SOU 2000:121
Sjukfrånvaro och sjukskrivning fakta och förslag
Till statsrådet Ingela Thalén
Vid sammanträde den 23 juni 1999 beslutade regeringen om direktiv (dir. 1999:54) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en analys av sjukförsäkringen. Den 28 oktober 1999 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1999:82). Tilläggsdirektiven innebar att delbetänkande skulle avges den 1 juli och slutredovisningen flyttades fram till senast den 1 december 2000. Efter att utredningen erhållit anstånd lämnades delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) den 15 augusti 2000. Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1). Utredningen (S 1999:11) har antagit namnet Sjukförsäkringsutredningen.
Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet Ingela Thalén dåvarande landshövdingen Jan Rydh att från den 27 oktober 1999 vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredningen har sedan den 15 november 1999 tjänstgjort pol. mag. Rolf Lundgren och sedan den 13 december 1999 fil. mag./försäkringsspecialisten Birgitta Målsäter. Ergonomen Per Lindberg (enkätundersökning) och fil. kand. Göran Wikner (statistik) har i viss utsträckning arbetat som sekreterare i utredningen.
Den 29 december förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen departementsrådet Lars Dirke, kanslirådet Marie Heiborn, avdelningschefen Inger Marklund och kanslirådet Per Tillander. Till att som experter ingå i utredningen förordnades samma dag vårdcentralchefen Christina Fabian, avdelningsdirektören Annika Hultin, hälsoekonomen Dick Jonsson, departementsrådet Mårten Lagergren, direktören Solveig Lindblom, avdelningsdirektören Dan Ljungberg, försäkringsläkaren Bo Mikaelsson, chefsekonomen Karin Mossler, professorn Åke Nygren, departementssekreteraren Kristina Olofsson
(t.o.m. 001031), direktören Levi Svenningsson och t.f. enhetschefen Leif Westerlind.
Sjukförsäkringsutredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121). Sakkunniga Marie Heiborn har lämnat ett särskilt yttrande.
Stockholm den 19 december 2000
Jan Rydh
/Rolf Lundgren Birgitta Målsäter
5
Innehåll
Sammanfattning ................................................................ 11
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer ....................... 23
1.1 Utredningens uppdrag.............................................................23 1.2 Arbetsformer............................................................................24
2 Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter ......... 27
2.1 Utredningens delbetänkande ”Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter" (SOU 2000:72) .........27 2.2 Utgångspunkter för utredningens analys och överväganden ............................................................................28 2.2.1 Sjukförsäkringssystemet – en integrerad del av
socialförsäkringarna......................................................28
2.2.2 Sjukfrånvaro och sjukdom ...........................................29 2.2.3 Förebyggande insatser för folkhälsa kombineras med insatser på arbetsplatsen.......................................30 2.2.4 Sysselsättningsmålen ....................................................31 2.2.5 Utvecklingen inom EU ................................................31 2.2.6 En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former ............................................................................32
3 Kompletterande analys och basfakta ............................ 35
3.1 Inledning...................................................................................35 3.2 Kompletterande statistik .........................................................36 3.2.1 Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro.
Konsekvenser för kostnader och sysselsättning.........36
3.2.2 Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro. Konsekvenser för kostnader och sysselsättning.........36
Innehåll 2000:121
6
3.2.3 Sjukfrånvarons utveckling i företag av olika storlek, i olika branscher och inom olika sektorer..... 41 3.3 Långtidssjukskrivna i slutet av 1980-talet och 1999 – en jämförelse ................................................................................. 47
3.4 Regionala skillnader................................................................. 48 3.4.1 De regionala skillnaderna i sjukfrånvaron .................. 48 3.4.2 Regionala sjukfallsstudier ............................................ 48 3.5 Kvinnors sjukfrånvaro............................................................. 50
3.6 Sjukskrivning som behandling................................................ 51 3.7 Utbildning i försäkringsmedicin ............................................ 54
3.8 Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro ...... 55 3.8.1 Utredningens egen undersökning............................... 56 3.8.2 Samkörning av arbetsmiljöstatistik och sjukdata....... 58 3.9 Företagshälsovården................................................................ 69 3.9.1 Bakgrund....................................................................... 69 3.9.2 Förändringen under 1990-talet ................................... 70 3.9.3 Utredningar och nya regler efter 1992 ....................... 71 3.9.4 Företagshälsovården idag............................................. 74 3.9.5 Exempel och erfarenheter som utredningen tagit
del av ............................................................................. 75
3.9.6 Utbildning i företagshälsovård.................................... 78 3.9.7 Internationella åtaganden ............................................ 78 3.9.8 Internationell jämförelse och företagshälsovårdens framtida roll.............................. 80 3.10 Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen........................................................................ 81 3.11 Samband sjukpenning – förtidspension ................................. 83
3.12 Samband sjukvård – sjukförsäkring........................................ 84 3.13 Uppföljning av sjukfrånvaron, statistik m.m......................... 86
3.14 Övriga frågor ........................................................................... 87 3.14.1 Högriskskydd............................................................... 87
4 Internationella erfarenheter .........................................91
Innehåll 2000:121
7
4.1 Inledning...................................................................................91 4.2 Sjukförsäkringen i Norge ........................................................93 4.2.1 Förslag som förebygger och minskar
sjukfrånvaro och stärker arbetsförmågan....................93
4.2.2 Förslag i syfte att minska förtidspensionering ...........99 4.2.3 Debatten och fortsättningen......................................100
4.3 Sjukförsäkringen i Danmark .................................................101 4.4 Sjukförsäkringen i Finland ....................................................106
4.5 Sjukförsäkringen i Nederländerna ........................................112
5 Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ ................................. 119
5.1 Sjukfrånvaron och inkomstbortfallet under 1999................119
5.2 Alternativa utformningar av sjuklöneperioden....................121 5.3 Höjt ersättningstak till 10 prisbasbelopp .............................124
5.4 Konsekvenser av ett ändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften....................................................125
6 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former ............. 127
6.1 Inledning.................................................................................127
6.2 Försäkring och försäkringsmässiga former..........................127 6.2.1 Försäkringens institutionella indelning ....................128 6.2.2 Försäkringens två dimensioner..................................129 6.2.3 Ytterligare aspekter på försäkringsmässiga
former ..........................................................................132
6.2.4 Övrigt ..........................................................................137 6.2.5 Försäkringsmässighet i en framtida allmän sjukförsäkring .............................................................138 6.3 En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former .......140 6.3.1 En allmän sjukförsäkrings syfte.................................140 6.3.2 Avgift och förmån ......................................................143 6.3.3 Något om benämningar/terminologi ........................144 6.3.4 Vad ska sjukförsäkringsavgiften finansiera? .............150 6.3.5 Ersättningsnivå i en sjukförsäkring ...........................150
Innehåll 2000:121
8
6.3.6 Fondering ................................................................... 154 6.4 Prevention och rehabilitering ............................................... 155 6.4.1 Prevention................................................................... 156 6.4.2 Rehabilitering ............................................................. 156
7 Överväganden...........................................................157
7.1 Inriktningsmål för sjukförsäkringssystemet........................ 157 7.1.1 Försäkring för inkomstbortfall ................................. 158 7.1.2 Försäkringen skall arbeta med förebyggande
åtgärder och bidra till och påskynda den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden............ 159
7.1.3 Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning .................................................................. 159 7.1.4 Systemet skall sammantaget vara kostnadseffektivt........................................................ 159 7.1.5 Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament......................................................... 159 7.1.6 Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring............................................... 160 7.2 Övergripande överväganden ................................................. 160 7.2.1 Sjukförsäkringssystemet............................................ 161 7.2.2 Sjukdomsbegreppet.................................................... 163 7.2.3 Rehabiliteringsbegreppet ........................................... 165 7.3 Incitament och självrisker för den försäkrade ..................... 166 7.3.1 Karensdagen................................................................ 167 7.3.2 Ersättningsnivå och ersättningstak ........................... 168 7.3.3 Ersättningsgrad........................................................... 169
7.4 Arbetsgivarens ansvar och sjuklöneperiodens konstruktion .......................................................................... 171 7.4.1 Arbetsgivarens ansvar ................................................ 171 7.4.2 Ansvaret för rehabiliteringsutredningar ................... 172 7.4.3 Sjukskrivna utan arbetsgivare .................................... 174 7.4.4 Sjuklön ........................................................................ 175 7.4.5 Högriskskydd............................................................. 179 7.4.6 Högkostnadsskydd för mindre företag .................... 180 7.5 Prevention och rehabilitering ............................................... 181 7.5.1 Prevention................................................................... 182
Innehåll 2000:121
9
7.5.2 Rehabilitering..............................................................183 7.5.3 Företagshälsovård .......................................................184 7.5.4 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro.................185
7.6 Tidsbegränsad sjukskrivning .................................................185 7.7 Sjukskrivning..........................................................................188 7.7.1 Läkarintyg, sjukskrivningsunderlag,
sjukskrivning ...............................................................188
7.7.2 Läkarens roll i sjukskrivningsprocessen....................188 7.7.3 Försäkringskassans roll i sjukskrivningsprocessen.............................................190 7.7.4 Försäkringsläkarens roll i sjukskrivningsprocessen.............................................191 7.7.5 Sjukskrivningsprocessen ............................................191 7.8 Finansiering – vad skall finansieras inom försäkringen? .....192
7.9 Uppföljning av sjukfrånvaron - Behov av data för ärendehandläggning samt statistik- och uppföljningsändamål..............................................................193 7.9.1 Den statistiska uppföljningens syfte .........................195 7.9.2 Registerlagstiftningen.................................................197 7.9.3 Innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister...................198 7.9.4 Statistik om sjukfrånvaro under
sjuklöneperioden.........................................................198
7.10 Organisatoriska frågor...........................................................199
7.11 Andra frågor ...........................................................................200 7.11.1 Sjukskrivning i väntan på vård ...................................200 7.11.2 Sambandet mellan sjukförsäkring och
förtidspension .............................................................201
8 Utredningens konsekvensredovisningar....................... 205
8.1 En strukturell förändring och insatser utöver nuvarande ramar är nödvändig ................................................................205 8.2 Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser....................207
8.3 Avgiftsnivå i sjukförsäkringssystemet..................................211 8.4 Övriga konsekvenser .............................................................211
Innehåll 2000:121
10
Särskilt yttrande.............................................................................. 213
Bilagaor
Bilaga 1 Kommittédirektiv ......................................................... 217
Bilaga 2 Sammanfattning av delbetänkandet
Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) ...................... 229
Bilaga 3 Långtidssjukskrivna ...................................................... 235 Bilaga 4 Regionala sjukfallstudier .............................................. 245
Bilaga 5 Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? ..................... 273 Bilaga 6 Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och
sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965................................................................ 303
Bilaga 7 Arbetsförhållanden och sjukskrivning med
ersättning....................................................................... 373
Bilaga 8 Den långa sjukfrånvaron på två års sikt....................... 423
Bilaga 9 Sjukskrivning i väntan på vård ..................................... 459 Bilaga 10 Förslag till innehåll i RFV:s
sjukförsäkringsregister.......................................................... 503
Bilaga 11 Underlag för förslag till statistisk uppföljning av
den korta sjukfrånvaron ............................................... 513
Bilaga 12 Utredning om särskilt högriskskydd enligt 13 § lag
(1991:1047) om sjuklön, (SjLL) .................................. 519
Bilaga 13 Organisationsmedicin .................................................. 531 Bilaga 14 Taket i sjuk- och föräldraförsäkringen år 2001........... 549
11
Sammanfattning
Sjukförsäkringsutredningen redovisade i augusti 2000 delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). I detta slutbetänkande slutför utredningen sin analys och lämnar förslag till åtgärder. Utredningens förslag och överväganden återfinns i kapitel 7 och bedömning av ekonomiska och andra konsekvenser finns i kapitel 8.
En fristående sjukförsäkring – en nödvändig strukturell reform
Sjukförsäkringsutredningen föreslår att sjukförsäkringen ges en mer försäkringsmässig utformning och att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten.
Sjukförsäkringsutredningen har visat att den mycket snabba ökningen av sjukskrivningar under senare år inte kan förklaras i generella termer. Ökningen av sjukskrivningarna är tvärtemot mycket ojämnt fördelad, mellan kvinnor och män, mellan olika branscher och mellan olika åldrar. Därtill kommer skillnader i sjukskrivningsmönster mellan olika delar av landet. En väsentlig orsak till skillnader i sjukfrånvaro utgörs av skillnader i arbetsmiljö. Resursnedskärningar i den offentliga sektorn har slagit särskilt hårt mot den äldre arbetskraften. Det finns all anledning att befara att den nuvarande negativa utvecklingen av antalet sjukskrivna fortsätter även om själva ökningstakten minskar något.
Utredningen konstaterar att de viktigaste åtgärderna för att minska antalet sjukskrivningar måste vara att se till att organisation, resurstilldelning och utformning av arbetsrutiner sker på ett sådant sätt att anställda orkar ett helt arbetsliv. En allt större del av arbetskraften slutar arbeta långt före normal pensionsålder genom sjukskrivning, förtidspension, förtida
Sammanfattning SOU 2000:121
12
pension eller via egen pensionering. Av särskild vikt är därför tidiga och förebyggande insatser på arbetsplatserna.
Utredningen har i sina överväganden redovisat olika förslag till åtgärder. De viktigaste åtgärderna är sådana som förändrar och intensifierar själva sjukskrivningsprocessen. Arbetsgivare, läkare, företagshälsovård och försäkringskassor i samverkan med arbetstagare måste mycket tidigt satsa på förebyggande arbete och i rätt tid sätta in rehabiliterande åtgärder. För de hösten 2000 redan sjukskrivna (84 000 längre än ett år) måste omfattande åtgärder vidtagas om en rehabilitering skall ha några förutsättningar att lyckas. Utredningen konstaterar att i nuvarande försäkringssystem ligger sjukpenning- och förtidspensionsutgifter som ett eget verksamhetsområde skilt från utgifterna för administration, preventiv och rehabiliterande verksamhet. Detta innebär att viktiga förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte kan finansieras genom minskade kostnader för sjukpenning och/eller förtidspension.
Inom ramen för statens budget och utgiftstak kan visserligen riksdag/regering i varje enskilt fall besluta om erforderliga resurstillskott. Utredningen redovisar också ett antal sådana förslag i kapitel 7. Utredningens slutsats ligger dock fast. Nuvarande ordning är inte tillräcklig flexibel och kan aldrig bli tillräckligt effektiv. Ett försäkringsföretag hade långt tidigare genomfört flera av de åtgärder utredningen föreslår.
Utredningen kan inte ens föreslå särskilt verkningsfulla förändringar om utredningen strikt skulle följa de instruktioner som ges för varje statlig utredning. Utredningen får inte föreslå insatser som inte är finansierade med besparingar på annat håll. I det sammanhanget får framtida vinster inte inräknas. I varje annan försäkringskalkyl skulle just framtida vinster vara det viktigaste incitamentet för förebyggande och kostnadssänkande åtgärder. Utredningens förslag skall därför betraktas som förslag till en ny struktur av det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningens förslag kan sammanfattas i tre huvudgrupper:
sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system och inom ramen för gällande budgetrestriktioner sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system men som förutsätter tillskott av budgetmedel samt övriga åtgärder av administrativ eller utredande karaktär.
SOU 2000:121 Sammanfattning
13
I den mån riksdag/regering finner att nuvarande system skall bibehållas måste under de närmaste åren särskilda och omfattande resurser tilldelas sjukförsäkringssystemet. Därtill måste nya och mer flexibla regler utformas som gör det möjligt för försäkringskassorna att använda tilldelad budgetram för förebyggande, utredande och rehabiliterande åtgärder.
Nya särskilda resurser måste också tilldelas sjukförsäkringssystemet för att i efterhand nu rehabilitera de som redan gått länge sjukskrivna. Sådana insatser kommer att vara mycket kostnadskrävande. Utredningen vill understryka att många av dagens långtidssjukskrivna med riktiga insatser åter kan komma i arbete. Dessa insatser kommer dock inte alltid att vara ”lönsamma” ens i ett mycket vitt perspektiv. Insatserna är lika fullt självfallet motiverade av hänsyn till de människor som berörs. I sista hand är insatser för långtidssjukskrivna en rättvisefråga av stor politisk dignitet.
Sjukförsäkringsutredningen anser det vara svårt att i längden upprätthålla ett effektivt sjukförsäkringssystem inom ramen för statens budget och utgiftstak och föreslår därför att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten.
Inriktningsmål för sjukförsäkringssystemet
Utredningen föreslår att följande inriktningsmål skall gälla för det svenska sjukförsäkringssystemet:
Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och rehabiliterande insatser. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden. Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar till åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron.
Sammanfattning SOU 2000:121
14
Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring.
Utredningens förslag inom nuvarande budgetram
Partiell ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå efter individuell prövning, dock lägst med 20 procent. Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar i samband med anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering. Detta förstahandsansvar avser såväl förebyggande åtgärder som rehabiliteringsinsatser för den anställde samt åtgärder för att anpassa arbetsinnehåll, arbetsorganisation och arbetsförhållanden till de anställdas förutsättningar. Arbetsgivare skall snarast och senast dag 45 lämna rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovård till försäkringskassan i pågående fall. Arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna skall ha ett ansvar, motsvarande arbetsgivarens, för arbetslösa sjukskrivna. Ersättningsnivåerna i arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäkringen skall samordnas. Sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Förändringen skall genomföras i två steg. I ett första steg, som föreslås genomföras snarast, skall sjuklöneperioden förlängas till 28 dagar. Sjukförsäkringsavgiften skall sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Sjuklönens storlek skall fastställas till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna inom sjuklöneperioden. Beräkningsunderlaget för sjukförsäkringsavgiften skall begränsas till att avse lönesumman för anställda under 55 år. Sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Sjukskrivningsperioden skall tidsbegränsas till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade.
SOU 2000:121 Sammanfattning
15
I god tid före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpenningperioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsersättning skall även kunna användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare. I de fall arbetsförmågan bedöms varaktigt nedsatt skall förtidspension utgå.
Utredningens förslag som erfordrar tillskott av medel
Taket för ersättning från sjukförsäkringen skall höjas till 10 prisbasbelopp och ersättningsnivån bibehållas oförändrad, dvs. 80 procent. Ett högkostnadsskydd för mindre företag skall integreras i sjukförsäkringen. Sjukförsäkringen skall öka kvaliteten i det preventiva och rehabiliterande arbetet. Försäkringskassan skall regelmässigt för sjukfall längre än sextio dagar begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas. Företagshälsovårdens roll skall förstärkas. Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) och för att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella.
Övriga åtgärder
Karensdagen skall bibehållas. Fördjupade studier skall göras av eventuella samband mellan sjuknärvaro och därav betingad efterföljande sjukfrånvaro. RFV skall ges i uppdrag att utreda och föreslå förbättrade högriskskydd för den enskilde.
Sammanfattning SOU 2000:121
16
Arbetsmiljöverket skall ha en utökad bevakande och uppsökande roll. RFV skall ges i uppdrag att närmare undersöka utnyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder. En redovisning av anställdas sjukfrånvaro skall göras obligatorisk i företags, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser. Alla läkare skall, som hittills, ha rätt att utfärda läkarintyg. Försäkringsmedicin skall ingå som ett mål i all läkarutbildning på alla nivåer. Detaljregleringen av formerna för försäkringskassans bedömning av enskilda fall skall tas bort. Försäkringskassan skall avgöra vilket underlag som erfordras för beslut om ersättning. Ärenden som bedöms bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt skall hanteras med en förenklad bedömning. Den fortsatta översynen av socialförsäkringsregisterlagstiftningen skall beakta de behov av uppgifter som en tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver. Uppgifter skall få registreras och användas i enlighet med förslagen i bilaga 10 och de hinder som finns för detta skall undanröjas. Nuvarande sjuklöneaviseringssystem skall avvecklas och ersättas av en statistik om den korta sjukfrånvaron i enlighet med förslag i bilaga 11. Sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation.
Ekonomiska konsekvenser
Utredningen redovisar i kapitel 8 en samlad bedömning av förslagens ekonomiska konsekvenser både för statens budget och för arbetsmarknaden. Uppgifterna redovisas totalt för arbetsgivarkollektivet och fördelade på de olika sektorerna, staten, kommuner och landsting och den privata sektorn.
En förlängd sjuklöneperiod till 28 dagar tillsammans med högkostnadsskydd för mindre företag och sänkt arbetsgivaravgift innebär för statens del en ökad budgetbelastning på 665 miljoner kronor. Den privata sektorn får sammantaget 833 miljoner kronor
SOU 2000:121 Sammanfattning
17
i minskad kostnad, kommunernas kostnader ökar med 198 miljoner kronor och medan staten som arbetsgivare får en minskad kostnad på 31 miljoner kronor. Om sjuklöneperioden förlängs till 60 dagar blir budgetbelastningen 798 miljoner kronor. Den privata sektorns besparing blir 1 174 miljoner kronor medan kommunerna får en kostnadsökning på 445 miljoner kronor. Statens besparing som arbetsgivare blir 68 miljoner kronor.
Utredningen redovisar också de sammantagna konsekvenserna med hänsyn till förslaget att sjukförsäkringsavgiften endast tas ut på löneunderlag för anställda under 55 år och förslaget om höjt ersättningstak. De totala budgetkonsekvenserna uppgår därvid till 1 898 miljoner kronor inklusive ökade kostnader för föräldraförsäkringen. Samtliga sektorer av arbetsgivare får i detta förslag en oförändrad eller något sänkt kostnad.
Utredningen bedömer vidare att ytterligare statliga medel behöver omdisponeras till sjukförsäkringen för att ge de nu långtidssjukskrivna tillfredsställande rehabilitering. Under en treårsperiod erfordras ett tillskott på mellan 3 600 och 4 500 miljoner kronor årligen.
Utredningens innehåll
I kapitel 1 redovisar utredningen sitt uppdrag. Redan i delbetänkandet konstaterade utredningen att sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika branscher, arbetsgivare och arbetsplatser. Utredningen hade därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro. Detta innebär inte att utredningen hävdade att all frånvaro orsakas av förhållanden på arbetsplatsen. Däremot är skillnader i sjukfrånvaro påtagliga och arbetsmiljöberoende.
I kapitel 2 anger utredningen några väsentliga utgångspunkter för sin analys och för sina förslag. Sjukförsäkringssystemet utgör en integrerad del av de svenska socialförsäkringarna. Utredningen kommenterar vidare skillnaderna i begreppen sjukdom och sjukfrånvaro och poängterar att förebyggande insatser för folkhälsa är av stor betydelse som medel för att minska sjukfrånvaron. Sådana insatser bör kombineras med insatser på arbetsplatsen.
En av de stora frågorna inför framtiden är hur en minskande andel av befolkningen i arbetsför ålder genom produktivt arbete
Sammanfattning SOU 2000:121
18
skall kunna försörja en ökande andel av framför allt äldre. Regeringens mål för sysselsättningen är att 80 procent av den arbetsföra befolkningen skall vara i arbete 2004. För närvarande (hösten 2000) är sysselsättningsgraden 77,5 procent. Nuvarande höga sjuktal utgör ett allvarligt hinder för att uppsatta sysselsättningsmål skall kunna uppnås.
Utredningen redovisade i sitt delbetänkande ett utförligt statistiskt material avseende sjukfrånvarons utveckling. I kapitel 3 redovisas inledningsvis kompletterande data och analyser.
Eftersom befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers inverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen låtit genomföra en omfattande undersökning av hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro. De multivariata analyserna av dessa tvärsnittsdata visade ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtidssjukskriven. I övrigt visades entydigt att förhållanden på arbetet av både fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär hade betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvinnor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning. Undersökningen visar vidare att de med lägst inkomst hade högst risk för långtidssjukskrivning. Detta var förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi, generellt eller i samband med långtidssjukskrivning, utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av betydelse då arbeten med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena.
Sammanfattningsvis förstärker de fortsatta analyserna som redovisas i kapitel 3 de resultat som redovisades redan i delbetänkandet. Sjukfrånvarons ökning är ojämnt fördelad mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika delar av landet. Framför allt är sjukfrånvarons storlek och ökning bland kvinnor över 50 år starkt oroande. Skillnader i sjukfrånvaron är starkt köns-, ålders- och arbetsplatsberoende. Sjukfrånvaron i mindre företag är lägre än i stora företag. Skillnaden mellan sjukfrånvaron bland kvinnor i kommunal och privat sektor kan till stor del förklaras av att kommunalt anställda har en hög genom-
SOU 2000:121 Sammanfattning
19
snittsålder. Förändringen från 1990 har dock i hög grad varit negativ för kommunalt anställda kvinnor.
Utredningen har också låtit SCB samköra Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöstatistik och RFV:s sjukfrånvaroregister. Materialet understryker de starka samband som råder mellan ökad sjukskrivning och ålder och arbetsplatsberoende förhållanden.
Sedan den 1 januari 2000 gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Utredningen konstaterar att företagshälsovårdens insatser under 1990-talet har minskat i omfattning. Det är angeläget att företagshälsovården på ett mer aktivt sätt medverkar i det förebyggande och rehabiliterande arbetet. Utredningens förslag ger företagshälsovården en starkare roll.
Statskontoret har för utredningens räkning vidareutvecklat den tidigare redovisade beskrivningen av sambandet mellan sjukskrivning och förtidspension Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall som varat mer än ett år kan beskrivas utifrån tre olika scenarier. I scenario 1 fortsätter utvecklingen som under de senaste åren, vilket innebär en kraftig ökning av antalet sjukfall på två års sikt. I scenario 2 beskrivs hur åtgärder vidtas för att åstadkomma en stabilisering eller svag minskning under motsvarande tid och i scenario 3 hur åtgärder vidtas för att åstadkomma ett kraftigt trendbrott mot snabbt sjunkande antal. De åtgärder som kan vidtas är ökad rehabilitering och förtidspensionering.
Statskontoret har på utredningens uppdrag även genomfört en studie om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen. Huvudsyftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården. Studien visar på ett icke obetydligt samband mellan vårdsituationen och sjukskrivningar. Det finns därför all anledning att fortsätta att utveckla metoder och samverkan som kan förkorta ”onödiga” sjukskrivningar.RFV har på utredningens uppdrag kartlagt och redovisat vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron. Utredningen anser att en förbättrad och samordnad informationsinsamling och redovisning är nödvändig.
I kapitel 4 sammanställer utredningen fakta och erfarenheter från Norge, Finland, Danmark och Nederländerna.
Norge har liksom Sverige en utveckling med ökade sjuktal under 1990-talets andra hälft. En utredning tillsattes där i april 1999 för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtids-
Sammanfattning SOU 2000:121
20
pension. Den 15 september 2000 lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Bland förslagen kan här nämnas, införandet av egenrisk för den enskilde med 20 procent under sjuklöneperioden dag 1–16 och förslaget att arbetsgivarna skall betala 20 procents sjuklön från dag 17–365.
Finland har inte som Sverige och Norge haft en så dramatisk ökning i sjukfrånvaron de senaste åren. Däremot finns i Finland en oro för att allt färre arbetar fram till 65 års ålder. Genomförda förändringar på senare tid har därför syftat till att höja åldern för utträde ur arbetslivet. I Finland förekommer att arbetsgivaren fortsätter att betala lön vid sjukdom utöver lagen om arbetsavtal. Om så sker betalar Folkpensionsanstalten den försäkrades dagpenning till arbetsgivaren. Finland har en lång tradition med företagshälsovård. Arbetsgivaren är enligt lag skyldig att anordna företagshälsovård och får ersättning av folkpensionsanstalten för detta med 50 procent upp till ett visst maxibelopp.
I Danmark har kommunerna ansvaret för sjukförsäkringen. Arbetsgivarna betalar sjuklön i två veckor. Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Sjukpenningen ersätter inkomstbortfallet med 100 procent upp till maximalt 2 846 danska kronor per vecka. I Danmark finns ingen karensdag.
Nederländerna har under 1990-talet genomfört stora förändringar i sitt sjukförsäkringssystem. Sedan mars 1997 betalar arbetsgivarna sjuklön i 12 månader. Sjuklönens nivå är 70 procent, men i regel får de allra flesta 100 procents ersättning. Någon karensdag tillämpas i praktiken inte. Arbetsgivarna kan försäkra sig via privata försäkringsbolag.
Gemensamt för Norge, Finland, Danmark och Nederländerna är att sjukersättningen upphör efter ett år. För ersättning därefter krävs en kvalificerad bedömning av arbetsförmågans nedsättning, varaktighet och rehabiliteringspotential. Generellt sett är självrisken för den enskilde i dessa länder lägre än i Sverige.
I kapitel 5 redovisar utredningen hur inkomstbortfallet vid sjukfrånvaro täcks av de försäkrade genom karensdag och ”självrisk” beroende på ersättningsnivå, arbetsgivarna genom sjuklön och sjukförsäkringen vid olika utformning av sjuklöneperioden, konsekvenserna av ett höjt ersättningstak och konsekvenserna av ett förändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften.
I kapitel 6 gör utredningen en genomgång av de principer som bör gälla för en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former.
SOU 2000:121 Sammanfattning
21
I kapitel 7 och 8 redovisas utredningens överväganden och bedömning av ekonomiska och andra konsekvenser av utredningar förslag.
23
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer
1.1 Utredningens uppdrag
Utredningen redovisade i augusti 2000 delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). Utredningen beskriver där sitt uppdrag på följande sätt:
”Sjukförsäkringen utgör en väsentlig och integrerad del av det svenska välfärdssystemet. Direktiven för denna utredning (bilaga 1) är omfattande och tolkas av utredningen som ett mandat att redovisa och analysera alla de omständigheter som kan förklara den mycket stora uppgång av kostnaderna för sjukförsäkringen som skett under de senaste åren. Den stora kostnadsökningen kan dölja bakomliggande problem med ohälsa och stress i arbets- och privatlivet med åtföljande personligt lidande för den enskilde. Inget samhälle kan sägas fungera väl om sjuktalen och frånvaron från arbetslivet drastiskt ökar.
De ökande kostnaderna innebär också en stor belastning på statens budget och riskerar att hota det nuvarande systemet eller tränga ut andra viktiga välfärdsområden.
Direktiven anger en mycket snäv tidsram för denna studie. I praktiken skall ett utredningsarbete ske under en kortare tid än ett år. Detta gör att en hel del i sig intressanta utredningsområden måste släppas till förmån för en koncentration på några av utredningen valda viktiga områden. Utredningens strategi är att framför allt presentera underlag för och analysera sådan statistik som kan anses ge mest förklaringsvärde. Den s.k. 80/20-regeln gäller också inom detta område. Utredningen har ur det stora statistik- och utredningsmaterial som redan finns valt ut sådant som ger påtagligt och stort utfall. Detta innebär inte att andra företeelser är ointressanta. De kan i sig för individer eller grupper av individer ha större relevans än det material som utredningen valt att presentera.
Sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika sektorer och mellan olika arbetsplatser. Utvecklingen
Utredningens uppdrag och arbetsformer SOU 2000:121
24
under senare år har förstärkt dessa skillnader. Utredningen har därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer kan skapa och resultera i olika sjukfrånvaro. Arbetsplatsernas organisation och arbetets uppläggning och anpassning till individerna måste därför sättas i förgrunden. Detta innebär inte att också det omvända gäller. Den enskilde har också ett eget ansvar för sin situation.”
I föreliggande slutbetänkande har utredningen fördjupat framför allt analysen av frågor som rör utformningen av ett autonomt försäkringssystem, internationella erfarenheter samt utvecklat och konsekvensberäknat utredningens slutliga förslag. Utredningen vill understryka att i delbetänkandet redovisades ett antal utvecklingsmöjligheter. Utredningens slutliga förslag återfinns endast i slutbetänkandet.
1.2 Arbetsformer
Regeringen beslöt om direktiv för utredningen den 23 juni 1999. Utredaren utsågs den 27 oktober samma år och med ett sekretariat på plats påbörjades det faktiska arbetet i mitten av december 1999. Den 15 augusti 2000 överlämnades delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). Arbetet har bedrivits i nära samarbete med utredningens sakkunniga och experter. Sammanlagt har tolv sammanträden med experter och sakkunniga ägt rum. Därutöver har förekommit täta enskilda kontakter med flertalet experter och sakkunniga.
Utredningen har tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utredningar och rapporter på området. Mycket arbete har också ägnats åt att samla in befintlig statistik från olika håll och att sammanställa den på ett enhetligt sätt.
Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. I den andan har utredningen använt en hemsida med adressen ”www.sjukforsakring.gov.se”.
Utredaren och sekretariatet har träffat företrädare från myndigheter, sjukhus, företagshälsovård, organisationer och försäkringsbolag. Vid fyra tillfällen har utredningen haft överläggningar med representanter från LO, SAF, Läkarförbundet, Kommunförbundet, TCO och SACO.
Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper; Arbetsgruppen för åtgärder på arbetsmiljöområdet, Reformerad
SOU 2000:121 Utredningens uppdrag och arbetsformer
25
förtidspension m.m., Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Översyn av läkemedelsförmånen, Nationella folkhälsokommittén, Kommittén Välfärdsbokslut m.fl.
I arbetet med internationella jämförelser har utredningen besökt departementen i Finland, Danmark och Holland. Utredningen har också besökt den norska sjukförsäkringsutredningen som lämnade sitt slutbetänkande i september 2000 samt Europaparlamentet och EU-kommissionen i Bryssel.
För att kunna belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen i samarbete med Riksförsäkringsverket (RFV) och Karolinska Institutet låtit genomföra en stor enkätundersökning (24 000 enkäter). Resultatet redovisas i docent Eva Vingårds och ergonomie magister Per Lindbergs rapport ”Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och sjuknärvaro”. Avdelningschefen Inger Marklund, (RFV), och professorerna Gunnar Aronsson, Christer Hogstedt och Staffan Marklund från Arbetslivsinstitutet samt professor Åke Nygren, Karolinska Institutet, har utgjort en referensgrupp i detta arbete.
Utredningen har också låtit Statistiska centralbyrån samköra Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöstatistik och RFV:s sjukfrånvaroregister. Resultatet redovisas i utredaren Alf Anderssons rapport ”Arbetsförhållanden och sjukskrivning med ersättning”.
Tillsammans med RFV har utredningen genomfört ett seminarium om kvinnors sjukfrånvaro. Syftet med seminariet var bl.a. att samla kompetens om könsbaserade skillnader i sjukfrånvaron.
Försäkringsmannen Gunvall Grip har för utredningens räkning redogjort för En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. Grips PM utgör grund för kapitel 6. Docent Kristina Alexandersson har skrivit rapporten Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro?, professor C.G. Sandberg har beskrivit området organisationsmedicin och fil. mag. AnnaKarin Danielsson har sammanställt rapporten ”Regionala sjukfallstudier”. RFV har haft uppdragen att lämna statistik, belysa högriskskyddet och beskriva behovet av förbättringar på statistikområdet.
Fil. kand. Göran Wikner har medverkat i fördjupad statistikanalys. Statskontoret har anlitats att för utredningens räkning beskriva sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen.
27
2 Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter
2.1 Utredningens delbetänkande ”Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter" ( SOU 2000:72 )
Sjukförsäkringsutredningen avlämnade den 16 augusti 2000 delbetänkandet ”Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter” (SOU 2000:72). De slutsatser och förslag som presenteras i föreliggande slutbetänkande bygger på tidigare presenterade basfakta och de analyser som gjordes i delbetänkandet och de tillkommande fakta och undersökningar som nu redovisas. En sammanfattning av delbetänkandet återfinns som bilaga 2.
Redan i delbetänkandet konstaterade utredningen att sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika branscher, arbetsgivare och arbetsplatser. Utredningen hade därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro. Detta innebär inte att utredningen hävdade att all frånvaro orsakas av förhållanden på arbetsplatsen. Däremot är skillnader i sjukfrånvaro påtagliga och arbetsmiljöberoende. I delbetänkandet redovisar också utredningen ”Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter”. Den diskussion som följt på utredningens delbetänkande visar att inriktningsmålen synes vara väl accepterade och utredningen utgår därför också i detta slutbetänkande från dessa mål. De redovisas med några kompletteringar i kapitel 7.
En av de viktigaste slutsatserna av utredningens analys av nuvarande regelsystem är att ett effektivt fungerande system måste göras mer försäkringsmässigt. I detta slutbetänkande redovisas därför i ett särskilt avsnitt hur ett mer fristående system kan byggas upp.
I delbetänkandet redovisade utredningen avslutningsvis ett antal ytterligare utvecklingsmöjligheter och förändringar i nuvarande system.
Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter SOU 2000:121
28
Utredningens diskussion om en förlängd sjuklöneperiod mötte ett starkt motstånd framför allt från arbetsmarknadens parter. Trots att utredningen samtidigt föreslog att ett särskilt högkostnadsskydd för mindre företag skulle införas avvisades förslaget också av företrädare för mindre och medelstora företag. Utredningens påpekande att just mindre och medelstora företag var ”vinnare” i detta sammanhang accepterades inte. Mindre företag har en väsentligt lägre sjukfrånvaro än både större företag och offentlig sektor och betalar idag via sjukförsäkringsavgiften en högre ”premie” än vad som motsvaras av den faktiska frånvaron. En ökad sjuklöneperiod, kombinerad med en sänkt premie skulle med det av utredningen tänkta högkostnadsskyddet innebära att mindre företag skulle få lägre kostnader än med nuvarande system. Detta förhållande skulle gälla också huvuddelen av det privata näringslivet.
Fackliga företrädare ansåg att ett ökat arbetsgivaransvar skulle innebära att personer med hög sjukdomsrisk skulle riskera att utestängas från arbetsmarknaden. Det av utredningen föreslagna förstärkta personliga riskskyddet bedömdes inte, eller tillmättes inte, tillräckligt värde i sammanhanget.
Utredningen anser att de tillkommande undersökningar som presenteras i slutbetänkandet snarast förstärker slutsatsen att ansvaret för att minska sjukfrånvaron bäst hanteras så nära arbetsplatsen som möjligt. Utredningen återkommer i detta slutbetänkande med en fördjupad analys av förslaget om en utökad sjuklöneperiod.
2.2 Utgångspunkter för utredningens analys och överväganden
I detta avsnitt redovisar Sjukförsäkringsutredningen de utgångspunkter som utredningen arbetat med och som utgör grunder för utredningens överväganden och förslag.
2.2.1 Sjukförsäkringssystemet – en integrerad del av socialförsäkringarna
Sjukförsäkringssystemet utgör en integrerad del av de svenska socialförsäkringarna. En för hög sjukfrånvaro jämfört med vad som kan uppnås i ett välfungerande system innebär, förutom onödigt
SOU 2000:121 Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter
29
personligt lidande och höga sjukförsäkringskostnader, framför allt stora produktionsförluster. Denna senare del kommer att bli av allt större betydelse. Brist på arbetskraft kommer att känneteckna arbetsmarknaden under överskådlig tid framöver.
Utredningen vill i sin ansats se sjukförsäkringen som en integrerad del av ett komplext system där konstruktionen och den tekniska utformningen av en modern sjukförsäkringen är en del i ett större sammanhang. Det ligger inte inom ramen för denna utredning att föreslå ändringar i andra samverkande system. Sambanden med t.ex. reglerna i arbetsskade- och arbetslöshetsförsäkringen etc. behöver belysas ytterligare. Utredningen förutsätter dock att i den kommande beredningen av sjukförsäkringen också andra angränsande system ses över.
2.2.2 Sjukfrånvaro och sjukdom
Utredningen vill inledningsvis understryka att sjukfrånvaro och sjukdom inte är synonyma begrepp. Givetvis finns en ”grundfrånvaro”, som kan sägas vara ofrånkomlig. Vi bär med oss genetiska anlag, vi utsätts för förkylning och olyckor inträffar. Denna frånvaro utgör förmodligen en större del av orsakerna till sjukfrånvaron. Om enbart denna ”grundfrånvaro” skulle vara orsak till frånvaro från arbete skulle sjukfrånvaron inte variera särskilt mycket mellan olika arbetsplatser, branscher och delar av landet.
Det är dock sedan länge känt att frånvaron varierar kraftigt och utredningens analys visar också på skillnader som inte kan förklaras på annat sätt än att förhållandena på olika arbetsplatser varierar. En sjukdom kan för en individ innebära ett totalt hinder för arbete medan samtidigt en annan individ med andra förutsättningar mycket väl kan fortsätta sitt arbete. Arbetsplatsens förmåga till anpassning kan variera. Hinder kan undanröjas, acceptansen för lägre prestationer under en sjukdomsperiod kan variera, arbetskamraternas och arbetsledningens inställning är olika på olika arbetsplatser, etc. Det är summan av alla dessa förutsättningar som till sist avgör sjukfrånvarons omfattning.
Det är mot den bakgrunden som denna utredning starkt betonar arbetsplatsens roll för utvecklingen av sjukfrånvaron. Detta betyder inte, som många gånger felaktigt hävdats i debatten, att utredningen anser att arbetsplatsen ensam orsakar sjukdom. Däre-
Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter SOU 2000:121
30
mot är arbetsplatsens förmåga att attrahera och motivera individen till närvaro och till rehabilitering avgörande.
2.2.3 Förebyggande insatser för folkhälsa kombineras med insatser på arbetsplatsen
Förebyggande insatser påverkar naturligtvis på lång sikt den totala sjukfrånvaron. Enligt Nationella Folkhälsokommittén1 har den grundläggande folkhälsan kontinuerligt förbättrats. Mot den bakgrunden förstärks utredningens uppfattning att den ökande sjukfrånvaron i hög grad har att göra med förändringar av arbetsmiljön och den enskildes attityder och värderingar.
Sambandet med livsstil, levnadsvillkor, sociala och ekonomiska villkor är i övrigt tydliga. Rökning, alkohol- och drogmissbruk samt övervikt har dokumenterat negativa konsekvenser för individens hälsa. Rätt kost och motion bidrar däremot positivt till den enskildes hälsa.
Nationella Folkhälsokommittén har föreslagit 18 hälsopolitiska mål. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. Vidare framför kommittén vikten av ökad fysisk rörelse. Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan på sikt. En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Kommittén framhåller också vikten av goda matvanor. Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Insatser bör därför göras för att kraftigt minska rökningen. Skadligt alkoholbruk bör minska. Alkoholen utgör en tung faktor bakom sjukhusvård och förtidspensioneringar. Kommittén förordar en mer hälsoinriktad hälsooch sjukvård. Förebyggande insatser skall vara en självklar del i all behandling.
Utredningen utgår från att upplysning och information i frågor som rör folkhälsan utgör ett vitalt samhällsintresse som dock hanteras i ett annat sammanhang. Det finns all anledning för arbetsgivare både inom privat och inom offentlig sektor att göra kontinuerliga, egna insatser inom det förebyggande området för att minska sjukfrånvaron. Sådana insatser är i stor utsträckning direkt
1
Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91).
SOU 2000:121 Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter
31
lönsamma. Utredningen anser också att förebyggande insatser ingår i sjukförsäkringens ansvarsområde.
2.2.4 Sysselsättningsmålen
En av de stora frågorna inför framtiden är hur en minskande andel av befolkningen i arbetsför ålder genom produktivt arbete skall kunna försörja en ökande andel av framför allt äldre. Regeringens mål för sysselsättningen är att 80 procent av den arbetsföra befolkningen skall vara i arbete 2004. För närvarande (hösten 2000) är sysselsättningsgraden 77,5 procent. Nuvarande höga sjuktal utgör ett allvarligt hinder för att uppsatta sysselsättningsmål skall kunna uppnås.
Regeringen förbereder vidare förslag som innebär att det skall vara möjligt för den enskilde att arbeta fram till 67 års ålder. De höga sjuktalen för både män och kvinnor över 50 år, inklusive förtidspensioner, innebär snarare att än färre kommer att arbeta fram till pensionsåldern. Under kommande 10-årsperiod kommer Sverige - liksom hela EU - att ha en brist på arbetskraft i produktiv ålder. Enbart primärkommunerna bedöms fram till 2010 ha ett rekryteringsbehov som uppgår till 500 000 personer. En sådan volym av nyrekrytering förutsätter att åtgärder vidtas som minskar de nuvarande höga sjuktalen bland bl.a. äldre, anställda kvinnor.
Ett sjukförsäkringssystem som stimulerar enskilda och arbetsgivare till förebyggande insatser och rehabilitering är mot denna bakgrund en av nyckelfaktorerna för framgång. Systemets utformning är av stor vikt för att målen för ökad sysselsättning uppnås. Utredningen vill också understryka att arbetsplatser, arbetsuppgifter, organisation, ansvar och krav måste förändras om också den äldre delen av arbetskraften skall orka hela yrkeslivet ut. Sjukförsäkringen måste utformas så att försäkringen ger incitament till de arbetsgivare som vidtar sådana insatser som kan förlänga den reella ”arbetsföra perioden” för sina anställda.
2.2.5 Utvecklingen inom EU
Inom EU arbetar man med en samordnad strategi för att modernisera den sociala tryggheten. Fyra övergripande mål finns uppsatta, fyra ”pelare”. Arbetet skall medverka till att; göra de sociala trygghetssystemen mer sysselsättningsfrämjande (arbete skall ge
Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter SOU 2000:121
32
en säker inkomst), göra pensionerna säkra och pensionssystemen hållbara, främja social integration och garantera en hållbar hälsooch sjukvård av hög kvalitet.
Det finns enligt EU:s utskott för sysselsättning och socialfrågor behov av att se över pensions- samt hälso- och sjukvårdssystemen i relation till den åldrande befolkningen och säkra behovet av framtida arbetskraft. Medlemsländerna bör sträva efter att anpassa skatte- och bidragssystemen för att främja anställbarhet och nya jobb. Ökad sysselsättning är en viktig förutsättning för att öka välfärden och ett ökat antal sysselsatta är avgörande för att säkerställa de sociala trygghetssystemens ekonomiska hållbarhet inte minst med tanke på att allt fler lever allt längre.
Någon fullständig harmonisering av de olika ländernas sociala system är inte att vänta. Medlemsländernas olika utvecklingsnivå och traditioner på området för social trygghet medger inte det. En harmonisering skulle ställa alltför höga krav på svagare medlemsstater samtidigt som socialt mer utvecklade stater skulle kunna komma att skära ned i de sociala trygghetssystemen av konkurrensskäl.2
Utskottet för kvinnors rättigheter och jämställdhetsfrågor inom EU har framfört att de förväntar sig att det kommer att behövas en reform av de olika medlemsländernas sjukförsäkringssystem så att det skapas en ordning som är hållbar på lång sikt. Alla människor skall ha rätt till ett hälsoskydd av hög kvalitet utan hänsyn till den enskilde personens ekonomiska situation. Utskottet anser att en könsspecifik översikt över yrkesbetingade sjukdomsfall inom EU borde tas fram.
2.2.6 En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
Utredningen har under sitt arbete kommit till den bestämda slutsatsen att en stabil allmän sjukförsäkring inte kan utformas inom nuvarande ramar. I kapitel 6 redovisar utredningen en genomgång av förutsättningarna för en renodlad försäkringslösning. Utredningen utgår från direktivens förutsättning att ”Sjukförsäkringen fortsatt skall var ett generellt, offentligt försäkringssystem”. Den flexibilitet som krävs för att insatser vid varje tid skall kunna genomföras optimalt kan inte uppnås inom ramen för det system
2 Europaparlamentet, Betänkande – En samordnad strategi för att modernisera social
trygghet, februari 2000.
SOU 2000:121 Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter
33
som för närvarande ligger inom statsbudgetens ram. Utgifterna är inte kopplade till avgifterna och kan inte heller användas på ett flexibelt och situationsanpassat sätt. Ett försäkringsbolag skulle mycket tidigare på rent affärsmässiga grunder ha agerat genom investeringar i förebyggande och rehabiliterande verksamhet. Sådana investeringar skulle med stor sannolikhet ha bidragit till att sänka sjuktalen.
Nuvarande ordning innefattar uppenbara systemfel. Under innevarande höst redovisade landets försäkringskassor att rehabiliteringsmedlen var slut. Samtidigt växte kön av personer som behöver rehabilitering. En kostsam förlängning av sjukskrivningsperioden blir följden – en förlängning som kostar väsentligt mer är de rehabiliteringsinsatser som kunnat göras.
35
3 Kompletterande analys och basfakta
3.1 Inledning
Utredningen redovisade i sitt delbetänkande1 ett utförligt statistiskt material avseende sjukfrånvarons utveckling. I detta kapitel redovisas inledningsvis vissa kompletterande data och analyser.
Befolkningsutvecklingen fram till 2015 och dess påverkan på sjukfrånvaron diskuteras, långtidssjukskrivna i slutet av 1980-talet jämförs med långtidssjukskrivna 1999, regionala skillnader kommenteras liksom kvinnors sjukfrånvaro som både är högre och ökar snabbare än männens. Vidare redogör utredningen för iakttagelser av sjukskrivning som behandling och exempel på utbildning i försäkringsmedicin.
Eftersom befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers inverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen låtit genomföra en omfattande undersökning av hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro. Utredningen har också låtit samköra Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöstatistik och Riksförsäkringsverkets (RFV) sjukfrånvaroregister. Resultaten av dessa studier sammanfattas här och redovisas i sin helhet som bilagor.
Företagshälsovårdens förändring under 1990-talet redovisas, liksom dess situation idag. Utredningen har också i detta kapitel sammanfattat det betänkande (SOU 2000:78) som Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen lämnat.
Statskontoret har för utredningens räkning studerat sambanden mellan sjukpenning och förtidspension och analyserat omfattningen av sjukskrivning i väntan på vård. Slutligen berör utredningen frågor om behovet av statistik för uppföljning av sjukfrånvaron och utnyttjandet av befintliga högriskskydd.
1 Sjukförsäkringen - Basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72).
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
36
3.2 Kompletterande statistik
3.2.1 Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro. Konsekvenser för kostnader och sysselsättning
Utredningen har tidigare konstaterat att det finns ett starkt samband mellan ålder och sjukfrånvaro. Förändringar av befolkningens åldersstruktur får därför stora konsekvenser för utvecklingen av sjukfrånvaron. Utredningen vill också understryka sjukfrånvarons betydelse för möjligheterna att nå uppsatta sysselsättningsmål.
Mot bakgrund av ovanstående vill utredningen översiktligt redovisa hur de prognostiserade förändringarna av åldersstrukturen de närmaste femton åren i kombination med olika antagen om sjukfrånvarons utveckling påverkar sjukfrånvaro, sjukförsäkringskostnader och sysselsättning.
3.2.2 Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro. Konsekvenser för kostnader och sysselsättning
Utredningen har tidigare konstaterat att det finns ett starkt samband mellan ålder och sjukfrånvaro. Förändringar av befolkningens åldersstruktur får därför stora konsekvenser för utvecklingen av sjukfrånvaron. Utredningen har beräknat sjukfrånvarons effekter på sysselsättningsgraden. En fortsatt hög sjukfrånvaro gör det mycket svårt att nå uppsatta sysselsättningsmål.
I det följande redovisar utredningen översiktligt hur de prognostiserade förändringarna av åldersstrukturen de närmaste femton åren i kombination med olika antaganden om sjukfrånvarons utveckling påverkar sjukfrånvaro, sjukförsäkringskostnader och sysselsättning.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
37
Förändring av åldersfördelningen 2005–2015
Diagram 1. Förändring av åldersfördelningen 2005–2015 jämfört med 2000 för män och kvinnor. Åldersgrupper 21–65 år.
Källa: Bearbetning av SCB:s befolkningsprognos.
Andelen av befolkningen i åldersgruppen 26–35 år blir under hela perioden fram till 2015 lägre jämfört med år 2000. År 2015 blir dessutom andelen i åldersgruppen 36–45 år lägre än idag. Också åldersgruppen 51–55 år får en lägre andel under perioden. Andelen äldre i arbetskraften (61–65 år) kommer däremot att växa under hela perioden. Eftersom alltfler i denna grupp inte orkar fortsätta sitt arbete och blir långtidssjukskrivna eller väljer olika former av pension kommer sysselsättningsgraden att sjunka om inte kraftfulla åtgärder vidtas så att också denna grupp kan och vill fortsätta att arbeta.
Eftersom sjuktalen ökar med ålder, innebär den förändrade åldersstrukturen att sjuktalen i genomsnitt kommer att öka. Den äldsta åldersgruppen har dock låg förvärvsintensitet idag och utvecklingen mot ökande sjuktal motverkas också av att andelen i befolkningen som är i åldersgruppen 51–55 år minskar. Denna åldersgrupp har både relativt höga sjuktal och hög förvärvsintensitet.
Med oförändrad sysselsättningsintensitet och förvärvsfrekvens inom varje åldersgrupp fram till 2015 leder förändringarna i befolkningsstrukturen, med oförändrade sjuktal, till att antalet sjukdagar ökar marginellt med 6 000–7 000 dagar fram till 2010. Därefter faller antalet något men förblir något högre än idag. Förändringar i
-3 -2 -1
0 1 2 3 4
21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65
Åldersgrupp
Procent
2 005
2 010
2 015
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
38
befolkningsstrukturen har således måttliga effekter på utvecklingen av sjuktalen.
Sjukfrånvarons utveckling 2000–2015 – några alternativ
Förutsättningen att de relativa sjuktalen är oförändrade är inte självklar. Idag är kvinnor i genomsnitt sjukskrivna cirka 20 dagar per år och män cirka 12 dagar per år. I det följande redovisas några kalkyler, där det genomsnittliga antalet sjukdagar förändras från idag enligt följande:
• Nuvarande trend innebär att antalet sjukdagar antas öka med tre dagar per femårsperiod för män och med fem dagar per femårsperiod för kvinnor.
• Oförändrade sjuktal innebär att sjuktalen för respektive åldersgrupp inte förändras under åren 2005–2015 från dagens nivåer.
• Halverad ökningstakt innebär att sjuktalen ökar med två dagar per femårsperiod för män. För kvinnor upp till 40 år ökar antalet sjukdagar med två dagar per femårsperiod och för kvinnor över 40 år är ökningen tre dagar per femårsperiod.
• Minskade sjuktal, innebär att sjuktalen antas minska med en dag per femårsperiod för män och kvinnor upp till 40 år. För kvinnor över 40 år antas sjuktalet minska med fem dagar per femårsperiod.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
39
Diagram 2. Utvecklingen av antalet sjukdagar och sjukpenningutgifter 2000–2015 vid olika antaganden om utvecklingen.
Källa: Bearbetningar med utgångspunkt från SCB:s befolkningsprognos och
RFV:s sjukfrånvarostatistik.
Om sjuktalen fortsätter att utvecklas som under de senaste åren, kommer sjukfrånvaron att fördubblas fram till 2010. Med en något måttligare utveckling (halverad ökningstakt) kommer sjukfrånvaron att öka med 30–40 procent fram till 2010 och med cirka 50 procent fram till 2015. Om utvecklingen av sjuktalen minskar genom olika åtgärder kommer sjukfrånvaron självfallet att minska.
Omräknat till kostnader för sjukpenning och med antagandet att den genomsnittliga sjukpenningen inte ökar med åren, blir skillnaden mellan de fyra alternativen stor. Men nuvarande trend blir kostnaderna under 2015 för sjukpenningen över 80 miljarder kronor. År 2005 har kostnaderna ökat med mer än 15 miljarder kronor. Om man utgår från att sjukförsäkringen skall finansieras med sjukförsäkringsavgiften i arbetsgivaravgifterna, innebär det att avgiften (vid oförändrad kostnad för förtidspension) skulle behöva höjas med mer än 20 procent redan 2005, utöver den höjning som skulle behövas för att finansiera dagens nivå på sjukförsäkringskostnaderna. I det mer positiva scenariot blir kostnaderna 2015 cirka 20 miljarder och minskar med fyra miljarder redan till 2005.
0 50 100 150 200 250
2000
2005
2010
2015
Miljoner dagar
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Miljarder kr
Nuvarande trend Oförändrade sjuktal Halverad ökningstakt Minskade sjuktal
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
40
I kalkylerna har ingen hänsyn tagits till realinkomstökningar. I delbetänkandet redovisades att den genomsnittliga ersättningsnivån stigit snabbt de senaste åren. Tillsammans med en realinkomstökning innebär det att kostnaderna i själva verket kommer att öka mer än vad tabellen visar.
Sjukfrånvaro, arbetskraft och sysselsättning
Ett alternativt sätt att illustrera kostnaden för sjukskrivningarna är att se hur sjukfrånvaron påverkar arbetskraftens faktiska storlek. I nedanstående tabell redovisas sjukfrånvaron mätt som antal årsarbetare i relation till antalet sysselsatta.
Tabell 1. Andelen sjukskrivna i procent av antalet sysselsatta i åldersgrupperna 21–65 år.
2000 2005 2010 2015
Nuvarande trend
4,4 6,6 8,8 11,0
Oförändrade sjuktal 4,4 4,5 4,5 4,4 Halverad ökningstakt 4,4 5,1 5,9 6,7 Minskade sjuktal 4,4 3,8 3,2 2,7
Andelen sjukskrivna, mätt i årsarbetare, kommer om nuvarande trend fortsätter att fördubblas fram till 2010 och ytterliga drastiskt öka fram till år 2015. En sådan utveckling kommer att minska den ekonomiska tillväxten och kraftigt förstärka den arbetskraftsbrist som nu förutses.
I Långtidsutredningen 1999/2000,2 redovisas hur arbetskraftsutbudet förändras fram till 2015 med olika antaganden om arbetskraftsdeltagandet. Om sjuktalen fortsätter att öka i samma eller lägre takt som under de senaste åren, behöver arbetskraftsdeltagandet i befolkningen öka väsentligt mer än vad kalkylerna i långtidsutredningen utgår från.
Utredningen konstaterar att redan nuvarande nivå och i än högre grad en fortsatt negativ utveckling av sjukfrånvaron allvarligt försämrar förutsättningarna för den ekonomiska tillväxten i Sverige.
2 Bilaga 1 till Långtidsutredningen 1999/2000, tabell 3.8, sid 48.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
41
3.2.3 Sjukfrånvarons utveckling i företag av olika storlek, i olika branscher och inom olika sektorer
Sjukfrånvaron i företag av olika storlek
Sjukfrånvaron ökar tydligt med företagets storlek. För samtliga storleksgrupper är sjuktalen högre under 1999 än 1997. Skillnaden mellan dessa år är liten för män, men något större för kvinnor. De statistiska uppgifterna har hämtats från SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik, som bygger på kvartalsvisa uppgifter från ett urval av arbetsgivare.
Diagram 3. Sjukfrånvaro för kvinnor och män anställda på arbetsplatser av olika storlek inom enskild sektor. Procent av anställda.
Källa: Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik.
I diagrammet redovisas sjuktalen för åren, 1997, 1998 och 1999. Mellan dessa år ökade sjuktalen markant, framför allt bland kvinnor. Diagrammet visar att ökningen av sjuktalen synes ha skett i stort sett lika i alla företag oavsett storlek.
Det föreligger ett tydligt samband mellan sjukfrånvaro och arbetsplatsens storlek. Förklaringen kan vara att de anställda har betydligt större personligt engagemang i de små än i de stora företagen. Sambandet mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet kan också vara tydligare för den anställde i ett litet än i ett stort företag.
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
1-4 5-9 10-19 20-49 50-99 100-199 200-Totalt
Antal anst.
Procent
Kvinnor -97 Kvinnor -98 Kvinnor - 99 Män - 97 Män -98 Män -99 Totalt -99
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
42
Sjukfrånvaron i olika branscher inom den privata sektorn
Diagram 4. Sjukfrånvaro i olika branscher 1997–1999. Procent av anställda.
Källa: Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik
Sjukfrånvaron inom tillverkningsindustrin är markant högre än inom andra branscher. De industrianställda männens sjuktal är 33 procent högre än genomsnittet för privatanställda män och kvinnornas sjuktal hela 50 procent över genomsnittet.
Under perioden 1997–1999 har kvinnornas genomsnittliga sjuktal ökat med 21 procent och männens med 15 procent.
Sjukfrånvaron inom olika sektorer
I sjukförsäkringsutredningens delbetänkande redovisades att sjukfrånvaron varierar starkt med åldern. Det konstaterades också att sjukfrekvensen är olika inom olika sektorer (kommunal, statlig och enskild). Utredningen har nu mera ingående analyserat åldersfördelningen bland de anställda inom respektive sektor och redovisar nedan de ytterligare kommentarer som kan göras beträffande skillnaderna i utveckling mellan olika sektorer.
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
Jordbruk
Tillverkning
B ygg
Handel
Tjänster
Utb,sjukv.
Pers. tjänster
Totalt
Procent
Män -97
Män -98
Män - 99
Kvinnor -97
Kvinnor -98
Kvinnor -99
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
43
Tabell 2a. Genomsnittsåldern för män och kvinnor anställda i statlig, kommunal respektive enskild tjänst 1999.
Statligt Kommunalt Enskilt
Män
44,2 43,7
39,5
Kvinnor 44,0 43,5
38,3
Tabell 2b. Genomsnittsåldern för män och kvinnor anställda i statlig, kommunal respektive enskild tjänst 1995.
Statligt Kommunalt Enskilt
Män
42,2 41,9
38,2
Kvinnor 42,2 41,3
37,1
Källa: Bearbetning av material från SCB: arbetskraftsundersökningar.
En anställd i enskild tjänst var 1999 i genomsnitt närmare fem år yngre än anställda i statlig eller kommunal tjänst. Skillnaden var större för kvinnor än för män. Genomsnittsåldern har ökat med cirka två år mellan 1995 och 1999 för de anställda i statlig eller kommunal tjänst. Medelåldern för de enskilt anställda ökade med cirka ett år under samma tid.
Skillnaden i de anställdas ålder gör att den genomsnittliga sjukfrekvensen blir olika mellan sektorerna. För att utjämna inverkan av respektive sektors åldersfördelning på de totala sjuktalen har utredningen beräknat hur sjuktalen skulle ha utvecklats om alla sektorer haft samma åldersfördelning. Resultaten redovisas i följande diagram.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
44
Diagram 5. Kvinnors faktiska och åldersnormerade sjukfrånvaro inom olika sektorer 1990–1999.
Källa: Bearbetning av material från SCB: arbetskraftsundersökningar.
Kvinnors sjukfrånvaro med resp. sektors sjuktal
och totalt genomsnittlig åldersfördelning
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
Skillnad mellan faktisk och åldersnormerad
sjukfrånvaro
-0,80% -0,40%
0,00% 0,40% 0,80%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
Kvinnors faktiska sjukfrånvaro
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
45
År 1990 var den åldersnormerade sjukfrånvaron för kvinnor i den enskilda sektorn betydligt högre än inom den kommunala. År 1999 hade skillnaderna i stort försvunnit. De kommunalt anställda kvinnornas åldersstruktur har förskjutitits sedan 1990. Detta år var medelåldern hos kommunalt anställda kvinnor 40 år mot 37 år för enskilt anställda. Medelåldern 1999 var 43 respektive 38 år. Förändringarna i åldersstrukturen förklarar dock endast till en del den stora relativa försämringen av sjuktalen för kommunalt anställda kvinnor under 1990-talet. Skillnaden mellan den faktiska sjukfrånvaron och den åldersnormerade har successivt ökat under perioden. För enskilt anställda kvinnor är utvecklingen den motsatta. De faktiska sjuktalen har successivt förbättrats i jämförelse med de åldersnormerade. Den främsta förklaringen till utvecklingen inom den kommunala sektorn torde vara att framför allt de äldre kvinnornas sjuktal relativt sett försämrats under perioden, vilket i sin tur ökat åldersfördelningens påverkan på totalsiffrorna.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
46
Diagram 6. Mäns faktiska och åldersnormerade sjukfrånvaro inom olika sektorer 1990–1999.
Källa: Bearbetning av material från SCB: arbetskraftsundersökningar.
Mäns sjukfrånvaro med resp. sektors sjuktal
och totalt genomsnittlig åldersfördelning
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
Skillnad mellan faktisk och åldersnormerad
sjukfrånvaro
-1,50% -1,00% -0,50%
0,00% 0,50%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
Mäns faktiska sjukfrånvaro
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Statligt anställda Kommunalt anställda Enskilt anställda
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
47
För männen har skillnaderna i sjukfrånvaro mellan olika sektorer i stort sett utjämnats under perioden. Den mest påtagliga förändringen är att statligt anställda mäns sjuktal relativt sett starkt försämrats under perioden. Sjuktalen bland statligt anställda män är dock fortfarande väsentligt lägre än vad som skulle motiveras av den faktiska åldersfördelningen. Män inom kommuner och landsting har under hela perioden högre sjuktal än vad som motsvarar den faktiska åldersfördelningen. Den privata sektorns män har något lägre sjuktal än vad åldersfördelningen motiverar.
3.3 Långtidssjukskrivna i slutet av 1980-talet och 1999 – en jämförelse
Riksförsäkringsverket har i rapporten Långtidssjukskrivna – bakgrund, diagnos och återgång i arbete jämfört långtidssjukskrivna i slutet av 1980-talet och långtidssjukskrivna 1999. Rapporten presenteras i sin helhet i bilaga 3.
Mellan december 19923 och december 1999 ökade antalet långtidssjukskrivna med 21 000 sjukfall från 154 000 till 175 000. Det var emellertid bara antalet sjukfall bland kvinnorna som hade ökat, från 84 000 till 109 000. Antalet sjukfall bland männen hade däremot minskat från 70 000 till 66 000. Antalet långtidssjukskrivna kvinnor ökade således med 25 000 personer mellan 1992 och 1999, medan antalet långtidssjukskrivna män minskade med 4 000 personer under samma tid.
Andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna ökade från 58 till 63 procent mellan slutet av 1980-talet och 1999. Det betyder att kvinnorna nu utgör nästan två tredjedelar av alla långtidssjukskrivna.
Andelen äldre, det vill säga personer som var 55 år och äldre, ökade från 22 till 27 procent bland de långtidssjukskrivna mellan slutet av 1980-talet och 1999. Det fanns 1999 en större andel män än kvinnor bland dem som var äldre, 29 jämfört med 26 procent.
Långtidssjukskrivna 1999 utgörs i högre utsträckning av personer som inte tidigare varit sjukskrivna under någon längre tid. De psykiska diagnoserna har ökat bland kvinnorna. Diagnosen utbrändhet fanns inte i början av 1990-talet men omfattade 1999,
3 Orsaken till att 1992 används som jämförelseår är för att få samma mått vid jämförelsen. Före 1992 mättes nämligen sjukfallens längd i antal ersatta dagar, och efter 1992 i antal kalenderdagar.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
48
2 procent av kvinnorna och 1 procent av männen. Sjukdomar i rörelseorganen har visserligen minskat sin andel men svarar fortfarande för hela 37 procent av samtliga diagnoser. Andelen personer som friskskrivs inom ett år har minskat kraftigt och andelen som fortfarande är sjukskrivna efter ett år har följaktligen ökat. Få personer fick förtidspension inom ett år i slutet av 1980talet och så är fallet även 1999.
3.4 Regionala skillnader
3.4.1 De regionala skillnaderna i sjukfrånvaron
Utredningen har kompletterat den analys av de regionala skillnaderna i sjukfrånvaron som gjordes i delbetänkandet och kan konstatera att de stora skillnaderna kvarstår efter att hänsyn tagits till köns- och åldersskillnader samt olika regionala näringslivsstrukturer. Utredningen vill därför upprepa sina slutsatser från delbetänkandet.
”Utredningen finner de stora regionala skillnaderna i utvecklingen av sjukfrånvaron både anmärkningsvärda och svårförklarliga. En förklaring kan vara att tradition och inställning till sjukskrivningar som ett försörjningsmedel bland både medborgare, läkare och försäkringskassor varierar över landet. Sjukskrivningarna är höga i framför allt skogs- och Norrlandslänen, där arbetslösheten är, och har varit, hög under lång tid. Sjukskrivning kan ha blivit ett icke avsett komplement till arbetsmarknads-, socialpolitiska och regionalpolitiska stöd. Detta skulle i så fall innebära att tillämpningen av sjukförsäkringen inte sker lika över landet.”
3.4.2 Regionala sjukfallsstudier
Eftersom befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som diagnos, anställningsförhållanden och ”sjukskrivande” läkare m.m. har utredningen sammanställt ett 50-tal regionala sjukfallstudier gjorda av försäkringskassor i 15 län. Fil. mag. AnnaKarin Danielsson har för utredningens räkning bearbetat och analyserat materialet. Danielssons rapport ”Regionala sjukfallstudier” återfinns i sin helhet i bilaga 6.
Utredningen konstaterar att de regionala studierna bekräftar nationella iakttagelser beträffande kön, ålder och anställnings-
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
49
förhållanden. Sammanfattningsvis bekräftar sammanställningen att antalet sjukfall i länen har ökat under de senaste åren. Mest markant är ökningen bland kvinnorna, som även står för en klar majoritet av sjukfallen. De sjukskrivna kvinnornas andel uppgår till 60 procent, medan männen svarar för 40 procent av sjukskrivningarna. Majoriteten av sjukfallen runt om i länen avser personer som är i åldrarna 50–59 år.
Den vanligaste diagnosen är problem i rörelseorganen, men den psykiska ohälsan ökar i samtliga undersökta län. Från några län konstateras att hjärt- och kärlsjukdomar och skador/olycksfall är typiskt manliga diagnoser, medan psykiska besvär och reumatism/ledsjukdomar har en kvinnlig övervikt.
Specialstudier av sjukskrivningar relaterade till stress och utbrändhet visar att andelen sjukskrivna för dylika besvär ökar. Kvinnorna är överrepresenterade och majoriteten är i åldrarna 40-59 år. Diagnoserna är vanliga bland tjänstemän och högre tjänstemän, men även bland anställda i offentlig sektor, såsom kommunens barn- och ungdomsomsorg.
Arbetare, med ingen eller kort yrkesutbildning, utgör den största gruppen bland de sjukskrivna. Yrkesgrupper som framhålls som speciellt drabbade är för kvinnorna: vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, lokalvårdare och kontorsarbetare samt för männen: metallarbetare, verkstadsarbetare, chaufförer samt ospecificerade tjänstemän på mellannivå. Kommunen med äldreomsorg, barnomsorg och skola framstår som den dominerande arbetsgivaren, vad avser de sjukskrivnas arbetsförhållanden.
De sjukskrivna arbetslösa är överrepresenterade i samtliga län i förhållande till den totala andelen arbetslösa. I många län utgör de arbetslösa nära en fjärdedel av sjukfallen. Studier uppmärksammar att sjukfallstiden tenderar att bli längre för de arbetslösa och att arbetslösa sjukskrivna är betydligt yngre än sjukskrivna med arbete. De sjukskrivna arbetslösa har en klar överrepresentation när det gäller diagnosen psykisk ohälsa.
Primärvården eller sjukhusen står för en majoritet av sjukskrivningarna. Studier pekar på att kvinnor oftare har läkarintyg från primärvården och männen istället från sjukhusen samt att sjukhusläkare ”sjukskriver” längre tid än övriga och att det följaktligen är vanligare att kvinnor sjukskrivs kortare tid än män.
Heltidssjukskrivningarna dominerar i samtliga undersökta län. Andelen sjukskrivna på heltid varierar mellan 70 och 80 procent. Kvinnor sjukskrivs på deltid i större utsträckning än män.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
50
Företagshälsovården använder sig i större utsträckning än andra vårdinstanser av partiell sjukskrivning. Företagshälsovården är oftare den sjukskrivande instansen vid sjukfall relaterade till stress/utbrändhet och denna diagnos leder i större utsträckning till deltidssjukskrivningar och kortare sjukskrivningstider än övriga diagnoser.
Medicinsk behandling framträder som den klart dominerande rehabiliteringsåtgärden i länen. Dock påpekas från flera håll att en stor andel av läkarintygen saknar uppgifter om rehabiliteringsbehov och det är följaktligen svårt att utifrån ett begränsat material dra några långtgående slutsatser.
När det gäller sjukfallsstudiernas utformning framhålls det önskvärda att i framtida studier eftersträva större enhetlighet. De brister som är särskilt påtagliga idag är avsaknaden av definitioner, de varierande undersökningsperioderna, olika undersökningsområden, icke angivna urval, knapphändiga uppgifter om åtgärder samt varierande undersökningsvariabler.
3.5 Kvinnors sjukfrånvaro
Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män och sjukfrånvaron ökar snabbare för kvinnor. Flera deskriptiva studier visar detta, däremot finns det ytterst få vetenskapliga studier om orsaker till detta, och ännu färre om möjligheter att påverka dessa förhållanden. Docent Kristina Alexanderson har för utredningens räkning skrivit rapporten Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? Rapporten presenteras i sin helhet i bilaga 5. I detta avsnitt återges en sammanfattning av Alexandersons iakttagelser och slutsatser.
Möjliga orsaker till kvinnors högre sjukfrånvaro är att kvinnor är sjukare än män, att kunskapen inom medicin är mindre vad gäller diagnostisering, behandling, rehabilitering respektive prevention av kvinnors besvär, att kvinnor oftare har arbeten som är ergonomiskt och/eller psykosocialt krävande. Andra aspekter är att kvinnor och män eventuellt behandlas olika när de får besvär, inom sjukvården, försäkringen och på arbetsplatser, så att detta leder till högre sjukskrivning för kvinnor.
En annan frågeställning är varför kvinnors sjukfrånvaro ökar snabbare än mäns. En stor del av förklaringen torde ligga i den ökning av kraven i de kvinnodominerade jobben som skett de senaste 10–15 åren, både för de kvinnor och för de män som arbe-
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
51
tar där. Eftersom antalet män där är få så slår detta hårdare mot kvinnor. Andra generella utvecklingstendenser i samhället som kan ha samband med detta är neddragningar i välfärdssystemet, vilka ökar kraven i, framförallt kvinnors, obetalda arbete, den negativa utvecklingen för ensamstående föräldrar, varav merparten är kvinnor, samt de ökande klyftorna i samhället i sjuklighet. Förändringar i kvinnors och mäns förvärvsfrekvens och intensitet är andra faktorer av betydelse.
Inom båda frågeställningarna är det centralt att beakta faktorer på olika strukturella nivåer i samhället; på internationell, nationell, lokal, arbetsplatsnivå, liksom på individnivå.
Den vetenskapligt baserade kunskapen om sjukfrånvaro och förtidspensionering är förvånansvärt liten, inte minst med hänsyn till de stora konsekvenser sjukfrånvaro har för samhällets, företags och försäkringsorganisationers ekonomi, för ekonomi och livskvalitet för individer och familjer samt arbetstillfredsställelse för alla de som i sitt yrke arbetar med förvaltning av försäkringen, med sjukskrivningsfrågor och rehabilitering, utan att ha en trygg kunskapsbas att basera detta arbete på. Antalet vetenskapliga studier är överlag mycket begränsat inom detta område, men kanske speciellt så när det gäller mekanismer bakom könsskillnader i sjukfrånvaro. Kunskap behövs om faktorer på olika strukturella nivåer i samhället, och om hur dessa samverkar med varandra. Vidare behövs studier ur olika perspektiv; den försäkrades, försäkringens, sjukvårdens, arbetsgivarens och samhällets perspektiv, och med olika teoretiska och metodologiska utgångspunkter.
3.6 Sjukskrivning som behandling
Av utredningens direktiv framgår att det finns cirka 25 000 behandlande läkare som ”sjukskriver patienter”. Flera undersökningar har visat att olika läkare sjukskriver olika mycket. Utredningen har tagit del av Lars Englunds iakttagelser av läkares sjukskrivningsmönster och av rapporten Ont i ryggen, ont i nacken som utgivits av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU framhåller vikten av att vid ryggbesvär, vara aktiv, återgå till sitt arbete och motionera i lagom och ökande omfattning. Utredningen har också noterat att SBU nu genomför en analys av vad som på forskningens nuvarande ståndpunkt kan sägas om sjukskrivningens positiva och negativa effekter. Resultatet av denna
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
52
analys blir ett viktigt bidrag till kunskap om sjukskrivningsinstrumentet.
Läkares sjukskrivningsmönster
Lars Englund har i sin avhandling Sick-listing – attitudes and doctors' practice with special emphasis on sick-listing practice in primary health care4 bl.a. redogjort för faktorer som styr läkares sjukskrivningsmönster. Avhandlingen är baserad på fyra delarbeten. Nedan ges en kort sammanfattning av resultatet av dessa. Genomgående i studierna finns ett syfte att undersöka hur läkares kön påverkar sjukskrivning.
Syftet med delarbete ett var att studera hur attityder, kunskap och åsikter ser ut bland patienter med nyligen påbörjade sjukskrivningar och hos deras sjukskrivande läkare, arbetsgivare och handläggare på försäkringskassan. Resultatet visade att de sjukskrivna patienterna värderade hälsoeffekterna av sjukskrivning mer positivt än de andra aktörerna och instämde mindre i att sjukskrivningar ibland kan vara skadliga för den framtida hälsan och arbetsförmågan. De såg oftare arbetet som orsak till hälsoproblem och skattade effekterna av vila som behandling högre än de andra. De hade också sämre insikt i betydelsen av psykosociala förhållanden när det gäller värktillstånd och för längden av sjukskrivningsperioden. De sjukskrivnas kunskaper om medicinska förhållanden av betydelse i sjukskrivningssammanhang var sämre ju äldre de var och ju äldre läkaren var desto större var dennes tilltro till sjukskrivning som behandlingsmetod. Patienternas positiva syn på sjukskrivning hade ett samband med hur de skattade sin egen allmänna hälsa. Ju friskare de kände sig desto mindre positiva var de till hälsoeffekterna av sjukskrivning.
Syftet med delarbete två var att undersöka hur distriktsläkares sjukskrivningspraxis ser ut i flödet av patienter på vårdcentralen samt se hur olika riskfaktorer för lång sjukskrivning påverkar detta. Resultatet visar att vid ungefär 9 procent av besöken hos distriktsläkaren aktualiseras sjukskrivning. Bara 6 procent av dessa personer blir inte sjukskrivna. Den vanligaste orsaken till sjukskrivning var att patienten hade värk från rörelseapparaten. Dessa patienter sjukskrevs längst. Medelvärdet för antal dagar av sjukskrivning för alla
4 Lars Englund, Sick-listing – attitudes and doctors' practice with special emphasis on sicklisting practice in primary health care, 2000, Uppsala universitet.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
53
patienter var 26, medianen 14. Riskfaktorer för långa sjukskrivningar innebar att längre sjukskrivning utfärdades. Även bland de patienter där distriktsläkaren bedömde att man inte skulle sjukskrivit om inte patienten hade begärt det sjukskrevs 87 procent. Kvinnliga distriktsläkare sjukskrev en större andel av de patienter de såg och deras sjukskrivna patienter var oftare kvinnor och yngre jämfört med de manliga läkarnas sjukskrivna patienter. Faktorer som påverkade användandet av partiell sjukskrivning var värkdiagnos, kvinnlig patient, lång tidigare sjukskrivning, lång utfärdad sjukskrivning och en bedömning av att sjukskrivningsperioden skulle bli lång.
Syftet med delarbete tre var att undersöka hur läkare från olika discipliner sjukskriver när de har samma medicinska underlag (fallbeskrivningar) och hur de påverkas av faktorer i patientens berättelse som ligger utanför det biomedicinska fältet och som enligt försäkringskassans regler inte skall påverka sjukskrivningen. Resultatet visade att den viktigaste faktorn som påverkade sjukskrivningens längd var patienternas inställning. De patienter som önskade sjukskrivning sjukskrevs längre. Jämfört med distriktsläkare sjukskrev ortopeder kortare och psykiatriker längre. Kvinnliga läkare sjukskrev längre oavsett medicinsk disciplin och version av fallet.
Syftet med delarbete fyra var att undersöka hur införandet av ett nytt medicinskt underlag (den 1 oktober 1995) påverkade läkares sätt att sjukskriva och uppge relevanta uppgifter i läkarintygen. Effekten av den genomförda sjukskrivningsreformen visade sig i delarbete fyra vara god vad beträffar läkarnas följsamhet till ifyllandet av läkarintygen. De effekter på ökat användande av partiell sjukskrivning som sågs kunde förklaras av ett ökat sjukskrivande av patienter som var tjänstemän och ett minskat av arbetare. Då uppgifterna om partiell sjukskrivning korrigerades med hänsyn till detta sågs ingen förändring av användandet av partiell sjukskrivning. Någon förkortning av utfärdade sjukskrivningar sågs ej, inte heller för längden av patienternas sjukskrivning under det följande årets uppföljningstid. Den andel av sjukskrivningar som utfärdats av distriktsläkare var större efter reformen.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
54
SBU-rapporten – Ont i ryggen, ont i nacken
SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har under 1990-talet studerat diagnostik och behandling av ont i ryggen. Av deras rapport Ont i ryggen, ont i nacken – En evidensbaserad kunskapssammanställning5 framgår bl.a. att smärta i ländryggen och i nacken är mycket vanligt förekommande. Ländryggssmärta drabbar upptill 80 procent av alla människor någon gång under livet och nacksmärta drabbar upp till 50 procent av befolkningen. För den helt dominerande andelen människor, som får ryggsmärtor, är det inte någon signal på en allvarlig sjukdom eller ett tecken på att man bör avstå från sina normala dagliga aktiviteter. Tvärtom visar tillgängliga vetenskapliga studier att de gynnar tillfrisknandet att fortsätta vara aktiv, återgå till sitt arbete och motionera i lagom och ökande omfattning.
Vidare framhåller SBU att läkarens attityd och förmåga att lyssna till och uttrycka empati för patienten är av stor betydelse och att åtgärder som kan utföras inom primärvården för de flesta personer med ryggsmärtor är tillräckliga.
Ryggsmärta och dess konsekvenser är tillsammans inte ett isolerat kroppsligt problem utan har samband med andra omständigheter som sociala, psykologiska och arbetsrelaterade faktorer. Dessa faktorer, exempelvis stress, oro och ängslan, tillsammans med patientens egen uppfattning om och förmåga att hantera problemet kan, enligt SBU, ha en avgörande betydelse för övergången från akuta till mer kroniska smärtor. De psykosociala faktorernas tydliga roll i det avseendet talar för att de bör uppmärksammas som en integrerad del av ryggsmärtan både i det förebyggande arbetet, i det initiala skedet av behandling och vid senare rehabilitering.
3.7 Utbildning i försäkringsmedicin
Utbildning i försäkringsmedicin för läkare förekommer dels, inom läkarutbildningen dels, också som fortbildning av kliniskt verksamma läkare.
Inom läkarutbildningen förekommer undervisning inom det socialmedicinska blocket, termin 10. Utbildning under läkares allmäntjänstgöring (AT), varierar enligt vad utredningen erfarit mellan olika utbildningsorter. Utbildning efter legitimation, men
5 SBU-rapport 2000, Ont i ryggen, ont i nacken, volym 1 och 2.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
55
före specialistkompetens (ST), bygger på kurser som förmedlas av Socialstyrelsen.
I proposition 1996/97:63 om Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration, m.m. gjorde regeringen bedömningen att Socialstyrelsen borde överväga att se över sina föreskrifter i syfte att förstärka ämnet försäkringsmedicin när det gäller läkarnas allmäntjänstgöring och specialistkompetens.6 Något sådant uppdrag har dock ännu ej lämnats.
Det förekommer idag på många håll i landet att försäkringskassorna anordnar utbildning för läkare. Exempelvis kan nämnas försäkringskassan i Stockholms län där alla AT-läkare erbjuds en tredagars utbildning i försäkringsmedicin. Försäkringskassan i Eskilstuna redovisar goda erfarenheter av en sådan intensifierad utbildningsinsats. Utbildningen där bedrivs i form av individualiserad praktiktjänstgöring hos försäkringsläkare och handläggare på försäkringskassan.7
En interaktiv utbildning via Internet i Försäkringskasseförbundets regi är under uppbyggnad och skall enligt planeringen kunna tas i bruk den 1 juli 2001. Den har till syfte att kunna användas dels i grundutbildning, dels som fortbildning för redan verksamma läkare.
3.8 Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro
Då befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen sökt kompensera detta genom att dels genomföra en omfattande undersökning av ”Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro”, dels låtit Statistiska Centralbyrån (SCB) samköra Arbetarskyddsstyrelsens (ASS) arbetsmiljöstatistik och Riksförsäkringsverkets (RFV) sjukfrånvaroregister.
6 Regeringens proposition 1996/97:63, s. 62.7 Läkartidningen nr 46/1997 s. 4212, Bo Mikaelsson, Försäkringsmedicinsk utbildning för alla läkare i Sörmland och Läkartidningen nr 46/2000 s.5324-5327, Bo Mikaelsson, Utbildning i försäkringsmedicin – en kostnadseffektiv satsning.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
56
3.8.1 Utredningens egen undersökning
Undersökningen om ”Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro” har genomförts i samarbete med Karolinska Institutet och RFV. Docent Eva Vingård och Ergonomie magister Per Lindberg, Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet, har genomfört undersökningen och skrivit den rapport som återfinns som bilaga 7. Avdelningschefen Inger Marklund, RFV, och professorerna Gunnar Aronsson, Christer Hogstedt och Staffan Marklund från Arbetslivsinstitutet samt professor Åke Nygren, Karolinska Institutet har utgjort en referensgrupp. Referensgruppen har sammanträtt tillsammans med sekretariatet för att diskutera urval, enkätens utformning, bearbetning, bortfall och analys.
Syftet med undersökningen var att – beskriva hur män och kvinnor i olika åldrar, med olika bakgrund
och arbetsförhållanden upplever sin hälsa och arbetssituation – belysa sambanden mellan hälsa, arbetsförhållanden och sjukfrån-
varo och sjuknärvaro och därmed identifiera goda och dåliga arbetsmiljöer – analysera hur individens ekonomiska situation och gällande
regelverk påverkar sjukfrånvaro/sjuknärvaro – ge underlag för förslag till åtgärder i syfte att öka hälsan och
minska sjukfrånvaron.
Undersökningen genomfördes som en postal enkät till ett slumpvis urval av den svenska befolkningen och ett slumpvis urval ur RFV:s sjukfrånvaroregister. För att få en uppfattning om attityder i olika ålderskohorter har undersökningen avgränsats till personer födda 1945, 1955, 1965 och 1975. Sammanlagt skickades enkäter till 24 000 personer, hälften män och hälften kvinnor. Då bortfallet var alltför stort bland 25-åringarna finns inte dessa med i de redovisade resultaten.
Resultat
Både bland normalbefolkningen och bland de sjukskrivna > 4 veckor minskade andelen som rapporterade god hälsa med stigande ålder. Samma mönster förelåg när det gällde att skatta sin
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
57
arbetsförmåga två år framåt. Två tredjedelar av befolkningen gick sjuka till arbetet under det senaste året, vanligast var det bland 35och 45-åringar. Karensdagen liksom sjukersättningens storlek medförde att drygt en tredjedel respektive drygt en fjärdedel avstod från att sjukanmäla sig. Vanligaste orsakerna till sjuknärvaro var att man inte hade råd att vara sjuk, att man inte kunde det på grund av arbetsuppgifterna och av lojalitet mot arbetskamraterna. Den vanligaste läkarkontakten skedde på vårdcentral. Bland långtidssjukskrivna hade högre andel män jämfört med kvinnor kontakt med sjukhusläkare. Hälsokontroller var den vanligaste anledningen till att man hade haft kontakt med företagshälsovård.
En tredjedel ville minska sin arbetstid och endast några få öka den, främst kvinnor. Bland kvinnorna rapporterade 45- och 55åringar och hälften av de som arbetade inom kommuner och landsting fysiskt tungt arbete, bland männen var det de yngsta och de inom privat sektor. Fler kvinnor än män hade hög psykisk arbetstyngd med höga krav och låg kontroll. Statligt anställda upplevde något sämre arbetsklimat än andra. Överordnade inom privat sektor, jämfört med andra sektorer var något bättre på att visa uppskattning gentemot sina underlydande. Hela 20 procent av normalbefolkningen tyckte att närmaste chef inte utövade ett väl fungerande ledarskap.
De univariata analyserna visade associationer mellan en rad olika exponeringsfaktorer och risken att bli sjukskriven > 4 veckor. Tydliga associationer fanns för var och en av följande exponeringar: ansträngd ekonomi, att bo ensam, låg utbildning, risk för neddragningar på arbetsplatsen, risk för att bli arbetslös, bo ihop med någon som inte var i arbete, dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen, att sällan eller aldrig vara nöjd med hur man kan utföra sin arbetsuppgift, höga krav kombinerat med låg kontroll i arbetet, att inte få uppskattning för sin arbetsinsats, dåligt ledarskap från närmaste chef, kroppsligt ansträngande arbete samt för kvinnor att ha kommunal anställning. Vid analys av vilken betydelse karensdagen och sjukpenningens storlek hade för att inte sjukskriva sig visade det sig att risken att ha mycket sjuknärvaro ökade med den betydelse man tillmätte dessa två faktorer i försäkringssystemet.
De multivariata analyserna av dessa tvärsnittsdata visade ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtidssjukskriven. I övrigt visades entydigt på att förhållanden på arbetet av både fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär hade betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvin-
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
58
nor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda risker och riskerna kvarstod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för om man blir långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning. Analyserna är även utförda på personer förda till olika inkomstklasser. De med lägst inkomst hade högst risk för långtidssjukskrivning. Detta var förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi, generellt eller i samband med långtidssjukskrivning, utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av intresse då arbeten med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena.
Om de samband som redovisas här är sanna orsakssamband kan de etiologiska fraktionerna och därmed den förebyggande potentialen beräknas. Dessa fraktioner var höga för ett flertal exponeringar i yrkeslivet. Främst gällde det hög fysisk belastning, dåligt arbetsklimat i gruppen, dåligt med uppskattning och missnöje med ledarskapet.
Konklusion
Flera faktorer har framkommit i studien som ger en ökad risk för långtidssjukskrivning. Ökande ålder är en sådan faktor både för män och kvinnor och oberoende av om man arbetar inom privat, statlig eller kommun/landsting sektor. Arbetsförhållanden både av fysisk, psykisk och organisatorisk karaktär tycks ha stor betydelse. En god arbetsmiljö är därför med stor sannolikhet av betydelse när det gäller att förebygga långtidssjukskrivning.
3.8.2 Samkörning av arbetsmiljöstatistik och sjukdata
Samkörningen av Arbetarskyddsstyrelsens (ASS) arbetsmiljöstatistik och Riksförsäkringsverkets (RFV) sjukdataregister har bearbetats och analyserats av Alf Andersson, Statistiska centralbyrån (SCB), Programmet för arbetsmiljöstatistik. I bilaga 8 ”Arbetsför-
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
59
hållanden och sjukskrivning med ersättning” redovisas undersökningen i sin helhet.
Rapporten är en redogörelse för några statistiska samband mellan arbetsförhållanden och sjukskrivning. Som underlag används data från Arbetsmiljöundersökningen 1999 och uppgifter ur RFV:s sjukskrivningsregister. Arbetsmiljöundersökningen som gjorts av SCB på uppdrag av ASS bygger på ett urval som omfattar 14 234 personer. Svarsfrekvensen i intervjudelen är 88 procent.
Utifrån uppgifter i sjukskrivningsregistret har beräknats antalet dagar som man under ett kalenderår fått sjukpenning. Huvuddelen av analysen avser anställda. Som förklarande variabler används uppgifter om individen, var i arbetslivet man finns och olika arbetsmiljöfaktorer. Dessutom visas sambandet mellan vissa besvär och sjukersättning. I Arbetsmiljöundersökningen ingår inte de som varit frånvarande minst tre månader vid intervjutillfället.
Kön, ålder och sjukersättning
Under 1999 hade i denna population 16,5 procent av kvinnorna sjukersättning mot 9,3 procent av männen. Andelen kvinnor som hade ersättning mer än 60 dagar var 6,0 procent mot 3,0 procent bland männen.
Kvinnor
Ersatta dagar 16-29 år 30-49 år 50-64 år
Mer än 60 2,0 5,6 9,3 Minst 1 dag 9,2 16,4 21,3
Bland kvinnor ökar andelen med ersatta dagar med stigande ålder från 9,2 till 21,3 procent. Ju äldre åldersgrupp desto vanligare med lång tids ersättning.
Män
Ersatta dagar 16-29 år 30-49 år 50-64 år Mer än 60 0,8 2,2 6,1 Minst 1 dag 4,9 9,0 13,6
Bland män ökar andelen med ersatta dagar med stigande ålder från 4,9 till 13,6 procent. Ju äldre åldersgrupp desto vanligare med lång tids ersättning. Jämfört med kvinnornas resultat är männens an-
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
60
delar med ersatta dagar genomgående lägre. Det gäller i hög grad dem som haft ersättning under en längre period.
Yrke, näringsgren, sektor och sjukersättning
I följande yrken har kvinnor respektive män signifikant högre andelar med ersättning än vad respektive kön har totalt. Uppgifterna är inte åldersstandardiserade varför skillnader i åldersfördelning kan ha påverkat resultaten.
Kvinnor i yrken med högre andel Män i yrken med högre andel Skötare, vårdare m.fl. 26,1 Maskinmekaniker, maskinmontörer och maskinreparatörer
17,3
Undersköterskor, sjukvårdsbiträden m.fl.
21,8 Gruv-, bygg- och anläggningsarbete
12,9
Fordonsförare
14,3
Maskinoperatörs- och monteringsarbete
12,6
I följande näringsgrenar har kvinnor respektive män signifikant högre andelar med ersättning än vad respektive kön har totalt.
Kvinnor i näringar med högre andel Män i näringar med högre andel
Omsorg för psykiskt utvecklingsstörda, individ- och familjeomsorg m.m.
26,2 Bygginstallationer, slut-
behandling av byggnader
16,6
Vård och service till boende i servicehus o.d. äldre- och handikappomsorg
20,7 Post- och telekommuni-
kationer
15,8
Nedan beskrivs arbetsmarknaden översiktligt i sektorer: statlig, kommunal, landsting och enskild sektor.
Kvinnor
Ersatta dagar Statlig Kommunal Landsting Enskild Mer än 60 5,7 7,0 8,8 4,7 Minst 1 dag 13,1 19,9 17,6 14,1
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
61
Bland kvinnor finns den största andelen som fått sjukpenning i sektorerna kommun och landsting och detsamma gäller ersättning mer än 60 dagar.
Män
Ersatta dagar Statlig Kommunal Landsting Enskild Mer än 60 2,3 4,3 4,3 2,7 Minst 1 dag 6,5 11,4 8,5 9,3
Den största andelen som fått sjukpenning bland män finns i sektorerna kommun, enskild och landsting. Ersättning mer än 60 dagar är vanligast för män inom kommuner och landsting.
Värdena är inom varje sektor högre för kvinnor än för män. Bland landstingsanställda är det 1999 dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män att ha haft ersättning under mer än 60 dagar. Denna bild består i stort även när ålder beaktas. Det är för kvinnor och män vanligast med sjukersättning i den kommunala sektorn. Detta gäller även om man tar hänsyn till ålder. När man ser till dem med minst 60 dagars ersättning under året, är det i stället vanligast inom landstingen.
Arbetsmiljö och sjukersättning
Krav och kontroll
Att vara utsatt för stora krav och samtidigt ha litet inflytande över arbetet är en riskfylld kombination. I anslutning till den s.k. krav/kontrollmodellen, som utvecklats av Karasek och Theorell, men här med frågor ur Arbetsmiljöundersökningen, görs beskrivningar av dessa förhållanden och deras utveckling under nittiotalet.
Kvinnor
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Höga krav i arbetet Ja
Ökar
Liten egenkontroll Ja, klart
Ökar
Hög anspänning Ja, starkt Ökar markant
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
62
Män
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Höga krav i arbetet
Obetydlig utom för yngre
Ökar
Liten egenkontroll
Ja, klart Ökar
Hög anspänning
Ja, starkt Ökar, markant
Andelen kvinnor som fått sjukersättning är klart större bland dem som har utsatts för höga krav i arbetet; det gäller särskilt bland yngre och äldre kvinnor. Bland männen är skillnaden däremot obetydlig utom bland de yngre. Höga krav kan förekomma tillsammans med positiva faktorer likaväl som med negativa.
Beträffande inflytande eller kontroll över arbetet är sambanden otvetydiga. För såväl kvinnor som män och i alla åldersgrupper är andelen med ersättning högre bland dem som har bristande inflytande över sin arbetssituation.
Hög anspänning är kombinationen av höga krav och låg kontroll.
Den ger som väntat de högsta andelarna med sjukersättning. Det gäller kvinnor och män i alla åldersgrupper.
Följande diagram visar utvecklingen av jobb med hög anspänning i olika sektorer för kvinnor respektive män. Observera att det viktigaste är utvecklingstendenserna.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
63
Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning efter sektor. 1989–1999
0 10 20 30 40 50 60
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Procent
Statlig Kommunal Landsting
Enskild Kvinnor totalt
Statlig
24,1 22,0 28,1 23,6 24,7 26,5
Kommunal 21,0 24,0 25,6 30,6 35,9 37,4 Landsting 25,8 29,0 35,9 43,0 48,4 50,9 Enskild 20,8 24,9 26,6 27,7 32,0 33,0
Kvinnor totalt 22,0 25,2 27,7 30,4 34,8 36,3
Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning ökade 1991-1999 med 11,1 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda kvinnor var 21,9.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
64
Andelen män som har arbete med hög anspänning efter sektor. 1989–1999
0 10 20 30 40 50 60
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Procent
Statlig Kommunal
Landsting
Enskild
Män totalt
Statlig
16,3 15,9 18,8 14,4 19,9 24,2
Kommunal 15,2 17,9 18,5 20,6 25,1 24,1 Landsting 20,3 23,1 32,8 29,7 37,7 41,9 Enskild 14,4 15,2 19,0 20,1 23,5 23,7 Män totalt 14,9 15,8 19,4 19,9 23,8 24,2
Andelen män som har arbete med hög anspänning ökade 1991– 1999 med 8,4 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda män var 18,8 procentandelar. Männens värden är genomgående lägre än kvinnornas.
Tidigare visades att det är en särskilt hög andel som haft sjukskrivningar med AFL-ersättning bland landstings- och kommunanställda kvinnor. Ovan har visats att den riskfyllda kombinationen av höga krav och litet inflytande (hög anspänning) blivit allt vanligare under 1990-talet. Här ser vi att det gäller i särskilt hög grad bland landstingsanställda och bland dessa särskilt kvinnor. När allt fler arbetar under sådana villkor skulle det alltså kunna vara en bidragande förklaring till en ökning av sjukfrånvaron. Den i och för sig markanta ökningen av andelen med hög anspänning är dock inte tillräcklig för att kunna förklara huvuddelen av den drastiskt ökade sjukfrånvaron med sjukpenning.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
65
Stöd från chefer
Kvinnor
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Bristande stöd från chefer
Ja Oförändrat
Män
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Bristande stöd från chefer
Nej Oförändrat
Kvinnors sjukfrånvaro med sjukpenning är vanligare när sociala relationer är bristfälliga. Bland män kan inte detta samband påvisas. Ett bristande socialt stöd kan ofta kompenseras av andra arbetsförhållanden som är mera positiva.
Andelen med bristande stöd visar inte någon stor förändring under nittiotalet. Dessa förhållanden verkar inte i sig kunna förklara mycket av de senaste årens ökade sjukfrånvaro eller drastiskt ökade antal ersatta sjukdagar (AFL).
Kroppsliga påfrestningar
Kvinnor
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Kroppsligt arbete Ja, starkt Stabil Vriden ställning Ja, starkt Någon ökning
Män
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Kroppsligt arbete Ja, starkt Svag minskning Vriden ställning Ja, starkt Stabil
Det är bland kvinnor ungefär samma andel med kroppsligt arbete under hela nittiotalet. Bland männen kan en svagt minskande andel med kroppsligt arbete skönjas. Andelen som arbetar i vriden ställning tenderar att öka något bland kvinnor under nittiotalet. Bland män har andelen varit stabil.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
66
Sambanden är starka mellan kroppsliga påfrestningar i arbetet och sjukersättning. De ovan redovisade arbetsmiljöförhållandena har dock under nittiotalet inte genomgått några stora förändringar och kan därför inte förklara kraftigt ökade andelar som får sjukersättning.
”Alldeles för mycket att göra”
Kvinnor
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Alldeles för mycket att göra
Nej, utom för unga kvinnor
Ökar
Män
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Alldeles för mycket att göra
Nej Ökar
Frågan om man har alldeles för mycket att göra ger ganska litet utslag, utom för unga kvinnor. Andelen kvinnor och män som instämmer helt eller delvis i att de har alldeles för mycket att göra har ökat successivt och kraftigt under nittiotalet.
Det har under nittiotalet blivit allt vanligare att rapportera att man har alldeles för mycket att göra. Sambandet mellan att uppge sig ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning är svagt. Påfrestningen av för mycket arbete kan förväntas bidra till sjukfrånvaro, men att ha mycket att göra kan samtidigt vara stimulerande och ett starkt skäl för närvaro. Till en viss gräns kan det tänkas gälla även om man inte är frisk. Sammantaget skulle detta kunna förklara att det statistiska sambandet mellan att ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning ”försvinner”.
Ont, olust, sömnsvårigheter
Här undersöks sambanden mellan vissa besvär och att ha fått sjukersättning.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
67
Kvinnor
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Ont i kroppen (nacke, axlar, armar, händer, rygg, höfter, ben)
Ja, starkt Ökar sedan 1993
Olust när man går till arbetet
Ja, starkt Ökar sedan 1993
Svårt att sova p.g.a. tankar på arbetet
Ja, starkt Ökar sedan 1993
Män
Samband exponeringsjukersättning
Ökar/minskar exponeringen
Ont i kroppen (nacke, axlar, armar, händer, rygg, höfter, ben)
Ja, starkt Ökar sedan 1993
Olust när man går till arbetet
Ja, starkt Ökar sedan 1993
Svårt att sova p.g.a. tankar på arbetet
Ja, starkt Ökar sedan 1993
För både kvinnor och män och för samtliga tre använda besvärsvariabler visas betydligt större andelar med sjukersättning för dem med besvär. Att ha ont i kroppen, att känna olust inför att gå till arbetet, att ha svårt att sova på grund av tankar på arbetet är rimliga skäl för frånvaro. Det tyder på att en väsentlig del av ohälsa och frånvaro är arbetsrelaterad. Även ett hälsoproblem som främst beror på annat än arbetet kan bidra till att man känner olust när man skall gå till arbetet eller kan göra det svårt att sova när man förväntar sig en svår arbetsdag.
Andelen som har de ovan nämnda besvären ökar från 1993 till 1999 för såväl kvinnor som män. (Eventuella förändringar i åldersstrukturen har ej beaktats.)
Det råder som väntat tydliga samband mellan vissa besvär (så som de definieras av de använda frågorna) och att ha fått sjukersättning. Besvären har successivt blivit vanligare från 1993 och framåt. Sjukfrånvarons utveckling hänger samman med många förhållanden, bl.a. försäkringssystemets utformning. Den ökande andelen som uppger besvär av olika slag kan dock ses som ett ökat ”behov av” att få vara sjukfrånvarande.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
68
Företagarna
Antalet företagare i undersökningen är begränsat – därav en mer begränsad analys.
Kvinnor 1999
Ersatta dagar 16-49 år 50-64 år Totalt Mer än 60 4,6 5,8 5,1 Minst 1 dag 13,5 14,7 14,0
Totalt har ungefär 14 procent av de kvinnliga företagarna haft sjukpenning under 1999. Vanligast är ersättning högst 60 dagar.
Män 1999
Ersatta dagar 16-49 år 50-64 år Totalt Mer än 60 2,8 3,5 3,1 Minst 1 dag 11,8 12,3 12,0
Totalt har ungefär 12 procent av de manliga företagarna haft sjukpenning under 1999. Vanligast är ersättning högst 60 dagar. Ersättning mer än 60 dagar förefaller vara något vanligare bland kvinnor.
Bland såväl kvinnliga som manliga företagare är andelen som har kroppsligt arbete i stort sett stabilt under nittiotalet. Det skulle tyda på att denna påfrestning som sammanhänger med sjukfrånvaro har ungefär samma betydelse under perioden.
Kraven i arbetet har för såväl kvinnor som män en någorlunda stabil andel med en viss ”svacka” i början av årtiondet. Något liknande kan sägas om andelen som helt eller delvis instämmer i att de har alldeles för mycket att göra.
Utvecklingen av vissa besvär under nittiotalet har undersökts. Bland kvinnorna tenderar alla dessa besvär att öka. Andelen som har ont i kroppen ligger under nittiotalets sista år högre än tidigare liksom andelen som har svårt att sova. Andelen som upplever olust när de skall gå till arbetet tenderar att öka. Bland männen är förändringarna mindre. Andelen med ont i kroppen är något högre under andra delen av årtiondet. En stabil andel av manliga företagare känner olust när de skall gå till arbetet. Svårigheterna att sova berör en ungefär lika stor andel under hela nittiotalet.
Vissa ökningar av andelen med besvär kan alltså noteras bland kvinnliga företagare och i mindre utsträckning bland manliga. Den
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
69
utvecklingen av besvären pekar ändå mot ett visst ökat ”behov av” att kunna vara sjukfrånvarande snarare än motsatsen.
3.9 Företagshälsovården
Nuvarande regler
Sedan den 1 januari 2000 gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.8Läkare och sjukgymnaster kan inte få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Till utgången av 2003 finns dock övergångsbestämmelser för redan verksamma som haft rätt till ersättning.
3.9.1 Bakgrund
Företagshälsovården i Sverige har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden som en partsobunden, utredande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna. I centrala avtal angav arbetsmarknadsparterna riktlinjer för företagshälsovårdens organisation och arbetsuppgifter. Det första avtalet om företagshälsovården träffades mellan SAF (Svenska Arbetsgivareföreningen) och LO (Landsorganisationen i Sverige) år 1967.
Den 1 januari 1986 infördes en bestämmelse i arbetsmiljölagen om arbetsgivarens skyldighet att ”föranstalta” företagshälsovård i den omfattning som verksamheten kräver. Samma år infördes också ett generellt bidragssystem för företagshälsovården. Bidrag kunde lämnas för förebyggande och rådgivande verksamhet samt för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Syftet med bidragssystemet var att stimulera till förebyggande arbetsmiljöarbete och att förbättra anslutningen av små och medelstora företag till företagshälsovård.9
8 AML 3 kap 2b§.9Prop. 1998/99:120 Företagshälsovård.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
70
Statsbidraget grundade sig på antalet anställda i företaget. 1992 var basen i ersättningssystemet 300 kronor per år och anställd. Därutöver fanns ett småföretagstillägg som skulle stimulera anslutningen av små företag. Det lämnades för upp till 20 personer i varje anslutet företag oberoende av företagets storlek. Tillägget uppgick till samma belopp som grundbidraget. Dessutom fanns ett nyanslutningstillägg, som utgick under de två första åren ett företag var anslutet till företagshälsovård.
1991 redovisade Riksrevisionsverket i en rapport (Fu 1991:9) att statsbidragets styrande effekter var svaga. Enligt 1992 års företagshälsovårdsutredning (SOU 1992:103) uppskattades de totala kostnaderna för företagshälsovård till ca 3,7 miljarder kronor. Statsbidraget täckte ca 1 miljard och för övriga kostnader stod arbetsgivarna. Statsbidraget svarade alltså för 27 procent av företagshälsovårdens kostnader.10
3.9.2 Förändringen under 1990-talet
Våren 1992 beslutade Riksdagen att statsbidraget skulle avskaffas fr.o.m. den 1 januari 1993. Därefter har företagshälsovården genomgått stora verksamhetsförändringar. Att ekonomin försämrades, ledde till en mycket snabb strukturomvandling med nedläggningar, sammanslagningar och samarbetsavtal med andra aktörer. Även lågkonjunkturen bidrog till volymminskningar. Färre sysselsatta gav färre kunder och företag som hade allt mindre pengar att spendera på företagshälsovård. Det faktum att statsbidraget togs bort ledde också till kraftiga personalminskningar.
Inriktningen på företagshälsovårdens arbete har förändrats på så sätt att tyngdpunkten numera är förebyggande arbete, rehabilitering och friskvård. Detta har i sin tur påverkat att personalsammansättningen förändrats. Antalet läkare och sköterskor har minskat i förhållande till t.ex. sjukgymnaster, ergonomer och personalkonsulenter.
Stycktjänstdebiterande har blivit vanligt förekommande. Detta kan leda till att arbetsgivaren drar sig för att anlita företagshälsovården och att den anställde har svårare att ta kontakt utan att arbetsgivaren får kännedom om detta. Fackliga organisationer har framfört att företagshälsovården alltmer blivit arbetsgivarens resurs och inte en tillgång för den anställde.
10 Företagshälsovård utan statsbidrag, Statskontoret 1994:17.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
71
3.9.3 Utredningar och nya regler efter 1992
Företagshälsovårdens situation och förändring har beskrivits i flera studier under 1990-talet. 1994 fick Statskontoret i uppdrag av Regeringen att utvärdera vilka förändringar som inträffat inom företagshälsovården efter att det generella statsbidraget till företagshälsovården upphört samt att flera centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter om företagshälsovård sagts upp. Uppdraget resulterade i rapporten Företagshälsovård utan statsbidrag 1994:17.
Statskontoret fann följande förändringar framträdande; försämrad ekonomi, förändrad organisation (större enheter), minskad ”traditionell” företagshälsovård, ökat förebyggande arbete och ökat arbete med friskvård och rehabilitering. Statskontoret fann också, genom en enkätundersökning, att företagshälsovården sannolikt blivit mer effektiv då personalen minskat mer än kundunderlaget samtidigt som kvaliteten inte tycktes ha påverkats i negativ riktning. Statskontoret bedömde dock att frågan om kvalitet borde fördjupas, då funktionen på företaget hos den som besvarat enkäten inte framgick.
1996 fick Statskontoret på nytt ett uppdrag av regeringen angående företagshälsovård. Statskontoret skulle belysa och analysera företagshälsovårdens tjänsteutbud samt arbetssätt i förhållande till företag, förvaltningar och deras anställda. Vidare skulle eventuella faktorer av betydelse för konkurrensen mellan olika företagshälsovårdsenheter belysas, liksom benägenheten hos olika kategorier av företag att anlita företagshälsovård samt företagshälsovårdens täckningsgrad i olika delar av landet. I uppdraget ingick även att göra en lägesbeskrivning beträffande branschens arbete med att införa en kvalitetssäkringsmodell för företagshälsovården samt en jämförelse med utvecklingen i några andra EUländer. Däremot ingick inte att överväga företagshälsovårdens framtida roll eller förändrade former för den samhälleliga styrningen. Resultatet presenterades i rapporten Företagshälsovården i dag (1997:2).
Statskontoret fann bl.a. beträffande tillgång och täckningsgrad att tillgången var störst inom näringsgrenarna tillverkning och utvinning, finansiell verksamhet, utbildning, vård- och omsorg och offentlig förvaltning. Vid jämförelse mellan olika sektorer visade det sig att de flesta inom den statliga sektorn hade tillgång till företagshälsovård. Tillgången var något sämre inom kommuner och
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
72
landsting och betydligt sämre inom den privata sektorn. Tillgången var störst i Blekinge-, Örebro- , Västernorrlands- och Västerbottens län medan den var minst i Kristiansstads-, Malmöhus-, Kronobergs-, Jönköpings- samt Skaraborgs län. Beträffande konkurrensfaktorer fann Statskontoret problem sammanhängande med avgränsningen mellan vård inom och utom ramen för den nationella taxan.
1997 tillsattes en arbetsgrupp under Arbetsmarknadsdepartementet som lämnade departementspromemorian Företagshälsovård – en resurs i samhället (Ds 1998:17) med förslag som syftade till att integrera företagshälsovården i arbetsmiljöarbetet på den enskilda arbetsplatsen och ta tillvara dess resurser i ett samhälleligt perspektiv.
I propositionen 1998/99:120 om Företagshälsovård lämnade regeringen förslag som syftade till att förtydliga arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård, renodla företagshälsovårdens uppgifter, samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården.
Sedan den 1 januari 2000 gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.11 Läkare och sjukgymnaster kan inte få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Till utgången av 2003 finns dock övergångsbestämmelser för redan verksamma som haft rätt till ersättning.
Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har i arbetsrapporten Företagshälsovården i framtiden – förutsättningar, mål och medel 1999:4 beskrivit och diskuterat konflikter mellan motstridiga målsättningar i en situation där avregleringen lett till en ”successiv marknadsanpassning, samtidigt som man från statens sida strävat efter att framhäva folkhälsoperspektivet”. Bland slutsatserna framförs bl.a. att det är en målkonflikt att i princip alla de centrala aktörerna vill renodla företagshälsovårdens verksamhet mot arbetsmiljö och rehabilitering, medan lokala arbetsgivare och anställda ofta vill behålla sjukvårdsdelen. Detta är samtidigt en
11 AML 3 kap 2b§.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
73
kostnadsfråga eftersom läkartjänsterna är dyrare än det övriga företagshälsovårdutbudet.12
I januari 2000 tillsattes en arbetsgrupp inom Regeringskansliet med uppgift att analysera den stora ökningen av arbetsbetingad ohälsa som har samband med stress och andra organisatoriska och sociala faktorer. Arbetsgruppen har till uppgift att ta fram en handlingsplan som anger en strategi för att komma till rätta med utvecklingen av den arbetsbetingade ohälsan. I delrapporten Ett föränderligt arbetsliv på gott och ont – utvecklingen av den stressrelaterade ohälsan (Ds 2000:54) anger de följande frågeställningar som väsentliga: Bör företagshälsovården betraktas som en arbetsmiljökonsult bland andra och vad får detta i så fall för konsekvenser? Vilken betydelse har kravet på oberoende resurs som nu finns i Arbetsmiljölagen? Bör en utveckling av en företagshälsovård med hög kvalitet understödjas från samhällets sida? Är certifiering av företagshälsovården en bra metod för att ”kvalitetsmärka” denna? Bör staten underlätta för mindre företag och organisationer att anlita företagshälsovården? Hur skall utbildningen av personal inom företagshälsovården säkerställas? Arbetsgruppens slutrapport kommer att presenteras i januari månad 2001.
I utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Rehabilitering till arbete13 SOU (2000:78), framförs att företagshälsovården bör vara ett naturligt stöd i rehabiliteringsarbetet. Det diskuteras i vad mån det är tillräckligt känt att arbetsgivaren får göra avdrag för företagshälsovård och arbetslivsinriktade åtgärder. Avdragsmöjligheten omfattar inte de offentliga arbetsgivarna, vilket enligt Rehabutredningen bedöms vara en stor nackdel då det är i den offentliga sektorn antalet långtidssjukskrivningar har ökat mest. Offentliga arbetsgivare har inte heller någon annan möjlighet att få ersättning i form av bidrag. Utredningen föreslår att en kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning snarast bör byggas upp inom företagshälsovården.
12 Företagshälsovården i framtiden – förutsättningar, mål och medel, IHE Arbetsrapport 1999:4 sid 47.13 Fortsättningsvis kallad Rehabutredningen.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
74
3.9.4 Företagshälsovården idag
Idag (januari 2000) består företagshälsovården av knappt 700 enheter, som drivs av ca 350 huvudmän. Verksamheten finns spridd över hela landet, med i princip minst en enhet i varje kommun.14
Branschen sysselsätter ca 7 000 personer med huvudsakligen medicinsk, teknisk och beteendevetenskaplig kompetens. Av de medicinskt utbildade är 700 läkare, 700 sjukgymnaster och 2000 sköterskor. I princip har samtliga dessa specialistutbildning i företagshälsovård.
En strukturomvandling pågår som innebär en koncentration mot större enheter i kombination med sattelitenheter. Det går att urskilja fem ”block” inom företagshälovårdsbranschen; Previa, Kvalita, Fellgood, Länshälsorna och de inbyggda s.k. industrihälsorna. Alla tillhör inte något av dessa block, men de allra flesta har någon form av relation till någon eller några av dem. Ett antal nya ägarformer förekommer; privatägt, personalägt, osv. Ett par av blocken återfinns inom sfären börsnoterade företag.
Enligt arbetsmiljöundersökningen från 1999 har 72,2 procent av antalet anställda tillgång till företagshälsovård varav 33,4 procent under 1999 hade haft kontakt med företagshälsovården. I den undersökning om hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro som sjukförsäkringsutredningen lät genomföra under våren 2000 (Se bilaga 6) fanns också frågor om företagshälsovård.
I följand tabell visas i vilken utsträckning och för vilket ändamål som kontakter med företagshälsovård ägt rum bland personer som hade tillgång till företagshälsovård. (Samma person kan ha varit i kontakt av flera anledningar.) Utredningen finner det anmärkningsvärt att hälften av dem som varit sjukskrivna mer än 28 dagar inte varit i kontakt med företagshälsovården.
14 Källa: Föreningen Svensk Företagshälsovård.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
75
Anledning till kontakt med företagshälsovården
Normalbefolkning
(procent)
Sjukskrivna
> = 28 dagar
(procent)
Hälsokontroll
30
17
Arbetsrelaterad vård
7
21
Annan sjukvård
8
12
Rehabhjälp
2
24
Utbildning
3
1
Arbetsplatsutredning
3
6
Annan förebyggande åtgärd
6
3
Ingen kontakt
62
50
100
100
Enligt kommunalskattelagen har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader för företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Avdrag medges också för förebyggande behandling och rehabilitering (t.ex. missbruksvård, sjukgymnastik eller ryggrehabilitering) som syftar till att den anställde skall kunna fortsätta att arbeta. Den anställdes förmån av fri rehabilitering beskattas inte.
Summan som en arbetsgivare i genomsnitt använder för företagshälsovård per år och anställd varierar mellan 300 kronor och 5 000 kronor. En vanlig summa torde dock vara 1 200–2 000 kronor.15
3.9.5 Exempel och erfarenheter som utredningen tagit del av
Erfarenheter i Värmland
I Värmland har Landstinget i Värmland och Föreningen Svensk Företagshälsovård i Värmland tecknat ett avtal för perioden 2000-10-01–2002-06-30 om samarbete som syftar till att ge patienten bästa möjliga vård. Företagshälsovården bidrar och kompletterar primärvården med sin kompetens inom arbetsinriktad rehabilitering och arbetsmedicin. Samtidigt ges möjlighet för företagshälsovården att få tillgång till vissa av landstingets funktioner (remissrätt till specialistfunktioner, röntgen, lab. etc.).
15 Källa: Föreningen Svensk Företagshälsovård.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
76
Företagshälsovården skall, oaktat kompetens- eller ansvarsförhållanden, ersättas för första besöket hos respektive företagsläkare oavsett sjukdom/symtom. Syftet med detta är att patienten inte skall behöva hänvisas till annan vårdgivare i det första mötet med sjukvårdssystemet. Det faktum att företagshälsovården tar emot förstagångsbesöket tillför primärvården en bruttoresurs på ett femtontal läkare inklusive övriga resurser. Arbetssättet ger ökad tillgänglighet och närhet för patienten och ett effektivare flöde i systemet. Sannolikheten för tidig upptäckt av arbetsrelaterade problem ökar och därmed möjligheten att komma igång tidigt med förebyggande åtgärder.
Även Värmlands läns allmänna försäkringskassa har sedan 1994 tecknat avtal med företagshälsovården i Värmland. Avtalet syftar till att upphandla arbetslivsinriktade åtgärder för yrkesverksamma och arbetslösa med medicinsk funktionsinskränkning. Ytterligare syften med projektet är att försäkrade med funktionsinskränkning av sammansatt och svårbedömd karaktär skall ges möjlighet att genomgå arbetsrehabilitering på hemorten och att tiden från sjukskrivningsdag till att den yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärden påbörjas skall kortas genom ett snabbare flöde mellan primärvård och företagshälsovård.
Sjukförsäkringsutredningen har inhämtat Försäkringskassans i Värmland erfarenheter av tidigare samverkansavtal. Försäkringskassan framför att styrkan inom företagshälsovården är att den är heltäckande i länet, d.v.s. geografiskt spridd och representerad i varje kommun och därmed liggande i nära anslutning till primärvården. Den är vidare tvärvetenskapligt sammansatt. Detta borgar för att arbetsmiljön på ett heltäckande sätt kan åtgärdas. Närheten till arbetsplatsen innebär i sig att företagshälsovården oftast har en mycket god kännedom om de risker och de möjligheter som finns i det enskilda fallet.
Avtalet har i grunden kunnat ses som en förstärkning av ekonomin inom företagshälsovården. Vidare har primärvården kunnat avlastas många av de uppgifter som annars hör till deras verksamhet. Framförallt gäller det den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som vanligtvis kräver god kunskap, är tidskrävande och i många fall kräver en närhet till arbetsplatsen. De flöden som uppkommit i och med avtalet har resulterat i ett naturligt omhändertagande. Rehabiliteringen har kunnat initieras tidigare.
Från att under 1980- och tidigt 1990-tal haft att hantera belastningssjukdomar har på senare år den psykiska ohälsan med stress-
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
77
reaktioner, utmattnings- och utbrändhetssymtom blivit allt vanligare. De möjligheter som finns inom företagshälsovården att hantera, stressreaktioner och belastningsskador saknas enligt försäkringskassan inom övrig sjukvård då ett lyckat resultat förutsätter närheten till arbetsgivaren. Möjligheten att hantera sjukskrivningsinstrumentet förefaller, åtminstone vid längre sjukfall, vara större inom företagshälsovården än inom övrig primärvård.
Sammanfattningsvis är försäkringskassans erfarenheter att företagshälsovården genom avtalet kommer in tidigt i de arbetsrelaterade sjukfallen. Vidare har företagshälsovården genom kompetens och närhet till arbetsledning och arbetsmiljö optimerat möjligheten för en lyckad rehabilitering. Avtalen har ökat kunskapen inom primärvården om företagshälsovårdens arbetssätt och möjligheter.
Försäkringskassan har inte funnit några uppenbara nackdelar eller risker med avtalen. De torde för såväl den enskilde, som för landsting och arbetsgivare innebära fördelar. Huruvida ohälsan på sikt minskar är ännu idag för tidigt att uttala sig om.
Iakttagelser i regionala sjukfallstudier
Utredningen har låtit sammanställa ett 50-tal regionala sjukfallsstudier från den senare delen av 1990-talet och funnit att företagshälsovården i större utsträckning än andra vårdinstanser använder partiell sjukskrivning. Sannolikt beror det på att företagshälsovården har en större inblick i den sjukskrivnes arbetsuppgifter. Företagshälsovården är oftare den sjukskrivande instansen vid sjukfall relaterade till stress och utbrändhet. Sammanställningen visar också att denna diagnos i större utsträckning leder till kortare sjukskrivningstider och partiell sjukskrivning om läkarintygen kommer från företagshälsovården. (Se även bilaga 4)
Projekt – Långtidsfriska
Johnny Johnsson, företagsläkare vid Stora Enso Fors AB, har under 1990-talet studerat hälsofrämjande faktorer som skapar långvarig hälsa.16 Ett arbetsplatsprogram har genomförts och utvärderats i termer av långtidsfriska (antal personer som inte varit sjuk-
16 Johnny Jonsson, Projekt-Långtidsfriska, Stora Enso Fors AB, 2000-08-24.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
78
skrivna under två år), allmänna ohälsotal, utvecklingsvilja och trivsel. Programmet har pågått 1991–2000 och innefattat organisationsutveckling, industriutveckling, speciella arbetsmiljöutvecklingar och utveckling av förebyggande, underhållande och rehabiliterande metoder inklusive friskvård. Jonsson har funnit att insatserna varit mycket lönsamma (låga sjukskrivningsfrekvenser, hög rehabiliteringsgrad och ett ökande antal långtidsfriska) men också att arbetssättet kräver en hög grad av långsiktighet.
3.9.6 Utbildning i företagshälsovård
Arbetslivsinstitutet har enligt sin instruktion (1995:864) bl.a. till uppgift att bedriva utbildning på arbetsmiljöområdet. I utbildningen ingår grundutbildning och fortbildning av företagsläkare, företagssköterskor, sjukgymnaster, beteendevetare och arbetsmiljöingenjörer. Denna viktiga utbildning har dock på grund av besparingar inom Arbetslivsinstitutet minskat i omfattning det senaste året.
Näringsdepartementet har i en promemoria 2000-05-08 diskuterat följande problem i utbildningsfrågan: Tillräckliga ekonomiska resurser saknas, samtidigt som stora pensionsavgångar gör att det finns ett överhängande behov av att öka utbildningskapaciteten. Det råder brist på utbildningstjänster och handledare i läkarutbildningen. Större geografisk spridning vore önskvärd så att det blir lättare, och billigare, att delta i utbildningen. Därutöver diskuteras också om utbildningsuppdraget bör spridas till fler utbildningsanordnare och om resursfördelningen mellan olika personalkategoriers utbildning bör ses över.
3.9.7 Internationella åtaganden
17
EU- direktiv
Det s.k. ramdirektivet på arbetsmiljöns område, 89/391 EEG, om åtgärder som främjar förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet, innehåller minimikrav för säkerhet och hälsa på arbetsplatsen. Artikel 7 behandlar skydds- och förebyggande åtgärder. Av artikel 7.3 framgår att i situationer där skydds- och före-
17 Uppgifter i avsnittet är i huvudsak hämtade från Regeringens proposition 1998/99:120 om Företagshälsovård.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
79
byggande verksamhet inte kan organiseras på grund av brist på kompetent personal i företaget/verksamheten skall arbetsgivaren anlita sakkunnig hjälp utifrån. Av artikel 7.5 framgår att utifrån anlitade företag eller personer skall ha tillräckliga kunskaper samt personella och professionella resurser. Företagshälsovården kan vara en sådan resurs som arbetsgivaren tar hjälp av i ovanstående situationer.
ILO – Den internationella arbetsorganisationen
ILO:s konvention (nr 161) om företagshälsovård innehåller riktlinjer för en nationell politik om företagshälsovård, företagshälsovårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsvillkor samt allmänna villkor. I konventionens artikel 1 definieras företagshälsovård som tjänster vilka huvudsakligen avser förebyggande uppgifter och ansvar för rådgivning till arbetsgivare, arbetstagare och deras representanter i frågor angående krav på utformande och upprätthållande av en säker och hälsosam arbetsmiljö och anpassning av arbetet till arbetstagarens förutsättningar med hänsyn till deras fysiska och psykiska hälsa.
I artikel 5 framgår att företagshälsovårdens uppgifter med hänsyn till riskerna på arbetsplatsen bl.a. skall vara att identifiera och bedöma hälsorisker, övervaka de faktorer i arbetsmiljön och arbetsrutiner som kan påverka arbetstagarens hälsa, ge råd om arbetets planering och organisation, delta såväl i utvecklingen av program för förbättring av arbetsmetoder som vid provning och bedömning av ny utrustning ur hälsosynpunkt. Vidare skall företagshälsovården ge råd om hälsa och säkerhet i relation till arbetet och yrkeshygien samt ergonomi och individuell och kollektiv skyddsutrustning och övervaka arbetstagarens hälsa i samband med arbetet. Företagshälsovården skall också främja arbetets anpassning till arbetstagaren, bidra till åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering, medverka till tillhandahållande av information och utbildning inom sitt område, organisera första hjälpen och akutsjukvård samt delta i analyser av olycksfall i arbetet och arbetsrelaterade sjukdomar.
Artikel 9 och 10 anger att företagshälsovården i enlighet med nationell lagstiftning och praxis skall vara multidisciplinär samt professionellt oberoende i förhållande till arbetsgivare, arbetstagare och deras företrädare.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
80
Enligt artikel 3 har medlemsstaterna åtagit sig att successivt bygga ut företagshälsovården för alla arbetstagare. Detta kan enligt artikel 6 ske genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat sätt som godkänns av en behörig myndighet i samråd med arbetsmarknadens parter.
Europarådets sociala stadga
Europarådets sociala stadga (ursprungligen från 1954) innehåller en rad principer och åtaganden vilka konventionsstaterna skall stäva efter att förverkliga. Arbetstagare skall ha rätt till säkra och hälsosamma arbetsförhållanden. Konventionsstaterna har bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik avseende säkerhet, hälsa på arbetsplatser och arbetsmiljö. Främsta syftet skall vara att förbättra säkerheten på arbetsplatsen samt förebygga arbetsrelaterade olyckor och skador.
Sverige har i maj 1998 ratificerat den reviderade sociala stadgan (från 1996) med undantag av bl.a. artikel 3.4. Av denna artikel framgår att konventionsstaterna skall främja utvecklingen av företagshälsovård som har en huvudsakligen förebyggande och rådgivande funktion för alla arbetstagare. Funktionerna, organisationen, och de organisatoriska förhållandena för dessa tjänster skall bestämmas enligt nationella lagar och förordningar, kollektivavtal eller andra åtgärder som är lämpliga med hänsyn till nationella förhållanden. Att Sverige har undantagit denna artikel beror på det pågående utredningsarbetet beträffande företagshälsovården.
3.9.8 Internationell jämförelse och företagshälsovårdens framtida roll
I kapitel 4, Internationella jämförelser, redovisas kortfattat företagshälsovårdens förhållanden i Finland, Danmark och Nederländerna. Det frågor som framförallt nu diskuteras i Sverige är vilken roll företagshälsovården skall ha i arbetet med prevention och rehabilitering och i vilken utsträckning företagshälsovården även skall erbjuda traditionell sjukvård. I kapitel 7 redovisar utredningen överväganden och förslag beträffande företagshälsovårdens framtida roll i sjukskrivningsprocessen.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
81
3.10 Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
Enligt utredningens direktiv skall vikten av förebyggande insatser och arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att minska individens risk att drabbas av långvarig nedsatt arbetsoförmåga på grund av sjukdom beaktas. Utredningen har tagit del av Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringens18 slutbetänkande Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78). I följande avsnitt sammanfattas några av Rehabutredningens förslag. I den mån förslagen angränsar till de förslag som Sjukförsäkringsutredningen lägger kommenteras detta i kapitel 7.
Rehabutredningen föreslår att det införs ett nytt begrepp, rehabilitering till arbete. ”Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete.
Vidare föreslår Rehabutredningen att en lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Rätten innebär en oberoende och grundlig utredning om behov av rehabiliterande insatser. Försäkringsgivaren får ansvar för att utredningen genomförs. (I dag har arbetsgivaren en skyldighet att göra utredningen.) Rehabutredningen föreslår att en lagstadgad rätt till mentor införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer.
Rehabutredningen föreslår att personalekonomisk redovisning inom offentlig sektor införs. Senare skall prövas om sjukförsäkringsavgiften skall variera för arbetsplatser inom den offentliga sektorn efter sjuktal. Vidare föreslås att offentliga arbetsgivare skall ges möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av den kostnad som varit aktuell för den anställde i samband med rehabilitering. En informationskampanj bör genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering.
18 Fortsättningsvis kallad Rehabutredningen.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
82
Egenföretagare skall i den nya rehabiliteringsförsäkringen så långt det är möjligt jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Försöksverksamhet med rådgivare (case manager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet bör genomföras i några län.
En offentlig huvudaktör (istället för dagens fyra) ges huvudansvaret för samordning av rehabilitering till arbete. Denna huvudaktör, försäkringsgivaren, får ansvar för att beräkna och betala ersättning till individen och ansvar för att rehabiliteringsutredningar görs. Vidare skall försäkringsgivaren aktivt verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller – om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. (Inte som nu, normalt förekommande arbete.) Försäkringsgivaren får också ett uppföljningsansvar så att uppnådda positiva effekter kan vidmakthållas. Slutligen skall försäkringsgivaren även arbeta med förebyggande insatser. Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär, enligt Rehabutredningen, inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden.
Rehabutredningen föreslår att genom individuella köp av rehabiliteringstjänster ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar. Vidare skall försäkringsgivaren (i försöksverksamhet) ges möjlighet att köpa enklare vård och behandlingstjänster för att skynda på.
Rehabutredningen föreslår att en helt ny statlig myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen. Den regionala organisationen skall kraftigt förstärkas. En fristående metod- och utvärderingsenhet skall inrättas.
Uppgift om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader m.m. skall registreras för uppföljning och förebyggande arbete. Arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro och omfattande rehabiliteringsbehov skall kontaktas för information och råd. Vidare föreslås att kraven på rätt till sjukpenning i före-
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
83
byggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs.
Beträffande finansiering föreslår Rehabutredningen att verksamheten finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften. Kammarkollegiet ges i uppdrag att förvalta fondens medel.
Avslutningsvis lämnas även förslag om en etisk plattform, förslag om prioritering av vilka som skall få rehabilitering och förslag i syfte att minska den regionala skillnaderna. Tillgången till rehabiliteringsmöjligheter skall vidgas och rehabilitering skall bli möjlig under en längre period, då den nuvarande ettårsgränsen föreslås förlängas till högst 18 månader. Rätten att studera med rehabiliteringsersättning skall utökas, en flexiblare användning av arbetshjälpmedel föreslås och forskning och utbildning skall stärkas.
3.11 Samband sjukpenning – förtidspension
Statskontoret har för utredningens räkning vidareutvecklat den tidigare redovisade beskrivningen av sambandet mellan sjukskrivning och förtidspension.19 Rapporten redovisas i sin helhet i bilaga 8 Den långa sjukfrånvaron på två års sikt. Nedan återges en sammanfattning.
Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall som varat mer än ett år kan beskrivas utifrån tre olika scenarier. I scenario 1 fortsätter utvecklingen som under de senaste åren, vilket innebär en kraftig ökning av antalet sjukfall på två års sikt. I scenario 2 beskrivs hur åtgärder vidtas för att åstadkomma en stabilisering eller svag minskning under motsvarande tid och i scenario 3 hur åtgärder vidtas för att åstadkomma ett kraftigt trendbrott mot snabbt sjunkande antal. De åtgärder som kan vidtas är ökad rehabilitering och förtidspensionering.
Åtgärden ökad förtidspensionering torde i första hand kunna användas för att öka utflödet eftersom det närmast är bland de sjukfall som redan varat mer än ett år som behovet kan finnas.
19SOU 2000:72 Basfakta och utvecklingsmöjligheter.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
84
Åtgärden medför initialt en viss ökning av administrationskostnaderna som på sikt vänds till en minskning. Försäkringskostnaderna påverkas i positiv riktning, men det är osäkert hur mycket. Förtidspensioneringen för med sig en betydande nackdel genom att den bidrar till det redan växande problemet med sysselsättning och försörjningsbörda.
Åtgärden rehabilitering skulle kunna påverka såväl utflödet, genom att personer som varit sjukskrivna över ett år återfår sin arbetsförmåga, som inflödet, genom rehabilitering av personer som ännu inte varit sjukskrivna så länge, men som annars skulle riskera att bli det. Erfarenheten talar för att det är i syfte att påverka inflödet som det finns en större potential, eftersom rehabilitering högst sannolikt är mer effektiv bland de kortare sjukfallen. Rehabilitering medför initialt ett ökat resursbehov. En god kontroll på kostnadseffektiviteten inom verksamheten torde innebära att rehabiliteringen kan nå upp till sin fulla potential. En god kontroll förutsätter dock att ansvariga aktörer kan identifiera de fall där rehabilitering bör vara aktuell och kan leda till en besparing.
Om behovet av god kontroll är tillgodosett borde resursbehovet kunna tillgodoses genom en överföring från försäkrings- till administrationsmedel. Resurser motsvarande 2 miljarder kronor skulle kunna användas för att bidra till den stabilisering som åstadkoms om 20 000 fall per år kan rehabiliteras. Om ökningen av antalet sjukfall i stället kan förbytas i en nedgång kan mer än 100 000 kronor per lyckat rehabiliteringsfall användas eftersom det då uppkommer en besparing på längre sikt.
Om rehabilitering används för att åstadkomma det i scenarierna beskrivna trendbrottet uppkommer, kanske nödvändiga, positiva effekter på sysselsättningen och försörjningsbördan.
3.12 Samband sjukvård – sjukförsäkring
Statkontoret har för utredningens räkning fördjupat den tidigare redovisade studien20 om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen. Rapporten redovisas i sin helhet i bilaga 9 Sjukskrivning i väntan på vård. Nedan återges en sammanfattning.
En sjukskrivning kan förlängas på grund av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess som börjar med att
20SOU 2000:72 Basfakta och utvecklingsmöjligheter.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
85
patienten blir sjuk och söker vård och som förhoppningsvis avslutas med att patienten blir frisk.
Det pågår sedan länge en debatt om väntetider i vården och konsekvenserna av dessa. Denna debatt har bland annat resulterat i överenskommelser mellan stat och landsting i frågor om tillgänglighet till vård. En sådan överenskommelse innebär att det ska finnas information om väntetider till mottagning och behandling tillgänglig i en nationell databas. Av sådan information, som sammanställs av Landstingsförbundet, framgår att väntetider är allmänt utbredda i vården. Den förväntade längsta väntetiden till mottagning och behandling varierar högst markant mellan såväl sjukhus som kliniktyp.
För att få en uppfattning om hur länge sjukskrivna får vänta på vård, och därmed hur mycket sjukskrivning som väntetider i vården leder till, måste emellertid en annan typ av information inhämtas. På uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen har en studie genomförts för att inhämta sådan information. Huvudsyftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården.
Studien avser väntetider i samband med fyra olika operationstyper inom ortopedi, nämligen meniskartroskopi, ryggoperationer (operation av diskbråck och spinal stenos), karpaltunneloperationer och axeloperationer. De data som insamlats motsvarar mellan en och två och en halv procent av alla sådana operationer som genomförs i landet under ett år.
Studien visar att väntetiderna till såväl mottagning som operation i genomsnitt väsentligt understiger de längsta förväntade väntetider som framgår av Landstingsförbundets statistik. De flesta som ingår i studien är inte sjukskrivna under väntetiden, trots att de operationstyper som studerats valts med utgångspunkt i att sjukskrivning borde förekomma i relativt stor utsträckning.
De som är sjukskrivna under väntetiden får vänta lika länge eller kortare tid än övriga. Den sammanlagda tiden från vårdbegäran till operation uppgår i genomsnitt (median) till drygt två månader för meniskartroskopi och karpaltunneloperation, ca fyra och en halv månad för ryggoperation samt ca tio månader för axeloperationer för patienter som var sjukskrivna före operation. En del av tiden mellan vårdbegäran och operation är emellertid inte sjukskrivningstid orsakad av väntetid.
De väntetider som studerats representerar inte alla typer av väntetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
86
Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleksordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjukskrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det studerade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar per år i hela landet.
I vilken utsträckning väntetiderna eller andra problem i sjukförsäkringen beror på brister i samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring kan inte fastställas. Det i många avseenden starka sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring, liksom resultatet av det s.k. FINSAM-försöket, talar emellertid för att samordning är en del av lösningen.
Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjukskrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå.
3.13 Uppföljning av sjukfrånvaron, statistik m.m.
Enligt direktiven (1999:11) till Sjukförsäkringsutredningen ingår att redovisa vilken statistik som finns på området, klargöra eventuella brister och lämna förslag på vilka ytterligare uppgifter som bör finnas tillgängliga i Riksförsäkringsverkets (RFV) databaser.
Utredningen konstaterade i sitt delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) att avsaknaden av väsentliga data och bristen på enhetlighet i befintliga data gör att det för närvarade inte finns förutsättningar för en övergripande och fortlöpande analys av sjukfrånvaron och dess orsaker.
Det finns snarast anledning att skärpa denna skrivning. Flera av de undersökningar, samkörningar mellan register och specialanalyser som genomförts av utredningen eller av andra sedan delbetänkandet lades, har lett till resultat och slutsatser som, om data funnits tillgängliga i RFV:s register, skulle ha kunnat genomföras till avsevärt lägre kostnader. Men framför allt skulle flera av de iakttagelser som utredningen nu kan redovisa ha kunnat bli synliga redan under första delen av 1998.
I delbetänkandet framförde utredningen av RFV bör ges möjligheter att komplettera sitt sjukförsäkringsregister med uppgifter avseende diagnoser, intygsskrivande läkare, arbetsställen och yrken. Detta förutsattes kunna ske utan att den enskildes integritet hotas.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
87
Utredningen gav i september 2000 RFV i uppdrag att för utredningens räkning kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron och därvid särskilt peka på eventuella tekniska och regelmässiga hinder.
Resultatet av kartläggningen och utredningens ställningstaganden till det förslag RFV lämnat redovisas i kapitel 7 och i bilagorna 10 och 11.
3.14 Övriga frågor
3.14.1 Högriskskydd
För att undvika att personer med hög sjuklighet skulle få svårigheter att få arbete, infördes 1992 ett särskilt högriskskydd. Arbetsgivaren får då ersättning för sjuklönekostnader från försäkringskassan för en anställd som blivit beviljad högriskskydd. När regeln infördes var sjuklönen 75 procent av den lön och andra anställningsförmåner som den anställde gick miste om till följd av sjukdom de tre första dagarna och därefter 90 procent. Den som beviljats högriskskydd fick ersättning med 90 procent från första dagen.
Reglerna om högriskskydd har anpassats efter andra regeländringar under 1990-talet. Vid karensdagens införande, den 1 april 1993, kom högriskskyddet att omfatta även karensdagen. Den 1 januari 1998 utökades högriskskyddet så att även personer med risk för en eller flera längre sjukperioder kan ansöka om högriskskydd. Dessa personer måste dock själva stå för karensdagen.
I början av år 2000 var cirka 6 800 personer berättigade till särskilt högriskskydd, motsvarande siffra 1993 var 8 800. 66 personer var i januari 2000 beviljade det utökade särskilda högriskskyddet och i maj 2000 hade antalet ökat till 83 personer.21 Utredningen fann det anmärkningsvärt att så få beviljats det utökade särskilda högriskskyddet och uppdrog därför åt Riksförsäkringsverket att undersöka pågående ärenden med utökat särskilt högriskskydd. Undersökningen finns beskriven i sin helhet i bilaga 12. Nedan ges en sammanfattning:
Den 20 september 2000 fanns det 102 försäkrade i Sverige som hade beslut om särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall. För dessa 102 försäkrade skickades en enkät till den
21 Källa: RFV.
Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121
88
försäkringskassa den försäkrade tillhör. Totalt 99 svar på enkäten ligger till grund för den redogörelse som följer. Den försäkringskassa som har fattat flest beslut om bifall är Vetlanda med 17 st. Därefter kommer Västerås med 16 st., Sundsvall med 12 st. och Mölnlycke med 11 st. I hela Stockholms län har 12 st. försäkrade beslut om bifall. Av dessa är 3 st. beslut fattade av kassan i Upplands Väsby och 9 st. med postadress Bromma.
Samtliga försäkrade med utökat särskilt högriskskydd är svenska medborgare. Kvinnorna utgör 68 procent och männen 32 procent. Den försäkrade som är yngst är född år 1973 och den som är äldst är född år 1938. Födda på 1930-talet är 5 st. försäkrade, på 1940talet 25 st., på 1950-talet 33 st., på 1960-talet 29 st. och 7 st. försäkrade är födda på 1970-talet.
90 försäkrade är anställda och 9 är arbetslösa. Nästan hälften (48 st.) är privat anställda. 15 personer är anställda inom kommunen (inkl. kommunala bolag) och 13 försäkrade är anställda inom landstingen (inkl. landstingsägda bolag) och 9 försäkrade är statligt anställda (inkl. affärsdrivande verk och statliga bolag). I annan offentlig förvaltning har 2 försäkrade anställning.
Den mest förkommande diagnosen är migrän (10 st. försäkrade). Andra exempel på diagnoser är diskbråck, fibromyalgi, kronisk värk, MB Bechterew, reumatoid artrit, whiplashskada. Vid genomgång av diagnoserna uppkommer frågan om dessa sjukdomstillstånd är sådana att den försäkrade riskerar att insjukna under en eller flera längre perioder, vilket var syftet med införandet av de s.k. utökade särskilda högriskskyddet.
Varje beslut om bifall som försäkringskassan fattar registreras med en speciell kod. En försäkrad som fått beslut enligt 13 § första stycket 1. (större antal sjukperioder) har en kod och den som fått beslut enligt 2. (en eller flera längre sjukperioder) i Sjuklönelagen (SjLL) har en annan kod. Utifrån angivna diagnoser som ligger till grund för beslut uppkommer otvivelaktigt frågan om handläggningsfel/felkodning hos försäkringskassorna i vissa ärenden. Om så är fallet är frågan vilken orsaken är till detta. En del försäkrade som fått beslut enligt 2. borde enligt RFV:s mening ha fått beslut enligt 13 § första stycket 1. SjLL, ex. migrän.
Som tänkbara förklaringar till att så få har utökat särskilt högriskskydd har försäkringskassan svarat Riksförsäkringsverket att den försäkrade inte själv har någon nytta av beslutet i och med att de fortfarande mister ersättning under karensdagen. Även bristande kunskap hos arbetsgivaren nämns som en av orsakerna.
SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta
89
Att vissa lokalkontor har många beslut om bifall väcker frågor, bl.a. om det är fråga om handläggningsfel eller om det bara är vissa arbetsgivare som uppmärksammat de möjligheter som lagen ger.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det är få personer som har beslut om utökat särskilt högriskskydd. Anledningen till detta är oklart. Det finns all anledning att ytterligare undersöka bakomliggande faktorer. Utredningen gör också bedömningen att det behövs mer information inte bara till arbetsgivare, utan också till läkare och andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med personer med nedsatt arbetsförmåga. Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna bör också säkerställa att handläggarna har adekvat kunskap och att statistiksystemet är väl fungerande. Förslagen redovisas i kapitel 7.
91
4 Internationella erfarenheter
4.1 Inledning
I uppdraget att utreda sjukförsäkringen ingår att göra en internationell utblick och att redovisa erfarenheter och idéer från andra länder. Utredningen har besökt Norge, Finland, Danmark och Nederländerna för att dra lärdom, göra jämförelser och diskutera erfarenheter av genomförda förändringar och planer för framtida förändringar.
Utredningen har även besökt Europaparlamentet och EU-kommissionen. Visserligen faller inte socialförsäkringen inom EUs kompetens. EU ser dock socialförsäkringarna som viktiga strategiska instrument för att uppnå övergripande EU-mål t.ex. inom sysselsättningsområdet. Benchmarking länderna emellan uppmuntras. Någon harmonisering av de sociala systemen är inte att vänta, däremot sätts gemensamma mål, för t.ex. sysselsättning och arbetsorganisation. Respektive lands regler och möjligheter för sjukförsäkring, rehabilitering och förtidspensionering har enligt EUs uppfattning påverkan på möjligheterna att nå uppsatta sysselsättningsmål.
Norge har liksom Sverige en utveckling med ökade sjuktal under 1990-talets andra hälft. En utredning tillsattes där i april 1999 för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtidspension. Den 15 september 2000 lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Bland förslagen kan här nämnas, införandet av egenrisk för den enskilde med 20 procent under sjuklöneperioden dag 1–16 och förslaget att arbetsgivarna skall betala 20 procents sjuklön från dag 17–365.
Finland har inte som Sverige och Norge haft en så dramatisk ökning i sjukfrånvaron de senaste åren. Däremot finns i Finland en oro för att allt färre arbetar fram till 65 års ålder. Genomförda förändringar på senare tid har därför syftat till att höja åldern för utträde ur arbetslivet. I Finland förekommer att arbetsgivaren fort-
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
92
sätter att betala lön vid sjukdom utöver lagen om arbetsavtal. Om så sker betalar Folkpensionsanstalten den försäkrades dagpenning till arbetsgivaren. Finland har en lång tradition med företagshälsovård. Arbetsgivaren är enligt lag skyldig att anordna företagshälsovård och får ersättning av folpensionsanstalten för detta med 50 procent upp till ett visst maxibelopp.
I Danmark har kommunerna ansvaret för sjukförsäkringen. Arbetsgivarna betalar sjuklön i två veckor. Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Sjukpenningen ersätter inkomstbortfallet med 100 procent upp till maximalt 2 846 danska kronor per vecka. I Danmark finns ingen karensdag.
Nederländerna har under 1990-talet genomfört stora förändringar i sitt sjukförsäkringssystem. Sedan mars 1997 betalar arbetsgivarna sjuklön i 12 månader. Sjuklönens nivå är 70 procent, men i regel får de allra flesta 100 procents ersättning. Någon karensdag tillämpas i praktiken inte. Arbetsgivarna kan försäkra sig via privata försäkringsbolag.
Gemensamt för Norge, Finland, Danmark och Nederländerna är att sjukersättningen upphör efter ett år. För ersättning därefter krävs en kvalificerad bedömning av arbetsförmågans nedsättning, varaktighet och rehabiliteringspotential. Generellt sett är självrisken för den enskilde i dessa länder lägre än i Sverige.
I följande avsnitt beskrivs systemen i Finland, Danmark och Nederländerna. För Norges del görs en sammanfattning av förslagen i betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Det norska systemet finns beskrivet i delbetänkandet Basfakta och utvecklingsmöjligheter SOU 2000:72.
Ytterligare internationella erfarenheter finns att ta del av i en rapport till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08), Social trygghet vid arbetsoförmåga – En jämförelse mellan tio länder. Författarna Sisko Bergendorff och Per Johansson beskriver där systemen i Nederländerna, USA (Kalifornien), Australien (New South Wales), Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
93
4.2 Sjukförsäkringen i Norge
Utredningen har i delbetänkandets kapitel 4 beskrivit sjukförsäkringen i Norge.1 Sammanfattningsvis kan sägas att den norska försäkringen för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension administreras och organiseras inom ramen för en offentlig och obligatorisk socialförsäkring. Ansvarig försäkringsmyndighet är Trygdekontoret. Det finns stora likheter mellan Sverige och Norge beträffande regelverk för sjukförsäkring och sjukförsäkringens utveckling. Precis som i Sverige har sjukskrivningarna ökat. En utredning tillsattes i april 1999 för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtidspension och lämna förslag så att sjukfrånvaro och förtidspensionering minskar.
Den 15 september 2000 lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Där redovisas gällande regelverk för sjukpenning, attföringspenning, rehabiliteringspenning och förtidspension.2 Likaså redovisas utvecklingen på arbetsmarknaden, befolkningsutvecklingen och sjukpenningen och förtidspensioneringens utveckling de senaste åren. Möjliga orsaker till ökningen analyseras, liksom könsskillnader. Genomförda lagändringar i Norge och andra länder värderas och slutligen lämnas förslag som kan bidra till lägre sjukfrånvaro och minskad förtidspensionering. Nedan görs en sammanställning av, för den svenska sjukförsäkringsutredningen, intressanta tankar.
4.2.1 Förslag som förebygger och minskar sjukfrånvaro och stärker arbetsförmågan
3
Antal dagar med sjukpenning från försäkringen, folketrygden, ökade från 8,2 sjukfrånvarodagar per sysselsatt 1994 till 11,7 dagar 1999. Under samma period har antalet sjukpenningdagar som betalas av folketrygden ökat med 69 procent. I prognoser antas att utgifterna för sjukpenning kommer att öka med cirka 50 procent från 1999 till 2005.
För att komma åt den negativa utvecklingen menar utredningen att en helhetslösning måste till i samarbete mellan arbetslivets par-
1
SOU 2000:72 Sjukförsäkringen - Basfakta och utvecklingsmöjligheter, sid 49-59.
2
Attföringspenning utgår vid yrkesinriktad rehabilitering och rehabiliteringspenning vid
medicinsk rehabilitering.
3
Sykefravaer og utforepensjonering - Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27, kapitel 10,
sid 16-23 och sid 204-247.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
94
ter och myndigheter. Det finns inte någon enkel förklaring till varför sjukfrånvaron ökar och de lagändringar som verkställts har inte haft någon direkt effekt i form av lägre sjukfrånvaro. För att lyckas med att få ner sjukfrånvaron måste flera typer av förändringar göras samtidigt. Arbetsmiljön måste förbättras för att förebygga, särskilda åtgärder måste sättas in för att snabbare få sjukskrivna åter i arbete och hindra permanent frånvaro från arbetslivet.
Utredningen har slagit fast följande grundläggande principer:
1. Arbetsplatsen och förhållandet mellan arbetsgivare och anställd skall vara primärt fokus i det förebyggande arbetet.
2. Förslagen skall ge ökat ansvar till både arbetsgivare och arbetstagare.
3. Förändrade regler inom sjukförsäkringen skall syfta till att förstärka arbetstagarens anknytning till arbetslivet.
4. Det skall vara ekonomiskt lönsamt för både arbetsgivare och arbetstagare att risken för långvarig sjukfrånvaro minskar.
5. Förslagen skall vara kostnadsneutrala i förhållande till dagens situation.
6. Alla inblandade aktörer skall agera koordinerat för en gemensam målsättning.
Utredningen föreslår följande modell för uppföljning av sjukanmälda:
Fas 1: Frånvaro från 1–16 dagar
Sjukfrånvaron skall styrkas med en försäkran, där den sjukskrivne anger; orsaken till frånvaron, om frånvaron är relaterad till arbetssituationen, vad som skulle kunna göras för att underlätta arbetsåtergång och beräknad återkomst. För att begränsa läkarbesök föreslås att möjligheten att vara sjuk tre dagar utan läkarintyg högst fyra gånger per år, ändras så att åtta dagar utan läkarintyg per sjukfrånvarotillfälle begränsas till högst 24 kalenderdagar under en tovmånadersperiod.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
95
Fas 2: 16 dagar – 8 veckor
Under denna fas skall det göras en funktionsbedömning och en bedömning av vad som kan göras för att den sjukanmälda skall komma tillbaka i arbete. Är det aktuellt med ”aktiv sjukskriv
-
ning”?4 Företagshälsovården skall ha en nyckelroll. Senast efter åtta veckor skall arbetsgivaren se till att en uppföljningsplan skickas till trygdekontoret som grund för trygdekontorets 12-veckorsbedömning. När arbetsgivare eller företaghälsovård vänder sig till trygdekontoren skall det finnas kontaktpersoner där som har ansvar för att följa upp arbetsgivarnas sjukfrånvaroarbete. Trygdekontoret skall också samordna insatser mellan arbetsplatsen och läkaren.
Fas 3: 8 veckor – 6 månader
I denna fas skall arbetstagare och arbetsgivare ha utrett om det finns behov av omplacering till andra arbetsuppgifter. I samband med detta kan ”aktiv sjukpenning” eller partiell ersättning vara aktuell. Finns det behov av kompetenshöjande åtgärder eller en arbetsmarknadsåtgärd? Om det inte går att finna en lösning så att den sjukskrivne kan komma tillbaka till sin arbetsgivare skall arbetsförmedlingen kontaktas för utredning av om yrkesinriktade åtgärder till annat arbete är lämpligt. Utredningen föreslår att trygdeetaten får ett entydigt ansvar för att bistå arbetsgivaren så länge målet är att den sjukskrivne skall återgå till sin gamla arbetsgivare. Utredningen förutsätter att trygdeetatens rådgivning och uppföljning förstärks både med personal och kompetens för att möta arbetsgivarnas behov. En konsekvens av den föreslagna ansvarsfördelningen är att Arbetslivstjänster överförs från arbetsförmedlingen till trygdeetaten.
Fas 4: 6 – 12 månader
I denna fas skall en utvidgad funktionsbedömning göras. Denna skall ligga till grund för en mer långsiktig individuell plan för rehabilitering utöver sjukpenningperioden eller inför prövning av förtidspension. Kontakten mellan arbetstagare, arbetsgivare, trygdekontoret och sjukvården är viktig.
4
Anställda kan få sjukpenning under arbetsträning hos den egna arbetsgivaren s.k. ”aktiv
sjukskrivning” i tolv veckor. Därefter kan tiden förlängas med ytterligare tolv veckor.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
96
För att tydliggöra att arbetsgivaren har huvudansvaret för uppföljning av sjukskrivna föreslås en bestämmelse i arbetsmiljölagen och folketrygdelagen om att arbetsgivaren tillsammans med arbetstagaren skall göra en uppföljningsplan senast efter åtta veckors sjukskrivning.
Vidare föreslås att företagshälsovård som ingått ramavtal med trygdekontoret får möjlighet att verkställa ”aktiv sjukskrivning” i samband med uppföljningsplanen. Trygdekontoret godkänner i efterhand.
Nu gällande finansiering
Den norska socialförsäkringen finansieras av medlemsavgifter från anställda, egna företagare och andra försäkrade som betalar en försäkringsavgift (folketrygdepremien). Därutöver betalar arbetsgivare en arbetsgivaravgift och staten ett statsbidrag. Avgifterna och statsbidraget fastställs av Stortinget.
Avgiften för anställda och egna företagare betalas för inkomster över 21 400 norska kronor. Avgiften för anställda är 7,8 procent av bruttolönen. För egna företagare är avgiften 10,7 procent upp till 12 basbelopp och 7,8 procent därutöver. Som huvudregel betalas inte avgiften över ett angivet tak, som varierar för olika kategorier av egna företagare. Arbetsgivarna betalar sin del av försäkringen i form av en arbetsgivaravgift som fastställs i procent av utbetald lön. Avgiften är differentierad i förhållande till vilken del av landet arbetstagaren bor.
Utvidgat arbetsgivaransvar
Utredningen menar att sjuklöneförordningen måste utformas så att den stimulerar arbetsgivarna till att arbeta mer målinriktat med att förebygga sjukfrånvaro och följa upp sina anställda och stimulera till närvaro. Sjuklöneförordningen skall också stimulera den enskilda till att närvara. Arbetsgivaren har idag inte något direkt ekonomiskt incitament för att få en anställd att återgå i arbete efter sjuklöneperioden. Detta betyder dock inte att inte långtidsfrånvaro medför ekonomiska kostnader för arbetsgivaren (produktionsbortfall och vikarieanskaffning m.m.).
Utredningen har diskuterat olika modeller för hur sjukfrånvarokostnader kan fördelas mellan arbetsgivare och folketrygden för att
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
97
ge arbetsgivaren att starkare incitament för att medverka till att sjukfrånvaron minskar:
Arbetsgivaren får det ekonomiska ansvaret för hela sjukskrivningsperioden. Trygdeetaten och arbetsgivaren delar utgifterna 50/50 från första sjukdag. Trygdeetaten får ekonomiskt ansvar för de första 16 dagarna och arbetsgivaren tar ansvaret för resten av perioden. Arbetsgivaren medfinansierar hela sjukskrivningsperioden.
Utredningen föreslår att arbetsgivarna får ett medfinansieringsansvar på 20 procent av sjukpenningutbetalningen från folketrygden från dag 17 och under hela sjukpenningperioden (1 år).
Förutsättningen för att arbetsgivarna skall kunna ta på sig ett större ekonomiskt ansvar är att arbetsgivarna ges större möjligheter och flera redskap än idag för att sätta in åtgärder som begränsar sjukfrånvaron.
Egenrisk för arbetstagare
Majoriteten i utredningen föreslår5 att en egenrisk för arbetstagare med 20 procent av bruttolönen per dag införs under arbetsgivarperioden (16 dagar). Fr.o.m. dag 17 och t.o.m. vecka 52 föreslås ingen ändring i sjukpenningens storlek till den enskilda. Arbetstagaren skall kompenseras genom att folketrygdspremien sänks med 20 procent. Trygdeavgiften skall sänkas så att anställda som helhet får samma lön som tidigare. Innebörden av detta är att anställda med 11–12 dagars sjukfrånvaro per år inte förlorar ekonomiskt på förslaget. Anställda med lägre sjukfrånvaro kommer att tjäna på systemet och anställda med mer än 11–12 dagars sjukfrånvaro förlorar. Högriskskyddet skall utökas för personer med kroniska sjukdomar och risk för stor frånvaro så att det även omfattar den långa period som arbetsgivaren får delansvar för.
5
Åtta av utredningens nitton deltagare står inte bakom detta förslag.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
98
Köp av tjänst
Utredningen föreslår att arbetsgivaren skall kunna initiera köp av åtgärd för en sjukanmäld anställd. Detta skall göras i samarbete med den anställde och den behandlande läkaren. Ett villkor är dock att den anställde bedöms komma snabbare tillbaka i arbete.
Utredningen har övervägt om arbetsgivaren skall stå för 20 procent av kostnaderna vid köp av tjänst, men anser att folketrygden skall ha fortsatt betalningsansvar för hela kostnaden. Utredningen anser att de diagnosgrupper som kommer ifråga för köp av tjänst bör utvidgas och att köp av operationer, specialistutredningar m.m. också borde vara möjligt. Utredningen föreslår också att försök med tidig utredning och korttidsbehandling av personer med psykiska diagnoser skall initieras med köp av tjänstmedel.
Funktionsbedömning
Utredningen anser att det bör läggas större vikt på funktion än diagnos när det gäller att finna åtgärder för att komma åter i arbete. Utredningen förordar att ett tvärvetenskapligt samarbete påbörjas för att utarbeta ett enhetligt upplägg för att bedöma funktion i förhållande till arbete. Köp av tjänst-medel skall kunna användas för att köpa tvärfackliga utredningstjänster.
Gravida anställda
Utgångspunkten är att arbetsplatsen och arbetsmiljön bör vara utformad så att gravida skall kunna utföra arbete på samma sätt som andra anställda. Utredningen förmodar att havandeskapspenning används i mindre utsträckning än vad lagen avser. Gravida blir istället sjukskrivna. Utredningen föreslår därför att information om havandeskapspenning måste öka och framhåller att förhållandet mellan sjukfrånvaro, havandeskapspenning och födelsepermission utreds närmare.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
99
4.2.2 Förslag i syfte att minska förtidspensionering
6
Det mest effektiva sättet att minska förtidspensioner är att förebygga att behovet uppstår. Därför är förslag som förebygger sjukfrånvaro och förslag om aktiv uppföljning av sjukskrivna de mest effektiva för att förebygga förtidspension. Därutöver menar utredningen att lagstiftningen måste ses över så att den stimulerar till att förtidspensionärer kan återkomma i arbete helt eller delvis.
Utredningen föreslår inte att ersättningsnivån skall sänkas eller att de medicinska villkoren skall stramas upp. Utredningen vill istället att fokus skall vara på den funktion och arbetsförmåga som den enskilde har trots sina hälsoproblem. Utredningen förväntar att detta fokus medför minskad förtidspensionering.
Krav på yrkesinriktad rehabilitering
Utredningens uppfattning är att det skall ställas stora krav på att yrkesinriktade åtgärder skall ha prövats innan förtidspension kan bli aktuell. Undantag från detta kan bara göras om det är helt uppenbart att personen inte kan komma tillbaka i arbete. Personer får inte återremitteras till trygdeetaten från arbetsförmedlingen innan anpassad yrkesinriktad rehabilitering är prövad. Skulle den enskilda ansöka om förtidspension skall trygdeetaten först hänvisa till arbetsförmedlingen för ett arbetsförsök innan ansökan kan prövas.
Utökad tid med rehabiliteringsersättning
För att förhindra tidig förtidspensionering föreslår utredningen att reglerna om max ett års rehabiliteringsersättning mjukas upp. Finns det utsikt om förbättring på längre sikt bör rehabiliteringsersättning kunna utgå för en längre period. Det bör också utredas om andra typer av åtgärder kan godkännas t.ex. åtgärder som ligger i gränszonen mellan terapi och yrkesinriktad åtgärd.
6
Sykefravaer og utforepensjonering - Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27, kapitel 10,
sid 23-26 och sid 248-278.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
100
Tidsbegränsad förtidspension
Utredningen föreslår att nuvarande lagstiftning för förtidspension delas in i en tidsbegränsad och en varaktig förtidspension. Personer som bedöms kunna återfå arbetsförmåga skall beviljas tidsbegränsad förtidspension och huvudregeln skall vara att varaktig förtidspension enbart beviljas personer som är 100 procent arbetsoförmögna. Tidsbegränsad förtidspension skall kunna beviljas den som har minst 50 procent nedsatt arbetsförmåga för som längst fyra år (i taget). Utredningen vill bidra till en attitydförändring så att inte förtidspension utan vidare betraktas som en varaktig försörjning utan mer som en flexibel ersättning för större eller mindre behov under kortare eller längre perioder.
Förslaget om tidsbegränsad förtidspension ställer ökade krav på personalresurser och kompetens hor trygdeetaten och arbetsförmedlingen. En nära samarbete förutsätts också mellan alla aktörer för att medverka till återgång i arbete.
Utredningen föreslår också att beviljade partiella pensioner de senaste fem åren till personer under 50 år omprövas. (Ca 6.500 st) När detta genomförts och utvärderats bör det övervägas om även hela förtidspensioner till personer under 40 år skall omprövas.
För att stimulera förtidspensionärer att börja arbeta eller öka arbetsinsatsen föreslår utredningen en ny modell för minskad förtidspension vid arbetsinkomst. Det bör enligt den norska utredningen alltid löna sig att arbeta mer. Nu gällande regler med möjlighet att tjäna upp till ett grundbelopp (46 950 norska kronor) har inte stimulerat tillräckligt till ökad arbetsinsats.
4.2.3 Debatten och fortsättningen
Mottagandet av det norska betänkandet har i stort sett varit positivt.7 Arbetsorganisationerna, med LO i spetsen, är dock negativa till att de anställda skall få lägre ersättning de första 16 dagarna. Många har varit positiva till att utredningen tagit ett helhetsgrepp och ”skissertet en pakkelösning”. Även från forskarhåll och fackkunniga har det kommit positiva reaktioner.
Den norska utredningen skall skickas på remiss och Stortinget kommer att behandla frågorna om sjukförsäkring och förtidspension.
7
Källa: Den norska sjukförsäkringsutredningens sekretariat.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
101
4.3 Sjukförsäkringen i Danmark
I Danmark har kommunerna ansvaret för sjukförsäkringen. Arbetsgivarna betalar sjuklön i två veckor. Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Sjukpenningen ersätter inkomstbortfallet med 100 procent upp till maximalt 2 846 danska kronor per vecka8. I Danmark finns ingen karensdag. I avsnittet nedan redovisas regler för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension samt förändringar under 1990-talet. Utöver angivna källor grundar sig innehållet på diskussioner och erfarenheter från utredningens besök hos det danska Socialministeriet i september 2000.
Sjukförsäkringens omfattning och belopp
9
Sjukpenning skall kompensera för inkomstbortfall på grund av sjukdom. Lagstiftningen omfattar både anställda och egna företagare. Sjukpenning betalas som längst i 52 veckor under 18 kalendermånader. Förlängning är möjlig i följande situationer; rehabilitering skall sättas in, den sjukskrivne väntar på läkarbehandling och kan antas bli arbetsförmögen inom 26 veckor, vid allvarlig sjukdom som kräver långvarig behandling (2x26 veckor) om utredning av arbetsskada pågår, när förtidspension skall prövas eller om särskilda skäl talar för förlängning.
Sjukpenning utgår med maximalt 2 846 danska kronor per vecka, eller 76,92 danska kronor per timme. Vid partiell nedsättning av arbetsförmågan betalas sjukpenningen i förhållande till inkomstbortfallet enligt särskilda regler. Det är kommunen som betalar ersättningen.
Sjukförsäkring för anställda
För att få sjuklön från sin arbetsgivare skall man ha varit anställd de senaste åtta veckorna före sjukdomens inträffande. Arbete skall ha utförts under minst 74 timmar under en period på 13 veckor. Sjuklön utgår i två veckor. Mindre arbetsgivare med upp till 20 anställda kan försäkra sig för sjuklönekostnader och få ersättning för 50 procent av utgifterna. Efter sjuklöneperioden betalar kom-
8
2 846 danska kronor motsvarar ca 3 250 svenska kronor.
9
Källa: Den danske sociale lovgivning, 30 januari 2000, Socialministeriet i Danmark.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
102
munen sjukdagpenning. För att få ersättning från kommunen krävs att den anställde varit knuten till arbetsmarknaden de senaste 13 veckorna innan sjukdomen inträffade. Sjukpennings storlek avgörs av inkomsten och arbetstiden. Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Avskedas de under sjukperioden övertar de offentliga myndigheterna ansvaret.
Sjukförsäkring för företagare
Sjukpenning till egna företagare grundar sig på föregående års taxerade inkomst. Kommunen betalar ersättning med maximalt 2 846 danska kronor per vecka, eller 76,92 danska kronor per timme. Ersättning kan utgå med helt eller halvt belopp beroende på arbetsförmågans nedsättning.
Sjukförsäkring för arbetslösa
Arbetslösa kan få sjukpenning om de varit berättigade till arbetslöshetsersättning när sjukfallet inträffar. Kommunen betalar ersättningen.
Hur länge får man sjukpenning?
Sjukpenningen är principiellt en korttidsersättning, som så snart möjligt skall ersättas av andra sociala eller arbetsmarknadsmässiga ersättningar om det inte är klarlagt att personen kommer att bli arbetsförmögen igen. När sjukpenning är betald i 52 veckor under en period på 18 månader, upphör utbetalningen om inte något av följande är uppfyllt; rehabilitering skall sättas in, den sjukskrivne väntar på läkarbehandling och kan antas bli arbetsförmögen inom 26 veckor, vid allvarlig sjukdom som kräver långvarig behandling (2x26 veckor), om utredning av arbetsskada pågår, när förtidspension skall prövas eller om särskilda skäl talar för förlängning.
År 1998 förlängdes 15 785 sjukfall mer än 52 veckor.10 50,1 procent förlängdes på grund av rehabiliteringsåtgärd, 31,3 procent för att förtidspension skulle prövas och 1,1 procent på grund av allvarlig sjukdom i livets slutskede. (Övriga 18 procent förlängdes
10
Källa: Socialministeriet i Danmark.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
103
av anledningar som inte redovisats i statistiken.) Utgifterna för sjukpenning har ökat betydligt de senaste åren. Denna utveckling anses bl.a. bero på att alltfler får ersättning i mer än 52 veckor men också på grund av att ersättning till sjukanmälda som inte är anställda har ökat.
Rehabilitering
Personer som har en begränsad arbetsförmåga av fysiska, psykiska eller sociala skäl, kan få stöd i form av yrkesinriktade aktiviteter och ekonomisk ersättning. Målet med rehabiliteringsinsatsen ska vara att personen blir helt eller delvis självförsörjande på arbetsmarknaden. Arbetet skall så långt det är möjligt vara på normala villkor. Det finns dock personer som inte klarar att återföras till ett sådant arbete. För dessa finns en möjlighet till s.k. ”fleksjob”. Flexjobben är till för personer som inte kan få eller behålla arbete på normala villkor på arbetsmarknaden. Möjligheten till rehabilitering på normala villkor skall var uttömd och personen ska inte uppfylla kraven för förtidspension.
Normalt föregås rehabilitering av en utredning, förrehabilitering, för att klarlägga den sjukskrivnes kapacitet. Under denna tid kan sjukpenning fortfarande betalas. Förrehabilitering kan omfatta arbetsprövning, arbetslivsintroduktion, grundutbildning och andra förberedande eller utredande aktiviteter.
När rehabiliteringsbehovet är klarlagt utarbetas en rehabiliteringsplan. Rehabiliteringen kan t.ex. bestå av arbetsprövning, eller arbetsträning hos privat eller offentlig arbetsgivare, yrkesutbildning eller teoretisk utbildning, anpassning av arbetsplatsen, omplacering, arbetshjälpmedel, ändrade arbetstider eller lån för att starta eget företag.
Från den 1 januari 1999 gäller nya regler inom rehabiliteringsområdet som skall främja förebyggande insatser och insatser som stimulerar rörlighet på arbetsmarknaden. Kommunen har fått en skyldighet att ordna rehabiliteringsinsatser och underlätta för personer att behålla eller få arbete på arbetsmarknaden.
Arbetsgivare har ett ansvar för att förebygga ohälsa och att tillhandahålla företagshälsovård. Företagshälsovården nyttjas dock enligt Socialministeriet inte i den utsträckning som den borde.
Rehabiliteringspenningen motsvarar samma belopp som sjukpenningen. Försäkrade under 25 år får dock endast hälften av detta
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
104
belopp. Under högst fem år kan rehabiliteringspenningen betalas. Sker rehabiliteringen hos offentlig eller privat arbetsgivare kan ersättningen ges i form av lön eller lönebidrag.
Företagshälsovård
11
Företagshälsovården regleras i den danska arbetsmiljölagen och i föreskrifter. Lagstiftningen täcker anställda i vissa branscher och i viss mån personer som utför arbete utan regelrätt anställningsförhållande. Syftet med lagstiftningen är att främja arbetshälsa och förhindra arbetssjukdomar och arbetsolyckor av fysisk eller psykisk natur.
Över femtio olika branscher och näringsgrenar omfattas av kravet på företagshälsovård. Bland annat kan nämnas grafisk industri, järn- och metallindustri samt personal inom äldreomsorg och hemsjukvård. Enligt lagen skall företag och förvaltningar sammanställa och rapportera antalet anslutna, hur verksamheten är organiserad och hur den fungerar. Enligt uppgift från 1997 var 33 procent av den arbetande befolkningen ansluten till företagshälsovård.
Tendensen är att företagshälsovårdens enheter blivit större under de senaste åren. Personalgruppen består ofta av läkare, sjuksköterskor, ergonomer, sjukgymnaster, miljötekniker, ingenjörer, yrkeshygieniker och personalkonsulenter.
Förtidspension
12
Nu gällande regler om förtidspension i Danmark kan hänföras till pensionsreformen från 1984. Förtidspension är en försörjningsform som skall ersätta förvärvsinkomst för den som på grund av nedsatt arbetsförmåga inte kan försörja sig på arbetsmarknaden. Förtidspension kan utgå både av medicinska skäl och andra skäl.
Det finns olika nivåer av förtidspension. Højeste førtidspension, mellemste førtidspension, almindelig førtidspension och forhøjet almindelig førtidspension.
Højeste førtidspension erhåller personer i åldern 18–60 år, om arbetsförmågan på grund av fysisk eller psykisk invaliditet är obe-
11
Merparten av uppgifterna är hämtade från Statskontorets rapport, Företagshälsovården idag, 1997:2.
12
Källa: Den danske sociale lovgivning, 30 januari 2000, Socialministeriet i Danmark.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
105
tydlig. Højeste førtidspension består av grundbelopp, pensionstillägg, invaliditetsbelopp och ett arbetsnedsättningsbelopp.
Mellemste førtidspension erhåller personer i åldern 18–60 år, om arbetsförmågan på grund av fysisk eller psykisk invaliditet är nedsatt med cirka två tredjedelar. Personer i åldern 60–67 år kan också få mellemste førtidspension om kraven för højeste førtidspension är uppfyllda. Mellemste førtidspension består av grundbelopp, pensionstillägg och invaliditetstillägg.
Forhøjet almindelig førtidspension erhåller personer i åldern 18– 60 år om arbetsförmågan på grund av hälsoskäl är nedsatt med minst hälften. Denna form av förtidspension kan också ges till personer i åldern 18–60 år med nedsatt arbetsförmåga till minst hälften, inte enbart på grund av hälsoskäl, men där personen är i behov av en varaktig försörjning. Personer i åldern 50–60 år kan på grund av sociala skäl och behov av en varaktig försörjning också få forhøjet almindelig førtidspension. Denna typ av förtidspension består av grundbelopp, pensionstillägg och förtidsbelopp.
Almindelig førtidspension ges till personer i åldern 60–67 år, om arbetsförmågan är nedsatt med minst hälften, utan krav på nedsättning på grund av hälsoskäl. Almindelig førtidspension består av grundbelopp och pensionstillägg.
Finansiering av den danska socialförsäkringen
Sjukpenning
Staten betalar 100 procent av kommunernas utgifter för sjukpenning de första åtta veckorna. Vecka nio till och med vecka femtiotvå betalar staten 50 procent och därefter får kommunen stå för hela kostnaden. Detta gäller sedan den 5 juli 1999. Kommunen täcker sina utgifter genom kommunalskatt.
Utgifterna för sjuklön under arbetsgivarperioden, två veckor, finansieras av arbetsgivarna.
Förtidspension
Kommunen betalar ut förtidspensionen till den försäkrade. Sedan den 1 januari 1999 finansierar kommunen 65 procent och staten 35 procent av nybeviljade förtidspensioner till personer i åldern 18–67 år. Tidigare betalade stat och kommun hälften var.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
106
Regeländringar i sjukförsäkringen
Lagen om sjukpenning trädde i kraft den 1 april 1973. När lagen infördes skulle arbetsgivarna betala sjuklön i fem veckor. Den 1 januari 1983 infördes en karensdag i sjukförsäkringen och sjuklöneperioden förlängdes till 13 veckor. Den 1 januari 1987 upphävdes regeln om karensdag och sjuklöneperioden blev åter fem veckor. Den 1 januari 1988 minskade sjuklöneperioden till en vecka. Den 2 april 1990 förlängdes sjuklöneperioden till två veckor och perioden med sjukpenning begränsades till 52 veckor, med möjlighet till förlängning vid arbetsprövning, rehabilitering eller allvarlig sjukdom. Från den 1 januari 1994 skall sjukpenningen också kunna förlängas på grund av arbetsskada och från den 1 januari 1995 på grund av ansökan om förtidspension. Den 1 april 1997 infördes en skyldighet för kommunen att i varje sjukfall, senast efter åtta veckor, granska sjukfallen och bedöma om den sjukskrivne behöver ytterligare behandling, omskolning eller annan hjälp till återgång i arbete.
4.4 Sjukförsäkringen i Finland
Finland har inte som Sverige och Norge haft en så dramatisk ökning av sjukfrånvaron de senaste åren. Däremot finns i Finland en oro för att allt färre arbetar fram till 65 års ålder. Genomförda förändringar på senare tid har därför syftat till att höja åldern för utträde ur arbetslivet. I avsnittet nedan redovisas regler för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension samt förändringar under 1990-talet. Dessutom ges en kort beskrivning av företagshälsovårdens uppgifter. Utöver angivna källor grundar sig innehållet på erfarenheter från utredningens besök hos det finska Social- och hälsovårdsministeriet i augusti 2000.
Sjukförsäkringens omfattning och belopp
13
Sjukdagpenning enligt sjukförsäkringslagen betalas vid sjukdom som hindrar den försäkrade att utföra sitt vanliga arbete, eller därmed jämförbart arbete. Dagersättningen ersätter sedan 1996 förlorad förvärvsinkomst. Tidigare erhöll alla minst en minimidag-
13
Landrapporter om trygghetssystem med särskild vikt på arbetsstimulans, Social- och hälsovårdsministeriet, 2000.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
107
penning. Avsikten är att kompensera inkomstbortfall i högst ett år. Dagpenning betalas till personer i åldern 16–64 år.
Rätt till dagpenning har alla försäkrade, dvs. alla som är permanent bosatta i Finland. Eftersom dagpenning ersätter inkomstbortfall förutsätts en årsinkomst om minst 5 290 finska mark. Till personer utan eller med ringa inkomst kan dock efter prövning betalas dagpenning med högst 60 mark per dag om arbetsoförmågan varat oavbrutet i minst 60 dagar.
Sjukdagpenningen är en viss procent av inkomsten vid senaste fastställda beskattning. Från denna inkomst dras 5 procent på grund av att egenavgifter som erläggs på lön inte erläggs från sjukdagpenningen. Dagpenning betalas fr.o.m. den tionde dagen efter insjuknandet för vardagar, sex dagar/vecka. När sjukskrivningen varat i 60 dagar skall en utredning göras och eventuell rehabiliteringsplan upprättas. Sjukdagpenning betalas (för samma sjukdom) i högst 300 dagar. I denna tid räknas alla vardagar under de två åren närmast före arbetsoförmågans början. En person som har fått dagpenning för maxtiden kan för denna sjukdom återigen få sjukpenning tidigast efter att han varit arbetsför i ett år. Om arbetsoförmågan skulle orsakas av en ny sjukdom finns ingen tidsgräns för att sjukpenning skall betalas igen.
I tabellen nedan redovisas dagpenningnivåer 1999. Dagpenningen är skattepliktig.
Tabell 1. Dagpenningnivåer 1999
Arbetsinkomst mark/år dagpenning mark/vardag (avdraget 5 procent) sex dagar/vecka - 5 290 -5300 - 137 970 70 procent 137 970 -212 270 40 procent av del som överstiger 137 970 212 270 -25 procent av del som överstiger 212 270
Sjuförsäkring för anställda
Staten ansvarar för sjukförsäkringen där dagpenningen är en del. Enligt lagen om arbetsavtal betalar arbetsgivaren under sjukdomstiden full lön för insjuknandedagen och de sju följande vardagarna. I allmänhet utgår sjuklön för en längre tid, beroende av vad som är överenskommet i kollektivavtal. Längden varierar, men i regel
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
108
utgår sjuklön, ofta upp till 100 procent i 1–2 månader. Om arbetsgivaren betalar sjuklön, betalas den försäkrades dagpenning till arbetsgivaren. Om dagpenningen från försäkringen skulle vara högre än utbetald sjuklön betalas skillnaden till den sjuke själv.
Sjukförsäkring för arbetslösa
Personer som uppbär arbetslöshetsdagpenning, arbetsmarknadsstöd eller arbetskraftspolitiskt utbildningsstöd under månaden före insjuknandet erhåller sjukdagpenning med ett belopp som motsvarar minst 86 procent av arbetslöshetsförmånen. Samma regler gäller för personer som uppbär studie- eller vuxenstudiepenning.
Rehabilitering
Det primära målet för all rehabilitering är att genom rehabiliterande åtgärder återföra den sjuke till arbetslivet. Rehabiliteringen omfattar medicinsk rehabilitering och vid behov vidareutbildning eller omskolning. Rehabilitering sker inom flera olika system. Rehabiliteringslagstiftningen reviderades år 1991 med syfte att effektivisera rehabiliteringen och att göra arbetsfördelningen mellan olika myndigheter och aktörer klarare vad gäller åtgärder och ersättning till den försäkrade under rehabiliteringstiden.
I regel ska samma myndighet ha ansvar för såväl åtgärd som ersättning. Ersättningen är främst rehabiliteringsersättning vilken betalas av folkpensionsanstalten, men kan också var höjd invalidpension och rehabiliteringsstöd, som betalas av arbetspensionsanstalterna. Motsvarande förmåner kan även betalas från trafikförsäkringen och olycksfallsförsäkringen.
Folkpensionsanstalten är skyldig att ordna yrkesinriktad rehabilitering för handikappade och medicinsk rehabilitering för gravt handikappade. Därutöver kan Folkpensionsanstalten ordna rehabilitering för andra grupper inom ramen för särkilt anslagna medel.
Folkpensionsanstalten skall vid behov utreda rehabiliteringsmöjligheterna, dock senast när antalet sjukpenningdagar överstiger 60 och alltid innan beslut om invalidpension fattas.
Personer som skulle ha rätt till invalidpension från arbetspensionssystemet får rehabilitering därifrån. Även här skall rehabiliteringsmöjligheten i regel utredas innan beslut om invalidpension
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
109
fattas. Arbetspensionssystemet har även strävat efter att öka den preventiva rehabiliteringen för arbetstagare.
Andra myndigheter som har skyldighet att ordna rehabilitering är Arbetskraftsmyndigheterna som ordnar yrkesinriktad rehabilitering med arbetslöshetsdagpenning eller arbetsmarknadsstöd som försörjning till den enskilde.
Företagshälsovård
14
I Finland finns en lång tradition med företagshälsovård. År 1964 fick arbetsgivarna ersättning med 20 procent för anordnad sjukvård och fem år senare blev också preventiv företagshälsovård ersättningsgill. Ersättningsnivåerna har ändrats många gånger under årens lopp. För närvarande gäller att arbetsgivarna får ersättning från Folkpensionsanstalten med 50 procent (upp till ett bestämt maxibelopp). Detta gäller för den företagshälsovård som arbetsgivaren enligt lag är skyldig att anordna (inklusive den verksamhet som upprätthåller arbetsförmågan), och för sjukvård och övrig hälsovård som arbetsgivaren frivilligt ordnar och som till sitt innehåll och sin omfattning motsvarar primärvårdens service.
Cirka 90 procent av de anställda har tillgång till företagshälsovård. Uppdraget att förebygga arbetsoförmåga och att bevara arbetsförmåga betonas starkt. Enligt lagen är företagshälsovården skyldig att utföra hälsokontroller och arbetsmiljöundersökningar regelbundet. Företagshälsovården skall också kontinuerligt arbeta med att befrämja arbetsförmåga. Sjukvård kan inkluderas i företagshälsovårdens uppgifter, men är inte obligatoriskt.
Förtidspension – invalidpension och individuell förtidspension
Invalidpension kan beviljas en person i åldern 16–64 år, som har en sjukdom som sätter ner arbetsförmågan under minst ett år. Rehabiliteringsstöd betalas till en arbetsoförmögen, vars skada eller sjukdom sannolikt kan lindras genom vård och rehabilitering.
Invalidpension beviljas tills vidare och rehabiliteringsstöd för en viss tid. (Rehabiliteringsstödet ersätter från och med 1996 den tidigare tidsbundna invaliditetspensionen). Förutom det rent medi-
14
Källor: Kela, Folkpensionsanstaltens statistiska årsbok, 1999, sid 302-303 och Social trygghet vid arbetsoförmåga, Rapport till utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, 2000, sid 96-98.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
110
cinska tillståndet beaktas även förmågan att hitta sådant arbete som personen har förutsättning att klara av med beaktande av utbildning, ålder, tidigare verksamhet, bosättningsort med mera.
Arbetspensionsanstalterna och folkpensionsanstalten svarar för invalidpension och rehabiliteringsstöd. Folkpensionen är sedan 1996 en garantipension som samordnas med arbetspension och betalas till personer med ingen eller ringa övrig pensionsinkomst. Samma person kan få pension från arbetspensionsanstalten, folkpensionsanstalten och från olika arbetspensionsanstalter. Pensionsansökningarna och betalningen av total pension samordnas dock.
Full invaliditetspension utgår om arbetsförmågan är nedsatt med minst 60 procent och delinvalidpension om den är nedsatt 40– 60 procent. Rehabiliteringsstödet beviljas enligt samma kriterier. Full invalidpension börjar i regel betalas först efter sjukdagpenningens 300 dagar upphört.
Personer i åldern 58–64 år kan beviljas individuell förtidspension. Denna motsvarar en invalidpension, men förutom de kriterier som tillämpas vid beviljande av invalidpension, beaktas vid skälighetsbedömningen ytterligare bl.a. längden i yrkeslivet, om arbetet varit tungt och slitsamt och arbetsmiljön. Den individuella förtidspensionen beviljas följaktligen på lindrigare sjukdomskriterier än den egentliga invaliditetspensionen.
Den totala pensionen består av arbetspension och eventuell folkpension. Arbetspensionen består av intjänandetid och inkomst. Med samordning begränsas den totala pensionens belopp så att den högst kan vara 60–66 procent av högsta pensionsgrundande lön. Pensionen är beskattningsbar inkomst. Under 1990-talet har antalet invalidpensionärer varit relativt konstant, cirka 300 000.
Finansiering av den finska sjukförsäkringen
Den allmänna sjukförsäkringen finansieras av de försäkrade (anställda och egenföretagare), arbetsgivare och det offentliga. De försäkrade betalar 1,5 procent av inkomsten i avgift. Privata arbetsgivare betalar 1,6 procent av sina lönekostnader och offentliga arbetsgivare mellan 1,6 procent och 2,85 procent. Det offentliga betalar sjukförsäkringens återstående kostnader.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
111
Regeländringar under 1990-talet
Sjukförsäkring
Sjukförsäkringen har förändrats under 1990-talet. I början av årtiondet genomfördes flera ändringar av dagpenningens storlek som medförde att kostnaderna för sjukförsäkringen minskade. Den 1 januari 1992 sänktes ersättningsgradens procentsatser för olika inkomstklasser från 80/50/30 procent till 75/45/25 procent. Den 1 juli 1992 sänktes nivåerna till 70/40/25 procent och den 1 januari 1993 ytterligare till 66/40/25 procent. År 1993 förlängdes karenstiden från sju vardagar till nio vardagar.
Den 1 januari 1996 genomfördes en totalreform av sjukförsäkringens dagpenningregler. Fram till år 1996 betalades en minimidagpenning även till personer med ingen eller ytterst låg inkomst. Denna slopades 1996 och därefter kan en behovsprövad minimidagpenning betalas endast då sjukdomstiden överskrider 60 dagar. Samtidigt justerades ersättningsgraderna för sjukpenning till 70/40/25 procent.
Rehabilitering
Vikten av förebyggande och rehabiliterande åtgärder har betonats under hela 1990-talet. Målsättningen har varit att minska förtida pensionering och att stödja fortsatt arbete även för äldre och handikappade. Den 1 oktober 1991 infördes en rehabiliteringsreform som fastslog ramarna dels för Folkpensionsanstaltens rehabilitering, dels för den rehabilitering som arbetspensionsanstalterna bär ansvaret för. Målsättningen med reformen var att klarare precisera ansvarsfördelningen och att öka samarbetet mellan olika aktörer. Ersättningsnivån omformades så att den alltid skall vara högre under aktiva rehabiliteringsperioder. År 1996 omvandlades den tidigare temporära invalidpensionen till rehabiliteringsstöd. För att en person skall ha rätt till rehabiliteringsstöd förutsätts att en rehabiliteringsplan gjorts upp. Invalidpension skall inte beviljas utan att rehabiliteringsmöjligheterna utretts. För att en rehabilitering skall komma igång tidigt skall Folkpensionsanstalten göra en rehabiliteringsutvärdering vid 60 dagars sjukpenning.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
112
Förtidspension
Under åren 1994–1998 genomfördes flera justeringar i arbetspensionssystemet. Invalidpensionens belopp sänktes genom att minska intjänandekoefficienten för tillgodoräknad tid och premiera arbete i åldern 60–64 med förhöjd intjänandekoefficient. Förändringen innebär att invalidpensionen alltid blir lägre än personens ålderspension skulle ha varit ifall arbetet skulle fortgå till 65 års ålder. Tidigare blev den alltid lika stor. Det lägre beloppet för invalidpension gäller sedan också den ålderspension som senare skall betalas. Man hoppas att ändringen skall fördröja ansökan om individuell förtidspension då varje arbetat år efter 60 ökar invalidoch ålderspensionens belopp märkbart.
Sjukfrånvaron i Finland
Antalet mottagare av sjukpenning har minskat under 1990-talet på grund av genomförda regeländringar. Förlängningen av karenstiden med två dagar 1993 minskade ersättningarna vid kortvarig sjukdom. Slopandet av minimidagpenningen minskade antalet personer som är berättigade till sjukdagpenning. Den snabbt ökade arbetslösheten 1991–1993 minskade generellt sjukfrånvaron. Detta kan till en del ha berott på att sjukdagpenningen till arbetslösa är 86 procent av arbetslöshetsförmånen, vilket torde innebära att kortvariga sjukfall inte anmälts. Med förbättrad sysselsättning under senare delen av 1990-talet har sjukfrånvaron på nytt ökat något.
4.5 Sjukförsäkringen i Nederländerna
Nederländerna har under 1990-talet genomfört stora förändringar i sitt sjukförsäkringssystem. Sedan mars 1997 betalar arbetsgivarna sjuklön i tolv månader. Utredningen besökte i september 2000 socialdepartementet i Nederländerna bl.a. för att diskutera erfarenheter av den långa sjuklöneperioden. Nedan görs en beskrivning av sjukförsäkringen. Där annan källa inte anges grundar sig uppgifterna på information som utredningen inhämtade vid studiebesöket.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
113
Aktuell lagstiftning
15
Omfattning
Alla medborgare och alla som arbetar och betalar skatt i Nederländerna omfattas av den nationella socialförsäkrings-lagstiftningen.
Sjukförsäkring för anställda
Enligt ”the Dutch Civil Code” skall arbetsgivare fortsätta att betala lön till anställda vid sjukdom under ett års tid. Arbetsgivaren betalar 70 procent av lönen, eller mer om det överenskommits i kollektivavtal. I praktiken har 90 procent av alla anställda 100 procents ersättning från sin arbetsgivare vid sjukdom.16 De två första dagarnas frånvaro kan bekostas av den anställde själv (karensdagar), men enligt socialdepartementet i Nederländerna är det få arbetsgivare som inte betalar från första sjukdagen. De flesta har anställningskontrakt eller omfattas av kollektivavtal som ger ersättning från första dagen. Sjuklön betalas som längst i 52 veckor, men aldrig längre än anställningsavtalet gäller.
Sjukförsäkring för företagare
Egenföretagare får ersättning enligt ”Self-employed Persons Disablement Benefits Act” (WAZ). Försäkringen gäller personer under 65 års ålder. Ersättningen grundas på taxerad inkomst det senaste året eller de senaste fem åren beroende på vad som är bäst för den sjukskrivne. Vid minst 80 procents arbetsoförmåga utgår ersättning med 70 procent upp till ett ersättningstak som varierar med ålder.
15
Uppgifterna är framförallt hämtade från ”A short survey of social security in the Netherlands”, July 2000.
16
Källa: Socialdepartementet i Nederländerna, september 2000.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
114
Sjukförsäkring för arbetslösa
”The Sickness Benefits Act” (ZW) ersätter personer som inte har, eller inte längre har,17 en arbetsgivare som betalar sjuklön. Även arbetshandikappade personer som anställts får ersättning enligt denna lag de första fem anställningsåren.18 Sjukersättningen utgör 70 procent av lönen och betalas i maximalt 52 veckor. Därefter görs bedömningen om ersättning skall utgå enligt ”the Disablement Act” (WAO).
Ersättning vid medicinsk rehabilitering och yrkesinriktade åtgärder
I Nederländerna utges ingen särskild rehabiliteringsersättning. Rehabiliteringsåtgärder genomförs med bibehållen ersättning, t.ex. sjuklön.
Arbetsgivarnas ansvar 19
Arbetsgivarens ansvar regleras i PEMBA-lagen som trädde i kraft den 1 januari 1998. Ansvaret gäller från det att rehabiliteringsbehov uppstår till dess att arbetsgivaren inte längre har möjlighet att genomföra åtgärder. Bedömningen av arbetsgivarens möjlighet att fortsätta rehabiliteringen görs av socialförsäkringskontoret som tar över när arbetsgivaren inte längre kan vidta relevanta åtgärder.
Arbetsgivarna har mycket långtgående möjligheter att få rehabiliteringsåtgärder finansierade från de rehabiliteringsfonder som nationella socialförsäkringsinstitutet ansvarar för. Bidrag kan utges för alla typer av åtgärder, även anpassning av arbetsplatsen och utbildning. I de fall arbetsgivaren nekas offentligt bidrag till rehabiliteringsåtgärder är denna skyldig att vid vite själv bekosta åtgärderna. Arbetsgivare som vidtar förebyggande åtgärder på arbetsplatsen kan få skattereduktion.
17 Personer vars anställningsavtal upphör under sjukskrivningstiden. 18
Arbetsgivaren betalar sjuklön först fr.o.m. det sjätte anställningsåret.
19
SOU 1998:104, Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar, sid 105-107.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
115
Företagshälsovården 20
Enligt lag är alla arbetsgivare skyldiga att vara anslutna till en kvalitetssäkrad och auktoriserad företagshälsovård. Systemets uppbyggnad påbörjades 1994 och slutfördes 1998. Auktorisationen sker inom socialministeriet och kvalitetsarbetet bygger på ISO 9000. Företagshälsoorganisationer, som avser att söka auktorisation, genomför ett omfattande och systematiskt kvalitetsarbete i sin organisation.
Företagshälsovården är viktig för den arbetsmetodik som bygger på tidig och aktiv sjukfallshantering, vilket innebär en nära kontakt med behandlande läkare samt i längre sjukfall med det offentliga sjukförsäkringssystemet.
Arbetsgivaren kan fritt avtala med sin företagshälsovård om vilka tjänster som ska ingå i överenskommelsen, dock måste avtalet innehålla en viss miniminivå. Obligatoriska inslag är sjukfrånvaropolicy, hälsokonsultationer, periodiska undersökningar och arbetsplatsundersökningar. Den behandlande läkaren har inte någon koppling till företagshälsovården och inte heller någon rätt att sjukskriva patienten. Försäkringsläkarna som finns på socialförsäkringskontoren, ombesörjer sjukskrivningar.
Företagshälsovården arbetar främst med problem som uppstår under sjuklöneperioden. Inom företagshälsovården finns rådgivande organ, som bl.a. har till sin uppgift att garantera kvalitet på rehabiliteringsarbetet. Företagshälsovårdsläkaren arbetar med frågor rörande långtidssjukdom, upprepade korttidssjukskrivningar, arbetsrelaterad ohälsa, förväntade rehabiliteringsproblem och konflikter på arbetsplatsen. I praktiken är det företagshälsovården som upprättar och inger rehabiliteringsplanen.
Förtidspension
Personer som erhållit sjukersättning i 52 veckor kan därefter ansöka om ersättning enligt ”The Disablement Benefits Act (WAO). Ersättningen kan utgå i fem år. För att denna period skall förlängas krävs en ansökan senast tre månader före femårsperiodens utgång. Ersättningen utgår via ett tvåstegsprogram. I första steget baseras ersättningen och varaktigheten på ålder och lön. I
20 Olika vägar att reducera förtidspensionering i Holland och Sverige, Rapport
nr 19, Värmlands läns allmänna försäkringskassa, sidan 67-68.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
116
andra steget, där ersättningen i princip kan utgå till 65 års ålder, är ersättningen baserad på graden av arbetsoförmåga, senaste lön och ålder. Arbetskapacitetens nedsättningsgrad klassas i sju olika nivåer från 15–25 procent upp till 80 procent eller mera.
Tabell 2. Ersättningsnivåer 1 juli 2000
Grad av arbetsoförmåga i procent
Ersättning
15-25 14 procent av 100/108 gånger minimilönen 25-35 21 ” ” 35-45 28 ” ” 45-55 35 ” ”
-65
42 ” ”
65-80
50,75 ” ”
80 eller mer
70 ” ”
Källa: A short survey of social security in the Netherlands, juli 2000,
sidan 11.
Finansiering av socialförsäkringen i Nederländerna
Det statliga socialförsäkringssystemet finansieras via avgifter och skatteintäkter. Sjuklöneförsäkringen är helt privatiserad, dvs. finansieras och utbetalas av arbetsgivaren. År 1998 infördes differentierade arbetsgivaravgifter till det statliga ersättningssystemet. Avgiften stiger i takt med det antal medarbetare som fortfarande är sjukskrivna efter ett år. Differentieringen omfattar kostnaderna för ersättning upp till fem år. Därefter sker finansieringen genom en enhetlig arbetsgivaravgift. Arbetsgivarna har möjlighet att själva bära risken under de fem åren efter tolv månaders sjukperiod och därmed undvika den differentierade avgiften.21 Avgiften till förtidspension är tudelad. En del är lika för alla arbetsgivare och en del är differentierad efter det antal förtidspensioner som beviljas arbetsgivarens anställda. På så sätt får de arbetsgivare som ”producerar ohälsa” en högre avgift. Den differentierade delen av avgiften kan utgöra en försäkringspremie hos en privat försäkringsgivare. Majoriteten av arbetsgivare, 75–
21
Olika vägar att reducera förtidspensionering i Holland och Sverige, Rapport nr 19, Värmlands läns allmänna försäkringskassa, sidan 57.
SOU 2000:121 Internationella erfarenheter
117
80 procent, återförsäkrar sig mot höga avgifter i det differentierade avgiftssystemet.22
Regeländringar under 1990-talet
1990 gjorde premiärministern i Nederländerna ett uttalande där han sa att Nederländerna är ett mycket sjukt land. Det talades om ”The Dutch disease”. För att komma tillrätta med de stora problemen med hög sjukfrånvaro och ökande kostnader för förtidspensioner ansågs en genomgripande reformering av socialförsäkringssystemen nödvändig.
År 1992 introducerades ett bonus/malus-system med en bonus för dem som anställde förtidspensionärer och en straffavgift för arbetsgivare vilkas anställda blev förtidspensionerade i stor utsträckning. Systemet avskaffades år 1995 och ersattes med ytterligare stimulans för arbetslivsinriktade åtgärder. Kvalifikationsreglerna (de medicinska kriterierna) för förtidspension skärptes år 1993 och tidigare beviljade pensioner omprövades för alla förtidspensionärer som inte hade fyllt 50 år. Arbetsförmåga bedöms sedan dess i förhållande till alla sorters arbeten.
I januari 1994 infördes regler om sjuklön. Arbetsgivare med upp till 15 anställda skulle betala sjuklön i två veckor och arbetsgivare med fler än 15 anställda skulle betala sjuklön i sex veckor.
År 1996 fattades beslut om 52 veckors sjuklön och lagen trädde i kraft den 1 mars 1997. År 1998 infördes differentierade arbetsgivaravgifter.
Sjukfrånvaron i Nederländerna
Den höga sjukfrånvaron och det stora antalet förtidspensioner i början av 1990-talet minskade men har under de senaste åren ökat igen. Nedan visas utvecklingen i sjukfrånvaro inom privat sektor under perioden 1993–1999.
22 Social trygghet vid arbetsoförmåga, Rapport till utredningen om den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen, 2000, sidan 23.
Internationella erfarenheter SOU 2000:121
118
Källa: Socialdepartementet i Nederländerna
Figure 1
Sick leave in the private sector (%)
2 3 4 5 6 7 8 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
excluding maternity leave
including maternity leave
119
5 Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ
Utredningen har analyserat konsekvenserna av olika förändringar av sättet att finansiera inkomstbortfall till följd av sjukfrånvaro från arbete. Syftet med föreliggande kapitel är att översiktligt redovisa
hur inkomstbortfallet vid sjukfrånvaro täcks av de försäkrade genom karensdag och ”självrisk” beroende på ersättningsnivå, arbetsgivarna genom sjuklön och sjukförsäkringen vid olika utformning av sjuklöneperioden, konsekvenserna av ett höjt ersättningstak och konsekvenserna av ett förändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften.
5.1 Sjukfrånvaron och inkomstbortfallet under 1999
Antaganden och förutsättningar för beräkningarna
Faktiska data avseende karensdagar och sjukfrånvaro under sjuklöneperioden saknas. Beräkningarna nedan måste därför baseras på uppskattningar och antaganden som redovisas nedan.
Svenska Arbetsgivareföreningen (SAF) redovisar i sin tidsanvändningsstatistik att sjukfrånvarons karensdagar och sjuklönedagar under 1999 motsvarar ca 0,5 procent respektive 1,5 procent av ordinarie arbetstid1. Med ledning av detta uppskattar utredningen antalet karensdagar till 12 miljoner och antalet dagar då sjuklön utgått till 28 miljoner. Totalt ersatte sjukförsäkringen ca 75 miljoner dagar under 1999. Den totala sjukfrånvaron, inklusive karensdagar och sjuklönedagar, kan därmed uppskattas till 115 miljoner dagar.
1
Sjukfrånvaron inom stat och kommun ingår inte den tidsanvändningsstatistik som ligger
till grund för antagandena om omfattningen av karensdagar och sjuklönedagar. Det är därför inte osannolikt att den totala volymen underskattats.
Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ SOU 2000:121
120
De förutsättningar som används i följande beräkningar är
12 miljoner karensdagar 28 miljoner sjuklönedagar 54 miljoner sjukpenningdagar för anställda 21 miljoner sjukpenningdagar för övriga (ingen sjuklön) 115 miljoner sjukfrånvarodagar totalt 400 kronor/dag i genomsnittlig sjukpenning/sjuklön 500 kronor/dag som genomsnittligt inkomstbortfall ålderspensionsavgift 10 procent arbetsgivaravgift 33 procent
Inkomstbortfallet på grund av sjukfrånvaro under 1999 täcktes enligt följande:
”Finansiär”
Miljoner dagar Miljoner kronor Andel
Den försäkrade
115
16 300
28 %
karensdag
12
6 000
10 %
”självrisk” – 20 %
103
10 300
18 %
Arbetsgivaren
sjuklön dag 2-14
28
11 200
19 %
Sjukförsäkringen
anställda
54
21 600
icke anställda
21
8 400
Summa
75
30 000
52 %
Inkomstbortfall
115
57 500 100 %
Som framgår av sammanställningen svarar de försäkrade själva för närmare 30 procent av inkomstbortfallet vid sjukdom. Arbetsgivaren täcker ca 20 procent genom sjuklön och sjukförsäkringen drygt 50 procent genom sjukpenning. En fullständig redovisning skulle behöva kompletteras med uppgifter om ersättning från avtalsförsäkringar och ökad ”självrisk”-kostnad på grund av ersättningstaket i försäkringen. Ersättningstaket innebär t.ex. att för en stor grupp försäkrade är inkomstbortfallet/självrisken underskattat.
SOU 2000:121 Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ
121
5.2 Alternativa utformningar av sjuklöneperioden
Beräkningarna i de olika alternativen baseras på de antaganden och förutsättningar2 som tidigare angivits. I det följande beräknas och redovisas effekterna av antagna förändringar i förhållande till nuvarande regler. Utredningen anser att dessa beräkningar av förändringarnas kostnadskonsekvenser utgör tillräcklig grund för övergripande principiella överväganden och ställningstaganden.
De alternativ som jämförs med nuvarande regler är
28 dagars sjuklöneperiod 60 dagars sjuklöneperiod 365 dagars sjuklöneperiod med 30 procent sjuklön 80 procent sjuklön dag 2–14, 20 procent sjuklön dag 15–365
28 dagars sjuklöneperiod
”Finansiär” Nuvarande regler 14 dagars sjuklön 28 dagars sjuklön
Miljoner dagar mkr Miljoner dagar mkr
Arbetsgivaren
sjuklön dag 2-14 28
11 200
sjuklön dag 2-28
33,8
13 520
Summa 28
11 200 33,8
13 520
förändring
5,8
2 320
- arbetsgivaravgift
766
Summa förändrade kostnader
3 086
Sjukförsäkringen
sjukpenning
anställda 54
21 600 48,2
19280
icke anställda 21
8 400 21,0
8 400
Summa 75
30 000 69,2
27 680
förändring
-5,8
-2 320
- ålderspensionsavgift
-232
Summa förändrade kostnader
-2 552
En utökning av sjuklöneperioden från 14 till 28 dagar skulle enligt beräkningen innebära ytterligare ca 6 miljoner sjuklönedagar. Den
2
Utredningen har inte haft underlag för att beräkna eventuella effekter av att arbetsgivaren
utnyttjar möjligheten att i viss utsträckning komplettera sjukpenning med ersättning över försäkringens ersättningstak enligt 3 kap. 4a§ AFL.
Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ SOU 2000:121
122
ökade kostnaden för arbetsgivaren, inklusive arbetsgivaravgifter, uppgår till drygt 3 miljarder kronor.
60 dagars sjuklöneperiod
”Finansiär”
Nuvarande regler 14 dagars sjuklön 60 dagars sjuklön
Miljoner dagar mkr Miljoner dagar mkr
Arbetsgivaren
sjuklön dag 2-14 28 11 200 sjuklön dag 2-60
41 16 400
Summa 28 11 200
41 16 400
förändring
13
5 200
- arbetsgivaravgift
1 716
Summa förändrade kostnader
6 916
Sjukförsäkringen
sjukpenning
anställda 54 21 600
41
16400
icke anställda 21
8 400
21
8 400
Summa 75 30 000
62 24 800
förändring
-13 -5 200
- ålderspensionsavgift
-520
Summa förändrade kostnader
-5 720
En utökning av sjuklöneperioden till 60 dagar innebär att antalet sjuklönedagar ökar med ca 13 miljoner. Utgifterna för sjukpenning, inkl. ålderspensionsavgift, minskar med 5,7 miljarder kronor. Arbetsgivarnas ökade kostnader för sjuklön och arbetsgivaravgifter uppgår till nära 7 miljarder kronor.
SOU 2000:121 Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ
123
365 dagars sjuklöneperiod med 30 procent sjuklön
”Finansiär”
Nuvarande regler 365 dagars sjuklön 14 dagars sjuklön 30%
Miljoner dagar mkr Miljoner dagar mkr
Arbetsgivaren
sjuklön dag 2-14 28 11 200 sjuklön dag 2-365 0
0
Summa 28 11 200
82
12 300
förändring
54
1 100
- arbetsgivaravgift
363
Summa förändrade kostnader
1 463
Sjukförsäkringen
sjukpenning
anställda 54 21 600
82
20 500
icke anställda 21
8 400
21
8 400
Summa 75 30 000 103
28 900
förändring
28
-1 100
- ålderspensionsavgift
-110
Summa förändrade kostnader
-1 210
En omläggning från 14 dagars sjuklön om 80 procent till 365 dagars sjuklön om 30 procent skulle innebära en ökad kostnad för arbetsgivarna med ca 1,5 miljarder kronor.
Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ SOU 2000:121
124
80 procent sjuklön dag 2–14, 20 procent sjuklön dag 15–365
”Finansiär”
Nuvarande regler 80% sjuklön dag 2 -14 + 14 dagars sjuklön 20 % sjuklön dag 15-365 Miljoner dagar mkr Miljoner dagar mkr
Arbetsgivaren
– sjuklön dag 2-14 28 11 200
28
11 200
– sjuklön dag 15-365
54
5 400
Summa 28 11 200
82
16 600
förändring
54
5 400
- arbetsgivaravgift
1 782
Summa förändrade kostnader
7 182
Sjukförsäkringen sjukpenning
anställda 54 21 600
54
16 200
icke anställda 21 8 400
21
8 400
Summa 75 30 000
75
24 600
förändring
0
-5 400
- ålderspensionsavgift
-540
Summa förändrade kostnader
-5 940
En utvidgning av nuvarande sjuklöneperiod om 14 dagar med en sjuklön uppgående till 30 procent under dag 15–365 skulle innebära en utgiftsminskning i sjukförsäkringen på knappt 6 miljarder kronor och en kostnadsökning för arbetsgivarna på ca 7,2 miljarder kronor.
5.3 Höjt ersättningstak till 10 prisbasbelopp
Socialdepartementet har på utredningens uppdrag analyserat utvecklingen av förvärvsarbetandes inkomster i relation till det ersättningstak på 7,5 prisbasbelopp som gäller i sjukförsäkringen. I analysen konstateras att antalet förvärvsarbetande med inkomster över taket under de senaste fem åren fördubblats, från 540 000 år 1996 till uppskattningsvis 1 100 000 nästa år. 36 procent av de heltidsarbetande beräknas att ha inkomster över taket år 2001. Anledningen till denna utveckling är att taket i försäkringen endast har räknats upp med den allmänna prisnivån samtidigt som man under senare år haft relativt höga reallöneökningar i samhället. (Den fullständiga analysen redovisas i bilaga 14.)
SOU 2000:121 Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ
125
Merkostnaden för en höjning av ersättningstaket i försäkringen till 10 prisbasbelopp har beräknats av RFV. RFV uppskattar merkostnaden till ca 750 miljoner kronor. Sjukförsäkringens merutgift blir inklusive ålderspensionsavgift därmed 825 miljoner kronor. Ett höjt tak i sjukförsäkringen påverkar också utbetalningarna från avtalsförsäkringarna, vilket innebär att arbetsgivarnas kostnader för sjukersättning minskar. Riksdagens Utredningstjänst har beräknat de sänkta kostnaderna för de privata arbetsgivarna till ca 500 miljoner kronor3. De redovisade beräkningarna bygger på en sjuklöneperiod omfattande 14 dagar. En förlängning av sjuklöneperioden minskar naturligtvis merkostnaderna för sjukförsäkringen. Utredningen uppskattar att vid en sjuklöneperiod på 28 dagar blir merkostnaden ca 700 miljoner kronor och vid en förlängning till 60 dagar 600 miljoner kronor (exklusive ålderspensionsavgifter). Det bör påpekas att en konsekvens av ett höjt ersättningstak i sjukförsäkringen är att utbetalningarna i föräldraförsäkringen påverkas. Merkostnaden i föräldraförsäkringen uppskattas till ca 500 miljoner kronor.
5.4 Konsekvenser av ett ändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften
Sjukfrånvaron har ett väl dokumenterat samband med ålder. Därmed följer att arbetsgivare bl.a. genom sjuklönesystemet får högre kostnader för den äldre arbetskraften. Ett förändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften skulle kunna minska kostnaderna för äldre arbetskraft och därigenom minska risken för selektering och t.o.m. stimulera anställning av äldre. Utredningen har mot den bakgrunden översiktligt sökt beräkna konsekvenserna av att beräkningsunderlaget för sjukförsäkringsavgiften begränsas till lönesumman för anställda yngre än 55 år. Nedanstående beräkningar bygger på det förenklade antagandet att lönesummorna i respektive sektor står i direkt proportion till antalet anställda. Detta antagande underskattar något löneunderlaget för den enskilda sektorn.
3
Sveriges Riksdag Utredningstjänsten, PM Höjt tak i sjuk- och föräldraförsäkringen.
Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ SOU 2000:121
126
Antal anställda, hypotetiska löneunderlag och sjukförsäkringsavgifter inom statlig, kommunal och enskild sektor
Statlig Kommunal Enskild Summa
Födda före 1945 (> 55 år)
antal 42 157 209 599 313 958 565 714
andel>55
20% 19% 14% 16%
Löneunderlag mkr 10 097 50 198 75 192 135 486 Sjukförs.avgift mkr 858 4 267 6 391 11 516 Resp. sektors andel av avgift 7% 37% 55% 100%
Födda from 1945 (<55 år)
antal 173 844 896 916 1 996 152 3 066 912
andel<55
80% 81% 86% 84%
Löneunderlag mkr 41 635 214 808 478 071 73 4514 Sjukförs.avgift mkr 3 539 18 259 40 636 62 434 Resp. sektors andel av avgift 6% 29% 65% 100%
Samtliga
antal 216 001 1 106 515 2 310 110 3 632 626
Resp. sektors andel
6% 30% 64% 100%
Nuvarande löneunderlag mkr 51 732 265 006 553 262 870 000 Nuvarande sjukförs.avgift mkr 4 397 22 526 47 027 73 950 % 8,50% 8,50% 8,50% 8,50% Löneunderlag < 55 år mkr 41 635 214 808 478 071 734 514 Resp. sektors andel 6% 29% 65% 100% Sjukförs.avgift mkr 4 192 21 627 48 132 73 950 Erforderlig sjukförs.avgift % 10% 10% 10% 10% Förändrad avgift mkr -205 -899 1 104 0 % -5% -4% 2% 0%
Som framgår av tabellen har såväl den statliga som den kommunala sektorn en betydligt större andel anställda som är 55 år eller äldre. Dessa sektorer får därmed också bära högre kostnader för sjuklön. Ett förändrat beräkningsunderlag enligt ovan skulle innebära en minskning av sjukförsäkringsavgifter inom den offentliga sektorn, motsvarande drygt 1 miljard kronor och en motsvarande ökning inom den privata sektorn.
127
6 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
6.1 Inledning
I detta kapitel beskriver utredningen principerna för en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. Beskrivningen baseras på en PM upprättad för utredningen av försäkringsmannen Gunvall Grip. Beskrivningen avser att vara resonerande och principiell och skall ses som en utgångspunkt för fortsatta överväganden. Utredningens ställningstaganden återfinns i kapitlen 7 och 8.
Utredningens utgångspunkt är att sjukförsäkringen som hittills skall ingå i det svenska socialförsäkringssystemet där villkor, anslutningsformer, administration etc. regleras av regering och riksdag. Försäkringen skall avse de ersättningar som är knutna till inkomstbortfall vid sjukdom eller olycksfall och som primärt inte regleras av någon annan försäkring som t.ex. arbetsskadeförsäkringen.
I kapitlet definieras vad som avses med begreppet ”försäkringsmässiga former”. Inledningsvis (avsnitt 2) beskrivs vad som skall förstås med försäkring och därmed också vad som skall förstås med försäkringsmässiga former.
I en andra avdelning i kapitlet (avsnitt 3 och 4) förs principiella resonemang kring en konkretare utformning av en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former.
6.2 Försäkring och försäkringsmässiga former
En försäkrings viktigaste funktion är ekonomiskt riskövertagande och ekonomisk riskspridning. Genom försäkring övertas och sprids sådana ekonomiska risker (som var och en försäkrad inte anses kunna bära på egen hand) över ett försäkringskollektiv. Därmed har försäkring en form av ekonomisk avlastningsfunktion.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
128
Ett annat viktigt karaktärsdrag i en försäkring är att den ekonomiska risken skall kunna vara bestämbar (mätbar i försäkringsaktuariella och försäkringsekonomiska termer). Därtill kommer att försäkringsriskens faktiska utfall på individ- eller objektsnivå på förhand bör vara okänd för både den försäkrade och försäkringsgivaren. Försäkring innebär således att både de som ansluter sig och de som övertar och sprider försäkringsrisken vet att försäkringsfall kommer att kunna inträffa inom det försäkrade kollektivet, men mera osäkert dock vilka individer eller objekt som kommer att drabbas av försäkringsfall (-skada).
6.2.1 Försäkringens institutionella indelning
Både det försäkringsmässiga riskövertagandet och riskspridningen kan naturligtvis ske i en mängd olika former.
Institutionellt indelas svensk försäkring vanligen i tre nivåer – den sociala försäkringen, försäkring knuten till arbetsmarknadens parter (arbetsmarknadsförsäkring eller avtalsförsäkring) och annan privat försäkring. Avgörande för denna indelning är frågan om på vilken samhällelig nivå anslutningen till ett försäkringssystem bestäms. Anslutningen till den sociala försäkringen bestäms parlamentariskt (riksdagen); anslutningen till arbetsmarknadsförsäkring bestäms av parterna på arbetsmarknaden (genom kollektivavtal) och anslutningen till annan privat försäkring bestäms och beslutas av den enskilde själv (dock med smärre undantag)1.
Ibland indelas försäkring i s.k. kollektiv försäkring och individuell försäkring. Den uppdelningen bygger vanligen på att anslutningen till försäkringssystemet är obligatorisk (kollektiv försäkring) respektive frivillig (individuell försäkring).
2Ytterligare en kategorisering av försäkring är uppdelningen i person- eller livförsäkring och skadeförsäkring.3
1 Så är t.ex. trafikförsäkringen obligatorisk. Även i vissa gruppförsäkringar inom privat för-
säkring kan anslutningen vara obligatorisk.
2
Kollektiv försäkring benämns ibland gruppförsäkring. Med individuell försäkring menas
vanligen all försäkring som inte är social, kollektiv, grupp eller arbetsmarknadsförsäkring. Individuell försäkring knyts dock vanligen till anslutningsformen, inte alltid till försäkringsformen. Därav följer att försäkringstagare kan ansluta sig individuellt (och frivilligt) till t.ex. grupp- eller kollektiv försäkring.
3
En annan form är t.ex. fondförsäkring. Institutionellt görs också en viss skillnad mellan
försäkringsbolag, försäkringsförening och vissa stiftelseformer (pensionsstiftelse). Ytterligare uppdelning i institutionella former är benämningarna direkt försäkring (för egen räkning) och återförsäkring.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
129
6.2.2 Försäkringens två dimensioner
All försäkring torde kunna kategoriseras utmed två dimensioner. Här benämns de dimensionerna
a) den vertikala eller den finansiella dimensionen och
b) den horisontella eller den sociala dimensionen.4
Försäkringens vertikala eller finansiella dimension
Den vertikala eller den finansiella dimensionen innebär att man tar sikte på försäkringens penningflöde i form av avgifter (premieinbetalningar), utbetalning vid försäkringsfall (försäkringsersättning) och (eventuell) fondering.
Därav följer också att försäkring uppfattas som en finansiell tjänst ingående i det finansiella systemet i samhället. Även den statliga tillsynen och lagstiftningen fokuseras till stor del på denna försäkringsverksamhetens finansiella dimension (så benämns också tillsynsmyndigheten idag finansinspektionen). Ett påtagligt uttryck för det är att lagstiftaren så långt möjligt önskar att försäkringsverksamheterna i dess olika former skall vara så solida som möjligt (soliditetsprincipen). Det i sin tur är uttryck för att försäkring uppfattas som en viktig infrastruktur i samhället. Kravet på försäkringsverksamhetens soliditet blir därmed en del av det förtroende och den legitimitet som är nödvändiga förutsättningar för all försäkringsverksamhet (och därmed också för det finansiella systemet).
Avgifts- eller premieinbetalning och utbetalning vid försäkringsfall är alltså två sidor av samma dimension inom försäkring. Fondering, dvs. avsättning av medel för framtida utgifter för försäkringsfall (således en form av periodisering av intäkter och utgifter) har inte varit och anses ej heller idag vara en absolut nödvändig förutsättning inom alla former av försäkring. Förr fanns s.k. uttaxeringsföreningar, som debiterade sina kunder efter det att försäkringsfall hade inträffat. Den formen av försäkring kom dock att betraktas som mycket osäker.5
4 Möjligen är uttrycket skade- eller försäkringsfallsorienterad dimension bättre. 5
Diskussionen om dessa uttaxeringsföreningar var mycket omfattande i slutet av 1800-talet
i samband med tillkomsten av lagen om försäkringsrörelse. Det bör kanske påpekas att viss form av ”uttaxering i efterhand” förekommer även idag. Så kan t.ex. premiehöjningar efter vissa svårare skadeår betraktas som uttaxeringar i efterhand.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
130
Inom både den sociala försäkringen och inom arbetsmarknadsförsäkring existerar idag s.k. ofonderade försäkringssystem (även benämnda fördelningssystem). Ett av skälen till det har bland annat varit att man uppfattat bl.a. statens, landstingens och kommunernas beskattningsrätt – och därmed finansieringsstyrka som tillräcklig. Ett annat motiv för begränsad fondering eller ingen fondering alls har varit risken för överutbud på kapitalmarknaden. Ytterligare ett motiv mot allt för omfattande fondering har varit av maktpolitisk karaktär.6
Idén om fonderade försäkringssystem är naturligtvis i särskild grad knuten till privat försäkring och i samband med privat försäkring kanske speciellt till pensionssystem.
Diskussionen om ett försäkringssystems fondering har sitt ursprung i försäkringssystemets soliditetsprincip och har därmed med säkerhet och stabilitet att göra. Soliditet, fondering, säkerhet och stabilitet är i sin tur, som nämnts, viktiga faktorer för försäkringssystems förtroende och legitimitet.
Under slutet av 1800-talet och under en stor del av 1900-talet har de försäkringsmässiga principerna därför återkommande diskuterats i Sverige. Särskilt intensiv var debatten kanske under 1930- och 40-talen. Redan dessförinnan ventilerades t.ex. den s.k. oantastbarhetsprincipen, som innebär att intjänande pensionsrättigheter inte skulle kunna ifrågasättas, eller av en eller annan anledning inte kunna realiseras. Därav följde att de försäkrades intjänade pensionsrättigheter skulle säkerställas, vilket vanligen innebar att pensionssystemen utformades fonderade med särskild betoning på finansiell säkerhet (spridning av riskerna) i avseende på kapitalplaceringarna. Detta säkerställande benämns ibland som tryggande (och kodifierades i den s.k. tryggandelagstiftningen, vilket helt enkelt innebar att man skulle se till att de försäkrades rättigheter tryggades/säkerställdes.)
Inom annan privat försäkring är fondering åtminstone sedan början av 1900-talet regel.
Här märks således att institutet försäkring både av lagstiftaren och också av försäkringsorganisationerna själva, är sammankopplad med viktiga principer som soliditetsprincipen, säkerställandeoch/eller tryggandeprincipen och oantastbarhetsprincipen. De principerna är i sin tur nära förbundna med försäkringens vertikala
6 Debatten om pensionssystemet ATPs tillkomst och utveckling speglar flera av de motiv
som nämnts ovan.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
131
eller finansiella dimension och därmed med försäkringssystemets finansiella säkerhet och stabilitet.7
Försäkringens horisontella eller sociala dimension
Det ligger i sakens natur att försäkring i stor utsträckning koncentrerar på försäkringsfallet (skadefallet eller försäkringsrisken). Det betyder nödvändigtvis inte att all försäkring också inkluderar verksamheter eller aktiviteter som avser att förhindra eller minska antalet försäkringsfall. Ej heller innebär försäkringsverksamhet nödvändigtvis att försäkringsinstitutionerna anser sig böra driva skadereparerande verksamhet efter det att skada inträffat. Dessa två verksamheter – den preventiva och den rehabiliterande verksamheten – är således inga självklarheter inom försäkringsområdet.
Det betyder dock inte att försäkringsorganisationerna inte alls verkar inom dessa områden. Snarare är det tvärtom. Även historiskt har funnits betydande intresse för att minska på antalet och omfattningen av försäkringsfall och för att på olika sätt återställa, reparera eller rehabilitera efter det att sjukdom/olycksfall inträffat. Detta har ansetts vara till gagn inte endast för de försäkrade och försäkringsorganisationerna själva utan också för samhället (t.ex. i ett samhällsekonomiskt perspektiv). Åtminstone vissa försäkringsbolag lägger ner betydande energi och aktiviteter på skadeförebyggande och rehabiliterande aktiviteter.
Lagstiftaren (såsom lagstiftarens mening uttrycks i försäkringsrörelselagstiftningen och kommer till konkret uttryck i tillsynsmyndighetens verksamhet) ålägger dock inte t.ex. de privata försäkringsbolagen att driva vare sig preventiv eller rehabiliterande verksamhet.
Den del av försäkringsverksamheten som visar sig i aktiviteter som har med prevention och rehabilitering att göra är alltså inte nödvändigtvis ett primärt arbetsområde för försäkringsbolag. Försäkringsbolagen har dock i stor utsträckning, av rena effektivitetsskäl, ofta ansett det lönsamt att bekosta en omfattande preventiv och rehabiliterande verksamhet.
Syftet med denna uppdelning av försäkring i en finansiell och en social dimension är inte att försäkring i alla former nödvändigtvis
7 Möjligen kan också den statliga tillsynsverksamheten (som finansinspektionen) ses som en
del av modern försäkring för ökad stabilitet och säkerhet inom den finansiella sektorn.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
132
måste innehålla aktiviteter inom båda dessa dimensioner. Att uppfatta försäkring och försäkringsverksamhet utifrån detta tvådimensionella perspektiv tydliggör däremot hur ansvar, befogenheter, rättigheter och skyldigheter bör eller kan fördelas i frågor som har med försäkring eller försäkringsliknande verksamhet att göra. Särskilt viktigt torde detta vara när det gäller en framtida utformning av en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. En effektiv prevention antas kunna minska uppkomsten av försäkringsfall på samma sätt som en effektiv rehabilitering antas kunna minska utgifterna efter det att försäkringsfall inträffat. Därav följer att försäkringssystemets kostnader sammantaget minskar. Prevention och rehabilitering är således i allmänhet och rätt bedrivna försäkringsekonomiskt effektiva verksamheter.
6.2.3 Ytterligare aspekter på försäkringsmässiga former
Det finns anledning att peka på ytterligare faktorer som kan betraktas som viktiga moment inom det som kan benämnas försäkringsmässiga former. De områdena rör riskselekteringen, separationsprincipen, ömsesidighetsprincipen, den aktuariella premieeller avgiftsberäkningen, sambandet mellan avgift och förmån, avtalsprincipen samt vissa principer för fondering och kapitalplacering.
Riskselektering
Ett påtagligt försäkringsmässigt särdrag, främst naturligtvis inom den privata försäkringen, är riskselekteringen (eller riskprövningen). Det innebär att anslutningen till ett visst försäkringssystem är villkorad, vilket betyder att försäkringsgivaren prövar om den försäkrade risken kan anses som normal. Vid avvikelser ges premieförhöjning, premiesänkning eller åsätts försäkringen särskilda villkor. Försäkringsgivaren kan också förhindra anslutning genom avslag på försäkringsansökan.
Motiven för denna prövning är dels en form av rättvisa inom försäkringskollektivet i den meningen att normala risker inte skall finansiera de onormala, dels rent försäkringsekonomiskt, som har med försäkringsgivarens långsiktiga ekonomiska överlevnad att göra.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
133
Den tendens som tycks märkbar inom den privata försäkringen är att riskselekteringen blir allt mer sofistikerad i takt med utvecklingen av riskselekterande teknik.8
Separationsprincipen
Ytterligare ett karaktärsdrag inom försäkringen är den s.k. separationsprincipen. Denna princip, kodifierad i bl.a. 1948 års försäkringsrörelselagstiftning och diskuterad sedan slutet av 1800-talet, innebär att olika försäkringsverksamheter skall drivas (ekonomiskt) skilda från varandra. Motivet är återigen en form av rättvisa. Dödsfallsförsäkringsriskerna bör inte finansieras av de trafikförsäkrade och omvänt; sjukförsäkringstagarna bör inte finansiera de brandförsäkrades risker och omvänt. De olika försäkringsriskerna ansågs vara av så olika karaktär att det fanns skäl att låta var och en försäkringsgren drivas någorlunda åtskilda från varandra.
Separationsprincipen innebär således att varje försäkringsgren så långt möjligt skall bära sina egna kostnader, alltså en form av särredovisningsprincip. Därtill innebar separationsprincipen att livförsäkringsrörelse inte tilläts drivas i samma bolag som annan försäkring. Ett viktigt skäl till det var att man ansåg att t.ex. brandförsäkring (som är av mer kortsiktig natur) var av annan karaktär än livförsäkring (som vanligen är av mer långsiktig natur).9
Ömsesidighetsprincipen
En fråga nära knuten till separationsprincipen är frågan om den s.k. ömsesidighetsprincipen. Diskussionen om den principen har sitt ursprung i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet, då det fördes en intensiv försäkringspolitisk debatt mellan ömsesidiga försäkringsbolag och försäkringsaktiebolag. Den påföljande debatten hade stor betydelse för utvecklingen av svensk försäkringsrörelselagstiftning, som i slutet av 1940-talet knäsatte den s.k. ömsesidig-
8 Inom personförsäkringen särskilt diskuteras idag t.ex. utvecklingen av gentekniken och
dess effekter på möjligheter till riskselektering. På försäkringsmarknaden existerar också en utveckling i direkt motsatt riktning, dvs. lansering av försäkring utan någon som helst riskprövning, t. ex. i form av kollektiv hemförsäkring.
9
Andra försäkringsformer har följt denna separationsprincip, t.ex. kreditförsäkring, som
tidigare fordrade särskilt försäkringsbolag eller särskild koncession (tillstånd).
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
134
hetsprincipen, som helt enkelt innebar att tillgångarna i ett livförsäkringsbolag betraktades tillhöra försäkringstagarna. Den principen innebar vidare att utdelning av vinst till aktieägare i livförsäkringsaktiebolag begränsades för att i praktiken helt försvinna några årtionden därefter.
Ömsesidighetsprincipen kombinerades alltså med ett vinstutdelningsförbud inom svensk livförsäkringsrörelse. Ömsesidighetsprincipen har således under 1900-talet varit ett speciellt svenskt kännemärke på försäkringsmässighet inom livförsäkringsrörelsen.10
Ömsesidighetsprincipen kan anses få bäring också på en allmän sjukförsäkring i den mån som en sådan försäkring fonderas. Därmed bör både ägandefrågan och dispositionsrätten över de fonderade tillgångarna i en framtida allmän sjukförsäkring klargöras. Ett sätt att klargöra detta är att på ett tydligt och explicit sätt ventilera vem eller vilka som står som premie- eller avgiftsbetalare.11
Aktuariell premiesättning
Vid bestämning av premier (avgifter) och försäkringsbelopp tas hänsyn till främst tre faktorer: den försäkrade risken, vilket innebär att framtida riskutfall förutberäknas, framtida administrations- eller hanteringskostnader och framtida avkastning på fonderat kapital. Dessa tre variabler är i allt väsentligt de avgörande vid den försäkringsmässiga premiesättningen.
Vid sådan aktuariell premiesättning är det nödvändigt att prognostisera med försiktighet. Det innebär att försäkringsmässigheten kräver att vissa säkerhetsaspekter iakttas. Det gäller således att inte underskatta det framtida riskutfallet, att inte underskatta
10 Ömsesidighetsprincipen och vinstudelningsförbudet är nu borttagna principer i den nya
försäkringsrörelselagstiftningen (i den meningen att livförsäkringsaktiebolag tillåts utdela vinst till sina aktieägare). Emellertid, debatten om vem som äger (och har befogenhet att disponera) tillgångarna i ett livförsäkringsbolag pågår än idag, senast i frågan om hur SPP skulle behandla uppkommen överkonsolidering i sin verksamhet. Frågan har gällt om det ansetts rätt att tilldela överkonsolideringen till arbetsgivare eller om överskottet i sin helhet egentligen borde tilldelas de försäkrade som avstått löneutrymme för den premie som betalats till försäkringen.
Här märks alltså att det i fonderade försäkringssystem är viktigt att försöka klargöra vem eller vilka som är avgifts- eller premiebetalare. I den bakomliggande historiska utvecklingen inom SPP har den saken inte tillräckligt tydliggjorts, vilket troligen resulterat i påföljande debatt om vilka som egentligen står som ägare till uppsamlat fonderat kapital i SPP. Ytterligare en komplikation i den frågan har med pensionssystemets utformning att göra (den saken berörs dock inte närmare här).
11
I mer formell mening kan det därför också vara av vikt att precisera vem eller vilka som är
försäkringstagare i systemet, se avsnitt om terminologi, nedan.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
135
de framtida hanteringskostnaderna och inte heller att överskatta framtida avkastning på placerat kapital. Försäkringspremier bestäms därför vanligen med vissa s.k. säkerhetstillägg och vid prognoser om framtida avkastning på fonderat kapital läggs avkastningsantagandena (ränteantagandena) på en relativt låg nivå.
Samband mellan avgifter och förmåner
I kanske främst den socialförsäkringspolitiska debatten har ofta framförts den ståndpunkten att det bör existera ett samband mellan avgifter och förmåner i (social)försäkringssystemet. Den debatten har knutits till frågan om underlaget för avgiftsuttaget (avgift upp till eller över 7,5 basbelopp) och underlaget för försäkringsförmånen (som ibland begränsas till 7,5 basbelopp). Det har alltså inte ansetts vara försäkringsmässigt att ta ut avgifter på inkomster över taket samtidigt som förmånerna i systemet begränsats till visst inkomsttak. Finansieringen av en viss socialförsäkringsförmån blir därmed en sorts fördelningspolitik som egentligen inte har med försäkring att skaffa.
Argumenteringen vilar således på det antagandet att försäkringsprodukterna är (eller bör vara) utformade med ett tydligt samband mellan premie och försäkringsbelopp (eller försäkringsavgift och försäkringsförmån). Detta resonemang ligger i sin tur naturligtvis mycket nära det som ovan benämnts aktuariell premiesättning. Även separationsprincipen har egentligen med sambandet mellan premie och försäkringsförmån att göra.
Emellertid bör påpekas att privat försäkring långt ifrån alltid bygger på ett strikt samband mellan försäkringspremie och försäkringsförmån. Vissa skatteförmåner knutna till försäkring kan resultera i att försäkringen delvis finansieras av grupper som inte innehar sådan försäkring med skattefinansierad förmån.12 Vissa försäkringar, särskilt s.k. försäkringspaket med flera försäkringsmoment, kan antas innebära att vissa försäkringskunder betalar för ett försäkringsmoment som kunden inte har försäkringsmässig nytta av.13
Den slutsats som kan dras är således att det torde ligga i sakens natur att försäkringsmässighet vilar på den grundidén att det skall
12 Avdragsrätt för pensionsförsäkringspremie resulterar i att sambandet mellan avgift och
förmån inte behöver betraktas som strikt.
13
I t.ex. en hemförsäkring kan ingå automatiskt reseförsäkringsskydd även om hemförsäkringstagaren aldrig reser.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
136
råda ett samband mellan försäkringsavgift och försäkringsförmån, men att det sambandet långt ifrån alltid är strikt.14
Avtalsprincipen
Försäkring bygger på ett försäkringsavtal mellan försäkringstagare och försäkringsgivare. Liksom inom andra avtalsområden är det naturligtvis viktigt att avtal hålls; det kan kallas för avtalsprincipen.
Kanske är den saken av särskild betydelse när det gäller försäkring. I synnerhet gäller detta efter det att skada inträffat. En försäkringstagare är ju efter det att skada inträffat i en särskilt utsatt position eftersom han/hon inte utan vidare kan gå till annan försäkringsgivare för att få skadan försäkrad eller ersättningsbar.
Inom socialförsäkringen har dessvärre förekommit att ersättningsregler ändrats efter det att skada inträffat, dvs. under redan pågående förmånsutbetalning. Detta kan inte betraktas som nämnvärt försäkringsmässigt och resulterar därtill med stor säkerhet i att försäkringens legitimitet minskar.15
Fondering och kapitalplacering
Ett viktigt inslag i det som här kallas försäkringsmässiga former är naturligtvis fonderingen och kapitalplaceringarna.
Fondering i försäkring har i princip två funktioner:
a) Fondering har en utjämnande funktion på så sätt att ett visst
placerat kapital skall motsvara framtida variationer i riskutfall. Det slaget av fondering motverkar således återkommande justeringar av premier eller avgifter (eller framtida justering av försäkringsbelopp).
b) Fondering skall därtill på ett direkt sätt motsvara intjänad
försäkringsrätt inom t.ex. pensionssparande. Försäkringsgivare som mottagit pensionsförsäkringssparande skall i princip förvalta kapitalplaceringstillgångar till lägst ett värde på motsvarande successivt intjänade pensionsrättigheter. För sjukförsäk-
14 Sambandet mellan en försäkrings avgift och förmån benämns ibland genomskinlighet eller
transparens (alternativt ogenomskinlighet eller bristande transparens).
15
Naturligtvis händer också att försäkringsbolag inte kan infria löften knutna till försäkringsavtal. Så sker t.ex. när försäkringsbolag går i konkurs.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
137
ring fonderas medel på motsvarande sätt för t.ex. framtida sjukersättningar där sjukfall redan inträffat.
Fonderingens allmänt viktigaste funktion är således att försäkringsgivaren genom fonderingen skall kunna infria framtida löften om försäkringsutbetalning.
För ett livförsäkringsbolag gäller att t.ex. pensionsspararnas uppsamlade medel skall placeras dels efter en matchningsprincip, dels efter en diversifieringsprincip. Matchningsprincipen innebär i enkelhet att kapitalet måste placeras så att det kan förvandlas till likvida medel när tid är för pensionsutbetalning. Diversifieringsprincipen innebär att kapitalplaceringsrisken inte skall vare sig över- eller underdrivas. Portföljen (sammansättningen av kapitalplaceringsslagen) bör enligt den principen vara diversifierad (blandad) och inte enahanda (oblandad eller mindre blandad); saken gäller alltså spridning av finansiell risk.
6.2.4 Övrigt
Inom privat försäkring existerar ytterligare ett karaktärsdrag, nämligen det som har med den försäkrades eller försäkringstagarens valfrihet att göra. Denna valfrihet gäller val av försäkringsgivare, val av försäkringsbelopp, karensdagar, ersättningstider etc. Naturligtvis gäller också valfriheten att överhuvudtaget ansluta sig till sådan privat försäkring.16
Dessa valfriheter är av förklarliga skäl begränsade när det gäller en allmän och social sjukförsäkring. Anslutningen till en social försäkring är obligatorisk och ersättningsnivåerna och ersättningstiderna m.m. är enhetliga. Emellertid finns dock vissa valfriheter också inom den sociala försäkringen – egenföretagare har möjligheter att välja antalet karensdagar och inom det reformerade allmänna pensionssystemet finns möjligheter att välja fondförvaltare och olika slag av fonder (premiepensionen).
Motiven för begränsade valfriheter inom den sociala försäkringen bygger med stor säkerhet på administrativa överväganden, men kanske mest på idén om enhetlighet i systemen och att var och en försäkrad skall behandlas lika. Dock, även inom en framtida allmän sjukförsäkring (i försäkringsmässiga former) kan finnas
16 Här diskuteras inte vidare det faktum att valfriheter inom försäkring snarast kan uppfattas
som ett marknadsmässigt karaktärsdrag och inte ett specifikt försäkringsmässigt.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
138
anledning att något resonera kring olika slag av valfriheter, se mera nedan.
6.2.5 Försäkringsmässighet i en framtida allmän sjukförsäkring
Ovan har utredningen redovisat innebörden av begreppet försäkringsmässighet. I det följande diskuterar utredningen vilken grad av försäkringsmässighet som bör appliceras på en allmän sjukförsäkring. Det principiella resonemanget är i korthet följande:
Även en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former syftar naturligtvis till ekonomiskt riskövertagande från de försäkrades sida och till ekonomisk riskspridning inom det sjukförsäkrade kollektivet. Därav följer också att de samlade avgifterna i systemet skall beräknas med aktuariell metod, dvs. med prognoser om framtida sjuklighet med kompletterande prognoser om hanteringskostnader och behövlig fondering.
Det ligger i försäkringsmässighetens natur att försäkringsavtal skall hållas. Det innebär att regeländringar som påverkar ersättning (negativt) inte bör omfatta ersättningar för redan inträffade försäkringsfall. En sådan princip är viktig också för en social försäkring även om man inte i alla sammanhang kan upprätthålla den fullt ut. Regelsystemet bör dock hållas så stabilt som möjligt.
Försäkringsmässigheten innebär vidare att den allmänna sjukförsäkringsrisken måste vara mätbar (vilket är en förutsättning för att risken skall vara försäkringsbar) och att försäkringen så långt möjligt bör utformas så att det finns ett samband mellan avgifter och förmåner. Strävan bör därför vara att utforma avgifts- och ersättningsunderlaget likformigt.
Verksamheten bör därtill kunna separeras från andra socialförsäkringsgrenar inte minst finansiellt, men möjligen också organisatoriskt, vilket står i överensstämmelse med den socialförsäkringspolitiska debatt som handlar om socialförsäkringssystems autonomi (i detta fall således en autonom allmän sjukförsäkring).17
Försäkringsmässigheten i avseende på den vertikala eller finansiella dimensionen likväl som den horisontella eller sociala dimensionen (prevention och rehabilitering) bör mycket väl kunna appli-
17 Här kan noteras att det reformerade allmänna pensionssystemet har utformats mera
autonomt jämfört med det tidigare ATP-systemet. Ålderspensionssystemet har t.ex. separerats från sjuk- och efterlevandepensionerna.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
139
ceras på en allmän sjukförsäkringsverksamhet. För utjämning av framtida risker och för att göra systemet så autonomt som möjligt kan därtill ett allmänt sjukförsäkringssystem drivas inom ramen för ett fonderat system.
Även ömsesidighetsprincipen kan appliceras på en allmän sjukförsäkring i så måtto att en sådan försäkringsverksamhet inte utdelar vinster till fristående aktieägare.
Riskselektering eller riskprövning är däremot inte förenlig med principerna för en allmän sjukförsäkring. En särbehandling av t.ex. särskilda sjukrisker inom en allmän sjukförsäkring motverkar en sådan försäkrings funktion att vara allmän. I fråga om riskselekteringen skulle alltså en allmän sjukförsäkring avvika mot det som normalt kan betraktas som försäkringsmässigt.18
Omfattningen av valfriheterna (val av karensdag, ersättningsnivåer, försäkringstider) i en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former kan rimligen inte bli annat än begränsad.
Sammanfattningsvis skulle alltså följande karaktärsdrag i avseende på försäkringsmässighet kunna appliceras på en allmän sjukförsäkring:
Ekonomiskt riskövertagande Ekonomisk riskspridning Mätbar och försäkringsbar risk Den finansiella dimensionen (soliditet, oantastbarhet, tryggande) Den sociala dimensionen (prevention och rehabilitering) Separationsprincipen (autonomi) Ömsesidighetsprincipen Aktuariell premiesättning Samband mellan avgift och förmån Avtalsprincipen Fondering och kapitalplacering
Inom en allmän sjukförsäkring utesluts det försäkringsmässiga karaktärsdraget riskprövning (riskselektering). Därtill torde också de försäkrades valmöjligheter bli mindre omfattande.
18 Här bör påpekas att sjukförsäkring redan idag drivs av försäkringsbolag utan risks-
elektering, bl.a. inom ramen för sjukförsäkring inom det avtalade försäkringsområdet. Vissa krav på arbetsförhet finns dock för att en anställd skall kunna omfattas av sådana försäkringar.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
140
6.3 En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
6.3.1 En allmän sjukförsäkrings syfte
Syftet med en allmän sjukförsäkring är att sådan försäkring skall utge ersättning för det inkomstbortfall som drabbar den försäkrade vid sjukdom och/eller olycksfall. Sjukdomen eller skadan skall vara av sådan omfattning att den leder till nedsatt arbetsförmåga.
Försäkringen skall omfatta så många försäkrade som möjligt (hög täckningsgrad). Ersättningsnivån (kompensationsgraden) skall vara av sådan storlek och omfattning att den försäkrade efter inkomstbortfallet kan leva med en i stort bibehållen förutvarande ekonomisk standard. Försäkringens giltighetstid, försäkringstiden, skall motsvara normal tid i yrkesverksam ålder, dvs. försäkringen skall gälla fram till tidpunkten för ålderspensionering. Den eller de organisationer som handhar den allmänna sjukförsäkringen skall aktivt verka för prevention och rehabilitering.
Att försäkringen skall vara allmän, dvs. utformas obligatoriskt och i princip gälla alla (hög täckningsgrad) med arbets- eller förvärvsinkomster, bygger på idén om att sådant sjukförsäkringsskydd i det avseendet inte blir tillräckligt effektivt om det överlämnas till de försäkringsorganisationer som verkar på marknaden med frivillig anslutning. En enbart frivillig anslutning till en sjukförsäkring resulterar nämligen vanligen i att yngre och friskare individer (åtminstone friskare i subjektiv mening) tenderar att låta bli att försäkra sig, eftersom de anser att risken för sjukdom är begränsad. Mera benägna att försäkra sig blir däremot de äldre och de som av en eller annan anledning tror (eller vet) att risken för sjukdom kan vara överhängande. Därmed skapas ett problem som i försäkringstermer kallas för riskurvalsproblem. Det försäkrade kollektivet tyngs av de mest svårartade riskerna (högriskerna), medan de mindre svårartade (lågriskgrupperna) inte i tillräcklig omfattning träder in i systemet.
Det i sin tur resulterar i att försäkringsavgiften för dem som försäkrar sig tenderar att stiga, vilket i nästa steg försvårar inträde bland de individer som har begränsade ekonomiska resurser. De individer med svagare ekonomiska resurser avstår att försäkra sig
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
141
trots att behovet av försäkring i objektiv mening framstår som betydande. Därmed kompletteras det försäkringsmässiga riskurvalet med ett ekonomiskt urval. Ett helt frivillig sjukförsäkringsmarknad tenderar således att skapa relativt många oförsäkrade eller otillräckligt försäkrade.
Det oförsäkringsproblemet tenderar att tillta i de fall försäkringsgivaren begränsar tillträdet till försäkringen genom riskprövning.
Motsvarande problematik uppstår om en sjukförsäkring skapas endast för s.k. lågriskgrupper, dvs. för grupper med begränsad sjuklighet.
Genom en sjukförsäkring i allmänna former, dvs. med obligatorisk anslutning, minimeras ovannämnda problem. Därav följer att en sjukförsäkring i allmänna och obligatoriska former kan motiveras utifrån åtminstone fyra viktigare perspektiv:
En allmän sjukförsäkring är ett alternativ till privat sjukförsäkring tecknad i enskilda försäkringsbolag. En helt frivillig individuellt tecknad sjukförsäkring betraktas inte som tillräckligt effektiv eftersom allt för många individer lämnas oförsäkrade eller begränsat försäkrade. Här knyts således en försäkrings effektivitet främst till den försäkringstäckning försäkringen skapar. En allmän sjukförsäkring skall utformas utifrån ett socialpolitiskt perspektiv för att det är socialpolitiskt angeläget att så många som möjligt erhåller ekonomisk trygghet vid inkomstbortfall på grund av sjukdom (vid nedsatt arbetsförmåga). En allmän sjukförsäkring innebär att hela befolkningen erhåller ekonomisk trygghet vid inkomstbortfall. Därmed minskar behovet av andra åtgärder (som t.ex. behovet av socialbidrag). En allmän sjukförsäkring är därtill ett viktigt led i utvecklingen av folkhälsan. Genom allmän anslutning till systemet kan indikatorer på ohälsa inom hela det försäkrade kollektivet relativt snabbt uppmärksammas. En allmän sjukförsäkring är också folkhälsofrämjande genom att de skadedrabbades ekonomi genom försäkringen inte försämras avsevärt efter försäkringsfall; därigenom förbättras möjligheterna till rehabilitering och tillfrisknande.19
19 Genom att en försäkring kan betraktas som individekonomiskt nyttig kan också finnas
tydliga samband mellan god individekonomi och positiv samhällsekonomisk utveckling.
Ibland motiveras en allmän sjukförsäkring med att sådan försäkring kan drivas med låga hanteringskostnader jämfört med de hanteringskostnader som fordras inom individuell eller
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
142
Därav följer att en allmän sjukförsäkring också har positiva effekter på arbetsmarknaden. Genom att försäkringen indikerar behov av både prevention och rehabilitering kan antas att uppkomsten av arbetsoförmåga minskar och att återställande av arbetsförmågan förbättras, vilket är direkt gynnsamt för arbetsmarknaden. Om sjukförsäkringsersättningen därtill syftar till någorlunda bibehållen ekonomisk standard kvarstår de försäkrades konsumtionsmöjligheter även vid nedsatt arbetsförmåga, vilket också det har en gynnsam effekt på arbetsmarknaden.
Vissa villkor/krav
En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former bör – för att kunna betraktas som effektiv – inledningsvis bygga på följande förutsättningar, villkor eller krav:
hög täckningsgrad (antal individer försäkrade), hög kompensationsgrad (i procent av sjukpenninggrundande inkomst) och försäkringstid fram till tiden för ålderspensionering.
Till dessa tre villkor eller krav fogas det kravet att de försäkrade ansluts till den allmänna sjukförsäkringen utan selektering av (sjuk)riskerna. Detta innebär alltså att anslutningen till försäkringen inte innebär t.ex. hälsoprövning för rätten att bli försäkrad. Det avgörande villkoret för att vara försäkrad i en allmän sjukförsäkring är att den försäkrade har eller har haft inkomst. Försäkringens utjämnande funktion skall vara mellan dem med nedsatt arbetsförmåga och dem som inte har sådan nedsatt arbetsförmåga.
privat försäkring. Det motivet bör betraktas som ett mindre viktigt motiv för allmän sjukförsäkring och för social försäkring överhuvudtaget. Det avgörande motivet för en allmän sjukförsäkring är således inte den administrativa hanteringen utan fram för allt en sådan försäkrings täckningsgrad.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
143
6.3.2 Avgift och förmån
Inom en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former finns däremot skäl att nämna något om samband mellan avgift och förmån. Nuvarande system finansieras med avgifter som uttas på inkomster utan begränsningar (tak) samtidigt som högsta möjliga ersättningsunderlag (SGI) är begränsat till 7,5 prisbasbelopp. Detta innebär således att försäkrade med inkomster över detta tak överfinansierar försäkringen i förhållande till möjlig förmån. Därutöver tenderar både andel försäkrade och andel sjukskrivna med inkomster över 7,5 prisbasbelopp öka, vilket i sin tur resulterar i att allt fler erhåller ersättningsnivå som understiger den nivå som gäller inkomstdelar upp till 7,5 prisbasbelopp.
Som utredningen tidigare understrukit är det av stor vikt att ett försäkringssystem utformas och hanteras så att det av de försäkrade och andra i samhället betraktas som legitimt. Om allt fler försäkrade inte erhåller avsedda kompensationsnivåer finns skäl att anta att systemet riskerar att tappa nödvändig legitimitet – de försäkrades tilltro till systemet minskar, vilket på sikt antas kunna underminera finansieringsviljan. Om systemet därutöver är utformat så att avgiftsunderlaget inte är detsamma som beräkningsunderlaget för ersättningarna kan antas att tilltron och därmed också finansieringsviljan avtar ytterligare.
För att stärka systemets legitimitet och därmed tilltron till systemet bör således en allmän sjukförsäkring i mer försäkringsmässiga former utformas med tydligare samband mellan avgift och förmåner. Det kan ske på principiellt två sätt:
1. genom att avgiftsunderlaget sänks till nivån för underlaget för
ersättningarna eller
2. genom att beräkningsunderlaget för ersättningsnivåerna höjs i
nivå med avgiftsunderlaget.
I det första fallet kommer allt fler försäkrade att erhålla allt lägre kompensationsgrad relativt inkomsten. Om dagens underlagsnivå för ersättning bibehålls kan nämligen antas att allt fler försäkrade kommer att ha inkomster som överstiger ersättningsunderlaget, vilket resulterar i att försäkrade med sådana inkomstnivåer erhåller en allt lägre ersättning i procent av inkomsten. Genom en sänkning av avgiftsunderlaget (med bibehållet ersättningsunderlag) kommer försäkringens samlade kostnader att i högre grad finansieras av försäkrade med inkomster upp till avgiftsunderlagets högsta nivå.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
144
I det första fallet kan därtill antas att systemets legitimitet ifrågasätts av det skälet att försäkringens ersättningsnivåer inte står i proportion till inkomstförlusterna.I det andra fallet kommer de sammantagna kostnaderna (summa ersättningar) att öka något eftersom ersättningar också skall utges på inkomstunderlag över dagens nivå.
I det andra fallet kan därtill antas att systemets legitimitet förstärks av det skälet att sambandet mellan avgifter och förmåner blir tydligare och att ersättningsnivån för allt fler försäkrade bygger på idén om bibehållen förutvarande ekonomisk standard.
Därmed kan en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former så långt bygga på följande krav eller villkor:
hög täckningsgrad (antal individer försäkrade), hög kompensationsgrad (i procent av sjukpenninggrundad inkomst), försäkringstid fram till tiden för ålderspensionering, anslutningen till systemet sker utan riskselektering, avgifts- och ersättningsunderlaget utformas så likformigt som möjligt.
6.3.3 Något om benämningar/terminologi
Inom privat försäkring (här begränsad till personförsäkring, dvs. till den traditionella livförsäkringsrörelsen) existerar följande viktigare termer:
premiebetalare, försäkringstagare, försäkrad, medförsäkrad, förmånstagare, försäkringsgivare.
Med premiebetalare förstås naturligt nog den som betalar försäkringsavgiften/premien. Den personen kan alltså vara annan än t.ex. den försäkrade eller försäkringstagaren. Så kan en kapitalförsäkring betalas av en särskild person medan både försäkringstagare och försäkrad kan vara annan (andra).
Med försäkringstagare förstås den som sluter avtal med försäkringsgivaren. Försäkringstagaren är alltså formellt avtalsslutande
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
145
part och ägare till försäkringen. Det innebär i princip att det endast är försäkringstagaren som äger rätt att ändra försäkringsavtalet (t.ex. genom att ändra förmånstagare).
Med försäkrad förstås den person (det liv) på vilken försäkring är tecknad. I en sjukförsäkring är det således den försäkrade som skall insjukna för att försäkringsbelopp skall utbetalas.
Med medförsäkrad förstås den ytterligare person på vilken försäkring är tecknad. Inom t.ex. pensionsförsäkring kan försäkringsbelopp utbetalas under förutsättning att någon av den försäkrade eller den medförsäkrade lever. Medförsäkradebegreppet har däremot ingen relevans inom sjukförsäkringsområdet.
Med förmånstagare förstås den eller de personer som tar förmån av försäkringen, dvs. den eller de som erhåller försäkringsbelopp vid försäkringsfall. Om inte särskild förmånstagare anges i försäkringen tillfaller beloppet försäkringstagaren.
Med försäkringsgivare förstås den organisation som knyter försäkringsavtal med försäkringstagarna. Försäkringsgivaransvaret bygger på att ingångna försäkringsavtal skall infrias vid inträffade försäkringsfall.
Vanligen är premiebetalare och försäkringstagare samma person, men så behöver alltså inte vara fallet. Vanligen är också försäkrad densamme som försäkringstagaren. Så är dock inte fallet när det gäller t.ex. tjänstepensionsförsäkring där företaget är försäkringstagare (avtalsslutande part) medan den anställde är den försäk
-
rade.20
Inom socialförsäkringssystemet används av tradition begreppet den försäkrade (df) för den person som är försäkringsobjekt, den försäkrade personen, och den som tar förmån av försäkringen, dvs. erhåller försäkringsbelopp vid sjukdom. Däremot används varken benämningarna medförsäkrad eller förmånstagare inom den allmänna sjukförsäkringen.
Inom den sociala försäkringen är frågan om benämningarna premiebetalare (avgiftsbetalare) och försäkringstagare (dvs. avtalsslutande part och den som formellt äger försäkringen) mera komplicerad. Följande kan sägas: Social försäkring beslutas och fastställs på parlamentarisk nivå, vilket egentligen betyder att de avtalsslutande parterna kan sägas vara riksdagen och folket. Försäkringsgivare inom det privata försäkringsområdet är en organisation som självständigt övertar försäkringsriskerna och har
20 Inom avtalsförsäkring råder ibland det förhållandet att både den anställde och företaget är
försäkringstagare.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
146
ett försäkringsgivaransvar för detta riskövertagande. Inom den sociala försäkringen är det däremot snarast så, att det i strikt mening inte existerar någon försäkringsgivare (annan än staten) eftersom varken försäkringskassorna eller Riksförsäkringsverket har något egentligt försäkringsgivaransvar. De organisationerna kan främst betraktas som administratörer och hanterare av (och tillsynsmän över) en av riksdag och regering fastställd verksamhet. Varken Riksförsäkringsverket eller försäkringskassorna har befogenheter att ändra i försäkringsvillkoren, i avgiftsuttaget eller i kompensationsnivåerna osv. De villkoren regleras i lag och inte i mer eller mindre frivilliga överenskommelser mellan självständiga försäkringsgivare och försäkringstagare.
Därav följer att benämningen försäkringstagare (såsom det används inom den privata försäkringen) knappast kan anses ha adekvat mening inom socialförsäkringssystemet. Benämningen försäkringstagare (och försäkringsgivare) är alltså begrepp knutna till en försäkringsmarknad som vilar på fria avtal mellan olika och självständiga avtalsslutande parter.
För att öka försäkringsmässigheten inom den allmänna sjukförsäkringen även i detta avseende kunde försäkringsvillkor och ersättningsnivåer fastställas i lag medan avgifter, eventuell fondering och den traditionella skötseln av försäkringen hanterades av särskild försäkringsgivare (försäkringskassan eller motsvarande).
Uppdraget från statens sida till sådan mer självständig försäkringsgivare vore alltså att från vissa givna förutsättningar fastställa avgifter, fastställa normer och ansvara för eventuell fondering, hantera försäkringsfall och aktivt verka för prevention och rehabilitering. Detta skulle alltså vara det avgörande innehållet i en allmän sjukförsäkrings försäkringsgivaransvar.
Med hänsyn till att en allmän sjukförsäkring är en mycket viktig del av samhällets välfärdssystem bör också frågor om avgiftsnivå som hittills beslutas av riksdagen. I detta sammanhang bör dock noteras att om riksdagen också fattar beslut om avgiftsnivå ökar behovet av en statlig garanti för den händelse försäkringens kostnader kommer att överstiga de intäkter som följer av fastställd avgiftsnivå.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
147
Vilka är avgiftsbetalarna?
Att avgöra vem eller vilka som är premiebetalare (avgiftsbetalare eller finansiärer) inom nuvarande sociala försäkringar kan vara komplicerat. Inom socialförsäkringssystemet används benämningar som socialförsäkringsavgift, sociala avgifter, arbetsgivaravgifter, egenavgifter etc.
I de fall en social försäkring finansieras genom odestinerade skatter blir premie- eller avgiftsbetalarna rimligen likställda med skattebetalarna, alltså ett kollektiv. Därav följer att de faktiska finansiärerna inte kan härledas mera precist än så. Frågan om sambandet mellan förmån och avgift blir därmed relativt svårutredd.
I de fall den sociala försäkringen finansieras med avgifter ligger det nära till hands att tolka t.ex. benämningen arbetsgivaravgift så, att sådan avgift de facto finansieras av arbetsgivare. Försäkring som finansieras med sådan avgift skulle i så fall betraktas som en arbetsgivarförmån. Att arbetsgivare administrerar inbetalning av t.ex. sjukförsäkringsavgifter behöver dock inte betyda att avgiften är en arbetsgivarförmån till anställd. Sannolikt är det så att sådan avgift ingår i underlaget vid förhandling om det samlade löneutrymmet arbetsmarknadsparterna emellan. Därmed kan hävdas att avgiften betalas av den anställde genom att utrymmet för kontant lön minskar i motsvarande mån.
Ytterligare två aspekter
Ytterligare ett par aspekter förtjänar att uppmärksammas när det gäller en sjukförsäkrings finansiering. Den ena aspekten har att göra med frågan om vem som finansierar vad, sedd i ett vidare perspektiv. Den andra aspekten gäller den synnerligen komplicerade frågan om uppkomst och orsak till sjukdom som resulterar i nedsatt arbetsförmåga. Den frågan relateras inte sällan till vem som skall åläggas ansvar för t.ex. rehabilitering.
(1) När det gäller frågan om vem som finansierar vad, finns ett vidare perspektiv, nämligen det som har med finansiering av det samlade inkomstbortfallet att göra. Finansieringen av en sjukförsäkring är således inte detsamma som finansieringen av ett inkomstbortfall (för så vitt inte försäkringen i sin helhet kompenserar inkomstbortfallet). Om försäkringen däremot utformas med karensdag så finansieras karensdagen av den försäkrade; om försäkringen inte ersätter inkomstbortfall upp till 100 procent av
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
148
inkomstbortfallet så finansierar den försäkrade det belopp som inte ersätts upp till det beloppet osv.
Även om det kan anses att arbetsgivaren finansierar en sjukförsäkring med arbetsgivaravgift, så kan naturligtvis lika gärna anses att den försäkrade finansierar allt övrigt inkomstbortfall som inte täcks av försäkringen (och som alltså har att göra med begränsningar i försäkringen som karensdag, försäkringsbelopp, försäkringstid, ersättningsgrad o dyl.).
Annorlunda uttryckt: Den försäkrade själv finansierar sjukförsäkringens olika självrisker. Den finansieringsbördan bör kunna ställas mot finansieringsbördan för t.ex. arbetsgivare.
(2) Inom den allmänna sjukförsäkringen diskuteras inte sällan frågan om vem eller vilka som bör ta ansvar för t.ex. rehabilitering. Den problematiken har inte sällan sitt ursprung i frågan om vad som orsakar sjukdom som leder till nedsatt arbetsförmåga. Den senare frågan är i många fall ytterst svår att exakt besvara.
Uppkomsten av sjukdom förklaras naturligtvis av ett flertal faktorer som genetiskt arv, livsstil, yrke, kön, ålder, fritidssysselsättning, familjeförhållanden etc. Naturligtvis spelar arbetet en stor roll, som t.ex. arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsledning, ledarskapskultur, arbetsställning, arbetsredskap och arbetstider. Det kan vidare antas att uppkomsten av sjukdom som resulterar i nedsatt arbetsförmåga ofta kan förklaras av en kombination av faktorer snarare än en enda.
Frågan om vem eller vilka som bör äga ett ansvar för t.ex. rehabilitering bör därför inte ha sin utgångspunkt i de faktorer som förklarar uppkomsten av sjukdom. Snarare bör ansvarsfrågan ventileras i termer av intresse och möjlighet. De som har (eller åtminstone bör ha) intresse av ett snabbt tillfrisknande är i första hand den försäkrade själv, det försäkrade kollektivet och naturligtvis också arbetsgivarna. För den som av olika orsaker genom sjukdom har nedsatt arbetsförmåga är en anpassning av arbetsplatsen i vid mening en viktig förutsättning för om det skall vara möjligt att återgå till arbete. En viss given sjukfrånvaronivå existerar inte. Den faktiska nivån vid given sjukdomsnivå är helt beroende av vilka attityder som råder, vilken hänsyn som tas dvs. på vilket sätt den enskilde, arbetsplatser och arbetskamrater kan och vill anpassa sig till nya förutsättningar. Arbetsgivarens ansvar för t.ex. rehabilitering bör således utgå från arbetsgivarens intresse av en arbetskraft med god hälsa och bygga på den självklara förutsättningen att det är endast på arbetsplatsen (den gamla eller
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
149
en ny) som den sjukskrivne helt eller delvis kan återgå till arbete. Detta gäller helt oberoende av frågan om sjukdomens uppkomst.
Övriga benämningar
Inom socialförsäkringssystemet och därmed inom den allmänna sjukförsäkringen används beteckningarna sjukpenning och förtidspension. Därutöver används sjuklön under sjuklöneperioden (som alltså egentligen inte ingår i det allmänna sjukförsäkringssystemet).
Ordledet penning i sjukpenning associerar därtill till ersättning som inte är varaktig; ordledet pension i förtidspension associerar till att ersättningen (och därmed sjukdomen eller den nedsatta arbetsförmågan) är av långvarig eller mer varaktig karaktär.
Ordledet förtid i förtidspension associerar dock till ett förtida uttag av ålderspension. Därmed associerar förtidspension till ålderspensionssystemet och inte till det egentliga sjukförsäkringssystemet. Sjukförsäkringssystemet syftar till ersättning för inkomstbortfall vid sjukdom (som kan vara kortvarig eller långvarig och som resulterar i nedsatt arbetsförmåga), men syftar i egentlig mening inte till att vara ett förtida uttag av ålderspension.
Mot den bakgrunden skulle därför förtidspension benämnas sjukpension så att ersättningen knyter an till försäkringens ändamål, nämligen att vara inkomstbortfallsersättning vid varaktig sjukdom som resulterar i varaktigt nedsatt arbetsförmåga.21
Mot benämningen sjukpension talar å andra sidan att pension ger intryck av något slutgiltigt och oåterkalleligt. Det intrycket skulle i så fall försvåra tankar och förslag på prövning eller omprövning av ersättningen under sjukpensionstid.
21 Möjligen är förtidspension en benämning som ansågs mera adekvat när ersättning
utbetalades också av ändra skäl än vid sjukdom eller arbetsoförmåga.
I Ds 2000:39Sjukersättning i stället för förtidspension föreslås att sådan ersättning skall kunna utges till försäkrade i åldern 30-64 år vilkas ”arbetsförmåga på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och där nedsättningen kan anses varaktig eller kan antas bli bestående i minst ett år. ”I Ds 2000:40Aktivitetsersättning föreslås ny terminologi för yngre försäkrade. Aktivitetsersättning är således också det beteckning på ersättning som utges till försäkrad i viss ålder.
Fråga är om dessa förslag är klargörande. Snarast är det så att ”sjukersättning” kan betraktas som en samlande beteckning på olika slag av ersättningar som utges på grund av sjukdom eller nedsatt arbetsförmåga. Undergrupper till sjukersättning skulle hellre kunna vara sjuklön, sjukpenning och sjukpension – oaktat de försäkrades ålder. Att vissa aktiviteter påfordras för att om möjligt minska på den försäkrades nedsatta arbetsförmåga behöver inte avspegla sig i valet av terminologi.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
150
6.3.4 Vad ska sjukförsäkringsavgiften finansiera?
Finansieringen av den allmänna sjukförsäkringen kan betraktas som otydlig och mindre enhetlig. Sjukförsäkringsavgiften används för ett flertal olika förmånsslag inom socialförsäkringssystemet bland annat för att finansiera sjukpenning, rehabiliteringsersättning, närståendepenning, havandeskapspenning och delar av förtidspensionerna. Före år 1999 finansierade sjukförsäkringsavgiften därtill läkemedelsersättningar och föräldraförsäkringen. Därutöver finns ingen regel om att sjukförsäkringsavgifterna skall finansiera förmånerna i sin helhet; vid t.ex. underskott lämnas statsbidrag och eventuella överskott tillförs statskassan. Sjukförsäkringsavgiften kan således idag snarast ses som en särskild skatt och därmed inte som en avgift som uttas för ett specifikt ändamål.
Ett mer försäkringsmässigt allmänt sjukförsäkringssystem bör utformas så att så stor genomskinlighet (transparens) som möjligt skapas i avseende på avgifter och förmåner. En sjukförsäkringsavgift bör därför tydligt destineras till de slag av åtgärder (bl.a. försäkringsersättning) avgiften avser att täcka. Detta innebär således att avgiften endast bör avse finansiering av de förmånsslag som här benämns sjukpenning och sjukpension.22
Emellertid finns försäkrade som också erhåller sjukersättning (förtidspension) men som inte varit i arbete. Sådan ersättning har således i princip inte med inkomstbortfall att göra. Sjukersättning (förtidspension) i de fallen bör som tidigare finansieras via statsbudgeten eftersom det förmånsslaget inte är knutet till bakomliggande inkomst.
Sjukförsäkringsavgiften bör således i sin helhet finansiera sjukpenning och sjukpension.
6.3.5 Ersättningsnivå i en sjukförsäkring
Den sammantagna ersättningsnivån inom en sjukförsäkring bestäms utifrån fyra faktorer: karenstid, ersättningsnivå relativt förutvarande inkomst (det egentliga försäkringsbeloppet), försäkringstid och ersättningsgrad. De försäkrades självrisker ökar således med ökat antal karensdagar, lägre försäkringsbelopp,
22 I förekommande fall skall avgifterna avse också kostnader för och prevention och
rehabilitering, se nedan.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
151
begränsad försäkringstid och krav på lägsta nivå på sjukdom eller nedsättning av arbetsförmågan.
Bestämningarna av den sammantagna ersättningsnivån är alltså detsamma som bestämning av de försäkrades självrisker i systemet. Avgörande moment i en sjukförsäkring är således:
Karens/karenstid, som avgör vilken första sjukdag som ska vara ersättningsberättigad; ersättningsnivå (försäkringsbelopp), som avgör storleken på sjukersättningen; försäkringstid, som avgör under vilken tidsperiod försäkringsbeloppet kan utbetalas, ersättningsgrad, som avgör från vilken (lägsta) nivå ersättning kan börja utges.
Ytterligare en form av självrisk kan vara att i sjukförsäkringens regelverk precisera vilka slag av sjukdomstillstånd eller nedsättningar av arbetsförmågan som berättigar till ersättning. Här kunde således gälla ytterligare ett val av självrisk i den meningen att vissa sjukdomstillstånd berättigade (eller inte berättigade) till ersättning. Denna form av självrisk kan likställas med riskselektering och bör därför inte användas inom en allmän sjukförsäkring.
Karens
Karens (självrisk) inom sjukförsäkring har främst tre motiv: 1) Karens införs för att komma till rätta med omfattande administ-
rativ hantering av kortare sjukfall eftersom sådan hantering av kortare sjukfall kan antas vara fördyrande för hela systemet. 2) Karens införs för att försöka förhindra missbruk av försäk-
ringen. 3) Karens är därtill knuten till idén att försäkringsersättning bör
täcka ett väsentligt behov hos den försäkrade. Man kan anta att i princip de flesta försäkrade själva kan stå viss ekonomisk risk under kortare eller längre tid.
Inom nuvarande allmänna sjukförsäkring är karensen en (1) dag. Emellertid kan antalet karensdagar variera för egenföretagare, som alltså har möjligheter att välja karens – 1, 3 eller 30 dagar. Därav följer också att avgifterna är anpassade till detta val av karens.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
152
Möjligen kunde inte endast egenföretagare ges rätt att välja karens. På samma sätt som för egenföretagare skulle sjukpenningavgiften kunna variera. Det som mest talar mot en sådan ordning är att variationer inom ett fåtal karensdagar skulle resultera i relativt liten skillnad i avgifter. Val av ett mer betydande antal dagar i karens, t.ex. 30 dagar, skulle kunna resultera i en märkbart lägre sjukpenningavgift. Det i sin tur skulle med stor säkerhet resultera i att vissa lågriskgrupper fann anledning att nyttja det större antal karensdagar i sjukförsäkringen, samtidigt som dessa karensdagar skulle kunna försäkras på den öppna försäkringsmarknaden.
I frågan om de försäkrades valfrihet av karens finns ytterligare ett par aspekter av värde. Inom det svenska sjukförsäkringssystemet finns vanligen avtal på arbetsmarknaden om kompletterande sjukersättning. Med möjligheter till flera olika val av karensdagar inom den allmänna sjukförsäkringen kunde komplexiteten vid utformningen av kompletterande sjukförsäkring tillta.
Därutöver bör beaktas att lägre avgift för försäkrad som valt längre tids karens skulle innebära motsvarande högre lönenivå, vilket återigen skulle komplicera frågan om ersättningsunderlaget för sjukförsäkringen och därmed ytterligare göra systemet mindre transparent.
Ersättningsnivå
I en allmän sjukförsäkring, som syftar till ersättning för inkomstbortfall vid sjukdom som leder till nedsatt arbetsförmåga, bör ersättningen (försäkringsbeloppet) rimligen relateras till bakomliggande inkomst. (Metoderna för att beräkna bakomliggande inkomst (sjukpenninggrundande inkomst eller motsvarande) och kravet på att det bör finnas ett samband mellan avgiftsunderlag och ersättningsunderlag tas inte upp här.) Motiven för att ersättningen bör vara så hög som möjligt är flera:
För det första: Det torde knappast ligga i försäkringsmässighetens natur att utgå från en ersättningsnivå som är begränsad. För det andra: En allmän sjukförsäkring syftar till ersättning för inkomstbortfall och idén om att den ekonomiska standarden i princip skall kunna vara närmast oförändrad även vid ofrivillig arbetsoförmåga. Därav följer att ersättningsnivån inte kan sättas allt för lågt.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
153
För det tredje: Vid allt för låg ersättningsnivå kommer ersättningsberättigade att behöva nyttja andra socialpolitiska system (andra ekonomiska utfyllnader). För det fjärde: Vid allt för låg ersättningsnivå är det främst de med de lägre inkomsterna som drabbas ekonomiskt hårdast eftersom det kan antas att de ekonomiska marginalerna för försäkrade med lägre inkomster är mindre.
Å andra sidan finns också argument mot allt för hög ersättningsnivå. De vanligaste är följande:
För det första: Ersättningsnivån bör rimligen inte överstiga bakomliggande inkomst eftersom sådan ersättning då skulle resultera i bättre ekonomisk standard efter försäkringsfall. Detta ligger inte inom ramen för en allmän sjukförsäkrings syfte. För det andra: En allt för hög ersättningsnivå kan antas inverka menligt på försäkringens incitamentsstruktur. Med det menas vanligen att de försäkrade anses sjukskriva sig i större utsträckning i system med höga ersättningsnivåer jämfört med i system med lägre ersättning. För det tredje: En allt för hög ersättningsnivå antas också kunna inverka menligt på den försäkrades vilja att återgå till arbete efter ett sjukfall. Även det argumentet har således med systemets incitamentsstruktur att göra.
Försäkringstid
Försäkringstiden bestäms i första hand av försäkringens syfte. Eftersom en allmän sjukförsäkring syftar till ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga bör alltså försäkringstiden sträcka sig så långt som den försäkrade skulle ha varit i arbete. Detta innebär att sluttidpunkten för försäkringstiden bör sättas vid den tidpunkt när den sjukskrivne uppnår pensionsåldern. Så gäller också för närvarande och utredningen föreslår ingen förändring i detta avseende. Det bör i sammanhanget understrykas att ersättning under försäkringstiden kan utgå i olika former, där sjukpenning är en del.
Utredningen har i sitt delbetänkande förordat att sjukskrivning i normalfallet inte skall pågå längre än ett år. Senast vid denna tid-
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
154
punkt bör istället aktiva åtgärder sättas in som gör det möjligt för den sjukskrivne att återgå till arbete. För det fåtal fall där en sjukskrivning är medicinskt motiverad skall en särskild sjukersättning utbetalas. Utredningen redovisar detta förslag också i detta slutbetänkande.
Ersättningsgrad
Ersättningsgraden är en form av självrisk för att minimera antalet utbetalningar för mycket begränsade nedsättningar av arbetsförmågan. För närvarande är den nivån fastställd till 25 procent. Nedsättning av arbetsförmågan under den nivån kvalificerar således inte till ersättning (ersättning under sjuklöneperioden undantagen). Viktiga motiv för den regeln är att mer begränsad nedsättning av arbetsförmågan dels är relativt ovanlig, dels att sådan begränsad nedsättning av arbetsförmågan skulle komplicera handläggningen. Ytterligare ett motiv är att ersättning på lägre nivå inte fyller ett väsentligt behov för de försäkrade.
I princip borde emellertid en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former kunna utge ersättning utan sådan begränsning i nedsättning av arbetsförmågan. Av rent praktiska skäl kunde dock en lägsta nivå sättas till 20 procents nedsättning (dvs. vad som motsvaras av en arbetsdag under en arbetsvecka) av arbetsförmågan.
Från 20 procentsnivån och däröver skulle ersättningsgraden kunde fastställas i enlighet med den precisionsgrad som den medicinska utvecklingen (och annan bedömning) tillåter. Nuvarande uppdelning i hel, halv, trefjärdedels och en fjärdedels ersättning kunde alltså i princip tas bort. 23
6.3.6 Fondering
Det kan antas att en allmän sjukförsäkring utan någon som helst fondering leder till vissa hanteringsmässiga besvärligheter. Särskilt gäller detta vid mer betydande förändringar i summa ersättningar (utbetalningsvolymerna).
23 Mot ett sådant förslag kan anföras hinder av t.ex. administrativ eller teknisk art. Sådana
hinder har dock inte med frågan om försäkringsmässigheten att göra.
SOU 2000:121 En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former
155
Fonderingens syfte är, som tidigare nämnts, att utjämna och ge försäkringen ett om möjligt lugnare finansiellt förlopp över tiden. Fondering är naturligtvis i särskild utsträckning också till för att försäkringsgivare skall kunna infria löften om framtida utbetalningar. Fondering har således med systemets stabilitet att göra. Fonderingen i en allmän sjukförsäkring borde kunna inriktas på att vara utjämnande när det gäller förändringar i ersättningsvolymerna.
6.4 Prevention och rehabilitering
Prevention och rehabilitering tillhör det som här kallas för den sociala dimensionen (en alternativ beteckning är, som nämnts, den försäkringsfallsorienterade dimensionen). Den dimensionen kompletterar den som i denna promemoria kallas för den finansiella.
Prevention syftar till att minska uppkomsten av försäkringsfall medan rehabiliteringen tar sikte på att lindra och minska de negativa effekterna av redan uppkomna försäkringsfall.
Att verka för prevention och rehabilitering antas kunna förbättra försäkringens ekonomi. Prevention och rehabilitering i syfte att förbättra folkhälsan torde också få positiva effekter på samhällsekonomin. Prevention och rehabilitering är naturligtvis också viktiga för arbetsmarknaden av det skälet att produktionen (i vid mening) torde stå som finansiär för de kostnader som ökade sjukdomar och olycksfall innebär. Emellertid, prevention och rehabilitering förbättrar också den försäkrades ekonomi, alltså på individnivå, och har inte minst en rent humanitär aspekt, nämligen att minska de försäkrades lidanden.
Prevention och rehabilitering bör därför vara integrerade delar i en framtida allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former.
Ett särskilt skäl för att prevention och rehabilitering bör vara integrerade delar inom en allmän sjukförsäkring är – förutom de ekonomiska och humanitära vinsterna – att en allmän sjukförsäkring på nationell nivå – och med praktiskt taget samtliga vuxna försäkrade – den potential som finns för en effektiv folkhälsoinformation som en sådan försäkring kan nyttja.
En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former SOU 2000:121
156
6.4.1 Prevention
Preventionen har en lång och relativt lyckosam historia i Sverige. Redan under 1700-talet uppmärksammades den höga mödradödligheten, vilket bl.a. resulterade i en utbyggd barnmorskeorganisation under 1800-talet. Under 1900-talet kan nämnas införandet av folktandvården i slutet av 1930-talet, som, tillsammans med ett flertal andra faktorer, kan anses ha förbättrat tandhälsan. Även inom området arbetslivsrelaterade allvarligare olycksfall har framgångarna varit påtagliga, t.ex. när det gäller olycksfall som resulterat i dödsfall. Även när det gäller trafikskador och olika skador som har med barn och ungdom att göra tycks det förebyggande arbetet ha varit verksamt. Med internationella mått är olycksfallstalen bland barn och ungdomar låga i Sverige.
I lagen om allmän försäkring (1 juli, 1998) noteras att försäkringskassan skall ”vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna”. Även tidigare har lagstiftaren observerat preventionen. Från och med 1992 infördes en särskild förmån som kunde utges vid åtgärd som syftade till att förebygga och förkorta sjukdomstillstånd (AFL 3 kap 7 b §). Även dessförinnan stadgades att försäkringskassan skulle vidta åtgärder som var ägnade att förkorta sjukdomstid o dyl. (AFL 2 kap 11 §).Prevention har dock inte varit ett prioriterat område när det gäller den nuvarande försäkringsorganisationen.
I en framtida allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former finns anledning att precisera försäkringsorganisationens skyldigheter att verka för prevention.
6.4.2 Rehabilitering
Rehabiliteringsutredningen (S 1999:08) har nyligen lämnat sitt slutbetänkande Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78). Sjukförsäkringsutredningen tar därför i kapitel 7 Överväganden, endast upp rehabiliteringsfrågor där det finns koppling till sjukförsäkring och organisation. En aktiv, effektiv och på kunskap baserad rehabiliteringsverksamhet är ett nödvändigt inslag i en sjukförsäkringsverksamhet.
157
7 Överväganden
I detta kapitel redogör utredningen för sina överväganden och förslag. Kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar återfinns i kapitel 8.
7.1 Inriktningsmål för sjukförsäkringssystemet
Utredningen har under arbetets gång diskuterat ett antal tänkbara inriktningsmål för det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningen föreslår att följande mål skall vara vägledande och utgöra en grund för en fortsatt effektivisering och utveckling av sjukförsäkringssystemet.
Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom.
I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och rehabiliterande insatser. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden.
Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt.
Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron.
Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring.
Överväganden SOU 2000:121
158
7.1.1 Försäkring för inkomstbortfall
Den svenska sjukförsäkringen är ett system för ersättning för inkomstbortfall. I en del sammanhang diskuteras försäkringens utformning som om det även vore fråga om ett inkomstutjämningssystem och/eller ett system som skall svara för också andra uppgifter inom det sociala området. Utredningen konstaterar att nya grupper som inte kvalificerat sig för en ingång i systemet genom arbetsinkomst i realiteten står utanför sjukpenningdelen i sjukförsäkringen. Det kan t.ex. gälla ungdomar och invandrare som ännu inte fått möjligheter till arbete och ibland genom diskriminering förvägrats inträde på arbetsmarknaden. Utredningen anser att situationen för denna grupp medborgare förtjänar att uppmärksammas. De problem som orsakas av bl.a. brister på arbetsmarknaden bör dock inte lösas inom ramen för sjukförsäkringen. Huvudfrågan är inte avsaknad av sjukförsäkring utan avsaknad av arbete. Grundprincipen är att försäkringen skall ge ersättning för inkomstbortfall.
Den ovan redovisade grundprincipen innebär att individens (den försäkrades) utnyttjande av sjukförsäkringen uteslutande skall baseras på medicinska och försäkringsmedicinska bedömningar, dvs. sjukförsäkringen bör inte användas som substitut för andra samhälleliga trygghetssystem. Det är därför viktigt att sjukförsäkringen och övriga trygghetssystem är väl samstämda genom entydiga ansvarsområden och regelverk.
Ersättningar och ersättningstak bör vara på sådana nivåer att försäkringen innebär ett reellt skydd för flertalet försäkrade. Alltför stora förändringar som innebär att den enskildes försäkringsskydd urholkas, t.ex. genom sänkt ersättning eller fler karensdagar påverkar sjukförsäkringens legitimitet och trovärdighet. Därtill kommer att på en alltmer öppen marknad är det numera möjligt att kompensera sänkta ersättningsnivåer genom kollektiva och enskilda tilläggsförsäkringar. Varje urholkning av försäkringens substantiella innehåll riskerar att reducera sjukförsäkringen till ett ”bidragssystem” av minskande betydelse för stora delar av befolkningen. De stora löntagargrupperna kompenseras genom kollektiva avtal, medan svagare grupper direkt drabbas av ett försämrat försäkringsskydd.
SOU 2000:121 Överväganden
159
7.1.2 Försäkringen skall arbeta med förebyggande åtgärder och bidra till och påskynda den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden
Prevention har inte varit ett prioriterat område i det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningen anser att prevention och rehabilitering skall ingå som väsentliga verksamhetsområden inom sjukförsäkringen. Se vidare avsnitt 7.5.1.
Sjukförsäkringens ansvarsområde och arbetsområde skall således omfatta förebyggande/preventiva och rehabiliterande resurser och åtgärder.
7.1.3 Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning
Sjukförsäkringen skall vara så uppbyggd och så organiserad att de försäkrade garanteras en rättssäker och likvärdig bedömning.
7.1.4 Systemet skall sammantaget vara kostnadseffektivt
Försäkringssystemet skall vara utformat så att det sammantaget och till lägsta möjliga samhällskostnad uppnår de uppställda målen. I dessa kostnader ingår utbetalningar till försäkringstagarna, stöd till förebyggande åtgärder, insatser för rehabilitering, sjukvårdskostnader och kostnader för försäkringsadministrationen.
7.1.5 Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament
Försäkringen skall innehålla incitament för alla berörda aktörer, dvs. enskilda försäkrade, arbetsgivare, försäkringskassan och samverkande organ inom sjukvård, socialtjänst och arbetsmarknad. Incitamenten bör relateras till förebyggande åtgärder, rehabiliteringsstöd och faktisk sjukfrånvaro och syfta till att så effektivt som möjligt underlätta den försäkrades återgång till arbetslivet.
Överväganden SOU 2000:121
160
7.1.6 Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring
Sjukförsäkringen skall utformas och organiseras som ett självständigt allmänt, obligatoriskt offentligt försäkringssystem.
7.2 Övergripande överväganden
Under 1990-talet har arbetslivet i Sverige präglats av dramatiska förändringar. Såväl den privata som den offentliga sektorn har omstrukturerats. Nedskärningar och omorganisationer och därmed följande otrygghet har i hög grad påverkat vardagen för många människor. Arbetslösheten har under perioden varierat kraftigt. Det är mot den bakgrunden svårt att isolerat analysera enskilda faktorers påverkan på utvecklingen av sjukskrivningar. Utredningens uppfattning är dock att de stora variationerna i sjukskrivningarna under 1990-talet inte beror på bakomliggande stora förändringar av hälsa eller sjukdom. Skillnaderna mellan geografiska regioner, branscher, yrkesgrupper etc. kan inte heller tillskrivas ”traditionella” sjukdomsfaktorer.
Utredningen vill peka på tre huvudområden för åtgärder som syftar till att minska sjukfrånvaro och sjukskrivning. Dessa huvudområden innefattar åtgärder som berör arbetsmiljön, sjukskrivningsprocessen1 och sjukförsäkringssystemets administration. Ett övergripande område för påverkan är därtill berörda parters attityder och inställning till sjukdom, arbetsförmåga och arbetsplats.
De undersökningar som utredningen låtit genomföra visar klara och entydiga samband mellan sjukfrånvaro/sjuknärvaro och ålder och arbetsförhållanden (Se vidare kapitel 3). De mest verkningsfulla insatserna mot framför allt de långa sjukskrivningarna är därför åtgärder av förebyggande karaktär. Sådana åtgärder skall syfta till att förbättra eventuella negativa arbetsförhållanden. I många fall är det också fråga om att anpassa arbetsplatser till den arbetskraft som faktiskt står till förfogande. Det är inte rimligt att en stor del av framför allt den kvinnliga och äldre arbetskraften inte utan hälsorisker kan delta i produktionen. Såväl från socialpolitiska som samhällsekonomiska utgångspunkter är nuvarande förhållanden och utveckling oacceptabla.
1
Sjukskrivningsprocessen används här och i fortsättningen för att beteckna hela kedjan av
aktiviteter från första läkarbesök till sjukfallets avslut.
SOU 2000:121 Överväganden
161
Anställdas, arbetsgivares, läkares och andra aktörers attityder till sjukskrivning och rehabilitering måste förändras. Sjukskrivning (eller acceptans av sjukskrivning) får inte vara eller utvecklas till att bli ett passivt alternativ till aktiva åtgärder i förebyggande syfte. Det måste också understrykas att sjukskrivning som terapi i många fall är direkt olämplig och därmed till men för den vårdsökande (Se kapitel 3).
Sjukförsäkringen är en väsentlig del av samhällets trygghetssystem. Systemet måste för att på lång sikt kunna upprätthålla legitimitet och ge avsett skydd och stöd tillämpas på ett sådant sätt att utrymmet för såväl missbruk som godtycklighet minimeras. Utredningen menar också att sjukskrivningsprocessen i sig måste utformas som ett aktivt och kraftfullt redskap för att ge den försäkrade ett snabbt och adekvat stöd för en återgång till arbetslivet. Utredningen anser mot denna bakgrund att den viktigaste insatsen måste vara åtgärder och förslag som effektiviserar sjukskrivningsprocessen.
Utredningen har funnit att otydliga ansvarsområden, otydligt lednings- och uppföljningsansvar m.m. inom sjukförsäkringens organisation begränsar möjligheterna till en effektiv styrning och uppföljning av hur de mycket stora resurser försäkringen förfogar över används. Utredningen menar också att nuvarande organisation förhindrar en optimal resursfördelning och inte tillgodoser dagens krav på rättssäkerhet och likabehandling.
7.2.1 Sjukförsäkringssystemet
Utredningen föreslår att sjukförsäkringen ges en mer försäkringsmässig utformning och att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten.
Inget ”tekniskt” system förkortar i sig sjukskrivningstiden. Det är de aktiva förebyggande och rehabiliterande insatserna på arbetsplatsen som är viktiga. Dessa skall dock naturligtvis stödjas av försäkringssystemets regelverk och utformning.
Utredningen kan konstatera att nuvarande utformning och organisation av sjukförsäkringssystemet i många fall direkt hindrar eller försvårar ett effektivt resursutnyttjande i syfte att förebygga och förkorta sjukfrånvaro från arbete. Systemet medger inte att
Överväganden SOU 2000:121
162
resurser används för förebyggande och/eller rehabiliterande åtgärder efter behov. Utredningens uppfattning är också att nuvarande incitament inte är effektiva som instrument för att påverka sjukfrånvaron i önskad riktning. I stor utsträckning är dessa förhållanden ofrånkomliga konsekvenser av att sjukförsäkringen utgör en del av den statliga budgeten och hanteras inom gällande regler för utgiftstaket.
Sjukförsäkringen finansieras för närvarande över statens budget. Även om avgifterna från enskilda och arbetsgivare är satta för att i princip täcka sjukförsäkringens kostnader föreligger inte något direkt samband mellan statens utgifter och inkomster för sjukförsäkringssystemet. Detta förhållande, tillsammans med principen om ett tak för statens utgifter, innebär att stora och snabba förändringar inte på samma sätt som i vanliga försäkringssystem kan kompenseras och balanseras genom premieändringar och fonderingar. Detta grundproblem har tydliggjorts inte minst under de senaste årens mycket kraftiga expansion av sjukfall och kostnader för sjukförsäkringen. En konsekvens har t.ex. varit att när behovet av rehabiliteringsinsatser varit som störst har resursutrymmet varit som minst. Utredningen är medveten om de starka skäl som ligger bakom principen om utgiftstak. Se t.ex. Utvärdering och vidareutveckling av budgetprocessen (SOU 2000:61).
Detaljreglering, återkommande förändringar av villkor, detaljbudgetering, utgiftstak och en otydlig organisation skapar oklar ansvarsfördelning, ineffektiv resursfördelning och en byråkratisk hantering av ärenden till men för de försäkrade och för samhällsekonomin. Ytterligare en konsekvens av hanteringen av sjukförsäkringen under 1990-talet är att kunskapen om hur den faktiska sjukfrånvaron utvecklas starkt försämrats. Som utredningen påpekade i sitt delbetänkande saknas information om sjukfrånvaron under sjuklöneperioden. Uppgifter om diagnoser, de sjukskrivnas arbetsplatser, arbetsgivare och yrke finns ännu inte heller i RFV:s och försäkringskassornas sjukförsäkringsregister.
Nuvarande användning av avgifter och villkor synes mera syfta till att reglera totalkostnad och finansieringsmetod för sjukförsäkringssystemet än att såsom normalt är fallet i en försäkring påverka den faktiska sjukfrånvaron. Synen på sjukförsäkringen som den kommer till uttryck i utformning av regelverk, administration och finansiering förefaller också vara att systemet betraktas och hanteras som ett ”bidragssystem” snarare än som ett självfinansierat försäkringssystem.
SOU 2000:121 Överväganden
163
Utredningen är övertygad om att även ett gemensamt offentligt försäkringssystem för att fungera rationellt och effektivt måste bygga på försäkringsmässiga principer, dvs. med samband mellan premier och möjliga ersättningar, självrisker som speglar faktiska utfall/kostnader, möjligheter att balansera variationer i intäkter och kostnader, etc.
En hållbar, långsiktig lösning är mot den ovan beskrivna bakgrunden svår att uppnå utan att ett antal viktiga principiella frågor diskuteras. En väsentlig/avgörande fråga är huruvida en autonom sjukförsäkring i försäkringsmässiga former kan utvecklas inom ramen för det generella offentliga försäkringssystem som direktiven föreskriver. I kapitel 6 diskuterar och redovisar utredningen hur en sjukförsäkring i försäkringsmässiga former skulle kunna utformas.
Utredningen finner sammanfattningsvis att sjukförsäkringen måste ges en mera försäkringsmässig utformning och att en allmän, obligatorisk sjukförsäkring mycket väl kan organiseras och administreras som en fristående försäkring utanför den statliga budgeten. Nuvarande pensionssystem har lagts som ett autonomt system utanför budgeten men inom taket för statens utgifter. Ett autonomt sjukförsäkringssystem kan däremot sannolikt inte inrymmas under utgiftstaket. Framför allt är det nuvarande systemet ett hinder för en effektiv försäkring genom att kostnader för sjukpenning inte är utbytbara mot kostnader för åtgärder som skulle minska sjukfrånvaron. Frågan om huruvida sjukförsäkringen bör ligga utanför eller inom utgiftstaket bör dock diskuteras vidare i den fortsatta beredningen av hur sjukförsäkringssystemet skall utformas.
7.2.2 Sjukdomsbegreppet
Begreppet ”sjukdom” definieras inte i lagen om allmän försäkring. I statens offentliga utredning angående lag om allmän sjukförsäkring från 19442 står dock att läsa: ”Man synes vid bedömande av huruvida sjukdom föreligger eller icke i första hand ha att hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gängse läkarvetenskaplig uppfattning är att anse såsom sjukdom. Med denna utgångspunkt torde såsom sjukdom kunna betecknas varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket icke sammanhänger med den normala livsprocessen.”
2
Överväganden SOU 2000:121
164
Att sjukdomsbegreppet inte är okomplicerat framgår inte minst av att samtidigt som sjukfrånvaron ökat mycket kraftigt sedan början av 1998 redovisas ett förbättrat – eller i vart fall inte ett försämrat hälsotillstånd i befolkningen. Ett sätt att bringa någon reda i sjukdomsbegreppet är att se hur det kan definieras. Engelska språket är här mera nyanserat än det svenska. Där skiljer man mellan illness, sickness och desease. Dessa begrepp kan i tur och ordning översättas med den självupplevda (och självrapporterade) hälsan/ohälsan, den av sjuklön och sjukförsäkring ersatta sjukfrånvaron och den medicinskt diagnostiserade ohälsan. Överlappningen mellan dessa tre begrepp kan vara större eller mindre. Per definition borde den ersatta sjukfrånvaron efter dag 15 helt sammanfalla med den medicinskt diagnostiserade, eftersom ett läkarintyg krävs för beslut om sjukpenning. Däremot behöver inte all medicinskt diagnostiserad sjukdom föranleda sjukskrivning – och gör det inte heller. Den självupplevda och självrapporterade ohälsan kan men behöver inte sammanfalla med någon eller båda de övriga. Uppgifter om hälsotillståndet i befolkningen bygger framför allt på självrapportering, den ersatta sjukfrånvaron finns i sjukskrivningsstatistiken och den medicinskt diagnostiserade finns bl.a. i olika sjukdomsregister. Utredningen har inga underlag som ger vägledning om hur mycket de tillstånd dessa definitioner de facto överlappar men kan konstatera att överlappningen inte är 100 procent.3
Utvidgning av sjukdomsbegreppet har skett genom att domstolarna ändrat rättspraxis. Exempelvis kan sorg- och trötthetstillstånd idag ge rätt till sjukpenning.4
Enligt AFL5 utges sjukpenning vid sjukdom som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Vid bedömningen skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden kan dock ge rätt till sjukpenning.
Utredningen har inte funnit anledning att lägga något förslag som inskränker det aktuella sjukdomsbegreppet.
3
Se även Kristina Alexandersons resonemang i bilaga 5, Varför har kvinnor högre
sjukfrånvaro?
4
RFV:s Allmänna råd 1998:2 s. 10.
5
AFL 3 kap. 7 §.
SOU 2000:121 Överväganden
165
7.2.3 Rehabiliteringsbegreppet
Rehabilitering är planerade åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som skall hjälpa personer med funktionshinder att utifrån personens förutsättningar återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och bibehålla denna samt skapa förutsättningar för ett normalt liv.6 Med rehabilitering enligt 22 kapitlet AFL avses de insatser som behöver göras för att den som har drabbats av sjukdom skall få tillbaka sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Åtgärderna skall planeras i samråd med den försäkrade.7
Den som är inskriven hos allmän försäkringskassa eller har rätt till sjukpenning, har möjlighet till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning enligt 22 kapitlet i lagen om allmän försäkring.8
Bedömning av arbetsförmåga skall enligt lagens förarbeten göras stegvis i sju steg. ”Syftet med steg-för-steg-modellen är att beskriva hur tillämparen bör göra bedömningen av arbetsförmåga med olika arbeten som grund och de ställningstaganden som tillämparen bör göra när rätten till ersättning skall avgöras. Om svaret i t.ex. steg 1 är ja behöver ytterligare prövning inte göras. Om svaret är nej går tillämparen vidare till nästa steg, osv. I förutsättningarna ingår då givetvis att det är klarlagt att den försäkrade lider av en sjukdom, samt att det är denna sjukdom som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga. Begreppet ”rehabilitering” används i detta sammanhang i betydelsen arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk rehabilitering ingår i benämningen nödvändig behandling och konvalescens. Vid bedömningen av arbetsförmågan och rätten till ersättning bör enligt regeringens prop. 1996/97:28 följande överväganden vara vägledande.”9
1. Kan den försäkrade utföra sina nuvarande arbetsuppgifter efter nödvändig behandling och konvalescens?
2. Kan den försäkrade utföra sina nuvarande arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna?
6 Ordlista för arbetslivsinriktad rehabilitering, Tekniska nomenklaturacentralen (TNC) och
Arbetslivsfonden, 1995.
7
AFL 22 kap. 2 §.
8
AFL 22 kap. 1 §.
9
Regeringens proposition, 1996/97:28, Kriterier för rätt till ersättning i form av
sjukpenning och förtidspension, s. 18.
Överväganden SOU 2000:121
166
3. Kan den försäkrade utföra och erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser?
4. Kan den försäkrade erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifter eller liknande rehabiliterande insatser?
5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete utan extra insatser?
6. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser t.ex. utbildning eller omskolning?
7. Är den försäkrade varaktigt eller för avsevärd tid arbetsoförmögen?
Utredningen har noterat att Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen10 (S 1999:08) i sitt slutbetänkande
Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78), föreslår att det införs en ny definition för rehabilitering; ”Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.
Beträffande ”det femte steget” föreslår Rehabutredningen att försäkringsgivaren skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete – eller om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete.
Sjukförsäkringsutredningen har inte i detalj analyserat Rehabutredningens förslag och har inte heller haft till uppgift att närmare belysa rehabiliteringsprocessen, utan utgår från att en sedvanlig genomgång görs i anslutningen till remissbehandlingen.
Utredningen finner dock förslaget om återgång till likvärdigt arbete alltför långtgående. Enligt utredningens uppfattning skulle en sådan regel kunna ge upphov till svårlösta tolkningstvister och medföra stora risker för en svårbedömd kostnadsutveckling.
7.3 Incitament och självrisker för den försäkrade
De instrument som för närvarande används som incitament i sjukförsäkringen är karensdagen, ersättningsnivån, ersättningstaket och
10
Fortsättningsvis benämnd Rehabutredningen.
SOU 2000:121 Överväganden
167
en sjuklöneperiod för arbetsgivare. Utredningen redovisar nedan sina överväganden och förslag avseende utformningen av nuvarande instrument.
7.3.1 Karensdagen
Karensdagen skall bibehållas. Fördjupade studier skall göras av eventuella samband mellan sjuknärvaro och därav betingad efterföljande sjukfrånvaro.
Karensdagen infördes den 1 april 1993 som en självrisk för den enskilde i sjukförsäkringssystemet. Ett ytterligare motiv som anfördes för införandet var behovet att stärka statens ekonomi. Självrisken kan ses som den försäkrades initialkostnad för att utnyttja försäkringen. Karensdagen hade vid införandet en påtaglig effekt på sjukfrånvaron. (Se t.ex. SAF:s tidsanvändningstatistik.)
Enligt utredningens beteendeundersökning upplever många ett samband mellan egen sjuknärvaro och inkomstbortfallet på grund av karensdag och ersättningsnivå. Hypotesen om ett samband mellan sjuknärvaro och långa sjukskrivningar har emellertid inte kunnat bekräftas.11 Utredningen föreslår dock att fördjupade studier görs av eventuella samband mellan sjuknärvaro och därav betingad efterföljande sjukfrånvaro.
Utredningen har övervägt konsekvenserna av ett borttagande av karensdagen. Under förutsättning av att enskildas sjukskrivningsmönster inte förändras skulle ett borttagande av karensdagen initialt kosta cirka 6 miljarder kronor och behöva finansieras med en sänkt ersättningsnivå i storleksordningen 10 procentenheter, alternativt bäras av arbetsgivaren inom ramen för sjuklöneperioden. En finansiering genom sjukförsäkringsavgiften skulle kräva en avgiftshöjning motsvarande ca 0,7 procentenheter.
Utredningen har inte funnit underlag för att fler eller färre karensdagar skulle kunna påverka den nuvarande utvecklingen av den långa sjukfrånvaron. Det förefaller heller inte vara en motiverad eller i övrigt prioriterad åtgärd att satsa 6 miljarder kronor på att ta bort karensdagen. Utredningen ser därför ingen anledning att ifrågasätta en karensdag som en rimlig initial självrisk för den försäkrade.
11
Bilaga 6.
Överväganden SOU 2000:121
168
7.3.2 Ersättningsnivå och ersättningstak
Taket för ersättning från sjukförsäkringen skall höjas till 10 prisbasbelopp och ersättningsnivån bibehållas oförändrad, dvs. 80 procent.
Ersättningsnivån i sjukförsäkringen har förändrats vid flera tillfällen under 1990-talet. För närvarande är ersättningsnivån 80 procent av beräknad inkomst upp till ett tak på 7,5 prisbasbelopp. Taket motsvarade i december 2000, 274 500 kronor. Allt fler sjukskrivna har nu inkomster över sjukförsäkringens inkomsttak. Andelen sjukskrivna män med inkomst över taket var 9,1 procent år 1997 och 12,5 procent år 1999. Motsvarande siffror för kvinnor är 2,5 respektive 3,8 procent (RFV:s årsredovisning för 1999).
Arbetsmarknadens parter har i kollektivavtal etablerat egna ersättningsnivåer och ersättningstak, som då naturligen tar över som reella incitament. Också enskilda sjukförsäkringar ökar i snabb takt. ”Marknaden” har således funnit att sjukförsäkringens villkor är otillräckliga.
En rationell och marknadsmässig sjukförsäkring som speglar arbetsmarknadens parters önskemål skulle idag ha ett betydligt högre ersättningstak och en ersättningsnivå på 90 procent. Utredningen har inte underlag för att bedöma nettoeffekterna av att i den allmänna sjukförsäkringen införa ”marknadsmässiga” villkor med hänsyn till de premier som idag erläggs för de kollektiva tilläggsförsäkringarna. En sådan lösning bör diskuteras i samband med en övergång till ett fristående system.
Utredningen anser emellertid att en allmän sjukförsäkring måste utformas så att flertalet försäkrade kan inrymmas under taket och att ersättningsnivån ger ett tillräckligt skydd. Med nuvarande inkomstutveckling kommer hälften av den heltidsarbetande befolkningen inom en snar framtid att ha en inkomst över taket. Försäkringens legitimitet kommer därmed att urholkas. Utredningen föreslår därför att taket för beräkning av ersättning från sjukförsäkringen höjs till 10 prisbasbelopp, i december 2000 motsvarande 366 000 kr. Drygt 90 procent av de försäkrade skulle år 2001 med en sådan förändring inrymmas under taket. Utredningen uppskattar att en höjning av taket skulle innebära ca 600–700 miljoner kronor i ökade utbetalningar från sjukförsäkringen. Därtill kommer ökade betalningar från föräldraför-
SOU 2000:121 Överväganden
169
säkringen. Dessa kan uppskattas till ca 500 miljoner kronor. (Se också kapitel 5).
Utredningen anser vidare att det nuvarande beskattningselementet i sjukförsäkringssystemet inte är förenligt med ett av direktivens huvudmål – ett generellt offentligt försäkringssystem. Försäkringsavgiften borde mot denna bakgrund därför endast tas ut på den del av inkomsten/lönen som är försäkrad. Den av andra skäl politiskt bestämda inkomstomfördelningen bör tillgodoses på annat sätt t.ex. genom skattesystemet. Utredningen konstaterar dock att en begränsning av avgiftsunderlaget till viss lönenivå är förenad med stora administrativa problem. Till exempel måste årsvisa avstämningar göras av de månadsvist beräknade och inbetalade sjukförsäkringsavgifterna, speciella avstämningar vid flera arbetsgivare under samma år etc. En direkt koppling mellan avgift och möjlig ersättning kan enligt utredningens uppfattning endast ske genom finansiering via personliga egenavgifter.
Utredningen föreslår att taket för ersättning från sjukförsäkringen höjs till 10 prisbasbelopp och att ersättningsnivån bibehålls oförändrad, dvs. 80 procent.
7.3.3 Ersättningsgrad
Partiell ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå efter individuell prövning, dock lägst med 20 procent.
Ersättningsgraden är en form av självrisk för att minimera antalet utbetalningar för mycket begränsade nedsättningar av arbetsförmågan. För närvarande är den lägsta nivån fastställd till 25 procent. Nedsättning av arbetsförmågan under den nivån kvalificerar således inte till ersättning från sjukförsäkringen. Viktiga motiv för den regeln är att mer begränsad nedsättning av arbetsförmågan dels är relativt ovanlig, dels att sådan begränsad nedsättning av arbetsförmågan skulle komplicera handläggningen. Ytterligare ett motiv är att ersättning på lägre nivå inte fyller ett väsentligt behov för de försäkrade.
Nuvarande gradering av arbetsförmågan 25, 50, 75 respektive 100 procent innebär att partiell sjukskrivning normalt sett inte kan omfatta hela arbetsdagar. Detta förhållande försvårar i vissa fall möjligheterna för såväl försäkrad som arbetsgivare att på ett ändamålsenligt och korrekt sätt anpassa arbetstid och arbetsuppgifter
Överväganden SOU 2000:121
170
till en partiell sjukskrivning. Utredningen har också erfarit att regeln dessutom framtvingar en viss ”översjukskrivning”. Exempelvis kan den som idag klarar att arbeta 60 procent endast få 25 procents sjukersättning, vilket i praktiken innebär att personen bara arbetar 50 procent för att få 50 procents sjukersättning.
Utredningen föreslår att partiell ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå efter individuell prövning, dock med lägst 20 procent.
Utredningen är medveten om att den föreslagna förändringen kan få konsekvenser för en rad andra system. Utredningen förutsätter därför att berörda systems villkor harmoniseras i samband med genomförandet av utredningens förslag.
SOU 2000:121 Överväganden
171
7.4 Arbetsgivarens ansvar och sjuklöneperiodens konstruktion
Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar i samband med anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering. Detta förstahandsansvar skall avse såväl förebyggande åtgärder som rehabiliteringsinsatser för den anställde samt åtgärder för att anpassa arbetsinnehåll, arbetsorganisation och arbetsförhållanden till de anställdas förutsättningar.
Arbetsgivare skall snarast och senast dag 45 lämna rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovård till försäkringskassan i pågående fall.
Arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna skall ha ett ansvar, motsvarande arbetsgivarens, för arbetslösa sjukskrivna.
Ersättningsnivåerna i arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäkringen skall samordnas.
Sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Förändringen skall genomföras i två steg. I ett första steg, som föreslås genomföras snarast, skall sjuklöneperioden förlängas till 28 dagar. Sjukförsäkringsavgiften skall sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön.
Sjuklönens storlek skall fastställas till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna inom sjuklöneperioden.
Beräkningsunderlaget för sjukförsäkringsavgiften skall begränsas till att avse lönesumman för anställda under 55 år.
RFV ges i uppdrag att utreda och föreslå förbättrade högriskskydd för den enskilde.
Ett högkostnadsskydd för mindre företag skall integreras i sjukförsäkringen.
7.4.1 Arbetsgivarens ansvar
Arbetsgivarens ansvar i samband med anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering kan diskuteras från flera utgångspunkter. Arbetsplatsen och arbetets organisation har för det första en dokumenterad påverkan på de anställdas sjukfrånvaro. Arbetsplatsen och dess organisation är samtidigt avgörande förutsättningar för hur rehabiliteringsinsatser kan genomföras. Från intres-
Överväganden SOU 2000:121
172
sesynpunkt torde också arbetsgivaren vara den som har mest att vinna på en låg sjukfrånvaro och snabba rehabiliteringsinsatser. Nuvarande ordning ger alldeles otillräckliga incitament för alla involverade parter.
Verkningsfulla incitament kräver, enligt utredningens uppfattning, ett antal samverkande åtgärder på arbetsplatsen. Utredningen förutsätter att arbetsmarknadens parter, Arbetarskyddsverket12 etc. inom sina respektive kompetensområden i samverkan och med stöd av Arbetsmiljölagen och annan lagstiftning vidtar kraftåtgärder i syfte att skapa arbetsförhållanden som gör det möjligt för en större del av arbetskraften att arbeta.
Utredningen har funnit det angeläget att föreslå åtgärder som ytterligare tydliggör att insatser bäst och effektivast görs på arbetsplatsen med ett bibehållet och förstärkt förstahandsansvar hos arbetsgivaren under en förlängd sjuklöneperiod. Detta förstahandsansvar innebär ett ansvar för att adekvata åtgärder genomförs och att samordning och information till berörda parter sker.
7.4.2 Ansvaret för rehabiliteringsutredningar
Den försäkrades arbetsgivare skall enligt nu gällande regler i samråd med den försäkrade svara för att den försäkrades behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivaren påbörja en rehabiliteringsutredning13 när:
1. Den försäkrade till följd av sjukdom varit frånvarande mer än fyra sammanhållande veckor.
2. Den försäkrade ofta avbrutit arbetet i korta sjukperioder.
3. Den försäkrade begär det.
Arbetsgivarens rehabiliteringsutredning skall skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från tidpunkten för sjukanmälan till arbetsgivaren. Utredningen skall göras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det. Om det finns skäl till det, skall försäkringskassan överta ansvaret för utredningen.
12
Fr.o.m. den 1 januari 2001 Arbetsmiljöverket.
13
AFL 22 kap. 3 §.
SOU 2000:121 Överväganden
173
Rehabutredningen föreslår att ansvaret för att rehabiliteringsutredning görs överförs till försäkringsgivaren. Motivet för förslaget är huvudsakligen att nuvarande ordning inte fungerat tillfredsställande.
Sjukförsäkringsutredningen delar Rehabutredningens uppfattning om att det nuvarande systemet inte fungerar. Utredningen ser det dock som angeläget att i även detta sammanhang ytterligare betona arbetsgivarens ansvar och föreslår därför en skärpning av nuvarande regler.
Utredningen föreslår att arbetsgivare snarast och senast dag 45 skall lämna rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovård till försäkringskassan i pågående fall. Skyldigheten för arbetsgivaren att göra rehabiliteringsutredningar vid upprepad korttidsfrånvaro eller när den försäkrade själv begär det kvarstår. Utredningen föreslår vidare att kvalitetskriterier fastställs för rehabiliteringsutredningars innehåll.
Utredningen har övervägt att införa sanktioner för arbetsgivare som inte uppfyller sina skyldigheter. En sådan möjlighet skulle kunna vara att införa regler som ger försäkringskassan rätt att genomföra rehabiliteringsutredningar som faktureras arbetsgivaren. Utredningen vill dock peka på att RFV givit rekommendationer om hur uteblivna eller undermåliga rehabiliteringsutredningar skall hanteras.14 Enligt dessa rekommenderas försäkringskassorna att underrätta yrkesinspektionen om en arbetsgivare inte fullgör sin skyldighet att göra rehabiliteringsutredningar. Yrkesinspektionen har dock endast i ett fåtal fall fått sådana anmälningar. Utredningen vill betona att det är viktigt med samverkan mellan försäkringskassan och yrkesinspektionen och att försäkringskassan underrättar yrkesinspektionen när arbetsgivare inte gör rehabiliteringsutredningar med tillräcklig kvalitet.
Utredningen vill understryka försäkringskassornas ansvar i detta sammanhang. I den mån bristerna i kassornas hantering beror på dåligt tekniskt handläggarstöd bör detta snarast åtgärdas.
Utredningen anser att en konsekvent tillämpning av gällande regler borde vara en tillräcklig åtgärd för att åstadkomma en önskvärd ökad effektivitet i rehabiliteringsarbetet.
14
RFV Allmänna råd 1991:12.
Överväganden SOU 2000:121
174
7.4.3 Sjukskrivna utan arbetsgivare
En stor grupp av de försäkrade, ca 25 procent, saknar arbetsgivare och därmed det naturliga stöd en arbetsplats utgör när t.ex. rehabiliteringsinsatser blivit aktuella.
I gruppen ingår huvudsakligen arbetslösa15, egenföretagare, uppdragstagare och vissa korttidsanställda. Utredningen vill särskilt uppmärksamma de arbetslösas situation och behov av stöd när ett sjukfall inträffar. De arbetslösa är starkt överrepresenterade bland de sjukskrivna. Orsakerna till detta har inte djupare kunnat analyseras. Tänkbara förklaringar är dock sannolikt att de arbetslösa saknar det sociala stöd som en anställning och en arbetsplatsrelation innebär och att de faktiskt är mer sårbara. Ytterligare en förklaring kan vara att arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäkringens ersättningsvillkor/nivåer är olika och i vissa fall gör det förmånligt att vara sjukskriven. Utredningen finner det olämpligt att ersättningsvillkoren i de två försäkringssystemen skiljer sig så markant att de kan ha kommit att utgöra incitament för sjukskrivning.
Utredningen föreslår att regeringen omgående låter göra en översyn i syfte att så långt som möjligt göra villkoren likvärdiga.
Utredningen anser vidare att arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna för de arbetslösa skall ha ett ansvar motsvarande arbetsgivares. Den föreslagna översynen bör därför även omfatta förutsättningarna för arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna att bära ett mera uttalat sådant ansvar. I detta ansvar ingår bl.a.
att arbetslöshetskassorna skall utbetala a ”sjuklön”, som i dessa fall skall motsvara arbetslöshetsersättningen, där en avräkning mellan systemen görs i efterhand. att arbetsmarknadsmyndigheten skall göra rehabiliteringsutredningar.
Utredningen har också uppmärksammat att en försäkrad av försäkringskassan kan anses rehabiliterad och arbetsförmögen men av arbetsmarknadsmyndigheten som icke anställningsbar och därmed i praktiken ett fortsatt fall för försäkringskassan. Det är naturligtvis helt oacceptabelt att individen kommer i kläm och bollas mellan de två systemen. Självklart måste en
15
Anmäld arbetssökande på arbetsförmedling.
SOU 2000:121 Överväganden
175
arbetslivsinriktad rehabilitering entydigt avse rehabilitering till möjlig anställning och arbetsmarknadsmyndigheten ansvara för åtgärder där arbetsförmåga resulterar i anställningsbarhet. Utredningen vill understryka att arbetsmarknadsmyndigheten har ansvaret för genomförandet av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser i de fall en återgång till tidigare anställning inte bedömts möjlig.
För de grupper som vare sig har arbetsgivare eller är arbetslösa skall försäkringskassan även fortsättningsvis betala ersättning från dag 2 samt upprätta rehabiliteringsutredningar.
7.4.4 Sjuklön
Sjuklönen regleras i den arbetsrättsliga lagstiftningen och utgör en väsenlig förutsättning för hur sjukfrånvarons kostnader fördelas mellan arbetsgivare och försäkring. Sjuklönen kan även ses som ett möjligt incitament för arbetsgivare att nedbringa sjukfrånvaron.
Utredningen kan bl.a. genom sina egna undersökningar konstatera att det finns starka samband mellan sjukfrånvaro och arbetsmiljöfrågor i vid bemärkelse. Utredningen anser att en vändning av den negativa utvecklingen inte kan ske utan att starkare kopplingar mellan arbetsplats, arbetsgivare och arbetstagare skapas. Utredningen hävdar därmed inte att arbetsmiljön i sig isolerat skapar långvarig sjukfrånvaro. Det är dock i första hand på arbetsplatsen åtgärder kan vidtas för att förebygga sjukfrånvaro. En rehabilitering åter till arbete kan endast ske på arbetsplatsen. I detta sammanhang ger en förlängd sjuklöneperiod ett förstärkt incitament för arbetsgivare att vidta adekvata åtgärder. För den sjukskrivne är det dessutom angeläget att kontakten med arbetsplats och arbetskamrater inte bryts. Under en förlängd sjuklöneperiod får arbetsgivare ökade möjligheter att på olika sätt se till att den sjukskrivnes kontakter med arbetsplatsen upprätthålls. Olika undersökningar visar också att tidiga insatser är direkt lönsamma för det enskilda företaget.
Stora administrativa vinster och andra fördelar avseende resursanvändning kan uppnås hos försäkringskassan om de många kortare sjukfallen hanteras och regleras direkt av arbetsgivaren. De riktigt korta sjukfallen (upp till 14 dagar) har inte ökat under 1990talet.16 Rent medicinskt går flertalet sjukfall över inom 60 dagar
16
Se vidare SOU 2000:72 kapitel 5.
Överväganden SOU 2000:121
176
utan några större insatser utöver sedvanlig medicinsk behandling och sådana individrelaterade och rehabiliterande insatser som bäst sker direkt på arbetsplatsen. Försäkringskassans resurser borde prioriteras för att ta hand om de fall som är i stort behov av större insatser. Samtidigt är det angeläget att arbetsgivaren tar ett större ekonomiskt ansvar för de längre och för den enskilde och samhället mer kostbara sjukfallen. En förenklad administrativ hantering får dock inte innebära att eventuella möjliga tidiga rehabiliteringsåtgärder fördröjs.
Utredningen menar att arbetsgivare, företagshälsovård och läkare i samråd med den sjukskrivne, oavsett sjuklöneperiodens längd, omedelbart skall informera försäkringskassan om man bedömer att ytterligare rehabiliteringsinsatser är nödvändiga. Utredningen föreslår att arbetsgivare skall åläggas en skyldighet att vid viss tidpunkt anmäla de sjukfall som bedöms bli långvariga och som bedöms kräva insatser från försäkringskassan. En tidig rehabilitering skall sättas in så snart behov föreligger. De många, mer lättbedömda, fallen behöver däremot inte hanteras på samma lagreglerade sätt som nu sker. Enligt gällande regelsystem skall efter 28 dagar en obligatorisk prövning ske av samtliga fall.17Utredningen noterar att denna formellt obligatoriska bedömning idag sker mycket summariskt och i de flesta fall tidigast efter 50–60 dagar. Trots detta tar de administrativa rutiner med utbetalning och ”pappershantering” så stora resurser från försäkringskassorna att insatser för de långa sjukfallen minskat under senare år.
I diskussionen om sjuklöneperiodens längd har framförts farhågor för att en utökad sjuklöneperiod skulle kunna innebära att arbetsgivare i framtiden skulle selektera vid anställning av ny arbetskraft. Utredningen kan inte bortse från en sådan konsekvens. Utredningen vill dock erinra om att redan dagens system innefattar ett särskilt skydd för ”ofta sjuka” och för sådana som befaras bli långtidssjuka. Utredningen anser dock att detta skydd bör förstärkas.
I det korta perspektivet synes också risken för negativ selektering vara liten. Under de närmaste åren behövs ett stort tillskott av arbetskraft inom alla sektorer. Inte minst inom den offentliga sektorn för att klara ”vård, skola och omsorg”. Det ligger inte i arbetsgivares intresse att i en sådan konkurrenssituation avstå från att satsa på förbättrade arbetsförhållanden för att i stället välja en strategi som bygger på förutsättningen att man bara anställer
17 AFL 3 kap § 8a.
SOU 2000:121 Överväganden
177
sådana medarbetare som ”garanterat håller sig friska”. Utgångspunkten för resonemanget om selektering synes också bygga på föreställningen att ökningen av sjuktalen beror på att anställda på vissa arbetsplatser med hög sjukfrånvaro skulle vara latent svaga eller särskilt ”sjukliga”. I den statistik som utredningen hittills tagit del av finns inget stöd för en sådan hypotes. Sjuktalen inom vissa branscher, särskilt kvinnoyrken, kan knappast förklaras av att just där samlats särskilt sjukbenägna individer.
Utredningen anser det vara nödvändigt att särskilda åtgärder vidtas för att anpassa arbetsplatser, arbetsuppgifter och arbetets organisation till den äldre delen av arbetskraften. Om så inte sker kommer en fortsatt utslagning att äga rum. Arbetskraftsbristen förvärras. Sjuktalen och kostnaderna för sjukpenning ökar. Mot denna bakgrund har utredningen övervägt att föreslå att ett riktat stöd skulle kunna utgå till de företag som vidtar sådana anpassningsåtgärder för den äldre arbetskraften.
Eftersom särskilt den kommunala sektorn har en stor andel sysselsatta som är äldre än 55 år vore det också möjligt att utforma ett särskilt stöd till den kommunala sektorn.
Utredningen anser dock att generella ändringar i nuvarande avgiftssystem är en bättre metod än någon av de ovan nämnda. För att minska risken för selektering, oavsett sjuklöneperiodens längd, och för att stimulera arbetsgivares insatser för att anpassa arbetsförhållandena även till den äldre arbetskraften föreslår utredningen att sjukförsäkringsavgiften endast beräknas på löner till anställda under 55 år.
Utredningen har ingående analyserat konsekvenserna av sjuklöneperioder med olika längd och konstruktioner. (De ekonomiska konsekvenserna av olika alternativ redovisas översiktligt i kapitel 5). Utredningen har därvid kommit till den slutsatsen att en sjuklöneperiod omfattande 14 dagar i sig inte utgör något kraftfullt incitament för arbetsgivare att vidta åtgärder för att minska sjukfrånvaron. Skall sjuklöneperioden fungera som incitament måste den göras betydligt längre. Utredningen finner också att en förlängd sjuklöneperiod väl kan motiveras med de administrativa vinster som kan göras och att detta kan ske utan risk för ökad selektering vid anställning eller försenade rehabiliteringsinsatser om förlängningen kompletteras med tidigare beskrivna åtgärder. Utredningen vill slutligen understryka att en förlängd sjuklöneperiod är den enda möjligheten att på kort sikt och inom ramen för nuvarande finansieringssystem skapa resurser för de förebyggande
Överväganden SOU 2000:121
178
insatser och det högkostnadsskydd för mindre företag som utredningen anser måste komplettera nuvarande verksamhet.
Som ett alternativ till en förlängd sjuklöneperiod har utredningen också prövat olika modeller för arbetsgivarinträde, dvs. att arbetsgivaren förskotterar sjukersättningen från försäkringen under hela eller delar av sjukskrivningsperioden. Utgångspunkten har då varit att söka åstadkomma en rationell hantering av de många betalningstransaktionerna i sammanhanget.
Utredningen har också övervägt andra kombinationer av fördelning av arbetsgivarens och försäkringens betalningsansvar. I Norge har föreslagits en modell som innebär att arbetsgivaren under hela försäkringsperioden betalar en sjuklön på 20 procent. I Nederländerna har arbetsgivarna hela ansvaret under 365 dagar och får försäkra sig på den öppna marknaden. Statsmakten föreskriver vilket grundskydd som skall gälla. De flesta företag har generösare regler än det föreskrivna grundskyddet.18
Utredningen kan se stora fördelar med en modell där arbetsgivaren åläggs ett ansvar för en längre tidsperiod. Vid utvärderingen av de olika modellerna har utredningen dock inte kunnat bortse från de administrativa och andra problem som modeller med ett delat ansvar för ersättning och/eller utbetalning av ersättning skulle innebära. Utredningen finner det inte heller förenligt med sina direktiv att föreslå en lösning där, som i Nederländerna, sjukförsäkringen, upphandlas på marknaden.
Utredningen har mot bakgrund av dessa överväganden funnit att nuvarande metod, där arbetsgivaren svarar för sjuklönen under en viss angiven sjuklöneperiod, är den för närvarande mest lämpade.
Sjuklöneperioden förkortades från 28 dagar till 14 dagar under 1998. Ett tungt vägande argument för förändringen var att flertalet av de försäkrade fick sänkt ersättning efter dag 14 på grund av att de kollektivt avtalade tilläggen till sjukpenningen, vanligen motsvarande 10 procent dag 15 till dag 90, bortföll under sjuklöneperioden. Ett andra motiv var att mindre företag riskerade att drabbas av så höga sjuklönekostnader att företagets fortlevnad kunde äventyras. Detta var en icke avsedd effekt av förlängningen av sjuklöneperioden. Utredningen anser att sådana konsekvenser av en förlängd sjuklöneperiod måste förhindras. Utredningen föreslår därför att ett högkostnadsskydd för mindre företag integreras i sjukförsäkringen. (se vidare avsnitt 7.4.6) och att lagen om sjuklön ändras så att sjuklönens storlek fastställs till 90 procent av anställ-
18 Se kapitel 4.
SOU 2000:121 Överväganden
179
ningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna inom sjuklöneperioden. Det bör understrykas att den föreslagna höjningen till 90 procent inte i sig ökar arbetsgivarnas kostnad utan endast i lag reglerar den ersättningsnivå som idag gäller för de allra flesta löntagare. Däremot innebär naturligtvis en förlängd sjuklöneperiod ökade kostnader för arbetsgivarkollektivet som skall kompenseras av att avgiften sänks i motsvarande grad.
Utredningen föreslår att sjuklöneperioden förlängs till 60 dagar. Förändringen genomförs i två steg. I ett första steg förlängs sjuklöneperioden till 28 dagar. Sjukförsäkringsavgiften anpassas till förändringarna. Utredningen uppskattar att en förlängd sjuklöneperiod till 28 dagar skulle öka arbetsgivarnas kostnader med drygt 3 miljarder kronor (inklusive arbetsgivaravgift på sjuklön), vilket motsvarar ca 0,35 procentenheter av löneunderlaget, beräknat på nuvarande sätt, för år 2000. En förlängning till sextio dagar ökar kostnaderna till knappt 7 miljarder kronor (inklusive arbetsgivaravgift på sjuklön), vilket motsvarar ca 0,77 procentenheter av underlaget.
7.4.5 Högriskskydd
Utredningen har i kapitel 3 beskrivit syftet med särskilt högriskskydd19 och låtit Riksförsäkringsverket göra en undersökning av hur det utökade särskilda högriskskyddet utnyttjats. Undersökningen visar att antalet beviljade beslut om utökat särskilt högriskskydd20 är mycket lågt och att fyra av försäkringskassornas lokalkontor står för en mycket stor del av besluten. Den vanligast förekommande diagnosen är migrän, vilket är förvånande då migrän knappast kan vara anledningen till en eller flera längre sjukperioder. (Snarare medför migränbesvär risk för många korta fall.) Riksförsäkringsverket diskuterar i sin rapport felkodning hos försäkringskassan som en förklaring. Att så få lokalkontor står för majoriteten av besluten föranleder också frågor om handläggningsrutiner och kunskap hos försäkringskassan, läkare, arbetsgivare, försäkrade m.fl. om särskilt högriskskydd.
Till utredningen har också framförts synpunkter om att det särskilda högriskskyddet kan uppfattas som en negativ ”stämpel”.
19
Personer med risk för ett större antal sjukperioder kan ansöka om särskilt högriskskydd.
20
Personer med risk för en eller flera längre sjukperioder kan ansöka om s.k. utökat särskilt högriskskydd.
Överväganden SOU 2000:121
180
Utredningen föreslår mot bakgrund av ovanstående att Riksförsäkringsverket fördjupar uppföljningen av både särskilt högriskskydd och utökat särskilt högriskskydd och i samband med denna uppföljning lämnar förslag till förbättrat högriskskydd. I detta sammanhang bör också vägas in de konsekvenser som följer av en förlängd sjuklöneperiod. Det särskilda och det utökade särskilda högriskskyddet skall aktivt användas för att motverka den eventuella ökade diskriminering som befaras vid nyanställning av personal.
Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna bör ges ett uppdrag att sprida information om högriskskyddet till berörda aktörer och till allmänheten. Riksförsäkringsverket bör också ges ett uppdrag att säkerställa välfungerande uppföljnings- och statistiksystem. Försäkringskassorna måste säkerställa att handläggarna har adekvat kunskap.
7.4.6 Högkostnadsskydd för mindre företag
Redan dagens system medför en hög riskexponering för små företag. Företag med ett litet antal anställda kan få förhållandevis höga kostnader redan vid kort sjukfrånvaro. Nuvarande sjuklöneperiod har av de mindre och medelstora företagen uppfattats som en stor ekonomisk riskfaktor, som ytterst förhindrat nyanställningar och expansion. En förlängd sjuklöneperiod skulle ytterligare förstärka denna risk.
Den nuvarande frivilliga småföretagarförsäkringen21 utnyttjas i mycket liten omfattning. Företagare med låg risk väljer uppenbarligen att stå utanför försäkringen. Konsekvensen har blivit att endast högriskföretag tecknar försäkringen vilket i sin tur leder till en premienivå som av de flesta anses alltför hög.
Utredningen föreslår därför att ett högkostnadsskydd integreras i sjukförsäkringen som innebär att arbetsgivare med en årlig lönesumma uppgående till högst 160 prisbasbelopp under ett år aldrig skall betala högre sjuklön än genomsnittet av samtliga arbetsgivare. De mindre företagens generellt lägre sjukfrånvaro kan därtill motivera en nedräkning av genomsnittstalet till 75 procent. Utredningen föreslår att högkostnadsskyddet utformas i enlighet med det förslag som redovisades i delbetänkandet Högkostnadsskydd
21
Försäkring mot kostnader för sjuklön finns beskriven i delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), sid 45.
SOU 2000:121 Överväganden
181
mot sjuklönekostnader (SOU 1997:142). Kostnaderna beräknades där till ca 300 miljoner kronor med utgångspunkt från nuvarande sjuklöneperiod på 14 dagar. Kostnaden för en sjuklöneperiod på 28 dagar bedöms kunna uppgå till ca 500 miljoner kronor. Motsvarande kostnad för en 60 dagars sjuklöneperiod kan uppskattas till ca 600 miljoner kronor.
Denna angelägna reform har hittills inte kunnat genomföras inom ramen för nuvarande system med utgiftstak. Utredningen anser det mycket angeläget att sjukförsäkringen tillförs erforderliga medel för att snarast införa ett högkostnadsskydd för mindre företag.
7.5 Prevention och rehabilitering
Arbetsmiljöverket skall ha en utökad bevakande och uppsökande roll.
RFV skall ges i uppdrag att närmare undersöka utnyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder.
Sjukförsäkringen skall öka kvaliteten i det preventiva och rehabiliterande arbetet. Försäkringskassan skall regelmässigt för sjukfall längre än sextio dagar begära och bekosta en samlad utredning där Företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas.
Företagshälsovårdens roll skall förstärkas. En redovisning av anställdas sjukfrånvaro skall göras obligatorisk i företags, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser.
Utredningen har tidigare konstaterat att prevention och rehabilitering måste ingå som väsentliga arbetsområden för en effektiv sjukförsäkring.
Utredningen konstaterar att sedan 1991 har staten och landstingen årligen träffat överenskommelser om särskilda medel från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. Under år 2000 och 2001 uppgick dessa belopp till 235 miljoner kronor. Ändamålen har varit mer eller mindre preciserade och uppföljningen av resursanvändning och resultat summarisk. Utredningen har dock noterat att
Överväganden SOU 2000:121
182
uppgörelsen för år 2001 är bättre preciserad än tidigare års överenskommelser.
Ytterligare statliga resurser i form av projektmedel o.d. har också direkt eller indirekt överförts till landstingen. Denna form av ”ersättning” för diffust definierade tjänster för sjukförsäkringen är enligt utredningens uppfattning mycket tveksam. Utredningen menar att alla medel som staten vill tillskjuta i syfte att stödja förebyggande-, rehabiliterings- och behandlingsinsatser eller samordningsåtgärder bör kanaliseras via anslagen till RFV. RFV får sedan fördela och använda dessa medel efter behov för ersättning av specificerade prestationer.
Utredningen redovisar nedan sin syn på hur sjukförsäkringen kan stödja ett förebyggande arbete och vilken roll försäkringen bör ha i rehabiliteringsarbetet.
7.5.1 Prevention
Den preventiva verksamheten kan indelas i två former – allmän prevention och riktad prevention.
Allmän prevention
Sjukförsäkringsorganisationen, för närvarande RFV, skall aktivt samarbeta med de organisationer och myndigheter som i vid mening kan anses verka för en allmänt bättre folkhälsa. Detta arbete skall följas upp lokalt genom fortsatt samverkan mellan försäkringskassorna och lokala samverkansparter.
Riktad prevention
Den riktade preventionen knyts särskilt till de i sjukförsäkringen försäkrade.
I det specifika eller direkta förebyggande arbetet är viktigt att kontakta de företag där sjukfrånvaron kan anses onormalt hög eller där arten av sjukdom/olycksfall är av speciell karaktär. En sådan kontakt bör resultera i förslag till förändringar av arbetet där det finns anledning tro att försäkringsfallen är arbetsrelaterade. Utredningen föreslår att det nya Arbetsmiljöverket får en utökad sådan bevakande och uppsökande roll.
SOU 2000:121 Överväganden
183
Den riktade preventionen är av särskild vikt för att möta sjukdomar och olycksfall som t.ex. tenderar att öka. Snabb och relevant information gör att försäkringsgivaren snabbt skulle kunna peka på trendförändringar i t.ex. sjukfallsfrekvens och därpå vidta åtgärder i form av kontakter med t.ex. arbetsgivare eller företagshälsovård.
Utredningen vill här också peka på att sjukpenning redan idag kan betalas i förebyggande syfte, när en försäkrad genomgår en medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering för att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Som villkor gäller att behandlingen eller rehabiliteringen har ordinerats av läkare och att den ingår i en av försäkringskassan godkänd plan.22 För den försäkrade är skillnaden mot vanlig sjukpenning att den förebyggande utgår utan karensdag. Utredningen har noterat att den förebyggande sjukpenningen utnyttjas i mycket ringa grad. Huruvida detta beror på bristande kunskap, litet behov eller gränsdragningsproblem mot annan ersättning är inte för närvarande möjligt att bedöma. Utredningen vill också påpeka att även rehabiliteringsersättning kan beviljas i förebyggande syfte om individen lider av sjukdom som riskerar att sätta ned arbetsförmågan. Det skall i sådana fall vara fråga om en arbetslivsinriktad rehabilitering som ingår i en av försäkringskassan upprättad rehabiliteringsplan.
Utredningen föreslår att RFV, i likhet med vad som föreslagits beträffande högriskskydd, får i uppdrag att närmare undersöka utnyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder.
7.5.2 Rehabilitering
Sjukförsäkringsutredningen hänvisar i denna fråga till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, som i början av september 2000 avlämnade sitt betänkande (SOU 2000:78) och berör i sina överväganden endast de frågor som mer direkt är kopplade till sjukförsäkringen i dess helhet.
Utredningen anser att rehabilitering bör ses som en process och att rehabiliteringens primära mål är att den försäkrade skall komma i arbete.
Från ett sjukförsäkringsperspektiv finns dock ingen anledning att enbart koncentrera på arbetslivsinriktad rehabilitering eftersom
22
AFL 3 kap. 7b §.
Överväganden SOU 2000:121
184
sådan rehabilitering knappast torde bli framgångsrik utan effektiv medicinsk rehabilitering, dvs. god hälso- och sjukvård. Utredningen vill också understryka vikten av förebyggande åtgärder.
7.5.3 Företagshälsovård
Utredningen har tidigare konstaterat att de kraftfullaste åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap. Företagshälsovården är idag den enda rikstäckande organisation som motsvarar dessa krav. De återkommande diskussionerna och förändringarna av företagshälsovårdens roll och formerna för offentligt stöd för verksamheten har inte gagnat företagshälsovårdens utveckling. Utredningen redovisar i kapitel 3 bl.a. erfarenheter från Värmland avseende en organiserad samverkan mellan landsting, företagshälsovård och försäkringskassa. Erfarenheterna visar sammanfattningsvis att stora fördelar kan vinnas för såväl den försäkrade, arbetsgivarna och landstingen.
Utredningen anser att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet bör förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att försäkringskassan, skall tillföras medel som får användas för inköp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår.
Utredningen anser det också vara önskvärt att en multidisciplinär utbildning med inslag från de medicinska, tekniska, ekonomiska och beteendevetenskapliga kompetensområdena byggs upp på universitetsnivå. En markering av betydelsen av det förebyggande arbetet skulle ytterligare kunna göras genom inrättandet av en professur inom området.
Utredningen anser vidare att företagshälsovårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården.
Utredningen föreslår att försäkringskassan för sjukfall längre än sextio dagar regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utred-
SOU 2000:121 Överväganden
185
ning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas.
Därtill bör RFV ges i uppdrag att utfärda nationella riktlinjer för avtal mellan landsting, företagshälsovård och försäkringskassa.
7.5.4 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro
Utredningen anser att information om anställdas sjukfrånvaro i enskilda företag och organisationer är av stort värde och viktig vid bedömningen av ett företag/organisation. Inte minst för potentiella arbetstagare men även för en mera allmän värdering av företaget/organisationen. Utredningen finner det därför angeläget att företag, organisationer och myndigheter åläggs en redovisningsskyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. En sådan redovisning bör göras enligt en given basstandard som gör det möjligt att jämföra företag i olika branscher, offentliga företag, organisationer och myndigheter osv. Lämpliga regler bör föras in i de lagar och förordningar som reglerar årsredovisningars innehåll.
7.6 Tidsbegränsad sjukskrivning
Sjukskrivningsperioden skall tidsbegränsas till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade.
I god tid före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Efter sjukskrivningsperioden skall fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering.
Rehabiliteringsersättning skall även kunna användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare.
I de fall arbetsförmågan bedöms varaktigt nedsatt skall förtidspension utgå.
Den svenska sjukförsäkringen har till skillnad från vad som gäller i många andra länder (t.ex. Norge, Finland och Nederländerna) ingen tidsbegränsning av sjukskrivningen och sjukersättning.
Överväganden SOU 2000:121
186
Hösten 2000 hade ca 85 000 individer varit sjukskrivna mer än ett år. Detta är naturligtvis helt oacceptabelt. I de allra flesta fall är den medicinska behandlingen och bedömningen klar. De långtidssjukskrivna riskerar, om ingenting görs, en fortsatt passiviserande sjukskrivning.
Det finns anledning att anta att den stora ökningen av långa sjukskrivningar till stor del är en konsekvens av att försäkringskassa och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också saknat stöd och kompetens för ordentliga målinriktade insatser. Motivationen och de faktiska förutsättningarna för den sjukskrivne att återvända till arbetslivet minskar drastiskt med sjukskrivningens längd. Utredningen ser ytterst allvarligt på dessa många gånger förödande passiva sjukskrivningar. Konsekvenserna för den enskilde innebär utestängning från arbetslivet, förlängt lidande och försämrad ekonomi. Utredningen vill på nytt erinra om att huvuddelen av kostnaderna för sjukförsäkringen avser just de långa sjukskrivningarna. Det finns mycket goda skäl för insatser som förhindrar att nya långtidssjukskrivna tillkommer och som ger långtidssjukskrivna ett adekvat och målinriktat rehabiliteringsprogram.
Utredningen har i tidigare avsnitt preciserat arbetsgivarens och försäkringskassans ansvar för att rehabiliteringsutredningar/planer upprättas så snart sådana är befogade. Utredningen vill ytterligare markera betydelsen av att kraftfulla åtgärder vidtas för att minska de långa sjukskrivningarna genom att föreslå en tidsbegränsad sjukskrivningsperiod.
Utredningen föreslår att sjukskrivningsperioden begränsas till 12 månader. Syftet är att påskynda och skärpa försäkringskassans och andra aktörers insatser för att snabbt återföra den försäkrade till arbetslivet. (Utredningen vill betona att sådana insatser, som påpekats tidigare, naturligtvis skall utredas och genomföras så tidigt som möjligt i ett sjukfall.). I god tid före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om vad som är möjligt i ärendet och vilka ytterligare eventuella åtgärder som bör sättas in. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Utredningens förslag syftar således inte till att tvinga icke färdigbehandlade åter till arbetet. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå. För de som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall beslut tas
SOU 2000:121 Överväganden
187
om särskild sjukpenning. Särskild sjukpenning skall utgå fram till den tidpunkt då
den försäkrade kan återgå till arbete, arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske, försäkringskassan fattar beslut om förtidspension.
Särskild sjukpenning utgår med samma belopp och enligt samma villkor som sjukpenning.
Rehabiliteringsersättning kan, som nu, utgå direkt till den försäkrade som ersättning under den tid andra insatser görs. Sådana insatser kan t.ex. vara arbetslivsinriktad utbildning. Rehabiliteringsersättning skall efter ett år i första hand användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare.
Förutsättningen för särskild sjukpenning eller rehabiliteringsersättning är att den försäkrade följer det överenskomna programmet.
I de fall förutsättningar för återgång till arbete saknas skall den fortsatta ersättningen från försäkringen utgå i form av förtidspension. Se också avsnitt 7.11.2.
Utredningen vill starkt understryka att ettårsgränsen i första hand syftar till att alla aktörer i sjukskrivningsprocessen enskilt och i samverkan tar ett ansvar för en effektiv rehabilitering. Utredningen vill i sammanhanget också påpeka att ersättning och ålderspensionsrätt vid långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan särskilt utretts och redovisats i departementspromemorian Sjukersättning i stället för förtidspension (Ds 2000:39).
Överväganden SOU 2000:121
188
7.7 Sjukskrivning
Alla läkare skall, som hittills, ha rätt att utfärda läkarintyg.
Försäkringsmedicin skall ingå som ett mål i all läkarutbildning på alla nivåer.
Detaljregleringen av formerna för försäkringskassans bedömning av enskilda fall skall tas bort.
Försäkringskassan skall avgöra vilket underlag som erfordras för beslut om ersättning. Ärenden som försäkringskassan bedömer bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt skall hanteras med en förenklad bedömning.
7.7.1 Läkarintyg, sjukskrivningsunderlag, sjukskrivning
Utredningen vill understryka att sjukskrivning och sjukersättning kräver att sjukdomen/skadan innebär sådan funktionsnedsättning/förändring att arbetsförmågan påverkats. Nedsättningen av arbetsförmågan måste också ställas i relation till den försäkrades arbete och möjligheterna att med olika former av stöd eller hjälpmedel trots den nedsatta funktionen/arbetsförmågan ändå kunna utföra arbetet. I bedömningen måste också ingå möjligheterna att anpassa arbetsförhållandena till den aktuella funktionsnedsättningen.
Ett sedvanligt läkarintyg är mot den bakgrunden inte alltid tillräckligt som underlag för sjukskrivningsbeslut. Utredningen vill erinra om att försäkringskassan i det enskilda fallet redan idag kan infordra kompletterande underlag om så bedöms nödvändigt. Denna möjlighet bör utnyttjas mer regelmässigt. Huvudregeln föreslås fortsättningsvis vara att försäkringskassan i sådana fall alltid skall komplettera läkarintyget med underlag från företagshälsovård eller annan instans som försäkringskassan finner lämplig.
7.7.2 Läkarens roll i sjukskrivningsprocessen
Läkarens primära uppgift är att diagnostisera och behandla sjukoch olycksfall. Inom läkarens kompetensområde ligger också att beskriva de funktionsnedsättningar som följer av diagnosen. Läkaren har däremot mer sällan sådan kunskap om arbetsförhållanden och arbetsuppgifter att hon/han kan bedöma arbetsförmågan i relation till arbetet. I vissa fall är läkarintyget ett
SOU 2000:121 Överväganden
189
tillräckligt underlag för sjukskrivning, i andra fall krävs djupare information och kunskap. Det är inte rimligt eller rationellt att kräva denna djupare kunskap i enskilda fall av den behandlande läkaren. Tidspress, ibland nedvärdering av betydelsen av det utfärdade intygets betydelse (”försäkringskassan fattar ju det formella beslutet, läkaren rekommenderar bara”), patienttryck m.m. har lett till att den vårdsökande i praktiken i hög grad styr sjukskrivningsbesluten. (Se vidare kapitel 3).
Sjukskrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt och påverkar både individ och samhälle. Kunskap om sjukskrivningsmönster är betydelsefull inte bara för patienten och sjukförsäkringen utan lika väl för läkaren själv. Utredningen noterar med tillfredsställelse att Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har fått i uppdrag att genomföra en analys av vad som på forskningens nuvarande ståndpunkt kan sägas om sjukskrivningens positiva och negativa effekter.
Det har ifrågasatts ”om en läkare ensam skall ha rätt att sjukskriva personer över lång tid, på grund av dels att sambanden mellan t.ex. ohälsa och arbetsmiljö i dag är mycket komplexa dels, att flertalet läkare inte har en relevant kompetens i sin medicinska specialitet för frågor som berör ett skiftande arbetsliv”.23 Utredningen har visserligen funnit att läkares kunskaper och kompetens om hur sjukskrivningsinstrumenetet skall hanteras behöver förbättras. Däremot finner utredningen det inte vara styrkt att den mycket snabba ökningen av antalet sjukskrivningar skulle bero på att läkare ändrat sina sjukskrivningsmönster.
Utredningen anser att den behandlande läkarens intyg i de flesta fall är tillräckliga som underlag för sjukskrivning. Som föreslagits ovan skall försäkringskassan, om så bedöms erforderligt, införskaffa ytterligare underlag som grund för beslut om ersättning och/eller rehabiliteringsåtgärder.
Utredningen föreslår mot bakgrund av ovanstående resonemang att alla läkare, som hittills, skall ha rätt att utfärda läkarintyg och att dessa mera regelmässigt kompletteras av annat underlag om försäkringskassan så bedömer nödvändigt.
Utredningen föreslår att försäkringsmedicin skall ingå som mål i all läkarutbildning på alla nivåer inklusive fortbildning för att garantera att alla läkare har kunskap om vilken uppgift de medicinska underlagen skall fylla och vilka ekonomiska konsekvenser,
23
Kommittédirektiv, Sjukförsäkringen (dir. 1999:54, s. 9).
Överväganden SOU 2000:121
190
både för den enskilde och för samhället, som följer av sjukskrivning.
Utredningen föreslår vidare att försäkringskassans skall ges ett förstärkt mandat att följa läkares sjukskrivningsmönster. (Se avsnitt 7.9.)
7.7.3 Försäkringskassans roll i sjukskrivningsprocessen
Försäkringskassornas löpande arbete är föremål för en omfattande detaljreglering. Regelsystemen hinner sällan anpassas till nya förutsättningar och hindrar därför ofta en nödvändig förändring och utveckling av verksamheten. Organisationen, med 21 självständiga enheter med offentligrättslig ställning, skapar därutöver oklarheter vad avser ansvar, ledning och uppföljning. (Se vidare avsnitt 7.10. )
Nuvarande regler innebär att den försäkrade för att få sjukpenning efter 28 dagar skall lämna en särskild försäkran som innehåller en utförligare beskrivning av arbetsuppgifter och egen bedömning av arbetsförmåga. Dessutom skall den försäkrade lämna ett särskilt läkarutlåtande som innehåller uppgift om pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd, behovet av övrig rehabilitering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läkarens bedömning av i vilken grad den medicinska funktionen påverkar arbetsförmågan.
När det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran kommit in gör försäkringskassans handläggare en fördjupad bedömning efter att ha hört en försäkringsläkare angående vad som medicinskt har framkommit i ärendet. Bedömningen avser i vilken mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder behövs.
Riksförsäkringsverket genomförde under 1999 en utvärdering av den fördjupade bedömningen (se Sjukförsäkringsutredningens delbetänkande (SOU 2000:72), bilaga 6, ”Fördjupad bedömning i praktiken”). Undersökningen visar enligt RFV (Årsredovisning 1999) ”att den fördjupade bedömningen ytterst sällan leder till att rätten till sjukpenning ifrågasätts. Den leder inte heller till att rehabiliteringsbehov upptäcks tidigare. Resultat av studien pekar snarare på att rehabiliteringsbehovet upptäcks tidigare och att rehabiliteringen ger bättre resultat om lagstiftningen inte följs.” Utredningens slutsats är att den ”tvångsmässiga” prioriteringen av
SOU 2000:121 Överväganden
191
generella insatser till en viss tidpunkt fått till följd att resurser inte kunnat användas på ett optimalt sätt.
Utredningen anser att detaljregleringen av formerna för försäkringskassans bedömning av enskilda fall tas bort. Utredningen föreslår att försäkringskassan i sjukskrivningsprocessen skall ha det fulla ansvaret för på vilket underlag sjukskrivningsbeslut skall grundas och för att resurser fördelas på ändamålsenligt sätt. Ärenden som bedöms bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt bör kunna hanteras med en förenklad bedömning så att ärenden som riskerar att bli långa eller kräva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser får erforderliga resurser. Utredningen förutsätter att försäkringskassorna har eller utvecklar den kompetens som krävs för sådana bedömningar.
7.7.4 Försäkringsläkarens roll i sjukskrivningsprocessen
Utredningen föreslår att en mer målinriktad och situationsanpassad sjukskrivningsprocess ersätter den nuvarande starkt regelstyrda generella hanteringen av sjukanmälningar. Ett väsentligt inslag i den föreslagna ordningen är att läkarintyg utfärdat av behandlande läkare, om så bedöms nödvändigt, skall kompletteras med underlag från företagshälsovård eller motsvarande. Därmed försvinner den formella roll som försäkringsläkaren i dag har som expertgranskare i samband med den s.k. fördjupade bedömningen. Däremot kvarstår naturligtvis behovet av intern medicinsk sakkunskap.
Försäkringsläkarens roll är också föremål för undersökning och analys i Utredningen om översyn av processuella regler inom socialförsäkring, m.m. (S 1998:06, Tilläggsdirektiv 2000:17).
7.7.5 Sjukskrivningsprocessen
I det följande sammanfattar utredningen sin syn på hur sjukskrivningsprocessen bör se ut.
Sjukskrivningsprocessen skall vara rationell och effektiv, såväl i administrativt avseende som när det gäller att snabbt återföra den försäkrade till arbetslivet.
Arbetsgivaren beslutar som nu om ersättning under sjuklöneperioden.
Överväganden SOU 2000:121
192
Sjukskrivna, med arbetsgivare, som inte förväntas återvända till arbetet inom sjuklöneperioden och där rehabiliteringsinsater bedöms nödvändiga rapporteras snarast till försäkringskassan med underlag från företagshälsovård avseende arbetsförmåga i förhållande till arbetet, rehabiliteringsmöjligheter/plan för återgång till arbete inom företaget. Arbetsgivaren skall enligt 22 kap. 3§ AFL göra en rehabiliteringsutredning. Detta skall ske senast inom 45 dagar. Vid möjlighet till rehabilitering tillbaka till den ”gamla” arbetsplatsen skall försäkringskassan samverka med försäkrad, behandlande läkare, arbetsgivare och företagshälsovård. Vid annan yrkesinriktad rehabilitering skall samverkan dessutom ske med arbetsmarknadsmyndigheten, som också har ansvaret för rehabiliteringsutredningar avseende arbetslösa. Försäkringskassan svarar för sjukskrivningsbesluten efter sjuklöneperioden. Försäkringskassan bedömer vilket underlag som i det enskilda fallet skall krävas, dvs. om läkarintyget behöver kompletteras med annat underlag. Huvudregeln skall vara att försäkrad med arbetsgivare – på försäkringskassans bekostnad – inkommer med underlag från företagshälsovård.
Den försäkrade skall ha rätt att i god tid före utgången av ”sjukskrivningsåret” få en grundlig bedömning avseende hur sjukskrivningen skall avslutas via återgång till arbetet, fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering när sådan är möjlig och meningsfull eller förtidspension.
7.8 Finansiering – vad skall finansieras inom försäkringen?
Sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration.
Ett försäkringsmässigt allmänt sjukförsäkringssystem bör utformas så att så stor genomskinlighet (transparens) som möjligt skapas i avseende på avgifter och förmåner. En sjukförsäkringsavgift bör därför tydligt destineras till de slag av åtgärder avgiften avser att täcka.
Vad som finansieras inom ramen för sjukförsäkringen är i dag otydligt och mindre enhetligt. Sjukförsäkringsavgiften används för
SOU 2000:121 Överväganden
193
att finansiera ett flertal olika förmånsslag inom socialförsäkringssystemet, bland annat sjukpenning, rehabiliteringsersättning, närståendepenning, havandeskapspenning och delar av förtidspensionerna. Före år 1999 finansierade sjukförsäkringsavgiften dessutom läkemedelsersättningar och föräldraförsäkringen. Det finns heller ingen regel om att sjukförsäkringsavgifterna skall finansiera förmånerna i sin helhet; vid t.ex. underskott lämnas statsbidrag och eventuella överskott tillförs statskassan. Sjukförsäkringsavgiften kan således snarast ses som en särskild skatt och därmed inte som en avgift som uttas för ett specifikt ändamål.
Utredningen anser att sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för sjukpenning (inkl. förebyggande sjukpenning och rehabiliteringsersättning), förtidspension, prevention, rehabilitering och administration. Sjukförsäkringen är kopplad till inkomstbortfall. Ersättning i form av förtidspension som inte är knuten till inkomstbortfall skall som nu finansieras via statsbudgeten.
Sjuklönen under sjuklöneperioden är en i lag reglerad arbetsgivarfinansierad anställningsförmån som inte regleras i sjukförsäkringen. Omfattningen av sjuklönesystemet påverkar dock i hög grad utformningen av sjukförsäkringens ersättningsregler.
7.9 Uppföljning av sjukfrånvaron - Behov av data för ärendehandläggning samt statistik- och uppföljningsändamål
Den fortsatta översynen av socialförsäkringsregisterlagstiftningen skall beakta de behov av uppgifter som en tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver.
Uppgifter skall få registreras och användas i enlighet med förslagen i bilaga 10 och de hinder som finns för detta skall undanröjas.
Nuvarande sjuklöneaviseringssystem skall avvecklas och ersättas av en statistik om den korta sjukfrånvaron i enlighet med förslag i bilaga 11.
Utredningen anser det ytterst angeläget att ett så samhällsekonomiskt betydelsefullt område som sjukfrånvaron och dess konsekvenser för individ, produktion och ekonomi är föremål för
Överväganden SOU 2000:121
194
forskning och fortlöpande heltäckande systematisk analys och uppföljning.
Docent Kristina Alexeranderson konstaterar i bilaga 5 Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? att den vetenskapligt baserade kunskapen om sjukfrånvaro är liten. Speciellt saknas studier av mekanismerna bakom könsskillnaderna i sjukfrånvaron. Mot bakgrund av de stora könsskillnaderna i sjukfrånvarons omfattning är det en stor brist att genusperspektivet inte mer beaktats i den vetenskapliga forskningen.
”Trots att vi sedan länge vet att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män är det slående hur lite kunskap som finns om kvinnors sjukdomar, och om könsskillnader i sjukfrånvaro. De få studier som finns är oftast deskriptiva, få är analytiska och ännu färre är interventiva. Ett annat problem är att de flesta studier är av tvärsnittskarraktär. Ytterst få är longitudinella, och av de få som finns täcker bara en handfull mer än 1–4 år. Detta är särskilt allvarligt då de sjukdomar som är aktuella här oftast är av kronisk eller återkommande natur. Det finns alltså ett stort behov av prospektiva, longitudinella studier som sträcker sig över minst 10-20 år.
Vidare finns det behov av studier på en mer detaljerad nivå, vad gäller diagnoser, arbetsplatser, yrken etc. Även om flera sjukfrånvarostudier har gjorts av personer inom medicinsk vetenskap har sällan medicinska teorier och kunskaper använts, dvs. hälsoaspekter av sjukfrånvaron har inte inkluderats. Könsskillnader i administration av sjukfrånvaro, dess prevention och av rehabilitering behöver studeras. För att få ökad kunskap om just könsskillnader behöver ett genusperspektiv, teoretiskt och metodologiskt, inkluderas i studier om sjukfrånvaro. En genomgående kritik av forskningen inom området är dess bristande teori- och begreppsutveckling. Kanske behöver även ett mansperspektiv utvecklas inom området. Överhuvudtaget behövs olika perspektiv, olika teorier och olika metoder för att utveckla den vetenskapliga kunskapsbasen inom området.
För detta krävs bl.a. tillgång till bra dataregister, hög metodologisk och teoretisk kompetens, tvärvetenskapliga forskarmiljöer, internationell förankring samt ekonomiska resurser.”
I ett mera autonomt system hade varit naturligt att prioritera och finansiera forskning huvudsakligen inriktad på de områden där problemen är störst. Utredningen har noterat att det nya forskningsrådet arbetsliv och socialvetenskap, FAS, startar sin verksamhet den 1 januari 2001. Forskningsrådets tre program-
SOU 2000:121 Överväganden
195
områden är Samhällets regelverk och trygghetssystem, Individens hälsa och levnadsvillkor och Arbetslivets organisation och inriktning. Genom bildandet av det nya forskningsrådet möjliggörs en ökad fokusering på forskningsfrågor som berör både individoch samhällsperspektiv. Enligt utredningens bedömning bör därför ovan redovisade behov av nya kunskaper ges en ökad uppmärksamhet i forskningsrådets framtida verksamhet. Utredningen anser det angeläget att FAS vidtar åtgärder för att stimulera till ökad forskning kring socialförsäkringssystemen ur ett helhetsperspektiv.
Utredningen vill också peka på behovet av att kunna följa sjukskrivnas arbetsförhållanden, diagnoser och läkares sjukskrivningsmönster. Utredningen har uppdragit åt RFV att kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaro. Kartläggningen ligger till grund för utredningens överväganden och förslag. I bilagorna 10 och 11 redovisas och kommenteras förslag till registerinnehåll och statistisk uppföljning av den korta sjukfrånvaron.
7.9.1 Den statistiska uppföljningens syfte
Data om sjukfrånvaron skall fylla flera syften. Det är därför av vikt att så långt möjligt finna den gemensamma mängden för så många ändamål som möjligt. Uppgifter som är nödvändiga för handläggning och för en fortlöpande och systematisk uppföljning bör finnas regelmässigt i sjukförsäkringsregistret som förs gemensamt av RFV och försäkringskassorna. Därutöver kommer det alltid att finnas behov av uppgifter för vissa specifika ändamål. Men det är varken möjligt eller lämpligt att skapa ett registersystem som är så omfattande att dels, själva hanteringen av det skapar problem dels, – och viktigare – anhopningen av uppgifter skulle kunna kännas hotfull för den enskildes integritet. Det kommer alltid att väckas frågor – inte minst från forskning och utvärderingar – som kräver tillgång till uppgifter som inte lämpar sig att föra i ett permanent register. Särskilda datainsamlingar kommer alltid att behövas.
I grova drag kan följande ändamål för ett sjukförsäkringsregister anges:
Handläggning av ärenden Uppföljning av sjukfrånvaron på lokal, regional och nationell nivå Grundläggande statistik om sjukfrånvaron
Överväganden SOU 2000:121
196
Data som grund för prognoser om sjukfrånvarons utveckling och kostnader Data som grund för utvärderingar av regelsystem och särskilda insatser Data som grund för forskning, särskilt longitudinella studier
Det finns påtagliga överlappningar mellan behoven av data för de olika ändamålen. Statistikförordningen reglerar inte i detalj vad som skall ingå i den officiella statistiken. Så skulle kunna ha skett men med tanke på att sjukförsäkringen och sjukfrånvaron är ständigt rörliga system skulle en detaljreglering av innehållet sannolikt inte vara särskilt meningsfull.
Uppföljningsbehoven på lokal och regional nivå är delvis andra än de på nationell, framför allt används resultaten på olika sätt. På lokal och regional nivå har uppföljningar sitt stora värde dels som underlag för verksamhetsplanering och prioritering inom försäkringskassorna, dels, och kanske än viktigare, som underlag för samtal och dialoger med medaktörer (arbetsgivare, arbetsförmedling, läkare etc). På nationell nivå krävs data för den officiella statistiken och övriga ändamål enligt ovan. Det är emellertid i allt väsentligt samma slags uppgifter som krävs.
Utgångspunkt för det förslag om innehåll i sjukförsäkringsregistret som utredningen nu lägger, är att varje föreslaget tillägg till nuvarande register har visat sig ha relevans för möjligheterna att analysera sjukfrånvarons utveckling och dess bestämningsfaktorer. Flertalet av dessa uppgifter finns och skall finnas i försäkringskassans akter. Det rör sig således inte annat än undantagsvis om helt nya uppgifter. Det nya är att dessa uppgifter måste finnas i ett samlat register så att data blir tillgängliga för så många som möjligt och med hög grad av aktualitet.
En starkt bidragande orsak till att sjukförsäkringsregistret och därmed statistikregistren saknar många av de i bilaga 10 uppräknade uppgifterna som får registreras enlig nuvarande lagstiftning, är att de måste kodas och matas in. Försäkringskassorna saknar fungerande IT-baserat handläggningsstöd. I valet mellan ett rimligt täckande register med uppgifter nödvändiga för uppföljning, statistik, prognoser och utvärderingar och arbetsbördan på försäkringskassorna har det senare prioriterats när det varit fråga om att tillföra uppgifter till registren. Ad-hoc-undersökningar har tillgripits där manuell inmatning av uppgifter från akterna för urval av sjuk-
SOU 2000:121 Överväganden
197
fall/individer fått göras i varje enskilt fall. Denna situation är djupt otillfredsställande för alla.
7.9.2 Registerlagstiftningen
Sjukförsäkringsregistret förs med stöd av socialförsäkringsregisterlagen (1997:934, SofrL). RFV och försäkringskassorna är gemensamt registeransvariga för detta register.
Sjukförsäkringsregistret används för att handlägga ärenden om bl.a. sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Utöver handläggning får registret användas för förberedande åtgärder för handläggningen och för uppföljning, utvärdering, tillsyn och framställning av statistik.
Registerlagen innehåller ett antal bestämmelser om vilka uppgifter som får finnas i ett socialförsäkringsregister. Av 6 § SofrL framgår att uppgifterna delas in i allmänna och särskilda ärendeuppgifter.
De allmänna ärendeuppgifterna är identifierings- och adressuppgifter samt uppgifter om kön, civilstånd, medborgarskap och födelseort. De särskilda uppgifterna är uppgifter om sådana ekonomiska och personliga förhållanden som har betydelse för ärendehandläggningen.
Om de särskilda uppgifterna är sådana känsliga uppgifter som avses i 4 § datalagen (1973:289) eller är uppgifter som utgör omdömen eller annan värderande upplysning om den registrerade så får uppgiften enligt 7 § SofrL inte registreras. Från denna huvudregel finns ett antal undantag. Dessa undantag finns uppräknade i 25 punkter i andra stycket i 7 § SofrL. Denna uppräkning omfattar inte uppgift om diagnos eller uppgift om intygsskrivande läkare. Dock sägs i 10 § ”Om det behövs för angelägna uppföljningsändamål får regeringen föreskriva att uppgifter om sjukdomsdiagnos i begränsad omfattning får registreras i socialförsäkringsregister. Sådan registrering får endast avse vissa socialförsäkringsregister”.
I 11 § SofrL finns en specialreglering för register som förs särskilt för bl.a. försäkringskassan eller ett lokalt organ inom denna för handläggning av ärenden. Denna typ av register får innehålla handlingar som har kommit in eller framställts i ett ärende. För uppgifter i sådana handlingar gäller inte de begränsningar som föl-
Överväganden SOU 2000:121
198
jer av 7–10 §§ SofrL om uppgifterna lämnats i ett ärende eller behövs för handläggningen av detta.
För denna typ av register finns särskilda regler vad gäller direkt åtkomst, sökbegrepp och gallring. Det är endast försäkringskassan som kan ha direkt åtkomst till sitt register. Som sökbegrepp får endast användas ärendebeteckning och beteckning på handling. Handlingar i denna typ av register ska gallras ut senast tre år efter utgången av det år under vilket ärendet har avslutats.
Socialförsäkringsregisterlagen måste anpassas till personuppgiftslagen (1998:204, PUL). I departementspromemorian En begränsad översyn av socialförsäkringsregisterlagen (1997:934) lämnas förslag till ändringar i lagen för att anpassa den till PUL. Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 oktober 2001. Förslagen innebär ingen förändring vad gäller innehållet i registren. Promemorian har remissbehandlats och bereds nu vidare i socialdepartementet.
Promemorians förslag att inte ändra innehållet i sjukförsäkringsregistret innebär att någon uppföljning av orsakerna till förändrade sjukskrivningsmönster inte kan göras och att några åtgärder därmed inte heller kan vidtas. Vidare får RFV fortsatt utomordentligt svårt att fullfölja sina myndighetsuppgifter. Detta kan inte gagna vare sig individ eller samhälle.
Utredningen vill starkt understryka att de behov av uppgifter som en tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver, måste beaktas i den fortsatta översynen av registerlagstiftningen.
7.9.3 Innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister
Förslag till innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister redovisas och kommenteras av utredningen i bilaga 10 Innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister.
Utredningen föreslår att uppgifter får registreras och användas i enlighet med förslaget och att de hinder som finns för detta undanröjs.
7.9.4 Statistik om sjukfrånvaro under sjuklöneperioden
Den statistiska uppföljningen av den korta sjukfrånvaron beskrivs i bilaga 11 Statistik om sjukfrånvaro under sjuklöneperioden.
Utredningen föreslår att RFV får i uppdrag att utforma ett förslag till hur statistiken om den korta sjukfrånvaron skall utformas.
SOU 2000:121 Överväganden
199
Statistiken om den korta sjukfrånvaron skall grundas på dels ett statistiskt urval av arbetsgivare med upp till 99 anställda och en totalrapportering från övriga enligt förslag i bilaga 11. Statistiska Centralbyrån (SCB) föreslås få ansvar för all datainsamling och RFV:s nuvarande sjuklöneregister avvecklas.
Utredningen vill påpeka att statistiken rörande sjukfrånvaro under sjuklöneperioden också kommer att vara utgångspunkt för fastställandet av det procentuellt beräknade genomsnittsvärde som skall användas i högkostnadsskyddet för mindre företag.
7.10 Organisatoriska frågor
Sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation.
Utredningen har inte haft till uppgift att närmare diskutera organisationsfrågor. Utredningen har dock konstaterat att sjukförsäkringens nuvarande administrativa organisation gör det svårt att hantera frågor som rör ansvar, ledning, utveckling och uppföljning. Utredningen kan inte finna att den nuvarande organisationsstrukturen är acceptabel eller ändamålsenlig för en sjukförsäkring som omfattar alla och skall tillämpas lika över hela landet.
Utredningen har också noterat att regeringen i en samlad bedömning i budgetpropositionen för 2000 konstaterar att det föreligger brister i handläggningen inom socialförsäkringen som bl.a. får till följd bristande rättssäkerhet, sjunkande produktivitet, långa handläggningstider och allt för stora regionala skillnader i tillämpningen av regelsystemet. RFV:s tillsyn och uppföljning av kassornas verksamhet visar också på att tillämpningen av regelsystemen är alltför olikformig mellan kassorna. Utvecklingen av socialförsäkringsadministrationen har präglats av två synsätt på verksamheten. Det ena synsättet betonar vikten av lekmannainflytande genom de förtroendevaldas medverkan i administrationen. Detta inflytande kan härledas ur den frivilliga sjukkasserörelsen som utgör ursprunget till de nuvarande försäkringskassorna. Det andra synsättet bygger på en statlig myndighets- och tjänstemannatradition. De två synsätten har inte kunnat förenas i en konsistent lösning vid de förändringar av administrationen som hittills genomförts.
Överväganden SOU 2000:121
200
Utredningen har stor förståelse för det demokratiska värdet av nuvarande organisation. Samtidigt finner utredningen det vara ofrånkomligt att staten skaffar sig en mer direkt och ändamålsenlig organisation för att effektivt kunna styra och påverka ett i sammanhanget mycket stort utgiftsområde. I prop. 1997/98:41Socialförsäkringens administration m.m. anges som viktig utgångspunkt att staten måste kunna styra verksamheten för att tillförsäkra att reglerna tillämpas likformigt och rättvist över landet. Samtidigt har varje försäkringskassas styrelse fått det fulla ansvaret för ledning av verksamheten. Kassastyrelsens ansvar för att reglerna tillämpas likformigt gäller naturligtvis enbart inom det egna kassaområdet. Därför behövs en stärkt lednings- och samordningsroll på nationell nivå.
Utredningen föreslår att sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation.
7.11 Andra frågor
7.11.1 Sjukskrivning i väntan på vård
Sjukförsäkringsutredningen har uppdragit åt Statskontoret att redovisa sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringens kostnader. Statskontoret har därvid studerat väntetider i samband med fyra ortopediska operationstyper. Statskontoret uppskattar att den totala sjukskrivningstiden på grund av väntan i samband med just dessa operationstyper uppräknat till riksnivå orsakar drygt 500 000 sjukdagar per år. Statskontoret understryker att uppskattningen skall användas med stor försiktighet. Detta resultat indikerar ändå att sjukskrivning i väntan på behandling och vård förorsakar ett stort antal sjukpenningdagar. Det totala antalet sjukdagar uppgick under 1999 till drygt 70 miljoner. En icke obetydlig del av dessa kan antas bero på kösituationen inom vården. Det finns därför all anledning att fortsatt utveckla metoder och samverkan som kan förkorta ”onödiga” sjukskrivningar i väntan på vård. Vissa grundläggande uppgifter om hur situationen ser ut bör finnas åtminstone på regional nivå. Det är angeläget att snabbt få igång sådan kunskapsuppbyggnad. På några års sikt bör det ställas krav på respektive sjukvårdshuvudman att denna grundläggande information ska finnas, och att den löpande ska uppdateras tillsammans med försäkringskassorna. Det sistnämnda är inte minst viktigt,
SOU 2000:121 Överväganden
201
informationen bör tas fram av sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan gemensamt. I samband med det är det viktigt att en diskussion kommer igång eller intensifieras kring hur en ökad samordning kan uppnås.
Sjukförsäkringsutredningen anser att sjukvårdshuvudmännen har det självklara ansvaret för situationen inom vården. Sjukvård finansieras via landstingsskatten. Samtidigt visar nära nog alla undersökningar att samverkan också i ekonomiskt hänseende leder till goda resultat. En samverkan där försäkringskassorna får fortsatt möjlighet att använda fria medel är därför angelägen.
Utredningen har noterat att olika former för samverkan har diskuterats i riksdagens utskott under hösten 2000. Utredningen tar inte ställning till vilken metod som bör användas, men anser att ett fortsatt system bör läggas fast, användas lika i hela landet och innebära att RFV/försäkringskassorna får möjlighet att direkt betala för specifika åtgärder som minskar sjukfrånvaron. Köp av direkt sjukvård bör dock endast ske i begränsad omfattning. Nuvarande uppgörelser av generell natur (t.ex. Dagmar etc.) bör integreras med sjukförsäkringen.
7.11.2 Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension
Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott för
att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt delbetänkande att antalet långtidssjukskrivna under de senaste åren ökat kraftigt. Ett tillflöde av nya sjukskrivna med en sjukskrivningstid längre än ett år kombinerat med en oförändrad volym av förtidspensioneringar har gjort att antalet sjukskrivna längre än ett år ökat från 43 800 till 72 800 mellan åren 1997–1999.
Utredningen konstaterar att många långtidssjukskrivna nu gått alltför länge sjukskrivna utan att adekvata, aktiverande åtgärder satts in. En temporär ökning av antalet långtidssjukskrivna synes därför vara ofrånkomlig. Om var och en som nu är långtidssjuk-
Överväganden SOU 2000:121
202
skriven skall få en möjlighet att helt eller delvis återgå till arbetet fordras ett väsentligt resurstillskott som utredningen inte kan se ryms inom ramen för nuvarande utgiftstak.
I bilaga 8 redovisar Statskontoret resultatet av sitt uppdrag att beskriva sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension. Utredningen delar Statskontorets uppfattning att en ökad förtidspensionering sammantaget skulle minska sjukförsäkringskostnaderna. Fortsatta förtidspensioneringar bidrar dock till det växande problemet med sysselsättning och arbetsbörda. I två av de i bilagan beskrivna scenarierna måste ca 20 000 respektive 40 000 sjukfall avslutas för att antalet sjukfall med varaktighet över ett år ska bli stabilt eller ska sjunka kraftigt. Dessa antal kan relateras till de ca 40 000 personer som Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) antog kunde nås av fördjupad rehabilitering inom ett par år. En sådan rehabilitering räcker således inte om den har den effektivitet som Rehabutredningen uppskattar till 30 procent (mätt i genomsnittlig återvunnen arbetsförmåga), dvs. 12 000 färre sjukfall, omräknat till hela ersättningar, på ett par år. Även att döma av den nuvarande rehabiliteringsverksamhetens omfattning måste rehabiliteringspotentialen hos andra grupper än de som i dag får del av rehabilitering upptäckas och utnyttjas för att det ska vara möjligt att uppnå en önskad utveckling på kort sikt.
En frågeställning som är viktig att ta ställning till är hur mål om sysselsättning på en viss nivå kan uppnås och om hur behovet av arbetskraft kan tillgodoses om inte en stor del av de som i dag är sjukskrivna kan återgå i arbete. I kapitel 3 görs en mycket översiktlig bedömning av hur sjukfrånvaron påverkar möjligheterna att uppnå sysselsättningsmålen. Utredningen kan konstatera att redan nuvarande nivå på sjukfrånvaron innebär ett allvarligt arbetskraftsbortfall.
Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott för
att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella
Utredningen bedömer att enbart en första genomgång av 50 000 långtidssjuka skulle kräva ett resurstillskott på 250 miljoner kronor. Därtill kommer ytterligare resurstillskott att erfordras för de rehabiliteringsinsatser som är nödvändiga ( Se kapitel 8).
SOU 2000:121 Överväganden
203
I det längre perspektivet är det dock mest angeläget att vidta sådana åtgärder som minskar inflödet av långtidssjukskrivna. Utredningens förslag utgår i första hand från en sådan strategi.
Utredningen har vidare noterat att riksdagen beställt en värdering av beslut rörande förtidspension, där den totala kostnaden för en förtidspension uppskattas och nuvärdeberäknas i samband med beslut om förtidspension. Denna i sig motiverade syn på konsekvensen av beslut om förtidspension gäller också de beslut som passivt tas om fortsatt långtidssjukskrivning. I ett mycket stort antal fall slutar en längre sjukskrivningstid i förtidspension. Risken med att enbart nuvärdesberäkna förtidspensioneringens kostnader är att den felaktiga slutsatsen kan dras att lång sjukskrivning innebär lägre kostnader för försäkringen än förtidspensionering.
205
8 Utredningens konsekvensredovisningar
8.1 En strukturell förändring och insatser utöver nuvarande ramar är nödvändig
I detta kapitel redovisar utredningen de budgetkonsekvenser som framlagda förslag medför. Utredningen analyserar och anger vidare vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. De nuvarande problemen med höga sjuktal kan inte lösas inom ramen för givna resurser. Ett omedelbart resurstillskott är nödvändigt och en strukturell förändring av sjukförsäkrings erfordras. Utredningen har därför inte ansett det vara meningsfullt att begränsa sina förslag till sådana som ryms inom nuvarande budgetramar.
I kapitel 7 har utredningen redovisat sina överväganden och förslag till åtgärder. De viktigaste åtgärderna är sådana som förändrar och intensifierar själva sjukskrivningsprocessen. Arbetsgivare, läkare, företagshälsovård och försäkringskassor i samverkan med arbetstagare måste mycket tidigt satsa på förebyggande arbete och i rätt tid sätta in rehabiliterande åtgärder. För de hösten 2 000 redan sjukskrivna (84 000 längre än ett år) måste omfattande åtgärder vidtagas om en rehabilitering skall ha några förutsättningar att lyckas. Utredningen bedömer att en första genomgång av 50 000 långtidssjukskrivna kräver ca 250 miljoner kronor i tillskott till försäkringskassorna. Om därtill ambitionen är att 40 000 av de nu över 80 000 långtidssjukskrivna skall erhålla nödvändig rehabilitering behövs ytterligare mellan 4–6 miljarder kronor.
Utredningens förslag om ökad sjuklöneperiod medför att försäkringskassorna vid en sjuklöneperiod om 28 dagar avlastas hanteringen av 220 000 fall. Vid en 60 dagars sjuklöneperiod minskar antalet sjukfall som hanteras av försäkringskassorna med ytterligare 150 000. Detta innebär en möjlig besparing på 170
Utredningens konsekvensredovisningar SOU 2000:121
206
respektive 350 miljoner kronor.1 Det besparingar som uppkommer vid en förlängd sjuklöneperiod bör i sin helhet disponeras av försäkringskassan för att öka insatserna för prevention och rehabilitering av längre sjukfall. Endast därigenom kan tillströmningen av nya sjukfall brytas. Utredningen konstaterar att i nuvarande försäkringssystem ligger sjukpenning- och förtidspensionsutgifter som ett eget verksamhetsområde skilt från utgifterna för administration, preventiv och rehabiliterande verksamhet. Detta innebär att viktiga förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte kan finansieras genom minskade kostnader för sjukpenning och/eller förtidspension.
Inom ramen för statens budget och utgiftstak kan visserligen riksdag/regering i varje enskilt fall besluta om erforderliga resurstillskott. Utredningen redovisar också ett antal sådana förslag i kapitel 7. Utredningens slutsats ligger dock fast. Nuvarande ordning är inte tillräcklig flexibel och kan aldrig bli tillräckligt effektiv. Ett försäkringsföretag hade långt tidigare genomfört flera av de åtgärder utredningen föreslår.
Utredningen kan inte ens föreslå särskilt verkningsfulla förändringar om utredningen strikt skulle följa de instruktioner som ges för varje statlig utredning. Utredningen får inte föreslå insatser som inte är finansierade med besparingar på annat håll. I det sammanhanget får framtida vinster inte inräknas. I varje annan försäkringskalkyl skulle just framtida vinster vara det viktigaste incitamentet för förebyggande och kostnadssänkande åtgärder. Utredningens förslag skall därför betraktas som förslag till en ny struktur av det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningens förslag kan sammanfattas i tre huvudgrupper:
sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system och inom ramen för gällande budgetrestriktioner sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system men som förutsätter tillskott av budgetmedel samt övriga åtgärder av administrativ eller utredande karaktär.
I den mån riksdag/regering finner att nuvarande system skall bibehållas måste under de närmaste åren särskilda och omfattande resurser tilldelas sjukförsäkringssystemet. Därtill måste nya och mer flexibla regler utformas som gör det möjligt för försäkrings-
1
Utredningen har utgått från att hanteringskostnaden är 800 kronor per 28 dagarsfall
respektive 1 200 kronor per 60 dagarsfall.
SOU 2000:121 Utredningens konsekvensredovisningar
207
kassorna att använda tilldelad budgetram för förebyggande, utredande och rehabiliterande åtgärder.
Nya särskilda resurser måste också tilldelas sjukförsäkringssystemet för att i efterhand nu rehabilitera de som redan gått länge sjukskrivna. Sådana insatser kommer att vara mycket kostnadskrävande. Utredningen vill understryka att många av dagens långtidssjukskrivna med riktiga insatser åter kan komma i arbete. Dessa insatser kommer dock inte alltid att vara ”lönsamma” ens i ett mycket vitt perspektiv. Insatserna är lika fullt självfallet motiverade av hänsyn till de människor som berörs. I sista hand är insatser för långtidssjukskrivna en rättvisefråga av stor politisk dignitet.
8.2 Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser
I följande avsnitt sammanfattas kostnadskonsekvenserna av de förslag utredningen lägger fram. De fullständiga beräkningarna som ligger till grund för vissa delar av sammanställningarna redovisas kapitel 5.
1. Kostnadskonsekvenser av en förlängning av sjuklöneperioden från 14 till 28 dagar. Mkr.
Staten Kommuner Privata Summa Budget-
landsting sektorn arb.givare konsekvens
Sjuklöneperiod 28 dagar Sjuklön/sjukpenning
115 856 1 349 2 320 2 320
Arbetsgivaravgift
38 282 445 766 766
Ålderspensionsavgift Sänkning av arbetsgivaravgift
-183 -940 -1 962 -3 086
2
-3 086
Summa konsekvenser -31 198 -168
0
0
Högkostnadsskydd för mindre företag Sjuklön/sjukpenning
-500 -500 500
Arbetsgivaravgift
-165 -165 165
Summa förändrade kostnader -31 198 -833 -665 665
2
Motsvarar 0,34 procentenheter av löneunderlaget för år 2000.
Utredningens konsekvensredovisningar SOU 2000:121
208
2. Kostnadskonsekvenser av en förlängning av sjuklöneperioden från 14 till 60 dagar. Mkr.
Staten Kommuner Privata Summa Budget-
landsting sektorn arb.givarekonsekvens
Sjuklöneperiod 60 dagar Sjuklön/sjukpenning
258 1 918 3 024 5 200 5 200
Arbetsgivaravgift
85 633 998 1 716 1 716
Sänkning av arbetsgivaravgift
-411 -2 107 -4 398 -6 916
3
-6 916
Summa konsekvenser -68 445 -376
0
0
Högkostnadsskydd för mindre företag
Sjuklön/sjukpenning
-600 -600 600
Arbetsgivaravgift
-198 -198 198
Summa förändrade kostnader -68 445 -1 174 -798 798
Fördelningen av de ökade sjuklönerna mellan sektorerna har gjorts efter de andelar av sjukskrivna som utredningen beräknat för 1999 utifrån SCB:s arbetskraftsundersökningar. De beräknade andelarna är för staten 5 procent, för kommuner och landsting 37 procent och för den privata sektorn 58 procent. Fördelningen av de sänkta arbetsgivaravgifterna har gjorts efter respektive sektors andel av totalt anställda. Andelen är för staten 6 procent, för kommuner och landsting 30 procent och för den privata sektorn 64 procent. I beräkningen av budgetkonsekvenser har inte konsekvenser för staten som arbetsgivare medtagits.
Utredningen har förutsatt att en förlängning av sjuklöneperioden endast kan genomföras om samtidigt ett högkostnadsskydd för mindre företag införs. Utredningen redovisar därför de två åtgärderna sammantagna.
En förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar innebär att arbetsgivarnas kostnader för sjuklön och arbetsgivaravgifter ökar med drygt tre miljarder kronor. Då arbetsgivaravgiften sänks med motsvarande belopp blir nettoeffekten för arbetsgivarkollektivet lika med noll. Mellan de olika sektorena sker däremot en viss omfördelning av kostnaderna. Kommuner och landsting får på grund av sin högre sjukfrånvaro högre kostnader, ca 200 miljoner kronor, medan övriga sektorer får lägre kostnader. Högkostnadsskyddet för mindre företag innebär ökade utbetalningar från sjukförsäkringen. Utredningen har förutsatt att skyddet i första hand utnyttjas av företag inom den privata sektorn. De samman-
3
Motsvarar 0,77 procentenheter av löneunderlaget för år 2000.
SOU 2000:121 Utredningens konsekvensredovisningar
209
tagna konsekvenserna av den förlängda sjuklöneperioden och högkostnadsskyddet blir därmed att den privata sektorns kostnader för sjukfrånvaro minskar med ca 800 miljoner kronor. Kommunernas och landstingens kostnader ökar med ca 200 miljoner kronor. Även statens kostnader ökar något. Eftersom den förlängda sjuklöneperioden för arbetsgivarna kompenseras fullt ut med sänkta arbetsgivaravgifter blir nettoeffekten för statens budget ökade utgifter på 665 miljoner kronor dvs. de ökade kostnader som högkostnadsskyddet beräknas medföra.
Nettoeffekterna av en förlängning av sjuklöneperioden till 60 dagar blir att den privata sektorns kostnader minskar med ca 1,2 miljarder kronor. Kostnaderna i kommuner och landsting ökar med drygt 400 miljoner kronor och statens kostnader minskar med ca 70 miljoner kronor. Omfördelningen av kostnader mellan företag och sektorer med hög respektive låg sjukfrånvaro blir naturligtvis större ju längre sjuklöneperioden är. Budgetkonsekvenserna i detta alternativ blir en kostnadsökning med ca 800 miljoner kronor.
Sammantagna kostnadskonsekvenser av föreslagna åtgärder vid 28 dagarssjuklöneperiod
Staten Kommuner Privata Summa Budget-
landsting sektorn arb.givarekonsekvens
Sjuklöneperiod 28 dagar Sjuklön/sjukpenning
115 856 1 349 2 320 2320
Arbetsgivaravgift
38 282 445 766 766
Sänkning av arbetsgivaravgift
-183 -940 -1 962 -3 086 -3 086
Högkostnadsskydd för mindre företag Sjuklön/sjukpenning
-500 -500 500
Arbetsgivaravgift
-165 -165 165
Höjt ersättningstak - sjukpenning
700
föräldraförsäkring
500
Omfördelad sjukförsäkringsavgift -205 -899 1 104 0
Summa förändrade kostnader -236 -700 271 -665
1 865
Utredningens konsekvensredovisningar SOU 2000:121
210
Sammantagna kostnadskonsekvenser av föreslagna åtgärder vid 60 dagarssjuklöneperiod
Staten Kommuner Privata Summa Budget-
landsting sektorn arb.givarekonsekvens
Sjuklöneperiod 60 dagar Sjuklön/sjukpenning
258 1 918 3 024 5 200 5 200
Arbetsgivaravgift
85 633 998 1 716 1 716
Sänkning av arbetsgivaravgift
-411 -2 107 -4 398 -6 916 -6 916
Högkostnadsskydd för mindre företag Sjuklön/sjukpenning
-600 -600 600
Arbetsgivaravgift
-198 -198 198
Höjt ersättningstak - sjukpenning
600
föräldraförsäkring
500
Omfördelad sjukförsäkringsavgift -205 -899 1 104 0
Summa förändrade kostnader -274
-454 -70 -798 1 898
Utredningen lägger i ovanstående tabell till konsekvenserna av förslagen om ändrat beräkningssätt för avgiftsunderlaget och införande av ett höjt ersättningstak. Staten behöver då tillskjuta ytterligare ca 1,9 miljarder kronor. Tillskottet förändras endast marginellt vid 28 eller 60 dagars sjuklöneperiod.
I alternativet med 60 dagars sjuklön kommer samtliga sektorer att få en minskad total kostnad. Vid 28 dagars sjuklön får den privata sektorn en kostnadsökning.
Utredningen föreslår att försäkringskassan regelmässigt för sjukfall längre än 60 dagar skall begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas. Ca 200 000 sjukfall per år beräknas behöva en sådan bedömning. Kostnaden per fall ligger enligt utredningens uppskattning på ca 4 000 kronor, vilket medför en totalkostnad på ca 800 miljoner kronor per år. Från detta belopp bör kunna avgå de besparingar som försäkringskassan gör genom den förlängda sjuklöneperioden och de insatser som görs redan idag. Utredningen bedömer att i ett startskede bör försäkringskassan för detta ändamål behöva mellan 300–500 miljoner kronor.
Slutligen tillkommer i ökad belastning på statens budget utredningen förslag om särskilda åtgärder för rehabilitering av nu långtidssjukskrivna. Dessa åtgärder beräknas sammantaget kräva att ytterligare 4,3–6,3 miljarder av statens medel omdisponeras till
SOU 2000:121 Utredningens konsekvensredovisningar
211
sjukförsäkringssystemet. Dessa insatser bör kunna fördelas under en treårsperiod.
Utredningens förslag innebär att om de genomförs i sin helhet att sammanlagt behöver sjukförsäkringssystemet under en treårsperiod ett tillskott på ca 3 600–4 500 miljoner kronor årligen. Beloppen är visserligen stora men i relation till möjliga och nödvändiga besparingar i ett system som för närvarande kostar mer än 72 miljarder kronor synes de både nödvändiga och försvarliga.
8.3 Avgiftsnivå i sjukförsäkringssystemet
Innevarande år (2 000) beräknas underskottet i sjukförsäkringssystemet uppgå till ca 8 miljarder kronor. Sjukförsäkringsavgiften skulle för att täcka denna utgiftsnivå behöva höjas från nuvarande 8,5 procent till 9,3 procent. De nya insatser som utredningen föreslår motsvarar ungefär en ytterligare ökning av premienivån med ca 0,5 procentenheter. Utredningen lägger inte något förslag till en sådan premiehöjning. De insatser som nu måste göras bör ses som en investering som skall ge tillräckliga resultat i minskad sjukskrivning.
8.4 Övriga konsekvenser
Enligt kommittéförordningen (1998:1474) § 15 skall utredningen analysera och ange vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. Vilka konsekvenser får förslagen för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen?
Utredningen bedömer att förslagen inte har någon påverkan på den kommunala självstyrelsen. Ekonomiska effekter för kommunerna redovisas i kapitel 8. Beträffande brottsligheten anser utredningen att förslagen inte har någon negativ påverkan vare sig för brottsligheten eller för brottsförebyggande arbete. Snarare torde den uppstramning av regelverken och en snabbare hantering i verksamheten leda till att riskerna för felaktig hantering minskar.
Utredningens förslag kommer att innebära förbättrade möjligheter för sysselsättning framförallt för den äldre arbets-
Utredningens konsekvensredovisningar SOU 2000:121
212
kraften. Offentlig service i olika delar av landet påverkas inte av förslagen. Små företag får förbättrade villkor med sänkt sjukförsäkringsavgift och ett generellt högriskskydd.
Utredningens förslag om slopad sjukförsäkringsavgift från 55 års ålder påverkar i hög grad kvinnors möjligheter att få arbete från 55 års ålder. Den höga sjukfrånvaron inte minst inom kommunal sektor beror i stor utsträckning på ökad sjukfrånvaro bland äldre kvinnor. Utredningens förslag bör underlätta kommunernas möjligheter att öka resurserna inom inte minst kvinnodominerande yrken. Förslaget om slopad sjukförsäkringsavgift från 55 års ålder tillsammans med att utredningen påpekar vikten av att genusperspektivet betonas i framtida forskning på sjukförsäkringens område ökar jämställdheten mellan kvinnor och män.
Utredningens bedömning är att möjligheter att nå de integrationspolitiska målen inte påverkas av utredningens förslag. Förslagen om registrering av uppgift om diagnos och intygsskrivande läkare skulle kunna uppfattas som ett hot mot den personliga integriteten. Motsvarande uppgifter finns sedan länge registrerade i förtidspensions/sjukbidragsregistret. Utredningen har inte kunna finna att dessa uppgifter missbrukats. Utredningen förutsätter också, att dagens tekniska förutsättningar, möjliggör att dessa uppgifter kan föras utan att den personliga integriteten kan ifrågasättas.
213
Särskilt yttrande
av sakkunnig Marie Heiborn, Finansdepartementet
Utredningen har under den tid som har stått till förfogande gjort en mycket omfattande analys och har därmed starkt bidragit till att fördjupa kunskapen kring de senaste årens utveckling av sjukfrånvaron. Utredningen presenterar i betänkandet ett antal överväganden och förslag som syftar till att minska sjukfrånvaro och sjukskrivningar. Jag har valt att kommentera några av förslagen.
Utredningen föreslår att sjukförsäkringen ges en försäkringsmässig utformning och att den organiseras fristående vid sidan av statsbudgeten. Motiven för förslaget är enligt utredningen att nuvarande system inte medger att resurser används för förebyggande och/eller rehabiliterande åtgärder efter behov samt att det inom ramen för systemet är svårt att hantera stora och snabba förändringar. Jag delar utredningens uppfattning om att det nuvarande systemet brister när det gäller incitament för att få till stånd förebyggande och rehabiliterande verksamheter. Enligt min uppfattning har utredningen dock inte på ett övertygande sätt visat att det inte finns några möjligheter att förbättra förutsättningarna för nämnda verksamheter inom ramen för nuvarande system.
Utredningen anser att det faktum att sjukförsäkringen finansieras över statsbudgeten, tillsammans med systemet med ett utgiftstak för staten, innebär att stora och snabba förändringar inte på samma sätt som i traditionella försäkringssystem kan kompenseras och balanseras genom premieändringar och fonderingar. Nuvarande sjukförsäkringssystem finansieras och hanteras på samma sätt som andra utgifter, dvs. via skatter och avgifter av skattekaraktär. Det förhållande att socialförsäkringsförmånerna har finansierats via statsbudgeten och ingår i beräkningen av utgiftstaket har dock inte primärt inneburit ett problem för socialförsäkringen.
Tidigare erfarenheter av fonder utanför statsbudgeten är dåliga. Stora underskott uppkom under 1980-talet i t.ex. sjukförsäkrings-
Särskilt yttrande SOU 2000:121
214
fonden och arbetsskadefonden, vilka fick finansieras genom årliga tillskott från statsbudgeten. Finansiell autonomi inom sjukförsäkringen förutsätter att det finns någon form av automatisk anpassning när avgiftsintäkter och utgifter kommer i obalans över en längre period. I annat fall medför autonomin enbart att försäkringen undandras normal budgetprövning av regering och riksdag och att nödvändiga åtgärder skjuts upp. Inom t.ex. sjukförsäkringen, där variationerna i sjuktal över tiden är stora, är sannolikt en automatisk anpassning av förmånsnivåerna svår att etablera då det ju skulle medföra stora förändringar i kompensationsgraden. En automatisk anpassning av avgiftsuttaget skulle å andra sidan medföra att sjukförsäkringen vid varaktiga underskott tränger undan andra offentliga åtaganden utan att detta blir föremål för explicit prövning av regering och riksdag. Utredningen för inte fram ett slutgiltigt förslag kring vem som skall fatta beslut om t.ex. avgiftsnivån. Det förs dock diskussioner i betänkandet kring att en allmän sjukförsäkring är en mycket viktig del av samhällets välfärdssystem och att frågor om avgiftsnivån som hittills bör beslutas av riksdagen. I sammanhanget noteras av utredningen att i så fall ökar behovet av en statlig garanti för den händelse försäkringens kostnader kommer att överstiga de intäkter som följer av fastställd avgiftsnivå. Sammanfattningsvis kan jag konstatera att så länge sjukförsäkringen inte fungerar som ett fullständigt autonomt system finns således behovet kvar av en redovisning på statsbudgeten.
Utredningen redovisar överväganden om att ett autonomt sjukförsäkringssystem sannolikt inte kan inrymmas under utgiftstaket. Framförallt anförs att det nuvarande systemet är ett hinder för en effektiv försäkring genom att utgifter avsedda för sjukpenning inte är utbytbara mot åtgärder som skulle minska sjukfrånvaron. Utgiftstaket för staten omfattar dels utgifterna på statsbudgeten exklusive statsskuldsräntor, dels utgifterna för ålderspensionssystemet vid sidan av statsbudgeten samt en budgeteringsmarginal. Syftet med utgiftstaket är framför allt att ge riksdag och regering förbättrad kontroll och styrning över anvisade medel och över utgiftsutvecklingen inom den offentliga sektorn. Utgiftstaket bör därför omfatta de samlade offentliga utgifterna för att ge budgetpolitiken en långsiktig inriktning med hög förutsägbarhet. Även ett sjukförsäkringssystem som redovisas vid sidan av statsbudgeten bör därför redovisas inom utgiftstaket. En samlad prövning och prioritering av åtaganden försvåras om vissa utgifter
SOU 2000:121 Särskilt yttrande
215
särbehandlas genom att hållas utanför utgiftstaket. Ett obligatoriskt avgiftsbestämt system har naturligtvis även stor betydelse för hur mycket skatter som kan tas ut för att finansiera andra offentliga åtaganden och påverkar därigenom skattekvoten. Vidare finns det redan i dagens system med utgiftstak instrument för att hantera osäkerhet, nämligen anslagskredit, budgeteringsmarginal och, inte minst, bättre prognoser.
Jag vill även kommentera utredningens förslag om att beräkningsunderlaget för sjukförsäkringsavgiften skall begränsas till att avse lönesumman för anställda under 55 år. Utredningen för fram åtgärden som ett sätt att minska risken för selektering, oavsett sjuklöneperiodens längd, och för att stimulera arbetsgivares insatser för att anpassa arbetsförhållandena även till den äldre arbetskraften. Övergångsvis kommer förslaget att medföra att personer yngre än 55 år kommer att finansiera sjukförsäkringen för dem över 55 års ålder. I framtiden innebär befolkningens åldersstruktur, med en minskande andel av arbetskraften i åldrarna under 55 år, att det av demografiska skäl kan komma att fordras relativt kraftiga höjningar av avgiften för att kompensera för sänkningen för de äldre. Förslaget är vidare snarare att betrakta som ett slags anställningsstöd än en åtgärd som minskar sjukfrånvaron. Argumenten om en minskad selektering bör därför vägas mot risken att t.ex. personer som tar föräldraledigt skulle komma att bli relativt sett dyrare än i dag. Det skulle sannolikt främst drabba yngre kvinnor. Idag baseras uppbörden av socialavgifter på arbetsgivarens bruttolönesumma. Det av utredningen föreslagna systemet torde kräva att uppbörden i denna del istället individualiserades genom att uppbörden knyts till respektive anställds personnummer. Förutom de administrativa och uppbördsmässiga konsekvenser det kan få tillkommer även ökade kontrollkostnader.
Avslutningsvis är det positivt att utredningen har gjort en indelning av förslagen utifrån om de är finansierade eller inte. Faktum kvarstår dock, att utredningen inte följer givna riktlinjer för statliga utredningar utan lägger fram ett antal förslag som fordrar tillskott av medel, men där finansiering av förslagen saknas.
Bilaga 1 SOU 2000:121
226
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11)
Dir. 1999:54
Beslut vid regeringssammanträde den 28 oktober 1999.
Sammanfattning av uppdraget
Den särskilde utredaren skall lämna en rapport senast den 1 juli 2000 vad avser:
– den fördjupade analysen av varför sjukfrånvaron och utgifterna
för sjukpenning förändras över tiden – vilka faktorer som direkt och indirekt är avgörande för sjuk-
penningförsäkringens kostnadsutveckling – hur incitament för såväl individ, arbetsgivare m.fl. kan förändras
i syfte att minska kostnaderna – sambandet mellan sjukförsäkringen och förtidspensions-
systemet och effekterna för framtida förtidspensionering av stigande sjukfrånvaro samt frågan om hur reglerna för förtidspension påverkar sjukförsäkringen – en överblick av internationella erfarenheter och idéer inom
området.
Utredaren skall slutredovisa sitt uppdrag senast den 1 december 2000.
Uppdraget
Regeringen beslutade den 23 juni 1999 att en särskild utredare skall göra en analys av sjukförsäkringen (dir. 1999:54).
Med stöd av regeringens bemyndigande samma dag tillkallade statsrådet Thalén den 27 oktober 1999 en särskild utredare med
Bilaga 1
227
uppdrag att göra en analys av sjukförsäkringen. Utredaren skall enligt direktiven lämna en rapport senast den 15 februari och slutredovisa sitt uppdrag senast den 31 maj 2000.
Regeringen har därefter beslutat att den i direktiven nämnda rapporten i stället skall avlämnas senast den 1 juli 2000 och att utredaren, i stället för vad som anges i direktiven, skall slutredovisa sitt uppdrag senast den 1 december 2000.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
229
Sammanfattning av delbetänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72)
I kapitel 1 framhåller utredningen att sjukförsäkringen utgör en väsentlig och integrerad del av det svenska välfärdssystemet. Utredningen avser att i detta delbetänkande redovisa och analysera de omständigheter som kan förklara den mycket stora uppgång av kostnaderna för sjukförsäkringen som skett under de senaste åren. Den stora kostnadsökningen kan dölja bakomliggande problem med ohälsa och stress i arbets- och privatlivet.
De ökande kostnaderna innebär också en stor belastning på statens budget. Tidsramen för denna studie är mycket snäv. Utredningen har ur det stora statistik- och utredningsmaterial som redan finns valt ut sådant som ger påtagligt och stort utfall.
Sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika sektorer och mellan olika arbetsplatser. Utvecklingen under senare år har förstärkt dessa skillnader. Utredningen har därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro.
Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. En hemsida har öppnats för en fortlöpande diskussion. Adressen är ”www.sjukforsakring.gov.se”.
Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper. Resultatet av utredningens hittillsvarande arbete presenteras framför allt i kapitel 5 och 9 Utredningens sammanställning av fakta och analys redovisas i kapitel 5. I det avslutande kapitel 9 presenterar utredningen inriktningsmål och utvecklingslinjer för det fortsatta arbetet.
Kompletterande analyser skall göras under hösten 2000. Utredningens slutliga ställningstaganden kommer att redovisas i ett slutbetänkande som skall avlämnas till regeringen den 1 december 2000.
Bilaga 2 SOU 2000:121
230
Sjukförsäkringsutredningen redovisar i kapitel 5 en sammanställning av tillgänglig statistik som främst avser att ringa in de väsentligaste faktorerna bakom de senaste årens kraftiga ökning av sjukfrånvaron. Utredningen konstaterar sammanfattningsvis följande:
Under 1999 hanterade försäkringskassorna mer än 900 000 sjukersättningsfall. Det var 300 000 fler än 1997. Totalt ersattes 75 miljoner sjukdagar av sjukförsäkringen 1999. Det var 25 miljoner fler än under 1997. Kvinnors sjukfrånvaro är högre än mäns. Nära 500 000 individer – 284 000 kvinnor och 214 000 män – hade vid årsskiftet 1999/2000 varit sjukskrivna längre tid än ett år eller uppbar sjukbidrag eller förtidspension. Det var mer än 30 000 fler än vid årsskiftet 1997/98. Kvinnor utgjorde 62 procent av de sjukskrivna vid årsskiftet 1999/2000 och svarade för 66 procent av ökningen av antalet sjukpenningdagar mellan 1997 och 1999. 33 000 anställda kvinnor hade vid årsskiftet 1999/2000 varit sjukskrivna längre tid än ett år. Det var en ökning med 84 procent från 1997. Kvinnor anställda inom kommuner och landsting har en väsentligt högre sjukfrånvaro än andra kvinnor. 80 procent av anställda inom kommuner och landsting är kvinnor. Kvinnor anställda inom kommuner och landsting utgör ca 21,5 procent av alla anställda men svarar för ca 30 procent av sjukfrånvaron. 75 procent av ersatta dagar i pågående fall vid årsskiftet 1999/2000 avsåg fall som hade pågått längre tid än ett år. 70 procent eller nära 500 000 av de fall som avslutades under 1999 hade pågått kortare tid än två månader. De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. Sjukskrivningsfrekvenserna för kvinnorna varierar från 4,5 procent i Kronobergs och Hallands län till 8,7 procent i Västerbotten. Männens tal varierar från 2,7 procent i Kronobergs län till 4,35 procent i Västerbotten.
Bilaga 2
231
Utredningen redovisar i kapitel 9 ”Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter” som ett underlag för en fortsatt diskussion. Målen är i huvudsak en summering av vad som i dag är en gängse och allmänt accepterad beskrivning av systemets huvudingredienser. Utredningen anser att dessa mål bör kunna utgöra en grund för en fortsatt effektivisering och utveckling av sjukförsäkringssystemet.
Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden. Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. Sjukförsäkringssystemet skall vara statsfinansiellt hållbart. Sjukförsäkringen skall, enligt direktiven fortsatt vara ett generellt offentligt försäkringssystem.
Utredningen konstaterar dock att nuvarande utformning av systemet på åtskilliga punkter inte motsvarar den idag gällande uppsättningen av mål. I kapitel 9 presenterar utredningen ett antal utvecklingsmöjligheter och förändringar av nuvarande system. Avsikten är att dessa förslag skall vidarebearbetas inför utredningens slutliga ställningstaganden. Då kommer också en samlad konsekvensbeskrivning att göras. Utredningens tankegångar har sammanfattats på följande sätt:
Sjuklöneperioden förlängs till två månader. Arbetsgivarkollektivets avgift för sjukförsäkringen f.n. 8,5 procent sänks.
Bilaga 2 SOU 2000:121
232
Arbetsgivaren har under sjuklöneperioden, liksom hittills, tillsammans med behandlande läkare det fulla ansvaret för ”sjukskrivning” under sjuklöneperioden. Arbetsgivare och, läkare i samråd med den försäkrade skall omedelbart informera försäkringskassan om behov föreligger av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Företagshälsovårdens roll förstärks. Försäkringskassan tar över ansvaret för utbetalning av sjukpenning efter 60 dagar. Försäkringskassan skall snarast bedöma om ett anmält sjukfall behöver utredas djupare. En sådan djupare och bredare bedömning bör ske med hjälp av en teamuppbyggd verksamhet som uppfyller fastställda kvalitetskriterier. De försäkrade med behov av rehabilitering garanteras personligt anpassade insatser. Arbetsgivaren erlägger en självrisk i form av en begränsad sjuklön också under resten av sjukskrivningsperioden. Högkostnadsskydd införs för småföretag. Sjukskrivningsperioden tidsbegränsas till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. I god tid före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpenningperioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan sjukpenningen ersättas av månatlig sjukersättning vid fortsatt medicinsk rehabilitering eller månatlig rehabiliteringslön eller lönebidrag vid fortsatt arbetslivsinriktad rehabilitering. De personliga riskskydden för enskilda utvecklas och förstärks. Detaljregleringen av formerna för försäkringskassans bedömning av enskilda fall tas bort. En myndighet bör ges ett övergripande ansvar för informationsinsamling, analys och löpande redovisning av underlag för åtgärder, prognoser etc.
Bilaga 2
233
En redovisning av anställdas sjukfrånvaro bör göras obligatorisk i företags, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser.
Utredningen konstaterar avslutningsvis i kapitel 9 att
Alla läkare skall som hittills ha rätt att utfärda läkarintyg. Försäkringskassan skall ges ett förstärkt mandat att följa den enskilde läkarens intygsgivning. Försäkringsmedicin bör ingå som ett mål i all läkarutbildning på alla nivåer.
I kapitel 2 görs en genomgång av de regler i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) som gäller försäkringsskydd vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Vidare redovisas för sjukförsäkringen viktiga avsnitt i arbetsmiljölagen, samt tilläggsförsäkringar. Avslutningsvis görs en genomgång av sjukskrivningsprocessen.
Utredningen redovisar i kapitel 3 viktiga händelser inom sjukförsäkringens område under 1900-talet och i kapitel 4 sammanställs erfarenheter från utvecklingen i Norge. Precis som i Sverige har sjukskrivningarna ökat och en utredning är tillsatt för att förklara sjukförsäkringens ökade kostnader
Statskontoret har anlitats för att för utredningens räkning beskriva sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen. Statskontorets rapporter återfinns i bilagor till utredningen och sammanfattas i kapitel 6 och 7. I utredningens uppdrag ingår att ta fram förslag till hur en modell för att förutsäga utgifterna skulle kunna utformas. I kapitel 8 beskriver utredningen nuvarande prognosmodell och lämnar förslag till förbättringar. Ett arbete pågår inom socialdepartementet för att förbättra det nuvarande prognosarbetet. Utredningen deltar i detta arbete.
Bilaga 3
235
Långtidssjukskrivna
Bakgrund, diagnos och återgång i arbete. En beskrivning av utvecklingen från slutet av 1980-talet till 1999
Riksförsäkringsverket
Utredningsenheten Eva Olkiewicz Ulrik Lidwall
Bilaga 3 SOU 2000:121
236
Bilaga 3
237
Inledning Inledning Inledning Inledning
Studien är en jämförelse mellan långtidssjukskrivna i slutet av 1980talet och 1999
Riksförsäkringsverket genomför sedan lång tid tillbaka undersökningar för att studera vilka de långtidssjukskrivna är, hur försäkringskassan arbetar med dessa sjukfall, och effekterna av försäkringskassans åtgärder. För att belysa utvecklingen under 1990-talet har två av dessa undersökningar sammanställts. Den ena undersökningen speglar situationen i slutet av 1980-talet, och omfattar sjukfall som påbörjades under tiden 1986-1991.
1
Den
andra undersökningen speglar utvecklingen under slutet av 1990talet och omfattar sjukfall, som påbörjades under första hälften av februari 1999.
2
Långtidssjukskrivna är personer som varit sjukskrivna i minst 60 dagar
Vi har valt ut sjukfall som var 60 dagar eller längre, och dessa har följts som längst under ett år, oavsett hur långa dessa sjukfall har varit i verkligheten. Vi har också valt ut de frågor, som ingick i båda undersökningarna. På så sätt har vi skapat två grupper, som kan jämföras med varandra, när det gäller egenskaperna hos gruppen långtidssjukskrivna, diagnoserna och hur sjukfallen avslutas under denna tid. Dessa två grupper har också analyserats utifrån skillnader mellan kvinnor och män.
De långtidssjukskrivna – förändringar mellan slutet av 1980-talet och 1999
Egenskaper och bakgrundsfaktorer
Andelen kvinnor och äldre har ökat
Antalet långtidssjukskrivna har ökat mycket kraftigt under 1990talet. Mellan december 1992 och december 1999 ökade antalet
1
LS- undersökningen.
2
RFV-LS-undersökningen.
Bilaga 3 SOU 2000:121
238
långtidssjukskrivna från 154 000 till 175 000, det vill säga en ökning med 21 000 sjukfall. Det var emellertid bara kvinnorna som hade ökat, från 84 000 till 109 000. Männen hade däremot minskat från 70 000 till 66 000. Antalet långtidssjukskrivna kvinnor ökade således med 25 000 personer mellan 1992 och 1999, medan antalet långtidssjukskrivna män minskade med 4 000 personer under samma tid.
Andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna ökade från 58 till 63 procent mellan slutet av 1980-talet och 1999. Det betyder att kvinnorna nu utgör nästan två tredjedelar av alla långtidssjukskrivna.
Andelen äldre, det vill säga personer som var 55 år och äldre, ökade från 22 till 27 procent bland de långtidssjukskrivna mellan slutet av 1980-talet och 1999. Det fanns 1999 en större andel män än kvinnor bland dem som var äldre, 29 jämfört med 26 procent.
Andelen som har arbete har minskat
Andelen långtidssjukskrivna med arbete minskade från 91 procent till 82 procent. Minskningen har samband med den lågkonjunktur som inträffade i början av 1990-talet. Både att de långtidssjukskrivna blev äldre och att de i högre utsträckning inte hade förankring på arbetsmarknaden innebar att de som grupp betraktat kan ha blivit svårare att rehabilitera arbetslivsmässigt. Tidigare studier har visat att risken för förtidspension bland långvarigt sjukskrivna ökar med stigande ålder och är större bland arbetslösa än bland dem som har arbete.
3
Det var en lägre andel av männen
bland de långtidssjukskrivna som hade arbete än bland kvinnorna, 79 respektive 84 procent.
Ett stort nytillskott av långtidssjukskrivna
En annan signifikant förändring under denna tidsperiod är att andelen personer, som hade haft ett längre sjukfall under den tolvmånadersperiod, som föregick det aktuella sjukfallet, minskade från 39 till 19 procent under 1990-talet. Det innebär att de långtidssjuka i hög utsträckning numera utgörs av ett nytillskott, som inte tidigare har varit sjukskrivna under någon längre tid.
3
Se till exempel Risk- och friskfaktorer. RFV REDOVISAR 1997:6
Bilaga 3
239
Detta gäller i något större utsträckning männen än kvinnorna – bland männen var det bara 17 procent och bland kvinnorna 21 procent, som hade haft ett tidigare långt sjukfall. Mönstret är dock detsamma för både kvinnor och män.
Diagnoser
De psykiska diagnoserna har ökat kraftigt bland kvinnorna
Den största och kanske mest intressanta förändringen under 1990talet gäller de psykiska sjukdomarna. Det är kvinnorna som har ökat i denna diagnosgrupp, från 13 procent i slutet av 1980-talet till 18 procent 1999. Bland männen finns däremot inga signifikanta ökningar. Männens andel var 16 procent i slutet av 1980-talet och 17 procent 1999. Det innebär att kvinnorna ser ut att vara på väg att passera männen, när det gäller psykiska diagnoser.
Utbrändhet – diagnosen hos två procent av kvinnorna och en procent av männen
Utbrändhet är en diagnos som har varit uppmärksammad i medierna under de senaste åren. Den fanns inte som term i början av 1990-talet, men tillkom i den nya utgåvan av ”Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997”,
4
och då i ett nytt kapitel. Det
var emellertid fortfarande 1999 en liten del av de långtidssjukskrivna som fick diagnosen utbrändhet – två procent av kvinnorna och en procent av männen.
De fysiska diagnoserna har minskat
Andelen långtidssjukskrivna med sjukdomar i rörelseorganen har minskat från 40 procent i slutet av 1980-talet till 37 procent 1999. Minskningen är emellertid bara signifikant bland männen, inte bland kvinnorna. Skador och förgiftningar har minskat från elva till åtta procent. Den diagnosen är vanligast bland männen, och minskningen är störst bland dem. Sjukdomar i matsmältnings-
4
Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. Systematisk förteckning. Svensk
version av ICD-10. Socialstyrelsen.
Bilaga 3 SOU 2000:121
240
organen har minskat från fyra till två procent. Även här är minskningen störst bland männen.
Symptomdiagnoserna har minskat
Andelen långtidssjukskrivna som ingår i diagnosgruppen symptom har minskat från fem till tre procent mellan 1990 och 1999. I denna grupp kan troligen både fysiska och psykiska sjukdomsorsaker ingå.
5
Hur många som blir arbetsföra inom ett år
Andelen som friskskrivs inom ett år har minskat
Under den senare hälften av 1980-talet friskskrevs 70 procent av de långtidssjukskrivna under det första året efter sjukfallets början. Denna andel minskade till 53 procent under 1999.
Andelen som fortfarande är sjukskrivna efter ett år har ökat
En annan bild av utvecklingen får vi, när vi ser hur stor andel av de långtidssjukskrivna som fortfarande är sjukskrivna ett år efter det att sjukfallet började. Denna andel har ökat mellan de två undersökningsperioderna. Under den senare hälften av 1980-talet var 23 procent fortfarande sjukskrivna. Under 1999 ökade andelen till 36 procent.
Få får förtidspension inom ett år
Ett relativt fåtal fick förtidspension under det första året efter sjukfallets början. Andelen var tre procent under slutet av 1980talet, och fyra procent 1999, något högre för män än för kvinnor.
5
”I allmänhet innefattar kategorierna i detta kapitel sådana mindre väl definierade tillstånd
och symptom, vilka med ungefär lika stor sannolikhet pekar mot två eller flera sjukdomar eller två eller flera organsystem och där ännu tillräckligt underlag saknas för en slutlig diagnos.” Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. Systematisk förteckning. Svensk version av ICD-10. Socialstyrelsen
Bilaga 3
241
Sammanfattning och diskussion
Studien är en jämförelse mellan två undersökningar av långtidssjukskrivna i slutet av 1980-talet och 1999. Urvalet består av personer som har varit sjukskrivna i minst 60 dagar. Sjukfallen har följts som längst under ett år, oavsett hur långa dessa sjukfall varit i verkligheten.
Större inflöde…
Antalet långtidssjukskrivna har ökat mycket kraftigt under 1990talet. Mellan december 1992 och december 1999 ökade antalet långtidssjukskrivna från 154 000 till 175 000, det vill säga en ökning med 21 000 sjukfall. Det var kvinnorna som stod för ökningen. Antalet långtidssjukskrivna kvinnor ökade med 25 000 under tidsperioden, medan antalet långtidssjukskrivna män minskade med 4 000.
Den andel av de långtidssjukskrivna, som hade varit sjukskrivna en längre period året före det aktuella sjukfallet, minskade samtidigt från 39 i slutet av 1980-talet till 19 procent 1999. Det innebär att det har skett ett betydande nytillskott till gruppen långtidssjukskrivna under de senaste åren.
…och mindre utflöde av långtidssjukskrivna 1999
Samtidigt återgick allt färre till arbete under det första året efter sjukfallets början, vilket betyder att utflödet ur gruppen minskade. Sålunda återgick 70 procent av de långtidssjukskrivna i arbete i slutet av 1980-talet, jämfört med 53 procent under 1999.
Större andel kvinnor än män bland de långtidssjukskrivna 1999
Andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna har ökat från 58 till 63 procent under tidsperioden. Det innebär att kvinnorna nu utgör två tredjedelar av de långtidssjukskrivna.
Andelen äldre bland de långtidssjukskrivna har också ökat under tidsperioden. En annan och mycket allvarlig förändring är att andelen långtidssjukskrivna som har arbete har minskat från 91 till
Bilaga 3 SOU 2000:121
242
82 procent. Kvinnorna har arbete i något större utsträckning än männen.
De psykiska diagnoserna har ökat kraftigt bland kvinnorna
Bland kvinnorna har andelen psykiska diagnoser ökat från 13 procent i slutet av 1980-talet till 18 procent 1999. Andelen psykiska diagnoser bland männen var 16 procent i slutet av 1980talet och 17 procent 1999. Det innebär att kvinnorna ser ut att vara på väg att passera männen när det gäller andelen långtidssjukskrivna inom denna diagnosgrupp. En diagnos, som tilldragit sig stor uppmärksamhet i massmedia på senare tid är utbrändhet. Den fanns inte med som term i den första undersökningen, utan tillkom först 1997. Den utgjorde två procent bland kvinnorna och en procent bland männen i 1999 års undersökning. Sammantaget innebär det dock att diagnoser, som berör den psykiska ohälsan, uppgår till 20 procent bland kvinnorna och 18 procent bland männen.
Bilaga 3
243
Bilaga 1
Tabell 1. Andelen långtidssjukskrivna med olika bakgrundsfaktorer och avslutningsanledningar dels i slutet av 1980-talet dels 1999. Jämförelser mellan slutet av 1980-talet och 1999 dels för samtliga, dels för kvinnor och män separat. Jämförelse mellan kvinnor och män 1999.
Bakgrundsfaktorer Samtliga
Män
Kvinnor Jämförelse mellan kvinnor och män
1999
1990 1999 Sign. 1990 1999 Sign. 1990 1999 Sign. Signifikanta
skillnader
55 år eller äldre 22 27 Ja 24 29 Ja 20 26 Ja
Ja
Arbetslösa
6 17 Ja 8 20 Ja 4 15 Ja
Ja
Har arbete
91 82 Ja 90 79 Ja 92 84 Ja
Ja
Haft ett långt
sjukfall året före det aktuella
39 19 Ja 38 17 Ja 39 21 Ja
Ja
Återgått i arbete
inom ett år
70 53 Ja 68 52 Ja 72 54 Ja
-
Fortfarande sjukskriven efter ett år
23 36 Ja 26 38 Ja 22 35 Ja
Ja
Sjukbidrag/förtidspension inom ett år
3 4 Ja 4 5 Ja 3 4 Ja
-
Bilaga 3 SOU 2000:121
244
Tabell 2. Andelen långtidssjukskrivna med olika diagnoser dels i slutet av 1980-talet dels 1999. Jämförelser mellan slutet av 1980-talet och 1999 dels för samtliga, dels för kvinnor och män separat. Jämförelse mellan kvinnor och män 1999.
Diagnoser
Samtliga
Män
Kvinnor Jämförelse mellan kvinnor och män 1999
1990 1999 Sign. 1990 1999 Sign. 1990 1999 Sign. Signifikanta
skillnader
Infektionssjukdomar
0 1 -0 1 -0 1 -
-
Tumörer
2 4 Ja 3 4 Ja 2 3 Ja
-
Sjukdomar i endokrina systemet och ämnes-
omsättningen
1 2 -1 2 -1 1 -
-
Psykiska sjukdomar
14 18 Ja 16 17 -13 18 Ja
-
Sjukdomar i nervsys-temet och sinnes-organen
4 4 -4 5 -4 4 -
-
Sjukdomar i cirkulationsorganen
5 5 -8 9 -3 3 -
Ja
Sjukdomar i
andningsorganen
3 2 -3 2 -3 2 -
-
Sjukdomar i
matsmältningsorganen
4 2 Ja 5 2 Ja 3 2 Ja
-
Hudsjukdomar
2 1 Ja 2 1 -2 1 Ja
-
Sjukdomar i rörelseorganen
40 37 Ja 38 35 Ja 41 39 -
Ja
Sjukdomar i urin och könsorgan
2 1 Ja 1 1 -3 1 Ja
Ja
Graviditetskomplika-tioner 6 4 Ja ---11 7 Ja
Ja
Medfödda miss-bildningar 0 0 -0 0 -0 0 -
-
Symptom
5 3 Ja 4 2 Ja 6 3 Ja
Ja
Skador och förgiftningar 11 8 Ja 15 12 Ja 7 6 Ja
Ja
Faktorer av betydelse för hälsotillståndet, varav:
-3 Ja -3 Ja -4 Ja
Ja
Utbrändhet
1 Ja
2 Ja
Annat
2 Ja
2 Ja
Bilaga 4
245
REGIONALA SJUKFALLSTUDIER
AnnaKarin Danielsson
fil.kand. i socialpsykologi och fil.mag. i kriminologi
Rapport till sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11)
2000-09-15
Bilaga 4 SOU 2000:121
246
Bilaga 4
247
Sammanfattning
– Antalet sjukfall i länen har ökat under de senaste åren. Mest
markant är ökningen bland kvinnorna, som även står för en klar majoritet av sjukfallen. De sjukskrivna kvinnornas andel uppgår till 60 procent, medan männen svarar för 40 procent av sjukskrivningarna. – Majoriteten av sjukfallen runt om i länen avser personer som är
i åldrarna 50–59 år. – Den vanligaste diagnosen är problem i rörelseorganen, men den
psykiska ohälsan ökar i samtliga undersökta län. – Från några län konstateras att hjärt- och kärlsjukdomar och
skador/olycksfall är typiskt manliga diagnoser, medan psykiska besvär och reumatism/ledsjukdomar har en kvinnlig övervikt. – Specialstudier av sjukskrivningar relaterade till stress och ut-
brändhet visar att andelen sjukskrivna för dylika besvär ökar. Kvinnorna är överrepresenterade och majoriteten är i åldrarna 40–59 år. Diagnosen är vanlig bland tjänstemän och högre tjänstemän, men även bland anställda i offentlig sektor, såsom kommunens barn – och ungdomsomsorg. – Arbetare, med ingen eller kort yrkesutbildning, utgör den
största gruppen bland de sjukskrivna. Yrkesgrupper som framhålls som speciellt drabbade är för kvinnorna: vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, lokalvårdare och kontorsarbetare och för männen: metallarbetare, verkstadsarbetare, chaufförer samt ospecificerade tjänstemän på mellannivå. – Kommunen, med äldreomsorg, barnomsorg och skola, framstår
som den dominerande arbetsgivaren, vad avser de sjukskrivnas arbetsförhållanden. – De sjukskrivna arbetslösa är överrepresenterade i samtliga län i
förhållande till den totala andelen arbetslösa. I många län utgör de arbetslösa nära en fjärdedel av sjukfallen och är samtidigt den största gruppen. Studier uppmärksammar att sjukfallstiden tenderar att bli längre för de arbetslösa och att arbetslösa sjukskrivna är betydligt yngre än sjukskrivna med arbete. De sjukskrivna arbetslösa har en klar överrepresentation när det gäller diagnosen psykisk ohälsa.
Bilaga 4 SOU 2000:121
248
– Primärvården eller sjukhusen står för en majoritet av sjukskriv-
ningarna. Studier pekar på att kvinnor oftare har läkarintyg från primärvården och männen istället från sjukhusen samt att sjukhusläkare sjukskriver längre än övriga och att det följaktligen är vanligare att kvinnor sjukskrivs kortare tid än män. – Heltidssjukskrivningarna dominerar i samtliga undersökta län.
Andelen sjukskrivna på heltid varierar mellan 70 och 80 procent. Kvinnor sjukskrivs på deltid i större utsträckning än män. – Företagshälsovården använder sig i större utsträckning än andra
vårdinstanser av partiell sjukskrivning, vilket kanske kan förklaras med dess större inblick i förekommande arbetsuppgifter. Företagshälsovården är oftare den sjukskrivande instansen vid sjukfall relaterade till stress/utbrändhet och denna diagnos leder i större utsträckning till deltidssjukskrivningar och kortare sjukskrivningstider än övriga diagnoser. – Medicinsk behandling framträder som den klart dominerande
rehabiliteringsåtgärden i länen. Dock påpekas från flera håll att en stor andel av läkarintygen saknar uppgifter om rehabiliteringsbehov och det är följaktligen svårt att utifrån ett begränsat material dra några långtgående slutsatser. – När det gäller sjukfallsstudiernas utformning framhålls det
önskvärda i att i framtida studier eftersträva större enhetlighet. De brister som är särskilt påtagliga idag är avsaknaden av definitioner, de varierande undersökningsperioderna, olika undersökningsområden, icke angivna urval, knapphändiga uppgifter om åtgärder samt varierande undersökningsvariabler.
Bilaga 4
249
Innehål Innehål
l
1 INLEDNING.......................................................250
2 RESULTAT ........................................................251
2.1 Kön – Ålder ........................................................................ 251
2.2 Diagnos............................................................................... 252 2.2.1 Könsskillnader ......................................................... 254 2.2.2 Stress/utbrändhet..................................................... 254 2.2.3 Arbetslösa ................................................................ 255 2.3 Sysselsättning – Bransch..................................................... 256 2.3.1 Andel sjukskrivna arbetslösa.................................... 257 2.4 Sjukskrivande instans.......................................................... 259 2.5 Sjukskrivningens omfattning.............................................. 260
2.6 Åtgärder.............................................................................. 261 2.6.1 Uppsala län............................................................... 262
3 STUDIERNAS UTFORMNING..............................264
3.1 Definitioner ........................................................................ 264 3.2 Tidsperioder........................................................................ 265
3.3 Län – kommun – stad ......................................................... 265 3.4 Urval 265..................................................................................
3.5 Åtgärder.............................................................................. 266 3.6 Variabler.............................................................................. 266
3.7 ”Goda exempel”.................................................................. 267
Bilaga 4 SOU 2000:121
250
1 INLEDNING
Officiell statistik visar att de regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. Norrlandslänen med Västerbotten, Jämtland och Norrbotten har betydligt högre andel sjukskrivna än övriga landet. Störst variation i sjukskrivningsfrekvens uppvisar kvinnorna med 4,5 procent sjukskrivna i Kronobergs och Hallands län och 8,7 procent i Västerbotten. För männen är motsvarande siffror 2,7 respektive 4,4 procent.
1
I försök att finna förklaringar till dessa skillnader har bl.a. olikheter i ålderstrukturer, arbetslöshetens utveckling samt tradition och inställningar till sjukskrivningar diskuterats. Några entydiga svar har dock ej kunnat erhållas och i framtida studier är det önskvärt att undersöka eventuella medicinska, miljömässiga, organisatoriska och/eller andra förklaringar till de regionala skillnaderna.
2
Denna rapport bygger på en sammanställning av ett 50-tal sjukfallsstudier från 15 län och syftar till att ge en fördjupad bild av variationerna mellan länen vad avser sjukskrivningsmönster.
3
Rap-
porten skrivs på uppdrag av sjukförsäkringsutredningen och de variabler som behandlas är kön, ålder, diagnos, sysselsättning, bransch, sjukskrivningens omfattning samt vidtagna åtgärder.
4
Studiernas utformning och förslag till förbättringar kommer även att diskuteras.
Det faktum att sjukfallsstudierna saknar enhetligt upplägg medför vissa problem vid sammanställning och tolkning av desamma. Resultaten nedan bör med andra ord tolkas med försiktighet.
1
SOU 2000:72, sid 83.
2
SOU 2000:72, sid 86.
3
För komplett förteckning av genomgångna studier, se sid. 22-26.
4
För utförligare uppdragsbeskrivning, se bilaga 1.
Bilaga 4
251
2 RESULTAT
Nedan följer en redovisning av de undersökta sjukfallsstudierna. Då materialet består av såväl totalundersökningar på länsnivå, som urvalsstudier på en viss ort och innefattar sjukfall som varat minst 30, 40 och 60 dagar, redogörs här endast i begränsad omfattning för relationerna i procentsiffror, länen emellan. Viktigt att påpeka är även att länen uppvisar stor variation avseende vilka variabler de valt att undersöka. Således är nedanstående sammanställning på intet vis heltäckande.
2.1 Kön – Ålder
I majoriteten av de undersökta studierna konstateras att antalet sjukfall ökat under de senaste åren. Från flera län påpekas även att längden på sjukfallen ökat.
Mest markant är ökningen bland kvinnorna, som i samtliga undersökta län även står för en klar majoritet av sjukfallen. De sjukskrivna kvinnornas andel är i näst intill samtliga studier 60 procent, medan männen svarar för 40 procent av sjukskrivningarna.
Vad gäller åldersfördelningen uppvisar länen överensstämmande uppgifter i det att majoriteten av sjukfallen är i åldrarna 50–59 år. Det konstateras även att de långa sjukfallen ökar med stigande ålder. Den största ökningen kan konstateras bland kvinnor i åldern 50–59 år anställda i offentlig sektor med vård- och omsorgsarbeten. Kvinnornas andel är högre i samtliga undersökta ålderskategorier och har ökat under den studerade tidsperioden. För männen är förändringarna de väntade med hänsyn tagen till åldersutvecklingen, medan ökningen av antalet sjukfall bland kvinnorna, framförallt i åldersgrupperna 40–49 och 50–59 år, är större än vad som kan förklaras med förändringar i åldersstrukturen.
I en sjukfallsstudie från Västra Götalands län diskuteras tänkbara förklaringar till detta i termer av en allmän hälsoförsämring och en förändrad diagnosbild. Det konstateras att kvinnor är mer sjukskrivna än män inom samtliga diagnoser, utom hjärt- och kärlsjukdomar. De senaste årens uppgång av antalet sjukfall har varit kraftigare för kvinnorna än männen inom samtliga åldersklasser. En stor ökning vad gäller diagnosen utbrändhet och stressyndrom, vanlig för anställda inom offentlig sektor, noteras och det påpekas att
Bilaga 4 SOU 2000:121
252
kvinnor inom denna sektor ofta är svåra att omplacera. Som andra tänkbara förklaringar till den aktuella utvecklingen nämns att Försäkringskassans arbete försämrats på grund av minskade resurser och att problem förekommer inom sjukvården, med många veckors väntetid och läkarbrist.
5
Dessa problem kan dock knappast förklara
de sjukskrivnas sneda könsfördelning, då de kan antas drabba såväl män som kvinnor.
Även studier från Södermanlands län diskuterar eventuella förklaringar till att fler kvinnor än män är sjukskrivna. Här framhålls det faktum att kvinnor i större utsträckning än män har visat sig ha arbeten som är jäktiga, enformiga och inte lämnar något utrymme för egen påverkan av arbetssituationen, som en bidragande orsak.
6
Dylika arbeten har konstaterats leda till högre sjukfrånvaro. Arbetsmiljön och arbetsuppgifterna i typiskt manliga yrken, såsom industrin, har förbättrats, medan trenden för lågutbildade kvinnor verkar vara den motsatta med t.ex. nedskärningar inom den offentliga sektorn.
7
Ovanstående resonemang syftar till att belysa tänkbara förklaringar till den sneda könsfördelningen bland de sjukskrivna och redogör ej för den stora skillnaden länen emellan. Även med hänsyn tagen till ålderstrukturen uppvisar t.ex. Norrbotten, Västerbottens och Jämtlands län på betydligt högre sjuktal än övriga län för både män och kvinnor.
8
2.2 Diagnos
Nedanstående siffror bygger på högst varierande uppgifter från såväl enskilda orter som län, totalundersökningar och stickprov samt olika undersökningsperioder. De bör med andra ord tolkas med stor försiktighet. Syftet med framställningen är dock att visa på den utveckling som skett i länen under de senaste åren.
Den klart vanligaste diagnosen är problem i rörelseorganen, den psykiska ohälsan har ökat, medan hjärt- och kärlsjukdomar och skador ligger på tämligen konstanta nivåer. Det är dock i många fall oklart vad exakt som avses med psykisk ohälsa. I flertalet län innefattar diagnosen såväl psykisk sjukdom, såsom mentala rubbningar, depressioner och ångest och psykiska störningar, såsom stress,
5
Rapport 3a.
6
Studie 7e.
7
Ibid.
8
SOU 2000:72, sid. 85.
Bilaga 4
253
utbrändhet etc. Siffrorna nedan är följaktligen en sammanslagning av dessa båda diagnoser.
Tabell 1. Olika diagnosers procentuella andel av det undersökta antalet sjukskrivna i olika län.
Diagnos:
Rörelseorganens sjukdomar
Psykisk ohälsa Hjärt- och kärlsjukdomar
Skador genom olycksfall mm.
Övriga sjukdomar
Län:
98 99 00 98 99 00 98 99 00 98 99 00 98 99 00
AB (samtliga intyg)
36 37 -19 22 -4 4 -3 2 - 38 45 -
D/Område Syd*
(
≥ 28 dgr)
-47 --19 --7 --5 --22 -
E (
≥ 15 dgr)
59 52 -13 16
5 5
3 3 20 24 -
F 1** (
≥
60 dgr) -54 --11 --4 --9 --22 -
F 2***
(
≥ 30 dgr)
--48 --10 --7 --9 --26
G (- dgr)9
--50 --19 --5 --5 --21
K ( ≥ 30 dgr)
37 32 -19 23 -9 9 -6 -- 29 --
OPR 1****
(
≥ 40 dgr)
41 --16 --7 --7 -- 29 --
OPR 2*****
(
≥ 60 dgr)
44 --27 --6 --2 -- 21 --
S (
≥
60 dgr) 46 44 -20 24 -8 7 -6 6 - 20 19 -
X (
≥ 59 dgr)
45 45 -19 22 -11 10 -4 4 - 21 19 -
Y (
≥
30 dgr) -45 43 -12 17 -10 8 -6 5 -27 27
Z (
≥
60 dgr)
54 52 -13 16 -8 6 -5 3 - 20 23 -
BD (
≥ 59 dgr)
55 - - 8 - - 8 - - 6 - - 23 - -
* Nyköping, Oxelösund, Gnesta och Trosa kommun. ** Sävsjö *** Gnosjö **** Skaraborg ***** Göteborg
9
Sjukfallsstudien bygger på en stickprovsundersökning från samtliga läkarintyg och någon
tidsperiod anges ej.
Bilaga 4 SOU 2000:121
254
Tabell 2. Län och län i klartext.
Län Län i klartext Län Län i klartext Län Län i klartext AB Stockholm I Gotland U Västmanland C Uppsala K Blekinge W Dalarna D Sörmland LM Skåne X Gävleborg E Östergötland N Halland Y Västernorrland F Jönköping OPR Västra Götaland Z Jämtland G Kronoberg S Värmland AC Västerbotten H Kalmar T Örebro BD Norrbotten
2.2.1 Könsskillnader
Från Jämtlands och Västernorrlands län konstateras att hjärt – och kärlsjukdomar och skador/olycksfall är typiskt manliga diagnoser, medan psykiska besvär och reumatism/ledsjukdomar har en kvinnlig övervikt. I Västernorrland svarar kvinnorna för 66 procent av den psykiska ohälsan och männen för 62 procent av hjärt- och kärlsjukdomarna.
Samtidigt noteras även att diagnosen psykiska besvär har en hög andel bland kommun- och landstingsanställda, där kvinnorna är i klar majoritet, och är betydligt mer sällsynt bland privat anställda och egna företagare, vilka i större utsträckning är män.
10
Studier från Värmlands län visar att av de sjukskrivna inom kommunens äldreomsorg är 59 procent sjukskrivna på grund av problem med rörelseapparaten jämfört med totalt 48 procent för sjukskrivna med arbete.
11
2.2.2 Stress/utbrändhet
Västernorrlands län har gjort en specialstudie av sjukskrivningar relaterade till stress och utbrändhet där det konstateras att andelen sjukskrivna för dylika besvär ökar. Kvinnorna är överrepresenterade och majoriteten är i åldrarna 40–59 år. Diagnosen är vanlig bland tjänstemän och högre tjänstemän, men även bland anställda i offentlig sektor. Även i yrken av ledarskapskaraktär blir diagnosen psykiska besvär allt vanligare. De arbetslösa är i minst utsträckning sjukskrivna på grund av stress/utbrändhet. Denna studie pekar
10
Studie 1a och 4.
11
Studie 15c.
Bilaga 4
255
även på att diagnosen stress/utbrändhet oftare leder till deltidssjukskrivningar och kortare sjukskrivningstider än andra diagnoser samt att företagshälsovården oftare är den sjukskrivande instansen.
12
En liknande studie från Värmlands län ger stöd åt dessa uppgifter. Här konstateras att av samtliga sjukskrivna på grund av stress/utbrändhet är nära 78 procent kvinnor. Bland anställda inom kommunens barn- och ungdomsomsorg innehar nära 37 procent diagnosen psykisk ohälsa och hela 22 procent av dessa utgörs av stress/utbrändhet. Motsvarande siffror för landstingsanställda är 35 respektive 21 procent.
13
Även Gävleborgs län har specialstuderat diagnosen psykiska besvär och visar på att var tredje intyg för kvinnor handlar om utbrändhet, krisreaktion, ångest och/eller depression. Diagnosen utbrändhet har, enligt denna studie, högst andel bland lärare/rektorer och sjuksköterskor. Krisreaktion, ångest och depression förekommer i 36 procent hos läkare och i 27 procent hos lärare/rektorer.
14
En studie från Uppsala visar att psykiska besvär nästan är dubbelt så vanligt bland offentligt anställda som hos privat anställda för såväl män som kvinnor.
15
2.2.3 Arbetslösa
När det gäller gruppen arbetslösa går resultaten något isär. Från Västernorrlands håll påpekas att sjukskrivningsorsakerna för arbetande respektive arbetslösa är olika, där de förstnämnda i större utsträckning sjukskrivs för problem i rörelseorganen och de sistnämnda på grund av psykisk ohälsa.
16
I studien från Jämtlands län
konstateras att fördelningen mellan diagnoserna i stora drag är densamma bland anställda och arbetslösa.
17
En specialstudie från Eskilstuna av sjukskrivna arbetslösa visar att de arbetslösa är ”sjukare” än de arbetande, i den bemärkelsen att de ofta har fler diagnoser.
18
Studier i Blekinge pekar på att nästan
12
Studie 1b.
13
Studie 15b.
14
Studie 13e.
15
Studie 12b.
16
Studie 1a.
17
Studie 4.
18
Studie 7b.
Bilaga 4 SOU 2000:121
256
en tredjedel av de sjukskrivna arbetslösa har diagnosen psykiatriska besvär.
19
Från Värmlands län konstateras att var tredje arbetslös kvinna har psykiska besvär jämfört med var fjärde arbetslös man.
20
Studier
i Östergötland och Värmland visar att en större andel av de sjukskrivna arbetslösa männen har sammansatta psykosociala problem, såsom missbruk och psykiska problem. Missbruksproblematiken är ej lika framträdande hos de arbetslösa kvinnorna, som dock i stor utsträckning är sjukskrivna på grund av psykiska problem.
21
En fråga värd att diskutera är huruvida arbetslösheten då beror på de psykiska besvären, eller om dessa uppstått som en följd av arbetslösheten!
2.3 Sysselsättning – Bransch
När det gäller de sjukskrivnas arbetsförhållanden uppvisar länen tämligen överensstämmande uppgifter. Kommunen, med äldreomsorg och skola, framstår som den dominerande arbetsgivaren. Arbetare, med ingen eller kort yrkesutbildning, har en större andel sjukskrivna än övriga grupper.
I Västernorrland är nära 80 procent av de långtidssjukskrivna kvinnorna anställda hos en offentlig arbetsgivare och hälften av dessa är kommunalt anställda i äldreomsorg, skola eller barnomsorg. Det är även i denna grupp som den mest markanta ökningen av sjukfall sker.
22
Ett undantag är Östergötland där andelen sjukskrivna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst minskat i samma utsträckning som andelen inom varuhandel, restaurang och hotell ökat. Dock påpekas att dessa resultat ej är statistiskt säkerställda.
23
Studier i Värmland visar att antalet pågående sjukfall för anställda inom den offentliga sektorn har ökat med 34 procent mellan 1998 och 1999. En lika stor ökning uppvisar den privata sektorn. Det är kvinnorna som står för större delen av ökningen inom den förstnämnda sektorn, medan männen svarar för ökningen inom den sistnämnda. Gruppen sjukskrivna egna företagare har även den en
19
Studie 8d.
20
Studie 16c.
21
Studie 11c och 15a.
22
Studie 1d.
23
Studie 11a.
Bilaga 4
257
klar manlig dominans.
24
Något förenklat kan det uttryckas så att
kvinnorna dominerar i de lägre inkomstgrupperna och männen i de högre, även om siffror från Östergötland visar att andelen sjukskrivna läkare ökar och att 80 procent av dessa är kvinnor.
Sammantaget är det dock, som tidigare påpekats, arbetarna som utgör den största gruppen bland de sjukskrivna. De yrkesgrupper som framhålls som speciellt drabbade är för kvinnorna: vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, lokalvårdare och kontorsarbetare och för männen: metallarbetare, verkstadsarbetare, chaufförer samt ospecificerade tjänstemän på mellannivå. Det kan konstateras att arbetande i tre specifika branscher, nämligen vård, industri och kontor, står för en stor andel av sjukfallen runt om i länen.
Studier från Östergötlands län visar att riskfaktorerna för sjukskrivning är något olika för män och kvinnor. För männens del ökar riskerna om du är över 50 år, arbetslös, har minst 60 sjukdagar de senaste två åren, är sjukskriven på grund av psykiska besvär eller är född i ett annat land. För kvinnorna ger muskuloskelatala systemets sjukdomar, civilstånd som ogift, att vara icke facklärd arbetare, ha minst 60 sjukdagar de senaste två åren, att vara arbetslös eller anställd i service- alternativt tekniska yrken förhöjda risker för sjukskrivning.
25
När det gäller riskfaktorer för sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet visar en studie från Västernorrland att kvinnor, tjänstemän, offentligt anställda samt människor i åldern 40–49 år löper större relativa risker än övriga grupper.
26
2.3.1 Andel sjukskrivna arbetslösa
De sjukskrivna arbetslösa är överrepresenterade i samtliga län i förhållande till totala andelen arbetslösa. De arbetslöshetssiffror som nämns för länen varierar mellan tre och tio procent, medan andelen sjukskrivna som också är arbetslösa ligger på mellan 16 och 26 procent.
Tabellen nedan redogör för andelen sjukskrivna respektive sjukskrivna arbetslösa i de undersökta länen.
24
Studie 15d.
25
Studie 11c.
26
Studie 1b.
Bilaga 4 SOU 2000:121
258
Tabell 3. Andel arbetslösa och andel sjukskrivna arbetslösa i de undersökta länen, 1998-2000
Län Andel arbetslösa (%) Andel sjukskrivna
arbetslösa (%)
AB
3
18
D*
4
25
E
-
20
F**
-
20
G
3-4
16
K
-
27
OPR
-
25
S
5
24
X
8
22
Y
6
23
Z
10
19
BD
7
26
*Område Syd **Skaraborg
Från flertalet län konstateras att arbetslösheten är högre bland de sjukskrivna männen än bland kvinnorna. Jämförelser med tidigare mätningar visar dock att denna skillnad minskat och i vissa län är andelen kvinnor nu även störst bland de sjukskrivna arbetslösa.
Från Göteborg konstateras en kraftig minskning av arbetslösheten för kvinnor samtidigt som de svarar för den största ökningen av långa sjukfall. Det är med andra ord gruppen anställda som står för den största ökningen.
27
I många län utgör de arbetslösa nära en fjärdedel av sjukfallen och är samtidigt den största gruppen. I de län där antalet sjukskrivna arbetslösa ökar har de dock en mindre relativ ökning än övriga grupper. I vissa län har minskad total arbetslöshet även följts av minskad andel sjukskrivna arbetslösa, medan det motsatta kan konstateras i andra län. Det påpekas dock från flera håll att sjuk-
27
Studie 3b.
Bilaga 4
259
skrivningarna ökar både när arbetslösheten ökar och när den minskar.
Som en av de största riskgruppen för sjukskrivning anges de arbetslösa. Flera studier uppmärksammar det faktum att sjukfallstiden tenderar att bli längre för de arbetslösa och att arbetslösa sjukskrivna är betydligt yngre än sjukskrivna med arbete. Samtidigt påpekas att de arbetsmarknadsmässiga åtgärderna reducerats, vilket torde kunna bidra till de arbetslösa sjukskrivnas längre sjukfallstider.
2.4 Sjukskrivande instans
När det gäller uppgifter om sjukskrivande instans är länens sjukfallsstudier något knapphändiga. De vårdinstanser som främst diskuteras är:
– Primärvård – Sjukhus – Företagshälsovård
Bland de län som angivit sjukskrivande instans står antingen primärvård eller sjukhus för majoriteten av sjukskrivningarna. Utvecklingen i länen är dock tämligen olikartad. Jämtland uppvisar en förskjutning från privat till primärvård, medan Blekinge visar på ett ökat antal sjukskrivningar från sjukhus, psykiatri och privata sektorn och minskningar för primärvård och företagshälsovård. I Värmland ökar primärvården sin andel av sjukskrivningar i samma utsträckning som sjukhusen minskar sin. Sjukhusen står för de flesta sjukskrivningarna i Södermanland (Område Syd), men här ökar Företagshälsovården sin andel med hela 106 procent under ett år. Det påpekas dock att denna ökning kan vara relaterad till en enskild läkare.
I de fall diagnoser diskuteras i relation till sjukskrivande instans kan inga större skillnader urskiljas. Majoriteten av sjukskrivningar rör problem i rörelseorganen för samtliga vårdinstanser förutom den psykiatriska vården. En studie från Västernorrland visar att sjukskrivningar på grund av stress/utbrändhet oftare görs av Företagshälsovården.
28
28
Studie 1b.
Bilaga 4 SOU 2000:121
260
Från några län konstateras att kvinnor oftare har läkarintyg från primärvården och männen istället från sjukhusen. Vissa studier pekar även på att sjukhusläkare sjukskriver längre än övriga och att det följaktligen är vanligare att kvinnor sjukskrivs kortare tid än män. Några samband mellan ålder och sjukskrivningslängd har ej gått att finna och långa sjukskrivningsperioder kan med andra ord vara lika vanliga bland 16–29-åringar som bland de äldsta.
29
Från
Blekinge konstateras dock att primärvården har den högsta andelen långtidssjukskrivna och den största andelen av det totala antalet långtidssjukskrivna.
30
Det är med andra ord svårt att utifrån detta
begränsade material dra några långtgående slutsatser.
2.5 Sjukskrivningens omfattning
I samtliga undersökta län dominerar heltidssjukskrivningarna. Andelen sjukskrivna på heltid varierar mellan 70 och 80 procent och andelen partiellt sjukskrivna följaktligen mellan 20 och 30 procent. När det gäller sjukskrivna arbetslösa pekar några studier på att nära 95 procent av denna grupp är heltidssjukskrivna.
Företagshälsovården använder sig i större utsträckning än andra vårdinstanser av partiell sjukskrivning och en större andel kvinnor än män blir sjukskrivna på deltid. Dock konstateras från Västernorrlands län att andelen kvinnor som sjukskrivs på heltid ökar i relation till männen.
31
Studier från Värmlands län pekar på att samt-
liga sjukskrivande instanser, dvs. vårdcentral, sjukhus, företagshälsovård och privatläkare har minskat andelen partiellt sjukskrivna.
32
I sjukfallsstudien från Stockholms län spekuleras i anledningar till att kvinnor i större utsträckning än män sjukskrivs på deltid. Man frågar sig om kvinnorna kanske uppsöker läkare vid mindre allvarliga tillstånd än männen och att bedömningen att det finns restarbetsförmåga således är korrekt. Det faktum att Företagshälsovården står för en större andel av deltidssjukskrivningarna kan kanske förklaras med att den har en större inblick i förekommande arbetsuppgifter och följaktligen lättare kan bedöma möjligheterna att arbeta partiellt. Andra tänkbara orsaker som diskuteras är att kvinnorna, till skillnad mot männen, kanske alltid blir tillfrå-
29
Studie 15a.
30
Studie 8d.
31
Studie 1a.
32
Studie 15d.
Bilaga 4
261
gade om restarbetsförmåga, t.ex. hushållsarbete och att de eventuellt även är mer öppna för partiellt arbete än männen. En ytterligare tänkbar förklaring är att det på kvinnodominerade arbetsplatser är vanligare att man kan arbeta deltid.
33
Studier från Östergötland visar att partiell sjukskrivning är vanligare inom tekniska, humanistiska och administrativa yrken.
34
Even-
tuella samband mellan yrken och sjukskrivningsgrad diskuteras dock inte närmare i övriga studier, varför jämförelser inom detta område ej är möjliga.
2.6 Åtgärder
Endast ett fåtal av länen redogör i sina studier för vilka åtgärder som vidtagits för de sjukskrivna. Ur ett högst begränsat material framträder dock medicinsk behandling som den klart dominerande rehabiliteringsåtgärden. Det konstateras från flera håll att en stor andel av läkarintygen saknar uppgifter om rehabiliteringsbehov samt att administrativa dröjsmål medför att många sjukskrivna går och väntar på åtgärder.
Studier i Gävleborgs län visar att kvinnor oftare än män bedöms vara i behov av rehabiliteringsåtgärder. Dock minskar den totala andelen som anses behöva medicinsk och/eller annan behandling, från 38 procent 1996 till 18 procent 1999.
35
Från Blekinge län konstateras att män i större utsträckning får medicinsk behandling och kvinnorna kombinerad medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering.
36
Eventuella orsaker till detta, eller
följder därav diskuteras dock inte. Studier i Östergötlands län pekar på vikten vid att vid rehabilitering arbeta med ansamlingen av riskfaktorer. Dock konstateras även att hela 86 procent av de som blivit friska efter ett års sjukskrivning har blivit det utan rehabiliteringsåtgärd. Här påpekas emellertid skillnader beroende på sjukskrivningsorsak. De med muskuloskelatala besvär tillfrisknar i mindre utsträckning.
37
33
Studie 2a.
34
Studie 11c.
35
Studie 13e.
36
Studie 8a.
37
Studie 11c.
Bilaga 4 SOU 2000:121
262
2.6.1 Uppsala län
Från Uppsala län har två utvärderingar, avseende samverksansprojekt mellan Försäkringskassan och Akademiska sjukhuset i det ena fallet och Försäkringskassan, vårdcentralen och Arbetsmarknadsinstitutet i det andra, inhämtats.
38
Det förstnämnda projekten syf-
tade till att samordna resurserna kring arbetslivsinriktad rehabilitering och det senare till aktiv rehabilitering för arbetslösa.
Då projekten framstår som goda exempel på vad som kan göras för de sjukskrivna och kan tänkas fungera som inspirationskälla för övriga län redogörs här kort deras upplägg och effekter.
I det ena samverksansprojektet placerade Försäkringskassan två handläggare på Akademiska sjukhuset, vilka arbetade med fem deltagande divisioner. Närhetsprincipen, som var kärnan i projektet, genererade för samtliga medverkande effekter i form av utökat samarbete, kvalitetsförbättring, tydligare ansvarsfördelning, kontinuitet och tidsvinst.
I praktiken innebar detta tidigare upptäckt av rehabiliteringsbehov, gemensam kartläggning och planering av insatser samt mer aktivt förebyggande arbete på divisionerna. För de försäkrade ökade tilliten till handläggarna, hoppet om en lyckad process samt delaktigheten i den egna rehabiliteringen.
Försäkringskassans statistik bekräftar även att de långa sjukfallen och förtidspensioneringarna minskat och att andelen med partiell ersättning ökat. Det faktum att den försäkrade behåller kontakten med arbetsplatsen medför även att passiva sjukskrivningsperioder kan undvikas.
Det andra projektet syftade till att aktivt rehabilitera arbetslösa sjukskrivna i en kommundel i Uppsala. Försäkringskassan, Arbetsmarknadsinstitutet och kommundelens vårdcentral gick samman för att gemensamt arbeta med människor som var i behov av samtidig insats. Målet var att minska antalet sjukskrivningsdagar för arbetslösa och möjliggöra återgången eller entrén i arbetslivet.
Projektet resulterade i att 50 procent av deltagarna helt eller delvis återfick arbetsförmågan, kände ökad livskvalitet, fick ökat självförtroende och högre motivation att själva aktivt medverka till en förbättrad livssituation. Siffrorna kan jämföras med kontrollgruppen där endast 28 procent uppnådde hel eller partiell arbetsförmåga. Andelen som beviljades förtidspension var nästan tre gånger fler i kontrollgruppen än i undersökningsgruppen.
38
Studie 12a och 12e.
Bilaga 4
263
Det konstateras att utökad samverkan mellan de olika instanserna medfört att behovet av samordnade insatser upptäckts tidigare och även kunnat sättas igång i förebyggande syfte.
Bilaga 4 SOU 2000:121
264
3 STUDIERNAS UTFORMNING
Detta avsnitt avser att belysa studiernas utformning, de problem som varit aktuella vid sammanställningen av desamma. Här ges även förslag till ett mer enhetligt upplägg inför framtida sjukfallsstudier.
3.1 Definitioner
En påtaglig brist i många av de undersökta sjukfallsstudierna är avsaknaden av definitioner. Som tidigare påpekats uppstod t.ex. problem vad gäller diagnosen psykisk ohälsa. Några län har valt att slå samman diagnoserna psykisk sjukdom och psykiska besvär till en, medan andra redogör för dem separat. Vad som avses med begreppet psykisk ohälsa blir följaktligen oklart. Det faktum att somliga län dessutom visar på skillnader i dessa båda diagnosers utveckling och även påtalar vissa könsskillnader diagnoserna emellan, gör det önskvärt att i framtida studier hålla dessa särskilda.
Att allt fler människor sjukskrivs på grund av stress och utbrändhet, som i vissa län ingår i diagnosen psykiska besvär, torde rimligtvis medföra ett ökat intresse från Försäkringskassornas håll att undersöka just denna grupp närmare.
Bristen på definitioner gäller även andra diagnoser, såsom t.ex. problem i rörelseorganen/muskuloskelata besvär, där det ej heller alltid framgår vilka sjukdomar som innefattas. Detta försvårar tolkningen av angivna siffror och jämförelser länen emellan.
Ett ytterligare definitionsproblem avser gruppen arbetslösa. Det är något oklart huruvida de som uppges vara arbetslösa verkligen är det, eller om de räknas in i denna kategori då uppgifter om anställning saknas. Det faktum att en stor andel av läkarintygen saknar många uppgifter medför självfallet stora brister i samtliga sjukfallsstudier och är väl snarast något som får tillskrivas de ifyllande läkarna. Det är med andra ord tänkbart att mörkertalet för vissa undersökta kategorier är stort och att den erhållna statistiken i vissa fall är missvisande.
Bilaga 4
265
3.2 Tidsperioder
Som framgår av tabell 1. är det högst varierande vid vilken tidpunkt Försäkringskassorna gjort sina urval. Från ett och samma län erhölls t.ex. en studie om minst 30, en om 40 och en om minst 60 sjukfallsdagar. För framtida studier är det önskvärt med ett mer enhetligt upplägg, vilket skulle underlätta jämförelser såväl över tid som mellan länen.
RFV-LS är namnet på två studier om sjukskrivning och rehabilitering som kommer att genomföras årligen på landets Försäkringskassor. Den ena studien omfattar ett urval av samtliga och den andra ett urval av långa sjukfall, dvs. sjukfall som omfattar minst 60 dagar. I dessa studier skall uppgifter om bl.a. yrke, diagnos, arbetsgivare och vidtagna åtgärder inhämtas. I första hand skall RFV genomföra studierna för att belysa förhållandena på riksnivå, men det blir även möjligt för enskilda Försäkringskassor att genomföra motsvarande undersökningar i länen och på så sätt möjliggöra jämförelser med riket, andra län och över tid.
3.3 Län – kommun – stad
Önskvärt för framtida studier är även ett mer enhetligt upplägg avseende vilket område det är som undersöks. Denna sammanställning bygger på uppgifter från sjukfallsstudier i såväl enskilda städer, som kommuner och hela län. Återigen är alltså underlaget varierat och de siffror som anges för olika kategorier eventuellt aningen missvisande. Möjligheten att utifrån detta material dra några långtgående slutsatser blir med andra ord liten.
Från Jämtlands län konstateras att variationerna mellan olika lokalkontor är stor. För framtida studier vore det intressant att undersöka dylika faktorer, eventuella skillnader mellan orter och mellan stad och land samt tänkbara orsaker därtill.
3.4 Urval
I flertalet av länens sjukfallsstudier bygger uppgifterna på ett urval av samtliga sjukskrivna. Ofta anges dock inte hur detta urval gjorts och det blir följaktligen svårt att tolka de uppgifter som lämnats. Det bör framgå huruvida urvalet kan antas vara representativt för länets samtliga sjukskrivna, eller om vissa variabler fått styra vid
Bilaga 4 SOU 2000:121
266
valet av undersökningsgrupp. Utan dessa uppgifter kan resultaten av studierna ej generaliseras och varken jämförelser med andra län, hela riket eller uppföljande studier vid senare tidpunkter blir möjliga.
Det faktum att urvalen i en del studier är relativt små kan medföra att de presenterade resultaten inte är statistiskt säkerställda, något som också konstateras i en studie från Östergötlands län.
39
Att dra slutsatser utifrån ett dylikt material ter sig något vanskligt.
3.5 Åtgärder
Uppgifterna om vilka åtgärder, i form av medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering, som vidtagits för de sjukskrivna är från många län knapphändiga. Här hänvisas dock ofta till det faktum att läkarintygen ofta saknar denna uppgift och att en sammanställning av densamma således ej är genomförbar. Vikten av läkarna verkligen fyller i samtliga uppgifter på läkarintygen bör med andra ord understrykas, om det i framtida studier skall vara möjligt att undersöka olika åtgärders eventuella effekter för de sjukskrivna.
3.6 Variabler
Variablerna ålder, kön, diagnos, sjukskrivningens omfattning samt anställning förekommer i näst intill samtliga studier. Några län har även vidrört faktorer, såsom civilstånd, antal barn i hemmet och utländskt medborgarskap, om än i begränsad omfattning. Detta är dock intresseväckande och något som skulle kunna belysas ytterligare i framtida studier. Ett klarläggande av de sociala faktorernas betydelse vid sjukskrivningar skulle även kunna medföra helt andra insatser eller åtgärder än de som är aktuella idag.
Något som även vore önskvärt i kommande undersökningar är studier av mer kvalitativt slag. Allt som oftast bygger sjukfallsstudierna endast på statistiska uppgifter och de sjukskrivnas röst är något som saknas. En studie från Östergötlands län baseras på en befolkningsenkät och syftar till att belysa östgötarnas självskattade hälsa.
40
En annan från Uppsala län bygger på intervjuer av långtids-
sjukskrivna och ej långtidssjukskrivna och avser undersöka skillna-
39
Studie 11a.
40
Studie 11d.
Bilaga 4
267
der i förhållanden och attityder i dessa båda grupper.
41
Dylika stu-
dier är ett bra komplement till de statistiska undersökningarna, som är högst begränsade när det gäller att åskådliggöra de sjukskrivnas livssituation.
Ovanstående resonemang kan åskådliggöras på ett tydligt sätt med hjälp av ett citat från en av de undersökta sjukfallsstudierna:
”Inriktningen har under senare år blivit alltmer inriktad mot att mäta kvantitativt. Vi saknar fokus kring resultat, dvs. möjligheten att sätta kvalitativa mått på vad som i själva verket sker i arbetslivsinriktad rehabilitering.”
42
3.7 ”Goda exempel”
Avslutningsvis framhålls några län, vilkas sjukfallsstudier är att betrakta som ”goda exempel” och till viss mån kan tänkas fungera som mallar för framtida undersökningar.
De två län som främst utmärker sig är Blekinge och Värmlands län. I dessa båda län har upprepade undersökningar genomförts under de senaste åren, vilket gör det möjligt att följa utvecklingen av antalet sjukskrivna. Studierna har ett enhetligt upplägg, avseende undersökta tidsperioder, variabler och urval. Denna kontinuitet i undersökningsförfarandet möjliggör jämförelser mellan och återblickar till tidigare genomförda studier och eventuella trender i sjukskrivningsmönstren kan således skönjas.
Studierna från Värmlands län innehåller dessutom ett avslutande kapitel där resultaten diskuteras och analyseras, eventuella orsaker till de senaste årens sjukfallsutveckling ventileras och åtgärdsprojekt presenteras. Liknande avsnitt förekommer till viss del i andra läns studier, men saknas också i många. Det verkar vara tämligen vanligt att begränsa studierna till att enbart presentera erhållna siffror, utan att närmare analysera eventuella orsaker till eller effekter av desamma.
Avsaknaden av analytiska resonemang medför bristfälliga åtgärdsförslag. Då sjukfallstudierna från samtliga län visar att antalet sjukfall ökat under senare år och detta innebär höga kostnader för såväl sjukförsäkring och arbetsgivare, som personliga förluster för de sjukskrivna, borde det rimligtvis vara av intresse för samtliga inblandade att finna åtgärder som bryter denna trend.
41
Studie 12d.
42
Studie 11c.
Bilaga 4 SOU 2000:121
268
Förteckning över de sammanställda sjukfallsstudierna:
1. Västernorrlands län
1a) ”Långa sjukfall i Västernorrland – en studie av pågående långa
sjukfall i februari 1999”
Olsson, 1999
1b) ”Sjukskrivningar som varat 30 dagar eller mer i Västernorr-
lands län feb. 2000 – fokus på sjukskrivningar relaterade till stress och utbrändhet”
Goine, 2000
1c) ”Långa sjukfall”
F-kassan, 2000
1d) ”30-dagars studien”
Selander, 2000
2. Stockholms län
2a) ”Läkarintygstudien 1999”
Lagerdahl, 1999
2b) ”Läkarintygstudien våren 1998”
Åhlund, 1998
3. Västra Götalands län
3a) ”Sjukfallsutvecklingen i Bohuslän 1993–98”
Bengtsson, 1998
3b) ”Sjukskrivna mer än 60 dagar”
Söderlund, 1998
3c) ”Sjukfall över 40 dagar i Skaraborg 1998-11-01”
Johansson, 1998
3d) ”En studie av långtidssjukskrivna i Masthuggsområdet under
1996”
Lagermark, 1996
4. Jämtlands län
”De långa sjukfallen i Jämtlands län” Jonsson, 1999
Bilaga 4
269
5. Norrbottens län
5a) ”Några fakta om långtidssjukskrivna i Norrbottens län”
Lundberg/Granlund, 1998
5b) ”Statistik över pågående sjukfall i Norrbottens län (mars-99)”
Lundberg, 1999
6. Jönköpings län
6a) ”Uppföljning, Qbengranskning – sjukpenning och rehabilite-
ringsåtgärd”
Andersson/Andersson/Rickardsson, 1998
6b) ”Uppföljning, Qbengranskning – sjukpenning och rehabilite-
ringsåtgärd”
Andersson/Andersson/Rickardsson, 1999
6c) ”Så ser sjukfallen ut i Sävsjö”
Rickardsson, 1999
6d) ”Så ser sjukfallen ut i Gnosjö”
Ericsson, 2000
7. Södermanlands län
7a) ”Projekt gender 1999”
Eklund, 1999
7b) ”Projekt sjukskrivna arbetslösa”
Hanborg, 1999
7c) ”Om 60-tals kvinnor”
Hanborg, 2000
7d) ”Sjukfallsutvecklingen – studie i försäkringskasseområde Väst
Södermanland”
Lander-Henriksson/Kruger, 1998
7e) ”Kartläggning av sjukfall i Område Syd”
Fredin/Henriksson m.fl, 1999
7f) ”För rehabilitering med en försäkring – projekt långa sjukfall,
slutrappport”
Jalkebo/Björnberg m.fl, 1997
Bilaga 4 SOU 2000:121
270
8. Blekinge län
8a) ”Projekt rehab i samverkan – sjukfallsinventering i Blekinge
län”
Resebo, mars 1998
8b) ”Projekt rehab i samverkan – sjukfallsinventering”
Resebo/Dahlström, oktober 1998
8c) ”Projekt rehab i samverkan – sjukfallsinventering”
Dahlström/Resebo, april 1999
8d) ”Sjukfallsinventering i Blekinge”
Dahlström/Resebo, 2000
9. Västmanlands län
-endast stencil
10. Västerbottens län
”Flexibel sjukskrivning för bröstcanceropererade kvinnor i
Västerbotten”
F-kassan, 2000
11. Östergötlands län
11a) ”Länsresultat från undersökningen av pågående sjukfall den
4 sept. 1999”
Hultman/Johansson, 1999
11b) ”Verksamhetsplan Landstinget/ Tillverkning/ Kommunen”,
2000
11c) ”Riskfaktorer för långvarig sjukskrivning”
F-kassan, 1998
11d) ”Östgötens hälsa och miljö 2000”
Ekberg/Noorlind m.fl, 2000
Bilaga 4
271
12 Uppsala län
12a) ”Samvinst – enkelhet, kvalitet och lärande i rehabilitering av
anställda”
Pärssinen, 2000
12b) ”Sjukskrivna män och kvinnor inom privat och offentlig sektor
– studie ur genderperspektiv”
Unetag, 2000
12c) ”Stängda dörrar”
Arbetsförmedlingen, Kommunen, F-kassan, 1998
12d) ”Förhållanden och attityder bland långtidssjukskrivna och ej
långtidssjukskrivna personer”
Runesson/Westerberg m.fl, -
12e) ”Aktiv rehabilitering för arbetslösa – ett projekt för arbetslösa
sjukskrivna i Gottsunda kommundel, Uppsala”
F-kassan, 1998
12f) ”Utdrag ur delrapporten ”Nulägesanalys- åtgärder mot ohälsa””
stencil från Modellkontoret i Enköping, 1999
13. Gävleborgs län
13a) ”Vem sjukskriver Gävleborna och varför?”
F-kassan, 1994
13b) ”Vem sjukskriver Gävleborna och varför?”
F-kassan, 1996
13c) ”Pågående sjukfall i september 1998”
F-kassan, 1998
13d) ”Vem sjukskriver Gävleborna och varför?”
F-kassan, 1998
13e) ”Långa sjukfall hösten 1999”
F-kassan, 1999
14. Kronobergs län
”Rapport om sjukfallsundersökningen i Kronobergs län” F-kassan, 2000
Bilaga 4 SOU 2000:121
272
15. Värmlands län
15a) ”Sjukskrivningen i Värmlands län – en studie av sjukskriv-
ningsmönster och sjukfallsflöde i Värmlands län”
Elfstrand/Lundberg/Mattson, rapport 9/1998
15b) ”Stress/utbrändhet – ett nytt arbetsmiljöproblem”
Elfstrand/Lundberg, rapport 14/1998
15c) ”Den ökande ohälsan”
Elfstrand/Lundberg, rapport 16/1999
15d) ”Pågående sjukfall – en studie i november av sjukskrivnings-
mönster och sjukfallsflöde i Värmlands län”
Elfstrand/Lundberg/Mattson, rapport 20/2000
Bilaga 5
273
Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro?
Kristina Alexanderson, docent
Forskare vid Rikscentrum för Försäkringsmedicinsk Forskning, Försäkringskassan, Linköping
Universitetslektor vid Socialmedicin och folkhälsovetenskap, IHM, Hälsouniversitetet, Linköping
Bilaga 5 SOU 2000:121
274
Bilaga 5
275
Sammanfattning
Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män och sjukfrånvaron ökar snabbare för kvinnor. Flera deskriptiva studier visar detta, däremot finns det ytterst få vetenskapliga studier om orsaker till detta, och ännu färre om möjligheter att påverka dessa förhållanden.
Möjliga orsaker till kvinnors högre sjukfrånvaro är att kvinnor är sjukare än män, att kunskapen inom medicin är mindre vad gäller diagnostisering, behandling, rehabilitering respektive prevention av kvinnors besvär, att kvinnor oftare har arbeten som är ergonomiskt och/eller psykosocialt krävande. Andra aspekter är att kvinnor och män eventuellt behandlas olika när de får besvär, inom sjukvården, försäkringen och på arbetsplatser, så att detta främjar högre sjukskrivning för kvinnor.
En annan frågeställning är varför kvinnors sjukfrånvaro ökar snabbare än mäns. En stor del av förklaringen torde ligga i den ökning av kraven i de kvinnodominerade jobben som skett de senaste 10–15 åren, både för de kvinnor och män som arbetar där. Eftersom antalet män där ju är få så slår detta hårdare mot kvinnor. Andra generella utvecklingstendenser i samhället som kan ha samband med detta är neddragningar i välfärdssystemet, vilka ökar kraven i, framförallt kvinnors, obetalda arbete, den negativa utvecklingen för ensamstående föräldrar, varav merparten är kvinnor, samt de ökande klyftorna i samhället i sjuklighet. Förändringar i kvinnors och mäns förvärvsfrekvens och –intensitet är andra faktorer av betydelse.
Inom båda frågeställningarna är det centralt att beakta faktorer på olika strukturella nivåer i samhället; på internationell, nationell, lokal, arbetsplatsnivå, liksom på individnivå.
Den vetenskapligt baserade kunskapen om sjukfrånvaro och förtidspensionering är förvånansvärt liten, inte minst med hänsyn till de stora konsekvenser sjukfrånvaro har för samhällets, företags och försäkringsorganisationers ekonomi, för ekonomi och livskvalitet för individer och familjer samt arbetstillfredsställelse för alla de som i sitt yrke arbetar med förvaltning av försäkringen, med sjukskrivningsfrågor och rehabilitering, utan att ha en trygg kunskapsbas att basera detta arbete på. Antalet vetenskapliga studier är överlag mycket begränsat inom detta område, men kanske speciellt så när det gäller mekanismer bakom könsskillnader i sjukfrånvaro. Kunskap behövs om faktorer på olika strukturella nivåer i samhället, och om hur dessa samverkar med varandra. Vidare
Bilaga 5 SOU 2000:121
276
behövs studier ur olika perspektiv; den försäkrades, försäkringens, sjukvårdens, arbetsgivarens och samhällets perspektiv, och med olika teoretiska och metodologiska utgångspunkter.
Kvinnors sjukfrånvaro
När det gäller kvinnors sjukfrånvaro i Sverige är två frågor aktuella, den ena är varför kvinnor har högre sjukfrånvaro än män, den andra är varför kvinnors sjukfrånvaro ökar snabbare än mäns. Dessa två frågeställningar kan delvis ha skilda förklaringar, varför de här kommer att behandlas var för sig. En annan fråga man kan ställa är om kvinnors sjukfrånvaro är för låg eller för hög, t.ex. i förhållande till kvinnors sjuklighet, jämfört med sambandet mellan mäns sjukfrånvaro i förhållande till mäns sjuklighet.
Kvinnor har alltså högre sjukfrånvaro än män, oberoende av om hur denna sjukfrånvaro mäts, dvs. om den mäts som incidens (antal sjukskrivna/tidsenhet) eller som sjukfrånvarolängd, duration (t.ex. antal sjukdagar/person eller sjukfall). Detta gäller för sjukfrånvaro på en övergripande nivå (1). På en mer detaljerad nivå är mönstret dock inte lika entydigt: i vissa diagnosgrupper, i vissa yrken, respektive hos vissa arbetsgivare har män högre sjukfrånvaro (2).
Hur sjukfrånvaron mäts har dessutom betydelse för ev funna könsskillnader (3). I vissa diagnoser har kvinnor t.ex. en högre incidens medan durationen är längre för männen (4). Den forskning som finns om sjukfrånvaro på en mer detaljerad nivå är dock ännu alltför knapp för att slutsatser om detta skall kunna dras.
Överhuvudtaget är en mycket central aspekt när det gäller könsskillnader i sjukfrånvaro att den vetenskapligt baserade kunskapen ännu är synnerligen begränsad (5-7). I olika studier, nationella såväl som internationella, konstateras m.a.o. att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Förklaringar till detta förhållande saknas dock i princip (6). Studier saknas, på en mer detaljerad nivå, oklarhet om riskpopulation råder, och framförallt är de flesta studier som genomförts inte utformade för att identifiera orsaksmekanismer. På samma sätt saknar vi i stor utsträckning förklaringar till varför sjukfrånvaro varierar så starkt t.ex. med socialgrupp och med etnicitet (8).
I det följande kommer möjliga orsaker och teorier om detta, som återfinns i litteraturen, att belysas.
Bilaga 5
277
Ohälsan är extremt snedfördelad i befolkningen; vissa grupper drabbas betydligt mer än andra av sjukdom och för tidig död (9, 10). Personer från lägre socialgrupper, invandrare, marginaliserade grupper och kvinnor har t.ex. högre sjuklighet. Sjukfrånvaro kan ses som ett mått bland andra på morbiditet, men också som ett mått på sociala konsekvenser av sjukdom, i termer av arbetsoförmåga(11). De sociala konsekvenserna av den snedfördelade sjukligheten är dessutom ofta större för dessa grupper än för andra. Det innebär att det inte bara är större risk för personer i vissa grupper att få sjukdom eller skada, det är även större risk för att denna sjukdom eller skada leder till arbetsoförmåga, sjukfrånvaro, för dem, pga. att det är svårare att, med nedsatt funktionsförmåga, sköta många av de arbetsuppgifter dessa personer har/.
Möjliga förklaringar till att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män
Sjukfrånvaro är ett multifaktoriellt fenomen, dvs. nivån av sjukfrånvaro i en population, en grupp eller hos en individ påverkas av flera olika faktorer, som dessutom kan interagera med varandra på skilda sätt. Faktorer på flera strukturella nivåer (nationellt, lokalt, på arbetsplatser, familjen och hos individen) har betydelse (12). Då sjukfrånvaro och förtidspension är relaterat till sjukdom respektive till möjlighet att behandla/rehabilitera denna sjukdom kommer här först aspekter som är relaterade till detta att lyftas fram, ur ett könsperspektiv.
Medicinsk kunskap och praxis
De fyra största diagnosgrupperna vad gäller sjukfrånvaro är muskeloskeletala besvär, psykiska besvär, olycksfall samt övre luftvägsinfektioner. Kvinnor har högre sjukfrånvaro i samtliga dessa diagnoser, med undantag av olycksfall. De riktigt långa sjukfallen, sjukbidragen och förtidspensionerna sker dock i de två första diagnosgrupperna (2).
En central aspekt här är att kunskapsnivån vad gäller både
Muskeloskeletala och psykiatriska besvär är lägre än inom andra stora diagnosgrupper. Betydligt mer forskningsmedel har t.ex. riktats mot forskning om cancer och hjärt-kärlsjukdomar. Det innebär att kunskapsbasen vad gäller diagnos, behandling, rehabilitering samt
Bilaga 5 SOU 2000:121
278
prevention är mycket ofullständig för dessa besvär (13, 14). Detta är ett problem i största allmänhet, men speciellt så inom sjukförsäkringen eftersom dessa är de, utan jämförelse, två största diagnosgrupperna både bakom sjukfrånvaro och förtidspension. Muskeloskeletala och psykiatriska diagnoser står för ca 70 % av alla sjukskrivningar. Om vi hade bättre kunskap om metoder för att diagnostisera, behandla och rehabilitera dessa besvär skulle eventuellt längden av sjukskrivningarna kunna påverkas avsevärt.
Mer kunskap om män inom medicin
En annan aspekt, som delvis kan ha samband med den förra, är det förhållandet att vi har mer kunskap om män, mäns kroppar och sjukdomar, eftersom vi bedrivit mer medicinsk forskning om män(15-22). Även i studier av försöksdjur, en annan viktig källa till medicinsk kunskap, har hanar använts oftare än honor (21). Medvetenheten om detta har ökat starkt de senare åren och man har bl.a. från regeringshåll lyft fram detta som ett centralt problem inom medicinsk forskning, praktik och utbildning (23, 24).
Vid en genomgång av den internationella litteraturen på området framkommer följande gemensamma kritik av medicinsk vetenskap och praktik
(15, 16, 22, 24-27):
Medicinsk forskning har inriktats mer på män än på kvinnor.
Mannen har blivit norm för vad som är normalt, för vad som är friskt och sjukt, både somatiskt, psykiskt och socialt. Mannen får representera arten människa, t ex ses det manliga ”stabila” hormonmönstret som normalt, det kvinnliga cykliska som avvikande och problematiskt. Gränsvärden, behandlingsmetoder etc, som är framtagna för män har på ett ovetenskapligt sätt generaliserats till att gälla även för kvinnor.
Normaltillstånd hos kvinnor har medikaliserats oftare än hos män.
Vidare har ohälsans samband med kvinnors arbetsliv (betalt och obetalt) inte studerats i samma utsträckning som sådana samband för män. Istället har forskning om kvinnors hälsa mer fokuserat på kvinnors olika sociala roller. Sambandet mellan ohälsa och kvinnors livsvillkor i samhället behöver belysas mer liksom kvinnors underordnade position, den horisontella och vertikala könssegregeringen, våld mot kvinnor och andra riskfaktorer som är speciella för kvinnor.
Bilaga 5
279
Symptom som kvinnor ofta lider av har inte väckt samma intresse som de besvär män lider av, t.ex. muskelvärk, urinvägsbesvär, inkontinens, gynekologiska åkommor. Inte sällan tolkas kvinnors symptom som mentala problem och/eller tas inte på allvar.
Medicinsk verksamhet har vidare, enligt flera forskare, varit en institution för social kontroll av kvinnor.
Forskningen har alltså inte varit värdeneutral eller objektiv, varken i val av vetenskapliga metoder, frågeställningar eller studieobjekt
(28-30).
Att det finns mindre kunskap om kvinnors besvär innebär bl.a. att kvinnor oftare än män råkar ut för att det inte, med dagens kunskapsnivå inom medicin, går att sätta en diagnos på de besvär de presenterar, eller att de får symptomdiagnoser. Vidare är kunskapen om adekvat behandling och rehabilitering lägre, vilket innebär att en eventuell sjukfrånvaro riskerar att bli längre för kvinnor och att en sjukroll permanentas.
Sammanfattningsvis innebär detta att de sjukdomar kvinnor oftast är sjukskrivna för har vi mindre kunskap om vad gäller diagnossättning, behandling, rehabilitering och prevention. För bl.a. hjärt-kärlsjukdom har studier visat att inte bara behandling
(31, 32)
utan även rehabilitering har varit mer utformad efter mäns behov och situation, vilket inneburit att kvinnor inte börjat eller fullföljt programmen i samma utsträckning som män. Det finns anledning att antaga att samma förhållande gäller även för rehabiliteringsprogram avseende andra diagnosgrupper.
Skillnader mellan kvinnor och män när det gäller handläggningen av försäkringen?
En annan fråga som ställs i detta sammanhang är i vilken utsträckning det finns en skillnad i hur kvinnor och män bemöts i handläggningen av sjukfrånvaro- förtidspensions-, arbetsskade- och rehabiliteringsärenden. Denna fråga gäller olika aktörer, t.ex. på försäkringskassan, hos arbetsgivare, inom länsarbetsnämnden, sjukvården etc. Detta rör sig alltså inte om orsaker till sjukdom eller skada utan om vad som därefter kan påverka sjukdomsförloppet.
Det här området är hittills mycket lite studerat och forskning om arbetslivsinriktad rehabilitering har sällan en könsteoretisk inriktning (24). De få studier som genomförts tyder dock på att det
Bilaga 5 SOU 2000:121
280
finns en sådan skillnad, och att denna skillnad ofta är till nackdel för kvinnorna, t.ex. främjar långa sjukskrivningar hos kvinnor
(33-
36).
Utvecklingen av ett rehabiliteringsärende påverkas av ett flertal faktorer såsom personers kön, ålder, utbildning, arbetsplats, invandrarstatus samt diagnos, liksom inblandade personers kompetens och attityder. Kvinnor och män erbjuds i viss mån olika rehabiliteringsåtgärder för liknande problem (34, 37). Som rehabiliteringsåtgärd får män oftare utbildning; kvinnor får oftare arbetsträning (33). Kvinnor får rehabiliteringspenning under kortare period än män (33). Kvinnor får oftare sjukbidrag och förtidspension på deltid, män på heltid; män får vidare oftare förtidspension, kvinnor sjukbidrag (38).
I en studie av arbetslivstjänster (35) beskrivs t.ex. att när en man får problem informerar han sin arbetsledare, som vidtar någon konkret åtgärd. En kvinna med liknande problem tenderar att avvakta längre innan hon informerar sin arbetsledare. Denne uttrycker då deltagande och rekommenderar henne att gå till läkare. Läkaren är också deltagande, sjukskriver, skriver remiss till sjukgymnast och recept på värktabletter. Men hennes arbetsplats förändras inte. Detta är en enskild studie vars resultat naturligtvis måste bekräftas av andra. Men utifrån resultaten kan man formulera en hypotes att olika aktörer i en rehabiliteringsprocess kanske tenderar att främja coping-strategier som handlar om att bemästra/förändra situationen när det gäller män och strategier som handlar om att hantera känslor hos kvinnor (39, 40).
Fler kvinnor än män nybeviljas förtidspension/sjukbidrag varje år (53 respektive 47 % 1996) vilket kan relateras till kvinnors högre sjuktal. Däremot beviljas männen oftare heltidsförtidspension. 45 % av kvinnorna fick partiella förmåner, endast 33 % av männen. Bedömer handläggare på försäkringskassan män och kvinnor med olika mallar? Kan t.ex. skillnaden i andel med heltids förtidspension delvis förklaras av att männens arbetsförmåga endast relateras till förvärvsarbete medan även familjesituation och hemarbete beaktas för kvinnor? Kunskap saknas om i vilken utsträckning kvinnor och män med partiell förtidspension har deltidsanställning respektive hemarbetar (39).
Fler män än kvinnor uppbär handikappersättning som självständig förmån med högsta ersättningsnivån (33). Är det är lättare för män att få bilstöd för resor till arbetet; medan kvinnor i stället förtidspensioneras? Enligt en undersökning får fler män än kvinnor
Bilaga 5
281
sina ansökningar om handikappersättning beviljade och männen för oftare högsta beloppet. I diagnosgrupper med en jämn könsfördelning bland sökande gäller ej detta, men om det finns fler av ett kön i en handikappkategori utsattes kvinnorna för negativ diskriminering.
Sjukdom
I detta sammanhang finns det anledning att skilja på olika aspekter av begreppet sjukdom. I svenska språket finns bara ett ord för sjukdom varför vi ofta använder de engelska begreppen illness, disease och sickness (figur 1) (12, 41). Illness står då för de besvär en person själv upplever, medan disease står för den sjuklighet läkarvetenskapen vid en speciellt tid kan diagnostisera som sjukdom. Det senare förändras över tid, t.ex. fanns inte diagnoserna hiv/aids eller fibromyalgi för 20 år sedan, medan andra diagnoser upphör att användas (42).
Sickness står för en helt annan dimension av sjuklighet, nämligen den sociala, dvs. den sociala roll en person som har illness eller disease tar eller ges i ett samhälle. Vad som berättigar till en sjukroll kan variera mycket över tid och mellan kulturer (43, 44).
Figur 1.
Illness
Disease
Sickness
Inom de olika dimensionerna är det funktions- eller prestationsförmåga, och förändringar av dessa, som är det centrala, dvs. en persons psykiska (t.ex. koncentrationsförmåga, minne), fysiska och/eller sociala prestationsförmåga, hur dessa upplevs respektive bedöms.
Bilaga 5 SOU 2000:121
282
Hur mycket de olika cirklarna överlappar varandra kan skilja mycket mellan diagnosgrupper.
1
Illness- och disease- cirklarna
torde t.ex. täcka varandra i betydligt större utsträckning för benbrott än för muskuloskeletala diagnoser. På motsvarande sätt finns sjukfrånvarocirkeln mer inom illness-cirkeln för muskuloskeletala besvär än för andra diagnoser för vilka det är lättare att ställa diagnoser med dagens diagnostiska kunskapsnivå. För psykiatriska diagnoser torde dock sjukfrånvarocirkeln ligga nästan helt inom disease-cirkeln, dvs. det torde vara relativt ovanligt att någon är sjukskriven med en psykiatrisk diagnos utan att ha en diagnostiserad psykiatrisk sjukdom (45).
I samtliga dessa tre dimensioner har kvinnor högre sjuklighet än män. I enkät- och intervjustudier rapporterar kvinnor mer sjuklighet, liksom fler kvinnor är sjuka enligt olika register över diagnostiserad sjuklighet. En vanlig källa till sickness-data är sjukfrånvaro- och förtidspensionsregister, och även där har alltså kvinnor högre siffror (10, 12). Kvinnors högre sjuklighet återfinns dock inte inom de mer allvarliga, dödliga sjukdomstillstånden
(46-
48).
Utifrån att kvinnor har högre sjuklighet både i termer av illness och disease verkar det inte förvånande att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Det saknas emellertid studier av hur personers sjuklighet är relaterat till deras sjukfrånvaro.
Hittills har studier av arbetsrelaterad sjukdom främst baserats på data om ‘disease’ och skador, och i mindre utsträckning på data om ‘sickness’, trots att sjukfrånvarodata bl.a. ger information om två stora diagnosgrupper av central betydelse för yrkesverksamma personer, muskeloskeletala och psykiatriska problem, vilka det är svårt att få data om på andra sätt.
Som nämnts tidigare är kunskapen större om sjukdomar hos män än om sjukdomar hos kvinnor och det finns medicinska diagnoser för fler av de besvär som drabbar män än för de sjukdomar som drabbar kvinnor. Detta innebär att cirklarna för ‘illness’, ‘disease’ och ‘sickness’ täcker varandra i större utsträckning för män än för kvinnor. Detta förhållande kan illustreras som i figur 2.
1
För tydlighetens skull har cirklarna här gjorts lika stora. Deras inbördes storlek kan
naturligtvis variera.
Bilaga 5
283
Figur 2.
I l l n e s s D i s e a s e
S i c k n e s s
I l l n e s s D i s e a s e
S i c k n e s s
Men Women
Redan på 1950-talet diskuterade sociologen Parsons (49) olika aspekter av sjukrollen och hävdade att den innebär fyra olika institutionaliserade förväntningar, av vilka två är skyldigheter och två är rättigheter. Skyldigheter i form av att vilja bli frisk, uppfatta situationen som icke önskvärd samt att söka sjukvård och samarbeta för att bli bra. Rättigheter i form av att slippa vissa sociala förpliktelser, t.ex. att inte arbeta, samt att ej hållas ansvarig för sitt tillstånd. Senare har detta delvis kritiserats, bl.a. för att mer gälla akuta tillstånd (50).
Endast en mindre del av den sjukroll en person tar/ges manifesteras i form av sjukfrånvaro (figur 3). En persons prestationsförmåga kan t.ex. vara nedsatt p.g.a. illness eller disease så att han tar en sjukroll i hemmet, t.ex. gör mindre eller får hjälp med vissa saker, men ändå går till jobbet. Även på jobbet kan man ta en sjukroll utan att vara sjukskriven, t.ex. en viss dag inte kunna göra vissa saker pga. av smärta, infektion etc. I vilken utsträckning detta sker beror bl.a. på granden av s.k. sjukdomsflexibilitet på arbetsplatsen – det vill säga i vilken utsträckning det finns en flexibilitet för att arbetsförmågan hos de som arbetar där kan skifta beroende på hälsoproblem. Det innebär att storleken på sjukfrånvaro-cirkeln i figur 3 varierar med olika sociala aspekter, såsom sjukdomsflexibiliteten på arbetsplatsen.
Bilaga 5 SOU 2000:121
284
Figur 3.
Sjukfrånvaro
Sickness
Förklaringsmodeller till könsskillnader i sjukdom
Det finns flera förklaringsmodeller till existerande könsskillnader i sjuklighet (12, 20). De två största fokuserar på biologiska förklaringar respektive på sociokulturella förklaringar till skillnaderna.
Biologiska skillnader
Biologiska orsaker är dels mäns något sämre immunförsvar, dels att kvinnors reproduktiva organ är mer komplicerade, vilket innebär att risken för sjukdom i dem är större (20). Andra biologiska skillnader, såsom att män har tjockare hud, mindre procent fettvävnad, större muskelmassa, större syreupptagningsförmåga etc (51) är inte något som i sig leder till vare sig större eller mindre risk för sjukdom. Om däremot t.ex. arbetslivet är format för att passa mäns fysionomi, om det manliga är norm för hur gränsvärden etc. sätts(27), innebär det risk för skador och sjukdom hos de som inte passar in i denna norm, ofta kvinnor. Här är det alltså snarare sociala, än biologiska faktorer som påverkar sjukdomsförekomsten.
Sociokulturella skillnader
Sociokulturella förklaringsmodeller utgår från en syn på genus, hälsa och sjukdom som socialt konstruerade faktorer i en specifikt kulturell kontext. Här finns flera olika riktningar (20, 39).
Den epidemiologiska utgår från att exponering av riskfaktorer (art, duration resp. intensitet) på flera sätt skiljer sig åt för kvinnor och män under livet. Exempel på detta är genusskillnader i beteende (ex risktagande, kost, motion, alkohol och
Bilaga 5
285
tobaksvanor), i livssituation och livsvillkor såsom arbete, arbetsförhållande, ekonomiska resurser, möjlighet till inflytande, familjesituation och socialt nätverk. I sjukroll- eller sjukdomsbeteendemodellen utgår man ifrån att män och kvinnor har socialiserats till att uppfatta symptom som tecken på möjlig sjukdom i olika hög grad, och till att hantera dessa symptom på delvis olika sätt, t ex när det gäller att identifiera, uppfatta, värdera, framställa och åtgärda symptom, att söka vård eller gå in i en sjukroll. Däremot finns inte mycket som tyder på att genusskillnaderna i benägenhet att ta på sig en sjukroll och uppge ohälsa, eller i känslighet för symptom, skulle kunna förklara den högre sjukdomsfrekvensen hos kvinnor. Snarare tycks förhållandet vara det motsatta vad gäller känsligheten för symptom: män har i flera studier visat en större benägenhet än kvinnor att beklaga sig vid samma symptomnivå
(12).
Stämplingsmodellen innebär att det medicinska systemet och omvärlden ’stämplar’ symptom som sjukdom i olika hög grad, eller på olika sätt, beroende på om de presenteras av kvinnor eller av män. Young (52) pekade t.ex. på att ”social forces help determine which people get which sicknesses” när de har samma typ av symptom.
Faktorer som påverkar sjukfrånvaro
Faktorer som påverkar sjukfrånvaro återfinns på olika strukturella nivåer i samhället, dvs. på samhällsnivå, lokalsamhällesnivå, arbetsplatsnivå respektive individnivå (1, 12, 53).
I detta sammanhang är det åter viktigt att komma ihåg att antalet vetenskapliga studier om sjukfrånvaro och förtidspension är få
(5-7, 53-
55). Inom flera områden saknas vetenskaplig kunskap och från flera av de studier som gjorts går det ej att dra generella slutsatser på grund av deras design. De flesta är tvärsnittstudier, vilket innebär att man i bästa fall kan finna ett samband mellan studerade faktorer och sjukfrånvaro, men att det inte går att säga något om riktningen på sambandet, dvs. om vad som beror på vad. Ett annat stort problem är att i de flesta studier har endast faktorer på en eller möjligtvis två strukturella nivåer inkluderats (53). Att dra slutsatser om könsskillnader i sjukfrånvaro i en studie där faktorer som t.ex. mäns och kvinnors förvärvsfrekvens, förvärvsintensitet, arbetslös-
Bilaga 5 SOU 2000:121
286
hetsnivå etc. inte redovisas, ter sig mycket otillräckligt, bl.a. på grund av selektionsmekanismer (53).
Faktorer, på olika strukturella nivåer, som kan ha betydelse för könsskillnader i sjukfrånvaro
Här görs inte en allmän genomgång av faktorer som kan påverka sjukfrånvaro, utan fokus ligger på faktorer som kan ha betydelse för könsskillnader.
1. Samhällsnivå
Förvärvsfrekvens, och könsskillnader i den, är en central faktor då den är starkt relaterad till selektion in i och ut från arbetsmarknaden (10). Ju högre förvärvsfrekvens ju högre sjukfrånvaro, eftersom det innebär att större andel personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ingår i arbetskraften. I
Sverige är könsskillnader i förvärvsfrekvens relativt små nu. Dock är dessa siffror svåra att jämföra internationellt eftersom en mycket större del av den kvinnliga arbetskraften i vissa länder arbetar ’svart’ eller inte kommer med i statistiken av andra orsaker, t.ex. att deltidsarbete under en viss procent inte inkluderas.
Förvärvsintensitet, dvs. antal arbetade timmar under en vecka.
Kvinnors förvärvsintensitet har ökat, men fortfarande arbetar ungefär hälften av alla kvinnor deltid, och många kvinnor är föräldralediga (56). Om kvinnors förvärvsintensitet varit densamma som mäns är det troligt att sjukfrånvarosiffrorna sett annorlunda ut. Könsskillnader i arbetslöshet. Andel arbetslösa har betydelse både för sjukfrånvaro och sjuklighet (9, 57). Vid hög arbetslöshet är ofta sjukfrånvaron låg. Förklaringar till detta som nämn i litteraturen är dels selektionseffekter dels disciplineringseffekter (6, 58). Den kraftiga könssegregationen av arbetsmarknaden har, enligt de få studier som är gjorda inom området, ett starkt samband med sjukfrånvaro. Arbetsmarknaden är könssegregerad i alla länder, men i större utsträckning i Sverige än i de flesta andra. Här nämns två former av könssegregation (39, 59-63), nämligen;
Bilaga 5
287
den horisontella könssegregeringen, dvs. att flertalet av yrken är antingen mans- eller kvinnodominerade. den vertikala könssegregationen, dvs. att kvinnor i mycket mindre utsträckning återfinns på högre positioner inom arbetsmarknaden (39).
Könssegregeringen innebär att kvinnor och män i stor utsträckning dels exponeras för olika arbetsmiljöer, både i betalt och obetalt arbete, dels att de arbetsmiljöförhållanden kvinnor utsätts för oftast är sämre (39, 64-66).
När det gäller den horisontella könssegregationen har både kvinnor och män lägre sjukfrånvaro i gruppen av könsintegrerade yrken (där 40–60 % av de anställda är kvinnor), högre i gruppen av manseller kvinnodominerade yrken och högst i gruppen av extremt mansdominerade (<10 % kvinnor) och extremt kvinnodominerade (>90 % kvinnor). Sambandet mellan grad av könssegregering och sjukfrånvaro är störst för kvinnor (1, 14, 67). Andra studier visar samma samband för både illness och diseasedata med den horisontella könssegregationen (39). Ett motsvarande samband finns även mellan könssegregation och känsla av inflytande, på så sätt att både kvinnor och män har högre känsla av inflytande i könsintegrerade yrken (39). Låg grad av känsla av inflytande har visat sig ha samband med hög sjukdom (68).
En annan aspekt av den horisontella könssegregationen är att det finns färre traditionella kvinnoyrken på arbetsmarknaden, vilket innebär att det är svårare för kvinnor att finna ett alternativ till sjukskrivning/förtidspension i form av annat jobb, om de pga. sjukdom inte kan vara kvar i sitt ordinarie arbete (10).
Den vertikala könssegregationen torde ha betydelse på tre sätt. Ett är att sjukligheten är högre bland personer som har en lägre position på arbetsmarknaden, ett andra att de sociala konsekvenserna av ohälsan i form av sjukfrånvaro dessutom är större i lägre socialgrupper. En tredje hypotes är att den frustration, stress och ifrågasättande kvinnor kan uppleva när de under sin yrkeskarriär ’slår i det s.k. glastaket’ i sig på olika sätt kan leda till sjukdom, och därmed i förlängningen till sjukfrånvaro.
Utformning av sjukförsäkringen, om den är privat eller offentlig, i vilken utsträckning den gäller respektive tillämpas lika för kvinnor och män, inträdeskrav, karensdagar, hur stor del av inkomstförlusten den täcker, utformning av andra sociala försäkringar etc. I Sverige finns en allmän sjukförsäkring som
Bilaga 5 SOU 2000:121
288
täcker större delen av populationen i yrkesverksamma åldrar och som är könsneutralt skriven. Många personer har dessutom frivilliga sjukförsäkringar, där det eventuellt kan finnas könsskillnader i antal och i förmåner. Ersättningsnivån bygger på den s.k. standardförsäkringsprincipen, och är alltså relaterad till inkomst av arbete. Dessutom finns ett tak för hur mycket ersättning per dag en person kan få inom den allmänna försäkringen. Det innebär att personer med hög inkomst förlorar en procentuellt högre andel av sin ordinarie lön vid sjukfrånvaro än personer med lägre lön. Enligt ekonomiska teorier skulle det kunna innebära att de drar sig för att vara sjukskrivna (7). Eftersom fler män än kvinnor har högre inkomst innebär det att detta i större utsträckning gäller män. I en nyligen genomförd studie fann man vidare att det finns ett samband med höjning av ersättningsnivåerna under 1998 fler långvariga sjukskrivningar för män (58).
Lokalsamhällesnivå
Centrala faktorer här är
Lokal arbetsmarknad; grad av könssegregering, tillgång till jobb för både kvinnor och män. Eventuella könsskillnader i arbetslöshet och förvärvsfrekvens, Tillgång till och praxis inom hälso- och sjukvård. Eventuell könsskillnad i praxis vad gäller sjukskrivning/förtidspension bland läkare, på försäkringskassan samt i socialförsäkringsnämnder, t.ex. könsskillnader i hur snabbt personer får sjukbidrag/förtidspension, praxis kring godkännande av arbetsskada/arbetssjukdom. Tillgång till, kostnad för och kvalitet på barnomsorg och äldreomsorg. Tillgång till allmänna kommunikationer (kvinnor är ofta beroende av dem). Könsskillnader i arbetskraftens åldersfördelning, eftersom längden på sjukfrånvaro generellt ökar med ålder. Grad av våld och kriminalitet i området.
Bilaga 5
289
Arbetsplatsnivå
Könssegregering, horisontell och vertikal. Könsskillnader vad gäller arbetsmiljö; ergonomiskt, biologiskt, kemiskt, fysiskt, psykosocialt (inklusive sexuella trakasserier). Företagshälsovårdens utformning och inställning till kvinnor respektive män. Förekomst av våld eller hot om våld (69). Könsdiskriminering. Könsskillnader i frånvarokultur. Könsskillnader vad gäller krav och inflytande. I vilken utsträckning arbetsplatsen är utformad med ett kön som norm. Könsskillnader vad gäller arbetsplatser storlek, sjukdomsflexibilitet, preventiva insatser, selektionspolicy, rehabiliteringåtgärder. Det kan vara lättare för personer av ett kön att vara sjukfrånvarande utan att anmäla detta (8). Denna faktor torde dock ha störst förklaringsvärde när det gäller korta sjukfall, ej de över två veckor som är aktuella här.
Individnivå
Biologiska
Könsskillnader i sjukdom. Detta har diskuterats tidigare i bilagan. Graviditet. I den internationella debatten ifrågasätts ibland i vilken utsträckning kvinnors sjukfrånvaro verkligen beror på deras sjukdom, om de inte istället är hemma för att ta hand om sjuka barn. Detta torde inte vara vanligt förekommande i Sverige eftersom vi har ett väl utbyggt system för ersättning till föräldrar vid vård av sjukt barn och läkarintyg krävs vid längre tids vård. Däremot är sjukskrivning under graviditet en icke obetydlig faktor när det gäller könsskillnader i sjukfrånvaro. I en studie av samtliga personer 16–45 år gamla i Östergötland 1985 visade det sig att hälften av könsskillnaderna i sjukfrånvaro försvann om gravida kvinnor och deras graviditetsrelaterade sjukfrånvaro exkluderades (1).
Bilaga 5 SOU 2000:121
290
Beteende
Könsskillnader vad gäller:
Sjukbeteende. Personlighet. Beredvillighet att ta en sjukroll, i attityder till arbete och sjukfrånvaro. Livsstil (ex vad avser beroendeframkallande medel, motion, kost, sexuella vanor). Tidigare sjukfrånvaro. Flera studier visar att tidigare sjukfrånvaro (naturligtvis) har stort samband med fortsatt sådan. Fler kvinnor än män har varit exponerade för detta, vilket delvis har samband med högre sjuklighet, men också med mindre medicinsk kunskap, olika förhållningssätt till kvinnor vid handläggning av försäkringen, färre ’reträttyrken’, ofta mindre möjlighet till stöd i hemmet vid sjukdom etc, etc. Copingstrategier, där det eventuellt, som sagt, finns en tendens att inte i lika stor utsträckning främja copingstrategier som handlar om att förändra den situation som har samband med sjukdom för kvinnor som för män.
Livsvillkor
Tillgång till service och stöd i hemmet. Obetalt arbete. Ekonomiska resurser. Arbetslöshet. Socialt nätverk och rollen i detta. Civilstånd. Gifta eller samboende personer har lägre sjukfrånvaro än ensamstående, både för kvinnor och män, även om den positiva effekten av att leva i parförhållande förefaller vara något större för män. Här finns ett viktigt undantag: utlandsfödda kvinnor som är gifta eller frånskilda har tvärtom de högsta riskerna för sjukfrånvaro och förtidspension (70)! Eftersom majoriteten av invandrarkvinnorna är gifta eller samboende har det stor betydelse för sjuktal. Livskvalitet. Kvinnomisshandel. Yrke. Utbildning.
Bilaga 5
291
Arbetstillfredsställelse (55). Anställningsformer. Större andel kvinnor än män har tillfälliga anställningsformer, t.ex. som projekt- eller behovsanställda
(64,
71). Skiftarbete. Arbetstid
(39).
Tid och form för resor till arbetet. Krav i arbetet. Flera studier visar att större andel av de förvärvsarbetande kvinnorna är exponerade för ergonomisk belastning och dålig psykosocial arbetsmiljö (64). Livshändelser. Tidigare anställning och exponeringar i arbetslivet.
Samtliga dessa faktorer kan alltså var för sig ha samband med könsskillnader i sjukfrånvaro. De kan vidare interagera med varandra på olika sätt, så att de motverkar varandra, har en additativ respektive en multiplikativ effekt. Kunskapen om detta är ännu mycket bristfällig.
Möjliga förklaringar till att kvinnors sjukfrånvaro ökar snabbare än mäns
Kvinnors sjukfrånvaro har inte bara varit högre än mäns utan även ökat mer än mäns de senaste 20 åren (56). Åren 1967–78 hade män högre sjuktal (58).
Förändringar i sjukfrånvaronivå i en grupp kan bero på många olika faktorer, på olika strukturella nivåer. En faktor som ofta nämns är förändringar i sjukförsäkringens utformning (72). Eftersom det inte varit några könsskillnader i de förändringar som genomförts i den svenska sjukförsäkringen, diskuteras ej detta som en möjlig orsak till utvecklingen.
De faktorer som istället kommer att tas upp är bl.a.: förändringar i hälsa, i arbetsförhållanden (i betalt och obetalt arbete), och i förvärvsfrekvens.
Arbetsförhållanden. Det finns ett mycket stort antal studier som visar att yrkesarbete är en viktig komponent för bra hälsa hos kvinnor, liksom det är det för män. Däremot finns det naturligtvis hälsorisker inom vissa arbeten, både för kvinnor och för män. En omfattande forskning har visat att ergonomiska, kemikaliska, fysikaliska och psykosociala arbetsmiljöaspekter har
Bilaga 5 SOU 2000:121
292
betydelse för hälsa och sjuklighet (10, 26, 68, 73-75). Som nämnts ovan är dels den svenska arbetsmarknaden starkt könssegregerad, dels finns det skillnader mellan de kvinnodominerade och mansdominerade yrkena som i viss mån kan förklara skillnader i ohälsa mellan kvinnor och män. Detta kan förklara en del av könsskillnaderna i sjukfrånvaro, men dock inte varför skillnaden i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män ökar. Däremot tyder olika studier på att kraven på flera sätt ökat de senare 10–15 åren i framförallt kvinnodominerade yrken – både för de kvinnor och män som arbetar där (64, 76, 77). Eftersom det dock främst är kvinnor som arbetar där innebär det att stressen och pressen i betalt arbete generellt ökat mer för kvinnor än för män, vilket torde vara en central förklaring till att sjukfrånvaron ökat mer för kvinnor än för män. De nedskärningar i offentlig sektor som skett senaste årtiondet drabbar inte bara kvinnojobben. Nedskärningarna påverkar även det obetalda arbetet på så sätt att en större mängd av framförallt omvårdnadsarbetet nu måste ske obetald, och detta sköts oftast av kvinnor. Detta innebär att även de obetalda arbetsbördan ökat för framförallt kvinnor. Det är möjligt att nedskärningarna även påverkar indirekt, via en minskad känsla av trygghet och tillit. Även här saknas det studier. Sverige har en mycket hög förvärvsfrekvens, både bland kvinnor och män, särskilt i högre åldrar. Under 1980-talet sjönk förvärvsfrekvensen bland äldre män, medan den ökade bland kvinnor i alla åldrar, vilket förklarar en del av de ökade könsskillnaderna i sjukfrånvaro då (10). Vi har en åldrande befolkning, och effekten av ökning av andelen äldre på långa sjukfall är större för kvinnor än för män (58). Eventuellt har detta ett samband både med nedskärningarna i offentlig sektor, där de som har haft anställning längst ofta blir kvar, dvs äldre kvinnor i kombination med de ökade kraven i kvinnoyrken. Kvinnors förvärvsintensitet, dvs. antal arbetade timmar under en vecka har ökat mer än mäns. Att arbetslösheten sjunkit under slutet av 1990-talet har inneburit att de långa sjukskrivningarna sjunkit bland männen, men inte bland kvinnorna (58). Bl.a. i de svenska nationella folkhälsorapporterna
(9, 78, 79)
har
visats att könsskillnaderna i sjuklighet, illness och disease, ökat, på så sätt att mäns hälsa förbättras snabbare än kvinnors. Även detta är en möjlig orsak till ökade skillnader i sjukfrånvaro.
Bilaga 5
293
En hypotes som framlagts är att kvinnors attityder förändrats under det senaste årtiondet. Tidigare har många kvinnor gått ner i arbetstid eller helt slutat förvärvsarbeta när deras arbetsförmåga sviktat pga. av sjukdom, dvs. kvinnor och deras ev. familjer har mer individualiserat problemet och dess lösning. Nu har kvinnor istället börjat göra som män, nämligen sökt sjukskrivning och förtidspension för detta. Andelen ’reträttyrken’ minskar i och med strukturomvandlingar på arbetsmarknaden – om detta sker i större utsträckning för kvinnor än för män är oklart. Det finns ytterst få studier av konsekvenser av sjukskrivning för t.ex. livskvalitet, hälsa, arbetsförmåga, återgång i arbete, socialt stöd, marginalisering, etc. Risk för negativa konsekvenser av sjukskrivning är dock stor (38). Eftersom kvinnor exponeras för sjukskrivning i större utsträckning än män drabbar alltså denna risk kvinnor i större utsträckning.
Ensamstående föräldrar, vilka i övervägande majoritet är kvinnor, har av många visat sig vara en mycket utsatt grupp, ekonomiskt, socialt och hälsomässigt (80), och deras utveckling har även varit negativ i förhållande till andra grupper i samhället.
Även detta torde kunna vara en orsak till att kvinnors sjukfrånvaro ökar mer. Dessa grupper är också särskilt känsliga för nedskärningar i trygghetssystemen.
Kön, klass och etnicitet
Tre aspekter har betydelse när det gäller skillnader i sjukfrånvaro, nämligen kön, klass och etnicitet. Flera av de faktorer som gåtts igenom här har relevans även för de stora skillnader som finns i sjukfrånvaro mellan personer i olika socialgrupper och personer med olika etnicitet. Vidare finns det en kraftig interaktion mellan dem. Kvinnor som tillhör vissa sociala strata och etniska grupper har betydligt högre sjukfrånvaro både än kvinnor i andra och än männen i samma grupper.
Precis som bland svenskar har kvinnor födda utanför Sverige högre sjukfrånvaro än männen födda i samma land. Andelen långtidssjukskrivna varierar dock kraftigt med ursprungsland, liksom storleken på könsskillnaden. Framförallt är det kvinnor (och män) från sydeuropeiska länder som har mycket hög sjukfrånvaro och förtidspensionering. En central orsak till detta är, enligt RFV, att
Bilaga 5 SOU 2000:121
294
de ”har den sämsta yrkesstrukturen av samtliga kvinnor i Sverige. Andra grupper av invandrarkvinnor skulle ha samma höga utnyttjande om de var placerade i samma riskfyllda yrken” (81, sid. 10). Det torde vara rimligt att antaga att detta även skulle gälla om män, vare sig de har svenskt eller annat ursprung, var placerade i dessa yrken.
Behov av forskning
Trots att vi sedan länge vet att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män är det slående hur lite kunskap som finns om kvinnors sjukdomar, och om könsskillnader i sjukfrånvaro (6). De få studier som finns är oftast deskriptiva, få är analytiska och ännu färre är interventiva. Ett annat problem är att de flesta studier är av tvärsnittskaraktär. Ytterst få är longitudinella, och av de få som finns täcker bara en handfull mer än 1–4 år (82). Detta är särskilt allvarligt då de sjukdomar som är aktuella här oftast är av kronisk eller återkommande natur. Det finns alltså ett stort behov av prospektiva, longitudinella studier som sträcker sig över minst 10-20 år.
Vidare finns det behov av studier på en mer detaljerad nivå, vad gäller diagnoser, arbetsplatser, yrken etc. Även om flera sjukfrånvarostudier har gjorts av personer inom medicinsk vetenskap har sällan medicinska teorier och kunskaper använts, dvs hälsoaspekter av sjukfrånvaron har ej inkluderats (83). Könsskillnader i administration av sjukfrånvaro, dess prevention och av rehabilitering behöver studeras. För att få ökad kunskap om just könsskillnader behöver ett genusperspektiv, teoretiskt och metodologiskt, inkluderas i studier om sjukfrånvaro (26, 84). En genomgående kritik av forskningen inom området är dess bristande teori- och begreppsutveckling. Kanske behöver även ett mansperspektiv utvecklas inom området (85). Överhuvudtaget behöver olika perspektiv, olika teorier och olika metoder för att utveckla den vetenskapliga kunskapsbasen inom området
(6, 7, 54, 55, 86-89)
För detta krävs bl.a. tillgång till bra dataregister, hög metodologisk och teoretisk kompetens, tvärvetenskapliga forskarmiljöer, internationell förankring samt ekonomiska resurser
(54).
Bilaga 5
295
Referenser
1. Alexanderson K. Sickness absence in a Swedish county, with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood. [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 1995.
2. Bjurulf P, Johansson G, Ljungdahl L, Persson H, Levin J-E, Åstrand G. Sjukskrivning i förhållande till diagnos och yrke 1985–87. Linköping: Inst för Samhällsmedicin; 1990.
3. Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P. How to measure sickness absence? Litterature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine 1998;26(2):133-145.
4. Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P. Sick-leave due to psychiatric disorder – higher incidence among women and longer duration for men. Brittish Journal of Psychiatry 1996;169:740–746.
5. Englund L. Sick-listing – Attitudes and doctors' practice. With special emphasis on sick-listing practice in primary health care. Uppsala: Uppsala universitet; 2000.
6. Alexanderson K, Söderberg E. Försäkringsmedicinsk forskning – en litteraturgenomgång. Linköping: Rikscentrum för Försäkringsmedicinsk Forskning; 2000.
7. Hansen H, editor. Kunnskapsstatus for den nordiske trygdeforskningen på 1990-talet. Bergen: Stiftelsen for samfunns- og naeringslivsforskning; 1999.
8. North F, Syme SL, Feeney A, Head J, Shipley M, Marmot MG. Explaining socioeconomic differences in sickness absence: the Whitehall II study. Br Med J 1993;306:361-366.
9. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. Stockholm; 1997. 10. Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro 1975-1989: SCB; 1992. 11. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme S. Sickness absence as a measure of health status and functioning: from the UK Whitehall II study. Journal of Epidemiology and Community Health 1995;49:124-130. 12. Alexanderson K. Hälsoindikatorer för kvinnor i arbetslivet. In: Kilbom Å, Messing K, Bildt Thorbjörnsson C, editors. Yrkesverksamma kvinnors hälsa. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 1999.
Bilaga 5 SOU 2000:121
296
13. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken, en evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Offset AB; 2000. 14. Hensing G. Sickness absence and psychiatric disorder – epidemiological findings and methodological considerations. Linköping: Section of Social Medicine, IHM, Linköping University; 1997. 15. Alexanderson K. A protocol for gender analyses of medical textbooks. Women and Health 1998;29(2):81-98. 16. Forsberg P, Bjuremark A, editors. Kvinnors Hälsa. En studie av utbildningsmaterial och undervisningsmetoder avseende grundutbildning för läkare vid Hälsouniversitetet i Linköping. Linköping: University of Linköping, LEO; 1996. 17. Cotton P. Women´s Health Initiative Leads Way as Research Begins to Fill Gender Gaps. Journal of the American Medical Association 1992;267(4):469-470. 18. Palca J. Women left out at NIH. Science 1990;248:1601-2. 19. Fee E, editor. Women and health: the politics of sex in medicine. Farmingdale, N.Y.: Baywood Publiching Company, Inc.; 1982. 20. Schei B, Botten G, Sundby J, editors. Kvinnomedicin. Stockholm: Bonnier Utbildning AB; 1994. 21. Sechzer JA, Rabinowitz VC, Denmark FL, McGinn MF, Weeks BM, Wilkens CL. Sex and Gender Bias in Animal Research and in Clinical Studies of Cancer, Cardiovascular Disease, and Depression. Annals New York Academy of Sciences 1994;736:21-48. 22. Miles A. Women, health and medicine. Milton Keynes, Philadelphia: Open University Press; 1991. 23. Regerinsproposition. 1993/94. 24. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor: Socialdepartementet; 1996. Report No.: SOU, 1996:133. 25. Doyal L. What makes women sick? London: Macmillan Press LTD; 1995. 26. Kilbom Å, Mesing K, Bildt Thorbjörnsson C, editors. Yrkesverksamma kvinnors hälsa. Solna: Arbetslivsinstitutet; 1999. 27. Ekenvall L, Härenstam A, Karlqvist L, Nise G, Vingård E. Kvinnan i den vetenskapliga studien – finns hon? Läkartidningen 1993;90(43):3773-3776. 28. Ehrenreich B, English D. For her own good. 150 years of the experts' advice to women. New York: Anchor Books; 1979.
Bilaga 5
297
29. Lawrence SC, Bendixen K. His and Hers: Male and Female Anatomy in Anatomy texts for U.S Medical Students, 1890-1989. Social Science and Medicine 1992;37(7):925-934. 30. Koblinsky M, Timyan J, Gay J, editors. The health of women. A global perspective. Oxford: Westview Press; 1993. 31. Wenger NK, Speroff L, Packard B. Cardiovascular health and disease in women. The New England Journal of Medicine 1993;329(4):247-256. 32. Swahn E. Hjärt- och kärlsjukdom. In: Forsberg P, Bjuremark A, editors. Kvinnors Hälsa. En studie av utbildningsmaterial och undervisningsmetoder avseende grundutbildning för läkare vid Hälsouniversitetet i Linköping. Linköping: University of Linköping, LEO; 1996. p. 109-115. 33. RFV. En socialförsäkring för kvinnor och män. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 1998. 34. Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetslivsrehabilitering av långvarigt sjukskrivna kvinnor och män. Doktorsavhandling. Umeå: Umeå universitet; 1997. 35. Josefsson M, Törnblom I. Två rehabiliteringsprojekt granskade ur könsperspektiv. Göteborg: Arbetslivstjänster; 1995. 36. Marklund S. Rehabilitering i ett samhällsperspektiv. 2 ed. Lund: Studentlitteratur; 1999. 37. Marklund S, editor. Risk- och friskfaktorer- sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 1997. 38. Alexanderson K, Hensing G, Borg K, Kjellman G, Nordqvist C, Ringsberg K, et al. Sjukfrånvaro, hälsa och livsvillkor – en 12 års uppföljning. Linköping: Socialmedicin och Folkhälsovetenskap, 39. IHM, Hälsouniversitetet; 2000. 40. Alexanderson K, Östlin P. Kvinnors och mäns arbete och hälsa. In: Marklund S, editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 41. Östergren PO. Coping – ett beteendemedicinskt nyckelbegrepp med ett brett tvärvetenskapligt tillämpningsområde. Socialmedicinsk tidskrift 1995(1):2-3. 42. Twaddle A, Nordenfelt L. Disease, Illness and Sickness: Three Central Concepts in the Theory of Health. Linköping: Linköpings universitet; 1993. 43. Johannisson K. Den mörka kontinenten. Södertälje: Norstedts Förlag, AB; 1995.
Bilaga 5 SOU 2000:121
298
44. Sachs L. Medicinsk antropolog. Stockholm: Liber; 1987. 45. Sachs L, Krantz I. Anthropology of Medicine and Society. Stockholm: Repro Print AB; 1991. 46. Alexanderson K. Psykiatrisk försäkringsmedicin. Socialmedicinsk tidskrift 2000, In press. 47. Gijsbers van Wijk CMT, Kolk AM. Sex differences in physical symptoms: the contribution of symptom perception theory. Soc. Sci. Med. 1997;45(2):231-246. 48. Gove WR, Hughes M. Possible Causes of the Apparent Sex Differences in Physical Health: An Empirical Investigation. American Sociological Review 1979;44(February):126-146. 49. Macintyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Social Science and Medicine 1996;42(4):617-624. 50. Parsons T. The Social System. New York: Tavistock Publications Ltd.; 1952. 51. Falkum E, Larsen ø. Sjukdomsuppfattningar i praxis. In: Nordenfelt L, editor. Hälsa, sjukdom, dödsorsak. Malmö: Liber; 1986. 52. Wingren G. Arbets- och miljömedicinsk epidemiologi. In: Forsberg P, Bjuremark A, editors. Kvinnors Hälsa. En studie av utbildningsmaterial och undervisningsmetoder avseende grundutbildning för läkare vid Hälsouniversitetet i Linköping. Linköping: University of Linköping, LEO; 1996. 53. Young A. The anthropologies of illness and sickness. Ann.Rev.Anthropol. 1982;11:257-85. 54. Alexanderson K. Sickness absence: a review of performed studies with focused on levels of exposures and theories utilized. Scand J Soc Med 1998;26(4):241-249. 55. RFV, SFR. Forskning och forskningsbehov inom socialförsäkringsområdet. Stockholm: GOTAB; 1997. 56. Olsen KM, Mastekaasa A. Forskning om sykefravær – en oppsummeringog vurdering av perioden 1980-96: Institutt for samfunnsforskning, Oslo; 1997 Januari 1997. Report No.: Rapport 97:3. 57. RFV. Till frågan om en ny socialförsäkring. Stockholm; 1993. Report No.: 2. 58. Janlert U. Arbetslöshet som folkhälsoproblem: Folkhälsogruppens rapport, Stockholm.; 1992. Report No.: 17. 59. Lidwall U, Skogman-Thoursie P. Sjukskrivning och förtidspensionering under de senaste decennierna. In: Marklund S,
Bilaga 5
299
editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000.
60. Wahl A. Kvinnliga civilekonomers och civilingenjörers karriärutveckling. [Ekonomi doktorsexamen]: Handelshögskolan i Stockholm; 1992. 61. Gonäs L, Spånt A. Trends and Prospects for Women´s Employment in the 1990s. Solna: National Institute for Working Life; 1997. 62. Gonäs L, Plantenga J, Rubery J. Den könsuppdelade arbetsmarknaden – ett europeiskt perspektiv. Solna: Arbetslivsinstitutet; 1999. 63. Nermo M. Yrkessegregering efter kön – ett internationellt perspektiv. Stockholm; 1997. SOU 1997:137. 64. Anker R. Gender and jobs. Sex segregation of occupations in the world. Geneva: International Labour Organization; 1998. 65. Bäckman O, Edling C. Arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär under 1990-talet. In: Marklund S, editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 66. Arbetslivsdelegationen, editor. Individen och arbetslivet. Perspektiv på det samtida arbetslivets kring sekelskiftet 2000. Stockholm; 1999. 67. Lagerlöf E. Women, work and health. National report, Sweden. Stockholm: Ministry of health and social affairs; 1993. 68. Hensing G, Alexanderson K. Jämn könsfördelning bra för hälsan? In: Bladh C, Cedersund E, Hagberg J, editors. Kvinnor och män som aktörer och klienter. En antologi som skildrar tidigt 1800-tal och framåt. Stockholm: Nerednius & Santérus förlag; 1997. 69. Hall EM. Women's Work: An Inquiry into the Health Effects of Invisible and Visible Labor. Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet; 1990. 70. Menckel E. Hot, våld och trakasserier i arbetsliv och skola. In: Marklund S, editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 71. Kindlund H. Förtidspensionering och sjukfrånvaro 1990 bland invandrare och svenskar. In: Persson G, Roselius M, editors. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. Stockholm: Socialstyrelsen; 1995.
Bilaga 5 SOU 2000:121
300
72. Wikman A. Arbetsmarknadens utveckling i Sverige. In: Marklund S, editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 73. Aarts L, De Jong P, Prinz C. Literature Study on Determinants of Disability Benefit Recipiency. The Hague, Haag: Aarts & De Jong B.V.; 2000. 74. Karasek, Therell. Healthy work. New York: Basic Books; 1990. 75. Diderichsen F, Östlin P, Dahlgren G, Hogstedt C. Klass och ohälsa – en antologi om orsaker till den ojämlika ohälsan: Tiden-Folksam; 1991. 76. Marklund S, editor. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 77. Lundberg O. Recent trends in women's psychosocial work environment and health. In: Seminar on women, stress and heart disease.; 1994; Stockholm; 1994. 78. Härenstam A. Seminarium om kvinnors sjukfrånvaro. In:; 2000 2000.09.29; Stockholm: RFV; 2000. 79. Folkhälsorapport 1994. Stockholm: Socialstyrelsen; 1994. 80. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport. SoS-rapport 1991:11; 1991. 81. Socialstyrelsen. Social rapport: Socialstyrelsen; 1997. 82. RFV. Invandrarna i socialförsäkringen. Sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering under 1990-talet; 1996. Report No.: Redovisar 1996:11. 83. Borg K, Carstensen J, Hensing G, Alexanderson K. Predictive factors for disability pensions – A 12-year follow up of young persons on sick-leave due to neck-, shoulder and back diagnoses. Scandinavian Journal of Public Health 2000;In Press. 84. Alexanderson K. Sickness absence; a review of performed studies with focus on levels of exposures and theories utilized. Scandinavian Journal of Social Medicine 1998;26(4):241-249. 85. Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg G, editors. Kön och ohälsa, en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsopersepktiv. Lund: Studentlitteratur; 1996. 86. Mellström U. Engineering lives. Linköping: Affärstryck i Linköping AB; 1995. 87. Aarts LJM, De Jong PR. Economic aspects of disability behavior. Amsterdam: North-Holland (?); 1992.
Bilaga 5
301
88. Kerz J, Wernwer M, Wesser E. Vad vet vi om rehabilitering? Svensk rehabiliteringsforskning 1980-1993. Ystad: Bokbox Förlag; 1995. 89. Englund L. Sick-listing – attitudes and doctor´s practice. With special emphasis on sick-listing practice in primary health care. Uppsala: Uppsala universitet; 2000. 90. Löfvander M. Illness, disease, sickness. Clinical factors, concepts of pain and sick leave patterns among immigrants in primary health care. Effects of diffrent therapeutic approaches. Karolinska Institutet Stockholm; 1997.
Bilaga 6
303
Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965
Eva Vingård, Docent, Leg läkare
Per Lindberg, Ergonomie Magister
Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet, Stockholm.
Bilaga 6 SOU 2000:121
304
Bilaga 6
305
Sammanfattning
Syfte
– Att beskriva hur män och kvinnor i olika åldrar, med olika bak-
grund och arbetsförhållanden upplever sin hälsa och arbetssituation – Att belysa sambanden mellan hälsa, arbetsförhållanden och
sjukfrånvaro och sjuknärvaro och därmed identifiera goda och dåliga arbetsmiljöer – Att analysera hur individens ekonomiska situation och gällande
regelverk påverkar sjukfrånvaro/sjuknärvaro – Att ge underlag för förslag till åtgärder i syfte att öka hälsan och
minska sjukfrånvaron.
Studiegrupp
Den undersökta gruppen bestod av män och kvinnor födda 1945, 1955, 1965 och 1975. Totalt tillfrågades 23 999 individer, varav 14 945 besvarat enkäten, en svarsfrekvens på 62,3 %. Då svarsfrekvensen var något låg bland 25-åringarna uteslöts dessa från vidare bearbetningar och analyser. Svarsfrekvensen för samtliga 35-55åringar blev då 64,2 %.
Var och en av de fyra åldersgrupperna bestod i sin tur av en grupp från befolkningsregistret kallad ”normalbefolkningsgruppen” och en grupp från Riksförsäkringsverkets (RFV) register över sjukskrivna kallad ”sjukskrivengruppen”. Normalbefolkningsgruppen representerades i respektive åldersgrupp av cirka 4 000 män och kvinnor. Dessa valdes slumpmässigt från Statistiska Centralbyråns (SCB) register över totalbefolkningen med aktualitet den 31 december 1999. Sjukskrivengruppen valdes slumpmässigt från RFV:s register över de som den 31 december 1999 hade varit sjukskrivna > 4 veckor (dvs. 329 dagar) och uppbar sjukpenning, rehabiliteringsersättning eller förebyggande sjukpenning.
Metod
Undersökningen var en enkätundersökning och uppgifter samlades in om hälsa, livskvalitet, sömn och återhämtning, läkarkontakt, sjuknärvaro, sjukfrånvaro, anställningsförhållanden samt fysiska,
Bilaga 6 SOU 2000:121
306
psykosociala och organisatoriska arbetsförhållanden. Enkäten distribuerades och registrerades av SCB.
Från SCB:s befolkningsregister har uppgifter om kön, ålder, civilstånd, födelseland, medborgarskap, läns- och kommuntillhörighet samt inkomst hämtats.
Resultat
Både bland normalbefolkningen och de sjukskrivna > 4 veckor minskade andelen som rapporterade god hälsa med stigande ålder. Samma mönster förelåg när det gällde att skatta sin arbetsförmåga två år framåt. Två tredjedelar av befolkningen gick sjuka till arbetet under senaste året, vanligast var det bland 35- och 45-åringar. Karensdagen liksom sjukersättningens storlek medförde att drygt en tredjedel respektive drygt en fjärdedel avstod från att sjukanmäla sig. Vanligaste orsakerna till sjuknärvaro var att man inte hade råd att vara sjuk, att man inte kunde det p.g.a. arbetsuppgifterna och av lojalitet mot arbetskamraterna. Den vanligaste läkarkontakten skedde på vårdcentral. Bland långtidssjukskrivna hade högre andel män jämfört med kvinnor kontakt med sjukhusläkare. Hälsokontroller var den vanligaste anledningen till att man hade haft kontakt med företagshälsovård.
En tredjedel ville minska sin arbetstid och endast några få öka den, främst kvinnor. Bland kvinnorna rapporterade 45- och 55åringar och hälften av de som arbetade inom kommuner och landsting fysiskt tungt arbete, bland männen var det de yngsta och de inom privat sektor. Fler kvinnor än män hade hög psykisk arbetstyngd med höga krav och låg kontroll. Statligt anställda upplevde något sämre arbetsklimat än andra. Överordnade inom privat sektor, jämfört med andra sektorer var något bättre på att vissa uppskattning gentemot sina underlydande. Hela 20 % av normalbefolkningen tyckte att närmsta chef inte utövade ett väl fungerande ledarskap.
De univariata analyserna visade associationer mellan en rad av olika exponeringsfaktorer och risken att bli sjukskriven > 4 veckor. Tydliga associationer fanns för var och en av följande exponeringar: ansträngd ekonomi, att bo ensam, låg utbildning, risk för neddragningar på arbetsplatsen, bli arbetslös liksom att bo ihop med någon som inte var i arbete, dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen, att sällan eller aldrig vara nöjd med hur man kan utföra sin arbetsuppgift,
Bilaga 6
307
höga krav kombinerat med låg kontroll i arbetet, att inte få uppskattning för sin arbetsinsats, dåligt ledarskap från närmsta chef, kroppsligt ansträngande arbete samt för kvinnor att ha kommunal anställning. Vid analys av vilken betydelse karensdagen och sjukpenningens storlek hade för att inte sjukskriva sig visade det sig att risken att ha mycket sjuknärvaro ökade med betydelsen av dessa två faktorer i försäkringssystemet.
De multivariata analyserna av dessa tvärsnittsdata visade ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtidssjukskriven. I övrigt visades entydigt på att förhållanden på arbetet både av fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär hade betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvinnor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda risker och riskerna kvarstod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för om man blir långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning hos kvinnor. Analyserna är även utförda på personer förda till olika inkomstklasser. De med lägst inkomst hade högst risk för långtidssjukskrivning. Detta var förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi, generellt eller i samband med långtidssjukskrivning, utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av intresse då arbeten med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena.
Om de samband som redovisas här är sanna orsakssamband kan de etiologiska fraktionerna och därmed den förebyggande potentialen beräknas. Dessa fraktioner var höga för ett flertal exponeringar i yrkeslivet. Främst gällde det hög fysisk belastning, dåligt arbetsklimat i gruppen, höga krav och låg kontroll över arbetet.
Konklusion
Flera faktorer har framkommit som i denna tvärsnittsstudie ger en ökad risk för långtidssjukskrivning. Ökande ålder är en sådan faktor både för män och kvinnor och oberoende av om man arbetar privat, statligt eller inom kommun/landsting. Arbetsförhållanden både av fysisk, psykisk och organisatorisk karaktär tycks ha stor
Bilaga 6 SOU 2000:121
308
betydelse. En god arbetsmiljö är därför med stor sannolikhet av betydelse när det gäller att förebygga långtidssjukskrivning.
Bilaga 6
309
Innehåll Innehåll
1 Metod
...................................................................311
1.1 Bortfall ................................................................................ 312
2 Resultat
...............................................................314
2.1 Deskriptiva data.................................................................. 315 2.1.1 Hur upplever man sin hälsa?.................................... 315 2.1.2 Incitament till sjukfrånvaro och sjuknärvaro i
försäkringssystemet ................................................. 318
2.1.3 Sjukfrånvaro/Sjuknärvaro ........................................ 323 2.1.4 Arbetsmiljö .............................................................. 331 2.2 Univariata sambandanalyser ............................................... 338 2.3 Multivariata sambandsanalyser ........................................... 342
3 Diskussion
...........................................................352
4 Konklusion
..........................................................359
5 Referenser
...........................................................360
6 Tabellbilaga
.........................................................362
Bilaga 6 SOU 2000:121
310
Bakgrund och syfte
Föreliggande rapport är en redovisning av det forskningsuppdrag i form av en undersökning av arbetsförhållanden, beteenden och vissa individfaktorer kopplade till sjukfrånvaro och självupplevd hälsa som Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11) gav åt Sektionen för personskadeprevention vid Karolinska Institutet i Stockholm. Även attityder till befintligt sjukförsäkringssystem ansågs viktiga att försöka utröna.
Statistiska Centralbyrån (SCB) har ansvarat för genomförandet av datainsamlingen, registreringen av data samt tabellframställning av initiala resultat. För de fördjupade statistiska bearbetningarna har statistiker Max Köster och docent Lars Alfredsson vid Karolinska Institutet varit behjälpliga. En referensgrupp bestående av avdelningschef Inger Marklund, Riksförsäkringsverket (RFV) och professorerna Gunnar Aronsson, Christer Hogstedt och Staffan Marklund från Arbetslivsinstitutet samt professor Åke Nygren, Karolinska Institutet har bidragit med värdefulla synpunkter under analysarbetet.
Syftet med undersökningen var att – beskriva hur män och kvinnor i olika åldrar, med olika bakgrund
och arbetsförhållanden upplever sin hälsa och arbetssituation – belysa sambanden mellan hälsa, arbetsförhållanden och sjukfrån-
varo och sjuknärvaro och därmed identifiera goda och dåliga arbetsmiljöer – analysera hur individens ekonomiska situation och gällande
regelverk påverkar sjukfrånvaro/sjuknärvaro – ge underlag för förslag till åtgärder i syfte att öka hälsan och
minska sjukfrånvaron.
Bilaga 6
311
1 Metod
Undersökningen har genomförts med en postenkät riktad till personer födda 1945, 1955, 1965 och 1975. Dessa åldersgrupper benämns fortsättningsvis också 55-, 45- 35- respektive 25-åringar. Postenkäten skickades ut vecka 17, 2000. Två påminnelser skickades, vid den senare bifogades dessutom ett nytt frågeformulär. Datainsamlingen avslutades den 13 juni. Totalt tillfrågades 23 999 individer, varav 14 945 besvarat enkäten, en svarsfrekvens på 62,3 %. Då svarsfrekvensen var något låg bland 25-åringarna (se nedan under ”Bortfall”) uteslöts dessa från vidare bearbetningar och analyser. Svarsfrekvensen för samtliga 35-55-åringar blev då 64,2 %.
Var och en av de fyra åldersgrupperna bestod i sin tur av en grupp från befolkningsregistret kallad ”normalbefolkningsgruppen” och en grupp från RFV:s register över sjukskrivna kallad ”sjukskrivengruppen”.
Normalbefolkningsgruppen representerades i respektive åldersgrupp av cirka 4 000 män och kvinnor. Dessa valdes slumpmässigt från SCB:s register över totalbefolkningen med aktualitet den 31 december 1999. Populationsstorleken var 476 350 individer. En månad innan enkäten skickades ut kontrollerades urvalet med avseende på eventuellt avlidna och personer som flyttat ut ur landet.
Det slutgiltiga undersökningsurvalet från normalbefolkningen utgjordes av 16 031 personer. Dessa representerade ett tvärsnitt av befolkningen i respektive åldersklass och innehöll således såväl ej sjukskrivna som sjukskrivna, sjukbidragstagare och förtidspensionärer. Genomsnittlig svarsfrekvens för de fyra åldersgrupperna av normalbefolkningen var 62,5 % (10 023 personer). Då 25-åringarna uteslöts ur analyserna ökade svarsfrekvensen till 64,8 % (7 806 personer).
Sjukskrivengruppen hämtades från RFV:s register över sjukskrivningar. Efter kontroll för personer som avlidit eller flyttat ut ur landet, gjordes ett slumpvis urval på sammanlagt 7 968 personer av de totalt 18 605 i de aktuella åldersgrupperna som den 31 december 1999 uppfyllde urvalskriterierna. Dessa hade definierats som de som vid urvalstillfället varit sjukskrivna > 4 veckor (dvs. 29 dagar) och uppbar sjukpenning, rehabiliteringsersättning eller förebyggande sjukpenning. De med sjukbidrag eller förtids-
Bilaga 6 SOU 2000:121
312
pension ingick inte, såvida de inte också uppbar någon av de ovan nämnda ersättningarna. I respektive åldersgrupp representerades sjukskrivengruppen av mellan 975 och 2 699 män och kvinnor. Den minsta delgruppen sjukskrivna var 25-åringar, men utgjorde 70-80 % av alla sjukskrivna i åldersgruppen, medan urvalet sjukskrivna 55-åringar representerade 30-40 % av åldersgruppens sjukskrivna. I de fall samma person slumpats till såväl normalbefolknings- som sjukskrivengruppen har denne tillförts den senare och motsvarande extraurval tillförts normalbefolkningsgruppen. Svarsfrekvens för sjukskriven-gruppen var genomsnittligt 61,8 % (4 922 personer). Då 25-åringarna uteslöts ur analyserna ökade svarsfrekvensen till 63,1 % (4 413 personer ).
Datamaterialet som insamlats genom enkäten innehåller följande uppgifter om undersökningspopulationen:
• Hälsa och livskvalitet
• Sömn och åter hämtning
• Läkarkontakt och sjukfrånvaro
• Anställningsförhållanden
• Arbetsförhållanden - fysiska - psykosociala - organisatoriska
Från SCB:s befolkningsregister har uppgifter om kön, ålder, civilstånd, födelseland, medborgarskap, läns- och kommuntillhörighet samt inkomst hämtats.
1.1 Bortfall
Det externa bortfallet varierade mellan och inom de olika kohorterna. Entydigt var att bortfallet var störst bland de yngsta för att minska ju äldre gruppen var, att sjukskrivna hade större bortfall än normalbefolkningen, liksom män jämfört med kvinnor. Sämst svarsfrekvens uppvisade sjukskrivna 25-åriga män (45 %) och bäst normalbefolkningens 55- och 45-åriga kvinnor samt de sjukskrivna 55-åriga kvinnorna (72 %) (tabell B1a).
Svarsfrekvenserna i relation till födelseland var i sort sett samma för normalbefolkningen som för sjukskrivna > 4 veckor. Vid kontroll för svarsfrekvensen i förhållande till medborgarskap fanns en tydlig skillnad mellan svarsbenägenheten för de med svenskt med-
Bilaga 6
313
borgarskap (63 %) jämfört med de med utländskt, i synnerhet utomeuropeiskt medborgarskap (35 %). Andelen tillfrågade i undersökningen med icke svenskt medborgarskap var dock endast 6 % av alla tillfrågade (tabell B1b+c).
Ogifta och gifta/reg. partnerskap utgjorde vardera nästan lika stor andel av de tillfrågade och tillsammans 87 %. Svarsbenägenheten bland de ogifta (57 %) var dock något lägre än för övriga civilstånd och dessa kom sålunda att vara något underrepresenterade i undersökningen (tabell B1d).
I förhållande till inkomst hade de med årsinkomster under 180 000 kronor lägst svarsfrekvens (58 %) och de med årsinkomster över 275 000 kronor högst (95 %). Deltidsarbetande förekom i högre grad bland de med lägre inkomst. Dessa blev, genom den lägre svarsfrekvensen, därmed något underrepresenterade i undersökningen (tabell B1e).
För varje fråga finns ett internt bortfall, olika stort för respektive fråga. Lägst var bortfallet för frågor om hälsa med enbart någon enstaka procent uteblivna svar.
De exponeringar i arbetslivet som är medtagna vid sambandsanalyserna har ett internt bortfall från 3,4 % (frågan om arbetsklimatet) till 9,2 % (frågan om uppskattning av patienter, klienter, elever eller motsvarande). I många fall är det säkert adekvat av de svarande att inte lämna något svar då de t.ex. inte har någon kontakt med patienter, klienter, elever eller motsvarande och inte heller har uppmärksammat svarsalternativet ”ej aktuellt”.
I de multivariata analyserna har en ”bortfallsvariabel” konstruerats för varje fråga. Analyser med och utan denna bortfallsvariabel har gjorts. Skillnaden i studiestorlek är ca 2 000 individer men resultaten skiljer sig enbart marginellt. Trenderna på samband och risker är desamma oavsett modell.
Bilaga 6 SOU 2000:121
314
2 Resultat
Resultaten redovisas i följande ordning:
2.1. Deskriptiva data från enkäten.
2.2. Univariata sambandsanalyser där utfallet av inverkan från en exponeringsfaktor hos två grupper jämförs.
2.3. Multivariata sambandsanalyser där utfallet av inverkan från flera samtidiga exponeringsfaktorer hos två grupper jämförs.
Läsanvisningar
De siffror som anges för kvinnor respektive för män, utan angivande av åldersgrupp, är genomsnittet för samtliga undersökta inom normalbefolkningsgruppen respektive sjukskrivengruppen. Andelarna är viktade för att balansera de skillnader i storlek som respektive åldersgrupp utgör inom totalbefolkningen. Observera att dessa genomsnittssiffror inte är ett genomsnitt för totalbefolkningen utan endast är ett genomsnitt för de tre undersökta åldersgrupperna. De jämförelser som görs i textavsnitten mellan olika svarsandelar baseras på statistiskt säkerställda skillnader (95 %konfidensintervall).
I de tabeller där svarsandelar för de olika åldersgrupperna redovisas har de värden som uppvisar statistiskt säkerställda skillnader markerats.
Deskriptiva data särredovisas för normalbefolkningen och de sjukskrivna > 4 veckor och omfattar alla undersökta förutom 25åringarna. Då föreliggande undersökning bl.a. har som syfte att utreda samband mellan arbetsmiljöfaktorer och hälsa liksom betydelsen av incitamenten i sjukförsäkringssystemet har företrädesvis flertalet av de deskriptiva data liksom samtliga sambandsanalyser gjorts på data enbart från de som var i förvärvsarbete. Deskriptiva data avseende förvärvsarbetande inom normalbefolkningsgruppen har således löpande kommenterats i resultatdelen samt återfinns i tabellform i tabellbilagan (kap 5).
Bilaga 6
315
Med förvärvsarbetande avses här de som uppgett att de var fast eller tidsbegränsat anställda, egna företagare eller att de arbetade i bemanningsföretag (fråga 1a alternativ 1–3 + fråga 1c i enkäten). Redovisade andelar grundar sig på viktade beräkningar.
Tabeller betecknade med ett B före tabellnumret återfinns i tabellbilagan.
2.1 Deskriptiva data
2.1.1 Hur upplever man sin hälsa?
Hur var hälsan i allmänhet?
Normalbefolkningen
Av de undersökta männen och kvinnorna menade drygt 80 % att de i allmänhet hade god hälsa. Medan knappt 20 % upplevde hälsan som ”någorlunda” eller dålig (tabell 1).
Sjukskrivna längre än 4 veckor
Bland de sjukskrivna var det knappt 30 % både bland männen och kvinnorna som ansåg att hälsan i allmänhet var god. Drygt 70 % att hälsan i allmänhet var ”någorlunda” eller dålig (tabell 1).
Tabell .1 Hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är i allmänhet?
Normalbefolkning n=7762
Sjukskrivna > 4 v. n=4385
Män Kvinnor Män Kvinnor
God hälsa Sämre hälsa
84 % 16 %
81 % 19 %
28 % 72 %
29 % 71 %
Både i normalbefolkningen och bland de sjukskrivna > 4 v. upplevdes hälsan i högre grad som god av de yngre jämfört med de äldre. Bland normalbefolkningen var denna skillnad, mellan äldsta och yngsta åldersgruppen, 9 % för både män och kvinnor. Bland de sjukskrivna > 4 v. var motsvarande spann mellan åldersgrupperna större, för män 15 %, för kvinnor 11 % (tabell B2).
Bilaga 6 SOU 2000:121
316
Hälsan nu jämfört med för ett år sedan?
Normalbefolkningen
Vid jämförelse med hur hälsan var för ett år sedan upplevde 71 % av männen och 65 % av kvinnorna att den var oförändrad. Andelen förbättring och försämring var relativt jämnt fördelade hos bägge könen (tabell 2). Andelen som upplever försämring ökade med åldern, dock endast statistiskt säkerställt för 55-åriga kvinnor jämfört med 35-åriga (tabell B3).
I tabell B5-6 framgår tydligt hur hälsan bland förvärvsarbetande kvinnor och män i normalbefolkningen av fler bedömdes försämrad med stigande ålder liksom det var fler kvinnor inom kommuner, landsting och stat jämfört med de privatanställda som ansåg den försämrad senaste året.
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna > 4 veckor var det mycket lite skillnad mellan mäns och kvinnors hälsoupplevelse. Jämfört med för ett år sedan var det ca 40 % av de sjukskrivna männen och kvinnorna som upplevde att de hade sämre hälsa. Dryg 25 % bedömde dock sitt hälsotillstånd som bättre och cirka 35 % som oförändrat (tabell 2). Stigande ålder hos de äldre sjukskrivna männen innebar att fler ansåg sig ha försämrats under sista året jämfört med de yngre männen (tabell B3).
Tabell 2. Jämfört med för ett år sedan, hur bedömer Du Ditt hälsotillstånd nu?
Normalbefolkning n=7763
Sjukskrivna > 4 v. n=4397
Män Kvinnor Män Kvinnor
Bättre hälsa Oförändrad hälsa Sämre hälsa
14 % 71 % 15 %
19 % 65 % 16 %
24 % 35 % 41 %
29 % 33 % 39 %
Bilaga 6
317
Upplevd hälsa och arbetsförmåga
Normalbefolkningen
Bland de som var i arbete trodde 86 % av männen och 83 % av kvinnorna att de med tanke på sin hälsa skulle kunna arbeta kvar i sitt nuvarande yrke om två år. Resterande 14 % av männen och 17 % av kvinnorna vara osäkra eller trodde inte att de skulle vara kvar (tabell 3).
Vid en jämförelse mellan åldersgrupperna syns en tydlig tendens till att ju yngre man var, desto högre andel trodde att man kunde vara kvar i sitt yrke om två år. Bland 35-åriga män trodde 88 % det, bland 55-åriga män 82 %. Kvinnorna uppvisade en liknande tendens, 35-åringar 87 %, 55-åringar 78 % (tabell B4).
Bland de i normalbefolkningen som vid frågetillfället fick hel ersättning från försäkringskassan svarade 53 % av männen och 61 % av kvinnorna att de trodde att de skulle kunna vara kvar i sitt yrke om två år (ej redovisat i tabell).
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna > 4 veckor var det endast cirka 30 %, av både män och kvinnor, som trodde att de med tanke på sin hälsa skulle kunna arbeta kvar i sitt nuvarande yrke om två år. Resterande 70 % tvivlade på att de kunde arbeta kvar i sitt nuvarande yrke. En stor del av dessa var starkt tvivlande (tabell 3).
En åldersjämförelse bland de sjukskrivna > 4 v. visade samma tendens som hos normalbefolkningen, men siffrorna låg på en betydligt lägre nivå. Av de 35-åriga männen var det 37 % och av de 55-åriga männen var det 23 %, av de 35-åriga kvinnorna var det 42 % och av de 55-åriga kvinnorna var det 23 % som trodde att de kunde vara kvar i sitt yrke om två år (tabell B4).
Bilaga 6 SOU 2000:121
318
Tabell 3. Med tanke på din hälsa tror du att du kan arbeta i ditt nuvarande yrke om två år?
Normalbefolkning n=851
Sjukskrivna > 4 v. n=3229
Män Kvinnor Män Kvinnor
Ja, ganska säkert Jag är osäker på det Nej, det tror jag inte
86 % 12 %
2 %
83 % 14 %
3 %
29 % 41 % 30 %
31 % 42 % 27 %
Återhämtning och sömn
En bidragande faktor till god arbetsförmåga är återhämtning och sömn liksom att känna glädje när man går till jobbet. I tabellerna B5-6 framgår att förvärvsarbetande kvinnor i normalbefolkningen generellt hade något sämre sömn än män. Av kvinnorna hade 20 % och av männen 18 % varje vecka svårt att sova därför att tankar på arbetet höll dem vakna. Det var 59 % av kvinnorna och 64 % av männen som sa att de hade god sömn. Sömnsvårigheterna ökade med åldern. Bland kvinnorna hade offentligt anställda, i synnerhet inom statlig tjänst, påtagligt mer sömnsvårigheter än privatanställda. Bland 35-åringarna verkade något fler känna olust när de gick till arbetet än bland 55-åringarna, liksom fler av statligt anställda kvinnor och kommunal-/landstingsanställda män.
2.1.2 Incitament till sjukfrånvaro och sjuknärvaro i försäkringssystemet
De faktorer som undersökts är betydelsen av karensdagens och sjukpenningens storlek samt det förhållande att arbetsgivaren betalar sjuklön de första 14 dagarna.
Sjuknärvaron, dvs. att man går till arbetet trots att man egentligen borde vara hemma har också undersökts. Frekvens och orsak till sjuknärvaron beskrivs.
Bilaga 6
319
Karensdagen
Normalbefolkningen
Karensdagen har medfört att i genomsnitt 36 % av männen och 40 % av kvinnorna avstått från att sjukanmäla sig trots att de på grund av sjukdom borde ha gjort det. 35- och 45-åringar hade en tendens att i högre grad låta bli att anmäla sjukdom på grund av karensdagen. Däremot tycks 55-åringarna i mindre grad än de andra åldersgrupperna påverkas av karensdagen och sjukanmäler sig när de är sjuka (figur 1).
Bland de förvärvsarbetande 35-åriga männen och kvinnorna, de 45-åriga kvinnorna liksom bland de offentligt anställda avstod ungefär hälften från att sjukskriva sig på grund av karensdagen (tabell B5-6).
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna är det färre, 27 % av männen och 33 % av kvinnorna som avstått från att sjukanmäla sig på grund av karensdagen. Frånsett att även 55-åringar sjukskrivna > 4 v. i mindre grad än de andra påverkas av karensdagen, är det ingen säkerställd skillnad mellan de olika åldersgrupperna (figur 1).
Bilaga 6 SOU 2000:121
320
Figur 1. Andel (%) som svarat Ja på frågan: ”Har karensdagen fått
Dig att avstå från att sjukanmäla Dig trots att Du på grund av sjukdom borde ha gjort det?”, uppdelat på ålder och kön. De smala, svarta, horisontella linjerna visar osäkerheten för medelvärdena (95 %-konfidensintervall).
Sjukersättningens storlek
Normalbefolkningen
Totalt 25 % av männen och 29 % av kvinnorna uppgav att de låtit bli att sjukanmäla sig på grund av sjukersättningens storlek trots att de på grund av sjukdom borde ha gjort det. Samma tendens till variation mellan ålderskohorterna, som svaren angående karensdagens inverkan på sjukskrivningsbenägenheten visade, gällde för frågan om sjukersättningens storlek. För 35- och 45-åriga män och kvinnor medför sjukersättningens storlek i högre grad att de avstår
26 30 20 26 38 43 33 38 39 47 34 44
0 10 20 30 40 50
Sjukskrivna mer än
4 v. kvinnor
Normalbefolkningen
kvinnor
Sjukskrivna mer än
4 v. män
Normalbefolkningen
män
35-åringar
45-åringar
55-åringar
Bilaga 6
321
från att sjukanmäla sig. Skillnader mellan de olika åldersgruppernas svar framgår av figur 2.
Bland förvärvsarbetande var det fler bland 35-åringarna, både män och kvinnor, och de offentlig anställda som på grund av sjukersättningens storlek gått till arbetet trots att de på grund av sjukdom borde ha stannat hemma (tabell B5-6).
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna var benägenheten att inte sjukanmäla sig på grund av sjukersättningens storlek på samma nivå som hos normalbefolkningen. Totalt var det 25 % av männen och 28 % av kvinnorna som inte gjorde det. För jämförelse mellan de olika åldersgruppernas svar, se figur 2.
Bilaga 6 SOU 2000:121
322
Figur 2. Andel ( %) som svarat Ja på frågan: ”Har sjukersättningens storlek fått Dig att avstå från att sjukanmäla Dig trots att
Du på grund av sjukdom borde ha gjort det?”, uppdelat på ålder och kön. De smala, svarta, horisontella linjerna visar osäkerheten för medelvärdet (95 %-konfidensintervall).
Arbetsgivarinträdet
Att arbetsgivaren betalar sjuklön de första fjorton dagarna betydde mycket lite för att man skulle avstå från att sjukanmäla sig. Endast 5-8 %, oberoende av kön och sektor, medgav att det hade betydelse (tabell B5-6).
22 23 19 19 30 31 29 27 33 35 30 32
0 10 20 30 40 50
Sjukskrivna mer än
4 v. kvinnor
Normalbefolkningen
kvinnor
Sjukskrivna mer än
4 v. män
Normalbefolkningen
män
35-åringar
45-åringar
55-åringar
Bilaga 6
323
2.1.3 Sjukfrånvaro/Sjuknärvaro
I normalbefolkningen hade 41 % av de förvärvsarbetande haft minst en hel dags sjukfrånvaro och endast 5 % hade haft ½-dagssjukfrånvaro de senaste 12 månaderna. De senare har därför uteslutits från beräkningar där antalet sjukfrånvarodagar ingår. Bland de förvärvsarbetande som varit sjukfrånvarande varierade antalet sjukdagar med hel ersättning senaste 12 månaderna mellan 11–21 dagar. Äldre har något fler sjukdagar än yngre och kvinnor något fler än män, däremot märks ingen skillnad i antalet sjukdagar mellan de olika sektorerna (tabell B5-6).
Hur vanligt förekommande var sjuknärvaro på arbetet?
Normalbefolkningen
På frågan om man de senaste 12 månaderna gått till arbetet fast man med tanke på hälsotillståndet borde ha sjukanmält sig säger sig totalt 64 % av männen och 69 % av kvinnorna ha gjort det minst en gång. Elva procent säger sig ha gjort det fler än fem gånger (tabell 4).
Bland förvärvsarbetande är det något vanligare hos 35-åringarna jämfört med 45- och 55-åringarna att ha varit sjuknärvarande 2–5 gånger senaste året. Mönstret ser lika ut för kvinnor och män. En liknande tendens, fast ej statistiskt säkerställd finns för offentliganställda jämfört med privatanställda. Andelen som varit sjuknärvarande mer än fem gånger är ungefär lika stor oberoende av kön, ålder eller sektor (tabell B5-6).
Sjukskrivna > 4 veckor
58 % av de sjukskrivna männen och 61 % av de sjukskrivna kvinnorna har gått sjuka till arbetet. 32 % både av männen och av kvinnorna, har gjort det mer än fem gånger (tabell 4).
Bilaga 6 SOU 2000:121
324
Tabell 4. Har det hänt under de senaste 12 månaderna att Du gått till arbetet, trots att Du, med tanke på Ditt hälsotillstånd, egentligen borde ha sjukanmält Dig?
Ja, 1 gång
Ja, 2-5 ggr
Ja, >5 ggr.
Nej
Normalbefolkningen n=6877
Sjukskriv.
> 4 v.
n=3205
Män tot. 35-åringar 45-åringar 55-åringar
Kv. tot. 35-åringar 45-åringar 55-åringar
Män tot. 35-åringar 45-åringar 55-åringar
Kv. tot. 35-åringar 45-åringar 55-åringar
15 % 16 % 14 % 15 %
17 % 17 % 19 % 15 %
5 % 8 % 4 % 4 %*
7 % 7 % 9 % 6 %
39 % 46 % 39 %* 31 %*
41 % 47 % 41 % 36 %*
21 % 24 % 19 % 21 %
23 % 26 % 26 % 20 %*
11 % 11 % 11 % 10 %
11 % 11 % 11 % 11 %
32 % 35 % 34 % 30 %
32 % 33 % 31 % 31 %
36 % 28 % 36 %* 44 %*
31 % 26 % 29 % 38 %*
42 % 32 % 43 %* 46 %*
39 % 34 % 35 % 43 %*
*värde som statistiskt säkerställt (95 % KI) skiljer sig från 35-åringarna inom respektive kön och urvalskohort (normalbefolkningen el. sjukskrivna).
Varför har man gått till arbetet när man varit sjuk?
Som de vanligaste orsakerna till att låta bli att sjukanmäla sig och istället gå sjuk till arbetet angav man, att man inte hade råd att vara sjuk, att arbetsuppgifterna var sådana att det var svårt att vara borta från jobbet och att man av lojalitet mot arbetskamraterna, som annars hade fått ta över ens arbetsuppgifter, kände sig förhindrad att stanna hemma. Här var det ingen större skillnad mellan vad normalbefolkningen och de sjukskrivna > 4 veckor rapporterade, frånsett att de senare kände sig något mer lojalitetsbundna till sina arbetskamrater. Kvinnorna, både bland normalbefolkningen och de sjukskrivna uppgav i högre grad än männen att det var ekonomin
Bilaga 6
325
och lojaliteten mot arbetskamraterna som hindrade dem från att vara hemma (tabell 5).
Viktigaste anledningen till att privatanställda gick sjuka till jobbet var, oberoende av ålder, att arbetsuppgifterna gjorde det svårt att sjukskriva sig. Detta var en viktig anledning också för de anställda inom offentlig sektor men en mer frekvent anledning, och markant högre än för privatanställda, var att de inte hade råd. Förutom dessa båda skäl var lojaliteten mot arbetskamraterna en viktig orsak för att inte stanna hemma. Lojalitetsskäl var bland kvinnorna mer framträdande än bland männen, 54 % mot 38 % (tabell B5-6).
Jämförelsevis färre uppgav att negativa attityder till frånvaro från arbetsledning och arbetskamrater var en anledning till sjuknärvaro (tabell 5). Dock menade nästan 50 % av de sjukskrivna männen och kvinnorna att ledningens negativa attityd till frånvaro bidragit till att man gått till arbetet fast man borde sjukanmält sig. Bland normalbefolkningen var det häften så många som angav detta. Drygt 30 % av de sjukskrivna > 4 veckor menade att arbetskamraternas negativa attityd till frånvaro påverkade dem att gå sjuka till arbetet. Bland normalbefolkningen var det betydligt färre som upplevde detta.
Bland de förvärvsarbetande inom normalbefolkningen verkade 55-åriga män något mer än andra, dock ej statistiskt säkerställt, uppleva en negativ attityd till frånvaro från ledningen (tabell B6). Det är möjligt att en sådan attityd kan bero på att 55-åringarna också hade flest sjukfrånvarodagar bland de undersökta männen och att detta väckte irritation på arbetsplatsen vilket kan jämföras med att de sjukskrivna > 4 veckor rapporterade betydligt mer negativ attityd från arbetsledningen.
Kvinnorna inom den privata arbetsmarknadssektorn jämfört med kvinnorna inom offentlig sektor rapporterade en något mer negativ attityd gentemot frånvaro från arbetsledningen utan att denna direkt kunde förklaras av högre antal sjukdagar. Detta kan eventuellt förklara den tendens till att kvinnor med privat anställning i något högre grad hade sjuknärvaro > 5 gånger /tabell B5).
Bilaga 6 SOU 2000:121
326
Tabell 5. Varför har Du gått till arbetet trots att Du p.g.a. sjukdom borde ha sjukskrivet Dig? Andelar som svarat ja eller ibland.
Normalbefolkning Sjukskrivna > v. Män Kvinnor Män Kvinnor
Negativ attityd till frånvaro från ledningen n=32761från arbetskamrater n=31341
Hade inte råd att vara sjukskriven n=42161
Kunde inte p.g.a. arbetsuppgifterna n=45131
Lojalitet mot arbetskamrater som hade fått göra mitt jobb n=42111
25 %
15 %
66 %
81 %
64 %
25 %
21 %
73 %
77 %
78 %
45 %
30 %
67 %
76 %
74 %
46 %
39 %
71 %
73 %
84 %
1
antalet inkluderar både normalbefolkningen och de sjukskrivna > 4 veckor, varav de senares svarsandel varierar 38-45 % på de olika alternativen.
Sjukfrånvaro utan sjukanmälan
Istället för att sjukskriva sig eller gå sjuk till arbetet väljer en del att arbeta hemifrån eller ta ut semester eller kompledighet. Här skiljer sig inte gruppernas beteende nämnvärt åt (tabell 6).
Bilaga 6
327
Tabell 6. Har du de senaste 12 månaderna arbetat hemifrån eller tagit ut semester eller kompledighet i stället för att sjukanmäla dig?
Normalbefolkning Sjukskrivna > 4 v. Män Kvinnor Män Kvinnor
Arbetat hemifrån
Ja Nej Ej aktuellt
Tagit semester eller kompledighet Ja Nej Ej aktuellt
n=865
14 % 68 % 19 %
n=6887
24 % 70 % 7 %
9 % 66 % 25 %
28 % 64 % 8 %
n=3188
11 % 61 % 28 %
n=3193
23 % 66 % 12 %
9 % 62 % 32 %
27 % 62 % 11 %
Läkarkontakter och sjukskrivning
Normalbefolkningen
Läkarbesök förekommer i ungefär lika stor omfattning oberoende av ålder. Flest besök har gjorts hos läkare på vårdcentral och i andra hand hos sjukhusläkare (tabell 7). Bland män stiger frekvensen läkarbesök med åldern, något högre bland 55-åringar och något lägre bland manliga 35-åringar. Bland kvinnorna, som samtliga ligger ca 10 % högre än männen, är det endast bland 55-åringarna som frekvensen läkarbesök har ökat. Män har i något högre grad kontakt med företagshälsovård än kvinnor. Kvinnor har i något högre grad kontakt med privatläkare än män.
Av de som sjukskrevs ansåg 12 % av de förvärvsarbetande männen och 8 % av de förvärvsarbetande kvinnorna att sjukskrivningen blev längre därför att man fick vänta på besök hos specialist, operation eller undersökning/provtagning. Det fanns en tendens till att en något större andel män fick vänta på tid till specialistläkare.
Totalt har ca 2 % uppburit sjukpenning mer än 5 gånger de senaste 12 månaderna (tabell 8).
Bilaga 6 SOU 2000:121
328
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna > 4 v. gjorde männen sina flesta besök hos läkare på sjukhus och i andra hand hos läkare på vårdcentral, för kvinnorna förhöll det sig tvärtom (tabell 7).
31 % av männen och 21 % av kvinnorna ansåg att sjukskrivningen förlängdes därför att man väntade på besök hos specialist, operation eller undersökning/provtagning. Tydligt större andel män än kvinnor skickades för åtgärd hos specialistläkare.
Bland de som varit sjukskrivna > 4 veckor uppgav drygt 40 % att de fått sjukpenning mer än 5 gånger senaste året och över 80 % uppgav att de någon gång varit sjukskrivna minst tre månader i följd de senaste 5 åren (tabell 8).
Bilaga 6
329
Tabell 7. De som de senaste 12 mån. besökt läkare för rådgivning el. behandling, samt läkarkategori som besökts redovisat i andelar av de som svarat Ja. Svarsandelar (%) i olika åldersgrupper.
Ja Vårdcentral. läkare
Privatläkare
Sjukhusläkare
Företags läkare
Annan läkare
Normal befolkningen N=7744.
Män tot
58
50 17
29
20 4
56
55 15
25
17 5
56
49 18
27
20 3
60 47* 17 32*
22 4
68
58 23
28
11 5
66
62 19
25
9 5
65
57 22*
28
11 5
35-åringar 45-åringar 55-åringar
Kv. Tot.
35-åringar 45-åringar 55-åringar
74*
55 26*
30
13 4
Sjukskrivna > 4 veckor n=4382
Män tot.
99
46 17
60
19 11
99
48 15
60
15 18
99
48 18
60
17 7*
100
43 17
59 22* 8*
99
54 20
45
20 11
98
52 21
46
15 14
99
56 18
44 21* 11
35-åringar 45-åringar 55-åringar
Kv. Tot.
35-åringar 45-åringar 55-åringar
99
54 20
45 24* 8*
*värde som statistiskt säkerställt (95 % KI) skiljer sig från 35-åringarna inom respektive kön och urvalskohort (normalbefolkningen el. sjukskrivna).
Bilaga 6 SOU 2000:121
330
Tabell 8. Åtgärder i samband med läkarbesök.
Normalbefolkning Sjukskrivna > 4 v. Män Kv. Män Kv.
Fick du receptbelagd medicin? n=5 848
n=4 360
Ja
65 % 71 % 87 % 86 %
Ledde besöket till sjukskrivning? n=5 148
n=4 356
Ja
22 % 28 % 58 % 54 %
Jag var redan sjukskriven eller hade sjukbidrag/sjukpension
6 % 7 % 40 % 44 %
Om du sjukskrevs tror du att sjukskrivningen blev längre p.g.a. att du har fått vänta på någon åtgärd?
n=1 907
n=3 776
Ja, på besök hos specialist
6 % 4 % 16 % 11 %
Ja, på operation
4 % 3 % 9 %
7 %
Ja, på undersökning eller provtagning
3 % 3 % 5 %
4 %
Vet ej
16 % 10 % 15 % 15 %
Ne j
72 % 81 % 55 % 64 %
Antal tillfällen med sjukpenning senaste 12 månaderna?
n=9 434
n=4 389
1 – 5 gånger
30 % 36 % 54 % 52 %
> 5 gånger
2 % 2 % 42 % 45 %
Har du någon gång de senaste 5 åren varit sjukskriven minst 3 månader i följd?
n=9 804
n=4 860
Ja
7 % 10 % 83 % 84 %
Företagshälsovård
69 % av de förvärvsarbetande i normalbefolkningen angav att de hade tillgång till företagshälsovård medan så många som 8 % inte visste om de hade det eller ej. Vanligaste kontaktorsaken med företagshälsovård var hälsokontroller och de som sökt för ej arbetsrelaterad sjukvård var något fler än de som sökt för arbetsrelaterade åkommor. 2 % hade haft kontakt med företagshälsovården i rehabiliteringsärenden. Bland de sjukskrivna > 4 veckor med förvärvsarbete såg det annorlunda ut. Betydligt fler hade varit i kontakt med företagshälsovården för arbetsrelaterad sjukvård,
Bilaga 6
331
21 %, liksom för rehabiliteringshjälp, 24 %. 6 %, dubbelt så många som bland normalbefolkningen, hade haft kontakt med företagshälsovården i samband med arbetsplatsutredning eller åtgärd. Hela 50 % av de långtidssjukskrivna hade inte haft kontakt med företagshälsovården senaste året (tabell 9).
Tabell 9. Företagshälsovård eller ej? Andelar i % av de som förvärvsarbetar.
Normalbefolkning Sjukskrivna > 4 veckor
Har Du tillgång till företagshälsovård genom Ditt arbetet?
n=6 738
n=3 111
Ja
69
71
Vet ej
8
6
Om ja, har Du haft kontakt med den de senaste 12 månaderna?
Ja, för arbetsrelaterad sjukvård
7
21
Ja, för annan sjukvård
8
12
Ja, för rehabiliteringshjälp
2
24
Ja, för hälsokontroller
30
17
Ja, i samband med utbildning
3
1
Ja, i sambad med arbetsplatsutredning eller åtgärd
3
6
Ja, i samband med annan förebyggande åtgärd
6
3
Ne j
62
50
2.1.4 Arbetsmiljö
Var arbetar man?
Normalbefolkningen
Arbetsmarknaden uppvisar en tydlig könssegregering i förhållande till inom vilken sektor man är anställd. Det är endast organisationer som tycks ha en jämn könsfördelning. Bland de tillfrågade i normalbefolkningen var 69 % av männen och 36 % av kvinnorna anställda i privata företag medan 28 % av männen och 61 % av kvinnorna hade en arbetsgivare inom offentlig sektor, kommun,
Bilaga 6 SOU 2000:121
332
landsting eller stat (tabell 10). (Inom kommuner och landsting i hela Sverige utgör kvinnorna 80 % av alla anställda.)
Sjukskrivna > 4 veckor
Jämfört med normalbefolkningen var kommunalanställda män och kvinnor liksom statligt anställda män överrepresenterade och privatanställda män och kvinnor underrepresenterade bland de som var sjukskrivna > 4 veckor (tabell 10).
Tabell 10. Inom vilken sektor finns Din huvudarbetsgivare?
Arbetsgivarsektor
Normalbefolkning n=6449
Sjukskrivna > 4 v. n=3307
Män Kvinnor Män Kvinnor
Privat
Kommunal Landsting Statlig
Organisationer
69 %
12 %
3 % 13 %
3 %
36 %
38 % 12 % 11 %
4 %
64 %
15 %
2 %
15 %
4 %
29 %
46 % 12 % 10 %
4 %
Arbetsmarknadsutsikter
I snitt bedömde 7–8 % av de förvärvsarbetande männen och kvinnorna inom normalbefolkningen att det fanns en stor eller ganska stor risk att bli arbetslös inom ett år. Risken bedömdes som ungefär lika stor oberoende av inom vilken sektor man arbetade, med ett undantag - statligt anställda kvinnor. Här var det 16 % som menade att det fanns risk att de blev arbetslösa under det närmaste året.
Något större befanns risken generellt vara för nedskärning eller att verksamheten helt lades ned, 12 % av männen och 16 % av kvinnorna trodde att det fanns sådana planer på deras arbetsplats. Särskilt stor befanns risken vara hos de som arbetade statligt, 30 % av männen och 32 % av kvinnorna och inom kommuner och landsting, 20 % respektive 19 %, jämfört med de privatanställda, 8 % respektive 9 % (tabell B5-6).
Bilaga 6
333
Hur mycket arbetar man?
En majoritet är nöjda med arbetstidens omfattningen, dock vill runt 30 % av normalbefolkningen och 35 % av de sjukskrivna > 4 veckor minska och 3 8% öka sin arbetstid. I synnerhet kvinnorna vill öka sin tjänstgöringsgrad (tabell 11).
Tabell 11. Är Du nöjd med omfattningen av Din ordinarie arbetstid?
Normalbefolkning n=6812
Sjukskrivna > 4 v. n=3172
Män Kvinnor Män Kvinnor
Ja, jag är nöjd Nej, jag skulle vilja arbeta färre timmar Nej, jag skulle vilja arbeta fler timmar
65 % 33 %
3 %
63 % 30 %
8 %
61 % 36 %
3 %
61 % 35 %
5 %
De förvärvsarbetande männen och kvinnorna visar stora skillnader vad gäller tjänstgöringsgraden, medan 30 % av kvinnorna arbetar deltid gör endast 5 % av männen det (tabell B5-6)
Fysisk arbetstyngd
De svarande ombads skatta hur kroppsligt ansträngande de vanligtvis upplevde sitt arbete genom att sätta kryss på en skala graderad 6-20 (Borgs RPE-skala). 6 betydde ingen ansträngning alls och 20 maximal ansträngning, däremellan var ytterligare några skalsteg försedda med verbala uttryck för att underlätta skattningen.
Ansträngande arbete bestämdes till en skattning på 14 eller mer, mittemellan de verbala uttrycken ”något ansträngande” och ”ansträngande”. Bland de förvärvsarbetande männen var det 35åringarna (40 %) och de privatanställda (38 %) som hade fysiskt mest ansträngande arbete. Bland förvärvsarbetande kvinnor var det 45- och 55-åringarna (42 %) och de anställda inom kommuner och landsting (50 %) som hade det fysiskt tyngsta arbetet (tabell B5-6).
Bilaga 6 SOU 2000:121
334
Psykisk arbetstyngd
Ett sätt att mäta psykisk arbetstyngd (job strain) är den s.k. kravkontroll modellen. Begreppet kontroll innefattar här både stimulans och inflytande över det egna arbetet. Modellen består av ett antal frågor som sammanräknas till ett index. I föreliggande undersökning redovisade en större andel av kvinnorna (14 %) job-strain jämfört med männen (9 %) och bland kvinnorna upplevde fler 35åringar job-strain än andra åldersgrupper. Inom arbetsmarknadssektorerna hade kommunalanställda lägre frekvens job-strain medan statligt anställda kvinnor och män redovisade en tendens till högre andelar än andra sektorer (tabell B5-6).
Ett annat mått på den psykiska arbetstyngden är det generella ”utbrändhets”indexet bildat av 16 frågor, som använts i enkäten. Tre dimensioner ingår i indexet nämligen känslomässig utmattning, lågt engagemang och låg effektivitet. I tabell B6 framgår att runt 30 % av männen i kommuner och landsting och de 55-åriga männen var drabbade av någon av de första två faktorerna vilket var en högre frekvens än bland andra män. 15 % av männen (22 % inom kommuner och landsting) led samtidigt av två av faktorerna. För kvinnorna (tabell B5) var det liknande siffror för 55-åringar och kommun- och landstingsanställda vad gällde känslomässig utmattning och för 35-åringar och statligt anställda vad gällde lågt engagemang. 10 % av kvinnorna led av 2 faktorer samtidigt. Nästan ingen uppgav att de hade låg effektivitet.
Arbetsklimat
Jämfört med normalbefolkningens cirka 70 % upplevde betydligt färre (ca 50 %) av de sjukskrivna > 4 veckor arbetsklimatet som bra. Dubbelt så stor andel, runt 15 %, av de sjukskrivna > 4 veckor jämfört med normalbefolkningen uppfattade arbetsklimatet som dåligt.
De sjukskrivna > 4 veckor var också mindre belåtna med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter jämfört med normalbefolkningen (tabell 12).
Bilaga 6
335
Tabell 12. Arbetsklimat
Normalbefolkning n=6862
Sjukskrivna > 4 v. n=3198
Män Kvinnor Män Kvinnor
Hur bedömer du Arbetsklimatet i din arbetsgrupp?
Är du nöjd med hur du kan utföra dina arbetsuppgifter?
Bra/Mycket bra Varken bra eller dåligt Dåligt/Mycket dåligt Jag arbetar ensam
Ofta/Mycket ofta Ibland Sällan/aldrig
69 % 17 %
6 %
8 %
n=6859
76 % 21 %
3 %
68 % 19 %
8 %
6 %
74 % 23 %
4 %
53 % 23 %
13 %
12 %
60 % 30 % 10 %
52 % 25 %
16 %
7 %
58 % 30 % 12 %
Bland de förvärvsarbetande bedömdes arbetsklimatet som något sämre bland de statligt anställda kvinnor och män jämfört med andra sektorer. 35-åriga kvinnor gjorde en liknande bedömning oberoende av inom vilken sektor de arbetade (tabell B5-6).
Den andel som var mest nöjda med på vilket sätt de kunde utföra sina arbetsuppgifter var de äldsta och de inom privat sektor. Minst andel nöjda fanns inom statlig sektor, i synnerhet bland männen (tabell B5-6).
Feed-back
Beroende på från vem (överordnad, underordnad, arbetskamrater, kunder/patienter/klienter/elever/etc.) upplevde mellan 54 % och 84 % av de sjukskrivna > 4 veckor att deras arbetsinsatser uppskattades i viss mån eller i hög grad. Bland normalbefolkningen låg upplevelsen av uppskattning generellt mellan 5 och 10 procentenheter högre (tabell 13).
Bilaga 6 SOU 2000:121
336
Tabell 13. Känner Du att Dina arbetsinsatser uppskattas?
Normalbefolkningen Sjukskrivna > 4 v.
Män Kvinnor Män Kvinnor
Av överordnade
Av underordnade
Av arbetskamrater
Av kunder, patienter, klienter, elever el. motsvarande
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt
n=6525
18 %
74 %
9 % n=6048
8 %
63 %
30 %
n=6481
7 %
86 %
7 %
n=6486
5 %
83 %
12 %
17 %
79 %
4 %
6 %
55 %
38 %
6 %
90 %
4 %
3 %
89 %
8 %
n=3057
24 %
65 %
11 % n=2770
12 %
57 %
32 %
n=3004
9 %
81 %
9 %
n=2979
6 %
77 %
17 %
28 %
67 %
5 %
11 %
54 %
35 %
11 %
83 %
6 %
6 %
84 %
10 %
Att i hög grad få uppskattning för sina arbetsinsatser av överordnad var något mer vanligt för förvärvsarbetande inom privat sektor, både för män och kvinnor. För offentliganställda var det generellt något sämre med uppskattningen. Däremot upplevde de kommunoch landstingsanställda, i synnerhet kvinnorna,70 %, en mycket hög grad av uppskattning från klienter, elever, patienter och kunder i sitt arbete. Bland de statligt anställda var det påfallande färre, 49 % av männen och 51 % av kvinnorna, som kände att arbetsinsatsen uppskattas av avnämarna (tabell B5-6).
Bilaga 6
337
Ledarskap
Normalbefolkningen
Drygt 20 % menade att närmsta chefen brast i sitt ledarskap. Nästan dubbelt så många (37 %) menade att så också var fallet med den högsta ledningen i organisationen (tabell 14).
Bland de förvärvsarbetande upplevde män i kommuner och landsting ett i något högre grad fungerande ledarskap än andra, Bland kvinnorna fanns ingen tydlig skillnad mellan de olika sektorerna (tabell B5-6).
Sjukskrivna > 4 veckor
Bland de sjukskrivna > 4 veckor tyckte ca. 30 % att närmsta chefen inte utövade ett väl fungerande ledarskap. Vad högsta ledningens ledarskap beträffar tyckte kvinnorna i högre grad än männen att det brast, 45 % mot 37 % (tabell 14).
Tabell 14. Upplever Du ett i stort sett väl fungerande ledarskap?
Normalbefolkning Sjukskrivna > 4 v. Män Kvinnor Män Kvinnor
Från din närmsta chef
Från den högsta arbetsledningen i organisationen
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt Vet ej
Inte alls/ I ganska liten grad I viss mån/ I hög grad Ej aktuellt Vet ej
n=6654
21 %
68 %
9 % 2 % n=6474
37 %
50 %
12 %
7 %
23 %
70 %
4 % 3 %
n=3111
28 %
57 %
11 %
4 % n=2994
37 %
43 %
12 %
8 %
32 %
60 %
4 % 4 %
45 %
36 %
6 % 14 %
Bilaga 6 SOU 2000:121
338
2.2 Univariata sambandanalyser
För att undersöka risken för att bli sjukskriven > 4 veckor analyserades specifika exponeringars inverkan på förvärvsarbetande män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965. Ett urval av de som var sjukskrivna > 4 veckor den 31 december 1999 jämfördes med ett urval av normalbefolkningen vid samma tidpunkt. Risken har mätts i oddskvoter (OR) och redovisas i tabell 15.
Bakgrund och ekonomi
De sjukskrivna > 4 veckor hade en betydligt mer ansträngd ekonomi än vad normalbefolkningen hade, OR 2.0 och mer. Viss association fanns också mellan att vara sjuk och att ha lägre utbildning, medan etniskt ursprung spelade mycket liten roll.
Hushållstyp
Lätt förhöjd risk (OR 1.2 – 1.5) att bli sjukskrivna > 4 veckor fanns för de som bodde i ensamhushåll. Att ha barn och bo ensam ökade dock inte den risken. Bodde man ihop med annan vuxen som var arbetslös eller uppbar sjukbidrag eller förtidspension jämfört med att bo ihop med annan vuxen var OR 1.3 – 2.0 förutom för 35åriga kvinnor.
Anställningsform och sektor
Fast anställning jämfört med tidsbegränsad, gav för kvinnorna en ökad risk att bli sjukskriven > 4 veckor och i jämförelse med att vara egen företagare steg OR till 1.7- 2.0 för kvinnorna. För kvinnor var det också något mer riskfyllt att vara kommunalt anställd jämfört med privat.
För männen tycktes anställningsform och sektor sakna betydelse för hälsoutvecklingen.
Bilaga 6
339
Arbetsförhållanden
Osäkra anställningsförhållanden, som att riskera att bli arbetslös inom ett år eller neddragningar på arbetsplatsen, ökade risken för båda könen, något mer för männen där OR varierade mellan 1.4 och 2.6, högre ju yngre man var.
Likartad inverkan på risken att bli sjukskriven > 4 veckor för både män och kvinnor var i stigande grad dåligt ledarskap, inte känna uppskattning för sin arbetsinsats, dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen, att ha kroppsligt ansträngande arbete, hög ”job strain”, dvs. höga krav och låg stimulans och lågt inflytande över sitt arbete, samt i synnerhet att inte vara nöjd över hur man kunde utföra sin arbetsinsats.
Arbetsförmåga
Den starkaste faktorn som associerade till att bli sjukskriven > 4 veckor var att, med tanke på hälsan, inte tro att man kunde vara kvar i sitt yrke om två år jämfört med de som trodde att de kunde det.
Incitament i försäkringen
Betydelsen av incitament i försäkringen för sjukfrånvaro och sjuknärvaro undersöktes också (tabell 16–17). Frågor ställdes om vilken betydelse karensdagen, sjukpenningens storlek och det faktum att arbetsgivaren betalar sjukpenning de första 14 dagarna har för benägenheten att sjukskriva sig. Vid dessa analyser har fyra grupper bildats.
1. De som högst varit sjukskrivna sju dagar det senaste året och högst haft en period med sjuknärvaro (referenskategori)
2. De som varit sjukskrivna mer än sju dagar det senaste året och högst haft en period med sjuknärvaro
3. De som varit sjukskrivna högst sju dagar men haft två eller flera perioder med sjuknärvaro
4. De som varit sjukskrivna mer än sju dagar och haft två eller flera perioder med sjuknärvaro
Bilaga 6 SOU 2000:121
340
Karensdagen och sjukpenningens storlek tycks ha betydelse för hur många perioder med sjuknärvaro en person har. De som svarat att dessa två incitament hade betydelse hade kraftigt ökade oddskvoter för hög sjuknärvaro enbart men även i kombination med hög sjukfrånvaro.
Tabell 15. Risken att bli långtidssjukskriven vid olika exponeringar för förvärvsarbetande män och kvinnor i de olika ålderskohorterna mätt som oddskvot (OR) i en univariat analys. Sjukskrivna > 4 veckor jämfört med normalbefolkningen. n.s. = ej signifikant skillnad.
Män
Kvinnor
55 år 45 år 35 år 55 år 45 år 35 år
Utlandsfödd jmf med född i Sverige 1.4 1.5 n.s. n.s. n.s. n.s.
Max 3-årigt gymn.utb. jmf med högre utb.
1.5 1.2 2.0 n.s. 1.2 1.3
Ansträngd ekonomi jmf med andra 2.3 2.6 2.4 2.0 2.0 2.0
Svårt skaffa 14 000 kr jmf med andra 1.8 2.1 1.9 1.4 1.60 1.6
Ensamhushåll jmf med andra hushållsformer
1.2 1.5 1.3 n.s. 1.40 1.3
Ensam m. barn under 16 år jmf med andra
n.s. 1.5 n.s. n.s. 1.4 1.3
Bor ihop med annan vuxen som är arbetslös eller uppbär sjukbidrag/förtidspension jmf med att bo ihop med annan vuxen
1.5 2.0 1.5 1.3 1.6 n.s.
Fast anställning jmf tidsbegränsad n.s. n.s. n.s. 1.5 n.s. 1.7
Fast anställd jmf med egen företagare 1.3 n.s. n.s. 1.9 1.7 2.0
Tidsbegränsad anställd jmf med egen företagare
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Kommunalt anställd jmf med privat n.s. n.s. n.s. 1.3 1.4 1.2
Landstingsanställd jmf med privat n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Statligt anställd jmf med privat n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 1.4
Anställd i organisation jmf med privat n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Bilaga 6
341
Tabell 15 forts.
Män
Kvinnor
55 år 45 år 35 år 55 år 45 år 35 år
Risk för neddragningar på arbetsplatsen jmf m. a.
1.5 1.4 1.8 n.s. 1.4 1.5
Dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen jmf m. bra kl.
2.1 1.9 2.0 1.8 1.9 1.7
Sällan/aldrig nöjd med hur man kan utföra sin arbetsuppgift jmf med nöjda
2.5 2.7 2.4 2.3 2.3 2.2
Känner inte alls/i liten grad att arbetsinsatsen uppskattas jmf med andra (index 4 frågor)
n.s. 1.9 n.s. 1.6 2.2 2.0
Upplever inte alls/i liten grad fungerande ledarskap från närmsta chef jmf andra
1.4 1.4 n.s. 1.3 1.5 1.
3
Upplever inte alls/i liten grad fungerande ledarskap från högsta arb.ledning jmf andra
1.2 1.4 n.s. 1.2 1.3 1.
4
Kroppsligt ansträngande arbete jmf med andra
1.6 1.5 2.0 1.5 1.6 1.
7
Tror inte, med tanke på hälsan, att man kan vara kvar i sitt yrke om två år jmf med vara kvar
5.7 5.7 5.4 4.4 3.8 3.
5
Krav-kontroll modellen:
– hög job strain (höga krav + låg
kontroll) jmf m. andra
1.7 2.3 2.0 1.6 1.8 1.
9
– aktiva jobb (höga krav + hög
kontroll) jmf m. andra
- - - - - -
Bilaga 6 SOU 2000:121
342
Tabell 16. Sambandet mellan att karensdagen påverkar sjukskrivningsbenägenheten och olika frekvenser av sjukfrånvaro och sjuknärvaro inom normalbefolkningen senaste året mätt som oddskvot med 95 % KI. Som referenskategori har de som ej varit sjuknärvarande och enbart sjukfrånvarande högst 7 dagar senaste året valts.
Sjukskriven 1-7 dagar
Sjukskriven Mer än 7 dagar
Sjuknärvaro 0-1 gång 1.0 (referenskategori) 0.9 (0.6 - 1.3) Sjuknärvaro > 2 ggr 4.3 (3.3 – 5.5) 5.1 (4.0 – 6.4)
Tabell 17. Sambandet mellan att sjukpenningens storlek påverkar sjukskrivningsbenägenheten och olika frekvenser av sjukfrånvaro och sjuknärvaro inom normalbefolkningen senaste året mätt som oddskvot med 95 % KI. Som referenskategori har de som ej varit sjuknärvarande och enbart sjukfrånvarande högst 7 dagar senaste året valts.
Sjukskriven 1-7 dagar
Sjukskriven Mer än 7 dagar
Sjuknärvaro 0-1 gång 1.0 (referenskategori) 1.5 (1.0 – 2.3) Sjuknärvaro > 2 ggr 5.2 (3.8 – 7.2) 6.3 (4.7 – 8.5)
2.3 Multivariata sambandsanalyser
För att ytterligare klargöra hur förhållanden i arbetet är associerade med risken att bli långtidssjukskriven har en analys gjorts av samtliga heltidsarbetande män och hel- och deltidsarbetande kvinnor födda 1945, 1955 och 1965. Analysen avsåg att mäta samband mellan ohälsa mätt som sjukfrånvaro och arbetsförhållanden av fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär i en multivariat model.
Material
Analyserna har utförts på två olika grupperingar:
1. Alla från RFV-urvalet dvs personer som varit sjukskrivna > 29 dagar den 31 december 1999 jämfördes med alla i normalbefolkningsurvalet som högst varit sjukskrivna 28 dagar
Bilaga 6
343
under senaste året. Detta urval innefattade 1 090 män och 2 077 kvinnor från RFV-gruppen dvs definierade som långtidssjukskrivna och 2949 män och 3262 kvinnor från normalbefolkningsurvalet definierade som ej långtidssjukskrivna.
2. Från normalbefolkningsurvalet jämfördes de som under senaste året uppgivit att de varit sjukskrivna 28 dagar eller mer med de som angivit att de varit sjukskrivna högst 28 dagar senaste året. Detta urval bestod av 3262 män därav 200 sjukskrivna 28 dagar eller mer och 3627 kvinnor därav 380 sjukskrivna 28 dagar eller mer senaste året.
Metoder
De exponeringar som undersöktes i denna del av studien var ålder, arbetsförhållanden, arbetsmarknadsfaktorer och inkomst.
Ålder
De tidigare uttagna kohorterna med personer födda 1945, 1955 och 1965 användes. De födda 1965 utgjorde referenskohort som de äldre grupperna jämfördes med.
Inkomst
Tre olika inkomstklasser konstruerades, de som tjänar högst 179 000/år, 180 000–275 000 och gruppen som tjänar mer än 275 000/år.
Arbetsförhållanden
Arbetsvariablerna indelades i fysiska, psykosociala och organisatoriska förhållanden.
De fysiska exponeringar som undersöktes var hur de svarande skattade att nivån på den kroppsliga ansträngningen i arbetet vanligtvis var. Skattningsskalan utgjordes av den väl beprövade Borgskalan (RPE-skalan) med skalsteg 6–20. Kroppsligt ansträngande arbete ansågs de ha som skattat sin arbetstyngd till 14 på skalan dvs
Bilaga 6 SOU 2000:121
344
mellan de skalsteg som betecknats med något ansträngande (13 på skalan) respektive ansträngande (15 på skalan).
De psykosociala och organisatoriska frågorna innefattade fler dimensioner såsom hur den svarande bedömde arbetsklimatet i sin arbetsgrupp, hur nöjd man var med det sätt man kunde utföra sina arbetsuppgifter på, vilken uppskattning man fått av överordnade respektive elever/patienter/kunder/klienter för sina arbetsinsatser, hur man tyckte att ledarskapet i stort sett fungerar och hur de krav arbetet ställer var i förhållande till den kontroll individen hade över arbetet.
Arbetsmarknad
De svarande indelades i grupper beroende på vilken sektor av arbetsmarknaden de var anställda i. De tre sektorer som sedan undersöktes var privat, statligt och kommun/ landsting.
Frågor om hur de svarande bedömde risken för att bli arbetslös liksom risken för nedläggning eller nedskärning av den verksamhet man arbetade i undersöktes också.
För män uteslöts de som angav att de arbetade deltid eftersom detta just hos män oftast är föranlett av sämre hälsa. För kvinnor finns många gånger andra anledningar för deltidsarbete än dålig hälsa och dessa delades därför upp i hel- och deltidsarbetande.
Statistiska metoder
Sambandet mellan de faktorer som beskrivits ovan och ohälsa mätt som sjukskrivning i olika populationer är analyserat med hjälp av en multivariat logistisk regressionsmodell och redovisade som oddskvoter (OR) med 95 % konfidensintervall (95 % KI).
Om de samband som framkommer är kausala kan etiologiska fraktioner framräknas. En etiologisk fraktion är den mängd sjuklighet som skulle kunna undvikas om exponeringen för alla kunde reduceras till den hos de lägst exponerade. Den etiologiska fraktionen säger alltså mycket om vilken preventiv potential som finns då olika exponeringar angrips.
Bilaga 6
345
Resultat
I analys av sjukskrivna tagna från RFV-materialet och jämförda med de i normalbefolkningen som högst varit sjukskrivna 28 dagar fanns flera faktorer som visade sig ha ett samband och en ökad risk mätt som oddskvoter.
Resultat för män (tabell 18)
För män ökade risken att bli långtidssjukskriven ju äldre man blev. OR för de födda 1945 var 1.8 och för de födda 1955 1.2 jämfört med de som var födda 1965. Riskerna var också störst för de med lägst inkomst (OR=2.4) men också relativt hög i medelinkomstskiktet (OR=1.9). Att ha ett fysiskt belastande arbete ökade risken (OR=1.8) liksom om man sällan eller aldrig var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter (OR = 2.5). Om man ibland var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter var OR= 1.6. Jämförelserna var då gjorda med de som inte hade fysiskt belastande arbete respektive ofta och mycket ofta var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. Dåligt arbetsklimat i gruppen gav en OR på 1.4. Höga krav och låg kontroll gav en liten riskökning (OR=1.3). Uppskattning från överordnade och arbetskamrater liksom hur ledarskapet fungerade tycktes i denna modell inte betyda något för långtidssjukskrivning. Inom vilken sektor man arbetade var heller inte utslagsgivande för långtidssjukskrivning. En underrisk för långtidssjukskrivning fanns i den grupp män som hade angivit att de bedömde att det fanns en risk för nedläggning eller nedskärning av verksamheten.
Huruvida det finns en interaktion mellan två olika variabler dvs. om de som var exponerade för bägge hade en ännu större risk att drabbas av långtidssjukskrivning än de som bara var drabbade av den ena har undersökts. De exponeringar som visade sig interagera var hög fysisk belastning och missnöje med hur arbetsuppgifterna kunde utföras. OR för gruppen med denna kombinerade exponering jämfört med de som hade låg fysisk belastning och var nöjda var så hög som 5.3.
Bilaga 6 SOU 2000:121
346
Resultat för kvinnor (tabell 18)
Resultaten för kvinnor skilde sig något från de funna hos män. Även för kvinnor ökade risken för långtidssjukskrivning ju äldre man blev. OR för de födda 1945 var 1.5 och för de födda 1955 1.1 jämfört med de som var födda 1965. Inkomsten var associerad med långtidssjukskrivning på samma sätt för kvinnor som för män. De med lägst inkomst hade en risk på 1.5 och de med medelinkomst 1.4 att bli långtidssjukskrivna. Att ha ett fysiskt belastande arbete ökade risken (OR=1.6) liksom om man sällan eller aldrig var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter (OR = 3.2). Om man ibland var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter var OR=1.4. Jämförelserna var då gjorda på samma sätt som för män med de som inte hade fysiskt belastande arbete respektive ofta/och mycket ofta var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. Dåligt arbetsklimat i gruppen gav en OR på 1.3. Uppskattning från överordnade och arbetskamrater gav risker på 1.3 för bägge medan hur ledarskapet fungerade inte heller för kvinnor tycktes betyda något för långtidssjukskrivning. De som uppgav att de hade höga krav och låg kontroll i arbetet hade en ökad risk med ett OR=1.4. En underrisk för långtidssjukskrivning fanns i den grupp kvinnor som hade angivit att de bedömde att det fanns en risk för nedläggning eller nedskärning av verksamheten. Att vara hel- eller deltidsarbetande spelade ingen roll för risken att bli långtidssjukskriven. Att vara privatanställd kvinna minskade risken något jämfört med de som var kommun/landstingsanställda.
Även för kvinnor fanns en interaktion mellan att ange hög fysisk belastning och inte vara nöjd med hur arbetsuppgifterna kunde utföras. OR för denna grupp jämfört med de som hade låg fysisk belastning och var nöjda var 5.1.
Resultat per sektor (tabell 19)
Resultat är också framtagna per sektor uppdelat på anställning i privat-, statlig- och kommun/landstingssektor. Att vara man minskade risken för långtidssjukskrivning genomgående i alla sektorer liksom hög ålder ökade den för både män och kvinnor. Fysisk belastning och hur nöjd man var med på vilket sätt arbetsuppgiften kunde utföras gav en förhöjd OR inom alla sektorer och interaktion mellan dessa exponeringar fanns. Hög fysisk belastning gav
Bilaga 6
347
högst risk bland privatanställda. Dåligt arbetsklimat hade betydelse för statligt anställda med OR för långtidssjukskrivning på 1.8. Höga krav och låg kontroll gav ökade oddskvoter främst för kommun/landstingsanställda. Farhågan att bli arbetslös gav en OR=1.6 för privat anställda men en underrisk inom stat, och kommun/landsting. Inom alla sektorer var risken för nedläggning och nedskärning en faktor som gav en underrisk för långtidssjukskrivning.
Resultat av jämförelser enbart inom normalbefolkningen (tabell 20)
Om samma analyser gjordes i normalbefolkningsgruppen där de som varit sjukskrivna 28 dagar eller mer jämfördes med dem som högst varit sjukskrivna 28 dagar senaste året blev resultaten liknande. Ålder, låg inkomst, fysisk belastning och hur nöjd man är med hur arbetsuppgiften kan utföras gav utslag både hos män och kvinnor. Ej fungerande ledarskap gav en OR =1.7 hos män, men ingen förhöjning hos kvinnor. Även här gav risken för nedläggning eller nedskärning en underrisk för långtidssjukskrivning men ej signifikant hos kvinnor.
En ytterligare skärpning av kraven på friskhet har också gjorts i en specialanalys. De som varit sjukskrivna 28 dagar eller mer jämfördes då med de som varit sjukskrivna högst 7 dagar. Sambanden såg i denna analys likadan ut med vissa förskjutningar i oddskvoter, men dock inga som ändrade trenden.
Etiologiska fraktioner (tabell 21)
Om ett funnet samband i en analys kan förmodas vara ett orsakssamband kan mycket information fås ut av den etiologiska fraktionen. Den etiologiska fraktionen är i denna studie den andel av långtidssjukrivningen som skulle försvinna om den exponerade gruppen fick sin exponering sänkt till den som finns i den icke långtidssjukskrivna gruppen. I dessa beräkningar tas hänsyn både till riskens storlek och andelen som är utsatta för en viss exponering i den grupp som undersöks. Då personer kan ha flera olika exponeringar som var och en leder till långtidssjukskrivning kan de etiologiska fraktionerna sammantaget gå över 100 %.
Bilaga 6 SOU 2000:121
348
I denna studie fann vi att hög fysisk belastning i arbetet gav en etiologisk fraktion på 47 % för män och 46 % för kvinnor. Dåligt arbetsklimat i gruppen gav etiologiska fraktioner på 35 % respektive 38 % för män och kvinnor. Flera andra exponeringar gav också höga värden. Övriga siffror framgår av tabell 21.
Tabell 18. Risken att bli långtidssjukskriven vid olika exponeringar för män och kvinnor mätt som oddskvot (OR) med 95 % konfidensintervall (95 % KI) i en logistisk multivariat regressionsanalys.
RFV-materialet jämfört med normalbefolkningen från vilken de som varit sjukskrivna 28 dagar eller mer är borttagna. (Signifikanta värden i fet stil.)
Exponering
OR
Män
95 % KI OR Kvinnor
95 % KI
Född 1945
1.8 1.5 – 2.3
1.5
1.3 - 1.8
Född 1955
1.2 0.9 – 1.5 1.1 0.9 - 1.2
Inkomst < 179 000
2.4 1.8 - 3.2 1.5 1.1 - 2.0
Inkomst 180 000-275 000
1.9 1.5 - 2.3 1.4 1.1 - 1.9
Hög fysisk belastning
1.8 1.5 - 2.2 1.6 1.4 - 1.9
Sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras
2.5 1.4 - 4.5 3.2 2.1-4.9
Ibland nöjd med hur arbetet kan utföras
1.6 1.3 - 2.0 1.4 1.2 - 1.6
Hög fysisk belastning + sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras
5.3 3.0 - 9.3 5.1 3.5 - 7.5
Dåligt arbetsklimat i gruppen
1.4 1.1 - 1.7 1.3 1.1 - 1.5
Sällan/aldrig uppskattning av överordnade 0.9 0.7 - 1.1
1.3 1.1 - 1.6
Sällan/aldrig uppskattning av elever/patienter/klienter/kunder
1.0 0.7 - 1.5
1.3 1.0 - 1.8
Ej fungerande ledarskap från närmsta chef 1.1 0.9 - 1.4 1.0 0.9 - 1.2 Höga krav/låg kontroll
1.3 1.0 - 1.7 1.4 1.2 - 1.7
Risk att bli arbetslös
1.3 0.9 - 1.7 1.0 0.7 - 1.2
Risk för nedläggning eller nedskärning
0.7 0.6 - 0.8 0.7 0.6 - 0.8
Privatanställd mot kommun/landsting 1.0 0.8 - 1.3 0.8 0.7 - 0.9 Privatanställd mot statligt anställd 1.1 0.8 - 1.5 0.9 0.7 - 1.3 Heltidsanställd mot deltidsanställd --0.9 0.8 - 1.0
Bilaga 6
349
Tabell 19. Risken att bli långtidssjukskriven vid olika exponeringar för personer från olika sektorer på arbetsmarknaden mätt som oddskvot (OR) i en logistisk multivariat regressionsanalys. RFVmaterialet jämfört med normalbefolkningen från vilken de som varit sjukskrivna 28 dagar eller mer är borttagna. (Statistiskt signifikanta värden i fet stil.)
Exponering
Privat OR
Stat OR
Kommun/ Landsting OR
Man
0.6
0.6
0.5
Född 1945
2.3 3.4
2.7
Född 1955
1.3 1.7
1.6
Inkomst < 179 000
1.7 2.9
1.9
Inkomst 180 000-275 000
1.5 1.8
1.7
Hög fysisk belastning
2.0
1.7
1.4
Sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras 2.9 2.4
3.8
Ibland nöjd med hur arbetet kan utföras
1.6
1.2
1.4
Hög fysisk belastning + sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras
6.0
2.8
5.9
Dåligt arbetsklimat i gruppen
1.2 1.8
1.3
Sällan/aldrig uppskattning av överordnade 1.0 1.2
1.4
Sällan/aldrig uppskattning av elever/patienter/klienter/kunder
1.2 1.0
1.0
Ej fungerande ledarskap från närmsta chef 1.1 1.5
0.8
Höga krav/låg kontroll
1.4 1.0
1.6
Risk att bli arbetslös
1.6 0.6
0.6
Risk för nedläggning eller nedskärning
0.8 0.7
0.6
Bilaga 6 SOU 2000:121
350
Tabell 20. Risken att bli långtidssjukskriven vid olika exponeringar för män och kvinnor i normalbefolkningen som varit sjukskrivna > 28 dagar jämförda med de som varit sjukskrivna högst 28 dagar mätt som oddskvot (OR) med 95 % konfidensintervall (95 % KI) i en logistisk multivariat regressionsanalys. (Signifikanta värden i fet stil.)
Exponering
OR Män
95 % KI OR Kvinnor
95 % KI
Född 1945
2.1 1.4 - 3.4 1.8 1.4 – 2.5
Född 1955
1.6 1.0 - 2.5 1.3 1.0 - 1.7
Inkomst < 179 000
4.3 2.4 - 7.8 1.6 1.0 – 2.7
Inkomst 180 000-275 000
2.3 1.4 - 3.8
1.4 0.9-2.3
Hög fysisk belastning
1.8 1.2 - 2.6 1.3 1.0 - 1.7
Sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras
1.7 0.4 - 7.9
2.6 1.2 - 5.4
Ibland nöjd med hur arbetet kan utföras
2.1 1.4 - 3.2 1.5 1.1 – 1.9
Hög fysisk belastning + sällan/aldrig nöjd med hur arbetet kan utföras
3.5 1.2 - 10.3 3.0 1.4 - 6.2
Dåligt arbetsklimat i gruppen
0.7 0.5 - 1.1 1.0 0.6 - 1.3
Sällan/aldrig uppskattning av överordnade
0.9 0.5 - 1.4
1.4 1.0 - 1.9
Sällan/aldrig uppskattning av elever/patienter/klienter/kunder
1.1 0.5 - 2.2 0.9 0.5 - 1.8
Ej fungerande ledarskap från närmsta chef
1.7 1.1 - 2.7
1.1 0.8 - 1.4
Höga krav/låg kontroll
1.1 0.7 - 1.9 1.1 0.8 - 1.6
Risk att bli arbetslös
0.9 0.5 - 1.7 1.4 0.9 – 2.1
Risk för nedläggning eller nedskärning
0.6 0.4 - 0.9
1.0 0.8 - 1.3
Privatanställd mot kommun/landsting
1.3 0.8 - 2.2 1.0 0.8 - 1.3
Statligt anställd mot kommun/landsting
1.0 0.5 - 2.0 1.2 0.8 - 1.8
Heltidsanställd mot deltidsanställd
0.6 0.4 - 1.2
Bilaga 6
351
Tabell 21. Etiologiska fraktioner (EF) för olika exponeringar.
Exponering EF för män EF för kvinnor Född 1945 22 % 15 % Inkomst < 179 000 kr/år 16 % 20 % Hög fysisk belastning 21 % 18 % Ej nöjd med hur arbetet kan utföras 2 % 3 % Hög fysisk belastning + ej nöjd med hur arbetet kan utföras
4 %
6 %
Dåligt arbetsklimat i gruppen
11 %
9 %
Höga krav och låg kontroll
3 %
6 %
Bilaga 6 SOU 2000:121
352
3 Diskussion
Inledning
Denna studie avsåg att undersöka betydelsen av ålder, incitament från försäkringssystemet, arbetsförhållanden, arbetsmarknad och inkomst för om en person blir långtidssjukskriven (> 28 dagar) eller ej. Ett tydligt samband fanns för ålder där risken att bli långtidssjukskriven ökade med stigande ålder både för män och kvinnor. Karensdagen och sjukpenningens storlek har betydelse för om en person var sjuknärvarande eller ej. När det gäller incitamentens betydelse för långtidssjukskrivning går det inte att uttala sig utifrån denna studie. Arbetsmiljöfaktorer av fysisk och psykosocial karaktär hade betydelse för långtidssjukskrivning och starkaste sambanden fanns för hög fysisk belastning i kombination med sällan eller aldrig nöjd med hur arbetsuppgiften kunde utföras. Varje exponering för sig gav också ökade risker. Dåligt arbetsklimat i gruppen gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning hos kvinnor. Om det fanns en risk för nedläggning eller nedskärningar på arbetsplatsen minskade det risken för långtidssjukskrivning.
I urvalet till studien togs enbart fyra åldersgrupper med, de födda 1945, 1955, 1965 och 1975. Anledningen till detta var att få en uppfattning om inställningen till sjukskrivning skiljde sig mellan olika åldersgrupper liksom hur exponeringen i yrkeslivet skiljde sig dem emellan. Att bli äldre innebär oftast att de fysiska krafterna försämras medan erfarenheten ökar. Arbetslivet är dock utsatt för allt snabbare förändringar och tidigare strukturer bryts upp och ersätts med osäkrare och mer flyktiga. Det gränslösa arbetet har myntats som begrepp då relationer till arbetet och arbetsgivare, arbetstider och var arbetet utförs blir allt flexiblare. För de flesta yrken krävs en ständig kompetensutveckling, vilket den allt snabbare teknikutvecklingen liksom förhållandena inom IT-sektorn och det som populärt kallas ”den nya ekonomin” visar. Denna förändring kan kännas mer påfrestande i högre åldrar och vara en risk för sjuklighet och långtidssjukskrivning.
Bilaga 6
353
En ytterligare anledning till att urvalet gjordes i ålderskohorter var att på sikt se om förhållandet till långtidssjukskrivning och dess riskfaktorer är ålders- eller tidsbetingat. För att kunna svara på den frågan måste en ny undersökning upprepas om 5–10 år.
Bortfallet
Då det externa bortfallet var påfallande stort i den yngsta åldersgruppen har denna uteslutits i de mer djupgående analyserna för att minska osäkerhetsfaktorn. Ålderskohorternas svarsfrekvenser har i övrigt ansetts acceptabla för att möjliggöra generaliseringar av undersökningsresultatet.
Svarsfrekvensen för de med annat etniskt ursprung eller medborgarskap än svenskt är lägre än för svenskar men dessa grupper är en liten del av den undersökta populationen. Det bör inte påverka jämförelsen mellan normalbefolkningen och sjukskrivna > 4 veckor då svarsfrekvenserna i de båda kohorterna visar samma mönster med avseende på respondentens födelseland.
Ogifta finns företrädesvis bland 25- och 35-åringarna vilket troligen kan förklara deras lägre svarsbenägenhet jämfört med övriga.
De med årsinkomst under 180 000 kr har något lägre och de med årsinkomst över 275 000 kr något högre svarsfrekvenser än övriga. Det finns ett visst samband mellan låg inkomst och deltidsarbete, vilket medför att antalet deltidsarbetande kan vara något underrepresenterade i undersökningen.
Då de multivariata analyserna enbart är gjorda på heltidsarbetande män och hel eller deltidsarbetande kvinnor är troligtvis bortfallet mindre i denna undergrupp och större i gruppen utan fullt förvärvsarbete, som inte berörs här.
I normalbefolkningsurvalet var det interna bortfallet på frågan om antalet sjukskrivningsdagar senaste året 512 kvinnor och 335 män. Majoriteten av dessa har förmodligen ingen sjukfrånvaro och har uppfattat frågans formulering så att enbart de med sjukfrånvaro skulle svara. En viss osäkerhet råder dock.
De långtidssjukskrivna från RFV-urvalet hade inte möjlighet genom det urvalsförfarande som användes att kunna väljas till normalbefolkningsgruppen. En beräkning visar att maximalt ca 40 långtidssjukskrivna personer saknas i vårt urval här. Då gruppen enbart utgörs av förvärvsarbetande är detta bortfall mindre och stör troligtvis inte resultaten på något påtagligt sätt.
Bilaga 6 SOU 2000:121
354
Inverkan av ålder
Risken att bli långtidssjukskriven var ökad i gruppen födda 1945 jämfört med de som var födda 1965 när övriga faktorer var under kontroll. Ålder i sig tycks alltså ge en försämrad hälsa som leder till sjukskrivning. Dessa 55-åringar, både män och kvinnor, angav också oftare än andra att de hade svårt att sova därför att tankar på arbetet höll dem vakna och de kände sig också i högre grad känslomässigt utmattade. Detta kan tyda på ett högt engagemang för arbetet och risken finns att sömn och återhämtning blir lidande och detta i sin tur leder till sjukskrivning.
Inkomst
Lägre inkomst ökade risken markant att bli långtidssjukskriven. Detta skedde även när vi kontrollerat för de fysiska och psykiska arbetsförhållanden som ingår i modellen. Troligtvis är det så att låg inkomst innebär en mer påfrestande arbetsförhållanden såsom t.ex. statiskt arbete, monotoni, tunga lyft, negativ stress mm. Att inkomst slår på detta sätt stärker alltså evidensen för arbetets betydelse för hälsa och ohälsa mätt som sjukskrivning. En viss risk finns också att inkomst samvarierar med de arbetsförhållanden vi har med i modellen så att dessa visar svagare risker i den multivariata modellen än de egentligen betingar. Detta styrks delvis av att riskerna för vissa arbetsförhållanden var betydligt högre i den univariata modellen.
Inverkan från försäkringssystemet
Antalet dagar och gånger en person varit sjukfrånvarande efterfrågades men också antalet gånger man gått till arbetet trots att hälsotillståndet var sådant att man borde varit hemma. Vid jämförelse mellan olika åldersgrupper och sektorer var det vanligast att gå till arbetet trots att man var sjuk hos de yngre (födda 1965) och inom offentlig sektor. Anledningen som angavs för detta var främst att man inte hade råd att vara sjukskriven och lojalitet mot arbetskamrater som vid sjukdom måste göra ens arbete. Många sade också att arbetsuppgifterna var sådana att man inte kunde vara sjukskriven. Glädjande nog tycks en negativ attityd till frånvaro från arbetsledning eller arbetskamrater spela något mindre roll. Vid
Bilaga 6
355
analys av karensdagens och sjukpenningens storleks betydelse visade det sig att risken att ha mycket sjuknärvaro ökade med betydelsen av dessa två faktorer i försäkringssystemet. Hypotesen finns att mycket sjuknärvaro kan öka möjligheten för ohälsa längre fram. Resultatet av detta skulle kunna bli att karensdagen liksom sjukpenningens storlek visserligen kan minska korttidssjukfrånvaron men på sikt öka långtidssjukfrånvaron. Detta är viktigt att undersöka i framtida longitudinella studier.
Inverkan av arbetsförhållanden
Bland de arbetsförhållanden som i varje modell visade ett samband med långtidssjukskrivning fanns upplevd hög fysisk arbetsbelastning. Detta var generellt något vanligare för kvinnor än för män. Bland kvinnor förekom högst värden inom kommun/landstingssektorn (50 % angav hög fysisk belastning) och för män inom den privata sektorn (38 % angav hög fysisk belastning). Äldre ansåg sig dock inte markant mer fysiskt belastade än yngre.
Psykosociala och arbetsorganisatoriska förhållanden har på senare tid diskuterats alltmer som orsak till ohälsa och frånvaro. Ordet psykosocial kan definieras som de psykiska reaktioner som uppstår i en social struktur. I arbetslivet innebär begreppet psykosocial arbetsmiljö arbetets organisation och ledning, individens inflytande över arbetet och relationer mellan olika medarbetare.
Att mäta psykosociala faktorer är svårt och annorlunda mot att mäta fysiska exponeringar. Individens förutsättningar, övriga livsbetingelser, tidigare erfarenhet och personlighet spelar där en större roll än vid påverkan från fysiska faktorer. Då fysiska exponeringar mäts strävas efter en objektivisering för att undvika felklassificering. Väger en börda 25 kg så skall detta anges korrekt. Vid psykosocial exponering är det individens upplevelse av en exponering som är det mer väsentliga. Att sträva efter att objektivisera eller se utifrån på en exponering kanske inte ens önskvärt och ibland direkt felaktigt vid bedömning av exponeringens inverkan på hälsan.
Olika förklaringsmodeller finns för hur psykosociala faktorer kan påverka kroppen. En av dessa är att en psykosocial påfrestning med sömnstörning leder till att kroppens anabolism dvs. möjlighet till reparation och återuppbyggnad hämmas. Detta kan t.ex. leda till
Bilaga 6 SOU 2000:121
356
att muskel- och bindvävsceller kommer i ett försämrat tillstånd och kan bli känsligare för fysiska belastningar. Hjärtat och kärlens funktion kan också påverkas och t.ex. resultera i ett förhöjt blodtryck.
Långvarig muskelspänning som kan uppkomma vid exponering för psykosocialt negativa faktorer kan öka risken för muskelskador, i synnerhet om en fysisk belastning tillkommer.
Uppenbart är också att en dålig arbetsmiljö ur psykosocial synvinkel kan minska medarbetarnas motivation att arbeta för organisationen. Lojalitet och arbetsglädje blir mindre och risken att somatiska symtom upplevs som mer framträdande ökar.
I denna undersökning fann vi att de som angav otillfredsställelse med arbetet då de inte kände sig nöjda med hur de kunde utföra sin arbetsuppgift hade en hög risk att bli långtidssjukskrivna. Liknande resultat har framkommit i flera olika studier där denna faktor finns med. Exponeringen är något ospecifik. Dimensionen kan inkludera missnöje med arbetets karaktär, tidspress, arbetsbelastning, arbetets organisation, målen för arbetet, ledarskapet, eller den uppskattning man röner för ett arbete mm. Uppenbart är att detta missnöje med hur man kan utföra arbetet är relaterat till hälsa och bör undersökas ytterligare inom varje arbetsplats för att hitta lokalt verksamma strategier för det förebyggande arbetet mot långtidssjukskrivning.
Krav/kontroll modellen utformades av Robert Karasek på 1970talet och applicerades först på manliga industriarbete i USA. Modellen har sedan utvecklats av Karasek och Töres Theorell i Sverige. I denna modell ingår ett frågebatteri med frågor om arbetets krav, den stimulans arbetet ger och det inflytande en individ har på sitt arbete. Stimulans och inflytande sammanfattas ofta under rubriken kontroll. I de flesta studier i Sverige, och även så här, används ett förkortat formulär på 11 frågor för att kvantifiera de krav och den kontroll en individ har. Som negativt har ansett att ha höga krav men låg kontroll. Detta har i flera studier främst varit förknippat med ökad risk för sjuklighet i hjärta och kärl men även vid studier av ländryggs och nack/skuldersjuklighet har ett samband kunnat fastslås. I denna studie visade de univariata analyserna höga risker för sjukskrivning för både män och kvinnor i alla åldersgrupper som angav denna exponering. I den multivariata modellen hade både män och kvinnor som angav höga krav och låg kontroll i arbetet en ökad risk för långtidssjukskrivning. Denna exponering bör alltså uppmärksammas och som preventiv strategi
Bilaga 6
357
kan minskade krav och högre inflytande för de anställda vara en framkomlig väg.
Dåligt klimat i arbetsgruppen var också en exponering som gav höga risker i alla åldersgrupper vid de univariata analyserna och där riskerna kvarstod i de multivariata analyserna.
Uppskattning från överordnande och elever/klienter/patienter/kunder liksom ett väl fungerande ledarskap hade en viss ökad risk i de univariata analyserna men detta samband försvann i den multivariata analysen för män men kvarstod för kvinnor när det gällde uppskattning av arbetsinsatsen från överordnade och elever/klienter/patienter/kunder. Möjligtvis är det så att i den kvinnliga arbetskulturen är uppskattning viktigare för arbetstillfredsställelse och upprätthållande av hälsa och motivation än för män. Att ge uppskattning och se sina medarbetare och arbetskamrater är dock en strategi som bör implementeras mer. Den är alldeles gratis och upplevs av de flesta som positiv och eftersträvansvärd och har dessutom med sannolikhet goda hälsoeffekter åtminstone för kvinnor.
Skillnad i arbetsförhållanden mellan åldersgrupper och sektorer
Skillnaderna i exponeringar mellan åldersgrupperna var inte markanta för kvinnor. Kvinnor i åldersgruppen födda 1965 upplevde arbetstyngden lägre än övriga, de var mer sällan nöjda med hur arbetsuppgiften kunde utföras och de hade något högre jobstrain (höga krav och låg kontroll). För män var skillnaderna mellan åldersgrupperna något mindre.
Vad gäller skillnaden i exponering mellan sektorer hade kvinnliga anställda inom kommun/landsting betydligt högre fysisk belastning än personer från övriga sektorer. Kvinnor i privat sektor var mer ofta nöjda med hur arbetet kunde utföras och fick mer uppskattning av sina överordnade. De faktorer som var associerade med långtidssjukskrivning var alltså för kvinnor vanligare inom kommun/landstingssektorn vilket kan vara en delförklaring till den ökande sjukfrånvaron inom denna sektor.
För män var arbetstyngden högre inom privat sektor. Män anställda av kommuner och landsting angav mindre jobstrain och i högre grad fungerande ledarskap än män från andra sektorer.
Bilaga 6 SOU 2000:121
358
Inverkan från arbetsmarknadsförhållanden
Risken för arbetslöshet hade betydelse för män i de univariata analyserna och i de multivariata inom privat sektor. Huruvida denna oro för arbetslöshet ger ohälsa som ger långtidssjukskrivning eller vice versa att de med ett sämre hälsotillstånd är mer rädda för att förlora arbetet är svårt att avgöra i en tvärsnittsundersökning som denna. Tidigare studier har visat en tendens att de som är sjuka och har mycket sjukskrivning oftare blir arbetslösa trots de trygghetslagar vi har i Sverige.
En faktor som var ”skyddande” för långtidssjukskrivning var risken för nedläggning eller nedskärningar på arbetsplatsen. I alla modeller gav detta en klar underrisk. Möjligtvis är det så att en person som befinner sig i denna situation inte vågar vara sjuk och att sjukskrivningarna då minskar. Hur länge ett sådant förhållningssätt kan upprätthållas är svårt att veta. Förmodligen ökar sjuknärvaron i detta scenario liksom risken för framtida ohälsa. Under mitten av 1990-talet i Sverige var risken för nedläggning och neddragning akut i många branscher. Kanske kan detta delvis förklara den låga sjukskrivning som förekom då och den kraftigt ökade sjukskrivning vi nu fått i en högkonjunktur.
Bilaga 6
359
4 Konklusion
Denna tvärsnittsstudie visar ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtidssjukskriven. I övrigt visar alla analyser med olika modeller entydigt på att förhållanden på arbetet både av fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär har betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvinnor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. Denna senare exponering är tämligen ospecifik och innefattar troligtvis flera dimensioner såsom missnöje med arbetets karaktär, tidspress, arbetsbelastning, arbetets organisation, målen för arbetet, ledarskapet, eller den uppskattning man röner för ett arbete mm. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda risker och riskerna kvarstod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för om man blir långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning hos kvinnor. Analyserna är även utförda på personer förda till olika inkomstklasser. De med lägst inkomst har högst risk för långtidssjukskrivning. Detta är förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av intresse då arbetet med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena.
Om de samband som redovisas här är sanna orsakssamband kan de etiologiska fraktionerna beräknas och därmed den förebyggande potentialen. Dessa var höga för ett flertal exponeringar i yrkeslivet. Främst gäller det hög fysisk belastning, dåligt arbetsklimat i gruppen, dåligt med uppskattning och missnöje med ledarskapet.
För att förebygga långtidssjukskrivning är åtgärder mot negativa arbetsförhållanden troligtvis av stor vikt. Både fysiska, psykosociala och organisatoriska förhållanden bör därför identifieras och åtgärdas.
Bilaga 6 SOU 2000:121
360
5 Referenser
1. Alexandersson K. Sickness absence in a Swedish county with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood. Doctoral thesis. Department of Community Medicine Linköping University, Sweden 1995
2. Arbete efter 45. Aronsson och Kilbom (red) Arbetslivsinstitutet, Solna 1996
3. Aronsson G, Dallner M, Gustafsson K. Yrkes- och arbetsplatsinlåsning. En empirisk studie av omfattning och hälsokonsekvenser Arbete och Hälsa 2000:05
4. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community Health 2000;54(7):502-9
5. Beyond biomechanics. Psychosocial aspects of musculoskeletal disorders in office work. Taylor and Francis, London 1996
6. Bongers PM, Winter C, Kompier M, Hildebrandt V. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 1993;19:297-312
7. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970;2:92-98
8. Englund L. Sick-listing – Attitudes and Doctors´ Practice. Thesis, Uppsala University 2000.
9. Folkhälsorapporten 1997, Socialstyrelsen, Stockholm 1997 10. Fredriksson K, Toomingas A, Torgén M, Bildt Thorbjörnsson C, Kilbom Å. Validity and reliability of self-reported retrospectively collected data on sick leave related to musculoskeltal diseases. Scand J Work Environ Health 1998;24(5):425-431 11. Hur skall Sverige må bättre? – Delbetänkande av Nationella Folkhälsokommittén. SOU 1998:43 12. Jeding K, Hägg G, Marklund S, Nygren Å, Theorell T, Vingård E. Ett friskt arbetsliv. Arbete och Hälsa 1999:22 13. Johansson M, Vingård E, Johansson U. Större sjuklighet bland arbetslösa. Läkartidningen 1995;92:2747 14. Johnson J V. The impact of workplace social support, job demands and work control upon cardiovascular disease in
Bilaga 6
361
Sweden. Doctoral thesis, Department of Psychology, Stockholm University, Sweden 1991.
15. 15.Järvholm B (red) Arbetsliv och hälsa – en kartläggning
Arbetslivsinstitutet Solna 1996
16. 16.Karasek R, Theorell T. Healthy work. Basic Books, New
York 1990
17. Kommunal Personal 1999. Anställningsstatistiken avser 1 nov. 1999. Svenska Kommunförbundets hemsida, www.svekom.se 18. Landstingsfakta 1999 – personal. Anställningsstatistiken avser 1 nov. 1998. Landstingsförbundets hemsida, www.lf.se 19. Marklund S (red) Risk- friskfaktorer- sjukskrivningar och rehabilitering i Sverige. RFV redovisar 1997:6 20. Negativ stress i arbetet Information om utbildning och arbetsmarknad 1997:1 Arbetarskyddsstyrelsen och SCB 21. Nordenfeldt L. Samtal om hälsan. Almqvist och Wiksell Medicin/Liber, Falköping 1996 22. Rehabilitering till arbete. SOU 2000:78 23. Schaufeli W, Enzman D. The burnout companion to study and practice a critical analysis. Taylor and Francis 1998. 24. Smärta och trötthet- Ohälsa i tiden. Studentlitteratur, Lund 2000 25. Work and aging. Snel and Cremer (eds) Taylor and Francis 1994
Bilaga 6 SOU 2000:121
362
6 Tabellbilaga
Tabell B1. Svarsfrekvenser i förhållande till olika bakgrundsvariabler. Samtliga siffror avser %.
a. Svarsfrekvenser för olika åldersstrata och kön.
Normalbefolkning Sjukskrivna > 4 v. Män Kvinnor Män Kvinnor
25-åringar
51
60
45
57
35-åringar
54
65
52
65
45-åringar
61
72
54
69
55-åringar
66
72
61
72
Svarsfrekvens samtliga: 62,3
b. Svarsfrekvenser i relation till födelseland
Normalbef. Sjukskrivna > 4 v.
Sverige
65
63
Europa (inkl. f.d. Sovjetunionen och Norden
55
54
Övriga världen
41
50
c. Svarsfrekvenser i relation till medborgarskap, avser samtliga, normalbefolkningen + sjukskrivna.
Svarsfrekv. Andel bland de tillfrågade
Svenskt
63
94
Europeiskt (inkl. Norden)
52
4
Övriga världen
35
2
d. Svarsfrekvenser för samtliga i relation till civilstånd
Svarsfrekv. Andel av de tillfrågade
Gifta/Reg. partnerskap
68
44
Ogifta
57
43
Skilda
62
13
Änklingar
62
1
Bilaga 6
363
Tabell B1 forts.
e. Svarsfrekvenser för samtliga i relation till inkomst
Svarsfrekv.
Andel av de tillfrågade
Andel svarande med heltidsarb. (
≥ 34 tim.)
i resp. inkomstskikt
– 179 000
58 59
68
180 – 275 000
68 29
90
276 000 -
69 12
95
Tabell B2. Hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är i allmänhet?
Svarsandelar ( %) i olika åldersgrupper.
God hälsa
Någorlunda
hälsa
Dålig hälsa
Normalbefolkningen
Män tot.
84
13
3
n=7762 35-åringar
88
10
2
45-åringar 84*
12
4*
55-åringar 79*
16*
5*
Kv. tot.
81
15
4
35-åringar
85
12
3
45-åringar
81
14
5
55-åringar 76*
19*
5*
Sjukskrivna > 4 v.
Män tot.
28
38
33
n=4385 35-åringar
38
34
28
45-åringar 29*
35
36*
55-åringar 23*
42*
35*
Kv. tot.
29
42
29
35-åringar
35
40
25
45-åringar
31
39
30
55-åringar 24*
45*
31*
*värde som statistiskt säkerställt (95 % KI) skiljer sig från 35-åringarna inom respektive kön och urvalskohort (normalbefolkningen el. sjukskrivna).
Bilaga 6 SOU 2000:121
364
Tabell B3. Jämfört med för ett år sedan hur bedömer, du ditt hälsotillstånd nu? Svarsandelar ( %) i olika åldersgrupper.
Detsamma eller bättre
hälsa
Sämre
hälsa
Normalbefolkningen
Män tot.
85
15
n=7763 35-åringar
87
13
45-åringar
85
15
55-åringar
84
16
Kv. tot.
84
16
35-åringar
87
14
45-åringar
83
17
55-åringar
81*
19*
Sjukskrivna > 4 v.
Män tot.
59
41
n=4397 35-åringar
68
32
45-åringar
59*
41*
55-åringar
56*
45*
Kv. tot.
61
39
35-åringar
68
32
45-åringar
61*
39*
55-åringar
58*
42*
*
värde som statistiskt säkerställt (95 % KI) skiljer sig från 35-åringarna inom respektive kön och urvalskohort (normalbefolkningen el. sjukskrivna).
Bilaga 6
365
Tabell B4. Med tanke på din hälsa, tror Du att Du kan arbeta i Ditt nuvarande yrke om två år? Svarsandelar ( %) i olika åldersgrupper.
Ja, ganska säkert
Jag är osäker på
det
Nej, det tror jag inte
Normalbefolkningen
Män tot.
86
12
2
n=6851 35-åringar
88
10
2
45-åringar
87
11
3
55-åringar
82*
15*
3
Kv. tot.
83
14
3
35-åringar
87
10
3
45-åringar
84
13
3
55-åringar
78*
19*
3
Sjukskrivna > 4 v.
Män tot.
29
41
30
n=3229 35-åringar
37
33
30
45-åringar
32
39
28
55-åringar
23*
46*
31
Kv. tot.
31
42
27
35-åringar
42
32
26
45-åringar
35*
39*
26
55-åringar
23*
48*
29
*värde som statistiskt säkerställt (95 % KI) skiljer sig från 35-åringarna inom respektive kön och urvalskohort (normalbefolkningen el. sjukskrivna > 4 veckor)
Bilaga 6 SOU 2000:121
366
Tabell B5. Exponeringar för förvärvsarbetande kvinnor i normalbefolkningen (SCB-urvalet), n=3627. Andelar i % där inget annat anges. * värde som statistiskt säkerställt (95 % konfidensintervall) skiljer sig från värdet för de som är födda 1965 respektive för de sektorer i arbetslivet som skiljer sig från privat sektor.
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Incitament
Karensdagen har betydelse 32* 45* 50 43 33 48* 49* Sjukpenningens storlek har betydelse 24* 32* 37 31 26 32* 35* Arbetsgivarinträdet har betydelse 5* 7 8 7 8 8 6*
Sjuknärvaro/sjukfrånvaro
Antal sjukdagar med hel ersättning senaste året (medelvärde) 21 d. 21 d. 14 d. 18 d. 18 d. 19 d. 18 d. 2-5 ggr sjuknärvarande senaste året 36* 42* 48 42 38 44 44 > 5 ggr sjuknärvarande senaste året 11 11 11 11 12 9 10
- om sjuknärvarande varför? Ej råd att vara hemma 55 56 55 55 45 55* 61* Lojalitet mot arbetskamrater 60* 56* 48 54 47 50 61* P.g.a. arbetsuppgifterna 63* 52 49 54 55 57 49* Negativ attityd till frånvaro från arbetsledningen 11 10 11 10 14 8 8* Negativ attityd till frånvaro från arbetskamrater 6 5 5 5 3 5 7*
Bilaga 6
367
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell 5 forts
Inkomst/år
0-179 000
42* 54* 69 55 49 38* 61*
180 000-275 000
46* 38* 26 37 39 48* 34*
276 000-
13* 8* 5 9 12 14 5*
Arbetsmarknad
Risk att bli arbetslös
8 6* 10 8 7 16* 7
Risk att verksamheten läggs ner eller minskas 17 15 15 16 9 32* 19*
Arbetsförhållanden
Hög fysisk arbetstyngd 42* 42* 37 40 32 26* 50* Dåligt arbetsklimat i gruppen 6* 7 9 8 7 10 8 Arbetar ensam 8* 6 4 6 2 2 2
Mycket ofta och ofta nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras 77* 75 72 74 78 68* 71* Ibland nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras 22 22 24 23 19 26* 26* Aldrig/sällan nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras
2* 4 5 3 3 6 3
Arbetsinsatserna uppskattas i hög grad av överordnade 46 44 43 44 50 43* 41* Arbetsinsatserna uppskattas inte alls av överordnade 4 5 4 4 4 6 6* Arbetsinsatserna uppskattas i hög grad av klienter/elever/ patienter/kunder 68* 66 63 65 62 51* 70*
Bilaga 6 SOU 2000:121
368
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell B5 forts. Arbetsinsatserna uppskattas inte alls av klienter/elever/ patienter/kunder
1 1 1 1 1 1 0*
Upplever ett i hög grad fungerande ledarskap från närmsta chef 33 34 33 33 35 35 32 Upplever inte alls ett fungerande ledarskap från närmsta chef 8 7 10 8 8 7 9 Har höga krav och låg kontroll i arbetet (job strain)
12* 13* 16 14 15 17 13*
Arbetar deltid (max. 33 tim.) 28* 28* 34 30 29 23* 33
Hälsofrågor
Har en god hälsa
82* 86 87 85 87 84 84
Har en sämre hälsa
18* 15 13 15 13 16 16
Hälsan är bättre nu än för ett år sedan 14* 19* 23 19 20 20 18 Hälsan är densamma nu som för ett år sedan 69* 65 64 66 67 62 66 Hälsan är sämre nu än för ett år sedan 17* 16* 13 16 13 18* 17* Medelvärde på arbetsförmåga från 1-11 poäng, 11 = bäst 9 p. 9 p. 9 p. 9 p. 9 p. 9 .p 9 p.
Sömn och återhämtning
Aldrig/sällan svårt att sova för att tankar på arbetet håller en vaken 56* 60 62 59 63 57* 57* Varje vecka svårt att sova därför att tankar på arbetet håller en vaken 23* 20 18 20 18 26* 21* Känner aldrig/sällan olust när man går till arbetet 68* 66 64 66 67 59* 66
Bilaga 6
369
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell 5 forts. Känner minst någon gång varje vecka olust när man går till arbetet 16 16 19 17 13 18* 14
”Burn out” index
Känslomässigt utmattade nästan varje vecka 35* 30 29 32 31 29 33 Lågt engagemang nästan varje vecka 25 26 31 28 29 34 27 Låg effektivitet nästan varje vecka 1 0 0 0 1 0 0 2 av ovanstående 19 17 17 18 18 19 19 3 av ovanstående - - - - - - -
Tabell B6. Exponeringar för förvärvsarbetande män i normalbefolkningen (SCB-urvalet), n=3262. Andelar i % där inget annat anges. * värde som statistiskt säkerställt (95 % konfidensintervall) skiljer sig från värdet för de som är födda 1965 respektive för de sektorer i arbetslivet som skiljer sig från privat sektor.
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Incitament
Karensdagen har betydelse 27* 39* 45 37 35 52* 50* Sjukpenningens storlek har betydelse 19* 28* 33 27 25 33* 36* Arbetsgivarinträdet har betydelse 5 7 6 6 6 4* 6
Sjuknärvaro/sjukfrånvaro
Antalet sjukdagar med hel ersättning senaste året (medelvärde) 20 d. 17 d. 11 d. 15 d. 15 d. 16 d. 16 d. 2-5 ggr sjuknärvarande senaste året 32* 40* 46 39 39 43 43
Bilaga 6 SOU 2000:121
370
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell B6 forts. > 5 ggr sjuknärvarande senaste året 9 11 11 10 10 7* 10
- om sjuknärvarande varför?
Ej råd att vara hemma 48 51 47 48 45 58* 55* Lojalitet mot arbetskamrater 42 33* 40 38 38 45 43 Pga arbetsuppgifterna 67* 56 58 60 57 50 53 Negativ attityd till frånvaro från arbetsledningen 14 10 12 12 12 11 11 Negativ attityd till frånvaro från arbetskamrater 5 3 5 4 4 6 4
Inkomst/år
0-179 000
18* 21* 28 22 19 12* 23
180 000-275 000
43* 49 50 48 49 50 52
276 000-
39* 31* 22 30 32 38* 25*
Arbetsmarknad
Risk att bli arbetslös
8* 7 5 7 6 8 6
Risk att verksamheten läggs ner eller minskas 14* 14* 9 12 8 30* 20*
Arbetsförhållanden
Hög fysisk arbetstyngd 35* 37 40 38 38 29* 32* Dåligt arbetsklimat i gruppen 5 7 6 6 6 9* 7 Arbetar ensam 12* 7 6 8 6 3* 3*
Mycket ofta och ofta nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras 79* 76 74 76 77 75 71* Ibland nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras 18* 21 23 21 21 20 25 Aldrig/sällan nöjd med hur arbetsuppgifterna kan utföras 2 3 3 3 2 5* 4
Bilaga 6
371
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell B6 forts. Arbetsinsatserna uppskattas i hög grad av överordnade 42 41 45 43 46 42 43 Arbetsinsatserna uppskattas inte alls av överordnade 4 5 4 4 4 7* 6 Arbetsinsatserna uppskattas i hög grad av klienter/elever/ patienter/kunder 60 61 57 59 58 49* 63 Arbetsinsatserna uppskattas inte alls av klienter/elever/ patienter/kunder 1 1 1 1 1 2 0*
Upplever ett i hög grad fungerande ledarskap från närmsta chef 31 31 32 31 32 33 38* Upplever inte alls ett fungerande ledarskap från närmsta chef 8 7 6 7 6 9 8 Har höga krav och låg kontroll i arbetet (job strain) 9 9 10 9 10 12 6* Arbetar deltid (max 33 tim) 6* 4 4 5 3 3 9*
Hälsofrågor
Har en god hälsa
83* 87* 91 87 88 87 87
Har en sämre hälsa
17* 13* 9 13 13 13 13
Hälsan är bättre nu än för ett år sedan 11* 14* 16 14 14 13 16 Hälsan är densamma nu som för ett år sedan 75 72 71 73 73 73 68 Hälsan är sämre nu än för ett år sedan 15 14 13 14 14 14 17 Medelvärde på arbetsförmåga från 1-11 poäng, 11 = bäst 9 p. 9 p. 9 p. 9 p. 9 p. 9 p. 9 p.
Bilaga 6 SOU 2000:121
372
Exponering
1945 1955 1965 Alla Privat Stat
Kommun/ Landsting
Tabell B6 forts. Sömn och återhämtning Aldrig/sällan svårt att sova för att tankar på arbetet håller en vaken 61* 65 65 64 66 64 61 Varje vecka svårt att sova därför att tankar på arbetet håller en vaken 22* 17 15 18 17 16 19 Känner aldrig/sällan olust när man går till arbetet 71* 68 66 68 69 68 63* Känner minst någon gång varje vecka olust när man går till arbetet 14 15 12 14 12 10 15
”Burn out” index
Känslomässigt utmattade nästan varje vecka 30* 25 21 25 24 28* 31* Lågt engagemang nästan varje vecka 31* 27 19 26 25 29 30 Låg effektivitet nästan varje vecka 1 0 0 0 1 0* 0 2 av ovanstående 20* 16 9 15 13 16 22 3 av ovanstående 1 - 1 1 - - 2
Bilaga 7
373
Arbetsförhållanden och sjukskrivning med ersättning
Statistiska centralbyrån
Programmet för arbetsmiljöstatistik
Alf Andersson
Bilaga 7 SOU 2000:121
374
Bilaga 7
375
Innehåll Innehåll
1 Inledning
....................................................................... 376
2 Kön, ålder och ersatta sjukdagar AFL ...................378
3 Yrke och ersatta sjukdagar AFL............................380
4 Näringsgren och ersatta sjukdagar AFL.................386
5 Sektor och ersatta sjukdagar AFL.........................391
6 Krav, kontroll och ersatta sjukdagar AFL...............394
7 Socialt stöd, konflikter och ersatta sjukdagar AFL ...................................................................402
8 Kroppsliga påfrestningar och ersatta sjukdagar AFL ...................................................................406
9 ”Alldeles för mycket att göra” och ”enformigt arbete” – och ersatta sjukdagar AFL.....................411
10 Ont, olust, sömnsvårigheter och ersatta sjukdagar...........................................................414
11 Företagarnas arbetsmiljö och ersatta sjukdagar AFL ................................................................419
Bilaga 7 SOU 2000:121
376
Arbetsförhållanden och sjukskrivning med ersättning
11 Inledning Inledning
*
Denna text är en redogörelse för några statistiska samband mellan arbetsförhållanden och sjukskrivning. Som underlag används data från Arbetsmiljöundersökningen 1999 och uppgifter ur Riksförsäkringsverkets sjukskrivningsregister. Denna rapport har tagits fram av Statistiska centralbyråns arbetsmiljöprogram tagit särskilt för Sjukförsäkringsutredningen.
Utifrån uppgifter i sjukskrivningsregistret har beräknats antalet dagar som man under ett kalenderår fått ersättning AFL. Denna studie visar hur de sysselsattas arbetssituation statistiskt sammanhänger med den ersatta sjukfrånvaron (AFL). Eftersom olika regler gäller anställda och företagare skiljs redovisningen åt och huvuddelen av analysen avser anställda. Som förklarande variabler används uppgifter om individen (kön, ålder) och var i arbetslivet man finns (sektor, näringsgren, yrke). Centralt är olika arbetsmiljöfaktorers betydelse (ergonomiska exponeringar, krav, kontroll/inflytande). Till sist undersöks hur vanligt det är att ha fått sjukersättning AFL bland dem som uppgett olika besvär av arbetet och dem som inte gjort det (ont/belastningsbesvär, olust, sömnsvårigheter). I vissa tabeller visas i några intervaller hur många ersatta dagar man haft under året. Det är (vore) intressant att veta i vilken utsträckning vissa arbetsmiljöfaktorer påverkar dels den mindre omfattande sjukfrånvaron dels den mera omfattande. Vårt mått – antalet ersatta dagar – är dock inte idealiskt, eftersom det rimligast vore att kunna studera sambandet mellan arbetsmiljö och sjukfrånvaro. De som har haft ersättning AFL för ett stort antal dagar har förvisso varit sjuka mycket men bland dem som haft färre dagars ersättning AFL kan finnas åtskilliga som sammantaget under året kan ha varit sjukfrånvarande ett stort antal dagar fast vid flera tillfällen.
Arbetsmiljöundersökningens population är sysselsatta med undantag för dem som av olika skäl (bl.a. sjukdom) varit helt frånvarande från arbetsplatsen under de senaste tre månaderna. En del av dem med långa sjukskrivningar kommer därför inte med.
Vi använder aktuellast möjliga data, dvs. för 1999.
*
Arbetarskyddsstyrelsen, ASS, har ansvar för den officiella statistiken om arbetsmiljö. Statistiska centralbyrån genomför Arbetsmiljöundersökningarna på ASS’ uppdrag. De görs vartannat år och täcker med mer än 100 frågor många typer av arbetsförhållanden.
Bilaga 7
377
Dessutom kommer en del resultat för företagare att redovisas. Underlaget, antalet svarande i Arbetsmiljöundersökningen, är dock väsentligt mindre än för anställda, vilket begränsar analysmöjligheterna.
Samtliga resultat visas separat för kvinnor och män.
Bilaga 7 SOU 2000:121
378
22 Kön, ålder och ersatta sjukdagar AFL Kön, ålder och ersatta sjukdagar AFL
Först redovisas i detta avsnitt för kvinnor och män och i åldersgrupper hur vanligt det är att man under har fått sjukersättning från försäkringskassan.
Kön och ersatta dagar 1999
Antal ersatta dagar Kvinnor Män
1-28
7,5
4,8
29-60
3,0
1,5
61-180
3,3
2,0
181-365
2,7
1,0
Minst 1 dag
16,5
9,3
För män utgör det lägsta intervallet med 1–28 ersatta dagar drygt hälften av dem som haft ersatta dagar. För kvinnor överväger de som fått ersättning för längre period än så.
Observera att Arbetsmiljöundersökningens avgränsning av populationen inverkar så att en del med många dagars ersättning faller utanför.
Kön, ålder och ersatta dagar 1999
Kvinnor
Ersatta dar 16-29 år 30-49 år 50-64 år
1-28
5,2
7,8
8,4
29-60
2,1
2,9
3,6
61-180
1,6
3,2
4,6
181-365
0,4
2,4
4,7
Minst 1 dag
9,2
16,4 21,3
Antalet dagar med sjukersättning hänger samman med kön och ålder. Bland kvinnor ökar andelen med ersatta dagar med stigande ålder från 9,2 till 16,4 och 21,3 %. Ju äldre åldersgrupp desto vanli-
Bilaga 7
379
gare med lång tids ersättning. I den yngsta gruppen har 2,0 % haft ersättning mer än 60 dagar. Motsvarande siffra med stigande ålder är 5,6 % och 9,3 %.
Kön, ålder och ersatta dagar 1999
Män
Ersatta dar 16-29 år 30-49 år 50-64 år
1-28
3,6
5,1
5,5
29-60
0,5
1,7
2,1
61-180
0,6
1,6
3,8
181-365
0,2
0,6
2,3
Minst 1 dag
4,9
9,0 13,6
Bland män ökar andelen med ersatta dagar med stigande ålder från 4,9 % till 9,0 % och 13,6 %. Ju äldre åldersgrupp desto vanligare med lång tids ersättning. I den yngsta gruppen har 0,8 % haft ersättning mer än 60 dagar. Motsvarande siffra med stigande ålder är 2,2 % och 6,1 %. Jämfört med kvinnornas resultat är männens andelar med ersatta dagar genomgående lägre. Det gäller i hög grad dem som haft ersättning under en längre period.
Bilaga 7 SOU 2000:121
380
33 Yrke och ersatta sjukdagar AFL Yrke och ersatta sjukdagar AFL
I tabeller på de följande sidorna redovisas för kvinnor respektive män för yrken andelen som under har haft ersättning AFL. Olikheter i åldersfördelning inom yrkena beaktas inte, inte heller anställningsform.
Bland kvinnor finns yrken med relativt låg andel ersättning främst bland sådana som kräver relativt mycket teoretisk utbildning. Signifikant lägre andel än för kvinnor totalt är det bl.a. inom följande: ”Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens” och inom den gruppen yrken inom teknik och datavetenskap samt ”Annat arbete som kräver teoretisk specialistkompetens”.
Gruppen ”Arbete som kräver kortare högskoleutbildning” och inom den gruppen yrken ”Tekniker och ingenjörsarbete” och ”Annat arbete som kräver kortare högskoleutbildning” (t.ex. redovisningsekonomer och administrativa assistenter). Inom ”Kontors- och kundservicearbete” gruppen ”Övrig kontorspersonal”.
Signifikant större andelar med ersättning finns för ”Serviceomsorgs- och försäljningsarbete” och där inom bl.a. ”Storhushållsoch restaurangpersonal”, ”Vård- och omsorgspersonal” där bl.a. undersköterskor och skötare ingår.
Bland män återfinns yrken med relativt låg andel ersättning främst i yrken som kräver relativt mycket teoretisk utbildning.
Signifikant lägre andel än för män totalt är det bl.a. inom följande: ”Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens” (bl.a. inom teknik och datavetenskap), ”Annat arbete som kräver teoretisk specialistkompetens” (Bl.a. företagsekonomer, marknadsförare, personaltjänstemän), ”Arbete som kräver kortare högskoleutbildning” bl.a. tekniker och ingenjörer. Inom service- omsorgs- och försäljningsarbete” försäljare i detaljhandel m.m..
Yrken med hög andel ersättning är bl.a. gruppen ”Hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning” t.ex. ”Maskinmekaniker, maskinmontörer och maskinreparatörer”. Gruppen ”Process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete m.m.” och inom den ”Maskin- och monteringsarbete” och ”Fordonsförare”.
Bilaga 7
381
Vissa signifikanta skillnader för kvinnor resp. män jämfört med resp. kön totalt
Kvinnor i yrken med lägree andel Män i yrken med lägre andel Redovisningsekonomer, adm. ass. m.fl.
7,8 Dataspecialister.
1,4
Arbete som kräver teoretisk inom teknik- o datavetenskap m.m.
9,4 Försäljningsarbete inom detaljhandel m.m.
3,5
Tekniker- och ingenjörsarbete m.m.
10,1 Företagsekonomer, marknadsförare och personaltjänstemän
3,7
Övrig kontorspersonal
11,6 Ingenjörer och tekniker
5,3
Arb. som kräver teor. specialistkomp.
11,9
Kvinnor i yrken med högre andel Män i yrken med högre andel Skötare, vårdare m.fl. 26,1 Maskinmekaniker, maskinmontörer och maskinreparatörer
17,3
Undersköterskor, sjukvårdsbiträden m.fl.
21,8 Gruv-, bygg- och anläggningsarbete
12,9
Fordonsförare
14,3
Maskinoperatörs- och monteringsarbete
12,6
Bilaga 7 SOU 2000:121
382
Yrke och ersatta sjukdagar. Kvinnor 1999
Fått AFLAntal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
1 Ledningsarbete
12,5 6,1 3,3 1,9 1,2
12 Ledningsarbete i stora och medelstora företag,
myndigheter m.m.
13,4 6,0 2,9 2,8 1,8
2 Arbete som kräver teoretisk specialist-
kompetens
12,9
1
5,4 1,9 3,2 2,3
21 Arbete som kräver teoretisk specialist-
kompetens inom teknik- och datavetenskap m.m.
9,414,8 0,0 3,8 0,8
22 Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens
inom biologi, hälso- och sjukvård
12,8 5,2 1,2 2,2 4,1
223 Barnmorskor; sjuksköterskor med särskild
kompetens
12,8 4,2 2,0 1,9 4,7
23 Lärararbete inom universitet,
gymnasie- och grundskola
14,8 5,4 2,4 4,1 2,8
232 Gymnasielärare m.fl.
17,9 9,0 1,6 5,7 1,5
233 Grundskollärare
13,9 4,7 2,4 3,5 3,3
24 Annat arbete som kräver teoretisk specialist-
kompetens
11,915,7 2,2 2,5 1,4
241 Företagsekonomer, marknadsförare och
personaltjänstemän
11,5 5,9 2,2 2,8 0,7
3 Arbete som kräver kortare högskole-
utbildning eller motsv. kunskaper
14,0 1 5,7 2,2 3,9 2,1
31 Tekniker- och ingenjörsarbete m.m.
10,116,6 0,9 0,9 1,7
32 Arbete inom biologi, hälso- och sjukvård som kräver kortare högskoleutbildning
15,7 5,9 2,0 4,4 3,4
323 Sjuksköterskor
17,8 6,4 2,2 4,9 4,3
3239 Övriga sjuksköterskor
17,9 8,9 0,8 4,0 4,2
33 Lärararbete som kräver kortare högskoleutbildning
17,9 7,3 3,5 6,4 0,7
331 Förskollärare och fritidspedagoger
18,1 7,7 3,3 6,3 0,8
34 Annat arbete som kräver kortare
högskoleutbildning
11,814,5 2,1 3,1 2,1
341 Säljare, inköpare, mäklare m.fl.
13,1 5,9 3,9 3,3 0,0
343 Redovisningsekonomer, adm. ass. m.fl.
7,812,2 0,0 3,4 2,2
4 Kontors- och kundservicearbete
14,4 6,8 2,5 2,2 2,8
41 Kontorsarbete m.m.
14,5 7,0 2,6 2,5 2,5
411 Kontorssekreterare och dataregistrerare 16,6 8,9 1,9 3,1 2,7
Bilaga 7
383
Fått AFLAntal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
4112 Kontorssekreterare, läkarsekreterare m.fl. 16,9 9,1 1,9 3,1 2,8
412 Bokförings- och redovisningsassistenter m.fl. 12,2 7,2 1,4 0,7 2,9 419 Övrig kontorspersonal 11,614,9 2,9 1,8 2,0
42 Kundservicearbete
13,9 6,5 2,3 1,3 3,8
422 Kundinformatörer
15,1 6,2 2,4 2,2 4,2
5 Service-, omsorgs- o försäljningsarbete 20,2 2 9,7 3,7 3,9 3,0
51 Service-, omsorgs- och säkerhetsarbete
20,829,8 4,1 3,7 3,2
512 Storhushålls- och restaurangpersonal
22,2 5,1 7,6 7,1 2,5
513 Vård- och omsorgspersonal m.fl.
20,9210,5 3,7 3,3 3,4
5131 Barnskötare m.fl.
18,8 10,6 2,7 2,3 3,1
5132 Undersköterskor, sjukvårdsbiträden m.fl. 21,8210,2 4,0 3,4 4,2
5133 Vårdbiträden, personliga assistenter m.fl. 19,8 10,5 4,1 3,0 2,2 5134 Skötare, vårdare m.fl. 26,1211,9 4,6 4,8 4,8
52 Försäljningsarbete inom detaljhandel m.m. 17,7 9,1 2,1 4,4 2,1 522 Försäljare, detaljhandel; demonstratörer m.fl. 17,7 9,1 2,1 4,4 2,1
5222 Försäljare, fackhandel
18,0 9,8 0,6 5,0 2,5
8 Process- och maskinoperatörsarbete,
transportarbete m.m.
20,0 9,7 5,6 3,1 1,5
82 Maskinoperatörs- och monteringsarbete 20,9 10,5 5,4 3,2 1,8
9 Arbete utan krav på särskild yrkesutb. 18,9 7,9 2,8 3,2 4,9
91 Servicearbete utan krav på särskild
yrkesutbildning
18,0 7,8 2,4 3,0 4,9
912 Städare m.fl.
20,2 8,4 3,9 2,5 5,4
9122 Hotell- och kontorsstädare m.fl.
20,4 8,4 4,0 2,6 5,4
913 Köks- och restaurangbiträden
15,9 8,0 0,6 3,9 3,3
Samtliga
16,5 7,5 3,0 3,3 2,7
1) Signifikant lägre mot kvinnor totalt 2) Signifikant högre mot kvinnor totalt
Bilaga 7 SOU 2000:121
384
Yrke och ersatta sjukdagar. Män 1999
Fått AFL Antal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
1 Ledningsarbete
6,7 2,9 1,5 1,8 0,4
12 Ledningsarbete i stora och medelstora
företag, myndigheter m.m.
7,3 3,7 1,6 1,4 0,6
122 Drift- och verksamhetschefer
6,1 1,5 2,5 2,2 0,0
123 Chefer för särskilda funktioner
9,2 6,3 1,0 0,8 1,2
2 Arbete som kräver teoretisk specialist-
kompetens
4,41 2,3 0,8 1,0 0,3
21 Arbete som kräver teoretisk specialistkomp.
inom teknik- och datavetenskap m.m.
2,11 1,2 0,5 0,4 0,0
213 Dataspecialister
1,41 0,0 0,7 0,7 0,0
2131 Systemerare och programmerare
1,61 0,0 0,8 0,8 0,0
23 Lärararbete inom universitet,
gymnasie- och grundskola
7,9 3,1 1,6 2,4 0,8
232 Gymnasielärare m.fl.
12,0 4,6 1,6 3,8 2,0
24 Annat arbete som kräver teoretisk specialistkompetens
3,81 2,7 0,8 0,3 0,0
241 Företagsekonomer, marknadsförare och personaltjänstemän
3,71 3,0 0,0 0,7 0,0
3 Arbete som kräver kortare högskoleutbildning eller motsv. kunskaper
7,31 3,7 0,9 1,8 0,9
31 Tekniker- och ingenjörsarbete m.m.
6,51 3,0 0,7 2,1 0,8
311 Ingenjörer och tekniker
5,31 2,1 0,5 2,0 0,7
3115 Maskiningenjörer och maskintekniker
5,7 3,2 0,0 2,5 0,0
34 Annat arbete som kräver kortare
högskoleutbildning
7,7 4,3 0,9 1,4 1,0
341 Säljare, inköpare, mäklare m.fl.
6,3 2,9 0,9 1,4 1,0
3415 Företagssäljare
7,7 3,9 1,5 1,3 1,0
4 Kontors- och kundservicearbete
8,6 3,5 1,5 2,3 1,3
41 Kontorsarbete m.m.
9,0 3,7 1,7 2,1 1,5
413 Lager- och transportassistenter m.fl.
6,9 3,0 1,1 1,3 1,4
4131 Lagerassistenter m.fl.
7,1 3,4 1,2 1,5 1,0
5 Service-, omsorgs- o försäljningsarbete 7,7 3,5 1,4 1,6 1,2
51 Service-, omsorgs- och säkerhetsarbete
9,8 4,4 2,1 1,9 1,5
513 Vård- och omsorgspersonal m.fl.
10,9 3,9 1,6 2,5 2,9
52 Försäljningsarbete inom detaljhandel m.m. 3,51 1,8 0,0 1,0 0,7 522 Försäljare, detaljhandel; demonstratörer m.fl. 3,51 1,8 0,0 1,0 0,7
7 Hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning
12,62 6,8 2,4 2,4 1,1
Bilaga 7
385
Fått AFL Antal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
71 Gruv-, bygg- och anläggningsarbete
12,92 7,2 2,6 1,8 1,3
712 Byggnads- och anläggningsarbetare m.fl. 11,9 7,2 2,4 1,9 0,4 7123 Byggnadsträarb., inredningssnick. m.fl. 8,1 5,2 0,0 2,1 0,8
713 Byggnadshantverkare m.fl.
13,0 6,0 3,2 1,4 2,3
7137 Fastighetsskötare
12,7 4,7 2,3 2,7 3,0
72 Metallhantverk, reparatörsarbete m.m.
12,0 6,2 2,0 3,0 0,9
723 Maskin- och motorreparatörer
13,0 6,6 2,3 3,6 0,5
7233 Maskinmekaniker, maskinmontörer och maskinreparatörer
17,32 8,2 3,1 5,1 0,8
8 Process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete m.m.
12,52 7,2 1,9 1,9 1,4
81 Processoperatörsarbete
8,2 4,3 1,9 1,3 0,7
82 Maskinoperatörs- och monteringsarbete 12,62 8,7 1,1 1,8 0,9
821 Maskinoperatörer, metall- o mineralbehandling
13,0 8,4 0,9 2,8 0,9
8211 Verktygsmaskinoperatörer
13,4 8,7 0,9 2,9 0,9
828 Montörer
9,5 7,9 0,5 0,5 0,6
83 Transport- och maskinförararbete
13,82 6,0 3,1 2,3 2,4
832 Fordonsförare
14,32 5,3 4,1 1,7 3,1
8323 Lastbils- och långtradarförare
12,9 4,2 3,7 2,4 2,5
833 Maskinförare
10,5 6,5 1,9 1,3 0,8
9 Arbete utan krav på särskild yrkesutb. 14,6 9,2 0,9 4,6 0,0
91 Servicearbete utan krav på särskild yrkesutb. 13,7 8,7 1,2 3,8 0,0
Samtliga
9,3 4,8 1,5 1,9 0,9
1) Signifikant lägre mot män totalt 2) Signifikant högre mot män totalt
Bilaga 7 SOU 2000:121
386
44 Näringsgren och ersatta sjukdagar AFL Näringsgren och ersatta sjukdagar AFL
I tabeller på de följande sidorna redovisas för kvinnor respektive män för olika näringsgrenar andelen som under 1999 har haft ersättning AFL. Olikheter i åldersfördelning inom näringsgrenarna beaktas inte, inte heller anställningsform.
Näringsgrenar med signifikant lägre andel ersättning än bland kvinnor totalt är bl.a. Fastighets- och uthyrningsverksamhet, företagstjänster (bl.a. Databehandlingsverksamhet, Andra företagstjänster). Signifikant högre andel med ersättning är det inom Hälso- och sjukvård, sociala tjänster m.m., och där inom bl.a. omsorg för psykiskt utvecklingsstörda, individ- och familjeomsorg m.m., Vård och service till boende i servicehus.
Näringsgrenar med signifikant lägre andel ersättning än bland män totalt är bl.a. inom Parti- och detaljhandel, reparation av motorfordon m.m. Inom Finansiell verksamhet bl.a. Databehandlingsverksamhet.
Näringsgrenar med signifikant högre andel ersättning än bland män totalt är bl.a. Byggverksamhet (bl.a. Bygginstallationer), Transport, magasinering och kommunikation (bl.a. Post och telekommunikationer).
Bilaga 7
387
Vissa signifikanta skillnader för kvinnor resp. män jämfört med resp. kön totalt
Kvinnor i yrken med lägree andel Män i yrken med lägre andel Fastighets- och uthyrningverksamhet, Fastighets- och uthyrningverksamhet
8,6 Databehandlingsverksamhet m.m.
2,7
Parti- och agenturhandel utom med motorfordon
11,2 Detaljhandel utom med motorfordon reparation av hushållsartiklar
3,5
Handel med och service av motorfordon, detaljhandel med drivmedel
3,8
Kvinnor i yrken med högre andel Män i yrken med högre andel Omsorg för psykiskt utvecklingsstörda, individ- och familjeomsorg m.m.
26,2 Bygginstallationer, slutbehandling av byggnader
16,6
Vård och service till boende i servicehus o.d.,äldre- och handikappomsorg
20,7 Post- och telekommunikationer
15,8
Bilaga 7 SOU 2000:121
388
Näringsgren och ersatta sjukdagar. Kvinnor 1999
Fått AFL Antal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
Utvinning av mineral, tillverkning
17,7 8,9 3,4 3,0 2,4
Tillverkning
17,7 8,9 3,4 3,0 2,4
Parti- och detaljhandel, reparation av motorfordon m.m.
13,8 6,7 2,4 2,8 1,9
Parti- och agenturhandel utom med motorfordon
11,2
1
4,1 3,1 1,5 2,5
Detaljhandel utom med motorfordon; reparation av hushållsartiklar
14,8 7,3 2,3 3,4 1,8
Detaljhandel med brett sortiment
14,2 6,9 3,7 2,3 1,2
Specialiserad detaljhandel
15,2 7,9 1,2 4,3 1,8
Transport, magasinering o kommunikation 13,0 4,3 1,9 3,1 3,7
Post- och telekommunikationer
12,8 5,4 1,3 1,7 4,3
Finansiell verksamhet
13,3 5,9 4,1 3,2 0,0
Finansförmedling utom försäkring och pensionsfondsverksamhet samt stödverksamhet härtill
10,8 2,2 6,0 2,5 0,0
Fastighets- och uthyrningverksamhet, företagstjänster
8,6
1
3,6 2,3 1,9 0,9
Andra företagstjänster
10,1
1
4,7 2,8 1,5 1,1
Utbildning
17,2 6,8 2,9 3,8 3,7
Hälso- och sjukvård, sociala tjänster; veterinärverksamhet
19,8
2
9,0 3,5 4,0 3,3
Hälso- o sjukvård, veterinärverksamhet
18,3 7,7 2,3 4,1 4,2
Barnomsorg
18,2 8,3 3,9 4,4 1,6
Vård och service till boende i servicehus o.d.,äldre- och handikappomsorg
20,7
2
9,5 4,7 3,0 3,6
Omsorg för psykiskt utvecklingsstörda, individ- och familjeomsorg m.m.
26,2
2
14,4 3,5 6,2 2,2
Andra samhälleliga och personliga tjänster, förvärvsarbete i hushåll
15,7 6,8 2,7 3,4 2,8
Hotell och restaurangverksamhet
15,6 6,5 1,7 5,2 2,2
Intressebevakning religiös verksamhet
13,1 6,9 2,5 0,7 3,0
Rekreations-, kultur- och sportverksamhet 18,0 6,0 5,0 3,9 3,1
Offentlig förvaltning, försvar, internationell verksamhet
15,3 8,0 2,2 2,9 2,2
Samtliga
16,5 7,5 3,0 3,3 2,7
1) Signifikant lägre mot kvinnor totalt 2) Signifikant högre mot kvinnor totalt
Bilaga 7
389
Näringsgren och ersatta sjukdagar. Män 1999
Fått AFL Antal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
Utvinning av mineral, tillverkning
10,6 6,5 1,2 2,1 0,8
Tillverkning
10,5 6,4 1,3 2,0 0,8
Livsmedels-, dryckes- och tobaksvaruframställning
12,1 5,6 3,1 3,5 0,0
Massa-, pappers- o pappersvarutillverkn. 8,8 4,3 1,0 1,7 1,8 Tillverkning av stenkols- och raff. petroleumprodukter, kärnbränsle och kemiskaprod.
9,2 5,5 0,0 3,7 0,0
Tillverkning av metallvaror utom maskiner och apparater
13,9 8,4 2,0 2,1 1,4
Tillverkning av maskiner, som ej ingår i annan underavdelning
10,0 5,7 1,2 1,9 1,2
Tillverkning av motorfordon, släpfordon och påhängsvagnar
13,0 9,6 0,4 2,6 0,5
Byggverksamhet
13,4
2
8,5 2,4 1,3 1,2
Mark-, grund-, bygg- och anläggningsarbeten, uthyrning av bygg- o anläggningsmaskiner med förare
11,6 7,1 1,7 1,5 1,3
Bygginstallationer, slutbehandling av byggnader
16,6
2
10,9 3,6 1,0 1,1
Parti- och detaljhandel, reparation av motorfordon m.m.
6,0
1
3,7 1,1 0,8 0,5
Handel med och service av motorfordon, detaljhandel med drivmedel
3,8
1
3,1 0,0 0,7 0,0
Parti- och agenturhandel utom med motorfordon
8,0 5,0 1,7 0,5 0,9
Detaljhandel utom med motorfordon; reparation av hushållsartiklar
3,5
1
1,3 0,7 1,5 0,0
Transport, magasinering o kommunikation
13,5
2
5,5 2,4 4,3 1,4
Land-, sjö- och lufttransport, transport i rörsystem samt stödtjänster härtill; resebyråverksamhet
12,7 5,4 2,3 3,4 1,7
Landtransport; transport i rörsystem
11,9 4,8 2,7 2,6 1,8
Post- och telekommunikationer
15,8
2
5,9 2,5 6,8 0,6
Fastighets- och uthyrningverksamhet, företagstjänster
5,0
1
1,9 1,1 1,5 0,5
Databehandlingsverksamhet m.m.
2,7
1
0,6 0,5 1,7 0,0
Bilaga 7 SOU 2000:121
390
Fått AFL Antal ersättningsdagar
1999 1-28 29-60 61-180 181-
Andra företagstjänster
6,9 3,0 1,6 1,9 0,4
Utbildning
10,6 5,2 1,5 3,0 0,9
Hälso- och sjukvård, sociala tjänster; veterinärverksamhet
9,8 4,0 0,7 3,0 2,1
Hälso- o sjukvård, veterinärverksamhet 10,4 3,8 0,7 3,4 2,5
Andra samhälleliga och personliga tjänster, förvärvsarbete i hushåll
7,3 3,2 2,8 0,8 0,5
Rekreations-, kultur- och sportverksamhet 9,2 3,9 4,3 1,1 0,0
Offentlig förvaltning, försvar, internationell verksamhet
7,6 2,9 1,7 1,3 1,7
Samtliga
9,3 4,8 1,5 1,9 0,9
1) Signifikant lägre mot män totalt 2) Signifikant högre mot män totalt
Bilaga 7
391
55 Sektor och ersatta sjukdagar AFL Sektor och ersatta sjukdagar AFL
I detta avsnitt delas arbetsmarknaden grovt upp i sektorer: statlig, kommunal, landsting och enskild sektor. Kategorin ”Övrig offentlig verksamhet” har utelämnats, eftersom den har för få svarande i vår undersökning.
Kön, sektor och ersatta dagar 1999
Kvinnor
Stat lig Kommunal Landsting En skild
Ersatta dar 1-28
5,9
9,1
7,2 6,5
29-60
1,5
3,8
1,6 2,9
61-180
2,6
4,0
4,4 2,7
181-365
3,1
3,0
4,4 2,0
Minst 1 dag
13,1
19,9 17,6 14,1
Bland kvinnor finns den största andelen som fått ersättning AFL i sektorerna kommun (19,9 %) och landsting (17,6 %). Ser man till ersättning mer än 60 dagar är det vanligast för kvinnor inom landsting (8,8 %) och kommuner (7,0 %) jämfört med den statliga sektorns 5,7 % och den enskilda sektorns 4,7 %. I denna tabell har vi inte tagit hänsyn till åldersfördelningen inom sektorerna.
Män
Statlig Kommunal Landsting Enskild
Ersatta dar 1-28
3,2 4,7
3,4
5,1
29-60
1,0 2,4
0,8
1,5
61-180
1,0 2,9
2,2
1,9
181-365
1,3 1,4
2,1
0,8
Minst 1 dag 6,5 11,4
8,5
9,3
Bland män finns den största andelen som fått ersättning AFL i sektorerna kommun (11,4 %), enskild (9,3 %) och landsting (8,5 %). Ser man till ersättning mer än 60 dagar är det vanligast för män inom kommuner och landsting (4,3 %) jämfört med övriga
Bilaga 7 SOU 2000:121
392
sektorer, där andelen är under 3 %. I denna tabell har vi inte tagit hänsyn till åldersfördelningen inom sektorerna.
Värdena är inom varje sektor högre för kvinnor än för män. Bland landstingsanställda är det 1999 dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män att ha haft ersättning under mer än 60 dagar.
Ovan har visats hur andelen med ersättning varierar för kvinnor och män mellan sektorerna. I följande tablå visas för 1999 samma tabell fast uppdelad på tre ålderskategorier. (Några grupper är dock för få att redovisa.)
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
Sektor 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Statlig
.. 10,1 18,7 13,1 .. 6,1 9,2 6,5
Kommunal 13,1 18,4 24,9 19,9 2,5 12,4 14,5 11,4 Landsting .. 14,8 24,0 17,6 .. .. .. 8,5 Enskild 7,5 16,2 17,0 14,1 5,4 8,9 14,1 9,3 Totalt 9,2 16,4 21,3 16,5 4,9 9,0 13,6 9,3
För såväl kvinnor som män ökar andelen med ersättning AFL med stigande ålder.
De största andelarna gäller i flertalet åldersgrupper kommunanställda. Bland kvinnor i åldrarna 50–64 år är dock andelen med ersättning AFL på samma nivå bland landstingsanställda. Bland män i samma ålder är andelen lika för den kommunala och enskilda sektorn, medan landstingsanställda män är så få i urvalet att de inte redovisas.
I följande tabell visas andelen som haft mer än 60 dagars ersättning.
Bilaga 7
393
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
Sektor 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Statlig
.. 4,2 9,1 5,7 .. 1,3 4,5 2,3
Kommunal 3,0 5,6 10,8 7,0 .. 2,8 8,6 4,3 Landsting .. 8,1 11,7 8,8 .. .. .. 4,3 Enskild 1,4 5,4 7,0 4,7 1,0 2,1 5,8 2,7 Totalt 1,9 5,7 9,4 6,0 0,9 2,2 6,1 2,9
Totalt för kvinnor är det vanligast med ersättning minst 60 dagar bland landstingsanställda. Det gäller också om man går in i åldersgrupperna som är minst 30 år. Beträffande ersättning minst en dag var det vanligast för kommunanställda.
Bland männen är det vanligast inom kommun och landsting att ha ersättning mer än 60 dagar. Resultaten inom ådergrupperna motsäger inte denna bild, men flera grupper är för få i urvalet för att kunna redovisas.
Den något förenklade bilden är alltså klar: Det är för kvinnor och män vanligast med sjukersättning AFL i den kommunala sektorn. Detta gäller även om ålder beaktas. När man ser till dem med minst 60 dagars ersättning under året, är det i stället vanligast inom landstingen.
Bilaga 7 SOU 2000:121
394
66 Krav, kontroll och ersatta sjukdagar AFL Krav, kontroll och ersatta sjukdagar AFL
Att vara utsatt för stora krav och samtidigt ha litet inflytande över arbetet är en riskfylld kombination. Är man utsatt för stora krav i arbetet ökar risken för stressrelaterade besvär. Om man har en relativt god egenkontroll, dvs. inflytande över sin arbetssituation, kan man dock delvis hantera även stora arbetskrav. Dessa kan då göra arbetet stimulerande och utvecklande. Saknar man däremot inflytande kan stora krav bli mycket påfrestande. Detta är grundtanken i den s.k. krav/kontrollmodellen som utvecklades av Karasek och Theorell och som först främst tillämpades på risken för hjärt/kärlsjukdomar. Krav/kontrollmodellen (job demands – job control) har blivit vedertagen för analys av stressrelaterade besvär.
Krav
Låga
Höga
Hög
Jobb med låg Aktiva jobb anspänning
Kontroll
Låg
Passiva jobb Jobb med hög anspänning
Jobb med låg anspänning. Låga krav ställs på jobbet samtidigt som man har förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka jobbet och det som händer. Aktiva jobb. Höga krav ställs på jobbet samtidigt som det finns tillräckliga förutsättningar/möjligheter att klara kraven. Passiva jobb. Låga krav ställs på jobbet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka det som händer. Jobb med hög anspänning. Höga krav ställs på jobbet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjlighet för att kontroller och påverka jobbet och det som händer.
Med mått för dessa begrepp har visats hur vanliga olika kombinationer av krav och kontroll är och hur de hänger samman med
Bilaga 7
395
större eller mindre risker för stressrelaterade besvär och sjukdomar. De mått som används i det följande är inte identiska med dem som Theorell m.fl. använder. Här utnyttjas i stället åtta frågor som ingår i Arbetsmiljöundersökningen. De har gett underlag för ett index om krav och ett index om kontroll och kombinationer av dessa. Allmänt kan sägas att våra mått är vidare beträffande problemen. Fler personer beskrivs som att vara utsatta för höga krav och fler att ha lågt inflytande. En större andel anges utsatta för hög anspänning i arbetet. Det mest väsentliga är dock inte ”nivån” utan att kunna jämföra gruppers resultat och att följa utvecklingen över tiden. Arbetsmiljöundersökningen ger oss den unika möjligheten att följa utvecklingen under tioårsperioden 1989–1999.
Nedan visas hur vanligt det är att under året ha fått sjukersättning bland dem som utsatts för stora resp. små krav i arbetet, har litet resp. stort inflytande på arbetet eller olika kombinationer av dessa faktorer. Resultaten redovisas för kvinnor och män i olika ålder.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Krav i arbetet
Låga krav 5,3 13,3 17,7 13,0 3,5 8,0 13,1 8,5
Höga krav 13,0 17,5 22,9 18,5 6,7 8,9 14,9 10,0
Inflytande/kontroll i arbetet
Litet 10,6 18,9 24,8 19,1 6,8 10,8 17,2 11,4 Stort 7,5 12,1 16,2 12,7 3,4 6,7 11,7 7,7
Krav och inflytande/kontroll
Låg anspänning 5,5 11,9 16,2 12,2 1,4 6,9 12,8 7,8
Aktiva jobb 10,0 12,4 16,2 13,2 5,5 6,6 10,5 7,5 Passiva jobb 5,2 15,0 19,8 14,0 5,7 9,6 13,6 9,5
Hög anspänning 14,7 20,9 27,1 21,8 7,8 11,7 19,9 12,9
Andelen kvinnor som fått sjukersättning är klart större bland dem som har utsatts för höga krav i arbetet än bland dem som har haft relativt låga krav på sig. Skillnaden är särskilt markerad bland yngre och äldre kvinnor. Bland männen är skillnaden däremot obetydlig utom bland de yngre. Det kan innebära att höga krav lika väl kan vara förknippade med positiva faktorer som med negativa.
Bilaga 7 SOU 2000:121
396
Beträffande inflytande eller kontroll över arbetet är sambanden däremot otvetydiga. För såväl kvinnor som män och i alla åldersgrupper är andelen högre bland dem som har bristande inflytande över sin arbetssituation.
Av de fyra kombinationerna av krav och kontroll hänger, som väntat, den med höga krav och låg kontroll samman med hög andel som haft sjukersättning. Det gäller kvinnor och män i alla åldersgrupper.
Bland kvinnor och män (utom i den yngsta gruppen) finns den näst högsta andelen med sjukersättning i det som här kallats ”passiva jobb”. Det innebär att både krav och inflytande är relativt låga – en arbetssituation där man kan känna sig umbärlig. Inte sällan finns också fysiska påfrestningar och risker i dessa jobb.
Ovanstående avser andelen som fått minst en dags sjukersättning AFL under 1999. Nedan visas andelen som haft sjukersättning AFL mer än 60 dagar.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29
år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Krav i arbetet
Låga krav 0,7 4,3 7,3 4,5 1,4 1,5 5,2 2,6 Höga krav 3,2 6,0 10,0 6,8 0,6 2,3 7,2 3,3
Inflytande/kontroll i arbetet
Litet 2,7 6,5 11,6 7,3 1,4 1,8 9,2 3,5 Stort 0,9 3,9 5,8 4,0 0,6 2,1 4,3 2,5
Krav och inflytande/kontroll
Låg anspänning 0,0 4,1 5,5 3,8 0,4 1,8 4,2 2,3
Aktiva jobb 2,1 3,7 6,2 4,3 0,8 2,5 4,4 2,7 Passiva jobb 1,3 4,5 10,0 5,2 2,4 1,3 7,0 2,9
Hög anspänning 3,7 7,5 12,4 8,4 0,4 2,2 10,8 4,0
Sambanden mellan krav, kontroll och mer än 60 ersatta dagar är tydligt. Vid höga krav och vid litet inflytande är det klart större andelar som fått ersättning. Det gäller för både kvinnor och män i varje åldersgrupp. Bland män som är utsatta för höga krav är sambandet med ersättning här tydligare än när vi såg till andelen med minst en dags ersättning.
Bilaga 7
397
De högsta andelarna med sjukersättning mer än 60 dagar finns bland dem som arbetar under hög anspänning. Det gäller för kvinnorna i alla åldrar och för männen totalt och bland dem som är minst 50 år.
Bland kvinnor och män i den äldsta åldersgruppen finns den näst högsta andelen med sjukersättning mer än 60 dagar i det som här kallats ”passiva jobb”.
Eftersom antalet ersatta sjukdagar AFL avser kalenderåret 1999, medan beskrivningarna av arbetsförhållandena gäller slutet av året, kan en del ha förändrat sin situation av hälsoskäl. I så fall kan sambandet mellan påfrestande arbetsförhållanden och sjukersättning vara ännu starkare än vad som framgår ovan.
För två frågor, en från vardera indexet om krav och kontroll, visas nedan med hela svarsskalorna sambandet med att få sjukersättning. (Ålder beaktas ej.)
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL
Måste hoppa över lunchen, arbeta över eller ta med jobb hem
Kvinnor Fått ersättning minst….
Män Fått ersättning minst….
1 dag 61 dar 1 dag
61 dar
Varje dag
18,6
7,8 11,4
3,5
Varannan dag
17,2
6,4 9,3
3,2
Var femte dag
15,3
6,2 8,1
2,0
Var tionde dag
14,2
4,9 7,9
2,7
Sällan, aldrig
17,1
5,9 10,6
3,4
Bland kvinnorna gäller att ju vanligare det är att man måste hoppa över lunch, arbeta över eller ta med jobb hem, desto större är andelen som fått sjukersättning. Undantaget är de som sällan eller aldrig arbetar mera på sådana sätt, där andelen som fått sjukersättning är något högre. Så är det även när man ser till dem med ersättning mer än 60 dagar. Bland män är sambanden i huvudsak likadana. Att skillnaden mellan grupperna inte är större sammanhänger med att påfrestningen av den extra arbetsinsatsen ofta kan balanseras med olika kvaliteter i arbetet och inflytande över arbetssituationen.
Bilaga 7 SOU 2000:121
398
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL
Kan påverka arbetets uppläggning
Kvinnor Fått ersättning minst….
Män Fått ersättning minst….
1 dag
61 dar 1 dag 61 dar
Alltid
13,5
4,5
7,0 2,9
För det mesta 16,0
5,5
8,9 2,9
För det mesta inte 18,1
6,9
11,1 2,4
Aldrig
19,8
7,9
14,4 4,5
Sambanden är tydliga: Ju vanligare det är att man saknar inflytande över arbetets uppläggning,, desto högre andel med sjukersättning. Det gäller såväl beträffande dem som fått ersättning minst en dag som dem som fått det mer än 60 dagar.
Tidigare har visats att kombinationen av krav och kontroll har tydligt samband med andelen som fått sjukersättning. Med hjälp av indexen för krav och kontroll, som har bildats av variabler ur Arbetsmiljöundersökningarna kan utvecklingen bland sysselsatta på den svenska arbetsmarknaden följas för hela den senaste tioårsperioden.
Utveckling 1989–1999 bland anställda
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Krav i arbetet
Höga krav Kvinnor 48,7 45,8 49,6 53,0 57,3 58,8
Män 45,6 42,5 47,9 48,9 52,5 52,7
Inflytande/kontroll i arbetet
Litet Kvinnor 39,3 49,1 50,8 51,9 54,8 55,4
Män 30,9 37,7 39,4 40,1 44,1 43,7
Krav och Inflytande/kontroll
Hög anspänning Kvinnor 21,9 25,2 27,7 30,4 34,6 36,0
Män 14,9 15,8 19,4 19,9 23,9 24,2
Från 1991 har andelen med höga krav enligt detta index ökat för kvinnor från 45,8 % till 58,8 % och för män från 42,5 % till 52,7 %. Andelen är alltså hela vägen något större bland kvinnor än män och ökningen något större. Ökningen av andelen med höga krav bland män verkar ha stannat av mellan 1997 och 1999.
Andelen med låg kontroll enligt indexet ökar för såväl kvinnor som män med ungefär sex procentenheter från 1991 till 1999, dvs.
Bilaga 7
399
en något mindre förändring än beträffande kravindex. Det är hela tiden vanligare bland kvinnor än män att ha lågt inflytande över sin arbetssituation.
Kombinationen av höga krav och låg kontroll, hög anspänning, ökar enligt detta mått kraftigt under nittiotalet. Mellan 1991 och 1999 stiger andelen med hög anspänning för kvinnor från 25,2 % till 36,0 % och för män från 15,8 % till 24,2 %. Denna påfrestande kombination, vars samband med att ha haft sjukersättning vi visat ovan, har alltså blivit betydligt vanligare under det senaste årtiondet.
Följande diagram visar utvecklingen av jobb med hög anspänning i olika sektorer för kvinnor respektive män. Observera att det viktigaste är utvecklingstendenserna för de jämförda sektorerna och relationen mellan dem. Ett annat mått för krav och kontroll skulle troligen ge en något annan ”nivå”, alltså en högre eller lägre andel med hög anspänning.
Bilaga 7 SOU 2000:121
400
Diagram 1. Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning efter sektor. 1989–1999
0 10 20 30 40 50 60
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Procent
Statlig
Kommunal Landsting
Enskild
Kvinnor totalt
Statlig
24,1 22,0 28,1 23,6 24,7 26,5
Kommunal
21,0 24,0 25,6 30,6 35,9 37,4
Landsting
25,8 29,0 35,9 43,0 48,4 50,9
Enskild
20,8 24,9 26,6 27,7 32,0 33,0
Kvinnor totalt 22,0 25,2 27,7 30,4 34,8 36,3
Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning ökade 1991– 1999 med 11,1 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda kvinnor var 21,9.
Bilaga 7
401
Diagram 2. Andelen män som har arbete med hög anspänning efter sektor. 1989–1999
0 10 20 30 40 50 60
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Procent
Statlig Kommunal
Landsting
Enskild Män totalt
Statlig
16,3 15,9 18,8 14,4 19,9 24,2
Kommunal
15,2 17,9 18,5 20,6 25,1 24,1
Landsting
20,3 23,1 32,8 29,7 37,7 41,9
Enskild
14,4 15,2 19,0 20,1 23,5 23,7
Män totalt
14,9 15,8 19,4 19,9 23,8 24,2
Andelen män som har arbete med hög anspänning ökade 1991– 1999 med 8,4 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda män var 18,8 procentandelar. Männens värden är genomgående lägre än kvinnornas.
Tidigare visades att det är en särskilt hög andel som haft sjukskrivningar med AFL-ersättning bland landstings- och kommunanställda kvinnor. Ovan har visats att den riskfyllda kombinationen av höga krav och litet inflytande (hög anspänning) blivit allt vanligare under 1990-talet. Här ser vi att det gäller i särskilt hög grad bland landstingsanställda och bland dessa särskilt kvinnor.
När alltfler arbetar under sådana villkor skulle det alltså kunna vara en bidragande förklaring till en ökning av sjukfrånvaron. Dock är den i och för sig markanta ökningen av andelen med hög anspänning inte så stor att den kan förklara huvuddelen av den drastiskt ökade sjukfrånvaron med ersättning AFL.
Bilaga 7 SOU 2000:121
402
7 Socialt stöd, konflikter och ersatta sjukdagar AFL
I detta avsnitt beskrivs sambandet mellan å ena sidan några frågor om socialt stöd och konflikter och å den andra ersatta sjukdagar AFL.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Chefen visar uppskattning
Varje vecka 8,8 13,6 15,5 13,0 4,4 7,6 15,7 8,6
Mindre 9,8 16,7 22,3 17,4 5,5 8,8 13,4 9,6
Möjlighet till stöd och uppmuntran från chefer
För det mesta/
alltid
8,1 15,1 18,5 14,8 4,8 6,8 13,7 8,2
För det mesta
inte/aldrig
11,9 17,4 25,6 19,0 5,9 11,3 14,2 11,3
Konflikter/bråk på arbetsplatsen med chefer
Minst några ggr de senaste 3 mån
.. 20,1 30,2 21,8 11,3 10,5 17,2 12,0
Mindre 8,3 15,3 20,0 15,6 3,9 8,1 13,5 8,8
Möjlighet till stöd och uppmuntran från arbets kamrater
För det mesta/
alltid
9,4 15,5 20,3 15,8 5,5 8,2 14,1 9,2
För det mesta
inte/aldrig
.. 18,3 24,6 19,1 .. 10,2 13,2 10,4
Bland kvinnor är det klart större andelar som har haft sjukersättning AFL bland dem som har sämre stöd från chefer och arbetskamrater. Särskilt stor är skillnaden mellan dem som har respektive inte har haft konflikter med chefer på arbetsplatsen. Så ser det också ut inom de olika åldersgrupperna.
Bilaga 7
403
Bland män är sambanden svagare och t.o.m. osäkra utom beträffande konflikterna. Så ser det även ut inom åldersgrupperna bland män.
Att skillnaderna i andel med sjukersättning inte är större – särskilt bland män – sammanhänger med andra arbetsförhållanden som samvarierar med det sociala stödet. De som har relativt lite stöd av chefer har ofta stimulerande och självständiga arbetsuppgifter. Bland dem som ofta har stöd finns i stället andra svårigheter som t.ex. fysiskt påfrestande eller enahanda arbetsuppgifter. Frågor om stöd och gott chefskap bör därför studeras inom kategorier av ungefär samma typ av arbete.
Det kan också tänkas att en del som haft bristande stöd har ”försvunnit” ut ur populationen genom att ha varit frånvarande minst tre månader före intervjutillfället.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Chefen visar uppskattning
Varje vecka 2,1 3,1 4,8 3,4 1,0 2,5 7,0 3,2
Mindre 1,9 5,9 10,1 6,6 1,0 1,8 6,0 2,9
Möjlighet till stöd och uppmuntran från chefer
För det mesta/
alltid
2,3 4,7 7,4 5,1 1,2 1,6 5,8 2,6
För det mesta
inte/aldrig
1,4 6,7 11,7 7,3 0,6 2,6 6,6 3,5
Konflikter/bråk på arbetsplatsen med chefer
Minst några ggr de senaste 3 mån
.. 7,0 12,2 6,8 0,6 1,9 6,9 2,6
Mindre 2,1 5,0 8,7 5,7 1,1 2,0 6,1 3,0
Möjlighet till stöd och uppmuntran från arbetskamrater
För det mesta/ 1,9 5,0 8,5 5,5 1,1 1,9 6,2 2,9
alltid
För det mesta .. 7,7 11,6 8,1 .. 2,3 6,0 3,4
inte/aldrig
Bilaga 7 SOU 2000:121
404
Bland kvinnor är andelen som haft sjukersättning mer än 60 dagar klart vanligare bland dem som inte får uppskattning, inte får stöd från chefer eller arbetskamrater eller som har konflikter med chefer. Det gäller inte i den yngsta åldersgruppen.
Bland män är sambanden otydliga. Sjukersättning minst en dag visade sig vara vanligare bland dem som hade vissa konflikter med chefer. När man ser till sjukersättning mer än 60 dagar, saknas dock även detta samband.
Kvinnors sjukfrånvaro (med ersättning AFL) är alltså vanligare när sociala relationer är bristfälliga. Bland män kan inte detta samband påvisas. Som tidigare noterats kunde kanske betydelsen av de sociala relationerna framstå tydligare, om man jämförde likartade jobb.
I tablån nedan visas utvecklingen under nittiotalet av uppskattning och stöd från chefer, konflikter med chefer samt stöd från arbetskamrater. Genomgående redovisas andelen som inte får stöd m.m. – alltså den negativa bilden. Två av frågorna har ställts endast sedan 1995.
Utveckling 1989–1999 bland anställda
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Chefen visar uppskattning
Varje vecka Kvinnor
26,3 26,2 25,7
Män
29,5 28,9 29,8
Möjlighet till stöd och upp muntran från chefer
För det mesta
inte/aldrig
Kvinnor 29,1 27,5 28,4 30,0 31,5 31,8
Män 34,5 35,3 37,0 36,1 35,6 36,4
Konflikter/bråk på arbetsplatsen med chefer
Minst några ggr. Kvinnor
10,0 9,4 9,3
de senaste 3 mån Män
12,8 14,7 14,8
Möjlighet till stöd och uppmuntran från arbetskamrater
För det mesta
inte/aldrig
Kvinnor 10,8 10,5 9,9 11,0 11,1 11,8
Män 17,8 18,7 19,9 18,1 17,2 17,7
Bilaga 7
405
För såväl kvinnor som män gäller att uppskattningen från chefer är ungefär lika vanlig i undersökningarna 1995–1999. Bristande stöd och uppmuntran från chefer tenderar att öka bland kvinnor men är stabil bland män. Andelen som har haft konflikter med chefer är stabil för kvinnor och ökar något för män. Andelen som saknar stöd och uppmuntran från arbetskamrater är stabil bland såväl kvinnor som män.
Dessa frågor om socialt stöd och konflikter har alltså för kvinnor men inte för män ett visst samband med ersatta sjukdagar AFL. Andelen med bristande stöd eller med konflikter visar inte någon stor förändring under nittiotalet. Dessa förhållanden verkar inte kunna förklara mycket av de senaste årens ökade sjukfrånvaro eller drastiskt ökade antal ersatta sjukdagar (AFL).
Bilaga 7 SOU 2000:121
406
88 Kroppsliga påfrestningar och ersatta Kroppsliga påfrestningar och ersatta sjukdagar AFL sjukdagar AFL
I detta avsnitt beskrivs sambandet mellan å ena sidan några frågor om kroppsliga påfrestningar och å den andra ersatta sjukdagar AFL.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Arbetar rent kroppsligt
Minst 1/2
tiden
12,7 23,3 26,4 21,5 7,4 12,6 24,1 13,5
Mindre 7,6 13,5 19,0 14,4 3,6 6,9 11,0 7,7
Upprepar enbart samma arbetsmoment många ggr/tim
Minst 1/2
tiden
10,1 20,7 22,5 19,1 6,9 11,7 18,4 12,3
Mindre 8,8 12,5 19,5 14,1 3,4 6,7 11,4 7,5
Arbetar i vriden ställning
Minst 1/4 av
tiden
12,3 22,3 25,9 21,1 6,6 11,1 21,6 12,8
Mindre 7,8 13,3 18,8 14,2 4,6 7,7 11,6 8,2
Dessa tre frågor om fysiska påfrestningar ger i alla kategorier kraftigt utslag i större andelar med ersatta sjukdagar AFL. Särskilt starkt är sambandet för kvinnor i mellanåldrarna och män som är minst 50 år.
Nedan visas motsvarande samband för sjukersättning mer än 60 dagar.
Bilaga 7
407
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
16-29 år 30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Arbetar rent kroppsligt
Minst 1/2
tiden
2,9 7,5 10,6 7,1 1,3 2,8 13,1 4,6
Mindre 1,6 4,5 8,6 5,4 0,8 1,6 4,3 2,3
Upprepar enbart samma arbetsmoment många ggr/tim
Minst 1/2
tiden
2,1 6,3 8,8 6,3 2,0 2,5 9,0 4,2
Mindre 1,9 4,5 9,0 5,5 0,2 1,7 4,6 2,3
Arbetar i vriden ställning
Minst 1/4 av
tiden
2,5 6,3 10,2 6,5 1,4 2,7 12,0 4,8
Mindre 1,7 4,8 8,4 5,5 0,8 1,7 4,5 2,4
Andelen med mer än 60 dagars sjukersättning är klart större bland dem som har kroppsligt ansträngande arbete eller vriden arbetsställning. Det gäller kvinnor och män i alla åldrar. Sambandet ser likadant ut beträffande upprepade arbetsmoment dock inte bland kvinnor som är 50 år och mer. Bland män i den äldre gruppen verkar det vara en särskilt tydlig skillnad mellan dem som har och dem som inte har kroppsligt ansträngande arbete.
För dessa tre frågor visas nedan med hela svarsskalorna sambandet med att få sjukersättning. (Ålder beaktas ej.)
Bilaga 7 SOU 2000:121
408
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som utsätts för viss exponering
Arbetar kroppsligt
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Hela tiden
24,8
7,2
12,7
4,3
¾ av tiden
21,6
6,2
14,8
4,3
Halva tiden
17,8
7,6
13,5
5,1
¼ av tiden
19,7
7,1
11,8
3,6
Lite, 1/10 av tiden 13,8
4,7
8,4
2,3
Inte alls
13,7
5,4
6,3
2,0
Bland såväl kvinnor som män gäller: Ju större del av tiden man arbetar med viss kroppsansträngning desto högre är andelen som fått sjukersättning minst en dag. Det är mycket markerat bland kvinnor som arbetar så minst tre fjärdedelar av tiden. Sambandet med ersättning minst 60 dagar är inte lika tydligt efter hela svarsskalan, men de som endast har lite eller inget kroppsligt arbete har lägre andel med ersättning. Här finns skäl att misstänka en selektionseffekt; en del med hälsoproblem kan inte arbeta med så kroppsligt ansträngande arbete. En del kan t.o.m. vara frånvarande från arbetet de senaste tre månaderna före intervjun och har därmed kommit utanför Arbetsmiljöundersökningens population.
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som utsätts för viss exponering
Upprepade arbetsmoment många gånger i timmen
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Hela tiden
19,9 5,9
12,4
5,0
¾ av tiden
16,3 6,9
12,5
4,7
Halva tiden
20,1 6,4
12,1
2,4
¼ av tiden
13,2 5,4
7,7
2,3
Lite, 1/10 av tiden 15,5 5,1
9,0
2,9
Inte alls
13,7 5,7
6,4
1,9
Bilaga 7
409
Tendensen är tydligare bland män än kvinnor att ju större del av arbetstiden man utför mycket upprepade moment desto högre andel som fått sjukersättning. Detta förhållande är likadant vid sjukersättning mer än 60 dagar. Det är ovisst varför mycket upprepade arbetsmoment verkar vara mera ohälsosamma för män än för kvinnor, men det kan sammanhänga med att sådant arbete bland män ofta är fysiskt tungt.
Det kan också finnas selektionseffekter bland såväl kvinnor som män, som innebär att de som har mest hälsoproblem inte i samma utsträckning utför arbete där hela arbetstiden präglas av mycket upprepade arbetsmoment.
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som utsätts för viss exponering
Arbetar i vriden ställning
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Hela tiden
25,6
6,6
18,7
8,2
¾ av tiden
22,5
5,6
17,4
6,3
Halva tiden
21,5
7,2
11,2
4,6
¼ av tiden
18,7
6,5
9,7
3,1
Lite, 1/10 av tiden 16,6
6,6
11,3
3,0
Inte alls
12,3
4,7
5,7
1,8
Bland såväl kvinnor som män gäller: Ju större del av tiden man arbetar i vriden ställning, desto högre är andelen som fått sjukersättning minst en dag. Sambandet med ersättning minst 60 dagar är också tydligt för män, medan för kvinnor endast gruppens om inte alls arbetar i vriden ställning avviker genom att ha lägre andel med sjukersättning. Detta mått på en påfrestande arbetsställning visar således ett tydligt samband med andelen med sjukersättning – för kvinnor dock inte vad gäller dem med fler ersatta dagar.
Nedan visas utvecklingen av dessa tre förhållanden under perioden 1989–1999.
Bilaga 7 SOU 2000:121
410
Utveckling 1989–1999 bland anställda
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Arbetar rent kroppsligt
Minst 1/2 tiden Kvinnor 26,9 24,3 24,7 24,6 23,8 24,1
Män 30,6 31,1 30,2 29,4 29,2 28,5
Upprepar enbart samma arbetsmoment många ggr/tim
Minst 1/2 tiden Kvinnor 42,0 38,3 39,4 42,9 44,5 44,0
Män 32,7 31,6 32,5 34,0 36,2 37,1
Arbetar i vriden ställning
Minst 1/4 av tiden Kvinnor 25,1 26,1 25,7 27,3 27,5 29,0
Män 25,9 25,8 25,9 25,5 26,1 25,5
Det är bland kvinnor ungefär samma andel med kroppsligt arbete under hela nittiotalet. Bland männen kan en svagt minskande andel med kroppsligt arbete skönjas.
Att arbeta minst halva arbetstiden med mycket upprepade moment har under nittiotalet successivt blivit något vanligare bland såväl kvinnor som män.
Andelen som arbetar i vriden ställning har tenderar att öka något bland kvinnor under nittiotalet. Bland män har andelen varit stabil.
I detta avsnitt har visats att sambanden är starka mellan kroppsliga påfrestningar i arbetet och sjukersättning. Dessa arbetsmiljöfaktorer har under nittiotalet blivit något vanligare. Denna begränsade ökning kan dock inte räcka som förklaring till kraftigt ökade andelar som får sjukersättning.
Bilaga 7
411
99”
Alldeles för mycket att göra” och Alldeles för mycket att göra” och ”enformigt arbete” – och ersatta sjukdagar ”enformigt arbete” – och ersatta sjukdagar AFL AFL
I detta avsnitt beskrivs sambandet mellan å ena sidan upplevelsen att man har alldeles för mycket att göra eller att arbetet är enformigt och å den andra sidan ersatta sjukdagar AFL.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Har alldeles för mycket att göra
14,0 16,0 21,7 17,4 5,9 8,9 14,1 9,7
Instämmer helt
eller delvis
Instämmer inte 2,9 15,8 19,6 14,3 4,1 7,9 13,4 8,8 Har ett en formigt arbete
Instämmer helt
eller delvis
7,5 22,9 25,5 19,0 7,1 11,5 23,1 12,4
Instämmer inte 10,1 14,3 20,0 15,5 4,1 7,7 12,1 8,4
Frågan om man har alldeles för mycket att göra ger ganska litet utslag utom för unga kvinnor. Detta skulle kunna innebära att detta mycket vanliga sätt att beskriva sin arbetssituation inte står för en reell påfrestning för hälsan. Men observera att en hög arbetsbelastning samtidigt är ett mycket starkt skäl för närvaro!
Frågan om enformigt arbete ger starka skillnader i alla grupper. Bland dem som uppfattar sitt arbete som enformigt är andelen klart större som har fått sjukersättning. Det är särskilt stor skillnad bland män i den äldsta gruppen.
Nedan visas dessa frågors samband med sjukersättning som är mer omfattande än 60 dagar under kalenderåret 1999.
Bilaga 7 SOU 2000:121
412
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29
år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Har alldeles för mycket att göra
Instämmer helt
eller delvis
3,2 5,4 8,9 6,1 0,8 2,1 6,7 3,1
Instämmer inte 0,2 5,2 9,0 5,4 1,3 1,7 5,7 2,9
Har ett enformigt arbete
Instämmer helt
eller delvis
0,7 7,5 10,8 6,3 1,9 2,1 11,1 3,8
Instämmer inte 2,6 4,7 8,6 5,7 0,6 2,0 5,3 2,7
Frågan om man har alldeles för mycket att göra ger även för den mer omfattande sjukersättningen litet utslag utom för unga kvinnor. Återigen: att ha för mycket att göra är en påfrestning och samtidigt ett skäl för närvaro.
I flertalet grupper är det vanligare med mycket sjukersättning bland dem som uppfattar sitt arbete som enformigt. Det är särskilt stor skillnad bland män i den äldsta gruppen.
Nedan visas utvecklingen för dessa förhållanden 1989–1999.
Utveckling 1989–1999 bland anställda
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Har alldeles för mycket att göra
Instämmer helt eller
delvis
Kvinnor 52,0 47,0 51,8 54,6 62,6 64,5
Män 48,9 44,2 49,7 51,7 57,2 57,4
Har ett enformigt arbete
Instämmer helt eller
delvis
Kvinnor 20,0 17,6 16,2 18,0 19,2 19,5
Män 18,0 15,9 16,7 18,1 20,5 21,8
Andelen kvinnor och män som instämmer helt eller delvis i att de har alldeles för mycket att göra har ökat successivt och kraftigt
Bilaga 7
413
under nittiotalet. För kvinnor går ökningen från 47,0 procent 1991 till 64,5 procent 1999. Motsvarande förändring går för män från 44,2 till 57,4 procent.
Andelen som instämmer helt eller delvis i att arbetet är enformigt ökar något under nittiotalet, bland kvinnor från 17,6 till 19,5 procent och bland män från 15,9 till 21,8 procent.
Det har under nittiotalet blivit allt vanligare att uppfatta att man har alldeles för mycket att göra. Sambandet mellan att uppge sig ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning är svagt. Påfrestningen av för mycket arbete kan förväntas bidra till sjukfrånvaro, men att ha mycket att göra kan samtidigt vara stimulerande och ett starkt skäl för närvaro. Till en viss gräns kan det tänkas gälla även om man inte är frisk. Sammantaget skulle detta kunna förklara att det statistiska sambandet mellan att ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning ”försvinner”.
Bilaga 7 SOU 2000:121
414
10 10 Ont, olust, sömnsvårigheter och ersatta Ont, olust, sömnsvårigheter och ersatta sjukdagar sjukdagar
Arbetsmiljöundersökningen innehåller frågor om olika former av besvär, uppfattat som reaktioner på påfrestningar i arbetsmiljön. Här undersöks sambanden mellan besvär och att ha fått sjukersättning. De variabler som används är olust när man går till arbetet, sömnsvårigheter pga. jobbet samt ett samlat mått på belastningsbesvär (ont i övre delen av ryggen/nacken, axlar/armar, ländryggen, höfter, ben). I detta avsnitt benämns detta mått ”ont i kroppen”.
I vilken utsträckning får de sjukersättning som har ont eller besvär?
Andel som under 1999 haft ersättning AFL
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Ont i kroppen
Varje vecka 13,0 20,7 26,9 21,6 7,7 12,8 17,8 13,5 Mindre ofta 5,1 9,8 9,0 8,6 3,5 5,1 9,7 5,9
Olust när man skall gå till arbetet
Varje vecka 13,1 26,4 34,1 26,5 6,9 16,1 22,0 15,6 Mindre ofta 8,6 13,5 17,2 13,7 4,6 6,8 11,8 7,8
Sömnsvårigheter pga.tankar på arbetet
Varje vecka 17,4 21,1 33,0 25,4 7,6 12,9 16,5 13,4 Mindre ofta 8,2 14,4 15,5 13,5 4,7 7,6 12,3 8,2
För både kvinnor och män och för samtliga tre använda besvärsvariabler visas betydligt större andelar med sjukersättning för dem med besvär. Det är förväntat och rimligt. Att ha ont i kroppen, att känna olust inför att gå till arbetet, att ha svårt att sova p.g.a. tankar på arbetet är rimliga skäl för frånvaro. Det tyder på att en väsentlig del av ohälsa och frånvaro är arbetsrelaterad. Även ett hälsoproblem som främst beror på annat än arbetet kan bidra till att man
Bilaga 7
415
känner olust när man skall gå till arbetet eller kan göra det svårt att sova när man förväntar sig en svår arbetsdag.
Andel som under 1999 haft ersättning AFL mer än 60 dagar
Kvinnor
Män
16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt 16-29 år
30-49 år
50-64 år
Totalt
Ont i kroppen
Var vecka 2,8 7,2 12,3 8,3 2,4 3,1 9,2 5,0 Mindre ofta 1,0 2,9 2,3 2,4 0,2 1,1 3,1 1,4
Olust när man skall gå till
arbetet
Var vecka 3,3 10,2 17,3 11,3 0,0 4,7 10,8 5,3 Mindre ofta 1,7 4,2 6,8 4,6 1,2 1,3 5,0 2,4
Sömnsvårigheter pga.tankar på arbetet
Var vecka 2,9 8,1 14,9 10,2 0,8 4,3 8,8 5,4 Mindre ofta 1,9 4,5 6,4 4,5 1,1 1,5 4,8 2,3
De tidigare beskrivna sambanden mellan olika besvär och sjukersättning AFL gäller ännu starkare när man – som här – ser till ersättning mer än 60 dagar. Bland kvinnor som är minst 50 år är skillnaden särskilt stor mellan dem som har ont i kroppen och dem som inte har det.
Nedan visas mera precis några utfallsvariablers samband med sjukersättning. Hela svarsskalorna används från ”Varje dag” till ”Sällan eller aldrig”. Frågorna avser olust inför att gå till arbetet, sömnsvårigheter på grund av arbetet samt ont i övre delen av ryggen eller nacken. Den senare ingår i indexet ”ont i kroppen” som använts ovan.
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som har haft vissa besvär
Bilaga 7 SOU 2000:121
416
Ont i övre delen av ryggen eller nacken
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Varje dag 32,4
15,2 24,0
10,7
Varannan dag 17,4
6,2 14,4
5,6
Var femte dag 15,5
4,5 9,5
2,6
Var tionde dag 12,1
4,1 9,3
2,4
Sällan, aldrig 11,4
3,2 6,7
1,7
Ju oftare man har ont i övre delen av ryggen eller nacken desto större andel som har haft sjukersättning under året. För kvinnor och män, som har ont varje dag, är sambandet särskilt starkt. Bland dessa kvinnor har en av tre haft ersättning och bland män en av fyra. Sambanden är ännu tydligare beträffande ersättning mer än 60 dagar. Det är i storleksordningen fem gånger större andel kvinnor och män som haft så mycket ersättning bland dem som varje dag har ont jämfört med dem som sällan eller aldrig har det.
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som har haft vissa besvär
Olust när man skall gå till jobbet
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Varje dag 38,7
16,1 22,9
9,6
Varannan dag 26,2
11,1 16,0
5,2
Var femte dag 22,1
9,6
12,7
3,7
Var tionde dag 15,6
5,5
8,9
2,5
Sällan, aldrig 12,9
4,1
7,3
2,3
Ju oftare man känner olust när man skall gå till arbetet, desto större andel som har haft sjukersättning under året. Sambandet är starkt för såväl kvinnor som män och speciellt beträffande ersättning mer än 60 dagar.
Andel som under 1999 haft sjukersättning AFL bland dem som har haft vissa besvär
Bilaga 7
417
Svårt att sova pga. att tankar på jobbet håller en vaken
Kvinnor
Män
Fått ersättning minst…. Fått ersättning minst…. 1 dag 61 dar 1 dag 61 dar
Varje dag 42,3
21,9
..
..
Varannan dag 24,9
8,5
12,6 4,4
Var femte dag 21,7
8,9
10,8 4,9
Var tionde dag 14,8
5,5
8,1
2,4
Sällan, aldrig 13,0
4,2
8,3
2,2
Svårigheter att sova p.g.a. tankar på arbetet har ett starkt statistiskt samband med sjukersättning. Mer än 40 procent av kvinnor som varje natt har svårt att sova därför att de tänker på jobbet har fått sjukersättning minst en dag och mer än 20 procent har fått ersättning mer än 60 dagar under året. Gruppen som sover så illa är ganska liten och bland män så få i vårt urval att vi inte redovisar resultatet. Sjukskrivning mer än 60 dagar på ett år är dubbelt så vanligt bland dem som varannan dag har svårt att sova jämfört med dem som sällan eller aldrig har det. Relationstalet är lika för kvinnor och män.
Nedan visas hur andelen som har ont i kroppen, känner olust eller har svårt att sova har utvecklats under perioden 1989–1999.
Utveckling 1989–1999 bland anställda
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Ont i kroppen
Varje vecka Kvinnor 50,7 50,4 49,8 54,2 55,2 58,7
Män 39,1 38,6 38,2 41,1 42,5 44,6
Känner olust att gå till
arbetet
Varje vecka Kvinnor
12,3 14,7 16,9 18,4
Män
14,6 13,4 14,3 18,5
Har svårigheter att sova p.g.a. tankar på jobbet
Varje vecka Kvinnor 13,2 12,6 12,1 16,0 18,1 22,0
Män 11,7 11,4 11,5 13,9 14,7 18,2
Ont i övre delen av ryggen eller nacken
Varje vecka Kvinnor 31,7 32,3 32,3 36,3 38,2 41,9
Män 18,7 18,2 19,0 20,3 21,7 23,9
Bilaga 7 SOU 2000:121
418
Andelen som har ont i kroppen ökar från 1993 till 1999 för såväl kvinnor som män. För kvinnorna från 49,8 till 58,7 % och för män från 38,2 till 44,6 %. (Ev. förändringar i åldersstrukturen har ej beaktats.) En av frågorna som ingår i ovanstående index om ont i kroppen avser ont i övre delen av ryggen eller nacken. Andelen med ont i denna del ökar markant från 1993 bland kvinnor (från 32,3 till 41, %) men mindre dramatiskt bland män (från 19,0 till 23, %).
Andelen kvinnor och män som känner olust när de skall gå till arbetet har ökat successivt sedan 1993, då denna fråga infördes i Arbetsmiljöundersökningen från 12,3 till 18,4 % bland kvinnor och från 14,6 till 18,5 % bland män.
Även beträffande svårigheter att sova på grund av tankar på jobbet ökar andelen bland kvinnor och män från 1993 och framåt: från 12,1 till 22,0 % för kvinnor och från 11,5 till 18,2 % för män.
Det råder som väntat tydliga samband mellan vissa besvär (så som de definieras av de använda frågorna) och att ha fått sjukersättning. Besvären har successivt blivit vanligare från 1993 och framåt. Sjukfrånvarons utveckling hänger samman med många förhållanden, bl.a. försäkringssystemets utformning. Den ökande andelen som uppger besvär av olika slag innebär kan dock ses som ett ökat ”behov av” att få vara sjukfrånvarande.
Bilaga 7
419
11 11 Företagarnas arbetsmiljö och ersatta Företagarnas arbetsmiljö och ersatta sjukdagar AFL sjukdagar AFL
Antalet företagare som besvarat enkätfrågorna i Arbetsmiljöundersökningen 1999 var 450 män och 200 kvinnor. Därför är underlaget, särskilt beträffande kvinnor, så litet att det blir alltför osäkra resultat, om man delar in dem efter deras arbetsmiljö. Nedan skall ändå några sådana grova uppdelningar göras. Resultaten måste tolkas försiktigt.
Kvinnor 1999
Ersatta dagar 16-49 år 50-64 år Totalt 0 dagar 86,5 85,3 86,0 1-60 dagar 8,9 8,9 8,9 61och fler dagar 4,6 5,8 5,1 Minst 1 dag 13,5 14,7 14,0
Totalt har ungefär 14 procent av de kvinnliga företagarna haft ersättning AFL under 1999. Vanligast är ersättning högst 60 dagar.
Män 1999
Ersatta dagar 16-49 år 50-64 år Totalt 0 dagar 88,2 87,7 88,0 1-60 dagar 8,9 8,8 8,8 61och fler dagar 2,8 3,5 3,1 Minst 1 dag 11,8 12,3 12,0
Totalt har ungefär 12 procent av de manliga företagarna haft ersättning AFL under 1999. Vanligast är ersättning högst 60 dagar. Ersättning mer än 60 dagar förefaller vara något vanligare bland kvinnor.
Nedan jämförs för några samband mellan påfrestningar i arbetet och att ha haft sjukersättning AFL under året.
Bilaga 7 SOU 2000:121
420
Andel som under 1999 haft ersättning AFL minst en dag
Kvinnor Män
Arbetar rent kroppsligt
Minst 1/2 tiden ..*
17,7
Mindre 10,3
8,6
Krav i arbetet
Låga krav 11,2*
10,4
Höga krav 13,0
13,8
Har alldeles för mycket att göra
Instämmer helt eller delvis 12,1
Instämmer inte 8,2
13,5
Antalet svar från kvinnor med kroppsligt arbete är 75, och resultatet redovisas ej. Antalet svar från kvinnor med låga krav i arbetet är 98 personer och med alldeles för mycket att göra 96 personer. Dessa resultat är därför mycket osäkra.
Bland manliga företagare har de med kroppsligt arbete dubbelt så stor andel med sjukersättning. Att ha stora krav på sig i arbetet ökar risken för frånvaro med ersättning, men skillnaden är inte särskilt stor. De som uppger att de har alldeles för mycket att göra har inte högre andel med sjukersättning än andra. Ungefär så ser det ut även bland anställda. Att ha en stor arbetsbelastning är säkert påfrestande men också ett starkt skäl för närvaro.
Nedan visas utvecklingen av dessa tre förhållanden under perioden 1989–1999.
Utveckling av vissa påfrestningar 1989–1999 bland företagare
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Arbetar rent kroppsligt
Minst 1/2 tiden Kvinnor 43,2 43,2 43,6 42,5 35,7 40,6
Män 30,6 31,3 30,8 28,2 31,7 30,7
Krav i arbetet
Höga krav Kvinnor 47,0 42,7 48,3 48,2 44,0 51,4
Män 66,8 58,9 59,1 66,2 61,9 64,8
Har alldeles för mycket att göra
Instämmer helt eller
delvis
Kvinnor 45,4 34,9 36,4 41,7 37,6 44,4
Män 57,4 47,4 49,1 52,0 53,4 58,0
Bilaga 7
421
Bland såväl kvinnliga som manliga företagare är andelen som har kroppsligt arbete i stort sett stabilt under nittiotalet. Det skulle tyda på att denna påfrestning som sammanhänger med sjukfrånvaro har ungefär samma betydelse under perioden.
Kraven i arbetet har för såväl kvinnor som män en någorlunda stabil andel med en viss ”svacka” i början av årtiondet. Något liknande kan sägas om andelen som helt eller delvis instämmer i att de har alldeles för mycket att göra. 1999 är andelarna åter på samma nivå som 1989. Ovan har visats att dessa förhållanden inte har något starkt samband med frånvaro och ersättning. Det skall dock inte tolkas som att det inte är en hälsorisk att vara utsatt för höga krav och att ha alldeles för mycket att göra. Sambandet är bara mera komplext. Här kan detta inte belysas närmare. Man behöver skilja mellan olika situationer: en stimulerande känsla av att behövas, att klara av besvärliga arbetsuppgifter och/eller att ha svårare att klara kraven, en känsla av maktlöshet, att arbeta under sjuknärvaro och skjuta en ökande hälsorisk framför sig.
Utvecklingen av vissa besvär under nittiotalet beskrivs nedan.
Utveckling av vissa besvär 1989-1999 bland företagare
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Ont i kroppen
Varje vecka Kvinnor 54,5 53,1 54,6 53,9 56,2 63,4
Män 46,4 45,8 46,6 51,6 49,5 49,0
Känner olust att gå till arbetet
Varje vecka Kvinnor
7,8 8,8 9,2 11,7
Män
11,4 13,1 10,6 11,5
Varje vecka Kvinnor 15,4 15,5 14,7 20,8 21,5 20,0
Män 22,5 22,7 19,5 22,7 24,9 25,3
Varje vecka Kvinnor 34,2 32,7 34,6 37,9 38,1 45,2
Män 20,6 23,1 23,3 26,7 24,6 24,9
Bland kvinnorna tenderar alla dessa besvär att öka. Andelen som har ont i kroppen ligger högre än tidigare under nittiotalets sista år. Det gäller bl.a. ont i övre delen av ryggen eller nacken.
Andelen som upplever olust när de skall gå till arbetet tenderar att öka. Andelen som har sovsvårigheter på grund av att de tänker på arbetet ligger klart högre under nittiotalets senare hälft jämfört med tidigare.
Bilaga 7 SOU 2000:121
422
Bland männen är förändringarna mindre. Andelen med ont i kroppen är något högre under andra delen av årtiondet. Det gäller kanske även ont i övre delen av ryggen eller nacken.
En stabil andel av manliga företagare känner olust när de skall gå till arbetet. Svårigheterna att sova berör en ungefär lika stor andel under hela nittiotalet.
Vissa ökningar av andelen med besvär kan alltså noteras bland kvinnliga företagare och i mindre utsträckning bland manliga. Den utvecklingen av besvären pekar ändå mot ett visst ökat ”behov av” att kunna vara sjukfrånvarande snarare än motsatsen.
Bilaga 8
423
Den långa sjukfrånvaron på två års sikt
Rapport från Statskontoret Kommun- och välfärdsenheten
Bilaga 8 SOU 2000:121
424
Bilaga 8
425
Uppdrag att beskriva sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension
Sjukförsäkringsutredningen har gett Statskontoret i uppdrag att vidareutveckla den tidigare redovisade beskrivningen av sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension som redovisades till utredningen i maj 2000.
I den bifogade promemorian Den långa sjukfrånvaron på två års sikt redovisas det samlade resultatet av arbetet.
Direktör Carl-Göran Högås, chef för Kommun- och välfärdsenheten, har beslutat i detta ärende. Avdelningsdirektör Dan Ljungberg, föredragande, var närvarande vid den slutliga handläggningen.
Enligt Statskontorets beslut
Dan Ljungberg
Bilaga 8 SOU 2000:121
426
Bilaga 8
427
Sammanfattning
Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall som varat mer än ett år kan beskrivas utifrån tre olika scenarier. I scenario 1 fortsätter utvecklingen som under de senaste åren, vilket innebär en kraftig ökning av antalet sjukfall på två års sikt. I scenario 2 beskrivs hur åtgärder vidtas för att åstadkomma en stabilisering eller svag minskning under motsvarande tid och i scenario 3 hur åtgärder vidtas för att åstadkomma ett kraftigt trendbrott mot snabbt sjunkande antal. De åtgärder som kan vidtas är ökad rehabilitering och förtidspensionering.
Åtgärden ökad förtidspensionering torde i första hand kunna användas för att öka utflödet eftersom det närmast är bland de sjukfall som redan varat mer än ett år som behovet kan finnas. Åtgärden medför initialt en viss ökning av administrationskostnaderna som på sikt vänds till en minskning. Försäkringskostnaderna påverkas i positiv riktning, men det är osäkert hur mycket. Förtidspensioneringen för med sig en betydande nackdel genom att den bidrar till det redan växande problemet med sysselsättning och försörjningsbörda.
Åtgärden rehabilitering skulle kunna påverka såväl utflödet, genom att personer som varit sjukskrivna över ett år återfår sin arbetsförmåga, som inflödet, genom rehabilitering av personer som ännu inte varit sjukskrivna så länge, men som annars skulle riskera att bli det. Erfarenheten talar för att det är i syfte att påverka inflödet som det finns en större potential, eftersom rehabilitering högst sannolikt är mer effektiv bland de kortare sjukfallen. Rehabilitering medför initialt ett ökat resursbehov. En god kontroll på kostnadseffektiviteten inom verksamheten torde innebära att rehabiliteringen kan nå upp till sin fulla potential. En god kontroll förutsätter dock att ansvariga aktörer kan identifiera de fall där rehabilitering bör vara aktuell och kan leda till en besparing.
Om behovet av god kontroll är tillgodosett borde resursbehovet kunna tillgodoses genom en överföring från försäkrings- till administrationsmedel. Resurser motsvarande 2 miljarder kronor skulle kunna användas för att bidra till den stabilisering som åstadkoms om 20 000 fall per år kan rehabiliteras. Om ökningen av antalet sjukfall i stället kan förbytas i en nedgång kan mer än 100 000 kr per lyckat rehabiliteringsfall användas eftersom det då uppkommer en besparing på längre sikt.
Bilaga 8 SOU 2000:121
428
Om rehabilitering används för att åstadkomma det i scenarierna beskrivna trendbrottet uppkommer, kanske nödvändiga, positiva effekter på sysselsättningen och försörjningsbördan.
Bilaga 8
429
Innehåll Innehåll
1 Inledning .................................................................431
1.1 Statskontorets tidigare uppdrag.................................. 431 1.2 Det fortsatta uppdraget............................................... 431 1.3 Genomförande ............................................................ 431
2 Ingångsvärden för ett nytt system ........................433
2.1 Antalet sjukfall i utgångsläget..................................... 433 2.2 Inflödet av långa sjukfall ............................................. 434 2.3 Förtidspensionering .................................................... 437 2.4 Ålderspensionering och annat utträde från arbetsmarknaden ......................................................... 438 2.5 Återvunnen arbetsförmåga.......................................... 439
3 Ökade och minskade kostnader förknippade med olika hanteringsalternativ ....................................440
3.1 Förändrade kostnader nu ............................................ 440 3.2 Förändrade kostnader framöver.................................. 441
4 Scenario 1: Utvecklingen fortsätter......................444
4.1 Konsekvenser för administrationen............................ 446 4.2 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan.................... 446
5 Scenario 2: Stabilisering av nuvarande antal långa sjukfall .....................................................448
5.1 Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario?.... 448 5.2 Konsekvenser för administrationen............................ 452
Bilaga 8 SOU 2000:121
430
5.3 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan ....................453
6 Scenario 3: Uppgång vänds till nedgång ..............454
6.1 Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario? ....455 6.2 Konsekvenser för administrationen ............................456 6.3 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan ....................456
Bilaga 8
431
11 Inledning Inledning
1.1 Statskontorets tidigare uppdrag
Statskontoret fick i februari 2000 i uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen att belysa sambandet mellan sjukförsäkringen och förtidspension. Statskontoret beskrev i den PM som utgjorde slutredovisning av det uppdraget, och som publicerades som bilaga till utredningens delbetänkande SOU 2000:72 Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter, bl.a. hur den dramatiska ökningen av antalet långa sjukfall de senaste åren av allt att döma kommer att leda till en ökning av förtidspensioneringen på kort sikt. I promemorian beskrivs vidare sambandet ur ett administrativt perspektiv samt ur ett regelperspektiv. Statskontoret presenterade också en modell för hur man kan se på flöden mellan olika ersättningar och mellan arbete och frånvaro från arbete som är av betydelse för vilka incitament som finns för att ta sig in och ut ur sjukförsäkringen.
1.2 Det fortsatta uppdraget
Sjukförsäkringsutredningen har i september i år ombett Statskontoret att vidareutveckla sambanden. Syftet är att belysa vilka effekter som uppstår på statsbudgeten och för administrationen om de många långtidssjukskrivna blir förtidspensionerade, om aktiva åtgärder görs så att de i stället återgår i förvärvsarbete eller effekterna av om inget görs.
1.3 Genomförande
Statskontoret har i föreliggande PM utgått från senast kända uppgift om antalet långvarigt sjukskrivna. Fokus ligger på sjukfall som varat mer än ett år. Tre scenarier presenteras för hur den framtida utvecklingen kan se ut på två års sikt. I det första scenariot (scenario 1) fortsätter utvecklingen på samma sätt som under de senaste åren. Det beskrivs vilka konsekvenser ett sådant scenario får för administrationen, för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan.
Bilaga 8 SOU 2000:121
432
I det andra scenariot (scenario 2) beskrivs hur ökningen av antalet långa sjukfall stoppas och i det tredje (scenario 3) hur ökningen förbyts i en snabb nedgång. I samband med dessa båda senare scenarier beskrivs hur detta kan åstadkommas samt vilka konsekvenser det får för administrationen, för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan.
Inom Statskontoret har arbetet utförts av Dan Ljungberg. Uppdraget har diskuterats med såväl utredningen som de experter och sakkunniga som knutits till denna. Statskontoret svarar dock självständigt för innehållet i denna PM.
Bilaga 8
433
22 Ingångsvärden för ett nytt system Ingångsvärden för ett nytt system
Sjukförsäkringsutredningens uppdrag är förenklat uttryckt att beskriva det nuvarande systemets konstruktion och effekter samt att föreslå ett system med en annan konstruktion som därmed får andra effekter. En grundläggande utgångspunkt är att systemet består av flera led, vilka alla är avgörande för systemets sammantagna effekt. Förenklat kan hanteringen av långa sjukfall med hjälp av arbetslivsinriktad rehabilitering eller prövning av rätten till förtidspension sägas utgöra systemets sista led. Detta led föregås av systemets och administrationens förmåga att förhindra att korta sjukfall blir långa och också av systemets kraft att bidra till färre sjukfall över huvud taget.
Såväl arbetsmetoderna som klientunderlaget i systemets senare led är resultatet av de tidigare leden. Det är således svårt att konstruera ett nytt system vars senare led klarar av att hantera ”arvet” från det gamla systemet. Vad som ska ske med ”arvet”, dvs. först och främst de ca 80 000 personer som varit sjukskrivna i mer än ett år, är därför en fråga som till stor del är skild från frågan om förslag till nytt system.
2.1 Antalet sjukfall i utgångsläget
Den senaste tillgängliga uppgiften om antalet personer som är sjukskrivna avser juli 2000. Av administrativa skäl är det inte möjligt att få en helt aktuell bild av antalet sjukskrivna. Vi låter därför juli månad vara utgångspunkten för våra simuleringar. Med framtida utveckling avser således utvecklingen efter juli 2000.
Som diskuterats ovan är syftet med uppdraget att studera vad som sker med arvet, dvs. antalet personer som kommit in i sjukförsäkringen i ett gammalt system. Detta gäller naturligtvis alla personer som vid ikraftträdandet av nya regler är sjukskrivna. Det är emellertid rimligt att anta att det är i de längre sjukfallen som den närmare regelutformningen har störst betydelse för hur sjukfall utvecklas. Det främsta skälet till detta är att det är de långa sjukfallen som haft längst varaktighet med gamla regler. Det är ingalunda givet var gränsen ska dras mellan de långa sjukfallen och de kortare. Vi använder här gränsen minst ett år.
Bilaga 8 SOU 2000:121
434
I juli 2000 uppgick antalet långa sjukfall till drygt 80 000. Dessa fördelade sig på ålder och kön enligt tabell 1.
Tabell 1. Antalet pågående sjukskrivningar (sjukpenning eller rehabiliteringspenning) som pågått minst 1 år den 31 juli 2000 uppdelat på kön och ålder
16-19 år
20-29 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
60-65 år
Över 65 år
Totalt
Kvinnor 45 3 148 10 596 15 218 18 552 2 575 9 50 143 Män 25 1 800 5 655 8 489 12 047 2 113 5 30 134 Totalt 70 4 948 16 251 23 707 30 599 4 688 14 80 277
2.2 Inflödet av långa sjukfall
Antalet långa sjukfall har utvecklats enligt tabell 2 de senaste åren fram till juli 2000. Utvecklingen är mycket kraftig. En rad förklaringar till detta brukar diskuteras. Vi ska inte här gå in på dessa. Vi antar dock att den kraftiga utvecklingen styrs av kraftiga faktorer. Det är därför rimligt att i simuleringarna utgå från relativt kraftiga variationer i inflödet.
Tabell 2. Antalet pågående sjukskrivningar vid utgången av respektive månad från juli 1996 till juli 2000 uppdelat på män och kvinnor samt på sjukfall som pågått mellan 1 och 2 år samt över 2 år
Kvinnor
Män
Totalt
Månad 1-2 år Över 2 år 1-2 år Över 2 år
Över 1 år
199607 15 450
9 746 11 211
7 499
43 906
199608 15 939
10 196 11 284
7 663
45 082
199609 16 018
10 226 11 193
7 585
45 022
199610 15 850
10 407 11 009
7 695
44 961
199611 15 721
10 537 10 860
7 794
44 912
199612 15 290
10 518 10 590
7 723
44 121
199701 15 395
10 833 10 557
7 902
44 687
199702 15 232
10 882 10 407
7 887
44 408
199703 15 288
10 994 10 570
7 880
44 732
199704 14 993
10 807 10 389
7 679
43 868
199705 14 682
10 754 10 220
7 734
43 390
Bilaga 8
435
Kvinnor
Män
Totalt
Månad 1-2 år Över 2 år 1-2 år Över 2 år
Över 1 år
199706 14 308
10 461 9 980
7 515
42 264
199707 14 342
10 607 10 028
7 588
42 565
199708 14 871
11 009 10 102
7 760
43 742
199709 15 549
10 954 10 356
7 617
44 476
199710 15 888
10 882 10 459
7 574
44 803
199711 16 132
10 893 10 636
7 597
45 258
199712 15 837
10 746 10 665
7 503
44 751
199801 16 314
11 014 10 807
7 666
45 801
199802 16 609
11 031 10 943
7 635
46 218
199803 16 657
10 945 10 790
7 584
45 976
199804 17 127
11 052 11 026
7 642
46 847
199805 17 296
11 109 11 079
7 726
47 210
199806 17 299
11 039 11 125
7 640
47 103
199807 17 437
11 210 11 318
7 752
47 717
199808 18 649
11 831 11 879
8 021
50 380
199809 19 486
12 228 12 297
8 137
52 148
199810 20 273
12 610 12 745
8 268
53 896
199811 20 977
12 789 13 215
8 357
55 338
199812 21 007
12 684 13 195
8 341
55 227
199901 22 286
13 227 13 871
8 608
57 992
199902 22 991
13 445 14 301
8 647
59 384
199903 23 989
13 362 14 875
8 591
60 817
199904 24 000
13 783 14 948
8 806
61 537
199905 24 219
13 888 15 048
8 909
62 064
199906 24 152
13 776 15 158
8 870
61 956
199907 24 343
14 011 15 374
9 057
62 785
199908 26 257
14 868 16 274
9 356
66 755
199909 27 166
15 590 16 742
9 607
69 105
199910 27 697
16 206 16 989
9 907
70 799
199911 28 649
16 417 17 599 10 149
72 814
199912 28 498
16 413 17 530 10 164
72 605
200001 29 605
17 192 17 999 10 516
75 312
200002 30 123
17 626 18 326 10 639
76 714
200003 30 163
18 086 18 239 10 841
77 329
200004 30 858
18 356 18 431 10 967
78 612
200005 31 354
18 358 18 672 10 978
79 362
200006 31 163
18 309 18 550 10 994
79 016
200007 31 612
18 531 18 892 11 242
80 277
Bilaga 8 SOU 2000:121
436
Ökningen av antalet långa sjukfall uppgår till i genomsnitt 1,3 procent per månad under hela den redovisade perioden. Ökningen är väsentligt större bland kvinnor än bland män. Den totala genomsnittliga ökningen per månad var emellertid endast 0,1 procent under andra halvåret 1996 och under 1997 för att sedan öka till 1,8 procent under 1998, 2,3 procent under 1999 och 1,5 procent under perioden januari till juli år 2000. Att ökningen tenderar att vara lite längre under vissa delar av året talar för att genomsnittet för hela år 2000 kommer att vara högre än de 1,5 procenten, kanske runt 2 procent. Annorlunda uttryckt har antalet sjukfall under respektive månad år 2000 varit cirka 28 procent högre än samma månad år 1999.
Det är viktigt att komma ihåg att tabell 2 visar en period från juli 1996 då antalet långa sjukfall var bland de allra lägsta under hela 1990-talet (de var dock något lägre sommaren 1995) till den högsta nivån någonsin. Siffrorna är således inte representativa i ett längre perspektiv. Till exempel minskade antalet långa sjukfall med i genomsnitt 2,3 procent per månad under 1993 och med 1,1 procent under 1994. Den nedgång som då skedde sammanföll, och orsakades mestadels av en mycket hög frekvens av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag. På motsvarande sätt har förtidspensioneringen under de senaste årens uppgång av antalet långa sjukfall varit historiskt sett låg.
Utvecklingen av de långa sjukfallen den närmaste tiden bestäms naturligtvis nästan uteslutande av utvecklingen bland de redan påbörjade men ännu inte fullt så långa sjukfallen. Även om det bland kortare sjukfall av viss längd antyds en något lägre ökningstakt under innevarande år än under 1999 är det inte möjligt att med någon som helst grad av säkerhet tala om en avtagande ökningstakt. Tvärtom bekräftas snarast bilden av en stabil ökning i och med att den ökningstakt som kan observeras är ungefär densamma i de flesta sjukfallslängder. Viktigt är dock att ha i åtanke att vi ännu inte vet vad som kan ha inträffat efter sommaren. Vissa signaler antyder att utbetalningarna av sjukpenning inte utvecklas i den takt som man kunde befara i början av året.
Bilaga 8
437
2.3 Förtidspensionering
Antalet långa sjukfall påverkas i hög grad av antalet förtidspensioneringar. Hur förtidspensioneringen utvecklas kan antas bero på två faktorer. Den ena kan vi kalla den ”naturliga” variationen. Effekten av denna är på kort sikt förhållandevis liten. Den andra faktorn är den eventuella förändring i beviljandefrekvensen som kan föranledas av den speciella situation som råder vid en viss tidpunkt. I första hand är det naturligt att det stora antalet långa sjukfall utgör det speciella för närvarande, men även den inom några år förväntade arbetskraftsbristen kan utgöra en sådan speciell situation. Av tabell 3 framgår antalet nybeviljade förtidspensioner de senaste åren.
Tabell 3. Antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag åren 1996 till 1999 fördelade på män och kvinnor
År Kvinnor Män Totalt 1996 20 941 18 304 39 245 1997 21 166 20 032 41 198 1998 18 578 15 909 34 487 1999 21 919 17 587 39 506
Antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag har varit förhållandevis stabilt under den redovisade perioden med undantag för den mycket låga frekvensen år 1998. Också antalet förtidspensioneringar bland de som varit sjukskrivna mer än ett år, som uppgår till drygt hälften av den totala pensioneringen, var under den redovisade perioden relativt konstant. Före den redovisade perioden var emellertid, som nämnts ovan, variationen betydligt större. År 1993 beviljades totalt fler än 60 000 personer förtidspension eller sjukbidrag och 1994 var siffran knappt 50 000. I vilken utsträckning det rörde sig om personer som varit sjukskrivna mer än ett år finns ingen uppgift om, men det finns med hänsyn till antalsutvecklingen av antalet sjukfall all anledning att tro att en klar majoritet av de många förtidspensionerna tillkom bland de långa sjukfallen.
Den framtida utvecklingen av förtidspensioneringen på kort sikt kan förändras i endera riktningen av å ena sidan den exceptionella utvecklingen av antalet långa sjukfall de senaste åren och å andra sidan den kraftiga demografiska utvecklingen med stora pensionsavgångar om bara några år. Med hänsyn till den förändrade ålders-
Bilaga 8 SOU 2000:121
438
strukturen bland personer i yrkesverksam ålder förväntas risken för förtidspensionering öka de närmaste åren. Om de risker för förtidspensionering som rådde år 1997 åsätts den förändrade befolkningsstrukturen skulle antalet nybeviljade förtidspensioner ligga på knappt 44 000 och knappt 49 000 för åren 2000 respektive 2005. Även om nybeviljandefrekvensen för år 1997 förefaller förhållandevis normal för de senaste åren så har riskerna varit lägre både åren 1998 och 1999. Det är därför rimligt att anta att risken för förtidspensionering och därmed antalet nybeviljade förtidspensioner kan ligga ännu lägre. Enligt det basscenario som presenterades i Framtidens långa sjukfrånvaro, en PM daterad 1999-12-29 som togs fram av Statskontoret på regeringens uppdrag, skulle beviljandefrekvensen vara ca 42 000 år 2005, dvs. ungefär i nivå med dagens frekvens. Om å andra sidan riskerna för extremåret 1993 åsätts befolkningsstrukturen för åren 2000 och 2005 skulle antalet nybeviljade förtidspensioner uppgå till drygt 70 000 respektive drygt 76 000.
2.4 Ålderspensionering och annat utträde från arbetsmarknaden
Som framgår av ovan redovisade antalsuppgifter avseende långa sjukfall bland personer i olika ålder förekommer det över ett år långa sjukfall bland personer över 60 år. Även om det är en tydlig avtrappning av antalet sjukfall i förhållande till före 60 års ålder så är det ändå rimligt att anta att ett antal långa sjukfall avslutas varje år i samband med att individen börjar uppbära ålderspension. I och med att den demografiska utvecklingen är förutsägbar på kort sikt torde denna faktor vara under god kontroll på kort sikt.
En ständigt aktuell fråga är i vilken utsträckning olika individer lämnar arbetskraften före uttaget av ålderspension. Ett sådant förtida utträde från arbetsmarknaden kan ske med hjälp av privata pensionsförsäkringar, avtalsersättningar av olika slag, förtida uttag av ålderspension, arbetslöshetsersättning eller en kombination dessa. Helt oavsett vilka övriga konsekvenser ett sådant utträde får har det betydelse för utvecklingen av den långa sjukfrånvaron. Den omedelbara effekten av ett ökat utträde från arbetsmarknaden skulle bli en minskad sjukfrånvaro, främst genom ett minskat inflöde.
Bilaga 8
439
Sammantaget finns trots det sagda inte något skäl för att på kort sikt väga in några kraftiga förändringar i benägenheten att utträda ur arbetsmarknaden i simuleringar av konsekvenser av olika hantering av de långa sjukfallen.
2.5 Återvunnen arbetsförmåga
Det har i många sammanhang poängterats att rehabiliteringsverksamheten inom socialförsäkringsadministrationen inte är tillräckligt effektiv. Den senaste i raden av vittnesmål om hur rehabiliteringsreformen i början av 1990-talet misslyckats kom från Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78). Det är otvivelaktigt så att effekterna av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är svåra att mäta. Oavsett om detta enbart beror på statistiska metodproblem eller även på avsaknad av effekter blir utvecklingsarbetet inom arbetsfältet lidande. Mycket talar för att behovet av en effektiv rehabiliteringsverksamhet aldrig varit större än i dag. Såväl socialförsäkringens finansiering som sysselsättningen och behovet av arbetskraft är beroende av dess effekter.
Det tvistas om hur stor rehabiliteringens potential är i termer av möjligheten att hjälpa individer som förlorat sin arbetsförmåga att få den tillbaka. Det är dock helt rimligt, åtminstone om man accepterar en bred definition av begreppet rehabilitering, att anta att potentialen är mycket stor i varje fall om rehabiliteringen tillförs ytterligare resurser.
1
För att beskriva konsekvenserna av en föränd-
rad hantering av rehabiliteringen av de långtidssjukskrivna, är två variabler viktiga att väga in. För det första rehabiliteringens effektivitet och för det andra rehabiliteringens resurser.
Fokus för den beskrivning som görs här ligger på vad som kan tänkas hända med de som redan är sjukskrivna och har varit det i mer än ett år. Det anses allmänt att tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder är mest effektiva. Det är mot denna bakgrund svårt att hävda att rehabiliteringen kan ha stora effekter på hur de som redan varit sjukskrivna mer än ett år kommer att avsluta sina sjukfall. Däremot kan potentialen vara betydligt större när det gäller att minska inflödet.
1
Därmed inte sagt att brist på resurser är det främsta skälet till eventuella
tillkortakommanden i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Tvärtom bör ytterligare resurser endast komma i fråga under vissa förutsättningar, till vilka vi återkommer.
Bilaga 8 SOU 2000:121
440
33 Ökade och minskade kostnader förknippade Ökade och minskade kostnader förknippade med olika hanteringsalternativ med olika hanteringsalternativ
Man kan av ovan konstatera att det i princip finns tre olika alternativ för hur administrationen kan hantera de långa sjukfallen. Det första är att låta bli att göra något, dvs. att låta individerna fortsätta att uppbära sjukpenning. Det andra alternativet är att förtidspensionera individerna och det tredje att försöka rehabilitera dem tillbaka till arbetsförmåga. Nedan följer ett allmänt resonemang om kostnadskonsekvenser av dessa alternativ.
3.1 Förändrade kostnader nu
Administrationen av sjukpenningförsäkringen kostade år 1999 1 295 miljoner kronor. Endast en mindre del av dessa kostnader får antas hänföras till de längre sjukfallen. Den s.k. styckkostnaden för att ta ett beslut om sjukpenning, som enligt definitionen är detsamma som att göra en utbetalning, var 410 kr år 1999.
Administrationen av förtidspensioner och sjukbidrag kostade 617 miljoner kronor år 1999. Att ta ett förtidspensionsbeslut kostade ca 5 000 kr år 1999. På kort sikt innebär det således en ökad kostnad för administrationen i förhållande till att fortsätta betala ut sjukpenning.
2
Emellertid antyder den totala administrationskostna-
den att det är väsentligt billigare att hantera en förtidspensionär än en sjukpenningtagare.
Det i särklass dyraste alternativet såväl räknat i direkta kostnader för administrationen som i externa kostnader för insatser hos andra aktörer är rehabiliteringsalternativet. Emellertid finns naturligtvis potentiellt de stora besparingarna på längre sikt inom detta alternativ.
2
Det är inte helt lätt att avgöra hur lång sikt det krävs, dels för att det är svårt att avgöra
exakt hur mycket som ligger i ett beslut av respektive slag, dels för att vi inte vet hur stora administrationskostnaderna är just bland dessa långa sjukfall.
Bilaga 8
441
3.2 Förändrade kostnader framöver
Det är lätt att intuitivt tänka sig att de förändrade kostnader på lite längre sikt är precis motsatt fördelade mellan de olika alternativen i förhållande till hur det är på kort sikt. En förtidspension kostar också i genomsnitt mindre än fortsatt utbetalning av sjukpenning. Detta är emellertid inte sant i varje enskilt fall. Skillnaden i kostnader minskar betydligt när hänsyn tas till att en förtidspension ibland kompletteras med bostadstillägg. Fortfarande är vidare utbetalningen av en förtidspension i många fall förknippad med rätten till ett särskilt skatteavdrag. Detta komplicerar ytterligare bilden av kostnadsjämförelsen. Kvar står dock att det i genomsnitt innebär en besparing att låta en person övergå från sjukpenning till förtidspension. Om man därtill lägger det faktum att administrationskostnaderna sjunker på sikt om en sådan övergång sker så ökar skillnaden.
Rehabilitering är på sikt betydligt billigare än såväl fortsatt sjukpenning som förtidspension. Detta förutsätter emellertid att man med rehabilitering menar en genomförd process med lyckat resultat, dvs. rehabilitering innebär att arbetsförmågan återfåtts. Om man i stället menar att rehabilitering är processen som förhoppningsvis leder fram till att arbetsförmågan återfås är en kostnadsjämförelse besvärligare. De direkta kostnaderna för rehabilitering får emellertid inte annat än i yttersta undantagsfall antas vara högre än den potentiella besparingen. Detta innebär naturligtvis att det mycket väl kan vara ekonomiskt försvarbart att satsa på rehabilitering även om den inte alltid når upp till sin fulla potential.
Det förekommer naturligtvis att rehabiliteringsåtgärder sätts in för individer som i alla fall hade återfått arbetsförmågan. Den direkta kostnaden för rehabiliteringen kan i dessa fall inte sägas ha gett någon avkastning på längre sikt i form av minskade försäkringskostnader. Tvärtom torde det vara vanligt att rehabiliteringsinsatsen i dessa fall också kan ha inneburit ökade kostnader, eftersom återgången i arbete kan ha fördröjts.
Vi tänker oss att samtliga arbetsoförmögna vid en viss tidpunkt ordnas efter en skala som mäter avståndet från eller mängden hinder för att återfå arbetsförmåga (figur 1).
Bilaga 8 SOU 2000:121
442
Figur 1.
Längst till vänster återfinns de som ligger väldigt nära att ha arbetsförmåga (figur 2). För dessa behövs inga rehabiliteringsinsatser för att öka sannolikheten för att de ska återfå arbetsförmågan.
3
Att satsa rehabiliteringsresurser på denna grupp vore fel. Hur stor denna grupp är går inte att precisera.
Figur 2.
Längst till höger återfinns de som ligger mycket långt ifrån arbetsförmåga (figur 3). Avståndet från arbetsförmåga är så stort att varje rehabiliteringsförsök måste bedömas som omöjligt . Varje form av rehabilitering för denna grupp är oförsvarbar ur sjukförsäkringens kostnadseffektivitetsperspektiv. Inte heller denna grupp går att storleksmässigt bestämma.
Figur 3.
Mellan dessa båda grupper återfinns den grupp för vilken rehabilitering kan vara aktuell. Vi kan förenklat säga att det finns två sätt
3
Möjligen skulle insatser för att förkorta sjukperioden vara aktuella i alla fall. Dessa insatser
måste dock bedömas utifrån helt andra kriterier. Vi tar inte upp den typen av insatser här.
Bilaga 8
443
att betrakta denna grupp. Det ena sättet går ut på att kostnaden för att rehabilitera en individ är konstant, men förtjänsten, i termer av minskade kostnader på sikt, varierar. Det andra sättet utgår i stället från att alla kan återfå sin arbetsförmåga, men rehabiliteringskostnaden är högre ju större avståndet är från arbetsförmåga i utgångsläget.
Oavsett betraktelsesätt är det ekonomiskt försvarbart att rehabilitera alla personer för vilka kostnaden för rehabiliteringen understiger den minskade kostnaden för framtida sjukfrånvaro. Eftersom det inte går att med säkerhet förutsäga effektiviteten hos en rehabiliteringsåtgärd för en enskild individ går det inte heller att ordna individerna på det beskrivna sättet. Det är därför inte heller möjligt att dra gränsen mellan den grupp som är ekonomiskt lönsam att rehabilitera och den andra . Det är ändå väsentligt att uppmärksamma att det existerar både en grupp som det är lönsamt att rehabilitera och en annan grupp, och att det bör eftersträvas att lägga resurserna på den grupp där effektiviteten är tillräckligt hög.
Förutsättningarna för att det ska vara försvarbart att satsa omfattande resurser på rehabilitering torde vara dels att den som är ansvarig för rehabiliteringen med någon grad av säkerhet kan systematisera de sjukskrivna, dels att det är möjligt att uttala sig om kostnadseffektiviteten. Systematiseringen kan till exempel utgå från att först och främst identifiera de två grupper som ligger närmast respektive längst ifrån arbetsförmåga enligt ovan, för att därefter beskriva en lämplig selektionsprocess som tar sin utgångspunkt i objektiva variabler. Det sistnämnda är betydelsefullt dels för att det ska vara möjligt att veta i vilken ordning som de sjukskrivna ska prioriteras för rehabilitering, dels för att det ska vara möjligt att fastställa rehabiliteringens effektivitet, t.ex. i kontrollerade försök.
Om rehabiliteringsverksamheten byggs upp, t.ex. på ovan beskrivna sätt, så att det finns kontroll på kostnader och intäkter är det i princip möjligt att använda obegränsat med resurser för verksamheten så länge varje satsad krona ger drygt en krona tillbaka. Bortsett från eventuella budgettekniska begränsningar är inte heller finansieringskällan ett problem, det finns i princip drygt 70 miljarder kronor avsatta för ändamålet.
Dessa är utgångspunkterna för de tre scenarier som beskrivs i det följande.
Bilaga 8 SOU 2000:121
444
44 Scenario 1: Utvecklingen fortsätter Scenario 1: Utvecklingen fortsätter
Utvecklingen av antalet långa sjukfall kan mätas på två olika sätt. Antingen talar man om en procentuell förändring, t.ex. månad för månad eller från en månad ett visst år till samma månad året därpå, eller om antalsmässig förändring. Det är inte möjligt att tala om rätt eller fel när det gäller vilken av de båda metoderna som bör användas för att beskriva den framtida förändringen. Till exempel talar å ena sidan det faktum att det inte är bland de sjukskrivna som nya sjukfall uppträder mot procentmodellen. Å andra sidan talar den faktiskt observerade utvecklingen för att procentmodellen bör användas.
Vilken metod som används är emellertid delvis avgörande för hur scenarierna om framtiden ser ut. Procentmodellen ger en exponentiell tillväxt om inget förändras, medan antalsmodellen ger en linjär utveckling. I det följande redovisas resultatet av simuleringar enligt båda modellerna. Som framgår avgör inte vilken framskrivningsmodell som används utvecklingens riktning, utan bara dess förändringstakt.
I detta scenario 1 fortsätter utvecklingen som hittills, enligt procent- eller antalsmodellen, utan att vare sig inflödet från kortare sjukfall eller utflödet, främst till förtidspensionen, förändras. Figur 4 och 5 beskriver antalet pågående sjukfall bland kvinnor och män som varat minst ett år i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002.
Bilaga 8
445
Figur 4. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt procentmodellen
0
20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Antalet sjukfall har enligt detta scenario och denna framskrivningsmodell ökat till knappt 150 000 till slutet av år 2002. Andelen kvinnor har samtidigt ökat från 62 till 66 procent och andelen sjukfall som varat mer än två år från 37 till 38 procent.
Figur 5. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt antalsmodellen
0
20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Bilaga 8 SOU 2000:121
446
Med antalsmodellen blir utvecklingen något måttligare. Nu stannar antalet på drygt 120 000 sjukfall i december år 2002. Också ökningen av andelen kvinnor och mer än två år långa sjukfall sker i något lugnare takt.
4.1 Konsekvenser för administrationen
Signalerna från socialförsäkringsadministrationen blir allt tydligare om att hanteringen av sjukpenningutbetalningarna tar resurser från andra verksamheter. Administrationskostnaden steg mellan åren 1998 och 1999 med 150 miljoner kronor för sjukpenningen. Även om de långa sjukfallen står för en mindre andel av dessa kostnader fortsätter naturligtvis antalsökningen att bidra till högre administrationskostnader. Om ramen för administrationen inte tillåts växa, och eftersom det förefaller stå tämligen klart att det ökade resursbehovet för administrationen delvis tagits och tas från andra delar av försäkringskassans verksamhet, sprids effekterna ut även till kringliggande områden.
4.2 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan
I likhet med vad som gällde administrationskostnaderna står de långa sjukfallen för en del av ökningen av försäkringskostnaden, som mellan åren 1998 och 1999 var knappt 6 miljarder kronor. Skillnaden är att de väger betydligt tyngre i försäkringskostnaderna. De motsvarar mer än en tredjedel av alla pågående sjukfall en viss given tidpunkt.
4
Således skulle kostnaderna öka med något
under 2 miljarder kronor per år enbart på grund av ökningen av antalet långa sjukfall.
En ökning från dagens ca 80 000 långa sjukfall till knappt 150 000 i slutet av år 2002 skulle leda till problem för sysselsättningen och försörjningsbördan. Ytterligare ca 0,8 procent av befolkningen i yrkesverksam ålder skulle vara borta från arbete och därmed inte delta i produktionen och bidra till finansieringen av
4
Under år 1999 svarade de långa sjukfallen för ca 30 procent av alla ersatta dagar. Utifrån
den siffran skulle drygt 7 miljarder kronor användas för att betala sjukpenning till sjukfall som varat mer än ett år. Eftersom ökningen av antalet ersatta dagar i denna grupp var 33 procent mellan 1998 och 1999 skulle kostnadsökningen i denna grupp motsvara ca 1,8 miljarder kronor.
Bilaga 8
447
välfärdssystemen. Detta skulle tillsammans med en närmast oundviklig ökning av antalet förtidspensioner och sjukbidrag till följd av rent demografiska effekter innebära att andelen personer som långvarigt står utanför arbetskraften eller är frånvarande från arbete på grund av ohälsa ökar med ca en procentenhet av befolkningen i yrkesverksam ålder i förhållande till dagens nivå.
Bilaga 8 SOU 2000:121
448
55 Scenario 2: Stabilisering av nuvarande antal Scenario 2: Stabilisering av nuvarande antal långa sjukfall långa sjukfall
I detta andra scenario åstadkoms en stabilisering av antalet sjukfall på ungefär dagens nivå. En sådan utveckling blir följden av antingen att tillväxten av de långa sjukfallen halveras efter att förtidspensioneringen exkluderats, att utflödet ökar med motsvarande antal sjukfall som i detta längdintervall förtidspensioneras per år eller en kombination av dessa båda.
5.1 Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario?
Två enkla simuleringar har gjorts för detta scenario. Den första bygger på att utflödet ökar med ca 22 000 sjukfall per år. Simuleringen har utförts genom att scenario 1 byggts på med en fördubbling av antalet förtidspensioneringar i dessa längdintervall.
5
Detta
behöver inte vara liktydigt med att utvecklingen åstadkoms genom en fördubbling av förtidspensioneringarna, bara att utflödet ökar med samma numerär. I figur 6 och 7 redovisas effekterna av detta på antalet långa sjukfall med utveckling enligt procent- respektive antalsmodellen.
5
Antalet övergångar från sjukfall som pågått ett år eller mer till förtidspension och
sjukbidrag bygger på genomsnittet av sådana övergångar mellan 1996 och 1998.
Bilaga 8
449
Figur 6. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt procentmodellen med ökat utflöde
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Figur 7. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt antalsmodellen med ökat utflöde.
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Att öka utflödet med 22 000 sjukfall årligen åstadkommer till och med en svag minskning av antalet sjukfall enligt båda framskriv-
Bilaga 8 SOU 2000:121
450
ningsmodellerna. Då simuleringen byggde på en fördubbling av förtidspensioneringarna leder framskrivningen också till en minskning av andelen sjukfall som varat mer än två år från ca 37 till mellan 30 och 31 procent. Andelen kvinnor ökar i stället från 62 till 69 procent. Dessa förskjutningar inom gruppen behöver naturligtvis inte inträffa om utflödet inte följer samma mönster som förtidspensioneringarna.
I en annan simulering åstadkoms ungefär samma utveckling av antalet långa sjukfall. Här minskas i stället inflödet. Simuleringen är genomförd genom att tillväxten av antalet långa sjukfall halverats efter att hänsyn tagits till förtidspensioneringen. Tillväxten av antalet sjukfall är som tidigare nämnts ca 2 procent per månad. Om hänsyn tas till att ett visst antal förtidspensioneras är den egentliga tillväxten snarare ca 4,5 procent per månad varav mellanskillnaden alltså försvinner via förtidspensioneringen. Det är således de 4,5 procenten som halverats i nedanstående redovisning av procentmodellen i figur 8. På motsvarande sätt ökar antalet personer varje månad med ca 1 500 netto. Eftersom 1 800 personer förtidspensioneras varje månad ökar egentligen antalet sjukfall med ca 3 300 per månad. Det är det sistnämnda antalet som halverats i antalsmodellen enligt figur 9.
Figur 8. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt procentmodellen med minskat inflöde
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Bilaga 8
451
Figur 9. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt antalsmodellen med minskat inflöde
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Även här åstadkoms en svag minskning av antalet sjukfall. Det är här inte intressant att studera andelen kvinnor respektive sjukfall över två år eftersom minskningen av inflödet i simuleringen har skett samtidigt både bland tvåårsfallen och bland ett till tvåårsfallen trots att minskningen i praktiken skulle få genomslag i den sistnämnda gruppen först.
Det finns fyra variabler som var och en för sig eller tillsammans kan åstadkomma en utveckling av den typ som beskrivs på den här redovisade korta sikten.
6
För det första kan ett större antal perso-
ner som varit sjukskrivna mer än ett år återfå sin arbetsförmåga efter rehabilitering eller på annat sätt. För det andra kan en ökad rehabilitering av personer som ännu inte varit sjukskrivna ett år bidra till utvecklingen (en förutsättning är att det handlar om att personer som annars skulle varit sjukskrivna över ettårsgränsen återfår sin arbetsförmåga). För det tredje kan personer vars sjukskrivning varat mer än ett år förtidspensioneras och slutligen för det fjärde så kan personer som inte ännu varit sjukskrivna ett år förtidspensioneras. Den fjärde variabeln bortser vi från här, främst
6
Vi bortser här från möjligheten att inflödet till sjukförsäkringen totalt sett minskar. Detta
beror på att tidsperspektivet här är så kort att det knappast kan påverkas av några åtgärder av preventiv karaktär. Ett minskat inflöde till sjukförsäkringen kan naturligtvis ändå uppstå vilket får konsekvenser, men då först på ett års sikt.
Bilaga 8 SOU 2000:121
452
eftersom det knappast kan anses vara önskvärt att påverka denna. Däremot kan det finnas argument för att förtidspensionera en del av de som redan varit sjukskrivna mer än ett år. För att åstadkomma en stabilisering, eller svag minskning, krävs grovt räknat att summan av variablerna uppgår till ca 20 000 per år.
5.2 Konsekvenser för administrationen
Konsekvenserna för administrationen är naturligtvis beroende av vilken kombination av de tre påverkansmöjligheterna som tillgrips. En ökad förtidspensionering leder på kort sikt till ökade administrationskostnader. Att döma av uppgifter avseende år 1999 skulle administrationskostnaden stiga med ca 5 000 kronor per beslut. Om hela förändringen ska åstadkommas på detta sätt skulle administrationskostnaden således stiga med 100 miljoner kronor per år. Emellertid skulle administrationskostnaden för sjukpenningutbetalningar sjunka successivt i förhållande till om förtidspensioneringen inte skett.
Om rehabiliteringen ska kunna åstadkomma en utveckling enligt detta scenario skulle 20 000 lyckade rehabiliteringar behöva genomföras. Eftersom de minskade kostnaderna skulle uppgå till ca 2 miljarder kronor per år är det i princip den summan som skulle kunna användas för att uppnå oförändrade kostnader. Vinsten av de 20 000 lyckade rehabiliteringsåtgärderna är i och för sig ännu större, dels för att en del av personerna får antas få tillbaka sin arbetsförmåga före ettårsdagen och påverkar därmed kostnaderna för sjukfall under ett års längd, dels för att en lyckad rehabilitering medför andra värden. Två miljarder kan ändå vara en lämplig utgångspunkt. Utslaget på varje lyckat rehabiliteringsfall uppgår således de ”tillgängliga” resurserna till 100 000 kronor per fall. Problemet är emellertid att denna siffra måste inkludera också satsningar på misslyckade fall, dvs. resursen uppgår till 100 000 kronor per lyckat rehabiliteringsfall. Utslaget på alla sjukfall (som inte redan får del av befintliga rehabiliteringsresurser, låt oss säga 200 000 personer) innebär det 10 000 kronor.
Bilaga 8
453
5.3 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan
Att förtidspensionera de långa sjukfallen åstadkommer en viss besparing i försäkringskostnaderna. Det är dock osäkert hur stor. Klart är dock att det inte går att åstadkomma några stora besparingar med en sådan åtgärd. Ett tillkommande bekymmer med en sådan lösning är dessutom att den inte alls bidrar till en lösning av problemen med sysselsättningen och försörjningsbördan. Icke desto mindre kan det vara en nödvändig och önskvärd del av ett försök att åstadkomma en stabilisering av antalet långa sjukfall. En del av de långa sjukfallen kan därigenom få tillgång till ”rätt” ersättning.
Försäkringskostnaderna påverkas inte heller nämnvärt om en del av utbetalningen av ersättningar i stället används för att genomföra rehabiliteringsåtgärder som åstadkommer besparingar i exakt motsvarande mån. Vad som sker är i princip att försäkringskostnaderna till viss del överförs till administrativa kostnader. Emellertid uppstår andra värden vid en sådan åtgärd, värden som kommer den enskilde och samhället till del. Försäkringens inkomstsida påverkas också positivt av sådan rehabilitering.
Skulle det vara möjligt att genomföra rehabiliteringsinsatser med större kostnadseffektivitet än de 100 000 kronorna per lyckad rehabilitering uppnås också positiva effekter på den totala kostnaden.
En mycket viktig skillnad mellan förtidspensionering och rehabilitering är naturligtvis konsekvenserna för sysselsättningen och försörjningsbördan.
Detta scenario åstadkommer bara en stabilisering av antalet långa sjukfall men kan ändå vara tillräckligt för att på sikt minska nivåerna, genom att andra åtgärder med längre verkanstid som påverkar inflödet också sätts in. I sådant fall kommer rehabiliteringen av alla eller en stor del av de 20 000 personerna att innebära framtida vinster.
Bilaga 8 SOU 2000:121
454
66 Scenario 3: Uppgång vänds till nedgång Scenario 3: Uppgång vänds till nedgång
Om det ökade utflödet och minskade inflödet från scenario 2 kombineras så att tillväxten av de långa sjukfallen halveras efter att förtidspensioneringen exkluderats samtidigt som utflödet ökar med motsvarande antal sjukfall som i detta längdintervall förtidspensioneras per år åstadkoms en antalsutveckling enligt figur 10 och 11.
Figur 10. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt procentmodellen med minskat inflöde och ökat utflöde
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Bilaga 8
455
Figur 11. Antalet pågående minst ett år långa sjukfall i juli 2000 samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och två år och över 2 år långa sjukfall. Framskrivning enligt antalsmodellen med minskat inflöde och ökat utflöde
-10000
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
0007 0012 0112 0212
Män +2 år Män 1-2 år Kvinnor +2 år Kvinnor 1-2 år
Not: Fram till december år 2002 är utflödet så stort bland sjukfall bland män som pågått mer än två år att det överstiger antalet sjukfall. Ingen hänsyn har tagits till det i simuleringen.
I detta scenario minskar antalet sjukfall mycket kraftigt. I gengäld krävs en mycket kraftig ökning av in- och utflödet.
6.1 Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario?
Att åstadkomma en utveckling som i detta scenario påminner i hög grad om vad som sades om scenario 2. Summan av förtidspensionering och rehabilitering måste emellertid vara dubbelt så stor här. I gengäld är den teoretiska tillgången på resurser betydligt större. Vad som krävs är att minst en sjättedel av alla sjukskrivna på ett år påverkas så att de antingen förhindras att uppnå ett års varaktighet eller avslutas därefter. Till skillnad från i scenario 2 är det knappast ens teoretiskt möjligt att åstadkomma en så stor förändring enbart genom att angripa problemet före det att sjukfall uppnått ett års varaktighet eller enbart efter detta, utan åtgärder måste vidtas mot båda dessa grupper.
Bilaga 8 SOU 2000:121
456
6.2 Konsekvenser för administrationen
Förtidspensioneringen i detta scenario påverkar administrationen på samma sätt som i det förra. För 5 000 kr per beslut kan man föra över en person från sjukpenning till förtidspension och därmed på sikt uppnå viss besparing. Detta är dock på sikt inte ensamt någon lösning eftersom det inte förefaller särskilt troligt att det finns så många personer som bör förtidspensioneras. Att utnyttja denna möjlighet i stor utsträckning skulle dessutom skapa mycket stora problem i förtidspensionen, alltså bara innebära att problemet flyttas. Emellertid är det sannolikt att möjligheten måste utnyttjas i relativt stor utsträckning om scenariot ska kunna bli verklighet.
Att lyckas rehabilitera så många individer som krävs för att detta scenario ska kunna bli verklighet förefaller mycket svårt även om en del försvinner genom förtidspension. Till skillnad från i scenario 2 minskar emellertid antalet långa sjukfall i detta scenario vilket skapar framtida vinster, som kan användas i rehabiliteringen. Även om således rehabiliteringen knappast är den enda lösningen för att uppnå den utveckling som detta scenario innebär så skulle åtskilliga miljarder finnas i ”tillgängliga” resurser. Problemet som uppstår här, om inte redan i det förra scenariot, är snarare att hitta så många personer med tillräcklig rehabiliteringspotential. Det är dock en annan fråga.
6.3 Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan
Förtidspensioneringen i detta scenario får samma konsekvenser som i det förra. En viss minskning av försäkringskostnaden uppstår, osäkert hur stor. Om allt för många personer förtidspensioneras skulle konsekvenserna för sysselsättningen och försörjningsbördan bli ödesdigra.
I detta scenario åstadkoms en snabb förbättring av situationen i sjukförsäkringen, som om den till övervägande del åstadkoms genom rehabilitering, leder till framtida vinster. Som tidigare nämnts innebär detta att det torde finnas större ekonomiskt utrymme för rehabiliteringen än i det förra scenariot. En sådan utveckling får också påtagligt positiva effekter på sysselsättningen och försörjningsbördan. Det är inte uteslutet att den demografiska utvecklingen och den ökande risken för förtidspensionering kräver
Bilaga 8
457
en utveckling som den i detta scenario för att arbetskraften ska vara tillräckligt stor framåt slutet av detta årtionde.
Fördelen med en positiv utveckling som leder till en minskning av antalet långa sjukfall genom ett ökat antal lyckade rehabiliteringar är emellertid att risken för förtidspension högst sannolikt också påverkas i positiv riktning. Således är det inte säkert att en så kraftfull utveckling behövs, bland de långa sjukfallen, som beskrivs i detta scenario för att åstadkomma en hållbar situation i termer av sysselsättning, försörjningsbörda och tillgång på arbetskraft.
Bilaga 9
459
Sjukskrivning i väntan på vård
Rapport från Statskontoret
Kommun- och välfärdsenheten
Bilaga 9 SOU 2000:121
460
Bilaga 9
461
Uppdrag att beskriva sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen
Sjukförsäkringsutredningen har gett Statskontoret i uppdrag att vidareutveckla det arbete om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen som redovisades till utredningen i juni 2000. Uppdraget har utförts med bistånd från en särskild expertgrupp som utredningen utsett.
I den bifogade promemorian Sjukskrivning i väntan på vård redovisas det samlade resultatet av arbetet.
Direktör Carl-Göran Högås, chef för Kommun- och välfärdsenheten, har beslutat i detta ärende. Avdelningsdirektör Dan Ljungberg, föredragande, och avdelningsdirektör Lena Ståhl var närvarande vid den slutliga handläggningen.
Enligt Statskontorets beslut
Dan Ljungberg
Bilaga 9 SOU 2000:121
462
Bilaga 9
463
Sammanfattning och slutsatser
En sjukskrivning kan förlängas på grund av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess som börjar med att patienten blir sjuk och söker vård och som förhoppningsvis avslutas med att patienten blir frisk.
Det pågår sedan länge en debatt om väntetider i vården och konsekvenserna av dessa. Denna debatt har bland annat resulterat i överenskommelser mellan stat och landsting i frågor om tillgänglighet till vård. En sådan överenskommelse innebär att det ska finnas information om väntetider till mottagning och behandling tillgänglig i en nationell databas. Av sådan information, som sammanställs av Landstingsförbundet, framgår att väntetider är allmänt utbredda i vården. Den förväntade längsta väntetiden till mottagning och behandling varierar högst markant mellan såväl sjukhus som kliniktyp.
För att få en uppfattning om hur länge sjukskrivna får vänta på vård, och därmed hur mycket sjukskrivning som väntetider i vården leder till, måste emellertid en annan typ av information inhämtas. På uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen har en studie genomförts för att inhämta sådan information. Huvudsyftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården.
Studien avser väntetider i samband med fyra olika operationstyper inom ortopedi, nämligen meniskartroskopi, ryggoperationer (operation av diskbråck och spinal stenos), karpaltunneloperationer och axeloperationer. De data som insamlats motsvarar mellan en och två och en halv procent av alla sådana operationer som genomförs i landet under ett år.
Studien visar att väntetiderna till såväl mottagning som operation i genomsnitt väsentligt understiger de längsta förväntade väntetider som framgår av Landstingsförbundets statistik. De flesta som ingår i studien är inte sjukskrivna under väntetiden, trots att de operationstyper som studerats valts med utgångspunkt i att sjukskrivning borde förekomma i relativt stor utsträckning.
De som är sjukskrivna under väntetiden får vänta lika länge eller kortare tid än övriga. Den sammanlagda tiden från vårdbegäran till operation uppgår i genomsnitt (median) till drygt två månader för meniskartroskopi och karpaltunneloperation, ca fyra och en halv månad för ryggoperation samt ca tio månader för axeloperationer för patienter som var sjukskrivna före operation. En del av tiden
Bilaga 9 SOU 2000:121
464
mellan vårdbegäran och operation är emellertid inte sjukskrivningstid orsakad av väntetid.
De väntetider som studerats representerar inte alla typer av väntetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats. Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleksordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjukskrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det studerade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar per år i hela landet.
I vilken utsträckning väntetiderna eller andra problem i sjukförsäkringen beror på brister i samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring kan inte fastställas. Det i många avseenden starka sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring, liksom resultatet av det s.k. FINSAM-försöket, talar emellertid för att samordning är en del av lösningen.
Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjukskrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå.
Bilaga 9
465
Innehåll Innehåll
1 Inledning ...........................................................466
1.1 Statskontorets tidigare uppdrag.................................. 466 1.2 Det fortsatta uppdraget............................................... 466 1.3 Utgångspunkt för uppdraget ...................................... 467
2 Väntetider..........................................................469
2.1 Aktuella väntetider i vården ........................................ 469 2.2 Väntetider och sjukskrivning ...................................... 471 2.3 Den aktuella väntetids- och prioriteringssituationen på några ortopedmottagningar.................................... 472
3 Undersökningens genomförande ..........................474
4 Resultatredovisning ............................................476
4.1 Alla opererade.............................................................. 476 4.2 De sjukskrivna............................................................. 486
5 Diskussion .........................................................491
5.1 Samordning mellan sjukvårds- och socialförsäkringssektorn ............................................. 492 5.2 Praktiska åtgärder för ökad kunskap och en effektivare hantering ................................................... 495
Bilaga 9 SOU 2000:121
466
11 Inledning Inledning
1.1 Statskontorets tidigare uppdrag
Statskontoret fick i februari 2000 i uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen att beskriva och redovisa situationen inom sjukvårdsområdet och att analysera sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen. Statskontoret beskrev i den PM som utgjorde slutredovisning av uppdraget, och som publicerades som bilaga i utredningens delbetänkande SOU 2000:72 Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter, bl.a. att det finns stora samband mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Samtidigt föreligger emellertid skillnader, t.ex. i ”kundkretsen”. Sambanden mellan de båda systemen blir också mindre tydliga eftersom de båda systemen är åtskilda av en sektorsgräns. I den nämnda promemorian konstaterades att det pågår en debatt om vårdköer och vilka konsekvenser de får, bl.a. för sjukförsäkringen.
Promemorian pekade på det problem som föreligger genom att sjukvården ofta saknar incitament för att undvika vårdköer som ”bara” orsakar kostnader i sjukförsäkringen och att det inte finns någon formell grund för att prioritera sjukskrivna patienter. Att sjukförsäkringskostnader inte beaktas av sjukvården kan – framhöll vi – dock leda till att resurserna allokeras på ett icke optimalt sätt utifrån sjukförsäkringens och kanske även samhällsekonomins perspektiv.
Beskrivningen avslutades med en diskussion om hur det skulle vara möjligt att höja kunskapsnivån om i vilken utsträckning som väntetider orsakar kostnader i sjukförsäkringen.
1.2 Det fortsatta uppdraget
Sjukförsäkringsutredningen har i september i år ombett Statskontoret att vidareutveckla arbetet genom att beskriva köerna i sjukvården utifrån ett antal exempel samt att föra en diskussion om förslag till lösningar av sjukvårdsköernas påverkan på sjukförsäkringen.
Inom ramen för uppdraget har väntetider i vården studerats allmänt. Den föreliggande promemorian bygger emellertid främst på
Bilaga 9
467
en studie som genomförts särskilt för detta uppdrag. Studiens genomförande beskrivs närmare i avsnitt 3.
Inom Statskontoret är arbetet utförts av Dan Ljungberg (projektledare) och Lena Ståhl. Arbetet har diskuterats med en av utredningen särskilt utsedd expertgrupp. Genom Landstingsförbundet (Marianne Hanning) har vi fått kontakt med flertalet av de kliniker som väntetidsstudien genomförts på. De kliniker vi besökt, och som bistått oss i det praktiska arbetet, är ortopedklinikerna vid Blekingesjukhuset, länssjukhuset i Gävle-Sandviken, Nyköpings lasarett och Sundsvalls sjukhus. Vi har dessutom varit i kontakt med företrädare för Landstinget och Försäkringskassan i Värmland.
1.3 Utgångspunkt för uppdraget
Ovanstående bild visar hur en tänkt, och i vissa avseenden ideal, sjukvårdsprocess kan se ut ur ett sjukförsäkringsperspektiv. Bilden visar fem led i processen. Under varje led ska sjukskrivning helst undvikas och om inte ska ledtiden minimeras. Det finns emellertid åtminstone två förhållanden som motverkar att sjukskrivning helt eller delvis kan undvikas. För det första tar den enskilde kontakt med sjukvården för att han eller hon är sjuk och ska alltså, i egna ögon, dels få vård, dels vara sjukskriven. För det andra förekommer köer i vården. Hur många köer individen behöver ställa sig i under en vårdprocess är svårt att avgöra, men man brukar åtminstone tala om en kö till bedömning av specialist och en till behandling eller operation.
Den beskrivna processen är ideal i den meningen att den är rak och obruten. Verkligheten är naturligtvis inte så enkel. Först och främst kan dessvärre inte alla få en behandling som leder till arbetsförmåga och friskhet. Det är naturligtvis det allra mest störande ur ett sjukförsäkringsperspektiv. Sjukförsäkringen har emellertid andra verktyg att ta till när vårdprocessen inte är tillräcklig,
Bilaga 9 SOU 2000:121
468
t.ex. arbetslivsinriktad rehabilitering, som vi emellertid inte diskuterar här.
Vårdprocessen är vidare sällan så rak som illustreras här. Under processens gång finns ett antal vägskäl, i vilka vården väljer väg, ibland fel väg. Diagnosen kan vara svår att ställa, röntgen och provtagning ger inte det förväntade klara beskedet eller valet av behandlingsmetod är inte det optimala. Vidare bryts vårdprocessen inte sällan. Skälen till detta kan t.ex. vara att individen insjuknar i en annan sjukdom, som har samband med den ursprungliga eller är helt oberoende av denna, eller att andra medicinska förhållanden gör det omöjligt att driva processen framåt i tänkt takt.
Den verkliga bilden kan slutligen också avvika från den beskrivna i ett ur sjukförsäkringsperspektiv ofta positivt avseende. Ett eller flera led, t.ex. remiss, röntgen eller motsvarande samt ledet mellan behandling och återvunnen arbetsförmåga kan falla bort, vilket kan leda till en kortare total tid. Det är dock viktigt att poängtera att antalet led i processen inte ensamt är avgörande för den totala tiden.
Bilaga 9
469
22 Väntetider Väntetider
Långa väntetider har varit ett uppmärksammat problem inom sjukvården under lång tid och flera olika åtgärder har vidtagits för att lösa detta. År 1992 infördes en vårdgaranti för tio insatser som innebar att behandling skulle ske inom tre månader från att beslut om behandling fattats. Vårdgarantin infördes för att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem.
De insatser som omfattades var utredning och behandling av kranskärlssjukdom, gallstensoperation, ljumskbråcksoperation, höftledsoperation (prioriterade patienter), knäledsoperation (prioriterade patienter), operation vid godartad prostataförstoring, operation vid inkontinens hos kvinnor, operation vid livmoderframfall, gråstarrsoperation (prioriterade patienter). Uppföljningen av vårdgarantin visar att köerna minskade inledningsvis men effekten blev kortvarig.
År 1996 kompletterades vårdgarantin med en besöksgaranti som innebar att remitterade patienter med oklar diagnos skulle få träffa specialist inom 4 veckor och patienter med klar diagnos inom 13 veckor. År 1997 avskaffades den ursprungliga vårdgarantin men besöksgarantin behölls.
Landstingsförbundet har vid flera tillfällen följt upp besöksgarantin och funnit att andelen som fått vänta mer än vad garantin föreskriver minskat något men att de regionala variationerna är stora. Landstingsförbundet har också tagit fram ett system för att redovisa förväntade väntetider till mottagningar och behandlingar i hela landet.
2.1 Aktuella väntetider i vården
Följande avsnitt ger en bild av den aktuella väntetidssituationen för några olika mottagningar och operationer. Beskrivningen baseras på de uppgifter Landstingsförbundet sammanställer inom ramen för projektet Väntetider i vården. De väntetider som anges avser september eller oktober 2000. Den väntetid som avses är den förväntade längsta väntetiden, alltså väntetiden för oprioriterade
1
patienter.
1
I enstaka fall avser den rapporterade väntetiden patienter med förtur.
Bilaga 9 SOU 2000:121
470
Tabell 1 och 2 visar väntetider till ett antal olika kirurg- och medicinmottagningar. Redovisningen avser de kliniker i landet som har rapporterat till Landstingsförbundet. Väntetiden räknas från det att remissen inkommer eller när patienten själv efterfrågar vård till den tidpunkt då patienten kommer för ett första besök.
Tabell 1. Väntetider i veckor till besök på olika typer av kirurgiska mottagningar, hösten 2000
Mottagning Antal mottagningar
som rapporterat
Min vänte-
tid
Median väntetid
Max vänte-
tid
Allmän kirurgi
81
0
24
192
Kärlkirurgi
21
4
24
108
Ögonsjukvård
71
0
20
148
Ortopedi
75
3
16
78
Öron-näsa-hals
72
0
19
144
Urologi
64
1
20,5
98
Gynekologi
78
0
12
130
Källa: Landstingsförbundet Not: Uppgiften om antalet mottagningar som rapporterat exkluderar dels de mottagningar som inte rapporterat hur lång väntetid de har, dels de sjukhus som saknar sådan mottagning. Det låga antalet rapporterade inom kärlkirurgi är således främst beroende på att många sjukhus saknar sådan mottagning.
Tabell 2. Väntetider i veckor till besök på olika typer av medicinmottagningar, hösten 2000
Mottagning Antal mot-tagningar som rapporterat
Min väntetid
Median väntetid
Max väntetid
Reumatologi
42
4
23
96
Allmän internmedicin
73
0
8
54
Lungmedicin
44
0
12
72
Neurologi
49
1
16
100
Gastroenterologi
40
2
12
52
Källa: Landstingsförbundet Not: På många sjukhus ingår flertalet av ovanstående mottagningar i allmän internmedicin.
En jämförelse mellan väntetider till olika mottagningar visar på stora likheter. Det är dock stora skillnader mellan olika sjukhus för
Bilaga 9
471
samma mottagningstyp. Det behöver däremot inte nödvändigtvis vara samma sjukhus som genomgående har långa väntetider.
Nedan visas en sammanställning av väntetider och antal väntande till ett antal olika operationer. Med väntetid menas här tiden från beslut om operation till operation.
Tabell 3. Väntetider i veckor till olika typer av operationer, hösten 2000
Operation Antal kliniker som rapporterat
Min väntetid
Median väntetid
Max väntetid
Meniskoperation
53
3
16
78
Ryggoperation
45
0
16
87
Höftledsplastik
63
3
34
114
Tonsillektomi
46
4
12
257
Gråstarr
40
12
52
192
Ljumskbråck
74
2
36
156
Källa: Landstingsförbundet
Siffrorna kan vara svåra att tolka eftersom andelen oprioriterade skiljer sig åt mellan klinikerna. Vissa kliniker har angett andelen patienter som fått vård inom 3 månader och andelen kan variera mellan 10 och 100 procent för vissa typer av mottagningar och operationer. Det finns inget tydligt samband mellan längsta förväntade väntetid och den nämnda andelen. Kanske kan det i vissa fall vara så att en god tillgänglighet snarare innebär att färre patienter behöver vara oprioriterade än till kortare väntetider bland de oprioriterade.
2.2 Väntetider och sjukskrivning
Huvudsyftet med denna PM är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården. En sådan konkret beskrivning ställer vissa krav på vad som ska mätas. För det första krävs en genomgång av information på individnivå. Detta innebär att det inte är möjligt att få tillräcklig information från t.ex. centrala register, vilket i sin tur begränsar möjligheten till att få heltäckande information på t.ex. nationell nivå. För det andra krävs att det går att uttala sig om huruvida eventuell sjukskrivning faktiskt orsakats av väntetid, dvs. om sjukskrivning kunde ha undvikits om väntetiden varit kortare eller inte funnits alls.
Bilaga 9 SOU 2000:121
472
Detta ställer i sin tur, enligt vår mening, krav på vilka vårdprocesser som kan studeras. Det måste kunna konstateras om vårdprocessen leder tillbaka till arbetsförmåga. Därav följer att väntan enbart på mottagningsbesök inte är meningsfullt att studera, trots att det är vanligt med sjukskrivning under denna väntan.
2
De som
väntar i dag men inte ännu behandlats är heller inte intressanta att studera för vi vet inte vad väntan leder till eller hur lång den blir.
Som statistiken ovan visar förekommer långa väntetider till många olika typer av mottagningar och behandlingar. Vid många av behandlingarna som redovisats är det dock ovanligt att patienterna har behov av att vara sjukskrivna under väntetiden, antingen för att behandlingen i huvudsak är aktuell för personer som inte är i yrkesverksam ålder eller för att de som arbetar kan göra det fram till det att behandlingen utförs.
Vi har valt att studera sjukskrivning i samband med väntan på ortopediska behandlingar därför att sjukdomar i röreseorganen orsakar en mycket stor del av sjukskrivningen. Som tabellerna ovan visar är det också långa väntetider både till mottagning och till ortopediska operationer. Det är också rimligt att anta att många av dessa operationer leder till att personerna återfår arbetsförmågan.
2.3 Den aktuella väntetids- och prioriteringssituationen på några ortopedmottagningar
Under arbetets gång har vi samtalat med några överläkare på olika ortopedkliniker om väntetidssituationen och sjukskrivning. Samtliga uppger att kösituationen förvärrats de senaste åren och att ökningen i stor utsträckning beror på nedskärningarna under 1990talet som nu har lett till luckor i personalstyrkan. Samtidigt med detta har remissinflödet ökat. Exempel på förklaring till att antalet remisser har ökat är att den medicinska utvecklingen gjort att det går att behandla fler sjukdomar. Andra förklaringar till att remisserna ökar är att distriktsläkarna är överbelastade och att patienterna i större utsträckning än tidigare kräver att få bli bedömda av ytterligare en läkare.
2
Väntetid som inte leder till behandling kan ha betydelse för sjukförsäkringen även om
väntetiden inte kan sägas orsaka sjukskrivningen eftersom andra åtgärder som behövs för att personen ska återfå arbetsförmågan tenderar att skjutas upp under tiden personen väntar på bedömning.
Bilaga 9
473
Landstingsförbundets statistik visar förväntade väntetider för oprioriterade patienter. I praktiken behandlas många akut eller sätts upp på väntelista med hög prioritet och får därför vänta mycket kortare tid. De överläkare vi samtalat med uppger att personer vars sjukdomstillstånd bedöms kunna förvärras hamnar i den högst prioriterade gruppen. Dessa personer lyckas man också ta hand om inom tider som anses vara acceptabla. Däremot är det många av de övriga som får vänta mycket längre än vad som är önskvärt. En viss administrativ kö, t.ex. på ett par veckor är ofrånkomligt och i vissa fall önskvärt, i övrigt uppfattas väntetiderna som mycket negativa, framför allt för patienterna, men även för vårdpersonalen.
I samband med det första besöket remitteras patienterna antingen tillbaka till primärvården, utreds vidare eller så fattas beslut om behandling. En uppskattning från en av överläkarna visar att ungefär 40 procent av de som kommer till mottagningen blir aktuella för operation. De som ska opereras sorteras på nytt i prioriteringsgrupper. Hur angelägen operationen är ur medicinsk synvinkel avgör prioritetsgrupp. En av överläkarna uppger att de har en uttalad policy att prioritera korta väntetider för operationer framför korta väntetider till mottagning. När beslut om operation är fattat bör den ske så snabbt som möjligt för alla patienter. På en annan ortopedklinik kan de som blir lågt prioriterade få vänta på sin operation i flera år.
Utifrån diskussionerna med överläkarna om vad sjukskrivning har för betydelse för prioriteringen kan vi konstatera att det förekommer att sjukskrivning är en faktor som beaktas vid prioriteringen. Detta sker då inom ramen för den medicinska prioriteringen därför att sjukskrivning, framför allt under lång tid, i sig har negativ påverkan på personens sannolikhet att bli frisk. Men det förekommer också att sjukskrivning inte alls har betydelse för prioriteringen därför att detta inte anses kunna ske inom ramen för de riktlinjer för prioritering som finns nu.
Bilaga 9 SOU 2000:121
474
33 Undersökningens genomförande Undersökningens genomförande
Vi har samlat in uppgifter om väntetider och förekomst av sjukskrivning under väntetiden för patienter som har opererats på fem ortopedkliniker i landet. Klinikerna utgör inte något slumpmässigt urval och har inte heller valts för att de är särskilt typiska. Med hänsyn till den begränsade tid som vi hade till vårt förfogande för att genomföra studien har vi varit hänvisade till de kliniker som först kunnat ställa upp.
3
Vid två av klinikerna samlade vi in uppgifter om de som genomgått meniskartroskopi, vid tre av klinikerna de som genomgått ryggoperation (operation av diskbråck och spinal stenos), vid två av klinikerna de som genomgått karpaltunneloperation och vid en av klinikerna de som genomgått axeloperation. Urvalet av operationer har gjorts strategiskt, i samråd med företrädare för klinikerna, för att uppfylla kriterierna att de i tillräcklig utsträckning ska utföras på personer som är i yrkesverksam ålder, medföra behov av sjukskrivning och i tillräcklig utsträckning leda till att arbetsförmågan återfås samt att operationen normalt sett utförs efter en viss väntetid. Ett sådant urval utesluter sådana behandlingar som mera regelmässigt sker akut, och som kanske utgör merparten av de utförda behandlingarna.
4
De personer som vi samlat in uppgifter om är de som har opererats mellan 1 januari 2000 och 31 augusti 2000, med undantag från en operationstyp vid en av klinikerna där tidsperioden var 1 januari 2000 till 10 maj 2000. Utifrån uppgifter rörande antalet genomförda operationer från Socialstyrelsen samt befolkningsuppgifter
5
kan antalet meniskartroskopier i vår undersökning antas uppgå till runt en procent av antalet sådana operationer som genomförs i landet under ett år. För ryggoperationer är motsvarande andel mellan två och två och en halv procent och för karpaltunnel- och axeloperationer mellan en och en och en halv procent.
3
Två kliniker har avböjt medverkan av olika skäl. Det fel som kan uppkomma i ”urvalet”
bedömer vi i första hand som slumpmässigt och i mindre grad som systematiskt eftersom det inte handlar om att kliniker avböjt för att kösituationen gjort att de inte hade tid.
4
Det är inte lätt att hitta en uppgift som bekräftar att de akuta behandlingarna utgör en
majoritet av behandlingar i sjukvården, men i MARS-rapport 3/95 från Socialstyrelsen uppskattas de akuta vårdtillfällenas andel i slutenvård till 62 procent.
5
I Socialstyrelsens register finns bara tillgång till uppgifter om operationer som genomförs i
slutenvård. Av detta skäl kan inte dessa register ensamma användas för att uppskatta hur många operationer som genomförs i landet.
Bilaga 9
475
Uppgifterna om väntetider och sjukskrivning har samlats in från remisser och journaler. Den undersökta perioden börjar när personen blir aktuell på kliniken på grund av den skada/sjukdom som sedan leder till den operation som ingår i undersökningen. Vi har sedan följt vårdprocessen och fastställt väntetider och sjukskrivning fram till att operationen utförts.
Undersökningens genomförande beskrivs mer detaljerat i bilaga 1. I bilaga 2 sammanfattas några andra undersökningar av sjukskrivning under väntetid.
Bilaga 9 SOU 2000:121
476
44 Resultatredovisning Resultatredovisning
4.1 Alla opererade
Hur ser gruppen opererade ut
Totalt ingår 307 personer i studien. Av dessa var knappt hälften kvinnor. Det totala antalet personer fördelade sig på de olika klinikerna och operationstyperna enligt tabell 4.
Tabell 4. Antalet personer i studien samt andelen kvinnor fördelat på klinik och operationstyp
Operation
Klinik Antal personer Andel kvinnor
Menisk
1
80
33 %
2
60
35 %
Menisk totalt
140
34 %
Rygg
1
24
50 %
2
16
40 %
3
40
58 %
Rygg totalt
80
52 %
Karpaltunnel
1
33
73 %
2
42
74 %
Karpaltunnel totalt
75
73 %
Axel
1
12
67 %
Not: Kliniknumret anger inte samma klinik för de olika operationstyperna (klinik 1 bland meniskoperationer är alltså inte samma klinik som klinik 1 för ryggoperationer).
Andelen kvinnor skiljer sig väsentligt mellan de olika operationstyperna men är jämn mellan klinikerna för samma operationstyp (möjligen med undantag för ryggoperationer). I tabell 5 redovisas hur individerna fördelar sig på födelseår samt medianålder.
Bilaga 9
477
Tabell 5. Födelseårgångsfördelning (i procent) samt medianålder fördelat på klinik och operationstyp
Födelseår
Operation Klinik -1935 1936-1940
1941-1950
1951-1960
1961-1970
1971-1980
1981-Median-
ålder
Menisk
1 4 5 29 19 25 10 9 43,5 år 2 2 13 30 18 17 13 7 48 år
Menisk totalt
3 9 29 19 21 11 8 45 år
Rygg
1 12 12 21 17 17 21 0 46,5 år 2 33 7 7 20 20 13 0 46 år 3 25 10 13 25 22 5 0 49 år
Rygg totalt
23 10 14 22 20 11 0 48,5 år
Karpaltunnel 1 27 3 30 18 3 18 0 53 år
2 17 10 31 31 12 0 0 50,5 år
Karpaltunnel totalt
21 7 31 25 8 8 0 52 år
Axel
1 8 0 58 33 0 0 0 51,5 år
Medianåldern är ungefär densamma oavsett operation och klinik. I viss mån skiljer sig emellertid åldersfördelningen åt. Det är t.ex. vanligare med patienter 65 år och äldre bland ryggoperationerna och karpaltunneloperation.
Väntetid från vårdbegäran till första besöket
Det första som händer i den del av vårdprocessen som vi undersökt är att patienten ibland via en läkare, ibland själv uppmärksammar kliniken på att han eller hon vill komma till kliniken. Detta motsvarar det andra ledet i den tidigare beskrivna vårdprocessen. I den terminologi som Landstingsförbundet använder i sin väntetidsmätning benämns detta vårdbegäran. I vissa fall sammanfaller tiden för vårdbegäran med det första besöket på mottagningen, om t.ex. patienten inkommer akut. Vanligtvis förflyter en viss tid mellan vårdbegäran och det första besöket. Enligt den definition som vi använt kan detta vara fallet även när en patient kommer in akut, nämligen i de fall patienten trots detta sätts upp på väntelista för mottagning.
Vi skiljer således på de patienter som inkommer akut till kliniken, men som trots det får genomgå en ”normal” vårdprocess och de som inkommer akut och dessutom behandlas akut (inom ett
Bilaga 9 SOU 2000:121
478
fåtal dagar). De akut behandlade uppgick till sammanlagt 15 personer fördelade på 9 ryggoperationer och 6 karpaltunneloperationer spridda på alla kliniker där dessa operationer undersökts. Dessa personer ingår inte i den fortsatta undersökningen.
Av de sammanlagt 292 personer som återstår har som nämnts en del kommit in akut till sjukhuset men har sedan genomgått en ”normal” vårdprocess på samma sätt som de som kommer in på remiss eller kommer direkt till kliniken utan att vara akuta. Den grupp som vi definierat som ”direkt” består av personer som kommer in till kliniken utan att uppsöka primärvården, ofta för att de är eller har varit aktuella på kliniken av andra skäl. I vissa fall sker vårdbegäran i samband med att individen istället träffar en ortoped på en vårdcentral. I en majoritet av dessa fall går det ingen tid mellan vårdbegäran och första besök eftersom vårdbegäran sker i samband med att individen träffar ortopeden. Dessa fall ingår i nedan redovisade väntetider, men har således 0 dagar i väntetid mellan vårdbegäran och första besök.
Tabell 6. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar mellan vårdbegäran och första besök fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken
Akut
Remiss
Direkt
Totalt
Operation Klinik Medel Median Medel Median Medel Median Medel Median Menisk 1 20 13 37 20 7 0 26 13,5
2 10 14 102 99 14 0 66 35,5
Menisk totalt
17 14 68 35 10 0 43 19
Rygg
1 46 49 48 31,5 * * 48 37 2 40 17 * * * * 47 42 3 42 23 85 91,5 * * 59 57
Rygg totalt
42 26,5 62 47 57 47 53 46
Karpaltunnel 1 * * 79 53 0 0 60 47
2 * * 178 79,5 0 0 140 55
Karpaltunnel totalt
24 1 136 60,5 0 0 106 50
Axel
1 * * 124 78 * * 126 105
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Det vanligaste sättet att komma i kontakt med kliniken är via remiss. Bland meniskopererade kom 54 procent via remiss medan övriga fördelade sig jämnt på de två övriga kontaktsätten, men med
Bilaga 9
479
viss övervikt för akut. Bland karpaltunnelopererade svarade remisserna för 75 procent medan de akuta endast var 7 procent. Också bland axelopererade var 75 procent remisser men här svarade de akuta för lite större andel av övriga. Bland ryggopererade var bilden annorlunda. Här svarade remisser och akuta för i princip lika stora delar av det totala antalet, 46 respektive 45 procent, mycket beroende på att de akuta var över 60 procent på en av klinikerna.
Skillnaden i väntetid är markant mellan olika sätt att komma till kliniken. För de personer som är aktuella för menisk- och karpaltunneloperation (även om det i detta skede av vårdprocessen sällan står klart vilken operation som är aktuell) kommer det första besöket snabbast om individen tar direktkontakt med kliniken. Detta är naturligt med tanke på hur detta kontaktsätt är definierat. Något längre får man vänta om man kommer in till sjukhuset akut. Här handlar väntetiden i vissa fall om tiden mellan det att man kommer in till sjukhuset akut, och i och för sig i vissa fall träffar en ortoped, till det att man kommer till ett ordinarie planerat besök. I andra fall är väntetiden noll eftersom akutbesöket går att jämställa med ett vanligt mottagningsbesök (grundat på att patienten inte sattes upp på väntelista för mottagning). Den längsta väntetiden får man om man kommer in på remiss till kliniken. När det gäller ryggoperationer påverkas väntetiden mindre av på vilket sätt man kommer till kliniken, även om det är kortare väntetider för patienter som kommer in akut.
6
Eftersom inte alla operationstyper undersökts på alla kliniker är det svårt att uttala sig om skillnaden i väntetid mellan operationstyperna. I vissa fall kan dock sådana jämförelser göras. Det förefaller som om väntetiden för att få komma på besök bland dem som så småningom genomgår axeloperation är längre än för de andra operationstyperna (antalet observationer är dock för litet för att uttala sig med säkerhet). Medianväntetiden från vårdbegäran till första besök är förhållandevis jämn mellan kliniker för samma operationstyp. På vissa kliniker är däremot medelvärdet väsentligt högre vilket antyder en skev fördelning, dvs. att det finns några personer som får vänta mycket längre än de flesta andra.
6
Det går naturligtvis inte att säga att väntetiden beror på vilket sätt man kommit till kliniken
på eftersom sättet att komma dit ofta hänger samman med hur allvarlig skadan/sjukdomen är.
Bilaga 9 SOU 2000:121
480
Väntetid från beslut till operation
Något senare i vårdprocessen fattas beslut om att patienten ska genomgå operation. Patienten sätts då upp på väntelista för operation, utom i undantagsfall (för de operationstyper som behandlas här) då patienten behandlas akut. Det uppstår då en väntetid mellan beslutet och operationen. Detta motsvarar i princip det fjärde ledet i den tidigare skissade vårdprocessen.
7
Hur långa dessa väntetider är
framgår av tabell 7.
Tabell 7. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar mellan beslut och operation fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken
Akut
Remiss
Direkt
Totalt
Operation Klinik Medel Median Medel Median Medel Median Medel Median Menisk 1 50 23,5 113 78,5 82 59 87 58,5
2 42 28 80 61 83 84 74 60
Menisk totalt
48 23,5 97 65,5 82 74 81 60
Rygg 1 68 71 47 38,5 * * 53 46
2 39 16,5 * * * * 47 29 3 58 42 72 39 * * 73 42
Rygg totalt
55 35,5 61 43 92 36 61 42
Karpaltunnel 1 * * 87 72 154 135,5 100 75
2 * * 60 50 133 142 69 58
Karpaltunnel totalt
43 24 72 65,5 144 142 82 69
Axel
1 * * 122 118 * * 137 111,5
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Kortast väntetid mellan beslut och operation har de som kommer till kliniken akut. Att de kommer in akut i sin första kontakt med kliniken behöver inte alls betyda att det finns behov av en akut behandling, även om det är naturligt att det finns ett visst samband. För de som tar direktkontakt med kliniken är väntetiderna längst vid menisk- och karpaltunneloperationer, längre respektive väsentligt längre än för de andra kontaktsätten. Det betyder att de som fick vänta kort tid i det tidigare beskrivna ledet mellan vårdbegäran och besök i stället får vänta lång tid i detta led.
7
I princip tänker vi oss att beslutet tas i samband med att röntgenresultatet kommit. I vissa
fall kan emellertid gränsen mellan det tredje och fjärde ledet helt saknas.
Bilaga 9
481
I likhet med väntetiden mellan vårdbegäran och första besöket är skillnaden mellan kontaktsätten minst vid ryggoperationer. Skillnaderna är så små att det är osäkert om man kan tala om att operationer genomförs tidigare i de ena eller andra fallet. I likhet med vad som gällde väntetiden mellan vårdbegäran och besök innebär axeloperationer längst väntetid för patienten i detta led.
Även i detta led av vårdprocessen, mellan beslut om operation och operation, framgår att skillnaderna mellan kliniker inom de olika operationstyperna är förhållandevis små.
Väntetid från vårdbegäran till operation
Det allra mest intressanta ur ett övergripande perspektiv är att studera hur lång hela vårdprocessen på kliniken är. Det gäller alltså att titta på hur lång tid som förflyter mellan vårdbegäran och operation och innefattar det andra till fjärde ledet i den skisserade vårdprocessen. I strikt mening är det svårt att tala om en väntetid, eftersom förklaringen till hur lång denna del av processen tar delvis kan vara en helt annan än att patienten varit uppsatt på väntelista. Vi använder oss ändå av uttrycket, men återkommer nedan, under rubriken Tid som inte är väntetid, till problematiken. Av tabell 8 framgår således hur lång tid som går mellan vårdbegäran och operation.
Bilaga 9 SOU 2000:121
482
Tabell 8. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar mellan vårdbegäran och operation fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken
Akut
Remiss
Direkt
Totalt
Operation Klinik Medel Median Medel Median Medel Median Medel Median Menisk 1 71 34,5 155 106 96 68 116 78
2 68 53,5 204 184 120 106 163 148
Menisk totalt
71 41 179 157 106 92 136 106
Rygg
1 125 126 128 133 * * 128 133 2 79 45,5 * * * * 114 78 3 132 90 215 170 * * 173 133
Rygg totalt
117 89 174 149 163 161 174 126
Karpaltunnel 1 * * 190 149 180 135,5 183 148
2 * * 254 180 133 142 219 155,5
Karpaltunnel totalt
83 60 227 158 157 142 204 148
Axel
1 1 * * 301 316 * * 315 336
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Genomgående är att om patienten kommer i kontakt med kliniken via remiss blir den totala tiden från vårdbegäran till operation längre än om han eller hon kommit in akut. I fallet med meniskoperation blir totaltiden också längre vid remiss än vid direktkontakt. Vid rygg- och karpaltunneloperation medför de två sistnämnda kontaktsätten ungefär lika långa totaltider.
Totalt är mediantiden från vårdbegäran till meniskoperation ca 3,5 månader men det är stor skillnader mellan de båda undersökta klinikerna, oavsett kontaktsätt. Mediantiden från vårdbegäran till ryggoperation är drygt 4 månader. Här avviker en klinik från de övriga genom betydligt kortare väntetider. Mediantiden från vårdbegäran till karpaltunneloperation uppgick till knappt 5 månader. Här är skillnaden mycket liten mellan kliniker och kontaktsätt. I särklass längst tid tar det att bli axelopererad, mer än 11 månader i median. Visserligen bygger uppskattningen på ett litet underlag men är så stor att den ändå är nämnvärd.
Bilaga 9
483
Väntetid till röntgen samt väntetid mellan besök och beslut
Summan av väntetiden från vårdbegäran till besök och från beslut till operation är samma som den totala väntetiden i de fall beslut fattats vid första besöket. Det finns emellertid många skäl till att det ofta ingår något mellanled mellan första besök och beslut. Röntgen är ett exempel. Vi har noterat väntetiderna till magnetröntgen och Elektromyografi (EMG) som är en undersökning som ibland görs före karpaltunnelklyvning. Tiden som räknas är från det att röntgenremissen skrivs till att röntgenundersökningen äger rum. I vissa fall skrivs röntgenremissen av akutmottagningen eller av primärvårdsläkaren ungefär samtidigt som remissen till ortopedmottagningen skrivs. I dessa fall ingår väntetiden till röntgen i den väntetid som föreligger mellan vårdbegäran och första besök på mottagning.
Det vanligaste är dock att röntgenremissen skrivs vid första besök på mottagning.
8
Då förklaras tiden mellan besök och beslut
helt eller delvis av väntetiden till röntgen. Det är drygt hälften av rygg- och knappt var tionde meniskopererad som genomgått magnetröntgen. Av de som genomgått karpaltunnelklyvning hade knappt var tionde genomgått EMG. Det totala antalet dagar som dessa personer väntar på dessa undersökningar motsvarar fem procent av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegäran och operation. Det bör poängteras dels att det enbart är magnetröntgen och EMG som omfattas, dels att vissa har genomgått någon av dessa undersökningar innan den vårdprocess vi observerat.
Det finns också andra orsaker till att det går en viss tid i vårdprocessen utöver tid mellan vårdbegäran och första besök, mellan remiss till magnetröntgen eller EMG och genomförd undersökning samt mellan beslut och operation. Tid som förflyter från att röntgen är genomförd till att beslut om operation fattas respektive tid som förflyter mellan besök och beslut som förklaras av att läkaren konsulterar kollegor innan beslut fattas, är exempel på sådan ytterligare tid i vårdprocessen som är att betrakta som väntetid. Det totala antalet dagar som denna typ av väntetid tar i anspråk motsvarar två procent av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegäran och operation. Däremot är en del annan tid som förflyter inte att betrakta som väntetid.
8
På flera håll är det enbart är specialistläkarna som får remittera till magnetröntgen på grund
av att röntgenkapaciteten är begränsad.
Bilaga 9 SOU 2000:121
484
Tid som inte är väntetid
All tid som förflyter från vårdbegäran till operation är inte väntetid i den mening att den beror på sjukvården. En person som ska genomgå en operation kan själv välja att vänta t.ex. för att han eller hon önskar att operationen ska ske en viss tid på året. Beslutet om operation kan dröja för att personen är osäker på om han eller hon vill bli opererad. Det totala antalet dagar som bestod av sådan väntan uppgick till två procent av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegäran och operation. De personer där det framgår att de själva valt att vänta har oftast väntat länge. Det är troligt att en något större del av väntan är frivillig i det avseendet att patienten av olika anledningar varit förhindrade att ta första bästa tid och därför skjutit upp operationen någon eller några veckor. Så korta tider av ”frivillig väntan” går inte att utläsa ur journalerna.
9
Viss del av tiden som förflyter från vårdbegäran till operation är motiverad av osäkerhets- eller utredningsskäl. Inte heller detta kan räknas som väntetid. Ett exempel är vissa typer av akuta knäskador där det finns skäl att avvakta någon eller några veckor för att se om skadan läker. Även vid diskbråck kan det finnas skäl att under en begränsad tid avvakta spontanläkning. Att det förflyter tid mellan vårdbegäran och operation kan även bero på att annan behandling provas innan det blir aktuellt med operation. Antalet dagar som förklaras med detta motsvarar sex procent av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegäran och operation.
10
När den totala tiden från vårdbegäran till operation reduceras med frivillig väntetid och utredningstid etc. minskar den med åtta procent.
9
Däremot är den frivilliga väntetiden överskattad för de patienter som velat skjuta upp
operationen. Vi har inte information om när de hade blivit opererade om de hade tagit första bästa tid, utan har räknat hela tiden från beslut till operation som frivillig väntan. Det är en överskattning eftersom de hade fått vänta viss tid även om de tagit första bästa tid.
10
Det är värt att notera att personerna kan ha utretts före den vårdprocess som ingår i vår undersökning. De kan t.ex. ha utretts men inte behandlats i en tidigare vårdprocess och nu kommit igen för att besvären blivit värre. I vår undersökning är det bara tiden från att undersökning och behandling på nytt aktualiserats som ingår.
Bilaga 9
485
Alla är inte sjukskrivna
Det finns flera skäl till att sjukskrivning inte alltid förekommer trots att en individ får vänta på vård. En del av dessa har med systemets utformning att göra, nämligen att vissa personer inte är sjukpenningförsäkrade för att de är ålders- eller förtidspensionärer eller av annat skäl inte omfattas av försäkringen. Andra skäl till att vissa inte är sjukskrivna p.g.a. den väntetid som orsakas av den aktuella vårdprocessen kan vara att de redan är sjukskrivna av helt andra skäl eller att det helt enkelt inte finns något behov av sjukskrivning. I tabell 9 redovisas hur stor andel av de personer som ingår i undersökningen som av olika skäl inte är sjukskrivna under väntan.
Tabell 9. Andel som av olika skäl inte är sjukskrivna på grund av väntetiden. Procent av antalet opererade
Operation Klinik ÅP FP Oförs Annat Akut Nej Summa ej
sjukskrivna
Menisk 1 4 3 10 4 0 61 81
2 2 10 12 5 0 42 70
Menisk totalt
3 6 11 4 0 53 76
Rygg
1 13 0 0 0 4 25 42 2 31 13 0 13 19 6 81 3 18 5 0 10 3 13 47
Rygg totalt
19 5 0 8 6 15 52
Karpaltunnel 1 27 9 3 9 3 45 97
2 17 2 2 7 2 55 86
Karpaltunnel totalt
21 5 3 8 3 51 91
Axel
1 8 0 0 0 0 25 72
Not: ÅP står för ålderspensionärer, FP för förtidspensionärer, Oförs för andra oförsäkrade, Annat för de som är sjukskrivna av andra skäl, Akut för de som behandlas akut och därmed inte ”hinner” vara sjukskrivna samt Nej för de som i övrigt inte är sjukskrivna.
Som framgår av tabellen är det en i de flesta fall klar majoritet som inte är sjukskrivna under väntetiden. Detta är i viss mån förvånande eftersom operationstyperna valts strategiskt för att hitta sjukskriv-
Bilaga 9 SOU 2000:121
486
ning.
11
Det är osäkert om det förekommit sjukskrivning för ytterli-
gare tre personer. Dessa ingår inte i redovisningen nedan.
4.2 De sjukskrivna
Efter att undersökningspopulationen nu reducerats så att bara de individer som varit sjukskrivna under väntetiden återstår, har vi kommit till vad som är kärnan i undersökningen. Av tabell 10 framgår hur lång tid de sjukskrivna väntat mellan vårdbegäran och första besök
12
och som alltså kan jämföras med tabell 6 ovan som
avsåg hela materialet.
Tabell 10. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar samt sammanlagd väntetid mellan vårdbegäran och första besök fördelat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjukskrivna under väntetiden
Operation
Klinik Medel Median Sammanlagt
Menisk
1
16
8
240
2
55
29
990
Menisk totalt
37
15
1230
Rygg
1
51
33,5
714
2
*
*
*
3
63
64
1134
Rygg totalt
58
49
2030
Karpaltunnel
1
*
*
*
2
31
32,5
186
Karpaltunnel totalt
33
34
231
Axel
1
112
78
896
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Jämför man väntetiderna bland de sjukskrivna med de som gällde alla ser man att de är ungefär jämförbara eller möjligen något kortare.
11
Det är i och för sig möjligt att vi gjort ett strategiskt val som slagit fel i den meningen att vi missat de vårdköer som orsakar mest sjukskrivning. I så fall finns det en brist i kunskapen om vilka vårdköer som leder till sjukskrivning som borde avhjälpas.
12
Observera att dessa inte nödvändigtvis behöver ha varit sjukskrivna just under detta led i vårdprocessen.
Bilaga 9
487
Väntetid från beslut till operation
På motsvarande sätt innehåller tabell 11 information om väntetider mellan beslut och operation för sjukskrivna, som kan jämföras med tabell 7 ovan.
Tabell 11. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar samt sammanlagd väntetid mellan beslut och operation fördelat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjukskrivna under väntetiden
Operation
Klinik Medel Median Sammanlagt
Menisk
1
21
10
315
2
67
42
1 206
Menisk totalt
46
33
1 521
Rygg
1
54
42,5
756
2
*
*
*
3
81
42
1 458
Rygg totalt
65
38,5
2 275
Karpaltunnel
1
*
*
*
2
53
48,5
318
Karpaltunnel totalt
47
34
329
Axel
1
137
133
1 096
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Precis som väntetiden mellan vårdbegäran och besök förefaller de sjukskrivnas väntetid mellan beslut och operation vara lika lång eller något kortare än hela undersökningsgruppens.
Väntetid från vårdbegäran till operation
Slutligen redovisas i tabell 12 den totala tiden i vårdprocessen från vårdbegäran till operation som kan jämföras med tabell 8 ovan.
Bilaga 9 SOU 2000:121
488
Tabell 12. Medelvärde för väntetid och medianväntetid i dagar samt sammanlagd väntetid mellan vårdbegäran och operation fördelat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjukskrivna under väntetiden
Operation
Klinik Medel Median Sammanlagd
Menisk
1
44
27
660
2
136
81
2 448
Menisk totalt
94
68
3 108
Rygg
1
124
133
1 736
2
*
*
*
3
167
133,5
3 006
Rygg totalt
143
132
5 005
Karpaltunnel 1
*
*
*
2
114
78,5
684
Karpaltunnel totalt
107
69
749
Axel
1
315
295,5
2 520
Not: *anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Man kan konstatera att de lite kortare väntetiderna i de ovan beskrivna leden vad gäller menisk- och karpaltunneloperationer summerar till klart märkbara skillnader i de redovisade totaltiderna. För övriga operationer föreligger precis som tidigare inga skillnader mellan sjukskrivna och andra.
Sjukskrivning från vårdbegäran till operation
Som tidigare nämnts avser redovisningen i tabellerna 10 till 12 de personer som var sjukskrivna under väntetiden till operationen. Den väntetid som redovisas är emellertid inte ekvivalent med sjukskrivningstid. Dels kan sjukskrivningen ha inletts någon gång mellan vårdbegäran och operationen och därför inte avse hela perioden, dels kan en del av väntetiden definieras bort på grund av faktorer som diskuteras ovan under rubriken Tid som inte är väntetid. Den totala väntetiden behöver således reduceras vilket gjorts i tabell 13.
Bilaga 9
489
Tabell 13. Medelvärde för sjukskrivning och mediansjukskrivning i dagar samt sammanlagd sjukskrivning under väntetid mellan vårdbegäran och operation fördelat på klinik och operationstyp
Operation
Klinik Medel Median Sammanlagd
Menisk
1
30
25
450
2
80
74,5
1 440
Menisk totalt
57
50
1 890
Rygg
1
96
101
1 344
2
*
*
*
3
125
87,5
2 250
Rygg totalt
110
82
3 850
Karpaltunnel
1
*
*
*
2
69
68,5
414
Karpaltunnel totalt
68
68
476
Axel
1
264
231,5
2 112
Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median.
Den totala tiden mellan vårdbegäran och operation reduceras med mellan 16 procent (för axeloperationer) och 40 procent (för meniskoperationer) när hänsyn tas till icke sjukskrivnings- och icke väntetid.
Tabellen anger således vår uppskattning av svaret på den övergripande frågan, i hur stor utsträckning det förekommer väntetider som leder till sjukskrivning.
De väntetider som studerats representerar inte alla typer av väntetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats. Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleksordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjukskrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det studerade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar per år i hela landet.
Om de kliniker som studerats vore representativa för landets alla kliniker skulle väntan på de studerade operationstyperna uppräknat till riksnivå, utifrån respektive kliniks upptagningsområde och antalet utförda operationer, visa att;
– sjukskrivning under väntan på meniskoperationer orsakar
knappt 190 000 sjukdagar på ett år,
Bilaga 9 SOU 2000:121
490
– sjukskrivning under väntan på ryggoperationer orsakar ca
150 000 sjukdagar på ett år, – sjukskrivning under väntan på karpaltunneloperationer orsakar
ca 40 000 sjukdagar på ett år samt att – sjukskrivning under väntan på axeloperationer orsakar knappt
170 000 sjukdagar på ett år.
Dessa siffror kan sättas i relation till det totala antalet sjukdagar, oavsett orsak, som under år 1999 uppgick till drygt 70 miljoner.
En extra uppmaning om försiktighet när det gäller tolkningen av dessa uppräkningar gäller axeloperationer eftersom undersökningen där endast genomförts på en klinik med långa, men för den skull inte nödvändigtvis atypiska, väntetider.
För vissa leder inte operationen till minskat behov av sjukskrivning
Även om syftet eller förhoppningen med att genomföra operationen är att patienten ska kunna återfå arbetsförmågan kan detta naturligtvis inte alltid infrias. I egentlig mening kanske en del av dessa fall inte ska medtas i beräkningen av sjukskrivning under väntan eftersom de inte uppfyller de grundläggande kriteriet att operationen ska leda till att arbetsförmågan återfås. Vi väljer att låta även dessa personer ingå eftersom det dels är svårt att säkert veta om arbetsförmågan kommer att återkomma efter den relativt korta uppföljningsperiod som gått bland de undersökta patienterna, dels kan vara finnas andra skäl till att så inte har skett, t.ex. att de blir fortsatt sjukskrivna på grund av någon annan sjukdom. Sammanlagt rör det sig om 12 personer som varit sjukskrivna under väntetiden, men som bedöms inte kunna återfå sin arbetsförmåga och ytterligare 17 där det är osäkert. Sammanlagt utgör dessa mer än en tredjedel av alla personer som varit sjukskrivna under väntan. Det är rimligt att anta att en del av dessa faktiskt inte skulle ha betraktats som sjukskrivna under väntan, vilket leder till att ovan redovisade uppskattningar kan vara tilltagna i överkant.
Bilaga 9
491
55 Diskussion Diskussion
Sjukskrivning kan orsakas av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess. Förekomsten av väntetider är allmänt utbredd i sjukvården. Även om detta leder till att sjukskrivningar förlängs tyder vår studie på att problemet är av relativt liten omfattning men att det ändå – med den försiktighet i tolkningen som vi poängterat – orsakar uppskattningsvis en halv miljon sjukdagar varje år bara för de operationer som vi studerat. Denna uppskattning bygger på studier av väntetider till fyra operationstyper. Naturligtvis säger inte detta något om väntetider till andra behandlingar eller besök i vården. Som tidigare nämnts är operationstyperna dock valda utifrån kriteriet att de troligen orsakar sjukskrivning i relativt stor utsträckning. Vi har inte heller i efterhand anledning att misstänka att valet av studieobjekt i detta avseende var felaktigt. Bristen på allmän information om väntetider och sjukskrivning gör dock det omöjligt att bekräfta om valet var bra och innebär att det inte heller är möjligt att bedöma hur vår uppskattning av sjukskrivning under väntetid förhåller sig till den sammanlagda sjukskrivningen i väntan på vård.
Vår uppskattning bygger vidare på studier av väntetider vid fem olika ortopedkliniker. Detta är naturligtvis inte tillräckligt för att vara ett urval som kan användas för att göra uppskattningar med något krav på representativitet. Uppskattningen torde dock kunna tjäna som en angivelse av storleksordningen på den sjukskrivning som förekommer i samband med de studerade operationerna i landet som helhet.
Studien visar alltså inte den totala bilden av sjukskrivning i samband med väntetider i vården. Studien visar inte heller hur mycket sjukskrivning som skulle kunna undvikas om väntetiderna reducerades till ett minimum eller till önskvärda nivåer, i den utsträckning de avviker från inga väntetider alls. Slutligen, och viktigast av allt, studien hanterar inte i vilken utsträckning sjukvården eller sjukvården i samverkan med sjukförsäkringen och andra aktörer kan bidra till att minska behovet av sjukskrivning. Två aspekter som främst tar sikte på detta diskuteras i det följande.
Bilaga 9 SOU 2000:121
492
5.1 Samordning mellan sjukvårds- och socialförsäkringssektorn
Det finns ett inte obetydligt samband mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Att sambandet finns innebär ett, väl uppmärksammat, behov av samordning mellan sektorerna. Frågan är då om behovet av samordning är tillgodosett. Kanske går det inte att besvara den frågan. För det första beror det på att behovet av samordning är så mångfacetterat. Behovet av samordning kan vara tillgodosett ur en aspekt, men inte ur en annan. För det andra är det svårt att mäta effekten av samordning, eller brist på samordning.
En ökad samordning mellan sjukförsäkring och sjukvård har varit målet för dels avtal mellan stat och landsting, främst de s.k. Dagmaravtalen, dels försöksverksamheter med finansiell samordning, de s.k. FINSAM- och SOCSAM-försöken. Även det s.k. FRISAM syftar till samordning mellan olika aktörer, däribland sjukförsäkringen och sjukvården. Dagmaravtalen syftar förenklat till att ge statens intressen, däribland sjukförsäkringens, visst inflytande över användningen av vissa mindre resurser i sjukvården. Resurserna är emellertid begränsade, de avtalsslutande parterna många och statens intressen omfattande varav sjukförsäkringens bara är en liten del. I de försöksverksamheter med finansiell samordning som bedrivits från 1993 har behovet av samordning varit framträdande. SOCSAM, som omfattar samordning mellan förutom sjukvård och sjukförsäkring också mellan dessa båda och kommunernas socialtjänst, är ännu inte slututvärderat. Detsamma gäller FRISAM. FINSAM som dels avslutats och slututvärderats, dels till skillnad från de övriga SAM-försöken fokuserade på just sjukvård och sjukförsäkring är mest adekvat att diskutera i detta sammanhang.
FINSAM gav odiskutabelt ökad samordning mellan sjukförsäkringen och sjukvården. Den ökade samordningen ledde till minskade kostnader i sjukförsäkringen. Den ökade samordningen åstadkoms utan att verksamheterna tillfördes några stora resurser. Redan före FINSAM inleddes uppmärksammades en rad problem som kunde uppstå som en följd av FINSAM. Dessa problem kan sammanfattas i begreppen övervältring och gräddfiler. Om två parter samverkar med varandra för att åstadkomma bästa tänkbara resultat för de två verksamheter man ansvarar för, särskilt då resultatet innebär ett tydligt ekonomiskt incitament, kan tredje part bli lidande. De sparade sjukförsäkringskostnaderna kan med
Bilaga 9
493
FINSAM-terminologin övervältras på t.ex. socialtjänsten eller akassan/arbetsmarknadsmyndigheten på grund av att ersättningen upphör från sjukförsäkringen utan att försörjningen är ordnad genom arbete. På motsvarande sätt kan kostnaderna övervältras på den enskilde om denne själv får stå för en del av det inkomstbortfall som sjukförsäkringen ska täcka.
Större delen av sjukvårdens resurser används för att ge vård till andra än sjukskrivna. Detta tillsammans med det faktum att FINSAM erbjöd ett resurstillskott till sjukvården väckte farhågan om att gräddfiler kunde uppstå. Med gräddfiler avsågs att yrkesverksamma kunde bli behandlade med otillbörlig förtur. En ökad tillgänglighet till vård för yrkesverksamma skulle kunna ske på bekostnad av tillgängligheten för andra grupper. Argument som framfördes för att detta inte var att betrakta som ett problem var att den ökade tillgängligheten var ett resultat av tillskott av resurser från sjukförsäkringen och att tillskottet i praktiken ledde till ökad tillgänglighet även för andra grupper.
I en försöksverksamhet under begränsad tid och framför allt i en begränsad del av landet var kanske detta argument giltigt. Om försöket ledde till ökad tillgänglighet för yrkesverksamma genom att de fördes över på en annan väntelista så skapades utrymme i den ordinarie och därmed snabbare hantering även där, vilket innebar att även gamla och barn fick det bättre än i andra delar av landet. I princip förefaller det emellertid omöjligt att bortse från att en gräddfil alltid är relativ. Däremot skulle det i detta avseende inte bereda några problem att öka tillgängligheten för alla i samma utsträckning. Ett problem med en sådan ansats är dock att det ställs väsentligt större krav på kostnadseffektiviteten hos de extra insatserna, eftersom man i princip måste göra en bred insats för en stor grupp, men bara får tillgodoräkna sig resultatet för en liten del av denna grupp.
Utvärderingen av FINSAM gav emellertid inga skäl att misstänka vare sig övervältringseffekter eller gräddfiler. De tillförda medlen var, som tidigare nämnts, inte heller av särskilt stor omfattning. Likafullt uppstod ett mycket positivt resultat i termer av minskade sjukförsäkringskostnader och minskad sjukfrånvaro. En rimlig slutsats är att resultatet till stor del åstadkoms genom ökad samordning som inte kostade några pengar och som kom till stånd genom att frågan om sjukvårdens konsekvens för sjukförsäkringen fokuserades.
Bilaga 9 SOU 2000:121
494
En likaledes rimlig slutsats är emellertid att en del av styrkan i detta fokus, och det faktum att samordningen kunde åstadkommas utan stora investeringar, uppkom som ett resultat av försökssituationen i sig. Dels innehöll försöksverksamheten en del ingredienser som inte skulle kunna vara del av en riksomfattande verksamhet, främst den s.k. ekonomiska resultatberäkningen, dels kan resultatet till en inte obetydlig del vara en s.k. experimenteffekt. Vad som ska innefattas i begreppet experimenteffekt är inte alldeles lätt att ange.
Två delar är dock rimliga att uppmärksamma. För det första följde en ganska omfattande utvärdering med försöket. Utvärderingen var i betydande grad deltagande, dvs. utfördes av eller i nära samverkan med de som också ansvarade för verksamheten, vilket gör att den kunde användas som ett utvecklingsinstrument. Frågan är då om en sådan utvärderingsinsats hade kommit till stånd om det inte varit frågan om en försöksverksamhet, och i så fall till vilken kostnad. Det kan inte heller uteslutas att resultatet uppstod i det observerade, men att också andra, mindre positiva effekter uppstod, som om de varit kända skulle ha förtagit den positiva värderingen.
För det andra kan en del av effekten av försöket vara ett resultat av att en högre produktion åstadkoms med befintliga resurser, men att den förhöjda produktionsnivån inte kan upprätthållas på lång sikt, åtminstone inte utan resurstillskott.
Lika rimligt som det kan vara att tillskriva en del av resultatet av FINSAM till försökssituationen, lika rimligt är det, vilket är viktigt att poängtera, att tillskriva samordningen som skulle åstadkommas, sin del av resultatet. Ingen kan säga i vilka delar det ekonomiska resultatet fördelas mellan de båda. Försöket får ändå sägas ha visat att samordningsbehovet mellan sjukvården och sjukförsäkringen inte var fullt ut tillgodosett i försöksområdena vid försökets inledning. Det finns inte anledning att tro att behovet var tillgodosett på andra håll i landet och inte mycket större anledning att tro att det numer är tillgodosett.
Kanske är det svårt att utifrån FINSAM dra några slutsatser av hur en ökad samordning kan åstadkommas. Kanske är det också värt att avvakta utvärderingen av SOCSAM och FRISAM innan man försöker finna en mer samlad lösning för att åstadkomma bättre samordning. Problemen inom sjukförsäkringen är emellertid stora och allt mer akuta. I vilken utsträckning problemen hänger samman med samordningen med sjukvården kan inte fastställas.
Bilaga 9
495
Det i många avseenden starka sambanden talar ändå tydligt för att en ökad samordning är en del av lösningen.
5.2 Praktiska åtgärder för ökad kunskap och en effektivare hantering
Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det är svårt att uttala sig om hur länge en patient får vänta på en viss behandling eller bedömning. Man vet inte i vilken ”kö” som det förekommer sjukskrivning och i vilken omfattning. Det finns ingen anledning att peka ut någon ansvarig för denna informationsbrist, men man kan konstatera att det är kunskap som kraftigt underlättar möjligheten att föra diskussioner om samordning mellan sektorerna vidare. Det borde finnas ett intresse hos såväl nationella som regionala och lokala aktörer att ta fram mer information. Den studie som vi genomfört har visat att det är möjligt utan alltför stor resursinsats. Även om de övriga studier som genomförts och ska genomföras (se bilaga 2) är exempel på hur kunskapsnivån håller på att höjas gäller det inte hela landet. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjukskrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå.
I de begränsade kontakter vi haft med representanter för vården under uppdragets gång har vi stött på ett flertal exempel på insatser för att höja effektiviteten i vårdprocessen. Här stöter vi emellertid samtidigt på det andra problemet inom det studerade området. Det finns inga naturliga sätt att sprida goda exempel på hur vårdprocesser kan effektiviseras så att sjukskrivning kan undvikas. Det borde finnas ett intresse hos alla inblandade parter att bidra till att sprida exempel på effektiva vårdprocesser. Även här torde såväl nationella som regionala och lokala aktörer känna ett ansvar.
Bilaga 9 SOU 2000:121
496
Bilaga 1 Undersökningens genomförande
Val av behandlingar
För att ta reda på hur mycket sjukförsäkringskostnader som orsakas av väntetider har vi samlat in uppgifter om väntetidernas längd och förekomst av sjukskrivning under väntetiden för patienter som har genomgått några utvalda ortopediska behandlingar.
13
Ortope-
diska behandlingar har valts för att sjukskrivning är relativt vanligt vid ortopediskt diagnos, därför är det troligt att det förekommer sjukskrivning som orsakas av väntan på ortopedisk behandling. Eftersom syftet är att titta på förekomst av sjukskrivning har vi dessutom valt sådana behandlingar som ofta genomförs på personer i yrkesverksam ålder. Vi har alltså gjort strategiska val av behandlingar där vi på förhand antog att sjukskrivning i samband med väntan skulle vara relativt vanligt förekommande.
Val av kliniker och tidsperiod
Datainsamlingen har genomförts på ortopedklinikerna vid Nyköpings lasarett, Länssjukhuset Gävle-Sandviken i Gävle, Sundsvalls sjukhus samt Blekingesjukhuset i Karlshamn och Karlskrona. Vid två kliniker har vi samlat in uppgifter om personer som genomgått meniskartroskopi, vid två kliniker karpaltunneloperationer, vid tre kliniker ryggoperationer samt vid en klinik axeloperationer. De personer som behandlats från 1 januari 2000 till 31 augusti 2000 omfattas av undersökningen med undantag för en operationstyp vid en av klinikerna där tidsperioden i stället är 1 januari 2000 till 10 maj 2000. Inom dessa tidsperioder är undersökningen en totalundersökning. Vid en av klinikerna var bortfallet 18 procent. Anledningen var i huvudsak att journalerna var utlånade till läkare och därför inte fanns att tillgå. Vid de övriga klinikerna var bortfallet försumbart och berodde på att vissa journaler inte gick att hitta.
13
Det är bara de sjukförsäkringskostnader som uppstår under tiden patienten väntar som har beräknats. Väntetider kan även leda till fördröjda sjukförsäkringskostnader, t.ex. om väntetiden också får medicinska konsekvenser eller fördröja andra insatser som behövs för att personen ska kunna återgå i arbete.
Bilaga 9
497
Vilka delar av vårdprocessen ingår i undersökningen?
En person som efterfrågar vård kan vända sig till primärvården, i vissa fall direkt till den behandlande kliniken på sjukhuset eller till en akutmottagning. Primärvårdsläkaren remitterar vid behov sina patienter vidare till bedömning hos specialist och specialistläkaren bedömer behovet av behandling. Den som söker akutsjukvård behandlas eller bedöms antingen direkt eller kallas till bedömning och sedan eventuellt till behandling en tid efter akutbesöket. Väntetid kan uppstå före besöket i primärvården, från det att remissen skickats tills patienten får komma på bedömning och sedan, om behandling är aktuell, fram till den dag då behandlingen sker. Vi har studerat både väntetiden till bedömning och till behandling men bara för de patienter som har behandlats. Många patienter väntar länge på bedömning, och är sjukskrivna under tiden, men blir inte aktuella för behandling.
14
Väntetiden räknas
från första tillfälle då personen är aktuell på mottagningen för den behandling som ingår i undersökningen. Väntetiden till besöket hos primärvårdsläkaren studeras inte i denna undersökning.
Både väntetiden till bedömning och väntetiden mellan bedömning och behandling varierar mycket mellan olika patienter. Patienter som ska få tid till bedömning sorteras vanligtvis i olika prioriteringsgrupper, t.ex. ordinär turordning, förtur eller dubbel förtur. Efter bedömningen görs motsvarande sortering för de som ska behandlas. När förväntad väntetid redovisas är det vanligtvis väntetiden för de som har ordinär turordning/är oprioriterade som avses. I denna undersökning omfattas samtliga prioriteringsgrupper och väntetiderna som anges är de faktiska väntetiderna.
Uppgifter som samlats in
Uppgifterna om väntetider och sjukskrivning har samlats in från journaler och remisser. För varje behandlad person har följande uppgifter samlats in:
– Födelseår – Kön
14
Uppskattningar från en av klinikerna i undersökningen visar att 40 procent av de som bedömts på ortopedmottagningen behandlas, 40 procent remitteras direkt tillbaka till primärvården med motiveringen att ortopedmottagningen inte kan hjälpa dem och 20 procent fortsätter att utredas.
Bilaga 9 SOU 2000:121
498
– Hur personen kommit till ortopedmottagningen? De alternativ
som förekommit är genom remiss, akutmottagningen, beställt tid direkt, varit aktuell på ortopedmottagningen sen tidigare samt träffat ortoped på annan klinik. – Datum för första kontakt. Det är det datum då remissen anlän-
der eller det datum då akutbesöket sker. För de som beställt tid direkt, träffat ortoped på annan mottagning eller är aktuella sedan tidigare gäller som första kontakt det första besöket som avser den behandling som omfattas av vår undersökning. – Sysselsättning – Datum Besök 1 – Datum för remiss till magnetröntgen i de fall det varit aktuellt. – Datum för genomförd magnetröntgen. – Datum för beslut om operation – Operationsdatum – Sjukskrivning, från datum…, till datum… – Åter i arbete? – Diverse information om sjukskrivning, t.ex. om det framgår av
remissen att patienten är sjukskriven. – Diverse information om vårdprocessen, t.ex. om patienten själv
valt att avvakta, om läkaren först velat prova annan behandling, spontanläkning etc.
Vilken typ av sjukskrivningsinformation ger undersökningen?
Av remissen framgår om patienten är sjukskriven för det han/hon söker behandling för när remissen skrivs. Om en patient blivit sjukskriven i samband med ett besök på akutmottagningen framgår det av journalen. Efter det första besöket/bedömningen hos ortopeden är det vanligtvis ortopedmottagningen som svarar för sjukskrivningen, om orsaken är den åkomma ortopedmottagningen ska behandla. Denna sjukskrivning framgår då av journalerna. I vissa fall framgår av remiss eller journalanteckningar att patienten är sjukskriven för annat. Det är troligt att det skulle visa sig vara fler sjukskrivna om uppgifter hämtades från försäkringskassorna. Den sjukskrivning som orsakas av det som patienten behandlats för fastställs dock säkrast av de datakällor vi använt.
15
15
Det kan vara värt att poängtera att denna sjukskrivningsinformation bör förekomma i remissen och journalen och att så oftast är fallet. Det kan dock förekomma att information om sjukskrivning saknas. Vi bedömer, med hänsyn till övrig inhämtad information i respektive fall, att den sjukskrivning som vi inte har uppgift om ändå är av liten omfattning.
Bilaga 9
499
För att man ska kunna säga att väntetiden orsakat sjukskrivningen är det också nödvändigt att behandlingen avhjälper behovet av sjukskrivning. Detta är svårare att fastställa. Att vara sjukskriven efter en operation är normalt, hur lång tid som behövs beror dock både på patienten och på arbetets karaktär. Vi har uppgifter om sjukskrivning även efter behandlingen och i vissa fall framgår tydligt att patienten har börjat arbeta, i andra fall är det mer oklart, men dessa uppgifter får tolkas med viss försiktighet.
I undersökningen har vi fastställt sjukskrivningens omfattning utifrån de dagar läkaren skrivit sjukintyg för. Detta är inte med nödvändighet så att patienten verkligen tar ut sjukpenning för dessa dagar men skillnaden är troligtvis marginell.
Omfattning på operationerna samt kösituation på de kliniker som ingår i undersökningen
Nedan presenteras uppgifter om aktuella väntetider, hämtat från Landstingsförbundet, till mottagning samt rygg- och meniskoperationer för de kliniker som ingår i vår undersökning. Väntetid avser förväntad längsta väntetid i september eller oktober 2000. Antal väntande avser augusti 2000. Här presenteras väntetiderna för båda behandlingarna även om de inte undersökts på alla ställen.
Tabell 1. Väntetider och antal väntande till ortopedmottagning i
Karlshamn, Karlskrona, Sundsvall, Gävle/Sandviken, Nyköping och Karlstad, hösten 2000
Väntetid Antal väntande
Karlshamn
50
591
Karlskrona
50
800
Sundsvall
?
1 18016
Gävle/Sandviken ?
?
Nyköping
64
972
Källa: Landstingsförbundet Not: ? anger att uppgiften ej inrapporterats.
Enligt tabell 1 i huvudtexten är medianväntetiden för samtliga ortopedmottagningar 16 veckor. Enligt denna statistik ligger de
16 Uppgiften kommer direkt från kliniken och avser november 2000.
Bilaga 9 SOU 2000:121
500
kliniker som ingått i vår undersökning, som det finns uppgifter om, långt över medianen för hela landet.
Tabell 2. Väntetider och antal väntande till meniskoperation i
Karlshamn, Karlskrona, Sundsvall, Gävle/Sandviken, Nyköping och Karlstad, hösten 2000
Väntetid i veckor Antal väntande
Karlshamn
14
20
Karlskrona
33
40
Sundsvall
60
106
Gävle/Sandviken
24
96
Nyköping
12
46
Källa: Landstingsförbundet
Enligt tabell 3 i huvudtexten är medianväntetiden 16 veckor. Väntetiden ligger alltså över medianen för två av klinikerna som ingått i vår undersökningen och under för resterande tre.
Tabell 3. Väntetider och antal väntande till ryggoperation i Karlshamn, Karlskrona, Sundsvall, Gävle/Sandviken, Nyköping och
Karlstad
Väntetid Antal väntande
Karlshamn
10
5
Karlskrona
20
4
Sundsvall
36
21
Gävle/Sandviken
16
7
Nyköping Behandling utförs ej
Enligt tabell 3 i huvudtexten är medianväntetiden 16. En av klinikerna i vår undersökning ligger alltså precis på medianen, en under och två över.
Bilaga 9
501
Bilaga 2. Andra undersökningar av sjukskrivning i samband med väntan på vård
I Karlstad undersöktes vilka extra kostnader i sjukförsäkringen som uppstod när planerade operationer stoppades under hösten 1997. Bland de sjukfall som rapporterades till försäkringskassan under juli och första veckan i augusti fanns 25 personer med ortopedisk diagnos där remiss gått till ortopedkliniken vid Centralsjukhuset. Samtliga hade anställning och var helt sjukskrivna. Operationsstoppet beräknades leda till i genomsnitt 100 extra sjukdagar per individ och för samtliga 25 uppskattas den extra kostnaden för sjukförsäkringen bli 800 000 kr.
17
På centrallasarettet i Växjö undersöktes i vilken omfattning väntetider till kirurgiska ingrepp på kirurg- och ortopedkliniken genererade kostnader i socialförsäkringssystemet. Undersökningen omfattade ett urval på 285 personer av de 1 104 mellan 18 och 64 år som stod på väntelista för operation på någon av klinikerna i november 1999. Information om sjukskrivning inhämtades från försäkringskassan och en bedömning av om sjukskrivningen skulle påverkas av den planerade operationen gjordes. Totalt var 42 patienter (15 procent) sjukskrivna, tre av dem bedömdes inte då de också hade annan sjukdom, i två fall upphörde sjukskrivningen utan operation. I 25 fall bedömdes att operationen inte skulle påverka sjukskrivningen, fyra fall var oklara. För åtta personer gjordes bedömningen att operationen skulle påverka sjukskrivningen, sju av dessa fanns på ortopedisk väntelista och en på kirurgisk. Utifrån genomsnittlig väntetid (12 månader på kirurgkliniken och 9 månader på ortopedkliniken) och genomsnittlig SGI (sjukpenninggrundade inkomst) på 14 600 uppskattades försäkringskassans kostnader för dessa fall till 875 000 kr.
18
Företagsekonomiska institutionen vid Uppsala universitet planerar att undersöka de ekonomiska konsekvenserna av köer till knäoch höftledsoperationer. Syftet är att beräkna kostnader för sjuklön, sjukpenning, inkomstbortfall för den sjukskrivne samt företagets produktionsbortfall för ca 600 patienter med betald anställning som opererades vid Akademiska sjukhuset i Uppsala under
17
Eriksen, T, Elfstrand, T (1997), ”När landstinget sparar får socialförsäkringen betala”,
Social försäkring, 7/1997.
18
Burman, P (1999), ”Operationsköer vid Centrallasarettet i Växjö och kostnader i sjukförsäkringssystemet”, Försäkringskassan i Kronobergs län.
Bilaga 9 SOU 2000:121
502
1999. Materialet kommer att samlas in genom personliga intervjuer med patienterna. Landstingsförbundet genomför under hösten 2000, inom ramen för projektet Väntetider i vården, en enkätundersökning som belyser väntetidernas konsekvenser för patienterna. Tio sjukhus medverkar i undersökningen som i det första skedet omfattas patienter som genomgått primär höftledsplastik, ryggoperation och operation av menisk. Undersökningen belyser patienternas erfarenheter av att vänta samt hur hälsotillståndet och vårdkonsumtionen påverkats av väntan. I undersökningen studeras även förekomsten av sjukskrivning under väntetiden.
Bilaga 10
503
Förslag till innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister
Sjukförsäkringsutredningen gav i september 2000 RFV i uppdrag att för utredningens räkning kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron och därvid särskilt peka på eventuella tekniska och regelmässiga hinder. Resultatet och utredningens kommentarer avseende innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister redovisas i denna bilaga.
Bilaga 10 SOU 2000:121
504
Bilaga 10
505
Förslag till registerinnehåll
De uppgifter som listas nedan – och som får registreras – kommer på sikt att finnas i ett ärendehanteringssystem som är under utveckling. En första version skall enligt RFV finnas klar under andra halvåret 2001. Det finns också långtgående planer på ett spridnings- och hämtningssystem som skall kunna fungera så att uppgifter som finns hos en myndighet, t ex Riksskatteverket, enkelt skall kunna hämtas in till försäkringskassan. Det finns för övrigt all anledning att förvänta fortsatt utveckling inom ITområdet som kan förenkla själva hanteringen av uppgifter. Det väsentliga för utredningen nu är emellertid inte hur uppgifter rent tekniskt kommer att kunna föras till sjukförsäkringsregistret utan vilka uppgifter som dels redan finns, dels behöver tillföras. För närvarande gäller att flera av de föreslagna tillkommande uppgifterna på ett eller annat sätt måste matas in på försäkringskassorna första gången ett ärende/en utbetalning aktualiseras.
Tabell 10. Förslag till innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister
Finns ej i reg. men får föras Får f n ej föras i register
A
Grunduppgifter i sjukpenning- rehabiliteringspenningärenden personnummer ärende-id typ av ärende (enbart sjukpenning, enbart rehabpenning, både sjukp./rehabp startdatum ( = anmälningsdatum) datum för första ersatta dag i ärendet datum för senaste/sista ersatta dag i ärendet status ( pågående eller avslutat) handläggande lokalkontor arbetsskadeanmälan
X
B
Uppgifter för bedömning rehabiliteringsfall, rehabiliteringsåtgärd datum för bedömning bedömning (inget rehabiliteringsbehov, har rehabiliteringsbehov, avvakta, prövning av rätt till förtidspension eller sjukbidrag) datum (påbörjat, avslutat) åtgärdstyp åtgärden genomförd, avbruten rehabiliteringsproducent
X
Bilaga 10 SOU 2000:121
506
Finns ej i reg. men får föras Får f n ej föras i register
C
Uppgifter om utredning av rätt till förtidspension/sjukbidrag datum (påbörjad, avslutad) resultat av prövningen (förslag till åtgärd, omfattning av förmån)
D
Uppgifter av medicinsk art diagnos
x
Intygsskrivande läkare
x
antal ersatta dagar (fördelade efter omfattning) typ av förmån (sjukpenning, rehabpenning, förebyggande sjukpenning)
E
Uppgifter om den försäkrade Nationalitet (medborgarskap) Födelseland
X
Yrke
X
Sjukpenninggrundande inkomst, sgi A, sgi B Faktisk löneinkomst m.m.)
X
Karenstid (företagare) Civilstånd Pensionskod (jfr nuvarande F-reg) Utbildning
X
Sysselsättning (förvärvsarbetande, studerande, arbetslös)
X
Tjänstgöringsgrad (heltid, deltid)
X
Registerförande kontor Kommun/församling/fastighet
F
Uppgifter om arbetsgivare m.m. Arbetsgivare/arbetsställe
X
Antal anställda
X
Bransch
X
Sektor (privat, statlig, landsting, kommunal)
X
Bilaga 10
507
Kommentar till förslaget
Område A
Dessa uppgifter finns, med ett undantag, redan i sjukförsäkringsregistret. Enda nya uppgiften avser arbetsskadeanmälan.
Arbetarskyddsstyrelsen är officiell statistikmyndighet för arbetsskador och arbetsmiljöfrågor. Detta oaktat redovisar RFV statistik över såväl utbetalningarna (livräntor) från arbetsskadeförsäkringen som annan arbetsskadestatistik. Anmälningar om arbetsskador sänds till försäkringskassan. Om anmälan inte innehåller begäran om prövning av arbetsskadeersättning arkiveras uppgift om anmälan hos försäkringskassan som därefter sänder anmälan till Arbetarskyddsstyrelsen. Om/när prövning av rätt till ersättning begärs aktualiseras ärendet.
Regeringen har givit RFV i uppdrag att utreda vissa frågor rörande arbetsskadeförsäkringen, däribland hur arbetsskadestatistiken bör utformas. Förslag skall lämnas i mars 2001. I avvaktan på detta utredningsförslag avstår sjukförsäkringsutredningen från att beröra statistikens detaljinnehåll. Förslaget här avser endast att det i sjukförsäkringsregistret skall finnas uppgifter om huruvida en anmälan om arbetsskada finns i sjukfallet, således en enkel markering
Område B
Samtliga uppgifter här finns i akten, merparten dessutom i registret. Två av uppgifterna behöver emellertid tillföras registret: vilken typ av åtgärd som föreslås/beslutas samt rehabiliteringsproducent. Den senare är utomordentligt viktig för möjligheterna att följa och utvärdera effekterna av de olika producenternas insatser. Det finns redan idag ett särskilt register för köp av tjänst och det finns också ett system framtaget där producentnamn enkelt kan införas i registret.
Område C
En rad uppgifter och utlåtanden samlas i akterna inför prövning av rätt till förtidspension/sjukbidrag. Här anges endast vissa fakta.
Bilaga 10 SOU 2000:121
508
Område D
Inom detta område återfinns de två uppgifter som enligt dagens registerlagstiftning inte får finnas i sjukförsäkringsregistret: diagnos och intygsskrivande läkare.
Diagnos
Utbetalning av sjukpenning förutsätter att läkarintyg med diagnos finns i akten. Det har funnits – och finns måhända fortfarande – en uppfattning att uppgifter om diagnos, i de fall de finns i ett register, skulle kunna vara integritetshotande. Samtidigt efterfrågas ständigt data om hur sjukskrivningsdiagnoser förändras över tid, vilka diagnoser som genererar de stora utbetalningarna och, inte minst, sambanden mellan arbetsmiljöfaktorer och diagnos. Vid varje enskilt tillfälle har RFV och försäkringskassorna därför fått tillgripa särskilda datainsamlingar där uppgifter från akterna förs in i statistikregister av ad-hoc-karaktär. RFV har under de senaste åren ålagts av regeringen att genomföra undersökningar av sjukfrånvaron, de s.k. 4:e septemberundersökningarna med bl.a. insamling av diagnosuppgifter. Diagnos får föras i förtidspensions- och sjukbidragsregistret. I själva verket är det så att utan diagnoskod i registret kan inte beslut om förtidspension/sjukbidrag verkställas.
Utredningen har inte kunnat finna något belägg för att diagnosuppgifter i dessa olika ad-hoc-undersökningar eller i förtidspensions/sjukbidragsregistret missbrukats. Utredningen finner det också oacceptabelt att en uppgift som krävs för prövning av sjukpenningrätt och utbetalning inte skall få finnas i det register som förs. Det är heller inte rimligt att en redan stor arbetsbörda på försäkringskassorna skall utökas med särskilda insamlingar av uppgifter som finns – och måste finnas – i akterna men inte får finnas i registret.
På läkarintyget anger intygsskrivande läkare den eller de diagnoser som enligt läkaren motiverar en sjukskrivning. På blanketten finns också utrymme för den kod som den aktuella diagnosen har i Socialstyrelsens diagnossammanställning ICD10. Till yttermera visso kommer denna kod i de flesta fall upp automatiskt när läkaren skriver in diagnosen i patientens journal. Av olika skäl utnyttjas inte denna kod av läkarna, annat än undantagsvis. Detta har inneburit att det fått bli försäkringskassans
Bilaga 10
509
uppgift att tolka läkarens fritextbeskrivning av sjukdomstillstånd/diagnos i de olika diagnosundersökningar som fått genomföras med manuell inmatning.
Utredningen anser att diagnos skall få föras i sjukförsäkringsregistret och att det på varje läkarintyg skall finnas diagnos i kodad form när försäkringskassan får intyget från läkare/arbetsgivare. Att läkaren själv kodar sin diagnos torde ge högre kvalitet till lägre kostnad än om handläggare eller postöppnare på försäkringskassan skall tolka läkarens skrivning.
Intygsskrivande läkare
Läkare är den enskilt viktigaste aktören i ett sjukförsäkringsärende. Det är visserligen formellt försäkringskassan som fattar beslut om sjukskrivning men läkarintyget ifrågasätts praktiskt taget aldrig. Samspelet mellan läkare och patient har också stor betydelse för om sjukskrivning tillgrips eller inte. Patientens egen önskan styr oftast läkaren. Samtidigt har en allt intensivare diskussion uppstått under senare år om sjukskrivningen som behandlingsform.
Statens beredning för av medicinsk utvärdering (SBU) har fått i uppdrag att genomföra en analys av vad som på forskningens nuvarande ståndpunkt kan sägas om sjukskrivningens positiva och negativa effekter. Kunskap om sjukskrivningsmönster är betydelsefull inte bara för patienten och sjukförsäkringen utan lika väl för läkaren själv. Sjukskrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt och det påverkar både individ och samhälle.
Möjligheter att följa hur sjukskrivningspraxis utvecklas är därmed också en viktig faktor för det lokala kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården.
Uppgift om arbetsplatskod (dvs sjukhus, vårdcentral, privat mottagning etc) och intygsskrivande läkare fyller därmed en viktig funktion för ökad förståelse av sjukfrånvarons bestämningsfaktorer. Samhällets medel bör användas för individens och samhällets bästa, och läkare behöver få möjligheter till en samlad bild av hur diagnosmöstret utvecklas. Hälso- och sjukvården och läkarna själva är således viktiga användare av informationen.
Liksom gäller för diagnos finns redan idag ett system för kod av intygsskrivande läkare. Varje legitimerad läkare erhåller en individuell kod av Socialstyrelsen och en arbetsplatskod finns på motsvarande sätt. På de receptblock som läkaren beställer/kan
Bilaga 10 SOU 2000:121
510
beställa finns denna kod i streckkodsform/kan finnas. Motsvarande bör gälla sjukintygen, dvs varje läkare bör erhålla blanketter med unika koder. Överföringen från streckkod till grupper av läkare t ex läkare på vårdcentral, akutsjukhus etc. och sjukskrivningsdiagnoser och t ex sjukskrivningslängder kan därmed bli möjliga.
Utredningen anser att intygsskrivande läkare och arbetsplatskod skall framgå på läkarintygsblanketten och att försäkringskassan inte bör godta intyg som saknar dessa. Utredningen anser att det bör uppdras åt RFV och Socialstyrelsen att föreslå och genomföra de tekniska och andra lösningar som erfordras.
Övriga uppgifter inom område D
Dessa uppgifter avser endast fakta om sjukskrivningen och finns i sjukförsäkringsregistret eller kan skapas från de uppgifter som redan finns.
Område E
Inom detta område återfinns uppgifter om den försäkrade. Vissa uppgifter finns redan i sjukförsäkringsregistret, andra finns i akten om än sannolikt inte alltid i enkelt kodad form. Det är emellertid utredningens uppfattning att de är viktiga för möjligheterna till uppföljning och analys av sjukfrånvaron.
Här kanske mer än inom övriga områden krävs en förhållandevis stor arbetsinsats från försäkringskassans sida för att fullständiga registret. Det pågår också en rad aktiviteter på samhällsstatistikens område som på sikt kommer att kunna underlätta uppgiftshämtande så att vare sig individen eller försäkringskassan skall behöva onödigtvis belastas. Utredningen kan i detta läge dock inte föreslå tekniska lösningar för uppgiftsinsamling utan måste förutsätta att detta kommer att få hanteras av ansvarig statistikmyndighet, dvs primärt RFV. Utredningen är dock medveten om att det för vissa av de uppgifter som föreslås här, måste göras en prioritering.
Flertalet uppgifter finns redan i sjukförsäkringsregistret. Det gäller nationalitet, sjukpenninggrundande inkomst, karenstid för företagare, civilstånd, pensionskod, registerförande kontor och
Bilaga 10
511
kommun/församling/fastighet (de senare härledbara från registerförande kontor)
Däremot finns inte födelseland, yrke, faktisk löneinkomst, utbildning, sysselsättning och tjänstgöringsgrad.
Utredningen prioriterar uppgifter om sysselsättning och tjänstgöringsgrad. På sikt bör dock samtliga uppgifter under E finnas i sjukförsäkringsregistret. Det kommer att finnas ett samlat yrkesregister (ca 2005), löneinkomster kommer att kunna hämtas från RSV. Uppgift om födelseland är relevant främst för särskilda studier av t ex. etnisk mångfald i arbetslivet. Utbildning är en värdefull uppgift för analyser av bl.a. socioekonomiska förhållanden.
Område F
Uppgifter om arbetsgivare, bransch och sektor finns i de allra flesta fall i en eller annan form i akterna. Individen fyller i uppgifter om yrke/sysselsättning, uppgifter om arbetsgivare finns för dem som har arbete och från uppgifter om arbetsgivare kan man härleda bransch och sektor. Men uppgifterna är i klartext i någon form. I de ad-hoc-undersökningar som genomförts under senare år har försäkringskassans personal fått göra de kodningar som behövts för skapandet av statistikregister.
Det finns emellertid ett sätt att lösa denna kodning så att i princip alla tre uppgifterna enkelt kan härledas. Varje arbetsgivare har ett unikt organisationsnummer. Flertalet större arbetsgivare har därtill ett arbetsställenummer. Dessa fastställs av SCB i Centrala Företags- och arbetsställeregistret (CFARNR). Här finns också uppgifter om antal anställda i intervall. Registret uppdateras 11 gånger per år.
När en arbetsgivare efter de första 14 dagarna i ett sjukfall sänder in uppgift om fortsatt sjukfrånvaro för en anställd bör vederbörande på den anmälan som används lämna uppgift om organisationsnummer och arbetsställenummer. Uppgiften matas in i registret.
Uppgifter om arbetsgivare är väsentliga för uppföljningar på alla nivåer, lokalt, regionalt och nationellt. På lokal nivå är de särskilt viktiga för försäkringskassan i dess kontakter med arbetsgivare om hur sjukfrånvaron utvecklas. För den nationella nivån är behovet, som framgått i det föregående, synnerligen väldokumenterat.
Bilaga 11
513
Underlag för förslag till statistisk uppföljning av den korta sjukfrånvaron
Sjukförsäkringsutredningen gav i september 2000 RFV i uppdrag att för utredningens räkning kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron och därvid särskilt peka på eventuella tekniska och regelmässiga hinder. Resultatet avseende statistisk uppföljning av den korta sjukfrånvaron återfinns i denna bilaga.
Utredningens överväganden och förslag återfinns i kapitel 7.
Bilaga 11 SOU 2000:121
514
Bilaga 11
515
Statistiken om den korta sjukfrånvaron
Bakgrund
År 1992 infördes bestämmelser om sjuklön. Enligt dessa bestämmelser skall arbetsgivare till Riksförsäkringsverket rapportera uppgifter om utbetalning av sjuklön till sina anställda. Denna rapportering, som bl.a. skulle utgöra underlag för statistiken om den korta sjukfrånvaron, har varit bristfällig. Den bristfälliga inrapporteringen har medfört att det sedan införandet av sjuklönebestämmelserna saknats tillförlitlig statistik om korttidssjukfrånvaron. Regeringen gav därför år 1997 Riksförsäkringsverket (RFV) uppdraget att tillsammans med Statistiska centralbyrån (SCB) arbeta fram ett nytt system för statistik om den korta sjukfrånvaron (regeringsbeslut 33, 1997-06-19).
I januari 1998 redovisades till regeringen ett förslag till statistiksystem som byggde på en kombination av en urvalsundersökning avseende små arbetsgivare och en totalundersökning avseende stora arbetsgivare. Uppgifter från små arbetsgivare hämtas in genom SCB:s enkät om sysselsättning (KS-enkäten) medan uppgifter från stora arbetsgivare sker som tidigare genom rapportering till RFV. För att få stora arbetsgivare att i högre grad rapportera in sina sjuklöneutbetalningar föreslogs att SCB genom telefonpåminnelse med berörda arbetsgivare löpande skulle upplysa om deras skyldighet.
Regeringen gav under hösten 1998 sitt godkännande till förslaget och vidtog åtgärder för ändring av vissa bestämmelser i lagen (1991:1047) om sjuklön. Vidare fick RFV statistikansvaret för den korta sjukfrånvaron och en ny förordning för SCB utfärdades. Uppbyggnaden av statistiksystemet påbörjades under 1998 och vidareutvecklades under 1999 för att tas i drift i januari år 2000.
Enligt den nya modellen har hittills uppgifter avseende första halvåret år 2000 samlats in. Man kan nu konstatera att uppgifterna för de små arbetsgivarna håller god kvalitet medan bortfallet i inrapporteringarna från de stora arbetsgivarna fortfarande är stort, ca 30 %. För arbetsgivare mellan 50–99 anställda är bortfallet ca 40 %. Detta bortfall för stora arbetsgivare är inte tillfredsställande vad avser publicering av officiell statistik på detta område.
Bilaga 11 SOU 2000:121
516
Avveckla nuvarande sjuklöneaviseringssystem
Med facit i hand kan man nu fastställa att den modell som valts för de små arbetsgivarna, färre än 50 anställda, fungerar tillfredställande. SCB:s KS-enkät som i detta sammanhang omfattar ca 15 000 arbetsgivare fångar på ett kontrollerat sätt in de uppgifter som behövs för statistiken om korta sjukfrånvaron hos små arbetsgivare.
De inkomna underlagen avseende stora arbetsgivare, 50 eller fler anställda, har klara brister. Man kan konstatera att trots stora insatser genom SCB:s telefonpåminnelser har man inte lyckats förmå vissa arbetsgivare att rapportera i tillräcklig omfattning och med den regelbundenhet som är nödvändig. Denna del av statistiksystemet synes inte vara försvarbart att fortsätta med.
En mycket viktig länk i rapporteringen från stora företag, i nuvarande system, är Postgirot som tar emot sjuklöneinformation på ett antal olika medier och vidarebefordrar informationen till RFV. Under första kvartalet år 2001 kommer Postgirot att successivt upphöra med denna tjänst. Det innebär att Postgirot säger upp nuvarande avtal och ett nytt avtal måste tecknas med annat serviceföretag. RFV har f.n. inte möjlighet att helt överta Postgirots roll.
Fram t.o.m. 1998 fanns, förutom statistikändamålet, andra betydelsefulla ändamål för de inrapporterade uppgifterna nämligen som stöd för försäkringshandläggare i det förebyggande ohälsoarbetet och för kontroll av att dubbelutbetalning av förmåner inte skett t.ex. av föräldrapenning samtidigt med sjuklön. En regeländring fr.o.m. januari 1999, då små arbetsgivares skyldighet att rapportera till RFV helt upphörde, innebar att nämnda ändamål endast begränsades till stora arbetsgivare. Denna begränsning har inneburit att försäkringskassornas användning av uppgifterna i samband med ärendehandläggning anses ha minskat betydligt. Det tyngsta kvarvarande ändamålet är då således statistik.
Det förefaller inte meningsfullt att låta stora arbetsgivare fortsätta inrapporteringen till RFV enligt rådande rutiner eftersom de inkomna uppgifterna varken kan användas för ändamålet statistik eller i fullständig utsträckning används i handläggningen på försäkringskassorna. Denna inrapportering bör helt upphöra i nuvarande form.
Bilaga 11
517
Nytt system för enbart statistikändamål
Mot bakgrund av ovanstående bör övervägas att utöka SCB:s KSenkät till att även omfatta ett urval av arbetsgivare med 50–99 anställda. Detta minskar totalt uppgiftslämnandet från stora arbetsgivare. Dessutom bör övervägas att låta SCB även överta dataöverföringarna i nuvarande form från arbetsgivare med mer än 99 anställda. I uppdraget till SCB bör också ingå att och utveckla ett nytt webb-baserat system för att så långt som möjligt underlätta inrapporteringen från arbetsgivare såväl genom filöverföring som manuell inmatning. SCB föreslås således bli insamlande myndighet för allt underlag till korta sjukfrånvaron medan RFV även fortsättningsvis är den statistikansvariga myndigheten för den korta sjukfrånvaron.
Som en följd av detta bör alltså RFV:s system för sjuklöneaviseringar helt avvecklas. Det nya systemet över hela korta sjukfrånvaron, små såväl som stora arbetsgivare, beräknas kunna tas i drift fr.o.m. år 2002. Systemet blir ett renodlat statistiksystem.
Bilaga 12
519
Rapport från Riksförsäkringsverket
Enheten för sjukförsäkring och rehabilitering Utredare: Ulrika Persson
Uppdrag från Sjukförsäkringsutredningen
Riksförsäkringsverket (RFV) har fått i uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) att utreda användandet av särskilt högriskskydd.
Sjukförsäkringsutredningen har till uppgift att analysera sjukfrånvaron, identifiera faktorer som är avgörande för utvecklingen och lämna förslag till konkreta åtgärder för att minska sjukfrånvaron och utgifterna för sjukfrånvaro.
Sjukförsäkringsutredningen avser att i slutbetänkandet beskriva och analysera nyttjandet av högriskskydd hittills. Dessutom överväger utredningen att föreslå ett ”automatiskt” högriskskydd för personer som varit långvarigt sjukskrivna (ett år) och som återgår i arbete.
Bilaga 12 SOU 2000:121
520
Bilaga 12
521
Särskilt högriskskydd vid risk för många korta sjukfall
Av förarbetena till SjLL (trädde i kraft den 1 januari 1992) framgår att syftet med det särskilda högriskskyddet är att skydda personer med hög sjuklighet eller arbetshandikapp. Situationen på arbetsmarknaden för dessa kan vara besvärlig.
1
Inför införandet av det särskilda högriskskyddet vid risk för många korta sjukfall ansågs den modell som återfanns i norsk rätt kunna få en viss motsvarighet också i svensk lagstiftning. I den norska lagen och dess tillämpningsföreskrifter angavs inte vilka sjukdomsgrupper som lagen tog sikte på. Inte heller återfanns någon definition av vilka sjukdomar eller handikapp som skulle ge personernas arbetsgivare möjlighet att bli undantagna från bestämmelserna om att arbetsgivaren skulle svara för kostnaderna för sjuklön. I stället gjordes bedömningen utifrån en prognos angående den framtida sjukfrånvaron.
2
Den grundläggande förutsättningen för ett beslut om särskilt högriskskydd enligt svensk rätt är att arbetstagaren har en medicinskt betingad nedsättning av arbetsförmågan. Den medicinska faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett följdtillstånd efter sjukdom.
3
Någon uppräkning eller exemplifiering av
sjukdomar och följdtillstånd återfinns inte i lagen eller dess förarbeten. Det som sägs är att kassans bedömning om den försäkrade har en sjukdom som kan antas medföra särskilt omfattande korttidsfrånvaro i framtiden måste grunda sig på sannolika effekter av den sjukdom som den försäkrade lider av. Av betydelse för bedömningen kan också vara hur den försäkrades sjukfrånvaro sett ut i förfluten tid.
4
I likhet med norsk lagstiftning måste försäkringskassan vid bedömningen om förutsättningarna är uppfyllda göra en prognos av i vilken omfattning den medicinska faktorn kan förväntas utlösa akuta sjukdomstillstånd hos arbetstagaren. Prognosen bör avse den närmare tolvmånadersperioden. För att en sådan prognos skall kunna göras krävs uppgifter av skilda slag. Av intresse är bl.a. arbetstagarens sjukhistorik. Härvid spelar naturligtvis såväl antalet sjukdomsfall som av läkare eller arbetstagaren själv angiven diagnos in. Den befarade stora frånvaron skall vara betingad av en medicinsk faktor. Om diagnoserna ger en splittrad bild lär mer sällan
1
2
3
4
Bilaga 12 SOU 2000:121
522
kunna säga att sjukfrånvaron är betingad av någon särskild bakomliggande faktor.
5
Av förarbetena framgår att tillämpningen av bestämmelserna bör vara likartad den som avser 3 kap. 4b § AFL. Som framhållits i förarbetena till sistnämnda lagrum
6
bör man vara restriktiv vid tillämp-
ningen och avgränsa den grupp som kan beviljas den högre nivån så att endast personer med medicinskt väl dokumenterade sjukdomstillstånd kommer i fråga. I regel bör krävas att den försäkrades uppgifter styrks med läkarintyg, såvida inte försäkringskassan ändå har god kännedom om sjukdomsförhållandena i fallet. I vissa fall måste en helhetsbedömning göras av arbetstagarens situation, varvid särskild vikt får läggas vid sådana faktorer som arbetstagarens vilja att genomgå föreslagna läkarundersökningar m.m. och rehabiliteringsförsök samt arbetstagarens beredvillighet att följa läkares anvisningar.
7
I samband med SjLL:s införande märkte försäkringskassan ett visst ökat intresse för möjligheten att ansöka om högre ersättning. I vissa fall hade den anställde gjort ansökan på initiativ av sin arbetsgivare.
Statistikuppgifter avseende särskilt högriskskydd redovisas veckovis för hela landet. Varje beslut om bifall bevakas och har en viss angiven kod. Avslagsbeslut finns kvar i den redovisade statistiken ett år efter beslutsdatumet. Statistikuppgifterna visar hur många beslut det finns av varje typ vid just den aktuella veckan ett visst år.
Enligt statistikuppgifter hade försäkringskassorna t.o.m. v. 14 år 1992 fattat beslut i 18 542 st. ärenden. Av dessa hade kassan beslutat om bifall i 7 501 st. ärenden (40 %) och om avslag i 11 401 st. ärenden (60 %). Den dominerande orsaken till avslag vid denna tidpunkt var att den försäkrade inte bedömdes komma att få fler än tio sjukfall under den närmaste tolvmånadersperioden. På försäkringskassorna hade man uppfattningen att många sökte trots att de inte alls uppfyllde villkoret på ett större antal sjukperioder.
8
Beslut
om bifall har efter denna tidpunkt ökat i antal och vid ingången till år 1994 var antalet bifall 8 637 stycken. Vecka 39 år 2000 var antalet
5
6
1990/91:SfU9.
7
8
I RFV anser 1992: 5 ”Uppföljning av genomförandet av de nya reglerna 1992-01-01 om
sjuklön och rehabilitering” s 17, 19.
Bilaga 12
523
bifall 6 969 stycken och antalet avslagsbeslut 621 stycken. Antalet beslut om avslag har minskat i antal.
9
Särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall
Efter den 1 januari 1998 kan försäkringskassan fatta beslut om särskilt högriskskydd för personer som lider eller har lidit av en sjukdom som kan antas medföra återkommande längre sjukperioder. Syftet med det s.k. utökade särskilda högriskskyddet bör enligt förarbetena vara att ge trygghet åt den enskilde som riskerar att insjukna under en eller flera längre perioder.
10
I diskussionen om vilka grupper ett utökat särskilt högriskskydd bör omfatta har bl.a. framförts att det bör röra sig om personer som har eller har haft sjukdomar som medför en risk för att personen åter insjuknar under lägre perioder eller får följdsjukdomar. Det kan t.ex. röra sig om en person som har reumatoid artrit och som därmed riskerar att återkommande insjukna under längre perioder. Mot denna bakgrund bör den som har eller har haft en fastställd sjukdom, t.ex. reumatism eller cancer, där sjukfrånvaron inte är frekvent men som enligt medicinsk vetenskap medför en uppenbar risk för en eller flera längre sjukperioder alternativt återfall omfattas av det särskilda högriskskyddet.
11
Av förarbetena framgår att samma regler som gäller för beslut om särskilt högriskskydd vid risk för många korta sjukfall skall gälla även för beslut om särskilt högriskskydd vid risk för flera längre sjukfall. Försäkringskassans bedömning om den försäkrade har en sjukdom som riskerar medföra nu nämnda sjukfrånvaro måste grunda sig på sannolika effekter av den sjukdom den försäkrade lider eller lidit av. Tillämpningen skall ske restriktivt och avgränsa den grupp som kan beviljas högriskskyddet så att endast personer med medicinskt väl dokumenterade sjukdomstillstånd kommer i fråga.
12
Det går inte att göra en förteckning över sådana sjukdomstillstånd som kan ligga till grund för ett beslut om särskilt högriskskydd. Det är därför nödvändigt att försäkringskassan gör en bedömning av förhållandena i varje enskilt ärende. Vid kassans
9
För statistik se bilaga 1.
10
11
12
Bilaga 12 SOU 2000:121
524
bedömning är det enbart de sjukperioder som beror på sjukdomen eller följdtillstånd efter den, som vägs in i bedömningen. Sjukperiodernas längd liksom sjukperioder som har andra orsaker saknar betydelse i detta sammanhang.
Enkät till försäkrade med beslut om särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall
Enligt statistikuppgifter
13
hade försäkringskassorna t.o.m. v. 26 år
1998 fattat beslut i 42 st. ärenden. Av dessa har kassan beslutat om bifall i 39 st. ärenden (93 %) och om avslag i 3 st. ärenden (7 %). Antalet beslut om bifall och även beslut om avslag har därefter ökat.
14
Den 20 september i år fanns det 102 försäkrade i Sverige
som hade beslut om särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall. För dessa 102 försäkrade har en enkät skickats ut till den försäkringskassa dit den försäkrade tillhör. Totalt 99 svar på enkäten ligger till grund för den redogörelse som följer. Bortfallet utgör en försäkrad som har avlidit, en försäkrad som inte längre önskade ha beslut om särskilt högriskskydd och en akt har inte återfunnits på kassans kontor.
Den försäkringskassa som har fattat flest beslut om bifall är Vetlanda med 17 st. Därefter kommer Västerås med 16 st., Sundsvall med 12 st. och Mölnlycke med 11 st.
15
I hela Stockholms län
har 12 st. försäkrade beslut om bifall. Av dessa är 3 st. beslut fattade av kassan i Upplands Väsby och 9 st. med postadress Bromma (Vällingby, Hässelby och Bromma).
Av utredningen konstateras att samtliga försäkrade är svenska medborgare. Kvinnorna utgör 68% och männen 32 %. Den försäkrade som är yngst är född år 1973 och den som är äldst är född år 1938. Födda på 1930talet är 5 st. försäkrade, på 1940-talet 25 st., på 1950-talet 33 st., på 1960-talet 29 st. och 7 st. försäkrade är födda på 1970-talet.
90 försäkrade är anställda och 9 är arbetslösa. Nästan hälften (48 st.) är privat anställda. 15 personer är anställda inom kommunen (inkl. kommunala bolag) och 13 försäkrade är anställda inom landstingen (inkl. landstingsägda bolag) och 9 försäkrade är statligt
13
Statistikuppgifterna redovisas enligt samma modell som för de korta sjukfallen.
14
För statistik se bilaga 2.
15
För statistik se bilaga 3.
Bilaga 12
525
anställda (inkl. affärsdrivande verk och statliga bolag). I annan offentlig förvaltning har 2 försäkrade anställning.
Förekomst av arbetslivsinriktad rehabilitering har utfallit enligt följande. För tiden närmast före beslut har 8 st. arbetstränat, 2 st. genomgått utbildning och 5 st. har haft en annan åtgärd. I 79 fall har det inte förekommit någon arbetslivsinriktad rehabilitering. (5 enkäter saknar uppgift). För tiden efter beslut har 2 st. arbetstränat, 4 st. genomgått utbildning och 1 försäkrad har haft annan åtgärd. I 83 fall har det inte förkommit någon arbetslivsinriktad rehabilitering. (8 enkäter saknar uppgift och en har ogiltigt svar).
Den mest förkommande diagnosen
16
är migrän (10 st. försäk-
rade). Andra exempel på diagnoser är diskbråck, fibromyalgi, kronisk värk, MB Bechterew, reumatoid artrit, whiplashskada. Vid genomgång av diagnoserna uppkommer frågan om dessa sjukdomstillstånd är sådana att den försäkrade riskerar att insjukna under en eller flera längre perioder, vilket var syftet med införandet av de s.k. utökade särskilda högriskskyddet.
Varje beslut om bifall som försäkringskassan fattar läggs en bevakning på genom en speciell kod. En försäkrad som fått beslut enligt 13 § första stycket 1. (större antal sjukperioder) har en kod och den som fått beslut enligt 2. (en eller flera längre sjukperioder) i SjLL har en annan kod. Utifrån angivna diagnoser som ligger till grund för beslut uppkommer otvivelaktigt frågan om handläggningsfel/felkodning hos försäkringskassorna i vissa ärenden. Om så är fallet är frågan vilken orsaken är till detta. En del försäkrade som fått beslut enligt 2. borde enligt RFV:s mening fått beslut enligt 13 § första stycket 1. SjLL, ex. migrän. RFV kommer att följa upp resultatet av denna undersökning.
Slutkommentar
Sammanfattningsvis kan konstateras att det är relativt få personer som har beslut om särskilt högriskskydd. Anledningen till detta är oklart. Vid kontakt med personal på kassorna har de bl.a. uppgivit att den försäkrade inte själv har någon nytta av beslutet i och med att de fortfarande mister ersättning under karensdagen. De försäkrade har svårt att komma upp i tio sjukperioder under en tolvmånadersperiod. De tar hellre ut en semesterdag eller reglerar frånvaron via flexredovisning. Även bristande kunskap hos arbetsgiva-
16
För samtliga diagnoser se bilaga 4.
Bilaga 12 SOU 2000:121
526
ren nämns som en av orsakerna. Att vissa lokalkontor har många beslut om bifall väcker frågor, bl.a. om det är fråga om handläggningsfel eller är det vissa arbetsgivare som uppmärksammat de möjligheter som lagen ger. Den korta tid som RFV har haft till sitt förfogande har inte gjort det möjligt att undersöka detta vidare.
Särskilt högriskskydd vid risk för många korta sjukfall
År och vecka Tidsbergänsat
Tills
vidare
Bifall Avslag Totalt Bifall % Avslag %
1992 v.2 3 850 2 021 5 871 10 106 15 977 37% 63%
1992 v.26 5 664 1 403 7 067 7 503 14 570 49% 51%
1993 v.1 5 944 1 419 7 363 3 517 10 880 68% 32%
1993 v.26 6 086 1 471 7 557 2 777 10 334 73% 27%
1994 v.1 7 120 1 517 8 637 3 342 11 979 72% 28%
1994 v.26 6 856 1 448 8 304 2 797 11 101 75% 25%
1995 v.1 6 789 1 419 8 208 2 067 10 275 80% 20%
1995 v.26 6 505 1 422 7 927 1 752 9 679 82% 18%
1996 v.1 6 150 1 409 7 559 1 508 9 067 83% 17%
1996 v. 26 5 834 1 422 7 256 1 232 8 488 85% 15%
1997 v.1 5 545 1 438 6 983 1 014 7 997 87% 13%
1997 v.26 5 339 1 396 6 735 909 7 644 88% 12%
1998 v.2 5 154 1 386 6 540 879 7 419 88% 12%
1998 v 26 5 169 1 470 6 639 788 7 427 89% 11%
1999 v.2 5 148 1 548 6 696 718 7 414 90% 10%
1999 v.26 5 103 1 637 6 740 663 7 403 91% 9%
2000 v.1 4 875 1 737 6 612 671 7 283 91% 9%
2000 v.26 4 957 1 853 6 810 643 7 453 91% 9% 2000 v. 39 5 080 1 889 6 969 621 7 590 92% 8%
Bilaga 12
527
Särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall
År och
vecka
Tidsbergänsat
Tills
vidare
Bifall Avslag Totalt Bifall % Avslag %
1998 v 26 36
3 39 3 42 93% 7%
1999 v.2 70
4 74 3 77 96% 4%
1999 v.26 79
5 84 1 85 99% 1%
2000 v.1 66
7 73 2 75 97% 3%
2000 v.26 93
9 102 3 105 97% 3%
2000 v. 39 94
9 103 7 110 94% 6%
Diagnoser
Antal
AKTIV RA
1
AKUT LÖSNINGSMEDEL PÅVERKAN AV PETROLEUM 1 ALOPECIA MAG-TARMKATARR + RYGGVÄRK 1 ANGINA PECTORIS 1 ARTROS 1 ASTMA ALLERGI 1 ASTMA ALLERGI ULCEROS COLIT 1 ASTMA OCH PSYKISKA BESVÄR 1 ASTMA ÄVEN NACK-RYGGBESVÄR 1 BRÖSTCANCER 1 CANCER 1 CERRIKALGI 1 CEW SYNDROM 1 COXARTHROS 2 CYSTISK FIBROS 1 DIABETES 1 DIABETES ST POST TRANSPORT 1 DIALYSBEHANDLING 1 DISKBRÅCK 3 EPELEPSI 1 FIBROMYALGI 5 FROSEN SHULDERS 1 GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM 1 IMMUNBRIST 1GG2 BRIST 1
Bilaga 12 SOU 2000:121
528
KNÄBESVÄR
1
KRON BEHANDL RESISTENT SMÄRTA
1
KRONISK INFLAMMATION LEDSJUKDOM
1
KRONISK RA
1
KRONISK RECIDIVERANDE DEPRESS
1
KRONISK RYGGVÄRK
1
KRONISK VÄRK
1
LJUSÖVERKÄNSLIGHET KONTAKTALLERGI
1
LUMBAGO
2
LYMFOM
1
MANODEPRESSION
1
MB BECHTEREW
6
MB CHRON-COLIT
1
MENIERES SJUKDOM
1
METASTASERING LUNGA
1
MIGRÄN
10
MORBUS ADDISON
1
MORBUS CHRON
2
MULTIPEL SKLEROS (MS)
2
NJURSJUKDOM
1
POLYARTERITIS
1
POLYNEUPOTHI
1
PSORIASIS
2
PSYK INSUFF
1
PSYKINSUFF UTVECKLINGSSTÖRNING
1
REUMATISM MIGRÄN
1
REUMATOID ARTRIT
4
RYGGBESVÄR
1
SLE
2
SPINAL STENOS DISKDEGENERATION
1
SPONDATROPATI M SAKROILIIT
1
SPÄNNINGSHUVUDVÄRK
1
ST POST DISTORSION I HALSRYGG
1
SÖMNAPNE MED HUVUDVÄRK
1
TILLSTÅND EFTER MYBLOISK LEUKEMI
1
TINITUS
1
ULCERÖS COLIT PROCTIT
1
WHIPLASHSKADA
5
VÄRK I NACKE AXLAR RYGG
1
ÄTSTÖRNINGAR
1
2 Enkäter saknade diagnos
Bilaga 12
529
Antal beslut om bifall (99 st) redovisade per LK
Lokal försäkringskassa
Lk.nr Antal tidsbeg.
Antal Totalt
Bjuv
1260 2
2
Borås
1490 1
1
Bromma
0155 2
1
3
Eslöv
1285 1
1
2
Grästorp
1444 1
1
Gävle
2180
1
1
Habo
0643 1
1
Hässelby
0165 2
1
3
Jönköping
0680 2
2
Kiruna
2584 1
1
Lund
1281 2
2
Mölnlycke
1401 11
11
Nybro
0881 2
2
Sundsvall
2281 12
12
Surahammar
1907 1
1
2
Sävsjö
0684 4
4
Tingsryd
0763 1
1
Umeå
2480 6
6
Upplands Väsby 0114 2
1
3
Vadstena
0584 1
1
Vetlanda
0685 17
17
Vällingby
0150 1
2
3
Västerås
1980 16
16
Älmhult
0767
1
1
Örnsköldsvik
2284 1
1
Bilaga 13
531
Organisationsmedicin
CG Sandberg, professor
Michigan State University
Organisationsmedicinen har utvecklats under ett tjugotal år genom att applicera en bio-psyko-social modell och arbetssätt inom företagshälsovårdens verksamhet. Till detta har fogats kunskap från kognitionspsykologi, neurovetenskap och management.
Organisationsmedicinen förenar således kunskaper om organisationsutveckling och företagsledning med kunskaper från medicin, neurovetenskap och beteendevetenskap med syftet att utveckla hälsa, kvalitet och effektivitet inom arbetslivet.
Bilaga 13 SOU 2000:121
532
Bilaga 13
533
Bakgrund
Definitionen av levande system; “Levande system är öppna system som existerar i tid och rum, hanterar och omsätter materia och energi och som organiseras genom information”. Inom de första nivåerna, “cell och “organ”, rör vi oss med relativt konkreta representationer av definitionen. På de högre nivåerna, “grupp”, “organisation” och “samhälle” kommer definitionens funktioner att presenteras i mer eller mindre abstrakta former. Grupper, organisationer och samhällen är att betrakta som serier av gemensamma bilder, relationer och ömsesidiga beroenden vilka kan sägas forma ett kollektivt medvetande hos de ingående individerna.
Efterhand har det visat sig att den bio-psyko-social modellen är synnerligen användbar inom företagshälsovården. För att den skall komma till sin rätt krävs emellertid en specialutbildning i frågor kring gruppers och organisationers villkor och uppbyggnad. En utbildning som idag inte finns vare sig i den medicinska grundutbildningen eller specialistutbildningen.
Introduktion av Bio-psyko-social metodik inom företagshälsovården
Svensk företagshälsovård har till sitt innehåll och arbetssätt kommit att utformas gemensamt mellan parterna på arbetsmarknaden. Denna modell har varit framgångsrik under ett antal år då de fysiska arbetsmiljöproblemen varit dominerande. Under det senaste årtiondena har en snabb förändring av arbetsförhållandena skett från varuproduktion till högteknologi och produktion av tjänster och information. Denna utveckling har inneburit att företagshälsovårdens arbete måste utvidgas att även omfatta psykologiska och sociala faktorer i arbetsmiljön.
För att finna nya arbetssätt, framför allt för den medicinska delen av företagshälsovården, gjorde jag för Svenska Arbetsgivareföreningens räkning i slutet av 1970-talet en systematisk genomgång av olika arbetsmodeller för forskning och utveckling inom psykosocialt inriktad medicin vilka kunde ha intresse för företagshälsovård. I början av 1980 besökte jag ett antal amerikanska universitet som bedrev forskning inom området bio-psyko-social modell inom klinisk medicin. Ett fast samarbete etablerades med
Bilaga 13 SOU 2000:121
534
Michigan State University (MSU) och där den medicinska fakulteten och Business School.
Under 1987 genomfördes, med stöd av dåvarande Arbetsmiljöfonden, ett samarbetsprojekt mellan Svenska Arbetsgivareföreningen och The Colleges of Human Medicine och Business vid Michigan State University. Genom programmet erbjöds tio svenska företagsläkare utbildning i en ny modell för företagshälsovård baserad på bio-psyko-social medicin och systemvetenskap. Projektet har avrapporterats i två rapporter till Arbetsmiljöfonden. Deltagarnas reaktioner var mycket positiva. Man ansåg att den biopsyko-sociala modellen klart passade medicinsk företagshälsovård och hade stora förutsättningar att göra denna effektivare och mer kundanpassad förutom att bidra till medicinsk forskning och utveckling. Verksamheten flyttades därefter över till Sverige där sammanlagt ett hundratal företagsläkare genomgått utbildningen. En målsättning har varit att ge läkare kunskaper och insikter i arbetsorganisationen som ett socialt system och förmåga att förändra systemet mot ökad hälsa och effektivitet.
Utbildningens innehåll
Utbildningen har sträckt sig över ett år med fyra fasta internatveckor och mellanliggande litteraturstudier och projektarbeten. En stor vikt har fästs vid upplevelseorienterad utbildning där kursen och de däri ingående grupperna har beretts möjligheten att studera och förstå den egna utvecklingen och den sociala dynamiken.
Den första kursveckan ägnades åt systemvetenskap och biopsyko-social metodik. Vidare organisationslära, affärsutveckling och styrelsearbete. Veckan avslutades med en simulerad företagsledningssituation.
Under tiden fram till den andra kursveckan fick deltagarna intervjua ett antal företags- och fackföreningsledare i frågor rörande strategiskt arbete, personalpolitik, marknadsföring och ekonomi. Målsättningen var att ge läkarna en god förmåga att kunna utvärdera ett företags förutsättningar och verksamhet.
Den andra kursveckan fokuserades på arbetsgruppen och dess dynamik såväl i föreläsningsform som i gruppdynamiskt inriktade övningar. Vidare presenterades och diskuterades forskning som belyser samband mellan sjukdom och sociala faktorer. Slutligen
Bilaga 13
535
fick man bekanta sig med olika testinstrument för studium av grupp och organisation samt utforma egna forskningsprojekt.
Den tredje veckan ägnades helt senaste rön från medicinsk forskning. Främst då inom områdena immunologi, neurofysiologi och neuroendokrinologi för att finna nya vägar att studera hälsopåverkande psykologiska och sociala faktorer i arbetslivet.
Den fjärde och sista veckan användes för utbildning och färdighetsträning inom information, pedagogik, förändringsarbete och konsultativt förhållningssätt. Veckan avslutades med seminarier kring deltagarnas olika projektarbeten.
Exempel på organisationsmedicinsk verksamhet.
I slutet av denna redogörelse lämnas ett par sammanfattningar av mer omfattande och långvariga projekt som genomförts under ledning av organisationsmedicinare.
Annan informationsspridning.
De vunna erfarenheterna har även anpassats och överförts till managementutbildning inom Institutet för Företagsledning (IFL) och i utbildningsinsatser från Arbetarskyddsnämnden (ASN). Kunskapsspridning har även skett genom föreläsningar, vetenskapliga artiklar, utbildningsmaterial och böcker.
Framtida specialistutbildning.
Syftet med att tillskapa en kompletterande organisationsmedicinsk utbildning enligt ovan inom den ordinarie utbildningen av företagsläkare skulle dels vara för att göra företagshälsovårdens tjänster mer effektiva och efterfrågade, dels för att möjliggöra och förbättra ett tvärvetenskapligt arbetssätt. Dessutom kunde det bli möjligt att öppna fältet för praktiskt användbar forskning. Resultat från forskning inom det psykosociala arbetsmiljöområdet har varit svårt att få tillämpade i praktiken. Detta kan till stor del förklaras av att forskare och personal inom företagshälsovården inte talat samma språk. Ett bio-psyko-socialt arbetssätt skulle kunna förändra denna situation.
Bilaga 13 SOU 2000:121
536
Det är lätt att se parallellen mellan organisationsmedicin och socialmedicin. Båda försöker studera sociala faktorers inflytande på hälsan. Skillnaden ligger i att organisationsmedicin tillämpas inom mindre, hanterliga och påverkbara sociala system som företag och organisationer. Detta gör det lättare att åstadkomma experimentella förhållanden och studera utfall av vidtagna förändringar i termer av såväl hälsa som kvalitet och effektivitet.
Tillämpad neurovetenskap
Som centralt i organisationsmedicin ser vi de moderna neurovetenskaperna. Det är hjärnor som skapar organisationer och sociala strukturer. Dessa påverkar i sin tur andra hjärnor och därmed också fysiologiska och kroppsliga funktioner. Exempel är de snabbt ökande kunskaperna om samband mellan kropp och själ som framkommit inom områden som stressforskning, endokrinologi och immunologi.
Det som bestämmer mycket av vår uppfattning om omvärlden är det som vi kallar det kognitiva systemet i hjärnan, främst inom den främre delen, frontalloberna. Det är detta system som gör att vi känner, tycker, tänker och upplever. Vi talar, föreställer oss, fantiserar, drömmer, planerar, beslutar och förändrar vårt handlande. Det är vår egen inre representation av den yttre världen, av verkligheten. Man kan säga att det är en samling av bilder och ord som hjälper oss att hitta vägen, att känna igen saker, att skapa intryck av personligheter och situationer, att förstå våra möjligheter och begränsningar. Det är den samlade kunskap vi har om livets sammanhang skapad med hjälp av hjärnans lagrade information av tidigare erfarenheter från skola, familj, utbildning och andra sociala sammanhang där individen bygger upp sitt eget unika system av ”kartor och modeller” av den sociala verkligheten.
I arbetslivet är det organisationen som till stor del formar den sociala verkligheten. Hur vi handskas med den information som formar dessa kartor/modeller kommer att ha en avgörande betydelse för såväl hälsa som kvalitet och effektivitet. Ledarskap blir synonymt med informationshantering. Att skapa ett starkt kollektivt medvetande och åstadkomma att önskvärda förhållanden uppkommer såväl inom den egna organisationen som på marknaden. Detta synsätt förenar organisationsmedicin och arbetsledning.
Bilaga 13
537
I organisationsmedicinens arbetssätt ligger således att vara med och förändra dagens organisationer genom att i praktisk verksamhet omsätta kunskap om människans biologiska, psykologiska och sociala förutsättningar. En förändring av en organisation måste komma inifrån organisationen själv med målsättningen att åstadkomma en förändring och en förbättring av rådande förhållanden. Med organisationsmedicinsk metodik blir det möjligt att avläsa resultaten av genomförda förändringar såväl vad gäller hälsa och välbefinnande som effektivitet, kvalitet och upplevd kundnytta.
Grundläggande behov för dagens organisationer är att vara attraktiva för unga människor, likaväl som att ge äldre ett meningsfullt liv. Organisationer måste erbjuda lärande, utveckling och engagerande uppgifter, samt måste kunna attrahera och behålla kompetenta befattningshavare. För detta krävs ett socialt kompetent ledarskap.
Salutogenes
I organisationsmedicinens målsättning låg redan från början att försöka förena företagsledningens och företagshälsovårdens intresseområden för att få gemensamma värderingar och delade kunskaper. Företagsledningen stimuleras sällan av att leta sjukdomsorsaker. Snarare vill man finna möjligheter till utveckling och förbättring och finna vägar till hälsa hos organisation och anställda. Av denna anledning har organisationsmedicinen initierat studier av “salutogena” organisationer. (efter salutogen = skapande av hälsa i motsats till patogen = sjukdomsalstrande). Detta har skapat basen till en omfattande kunskap om samband mellan arbetsorganisation, ledarskap och hälsa. Företagshälsovårdens organisationsmedicinska verksamhet har utvecklats till ett utpräglat teamarbete med deltagande av läkare, sköterskor, psykologer, beteendevetare och tekniker. I nätverk samarbetar man över organisationsgränser med ekonomer, personaladministratörer, utbildnings- och utvecklingsavdelningar samt med fack och företagsledning.
Bilaga 13 SOU 2000:121
538
Rehabilitering, prevention och hälsopromotion.
För effektiv rehabilitering är kunskap om psykologiska och sociala faktorers betydelse för biologiska förlopp en viktig förutsättning. För att en rehabiliterande insats skall ha optimala förutsättningar att lyckas måste individ och grupp mötas i en insiktsfull socialisationsprocess.
Kunskap om organisationen som ett socialt system och hur människors upplevelser av och reaktioner på detta system påverkar hälsa, kvalitet och effektivitet är även förutsättning för primär prevention.
För arbetslivet är det än mer tilltalande om vi med nya kunskaper kan åstadkomma hälsopromotion, finna och förstärka salutogena faktorer inom arbetsorganisationen. Mänskliga och effektiva organisationer är inte varandras motsats utan snarare varandras förutsättningar.
Abraham Maslow beskriver i sin bok Eupsychian Management hur studiet av företag och organisationer kan utgöra en källa till förståelsen av mänsklig utveckling och livskvalitet. En möjlighet att lära som inte finns i laboratorier eller på teoretiska institutioner. Denna Maslows insikt kan väl överföras till den medicinska vetenskapen. Ingen annan medicinsk verksamhet torde som organisationsmedicin ha möjlighet att studera sambandet mellan psykologiska, sociala och biomedicinska förhållanden. Här kan nämnas det stora och ekonomiskt tunga problem som de ökande antalet anmälda arbetsskador utgör. Vi vet att en stor del av problemet är att hänföra till organisatoriska, psykologiska och sociala problem i arbetsorganisationen.
Exempel
Som exempel på organisationsmedicinsk verksamhet redovisas nedan erfarenheter från två projekt. Det första kallat A2000+ Framtidens Arbete och Hälsa och det andra Vision 2000.
C G Sandberg
Bilaga 13
539
Litteratur i urval:
Maslow A H. Eupsychian Management; a journal. Homewood,
Ill.,;R.D. Irwin, 1965. Katz, D., Kahn RL., The Social Psychology of Organizations. John
Wiley & Sons, Inc. 1966. von Bertalanffy, L., General Systems Theory, Brazillier, New York,
N.Y., 1968. Rioch MJ. The work of Wilfred Bion on groups. Psychiatry 1970. Fish, B. and Karabenich, SA, Relationship between self-esteem and
locus of control, Psychol rep, 29, 1971 Engel, GL, The need for a new medical model: a challenge for bio-
medicine, Science, 196, 1977 Miller JG. Living systems. New York, N.Y.: McGraw-Hill, 1978 Antonovsky, A., Health, Stress and Coping, San Francisco, 1979 Karasek, RA., Job demands, job decision latitude and mental strain:
Implications for job redesigns, Administrative Science Quarterly, 24. 1979. Sandberg, C G.: Hälsans Epidemiologi. Föreläsning vid Nordiska
Ministerrådets utbildning Psychosomatic approach to job stress. Helsingfors 1981. Levi, L., Preventing work stress, Addison-Westley, Reading, Mass,
1981 Sandberg, C G.: Räkna med människan, ekonomi och mänskligt beteende; etologi för ekonomer och beslutsfattare. Stockholm: Akademilitteratur, 1982. Lindell, J.: Mätning av upplevelser i arbetsmiljön: Om kartläggning av psykosocial arbetsmiljö. Stockholm: Management Media, 1982. Lindell, J & Sandberg C G: The SLOT-test: Theoretical background and practical applications. Arbetsmiljöfonden. 1985. Ingvar, DH. “Memory of the future”: an essay on the temporal organization of conscious awareness, Hum Neurobiol, 4. 1985. Gardell, B., Arbetsorganisation och människans natur, Arbetslivsfonden, Stockholm, 1986. Ohlson C-G, Sandberg C G. The bio-psycho-social model in industrial medicine and management. Stockholm: Arbetsmiljöfonden, 1987.
Bilaga 13 SOU 2000:121
540
Orth-Gomér K, Johnson JV. Social network interaction and
mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J Chronic Dis 40. 1987. Eysenck, H.J., Personality, stress and cancer: prediction and
prophylaxis, Br J Med Psychol, 61. 1988. Johnson, J V., Hall E M. Job strain, work place social support, and
cardiovascular disease: a cross sectional study of a random sample of the Swedish working population Am J Public Health 1988: 78 Engström, K., Ottersten, S., Lindell, J., Ohlson, C-G. and
Sandberg, C G.; The Future and Health – an examination of an organizational test, Läkartidningen, 86. 1989. Karasek, R A., Theorell, T. Healthy Work: Stress, productivity and
the reconstruction of working life. New York, N.Y.: Basic Books, 1990. Ingvar, D H., Sandberg, C G. Det medvetna företaget. Om ledar-
skap och biologi. Stockholm: Timbro, 1991. Ilgen, D R., Major D A., Hollenbeck, J R.: Team Research in the
1990s. New York. N.Y.: Academic Press, 1993. Handy, C. Understanding Organizations. 4th ed. London, U.K.:
Penguin Books, 1993. Nerell, G., Sandberg, C G. Ledarskap och arbetsorganisation för
hälsa, kvalitet och effektivitet. 2nd ed. Stockholm: Arbetarskyddsnämnden, 1994. Theorell, T.:Notes on the use of biological makers in the study of
long term stress. In: Carlsson, JG., Seifert, AR., Birbaumer, N.,(eds). Clin Applied Psychophysiol. New York: Plenum Press, 1994. Friedman MJ, Charney DS, Deutch AY, eds. Neurobiological and
Clinical Consequences of Stress – From normal adaptation to post-traumatic stress disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995 Lökk, J., Arnetz, B. Psychophysiological concomitants of
organizational change in health care personal: Effects of a controlled intervention study. Psychother Psychosom. 66. 1997 Engel, GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in
the human domain. Psychosomatics. 38, 1997 Biondi, M., Picardi, A. Psychological stress and neuroendocrine
function in humans: the last two decades of research. (Review). Psychother Psychosom. 68. 1999
Bilaga 13
541
Nygren Å, Sandberg C G. Projekt A2000+ Framtidens arbet-
sformer. AMF, SPP rapport 1999. Fava, GA., Sonino, N.: Psychosomatic medicine: emerging trends
and perspectives. Psychother Psychosom 69. 2000 Bernin P, Theorell T, Sandberg C G. Biological correlates of social
support and pressure at work in managers. Manuscript. Institutet för Psykosocial Miljömedicin. 2000.
Bilaga 13 SOU 2000:121
542
A2000+ FRAMTIDENS ARBETE OCH HÄLSA
1
En sammanfattning
A2000+ är ett projekt som belyser sambandet mellan psykologiskt /socialt arbetsklimatet och hälsa, motivation och effektivitet. Projektet genomfördes under två och ett halvt år i ett svenskt telekommunikationsföretag med c:a tusen medarbetare. I arbetet användes ett speciellt processutvecklingsinstrument avsett att uthålligt förbättra gruppers förmåga att själva utveckla och förbättra arbetsklimat och funktion.
Projektet är ett samarbete mellan Karolinska institutet, avdelningen för personskadeprevention, Institutet för Framtidsstudier och Telia Företag. Projektet har godkänts av och beviljats stöd från AMF – Sjukförsäkring och SPP.
Projektet har omfattat cirka åttio team och teamledare. Under projekttiden har flera omorganisationer genomförts. Team har upplösts eller övergått till annan verksamhet inom Telia-koncernen. I denna studie ingår endast intakta team med teamledare som genomgått hela utvecklingsprogrammet.
Inom projektet har vi utbildat, tränat och handlett teamledare men mätt resultaten av interventionen på teammedlemmarna. Detta för att inte i onödan påverka svar och resultat, för att vara kostnadseffektiva och inte i onödan störa de vardagliga relationerna och förhållandena på arbetsplatsen.
För analys och utvärdering har vi använt oss av SLOT (Sandberg & Lindell Organisations Test). Detta mäter både hur teammedlemmarna upplever arbetsklimatet och hur de önskar att det skulle vara inom ett antal områden som medbestämmande, feedback, konflikthantering, samverkan, socialt stöd, mål och resurser.
Teamledarna besvarar motsvarande frågor så som teamledaren tror att medarbetarna har svarat och som teamledaren önskat att medarbetarna skulle ha svarat. Detta möjliggör intressanta jämförelser och visar på förbättringspotentialer.
Samtliga deltagare i projektet fick i början och slutet av projektet besvara ett omfattande hälsoformulär.
1
Professor Åke Nygren, Karolinska Institutet, Sektionen för personskadeprevention.
Professor C G Sandberg, Institute of International Health, Michigan State University. Karolinska Institutet, Sektionen för personskadeprevention.
Bilaga 13
543
Ekonomiska mätetal och annan utvärdering av produktionsresultat har följts genom företagets egna rutiner och instrument.
Efter den första kartläggningen inleddes en tio dagar lång utbildning som behandlade såväl mer tekniskt orienterade ämnen som sociala relationer, kommunikation och gruppdynamik. Teamledare tränades i att använda SLOT som ett verktyg för målorienterad förändring. Resultaten från varje grupp analyserades och gemensamt inom teamet skräddarsyddes ett utvecklingsprogram för den egna gruppen. Under hela projektet har teamledarna träffat handledare var annan till var tredje vecka för genomgång av erfarenheter och stöd för fortsatt arbete i den egna gruppen.
I den första analysen jämfördes hur teamledare och teammedlemmar upplevde arbetsklimatet i gruppen. De teamaledare som trodde att gruppen skattat klimatet högre än gruppen faktiskt gjort kallades ”överskattare”. Teamledare som hade samma uppfattning som gruppen kallades ”likaskattare” och de som trodde att gruppens resultat var lägre än det faktiskt var kallades sålunda ”underskattare”
Som vi även sett i tidigare studier upplever team med underskattande ledare generellt bättre arbetsklimat än grupper med överskattande ledare. Ett skäl till detta kan vara att underskattande teamledare är mer medvetna om kommunikationens och arbetskliamtets betydelse för motivation, effektivitet och hälsa varför de är mer uppmärksamma och måna om dessa förhållanden.
Vi fann också att team med underskattande ledare hade signifikant bättre hälsa än team med överskattande teamledare.
Projektets målsättning vara att göra temaledare mer medvetna om betydelsen av väl fungerande kommunikation och gruppdynamik för att åstadkomma ett positivt arbetsklimat. Vid det andra mättillfället fann vi en förbättring av hälsan i team där ledaren gått från att vara överskattande till att bli underskattande. Men denna förbättring i teamet förefaller att ha skett på bekostnad av en sänkning av hälsovärdena hos teamledaren. Detta var speciellt fallet hos kvinnliga temaledare. Kanske för att de är än mer medvetna om sociala förhållandens betydelse än vad deras manliga kollegor är.
Trots den iakttagna sänkningen ligger hälsovärdena för hela gruppen teamledare högre än motsvarande värden i den allmänna befolkningen som återfinns i SF-36 manualens normvärden.
Vi fann också ett signifikant förbättrat arbetsklimat och ökad självtillit i grupper där teamledare gått från att vara överskattare till
Bilaga 13 SOU 2000:121
544
att bli underskattare. I vår studie finner vi ett starkt samband mellan grad av självtillit hos teammedlemmarna och ekonomiskt resultat. Dessa fynd är föremål för fortsatta studier.
Projektet har rönt hög uppskattning från såväl företagsledning som teamledare och medarbetare. Arbetsmetoderna tillämpas fortfarande inom företaget efter projektets avslutning.
Sammanfattningsvis kan sägas att en väl fungerande kommunikation mellan medarbetarna och ett insiktsfullt och skickligt hanterande av gruppens inbördes relationer är viktiga faktorer vad gäller att påverka arbetsklimat, hälsa och prestationer i arbetsgruppen. Studien visar också att det är viktigt att stödja teamledare och chefer i deras arbete vad gäller förbättrings- och förändringsarbete.
Sammanfattning – ”Långtidsfriska” vid Stora Enso Fors AB
2
I slutet av 80-talet pågick en stor debatt i samhället om att antalet långtidssjuka hade ökat och rehabiliteringen fungerade dåligt. I samband med detta startade Arbetslivsfonden ett stort antal projekt för att råda bot på sjuklighet, arbetsskador och dålig rehabilitering. Delvis med hjälp av dessa medel tog Företagshälsovården (Fhv) vid Stora Billerud Fors, Kartongbruk fram ett arbetsplatsprogram på uppdrag av Ledningsgruppen. Arbetsplatsprogrammet innebar en omfattande utbildnings- och utvecklingsinsats vid hela bruket, som syftade till att verkställa vår arbetsmiljöpolicy och införa en helhetssyn på hälsa, effektivitet, kvalitet och miljö.
I samband med detta uppdrag gjordes också en studie om huruvida det föreligger hälsobefrämjande faktorer som kan skapa långvarig hälsa. Därvid myntades ordet ”Långtidsfriska”. Med långtidsfriska menas personer som inte varit sjukskrivna under två år. Personer som kan sägas trivas bra och ha få kroppsliga besvär. De är efterfrågade i sitt arbete och är något mer psykiskt belastade än övriga. De är sällan nedstämda eller har sömnbesvär. De långtidsfriska oroar sig inte för sin hälsa och kan sägas vara framtidsoptimister. Den här studien gjordes tillsammans med fyra företag inom Stora-koncernen samt Volvo Personvagnar. Det framkom att det fanns ett flertal kriterier vilka bidrar till att ge medarbetarna en långvarig hälsa. Dessa fyra kriterier var; dels ett medvetet företag med klara mål, god kommunikation, konsekvent och direkt feed-
2
Johnny Johnsson
Företagsläkare Stora Enso Fors
Bilaga 13
545
back, ett kreativt klimat med trygghet och frihet, repressaliefrihet och prestigelöshet, konsultativt ledarskap som utmärks av ett informationsansvar, klara målbilder och stödjande ledarskap där man inte lägger sig i, utan finns till hands. Dessutom ett öppet arbetsklimat – medarbetarskap med hög grad av medbestämmande, inte detaljreglerat, utan med respekt för varandras kompetens och tillit.
Utifrån kunskaper från dessa studier uppdrog Ledningsgruppen åt Fhv och Personalavdelningen vid Stora Fors att fullfölja arbetsplatsprogrammet och också att utvärdera insatserna i termer av långtidsfriska, allmänna ohälsotal men också utvecklingsvilja och trivsel. Utgångspunkten för arbetet blev hämtat från systemteori och omvärldsanalysen är gjord utifrån ett kundperspektiv. Programmet fick till målsättning att skapa en ”Vision 2000”, som sedan skulle fullföljas. Programmet har pågått mellan åren 1991 – 2000. Arbetsplatsprogrammet har varit omfattande och sträcker sig över hela organisationen. Det har innefattat organisationsutveckling, industriutveckling, speciella arbetsmiljöutvecklingar och utveckling av förebyggande, underhållande och rehabiliterande metoder inklusive friskvård.
Utvecklingsprogrammet startade med att utveckla förstaledschefer i kunskap om de salutogena faktorer som föreligger för att skapa det goda arbetet, och en fokusering kring de fyra ovan nämnda kriterierna som är en förutsättning för god hälsa, hög kvalitet och god effektivitet.
Utbildningarna har bestått av fakta kring människans villkor i arbetslivet, balans mellan uppbyggande och nedbrytande faktorer, kris- och stresshantering samt kommunikationskunskap. Utifrån faktakunskap har man sedan med gruppdynamisk metodik fått processa sin kunskap utifrån de fyra kriterierna, och också tränat de förhållningssätt som behövs för att skapa goda miljöer och ett effektivt arbete. Träningen har sedan fullföljts på hemmaplan med handledning och resultatuppföljning.
På likartat sätt har mellanchefer och högre chefer utbildats, även våra experter/internkonsulter och skyddsombud. Utbildningen har varit omfattande, vilket har inneburit att det dragit ut på tiden, som också varit nödvändigt för att den gruppdynamiska effekten skall hinna få full genomslagskraft. När vi tyckte att kompetensnivån var tillräckligt hög i alla dessa led så har vi också arbetat tvärfunktionellt med arbetslag, där arbetslagen har sammansatts av grupper över gränssnitt mellan olika kompetenser och där man har mixat
Bilaga 13 SOU 2000:121
546
såväl chefer som medarbetare i nya grupper. Arbetslagsträningen avslutas med en kundfokusering och ett kundbesök.
För att få en optimal effekt av den här utvecklingen har under de senaste åren en interaktiv process med värdebaserat ledarskap införts. Detta kompletterat med en chefsutveckling som går ut på att få en god självkännedom hos samtliga chefer. Detta utbildningsoch utvecklingsprogram har sedan kompletterats med ett omfattande Friskvårdsprogram. Programmet innefattar såväl motion, kost som kultur och inspirerande upplevelser.
Projekt Långtidsfriska har utvärderats med ett flertal metoder, dels med s k SLOT-teknik (Sandberg-Lindell-Organisations-Test), där vi har tittat på de kriterier som framkom som förutsättningar för att skapa Långtidsfriska. SLOT är en multifaktoriell enkättest där man mäter den genuina arbetsgruppen gentemot förstaledschefer, mellanchefer och Ledningsgrupp samt interaktioner dem emellan. Testet innehåller en mätning av nuläge och ett önskat läge. Härvid har vi sett att vi har lyckats tämligen väl med att infria de kriterier som fordras för att kunna skapa Långtidsfriska.
Vi har också sett att antalet långtidsfriska har ökat på ett markant sätt. 1990–91 förelåg det 3 % långtidsfriska, kollektivanställda och 1996–97, 23 %. För tjänstemän var motsvarande siffror 12 % 1990–91 och 41 %, 1996–97. På i stort sett samma bemanning -91 som -97 kan man räkna ut att detta innebär, 32 årsarbeten mer närvarande 1996–97 än 1990–91. Detta motsvarar en besparing på cirka 30 miljoner kronor och projektet har kostat cirka 6 miljoner kronor. Detta innebär att insatserna förräntar sig nära nog fem gånger.
På motsvarande sätt kan vi se att rehabiliteringsarbetet ger, åter i arbete cirka 70 %, på ett sjunkande antal rehabiliteringsärenden. Antalet långtids- och korttidssjukskrivningar minskar väsentligt med dessa insatser och håller sig kvar på en relativt låg nivå. Långtidssjukskrivningar under projektet har sjunkit från i medeltal 52,3 dagar per sjukfall 1996 till 38,5 dagar 1998. Studien har också visat att det finns ett starkt samband mellan chefskap och medarbetarskap. Där den dialogen är som bäst, har vi i vissa skiftlag 45 % långtidsfriska och där det fungerar som sämst enbart 15 %.
Under studiens gång har vi också studerat de långtidsfriska och finner att de är jämt fördelade i ålder och kön, precis som i företaget.
Bilaga 13
547
Det förefaller också som att det finns ett mervärde att ha många långtidsfriska i en arbetsgrupp – där ökar kreativitet och utvecklingsvilja!
Sammanfattning av projekt Långtidsfriska är, att de insatser som
Fhv tillsammans med Personalavdelning har utfört synes vara ett mycket framgångsrikt koncept för minskad såväl kort- som långtidssjukrivning, ökad rehabilitering och ökande mängd långtidsfriska medarbetare. Insatserna är mycket lönsamma, men kräver en hög grad av långsiktighet, hög grad av egenkompetens och kräver dessutom en kontinuerlig idébild och ambitionsnivå. Om man räknar om de resultat som har uppvisats i Stora Enso Fors (dvs. sjukskrivningsfrekvenser som ligger väsentligt under 5 %, rehabiliteringsgrad på > 70 % och ett stort antal ökande antal långtidsfriska) till en nationell nivå, så skulle med säkerhet mångmiljardbelopp kunna besparas.
Bilaga 14
549
Taket i sjuk- och föräldraförsäkringen år 2001
Socialdepartementet Analys-PM Ilija Batljan, Patrik Andersson
På uppdrag av Sjukförsäkringsutredningen
.
Bilaga 14 SOU 2000:121
550
Bilaga 14
551
Sammanfattning
Fler och fler förvärvsarbetande hamnar över taket och får därmed inte den kompensation de betalar för. Under de senaste fem åren har antalet förvärvsarbetande med inkomster över taket fördubblats, från 540 000 år 1996 till uppskattningsvis 1 100 000 nästa år. Vidare kommer 36 procent av de heltidsarbetande att ha inkomster över taket år 2001. Anledningen till denna utveckling är att taket i försäkringen endast har räknats upp med den allmänna prisnivån samtidigt som man under senare år haft relativt höga reallöneökningar i samhället.
Med den förväntade tillväxttakten kommer hälften av den heltidsarbetande befolkningen inom en snar framtid att ha en inkomst över taket. Försäkringen kan då inte längre anses bygga på standardtrygghet, utan grundtrygghet, och därmed inte heller ge ersättning relaterad till det faktiska inkomstbortfallet. Försäkringen riskerar i förlängningen att tappa sin legitimitet som försäkring och därmed falla sönder.
Sjukförsäkringen skall ersätta 80 procent av den arbetsinkomst man förlorar då man blir sjuk, upp till nivån 7,5 prisbasbelopp (det s.k. taket). Sjukpenningen beräknas alltså efter inkomstbortfallet vid sjukdom. Denna princip, så kallade inkomstbortfallsprincipen, har varit gällande för svenska socialförsäkringar allt sedan lagen om ändring i lagen om allmän sjukförsäkring utfärdades den 19 juni 1953. Genom samma lag avvisades förslag till lösningar som byggde på principen om grundtryggheten (lika ersättning för alla oavsett inkomst). I lagen om allmän sjukförsäkring fastställdes också det högsta beloppet som skulle ligga till grund för beräkning av sjukpenning (alltså ett inkomsttak). Taket låg på en för den tiden relativt hög nivå. Tanken bakom den höga nivån var att enbart en liten grupp av de förvärvsarbetande, de i översta inkomstskiktet, inte skulle få hela sin inkomst försäkrad. Huvudargumentet – som gäller fortfarande – var effektivitet.
1
Frågan är då vad som har hänt med inkomsttaket under de senare åren. Av samtliga personer i åldern 16–64 år med förvärvsinkomst år 1996 hade närmare 550 000 en inkomst över taket. I år uppgår
1
För mer information se Socialförsäkringsutredningens betänkande Sjukförsäkring och
Yrkesskadeförsäkring (SOU 1952:39).
Bilaga 14 SOU 2000:121
552
denna grupp till 950 000 personer och väntas öka till drygt 1 100 000 under år 2001. Mellan åren 1996 och 2001 kommer således antalet personer som bara delvis täcks av försäkringen, men som de är fullt ut med och finansierar, mer än fördubblas. Uppdelat på kön är dock skillnaden stor. År 1996 utgjorde kvinnorna endast 18 procent av gruppen med inkomster över taket. Denna siffra har idag ökat till 23 procent och beräknas öka ytterligare under år 2001, då kvinnorna svarar för 25 procent av alla personer med inkomster över taket. I Figur 1 nedan redovisas hur antalsutvecklingen ser ut mellan åren 1996 och 2001.
Figur 1.
Antal personer i åldern 16-64 år med inkomster
över taket, 1996-2001
0
200 000 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Kvinnor Män Båda könen
Källa: Socialdepartementets bearbetning av SCB:s 1996–98 inkomstfördelningsundersökning (HINK) samt bearbetning av den av Finansdepartementet framskrivna undersökningen för 1999–2001.
Frågan om inkomster över taket handlar således inte längre om samhällets allra översta inkomstskikt. Därmed håller taket, och uttag av avgifter över taket, på att förlora den legitimitet de haft allt sedan lagen om allmän försäkring kom till. De nya individer som sedan mitten av 1990-talet har nått taket tillhör inte samhällets översta inkomstskikt. Deras inkomster ligger snarare kring genomsnittsinkomsten. Att komma upp till taket idag kräver en månadslön på dryga 23 000 kronor. De reallöneökningar som vi fått se de
Bilaga 14
553
senaste åren, samt det faktum att taket inte höjts på många år, är anledningen till den utveckling som åskådliggörs av nedanstående diagram (Figur 2).
Figur 2.
Andel med inkomster över taket, 1996-2001
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
1996 1997 1998 1999 2000 2001
SACO TCO LO
Källa: Socialdepartementet, SCB och Finansdepartementet (se ovan Figur 1)
Detta diagram visar hur andelen personer över taket utvecklas i de tre största fackliga organisationerna mellan åren 1996 och 2001. För LO:s medlemmar ökar andelen personer med inkomster över taket från 3 procent till 12 procent, dvs. fyra gånger. För TCO:s medlemmar ökar andelen från 17 procent till 34 procent, dvs. två gånger, och för SACO:s medlemmar från 34 procent till 57 procent, lite drygt en halv gång. Detta bekräftar därmed påståendet att frågan inte längre enbart handlar om samhällets allra översta inkomstskikt.
Ur Figur 3 nedan framgår att stora grupper av kollektivanslutna män och kvinnor under nästa år kommer att ha inkomster som ligger över taket. Det allvarliga med denna utveckling är att ju högre lön människor får desto större del av inkomsten är oförsäkrad och desto lägre blir den procentuella kompensationen från den offentliga, gemensamt och solidariskt finansierade, försäkringen. Vidare
Bilaga 14 SOU 2000:121
554
innebär det att ju fler som ligger över taket desto fler får en allt mindre del av sin inkomst försäkrad.
De flesta tjänstemän har dock avtalsvägen finansierat ett kompletterande sjukförsäkringsskydd som tar vid där den offentliga försäkringen upphör. Eftersom dessa grupper betalar först sociala avgifter för inkomstdelar över taket, betalar de i praktiken två gånger för sitt skydd. Motsvarande avtalsförsäkring saknas för närvarande bland de privatanställda inom LO-kollektivet. Samtidigt existerar nästan inga kompletterande försäkringar för föräldraförsäkringen, vilken bygger på inkomstbortfallsprincipen och har samma tak som sjukförsäkringen.
Figur 3.
Uppskattat andel med inkomster över taket, år 2001
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
LO
TCO
SACO
Kvinnor Män
Källa: Socialdepartementet, SCB och Finansdepartementet (se ovan Figur 1).
Bland kvinnorna är andelen med inkomster över taket betydligt längre än bland männen. Det brukas förklaras utifrån två olika utgångspunkter. Den första förklaringen är att många kvinnor har en lägre lön än männen. Den andra förklaringen är att kvinnor arbetar deltid i betydligt högre utsträckning och därmed har en lägre årslön. Det är med hänsyn till den senare förklaringen viktigt att studera hur stor andel av de heltidsarbetande som ligger över taket.
Bilaga 14
555
Figurerna 1–3 ovan bygger på uppgifter som avser samtliga personer som har haft någon form av förvärvsinkomst under året. Därmed ingår även personer som har varit aktiva på arbetsmarknaden endast i begränsad omfattning typ: feriearbete, deltidsarbete och arbete under bara en förhållandevis kort del av året. Det är därför, vilket vi nämnde ovan, mer relevant att analysera personer som har arbetat heltid under hela året. Relevansen ligger också i att det är en inkomstbortfallsförsäkring som vi ska analysera och inget bidrag pga otillräckliga inkomster. Figur 4 visar utvecklingen av andelen personer över taket (heltids helårsarbetande) med uppdelning på facklig tillhörighet.
Figur 4.
Andel med inkomster över taket, 1996, 1998, 2001 heltids- och helårsarbetande; LO, TCO och SACO
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män
LO
TCO
SACO
1996
1998
2001
Källa: Socialdepartementet, SCB och Finansdepartementet (se ovan Figur 1).
Som framgår av figur 4 kommer var fjärde heltidsarbetande man från LO-kollektivet att ha inkomster över taket år 2001. För LO:s medlemmar ökar alltså andelen heltidsarbetande män med inkomster över taket från 7 procent till 25 procent och för kvinnor från 2 till 5 procent under perioden 1996–2001. En närmast dramatisk ökning kan man konstatera – mer än en tredubbling för män och mer än dubblering för kvinnor. För TCO:s heltidsarbetande kvinnor kommer andelen med inkomster över taket att mer än tredubblas under perioden 1996–2001, från 8 till 26 procent. För TCO:s män ökar andelen från 40 procent till 63 procent. Manliga
Bilaga 14 SOU 2000:121
556
heltidsarbetande medlemmar i SACO har ingen inkomstbortfallsförsäkring att tala om. Med en andel på 83 procent över taket är sjukförsäkringen för denna grupp en slags grundtrygghet. Situationen är inte heller vidare gynnsam för SACO:s heltidsarbetande kvinnor, nästan varannan (48 procent) kommer under nästa år att ha en inkomst som ligger över taket.
Andelen heltidsarbetande personer med inkomster över taket år 2001 kommer totalt sett att uppgå till 36 procent, en ökning med 90 procent sedan 1996 (Figur 5). Vidare ses att närmare 45 procent av alla heltidsarbetande män kommer att ha en inkomst över taket år 2001. Motsvarande siffra för kvinnorna är dryga 22 procent.
Figur 5.
Andel med inkomst över taket, 1996, 1998, 2001
heltids- och helårsarbetande
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Män
Kvinnor Båda könen
1996 1998 2001
Källa: Socialdepartementet, SCB och Finansdepartementet (se ovan figur 1)
Ovanstående resonemang gäller förstås inte bara sjukförsäkringen utan också andra trygghetssystem som föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, förtidspensioner, etc. Detta gör situationen ännu mer allvarlig. Om stora grupper av de som finansierar socialförsäkringssystemen till mindre och mindre del omfattas och därmed inte längre känner solidaritet med dem, förlorar systemen sin legitimitet varpå andra lösningar snabbt kommer att uppstå.
Vill man bevara en av grundbultarna i den svenska socialförsäkringen, nämligen inkomstbortfallsprincipen, bör man överväga en höjning av taket. Snart har vi annars ett generellt grundtrygghetssystem, utan att någon bett om det. Vi kan därför konstatera att
Bilaga 14
557
den svenska socialförsäkringen, ett av det viktigaste instrumentet för svensk socialpolitik och kanske för det svenska välfärdssamhället, står inför ett avgörande vägskäl. Kommittén Välfärdsbokslut, med uppdrag att utreda välfärdsutvecklingen under 1990-talet, konstaterade i sitt delbetänkande ”Välfärd vid vägskäl” att Sverige står inför flera socialpolitiska vägval. Frågan om taket är definitivt ett av de viktigaste.