SOU 2000:78

Rehabilitering till arbete en reform med individen i centrum

Till statsrådet Ingela Thalén

Regeringen beslutade den 3 juni 1999 om direktiv (dir. 1999:44) som gav en särskild utredare i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Bakgrunden till uppdraget var att regeringen inte var nöjd med den rådande situationen på rehabiliteringsområdet och att de resurser som satsades på verksamhetsområdet enligt regeringen måste användas på ett sätt som är effektivare för individen och samhället. Den 21 juni 2000 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv som innebar att utredarens förslag skulle redovisas senast den 15 augusti 2000. Direktiven har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1).

Utredaren har antagit namnet Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08).

Till särskild utredare förordnades i juni 1999 förre koncernchefen för Samhall AB och nuvarande landshövding, Gerhard Larsson.

Utredningen startade sitt arbete i mitten av augusti månad 1999. Som sekreterare till utredaren förordnades den 9 augusti civ. ekonom och leg. psykolog Lars Ahlin, jur. kand. Dina Brdarski Jacobson och fil. kand. Hans Goine.

Utredningen har bedrivit sitt arbete i nära samarbete med en rad särskilt utsedda experter från olika organisationer och myndigheter. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har nära anknytning till arbetslivet och arbetsmarknadens parter m.fl. Den särskilde utredaren har därför knutit till sig en referensgrupp med representanter för arbetsmarknadens parter m.fl. Vid utarbetandet av förslag till en etisk plattform och prioriteringar har utredaren inrättat en särskild arbetsgrupp med vilken han samrått. I denne har ingått representanter med kompetens från olika samhällsområden såsom ekonomi, statsvetenskap, juridik, etik och socialförsäkring. – I bilaga 2 finns en förteckning över samtliga personer som har deltagit i utredningen.

Utredningens uppskattningar av de samhällsekonomiska konsekvenserna av fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering (jfr kap. 6 och

bilaga 6) bygger till stora delar på en samhällsekonomisk studie som docent Stefan Fölster har gjort för utredningens räkning. Den internationella studien som redovisas i kapitel 7 har gjorts i samarbete med avdelningsdirektör Sisko Bergendorff, Riksförsäkringsverket, och departementssekreterare Per Johansson, Socialdepartementet. Den sistnämnde är tillika expert i utredningen.

Kunskapsöversikten om forskningen inom området (bilaga 8) har gjorts i samarbete med professor Kerstin Ekberg, också expert i utredningen. Den nya reformens ekonomiska konsekvenser har gjorts i samarbete med hälsoekonomen Dick Jonsson (kap 21).

Utredningen har i februari månad 2000 publicerat Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Diskussionspromemorian har remissbehandlats genom utredningens försorg och en sammanställning har gjorts av de 80-tal remissvar som har kommit in. I utredningens regi publiceras också en internationell studie Social trygghet vid arbetsoförmåga - en jämförelse mellan 10 länder.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet SOU 2000:78 Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum.

Utredningens arbete är härmed slutfört.

Stockholm i augusti 2000

Gerhard Larsson

/Lars Ahlin Dina Brdarski Jacobson Hans Goine

Förkortningar

AD Arbetsdomstolen Af Arbetsförmedlingen AFL Lagen (196:381) om allmän försäkring AfS Arbetsmarknadsförsäkring - Sjuk AKU Arbetskraftsundersökningar ALI Arbetslivsinstitutet AMF Arbetsmarknadsförsäkringar AMFO Arbetsmiljöfonden AMI Arbetsmarknadsinstitutet AML Arbetsmiljölagen (1977:1160) AMS Arbetsmarknadsstyrelsen ASS Arbetarskyddsstyrelsen bet. Betänkande CSF Centrum för socialförsäkringsforskning vid Mitthögskolan DAGMAR Överenskommelse mellan socialdepartementet och Landstingsförbundet att avsätta särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. Ds Departementsserien ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi EU Europeiska Unionen FINSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Fk Försäkringskassan FKF Försäkringskasseförbundet FN Förenta Nationerna FAS Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap FRISAM Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att tillsammans med Riksförsäkringsverket, Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmarknadsstyrelsen utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet enligt propositionen 1996/97:63 (FRISAM). ISO Internationella standardiseringskommissionen

IT Informationsteknologi KI Karolinska Institutet LAS Lagen (1982:80) om anställningsskydd LO Landsorganisationen i Sverige LS Studie om långvariga sjuksrivningar NUTEK Närings- och teknikutvecklingsverket RALF Rådet för arbetslivsforskning RAR Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering RFV Riksförsäkringsverket Riks-LS Rikstäckande studie om långvariga sjukskrivningar rskr. Riksdagsskrivelse SACO Sveriges Akademikers Centralorganisation SAF Svenska Arbetsgivareföreningen SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SEKO Facket för service och kommunikation SFR Socialvetenskapliga forskningsrådet SFS Svensk författningssamling SfU Socialförsäkringsutskottet SGI Sjukpenninggrundande inkomst SOCSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. SoS Socialstyrelsen SOU Statens offentliga utredningar TCO Tjänstemännens centralorganisation TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada WHO Världshälsoorganisationen YI Yrkesinspektionen

Sammanfattning

Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum

I detta betänkande lämnar jag, som särskild av regeringen tillsatt utredare, förslag till en ny reform inom arbetslivsinriktad rehabilitering. En reform med bl.a. individen i centrum, en offentlig huvudaktör samt en kraftfullare försäkring. Målet med reformen är ett behov av färre sjukskrivningar och – när de ändå inträffar – behov av kortare sjukskrivningsperioder.

Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhetsområde relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som den 1 januari 1992 genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod.

Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – har uppnåtts. Utredningens kartläggning visar att så inte är fallet; reformen har inte nått sitt fulla syfte. Alltfler personer blir sjukskrivna och går framför allt sjukskrivna under allt längre tid. Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan.

Enligt min mening har flera faktorer bidragit till detta. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det prak-

tiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). Andra faktorer som har bidragit är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. Med detta avser jag bl.a. förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer ”slimmade”. De miljörelaterade belastningsskadorna dominerar inte på samma sätt som tidigare. Istället är det psykiska, sociala och organisatoriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling.

Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan nämnas att det särskilda statsbidraget till företagshälsovården har tagits bort, vilket har medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i landet. Andra faktorer som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat, såväl mellan diagnosgrupper som regionalt.

Utredningens diskussionspromemoria har fått stort gensvar från 80-tal remissinstanser

Utredningen lämnade i sin första rapport Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen förslag till hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemorian, som publicerades i februari 2000, var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian.

Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från sammanlagt 80-tal remissinstanser visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer, som kan sägas ta vara på konsumenters intresse. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också

utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt angående framtida lösningar.

Sjukfrånvaron ökar kraftigt i både antal och längd. En ökning på nära 80 procent sedan 1997. Ökningen är störst bland kvinnor och inom offentlig sektor

Efter diskussionspromemorian har utredningen ytterligare analyserat och fördjupat utvecklingen av ohälsan. Först kan konstateras att våren 2000 har Sverige det högsta antalet sjukpenningdagar för hela 1990talet. Det kanske ännu allvarligare är att antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet. På bara några år har en ökning skett med nära 80 procent. Från 123 000 maj 1997 till 217 000 maj 2000. Sjukfallen ökar inte bara i antal utan också i längd. Alltfler är sjukskrivna mer än ett år . Adderas även antalet förtidspensionärer var våren 1997 546 000 personer i yrkesverksam ålder borta från arbetslivet och arbetskraften på grund av långtidssjukskrivning eller förtidspension, dvs. drygt 9 procent av alla i yrkesverksam ålder. Nu, tre år senare, var det 645 000 personer eller drygt 11,5 procent, räknat på samma sätt.

Vid en närmare granskning av den långvariga sjukfrånvaron visar det sig att sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor; ökningen är mer än dubbelt så stor. Bland åldersgrupper totalt är den högst för de över 50 år. En annan tendens som framkommer är att ökningen har varit störst inom offentlig sektor (kommun och landsting). Utredningen har även genom stickprov studerat en enskild diagnos som långtidssjukskrivning på grund av stress/utbrändhet i ett län (februari 2000). Den visar att bland privatanställda fanns denna diagnos hos 5 procent av de sjukskrivna, medan det var hela 9 procent inom offentlig sektor i länet. Lägst andel, 4 procent, hade egna företagare.

Även gruppen långtidssjukskrivna som saknar anställning har ökat under 1990-talet. Mer än var femte långtidssjukskriven saknar i dag anställning. Andelen långtidssjukskrivna egenföretagare minskade däremot mellan 1998 och 1999.

Antalet anmälda arbetsskador och arbetsorsakade besvär har också ökat. En kraftig ökning märks av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar.

De regionala skillnaderna är stora och uppgår i vissa fall till 60 procent

Utredningen har också kunnat konstatera att sjukfrånvaron är regionalt ojämnt fördelad. Dessa skillnader mellan högsta och lägsta ohälsotal har också blivit större under 1990-talet. Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan det län som har högst respektive lägst ohälsotal.

Till viss del kan skillnader uppkomma som beror på skillnader i näringsstruktur, arbetslöshet men också skillnader i sjukvården och i rehabiliteringsutbudet eller att en sjukskriven person idag sällan får möjlighet till rehabilitering utanför hemorten eller länet. Men det räcker inte som förklaring om enskilda intilliggande län jämförs. Enligt min bedömning måste viktiga förklaringar till skillnaderna finnas i olika attityder till sjukskrivning och åtgärder bland befolkning i olika regioner, inom respektive försäkringsadministration och inom olika delar av hälso- och sjukvården. Min slutsats blir därför att dessa regionala skillnader går att påverka om skillnaderna till stora delar går att förklara med resursutbud, synen på sjukfrånvaro i olika delar av landet samt att handläggningen av försäkringen varierar mellan länen.

Även sjuknärvaron ökar – över 1 miljon har av hälsoskäl övervägt att ändra sin arbetssituation

Det samlade behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är svårfångat av flera skäl. Dels beror det på hur man definierar begreppet, dels på vem man frågar och i vilken situation. Det kan finnas behov av rehabiliteringsinsatser bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp men som är i arbete, likaväl som det kan finnas rehabiliteringsbehov bland de som på grund av sjukdom inte kan arbeta.

Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. För att analysera behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering gav utredningen Statistiska centralbyrån i uppdrag att genomföra en analys. Drygt 10 000 personer har i undersökningen besvarat frågor om sin sina arbetsförhållande och sin arbetsmiljö. Av undersökningen framgår att mer än en fjärdedel av de sysselsatta går i tankar om att av hälsoskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Därutöver har drygt 10 procent (400 000) också förändrat sin arbetssituation det gångna året på grund av ohälsa på något sätt. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–54 år och minst i de lägsta respektive högsta åldersgrupperna. Andelen som

övervägt förändring är större inom offentlig sektor. Vidare framgår att i arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt förändring av sin situation.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behoven av arbetslivsinriktade insatser är omfattande hos den arbetsföra befolkningen som också är sysselsatta. Mer än 1 miljon människor har det senaste året av hälsoskäl övervägt att ändra sin situation på något sätt. Många, förmodligen majoriteten, kommer av egen kraft eller i samråd med arbetsplatsen vidta nödvändiga förändringar. Andra kommer under kortare eller längre tid behöva stöd av samhället. Det är dock omöjligt att utifrån denna uppgift skatta hur många som under ett år direkt berörs av samhällsinsatser. Uppgiften ger dock en viss fingervisning om en stor potentiell hälsorisk som kan leda till nya ökningar av antalet sjukskrivna om inte åtgärder vidtas

.

Ca 100 000 individer har behov av mer sammansatta insatser

Den ovan nämnda undersökningen ger alltså en viss fingervisning men är inte tillräcklig som svar på frågan hur många individer som har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Jag har därför valt några olika sätt att belysa frågan som jag utvecklar närmare i betänkandet. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering – utifrån ett individperspektiv – är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Det kan härvid noteras att genom försäkringskassornas stöd har de senaste åren snittsiffran varit att 20 000 långtidssjuka fått rehabiliteringsinsatser.

Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer utöver de 100 000 personerna.

Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare och sällan

Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt senare. Utredningen har tagit del av en undersökningen som visar att endast 13 pro-

cent av de långtidssjukskrivna individer, som varit sjukskrivna mer än ett år, påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år. Andra slutsatser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess att försäkringskassan påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har under 1990-talet förlängts med nästan två månader. Under åren 1991-93 var den genomsnittliga tiden ca fyra månader medan den i slutet av 1990-talet hade ökat till drygt sex månader.

Utbudet av rehabilitering är otillräcklig och ojämnt fördelat

Andra slutsatser som kan dras av utredningens kartläggning är att mindre än hälften av försäkringskassornas – i och för sig relativt begränsade – medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster används till aktiva åtgärder. I stället används medlen till utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabilitering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Ser vi till de samlade aktiva rehabiliteringsinsatserna så uppskattas dessa motsvara mindre än 10 procent av de totala kostnaderna för ersättningar vid sjukdom och förtidspension, som då var ca 70 miljarder kronor.

Jag kan också konstatera att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär saknas dock fortfarande både utbud och metoder. Vidare kan noteras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering.

Förändringarna i arbetslivet mot 2010-talet ställer nya och högre krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

En sammantagen bedömning visar således att många individer inte får sina hjälp- och stödbehov tillgodosedda inom dagens ordning. Hur ser då det framtida behovet ut? Ja, till en början kan konstateras att utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck. Detta behöver inte i sig vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet bl.a. genom strukturomvandling och teknikutveckling. Jag kan mot denna bakgrund konstatera att framtidens krav och villkor i ett tioårsperspektiv förstärker många av de tendenser som representeras av ett individperspektiv.

Andra faktorer som kommer att öka trycket på den framtida arbetslivsinriktade rehabiliteringen är de demografiska förändringarna. Utan att risken för förtidspension ändras kan det nämligen räknas med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl. Utredningen har bedömt att det år 2010 endast går två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990talet var kvoten 2,5.

Vidare bedömer jag att det nu finns ett ackumulerat behov av förtidspensionering , ytterligare nästan 8 000 personer per år, torde komma att beviljas förtidspension de kommande åren. Dessutom tillkommer ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar dels på grund av vi blir fler i riskåldersgrupper (över 50 år), dels genom arbetslivets utveckling. Ett stort antal personer är alltså i risk för att i förtid lämna arbetslivet. Detta pekar på två viktiga frågor för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. För det första att ett stort antal personer är i risk för att i förtid lämna arbetslivet. Ett förhållande som blir ännu allvarligare eftersom Sverige redan innan detta kalkylerar med brist på arbetskraft som innebär att det inte finns tillräckligt skatteunderlag för att bära välfärdssystemet kommande 10 till 20 år. För det andra att rehabiliteringsaktiviteterna och administrationen kring denna förväntade ökning måste byggas ut.

En annan trend för framtiden är vidare att det kommer att bli ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov. Utredningen bedömer att vissa sjukdomsgrupper, t.ex. psykiska och stressrelaterade besvär, kommer att öka i högre takt i vissa grupper. Många individer kommer

också att behöva mer omfattande insatser för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv.

Rehabilitering ger positiva effekter för individen

Vågar vi tro på att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter? Den frågan är inte helt lätt att svara på. Utredningen konstaterar nämligen att efter åtta år med 1992 års reform om arbetslivsinriktad rehabilitering saknas det tyvärr fortfarande klara uppgifter om effekterna av reformen. Bl.a. saknas statistik från Riksförsäkringsverket (RFV) som gör det möjligt att avläsa vilka effekter på sjukskrivningsfrekvens och sjukskrivningsperioder som de hittills årligen avsatta medlen för aktiva rehabiliteringsinsatser givit.

I strikt traditionell vetenskaplig mening finns det inte alltså tillräckligt underlag för att visa att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter. Emellertid pekar en hel mängd enskilda föreliggande studier och utvärderingar, som utredningen analyserat, på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser faktiskt ger positiva effekter för individen jämfört med passivitet. Dessa effekter kan avläsas på individers funktion, sjukdagar och in- eller återinträde i arbetslivet. Efter att således ha tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier, både i Sverige och internationellt, bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar. Det går enligt min mening att dra slutsatsen att positiva effekter, som minskade sjukdagar och förtidspensioneringar, uppnås genom förstärkning av aktiva insatser. Detta jämfört med att bibehålla nuvarande tillstånd av relativt hög grad av passivitet i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dessa slutsatser styrks i betänkandet av ett flertal redovisade exempel på aktuella rapporter och studier.

Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter

Sammansatta rehabiliteringsinsatser ger alltså positiva effekter för individen. Frågan är då om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med sådan rehabilitering. Utredningen har i sin kartläggning kunnat konstatera att de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering har utvärderats och mätts i endast mycket liten omfattning. Rehabilitering har enligt min mening ekonomiskt tvärsektoriella effekter men det finns förvånansvärt få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter. Utredningen tog därför tidigt initiativ till en makroekonomisk studie av de totala samhällsekonomiska effekterna,

dvs. sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.

Makrostudien, för övrigt den första i sitt slag, presenterades i utredningens diskussionspromemoria och visade att den samhällsekonomiska vinsten av framgångsrik rehabilitering är mycket stor i förhållande till den sannolika kostnaden för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi. Många remissinstanser välkomnade utredningens studie. Däremot kan noteras delade meningar när det gäller studiens slutsatser. Olika intresseorganisationer anser att beräkningarna i vart fall inte är för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasätter om vinstpotentialen är så hög som utredningen gör gällande.

Utredningen har därför ytterligare bearbetat och fördjupat den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är nämligen entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna och därmed för skattebetalarna i gemen. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor. Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i betänkandet. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas i räkneexemplet nå enbart 20 procent arbetsförmåga, sett som ett genomsnitt.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras förmodligen själva upplever i form av t.ex. ökad livskvalitet och självrespekt.

Utredningen har också för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den sammansatta individuella rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte individ ökar sin arbetsinsats med så lite som 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande endast 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Jag vill dock betona att utredningens beräkningar bygger på effekterna sett över hela samhällets ekonomi. Med detta menar jag de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

När det gäller frågan om rehabilitering även är lönsamt för arbetsgivaren kan jag konstatera att den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren främst ligger i förebyggande insatser

Internationell jämförelse – tio länder och tre modeller

I utredningens kartläggning har också ingått en internationell jämförelse om hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien. De aktuella länderna presenteras enligt tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla arbetsgivarmodellen (Nederländerna, New South Wales och Kalifornien), avtalsmodellen (Frankrike, Spanien och Tyskland) samt den offentliga modellen (Danmark, Finland, Norge och Storbritannien).

Vilka slutsatser kan då dras av den internationella studien när det gäller effekterna av de olika försäkringsmodellerna? Jag kan konstatera att det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningar. Metodproblemen beror dels på att information saknas, dels på statistiska svårigheter. Det går inte heller att dra några egenliga slutsatser om effekterna av de olika försäkringsmodellerna. Studien har trots detta ett stort värde eftersom ökad kunskap om andra socialförsäkringssystem i längden kan gynna den svenska socialförsäkringen.

Några huvuddrag jag har kunnat notera är t.ex. den starka fokuseringen på förebyggande insatser som finns i arbetsgivarmodellen. Avtalsmodellen kännetecknas å andra sidan av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid rehabilitering och sjukdom. Anställningstryggheten och kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga på arbetsplatser är unika i denna modell.

Det behövs en ny reform. Nio starka motiv

Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan har enligt min mening redan indirekt besvarats genom den nu redovisade bakgrunden. Utredningens argument för en ny reform bygger i huvudsak på nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning.

Det första motivet är att rehabiliteringsreformen 1992 inte har nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet. Detta visar inte minst de senaste årens utveckling med allt fler och längre sjukfall. Utredningen har inte hellre noterat några tydliga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas.

Ett annat motiv är individen i centrum. För att åstadkomma detta anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabilitering har nämligen snarare fokuserat på myndigheterna och deras samordning än på en samordning av individens rehabilitering.

Det tredje motivet är att det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Enligt mina uppskattningar och utifrån ett individperspektiv har mer än 100 000 individer av de nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna behov av mer sammansatta insatser eller arbetslivsinriktad rehabilitering.

Vidare kommer det i framtiden att vara ett annorlunda och ökat behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Förändringarna på arbetsmarknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet.

Ett femte motiv är att samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor. I år beräknas ohälsan kosta socialförsäkringen ca 80 miljarder kr enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskrivningarna det senaste året innebär en merkostnad på ca 10 miljarder kr på årsbasis. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort.

Ett annat motiv är att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter.

Den samhällsekonomiska lönsamheten skall ställas i relation till att arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på reha-

bilitering. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger i stället främst på förebyggande insatser.

Det åttonde motivet för en ny reform är att arbetslivsinriktad rehabilitering är nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft. Den genomsnittliga pensionsåldern inklusive avtalspensioneringen bedöms för stora grupper vara 58 år eller lägre. Om inte Sverige lyckas minska de nuvarande tendenser i sjuktalen och få fler över 60 år att arbeta, kommer vår försörjningskvot (antalet arbetande som skall ”försörja” icke arbetande) enligt utredningens slutsatser att bli mycket ansträngd.

Sist men inte minst motiveras en ny reform av det stora gensvaret utredningen har fått från remissopinionen, sammanlagt ett 80-tal instanser. Så gott som samtliga remissinstanser är eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Individens nuvarande ställning i rehabiliteringsprocessen varierar enligt olika regelverk

Innan jag går in på innehållet i mitt förslag till reform är det lämpligt att något redovisa de nuvarande bestämmelserna som omgärdar den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Detta görs med tonvikt i tur och ordning på individen, arbetsgivaren och det offentliga.

En grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen är enligt nuvarande regler att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete. Bedömningen av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis enligt en så kallad stegför-steg-modell. Modellen är tänkt att tjäna som arbetsinstruktion för hur handläggaren på försäkringskassan skall bedöma arbetsförmåga, rehabiliteringsinsats och rätt till sjukpenning. Bl.a. skall bedömas om individen kan utföra annat arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Den bedömningen görs i förhållande till den nationella arbetsmarknaden.

Under rehabilitering kan individen under vissa förutsättningar få rehabiliteringsersättning som ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning, dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenning skall täcka individens inkomstförlust och är för närvarande 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten, dvs. samma som sjukpenningen och betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år. Det särskilda

bidraget kan täcka vissa kostnader som uppstår i samband med rehabilitering.

Individens ställning i en rehabiliteringssituation varierar beroende på vilket regelverk som är aktuellt. De aktuella lagarna är – utöver lagen om allmän försäkring – arbetsmiljölagen, anställningsskyddslagen, socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Dessa regelverk styr också det offentligas ansvar.

Enligt lagen om allmän försäkring har individen möjligheter till rehabilitering och därmed efterföljande rätt till rehabiliteringsersättning. Han har däremot ingen egen rätt till rehabilitering/-stöd. Individen är skyldig att delta i rehabiliteringen annars kan ersättningen dras in, helt eller delvis. Arbetsmiljölagen ger den enskilde arbetstagaren en form av indirekta rättigheter genom reglerna om anpassning av arbetsförhållanden. Arbetstagaren är skyldig att medverka i arbetsmiljöarbetet.

Enligt lagen om anställningsskydd utgör sjukdom hos arbetstagaren i regel inte saklig grund för uppsägning. Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder annars riskerar han eller hon att anställningen upphör. Enligt socialtjänstlagen har den enskilde under vissa omständigheter rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd). Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande, t.ex. genom att delta i rehabiliteringsåtgärder, annars kan sökt bistånd vägras. Hälso- och sjukvården ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Den enskilde kan också när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Arbetsgivarens nuvarande ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering

Arbetsgivaren har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. När det gäller arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön framgår detta av dels arbetsmiljölagen, dels Arbetarskyddsstyrelsens olika kungörelser med föreskrifter och allmänna råd. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållanden eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid planläggning eller anordnade av arbetet skall arbetsgivaren beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna.

Yrkesinspektionen utövar tillsynen över att arbetsmiljölagen och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs. Yrkesinspektionen kan

meddela förelägganden eller förbud och även förena sådana beslut med vite.

Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd samt att finansiera dem enligt lagen om allmän försäkring. Kritik har riktats mot att arbetsgivarens ansvar är för otydligt. Ansvaret har i stället i praktiken förskjutits till det offentliga.

Arbetsgivaren skall vidare enligt lagen påbörja en rehabiliteringsutredning om det inte framstår som obehövligt vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den anställde begär det. Av olika undersökningar framkommer dock att ansvaret för rehabiliteringsutredningar fungerar dåligt; arbetsgivaren lämnar inte in utredningar för sina anställda i den utsträckning som var avsett ( färre än hälften).

Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer och skall påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har dock ytterst få ärenden blivit föremål för denna form av ingripanden.

När det gäller arbetsgivarens arbetsrättliga ansvar vid anställdas sjukdom och rehabilitering framgår detta av anställningsskyddslagen. Uppsägning på grund av sjukdom kan i regel endast ske i de fall arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdom blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. För att det skall föreligga saklig grund för uppsägning krävs vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Saklig grund föreligger inte heller om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder annat arbete hos sig. Arbetsgivaren skall därför göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan.

Arbetsgivarens ansvar är också att betala ut sjuklön till den anställde under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod). Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön. Försäkringens omfattning tyder dock på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen, vilket i sin tur ger en högre avgift.

Ett naturligt stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet är företagshälsovården. Arbetsgivaren får göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Sedan det särskilda statsbidraget tagits bort har företagshälsovården successivt minskat i omfattning. Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär en viss skärpning när det gäller kravet på arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. Det har också införts en definition av företagshälsovården.

Slutligen kan nämnas något om egenföretagares rätt till rehabilitering. De nuvarande reglerna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension medför att egenföretagaren saknar reella möjligheter till rehabilitering.

Det offentligas nuvarande ansvar – fyra parallella sektorer med olika mål, medel och ansvar

Jag har redan konstaterat att ansvaret för rehabiliteringen alltmer har förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). De har var sina primära mål och egen ”utdebitering”/avgifter med tillhörande kassor.

Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen, till vilket bl.a. räknas – utöver ordinär sjukvård – rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande funktioner.

Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen, vilket bl.a. avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkoholoch narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och stöd de behöver.

Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen. Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Exempel på åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning och utbildning.

Försäkringskassan har en initiativroll och samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

När det gäller ansvaret för arbetshjälpmedel kan konstateras att detta delas av flera. Gränsdragningsproblem uppstår framför allt mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar.

Det offentliga ansvaret präglas enligt min mening av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering. En sektorisering som jag

anser har bidragit till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. För att överbrygga denna sektorisering har statsmakterna under andra hälften av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former.

Finsam var en finansiell samordning mellan två huvudmän, socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Försöksverksamheten avslutades 1997 och ledde till vissa besparingar i försöksområdena. Socsam är en finansiell samordning mellan tre huvudmän, socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt kommunens socialtjänst. Försöksverksamheten gäller till utgången av år 2002 och några egentliga slutsatser går ännu inte att dra.

Frisam – frivillig samverkan – är till skillnad från Finsam och Socsam ingen försöksverksamhet. Riktlinjerna för Frisam gavs i regeringens proposition 1996/97:63 och trädde i kraft den 1 januari 1998. Samverkansaktiviteterna utvärderas regelbundet. I den senaste utvärderingen har identifierats fem problemområden; individuella och långsiktiga lösningar, särskilt stöd till arbetsgivaren, ökad lokal frihet, nya mätsystem samt legitimitet för samverkan.

Slutligen kan jag nämna Dagmarmodellen som innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlingar och rehabiliteringsinsatser (i år 235 mkr).

Den nya reformens sju hörnstenar

En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnstenar. Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås.

Den första hörnstenen är individen i centrum. En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utredningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer.

Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör. Utredningen konstaterar att en framtida ordning bör bygga på en offentlig modell och att det inom denna är dags att flytta tyngdpunkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvudaktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel.

Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring. Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring – en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring – som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt

Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Stärkta förebyggande insatser vill jag därför se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande.

Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap. Utredningens kartläggning visar att utbudet är otillräckligt och ojämnt fördelat. En ny reform kräver därför ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt. Vidare behövs det kunskap om orsaker till sjukdom, metodik för rehabilitering och dess effekter. Kunskaper om detta är i dag mycket begränsad.

Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper. Jag anser inte att det är rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. Utredningens kartläggning visade tydligt att kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund är underrepresenterade när det gäller att få del av rehabiliteringsinsatser. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk.

Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter. I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen. Genom de förslag som nu lämnas kommer fokus att ligga på förebyggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offentliga.

Rehabilitering till arbete – ett vidare begrepp och ny definition

En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering försvårar tillämpningen av en helhetssyn och medför frustration hos de som har att tillämpa de olika begreppen. Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formuleringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag finner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är, rehabilitering till arbete. Det nya begreppet skall fungera som ett ”paraplybegrepp” till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar.

När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande:

  • rehabilitering är en process,
  • det primära målet för processen är att komma i arbete,
  • individen i centrum i rehabiliteringsprocessen,
  • arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabilitering.

Mot denna bakgrund är definitionen av det nya begreppet följande: ”rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.

En sammanhållen rehabiliteringsprocess

Utredningen anser att rehabilitering till arbete skall ses som en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är sammansatta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppföljning. Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar varandra.

Rehabiliteringsprocessen samordnas och drivs på, då så behövs, av en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denne person – koordinator – är utbildad för rollen.

Reformens mål är färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder

I den nya reformen som nu presenteras är det enligt min mening viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är uppföljningsbara och mätbara. Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla i framtiden har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveckling, nämligen att sjukskrivningarna ökar kraftigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels behov av färre sjukskrivningar, dels behov av kortare sjukskrivningsperioder. Medlen för att uppnå färre antal i behov av sjukskrivningar är främst genom förebyggande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna. Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser fokuseras i själva målet med reformen. När det gäller det andra delmålet, kortare sjukskrivningsperiod, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete.

Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet

En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Inledningsvis vill jag också nämna att individens möjligheter och ansvar för att förebygga en eventuell rehabiliteringssituation uppstår. Jag anser därför att individen – efter förmåga – bör ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande samt ställa krav på t.ex. utvecklingssamtal hos arbetsgivaren.

Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon i framtiden få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller i dag. I dag är det enligt min mening en obalans eftersom vi som individer har rätt till ersättning vid sjukdom men ingen rätt eller formellt inflytande på vård/-metod eller rehabilitering/-stöd. Jag förelår därför att individen får rätt till rehabiliteringsstöd. Detta stöd består av två delar. Dels en lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning, dels en rätt till mentor.

En grundlig utredning är enligt min mening själva utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får i framtiden ansvar för att utredningen genomförs. Motiven för detta utvecklar jag nedan.

Den andra delen av rehabiliteringsstöd är att individen får välja ett personstöd i form av en mentor efter fyra veckors sjukskrivning. Mentorn är inte ämnad att fungera som individens ombud utan skall fungera som bollplank och vid behov som individen högst temporäre talesman. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer.

Med de förslag som jag nu lämnat om individens rätt till rehabiliteringsstöd kommer individens ställning i rehabiliteringsprocessen att avsevärt stärkas. Även övriga förslag som lämnas i detta betänkande kommer ytterst att gagna den sjukskrivne individen. Målet med hela reformen är ju som tidigare angetts färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. I ett sådant läge anser jag att det är rimligt att samhället i sin tur kan kräva en motprestation av individen att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. En vägran att delta kan medföra en nedsättning av ersättningen, hel eller delvis.

Jag har även övervägt att införa en laglig rätt till rehabiliteringsinsats. Något som också många remissinstanser efterfrågar. I nuläget ser jag dock stora svårigheter att precisera vilka specifika rehabiliteringsinsatser som skulle kvalificera in som generell lagstadgad rättighet. På sikt utesluter jag dock inte att utvecklingen når fram till andra förutsättningar än vad som råder idag. Systematisk forskning och utvärdering kanske kommer att ge ett framtida underlag för att kunna lagstifta även om rätt till vissa rehabiliteringsinsatser.

Arbetsgivarens ansvar är att förebygga, anpassa och rehabilitera

Arbetet och arbetsplatsen har stor betydelse för hälsoförhållandena och är en grund för människors totala livskvalitet. Det är därför viktigt att arbetet anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov. I detta sammanhanget har självfallet arbetsgivaren en central betydelse.

Utredningen har kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Det finns således skäl att försöka hitta olika sätt att uppmuntra förebyggande insatserna på arbetsplatserna, inte minst med tanke på att sådana insatser är av grundläggande

betydelse för att målet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall.

Utredningen har mot denna bakgrund övervägt – främst med hänsyn till vikten av förebyggande insatser – att föreslå en förlängning av den nuvarande sjuklöneperioden. Detta kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen. Vid en samlad bedömning anser jag dock att nackdelarna med ett sådant förslag överväger. Detta av flera skäl. En förlängning riskerar att öka risken för selektion vid anställning. En av fyra av dagens arbetskraft har dessutom inte en traditionell arbetsgivare. Den internationella jämförelsen visar inte heller någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas i länder med längre sjuklöneperioder. Sverige har dessutom relativt nyligen prövat en ordning med 28 dagar utan några tydliga effekter. Arbetsmarknadens parter visar också ett klart ointresse för en förlängning. Slutligen riskerar en förlängning att hindra en tidig rehabilitering.

Ett annat förslag som kan stimulera det förebyggande arbetet är personalekonomiska bokslut. Sådana bokslut har diskuterats som ett sätt att öka medvetenheten hos ledning och ägare om behov av förebyggande insatser, kompetensutveckling, rehabiliteringstänkande m.m. Jag är själv övertygad om att krav på personalekonomisk redovisning innebär en nödvändig och välgörande fokusering på de ”mjukare” frågorna på arbetsplatsen och därmed indirekt påverkar frågor om arbetsorganisation och arbetsledning. Under utredningsarbetets gång har jag därför vägt olika skäl för och emot att i lag reglera krav på att arbetsplatser av en viss storlek skall lämna en personalekonomisk redovisning i resultaträkning.

Efter att ha kartlagt och analyserat den långvariga sjukfrånvarons utveckling under de senaste åren har jag dock bestämt mig för att begränsa förslaget till att i ett första steg gälla enbart offentliga arbetsgivare (offentliga myndigheter, kommuner och landsting). Anledningen är att ökningen av sjukfrånvaron i stor utsträckning kommit att beröra denna sektor.

För att få förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna föreslår utredningen också att en kompetensförstärkning tillförs inom yrkesinspektionen med 40 yrkesinspektörer inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation. Jag har erfarit att endast 1 procent av alla de krav som yrkesinspektionen ställde under 1999 rörde just arbetsanpassning och rehabilitering. Det är en anmärkningsvärt låg siffra mot bakgrund av att så få rehabiliteringsutredningar görs. En förklaring kan vara att yrkesinspektionens verksamhet fortfarande domineras av inspektioner som rör den fysiska arbetsmiljön och att kompetens brister inom området arbetsorganisation, anpassning och rehabilitering. Det behövs därför en kompetensförstärkning.

När det gäller förebyggande insatser anser jag även att företagshälsovården bör utnyttjas för en vidgad roll. En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör enligt utredningens mening snarast byggas upp inom företagshälsovården. Detta bör följas av yrkesinspektionen. Företagshälsovårdens roll kommer också att öka i samband med att rehabiliteringsutredningar skall göras.

Även olika former av ekonomisk stimulans kan förstärka insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Utredningen föreslår bl.a. att offentliga arbetsgivare ges möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av kostnaden för förebyggande arbete och rehabilitering av den anställde. Vidare bör en informationskampanj genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering.

Ett annat av utredningens förslag riktar sig speciellt till egenföretagare. Egenföretagare skall nämligen i den nya rehabiliteringsförsäkringen – så långt det är möjligt – jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Många mindre företag saknar i dag dels tillgång till adekvat professionell rådgivning i rehabiliteringsfrågor, dels är tillgången både ojämn och bristfällig. Denna brist försvårar enligt min mening förebyggande insatser på arbetsplatserna, tidig upptäckt och en effektiv planering av rehabiliteringsinsatserna. Utredningen föreslår därför en försöksverksamhet med rådgivare (case manager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet. Försöksverksamheten bör genomföras i några län där försäkringen finansierar och organiserar sammanlagt 30 rådgivare under en treårsperiod. Dessa rådgivares uppgift blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare när det gäller frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

Kraftfullare försäkring med en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring

Vid val av vilken organisation som är mest lämpad för uppgiften att utveckla det nya området rehabilitering till arbete anser utredningen att ett antal kriterier och utgångspunkter bör ligga till grund för bedömningen. För det första krävs en kraftfullare försäkring än idag som kan driva och vid behov finansiera aktiva och tidiga insatser i syfte att den sjukskrivne så fort som möjligt ska komma i arbete. Individen skall vara i centrum vid rehabilitering till arbete, de regionala och lokala skillnaderna i försäkringsutfall ska minskas, en ökad professionalisering av arbetsuppgiften måste åstadkommas, en ökad försäkringsmässighet jämfört med dagens system är nödvändig och försäkringens förebyggande roll måste förstärkas.

Detta leder mig fram till ett behov av en ny försäkring – rehabiliteringsförsäkringen – som enligt utredningens förslag ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, mer kraftfulla medel för aktiva insatser och får en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten

En

offentlig aktör får såsom redan framkommit huvudansvar för

samordning av rehabilitering till arbete. Den offentliga huvudaktören, som bör vara försäkringsgivaren, får ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

Försäkringsgivarens ansvar är att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete

Med beaktande

av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska

betydelsen av ”att göra allt” för att uppnå målet med den nya reformen – färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskrivningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvuduppgifter.

Den första uppgiften är att beräkna och betala ut ersättning till individen enligt nivåer som riksdagen har bestämt. Den andra huvuduppgiften för försäkringsgivaren innebär att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om

individen själv begär det. Jag är medveten om att det kan uppfattas som kontroversiellt att flytta över ansvaret för denna uppgift från arbetsgivaren men anser ändå att fördelarna överväger, inte minst mot bakgrund av att nuvarande ordning inte fungerar. Andra skäl som kan nämnas är att alltfler personer i arbetslivet – för närvarande nästan var fjärde – inte har en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Det finns också ett stort stöd bland remissinstanserna för förslaget.

Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. Rehabiliteringsutredningen bör revideras när det har uppkommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Även om förslaget innebär att arbetsgivaren inte längre ansvarar för rehabiliteringsutredningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till försäkringsgivaren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utredningen.

Försäkringsgivarens tredje huvuduppgift innebär att denne aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete – eller om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga. Ett arbete är likvärdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsförhållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet.

Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-försteg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete. Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare.

Med denna huvuduppgift får således försäkringsgivaren en aktiv och pådrivande roll vid sjukdom och rehabilitering. Frågan är då hur långt detta ansvar skall sträcka sig. Enligt utredningen är en naturlig avgränsning i detta avseende att det skall vara fråga om rimliga insatser. Vid en sådan avvägning bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning, sett över de fyra offentliga sektorerna. Detta innebär att försäkringsgivaren, vid sidan av att tillgodose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete,

också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser.

Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett uppföljningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren efter en viss tid bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda positiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte förväntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser, bl.a. genom uppsökande verksamhet till arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro.

Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden.

För att underlätta försäkringsgivarens nya aktiva roll föreslår jag att individuella köp av utredning för rehabilitering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar rehabiliteringen. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca 1 400 miljoner kr/år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabiliteringsutredning.

Försäkringsgivaren bör enligt utredningen också ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet – inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år – köpa vård- och behandlingstjänster, där ledig kapacitet finns. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr. En förutsättning är att individen förväntas återgå till arbete tidigare om insatsen sätts in.

Rehabiliteringsstyrelsen – en ny central myndighet för rehabilitering till arbete

För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontantersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att:

  • ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verksamhetsområdet rehabilitering till arbete,
  • utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete,
  • meddela tillämpningsföreskrifter,
  • ansvara för resurser till administration av försäkringen,
  • ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län,
  • ansvara för uppbyggnad av en fristående fond,
  • ansvara för fondens kapitalförvaltning,
  • ansvara för officiell statistik inom området,
  • följa utvecklingen inom området över landet,
  • delta i internationellt samarbete inom området.

Även en kraftigt förstärkt regional organisation

Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional organisation. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande strukturer. Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer. Efter att ha vägt olika för- och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget och att försäkringskassan är den lämpligaste organisationen för detta uppdrag.

Försäkringskassorna bör därför få ansvar att på regional och lokal nivå – via särskilda resultatenheter – bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration m.m. Den regionala organisationen föreslås förstärkas med nära 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna.

Beslut om förtidspension eller motsvarande bör göras av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna bör också kunna avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser.

En särskild metod- och utvärderingsresurs tillkommer

Utredningen anser det också angeläget att en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – metod- och utvärderingsenhet inrättas som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare skall enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete.

En professur inom ämnesområdet bör leda det vetenskapliga arbetet. Enheten för metodutveckling och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen.

Försäkringens utgifter fondfinansieras

Hur skall då den nya försäkringen finansieras? Enligt min mening är det viktigt att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäkringen. För att uppnå detta måste det vara hög grad av överensstämmelse mellan försäkringens utgifter och inkomster.

Utredningen föreslår att rehabiliteringsförsäkringens liksom hela organisationen för denna finansieras med avgifter från arbetsgivaren och egna företagare samt övergångsvis (treårsperiod) med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen ska ha en försäkringsmässig konstruktion och för detta skapas en fond för ersättningar från försäkringen. I ett första steg bör det byggas upp en fiktiv fond för försäkringen. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete och kontantersättningar motsvarande dagens sjukpenning och förtidspension. Avgifterna får för hela arbetsgivarkollektivet variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Enligt mitt förslag är det upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften.

Utredningen anser slutligen att Kammarkollegiet bör ges i uppdrag att förvalta fondens medel, som torde röra sig om ett kapital som skall täcka årliga utgifter i intervallet 70 –85 miljarder kronor.

En etisk plattform för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta föreslår jag att den framtida ordningen skall bygga på etiska principer och

ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet. En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör enligt utredningen bygga på fem principer. Dessa principer bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspromemorian med tillägg för justeringar som är föranledda av remissinstansernas synpunkter.

Arbetslinjen som en grundläggande princip

Utgångspunkten för en etisk plattform bör spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Utredningens definition av arbetslinjen är följande: ”betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete”.

Människovärdesprincipen

Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människosyn och är utformad i överensstämmelse med internationella konventioner. Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Jag anser därför att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk plattform. Människovärdesprincipen definierar jag som följande: ”alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället".

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd

Individens rätt till rehabiliteringsstöd har jag redan berört flera gånger. Denna rätten bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: ”alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen”.

Autonomi- och integritetsprincipen

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskadeförsäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall vidare ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. Vad som nu har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämligen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definierar jag enligt följande: ”individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen”.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Den femte och sista principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen, dvs. färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterade resultat. Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är följande: ”vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete”.

Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Ingen av de principer som nu har föreslagits är över- eller underordnade någon annan.

Prioriteringar för att välja

För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det

inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredningens föreslagna etiska principerna. Mot denna bakgrund föreslår jag att följande vägledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete.

Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder

Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk människosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritetsgrunder.

Individen motivation kan utgöra en prioritetsgrund

Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen och bör därför utgöra en prioritetsgrund. Motivation kan därför enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser.

Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund

För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabilitering till arbete anser utredningen att insatser med dokumenterad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella.

Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund

Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelaterade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjukdomen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar.

Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka

Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter genom ökat utbud

Utredningens kartläggning har visat att det i dag finns en klar obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan 80 miljarder kr i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtidspensioner som årligen utbetalas, utgör passiva ersättningar drygt 90 procent. De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör mindre än 10 procent. Detta förhållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans.

Många av de förslag som jag presenterar i betänkandet syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabiliteringsutredningen är exempel på sådana förslag. Jag tror dock att ytterligare insatser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsaker och begränsningar.

Mot denna bakgrund föreslår jag tre åtgärder för att förstärka utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser. Den första åtgärden är att hälsooch sjukvården ansvarar för en långsiktig utbyggnad av lokala rehabi-

literingsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det primära omhändertagandet och för att säkerställa en god information till försäkringen.

Vidare anser jag att försäkringsgivaren skall ges möjlighet att stimulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser. Som en tredje och sista åtgärd bör försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårsperiod ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om 500 miljoner kr – till särskilt eftersatta områden för att bygga upp nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Rehabilitering under längre tid och under flexiblare former

Den nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning har ofta kritiserats och ifrågasatts. Ett år är i vissa fall en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer, t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden eller egna ambitioner i livet.

Trots att flertalet insatser enligt min mening bör kunna genomföras på kortare tid än ett år kan gränsen ändå ifrågasättas. Framförallt i situationer där det är mindre lämpligt att återgå i arbete hos tidigare arbetsgivare. Det kan istället vara fråga om arbetsbyte, bransch- eller yrkesbyte där mer omfattande insatser är självklara. För att ytterligare stimulera utbildning som ett viktigt led i rehabiliteringen föreslår jag därför att den nuvarande inriktningen med rehabiliteringsersättning under högst ett år ändras till 18 månader med uppföljning av resultaten terminsvis. En förutsättning bör vara att studierna ingår i en i förväg bestämd plan där försörjning under hela studieperioden är finansierad.

Utöver rehabilitering under längre tid vill jag gärna se en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning. Jag förelår därför att åldersgränsen för behörighet till statsliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år. Vidare bör rehabiliteringsersättning kunna användas mer flexibelt så att det även blir möjligt att med sådan ersättning bedriva högskolestudier.

Fem vägar till stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet

Även om det finns avigsidor med arbete som behöver åtgärdas, t.ex. mindre goda miljöer, enformighet och stress, så är utredningen övertygad om det goda med arbetet och arbetslivet. Detta ur ett individperspektiv. Samtidigt bygger hela vår välfärd på att tillräckligt många individer förvärvsarbetar. Tillgång till en arbetsplats – med eller utan arbetsanpassning – och ibland också kortare arbetstid bidrar ofta till läkande för den sjukskrivne individen under rehabiliteringen.

Den samhällsekonomiska kalkylen som jag tidigare redogjort för bekräftar i ekonomiska termer – en satsad krona i rehabilitering ger nio åter – den mycket stora lönsamhet för samhället att sjukskrivna personer snarast möjligt kan få förutsättningar att arbeta. Samtidigt visar utredningens kartläggning av de senaste årens utveckling på ett växande problem när det gäller möjligheten för individen att arbete under pågående rehabilitering eller när sjukskrivningsbehovet är över.

Om inte arbetsmarknaden är tillräckligt öppen fördröjs enligt min mening en lyckad rehabilitering och de positiva effekterna för individen uteblir. Det ger också stora samhällsekonomiska förluster, sett bara över de fyra offentliga ”kassakistorna”, även om individen inte orka arbeta i samma takt eller tid som före sjukskrivningen. Utredningen föreslår därför fem nya vägar för att vidga tillgången till arbetsmarknaden. I sammanhanget kan jag också nämna att även remissopinionen vill se mer av arbetsmarknadsmöjligheter för att rehabilitering skall lyckas.

De föreslagna vägarna är till en början en vidgad roll och nya medel för försäkringsgivaren att öppna tillgången till arbetsplatser. Detta har jag redan delvis redogjort för under avsnittet om försäkringsgivarens uppdrag. För individen bör vidare gälla realistiska och ur hälsosynpunkt mer hållbara rehabiliteringsmål när det gäller arbete.

Som en tredje väg föreslår jag en ny stödform för att underlätta ”mjukstart” i arbetslivet som ett led i pågående rehabilitering. Försäkringsgivaren ges här en ny möjlighet att medverka till att anställda sjukskrivna individer får en mjukstart hos sin ordinarie arbetsgivare genom att ekonomiskt kompensera arbetsgivaren via ett lönebidrag. För sjukskrivna som saknar anställning och för vissa egenföretagare och projektanställde, som saknar möjlighet att använda ordinarie arbetsplats, vill jag öppna försäkringsgivarens möjligheter att ge motsvarande ekonomiskt stöd till en extern arbetsplats.

En annan väg är utökade möjligheter att använda nuvarande arbetsmarknadsprogram för långtidsarbetslösa/funktionshindrade till att även omfatta långtidssjukskrivna individer. Jag har erfarit att många lång-

tidssjukskrivna i dag har ett starkt behov en kompletterande arbetsmarknad. Utredningens förslag innebär att arbetsmarknadspolitiken vidgar sin målgrupp och att arbetsförmedlingen aktivt börjar arbeta med att finna ett anpassat arbete till en alltjämt långtidssjukskriven individ så snart det i den rullande rehabiliteringsutredningen gjorts troligt att individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare.

Som en sista och femte väg föreslår jag en mjukare övergång av ansvaret för stöd mellan arbetsförmedling och försäkringsgivare. Överlämnandet av det formella ansvaret sker först efter godkännande och underskrift av berörd individ, försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen.

Forskningen måste prioriteras inom området rehabilitering till arbete

Utredningens kartläggning har visat att det i Sverige råder brist på dels forskning som sådan, dels systematik av forskning inom rehabiliteringsområdet. Mera precist gäller det forskning som fokuserar på individers rehabiliteringsprocess, dvs. hela vägen från sjukdom till arbete och de fall där sammansatta parallella insatser behövs från flera discipliner. Till detta kommer studier av samspelet mellan individ och arbetsplats och arbetsplatsens betydelse för framgångsrik rehabilitering.

Generellt kan sägas att dagens forskning huvudsakligen sker inom de ämnesbaserade enskilda disciplinerna var för sig och i mycket begränsad omfattning tvärvetenskapligt. En enda professur i arbetslivsinriktad rehabilitering finns inrättad, vilket är förvånande inom ett område med så stor ekonomisk och mänsklig betydelse. Området omfattar trots allt i utgifter räknat nästan lika mycket som hälso- och sjukvården (exkl. läkemedel) med sina ca 80 miljarder kr. Medan det inom nuvarande området arbetslivsinriktad rehabilitering endast finns en professur har hälso- och sjukvården flera hundra professurer.

Trots att det i landet finns ett växande intresse för området kan det konstateras att det saknas de forskningsresurser som jag anser nödvändiga för att få fram en mer fördjupad kunskap på området. Det finns inte heller någon särskild forskningsorganisation finansierad av staten. Denna brist tillsammans med en rad andra brister som utredningen har pekat på innebär sammantaget enligt min mening att en kraftsamling nu är nödvändig för att få igång forskningen inom området rehabilitering till arbete.

Jag föreslår därför att ytterligare ett programområde skapas inom förslagsvis det planerade forskningsrådet för arbetsliv och socialveten-

skap (FAS) för rehabilitering till arbete. Inom den närmaste femårsperioden bör också området successivt byggas upp. Medel avsätts över statsbudgeten. Från 50 miljoner kr/år till 150 miljoner kr år fem. Detta motsvarar 0,2 procent av det område som omfattas av forskningen. Forskningsrådet bör vidare uppmuntra till att ytterligare centrumbildningar skapas för detta område.

Vid sidan av detta jag nu nämnt bör en professur utlysas med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi. Professuren bör vara finansierad över statsbudgeten och placeras på den högskola som ger bäst förslag till hur forskningen kan utvecklas. För detta bör redan nu reserveras medel i den kommande budgetpropositionen. Detta innebär att en sådan professur bör kunna komma till stånd redan från hösten 2001.

Det behövs stor utbildningssatsning i den nya reformen

För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs förutom en satsning på forskning även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Detta behov ställer stora krav och förväntningar på universitet och högskolor att svara upp mot. Enligt min mening behövs det en successiv utbyggnad (via utbildningsbudgeten) på flera högskolor/universitet när det gäller utbildningsprogram med inriktning på rehabilitering till arbete.

En förutsättning för tidig, effektiv och mer processinriktad rehabilitering är kvalificerad personal hos försäkringsgivaren. Här finns dels ett behov av kompletterande högskoleutbildning av befintlig personal som idag arbetar med rehabiliteringsuppdraget på försäkringskassorna (ca 1500 anställda). Utöver detta behöver den nya försäkringsgivaren förstärkas med motsvarande 800 tjänster som koordinatorer. Även olika aktörer och specialister kan komma att behöva ytterligare utbildning, många gånger som påbyggnad.

För att klara den kompetensuppbyggnad som enligt min uppfattning är nödvändig föreslår jag att särskilda medel från försäkringen sätts av för att finansiera den uppdragsutbildning som bör genomföras under de närmaste åren.

Reformens ekonomiska konsekvenser

Utredningens mål med reformen är behov av färre och kortare sjukskrivningar jämfört med nuläget. Jag konkretiserar detta mål utifrån nuläget till: 1) nuvarande ökningstakt av sjukskrivningar skall brytas; 2) att nuvarande antal långtidssjukskrivna (över 30 dagar) skall kunna minska från 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt under en treårsperiod; 3) den genomsnittliga sjukskrivningslängden skall samtidigt minska med minst en månad.

Sammantaget skall 2 och 3 leda till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta, minskar från vårens snittsiffra 7,2 miljoner dagar per månad till dryga 5 miljoner dagar. En minskning med ca 30 procent. Det motsvarar en årlig besparing med 9,2 miljarder kr under år tre när reformen beräknas ha fått fullt genomslag.

Beaktas risken för en ökad förtidspensionering de närmaste åren blir det ändå en möjlig nettobesparing inom treårsperioden med 6 miljarder kr för den nya försäkringen jämfört med i år.

Utredningens makroekonomiska studie visar som jag påpekat att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. En krona ger nio åter. Nuvarande drygt 200 000 långtidssjukskrivna har utredningen uppskattat att 100 000 har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Det är inte realistiskt att alla dessa på kort tid kan nås med sådana insatser beroende av både resursskäl och att sjukskrivningen pågått för länge. Men nås 40 000 personer inom ett par år skulle det enligt studien kosta ca 4,3 miljarder och intäkten blir efter ett år hela 5,7 miljarder kr. Vinsten under resterande tid i arbetslivet (beräknat till ca 10 år) för de som kunde gå till arbete blir då 44,5 miljarder kr.

Utredningens har sedan gjort en finansiell kalkyl avseende den nya försäkringen och statsbudgeten. Den visar att kostnaderna är relativt konstanta över de tre åren. Redan första året nås enligt utredningens kalkyl en s.k. break-even räknat utifrån nuvarande antal sjukskrivna. Investeringen i de nya resurserna vägs i stort upp av inbesparade ersättningsdagar. Kommande år ger tydliga överskott i försäkringen. Men den kanske än större effekten, som dock inte kalkylerats av utredningen, är att den nu prognostiserade fortsatta ökningen av långtidssjukskrivningarna skall stanna upp.

Den nya reformen bör träda i kraft snarast möjligt

Utredningen anser att det är av värde att den nya reformen – med nu angiven inriktning och innehåll – träder i kraft så snart som möjligt, inte minst mot bakgrund av dagens oroväckande utveckling där sjukskrivningarna blir både fler och allt längre. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Så snart regeringen har tagit ett principiellt ställningstagande till reformens innehåll bör lagstiftningsarbetet påbörjas. Samtidigt bör det också tillsättas en organisationskommitté med uppgift att bl.a. förbereda inrättandet av den nya myndigheten Rehabiliteringsstyrelsen. Med hänsyn taget till detta arbete – och med beaktande av vikten av skyndsamma åtgärder – bedömer jag att reformen kan träda i kraft den 1 juli 2001.

Del I

Förutsättningarna för en ny reform

1. Varför en ny reform?

Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan är berättigad efter de senaste årens dramatiska ökning av långtidssjukskrivna, en ökning som avser både antalet sjukfall och längden på dessa. Samtidigt som arbetslivsinriktad rehabilitering kommer allt senare eller sällan. I detta kapitel beskrivs inledningsvis för den förra reformen inom området – rehabiliteringsreformen 1991/92 – och dess syfte och innehåll. Därefter redogörs för utvecklingen efter reformen samt utredningens analys av tänkbara orsaker till denna utveckling.

I ett särskilt avsnitt redovisas för huvuddragen i utredningens första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen”. Promemorian har varit föremål för en bred remissbehandlingen och offentlig debatt. Avslutningsvis görs därför en beskrivning av vilket mottagande promemorians slutsatser och förslag har fått av bl.a. remissinstanserna.

1.1. Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

  • Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen genom rehabiliteringsreformen 1991/92. Syftet med reformen var bl.a. att minska sjukfrånvaron och att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.
  • Reformen byggde på tre hörnstenar; bättre arbetsmiljö, effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen samt införandet av en generell arbetsgivarperiod.
  • Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt sedan år 1998.

På endast drygt två år har det skett en ökning med nära 80 procent till närmare 217 000 personer. Även längden på sjukfallen ökar. Samtidigt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan.

  • Flera faktorer har bidragit till att reformen inte har nått sitt syfte.

Det praktiska ansvaret för rehabilitering har i praktiken förskju-

tits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn. Individen har vidare litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. Andra faktorer som har bidragit till den negativa utvecklingen är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet. Psykiska, sociala och organisatoriska faktorer ökar i betydelse för ohälsans utveckling.

Reformens syfte var bl.a. att minska sjukfrånvaron samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser

Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhetsområde relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som den 1 januari 1992 genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen skall ses mot bakgrund av den samhällsutveckling som präglade senare hälften av 1980-talet. Arbetsmarknaden var överhettad och det var svårt att få arbetskraften att räcka till på samtliga områden. Samtidigt steg sjukförsäkringens utgifter kraftigt. Ökningen avsåg främst sjukfall som varat 90 dagar eller mer. Av de långtidssjukskrivna hade ca 85 procent en tillsvidareanställning. Anknytningen till arbetsplats/anställning var med andra ord relativt stark.

Statsmakternas syfte med rehabiliteringsreformen var mot denna bakgrund att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också att motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.

Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod.

Reformens första hörnsten var en bättre arbetsmiljö

Regler för en bättre arbetsmiljö infördes i arbetsmiljölagen den 1 juli 1991 och innebar att arbetsgivarens ansvar vidgades för ett systematiskt arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatserna. Arbetsgivaren fick en skyldighet att planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet. Han eller hon skulle också se till att en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet bedrevs på arbetsstället. I arbetsmiljölagen (3 kap. 3 §) förtydligades att

arbetsförhållanden skulle anpassas till den enskilde arbetstagarens förutsättningar.

Bestämmelserna i arbetsmiljölagen innebar vidare att arbetstagaren fick en uttryckligen rätt att påverka den egna arbetssituationen och att medverka i förändrings- och utvecklingsarbete (jfr 2 kap. 1 §). Samtidigt lyftes fram arbetstagarens skyldighet att medverka i arbetsmiljöarbete och delta i genomförandet av åtgärder för att åstadkomma en god arbetsmiljö.

Reformens andra hörnsten var en effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen

Nya riktlinjer för rehabiliteringsarbetet infördes i lagen om allmän försäkring den 1 januari 1992. Samtidigt infördes begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering för första gången i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension.

Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Arbetslinjen innebar vidare att den offentliga sektorn skulle prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet, även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa.

Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen blev förskjuten mot arbetslivet genom att arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering. I detta ansvar ingick bl.a. att göra en rehabiliteringsutredning och att vidta behövliga rehabiliteringsåtgärder inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Inriktningen skulle vara att den anställde skulle beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren.

För individen innebar de nya reglerna att han eller hon fick rätt till en ny ersättningsform, rehabiliteringsersättning, som genom sin konstruktion skulle ge en aktiv ersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering. Ersättningen skulle förstärka arbetslinjen i välfärdspolitiken och var högre än sjukersättningen.

Slutligen innebar de nya reglerna i lagen om allmän försäkring att försäkringskassan fick en initiativ- och samordningsroll för all rehabilitering. Denna roll innebar bl.a. att organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområdet.

Reformens tredje hörnsten var införandet av en generell arbetsgivarperiod

Den tredje och sista hörnstenen i reformen innebar att en generell arbetsgivareperiod infördes den 1 januari 1992. En anställd fick därmed under vissa förutsättningar rätt till sjuklön från arbetsgivaren under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperioden). Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa. I förarbetena uttalades att en generell arbetsgivarperiod låg väl i linje med förslagen om arbetsmiljö och rehabilitering. Åtgärder som innebar att arbetsgivaren fick betala ut sjuklön vid korta sjukfall och i början av en längre sjukperiod ledde till att arbetsgivaren, utöver andra skäl, också fick ett rent ekonomiskt intresse att förbättra arbetsvillkoren för sina anställda. Förbättringar i arbetsmiljön och arbetsorganisation som minskade orsakerna till sjukfrånvaron skulle enligt regeringen samtidigt innebära minskade kostnader för arbetsgivaren.

Reglerna om en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering och en generell arbetsgivarperiod utgör sammantaget hörnstenarna i vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92.

Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt sedan år 1998

Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – har uppnåtts. Ja, till en början kan konstateras att antalet långtidssjukskrivna (dvs. mer än en månad) började sjunka fr.o.m. år 1993 och nådde sin lägsta nivå år 1997. Därefter inträffade en trendbrott och antalet började öka dramatiskt. För närvarande (maj 2000) är ca 217 000 personer sjukskrivna minst en månad. Detta motsvarar en ökning på nära 80 procent under drygt två års tid. Ett annat sätt att uttrycka det är att antalet långtidssjukrivna motsvarar ca 4,2 procent av arbetskraften.

När det gäller den riktigt långvariga sjukfrånvaron, dvs. mer än ett år, och förtidspensioneringen, har dessa ökat under hela 1990-talet med undantag för en svag minskning under åren 1995 och 1996. Till skillnad från förtidspensioneringen, som har ökat måttligt, har den långvariga sjukfrånvaron ökat markant fr.o.m. 1998. För närvarande är 79 400 personer sjukskrivna mer än ett år. Den största delen av ökningen har skett inom den offentliga sektorn.

Ökningen av antalet långtidsjukskrivna har medfört att samhällets kostnader för sjukpenning i allmänna försäkringen nästan har fördubblats sedan 1997 eller en ökning med 74 procent. I december 1999 utbetalades ca 2,4 miljarder kronor enbart i sjukpenning vilket motsvarade nära 29 miljarder på årsbasis. Prognosen för innevarande år visar ingen större ändring. De sammanlagda kostnaderna – enbart i försörjningsstöd – från sjukförsäkringen, förtidspensioneringen, närliggande arbetsskadeförsäkringen och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den allmänna försäkringen uppgår för närvarande till ca 73 miljarder kronor årligen (exkl. avgifter till nya ålderspensionssystemet).

Utöver ökningen i antalet sjukfall visar utredningens kartläggning att det i dag finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett. Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med början av 1990-talet. Den genomsnittliga tiden tills försäkringskassan påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering förlängdes under denna period med nästan två månader, från 130 dagar till 187 dagar. Försäkringskassornas arbete med rehabilitering har minskat sedan 1996. Medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser går nu också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov. Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan – endast 13 procent av de långtidssjukskrivna får arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

För en utförligare beskrivning av 1990-talets utveckling i siffror hänvisas till bilaga 5.

Flera faktorer har bidragit till den negativa utvecklingen

Utredningens kartläggning visar sammantaget att statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen – dvs. att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte.

Frågan är vad som har orsakat denna negativa utveckling. Utredningens kartläggning och analys visar att flera faktorer har bidragit till denna utveckling. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det praktiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). När sjuk-

skrivningen har inträffat tar offentliga sidan över efter 14 dagar, såväl ansvaret för försörjningen som i praktiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörjningen även efter 14 dagar, men nu med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering som strukturellt utgör en broms för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Till sektoriseringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemensamma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliteringsbegreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som utredningen har kunnat dra är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess.

Andra faktorer som enligt utredningen har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden ”överhettad”. 1990-talet har sedan präglats av för Sverige unikt höga arbetslöshetstal, och förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer ”slimmade”. Som exempel på arbetslivets förändring kan också nämnas att de miljörelaterade belastningsskadorna inte dominerar på samma sätt som tidigare. Detta beror inte bara på att färre personer arbetar med dessa uppgifter utan också på att vi har lärt oss att förebygga sådana skador. I stället är det psykiska, sociala och organisatoriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling. Även om den största gruppen långtidssjukskrivna fortfarande är personer med besvär i rörelseorganen, så märks det en tydlig ökning av diagnoserna psykiska besvär och stress/utbrändhet, speciellt bland vissa grupper.

Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från 18 procent år 1990 till 25 procent 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbetsgivaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Utredningen anser att allt detta har påverkat både orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för ”mjukstart” eller byte av arbetsplats vid behov.

Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det särskilda statsbidraget till företagshälsovården tagits bort, vilket medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliteringsersättning till individen sänkts. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utredningens uppfattning har också de politiska signalerna varit ojämna

under 1990-talet, och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga incitament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbetsgivaren och individen.

Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt. Olika undersökningar visar t.ex. att det saknas utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, personer med språkproblem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar.

Utbudet är dessutom ojämnt fördelat såväl mellan diagnosgrupper som regionalt. Som exempel kan nämnas att ett av resultaten från utvärderingen av de psykiskt funktionshindrade var att den enskildes bostadsort i regel avgöra om han eller hon erbjuds lämpliga arbetslivsinriktade åtgärder. Dessa brister i utbudet innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls.

När det gäller utvecklingen och orsaker till sjukfrånvaron kan avslutningsvis nämnas att den pågående Sjukförsäkringsutredningen enligt sina direktiv (dir. 1999:54) skall beskriva och förklara vad som direkt och indirekt påverkar sjukfrånvaron och sjukförsäkringskostnader. Utredningen skall slutredovisa sitt arbete senast den 1 december 2000.

1.2. Individen i centrum? – Några huvuddrag från förslagen i diskussionspromemorian

Utredningen har i sin första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilitering” föreslagit en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I promemorian föreslås bl.a. följande:

  • Den framtida försäkringsgivaren får en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Försäkringsgivaren skall snarast se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete.
  • Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering ges samtidigt en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum.
  • En etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör bygga på fem principer; arbetslinjen, män-

niskovärdesprincipen, rätt till rehabiliteringsstöd, autonomi- och integritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

  • Utifrån den etiska plattformen anges vägledande riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dessa är motivation, dokumenterad effekt, jämlikhet, att orsaken till sjukdom/olycksfall inte får påverka samt att utbud av rehabilitering inte får påverka.
  • Individen får en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Denna rätten preciseras till rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till mentor. Individen skall också ha skyldighet att medverka till att rehabiliteras till arbete om möjligheterna finns.
  • Arbetsgivaren får tillgång till en personlig rådgivare (case manager) som skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Arbetsgivaren skall i framtiden inte ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov utan detta ansvaret flyttas över till försäkringsgivaren.
  • Tre alternativa modeller föreslås när det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras.

Som framgått av föregående avsnitt har utvecklingen efter reformen medfört att alltfler personer går sjukskrivna under allt längre perioder samtidigt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan. För att komma till rätta med denna utveckling har utredningen i sin första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilitering” föreslagit att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, en reform med bl.a. kraftfullare rehabilitering i syfte att få ett kraftfullare genomslag när det gäller verkställighet av arbetslinjen. Reformen kopplar också bl.a. till mer förebyggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd.

Enligt utredningens mening är en fungerande arbetslivsinriktad rehabilitering inte bara motiverad av att samhällets kostnader ökar utan också av mänskliga skäl. Utredningens samhällsekonomiska studie visar vidare att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger nio kronor tillbaka. Om ingenting görs finns dessutom risk för att ytterligare 100– 150 000 personer i arbetsför ålder inte kan arbeta på grund av ohälsa under den närmaste tioårsperioden.

Utredningens syften med en ny reform kräver flera – mer eller mindre genomgripande – förändringar av dagens ordning. Förändringar

som föreslås i diskussionspromemorian. För en utförligare sammanfattning av utredningens kartläggning och förslag hänvisas till bilaga 3.

En större och tydligare roll för den framtida försäkringsgivaren

Utredningen konstaterar inledningsvis i sin diskussionspromemoria att den framtida försäkringsgivare bör få en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag när det gäller verkställighet av arbetslinjen. I den föreslagna beskrivningen av försäkringsgivarens uppdrag föreslås att denne bl.a. snarast skall se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete. Försäkringsgivaren skall samordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt.

Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt hittills, utan tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra ”kassorna” och helst också inkluderat eventuell arbetsgivare och individen. Begreppet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan.

Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående.

Mot bakgrund av försäkringsgivarens uppdrag anser utredningen att statsmakterna bör sätta årliga operativa mål för i första hand försäkringsgivaren, men även för andra samhällsorgan som arbetar med hälsans utveckling. Sådana mål bör handla både om förebyggande insatser och att minska ohälsan.

En ny definition av begreppet som speglar en process med individen i centrum

Utredningen föreslår vidare att begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering ges en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hittillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjukskrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang tecknas i rehabiliteringsutredningen utifrån ett mål som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabiliteringsprocessen.

Fem etiska principer för att vägleda försäkringsgivaren

Utredningen konstaterar i diskussionspromemorian att det är nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer, såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen över landet och mellan olika grupper.

Utgångspunkten för en etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom sjuk-, arbetsskadeoch förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete.

Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, innebärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen

skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform.

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Respekten för den enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen.

Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Vägledande riktlinjer för prioriteringar

Utifrån den etiska plattformen anges i diskussionspromemorian följande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för prioriteringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra.

Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för

prioriteringar. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Individen får rätt till utredning och mentor

Utgångspunkten för utredningens förslag är att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess. För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabiliteringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från försäkringskassan. Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få rehabiliteringsstöd. Denna rätten skall – till skillnad mot vad som gäller i dag – kunna överklagas av individen i särskild ordning.

Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall normalt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en mentor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall t.ex. fungera som samtalspartner och bollplank till individen. Det kan också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplatsen och andra aktörer.

Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att rehabiliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras (helt eller delvis).

Arbetsgivaren får ökat stöd genom rådgivare och ansvaret för rehabiliteringsutredning flyttas till försäkringsgivaren

Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras i diskussionspromemorian såsom den formulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekonomiska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliteringssituationer uppstår. De ändrade förutsättning-

arna för företagshälsovården har också utgjort ett problem. Det förebyggande arbetets betydelse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet återkomma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än hittills tas tillvara i det förebyggande arbetet.

I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäkringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabiliteringsutredning vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor eller när den försäkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det.

Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig rådgivare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Härigenom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stödet utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell. Enligt utredningens mening skulle företagshälsovården kunna spela en viktig roll i en reformerad försäkring.

Arbetsgivarens ansvar för anpassning och rehabilitering är i övrigt oförändrat. Han eller hon blir skyldig att lämna uppgifter och information som kan underlätta rehabilitering och rehabiliteringsutredning.

Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller

När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras redovisar utredningen tre alternativa modeller i diskussionspromemorian. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällsstrukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alternativ blir föremål för en offentlig debatt innan utredningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning.

Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Utgångspunkten är att förslaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offentliga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk.

Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från

att tillgodose de åtta syften med en reform som utredningen redovisat. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syften så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen.

Modellerna är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grundläggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansiering. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser.

Den första modellen innebär samma ansvarsfördelning, försäkringsgivare och finansiering som idag. Till hjälp för att skynda på införs en vård- och behandlingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den andra modellen innebär att ansvaret ligger hos en offentlig huvudaktör inom den offentliga sidan. Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäkring. Till hjälp för att skynda på skall försäkringsgivaren kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kompletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna. Finansiering sker genom generella arbetsgivaravgifter som varierar med hälsonivån. Den tredje modellen innebär att ansvaret förskjuts till arbetsgivaren. Medlet är en rehabiliteringsförsäkring som tecknas av arbetsgivaren hos valfritt licensierat försäkringsbolag. Till hjälp för att skynda på skall försäkringsgivaren kunna köpa motsvarande vård- och behandlingsinsatser som i modell två. Finansiering sker genom differentierade arbetsgivaravgifter som varierar efter bransch och inom sådan efter risk.

1.3. Stort stöd för ny reform

  • Diskussionspromemorian har varit föremål för en bred remissbehandling bland 80-tal remissinstanser. Gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland instanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet.
  • När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lösning än dagens ordning. Majoriteten av remissinstanserna förordar modell två med en offentlig huvudaktör. Även

modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Däremot är det endast ett fåtal remissinstanser som förordar justeringar inom dagens ordning, dvs. modell ett.

  • Utöver remissbehandlingen har diskussionspromemorians slutsatser och förslag varit föremål för en bred offentlig debatt, dels via olika lokala konferenser, dels via regionala konferenser i utredningens regi. Från dessa konferenser kan också noteras ett stort stöd för en ny reform med individen i centrum. När det gäller alternativa modeller förordar en knapp majoritet modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar.

Stort gensvar och stöd för ny reform från 80-tal remissinstanser

Utredningens första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen” remissbehandlades genom utredningens försorg under perioden februari–april 2000. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal instanser. Därutöver har ett stort antal av remissinstanserna skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. En utförligare sammanställning av remissvaren redovisas i bilaga 4.

Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från remissinstanserna visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt angående framtida lösningar.

Förslag som särskilt gillas av remissinstanserna är att individen för första gången skall få rätt till rehabiliteringsstöd, att alla sjukskrivna skall få lika möjligheter oavsett var man bor i landet, kön, etnisk bakgrund, funktionshinder m.m. samt att arbetsgivaren skall få stöd i sitt rehabiliteringsarbete.

När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lösning än dagens ordning. Det stora missnöjet medför bl.a. att endast ett fåtal remissinstanser förordar modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning.

I stället förordar en majoritet av remissinstanserna modell två. Fördelarna med denna modell är enligt instanserna främst att det är en offentlig huvudaktör med ett tydligt ansvar. Även modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Det påpekas bl.a. att den modellen ger den bästa tänkbara konkurrensen. Det är vidare den enda modell som ger arbetsgivaren ett klart ansvar för de anställda och där de förebyggande insatserna fokuseras.

Slutligen har jag kunnat notera att flera instanser efterfrågar och välkomnar en modell som kombinerar fördelarna i modell två och tre.

Regionala och lokala konferenser ger ytterligare stöd för ny reform

Utredningen har fortlöpande under hela utredningstiden deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet för att debattera den framtida arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen har därutöver i egen regi, och parallellt med remissbehandlingen, anordnat regionala konferenser i Sundsvall, Uppsala, Göteborg och Malmö. Avsikten med dessa konferenser har varit att stimulera till en bred och offentlig debatt av diskussionspromemorians slutsatser och förslag.

Övergripande slutsatser från dessa konferenser är att det var positiva signaler till utredningens analys och kartläggning. Alla som deltog i debatten var i stort eniga om att det var dags att sätta fokus på individens perspektiv och inflytande samt att skapa ekonomiska incitament och åstadkomma en professionalisering av området i en framtida reform.

Arbetsgivarens roll i det förebyggande arbetet och rehabilitering av anställda betonades liksom företagshälsovårdens viktiga roll.

När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning kan jag notera en svag övervikt för modell tre, dvs. ett tydligt arbetsgivaransvar. Denna modell ansågs ge de bästa incitamenten för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande, vilket inte minst framgår av det stora gensvar diskussionspromemorians förslag har fått från både remissopinionen och via lokala och regionala konferenser.

2. Uppdraget och utredningens arbetsformer

Utredningens uppdrag

Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen 1991/92 varit föremål för en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar. Under åren 1997 och 1998 har tre större uppföljningar/utredningar genomförts:

  • Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27).
  • Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV

Anser 1998:4).

Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar. Som exempel nämns oenighet kring betydelsen av vitala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörerna och oprecisa mål för verksamheten m.m. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det föreligger rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är enligt utredningarna att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. I stället är det betydligt fler faktorer än diagnos som är av avgörande betydelse för vem som får en viss rehabiliteringsåtgärd, t.ex. individens motivation, yrke, ålder, medborgarskap och kön. Andra brister som nämns är att rehabiliteringsinsatserna ofta sker för sent samtidigt som arbetsgivaren inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringsinsatser – dvs. det går inte att bedöma om de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat.

Betänkandet SOU 1998:104 och Statskontorets rapport 1997:27 har varit föremål för remissbehandling. När det gäller förslagen om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar märks motstridiga uppfattningar från framförallt arbetsmarknadens parter. Arbetsgivarorganisationerna anser

att förslagen lägger för stort ansvar på arbetsgivarna och därmed riskerar att förstöra det goda arbete som faktiskt bedrivs på arbetsplatserna. Arbetstagarorganisationerna anser å sin sida att förslagen ger arbetsgivarna mindre ansvar och att detta är en märklig åtgärd mot att arbetsgivarna inte tar sitt ansvar i dag. Även Statskontorets förslag om bl.a. bättre styrning av dagens rehabiliteringsverksamhet möts med blandade reaktioner av remissinstanserna.

Bl.a. mot denna bakgrund beslutade regeringen den 3 juni 1999 om direktiv (dir. 1999:44) till en särskild utredare, som fick i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En del i detta arbete är en kartläggning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, vilket bl.a. innebär att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter. Vidare skall utredaren enligt sina direktiv utforma en plattform för prioriteringar, klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering samt klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer ur ett helhetsperspektiv. Det står utredaren fritt att lägga förslag till reglering av ansvar utöver det offentliga åtagandet. Utredaren skall också behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. Samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. Det betyder att särskild uppmärksamhet får ägnas egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar. – Direktiven återges i sin helhet i bilaga 1.

Utredningens arbete

Utredningen startade sitt arbete i augusti månad 1999 och lämnade en första rapport Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen i början av februari 2000. I diskussionspromemorian presenteras riktlinjer för en ny reform med bl.a. kraftfullare rehabilitering, som också kopplar till mer förebyggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd. Det ges även förslag till en etisk plattform för prioriteringar. När det gäller försäkringens framtida roll föreslås det – utifrån tre olika modeller – vem som kan vara den framtida försäkringsgivare och hur detta kan se ut organisatoriskt och finansiellt. En sammanfattning av diskussionspromemorian finns i bilaga 3.

Avsikten med diskussionspromemorian var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en omfattande remissbehandling, inför huvudbetänkandet. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal remiss-

instanser. Därutöver har ett stort antal av instanserna skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. Det kan konstateras att gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland remissinstanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. För en sammanställning av remissvaren hänvisas till bilaga 4.

Parallellt med remissbehandlingen under perioden februari – april har utredaren hållit regionala konferenser i Sundsvall, Uppsala, Göteborg och Malmö för att debattera promemorians förslag och i syfte att hålla en öppenhet i utredningsarbetet. Dessa konferenser ger ytterligare stöd för en ny reform.

Utredaren och sekretariatet har under hela utredningstiden deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet, gjort egna studiebesök och även genom uppvaktningar träffat olika företrädare för bl.a. myndigheter, arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Härigenom har utredningen kunnat ta del av värdefulla erfarenheter och synpunkter från främst olika håll i landet, men även från andra länder. Utredningen har även erhållit och tagit del av ett brett material som överlämnats vid besöken och uppvaktningarna.

Under utredningstiden har utredaren och sekretariatet tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utredningar och rapporter som direkt och indirekt behandlat området arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen har också tagit intryck av annat pågående arbete inom området, t.ex. underlagsrapporter från pågående så kallade Frisamprojekt, Riksförsäkringsverkets (RFV) rapport Morgondagens rehabilitering – om försäkringskassans uppdrag och gränssnitt mot rehabiliteringsansvariga parter (RFV Anser 1999:8) och Arbetsmarknadsstyrelsens rapport Arbetsmarknadsverket i 2000-talet. Utredningen har också tagit del av det utvecklingsprojekt som försäkringskassorna och Försäkringskasseförbundet (FKF) har bedrivit angående Effektmätning inom rehabiliteringsområdet (FKF fakta 1:2000).

Samråd har skett med andra utredningar, bl.a. den utredning som har till uppgift att göra en översyn av sjukförsäkringen (dir. 1999:54) och den Arbetsmiljögrupp som har regeringens uppdrag att analysera den stora ökningen av arbetsbetingad ohälsa som har samband med stress och andra organisatoriska och sociala faktorer. Samråd har också skett med Nationella folkhälsokommittén och Kommittén för Välfärdsbokslut.

Utredningens arbete har bedrivits i nära samarbete med utredningens experter och referensgrupp med arbetsmarknadens parter m.fl. Sammanlagt har nio sammanträden ägt rum med experterna och sju sammanträden med referensgruppen. Därutöver har fyra sammanträden

ägt rum med den arbetsgrupp som har bistått utredningen i arbetet med förslag till en etisk plattform för prioriteringar.

För att få en uppskattning om vilket behov den enskilde individen har av arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen dels initierat egna undersökningar, dels samarbetat med andra pågående undersökningar. Sifo har bl.a. fått i uppdrag göra en telefonundersökning som genomfördes under oktober månad 1999. Vidare har utredningen ställt egna frågor om individens behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i anslutning till Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöundersökning 1999 och Riksförsäkringsverkets så kallade 4-september-undersökning. Särskilda studier och intervjuer har också gjorts med personer som är sjukskrivna på grund av stressrelaterade besvär.

Utredningen har också varit intresserad av att öka kunskaperna om arbetsgivares och egenföretagares olika typer av behov och stöd i rehabiliteringsarbetet. En telefonintervju har därför i samarbete med Svenska Gallup genomförts under april månad 2000. Undersökningen har främst riktats till små och medelstora företags behov av stöd. Sammanlagt 250 arbetsgivare har intervjuats.

När det gäller att bedöma effekterna av arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen i samarbete med professor Kerstin Ekberg gjort en allmän inventering av nationell och internationell forskning på området. Därtill har utredningen tagit del av en stor mängd enskilda studier som på olika sätt belyser effekterna. Särskilt intresse har, i enlighet med diskussionspromemorians beskrivna synsätt, ägnats åt studier vilka belyst effekter av mer sammansatta arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser.

I samarbete med docent Stefan Fölster har en samhällsekonomisk studie gjorts om de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering, en studie som presenterades i diskussionspromemorian och som sedan bearbetats ytterligare inför huvudbetänkandet.

Slutligen kan nämnas att utredningen har gjort egna kartläggningar om väntetider på olika ortopedklinikerna för bedömning och/eller behandling och även tagit del av Landstingsförbundets väntetidsdatabas. Därutöver har utredningen tagit del av en studie från Kronobergs läns allmänna försäkringskassa om väntetider inom sjukvården och ekonomiska konsekvenser.

3. Ohälsan ökar samtidigt som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses

En central fråga när det gäller förutsättningarna för en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är naturligtvis hur många individer som berörs. Hur många av de sjukskrivna är i behov av rehabilitering? Denna viktiga fråga avser utredningen att besvara i detta kapitel.

I kapitlet redogörs inledningsvis för hur många personer som är beroende av de offentliga systemen för sin försörjning. Därefter görs en kort beskrivning av utvecklingen av den långvarig sjukfrånvaron under 1990-talet och pekas särskilt på några skillnader mellan bl.a. kvinnor och män när det gäller sjukfrånvaron. Även de regionala skillnader berörs.

I ett särskilt avsnitt gör utredningen en samlad bedömning och en uppskattning av hur många av de sjukskrivna som är i behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppskattningen görs dels med hjälp av utredningens egna kartläggningar och undersökningar, dels med hjälp av andra undersökningar som gjorts under senare tid.

Vidare redogörs för hur utbudet av rehabilitering ser ut i landet samt analyseras huruvida väntetider inom sjukvården påverkar rehabiliteringen.

Avslutningsvis kartläggs arbetsgivarens eventuella behov av stöd i rehabiliteringsarbetet. Kartläggningen bygger bl.a. på en undersökning som utredningen gjort bland små och medelstora företag.

3.1. De offentliga systemen försörjer drygt 1 miljon individer i arbetsför ålder

  • De offentliga systemen – sjukpenning, förtidspension, arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta – försörjer i dag drygt 1 miljon individer i arbetsför ålder, räknat på helårsekvivalenter eller helårsförsörjda.
  • Utvecklingen under 1990-talet visar bl.a. att förtidspensionssystemet är det mest stabila systemet, att antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under perioden, att en minskning har skett sedan 1997 när det gäller arbetslöshet och arbetsmarknadsåtgärder samt att antalet sjukskrivna i stället har ökat kraftigt.

Utredningen kommer i nästa avsnitt att redovisa utvecklingen av bl.a. den långvariga sjukfrånvaron under 1990-talet. Innan detta görs är det dock intressant att titta något på hur utvecklingen av de övriga offentliga systemen har sett ut under denna tidsperiod. De ersättningar som utredningen särskilt har varit intresserad av är sjukpenning, förtidspension, arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta. Hur har t.ex. arbetslöshetens utvecklingen påverkat socialbidragen? Har minskningen av antalet godkända arbetsskador påverkat antalet långtidssjukskrivna? Eller med andra ord, går det att säga att de olika offentliga systemen är kommunicerande kärl?

Att göra en sådan jämförelse mellan olika system är inte helt lätt. Ett sätt att gå till väga är att försöka uppskatta hur många individer som är beroende av de olika ersättningarna för sin försörjning. Utredningen har därför försökt mäta varje ersättningssystem i så kallade helårsekvivalenter eller helårsförsörjda. Med begreppet helårsförsörjda avses alltså inte verkliga individer utan det är mer ett mått på omfattningen av välfärdssystemen, dvs. hur många individer som skulle kunna försörjas under ett helt år med full ersättning.

I nedanstående figur 1 sammanfattas hur många individer i arbetsför ålder som under ett år försörjs eller kan försörjas med sjukpenning, förtidspension arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta.

I beräkningen har två dagar med halv ersättning (sjukpenning och förtidspension) räknats om till en hel dag. För utförligare beräkningar och källmaterial hänvisas till bilaga 5.

Figur 1. Antal helårsförsörjda 1990–1999.

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sjukpenning Förtidspension

Arbetskador Arbetslöshet Arbetsmarknadsåtgärder Socialbidrag

Källa: SCB 1990-98, RFV och AMS 1999.

Av diagrammet i figur 1 framgår bl.a. att helårsförsörjning via förtidspensionssystemet är det mest stabila systemet under 1990-talet med en stadig ökning varje år (från 319 000 år 1990 till 366 000 helårsförsörjda 1999). Vidare framgår att antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under perioden (från 56 000 helårsförsörjda 1990 till 27 000 för år 1999). Det kan också noteras att en minskning har skett sedan 1997 när det gäller personer i arbetslöshet och i arbetsmarknadsåtgärder. I stället har antalet sjukskrivna ökat kraftigt.

Av diagrammet kan däremot inte dras några närmare slutsatser om att de olika systemen är enkla kommunicerande kärl, dvs. att en ökning i ett visst system automatiskt medför en motsvarande minskning i ett annat system.

En intressant slutsats kan emellertid dras om det görs en sammanläggning av samtliga system, vilket utredningen har gjort i figur 2. Där framgår det att alltfler individer i arbetsför ålder är beroende av de offentliga systemen för sin försörjning. År 1990 var det i de offentliga systemen knappt 788 000 helårsförsörjda (17,3 % av befolkningen). Denna siffra har under 1990-talet ökat till 1 056 000 år 1999 (24,5 % av befolkningen). En ökning med 42 procent sett i relation till förändringen av arbetskraften. Denna ökning torde motsvara en merkostnad på årsbasis i storleksordningen ca 35 miljarder kr (beräknat på en genomsnittlig ersättning om 11 000 kr/mån).

Från år 1998 kan noteras en viss minskning av totala antalet helårsekvivalenter.

Figur 2. Antal helårsförsörjda 1990–1999 – en sammanläggning av systemen.

Helårsförsörjda 1990-1999

0

200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Utredningen kan alltså notera att de offentliga systemen i dag försörjer drygt 1 miljon individer i yrkesverksam ålder. Detta skall ställas i relation till vad kartläggningen i övrigt visar när det bl.a. gäller utvecklingen av antalet långtidssjukskrivna, behovet av rehabilitering och hur hjälp- och stödbehovet tillgodoses hos individerna. Mer om detta i följande avsnitt.

3.2. Mer än 1 miljon individer har övervägt att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation

  • Mer än 1 miljon individer har under det senaste året övervägt att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation medan knappt hälften av dessa har gjort någon förändring.

Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. Utredningen gav därför Sifo i uppdrag under

hösten 1999 att göra en sådan undersökning bland ett representativt urval av 1 022 personer i åldern 25–65 år. Alla tillfrågades om de under de senaste 12 månaderna övervägt att – av hälsoskäl – ändra sin arbetssituation. Personerna fick också frågan om de under samma period verkligen förändrad sin situation.

Var femte tillfrågad (20 %) uppgav att de av hälsoskäl övervägt att byta arbetsuppgifter. Av dessa svarade hälften, alltså totalt 10 procent, att de också bytta arbetsuppgifter.

För att fördjupa analysen av behovet av arbetslivsinriktade rehabilitering gav utredningen Statistiska centralbyrån i uppdrag att genomföra en mer omfattande analys. Detta gjordes genom ett tillägg av fyra frågor till Arbetsmiljöundersökningen 1999. Drygt 10 000 personer har i undersökningen besvarat frågor om sin sina arbetsförhållande och sin arbetsmiljö.

Närmare uppgifter om undersökningens urval, frågor och svar anges i bilaga 5. Här nöjer jag mig med att ange vilka slutsatser som kan dras av undersökningen.

Av undersökningen framgår att mer än en fjärdel av de sysselsatta går i tankar om att av hälsoskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Drygt 10 procent har också förändrat sin hälsosituation på något sätt. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–54 år och minst i de lägsta respektive högsta åldersgrupperna. Andelen som övervägt förändring är större inom offentlig sektor. Vidare framgår att i arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt förändring av sin situation.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behoven av arbetslivsinriktade insatser är omfattande hos den arbetsföra befolkningen som också är sysselsatta. Mer än 1 miljon människor har det senaste året av hälsoskäl övervägt att ändra sin situation på något sätt. Många, förmodligen majoriteten, kommer av egen kraft eller i samråd med arbetsplatsen vidta nödvändiga förändringar. Andra kommer under kortare eller längre tid behöva stöd av samhället. Det är dock omöjligt att utifrån denna uppgift skatta hur många som under ett år direkt berörs av samhällsinsatser. Uppgiften ger dock en viss fingervisning om hur många som potentiellt kan beröras.

3.3. Sjukfrånvaron ökar kraftigt

  • Antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet. På bara några år har en ökning skett med mer än 100 procent (från 106 000 i augusti 1997 till 216 500 i maj 2000). Sjukfallen ökar inte bara i antal utan också i längd.
  • Även kostnaderna för sjukfrånvaron har ökat kraftigt de senaste åren. Kostnaderna har i år ökat med ca 30 procent jämfört med samma period 1999.
  • Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor och inom den offentliga sektorn.
  • Sjukskrivning ökar på grund av stressrelaterade besvär.
  • Mer än var femte långtidssjukskriven saknar arbete.
  • Det finns stora regionala skillnader när det gäller sjukfrånvaron.

Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan det län som har högst respektive lägst ohälsotal.

Sjukfrånvaron ökar både i antal och längd

Utredningens kartläggning av sjukfrånvaron visar att antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat dramatiskt under slutet av 1990-talet. I början av 1990-talet minskade antalet långvariga sjukskrivningar till en början och omfattade under perioden mars 1995 till mars 1998 mindre än 140 000 individer. Den lägsta nivån under 1990-talet nåddes i augusti 1997 med 106 000 långvariga sjukfall. Denna lägsta nivå kan jämföras med till hur det såg ut i december 1992 med 180 000 pågående sjukskrivningar som var mer än 30 dagar. Under sex år skedde alltså en minskning i sjukfrånvaron med 41 procent.

Från denna lägsta nivå 1997 har på bara några år sjukskrivningarna ökat till 216 500 i maj 2000. En ökning med mer än 100 procent.

Även den riktigt långvariga sjukfrånvaron, dvs. mer än ett år, har ökat stadigt under 1990-talet med undantag för åren 1995 och 1996 då en mindre minskning skedde.

En översiktlig redogörelse för utvecklingen av antalet pågående sjukfall och förtidspension illustreras nedan i tabell 1.

När det gäller orsakerna till sjukfrånvarons ökning hänvisas till Sjukförsäkringsutredningen som har att utreda detta i särskild ordning. Sjukförsäkringsutredningen har lämnat ett delbetänkande i augusti

2000 (SOU 2000:72) och skall lämna sitt slutbetänkande i december 2000.

Tabell 1. Antalet pågående sjukskrivningar och förtidspensioner som varat mer än ett år december 1990–1999.

År

Sjukskrivna

30 dagar

Maj

Sjukskrivna

> 1år December

Förtidspension och sjukbidrag

December

Total >1 år December

Förändring

1990

74 800 367 000

441 800

-

1991

76 300 373 000

449 300 7 500

1992

70 600 390 000

460 600 11 300

1993 166 200 53 200 414 000

467 200 6 600

1994 148 000 46 700 422 000

468 700 1 500

1995 137 700 45 700 420 000

465 700 -3 000

1996 124 800 44 100 419 000

463 100 -2 600

1997 122 600 44 800 423 000

467 800 4 700

1998 140 800 55 200 422 000

477 200 9 400

1999 174 700 72 600 425 000

497 600 20 600

2000 Maj 216 500 79 400 427 600

507 000 9 400

Även kostnaderna ökar kraftigt

Även kostnaderna för sjukpenning och förtidspension har ökat kraftigt de senaste åren, från drygt 50 miljarder 1997 till 62 miljarder 1999. Utgiften för sjukpenningen har under första halvåret 2000 ökat med 29 procent jämfört med samma period förra året. Det innebär att kostnaderna för enbart sjukpenningen kan i år komma att öka med mer än 30 procent jämfört med 1999.

Totalt kom drygt 65 200 fler att hamna i risk för permanent utanförskap om vi jämför 1999 med maj 2000.

Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor och inom offentlig sektor

Vid en närmare granskning av den långvariga sjukfrånvaron visar det sig att det finns en stor skillnad när det gäller frånvaron bland kvinnor och män; sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor. I figur 3 nedan framgår hur utvecklingen har sett ut bland kvinnor och män under 1990talet.

Figur 3. Antalet pågående sjukfall som varat 30 dagar eller mer 1992– 1999.

Antal sjukskrivna

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

1999

0

20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 220000 240000

Totalt

Män

Kvinnor

Antal sjukskrivna 30 dagar eller mer

En annan tendens som framkommer är att ökningen har varit störst inom offentlig sektor (kommun och landsting). Detta framgår av uppgifter från såväl Statistiska centralbyråns arbetskraftundersökningar (AKU) som från Riksförsäkringsverket (RFV). I den senaste undersökningen (4 september 1999) som RFV genomfört på beställning av Socialdepartementet och som utredningen analyserat framgår bl.a. att andelen sjukskrivna sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden har ökat. Andelen sjukskrivna lärare har ökat både bland män och kvinnor. En svaghet i denna typ av undersökningar är att förändringar i yrken med få personer är svåra att fånga upp. Andelen långtidssjukskrivna egenföretagare minskade däremot mellan 1998 och 1999.

Antalet anmälda arbetsskador och arbetsorsakade besvär har också ökat. En kraftig ökning märks av besvär till följd av stress och andra psykiska påfrestningar. Dessa besvär drabbar i hög grad hälso- och sjukvårdsspecialister och lärare. En ökning av antalet sjukskrivna lärare bekräftas också från flera försäkringskassor.

Det sker också en ökning av antalet sjukskrivna som saknar arbete

En annan tendens under 1990-talet är att gruppen långtidssjukskrivna som saknar arbete har ökat. Mer än var femte långtidssjukskriven saknar i dag anställning.

Försäkringskassan i Västernorrland har årligen gjort en studie över pågående sjukfall och också noterat vilka av de sjukskrivna som saknade anställning. Vid den senaste undersökningen i februari 2000 uppgick denna gruppen till 21 procent totala antalet långtidssjukskrivna.

Figur 4. Antal personer sjukskrivna >30 dagar i februari resp. år som också saknade anställning (Västernorrlands län).

Antal

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

0 100 200 300 400 500 600 700

Kvinnor

Män

Figuren visar en viss ökning under de senaste två åren efter att ha legat på ungefär samma nivå sedan 1992–1993. Jämfört med februari 1990 är det nu mer än dubbelt så många som är sjukskrivna och som saknar arbete.

De regionala skillnaderna är stora och uppgår i vissa fall till 60 procent

Utredningen har också kunnat konstatera att sjukfrånvaron är regionalt ojämnt fördelad. Dessa skillnader mellan högsta och lägsta ohälsotal har också blivit större under 90-talet.

Nedanstående diagram i figur 5 visar det så kallade ohälsotalets fördelning över landet år 1999. Såsom framgår har försäkrade i Kronoberg (G) lägst ohälsotal med 34,6 ersättningsdagar. Det län som har högst tal är Norrbotten (BD) med 56,0 ersättningsdagar. Skillnaden mellan högst och lägst är således hela 21,4 dagar eller 60 procent.

Figur 5. Ohälsotalet

*

1999 fördelat på län.

AB

C

D

E

F

G

H

I

K

M

N

GÖT

S

T

U

W

X

Y

Z

AC

BD

Riket

0 10 20 30 40 50 60

37,9

42,4

46,3 45,3

37,7

34,6

41,5 40,4

43,4

41,7

37,3

43,2

44,9

42,0

47,1 47,6 47,0

44,9

50,4

55,5 56,0

43,8

*

Ohälsotalet är ett sammanfattande försäkringsmått på utbetalningar av ersättning för

inkomstbortfall från socialförsäkringarna (arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringssjukpenning, förebyggande sjukpenning, sjukersättning vid utbildningsbidrag, dagar med förtidspension och dagar med sjukbidrag). Ersatta dagar med sjuklön från arbetsgivare ingår inte i ohälsotalet.

Vad beror då dessa skillnader på? Ålderssammansättningen i länen är olika och har betydelse men kan på intet sätt helt förklara dessa stora regionala skillnader. Inte heller kan näringslivets struktur eller arbetsmarknaden förklara skillnader mellan exempelvis Västernorrland (44,9) och Västerbotten (55,5) eller Norrbotten (56,0). Skillnaden mellan exempelvis Kronoberg (34,6) och Kalmar (41,5) eller Östergötland (45,3) kan knappast heller förklaras av länens arbetsmarknadsstruktur.

Till viss del kan skillnader uppkomma som beror på skillnader i sjukvården och i rehabiliteringsutbudet eller att en sjukskriven person idag sällan får möjlighet till rehabilitering utanför hemorten eller länet. Enligt min bedömning finns emellertid viktiga förklaringar till skillnaderna i olika attityder till sjukförsäkringen i olika regioner, inom resp. försäkringsadministration och inom olika delar av hälso- och sjukvården. Min slutsats blir därför att dessa regionala skillnader går att påverka om skillnaderna till stora delar går att förklara med resursutbud, synen på sjukfrånvaro i olika delar av landet samt att handläggningen av försäkringen varierar mellan länen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att den långvariga ohälsan ökar totalt. Skillnaderna i ohälsotal mellan män och kvinnor har också ökat kraftigt under 1990-talet, ökningen bland kvinnorna är mer än dubbelt så stor. Sjukfrånvaron ökar också mest i offentlig sektor (kommun och landsting). Även sjukskrivna som saknar arbete ökar.

Kostnaderna för sjukpenningen beräknas i år öka med 30 procent jämfört med 1999. Slutligen är de regionala skillnaderna kraftiga när det gäller ersatta dagar vid sjukdom. Ohälsotalet skiljer sig med mer än 60 procent mellan län med högst (56,0) resp. lägst (34,6) ohälsotal och har ökat under 1990-talet.

För en mer detaljerad beskrivning av sjukfrånvaron och dess utveckling hänvisas till Sjukförsäkringsutredningens delbetänkande SOU 2000:72 där sjukfrånvaron bland olika kategorier av befolkningen närmare beskrivs.

I bilaga 5 till detta betänkande redovisas en översiktlig bild av utvecklingen under 1990-talet för bl.a. sjukfrånvaro, kostnader, arbetsmarknad och de olika bidragssystemen

3.4. Många sjukskrivna har ett rehabiliteringsbehov som inte tillgodoses

  • Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är stort men skiljer sig beroende på hur och vem man frågar. Resultatet skiljer sig tydligt om bedömningen görs utifrån ett myndighetsperspektiv eller individperspektiv.
  • Mer än 100 000 individer av de nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna bedöms – utifrån ett individperspektiv – att vara i behov av sammansatta insatser eller arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Den rehabilitering som erbjuds kommer allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess försäkringskassan påbörjat en arbetslivsinriktade rehabilitering har ökat med ca två månader.
  • 13 procent av de som varit sjukskrivna mer är ett år påbörjade arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

Det är svårt att fånga in behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering

Det samlade behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är svårfångat av flera skäl. Dels beror det på hur man definierar begreppet, dels på vem man frågar och i vilken situation. Det kan finnas behov av rehabiliteringsinsatser bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp men som är i arbete, likaväl som det kan finnas rehabiliteringsbehov bland de som på grund av sjukdom inte kan arbeta. Bland ett antal anställda inom olika typer av verksamheter finns förmodligen också ett okänt behov av såväl anpassning av arbetsuppgifter som rehabiliterande åtgärder. Många skulle av hälsoskäl behöva ändra sina arbetsförhållanden, byta arbete eller minska sin arbetsinsats i syfte att minska risken för ohälsa.

Utbudet av arbetslivsinriktad rehabilitering påverkar också såväl behovstillfredsställelse som effekter. Regionala skillnader i tillgång till olika typer av insatser påverkar individers reella möjligheter att få del av det utbud finns.

För närvarande är drygt 216 500 personer sjukskrivna sedan en månad eller mer (maj 2000). Alla i den gruppen har inte behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. En stor andel kommer utan ytterligare behandling eller rehabiliteringsinsats återgå i arbete och ytterligare en grupp kommer trots försök med rehabilitering få rätt till förtidspension.

Av naturliga skäl skiljer sig också behovet mellan olika grupper av sjukskrivna. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering för personer sjukskrivna på grund av tumörsjukdom skiljer sig förmodligen från de sjukskrivna på grund av besvär i rörelseorganen. Rehabiliteringsbehovet för personer med psykisk sjukdom eller för personer med hudsjukdom är inte heller lika. Behoven inom en och samma diagnosgrupp varierar också. För vissa grupper, exempelvis reumatiker, är behovet av rehabiliteringsinsatser återkommande under långa perioder, ibland för resten av livet. Under vilken diagnos någon är sjukskriven eller hjälpsökande för är enligt min mening ett alltför trubbigt och ofullständigt sätt att fånga individers rehabiliteringsbehov på.

Bedömningen av vilka behov som föreligger i det enskilda fallet skiljer sig också beroende på vem som bedömer behovet. Olika professioner, läkaren, sjukgymnasten, försäkringskassetjänstemannen, skaderegleraren arbetsterapeuten, socialsekreteraren, psykologen, kuratorn eller arbetsförmedlaren gör sinsemellan olika bedömningar. Bedömningarna görs också utifrån olika positioner. I en nyligen genomförd studie gjord vid Karolinska Institutet för att bedöma samstämmigheten av rehabiliteringsbehovet mellan olika professioner visade det sig att överensstämmelsen var obefintlig. Den sjukskrivne eller den som har ett rehabiliteringsbehov har sin bild av behovet. Den bilden behöver inte alltid överensstämma med professionens bedömning.

Under de senaste åren har flera olika försök att uppskatta omfattningen av rehabiliteringsbehov eller av samordning och samverkan kring rehabilitering gjorts. Resultaten skiljer sig tydligt om bedömningen görs utifrån ett myndighetsperspektiv eller om bedömningen görs utifrån ett individperspektiv.

Under utredningstiden har jag dessutom tvingats konstatera att ingen av de statliga berörda/ansvariga myndigheterna (RFV, SoS, AMS) eller vårdhuvudmännen (landsting/kommuner) hittills på ett enkelt sätt lyckats beskriva den samlade behovsbilden av stöd från samhället vid arbetslivsinriktad rehabilitering. En förklaring till detta är tyvärr de olika sätt som myndigheter och organisationer grupperar behov, åtgärder och individer. Avsaknad av en gemensam uppfattning om behovsbilden försvårar såväl samverkan som möjlighet att bygga ut resurser för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Utredningens ambition är att – trots dessa svårigheter – utifrån ett individperspektiv försöka uppskatta hur stort antal individer som har behov av arbetslivsinriktade insatser för att komma (åter) i arbete.

När det gäller begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering kommer det att närmare beskrivas i ett kommande avsnitt. Jag vill dock redan här nämna att begreppet i princip omfattar alla rehabiliteringsinsatser från det att någon skadat sig eller insjuknat i någon sjukdom som krä-

ver åtgärder utöver medicinska behandling. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan ses mer som en process över tid som inbegriper såväl medicinska-, yrkesinriktade- som sociala insatser där det övergripande målet är rehabilitering till arbete. Det betyder att arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar insatser som flera huvudmän har ansvar för. Den omfattar således utredning av behov av rehabilitering, eventuella behandlingsinsatser från vården, återhämtning, arbetsträning, i vissa fall omskolning eller kompletterande utbildning i andra fall mjukstart i arbete.

Något som ytterligare påverkar omfattningen av behovet är vilket perspektiv som gäller för bedömningen. Är det behov av insatser bedömt utifrån en särskild profession (läkare, arbetsledare, sjukgymnast, arbetsterapeut, arbetsförmedlare, socialsekreterare, rehabiliteringshandläggare, psykolog, skadereglerare, kurator m.fl.) blir det av naturliga skäl vissa begränsningar trots att ett så kallat helhetsperspektiv ska gälla. Jag har valt att skatta behovet utifrån ett individperspektiv. I kartläggningen finns exempel på båda perspektiven och det kan noteras att skillnaderna är uppenbara.

Ca 100 000 individer har behov av mer sammansatta insatser

Hur många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering? Den ovan nämnda undersökningen ger en viss fingervisning om hur svaret ser ut men den är inte tillräcklig. I utredningens diskussionspromemoria, som remissbehandlades under våren 2000, bedömdes att 2–4 gånger så många individer kunde vara i behov av insatser än vad myndigheterna bedömde. Bedömningen gjordes bl.a. utifrån vad sjuka och skadade själva uppgivit när de blivit tillfrågade vilket jämfördes med det behov bl.a. försäkringskassornas handläggare bedömt utifrån gällande regler.

Remissinstanserna svar har i stort speglat det perspektiv man representerar. Riksförsäkringsverket konstaterar i sitt remissvar att ett av underlagen bygger på en tvärsnittsundersökning och därför kraftigt övervärderar behovet. Landstingsförbundet framför å sin sida att analyserna är otillräckliga. Handikapp- och patientorganisationer instämmer mer i utredningens beskrivning och analys av behoven. Skillnader i perspektiv förklarar förmodligen till stor del den diskrepans som finns och som kommit fram bl.a. i remissvaren.

I nedanstående redogörelse för behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering har jag därför valt några olika sätt att belysa frågan. Dels har utredningen försökt fånga upp behoven utifrån ett individperspektiv

genom enkäter och intervjuer, dels har utredningen försökt fånga upp behovet utifrån ett professions perspektiv genom att låta olika handläggare bedöma behoven. Utredningen har i huvudsak studerat den typ av besvär som är den mest vanligt förekommande (besvär i rygg och nacke samt vissa psykiska besvär) Vissa skattningar av rehabiliteringsbehov för personer med mer sammansatta problem görs också. Det underlag som utredningen grundar sina uppskattningar på återges utförligare i bilaga 5. Här nöjer jag mig med att ange slutsatserna.

I de kartläggningar som gjorts av långtidssjukskrivna kan konstateras att för åtminstone två stora grupper, sjukskrivna för besvär i rörelseorganen och för de som är sjukskrivna för psykiska besvär är många berörda om vi utgår ifrån ett individperspektiv. I det följande kommer skattningarna av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering utgå ifrån att behovet ser olika ut för olika sjukskrivningsorsaker och att behovet är olika beroende på hur länge någon varit sjukskriven. Bland de individer som är sjukskrivna sedan någon eller några månader kommer många att tillfriskna enbart utifrån adekvat medicinsk behandling och därefter kunna återgå i arbete utan ytterligare stödinsatser från arbetsgivare eller samhälle. Bland de mer långvarigt sjukskrivna ser behovet annorlunda ut och är förmodligen mer omfattande.

I nedanstående tabell redovisas en grov indelning av arbetshinder utifrån den senaste rikstäckande undersökningen av pågående sjukskrivningar (4 sept. 1999). Arbetshinder fördelar sig olika beroende av hur länge sjukskrivningen varat. Sjukskrivning på grund av graviditetsbesvär är exempelvis vanligare vid kortvariga sjukskrivningar än vid långvariga. Vid en bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är det nödvändigt att ta hänsyn till detta.

Tabell 2. Olika arbetshinders andel av pågående sjukskrivning 4 sept. 1999 fördelade på olika sjukskrivningslängd (dagar) i procent.

Arbetshinder

0-59 60-179 180-364 365-

Rörelseorganen

41 43 50 51

Graviditet

5

3

1 0,1

Astma hud

4

3

2

3

Hjärt- kärlbesvär

4

7

6

6

Skador

6

5

3

3

Psykisk sjukdom, missbruk

19 22 21 20

Tumörer

3

4

5

4

Annan sjukdom

18 13 12 13

Total

100 100 100 100

I den skattning som görs nedan av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland sjukskrivna mer än 30 dagar har jag i huvudsak utgått från en specialstudie om behovet av rehabilitering bland personer med besvär i rygg och nacke. Studie har gjorts med hjälp av Riksförsäkringsverket (jfr bilaga 5). Vid en månads sjukskrivning fick individen själv bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. Efter 28 dagars sjukskrivning bedömde 55 procent av de sjukskrivna att de hade ett sådant behov. För övriga gällde att de inte behövde några åtgärder. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är olika vid olika tidpunkter och olika för de olika arbetshindren. För att inte överskatta behovet har utredningen därför antagit för flertalet arbetshinder att 55 procent har ett sådant behov men inte ökat andelen ju längre sjukskrivningen pågått.

För vissa typer av besvär har utredningen bedömt att inget eller ett mindre behov av arbetslivsinriktad rehabilitering finns, exempelvis för sjukskrivning på grund av graviditetsbesvär.

I nedanstående tabell 3 har använts det genomsnittliga antalet avslutade sjukperioder under 1990-talet. I genomsnitt har under perioden mer än 370 000 sjukskrivningsperioder/år avslutats som varat 30dagar eller mer. Drygt 150 000 av dessa avslutade sjukskrivningar har varat mellan 1–2 månader.

Tabell 3. Genomsnitt av antal avslutade sjukperioder i olika sjukfallslängder som överstiger 30 dagar.

Arbetshinder

30-59 60-179 180-364 365-Total Behov

Rörelseorganen 64 288 53 019 19 550 25 959 162 816 89 549 Graviditet 7 840 3 699 391 51 11 981 0 Astma hud 6 272 3 699 782 1 527 12 280 6 140 Hjärt- kärlbesvär 6 272 8 631 2 346 3 054 20 303 10 152 Skador 9 408 6 165 1 173 1 527 18 273 9 137 Psykisk sjukdom, missbruk

29 792 27 126 8 211 10 180 75 309 37 655

Tumörer

4 704 4 932 1 955 2 036 13 627 3 407

Annan sjukdom 28 224 16 029 4 692 6 617 55 562 13 891 Total 156 800 123 300 39 100 50 900 370 100 169 929

Gör vi på motsvarande sätt en beräkning för pågående sjukskrivningar i december 1999 får vi en skattning av antalet individer som vid en speciell tidpunkt bedöms ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. I nedanstående tabell har inte heller behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering räknats upp för de riktigt långa perioderna.

Tabell 4. Bedömt antal individer i pågående långtidssjukskrivningar med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering (dec. 1999).

Arbetshinder

0-59 60-179 180-364 365 -Total Behov

Rörelseorganen 11 603 25 929 21 450 37 128 96 110 52 861 Graviditet 1 415 1 809 429 73 3 726 0 Astma hud 1 132 1 809 858 2 184 5 983 2 992 Hjärt- kärlbesvär 1 132 4 221 2 574 4 368 12 295 6 148 Skador 1 698 3 015 1 287 2 184 8 184 4 092 Psykisk sjukdom, missbruk

5 377 13 266 9 009 14 560 42 212 21 106

Tumörer

849 2 412 2 145 2 912 8 318 2 080

Annan sjukdom

5 094 7 839 5 148 9 464 27 545 6 886

Total

28 300 60 300 42 900 72 800 204 300 96 163

Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering utifrån ett individperspektiv är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer.

Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare

Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt senare.

I en särskild studie av RFV och försäkringskassorna jämfördes sjukfall som varat 60 dagar eller mer. Individerna har sedan följts ett år som längst. Undersökningen visar att endast 13 procent av de långtidssjukskrivna individer, som varit sjukskrivna mer än ett år, påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

Andra slutsatser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess att försäkringskassan påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har under 1990-talet förlängts med nästan två månader. Under åren 1991–1993 var den genomsnittliga tiden ca fyra månader medan den år 1998 hade ökat till drygt sex månader.

Av undersökningen framgår också att andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna har ökat och att utbildning som rehabiliterings-

åtgärd har halverats från perioden 1991–1993 jämfört med 1998. Andelen som påbörjat utbildning som rehabiliteringsåtgärd sjönk under perioden från 14 procent till 6 procent trots att just utbildning visat sig vara en betydelsefull åtgärd.

Mer rehabilitering leder till färre förtidspensioner

I en uppmärksammad studie utförd vid Karolinska Institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap, enheten för personskadeprevention, har utvärderats rehabilitering av patienter med kranskärlssjukdom, patienter med astmasjukdom och patienter med besvär från ryggkotpelaren. Av resultaten framgår att en mer omfattande rehabilitering krävs för att uppnå effekter i gruppen med ryggbesvär. Bland de som förtidspensionerats eller varit långtidssjukskrivna för luftvägssjukdomar var det få som genomgått rehabilitering, trots att de själva ansett sig vara i behov av sådan. Effekter av rehabilitering och förebyggande insatser för sjukskrivning och förtidspension i gruppen med kranskärlssjukdom visade sig först året efter behandlingsåret jämfört med en kontrollgrupp.

En samlad bedömning av forskningsgruppen är att ca 50 000 förtidspensioner hade kunnat undvikas om en fördjupad rehabilitering hade kommit till stånd. Metodiken finns men insatserna har inte organiserats runt om i landet.

3.5. Utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat

  • Mindre än hälften av försäkringskassornas i och för sig relativt begränsade medel för köp av arbetslivsinriktade tjänster används till aktiva åtgärder.
  • Utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land.
  • Lämpliga rehabiliteringsåtgärder saknas på många orter för psykiskt funktionshindrade, stress m.m.

Mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av tjänster används till aktiva åtgärder

I den kartläggning som utredningen gjorde hösten 1999 i samarbete med Försäkringskasseförbundet och försäkringskassorna kunde konstateras att det i november 1999 fanns drygt 650 olika avtal träffade mellan försäkringskassorna och de nu drygt 350 olika producenterna av arbetslivsinriktad rehabilitering. Avtalen omfattar i huvudsak kartläggning av behov, aktiverings- och träningsprogram, arbetsprövning och utbildning.

Huvuddelen av avtalen är inriktade på kartläggning av behov av rehabilitering. Vid en genomgång av drygt 16 000 olika köp av tjänst för arbetslivsinriktad rehabilitering 1999 kan noteras att mindre än hälften av köpen avsåg aktiva åtgärder. 58 procent av de köpta tjänsterna avsåg utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabilitering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Endast sex försäkringskassor använder mer än hälften av tilldelade medel för aktiv åtgärder. Fördelningen framgår nedan av figur 6.

Figur 6. Fördelning av köp av tjänst 1999.

0 ,4

0 ,5

0 ,4

0 ,5

0 ,3

0 ,6

0 ,4

0 ,3

0 ,8

0 ,4

0 ,4

0 ,5

0 ,5

0 ,5

0 ,5

0 ,4

0 ,4

0 ,5

0 ,5

0 ,4

0 ,4

0 ,4

A nd e l a kt iva å t g ä rd e r A nd e l ut re d ning a r

Källa: RFV.

Kartläggning av behov för personer med besvär i rörelseorganen är vanligast. På en öppen fråga till försäkringskassorna om vad som saknas framkommer att flera kassor saknar utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, språkproblem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar. Det saknas även utbud för hjärtrehabilitering och program för gravt överviktiga.

Antalet avtal i storstadsregionerna (Stockholm, Göteborg och Malmö) är i genomsnitt ca 100. För övriga kassor är det genomsnittliga antalet avtal 22.

Antalet avtal är visserligen inget bra mått på hur utbudet av arbetslivsinriktad rehabilitering ser ut, men ger ändå en viss fingervisning om att utbudet förmodligen är mer differentierat i storstäderna än landet i övrigt.

Utbudet varierar kraftigt

Försäkringsbolaget SPP bedriver sedan några år ett särskilt affärsområde inom ramen för den kollektivavtalade sjukförsäkringen för privata tjänstemän m.fl. I samarbete med arbetsgivare och försäkringskassa förmedlar och delfinansierar SPP arbetslivsinriktad rehabilitering. SPP kartlägger därför regelmässigt rehabiliteringsproducenter runt om i landet. Den senaste kartläggningen, som gjordes under andra halvåret 1999, begränsades i huvudsak till internatbaserad arbetslivsinriktad rehabilitering och visade att det finns ett 60-tal internatbaserade anläggningar i landet. Enligt SPP:s sammanställning erbjuder merparten av de internatbaserade producenterna rehabilitering eller utredning för personer med besvär i rörelseorganen. Av sammanställningen framgår att internatbaserad rehabilitering inte finns i varje län även för så stora sjukdomsgrupper som rörelseorganen och psykiska besvär. Ett mindre antal aktörer är specialiserade på stressrelaterade sjukdomar som enligt SPP är ett växande problem för deras försäkrade.

Hjärt- och lungsjukas riksförbund har för andra gången genomfört en rikstäckande kartläggning av rehabiliteringsverksamheten för patienter med kranskärlssjukdom. Den första kartläggningen genomfördes 1996 och den andra 1999. Sammanlagt har 78 sjukhus med primärt rehabiliteringsansvar för personer med kranskärlssjukdom deltagit i undersökningen. Föreningen skriver att det är ”väl belagt att dagens mediciner och kirurgiska ingrepp, som by-pass operation eller ballongvidgning, påverkar symptomen. För att påverka själva orsaken till sjukdomen måste det till livsstilsförändringar på områden som rökning, kost motion och stress”. Undersökningen 1999 visade på stora regionala skillnader i vad som erbjuds patienterna i samband med konsta-

terad hjärtsjukdom. Inom samma landsting finns stora variationer kring rehabiliteringen av denna grupp av patienter. Riksförbundet kommer under den kommande perioden med undersökningen som grund arbeta vidare lokalt för att höja kvaliteten och utbudet i rehabiliteringen för denna grupp. En ny undersökning kommer att genomföras år 2002.

Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har under våren 1999 gjort en uppföljning av yrkesinriktad rehabilitering vid Arbetsmarknadsinstitut med särskilda resurser (AMI-S) som visar var utbud finns, men inte när och hur behoven tillfredsställs. Uppföljningen visar att särskilda resurser för hörselskadade finns på fem orter i landet. Upptagningsområdet omfattar flera län. För döva arbetssökande finns särskilda resurser på ett ställe i landet (Uppsala). För synskadade och för rörelsehindrade finns resurser lokaliserade till nio orter.

Resurser för service till arbetssökande med psykiska, intellektuella och socialmedicinska handikapp finns i alla län.

AMS konstaterar att resurstäckningen för synskadade och psykiskt arbetshandikappade har den högsta behovstäckningen. De särskilda resurserna för rörelsehindrade är inte dimensionerade för att täcka servicebehovet för hela målgruppen. För handikappgrupperna hjärt- och lungsjuka (3 %) och andra somatiska arbetshinder (20 %) finns inga särskilda resurser överhuvudtaget när det gäller yrkesinriktad rehabilitering. Det kan samtidigt noteras att länsarbetsnämnderna nu omorganiserar och integrerar AMI-kompetensen i organisationen för handledning/rådgivning i allmänhet. Vilken effekt det får på särskild kompetens för funktionshindrade är svårt att nu bedöma.

Riksförsäkringsverket (RFV) har utvärderat rehabiliteringen för psykiskt funktionshindrade. En av slutsatserna av den utvärderingen var att den enskildes bostadsort i regel avgör om han eller hon erbjuds lämpliga arbetslivsinriktade åtgärder. Över 60 procent av de som svarade på RFV:s enkät uppgav att det endast i liten utsträckning eller inte alls fanns lämpliga rehabiliteringsåtgärder för psykiskt funktionshindrade på orten.

Socialstyrelsens konstaterar i sin utvärdering av Psykiatrireformen (Välfärd och valfrihet? SoS 1999:1) att en del utvecklingsarbete pågår i landet men att det fortfarande finns stora regionala skillnader. Även i en tidigare utvärdering av den specialiserade psykiatrins innehåll och kvalitet (SoS 1998:8) konstateras att den psykiatriska vårdens utformning, innehåll och kvalitet varierar i landet. Specialistläkare inom såväl barn- och ungdomspsykiatri som i allmänpsykiatri saknas särskilt utanför storstäderna.

Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att resursutbudet varierar kraftigt över landet, dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorga-

nen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär saknas fortfarande både utbud och metoder. Vidare kan konstateras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering.

3.6. Väntetider inom sjukvården försenar rehabilitering

  • Enligt en mindre undersökning som utredningen gjort framgår att den genomsnittliga väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker är 6 månader (3–18 månader). En stor del av individerna är under väntetiden sjukskrivna.
  • Landstingsförbundets väntetidsbas visar på stor variation över landet när det gäller väntetider till dels mottagningar, dels behandlingar. Väntetiderna för personer utan förtur varierar mellan 0–150 veckor.

Väntetider i sjukvården är ett växande problem som diskuterats alltmer under de senaste åren. Att bättre kunna redovisa väntetider inom olika medicinska specialiteter och mellan olika sjukvårdshuvudmän är enligt utredningen nödvändigt av flera skäl. Dels för att kunna göra prioriteringar och bättre planering av vården men också för att patienter ska få ökade möjligheter till aktuell information om väntetider i vården. Motsvarande behov av kunskaper om tillgänglighet eller utbud finns för exempelvis rehabilitering av missbrukare eller psykiskt funktionshindrade.

Utredningen genomförde under hösten 1999 en mindre undersökning av väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker. Av de svar som inkommit kan konstateras att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 6 månader (3–18 mån). En stor del av individerna var sjukskrivna under väntetiden.

I sammanhanget kan också nämnas en mindre stickprovsundersökning vid centrallasarettet i Växjö som genomförts under november 1999. Av undersökningen framkom att 15 procent av de individer som stod i kö för operation av ortopedisk eller kirurgisk åkomma var sjuk-

skrivna. I minst en femtedel av fallen förväntades sjukskrivningen påverkas av operation. Försäkringens kostnader för individerna beräknades till 875 000 kr och själva ingreppen beräknades till 125 000 kr. I en annan undersökning vid ortopedkliniken i Västerås var drygt 40 procent av de som stod i sjukvårdskö sjukskrivna.

Inom Landstingsförbundet pågår det för närvarande ett projekt med syfte att skapa en nationell väntetidsdatabas för information och uppföljning av vårdens tillgänglighet. Databasen, som är under uppbyggnad, redovisar sedan några månader väntetider inom olika specialiteter.

I bilaga 5 redovisas för ett urval väntetider för olika specialiteter som berör rehabilitering. Generellt gäller att man bör vara försiktig vid tolkningen av dessa siffror eftersom det råder betydande osäkerhet om hur pass jämförbara uppgifterna är. Det gäller främst jämförelser mellan olika sjukhus. Några slutsatser som kan dras är emellertid att väntetider till mottagningar och behandlingar varierar stort över landet. väntetider till mottagning/undersökningen ligger på 2–104 veckor, medelvärdet är 30 veckor. När det gäller väntetider för behandling varierar dessa mellan 0–150 veckor, medelvärde strax under 30 veckor. De nu angivna uppgifter gäller patienter utan förtur.

Enligt utredningens mening bör väntetiderna inom sjukvården kunna kortas, t.ex. med bättre bemanning och högre effektivitet i hälsooch sjukvården samt snabbare handläggning av de medicinska bedömningarna. Här är det viktigt att ny kunskap om såväl undersökningssom behandlingsmetoder sprids. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har i sin senaste rapport ”Ont i ryggen ont i nacken” pekat på att vanlig röntgen ”tillför föga av betydelse” under den första månaden av ryggsmärta. Många patienter ställs i dag tidigt i kö för att röntga ryggen trots att den kliniska nyttan är svag eller saknas helt.

3.7. Arbetsgivaren behöver stöd i rehabiliteringsarbetet

  • Små och medelstora företag behöver professionellt stöd i sitt rehabiliteringsarbete.
  • Företagshälsovården kan komma att spela en viktig roll i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

I samband med beskrivning och kartläggning av behov av olika slag inom detta område kan det lätt framstå som att ingenting fungerar och att allt som görs är fel. Jag vill därför inleda med att efter diskussioner med parter, olika berörda och intryck via utredningens enkäter uttrycka

att mycket av det som görs ute på olika arbetsplatser görs bra. Detta arbete innebär betydande insatser för att människor ska kunna fortsätta arbeta trots besvär och olika typer av funktionshinder. Tyvärr vet vi alltför lite om omfattningen av dessa vardagliga insatser. Möjligheten att göra verkningsfulla insatser varierar också med vilka resurser som arbetsplatsen har tillgång till och arbetsplatsens erfarenheter av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vid exempelvis små arbetsplatser med 1–20 anställda inträffar en rehabiliteringssituation mindre ofta än vid en stor arbetsplats. Min utgångspunkt har därför varit att behovet av professionellt stöd vid de minsta arbetsplatserna är stort. Hur det ser ut vid mindre och medelstora arbetsplatser vet vi däremot mindre om.

Utredningen har därför genomfört en kartläggning av små och medelstora företags behov av stöd i samband med en rehabiliteringssituation. En telefonintervju genomfördes under april 2000 med sammanlagt 250 arbetsgivare. Majoriteten (75 %) av de intervjuade arbetade på företag med 20–99 anställda. En utförligare redovisning av denna undersökning finns i bilaga 5.

Så många som 90 procent av de intervjuade sade sig ha behov av professionellt stöd i samband med en rehabiliteringssituation. Hjälp att göra rehabiliteringsutredningar var en av de insatser som efterfrågades mest.

Vidare kan noteras från undersökningen att de flesta (79 %) hade tillgång till företagshälsovård. Av dessa ansåg ca 80 procent att stödet därifrån var tillräckligt.

I undersökningen ingick även ett antal öppna frågor kring rehabiliteringsarbetet. Av svaren kan följande slutsatser dras:

  • förebyggande insatser är viktiga,
  • ett ökat samarbete med försäkringskassan är angeläget,
  • företagshälsovårdens roll är viktig,
  • nuvarande ansvarsfördelning ifrågasätts. Mer ansvar bör i stället ligga på försäkringskassan,
  • försäkringskassan är den naturliga myndigheten att vända sig till i en rehabiliteringssituation.

En annan undersökning som kan nämnas i detta sammanhang är Arbetarskyddsstyrelsens särskilda utvärderingsprojekt kring arbetsgivares erfarenheter av samverkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan. Sammanlagt 900 intervjuer med arbetsställen i olika kategorier genomfördes under hösten 1999. Utöver detta har även ett antal djupintervjuer genomförts med arbetsgivare. Av de intervjuade arbetsgivarrepresentanterna ansåg ca hälften att de hade ganska goda kunskaper om frågor kring arbetsanpassning och rehabilitering. Kunskaperna

minskade med företagsstorlek. I djupintervjuerna framkom att flertalet av dem som intervjuades ansåg att de inte själva hade tillräcklig kunskap beträffande arbetsanpassning och rehabilitering. Det berodde dels på tidsbrist och tung arbetsbelastning, dels på att man hade få ärenden vilket medförde en relativt lång tid för att bygga upp en erfarenhetsbank. Inte heller verkar dess frågor att ingå i alla ledarskapsutbildningar.

När det gällde kontakter med myndigheter hade arbetsgivarna lite olika erfarenhet av yrkesinspektionen, försäkringskassan och hälsooch sjukvården. Vid arbetsplatser som saminspekterats (yrkesinspektionen och försäkringskassan) var kunskaperna om gällande regler bättre. Dessa arbetsplatser hade dessutom i större utsträckning särskilda resurser avsatta för detta arbete.

Vidare upplevdes kontakterna med sjukvården som problematiska. Det var inte ovanligt att man erfarit oenighet mellan olika läkare om vad en person klarar av. I många fall tyckte arbetsgivarrepresentanterna att det var bättre om läkare från företagshälsovården fick bedöma vad en person klarar av eftersom företagshälsovården kan sätta individens situation i relation till vad arbetet kräver.

När det gäller ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och det offentliga svarade de flesta att det var rimligt att arbetsgivaren tar ett stort ansvar för anpassning och rehabilitering av anställda. Slutligen framkom av intervjuerna att tidsramarna för rehabiliteringsutredningarna var i snävaste laget. Utredningen skall skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från det sjukfallet inleds. Det efterlystes också utbildning från försäkringskassan om hur man ska göra rehabiliteringsutredningar.

4. Arbetslivets förändring mot 2010talet

I föregående kapitel redogjordes för vilka hjälp- och stödbehov som finns idag. Hur ser då det framtida behovet ut? Frågan vill jag försöka besvara i detta kapitel där utredningen inledningsvis konstaterar att arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck.

Utredningen pekar först på vilka förändringar som är att vänta när det gäller arbetsmarknadens krav. Därefter redogörs för de demografiska förändringarna. Kapitlet avslutas med utredningens slutsatser när det gäller rehabiliteringsbehovets innehåll.

4.1. Förändringarna på arbetsmarknaden ställer nya krav

  • Arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden.
  • Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer att öka även fortsättningsvis.
  • Kraven, t.ex. i form av kompetens och flexibilitet, kommer att öka för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling.

Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck, vilket inte i sig behöver vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer

också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling. Vidare kan hög ekonomisk tillväxt antas ha en mera gynnsam effekt på arbetsvillkor och arbetsmiljö än låg tillväxt, främst när det gäller fysisk arbetsbelastning, anställningsvillkor och möjligheter till påverkan och inflytande. Samtidigt kan det antas att hög ekonomisk tillväxt leder till mera tidspress och högre mentala krav i arbetet och kan även antas skapa större spänningar mellan arbetsrollen och familjerollen

När det talas om morgondagens samhälle avses villkor och kännetecken som alltmer framträder i det framväxande arbetslivet och som varit mindre eller rent av frånvarande under den tidigare mer traditionella epoken industrisamhället. Kännetecknande för industrisamhället är ofta hierarkiskt uppbyggda arbetsorganisationer med fasta strukturer där det som individ gäller att finna sin position och plats. Grovt var individens villkor att hitta ”sin ruta” och under lång tid (kanske hela arbetslivet) verka där och följa givna befattningsbeskrivningar och order från chefen. Det som alltmer bryter fram inom ramen för det s.k. postmoderna samhället kännetecknas av nätverk eller nätverksliknande arbetsorganisationer där det för individen gäller att kunna hantera flytande samband och anpassa sig efter skiftande roller och tillstånd. Kravet att göra sig gällande och agera utifrån obefintliga eller diffusa befattningsbeskrivningar har ökat påtagligt.

Utvecklingstendenserna för individen mot framtida behov och krav i arbetslivet kan sammanfattas enligt följande:

  • från utförare till utforskare
  • kreativt inställd på att själv lösa problem
  • oberoende
  • ivrig efter nya erfarenheter
  • inställd på att ställa om sig
  • fascinerad inför möjligheterna
  • social kompetens
  • fri från statustänkande
  • förberedd på att man inte kan vara förberedd
  • det blir viktigare att veta varför istället för hur

En annan viktig aspekt av arbetslivets villkor och förutsättning för individen att vara produktiv, kreativ och må bra är upplevelsen av sammanhang. Denna aspekt kan indelas i tre underbegrepp. För det första är det en fråga om begriplighet. Den kognitiva komponenten, upplevelse av ordning, konsistens, struktur och klarhet utgör den ena polen, vars motsats är kaos, oordning, slumpmässighet och obegriplighet.

Det andra underbegreppet handlar om hanterbarhet, vilket innebär den subjektiva upplevelsen av att ha eller sakna tillräckliga resurser för att möta olika situationer i livet. Resurserna kan vara både egna och andras. Motsatsen till hög känsla av hanterbarhet är upplevelsen av att vara ett offer, som är utsatt för ödet.

Det sista begreppet är meningsfullhet. Emotionell upplevelse av att en del av de krav och svårigheter som ställs på oss är värda att investera energi i, är utmaningar snarare än bördor. Graden av meningsfullhet sammanhänger med upplevelsen av delaktighet i det som sker istället för att se sig själv som en utanförstående betraktare.

Det finns en inbördes ordning mellan dessa tre komponenterna. Den motivationsskapande komponenten meningsfullhet är den mest centrala. Därefter följer begriplighet och hanterbarhet. En situations hanterbarhet beror på begriplighet av denna. Utan känslan av meningsfullhet blir dock varken begripligheten eller hanterbarheten särskilt långvariga. Att exempelvis begripa motiven bakom en omorganisation gör att vi enskilt kan hantera denna förändring bättre än om den förefaller obegriplig. Ges vi dessutom möjlighet att vara delaktiga och påverka så motiveras vi som individer att aktivt bidra till lösningarna av den uppkomna situationen.

En rad studier har visat att individer med hög känsla av sammanhang har bättre hälsa, såväl fysiskt som psykiskt. Detta bör naturligtvis vägas in när framtidens arbetsliv organiseras liksom hur individen ges möjlighet att relatera till och påverka sin situation i den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen.

Utredningens kartläggning om det framtida arbetslivet mot 2010 visar på följande sammanfattande slutsatser:

  • Fortsatt starkt omvandlingstryck i arbetslivet.
  • Relativt sett hög eller högre grad av omställningsstress och otrygghet.
  • Färre personer kommer att arbeta direkt i traditionella industrimiljöer.
  • Fler kommer att arbeta inom kontors-, service- och vårdmiljöer.
  • Kompetenskraven fortsätter att höjas för såväl inträde till som fortsatt anställning i arbetslivet. (Vi närmar oss ett ”ständigt lärande”.)
  • Differentiering av arbetskraften i en centrum- periferi struktur dvs. en inre kärna av fast anställda personer med hög kompetens och attraktionsvärde och en grupp av kontraktsanställda på tidsbegränsning och i yttersta periferin personal vilka går in och ut kopplat till toppar och dalar i produktionsvolym.
  • Mindre grad av självreglering bibehåller sannolikt det förhållande att privata verksamheter tycks ha lättare än offentliga att reducera

alternativt expandera sin verksamhet i förhållande till yttre efterfrågan.

  • En fortsatt hög andel av arbetskraften (25–30 %) som i rehabiliteringssammanhang inte har en ”tydlig arbetsgivare” (egenföretagare och tillfälligt anställda).
  • Kravet på flexibilitet kommer att vara stort. Det gäller både arbetssituationen med nya uppgifter och att lära sig ny teknik – nytt kunnande och att upprätthålla sitt kunnande.
  • Fortsatt stark internationalisering/globalisering som i sin tur leder till ökade krav på språkkunskaper. Det blir ofta längre till ”ägaren” och hårdare konkurrens. Utrymme för extra kostnader i Sverige för arbetsmiljö och rehabilitering blir inte ”lättsålda” till att börja med.
  • Arbetskraften blir äldre. Detta medför högre sjukfrånvaro och högre ryckighet i produktionen samt ibland svårare att ta till sig ny teknik.
  • Den genomsnittliga anställningstiden minskar. Fler personer som är sköra eller funktionshindrade får allt svårare att konkurrera på arbetsmarknaden.

Jag kan mot denna bakgrund konstatera att framtidens krav och villkor i ett tioårsperspektiv förstärker många av de tendenser som representeras av ett individperspektiv. Individen, oavsett om denna står utanför arbetsmarknaden eller inte, förväntas i denna framtid ta egna initiativ och beslut, bidra med sin kreativitet till utvecklingen på arbetsplasten, vara rustad och kompetent att lyssna på kunder och klienter och utveckla sin sociala och kommunikativa kompetens såväl mot kunder som inåt organisationen. För många individer med sviktande hälsa och/eller handikapp kan denna utveckling te sig särskilt tuff och konsekvenserna kan bli att ännu fler ställs utanför arbetslivet. Det innebär alltså att färre kommer att orka arbeta ett helt arbetsliv. Enligt min mening bör därför dessa villkor och förväntningar som nu redogjorts för tas tillvara i organisationen och innehållet i en framtida arbetslivsinriktad rehabilitering om den skall kunna fungera för de många individerna med olika behov.

4.2. Demografiska förändringar ökar trycket

  • År 2010 går det endast två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990-talet var kvoten 2,5.
  • Utan att risken för förtidspension ändras kan det räknas med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl.
  • Ytterligare nästan 8 000 personer per år kommer att beviljas förtidspension de kommande åren. Dessutom tillkommer ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar. Ett stort antal personer är alltså i risk för att i förtid lämna arbetslivet.

Utredningens kartläggning visar att sammansättningen av befolkningen och de i yrkesverksam ålder kommer att förändras framöver. Försörjningskvoten ändras så att färre yrkesverksamma förväntas försörja alltfler äldre. Detta illustreras av tabell 1.

Tabell 1. Befolkningsstruktur, andelar i olika befolkningsgrupper 1997 2000 och 2010 (prognos).

1997

2000

2010

Andelar 0–19

24,4

24,0

22,5

20–64

58,2

58,6

58,2

65–

17,4

17,4

19,2

Försörjningskvoter

65-/20–64

0,30

0,30

0,33

60-/20–59

0,41

0,42

0,51

Källa: SNS, Välfärdspolitiska rådets rapport 1999.

Tabellen visar att 2010 går det endast två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år jämfört med 2,5 i slutet av 1990-talet. Att beräkna kvoten på de över 60 år fördelat på alla mellan 20–59 år kan kanske diskuteras men är i realiteten inte fel då den faktiska pensionsåldern för stora grupper i Sverige nu i praktiken är 58 år eller lägre. Förutom att många i åldern 60–64 har beviljats förtidspension har en stor andel också lämnat arbetslivet med avtalspension eller olika former av

avgångsersättningar. Förtida uttag av ålderspension (privat eller offentligt finansierad) är också en realitet för många.

Av alla de undersökningar som gjorts för att förklara samband mellan olika faktorer och långvarig sjukskrivning eller förtidspension är det ålder som genomgående har ett högt förklaringsvärde. Ju äldre vi blir desto högre är risken för sjukdom.

Utan att risken för förtidspension ändras kan vi för en åldrande befolkning räkna med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl. Ett bättre hälsotillstånd i befolkningen på grund av exempelvis en bättre arbetsmiljö – vilket denna utredning vill nå – kan naturligtvis minska risken för sjukfrånvaron. Ändrade förhållanden på arbetsmarknaden kan också påverka såväl hälsoläget som risken för framtida förtidspensioner.

I syfte att närmare illustrera effekterna av enbart demografiska förändringar har utredningen tagit del av några prognoser som Statskontoret gjort på uppdrag av Socialdepartementet. I tabell 2 har 1997 års förtidspensionsrisker i olika åldersgrupper vägts samman och applicerats på en framskrivning av befolkningssammansättningen.

Tabell 2. Antalet förtidspensioneringar i olika åldrar beräknade med 1997 års risker åren 1976, 1997, 2005, 2010 (endast demografiska faktorer är beaktade).

Åldersgrupp

1976

1997

2005

2010

16 år

319

308

375

353

17–35 år

3616

3583

3348

3317

36–49 år

6708

8783

8822

9005

50–59 år

12992 14087 15652 14503

60–64 år

16764 14437 20699 21435

Totalt

40399 41198 48896 48613

Tabellen visar att ytterligare ca 7 500 personer per år kommer att beviljas förtidspension de kommande åren om hänsyn enbart tas till demografiska förändringar. Detta motsvarar en ökning med 15 procent. För 10-årsperioden fram till 2010 skulle det betyda ett nytillskott på mellan 50–75 000 förtidspensionärer. Beräkningarna är gjorda på 1997 års risker i respektive åldersgrupp.

För att ytterligare ge en illustration av hur den demografiska utvecklingen som enskild faktor påverkar antalet nybeviljade förtidspensioner visas i figur 1 hur 1997 och 1993 års risker har applicerats på befolkningen enligt SCB.

Figur 1. Utvecklingen av antalet nybeviljade förtidspensioner om hänsyn tas till befolkningen i olika åldersgrupper från 1976 till 2025. Jämförelse mellan risker år 1993, år 1997 och faktiska antal fram till år 1998.

0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000

1975 1985 1995 2005 2015 2025

Risk 1993 Risk 1997 Faktiskt

Figuren visar tydligt hur befolkningens sammansättning över tid påverkar nivåerna för förtidspension. Med 1997 års risker (totalt 41 200 nya fall) ökar antalet nybeviljade förtidspensioner med ca 10 000 nya fall per år vid en jämförelse mellan 1980-talet och 2000-talet. För 1993 års risker (totalt 62 400 nya fall) en ännu kraftigare skillnad.

När det gäller sjukfrånvaron är det på samma sätt många faktorer som påverkar utvecklingen. Sjukförsäkringsutredningen har till uppgift att analysera orsakerna bakom den kraftiga ökningen de senaste åren. Befolkningens ålderssammansättning kommer vara en viktig förklaring i det sammanhanget. I slutet av oktober 1999 var drygt 203 000 personer sjukskrivna 30 dagar eller mer. Allt annat oförändrat (än de yrkesverksammas ålderssammansättning) skulle motsvarande siffra för 1990 ha varit 185 000 om vi använder 1999 års sjukskrivningsrisker (december). Antalet sjukskrivna år 2010 med 1999 års sjukskrivningsrisk skulle på motsvarande sätt att räkna bli 209 000 sjukskrivna. I åldersgruppen 60–64 år skulle nästan 10 000 fler vara sjukskrivna år 2010 jämfört med 1999.

Slutsatsen blir en ökning av antalet nybeviljade förtidspensioner med nästan 8 000 fler personer per år de kommande åren och ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar. Detta pekar på två viktiga frågor för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. För det första att ett stort

antal personer är i risk för att i förtid lämna arbetslivet. För det andra att rehabiliteringsaktiviteterna och administrationen kring denna förväntade ökning måste byggas ut.

4.3. Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov

  • Utredningen bedömer att vissa sjukdomsgrupper, t.ex. psykiska och stressrelaterade besvär, kommer att öka i högre takt i vissa grupper.
  • Rehabilitering till den gamla arbetsplatsen är inte lika självklar som tidigare.
  • För många behövs mer omfattande insatser för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv.
  • Det kommer att bli fler äldre att rehabilitera.
  • Det behövs en bättre anpassning av utbud från hälso- och sjukvården, bl.a. vad gäller metoder för stress och utbrändhet.
  • Det finns behov av en slags kompletterande arbetsmarknad till den reguljära arbetsmarknaden.

Som framgått av föregående avsnitt kommer antalet personer som riskerar långtidssjukskrivning eller förtidspension att öka de kommande åren. Den ökning som redovisats är enbart en följd av befolkningens ålderssammansättning förutsatt att riskerna för sjukfrånvaro i arbetslivet inte förändras. I verkligheten är det närmast självklart att riskerna förändras över tid. Hur dessa risker förändras vet vi fortfarande lite om. Orsakerna till den kraftiga ökningen av sjukskrivningar över en månad de senaste två åren kan knappast förklaras enbart av förändringar i ålderssammansättningen.

Genom ökade kunskaper om vilka faktorer som påverkar sjukskrivningarna mest kan förhoppningsvis anpassade förebyggande insatser medverka till att mildra effekterna och bryta den nu högst oroväckande trenden. Förutom förebyggande insatser i olika riskmiljöer måste också de som insjuknar eller skadas erbjudas mer effektiva rehabiliteringsinsatser. Dessa insatser måste också ta sikte på kommande behov på arbetsmarknaden och de ändrade förutsättningar som gäller på arbetsmarknaden.

Vissa sjukdomsgrupper förväntas öka i högre takt

1990 beviljades drygt 50 000 personer förtidspension eller sjukbidrag. I 15 procent av fallen var orsaken olika former av psykiska besvär, psykoser, neuroser m.m. 1999 hade motsvarande andel ökat till nästan var fjärde person (24 %). Andelen sjukskrivna för lättare psykiska besvär ökade signifikant 1999 jämfört med 1998. Bland orsakerna till sjukskrivningarna finns diagnosen utbrändhet som alltmer vanligt förekommande. Utbrändhet har kommit att bli ett samlingsbegrepp där olika grader av psykisk överbelastning inkluderas. I en under hösten 1999 genomförd studie av SPP, som administrerar en kompletterande sjukförsäkring för privattjänstemännen, svarar 2/3 av de nyinsjuknade långtidssjukskrivna med ”stressliknande” diagnoser att arbetet är en huvudorsak.

Oavsett om arbetet eller livet i övrigt är huvudförklaring till dessa besvär kan kanske detta tas till intäkt för att den beskrivning av framtidens sjukdomspanorama som gjorts i olika sammanhang är riktig. Under 1980-talet ökade förekomsten av besvär i rörelseorganen medan 1990-talet karakteriseras av ökade psykiska och psykosomatiska besvär. På 2000-talet kan vi med de förändringar av arbetslivet som utredningen beskrivit förvänta oss en fortsatt ökning av de psykosomatiska problemen. Det kommer i många fall att vara besvär som är en kombination av arbetsrelaterade faktorer (arbetsorganisation, stress m.m.) och faktorer relaterade till individens sociala situation (familjen, existentiella frågor m.m.). Andelen anmälda arbetssjukdomar av psykisk art har också ökat under senare år. Ofta bedöms de vara stressrelaterade och som en konsekvens av detta har olika metoder för stresshantering utnyttjats inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Samtidigt med dessa uppgifter om att allt fler sjukskrivs och förtidspensioneras på grund av psykiska besvär kommer återkommande rapporter om att rehabilitering av personer med psykiska besvär inte fungerar. Utvärderingar av psykiatrireformen har entydigt visat att rehabiliteringen av de mest utsatta måste förbättras. Till en del handlar det om problem med delat ansvar mellan huvudmännen och organisation av insatser samt metoder men också om vilka ekonomiska resurser framförallt kommunerna vill/kan satsa på denna grupp.

Huvuddelen av de sjukskrivna och de som varje år beviljas förtidspension har trots ett delvis ändrat sjukskrivningsmönster problem från rörelseorganen. Även här behöver den kunskap som ständigt utvecklas inom behandling och rehabilitering bättre tas tillvara och omsättas i praktiken de kommande åren. Nya metoder bör också bättre göras tillgängliga i hela landet för att ”onödiga” förtidspensioneringar skall kunna undvikas så att fler orkar arbeta ett helt arbetsliv.

Inte alltid tillbaka till gamla arbetet

En övergripande målsättning för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har för de med anställning varit rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen. Alltfler i arbetskraften har emellertid lösare och kortare anställningsförhållanden, för närvarande var sjunde person av arbetskraften. Utvecklingen går också i allt högre utsträckning mot små eller medelstora företag som kan få svårt att klara olika typer av anpassade arbetsuppgifter för sina anställda. Små och medelstora företag har svårare att hitta alternativa arbetsuppgifter och svårare att ta ett omfattande finansiellt/praktiskt ansvar för utbildning till andra arbetsuppgifter. Det kan exempelvis gälla vid stressrelaterade problem och vissa allergier. På ett liknande sätt blir det för de drygt 400 000 egenföretagare som har svårt att rehabiliteras tillbaka till ett nytt företag.

Denna strategi ”tillbaka till gamla arbetsplatsen” skall enligt utredningens bedömning alltjämt vara huvudlinjen vid en framtida utformning av arbetslivsinriktad rehabilitering. Av hälsoskäl, speciellt på mindre arbetsplatser, kan den emellertid komma att hindra rehabilitering. Byte av arbetsplats och arbetsmiljö kan i dessa fall vara en framgångsfaktor i det enskilda fallet. Det viktiga för att lyckas är att en realistisk arbetsmöjlighet finns som mål i rehabiliteringen.

Mer omfattande insatser i framtiden

En annan slutsats utredningen har dragit är att det i framtiden kommer att krävas mer omfattande rehabiliteringsinsatser (jfr kap. 3). En ändring av detta synsätt kommer att ställa andra krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Exempelvis kan den redan nu kritiserade ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning i nuvarande försäkring ifrågasättas. En utbildning till en ny yrkeskarriär är i det närmaste omöjlig att klara av på ett enda år. Ett år är många gånger en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen, samhällets stöd, måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden.

Det nya arbetslivet kommer att ställa högre krav på flexibilitet och beredskap att lära sig ny teknik – nytt kunnande. Ansvarsförhållandet mellan arbetsgivare, det offentliga och individen kan därför komma att förändras. Frågor om anställningens värde, individens ansvar för egen

kompetensutveckling och hur mycket av en mer omfattande omskolning som det offentliga kan svara för kommer då i fokus.

Fler äldre att rehabilitera

Som jag redovisat i föregående avsnitt har vi att vänta en ökning av antalet personer med högre risk för långtidssjukskrivning och förtidspension på grund av den ändrade befolkningssammansättningen. Redan nu har andelen arbetande i åldern 60–64 år sjunkit till en tredjedel jämfört med 72 procent av alla i arbetsför ålder. Framför allt kommer den närmaste 10-årsperioden antalet personer i åldersgrupperna 50–64 år med rehabiliteringsbehov, att öka. Många, framförallt de med bara något eller några år kvar till ålderspension, kommer inte vara lika motiverade för arbetslivsinriktad rehabilitering som de yngre. Med en mer flexibel ålderspensionstidpunkt i framtiden och ett framtida stort behov av arbetskraft måste aktiva rehabiliteringsinsatser ur samhällets intresse vara aktuella högre upp i åldrarna än vad som blivit praxis under 1990talet. Detta kommer också att ställa särskilda krav på utformningen av verksamheten och metoderna.

Diskrepans mellan hälso- och sjukvårdens utbud och vad folk vill ha

Som jag tidigare också visat i kapitel 3 finns det en diskrepans mellan utbud och efterfrågan inom rehabiliteringen. Den förändring av frånvaroorsaker till mer sammansatta problem och problem relaterade till stress har enligt vad utredningen erfarit inte i tillräcklig utsträckning prioriterats eller tillgodosetts inom hälso- och sjukvården. Sjukvården tillgodoser i högre utsträckning behov som är fysiskt och kroppsligt relaterade även om det även där finns regionala skillnader i hur dessa behov tillfredsställs. Professionernas bedömning av behov av insatser stämmer inte överens med vad individerna anser sig behöva, utgående från såväl sjukdomsdiagnos som individuell bedömning. Vad denna diskrepans beror på har jag inte på denna korta tid haft möjlighet att bedöma men den måste tas på allvar. Till viss del kan det vara en oförmåga att förklara vilka möjligheter som finns eller står till buds men det kan också vara brist på intresse, metodutveckling och resurser för dessa områden. Rehabiliteringsmetoder för personer med stressrelaterade problem måste också utvecklas för att möta det växande behov som utredningen kunnat konstatera.

Det finns behov av en kompletterande arbetsmarknad

En av förutsättningarna för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv är möjligheten att pröva med olika arbetsuppgifter och arbetssituationer. För de allra flesta sker detta på den gamla arbetsplatsen inom ramen för det ansvar som arbetsgivaren har. På senare tid har s.k. arbetsgivarringar blivit mer vanliga vilket är en mycket positiv utveckling som initierades av dåvarande Arbetslivsfonden. Arbetsgivarringar bygger på samarbete mellan olika privata och offentliga arbetsgivare. Syftet är att hjälpa anställda som har svårt att klara nuvarande arbetsuppgifter att finna nya. Arbetsgivarringarna arbetar för att förhindra utslagning genom att öka möjligheten till omplacering. Som jag redovisat ovan tror jag att det i framtiden kan bli mer av arbetsbyten och att allt inte kan klaras med anpassning på den gamla arbetsplatsen. Det är närmare en miljon i arbetskraften som är egna företagare eller personer med tidsbegränsade anställningar. För dessa är det inte självklart med arbetsprövning på ”gamla arbetsplatsen”. Även för ett antal av de med fast anställning är rehabilitering till ”annan arbetsplats” önskvärd beroende på orsak till sjukfrånvaron och rehabiliteringssituationen. Det kan vara personer som antingen är färdigrehabiliterade men som inte orkar arbeta full tid eller som överhuvudtaget inte kan återgå till tidigare arbetsuppgifter eller arbete. Gruppen som helt saknar arbete har också behov av att pröva sin arbetsförmåga efter rehabiliteringen. För att klara detta behov behövs en slags kompletterande arbetsmarknad till den reguljära arbetsmarknaden. Detta utvecklar jag närmare i kapitel 18.

(11 %) kom vidare i arbete och utbildning efter 3 månader. Samtidigt faller en mindre del (4 %) ”tillbaka till Fk”.

Uppf. I Uppf. II

I arbete 18 % 27 % Utbildning 6 % 8 % Söker arbete 46 % 31 % Rek.

”annat för individen mer adekvat

stöd” (ex. behandling)

14 % 10 %

Utredning Fk 16 % 24 %

100 % 100 %

(

Källa: Resursdata, Samhall Resurs, region syd)

Unga arbetslösa personer med psykiatrisk diagnos sammanfattning

EU-projektet Rehabhuset von Platen i Norrköping var en försöksverksamhet med samordnad rehabilitering. Målet var att deltagarna skulle återgå i arbete och få höjd livskvalitet. Dessa mål skulle uppnås genom att rehabiliteringsaktörerna samverkade kring den enskilde brukaren. De aktörer som arbetade gemensamt var primärvården, psykiatrin, kommunen, försäkringskassan och arbetsmarknadsinstitutet (AMI). En majoritet, 56 procent, av deltagarna i studien var kvinnor. Medelåldern för männen var 30 år och för kvinnorna 28 år. Cirka 30 procent av deltagarna hade grundskoleutbildning som högsta utbildning och mer än hälften av individerna hade gymnasieutbildning eller högre utbildning. De flesta var ogifta, bodde i lägenhet och hade relativt många sociala kontakter. Vid jämförelsen mellan rehabiliteringsstart och 6 månader efter hade förekomsten av ohälsoproblem reducerats. Förbättringen i självskattad hälsa var efter 6 månader signifikant (p<0,01). Rehabiliteringen gav också upphov till 25-procents förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (p<0,01). När verksamheten pågått i 12 månader hade 27 procent av de personer som ingick i utvärderingen kommit i arbete och 46 procent till studier. Samtliga individer var arbetslösa när de påbörjade sin rehabilitering.

Källa: Jonsson D, Husberg M. Hälsoekonomisk utvärdering av Rehabhuset von Platen – EU-projekt: Socialfond mål 3. CMT-rapport 1999:4. CMT, Linköpings universitet, 1997.

”Arbetsterapins ekonomiska värde” – en pilotstudie – sammanfattning

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har låtit göra en s.k. pilotstudie för att primärt studera huruvida arbetsterapeutiska insatser är lönsamma. I föreliggande studie har data använts från ett projekt initierat av försäkringskassan i Stockholm 1995. Nedan refereras kort de uppmätta effekterna på individernas sjukskrivningstid: ”Det totala antalet ersättningsdagar över den studerade tolvmånadersperioden uppgick i genomsnitt till 164 i projektgruppen och 206 i kontrollgruppen. Under det första året sparades alltså i genomsnitt 42 dagar med ersättning in eller annorlunda uttryckt, 42 ytterligare arbetsdagar kunde utföras i genomsnitt per person…” (

Källa: Artikel tidskriften Arbetsterapeuten 6/2000

s. 14).

Några rapporter från forskare

Stockholmsprojektet – en registerstudie av ohälsa hos anställda som genomgått rehabilitering i samverkan

Stockholmsprojektet centrala arbetsmetodik är samverkan bland annat genom flerpartssamtal, i huvudsak för att rehabilitera personer med funktionsnedsättningar som medför arbetsoförmåga. Genom ett aktiverande förhållningssätt sätts individen i centrum.

Utvecklingen av antalet ohälsodagar (antalet hela dagar med sjuklön, sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, förtidspension och sjukbidrag) har mätts tolv och sex månader före och efter projektet. Projektdeltagarna har indelats i tre grupper utifrån remissanledning: Preventionsgruppen som remitterats till projektet utan pågående sjukskrivning, Sjukskrivningsgruppen med en längre tids sjukskrivning, i genomsnitt 233 dagar (ca 8 mån) och Pensionsgruppen med en pensionsförmån så som sjukbidrag eller partiell förtidspension.

Figur 5.1.

0 5 10 15 20 25 30

12 mån

före

6 mån

före

6 mån

efter

12 mån

efter

Totalt (N=81) Prevention (n=11) Sjukskrivning (n=57) Pension (n=13)

Figuren visar att antalet ohälsodagar per person och månad, i genomsnitt, minskat från 14 till 12 vid en jämförelse tolv månader före och efter projektet (trianglar). Figuren avser endast de personer som varit möjliga att följa upp tolv månader efter projektets avslut.

Vid en nulägesanalys i april 2000 av sjukskrivningsgruppen (78 personer av 107), visade det sig att 28 procent avslutats med en hel eller partiell pensionsförmån, det vill säga sjukbidrag eller förtidspension. Beräkningar av Riks-LS materialet visar att andelen pensionsförmåner bland anställda kvinnor i Stockholms län som insjuknande under 1991 och 1992, varit sjukskrivna i minst sex månader och som följts upp efter ytterligare 18 månader uppgick till 37 procent. Motsvarande siffra ur Riks-LS materialet över de sjukfall som varat i minst tolv månader uppgick till 57 procent. Jämförelsen bör dock göras med viss försiktighet då våra beräkningar gäller ca 8 månaders sjukskrivningstid och jämförelsematerialet har sjukskrivningstid på ett halvt respektive helt år. Trots att alla jämförelser av dessa slag kan ha metodologiska svårigheter, är det intressant att konstatera att såväl ohälsodagar som andel pensionsförmåner har lägre tal för deltagarna inom Stockholmsprojektet.

(

Källa: Utvärdering av Stockholmsprojektet: Rehabilitering i samverkan –

Arbetsversion av slutrapport. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Divisionen för Rehabiliteringsmedicin).

Sammanfattning av 18 svenska och internationella studier

J. Selanders doktorsavhandling ”Unemployed sick-leavers and vocational rehabilitation” visar effektmätningar från 18 olika studier. Studierna är gjorda i Sverige, Danmark, Finland och USA där sammansatta multidisciplinära rehabiliteringsinsatser tillgodogjorts av långtidssjukskrivna arbetslösa. Av dessa 18 visar 12 studier signifikant positiva effekter för rehabilitering till arbete efter sjukdom. 6 studier visar neutrala resultat dvs. inga signifikant positiva effekter kan fastslås. Ingen av de totalt 18 studierna visar negativa effekter. Se tabell 5.1 för översiktlig redogörelse.

Tabell 5.1. Effekter av multidisciplinära rehabiliteringsinsatser på sjukskrivning, förtidspension och/eller återgång i arbete.

(

Källa: Selander ”Unemployed sick-leavers and vocational rehabilitation,

1999)

Författare

Studie Målgrupp/land

Effekter

Åberg 1984 Randomiserad, prospektiv

Kronisk ryggsmärta (164+189) Sverige

Neutrala – 4 och 8 mån, inga effekter avseende arbetsrelaterade faktorer

Linton m.fl. 1989 Randomiserad, prospektiv

Ryggsmärta (n=36+30) Sverige

Positiva – trendbrott gällande smärtrelaterad sjukfrånvaro

Mitchell and Carmen 1994

Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta (n=271+271) Kanada

Neutrala – 12 mån uppföljning, 79% jmf 78% återkom i arbete

Alaranta m.fl. 1994 Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=152+141) Finland

Neutrala – 1 år uppföljning, ingen skillnad rörande sjukfrånvaro eller förtidspension

Bendix m.fl. 1997 Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=46+43+43) Danmark

Positiva – 12 mån uppföljning, programmet överlägset avseende bedömning av arbetsförmåga

Lindh m.fl. 1997 Randomiserad, prospektiv

Muskelsmärta (n=238+226) Sverige

Positiva – förbättrad stabilitet i arbetsförmåga efter återgång i arbete (för invandrare ingen effekt)

Mayer m.fl. 1985 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk ryggsmärta (n=66+38) Dallas, Texas

Positiva – 1-årsuppföljning, 86% jmf 45% återkom i arbete

Mayer m.fl. 1987 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=116+72) Dallas, Texas

Positiva – 2-årsuppföljning, 87% jmf 41%återkom i arbete

Författare

Studie Målgrupp/land

Effekter

Hazard m.fl. 1989 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=59+17) Burlington, Vermont

Positiva – ettårsuppföljning, 81% jmf 29% återkom i arbete

Sachs m.fl. 1990 Icke-randomiserad, prospektiv

Spinal dysfunktion (n=45+33) New Hampshire

Positiva – halvårsuppföljning, 73% jmf 38% i produktivt arbete

Ekberg m.fl. 1994 Icke-randomiserad, prospektiv

Smärta i nacke o. Axlar (n=53+40) Sverige

Neutrala – ingen skillnad gällande sjukfrånvaro vid 12 och 24 mån uppföljning

Deardorff m.fl. 1991 Icke-randomiserad Kronisk smärta (n=42+15) L.A., Kalifornien

Positiva – 11 mån uppföljning, 48% jmf 0% återkom i arbete

Nordström-Björverud o. Moritz 1998

Icke-randomiserad Muskelsmärta (n=34+72) Sverige

Positiva – 77% jmf 58% återkom i arbete vid 2–4årsuppföljning

Oland and Tweiten, 1991

Fallstudie utan kontrollgrupp

Smärta i nedre rygg (n=66) Norge

Neutrala – 18 mån uppföljning, 23% hade återgått i arbete

Estlander m.fl. 1991 Fallstudie utan kontrollgrupp

Kronisk smärta nedre rygg (n=65) Finland

Neutrala – ettårsuppföljning, procentandel av individer i arbete oförändrad

Linton o. Bradley 1992 Fallstudie utan

kontrollgrupp

Ryggsmärta (n=36) Sverige

Positiva – för återgång i arbete

Timpka m.fl. 1997 Fallstudie utan kontrollgrupp

Kroniskt mindre sjuka (n=239) Sverige

Positiva – vid ettårsuppföljning, avseende arbetsrelaterade aktiviteter

Flor m.fl. 1992 Analys av 65 studier

Kronisk ryggsmärta Positiva – multidisciplinära insatser är överlägsen passivitet, vätelista och enkeldisciplinära insatser för återgång i arbete

Långtidsuppföljning av psykiskt funktionshindrade

En doktorsavhandling redovisar i en långtiduppföljning (under 6 års tid) att 16 av de totalt 20 individerna kom tillbaka i arbetsträning eller studier. Många kunde sluta med sina mediciner tidigt under rehabiliteringsprocessen jämfört med jämförelsegruppen.

Källa: M. Eklund, avhandling: ”Occupational Group Therapy in a Psychiatric Day Care Unit for Long-Term Mentally Ill Patients.” (Psykologiska institutionen, Lunds Universitet 20/12-96)

Effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering från Karolinska Institutets HUR-projekt.

Två studier på personer med besvär i ryggkotpelaren (komponentrespektive observationsstudien från HUR-projektet) kan delvis verifiera positiva effekter på hälsa, sjukskrivning och förtidspensionering från rehabiliteringsinsatser. Utifrån resultaten av de båda studierna kan klart fastslås att ett ”workhardening” inriktat rehabiliteringsprogram (Program 2) och ett Beteendemedicinskt heltidsprogram enligt det i komponentstudien upplagda programmet är effektiva modeller för att förbättra hälsa, minska sjukskrivning och förtidspensionering. Vissa begränsningar måste dock göras. Resultaten för Program 2 gäller endast individer med svenskt ursprung och det Beteendemedicinska programmet minskar inte sjukskrivning på kort sikt för kvinnor men däremot förtidspensioneringen. Dessutom är resultaten beträffande beteendemedicinsk rehabilitering endast baserat på korttidsuppföljning (sex månader) medan resultaten från Program 2 gäller 1-års uppföljning.

Effekter på sjukskrivning och förtidspensionering

Program 2 minskar både sjukskrivning och förtidspensionering. Den genomsnittliga sänkningen av sjukskrivningstid per individ och år var 44 dagar mer än kontrollgruppen. Det innebär att de 157 deltagarna i Program 2 minskade antal sjukskrivningsdagar första året efter rehabilitering totalt med 6 908 dagar mer än kontrollgruppen. Dessutom minskade man förtidspensionering med 11 procent jämfört med kontrollgruppen. studierna kan tyda på att det är rehabilitering på heltid som krävs för att få en ordentlig effekt.

Rehabiliteringsprogram för personer med astma.

Av 223 personer med astma angav 198 intresse och möjlighet att deltaga i randomiseringen till ett astmarehabiliteringsprogram. eller till en kontrollgrupp. Ett hundra individer kom att lottas till programmet och 98 individer till kontrollgruppen. Rehabiliteringsgruppen hade i medeltal varit sjukskrivna 67,4 dagar och kontrollgruppen 108,1 året innan interventionen.

Effekter på sjukskrivningslängd och förtidspensionering

Vid ettårsuppföljningen hade antalet hela ersatta sjukdagar för rehabiliteringsgruppen sjunkit till 60,7 (SD 86,9) och för kontrollgruppen hade de ökat till 121,1 (SD 134,1). Dessa skillnader var statistiskt signifikanta. Kvinnorna stod för den största minskningen i rehabiliteringsgruppen och männen för den största ökningen i kontrollgruppen. Det beviljades, omräknat i heltidspensioner, motsvarande 7 heltidspensioner för rehabiliteringsgruppen och 13,25 heltidspensioner för kontrollgruppen. Omräknat i förlorade år på arbetsmarknaden motsvarade det 120 år för rehabiliteringsgruppen och 211 år för kontrollgruppen.

Källa: HUR -studien 1999, Delprojekt obstruktiv lungsjukdom.

Livsstil och Kranskärlssjukdom – Effekter på sjukskrivning och återinsjuknande

De tendenser till differentiella förändringar över tid som kunnat påvisas i en av studierna vad gäller återinsjuknande och sjukskrivning (dvs. bättre resultat i behandlingsgruppen under det andra uppföljningsåret) är anmärkningsvärda och kan visa sig mycket betydelsefulla i framtiden. Tendenserna är relativt konsistenta.

Källa: HUR-studien, forskningsprojekten ”Livsstilsförändring” och ”Hälsoekonomisk utvärdering.

Generella slutsatser

Den redovisade genomgången av några aktuella studier pekar tydligt på att aktiva sammansatta insatser, där man i tillräcklig grad beaktar individens hela situation, dennes inflytande och engagemang, samspelet mellan individ och hennes miljö och arbetsmiljö har positiva effekter på sjukskrivningstider, återinsjuknande, återgång i arbetslivet och förtidspensioneringar. I nuläget vill jag med denna kunskap hävda att tillräckligt många effektstudier pekar på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser har positiva effekter för individens välbefinnande och funktion jämfört med passivitet från samhällets sida. Denna slutsats och mitt ställningstagande för förslag om utökade aktiva rehabiliteringsinsatser står inte i motsats till mitt förslag om kraftfullare och mer systematisk forskning och utvärdering.

6. Rehabilitering är samhällsekonomiskt lönsamt

Utredningen har i föregående kapitel kunnat visa att sammansatta rehabiliteringsinsatser ger en rad positiva effekter för den enskilde individen. Frågan är då om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med sådan rehabilitering.

I detta kapitel redovisas utredningens samhällsekonomiska makrostudie där frågan om lönsamhet besvaras mot bakgrund av effekterna sett över hela samhällets ekonomi, dvs. de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi.

Kapitlet avslutas med sammanfattande slutsatser från några andra, avgränsade, samhällsekonomiska studier som gjorts på senare tid.

  • Det finns få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska konsekvenser. Utredningen tog därför tidigt initiativ till en makrostudie av de totala samhällsekonomiska konsekvenserna, dvs. sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.
  • Lönsamhetsberäkningar av rehabiliteringsinsatser och dess samhälleliga intäkter och kostnader beaktar inte positiva förändringar i individens livskvalitet.
  • Utredningens makroekonomiska studie visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter.
  • Ett annat sätt att räkna är att vända på kalkylen. Det visar sig då att fördjupad rehabilitering lönar sig om var femte deltagare ökar sin produktiva arbetsinsats med 15 procent.
  • Den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren ligger främst i förebyggande insatser.
  • Även andra, mer avgränsade, studier visar att skattebetalarna snabbt tjänar in satsningar på sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Det finns få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter

Utredningen har i sin kartläggning kunnat konstatera att de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering har utvärderats och mätts i endast mycket liten omfattning. Olika ekonomer har visserligen gjort några studier men dessa har oftast haft ett företagsekonomiskt arbetsgivarperspektiv. Det går även att finna beskrivningar av hur enskilda individers ekonomi påverkas av rehabilitering. Vidare har också enskilda aktörer inom det offentliga försökt mäta effekterna av rehabilitering. Sådana mätningar har då endast skett från den egna sektorns/kassakistans utgångspunkter.

Det är vanligt förekommande att rehabiliteringsinsatser medför att kostnaderna drabbar en eller ett par samhällsaktörer och att intäkterna tillfaller andra aktörer. Från ett bredare samhällsperspektiv är detta olyckligt eftersom det innebär en suboptimering av samhällets resursinsatser. Varje aktör har sin egen budget och ser endast till sin del i rehabiliteringen. Utan samordning av aktörernas insatser uppstår betydande ekonomiska förluster för samhället.

Rehabilitering har enligt min mening ekonomiskt tvärsektoriella effekter men det finns förvånansvärt få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter.

Utredningen tog tidigt initiativ till en makroekonomisk studie

Bristen på övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter medförde att utredningen tidigt tog initiativ till en makroekonomisk studie. Makrostudien, för övrigt den första i sitt slag, presenterades i utredningens diskussionspromemoria och visade att den samhällsekonomiska vinsten av framgångsrik rehabilitering är mycket stor i förhållande till den sannolika kostnaden för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.

Många remissinstanser välkomnade utredningens studie. Däremot kan noteras delade meningar när det gäller studiens slutsatser. Olika intresseorganisationer anser att beräkningarna i vart fall inte är för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasätter om vinstpotentialen är så hög som utredningen gör gällande.

Lönsamhetsberäkningar beaktar inte positiva förändringar i individens livskvalitet

Att genomföra en fullskalig samhällsekonomisk analys av individers förändring är en komplex företeelse. Skälet till detta är det krävs ett ekonomiskt värde för kvalitativa värden, som exempelvis förändring i livskvalitet. Det är också mycket svårt att i en sådan fullständig samhällsekonomisk analys fånga in de kvalitativa värden som en förändring ger för familj och anhöriga eller andra personer som indirekt påverkas. Trots dessa svårigheter är det idag möjligt att visa samhällsekonomiska lönsamhetsaspekter av framgångsrik rehabilitering.

Inom området arbetslivsinriktad rehabilitering kan utredningen konstatera att de svårfångade kvalitativa aspekterna i en fullskalig samhällsekonomisk analys å andra sidan kan mätas genom subjektiva skattningsmetoder och kvantifieras enligt exempelvis den s.k. Vasskalan. I de fall sådana skattningar görs är det, såvitt utredningen har funnit, uteslutande positiva plusvärden som uppmätts. Skulle alltså dessa kvalitativa värden skattas i kronor skulle dessa utgöra en ekonomisk pluspost för samhället.

Dock bortser utredningens studie från dessa kvalitativa värden (som ju är närmast omöjliga att sätta monetära värden på). Då återstår de förhållanden som kan mätas eller uppskattas ekonomiskt. Här avser jag förändringar vilka kommer till stånd genom att långtidssjukskrivna individer ges möjlighet att aktivt delta i sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Således skall det tolkas så att då utredningen här använder begreppet samhällsekonomisk avses mätning av situationen före och efter dessa förändringsinsatser. Både för individens och de olika aktörernas ekonomi. Hänsyn till de förmodat positiva kvalitativa värdena för individen och dennes omgivning räknas alltså inte in här. I redovisade studier fångas de reala resurserna respektive de finansiella ”pengaströmmarna” upp, bearbetas och särredovisas för respektive aktör. Slutligen summeras alltihop upp för hela samhället och skattebetalarna. Det hela kan illustreras av följande bild:

IN DIVIDE NS

EKO NO MI

DE FYRA OFFE NTLIGA

SE KTO RER NA S

EKO NO MI

A RBETS GIVA REN S

EKONO MI

REH ABILITER ING G ER E KO NO MISK A E FFEK TE R

EF FEK TER

PÅ

DEN

TOTA LA

SA MHÄ LLS-

EKONOM IN

Utredningens samhällsekonomiska makroanalys visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter.

Utredningen har ytterligare låtit bearbeta och fördjupa den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är entydig; de ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor. Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i bilaga 6. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Dubbla antalet, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas i räkneexemplet nå enbart 20 procent arbetsförmåga, sett som ett genomsnitt.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras förmodligen själva upplever i form av t.ex. ökad livskvalitet.

Fördjupad rehabilitering lönar sig om var femte deltagare ökar sin arbetsinsats med 15 procent

Utredningen har också för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den sammansatta individuella rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte individ ökar sin arbetsinsats med så lite som 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande endast 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Det är viktigt att notera att utredningens beräkningar bygger på effekterna sett över hela samhällets ekonomi. Med detta menar jag de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

Studien redovisas i sin helhet under bilaga 6.

Den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren ligger främst i förebyggande insatser

Under senare delen av 1980-talet och framåt har en rad ekonomer i Sverige försökt visa de företagsekonomiska följderna av att rehabilitera sjukskrivna personer tillbaka i arbete. Aronsson och Malmquist konstaterade exempelvis att det strikt företagsekonomiskt var svårt att räkna hem dyra rehabiliteringsinsatser för långtidssjukskrivna anställda då en vikarie fullt ut ersatte den långtidssjuke. Däremot kunde man samtidigt visa att det är mycket lönsamt företagsekonomiskt att tidigt satsa pengar för att bryta sjukskrivning innan arbetsgivaren tvingades att skola in en vikarie. Ännu bättre blev resultatet om man lyckades förebygga och lyckas förhindra att sjukskrivning och rehabiliteringsinsatser över huvudtaget behövdes.

Vad som också dessa ekonomer tidigt pekade på var att det samhällsekonomiskt var lönsamt att rehabilitera långtidssjukskrivna, även om dessa personer skulle arbeta bara ett fåtal år efter rehabilitering. Nedan följer ett exempel för att åskådliggöra det förda resonemanget.

Rehabiliteringsekonomi för individen, arbetsgivaren och det offentliga – ett exempel på företagsekonomisk och samhällsekonomisk nivå.

"Lasse är 48 år och arbetar som fastighetsskötare. Han har under flera år till och från haft problem med sin rygg men inga åtgärder har vidtagits, varken av honom själv eller av hans arbetsgivare. Problemen förvärras successivt och efter en tid kan han inte längre fullgöra sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt. Trots besvären fortsätter han att gå till jobbet varje dag. Så småningom blir han dock tvungen att sjukskriva sig. Till att börja med blir det enstaka dagar men ganska snart övergår frånvaron till att vara allt fler dagar i följd. Arbetsgivaren vidtar fortfarande inte någon speciell åtgärd utan genomför bara ett samtal med Lasse där man bestämmer att marginellt ändra bland hans arbetsuppgifter. Trots detta blir Lasse efter en tid långtidssjukskriven och arbetsgivaren tvingas anskaffa en vikarie som efter sex månaders inskolning är fullt produktiv i sina arbetsuppgifter. Under tiden tar arbetsgivaren itu med rehabiliteringen av Lasse. Behandlingen blir framgångsrik och Lasse kan återgå i arbete efter drygt ett halvt års rehabilitering som bl.a. innehåller behandling av sjukgymnast.

Ser man på arbetsgivarens kostnader för detta rehabiliteringsfall så fördelas de på följande sätt: ü Kostnad för lägre produktivitet, d.v.s. den tid Lasse var på jobbet men

arbetade med nedsatt produktivitet är 32 000 kr

ü Högkostnadsfrånvaro, d.v.s. den tid under vilken Lasse hade kortare

frånvarofall inklusive den tid vikaren anskaffades och inskolades är 180 000 kr

ü Lågkostnadsfrånvaro, d.v.s. den tid under vilken arbetsgivaren har vissa

kostnader för Lasse efter det att vikarien blivit fullt inskolad är 6 000 kr

ü Rehabiliteringen kostade arbetsgivaren 32 000 kr ü Kostnad för återinskolningen, d.v.s. återgången i arbetet fram till att Lasse

arbetade med normal produktivitet är 36 000 kr

ü Avvecklingen av vikarien kostade 6 000 kr

Beräknar man arbetsgivarens lönsamhet av den sena rehabiliteringen (”sen” innebär att Lasse återgått i arbete efter att vikarie blivit inskolad) så är den en förlustaffär; kostnaden för rehabiliteringen var 36 000 kr medan intäkten (d.v.s. de kostnader som kunde undvikas p.g.a. Lasses återgång i arbete) var noll eftersom arbetsgivaren redan dragit på sig alla tänkbara kostnader p.g.a. sitt sena agerande. Till detta kommer kostnaden för Lasses (sena) återgång i arbete; avvecklingen av vikarien kostade 6 000 kr medan återinskolningen kostade 32 000 kr. Förlusten är således 36 000 + 6 000 + 32 000 = 74 000 kr.

Sen rehabilitering innebär i regel en förlustaffär för arbetsgivaren!

Om arbetsgivaren istället hade agerat tidigare (”tidig” rehabilitering ” innebär att Lasse återgått i arbete innan vikarie blivit fullt inskolad) kunde han undvikit en del av de kostnader han nu drog på sig p.g.a. sitt sena agerande. Låt oss anta att ett tidigare agerande (med samma kostnad för rehabiliteringen) hade inneburit att vikarien bara hade behövt arbeta ett par månader innan Lasse hade kunnat återgå i arbete genom tidiga och adekvata åtgärder. Hans arbetsgivare hade då kunnat undvika följande kostnader jämfört med den sena rehabiliteringen: ü Ingen lågkostnadsfrånvaro; 6 000 kr, bortfaller ü Hälften av högkostnadsfrånvaron; 90 000 kr, bortfaller ü Snabbare återgång i arbetet efter sjukskrivning; 12 000 kr, bortfaller

Arbetsgivarens lönsamhet vid tidig rehabilitering kan nu beräknas på följande sätt: han satsar 36 000 kr för att undvika kostnader på 6 000 + 90 000 + 12 000 = 108 000 kr. Lönsamheten blir således 108 000 – 36 000 = 72 000 kr.

Tidig rehabilitering innebär nästan alltid en ekonomisk vinst för arbetsgivaren!

Ser vi nu på samhällets lönsamhet för detta rehabiliteringsfall blir slutsatsen lite annorlunda. Det som ur samhällets synvinkel är det primära vid rehabilitering är att individen kan komma i produktivt arbete, mindre viktigt är om det sker hos den ursprungliga arbetsgivaren eller inte. Mindre viktigt är även om rehabiliteringen är ”sen” eller ”tidig”; ur ett långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv är skillnaden i ekonomiskt utfall högst marginell däremellan. Däremot utgör individens ålder en viktig variabel; ju yngre denne är desto större är vinsten av återgången i arbete. Det samhällsekonomiska värdet per år av att Lasse återgår i arbete på heltid utan lönebidrag är cirka 230 000 kr. Eftersom han är 48 år riskerar samhället att totalt gå miste om 16 års produktion om Lasse inte blivit rehabiliterad. Detta motsvarar ett värde på cirka 3,7 mkr. Faktisk pensionsålder är dock inte 65 år i Sverige utan ligger på cirka 58 år för LO-medlemmar. Om vi istället utgår från denna ålder har Lasse cirka 9 år kvar till sin pension vilket i sin tur motsvarar ett samhällsekonomiskt produktionsbortfall på cirka 2 mkr.

Vid en ännu försiktigare beräkning kan vi beakta möjligheten att Lasse trots allt skulle kunna återgå i arbete även om han inte blivit föremål för rehabilitering hos sin ursprungliga arbetsgivare. Om vi då antar att ”självläkningen” skulle ha sparat hälften av den tid han har kvar till faktisk pensionsålder blir kostnaden för dessa fem års produktionsbortfall, motsvarande cirka 1,1 mkr.

Lönsamheten för samhället kan således enligt det mest försiktiga perspektivet beräknas till drygt 1 mkr oavsett om rehabiliteringen sker som ”sen” eller ”tidig”.

Rehabilitering, vare sig den är sen eller tidig, är i princip alltid lönsam för samhället som helhet!

Även Lasses privata ekonomi påverkas av rehabiliteringen. Om den inte genomförs och alternativet är att han blir förtidspensionerad kommer han brutto tappa 20 % av sin tidigare inkomst, dvs. drygt 38 000 kr årligen vid en inkomst på 16 000 kr/månad. Nettoförlusten, dvs. när hänsyn tagits till skatteeffekter, blir vid denna inkomst drygt 26000 kr.

Kommer Lasse aldrig i arbete igen blir den totala effekten på hans ekonomi att han brutto tappar drygt 614 000 kronor medan nettoeffekten blir en förlust på cirka 430 000 kr.

Skulle han trots utebliven rehabilitering ändå lyckas komma i arbete under fem år ytterligare fram till en förväntad pensionsålder på 58 år blir bruttoeffekten en förlust på 420 000 kr medan nettoeffekten innebär en förlust på strax under 300 000 kr.

Rehabilitering, vare sig den är sen eller tidig, är i regel lönsam för individen!

Slutligen bör observeras: skulle något av alternativen, vare sig rehabilitering genomförs eller inte, innebära att Lasse blir beroende av socialtjänst eller sjukvård inklusive medicinering kommer kostnadsbilden generellt att påverkas så till vida att samhällets totala kostnader ökar ytterligare!. Den ökade kostnaden bärs delvis av Lasse själv beroende på hur högkostnadsskyddet är utformat och hur mycket av medicinen som är subventionerad. Arbetsgivarens kostnad påverkas normalt inte av detta. Övriga ”utomekonomiska” effekter som påverkar Lasses livskvalitet p.g.a. utebliven rehabilitering men som inte går att uttrycka i kronor såsom mer eller mindre konstant smärta, ökad fritid, ökade möjligheter att umgås med barn m.m. är inte beaktade i ovan genomförda beräkningar".

(Källa: C Malmquist, samhälls- och rehabiliteringsekonom.)

En sammanfattning av det förda resonemanget i ovanstående exempel kan illustreras av följande bild:

Vems ekonomi? Tidig rehabilitering Sen rehabilitering Individen Lönsamt Lönsamt Offentliga ekonomin Lönsamt Lönsamt Arbetsgivarens ekonomi

Lönsamt Olönsamt

Samhället totalt Mycket lönsamt Mycket lönsamt

Även andra studier visar att sammansatta rehabiliteringsinsatser lönar sig.

Utredningen har även tagit del av andra, mer avgränsade, studier som genomförts under senare tid. Dessa studier visar samtliga att det lönar sig med sammansatta rehabiliteringsinsatser. Nedan följer några sammanfattande slutsatser från dessa studier.

Västernorrland – psykiskt funktionshindrade

Under perioden 1995 till 1998 genomfördes ett projekt i Västernorrland där arbetslivsinriktad rehabilitering erbjöds ett 70-tal individer med relativt grava psykiska funktionshinder. Projektet organiserades så att kommunerna, landstinget, länsarbetsnämnden och försäkringskassan i samverkan med en rehabiliteringsproducent åstadkom relativt sammansatt och individualiserad rehabilitering för dessa personer. Såväl den kvalitativa som den samhällsekonomiska utvärderingen gav tydligt positiva resultat. Drygt 50 individer ingick i den samhällsekonomiska analysen och den satsade summan på 7 mkr kunde hämtas hem på knappt ett år. Främst besparingar för minskad slutenvård (3,8 mkr), minskade socialbidrag (1,7 mkr) och minskade sjukpenningutbetalningar (1,1 mkr) men även ökad köpkraft för individerna (0,6 mkr). I analysen har inte produktionstillskott (mätt i BNP) beaktats för arbetsgivare, vilket annars ytterligare skulle ha ökat projektets lönsamhet.

Frisamutvärderingen – ekonomiska förändringar

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att tillsammans med Riksförsäkringsverket, Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmarknadsstyrelsen utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet enligt propositionen 1996/97:63 (FRISAM). I utvärderingen medverkar dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet.

I en färsk delstudie har utvärderingen redovisat samhällsekonomiska effekter av individers rehabilitering. 250 individer ingick i studien där data inhämtades före respektive efter rehabiliteringsinsatsen för varje individ. Dessa uppgifter har bearbetats i dataprogrammet Sampop. I diagrammet nedan framgår att individernas köpkraft liksom arbetsgivarnas, kommunernas, landstingens och försäkringskassans ekonomi förbättrats. Även statens ekonomi förbättras avsevärt (exklusive Arbetsmarknadsverket och Försäkringskassorna som särredovisas).

Arbetsmarknadsverket går med förlust vilket förklaras av att lönebidragen belastar.

Sammanfattningsvis visar redovisningarna på en total förbättring dvs. intäkt för samhället, på omkring 17 mkr per år som kan jämföras med åtgärdskostnader på 12,3 mkr plus ett totalt EU-bidrag om 2,0 mkr.

Källa: Delrapport ”Samhällsekonomiska effekter vid rehabilitering” inom Frisamutvärderingen 2000:11.

Sammantaget visar även Frisamutvärderingen att det mycket snabbt går att ekonomiskt hämta hem satsningar där samverkan för individen kommit till stånd, i detta fall inom ett antal olika projekt. Den samlade teoretiska pay-off-tiden understiger alltså väl ett år och är i nivå med vad utredningens egen studie visar.

Total effekt

enligt beräkningar med dataprogrammet Sampop

-2 000 -1 000

0

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Individ Arbetsgiv Kommun Landsting FK AMV Övrig stat

Förändring Kostnad EU-bidr

Tkr

RIK-Projektet i Kristinehamn – integration av invandrare

Rehabilitering i Kristinehamn, RIK, har initierats av kommunens social- och omvårdnadsnämnd och har avsett introduktion och integrering av invandrare på den lokala arbetsmarknaden. Tre av individerna som deltog har valts ut för en samhällsekonomisk utvärdering.

Utvärderingen visar att det samhällsekonomiska mervärdet för de tre deltagarna blir ca 830 000 kr per år.

Att utfallet blir så bra beror på att det stöd som personerna behövde från samhällets sida före projektet klart minskade efter projektet. Personerna har fått anställningar, som medför att de bidrar till produktionen.

ÅSA-projektet – traumatiserade flyktingar

En samhällsekonomisk utvärdering gjordes nyligen för det så kallade ÅSA-projektet. Studien omfattar totalt 20 traumatiserade flyktingar, varav 3 lämnat projektet och därmed inte ingår i utvärderingen. Utvärderingen bygger på att individernas situation före rehabilitering jämförs med deras situation i slutskedet av projektet. Tyngdpunkten i utvärderingen ligger på individernas förändrade produktivitet uttryckt som bidrag till BNP. Vid sidan av detta beräknas värdet av individernas förändrade resursförbrukning avseende vård- och omsorgskonsumtion. Förutom den övergripande samhällsekonomiska utvärderingen ingår även en kommunalekonomisk analys.

Den totala kostnaden för projektets genomförande, exklusive transfereringar, är 3 mkr inklusive indirekta skatter. Kostnaderna består av utredning och kartläggning, psykoterapeutiskt stöd, projektledartid, arbetsträning, återkoppling till handläggare m.m. Kostnaden är fördelad mellan deltagande kommuner och EU. Värdet på den förväntade produktivitetsökningen är 12,8 mkr. Utslaget per fullföljande deltagare är värdet 752 000 kr, baserat på att den genomsnittliga förväntade produktivitetsökningen är 26 procent. Det samhällsekonomiska värdet på deltagarnas minskade vårdkonsumtion är 1,2 mkr. Slår man samman projektets båda intäktskällor blir den totala intäkten nästan 14 mkr.

Lönsamheten på lång sikt, som beräknas som skillnaden mellan prognostiserad total intäkt och total kostnad, är cirka 10,9 mkr. Av den totala förväntade produktivitetsökningen tillfaller 6,2 mkr kommunerna. Därmed hamnar 48 procent av de totala intäkterna på grund av ökad produktivitet i den primärkommunala sektorn, medan övriga 52 procent till största delen fördelas mellan individerna själva, landstingen och staten. På mycket kort sikt, dvs. utifrån den situation som

råder för deltagarna i slutet av projekttiden, kan den kommunalekonomiska årliga intäkten beräknas till ca 700 000 kr. Intäkten per individ varierar mellan 0 och 1 mkr. Om ÅSA-projektet inte hade genomförts skulle deltagande kommuner haft en årlig genomsnittlig kostnad på cirka 103 000 kr per individ. Den totala kostnaden skulle därmed varit 2,6 mkr per individ i genomsnitt.

Om man avslutningsvis studerar hur utbetalningarna i form av ekonomiskt bistånd påverkats under projekttiden är den årliga utbetalningen per deltagande individ före rehabilitering 98 000 kr, medan det efter projektet sjunkit till 68 000 kr. Minskningen per individ är därmed drygt 30 000 kr/år eller totalt över en halv miljon för alla kommuner tillsammans per år. ÅSA-projektet är således mycket lönsamt för såväl skattebetalarna som för kommunernas ekonomi, även om lönsamheten varierar mellan kommunerna. Ett enkelt sätt att beskriva lönsamheten är att för varje samhällelig krona som satsats i projektet kommer samhället totalt och långsiktigt få tillbaka drygt 4,50 kr.

EU-projekt för unga med psykiska funktionshinder

Projektet Rehabhuset von Platen, vilket redovisas i kapitel 5, har också ingående utvärderats utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv. Studiens design var en före/efterstudie där deltagarna i programmet har följts 6 månader före och 6 månader efter interventionen med rehabilitering. Den analytiska metoden var kostnads-nyttoanalys. Resultatet visar att samordnad rehabilitering är samhällsekonomiskt effektivt.. Det uppstod signifikanta ekonomiska besparingar i samhället, speciellt för hälso- och sjukvården

Rehabhuset von Platens rehabilitering minskade den totala samhällskostnaden med 28 procent. Det motsvarar 1 miljon kr eller 19 000 kr per individ. Kostnadsförändringarna varierade betydligt mellan vårdgivarna. Kostnaderna för hälso- och sjukvården, försäkringskassan och AMI/AF minskade med sammanlagt 1 640 000 kr. Kostnaderna för kommunen ökade marginellt medan kostnaden för Rehabhuset ökade med 620 000 kr.

Hälso- och sjukvårdskostnaderna minskade med 51 procent eller 1 618 000 kr. Slutenvården stod för den största kostnadsminskningen, 1 359 000 kr (61 %). Kostnaderna för öppenvårdsbesöken minskade också. Minskningen var 30 procent och besparingen var 248 000 kr. Kostnaden för primärvården minskade med 24 procent och kostnaderna för den psykiatriska vården minskade med 18 procent. Läkemedelskostnaderna minskade med 9 procent. Besökskostnaderna för AMI/AF

minskade med 95 procent eller 19 000 kr. Besöken på Försäkringskassan minskade också, med 47 procent eller 7 000 kr. Kommunens kostnader var marginellt högre under den andra perioden (8 000 kr). Försäkringskassans totala utgifter för ersättningar och bidrag ökade marginellt (2 %). Utgifterna för sjukskrivningar och särskilda bidrag minskade samtidigt som rehabiliteringsersättning och förtidspension ökade. Kommunens utgifter för bidrag och ersättningar ökade med 12 procent. Arbetsmarknadsinstitutets/Arbetsförmedlingens utgifter för bidrag och ersättningar inklusive A-kassa minskade med 87 prcent. Den genomsnittliga utgiften för bidrag minskade ytterst marginellt.

Individernas egna utgifter till följd av sjukdom minskade med 21 000 kr, främst till följd av minskade sjukvårdsavgifter. Kostnaderna för alternativ vård minskade också, med 90 procent vilket motsvarar 14 600 kr. Kostnaderna för naturläkemedel ökade med 112 procent eller 1 000.

Rehabilitering enligt den aktuella modellen har sparat in upp till 1,3 miljoner kr per år (20 000 kr per person) jämfört med traditionell rehabilitering. Det motsvarar en minskning av den totala samhällskostnaden med 28 procent. På längre sikt uppstår samhällsekonomiska vinster genom att 30 procent av deltagarna har kommit ut i arbetslivet och 40 procent börjat studera vilket också kan leda till arbete. Det innebär att de indirekta kostnaderna för produktionsbortfall reduceras dramatiskt liksom att utgifterna för sjukskrivning och bidrag minskar ytterligare. Sammanfattningsvis blir de samhällsekonomiska vinsterna betydande.

Slutsats

Redovisade studier bekräftar tämligen överensstämmande att satsade medel väl betalar sig sett ur ett övergripande samhälls- eller skattebetalarperspektiv. Detta trots att sådana plusvärdeaspekter som individens ökade livskvalitet, anhörigas och närståendes avlastning, deras ökade välbefinnande inte vägs in i dessa samhällsekonomiska efterkalkyler. De redovisade studierna visar också att olika målgrupper, med det gemensamma att individen står utanför arbetslivet, är väl värda att satsa på. Detta alltså även om man cyniskt bortser från de i sig tillräckliga humanistiska motiven för att satsa på aktiv rehabilitering.

7. Tio länder – tre modeller

Utredningen har gjort en internationell studie om hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien.

I detta kapitel redogörs inledningsvis för studiens syfte, metodproblem samt vilka slutsatser som kan dras av effekterna av de olika försäkringsmodellerna.

Därefter presenteras de aktuella länderna enligt tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla arbetsgivarmodellen (Nederländerna, New South Wales och Kalifornien), avtalsmodellen (Frankrike, Spanien och Tyskland) samt den offentliga modellen (Danmark, Finland, Norge och Storbritannien). Varje delavsnitt avslutas med sammanfattande slutsatser om respektive modell.

7.1. Svårt att dra slutsatser om modellernas effekter

  • Det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningarna inom systemen. Metodproblemen beror dels på att information saknas, dels på statistiska svårigheter.
  • Det går inte att dra några egentliga slutsatser om effekterna av de olika försäkringsmodellerna. Studien har trots detta ett stort värde eftersom ökad kunskap om andra sociala försäkringssystem i längden kan gynna den svenska socialförsäkringen.

Studien har haft två syften

Utredningen presenterade i ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen” tre alternativa organisatoriska och finansiella lösningarna av den framtida försäkringen. Inför utarbetandet av dessa modeller studerades hur ett urval länder hade utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De länder som belystes i den internationella utblicken var Danmark, Norge, Tyskland, delstaten New South Wales i Australien och Holland.

Utredningen har nu kompletterat den internationella studien genom att dels utöka urvalet av länder, dels analysera utvecklingen av längre sjukfall och förtidspensioner i respektive land och därmed pröva de olika försäkringssystemens relativa effektivitet på rehabiliteringsområdet. Studien har således haft två syften. Det ena syftet är att kartlägga hur ett urval länder har utformat sina sociala försäkringssystem för ersättningar i samband med arbetsoförmåga, dvs. sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och förtidspension. Samtidigt kartlägger studien organisationen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och vilka drivkrafter som finns inbyggda i systemen för att återför människor tillbaka till yrkeslivet.

Det andra syftet är att redovisa hur utnyttjandet av förmåner vid arbetsoförmåga har förändrats under 1990-talet i ovanstående länder där statistik finns att tillgå.

Tio länder

De länder som belyses i den internationella utblicken har valts ut mot bakgrund av att samtliga har vissa liknande grunddrag som gör en jämförelse på området meningsfull. Samtliga länder är sedan länge stabila västerländska demokratier och samtidigt mer eller mindre uppbyggda välfärdsstater, men med disparata lösningar på utformningen av systemen. Vidare har flera av länderna historiskt sett uppvisat liknande problem som Sverige när det gäller utvecklingen av utnyttjandet av ersättning i samband med arbetsoförmåga under de senaste 20 åren.

De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien.

Tre modeller

Socialförsäkringssystem kan uppvisa oändliga variationer – dvs. de kan vara mer eller mindre offentliga eller privatiserade, inkomstrelaterade eller behovsprövade, frivilliga eller obligatoriska, bestå av ett system eller flera system, omfatta samtliga medborgare eller vissa grupper samt bygga på standardtrygghet eller grundtrygghet etc. Detta faktum komplicerar jämförande studier på området och kräver att man använder någon form av analysmodell för att kategorisera och göra systemen översiktliga.

Grundläggande förutsättningar i arbetet med att återföra människor som drabbats av arbetsoförmåga tillbaka till arbete – t.ex. drivkrafter, prioriteringar och målbeskrivningar – är i stor utsträckning beroende av rollfördelningen mellan inblandade aktörer. Som analysmodell har därför valts hur det organisatoriska och finansiella ansvaret för sjukförsäkringen fördelar sig mellan det offentliga, individen och arbetsgivaren. Denna fördelning tar sig uttryck i tre teoretiska systemmodeller – arbetsgivaremodellen, avtalsmodellen och den offentliga modellen.

Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA har placerats under arbetsgivaremodellen. I dessa länder har arbetsgivare ett mycket långtgående finansiellt och organisatoriskt ansvar för socialförsäkringssystemen. Detta gäller framför allt systemet för ersättning vid sjukdom – även om detta ansvar för arbetsgivare i Kalifornien är frivilligt.

Vidare har Frankrike, Spanien och Tyskland placerats under avtalsmodellen. I dessa länder administrera avtalsförsäkringar de sociala försäkringssystemen under ledning av arbetsmarknadens parter.

Slutligen har Danmark, Finland, Norge och Storbritannien placerats under den offentliga modellen. I dessa länder har det offentliga ett mycket långtgående ansvar för socialförsäkringssystemet – även om arbetsgivare i Storbritannien ansvarar för sjuklön under de första 28 veckorna i sjukfallet.

Svårt att dra några slutsatser om effekterna

Vilka slutsatser kan då dras av den internationella studien när det gäller effekterna av de olika försäkringsmodellerna? Ja, till en början kan konstateras att det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningar. Detta beror främst på metodproblem av två slag. För det första saknas ordentlig information som beskriver socialförsäkringar i olika länder och den information som finns är bristfällig

och otydlig. Databaser över sociala trygghetssystem som till exempel International Social Security Association (ISSA) eller Social Security Administration (SSA) förfogar över är inte heltäckande. Vidare saknas konkret forskning på området. Framför allt saknas studier som jämför systemen och samtidigt analyserar utvecklingen av antalet längre sjukfall och förtidspensioner i de länderna som ingår i den här undersökningen eller andra liknande länder.

För det andra finns statistiska svårigheter med att göra rättvisande jämförelser över utnyttjandet av socialförsäkringsförmåner mellan länderna. Detta beror bland annat på

  • komplexiteten i olika socialförsäkringssystem,
  • att samma befolkningsgrupper i likartade situationer kan ersättas av olika försäkringsslag i olika länder,
  • brist på jämförbar statistik, dvs. statistik som avser samma uppgifter eller samma grupper av försäkrade,
  • att siffror som visar antalet försäkrade som kan komma att utnyttja förmånerna inte är tillgängligt, vilket omöjliggör jämförelsen av antalet förmånstagare eller ersättningsdagar i relativt hänseende, samt
  • ländernas olika placering i konjuktur- och demograficykel etc.

De statiska svårigheterna medför bl.a. att utredningen inte har kunnat få fram tillförlitliga uppgifter om arbetskraftsdeltagande i de olika länderna.

Sammantaget medför de redovisade metodproblemen att det inte går att dra några egentliga slutsatser om effekterna de olika försäkringssystemen. Trots detta har ändå den här typen av jämförande studier ett stort värde. En systematisk kartläggning av hur olika länder har utformat sina försäkringslösningar innebär bl.a. en ökad kunskap kring de alternativa principer som kan bygga upp sociala försäkringssystem. Detta är viktigt för att öka kunskapen och förståelsen kring de principer som bygger upp det svenska socialförsäkringssystemet – samtidigt som man får input, idéer och erfarenheter till möjliga förändringar i syfte att förbättra den svenska socialförsäkringen.

I det följande presenteras de olika länderna under respektive modell. En schematiskt översikt över de olika försäkringssystemen finns i bilaga 7. Den internationella studien i sin helhet kommer genom utredningens försorg att publiceras i en särskild bilaga.

7.2. Försäkringen är arbetsgivarens ansvar – arbetsgivarmodellen

  • De länder som tillhör arbetsgivarmodellen – dvs. Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA – har lagt tyngdpunkten i det finansiella och organisatoriska ansvaret för försäkringarna på arbetsgivarna.
  • Arbetsgivarmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarens ansvar, kopplad till anställning, administreras av olika försäkringsinstitutioner samt finansieras direkt av arbetsgivaren via sjuklön eller indirekt via differentierade arbetsgivaravgifter.

Nedan beskrivs socialförsäkringssystemen i tre länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på arbetsgivaren – Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien samt delstaten Kalifornien i USA.

Arbetsgivaremodellen innebär i huvudsak att försäkringen

  • är arbetsgivarens ansvar,
  • är kopplad till anställning
  • administreras av olika försäkringsinstitutioner – både privata och offentliga samt
  • finansieras direkt av arbetsgivaren via sjuklön eller indirekt via differentierade arbetsgivaravgifter.

Nederländerna

Socialförsäkringssystemet i Nederländerna kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Systemen är till stora delar privatiserade, dvs. administreras via privata försäkringsgivare.
  • Omfattar vårdförmåner (dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom) och arbetslöshetsförsäkring.
  • Saknar en särskild arbetsskadeförsäkring, arbetsskador och arbetssjukdomar täcks av övriga system.

Socialförsäkringssystemet i Nederländerna är uppdelat i ett allmänt försäkringssystem som gäller hela befolkningen och ett försäkringssystem som i huvudsak gäller för anställda. Sjuklöneförsäkring är helt privatiserad, dvs., finansieras och utbetalas av arbetsgivaren. Arbetsgivareperiod om ett år gäller för samtliga arbetsgivare. Arbetsgivaren kan försäkra sig mot sjuklönekostnaderna via privata försäkringsbolag.

Anställda som förlorar arbetet under det första året i sjukfallet eller tillfälligt anställda och liknande erhåller ersättning från den allmänna sjukförsäkringen. Arbetslösa som erhåller ersättning från den allmänna arbetslöshetsförsäkringen får behålla ersättningen vid sjukdom.

I Nederländerna finns ingen särskild arbetsskadeförsäkring utan ersättning för inkomstförlust m.m. vid arbetsskador och arbetssjukdomar utgår från sjukförsäkringen. Om arbetsoförmågan består efter ett år beviljas förtidspension.

Ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av anställda ligger främst hos arbetsgivaren. Arbetsgivaren har ett rehabiliteringsansvar från det att rehabiliteringsbehov uppstår fram till det att arbetsgivaren inte längre har reella möjligheter att vidta åtgärder, vilket kan vara vid en tidpunkt då sjuklöneperioden har passerats.

Bedömningen av arbetsgivarens möjligheter att fortsätta rehabiliteringen görs av socialförsäkringskontoret som tar över ansvaret när arbetsgivaren inte längre kan vidta relevanta åtgärder.

Arbetsgivarna har mycket långtgående möjligheter att få rehabiliteringsåtgärder finansierade från olika rehabiliteringsfonder. Bidrag kan utges för alla typer av åtgärder, även anpassning av arbetsplatsen och utbildning. I de fall arbetsgivaren nekas offentligt bidrag till rehabiliteringsåtgärder är denne skyldig att vid vite själv bekosta åtgärderna. Arbetsgivare som vidtar förebyggande åtgärder på arbetsplatsen kan få skattereduktion.

Arbetsgivaren skall upprätta en rehabiliteringsplan och inge den till socialförsäkringskontoret som kontrollerar att arbetsgivaren är seriös i rehabiliteringsarbetet. Om arbetsgivaren underlåter att upprätta eller inlämna planen kan vite utdömas.

I praktiken är det företagshälsovården som upprättar rehabiliteringsplanen. Företagshälsovården måste beakta den anställdes hela livssituation i planeringsarbetet.

Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är ändrade arbetsuppgifter, ändrade arbetstider, arbetsprövning eller arbetsträning samt utbildning. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att bibehålla eller förbättra arbetsförmågan.

Anställda, arbetslösa, studerande och de som varit arbetsoförmögna sedan ungdomen omfattas av förtidspensionsförsäkringen. Förtidspension beviljas av samma branschorganisation som sjukförsäkringen.

Förtidspension beviljas endast av medicinska skäl. Arbetsförmågan bedöms i förhållande till alla förekommande arbeten. Inom systemet finns viss stimulans för arbetslivsinriktade åtgärder, bland annat lönebidrag.

När det gäller förebyggande arbete kan nämnas att arbetsgivaren ska svara för primärprevention genom att identifiera och minska hälsorisker i arbetsmiljön. Arbetarskyddspolicy är en lagstadgad skyldighet som dock snarare har riktats mot enskilda arbetstagare än mot allmänt arbetarskydd. Anpassning av arbetsplatser har i hög grad förblivit arbetsgivarnas angelägenhet även om subventioner har tillkommit som en drivkraft för arbetsgivarna. Arbetsgivaren är även skyldig att köpa privata konsulttjänster för assistans vid genomförandet av sjukfrånvaropolicy och förebyggande arbete. Vidare vägleder dessa konsulter arbetsgivaren i arbetet att underlätta de sjukskrivnas återgång i arbete.

Sedan 1994 är arbetsgivaren skyldig att tillhandahålla företagshälsovård. Företagshälsovården insatser är att betrakta som sekundärprevention. Läkare på företagshälsovården ska följa och kontrollera de anställdas sjukdomsprocess och stödja deras återgång till arbete. Det finns dock problem i detta system. Missbruk och övervikt är känsliga hälsoproblem som inte anses vara arbetsgivarens angelägenhet.

En anställd kan i princip inte sägas upp av arbetsgivaren under sin sjukskrivning eller under de två första åren med förtidspension. Om arbetstagaren inte kan återgå i sitt tidigare arbete ska arbetsgivaren erbjuda ett annat arbete eller betala en straffavgift som motsvarar arbetstagarens lön. Arbetsgivaren som vill avskeda en anställd på grund av nedsatt arbetsförmåga måste söka tillstånd hos en regional arbetsförmedling eller länsrätt. Endast i fall där det är uppenbart att den anställde inte längre kommer att kunna arbeta hos arbetsgivaren kan avsked beviljas.

Australien/New South Wales

Delstaterna och territorier i Australien åtnjuter en hög grad av självbestämmande på ett flertal policyområden – t.ex. vad avser det sociala trygghetsområdet – vilket resulterat i mycket varierande försäkringslösningar. Framför allt vad gäller graden av privata marknadsinslag i försäkringssystemen. New South Wales är en delstat i Australien som har ca en tredjedel av landets invånare, och som har utformat en social försäkring vid sjukdom och efterföljande rehabilitering med både offentliga och privata inslag.

Socialförsäkringssystemet i New South Wales kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Systemen är till stora delar privatiserad, dvs. administreras till stor del via privata försäkringsgivare.
  • Omfattar vårdförmåner, dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom.
  • Omfattar en särskild arbetsskadeförsäkring som, liksom sjukförsäkringen, administreras via privata försäkringsgivare.
  • Innehåller ett allmänt behovsprövat trygghetssystem i samband med arbetslöshet som även omfattar ersättning vid sjukdom.

Socialförsäkringssystemet i New South Wales är uppdelat i ett allmänt försäkringssystem som gäller hela befolkningen och ett försäkringssystem som gäller för anställda.

Det finansiella och organisatoriska ansvaret för sjukförsäkringen tillfaller arbetsgivaren, som enligt lag är skyldiga att teckna försäkring för de anställda vid ett av staten godkänt försäkringsbolag. Försäkringspremien finansieras via differentierade arbetsgivaravgifter.

Arbetsgivaren ska teckna en obligatorisk arbetsskadeförsäkring för sina anställda hos en offentlig eller privat försäkringsgivare. Några arbetsgivare, t.ex. statliga myndigheter, är undantagna från den obligatoriska försäkringen, men är skyldiga att stå för motsvarande förmåner vid arbetsskador. Arbetsgivarna finansierar försäkringen genom differentierade avgifter. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall på arbetsplatsen.

I New South Wales är det försäkringsbolagen som betalar ut ersättning till den anställde när han eller hon drabbas av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller skada. Dessa försäkringsbolag har tillgång till adekvat expertis som kan rycka in direkt vid akut skada eller efter en viss tids sjukdom och bedöma den anställdes behov av eventuella rehabiliteringsåtgärder. Rehabiliteringsverksamheten utförs av sex konkurrerande certifierade rehabiliteringsproducenter – ”Rehabilitation providers”. Dessa arbetar på uppdrag av försäkringsbolagen och utför dels den rehabilitering som försäkringsbolaget beställt, dels kontroll av arbetsmiljön för att minimera risker för framtida sjukdomar och skador relaterat till arbetet.

Anställda som blir föremål för rehabilitering har enligt lag rätt till en personlig rådgivare – en ”casemanager” – som kan stödja honom eller henne genom utbudet av åtgärder. Dessa rådgivare kan vara professionella coacher anställda av rehabiliteringsproducenterna eller kontaktpersoner från den egna arbetsplatsen.

För försäkrade som erhåller ersättning från Safety net och som bedöms vara i behov av rehabiliteringsåtgärder, ansvarar offentliga

rehabiliteringsutförare för att utforma program med lämpliga rehabiliteringsåtgärder. Även här har den försäkrade rätt till personlig rådgivare under rehabiliteringsprocessen.

Förtidspension är en statligt finansierad socialförsäkringsförmån och kan efter behovsprövning beviljas alla som bor i landet och som har fyllt 18 år. Endast de blinda är undantagna från behovsprövningen.

Diskrimineringslagen förbjuder diskriminering på grund av fysiskt eller psykiskt nedsatt hälsa. Lagen förpliktigar arbetsgivaren att göra rimliga anpassningar av arbetet. Det finns få detaljregler om stödåtgärder vid arbetsoförmåga i lagen. Däremot finns ett antal program som syftar till attitydpåverkan av arbetsgivare och till att främja anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga.

Kalifornien

Delstaterna i USA åtnjuter en hög grad av självbestämmande på många områden – t.ex. vad avser den social tryggheten vilket resulterat i varierande sociala försäkringslösningar. Delstaten Kalifornien har ca 34 miljoner invånare och är en av fem delstater i USA som har utformat ett ersättningssystem vid kortvarig arbetsoförmåga.

Socialförsäkringssystemet i Kalifornien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett relativt stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Rätten till ersättningar är ofta kopplade till förvärvsarbete.
  • Omfattar vårdförmåner, dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom.
  • Omfattar en särskild arbetsskadeförsäkring som administreras via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemen i Kalifornien innehåller bl.a. kontantförmån vid sjukdom och arbetsskadeförsäkring. Kontantförmåner vid sjukdom finansieras via avgifter från både försäkrade och arbetsgivare medan förmåner vid arbetsskada endast finansieras av arbetsgivaren.

Arbetsgivare och anställda har möjlighet att etablera en ”volentary plan” – dvs. en frivillig privatiserad försäkring – på arbetsplatsen som ersätter den statliga försäkringen. Inrättandet av den frivilliga planen skall ske i samförstånd mellan arbetsgivaren och en majoritet av anställda. Den frivilliga försäkringen får inte innebära högre avgifter för de anställda och måste vara minst lika förmånlig som den statliga försäkringen. Anställda på en arbetsplats som har inrättat en frivllig

ersättningsplan har fortfarande möjlighet att välja den statliga försäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall på arbetsplatsen och kan tecknas hos en offentlig eller privat försäkringsgivare för anställda i industri, handel och inom det offentliga. Arbetsgivarna finansierar försäkringen genom differentierade avgifter. Vissa arbetsgivare kan vara undantagna från försäkringen men står för ersättningen vid skador. Försäkringarna varierar mellan delstaterna.

När det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering kan nämnas att allvarligt sjuka och skadade får rehabilitering i olika former av ersättningsprogram. Återgång till samma arbete prioriteras, eventuellt i anpassad form. Rehabiliteringen administreras av olika statsprogram – dvs. offentliga rehabiliteringskontor, privata försäkringsbolag eller av egenförsäkrade arbetsgivare. Endast begränsad offentlig finansiering finns dock att tillgå för förändringar och anpassning av arbetsplatsen.

Vouchers och biljetter finns för val och köp av rehabiliteringstjänster till dem som ansöker om förtidspension.

Förtidspension omfattar alla förvärvsarbetande. Anslutning till försäkringen är dock frivillig för vissa grupper av anställda. Rätt till förtidspension har man om man beräknas vara oförmögen att förvärvsarbeta minst ett år på grund av dålig hälsa eller om ohälsan förväntas leda till döden. Endast medicinska skäl beaktas vid bedömningen av arbetsförmåga. Lindrigare kriterier används vid bedömningen av arbetsförmågan av unga och blinda.

Större arbetsgivare utvecklar särskilda primärpreventiva program och aktiviteter för att förebygga arbetsoförmåga och minimera sina kostnader. Det kan gälla att befrämja hälsosamma livsstilar (t.ex. kostrådgivning) och att erbjuda aktiviteter för att förebygga ohälsa. Privat rådgivning och hälsokontroller förekommer.

Arbetarskyddsstyrelsen (OHSA) har inlett ett samarbete med arbetsgivare och erbjudit dem ergonomisk och annan rådgivning. Arbetsgivare kan slippa kontroller om de skapar ett effektivt arbetsplatsprogram för att förebygga risker i arbetsmiljön. Större företag har någon sorts ”disability management” system för handläggning, prevention och förändringar på arbetsplatsen.

Om ersättning utgår från arbetsskadeförsäkringen ska arbetsgivaren och försäkringsgivaren i allmänhet stå för kostnaderna för sekundärprevention såsom anpassningen av arbetsplatser. Bidrag är tillgängliga i sju delstatliga arbetsskadeförsäkringar och i tre delstater ska försäkringsgivaren bekosta anpassningar. Fristående organisationer, arbetsgivarorganisationer och forskningsinstitut vilkas verksamhet finansieras av försäkringsgivare bidrar också till preventiva arbetsplatsprogram.

Offentligt anställda med nedsatt arbetsförmåga har sedan rehabiliteringslagen från år 1973 skyddats av rätten att återgå i arbete och rätten till nyanställning. I diskrimineringslagen från år 1990 utvidgades rätten till att omfatta även privatanställda. Lagen gäller från och med 1994 alla arbetsgivare med minst 15 anställda. Arbetsgivaren förpliktigas också att göra rimliga anpassningar av arbete och erbjuda hjälpmedel, arbete på deltid, omplacering och att förse blinda och döva med medhjälpare. Vid nyanställning tillåts arbetsgivaren inte utreda arbetssökandens hälsotillstånd innan jobb erbjuds. Medicinska tester kan dock krävas före inträdet till det erbjudna arbetet och arbetsgivaren är inte skyldig att sänka kvalifikationskraven för arbetet på grund av arbetstagarens nedsatta arbetsförmåga.

Diskrimineringslagen förutsätter att arbetstagaren anmäler såväl sitt eventuella avsked från arbetet på grund av arbetsoförmåga som andra förekommande brister i arbetsgivarens tillämpning av lagen. En anmälan leder inte sällan till kostsamma och tidskrävande rättstvister och ställer således stora krav på anmälaren. I praktiken är anställningstryggheten således inte särskilt stark.

Några slutsatser om arbetsgivarmodellen

Länder som tillhör arbetsgivaremodellen – dvs. Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA – har lagt tyngdpunkten i det finansiella och organisatoriska ansvaret för försäkringarna på arbetsgivarna. I övrigt kännetecknas länderna av inbördes skillnader både vad gäller finansiering och administration av socialförsäkringen och inbyggda ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare och försäkrade i försäkringen.

När det gäller kontantersättning vid sjukdom har arbetsgivaren ett finansiellt och organisatoriskt ansvar i alla tre länder. Utformningen av ansvaret skiljer sig dock mellan länderna. I Nederländerna betalar arbetsgivare sjuklön under 52 veckor och kan försäkra sig mot kostnaden hos privata försäkringsgivare. I New South Wales har arbetsgivaren ett tidsmässigt obegränsat kostnadsansvar och en skyldighet att teckna kostnadsförsäkring, vilket innebär att en försäkringsgivare administrerar utbetalningen av ersättningen. I Kalifornien kan arbetsgivare frivilligt ta på sig det organisatoriska ansvaret för ersättning till anställda som drabbas av arbetsoförmåga.

I New South Wales och Kalifornien finns både privata och offentliga försäkringsgivare för arbetsskadeförsäkring. Finansieringen sker med differentierade arbetsgivaravgifter i New South Wales och Kalifornien. I Nederländerna utgår ersättning från sjukförsäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen har minst täckning av risker i arbetsgivaremodellen.

Utformningen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är svår att jämföra mellan länderna på grund av bristande information om systemen. I både Nederländerna och New South Wales har dock arbetsgivaren ett stort ansvar även för rehabiliteringen. Vidare finns i dessa länder väl utbyggd organisation för att stödja arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet, i form av ”Rehabilitation providers” I New South Wales och företagshälsovården i Nederländerna.

Förtidspension finansieras med skattemedel i New South Wales, huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Nederländerna och i lika delar av arbetsgivare och de försäkrade i Kalifornien inom ramen för det offentliga systemet. Alla omfattas av försäkringen i New South Wales och Nederländerna, endast förvärvsarbetande i Kalifornien. Endast hälsoskäl berättigar till förtidspension. Behovsprövning tillämpas i New South Wales och vad gäller ett speciellt bidrag även i Kalifornien och pension utgår med enhetligt belopp. Förtidspension är inkomstrelaterad i Nederländerna. Rätten till förtidspension omprövas regelbundet i Nederländerna

Med undantag av Nederländerna är de försäkrades rättigheter vad gäller anställningstryggheten vid sjukdom och rehabilitering inte särskilt starka i arbetsgivaremodellen. Arbetarskyddsmyndigheter svarar för förebyggande arbete genom kontroller av arbetsmiljön och rådgivning i anpassning av arbetsplatser. I Nederländerna är arbetsgivaren skyldig att tillhandahålla företagshälsovård med ansvar att följa de anställdas hälsoutveckling.

7.3. Försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas ansvar – avtalsmodellen

  • Socialförsäkringssystemen hos länderna inom avtalsmodellen – dvs. Frankrike, Spanien och Tyskland – administreras via arbetsmarknadens parter.
  • Avtalsmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar, kopplad till arbetet, administreras av avtalsförsäkringar som styrs av arbetsmarknadens parter samt finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egenavgifter.

I det följande beskrivs socialförsäkringssystemen i tre länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på

representanter för arbetsgivare och arbetstagare – Frankrike, Spanien och Tyskland.

Avtalsmodellen innebär i huvudsak

  • att försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar,
  • är kopplad till arbetet,
  • administreras av avtalsförsäkringar som styrs av arbetsmarknadens parter samt
  • finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egenavgifter.

Frankrike

Socialförsäkringssystemet i Frankrike kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av fler än 100 olika system, av varierande storlek och betydelse som är kopplade till olika branscher. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen kan variera betydligt mellan systemen.
  • Administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • Sjukförsäkringen inom de olika systemen inkluderar även vårdförmåner.
  • De olika systemen inbegriper arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Sjukförsäkring (inklusive vårdförmåner) finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Ansvarig aktör för sjukförsäkringen är Nationella sjukförsäkringsfonden för anställda, som styrs av arbetsmarknadens parter.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter som betalas till det offentliga systemet. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall i arbetet och på väg till eller från arbetet samt de sjukdomar som finns upptagna i officiella förteckningar över arbetssjukdomar eller som erkänns som arbetssjukdomar av en regional kommitté efter en bedömning i det enskilda fallet.

Arbetslivsinriktad rehabilitering bedrivs på särskilda rehabiliteringscenter, där socialförsäkringsfonderna bidrar med pengar till kostnaderna.

Det finns en form av kvotsystem som i huvudsak innebär att arbetsgivaren antingen måste betala en avgift till en fond som fördelar medel till företag, eller anställa en viss kvot av personer med nedsatt arbetsförmåga. Fondens uppgift är att bidra till anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga samt finansiering av åtgärder som möjliggör anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga.

Åtgärderna kan utgöra tillfälliga ekonomiska bidrag eller medel för anpassning av arbetsplatsen. Företagen måste i sin tur reagera i minst två av fyra aspekter, nämligen anställning, rehabilitering och utbildning, anpassning till tekniska förändringar samt fortsatt anställning i fall där avsked annars skulle vara aktuellt.

Arbetsoförmåga som består längre än ett år berättigar till förtidspension som ersätter 100 procent av det senaste årets arbetsinkomster. Både ett minimibelopp och ett förmånstak, beräknade med hjälp en särskild formel, finns dock för förtidspension. Endast medicinska skäl, konstaterade i erforderliga undersökningar, berättigar till förtidspension. Arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst 2/3 för och den bedöms i förhållande till alla typer av arbeten.

Finansieringen av förtidspension sker inom ramen för sjukförsäkring, föräldraförsäkring och efterlevandepension. Kostnadsansvaret vilar på de försäkrade, arbetsgivare och statsbudget (genom vissa specialdestinerade skatteintäkter).

Regelbundna hälsokontroller, som genomförs av läkare på företagshälsovården, är en obligatorisk primärpreventiv åtgärd. I samband med kontrollerna tas även eventuella behov av arbetsanpassning upp.

Arbetsråd, fackföreningar och mycket väl utvecklade arbetsgivarföreningar är aktiva informatörer och rådgivare när det gäller arbetsanpassning.

Sedan 1987 finansieras merparten av det förebyggande arbetet av arbetsgivarna kollektivt genom ett kvotsystem under statlig tillsyn. Statliga medel används endast i liten omfattning för ändamålet. Kvotsystemet förutsätter att arbetsgivaren antingen har en viss andel anställda med nedsatt arbetsförmåga eller betalar en avgift till en fond. Kvotsystemet implementeras kollektivt av arbetsgivare som samhällets representanter och tillses av statliga myndigheter. Med fonderade medel finansierar systemet bland annat studier av arbetsförhållanden, anpassning av arbetsplatser och kurser för personal i företagshälsovård, personaladministratörer och fackliga representanter för att öka deras kunskap om framgångsrika strategier för befrämjandet av fortsatt anställning vid försämrad arbetsförmåga.

De anställdas rättigheter vad gäller anställningstrygghet vid sjukdom skyddas av en ny diskrimineringslag från år 1990. Lagen förbjuder arbetsgivaren att vägra anställa personer med nedsatt arbetsförmåga

eller att tillämpa speciella anställningsvillkor för dem. Arbetsgivaren kan inte heller avskeda en arbetsskadad eller sjukskriven person under sjukskrivningstiden. Annars måste arbetsgivaren erbjuda, om det inte är helt omöjligt, ett nytt arbete. Avskedsärendena kan avgöras i domstol.

Spanien

Socialförsäkringssystemet i Spanien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system, av varierande storlek och betydelse som är kopplade till olika branscher. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen kan variera betydligt mellan systemen.
  • Administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är ofta kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • De olika systemen omfattar även sjukvård (dock inte samma system som gäller för kontantersättning vid sjukdom) och arbetslöshetsförsäkring.
  • Det finns inte något särskilt system för olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. I stället utbetalas någon av de andra förmånerna – ofta på förmånligare villkor.

Socialförsäkringen i Spanien består av två olika sorters system – avgiftsbelagda och avgiftsfria. Det finns sex större och obligatoriska avgiftsfinansierade system. De avgiftsbelagda förmånerna är bl.a. ersättning vid sjukdom och invaliditetspension.

Det spanska socialförsäkringssystemet, inkluderat samtliga försäkringsgrenar utom arbetslöshetsförsäkringen, finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga.

Socialförsäkringarna administreras av sju huvudinstitutioner varav Nationella socialförsäkringsinstitutet ansvarar för att bevilja, beräkna och betala ut kontantersättning vid sjukdom för samtliga utom för sjömän. Arbetsgivarorganisationerna och fackföreningarna deltar i den administrativa styrningen av instituten via Nationella rådet och Regionråden, där arbetsgivare, arbetstagare och representanter för den offentliga administrationen är likvärdigt representerade enligt en så kallad ”trepartsstruktur”.

Arbetsgivarna betalar ut sjuklön under dag 4–15 i sjukfallet (och i många fall även dag 1 till 3). Därefter ansvarar Nationella socialförsäkringsinstitutet för utbetalningen, vilket antingen sker direkt eller via arbetsgivaren. Vid olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom ansvarar

Nationella socialförsäkringsinstitutet för utbetalning av ersättningen från dag 1.

I Spanien finns ingen särskild arbetsskadeförsäkring. I stället utgår någon av de andra förekommande förmånerna vid arbetsoförmåga, ofta på förmånligare villkor. Arbetsgivarna betalar dock en differentierad avgift till försäkringen på inkomster upp till ett visst tak.

Såväl olycksfall som arbetssjukdomar som upptagits i en speciell lista ersätts från sjukförsäkringen. Om en bestående arbetsoförmåga har orsakats av ett olycksfall i eller utanför arbetet eller av en arbetssjukdom beviljas förtidspensionen oavsett hur länge avgift betalats in.

I Spanien finns det allmänna rehabiliteringsinstitutioner (särskilda institutioner för arbetsskador). Som exempel på åtgärder kan nämnas medicinsk behandling (funktionell rehabilitering), arbetsträning, arbetsanpassning samt omplacering etc.

Förtidspension finansieras huvudsakligen med arbetsgivaravgifter men också med avgifter från de försäkrade. Endast de allvarliga fysiska besvär och brister i funktionsförmåga som kvarstår efter vederbörlig behandling, nedsätter arbetsförmågan helt eller delvis och kan antas bli bestående berättigar till förtidspension. Har arbetsoförmågan orsakats av en normal sjukdom (ej arbetssjukdom) krävs att den försäkrade har betalat in avgift under ett viss antal år. Arbetsförmågan, som bedöms dels i förhållande till det ordinarie arbetet, dels i förhållande till alla typer av arbeten, måste vara nedsatt med minst 33 procent.

Tyskland

Socialförsäkringssystemet i Tyskland kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av olika system, av varierande storlek och betydelse. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen är kopplade till olika branscher och kan variera betydligt mellan systemen.
  • Systemen administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är ofta kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • Systemen inbegriper sjukvårdsförmåner (som är inkluderat i sjukförsäkringen), arbetsskadeförsäkringen och arbetslöshetsförsäkring.

I Tyskland omfattar socialförsäkringssystemet fem lagstadgade grenar. När det gäller sjukförsäkring (inklusive vårdförmåner) är i stort sett alla anställda obligatoriskt försäkrade med undantag för vissa yrkeskategorier.

Sjukförsäkring finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Kontantersättning vid sjukdom – inklusive vårdförmåner och omvårdnadsförsäkring – administreras av sjukkassorna. Alla medlemmar av de allmänna sjukkassorna, företags- eller yrkeskassorna, dvs. endast anställda, har rätt att fritt välja kassa. Valet skall göras minst 3 månader innan slutet på kalenderåret och den försäkrade är bunden till sitt val i minst 1 år.

Arbetsgivaren betalar normalt full lön från den första dagen i sjukfallet upp till 6 veckor.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter. Olika branscher har olika försäkringsgivare med en partsammansatt förvaltning av försäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen ersätter både olycksfall i arbetet och på väg till och från arbetet samt arbetssjukdomar. Vid bestående arbetsoförmåga utgår förtidspension.

Förutom sjukvård bekostar arbetsskadeförsäkringen yrkesinriktad och social rehabilitering samt hjälpmedel. I den yrkesinriktade rehabiliteringen ingår hjälp för att behålla arbetet eller för att få ett nytt arbete, yrkesvägledning, arbetsprövning, arbetsträning och eventuell grundutbildning på grund av nedsättning av arbetsförmåga, vidareutbildning och omskolning.

Rehabiliteringsverksamheten i Tyskland är organiserad på flera olika aktörer, nämligen sjukkassan, olycksfallsförsäkringen, arbetsmarknadsverket samt pensionsorganen.

Den mest betydande rehabiliteringsaktören är pensionsorganen. De ansvarar för den övervägande delen av den medicinska rehabiliteringen och nästan hälften av den yrkesmässiga rehabiliteringen samt tillkommande rehabiliteringskostnader.

Rehabiliteringsutredning är en förutsättning för att en pensionsbedömning skall kunna göras och pensionsorganen kan kräva att en pensionssökande skall genomgå rehabilitering.

Det finns ingen automatisk rätt till rehabilitering i Tyskland. Till exempel måste arbetsgivaren ha betalt avgifter till pensionssystemet för den försäkrade under ett visst antal år – 6 eller 15 år beroende på vilken typ av rehabilitering man är i behov av – för att den försäkrade skall få rätt till rehabilitering hos pensionsorganen. Samtidigt finns det i pensionsförsäkringen en tvingande regel om skyldighet att medverka. Om den anställde blir sjuk innan arbetsgivaren har betalt in tillräckliga avgifter föreligger emellertid ingen rätt till rehabilitering. De som inte medverkar i rehabilitering får inte rätt till förtidspension.

Den tyska socialförsäkringen arbetar med både medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering. Den yrkesmässiga rehabiliteringen omfattar hjälp för att behålla eller finna nytt arbete, yrkesvägledning,

arbetsprövning och arbetsträning samt vidareutbildning och omskolning. Särskilda förutsättningar för att få rehabiliteringen kan t.ex. vara att man utan denna åtgärd skulle vara berättigad till förtidspension eller om yrkesfrämjande åtgärder är nödvändiga för en framgångsrik rehabilitering i anslutning till medicinska åtgärder.

Rehabiliteringen syftar till att väsentligt förbättra eller återställa den tillfälligt nedsatta arbetsförmågan och därmed förhindra alltför tidig varaktig yrkes- och arbetsoförmåga.

Förtidspension finansieras med avgifter från de försäkrade och arbetsgivare. Staten täcker ett eventuellt underskott i försäkringen.

Arbetsgivaren är skyldig att erbjuda adekvata arbetsplatser för sina anställda för att så långt som möjligt garantera möjlighet till bestående arbetsförmåga. Anpassningar finansieras kollektivt av arbetsgivare inom ramen för kvotsystemet som liknar det franska systemet.

Myndigheter anordnar och finansierar utbildning i olika anpassningsbehov för representanter från arbetsplatser.

Arbetstagare omfattas av ett starkt anställningsskydd. De har dock inte alltid rätt till sitt gamla arbete efter en sjukskrivningsperiod. Vid lång frånvaro, sannolikt bestående hälsoproblem och om återgång inte ligger i företagets intresse kan arbetsgivaren ansöka om tillstånd att avskeda den anställde hos arbetsrådet, en speciell statlig myndighet. Om arbetsrådet inte vill godkänna avskedandet, kan arbetsgivaren vända sig till arbetsdomstolen för avgörandet.

Finns det mer än fyra tillsvidareanställda med grav arbetsoförmåga på en arbetsplats, ska en talesman väljas för dem. Talesmannen ska bevaka deras intressen och befrämja deras integration till arbetsplatsen. Vid behov kan myndigheter som arbetar för att stödja människor med nedsatt arbetsförmåga ordna både oberoende social och psykologisk hjälp och helt eller delvis avlöna en intern medhjälpare för personen på företaget. ”Case managers” arbetar med att motivera arbetsgivaren att erbjuda fortsatt anställning av anställda med nedsatt arbetsförmåga.

Några slutsatser om avtalsmodellen

Socialförsäkringssystemen hos länderna inom avtalsmodellen – dvs. Frankrike, Spanien och Tyskland – administreras via arbetsmarknadens parter. Vidare karaktäriseras socialförsäkringssystemen i dessa länder av separata program för ett antal yrkesmässigt avgränsade kategorier av förvärvsarbetande. Ersättningarna i socialförsäkringen är hos samtliga länder inkomstrelaterade. Länderna uppvisar också många likheter i finansiering av socialförsäkringen, drivkrafter och i det stöd som ges de försäkrade med arbetsoförmåga.

Sjukförsäkringen i samtliga tre länder är uppbyggda på liknande sätt med avtalsförsäkringar. Den främsta skillnaden mellan länderna gäller rätten till kontantersättning i samband med sjukdom. I både Frankrike och Spanien ställs krav på inbetalda avgifter medan det i Tyskland varken ställs krav på tidsmässigt medlemskap eller inbetalda avgifter.

Arbetsskadeförsäkringen tecknas hos en offentlig försäkringsgivare och finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter i Frankrike, Spanien och Tyskland. Försäkringen har den bredaste täckningen av arbetsrelaterade risker i avtalsmodellen.

Organisationen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är svår att jämföra mellan länderna på grund av bristande information när det gäller Frankrike och Spanien.

Förtidspension finansieras huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Frankrike och Spanien samt i lika delar av arbetsgivare och de försäkrade i Tyskland. Vad gäller befolkningen som omfattas av försäkringen är den mest heltäckande i Tyskland, minst heltäckande i Spanien. I dessa två länder tillämpas två begrepp: arbetsoförmåga i yrket och arbetsoförmåga i alla yrken. Arbetsoförmåga i yrket berättigar till en lägre förtidspension än en generell arbetsoförmåga. Förtidspension, som beviljas av hälsoskäl, är inkomstrelaterad i samtliga länder.

Avtalsmodellen kännetecknas av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid sjukdom och rehabilitering än arbetsgivaremodellen och av tydliga positiva ekonomiska drivkrafter. Anställningstrygghet och kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga på arbetsplatser är unika i denna modell. Exempel på positiva ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare är differentierade avgifter till arbetsskadeförsäkringen och straffavgifter för att inte ha uppfyllt kvoten av anställda med nedsatt arbetsförmåga.

I Frankrike och Tyskland finansieras merparten av det förebyggande arbetet och anpassningar av arbetsmiljön kollektivt av arbetsgivarna. Regelbundna hälsokontroller är obligatoriska och bekostas av arbetsgivare i Frankrike. Förebyggande hälsokontroller och kurvistelser bekostas av sjukkassorna i Tyskland.

7.4. Försäkringen är det offentligas ansvar den offentliga modellen

  • Socialförsäkringssystemen hos länderna inom den offentliga modellen – dvs. Danmark, Finland, Norge och Storbritannien – omfattar två typer av socialpolitiska modeller, grundskyddsmodellen och standardskyddsmodellen.
  • Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen är det offentligas ansvar, generell, administreras av en offentlig myndighet eller kommuner samt finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter.

Den internationella utblicken avslutas med en beskrivning av socialförsäkringssystemen i fyra länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på det offentliga – Danmark, Finland, Norge samt Storbritannien.

Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen

  • är det offentligas ansvar,
  • är generell,
  • administreras av en offentlig myndighet eller kommuner samt
  • finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter.

Danmark

Socialförsäkringssystemet i Danmark kan övergripande beskrivas enligt följande.

  • Är ett relativt samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare.
  • Systemet inbegriper inte vårdförmåner.
  • Systemet inbegriper arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring. Den senare är dock privatiserad och administreras via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemet i Danmark omfattar bl.a. sjukförsäkring samt olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Sjukförsäkringen finansieras via arbetsgivare (betalar hela ersättningen under de 2 första veckorna i sjukfallet) och det offentliga, kommunen (betalar hela ersättningen från och med vecka 3 i sjukfallet).

Ersättning vid arbetsskador finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare samt det offentliga.

Sjukpenning ersätter inkomstbortfall som följer frånvaro på grund av nedsatt arbetsförmåga i samband med sjukdom eller skada. Alla arbetstagare i Danmark är obligatoriskt försäkrade. Kommunerna är ansvariga aktörer i sjukförsäkringssystemet.

Privata arbetsgivare betalar sjuklön under de 2 första veckorna i sjukperioden. Mindre arbetsgivare med upp till 20 anställda kan dock försäkra sig mot denna kostnad. Försäkringen täcker 50 procent av utgifterna.

Offentliga arbetsgivare betalar för anställda under hela sjukperioden. Avskedas de anställda under sjukperioden övertar de offentliga myndigheterna ansvaret.

Ersättning vid en tidsbegränsad arbetsoförmåga som orsakats av en arbetsskada eller arbetssjukdom finansieras av staten och kommunerna inom ramen för sjukförsäkringen.

När det gäller bestående arbetsoförmåga ska arbetsgivaren teckna en försäkring mot olycksfall hos ett försäkringsbolag som är erkänt av staten. Till och med 1997 var försäkringen mot arbetsolyckor och arbetssjukdomar en försäkring. Försäkringen mot arbetssjukdomar separerades dock från försäkringen mot olycksfall och en speciell oberoende fond för arbetssjukdomar inrättades år 1998. Fonden finansieras med differentierade avgifter från arbetsgivarna. Det finns inget avgiftstak i försäkringen.

Alla anställda är försäkrade mot olycksfall i arbetet och ett antal arbetssjukdomar som angetts i en officiell förteckning. Försäkringen omfattar inte olycksfall på väg till eller från arbetet.

Rehabiliteringsarbetet i Danmark ligger på nationell nivå under socialministeriet. På regional och lokal nivå administreras rehabiliteringen av kommunerna. Det är också kommunerna som har det övervägande ansvaret för initiera och driva på rehabiliteringsarbete, bl.a. genom att sätta igång aktiverings- och utredningsinsatser senast efter åtta veckor i sjukfallet, inhämta läkarutlåtande för uppföljning inom tre månader, ta fram en rehabiliteringsplan samt göra löpande utvärderingar av de långtidssjukskrivna var tredje månad.

Kommunerna har stora möjligheter att lokalt utarbeta former för sjukförsäkringen och rehabiliteringsarbetet. Normalt föregås rehabilitering av en utredning – förrehabilitering – för att kartlägga den sjukskrivnes färdigheter. Syftet är att utreda den enskildes möjligheter att rehabiliteras och i förekommande fall att upprätta rehabiliteringsplan. Förrehabilitering kan omfatta arbetsprövning, arbetslivsintroduktion, grundutbildning och andra förberedande eller utredande aktiviteter.

Den egentliga rehabiliteringen skall enligt den danska lagstiftningen erbjudas personer vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av fysiska, psykiska eller sociala orsaker och om det finns en rimlig sannolikhet att sådan hjälp kan skapa normala inkomstförhållanden för dem eller kan bidra till att väsentligt förbättra deras inkomstförhållanden. Behovet av rehabiliteringsåtgärder är alltså en fråga om bedömning och således inte att betrakta som en rättighet. Rehabilitering kan även erbjudas personer som erhåller socialbidrag.

Rehabiliteringen förutsätter vidare att det har upprättats en rehabiliteringsplan som innefattar realistiska arbetslivsmål. Rehabiliteringen kan bestå av arbetsprövning eller arbetsträning hos privat eller offentlig arbetsgivare, yrkesutbildning eller teoretisk utbildning, anpassning av arbetsplatsen, omplacering, arbetshjälpmedel, ändrade arbetstider samt lån för att starta eget företag, m.m.

Det övergripande målet är att återvända till arbetsmarknaden och till vanlig lön.

Om möjligheterna för rehabilitering till förvärvsarbete på normala villkor är uttömda kan den enskilde få ett så kallat flexjobb. Flexjobb ges till personer som inte mottar pension och som inte kan erhålla eller behålla en anställning på normala villkor på arbetsmarknaden. Kommunen ger arbetsgivaren ett lönebidrag, vars höjd är beroende på hur mycket arbetsförmågan är nedsatt.

Förtidspension finansieras av staten. Rätt till förtidspension har personer vilkas arbetsförmåga inte har orsakats av ett olycksfall i arbetet eller en arbetssjukdom. Både hälsoskäl och sociala skäl berättigar till förtidspension från och med 18-årsåldern.

Regeringen startade en kampanj 1994 för att öka arbetsgivarnas ansvar för förebyggande av ohälsa. Vissa subventioner utdelades till en försöksverksamhet om samarbete mellan arbetsgivare, kommuner och allmänläkare.

Sedan 1997 ska kommunen granska sjukfallen efter åtta veckor för att bedöma om den sjukskrivne behöver ytterligare medicinsk behandling, omskolning eller annan hjälp till återgång i arbete. Granskning upprepas därefter med åtta veckors mellanrum under hela sjukskrivningsperioden. En åtgärdsplan måste göras senast efter sex månaders sjukskrivning.

Anställningstryggheten vid sjukskrivning är svag i Danmark. Arbetare kan sägas upp efter att ha varit sjukskrivna 120 dagar under ett år.

Speciella rådgivare i frågor rörande arbetsoförmåga har införts hos arbetsmarknadsmyndigheterna. Rådgivarna samarbetar både med arbetsgivaren och försäkrade för att skapa möjligheter till anställning. De organiserar bland annat subventionerade personliga medhjälpare för de försäkrade på arbetet.

Lönebidrag för arbetsgivare som anställer personer med nedsatt arbetsförmåga finns sedan länge. Från och med 1995 utgör bidraget 50 procent av lönen. Ersättning för en personlig assistent på arbetet kan även betalas till arbetsgivaren eller arbetstagaren.

Finland

Socialförsäkringssystemet i Finland kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Är ett relativt samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare
  • Systemet inbegriper även vissa vårdförmåner (som är inkluderat i sjukförsäkringen), arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring. Den senare administreras dock via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemet i Finland innehåller bl.a. sjukförsäkring (inklusive vissa vårdförmåner) samt olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar.

Allmän sjukförsäkring (inklusive viss sjukvård) finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Arbetsskador finansieras via differentierade avgifter från arbetsgivare.

Ansvarig aktör i sjukförsäkringssystemet är Folkpensionsanstalten. Rätten till sjukpenning börjar när sjukdomen har varat självrisktiden, dvs. utöver insjuknandedagen och ytterligare nio vardagar.

I Finland finns det ingen lagstiftad arbetsgivarperiod. Enligt lagen om arbetsavtal betalar dock arbetsgivaren ut full lön för insjuknandedagen och de sju därpå följande vardagarna. I allmänhet finns det i kollektivavtalet på branschnivå en överenskommelse om utbetalning av lön för en längre tid, t.ex. 1–2 månader. Detta innebär att det i praktiken inte finns någon karensdag i sjukförsäkringen.

Arbetsgivaren ska, med undantag av staten, teckna en arbetsskadeförsäkring hos en privat försäkringsgivare. Staten är dock skyldig att erbjuda motsvarande förmåner för sina anställda vid arbetsskador. Arbetsskadeförsäkringen finansieras av arbetsgivarna genom differentierade avgifter. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall i arbetet, på väg till eller från arbetet och arbetssjukdomar. Försäkringens ersättningsskyldighet är primär i förhållande till andra rehabiliteringssystem.

I Finland ansvarar ett flertal organ för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen: FPA, arbetspensionsanstalterna, kommunernas social- och hälsovårdsnämnder, statens olycksfallsverk, försäkringsbranschens rehabiliteringscentral och arbetskraftmyndigheterna, m.fl.

FPA är skyldiga att reda ut rehabiliteringsmöjligheter för alla som fått sjukpenning i 60 dagar. Övergående sjukdomar och svåra sjukdomar där rehabiliteringen skulle bli utan resultat kräver dock ingen behovsutredning. Om behovet skall utredas kontrollerar FPA först om klienten får rehabilitering inom till exempel företagshälsovården. Rehabiliteringsmöjligheterna bör vara utredda innan en ansökan avgörs om förtidspension.

Som exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kan nämnas arbetsprövning eller arbetsträning, ändrade arbetsuppgifter eller omplacering, anpassning av arbetsplatser, utbildning samt arbetshjälpmedel m.m.

Det övergripande målet är att den försäkrade skall kunna återvända till arbetsmarknaden och egen försörjning samt kunna återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv i övrigt.

Medan en generell förtidspension kan beviljas från och med 16 år kan en inkomstrelaterad förtidspension utgå från och med 14 år efter att sjukpenning har utgått minst 300 dagar. Pension beviljas tillsvidare eller i form av rehabiliteringsstöd för en viss tid. Arbetsförmågan bedöms i relation till det vanliga arbetet eller ett jämförbart arbete. I bedömningen ska hänsyn tas även till ålder, yrke, utbildning och boningsort samt möjligheterna till arbete som motsvarar yrkesfärdigheten. Endast hel förmån finns i den generella förtidspensionen. Hel inkomstrelaterad förtidspension och rehabiliteringsstöd kan utgå om arbetsförmågan är nedsatt med minst 60 procent, partiell förtidspension och rehabiliteringsstöd om arbetsförmågan är nedsatt med 40–59 procent.

Sedan ett antal år betonas betydelsen av förebyggande arbete som ett medel att upprätthålla den arbetsföra och i synnerhet den äldre arbetskraftens arbetsförmåga. Förebyggande arbete betraktas som en av de viktigaste insatserna för att råda bot på en hotande arbetskraftsbrist.

Den nya skollagstiftningen, som trädde i kraft 1999, har som sitt viktigaste mål att främja livslångt lärande och därigenom öka möjligheterna att stanna kvar i arbetslivet ända till pensionsåldern även om arbetsförmågan i ursprungsyrket gått förlorat.

Under åren 1996-1998 utbildades ett stort antal läkare, annan personal i den kommunala hälso- och sjukvården och personal inom företagshälsovården och dess kundföretag i bedömning av människors arbetsförmåga och i verksamhet som bevarar arbetsförmågan.

För att förbättra de äldre arbetstagarnas ställning i arbetslivet genomför social- och hälsovårdministeriet, arbetsministeriet och undervisningsministeriet tillsammans det Nationella åldersprogrammet under åren 1998–2002. Syftet med programmet är att bland annat

genom utbildning, information samt forsknings-, utvecklings- och försöksverksamhet påverka strukturer och attityder i arbetslivet. Den åldrande arbetskraftens möjligheter att stanna kvar eller på nytt träda in i arbetslivet ska förbättras bland annat genom arbetsplatsverksamhet för att bevara arbetsförmågan genom hälsovårds- och företagshälsovårdsservice, rehabilitering i rätt tid, vuxenutbildning och genom flexibla arbetsarrangemang.

Finland är det enda landet i Europa som har en särskild lag om företagshälsovård med omfattande ansvarsområden. Cirka 90 procent av de anställda har tillgång till företagshälsovårdens service. Företagshälsovården ska aktivt samarbete med arbetsgivaren för att förebygga sjukdomar och skador, bidra till bevarande och förbättring av arbetsförmågan och befrämja hälsosam och riskfri arbetsmiljö samt välfungerande psykosocial arbetsmiljö. Företagshälsovård kan köpas av offentliga eller privata vårdcentraler, från företagshälsovårdcentra (som flera arbetsgivare tillhör) eller arbetsgivaren kan etablera en egen företagshälsovård.

Folkpensionsanstalten ersätter numera 50 procent av arbetsgivarens godtagbara kostnader för företagshälsovården enligt ersättningsgrunderna (med maximibelopp per anställd) i två ersättningsklasser. Arbetsgivaren ska presentera principerna för sin företagshälsovård i en verksamhetsplan som kan utgöra en del av arbetarskyddsprogrammet. Planen ska utarbetas i samarbete med de anställda och deras representanter. Verksamhetsplanen, som ska bifogas ansökan om ersättning till Folkpensionsanstalten, ska innehålla företagshälsovårdens uppgifter, mål, omfattning, resurser, hur verksamheten ska följas upp och utvärderas och en beskrivning av samarbetet med andra instanser på arbetsplatsen. En förutsättning för ersättningen är att arbetsgivaren helt och hållet har bekostat tjänsterna och att ett utlåtande från arbetarskyddskommissionen el. dyl. bifogas ansökan.

Arbetsplatsen är i nyckelposition då det gäller att bedöma rehabiliteringsbehovet hos förvärvsarbetande. Företagshälsovården och hälsooch sjukvården har det primära ansvaret att upptäcka rehabiliteringsbehov tidigt och påbörja rehabiliteringen i ett tidigt skede. Det kan ske vid bevakningen av sjukfrånvaro, vid hälsoundersökningar eller i arbetsplatsutredningar. Initiativet kan också komma från yrkesinspektionen.

Rehabilitering påbörjas allt oftare när första tecknen på försämrad arbetsförmåga visar sig i syfte att upprätthålla och förbättra arbets- och funktionsförmåga och hålla personen kvar i arbetslivet.

1991 års rehabiliteringsreform underströk vikten av tidig rehabilitering och förpliktigade Folkpensionsanstalten att vid behov utreda den försäkrades rehabiliteringsbehov. Det ska ske allra senast då antalet

sjukskrivningsdagar överstiger 60 dagar under en tvåårsperiod. Sedan dess har man försökt effektivisera processen ännu mer bland annat genom att försöka förmå läkarna att konstatera eventuella rehabiliteringsbehov ännu tidigare. Vid arbetsskador bör försäkringsanstalten överväga att göra en rehabiliteringsutredning efter 120 dagars arbetsoförmåga.

Arbetsmarknadens parter utvecklade en modell inom arbetspensionssystemet 1998 och rekommenderade att initiativet till rehabiliteringen bör utgå från arbetsorganisationen och att beslut om utredningen av rehabiliteringsbehov bör fattas när arbetsförmågan är hotad.

Anställningstryggheten är mycket stark. I extrema fall har arbetsgivaren enligt Arbetsdomstolens tolkning varit skyldig att skräddarsy arbetsuppgifter för en anställd som efter en sjukdom eller skada inte har kunnat utföra sina ordinarie arbetsuppgifter. Efter ett år kan arbetsgivaren dock avskeda den anställde om arbetsgivaren inte kan ordna en omplacering till ett lämpligt arbete.

Handikappade har rätt till yrkesinriktad rehabilitering och gravt handikappade har dessutom rätt till medicinsk rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten, dock inte personer som får rehabilitering enligt lagen om olycksfallsförsäkring, trafikförsäkring el. dyl. Därutöver kan Folkpensionsanstalten ordna annan yrkesinriktad rehabilitering efter bedömning av behov.

Offentliga medel kan finansiera anpassning av arbete, hjälpmedel, en personlig assistent i arbete och en medhjälpare på arbetsplatsen samt ett starta-eget-bidrag.

Norge

Socialförsäkringssystemet i Norge kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Är ett samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare.
  • Systemet inbegriper även vissa vårdförmåner (dock ej samma system som för kontantersättning i samband med sjukdom), arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Socialförsäkringssystemet i Norge innehåller bl.a. sjukförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Sjukförsäkringen finansieras via den samlade avgiften till det allmänna socialförsäkringssystemet som betalas via avgifter från försäkrade, arbetsgivaren och det offentliga.

Arbetsgivarna betalar 100 procent av inkomsten under de 16 första kalenderdagarna i sjukfallet.

I syfte att korta sjukskrivningstider kan försäkringsmyndigheten också köpa medicinska tjänster, t.ex. operationer. Förutsättningarna är att man har en sjukdom som kan behandlas med dagkirurgi, polikliniskt eller under kortare sjukhusvistelse, läkarens uppfattning är att patienten blir frisk samt att sjukhuset har behandlingskapacitet under kvällstid eller under helgen.

Arbetsskadeförsäkring tecknas hos en privat försäkringsgivare och finansieras med arbetsgivaravgifter tillsammans med ålderspensionsoch förtidspensionsförsäkringen. Avgifterna är inte differentierade men kan vara reducerade i vissa delar av landet.

Ersättning för en arbetsskada utbetalas för olycksfall i arbetet och vissa arbetssjukdomar. Listan över aktuella sjukdomar följer ILO-konventionen om arbetssjukdomar med några yrkesmässiga, klimatbetingade och epidemiologiska tillägg i den nationella lagstiftningen.

Sjukpenning utgår under de första 52 veckorna av arbetsoförmåga, därefter beviljas antingen rehabiliteringsersättning eller förtidspension.

Två myndigheter delar på ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som är kopplad till socialförsäkringen – försäkringsmyndigheten och arbetsmarknadsmyndigheten.

I Norge finns två typer av ersättning i samband med rehabilitering: Rehabiliteringspengar – betalas ut som en förlängning av sjukpenningen om det fortsättningsvis pågår medicinsk behandling eller rehabilitering. Kan som huvudregel utbetalas under 1 år. Den försäkrade kan också erhålla rehabiliteringspengar i samband med aktivering och arbetsträning – s.k. aktiv sjukpenning – hos den egna arbetsgivaren under max 12 veckor.

Attföringspengar – betalas till personer som genomgår yrkesinriktad rehabilitering på institution, skola, kurs eller arbetsträning. Det kan dels handla om stöd till försörjning, dels bidrag för att täcka vissa kostnader i samband med rehabiliteringen.

För att beviljas rehabiliteringspengar måste den försäkrade ha nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, skada eller lyte. Vidare måste den försäkrade vara under medicinsk behandling med utsikt till förbättring av arbetsförmågan samt ha erhållit sjukpenning under 1 år. Även personer som inte är berättigade till sjukpenning kan erhålla rehabiliteringspenningen om de har haft sin arbetsförmåga nedsatt längre än ett år.

För att beviljas attföringspengar måste den försäkrade ha varaktigt nedsatt arbetsförmåga eller väsentligt inskränkta möjligheter vid val av arbete eller arbetsplats på grund av sjukdom, skada eller lyte. Vidare

måste den försäkrade genomgå yrkesinriktad rehabilitering som är nödvändig för att anskaffa eller behålla passande arbete.

Försäkringsmyndigheten kan bevilja den försäkrade rehabiliteringspenning om han eller hon efter ett år blir utförsäkrad från sjukförsäkringen. Penningen beviljas endast vid aktiv medicinsk behandling som bedöms leda till förbättrad arbetsförmåga eller arbetsträning och aktivering hos den försäkrades arbetsgivare (likställs med behandling).

Om försäkringsmyndigheten vidare bedömer att den försäkrade på grund av sjukdom, skada eller handikapp har fått sin förmåga att utföra förvärvsarbete varaktigt nedsatt eller fått sina möjligheter att välja yrke respektive arbetsplats väsentligt begränsade – kan myndigheten erbjuda honom eller henne yrkesinriktad rehabilitering. Den försäkrade överlämnas då till arbetsmarknadsmyndigheten (som dock har möjlighet överpröva beslutet och neka den försäkrade rehabilitering). Som exempel på yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärder inom arbetsmarknadsmyndighetens ansvarsområde kan nämnas arbetsträning, omskolning samt arbetshjälpmedel.

Målet med den medicinskt inriktade rehabiliteringen (som kan bevilja rehabiliteringspenning) är att genom aktiv behandling förbättra arbetsförmågan.

Målet med den yrkesinriktade attföringen (som kan bevilja attföringspenning) är att den försäkrade skall kunna skaffa sig eller behålla passande arbete.

Förtidspension består av två huvuddelar, en generell förtidspension och en inkomstrelaterad förtidspension. Förtidspensionsförsäkringen finansieras huvudsakligen med arbetsgivaravgifter men också med avgifter från de försäkrade. Staten täcker ett eventuellt underskott i försäkringen.

Förtidspensionsförsäkringen har genomgått ett antal förändringar på 1990-talet och de medicinska kriterierna för rätt till förtidspension har skärpts.

Regeländringarna år 1997 syftade till att öka förtidspensionärers drivkraft att arbeta. Fribeloppet, som förtidspensionären kan ha i inkomst utan att förlora förtidspensionen eller drabbas av en sänkning av pensionsbeloppet, höjdes från ett halvt basbelopp till ett helt basbelopp. Rätten att ha vilande förtidspension förlängdes från ett till tre år för att erbjuda förtidspensionärer möjligheten att arbeta utan att behöva ansöka om pension på nytt om arbetsförsöket misslyckades.

Arbetsmiljölagen förpliktigar arbetsgivaren att erbjuda en arbetsmiljö som är tillfyllest med hänsyn till de anställdas säkerhet, hälsa och välfärd. Vidare ska arbetsgivaren organisera arbetet i samarbete med de anställda så att arbetsdagen blir varierande och givande för de anställda och bidrar till god fysisk och psykisk hälsa. Arbetsgivaren har skyldig-

het att följa upp hälsoutveckling och säkerhet på arbetsplatsen. Företagshälsovården är en viktig aktör. Landsorganisationen (LO) och Näringslivets huvudorganisation har bedrivit förebyggande arbete med goda resultat.

Arbetsgivaren ska i ett tidigt skede ta reda om sjukdom kan ha samband med arbetsförhållandena. Som en sekundärpreventiv åtgärd ska arbetsgivaren också undersöka om återgång i arbete kan underlättas med anpassning av arbete eller genom psykosociala åtgärder.

Med läkarintygen som underlag ska Trygdekontoret i ett tidigt skede ta initiativ till medicinsk utredning och behandling eller ta kontakt med arbetsgivaren för att kartlägga vad denne kan göra för att bidra till den anställdes återgång i arbete. Efter åtta veckors sjukskrivning ska läkaren sända in ett fördjupat utlåtande med kompletterande information från den sjukskrivne. Om sjukskrivningen fortsätter längre än 12 veckor krävs ett skriftligt beslut av kontoret.

Storbritannien

Socialförsäkringssystemet i Storbritannien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av fyra separata system under samma administration.
  • Systemen omfattar i princip alla medborgare men rätten till ersättning är kopplad till inbetalda avgifter.
  • De flesta ersättningar är behovsprövade.
  • Systemen omfattar även vårdförmåner (eget system), arbetsskadeförsäkring och arbetslöshetsförsäkring.

Den allmänna försäkringen, som ger kontantersättning vid bland annat sjukdom, olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar, finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivaren och det offentliga.

I Storbritannien finns två typer av ersättningar vid kortvarig arbetsoförmåga: State short-term incapacity benefit som betalas av staten och Statutory sick pay, SPP, som betalas av arbetsgivarna. Ansvarig aktör är The Department of Social Security.

Ersättning vid kortvarig arbetsoförmåga kan ges till den som på grund av sjukdom inte kan arbeta, om sjukdomsperioden är minst 4 dagar och om man inte har rätt till sjuklön från arbetsgivaren under denna period.

Sjuklönen utgår inte för de 3 första dagarna i sjukfallet och kan utbetalas för en period av max 28 veckor. Om arbetsoförmågan kvarstår efter denna period får den anställde ansöka om ersättning i det

statliga systemet. Arbetsgivarna finansierar hela kostnaden för den lagstadgade sjuklönen.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras gemensamt av de försäkrade, arbetsgivaren och staten. Avgifterna är inte differentierade. Arbetsskadeförsäkringen omfattar både olycksfall och arbetssjukdomar.

Socialförsäkringen har egentligen inget ansvar för rehabiliteringen – den är fortfarande i huvudsak medicinsk. Praktisk hjälp till tillgängligheten på arbetsplatsen finns men knappt något som kan kallas arbetslivsinriktade rehabilitering. Under 1998 har emellertid genomförts ett samlat åtgärdspaket för att återföra människor med nedsatt arbetsförmåga tillbaka till arbete. Exempel på åtgärder är införande av personliga rådgivare till både försäkrade med arbetsoförmåga och arbetsgivare, möjlighet till vilande ersättning vid återgång till arbete (pilotprojekt), möjlighet att under en begränsad period behålla viss ersättning samtidigt med som man erhåller lön vid återgång till arbete (pilotprojekt) samt belöning till de som finner arbete till dem med nedsatt arbetsförmåga.

Förtidspension (långvarig ersättning vid arbetsoförmåga) för förvärvsarbetande finansieras med avgifter från arbetsgivare och de försäkrade. Arbetsoförmåga konstateras med hjälp av medicinska tester och endast medicinska skäl berättigar numera till förtidspension.

Eftersom det vanligen inte finns någon kontakt mellan de tre parterna arbetsgivare, sjukskriven anställd och behandlande läkare utbildas allmänläkare (family doctors) i arbetets terapeutiska värde och i befintligt arbetsplatsstöd. Privata försäkringsgivare har introducerat ”case managers” som en länk mellan de tre parterna..

Det finns en lång tradition av att både privata och offentliga arbetsgivare vill framstå som goda arbetsgivare även för dem som har nedsatt arbetsförmåga. Arbetsgivarnätverk för frågor kring arbetsoförmåga är ett bra medel för spridning av goda exempel och god policy. Arbetsgivarnas nätverk koncentrerar sig snarare på återinträde på arbetsmarknaden än fortsatt anställning av en person med nedsatt arbetsförmåga.

Myndigheter, arbetsgivare, fack och frivilliga organisationer betonar de affärsmässiga fördelar som en bra personalpolicy för arbetsoförmåga kan föra med sig. Den relativt nya diskrimineringslagen från år 1995 förordar att intressen ska tas till vara av de människor vilkas arbetsförmåga av olika anledningar blivit nedsatt. Lagen förbjuder diskriminering av personer med nedsatt arbetsförmåga vid nyanställning och när det gäller erbjudna arbetsuppgifter, anställningsvillkor, utvecklingsmöjligheter, befordringsmöjligheter eller andra förmåner. Vidare är det inte tillåtet att avskeda dem eller utsätta dem för bestraffningar av något slag. Arbetsgivaren ska göra rimliga anpassningar av

arbete, erbjuda omplacering, förändring av arbetstid, arbetshjälpmedel och en stödperson eller arbetsledare samt tillåta frånvaro under behandling och rehabilitering. Har inte arbetsgivaren uppfyllt sina skyldigheter har arbetstagaren möjlighet att klaga. Klagan kan resultera i förlikning, rättsprocess eller leda till en handläggning av ärendet i en oberoende kommission.

Sedan 1994 ges arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga kontinuerligt stöd i form av personliga vägledare / medhjälpare på arbetsplatsen inom ramen för det offentligt finansierade Access-to-work-program.

Arbetsgivaren kan få introduktionsbidrag under 13 veckor vid anställning av en person med nedsatt arbetsförmåga, också inom ramen för Access-to-work-program. Programmet bekostar bland annat hjälpmedel, personliga vägledare eller medhjälpare på arbetet. Nya lönebidrag har introducerats för arbetsoförmögna med arbete.

Några slutsatser om den offentliga modellen

Socialförsäkringssystemen hos länderna inom den offentliga modellen omfattar två typer av socialpolitiska modeller – standardskyddsmodell och grundskyddsmodell. Grundskyddsmodellen, som finns i Storbritannien, karakteriseras av enhetligt grundskydd till alla vid inkomstbortfall medan den nordiska standarskyddsmodellen kombinerar grundskyddsmodellens täckning av befolkningen med den korporativa modellens inkomstrelaterade ersättningar. Den offentliga modellen karakteriseras av skillnader mellan de båda socialpolitiska modellerna men också av skillnader mellan länderna tillhörande standarskyddsmodellen.

Sjukförsäkringen är i huvudsak offentlig hos samtliga länder. Därutöver finns stora skillnader mellan hur länderna har utformat sjukförsäkringssystemen. I Finland, Storbritannien och Norge administreras sjukförsäkringen av en offentlig försäkringsmyndighet medan försäkringsgivare i Danmark är kommunen. Ersättningsperioden inleds med ett arbetsgivareinträde i samtliga länder. Denna period är dock avsevärt längre i Storbritannien jämfört med de nordiska länderna. Vidare skiljer sig länderna när det gäller ersättningsnivåer. I Danmark och Norge motsvarar ersättningen 100 procent av inkomstbortfallet upp till ett tak, i Finland utges ersättning efter en ”trestegsmodell” utan tak och i Storbritannien utges ersättning efter ett fast belopp.

I den offentliga modellen finns både privata och offentliga försäkringsgivare för arbetsskadeförsäkringen. Försäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter i Danmark och Finland och med

icke-differentierade arbetsgivaravgifter i Norge och Storbritannien. Arbetsrelaterade risker täcks i något mindre grad än i avtalsmodellen.

Organisationen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skiljer sig betydligt mellan länderna. I Danmark finns en ansvarig aktör – kommunen; i Norge finns det två ansvariga aktörer på området – försäkrings- och arbetsmarknadsmyndigheten; i Finland är ansvaret uppdelat på en mängd olika aktörer, försäkringsgivaren, sjukvården, socialtjänsten m.m. Vidare saknar socialförsäkringssystemet i Storbritannien en riktig organisation för rehabiliteringen (även om det här är på väg att ske förändringar).

Förtidspension, som omfattar alla, finansieras huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Finland, Norge och Storbritannien och med skattemedel i Danmark. I Finland och Danmark tas hänsyn även till sociala eller ekonomiska skäl vid bedömningen av arbetsoförmåga. I de tre nordiska länderna är pensionen inkomstrelaterad, i Storbritannien utgör förtidspension ett grundskydd och förmånen utgår därmed med enhetligt belopp.

Den offentliga modellen innebär relativt starka positiva ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare i form av sjuklöneperiod i Danmark, Norge och Storbritannien och differentierade arbetsgivaravgifter till arbetsskadeförsäkringen i Danmark och Finland.

De försäkrades rättigheter vid sjukdom och rehabilitering varierar i omfattning från en mycket stark anställningstrygghet i Finland till en mycket svag anställningstrygghet i Danmark. Både det danska och brittiska systemet erbjuder anställda stöd av medhjälpare och vägledare på arbetsplatsen vid nedsatt arbetsförmåga.

I de nordiska länderna utgör ordinarie arbetsmiljöarbete enligt arbetsmiljölagen en viktig del i det förebyggande arbetet. För övrigt har företagshälsovården som sin uppgift att förebygga av ohälsa på olika sätt, främst i form av sekundärprevention. Företagshälsovårdens ansvar är mest omfattande i Finland och socialförsäkringen ersätter hälften av arbetsgivarnas kostnader för dess service. Subventioner förekommer även i Danmark.

8. Nio starka motiv

Vilka är förutsättningarna för en ny reform? Frågan har redan indirekt besvarats genom de inledande kapitlen där utredningens olika kartläggningar och studier presenterats. I detta kapitel sammanfattas dessa förutsättningar och anges motiven för en ny reform. Utredningen har identifierat nio starka motiv.

Utredningen motiv för en ny reform är följande:

  • Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet.
  • Individen i centrum kräver en ny ordning som fokuserar på en samordning av individens rehabilitering framför myndigheternas samordning.
  • Ohälsan ökar samtidigt som många hjälp- och stödbehov inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Psykiska besvär inklusive stress/utbrändhet ökar. Rehabiliteringstbudet varierar kraftigt i landet.
  • Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Arbetslivsinriktad rehabilitering är nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft.
  • Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor.
  • Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna.
  • Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på rehabilitering. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger främst i förebyggande insatser.
  • Det finns ett stort stöd för en ny reform bland ett 80-tal remissinstanser.

Utredningen har i de inledande kapitlen pekat på några av de faktorer som har bidragit till dagens negativa utveckling av framförallt långtidssjukskrivningarna. För att komma tillrätta med dessa brister har jag

bl.a. övervägt om det är tillräckligt med justeringar inom dagens ordning. Med hänsyn till bristernas karaktär och med beaktande av framtidens behov av en kraftfull arbetslivsinriktad rehabilitering har jag emellertid funnit att det inte räcker med sådana justeringar. I stället behövs det en ny reform inom området.

Utredningens argument för en ny reform bygger i huvudsak på nio motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. Dessa motiv är följande:

Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

Utredningens kartläggning visar som tidigare påpekats att statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen 1991/92 – dvs. att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte. I kapitel 1 har redogjorts för några av de faktorer som utredningen anser har bidragit till att syftet inte har uppnåtts. Utredningen har inte hellre noterat några tydliga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas.

Mot denna bakgrund krävs det enligt min mening att skyndsamma åtgärder sätts in från statsmakternas sida. Utredningens kartläggning visar att de nödvändiga åtgärderna är av mer eller mindre genomgripande karaktär och att de inte kan genomföras inom ramen för den nuvarande ordningen.

Individen i centrum

Utredningen konstaterade i sin diskussionspromemoria att det var dags att sätta individen i centrum, något som också ett 80-tal remissinstanser har ställt sig bakom. För att sätta individen i centrum anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabilitering har nämligen snarare fokuserat på myndigheterna och deras samordning än på en samordning av individens rehabilitering.

För att individen skall vara i centrum är det vidare viktigt att samhället ställer upp med nödvändiga insatser för att så långt som möjligt undvika onödiga sjukskrivningsperioder och passiv väntan. Detta inte minst av mänskliga skäl eftersom vårt samhälle är uppbyggt kring arbete. Arbetets psykologiska betydelse i vår kultur kan inte heller överskattas. Detta ger också utslag i olika undersökningar och studier

som visar att ett förlorat arbete rankas som en av de viktigaste orsakerna till negativ stress. Arbetet har således stor betydelse för de flesta av oss, vi vill tillhöra den gemenskap som arbetslivet utgör. Med denna utgångspunkt följer också att vi normalt, när vi blir sjuka eller skadade, vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. Om sjukdomen eller skadan medför att vi inte kan återgå till det gamla arbetet eller ett nytt arbete kan det skapa en personlig kris hos oss. I förlängningen innebär detta att uteblivna rehabiliteringsåtgärder kan medföra mänskligt lidande hos individen. Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är enligt utredningens mening motiverade av stora mänskliga vinster även när en återgång till arbetet inte är möjlig.

Ett individperspektiv bör vidare ställas i relation till utredningens kartläggning som visar att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning. Att bedöma effekterna av rehabiliteringsinsatser är visserligen inte helt oproblematiskt och är också enligt utredningens bedömning omöjligt att göra i strikt traditionell vetenskaplig mening. Utredningen har emellertid tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier som gjorts i både Sverige och utomlands. Dessa studier och utvärderingar pekar så gott som entydigt på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter när det bl.a. gäller individens funktion, antal sjukdagar, grad av återinsjuknande och förtidspensionering samt in- eller återinträde i arbetslivet. Sammantaget bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar för att dra slutsatsen att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning.

Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte tillgodoses inom dagens ordning

Det faktum att uteblivna eller alltför sena rehabiliteringsinsatser medför mänskligt lidande bör ställas mot utredningens slutsatser att det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett bland dagens drygt 217 000 personer som är sjukskrivna mer än en månad. Ohälsan ökar samtidigt som hjälp- och stödbehoven inte tillgodoses.

Som framgått av kapitel 3 är det visserligen inte helt lätt att försöka uppskatta omfattning av rehabiliteringsbehov bland de långtidssjukskrivna. Med ledning av olika kartläggningar och studier – både utredningens egna men även andra – har jag ändå kunnat konstatera att detta behov är stort. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering – utifrån ett individperspektiv – är min bedöm-

ning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling.

Utredningen har vidare konstaterat att psykiska besvär (inklusive stress/utbrändhet) ökar som orsak till långtidssjukskrivning, vilket bl.a. beror på förändringar i arbetslivet som har anknytning till psykiska, sociala och organisatoriska faktorer. Kartläggningen i kapitel 3 visar också att nya yrkesgrupper ökar bland de sjukskrivna, att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt i landet mellan olika kommuner och mellan land och storstad, att mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering används till aktiva åtgärder samt att lämpliga rehabiliteringsåtgärder för psykiskt funktionshindrade, stress m.m. saknas på många orter.

Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering

Om det redan idag finns ett rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett eller kommer ifråga sent så är det svårt att se tecken på att detta behov skulle bli mindre i framtiden, snarare tvärtom. Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen. Detta oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling.

En annan tendens för framtiden är att demografiska förändringar ökar trycket för bl.a. förtidspensionering och långtidssjukskrivning (jfr kap. 4). Demografiska förändringar medför bl.a. att jag bedömer att antalet nybeviljade förtidspensioneringar riskerar att öka med bortåt 8 000 fler personer per år de kommande åren. Detta medför i sin tur ökat krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och administrationen.

Enligt utredningens bedömning medför vidare ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov i framtiden bl.a. att vissa sjukdomsgrupper (psykisk ohälsa samt stressrelaterade besvär) förväntas öka i högre takt, att det behövs mer omfattande insatser i framtiden, att det blir fler äldre att rehabilitera, att det finns en diskrepans mellan hälso- och sjukvårdens utbud och vad folk vill ha, att rehabilitering till gamla arbetsplat-

sen inte bör gälla i samtliga fall samt att det finns behov av en kompletterande arbetsmarknad.

Förändringarna på arbetsmarknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet. Annars kommer alltfler individer inte att orka arbeta ett helt arbetsliv.

Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor

För närvarande kostar ohälsan samhället drygt 72 miljarder kronor enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskrivningarna det senaste året innebär en merkostnad på ca 10 miljarder kr på årsbasis. Samhällets kostnader för ohälsan kommer troligtvis att stiga ännu mer om inga nya åtgärder vidtas för att bromsa denna utveckling. Utredningens uppskattningar pekar exempelvis på att enbart demografiska förändringar kommer att påverka samhällets kostnader för passiva ersättningar med ytterligare ett antal miljarder kronor inom den närmaste tioårsperioden. Detta riskerar att tränga undan viktiga välfärdsfrågor. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort.

Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering

Som tidigare har konstaterats ger aktiva rehabiliteringsinsatser positiva effekter för individen. Frågan är om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med fördjupad rehabilitering. Inför diskussionspromemorian gjorde utredningen en samhällsekonomisk studie, för övrigt den första i sitt slag, som visade att de samhällsekonomiska effekterna av fördjupad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger nio kronor tillbaka.

Vid remissbehandlingen kunde noteras delade meningar från instanserna. Olika intresseorganisationer ansåg att beräkningarna i vart fall inte var för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasatte om vinstpotentialen var så hög.

Utredningen har nu ytterligare bearbetat och fördjupat den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon

anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska effekterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar skulle en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer per år deltar i kunna ge samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor om året. Denna beräkning bygger på en rad antaganden som närmare redovisats i kapitel 5. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer antas endast 1 260 bli helt rehabiliterade. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas få enbart 20 procent arbetsförmåga.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterande. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras själva förmodligen upplever i form av ökad livskvalitet och självrespekt.

Utredningen har för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den fördjupade rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte deltagare i en fördjupad rehabilitering ökar sin arbetsinsats med 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Det är viktigt att notera att utredningens beräkningar bygger på effekterna över de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter

Arbetsgivarna finansierar visserligen sjukförsäkringen och borde redan där ha drivkrafter för ett effektivt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Problemet är att dessa kostnader är lika stora, oavsett den enskilde arbetsgivarens insatser, eftersom de utgår i form av generella arbetsgivaravgifter. Olika studier som redovisas i kapitel 6 visar dess-

utom att sena rehabiliteringsinsatser i regel är en ren förlustaffär för arbetsgivaren, sett enbart ur en företagsekonomisk synvinkel.

Däremot är det företagsekonomiskt mycket lönsamt för arbetsgivaren att satsa på tidiga rehabiliteringsinsatser för att bryta den anställdes sjukskrivning. Ännu bättre blev resultatet enligt de redovisade studierna om arbetsgivaren lyckades förebygga och därmed förhindra att sjukskrivning och rehabiliteringsinsatser överhuvudtaget behövdes. Vinsten för arbetsgivaren ligger alltså främst i förebyggande insatser.

Kommande behov av arbetskraft

Utöver de samhällsekonomiska aspekterna för de fyra sektorerna och arbetsgivarna är det också nödvändigt att beakta kommande behov av arbetskraft. Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har beräknat att det under den närmaste tioårsperioden kommer att kunna skapas runt 300 000 nya arbetstillfällen. Samtidigt medför demografiska förändringar att det blir färre personer i yrkesverksam ålder och av dessa ser vi tydliga tendenser till andelsmässigt färre i arbete jämfört med 1990-talets senare del. Vi får t.ex. 200 000 fler ålderspensionärer samtidigt som alltfler tar tidigare uttag av pension (förtids-, avtals-, privat och förtida uttag av ålderspensionen). I dag är endast 1 av 3 i åldern 60–64 kvar i arbete. Den genomsnittliga pensionsåldern inklusive s.k. avtalspensionering bedöms för stora grupper vara 58 år eller lägre. Med nu gällande ”risk” skulle vi få ett tillskott med 50–75 000 nya förtidspensionärer den kommande tioårsperioden. Skulle dessutom senaste årens frekvens av långtidssjukskrivningar gälla för 2000-talets växande grupp 50-59åringar så blir än fler borta från arbetslivet. Summeras nuvarande tendenser för långtidssjukskrivning och utredningens uppskattning av förtidspensionering riskerar vi enligt min bedömning att få ytterligare 100–150 000 personer färre i arbetskraften än vad som hittills beräknats i bl.a. långtidsutredningen och AMS prognoser mot år 2010.

Om inte Sverige lyckas minska nuvarande tendenser i sjuktalen och få fler att arbete över 60 år, kommer vår försörjningskvot (antalet arbetande som skall ”försörja” icke arbetande) enligt utredningens slutsatser att bli mycket ansträngd. Arbetslivsinriktad rehabilitering är därför nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft. I ett sådant läge har vi nämligen inte – ännu mindre än i dag – råd att låta personer som är rehabiliteringsbara passivt uppbära ersättning utan att erbjuda dem adekvata insatser. Rimligtvis måste vi få fler som kan arbeta att också göra det. Det måste finnas förutsättningar för fler individer att – efter förmåga – orka arbeta ett helt arbetsliv. Utöver de mänskliga

aspekterna kommer alla att behövas i produktionen för att bidra till vår gemensamma allmänna välfärd.

Stort stöd för en ny reform bland 80-tal remissinstanser

Sist men inte minst motiveras en ny reform av det stora gensvaret utredningen har fått från remissopinionen, sammanlagt ett 80-tal instanser. Så gott som samtliga remissinstanser är eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det råder också stor samstämmighet när det gäller de redovisade motiven för en ny reform. I diskussionspromemorian angavs fem motiv; mänskliga hänsyn, ökade kostnader för ohälsa, samhällsekonomiska skäl samt risk för arbetsbrist.

Av de alternativa modellerna anser endast ett fåtal att justeringar bör göras inom nuvarande system, dvs. modell ett. Stödet är i stället stort för modell två med en offentlig huvudaktör. Även modell tre med ett tydligare arbetsgivaransvar har vunnit gehör hos många remissinstanser.

Utöver det breda stödet från remissopinionen har jag också noterat ett stort stöd för en ny reform från olika lokala och regionala konferenser runt om i landet.

Sammantaget finns det således nio starka motiv för att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Hur en sådan reform bör vara konstruerad återkommer jag till i kapitel 12.

9. Individens ställning i rehabiliteringsprocessen

I föregående del har utredningen redogjort för vilka förutsättningar som finns för en ny reform. I nästa del III föreslås innehållet i en sådan ny reform. Innan är det dock nödvändigt att något beröra de nuvarande bestämmelserna som omgärdar dagens arbetslivsinriktade rehabilitering. Detta görs i tre kapitel med tonvikt i tur och ordning på individen, arbetsgivaren och det offentliga.

I detta kapitel redogörs således för individens ställning i rehabiliteringsprocessen. Framställningen inleds med de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning från socialförsäkringen. Därefter reglerna om rehabiliteringstidens längd och vilken ersättning individen kan få under rehabiliteringen.

Avslutningsvis görs en kort genomgång av individens ställning enligt de lagar som kan påverka individens rehabilitering.

9.1. Rätten till ersättning avgörs enligt stegför-steg-modellen

  • Enligt nuvarande ordning är en grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete.
  • Bedömningen av en persons arbetsförmåga görs stegvis enligt sju steg, den s.k. steg-för-steg-modellen. I första hand relateras arbetsförmågan till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4). I steg 5 och 6 prövas arbetsförmågan mot arbetsmarknaden i övrigt. Slutligen prövas i steg 7 rätten till förtidspension.

Grundförutsättningen är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel

Begreppen sjukdom och arbetsförmåga är centrala i socialförsäkringen. Hur dessa begrepp tillämpas av försäkringskassorna och domstolarna är av avgörande betydelse för den enskilde individen som blir sjuk eller skadad. De avgör nämligen om individen får rätt till ersättning i form av sjukpenning, rehabilitering eller sjukbidrag/förtidspension.

En grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen är enligt nuvarande regler att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Kriterierna för rätt till sjukpenning återfinns i 3 kap. 7 § lagen om allmän försäkring medan reglerna för förtidspension finns i 7 kap. 3 § samma lag. Enligt förarbetena (prop. 1996/97:28) skall samma arbetsförmågebegrepp användas vid både sjukpenning och förtidspension. Av förarbetena framgår det vidare att bedömningen av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4).

Personer som efter rehabilitering har möjlighet att erhålla annat arbete hos sin arbetsgivare får rätt till ersättning från försäkringen, även om han eller hon utan rehabiliteringen skulle kunna utföra annat arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Om det däremot saknas möjlighet till annat arbete hos arbetsgivaren eller om ett sådant arbete kräver alltför långvariga rehabiliteringsinsatser prövas arbetsförmågan mot annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Alltför långvariga rehabiliteringsinsatser anses i det här sammanhanget sådana som bedöms pågå längre tid än ett år.

I steg 5 och 6 skall arbetsförmågan prövas mot arbetsmarknaden i övrigt. Slutligen skall det i steg 7 prövas rätten till förtidspension.

Steg-för-steg-modellen

Grundkriteriet för att en person skall ha rätt till sjukpenning eller förtidspension är alltså att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel

Steg-för-steg-bedömningen eller modellen är tänkt att tjäna som en arbetsinstruktion för hur handläggaren på försäkringskassan arbetsplatsen skall bedöma arbetsförmåga, rehabiliteringsinsats och rätt till sjukpenning. Modellen är utförligt beskriven i propositionen 1996/97:28

och är formulerad som ett antal frågor som handläggaren i tur och ordning ska ta ställning till:

Steg 1. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete efter nödvändig behandling och konvalescens? Ja Nej Sjukpenning betalas ut under behandlingen och konvalescensen.

Jfr steg. 2

Steg 2. Kan den försäkrade utföra sina vanliga arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna? Ja Nej Ersättning betalas ut under behandling och rehabilitering.

Jfr steg 3.

Steg 3. Kan den försäkrade utföra och erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser? Ja Nej Sjukpenning betalas ut under nödvändig behandling eller konvalescens, men inte i avvaktan på att det aktuella arbetet blir ledigt.

Jfr steg. 4.

Steg 4. Kan den försäkrade erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifterna eller liknande rehabiliterande insatser? Ja Nej Sjukpenning under behandling och konvalescens. Ersättning under rehabilitering (ca ett år) samt eventuell kostnad för anpassning av arbetsplatsen.

Jfr steg 5.

Steg 5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, utan extra insatser? Ja Nej Den enskilde har inte rätt till ersättning från socialförsäkringen utan anses som arbetsför och arbetslös och är därför hänvisad till arbetslöshetsförsäkringen.

Jfr steg 6.

Steg 6. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser, t.ex. utbildning eller omskolning? Ja Nej Ersättning lämnas under rehabilitering i regel under max ett år.

Jfr steg 7.

Steg 7. Är den försäkrade varaktigt eller för avsevärd tid arbetsoförmögen? Ja Nej Rätt finns till förtidspension eller sjukbidrag.

Detta alternativ finns inte enligt förarbetena.

Det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning för rätt till hel förtidspension har från den 1 januari 1999 ändrats från ”helt nedsatt” till ”helt eller i det närmaste helt nedsatt”.

Enligt modellen skall individens arbetsförmåga och arbetsmarknadsproblem hållas isär från det som är individens medicinska problem (dvs. de funktionsproblem som finns till följd av sjukdomen). Om individen inte kan utnyttja sin resterande arbetsförmåga, sjukdomen till trots, eller om arbetsförmågan återvunnits är detta i första hand ett arbetsmarknadsproblem och personen i fråga bör inte ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen (prop.1996/97:28 s. 10). Det formella ansvaret ligger då på arbetsmarknadsmyndigheterna.

När det gäller begreppet ”normalt förekommande arbete” på arbetsmarknaden bör bedömningen enligt förarbetena göras i förhållande till den nationella arbetsmarknaden (jfr prop. 1996/97:28 s.17 f).

9.2. Rehabiliteringstidens längd och ersättning

  • Rehabiliteringsersättningen kan ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning, dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenningen skall täcka den inkomstförlust för individen när han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och är för närvarande 80 procent av sjukpenninggrundande inkomsten, dvs. samma som sjukpenningen. Det särskilda bidraget skall

täcka

kostnader

som uppstår i samband med rehabilitering.

  • Rehabiliteringsersättning betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år.

Rehabiliteringsersättningen består av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag

En försäkrad som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering har enligt 22 kap. 7 § lagen om allmän försäkring rätt till rehabiliteringsersättning om hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom (jfr ovan). Arbetsförmågan skall anses nedsatt om den försäkrade inte kan förvärvsarbeta på grund av att han eller hon deltar i rehabiliteringsåtgärden.

Rehabiliteringsersättning kan ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning och dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenning skall täcka den inkomstförlust som uppstår för den försäkrade när han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och uppgår för närvarande till 80 procent av sjukpenninggrundande inkomst, dvs. samma nivå som sjukpenningen.

Det särskilda bidraget skall täcka kostnader som uppstår i samband med rehabiliteringen och kan t.ex. lämnas för vissa kursavgifter och resekostnader. Vilka kostnader som det särskilda bidraget kan utgå för anges i förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning. Där framgår att ersättning kan lämnas för kursavgifter inom det reguljära utbildningsväsendet, under förutsättning att det inte avser kost och logi. Vidare kan särskilt bidrag lämnas för kostnader för tal- och punktskriftsböcker och även i övrigt för merkostnader för läromedel till handikappade om dessa kostnader inte betalas av kursanordnaren eller sjukvårdshuvudmannen. Har den enskilde andra skäliga kostnader under studietiden som överstiger 300 kronor och som inte betalas av kursanordnaren lämnas särskilt bidrag med hälften av kostnaderna.

För övrigt kan bidrag erhållas för skäliga betraktade merkostnader för resor som överstiger 300 kronor i månaden. Om rehabiliteringsorten ligger längre bort från bostadsorten än normalt pendlingsavstånd kan bidrag i viss utsträckning utgå för resor. Även traktamente och ersättning för logikostnader kan utgå för denna typ av situationer. Om den enskilde individen är funktionshindrad och behöver en ledsagare kan även ersättning utgå för dennes resekostnader, förlorad arbetsförtjänst samt för uppehälle.

Rehabiliteringsersättning utges efter ansökan av den försäkrade och en förutsättning för rätt till ersättning är att försäkringskassan upprättat en rehabiliteringsplan i vilken den aktuella rehabiliteringsåtgärden ingår.

En individ som genomgår utbildning kan ha rätt till rehabiliteringsersättning om han eller hon genomgår yrkesutbildning, allmänteoretisk eller orienterande utbildning som är en nödvändig förberedelse för yrkesutbildning, orienterade utbildning i datateknik för personer med bristfällig eller föråldrad skolutbildning. Rehabiliteringsersättning lämnas dock inte vid grundutbildning för vuxna, t.ex. grundvux och grundläggande svenskundervisning för invandrare.

Rehabiliteringstiden är begränsad till ett år

Rehabiliteringsersättning betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år. I samband med rehabiliteringsreformen förelog regeringen att ettårsgränsen skulle framgå av lagtexten. Enligt regeringen hade utvecklingen i praxis medfört att allt längre och allt mer omfattande utbildningar kommit att bedrivas med ersättning i form av sjukpenning. Regeringen ansåg därför att det behövdes vissa klarlägganden och skärpningar (jfr prop. 1990/91:141 s. 61–62). Under riksdagsbehandlingen avvisades dock detta förslag. I stället uttalades i Socialförsäkringsutskottets betänkande att inriktningen på rehabiliteringsarbetet borde vara att en försäkrad skulle ha återfått sin arbetsförmåga inom ett år och att i vart fall en eventuell utbildning borde vara avslutad inom ett år (bet. 1990/91:SfU16 s. 34). Dessa uttalanden har medfört att rehabiliteringsersättning enligt praxis endast i undantagsfall lämnas under längre tid än ett år.

När det gäller utbildning som kan finansieras med studiemedel framgår det av 3 § förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning att rehabiliteringsersättning får lämnas endast om utbildningen omfattar högst 40 studieveckor.

9.3. Individens ställning varierar enligt olika regelverk

  • Enligt lagen om allmän försäkring har individen möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning. Individen är skyldig att delta i rehabiliteringen annars kan ersättningen dras in, helt eller delvis.
  • Arbetsmiljölagen ger den enskilde arbetstagaren en form av indirekta rättigheter genom reglerna om anpassning av arbetsförhållanden. Arbetstagaren är skyldig att medverka i arbetsmiljöarbetet.
  • Enligt lagen om anställningsskydd utgör sjukdom hos arbetstagaren i regel inte saklig grund för uppsägning. Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder annars riskeras att anställningen upphör.
  • Enligt socialtjänstlagen har den enskilde under vissa omständigheter rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd). Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande, t.ex. genom att delta i rehabiliteringsåtgärder, annars kan sökt bistånd vägras.
  • Hälso- och sjukvården ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Den enskilde kan när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Individens ställning i en rehabiliteringssituation varierar beroende på vilket regelverk som är aktuellt. De aktuella lagarna är – utöver lagen om allmän försäkring – arbetsmiljölagen, anställningsskyddslagen, socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Dessa regelverk styr också det offentligas ansvar, vilket närmare redogörs för i kapitel 11.

Individens ställning enligt lagen om allmän försäkring

Enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) har en person som är inskriven hos allmän försäkringskassan, dvs. i regel från 16 år, möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning enligt regler som närmare anges i 22 kapitlet samma lag. Rätten till ersättning är beroende av försäkringskassans bedömningen. Rehabiliteringen skall syfta till att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig genom eget förvärvsarbete.

Den enskilde individen har ingen rätt att erhålla rehabiliteringsinsatser enligt lag utan hans eller hennes rätt är beroende av dels att arbetsgivaren eller försäkringskassan bedömer att det finns behov av sådana insatser, dels att de finansierar insatserna. Rehabiliteringsåtgärder skall enligt AFL planeras i samråd med individen och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov.

Rehabiliteringsersättning består som tidigare nämnts av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag (jfr ovan).

När det gäller den försäkrades skyldigheter krävs det att han eller hon efter bästa förmåga skall medverka aktivt i såväl planeringen som när det gäller att genomföra åtgärderna. Den som inte medverkar till beslutade åtgärder kan bli av med sin ersättning helt eller delvis. Bestämmelser om detta finns i 22 kap. 16 § och 20 kap. 3 §.

Enligt förarbetena bör detta komma i fråga t.ex. om det framgår att den försäkrade skulle kunna återgå i arbete om han medverkade till en rimlig rehabiliteringsinsats (prop. 1990/91:141 s. 48).

Försäkringskassans beslut att dra in eller sätta ned ersättningen kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol.

Individens ställning enligt arbetsmiljölagen

Reglerna som ger den enskilde individen en form av indirekta rättigheter är reglerna om anpassning av arbetsförhållandena. Dessa regler framgår av arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML) och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1994:1). Dessa regler och föreskrifter redogörs för i kapitel 10 om arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering.

Den enskilde arbetstagarens skyldighet är att medverka i arbetsmiljöarbetet och att delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Konsekvenserna för arbetstagaren kan ytterst bli att han eller hon förlorar sin anställning. Detta redogörs för närmare i nästa avsnitt.

Individens ställning enligt lagen om anställningsskydd

Arbetstagarens skydd i samband med uppsägning regleras i 7 § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS). Kopplingen mellan anställningsskyddet och rehabiliteringsreglerna finns på så sätt att en uppsägning kan bedömas sakna saklig grund om arbetsgivaren inte har levt upp till ansvaret enligt lagen om allmän försäkring och arbetsmiljölagen. Sjukdom utgör i regel inte grund för uppsägning. Arbetsdom-

stolen har i ett antal avgörande lagt fast en praxis som klargör hur LAS ska tillämpas vid uppsägning på grund av en arbetstagares sjukdom. För en utförligare redovisning hänvisas till kapitel 10.

Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder. Om han eller hon utan giltigt skäl vägrar att medverka i sådana åtgärder kan följden bli att det anses som att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar. Arbetsgivaren har därmed rätt att säga upp anställningsavtalet.

Även om allmän domstol i ett visst fall slår fast att arbetsgivaren saknar saklig grund för uppsägning, t.ex. på grund av uteblivna rehabiliteringsåtgärder, innebär detta inte nödvändigtvis att arbetstagaren får behålla arbetet och bli föremål för rehabiliteringsåtgärder. Det finns nämligen en möjlighet för arbetsgivaren att betala sig fri från sitt ansvar. Enligt bestämmelser i LAS är en arbetsgivare som vägrar att rätta sig efter en dom varigenom en uppsägning har ogiltigförklarats, skyldig att i sådant fall betala skadestånd som motsvarar minst 16 månadslöner och högst 48 månadslöner (39 §).

Individens ställning enligt socialtjänstlagen

Enligt socialtjänstlagen (1980:620) har den enskilde rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd) om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes resurser att leva ett självständigt liv.

I socialtjänstlagens inledande ”portalparagraf” anges att verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Som en allmän riktlinje anges det vidare i lagen att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne.

Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Frivilligheten skall gälla vid såväl vård- och behandlingsinsatser som andra av socialtjänsten förmedlade sociala insatser. Den enskilde har emellertid inte någon ovillkorlig rätt att erhålla en viss bestämd insats. Enligt förarbetena måste valet av insats ske med beaktande av vad som är möjligt och rimligt med hänsyn till kommunens resurser (prop. 1979/80:1).

Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande. Det kan gälla krav att den enskilde genomgår läkar-

undersökning av hälsotillstånd och arbetsförmåga, godtar lämpliga rehabiliteringsåtgärder som syftar till att han eller hon återvinner eller förbättrar sin arbetsförmåga, att han eller hon anmäler sig som arbetssökande vid arbetsförmedlingen osv. (prop. 1979/80:1 s. 196).

Under senare år har nya bestämmelser införts i socialtjänstlagen som ytterligare förtydligar socialtjänstens skyldighet att i högre utsträckning bistå med aktiva åtgärder samt den enskildes eget ansvar att göra vad han eller hon kan för att bli självförsörjande.

Konsekvenserna för individen kan annars bli att han eller hon vägras sökt bistånd.

Individens ställning enligt hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Lagen, som har en utpräglad ramkaraktär, innehåller i stället bestämmelser om de krav som kan ställas på sjukvårdsverksamheterna.

Av lagen framgår att vård och behandling skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den enskilde kan också när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Eftersom den enskilde inte kan utkräva rätt till sjukvård finns det inte heller någon möjlighet till domstolsprövning. Det går inte att genom överklagande få sig tillerkänd viss undersökning eller behandling. En patient kan emellertid i efterhand göra gällande att den vård som han eller hon har fått inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet eller att vård borde ha givits trots att så inte skett. Efter anmälan mot berörd hälso- och sjukvårdspersonal prövas detta av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämndens beslut kan överklagas till domstol. Ett fällande beslut kan leda till disciplinär påföljd för den felande. Det kan också ha betydelse vid en eventuell skadeståndstalan.

Socialstyrelsen har tillsyn över verksamheten inom hälso- och sjukvården och kan vidta åtgärder för att komma till rätta med verksamheten som inte uppfyller kraven på god vård och därigenom stärka patientsäkerheten.

10. Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering

Arbetsgivaren har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. I detta kapitlet redovisas kortfattat hur detta ansvaret ser ut enligt olika regelverk.

Inledningsvis redogörs för arbetsgivarens ansvar för den anställdes arbetsmiljö enligt arbetsmiljölagen. Därefter görs en beskrivning av hur ansvaret ser ut enligt lagen om allmän försäkring. I sammanhanget är det också intressant vilket anställningsskydd den enskilde arbetstagaren har under sjukdom och rehabilitering. Därför redovisas kortfattat för reglerna i lagen om anställningsskydd och Arbetsdomstolens praxis.

Även arbetsgivarens skyldighet att betala sjuklön nämns i ett särskilt avsnitt. De sista två avsnitten behandlar dels företagshälsovårdens utveckling under 1990-talet, dels vilka möjligheter som egenföretagare har till rehabilitering enligt de nuvarande reglerna.

10.1. Arbetsgivaren har ansvar för arbetsmiljön

  • Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivaren ett långtgående ansvar för den anställdes arbetsmiljö. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållanden eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid planläggning eller anordnande av arbetet skall arbetsgivaren beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna.
  • Arbetsgivaren skall vidare se till att det i verksamheten finns lämplig arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som är organiserad på ett sådant sätt att arbetsgivaren kan fullgöra sina uppgifter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.

Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs. Yrkesinspektionen kan meddela förelägganden eller förbud och även förena sådana beslut med vite.

En av hörnstenarna i reformen 1991/92 var en bättre arbetsmiljö. Detta innebar att det infördes nya bestämmelser om arbetsanpassning och rehabilitering i arbetsmiljölagen den 1 juli 1991.

Grundtanken med arbetsmiljölagen är att förebygga ohälsa och olycksfall samt att i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Lagen gäller i princip för alla anställda, inklusive elever. Arbetsmiljölagen är en ramlag. Det betyder att den anger de yttre ramarna för arbetsmiljöarbetet. Den belyser de grundläggande reglerna om arbetsmiljöns utformning, anger vem som har ansvaret och hur arbetsmiljöarbetet skall organiseras. Hur lagen skall tillämpas mer i detalj anges i Arbetarskyddsstyrelsens olika kungörelser med föreskrifter och allmänna råd.

Internkontroll av arbetsmiljön

I arbetsmiljölagen (3 kap. 2 a §) och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1996:6) finns regler om en metodik som skall underlätta för arbetsgivaren att styra verksamheten i arbetsmiljöhänseende, så kallad internkontroll.

Med internkontroll menas att systematiskt planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven fortlöpande uppfylls. Internkontrollen skall vara naturligt inordnad i verksamheten och omfatta alla förhållanden av betydelse för arbetsmiljön. Arbetsgivaren skall ta fram en arbetsmiljöpolicy, där målet med internkontrollarbetet slås fast. Han eller hon skall fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som behövs till följd av detta.

Grundtanken bakom bestämmelserna är att arbetsgivaren måste se till att verksamheten bedrivs så, att han eller hon kan uppfylla sin skyldighet att se till att arbetsmiljön blir tillfredsställande och att ohälsa och olycksfall förebyggs. Vidare skall arbetsgivaren – i den utsträckning verksamheten kräver – dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna samt upprätta handlingsplaner. Om arbetstagarnas kunskaper inte räcker till för att arbetsmiljökraven skall kunna uppfyllas skall arbetsgivaren se till att arbetstagaren får de kunskaper som saknas. Män och kvinnors olika villkor och förutsättningar skall beaktas. Arbetsgivaren skall årligen följa upp internkontrollarbetet och vidta nödvändiga förbättringar.

Internkontrollkungörelsen är för närvarande föremål för omarbetning och en ny reviderad upplaga planeras att träda i kraft den 1 januari 2001.

Arbetsanpassning och rehabilitering

Arbetsgivaren skall vidare se till att det i hans eller hennes verksamhet finns en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som är organiserad på lämpligt sätt så att han eller hon kan fullgöra sina uppgifter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Detta framgår av 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen. Närmare bestämmelser finns i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1994:1).

Enligt föreskrifterna skall arbetsgivaren ange mål för verksamheten och fortlöpande ta reda på vilka behov av arbetsanpassning och rehabilitering som finns bland arbetstagarna. Detta arbete bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst innan arbetstagaren hunnit bli sjuk eller drabbats av ohälsa på annat sätt. Arbetsgivaren skall klargöra hur detta arbete skall fördelas. Den som arbetar med frågorna skall ha de befogenheter och de resurser samt de kunskaper och den kompetens som behövs. Arbetet skall organiseras så att det kan ske i samarbete med de arbetstagare som berörs.

Vidare skall verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering organiseras så att den kan bedrivas i samarbete med försäkringskassan och andra myndigheter som är berörda. Arbetsgivaren skall årligen följa upp verksamheten och göra de ändringar som behövs. Om det behövs skall arbetsgivaren dokumentera sina rutiner skriftligt.

När det gäller arbetsanpassning för den enskilde individen framgår det av föreskrifterna att arbetsgivaren skall anpassa arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Därvid skall särskilt beaktas om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begränsning av arbetsförmågan. När det gäller åtgärder för att anpassa arbetet är det viktigt att arbetet utformas utifrån en helhetssyn, där människors såväl fysiska och psykiska behov som deras olika förutsättningar beaktas.

Målsättningen med den individuella arbetsanpassningen är att vidta sådana åtgärder att arbetstagaren kan vara kvar eller återkomma i sitt vanliga arbete. Med det vanliga arbetet avses i första hand det arbete som arbetstagaren faktiskt utför eller brukar utföra. Om det inte är möjligt att anpassa det vanliga arbetet bör andra arbetsuppgifter, eventuellt efter anpassning av arbetssituationen, som ligger inom arbetstagarens skyldighet erbjudas den anställde.

De anpassningsåtgärder som nämns i föreskrifterna är anskaffning av tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap, förändringar i den fysiska arbetsmiljön eller arbetsorganisation, förändring av arbetsuppgifter, arbetsfördelning, arbetstider samt de psykologiska och sociala förhållanden. Andra åtgärder som nämns är personella stödinsatser, särskilda informationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning. Omplacering nämns också men det bör enligt föreskrifterna tillgripas i sista hand.

Yrkesinspektionen utövar tillsynen

Tillsynsmyndigheter för att arbetsmiljölagen efterlevs är Arbetarskyddsstyrelsen och, under styrelsens överinseende och ledning, yrkesinspektionen. Tillsammans kallas de Arbetarskyddsverket.

Om yrkesinspektionen t.ex. finner att en arbetsgivare bryter mot lagen eller en föreskrift skall inspektionen ingripa. I allmänhet får då arbetsgivaren ett inspektionsmeddelande med skriftliga krav. Om arbetsgivaren inte följer inspektionsmeddelandet kan yrkesinspektionen utfärda ett föreläggande eller förbud. I ett sådant beslut kan också vite sättas ut. Om inte arbetsgivarna vidtar de åtgärder han eller hon har blivit förelagd kan yrkesinspektionen göra en åtalsanmälan eller ansöka hos länsrätten att utdöma vitet. Yrkesinspektionens beslut kan överklagas hos Arbetarskyddsstyrelsen. Vissa ärenden kan också överklagas till regeringen.

Yrkesinspektionens tillsyn avser arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, inte enskilda rehabiliteringsåtgärder. Inspektionen kan ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att, enligt kraven i arbetsmiljölagen, anpassas efter en enskild arbetstagares behov. Vid tillsynen av rehabiliteringsarbetet är det yrkesinspektionens uppgift att se till att det finns ett organiserat arbete, rutiner, resurser m.m. Underlag för sådana inspektioner kan bl.a. hämtas från försäkringskassan.

I sammanhanget kan också nämnas att regeringen lämnade en proposition i maj 2000 (prop. 1999/2000:141) till riksdagen om förslag till ändringar i arbetsmiljölagen. Bl.a. förelås att Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen skall ombildas till en myndighet, Arbetsmiljöverket. Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001.

10.2. Arbetsgivaren har ansvar för anställdas rehabilitering

  • Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd samt att finansiera dem. Kritik har riktats mot att arbetsgivarens ansvar är för otydligt. Ansvaret har i praktiken förskjutits till det offentliga.
  • Arbetsgivaren skall påbörja en rehabiliteringsutredning om det inte framstår som obehövligt vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den anställde begär det.
  • Av olika undersökningar framkommer det att ansvaret för rehabiliteringsutredningar fungerar dåligt; arbetsgivarna lämnar inte in rehabiliteringsutredningar för sin anställda i den utsträckning som var avsett.
  • Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer och skall påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har ytterst få ärenden blivit föremål för denna form av ingripanden.

Arbetsgivaren har förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering

Arbetsgivarens ansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen framgår av 22 kapitlet lagen om allmän försäkring. Kapitlet infördes i lagen den 1 januari 1992 i samband med rehabiliteringsreformen.

Av bestämmelserna och förarbetena framgår att arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd och att finansiera dem. Rehabiliteringsansvaret syftar till att återställa den enskildes arbetsförmåga, oavsett orsaken till skadan eller sjukdomen.

Ansvaret för finansieringen begränsas till det ansvar som arbetsgivaren har för åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten eller för att den anställde skall kunna vara kvar i verksamheten.

Exempel på åtgärder som kan ingå i arbetsgivarens ansvar är arbetsprövning, arbetsträning, utbildning och omplacering. Det kan

även handla om att vidta tekniska åtgärder eller att anskaffa särskild utrustning för att ändra den fysiska miljön och därmed minska arbetsbelastningen för den enskilde.

Kritik har riktats mot att arbetsgivaren ansvar är för otydligt

Det ansvar som lades på arbetsgivaren i samband med reformen 1991/92 har enligt mångas uppfattning inte fått det genomslag som var avsett. Den kritik som framförallt har framförts är att arbetsgivarens roll och ansvar i rehabiliteringsarbetet har varit otydligt. Enligt min mening är det otydliga arbetsgivaransvaret också en av orsakerna till att reformen inte har fått fullt genomslag. Detta har i praktiken medfört att rehabiliteringsansvaret har förskjutits till det offentliga.

Arbetsgivarens ansvar har utretts vidare efter reformen, senast 1997 när en statlig utredning fick regeringens uppdrag att se över arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering (jfr SOU 1998:104).

Arbetsgivarens ansvarar för rehabiliteringsutredning

En central del i arbetsgivarens ansvar är ansvaret för rehabiliteringsutredningen. Arbetsgivaren skall påbörja en sådan utredning om det inte framstår som obehövligt

  • vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor
  • vid upprepad korttidsfrånvaro
  • när den försäkrade själv begär det.

Arbetsgivaren har utredningsansvaret oavsett hur rehabiliteringsbehovet har uppstått. Behovet av rehabiliteringsåtgärder skall klarläggas i samråd med arbetstagaren. Utredningen skall därefter skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för sjukanmälan. Rehabiliteringsutredningen skall sedan ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkringskassan ansvarar för och som är en förutsättning för att rehabiliteringsersättning skall betalas ut.

Rehabiliteringsutredningen är central i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Av olika undersökningar framkommer dock att detta ansvar fungerar dåligt; arbetsgivarna lämnar inte in rehabiliteringsutredningar för sina anställda i den utsträckning som var avsett. I Riksförsäkringsverkets senaste granskning av försäkringskassornas ohälsoarbete konstaterades t.ex. att rehabiliteringsutredning saknades i

75 procent av sjukfallen som pågått 90 dagar eller längre. Enligt en annan undersökning som Arbetarskyddsstyrelsen genomförde 1999 om arbetsrelaterade besvär uppgav 38 procent av arbetstagarna, som skulle haft en rehabiliteringsutredning enligt lagen om allmän försäkring, att de också hade fått en sådan utredning.

Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer

Medan yrkesinspektionen utövar tillsynen över arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet är det försäkringskassans uppgift att i det enskilda fallet bevaka/se till att arbetsgivaren vidtar rehabiliteringsutredning. Försäkringskassan skall också följa upp att arbetsgivaren fullgör sitt åtgärdsansvar. Utöver detta har kassan inte något formellt tillsynsansvar. Denna fördelning av tillsynsfunktionen framgår av förarbetena till rehabiliteringsreformen.

Tillsynen att arbetsgivaren fullgör sitt ansvar ligger alltså på yrkesinspektionen. Försäkringskassan skall dock enligt förarbetena påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har yrkesinspektionen emellertid i mycket ringa omfattning erhållit sådan information, varför ytterst få ärenden har blivit föremål för denna form av ingripanden.

10.3. Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar

  • Uppsägning på grund av sjukdom kan i regel endast ske i de fall arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren.
  • För att det skall föreligga saklig grund för uppsägning krävs vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.
  • Saklig grund för uppsägning föreligger inte heller om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder annat arbete hos sig. Arbetsgivaren skall därför göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan.
  • Även arbetstagarens eget beteende, särskilt dennes medverkan i de rehabiliteringsinsatser som arbetsgivaren tillhandahåller, är av betydelse för bedömningen. Om arbetstagaren utan godtagbar anledning vägrar anta ett erbjudande är arbetsgivaren inte skyldig att lämna ytterligare erbjudande.

Sjukdom utgör i regel inte saklig grund för uppsägning

Arbetstagarens anställningsskydd under tid då rehabiliteringsinsatser pågår hänger intimt samman med de regler som gäller allmänt för anställningsskydd under sjukdom. Enligt förarbetena till anställningsskyddslagen och Arbetsdomstolens praxis utgör sjukdom och därav följande nedsatt prestationsförmåga inte i och för sig saklig grund för uppsägning. Uppsägning på grund av sjukdom kan endast ske i de fall då arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Av motivuttalanden till anställningsskyddslagen (prop. 1973:129 s. 126 och prop. 1981/82:71 s.66) framgår att en anställning normalt inte kan bringas att upphöra förrän arbetstagaren har fått rätt till sjukbidrag eller förtidspension enligt lagen om allmän försäkring och i varje fall inte så länge arbetstagaren uppbär sjukpenning från försäkringskassan.

Av Arbetsdomstolens praxis framgår också att det endast är i undantagsfall som arbetsgivaren har saklig grund för uppsägning med hänvisning till arbetstagarens sjukdom. Ett sådant betydande undantag föreligger som sagt om arbetstagaren inte kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren. I ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 124) ansåg Arbetsdomstolen att en elinstallatör som hade drabbats av en s.k. pisksnärtsskada inte kunde fullgöra något arbete av betydelse, såvitt avsåg de arbetsuppgifter som låg i hans anställning. Arbetstagaren kunde inte omplaceras till andra arbetsuppgifter i bolaget och det gick inte hellre att anpassa hans arbetsuppgifter. Det fanns därför saklig grund för uppsägning.

Arbetsgivaren skall ha fullgjort sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring

Frågan om uppsägning på grund av sjukdom har också ett samband med frågan om arbetsgivarens skyldighet att medverka till arbetsanpassning och rehabilitering. För att det skall kunna föreligga saklig

grund för uppsägning krävs nämligen att arbetsgivaren har uppfyllt de krav som ställs i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Detta framgår av Arbetsdomstolens praxis (t.ex. AD 1993 nr 42).

I ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 10) prövade Arbetsdomstolen om det hade förelegat saklig grund för uppsägning av en arbetstagare hos ett slakteriföretag. Frågan var om företaget hade fullgjort sin skyldighet att medverka till arbetstagarens rehabilitering och sin skyldighet att söka omplacera denne. Arbetstagaren hade på grund av en knäskada nedsatt arbetsförmåga. Domstolen – som ansåg uppsägningen inte var sakligt grundad – konstaterade att det inte var klarlagt i målet att det fullständigt hade saknats arbetsuppgifter för arbetstagaren inom ramen för företagets verksamhet. I stället hade domstolen fått intrycket att företaget inte hade sett som sin skyldighet och i varje fall inte gjort några egentliga ansträngningar i syfte att åstadkomma en lösning.

Arbetsgivaren har en skyldighet göra en noggrann utredning om omplaceringsfrågan

Enligt 7 § anställningsskyddslagen föreligger inte heller saklig grund för uppsägning om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder arbetstagaren annat arbete hos sig. Som Arbetsdomstolen uttalat i t.ex. AD 1997 nr 115 och 1999 nr 10 (jfr ovan) åligger det arbetsgivaren att göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan och därvid verkligen ta tillvara föreliggande omständigheter att ordna en omplacering. Det arbete som arbetsgivaren bör erbjuda ska så långt möjligt vara likvärdigt med det arbete som arbetstagaren haft tidigare. Om detta inte är möjligt bör det vara ett arbete som är lämpligt med hänsyn till arbetstagarens förutsättningar. Omplaceringsskyldigheten kan inte kringgås genom ett oskäligt erbjudande om arbete när mer lämpliga arbeten finns hos arbetsgivaren.

Underlåter en arbetsgivare att göra en omplaceringsutredning, eller föreligger det oklarhet om huruvida omplacering har kunnat ske, bör det enligt Arbetsdomstolens praxis normalt anses att omplaceringsskyldigheten inte är fullgjord. Omständigheterna kan dock vara sådana att arbetstagarparten har en viss bevisbörda vad gäller vilka lediga arbeten som hade kunnat erbjudas den anställde (jfr t.ex. AD 1987 nr 34).

Arbetsgivarens omplaceringsskyldighet omfattar inte befattningar som redan är besatta och arbetsgivaren är inte heller skyldig att inrätta nya befattningar för att undvika uppsägningar. Arbetsgivaren omplaceringsskyldighet gäller vidare ifråga om arbeten för vilka arbetstagaren har tillräckliga kvalifikationer. I detta har ansetts ligga att arbetstagaren

skall ha de allmänna kvalifikationer som normalt krävs av den som söker arbetet i fråga. En viss upplärningstid får arbetsgivaren acceptera. Arbetsgivaren är däremot inte skyldig att genomföra en omplacering som skulle innebära omskolning av arbetstagaren. Som exempel kan nämnas ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 24). Målet handlade om en arkitekt vid en statlig myndighet som blev uppsagd på grund av arbetsbrist. Frågan var om arkitekten kunde anses ha haft tillräckliga kvalifikationer för arbete som handläggare av EU-stöd och därför borde ha omplacerats till en sådan befattning. Arbetsdomstolen konstaterade att arbetstagarens bristande kvalifikationer inte var av det slag att de hade kunnat avhjälpas med en viss tids upplärning. Arbetstagaren hade därför inte haft tillräckliga kvalifikationer för arbetet i fråga.

Arbetstagaren är skyldig att delta i rehabiliteringen

Det är emellertid inte bara arbetsgivarens ansvar för rehabilitering som har betydelse för bedömningen av om en uppsägning är sakligt grundad. Även arbetstagarens eget beteende, särskilt dennes medverkan i de rehabiliteringsinsatser som arbetsgivaren tillhandahåller, är av betydelse för bedömningen. Om en arbetstagare utan giltigt skäl vägrar att delta i en rehabilitering, kan dennes vägran få till följd att arbetsgivaren anses ha fullgjort sitt rehabiliteringsansvar och därmed också att arbetstagaren inte längre kan göra anspråk på att få behålla sin anställning hos arbetsgivaren. Om arbetstagaren utan godtagbar anledning vägrar anta ett erbjudande om annat arbete är vidare arbetsgivaren inte skyldig att lämna ytterligare erbjudande.

Arbetsdomstolen har prövat frågan om möjligheten att säga upp en person mot bakgrund av om arbetsgivaren uppfyllt kravet på rehabiliteringsåtgärder. I ett rättsfall från 1993 (AD 1993 nr 96) ansåg domstolen att en sådan vägran kan leda till att anställningen avslutas efter arbetsgivarens uppsägning. I målet hade landstinget anmodat en arbetstagare att arbetsträna på ett annat sjukhus än det där han var anställd. Den anställde vägrade att inställa sig till arbetsträning med motivering att han inte behövde arbetsträna vid ett annat sjukhus än det där han var anställd. Arbetsdomstolen fann dock att landstinget inte var skyldigt att erbjuda arbetstagaren någon annan placering och att det på grund av arbetstagarens vägran förelåg saklig grund för uppsägning.

I ett annat rättsfall (AD 1997 nr 39) ansåg Arbetsdomstolen att posten hade saklig grund för sin uppsägning av en postsorterare när denne inte medverkade till rehabiliteringsåtgärder utan bl.a. avstod från att gå en erbjuden utbildning med motivering att han var tvungen att passa sina barn.

10.4. Arbetsgivaren ansvarar för sjuklön till den anställde

  • Arbetsgivaren ansvarar för sjuklön till den anställda under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod)
  • Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön. Försäkringens omfattning tyder dock på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen.

Arbetsgivaren betalar ut sjuklön under de första 14 dagarna

Arbetsgivarens ansvar är också att betala ut sjuklön till den anställde under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod). Bestämmelser om detta finns i lagen (1991:1047) om sjuklön som infördes den 1 januari 1992. Såsom framgått i kapitel 1 var detta en av hörnstenarna i rehabiliteringsreformen 1991/92.

Syftet med reglerna var att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa och att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation till följd av sjukdom. Dessutom skapades ett effektivare sätt att administrera den korta sjukfrånvaro.

Efter 1992 har sjuklöneperiodens längd ändrats vid två tillfällen. Den 1 januari 1997 förlängdes perioden till 28 dagar. Drygt ett år senare, den 1 april 1998, ändrades perioden tillbaka till 14 dagar. Det har inte gjorts någon samlad utvärdering när det gäller effekterna av den förlängda perioden, dvs. om den påverkat sjukfrånvaron och medfört tidigare rehabiliteringsinsatser.

Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön

I samband med införandet av sjuklöneperioden 1992 infördes också en frivillig försäkring mot kostnader för sjuklön för att skydda småföretagen mot höga sjuklönekostnader. Avgiften för försäkringen har varierat under årens lopp och anpassats efter sjuklöneperiodens längd. För närvarande är avgiften 1,4 procent av arbetsgivarens beräknande sam-

manlagda lönekostnader. Den beräknade lönesumman får inte överstiga 130 basbelopp, dvs. för närvarande 4 758 000 kr.

Avgiften för försäkringen är lika stor för alla företag oavsett vilken nivå sjukfrånvaron normalt ligger på. Försäkringens omfattning tyder på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen. I juni 1992 hade 13 300 företag tecknat försäkringen. Antalet hade fem år sedan sjunkit till 7 800 och i maj 2000 omfattade försäkringen ca 5 600 företag.

10.5. Företagshälsovården kan utgöra ett stöd för arbetsgivaren

  • Ett naturligt stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet är företagshälsovården.
  • Det särskilda statsbidraget togs bort 1993 och företagshälsovården har därefter successivt minskat i omfattning. I den senaste undersökningen uppger drygt 72 procent av de anställda att de har tillgång till företagshälsovård. Anslutningsgraden varierat dock starkt beroende på företagsstorlek.
  • Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär en skärpning när det gäller kravet på att arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. Det har också infört en definition av företagshälsovården.
  • Arbetsgivare får göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Av ovanstående redovisning framgår att det ställs långtgående krav på arbetsgivaren enligt olika regelverk. Enligt min mening finns det skäl att anta att en stor del av arbetsgivarna bedriver sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på ett tillfredsställande sätt utan att det behöver initieras eller styras av regelverket.

Av de uppgifter som utredningen har tagit del av framkommer emellertid att arbetsgivarna på framförallt mindre företag har svårt att leva upp till dessa skyldigheter. I kapitel 3 har jag också redogjort för några undersökningar som visar att många arbetsgivarna behöver stöd i detta viktiga arbete. Ett naturligt stöd för arbetsgivaren har under årens lopp varit företagshälsovården.

Företagshälsovården har under 1990-talet successivt minskat i omfattning

Från och med år 1986 infördes en lagfäst skyldighet för arbetsgivaren att under vissa omständigheter ordna företagshälsovård för sin anställda. Fram till 1993 betalades också särskilt statsbidrag till verksamheten.

Det särskilda bidraget togs bort den 1 januari 1993. Bidraget utgjorde då drygt 25 procent av den totala kostnaden för verksamheten. Efter 1992 har företagshälsovården minskat med ca 25–30 procent i omfattning. I dag finansieras företagshälsovården i huvudsak genom avgifter från de arbetsgivare som slutit avtal med berörd företagshälsovårdscentral.

Uppgifterna om företagshälsovårdens omfattning är något svårfångade sedan det statliga bidraget försvann. Helt klart är dock att branschen dragits med stora nedskärningar, både antalsmässigt och resursmässigt. Branschen uppskattar att det för närvarande finns ca 700 centraler och ca 7 000 anställda med olika professioner.

Arbetarskyddsstyrelsen genomför vartannat år urvalsbaserade intervjuundersökningar om arbetsmiljön. I den senaste undersökningen uppger drygt 72 procent av de anställda att de har tillgång till företagshälsovård. Anslutningsgraden varierar dock starkt beroende på företagsstorlek, från ca 36 procent på företag med högst fyra anställda till ca 94 procent på företag med mer än 500 anställda. På frågan om man haft kontakt med företagshälsovården uppger ca 33 procent av de som har tillgång till denna tjänst att man också har haft detta. Kontakten varierar dock kraftigt mellan olika branscher. De branscher där vi i dag har hög sjukfrånvaro är skola och vård/omsorg. Där har endast 26 procent respektive 23 procent haft kontakt med företagshälsovården.

Nya regler gäller från den 1 januari 2000

Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållanden kräver finns att tillgå. Detta innebär en skärpning av kraven i förhållande till tidigare regler. I arbetsmiljölagen har det också införts en definition av företagshälsovården: ”Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”.

Syftet med att definiera begreppet var att ge uppmärksamhet åt företagshälsovårdens förebyggande och rådgivande roll och att bidra till en renodling av verksamheten (jfr prop. 1998/99:120).

I dagsläget är det för tidigt att säga något om vilka praktiska effekter som de senaste ändringarna har medfört för företagshälsovårdens verksamhet och utveckling. Det saknas än så länge praxis hur lagstiftning kommer att tillämpas av yrkesinspektionen.

Arbetsgivaren får göra avdrag för företagshälsvård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder

Enligt kommunalskattelagen (1928:370) (KL) har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Avdragsrätten regleras i punkt 34 av anvisningarna till 23 § KL.

Enligt anvisningspunktens tredje stycke får avdrag göras för kostnader för företagshälsovård. I fjärde stycket framgår att arbetsgivaren har rätt att göra avdrag för kostnader för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som följer av ansvaret enligt 22 kapitlet i lagen om allmän försäkring. Avdrag medges också för åtgärder som syftar till att den anställde skall kunna fortsätta att förvärvsarbeta, dvs. förebyggande behandling och rehabilitering. Den anställdes förmån av fri rehabilitering beskattas inte.

Exempel på vanliga rehabiliteringsåtgärder som enligt förarbetena bör vara avdragsgilla är behandling hos sjukgymnast, vård av missbrukare på behandlingshem och ryggträning på rygginstitut. Även försäkringar som bekostar åtgärder inom ramen för 22 kapitel lagen om allmän försäkring eller som syftar till att den anställde skall kunna fortsätta att förvärvsarbeta är enligt förarbetena avdragsgilla (prop. 1994/95:182).

Avdrag för sådana kostnader får också göras i en enskild näringsverksamhet eller i ett handelsbolag om den skattskyldige kan visa att rehabiliteringen syftar till att han eller hon skall kunna fortsätta sitt förvärvsarbete. Avdrag får även göras för kostnader för förebyggande behandling, om den skattskyldige kan visa att behandlingen har ett sådant syfte.

Enligt vad jag har erfarit är det svårt att uppskatta hur väl företagen känner till denna avdragsmöjligheten. Det finns skäl att anta att informationen brister.

Avdragsmöjligheten omfattar inte de offentliga arbetsgivare. Det finns inte heller någon möjlighet att få ersättning för detta i form av bidrag. Detta är enligt min mening en stor nackdel, inte minst mot bak-

grund att det är i den offentliga sektorn antalet långtidssjukskrivningarna har ökat mest.

10.6. Egenföretagare har små möjligheter till rehabilitering

  • De nuvarande kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension medför att egenföretagaren saknar reella möjligheter till rehabilitering.

En generell princip i socialförsäkringen är att anställda och företagare behandlas lika vid bedömning av rätt till ersättning. Det finns dock en betydande skillnad när det gäller möjligheterna att få ersättning under rehabilitering. Här särbehandlas nämligen egenföretagaren.

De i föregående kapitlet redovisade kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension (steg-försteg-modellen) tar sikte på i första hand annat arbete hos arbetsgivaren. Detta innebär att företagaren, som av naturliga skäl inte har någon arbetsgivare, ges mindre möjligheter än arbetstagare till rehabiliteringsåtgärder i den egna verksamheten innan arbetsförmågan bedöms mot alla på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten.

Som framgår av redovisningen av modellen kan rehabiliteringsinsatser för företagare enligt dagens regler vidtas för återgång till nuvarande arbetsuppgifter, steg 2, och för återgång i annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, steg 6. Däremot saknas i princip utrymme för bedömning av företagare enligt stegen 3 och 4 då dessa steg uttalat tar sikte på återgång i arbete hos en arbetsgivare.

En statlig utredning har haft i uppdrag att belysa effekter som kan uppstå i samband med företagares rätt till ersättning från arbetslöshetsoch socialförsäkringen

Regeringen konstaterade i sina direktiv till utredningen (dir 1997:137) att dagens regler inte ger företagare med partiellt nedsatt arbetsförmåga i den egna verksamheten, men där det medicinska tillståndet inte utgör något hinder för företagaren att arbeta heltid i annat normalt förekommande arbete, rätt till ersättning från socialförsäkringen. För företagare finns inte heller rätt till ersättning från arbetslöshetsförsäkringen om han eller hon väljer att stanna kvar i den egna verksamheten på deltid, eftersom kravet är att hela rörelsen avvecklas. – Utredningen föreslog i betänkande Företagare med restarbetsförmåga (SOU 1998:34) en anpassning av steg-för-steg-modellen så att egenföretagare omfattas av alla stegen. Enligt utredningens uppfattning var

detta lämpligt som ett led i att öka likabehandlingen av arbetstagare och företagare. Steg 3 och 4 skulle därmed uttalat omfatta även företagare.

Vid remissbehandlingen var remissinstanserna överlag positiva till förslaget. Regeringen har emellertid inte föreslagit några ändringar. I stället har jag nyligen fått ärendet överlämnat till mig.

11. Det offentligas ansvar

Tidigare har jag kunnat konstatera att ansvaret för rehabiliteringen alltmer har förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). I det följande redovisas kortfattat för hur dessa sektorers ansvar ser ut i dag. Ett särskilt avsnitt ägnas åt hur ansvaret fördelar sig när det gäller ersättning till arbetshjälpmedel.

Enligt min mening präglas det offentliga ansvaret av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering. En sektorisering som jag anser har bidragit till att reformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. För att överbrygga denna sektorisering har statsmakterna under senare delen av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former. Kapitlet avslutas därför med en redogörelse för dessa aktiviteter.

11.1. Fyra parallella sektorer med olika mål, medel och ansvar

  • Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen, till vilket bl.a. räknas – utöver ordinär sjukvård – rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande funktioner.
  • Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen, vilket bl.a. avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkohol- och narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och stöd de behöver.
  • Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen. Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Exempel på åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning och utbildning.
  • Försäkringskassan har en initiativroll och samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen

Med medicinsk rehabilitering avses närmast att återställa grundläggande funktioner. Ansvaret för den medicinska rehabilitering ligger på sjukvårdshuvudmannen, dvs. landstinget.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har landstinget ett ansvar för befolkningens hälsa men också stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Verksamheten skall bedrivas så att den uppfyller krav på kvalitet, trygghet, lättillgänglighet m.m.

Landstinget skall också enligt hälso- och sjukvårdslagen bl.a. erbjuda rehabilitering samt hjälpmedel till funktionshindrade.

Till den medicinska rehabiliteringen räknas – utöver ordinär sjukvård – t.ex. undersökning och behandling vid enheter/avdelningar för sjukgymnastik, syn- och hörselcentraler samt sysselsättnings- och arbetsterapi. Till medicinsk rehabilitering räknas också rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning.

Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och att träna kompenserande funktioner.

En annan viktig uppgift för hälso- och sjukvården är att förmedla underlag till försäkringskassan och andra som har att bedöma rehabiliteringsbehov och olika typer av åtgärder.

Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen

Kommunens ansvar för social rehabilitering av den enskilde individen regleras i socialtjänstlagen (1980:620) och ärendena handläggs av socialnämnden. Med social rehabilitering avses frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter.

Övergripande mål för socialtjänsten är att för enskilda skapa ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktivt deltagande i samhället.

Socialtjänstens mål kan mera konkret sägas vara att ta reda på vilka hjälpbehov som finns hos kommunens invånare och att informera om de möjligheter till stöd och hjälp som står till buds. Ytterligare mål är att vid behov förmedla kontakter och insatser från andra myndigheter och att ta sig an och göra något åt de behov av stöd och hjälp som inte tillgodoses av någon annan myndighet. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkohol- och narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka.

Kommunen har det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och det stöd de behöver. Stödet skall ges så att den enskilde inte fråntas det egna ansvaret för sin livsföring. Samtidigt får socialnämnden inte avstå från att träda in i svåra situationer. Av förarbetena till rehabiliteringsreformen framgår att kommunens ansvar för rehabiliteringsåtgärder träder in först när någon annan rehabiliteringsaktör inte har ansvar för den enskilde och varar till dess en annan rehabiliteringsaktör är skyldig att ta över ansvaret (prop. 1990/91:141 s. 56).

Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen

Arbetsmarknadsmyndigheterna skall i första hand använda sina resurser för att hjälpa personer som saknar arbete att få ett sådant. Ansvaret omfattar dock även att hjälpa personer som har en anställning med rehabiliteringsinsatser om de riskerar att förlora sin anställning och rehabiliteringsinsatserna kan förhindra detta.

Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa arbetssökande med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden.

Den yrkesinriktade rehabiliteringsverksamheten är sammanhållen inom Arbetsmarknadsverket (AMV) via Arbetsmarknadsinstituten (Ami) som nära samspelar med arbetsförmedlingen och med övriga

myndigheter som direkt hos Ami aktualiserar arbetslösa sjukskrivna med behov av yrkesinriktad rehabilitering. Verksamheten vid Ami består bl.a. av arbetsprövning och arbetsträning samt fördjupad vägledning. Arbetsprövning syftar till att kartlägga individens intressen och anlag samt fysiska, psykiska och sociala funktions- och arbetsförmåga i förhållande till kraven och utvecklingen på arbetsmarknaden.

Arbetsförmedlingen beslutar bl.a. om platsförmedling, arbetsförberedande åtgärder i form av vägledning och utbildning samt sysselsättningsskapande åtgärder. Arbetsförmedlingen tillhandahåller även olika hjälpmedel och anordningar som är nödvändiga för att en funktionshindrad skall kunna få och utföra sitt arbete.

För en utförlig redovisning av olika stödformer som tillhandahålls av arbetsmarknadsmyndigheterna hänvisas till bilaga 9.

Vid sidan av de uppgifter som AMV har ålagts så har verket runt om i landet utvecklat tjänster, ALT, inom arbetslivsinriktad rehabilitering, främst arbetsprövning/träning. Den får inte belasta ordinarie verksamhet utan skall täckas av intäkter från kunder och är således inte heller en myndighetsuppgift.

Samhall AB har till uppgift att ge ett meningsfullt och utvecklande arbete till arbetslösa personer som söker arbete genom arbetsförmedlingen eller Ami och som på grund av fysiska, psykiska, intellektuella eller socialmedicinska handikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Koncernen tillhandahåller anpassade arbetsplatser. I en kompletterande roll säljer koncernen arbetslivsinriktad rehabilitering till olika myndigheter och arbetsgivare genom dotterbolaget Samhall Resurs AB.

Försäkringskassan har en initiativroll och ett samordningsansvar för all rehabilitering

Med arbetslivsinriktad rehabilitering avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Såsom framgått i föregående kapitel har arbetsgivaren enligt nuvarande regler ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Försäkringskassan ansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs.

Försäkringskassan har därutöver en initiativroll och ett samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassans arbete med rehabilitering avser således

alla olika typer av rehabilitering i långa sjukfall och inte endast arbetslivsinriktad.

Det innebär att försäkringskassan även har ansvar för att samordna åtgärder med social och medicinsk inriktning på ett effektivt sätt. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

Försäkringskassan bör även verka för att det inom försäkringskassans geografiska område finns en fungerande organisation för samverkan mellan myndigheter och organ med uppgifter inom rehabiliteringsområdet.

En annan uppgift för försäkringskassan är att följa upp och utvärdera hur rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom området. Såsom framgått av föregående kapitel skall försäkringskassan även se till att arbetsgivaren fullgör vad som faller inom deras ansvar. Några sanktionsmöjligheter finns inte enligt lagen om allmän försäkring.

Sedan den 1 juli 1990 har försäkringskassan haft möjlighet att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster upp till ett högsta tak per år som anvisas över statsbudgeten. Det budgetprövas således till skillnad mot medlen till kontantersättningar Dessa tjänster kan avse dels utredning av förutsättningarna för rehabilitering, dels direkta åtgärder som syftar till att underlätta individens återgång i arbete. Fram till år 1998 har dessa medel varierat mellan ca 400 – 500 miljoner kr/år. Från och med budgetåret 1998 ingår anslaget i de s.k. särskilda medlen som också anvisas över statsbudgeten och som försäkringskassan även skall använda för samverkan med andra myndigheter samt för en del ersättningar och bidrag (jfr avsnitt 11.3).

Försäkringskassan beslutar och betalar ut sjukersättning (inklusive rehabiliteringspenning), arbetsskadeersättning och sjukbidrag/förtidspension.

11.2. Ansvaret för arbetshjälpmedel delas av flera

  • Hälso- och sjukvården svarar för hjälpmedel som personer med funktionshinder behöver för sin dagliga livsföring.
  • Arbetsmarknadsverket svarar för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande som behövs för att en arbetslös person skall kunna få och utföra ett arbete.
  • Försäkringskassan svarar för motsvarande kostnader för funktionshindrade som redan har en anställning. Försäkringskassan

har även ett kostnadsansvar för egna företagare och fria yrkesutövare som redan är etablerade på arbetsmarknaden.

  • Arbetsgivaren har ett generellt anpassningskrav att se till att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen, t.ex. genom att utrusta arbetsplatsen med olika hjälpmedel eller anpassa arbetsredskap efter individens förutsättning.
  • Gränsdragningsproblem uppstår framförallt mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar.

Om den enskilde individen behöver hjälp med att skaffa arbetshjälpmedel eller andra tekniska hjälpmedel kan han eller hon få ersättning för att skaffa sådant hjälpmedel. Vem individen skall vända sig till för att få sådan ersättning beror på hjälpmedlets syfte och art. Ansvaret delas nämligen av flera, både offentliga aktörer och arbetsgivare.

Hälso- och sjukvårdshuvudmannen svarar för hjälpmedel som funktionshindrade behöver för sin dagliga livsföring.

Arbetsmarknadsverket i sin tur svarar för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande som behövs för att en arbetslös person med funktionshinder skall kunna få och utföra ett arbete.

Försäkringskassan svarar för motsvarande kostnader för funktionshindrade som redan har en anställning. Försäkringskassan har även ett kostnadsansvar för egna företagare och fria yrkesutövare som redan är etablerade på arbetsmarknaden. Kassan har även möjlighet att under vissa omständigheter träda in med ekonomisk ersättning för arbetshjälpmedel när ingen annan kan göra det.

Utöver dessa offentliga aktörers ansvar har också arbetsgivaren ett generellt anpassningsansvar enligt arbetsmiljölagen att se till att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen. Ett sätt att göra detta kan vara att t.ex. utrusta arbetsplatsen efter individens förutsättningar.

Särskilt om försäkringskassan ansvar

Försäkringskassan lämnar bidrag till arbetshjälpmedel som ett led i rehabiliteringen av den anställde individen. I förarbetena framgår att bidraget skall kunna lämnas för arbetshjälpmedel när sådana kan medföra att en längre tids sjukskrivning kan brytas och den anställde kan återgå i arbete (prop. 1990/91:141, s.709). Försäkringskassan har också ansvar för bidrag till arbetshjälpmedel och anpassning av arbetsplatsen för den individ som arbetar och har en funktionsnedsättning som kan ge upphov till handikapp i arbetet. Detta under förutsättning att arbetshjälpmedlet bedöms som nödvändigt för att individen skall kunna utföra sina arbetsuppgifter.

Bidrag till arbetshjälpmedel bekostas av sjukförsäkringen. De närmare villkoren för bidraget finns i förordning (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel.

Bidraget söks av individen för arbetshjälpmedel medan arbetsgivaren kan ansöka om bidrag som rör anpassning av arbetsplatsen.

Försäkringskassan kan ge bidrag till både den anställde och arbetsgivaren samtidigt för arbetshjälpmedel respektive anpassning av arbetsplatsen. Bidraget är maximerat till 50 000 kronor för arbetsgivaren och den anställde vardera. Bidrag till datorbaserat hjälpmedel får dock beviljas med högre belopp. Finns det synnerliga skäl kan försäkringskassan även i annat fall bevilja medel som överstiger taket.

Gränsdragningsproblem mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar

Försäkringskassans ansvar för ersättning till arbetshjälpmedel förutsätter att arbetsgivaren inte ansvarar för åtgärden enligt arbetsmiljölagen. Stödet från försäkringskassan omfattar således sådana särskilda – individanpassade – arbetshjälpmedel som går utöver det grundläggande ansvaret som arbetsgivaren har för att arbetsmiljön är lämpligt utformad.

Enligt vad jag har erfarit under utredningsarbetet medför denna gränsdragning problem i den praktiska tillämpningen. Det uppstår nämligen ofta diskussioner mellan arbetsgivaren, försäkringskassan och den enskilde individen om hur långt arbetsgivarens ansvar sträcker sig.

11.3. Samverkan – ett sätt att överbrygga sektoriseringen på offentliga sidan

Statsmakterna har under de senaste åren uppmuntrat till samverkan i olika former:

  • Finsam – finansiell samordning mellan två huvudmän, socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Försöksverksamheten avslutades 1997 och ledde till vissa besparingar i försöksområdena.
  • Socsam – finansiell samordning mellan tre huvudmän, socialförsäkringen, hälso- och sjukvården och kommunens socialtjänst.

Försöksverksamheten gäller till utgången av år 2002. De ekonomiska utvärderingar som finns visar på ett litet underskott.

  • Frisam – frivillig samverkan. Riktlinjerna för Frisam – som inte är en försöksverksamhet – gavs i regeringens proposition 1996/97:63. Samverkansaktiviteterna utvärderas regelbundet. I den senaste lägesrapporten från den 1 juli 2000 har identifierats fem problemområden; individuella och långsiktiga lösningar, särskilt stöd till arbetsgivaren, ökad lokal frihet, nya mätsystem samt legitimitet för samverkan.
  • Dagmar-modellen innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlingaroch rehabiliteringsinsatser. För år 2000 uppgår Dagmarmedlen till 235 miljoner kr.

Med fyra parallella och likvärdiga offentliga sektorer finns det enligt min mening en uppenbar risk att individer som har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser hamnar i en gråzon där problembilden inte ryms inom en enda sektors ram. Det kan då leda till en rundgång mellan olika myndigheter. Denna problematik har också observerats av regeringen och riksdagen som i olika sammanhang har påtalat att det är mycket angeläget att mer effektivt utnyttja samhällets resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda individers behov av stöd. Statsmakterna har därför uppmuntrat till samverkan i olika former, dels finansiell samordning mellan olika huvudmän (Finsam och Socam), dels uppmuntrat myndigheterna inom den offentliga sektorn att – utan några större ändringar av systemen – frivilligt samverka inom rehabiliteringsområdet, Frisam. I det följande redogörs kortfattat för dessa olika samverkansaktiviteter inklusive den s.k. Dagmarmodellen.

Finsam – finansiell samordning mellan två huvudmän

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården – även kallat Finsam – pågick i tolv kommuner under perioden 1993–1997. Försöksverksamheten innebar konkret att de två huvudmännen hade en gemensam politisk ledning (t.ex. lokal nämnd) med kostnadsansvar för medel som motsvarade 10 procent av socialförsäkringens beräknade kostnader för sjukpenning och rehabilitering i försöksområdet.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har i en gemensam utvärderingsrapport (Finansiell samordning 1997:1) konstaterat bl.a. att försöksverksamheten har lett till vissa besparingar i försöksområdena för

perioden 1993–1995 samt att det s.k. ohälsotalet minskade med 2,5 dagar i försöksområdena jämfört med rikssiffran som ökade med 2,1 dagar.

Regeringen har efter att försöksverksamheten avslutats i flera olika sammanhang uttalat, att någon fortsättning/utvidgning av Finsam inte är aktuell.

Socsam – finansiell samordning mellan tre huvudmän

Socsam-modellen innebär en finansiell samordning mellan tre huvudmän – socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. I försöksverksamheten prövas nya former för politisk styrning. De tre huvudmännen bildar ett gemensamt politiskt ledningsorgan (beställarförbund) och har ett gemensamt kostnadsansvar för de verksamheter som ingår i försöksverksamheten.

Försöksverksamheten startade den 1 juli 1994 och skulle ursprungligen avslutas vid utgången av år 1997. Försökslagstiftningen har emellertid vid flera tillfällen blivit förlängd – senast i regeringens budgetproposition för år 2000 – och gäller nu till utgången av år 2002.

Antalet försöksområden uppgår för närvarande till sju stycken. Majoriteten av dessa startade först under åren 1997 och 1998. Erfarenheterna från de pågående projekten är att det bl.a. tar lång tid att komma igång med en försöksverksamhet av detta slag. Försöket måste förankras inom de olika organisationerna, både bland politiker och tjänstemän.

De ekonomiska utvärderingar som finns är i form av bokslutssiffror och visar totalt sett på ett litet underskott. När det gäller försöksverksamhetens effekter på individnivå har jag erfarit att det ännu inte finns några sådana, men att utvärderingar pågår på olika håll och att en gemensam rapport planeras till den 1 oktober 2001.

Frisam – frivilliga försök

Frisam – frivillig samverkan – är till skillnad från Finsam och Socsam ingen försöksverksamhet. Riktlinjerna för Frisam gavs i regeringens proposition 1996/97:63 och trädde i kraft den 1 januari 1998.

Samtidigt fick försäkringskassan – inom ramen för över statsbudgeten anvisade särskilda medel – möjlighet att bedriva olika projekt i syfte att bl.a. uppnå samverkansvinster (jfr avsnitt 11.1). De särskilda medlen uppgår för år 2000 till ca 1 miljard kronor och ska täcka köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, administration, köp av

arbetstekniska hjälpmedel, läkarutlåtanden, särskilda bidrag, samt resor till och från arbetet. Därtill tillkommer Dagmarmedlen med 235 miljoner kr.

Från och med 1998 formulerade också regeringen för första gången gemensamma mål för rehabiliteringsarbetet i de olika myndigheternas respektive regleringsbrev. Målet för socialförsäkringsadministrationen år 2000 är följande: ”Riksförsäkringsverket skall aktivt samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet uppnås. Samverkan på central nivå skall syfta till att skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete”. Motsvarande målformuleringar finns i regleringsbreven för Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen.

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att i samverkan med Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen och Riksförsäkringsverket utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet. I utvärderingen ingår dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen har hittills kommit med tre lägesrapporter. I den andra lägesrapporten från den 1 juli 1999 redovisades bl.a. resultatet av intervjuer som gjorts med lokala och regionala chefer. De positiva effekter av samverkan ansågs överväga. Av utvärderingarna framgick däremot ännu inte huruvida de olika samverkansprojekten har haft några effekter på individnivå, t.ex. i form av kortare sjukskrivningsperioder, kortare väntetider och snabbare insatser.

I den tredje lägesrapporten från den 1 juli 2000 har utvärderingsgruppen identifierat fem problemområden:

  • Individuella och långsiktiga lösningar. Enligt gruppen har de människor som hamnar i en rundgång mellan olika myndigheter behov av mer samlade insatser. Utvärderingsgruppens uppfattning är att det krävs en långsiktig planering av åtgärder och finansiering för den grupp som står långt från arbetsmarknaden.
  • Särskilt stöd till arbetsgivaren. Gruppen anser att arbetsgivaren behöver särskilt stöd för att de utsatta skall komma ut på arbetsmarknaden. Utvärderingsgruppen slår också fast att lönebidrag är en förutsättning för att vissa personer med sammansatt problematik skall erhålla arbete.
  • Ökad lokal frihet. Enligt utvärderarna varierar det värde samverkan får för individerna mellan olika grupper. Uppfattningen är att det inte finns någon generell lösning på hur samarbetet kring indivi-

derna skall organiseras. Det viktiga är att det finns kontinuitet, respekt, förtroende och ett positivt bemötande. Vikten av att lokalt skapa en systematik i samverkan lyfts dock fram.

  • Nya mätsystem. Utvärderingsgruppen konstaterar också att de lokala systemen måste ändras mot större flexibilitet. Det gäller bl.a. administrativa system, belöningssystem, delegation, dokumentation m.m. Utvärderingen visar att såväl systemen, där även rutiner, organisationer och delegation kan nämnas, som regelverket utgör hinder.
  • Legitimitet för samverkan. Det femte och sista problemområdet berör legitimiteten för samverkan både från ledning och politiker. Den mer demokratiska aspekten måste också ingående analyseras. De största hindren för samverkan är enligt utvärderingsgruppen brist på legitimitet och mätsystem.

Dagmar-modellen

I detta sammanhang bör även noteras den så kallade Dagmar-modellen. Denna modell innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlings- och rehabiliteringsinsatser inom hälso- och sjukvården. Beslut om hur mycket pengar som skall fördelas till de olika landstingsområdena fattas efter årliga överläggningar mellan staten och Landstingsförbundet. För år 2000 uppgår Dagmarmedlen till 235 miljoner kronor och ingår i de särskilda medlen som jag redogjort för ovan.

Det övergripande målet har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra individer i arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. I den överenskommelse som träffades mellan staten och Landstingsförbundet för t.ex. 1996 uttalades bl.a. att medlen i större omfattning skulle inriktas mot rehabilitering av personer med psykiska störningar.

Uppföljning görs årligen på riksnivå av hur Dagmarmedlen använts avseende inriktning m.m. Riksförsäkringsverket har konstaterat att försäkringskassorna i alltför ringa grad har utnyttjat möjligheten som Dagmarmedlen ger att stödja socialförsäkringens behov av projekt och insatser.

12. Reformens utgångspunkter och innehåll

Utredningen redogör i del I (kap. 1–8) vilka förutsättningar som finns för en ny reform. Sammanfattningsvis kan jag i kapitel 8 konstatera att det finns nio starka motiv:

  • Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt syfte.
  • Individen i centrum kräver en ny ordning.
  • Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett inom dagens ordning.
  • Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor.
  • Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna.
  • Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter.
  • Kommande behov av arbetskraft.
  • Stort stöd för en ny reform bland 80-tal remissinstanser.

I denna del III lämnar jag ett samlat förslag till en ny reform. Innan en utförligare redovisning görs av de olika delarna vill jag i detta kapitel ge en kort introduktion till den nya reformens utgångspunkter och innehåll.

12.1. Individ – arbetsgivare – det offentliga. En ny tyngdpunkt?

Utredningens bedömning: En offentlig modell väljs. Inom denna finns skäl att flytta den nuvarande tyngdpunkten inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till en offentlig huvudaktör.

När det gäller att såväl minska risker för att drabbas av sjukskrivning som att åter komma till arbete efter en sjukskrivning delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offentliga – och individen själv. Rollfördelningen mellan dessa, dvs. var tyngdpunkten ligger, påverkar i stor utsträckning hur väl ett land lyckas i sina förutsättningar att dels förebygga sjukskrivningar, dels få till stånd tidig och aktiv rehabilitering.

I utredningens internationella kartläggning har jag kunnat konstatera att olika länder har valt olika tyngdpunkt när det gäller ansvaret för dessa frågor (jfr kap. 7). Även om det inte går att dra några egentliga slutsatser om effekterna av de valda modellerna –arbetsgivarmodellen, avtalsmodellen och den offentliga modellen – har jag ändå kunnat urskilja vissa huvuddrag. Som exempel kan nämnas att arbetsgivaremodellen har en större fokusering på förebyggande insatser medan avtalsmodellen å sin sida kännetecknas av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid sjukdom och rehabilitering.

Utöver den internationella kartläggningen har jag också utvärderat de svenska förhållandena när det gäller ansvaret att få människor i arbete fortast möjligt efter en sjukskrivning. Utredningen kan därvid konstatera att det nuvarande ansvaret alltmer förskjutits till det offentliga. Det offentligas ansvar delas i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer, nämligen landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). Denna sektorisering utgör enligt min mening ett strukturellt hinder för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett sätt att överbrygga sektoriseringen på den offentliga sidan har varit de senaste årens samverkansaktiviteter i olika former, vilka beskrivits i avsnitt 11.2. Dessa aktiviteter anser jag emellertid inte tillräckliga. Frågan har därför aktualiserats om det inte är dags med en förändring av dagens ordning, dvs. att flytta tyngdpunkten.

En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällsstrukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Jag bedömde det därför skäligt att några realistiska alternativ blev föremål för en offentlig debatt innan utredningen tog ställning. Med bl.a. den internationella studien som en värdefull grund presenterade jag i diskussionspromemorian tre alternativa modeller av den framtida försäkringens organisation och finansiering.

Utifrån det stora gensvaret från ett 80-tal remissinstanser kan jag entydigt dra slutsatsen att det finns ett stort stöd ute i landet för att ändra dagens ordning. En klar majoritet förordade nämligen modell två – en offentlig huvudaktör. Även modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Däremot är det endast ett fåtal instanser som vill se modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning.

Mitt samlade intryck är alltså att det finns en stor uppslutning för en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbetstagare och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta.

I sammanhanget vill jag också påpeka att utredningen även undersökt möjligheten att ge arbetsgivaren ett tydligare ansvar för organisation och finansiering. Jag har då främst tilltalats av en sådan modells tonvikt på förebyggande insatser. Emellertid finns det också nackdelar med en sådan modell, bl.a. risken för ökad selektion vid nyanställning, Ett annat faktum som talar mot denna modell är vikten av att den nya reformen träder i kraft snarast möjligt.

Vid en samlad bedömning anser jag därför att den offentliga modellen med en huvudaktör är den mesta realistisk för närvarande. På sikt utesluter jag dock inte ett införande av en arbetsgivarmodell.

12.2. Sju hörnstenar

Utredningens bedömning: Den nya reformen bygger på sju hörnstenar:

  • Den första hörnstenen är individen i centrum.
  • Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör.
  • Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring.
  • Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser.
  • Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap.
  • Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper.
  • Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter.

En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning.

När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria.

Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnste-

nar. Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås.

Det första hörnstenen är individen i centrum

En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utredningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Förslagen om individens rätt till rehabiliteringsstöd är också bland de förslag som har fått störst gensvar av de 80-tal instanser som har kommit in med svar i samband med remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Instanserna är i stort sett eniga om att det är dags att sätta individen i centrum av sin egen rehabiliteringsprocess.

Detta synsätt förstärks ytterligare av den utvärdering (jfr kap. 11) som Socialstyrelsen gjort av frivillig samverkan inom rehabiliteringsområdet Lönsam samverkan för individ och samhälle (Socialstyrelsen 2000:5). Utvärderingsgruppen konstaterar där bl.a. – utifrån en mängd olika projekt och studier – att det i framtiden bör satsas på individuella och långsiktiga lösningar. Enligt gruppen bör målet vara att förstärka individernas egen drivkraft att komma ut på den öppna arbetsmarknaden eller hitta alternativa aktiviteter.

Förslag som särskilt behandlar individens inflytande presenteras i nästa kapitel. Andra kapitel som har tonvikt på individen är kapitel 16 där jag föreslår en etisk plattform och en prioriteringsgrund som den framtida försäkringsgivaren har att tillämpa. Därigenom skapas det förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. I kapitel 17 ger utredningen förslag om vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter, bl.a. genom utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning och rehabilitering under en längre tid. Stärkta förutsättningar för individen att arbeta under och efter rehabilitering berör jag i kapitel 18.

Självfallet är även övriga förslag konstruerade med sikte på att individen skall vara i centrum.

Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör

I föregående avsnitt har konstaterats att det nu är dags att flytta tyngdpunkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvudaktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med

fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel. En effekt av detta är att arbetet under 1990-talet snarare har inriktats på att få samverkan att fungera mellan myndigheterna än att samordna individens rehabilitering. Den utvärdering som har gjorts av de senaste årens samverkan visar inte heller några direkta effekter på individnivå i form av t.ex. färre eller kortare sjukfall.

Mot denna bakgrund kan jag konstatera att samverkan visserligen i många fall är bra men att det i längden inte är tillräckligt. En ny ordning bör därför bygga på en offentlig huvudaktör. Såsom framkommit synes också samtliga remissinstanser – med några få undantag – dela min mening att det bör vara en offentlig huvudaktör. Den tidigare nämnda utvärderingsgruppen som har utvärderat samverkan inom rehabiliteringsområdet pekar bl.a. på att alltför många handläggare innebär ett problem för individen. Gruppen föreslår därför att individer som har behov av ett brett stöd av det offentliga under en väl tilltagen men begränsad period skall kunna erbjudas ett sådant stöd samlat. Det finns enligt gruppen stora fördelar med att kunna omvandla olika bidrag för försörjning till aktiva åtgärder. Jag kan konstatera att dessa önskemål ligger väl i linje med utredningens förslag om en offentlig huvudaktör som får en kraftfullare roll och som aktivt driver på sjukskrivningar med hjälp av en koordinator.

Den närmare utformningen av förslagen om en offentlig huvudaktör finns i kapitel 15. Där beskrivs också den framtida organisationen, försäkringsgivarens huvuduppgifter, medel för aktiva insatser, köp av enklare vård- och behandlingsinsatser m.m.

Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring genom en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring

Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring än i dag som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt. Detta inte minst mot bakgrund av vad utredningens kartläggning visar, nämligen att allt fler är sjukskrivna allt längre samtidigt som insatserna sätts in senare eller sällan.

I kapitel 15 motiveras närmare motiven för en ny sammanhållen försäkring – rehabiliteringsförsäkringen – som ersätter dagens sjukförsäkring och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, kraftfullare medel för aktiva insatser och en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten.

Samtidigt inrättas en helt ny statlig myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, för att leda och samordna arbetet med den nya rehabilite-

ringsförsäkringen. Detta beskrivs närmare i kapitel 15 där även den nya försäkringens finansiering och ställning beskrivs.

Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser

Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas när det gäller att komma till rätta med den nuvarande trenden av allt fler och längre sjukskrivningsperioder. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Vid remissbehandlingen har också flertalet remissinstanser betonat vikten av förebyggande insatser från framför allt arbetsgivarens sida. Utredningen instämmer i att arbetsgivaren har ett stort ansvar för förebyggande åtgärder för sina anställda. Enligt utredningens mening har emellertid också myndigheterna inom den offentliga sektorn och, i viss mån, individen ett ansvar att bidra till att stärka de förebyggande insatserna.

Stärkta förebyggande insatser vill jag gärna se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande. Förslag som stimulerar till förebyggande insatser lämnas främst i kapitel 14 om arbetsgivarens ansvar, men återfinns också i kapitel 13 om individens ansvar samt i kapitel 15 om det offentligas ansvar. Som exempel kan nämnas att jag föreslår att den framtida försäkringsgivaren skall ha som en huvuduppgift att även arbeta med förebyggande insatser, bl.a. via uppsökande verksamhet till arbetsplatser, som avviker med hög sjukfrånvaro.

Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap

Jag har kunnat konstaterat att utredningens egna och även andra oberoende kartläggningar och uppföljningar av rehabiliteringsverksamheter och aktiviteter tyder på att resursutbudet är olika. För sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är också ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns också en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. En ny reform kräver därför ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt.

Utredningens kartläggning visar också att kunskap om orsaker till sjukdom, metodik för rehabilitering och dess effekter i dag är mycket begränsad. Som bl.a. avsnittet om forskningen visar har hittills lite forskning bedrivits inom detta viktiga område som berör så många individer. Samtidigt behövs mer kunskap om t.ex. orsaker till sjukdom och metodikkunskap för att såväl bromsa behov av sjukskrivning som att nå snabb och effektiv rehabilitering. Vidare är det viktigt att veta effekter av olika rehabiliteringsinsatser, inte minst med tanke på behovet av ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser.

I kapitel 17 kommer jag bl.a. att ge förslag som förstärker utbudet av rehabiliteringsresurser. Förslag som syftar till att öka satsningen på forskningen återfinns i kapitel 19.

Den sjätte hörnstenen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. Detta är orättvist bl.a. för att samma avgifter betalas till sjukersättning/rehabilitering oavsett var i landet jag bor. Det kan också medföra godtyckliga bedömningar. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk. Härigenom kan det så småningom bli lika möjligheter över landet dels geografiskt, dels också mellan olika grupper.

I kapitel 16 föreslås dels en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen, dels en prioritetsordning som skall gälla vid rehabilitering till arbete.

Dessutom kan nämnas att det i kapitel 15 återfinns förslag om en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – särskild metod och utvecklingsresurs. Denna enhet får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m.

Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter

I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen.

Genom de förslag som nu lämnas kommer fokus att ligga på förebyggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara

kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offentliga.

Det förebyggande arbetet med att bromsa sjukskrivningar och rehabilitering kan grovt sett förstärkas på tre olika sätt. Dels kan skärpt lagstiftning förtydliga arbetsgivaransvaret och därmed stärka ett förebyggande och rehabiliterande arbete, dels kan olika former av ekonomisk stimulans förstärka olika insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Jag tror också att en ökad uppmärksamhet och offentlighet av negativa effekter av uteblivna eller begränsade förebyggande insatser påverkar ett framtida beteende. När det gäller att föreslå stärkta drivkrafter för arbetsgivaren och det offentliga har jag – mer eller mindre – använt mig av dessa tre sätt, vilket bl.a. framgår i kapitel 14 och kapitel 15.

Stärkta drivkrafter för individen framgår bl.a. av kapitel 13, 16, 17 och 18.

Principen om rätt kostnadsföring – en tänkbar hörnsten?

Självfallet finns det skäl att överväga om det finns ytterligare hörnstenar som är av sådan dignitet att de bör ingå i en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En tänkbar sådan hörnsten som jag har övervägt, och som också påpekats från flera remissinstanser, är principen om rätt kostnadsföring. Med detta avses att vissa försäkringar bär det fulla ansvaret för skadefall inom försäkringen. Områden som i detta sammanhang särskilt brukar framhållas är trafikskadorna och arbetsskadorna. I enlighet med principen om rätt kostnadsföring skulle detta innebära att obligatoriska trafikolycksfallsförsäkringar och arbetsolycksfallsförsäkringar får bära hela kostnaden för inträffade trafikolyckor och arbetsskador.

Den begränsade tid som stått till utredningens förfogande har emellertid inte medgett någon närmare analys av fördelarna med en sådan ny ordning. Jag kan dock konstatera att ett sådant förslag hade medfört en radikal omläggning av inte bara sjukförsäkringen utan också arbetsskadeförsäkringen och trafikförsäkringen. Ett annat problem med principen är att det i dagens arbetsliv torde medföra stora svårigheter att i ett skadefall avgöra vad som hänför sig till arbetet respektive fritiden. Internationella förhållanden tyder på detta. Jag nöjer mig således med att bygga förslaget till reform på de nu redovisade sju hörnstenarna.

12.3. Rehabilitering till arbete – ett nytt begrepp och definition

Utredningens förslag: Det införs ett nytt begrepp, rehabilitering till arbete. Den nya begreppet skall fungera som ett ”paraplybegrepp” till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar.

Definitionen av det nya begreppet är följande: ”rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.

Historiskt sett har begreppet rehabilitering förknippats med medicinska och diagnosrelaterade synsätt. Under 1980- och 1990-talen har visserligen ett mer processinriktat och framför allt individinriktat synsätt vuxit fram. Det finns dock fortfarande en eftersläpning av ett mer modernt helhetsperspektiv på vad arbetslivsinriktad rehabilitering innebär. Begreppet infördes för mindre än ett decennium sedan utan att det gjordes någon ändring eller harmonisering av övriga definitioner av rehabilitering för vilka jag redogjort i kapitel 11. Det innebär således att dagens olika huvudmän har olika mål och definition på respektive rehabiliteringsmål.

Rehabiliteringsbegreppet är således idag uppdelat i yrkesinriktad, social, medicinsk samt arbetslivsinriktad. Dessa kopplar enligt skilda lagstiftningar i sin tur till de olika huvudmännens och sektorernas ansvarsområden. När det gäller det offentligas ansvar blir i praktiken rehabiliteringsbegreppet sektoriserat enligt följande:

Rehabiliteringsbegrepp

Huvudman

Sektor

Medicinsk rehabilitering Landstingen

Sjukvård

Yrkesinriktad rehabilitering Staten Arbetsförmedling Social rehabilitering Kommunerna Socialtjänst

Därtill kommer alltså den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för vilken arbetsgivaren har förstahandsansvar enligt lag och förarbete. I praktiken är dock detta ansvar förskjutet till det offentliga och där begreppet närmast används inom lagen om allmän försäkring.

Under senare delen av 1990-talet har insikten ökat alltmer på behovet av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser, något som bl.a. kommit till uttryck i ett ökat antal samverkansprojekt och aktiviteter. Strukturen kvarstår dock med uppdelningen av ansvar och insatser till individen mellan sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling och med försäkringskassan som koordinator för arbetslivsinriktad rehabilitering men utan närmare mandat för detta mot andra huvudmän eller rehabiliteringsaktörer. De fyra sektorerna inom offentliga sidan har också egna primära mål och egen finansiering. Denna struktur försvårar ett helhetsgrepp utifrån individens perspektiv och därmed en kraftfullare utveckling mot mer sammansatt arbetslivsinriktad rehabilitering.

En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering försvårar också tillämpningen av en helhetssyn. Begreppen lever kvar och tolkningarna och associationerna till rehabiliteringsbegreppet blir ofta olika utifrån olika perspektiv. Dessa förhållanden skapar i sin tur problem i kommunikation, beslutskraft och en effektiv tillämpning i praktiken. Om detta vittnar inte minst reaktionerna på utredningens remissbehandling av diskussionspromemorian. Många instanser uttryckte en frustration över dagens ordning.

Hur ser det då ut i andra länder? Utredningens internationell studie (jfr kap. 7) visar på ett brett spektrum. I den mån det finns ett motsvarande begrepp arbetslivsinriktad rehabilitering i landet så varierar detta från att omfatta enbart arbetsanpassningsåtgärder till också utbildning och även viss medicinsk behandling.

Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formuleringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag finner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är ”rehabilitering till arbete”.

När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande:

  • rehabilitering är en process,
  • det primära målet för processen är att komma i arbete,
  • individen är i centrum i rehabiliteringsprocessen,
  • arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabiliteringsprocess.

Utredningens förslag till definition av det nya begreppet rehabilitering till arbete är följande:

”Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete.”

Det nya begreppet är således övergripande och omfattar all slags rehabilitering. Däremot ersätter det inte övriga begrepp. Även fortsättningsvis kommer det alltså att finnas kvar begrepp som syftar på t.ex. medicinsk eller social rehabilitering. Det nya begreppet bör i stället ses som ett ”paraplybegrepp” som visar att flera olika insatser kan vara aktuella för att individen skall komma åter i arbete efter en sjukskrivning.

Skillnaden mellan dagens ordning och den föreslagna illustreras av nedanstående två bilder där den översta bilden visar dagens ordning och den nedersta bilden illustrerar den nya ordningen.

Den översta figuren visar dagens myndighets- eller sektorsperspektiv när det gäller synen på individen och hans eller hennes möjlighet att klara ett arbete. Arbetsgivaren skall göra rehabiliteringsutredning, men gör det sällan. Försäkringskassan har varken mandat att få fram eller rätt att från exempelvis landsting/kommun köpa in vård-/behandling om väntan blir lång Försäkringskassan har ändå att bedöma individens arbetsförmåga utifrån en steg-för-steg-modell (jfr kap. 9.1). Socialförsäkringens ansvar sträcker sig tills individen kan klara ”normalt förekommande arbete”. I sådant fall överförs personen till nästa myndighet, arbetsförmedlingen, vilken definierar begreppet i termen anställningsbar där andra kriterier än arbetsför gäller. Resultatet blir att många individer hamnar i en gråzon i nyanserna mellan dessa begrepps definitioner.

Den nedersta bilden visar hur jag tänker mig den framtida ordningen med en harmoniering av de olika begreppen till rehabilitering

till arbete. Försäkringsgivaren skall enligt sina nya huvuduppgifter ansvara för rehabiliteringsutredningen och aktivt driva rehabilitering så att individen kan komma åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete (jfr avsnitt 15.3). Det innebär bl.a. att flera möjligheter bör prövas för att individen skall komma åter i arbete. Vidare föreslår jag i kapitel 18 stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet. Dessa förslag kommer att minimera risken för att individen skall hamna mellan olika myndigheters ansvar. Försäkringsgivaren blir huvudaktör.

Dagens ordning

ARBETSFÖRMÅGA

ARBETSFÖR

SJUK OCH ARBETSOFÖRMÖGEN

”NORMALT FÖREKOMMANDE ARBETE”

REGULJÄRA ARBETSMARKNADEN

Försäkringskassan

Arbetsförmedlingen

GAMLA ARBETSPLATSEN

UTBILDNING

FÖRMEDLING

GAMLA ARBETSPLATSEN/ ”LIKVÄRDIGT ARBETE

”

ANSTÄLLNINGSBAR

RE

HA

B

(ex

kl.

m

ed

ici

ns

k o

so

cia

l)

REHABUTREDNING

ANSTÄLLNINGSBAR

TILL ARBETE

Arbetsgivaren

Den föreslagna ordningen

TILL ARBETE

ANSTÄLLNINGSBAR

GAMLA ARBETSPLATSEN eller ”LIKVÄRDIGT ARBETE

” på annan

arbetsplats

FÖRSÄKRINGSGIVARE

REHABILITERING TILL ARBETE

Arbetsförmedlingen

UTBILDNING

FÖRMEDLING

ARBETSLÖSA

REHABUTREDNING till framtidsplan SAMMANSATTA REHABILITERINGSINSATSER ”MJUKSTART” för återhämtning och kompetensutveckling inkl. utbildning

  • ARBETSLÖSA
  • ARBETSMARKNAD
  • FÖRMEDLING
  • UTBILDNING

REGULJÄRA ARBETSMARKNADEN

12.4. En sammanhållen rehabiliteringsprocess

Utredningens bedömning: Rehabilitering till arbete är en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är sammansatta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppföljning.

Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar snarare varandra.

Koordinatorn hos försäkringsgivaren samordnar och driver på rehabiliteringsprocessen.

I föregående avsnitt har jag således konstaterat att rehabilitering till arbete är en sammanhållen rehabiliteringsprocess. I detta avsnitt skall jag försöka konkretisera rehabiliteringsprocessens olika faser.

Den första fasen är rehabiliteringsutredning. Fas två är sammansatta rehabiliteringsinsatser medan den sista och tredje fasen är avslut, utvärdering och uppföljning. Faserna är inte skarpa utan snarare överlappar dessa varandra. Detta illustreras av följande figur 1.

Figur 1

REH ABILITERINGSPRO CESSEN S TRE FASER

KO OR DINATOR N SA MO RD NAR O CH D RIVER PÅ REHABILITER IN GSPR OC ESSE N

BEH A ND LING O CH V ÅRD

Fas 1

R EH AB ILITER ING S-

U TRE DN ING

U tre dn i n g

M öj l ig h e t san a ly s R eh a b il i te rin g sp la n

Fas 2

S am mansatta R EH AB ILITER ING S-

INSATS ER

Å te rh äm t n in g

K o m pet e n s u tv ec k li n g

Fas 3

A vs l u t U tv ärd erin g U p pf öl jn i n g

Utifrån figuren ovan följer en beskrivning av innehållet i en rehabiliteringsprocess och dess tre faser. Gränserna mellan fas 1, 2 och 3 är inte skarpa utan överlappar snarare varandra.

Vård och behandling

En sjukskrivning inleds många gånger med ett läkarbesök och ofta någon form av behandling. Detta räcker för det mesta för tillfrisknande och återgång i arbete. För andra individer kan detta första möte vara inledningen på en längre process. I flödet efter sjukskrivning tillgodogör sig individen de vård- och behandlingsinsatser som behövs parallellt med olika insatser inom ramen för de tre nedan beskrivna rehabiliteringsfaserna. Samtidigt som individen behandlas efter t.ex. en trafikolycka så inleds analysen av möjligheter och hinder. Vilka åtgärder och insatser behövs för att han eller hon skall komma tillbaka till arbetslivet? I ett annat fall kanske det under denna utredande fas 1 framkommer att individen behöver vård på grund av alkoholmissbruk. Denna vårdinsats kommer då sannolikt att genomföras före rehabiliteringsaktiviteterna fas 2 och sedan följas upp parallellt med att individen kanske arbetstränar eller genomgår utbildning under fas 2. I ett tredje fall påskyndar försäkringsgivaren en ortopedinsats för att minska sjukskrivningstiden för individen som därmed snabbare kommer i gång med fas 2. Ett fjärde fall innebär att individen erhåller sjukgymnastisk behandling regelbundet under hela rehabiliteringsprocessen, i ett femte fall får individen psykoterapi osv.

I flödesmodellen vävs alltså de behövliga vård- och behandlingsinsatserna in för att möjliggöra, effektivisera och förstärka rehabiliteringsprocessen mot de uppställda individuella mål och delmål, såsom de formulerats under rehabiliteringsutredningen i fas 1.

Fas 1: Rehabiliteringsutredning

Utredning av medicinska och andra begränsningar behövs för att kartlägga hinder, risker och begränsningar för individens fortsatta planering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Diagnoser och uppgjord behandling utgör en viktig förutsättning men är samtidigt en underordnad del av den totala långsiktiga planen för individens återgång i arbetslivet. Ibland behövs det kanske bara ett konstaterande att en individ med okomplicerat benbrott återgår i arbete efter läkning. I andra fall kan en längre medicinsk analys och behandling behövas innan individen kommer till nästa steg i fas 1, exempelvis vid en svå-

rare trafikskada. Principen är dock att dialogen om individens möjligheter inleds så snart det överhuvudtaget finns förutsättningar.

Möjlighetsanalys innebär en gemensam kartläggning av individens utvecklingspotential. Individen analyserar i samspel med koordinatorn sina framtida möjligheter. Syftet är att stödja individen i att formulera långsiktiga mål och delmål för framtiden. Några individer behöver kanske en eller flera aktiviteter, t.ex. samtal, test, intresseprofiler, studiebesök, kortare period av arbetsträning eller praktik, medan andra inte behöver sådana aktiviteter. Under rehabiliteringsutredningen formuleras mål i rehabiliteringsplanen. Här sätts huvudmål och delmål samt vem som gör vad, när och hur. Framsteg och eventuella bakslag matchas kontinuerligt mot mål och delmål och korrigeringar av målen sker vid behov. Inom ramen för rehabiliteringsplanen sker alltså dokumentation som fungerar som generellt pedagogiskt stöd i processen, men också med avsikt på kommande möjligheter till utvärdering och uppföljning.

Fas 2: Sammansatta rehabiliteringsinsatser

  • Återhämtning innebär olika former av träning och aktiviteter för att individen skall återvinna funktioner, självförtroende och ibland motivation.
  • Kompetensutveckling innebär nya insikter, kunskaper och förmåga för individen.

I ständig interaktion med omvärlden, ofta med arbetsplatsen som nyckelfaktor, görs det ansträngningar för att hjälpa individen att mobilisera egna resurser och kompetenser mot bättre välbefinnande, funktionsnivå, autonomi och förmåga att klara sitt liv och ett eget arbete. Fasen inkluderar ibland ansträngningar för att individen skall kunna behålla och öka positivt stöd från sin närmiljö som familj, arbetsplats, vänner, barnomsorg m.m. Under processens gång kan en mängd mer eller mindre momentana insatser eller åtgärder komma ifråga. Dessa olika insatser kräver ofta specialistkompetens från olika professioner, allt från medicinsk fysisk träning och psykologisk krisbearbetning till träning i basfärdigheter och svenska språket.

Förutom behandling, medicinsk eller annan, kan olika rådgivningsinsatser komma i fråga. Om till exempel individens trassliga privatekonomi är ett avgörande hinder för rehabilitering kan privatekonomisk rådgivning, kanske hos en professionell banktjänsteman, vara en adekvat insats. Om problem med barnomsorg eller en obearbetad kris efter en skilsmässa bör rätt socialt stöd eller kanske psykoterapeutiska sam-

tal erbjudas. I annat fall riskeras att rehabiliteringsprocessen bromsas upp. Väldigt ofta är direkt närvaro och kontakt med en arbetsplats den bästa och effektivaste vägen att komma underfund om jag som individ trivs och klarar ett jobb. Arbetsprövning, helst i reell miljö, bör då erbjudas under kortare eller lite längre perioder.

I samband med återhämtning efter en skada eller sjukdom kan också längre arbetsträningsperioder vara både nödvändiga och effektiva. Det kan också i kombination med utbildning vara synnerligen effektivt där dagens arbetsträning kan ge en positiv kick åt utbildningsaktiviteten dagen efter och vice versa. Längre utbildning är ofta en helt avgörande och rätt insats för många individer då det gäller att nå en hållbar framtida plats på arbetsmarknaden. Inför ett inträde eller återinträde till arbete behövs en period av successiv upptrappning eller mjukstart fram till den önskvärda nivån i arbetstid. Summerat är det flera faktorer och en rad av möjliga rätta insatser vid rätt tidpunkt för rätt person som ger framgång i rehabiliteringen. En förtroendefull och ärlig dialog mellan försäkringsgivarens koordinator och individen blir därför avgörande som grunden för en framgångsrik rehabilitering med hållbara resultat.

En positiv utveckling förutsätter vidare eget inflytande, ansvarstagande och därmed största möjliga valfrihet och egenkontroll för individen. Förändringsprocessen utvecklas i gynnsamma fall så att individen på sikt minskar sitt beroende av professionellt stöd från t.ex. sjukvården eller socialtjänsten.

Fas 3: Avslut – Utvärdering – Uppföljning

Avslut innebär att det konstateras huruvida det primära målet (till arbete) uppnåtts. Om så inte är fallet utvärderas rehabiliteringsprocessen mot sekundära målet om att uppnå ökad funktionsförmåga. I tredje hand mot ett beslutsunderlag för att individen bör erhålla försörjning genom förtidspension/sjukbidrag.

Koordinatorn ansvarar för att följa upp och säkra de uppnådda rehabiliteringseffekterna i varje enskilt fall. Frekvens och tidsutsträckning varierar från individ till individ och det är en del i koordinatorns professionalism att bedöma vad som behövs i det enskilda fallet.

Utvärdering av processen innebär att individens och övriga aktörers uppfattning om kvalitet fångas upp och dokumenteras systematiskt. Denna information möjliggör och bidrar till framtida metodutveckling och mer generell utvärdering och forskning.

Koordinatorn driver på och samordnar rehabiliterings processen

Rehabiliteringsprocessen koordineras, då så behövs, genom en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denne person är utbildad för rollen. Olika avvägningar och beslut om resurser för att stödja individen i strävan att komma i arbete, tas av koordinatorn i samråd med individen. Koordinatorn är också kontakt och stöd åt arbetsgivaren. När rehabilitering till arbete bedömts vara aktuell av försäkringsgivaren är det denne som driver på och samordnar processen enligt figuren ovan.

Försäkringsgivaren har i sin organisation personer som blir koordinator i varje enskilt ärende där så krävs. Denne bör ha god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl rehabiliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. Den högskoleutbildning i rehabilitering som kommit till på Mitthögskolan är exempel på utbildning som kan ge en grund för den koordinator, som utredningen beskrivit i avsnitt 19.2, dvs. en framtida högskoleutbildning som lämplig plattform.

Koordinatorn förväntas också samarbeta nära med den djupare försäkringsmedicinska kompetens som försäkringsgivaren har tillgång till. Den medicinska professionen är viktig i rehabiliteringsprocessen men inte tillräcklig. För att lyckas krävs ett samspel mellan olika yrkeskategorier. Koordinatorn blir härvid den viktiga nyckelpersonen för att driva på och samordna rehabilitering till arbete. Här inbegrips de olika utrednings-, återhämtnings och kompetenshöjande insatserna som behövs för att den enskilde skall om möjligt nå fram till arbete. Koordinatorn kan därför snabbt iscensätta olika fördjupade utrednings- och genomförandeinsatser genom inköp från professionella rehabiliteringsproducenter. Koordinatorn skall också dokumentera och följa upp individens skattade bedömningar, likt vedertagna kundundersökningar. Likaså svarar koordinatorn för strukturerad dokumentation av olika producenters kvalitet och resultat, likt vedertagna leverantörsbedömningar.

Rehabiliteringsprocessen – en flödesbild

Avslutningsvis vill jag ytterligare konkretisera vad som nu har anförts med en flödesbild som visar några olika typfall när det gäller händelseutvecklingen för landets nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna personer.

FLÖDET I REHABILITERINGSPROCESSEN TILL ARBETE

KOO

RDINATORN

D R IV ER O

CH S

A M O RDNAR PROCESSEN V

ID BEHO

V

VÅRD

OCH

Fas 1

REHABILITERINGS-

UTREDNING

Fas 2

Sammansatta REHABILITERINGS-

INSATSER

Fas 3

UTVÄRDERING UPPFÖLJNING

BEHANDLING

Ej i behov av rehabilitering

Behov av vård/behandling och sammansatta rehabiliteringsinsatser

Behov av i huvudsak sammansatta rehabiliteringsinsatser

En bedömd händelseutveckling för landets drygt 200 000 långtidssjukskrivna.

Hälften beräknas komma i arbete utan rehabiliteringsinsatser. Utredningens karläggning skattar att ca 100 000 sjukskrivna, dvs. hälften, återgår utan några egentliga rehabiliteringsinsatser. Vila eller behandling är tillräckligt. I figuren representeras dessa av den gröna pilen längst till vänster. Individer som sjukskrivits efter ett komplicerat benbrott eller gallstensoperation är exempel.

Andra hälften är i behov av individuella rehabiliteringsinsatser. Många, sannolikt de flesta, av den andra hälften kommer att kunna komma till arbete efter måttliga utredningsinsatser och rehabiliteringsinsatser enligt rehabiliteringsfaserna 1 och 2 i fig. ovan. En stor grupp, uppskattat till runt 40 000 individer, kommer troligen att behöva mer omfattande utrednings- och rehabiliteringsinsatser för att komma i arbete. De andra två pilarna representerar situationer av långtidssjukskrivning vilka är i behov av sådana insatser.

Den mittersta pilen kan representera rehabiliteringsflödet för en trafikskadad eller person som drabbats av hjärnblödning. Efter initial vård och behandling görs en rehabiliteringsutredning där hinder och möjligheter för att komma i arbete analyseras. Utredningen mynnar ut i en målsatt rehabiliteringsplan vilken styr upp de fortsatta sammansatta rehabiliteringsinsatserna. I detta scenario ges återkommande vård och behandling under rehabiliteringsprocessen.

Den högra pilen kan exempelvis vara en individ som drabbats av psykisk överbelastning och blivit s.k. utbränd. Efter en initial kontakt med sjukvården visar den följande rehabiliteringsutredningen att det behövs en kombination av insatser för individen och anpassning av arbetsplatsen. Inget behov av fortsatt medicinsk behandling.

12.5. Reformens mål är färre och kortare sjukfall

Utredningens förslag: Målet med den nya reformen är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall.

Statsmakternas syfte med reformen 1991/92 var att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökade kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva insatser. Däremot gav statsmakterna inga operativa kvantitativa mål. Inte heller gavs några kvalitativa effektmål för insatserna. Avsaknaden av mål för verksamheten har bl.a. medfört att rehabiliteringsreformens effekter inte har kunnat utvärderas. Samtidigt har det enligt min mening bidragit till att reformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte.

I den nya reformen som nu presenteras är det därför viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är uppföljningsbara och mätbara.

Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla i framtiden har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveckling, nämligen att sjukfallen ökar kraftigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall.

Medlen för att uppnå färre sjukfall är främst genom förebyggande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört i inledningen till detta kapitel, avsnittet om hörnstenar. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna.

Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser fokuseras i själva målet med reformen.

När det gäller det andra delmålet, kortare sjukfall, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete. Detta har jag delvis utvecklat ovan. Även mina förslag om vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter för individen (kap. 17) samt stärkta förutsättningar till arbete (kap. 18) är medel som syftar till att förkorta längden på sjukskrivningarna.

I kapitel 21 om reformen ekonomiska konsekvenserna utvecklar jag närmare det nya målet uttryckt i ekonomiska termer för de första åren.

13. Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet

En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Individens möjligheter och ansvar för att förebygga en eventuell rehabiliteringssituation uppstår bör också diskuteras.

Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon i framtiden få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller i dag. Jag kommer därför i kapitel 15 att föreslå att försäkringsgivaren i framtiden skall få ett både större och tydligare uppdrag. Detta innebär bl.a. att försäkringsgivaren så länge som denne betalar sjukersättning till individen har ett ansvar för att driva processen och se till att individen får de insatser som behövs från olika huvudmän. För att nå målet med en ny reform som jag redogjort för i kapitel 12 räcker det emellertid inte bara med att försäkringsgivarens roll tydliggörs. Enligt min mening bör dessutom individens ställning stärkas genom att han eller hon får en – lagfäst och överklagbar – rätt till rehabiliteringsstöd. Min förhoppning är att dessa förändringar sammantaget skall bidra till dels en tidigare och snabbare rehabilitering, dels en mer likvärdig tillgång till rehabilitering oavsett var i landet man råkar bo.

Inledningsvis vill jag påpeka att jag är väl medveten om att rättigheter inte bara är lagtekniskt krävande utan också kan ifrågasättas när det handlar om tjänster som politiskt valda organ skall bedöma och tillhandahålla i paritet med andra uppgifter. Jag konstaterar emellertid att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringsinsatser allt senare samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning trots att det är lagstadgat. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering är dessutom i hög grad beroende av var i landet man bor och vilken handläggare som möter upp från försäkringskassan. Samtidigt blir allt fler individer långtidssjuka och därmed i behov av rehabilitering.

När individen behöver rehabilitering och råd/stöd är han eller hon oftast i en utsatt situation. Individen skall i ett sådant läge inte behöva

vara hänvisad till att enbart uttrycka en önskan om hjälp eller stöd och sedan vänta på att någon annan avgör om han eller hon ska bli föremål för en eventuell utredning eller inte. I många fall kanske individen dessutom skickas runt bland olika myndigheter och aktörer i en rundgång. Med en lagfäst rättighet till rehabilitering kan individen ställa helt andra krav. Som individ kan jag då känna trygghet i att kunna påverka för mig avgörande frågor genom t.ex. vetskapen att min sjukdom och möjlig väg åter blir omsorgsfullt utredd.

Jag menar också att individens rätt till rehabiliteringsstöd blir en naturlig konsekvens av de föreslagna etiska principerna för rehabiliteringsförsäkringen (se kap. 16). Rättigheten stöds även allmänt av den utveckling som vi ser i samhället idag. Som exempel kan nämnas ökad valfrihet och betoning av mänskliga rättigheter i kombination med myndigheters roll att vara mer serviceinriktade mot medborgarna.

Jag har därför nu valt att låta individens rätt till rehabiliteringsstöd omfattas av två komponenter; rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen. Innan dessa två rättigheter beskrivs vill jag också peka på att själv individen i vissa fall kan förebygga sjukskrivning och därmed kanske också ett rehabiliteringsbehov

13.1. Individen har ett eget ansvar att förebygga ohälsa

Utredningens bedömning: Individen bör – efter förmåga – ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande och ställa krav på exempelvis utvecklingssamtal hos arbetsgivaren.

Vi har alla som enskilda individer ett ansvar att förebygga ohälsa i vid mening. Likaså har vi ansvar att aktivt medverka i en rehabiliteringsprocess om olyckan väl är framme eller om vi sjukskrivits en period på grund av sjukdom.

Ansvaret att förebygga ohälsa inbegriper allt från kost, motion, rekreation och andra hälsofrämjande aktiviteter till att på arbetsplatsen aktivt delta i hur arbetet organiseras och utförs. I rehabiliteringssituationen menar jag att vi också som individer har ett ansvar för att aktivt delta i den process som rehabilitering till arbete utgör med syfte att hindra och därmed förebygga utslagning från arbetslivet.

Betydelsen av och formen för val av kost, motion, olika hälsostrategier m.m. tas upp i andra sammanhang parallellt med min utredning, bl.a. via Nationella folkhälsokommittén (jfr SOU 1999:137) som kom-

mer med ett slutbetänkande under hösten 2000. Av den anledningen avstår jag från att närmare utveckla förslag inom detta område. Jag vill dock betona betydelsen av hälsofrämjande insatser som ett viktigt inslag när det gäller att minska behovet av sjukskrivningar.

Ett annat område som jag vill utveckla något är där vi som individer har ett tydligt eget ansvar, nämligen ansvaret för egen kompetensutveckling. Jag återkommer med förslag som stärker möjligheten att även sent i arbetslivet, eller efter en tids sjukdom, utveckla sin kompetens och därmed medverka i ett förebyggande arbete (kap. 17). Genom en allmän beredskap att utveckla befintliga kunskaper eller utveckla helt nya underlättas en eventuell rehabiliteringsprocess väsentligt.

Kunskapslyftskommittén har nyligen i ett betänkande om det livslånga lärandet pekat på ökade möjligheter för individen att få studera. Reformen som beskrivs i SOU 2000:28 sammanfattas i åtta teman. Tema 1 beskriver vuxnas rättigheter till en god grundutbildning upp till och med gymnasienivå – rätt till studier i kommunal utbildning, rätt till hela det gymnasiala utbudet, att få börja inom tre till sex månader, att få stöd och vägledning. Tema 2 handlar om studerande i behov av särskilt stöd och studerande med funktionshinder. Tema 3 behandlar omfattningen av satsningen och bedömer att den framtida vuxenutbildningen upp till och med gymnasienivå efter 2002 ligger på 137 000 helårsplatser i kommunal utbildning för vuxna och på folkhögskolor. Tema 4 behandlar förslag om hur det nya studiestödssystemet kan förbättras. Tema 5 beskriver infrastrukturen för livslångt lärande. Ute i kommunerna ska finnas uppsökande verksamhet, rekrytering, studieoch yrkesvägledning. I Tema 6 betonar kommittén vikten av samordning med ungdomsutbildning, arbetsmarknadsutbildning, eftergymnasial utbildning, högskola, arbetsliv, kulturliv och ekonomisk politik. Målstyrningen och dialogen med kommunerna måste utvecklas liksom den statliga myndighetsstrukturen så att den avspeglar det livslånga lärandet. I tema 7 beskrivs förslag till satsningar inom forskning, utveckling och kompetensutveckling. Tema 8 diskuterar omvärlden. Globalisering, kunskapssamhälle och informationssamhälle – hur ser de utbildningspolitiska utmaningarna ut? De framtida utbildningsbehoven?

Förslaget om särskilda individuella kompetensutvecklingskonton (IKS-konton) kan också komma spela en kompletterande roll i detta sammanhang (SOU 2000:51). Ett utbyggt system med individuella kompetensutvecklingskonton blir ett komplement till den utbildning som förväntas ske med stöd av andra system och är tänkt att kunna användas på ett flexibelt sätt utifrån individuella prioriteringar. För individen kommer det i hög grad att handla om att ta ett vidgat eget ansvar för sin utveckling. För arbetsgivaren innebär det bättre möjlig-

heter att öka bredden i de anställdas kompetens för att klara konkurrensen och öka produktiviteten. För samhället är stöd till individens kompetensutveckling ett sätt att höja den generella utbildningsnivån och därmed öka rörligheten på arbetsmarknaden. Det innebär att IKS-kontot kommer att ha inslag av förebyggande aktiviteter inbyggt.

Med ett utbyggt system med IKS-konton ökar också möjligheterna för individen att i en rehabiliteringssituation ekonomiskt minimera verkningarna vid en mer omfattande utbildning. Betydelsen av ett utbyggt system med IKS-konton är förmodligen störst för den senare delen av arbetslivet efter år av sparande från individ och arbetsgivare. Det innebär också att IKS-kontot kommer att kunna ha betydelse för de som hamnar i en rehabiliteringssituation senare i livet. En risk finns dock att de mest resurssvaga inte kommer att ha tillräckligt med pengar på sina konton när insatserna behövs som bäst.

Ett annat ansvar som ligger på individen är att vara pådrivande på arbetsplatsen och se till att regelbundna utvecklingssamtal förs med arbetsledningen. Det primära ansvaret för detta åligger naturligtvis arbetsledningen, men jag menar att även individen har ett stort ansvar för att efterfråga detta, ge det kvalitet och utnyttja möjligheten att ta upp även organisatoriska frågor och arbetsmiljöfrågor. Med regelbundna, årligen genomförda utvecklingssamtal tror jag att rehabilitering till arbete underlättas om en rehabiliteringssituation skulle uppstå. Utvecklingssamtalet har också betydelse för att motverka att vissa rehabiliteringssituationer över huvudtaget uppstår, det är på så sätt förebyggande.

Att individen har ett eget ansvar för att förebygga fråntar på intet sätt övriga aktörers ansvar – både arbetsgivare och de offentliga – i nu nämnda avseende. Jag är också medveten om att alla individer inte har samma möjligheter att full ut ta detta ansvar. Många personer befinner sig i utsatta situationer och är därmed sämre rustade för att ta detta ansvar.

13.2. Individen får en rätt till Rehabiliteringsutredning

Utredningens förslag: En lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Rätten innebär en oberoende och grundlig utredning om behov av rehabiliterande insatser. Försäkringsgivaren får ansvar för att utredningen genomförs.

En grundlig utredning är utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess

I inledningen till detta kapitel redogjorde jag för att det nu var dags att införa en rätt till rehabiliteringsstöd för individen. Denna rätt innebär för det första att individen får rätt till en utredning. I nästa avsnitt redogör jag för den andra delen i rehabiliteringsstödet, rätten till mentor.

En grundlig utredning är enligt utredningens mening själva utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess. Den måste också göras tidigare än vad som sker nu. Som regel ökar förutsättningarna för framgång då och minskar på så sätt också kostnaderna för försäkringen. En sådan utredning bör så långt som möjligt involvera individens egna perspektiv och kunskaper. Konkret innebär detta att individen från allra första början aktivt involveras i analysen av begränsningar/hinder och vilka möjligheter som individen själv ser. Rehabiliteringsutredningen är i många fall en egen process fram till att det är möjligt att konkret formulera mål för rehabiliteringsprocessen. Utredningen bör därför fortlöpande revideras så länge sjukskrivningen pågår och även utmynna i konkreta handlingsplaner där individen i samråd med försäkringsgivaren formulerat egna mål för sin rehabilitering.

Det bör dock upprepas att en rehabiliteringsutredning är oerhört varierande i sin omfattning. Rehabiliteringsutredningen är ju inget självändamål utan ett praktiskt stöd för individen att hitta rätt väg och mer effektivt “korrigera kursen“ på vägen tillbaka till arbetslivet. Det innebär att det förmodligen kommer att finnas många enkla fall där försäkringsgivaren och individen snabbt kommer fram till vad som bör göras eller inte göras. I andra komplexa utgångslägen fordras det kanske en rejäl genomgång av olika hinder och möjligheter innan det är möjligt för individen och försäkringsgivaren att sätta upp mål och formulera en effektiv framtidsplan. I kapitel 15 beskrivs mer ingående hur

rehabiliteringsutredningen tjänar som beslutsunderlag för fortsatt planering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen.

Enligt nuvarande regler har arbetsgivaren en skyldighet att genomföra en rehabiliteringsutredning vid upprepad sjukfrånvaro, efter fyra veckors sjukskrivning eller när den anställde själv begär det. Detta system har inte fungerat tillfredställande, endast en av fyra anställda som har rätt till en rehabiliteringsutredning får en sådan utredning. Jag har därför bedömt att denna skyldighet för arbetsgivaren att genomföra utredningen omformas till en rättighet för individen att få en grundlig utredning av sina behov. Det finns ytterligare motiv för att ge försäkringsgivaren detta ansvar och jag återkommer i avsnitt 15.3 till detta.

Denna rättighet för individen inträder i normalfallet efter fyra veckors sjukskrivning men kan initieras av individen tidigare. Individen får också en möjlighet att överklaga om utredning gjorts eller inte. Någon rätt att klaga över vilka åtgärder som bör sättas in införs däremot inte. Rätten omfattar utredning av rehabiliteringsbehov, att utredningen som sådan genomförs och att utredningen och behoven dokumenteras. Individen får på detta sätt rätt till en oberoende bedömning av sin situation.

Rätten till rehabiliteringsstöd och därmed även en rätt till rehabiliteringsutredning har av flertalet remissinstanser bemötts positivt. Försäkringskasseförbundet och Försäkringsanställdas förbund har i sina remissvar ställt sig tveksamma till att genomföra utredningen redan efter fyra veckor. Handikappförbundens samarbetsorgan har å sin sida uttryckt att det ska vara en rätt att få starta en rehabiliteringsutredning så snart som möjligt om individen själv känner behov av det. Riksförsäkringsverket anser att det också bör framgå om det ska finnas begränsningar i rätten till utredning som t.ex. hur ofta man kan begära utredning.

När det gäller tidpunkten (fyra veckors sjukskrivning) har jag delvis utgått från gällande bestämmelser. Någon omfattande kritik mot själva tidpunkten har inte framkommit under utredningens kartläggning. Tvärtom har många pekat på tidiga insatser. Dessa fyra veckor sammanfaller dessutom med sjukskrivande läkares ansvar för att lämna information om eventuella rehabiliteringsbehov i samband med att den s.k. fördjupade bedömningen av sjukersättning ska göras efter 28 dagar. I framförallt de enklare fallen kommer rehabiliteringsutredningen att kunna slutföras redan i samband med att den initieras. I åter andra fall kommer den att pågå under flera veckor. Begränsningar i rätten till att få utredning (antal utredningar) ställer jag mig dock mer tveksam till. De individer som upprepat begär utredning bör om inga nya omständigheter tillkommit kunna hänvisas till den första utredningen. Här får rättspraxis sedan avgöra om utredningen varit tillräck-

lig eller inte. Enligt nuvarande lagstiftning har individen redan nu haft en rätt att hos arbetsgivaren begära utredning. Enligt vad jag erfarit har detta dock inte varit särskilt vanligt. Det kan naturligtvis bero på ett visst beroendeförhållande till arbetsgivaren, men jag har ingen anledning att befara att försäkringsgivaren skulle överhopas av personer som om och om igen begär nya utredningar.

Varför inte laglig rätt till rehabiliteringsinsatser?

Flera remissinstanser, bl.a. SAF, Samhall Handikappades riksförbund och Synskadades riksförbund, har framfört önskemål om att rätten till rehabiliteringsstöd också borde omfatta åtgärder. Varför stannar utredningen då för att lägga förslaget om rättighet för individen till rehabiliteringsutredning och mentorsstöd? Principiellt instämmer jag i att det vore bra med en sådan utvidgad rättighet för individen. I nuläget ser jag dock stora svårigheter att precisera vilka specifika rehabiliteringsinsatser som skulle kvalificera in som generell lagstadgad rättighet.

Rehabilitering till arbete innebär att varje individ har sina, i viss mening unika, behov av stöd och olika insatser i rehabiliteringsprocessen. Detta innebär i sin tur att det i dagsläget är svårt att generalisera och skapa en rättighet till vissa specifika insatser och därmed utesluta andra. På sikt utesluter jag dock inte att utvecklingen når fram till andra förutsättningar än vad som råder idag. Systematisk forskning och utvärdering kanske kommer att ge ett framtida underlag för att kunna lagstifta även om rätt till vissa rehabiliteringsinsatser.

Sammanfattningsvis anser jag att individens ställning genom detta förslag till en oberoende utredning av rehabiliteringsbehov kommer att stärkas. En rätt till grundlig utredning av behoven utifrån ett individperspektiv ökar också förutsättningarna för en mer framgångsrik rehabilitering. Jag återkommer till denna rättighet i avsnitt 15.3 om försäkringsgivarens uppdrag.

13.3. Individen får en rätt till mentor

Utredningens förslag: En lagstadgad rätt till mentor införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer

I utredningens diskussionspromemoria behandlades olika förslag om att stärka individen i rehabiliteringsprocessen. Ett sådant förslag var att

införa en rätt till rehabiliteringsstöd i form av en av individen vald mentor. I många av de fall där det finns behov av mer sammansatta insatser och stöd kan en personkontakt vara av mycket stor betydelse för en framgångsrik utveckling i rehabiliteringsprocessen.

En majoritet av remissinstanserna stöder och välkomnar förslaget att individen får välja ett personstöd i form av mentor. Flera remissinstanser anser dock att det är viktigt att i det slutgiltiga förslaget förtydliga mentorsrollen och att undvika en profilering av mentorsrollen så att denna riskerar att "ta över ansvar" eller fungera som ett regelrätt ombud för individen. Några pekar på att otydlighet riskerar ge överlappning gentemot koordinatorsrollen. En instans avfärdar förslaget om mentor, en annan är tveksam och dessa båda menar att ett personstöd bör innehållas inom befintliga myndighetsföreträdare. Något remissvar ifrågasätter huruvida beteckningen mentor är relevant. Efter övervägande har jag dock valt att behålla beteckningen mentor Jag menar att mentorsbegreppet representerar ett önskvärt förhållningssätt mellan parterna. En mentor tar inte över ansvaret från individen som ombud eller ställföreträdare utan representerar ett bollplank och samtalsstöd åt individen.

Skälen för att införa mentorsstöd

Ofta uppfattar individen sig ganska ensam och otrygg inför att efter en längre tids sjukdom komma tillbaka till arbetslivet. Självförtroendet har kanske skadats och detta innebär att en trygg kontakt som inspirerar och uppmuntrar kan vara helt avgörande för lyckad rehabilitering, särskilt i inledningen av en rehabiliteringsprocess. Individen kan från en mentor få ett psykologiskt stöd för att komma över det egna tvivlet på sin förmåga eller kanske ett kunskaps- och erfarenhetsstöd som kan ge praktiska råd i avgörande situationer. Ofta rapporterar individer sig uppleva ett underläge gentemot försäkringskassa och olika myndigheter. Även om detta underläge grundas i ett sargat självförtroende, ovana vid myndighets- och tjänstemannakontakter eller av kulturella/traditionella orsaker så innebär det ett hinder i rehabiliteringsprocessen.

Ibland uppfattar den vanlige medborgaren ansvarsförhållanden mellan t.ex. försäkringskassan, arbetsgivare, sjukvård och socialtjänst som komplicerade och svårgreppbara. I en utsatt situation är det därför av stort värde för individen att få rätt till en person som vederbörande kan anförtro sig åt, fungera som bollplank och kanske vid behov och om individen aktivt önskar, fungera som dennes högst temporäre talesman. Det bör klart understrykas att mentorsrollen inte är ämnad att

fungera som individens ombud eller att mentorn i någon som helst mening övertar individens ansvar. Mentorsrollen är per definition inte en myndighetsperson, tjänsteman eller arbetsgivarrepresentant. Detta borgar för en önskad grad av "neutralitet" och individen kan lättare uppfatta denne mentor som sitt stöd. Mentorn är inte heller lika med en professionell konsult med särskilda kvalitetskrav på kompetens, dokumentation och uppföljning och uppfattas mindre sannolikt som expert. Begreppet mentor motiveras med utgångspunkt från att det representerar ett förhållningsätt till "adepten" som präglas av frivillighet från båda parter, ett stöd som helt grundas på individens egna ansvar och där mentorn följaktligen aldrig tar över dennes ansvar.

När kommer mentor i fråga?

Då någon varit sjukskriven minst fyra veckor och denna önskar mentorsstöd skall detta också erbjudas som stöd i rehabiliteringsprocessen. Det blir en rättighet för den sjukskrivne.

Vilka kan vara mentorer?

Personer ur olika åldrar, kön och med varierande arbetslivserfarenheter bör eftersträvas men med inriktning på kunskaper om personalutveckling, socialpsykologi, sjukvård och försäkring. Några särskilt intressanta mentorer kan finnas bland den grupp personer som trappat ner sin arbetstid eller bland de som fått avtalspension eller gått i förtida pension. Likaså är det extra intressant med en person som själv genomgått en rehabiliteringsprocess och nått framgång i denna. Med sina erfarenheter och tillgänglighet i tid kan många här särskilt väl fylla en mentorsroll.

Det bör understrykas att mentorsrollen inte får innebära att mentor ersätter eller dubbelbemannar andra roller, som t.ex. fackligt ombud. Detta står inte i motsättning till att en person som åtar sig ett mentorsuppdrag självklart kan inneha andra uppdrag och roller. Mentorsrollen är till sin karaktär dock mer informell än de flesta andra roller och bygger främst på att individen känner otvungenhet, tillit och förtroende.

Erbjudande av mentor till individen

Primärt föreslår den sjukskrivne själv, om så önskas, mentor från arbetsplatsen i form av exempelvis representant från företagshälsovården, personalavdelning, arbetskamrat eller facklig företrädare. Denna person bedöms naturligtvis ha förutsättningar att fungera som mentor och måste för detta godkännas av försäkringsgivaren. I de fall individen önskar men inte vill ha någon mentor från arbetsplatsen och inte heller har egna alternativa och godtagbara personförslag så föreslår försäkringsgivaren en mentor. Denne person avropas då från försäkringsgivarens upprättade mentorslista.

Rekrytering och utbildning av nya mentorer

Försäkringsgivaren anmodas bygga upp och vidmakthålla ett nätverk eller lista av mentorer. Försäkringsgivaren rekryterar aktivt till listan och godkänner dessa personer som mentorer. Rekryteringen kan göras genom kontakter med olika organisationer, annonsering i media eller internt. Försäkringsgivaren bedömer vilka som generellt är lämpliga varefter grundläggande information ges till nya mentorer under en utbildningsdag i försäkringsgivarens regi. Här belyses tanken bakom mentorskap när det gäller rehabilitering till arbete. Frågor kring sjukskrivningssituationen och det behövliga stödets utformning, motivationsfrågor och genomgång av villkor är exempel på innehåll för en sådan utbildningsdag.

Återkommande sådana utbildningsdagar för successivt nytillkomna mentorer bör arrangeras med viss frekvens, exempelvis en gång per kvartal. Kontakt mellan mentorer kan här etableras och grund kanske läggs för frivilligt erfarenhetsutbyte dem emellan.

Arvode, omfattning och viss formalia

Mentorn är tillgänglig i viss omfattning (0,5–2 tim per vecka) och kan engageras med relativt kort varsel. Arvode utgår per uppdrag och försäkringsgivaren står för dessa kostnader när uppdraget fullföljts. I den mån mentorn är anställd på arbetsplatsen och uppdraget utförs inom arbetet utbetalas lämpligen arvodet till arbetsgivaren. Enklare form av verifikat måste dokumenteras och utgöra underlag för arvodet. Arvodet bör sättas till en rimlig summa per vecka för ett av försäkringsgivaren och individen gemensamt bedömt antal veckor. Vid delade meningar fastställer försäkringsgivaren. Omprövning kan ske senare. Anhörig

eller släkting avvisas som mentor, men några särskilda restriktioner för potentiella mentorer bör i övrigt inte ställas ut. Dock bör en standardiserad skriftlig överenskommelse undertecknas av mentorn för att förebygga icke önskvärda effekter. Skulle det finnas skäl att allvarligt ifrågasätta lämpligheten av någon orsak (exempelvis pågående missbruk eller kriminalitet) påtalas detta av försäkringsgivaren. Detta kan ytterst leda till att mentorsrollen omedelbart hävs av försäkringsgivaren. Överklagande av beslut kan göras från individen då mentorsstöd är en rättighet.

13.4. Individens motprestation är att delta efter förmåga

Utredningens förslag: Individen får även i fortsättningen ett ansvar för att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. En vägran att delta kan medföra en nedsättning av ersättningen, helt eller delvis.

Innan en nedsättning av ersättning blir aktuell skall försäkringsgivaren noggrant ha undersökt situationen och – vid behov – sätta in t.ex. motivationshöjande insatser.

Den enskilde individen skall även fortsättningsvis kunna överklaga ett beslut om eventuell nedsättning av ersättningen.

Enligt de nuvarande reglerna i lagen om allmän försäkring har den enskilde individen skyldigheter att efter bästa förmåga medverka aktivt i såväl planeringen som när det gäller att genomföra rehabiliteringsåtgärderna. Vidare gäller att den som inte medverkar till beslutade åtgärder kan bli av med sin ersättning helt eller delvis. Enligt förarbetena bör detta komma ifråga t.ex. om det framgår att den enskilde individen skulle kunna återgå i arbete om han medverkade till en rimlig rehabiliteringsinsats (prop. 1990/91:141 s. 48).

Frågan är om detta kravet på individen bör gälla även fortsättningsvis. Det kan ju uppfattas som tveksamt med sådana sanktionshot mot en individ som kanske befinner sig i en utsatt situation och av olika anledningar inte vill delta i beslutade åtgärder. Jag gör här följande bedömning.

Med de förslag som jag nu lämnat om individens rätt till rehabiliteringsstöd kommer individens ställning i rehabiliteringsprocessen att avsevärt stärkas. Även övriga förslag som lämnas i detta betänkande kommer ytterst att gagna den sjukskrivne individen. Målet med hela

reformen är ju som tidigare angetts i kapitel 12 färre sjukfall och kortare sjukfall.

I ett sådant läge anser jag att det är rimligt att samhället i sin tur kan kräva en motprestation av individen att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. Denna skyldighet kopplar till en av de bärande principer i den etiska plattformen, nämligen arbetslinjen. Samhället bör således enligt min mening även fortsättningsvis kunna kräva av individen att han eller hon upprätthåller arbetslinjen genom att aktivt delta i rehabilitering och därmed bidrar till den allmänna välfärden. Härigenom blir det en balans mellan individens rättigheter och skyldigheter, en balans som jag anser saknas i dag.

Det är dock viktigt att poängtera att individens ansvar att delta skall vara efter hans eller hennes förmåga. Försäkringsgivaren har att noggrant bedöma situationen för att få klart för sig vad den enskildes vägran beror på innan det blir aktuellt med en eventuell nedsättning av ersättningen. Om den enskildes vägran t.ex. beror på bristande motivation är det försäkringsgivarens uppgift att sätta in motivationshöjande insatser. Detta framgår också av de vägledande principerna vid prioritering inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete (jfr kap. 16.2). Individens motivation får inte ensamt styra om han eller hon skall få rehabilitering och stöd.

Självfallet skall individen även fortsättningsvis kunna överklaga ett beslut om eventuell nedsättning av ersättningen till allmän förvaltningsdomstol som då får göra en allsidig prövning av situationen.

14. Arbetsgivarens ansvar – förebygga, anpassa och rehabilitera

Ett av 1992 års reforms viktigare inslag var att fastställa och förtydliga arbetsgivarens ansvar för förebyggande arbete, anpassning och rehabilitering. Arbetsgivarens ansvar i dessa frågor regleras i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring (22 kap.). Enligt min mening bör arbetsgivarens ansvar för förebyggande arbete enligt arbetsmiljölagen kvarstå men få en bättre effekt.

Arbetet och arbetsplatsen har stor betydelse för hälsoförhållandena och är en grund för människors totala livskvalitet. Av den kartläggning utredningen genomfört i samarbete med SCB framkom att det för stora grupper bland de i arbete finns ett latent behov av att åstadkomma förändring i arbetslivet (jfr kap. 3). Det är därför viktigt att arbetet anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov.

Rehabilitering och dess roll i detta arbete skulle kunna illustreras på följande sätt.

Figur 1. Rehabilitering och förebyggande.

Rehabilitering

Förändringsarbete

Lärande, utveckling

Förebyggande arbete

Detta sätt att se förebyggande arbete och rehabilitering har stora likheter med personalutveckling. Både rehabilitering och personalutveckling handlar i stor utsträckning om att lära sig nya saker, öka välbefinnandet och därmed också sin egen prestationsförmåga.

14.1. Stärkta drivkrafter behövs för förebyggande insatser

Det förebyggande arbetet med att bromsa sjukskrivningar och behovet av rehabilitering kan grovt sett förstärkas på tre olika sätt. Dels kan skärpt lagstiftning förtydliga arbetsgivaransvaret och därmed stärka ett förebyggande och rehabiliterande arbete, dels kan olika former av ekonomisk stimulans förstärka olika insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Jag tror också att ökad uppmärksamhet och offentlighet av negativa effekter av uteblivna eller begränsade förebyggande insatser påverkar ett framtida beteende. I det följande kommer jag att fästa uppmärksamheten på vikten av att arbeta med förebyggande insatser och att tydliggöra hur det förebyggande arbetet kan förstärkas på arbetsplatsen.

Utredningen har också kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Framförallt kan sättet att organisera arbetet, de anställdas inflytande över hur arbetet ska läggas upp och en ökad flexibilitet i olika avseenden bidra till en bättre arbetsmiljö.

14.1.1. Förlängning av sjuklöneperioden?

Utredningens bedömning: Det finns skäl – främst vikten av förebyggande insatser – som i och för sig talar för en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen.

Vid en samlad bedömning finner utredningen dock att nackdelarna med en förlängning överväger. Detta av flera skäl. En förlängningen riskerar att öka risken för selektion vid anställning. En av fyra av dagens arbetskraft har dessutom inte en traditionell arbetsgivare. Den internationella jämförelsen visar inte heller någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas i länder med längre sjuklöneperioder. Sverige har dessutom relativt nyligen prövat en ordning med 28 dagar utan några tydliga effekter. Vidare ris-

kerar sjukskrivna anställda att gå miste om ersättning från avtalsförsäkringarna respektive kollektivavtalet. Arbetsmarknadens parter visar också totalt ointresse för en förlängning. Slutligen riskerar en förlängning att hindra en tidig rehabilitering.

Det finns skäl som talar för en förlängning

Arbetet har stor betydelse för den enskilde individens hälsoförhållanden och är också en grund för människors totala livskvalitet. Det är därför viktigt att arbetsförhållandena anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov. I detta sammanhang har självfallet arbetsgivaren en central betydelse.

Arbetsplatsens och arbetsgivarens betydelse skall ställas i relation till vad utredningens kartläggning visar, nämligen att arbetsgivaren i dag har få tydliga ekonomiska incitament att satsa på rehabilitering av sina anställda. Detta trots att de finansierar sjukförsäkringen. Problemet är att arbetsgivarnas kostnader är lika stora oavsett den enskilde arbetsgivarens insatser, eftersom de utgår i form av generella arbetsgivaravgifter. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger i stället främst i förebyggande insatser.

Det finns således flera anledningar till att försöka hitta olika sätt att uppmuntra förebyggande insatser på arbetsplatserna, inte minst med tanke på att sådana insatser är av grundläggande betydelse för att målet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall. Utredningen har också kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Sjukfallen blir inte bara fler och allt längre. Den största ökningen sker dessutom bland kvinnor och inom offentlig sektor (kommun och landsting). Något som ytterligare sätter fokus på arbetsgivarens ansvar.

Ett sätt att öka arbetsgivarens insatser för förebyggande insatser och för de anställdas arbetsmiljö och hälsa är via en generell arbetsgivarperiod. För närvarande är denna period 14 dagar. För att komma till rätta med dagens brister har jag övervägt att föreslå en förlängning av denna perioden.

En förlängning skulle bl.a. innebära att arbetsgivarens kostnader i högre grad blev rörliga och därmed mer påverkbara. Arbetsgivaren får då, utöver andra skäl, också ett rent ekonomiskt intresse att förbättra arbetsvillkoren för sina anställda. Detta torde stärka incitamenten för att vidta åtgärder och därmed bidra till en snabbare rehabiliteringsprocess med tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Som exempel kan

nämnas att det idag finns en tydlig ökning av sjukskrivningar som beror på utbrändhet och stressrelaterade besvär, ofta orsakade av organisatoriska faktorer i arbetslivet. Här kan arbetsgivarens insatser vara av avgörande betydelse för att påverka sjuklönekostnader.

En annan fördel med en förlängning av sjuklöneperioden är att det skulle frigöra administrativa resurser hos försäkringsgivaren, resurser som då kunde läggas på de individer som är i behov av extra insatser för att komma åter i arbete.

Jag har således mot denna bakgrund övervägt att förlänga sjuklöneperioden. Möjligen skulle en sådan förlängning i första hand kunna göras inom den offentliga sektorn eftersom problemen där är störst. Emellertid anser jag att en eventuell förändring bör bygga på underlag som ger positiva totala effekter för hela kollektivet av arbetstagare. Någon specialreglering för offentlig sektor är därför inte lämplig.

Vid en avvägning av en lämplig ny period har jag ansett att 28 dagar skulle kunna vara rimlig period. Närmare hälften av samtliga sjukfall som avslutas inom ett år är nämligen högst en månad långa. Vid en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar skulle också den lagstadgade tiden för krav på en särskild försäkran och särskilt läkarutlåtande att sammanfalla med att försäkringsgivaren övertar ersättningsansvaret. En annan fördel är att denna tiden överensstämmer med den tidpunkt då rehabiliteringsutredningen ska genomföras. Jag har tidigare i avsnitt 15.3 föreslagit att ansvaret för att en rehabiliteringsutredning görs läggs på försäkringsgivaren men med aktivt bistånd från arbetsgivaren. En sådan utredning ska i genomföras efter fyra veckors sjukskrivning.

Sammantaget finns det alltså flera fördelar med att förlänga sjuklöneperioden till 28 dagar. En sådan förlängning skulle självfallet kombineras lägre sjukförsäkringsavgifter för arbetsgivarna och med ett införande av ett högkostnadsskydd för småföretagen.

Nackdelarna överväger dock

Även om det således finns flera fördelar med att förlänga sjuklöneperioden till 28 dagar – kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen – har jag under utredningsarbetets gång blivit alltmer tveksam till ett sådant förslag. Det finns nämligen också flera nackdelar med en sådan ny ordning.

För egen del anser jag att intresset – via ekonomiska incitament – att få ökad fokus på förebyggande insatser på arbetsplatserna måste vägas mot risker för selektion vid rekrytering. Redan nuvarande sjuklöneperiod har till viss del ökat intresset av information om sjukhistoria vid anställning av ny personal. Vår internationella jämförelse med län-

der med längre arbetsgivarperioder förstärker denna bild. Även om det bör finnas motkrafter till en sådan utveckling i Sverige, med bl.a. diskrimineringslagstiftningen, ser jag ändå en risk för en stärkt tudelning på arbetsmarknaden. En förlängning av sjuklöneperioden riskerar alltså att öka risken för selektering vid anställning, speciellt för funktionshindrade som redan i dag arbetar i mindre utsträckning än icke funktionshindrade. Risken för selektion uppvägs enligt min mening inte med utökat högriskskydd för vissa grupper. Sådana specialregler tenderar i stället att bli alltför krångliga ur administrativ synvinkel.

Det bör vidare beaktas att närmare 1 miljon av dagens arbetskraft, dvs. en av fyra i arbete, inte har en traditionell arbetsgivare. Det innebär att en förlängd arbetsgivarperiod har ett mycket ringa värde för dessa personer, sett ur företagarsynpunkt.

Jag har även sneglat på de internationella förhållande för att se vilka erfarenheter som kan göras. De länder som har en generell arbetsgivarperiod har valt olika lösningar. Allt ifrån 2 veckor (Danmark) till 52 veckor (Nederländerna). I dessa länder kan jag visserligen utläsa ett intresse för mer förebyggande och tidigare insatser, i vart fall när det gäller dem som har anställning. När det däremot gäller hela kollektivet i arbetsför ålder – dvs. inklusive arbetslösa, korttidsanställda, projektanställda m.m. – går det inte att utläsa någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas av sjuklöneperiodens längd.

Något som också talar emot en förlängning till 28 dagar är att Sverige relativt nyligen prövat en sådan ordning, närmare bestämt under perioden januari 1997 – mars 1998. Under denna perioden kunde inte utläsas – såvitt jag erfarit – några tydliga effekter på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och för tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Däremot observerades en nackdel för de sjukskrivna anställda som under den utsträckta sjuklöneperioden inte fick rätt till ersättning från avtalsförsäkringarna respektive kollektivavtalet. Detta medförde att den totala ersättningen till en anställd i praktiken sänktes under den utsträckta sjuklöneperioden, en faktor som också bidrog till att regeringen föreslog en tillbakagång av sjuklöneperioden.

Mina överläggningar med arbetsmarknadens parter visar dessutom att dessa – utifrån delvis olika utgångspunkter och anledningar – är totalt ointresserade av en förlängning.

Sist men inte minst måste fördelar med ett ökat fokus på förebyggande också vägas mot att när sjukdom ändå inträffat ska rehabilitering komma till stånd så tidigt som möjligt. Utifrån den kartläggning utredningen genomfört har den på senare tid kommit igång allt senare. Mina förslag till reform syftar till att få rehabilitering till stånd tidigare och där försäkringsgivaren skall vara drivande. En förlängd arbetsgivarperiod kan i dessa avseenden fördröja.

Även om det således finns vissa fördelar med att föreslå en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar finner jag vid en samlad bedömning att de negativa faktorerna överväger. Jag avstår därför från att lämna ett sådant förslag.

14.1.2. Företagshälsovården bör utnyttjas för vidgad roll

Utredningens förslag: En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör snarast byggas upp inom företagshälsovården.

Företagshälsovårdens roll kommer att öka i samband med att rehabiliteringsutredningar ska göras.

Företagshälsovården (FHV) har i Sverige genomgått genomgripande förändringar under de senaste decennierna. Från slutet av 1960-talet fram till 1990-talets början var den baserad på centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter. Verksamheten kom att omorienteras från en i stora drag primärvårdsorienterad medicinsk verksamhet till en mer förebyggande verksamhet med flera olika specialiteter involverade. Mycket av de förebyggande insatserna har varit av olycksförebyggande karaktär, under 1980-talet var en hel del av arbetet fokuserat kring ergonomi och först på senare tid har även frågor kring psykosocial arbetsmiljö och arbetsorganisation kommit att spela en viktig roll i företagshälsovårdens arbete. Det är också denna senare inriktning med krav på ny typ av kompetens inom företagshälsovården som måste utvecklas i än högre grad.

Den lagändring som skett från 1 januari 2000 betonar FHV:s roll i det förebyggande arbetet genom att den anges som en resurs för arbetsgivaren i det egna internkontrollarbetet. Samtidigt betonas att arbetsgivarens ansvar för att tillhandahålla företagshälsovård nu vidgats genom att anpassnings och rehabiliteringsaspekterna utgör viktiga skäl för anslutning. De nya anslutningsformerna har dock enligt vad jag erfarit medfört en större kostnadskänslighet. Prismedvetenheten hos kunder leder inte sällan till att så få tjänster som möjligt upphandlas. Med dagens anslutningsform finns en viss risk med att medgivande från arbetsgivaren måste inhämtas för att en viss tjänst ska kunna nyttjas. Möjligheten för FHV att tidigt upptäcka risker, tidiga signaler från arbetsplatsen har därmed minskat.

Anslutningsgraden till FHV minskade efter det att statsbidraget tagits bort i början av 1990-talet men är fortfarande förhållandevis hög.

Enligt den senaste undersökningen, Arbetsmiljön 1999, har drygt 72 procent av samtliga arbetsplatser tillgång till FHV genom arbetet. Den lägsta anslutningen till företagshälsovård finns i företag med få anställda (endast 37 % av de anställda i företag med 4 eller färre anställda har tillgång till FHV). Med den i arbetsmiljölagen nu gällande definitionen av företagshälsovård som ”oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering” och med följande kompetenskrav ”ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa” har kraven på företagshälsovården ökat. Med denna definition som utgångspunkt i undersökningen har betydligt färre än det som redovisats tillgång till företagshälsovård. Den relativt höga anslutningen avser inte den verksamhet som definieras i den nya lagstiftningen utan är svar på en mer allmänt hållen fråga.

Vilken roll kan då FHV spela i ett perspektiv av en ny rehabiliteringsförsäkring? Jag tror att FHV kan arbeta och utvecklas på åtminstone tre plan när det gäller sjukfrånvaro och rehabilitering. Det första är att bistå arbetsgivaren i dennes ansvar för och arbete med de rent förebyggande åtgärderna som ska förhindra insjuknande eller skada på grund av faktorer i arbete. Hit hör kartläggning av hurvida risker förekommer, vilket kräver en viss typ av kompetens, men även att eliminera dessa risker, vilket kan kräva en annan typ av kompetens. Genom att aktivt arbeta med att ta bort risker (t.ex. belastningsrisker) ökar också förutsättningarna för att kunna ge arbete till personer som av – icke arbetsorsakade – skäl skulle ha svårt att klara detta arbete. Denna form av anpassningsarbete främjar återgång i arbete för de som redan skadats men främjar också möjligheten för arbetssökande med någon form av funktionshinder. Det andra är att medverka i ett initialt medicinskt omhändertagande med tidig korrekt diagnos vilket är av betydelse för både behandling och prognossättande. Detta gäller speciellt i samband med sjukskrivning men även behandling. FHV har här en delvis unik roll i och med att förhållandevis god kännedom finns om arbetsplatsen. Förutsättningarna att kunna göra en bra bedömning av situationen, utifrån kunskap om arbetsförhållanden och arbetsbegränsningar är förmodligen bättre än motsvarande bedömning inom exempelvis den slutna sjukvården eller primärvården.

Det tredje som jag anser måste utvecklas mer inom företagshälsovården är just området rehabilitering till arbete. FHV kan här bidra till att tidig rehabilitering kommer tillstånd och att medverka till att medicinska och arbetslivsinriktade insatser kommer till stånd samtidigt där det är möjligt. Av vad jag fått del av under utredningen är detta ett område som av olika skäl blivit eftersatt och som inte fått något större genomslag under 1990-talet. Företagshälsovården kan här spela en vik-

tig roll i att stödja arbetsgivaren med uppgifter till försäkringen i samband med att ansvaret för försörjning övertas av försäkringen och en rehabiliteringsutredning ska genomföras. Ett fjärde område skulle också kunna vara ansvar för årliga hälsokontroller med tonvikt på psykosociala förhållanden. Detta förutsätter dock att nuvarande personal också kompletteras med beteendevetenskaplig kompetens och med kompetens inom området rehabilitering till arbete.

Av den jämförelse mellan olika länder som gjorts framgår att Holland och Finland har satsat på att utveckla det förebyggande arbetet på arbetsplatserna via företagshälsovården. I Holland är arbetsgivaren skyldig sedan 1994 att tillhandahålla företagshälsovård. I Finland reformerades stödet till företagshälsovården 1995. Jag tror att även företagshälsovården i Sverige kan komma att spela en viktig roll inom såväl det förebyggande arbetet som rehabiliteringen. Även om primärvården under 1990-talet ökat sitt engagemang inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kommer kunskapen om arbetsplatsens speciella förutsättningar inte att finnas där. Här menar jag att företagshälsovården har en viktig roll att spela.

I kapitel 13 har jag kort redogjort för ansvaret med att utreda behov av rehabilitering till arbete. Detta ansvar har jag föreslagit flyttas över från arbetsgivaren till försäkringsgivaren (jfr avsnitt 15.3). Det innebär inte att arbetsgivaren inte har något ansvar för detta. Arbetsgivaren är skyldig att lämna uppgifter av betydelse kring arbetsförhållandena, anpassning av arbetsuppgifter m.m. Här menar jag att FHV kan spela en viktig roll i många av de rehabiliteringsutredningar som ska genomföras.

I syfte att stärka det förebyggande arbetet och tidig upptäckt av ohälsa ute på arbetsplatserna och också öka arbetsgivares intresse för tillgång till expertis har jag övervägt några olika modeller. Ett sätt skulle kunna vara att införa delar av den finska modellen något modifierad för att nå målet att även de minsta företagen ansluter sig till företagshälsovården. Statsbidrag eller bidrag från rehabiliteringsförsäkringen skulle då kunna lämnas för

1. Förebyggande insatser.

2. Kostnader för anpassning av arbetsplatsen.

3. Genomförda rehabilteringsutredningar.

Bidragen skulle begränsas till en viss maximal kostnad per år och anställd. Mindre arbetsgivare skulle efter ansökan få en större andel av den totala kostnaden och arbetsgivare med mer än 100 anställda skulle inte erhålla något bidrag alls.

Ett annat alternativ till detta förslag skulle kunna vara att föreskriva obligatoriska årliga hälsokontroller med inriktning på psykosociala förhållanden. Härigenom skulle möjligheten öka till tidig upptäckt och åtgärder av bl.a. de allt mer stressrelaterade åkommorna och inom arbetsplatsen måhända få en diskussion kring effekter av olika arbetsorganisatoriska förändringar. En sådan åtgärd blir administrativt mindre krävande än en helt ny bidragsordning. Många arbetsplatser tillämpar redan detta varför det inte för dessa blir något nytt krävande inslag. Uppföljningen skulle med fördel kunna genomföras av företagshälsovården eller annan expertis som arbetsgivaren anlitar. Ett obligatorium för regelbundet genomförda hälsokontroller av detta slag skulle vidare kunna motiveras med att försäkringsgivaren övertagit ansvaret för rehabiliteringsutredningen. Det skulle i så fall bli en skyldighet för varje arbetsgivare att låta organisera och finansiera dessa kontroller.

De psykosociala frågorna tillsammans med frågor kring arbetets uppläggning och organisation är för framtiden mycket viktiga frågor. Kompetensen inom dessa områden måste därför förstärkas. En sådan utveckling finns på några företagshälsovårdsenheter även om mycket fortfarande handlar om den fysiska arbetsmiljön. En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör snarast byggas upp inom företagshälsovården. Jag avstår dock att lägga några konkreta förslag kring statsbidrag till företagshälsovården eller skyldighet att genomföra årliga hälsokontroller. Jag menar att de nya reglerna från detta år kring företagshälsovården först måste prövas för att kunna bedöma eventuella effekter. En viss stimulans till företagshälsovården innebär dock möjligheten att arbetsgivaren mot ersättning ska kunna genomföra rehabiliteringsutredningar, se vidare avsnitt 15.3.

14.1.3. Personalekonomiska bokslut för offentliga arbetsgivare

Utredningens förslag: Personalekonomisk redovisning inom offentlig sektor införs. Senare prövas om sjukförsäkringsavgiften skall variera för arbetsplatser inom den offentliga sektorn efter sjuktal

Under de senaste årtiondena har arbetslivet förändrats påtagligt. Den fysiska arbetsmiljön har successivt förbättrats parallellt med att de ”mjukare” arbetsmiljöfrågorna, den psykosociala arbetsmiljön har

kommit i fokus, i synnerhet de senaste åren. Stress och utbrändhet som utredningen beskrivit i kapitel 3 och bilaga 5 är ett exempel på ett sådant växande problem.

Den decentralisering och delegering av ansvar och befogenheter som påbörjades på 1970- och 1980-talen har fortsatt även under 1990talet. En av effekterna när det gäller rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen är att det även för stora arbetsgivare (såväl privata som offentliga) utkrävs ansvar från relativt små resultatenheter och lokala chefer/arbetsledare. Vilken effekt detta har fått på förebyggande insatser vet vi fortfarande lite om. För rehabiliteringen har det inneburit tydliga problem med att finansiera insatser av mer omfattande karaktär. Det har ofta inneburit problem inom exempelvis stora koncerner, kommuner och landsting att byta arbete från en ”resultatenhet” till en annan.

Andra tendenser inom arbetslivet är att organisationerna i såväl offentlig som privat sektor har satsat på kärnverksamhet genom bl.a. ”outsoursing” de har också i allt högre utsträckning blivit ”slimmade”. Detta har kanske varit nödvändigt och önskvärt ur företagsekonomisk synvinkel och för tillväxten i vår ekonomi. En risk finns dock för att detta kan ha kommit att bidra till den ökning av sjukfrånvaron som vi nu registrerar.

Ett alternativ för att komma tillrätta med detta skulle kunna vara att kräva återkommande årliga arbetsplatsbesiktningar i syfte att fastställa om arbetsplatsen riskerar bidra till ökad ohälsa. Genomförda besiktningar med åtföljande åtgärdsplaner skulle då kunna stimuleras med bidrag från försäkringen eller med ett generellt avdrag på försäkringspremien. Sådana upplägg förekommer i andra länder exempelvis Australien (N.S.W).

Utredningen har dock efter att ha vägt för och nackdelar med ett sådant system bestämt avstått från att lägga ett sådant förslag. Ett viktigt skäl är naturligtvis svårigheten att avgöra om en organisation kan anses alltför ”slimmad” och att kunskaperna om effekterna av ”slimmade” organisationer fortfarande är föremål för initial forskning. Att mäta effekter av tydliga olycksförebyggande insatser är förmodligen enklare än att mäta effekterna av insatser inom den psykosociala arbetsmiljön. Utredningen räknar istället med att detta blir en arbetsgivarfråga i framtiden dels genom befarad arbetskraftsbrist och därmed ökad konkurrens om att vara en attraktiv arbetsplats, dels till följd av andra av utredningens förslag.

Personalekonomiska bokslut har diskuterats som ett sätt att öka medvetenheten hos ledning/ägare om behov av förebyggande insatser, kompetensutveckling, rehabiliteringstänkande m.m. Under 1980-talet diskuterades frågan intensivt och en departementspromemoria, Perso-

nalekonomisk redovisning – förslag till lagstiftning (Ds 1991:45), behandlade frågan om att införa en särskild bestämmelse om detta. Alla bokföringsskyldiga enligt bokföringslagen som under räkenskapsåret i medeltal sysselsatt minst 100 anställda föreslogs lämna personalekonomisk redovisning i resultaträkningen eller not till denna i särskild bilaga. Grunden för förslaget var att regeringen gjort ett uttalande i prop. 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering.

Rapporten har remissbehandlats och remissinstanserna delade i stort det synsätt på personal och personalekonomi som kom till uttryck i rapporten. Flertalet instanser var dock tveksamma till förslaget. En vanlig motivering var att redovisningen måste anpassas till skilda förutsättningar och förhållanden och att en lagreglering kunde leda till en olycklig låsning av redovisningsformer och en oavsedd formalisering. Flera remissinstanser var också tveksamma till lagregler som ställer krav på den interna informationshanteringen och på informationsunderlag för interna investeringsbeslut och styrningsfrågor i en verksamhet.

Frågan om personalekonomiska bokslut har sedan behandlats i två olika statliga utredningar utan att någon proposition lagts (SOU 1996:113 Bilaga till sjuk- och arbetsskadekommittén och SOU 1996:157 Översyn av redovisningslagstiftningen).

Konkurrensfördelarna på morgondagens marknad kan komma att se annorlunda ut än idag. I en situation med brist på arbetskraft, som Sverige riskerar att möta under den kommande 10-årsperioden, ökar sannolikt förutsättningarna för att kunna attrahera ny och behålla befintlig personal. Humankapitalet blir en viktig konkurrensfaktor.

Under 1990-talet har olika initiativ tagits till att utveckla den personalekonomiska redovisningen. Nyckeltalsinstutet som grundats av Civilekonomerna, PA forum och Labora konsult forum tillhandahåller service för att kunna jämföra egna nyckeltal med branschen. Tanken bakom detta initiativ är att företaget ska kunna jämföra med sig själv (över åren) och med andra inom samma bransch. Här jämförs nyckeltal inom personalstruktur, kompetensförsörjning, personalrelationer och verksamhetsresultat. Sammanlagt används ett 40-tal olika nyckeltal och nya utvecklas.

SPP-Hälsa arbetar aktivt med ”Sambandet” som är en tävling kring Arbetsmiljö, hälsa, engagemang, ledarskap. Utifrån en omfattande verksamhetsbeskrivning med redogörelser för hur olika processer kring miljö, hälsa och säkerhet formats utses/examineras årligen företag och får ett hedersomnämnande. En jury med namnkunniga personer inom näringsliv och försäkring beslutar om utmärkelsen.

Detta arbete med jämförelser mellan och inom arbetsplatser, branscher m.m. behöver vidareutvecklas och stimuleras för att på sikt

omfatta alla arbetsplatser. Jag har vägt olika skäl för och emot att i lag reglera krav på att arbetsplatser med mer än ett visst antal anställda skulle lämna en personalekonomisk redovisning i resultaträkningen eller som en särskild not till denna i en bilaga. Efter att ha kartlagt och analyserat den långvariga sjukfrånvarons utveckling de senaste åren har jag kommit fram till följande slutsatser.

För egen del bedömde jag redan när förslag om personalekonomiska bokslut första gången väcktes, för ca 10 år sedan, att detta var en åtgärd som skulle kunna sätta mer fokus på arbetsmiljö, hälsa och personalekonomi på de svenska arbetsplatserna. Genom personalekonomiska bokslut skulle uppgifter kring personalen bli publika på samma sätt som de ekonomiska resultaten. Det fanns dock en viss tveksamhet till förslagen i remissopinionen och vi fick istället 1992 års reform med arbetslivsinriktad rehabilitering. Som utförligt beskrivits tidigare i betänkandet har denna reform inte fått avsedd effekt och ohälsa relaterad till arbetsplatsen har återigen ökat dramatiskt. I denna situation och med alltmer av sjukfrånvaron kopplad till stress och utbrändhet menar jag det är dags att pröva personalekonomiska bokslut. De ”mjuka frågorna” hur personalen mår, investeringar i personalutveckling skulle därmed få en ställning utåt som de ekonomiska förhållandena har.

Ökningen av sjukfrånvaron har emellertid i stor utsträckning kommit att beröra den offentliga sektorn (kommuner, landsting och annan statlig eller offentlig förvaltning). Till någon del kan dessa stora skillnader mellan offentlig och privat sektor förklaras av exempelvis olikheter i ålderssammansättning. Det är emellertid påverkbart och behöver ett signum för offentlig sektor. Med detta som bakgrund föreslå att i lag införa bestämmelser som skulle omfatta hela arbetsmarknaden är tveksamt. Jag menar att det är alltför tydligt att problemen med den ökande sjukfrånvaron i första hand omfattar offentlig sektor. En sektor som enligt min mening borde sträva efter att föregå med gott exempel när det gäller förebyggande arbete och god arbetsmiljö. För det andra är det ännu med säkerhet inte visat att en sådan åtgärd skulle ha en påtaglig effekt på sjukfrånvaron.

Jag tror dock att krav om personalekonomisk redovisning innebär en nödvändig och välgörande fokusering på de ”mjukare frågorna” på arbetsplatsen och därmed indirekt påverkar frågor om arbetsorganisation och arbetsledning. Av de olika rapporter jag tagit del av under utredningsarbetet har det visats sig att de mer ”mjuka” frågorna som hur arbetet organiseras och leds har avgörande betydelse för sjukfrånvaro.

Jag föreslår därför att personalekonomisk redovisning införs på samtliga arbetsplatser med fler än 100 anställda men begränsas i ett första steg till offentliga arbetsgivare (offentliga myndigheter, kommu-

ner och landsting). Olika nyckeltal för personalen tas fram minst en gång årligen och presenteras tillsammans med den ekonomiska redovisningen. Exempelvis bör antal personer som under året varit sjukskrivna mer än en månad, antal personer som vid årsskiftet eller annan lämplig tidpunkt är sjukskrivna mer än en månad, upprepad korttidsfrånvaro, kostnader för anpassning och rehabilitering, personalomsättning, hur mångfalden bland anställda tillgodoses m.m. redovisas. Uppgifterna bör vidare redovisas uppdelade på kön och åldersgrupper. Denna åtgärd bör kunna genomföras redan under 2001. Regeringen bör ange vissa enhetliga krav enligt ovan på en sådan redovisning. Med enhetliga nyckeltal inom offentlig sektor bör goda möjligheter till jämförelser mellan olika arbetsplaster finnas. Om en sådan åtgärd visar sig vara verkningsfull och kostnadseffektiv bör det övervägas om personalekonomisk redovisning i ett senare skede skall omfatta hela arbetsmarknaden.

Ekonomiska incitament

För att åstadkomma en bättre arbetsmiljö är jag tveksam om det är tillräckligt med regelstyrning. Här kan komma att behövas också ekonomiska incitament för att snabbare nå resultat. Ett sätt att åstadkomma detta är att höja avgiften till rehabiliteringsförsäkringen med någon procentenhet för arbetsplatser inom den offentliga sektorn som på årsbasis i genomsnitt har en högre sjukfrånvaro än den privata sektorn som helhet. Denna förhöjda avgift kan sedan minskas i olika steg. Den första minskningen kan ske när myndigheten, kommunen, förvaltningen visat upp sin första personalekonomiska redovisning för försäkringsgivaren. Den andra minskningen kan ske när de förebyggande insatserna också lett till färre och kortare sjukskrivningar och därmed minskade kostnader för försäkringen. Detta andra steg blir möjligt först när en andra personalekonomisk redovisning genomförts.

Motiven för en sådan ordning är för det första att komma åt den högre frånvaron och dess kostnader på ett mer effektivt sätt. Ett annat motiv är att incitamenten för att aktivt arbeta förebyggande inom offentlig sektor kanske inte alltid är lika starka som inom privat sektor.

Jag avstår dock att nu lägga några förslag om detta dels för att det redan med att införa en ny rehabiliteringsförsäkring innebär ett omfattande arbete, dels för att jag ovan föreslår personalekonomiska bokslut genomgående inom offentlig sektor. När dessa förslag genomförts och utvecklingen visat att de inte får tillräcklig effekt kan förslaget åter övervägas.

14.1.4. Förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna

Utredningens förslag: En kompetensförstärkning med 40 yrkesinspektörer inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation genomförs.

I arbetsmiljölagen regleras ansvaret för arbetsanpassning och rehabilitering. Enligt dessa regler ska arbetsgivaren ha en för verksamheten lämplig organisation. Många arbetsplatser har under 1990-talet utarbetat rutiner för detta men många saknar fortfarande sådana. I den internkontrollföreskrift som Arbetarskyddsstyrelsen givit ut (AFS 1996:6) utvecklas ytterligare hur detta arbete ska gå till. Utöver dessa bestämmelser gäller även för arbetsgivaren lagen om allmän försäkring där bl.a. ansvaret för rehabiliteringsutredningen regleras och en del andra lagbestämmelser kring anställningsskydd mm.

Jag kommer i nästa avsnitt att föreslå att en av ovanstående skyldigheter flyttas till försäkringsgivaren, ansvaret för rehabiliteringsutredningen. I avsnitt 15.3 kommer jag att närmare ange skälen för detta förslag. Jag vill emellertid redan nu peka på att arbetsgivaren även fortsättningsvis kommer ha ett stort ansvar för att lämna uppgifter om arbetsförhållanden och annat som kan vara av intresse för rehabiliteringsutredningen. I övrigt kommer ovan beskrivna ansvar för anpassning och rehabilitering av anställda att kvarstå. Arbetarskyddsstyrelsen håller för närvarande på med en översyn av sina regler som beräknas börja gälla den 1 juli 2001. Av vad jag erfarit kommer arbetsgivarens ansvar för dessa frågor förtydligas ytterligare och om möjligt kommer även reglerna för internkontroll att förenklas.

Tillsyn av arbetsgivarnas arbete med dessa för arbetsplatsen viktiga frågor vilar på yrkesinspektionen. Detta har av olika skäl dock inte varit en prioriterad uppgift trots att sjukfrånvaron utvecklats på det dramatiska sätt som vi beskrivit de senaste åren. Enligt uppgift från Arbetarskyddsstyrelsen rörde endast 1 procent av alla de krav som yrkesinspektionen ställde under 1999 just arbetsanpassning och rehabilitering. Det är en anmärkningsvärt låg siffra mot bakgrund av att så få rehabiliteringsutredningar genomförs. En förklaring till detta kan vara att yrkesinspektionens verksamhet fortfarande domineras av inspektioner som rör den fysiska arbetsmiljön och att kompetens saknas inom området arbetsorganisation, anpassning och rehabilitering.

Jag föreslår därför en kompetensförstärkning inom beteendevetenskap och arbetsorganisation för landets yrkesinspektioner som har tillsynsansvar för dessa frågor på arbetsplatsen. Av vad jag inhämtat finns

i storleksordningen 400 yrkesinspektörer i landet. Som ett steg i att bygga ut deras inspektioner i frågor som kan påverka den psykosociala miljön föreslår jag en förstärkning med 40 inspektörer (+10 %). Jag hoppas härigenom förebygga en framtida utökning av sjukskrivningar. Här vill jag åter påminna om utredningens studie om behov av att ändra arbetssituationen på grund av hälsoskäl som visat att 1 miljon arbetstagare det gångna året övervägt detta. Särskilt behov för detta finns inom yrken med hög anspänning.

14.1.5. Ekonomiskt stöd till offentliga arbetsgivare

Utredningens förslag: Offentliga arbetsgivare ges nu möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av den kostnad som varit aktuell för den anställde i samband med rehabilitering. En informationskampanj bör genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering.

I kapitel 10 har jag beskrivit nu gällande regler för avdrag för företagshälsovård, förebyggande insatser och rehabilitering som arbetsgivare har. Jag har i samband med utredningen erfarit att denna möjlighet att göra avdrag enligt kommunalskattelagen är dåligt känd. I den nationella utbildningssatsning som jag beskriver i avsnitt 15.9.4 blir en viktig uppgift att sprida information om denna möjlighet. Jag vill också förorda att såväl den nye försäkringsgivaren som yrkesinspektionen får i uppdrag att aktivt informera om betydelsen av dessa insatser som avdrags möjligheter till arbetsplatsen. Denna regel är dock inte kostnadsneutral i den meningen att avdrag för dessa insatser aldrig kan bli aktuell för offentlig verksamhet.

Jag föreslår därför att offentliga arbetsgivare istället kan ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av de kostnader som varit aktuella för de anställda under ett år. Ett sådant bidrag skulle ekonomiskt ge stimulans åt förebyggande och rehabiliterande insatser på den offentliga sidan. Bidraget skulle avse samma kostnader som företag i den privata sektorn kan göra avdrag för. Det inkluderar därmed även företagshälsovård.

14.2. Egenföretagare får utvidgad rätt till rehabilitering

Utredningens förslag: Egenföretagare skall i den nya rehabiliteringsförsäkringen så långt som det är möjligt jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser.

Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Den svenska arbetsmarknaden domineras av fast anställda, för närvarande ca 75 procent. Av arbetskraften utgör ca 10 procent, eller drygt 400 000, egna företagare. Dessa egenföretagare bidrar till finansiering av den nuvarande sjukförsäkringen genom att betala sjukförsäkringsavgift (egenavgift). Samtidigt har jag i avsnitt 10.6 kunnat konstatera att egenföretagare särbehandlas när det gäller möjligheter att få ersättning från samhället under rehabilitering.

Anledningen till denna särbehandling är att de nuvarande kriterierna för bedömning av arbetsförmågan och därmed rätten till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensionsförsäkringen tar sikte på annat arbete hos arbetsgivaren.

Skillnaden uppstår i steg 3 och steg 4 i den så kallade steg-för-stegmodellen som gäller i dag och som redogjorts för i avsnitt 9.1. Det innebär att egenföretagaren, som av naturliga skäl inte har någon arbetsgivare, ges mindre möjligheter än arbetstagaren till rehabiliteringsåtgärder i den egna verksamheten innan arbetsförmågan bedöms mot alla på arbetsmarknaden ”normalt förekommande arbete”.

Enligt min mening är det inte rimligt att egenföretagare skall vara med och finansiera en försäkring men sedan inte omfattas av samhällets stöd i en eventuell rehabiliteringssituation. Därför anser jag att egenföretagaren i den nya rehabiliteringsförsäkringen bör – så långt det är möjligt – jämställas med arbetstagaren vid prövning av rehabilitering till arbete.

Det betyder att egenföretagarens arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring blir det en mer likställd situation mellan företagaren och arbetstagaren i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

I avsnitt 18.5 ger jag förslag om ett nytt stöd för ”mjukstart” vilket ytterligare kommer att gynna egenföretagarens rehabiliteringsmöjligheter.

14.3. Försök med rådgivare till arbetsplatsen – case manager

Utredningens förslag: Försöksverksamhet med rådgivare (casemanager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet bör genomföras i några län. Försäkringen finansierar och organiserar ett försök med sammanlagt 30 rådgivare under en 3-årsperiod. Uppgiften blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare i frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

Det finns skäl att anta att en stor del av arbetsgivarna bedriver sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på ett tillfredsställande sätt utan att det behöver initieras eller styras av regelverk. Det är arbetsgivare som både har förmåga, kunskap och intresse för att dels bedriva ett förebyggande arbete, dels rehabilitera sina anställda. Dessa arbetsgivare har kanske en utbyggd personalvård, underställd personalavdelning och/eller egen företagshälsovård till sin hjälp. De kanske också köper de aktuella tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller en specialiserad rehabiliteringsorganisation.

För många andra arbetsgivare kan det dock vara svårare att klara av arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet. Av den kartläggning utredningen genomfört framgår att arbetsgivarna på framförallt mindre företag har svårt att leva upp till de skyldigheter och förväntningar som ställs på dem enligt nuvarande regler. Många mindre företag saknar i dag dels tillgång till adekvat professionell rådgivning i rehabiliteringsfrågor, dels att tillgången är både ojämn och bristfällig. Denna brist försvårar enligt min mening förebyggande insatser på arbetsplatserna, tidig upptäckt och en effektiv planering av rehabiliteringsinsatser.

De mindre företagen utgör en klar majoritet av alla företag. Utredningen anser att det därför är betydelsefullt att dessa arbetsplatser och arbetsgivare – i likhet med individen – skall kunna få stöd i sin roll. I vissa länder har man prövat en funktion med en personlig rådgivare (case manager) som skall kunna vara ett stöd både när det gäller arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. I några länder är det försäkringsgivaren som tillhandahåller en ”case manager” och således ingår i försäkringen, i andra

är det motsvarighet till företagshälsovård, men alla arbetsplatser har tillgång till sådan resurs. Genom stödet skulle arbetsgivarens kunskap om arbetsmiljölagens krav på arbetsanpassning och rehabilitering öka. Arbetsgivaren skulle också få ökade kunskaper om hur rehabilitering går till i praktiken. Därmed kan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen integreras med det förebyggande arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen.

Mot bakgrund av det behov som framkommit i kartläggningen och av remissvaren att döma föreslår jag att försök med denna typ av stöd till mindre arbetsgivare prövas i några län för att se om detta även är lämpligt för svenska förhållanden. Jag föreslår därför att försäkringen under en tre-årsperiod finansierar och organiserar ett försök med sammanlagt 30 rådgivare (case-managers). Uppgiften blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare i frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

15. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas

I den diskussionspromemoria som togs fram och presenterades av utredningen våren 2000 redovisades tre alternativa modeller för framtida finansiering och administration av en försäkring vid sjukdom och arbetsoförmåga. Modell 1 var en förstärkning av nuvarande sektorer inom området, I modell 2 beskrevs en offentlig huvudaktör genom en rehabiliteringsförsäkring och i modell 3 slutligen gavs arbetsgivaren ett tydligare ansvar för åtgärder och finansiering. I detta avsnitt beskrivs mer ingående förslaget till en ny rehabiliteringsförsäkring med en offentlig huvudaktör som i huvudsak bygger på en utveckling av modell 2. Försäkringsgivarens huvuduppgifter, medel för aktiva insatser, köp av enklare vård och behandlingsinsatser, metodutveckling, organisation och försäkringens finansiering och ställning beskrivs. Ett förslag till central och lokal organisation för verksamheten rehabilitering till arbete presenteras.

15.1. Vem skall vara den nya försäkringsgivaren?

Utredningens bedömning: Vid val av vilken organisation som är mest lämpad för uppgiften att utveckla området rehabilitering till arbete bör ett antal kriterier/utgångspunkter ligga till grund för bedömningen:

Det behövs en kraftfullare försäkring än idag som kan finansiera aktiva och tidiga insatser i syfte att den sjukskrivne så fort som möjligt ska komma i arbete. Individen skall vara i centrum vid rehabilitering till arbete, de regionala och lokala skillnaderna i försäkringsutfall ska minskas, en ökad professionalisering av arbetsuppgiften måste åstadkommas, en ökad försäkringsmässighet jämfört med dagens system är nödvändig och försäkringens förebyggande roll måste förstärkas. Detta leder fram till ett behov av en ny försäkring

– rehabiliteringsförsäkringen – som ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, mer kraftfulla medel för aktiva insatser och får en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten.

Vid val av organisation som huvudansvarig för rehabilitering till arbete har jag övervägt olika alternativ. Jag har vid mitt övervägande låtit ett antal kriterier eller utgångspunkter ligga till grund för min bedömning. Vilket sätt att organisera administrationen skulle sedan bäst kunna möta dessa kriterier eller utgångspunkter?

En viktig och avgörande utgångspunkt för reformen är att sätta individen i centrum för rehabilitering till arbete. Ett annat kriterium är att åstadkomma nödvändig samordning av alla de insatser som kan vara aktuella i en rehabiliteringsprocess och därmed komma bort från eventuella revirtänkanden. Vidare måste det skapas en större enhetlighet i landet och de regionala/lokala skillnaderna måste minska. Detta gäller inom såväl utbud av resurser som behov av ekonomiskt stöd. Exempelvis måste nuvarande skillnader i ohälsotal mellan olika regioner minska och inte öka som under den senaste 10-årsperioden. Hur kan en ökad professionalisering av rehabilitering till arbete bäst åstadkommas? En ökad försäkringsmässighet i systemet är ytterligare ett viktigt kriterium vid val av organisation. Det kommer också behövas en bra fältorganisation som kan arbeta aktivt med att driva och utveckla verksamheten med rehabilitering till arbete på det lokala planet (kommunen, arbetsplatsen) men också på den regionala och centrala nivån. På det lokala planet, ute på arbetsplatserna måste det förebyggande arbetet få ett genomslag. Hur detta arbete bäst kan stärkas och utvecklas utgör ett annat kriterium.

För att åstadkomma detta krävs dock ett antal aktiviteter/förändringar som i korthet kan sammanfattas på följande sätt.

För det första måste enligt min uppfattning en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring skapas. Nuvarande sjukförsäkring har trots ett särskilt kapitel om rehabilitering inte fått ett tillräckligt genomslag för rehabiliteringens roll och betydelse för individen och för samhällsekonomin.

Förtidspensionsförsäkringen och sjukförsäkringen kan alltmer betraktas som två kommunicerande kärl. En misslyckad eller sen rehabilitering har stor risk att sluta med förtidspension. En lyckad rehabiliteringsinsats å andra sidan kan minska trycket på förtidspensionsförsäkringen. Att fortsätta betrakta dessa försäkringar som separata enheter riskerar bara att skapa övervältringsproblem. Båda försäkringarna måste betraktas som en helhet tillsammans med ett kraftigare stöd för

rehabilitering. Dessa båda försäkringar bör därför föras samman i en ny rehabiliteringsförsäkring.

Den bör i första hand omfatta nuvarande sjuk- och rehabiliteringsersättning, medel för köp av rehabiliteringstjänster, bidrag till arbetshjälpmedel, delar av nuvarande sk Dagmarmedel, sjukbidrag och förtidspensioner, avgifter till det nya ålderspensionssystemet samt kostnader för administration. Jag har övervägt om inte också den näraliggande arbetsskadeförsäkringen borde ingå i en ny rehabiliteringsförsäkring. Det finns flera skäl som talar för det t.ex. att innan frågan om arbetsskada är avgjord kommer rehabiliteringen behandlas i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Jag har ändå stannat för att vid detta första steg mot en ny rehabiliteringsförsäkring inte föreslå en total integrering av arbetsskadeförsäkringen. I ett andra steg bör detta dock övervägas.

För det andra ska försäkringsgivaren ha ett tydligt huvuduppdrag att korta pågående sjukskrivningar men också att minska behovet av sjukskrivningar. Detta sker på i huvudsak två sätt. Dels genom en tidig, aktiv och mer sammanhållen rehabilitering dels genom tidiga och aktiva insatser i syfte att minska onödiga sjukskrivningsperioder (väntetider mm).

För det tredje ska försäkringsgivaren ha en aktiv roll i det förebyggande arbetet. Huvudansvaret för förebyggande insatser bör även fortsättningsvis åvila arbetsgivaren men den offentliga försäkringsgivaren har en viktig informations- och upplysningsroll i det förebyggande arbetet.

För det fjärde måste en ökad grad av försäkringsmässighet skapas i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Detta kan lämpligen ske i två steg där en fiktiv fond skapas i ett första steg och en mer fullständig försäkringsmässighet åstadkoms i steg två med en från statsbudgeten helt frikopplad fond.

För det femte måste området med rehabilitering till arbete professionaliseras. Det innebär att utbildningskraven för de som ska arbeta med den nya försäkringen kommer att vara högt ställda. Jag utgår ifrån att högskoleutbildning alternativt någon form av certifiering måste vara en i grunden klar målsättning. Metodutveckling, uppföljning och utvärdering inom området rehabilitering till arbete blir en viktig del. I kapitel 19 utvecklas kopplingen mellan forskning och utbildning samt hur den satsning som bör göras kan genomföras i några olika steg.

För det sjätte måste den nya försäkringen ha en roll i att bevaka och se till att utbudet av resurser inom rehabilitering till arbete utvecklas. Det innebär löpande bevakning av såväl kommunernas, hälso- sjukvårdens, arbetsmarknadsmyndigheternas som rehabiliteringsproducenternas aktiviteter och utbud av resurser inom detta område över hela landet.

För det sjunde måste medel i försäkringen tillskapas för att skynda på olika insatser (behandlingar, vård) när väntetider eller andra hinder medför ”onödiga” samlade kostnader.

15.2. En offentlig huvudaktör

Utredningens förslag: En offentlig aktör ges huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete. Den offentliga huvudaktören får ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

Jag har i kapitel 12 tidigare redovisat skäl för rollfördelningen mellan individ – det offentliga – arbetsgivarna och därvid menat att en offentlig modell just nu är lämpligast i Sverige.

För att åstadkomma den förändring inom en offentlig modell av nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering, som jag menar är nödvändig, måste det offentliga åtagandet samordnas och bli tydligare än idag. Ett samhällsekonomiskt synsätt måste utvecklas inom detta område dvs. det är viktigt att se på den totala effekten över olika “kassakistor“ att en sjukskriven person snabbast möjligt kan återgå i arbete. Därför krävs en huvudaktör som är direkt samordningsansvarig mot regering och riksdag för detta politikområde. De fyra parallella sektorer inom den offentliga sidan med delvis olika primära mål och skilda “kassor“ motverkar det samhällsekonomiska synsätt som enligt min uppfattning måste prägla denna verksamhet. Den samhällsekonomiska studie som vi låtit genomföra (jfr kap. 6) visar också den ekonomiska kraft som kan frigöras från en effektivare rehabilitering och därmed korta sjukskrivningstider utan att de totala kostnaderna ökar för samhället. Snarare gör vi en besparing, samtidigt som individens välfärd ökar. Alldeles för få samhällsekonomiska analyser för att mäta effekter av satsningar på rehabilitering har gjorts. Det är viktigt att tydliggöra att en kostnad hos en sektor (ex. sjukvårdshuvudmannen för rehabilitering, behandling) vägs upp av oftast större besparingar hos en annan sektor (socialförsäkringen).

Som enskilda skattebetalare bidrar vi alla med resurser till olika statliga och kommunala verksamheter på detta område. Vi är inte i speciellt hög grad intresserade av hur mycket pengar som går till vilken kassakista. Däremot har vi höga förväntningar på att det offentliga åtagandet, att motprestationen – rehabilitering till arbete – fungerar när vi behöver hjälp.

På många håll utvecklas nu en samverkan mellan de olika samhällssektorerna på den offentliga sidan men enligt min uppfattning går denna utveckling för sakta och vilar i alltför hög grad på frivillig grund. Detta riskerar snarare att öka de regionala och lokala olikheter vi kunnat redovisa i utredningens kartläggning (kap. 3). Att det sektoriserade ansvaret inte fungerat särskilt väl med hittillsvarande lagstiftning och tillämpning är kanske det starkaste motivet för att ge en huvudaktör ett klart samordningsansvar för rehabilitering till arbete.

Vid remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria framkom att det finns ett stort stöd för en offentlig huvudaktör. En klar majoritet av remissinstanserna förordade modell 2 eller 3 och endast några få remissinstanser förordade en utveckling av modell 1. Med modell 3 skulle en ökad tydlighet med ekonomiska incitament för det förebyggande arbetet ha kunnat skapas. Trots att flera remissinstanser uttryckt en positiv syn på förslaget att förskjuta ansvaret för nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering till arbetsgivaren avstår jag från att lägga ett sådant förslag. Mitt samlade intryck, som jag redan redovisat i kapitel 12 är att det idag finns en stor uppslutning för en nyordning med en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbetstagarorganisationer och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta. Jag har därför valt att nedan utveckla varför och hur en offentlig huvudaktör skulle kunna utveckla denna för samhället viktiga fråga.

Genom att tydliggöra att en offentlig aktör har huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete bör samhällets resurser för detta område på sikt komma att effektiviseras och användas bättre än idag. Den offentliga huvudaktören skulle få ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

15.3. Försäkringsgivarens uppdrag/uppgifter

Utredningens förslag: För att syftet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall, får försäkringsgivaren en större och tydligare roll. Denne skall dels skynda på insatser vid ”ordinär” sjukskrivning, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns. Detta innebär ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen.

Försäkringsgivaren får fem huvuduppgifter.

Med beaktande av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska betydelsen av “att göra allt“ för att uppnå målet med den nya reformen – färre och kortare sjukfall – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskrivningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen.

Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvuduppgifter som jag utvecklar närmare i det följande.

15.3.1. Beräkna och betala ut ersättning

Utredningens förslag: Enligt den första huvuduppgiften skall försäkringsgivaren beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust enligt de regler som riksdagen bestämt, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet.

Den första uppgiften för försäkringsgivaren är att beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet.

Ersättning för inkomstförlust omfattar enligt mitt förslag till en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag och förtidspension. Ersättningen bör självfallet betalas ut enligt de regler och nivåer som riksdagen har bestämt.

När det gäller övriga ersättningar och bidrag som kan vara aktuella avser jag bl.a. det särskilda bidraget som kan utgå för merkostnader i samband med individens rehabilitering till arbete (jfr kap. 9.2). Ett annat exempel är bidrag till arbetshjälpmedel (jfr kap. 11.2).

Individen skall på samma sätt som i dag ha möjlighet att kunna överklaga försäkringsgivarens beslut om ersättning.

15.3.2. Ansvara för rehabiliteringsutredningen

Utredningens förslag: Den andra huvuduppgiften för försäkringsgivaren innebär att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det.

I den nya rehabiliteringsförsäkringen kommer rehabiliteringsutredningen att ha en central roll. Detta av fler skäl. Ett viktigt skäl redogör jag för i kapitel 13 där jag föreslår att den sjukskrivne individen skall få en lagfäst rättighet till rehabiliteringsstöd, vilket bl.a. innebär en rätt till oberoende rehabiliteringsutredning.

Rehabiliteringsutredningen kommer också att ha en central betydelse när det gäller att avgöra vem av de sjukskrivna individer som är i behov av sammansatta insatser, dvs. rehabilitering till arbete. Det är ju i regel i samband med utredningen som behovet först kommer att visa sig. I kapitel 3 har jag bedömt att det finns ett sådant behov hos uppskattningsvis ca 100 000 av dagens långtidssjukskrivna individer.

Samtidigt har utredningen kunnat konstatera att det nuvarande ansvarsförhållande fungerar dåligt. Arbetsgivarna – som fick ansvaret i samband med rehabiliteringsreformen 1991/92 – gör inte rehabiliteringsutredningar för sina anställda i den utsträckning som det var tänkt.

Utredningen har därför övervägt att flytta över ansvaret till försäkringsgivaren. Självfallet är jag medveten om att förslaget kan uppfattas som kontroversiellt. Trots de brister som framkommit finns det ju ändå starka motiv för att arbetsgivaren även i fortsättningen skall ha detta ansvaret. Ett viktigt sådant skäl är att många sjukskrivna även fortsättningsvis är beroende av olika insatser på arbetsplatsen för att “komma igen“. Det kan vara allt från anpassning av arbetsplatsen till förändring av arbetstider och arbetsuppgifter. Åtgärder som arbetsgivaren i dag har ansvaret för och som jag inte avser att ändra i en ny reform. Dessutom finns det flera arbetsgivare som har byggt upp både kompetens och bra rutiner för detta.

Trots dessa skäl anser jag vid en samlad bedömning att fördelarna överväger för att låta försäkringsgivaren ta över ansvaret för denna fråga. Detta av fler skäl. För det första att reformen 1991/92 inte har fungerat fullt ut, endast en av fyra anställda som har rätt till rehabiliteringsutredning får en sådan. Ett annat viktigt skäl är att individen nu får en lagstadgad rätt till sådan utredning. Vidare kan det i vissa fall vara känsligt att arbetsgivaren utreder, speciellt med tanke på det växande antalet individer med stressrelaterade besvär. Många kanske inte hellre

skall tillbaka till den gamla arbetsplatsen vilket försvagar motivet för att den tidigare arbetsgivaren ska ha utredningsansvaret. Alltfler personer i arbetslivet – för närvarande nästan var fjärde – har dessutom inte en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Slutligen finns det också ett stort stöd bland remissinstanserna för att ansvaret flyttas över till försäkringsgivaren.

Utredningen föreslår således att försäkringsgivaren får som en andra huvuduppgift att ansvara för rehabiliteringsutredningen. Även om majoriteten av remissinstanserna var positiva kunde jag också notera att flera instanser befarade att ett sådant förslag skulle försämra det förebyggande arbetet på arbetsplatserna liksom företagshälsovårdens roll i sammanhanget. Jag vill därför göra följande förtydligande. Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. Vid en sådan ordning uppstår det flera fördelar. Dels involveras de arbetsgivare som både vill och har kompetens att göra utredningen, dels finns det förutsättningar för att företagshälsovårdens betydelse ökar i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Även primärvårdens betydelse ökar.

En sådan här överlåtelse bör göras genom en skriftlig överenskommelse mellan försäkringsgivaren och den som får i uppgift att göra utredningen. Först bör dock individen ha samtyckt. Som jag påpekat kan det ju i vissa situationer vara känsligt att arbetsgivaren utreder. För att undvika detta föreslår jag att försäkringsgivaren inhämtar individens samtycke om en överlåtelse blir aktuell.

Det är också rimligt att den som gör en sådan utredning får ersättning för detta av försäkringsgivaren. En överenskommelse får träffas mellan försäkringsgivaren och den som skall utföra utredningen om lämplig summa. Summan bör dock inte överstiga vad det annars hade kostat försäkringsgivaren att låta göra utredningen.

Jag vill också än en gång poängtera att det är försäkringsgivarens ansvar att rehabiliteringsutredningen görs, oavsett vilka överenskommelser som görs med annan. Utredningarna bör givetvis också hålla en professionell hög klass, oavsett om det är försäkringsgivaren eller annan expertresurs som utför dem. Oavsett vem som gör utredningen skall vidare arbetsgivaren bistå med relevant information och också vidta anpassningsåtgärder på arbetsplatsen när det är motiverat.

När skall då en rehabiliteringsutredning göras? Här har remissinstanser lite olika synpunkter. Några instanser anser att det är för tidigt att göra sådan utredning efter fyra veckors sjukskrivning medan åter andra anser att det är för sent. Vid en avvägning har jag stannat vid att föreslå att rehabiliteringsutredningen bör göras efter fyra veckors sjuk-

skrivning eller tidigare om individen själv begär det. Som påpekats kommer individens eventuella behov av rehabilitering att i regel visa sig för försäkringsgivaren i samband med rehabiliteringsutredningen. Här vill jag dock påpeka att det självfallet inte är så att samtliga behov av sådan rehabilitering visar sig redan efter fyra veckor. En sjukskrivning som från början är okomplicerad, t.ex. väntan på en medicinsk behandling, kan ju under resans gång förvandlas från en enkel till en komplex process. Behandlingen eller operationen kanske misslyckas eller så kan det komma till andra faktorer, t.ex. missbruksproblem, som komplicerar sjukskrivningen och i förlängningen medför att individen behöver sammansatta insatser för att komma tillbaka till arbetslivet. Ett sådant behov kanske inte uppstår förrän efter en längre tids sjukskrivning. Därför anser jag att det är viktigt att försäkringsgivaren fortlöpande reviderar en gjord rehabiliteringsutredning.

Jag har övervägt om en sådan revidering bör göras med visst tidsintervall. Risken finns dock att det är just revideringen som fokuseras och att insatserna blir alltför situationsbundna. Vid långvariga sjukskrivningar skulle dessutom sådana täta omprövningsperioder kanske upplevas som onödiga och kränkande för individen i stället för att utgöra ett stöd. Det skulle också belasta försäkringsgivarens administration i onödan. En sådan revidering bör i stället göras när det har uppkommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Revidering bör också göras när den enskilde individen, behandlande läkare eller arbetsgivaren begär det.

I ett stort antal fall kommer, precis som nu, rehabiliteringsutredningen att bara bestå av ett konstaterande att rehabilitering till arbete inte är aktuellt, t.ex. vid blindtarmsoperation, graviditetskomplikation, benbrott och andra liknande tillstånd där sjukskrivningen är motiverad av tillfällig och övergående nedsatt arbetsförmåga. Försäkringsgivaren skall ändå inom given tidsram ta ställning till rehabiliteringsbehov samt informera individen om gällande regler (rättigheter och skyldigheter). Den närmare redogörelsen om rehabiliteringsutredningens innehåll och omfattning redogörs för i avsnitt 13.2 om individens rätt till rehabiliteringsstöd.

Även om arbetsgivaren således inte längre ansvarar för rehabiliteringsutredningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till försäkringsgivaren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utredningen.

15.3.3. Åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete

Utredningens förslag: Den tredje huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller – om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete.

Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga.

Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-för-steg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete.

Försäkringsgivare får i den nya reformen en aktiv och pådrivande roll vid sjukskrivningar. Försäkringsgivaren har att samordna och driva på fortsatt stöd och insatser tills den sjukskrivne kan återgå i arbete. Detta innebär som tidigare påpekats att skynda på insatser vid ordinära sjukskrivningar, dvs. det stora flertalet. Utredningen uppskattar emellertid att ca 100 000 individer är i behov av sammansatta insatser för att komma åter i arbete. Försäkringsgivaren bör enligt mina förslag i dessa fall aktivt driva rehabiliteringen till arbete.

Huvudsyftet med insatserna är att individen, i förekommande fall, skall komma åter i arbete hos sin tidigare arbetsgivare. I majoriteten av sjukfall sker detta förmodligen också. Detta gäller dock inte i alla situationer, i vissa fall kan detta vara omöjligt. Det tidigare arbetet är kanske den direkta orsaken till ohälsan och sjukskrivningen hos individen. I sådana situationer bör försäkringsgivaren enligt min mening i stället medverka till att individen får likvärdigt arbete hos sin tidigare arbetsgivare eller – om detta inte är möjligt – likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare. Innan prövningen görs mot annan arbetsgivare skall det först ha konstaterats att en återgång till den tidigare arbetsgivaren riskerar att leda till fortsatta hälsoproblem för individen. Ett sådant här konstaterande skall vidare göras med beaktande av gällande arbetsrättslagstiftning.

Vid remissbehandlingen kunde jag notera att en majoritet av instanserna delade min uppfattning att försäkringsgivarens ansvar skulle utvidgas till likvärdigt arbete, även om många efterfrågade en närmare definition av begreppet. Vad innebär då begreppet likvärdigt arbete? Vid införandet av ett nytt begrepp är det enligt min mening viktigt att definitionen av begreppet i största möjliga utsträckning sammanfaller med eventuellt redan existerande begrepp. Som exempel kan nämnas

att regeringen föreslår i sin proposition 1999/2000:143 om ändringar i jämställdhetslagen m.m. att en definition av begreppet likvärdigt arbete förs in i jämställdhetslagen. Regeringen använder i sin proposition kriterier som kunskap och färdigheter (eller förmåga), ansträngning (eller arbetsinsats), ansvar och arbetsförhållanden för att beskriva begreppet likvärdigt arbete. Dessa kriterier är accepterade på svensk arbetsmarknad som nyckelord för att fånga upp arbetets krav och natur och har också använts av Arbetsdomstolen för att definiera likvärdigt arbete. Kriterierna bör därför också utgöra utgångspunkten i detta sammanhanget.

Mot denna bakgrund gör jag följande bedömning. Ett arbete är likvärdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsförhållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet

Det ligger i sakens natur och är närmast självklart mot bakgrund av den mångfacetterande arbetsmarknaden att en sådan definition måste vara allmänt avfattad. Det viktiga är att definitionen klargör att det är själva arbetet, dess krav och natur, och inte den individ som utför arbetet, som är det centrala i begreppet likvärdigt arbete.

Förslaget att försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig tills den sjukskrivne erhåller ett likvärdigt arbete får också konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension, den så kallade steg-för-steg-modellen. I avsnitt 9.1 har jag närmare redogjort för denna modell som bl.a. innebär att bedömning av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4). Om det saknas möjlighet till annat arbete hos arbetsgivaren eller om ett sådant arbete kräver alltför långvariga rehabiliteringsinsatser prövas arbetsförmågan mot arbetsmarknaden i övrigt, närmare bestämt normalt förekommande arbete (steg 5–6). Det förslag som jag nu lämnar om likvärdigt arbete innebär alltså att försäkringens ansvar utvidgas.

Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare. Jag har i avsnitt 14.2 poängterat att egenföretagare i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall jämställas – så långt det är möjligt – med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det innebär, såvitt avser försäkringsgivarens tredje huvuduppgift, att denne skall verka för att egenföretagaren i första hand skall komma åter i arbete i sin egen näringsverksamhet. Om

detta inte är möjligt, t.ex. om en bagare drabbas av mjölallergi, skall försäkringsgivaren aktivt verka för att rusta den sjukskrivne egenföretagaren till ett nytt arbete. Ibland kanske det krävs kompletterande utbildning eller liknande. Egenföretagaren kan däremot inte räkna med att försäkringen skall hjälpa till med finansiering för att starta ett nytt företag. Så långt anser jag inte att försäkringens ansvar skall sträcka sig.

När det gäller frågan hur långt försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig för sjukskrivna som saknar anställning har jag noterat att flera remissinstanser efterfrågar samma ansvar som för anställda. Jag är emellertid inte beredd att utöka försäkringsgivarens ansvar så långt utan anser att det är rimligt att arbetsmarknadsorganen tar över ansvaret för de arbetslösa så snart dessa har uppnått arbetsförmåga. I annat fall skulle försäkringsgivaren ta över en huvuduppgift från en annan huvudman som har både kunnande, organisation och medel för att stödja arbetslösa till arbete.

Hur långt skall försäkringsgivarens ansvar sträcka sig när det gäller att vara aktiv och pådrivande vid sjukdom och rehabilitering till arbete? En naturlig avgränsning i detta avseende är att det skall vara fråga om rimliga insatser. Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning. Här syftar jag inte på sektor för sektor inom den offentlig sidan, som i regel gällt hittills, utan på ett synsätt tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de ”fyra kassakistorna” och helst också för eventuell arbetsgivare och individen. Som visats i kapitel 6 finns det en mycket stor ekonomisk potential i att “bara“ se på de samlade ekonomiska konsekvenserna inom den offentliga sidan.

Detta innebär att försäkringsgivaren vid sidan av att tillgodose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete, också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser. Utifrån vad en sådan översiktlig bedömning ger vid handen förväntas försäkringsgivaren driva att aktiva insatser snarast kommer till stånd där det är motiverat. Om sådana insatser inte kommer till stånd hos den i samhället som normalt har att stå för och finansiera dessa insatser, anser jag att försäkringsgivaren, i sista hand, bör få överväga om denne själv skall finansiera sådana insatser. En medverkan av försäkringsgivaren till att individen får likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare eller egenföretagare kan därför bl.a. medföra att försäkringsgivaren blir skyldig att finansiera eventuell kompletterande utbildning som behövs för att individen skall kunna erhålla ett någorlunda likvärdigt arbete hos en ny arbetsgivare. Detta bör gälla under förutsättning att ansvaret inte ligger på någon annan huvudman.

Försäkringsgivaren bör årligen offentligt redovisa huruvida denne har fått överta ansvaret för en specifik insats från annan huvudman. Redovisningen bör dels avse vilken huvudman som i första hand ansvarar för insatsen, dels försäkringsgivaren kostnad för vidtagen insats.

Längre fram i detta kapitel – avsnitt 15.5 – föreslår jag att försäkringsgivaren ges möjlighet att i en treårig försöksverksamhet och under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun.

När det gäller avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör vidare sådana metoder komma ifråga som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. Detta är enligt min mening självklart mot bakgrund av att insatserna finansieras med allmänna medel. Det får emellertid inte tolkas så att det hämmar att nya metoder utvecklas, inte minst för det allt tydligare behovet av metoder för stressrelaterade sjukdomstillstånd. Detsamma gäller för metodupplägg för grupper av psykiskt funktionshindrade och med missbruksproblematik. I vart fall måste rejält utrymme finnas för detta inledningsvis eftersom forskning och utvärdering inom området är mycket begränsat. Jag utgår från att sådant utvecklingsarbete koordineras genom den nya metod och utvecklingsenheten.

15.3.4. Uppföljningsansvar

Utredningens förslag: Som en fjärde huvuduppgift får försäkringsgivaren ett uppföljningsansvar så att uppnådda positiva effekter kan vidmakthållas.

Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett uppföljningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren efter en viss tid bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda positiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte förväntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Dessa diskuteras i första hand med individen och dennes eventuelle arbetsgivare. Om det behövs kan också experthjälp påkallas från t.ex. företagshälsovård, yrkesinspektion eller berörd facklig organisation.

15.3.5. Även arbeta med förebyggande insatser

Utredningens förslag: Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser.

Huvudansvaret för förebyggande insatser bör även fortsättningsvis ligga på arbetsgivaren och arbetsplatsen. Detta poängteras bl.a. i kapitel 14. Emellertid anser jag att även det offentliga har ett ansvar för förebyggande insatser. Den starka koppling som finns mellan rehabilitering och förebyggande insatser gör det naturligt att försäkringsgivarens uppgifter kompletteras med en femte uppgift om att arbeta med förebyggande insatser, något som också flera remissinstanser har efterfrågat.

Försäkringsgivarens skyldighet att arbeta förebyggande – bl.a. genom information –utvecklar jag närmare längre fram i avsnitt 15.9.

15.3.6. Övriga huvudmän får inte mindre ansvar

Utredningens förslag: Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden.

Såsom redan påpekats innebär inte en större roll för försäkringsgivaren att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden. Exempelvis skall arbetsmarknadsorganen hjälpa till med nytt arbete, socialtjänsten med stöd vid missbruksproblem, sjukvården med vård och behandling, utbildningsorganen med utbildning osv. Försäkringsgivarens ansvar för att individen kommer åter i arbete innebär inte heller att arbetsgivaren fråntas sitt ansvar att t.ex. anpassa arbetsuppgifter för den anställde eller att pröva omplaceringsmöjligheter.

Försäkringsgivaren kommer däremot som tidigare nämnts att ges möjlighet att under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun för att skynda på (jfr avsnitt 15.5).

Huvudregel är således övriga huvudmän inte får mindre ansvar. Däremot kan det uppkomma situationer när varken arbetsgivare eller organ inom den offentliga sidan kan anses vara skyldig att ordna eller

finansiera en erforderlig insats för att den sjukskrivne individen skall komma i arbete. I sådana fall bör det enligt min mening vara försäkringsgivarens uppgift att bekosta insatsen, om en sådan insats skulle möjliggöra att individen kan komma åter i arbete och att fortsatt sjukskrivning därmed kan undvikas. Självfallet kan det uppkomma situationer där sjukskrivningen är svår att bryta. I sådana fall får försäkringsgivaren pröva om individen är berättigad till förtidspension/sjukbidrag.

Försäkringsgivarens uppdrag – en sammanfattning

För att målet med den nya reformen skall uppnås är det enligt utredningens mening viktigt att försäkringsgivaren i framtiden får ansvar för dessa redovisade fem huvuduppgifter.

Vad som nu anförts om försäkringsgivarens uppgifter innebär sammanfattningsvis att denne vid behov initierar tidiga och snabba rehabiliteringsinsatser, oavsett om det krävs enstaka insatser eller breda och sammansatta insatser från olika discipliner och huvudmän. Försäkringsgivaren bör därför relativt nära i tiden efter att denne börjat betala ut ersättning till individen (dvs. efter arbetsgivarperioden) se till att en rehabiliteringsutredningen görs samt informera sig om den sjukskrivne individen får den vård och behandling som han eller hon behöver för att återgå i arbete. Om så inte är fallet bör försäkringsgivaren se till att individen får det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att individen skall komma åter i sitt arbete eller likvärdigt arbete (eller uppnå arbetsförmåga). Försäkringsgivaren skall också arbeta med förebyggande insatser och får i slutändan ett uppföljningsansvar.

I kapitel 12 har jag utvecklat närmare hur försäkringsgivaren bör bedriva sitt arbete med bl.a. en koordinator.

15.4. Individuella köp av rehabiliteringstjänster

Utredningens förslag: Individuella köp av utredning för rehabilitering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca 1 300 miljoner kr/år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabiliteringsutredning.

Sedan 1992 års reforms införande har försäkringskassan haft särskilda medel att köpa rehabiliteringstjänster för. Avsikten med dessa medel har varit att dels kunna köpa utredningar av förutsättningar för rehabilitering dels för de direkta åtgärder som syftat till att underlätta återgång till förvärvsarbete och där annan huvudman enligt lag inte har att svara för insatsen ifråga. Dessa medel är budgetprövade och anslås över statsbudgeten. Beloppen har varierat mellan 500 miljoner kr och ca 725 miljoner kr det senaste året. Dessa medel skall numera täcka ett antal olika kostnader. För budgetåret 2000 gäller följande:

Köp av tjänst i form av utredningar Aktiva rehabiliteringsinsatser Arbetstekniska hjälpmedel Läkarutlåtanden och läkarundersökningar Bidrag till resor till och från arbete Samverkan mellan berörda myndigheter (prop. 1996/97:63)

Som framgår av kapitel 3 har mer än hälften av de köp av tjänster som genomfördes 1999 använts till köp av utredningar. En väl genomförd utredning är som jag tidigare beskrivit en viktig förutsättning för att rehabilitering till arbete ska bli framgångsrik. Utöver de utredningar som försäkringskassorna köper externt genomförs såväl enklare som mer omfattande utredningar av den personal som samordnar rehabiliteringsarbetet vid försäkringskassorna idag. Den kanske viktigaste delen av dessa medel är ändå de som kan användas för aktiva åtgärder.

Utredningen har genom kartläggningen och vid de olika seminarier och informationsträffar som genomförts under det gångna året fått bekräftat att det finns väsentliga rehabiliteringsinsatser som inte genomförs. Väntetider, bristande utbud och ibland snäva sektorsintressen försenar och försvårar rehabiliteringen. Min utgångspunkt har därför varit att ge försäkringsgivaren ett stort ansvar att mer aktivt

driva rehabilitering till arbete ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Jag vill därför ge försäkringsgivaren möjlighet att kunna köpa i princip alla typer av åtgärder som kan påskynda rehabilitering och därmed korta sjukskrivningstiderna och som inte enligt lag anses åligga annan huvudman. Sådana köp ska följa de etiska principerna och med beaktande av utredningens förslag till riktlinjer för prioriteringar enligt kapitel 16.

Jämfört med idag kommer ett väsentligt större utrymme för försäkringen ges för att kunna köpa mer omfattande insatser och en större volym till gagn för att korta sjukskrivningarna. Vägledande för dessa köp är att de ska utgå ifrån de etiska principerna och att insatser med dokumenterad effekt ska eftersträvas. Exempel på sådant som ändå givit en dokumenterad effekt är mer sammansatta insatser, arbetsträning och olika utbildningsinsatser (jfr kap. 5).

Utredningen anser det skäligt att försäkringsgivaren har att avgöra detta och att det inte ska vara någon särskild medelstilldelning över statsbudgeten för detta. Inom ramen för den avgift som tas ut för att finansiera kontantersättningar och dessa insatser bör försäkringsgivaren kunna bestämma. Försäkringsgivaren har här att jämföra fördelningen aktiva – passiva insatser på sätt som de etiska principerna anger. Den kartläggning som utredningen låtit genomföra visar på många exempel med framförallt väntetider och bristande utbud lokalt som leder till onödigt långa passiva sjukskrivningar som belastar socialförsäkringen.

Den samhällsekonomiska studie utredningen låtit genomföra visar att en fördjupad rehabilitering är i regel samhällsekonomiskt lönsam. Möjligheten för försäkringsgivaren att genomföra en fördjupad och mer omfattande insats måste därför tillföras. Mitt förslag är att försäkringsgivaren inom ramen för den fond som försäkringen disponerar (jfr avsnitt 15.10) ges möjlighet att använda medel för köp av här beskrivna tjänster när det bedöms leda till snabbare återgång i arbetslivet. Detta under förutsättning att ansvaret för insatsen inte åligger annan huvudman enligt lag. Det ankommer på styrelsen för den nya försäkringsgivaren att avgöra detta belopps storlek och fördela det över landet. Självklart sker det inom ramen för fonderade medel, som byggts upp av den framtida försäkringsavgiften som riksdagen fastställer. Regeringen bör följa upp tillämpningen av den andel som försäkringsgivaren använder för köp av tjänster och utfärda närmare riktlinjer om så erfordras. För inledande år beräknar jag att försäkringen behöver avsätt 1 300 miljoner kr/år till mer fördjupade rehabiliteringsinsatser och till fler individer än som idag för stöd.

15.5. Enklare vård och behandlingstjänster kan köpas för att skynda på

Utredningens förslag: Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske

Behov av vård- och behandlingsinsatser tillgodoses och finansieras efter dagens regler av resp. berörd huvudman (landsting/kommun). Motsvarande gäller för arbetsförmedlingen. Utgångspunkten för denna reform är att nuvarande ansvar för detta kvarstår. Likaså har arbetsgivaren ansvar enligt arbetsmiljölagen för såväl förebyggande som anpassande och rehabiliterande insatser (jfr kap. 10).

Varje huvudman har att ta sitt ansvar och komplettera utbud av rehabiliteringsresurser i den mån det saknas. I kapitel 17 lämnar jag förslag till hur en sådan utbyggnad under en treårsperiod ytterligare kan stimuleras med stöd från rehabiliteringsförsäkringen.

Utöver detta stimulansbidrag förordar jag att försäkringsgivaren också får möjlighet att köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun. En förutsättning för köp av dessa slag är att åtgärden följer den uppgjorda rehabiliteringsplanen. Vidare att om åtgärden inte vidtogs skulle den bromsa upp rehabilitering till arbete, bidra till ökat lidande och ökade kostnader för försäkringen. Åtgärder av detta slag ska också bara kunna köpas efter fyra veckors sjukskrivning och där en förlängning av sjukskrivningen annars är uppenbar.

Utredningen har gjort en internationell jämförelse och där funnit att det finns försäkringsgivare som har denna möjlighet. Därför borde detta kunna vara en möjlig lösning även i Sverige. Jag kan dock samtidigt se en fara i att ge försäkringsgivaren en sådan vidgad möjlighet. En risk finns att landstings- och primärkommunerna inte i tillräcklig utsträckning kommer att anstränga sig för att bygga ut sitt utbud av resurser. Åtgärden riskerar minska drivkrafterna för utbyggnad av vård och behandlingsresurser.

Jag har dock fastnat för den modell som nyligen genomförts i Norge. Den har till att börja med bedrivits som försöksverksamhet och innan den permanentades varit föremål för särskild och fristående utvärdering och då bedömts som effektiv. Där har försäkringskassorna kunnat köpa hälso- och sjukvårdstjänster från såväl privata som offentliga vårdgivare. I praktiken har personer med behov av enklare hälso-

och sjukvård inom främst området rörelseorganens sjukdomar köpts loss från vårdköerna. Därvid har ledig kapacitet och skift vid t ex dagkirurgi använts.

Kostnaden per åtgärd har i genomsnitt legat på 6 000 kr per person och maximigränsen var 30 000 kr. En följd har varit att kötiderna minskade med mer än 50 dagar, i genomsnitt 23 procent. Samhällets kostnader minskade, för både hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen. Återgången till arbete ökade också dramatiskt och friskskrivningen ökade med 45 procent. Inga selektionseffekter av socioekonomisk karaktär har kunnat påvisas. Även kötiden för de som blev kvar i köerna minskade. En konsekvens av utvärderingen är att detta system nu etablerats i hela Norge enligt ett beslut sommaren 2000.

Ledig kapacitet kan på samma sätt som i Norge, tillkomma genom att nuvarande offentliga vårdinrättningar utnyttjas på icke schemalagd tid eller med extra personal. Det kan också ordnas genom köp hos privata vårdgivare, vars berörda kapacitet inte är upphandlad för att tillgodose vårdhuvudmannens ordinarie utbud. Meningen är inte att försäkringen ekonomiskt skall ta över vad som normalt ingår i landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla enligt hälsooch sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen.

Att försäkringsgivaren ges denna vidgade möjlighet bygger helt på den samhällsekonomiska ansats som finns i mina förslag. Jag föreslår därför att försäkringsgivaren ges möjlighet att inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr.

Försäkringsgivaren ges således möjlighet att via rehabiliteringsförsäkringen att köpa individuella vård- och behandlingsinsatser när väntetiderna blir för långa. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske. Motivet till detta är “arbetslinjen“ bland de etiska principerna och att prioriteringsgrunden “utbud av rehabiliteringsresurser lokalt ej får styra rehabiliteringen“. Utifrån de fem föreslagna prioriteringsgrunderna för försäkringsgivaren menar jag att ett köp ska kunna ske.

Köp här begränsas till en treårsperiod och innan en ev. fortsättning kan komma ifråga bör systemet utvärderas. Min uppfattning är annars att tre år bör räcka och att huvudmännen under denna tid kunnat förstärka sina rehabiliteringsresurser så de bättre motsvarar en efterfrågan bland sjukskrivna. Ökade möjligheter att bygga ut dessa resurser med stöd från försäkringen föreslås i kapitel 17.

15.6. En ny central myndighet för rehabilitering till arbete skapas

Utredningens förslag: En helt ny statlig myndighet Rehabiliteringsstyrelsen inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Rehabilitering till arbete blir myndighetens huvuduppgift

På den centrala nivån finns idag fyra myndigheter inom den statliga sektorn (Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen) och två intresseorganisationer för den kommunala sektorn (Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet) som verkar inom fältet rehabilitering till arbete. Under utredningens arbete kan jag knappast påstå att det bland ovan angivna organisationer eller myndigheter på den offentliga sidan finns en självskriven central aktör för denna uppgift. Under den period som nuvarande reform funnits har samverkan mellan dessa organisationer och myndigheter varit bristfällig och i alltför hög grad tjänat ett sektors- och myndighetsperspektiv. Under en period i början av 1990-talet intog den tillfälligt inrättade Arbetslivsfonden delvis en sådan drivande roll som jag bl.a. anser måste till.

Från deluppgift till huvuduppgift

Rehabilitering till arbete utgör ingen kärnverksamhet hos någon av de centrala myndigheterna. För Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna utgör detta område drygt 20 procent av utgifterna för socialförsäkringen som helhet. Handläggning och utbetalning av ersättningar utgör kärnverksamheten. Åtgärder mot ohälsa är visserligen ett eget verksamhetsområde med egna mål men som jag ser det har Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna inte i tillräcklig utsträckning utvecklat denna verksamhet. Det är också en av orsakerna till att reformen 1992 inte fått fullt genomslag. Riksförsäkringsverket har emellertid idag ett samordningsansvar för denna verksamhet och har en väl fungerande utbetalningsfunktion genom RFV-data i Sundsvall. För Socialstyrelsen som har ett övergripande ansvarar för socialtjänsten och hälso- och sjukvården utgör rehabilitering till arbete inte heller någon kärnverksamhet. Vård och behandling som utgör viktiga och tidiga inslag i rehabiliteringsprocessen är kärnverksamheten. Arbetsmarknadsstyrelsen har ett ansvar för arbetslösa och arbetshandikappade personers rehabilitering. Inte heller här utgör rehabilitering till arbete

någon kärnverksamhet. Inom verket pågår diskussioner om att ytterligare fokusera på nuvarande kärnverksamhet att förmedla arbeten till arbetssökande. Inom Arbetsskyddsstyrelsen slutligen utgör anpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering ett mindre delområde kopplat till det förebyggande arbetsmiljöarbetet som är kärnverksamheten.

Ingen av de båda intresseorganisationerna kan enligt min mening utgöra ett alternativ till huvudaktör inom detta område. Huvudskälet är förutom frågan om kärnverksamhet att de är intresseorganisationer på riksplanet för självständiga huvudmän inom två andra sektorer i offentlig regi som regering och riksdag därmed inte styr eller kan utkräva ansvar ifrån.

Som jag ser det finns ett antal motiv som talar för en helt ny central myndighet för området rehabilitering till arbete och den nya rehabiliteringsförsäkringen, Ett sådant motiv är att det nu behövs en kraftsamling för att minska den växande ohälsan och de allt längre sjukskrivningstiderna i landet. Den nuvarande ordningen efter reformen 1992 med delat ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter m.m. har visat sig otillräcklig enligt utredningens kartläggning. Detta område, som jag konstaterat ovan, utgör inte heller någon kärnverksamhet hos någon av nuvarande centrala myndigheter. Detta trots att området rent ekonomiskt omsluter mer än 80 miljarder kr och är synnerligen betydelsefullt för hela samhällsekonomin. Ett annat motiv som talar för en ny central myndighet är att det nu krävs en tydlig fokusering på att minska obalansen mellan aktiva och passiva åtgärder, effektivisera området rehabilitering till arbete och minska de regionala skillnaderna. Jag tror också att det gynnar en positiv utveckling med en tydlig talesman för arbetet med att minska sjukfrånvaro och stärka rehabilitering till arbete i den allmänna debatten som en ledning för dessa frågor ger.

En ny myndighet med två huvuduppdrag inom detta område menar jag har bättre förutsättningar att motsvara detta behov än en ändring av befintlig myndighet som Riksförsäkringsverket.

De tre huvuduppgifterna är att nationellt samordna och leda den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete och hela rehabiliteringsförsäkringen samt att ansvara för administrationen och utvecklingen av den försäkringsmässiga fond som bör byggas upp med avgifter från arbetsgivare och egna företagare. En ny myndighet, som jag nedan valt att kalla Rehabiliteringsstyrelsen, skulle på ett tydligare sätt och med större legitimitet (än någon av de nuvarande myndigheterna) kunna driva det nödvändiga samarbetet och den samverkan som krävs mellan de olika sektorerna. Den nya myndigheten bör därför ha hög kompetens inom ett antal strategiska områden. Exempelvis gäller detta inom området rehabilitering till arbete, försäkringsmedicin och juridik men också inom rehabiliteringsekonomi, försäkring, fondför-

valtning och uppföljning. Myndigheten ska arbeta med ett tvärsektoriellt perspektiv och ha individen i centrum. Jag tror att detta synsätt har lättare att få ett reellt genomslag om en ny myndighet inrättas än om ansvaret för den nya rehabiliteringsförsäkringen läggs på någon av nuvarande centrala myndigheter.

Mer om Rehabiliteringsstyrelsen

För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontantersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att:

  • ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verksamhetsområdet rehabilitering till arbete
  • utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete
  • meddela tillämpningsföreskrifter
  • ansvara för resurser till administration av försäkringen
  • ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län
  • ansvara för uppbyggnad av en fristående fond
  • ansvara för fondens kapitalförvaltning
  • ansvara för officiell statistik inom området
  • följa utvecklingen inom området över landet
  • delta i internationellt samarbete inom området

Den nya myndigheten bör som jag tidigare nämnt ha en mindre stab med kvalificerade tjänstemän inom olika för rehabilitering till arbete viktiga och strategiska områden (medicin, psykosociala frågor, juridik, ekonomi, statistik, utvärdering m.m.) liksom för frågor rörande administrationen av sjukersättning och morgondagens förtidspension. Det kommer härvid bli fråga om en viss uppdelning av nuvarande resurser på Riksförsäkringsverket i kombination med viss kompetensförstärkning.

Styrelsen för myndigheten bör ledas av en för ändamålet kompetent och kvalificerad styrelse. Rehabiliteringsstyrelsens generaldirektör är chef för myndigheten och arbetar direkt underställd fondens styrelse. Styrelsen utses av regeringen. I styrelsen bör lämpligen finnas repre-

sentanter för arbetsmarknadens parter, det offentliga åtagandet inom rehabilitering till arbete (hälso- sjukvård, socialtjänst, arbetsmarknad, arbetsmiljö m.fl.) och en obunden ordförande.

Rehabilitering till arbete är en verksamhet som berör alla delar av landet, alla län och kommuner. Den nya myndigheten kan enligt min mening därför placeras i något av de län som idag har de bästa förutsättningarna för att under de kommande åren klara ett sådant uppdrag.

Rehabiliteringsstyrelsen utnyttjar andra myndigheter i vissa frågor

Administrativt är det lämpligt att rehabiliteringsstyrelsen och Riksförsäkringsverket utnyttjar samma register över befolkningen och dess data vad gäller inkomst, boende beräkning av sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Praktiskt kan detta ordnas genom att Rehabiliteringsstyrelsen får dessa tjänster från Riksförsäkringsverket (RFV-Data). Jag kommer längre fram i ett senare avsnitt diskutera hur den fond som ska byggas upp kan förvaltas av Kammarkollegiet på uppdrag Rehabiliteringsstyrelsen. På motsvarande sätt som Kammarkollegiet förvaltar kapitalet kan exempelvis SCB på uppdrag av Rehabiliteringsstyrelsen svara för den löpande statistiken kring fonden, försäkringen och administrationen. SCB arbetar redan nu som uppdragsmyndighet och har via redan befintliga register över befolkningen tillgång till annan viktig information som har anknytning till detta område. Utöver att publicera löpande statistik kring sjukfrånvaron skulle SCB på uppdrag också kunna medverka med statistisk kompetens vid exempelvis uppföljning och utvärdering av särskilda projekt.

Genom avtal mellan Rehabiliteringsstyrelsen och exempelvis Riksförsäkringsverket (RFV-data) kan själva utbetalningsfunktionen säkras. Andra alternativ kan vara att köpa denna uppgift på marknaden. För en övervägande majoritet av de försäkrade skulle ytterligare samordning med de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna kunna åstadkommas med ett sådant alternativ.

15.7. En kraftigt förstärkt regional organisation

Utredningens förslag: Försäkringskassorna får ansvar att på regional och lokal nivå via särskilda resultatenheter bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration mm. Den regionala organisationen föreslås förstärkas med 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna.

Beslut om förtidspension eller motsvarande görs av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna kan också avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser.

Fältarbetet på den lokala nivån där det reella arbetet med rehabilitering utförs är på motsvarande sätt sektoriserat och är därmed ej tillräckligt effektivt. Även här finns anledning att diskutera frågan om kärnverksamhet på motsvarande sätt och slutsatsen blir i stort den samma.

Yrkesinspektionen har som huvuduppdrag att inspektera och kontrollera arbetsmiljön på våra arbetsplatser. I detta ingår som en deluppgift att även bevaka arbetsplatsernas arbete med anpassning och rehabilitering. Något individinriktat arbete ligger dock inte för närvarande i yrkesinspektionens uppdrag.

För primärvården är rehabilitering till arbete bara en deluppgift men av stor betydelse. Behandlande läkare tillsammans med individen har ofta tidigt information om symptom och besvär som utgör eventuella arbetshinder. Inom primärvården har under senare tid också viss social kompetens byggts upp och verksamheten kännetecknas av hög kompetens och professionalism. De medicinska rehabiliteringsklinikerna kan också utgöra ett viktigt stöd för primärvården i dessa frågor. Ett problem med hälso- och sjukvården är att en ökad risk för medikalisering av rehabilitering till arbete finns med detta alternativ.

Arbetsförmedlingens huvuduppdrag är att förmedla arbete. Den yrkesinriktade rehabiliteringen är dock en viktig del i arbetsmarknadsmyndighetens uppdrag. Framförallt gäller det för gruppen funktionshindrade. Med rehabilitering till arbete som mål har arbetsförmedlingen en viktig uppgift i och med kunskaperna om hur arbetsmarknaden utvecklas finns. Jag har dock under utredningsarbetet erfarit att gruppen arbetslösa sjukskrivna haft vissa problem i samband med tolkning av ansvarsförhållanden mellan främst försäkringskassan och arbetsförmedlingen.

Kommunernas socialtjänst har idag ansvar för bl.a. rehabilitering av psykiskt funktionshindrade, personer med olika former av missbruk och andra sociala problem. Socialtjänsten har utredningsvana och en relativt hög utbildningsnivå. Jag har också noterat att det i vårt grannland Danmark är kommunen som ansvarar för sjukförsäkring inklusive rehabilitering. Min uppfattning är också att denna organisation i sitt arbete i hög utsträckning kännetecknas av att ha ett individperspektiv. Mot kommunen som fältorganisation för rehabiliteringsförsäkringen och huvudaktör för rehabilitering till arbete talar huvudmannaskapsfrågan (ansvaret fördelat på resp. primärkommun). Möjligen också de stora lokala skillnader som finns när det gäller just psykiskt funktionshindrades situation. Även arbetsplatsperspektivet som i uppgiften rehabilitering till arbete är central är till en del för avlägsen hos socialtjänsten.

Försäkringskassan är idag den myndighet på det lokala och regionala planet som ”samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs” för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen om allmän försäkring. Inte heller här utgör detta arbete en kärnverksamhet. Trots att det nu pågår en del spännande utvecklingsarbete inom flera försäkringskassor finns fortfarande svagheter i kompetens hos delar av personalen. Även sättet att leda och samordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringen på regional och lokal nivå kan förbättras. Under senare tid har de administrativa resurserna för detta arbete stadigt minskat trots att behoven ökat. Delvis hänger detta samman med hur riksdag och regering fördelar medel för administration men det är också en prioriterings och därmed ledningsfråga. Under utredningens gång har jag också fått intrycket att det finns en viss skillnad i synen på nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering mellan Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna vilket inte är bra. Riksförsäkringsverket har i sitt remissvar på diskussionspromemorian givit uttryck för nödvändigheten att tydliggöra gränser mellan de olika offentliga sektorerna. Försäkringskassorna har å sin sida argumenterat för ett utvidgat och utvecklat uppdrag med en offentlig huvudaktör.

Från deluppgift till huvuduppgift i fältorganisation

Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional organisation på riksplanet. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande

strukturer. Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer.

Mot att låta försäkringskassan få detta uppdrag talar exempelvis enskilda individers totala beroende av sin försörjning av en och samma myndighet i livets olika skeden. Från det vi föds och får barnbidrag och föräldrapenning finns ett beroende av försäkringskassan. Drabbas vi av sjukdom senare blir vi beroende av samma försäkringskassa för rätt till sjukpenning och kanske förtidspension. När vi sedan lämnar arbetslivet och till slut får ålderspension är det åter försäkringskassan som administrerar. För en ny statlig myndighet på det lokala och regionala planet talar behovet att komma tillrätta med de oförsvarligt stora skillnaderna mellan olika regioner (ohälsotalet, utbud). Här kan möjligen en ökad statlig styrning via en lokal statlig fältorganisation minska dessa skillnader. Frågan är om de förslag till etiska principer för vägledning är tillräckliga för att komma tillrätta med dessa stora olikheter mellan olika regioner. Genom att skapa en helt ny organisation skulle också den nödvändiga fokusering på rehabilitering till arbete, som jag tidigare pekat på, komma tillstånd.

Det som talar för att utnyttja någon av nuvarande organisationer är att reformen snabbare kan få ett genomslag. Att skapa en helt ny fältorganisation med rekrytering av flera tusen medarbetare är en omfattande och tidskrävande insats. Mycket av den kompetens som nu finns skulle också riskeras gå förlorad. Ytterligare något som talar för att utnyttja nuvarande organisation är möjligheten att bra ta tillvara den erfarenhet och kompetens som finns i nuvarande organisation lokalt och regionalt.

Efter att ha vägt olika för och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget.

Frågan är då vilken av nuvarande myndigheter som är bäst lämpad för det nya uppdraget att administrera rehabilitering till arbete? Jag har här kommit fram till att försäkringskassan ändå är den mest lämpliga organisationen att på uppdrag av rehabiliteringsstyrelsen svara för administrationen av rehabilitering till arbete. Försäkringskassorna har fortfarande en relativt väl utvecklad organisation med lokal förankring och på många håll pågår ett spännande utvecklingsarbete inom detta område. Vidare skulle det med detta alternativ bättre gå att ta tillvara de samordningsvinster som samtidig handläggning av arbetsskador, handikappersättning, vårdbidrag, bilstöd, och vissa förmåner inom föräldraförsäkringen (vård av tillfälligt sjukt barn) kan ge.

Ytterligare argument för försäkringskassan är att den redan har rehabiliteringshandläggare även om det krävs insatser för såväl kompetens som kvantitet. Den försäkringsmedicinska kompetensen har

också de senaste åren har förstärkts, vilket är positivt. Av den kartläggning utredningen gjort kring arbetsgivares behov av stöd i rehabiliteringsarbetet framkom också att försäkringskassan sågs som en naturlig part i detta arbete. På flera försäkringskassor har satsningar på att höja kompetensen bland den personal som arbetar med rehabilitering gjorts även om det enligt min uppfattning återstår mycket att göra på detta område. Ny kompetens behöver tillföras organisationen för att klara uppdraget så som jag formulerat det. Det individperspektiv som jag genomgående i förslaget till reform betonat måste få ett genomslag. Vidare måste ett samhällsekonomiskt synsätt prägla verksamheten. För att klara uppdraget krävs emellertid att det inom försäkringskassan inrättas någon form av resultatenhet för detta uppdrag.

En nackdel med det förslag jag lägger kan möjligen vara att försäkringskassan får två centrala uppdragsgivande myndigheter, Riksförsäkringsverket för handläggning och utbetalning av familjestöd och administration av det nya pensionssystemet och Rehabiliteringsstyrelsen för rehabilitering till arbete, sjukersättning och förtidspension. Nu aktuell verksamhet, den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, skiljer sig så pass mycket från övrig administration inom försäkringskassan att jag inte tror att detta kommer utgöra något hinder. En förutsättning är dock att tydlighet skapas kring detta uppdrag och dess förutsättningar. Jag återkommer med förslag till hur detta kan åstadkommas.

Resultatenhet inom försäkringskassan med särskilda avtal

Beslut om rätt till ersättning vid förebyggande insatser, sjukdom och förtidspension, aktiva insatser vid rehabilitering, rätt till rehabiliteringsutredning och mentor är myndighetsutövning och regleras i lagen om rehabiliteringsförsäkring. Beslut som individen ska ha rätt att överklaga eller få omprövade. Av bland annat dessa skäl anser jag det svårt att upphandla detta på motsvarande sätt som själva utbetalningen av ersättningen. Jag har tidigare redovisat olika argument för att utnyttja befintlig organisation och att jag kommit fram till att försäkringskassan är mest lämplig att sköta det administrativa uppdraget med rehabilitering till arbete.

Försäkringskassan är ett fristående offentligrättsligt organ som leds av en förtroendevald styrelse. Ledamöterna utses av regeringen på förslag av de politiska partierna som finns representerade inom landstinget. Varje försäkringskassa är en egen myndighet och för närvarande finns 21 försäkringskassor i landet. Mitt förslag innebär att regeringen ger Rehabiliteringsstyrelsen som central myndighet ett uppdrag som

sedan ska utföras av 21 försäkringskassor genom en ny lag för rehabiliteringsförsäkring, föreskrifter och särskilda avtal.

Rehabiliteringsstyrelsen måste i syfte att skapa bättre förutsättningar för likabehandling över landet ha ett inflytande över hur detta arbete utförs. I syfte att åstadkomma en effektiv organisation regionalt föreslår jag att varje försäkringskassa genom fleråriga avtal med Rehabiliteringsstyrelsen inrättar särskilda resultatenheter för detta uppdrag. Administrativa kostnader och försäkringskostnader måste tydligt hållas åtskiljd övrig verksamhet inom försäkringskassan. Tillfälliga behov för insatser inom området familjestöd och nya ålderspensionssystemet kan inte finansieras med personal som “förs över“ från resultatenheten för rehabilitering till arbete. I försäkringskassans ekonomisystem måste skapas en fristående resultatenhet med arbets- och delegeringsordning samt med erforderliga administrativa rutiner för rehabiliteringsförsäkringen.

Huvudsyftet med att inrätta en särskild resultatenhet på försäkringskassan är att dels skilja ekonomi men också för att få till stånd den nödvändiga utveckling och fokusering på verksamheten som jag tidigare beskrivit.

Försäkringskassans styrelse, som ytterst har det ekonomiska och administrativa ansvaret gentemot Rehabiliteringsstyrelsen, tecknar i ett särskilt avtal med Rehabiliteringsstyrelsen hur detta arbete administrativt ska utföras under en treårsperiod. Som grund för avtalet måste försäkringskassan göra en analys av situationen i den egna regionen och utifrån denna analys beskriva planerade insatser. Av avtalet bör vidare framgå hur arbetet ska bedrivas under de kommande åren och med vilka insatser. Försäkringskassan bör parallellt med arbetet att träffa avtal med Rehabiliteringsstyrelsen träffa särskilda överenskommelser med varje kommun, hälso- och sjukvården, länsarbetsnämnden och yrkesinspektionen om hur rehabilitering till arbete i regionen kan stärkas, samordnas och utvecklas i ett treårsperspektiv.

I nuvarande organisation arbetar ca 1 000 årsarbetare med mer aktivt rehabiliteringsarbete vid försäkringskassorna. Utöver detta arbetar ca 3 500 årsarbetare med administration och utbetalning av sjukpenning, rehabiliteringsersättning, arbetshjälpmedel och förtidspension. Jag har i avsnitt 12 beskrivit en utveckling av uppgiften och nuvarande roll till det jag kallar koordinator. Med mitt förslag till fördjupad och förstärkt rehabilitering till arbete har jag bedömt att nuvarande organisation behöver förstärkas med ca 800 personer främst koordinatorer och s.k. case manager. I detta antal ingår också en mindre förstärkning till den nya rehabiliteringsstyrelsen.

Förtroendemannainflytande

En annan fördel med att utnyttja försäkringskassan som huvudaktör är att den organisation som redan finns för förtroendemannainflytande inom andra delar av socialförsäkringen (arbetsskador, vårdbidrag, handikapp- och assistansersättning m.fl.) kan utnyttjas. Jag har övervägt om det för den nya rehabiliteringsförsäkringen finns något behov av förtroendemannainflytande och då kommit fram till att det i samband med denna reform inte finns anledning att ifrågasätta nuvarande ordning. Denna fråga har också relativt nyligen prövats och riksdagen har nyligen beslutat att försäkringskassans styrelse har ansvar för inrättandet av socialförsäkringsnämnder inom geografiskt avgränsade områden. Socialförsäkringsnämnderna avgör idag ärenden om rätten till sjukbidrag, förtidspension, vilande förtidspension, arbetsskada, vårdbidrag, handikappersättning mm. Nämndens uppgift är att avgöra ärenden med inslag av skönsmässiga bedömningar och av stor ekonomisk betydelse för den enskilde utifrån gällande lagar och föreskrifter. Beslut om förtidspension eller motsvarande bör därför även fortsättningsvis göras av nuvarande organisation med socialförsäkringsnämnder. Det kan också finnas anledning för att i nämnden behandla vissa fall där mer omfattande insatser i tid eller kostnader är aktuella eller där förnyad utredning begärs av individen.

Avgränsning mot andra försäkringar

Den allmänna försäkringen har växt fram under lång tid och genom ett ständigt reformarbete utvecklats till ett komplext regelverk. De olika socialförsäkringarna är delvis integrerade i varandra och bildar tillsammans en relativt komplicerad och komplex helhet. Som exempel på detta kan nämnas att inkomstberäkning för sjukersättning ligger också till grund för exempelvis sjukpenning, föräldrapenning och vissa andra ersättningar. Arbetsskadeförsäkringen är också i viss mån kopplad till lagen om allmän försäkring med olika samordningsbestämmelser. Förtidspensionssystemet har till helt nyligen varit integrerat med ålderspensionssystemet (ATP) och nuvarande bestämmelser om rehabilitering är integrerade med övriga bestämmelser i lagen om allmän försäkring

Det kan därför skapa vissa problem när sjukförsäkringen, nuvarande förtidspensionssystem m.m. bryts ut och läggs under en ny myndighet, rehabiliteringsstyrelsen. Som redan nämnts kommer försäkringskassorna då få två myndigheter med normeringsrätt. Problemen med detta bör dock inte överdrivas. Pågående utveckling och lagstiftnings-

arbete inom socialförsäkringen underlättar den delning jag föreslår. Exempelvis kan det nya och reformerade ålderspensionssystemet ses som ett första steg till att delvis skapa en sammanhållen tydligt finansierad försäkring för de äldre. Integreringen med förtidspensionerna upphör därmed helt. Nyligen har två omfattande utredningar kring reformerade regler för beräkning av ersättning till vid långvarig ersättning av arbetsförmåga lagts fram inom regeringskansliet (Sjukersättning istället för förtidspension, Ds 2000:39 och Aktivitetsersättning, Ds 2000:40). Underlagen i dessa båda utredningar utgör en viktig grund för ett reformerat förtidspensionssystem.

Nya inkomstberäkningsprinciper har tagits fram i dessa båda förslag som passar in i mitt förslag till organisation. Den framtida utformningen bör enligt min mening leda till att förtidspensionen inte blir livsvarig utan regelbundet omprövas med hänsyn till hur hälsan och förmågan till arbete utvecklas. Här har också nya landvinningar beträffande såväl läkemedel som rehabiliteringsmetoder betydelse. Min bedömning är att de närmare avgränsningarna för organisation av Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala/lokala försäkringskassorna med separata resultatenheter lämpligen klarläggs av en särskild organisationskommitté när riksdagens beslut fattats om en reform. Det kan även finnas skäl att till den nya rehabiliteringsstyrelsen knyta vissa andra socialförsäkringsersättningar som arbetsskadeförsäkring, handikappersättning, bilstöd m.fl. I ett första steg för att skapa en ny rehabiliteringsförsäkring bör dock enbart de grundläggande ersättningarna tas med.

15.8. En särskild metod och utvecklingsresurs tillkommer

Utredningens förslag: En från Rehabiliteringsstyrelsen fristående metod- och utvärderingsenhet inrättas som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare ska enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete. En professur inom ämnesområdet leder det vetenskapliga arbetet. Enheten för metodutveckling och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen.

När det gäller forskning, utvärdering, uppföljning, metodutveckling och utbildning inom rehabiliteringsområdet är det mycket som behöver stärkas. Detta utvecklingsbehov kommer också att ta viss tid att tillgodose och det är därför viktigt att olika aktiviteter för att stärka området snarast möjligt kommer igång. Jag kommer i ett senare avsnitt närmare beskriva det forskningsbehov och den högskoleutbildning som under den närmaste perioden måste till för att reformen ska lyckas. Forskningen inom området rehabilitering till arbete måste enligt utredningens uppfattning stärkas och bli ett eget programområde inom forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. I bilaga 8 beskrivs också området och behoven av forskning närmare av Kerstin Ekberg, professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Linköpings universitet.

Utöver den satsning på FoU som beskrivs i kapitel 19 och som är mer generell måste särskilda resurser avsättas från försäkringsgivaren som är direkt riktade för att svara på mer specifika behov. Det jag i första hand avser är behovet av att fortlöpande utvärdera reformen, något som enligt min mening inte gjorts på det sätt som avsågs vid genomförandet av reformen 1992. Att reformera området rehabilitering till arbete är en investering för framtiden. Det är därför i allra högsta grad angeläget att följa upp och utvärdera reformen för att tidigt kunna bedöma om arbetssätt, stödformer och regelverk är ändamålsenliga. I utredningens beskrivning av rehabilitering till arbete ingår som en tredje fas också att följa upp varje individ och dokumentera resultat. Denna dokumentation kommer att utgöra ett viktigt underlag för utvärdering och uppföljning av reformen och är helt ny jämfört med nuvarande situation.

Det finns också ett behov av att samla befintlig kunskap inom området, systematisera den för återföring till försäkringsgivaren och den personal som arbetar med rehabilitering till arbete. Metoder för rehabiliteringsarbete med sammansatta insatser måste utvecklas, prövas och utvärderas. Därför menar jag att metodutvecklingsfrågorna bör få en framskjuten och viktig roll i reformen.

Utöver behovet att utvärdera metoder inom rehabilitering till arbete har den kartläggning som utredningen genomfört visat på stora lokala och regionala skillnader i sjuk- och ohälsotal som behöver analyseras. Det behövs också medel för att utveckla och pröva nya verksamhetsformer för samverkan. På lokal nivå behövs stöd för att utveckla och implementera ett informationssystem för utvärdering och verksamhetsuppföljning.

Det finns vidare ett behov av att bevaka och se till att utbudet av resurser inom rehabilitering till arbete utvecklas. Det innebär löpande bevakning av såväl kommunernas, hälso- sjukvårdens, arbetsmark-

nadsmyndigheternas som rehabiliteringsproducenternas aktiviteter och utbud av resurser inom detta område över hela landet.

Avsikten med en riktad satsning är att de svenska myndigheterna ska kunna vända sig till metodenheten för konsultation m.m. Eftersatta områden är utvärderingar av samhällsekonomiska konsekvenser av alternativa rehabiliteringsstrategier och effekter på hälsa och livskvalitet på individ- och organisationsnivå. Detsamma gäller socioekonomiska konsekvenser till följd av sjukdom och rehabilitering liksom samhällsekonomisk uppföljning av rehabiliteringsreformen.

Trots att det i förslaget till den reform som regeringen lade fram 1992 fanns en ansats till att utvärdera, kan jag nu konstatera stora brister i det som gjorts. En förklaring till detta är att information om de enskilda individerna som fått rehabilitering inte systematiskt samlats in, registrerats och analyserats. Ett annat exempel på liknande brister är reformen med Arbetslivsfonden. Inte heller här samlades information in på ett sådant sätt och med sådan systematik att det ur forsknings- och utvärderingssynpunkt blev möjligt att dra några tydliga slutsatser om reformens eventuella effekter. Ytterligare en förklaring kan vara att utvärderingsuppdraget lades på RFV och försäkringskassorna att tillsammans utforma utvärderingen av den reform de fick ansvar för att genomföra.

Det är enligt min uppfattning inte tillräckligt eller kanske ens önskvärt att utvärdera sig själv. Jag anser därför att försäkringsgivaren bör finansiera en från försäkringens administration helt fristående enhet. Försäkringen bör bidra med resurser för uppbyggnad av en sådan ny enhet. Enhetens uppdrag utöver att utvärdera och bedriva metodutveckling inom området är att förse Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala resultatenheterna med underlag för särskilda satsningar och prioriteringar. Utvärderingen gäller både reformen som sådan och vilket värde olika rehabiliteringsmetodiker har samt hur utbudet av resurser utvecklas. Den fristående metod- och utvärderingsenheten har vidare till uppgift att löpande analysera sjukskrivningens orsaker, utbredning, lokala och regionala skillnader. Likaså bör enheten utveckla metoder för samhällsekonomiska analyser. Effekter av rehabilitering till arbete för individ, organisation och samhälle bör också studeras och analyseras.

Enheten bör enligt min uppfattning placeras i en akademisk miljö med intresse för att utveckla dessa frågor. Enheten kan med fördel läggas utanför Stockholm. Verksamheten bör vidare ledas av en egen styrelse. I styrelsen för metodutvecklingsenheten bör ingå allmänföreträdare, någon forskningskompetent person samt representanter för berörda huvudmän för sjukvård, socialtjänst och arbetsmarknadsinsatser. Som rådgivare till enheten bör även ett vetenskapligt råd kny-

tas. Enhetens sammansättning bör vara så att den till stor del består av forsknings- och utvärderingskompetenta personer. En ny professur föreslås bli finansierad av försäkringen för att leda den vetenskapliga delen av verksamheten. I ett första steg föreslår jag att 30–35 tjänster inrättas för denna uppgift.

För att snabbt komma igång med utvecklingen av en ny metodutvecklings- och utvärderingsenhet föreslår jag att någon av de miljöer som redan nu finns med kompetens inom området eller näraliggande. Jag ser här lämpligen en ort där någon högskola finns som har utbildningserfarenhet inom området. På så sätt kan viktiga dynamiska effekter uppnås mellan forskning, utvärdering och utbildning. Jag har i samband med en särskild kartläggning av var i landet det bedrivs en mer sammanhållen utbildning inom rehabiliteringsvetenskap kunnat konstatera att Mitthögskolan och Mälardalens högskola är de två högskolor som utvecklat egna program för detta (se vidare kap. 19)

Vid Mitthögskolan finns förutom ett bra utbildningsprogram också ett tvärvetenskapligt sammansatt nätverk för detta område. I Mitthögskolans område finns även centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) och ett IT-centrum för dagens socialförsäkring (Sundsvall). Jag finner det mest lämpligt att placera metod och utvärderingsenheten mot denna bakgrund i området Sundsvall – Härnösand – Östersund.

15.9. Försäkringsorganisationen ska också förebygga

Det övergripande målet för det förebyggande arbetet är att minska inflödet till socialförsäkringssystemet och därmed minska kostnaderna och mänskligt lidande. Så sent som den 1 juli 1998 skrevs in i lagen om allmän försäkring att försäkringskassan skall ”vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna”. Hur detta arbete ska utföras finns dock inte närmare beskrivet varken av statsmakterna eller av RFV. Denna verksamhet är fortfarande mycket ojämn inom försäkringskassorna och på många ställen dåligt utvecklad. Utredningen kan konstatera att sedan detta skrevs in i lagen om allmän försäkring har sjukfrånvaron ökat dramatiskt.

Utredningen har under arbetets gång tagit del av olika pågående utvecklingsprojekt inom socialförsäkringen. Ett sådant projekt som knyter an till rehabilitering och förebyggande arbete är det s.k. EMIRprojektet (effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet). Under 1999 bedrevs inom försäkringskassorna ett omfattande utvecklingsprojekt

med medverkan från samtliga försäkringskassor. Projektet syftade till att:

  • ta fram gemensamma mått för att mäta utfall/effekter av försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, identifiera relevanta bakgrundsvariabler för analysarbete samt föreslå definitioner av olika slags rehabiliteringsaktiviteter
  • ta fram gemensamma metoder för hur effekter av försäkringskassornas förebyggande arbete bör beskrivas
  • ta fram en gemensam metodik för att kvalitetssäkra de bedömningsunderlag försäkringskassorna skaffar för att bedöma rätten till ersättning och behov av rehabilitering.

De synpunkter och förslag som projektet lyfter fram kring såväl det förebyggande arbetet som mätning av effekter av olika insatser inom rehabiliteringen kan mycket väl ligga till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete inom en ny rehabiliteringsförsäkring.

Helt klart är dock att försäkringen genom administration av sjukersättningar borde ha en alldeles unik information samlad om sjukfrånvaron som kan användas i förebyggande syfte. Det finns emellertid i dag inga enkla möjligheter att systematisera de mest grundläggande uppgifterna om sjukfrånvarons orsaker, fördelning på utbildning, branscher eller andra arbetsmiljörelaterade faktorer. Inte heller finns i de administrativa systemen uppgifter om vårdgivare, väntetider m.m. Detta försvårar en aktiv utveckling av det förebyggande arbetet. Även sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) pekar på denna brist. Jag vill här bara understryka att en systematisk och långsiktig informationsuppbyggnad kring sjukfrånvaron , dess orsaker och utbredning är en grundförutsättning för att försäkringen ska kunna fullgöra sin roll i det förebyggande arbetet.

I kapitel 11 har jag berört de olika offentliga sektorernas mål, medel och ansvar inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen. När det gäller just förebyggande insatser är det kanske främst landstingen via hälso- och sjukvården, staten genom Arbetarskyddsverket samt försäkringskassan som har ett mer direkt ansvar. Även kommunerna via socialtjänsten och staten genom arbetsmarknadsmyndigheterna har i viss mening ett ansvar för att förebygga ohälsa genom att organisera det sociala stödet i kommunen och en genom en effektiv arbetsförmedling. Jag har nedan främst inriktat mig på förebyggande arbete mer direkt kopplat till en ny rehabiliteringsförsäkring.

15.9.1. Information för att förebygga

Utredningens förslag: Försäkringsgivaren får skyldighet att arbeta förebyggande. Uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader mm registreras för uppföljning och förebyggande arbete.

Varje år avslutas mellan 300–400 000 sjukskrivningar som varat en månad eller längre. Det finns mycket värdefull information för det förebyggande arbetet i alla dessa sjukskrivningar. Det primära syftet med denna information är i första hand att reglera och administrera det ekonomiska stödet till den sjukskrivne samt ev. stödinsatser för rehabilitering till arbete. Idag tas denna information inte till vara på ett mer systematiskt sätt i ett förebyggande syfte. Vi kan därför inte följa utvecklingen av exempelvis nya typer av besvär som stress och utbrändhet utan vi måste förlita oss på enstaka urvalsundersökningar. Förändring över tid är i princip omöjlig att följa.

Redan idag finns omfattande information i varje sjukskrivning som uppgår till 28 dagar. För varje sådan sjukskrivning ska behandlande läkare lämna information om pågående och planerad behandling, rehabiliteringsåtgärder, prognos av återstående tid för sjukskrivning. Tillsammans med uppgifter om arbetsförhållanden (arbetsplats, yrke, bransch) skulle den samlade kunskapen kunna utgöra ett viktigt underlag i det förebyggande arbetet. Att utöver detta även systematiskt samla information om olika aktiviteter kring rehabilitering till arbete (arbetsträning, omskolning, kostnader och effekter) är en förutsättning för att kunna följa upp den föreslagna reformen. Att sådan information inte samlats in på ett systematiskt sätt utgör ett av hindren för att kunna utvärdera nuvarande system.

Den enda uppgift som idag registreras utöver ålder, kön och förmån är den orsak som ligger till grund för beslut om sjukbidrag och förtidspension. Detta är enligt min uppfattning otillräckligt. Jag menar att uppgifter om orsak till sjukskrivningen, yrke, arbetsplats mm borde noteras i samband med varje sjukskrivning att användas i handläggningen samt i det förebyggande arbetet. Åtminstone när sjukskrivningen blivit så långvarig som en månad. Under kartläggningsarbetet har jag erfarit att dessa uppgifter systematiskt registreras för stora delar av arbetsmarknaden via de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna. Dessa uppgifter används också av de försäkringsbolag som administrerar de kompletterande kollektivavtalsbaserade försäkringarna. De används bl.a. i förebyggande syfte, forskning och utveckling kring

metoder inom rehabiliteringen. Någon fullständig bild via försäkringskassan eller Riksförsäkringsverket går dock inte att få.

Jag föreslår därför att försäkringsgivaren får en skyldighet att arbeta förebyggande i första hand genom information och rådgivning. Vidare föreslår jag att uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader m.m. registreras för uppföljning och förebyggande arbete.

15.9.2. Information från rehabiliterings- och arbetsskadeförsäkringarna tillsammans är förebyggande

Utredningens förslag: Arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro och omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas för information och råd

Rehabiliteringsförsäkringen kommer genom en systematisk bearbetning av registrerade uppgifter kunna skaffa sig en uppfattning om vilka arbetsplatser, områden, grupper försäkrade mm som utgör riskgrupper för långvarig sjukskrivning och som har särskilda behov av rehabilitering. Genom att utveckla nuvarande samarbete med Arbetarskyddsverket i syfte att förstärka de förebyggande insatserna tror jag att antalet sjukskrivningar på sikt kommer kunna minskas. Yrkesinspektionen har bl.a. genom informationssystemet för arbetsskador (ISA) information och kunskap om den arbetsrelaterade sjukfrånvaron. Tillsammans kan dessa båda informationskällor ge ett bra underlag för diskussioner med arbetsplatsen. Den kartläggning som genomförts inom ramen för FRISAM och som redovisats i kapitel 3 har också visat att ett mer utvecklat samarbete mellan Försäkringskassan och Yrkesinspektionen haft en positiv inverkan på arbetsplatserna. Arbetsgivare som saminspekterats (Yrkesinspektionen och försäkringskassan gemensamt) har i större utsträckning anställt personer med funktionshinder än arbetsgivare som inspekterats på vanligt sätt eller inte inspekterats alls.

Mitt förslag är att i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall försäkringsgivaren följa upp och redovisa utvecklingen av sjukskrivningsorsaker, inom olika branscher, riskgrupper mm. Detta bör kunna ske utan information om enskilda individer lämnas ut. Den nye försäkringsgivaren får ett lagfäst ansvar att med generella insatser arbeta förebyggande gentemot arbetsplatser för information och råd kring regler mm vid sjukfrånvaro och rehabilitering.

På flera försäkringskassor bedrivs redan idag ett visst förebyggande arbete som enligt min uppfattning måste utvecklas ytterligare. Ett exempel på mer systematiskt arbete utgör Försäkringskassan i Värmland där en särskild förebyggandegrupp inrättats. Gruppen har under en treårsperiod besökt ca 700 olika arbetsgivare för att sprida information om de tidiga insatser som kan göras på arbetsplatsen innan problem uppstått men också för att informera om gällande regler, stöd och hjälp när problem uppstår. Denna typ av förebyggande aktiviteter har också efterfrågats i den kartläggning som redovisats i kapitel 3. Med bl.a. detta som grund har jag tidigare i avsnitt 14.3 föreslagit en försöksverksamhet under 3 år i några län med rådgivare till företag (casemanager).

Mitt förslag är att arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro/omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas av försäkringsgivaren för dialog kring vad som kan göras för att minska denna utveckling. Detta ska dock inte ske med förelägganden eller hot om sådana utan med konstruktiva råd. Vid behov kan – och om arbetsplatsen vill – andra experter kopplas in. Förebyggande sjukpenning enligt nedan kan också aktualiseras i vissa fall

15.9.3. Sjukpenning i förebyggande syfte vid dokumenterad effekt

Utredningens förslag: Kraven på rätt till sjukpenning i förebyggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs

Jag har i kapitel 9 kortfattat redogjort för nuvarande regler i sjukförsäkringen. Sjukpenning i förebyggande syfte utgör idag mindre än 0,1 procent av ohälsotalet och dagar med förtidspension utgör närmare 65 procent (1999). Även vid bortseende från förtidspension utgör sjukpenning i förebyggande syfte fortfarande en liten andel av de ersättningar som föregår sjukbidrag/förtidspension. 1999 utgjorde sjukpenning i förebyggande syfte endast 0,2 procent av samtliga dagar med sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förebyggande sjukpenning.

Figur 1. Andel dagar med sjukpenning i förebyggande syfte.

81,7%

18,1%

0,2%

Rehabiliteringsersättning

Sjukpenning Förebyggande sjp

Ersättning i förebyggande syfte, för att undvika senare sjukdom eller försämring av sjukdom och långvarig sjukskrivning skulle kunna användas i högre utsträckning dels om reglerna blev mer kända dels om kriterierna ändrades något. Ett sätt att göra det på är att ersätta den markering som gjordes i förarbetena till nu gällande lagstiftning nämligen att bedömningen skulle vila på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Genom att ersätta detta begrepp med krav på ”dokumenterad effekt” skulle möjligheten att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte kunna underlättas något.

Problemet med nuvarande lagstiftning är på samma sätt som inom rehabilitering till arbete att kunskaperna om olika förebyggande behandlingars bestående inverkan på att hindra sjukdom eller att minska sjukdomsrisk som också kan komma att nedsätta arbetsförmågan, är låg. Därmed riskeras att alltför få fall kommer ifråga för denna ersättningsform. Att använda begreppet ”dokumenterad effekt” innebär inte lika höga krav på kunskap om samband men ställer krav på att olika behandlingar i förebyggande syfte systematiskt måste följas upp. På sikt bör kunskaperna kunna också kunna öka om vilka förebyggande insatser som har effekt genom att krav ställs på en mer systematisk uppföljning och utvärdering än vad som för närvarande sker.

Ett annat problem är vidare att hälso- och sjukvården i samband med ekonomiska begränsningar blivit mer restriktiva med att exempelvis godkänna att behandlingar utförs utanför det egna länet eller i annat land. Det kan gälla psoriatiker, reumatiker eller personer som drabbats av hjärtinfarkt. Här handlar det många gånger om återkommande insatser (reumatiker och psoriatiker) för att undvika långvariga sjukskrivningar. För hjärtpatienter kan det handla om mer omfattande ändringar

av livsstil som är otillräckligt utbyggd på hemorten. I dessa och även andra fall kan sjukpenning i förebyggande syfte utnyttjas. Vidare ska försäkringsgivaren kunna ersätta vissa merkostnader där det är uppenbart att insatsen skulle ha effekt. Vidare kan försäkringsgivaren lämna ersättning för merkostnader om vården inte finns tillgänglig i länet. Förutsättningen är dock att hemlandstinget står för själva vården/behandlingen.

Jag föreslår att kraven på rätt till sjukpenning i förebyggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs En viss ökning av sjukpenning i förebyggande syfte kommer temporärt att öka kostnaderna. Min bedömning är dock att denna vidgade möjlighet på motsvarande sätt kommer att minska behovet av sjukskrivning. Förslaget bedöms därför vara kostnadsneutralt.

15.9.4. Nationell utbildningssatsning

Utredningens förslag: Ett nationellt utbildningsprogram i förebyggande arbetsmiljöarbete genomförs

I syfte att ytterligare stärka det förebyggande arbetet föreslår jag att nyckelpersoner på arbetsplatser, myndigheter och hos försäkringsgivaren får möjlighet att genomgå en kortare orienterande utbildningsinsats inom området förebyggande arbetsmiljöarbete. Det hela bör läggas upp som en kampanj att stärka vad som kan göras i ett förebyggande perspektiv. Inriktningen bör vara arbetsplatsen och stöd/uppföljning från berörda myndigheter. Arbetslivets mjukare frågor bör utgöra ett viktigt inslag. Satsningen kan gälla för en treårsperiod och finansieras av försäkringsgivaren. Arbetslivsinstitutet tillsammans med landets yrkesoch miljömedicinska kliniker kan lämpligen medverka vid genomförandet av en sådan satsning. Utbildningen kan förslagsvis innehålla moment som stressteori, stressmodeller och mätmetoder utifrån såväl individ, arbetsorganisation som samhällsperspektiv. Betoningen skall ligga på arbetsorganisationsteori, metoder att identifiera stress samt primär prevention. I utbildningsprojektet skall kunskap om förebyggande arbetsmiljöinsatser (organisation, ledning) förmedlas snarare än kunskap om behandling av enskilda personer med problem. I denna utbildning bör vidare ingå information om gällande regler för företagshälsovård, anpassning och rehabilitering samt reglerna i kommunalskattelagstiftningen om möjlighet att göra avdrag för kostnader i förebyggande och rehabiliterande syfte (se även avsnitt 10.5 och 14.1).

15.10. Försäkringens utgifter fondfinansieras

Utredningens förslag: Rehabiliteringsförsäkringens liksom styrelsens verksamhet finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen får en försäkringsmässig konstruktion och en fond för ersättningar från försäkringen skapas.

I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften.

Kammarkollegiet ges i uppdrag att förvalta fondens medel

För att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäkringen måste en hög grad av överensstämmelse mellan försäkringens utgifter och inkomster åstadkommas.

Nuvarande sjukförsäkring, särskilda medel för rehabilitering (köp av tjänster, arbetshjälpmedel m.m.) och kostnaderna för förtidspension finansieras idag i sin helhet över statsbudgeten. Arbetsgivare och egna företagare bidrar genom särskilda avgifter till staten med finansiering av dessa försäkringar.

Avgiften till nuvarande försäkring (sjukförsäkringsavgiften) är en del av arbetsgivaravgiften. För år 2000 är sjukförsäkringsavgiften i form av arbetsgivaravgift 8,5 procent (för anställda) och motsvarande i form av egenavgift 9,23 procent (för egna företagare). Arbetsgivaravgifter betalas av arbetsgivare och egna företagare och beräknas på ett underlag som består av lön och andra skattepliktiga förmåner som en arbetsgivare utger till sina anställda. Egenavgifter betalas främst av den som bedriver näringsverksamhet och beräknas på ett underlag som består av inkomst av annat förvärvsarbete. Varje procentenhet i arbetsgivaravgiften ger för närvarande ca 8,7 miljarder (år 2000) till staten. Inkomster i form av egenavgifter och arbetsgivaravgifter till sjukförsäkringen beräknas tillsammans i år ge ca 73 miljarder till statsbudgeten.

Sjukförsäkringsavgifter förs till staten för finansiering av kostnader för sjukpenning, folkpension i form av förtidspension för personer som har rätt till tilläggspension i form av förtidspension, tilläggspension i form av förtidspension och rehabiliteringsersättning, allt enligt lagen om allmänförsäkring (1962:381). Sjukförsäkringsavgiften skall också finansiera Centrala studiestödsnämndens kostnader med anledning av att sådana studielån som belöper på studerandes sjukperiod enligt stu-

diestödslagen (1973:349) inte skall återbetalas, vissa av de allmänna försäkringskassornas förvaltningskostnader samt kostnader enligt lagen (19988:1465) om ersättning vid ledighet för närstående vård. Sjukförsäkringsavgiften är numera också avsedd att finansiera avgifter till det nya ålderspensionssystemet.

I mitt förslag till ny rehabiliteringsförsäkring ingår samtliga poster förutom ersättning vid vård av anhörig som ur kostnadssynpunkt utgör en mycket liten del av den totala kostnaden i sjukförsäkringen (ca 50 miljoner kr 2000)

Utgifterna för sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension mm inklusive ålderspensionsavgifter beräknas för 2000 uppgå till mer än 80 miljarder. Utöver detta tillkommer ca 2,5 miljarder eller ca 3 procent för administration av försäkringen.

Avgiften tillåts variera med hälsoläget

Rehabiliteringsförsäkringens kostnader föreslås bli finansierade via en generell arbetsgivaravgift, som skall vara tillräcklig över tiden. Den skall emellertid vara följsam till utvecklingen av sjukfrånvaro och rehabiliteringsinsatser. Om avsedda effekter med utredningens samlade förslag realiseras så kommer kostnaderna, jämfört med ingångsläget nu, kunna sänkas. Det bör då återföras i sänkt avgift till rehabiliteringsförsäkringen. Försäkringen kommer genom den generella avgiften att variera för hela arbetsgivarkollektivet. En bättre och mer förebyggande ordning hade varit att låta avgiften variera per arbetsgivare enligt modell 3 i diskussionspromemorian. Jag fick dock inte tillräckligt stöd för detta i remissvaren. Istället tillåts avgiften variera över tid i förhållande till utvecklingen av hälso- och kostnadsläge.

För att helt täcka den nya rehabiliteringsförsäkringens kostnader skulle en avgift på drygt 9,5 procent behöva tas ut om försäkringen i sin helhet ska finansieras via arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Detta är dock inte rimligt av flera skäl. Staten bör även fortsättningsvis lämna statsbidrag till rehabiliteringsförsäkringen. Bl.a. kan det motiveras med att förhållandevis många av de sjukskrivna idag saknar arbetsgivare. Vidare att ett antal personer skadas allvarligt tidigt i livet, redan som barn eller drabbas av svår sjukdom så att förvärvsarbete i praktiken blir omöjligt. Denna typ av risk bör enligt min mening fördelas på hela samhället varför ett statsbidrag kan motiveras för att finansiera denna del av förtidspensionskostnaderna. Många av dessa personer kan tidigare varit berättigade till vårdbidrag som enligt nuvarande regler omprövas till förtidspension vid 16 år.

Under den första treårsperioden efter det att den nya rehabiliteringsförsäkringen börjat gälla är det därför rimligt att via statsbidrag täcka vissa kostnader. Statsbidraget bör inledningsvis täcka kostnaden för den nya ålderspensionsavgiften samt för kostnader som framförallt faller på en de som drabbats av sjukdom tidigt i livet. Denna kostnad borde enligt mitt sett att se det även fortsättningsvis finansieras över statsbudgeten. Hur stor del av den totala kostnaden som detta utgör bör utredas i samband med att fonden övergår från att vara en fiktiv fond till en fristående fond utanför statsbudgeten.

Nuvarande nivå med en avgiftsfinansiering av kostnaderna till försäkringen som uppgår till ca 88 procent är dock enligt min uppfattning för låg. Ett riktmärke borde vara 95 procent.

Fristående fond i två steg

En ökad försäkringsmässighet för rehabiliteringsförsäkringen kan med fördel göras i två steg. I ett första steg bibehålls kopplingen till statsbudgeten och en fiktiv rehabiliteringsfond skapas. I ett andra steg skapas den mer fullständiga försäkringsmässigheten genom en från statsbudgeten helt frikopplad fond.

I det första steget redovisas inkomster och utgifter både i statsbudgeten och i den fiktiva fonden. I statsbudgeten bokförs löpande avgiftsinkomsterna på olika inkomsttitlar (arbetsgivaravgift, egenavgift). Utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktiva insatser, köp av rehabiliteringstjänster, förtidspension och avgifter till ålderspension m.m. bokförs på olika utgiftsanslag.

Vid sidan av redovisningen i statsbudgeten görs bokföring i en fond som har tillgångar, skulder, kostnader och intäkter på vanligt sätt. Fondens intäkter utgörs av egenavgifter till försäkringen och arbetsgivaravgiften till rehabiliteringsförsäkringen. Fondens eller försäkringens kostnader utgörs av försäkrings- och administrationskostnader. Vid ett överskott ett år bokförs detta som kapital med motsvarande fordran på staten. Vid underskott blir det bokfört som en skuld till staten. Ränta kan beräknas både på skuld och tillgång. Genom detta förfarande kan fondens ställning bedömas som om den vore fristående. Den fiktiva fonden får som en viktig uppgift att hålla reda på försäkringens långsiktiga ställning som också utgör underlag för nödvändiga riksdagsbeslut kring avgifter mm. Redovisningen sker på ett sådant sätt som om den vore självständig. Ett första steg mot ökad försäkringsmässighet kan då åstadkommas. Efter en treårsperiod bör dock nästa steg tas till att åstadkomma en från statsbudgeten helt fristående fond.

Parallellt med att den fiktiva fonden med en mer försäkringsmässig redovisning byggs upp bör nästa steg förberedas. En från statsbudgeten skild rehabiliteringsfond skapas med en aktuariemässig försäkringsfondsuppbyggnad. Detta steg förutsätter att en viss buffert kan byggas upp genom särskilda avsättningar. Detta för att säkerställa rehabiliteringsförsäkringens likviditet vid kraftiga utgiftshöjningar. En sådan buffert är inte speciellt svårt att motivera då avgifterna till fonden blir tydliga och specialdestinerade. Dessa medel kan ju aldrig användas till skola, infrastruktur eller annat som kan vara angeläget ur statsmakternas utgångspunkt. Att utöver den uppbyggda bufferten tydligt redovisa försäkringens resultat ökar också möjligheten att kunna skapa en målstyrd och kostnadseffektiv försäkring. Fonden tvingas redovisa hur mycket som använts till försäkringsersättningar, administration, köp av aktiva insatser m.m. Med särskild avsättning till över- resp. underskott kommer inget extra tillskott från statsbudgeten behövas vid tillfälliga kostnadsökningar. Avsikten är att dessa ska täckas av bufferten. Förekommande kapitalöverskott i fonden kan förslagsvis förvaltas på uppdrag av Rehabiliteringsfonden. Kammarkollegiet förvaltar andra fristående fonder och skulle på motsvarande sätt kunna förvalta denna fond. Medlen bör placeras med tyngdpunkt på långsiktighet i obligationer och andra räntebärande papper med hög säkerhet. På detta sätt skiljs dessa medel från statsbudgeten och placeras öppet på kapitalmarknaden.

16. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta föreslår utredningen att den framtida ordningen skall bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet.

I detta kapitel anges inledningsvis vilka fem principer som bör ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och lämpligen också för den näraliggande arbetsskadeförsäkringen. Det görs också jämförelser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården, verksamheter som normalt styrs av avvägningar med stark etisk innebörd.

Utifrån den etiska plattformen anges därefter vilka riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen när det gäller rehabilitering till arbete.

Kapitlet avslutas med fyra vägar att minska de regionala skillnaderna.

16.1. Etisk plattform för att vägleda

Utredningens förslag: en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör bygga på fem principer;

Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande. Aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete.

Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär att alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen.

Autonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen.

Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Ingen av principerna är över- eller underordnande någon annan.

Vad innebär en etisk plattform och prioriteringar?

En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor utsträckning om att välja och att ta ansvar.

Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem till något annat. En riktig prioritering utifrån givna resurser kan många gånger skapa ett mervärde. Ett exempel på detta kan vara den fördelning av medel till olika rehabiliteringsprojekt och projekt för att minska köer i vården som sker inom ramen för de så kallade Dagmaröverenskommelserna mellan försäkringskassan och landstinget. Utgångspunkten är att i decentraliserade former styra resurser till områden med eftersatta behov. Kortare köer till utredning och behandling kan minska kostnaderna i flera avseenden. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är emellertid att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera.

Behövs det en etisk plattform inom socialförsäkringen?

Under de senaste åren har offentlig förvaltning genomgått stora förändringar när det gäller villkor och förutsättningar för verksamheten. Dessa förändringar i form av t.ex. nya styrformer, fortsatt delegering av beslut, minskade ekonomiska ramar och ökade servicekrav från medborgarna ställer helt nya krav på den handläggande tjänstemannen.

Individens egna krav på service, information och delaktighet under handläggning av ärenden har ökat. Kraven på helhetssyn i olika sammanhang och att få valuta för inbetalda skatter och avgifter har också förstärkts.

I takt med att ramlagstiftningen byggs ut ökar också utrymme för olika typer av värderingar och skönsmässiga bedömningar av tjänstemannen. Ett annorlunda sätt att beskriva utvecklingen är att den gamla detaljreglerade “auktoritetsstaten“ delvis övergivits till förmån för en “förhandlingsstat“. Denna utveckling har medfört att behovet ökar av att tydliggöra vilka värderingar som bör genomsyra olika verksamheter.

Försäkringskassornas rehabiliteringsuppdrag – vilket regleras i 22 kapitlet lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) – är ett bra exempel på en lagstiftning som har stora inslag av förhandling och som är målstyrd. Handläggarna som arbetar med rehabilitering har att utgå ifrån en ramlagstiftning med stort utrymme för skönsmässiga bedömningar. Till skillnad från t.ex. socialtjänsten och sjukvården finns det inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen (eller socialförsäkringen) inte någon närmare vägledning för vilka kriterier och värderingar som skall ligga till grund för de olika besluten. Detta är enligt utredningens mening en stor brist i den statliga styrningen av verksamheten och bidrar till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag.

Avsaknaden av etisk vägledning kan också ha bidragit till vad utredningens kartläggning visar, nämligen att rehabiliteringsutbudet är ojämnt både beträffande olika sjukdomsgrupper/diagnoser och när det gäller den geografiska spridningen.

Utredningen anser att rehabiliteringsverksamheten är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den föreslagna rehabiliteringen till arbete i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och sällan. Enligt min mening är det inte heller rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder.

Socialförsäkringen har traditionellt sett haft en roll som en grundpelare i den svenska välfärdspolitiken. Att diskutera prioriteringar kan därför uppfattas som kontroversiellt. Faktum kvarstår dock att försäkringskassornas rehabiliteringshandläggare vid landets drygt 300 lokalkontor varje dag ägnar sig åt bedömningar och val av åtgärder för ett

urval av personer utan att det finns en gemensam uttalad grund för dessa bedömningar. En etisk plattform för prioriteringar skulle enligt min uppfattning avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle nämligen kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen.

Stort intresse och stöd bland remissinstanserna

Att det finns ett stort behov av att diskutera etik och prioriteringar kunde jag också notera vid remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria (jfr bilaga 4). Utredningens förslag om en etisk plattform och prioritetsgrunder för åstadkomma lika möjligheter över landet och mellan olika grupper var bland de förslag som fick det bredaste stödet från de 80-tal remissinstanser som har yttrat sig. Det påpekades bl.a. att en etisk plattform skulle utgöra ett värdefullt hjälpmedel för alla involverade i verksamheten samt att den utgör en god och humanistisk grund som sätter individen i centrum.

De föreslagna fem etiska principerna i diskussionspromemorian delas av övervägande majoriteten av remissinstanserna.

I det följande redogörs för vilka principer/värderingar som enligt utredningens mening bör ingå i en etisk plattform. Denna plattform bör vara tillämplig på den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. De föreslagna principerna bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspromemorian med tillägg för justeringar som är föranledda av remissinstansernas synpunkter.

Ur dessa värderingar/principer föreslås i nästa avsnitt prioriteringsgrunder för den föreslagna rehabiliteringen till arbete.

Arbetslinjen som en grundläggande princip

Rehabiliteringsförsäkringen tar sin utgångspunkt i arbetslivet; målgruppen är de yrkesverksamma, i huvudsak åldersgruppen 16–64 år. Hela vår välfärd bygger på arbetslinjen. Alla i yrkesverksam ålder förväntas genom ett aktivt arbetsliv bidra till samhällsbygget och våra gemensamma trygghetssystem.

Arbetet som sådant har också stor betydelse för det allmänna välbefinnandet och hälsan. Det finns grundläggande arbetsrelaterade behov hos individen som tillfredsställs genom arbete. Begrepp som arbetsgemenskap, arbetstillfredsställelse, självkänsla, förmåga till egen för-

sörjning och oberoende är exempel på detta. Trots att delar av arbetslivet under lång tid bidragit med mycket av den ohälsa som nu är aktuell har arbete som sådant alltså även hälsobringande egenskaper.

Arbetslinjen har länge varit styrande för den svenska arbetsmarknadspolitiken. Den infördes också i socialförsäkringen men först i samband med rehabiliteringsreformen 1992; målet med den då införda arbetslivsinriktade rehabiliteringen var att skapa förutsättningar för den enskilde att kunna försörja sig genom eget arbete, men också att som aktiv medborgare genom skatt och avgifter bidra till den gemensamma välfärden. Arbetslinjen innebär också att aktiva insatser prioriteras framför passiva utbetalningar. En annan dimension av arbetslinjen är relaterad till samhället och utvecklingen av den allmänna välfärden.

Utgångspunkten för en etisk plattform bör mot bakgrund av vad som nu anförts spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Det kan naturligtvis diskuteras om arbetslinjen som sådan är en etisk princip på samma sätt som andra principer utredningen kommer att presentera. Vid remissbehandlingen har också ifrågasatts om arbetslinjen är trovärdig som en etisk princip. Jag har dock valt att ha med den som en självklar utgångspunkt i den plattform för etik och prioriteringar som föreslås. Utredningens definition av arbetslinjen är följande: ”betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete”.

Människovärdesprincipen

Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människosyn och är utformad i överensstämmelse med internationella konventioner. Utgångspunkten är den svenska regeringsformen. I dess kapitel 1 återfinns de fundamentala bestämmelser om hur den svenska staten skall styras och i kapitel 2 är de medborgerliga rättigheterna definierade. I regeringsformens ”portalparagraf” anges t.ex. att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet. Detta överensstämmer också med den syn som kommer till uttryck i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna. Av deklarationens första artikel framgår att alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är rustade med förnuft och samvete och bör handla mot varandra i anda av broderskap.

I FN-deklarationens andra artikel ges exempel på åtskillnader som inte är acceptabla i ett demokratiskt samhälle: ”Ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning av nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt”.

Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Ett humanistiskt förhållningssätt innebär att individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov men också att i ett demokratiskt sammanhang ta ansvar för helheten och andras bästa. Det innebär en direkt motsats till den deterministiska människosynen som innebär att människan styrs av faktorer som ödet, arvsynden sina biologiska eller genetiska egenskaper eller av sina ekonomiska eller sociala villkor.

Flera remissinstanser har yttrat sig särskilt över människovärdesprincipen. Vissa anser att denna princip är så viktig att den bör överordnas andra principer medan det från ett annat håll påpekas att principen är så självklar att den inte bör vara med överhuvudtaget. Även om principen för vissa får anses vara självklar så är mitt intryck av de gångna åren – bl.a. med beaktande av statistik över vilka personer som fått rehabiliteringsinsatser – att det finns en underrepresentation eller olika behandling av t.ex. sjukskrivna kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund. Det har i efterhand inte varit möjligt att helt finna orsaker till detta. Jag anser mot denna bakgrund att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk plattform. Utredningen har också övervägt om denna princip – tillsammans med arbetslinjen – skall vara överordnade de övriga principer men har stannat vid att ingen av principerna bör vara över- eller underordnade någon annan. Bl.a. skulle då diskussioner lätt kunna uppkomma om de ”underordnade” principerna är av lägre dignitet i bemärkelsen att de kan åsidosättas i vissa fall, vilket jag inte vill se.

En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör mot denna bakgrund enligt min mening bygga på denna grundläggande och självklara princip som jag definierar som följande: ”alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället”.

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd

Utredningen har tidigare i diskussionspromemorian konstaterat att individen har litet inflytande över sin rehabilitering. Praktiska erfarenheter i samband med rehabilitering visar emellertid att individens egen

roll och egna möjligheter att påverka sin rehabilitering är av helt avgörande betydelse för resultatet. Förslagen i promemorian är därför baserade på att individen skall stå i centrum. Det föreslås t.ex. ett nytt vidare rehabiliteringsbegrepp – rehabilitering till arbete – vars syfte är att spegla övergången från ett sektorstänkande till ett individ- och processtänkande. Ett annat av huvudförslagen är att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd.

Rätten till rehabiliteringsstöd innebär enligt mina förslag dels en rätt för alla individer till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov efter en viss tid, dels en rätt till stöd under rehabiliteringsprocessen i form av en mentor. En annan sida av rätten till rehabiliteringsstöd är individens skyldighet att delta i rehabilitering för att på så sätt upprätthålla arbetslinjen och bidra till den allmänna välfärden.

Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Vid remissbehandlingen påpekade flera instanser att principen även borde omfatta rätten till aktiva insatser. Såsom framkommer av kapitel 13 anser jag emellertid att det för närvarande inte är möjligt att föreslå denna omfattning. Vi har än så länge för lite vetenskap och beprövad erfarenhet av olika rehabiliteringsmetoder. På längre sikt vill jag däremot förorda att statsmakten överväger att individens rätt även bör omfatta rätten till insatser.

Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: ”alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen”.

Autonomiprincipen/integritetsprincipen

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskadeförsäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Vad som nu har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämligen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definieras inledningsvis enligt följande: ”individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person”.

Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. Att på ett

tidigt stadium få kunskap om sin sjukdom, information om sjukdomens eller skadans inverkan på livssituationen, information om regler för rehabilitering och arbetsrättsliga frågor är av avgörande vikt för att individen skall kunna fatta ett långsiktigt beslut om sin arbets- eller livssituation. Därför anser utredningen att definitionen av principen även bör omfatta att ”samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen”.

I likhet med vad som gäller för socialtjänsten och som återfinns i socialtjänstlagens inledande portalparagraf måste den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Detta innebär ingen ovillkorlig rätt för individen att bestämma över ersättningar och kostnader. Principen om självbestämmande innebär vidare en uttalad respekt för individens inflytande och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Den femte principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen som redogjorts för i kapitel 12, dvs. färre sjukfall och kortare sjukfall.

Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterade resultat. Detta bör öka kraven på mer systematiska utvärderingar av olika typer av rehabiliteringsinsatser där effekter av selektion och effekter av olika rehabiliteringsprogram kan hållas isär. Likaså måste forskningen förstärkas när det gäller rehabilitering till arbete. Det måste också ställas mycket höga krav på professionell kompetens inom verksamheten.

Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är följande: ”vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete”.

Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Såsom tidigare anförts är ingen av de principer som nu har föreslagits över- eller underordnade någon annan.

Självklart kan det finnas skäl att överväga om den etiska plattformen skall bestå av fler principer. En princip jag har övervägt – och som också efterfrågats av en remissinstans – är hälso- och sjukvårdens

andra etiska princip, behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har emellertid valt att inte föreslå någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprincipen.

I samband med remissbehandlingen har det också föreslagits att en etisk plattform bör omfatta en rimlighetsprincip beträffande åtgärder och kostnader. Innebörden av en sådan princip anser jag ingår i den föreslagna kostnadseffektivitetsprincipen.

Etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen – en sammanfattning

Principen om arbetslinjen: betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete,

människovärdesprincipen: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd: alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen,

autonomi- och integritetsprincipen: individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen,

kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Utifrån denna plattform anges i nästa avsnitt riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete.

Vilka jämförelser finns det från andra system?

Socialtjänsten

Verksamheten inom kommunernas socialtjänst handlar ofta om avvägningar med stark etisk innebörd. Det ligger därför nära till hands att jämföra vilka värderingar som ligger till grund för den verksamheten. I socialtjänstlagens (1980:620) inledande ”portalparagraf” anges att verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Som en allmän riktlinje anges det vidare i lagen att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne.

Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Frivilligheten skall gälla vid såväl vård- och behandlingsinsatser som andra av socialtjänsten förmedlade sociala insatser. I förarbetena betonas att socialtjänsten måste så långt möjligt i samråd med den enskilde klara ut om och hur ett fortsatt hjälpbehov skall kunna förebyggas. Verksamheten genomsyras således av principen om människors självbestämmande och integritet, vilket kan jämföras med utredningens förslag om autonomiprincip/integritetsprincip och rätt till rehabiliteringsstöd.

Hälso- och sjukvården

Det finns flera paralleller mellan sjukförsäkringens och hälso- och sjukvårdens uppgifter. Det är därför av intresse att även snegla på hur den etiska plattformen ser ut inom sjukvården. Rehabiliteringen till arbete börjar som regel med ohälsa i någon form där viktiga och många gånger avgörande länkar i vägen tillbaka utgörs av insatser inom sjukvården. Behovet av tidig och riktig diagnos är i båda fallen av avgörande betydelse för den fortsatta behandlingen/rehabiliteringen.

Sjukvårdens etiska plattform bygger på tre principer. Den första principen, människovärdesprincipen, innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Innebörden i denna princip är alltså identisk med mitt förslag.

Sjukvårdens andra princip är behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har som tidigare anförts inte föreslagit någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprincipen.

Den tredje principen är kostnadseffektivitetsprincipen. Denna princip – som är underordnad de övriga två – innebär att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder så bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Denna princip har således av naturliga skäl definierats på olika sätt. Trots likheter finns det ju ändå avgörande skillnader mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. En viktig sådan skillnad är att hälso- och sjukvården har hela befolkningen som målgrupp medan sjukförsäkringens målgrupp är de i yrkesverksam ålder, i huvudsak åldersgruppen 16–64 år.

16.2. Prioriteringar för att välja

Utredningens förslag: vid prioritering inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete bör följande vägledande principer gälla:

  • Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder.
  • Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund men bör inte ensamt styra om individen skall få rehabilitering och stöd.
  • Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund.
  • Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund.
  • Lokalt utbud av rehabilitering får inte utgöra en prioritetsgrund.

Prioriteringar har en stark etisk innebörd

Som tidigare anförts görs det en prioritering, ett val, varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera, är viktig. Prioritering inom den framtida rehabiliteringen till arbete är tänkt i första hand utifrån en bristsituation och som en vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motiveras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling.

Gemensamt för alla prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen är att de gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor. Prioriteringar får därmed en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt för individen. De val och prioriteringar som ibland måste göras har stor betydelse för oss alla. Detta gäller även de val som måste göras inom rehabilitering till arbete. De prioriteringar vi gör måste göras på ett genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som flertalet kan acceptera.

Inom socialförsäkringen är många tillstånd oklara och under utredning. Ibland kan utredningsfasen bli både omfattande och utdragen över tid. Detta förhållande skapar problem i samband med prioriteringar. Underlaget för beslut om prioritering när det gäller rehabilitering till arbete låter sig inte heller alltid fångas på ett enkelt sätt. I vissa fall kan behovet av rehabilitering vara tydligt och klart uttalat i nära anslutning till skadan eller sjukdomsdebuten. I andra fall växer behov och insikt om olika rehabiliteringsinsatser fram över tid. Därför kan det inte nog betonas vikten av att ha en grundlig utredning klar i det enskilda fallet innan en prioritering görs mellan olika individer. Detta är också en av anledningarna till att jag föreslår en lagstadgad rättighet för individen att få en rehabiliteringsutredning.

För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Försäkringsgivaren kommer således även i fortsättningen att ställas inför svåra avvägningar, t.ex. om en person skall prioriteras för att han eller hon har mer ont, är sjukare eller riskerar kroniska besvär. Enligt min uppfattning får sådana fall lösas genom en grannlaga avvägning som sker i mötet mellan försäkringsgivaren och den enskilde individen. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredningens föreslagna etiska principerna.

Mot denna bakgrund föreslår jag att följande vägledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete.

Jämlikhet är utgångspunkt för prioritetsgrunder

Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk människosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritetsgrunder.

Inom socialförsäkringen har ålder tidigare haft en avgörande betydelse för vilka fall som blir föremål för rehabilitering både med avseende på specialregler och med avseende på den praktiska tillämpningen. Det nya pensionssystemet med en mer flexibel pensionsålder innebär att den tidigare 65-årsgränsen för ålderspension kommer att bli mer flytande.

Förutsättningarna för ”att komma igen i arbete” minskar naturligtvis i takt med att tidpunkten för ålderspension närmar sig. Detta av skäl som inte enbart har med kronologisk ålder att göra. Rehabilitering till arbete kan emellertid bli aktuell och samhällsekonomiskt lönsam även för äldre. Enbart ålder får därför inte utgöra grund för prioriteringar.

Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund

Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen (jämför bilaga 8). I diskussionspromemorian föreslog utredningen därför att kunskaper om förhållanden som kan kopplas till individens motivation skulle kunna utgöra grund för prioriteringar.

Vid remissbehandlingen har emellertid flera remissinstanser motsatt sig att individens motivation skall utgöra en prioritetsgrund. Det anförs bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av vid vilken tidpunkt en rehabiliteringsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktörer.

Dessa synpunkter föranleder mig att göra följande förtydligande. Självfallet påverkar olika faktorer människors förutsättningar att ta del av rehabilitering och arbete. Motivation är emellertid ändå av avgörande vikt för att den enskilde individen skall kunna tillgodogöra sig specifika insatser, t.ex. i form av utbildning. Motivation kan därför

enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser. En viktig del i försäkringsgivarens arbete kommer därför att vara att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde. För att motivera människor måste fokus i utredningsarbetet ligga på individens rätt ur personens aktuella situation. Att individen inte vill eller kan ta ett arbete eller medverka i en specifik insats på grund av sin livssituation får alltså inte ensamt vara grund för att neka henne eller honom rehabilitering och stöd

Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund

Forskningen inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning. Det saknas tydliga svar på vilka effekter de metoder har som i dag tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov. Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden under 1990-talet efter reformen.

För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabilitering till arbete anser utredningen att insatser med dokumenterad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella.

Utredningen är medveten om att det kommer att ta viss tid innan kriteriet dokumenterad effekt kommer att vara till hjälp inför prioriteringar, något som också påpekas av remissinstanserna.

Vissa remissinstanser befarar att denna prioritetsgrund skall hindra individen och försäkringsgivaren att pröva nya metoder och alternativa behandlingsformer. Jag menar att nya metoder ständigt måste förbättras och utvecklas för att vi ska kunna åstadkomma en allt effektivare rehabilitering. Det bör dock ske med största möjliga omsorg om individen och kostnader. Det kan därför underlättas om nya metoder prövas efter tillstyrkan eller på initiativ av den nya metodutvecklingsenheten för försäkringen.

Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund

Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelaterade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjukdomen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar.

Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka

Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Utöver dessa vägledande riktlinjer för prioriteringar inom rehabilitering till arbete har jag också övervägt om de statsfinansiella kostnadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för prioriteringar för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Vid remissbehandlingen har t.ex. föreslagits att prioriteringar även bör ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den reguljära arbetsmarknaden. Detta skulle enligt min uppfattning komma att stå i strid med människovärdesprincipen och kan därför inte utgöra grund för prioritering. Även arbetslinjen bland de etiska principerna ger vägledning. Hela rehabiliteringsförsäkringen syftar till att öka möjligheten till arbete. Enligt min mening skulle en sådan föreslagen prioritering delvis kunna stå i strid med arbetslinjen eftersom det i inledningen av en rehabiliteringsfas är svårt att bedöma vem som kan återfå arbetsförmågan.

16.3. Fyra vägar att minska de regionala skillnaderna

Utredningens förslag: De redovisade etiska principer och prioriteringsgrunder som den framtida försäkringsgivaren har att rätta sig efter skapar förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper.

Vidare bör utredningens förslag om att förstärka utbudet av resurser över landet medföra att de regionala skillnaderna minskar.

Den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen bör löpande analysera regionala skillnader. De ökade kunskaper bör – vid behov – föranleda olika regionala aktiviteter.

Större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskuteras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör vara någon oberoende person, t.ex. landshövdingen i något av de län som ingår i samverkansregionen.

I detta sammanhanget är det också angeläget att särskilt beröra de stora regionala skillnaderna som finns när det gäller sjukfrånvaron i landet. Såsom framgått av kapitel 3 är det idag stora skillnader mellan olika län när det gäller ersatta dagar vid sjukdom. Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan län med högst respektive lägst ohälsotal. Utredningen har konstaterat att dessa regionala skillnader bör kunna påverkas, främst genom följande fyra vägar.

En sätt att minska regionala skillnader är genom de nu redovisade etiska principer och prioriteringsgrunder som den framtida försäkringsgivaren har att rätta sig efter. Härigenom skapas förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper.

Ett annat sätt att minska de regionala skillnader är genom ökat utbud av resurser över landet. Utredningens kartläggning visar nämligen att det finns brister i utbud av aktiva rehabiliteringsinsatser för stora grupper av långtidssjukskrivna. Bristerna visar sig bl.a. i utbud för psykiskt funktionshindrade och personer som är sjukskrivna för stressrelaterade besvär. De regionala och lokala skillnaderna är också stora. För att minska denna obalans lämnar jag i kapitel 19 flera förslag som bl.a. syftar till att förstärka utbudet av aktiva insatser över hela landet. Genom dessa förslag bör också de regionala skillnaderna minska.

Som en tredje väg att minska de nuvarande regionala skillnader är att skaffa sig ökade kunskaper om orsaker till dessa skillnader. Enligt min mening bör därför den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen också löpande analysera regionala skillnader inom sjukskrivning, rehabilitering och förtidspension. Härigenom ökas kunskaperna om skillnaderna och eventuella grunder för dessa skillnader. De ökade kunskaperna bör sedan – vid behov – föranleda olika regionala aktiviteter.

Slutligen anser jag att det behövs ett ökat utbyte mellan olika regioner och län för att åstadkomma en fördjupad analys om orsaker till regionala och lokala skillnader. Samtidigt kan en nödvändig kun-

skapsöverföring ske beträffande olika sätt att möta och påverka sjukskrivningar samt snabbare och effektivare rehabilitering. Utredningen anser därför att större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskuteras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör enligt min mening vara någon oberoende person. Exempelvis skulle regeringen kunna utse att landshövdingen i ett län är en sådan sammankallande ordförande för eget och några näraliggande län. I dessa större regioner bör mål kunna sättas upp för förbättringar. Den centrala metodutvecklingsenheten bör dessutom kunna ge underlag och följa upp ur ett riksperspektiv.

17. Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter

I kapitel 12 har angivits den nya reformens mål, nämligen färre och kortare sjukfall. När det gäller färre sjukfall anser jag att detta i första hand kan nås genom förstärkta förebyggande insatser. Sådana förslag har också lämnats, framför allt i kapitel 14.

I detta kapitel lämnas förslag som syftar till att uppnå det andra delmålet, nämligen kortare sjukfall. Kapitlet inleds med hur aktiva rehabiliteringsresurser kan förstärkas genom att utbudet stimuleras. Därefter lämnas förslag att individen skall kunna få dels mer omfattande rehabiliteringsinsatser, dels under en längre tid. Slutligen föreslås en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning och en höjning av bidrag till arbetshjälpmedel.

17.1. Utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser måste förstärkas

Utredningens förslag: Hälso- och sjukvården ansvarar för en långsiktig uppbyggnad av lokala rehabiliteringsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det primära omhändertagande och för att säkerställa god information till försäkringen

Försäkringsgivaren ges möjlighet att stimulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser.

Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårsperiod ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om 500 miljoner kr – till uppbyggnad av nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser för särskilt eftersatta områden.

I dag finns en obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser

Utredningens kartläggning har visat att det i dag finns en klar oblans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan 80 miljarder kr i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtidspensioner som årligen utbetalas, utgör passiva ersättningar drygt 90 procent. De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör mindre än 10 procent. Detta förhållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans.

Vad beror då detta på? Ja, enligt min mening finns det olika förklaringar till varför det ser ut som det gör. En del kommer jag att utveckla i kapitel 19 och handlar om bristande stimulanser, forskning. Andra orsaker har jag redan berört, t.ex. sektorindelning och olika politiska prioriteringar lokalt och regionalt. Mitt intryck är emellertid också att sjukersättning tidigt var en rättighet medan detta inte gäller vård, behandling och rehabilitering som i regel krävs för att komma åter från en långvarig sjukskrivning.

Ökningen av långtidssjukskrivningarna aktualiserar obalansen mellan passiva och aktiva insatser. Det är inte en rimlig fördelning, när utredningens kartläggning dessutom visat att rehabiliteringen kommer allt senare. Att ändra på nuvarande förhållanden/obalans, att få till stånd ett ökat utbud av rehabilitering är således nödvändigt och kan ske på flera sätt. Dels genom ändringar i lagar och regler, dels genom ändringar i huvudmannaskapsfrågan. Som jag redan redovisat tidigare kommer jag inte att lägga några förslag som ändrar grundstrukturen i vårt samhälle. Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten har idag ett ansvar för dessa frågor och därmed för att människor får tillgång till de resurser som behövs. I stället för att lägga förslag till ändringar i denna i struktur vill jag påtala situationen, belysa med den samhällsekonomiska kalkylen (kap. 6) och därigenom öka uppmärksamheten kring dessa frågor. De ekonomiska uppoffringar som skattebetalarna gör genom utebliven eller sen rehabilitering måste få en politiskt ökad uppmärksamhet hos de kommande huvudmännen. För att snabbare få fart på utbyggnad bedömer jag därför att det kan vara av ett riksintresse att den nya rehabiliteringsförsäkringen under en övergångsperiod ger ekonomiska stimulanser för utbyggnad av resurserna.

Utredningens kartläggning har visat stora brister i utbudet. Dels har bristerna varit av generell karaktär, som exempelvis brister i stödet av personer med psykiska sjukdom eller stressrelaterade besvär, dels har bristerna varit sådana att utbudet är begränsat eller att det endast finns

på vissa ställen i landet. De regionala och lokala skillnaderna i utbud är vidare stora

Det finns också brister i att nödvändiga utredningar inte genomförs inom föreskriven tid. Kvaliteten i utredningarna behöver dessutom förbättras. Även remissinstanser instämmer i den bild av situationen som utredningen presenterat i diskussionspromemorian, dvs. att rehabiliteringsutredningar görs sällan och att rehabilitering kommer igång allt senare.

Många av de förslag som jag presenterar i detta betänkande syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabiliteringsutredningen är exempel på sådana förslag. Genom att försäkringsgivaren nu får ansvaret för att rehabiliteringsutredningen genomförs efter fyra veckor samtidigt som utredningen blir en del i den rättighet individen får, är det min bedömning att dessa skillnader kommer att minska. Min förhoppning är också att de olika behov av insatser som kommer fram i samband med den tidiga utredningen också snabbt kommer igång. Jag tror dock att ytterligare insatser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsaker och begränsningar.

Dagens utbud av utredningsresurser – en kort bakgrund

Utredningen har tidigare konstaterat att av de dryga 200 000 individer som är sjukskrivna mer än en månad är uppskattningsvis ca hälften inte i behov av några rehabiliteringsinsatser. Det kommer utifrån information från behandlande läkare och den sjukskrivne själv snabbt att kunna konstateras. För huvuddelen av kvarvarande individerna, ca 100 000, är det i huvudsak vård och behandling som gäller för att komma åter i arbete. Ett visst behov av mer sammansatta insatser är förmodligen nödvändiga och kommer att bli resultatet av den rehabiliteringsutredningen som genomförs. För ytterligare en grupp, uppskattningsvis 20 procent av de långtidssjukskrivna finns ett behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Inte minst i dessa fall är själva utredningen av mycket stor betydelse.

Hur utredningsverksamheten för rehabilitering till arbete bättre kan organiseras för framtiden, för att minimera väntetider, samordna be-

fintliga resurser inom olika myndigheter och organisationer är därför av avgörande betydelse.

Jag har tidigare beskrivit den roll företagshälsovården kan komma att spela i en framtid för rehabilitering till arbete. Arbetsplatsen kommer som jag påpekat i flera sammanhang att vara utgångspunkten för såväl information till rehabiliteringsutredningen, anpassning av arbetsplatsen som aktiva insatser från arbetsgivarens sida. Enligt min mening kan dock även den offentliga sidan bättre kan svara upp med tidig utredning och ett tidigt professionellt omhändertagande.

Primärvården

Inom primärvården, liksom inom företagshälsovården, kommer man tidigt i kontakt med de medicinska problem som är den omedelbara orsaken till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Svårigheten ligger i att också identifiera de eventuella bidragande faktorer som kan försvåra behandling eller återgång i arbete; arbetssociala svårigheter, arbetslöshet, psykiska besvär, relationssvårigheter, personlighetsmässiga problem eller missbruk. Här kan bristande samordning av medicinska och paramedicinska insatser inom primärvården utgöra ett hinder, liksom bristen på beteendevetare.

Flera rehabiliteringsprojekt inom primärvården har inriktat sig på kartläggning av rehabiliteringsbehov och samordning av olika insatser. Speciella team har bildats och man har fokuserat på olika grupper inom befolkningen, där man erfarenhetsmässigt kunnat konstatera förekomsten av sammansatt problematik. Långtidssjukskrivna som saknar arbetsgivare, ensamstående mödrar, invandrare m.fl. grupper samt individer med rygg- och nackbesvär, generaliserade smärtproblem, psykiska besvär och/eller missbruk.

En vanlig modell har varit att till ett primärvårdsteam med allmänläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska knyta kuratorskompetens och i vissa fall psykologkompetens. Projekten har sedan inriktats på medicinsk utredning och diagnostik, sociala och yrkesmässig probleminventering och kartläggning av resurser, intressen och kompetens för fortsatt behandling och rehabilitering. I vissa projekt har dessutom handläggare från förrsäkringskassan, arbetsförmedling eller arbetsmarknadsinstitut samt representanter från socialförvaltning och psykiatrisk öppenvårdsmottagning medverkat i projektteamet.

En gemensam erfarenhet från rehabiliteringsprojekt av denna typ har varit att samverkan mellan olika enheter och myndigheter ökat kunskapen om de hinder som kan försvåra rehabilitering och därigenom underlättat för en långsiktig planering. Ofta vet inte sjukskrivande

läkare om att patienten är arbetslös, aktuell vid arbetsmarknadsinstitut eller varslad om uppsägning. Inom primärvården vet man inte alltid om att patienten samtidigt är aktuell vid socialförvaltning eller vid psykiatrisk mottagning. Planering som tar sin utgångspunkt från somatiska/medicinska problem utan att ta hänsyn till även andra svårigheter är oftast dömda att misslyckas.

Goda exempel på lokala rehabiliteringsteam som består av representanter från primärvården, förstärkta av rehabiliteringsmedicinsk specialist, socialassistent från kommunen och psykolog från öppenvården finns idag på ett flertal orter. I det s.k. ”Kugghjulsprojektet” i Värmland som är organiserat på ett något annorlunda sätt är exempelvis samtliga vårdcentraler utrustade med specialistkompetens inom såväl ortopedisk kirurgi, psykiatri, företagshälsovård, ortopedisk medicinsk samt beteendevetare. I en sådan arbetsmodell där primärvården utgör arenan för samverkan ökar sjukvårdens möjlighet att tydliggöra det medicinska underlagets betydelse för funktionsförmåga. I en situation där man lokalt inte har en obegränsad tillgång till rehabiliteringsaktörer kan samverkan vara en möjlighet.

Ett utvecklat teamarbete inom rehabilitering på den lokala nivån är enligt min uppfattning en viktig grund för att reformen ska ge ett bra och nära stöd till personer med sammansatta rehabiliteringsbehov, idag bortåt 40 000 personer. Här har sjukvårdshuvudmannen inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen ett stort ansvar för utbyggnad av lokala rehabiliteringsteam. Dessa team har betydelse såväl för ett bra primärt omhändertagande av sjuka personer som för informationsutbyte med försäkringsgivaren.

Diagnostiskt Centrum

Diagnostiska Centra har på senare tid byggts upp på olika platser i landet med lite olika innehåll och förebilder. Utredningen har tillsammans med Sjukförsäkringsutredningen genomfört en mindre kartläggning av förekomsten av dessa centra. Diagnostiska Centra finns numera i flera län och nya etableras eller är på gång.

Främsta syftet med dessa centra har varit att erbjuda försäkringskassorna kompletterande bedömning av försäkrade med långvarig funktionsnedsättning på grund av sjukdom i rörelseorganen eller psykiatrisk problematik samt att lämna underlag för aktiva rehabiliteringsinsatser. Vidare är dessa centra inriktade på att ge service till försäkringskassans utredare i samband med utredning av arbetsförmåga hos individer med sammansatt och svårbedömd problematik.

Erfarenheterna från dessa centra är dock något varierande. De har ofta utvecklats med medel från det statliga stödet till sjukvårdshuvudmannen, de sk. Dagmarmedlen. Ofta har uppbyggnaden skett i projektform. En del av dessa projekt slutfördes inte ens inom ramen för pågående projektperiod. Några avslutades när de skulle övergå i ordinarie verksamhet och helt finansieras av landstingen medan några har blivit mycket framgångsrika. Som regel har dessa centra finansierats av medel från försäkringskassornas ”köp av tjänst medel ” i kombination med Dagmarmedel och i vissa fall med bidrag från landstinget.

I Kronobergs län finns ett sådant exempel, som jag fått tillfälle att närmare studera, som givit goda effekter på tidiga och snabba kartläggningar av rehabiliteringsupplägg hos de med sammansatta behov. Arbetsmetoden har exempelvis varit att en psykiater, en ortoped, en psykolog och en rehabiliteringsläkare tillsammans inom några veckor träffat den försäkrade för helhetsbedömning och för att lämna förslag till rehabiliteringsinsatser eller försäkringsmedicinska åtgärder.

Verksamhetens primära mål har varit att erbjuda utredning med korta väntetider och att ge en samlad bedömning utförd av flera kompetenta specialister där de olika experternas rekommendationer vävs samman till ett gemensamt utlåtande.

Privata producenter av arbetslivsinriktad rehabilitering

Utöver diagnostiska centra inom den offentliga sektorn har även mer fristående verksamheter utvecklat tjänster för utredning och aktiva insatser. Under den gångna 10-årsperioden har försäkringskassorna träffat avtal med ett antal producenter av arbetslivsinriktad rehabilitering. Många av dessa erbjuder också hjälp med utredning av rehabiliteringsbehov. Det visar inte minst den kartläggning av avtal mellan försäkringskassorna och de olika producenterna som utredningen låtit göra. Drygt 350 olika producenter hade försäkringskassorna avtal med 1999. I storstadsregionerna fanns det största utbudet av tjänster. Denna verksamhet kommer även fortsättningsvis att utgöra ett viktigt inslag i såväl rehabiliteringsarbetet som i arbetet med rehabilitering till arbete.

Försäkringsmedicinska centra

På en något annan nivå har sjuk- och förtidspensionsförsäkringen historiskt haft tillgång till egna utredningsresurser via de av Riksförsäkringsverket ägda sjukhusen vid Tranås och Nynäshamn. Denna verksamhet har tidigare behandlats i flera sammanhang under den senaste

tioårsperioden. I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att Riksförsäkringsverkets sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker.

Ett förslag till omstrukturering och utveckling av verksamheten lades fram av regeringen våren 1999 (prop. 1998/99:76). Via Försäkringsmedicinskt centra skulle kassorna få fortsatt tillgång till mer enhetliga utredningar. Försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär skulle också prioriteras i verksamheten. De försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar centrat svarar för skulle vidare uppfylla ett antal fastställda krav avseende kvalitet. Försäkringskassan i Östergötland har med anledning av riksdagens beslut nu inrättat en särskild resultatenhet för försäkringsmedicinska utredningar, Försäkringsmedicinskt centrum (FMC). Vid FMC skiljs på tre olika typer av utredningar som erbjuds försäkringskassorna Medicinsk utredning, Försäkringsmedicinsk utredning, och Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning.

Dessa försäkringsmedicinska centra kan vad jag bedömer komma att spela en viktig kompletterande roll i att möta behovet av utredningar vid rehabilitering till arbete för personer med sammansatta behov men är inte tillräcklig. De kräver också resor från hemorten och en tids övernattning vilket inte gör dessa så lättillgängliga. Den kartläggning utredningen låtit genomföra visar också på ett fortsatt stort icke tillfredsställt behov vad avser utredningar. Detta trots att mer än hälften av de medel försäkringskassorna nu förfogar över för köp av tjänst det senaste året har använts till just utredning av förutsättningarna för rehabilitering.

En framtida utveckling

Min slutsats är att den allmänna hälso- och sjukvården även fortsättningsvis enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt för de medicinska utredningar och utlåtanden som behövs för att rehabiliteringsförsäkringen skall fungera på avsett sätt. Långsiktigt bör en utveckling av lokala rehabiliteringsteam som jag beskrivit ovan inom primärvården bättre svara mot det behov som finns. Utöver detta och i ett kortare perspektiv behövs

som jag redogjort för ovan, resurser regionalt och per sjukvårdsdistrikt för mer omfattande utredningar. Dessa kan exempelvis tillgodoses inom ramen för uppbyggnad av fler Diagnostiska Centra, ökad efterfrågan av andra fria utredningsresurser alternativt en utbyggnad av försäkringsmedicinska centra till flera regioner. Detta gäller framförallt för de ca 20 procent långtidssjukskrivna med mer sammansatta behov.

För att snabbare få till stånd regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser bör försäkringsgivarens regionala organisation kunna träffa överenskommelser med i första hand landstinget om en lämplig organisation för detta. Försäkringsgivaren bör här kunna binda sig för köp av utredningstjänster för en längre tidsperiod och därmed bidra till en ekonomiskt bas för detta till huvudmannen.

Stimulans till utbyggnad av rehabiliteringsresurser

När det gäller aktiva insatser för rehabilitering, det som i avsnitt 12.4 beskrivits som sammansatta rehabiliteringsinsatser (fas 2) har jag tidigare konstaterat att det råder en obalans på flera sätt. För det första att en förhållandevis liten andel av de totala kostnaderna för detta utgiftsområde går till aktiva insatser (mindre än 10 procent). Huvuddelen av utgifterna avser passiva utbetalningar till försörjning. Av de till huvudmännens verksamhet kompletterande mindre del (0,5–1 procent av totala utgiften) som ställts till förfogande över statsbudgeten för mer aktiva insatser för köp av tjänster inom rehabilitering t.ex. utbildning vid en omskolning eller köp av ett speciellt program för rehabilitering m.m. har förhållandevis mycket av dessa begränsade medel finansierat utredningsverksamhet (jfr kap. 3). Detta trots att ett av de få resultat som utredningen lyckats få fram via forskning kring effekter av rehabilitering är att just utbildning är effektivt.

Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten förfogar över resurserna för rehabilitering och har ett uttalat ansvar för detta i särskild lagstiftning. Mitt intryck i samband med kartläggningen är att sjukvårdshuvudmannen lagt ett alltför stort fokus på de frågor som hänger samman med det akuta omhändertagandet. Rehabilitering och förebyggande insatser har fått stå tillbaka vilket enligt min mening får en klar effekt på dagens utveckling av sjukförsäkringen och dess kostnader. Kommunernas ansvar för stöd och rehabilitering av psykiskt sjuka och personer med missbruksproblem synes på många håll fått stå tillbaka för andra verksamheter inom den kommunala sektorn.

Jag vill här nämna ett område där det är särskilt tydligt för mig och det är rehabilitering av psykiskt sjuka som är ett ansvar för både hälsooch sjukvården och för socialtjänsten. På detta område behövs omfat-

tande insatser som bör ha högsta prioritet den kommande tioårsperioden.

Som jag påpekat ovan och även i andra avsnitt är utredningen (fas 1) viktig och själva grunden för de mer aktiva insatserna vid rehabilitering till arbete (fas 2). Som jag också redovisat i kap 5 och 6 ger aktiv rehabilitering positiva effekter för såväl individ som samhälle. För stora grupper av långtidssjukskrivna, personer med besvär i rörelseorganen och personer med psykisk sjukdom finns dock inte ett speciellt program som är det bästa och som kan mångfaldigas över hela landet. Med nuvarande kunskapsnivå och utifrån den forskningsöversikt som finns i bilaga 8 är det för just dessa grupper mer individorienterade insatser som är aktuella. Det förslag till omläggning med en rehabiliteringsförsäkring och rätt till rehabiliteringsstöd som jag lägger fram kommer också mer individualiserade insatser att bli följden och därmed bättre svara upp mot dessa behov. Det kommer vara en central del av reformen. Utöver detta kommer säkerligen även fortsättningsvis olika typer av program för skilda grupper att prövas och utvärderas. En förstärkt forskning på området kommer också att ge ny kunskap om vilka metoder och vilka insatser som är mer effektiva än andra. Den för riket gemensamma ”metod och utvärderingsenhet” som jag föreslagit kommer få till uppgift att följa såväl effekter av olika rehabiliteringsprogram som hur utbudet förändras över tid.

För andra typer av besvär som exempelvis hjärt- kärlsjukdomar, reumatologiska sjukdomar finns utarbetade program som är etablerade och vedertagna i hög grad. Problemet här är bl.a. att sjukvårdshuvudmännen inte lyckats erbjuda aktiva program runt landet. Det visar inte minst den kartläggning som nyligen genomförts av Hjärt- lungsjukas riksförbund. Reumatikerförbundet pekar också på behovet av återkommande rehabiliteringsinsatser för att deras medlemmar skall kunna klara att fortsätta arbeta. I utredningens kartläggning och bland de remissvar som utredningen tagit del av från olika intresseorganisationer finns ytterligare exempel på liknande brister. Som jag redan framhållit i avsnittet ovan är det även fortsättningsvis sjukvårdshuvudmännen och socialtjänsten som har ett huvudansvar för att såväl behandlings som aktiva rehabiliteringsinsatser insatser för dessa grupper kommer till stånd. Den rätt till rehabiliteringsstöd som jag här föreslår kommer ytterligare att förstärka individens ställning och därmed öka trycket på utbud av aktiva insatser.

En annan iakttagelse som jag gjort under utredningens arbete är att hälso- och sjukvården inte i tillräcklig utsträckning lyckats svara upp och möta nya behov av behandlingar och aktiva insatser för vissa typer av besvär. Det finns en diskrepans mellan vad som efterfrågas – sett till sjukdomsdiagnoser bland dagen drygt 200 000 långtidssjuka – och vad

hälso- och sjukvården erbjuder. Ett sådant exempel är det som nu är aktuellt och som ser ut att bli ett växande problem, nämligen de stressrelaterade sjukdomarna. Bland tjänstemän inom den privata sektorn lär detta problem ha växt så att det nu är den största sjukdomsgruppen. Bland arbetare har också en viss ökning skett men inte på samma sätt som för tjänstemännen. Även inom detta område finns enligt vad jag erfarit inget specifikt rehabiliteringsprogram som är det enda eller det bästa. När fenomen som detta uppkommer menar jag att försäkringsgivaren har en viktig roll att dels noga följa utvecklingen, dels att bidra till att aktiva insatser kommer till stånd. Huvudansvaret måste dock ligga på sjukvårdshuvudmannen.

Jag kan här se några alternativa vägar att gå för att öka utbudet av insatser och jag tar stress och utbrändhet som exempel. En väg för försäkringsgivaren att gå skulle kunna vara att medverka i uppbyggnad av helt nya resurser för denna typ av besvär där det konstaterats brister. Ett sätt är att med sjukvårdshuvudmannen eller annan lämplig organisation/verksamhet skriva långsiktiga avtal för uppbyggnad av resurser. Försäkringsgivaren garanterar en viss mängd köp under förslagsvis en 2–3 årsperiod. Ett annat sätt är att utveckla de nuvarande Dagmarmedlen. Enligt nu gällande regler kan emellertid dessa medel enbart förhandlas med sjukvårdshuvudmannen vilket är en begränsning. Utredningens kartläggning pekar på stora brister även inom den primärkommunala sektorn. Inte minst vid rehabilitering av gruppen psykiskt sjuka och missbrukare finns behov som på detta sätt skulle kunna tillfredsställas. Ett tredje sätt kan då vara att rikta medel från den statliga försäkringsgivaren och att till särskilt eftersatta områden öka utbudet av aktiva insatser. Att för försäkringsgivaren enbart begränsa dessa medel till sjukvårdshuvudmannen eller till kommunen kan också ifrågasättas.

Jag kan mycket väl tänka mig att det för vissa grupper av sjukskrivna kan finnas andra alternativ än att nuvarande sjukvårdshuvudman eller primärkommun är utförare. Det kan gälla för personer med stressrelaterade besvär eller för personer med behov av missbruksrehabilitering för att nämna några exempel. Här kan likaväl privata tjänsteproducenter, stiftelser, kooperativa verksamheter m.fl. var aktuella som utförare av rehabiliteringsinsatser. Jag tror en pluralism som utförare är bra.

Denna möjlighet att även ge mer fristående verksamheter uppdrag och ansvar underlättas naturligtvis av den tredje fasen i rehabilitering till arbete som jag föreslagit (utvärdering och uppföljning).

Ett systematiskt uppföljningsarbete av insatta resurser och av de som varit utförare av insatserna kan också bättre motivera en ökad mångfald och pluralism i rehabiliteringsarbetet. Jag föreslår därför att

försäkringsgivaren ges möjlighet att ge anordningsbidrag till uppbyggnad av nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser för särskilt eftersatta områden. Under den kommande treårsperioden föreslås att 500 miljoner kr årligen avsätts ur rehabiliteringsförsäkringen för detta ändamål. Ett sådant stimulansbidrag utgör mindre än 0,7 procent per år av utgifterna för detta område. Det bör vara upp till styrelsen för den nya rehabiliteringsstyrelsen att bestämma hur dessa medel bäst används för att stimulera utbyggnad av rehabiliteringsresurser. Resultatet av en sådan treårssatsning får sedan avrapporteras till regeringen som får bedöma om effekterna är tillfredsställande.

17.2. Rehabilitering under längre tid

Utredningens förslag: Mer omfattande insatser blir aktuella mot bakgrund av samhällsekonomiska effekter och framtida utbildningskrav.

Nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning förlängs till högst 18 månader.

Som jag redan pekat på i avsnitt 9.2 finns i nuvarande regelverk vissa begränsningar i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering som kritiserats i olika sammanhang. Jag har också i diskussionspromemorian beskrivit att behovet av insatser i samband med rehabilitering i framtiden kan komma att bli mer omfattande än tidigare och kräva mer insatser än för närvarande. Vid remissbehandlingen av diskussionspromemorian har utredningen också fått stöd för denna uppfattning.

Vidare är den nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning är kritiserad och ifrågasatt. Ett år är i vissa fall en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer, t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden eller egna ambitioner i livet.

Att överhuvudtaget ha en tidsgräns eller vissa riktlinjer för hur omfattande en rehabiliteringsinsats eller en utbildning bör vara kan i och för sig diskuteras. För unga personer kan mycket omfattande insatser vara lönsamma i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Det visar också den samhällsekonomiska studie utredningen låtit göra. I många fall, kanske flertalet, bör dock enligt min mening en omställning kunna ske

inom ett år. Det kan exempelvis handla om någon termins utbildningsinsats kombinerad med praktik eller mjukstart några månader.

Trots att flertalet insatser bör kunna genomföras på kortare tid än ett år kan gränsen ifrågasättas. Framför allt i situationer där det är mindre lämpligt att återgå i arbete hos tidigare arbetsgivare. Det kan istället vara fråga om arbetsbyte, bransch- eller yrkesbyte där mer omfattande insatser är självklara.

Omfattningen av samhällets stöd kan också komma att påverkas av om inriktningen på rehabiliteringen eller utbildningen är särskilt efterfrågad. Så sker redan idag när exempelvis stöd ges för s.k. bristyrkesutbildningar.

I princip alla program på gymnasiet är numera treåriga och i princip alla ges idag möjlighet till studier på denna nivå. En omskolning till nytt yrke innebär i många fall fleråriga utbildningsinsatser. Även högskolestudier krävs numera i allt högre grad på arbetsmarknaden, vilket som regel förutsätter någon form av studiestöd.

För att ytterligare stimulera utbildning som ett viktigt led i rehabiliteringen föreslår jag därför att den nuvarande inriktningen med rehabiliteringsersättning under högst ett år ändras till 18 månader med uppföljning av resultaten terminsvis. En förutsättning bör vara att studierna ingår i en i förväg bestämd plan där försörjning under hela studieperioden är finansierad.

17.3. Utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning

Utredningens förslag: Åldersgränsen för behörighet till statliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år.

Rehabiliteringsersättning får användas mer flexibelt. Ändringar i förordning (1991:1321) om rehabiliteringsersättning görs så att högskolestudier med rehabiliteringsersättning blir möjligt.

Fråga om arbetsskada bör avgöras tidigt för att skapa riktiga förutsättningar vid rehabilitering.

Möjligheten till vuxenstudier med bibehållen rätt till förtidspension möjliggörs under en längre period upp till 18 månader.

Utformning av nya ersättningsregler vid utbildning i samband med rehabilitering bör om möjligt bygga vidare på de regler som gäller för studier i allmänhet och på gällande studiemedelssystem. Här finns dock vissa problem som jag anser måste uppmärksammas.

Åldersfördelningen bland de som är aktuella för studiestöd skiljer sig radikalt från åldersfördelningen bland sjuka och arbetsskadade. Huvuddelen av studiestödet är av naturliga skäl riktat till de yngre i befolkningen samtidigt som utbildning efter sjukdom och stödbehov i den situationen berör individer högre upp i åldrarna

Av nedanstående figur framgår att ca 1/3 av de som varit föremål för aktiv rehabilitering (individer ersatta med rehabiliteringspenning eller personer för vilka en rehabiliteringstjänst köpts) är över 50 år. Mer än hälften av de långtidssjukskrivna är över 50 år.

Figur 1. Andel (%) individer i olika åldersgrupper med rehabiliteringspenning och sjukpenning.

Rehabpenning 98

Köp 91-95 Sjukskrivna sept 99 (180 000)

0 10 20 30 40

14 18 16 15 14 12 10

15 18 18 16 13 11 9

31

19

14 11 10 9 7

55+

50-54 45-49

40-44 35-39

30-34 16-29

Rehabpenning 1998 tot 34000 individer

Köp av tjänst 91-95 ca 12000 individer/år

Höjd åldersgräns för behörighet till statliga vuxenstudiestödet

Kunskapslyftskommittén har nyligen (jfr SOU 2000:28) föreslagit att åldersgränsen för behörighet till statliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år. Jag delar bedömningen att en åldersgräns på 50 år är alltför snäv för att svara upp mot behovet av att ge stöd även till äldre i samband med studier. Många med behov av utbildning i samband med planerad arbetslivsinriktad rehabilitering är över 50 år. Den samhällsekonomiska studien som redovisas i kapitel 6 innebär att även relativt kostsamma insatser i form av exempelvis utbildning lönar sig även för

äldre. Alternativkostnaden i form av sjukpenning eller förtidspension och ett inte oansenligt produktionsbortfall är många gånger högre än kostnaden för en omskolning.

Tidsgränsen på 50 år för att kunna studera med lån och bidrag från det nya studiestödssystemet bör alltså ändras. Jag är i och för sig tveksam till om Kunskapslyftskommitténs förslag om en höjning till 55 år är tillräcklig. Även efter 55 år återstår ju en stor del av livet och i bästa fall mellan 10–15 år i arbete. Trots detta föreslår jag som ett första steg att höja gränsen till 55 år.

Ökad flexibilitet under utbildning

Det nya arbetslivet kommer att ställa högre krav på flexibilitet och beredskap att lära sig ny teknik – nytt kunnande. Ansvarsförhållandet mellan arbetsgivare, det offentliga och individen kan därför komma att förändras. Frågor om anställningens värde, individens ansvar för egen kompetensutveckling och hur mycket av en mer omfattande omskolning som det offentliga kan svara för kommer då i fokus.

Att öka det offentliga åtagandet för nya – och i vissa fall – relativt omfattande insatser är inte oproblematiskt. Detta skulle kunna medföra onödiga påfrestningar. Enkelt uttryckt kan det upplevas som orättvist att vissa får sin yrkesutbildning ”gratis” via socialförsäkringen medan andra för betala med egna medel för den.

Även individen har ett ansvar för sin egen rehabilitering vilket jag berört i tidigare avsnitt (jfr 13.1). Utbildning till annat arbete/yrke kan också ses som en investering i framtiden. Omskolningen kan ses som en möjlighet att förverkliga sina drömmar och ambitioner att trots skada/sjukdom kunna försörja sig själv genom ett eget arbete. De nya individuella kompetensutvecklingskontona som kommer att byggas upp de kommande åren kan användas även i dessa sammanhang i kombination med ersättning från försäkringen och/eller med studiestöd. Dessa system kommer sammantaget enligt min bedömning att öka flexibiliteten i olika behovssituationer.

Rehabilitering och byte till annat likvärdigt arbete blir på så sätt en investering i ny kompetens och nya möjligheter att försörja sig själv.

Om tiden för en utbildning skulle komma att omfatta en treårsperiod (många av gymnasiets program omfattar en treårsperiod) skulle ansvaret för ersättning kunna fördelas mellan det offentliga och individen så att ju längre insats som planeras desto större blir individens ansvar och delar av rehabiliteringen kan ses som ett led i den egna investeringen. Att själv aktivt vara med och finansiera en del av utbildningen ställer också högre krav på individen att ta ansvar för sin egen situation. Sam-

tidigt ökar förutsättningarna för att lyckas i och med att individen själv är med och påverkar och finansierar.

En enkel modell för en mer omfattande finansiering under tre år skulle kunna fördelas på följande sätt:

Individen söker studiestöd och/eller IKS-konto upp till 100 %

År 1 År 2 År 3

75 % 50 % 25 %

Rehabiliteringsersättning

Rehabiliteringsersättning på heltid under tre terminer skulle kunna fördelas på ett mer flexibelt sätt tillsammans med andra stödform