SOU 2000:78

Rehabilitering till arbete en reform med individen i centrum

Till statsrådet Ingela Thalén

Regeringen beslutade den 3 juni 1999 om direktiv (dir. 1999:44) som gav en särskild utredare i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Bakgrunden till uppdraget var att regeringen inte var nöjd med den rådande situationen på rehabiliteringsområdet och att de resurser som satsades på verksamhetsområdet enligt regeringen måste användas på ett sätt som är effektivare för individen och samhället. Den 21 juni 2000 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv som innebar att utredarens förslag skulle redovisas senast den 15 augusti 2000. Direktiven har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1).

Utredaren har antagit namnet Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08).

Till särskild utredare förordnades i juni 1999 förre koncernchefen för Samhall AB och nuvarande landshövding, Gerhard Larsson.

Utredningen startade sitt arbete i mitten av augusti månad 1999. Som sekreterare till utredaren förordnades den 9 augusti civ. ekonom och leg. psykolog Lars Ahlin, jur. kand. Dina Brdarski Jacobson och fil. kand. Hans Goine.

Utredningen har bedrivit sitt arbete i nära samarbete med en rad särskilt utsedda experter från olika organisationer och myndigheter. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har nära anknytning till arbetslivet och arbetsmarknadens parter m.fl. Den särskilde utredaren har därför knutit till sig en referensgrupp med representanter för arbetsmarknadens parter m.fl. Vid utarbetandet av förslag till en etisk plattform och prioriteringar har utredaren inrättat en särskild arbetsgrupp med vilken han samrått. I denne har ingått representanter med kompetens från olika samhällsområden såsom ekonomi, statsvetenskap, juridik, etik och socialförsäkring. – I bilaga 2 finns en förteckning över samtliga personer som har deltagit i utredningen.

Utredningens uppskattningar av de samhällsekonomiska konsekvenserna av fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering (jfr kap. 6 och

bilaga 6) bygger till stora delar på en samhällsekonomisk studie som docent Stefan Fölster har gjort för utredningens räkning. Den internationella studien som redovisas i kapitel 7 har gjorts i samarbete med avdelningsdirektör Sisko Bergendorff, Riksförsäkringsverket, och departementssekreterare Per Johansson, Socialdepartementet. Den sistnämnde är tillika expert i utredningen.

Kunskapsöversikten om forskningen inom området (bilaga 8) har gjorts i samarbete med professor Kerstin Ekberg, också expert i utredningen. Den nya reformens ekonomiska konsekvenser har gjorts i samarbete med hälsoekonomen Dick Jonsson (kap 21).

Utredningen har i februari månad 2000 publicerat Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Diskussionspromemorian har remissbehandlats genom utredningens försorg och en sammanställning har gjorts av de 80-tal remissvar som har kommit in. I utredningens regi publiceras också en internationell studie Social trygghet vid arbetsoförmåga - en jämförelse mellan 10 länder.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet SOU 2000:78 Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum.

Utredningens arbete är härmed slutfört.

Stockholm i augusti 2000

Gerhard Larsson

/Lars Ahlin Dina Brdarski Jacobson Hans Goine

Förkortningar

AD Arbetsdomstolen Af Arbetsförmedlingen AFL Lagen (196:381) om allmän försäkring AfS Arbetsmarknadsförsäkring - Sjuk AKU Arbetskraftsundersökningar ALI Arbetslivsinstitutet AMF Arbetsmarknadsförsäkringar AMFO Arbetsmiljöfonden AMI Arbetsmarknadsinstitutet AML Arbetsmiljölagen (1977:1160) AMS Arbetsmarknadsstyrelsen ASS Arbetarskyddsstyrelsen bet. Betänkande CSF Centrum för socialförsäkringsforskning vid Mitthögskolan DAGMAR Överenskommelse mellan socialdepartementet och Landstingsförbundet att avsätta särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. Ds Departementsserien ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi EU Europeiska Unionen FINSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Fk Försäkringskassan FKF Försäkringskasseförbundet FN Förenta Nationerna FAS Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap FRISAM Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att tillsammans med Riksförsäkringsverket, Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmarknadsstyrelsen utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet enligt propositionen 1996/97:63 (FRISAM). ISO Internationella standardiseringskommissionen

IT Informationsteknologi KI Karolinska Institutet LAS Lagen (1982:80) om anställningsskydd LO Landsorganisationen i Sverige LS Studie om långvariga sjuksrivningar NUTEK Närings- och teknikutvecklingsverket RALF Rådet för arbetslivsforskning RAR Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering RFV Riksförsäkringsverket Riks-LS Rikstäckande studie om långvariga sjukskrivningar rskr. Riksdagsskrivelse SACO Sveriges Akademikers Centralorganisation SAF Svenska Arbetsgivareföreningen SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SEKO Facket för service och kommunikation SFR Socialvetenskapliga forskningsrådet SFS Svensk författningssamling SfU Socialförsäkringsutskottet SGI Sjukpenninggrundande inkomst SOCSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. SoS Socialstyrelsen SOU Statens offentliga utredningar TCO Tjänstemännens centralorganisation TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada WHO Världshälsoorganisationen YI Yrkesinspektionen

Sammanfattning

Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum

I detta betänkande lämnar jag, som särskild av regeringen tillsatt utredare, förslag till en ny reform inom arbetslivsinriktad rehabilitering. En reform med bl.a. individen i centrum, en offentlig huvudaktör samt en kraftfullare försäkring. Målet med reformen är ett behov av färre sjukskrivningar och – när de ändå inträffar – behov av kortare sjukskrivningsperioder.

Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhetsområde relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som den 1 januari 1992 genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod.

Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – har uppnåtts. Utredningens kartläggning visar att så inte är fallet; reformen har inte nått sitt fulla syfte. Alltfler personer blir sjukskrivna och går framför allt sjukskrivna under allt längre tid. Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan.

Enligt min mening har flera faktorer bidragit till detta. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det prak-

tiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). Andra faktorer som har bidragit är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. Med detta avser jag bl.a. förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer ”slimmade”. De miljörelaterade belastningsskadorna dominerar inte på samma sätt som tidigare. Istället är det psykiska, sociala och organisatoriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling.

Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan nämnas att det särskilda statsbidraget till företagshälsovården har tagits bort, vilket har medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i landet. Andra faktorer som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat, såväl mellan diagnosgrupper som regionalt.

Utredningens diskussionspromemoria har fått stort gensvar från 80-tal remissinstanser

Utredningen lämnade i sin första rapport Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen förslag till hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemorian, som publicerades i februari 2000, var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian.

Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från sammanlagt 80-tal remissinstanser visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer, som kan sägas ta vara på konsumenters intresse. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också

utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt angående framtida lösningar.

Sjukfrånvaron ökar kraftigt i både antal och längd. En ökning på nära 80 procent sedan 1997. Ökningen är störst bland kvinnor och inom offentlig sektor

Efter diskussionspromemorian har utredningen ytterligare analyserat och fördjupat utvecklingen av ohälsan. Först kan konstateras att våren 2000 har Sverige det högsta antalet sjukpenningdagar för hela 1990talet. Det kanske ännu allvarligare är att antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet. På bara några år har en ökning skett med nära 80 procent. Från 123 000 maj 1997 till 217 000 maj 2000. Sjukfallen ökar inte bara i antal utan också i längd. Alltfler är sjukskrivna mer än ett år . Adderas även antalet förtidspensionärer var våren 1997 546 000 personer i yrkesverksam ålder borta från arbetslivet och arbetskraften på grund av långtidssjukskrivning eller förtidspension, dvs. drygt 9 procent av alla i yrkesverksam ålder. Nu, tre år senare, var det 645 000 personer eller drygt 11,5 procent, räknat på samma sätt.

Vid en närmare granskning av den långvariga sjukfrånvaron visar det sig att sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor; ökningen är mer än dubbelt så stor. Bland åldersgrupper totalt är den högst för de över 50 år. En annan tendens som framkommer är att ökningen har varit störst inom offentlig sektor (kommun och landsting). Utredningen har även genom stickprov studerat en enskild diagnos som långtidssjukskrivning på grund av stress/utbrändhet i ett län (februari 2000). Den visar att bland privatanställda fanns denna diagnos hos 5 procent av de sjukskrivna, medan det var hela 9 procent inom offentlig sektor i länet. Lägst andel, 4 procent, hade egna företagare.

Även gruppen långtidssjukskrivna som saknar anställning har ökat under 1990-talet. Mer än var femte långtidssjukskriven saknar i dag anställning. Andelen långtidssjukskrivna egenföretagare minskade däremot mellan 1998 och 1999.

Antalet anmälda arbetsskador och arbetsorsakade besvär har också ökat. En kraftig ökning märks av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar.

De regionala skillnaderna är stora och uppgår i vissa fall till 60 procent

Utredningen har också kunnat konstatera att sjukfrånvaron är regionalt ojämnt fördelad. Dessa skillnader mellan högsta och lägsta ohälsotal har också blivit större under 1990-talet. Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan det län som har högst respektive lägst ohälsotal.

Till viss del kan skillnader uppkomma som beror på skillnader i näringsstruktur, arbetslöshet men också skillnader i sjukvården och i rehabiliteringsutbudet eller att en sjukskriven person idag sällan får möjlighet till rehabilitering utanför hemorten eller länet. Men det räcker inte som förklaring om enskilda intilliggande län jämförs. Enligt min bedömning måste viktiga förklaringar till skillnaderna finnas i olika attityder till sjukskrivning och åtgärder bland befolkning i olika regioner, inom respektive försäkringsadministration och inom olika delar av hälso- och sjukvården. Min slutsats blir därför att dessa regionala skillnader går att påverka om skillnaderna till stora delar går att förklara med resursutbud, synen på sjukfrånvaro i olika delar av landet samt att handläggningen av försäkringen varierar mellan länen.

Även sjuknärvaron ökar – över 1 miljon har av hälsoskäl övervägt att ändra sin arbetssituation

Det samlade behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är svårfångat av flera skäl. Dels beror det på hur man definierar begreppet, dels på vem man frågar och i vilken situation. Det kan finnas behov av rehabiliteringsinsatser bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp men som är i arbete, likaväl som det kan finnas rehabiliteringsbehov bland de som på grund av sjukdom inte kan arbeta.

Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. För att analysera behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering gav utredningen Statistiska centralbyrån i uppdrag att genomföra en analys. Drygt 10 000 personer har i undersökningen besvarat frågor om sin sina arbetsförhållande och sin arbetsmiljö. Av undersökningen framgår att mer än en fjärdedel av de sysselsatta går i tankar om att av hälsoskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Därutöver har drygt 10 procent (400 000) också förändrat sin arbetssituation det gångna året på grund av ohälsa på något sätt. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–54 år och minst i de lägsta respektive högsta åldersgrupperna. Andelen som

övervägt förändring är större inom offentlig sektor. Vidare framgår att i arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt förändring av sin situation.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behoven av arbetslivsinriktade insatser är omfattande hos den arbetsföra befolkningen som också är sysselsatta. Mer än 1 miljon människor har det senaste året av hälsoskäl övervägt att ändra sin situation på något sätt. Många, förmodligen majoriteten, kommer av egen kraft eller i samråd med arbetsplatsen vidta nödvändiga förändringar. Andra kommer under kortare eller längre tid behöva stöd av samhället. Det är dock omöjligt att utifrån denna uppgift skatta hur många som under ett år direkt berörs av samhällsinsatser. Uppgiften ger dock en viss fingervisning om en stor potentiell hälsorisk som kan leda till nya ökningar av antalet sjukskrivna om inte åtgärder vidtas

.

Ca 100 000 individer har behov av mer sammansatta insatser

Den ovan nämnda undersökningen ger alltså en viss fingervisning men är inte tillräcklig som svar på frågan hur många individer som har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Jag har därför valt några olika sätt att belysa frågan som jag utvecklar närmare i betänkandet. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering – utifrån ett individperspektiv – är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Det kan härvid noteras att genom försäkringskassornas stöd har de senaste åren snittsiffran varit att 20 000 långtidssjuka fått rehabiliteringsinsatser.

Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer utöver de 100 000 personerna.

Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare och sällan

Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt senare. Utredningen har tagit del av en undersökningen som visar att endast 13 pro-

cent av de långtidssjukskrivna individer, som varit sjukskrivna mer än ett år, påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år. Andra slutsatser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess att försäkringskassan påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har under 1990-talet förlängts med nästan två månader. Under åren 1991-93 var den genomsnittliga tiden ca fyra månader medan den i slutet av 1990-talet hade ökat till drygt sex månader.

Utbudet av rehabilitering är otillräcklig och ojämnt fördelat

Andra slutsatser som kan dras av utredningens kartläggning är att mindre än hälften av försäkringskassornas – i och för sig relativt begränsade – medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster används till aktiva åtgärder. I stället används medlen till utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabilitering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Ser vi till de samlade aktiva rehabiliteringsinsatserna så uppskattas dessa motsvara mindre än 10 procent av de totala kostnaderna för ersättningar vid sjukdom och förtidspension, som då var ca 70 miljarder kronor.

Jag kan också konstatera att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär saknas dock fortfarande både utbud och metoder. Vidare kan noteras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering.

Förändringarna i arbetslivet mot 2010-talet ställer nya och högre krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

En sammantagen bedömning visar således att många individer inte får sina hjälp- och stödbehov tillgodosedda inom dagens ordning. Hur ser då det framtida behovet ut? Ja, till en början kan konstateras att utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck. Detta behöver inte i sig vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet bl.a. genom strukturomvandling och teknikutveckling. Jag kan mot denna bakgrund konstatera att framtidens krav och villkor i ett tioårsperspektiv förstärker många av de tendenser som representeras av ett individperspektiv.

Andra faktorer som kommer att öka trycket på den framtida arbetslivsinriktade rehabiliteringen är de demografiska förändringarna. Utan att risken för förtidspension ändras kan det nämligen räknas med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl. Utredningen har bedömt att det år 2010 endast går två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990talet var kvoten 2,5.

Vidare bedömer jag att det nu finns ett ackumulerat behov av förtidspensionering , ytterligare nästan 8 000 personer per år, torde komma att beviljas förtidspension de kommande åren. Dessutom tillkommer ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar dels på grund av vi blir fler i riskåldersgrupper (över 50 år), dels genom arbetslivets utveckling. Ett stort antal personer är alltså i risk för att i förtid lämna arbetslivet. Detta pekar på två viktiga frågor för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. För det första att ett stort antal personer är i risk för att i förtid lämna arbetslivet. Ett förhållande som blir ännu allvarligare eftersom Sverige redan innan detta kalkylerar med brist på arbetskraft som innebär att det inte finns tillräckligt skatteunderlag för att bära välfärdssystemet kommande 10 till 20 år. För det andra att rehabiliteringsaktiviteterna och administrationen kring denna förväntade ökning måste byggas ut.

En annan trend för framtiden är vidare att det kommer att bli ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov. Utredningen bedömer att vissa sjukdomsgrupper, t.ex. psykiska och stressrelaterade besvär, kommer att öka i högre takt i vissa grupper. Många individer kommer

också att behöva mer omfattande insatser för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv.

Rehabilitering ger positiva effekter för individen

Vågar vi tro på att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter? Den frågan är inte helt lätt att svara på. Utredningen konstaterar nämligen att efter åtta år med 1992 års reform om arbetslivsinriktad rehabilitering saknas det tyvärr fortfarande klara uppgifter om effekterna av reformen. Bl.a. saknas statistik från Riksförsäkringsverket (RFV) som gör det möjligt att avläsa vilka effekter på sjukskrivningsfrekvens och sjukskrivningsperioder som de hittills årligen avsatta medlen för aktiva rehabiliteringsinsatser givit.

I strikt traditionell vetenskaplig mening finns det inte alltså tillräckligt underlag för att visa att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter. Emellertid pekar en hel mängd enskilda föreliggande studier och utvärderingar, som utredningen analyserat, på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser faktiskt ger positiva effekter för individen jämfört med passivitet. Dessa effekter kan avläsas på individers funktion, sjukdagar och in- eller återinträde i arbetslivet. Efter att således ha tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier, både i Sverige och internationellt, bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar. Det går enligt min mening att dra slutsatsen att positiva effekter, som minskade sjukdagar och förtidspensioneringar, uppnås genom förstärkning av aktiva insatser. Detta jämfört med att bibehålla nuvarande tillstånd av relativt hög grad av passivitet i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dessa slutsatser styrks i betänkandet av ett flertal redovisade exempel på aktuella rapporter och studier.

Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter

Sammansatta rehabiliteringsinsatser ger alltså positiva effekter för individen. Frågan är då om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med sådan rehabilitering. Utredningen har i sin kartläggning kunnat konstatera att de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering har utvärderats och mätts i endast mycket liten omfattning. Rehabilitering har enligt min mening ekonomiskt tvärsektoriella effekter men det finns förvånansvärt få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter. Utredningen tog därför tidigt initiativ till en makroekonomisk studie av de totala samhällsekonomiska effekterna,

dvs. sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.

Makrostudien, för övrigt den första i sitt slag, presenterades i utredningens diskussionspromemoria och visade att den samhällsekonomiska vinsten av framgångsrik rehabilitering är mycket stor i förhållande till den sannolika kostnaden för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi. Många remissinstanser välkomnade utredningens studie. Däremot kan noteras delade meningar när det gäller studiens slutsatser. Olika intresseorganisationer anser att beräkningarna i vart fall inte är för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasätter om vinstpotentialen är så hög som utredningen gör gällande.

Utredningen har därför ytterligare bearbetat och fördjupat den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är nämligen entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna och därmed för skattebetalarna i gemen. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor. Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i betänkandet. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas i räkneexemplet nå enbart 20 procent arbetsförmåga, sett som ett genomsnitt.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras förmodligen själva upplever i form av t.ex. ökad livskvalitet och självrespekt.

Utredningen har också för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den sammansatta individuella rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte individ ökar sin arbetsinsats med så lite som 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande endast 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Jag vill dock betona att utredningens beräkningar bygger på effekterna sett över hela samhällets ekonomi. Med detta menar jag de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

När det gäller frågan om rehabilitering även är lönsamt för arbetsgivaren kan jag konstatera att den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren främst ligger i förebyggande insatser

Internationell jämförelse – tio länder och tre modeller

I utredningens kartläggning har också ingått en internationell jämförelse om hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien. De aktuella länderna presenteras enligt tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla arbetsgivarmodellen (Nederländerna, New South Wales och Kalifornien), avtalsmodellen (Frankrike, Spanien och Tyskland) samt den offentliga modellen (Danmark, Finland, Norge och Storbritannien).

Vilka slutsatser kan då dras av den internationella studien när det gäller effekterna av de olika försäkringsmodellerna? Jag kan konstatera att det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningar. Metodproblemen beror dels på att information saknas, dels på statistiska svårigheter. Det går inte heller att dra några egenliga slutsatser om effekterna av de olika försäkringsmodellerna. Studien har trots detta ett stort värde eftersom ökad kunskap om andra socialförsäkringssystem i längden kan gynna den svenska socialförsäkringen.

Några huvuddrag jag har kunnat notera är t.ex. den starka fokuseringen på förebyggande insatser som finns i arbetsgivarmodellen. Avtalsmodellen kännetecknas å andra sidan av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid rehabilitering och sjukdom. Anställningstryggheten och kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga på arbetsplatser är unika i denna modell.

Det behövs en ny reform. Nio starka motiv

Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan har enligt min mening redan indirekt besvarats genom den nu redovisade bakgrunden. Utredningens argument för en ny reform bygger i huvudsak på nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning.

Det första motivet är att rehabiliteringsreformen 1992 inte har nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet. Detta visar inte minst de senaste årens utveckling med allt fler och längre sjukfall. Utredningen har inte hellre noterat några tydliga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas.

Ett annat motiv är individen i centrum. För att åstadkomma detta anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabilitering har nämligen snarare fokuserat på myndigheterna och deras samordning än på en samordning av individens rehabilitering.

Det tredje motivet är att det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Enligt mina uppskattningar och utifrån ett individperspektiv har mer än 100 000 individer av de nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna behov av mer sammansatta insatser eller arbetslivsinriktad rehabilitering.

Vidare kommer det i framtiden att vara ett annorlunda och ökat behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Förändringarna på arbetsmarknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet.

Ett femte motiv är att samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor. I år beräknas ohälsan kosta socialförsäkringen ca 80 miljarder kr enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskrivningarna det senaste året innebär en merkostnad på ca 10 miljarder kr på årsbasis. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort.

Ett annat motiv är att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter.

Den samhällsekonomiska lönsamheten skall ställas i relation till att arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på reha-

bilitering. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger i stället främst på förebyggande insatser.

Det åttonde motivet för en ny reform är att arbetslivsinriktad rehabilitering är nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft. Den genomsnittliga pensionsåldern inklusive avtalspensioneringen bedöms för stora grupper vara 58 år eller lägre. Om inte Sverige lyckas minska de nuvarande tendenser i sjuktalen och få fler över 60 år att arbeta, kommer vår försörjningskvot (antalet arbetande som skall ”försörja” icke arbetande) enligt utredningens slutsatser att bli mycket ansträngd.

Sist men inte minst motiveras en ny reform av det stora gensvaret utredningen har fått från remissopinionen, sammanlagt ett 80-tal instanser. Så gott som samtliga remissinstanser är eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Individens nuvarande ställning i rehabiliteringsprocessen varierar enligt olika regelverk

Innan jag går in på innehållet i mitt förslag till reform är det lämpligt att något redovisa de nuvarande bestämmelserna som omgärdar den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Detta görs med tonvikt i tur och ordning på individen, arbetsgivaren och det offentliga.

En grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen är enligt nuvarande regler att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete. Bedömningen av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis enligt en så kallad stegför-steg-modell. Modellen är tänkt att tjäna som arbetsinstruktion för hur handläggaren på försäkringskassan skall bedöma arbetsförmåga, rehabiliteringsinsats och rätt till sjukpenning. Bl.a. skall bedömas om individen kan utföra annat arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Den bedömningen görs i förhållande till den nationella arbetsmarknaden.

Under rehabilitering kan individen under vissa förutsättningar få rehabiliteringsersättning som ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning, dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenning skall täcka individens inkomstförlust och är för närvarande 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten, dvs. samma som sjukpenningen och betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år. Det särskilda

bidraget kan täcka vissa kostnader som uppstår i samband med rehabilitering.

Individens ställning i en rehabiliteringssituation varierar beroende på vilket regelverk som är aktuellt. De aktuella lagarna är – utöver lagen om allmän försäkring – arbetsmiljölagen, anställningsskyddslagen, socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Dessa regelverk styr också det offentligas ansvar.

Enligt lagen om allmän försäkring har individen möjligheter till rehabilitering och därmed efterföljande rätt till rehabiliteringsersättning. Han har däremot ingen egen rätt till rehabilitering/-stöd. Individen är skyldig att delta i rehabiliteringen annars kan ersättningen dras in, helt eller delvis. Arbetsmiljölagen ger den enskilde arbetstagaren en form av indirekta rättigheter genom reglerna om anpassning av arbetsförhållanden. Arbetstagaren är skyldig att medverka i arbetsmiljöarbetet.

Enligt lagen om anställningsskydd utgör sjukdom hos arbetstagaren i regel inte saklig grund för uppsägning. Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder annars riskerar han eller hon att anställningen upphör. Enligt socialtjänstlagen har den enskilde under vissa omständigheter rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd). Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande, t.ex. genom att delta i rehabiliteringsåtgärder, annars kan sökt bistånd vägras. Hälso- och sjukvården ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Den enskilde kan också när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Arbetsgivarens nuvarande ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering

Arbetsgivaren har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. När det gäller arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön framgår detta av dels arbetsmiljölagen, dels Arbetarskyddsstyrelsens olika kungörelser med föreskrifter och allmänna råd. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållanden eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid planläggning eller anordnade av arbetet skall arbetsgivaren beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna.

Yrkesinspektionen utövar tillsynen över att arbetsmiljölagen och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs. Yrkesinspektionen kan

meddela förelägganden eller förbud och även förena sådana beslut med vite.

Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd samt att finansiera dem enligt lagen om allmän försäkring. Kritik har riktats mot att arbetsgivarens ansvar är för otydligt. Ansvaret har i stället i praktiken förskjutits till det offentliga.

Arbetsgivaren skall vidare enligt lagen påbörja en rehabiliteringsutredning om det inte framstår som obehövligt vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den anställde begär det. Av olika undersökningar framkommer dock att ansvaret för rehabiliteringsutredningar fungerar dåligt; arbetsgivaren lämnar inte in utredningar för sina anställda i den utsträckning som var avsett ( färre än hälften).

Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer och skall påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har dock ytterst få ärenden blivit föremål för denna form av ingripanden.

När det gäller arbetsgivarens arbetsrättliga ansvar vid anställdas sjukdom och rehabilitering framgår detta av anställningsskyddslagen. Uppsägning på grund av sjukdom kan i regel endast ske i de fall arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdom blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. För att det skall föreligga saklig grund för uppsägning krävs vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Saklig grund föreligger inte heller om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder annat arbete hos sig. Arbetsgivaren skall därför göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan.

Arbetsgivarens ansvar är också att betala ut sjuklön till den anställde under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod). Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön. Försäkringens omfattning tyder dock på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen, vilket i sin tur ger en högre avgift.

Ett naturligt stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet är företagshälsovården. Arbetsgivaren får göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Sedan det särskilda statsbidraget tagits bort har företagshälsovården successivt minskat i omfattning. Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär en viss skärpning när det gäller kravet på arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. Det har också införts en definition av företagshälsovården.

Slutligen kan nämnas något om egenföretagares rätt till rehabilitering. De nuvarande reglerna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension medför att egenföretagaren saknar reella möjligheter till rehabilitering.

Det offentligas nuvarande ansvar – fyra parallella sektorer med olika mål, medel och ansvar

Jag har redan konstaterat att ansvaret för rehabiliteringen alltmer har förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). De har var sina primära mål och egen ”utdebitering”/avgifter med tillhörande kassor.

Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen, till vilket bl.a. räknas – utöver ordinär sjukvård – rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande funktioner.

Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen, vilket bl.a. avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkoholoch narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och stöd de behöver.

Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen. Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Exempel på åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning och utbildning.

Försäkringskassan har en initiativroll och samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

När det gäller ansvaret för arbetshjälpmedel kan konstateras att detta delas av flera. Gränsdragningsproblem uppstår framför allt mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar.

Det offentliga ansvaret präglas enligt min mening av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering. En sektorisering som jag

anser har bidragit till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. För att överbrygga denna sektorisering har statsmakterna under andra hälften av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former.

Finsam var en finansiell samordning mellan två huvudmän, socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Försöksverksamheten avslutades 1997 och ledde till vissa besparingar i försöksområdena. Socsam är en finansiell samordning mellan tre huvudmän, socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt kommunens socialtjänst. Försöksverksamheten gäller till utgången av år 2002 och några egentliga slutsatser går ännu inte att dra.

Frisam – frivillig samverkan – är till skillnad från Finsam och Socsam ingen försöksverksamhet. Riktlinjerna för Frisam gavs i regeringens proposition 1996/97:63 och trädde i kraft den 1 januari 1998. Samverkansaktiviteterna utvärderas regelbundet. I den senaste utvärderingen har identifierats fem problemområden; individuella och långsiktiga lösningar, särskilt stöd till arbetsgivaren, ökad lokal frihet, nya mätsystem samt legitimitet för samverkan.

Slutligen kan jag nämna Dagmarmodellen som innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlingar och rehabiliteringsinsatser (i år 235 mkr).

Den nya reformens sju hörnstenar

En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnstenar. Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås.

Den första hörnstenen är individen i centrum. En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utredningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer.

Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör. Utredningen konstaterar att en framtida ordning bör bygga på en offentlig modell och att det inom denna är dags att flytta tyngdpunkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvudaktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel.

Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring. Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring – en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring – som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt

Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Stärkta förebyggande insatser vill jag därför se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande.

Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap. Utredningens kartläggning visar att utbudet är otillräckligt och ojämnt fördelat. En ny reform kräver därför ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt. Vidare behövs det kunskap om orsaker till sjukdom, metodik för rehabilitering och dess effekter. Kunskaper om detta är i dag mycket begränsad.

Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper. Jag anser inte att det är rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. Utredningens kartläggning visade tydligt att kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund är underrepresenterade när det gäller att få del av rehabiliteringsinsatser. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk.

Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter. I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen. Genom de förslag som nu lämnas kommer fokus att ligga på förebyggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offentliga.

Rehabilitering till arbete – ett vidare begrepp och ny definition

En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering försvårar tillämpningen av en helhetssyn och medför frustration hos de som har att tillämpa de olika begreppen. Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formuleringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag finner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är, rehabilitering till arbete. Det nya begreppet skall fungera som ett ”paraplybegrepp” till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar.

När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande:

  • rehabilitering är en process,
  • det primära målet för processen är att komma i arbete,
  • individen i centrum i rehabiliteringsprocessen,
  • arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabilitering.

Mot denna bakgrund är definitionen av det nya begreppet följande: ”rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.

En sammanhållen rehabiliteringsprocess

Utredningen anser att rehabilitering till arbete skall ses som en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är sammansatta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppföljning. Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar varandra.

Rehabiliteringsprocessen samordnas och drivs på, då så behövs, av en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denne person – koordinator – är utbildad för rollen.

Reformens mål är färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder

I den nya reformen som nu presenteras är det enligt min mening viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är uppföljningsbara och mätbara. Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla i framtiden har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveckling, nämligen att sjukskrivningarna ökar kraftigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels behov av färre sjukskrivningar, dels behov av kortare sjukskrivningsperioder. Medlen för att uppnå färre antal i behov av sjukskrivningar är främst genom förebyggande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna. Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser fokuseras i själva målet med reformen. När det gäller det andra delmålet, kortare sjukskrivningsperiod, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete.

Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet

En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Inledningsvis vill jag också nämna att individens möjligheter och ansvar för att förebygga en eventuell rehabiliteringssituation uppstår. Jag anser därför att individen – efter förmåga – bör ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande samt ställa krav på t.ex. utvecklingssamtal hos arbetsgivaren.

Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon i framtiden få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller i dag. I dag är det enligt min mening en obalans eftersom vi som individer har rätt till ersättning vid sjukdom men ingen rätt eller formellt inflytande på vård/-metod eller rehabilitering/-stöd. Jag förelår därför att individen får rätt till rehabiliteringsstöd. Detta stöd består av två delar. Dels en lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning, dels en rätt till mentor.

En grundlig utredning är enligt min mening själva utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får i framtiden ansvar för att utredningen genomförs. Motiven för detta utvecklar jag nedan.

Den andra delen av rehabiliteringsstöd är att individen får välja ett personstöd i form av en mentor efter fyra veckors sjukskrivning. Mentorn är inte ämnad att fungera som individens ombud utan skall fungera som bollplank och vid behov som individen högst temporäre talesman. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer.

Med de förslag som jag nu lämnat om individens rätt till rehabiliteringsstöd kommer individens ställning i rehabiliteringsprocessen att avsevärt stärkas. Även övriga förslag som lämnas i detta betänkande kommer ytterst att gagna den sjukskrivne individen. Målet med hela reformen är ju som tidigare angetts färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. I ett sådant läge anser jag att det är rimligt att samhället i sin tur kan kräva en motprestation av individen att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. En vägran att delta kan medföra en nedsättning av ersättningen, hel eller delvis.

Jag har även övervägt att införa en laglig rätt till rehabiliteringsinsats. Något som också många remissinstanser efterfrågar. I nuläget ser jag dock stora svårigheter att precisera vilka specifika rehabiliteringsinsatser som skulle kvalificera in som generell lagstadgad rättighet. På sikt utesluter jag dock inte att utvecklingen når fram till andra förutsättningar än vad som råder idag. Systematisk forskning och utvärdering kanske kommer att ge ett framtida underlag för att kunna lagstifta även om rätt till vissa rehabiliteringsinsatser.

Arbetsgivarens ansvar är att förebygga, anpassa och rehabilitera

Arbetet och arbetsplatsen har stor betydelse för hälsoförhållandena och är en grund för människors totala livskvalitet. Det är därför viktigt att arbetet anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov. I detta sammanhanget har självfallet arbetsgivaren en central betydelse.

Utredningen har kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Det finns således skäl att försöka hitta olika sätt att uppmuntra förebyggande insatserna på arbetsplatserna, inte minst med tanke på att sådana insatser är av grundläggande

betydelse för att målet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall.

Utredningen har mot denna bakgrund övervägt – främst med hänsyn till vikten av förebyggande insatser – att föreslå en förlängning av den nuvarande sjuklöneperioden. Detta kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen. Vid en samlad bedömning anser jag dock att nackdelarna med ett sådant förslag överväger. Detta av flera skäl. En förlängning riskerar att öka risken för selektion vid anställning. En av fyra av dagens arbetskraft har dessutom inte en traditionell arbetsgivare. Den internationella jämförelsen visar inte heller någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas i länder med längre sjuklöneperioder. Sverige har dessutom relativt nyligen prövat en ordning med 28 dagar utan några tydliga effekter. Arbetsmarknadens parter visar också ett klart ointresse för en förlängning. Slutligen riskerar en förlängning att hindra en tidig rehabilitering.

Ett annat förslag som kan stimulera det förebyggande arbetet är personalekonomiska bokslut. Sådana bokslut har diskuterats som ett sätt att öka medvetenheten hos ledning och ägare om behov av förebyggande insatser, kompetensutveckling, rehabiliteringstänkande m.m. Jag är själv övertygad om att krav på personalekonomisk redovisning innebär en nödvändig och välgörande fokusering på de ”mjukare” frågorna på arbetsplatsen och därmed indirekt påverkar frågor om arbetsorganisation och arbetsledning. Under utredningsarbetets gång har jag därför vägt olika skäl för och emot att i lag reglera krav på att arbetsplatser av en viss storlek skall lämna en personalekonomisk redovisning i resultaträkning.

Efter att ha kartlagt och analyserat den långvariga sjukfrånvarons utveckling under de senaste åren har jag dock bestämt mig för att begränsa förslaget till att i ett första steg gälla enbart offentliga arbetsgivare (offentliga myndigheter, kommuner och landsting). Anledningen är att ökningen av sjukfrånvaron i stor utsträckning kommit att beröra denna sektor.

För att få förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna föreslår utredningen också att en kompetensförstärkning tillförs inom yrkesinspektionen med 40 yrkesinspektörer inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation. Jag har erfarit att endast 1 procent av alla de krav som yrkesinspektionen ställde under 1999 rörde just arbetsanpassning och rehabilitering. Det är en anmärkningsvärt låg siffra mot bakgrund av att så få rehabiliteringsutredningar görs. En förklaring kan vara att yrkesinspektionens verksamhet fortfarande domineras av inspektioner som rör den fysiska arbetsmiljön och att kompetens brister inom området arbetsorganisation, anpassning och rehabilitering. Det behövs därför en kompetensförstärkning.

När det gäller förebyggande insatser anser jag även att företagshälsovården bör utnyttjas för en vidgad roll. En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör enligt utredningens mening snarast byggas upp inom företagshälsovården. Detta bör följas av yrkesinspektionen. Företagshälsovårdens roll kommer också att öka i samband med att rehabiliteringsutredningar skall göras.

Även olika former av ekonomisk stimulans kan förstärka insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Utredningen föreslår bl.a. att offentliga arbetsgivare ges möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av kostnaden för förebyggande arbete och rehabilitering av den anställde. Vidare bör en informationskampanj genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering.

Ett annat av utredningens förslag riktar sig speciellt till egenföretagare. Egenföretagare skall nämligen i den nya rehabiliteringsförsäkringen – så långt det är möjligt – jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Många mindre företag saknar i dag dels tillgång till adekvat professionell rådgivning i rehabiliteringsfrågor, dels är tillgången både ojämn och bristfällig. Denna brist försvårar enligt min mening förebyggande insatser på arbetsplatserna, tidig upptäckt och en effektiv planering av rehabiliteringsinsatserna. Utredningen föreslår därför en försöksverksamhet med rådgivare (case manager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet. Försöksverksamheten bör genomföras i några län där försäkringen finansierar och organiserar sammanlagt 30 rådgivare under en treårsperiod. Dessa rådgivares uppgift blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare när det gäller frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

Kraftfullare försäkring med en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring

Vid val av vilken organisation som är mest lämpad för uppgiften att utveckla det nya området rehabilitering till arbete anser utredningen att ett antal kriterier och utgångspunkter bör ligga till grund för bedömningen. För det första krävs en kraftfullare försäkring än idag som kan driva och vid behov finansiera aktiva och tidiga insatser i syfte att den sjukskrivne så fort som möjligt ska komma i arbete. Individen skall vara i centrum vid rehabilitering till arbete, de regionala och lokala skillnaderna i försäkringsutfall ska minskas, en ökad professionalisering av arbetsuppgiften måste åstadkommas, en ökad försäkringsmässighet jämfört med dagens system är nödvändig och försäkringens förebyggande roll måste förstärkas.

Detta leder mig fram till ett behov av en ny försäkring – rehabiliteringsförsäkringen – som enligt utredningens förslag ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, mer kraftfulla medel för aktiva insatser och får en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten

En

offentlig aktör får såsom redan framkommit huvudansvar för

samordning av rehabilitering till arbete. Den offentliga huvudaktören, som bör vara försäkringsgivaren, får ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

Försäkringsgivarens ansvar är att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete

Med beaktande

av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska

betydelsen av ”att göra allt” för att uppnå målet med den nya reformen – färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskrivningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvuduppgifter.

Den första uppgiften är att beräkna och betala ut ersättning till individen enligt nivåer som riksdagen har bestämt. Den andra huvuduppgiften för försäkringsgivaren innebär att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om

individen själv begär det. Jag är medveten om att det kan uppfattas som kontroversiellt att flytta över ansvaret för denna uppgift från arbetsgivaren men anser ändå att fördelarna överväger, inte minst mot bakgrund av att nuvarande ordning inte fungerar. Andra skäl som kan nämnas är att alltfler personer i arbetslivet – för närvarande nästan var fjärde – inte har en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Det finns också ett stort stöd bland remissinstanserna för förslaget.

Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. Rehabiliteringsutredningen bör revideras när det har uppkommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Även om förslaget innebär att arbetsgivaren inte längre ansvarar för rehabiliteringsutredningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till försäkringsgivaren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utredningen.

Försäkringsgivarens tredje huvuduppgift innebär att denne aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete – eller om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga. Ett arbete är likvärdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsförhållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet.

Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-försteg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete. Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare.

Med denna huvuduppgift får således försäkringsgivaren en aktiv och pådrivande roll vid sjukdom och rehabilitering. Frågan är då hur långt detta ansvar skall sträcka sig. Enligt utredningen är en naturlig avgränsning i detta avseende att det skall vara fråga om rimliga insatser. Vid en sådan avvägning bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning, sett över de fyra offentliga sektorerna. Detta innebär att försäkringsgivaren, vid sidan av att tillgodose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete,

också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser.

Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett uppföljningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren efter en viss tid bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda positiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte förväntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser, bl.a. genom uppsökande verksamhet till arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro.

Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden.

För att underlätta försäkringsgivarens nya aktiva roll föreslår jag att individuella köp av utredning för rehabilitering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar rehabiliteringen. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca 1 400 miljoner kr/år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabiliteringsutredning.

Försäkringsgivaren bör enligt utredningen också ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet – inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år – köpa vård- och behandlingstjänster, där ledig kapacitet finns. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr. En förutsättning är att individen förväntas återgå till arbete tidigare om insatsen sätts in.

Rehabiliteringsstyrelsen – en ny central myndighet för rehabilitering till arbete

För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontantersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att:

  • ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verksamhetsområdet rehabilitering till arbete,
  • utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete,
  • meddela tillämpningsföreskrifter,
  • ansvara för resurser till administration av försäkringen,
  • ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län,
  • ansvara för uppbyggnad av en fristående fond,
  • ansvara för fondens kapitalförvaltning,
  • ansvara för officiell statistik inom området,
  • följa utvecklingen inom området över landet,
  • delta i internationellt samarbete inom området.

Även en kraftigt förstärkt regional organisation

Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional organisation. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande strukturer. Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer. Efter att ha vägt olika för- och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget och att försäkringskassan är den lämpligaste organisationen för detta uppdrag.

Försäkringskassorna bör därför få ansvar att på regional och lokal nivå – via särskilda resultatenheter – bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration m.m. Den regionala organisationen föreslås förstärkas med nära 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna.

Beslut om förtidspension eller motsvarande bör göras av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna bör också kunna avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser.

En särskild metod- och utvärderingsresurs tillkommer

Utredningen anser det också angeläget att en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – metod- och utvärderingsenhet inrättas som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare skall enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete.

En professur inom ämnesområdet bör leda det vetenskapliga arbetet. Enheten för metodutveckling och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen.

Försäkringens utgifter fondfinansieras

Hur skall då den nya försäkringen finansieras? Enligt min mening är det viktigt att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäkringen. För att uppnå detta måste det vara hög grad av överensstämmelse mellan försäkringens utgifter och inkomster.

Utredningen föreslår att rehabiliteringsförsäkringens liksom hela organisationen för denna finansieras med avgifter från arbetsgivaren och egna företagare samt övergångsvis (treårsperiod) med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen ska ha en försäkringsmässig konstruktion och för detta skapas en fond för ersättningar från försäkringen. I ett första steg bör det byggas upp en fiktiv fond för försäkringen. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete och kontantersättningar motsvarande dagens sjukpenning och förtidspension. Avgifterna får för hela arbetsgivarkollektivet variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Enligt mitt förslag är det upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften.

Utredningen anser slutligen att Kammarkollegiet bör ges i uppdrag att förvalta fondens medel, som torde röra sig om ett kapital som skall täcka årliga utgifter i intervallet 70 –85 miljarder kronor.

En etisk plattform för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta föreslår jag att den framtida ordningen skall bygga på etiska principer och

ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet. En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör enligt utredningen bygga på fem principer. Dessa principer bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspromemorian med tillägg för justeringar som är föranledda av remissinstansernas synpunkter.

Arbetslinjen som en grundläggande princip

Utgångspunkten för en etisk plattform bör spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Utredningens definition av arbetslinjen är följande: ”betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete”.

Människovärdesprincipen

Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människosyn och är utformad i överensstämmelse med internationella konventioner. Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Jag anser därför att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk plattform. Människovärdesprincipen definierar jag som följande: ”alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället".

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd

Individens rätt till rehabiliteringsstöd har jag redan berört flera gånger. Denna rätten bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: ”alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen”.

Autonomi- och integritetsprincipen

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskadeförsäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall vidare ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. Vad som nu har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämligen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definierar jag enligt följande: ”individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen”.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Den femte och sista principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen, dvs. färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterade resultat. Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är följande: ”vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete”.

Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Ingen av de principer som nu har föreslagits är över- eller underordnade någon annan.

Prioriteringar för att välja

För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det

inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredningens föreslagna etiska principerna. Mot denna bakgrund föreslår jag att följande vägledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete.

Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder

Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk människosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritetsgrunder.

Individen motivation kan utgöra en prioritetsgrund

Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen och bör därför utgöra en prioritetsgrund. Motivation kan därför enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser.

Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund

För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabilitering till arbete anser utredningen att insatser med dokumenterad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella.

Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund

Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelaterade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjukdomen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar.

Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka

Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter genom ökat utbud

Utredningens kartläggning har visat att det i dag finns en klar obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan 80 miljarder kr i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtidspensioner som årligen utbetalas, utgör passiva ersättningar drygt 90 procent. De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör mindre än 10 procent. Detta förhållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans.

Många av de förslag som jag presenterar i betänkandet syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabiliteringsutredningen är exempel på sådana förslag. Jag tror dock att ytterligare insatser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsaker och begränsningar.

Mot denna bakgrund föreslår jag tre åtgärder för att förstärka utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser. Den första åtgärden är att hälsooch sjukvården ansvarar för en långsiktig utbyggnad av lokala rehabi-

literingsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det primära omhändertagandet och för att säkerställa en god information till försäkringen.

Vidare anser jag att försäkringsgivaren skall ges möjlighet att stimulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser. Som en tredje och sista åtgärd bör försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårsperiod ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om 500 miljoner kr – till särskilt eftersatta områden för att bygga upp nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Rehabilitering under längre tid och under flexiblare former

Den nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning har ofta kritiserats och ifrågasatts. Ett år är i vissa fall en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer, t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden eller egna ambitioner i livet.

Trots att flertalet insatser enligt min mening bör kunna genomföras på kortare tid än ett år kan gränsen ändå ifrågasättas. Framförallt i situationer där det är mindre lämpligt att återgå i arbete hos tidigare arbetsgivare. Det kan istället vara fråga om arbetsbyte, bransch- eller yrkesbyte där mer omfattande insatser är självklara. För att ytterligare stimulera utbildning som ett viktigt led i rehabiliteringen föreslår jag därför att den nuvarande inriktningen med rehabiliteringsersättning under högst ett år ändras till 18 månader med uppföljning av resultaten terminsvis. En förutsättning bör vara att studierna ingår i en i förväg bestämd plan där försörjning under hela studieperioden är finansierad.

Utöver rehabilitering under längre tid vill jag gärna se en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning. Jag förelår därför att åldersgränsen för behörighet till statsliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år. Vidare bör rehabiliteringsersättning kunna användas mer flexibelt så att det även blir möjligt att med sådan ersättning bedriva högskolestudier.

Fem vägar till stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet

Även om det finns avigsidor med arbete som behöver åtgärdas, t.ex. mindre goda miljöer, enformighet och stress, så är utredningen övertygad om det goda med arbetet och arbetslivet. Detta ur ett individperspektiv. Samtidigt bygger hela vår välfärd på att tillräckligt många individer förvärvsarbetar. Tillgång till en arbetsplats – med eller utan arbetsanpassning – och ibland också kortare arbetstid bidrar ofta till läkande för den sjukskrivne individen under rehabiliteringen.

Den samhällsekonomiska kalkylen som jag tidigare redogjort för bekräftar i ekonomiska termer – en satsad krona i rehabilitering ger nio åter – den mycket stora lönsamhet för samhället att sjukskrivna personer snarast möjligt kan få förutsättningar att arbeta. Samtidigt visar utredningens kartläggning av de senaste årens utveckling på ett växande problem när det gäller möjligheten för individen att arbete under pågående rehabilitering eller när sjukskrivningsbehovet är över.

Om inte arbetsmarknaden är tillräckligt öppen fördröjs enligt min mening en lyckad rehabilitering och de positiva effekterna för individen uteblir. Det ger också stora samhällsekonomiska förluster, sett bara över de fyra offentliga ”kassakistorna”, även om individen inte orka arbeta i samma takt eller tid som före sjukskrivningen. Utredningen föreslår därför fem nya vägar för att vidga tillgången till arbetsmarknaden. I sammanhanget kan jag också nämna att även remissopinionen vill se mer av arbetsmarknadsmöjligheter för att rehabilitering skall lyckas.

De föreslagna vägarna är till en början en vidgad roll och nya medel för försäkringsgivaren att öppna tillgången till arbetsplatser. Detta har jag redan delvis redogjort för under avsnittet om försäkringsgivarens uppdrag. För individen bör vidare gälla realistiska och ur hälsosynpunkt mer hållbara rehabiliteringsmål när det gäller arbete.

Som en tredje väg föreslår jag en ny stödform för att underlätta ”mjukstart” i arbetslivet som ett led i pågående rehabilitering. Försäkringsgivaren ges här en ny möjlighet att medverka till att anställda sjukskrivna individer får en mjukstart hos sin ordinarie arbetsgivare genom att ekonomiskt kompensera arbetsgivaren via ett lönebidrag. För sjukskrivna som saknar anställning och för vissa egenföretagare och projektanställde, som saknar möjlighet att använda ordinarie arbetsplats, vill jag öppna försäkringsgivarens möjligheter att ge motsvarande ekonomiskt stöd till en extern arbetsplats.

En annan väg är utökade möjligheter att använda nuvarande arbetsmarknadsprogram för långtidsarbetslösa/funktionshindrade till att även omfatta långtidssjukskrivna individer. Jag har erfarit att många lång-

tidssjukskrivna i dag har ett starkt behov en kompletterande arbetsmarknad. Utredningens förslag innebär att arbetsmarknadspolitiken vidgar sin målgrupp och att arbetsförmedlingen aktivt börjar arbeta med att finna ett anpassat arbete till en alltjämt långtidssjukskriven individ så snart det i den rullande rehabiliteringsutredningen gjorts troligt att individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare.

Som en sista och femte väg föreslår jag en mjukare övergång av ansvaret för stöd mellan arbetsförmedling och försäkringsgivare. Överlämnandet av det formella ansvaret sker först efter godkännande och underskrift av berörd individ, försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen.

Forskningen måste prioriteras inom området rehabilitering till arbete

Utredningens kartläggning har visat att det i Sverige råder brist på dels forskning som sådan, dels systematik av forskning inom rehabiliteringsområdet. Mera precist gäller det forskning som fokuserar på individers rehabiliteringsprocess, dvs. hela vägen från sjukdom till arbete och de fall där sammansatta parallella insatser behövs från flera discipliner. Till detta kommer studier av samspelet mellan individ och arbetsplats och arbetsplatsens betydelse för framgångsrik rehabilitering.

Generellt kan sägas att dagens forskning huvudsakligen sker inom de ämnesbaserade enskilda disciplinerna var för sig och i mycket begränsad omfattning tvärvetenskapligt. En enda professur i arbetslivsinriktad rehabilitering finns inrättad, vilket är förvånande inom ett område med så stor ekonomisk och mänsklig betydelse. Området omfattar trots allt i utgifter räknat nästan lika mycket som hälso- och sjukvården (exkl. läkemedel) med sina ca 80 miljarder kr. Medan det inom nuvarande området arbetslivsinriktad rehabilitering endast finns en professur har hälso- och sjukvården flera hundra professurer.

Trots att det i landet finns ett växande intresse för området kan det konstateras att det saknas de forskningsresurser som jag anser nödvändiga för att få fram en mer fördjupad kunskap på området. Det finns inte heller någon särskild forskningsorganisation finansierad av staten. Denna brist tillsammans med en rad andra brister som utredningen har pekat på innebär sammantaget enligt min mening att en kraftsamling nu är nödvändig för att få igång forskningen inom området rehabilitering till arbete.

Jag föreslår därför att ytterligare ett programområde skapas inom förslagsvis det planerade forskningsrådet för arbetsliv och socialveten-

skap (FAS) för rehabilitering till arbete. Inom den närmaste femårsperioden bör också området successivt byggas upp. Medel avsätts över statsbudgeten. Från 50 miljoner kr/år till 150 miljoner kr år fem. Detta motsvarar 0,2 procent av det område som omfattas av forskningen. Forskningsrådet bör vidare uppmuntra till att ytterligare centrumbildningar skapas för detta område.

Vid sidan av detta jag nu nämnt bör en professur utlysas med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi. Professuren bör vara finansierad över statsbudgeten och placeras på den högskola som ger bäst förslag till hur forskningen kan utvecklas. För detta bör redan nu reserveras medel i den kommande budgetpropositionen. Detta innebär att en sådan professur bör kunna komma till stånd redan från hösten 2001.

Det behövs stor utbildningssatsning i den nya reformen

För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs förutom en satsning på forskning även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Detta behov ställer stora krav och förväntningar på universitet och högskolor att svara upp mot. Enligt min mening behövs det en successiv utbyggnad (via utbildningsbudgeten) på flera högskolor/universitet när det gäller utbildningsprogram med inriktning på rehabilitering till arbete.

En förutsättning för tidig, effektiv och mer processinriktad rehabilitering är kvalificerad personal hos försäkringsgivaren. Här finns dels ett behov av kompletterande högskoleutbildning av befintlig personal som idag arbetar med rehabiliteringsuppdraget på försäkringskassorna (ca 1500 anställda). Utöver detta behöver den nya försäkringsgivaren förstärkas med motsvarande 800 tjänster som koordinatorer. Även olika aktörer och specialister kan komma att behöva ytterligare utbildning, många gånger som påbyggnad.

För att klara den kompetensuppbyggnad som enligt min uppfattning är nödvändig föreslår jag att särskilda medel från försäkringen sätts av för att finansiera den uppdragsutbildning som bör genomföras under de närmaste åren.

Reformens ekonomiska konsekvenser

Utredningens mål med reformen är behov av färre och kortare sjukskrivningar jämfört med nuläget. Jag konkretiserar detta mål utifrån nuläget till: 1) nuvarande ökningstakt av sjukskrivningar skall brytas; 2) att nuvarande antal långtidssjukskrivna (över 30 dagar) skall kunna minska från 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt under en treårsperiod; 3) den genomsnittliga sjukskrivningslängden skall samtidigt minska med minst en månad.

Sammantaget skall 2 och 3 leda till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta, minskar från vårens snittsiffra 7,2 miljoner dagar per månad till dryga 5 miljoner dagar. En minskning med ca 30 procent. Det motsvarar en årlig besparing med 9,2 miljarder kr under år tre när reformen beräknas ha fått fullt genomslag.

Beaktas risken för en ökad förtidspensionering de närmaste åren blir det ändå en möjlig nettobesparing inom treårsperioden med 6 miljarder kr för den nya försäkringen jämfört med i år.

Utredningens makroekonomiska studie visar som jag påpekat att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. En krona ger nio åter. Nuvarande drygt 200 000 långtidssjukskrivna har utredningen uppskattat att 100 000 har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Det är inte realistiskt att alla dessa på kort tid kan nås med sådana insatser beroende av både resursskäl och att sjukskrivningen pågått för länge. Men nås 40 000 personer inom ett par år skulle det enligt studien kosta ca 4,3 miljarder och intäkten blir efter ett år hela 5,7 miljarder kr. Vinsten under resterande tid i arbetslivet (beräknat till ca 10 år) för de som kunde gå till arbete blir då 44,5 miljarder kr.

Utredningens har sedan gjort en finansiell kalkyl avseende den nya försäkringen och statsbudgeten. Den visar att kostnaderna är relativt konstanta över de tre åren. Redan första året nås enligt utredningens kalkyl en s.k. break-even räknat utifrån nuvarande antal sjukskrivna. Investeringen i de nya resurserna vägs i stort upp av inbesparade ersättningsdagar. Kommande år ger tydliga överskott i försäkringen. Men den kanske än större effekten, som dock inte kalkylerats av utredningen, är att den nu prognostiserade fortsatta ökningen av långtidssjukskrivningarna skall stanna upp.

Den nya reformen bör träda i kraft snarast möjligt

Utredningen anser att det är av värde att den nya reformen – med nu angiven inriktning och innehåll – träder i kraft så snart som möjligt, inte minst mot bakgrund av dagens oroväckande utveckling där sjukskrivningarna blir både fler och allt längre. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Så snart regeringen har tagit ett principiellt ställningstagande till reformens innehåll bör lagstiftningsarbetet påbörjas. Samtidigt bör det också tillsättas en organisationskommitté med uppgift att bl.a. förbereda inrättandet av den nya myndigheten Rehabiliteringsstyrelsen. Med hänsyn taget till detta arbete – och med beaktande av vikten av skyndsamma åtgärder – bedömer jag att reformen kan träda i kraft den 1 juli 2001.

Del I

Förutsättningarna för en ny reform

1. Varför en ny reform?

Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan är berättigad efter de senaste årens dramatiska ökning av långtidssjukskrivna, en ökning som avser både antalet sjukfall och längden på dessa. Samtidigt som arbetslivsinriktad rehabilitering kommer allt senare eller sällan. I detta kapitel beskrivs inledningsvis för den förra reformen inom området – rehabiliteringsreformen 1991/92 – och dess syfte och innehåll. Därefter redogörs för utvecklingen efter reformen samt utredningens analys av tänkbara orsaker till denna utveckling.

I ett särskilt avsnitt redovisas för huvuddragen i utredningens första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen”. Promemorian har varit föremål för en bred remissbehandlingen och offentlig debatt. Avslutningsvis görs därför en beskrivning av vilket mottagande promemorians slutsatser och förslag har fått av bl.a. remissinstanserna.

1.1. Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

  • Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen genom rehabiliteringsreformen 1991/92. Syftet med reformen var bl.a. att minska sjukfrånvaron och att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.
  • Reformen byggde på tre hörnstenar; bättre arbetsmiljö, effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen samt införandet av en generell arbetsgivarperiod.
  • Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt sedan år 1998.

På endast drygt två år har det skett en ökning med nära 80 procent till närmare 217 000 personer. Även längden på sjukfallen ökar. Samtidigt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan.

  • Flera faktorer har bidragit till att reformen inte har nått sitt syfte.

Det praktiska ansvaret för rehabilitering har i praktiken förskju-

tits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn. Individen har vidare litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. Andra faktorer som har bidragit till den negativa utvecklingen är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet. Psykiska, sociala och organisatoriska faktorer ökar i betydelse för ohälsans utveckling.

Reformens syfte var bl.a. att minska sjukfrånvaron samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser

Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhetsområde relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som den 1 januari 1992 genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen skall ses mot bakgrund av den samhällsutveckling som präglade senare hälften av 1980-talet. Arbetsmarknaden var överhettad och det var svårt att få arbetskraften att räcka till på samtliga områden. Samtidigt steg sjukförsäkringens utgifter kraftigt. Ökningen avsåg främst sjukfall som varat 90 dagar eller mer. Av de långtidssjukskrivna hade ca 85 procent en tillsvidareanställning. Anknytningen till arbetsplats/anställning var med andra ord relativt stark.

Statsmakternas syfte med rehabiliteringsreformen var mot denna bakgrund att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också att motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.

Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod.

Reformens första hörnsten var en bättre arbetsmiljö

Regler för en bättre arbetsmiljö infördes i arbetsmiljölagen den 1 juli 1991 och innebar att arbetsgivarens ansvar vidgades för ett systematiskt arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatserna. Arbetsgivaren fick en skyldighet att planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet. Han eller hon skulle också se till att en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet bedrevs på arbetsstället. I arbetsmiljölagen (3 kap. 3 §) förtydligades att

arbetsförhållanden skulle anpassas till den enskilde arbetstagarens förutsättningar.

Bestämmelserna i arbetsmiljölagen innebar vidare att arbetstagaren fick en uttryckligen rätt att påverka den egna arbetssituationen och att medverka i förändrings- och utvecklingsarbete (jfr 2 kap. 1 §). Samtidigt lyftes fram arbetstagarens skyldighet att medverka i arbetsmiljöarbete och delta i genomförandet av åtgärder för att åstadkomma en god arbetsmiljö.

Reformens andra hörnsten var en effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen

Nya riktlinjer för rehabiliteringsarbetet infördes i lagen om allmän försäkring den 1 januari 1992. Samtidigt infördes begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering för första gången i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension.

Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Arbetslinjen innebar vidare att den offentliga sektorn skulle prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet, även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa.

Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen blev förskjuten mot arbetslivet genom att arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering. I detta ansvar ingick bl.a. att göra en rehabiliteringsutredning och att vidta behövliga rehabiliteringsåtgärder inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Inriktningen skulle vara att den anställde skulle beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren.

För individen innebar de nya reglerna att han eller hon fick rätt till en ny ersättningsform, rehabiliteringsersättning, som genom sin konstruktion skulle ge en aktiv ersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering. Ersättningen skulle förstärka arbetslinjen i välfärdspolitiken och var högre än sjukersättningen.

Slutligen innebar de nya reglerna i lagen om allmän försäkring att försäkringskassan fick en initiativ- och samordningsroll för all rehabilitering. Denna roll innebar bl.a. att organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområdet.

Reformens tredje hörnsten var införandet av en generell arbetsgivarperiod

Den tredje och sista hörnstenen i reformen innebar att en generell arbetsgivareperiod infördes den 1 januari 1992. En anställd fick därmed under vissa förutsättningar rätt till sjuklön från arbetsgivaren under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperioden). Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa. I förarbetena uttalades att en generell arbetsgivarperiod låg väl i linje med förslagen om arbetsmiljö och rehabilitering. Åtgärder som innebar att arbetsgivaren fick betala ut sjuklön vid korta sjukfall och i början av en längre sjukperiod ledde till att arbetsgivaren, utöver andra skäl, också fick ett rent ekonomiskt intresse att förbättra arbetsvillkoren för sina anställda. Förbättringar i arbetsmiljön och arbetsorganisation som minskade orsakerna till sjukfrånvaron skulle enligt regeringen samtidigt innebära minskade kostnader för arbetsgivaren.

Reglerna om en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering och en generell arbetsgivarperiod utgör sammantaget hörnstenarna i vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92.

Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt sedan år 1998

Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – har uppnåtts. Ja, till en början kan konstateras att antalet långtidssjukskrivna (dvs. mer än en månad) började sjunka fr.o.m. år 1993 och nådde sin lägsta nivå år 1997. Därefter inträffade en trendbrott och antalet började öka dramatiskt. För närvarande (maj 2000) är ca 217 000 personer sjukskrivna minst en månad. Detta motsvarar en ökning på nära 80 procent under drygt två års tid. Ett annat sätt att uttrycka det är att antalet långtidssjukrivna motsvarar ca 4,2 procent av arbetskraften.

När det gäller den riktigt långvariga sjukfrånvaron, dvs. mer än ett år, och förtidspensioneringen, har dessa ökat under hela 1990-talet med undantag för en svag minskning under åren 1995 och 1996. Till skillnad från förtidspensioneringen, som har ökat måttligt, har den långvariga sjukfrånvaron ökat markant fr.o.m. 1998. För närvarande är 79 400 personer sjukskrivna mer än ett år. Den största delen av ökningen har skett inom den offentliga sektorn.

Ökningen av antalet långtidsjukskrivna har medfört att samhällets kostnader för sjukpenning i allmänna försäkringen nästan har fördubblats sedan 1997 eller en ökning med 74 procent. I december 1999 utbetalades ca 2,4 miljarder kronor enbart i sjukpenning vilket motsvarade nära 29 miljarder på årsbasis. Prognosen för innevarande år visar ingen större ändring. De sammanlagda kostnaderna – enbart i försörjningsstöd – från sjukförsäkringen, förtidspensioneringen, närliggande arbetsskadeförsäkringen och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den allmänna försäkringen uppgår för närvarande till ca 73 miljarder kronor årligen (exkl. avgifter till nya ålderspensionssystemet).

Utöver ökningen i antalet sjukfall visar utredningens kartläggning att det i dag finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett. Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med början av 1990-talet. Den genomsnittliga tiden tills försäkringskassan påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering förlängdes under denna period med nästan två månader, från 130 dagar till 187 dagar. Försäkringskassornas arbete med rehabilitering har minskat sedan 1996. Medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser går nu också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov. Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan – endast 13 procent av de långtidssjukskrivna får arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

För en utförligare beskrivning av 1990-talets utveckling i siffror hänvisas till bilaga 5.

Flera faktorer har bidragit till den negativa utvecklingen

Utredningens kartläggning visar sammantaget att statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen – dvs. att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte.

Frågan är vad som har orsakat denna negativa utveckling. Utredningens kartläggning och analys visar att flera faktorer har bidragit till denna utveckling. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det praktiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). När sjuk-

skrivningen har inträffat tar offentliga sidan över efter 14 dagar, såväl ansvaret för försörjningen som i praktiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörjningen även efter 14 dagar, men nu med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering som strukturellt utgör en broms för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Till sektoriseringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemensamma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliteringsbegreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som utredningen har kunnat dra är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess.

Andra faktorer som enligt utredningen har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden ”överhettad”. 1990-talet har sedan präglats av för Sverige unikt höga arbetslöshetstal, och förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer ”slimmade”. Som exempel på arbetslivets förändring kan också nämnas att de miljörelaterade belastningsskadorna inte dominerar på samma sätt som tidigare. Detta beror inte bara på att färre personer arbetar med dessa uppgifter utan också på att vi har lärt oss att förebygga sådana skador. I stället är det psykiska, sociala och organisatoriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling. Även om den största gruppen långtidssjukskrivna fortfarande är personer med besvär i rörelseorganen, så märks det en tydlig ökning av diagnoserna psykiska besvär och stress/utbrändhet, speciellt bland vissa grupper.

Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från 18 procent år 1990 till 25 procent 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbetsgivaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Utredningen anser att allt detta har påverkat både orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för ”mjukstart” eller byte av arbetsplats vid behov.

Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det särskilda statsbidraget till företagshälsovården tagits bort, vilket medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliteringsersättning till individen sänkts. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utredningens uppfattning har också de politiska signalerna varit ojämna

under 1990-talet, och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga incitament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbetsgivaren och individen.

Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt. Olika undersökningar visar t.ex. att det saknas utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, personer med språkproblem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar.

Utbudet är dessutom ojämnt fördelat såväl mellan diagnosgrupper som regionalt. Som exempel kan nämnas att ett av resultaten från utvärderingen av de psykiskt funktionshindrade var att den enskildes bostadsort i regel avgöra om han eller hon erbjuds lämpliga arbetslivsinriktade åtgärder. Dessa brister i utbudet innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls.

När det gäller utvecklingen och orsaker till sjukfrånvaron kan avslutningsvis nämnas att den pågående Sjukförsäkringsutredningen enligt sina direktiv (dir. 1999:54) skall beskriva och förklara vad som direkt och indirekt påverkar sjukfrånvaron och sjukförsäkringskostnader. Utredningen skall slutredovisa sitt arbete senast den 1 december 2000.

1.2. Individen i centrum? – Några huvuddrag från förslagen i diskussionspromemorian

Utredningen har i sin första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilitering” föreslagit en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I promemorian föreslås bl.a. följande:

  • Den framtida försäkringsgivaren får en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Försäkringsgivaren skall snarast se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete.
  • Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering ges samtidigt en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum.
  • En etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör bygga på fem principer; arbetslinjen, män-

niskovärdesprincipen, rätt till rehabiliteringsstöd, autonomi- och integritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

  • Utifrån den etiska plattformen anges vägledande riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dessa är motivation, dokumenterad effekt, jämlikhet, att orsaken till sjukdom/olycksfall inte får påverka samt att utbud av rehabilitering inte får påverka.
  • Individen får en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Denna rätten preciseras till rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till mentor. Individen skall också ha skyldighet att medverka till att rehabiliteras till arbete om möjligheterna finns.
  • Arbetsgivaren får tillgång till en personlig rådgivare (case manager) som skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Arbetsgivaren skall i framtiden inte ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov utan detta ansvaret flyttas över till försäkringsgivaren.
  • Tre alternativa modeller föreslås när det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras.

Som framgått av föregående avsnitt har utvecklingen efter reformen medfört att alltfler personer går sjukskrivna under allt längre perioder samtidigt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan. För att komma till rätta med denna utveckling har utredningen i sin första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilitering” föreslagit att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, en reform med bl.a. kraftfullare rehabilitering i syfte att få ett kraftfullare genomslag när det gäller verkställighet av arbetslinjen. Reformen kopplar också bl.a. till mer förebyggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd.

Enligt utredningens mening är en fungerande arbetslivsinriktad rehabilitering inte bara motiverad av att samhällets kostnader ökar utan också av mänskliga skäl. Utredningens samhällsekonomiska studie visar vidare att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger nio kronor tillbaka. Om ingenting görs finns dessutom risk för att ytterligare 100– 150 000 personer i arbetsför ålder inte kan arbeta på grund av ohälsa under den närmaste tioårsperioden.

Utredningens syften med en ny reform kräver flera – mer eller mindre genomgripande – förändringar av dagens ordning. Förändringar

som föreslås i diskussionspromemorian. För en utförligare sammanfattning av utredningens kartläggning och förslag hänvisas till bilaga 3.

En större och tydligare roll för den framtida försäkringsgivaren

Utredningen konstaterar inledningsvis i sin diskussionspromemoria att den framtida försäkringsgivare bör få en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag när det gäller verkställighet av arbetslinjen. I den föreslagna beskrivningen av försäkringsgivarens uppdrag föreslås att denne bl.a. snarast skall se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete. Försäkringsgivaren skall samordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt.

Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt hittills, utan tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra ”kassorna” och helst också inkluderat eventuell arbetsgivare och individen. Begreppet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan.

Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående.

Mot bakgrund av försäkringsgivarens uppdrag anser utredningen att statsmakterna bör sätta årliga operativa mål för i första hand försäkringsgivaren, men även för andra samhällsorgan som arbetar med hälsans utveckling. Sådana mål bör handla både om förebyggande insatser och att minska ohälsan.

En ny definition av begreppet som speglar en process med individen i centrum

Utredningen föreslår vidare att begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering ges en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hittillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjukskrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang tecknas i rehabiliteringsutredningen utifrån ett mål som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabiliteringsprocessen.

Fem etiska principer för att vägleda försäkringsgivaren

Utredningen konstaterar i diskussionspromemorian att det är nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer, såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen över landet och mellan olika grupper.

Utgångspunkten för en etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom sjuk-, arbetsskadeoch förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete.

Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, innebärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen

skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform.

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Respekten för den enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen.

Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Vägledande riktlinjer för prioriteringar

Utifrån den etiska plattformen anges i diskussionspromemorian följande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för prioriteringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra.

Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för

prioriteringar. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Individen får rätt till utredning och mentor

Utgångspunkten för utredningens förslag är att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess. För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabiliteringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från försäkringskassan. Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få rehabiliteringsstöd. Denna rätten skall – till skillnad mot vad som gäller i dag – kunna överklagas av individen i särskild ordning.

Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall normalt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en mentor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall t.ex. fungera som samtalspartner och bollplank till individen. Det kan också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplatsen och andra aktörer.

Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att rehabiliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras (helt eller delvis).

Arbetsgivaren får ökat stöd genom rådgivare och ansvaret för rehabiliteringsutredning flyttas till försäkringsgivaren

Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras i diskussionspromemorian såsom den formulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekonomiska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliteringssituationer uppstår. De ändrade förutsättning-

arna för företagshälsovården har också utgjort ett problem. Det förebyggande arbetets betydelse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet återkomma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än hittills tas tillvara i det förebyggande arbetet.

I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäkringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabiliteringsutredning vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor eller när den försäkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det.

Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig rådgivare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Härigenom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stödet utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell. Enligt utredningens mening skulle företagshälsovården kunna spela en viktig roll i en reformerad försäkring.

Arbetsgivarens ansvar för anpassning och rehabilitering är i övrigt oförändrat. Han eller hon blir skyldig att lämna uppgifter och information som kan underlätta rehabilitering och rehabiliteringsutredning.

Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller

När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras redovisar utredningen tre alternativa modeller i diskussionspromemorian. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällsstrukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alternativ blir föremål för en offentlig debatt innan utredningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning.

Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Utgångspunkten är att förslaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offentliga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk.

Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från

att tillgodose de åtta syften med en reform som utredningen redovisat. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syften så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen.

Modellerna är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grundläggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansiering. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser.

Den första modellen innebär samma ansvarsfördelning, försäkringsgivare och finansiering som idag. Till hjälp för att skynda på införs en vård- och behandlingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den andra modellen innebär att ansvaret ligger hos en offentlig huvudaktör inom den offentliga sidan. Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäkring. Till hjälp för att skynda på skall försäkringsgivaren kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kompletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna. Finansiering sker genom generella arbetsgivaravgifter som varierar med hälsonivån. Den tredje modellen innebär att ansvaret förskjuts till arbetsgivaren. Medlet är en rehabiliteringsförsäkring som tecknas av arbetsgivaren hos valfritt licensierat försäkringsbolag. Till hjälp för att skynda på skall försäkringsgivaren kunna köpa motsvarande vård- och behandlingsinsatser som i modell två. Finansiering sker genom differentierade arbetsgivaravgifter som varierar efter bransch och inom sådan efter risk.

1.3. Stort stöd för ny reform

  • Diskussionspromemorian har varit föremål för en bred remissbehandling bland 80-tal remissinstanser. Gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland instanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet.
  • När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lösning än dagens ordning. Majoriteten av remissinstanserna förordar modell två med en offentlig huvudaktör. Även

modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Däremot är det endast ett fåtal remissinstanser som förordar justeringar inom dagens ordning, dvs. modell ett.

  • Utöver remissbehandlingen har diskussionspromemorians slutsatser och förslag varit föremål för en bred offentlig debatt, dels via olika lokala konferenser, dels via regionala konferenser i utredningens regi. Från dessa konferenser kan också noteras ett stort stöd för en ny reform med individen i centrum. När det gäller alternativa modeller förordar en knapp majoritet modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar.

Stort gensvar och stöd för ny reform från 80-tal remissinstanser

Utredningens första rapport ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen” remissbehandlades genom utredningens försorg under perioden februari–april 2000. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal instanser. Därutöver har ett stort antal av remissinstanserna skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. En utförligare sammanställning av remissvaren redovisas i bilaga 4.

Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från remissinstanserna visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt angående framtida lösningar.

Förslag som särskilt gillas av remissinstanserna är att individen för första gången skall få rätt till rehabiliteringsstöd, att alla sjukskrivna skall få lika möjligheter oavsett var man bor i landet, kön, etnisk bakgrund, funktionshinder m.m. samt att arbetsgivaren skall få stöd i sitt rehabiliteringsarbete.

När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lösning än dagens ordning. Det stora missnöjet medför bl.a. att endast ett fåtal remissinstanser förordar modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning.

I stället förordar en majoritet av remissinstanserna modell två. Fördelarna med denna modell är enligt instanserna främst att det är en offentlig huvudaktör med ett tydligt ansvar. Även modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Det påpekas bl.a. att den modellen ger den bästa tänkbara konkurrensen. Det är vidare den enda modell som ger arbetsgivaren ett klart ansvar för de anställda och där de förebyggande insatserna fokuseras.

Slutligen har jag kunnat notera att flera instanser efterfrågar och välkomnar en modell som kombinerar fördelarna i modell två och tre.

Regionala och lokala konferenser ger ytterligare stöd för ny reform

Utredningen har fortlöpande under hela utredningstiden deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet för att debattera den framtida arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen har därutöver i egen regi, och parallellt med remissbehandlingen, anordnat regionala konferenser i Sundsvall, Uppsala, Göteborg och Malmö. Avsikten med dessa konferenser har varit att stimulera till en bred och offentlig debatt av diskussionspromemorians slutsatser och förslag.

Övergripande slutsatser från dessa konferenser är att det var positiva signaler till utredningens analys och kartläggning. Alla som deltog i debatten var i stort eniga om att det var dags att sätta fokus på individens perspektiv och inflytande samt att skapa ekonomiska incitament och åstadkomma en professionalisering av området i en framtida reform.

Arbetsgivarens roll i det förebyggande arbetet och rehabilitering av anställda betonades liksom företagshälsovårdens viktiga roll.

När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning kan jag notera en svag övervikt för modell tre, dvs. ett tydligt arbetsgivaransvar. Denna modell ansågs ge de bästa incitamenten för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande, vilket inte minst framgår av det stora gensvar diskussionspromemorians förslag har fått från både remissopinionen och via lokala och regionala konferenser.

2. Uppdraget och utredningens arbetsformer

Utredningens uppdrag

Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen 1991/92 varit föremål för en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar. Under åren 1997 och 1998 har tre större uppföljningar/utredningar genomförts:

  • Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27).
  • Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV

Anser 1998:4).

Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar. Som exempel nämns oenighet kring betydelsen av vitala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörerna och oprecisa mål för verksamheten m.m. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det föreligger rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är enligt utredningarna att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. I stället är det betydligt fler faktorer än diagnos som är av avgörande betydelse för vem som får en viss rehabiliteringsåtgärd, t.ex. individens motivation, yrke, ålder, medborgarskap och kön. Andra brister som nämns är att rehabiliteringsinsatserna ofta sker för sent samtidigt som arbetsgivaren inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringsinsatser – dvs. det går inte att bedöma om de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat.

Betänkandet SOU 1998:104 och Statskontorets rapport 1997:27 har varit föremål för remissbehandling. När det gäller förslagen om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar märks motstridiga uppfattningar från framförallt arbetsmarknadens parter. Arbetsgivarorganisationerna anser

att förslagen lägger för stort ansvar på arbetsgivarna och därmed riskerar att förstöra det goda arbete som faktiskt bedrivs på arbetsplatserna. Arbetstagarorganisationerna anser å sin sida att förslagen ger arbetsgivarna mindre ansvar och att detta är en märklig åtgärd mot att arbetsgivarna inte tar sitt ansvar i dag. Även Statskontorets förslag om bl.a. bättre styrning av dagens rehabiliteringsverksamhet möts med blandade reaktioner av remissinstanserna.

Bl.a. mot denna bakgrund beslutade regeringen den 3 juni 1999 om direktiv (dir. 1999:44) till en särskild utredare, som fick i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En del i detta arbete är en kartläggning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, vilket bl.a. innebär att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter. Vidare skall utredaren enligt sina direktiv utforma en plattform för prioriteringar, klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering samt klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer ur ett helhetsperspektiv. Det står utredaren fritt att lägga förslag till reglering av ansvar utöver det offentliga åtagandet. Utredaren skall också behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. Samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. Det betyder att särskild uppmärksamhet får ägnas egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar. – Direktiven återges i sin helhet i bilaga 1.

Utredningens arbete

Utredningen startade sitt arbete i augusti månad 1999 och lämnade en första rapport Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen i början av februari 2000. I diskussionspromemorian presenteras riktlinjer för en ny reform med bl.a. kraftfullare rehabilitering, som också kopplar till mer förebyggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd. Det ges även förslag till en etisk plattform för prioriteringar. När det gäller försäkringens framtida roll föreslås det – utifrån tre olika modeller – vem som kan vara den framtida försäkringsgivare och hur detta kan se ut organisatoriskt och finansiellt. En sammanfattning av diskussionspromemorian finns i bilaga 3.

Avsikten med diskussionspromemorian var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en omfattande remissbehandling, inför huvudbetänkandet. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal remiss-

instanser. Därutöver har ett stort antal av instanserna skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. Det kan konstateras att gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland remissinstanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. För en sammanställning av remissvaren hänvisas till bilaga 4.

Parallellt med remissbehandlingen under perioden februari – april har utredaren hållit regionala konferenser i Sundsvall, Uppsala, Göteborg och Malmö för att debattera promemorians förslag och i syfte att hålla en öppenhet i utredningsarbetet. Dessa konferenser ger ytterligare stöd för en ny reform.

Utredaren och sekretariatet har under hela utredningstiden deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet, gjort egna studiebesök och även genom uppvaktningar träffat olika företrädare för bl.a. myndigheter, arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Härigenom har utredningen kunnat ta del av värdefulla erfarenheter och synpunkter från främst olika håll i landet, men även från andra länder. Utredningen har även erhållit och tagit del av ett brett material som överlämnats vid besöken och uppvaktningarna.

Under utredningstiden har utredaren och sekretariatet tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utredningar och rapporter som direkt och indirekt behandlat området arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen har också tagit intryck av annat pågående arbete inom området, t.ex. underlagsrapporter från pågående så kallade Frisamprojekt, Riksförsäkringsverkets (RFV) rapport Morgondagens rehabilitering – om försäkringskassans uppdrag och gränssnitt mot rehabiliteringsansvariga parter (RFV Anser 1999:8) och Arbetsmarknadsstyrelsens rapport Arbetsmarknadsverket i 2000-talet. Utredningen har också tagit del av det utvecklingsprojekt som försäkringskassorna och Försäkringskasseförbundet (FKF) har bedrivit angående Effektmätning inom rehabiliteringsområdet (FKF fakta 1:2000).

Samråd har skett med andra utredningar, bl.a. den utredning som har till uppgift att göra en översyn av sjukförsäkringen (dir. 1999:54) och den Arbetsmiljögrupp som har regeringens uppdrag att analysera den stora ökningen av arbetsbetingad ohälsa som har samband med stress och andra organisatoriska och sociala faktorer. Samråd har också skett med Nationella folkhälsokommittén och Kommittén för Välfärdsbokslut.

Utredningens arbete har bedrivits i nära samarbete med utredningens experter och referensgrupp med arbetsmarknadens parter m.fl. Sammanlagt har nio sammanträden ägt rum med experterna och sju sammanträden med referensgruppen. Därutöver har fyra sammanträden

ägt rum med den arbetsgrupp som har bistått utredningen i arbetet med förslag till en etisk plattform för prioriteringar.

För att få en uppskattning om vilket behov den enskilde individen har av arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen dels initierat egna undersökningar, dels samarbetat med andra pågående undersökningar. Sifo har bl.a. fått i uppdrag göra en telefonundersökning som genomfördes under oktober månad 1999. Vidare har utredningen ställt egna frågor om individens behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i anslutning till Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöundersökning 1999 och Riksförsäkringsverkets så kallade 4-september-undersökning. Särskilda studier och intervjuer har också gjorts med personer som är sjukskrivna på grund av stressrelaterade besvär.

Utredningen har också varit intresserad av att öka kunskaperna om arbetsgivares och egenföretagares olika typer av behov och stöd i rehabiliteringsarbetet. En telefonintervju har därför i samarbete med Svenska Gallup genomförts under april månad 2000. Undersökningen har främst riktats till små och medelstora företags behov av stöd. Sammanlagt 250 arbetsgivare har intervjuats.

När det gäller att bedöma effekterna av arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen i samarbete med professor Kerstin Ekberg gjort en allmän inventering av nationell och internationell forskning på området. Därtill har utredningen tagit del av en stor mängd enskilda studier som på olika sätt belyser effekterna. Särskilt intresse har, i enlighet med diskussionspromemorians beskrivna synsätt, ägnats åt studier vilka belyst effekter av mer sammansatta arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser.

I samarbete med docent Stefan Fölster har en samhällsekonomisk studie gjorts om de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering, en studie som presenterades i diskussionspromemorian och som sedan bearbetats ytterligare inför huvudbetänkandet.

Slutligen kan nämnas att utredningen har gjort egna kartläggningar om väntetider på olika ortopedklinikerna för bedömning och/eller behandling och även tagit del av Landstingsförbundets väntetidsdatabas. Därutöver har utredningen tagit del av en studie från Kronobergs läns allmänna försäkringskassa om väntetider inom sjukvården och ekonomiska konsekvenser.

3. Ohälsan ökar samtidigt som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses

En central fråga när det gäller förutsättningarna för en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är naturligtvis hur många individer som berörs. Hur många av de sjukskrivna är i behov av rehabilitering? Denna viktiga fråga avser utredningen att besvara i detta kapitel.

I kapitlet redogörs inledningsvis för hur många personer som är beroende av de offentliga systemen för sin försörjning. Därefter görs en kort beskrivning av utvecklingen av den långvarig sjukfrånvaron under 1990-talet och pekas särskilt på några skillnader mellan bl.a. kvinnor och män när det gäller sjukfrånvaron. Även de regionala skillnader berörs.

I ett särskilt avsnitt gör utredningen en samlad bedömning och en uppskattning av hur många av de sjukskrivna som är i behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppskattningen görs dels med hjälp av utredningens egna kartläggningar och undersökningar, dels med hjälp av andra undersökningar som gjorts under senare tid.

Vidare redogörs för hur utbudet av rehabilitering ser ut i landet samt analyseras huruvida väntetider inom sjukvården påverkar rehabiliteringen.

Avslutningsvis kartläggs arbetsgivarens eventuella behov av stöd i rehabiliteringsarbetet. Kartläggningen bygger bl.a. på en undersökning som utredningen gjort bland små och medelstora företag.

3.1. De offentliga systemen försörjer drygt 1 miljon individer i arbetsför ålder

  • De offentliga systemen – sjukpenning, förtidspension, arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta – försörjer i dag drygt 1 miljon individer i arbetsför ålder, räknat på helårsekvivalenter eller helårsförsörjda.
  • Utvecklingen under 1990-talet visar bl.a. att förtidspensionssystemet är det mest stabila systemet, att antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under perioden, att en minskning har skett sedan 1997 när det gäller arbetslöshet och arbetsmarknadsåtgärder samt att antalet sjukskrivna i stället har ökat kraftigt.

Utredningen kommer i nästa avsnitt att redovisa utvecklingen av bl.a. den långvariga sjukfrånvaron under 1990-talet. Innan detta görs är det dock intressant att titta något på hur utvecklingen av de övriga offentliga systemen har sett ut under denna tidsperiod. De ersättningar som utredningen särskilt har varit intresserad av är sjukpenning, förtidspension, arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta. Hur har t.ex. arbetslöshetens utvecklingen påverkat socialbidragen? Har minskningen av antalet godkända arbetsskador påverkat antalet långtidssjukskrivna? Eller med andra ord, går det att säga att de olika offentliga systemen är kommunicerande kärl?

Att göra en sådan jämförelse mellan olika system är inte helt lätt. Ett sätt att gå till väga är att försöka uppskatta hur många individer som är beroende av de olika ersättningarna för sin försörjning. Utredningen har därför försökt mäta varje ersättningssystem i så kallade helårsekvivalenter eller helårsförsörjda. Med begreppet helårsförsörjda avses alltså inte verkliga individer utan det är mer ett mått på omfattningen av välfärdssystemen, dvs. hur många individer som skulle kunna försörjas under ett helt år med full ersättning.

I nedanstående figur 1 sammanfattas hur många individer i arbetsför ålder som under ett år försörjs eller kan försörjas med sjukpenning, förtidspension arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag och arbetsskadelivränta.

I beräkningen har två dagar med halv ersättning (sjukpenning och förtidspension) räknats om till en hel dag. För utförligare beräkningar och källmaterial hänvisas till bilaga 5.

Figur 1. Antal helårsförsörjda 1990–1999.

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sjukpenning Förtidspension

Arbetskador Arbetslöshet Arbetsmarknadsåtgärder Socialbidrag

Källa: SCB 1990-98, RFV och AMS 1999.

Av diagrammet i figur 1 framgår bl.a. att helårsförsörjning via förtidspensionssystemet är det mest stabila systemet under 1990-talet med en stadig ökning varje år (från 319 000 år 1990 till 366 000 helårsförsörjda 1999). Vidare framgår att antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under perioden (från 56 000 helårsförsörjda 1990 till 27 000 för år 1999). Det kan också noteras att en minskning har skett sedan 1997 när det gäller personer i arbetslöshet och i arbetsmarknadsåtgärder. I stället har antalet sjukskrivna ökat kraftigt.

Av diagrammet kan däremot inte dras några närmare slutsatser om att de olika systemen är enkla kommunicerande kärl, dvs. att en ökning i ett visst system automatiskt medför en motsvarande minskning i ett annat system.

En intressant slutsats kan emellertid dras om det görs en sammanläggning av samtliga system, vilket utredningen har gjort i figur 2. Där framgår det att alltfler individer i arbetsför ålder är beroende av de offentliga systemen för sin försörjning. År 1990 var det i de offentliga systemen knappt 788 000 helårsförsörjda (17,3 % av befolkningen). Denna siffra har under 1990-talet ökat till 1 056 000 år 1999 (24,5 % av befolkningen). En ökning med 42 procent sett i relation till förändringen av arbetskraften. Denna ökning torde motsvara en merkostnad på årsbasis i storleksordningen ca 35 miljarder kr (beräknat på en genomsnittlig ersättning om 11 000 kr/mån).

Från år 1998 kan noteras en viss minskning av totala antalet helårsekvivalenter.

Figur 2. Antal helårsförsörjda 1990–1999 – en sammanläggning av systemen.

Helårsförsörjda 1990-1999

0

200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Utredningen kan alltså notera att de offentliga systemen i dag försörjer drygt 1 miljon individer i yrkesverksam ålder. Detta skall ställas i relation till vad kartläggningen i övrigt visar när det bl.a. gäller utvecklingen av antalet långtidssjukskrivna, behovet av rehabilitering och hur hjälp- och stödbehovet tillgodoses hos individerna. Mer om detta i följande avsnitt.

3.2. Mer än 1 miljon individer har övervägt att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation

  • Mer än 1 miljon individer har under det senaste året övervägt att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation medan knappt hälften av dessa har gjort någon förändring.

Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. Utredningen gav därför Sifo i uppdrag under

hösten 1999 att göra en sådan undersökning bland ett representativt urval av 1 022 personer i åldern 25–65 år. Alla tillfrågades om de under de senaste 12 månaderna övervägt att – av hälsoskäl – ändra sin arbetssituation. Personerna fick också frågan om de under samma period verkligen förändrad sin situation.

Var femte tillfrågad (20 %) uppgav att de av hälsoskäl övervägt att byta arbetsuppgifter. Av dessa svarade hälften, alltså totalt 10 procent, att de också bytta arbetsuppgifter.

För att fördjupa analysen av behovet av arbetslivsinriktade rehabilitering gav utredningen Statistiska centralbyrån i uppdrag att genomföra en mer omfattande analys. Detta gjordes genom ett tillägg av fyra frågor till Arbetsmiljöundersökningen 1999. Drygt 10 000 personer har i undersökningen besvarat frågor om sin sina arbetsförhållande och sin arbetsmiljö.

Närmare uppgifter om undersökningens urval, frågor och svar anges i bilaga 5. Här nöjer jag mig med att ange vilka slutsatser som kan dras av undersökningen.

Av undersökningen framgår att mer än en fjärdel av de sysselsatta går i tankar om att av hälsoskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Drygt 10 procent har också förändrat sin hälsosituation på något sätt. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–54 år och minst i de lägsta respektive högsta åldersgrupperna. Andelen som övervägt förändring är större inom offentlig sektor. Vidare framgår att i arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt förändring av sin situation.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behoven av arbetslivsinriktade insatser är omfattande hos den arbetsföra befolkningen som också är sysselsatta. Mer än 1 miljon människor har det senaste året av hälsoskäl övervägt att ändra sin situation på något sätt. Många, förmodligen majoriteten, kommer av egen kraft eller i samråd med arbetsplatsen vidta nödvändiga förändringar. Andra kommer under kortare eller längre tid behöva stöd av samhället. Det är dock omöjligt att utifrån denna uppgift skatta hur många som under ett år direkt berörs av samhällsinsatser. Uppgiften ger dock en viss fingervisning om hur många som potentiellt kan beröras.

3.3. Sjukfrånvaron ökar kraftigt

  • Antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet. På bara några år har en ökning skett med mer än 100 procent (från 106 000 i augusti 1997 till 216 500 i maj 2000). Sjukfallen ökar inte bara i antal utan också i längd.
  • Även kostnaderna för sjukfrånvaron har ökat kraftigt de senaste åren. Kostnaderna har i år ökat med ca 30 procent jämfört med samma period 1999.
  • Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor och inom den offentliga sektorn.
  • Sjukskrivning ökar på grund av stressrelaterade besvär.
  • Mer än var femte långtidssjukskriven saknar arbete.
  • Det finns stora regionala skillnader när det gäller sjukfrånvaron.

Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan det län som har högst respektive lägst ohälsotal.

Sjukfrånvaron ökar både i antal och längd

Utredningens kartläggning av sjukfrånvaron visar att antalet pågående långvariga sjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat dramatiskt under slutet av 1990-talet. I början av 1990-talet minskade antalet långvariga sjukskrivningar till en början och omfattade under perioden mars 1995 till mars 1998 mindre än 140 000 individer. Den lägsta nivån under 1990-talet nåddes i augusti 1997 med 106 000 långvariga sjukfall. Denna lägsta nivå kan jämföras med till hur det såg ut i december 1992 med 180 000 pågående sjukskrivningar som var mer än 30 dagar. Under sex år skedde alltså en minskning i sjukfrånvaron med 41 procent.

Från denna lägsta nivå 1997 har på bara några år sjukskrivningarna ökat till 216 500 i maj 2000. En ökning med mer än 100 procent.

Även den riktigt långvariga sjukfrånvaron, dvs. mer än ett år, har ökat stadigt under 1990-talet med undantag för åren 1995 och 1996 då en mindre minskning skedde.

En översiktlig redogörelse för utvecklingen av antalet pågående sjukfall och förtidspension illustreras nedan i tabell 1.

När det gäller orsakerna till sjukfrånvarons ökning hänvisas till Sjukförsäkringsutredningen som har att utreda detta i särskild ordning. Sjukförsäkringsutredningen har lämnat ett delbetänkande i augusti

2000 (SOU 2000:72) och skall lämna sitt slutbetänkande i december 2000.

Tabell 1. Antalet pågående sjukskrivningar och förtidspensioner som varat mer än ett år december 1990–1999.

År

Sjukskrivna

30 dagar

Maj

Sjukskrivna

> 1år December

Förtidspension och sjukbidrag

December

Total >1 år December

Förändring

1990

74 800 367 000

441 800

-

1991

76 300 373 000

449 300 7 500

1992

70 600 390 000

460 600 11 300

1993 166 200 53 200 414 000

467 200 6 600

1994 148 000 46 700 422 000

468 700 1 500

1995 137 700 45 700 420 000

465 700 -3 000

1996 124 800 44 100 419 000

463 100 -2 600

1997 122 600 44 800 423 000

467 800 4 700

1998 140 800 55 200 422 000

477 200 9 400

1999 174 700 72 600 425 000

497 600 20 600

2000 Maj 216 500 79 400 427 600

507 000 9 400

Även kostnaderna ökar kraftigt

Även kostnaderna för sjukpenning och förtidspension har ökat kraftigt de senaste åren, från drygt 50 miljarder 1997 till 62 miljarder 1999. Utgiften för sjukpenningen har under första halvåret 2000 ökat med 29 procent jämfört med samma period förra året. Det innebär att kostnaderna för enbart sjukpenningen kan i år komma att öka med mer än 30 procent jämfört med 1999.

Totalt kom drygt 65 200 fler att hamna i risk för permanent utanförskap om vi jämför 1999 med maj 2000.

Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor och inom offentlig sektor

Vid en närmare granskning av den långvariga sjukfrånvaron visar det sig att det finns en stor skillnad när det gäller frånvaron bland kvinnor och män; sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor. I figur 3 nedan framgår hur utvecklingen har sett ut bland kvinnor och män under 1990talet.

Figur 3. Antalet pågående sjukfall som varat 30 dagar eller mer 1992– 1999.

Antal sjukskrivna

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

1999

0

20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 220000 240000

Totalt

Män

Kvinnor

Antal sjukskrivna 30 dagar eller mer

En annan tendens som framkommer är att ökningen har varit störst inom offentlig sektor (kommun och landsting). Detta framgår av uppgifter från såväl Statistiska centralbyråns arbetskraftundersökningar (AKU) som från Riksförsäkringsverket (RFV). I den senaste undersökningen (4 september 1999) som RFV genomfört på beställning av Socialdepartementet och som utredningen analyserat framgår bl.a. att andelen sjukskrivna sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden har ökat. Andelen sjukskrivna lärare har ökat både bland män och kvinnor. En svaghet i denna typ av undersökningar är att förändringar i yrken med få personer är svåra att fånga upp. Andelen långtidssjukskrivna egenföretagare minskade däremot mellan 1998 och 1999.

Antalet anmälda arbetsskador och arbetsorsakade besvär har också ökat. En kraftig ökning märks av besvär till följd av stress och andra psykiska påfrestningar. Dessa besvär drabbar i hög grad hälso- och sjukvårdsspecialister och lärare. En ökning av antalet sjukskrivna lärare bekräftas också från flera försäkringskassor.

Det sker också en ökning av antalet sjukskrivna som saknar arbete

En annan tendens under 1990-talet är att gruppen långtidssjukskrivna som saknar arbete har ökat. Mer än var femte långtidssjukskriven saknar i dag anställning.

Försäkringskassan i Västernorrland har årligen gjort en studie över pågående sjukfall och också noterat vilka av de sjukskrivna som saknade anställning. Vid den senaste undersökningen i februari 2000 uppgick denna gruppen till 21 procent totala antalet långtidssjukskrivna.

Figur 4. Antal personer sjukskrivna >30 dagar i februari resp. år som också saknade anställning (Västernorrlands län).

Antal

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

0 100 200 300 400 500 600 700

Kvinnor

Män

Figuren visar en viss ökning under de senaste två åren efter att ha legat på ungefär samma nivå sedan 1992–1993. Jämfört med februari 1990 är det nu mer än dubbelt så många som är sjukskrivna och som saknar arbete.

De regionala skillnaderna är stora och uppgår i vissa fall till 60 procent

Utredningen har också kunnat konstatera att sjukfrånvaron är regionalt ojämnt fördelad. Dessa skillnader mellan högsta och lägsta ohälsotal har också blivit större under 90-talet.

Nedanstående diagram i figur 5 visar det så kallade ohälsotalets fördelning över landet år 1999. Såsom framgår har försäkrade i Kronoberg (G) lägst ohälsotal med 34,6 ersättningsdagar. Det län som har högst tal är Norrbotten (BD) med 56,0 ersättningsdagar. Skillnaden mellan högst och lägst är således hela 21,4 dagar eller 60 procent.

Figur 5. Ohälsotalet

*

1999 fördelat på län.

AB

C

D

E

F

G

H

I

K

M

N

GÖT

S

T

U

W

X

Y

Z

AC

BD

Riket

0 10 20 30 40 50 60

37,9

42,4

46,3 45,3

37,7

34,6

41,5 40,4

43,4

41,7

37,3

43,2

44,9

42,0

47,1 47,6 47,0

44,9

50,4

55,5 56,0

43,8

*

Ohälsotalet är ett sammanfattande försäkringsmått på utbetalningar av ersättning för

inkomstbortfall från socialförsäkringarna (arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringssjukpenning, förebyggande sjukpenning, sjukersättning vid utbildningsbidrag, dagar med förtidspension och dagar med sjukbidrag). Ersatta dagar med sjuklön från arbetsgivare ingår inte i ohälsotalet.

Vad beror då dessa skillnader på? Ålderssammansättningen i länen är olika och har betydelse men kan på intet sätt helt förklara dessa stora regionala skillnader. Inte heller kan näringslivets struktur eller arbetsmarknaden förklara skillnader mellan exempelvis Västernorrland (44,9) och Västerbotten (55,5) eller Norrbotten (56,0). Skillnaden mellan exempelvis Kronoberg (34,6) och Kalmar (41,5) eller Östergötland (45,3) kan knappast heller förklaras av länens arbetsmarknadsstruktur.

Till viss del kan skillnader uppkomma som beror på skillnader i sjukvården och i rehabiliteringsutbudet eller att en sjukskriven person idag sällan får möjlighet till rehabilitering utanför hemorten eller länet. Enligt min bedömning finns emellertid viktiga förklaringar till skillnaderna i olika attityder till sjukförsäkringen i olika regioner, inom resp. försäkringsadministration och inom olika delar av hälso- och sjukvården. Min slutsats blir därför att dessa regionala skillnader går att påverka om skillnaderna till stora delar går att förklara med resursutbud, synen på sjukfrånvaro i olika delar av landet samt att handläggningen av försäkringen varierar mellan länen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att den långvariga ohälsan ökar totalt. Skillnaderna i ohälsotal mellan män och kvinnor har också ökat kraftigt under 1990-talet, ökningen bland kvinnorna är mer än dubbelt så stor. Sjukfrånvaron ökar också mest i offentlig sektor (kommun och landsting). Även sjukskrivna som saknar arbete ökar.

Kostnaderna för sjukpenningen beräknas i år öka med 30 procent jämfört med 1999. Slutligen är de regionala skillnaderna kraftiga när det gäller ersatta dagar vid sjukdom. Ohälsotalet skiljer sig med mer än 60 procent mellan län med högst (56,0) resp. lägst (34,6) ohälsotal och har ökat under 1990-talet.

För en mer detaljerad beskrivning av sjukfrånvaron och dess utveckling hänvisas till Sjukförsäkringsutredningens delbetänkande SOU 2000:72 där sjukfrånvaron bland olika kategorier av befolkningen närmare beskrivs.

I bilaga 5 till detta betänkande redovisas en översiktlig bild av utvecklingen under 1990-talet för bl.a. sjukfrånvaro, kostnader, arbetsmarknad och de olika bidragssystemen

3.4. Många sjukskrivna har ett rehabiliteringsbehov som inte tillgodoses

  • Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är stort men skiljer sig beroende på hur och vem man frågar. Resultatet skiljer sig tydligt om bedömningen görs utifrån ett myndighetsperspektiv eller individperspektiv.
  • Mer än 100 000 individer av de nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna bedöms – utifrån ett individperspektiv – att vara i behov av sammansatta insatser eller arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Den rehabilitering som erbjuds kommer allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess försäkringskassan påbörjat en arbetslivsinriktade rehabilitering har ökat med ca två månader.
  • 13 procent av de som varit sjukskrivna mer är ett år påbörjade arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

Det är svårt att fånga in behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering

Det samlade behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är svårfångat av flera skäl. Dels beror det på hur man definierar begreppet, dels på vem man frågar och i vilken situation. Det kan finnas behov av rehabiliteringsinsatser bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp men som är i arbete, likaväl som det kan finnas rehabiliteringsbehov bland de som på grund av sjukdom inte kan arbeta. Bland ett antal anställda inom olika typer av verksamheter finns förmodligen också ett okänt behov av såväl anpassning av arbetsuppgifter som rehabiliterande åtgärder. Många skulle av hälsoskäl behöva ändra sina arbetsförhållanden, byta arbete eller minska sin arbetsinsats i syfte att minska risken för ohälsa.

Utbudet av arbetslivsinriktad rehabilitering påverkar också såväl behovstillfredsställelse som effekter. Regionala skillnader i tillgång till olika typer av insatser påverkar individers reella möjligheter att få del av det utbud finns.

För närvarande är drygt 216 500 personer sjukskrivna sedan en månad eller mer (maj 2000). Alla i den gruppen har inte behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. En stor andel kommer utan ytterligare behandling eller rehabiliteringsinsats återgå i arbete och ytterligare en grupp kommer trots försök med rehabilitering få rätt till förtidspension.

Av naturliga skäl skiljer sig också behovet mellan olika grupper av sjukskrivna. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering för personer sjukskrivna på grund av tumörsjukdom skiljer sig förmodligen från de sjukskrivna på grund av besvär i rörelseorganen. Rehabiliteringsbehovet för personer med psykisk sjukdom eller för personer med hudsjukdom är inte heller lika. Behoven inom en och samma diagnosgrupp varierar också. För vissa grupper, exempelvis reumatiker, är behovet av rehabiliteringsinsatser återkommande under långa perioder, ibland för resten av livet. Under vilken diagnos någon är sjukskriven eller hjälpsökande för är enligt min mening ett alltför trubbigt och ofullständigt sätt att fånga individers rehabiliteringsbehov på.

Bedömningen av vilka behov som föreligger i det enskilda fallet skiljer sig också beroende på vem som bedömer behovet. Olika professioner, läkaren, sjukgymnasten, försäkringskassetjänstemannen, skaderegleraren arbetsterapeuten, socialsekreteraren, psykologen, kuratorn eller arbetsförmedlaren gör sinsemellan olika bedömningar. Bedömningarna görs också utifrån olika positioner. I en nyligen genomförd studie gjord vid Karolinska Institutet för att bedöma samstämmigheten av rehabiliteringsbehovet mellan olika professioner visade det sig att överensstämmelsen var obefintlig. Den sjukskrivne eller den som har ett rehabiliteringsbehov har sin bild av behovet. Den bilden behöver inte alltid överensstämma med professionens bedömning.

Under de senaste åren har flera olika försök att uppskatta omfattningen av rehabiliteringsbehov eller av samordning och samverkan kring rehabilitering gjorts. Resultaten skiljer sig tydligt om bedömningen görs utifrån ett myndighetsperspektiv eller om bedömningen görs utifrån ett individperspektiv.

Under utredningstiden har jag dessutom tvingats konstatera att ingen av de statliga berörda/ansvariga myndigheterna (RFV, SoS, AMS) eller vårdhuvudmännen (landsting/kommuner) hittills på ett enkelt sätt lyckats beskriva den samlade behovsbilden av stöd från samhället vid arbetslivsinriktad rehabilitering. En förklaring till detta är tyvärr de olika sätt som myndigheter och organisationer grupperar behov, åtgärder och individer. Avsaknad av en gemensam uppfattning om behovsbilden försvårar såväl samverkan som möjlighet att bygga ut resurser för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Utredningens ambition är att – trots dessa svårigheter – utifrån ett individperspektiv försöka uppskatta hur stort antal individer som har behov av arbetslivsinriktade insatser för att komma (åter) i arbete.

När det gäller begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering kommer det att närmare beskrivas i ett kommande avsnitt. Jag vill dock redan här nämna att begreppet i princip omfattar alla rehabiliteringsinsatser från det att någon skadat sig eller insjuknat i någon sjukdom som krä-

ver åtgärder utöver medicinska behandling. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan ses mer som en process över tid som inbegriper såväl medicinska-, yrkesinriktade- som sociala insatser där det övergripande målet är rehabilitering till arbete. Det betyder att arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar insatser som flera huvudmän har ansvar för. Den omfattar således utredning av behov av rehabilitering, eventuella behandlingsinsatser från vården, återhämtning, arbetsträning, i vissa fall omskolning eller kompletterande utbildning i andra fall mjukstart i arbete.

Något som ytterligare påverkar omfattningen av behovet är vilket perspektiv som gäller för bedömningen. Är det behov av insatser bedömt utifrån en särskild profession (läkare, arbetsledare, sjukgymnast, arbetsterapeut, arbetsförmedlare, socialsekreterare, rehabiliteringshandläggare, psykolog, skadereglerare, kurator m.fl.) blir det av naturliga skäl vissa begränsningar trots att ett så kallat helhetsperspektiv ska gälla. Jag har valt att skatta behovet utifrån ett individperspektiv. I kartläggningen finns exempel på båda perspektiven och det kan noteras att skillnaderna är uppenbara.

Ca 100 000 individer har behov av mer sammansatta insatser

Hur många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering? Den ovan nämnda undersökningen ger en viss fingervisning om hur svaret ser ut men den är inte tillräcklig. I utredningens diskussionspromemoria, som remissbehandlades under våren 2000, bedömdes att 2–4 gånger så många individer kunde vara i behov av insatser än vad myndigheterna bedömde. Bedömningen gjordes bl.a. utifrån vad sjuka och skadade själva uppgivit när de blivit tillfrågade vilket jämfördes med det behov bl.a. försäkringskassornas handläggare bedömt utifrån gällande regler.

Remissinstanserna svar har i stort speglat det perspektiv man representerar. Riksförsäkringsverket konstaterar i sitt remissvar att ett av underlagen bygger på en tvärsnittsundersökning och därför kraftigt övervärderar behovet. Landstingsförbundet framför å sin sida att analyserna är otillräckliga. Handikapp- och patientorganisationer instämmer mer i utredningens beskrivning och analys av behoven. Skillnader i perspektiv förklarar förmodligen till stor del den diskrepans som finns och som kommit fram bl.a. i remissvaren.

I nedanstående redogörelse för behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering har jag därför valt några olika sätt att belysa frågan. Dels har utredningen försökt fånga upp behoven utifrån ett individperspektiv

genom enkäter och intervjuer, dels har utredningen försökt fånga upp behovet utifrån ett professions perspektiv genom att låta olika handläggare bedöma behoven. Utredningen har i huvudsak studerat den typ av besvär som är den mest vanligt förekommande (besvär i rygg och nacke samt vissa psykiska besvär) Vissa skattningar av rehabiliteringsbehov för personer med mer sammansatta problem görs också. Det underlag som utredningen grundar sina uppskattningar på återges utförligare i bilaga 5. Här nöjer jag mig med att ange slutsatserna.

I de kartläggningar som gjorts av långtidssjukskrivna kan konstateras att för åtminstone två stora grupper, sjukskrivna för besvär i rörelseorganen och för de som är sjukskrivna för psykiska besvär är många berörda om vi utgår ifrån ett individperspektiv. I det följande kommer skattningarna av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering utgå ifrån att behovet ser olika ut för olika sjukskrivningsorsaker och att behovet är olika beroende på hur länge någon varit sjukskriven. Bland de individer som är sjukskrivna sedan någon eller några månader kommer många att tillfriskna enbart utifrån adekvat medicinsk behandling och därefter kunna återgå i arbete utan ytterligare stödinsatser från arbetsgivare eller samhälle. Bland de mer långvarigt sjukskrivna ser behovet annorlunda ut och är förmodligen mer omfattande.

I nedanstående tabell redovisas en grov indelning av arbetshinder utifrån den senaste rikstäckande undersökningen av pågående sjukskrivningar (4 sept. 1999). Arbetshinder fördelar sig olika beroende av hur länge sjukskrivningen varat. Sjukskrivning på grund av graviditetsbesvär är exempelvis vanligare vid kortvariga sjukskrivningar än vid långvariga. Vid en bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är det nödvändigt att ta hänsyn till detta.

Tabell 2. Olika arbetshinders andel av pågående sjukskrivning 4 sept. 1999 fördelade på olika sjukskrivningslängd (dagar) i procent.

Arbetshinder

0-59 60-179 180-364 365-

Rörelseorganen

41 43 50 51

Graviditet

5

3

1 0,1

Astma hud

4

3

2

3

Hjärt- kärlbesvär

4

7

6

6

Skador

6

5

3

3

Psykisk sjukdom, missbruk

19 22 21 20

Tumörer

3

4

5

4

Annan sjukdom

18 13 12 13

Total

100 100 100 100

I den skattning som görs nedan av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland sjukskrivna mer än 30 dagar har jag i huvudsak utgått från en specialstudie om behovet av rehabilitering bland personer med besvär i rygg och nacke. Studie har gjorts med hjälp av Riksförsäkringsverket (jfr bilaga 5). Vid en månads sjukskrivning fick individen själv bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. Efter 28 dagars sjukskrivning bedömde 55 procent av de sjukskrivna att de hade ett sådant behov. För övriga gällde att de inte behövde några åtgärder. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är olika vid olika tidpunkter och olika för de olika arbetshindren. För att inte överskatta behovet har utredningen därför antagit för flertalet arbetshinder att 55 procent har ett sådant behov men inte ökat andelen ju längre sjukskrivningen pågått.

För vissa typer av besvär har utredningen bedömt att inget eller ett mindre behov av arbetslivsinriktad rehabilitering finns, exempelvis för sjukskrivning på grund av graviditetsbesvär.

I nedanstående tabell 3 har använts det genomsnittliga antalet avslutade sjukperioder under 1990-talet. I genomsnitt har under perioden mer än 370 000 sjukskrivningsperioder/år avslutats som varat 30dagar eller mer. Drygt 150 000 av dessa avslutade sjukskrivningar har varat mellan 1–2 månader.

Tabell 3. Genomsnitt av antal avslutade sjukperioder i olika sjukfallslängder som överstiger 30 dagar.

Arbetshinder

30-59 60-179 180-364 365-Total Behov

Rörelseorganen 64 288 53 019 19 550 25 959 162 816 89 549 Graviditet 7 840 3 699 391 51 11 981 0 Astma hud 6 272 3 699 782 1 527 12 280 6 140 Hjärt- kärlbesvär 6 272 8 631 2 346 3 054 20 303 10 152 Skador 9 408 6 165 1 173 1 527 18 273 9 137 Psykisk sjukdom, missbruk

29 792 27 126 8 211 10 180 75 309 37 655

Tumörer

4 704 4 932 1 955 2 036 13 627 3 407

Annan sjukdom 28 224 16 029 4 692 6 617 55 562 13 891 Total 156 800 123 300 39 100 50 900 370 100 169 929

Gör vi på motsvarande sätt en beräkning för pågående sjukskrivningar i december 1999 får vi en skattning av antalet individer som vid en speciell tidpunkt bedöms ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. I nedanstående tabell har inte heller behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering räknats upp för de riktigt långa perioderna.

Tabell 4. Bedömt antal individer i pågående långtidssjukskrivningar med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering (dec. 1999).

Arbetshinder

0-59 60-179 180-364 365 -Total Behov

Rörelseorganen 11 603 25 929 21 450 37 128 96 110 52 861 Graviditet 1 415 1 809 429 73 3 726 0 Astma hud 1 132 1 809 858 2 184 5 983 2 992 Hjärt- kärlbesvär 1 132 4 221 2 574 4 368 12 295 6 148 Skador 1 698 3 015 1 287 2 184 8 184 4 092 Psykisk sjukdom, missbruk

5 377 13 266 9 009 14 560 42 212 21 106

Tumörer

849 2 412 2 145 2 912 8 318 2 080

Annan sjukdom

5 094 7 839 5 148 9 464 27 545 6 886

Total

28 300 60 300 42 900 72 800 204 300 96 163

Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering utifrån ett individperspektiv är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer.

Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare

Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt senare.

I en särskild studie av RFV och försäkringskassorna jämfördes sjukfall som varat 60 dagar eller mer. Individerna har sedan följts ett år som längst. Undersökningen visar att endast 13 procent av de långtidssjukskrivna individer, som varit sjukskrivna mer än ett år, påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering inom ett år.

Andra slutsatser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt senare. Den genomsnittliga tiden till dess att försäkringskassan påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har under 1990-talet förlängts med nästan två månader. Under åren 1991–1993 var den genomsnittliga tiden ca fyra månader medan den år 1998 hade ökat till drygt sex månader.

Av undersökningen framgår också att andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna har ökat och att utbildning som rehabiliterings-

åtgärd har halverats från perioden 1991–1993 jämfört med 1998. Andelen som påbörjat utbildning som rehabiliteringsåtgärd sjönk under perioden från 14 procent till 6 procent trots att just utbildning visat sig vara en betydelsefull åtgärd.

Mer rehabilitering leder till färre förtidspensioner

I en uppmärksammad studie utförd vid Karolinska Institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap, enheten för personskadeprevention, har utvärderats rehabilitering av patienter med kranskärlssjukdom, patienter med astmasjukdom och patienter med besvär från ryggkotpelaren. Av resultaten framgår att en mer omfattande rehabilitering krävs för att uppnå effekter i gruppen med ryggbesvär. Bland de som förtidspensionerats eller varit långtidssjukskrivna för luftvägssjukdomar var det få som genomgått rehabilitering, trots att de själva ansett sig vara i behov av sådan. Effekter av rehabilitering och förebyggande insatser för sjukskrivning och förtidspension i gruppen med kranskärlssjukdom visade sig först året efter behandlingsåret jämfört med en kontrollgrupp.

En samlad bedömning av forskningsgruppen är att ca 50 000 förtidspensioner hade kunnat undvikas om en fördjupad rehabilitering hade kommit till stånd. Metodiken finns men insatserna har inte organiserats runt om i landet.

3.5. Utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat

  • Mindre än hälften av försäkringskassornas i och för sig relativt begränsade medel för köp av arbetslivsinriktade tjänster används till aktiva åtgärder.
  • Utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land.
  • Lämpliga rehabiliteringsåtgärder saknas på många orter för psykiskt funktionshindrade, stress m.m.

Mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av tjänster används till aktiva åtgärder

I den kartläggning som utredningen gjorde hösten 1999 i samarbete med Försäkringskasseförbundet och försäkringskassorna kunde konstateras att det i november 1999 fanns drygt 650 olika avtal träffade mellan försäkringskassorna och de nu drygt 350 olika producenterna av arbetslivsinriktad rehabilitering. Avtalen omfattar i huvudsak kartläggning av behov, aktiverings- och träningsprogram, arbetsprövning och utbildning.

Huvuddelen av avtalen är inriktade på kartläggning av behov av rehabilitering. Vid en genomgång av drygt 16 000 olika köp av tjänst för arbetslivsinriktad rehabilitering 1999 kan noteras att mindre än hälften av köpen avsåg aktiva åtgärder. 58 procent av de köpta tjänsterna avsåg utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabilitering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Endast sex försäkringskassor använder mer än hälften av tilldelade medel för aktiv åtgärder. Fördelningen framgår nedan av figur 6.

Figur 6. Fördelning av köp av tjänst 1999.

0 ,4

0 ,5

0 ,4

0 ,5

0 ,3

0 ,6

0 ,4

0 ,3

0 ,8

0 ,4

0 ,4

0 ,5

0 ,5

0 ,5

0 ,5

0 ,4

0 ,4

0 ,5

0 ,5

0 ,4

0 ,4

0 ,4

A nd e l a kt iva å t g ä rd e r A nd e l ut re d ning a r

Källa: RFV.

Kartläggning av behov för personer med besvär i rörelseorganen är vanligast. På en öppen fråga till försäkringskassorna om vad som saknas framkommer att flera kassor saknar utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, språkproblem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar. Det saknas även utbud för hjärtrehabilitering och program för gravt överviktiga.

Antalet avtal i storstadsregionerna (Stockholm, Göteborg och Malmö) är i genomsnitt ca 100. För övriga kassor är det genomsnittliga antalet avtal 22.

Antalet avtal är visserligen inget bra mått på hur utbudet av arbetslivsinriktad rehabilitering ser ut, men ger ändå en viss fingervisning om att utbudet förmodligen är mer differentierat i storstäderna än landet i övrigt.

Utbudet varierar kraftigt

Försäkringsbolaget SPP bedriver sedan några år ett särskilt affärsområde inom ramen för den kollektivavtalade sjukförsäkringen för privata tjänstemän m.fl. I samarbete med arbetsgivare och försäkringskassa förmedlar och delfinansierar SPP arbetslivsinriktad rehabilitering. SPP kartlägger därför regelmässigt rehabiliteringsproducenter runt om i landet. Den senaste kartläggningen, som gjordes under andra halvåret 1999, begränsades i huvudsak till internatbaserad arbetslivsinriktad rehabilitering och visade att det finns ett 60-tal internatbaserade anläggningar i landet. Enligt SPP:s sammanställning erbjuder merparten av de internatbaserade producenterna rehabilitering eller utredning för personer med besvär i rörelseorganen. Av sammanställningen framgår att internatbaserad rehabilitering inte finns i varje län även för så stora sjukdomsgrupper som rörelseorganen och psykiska besvär. Ett mindre antal aktörer är specialiserade på stressrelaterade sjukdomar som enligt SPP är ett växande problem för deras försäkrade.

Hjärt- och lungsjukas riksförbund har för andra gången genomfört en rikstäckande kartläggning av rehabiliteringsverksamheten för patienter med kranskärlssjukdom. Den första kartläggningen genomfördes 1996 och den andra 1999. Sammanlagt har 78 sjukhus med primärt rehabiliteringsansvar för personer med kranskärlssjukdom deltagit i undersökningen. Föreningen skriver att det är ”väl belagt att dagens mediciner och kirurgiska ingrepp, som by-pass operation eller ballongvidgning, påverkar symptomen. För att påverka själva orsaken till sjukdomen måste det till livsstilsförändringar på områden som rökning, kost motion och stress”. Undersökningen 1999 visade på stora regionala skillnader i vad som erbjuds patienterna i samband med konsta-

terad hjärtsjukdom. Inom samma landsting finns stora variationer kring rehabiliteringen av denna grupp av patienter. Riksförbundet kommer under den kommande perioden med undersökningen som grund arbeta vidare lokalt för att höja kvaliteten och utbudet i rehabiliteringen för denna grupp. En ny undersökning kommer att genomföras år 2002.

Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har under våren 1999 gjort en uppföljning av yrkesinriktad rehabilitering vid Arbetsmarknadsinstitut med särskilda resurser (AMI-S) som visar var utbud finns, men inte när och hur behoven tillfredsställs. Uppföljningen visar att särskilda resurser för hörselskadade finns på fem orter i landet. Upptagningsområdet omfattar flera län. För döva arbetssökande finns särskilda resurser på ett ställe i landet (Uppsala). För synskadade och för rörelsehindrade finns resurser lokaliserade till nio orter.

Resurser för service till arbetssökande med psykiska, intellektuella och socialmedicinska handikapp finns i alla län.

AMS konstaterar att resurstäckningen för synskadade och psykiskt arbetshandikappade har den högsta behovstäckningen. De särskilda resurserna för rörelsehindrade är inte dimensionerade för att täcka servicebehovet för hela målgruppen. För handikappgrupperna hjärt- och lungsjuka (3 %) och andra somatiska arbetshinder (20 %) finns inga särskilda resurser överhuvudtaget när det gäller yrkesinriktad rehabilitering. Det kan samtidigt noteras att länsarbetsnämnderna nu omorganiserar och integrerar AMI-kompetensen i organisationen för handledning/rådgivning i allmänhet. Vilken effekt det får på särskild kompetens för funktionshindrade är svårt att nu bedöma.

Riksförsäkringsverket (RFV) har utvärderat rehabiliteringen för psykiskt funktionshindrade. En av slutsatserna av den utvärderingen var att den enskildes bostadsort i regel avgör om han eller hon erbjuds lämpliga arbetslivsinriktade åtgärder. Över 60 procent av de som svarade på RFV:s enkät uppgav att det endast i liten utsträckning eller inte alls fanns lämpliga rehabiliteringsåtgärder för psykiskt funktionshindrade på orten.

Socialstyrelsens konstaterar i sin utvärdering av Psykiatrireformen (Välfärd och valfrihet? SoS 1999:1) att en del utvecklingsarbete pågår i landet men att det fortfarande finns stora regionala skillnader. Även i en tidigare utvärdering av den specialiserade psykiatrins innehåll och kvalitet (SoS 1998:8) konstateras att den psykiatriska vårdens utformning, innehåll och kvalitet varierar i landet. Specialistläkare inom såväl barn- och ungdomspsykiatri som i allmänpsykiatri saknas särskilt utanför storstäderna.

Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att resursutbudet varierar kraftigt över landet, dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorga-

nen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär saknas fortfarande både utbud och metoder. Vidare kan konstateras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering.

3.6. Väntetider inom sjukvården försenar rehabilitering

  • Enligt en mindre undersökning som utredningen gjort framgår att den genomsnittliga väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker är 6 månader (3–18 månader). En stor del av individerna är under väntetiden sjukskrivna.
  • Landstingsförbundets väntetidsbas visar på stor variation över landet när det gäller väntetider till dels mottagningar, dels behandlingar. Väntetiderna för personer utan förtur varierar mellan 0–150 veckor.

Väntetider i sjukvården är ett växande problem som diskuterats alltmer under de senaste åren. Att bättre kunna redovisa väntetider inom olika medicinska specialiteter och mellan olika sjukvårdshuvudmän är enligt utredningen nödvändigt av flera skäl. Dels för att kunna göra prioriteringar och bättre planering av vården men också för att patienter ska få ökade möjligheter till aktuell information om väntetider i vården. Motsvarande behov av kunskaper om tillgänglighet eller utbud finns för exempelvis rehabilitering av missbrukare eller psykiskt funktionshindrade.

Utredningen genomförde under hösten 1999 en mindre undersökning av väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker. Av de svar som inkommit kan konstateras att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 6 månader (3–18 mån). En stor del av individerna var sjukskrivna under väntetiden.

I sammanhanget kan också nämnas en mindre stickprovsundersökning vid centrallasarettet i Växjö som genomförts under november 1999. Av undersökningen framkom att 15 procent av de individer som stod i kö för operation av ortopedisk eller kirurgisk åkomma var sjuk-

skrivna. I minst en femtedel av fallen förväntades sjukskrivningen påverkas av operation. Försäkringens kostnader för individerna beräknades till 875 000 kr och själva ingreppen beräknades till 125 000 kr. I en annan undersökning vid ortopedkliniken i Västerås var drygt 40 procent av de som stod i sjukvårdskö sjukskrivna.

Inom Landstingsförbundet pågår det för närvarande ett projekt med syfte att skapa en nationell väntetidsdatabas för information och uppföljning av vårdens tillgänglighet. Databasen, som är under uppbyggnad, redovisar sedan några månader väntetider inom olika specialiteter.

I bilaga 5 redovisas för ett urval väntetider för olika specialiteter som berör rehabilitering. Generellt gäller att man bör vara försiktig vid tolkningen av dessa siffror eftersom det råder betydande osäkerhet om hur pass jämförbara uppgifterna är. Det gäller främst jämförelser mellan olika sjukhus. Några slutsatser som kan dras är emellertid att väntetider till mottagningar och behandlingar varierar stort över landet. väntetider till mottagning/undersökningen ligger på 2–104 veckor, medelvärdet är 30 veckor. När det gäller väntetider för behandling varierar dessa mellan 0–150 veckor, medelvärde strax under 30 veckor. De nu angivna uppgifter gäller patienter utan förtur.

Enligt utredningens mening bör väntetiderna inom sjukvården kunna kortas, t.ex. med bättre bemanning och högre effektivitet i hälsooch sjukvården samt snabbare handläggning av de medicinska bedömningarna. Här är det viktigt att ny kunskap om såväl undersökningssom behandlingsmetoder sprids. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har i sin senaste rapport ”Ont i ryggen ont i nacken” pekat på att vanlig röntgen ”tillför föga av betydelse” under den första månaden av ryggsmärta. Många patienter ställs i dag tidigt i kö för att röntga ryggen trots att den kliniska nyttan är svag eller saknas helt.

3.7. Arbetsgivaren behöver stöd i rehabiliteringsarbetet

  • Små och medelstora företag behöver professionellt stöd i sitt rehabiliteringsarbete.
  • Företagshälsovården kan komma att spela en viktig roll i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

I samband med beskrivning och kartläggning av behov av olika slag inom detta område kan det lätt framstå som att ingenting fungerar och att allt som görs är fel. Jag vill därför inleda med att efter diskussioner med parter, olika berörda och intryck via utredningens enkäter uttrycka

att mycket av det som görs ute på olika arbetsplatser görs bra. Detta arbete innebär betydande insatser för att människor ska kunna fortsätta arbeta trots besvär och olika typer av funktionshinder. Tyvärr vet vi alltför lite om omfattningen av dessa vardagliga insatser. Möjligheten att göra verkningsfulla insatser varierar också med vilka resurser som arbetsplatsen har tillgång till och arbetsplatsens erfarenheter av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vid exempelvis små arbetsplatser med 1–20 anställda inträffar en rehabiliteringssituation mindre ofta än vid en stor arbetsplats. Min utgångspunkt har därför varit att behovet av professionellt stöd vid de minsta arbetsplatserna är stort. Hur det ser ut vid mindre och medelstora arbetsplatser vet vi däremot mindre om.

Utredningen har därför genomfört en kartläggning av små och medelstora företags behov av stöd i samband med en rehabiliteringssituation. En telefonintervju genomfördes under april 2000 med sammanlagt 250 arbetsgivare. Majoriteten (75 %) av de intervjuade arbetade på företag med 20–99 anställda. En utförligare redovisning av denna undersökning finns i bilaga 5.

Så många som 90 procent av de intervjuade sade sig ha behov av professionellt stöd i samband med en rehabiliteringssituation. Hjälp att göra rehabiliteringsutredningar var en av de insatser som efterfrågades mest.

Vidare kan noteras från undersökningen att de flesta (79 %) hade tillgång till företagshälsovård. Av dessa ansåg ca 80 procent att stödet därifrån var tillräckligt.

I undersökningen ingick även ett antal öppna frågor kring rehabiliteringsarbetet. Av svaren kan följande slutsatser dras:

  • förebyggande insatser är viktiga,
  • ett ökat samarbete med försäkringskassan är angeläget,
  • företagshälsovårdens roll är viktig,
  • nuvarande ansvarsfördelning ifrågasätts. Mer ansvar bör i stället ligga på försäkringskassan,
  • försäkringskassan är den naturliga myndigheten att vända sig till i en rehabiliteringssituation.

En annan undersökning som kan nämnas i detta sammanhang är Arbetarskyddsstyrelsens särskilda utvärderingsprojekt kring arbetsgivares erfarenheter av samverkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan. Sammanlagt 900 intervjuer med arbetsställen i olika kategorier genomfördes under hösten 1999. Utöver detta har även ett antal djupintervjuer genomförts med arbetsgivare. Av de intervjuade arbetsgivarrepresentanterna ansåg ca hälften att de hade ganska goda kunskaper om frågor kring arbetsanpassning och rehabilitering. Kunskaperna

minskade med företagsstorlek. I djupintervjuerna framkom att flertalet av dem som intervjuades ansåg att de inte själva hade tillräcklig kunskap beträffande arbetsanpassning och rehabilitering. Det berodde dels på tidsbrist och tung arbetsbelastning, dels på att man hade få ärenden vilket medförde en relativt lång tid för att bygga upp en erfarenhetsbank. Inte heller verkar dess frågor att ingå i alla ledarskapsutbildningar.

När det gällde kontakter med myndigheter hade arbetsgivarna lite olika erfarenhet av yrkesinspektionen, försäkringskassan och hälsooch sjukvården. Vid arbetsplatser som saminspekterats (yrkesinspektionen och försäkringskassan) var kunskaperna om gällande regler bättre. Dessa arbetsplatser hade dessutom i större utsträckning särskilda resurser avsatta för detta arbete.

Vidare upplevdes kontakterna med sjukvården som problematiska. Det var inte ovanligt att man erfarit oenighet mellan olika läkare om vad en person klarar av. I många fall tyckte arbetsgivarrepresentanterna att det var bättre om läkare från företagshälsovården fick bedöma vad en person klarar av eftersom företagshälsovården kan sätta individens situation i relation till vad arbetet kräver.

När det gäller ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och det offentliga svarade de flesta att det var rimligt att arbetsgivaren tar ett stort ansvar för anpassning och rehabilitering av anställda. Slutligen framkom av intervjuerna att tidsramarna för rehabiliteringsutredningarna var i snävaste laget. Utredningen skall skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från det sjukfallet inleds. Det efterlystes också utbildning från försäkringskassan om hur man ska göra rehabiliteringsutredningar.

4. Arbetslivets förändring mot 2010talet

I föregående kapitel redogjordes för vilka hjälp- och stödbehov som finns idag. Hur ser då det framtida behovet ut? Frågan vill jag försöka besvara i detta kapitel där utredningen inledningsvis konstaterar att arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck.

Utredningen pekar först på vilka förändringar som är att vänta när det gäller arbetsmarknadens krav. Därefter redogörs för de demografiska förändringarna. Kapitlet avslutas med utredningens slutsatser när det gäller rehabiliteringsbehovets innehåll.

4.1. Förändringarna på arbetsmarknaden ställer nya krav

  • Arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden.
  • Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer att öka även fortsättningsvis.
  • Kraven, t.ex. i form av kompetens och flexibilitet, kommer att öka för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling.

Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck, vilket inte i sig behöver vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer

också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling. Vidare kan hög ekonomisk tillväxt antas ha en mera gynnsam effekt på arbetsvillkor och arbetsmiljö än låg tillväxt, främst när det gäller fysisk arbetsbelastning, anställningsvillkor och möjligheter till påverkan och inflytande. Samtidigt kan det antas att hög ekonomisk tillväxt leder till mera tidspress och högre mentala krav i arbetet och kan även antas skapa större spänningar mellan arbetsrollen och familjerollen

När det talas om morgondagens samhälle avses villkor och kännetecken som alltmer framträder i det framväxande arbetslivet och som varit mindre eller rent av frånvarande under den tidigare mer traditionella epoken industrisamhället. Kännetecknande för industrisamhället är ofta hierarkiskt uppbyggda arbetsorganisationer med fasta strukturer där det som individ gäller att finna sin position och plats. Grovt var individens villkor att hitta ”sin ruta” och under lång tid (kanske hela arbetslivet) verka där och följa givna befattningsbeskrivningar och order från chefen. Det som alltmer bryter fram inom ramen för det s.k. postmoderna samhället kännetecknas av nätverk eller nätverksliknande arbetsorganisationer där det för individen gäller att kunna hantera flytande samband och anpassa sig efter skiftande roller och tillstånd. Kravet att göra sig gällande och agera utifrån obefintliga eller diffusa befattningsbeskrivningar har ökat påtagligt.

Utvecklingstendenserna för individen mot framtida behov och krav i arbetslivet kan sammanfattas enligt följande:

  • från utförare till utforskare
  • kreativt inställd på att själv lösa problem
  • oberoende
  • ivrig efter nya erfarenheter
  • inställd på att ställa om sig
  • fascinerad inför möjligheterna
  • social kompetens
  • fri från statustänkande
  • förberedd på att man inte kan vara förberedd
  • det blir viktigare att veta varför istället för hur

En annan viktig aspekt av arbetslivets villkor och förutsättning för individen att vara produktiv, kreativ och må bra är upplevelsen av sammanhang. Denna aspekt kan indelas i tre underbegrepp. För det första är det en fråga om begriplighet. Den kognitiva komponenten, upplevelse av ordning, konsistens, struktur och klarhet utgör den ena polen, vars motsats är kaos, oordning, slumpmässighet och obegriplighet.

Det andra underbegreppet handlar om hanterbarhet, vilket innebär den subjektiva upplevelsen av att ha eller sakna tillräckliga resurser för att möta olika situationer i livet. Resurserna kan vara både egna och andras. Motsatsen till hög känsla av hanterbarhet är upplevelsen av att vara ett offer, som är utsatt för ödet.

Det sista begreppet är meningsfullhet. Emotionell upplevelse av att en del av de krav och svårigheter som ställs på oss är värda att investera energi i, är utmaningar snarare än bördor. Graden av meningsfullhet sammanhänger med upplevelsen av delaktighet i det som sker istället för att se sig själv som en utanförstående betraktare.

Det finns en inbördes ordning mellan dessa tre komponenterna. Den motivationsskapande komponenten meningsfullhet är den mest centrala. Därefter följer begriplighet och hanterbarhet. En situations hanterbarhet beror på begriplighet av denna. Utan känslan av meningsfullhet blir dock varken begripligheten eller hanterbarheten särskilt långvariga. Att exempelvis begripa motiven bakom en omorganisation gör att vi enskilt kan hantera denna förändring bättre än om den förefaller obegriplig. Ges vi dessutom möjlighet att vara delaktiga och påverka så motiveras vi som individer att aktivt bidra till lösningarna av den uppkomna situationen.

En rad studier har visat att individer med hög känsla av sammanhang har bättre hälsa, såväl fysiskt som psykiskt. Detta bör naturligtvis vägas in när framtidens arbetsliv organiseras liksom hur individen ges möjlighet att relatera till och påverka sin situation i den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen.

Utredningens kartläggning om det framtida arbetslivet mot 2010 visar på följande sammanfattande slutsatser:

  • Fortsatt starkt omvandlingstryck i arbetslivet.
  • Relativt sett hög eller högre grad av omställningsstress och otrygghet.
  • Färre personer kommer att arbeta direkt i traditionella industrimiljöer.
  • Fler kommer att arbeta inom kontors-, service- och vårdmiljöer.
  • Kompetenskraven fortsätter att höjas för såväl inträde till som fortsatt anställning i arbetslivet. (Vi närmar oss ett ”ständigt lärande”.)
  • Differentiering av arbetskraften i en centrum- periferi struktur dvs. en inre kärna av fast anställda personer med hög kompetens och attraktionsvärde och en grupp av kontraktsanställda på tidsbegränsning och i yttersta periferin personal vilka går in och ut kopplat till toppar och dalar i produktionsvolym.
  • Mindre grad av självreglering bibehåller sannolikt det förhållande att privata verksamheter tycks ha lättare än offentliga att reducera

alternativt expandera sin verksamhet i förhållande till yttre efterfrågan.

  • En fortsatt hög andel av arbetskraften (25–30 %) som i rehabiliteringssammanhang inte har en ”tydlig arbetsgivare” (egenföretagare och tillfälligt anställda).
  • Kravet på flexibilitet kommer att vara stort. Det gäller både arbetssituationen med nya uppgifter och att lära sig ny teknik – nytt kunnande och att upprätthålla sitt kunnande.
  • Fortsatt stark internationalisering/globalisering som i sin tur leder till ökade krav på språkkunskaper. Det blir ofta längre till ”ägaren” och hårdare konkurrens. Utrymme för extra kostnader i Sverige för arbetsmiljö och rehabilitering blir inte ”lättsålda” till att börja med.
  • Arbetskraften blir äldre. Detta medför högre sjukfrånvaro och högre ryckighet i produktionen samt ibland svårare att ta till sig ny teknik.
  • Den genomsnittliga anställningstiden minskar. Fler personer som är sköra eller funktionshindrade får allt svårare att konkurrera på arbetsmarknaden.

Jag kan mot denna bakgrund konstatera att framtidens krav och villkor i ett tioårsperspektiv förstärker många av de tendenser som representeras av ett individperspektiv. Individen, oavsett om denna står utanför arbetsmarknaden eller inte, förväntas i denna framtid ta egna initiativ och beslut, bidra med sin kreativitet till utvecklingen på arbetsplasten, vara rustad och kompetent att lyssna på kunder och klienter och utveckla sin sociala och kommunikativa kompetens såväl mot kunder som inåt organisationen. För många individer med sviktande hälsa och/eller handikapp kan denna utveckling te sig särskilt tuff och konsekvenserna kan bli att ännu fler ställs utanför arbetslivet. Det innebär alltså att färre kommer att orka arbeta ett helt arbetsliv. Enligt min mening bör därför dessa villkor och förväntningar som nu redogjorts för tas tillvara i organisationen och innehållet i en framtida arbetslivsinriktad rehabilitering om den skall kunna fungera för de många individerna med olika behov.

4.2. Demografiska förändringar ökar trycket

  • År 2010 går det endast två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990-talet var kvoten 2,5.
  • Utan att risken för förtidspension ändras kan det räknas med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl.
  • Ytterligare nästan 8 000 personer per år kommer att beviljas förtidspension de kommande åren. Dessutom tillkommer ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar. Ett stort antal personer är alltså i risk för att i förtid lämna arbetslivet.

Utredningens kartläggning visar att sammansättningen av befolkningen och de i yrkesverksam ålder kommer att förändras framöver. Försörjningskvoten ändras så att färre yrkesverksamma förväntas försörja alltfler äldre. Detta illustreras av tabell 1.

Tabell 1. Befolkningsstruktur, andelar i olika befolkningsgrupper 1997 2000 och 2010 (prognos).

1997

2000

2010

Andelar 0–19

24,4

24,0

22,5

20–64

58,2

58,6

58,2

65–

17,4

17,4

19,2

Försörjningskvoter

65-/20–64

0,30

0,30

0,33

60-/20–59

0,41

0,42

0,51

Källa: SNS, Välfärdspolitiska rådets rapport 1999.

Tabellen visar att 2010 går det endast två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år jämfört med 2,5 i slutet av 1990-talet. Att beräkna kvoten på de över 60 år fördelat på alla mellan 20–59 år kan kanske diskuteras men är i realiteten inte fel då den faktiska pensionsåldern för stora grupper i Sverige nu i praktiken är 58 år eller lägre. Förutom att många i åldern 60–64 har beviljats förtidspension har en stor andel också lämnat arbetslivet med avtalspension eller olika former av

avgångsersättningar. Förtida uttag av ålderspension (privat eller offentligt finansierad) är också en realitet för många.

Av alla de undersökningar som gjorts för att förklara samband mellan olika faktorer och långvarig sjukskrivning eller förtidspension är det ålder som genomgående har ett högt förklaringsvärde. Ju äldre vi blir desto högre är risken för sjukdom.

Utan att risken för förtidspension ändras kan vi för en åldrande befolkning räkna med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl. Ett bättre hälsotillstånd i befolkningen på grund av exempelvis en bättre arbetsmiljö – vilket denna utredning vill nå – kan naturligtvis minska risken för sjukfrånvaron. Ändrade förhållanden på arbetsmarknaden kan också påverka såväl hälsoläget som risken för framtida förtidspensioner.

I syfte att närmare illustrera effekterna av enbart demografiska förändringar har utredningen tagit del av några prognoser som Statskontoret gjort på uppdrag av Socialdepartementet. I tabell 2 har 1997 års förtidspensionsrisker i olika åldersgrupper vägts samman och applicerats på en framskrivning av befolkningssammansättningen.

Tabell 2. Antalet förtidspensioneringar i olika åldrar beräknade med 1997 års risker åren 1976, 1997, 2005, 2010 (endast demografiska faktorer är beaktade).

Åldersgrupp

1976

1997

2005

2010

16 år

319

308

375

353

17–35 år

3616

3583

3348

3317

36–49 år

6708

8783

8822

9005

50–59 år

12992 14087 15652 14503

60–64 år

16764 14437 20699 21435

Totalt

40399 41198 48896 48613

Tabellen visar att ytterligare ca 7 500 personer per år kommer att beviljas förtidspension de kommande åren om hänsyn enbart tas till demografiska förändringar. Detta motsvarar en ökning med 15 procent. För 10-årsperioden fram till 2010 skulle det betyda ett nytillskott på mellan 50–75 000 förtidspensionärer. Beräkningarna är gjorda på 1997 års risker i respektive åldersgrupp.

För att ytterligare ge en illustration av hur den demografiska utvecklingen som enskild faktor påverkar antalet nybeviljade förtidspensioner visas i figur 1 hur 1997 och 1993 års risker har applicerats på befolkningen enligt SCB.

Figur 1. Utvecklingen av antalet nybeviljade förtidspensioner om hänsyn tas till befolkningen i olika åldersgrupper från 1976 till 2025. Jämförelse mellan risker år 1993, år 1997 och faktiska antal fram till år 1998.

0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000

1975 1985 1995 2005 2015 2025

Risk 1993 Risk 1997 Faktiskt

Figuren visar tydligt hur befolkningens sammansättning över tid påverkar nivåerna för förtidspension. Med 1997 års risker (totalt 41 200 nya fall) ökar antalet nybeviljade förtidspensioner med ca 10 000 nya fall per år vid en jämförelse mellan 1980-talet och 2000-talet. För 1993 års risker (totalt 62 400 nya fall) en ännu kraftigare skillnad.

När det gäller sjukfrånvaron är det på samma sätt många faktorer som påverkar utvecklingen. Sjukförsäkringsutredningen har till uppgift att analysera orsakerna bakom den kraftiga ökningen de senaste åren. Befolkningens ålderssammansättning kommer vara en viktig förklaring i det sammanhanget. I slutet av oktober 1999 var drygt 203 000 personer sjukskrivna 30 dagar eller mer. Allt annat oförändrat (än de yrkesverksammas ålderssammansättning) skulle motsvarande siffra för 1990 ha varit 185 000 om vi använder 1999 års sjukskrivningsrisker (december). Antalet sjukskrivna år 2010 med 1999 års sjukskrivningsrisk skulle på motsvarande sätt att räkna bli 209 000 sjukskrivna. I åldersgruppen 60–64 år skulle nästan 10 000 fler vara sjukskrivna år 2010 jämfört med 1999.

Slutsatsen blir en ökning av antalet nybeviljade förtidspensioner med nästan 8 000 fler personer per år de kommande åren och ett ökat antal pågående sjukfall över 30 dagar. Detta pekar på två viktiga frågor för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. För det första att ett stort

antal personer är i risk för att i förtid lämna arbetslivet. För det andra att rehabiliteringsaktiviteterna och administrationen kring denna förväntade ökning måste byggas ut.

4.3. Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov

  • Utredningen bedömer att vissa sjukdomsgrupper, t.ex. psykiska och stressrelaterade besvär, kommer att öka i högre takt i vissa grupper.
  • Rehabilitering till den gamla arbetsplatsen är inte lika självklar som tidigare.
  • För många behövs mer omfattande insatser för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv.
  • Det kommer att bli fler äldre att rehabilitera.
  • Det behövs en bättre anpassning av utbud från hälso- och sjukvården, bl.a. vad gäller metoder för stress och utbrändhet.
  • Det finns behov av en slags kompletterande arbetsmarknad till den reguljära arbetsmarknaden.

Som framgått av föregående avsnitt kommer antalet personer som riskerar långtidssjukskrivning eller förtidspension att öka de kommande åren. Den ökning som redovisats är enbart en följd av befolkningens ålderssammansättning förutsatt att riskerna för sjukfrånvaro i arbetslivet inte förändras. I verkligheten är det närmast självklart att riskerna förändras över tid. Hur dessa risker förändras vet vi fortfarande lite om. Orsakerna till den kraftiga ökningen av sjukskrivningar över en månad de senaste två åren kan knappast förklaras enbart av förändringar i ålderssammansättningen.

Genom ökade kunskaper om vilka faktorer som påverkar sjukskrivningarna mest kan förhoppningsvis anpassade förebyggande insatser medverka till att mildra effekterna och bryta den nu högst oroväckande trenden. Förutom förebyggande insatser i olika riskmiljöer måste också de som insjuknar eller skadas erbjudas mer effektiva rehabiliteringsinsatser. Dessa insatser måste också ta sikte på kommande behov på arbetsmarknaden och de ändrade förutsättningar som gäller på arbetsmarknaden.

Vissa sjukdomsgrupper förväntas öka i högre takt

1990 beviljades drygt 50 000 personer förtidspension eller sjukbidrag. I 15 procent av fallen var orsaken olika former av psykiska besvär, psykoser, neuroser m.m. 1999 hade motsvarande andel ökat till nästan var fjärde person (24 %). Andelen sjukskrivna för lättare psykiska besvär ökade signifikant 1999 jämfört med 1998. Bland orsakerna till sjukskrivningarna finns diagnosen utbrändhet som alltmer vanligt förekommande. Utbrändhet har kommit att bli ett samlingsbegrepp där olika grader av psykisk överbelastning inkluderas. I en under hösten 1999 genomförd studie av SPP, som administrerar en kompletterande sjukförsäkring för privattjänstemännen, svarar 2/3 av de nyinsjuknade långtidssjukskrivna med ”stressliknande” diagnoser att arbetet är en huvudorsak.

Oavsett om arbetet eller livet i övrigt är huvudförklaring till dessa besvär kan kanske detta tas till intäkt för att den beskrivning av framtidens sjukdomspanorama som gjorts i olika sammanhang är riktig. Under 1980-talet ökade förekomsten av besvär i rörelseorganen medan 1990-talet karakteriseras av ökade psykiska och psykosomatiska besvär. På 2000-talet kan vi med de förändringar av arbetslivet som utredningen beskrivit förvänta oss en fortsatt ökning av de psykosomatiska problemen. Det kommer i många fall att vara besvär som är en kombination av arbetsrelaterade faktorer (arbetsorganisation, stress m.m.) och faktorer relaterade till individens sociala situation (familjen, existentiella frågor m.m.). Andelen anmälda arbetssjukdomar av psykisk art har också ökat under senare år. Ofta bedöms de vara stressrelaterade och som en konsekvens av detta har olika metoder för stresshantering utnyttjats inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Samtidigt med dessa uppgifter om att allt fler sjukskrivs och förtidspensioneras på grund av psykiska besvär kommer återkommande rapporter om att rehabilitering av personer med psykiska besvär inte fungerar. Utvärderingar av psykiatrireformen har entydigt visat att rehabiliteringen av de mest utsatta måste förbättras. Till en del handlar det om problem med delat ansvar mellan huvudmännen och organisation av insatser samt metoder men också om vilka ekonomiska resurser framförallt kommunerna vill/kan satsa på denna grupp.

Huvuddelen av de sjukskrivna och de som varje år beviljas förtidspension har trots ett delvis ändrat sjukskrivningsmönster problem från rörelseorganen. Även här behöver den kunskap som ständigt utvecklas inom behandling och rehabilitering bättre tas tillvara och omsättas i praktiken de kommande åren. Nya metoder bör också bättre göras tillgängliga i hela landet för att ”onödiga” förtidspensioneringar skall kunna undvikas så att fler orkar arbeta ett helt arbetsliv.

Inte alltid tillbaka till gamla arbetet

En övergripande målsättning för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har för de med anställning varit rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen. Alltfler i arbetskraften har emellertid lösare och kortare anställningsförhållanden, för närvarande var sjunde person av arbetskraften. Utvecklingen går också i allt högre utsträckning mot små eller medelstora företag som kan få svårt att klara olika typer av anpassade arbetsuppgifter för sina anställda. Små och medelstora företag har svårare att hitta alternativa arbetsuppgifter och svårare att ta ett omfattande finansiellt/praktiskt ansvar för utbildning till andra arbetsuppgifter. Det kan exempelvis gälla vid stressrelaterade problem och vissa allergier. På ett liknande sätt blir det för de drygt 400 000 egenföretagare som har svårt att rehabiliteras tillbaka till ett nytt företag.

Denna strategi ”tillbaka till gamla arbetsplatsen” skall enligt utredningens bedömning alltjämt vara huvudlinjen vid en framtida utformning av arbetslivsinriktad rehabilitering. Av hälsoskäl, speciellt på mindre arbetsplatser, kan den emellertid komma att hindra rehabilitering. Byte av arbetsplats och arbetsmiljö kan i dessa fall vara en framgångsfaktor i det enskilda fallet. Det viktiga för att lyckas är att en realistisk arbetsmöjlighet finns som mål i rehabiliteringen.

Mer omfattande insatser i framtiden

En annan slutsats utredningen har dragit är att det i framtiden kommer att krävas mer omfattande rehabiliteringsinsatser (jfr kap. 3). En ändring av detta synsätt kommer att ställa andra krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Exempelvis kan den redan nu kritiserade ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning i nuvarande försäkring ifrågasättas. En utbildning till en ny yrkeskarriär är i det närmaste omöjlig att klara av på ett enda år. Ett år är många gånger en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen, samhällets stöd, måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden.

Det nya arbetslivet kommer att ställa högre krav på flexibilitet och beredskap att lära sig ny teknik – nytt kunnande. Ansvarsförhållandet mellan arbetsgivare, det offentliga och individen kan därför komma att förändras. Frågor om anställningens värde, individens ansvar för egen

kompetensutveckling och hur mycket av en mer omfattande omskolning som det offentliga kan svara för kommer då i fokus.

Fler äldre att rehabilitera

Som jag redovisat i föregående avsnitt har vi att vänta en ökning av antalet personer med högre risk för långtidssjukskrivning och förtidspension på grund av den ändrade befolkningssammansättningen. Redan nu har andelen arbetande i åldern 60–64 år sjunkit till en tredjedel jämfört med 72 procent av alla i arbetsför ålder. Framför allt kommer den närmaste 10-årsperioden antalet personer i åldersgrupperna 50–64 år med rehabiliteringsbehov, att öka. Många, framförallt de med bara något eller några år kvar till ålderspension, kommer inte vara lika motiverade för arbetslivsinriktad rehabilitering som de yngre. Med en mer flexibel ålderspensionstidpunkt i framtiden och ett framtida stort behov av arbetskraft måste aktiva rehabiliteringsinsatser ur samhällets intresse vara aktuella högre upp i åldrarna än vad som blivit praxis under 1990talet. Detta kommer också att ställa särskilda krav på utformningen av verksamheten och metoderna.

Diskrepans mellan hälso- och sjukvårdens utbud och vad folk vill ha

Som jag tidigare också visat i kapitel 3 finns det en diskrepans mellan utbud och efterfrågan inom rehabiliteringen. Den förändring av frånvaroorsaker till mer sammansatta problem och problem relaterade till stress har enligt vad utredningen erfarit inte i tillräcklig utsträckning prioriterats eller tillgodosetts inom hälso- och sjukvården. Sjukvården tillgodoser i högre utsträckning behov som är fysiskt och kroppsligt relaterade även om det även där finns regionala skillnader i hur dessa behov tillfredsställs. Professionernas bedömning av behov av insatser stämmer inte överens med vad individerna anser sig behöva, utgående från såväl sjukdomsdiagnos som individuell bedömning. Vad denna diskrepans beror på har jag inte på denna korta tid haft möjlighet att bedöma men den måste tas på allvar. Till viss del kan det vara en oförmåga att förklara vilka möjligheter som finns eller står till buds men det kan också vara brist på intresse, metodutveckling och resurser för dessa områden. Rehabiliteringsmetoder för personer med stressrelaterade problem måste också utvecklas för att möta det växande behov som utredningen kunnat konstatera.

Det finns behov av en kompletterande arbetsmarknad

En av förutsättningarna för att ”komma igen” och orka ett helt arbetsliv är möjligheten att pröva med olika arbetsuppgifter och arbetssituationer. För de allra flesta sker detta på den gamla arbetsplatsen inom ramen för det ansvar som arbetsgivaren har. På senare tid har s.k. arbetsgivarringar blivit mer vanliga vilket är en mycket positiv utveckling som initierades av dåvarande Arbetslivsfonden. Arbetsgivarringar bygger på samarbete mellan olika privata och offentliga arbetsgivare. Syftet är att hjälpa anställda som har svårt att klara nuvarande arbetsuppgifter att finna nya. Arbetsgivarringarna arbetar för att förhindra utslagning genom att öka möjligheten till omplacering. Som jag redovisat ovan tror jag att det i framtiden kan bli mer av arbetsbyten och att allt inte kan klaras med anpassning på den gamla arbetsplatsen. Det är närmare en miljon i arbetskraften som är egna företagare eller personer med tidsbegränsade anställningar. För dessa är det inte självklart med arbetsprövning på ”gamla arbetsplatsen”. Även för ett antal av de med fast anställning är rehabilitering till ”annan arbetsplats” önskvärd beroende på orsak till sjukfrånvaron och rehabiliteringssituationen. Det kan vara personer som antingen är färdigrehabiliterade men som inte orkar arbeta full tid eller som överhuvudtaget inte kan återgå till tidigare arbetsuppgifter eller arbete. Gruppen som helt saknar arbete har också behov av att pröva sin arbetsförmåga efter rehabiliteringen. För att klara detta behov behövs en slags kompletterande arbetsmarknad till den reguljära arbetsmarknaden. Detta utvecklar jag närmare i kapitel 18.

(11 %) kom vidare i arbete och utbildning efter 3 månader. Samtidigt faller en mindre del (4 %) ”tillbaka till Fk”.

Uppf. I Uppf. II

I arbete 18 % 27 % Utbildning 6 % 8 % Söker arbete 46 % 31 % Rek.

”annat för individen mer adekvat

stöd” (ex. behandling)

14 % 10 %

Utredning Fk 16 % 24 %

100 % 100 %

(

Källa: Resursdata, Samhall Resurs, region syd)

Unga arbetslösa personer med psykiatrisk diagnos sammanfattning

EU-projektet Rehabhuset von Platen i Norrköping var en försöksverksamhet med samordnad rehabilitering. Målet var att deltagarna skulle återgå i arbete och få höjd livskvalitet. Dessa mål skulle uppnås genom att rehabiliteringsaktörerna samverkade kring den enskilde brukaren. De aktörer som arbetade gemensamt var primärvården, psykiatrin, kommunen, försäkringskassan och arbetsmarknadsinstitutet (AMI). En majoritet, 56 procent, av deltagarna i studien var kvinnor. Medelåldern för männen var 30 år och för kvinnorna 28 år. Cirka 30 procent av deltagarna hade grundskoleutbildning som högsta utbildning och mer än hälften av individerna hade gymnasieutbildning eller högre utbildning. De flesta var ogifta, bodde i lägenhet och hade relativt många sociala kontakter. Vid jämförelsen mellan rehabiliteringsstart och 6 månader efter hade förekomsten av ohälsoproblem reducerats. Förbättringen i självskattad hälsa var efter 6 månader signifikant (p<0,01). Rehabiliteringen gav också upphov till 25-procents förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (p<0,01). När verksamheten pågått i 12 månader hade 27 procent av de personer som ingick i utvärderingen kommit i arbete och 46 procent till studier. Samtliga individer var arbetslösa när de påbörjade sin rehabilitering.

Källa: Jonsson D, Husberg M. Hälsoekonomisk utvärdering av Rehabhuset von Platen – EU-projekt: Socialfond mål 3. CMT-rapport 1999:4. CMT, Linköpings universitet, 1997.

”Arbetsterapins ekonomiska värde” – en pilotstudie – sammanfattning

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har låtit göra en s.k. pilotstudie för att primärt studera huruvida arbetsterapeutiska insatser är lönsamma. I föreliggande studie har data använts från ett projekt initierat av försäkringskassan i Stockholm 1995. Nedan refereras kort de uppmätta effekterna på individernas sjukskrivningstid: ”Det totala antalet ersättningsdagar över den studerade tolvmånadersperioden uppgick i genomsnitt till 164 i projektgruppen och 206 i kontrollgruppen. Under det första året sparades alltså i genomsnitt 42 dagar med ersättning in eller annorlunda uttryckt, 42 ytterligare arbetsdagar kunde utföras i genomsnitt per person…” (

Källa: Artikel tidskriften Arbetsterapeuten 6/2000

s. 14).

Några rapporter från forskare

Stockholmsprojektet – en registerstudie av ohälsa hos anställda som genomgått rehabilitering i samverkan

Stockholmsprojektet centrala arbetsmetodik är samverkan bland annat genom flerpartssamtal, i huvudsak för att rehabilitera personer med funktionsnedsättningar som medför arbetsoförmåga. Genom ett aktiverande förhållningssätt sätts individen i centrum.

Utvecklingen av antalet ohälsodagar (antalet hela dagar med sjuklön, sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, förtidspension och sjukbidrag) har mätts tolv och sex månader före och efter projektet. Projektdeltagarna har indelats i tre grupper utifrån remissanledning: Preventionsgruppen som remitterats till projektet utan pågående sjukskrivning, Sjukskrivningsgruppen med en längre tids sjukskrivning, i genomsnitt 233 dagar (ca 8 mån) och Pensionsgruppen med en pensionsförmån så som sjukbidrag eller partiell förtidspension.

Figur 5.1.

0 5 10 15 20 25 30

12 mån

före

6 mån

före

6 mån

efter

12 mån

efter

Totalt (N=81) Prevention (n=11) Sjukskrivning (n=57) Pension (n=13)

Figuren visar att antalet ohälsodagar per person och månad, i genomsnitt, minskat från 14 till 12 vid en jämförelse tolv månader före och efter projektet (trianglar). Figuren avser endast de personer som varit möjliga att följa upp tolv månader efter projektets avslut.

Vid en nulägesanalys i april 2000 av sjukskrivningsgruppen (78 personer av 107), visade det sig att 28 procent avslutats med en hel eller partiell pensionsförmån, det vill säga sjukbidrag eller förtidspension. Beräkningar av Riks-LS materialet visar att andelen pensionsförmåner bland anställda kvinnor i Stockholms län som insjuknande under 1991 och 1992, varit sjukskrivna i minst sex månader och som följts upp efter ytterligare 18 månader uppgick till 37 procent. Motsvarande siffra ur Riks-LS materialet över de sjukfall som varat i minst tolv månader uppgick till 57 procent. Jämförelsen bör dock göras med viss försiktighet då våra beräkningar gäller ca 8 månaders sjukskrivningstid och jämförelsematerialet har sjukskrivningstid på ett halvt respektive helt år. Trots att alla jämförelser av dessa slag kan ha metodologiska svårigheter, är det intressant att konstatera att såväl ohälsodagar som andel pensionsförmåner har lägre tal för deltagarna inom Stockholmsprojektet.

(

Källa: Utvärdering av Stockholmsprojektet: Rehabilitering i samverkan –

Arbetsversion av slutrapport. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Divisionen för Rehabiliteringsmedicin).

Sammanfattning av 18 svenska och internationella studier

J. Selanders doktorsavhandling ”Unemployed sick-leavers and vocational rehabilitation” visar effektmätningar från 18 olika studier. Studierna är gjorda i Sverige, Danmark, Finland och USA där sammansatta multidisciplinära rehabiliteringsinsatser tillgodogjorts av långtidssjukskrivna arbetslösa. Av dessa 18 visar 12 studier signifikant positiva effekter för rehabilitering till arbete efter sjukdom. 6 studier visar neutrala resultat dvs. inga signifikant positiva effekter kan fastslås. Ingen av de totalt 18 studierna visar negativa effekter. Se tabell 5.1 för översiktlig redogörelse.

Tabell 5.1. Effekter av multidisciplinära rehabiliteringsinsatser på sjukskrivning, förtidspension och/eller återgång i arbete.

(

Källa: Selander ”Unemployed sick-leavers and vocational rehabilitation,

1999)

Författare

Studie Målgrupp/land

Effekter

Åberg 1984 Randomiserad, prospektiv

Kronisk ryggsmärta (164+189) Sverige

Neutrala – 4 och 8 mån, inga effekter avseende arbetsrelaterade faktorer

Linton m.fl. 1989 Randomiserad, prospektiv

Ryggsmärta (n=36+30) Sverige

Positiva – trendbrott gällande smärtrelaterad sjukfrånvaro

Mitchell and Carmen 1994

Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta (n=271+271) Kanada

Neutrala – 12 mån uppföljning, 79% jmf 78% återkom i arbete

Alaranta m.fl. 1994 Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=152+141) Finland

Neutrala – 1 år uppföljning, ingen skillnad rörande sjukfrånvaro eller förtidspension

Bendix m.fl. 1997 Randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=46+43+43) Danmark

Positiva – 12 mån uppföljning, programmet överlägset avseende bedömning av arbetsförmåga

Lindh m.fl. 1997 Randomiserad, prospektiv

Muskelsmärta (n=238+226) Sverige

Positiva – förbättrad stabilitet i arbetsförmåga efter återgång i arbete (för invandrare ingen effekt)

Mayer m.fl. 1985 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk ryggsmärta (n=66+38) Dallas, Texas

Positiva – 1-årsuppföljning, 86% jmf 45% återkom i arbete

Mayer m.fl. 1987 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=116+72) Dallas, Texas

Positiva – 2-årsuppföljning, 87% jmf 41%återkom i arbete

Författare

Studie Målgrupp/land

Effekter

Hazard m.fl. 1989 Icke-randomiserad, prospektiv

Kronisk smärta nedre rygg (n=59+17) Burlington, Vermont

Positiva – ettårsuppföljning, 81% jmf 29% återkom i arbete

Sachs m.fl. 1990 Icke-randomiserad, prospektiv

Spinal dysfunktion (n=45+33) New Hampshire

Positiva – halvårsuppföljning, 73% jmf 38% i produktivt arbete

Ekberg m.fl. 1994 Icke-randomiserad, prospektiv

Smärta i nacke o. Axlar (n=53+40) Sverige

Neutrala – ingen skillnad gällande sjukfrånvaro vid 12 och 24 mån uppföljning

Deardorff m.fl. 1991 Icke-randomiserad Kronisk smärta (n=42+15) L.A., Kalifornien

Positiva – 11 mån uppföljning, 48% jmf 0% återkom i arbete

Nordström-Björverud o. Moritz 1998

Icke-randomiserad Muskelsmärta (n=34+72) Sverige

Positiva – 77% jmf 58% återkom i arbete vid 2–4årsuppföljning

Oland and Tweiten, 1991

Fallstudie utan kontrollgrupp

Smärta i nedre rygg (n=66) Norge

Neutrala – 18 mån uppföljning, 23% hade återgått i arbete

Estlander m.fl. 1991 Fallstudie utan kontrollgrupp

Kronisk smärta nedre rygg (n=65) Finland

Neutrala – ettårsuppföljning, procentandel av individer i arbete oförändrad

Linton o. Bradley 1992 Fallstudie utan

kontrollgrupp

Ryggsmärta (n=36) Sverige

Positiva – för återgång i arbete

Timpka m.fl. 1997 Fallstudie utan kontrollgrupp

Kroniskt mindre sjuka (n=239) Sverige

Positiva – vid ettårsuppföljning, avseende arbetsrelaterade aktiviteter

Flor m.fl. 1992 Analys av 65 studier

Kronisk ryggsmärta Positiva – multidisciplinära insatser är överlägsen passivitet, vätelista och enkeldisciplinära insatser för återgång i arbete

Långtidsuppföljning av psykiskt funktionshindrade

En doktorsavhandling redovisar i en långtiduppföljning (under 6 års tid) att 16 av de totalt 20 individerna kom tillbaka i arbetsträning eller studier. Många kunde sluta med sina mediciner tidigt under rehabiliteringsprocessen jämfört med jämförelsegruppen.

Källa: M. Eklund, avhandling: ”Occupational Group Therapy in a Psychiatric Day Care Unit for Long-Term Mentally Ill Patients.” (Psykologiska institutionen, Lunds Universitet 20/12-96)

Effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering från Karolinska Institutets HUR-projekt.

Två studier på personer med besvär i ryggkotpelaren (komponentrespektive observationsstudien från HUR-projektet) kan delvis verifiera positiva effekter på hälsa, sjukskrivning och förtidspensionering från rehabiliteringsinsatser. Utifrån resultaten av de båda studierna kan klart fastslås att ett ”workhardening” inriktat rehabiliteringsprogram (Program 2) och ett Beteendemedicinskt heltidsprogram enligt det i komponentstudien upplagda programmet är effektiva modeller för att förbättra hälsa, minska sjukskrivning och förtidspensionering. Vissa begränsningar måste dock göras. Resultaten för Program 2 gäller endast individer med svenskt ursprung och det Beteendemedicinska programmet minskar inte sjukskrivning på kort sikt för kvinnor men däremot förtidspensioneringen. Dessutom är resultaten beträffande beteendemedicinsk rehabilitering endast baserat på korttidsuppföljning (sex månader) medan resultaten från Program 2 gäller 1-års uppföljning.

Effekter på sjukskrivning och förtidspensionering

Program 2 minskar både sjukskrivning och förtidspensionering. Den genomsnittliga sänkningen av sjukskrivningstid per individ och år var 44 dagar mer än kontrollgruppen. Det innebär att de 157 deltagarna i Program 2 minskade antal sjukskrivningsdagar första året efter rehabilitering totalt med 6 908 dagar mer än kontrollgruppen. Dessutom minskade man förtidspensionering med 11 procent jämfört med kontrollgruppen. studierna kan tyda på att det är rehabilitering på heltid som krävs för att få en ordentlig effekt.

Rehabiliteringsprogram för personer med astma.

Av 223 personer med astma angav 198 intresse och möjlighet att deltaga i randomiseringen till ett astmarehabiliteringsprogram. eller till en kontrollgrupp. Ett hundra individer kom att lottas till programmet och 98 individer till kontrollgruppen. Rehabiliteringsgruppen hade i medeltal varit sjukskrivna 67,4 dagar och kontrollgruppen 108,1 året innan interventionen.

Effekter på sjukskrivningslängd och förtidspensionering

Vid ettårsuppföljningen hade antalet hela ersatta sjukdagar för rehabiliteringsgruppen sjunkit till 60,7 (SD 86,9) och för kontrollgruppen hade de ökat till 121,1 (SD 134,1). Dessa skillnader var statistiskt signifikanta. Kvinnorna stod för den största minskningen i rehabiliteringsgruppen och männen för den största ökningen i kontrollgruppen. Det beviljades, omräknat i heltidspensioner, motsvarande 7 heltidspensioner för rehabiliteringsgruppen och 13,25 heltidspensioner för kontrollgruppen. Omräknat i förlorade år på arbetsmarknaden motsvarade det 120 år för rehabiliteringsgruppen och 211 år för kontrollgruppen.

Källa: HUR -studien 1999, Delprojekt obstruktiv lungsjukdom.

Livsstil och Kranskärlssjukdom – Effekter på sjukskrivning och återinsjuknande

De tendenser till differentiella förändringar över tid som kunnat påvisas i en av studierna vad gäller återinsjuknande och sjukskrivning (dvs. bättre resultat i behandlingsgruppen under det andra uppföljningsåret) är anmärkningsvärda och kan visa sig mycket betydelsefulla i framtiden. Tendenserna är relativt konsistenta.

Källa: HUR-studien, forskningsprojekten ”Livsstilsförändring” och ”Hälsoekonomisk utvärdering.

Generella slutsatser

Den redovisade genomgången av några aktuella studier pekar tydligt på att aktiva sammansatta insatser, där man i tillräcklig grad beaktar individens hela situation, dennes inflytande och engagemang, samspelet mellan individ och hennes miljö och arbetsmiljö har positiva effekter på sjukskrivningstider, återinsjuknande, återgång i arbetslivet och förtidspensioneringar. I nuläget vill jag med denna kunskap hävda att tillräckligt många effektstudier pekar på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser har positiva effekter för individens välbefinnande och funktion jämfört med passivitet från samhällets sida. Denna slutsats och mitt ställningstagande för förslag om utökade aktiva rehabiliteringsinsatser står inte i motsats till mitt förslag om kraftfullare och mer systematisk forskning och utvärdering.

6. Rehabilitering är samhällsekonomiskt lönsamt

Utredningen har i föregående kapitel kunnat visa att sammansatta rehabiliteringsinsatser ger en rad positiva effekter för den enskilde individen. Frågan är då om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med sådan rehabilitering.

I detta kapitel redovisas utredningens samhällsekonomiska makrostudie där frågan om lönsamhet besvaras mot bakgrund av effekterna sett över hela samhällets ekonomi, dvs. de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi.

Kapitlet avslutas med sammanfattande slutsatser från några andra, avgränsade, samhällsekonomiska studier som gjorts på senare tid.

  • Det finns få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska konsekvenser. Utredningen tog därför tidigt initiativ till en makrostudie av de totala samhällsekonomiska konsekvenserna, dvs. sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.
  • Lönsamhetsberäkningar av rehabiliteringsinsatser och dess samhälleliga intäkter och kostnader beaktar inte positiva förändringar i individens livskvalitet.
  • Utredningens makroekonomiska studie visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter.
  • Ett annat sätt att räkna är att vända på kalkylen. Det visar sig då att fördjupad rehabilitering lönar sig om var femte deltagare ökar sin produktiva arbetsinsats med 15 procent.
  • Den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren ligger främst i förebyggande insatser.
  • Även andra, mer avgränsade, studier visar att skattebetalarna snabbt tjänar in satsningar på sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Det finns få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter

Utredningen har i sin kartläggning kunnat konstatera att de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering har utvärderats och mätts i endast mycket liten omfattning. Olika ekonomer har visserligen gjort några studier men dessa har oftast haft ett företagsekonomiskt arbetsgivarperspektiv. Det går även att finna beskrivningar av hur enskilda individers ekonomi påverkas av rehabilitering. Vidare har också enskilda aktörer inom det offentliga försökt mäta effekterna av rehabilitering. Sådana mätningar har då endast skett från den egna sektorns/kassakistans utgångspunkter.

Det är vanligt förekommande att rehabiliteringsinsatser medför att kostnaderna drabbar en eller ett par samhällsaktörer och att intäkterna tillfaller andra aktörer. Från ett bredare samhällsperspektiv är detta olyckligt eftersom det innebär en suboptimering av samhällets resursinsatser. Varje aktör har sin egen budget och ser endast till sin del i rehabiliteringen. Utan samordning av aktörernas insatser uppstår betydande ekonomiska förluster för samhället.

Rehabilitering har enligt min mening ekonomiskt tvärsektoriella effekter men det finns förvånansvärt få övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter.

Utredningen tog tidigt initiativ till en makroekonomisk studie

Bristen på övergripande studier om rehabiliteringens samhällsekonomiska effekter medförde att utredningen tidigt tog initiativ till en makroekonomisk studie. Makrostudien, för övrigt den första i sitt slag, presenterades i utredningens diskussionspromemoria och visade att den samhällsekonomiska vinsten av framgångsrik rehabilitering är mycket stor i förhållande till den sannolika kostnaden för själva rehabiliteringen. En krona ger nio åter, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi.

Många remissinstanser välkomnade utredningens studie. Däremot kan noteras delade meningar när det gäller studiens slutsatser. Olika intresseorganisationer anser att beräkningarna i vart fall inte är för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasätter om vinstpotentialen är så hög som utredningen gör gällande.

Lönsamhetsberäkningar beaktar inte positiva förändringar i individens livskvalitet

Att genomföra en fullskalig samhällsekonomisk analys av individers förändring är en komplex företeelse. Skälet till detta är det krävs ett ekonomiskt värde för kvalitativa värden, som exempelvis förändring i livskvalitet. Det är också mycket svårt att i en sådan fullständig samhällsekonomisk analys fånga in de kvalitativa värden som en förändring ger för familj och anhöriga eller andra personer som indirekt påverkas. Trots dessa svårigheter är det idag möjligt att visa samhällsekonomiska lönsamhetsaspekter av framgångsrik rehabilitering.

Inom området arbetslivsinriktad rehabilitering kan utredningen konstatera att de svårfångade kvalitativa aspekterna i en fullskalig samhällsekonomisk analys å andra sidan kan mätas genom subjektiva skattningsmetoder och kvantifieras enligt exempelvis den s.k. Vasskalan. I de fall sådana skattningar görs är det, såvitt utredningen har funnit, uteslutande positiva plusvärden som uppmätts. Skulle alltså dessa kvalitativa värden skattas i kronor skulle dessa utgöra en ekonomisk pluspost för samhället.

Dock bortser utredningens studie från dessa kvalitativa värden (som ju är närmast omöjliga att sätta monetära värden på). Då återstår de förhållanden som kan mätas eller uppskattas ekonomiskt. Här avser jag förändringar vilka kommer till stånd genom att långtidssjukskrivna individer ges möjlighet att aktivt delta i sammansatta rehabiliteringsinsatser.

Således skall det tolkas så att då utredningen här använder begreppet samhällsekonomisk avses mätning av situationen före och efter dessa förändringsinsatser. Både för individens och de olika aktörernas ekonomi. Hänsyn till de förmodat positiva kvalitativa värdena för individen och dennes omgivning räknas alltså inte in här. I redovisade studier fångas de reala resurserna respektive de finansiella ”pengaströmmarna” upp, bearbetas och särredovisas för respektive aktör. Slutligen summeras alltihop upp för hela samhället och skattebetalarna. Det hela kan illustreras av följande bild:

IN DIVIDE NS

EKO NO MI

DE FYRA OFFE NTLIGA

SE KTO RER NA S

EKO NO MI

A RBETS GIVA REN S

EKONO MI

REH ABILITER ING G ER E KO NO MISK A E FFEK TE R

EF FEK TER

PÅ

DEN

TOTA LA

SA MHÄ LLS-

EKONOM IN

Utredningens samhällsekonomiska makroanalys visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. En krona ger nio åter.

Utredningen har ytterligare låtit bearbeta och fördjupa den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är entydig; de ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor. Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i bilaga 6. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Dubbla antalet, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas i räkneexemplet nå enbart 20 procent arbetsförmåga, sett som ett genomsnitt.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras förmodligen själva upplever i form av t.ex. ökad livskvalitet.

Fördjupad rehabilitering lönar sig om var femte deltagare ökar sin arbetsinsats med 15 procent

Utredningen har också för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den sammansatta individuella rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte individ ökar sin arbetsinsats med så lite som 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande endast 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Det är viktigt att notera att utredningens beräkningar bygger på effekterna sett över hela samhällets ekonomi. Med detta menar jag de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn, arbetsgivarens ekonomi samt individens ekonomi. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

Studien redovisas i sin helhet under bilaga 6.

Den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren ligger främst i förebyggande insatser

Under senare delen av 1980-talet och framåt har en rad ekonomer i Sverige försökt visa de företagsekonomiska följderna av att rehabilitera sjukskrivna personer tillbaka i arbete. Aronsson och Malmquist konstaterade exempelvis att det strikt företagsekonomiskt var svårt att räkna hem dyra rehabiliteringsinsatser för långtidssjukskrivna anställda då en vikarie fullt ut ersatte den långtidssjuke. Däremot kunde man samtidigt visa att det är mycket lönsamt företagsekonomiskt att tidigt satsa pengar för att bryta sjukskrivning innan arbetsgivaren tvingades att skola in en vikarie. Ännu bättre blev resultatet om man lyckades förebygga och lyckas förhindra att sjukskrivning och rehabiliteringsinsatser över huvudtaget behövdes.

Vad som också dessa ekonomer tidigt pekade på var att det samhällsekonomiskt var lönsamt att rehabilitera långtidssjukskrivna, även om dessa personer skulle arbeta bara ett fåtal år efter rehabilitering. Nedan följer ett exempel för att åskådliggöra det förda resonemanget.

Rehabiliteringsekonomi för individen, arbetsgivaren och det offentliga – ett exempel på företagsekonomisk och samhällsekonomisk nivå.

"Lasse är 48 år och arbetar som fastighetsskötare. Han har under flera år till och från haft problem med sin rygg men inga åtgärder har vidtagits, varken av honom själv eller av hans arbetsgivare. Problemen förvärras successivt och efter en tid kan han inte längre fullgöra sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt. Trots besvären fortsätter han att gå till jobbet varje dag. Så småningom blir han dock tvungen att sjukskriva sig. Till att börja med blir det enstaka dagar men ganska snart övergår frånvaron till att vara allt fler dagar i följd. Arbetsgivaren vidtar fortfarande inte någon speciell åtgärd utan genomför bara ett samtal med Lasse där man bestämmer att marginellt ändra bland hans arbetsuppgifter. Trots detta blir Lasse efter en tid långtidssjukskriven och arbetsgivaren tvingas anskaffa en vikarie som efter sex månaders inskolning är fullt produktiv i sina arbetsuppgifter. Under tiden tar arbetsgivaren itu med rehabiliteringen av Lasse. Behandlingen blir framgångsrik och Lasse kan återgå i arbete efter drygt ett halvt års rehabilitering som bl.a. innehåller behandling av sjukgymnast.

Ser man på arbetsgivarens kostnader för detta rehabiliteringsfall så fördelas de på följande sätt: ü Kostnad för lägre produktivitet, d.v.s. den tid Lasse var på jobbet men

arbetade med nedsatt produktivitet är 32 000 kr

ü Högkostnadsfrånvaro, d.v.s. den tid under vilken Lasse hade kortare

frånvarofall inklusive den tid vikaren anskaffades och inskolades är 180 000 kr

ü Lågkostnadsfrånvaro, d.v.s. den tid under vilken arbetsgivaren har vissa

kostnader för Lasse efter det att vikarien blivit fullt inskolad är 6 000 kr

ü Rehabiliteringen kostade arbetsgivaren 32 000 kr ü Kostnad för återinskolningen, d.v.s. återgången i arbetet fram till att Lasse

arbetade med normal produktivitet är 36 000 kr

ü Avvecklingen av vikarien kostade 6 000 kr

Beräknar man arbetsgivarens lönsamhet av den sena rehabiliteringen (”sen” innebär att Lasse återgått i arbete efter att vikarie blivit inskolad) så är den en förlustaffär; kostnaden för rehabiliteringen var 36 000 kr medan intäkten (d.v.s. de kostnader som kunde undvikas p.g.a. Lasses återgång i arbete) var noll eftersom arbetsgivaren redan dragit på sig alla tänkbara kostnader p.g.a. sitt sena agerande. Till detta kommer kostnaden för Lasses (sena) återgång i arbete; avvecklingen av vikarien kostade 6 000 kr medan återinskolningen kostade 32 000 kr. Förlusten är således 36 000 + 6 000 + 32 000 = 74 000 kr.

Sen rehabilitering innebär i regel en förlustaffär för arbetsgivaren!

Om arbetsgivaren istället hade agerat tidigare (”tidig” rehabilitering ” innebär att Lasse återgått i arbete innan vikarie blivit fullt inskolad) kunde han undvikit en del av de kostnader han nu drog på sig p.g.a. sitt sena agerande. Låt oss anta att ett tidigare agerande (med samma kostnad för rehabiliteringen) hade inneburit att vikarien bara hade behövt arbeta ett par månader innan Lasse hade kunnat återgå i arbete genom tidiga och adekvata åtgärder. Hans arbetsgivare hade då kunnat undvika följande kostnader jämfört med den sena rehabiliteringen: ü Ingen lågkostnadsfrånvaro; 6 000 kr, bortfaller ü Hälften av högkostnadsfrånvaron; 90 000 kr, bortfaller ü Snabbare återgång i arbetet efter sjukskrivning; 12 000 kr, bortfaller

Arbetsgivarens lönsamhet vid tidig rehabilitering kan nu beräknas på följande sätt: han satsar 36 000 kr för att undvika kostnader på 6 000 + 90 000 + 12 000 = 108 000 kr. Lönsamheten blir således 108 000 – 36 000 = 72 000 kr.

Tidig rehabilitering innebär nästan alltid en ekonomisk vinst för arbetsgivaren!

Ser vi nu på samhällets lönsamhet för detta rehabiliteringsfall blir slutsatsen lite annorlunda. Det som ur samhällets synvinkel är det primära vid rehabilitering är att individen kan komma i produktivt arbete, mindre viktigt är om det sker hos den ursprungliga arbetsgivaren eller inte. Mindre viktigt är även om rehabiliteringen är ”sen” eller ”tidig”; ur ett långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv är skillnaden i ekonomiskt utfall högst marginell däremellan. Däremot utgör individens ålder en viktig variabel; ju yngre denne är desto större är vinsten av återgången i arbete. Det samhällsekonomiska värdet per år av att Lasse återgår i arbete på heltid utan lönebidrag är cirka 230 000 kr. Eftersom han är 48 år riskerar samhället att totalt gå miste om 16 års produktion om Lasse inte blivit rehabiliterad. Detta motsvarar ett värde på cirka 3,7 mkr. Faktisk pensionsålder är dock inte 65 år i Sverige utan ligger på cirka 58 år för LO-medlemmar. Om vi istället utgår från denna ålder har Lasse cirka 9 år kvar till sin pension vilket i sin tur motsvarar ett samhällsekonomiskt produktionsbortfall på cirka 2 mkr.

Vid en ännu försiktigare beräkning kan vi beakta möjligheten att Lasse trots allt skulle kunna återgå i arbete även om han inte blivit föremål för rehabilitering hos sin ursprungliga arbetsgivare. Om vi då antar att ”självläkningen” skulle ha sparat hälften av den tid han har kvar till faktisk pensionsålder blir kostnaden för dessa fem års produktionsbortfall, motsvarande cirka 1,1 mkr.

Lönsamheten för samhället kan således enligt det mest försiktiga perspektivet beräknas till drygt 1 mkr oavsett om rehabiliteringen sker som ”sen” eller ”tidig”.

Rehabilitering, vare sig den är sen eller tidig, är i princip alltid lönsam för samhället som helhet!

Även Lasses privata ekonomi påverkas av rehabiliteringen. Om den inte genomförs och alternativet är att han blir förtidspensionerad kommer han brutto tappa 20 % av sin tidigare inkomst, dvs. drygt 38 000 kr årligen vid en inkomst på 16 000 kr/månad. Nettoförlusten, dvs. när hänsyn tagits till skatteeffekter, blir vid denna inkomst drygt 26000 kr.

Kommer Lasse aldrig i arbete igen blir den totala effekten på hans ekonomi att han brutto tappar drygt 614 000 kronor medan nettoeffekten blir en förlust på cirka 430 000 kr.

Skulle han trots utebliven rehabilitering ändå lyckas komma i arbete under fem år ytterligare fram till en förväntad pensionsålder på 58 år blir bruttoeffekten en förlust på 420 000 kr medan nettoeffekten innebär en förlust på strax under 300 000 kr.

Rehabilitering, vare sig den är sen eller tidig, är i regel lönsam för individen!

Slutligen bör observeras: skulle något av alternativen, vare sig rehabilitering genomförs eller inte, innebära att Lasse blir beroende av socialtjänst eller sjukvård inklusive medicinering kommer kostnadsbilden generellt att påverkas så till vida att samhällets totala kostnader ökar ytterligare!. Den ökade kostnaden bärs delvis av Lasse själv beroende på hur högkostnadsskyddet är utformat och hur mycket av medicinen som är subventionerad. Arbetsgivarens kostnad påverkas normalt inte av detta. Övriga ”utomekonomiska” effekter som påverkar Lasses livskvalitet p.g.a. utebliven rehabilitering men som inte går att uttrycka i kronor såsom mer eller mindre konstant smärta, ökad fritid, ökade möjligheter att umgås med barn m.m. är inte beaktade i ovan genomförda beräkningar".

(Källa: C Malmquist, samhälls- och rehabiliteringsekonom.)

En sammanfattning av det förda resonemanget i ovanstående exempel kan illustreras av följande bild:

Vems ekonomi? Tidig rehabilitering Sen rehabilitering Individen Lönsamt Lönsamt Offentliga ekonomin Lönsamt Lönsamt Arbetsgivarens ekonomi

Lönsamt Olönsamt

Samhället totalt Mycket lönsamt Mycket lönsamt

Även andra studier visar att sammansatta rehabiliteringsinsatser lönar sig.

Utredningen har även tagit del av andra, mer avgränsade, studier som genomförts under senare tid. Dessa studier visar samtliga att det lönar sig med sammansatta rehabiliteringsinsatser. Nedan följer några sammanfattande slutsatser från dessa studier.

Västernorrland – psykiskt funktionshindrade

Under perioden 1995 till 1998 genomfördes ett projekt i Västernorrland där arbetslivsinriktad rehabilitering erbjöds ett 70-tal individer med relativt grava psykiska funktionshinder. Projektet organiserades så att kommunerna, landstinget, länsarbetsnämnden och försäkringskassan i samverkan med en rehabiliteringsproducent åstadkom relativt sammansatt och individualiserad rehabilitering för dessa personer. Såväl den kvalitativa som den samhällsekonomiska utvärderingen gav tydligt positiva resultat. Drygt 50 individer ingick i den samhällsekonomiska analysen och den satsade summan på 7 mkr kunde hämtas hem på knappt ett år. Främst besparingar för minskad slutenvård (3,8 mkr), minskade socialbidrag (1,7 mkr) och minskade sjukpenningutbetalningar (1,1 mkr) men även ökad köpkraft för individerna (0,6 mkr). I analysen har inte produktionstillskott (mätt i BNP) beaktats för arbetsgivare, vilket annars ytterligare skulle ha ökat projektets lönsamhet.

Frisamutvärderingen – ekonomiska förändringar

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att tillsammans med Riksförsäkringsverket, Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmarknadsstyrelsen utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet enligt propositionen 1996/97:63 (FRISAM). I utvärderingen medverkar dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet.

I en färsk delstudie har utvärderingen redovisat samhällsekonomiska effekter av individers rehabilitering. 250 individer ingick i studien där data inhämtades före respektive efter rehabiliteringsinsatsen för varje individ. Dessa uppgifter har bearbetats i dataprogrammet Sampop. I diagrammet nedan framgår att individernas köpkraft liksom arbetsgivarnas, kommunernas, landstingens och försäkringskassans ekonomi förbättrats. Även statens ekonomi förbättras avsevärt (exklusive Arbetsmarknadsverket och Försäkringskassorna som särredovisas).

Arbetsmarknadsverket går med förlust vilket förklaras av att lönebidragen belastar.

Sammanfattningsvis visar redovisningarna på en total förbättring dvs. intäkt för samhället, på omkring 17 mkr per år som kan jämföras med åtgärdskostnader på 12,3 mkr plus ett totalt EU-bidrag om 2,0 mkr.

Källa: Delrapport ”Samhällsekonomiska effekter vid rehabilitering” inom Frisamutvärderingen 2000:11.

Sammantaget visar även Frisamutvärderingen att det mycket snabbt går att ekonomiskt hämta hem satsningar där samverkan för individen kommit till stånd, i detta fall inom ett antal olika projekt. Den samlade teoretiska pay-off-tiden understiger alltså väl ett år och är i nivå med vad utredningens egen studie visar.

Total effekt

enligt beräkningar med dataprogrammet Sampop

-2 000 -1 000

0

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Individ Arbetsgiv Kommun Landsting FK AMV Övrig stat

Förändring Kostnad EU-bidr

Tkr

RIK-Projektet i Kristinehamn – integration av invandrare

Rehabilitering i Kristinehamn, RIK, har initierats av kommunens social- och omvårdnadsnämnd och har avsett introduktion och integrering av invandrare på den lokala arbetsmarknaden. Tre av individerna som deltog har valts ut för en samhällsekonomisk utvärdering.

Utvärderingen visar att det samhällsekonomiska mervärdet för de tre deltagarna blir ca 830 000 kr per år.

Att utfallet blir så bra beror på att det stöd som personerna behövde från samhällets sida före projektet klart minskade efter projektet. Personerna har fått anställningar, som medför att de bidrar till produktionen.

ÅSA-projektet – traumatiserade flyktingar

En samhällsekonomisk utvärdering gjordes nyligen för det så kallade ÅSA-projektet. Studien omfattar totalt 20 traumatiserade flyktingar, varav 3 lämnat projektet och därmed inte ingår i utvärderingen. Utvärderingen bygger på att individernas situation före rehabilitering jämförs med deras situation i slutskedet av projektet. Tyngdpunkten i utvärderingen ligger på individernas förändrade produktivitet uttryckt som bidrag till BNP. Vid sidan av detta beräknas värdet av individernas förändrade resursförbrukning avseende vård- och omsorgskonsumtion. Förutom den övergripande samhällsekonomiska utvärderingen ingår även en kommunalekonomisk analys.

Den totala kostnaden för projektets genomförande, exklusive transfereringar, är 3 mkr inklusive indirekta skatter. Kostnaderna består av utredning och kartläggning, psykoterapeutiskt stöd, projektledartid, arbetsträning, återkoppling till handläggare m.m. Kostnaden är fördelad mellan deltagande kommuner och EU. Värdet på den förväntade produktivitetsökningen är 12,8 mkr. Utslaget per fullföljande deltagare är värdet 752 000 kr, baserat på att den genomsnittliga förväntade produktivitetsökningen är 26 procent. Det samhällsekonomiska värdet på deltagarnas minskade vårdkonsumtion är 1,2 mkr. Slår man samman projektets båda intäktskällor blir den totala intäkten nästan 14 mkr.

Lönsamheten på lång sikt, som beräknas som skillnaden mellan prognostiserad total intäkt och total kostnad, är cirka 10,9 mkr. Av den totala förväntade produktivitetsökningen tillfaller 6,2 mkr kommunerna. Därmed hamnar 48 procent av de totala intäkterna på grund av ökad produktivitet i den primärkommunala sektorn, medan övriga 52 procent till största delen fördelas mellan individerna själva, landstingen och staten. På mycket kort sikt, dvs. utifrån den situation som

råder för deltagarna i slutet av projekttiden, kan den kommunalekonomiska årliga intäkten beräknas till ca 700 000 kr. Intäkten per individ varierar mellan 0 och 1 mkr. Om ÅSA-projektet inte hade genomförts skulle deltagande kommuner haft en årlig genomsnittlig kostnad på cirka 103 000 kr per individ. Den totala kostnaden skulle därmed varit 2,6 mkr per individ i genomsnitt.

Om man avslutningsvis studerar hur utbetalningarna i form av ekonomiskt bistånd påverkats under projekttiden är den årliga utbetalningen per deltagande individ före rehabilitering 98 000 kr, medan det efter projektet sjunkit till 68 000 kr. Minskningen per individ är därmed drygt 30 000 kr/år eller totalt över en halv miljon för alla kommuner tillsammans per år. ÅSA-projektet är således mycket lönsamt för såväl skattebetalarna som för kommunernas ekonomi, även om lönsamheten varierar mellan kommunerna. Ett enkelt sätt att beskriva lönsamheten är att för varje samhällelig krona som satsats i projektet kommer samhället totalt och långsiktigt få tillbaka drygt 4,50 kr.

EU-projekt för unga med psykiska funktionshinder

Projektet Rehabhuset von Platen, vilket redovisas i kapitel 5, har också ingående utvärderats utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv. Studiens design var en före/efterstudie där deltagarna i programmet har följts 6 månader före och 6 månader efter interventionen med rehabilitering. Den analytiska metoden var kostnads-nyttoanalys. Resultatet visar att samordnad rehabilitering är samhällsekonomiskt effektivt.. Det uppstod signifikanta ekonomiska besparingar i samhället, speciellt för hälso- och sjukvården

Rehabhuset von Platens rehabilitering minskade den totala samhällskostnaden med 28 procent. Det motsvarar 1 miljon kr eller 19 000 kr per individ. Kostnadsförändringarna varierade betydligt mellan vårdgivarna. Kostnaderna för hälso- och sjukvården, försäkringskassan och AMI/AF minskade med sammanlagt 1 640 000 kr. Kostnaderna för kommunen ökade marginellt medan kostnaden för Rehabhuset ökade med 620 000 kr.

Hälso- och sjukvårdskostnaderna minskade med 51 procent eller 1 618 000 kr. Slutenvården stod för den största kostnadsminskningen, 1 359 000 kr (61 %). Kostnaderna för öppenvårdsbesöken minskade också. Minskningen var 30 procent och besparingen var 248 000 kr. Kostnaden för primärvården minskade med 24 procent och kostnaderna för den psykiatriska vården minskade med 18 procent. Läkemedelskostnaderna minskade med 9 procent. Besökskostnaderna för AMI/AF

minskade med 95 procent eller 19 000 kr. Besöken på Försäkringskassan minskade också, med 47 procent eller 7 000 kr. Kommunens kostnader var marginellt högre under den andra perioden (8 000 kr). Försäkringskassans totala utgifter för ersättningar och bidrag ökade marginellt (2 %). Utgifterna för sjukskrivningar och särskilda bidrag minskade samtidigt som rehabiliteringsersättning och förtidspension ökade. Kommunens utgifter för bidrag och ersättningar ökade med 12 procent. Arbetsmarknadsinstitutets/Arbetsförmedlingens utgifter för bidrag och ersättningar inklusive A-kassa minskade med 87 prcent. Den genomsnittliga utgiften för bidrag minskade ytterst marginellt.

Individernas egna utgifter till följd av sjukdom minskade med 21 000 kr, främst till följd av minskade sjukvårdsavgifter. Kostnaderna för alternativ vård minskade också, med 90 procent vilket motsvarar 14 600 kr. Kostnaderna för naturläkemedel ökade med 112 procent eller 1 000.

Rehabilitering enligt den aktuella modellen har sparat in upp till 1,3 miljoner kr per år (20 000 kr per person) jämfört med traditionell rehabilitering. Det motsvarar en minskning av den totala samhällskostnaden med 28 procent. På längre sikt uppstår samhällsekonomiska vinster genom att 30 procent av deltagarna har kommit ut i arbetslivet och 40 procent börjat studera vilket också kan leda till arbete. Det innebär att de indirekta kostnaderna för produktionsbortfall reduceras dramatiskt liksom att utgifterna för sjukskrivning och bidrag minskar ytterligare. Sammanfattningsvis blir de samhällsekonomiska vinsterna betydande.

Slutsats

Redovisade studier bekräftar tämligen överensstämmande att satsade medel väl betalar sig sett ur ett övergripande samhälls- eller skattebetalarperspektiv. Detta trots att sådana plusvärdeaspekter som individens ökade livskvalitet, anhörigas och närståendes avlastning, deras ökade välbefinnande inte vägs in i dessa samhällsekonomiska efterkalkyler. De redovisade studierna visar också att olika målgrupper, med det gemensamma att individen står utanför arbetslivet, är väl värda att satsa på. Detta alltså även om man cyniskt bortser från de i sig tillräckliga humanistiska motiven för att satsa på aktiv rehabilitering.

7. Tio länder – tre modeller

Utredningen har gjort en internationell studie om hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien.

I detta kapitel redogörs inledningsvis för studiens syfte, metodproblem samt vilka slutsatser som kan dras av effekterna av de olika försäkringsmodellerna.

Därefter presenteras de aktuella länderna enligt tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla arbetsgivarmodellen (Nederländerna, New South Wales och Kalifornien), avtalsmodellen (Frankrike, Spanien och Tyskland) samt den offentliga modellen (Danmark, Finland, Norge och Storbritannien). Varje delavsnitt avslutas med sammanfattande slutsatser om respektive modell.

7.1. Svårt att dra slutsatser om modellernas effekter

  • Det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningarna inom systemen. Metodproblemen beror dels på att information saknas, dels på statistiska svårigheter.
  • Det går inte att dra några egentliga slutsatser om effekterna av de olika försäkringsmodellerna. Studien har trots detta ett stort värde eftersom ökad kunskap om andra sociala försäkringssystem i längden kan gynna den svenska socialförsäkringen.

Studien har haft två syften

Utredningen presenterade i ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen” tre alternativa organisatoriska och finansiella lösningarna av den framtida försäkringen. Inför utarbetandet av dessa modeller studerades hur ett urval länder hade utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De länder som belystes i den internationella utblicken var Danmark, Norge, Tyskland, delstaten New South Wales i Australien och Holland.

Utredningen har nu kompletterat den internationella studien genom att dels utöka urvalet av länder, dels analysera utvecklingen av längre sjukfall och förtidspensioner i respektive land och därmed pröva de olika försäkringssystemens relativa effektivitet på rehabiliteringsområdet. Studien har således haft två syften. Det ena syftet är att kartlägga hur ett urval länder har utformat sina sociala försäkringssystem för ersättningar i samband med arbetsoförmåga, dvs. sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och förtidspension. Samtidigt kartlägger studien organisationen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och vilka drivkrafter som finns inbyggda i systemen för att återför människor tillbaka till yrkeslivet.

Det andra syftet är att redovisa hur utnyttjandet av förmåner vid arbetsoförmåga har förändrats under 1990-talet i ovanstående länder där statistik finns att tillgå.

Tio länder

De länder som belyses i den internationella utblicken har valts ut mot bakgrund av att samtliga har vissa liknande grunddrag som gör en jämförelse på området meningsfull. Samtliga länder är sedan länge stabila västerländska demokratier och samtidigt mer eller mindre uppbyggda välfärdsstater, men med disparata lösningar på utformningen av systemen. Vidare har flera av länderna historiskt sett uppvisat liknande problem som Sverige när det gäller utvecklingen av utnyttjandet av ersättning i samband med arbetsoförmåga under de senaste 20 åren.

De utvalda länderna är Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien, delstaten Kalifornien i USA, Frankrike, Spanien, Tyskland, Danmark, Finland, Norge och Storbritannien.

Tre modeller

Socialförsäkringssystem kan uppvisa oändliga variationer – dvs. de kan vara mer eller mindre offentliga eller privatiserade, inkomstrelaterade eller behovsprövade, frivilliga eller obligatoriska, bestå av ett system eller flera system, omfatta samtliga medborgare eller vissa grupper samt bygga på standardtrygghet eller grundtrygghet etc. Detta faktum komplicerar jämförande studier på området och kräver att man använder någon form av analysmodell för att kategorisera och göra systemen översiktliga.

Grundläggande förutsättningar i arbetet med att återföra människor som drabbats av arbetsoförmåga tillbaka till arbete – t.ex. drivkrafter, prioriteringar och målbeskrivningar – är i stor utsträckning beroende av rollfördelningen mellan inblandade aktörer. Som analysmodell har därför valts hur det organisatoriska och finansiella ansvaret för sjukförsäkringen fördelar sig mellan det offentliga, individen och arbetsgivaren. Denna fördelning tar sig uttryck i tre teoretiska systemmodeller – arbetsgivaremodellen, avtalsmodellen och den offentliga modellen.

Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA har placerats under arbetsgivaremodellen. I dessa länder har arbetsgivare ett mycket långtgående finansiellt och organisatoriskt ansvar för socialförsäkringssystemen. Detta gäller framför allt systemet för ersättning vid sjukdom – även om detta ansvar för arbetsgivare i Kalifornien är frivilligt.

Vidare har Frankrike, Spanien och Tyskland placerats under avtalsmodellen. I dessa länder administrera avtalsförsäkringar de sociala försäkringssystemen under ledning av arbetsmarknadens parter.

Slutligen har Danmark, Finland, Norge och Storbritannien placerats under den offentliga modellen. I dessa länder har det offentliga ett mycket långtgående ansvar för socialförsäkringssystemet – även om arbetsgivare i Storbritannien ansvarar för sjuklön under de första 28 veckorna i sjukfallet.

Svårt att dra några slutsatser om effekterna

Vilka slutsatser kan då dras av den internationella studien när det gäller effekterna av de olika försäkringsmodellerna? Ja, till en början kan konstateras att det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan organisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningar. Detta beror främst på metodproblem av två slag. För det första saknas ordentlig information som beskriver socialförsäkringar i olika länder och den information som finns är bristfällig

och otydlig. Databaser över sociala trygghetssystem som till exempel International Social Security Association (ISSA) eller Social Security Administration (SSA) förfogar över är inte heltäckande. Vidare saknas konkret forskning på området. Framför allt saknas studier som jämför systemen och samtidigt analyserar utvecklingen av antalet längre sjukfall och förtidspensioner i de länderna som ingår i den här undersökningen eller andra liknande länder.

För det andra finns statistiska svårigheter med att göra rättvisande jämförelser över utnyttjandet av socialförsäkringsförmåner mellan länderna. Detta beror bland annat på

  • komplexiteten i olika socialförsäkringssystem,
  • att samma befolkningsgrupper i likartade situationer kan ersättas av olika försäkringsslag i olika länder,
  • brist på jämförbar statistik, dvs. statistik som avser samma uppgifter eller samma grupper av försäkrade,
  • att siffror som visar antalet försäkrade som kan komma att utnyttja förmånerna inte är tillgängligt, vilket omöjliggör jämförelsen av antalet förmånstagare eller ersättningsdagar i relativt hänseende, samt
  • ländernas olika placering i konjuktur- och demograficykel etc.

De statiska svårigheterna medför bl.a. att utredningen inte har kunnat få fram tillförlitliga uppgifter om arbetskraftsdeltagande i de olika länderna.

Sammantaget medför de redovisade metodproblemen att det inte går att dra några egentliga slutsatser om effekterna de olika försäkringssystemen. Trots detta har ändå den här typen av jämförande studier ett stort värde. En systematisk kartläggning av hur olika länder har utformat sina försäkringslösningar innebär bl.a. en ökad kunskap kring de alternativa principer som kan bygga upp sociala försäkringssystem. Detta är viktigt för att öka kunskapen och förståelsen kring de principer som bygger upp det svenska socialförsäkringssystemet – samtidigt som man får input, idéer och erfarenheter till möjliga förändringar i syfte att förbättra den svenska socialförsäkringen.

I det följande presenteras de olika länderna under respektive modell. En schematiskt översikt över de olika försäkringssystemen finns i bilaga 7. Den internationella studien i sin helhet kommer genom utredningens försorg att publiceras i en särskild bilaga.

7.2. Försäkringen är arbetsgivarens ansvar – arbetsgivarmodellen

  • De länder som tillhör arbetsgivarmodellen – dvs. Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA – har lagt tyngdpunkten i det finansiella och organisatoriska ansvaret för försäkringarna på arbetsgivarna.
  • Arbetsgivarmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarens ansvar, kopplad till anställning, administreras av olika försäkringsinstitutioner samt finansieras direkt av arbetsgivaren via sjuklön eller indirekt via differentierade arbetsgivaravgifter.

Nedan beskrivs socialförsäkringssystemen i tre länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på arbetsgivaren – Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien samt delstaten Kalifornien i USA.

Arbetsgivaremodellen innebär i huvudsak att försäkringen

  • är arbetsgivarens ansvar,
  • är kopplad till anställning
  • administreras av olika försäkringsinstitutioner – både privata och offentliga samt
  • finansieras direkt av arbetsgivaren via sjuklön eller indirekt via differentierade arbetsgivaravgifter.

Nederländerna

Socialförsäkringssystemet i Nederländerna kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Systemen är till stora delar privatiserade, dvs. administreras via privata försäkringsgivare.
  • Omfattar vårdförmåner (dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom) och arbetslöshetsförsäkring.
  • Saknar en särskild arbetsskadeförsäkring, arbetsskador och arbetssjukdomar täcks av övriga system.

Socialförsäkringssystemet i Nederländerna är uppdelat i ett allmänt försäkringssystem som gäller hela befolkningen och ett försäkringssystem som i huvudsak gäller för anställda. Sjuklöneförsäkring är helt privatiserad, dvs., finansieras och utbetalas av arbetsgivaren. Arbetsgivareperiod om ett år gäller för samtliga arbetsgivare. Arbetsgivaren kan försäkra sig mot sjuklönekostnaderna via privata försäkringsbolag.

Anställda som förlorar arbetet under det första året i sjukfallet eller tillfälligt anställda och liknande erhåller ersättning från den allmänna sjukförsäkringen. Arbetslösa som erhåller ersättning från den allmänna arbetslöshetsförsäkringen får behålla ersättningen vid sjukdom.

I Nederländerna finns ingen särskild arbetsskadeförsäkring utan ersättning för inkomstförlust m.m. vid arbetsskador och arbetssjukdomar utgår från sjukförsäkringen. Om arbetsoförmågan består efter ett år beviljas förtidspension.

Ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av anställda ligger främst hos arbetsgivaren. Arbetsgivaren har ett rehabiliteringsansvar från det att rehabiliteringsbehov uppstår fram till det att arbetsgivaren inte längre har reella möjligheter att vidta åtgärder, vilket kan vara vid en tidpunkt då sjuklöneperioden har passerats.

Bedömningen av arbetsgivarens möjligheter att fortsätta rehabiliteringen görs av socialförsäkringskontoret som tar över ansvaret när arbetsgivaren inte längre kan vidta relevanta åtgärder.

Arbetsgivarna har mycket långtgående möjligheter att få rehabiliteringsåtgärder finansierade från olika rehabiliteringsfonder. Bidrag kan utges för alla typer av åtgärder, även anpassning av arbetsplatsen och utbildning. I de fall arbetsgivaren nekas offentligt bidrag till rehabiliteringsåtgärder är denne skyldig att vid vite själv bekosta åtgärderna. Arbetsgivare som vidtar förebyggande åtgärder på arbetsplatsen kan få skattereduktion.

Arbetsgivaren skall upprätta en rehabiliteringsplan och inge den till socialförsäkringskontoret som kontrollerar att arbetsgivaren är seriös i rehabiliteringsarbetet. Om arbetsgivaren underlåter att upprätta eller inlämna planen kan vite utdömas.

I praktiken är det företagshälsovården som upprättar rehabiliteringsplanen. Företagshälsovården måste beakta den anställdes hela livssituation i planeringsarbetet.

Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är ändrade arbetsuppgifter, ändrade arbetstider, arbetsprövning eller arbetsträning samt utbildning. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att bibehålla eller förbättra arbetsförmågan.

Anställda, arbetslösa, studerande och de som varit arbetsoförmögna sedan ungdomen omfattas av förtidspensionsförsäkringen. Förtidspension beviljas av samma branschorganisation som sjukförsäkringen.

Förtidspension beviljas endast av medicinska skäl. Arbetsförmågan bedöms i förhållande till alla förekommande arbeten. Inom systemet finns viss stimulans för arbetslivsinriktade åtgärder, bland annat lönebidrag.

När det gäller förebyggande arbete kan nämnas att arbetsgivaren ska svara för primärprevention genom att identifiera och minska hälsorisker i arbetsmiljön. Arbetarskyddspolicy är en lagstadgad skyldighet som dock snarare har riktats mot enskilda arbetstagare än mot allmänt arbetarskydd. Anpassning av arbetsplatser har i hög grad förblivit arbetsgivarnas angelägenhet även om subventioner har tillkommit som en drivkraft för arbetsgivarna. Arbetsgivaren är även skyldig att köpa privata konsulttjänster för assistans vid genomförandet av sjukfrånvaropolicy och förebyggande arbete. Vidare vägleder dessa konsulter arbetsgivaren i arbetet att underlätta de sjukskrivnas återgång i arbete.

Sedan 1994 är arbetsgivaren skyldig att tillhandahålla företagshälsovård. Företagshälsovården insatser är att betrakta som sekundärprevention. Läkare på företagshälsovården ska följa och kontrollera de anställdas sjukdomsprocess och stödja deras återgång till arbete. Det finns dock problem i detta system. Missbruk och övervikt är känsliga hälsoproblem som inte anses vara arbetsgivarens angelägenhet.

En anställd kan i princip inte sägas upp av arbetsgivaren under sin sjukskrivning eller under de två första åren med förtidspension. Om arbetstagaren inte kan återgå i sitt tidigare arbete ska arbetsgivaren erbjuda ett annat arbete eller betala en straffavgift som motsvarar arbetstagarens lön. Arbetsgivaren som vill avskeda en anställd på grund av nedsatt arbetsförmåga måste söka tillstånd hos en regional arbetsförmedling eller länsrätt. Endast i fall där det är uppenbart att den anställde inte längre kommer att kunna arbeta hos arbetsgivaren kan avsked beviljas.

Australien/New South Wales

Delstaterna och territorier i Australien åtnjuter en hög grad av självbestämmande på ett flertal policyområden – t.ex. vad avser det sociala trygghetsområdet – vilket resulterat i mycket varierande försäkringslösningar. Framför allt vad gäller graden av privata marknadsinslag i försäkringssystemen. New South Wales är en delstat i Australien som har ca en tredjedel av landets invånare, och som har utformat en social försäkring vid sjukdom och efterföljande rehabilitering med både offentliga och privata inslag.

Socialförsäkringssystemet i New South Wales kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Systemen är till stora delar privatiserad, dvs. administreras till stor del via privata försäkringsgivare.
  • Omfattar vårdförmåner, dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom.
  • Omfattar en särskild arbetsskadeförsäkring som, liksom sjukförsäkringen, administreras via privata försäkringsgivare.
  • Innehåller ett allmänt behovsprövat trygghetssystem i samband med arbetslöshet som även omfattar ersättning vid sjukdom.

Socialförsäkringssystemet i New South Wales är uppdelat i ett allmänt försäkringssystem som gäller hela befolkningen och ett försäkringssystem som gäller för anställda.

Det finansiella och organisatoriska ansvaret för sjukförsäkringen tillfaller arbetsgivaren, som enligt lag är skyldiga att teckna försäkring för de anställda vid ett av staten godkänt försäkringsbolag. Försäkringspremien finansieras via differentierade arbetsgivaravgifter.

Arbetsgivaren ska teckna en obligatorisk arbetsskadeförsäkring för sina anställda hos en offentlig eller privat försäkringsgivare. Några arbetsgivare, t.ex. statliga myndigheter, är undantagna från den obligatoriska försäkringen, men är skyldiga att stå för motsvarande förmåner vid arbetsskador. Arbetsgivarna finansierar försäkringen genom differentierade avgifter. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall på arbetsplatsen.

I New South Wales är det försäkringsbolagen som betalar ut ersättning till den anställde när han eller hon drabbas av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller skada. Dessa försäkringsbolag har tillgång till adekvat expertis som kan rycka in direkt vid akut skada eller efter en viss tids sjukdom och bedöma den anställdes behov av eventuella rehabiliteringsåtgärder. Rehabiliteringsverksamheten utförs av sex konkurrerande certifierade rehabiliteringsproducenter – ”Rehabilitation providers”. Dessa arbetar på uppdrag av försäkringsbolagen och utför dels den rehabilitering som försäkringsbolaget beställt, dels kontroll av arbetsmiljön för att minimera risker för framtida sjukdomar och skador relaterat till arbetet.

Anställda som blir föremål för rehabilitering har enligt lag rätt till en personlig rådgivare – en ”casemanager” – som kan stödja honom eller henne genom utbudet av åtgärder. Dessa rådgivare kan vara professionella coacher anställda av rehabiliteringsproducenterna eller kontaktpersoner från den egna arbetsplatsen.

För försäkrade som erhåller ersättning från Safety net och som bedöms vara i behov av rehabiliteringsåtgärder, ansvarar offentliga

rehabiliteringsutförare för att utforma program med lämpliga rehabiliteringsåtgärder. Även här har den försäkrade rätt till personlig rådgivare under rehabiliteringsprocessen.

Förtidspension är en statligt finansierad socialförsäkringsförmån och kan efter behovsprövning beviljas alla som bor i landet och som har fyllt 18 år. Endast de blinda är undantagna från behovsprövningen.

Diskrimineringslagen förbjuder diskriminering på grund av fysiskt eller psykiskt nedsatt hälsa. Lagen förpliktigar arbetsgivaren att göra rimliga anpassningar av arbetet. Det finns få detaljregler om stödåtgärder vid arbetsoförmåga i lagen. Däremot finns ett antal program som syftar till attitydpåverkan av arbetsgivare och till att främja anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga.

Kalifornien

Delstaterna i USA åtnjuter en hög grad av självbestämmande på många områden – t.ex. vad avser den social tryggheten vilket resulterat i varierande sociala försäkringslösningar. Delstaten Kalifornien har ca 34 miljoner invånare och är en av fem delstater i USA som har utformat ett ersättningssystem vid kortvarig arbetsoförmåga.

Socialförsäkringssystemet i Kalifornien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system som administreras av separata institutioner.
  • Arbetsgivare har ett relativt stort finansiellt och organisatoriskt ansvar.
  • Rätten till ersättningar är ofta kopplade till förvärvsarbete.
  • Omfattar vårdförmåner, dock ej samma system som gäller vid kontantersättning i samband med sjukdom.
  • Omfattar en särskild arbetsskadeförsäkring som administreras via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemen i Kalifornien innehåller bl.a. kontantförmån vid sjukdom och arbetsskadeförsäkring. Kontantförmåner vid sjukdom finansieras via avgifter från både försäkrade och arbetsgivare medan förmåner vid arbetsskada endast finansieras av arbetsgivaren.

Arbetsgivare och anställda har möjlighet att etablera en ”volentary plan” – dvs. en frivillig privatiserad försäkring – på arbetsplatsen som ersätter den statliga försäkringen. Inrättandet av den frivilliga planen skall ske i samförstånd mellan arbetsgivaren och en majoritet av anställda. Den frivilliga försäkringen får inte innebära högre avgifter för de anställda och måste vara minst lika förmånlig som den statliga försäkringen. Anställda på en arbetsplats som har inrättat en frivllig

ersättningsplan har fortfarande möjlighet att välja den statliga försäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall på arbetsplatsen och kan tecknas hos en offentlig eller privat försäkringsgivare för anställda i industri, handel och inom det offentliga. Arbetsgivarna finansierar försäkringen genom differentierade avgifter. Vissa arbetsgivare kan vara undantagna från försäkringen men står för ersättningen vid skador. Försäkringarna varierar mellan delstaterna.

När det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering kan nämnas att allvarligt sjuka och skadade får rehabilitering i olika former av ersättningsprogram. Återgång till samma arbete prioriteras, eventuellt i anpassad form. Rehabiliteringen administreras av olika statsprogram – dvs. offentliga rehabiliteringskontor, privata försäkringsbolag eller av egenförsäkrade arbetsgivare. Endast begränsad offentlig finansiering finns dock att tillgå för förändringar och anpassning av arbetsplatsen.

Vouchers och biljetter finns för val och köp av rehabiliteringstjänster till dem som ansöker om förtidspension.

Förtidspension omfattar alla förvärvsarbetande. Anslutning till försäkringen är dock frivillig för vissa grupper av anställda. Rätt till förtidspension har man om man beräknas vara oförmögen att förvärvsarbeta minst ett år på grund av dålig hälsa eller om ohälsan förväntas leda till döden. Endast medicinska skäl beaktas vid bedömningen av arbetsförmåga. Lindrigare kriterier används vid bedömningen av arbetsförmågan av unga och blinda.

Större arbetsgivare utvecklar särskilda primärpreventiva program och aktiviteter för att förebygga arbetsoförmåga och minimera sina kostnader. Det kan gälla att befrämja hälsosamma livsstilar (t.ex. kostrådgivning) och att erbjuda aktiviteter för att förebygga ohälsa. Privat rådgivning och hälsokontroller förekommer.

Arbetarskyddsstyrelsen (OHSA) har inlett ett samarbete med arbetsgivare och erbjudit dem ergonomisk och annan rådgivning. Arbetsgivare kan slippa kontroller om de skapar ett effektivt arbetsplatsprogram för att förebygga risker i arbetsmiljön. Större företag har någon sorts ”disability management” system för handläggning, prevention och förändringar på arbetsplatsen.

Om ersättning utgår från arbetsskadeförsäkringen ska arbetsgivaren och försäkringsgivaren i allmänhet stå för kostnaderna för sekundärprevention såsom anpassningen av arbetsplatser. Bidrag är tillgängliga i sju delstatliga arbetsskadeförsäkringar och i tre delstater ska försäkringsgivaren bekosta anpassningar. Fristående organisationer, arbetsgivarorganisationer och forskningsinstitut vilkas verksamhet finansieras av försäkringsgivare bidrar också till preventiva arbetsplatsprogram.

Offentligt anställda med nedsatt arbetsförmåga har sedan rehabiliteringslagen från år 1973 skyddats av rätten att återgå i arbete och rätten till nyanställning. I diskrimineringslagen från år 1990 utvidgades rätten till att omfatta även privatanställda. Lagen gäller från och med 1994 alla arbetsgivare med minst 15 anställda. Arbetsgivaren förpliktigas också att göra rimliga anpassningar av arbete och erbjuda hjälpmedel, arbete på deltid, omplacering och att förse blinda och döva med medhjälpare. Vid nyanställning tillåts arbetsgivaren inte utreda arbetssökandens hälsotillstånd innan jobb erbjuds. Medicinska tester kan dock krävas före inträdet till det erbjudna arbetet och arbetsgivaren är inte skyldig att sänka kvalifikationskraven för arbetet på grund av arbetstagarens nedsatta arbetsförmåga.

Diskrimineringslagen förutsätter att arbetstagaren anmäler såväl sitt eventuella avsked från arbetet på grund av arbetsoförmåga som andra förekommande brister i arbetsgivarens tillämpning av lagen. En anmälan leder inte sällan till kostsamma och tidskrävande rättstvister och ställer således stora krav på anmälaren. I praktiken är anställningstryggheten således inte särskilt stark.

Några slutsatser om arbetsgivarmodellen

Länder som tillhör arbetsgivaremodellen – dvs. Nederländerna, delstaten New South Wales i Australien och delstaten Kalifornien i USA – har lagt tyngdpunkten i det finansiella och organisatoriska ansvaret för försäkringarna på arbetsgivarna. I övrigt kännetecknas länderna av inbördes skillnader både vad gäller finansiering och administration av socialförsäkringen och inbyggda ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare och försäkrade i försäkringen.

När det gäller kontantersättning vid sjukdom har arbetsgivaren ett finansiellt och organisatoriskt ansvar i alla tre länder. Utformningen av ansvaret skiljer sig dock mellan länderna. I Nederländerna betalar arbetsgivare sjuklön under 52 veckor och kan försäkra sig mot kostnaden hos privata försäkringsgivare. I New South Wales har arbetsgivaren ett tidsmässigt obegränsat kostnadsansvar och en skyldighet att teckna kostnadsförsäkring, vilket innebär att en försäkringsgivare administrerar utbetalningen av ersättningen. I Kalifornien kan arbetsgivare frivilligt ta på sig det organisatoriska ansvaret för ersättning till anställda som drabbas av arbetsoförmåga.

I New South Wales och Kalifornien finns både privata och offentliga försäkringsgivare för arbetsskadeförsäkring. Finansieringen sker med differentierade arbetsgivaravgifter i New South Wales och Kalifornien. I Nederländerna utgår ersättning från sjukförsäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen har minst täckning av risker i arbetsgivaremodellen.

Utformningen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är svår att jämföra mellan länderna på grund av bristande information om systemen. I både Nederländerna och New South Wales har dock arbetsgivaren ett stort ansvar även för rehabiliteringen. Vidare finns i dessa länder väl utbyggd organisation för att stödja arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet, i form av ”Rehabilitation providers” I New South Wales och företagshälsovården i Nederländerna.

Förtidspension finansieras med skattemedel i New South Wales, huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Nederländerna och i lika delar av arbetsgivare och de försäkrade i Kalifornien inom ramen för det offentliga systemet. Alla omfattas av försäkringen i New South Wales och Nederländerna, endast förvärvsarbetande i Kalifornien. Endast hälsoskäl berättigar till förtidspension. Behovsprövning tillämpas i New South Wales och vad gäller ett speciellt bidrag även i Kalifornien och pension utgår med enhetligt belopp. Förtidspension är inkomstrelaterad i Nederländerna. Rätten till förtidspension omprövas regelbundet i Nederländerna

Med undantag av Nederländerna är de försäkrades rättigheter vad gäller anställningstryggheten vid sjukdom och rehabilitering inte särskilt starka i arbetsgivaremodellen. Arbetarskyddsmyndigheter svarar för förebyggande arbete genom kontroller av arbetsmiljön och rådgivning i anpassning av arbetsplatser. I Nederländerna är arbetsgivaren skyldig att tillhandahålla företagshälsovård med ansvar att följa de anställdas hälsoutveckling.

7.3. Försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas ansvar – avtalsmodellen

  • Socialförsäkringssystemen hos länderna inom avtalsmodellen – dvs. Frankrike, Spanien och Tyskland – administreras via arbetsmarknadens parter.
  • Avtalsmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar, kopplad till arbetet, administreras av avtalsförsäkringar som styrs av arbetsmarknadens parter samt finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egenavgifter.

I det följande beskrivs socialförsäkringssystemen i tre länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på

representanter för arbetsgivare och arbetstagare – Frankrike, Spanien och Tyskland.

Avtalsmodellen innebär i huvudsak

  • att försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar,
  • är kopplad till arbetet,
  • administreras av avtalsförsäkringar som styrs av arbetsmarknadens parter samt
  • finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egenavgifter.

Frankrike

Socialförsäkringssystemet i Frankrike kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av fler än 100 olika system, av varierande storlek och betydelse som är kopplade till olika branscher. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen kan variera betydligt mellan systemen.
  • Administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • Sjukförsäkringen inom de olika systemen inkluderar även vårdförmåner.
  • De olika systemen inbegriper arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Sjukförsäkring (inklusive vårdförmåner) finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Ansvarig aktör för sjukförsäkringen är Nationella sjukförsäkringsfonden för anställda, som styrs av arbetsmarknadens parter.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter som betalas till det offentliga systemet. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall i arbetet och på väg till eller från arbetet samt de sjukdomar som finns upptagna i officiella förteckningar över arbetssjukdomar eller som erkänns som arbetssjukdomar av en regional kommitté efter en bedömning i det enskilda fallet.

Arbetslivsinriktad rehabilitering bedrivs på särskilda rehabiliteringscenter, där socialförsäkringsfonderna bidrar med pengar till kostnaderna.

Det finns en form av kvotsystem som i huvudsak innebär att arbetsgivaren antingen måste betala en avgift till en fond som fördelar medel till företag, eller anställa en viss kvot av personer med nedsatt arbetsförmåga. Fondens uppgift är att bidra till anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga samt finansiering av åtgärder som möjliggör anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga.

Åtgärderna kan utgöra tillfälliga ekonomiska bidrag eller medel för anpassning av arbetsplatsen. Företagen måste i sin tur reagera i minst två av fyra aspekter, nämligen anställning, rehabilitering och utbildning, anpassning till tekniska förändringar samt fortsatt anställning i fall där avsked annars skulle vara aktuellt.

Arbetsoförmåga som består längre än ett år berättigar till förtidspension som ersätter 100 procent av det senaste årets arbetsinkomster. Både ett minimibelopp och ett förmånstak, beräknade med hjälp en särskild formel, finns dock för förtidspension. Endast medicinska skäl, konstaterade i erforderliga undersökningar, berättigar till förtidspension. Arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst 2/3 för och den bedöms i förhållande till alla typer av arbeten.

Finansieringen av förtidspension sker inom ramen för sjukförsäkring, föräldraförsäkring och efterlevandepension. Kostnadsansvaret vilar på de försäkrade, arbetsgivare och statsbudget (genom vissa specialdestinerade skatteintäkter).

Regelbundna hälsokontroller, som genomförs av läkare på företagshälsovården, är en obligatorisk primärpreventiv åtgärd. I samband med kontrollerna tas även eventuella behov av arbetsanpassning upp.

Arbetsråd, fackföreningar och mycket väl utvecklade arbetsgivarföreningar är aktiva informatörer och rådgivare när det gäller arbetsanpassning.

Sedan 1987 finansieras merparten av det förebyggande arbetet av arbetsgivarna kollektivt genom ett kvotsystem under statlig tillsyn. Statliga medel används endast i liten omfattning för ändamålet. Kvotsystemet förutsätter att arbetsgivaren antingen har en viss andel anställda med nedsatt arbetsförmåga eller betalar en avgift till en fond. Kvotsystemet implementeras kollektivt av arbetsgivare som samhällets representanter och tillses av statliga myndigheter. Med fonderade medel finansierar systemet bland annat studier av arbetsförhållanden, anpassning av arbetsplatser och kurser för personal i företagshälsovård, personaladministratörer och fackliga representanter för att öka deras kunskap om framgångsrika strategier för befrämjandet av fortsatt anställning vid försämrad arbetsförmåga.

De anställdas rättigheter vad gäller anställningstrygghet vid sjukdom skyddas av en ny diskrimineringslag från år 1990. Lagen förbjuder arbetsgivaren att vägra anställa personer med nedsatt arbetsförmåga

eller att tillämpa speciella anställningsvillkor för dem. Arbetsgivaren kan inte heller avskeda en arbetsskadad eller sjukskriven person under sjukskrivningstiden. Annars måste arbetsgivaren erbjuda, om det inte är helt omöjligt, ett nytt arbete. Avskedsärendena kan avgöras i domstol.

Spanien

Socialförsäkringssystemet i Spanien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av flera system, av varierande storlek och betydelse som är kopplade till olika branscher. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen kan variera betydligt mellan systemen.
  • Administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är ofta kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • De olika systemen omfattar även sjukvård (dock inte samma system som gäller för kontantersättning vid sjukdom) och arbetslöshetsförsäkring.
  • Det finns inte något särskilt system för olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. I stället utbetalas någon av de andra förmånerna – ofta på förmånligare villkor.

Socialförsäkringen i Spanien består av två olika sorters system – avgiftsbelagda och avgiftsfria. Det finns sex större och obligatoriska avgiftsfinansierade system. De avgiftsbelagda förmånerna är bl.a. ersättning vid sjukdom och invaliditetspension.

Det spanska socialförsäkringssystemet, inkluderat samtliga försäkringsgrenar utom arbetslöshetsförsäkringen, finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga.

Socialförsäkringarna administreras av sju huvudinstitutioner varav Nationella socialförsäkringsinstitutet ansvarar för att bevilja, beräkna och betala ut kontantersättning vid sjukdom för samtliga utom för sjömän. Arbetsgivarorganisationerna och fackföreningarna deltar i den administrativa styrningen av instituten via Nationella rådet och Regionråden, där arbetsgivare, arbetstagare och representanter för den offentliga administrationen är likvärdigt representerade enligt en så kallad ”trepartsstruktur”.

Arbetsgivarna betalar ut sjuklön under dag 4–15 i sjukfallet (och i många fall även dag 1 till 3). Därefter ansvarar Nationella socialförsäkringsinstitutet för utbetalningen, vilket antingen sker direkt eller via arbetsgivaren. Vid olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom ansvarar

Nationella socialförsäkringsinstitutet för utbetalning av ersättningen från dag 1.

I Spanien finns ingen särskild arbetsskadeförsäkring. I stället utgår någon av de andra förekommande förmånerna vid arbetsoförmåga, ofta på förmånligare villkor. Arbetsgivarna betalar dock en differentierad avgift till försäkringen på inkomster upp till ett visst tak.

Såväl olycksfall som arbetssjukdomar som upptagits i en speciell lista ersätts från sjukförsäkringen. Om en bestående arbetsoförmåga har orsakats av ett olycksfall i eller utanför arbetet eller av en arbetssjukdom beviljas förtidspensionen oavsett hur länge avgift betalats in.

I Spanien finns det allmänna rehabiliteringsinstitutioner (särskilda institutioner för arbetsskador). Som exempel på åtgärder kan nämnas medicinsk behandling (funktionell rehabilitering), arbetsträning, arbetsanpassning samt omplacering etc.

Förtidspension finansieras huvudsakligen med arbetsgivaravgifter men också med avgifter från de försäkrade. Endast de allvarliga fysiska besvär och brister i funktionsförmåga som kvarstår efter vederbörlig behandling, nedsätter arbetsförmågan helt eller delvis och kan antas bli bestående berättigar till förtidspension. Har arbetsoförmågan orsakats av en normal sjukdom (ej arbetssjukdom) krävs att den försäkrade har betalat in avgift under ett viss antal år. Arbetsförmågan, som bedöms dels i förhållande till det ordinarie arbetet, dels i förhållande till alla typer av arbeten, måste vara nedsatt med minst 33 procent.

Tyskland

Socialförsäkringssystemet i Tyskland kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av olika system, av varierande storlek och betydelse. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen är kopplade till olika branscher och kan variera betydligt mellan systemen.
  • Systemen administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter.
  • Rätten till ersättning är ofta kopplad till arbete och inbetalda avgifter.
  • Systemen inbegriper sjukvårdsförmåner (som är inkluderat i sjukförsäkringen), arbetsskadeförsäkringen och arbetslöshetsförsäkring.

I Tyskland omfattar socialförsäkringssystemet fem lagstadgade grenar. När det gäller sjukförsäkring (inklusive vårdförmåner) är i stort sett alla anställda obligatoriskt försäkrade med undantag för vissa yrkeskategorier.

Sjukförsäkring finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Kontantersättning vid sjukdom – inklusive vårdförmåner och omvårdnadsförsäkring – administreras av sjukkassorna. Alla medlemmar av de allmänna sjukkassorna, företags- eller yrkeskassorna, dvs. endast anställda, har rätt att fritt välja kassa. Valet skall göras minst 3 månader innan slutet på kalenderåret och den försäkrade är bunden till sitt val i minst 1 år.

Arbetsgivaren betalar normalt full lön från den första dagen i sjukfallet upp till 6 veckor.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter. Olika branscher har olika försäkringsgivare med en partsammansatt förvaltning av försäkringen.

Arbetsskadeförsäkringen ersätter både olycksfall i arbetet och på väg till och från arbetet samt arbetssjukdomar. Vid bestående arbetsoförmåga utgår förtidspension.

Förutom sjukvård bekostar arbetsskadeförsäkringen yrkesinriktad och social rehabilitering samt hjälpmedel. I den yrkesinriktade rehabiliteringen ingår hjälp för att behålla arbetet eller för att få ett nytt arbete, yrkesvägledning, arbetsprövning, arbetsträning och eventuell grundutbildning på grund av nedsättning av arbetsförmåga, vidareutbildning och omskolning.

Rehabiliteringsverksamheten i Tyskland är organiserad på flera olika aktörer, nämligen sjukkassan, olycksfallsförsäkringen, arbetsmarknadsverket samt pensionsorganen.

Den mest betydande rehabiliteringsaktören är pensionsorganen. De ansvarar för den övervägande delen av den medicinska rehabiliteringen och nästan hälften av den yrkesmässiga rehabiliteringen samt tillkommande rehabiliteringskostnader.

Rehabiliteringsutredning är en förutsättning för att en pensionsbedömning skall kunna göras och pensionsorganen kan kräva att en pensionssökande skall genomgå rehabilitering.

Det finns ingen automatisk rätt till rehabilitering i Tyskland. Till exempel måste arbetsgivaren ha betalt avgifter till pensionssystemet för den försäkrade under ett visst antal år – 6 eller 15 år beroende på vilken typ av rehabilitering man är i behov av – för att den försäkrade skall få rätt till rehabilitering hos pensionsorganen. Samtidigt finns det i pensionsförsäkringen en tvingande regel om skyldighet att medverka. Om den anställde blir sjuk innan arbetsgivaren har betalt in tillräckliga avgifter föreligger emellertid ingen rätt till rehabilitering. De som inte medverkar i rehabilitering får inte rätt till förtidspension.

Den tyska socialförsäkringen arbetar med både medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering. Den yrkesmässiga rehabiliteringen omfattar hjälp för att behålla eller finna nytt arbete, yrkesvägledning,

arbetsprövning och arbetsträning samt vidareutbildning och omskolning. Särskilda förutsättningar för att få rehabiliteringen kan t.ex. vara att man utan denna åtgärd skulle vara berättigad till förtidspension eller om yrkesfrämjande åtgärder är nödvändiga för en framgångsrik rehabilitering i anslutning till medicinska åtgärder.

Rehabiliteringen syftar till att väsentligt förbättra eller återställa den tillfälligt nedsatta arbetsförmågan och därmed förhindra alltför tidig varaktig yrkes- och arbetsoförmåga.

Förtidspension finansieras med avgifter från de försäkrade och arbetsgivare. Staten täcker ett eventuellt underskott i försäkringen.

Arbetsgivaren är skyldig att erbjuda adekvata arbetsplatser för sina anställda för att så långt som möjligt garantera möjlighet till bestående arbetsförmåga. Anpassningar finansieras kollektivt av arbetsgivare inom ramen för kvotsystemet som liknar det franska systemet.

Myndigheter anordnar och finansierar utbildning i olika anpassningsbehov för representanter från arbetsplatser.

Arbetstagare omfattas av ett starkt anställningsskydd. De har dock inte alltid rätt till sitt gamla arbete efter en sjukskrivningsperiod. Vid lång frånvaro, sannolikt bestående hälsoproblem och om återgång inte ligger i företagets intresse kan arbetsgivaren ansöka om tillstånd att avskeda den anställde hos arbetsrådet, en speciell statlig myndighet. Om arbetsrådet inte vill godkänna avskedandet, kan arbetsgivaren vända sig till arbetsdomstolen för avgörandet.

Finns det mer än fyra tillsvidareanställda med grav arbetsoförmåga på en arbetsplats, ska en talesman väljas för dem. Talesmannen ska bevaka deras intressen och befrämja deras integration till arbetsplatsen. Vid behov kan myndigheter som arbetar för att stödja människor med nedsatt arbetsförmåga ordna både oberoende social och psykologisk hjälp och helt eller delvis avlöna en intern medhjälpare för personen på företaget. ”Case managers” arbetar med att motivera arbetsgivaren att erbjuda fortsatt anställning av anställda med nedsatt arbetsförmåga.

Några slutsatser om avtalsmodellen

Socialförsäkringssystemen hos länderna inom avtalsmodellen – dvs. Frankrike, Spanien och Tyskland – administreras via arbetsmarknadens parter. Vidare karaktäriseras socialförsäkringssystemen i dessa länder av separata program för ett antal yrkesmässigt avgränsade kategorier av förvärvsarbetande. Ersättningarna i socialförsäkringen är hos samtliga länder inkomstrelaterade. Länderna uppvisar också många likheter i finansiering av socialförsäkringen, drivkrafter och i det stöd som ges de försäkrade med arbetsoförmåga.

Sjukförsäkringen i samtliga tre länder är uppbyggda på liknande sätt med avtalsförsäkringar. Den främsta skillnaden mellan länderna gäller rätten till kontantersättning i samband med sjukdom. I både Frankrike och Spanien ställs krav på inbetalda avgifter medan det i Tyskland varken ställs krav på tidsmässigt medlemskap eller inbetalda avgifter.

Arbetsskadeförsäkringen tecknas hos en offentlig försäkringsgivare och finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter i Frankrike, Spanien och Tyskland. Försäkringen har den bredaste täckningen av arbetsrelaterade risker i avtalsmodellen.

Organisationen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är svår att jämföra mellan länderna på grund av bristande information när det gäller Frankrike och Spanien.

Förtidspension finansieras huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Frankrike och Spanien samt i lika delar av arbetsgivare och de försäkrade i Tyskland. Vad gäller befolkningen som omfattas av försäkringen är den mest heltäckande i Tyskland, minst heltäckande i Spanien. I dessa två länder tillämpas två begrepp: arbetsoförmåga i yrket och arbetsoförmåga i alla yrken. Arbetsoförmåga i yrket berättigar till en lägre förtidspension än en generell arbetsoförmåga. Förtidspension, som beviljas av hälsoskäl, är inkomstrelaterad i samtliga länder.

Avtalsmodellen kännetecknas av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid sjukdom och rehabilitering än arbetsgivaremodellen och av tydliga positiva ekonomiska drivkrafter. Anställningstrygghet och kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga på arbetsplatser är unika i denna modell. Exempel på positiva ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare är differentierade avgifter till arbetsskadeförsäkringen och straffavgifter för att inte ha uppfyllt kvoten av anställda med nedsatt arbetsförmåga.

I Frankrike och Tyskland finansieras merparten av det förebyggande arbetet och anpassningar av arbetsmiljön kollektivt av arbetsgivarna. Regelbundna hälsokontroller är obligatoriska och bekostas av arbetsgivare i Frankrike. Förebyggande hälsokontroller och kurvistelser bekostas av sjukkassorna i Tyskland.

7.4. Försäkringen är det offentligas ansvar den offentliga modellen

  • Socialförsäkringssystemen hos länderna inom den offentliga modellen – dvs. Danmark, Finland, Norge och Storbritannien – omfattar två typer av socialpolitiska modeller, grundskyddsmodellen och standardskyddsmodellen.
  • Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen är det offentligas ansvar, generell, administreras av en offentlig myndighet eller kommuner samt finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter.

Den internationella utblicken avslutas med en beskrivning av socialförsäkringssystemen i fyra länder där tyngdpunkten i det organisatoriska och finansiella ansvaret vilar på det offentliga – Danmark, Finland, Norge samt Storbritannien.

Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen

  • är det offentligas ansvar,
  • är generell,
  • administreras av en offentlig myndighet eller kommuner samt
  • finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter.

Danmark

Socialförsäkringssystemet i Danmark kan övergripande beskrivas enligt följande.

  • Är ett relativt samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare.
  • Systemet inbegriper inte vårdförmåner.
  • Systemet inbegriper arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring. Den senare är dock privatiserad och administreras via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemet i Danmark omfattar bl.a. sjukförsäkring samt olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Sjukförsäkringen finansieras via arbetsgivare (betalar hela ersättningen under de 2 första veckorna i sjukfallet) och det offentliga, kommunen (betalar hela ersättningen från och med vecka 3 i sjukfallet).

Ersättning vid arbetsskador finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare samt det offentliga.

Sjukpenning ersätter inkomstbortfall som följer frånvaro på grund av nedsatt arbetsförmåga i samband med sjukdom eller skada. Alla arbetstagare i Danmark är obligatoriskt försäkrade. Kommunerna är ansvariga aktörer i sjukförsäkringssystemet.

Privata arbetsgivare betalar sjuklön under de 2 första veckorna i sjukperioden. Mindre arbetsgivare med upp till 20 anställda kan dock försäkra sig mot denna kostnad. Försäkringen täcker 50 procent av utgifterna.

Offentliga arbetsgivare betalar för anställda under hela sjukperioden. Avskedas de anställda under sjukperioden övertar de offentliga myndigheterna ansvaret.

Ersättning vid en tidsbegränsad arbetsoförmåga som orsakats av en arbetsskada eller arbetssjukdom finansieras av staten och kommunerna inom ramen för sjukförsäkringen.

När det gäller bestående arbetsoförmåga ska arbetsgivaren teckna en försäkring mot olycksfall hos ett försäkringsbolag som är erkänt av staten. Till och med 1997 var försäkringen mot arbetsolyckor och arbetssjukdomar en försäkring. Försäkringen mot arbetssjukdomar separerades dock från försäkringen mot olycksfall och en speciell oberoende fond för arbetssjukdomar inrättades år 1998. Fonden finansieras med differentierade avgifter från arbetsgivarna. Det finns inget avgiftstak i försäkringen.

Alla anställda är försäkrade mot olycksfall i arbetet och ett antal arbetssjukdomar som angetts i en officiell förteckning. Försäkringen omfattar inte olycksfall på väg till eller från arbetet.

Rehabiliteringsarbetet i Danmark ligger på nationell nivå under socialministeriet. På regional och lokal nivå administreras rehabiliteringen av kommunerna. Det är också kommunerna som har det övervägande ansvaret för initiera och driva på rehabiliteringsarbete, bl.a. genom att sätta igång aktiverings- och utredningsinsatser senast efter åtta veckor i sjukfallet, inhämta läkarutlåtande för uppföljning inom tre månader, ta fram en rehabiliteringsplan samt göra löpande utvärderingar av de långtidssjukskrivna var tredje månad.

Kommunerna har stora möjligheter att lokalt utarbeta former för sjukförsäkringen och rehabiliteringsarbetet. Normalt föregås rehabilitering av en utredning – förrehabilitering – för att kartlägga den sjukskrivnes färdigheter. Syftet är att utreda den enskildes möjligheter att rehabiliteras och i förekommande fall att upprätta rehabiliteringsplan. Förrehabilitering kan omfatta arbetsprövning, arbetslivsintroduktion, grundutbildning och andra förberedande eller utredande aktiviteter.

Den egentliga rehabiliteringen skall enligt den danska lagstiftningen erbjudas personer vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av fysiska, psykiska eller sociala orsaker och om det finns en rimlig sannolikhet att sådan hjälp kan skapa normala inkomstförhållanden för dem eller kan bidra till att väsentligt förbättra deras inkomstförhållanden. Behovet av rehabiliteringsåtgärder är alltså en fråga om bedömning och således inte att betrakta som en rättighet. Rehabilitering kan även erbjudas personer som erhåller socialbidrag.

Rehabiliteringen förutsätter vidare att det har upprättats en rehabiliteringsplan som innefattar realistiska arbetslivsmål. Rehabiliteringen kan bestå av arbetsprövning eller arbetsträning hos privat eller offentlig arbetsgivare, yrkesutbildning eller teoretisk utbildning, anpassning av arbetsplatsen, omplacering, arbetshjälpmedel, ändrade arbetstider samt lån för att starta eget företag, m.m.

Det övergripande målet är att återvända till arbetsmarknaden och till vanlig lön.

Om möjligheterna för rehabilitering till förvärvsarbete på normala villkor är uttömda kan den enskilde få ett så kallat flexjobb. Flexjobb ges till personer som inte mottar pension och som inte kan erhålla eller behålla en anställning på normala villkor på arbetsmarknaden. Kommunen ger arbetsgivaren ett lönebidrag, vars höjd är beroende på hur mycket arbetsförmågan är nedsatt.

Förtidspension finansieras av staten. Rätt till förtidspension har personer vilkas arbetsförmåga inte har orsakats av ett olycksfall i arbetet eller en arbetssjukdom. Både hälsoskäl och sociala skäl berättigar till förtidspension från och med 18-årsåldern.

Regeringen startade en kampanj 1994 för att öka arbetsgivarnas ansvar för förebyggande av ohälsa. Vissa subventioner utdelades till en försöksverksamhet om samarbete mellan arbetsgivare, kommuner och allmänläkare.

Sedan 1997 ska kommunen granska sjukfallen efter åtta veckor för att bedöma om den sjukskrivne behöver ytterligare medicinsk behandling, omskolning eller annan hjälp till återgång i arbete. Granskning upprepas därefter med åtta veckors mellanrum under hela sjukskrivningsperioden. En åtgärdsplan måste göras senast efter sex månaders sjukskrivning.

Anställningstryggheten vid sjukskrivning är svag i Danmark. Arbetare kan sägas upp efter att ha varit sjukskrivna 120 dagar under ett år.

Speciella rådgivare i frågor rörande arbetsoförmåga har införts hos arbetsmarknadsmyndigheterna. Rådgivarna samarbetar både med arbetsgivaren och försäkrade för att skapa möjligheter till anställning. De organiserar bland annat subventionerade personliga medhjälpare för de försäkrade på arbetet.

Lönebidrag för arbetsgivare som anställer personer med nedsatt arbetsförmåga finns sedan länge. Från och med 1995 utgör bidraget 50 procent av lönen. Ersättning för en personlig assistent på arbetet kan även betalas till arbetsgivaren eller arbetstagaren.

Finland

Socialförsäkringssystemet i Finland kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Är ett relativt samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare
  • Systemet inbegriper även vissa vårdförmåner (som är inkluderat i sjukförsäkringen), arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring. Den senare administreras dock via privata försäkringsgivare.

Socialförsäkringssystemet i Finland innehåller bl.a. sjukförsäkring (inklusive vissa vårdförmåner) samt olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar.

Allmän sjukförsäkring (inklusive viss sjukvård) finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivare och det offentliga. Arbetsskador finansieras via differentierade avgifter från arbetsgivare.

Ansvarig aktör i sjukförsäkringssystemet är Folkpensionsanstalten. Rätten till sjukpenning börjar när sjukdomen har varat självrisktiden, dvs. utöver insjuknandedagen och ytterligare nio vardagar.

I Finland finns det ingen lagstiftad arbetsgivarperiod. Enligt lagen om arbetsavtal betalar dock arbetsgivaren ut full lön för insjuknandedagen och de sju därpå följande vardagarna. I allmänhet finns det i kollektivavtalet på branschnivå en överenskommelse om utbetalning av lön för en längre tid, t.ex. 1–2 månader. Detta innebär att det i praktiken inte finns någon karensdag i sjukförsäkringen.

Arbetsgivaren ska, med undantag av staten, teckna en arbetsskadeförsäkring hos en privat försäkringsgivare. Staten är dock skyldig att erbjuda motsvarande förmåner för sina anställda vid arbetsskador. Arbetsskadeförsäkringen finansieras av arbetsgivarna genom differentierade avgifter. Arbetsskadeförsäkringen omfattar olycksfall i arbetet, på väg till eller från arbetet och arbetssjukdomar. Försäkringens ersättningsskyldighet är primär i förhållande till andra rehabiliteringssystem.

I Finland ansvarar ett flertal organ för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen: FPA, arbetspensionsanstalterna, kommunernas social- och hälsovårdsnämnder, statens olycksfallsverk, försäkringsbranschens rehabiliteringscentral och arbetskraftmyndigheterna, m.fl.

FPA är skyldiga att reda ut rehabiliteringsmöjligheter för alla som fått sjukpenning i 60 dagar. Övergående sjukdomar och svåra sjukdomar där rehabiliteringen skulle bli utan resultat kräver dock ingen behovsutredning. Om behovet skall utredas kontrollerar FPA först om klienten får rehabilitering inom till exempel företagshälsovården. Rehabiliteringsmöjligheterna bör vara utredda innan en ansökan avgörs om förtidspension.

Som exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kan nämnas arbetsprövning eller arbetsträning, ändrade arbetsuppgifter eller omplacering, anpassning av arbetsplatser, utbildning samt arbetshjälpmedel m.m.

Det övergripande målet är att den försäkrade skall kunna återvända till arbetsmarknaden och egen försörjning samt kunna återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv i övrigt.

Medan en generell förtidspension kan beviljas från och med 16 år kan en inkomstrelaterad förtidspension utgå från och med 14 år efter att sjukpenning har utgått minst 300 dagar. Pension beviljas tillsvidare eller i form av rehabiliteringsstöd för en viss tid. Arbetsförmågan bedöms i relation till det vanliga arbetet eller ett jämförbart arbete. I bedömningen ska hänsyn tas även till ålder, yrke, utbildning och boningsort samt möjligheterna till arbete som motsvarar yrkesfärdigheten. Endast hel förmån finns i den generella förtidspensionen. Hel inkomstrelaterad förtidspension och rehabiliteringsstöd kan utgå om arbetsförmågan är nedsatt med minst 60 procent, partiell förtidspension och rehabiliteringsstöd om arbetsförmågan är nedsatt med 40–59 procent.

Sedan ett antal år betonas betydelsen av förebyggande arbete som ett medel att upprätthålla den arbetsföra och i synnerhet den äldre arbetskraftens arbetsförmåga. Förebyggande arbete betraktas som en av de viktigaste insatserna för att råda bot på en hotande arbetskraftsbrist.

Den nya skollagstiftningen, som trädde i kraft 1999, har som sitt viktigaste mål att främja livslångt lärande och därigenom öka möjligheterna att stanna kvar i arbetslivet ända till pensionsåldern även om arbetsförmågan i ursprungsyrket gått förlorat.

Under åren 1996-1998 utbildades ett stort antal läkare, annan personal i den kommunala hälso- och sjukvården och personal inom företagshälsovården och dess kundföretag i bedömning av människors arbetsförmåga och i verksamhet som bevarar arbetsförmågan.

För att förbättra de äldre arbetstagarnas ställning i arbetslivet genomför social- och hälsovårdministeriet, arbetsministeriet och undervisningsministeriet tillsammans det Nationella åldersprogrammet under åren 1998–2002. Syftet med programmet är att bland annat

genom utbildning, information samt forsknings-, utvecklings- och försöksverksamhet påverka strukturer och attityder i arbetslivet. Den åldrande arbetskraftens möjligheter att stanna kvar eller på nytt träda in i arbetslivet ska förbättras bland annat genom arbetsplatsverksamhet för att bevara arbetsförmågan genom hälsovårds- och företagshälsovårdsservice, rehabilitering i rätt tid, vuxenutbildning och genom flexibla arbetsarrangemang.

Finland är det enda landet i Europa som har en särskild lag om företagshälsovård med omfattande ansvarsområden. Cirka 90 procent av de anställda har tillgång till företagshälsovårdens service. Företagshälsovården ska aktivt samarbete med arbetsgivaren för att förebygga sjukdomar och skador, bidra till bevarande och förbättring av arbetsförmågan och befrämja hälsosam och riskfri arbetsmiljö samt välfungerande psykosocial arbetsmiljö. Företagshälsovård kan köpas av offentliga eller privata vårdcentraler, från företagshälsovårdcentra (som flera arbetsgivare tillhör) eller arbetsgivaren kan etablera en egen företagshälsovård.

Folkpensionsanstalten ersätter numera 50 procent av arbetsgivarens godtagbara kostnader för företagshälsovården enligt ersättningsgrunderna (med maximibelopp per anställd) i två ersättningsklasser. Arbetsgivaren ska presentera principerna för sin företagshälsovård i en verksamhetsplan som kan utgöra en del av arbetarskyddsprogrammet. Planen ska utarbetas i samarbete med de anställda och deras representanter. Verksamhetsplanen, som ska bifogas ansökan om ersättning till Folkpensionsanstalten, ska innehålla företagshälsovårdens uppgifter, mål, omfattning, resurser, hur verksamheten ska följas upp och utvärderas och en beskrivning av samarbetet med andra instanser på arbetsplatsen. En förutsättning för ersättningen är att arbetsgivaren helt och hållet har bekostat tjänsterna och att ett utlåtande från arbetarskyddskommissionen el. dyl. bifogas ansökan.

Arbetsplatsen är i nyckelposition då det gäller att bedöma rehabiliteringsbehovet hos förvärvsarbetande. Företagshälsovården och hälsooch sjukvården har det primära ansvaret att upptäcka rehabiliteringsbehov tidigt och påbörja rehabiliteringen i ett tidigt skede. Det kan ske vid bevakningen av sjukfrånvaro, vid hälsoundersökningar eller i arbetsplatsutredningar. Initiativet kan också komma från yrkesinspektionen.

Rehabilitering påbörjas allt oftare när första tecknen på försämrad arbetsförmåga visar sig i syfte att upprätthålla och förbättra arbets- och funktionsförmåga och hålla personen kvar i arbetslivet.

1991 års rehabiliteringsreform underströk vikten av tidig rehabilitering och förpliktigade Folkpensionsanstalten att vid behov utreda den försäkrades rehabiliteringsbehov. Det ska ske allra senast då antalet

sjukskrivningsdagar överstiger 60 dagar under en tvåårsperiod. Sedan dess har man försökt effektivisera processen ännu mer bland annat genom att försöka förmå läkarna att konstatera eventuella rehabiliteringsbehov ännu tidigare. Vid arbetsskador bör försäkringsanstalten överväga att göra en rehabiliteringsutredning efter 120 dagars arbetsoförmåga.

Arbetsmarknadens parter utvecklade en modell inom arbetspensionssystemet 1998 och rekommenderade att initiativet till rehabiliteringen bör utgå från arbetsorganisationen och att beslut om utredningen av rehabiliteringsbehov bör fattas när arbetsförmågan är hotad.

Anställningstryggheten är mycket stark. I extrema fall har arbetsgivaren enligt Arbetsdomstolens tolkning varit skyldig att skräddarsy arbetsuppgifter för en anställd som efter en sjukdom eller skada inte har kunnat utföra sina ordinarie arbetsuppgifter. Efter ett år kan arbetsgivaren dock avskeda den anställde om arbetsgivaren inte kan ordna en omplacering till ett lämpligt arbete.

Handikappade har rätt till yrkesinriktad rehabilitering och gravt handikappade har dessutom rätt till medicinsk rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten, dock inte personer som får rehabilitering enligt lagen om olycksfallsförsäkring, trafikförsäkring el. dyl. Därutöver kan Folkpensionsanstalten ordna annan yrkesinriktad rehabilitering efter bedömning av behov.

Offentliga medel kan finansiera anpassning av arbete, hjälpmedel, en personlig assistent i arbete och en medhjälpare på arbetsplatsen samt ett starta-eget-bidrag.

Norge

Socialförsäkringssystemet i Norge kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Är ett samlat offentligt system.
  • Omfattar samtliga medborgare.
  • Systemet inbegriper även vissa vårdförmåner (dock ej samma system som för kontantersättning i samband med sjukdom), arbetslöshetsförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Socialförsäkringssystemet i Norge innehåller bl.a. sjukförsäkring och arbetsskadeförsäkring.

Sjukförsäkringen finansieras via den samlade avgiften till det allmänna socialförsäkringssystemet som betalas via avgifter från försäkrade, arbetsgivaren och det offentliga.

Arbetsgivarna betalar 100 procent av inkomsten under de 16 första kalenderdagarna i sjukfallet.

I syfte att korta sjukskrivningstider kan försäkringsmyndigheten också köpa medicinska tjänster, t.ex. operationer. Förutsättningarna är att man har en sjukdom som kan behandlas med dagkirurgi, polikliniskt eller under kortare sjukhusvistelse, läkarens uppfattning är att patienten blir frisk samt att sjukhuset har behandlingskapacitet under kvällstid eller under helgen.

Arbetsskadeförsäkring tecknas hos en privat försäkringsgivare och finansieras med arbetsgivaravgifter tillsammans med ålderspensionsoch förtidspensionsförsäkringen. Avgifterna är inte differentierade men kan vara reducerade i vissa delar av landet.

Ersättning för en arbetsskada utbetalas för olycksfall i arbetet och vissa arbetssjukdomar. Listan över aktuella sjukdomar följer ILO-konventionen om arbetssjukdomar med några yrkesmässiga, klimatbetingade och epidemiologiska tillägg i den nationella lagstiftningen.

Sjukpenning utgår under de första 52 veckorna av arbetsoförmåga, därefter beviljas antingen rehabiliteringsersättning eller förtidspension.

Två myndigheter delar på ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som är kopplad till socialförsäkringen – försäkringsmyndigheten och arbetsmarknadsmyndigheten.

I Norge finns två typer av ersättning i samband med rehabilitering: Rehabiliteringspengar – betalas ut som en förlängning av sjukpenningen om det fortsättningsvis pågår medicinsk behandling eller rehabilitering. Kan som huvudregel utbetalas under 1 år. Den försäkrade kan också erhålla rehabiliteringspengar i samband med aktivering och arbetsträning – s.k. aktiv sjukpenning – hos den egna arbetsgivaren under max 12 veckor.

Attföringspengar – betalas till personer som genomgår yrkesinriktad rehabilitering på institution, skola, kurs eller arbetsträning. Det kan dels handla om stöd till försörjning, dels bidrag för att täcka vissa kostnader i samband med rehabiliteringen.

För att beviljas rehabiliteringspengar måste den försäkrade ha nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, skada eller lyte. Vidare måste den försäkrade vara under medicinsk behandling med utsikt till förbättring av arbetsförmågan samt ha erhållit sjukpenning under 1 år. Även personer som inte är berättigade till sjukpenning kan erhålla rehabiliteringspenningen om de har haft sin arbetsförmåga nedsatt längre än ett år.

För att beviljas attföringspengar måste den försäkrade ha varaktigt nedsatt arbetsförmåga eller väsentligt inskränkta möjligheter vid val av arbete eller arbetsplats på grund av sjukdom, skada eller lyte. Vidare

måste den försäkrade genomgå yrkesinriktad rehabilitering som är nödvändig för att anskaffa eller behålla passande arbete.

Försäkringsmyndigheten kan bevilja den försäkrade rehabiliteringspenning om han eller hon efter ett år blir utförsäkrad från sjukförsäkringen. Penningen beviljas endast vid aktiv medicinsk behandling som bedöms leda till förbättrad arbetsförmåga eller arbetsträning och aktivering hos den försäkrades arbetsgivare (likställs med behandling).

Om försäkringsmyndigheten vidare bedömer att den försäkrade på grund av sjukdom, skada eller handikapp har fått sin förmåga att utföra förvärvsarbete varaktigt nedsatt eller fått sina möjligheter att välja yrke respektive arbetsplats väsentligt begränsade – kan myndigheten erbjuda honom eller henne yrkesinriktad rehabilitering. Den försäkrade överlämnas då till arbetsmarknadsmyndigheten (som dock har möjlighet överpröva beslutet och neka den försäkrade rehabilitering). Som exempel på yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärder inom arbetsmarknadsmyndighetens ansvarsområde kan nämnas arbetsträning, omskolning samt arbetshjälpmedel.

Målet med den medicinskt inriktade rehabiliteringen (som kan bevilja rehabiliteringspenning) är att genom aktiv behandling förbättra arbetsförmågan.

Målet med den yrkesinriktade attföringen (som kan bevilja attföringspenning) är att den försäkrade skall kunna skaffa sig eller behålla passande arbete.

Förtidspension består av två huvuddelar, en generell förtidspension och en inkomstrelaterad förtidspension. Förtidspensionsförsäkringen finansieras huvudsakligen med arbetsgivaravgifter men också med avgifter från de försäkrade. Staten täcker ett eventuellt underskott i försäkringen.

Förtidspensionsförsäkringen har genomgått ett antal förändringar på 1990-talet och de medicinska kriterierna för rätt till förtidspension har skärpts.

Regeländringarna år 1997 syftade till att öka förtidspensionärers drivkraft att arbeta. Fribeloppet, som förtidspensionären kan ha i inkomst utan att förlora förtidspensionen eller drabbas av en sänkning av pensionsbeloppet, höjdes från ett halvt basbelopp till ett helt basbelopp. Rätten att ha vilande förtidspension förlängdes från ett till tre år för att erbjuda förtidspensionärer möjligheten att arbeta utan att behöva ansöka om pension på nytt om arbetsförsöket misslyckades.

Arbetsmiljölagen förpliktigar arbetsgivaren att erbjuda en arbetsmiljö som är tillfyllest med hänsyn till de anställdas säkerhet, hälsa och välfärd. Vidare ska arbetsgivaren organisera arbetet i samarbete med de anställda så att arbetsdagen blir varierande och givande för de anställda och bidrar till god fysisk och psykisk hälsa. Arbetsgivaren har skyldig-

het att följa upp hälsoutveckling och säkerhet på arbetsplatsen. Företagshälsovården är en viktig aktör. Landsorganisationen (LO) och Näringslivets huvudorganisation har bedrivit förebyggande arbete med goda resultat.

Arbetsgivaren ska i ett tidigt skede ta reda om sjukdom kan ha samband med arbetsförhållandena. Som en sekundärpreventiv åtgärd ska arbetsgivaren också undersöka om återgång i arbete kan underlättas med anpassning av arbete eller genom psykosociala åtgärder.

Med läkarintygen som underlag ska Trygdekontoret i ett tidigt skede ta initiativ till medicinsk utredning och behandling eller ta kontakt med arbetsgivaren för att kartlägga vad denne kan göra för att bidra till den anställdes återgång i arbete. Efter åtta veckors sjukskrivning ska läkaren sända in ett fördjupat utlåtande med kompletterande information från den sjukskrivne. Om sjukskrivningen fortsätter längre än 12 veckor krävs ett skriftligt beslut av kontoret.

Storbritannien

Socialförsäkringssystemet i Storbritannien kan övergripande beskrivas enligt följande:

  • Består av fyra separata system under samma administration.
  • Systemen omfattar i princip alla medborgare men rätten till ersättning är kopplad till inbetalda avgifter.
  • De flesta ersättningar är behovsprövade.
  • Systemen omfattar även vårdförmåner (eget system), arbetsskadeförsäkring och arbetslöshetsförsäkring.

Den allmänna försäkringen, som ger kontantersättning vid bland annat sjukdom, olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar, finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivaren och det offentliga.

I Storbritannien finns två typer av ersättningar vid kortvarig arbetsoförmåga: State short-term incapacity benefit som betalas av staten och Statutory sick pay, SPP, som betalas av arbetsgivarna. Ansvarig aktör är The Department of Social Security.

Ersättning vid kortvarig arbetsoförmåga kan ges till den som på grund av sjukdom inte kan arbeta, om sjukdomsperioden är minst 4 dagar och om man inte har rätt till sjuklön från arbetsgivaren under denna period.

Sjuklönen utgår inte för de 3 första dagarna i sjukfallet och kan utbetalas för en period av max 28 veckor. Om arbetsoförmågan kvarstår efter denna period får den anställde ansöka om ersättning i det

statliga systemet. Arbetsgivarna finansierar hela kostnaden för den lagstadgade sjuklönen.

Arbetsskadeförsäkringen finansieras gemensamt av de försäkrade, arbetsgivaren och staten. Avgifterna är inte differentierade. Arbetsskadeförsäkringen omfattar både olycksfall och arbetssjukdomar.

Socialförsäkringen har egentligen inget ansvar för rehabiliteringen – den är fortfarande i huvudsak medicinsk. Praktisk hjälp till tillgängligheten på arbetsplatsen finns men knappt något som kan kallas arbetslivsinriktade rehabilitering. Under 1998 har emellertid genomförts ett samlat åtgärdspaket för att återföra människor med nedsatt arbetsförmåga tillbaka till arbete. Exempel på åtgärder är införande av personliga rådgivare till både försäkrade med arbetsoförmåga och arbetsgivare, möjlighet till vilande ersättning vid återgång till arbete (pilotprojekt), möjlighet att under en begränsad period behålla viss ersättning samtidigt med som man erhåller lön vid återgång till arbete (pilotprojekt) samt belöning till de som finner arbete till dem med nedsatt arbetsförmåga.

Förtidspension (långvarig ersättning vid arbetsoförmåga) för förvärvsarbetande finansieras med avgifter från arbetsgivare och de försäkrade. Arbetsoförmåga konstateras med hjälp av medicinska tester och endast medicinska skäl berättigar numera till förtidspension.

Eftersom det vanligen inte finns någon kontakt mellan de tre parterna arbetsgivare, sjukskriven anställd och behandlande läkare utbildas allmänläkare (family doctors) i arbetets terapeutiska värde och i befintligt arbetsplatsstöd. Privata försäkringsgivare har introducerat ”case managers” som en länk mellan de tre parterna..

Det finns en lång tradition av att både privata och offentliga arbetsgivare vill framstå som goda arbetsgivare även för dem som har nedsatt arbetsförmåga. Arbetsgivarnätverk för frågor kring arbetsoförmåga är ett bra medel för spridning av goda exempel och god policy. Arbetsgivarnas nätverk koncentrerar sig snarare på återinträde på arbetsmarknaden än fortsatt anställning av en person med nedsatt arbetsförmåga.

Myndigheter, arbetsgivare, fack och frivilliga organisationer betonar de affärsmässiga fördelar som en bra personalpolicy för arbetsoförmåga kan föra med sig. Den relativt nya diskrimineringslagen från år 1995 förordar att intressen ska tas till vara av de människor vilkas arbetsförmåga av olika anledningar blivit nedsatt. Lagen förbjuder diskriminering av personer med nedsatt arbetsförmåga vid nyanställning och när det gäller erbjudna arbetsuppgifter, anställningsvillkor, utvecklingsmöjligheter, befordringsmöjligheter eller andra förmåner. Vidare är det inte tillåtet att avskeda dem eller utsätta dem för bestraffningar av något slag. Arbetsgivaren ska göra rimliga anpassningar av

arbete, erbjuda omplacering, förändring av arbetstid, arbetshjälpmedel och en stödperson eller arbetsledare samt tillåta frånvaro under behandling och rehabilitering. Har inte arbetsgivaren uppfyllt sina skyldigheter har arbetstagaren möjlighet att klaga. Klagan kan resultera i förlikning, rättsprocess eller leda till en handläggning av ärendet i en oberoende kommission.

Sedan 1994 ges arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga kontinuerligt stöd i form av personliga vägledare / medhjälpare på arbetsplatsen inom ramen för det offentligt finansierade Access-to-work-program.

Arbetsgivaren kan få introduktionsbidrag under 13 veckor vid anställning av en person med nedsatt arbetsförmåga, också inom ramen för Access-to-work-program. Programmet bekostar bland annat hjälpmedel, personliga vägledare eller medhjälpare på arbetet. Nya lönebidrag har introducerats för arbetsoförmögna med arbete.

Några slutsatser om den offentliga modellen

Socialförsäkringssystemen hos länderna inom den offentliga modellen omfattar två typer av socialpolitiska modeller – standardskyddsmodell och grundskyddsmodell. Grundskyddsmodellen, som finns i Storbritannien, karakteriseras av enhetligt grundskydd till alla vid inkomstbortfall medan den nordiska standarskyddsmodellen kombinerar grundskyddsmodellens täckning av befolkningen med den korporativa modellens inkomstrelaterade ersättningar. Den offentliga modellen karakteriseras av skillnader mellan de båda socialpolitiska modellerna men också av skillnader mellan länderna tillhörande standarskyddsmodellen.

Sjukförsäkringen är i huvudsak offentlig hos samtliga länder. Därutöver finns stora skillnader mellan hur länderna har utformat sjukförsäkringssystemen. I Finland, Storbritannien och Norge administreras sjukförsäkringen av en offentlig försäkringsmyndighet medan försäkringsgivare i Danmark är kommunen. Ersättningsperioden inleds med ett arbetsgivareinträde i samtliga länder. Denna period är dock avsevärt längre i Storbritannien jämfört med de nordiska länderna. Vidare skiljer sig länderna när det gäller ersättningsnivåer. I Danmark och Norge motsvarar ersättningen 100 procent av inkomstbortfallet upp till ett tak, i Finland utges ersättning efter en ”trestegsmodell” utan tak och i Storbritannien utges ersättning efter ett fast belopp.

I den offentliga modellen finns både privata och offentliga försäkringsgivare för arbetsskadeförsäkringen. Försäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter i Danmark och Finland och med

icke-differentierade arbetsgivaravgifter i Norge och Storbritannien. Arbetsrelaterade risker täcks i något mindre grad än i avtalsmodellen.

Organisationen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skiljer sig betydligt mellan länderna. I Danmark finns en ansvarig aktör – kommunen; i Norge finns det två ansvariga aktörer på området – försäkrings- och arbetsmarknadsmyndigheten; i Finland är ansvaret uppdelat på en mängd olika aktörer, försäkringsgivaren, sjukvården, socialtjänsten m.m. Vidare saknar socialförsäkringssystemet i Storbritannien en riktig organisation för rehabiliteringen (även om det här är på väg att ske förändringar).

Förtidspension, som omfattar alla, finansieras huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i Finland, Norge och Storbritannien och med skattemedel i Danmark. I Finland och Danmark tas hänsyn även till sociala eller ekonomiska skäl vid bedömningen av arbetsoförmåga. I de tre nordiska länderna är pensionen inkomstrelaterad, i Storbritannien utgör förtidspension ett grundskydd och förmånen utgår därmed med enhetligt belopp.

Den offentliga modellen innebär relativt starka positiva ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare i form av sjuklöneperiod i Danmark, Norge och Storbritannien och differentierade arbetsgivaravgifter till arbetsskadeförsäkringen i Danmark och Finland.

De försäkrades rättigheter vid sjukdom och rehabilitering varierar i omfattning från en mycket stark anställningstrygghet i Finland till en mycket svag anställningstrygghet i Danmark. Både det danska och brittiska systemet erbjuder anställda stöd av medhjälpare och vägledare på arbetsplatsen vid nedsatt arbetsförmåga.

I de nordiska länderna utgör ordinarie arbetsmiljöarbete enligt arbetsmiljölagen en viktig del i det förebyggande arbetet. För övrigt har företagshälsovården som sin uppgift att förebygga av ohälsa på olika sätt, främst i form av sekundärprevention. Företagshälsovårdens ansvar är mest omfattande i Finland och socialförsäkringen ersätter hälften av arbetsgivarnas kostnader för dess service. Subventioner förekommer även i Danmark.

8. Nio starka motiv

Vilka är förutsättningarna för en ny reform? Frågan har redan indirekt besvarats genom de inledande kapitlen där utredningens olika kartläggningar och studier presenterats. I detta kapitel sammanfattas dessa förutsättningar och anges motiven för en ny reform. Utredningen har identifierat nio starka motiv.

Utredningen motiv för en ny reform är följande:

  • Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet.
  • Individen i centrum kräver en ny ordning som fokuserar på en samordning av individens rehabilitering framför myndigheternas samordning.
  • Ohälsan ökar samtidigt som många hjälp- och stödbehov inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Psykiska besvär inklusive stress/utbrändhet ökar. Rehabiliteringstbudet varierar kraftigt i landet.
  • Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Arbetslivsinriktad rehabilitering är nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft.
  • Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor.
  • Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna.
  • Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på rehabilitering. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger främst i förebyggande insatser.
  • Det finns ett stort stöd för en ny reform bland ett 80-tal remissinstanser.

Utredningen har i de inledande kapitlen pekat på några av de faktorer som har bidragit till dagens negativa utveckling av framförallt långtidssjukskrivningarna. För att komma tillrätta med dessa brister har jag

bl.a. övervägt om det är tillräckligt med justeringar inom dagens ordning. Med hänsyn till bristernas karaktär och med beaktande av framtidens behov av en kraftfull arbetslivsinriktad rehabilitering har jag emellertid funnit att det inte räcker med sådana justeringar. I stället behövs det en ny reform inom området.

Utredningens argument för en ny reform bygger i huvudsak på nio motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. Dessa motiv är följande:

Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte

Utredningens kartläggning visar som tidigare påpekats att statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen 1991/92 – dvs. att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte. I kapitel 1 har redogjorts för några av de faktorer som utredningen anser har bidragit till att syftet inte har uppnåtts. Utredningen har inte hellre noterat några tydliga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas.

Mot denna bakgrund krävs det enligt min mening att skyndsamma åtgärder sätts in från statsmakternas sida. Utredningens kartläggning visar att de nödvändiga åtgärderna är av mer eller mindre genomgripande karaktär och att de inte kan genomföras inom ramen för den nuvarande ordningen.

Individen i centrum

Utredningen konstaterade i sin diskussionspromemoria att det var dags att sätta individen i centrum, något som också ett 80-tal remissinstanser har ställt sig bakom. För att sätta individen i centrum anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabilitering har nämligen snarare fokuserat på myndigheterna och deras samordning än på en samordning av individens rehabilitering.

För att individen skall vara i centrum är det vidare viktigt att samhället ställer upp med nödvändiga insatser för att så långt som möjligt undvika onödiga sjukskrivningsperioder och passiv väntan. Detta inte minst av mänskliga skäl eftersom vårt samhälle är uppbyggt kring arbete. Arbetets psykologiska betydelse i vår kultur kan inte heller överskattas. Detta ger också utslag i olika undersökningar och studier

som visar att ett förlorat arbete rankas som en av de viktigaste orsakerna till negativ stress. Arbetet har således stor betydelse för de flesta av oss, vi vill tillhöra den gemenskap som arbetslivet utgör. Med denna utgångspunkt följer också att vi normalt, när vi blir sjuka eller skadade, vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. Om sjukdomen eller skadan medför att vi inte kan återgå till det gamla arbetet eller ett nytt arbete kan det skapa en personlig kris hos oss. I förlängningen innebär detta att uteblivna rehabiliteringsåtgärder kan medföra mänskligt lidande hos individen. Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är enligt utredningens mening motiverade av stora mänskliga vinster även när en återgång till arbetet inte är möjlig.

Ett individperspektiv bör vidare ställas i relation till utredningens kartläggning som visar att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning. Att bedöma effekterna av rehabiliteringsinsatser är visserligen inte helt oproblematiskt och är också enligt utredningens bedömning omöjligt att göra i strikt traditionell vetenskaplig mening. Utredningen har emellertid tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier som gjorts i både Sverige och utomlands. Dessa studier och utvärderingar pekar så gott som entydigt på att aktiva sammansatta rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter när det bl.a. gäller individens funktion, antal sjukdagar, grad av återinsjuknande och förtidspensionering samt in- eller återinträde i arbetslivet. Sammantaget bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar för att dra slutsatsen att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning.

Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte tillgodoses inom dagens ordning

Det faktum att uteblivna eller alltför sena rehabiliteringsinsatser medför mänskligt lidande bör ställas mot utredningens slutsatser att det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett bland dagens drygt 217 000 personer som är sjukskrivna mer än en månad. Ohälsan ökar samtidigt som hjälp- och stödbehoven inte tillgodoses.

Som framgått av kapitel 3 är det visserligen inte helt lätt att försöka uppskatta omfattning av rehabiliteringsbehov bland de långtidssjukskrivna. Med ledning av olika kartläggningar och studier – både utredningens egna men även andra – har jag ändå kunnat konstatera att detta behov är stort. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering – utifrån ett individperspektiv – är min bedöm-

ning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling.

Utredningen har vidare konstaterat att psykiska besvär (inklusive stress/utbrändhet) ökar som orsak till långtidssjukskrivning, vilket bl.a. beror på förändringar i arbetslivet som har anknytning till psykiska, sociala och organisatoriska faktorer. Kartläggningen i kapitel 3 visar också att nya yrkesgrupper ökar bland de sjukskrivna, att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt i landet mellan olika kommuner och mellan land och storstad, att mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering används till aktiva åtgärder samt att lämpliga rehabiliteringsåtgärder för psykiskt funktionshindrade, stress m.m. saknas på många orter.

Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering

Om det redan idag finns ett rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett eller kommer ifråga sent så är det svårt att se tecken på att detta behov skulle bli mindre i framtiden, snarare tvärtom. Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010-talet kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen. Detta oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och teknikutveckling.

En annan tendens för framtiden är att demografiska förändringar ökar trycket för bl.a. förtidspensionering och långtidssjukskrivning (jfr kap. 4). Demografiska förändringar medför bl.a. att jag bedömer att antalet nybeviljade förtidspensioneringar riskerar att öka med bortåt 8 000 fler personer per år de kommande åren. Detta medför i sin tur ökat krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och administrationen.

Enligt utredningens bedömning medför vidare ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov i framtiden bl.a. att vissa sjukdomsgrupper (psykisk ohälsa samt stressrelaterade besvär) förväntas öka i högre takt, att det behövs mer omfattande insatser i framtiden, att det blir fler äldre att rehabilitera, att det finns en diskrepans mellan hälso- och sjukvårdens utbud och vad folk vill ha, att rehabilitering till gamla arbetsplat-

sen inte bör gälla i samtliga fall samt att det finns behov av en kompletterande arbetsmarknad.

Förändringarna på arbetsmarknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet. Annars kommer alltfler individer inte att orka arbeta ett helt arbetsliv.

Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor

För närvarande kostar ohälsan samhället drygt 72 miljarder kronor enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskrivningarna det senaste året innebär en merkostnad på ca 10 miljarder kr på årsbasis. Samhällets kostnader för ohälsan kommer troligtvis att stiga ännu mer om inga nya åtgärder vidtas för att bromsa denna utveckling. Utredningens uppskattningar pekar exempelvis på att enbart demografiska förändringar kommer att påverka samhällets kostnader för passiva ersättningar med ytterligare ett antal miljarder kronor inom den närmaste tioårsperioden. Detta riskerar att tränga undan viktiga välfärdsfrågor. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort.

Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering

Som tidigare har konstaterats ger aktiva rehabiliteringsinsatser positiva effekter för individen. Frågan är om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med fördjupad rehabilitering. Inför diskussionspromemorian gjorde utredningen en samhällsekonomisk studie, för övrigt den första i sitt slag, som visade att de samhällsekonomiska effekterna av fördjupad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger nio kronor tillbaka.

Vid remissbehandlingen kunde noteras delade meningar från instanserna. Olika intresseorganisationer ansåg att beräkningarna i vart fall inte var för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasatte om vinstpotentialen var så hög.

Utredningen har nu ytterligare bearbetat och fördjupat den samhällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon

anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska effekterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar skulle en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer per år deltar i kunna ge samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor om året. Denna beräkning bygger på en rad antaganden som närmare redovisats i kapitel 5. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer antas endast 1 260 bli helt rehabiliterade. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas få enbart 20 procent arbetsförmåga.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterande. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras själva förmodligen upplever i form av ökad livskvalitet och självrespekt.

Utredningen har för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den fördjupade rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte deltagare i en fördjupad rehabilitering ökar sin arbetsinsats med 15 procent och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande 15 procent av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt.

Det är viktigt att notera att utredningens beräkningar bygger på effekterna över de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn. Bristen i dag är att det inte råder klara samband mellan ”insats och vinst” för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (landstinget), får ökade kostnader för en behandling samtidigt som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskrivningsperiod.

Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter

Arbetsgivarna finansierar visserligen sjukförsäkringen och borde redan där ha drivkrafter för ett effektivt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Problemet är att dessa kostnader är lika stora, oavsett den enskilde arbetsgivarens insatser, eftersom de utgår i form av generella arbetsgivaravgifter. Olika studier som redovisas i kapitel 6 visar dess-

utom att sena rehabiliteringsinsatser i regel är en ren förlustaffär för arbetsgivaren, sett enbart ur en företagsekonomisk synvinkel.

Däremot är det företagsekonomiskt mycket lönsamt för arbetsgivaren att satsa på tidiga rehabiliteringsinsatser för att bryta den anställdes sjukskrivning. Ännu bättre blev resultatet enligt de redovisade studierna om arbetsgivaren lyckades förebygga och därmed förhindra att sjukskrivning och rehabiliteringsinsatser överhuvudtaget behövdes. Vinsten för arbetsgivaren ligger alltså främst i förebyggande insatser.

Kommande behov av arbetskraft

Utöver de samhällsekonomiska aspekterna för de fyra sektorerna och arbetsgivarna är det också nödvändigt att beakta kommande behov av arbetskraft. Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har beräknat att det under den närmaste tioårsperioden kommer att kunna skapas runt 300 000 nya arbetstillfällen. Samtidigt medför demografiska förändringar att det blir färre personer i yrkesverksam ålder och av dessa ser vi tydliga tendenser till andelsmässigt färre i arbete jämfört med 1990-talets senare del. Vi får t.ex. 200 000 fler ålderspensionärer samtidigt som alltfler tar tidigare uttag av pension (förtids-, avtals-, privat och förtida uttag av ålderspensionen). I dag är endast 1 av 3 i åldern 60–64 kvar i arbete. Den genomsnittliga pensionsåldern inklusive s.k. avtalspensionering bedöms för stora grupper vara 58 år eller lägre. Med nu gällande ”risk” skulle vi få ett tillskott med 50–75 000 nya förtidspensionärer den kommande tioårsperioden. Skulle dessutom senaste årens frekvens av långtidssjukskrivningar gälla för 2000-talets växande grupp 50-59åringar så blir än fler borta från arbetslivet. Summeras nuvarande tendenser för långtidssjukskrivning och utredningens uppskattning av förtidspensionering riskerar vi enligt min bedömning att få ytterligare 100–150 000 personer färre i arbetskraften än vad som hittills beräknats i bl.a. långtidsutredningen och AMS prognoser mot år 2010.

Om inte Sverige lyckas minska nuvarande tendenser i sjuktalen och få fler att arbete över 60 år, kommer vår försörjningskvot (antalet arbetande som skall ”försörja” icke arbetande) enligt utredningens slutsatser att bli mycket ansträngd. Arbetslivsinriktad rehabilitering är därför nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft. I ett sådant läge har vi nämligen inte – ännu mindre än i dag – råd att låta personer som är rehabiliteringsbara passivt uppbära ersättning utan att erbjuda dem adekvata insatser. Rimligtvis måste vi få fler som kan arbeta att också göra det. Det måste finnas förutsättningar för fler individer att – efter förmåga – orka arbeta ett helt arbetsliv. Utöver de mänskliga

aspekterna kommer alla att behövas i produktionen för att bidra till vår gemensamma allmänna välfärd.

Stort stöd för en ny reform bland 80-tal remissinstanser

Sist men inte minst motiveras en ny reform av det stora gensvaret utredningen har fått från remissopinionen, sammanlagt ett 80-tal instanser. Så gott som samtliga remissinstanser är eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det råder också stor samstämmighet när det gäller de redovisade motiven för en ny reform. I diskussionspromemorian angavs fem motiv; mänskliga hänsyn, ökade kostnader för ohälsa, samhällsekonomiska skäl samt risk för arbetsbrist.

Av de alternativa modellerna anser endast ett fåtal att justeringar bör göras inom nuvarande system, dvs. modell ett. Stödet är i stället stort för modell två med en offentlig huvudaktör. Även modell tre med ett tydligare arbetsgivaransvar har vunnit gehör hos många remissinstanser.

Utöver det breda stödet från remissopinionen har jag också noterat ett stort stöd för en ny reform från olika lokala och regionala konferenser runt om i landet.

Sammantaget finns det således nio starka motiv för att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Hur en sådan reform bör vara konstruerad återkommer jag till i kapitel 12.

9. Individens ställning i rehabiliteringsprocessen

I föregående del har utredningen redogjort för vilka förutsättningar som finns för en ny reform. I nästa del III föreslås innehållet i en sådan ny reform. Innan är det dock nödvändigt att något beröra de nuvarande bestämmelserna som omgärdar dagens arbetslivsinriktade rehabilitering. Detta görs i tre kapitel med tonvikt i tur och ordning på individen, arbetsgivaren och det offentliga.

I detta kapitel redogörs således för individens ställning i rehabiliteringsprocessen. Framställningen inleds med de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning från socialförsäkringen. Därefter reglerna om rehabiliteringstidens längd och vilken ersättning individen kan få under rehabiliteringen.

Avslutningsvis görs en kort genomgång av individens ställning enligt de lagar som kan påverka individens rehabilitering.

9.1. Rätten till ersättning avgörs enligt stegför-steg-modellen

  • Enligt nuvarande ordning är en grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete.
  • Bedömningen av en persons arbetsförmåga görs stegvis enligt sju steg, den s.k. steg-för-steg-modellen. I första hand relateras arbetsförmågan till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4). I steg 5 och 6 prövas arbetsförmågan mot arbetsmarknaden i övrigt. Slutligen prövas i steg 7 rätten till förtidspension.

Grundförutsättningen är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel

Begreppen sjukdom och arbetsförmåga är centrala i socialförsäkringen. Hur dessa begrepp tillämpas av försäkringskassorna och domstolarna är av avgörande betydelse för den enskilde individen som blir sjuk eller skadad. De avgör nämligen om individen får rätt till ersättning i form av sjukpenning, rehabilitering eller sjukbidrag/förtidspension.

En grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensioneringen är enligt nuvarande regler att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Kriterierna för rätt till sjukpenning återfinns i 3 kap. 7 § lagen om allmän försäkring medan reglerna för förtidspension finns i 7 kap. 3 § samma lag. Enligt förarbetena (prop. 1996/97:28) skall samma arbetsförmågebegrepp användas vid både sjukpenning och förtidspension. Av förarbetena framgår det vidare att bedömningen av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4).

Personer som efter rehabilitering har möjlighet att erhålla annat arbete hos sin arbetsgivare får rätt till ersättning från försäkringen, även om han eller hon utan rehabiliteringen skulle kunna utföra annat arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Om det däremot saknas möjlighet till annat arbete hos arbetsgivaren eller om ett sådant arbete kräver alltför långvariga rehabiliteringsinsatser prövas arbetsförmågan mot annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Alltför långvariga rehabiliteringsinsatser anses i det här sammanhanget sådana som bedöms pågå längre tid än ett år.

I steg 5 och 6 skall arbetsförmågan prövas mot arbetsmarknaden i övrigt. Slutligen skall det i steg 7 prövas rätten till förtidspension.

Steg-för-steg-modellen

Grundkriteriet för att en person skall ha rätt till sjukpenning eller förtidspension är alltså att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel

Steg-för-steg-bedömningen eller modellen är tänkt att tjäna som en arbetsinstruktion för hur handläggaren på försäkringskassan arbetsplatsen skall bedöma arbetsförmåga, rehabiliteringsinsats och rätt till sjukpenning. Modellen är utförligt beskriven i propositionen 1996/97:28

och är formulerad som ett antal frågor som handläggaren i tur och ordning ska ta ställning till:

Steg 1. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete efter nödvändig behandling och konvalescens? Ja Nej Sjukpenning betalas ut under behandlingen och konvalescensen.

Jfr steg. 2

Steg 2. Kan den försäkrade utföra sina vanliga arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna? Ja Nej Ersättning betalas ut under behandling och rehabilitering.

Jfr steg 3.

Steg 3. Kan den försäkrade utföra och erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser? Ja Nej Sjukpenning betalas ut under nödvändig behandling eller konvalescens, men inte i avvaktan på att det aktuella arbetet blir ledigt.

Jfr steg. 4.

Steg 4. Kan den försäkrade erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifterna eller liknande rehabiliterande insatser? Ja Nej Sjukpenning under behandling och konvalescens. Ersättning under rehabilitering (ca ett år) samt eventuell kostnad för anpassning av arbetsplatsen.

Jfr steg 5.

Steg 5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, utan extra insatser? Ja Nej Den enskilde har inte rätt till ersättning från socialförsäkringen utan anses som arbetsför och arbetslös och är därför hänvisad till arbetslöshetsförsäkringen.

Jfr steg 6.

Steg 6. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser, t.ex. utbildning eller omskolning? Ja Nej Ersättning lämnas under rehabilitering i regel under max ett år.

Jfr steg 7.

Steg 7. Är den försäkrade varaktigt eller för avsevärd tid arbetsoförmögen? Ja Nej Rätt finns till förtidspension eller sjukbidrag.

Detta alternativ finns inte enligt förarbetena.

Det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning för rätt till hel förtidspension har från den 1 januari 1999 ändrats från ”helt nedsatt” till ”helt eller i det närmaste helt nedsatt”.

Enligt modellen skall individens arbetsförmåga och arbetsmarknadsproblem hållas isär från det som är individens medicinska problem (dvs. de funktionsproblem som finns till följd av sjukdomen). Om individen inte kan utnyttja sin resterande arbetsförmåga, sjukdomen till trots, eller om arbetsförmågan återvunnits är detta i första hand ett arbetsmarknadsproblem och personen i fråga bör inte ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen (prop.1996/97:28 s. 10). Det formella ansvaret ligger då på arbetsmarknadsmyndigheterna.

När det gäller begreppet ”normalt förekommande arbete” på arbetsmarknaden bör bedömningen enligt förarbetena göras i förhållande till den nationella arbetsmarknaden (jfr prop. 1996/97:28 s.17 f).

9.2. Rehabiliteringstidens längd och ersättning

  • Rehabiliteringsersättningen kan ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning, dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenningen skall täcka den inkomstförlust för individen när han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och är för närvarande 80 procent av sjukpenninggrundande inkomsten, dvs. samma som sjukpenningen. Det särskilda bidraget skall

täcka

kostnader

som uppstår i samband med rehabilitering.

  • Rehabiliteringsersättning betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år.

Rehabiliteringsersättningen består av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag

En försäkrad som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering har enligt 22 kap. 7 § lagen om allmän försäkring rätt till rehabiliteringsersättning om hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom (jfr ovan). Arbetsförmågan skall anses nedsatt om den försäkrade inte kan förvärvsarbeta på grund av att han eller hon deltar i rehabiliteringsåtgärden.

Rehabiliteringsersättning kan ges ut i två former, dels som rehabiliteringspenning och dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenning skall täcka den inkomstförlust som uppstår för den försäkrade när han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och uppgår för närvarande till 80 procent av sjukpenninggrundande inkomst, dvs. samma nivå som sjukpenningen.

Det särskilda bidraget skall täcka kostnader som uppstår i samband med rehabiliteringen och kan t.ex. lämnas för vissa kursavgifter och resekostnader. Vilka kostnader som det särskilda bidraget kan utgå för anges i förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning. Där framgår att ersättning kan lämnas för kursavgifter inom det reguljära utbildningsväsendet, under förutsättning att det inte avser kost och logi. Vidare kan särskilt bidrag lämnas för kostnader för tal- och punktskriftsböcker och även i övrigt för merkostnader för läromedel till handikappade om dessa kostnader inte betalas av kursanordnaren eller sjukvårdshuvudmannen. Har den enskilde andra skäliga kostnader under studietiden som överstiger 300 kronor och som inte betalas av kursanordnaren lämnas särskilt bidrag med hälften av kostnaderna.

För övrigt kan bidrag erhållas för skäliga betraktade merkostnader för resor som överstiger 300 kronor i månaden. Om rehabiliteringsorten ligger längre bort från bostadsorten än normalt pendlingsavstånd kan bidrag i viss utsträckning utgå för resor. Även traktamente och ersättning för logikostnader kan utgå för denna typ av situationer. Om den enskilde individen är funktionshindrad och behöver en ledsagare kan även ersättning utgå för dennes resekostnader, förlorad arbetsförtjänst samt för uppehälle.

Rehabiliteringsersättning utges efter ansökan av den försäkrade och en förutsättning för rätt till ersättning är att försäkringskassan upprättat en rehabiliteringsplan i vilken den aktuella rehabiliteringsåtgärden ingår.

En individ som genomgår utbildning kan ha rätt till rehabiliteringsersättning om han eller hon genomgår yrkesutbildning, allmänteoretisk eller orienterande utbildning som är en nödvändig förberedelse för yrkesutbildning, orienterade utbildning i datateknik för personer med bristfällig eller föråldrad skolutbildning. Rehabiliteringsersättning lämnas dock inte vid grundutbildning för vuxna, t.ex. grundvux och grundläggande svenskundervisning för invandrare.

Rehabiliteringstiden är begränsad till ett år

Rehabiliteringsersättning betalas enligt praxis vanligen ut under högst ett år. I samband med rehabiliteringsreformen förelog regeringen att ettårsgränsen skulle framgå av lagtexten. Enligt regeringen hade utvecklingen i praxis medfört att allt längre och allt mer omfattande utbildningar kommit att bedrivas med ersättning i form av sjukpenning. Regeringen ansåg därför att det behövdes vissa klarlägganden och skärpningar (jfr prop. 1990/91:141 s. 61–62). Under riksdagsbehandlingen avvisades dock detta förslag. I stället uttalades i Socialförsäkringsutskottets betänkande att inriktningen på rehabiliteringsarbetet borde vara att en försäkrad skulle ha återfått sin arbetsförmåga inom ett år och att i vart fall en eventuell utbildning borde vara avslutad inom ett år (bet. 1990/91:SfU16 s. 34). Dessa uttalanden har medfört att rehabiliteringsersättning enligt praxis endast i undantagsfall lämnas under längre tid än ett år.

När det gäller utbildning som kan finansieras med studiemedel framgår det av 3 § förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning att rehabiliteringsersättning får lämnas endast om utbildningen omfattar högst 40 studieveckor.

9.3. Individens ställning varierar enligt olika regelverk

  • Enligt lagen om allmän försäkring har individen möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning. Individen är skyldig att delta i rehabiliteringen annars kan ersättningen dras in, helt eller delvis.
  • Arbetsmiljölagen ger den enskilde arbetstagaren en form av indirekta rättigheter genom reglerna om anpassning av arbetsförhållanden. Arbetstagaren är skyldig att medverka i arbetsmiljöarbetet.
  • Enligt lagen om anställningsskydd utgör sjukdom hos arbetstagaren i regel inte saklig grund för uppsägning. Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder annars riskeras att anställningen upphör.
  • Enligt socialtjänstlagen har den enskilde under vissa omständigheter rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd). Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande, t.ex. genom att delta i rehabiliteringsåtgärder, annars kan sökt bistånd vägras.
  • Hälso- och sjukvården ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Den enskilde kan när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Individens ställning i en rehabiliteringssituation varierar beroende på vilket regelverk som är aktuellt. De aktuella lagarna är – utöver lagen om allmän försäkring – arbetsmiljölagen, anställningsskyddslagen, socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Dessa regelverk styr också det offentligas ansvar, vilket närmare redogörs för i kapitel 11.

Individens ställning enligt lagen om allmän försäkring

Enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) har en person som är inskriven hos allmän försäkringskassan, dvs. i regel från 16 år, möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning enligt regler som närmare anges i 22 kapitlet samma lag. Rätten till ersättning är beroende av försäkringskassans bedömningen. Rehabiliteringen skall syfta till att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig genom eget förvärvsarbete.

Den enskilde individen har ingen rätt att erhålla rehabiliteringsinsatser enligt lag utan hans eller hennes rätt är beroende av dels att arbetsgivaren eller försäkringskassan bedömer att det finns behov av sådana insatser, dels att de finansierar insatserna. Rehabiliteringsåtgärder skall enligt AFL planeras i samråd med individen och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov.

Rehabiliteringsersättning består som tidigare nämnts av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag (jfr ovan).

När det gäller den försäkrades skyldigheter krävs det att han eller hon efter bästa förmåga skall medverka aktivt i såväl planeringen som när det gäller att genomföra åtgärderna. Den som inte medverkar till beslutade åtgärder kan bli av med sin ersättning helt eller delvis. Bestämmelser om detta finns i 22 kap. 16 § och 20 kap. 3 §.

Enligt förarbetena bör detta komma i fråga t.ex. om det framgår att den försäkrade skulle kunna återgå i arbete om han medverkade till en rimlig rehabiliteringsinsats (prop. 1990/91:141 s. 48).

Försäkringskassans beslut att dra in eller sätta ned ersättningen kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol.

Individens ställning enligt arbetsmiljölagen

Reglerna som ger den enskilde individen en form av indirekta rättigheter är reglerna om anpassning av arbetsförhållandena. Dessa regler framgår av arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML) och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1994:1). Dessa regler och föreskrifter redogörs för i kapitel 10 om arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering.

Den enskilde arbetstagarens skyldighet är att medverka i arbetsmiljöarbetet och att delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Konsekvenserna för arbetstagaren kan ytterst bli att han eller hon förlorar sin anställning. Detta redogörs för närmare i nästa avsnitt.

Individens ställning enligt lagen om anställningsskydd

Arbetstagarens skydd i samband med uppsägning regleras i 7 § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS). Kopplingen mellan anställningsskyddet och rehabiliteringsreglerna finns på så sätt att en uppsägning kan bedömas sakna saklig grund om arbetsgivaren inte har levt upp till ansvaret enligt lagen om allmän försäkring och arbetsmiljölagen. Sjukdom utgör i regel inte grund för uppsägning. Arbetsdom-

stolen har i ett antal avgörande lagt fast en praxis som klargör hur LAS ska tillämpas vid uppsägning på grund av en arbetstagares sjukdom. För en utförligare redovisning hänvisas till kapitel 10.

Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder. Om han eller hon utan giltigt skäl vägrar att medverka i sådana åtgärder kan följden bli att det anses som att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar. Arbetsgivaren har därmed rätt att säga upp anställningsavtalet.

Även om allmän domstol i ett visst fall slår fast att arbetsgivaren saknar saklig grund för uppsägning, t.ex. på grund av uteblivna rehabiliteringsåtgärder, innebär detta inte nödvändigtvis att arbetstagaren får behålla arbetet och bli föremål för rehabiliteringsåtgärder. Det finns nämligen en möjlighet för arbetsgivaren att betala sig fri från sitt ansvar. Enligt bestämmelser i LAS är en arbetsgivare som vägrar att rätta sig efter en dom varigenom en uppsägning har ogiltigförklarats, skyldig att i sådant fall betala skadestånd som motsvarar minst 16 månadslöner och högst 48 månadslöner (39 §).

Individens ställning enligt socialtjänstlagen

Enligt socialtjänstlagen (1980:620) har den enskilde rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd) om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes resurser att leva ett självständigt liv.

I socialtjänstlagens inledande ”portalparagraf” anges att verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Som en allmän riktlinje anges det vidare i lagen att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne.

Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Frivilligheten skall gälla vid såväl vård- och behandlingsinsatser som andra av socialtjänsten förmedlade sociala insatser. Den enskilde har emellertid inte någon ovillkorlig rätt att erhålla en viss bestämd insats. Enligt förarbetena måste valet av insats ske med beaktande av vad som är möjligt och rimligt med hänsyn till kommunens resurser (prop. 1979/80:1).

Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande. Det kan gälla krav att den enskilde genomgår läkar-

undersökning av hälsotillstånd och arbetsförmåga, godtar lämpliga rehabiliteringsåtgärder som syftar till att han eller hon återvinner eller förbättrar sin arbetsförmåga, att han eller hon anmäler sig som arbetssökande vid arbetsförmedlingen osv. (prop. 1979/80:1 s. 196).

Under senare år har nya bestämmelser införts i socialtjänstlagen som ytterligare förtydligar socialtjänstens skyldighet att i högre utsträckning bistå med aktiva åtgärder samt den enskildes eget ansvar att göra vad han eller hon kan för att bli självförsörjande.

Konsekvenserna för individen kan annars bli att han eller hon vägras sökt bistånd.

Individens ställning enligt hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Lagen, som har en utpräglad ramkaraktär, innehåller i stället bestämmelser om de krav som kan ställas på sjukvårdsverksamheterna.

Av lagen framgår att vård och behandling skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den enskilde kan också när som helst avbryta pågående vård och behandling.

Eftersom den enskilde inte kan utkräva rätt till sjukvård finns det inte heller någon möjlighet till domstolsprövning. Det går inte att genom överklagande få sig tillerkänd viss undersökning eller behandling. En patient kan emellertid i efterhand göra gällande att den vård som han eller hon har fått inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet eller att vård borde ha givits trots att så inte skett. Efter anmälan mot berörd hälso- och sjukvårdspersonal prövas detta av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämndens beslut kan överklagas till domstol. Ett fällande beslut kan leda till disciplinär påföljd för den felande. Det kan också ha betydelse vid en eventuell skadeståndstalan.

Socialstyrelsen har tillsyn över verksamheten inom hälso- och sjukvården och kan vidta åtgärder för att komma till rätta med verksamheten som inte uppfyller kraven på god vård och därigenom stärka patientsäkerheten.

10. Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering

Arbetsgivaren har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. I detta kapitlet redovisas kortfattat hur detta ansvaret ser ut enligt olika regelverk.

Inledningsvis redogörs för arbetsgivarens ansvar för den anställdes arbetsmiljö enligt arbetsmiljölagen. Därefter görs en beskrivning av hur ansvaret ser ut enligt lagen om allmän försäkring. I sammanhanget är det också intressant vilket anställningsskydd den enskilde arbetstagaren har under sjukdom och rehabilitering. Därför redovisas kortfattat för reglerna i lagen om anställningsskydd och Arbetsdomstolens praxis.

Även arbetsgivarens skyldighet att betala sjuklön nämns i ett särskilt avsnitt. De sista två avsnitten behandlar dels företagshälsovårdens utveckling under 1990-talet, dels vilka möjligheter som egenföretagare har till rehabilitering enligt de nuvarande reglerna.

10.1. Arbetsgivaren har ansvar för arbetsmiljön

  • Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivaren ett långtgående ansvar för den anställdes arbetsmiljö. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållanden eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid planläggning eller anordnande av arbetet skall arbetsgivaren beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna.
  • Arbetsgivaren skall vidare se till att det i verksamheten finns lämplig arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som är organiserad på ett sådant sätt att arbetsgivaren kan fullgöra sina uppgifter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.

Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs. Yrkesinspektionen kan meddela förelägganden eller förbud och även förena sådana beslut med vite.

En av hörnstenarna i reformen 1991/92 var en bättre arbetsmiljö. Detta innebar att det infördes nya bestämmelser om arbetsanpassning och rehabilitering i arbetsmiljölagen den 1 juli 1991.

Grundtanken med arbetsmiljölagen är att förebygga ohälsa och olycksfall samt att i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Lagen gäller i princip för alla anställda, inklusive elever. Arbetsmiljölagen är en ramlag. Det betyder att den anger de yttre ramarna för arbetsmiljöarbetet. Den belyser de grundläggande reglerna om arbetsmiljöns utformning, anger vem som har ansvaret och hur arbetsmiljöarbetet skall organiseras. Hur lagen skall tillämpas mer i detalj anges i Arbetarskyddsstyrelsens olika kungörelser med föreskrifter och allmänna råd.

Internkontroll av arbetsmiljön

I arbetsmiljölagen (3 kap. 2 a §) och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1996:6) finns regler om en metodik som skall underlätta för arbetsgivaren att styra verksamheten i arbetsmiljöhänseende, så kallad internkontroll.

Med internkontroll menas att systematiskt planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven fortlöpande uppfylls. Internkontrollen skall vara naturligt inordnad i verksamheten och omfatta alla förhållanden av betydelse för arbetsmiljön. Arbetsgivaren skall ta fram en arbetsmiljöpolicy, där målet med internkontrollarbetet slås fast. Han eller hon skall fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som behövs till följd av detta.

Grundtanken bakom bestämmelserna är att arbetsgivaren måste se till att verksamheten bedrivs så, att han eller hon kan uppfylla sin skyldighet att se till att arbetsmiljön blir tillfredsställande och att ohälsa och olycksfall förebyggs. Vidare skall arbetsgivaren – i den utsträckning verksamheten kräver – dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna samt upprätta handlingsplaner. Om arbetstagarnas kunskaper inte räcker till för att arbetsmiljökraven skall kunna uppfyllas skall arbetsgivaren se till att arbetstagaren får de kunskaper som saknas. Män och kvinnors olika villkor och förutsättningar skall beaktas. Arbetsgivaren skall årligen följa upp internkontrollarbetet och vidta nödvändiga förbättringar.

Internkontrollkungörelsen är för närvarande föremål för omarbetning och en ny reviderad upplaga planeras att träda i kraft den 1 januari 2001.

Arbetsanpassning och rehabilitering

Arbetsgivaren skall vidare se till att det i hans eller hennes verksamhet finns en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som är organiserad på lämpligt sätt så att han eller hon kan fullgöra sina uppgifter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Detta framgår av 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen. Närmare bestämmelser finns i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1994:1).

Enligt föreskrifterna skall arbetsgivaren ange mål för verksamheten och fortlöpande ta reda på vilka behov av arbetsanpassning och rehabilitering som finns bland arbetstagarna. Detta arbete bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst innan arbetstagaren hunnit bli sjuk eller drabbats av ohälsa på annat sätt. Arbetsgivaren skall klargöra hur detta arbete skall fördelas. Den som arbetar med frågorna skall ha de befogenheter och de resurser samt de kunskaper och den kompetens som behövs. Arbetet skall organiseras så att det kan ske i samarbete med de arbetstagare som berörs.

Vidare skall verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering organiseras så att den kan bedrivas i samarbete med försäkringskassan och andra myndigheter som är berörda. Arbetsgivaren skall årligen följa upp verksamheten och göra de ändringar som behövs. Om det behövs skall arbetsgivaren dokumentera sina rutiner skriftligt.

När det gäller arbetsanpassning för den enskilde individen framgår det av föreskrifterna att arbetsgivaren skall anpassa arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Därvid skall särskilt beaktas om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begränsning av arbetsförmågan. När det gäller åtgärder för att anpassa arbetet är det viktigt att arbetet utformas utifrån en helhetssyn, där människors såväl fysiska och psykiska behov som deras olika förutsättningar beaktas.

Målsättningen med den individuella arbetsanpassningen är att vidta sådana åtgärder att arbetstagaren kan vara kvar eller återkomma i sitt vanliga arbete. Med det vanliga arbetet avses i första hand det arbete som arbetstagaren faktiskt utför eller brukar utföra. Om det inte är möjligt att anpassa det vanliga arbetet bör andra arbetsuppgifter, eventuellt efter anpassning av arbetssituationen, som ligger inom arbetstagarens skyldighet erbjudas den anställde.

De anpassningsåtgärder som nämns i föreskrifterna är anskaffning av tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap, förändringar i den fysiska arbetsmiljön eller arbetsorganisation, förändring av arbetsuppgifter, arbetsfördelning, arbetstider samt de psykologiska och sociala förhållanden. Andra åtgärder som nämns är personella stödinsatser, särskilda informationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning. Omplacering nämns också men det bör enligt föreskrifterna tillgripas i sista hand.

Yrkesinspektionen utövar tillsynen

Tillsynsmyndigheter för att arbetsmiljölagen efterlevs är Arbetarskyddsstyrelsen och, under styrelsens överinseende och ledning, yrkesinspektionen. Tillsammans kallas de Arbetarskyddsverket.

Om yrkesinspektionen t.ex. finner att en arbetsgivare bryter mot lagen eller en föreskrift skall inspektionen ingripa. I allmänhet får då arbetsgivaren ett inspektionsmeddelande med skriftliga krav. Om arbetsgivaren inte följer inspektionsmeddelandet kan yrkesinspektionen utfärda ett föreläggande eller förbud. I ett sådant beslut kan också vite sättas ut. Om inte arbetsgivarna vidtar de åtgärder han eller hon har blivit förelagd kan yrkesinspektionen göra en åtalsanmälan eller ansöka hos länsrätten att utdöma vitet. Yrkesinspektionens beslut kan överklagas hos Arbetarskyddsstyrelsen. Vissa ärenden kan också överklagas till regeringen.

Yrkesinspektionens tillsyn avser arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, inte enskilda rehabiliteringsåtgärder. Inspektionen kan ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att, enligt kraven i arbetsmiljölagen, anpassas efter en enskild arbetstagares behov. Vid tillsynen av rehabiliteringsarbetet är det yrkesinspektionens uppgift att se till att det finns ett organiserat arbete, rutiner, resurser m.m. Underlag för sådana inspektioner kan bl.a. hämtas från försäkringskassan.

I sammanhanget kan också nämnas att regeringen lämnade en proposition i maj 2000 (prop. 1999/2000:141) till riksdagen om förslag till ändringar i arbetsmiljölagen. Bl.a. förelås att Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen skall ombildas till en myndighet, Arbetsmiljöverket. Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001.

10.2. Arbetsgivaren har ansvar för anställdas rehabilitering

  • Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd samt att finansiera dem. Kritik har riktats mot att arbetsgivarens ansvar är för otydligt. Ansvaret har i praktiken förskjutits till det offentliga.
  • Arbetsgivaren skall påbörja en rehabiliteringsutredning om det inte framstår som obehövligt vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den anställde begär det.
  • Av olika undersökningar framkommer det att ansvaret för rehabiliteringsutredningar fungerar dåligt; arbetsgivarna lämnar inte in rehabiliteringsutredningar för sin anställda i den utsträckning som var avsett.
  • Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer och skall påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har ytterst få ärenden blivit föremål för denna form av ingripanden.

Arbetsgivaren har förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering

Arbetsgivarens ansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen framgår av 22 kapitlet lagen om allmän försäkring. Kapitlet infördes i lagen den 1 januari 1992 i samband med rehabiliteringsreformen.

Av bestämmelserna och förarbetena framgår att arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd och att finansiera dem. Rehabiliteringsansvaret syftar till att återställa den enskildes arbetsförmåga, oavsett orsaken till skadan eller sjukdomen.

Ansvaret för finansieringen begränsas till det ansvar som arbetsgivaren har för åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten eller för att den anställde skall kunna vara kvar i verksamheten.

Exempel på åtgärder som kan ingå i arbetsgivarens ansvar är arbetsprövning, arbetsträning, utbildning och omplacering. Det kan

även handla om att vidta tekniska åtgärder eller att anskaffa särskild utrustning för att ändra den fysiska miljön och därmed minska arbetsbelastningen för den enskilde.

Kritik har riktats mot att arbetsgivaren ansvar är för otydligt

Det ansvar som lades på arbetsgivaren i samband med reformen 1991/92 har enligt mångas uppfattning inte fått det genomslag som var avsett. Den kritik som framförallt har framförts är att arbetsgivarens roll och ansvar i rehabiliteringsarbetet har varit otydligt. Enligt min mening är det otydliga arbetsgivaransvaret också en av orsakerna till att reformen inte har fått fullt genomslag. Detta har i praktiken medfört att rehabiliteringsansvaret har förskjutits till det offentliga.

Arbetsgivarens ansvar har utretts vidare efter reformen, senast 1997 när en statlig utredning fick regeringens uppdrag att se över arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering (jfr SOU 1998:104).

Arbetsgivarens ansvarar för rehabiliteringsutredning

En central del i arbetsgivarens ansvar är ansvaret för rehabiliteringsutredningen. Arbetsgivaren skall påbörja en sådan utredning om det inte framstår som obehövligt

  • vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor
  • vid upprepad korttidsfrånvaro
  • när den försäkrade själv begär det.

Arbetsgivaren har utredningsansvaret oavsett hur rehabiliteringsbehovet har uppstått. Behovet av rehabiliteringsåtgärder skall klarläggas i samråd med arbetstagaren. Utredningen skall därefter skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för sjukanmälan. Rehabiliteringsutredningen skall sedan ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkringskassan ansvarar för och som är en förutsättning för att rehabiliteringsersättning skall betalas ut.

Rehabiliteringsutredningen är central i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Av olika undersökningar framkommer dock att detta ansvar fungerar dåligt; arbetsgivarna lämnar inte in rehabiliteringsutredningar för sina anställda i den utsträckning som var avsett. I Riksförsäkringsverkets senaste granskning av försäkringskassornas ohälsoarbete konstaterades t.ex. att rehabiliteringsutredning saknades i

75 procent av sjukfallen som pågått 90 dagar eller längre. Enligt en annan undersökning som Arbetarskyddsstyrelsen genomförde 1999 om arbetsrelaterade besvär uppgav 38 procent av arbetstagarna, som skulle haft en rehabiliteringsutredning enligt lagen om allmän försäkring, att de också hade fått en sådan utredning.

Försäkringskassan bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer

Medan yrkesinspektionen utövar tillsynen över arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet är det försäkringskassans uppgift att i det enskilda fallet bevaka/se till att arbetsgivaren vidtar rehabiliteringsutredning. Försäkringskassan skall också följa upp att arbetsgivaren fullgör sitt åtgärdsansvar. Utöver detta har kassan inte något formellt tillsynsansvar. Denna fördelning av tillsynsfunktionen framgår av förarbetena till rehabiliteringsreformen.

Tillsynen att arbetsgivaren fullgör sitt ansvar ligger alltså på yrkesinspektionen. Försäkringskassan skall dock enligt förarbetena påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har yrkesinspektionen emellertid i mycket ringa omfattning erhållit sådan information, varför ytterst få ärenden har blivit föremål för denna form av ingripanden.

10.3. Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar

  • Uppsägning på grund av sjukdom kan i regel endast ske i de fall arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren.
  • För att det skall föreligga saklig grund för uppsägning krävs vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.
  • Saklig grund för uppsägning föreligger inte heller om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder annat arbete hos sig. Arbetsgivaren skall därför göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan.
  • Även arbetstagarens eget beteende, särskilt dennes medverkan i de rehabiliteringsinsatser som arbetsgivaren tillhandahåller, är av betydelse för bedömningen. Om arbetstagaren utan godtagbar anledning vägrar anta ett erbjudande är arbetsgivaren inte skyldig att lämna ytterligare erbjudande.

Sjukdom utgör i regel inte saklig grund för uppsägning

Arbetstagarens anställningsskydd under tid då rehabiliteringsinsatser pågår hänger intimt samman med de regler som gäller allmänt för anställningsskydd under sjukdom. Enligt förarbetena till anställningsskyddslagen och Arbetsdomstolens praxis utgör sjukdom och därav följande nedsatt prestationsförmåga inte i och för sig saklig grund för uppsägning. Uppsägning på grund av sjukdom kan endast ske i de fall då arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han eller hon inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Av motivuttalanden till anställningsskyddslagen (prop. 1973:129 s. 126 och prop. 1981/82:71 s.66) framgår att en anställning normalt inte kan bringas att upphöra förrän arbetstagaren har fått rätt till sjukbidrag eller förtidspension enligt lagen om allmän försäkring och i varje fall inte så länge arbetstagaren uppbär sjukpenning från försäkringskassan.

Av Arbetsdomstolens praxis framgår också att det endast är i undantagsfall som arbetsgivaren har saklig grund för uppsägning med hänvisning till arbetstagarens sjukdom. Ett sådant betydande undantag föreligger som sagt om arbetstagaren inte kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren. I ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 124) ansåg Arbetsdomstolen att en elinstallatör som hade drabbats av en s.k. pisksnärtsskada inte kunde fullgöra något arbete av betydelse, såvitt avsåg de arbetsuppgifter som låg i hans anställning. Arbetstagaren kunde inte omplaceras till andra arbetsuppgifter i bolaget och det gick inte hellre att anpassa hans arbetsuppgifter. Det fanns därför saklig grund för uppsägning.

Arbetsgivaren skall ha fullgjort sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring

Frågan om uppsägning på grund av sjukdom har också ett samband med frågan om arbetsgivarens skyldighet att medverka till arbetsanpassning och rehabilitering. För att det skall kunna föreligga saklig

grund för uppsägning krävs nämligen att arbetsgivaren har uppfyllt de krav som ställs i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Detta framgår av Arbetsdomstolens praxis (t.ex. AD 1993 nr 42).

I ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 10) prövade Arbetsdomstolen om det hade förelegat saklig grund för uppsägning av en arbetstagare hos ett slakteriföretag. Frågan var om företaget hade fullgjort sin skyldighet att medverka till arbetstagarens rehabilitering och sin skyldighet att söka omplacera denne. Arbetstagaren hade på grund av en knäskada nedsatt arbetsförmåga. Domstolen – som ansåg uppsägningen inte var sakligt grundad – konstaterade att det inte var klarlagt i målet att det fullständigt hade saknats arbetsuppgifter för arbetstagaren inom ramen för företagets verksamhet. I stället hade domstolen fått intrycket att företaget inte hade sett som sin skyldighet och i varje fall inte gjort några egentliga ansträngningar i syfte att åstadkomma en lösning.

Arbetsgivaren har en skyldighet göra en noggrann utredning om omplaceringsfrågan

Enligt 7 § anställningsskyddslagen föreligger inte heller saklig grund för uppsägning om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder arbetstagaren annat arbete hos sig. Som Arbetsdomstolen uttalat i t.ex. AD 1997 nr 115 och 1999 nr 10 (jfr ovan) åligger det arbetsgivaren att göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan och därvid verkligen ta tillvara föreliggande omständigheter att ordna en omplacering. Det arbete som arbetsgivaren bör erbjuda ska så långt möjligt vara likvärdigt med det arbete som arbetstagaren haft tidigare. Om detta inte är möjligt bör det vara ett arbete som är lämpligt med hänsyn till arbetstagarens förutsättningar. Omplaceringsskyldigheten kan inte kringgås genom ett oskäligt erbjudande om arbete när mer lämpliga arbeten finns hos arbetsgivaren.

Underlåter en arbetsgivare att göra en omplaceringsutredning, eller föreligger det oklarhet om huruvida omplacering har kunnat ske, bör det enligt Arbetsdomstolens praxis normalt anses att omplaceringsskyldigheten inte är fullgjord. Omständigheterna kan dock vara sådana att arbetstagarparten har en viss bevisbörda vad gäller vilka lediga arbeten som hade kunnat erbjudas den anställde (jfr t.ex. AD 1987 nr 34).

Arbetsgivarens omplaceringsskyldighet omfattar inte befattningar som redan är besatta och arbetsgivaren är inte heller skyldig att inrätta nya befattningar för att undvika uppsägningar. Arbetsgivaren omplaceringsskyldighet gäller vidare ifråga om arbeten för vilka arbetstagaren har tillräckliga kvalifikationer. I detta har ansetts ligga att arbetstagaren

skall ha de allmänna kvalifikationer som normalt krävs av den som söker arbetet i fråga. En viss upplärningstid får arbetsgivaren acceptera. Arbetsgivaren är däremot inte skyldig att genomföra en omplacering som skulle innebära omskolning av arbetstagaren. Som exempel kan nämnas ett avgörande från 1999 (AD 1999 nr 24). Målet handlade om en arkitekt vid en statlig myndighet som blev uppsagd på grund av arbetsbrist. Frågan var om arkitekten kunde anses ha haft tillräckliga kvalifikationer för arbete som handläggare av EU-stöd och därför borde ha omplacerats till en sådan befattning. Arbetsdomstolen konstaterade att arbetstagarens bristande kvalifikationer inte var av det slag att de hade kunnat avhjälpas med en viss tids upplärning. Arbetstagaren hade därför inte haft tillräckliga kvalifikationer för arbetet i fråga.

Arbetstagaren är skyldig att delta i rehabiliteringen

Det är emellertid inte bara arbetsgivarens ansvar för rehabilitering som har betydelse för bedömningen av om en uppsägning är sakligt grundad. Även arbetstagarens eget beteende, särskilt dennes medverkan i de rehabiliteringsinsatser som arbetsgivaren tillhandahåller, är av betydelse för bedömningen. Om en arbetstagare utan giltigt skäl vägrar att delta i en rehabilitering, kan dennes vägran få till följd att arbetsgivaren anses ha fullgjort sitt rehabiliteringsansvar och därmed också att arbetstagaren inte längre kan göra anspråk på att få behålla sin anställning hos arbetsgivaren. Om arbetstagaren utan godtagbar anledning vägrar anta ett erbjudande om annat arbete är vidare arbetsgivaren inte skyldig att lämna ytterligare erbjudande.

Arbetsdomstolen har prövat frågan om möjligheten att säga upp en person mot bakgrund av om arbetsgivaren uppfyllt kravet på rehabiliteringsåtgärder. I ett rättsfall från 1993 (AD 1993 nr 96) ansåg domstolen att en sådan vägran kan leda till att anställningen avslutas efter arbetsgivarens uppsägning. I målet hade landstinget anmodat en arbetstagare att arbetsträna på ett annat sjukhus än det där han var anställd. Den anställde vägrade att inställa sig till arbetsträning med motivering att han inte behövde arbetsträna vid ett annat sjukhus än det där han var anställd. Arbetsdomstolen fann dock att landstinget inte var skyldigt att erbjuda arbetstagaren någon annan placering och att det på grund av arbetstagarens vägran förelåg saklig grund för uppsägning.

I ett annat rättsfall (AD 1997 nr 39) ansåg Arbetsdomstolen att posten hade saklig grund för sin uppsägning av en postsorterare när denne inte medverkade till rehabiliteringsåtgärder utan bl.a. avstod från att gå en erbjuden utbildning med motivering att han var tvungen att passa sina barn.

10.4. Arbetsgivaren ansvarar för sjuklön till den anställde

  • Arbetsgivaren ansvarar för sjuklön till den anställda under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod)
  • Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön. Försäkringens omfattning tyder dock på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen.

Arbetsgivaren betalar ut sjuklön under de första 14 dagarna

Arbetsgivarens ansvar är också att betala ut sjuklön till den anställde under de första 14 dagarna (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod). Bestämmelser om detta finns i lagen (1991:1047) om sjuklön som infördes den 1 januari 1992. Såsom framgått i kapitel 1 var detta en av hörnstenarna i rehabiliteringsreformen 1991/92.

Syftet med reglerna var att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa och att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation till följd av sjukdom. Dessutom skapades ett effektivare sätt att administrera den korta sjukfrånvaro.

Efter 1992 har sjuklöneperiodens längd ändrats vid två tillfällen. Den 1 januari 1997 förlängdes perioden till 28 dagar. Drygt ett år senare, den 1 april 1998, ändrades perioden tillbaka till 14 dagar. Det har inte gjorts någon samlad utvärdering när det gäller effekterna av den förlängda perioden, dvs. om den påverkat sjukfrånvaron och medfört tidigare rehabiliteringsinsatser.

Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön

I samband med införandet av sjuklöneperioden 1992 infördes också en frivillig försäkring mot kostnader för sjuklön för att skydda småföretagen mot höga sjuklönekostnader. Avgiften för försäkringen har varierat under årens lopp och anpassats efter sjuklöneperiodens längd. För närvarande är avgiften 1,4 procent av arbetsgivarens beräknande sam-

manlagda lönekostnader. Den beräknade lönesumman får inte överstiga 130 basbelopp, dvs. för närvarande 4 758 000 kr.

Avgiften för försäkringen är lika stor för alla företag oavsett vilken nivå sjukfrånvaron normalt ligger på. Försäkringens omfattning tyder på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen. I juni 1992 hade 13 300 företag tecknat försäkringen. Antalet hade fem år sedan sjunkit till 7 800 och i maj 2000 omfattade försäkringen ca 5 600 företag.

10.5. Företagshälsovården kan utgöra ett stöd för arbetsgivaren

  • Ett naturligt stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet är företagshälsovården.
  • Det särskilda statsbidraget togs bort 1993 och företagshälsovården har därefter successivt minskat i omfattning. I den senaste undersökningen uppger drygt 72 procent av de anställda att de har tillgång till företagshälsovård. Anslutningsgraden varierat dock starkt beroende på företagsstorlek.
  • Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär en skärpning när det gäller kravet på att arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. Det har också infört en definition av företagshälsovården.
  • Arbetsgivare får göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Av ovanstående redovisning framgår att det ställs långtgående krav på arbetsgivaren enligt olika regelverk. Enligt min mening finns det skäl att anta att en stor del av arbetsgivarna bedriver sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på ett tillfredsställande sätt utan att det behöver initieras eller styras av regelverket.

Av de uppgifter som utredningen har tagit del av framkommer emellertid att arbetsgivarna på framförallt mindre företag har svårt att leva upp till dessa skyldigheter. I kapitel 3 har jag också redogjort för några undersökningar som visar att många arbetsgivarna behöver stöd i detta viktiga arbete. Ett naturligt stöd för arbetsgivaren har under årens lopp varit företagshälsovården.

Företagshälsovården har under 1990-talet successivt minskat i omfattning

Från och med år 1986 infördes en lagfäst skyldighet för arbetsgivaren att under vissa omständigheter ordna företagshälsovård för sin anställda. Fram till 1993 betalades också särskilt statsbidrag till verksamheten.

Det särskilda bidraget togs bort den 1 januari 1993. Bidraget utgjorde då drygt 25 procent av den totala kostnaden för verksamheten. Efter 1992 har företagshälsovården minskat med ca 25–30 procent i omfattning. I dag finansieras företagshälsovården i huvudsak genom avgifter från de arbetsgivare som slutit avtal med berörd företagshälsovårdscentral.

Uppgifterna om företagshälsovårdens omfattning är något svårfångade sedan det statliga bidraget försvann. Helt klart är dock att branschen dragits med stora nedskärningar, både antalsmässigt och resursmässigt. Branschen uppskattar att det för närvarande finns ca 700 centraler och ca 7 000 anställda med olika professioner.

Arbetarskyddsstyrelsen genomför vartannat år urvalsbaserade intervjuundersökningar om arbetsmiljön. I den senaste undersökningen uppger drygt 72 procent av de anställda att de har tillgång till företagshälsovård. Anslutningsgraden varierar dock starkt beroende på företagsstorlek, från ca 36 procent på företag med högst fyra anställda till ca 94 procent på företag med mer än 500 anställda. På frågan om man haft kontakt med företagshälsovården uppger ca 33 procent av de som har tillgång till denna tjänst att man också har haft detta. Kontakten varierar dock kraftigt mellan olika branscher. De branscher där vi i dag har hög sjukfrånvaro är skola och vård/omsorg. Där har endast 26 procent respektive 23 procent haft kontakt med företagshälsovården.

Nya regler gäller från den 1 januari 2000

Från och med den 1 januari 2000 har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållanden kräver finns att tillgå. Detta innebär en skärpning av kraven i förhållande till tidigare regler. I arbetsmiljölagen har det också införts en definition av företagshälsovården: ”Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”.

Syftet med att definiera begreppet var att ge uppmärksamhet åt företagshälsovårdens förebyggande och rådgivande roll och att bidra till en renodling av verksamheten (jfr prop. 1998/99:120).

I dagsläget är det för tidigt att säga något om vilka praktiska effekter som de senaste ändringarna har medfört för företagshälsovårdens verksamhet och utveckling. Det saknas än så länge praxis hur lagstiftning kommer att tillämpas av yrkesinspektionen.

Arbetsgivaren får göra avdrag för företagshälsvård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder

Enligt kommunalskattelagen (1928:370) (KL) har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Avdragsrätten regleras i punkt 34 av anvisningarna till 23 § KL.

Enligt anvisningspunktens tredje stycke får avdrag göras för kostnader för företagshälsovård. I fjärde stycket framgår att arbetsgivaren har rätt att göra avdrag för kostnader för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som följer av ansvaret enligt 22 kapitlet i lagen om allmän försäkring. Avdrag medges också för åtgärder som syftar till att den anställde skall kunna fortsätta att förvärvsarbeta, dvs. förebyggande behandling och rehabilitering. Den anställdes förmån av fri rehabilitering beskattas inte.

Exempel på vanliga rehabiliteringsåtgärder som enligt förarbetena bör vara avdragsgilla är behandling hos sjukgymnast, vård av missbrukare på behandlingshem och ryggträning på rygginstitut. Även försäkringar som bekostar åtgärder inom ramen för 22 kapitel lagen om allmän försäkring eller som syftar till att den anställde skall kunna fortsätta att förvärvsarbeta är enligt förarbetena avdragsgilla (prop. 1994/95:182).

Avdrag för sådana kostnader får också göras i en enskild näringsverksamhet eller i ett handelsbolag om den skattskyldige kan visa att rehabiliteringen syftar till att han eller hon skall kunna fortsätta sitt förvärvsarbete. Avdrag får även göras för kostnader för förebyggande behandling, om den skattskyldige kan visa att behandlingen har ett sådant syfte.

Enligt vad jag har erfarit är det svårt att uppskatta hur väl företagen känner till denna avdragsmöjligheten. Det finns skäl att anta att informationen brister.

Avdragsmöjligheten omfattar inte de offentliga arbetsgivare. Det finns inte heller någon möjlighet att få ersättning för detta i form av bidrag. Detta är enligt min mening en stor nackdel, inte minst mot bak-

grund att det är i den offentliga sektorn antalet långtidssjukskrivningarna har ökat mest.

10.6. Egenföretagare har små möjligheter till rehabilitering

  • De nuvarande kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension medför att egenföretagaren saknar reella möjligheter till rehabilitering.

En generell princip i socialförsäkringen är att anställda och företagare behandlas lika vid bedömning av rätt till ersättning. Det finns dock en betydande skillnad när det gäller möjligheterna att få ersättning under rehabilitering. Här särbehandlas nämligen egenföretagaren.

De i föregående kapitlet redovisade kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjukbidrag/förtidspension (steg-försteg-modellen) tar sikte på i första hand annat arbete hos arbetsgivaren. Detta innebär att företagaren, som av naturliga skäl inte har någon arbetsgivare, ges mindre möjligheter än arbetstagare till rehabiliteringsåtgärder i den egna verksamheten innan arbetsförmågan bedöms mot alla på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten.

Som framgår av redovisningen av modellen kan rehabiliteringsinsatser för företagare enligt dagens regler vidtas för återgång till nuvarande arbetsuppgifter, steg 2, och för återgång i annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, steg 6. Däremot saknas i princip utrymme för bedömning av företagare enligt stegen 3 och 4 då dessa steg uttalat tar sikte på återgång i arbete hos en arbetsgivare.

En statlig utredning har haft i uppdrag att belysa effekter som kan uppstå i samband med företagares rätt till ersättning från arbetslöshetsoch socialförsäkringen

Regeringen konstaterade i sina direktiv till utredningen (dir 1997:137) att dagens regler inte ger företagare med partiellt nedsatt arbetsförmåga i den egna verksamheten, men där det medicinska tillståndet inte utgör något hinder för företagaren att arbeta heltid i annat normalt förekommande arbete, rätt till ersättning från socialförsäkringen. För företagare finns inte heller rätt till ersättning från arbetslöshetsförsäkringen om han eller hon väljer att stanna kvar i den egna verksamheten på deltid, eftersom kravet är att hela rörelsen avvecklas. – Utredningen föreslog i betänkande Företagare med restarbetsförmåga (SOU 1998:34) en anpassning av steg-för-steg-modellen så att egenföretagare omfattas av alla stegen. Enligt utredningens uppfattning var

detta lämpligt som ett led i att öka likabehandlingen av arbetstagare och företagare. Steg 3 och 4 skulle därmed uttalat omfatta även företagare.

Vid remissbehandlingen var remissinstanserna överlag positiva till förslaget. Regeringen har emellertid inte föreslagit några ändringar. I stället har jag nyligen fått ärendet överlämnat till mig.

11. Det offentligas ansvar

Tidigare har jag kunnat konstatera att ansvaret för rehabiliteringen alltmer har förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). I det följande redovisas kortfattat för hur dessa sektorers ansvar ser ut i dag. Ett särskilt avsnitt ägnas åt hur ansvaret fördelar sig när det gäller ersättning till arbetshjälpmedel.

Enligt min mening präglas det offentliga ansvaret av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering. En sektorisering som jag anser har bidragit till att reformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. För att överbrygga denna sektorisering har statsmakterna under senare delen av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former. Kapitlet avslutas därför med en redogörelse för dessa aktiviteter.

11.1. Fyra parallella sektorer med olika mål, medel och ansvar

  • Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen, till vilket bl.a. räknas – utöver ordinär sjukvård – rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande funktioner.
  • Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen, vilket bl.a. avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkohol- och narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och stöd de behöver.
  • Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen. Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Exempel på åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning och utbildning.
  • Försäkringskassan har en initiativroll och samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen

Med medicinsk rehabilitering avses närmast att återställa grundläggande funktioner. Ansvaret för den medicinska rehabilitering ligger på sjukvårdshuvudmannen, dvs. landstinget.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har landstinget ett ansvar för befolkningens hälsa men också stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Verksamheten skall bedrivas så att den uppfyller krav på kvalitet, trygghet, lättillgänglighet m.m.

Landstinget skall också enligt hälso- och sjukvårdslagen bl.a. erbjuda rehabilitering samt hjälpmedel till funktionshindrade.

Till den medicinska rehabiliteringen räknas – utöver ordinär sjukvård – t.ex. undersökning och behandling vid enheter/avdelningar för sjukgymnastik, syn- och hörselcentraler samt sysselsättnings- och arbetsterapi. Till medicinsk rehabilitering räknas också rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning.

Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och att träna kompenserande funktioner.

En annan viktig uppgift för hälso- och sjukvården är att förmedla underlag till försäkringskassan och andra som har att bedöma rehabiliteringsbehov och olika typer av åtgärder.

Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen

Kommunens ansvar för social rehabilitering av den enskilde individen regleras i socialtjänstlagen (1980:620) och ärendena handläggs av socialnämnden. Med social rehabilitering avses frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter.

Övergripande mål för socialtjänsten är att för enskilda skapa ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktivt deltagande i samhället.

Socialtjänstens mål kan mera konkret sägas vara att ta reda på vilka hjälpbehov som finns hos kommunens invånare och att informera om de möjligheter till stöd och hjälp som står till buds. Ytterligare mål är att vid behov förmedla kontakter och insatser från andra myndigheter och att ta sig an och göra något åt de behov av stöd och hjälp som inte tillgodoses av någon annan myndighet. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkohol- och narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka.

Kommunen har det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och det stöd de behöver. Stödet skall ges så att den enskilde inte fråntas det egna ansvaret för sin livsföring. Samtidigt får socialnämnden inte avstå från att träda in i svåra situationer. Av förarbetena till rehabiliteringsreformen framgår att kommunens ansvar för rehabiliteringsåtgärder träder in först när någon annan rehabiliteringsaktör inte har ansvar för den enskilde och varar till dess en annan rehabiliteringsaktör är skyldig att ta över ansvaret (prop. 1990/91:141 s. 56).

Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen

Arbetsmarknadsmyndigheterna skall i första hand använda sina resurser för att hjälpa personer som saknar arbete att få ett sådant. Ansvaret omfattar dock även att hjälpa personer som har en anställning med rehabiliteringsinsatser om de riskerar att förlora sin anställning och rehabiliteringsinsatserna kan förhindra detta.

Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa arbetssökande med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden.

Den yrkesinriktade rehabiliteringsverksamheten är sammanhållen inom Arbetsmarknadsverket (AMV) via Arbetsmarknadsinstituten (Ami) som nära samspelar med arbetsförmedlingen och med övriga

myndigheter som direkt hos Ami aktualiserar arbetslösa sjukskrivna med behov av yrkesinriktad rehabilitering. Verksamheten vid Ami består bl.a. av arbetsprövning och arbetsträning samt fördjupad vägledning. Arbetsprövning syftar till att kartlägga individens intressen och anlag samt fysiska, psykiska och sociala funktions- och arbetsförmåga i förhållande till kraven och utvecklingen på arbetsmarknaden.

Arbetsförmedlingen beslutar bl.a. om platsförmedling, arbetsförberedande åtgärder i form av vägledning och utbildning samt sysselsättningsskapande åtgärder. Arbetsförmedlingen tillhandahåller även olika hjälpmedel och anordningar som är nödvändiga för att en funktionshindrad skall kunna få och utföra sitt arbete.

För en utförlig redovisning av olika stödformer som tillhandahålls av arbetsmarknadsmyndigheterna hänvisas till bilaga 9.

Vid sidan av de uppgifter som AMV har ålagts så har verket runt om i landet utvecklat tjänster, ALT, inom arbetslivsinriktad rehabilitering, främst arbetsprövning/träning. Den får inte belasta ordinarie verksamhet utan skall täckas av intäkter från kunder och är således inte heller en myndighetsuppgift.

Samhall AB har till uppgift att ge ett meningsfullt och utvecklande arbete till arbetslösa personer som söker arbete genom arbetsförmedlingen eller Ami och som på grund av fysiska, psykiska, intellektuella eller socialmedicinska handikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Koncernen tillhandahåller anpassade arbetsplatser. I en kompletterande roll säljer koncernen arbetslivsinriktad rehabilitering till olika myndigheter och arbetsgivare genom dotterbolaget Samhall Resurs AB.

Försäkringskassan har en initiativroll och ett samordningsansvar för all rehabilitering

Med arbetslivsinriktad rehabilitering avses sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Såsom framgått i föregående kapitel har arbetsgivaren enligt nuvarande regler ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Försäkringskassan ansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs.

Försäkringskassan har därutöver en initiativroll och ett samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringskassans arbete med rehabilitering avser således

alla olika typer av rehabilitering i långa sjukfall och inte endast arbetslivsinriktad.

Det innebär att försäkringskassan även har ansvar för att samordna åtgärder med social och medicinsk inriktning på ett effektivt sätt. Försäkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov uppmärksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna.

Försäkringskassan bör även verka för att det inom försäkringskassans geografiska område finns en fungerande organisation för samverkan mellan myndigheter och organ med uppgifter inom rehabiliteringsområdet.

En annan uppgift för försäkringskassan är att följa upp och utvärdera hur rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom området. Såsom framgått av föregående kapitel skall försäkringskassan även se till att arbetsgivaren fullgör vad som faller inom deras ansvar. Några sanktionsmöjligheter finns inte enligt lagen om allmän försäkring.

Sedan den 1 juli 1990 har försäkringskassan haft möjlighet att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster upp till ett högsta tak per år som anvisas över statsbudgeten. Det budgetprövas således till skillnad mot medlen till kontantersättningar Dessa tjänster kan avse dels utredning av förutsättningarna för rehabilitering, dels direkta åtgärder som syftar till att underlätta individens återgång i arbete. Fram till år 1998 har dessa medel varierat mellan ca 400 – 500 miljoner kr/år. Från och med budgetåret 1998 ingår anslaget i de s.k. särskilda medlen som också anvisas över statsbudgeten och som försäkringskassan även skall använda för samverkan med andra myndigheter samt för en del ersättningar och bidrag (jfr avsnitt 11.3).

Försäkringskassan beslutar och betalar ut sjukersättning (inklusive rehabiliteringspenning), arbetsskadeersättning och sjukbidrag/förtidspension.

11.2. Ansvaret för arbetshjälpmedel delas av flera

  • Hälso- och sjukvården svarar för hjälpmedel som personer med funktionshinder behöver för sin dagliga livsföring.
  • Arbetsmarknadsverket svarar för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande som behövs för att en arbetslös person skall kunna få och utföra ett arbete.
  • Försäkringskassan svarar för motsvarande kostnader för funktionshindrade som redan har en anställning. Försäkringskassan

har även ett kostnadsansvar för egna företagare och fria yrkesutövare som redan är etablerade på arbetsmarknaden.

  • Arbetsgivaren har ett generellt anpassningskrav att se till att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen, t.ex. genom att utrusta arbetsplatsen med olika hjälpmedel eller anpassa arbetsredskap efter individens förutsättning.
  • Gränsdragningsproblem uppstår framförallt mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar.

Om den enskilde individen behöver hjälp med att skaffa arbetshjälpmedel eller andra tekniska hjälpmedel kan han eller hon få ersättning för att skaffa sådant hjälpmedel. Vem individen skall vända sig till för att få sådan ersättning beror på hjälpmedlets syfte och art. Ansvaret delas nämligen av flera, både offentliga aktörer och arbetsgivare.

Hälso- och sjukvårdshuvudmannen svarar för hjälpmedel som funktionshindrade behöver för sin dagliga livsföring.

Arbetsmarknadsverket i sin tur svarar för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande som behövs för att en arbetslös person med funktionshinder skall kunna få och utföra ett arbete.

Försäkringskassan svarar för motsvarande kostnader för funktionshindrade som redan har en anställning. Försäkringskassan har även ett kostnadsansvar för egna företagare och fria yrkesutövare som redan är etablerade på arbetsmarknaden. Kassan har även möjlighet att under vissa omständigheter träda in med ekonomisk ersättning för arbetshjälpmedel när ingen annan kan göra det.

Utöver dessa offentliga aktörers ansvar har också arbetsgivaren ett generellt anpassningsansvar enligt arbetsmiljölagen att se till att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen. Ett sätt att göra detta kan vara att t.ex. utrusta arbetsplatsen efter individens förutsättningar.

Särskilt om försäkringskassan ansvar

Försäkringskassan lämnar bidrag till arbetshjälpmedel som ett led i rehabiliteringen av den anställde individen. I förarbetena framgår att bidraget skall kunna lämnas för arbetshjälpmedel när sådana kan medföra att en längre tids sjukskrivning kan brytas och den anställde kan återgå i arbete (prop. 1990/91:141, s.709). Försäkringskassan har också ansvar för bidrag till arbetshjälpmedel och anpassning av arbetsplatsen för den individ som arbetar och har en funktionsnedsättning som kan ge upphov till handikapp i arbetet. Detta under förutsättning att arbetshjälpmedlet bedöms som nödvändigt för att individen skall kunna utföra sina arbetsuppgifter.

Bidrag till arbetshjälpmedel bekostas av sjukförsäkringen. De närmare villkoren för bidraget finns i förordning (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel.

Bidraget söks av individen för arbetshjälpmedel medan arbetsgivaren kan ansöka om bidrag som rör anpassning av arbetsplatsen.

Försäkringskassan kan ge bidrag till både den anställde och arbetsgivaren samtidigt för arbetshjälpmedel respektive anpassning av arbetsplatsen. Bidraget är maximerat till 50 000 kronor för arbetsgivaren och den anställde vardera. Bidrag till datorbaserat hjälpmedel får dock beviljas med högre belopp. Finns det synnerliga skäl kan försäkringskassan även i annat fall bevilja medel som överstiger taket.

Gränsdragningsproblem mellan försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar

Försäkringskassans ansvar för ersättning till arbetshjälpmedel förutsätter att arbetsgivaren inte ansvarar för åtgärden enligt arbetsmiljölagen. Stödet från försäkringskassan omfattar således sådana särskilda – individanpassade – arbetshjälpmedel som går utöver det grundläggande ansvaret som arbetsgivaren har för att arbetsmiljön är lämpligt utformad.

Enligt vad jag har erfarit under utredningsarbetet medför denna gränsdragning problem i den praktiska tillämpningen. Det uppstår nämligen ofta diskussioner mellan arbetsgivaren, försäkringskassan och den enskilde individen om hur långt arbetsgivarens ansvar sträcker sig.

11.3. Samverkan – ett sätt att överbrygga sektoriseringen på offentliga sidan

Statsmakterna har under de senaste åren uppmuntrat till samverkan i olika former:

  • Finsam – finansiell samordning mellan två huvudmän, socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Försöksverksamheten avslutades 1997 och ledde till vissa besparingar i försöksområdena.
  • Socsam – finansiell samordning mellan tre huvudmän, socialförsäkringen, hälso- och sjukvården och kommunens socialtjänst.

Försöksverksamheten gäller till utgången av år 2002. De ekonomiska utvärderingar som finns visar på ett litet underskott.

  • Frisam – frivillig samverkan. Riktlinjerna för Frisam – som inte är en försöksverksamhet – gavs i regeringens proposition 1996/97:63. Samverkansaktiviteterna utvärderas regelbundet. I den senaste lägesrapporten från den 1 juli 2000 har identifierats fem problemområden; individuella och långsiktiga lösningar, särskilt stöd till arbetsgivaren, ökad lokal frihet, nya mätsystem samt legitimitet för samverkan.
  • Dagmar-modellen innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlingaroch rehabiliteringsinsatser. För år 2000 uppgår Dagmarmedlen till 235 miljoner kr.

Med fyra parallella och likvärdiga offentliga sektorer finns det enligt min mening en uppenbar risk att individer som har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser hamnar i en gråzon där problembilden inte ryms inom en enda sektors ram. Det kan då leda till en rundgång mellan olika myndigheter. Denna problematik har också observerats av regeringen och riksdagen som i olika sammanhang har påtalat att det är mycket angeläget att mer effektivt utnyttja samhällets resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda individers behov av stöd. Statsmakterna har därför uppmuntrat till samverkan i olika former, dels finansiell samordning mellan olika huvudmän (Finsam och Socam), dels uppmuntrat myndigheterna inom den offentliga sektorn att – utan några större ändringar av systemen – frivilligt samverka inom rehabiliteringsområdet, Frisam. I det följande redogörs kortfattat för dessa olika samverkansaktiviteter inklusive den s.k. Dagmarmodellen.

Finsam – finansiell samordning mellan två huvudmän

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården – även kallat Finsam – pågick i tolv kommuner under perioden 1993–1997. Försöksverksamheten innebar konkret att de två huvudmännen hade en gemensam politisk ledning (t.ex. lokal nämnd) med kostnadsansvar för medel som motsvarade 10 procent av socialförsäkringens beräknade kostnader för sjukpenning och rehabilitering i försöksområdet.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har i en gemensam utvärderingsrapport (Finansiell samordning 1997:1) konstaterat bl.a. att försöksverksamheten har lett till vissa besparingar i försöksområdena för

perioden 1993–1995 samt att det s.k. ohälsotalet minskade med 2,5 dagar i försöksområdena jämfört med rikssiffran som ökade med 2,1 dagar.

Regeringen har efter att försöksverksamheten avslutats i flera olika sammanhang uttalat, att någon fortsättning/utvidgning av Finsam inte är aktuell.

Socsam – finansiell samordning mellan tre huvudmän

Socsam-modellen innebär en finansiell samordning mellan tre huvudmän – socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. I försöksverksamheten prövas nya former för politisk styrning. De tre huvudmännen bildar ett gemensamt politiskt ledningsorgan (beställarförbund) och har ett gemensamt kostnadsansvar för de verksamheter som ingår i försöksverksamheten.

Försöksverksamheten startade den 1 juli 1994 och skulle ursprungligen avslutas vid utgången av år 1997. Försökslagstiftningen har emellertid vid flera tillfällen blivit förlängd – senast i regeringens budgetproposition för år 2000 – och gäller nu till utgången av år 2002.

Antalet försöksområden uppgår för närvarande till sju stycken. Majoriteten av dessa startade först under åren 1997 och 1998. Erfarenheterna från de pågående projekten är att det bl.a. tar lång tid att komma igång med en försöksverksamhet av detta slag. Försöket måste förankras inom de olika organisationerna, både bland politiker och tjänstemän.

De ekonomiska utvärderingar som finns är i form av bokslutssiffror och visar totalt sett på ett litet underskott. När det gäller försöksverksamhetens effekter på individnivå har jag erfarit att det ännu inte finns några sådana, men att utvärderingar pågår på olika håll och att en gemensam rapport planeras till den 1 oktober 2001.

Frisam – frivilliga försök

Frisam – frivillig samverkan – är till skillnad från Finsam och Socsam ingen försöksverksamhet. Riktlinjerna för Frisam gavs i regeringens proposition 1996/97:63 och trädde i kraft den 1 januari 1998.

Samtidigt fick försäkringskassan – inom ramen för över statsbudgeten anvisade särskilda medel – möjlighet att bedriva olika projekt i syfte att bl.a. uppnå samverkansvinster (jfr avsnitt 11.1). De särskilda medlen uppgår för år 2000 till ca 1 miljard kronor och ska täcka köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, administration, köp av

arbetstekniska hjälpmedel, läkarutlåtanden, särskilda bidrag, samt resor till och från arbetet. Därtill tillkommer Dagmarmedlen med 235 miljoner kr.

Från och med 1998 formulerade också regeringen för första gången gemensamma mål för rehabiliteringsarbetet i de olika myndigheternas respektive regleringsbrev. Målet för socialförsäkringsadministrationen år 2000 är följande: ”Riksförsäkringsverket skall aktivt samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet uppnås. Samverkan på central nivå skall syfta till att skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete”. Motsvarande målformuleringar finns i regleringsbreven för Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen.

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att i samverkan med Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen och Riksförsäkringsverket utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet. I utvärderingen ingår dessutom Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen har hittills kommit med tre lägesrapporter. I den andra lägesrapporten från den 1 juli 1999 redovisades bl.a. resultatet av intervjuer som gjorts med lokala och regionala chefer. De positiva effekter av samverkan ansågs överväga. Av utvärderingarna framgick däremot ännu inte huruvida de olika samverkansprojekten har haft några effekter på individnivå, t.ex. i form av kortare sjukskrivningsperioder, kortare väntetider och snabbare insatser.

I den tredje lägesrapporten från den 1 juli 2000 har utvärderingsgruppen identifierat fem problemområden:

  • Individuella och långsiktiga lösningar. Enligt gruppen har de människor som hamnar i en rundgång mellan olika myndigheter behov av mer samlade insatser. Utvärderingsgruppens uppfattning är att det krävs en långsiktig planering av åtgärder och finansiering för den grupp som står långt från arbetsmarknaden.
  • Särskilt stöd till arbetsgivaren. Gruppen anser att arbetsgivaren behöver särskilt stöd för att de utsatta skall komma ut på arbetsmarknaden. Utvärderingsgruppen slår också fast att lönebidrag är en förutsättning för att vissa personer med sammansatt problematik skall erhålla arbete.
  • Ökad lokal frihet. Enligt utvärderarna varierar det värde samverkan får för individerna mellan olika grupper. Uppfattningen är att det inte finns någon generell lösning på hur samarbetet kring indivi-

derna skall organiseras. Det viktiga är att det finns kontinuitet, respekt, förtroende och ett positivt bemötande. Vikten av att lokalt skapa en systematik i samverkan lyfts dock fram.

  • Nya mätsystem. Utvärderingsgruppen konstaterar också att de lokala systemen måste ändras mot större flexibilitet. Det gäller bl.a. administrativa system, belöningssystem, delegation, dokumentation m.m. Utvärderingen visar att såväl systemen, där även rutiner, organisationer och delegation kan nämnas, som regelverket utgör hinder.
  • Legitimitet för samverkan. Det femte och sista problemområdet berör legitimiteten för samverkan både från ledning och politiker. Den mer demokratiska aspekten måste också ingående analyseras. De största hindren för samverkan är enligt utvärderingsgruppen brist på legitimitet och mätsystem.

Dagmar-modellen

I detta sammanhang bör även noteras den så kallade Dagmar-modellen. Denna modell innebär att staten och Landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlings- och rehabiliteringsinsatser inom hälso- och sjukvården. Beslut om hur mycket pengar som skall fördelas till de olika landstingsområdena fattas efter årliga överläggningar mellan staten och Landstingsförbundet. För år 2000 uppgår Dagmarmedlen till 235 miljoner kronor och ingår i de särskilda medlen som jag redogjort för ovan.

Det övergripande målet har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra individer i arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. I den överenskommelse som träffades mellan staten och Landstingsförbundet för t.ex. 1996 uttalades bl.a. att medlen i större omfattning skulle inriktas mot rehabilitering av personer med psykiska störningar.

Uppföljning görs årligen på riksnivå av hur Dagmarmedlen använts avseende inriktning m.m. Riksförsäkringsverket har konstaterat att försäkringskassorna i alltför ringa grad har utnyttjat möjligheten som Dagmarmedlen ger att stödja socialförsäkringens behov av projekt och insatser.

12. Reformens utgångspunkter och innehåll

Utredningen redogör i del I (kap. 1–8) vilka förutsättningar som finns för en ny reform. Sammanfattningsvis kan jag i kapitel 8 konstatera att det finns nio starka motiv:

  • Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt syfte.
  • Individen i centrum kräver en ny ordning.
  • Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett inom dagens ordning.
  • Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
  • Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor.
  • Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna.
  • Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter.
  • Kommande behov av arbetskraft.
  • Stort stöd för en ny reform bland 80-tal remissinstanser.

I denna del III lämnar jag ett samlat förslag till en ny reform. Innan en utförligare redovisning görs av de olika delarna vill jag i detta kapitel ge en kort introduktion till den nya reformens utgångspunkter och innehåll.

12.1. Individ – arbetsgivare – det offentliga. En ny tyngdpunkt?

Utredningens bedömning: En offentlig modell väljs. Inom denna finns skäl att flytta den nuvarande tyngdpunkten inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till en offentlig huvudaktör.

När det gäller att såväl minska risker för att drabbas av sjukskrivning som att åter komma till arbete efter en sjukskrivning delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offentliga – och individen själv. Rollfördelningen mellan dessa, dvs. var tyngdpunkten ligger, påverkar i stor utsträckning hur väl ett land lyckas i sina förutsättningar att dels förebygga sjukskrivningar, dels få till stånd tidig och aktiv rehabilitering.

I utredningens internationella kartläggning har jag kunnat konstatera att olika länder har valt olika tyngdpunkt när det gäller ansvaret för dessa frågor (jfr kap. 7). Även om det inte går att dra några egentliga slutsatser om effekterna av de valda modellerna –arbetsgivarmodellen, avtalsmodellen och den offentliga modellen – har jag ändå kunnat urskilja vissa huvuddrag. Som exempel kan nämnas att arbetsgivaremodellen har en större fokusering på förebyggande insatser medan avtalsmodellen å sin sida kännetecknas av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid sjukdom och rehabilitering.

Utöver den internationella kartläggningen har jag också utvärderat de svenska förhållandena när det gäller ansvaret att få människor i arbete fortast möjligt efter en sjukskrivning. Utredningen kan därvid konstatera att det nuvarande ansvaret alltmer förskjutits till det offentliga. Det offentligas ansvar delas i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer, nämligen landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). Denna sektorisering utgör enligt min mening ett strukturellt hinder för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett sätt att överbrygga sektoriseringen på den offentliga sidan har varit de senaste årens samverkansaktiviteter i olika former, vilka beskrivits i avsnitt 11.2. Dessa aktiviteter anser jag emellertid inte tillräckliga. Frågan har därför aktualiserats om det inte är dags med en förändring av dagens ordning, dvs. att flytta tyngdpunkten.

En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällsstrukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Jag bedömde det därför skäligt att några realistiska alternativ blev föremål för en offentlig debatt innan utredningen tog ställning. Med bl.a. den internationella studien som en värdefull grund presenterade jag i diskussionspromemorian tre alternativa modeller av den framtida försäkringens organisation och finansiering.

Utifrån det stora gensvaret från ett 80-tal remissinstanser kan jag entydigt dra slutsatsen att det finns ett stort stöd ute i landet för att ändra dagens ordning. En klar majoritet förordade nämligen modell två – en offentlig huvudaktör. Även modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Däremot är det endast ett fåtal instanser som vill se modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning.

Mitt samlade intryck är alltså att det finns en stor uppslutning för en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbetstagare och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta.

I sammanhanget vill jag också påpeka att utredningen även undersökt möjligheten att ge arbetsgivaren ett tydligare ansvar för organisation och finansiering. Jag har då främst tilltalats av en sådan modells tonvikt på förebyggande insatser. Emellertid finns det också nackdelar med en sådan modell, bl.a. risken för ökad selektion vid nyanställning, Ett annat faktum som talar mot denna modell är vikten av att den nya reformen träder i kraft snarast möjligt.

Vid en samlad bedömning anser jag därför att den offentliga modellen med en huvudaktör är den mesta realistisk för närvarande. På sikt utesluter jag dock inte ett införande av en arbetsgivarmodell.

12.2. Sju hörnstenar

Utredningens bedömning: Den nya reformen bygger på sju hörnstenar:

  • Den första hörnstenen är individen i centrum.
  • Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör.
  • Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring.
  • Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser.
  • Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap.
  • Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper.
  • Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter.

En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning.

När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria.

Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnste-

nar. Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås.

Det första hörnstenen är individen i centrum

En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utredningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Förslagen om individens rätt till rehabiliteringsstöd är också bland de förslag som har fått störst gensvar av de 80-tal instanser som har kommit in med svar i samband med remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Instanserna är i stort sett eniga om att det är dags att sätta individen i centrum av sin egen rehabiliteringsprocess.

Detta synsätt förstärks ytterligare av den utvärdering (jfr kap. 11) som Socialstyrelsen gjort av frivillig samverkan inom rehabiliteringsområdet Lönsam samverkan för individ och samhälle (Socialstyrelsen 2000:5). Utvärderingsgruppen konstaterar där bl.a. – utifrån en mängd olika projekt och studier – att det i framtiden bör satsas på individuella och långsiktiga lösningar. Enligt gruppen bör målet vara att förstärka individernas egen drivkraft att komma ut på den öppna arbetsmarknaden eller hitta alternativa aktiviteter.

Förslag som särskilt behandlar individens inflytande presenteras i nästa kapitel. Andra kapitel som har tonvikt på individen är kapitel 16 där jag föreslår en etisk plattform och en prioriteringsgrund som den framtida försäkringsgivaren har att tillämpa. Därigenom skapas det förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. I kapitel 17 ger utredningen förslag om vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter, bl.a. genom utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning och rehabilitering under en längre tid. Stärkta förutsättningar för individen att arbeta under och efter rehabilitering berör jag i kapitel 18.

Självfallet är även övriga förslag konstruerade med sikte på att individen skall vara i centrum.

Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör

I föregående avsnitt har konstaterats att det nu är dags att flytta tyngdpunkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvudaktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med

fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel. En effekt av detta är att arbetet under 1990-talet snarare har inriktats på att få samverkan att fungera mellan myndigheterna än att samordna individens rehabilitering. Den utvärdering som har gjorts av de senaste årens samverkan visar inte heller några direkta effekter på individnivå i form av t.ex. färre eller kortare sjukfall.

Mot denna bakgrund kan jag konstatera att samverkan visserligen i många fall är bra men att det i längden inte är tillräckligt. En ny ordning bör därför bygga på en offentlig huvudaktör. Såsom framkommit synes också samtliga remissinstanser – med några få undantag – dela min mening att det bör vara en offentlig huvudaktör. Den tidigare nämnda utvärderingsgruppen som har utvärderat samverkan inom rehabiliteringsområdet pekar bl.a. på att alltför många handläggare innebär ett problem för individen. Gruppen föreslår därför att individer som har behov av ett brett stöd av det offentliga under en väl tilltagen men begränsad period skall kunna erbjudas ett sådant stöd samlat. Det finns enligt gruppen stora fördelar med att kunna omvandla olika bidrag för försörjning till aktiva åtgärder. Jag kan konstatera att dessa önskemål ligger väl i linje med utredningens förslag om en offentlig huvudaktör som får en kraftfullare roll och som aktivt driver på sjukskrivningar med hjälp av en koordinator.

Den närmare utformningen av förslagen om en offentlig huvudaktör finns i kapitel 15. Där beskrivs också den framtida organisationen, försäkringsgivarens huvuduppgifter, medel för aktiva insatser, köp av enklare vård- och behandlingsinsatser m.m.

Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring genom en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring

Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring än i dag som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt. Detta inte minst mot bakgrund av vad utredningens kartläggning visar, nämligen att allt fler är sjukskrivna allt längre samtidigt som insatserna sätts in senare eller sällan.

I kapitel 15 motiveras närmare motiven för en ny sammanhållen försäkring – rehabiliteringsförsäkringen – som ersätter dagens sjukförsäkring och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, kraftfullare medel för aktiva insatser och en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten.

Samtidigt inrättas en helt ny statlig myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, för att leda och samordna arbetet med den nya rehabilite-

ringsförsäkringen. Detta beskrivs närmare i kapitel 15 där även den nya försäkringens finansiering och ställning beskrivs.

Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser

Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas när det gäller att komma till rätta med den nuvarande trenden av allt fler och längre sjukskrivningsperioder. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Vid remissbehandlingen har också flertalet remissinstanser betonat vikten av förebyggande insatser från framför allt arbetsgivarens sida. Utredningen instämmer i att arbetsgivaren har ett stort ansvar för förebyggande åtgärder för sina anställda. Enligt utredningens mening har emellertid också myndigheterna inom den offentliga sektorn och, i viss mån, individen ett ansvar att bidra till att stärka de förebyggande insatserna.

Stärkta förebyggande insatser vill jag gärna se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande. Förslag som stimulerar till förebyggande insatser lämnas främst i kapitel 14 om arbetsgivarens ansvar, men återfinns också i kapitel 13 om individens ansvar samt i kapitel 15 om det offentligas ansvar. Som exempel kan nämnas att jag föreslår att den framtida försäkringsgivaren skall ha som en huvuduppgift att även arbeta med förebyggande insatser, bl.a. via uppsökande verksamhet till arbetsplatser, som avviker med hög sjukfrånvaro.

Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap

Jag har kunnat konstaterat att utredningens egna och även andra oberoende kartläggningar och uppföljningar av rehabiliteringsverksamheter och aktiviteter tyder på att resursutbudet är olika. För sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är också ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns också en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. En ny reform kräver därför ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt.

Utredningens kartläggning visar också att kunskap om orsaker till sjukdom, metodik för rehabilitering och dess effekter i dag är mycket begränsad. Som bl.a. avsnittet om forskningen visar har hittills lite forskning bedrivits inom detta viktiga område som berör så många individer. Samtidigt behövs mer kunskap om t.ex. orsaker till sjukdom och metodikkunskap för att såväl bromsa behov av sjukskrivning som att nå snabb och effektiv rehabilitering. Vidare är det viktigt att veta effekter av olika rehabiliteringsinsatser, inte minst med tanke på behovet av ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser.

I kapitel 17 kommer jag bl.a. att ge förslag som förstärker utbudet av rehabiliteringsresurser. Förslag som syftar till att öka satsningen på forskningen återfinns i kapitel 19.

Den sjätte hörnstenen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. Detta är orättvist bl.a. för att samma avgifter betalas till sjukersättning/rehabilitering oavsett var i landet jag bor. Det kan också medföra godtyckliga bedömningar. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk. Härigenom kan det så småningom bli lika möjligheter över landet dels geografiskt, dels också mellan olika grupper.

I kapitel 16 föreslås dels en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen, dels en prioritetsordning som skall gälla vid rehabilitering till arbete.

Dessutom kan nämnas att det i kapitel 15 återfinns förslag om en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – särskild metod och utvecklingsresurs. Denna enhet får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m.

Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter

I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen.

Genom de förslag som nu lämnas kommer fokus att ligga på förebyggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara

kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offentliga.

Det förebyggande arbetet med att bromsa sjukskrivningar och rehabilitering kan grovt sett förstärkas på tre olika sätt. Dels kan skärpt lagstiftning förtydliga arbetsgivaransvaret och därmed stärka ett förebyggande och rehabiliterande arbete, dels kan olika former av ekonomisk stimulans förstärka olika insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Jag tror också att en ökad uppmärksamhet och offentlighet av negativa effekter av uteblivna eller begränsade förebyggande insatser påverkar ett framtida beteende. När det gäller att föreslå stärkta drivkrafter för arbetsgivaren och det offentliga har jag – mer eller mindre – använt mig av dessa tre sätt, vilket bl.a. framgår i kapitel 14 och kapitel 15.

Stärkta drivkrafter för individen framgår bl.a. av kapitel 13, 16, 17 och 18.

Principen om rätt kostnadsföring – en tänkbar hörnsten?

Självfallet finns det skäl att överväga om det finns ytterligare hörnstenar som är av sådan dignitet att de bör ingå i en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En tänkbar sådan hörnsten som jag har övervägt, och som också påpekats från flera remissinstanser, är principen om rätt kostnadsföring. Med detta avses att vissa försäkringar bär det fulla ansvaret för skadefall inom försäkringen. Områden som i detta sammanhang särskilt brukar framhållas är trafikskadorna och arbetsskadorna. I enlighet med principen om rätt kostnadsföring skulle detta innebära att obligatoriska trafikolycksfallsförsäkringar och arbetsolycksfallsförsäkringar får bära hela kostnaden för inträffade trafikolyckor och arbetsskador.

Den begränsade tid som stått till utredningens förfogande har emellertid inte medgett någon närmare analys av fördelarna med en sådan ny ordning. Jag kan dock konstatera att ett sådant förslag hade medfört en radikal omläggning av inte bara sjukförsäkringen utan också arbetsskadeförsäkringen och trafikförsäkringen. Ett annat problem med principen är att det i dagens arbetsliv torde medföra stora svårigheter att i ett skadefall avgöra vad som hänför sig till arbetet respektive fritiden. Internationella förhållanden tyder på detta. Jag nöjer mig således med att bygga förslaget till reform på de nu redovisade sju hörnstenarna.

12.3. Rehabilitering till arbete – ett nytt begrepp och definition

Utredningens förslag: Det införs ett nytt begrepp, rehabilitering till arbete. Den nya begreppet skall fungera som ett ”paraplybegrepp” till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar.

Definitionen av det nya begreppet är följande: ”rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.

Historiskt sett har begreppet rehabilitering förknippats med medicinska och diagnosrelaterade synsätt. Under 1980- och 1990-talen har visserligen ett mer processinriktat och framför allt individinriktat synsätt vuxit fram. Det finns dock fortfarande en eftersläpning av ett mer modernt helhetsperspektiv på vad arbetslivsinriktad rehabilitering innebär. Begreppet infördes för mindre än ett decennium sedan utan att det gjordes någon ändring eller harmonisering av övriga definitioner av rehabilitering för vilka jag redogjort i kapitel 11. Det innebär således att dagens olika huvudmän har olika mål och definition på respektive rehabiliteringsmål.

Rehabiliteringsbegreppet är således idag uppdelat i yrkesinriktad, social, medicinsk samt arbetslivsinriktad. Dessa kopplar enligt skilda lagstiftningar i sin tur till de olika huvudmännens och sektorernas ansvarsområden. När det gäller det offentligas ansvar blir i praktiken rehabiliteringsbegreppet sektoriserat enligt följande:

Rehabiliteringsbegrepp

Huvudman

Sektor

Medicinsk rehabilitering Landstingen

Sjukvård

Yrkesinriktad rehabilitering Staten Arbetsförmedling Social rehabilitering Kommunerna Socialtjänst

Därtill kommer alltså den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för vilken arbetsgivaren har förstahandsansvar enligt lag och förarbete. I praktiken är dock detta ansvar förskjutet till det offentliga och där begreppet närmast används inom lagen om allmän försäkring.

Under senare delen av 1990-talet har insikten ökat alltmer på behovet av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser, något som bl.a. kommit till uttryck i ett ökat antal samverkansprojekt och aktiviteter. Strukturen kvarstår dock med uppdelningen av ansvar och insatser till individen mellan sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling och med försäkringskassan som koordinator för arbetslivsinriktad rehabilitering men utan närmare mandat för detta mot andra huvudmän eller rehabiliteringsaktörer. De fyra sektorerna inom offentliga sidan har också egna primära mål och egen finansiering. Denna struktur försvårar ett helhetsgrepp utifrån individens perspektiv och därmed en kraftfullare utveckling mot mer sammansatt arbetslivsinriktad rehabilitering.

En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering försvårar också tillämpningen av en helhetssyn. Begreppen lever kvar och tolkningarna och associationerna till rehabiliteringsbegreppet blir ofta olika utifrån olika perspektiv. Dessa förhållanden skapar i sin tur problem i kommunikation, beslutskraft och en effektiv tillämpning i praktiken. Om detta vittnar inte minst reaktionerna på utredningens remissbehandling av diskussionspromemorian. Många instanser uttryckte en frustration över dagens ordning.

Hur ser det då ut i andra länder? Utredningens internationell studie (jfr kap. 7) visar på ett brett spektrum. I den mån det finns ett motsvarande begrepp arbetslivsinriktad rehabilitering i landet så varierar detta från att omfatta enbart arbetsanpassningsåtgärder till också utbildning och även viss medicinsk behandling.

Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formuleringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag finner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är ”rehabilitering till arbete”.

När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande:

  • rehabilitering är en process,
  • det primära målet för processen är att komma i arbete,
  • individen är i centrum i rehabiliteringsprocessen,
  • arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabiliteringsprocess.

Utredningens förslag till definition av det nya begreppet rehabilitering till arbete är följande:

”Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete.”

Det nya begreppet är således övergripande och omfattar all slags rehabilitering. Däremot ersätter det inte övriga begrepp. Även fortsättningsvis kommer det alltså att finnas kvar begrepp som syftar på t.ex. medicinsk eller social rehabilitering. Det nya begreppet bör i stället ses som ett ”paraplybegrepp” som visar att flera olika insatser kan vara aktuella för att individen skall komma åter i arbete efter en sjukskrivning.

Skillnaden mellan dagens ordning och den föreslagna illustreras av nedanstående två bilder där den översta bilden visar dagens ordning och den nedersta bilden illustrerar den nya ordningen.

Den översta figuren visar dagens myndighets- eller sektorsperspektiv när det gäller synen på individen och hans eller hennes möjlighet att klara ett arbete. Arbetsgivaren skall göra rehabiliteringsutredning, men gör det sällan. Försäkringskassan har varken mandat att få fram eller rätt att från exempelvis landsting/kommun köpa in vård-/behandling om väntan blir lång Försäkringskassan har ändå att bedöma individens arbetsförmåga utifrån en steg-för-steg-modell (jfr kap. 9.1). Socialförsäkringens ansvar sträcker sig tills individen kan klara ”normalt förekommande arbete”. I sådant fall överförs personen till nästa myndighet, arbetsförmedlingen, vilken definierar begreppet i termen anställningsbar där andra kriterier än arbetsför gäller. Resultatet blir att många individer hamnar i en gråzon i nyanserna mellan dessa begrepps definitioner.

Den nedersta bilden visar hur jag tänker mig den framtida ordningen med en harmoniering av de olika begreppen till rehabilitering

till arbete. Försäkringsgivaren skall enligt sina nya huvuduppgifter ansvara för rehabiliteringsutredningen och aktivt driva rehabilitering så att individen kan komma åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete (jfr avsnitt 15.3). Det innebär bl.a. att flera möjligheter bör prövas för att individen skall komma åter i arbete. Vidare föreslår jag i kapitel 18 stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet. Dessa förslag kommer att minimera risken för att individen skall hamna mellan olika myndigheters ansvar. Försäkringsgivaren blir huvudaktör.

Dagens ordning

ARBETSFÖRMÅGA

ARBETSFÖR

SJUK OCH ARBETSOFÖRMÖGEN

”NORMALT FÖREKOMMANDE ARBETE”

REGULJÄRA ARBETSMARKNADEN

Försäkringskassan

Arbetsförmedlingen

GAMLA ARBETSPLATSEN

UTBILDNING

FÖRMEDLING

GAMLA ARBETSPLATSEN/ ”LIKVÄRDIGT ARBETE

”

ANSTÄLLNINGSBAR

RE

HA

B

(ex

kl.

m

ed

ici

ns

k o

so

cia

l)

REHABUTREDNING

ANSTÄLLNINGSBAR

TILL ARBETE

Arbetsgivaren

Den föreslagna ordningen

TILL ARBETE

ANSTÄLLNINGSBAR

GAMLA ARBETSPLATSEN eller ”LIKVÄRDIGT ARBETE

” på annan

arbetsplats

FÖRSÄKRINGSGIVARE

REHABILITERING TILL ARBETE

Arbetsförmedlingen

UTBILDNING

FÖRMEDLING

ARBETSLÖSA

REHABUTREDNING till framtidsplan SAMMANSATTA REHABILITERINGSINSATSER ”MJUKSTART” för återhämtning och kompetensutveckling inkl. utbildning

  • ARBETSLÖSA
  • ARBETSMARKNAD
  • FÖRMEDLING
  • UTBILDNING

REGULJÄRA ARBETSMARKNADEN

12.4. En sammanhållen rehabiliteringsprocess

Utredningens bedömning: Rehabilitering till arbete är en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är sammansatta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppföljning.

Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar snarare varandra.

Koordinatorn hos försäkringsgivaren samordnar och driver på rehabiliteringsprocessen.

I föregående avsnitt har jag således konstaterat att rehabilitering till arbete är en sammanhållen rehabiliteringsprocess. I detta avsnitt skall jag försöka konkretisera rehabiliteringsprocessens olika faser.

Den första fasen är rehabiliteringsutredning. Fas två är sammansatta rehabiliteringsinsatser medan den sista och tredje fasen är avslut, utvärdering och uppföljning. Faserna är inte skarpa utan snarare överlappar dessa varandra. Detta illustreras av följande figur 1.

Figur 1

REH ABILITERINGSPRO CESSEN S TRE FASER

KO OR DINATOR N SA MO RD NAR O CH D RIVER PÅ REHABILITER IN GSPR OC ESSE N

BEH A ND LING O CH V ÅRD

Fas 1

R EH AB ILITER ING S-

U TRE DN ING

U tre dn i n g

M öj l ig h e t san a ly s R eh a b il i te rin g sp la n

Fas 2

S am mansatta R EH AB ILITER ING S-

INSATS ER

Å te rh äm t n in g

K o m pet e n s u tv ec k li n g

Fas 3

A vs l u t U tv ärd erin g U p pf öl jn i n g

Utifrån figuren ovan följer en beskrivning av innehållet i en rehabiliteringsprocess och dess tre faser. Gränserna mellan fas 1, 2 och 3 är inte skarpa utan överlappar snarare varandra.

Vård och behandling

En sjukskrivning inleds många gånger med ett läkarbesök och ofta någon form av behandling. Detta räcker för det mesta för tillfrisknande och återgång i arbete. För andra individer kan detta första möte vara inledningen på en längre process. I flödet efter sjukskrivning tillgodogör sig individen de vård- och behandlingsinsatser som behövs parallellt med olika insatser inom ramen för de tre nedan beskrivna rehabiliteringsfaserna. Samtidigt som individen behandlas efter t.ex. en trafikolycka så inleds analysen av möjligheter och hinder. Vilka åtgärder och insatser behövs för att han eller hon skall komma tillbaka till arbetslivet? I ett annat fall kanske det under denna utredande fas 1 framkommer att individen behöver vård på grund av alkoholmissbruk. Denna vårdinsats kommer då sannolikt att genomföras före rehabiliteringsaktiviteterna fas 2 och sedan följas upp parallellt med att individen kanske arbetstränar eller genomgår utbildning under fas 2. I ett tredje fall påskyndar försäkringsgivaren en ortopedinsats för att minska sjukskrivningstiden för individen som därmed snabbare kommer i gång med fas 2. Ett fjärde fall innebär att individen erhåller sjukgymnastisk behandling regelbundet under hela rehabiliteringsprocessen, i ett femte fall får individen psykoterapi osv.

I flödesmodellen vävs alltså de behövliga vård- och behandlingsinsatserna in för att möjliggöra, effektivisera och förstärka rehabiliteringsprocessen mot de uppställda individuella mål och delmål, såsom de formulerats under rehabiliteringsutredningen i fas 1.

Fas 1: Rehabiliteringsutredning

Utredning av medicinska och andra begränsningar behövs för att kartlägga hinder, risker och begränsningar för individens fortsatta planering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Diagnoser och uppgjord behandling utgör en viktig förutsättning men är samtidigt en underordnad del av den totala långsiktiga planen för individens återgång i arbetslivet. Ibland behövs det kanske bara ett konstaterande att en individ med okomplicerat benbrott återgår i arbete efter läkning. I andra fall kan en längre medicinsk analys och behandling behövas innan individen kommer till nästa steg i fas 1, exempelvis vid en svå-

rare trafikskada. Principen är dock att dialogen om individens möjligheter inleds så snart det överhuvudtaget finns förutsättningar.

Möjlighetsanalys innebär en gemensam kartläggning av individens utvecklingspotential. Individen analyserar i samspel med koordinatorn sina framtida möjligheter. Syftet är att stödja individen i att formulera långsiktiga mål och delmål för framtiden. Några individer behöver kanske en eller flera aktiviteter, t.ex. samtal, test, intresseprofiler, studiebesök, kortare period av arbetsträning eller praktik, medan andra inte behöver sådana aktiviteter. Under rehabiliteringsutredningen formuleras mål i rehabiliteringsplanen. Här sätts huvudmål och delmål samt vem som gör vad, när och hur. Framsteg och eventuella bakslag matchas kontinuerligt mot mål och delmål och korrigeringar av målen sker vid behov. Inom ramen för rehabiliteringsplanen sker alltså dokumentation som fungerar som generellt pedagogiskt stöd i processen, men också med avsikt på kommande möjligheter till utvärdering och uppföljning.

Fas 2: Sammansatta rehabiliteringsinsatser

  • Återhämtning innebär olika former av träning och aktiviteter för att individen skall återvinna funktioner, självförtroende och ibland motivation.
  • Kompetensutveckling innebär nya insikter, kunskaper och förmåga för individen.

I ständig interaktion med omvärlden, ofta med arbetsplatsen som nyckelfaktor, görs det ansträngningar för att hjälpa individen att mobilisera egna resurser och kompetenser mot bättre välbefinnande, funktionsnivå, autonomi och förmåga att klara sitt liv och ett eget arbete. Fasen inkluderar ibland ansträngningar för att individen skall kunna behålla och öka positivt stöd från sin närmiljö som familj, arbetsplats, vänner, barnomsorg m.m. Under processens gång kan en mängd mer eller mindre momentana insatser eller åtgärder komma ifråga. Dessa olika insatser kräver ofta specialistkompetens från olika professioner, allt från medicinsk fysisk träning och psykologisk krisbearbetning till träning i basfärdigheter och svenska språket.

Förutom behandling, medicinsk eller annan, kan olika rådgivningsinsatser komma i fråga. Om till exempel individens trassliga privatekonomi är ett avgörande hinder för rehabilitering kan privatekonomisk rådgivning, kanske hos en professionell banktjänsteman, vara en adekvat insats. Om problem med barnomsorg eller en obearbetad kris efter en skilsmässa bör rätt socialt stöd eller kanske psykoterapeutiska sam-

tal erbjudas. I annat fall riskeras att rehabiliteringsprocessen bromsas upp. Väldigt ofta är direkt närvaro och kontakt med en arbetsplats den bästa och effektivaste vägen att komma underfund om jag som individ trivs och klarar ett jobb. Arbetsprövning, helst i reell miljö, bör då erbjudas under kortare eller lite längre perioder.

I samband med återhämtning efter en skada eller sjukdom kan också längre arbetsträningsperioder vara både nödvändiga och effektiva. Det kan också i kombination med utbildning vara synnerligen effektivt där dagens arbetsträning kan ge en positiv kick åt utbildningsaktiviteten dagen efter och vice versa. Längre utbildning är ofta en helt avgörande och rätt insats för många individer då det gäller att nå en hållbar framtida plats på arbetsmarknaden. Inför ett inträde eller återinträde till arbete behövs en period av successiv upptrappning eller mjukstart fram till den önskvärda nivån i arbetstid. Summerat är det flera faktorer och en rad av möjliga rätta insatser vid rätt tidpunkt för rätt person som ger framgång i rehabiliteringen. En förtroendefull och ärlig dialog mellan försäkringsgivarens koordinator och individen blir därför avgörande som grunden för en framgångsrik rehabilitering med hållbara resultat.

En positiv utveckling förutsätter vidare eget inflytande, ansvarstagande och därmed största möjliga valfrihet och egenkontroll för individen. Förändringsprocessen utvecklas i gynnsamma fall så att individen på sikt minskar sitt beroende av professionellt stöd från t.ex. sjukvården eller socialtjänsten.

Fas 3: Avslut – Utvärdering – Uppföljning

Avslut innebär att det konstateras huruvida det primära målet (till arbete) uppnåtts. Om så inte är fallet utvärderas rehabiliteringsprocessen mot sekundära målet om att uppnå ökad funktionsförmåga. I tredje hand mot ett beslutsunderlag för att individen bör erhålla försörjning genom förtidspension/sjukbidrag.

Koordinatorn ansvarar för att följa upp och säkra de uppnådda rehabiliteringseffekterna i varje enskilt fall. Frekvens och tidsutsträckning varierar från individ till individ och det är en del i koordinatorns professionalism att bedöma vad som behövs i det enskilda fallet.

Utvärdering av processen innebär att individens och övriga aktörers uppfattning om kvalitet fångas upp och dokumenteras systematiskt. Denna information möjliggör och bidrar till framtida metodutveckling och mer generell utvärdering och forskning.

Koordinatorn driver på och samordnar rehabiliterings processen

Rehabiliteringsprocessen koordineras, då så behövs, genom en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denne person är utbildad för rollen. Olika avvägningar och beslut om resurser för att stödja individen i strävan att komma i arbete, tas av koordinatorn i samråd med individen. Koordinatorn är också kontakt och stöd åt arbetsgivaren. När rehabilitering till arbete bedömts vara aktuell av försäkringsgivaren är det denne som driver på och samordnar processen enligt figuren ovan.

Försäkringsgivaren har i sin organisation personer som blir koordinator i varje enskilt ärende där så krävs. Denne bör ha god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl rehabiliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. Den högskoleutbildning i rehabilitering som kommit till på Mitthögskolan är exempel på utbildning som kan ge en grund för den koordinator, som utredningen beskrivit i avsnitt 19.2, dvs. en framtida högskoleutbildning som lämplig plattform.

Koordinatorn förväntas också samarbeta nära med den djupare försäkringsmedicinska kompetens som försäkringsgivaren har tillgång till. Den medicinska professionen är viktig i rehabiliteringsprocessen men inte tillräcklig. För att lyckas krävs ett samspel mellan olika yrkeskategorier. Koordinatorn blir härvid den viktiga nyckelpersonen för att driva på och samordna rehabilitering till arbete. Här inbegrips de olika utrednings-, återhämtnings och kompetenshöjande insatserna som behövs för att den enskilde skall om möjligt nå fram till arbete. Koordinatorn kan därför snabbt iscensätta olika fördjupade utrednings- och genomförandeinsatser genom inköp från professionella rehabiliteringsproducenter. Koordinatorn skall också dokumentera och följa upp individens skattade bedömningar, likt vedertagna kundundersökningar. Likaså svarar koordinatorn för strukturerad dokumentation av olika producenters kvalitet och resultat, likt vedertagna leverantörsbedömningar.

Rehabiliteringsprocessen – en flödesbild

Avslutningsvis vill jag ytterligare konkretisera vad som nu har anförts med en flödesbild som visar några olika typfall när det gäller händelseutvecklingen för landets nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna personer.

FLÖDET I REHABILITERINGSPROCESSEN TILL ARBETE

KOO

RDINATORN

D R IV ER O

CH S

A M O RDNAR PROCESSEN V

ID BEHO

V

VÅRD

OCH

Fas 1

REHABILITERINGS-

UTREDNING

Fas 2

Sammansatta REHABILITERINGS-

INSATSER

Fas 3

UTVÄRDERING UPPFÖLJNING

BEHANDLING

Ej i behov av rehabilitering

Behov av vård/behandling och sammansatta rehabiliteringsinsatser

Behov av i huvudsak sammansatta rehabiliteringsinsatser

En bedömd händelseutveckling för landets drygt 200 000 långtidssjukskrivna.

Hälften beräknas komma i arbete utan rehabiliteringsinsatser. Utredningens karläggning skattar att ca 100 000 sjukskrivna, dvs. hälften, återgår utan några egentliga rehabiliteringsinsatser. Vila eller behandling är tillräckligt. I figuren representeras dessa av den gröna pilen längst till vänster. Individer som sjukskrivits efter ett komplicerat benbrott eller gallstensoperation är exempel.

Andra hälften är i behov av individuella rehabiliteringsinsatser. Många, sannolikt de flesta, av den andra hälften kommer att kunna komma till arbete efter måttliga utredningsinsatser och rehabiliteringsinsatser enligt rehabiliteringsfaserna 1 och 2 i fig. ovan. En stor grupp, uppskattat till runt 40 000 individer, kommer troligen att behöva mer omfattande utrednings- och rehabiliteringsinsatser för att komma i arbete. De andra två pilarna representerar situationer av långtidssjukskrivning vilka är i behov av sådana insatser.

Den mittersta pilen kan representera rehabiliteringsflödet för en trafikskadad eller person som drabbats av hjärnblödning. Efter initial vård och behandling görs en rehabiliteringsutredning där hinder och möjligheter för att komma i arbete analyseras. Utredningen mynnar ut i en målsatt rehabiliteringsplan vilken styr upp de fortsatta sammansatta rehabiliteringsinsatserna. I detta scenario ges återkommande vård och behandling under rehabiliteringsprocessen.

Den högra pilen kan exempelvis vara en individ som drabbats av psykisk överbelastning och blivit s.k. utbränd. Efter en initial kontakt med sjukvården visar den följande rehabiliteringsutredningen att det behövs en kombination av insatser för individen och anpassning av arbetsplatsen. Inget behov av fortsatt medicinsk behandling.

12.5. Reformens mål är färre och kortare sjukfall

Utredningens förslag: Målet med den nya reformen är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall.

Statsmakternas syfte med reformen 1991/92 var att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökade kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva insatser. Däremot gav statsmakterna inga operativa kvantitativa mål. Inte heller gavs några kvalitativa effektmål för insatserna. Avsaknaden av mål för verksamheten har bl.a. medfört att rehabiliteringsreformens effekter inte har kunnat utvärderas. Samtidigt har det enligt min mening bidragit till att reformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte.

I den nya reformen som nu presenteras är det därför viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är uppföljningsbara och mätbara.

Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla i framtiden har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveckling, nämligen att sjukfallen ökar kraftigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall.

Medlen för att uppnå färre sjukfall är främst genom förebyggande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört i inledningen till detta kapitel, avsnittet om hörnstenar. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna.

Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser fokuseras i själva målet med reformen.

När det gäller det andra delmålet, kortare sjukfall, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete. Detta har jag delvis utvecklat ovan. Även mina förslag om vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter för individen (kap. 17) samt stärkta förutsättningar till arbete (kap. 18) är medel som syftar till att förkorta längden på sjukskrivningarna.

I kapitel 21 om reformen ekonomiska konsekvenserna utvecklar jag närmare det nya målet uttryckt i ekonomiska termer för de första åren.

13. Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet

En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Individens möjligheter och ansvar för att förebygga en eventuell rehabiliteringssituation uppstår bör också diskuteras.

Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon i framtiden få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller i dag. Jag kommer därför i kapitel 15 att föreslå att försäkringsgivaren i framtiden skall få ett både större och tydligare uppdrag. Detta innebär bl.a. att försäkringsgivaren så länge som denne betalar sjukersättning till individen har ett ansvar för att driva processen och se till att individen får de insatser som behövs från olika huvudmän. För att nå målet med en ny reform som jag redogjort för i kapitel 12 räcker det emellertid inte bara med att försäkringsgivarens roll tydliggörs. Enligt min mening bör dessutom individens ställning stärkas genom att han eller hon får en – lagfäst och överklagbar – rätt till rehabiliteringsstöd. Min förhoppning är att dessa förändringar sammantaget skall bidra till dels en tidigare och snabbare rehabilitering, dels en mer likvärdig tillgång till rehabilitering oavsett var i landet man råkar bo.

Inledningsvis vill jag påpeka att jag är väl medveten om att rättigheter inte bara är lagtekniskt krävande utan också kan ifrågasättas när det handlar om tjänster som politiskt valda organ skall bedöma och tillhandahålla i paritet med andra uppgifter. Jag konstaterar emellertid att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringsinsatser allt senare samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning trots att det är lagstadgat. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering är dessutom i hög grad beroende av var i landet man bor och vilken handläggare som möter upp från försäkringskassan. Samtidigt blir allt fler individer långtidssjuka och därmed i behov av rehabilitering.

När individen behöver rehabilitering och råd/stöd är han eller hon oftast i en utsatt situation. Individen skall i ett sådant läge inte behöva

vara hänvisad till att enbart uttrycka en önskan om hjälp eller stöd och sedan vänta på att någon annan avgör om han eller hon ska bli föremål för en eventuell utredning eller inte. I många fall kanske individen dessutom skickas runt bland olika myndigheter och aktörer i en rundgång. Med en lagfäst rättighet till rehabilitering kan individen ställa helt andra krav. Som individ kan jag då känna trygghet i att kunna påverka för mig avgörande frågor genom t.ex. vetskapen att min sjukdom och möjlig väg åter blir omsorgsfullt utredd.

Jag menar också att individens rätt till rehabiliteringsstöd blir en naturlig konsekvens av de föreslagna etiska principerna för rehabiliteringsförsäkringen (se kap. 16). Rättigheten stöds även allmänt av den utveckling som vi ser i samhället idag. Som exempel kan nämnas ökad valfrihet och betoning av mänskliga rättigheter i kombination med myndigheters roll att vara mer serviceinriktade mot medborgarna.

Jag har därför nu valt att låta individens rätt till rehabiliteringsstöd omfattas av två komponenter; rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen. Innan dessa två rättigheter beskrivs vill jag också peka på att själv individen i vissa fall kan förebygga sjukskrivning och därmed kanske också ett rehabiliteringsbehov

13.1. Individen har ett eget ansvar att förebygga ohälsa

Utredningens bedömning: Individen bör – efter förmåga – ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande och ställa krav på exempelvis utvecklingssamtal hos arbetsgivaren.

Vi har alla som enskilda individer ett ansvar att förebygga ohälsa i vid mening. Likaså har vi ansvar att aktivt medverka i en rehabiliteringsprocess om olyckan väl är framme eller om vi sjukskrivits en period på grund av sjukdom.

Ansvaret att förebygga ohälsa inbegriper allt från kost, motion, rekreation och andra hälsofrämjande aktiviteter till att på arbetsplatsen aktivt delta i hur arbetet organiseras och utförs. I rehabiliteringssituationen menar jag att vi också som individer har ett ansvar för att aktivt delta i den process som rehabilitering till arbete utgör med syfte att hindra och därmed förebygga utslagning från arbetslivet.

Betydelsen av och formen för val av kost, motion, olika hälsostrategier m.m. tas upp i andra sammanhang parallellt med min utredning, bl.a. via Nationella folkhälsokommittén (jfr SOU 1999:137) som kom-

mer med ett slutbetänkande under hösten 2000. Av den anledningen avstår jag från att närmare utveckla förslag inom detta område. Jag vill dock betona betydelsen av hälsofrämjande insatser som ett viktigt inslag när det gäller att minska behovet av sjukskrivningar.

Ett annat område som jag vill utveckla något är där vi som individer har ett tydligt eget ansvar, nämligen ansvaret för egen kompetensutveckling. Jag återkommer med förslag som stärker möjligheten att även sent i arbetslivet, eller efter en tids sjukdom, utveckla sin kompetens och därmed medverka i ett förebyggande arbete (kap. 17). Genom en allmän beredskap att utveckla befintliga kunskaper eller utveckla helt nya underlättas en eventuell rehabiliteringsprocess väsentligt.

Kunskapslyftskommittén har nyligen i ett betänkande om det livslånga lärandet pekat på ökade möjligheter för individen att få studera. Reformen som beskrivs i SOU 2000:28 sammanfattas i åtta teman. Tema 1 beskriver vuxnas rättigheter till en god grundutbildning upp till och med gymnasienivå – rätt till studier i kommunal utbildning, rätt till hela det gymnasiala utbudet, att få börja inom tre till sex månader, att få stöd och vägledning. Tema 2 handlar om studerande i behov av särskilt stöd och studerande med funktionshinder. Tema 3 behandlar omfattningen av satsningen och bedömer att den framtida vuxenutbildningen upp till och med gymnasienivå efter 2002 ligger på 137 000 helårsplatser i kommunal utbildning för vuxna och på folkhögskolor. Tema 4 behandlar förslag om hur det nya studiestödssystemet kan förbättras. Tema 5 beskriver infrastrukturen för livslångt lärande. Ute i kommunerna ska finnas uppsökande verksamhet, rekrytering, studieoch yrkesvägledning. I Tema 6 betonar kommittén vikten av samordning med ungdomsutbildning, arbetsmarknadsutbildning, eftergymnasial utbildning, högskola, arbetsliv, kulturliv och ekonomisk politik. Målstyrningen och dialogen med kommunerna måste utvecklas liksom den statliga myndighetsstrukturen så att den avspeglar det livslånga lärandet. I tema 7 beskrivs förslag till satsningar inom forskning, utveckling och kompetensutveckling. Tema 8 diskuterar omvärlden. Globalisering, kunskapssamhälle och informationssamhälle – hur ser de utbildningspolitiska utmaningarna ut? De framtida utbildningsbehoven?

Förslaget om särskilda individuella kompetensutvecklingskonton (IKS-konton) kan också komma spela en kompletterande roll i detta sammanhang (SOU 2000:51). Ett utbyggt system med individuella kompetensutvecklingskonton blir ett komplement till den utbildning som förväntas ske med stöd av andra system och är tänkt att kunna användas på ett flexibelt sätt utifrån individuella prioriteringar. För individen kommer det i hög grad att handla om att ta ett vidgat eget ansvar för sin utveckling. För arbetsgivaren innebär det bättre möjlig-

heter att öka bredden i de anställdas kompetens för att klara konkurrensen och öka produktiviteten. För samhället är stöd till individens kompetensutveckling ett sätt att höja den generella utbildningsnivån och därmed öka rörligheten på arbetsmarknaden. Det innebär att IKS-kontot kommer att ha inslag av förebyggande aktiviteter inbyggt.

Med ett utbyggt system med IKS-konton ökar också möjligheterna för individen att i en rehabiliteringssituation ekonomiskt minimera verkningarna vid en mer omfattande utbildning. Betydelsen av ett utbyggt system med IKS-konton är förmodligen störst för den senare delen av arbetslivet efter år av sparande från individ och arbetsgivare. Det innebär också att IKS-kontot kommer att kunna ha betydelse för de som hamnar i en rehabiliteringssituation senare i livet. En risk finns dock att de mest resurssvaga inte kommer att ha tillräckligt med pengar på sina konton när insatserna behövs som bäst.

Ett annat ansvar som ligger på individen är att vara pådrivande på arbetsplatsen och se till att regelbundna utvecklingssamtal förs med arbetsledningen. Det primära ansvaret för detta åligger naturligtvis arbetsledningen, men jag menar att även individen har ett stort ansvar för att efterfråga detta, ge det kvalitet och utnyttja möjligheten att ta upp även organisatoriska frågor och arbetsmiljöfrågor. Med regelbundna, årligen genomförda utvecklingssamtal tror jag att rehabilitering till arbete underlättas om en rehabiliteringssituation skulle uppstå. Utvecklingssamtalet har också betydelse för att motverka att vissa rehabiliteringssituationer över huvudtaget uppstår, det är på så sätt förebyggande.

Att individen har ett eget ansvar för att förebygga fråntar på intet sätt övriga aktörers ansvar – både arbetsgivare och de offentliga – i nu nämnda avseende. Jag är också medveten om att alla individer inte har samma möjligheter att full ut ta detta ansvar. Många personer befinner sig i utsatta situationer och är därmed sämre rustade för att ta detta ansvar.

13.2. Individen får en rätt till Rehabiliteringsutredning

Utredningens förslag: En lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Rätten innebär en oberoende och grundlig utredning om behov av rehabiliterande insatser. Försäkringsgivaren får ansvar för att utredningen genomförs.

En grundlig utredning är utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess

I inledningen till detta kapitel redogjorde jag för att det nu var dags att införa en rätt till rehabiliteringsstöd för individen. Denna rätt innebär för det första att individen får rätt till en utredning. I nästa avsnitt redogör jag för den andra delen i rehabiliteringsstödet, rätten till mentor.

En grundlig utredning är enligt utredningens mening själva utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess. Den måste också göras tidigare än vad som sker nu. Som regel ökar förutsättningarna för framgång då och minskar på så sätt också kostnaderna för försäkringen. En sådan utredning bör så långt som möjligt involvera individens egna perspektiv och kunskaper. Konkret innebär detta att individen från allra första början aktivt involveras i analysen av begränsningar/hinder och vilka möjligheter som individen själv ser. Rehabiliteringsutredningen är i många fall en egen process fram till att det är möjligt att konkret formulera mål för rehabiliteringsprocessen. Utredningen bör därför fortlöpande revideras så länge sjukskrivningen pågår och även utmynna i konkreta handlingsplaner där individen i samråd med försäkringsgivaren formulerat egna mål för sin rehabilitering.

Det bör dock upprepas att en rehabiliteringsutredning är oerhört varierande i sin omfattning. Rehabiliteringsutredningen är ju inget självändamål utan ett praktiskt stöd för individen att hitta rätt väg och mer effektivt “korrigera kursen“ på vägen tillbaka till arbetslivet. Det innebär att det förmodligen kommer att finnas många enkla fall där försäkringsgivaren och individen snabbt kommer fram till vad som bör göras eller inte göras. I andra komplexa utgångslägen fordras det kanske en rejäl genomgång av olika hinder och möjligheter innan det är möjligt för individen och försäkringsgivaren att sätta upp mål och formulera en effektiv framtidsplan. I kapitel 15 beskrivs mer ingående hur

rehabiliteringsutredningen tjänar som beslutsunderlag för fortsatt planering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen.

Enligt nuvarande regler har arbetsgivaren en skyldighet att genomföra en rehabiliteringsutredning vid upprepad sjukfrånvaro, efter fyra veckors sjukskrivning eller när den anställde själv begär det. Detta system har inte fungerat tillfredställande, endast en av fyra anställda som har rätt till en rehabiliteringsutredning får en sådan utredning. Jag har därför bedömt att denna skyldighet för arbetsgivaren att genomföra utredningen omformas till en rättighet för individen att få en grundlig utredning av sina behov. Det finns ytterligare motiv för att ge försäkringsgivaren detta ansvar och jag återkommer i avsnitt 15.3 till detta.

Denna rättighet för individen inträder i normalfallet efter fyra veckors sjukskrivning men kan initieras av individen tidigare. Individen får också en möjlighet att överklaga om utredning gjorts eller inte. Någon rätt att klaga över vilka åtgärder som bör sättas in införs däremot inte. Rätten omfattar utredning av rehabiliteringsbehov, att utredningen som sådan genomförs och att utredningen och behoven dokumenteras. Individen får på detta sätt rätt till en oberoende bedömning av sin situation.

Rätten till rehabiliteringsstöd och därmed även en rätt till rehabiliteringsutredning har av flertalet remissinstanser bemötts positivt. Försäkringskasseförbundet och Försäkringsanställdas förbund har i sina remissvar ställt sig tveksamma till att genomföra utredningen redan efter fyra veckor. Handikappförbundens samarbetsorgan har å sin sida uttryckt att det ska vara en rätt att få starta en rehabiliteringsutredning så snart som möjligt om individen själv känner behov av det. Riksförsäkringsverket anser att det också bör framgå om det ska finnas begränsningar i rätten till utredning som t.ex. hur ofta man kan begära utredning.

När det gäller tidpunkten (fyra veckors sjukskrivning) har jag delvis utgått från gällande bestämmelser. Någon omfattande kritik mot själva tidpunkten har inte framkommit under utredningens kartläggning. Tvärtom har många pekat på tidiga insatser. Dessa fyra veckor sammanfaller dessutom med sjukskrivande läkares ansvar för att lämna information om eventuella rehabiliteringsbehov i samband med att den s.k. fördjupade bedömningen av sjukersättning ska göras efter 28 dagar. I framförallt de enklare fallen kommer rehabiliteringsutredningen att kunna slutföras redan i samband med att den initieras. I åter andra fall kommer den att pågå under flera veckor. Begränsningar i rätten till att få utredning (antal utredningar) ställer jag mig dock mer tveksam till. De individer som upprepat begär utredning bör om inga nya omständigheter tillkommit kunna hänvisas till den första utredningen. Här får rättspraxis sedan avgöra om utredningen varit tillräck-

lig eller inte. Enligt nuvarande lagstiftning har individen redan nu haft en rätt att hos arbetsgivaren begära utredning. Enligt vad jag erfarit har detta dock inte varit särskilt vanligt. Det kan naturligtvis bero på ett visst beroendeförhållande till arbetsgivaren, men jag har ingen anledning att befara att försäkringsgivaren skulle överhopas av personer som om och om igen begär nya utredningar.

Varför inte laglig rätt till rehabiliteringsinsatser?

Flera remissinstanser, bl.a. SAF, Samhall Handikappades riksförbund och Synskadades riksförbund, har framfört önskemål om att rätten till rehabiliteringsstöd också borde omfatta åtgärder. Varför stannar utredningen då för att lägga förslaget om rättighet för individen till rehabiliteringsutredning och mentorsstöd? Principiellt instämmer jag i att det vore bra med en sådan utvidgad rättighet för individen. I nuläget ser jag dock stora svårigheter att precisera vilka specifika rehabiliteringsinsatser som skulle kvalificera in som generell lagstadgad rättighet.

Rehabilitering till arbete innebär att varje individ har sina, i viss mening unika, behov av stöd och olika insatser i rehabiliteringsprocessen. Detta innebär i sin tur att det i dagsläget är svårt att generalisera och skapa en rättighet till vissa specifika insatser och därmed utesluta andra. På sikt utesluter jag dock inte att utvecklingen når fram till andra förutsättningar än vad som råder idag. Systematisk forskning och utvärdering kanske kommer att ge ett framtida underlag för att kunna lagstifta även om rätt till vissa rehabiliteringsinsatser.

Sammanfattningsvis anser jag att individens ställning genom detta förslag till en oberoende utredning av rehabiliteringsbehov kommer att stärkas. En rätt till grundlig utredning av behoven utifrån ett individperspektiv ökar också förutsättningarna för en mer framgångsrik rehabilitering. Jag återkommer till denna rättighet i avsnitt 15.3 om försäkringsgivarens uppdrag.

13.3. Individen får en rätt till mentor

Utredningens förslag: En lagstadgad rätt till mentor införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer

I utredningens diskussionspromemoria behandlades olika förslag om att stärka individen i rehabiliteringsprocessen. Ett sådant förslag var att

införa en rätt till rehabiliteringsstöd i form av en av individen vald mentor. I många av de fall där det finns behov av mer sammansatta insatser och stöd kan en personkontakt vara av mycket stor betydelse för en framgångsrik utveckling i rehabiliteringsprocessen.

En majoritet av remissinstanserna stöder och välkomnar förslaget att individen får välja ett personstöd i form av mentor. Flera remissinstanser anser dock att det är viktigt att i det slutgiltiga förslaget förtydliga mentorsrollen och att undvika en profilering av mentorsrollen så att denna riskerar att "ta över ansvar" eller fungera som ett regelrätt ombud för individen. Några pekar på att otydlighet riskerar ge överlappning gentemot koordinatorsrollen. En instans avfärdar förslaget om mentor, en annan är tveksam och dessa båda menar att ett personstöd bör innehållas inom befintliga myndighetsföreträdare. Något remissvar ifrågasätter huruvida beteckningen mentor är relevant. Efter övervägande har jag dock valt att behålla beteckningen mentor Jag menar att mentorsbegreppet representerar ett önskvärt förhållningssätt mellan parterna. En mentor tar inte över ansvaret från individen som ombud eller ställföreträdare utan representerar ett bollplank och samtalsstöd åt individen.

Skälen för att införa mentorsstöd

Ofta uppfattar individen sig ganska ensam och otrygg inför att efter en längre tids sjukdom komma tillbaka till arbetslivet. Självförtroendet har kanske skadats och detta innebär att en trygg kontakt som inspirerar och uppmuntrar kan vara helt avgörande för lyckad rehabilitering, särskilt i inledningen av en rehabiliteringsprocess. Individen kan från en mentor få ett psykologiskt stöd för att komma över det egna tvivlet på sin förmåga eller kanske ett kunskaps- och erfarenhetsstöd som kan ge praktiska råd i avgörande situationer. Ofta rapporterar individer sig uppleva ett underläge gentemot försäkringskassa och olika myndigheter. Även om detta underläge grundas i ett sargat självförtroende, ovana vid myndighets- och tjänstemannakontakter eller av kulturella/traditionella orsaker så innebär det ett hinder i rehabiliteringsprocessen.

Ibland uppfattar den vanlige medborgaren ansvarsförhållanden mellan t.ex. försäkringskassan, arbetsgivare, sjukvård och socialtjänst som komplicerade och svårgreppbara. I en utsatt situation är det därför av stort värde för individen att få rätt till en person som vederbörande kan anförtro sig åt, fungera som bollplank och kanske vid behov och om individen aktivt önskar, fungera som dennes högst temporäre talesman. Det bör klart understrykas att mentorsrollen inte är ämnad att

fungera som individens ombud eller att mentorn i någon som helst mening övertar individens ansvar. Mentorsrollen är per definition inte en myndighetsperson, tjänsteman eller arbetsgivarrepresentant. Detta borgar för en önskad grad av "neutralitet" och individen kan lättare uppfatta denne mentor som sitt stöd. Mentorn är inte heller lika med en professionell konsult med särskilda kvalitetskrav på kompetens, dokumentation och uppföljning och uppfattas mindre sannolikt som expert. Begreppet mentor motiveras med utgångspunkt från att det representerar ett förhållningsätt till "adepten" som präglas av frivillighet från båda parter, ett stöd som helt grundas på individens egna ansvar och där mentorn följaktligen aldrig tar över dennes ansvar.

När kommer mentor i fråga?

Då någon varit sjukskriven minst fyra veckor och denna önskar mentorsstöd skall detta också erbjudas som stöd i rehabiliteringsprocessen. Det blir en rättighet för den sjukskrivne.

Vilka kan vara mentorer?

Personer ur olika åldrar, kön och med varierande arbetslivserfarenheter bör eftersträvas men med inriktning på kunskaper om personalutveckling, socialpsykologi, sjukvård och försäkring. Några särskilt intressanta mentorer kan finnas bland den grupp personer som trappat ner sin arbetstid eller bland de som fått avtalspension eller gått i förtida pension. Likaså är det extra intressant med en person som själv genomgått en rehabiliteringsprocess och nått framgång i denna. Med sina erfarenheter och tillgänglighet i tid kan många här särskilt väl fylla en mentorsroll.

Det bör understrykas att mentorsrollen inte får innebära att mentor ersätter eller dubbelbemannar andra roller, som t.ex. fackligt ombud. Detta står inte i motsättning till att en person som åtar sig ett mentorsuppdrag självklart kan inneha andra uppdrag och roller. Mentorsrollen är till sin karaktär dock mer informell än de flesta andra roller och bygger främst på att individen känner otvungenhet, tillit och förtroende.

Erbjudande av mentor till individen

Primärt föreslår den sjukskrivne själv, om så önskas, mentor från arbetsplatsen i form av exempelvis representant från företagshälsovården, personalavdelning, arbetskamrat eller facklig företrädare. Denna person bedöms naturligtvis ha förutsättningar att fungera som mentor och måste för detta godkännas av försäkringsgivaren. I de fall individen önskar men inte vill ha någon mentor från arbetsplatsen och inte heller har egna alternativa och godtagbara personförslag så föreslår försäkringsgivaren en mentor. Denne person avropas då från försäkringsgivarens upprättade mentorslista.

Rekrytering och utbildning av nya mentorer

Försäkringsgivaren anmodas bygga upp och vidmakthålla ett nätverk eller lista av mentorer. Försäkringsgivaren rekryterar aktivt till listan och godkänner dessa personer som mentorer. Rekryteringen kan göras genom kontakter med olika organisationer, annonsering i media eller internt. Försäkringsgivaren bedömer vilka som generellt är lämpliga varefter grundläggande information ges till nya mentorer under en utbildningsdag i försäkringsgivarens regi. Här belyses tanken bakom mentorskap när det gäller rehabilitering till arbete. Frågor kring sjukskrivningssituationen och det behövliga stödets utformning, motivationsfrågor och genomgång av villkor är exempel på innehåll för en sådan utbildningsdag.

Återkommande sådana utbildningsdagar för successivt nytillkomna mentorer bör arrangeras med viss frekvens, exempelvis en gång per kvartal. Kontakt mellan mentorer kan här etableras och grund kanske läggs för frivilligt erfarenhetsutbyte dem emellan.

Arvode, omfattning och viss formalia

Mentorn är tillgänglig i viss omfattning (0,5–2 tim per vecka) och kan engageras med relativt kort varsel. Arvode utgår per uppdrag och försäkringsgivaren står för dessa kostnader när uppdraget fullföljts. I den mån mentorn är anställd på arbetsplatsen och uppdraget utförs inom arbetet utbetalas lämpligen arvodet till arbetsgivaren. Enklare form av verifikat måste dokumenteras och utgöra underlag för arvodet. Arvodet bör sättas till en rimlig summa per vecka för ett av försäkringsgivaren och individen gemensamt bedömt antal veckor. Vid delade meningar fastställer försäkringsgivaren. Omprövning kan ske senare. Anhörig

eller släkting avvisas som mentor, men några särskilda restriktioner för potentiella mentorer bör i övrigt inte ställas ut. Dock bör en standardiserad skriftlig överenskommelse undertecknas av mentorn för att förebygga icke önskvärda effekter. Skulle det finnas skäl att allvarligt ifrågasätta lämpligheten av någon orsak (exempelvis pågående missbruk eller kriminalitet) påtalas detta av försäkringsgivaren. Detta kan ytterst leda till att mentorsrollen omedelbart hävs av försäkringsgivaren. Överklagande av beslut kan göras från individen då mentorsstöd är en rättighet.

13.4. Individens motprestation är att delta efter förmåga

Utredningens förslag: Individen får även i fortsättningen ett ansvar för att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. En vägran att delta kan medföra en nedsättning av ersättningen, helt eller delvis.

Innan en nedsättning av ersättning blir aktuell skall försäkringsgivaren noggrant ha undersökt situationen och – vid behov – sätta in t.ex. motivationshöjande insatser.

Den enskilde individen skall även fortsättningsvis kunna överklaga ett beslut om eventuell nedsättning av ersättningen.

Enligt de nuvarande reglerna i lagen om allmän försäkring har den enskilde individen skyldigheter att efter bästa förmåga medverka aktivt i såväl planeringen som när det gäller att genomföra rehabiliteringsåtgärderna. Vidare gäller att den som inte medverkar till beslutade åtgärder kan bli av med sin ersättning helt eller delvis. Enligt förarbetena bör detta komma ifråga t.ex. om det framgår att den enskilde individen skulle kunna återgå i arbete om han medverkade till en rimlig rehabiliteringsinsats (prop. 1990/91:141 s. 48).

Frågan är om detta kravet på individen bör gälla även fortsättningsvis. Det kan ju uppfattas som tveksamt med sådana sanktionshot mot en individ som kanske befinner sig i en utsatt situation och av olika anledningar inte vill delta i beslutade åtgärder. Jag gör här följande bedömning.

Med de förslag som jag nu lämnat om individens rätt till rehabiliteringsstöd kommer individens ställning i rehabiliteringsprocessen att avsevärt stärkas. Även övriga förslag som lämnas i detta betänkande kommer ytterst att gagna den sjukskrivne individen. Målet med hela

reformen är ju som tidigare angetts i kapitel 12 färre sjukfall och kortare sjukfall.

I ett sådant läge anser jag att det är rimligt att samhället i sin tur kan kräva en motprestation av individen att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. Denna skyldighet kopplar till en av de bärande principer i den etiska plattformen, nämligen arbetslinjen. Samhället bör således enligt min mening även fortsättningsvis kunna kräva av individen att han eller hon upprätthåller arbetslinjen genom att aktivt delta i rehabilitering och därmed bidrar till den allmänna välfärden. Härigenom blir det en balans mellan individens rättigheter och skyldigheter, en balans som jag anser saknas i dag.

Det är dock viktigt att poängtera att individens ansvar att delta skall vara efter hans eller hennes förmåga. Försäkringsgivaren har att noggrant bedöma situationen för att få klart för sig vad den enskildes vägran beror på innan det blir aktuellt med en eventuell nedsättning av ersättningen. Om den enskildes vägran t.ex. beror på bristande motivation är det försäkringsgivarens uppgift att sätta in motivationshöjande insatser. Detta framgår också av de vägledande principerna vid prioritering inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete (jfr kap. 16.2). Individens motivation får inte ensamt styra om han eller hon skall få rehabilitering och stöd.

Självfallet skall individen även fortsättningsvis kunna överklaga ett beslut om eventuell nedsättning av ersättningen till allmän förvaltningsdomstol som då får göra en allsidig prövning av situationen.

14. Arbetsgivarens ansvar – förebygga, anpassa och rehabilitera

Ett av 1992 års reforms viktigare inslag var att fastställa och förtydliga arbetsgivarens ansvar för förebyggande arbete, anpassning och rehabilitering. Arbetsgivarens ansvar i dessa frågor regleras i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring (22 kap.). Enligt min mening bör arbetsgivarens ansvar för förebyggande arbete enligt arbetsmiljölagen kvarstå men få en bättre effekt.

Arbetet och arbetsplatsen har stor betydelse för hälsoförhållandena och är en grund för människors totala livskvalitet. Av den kartläggning utredningen genomfört i samarbete med SCB framkom att det för stora grupper bland de i arbete finns ett latent behov av att åstadkomma förändring i arbetslivet (jfr kap. 3). Det är därför viktigt att arbetet anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov.

Rehabilitering och dess roll i detta arbete skulle kunna illustreras på följande sätt.

Figur 1. Rehabilitering och förebyggande.

Rehabilitering

Förändringsarbete

Lärande, utveckling

Förebyggande arbete

Detta sätt att se förebyggande arbete och rehabilitering har stora likheter med personalutveckling. Både rehabilitering och personalutveckling handlar i stor utsträckning om att lära sig nya saker, öka välbefinnandet och därmed också sin egen prestationsförmåga.

14.1. Stärkta drivkrafter behövs för förebyggande insatser

Det förebyggande arbetet med att bromsa sjukskrivningar och behovet av rehabilitering kan grovt sett förstärkas på tre olika sätt. Dels kan skärpt lagstiftning förtydliga arbetsgivaransvaret och därmed stärka ett förebyggande och rehabiliterande arbete, dels kan olika former av ekonomisk stimulans förstärka olika insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliteringsbehov. Jag tror också att ökad uppmärksamhet och offentlighet av negativa effekter av uteblivna eller begränsade förebyggande insatser påverkar ett framtida beteende. I det följande kommer jag att fästa uppmärksamheten på vikten av att arbeta med förebyggande insatser och att tydliggöra hur det förebyggande arbetet kan förstärkas på arbetsplatsen.

Utredningen har också kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Framförallt kan sättet att organisera arbetet, de anställdas inflytande över hur arbetet ska läggas upp och en ökad flexibilitet i olika avseenden bidra till en bättre arbetsmiljö.

14.1.1. Förlängning av sjuklöneperioden?

Utredningens bedömning: Det finns skäl – främst vikten av förebyggande insatser – som i och för sig talar för en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen.

Vid en samlad bedömning finner utredningen dock att nackdelarna med en förlängning överväger. Detta av flera skäl. En förlängningen riskerar att öka risken för selektion vid anställning. En av fyra av dagens arbetskraft har dessutom inte en traditionell arbetsgivare. Den internationella jämförelsen visar inte heller någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas i länder med längre sjuklöneperioder. Sverige har dessutom relativt nyligen prövat en ordning med 28 dagar utan några tydliga effekter. Vidare ris-

kerar sjukskrivna anställda att gå miste om ersättning från avtalsförsäkringarna respektive kollektivavtalet. Arbetsmarknadens parter visar också totalt ointresse för en förlängning. Slutligen riskerar en förlängning att hindra en tidig rehabilitering.

Det finns skäl som talar för en förlängning

Arbetet har stor betydelse för den enskilde individens hälsoförhållanden och är också en grund för människors totala livskvalitet. Det är därför viktigt att arbetsförhållandena anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov. I detta sammanhang har självfallet arbetsgivaren en central betydelse.

Arbetsplatsens och arbetsgivarens betydelse skall ställas i relation till vad utredningens kartläggning visar, nämligen att arbetsgivaren i dag har få tydliga ekonomiska incitament att satsa på rehabilitering av sina anställda. Detta trots att de finansierar sjukförsäkringen. Problemet är att arbetsgivarnas kostnader är lika stora oavsett den enskilde arbetsgivarens insatser, eftersom de utgår i form av generella arbetsgivaravgifter. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger i stället främst i förebyggande insatser.

Det finns således flera anledningar till att försöka hitta olika sätt att uppmuntra förebyggande insatser på arbetsplatserna, inte minst med tanke på att sådana insatser är av grundläggande betydelse för att målet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall. Utredningen har också kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt under de senaste åren. Sjukfallen blir inte bara fler och allt längre. Den största ökningen sker dessutom bland kvinnor och inom offentlig sektor (kommun och landsting). Något som ytterligare sätter fokus på arbetsgivarens ansvar.

Ett sätt att öka arbetsgivarens insatser för förebyggande insatser och för de anställdas arbetsmiljö och hälsa är via en generell arbetsgivarperiod. För närvarande är denna period 14 dagar. För att komma till rätta med dagens brister har jag övervägt att föreslå en förlängning av denna perioden.

En förlängning skulle bl.a. innebära att arbetsgivarens kostnader i högre grad blev rörliga och därmed mer påverkbara. Arbetsgivaren får då, utöver andra skäl, också ett rent ekonomiskt intresse att förbättra arbetsvillkoren för sina anställda. Detta torde stärka incitamenten för att vidta åtgärder och därmed bidra till en snabbare rehabiliteringsprocess med tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Som exempel kan

nämnas att det idag finns en tydlig ökning av sjukskrivningar som beror på utbrändhet och stressrelaterade besvär, ofta orsakade av organisatoriska faktorer i arbetslivet. Här kan arbetsgivarens insatser vara av avgörande betydelse för att påverka sjuklönekostnader.

En annan fördel med en förlängning av sjuklöneperioden är att det skulle frigöra administrativa resurser hos försäkringsgivaren, resurser som då kunde läggas på de individer som är i behov av extra insatser för att komma åter i arbete.

Jag har således mot denna bakgrund övervägt att förlänga sjuklöneperioden. Möjligen skulle en sådan förlängning i första hand kunna göras inom den offentliga sektorn eftersom problemen där är störst. Emellertid anser jag att en eventuell förändring bör bygga på underlag som ger positiva totala effekter för hela kollektivet av arbetstagare. Någon specialreglering för offentlig sektor är därför inte lämplig.

Vid en avvägning av en lämplig ny period har jag ansett att 28 dagar skulle kunna vara rimlig period. Närmare hälften av samtliga sjukfall som avslutas inom ett år är nämligen högst en månad långa. Vid en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar skulle också den lagstadgade tiden för krav på en särskild försäkran och särskilt läkarutlåtande att sammanfalla med att försäkringsgivaren övertar ersättningsansvaret. En annan fördel är att denna tiden överensstämmer med den tidpunkt då rehabiliteringsutredningen ska genomföras. Jag har tidigare i avsnitt 15.3 föreslagit att ansvaret för att en rehabiliteringsutredning görs läggs på försäkringsgivaren men med aktivt bistånd från arbetsgivaren. En sådan utredning ska i genomföras efter fyra veckors sjukskrivning.

Sammantaget finns det alltså flera fördelar med att förlänga sjuklöneperioden till 28 dagar. En sådan förlängning skulle självfallet kombineras lägre sjukförsäkringsavgifter för arbetsgivarna och med ett införande av ett högkostnadsskydd för småföretagen.

Nackdelarna överväger dock

Även om det således finns flera fördelar med att förlänga sjuklöneperioden till 28 dagar – kombinerat med ett högkostnadsskydd för småföretagen – har jag under utredningsarbetets gång blivit alltmer tveksam till ett sådant förslag. Det finns nämligen också flera nackdelar med en sådan ny ordning.

För egen del anser jag att intresset – via ekonomiska incitament – att få ökad fokus på förebyggande insatser på arbetsplatserna måste vägas mot risker för selektion vid rekrytering. Redan nuvarande sjuklöneperiod har till viss del ökat intresset av information om sjukhistoria vid anställning av ny personal. Vår internationella jämförelse med län-

der med längre arbetsgivarperioder förstärker denna bild. Även om det bör finnas motkrafter till en sådan utveckling i Sverige, med bl.a. diskrimineringslagstiftningen, ser jag ändå en risk för en stärkt tudelning på arbetsmarknaden. En förlängning av sjuklöneperioden riskerar alltså att öka risken för selektering vid anställning, speciellt för funktionshindrade som redan i dag arbetar i mindre utsträckning än icke funktionshindrade. Risken för selektion uppvägs enligt min mening inte med utökat högriskskydd för vissa grupper. Sådana specialregler tenderar i stället att bli alltför krångliga ur administrativ synvinkel.

Det bör vidare beaktas att närmare 1 miljon av dagens arbetskraft, dvs. en av fyra i arbete, inte har en traditionell arbetsgivare. Det innebär att en förlängd arbetsgivarperiod har ett mycket ringa värde för dessa personer, sett ur företagarsynpunkt.

Jag har även sneglat på de internationella förhållande för att se vilka erfarenheter som kan göras. De länder som har en generell arbetsgivarperiod har valt olika lösningar. Allt ifrån 2 veckor (Danmark) till 52 veckor (Nederländerna). I dessa länder kan jag visserligen utläsa ett intresse för mer förebyggande och tidigare insatser, i vart fall när det gäller dem som har anställning. När det däremot gäller hela kollektivet i arbetsför ålder – dvs. inklusive arbetslösa, korttidsanställda, projektanställda m.m. – går det inte att utläsa någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas av sjuklöneperiodens längd.

Något som också talar emot en förlängning till 28 dagar är att Sverige relativt nyligen prövat en sådan ordning, närmare bestämt under perioden januari 1997 – mars 1998. Under denna perioden kunde inte utläsas – såvitt jag erfarit – några tydliga effekter på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och för tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Däremot observerades en nackdel för de sjukskrivna anställda som under den utsträckta sjuklöneperioden inte fick rätt till ersättning från avtalsförsäkringarna respektive kollektivavtalet. Detta medförde att den totala ersättningen till en anställd i praktiken sänktes under den utsträckta sjuklöneperioden, en faktor som också bidrog till att regeringen föreslog en tillbakagång av sjuklöneperioden.

Mina överläggningar med arbetsmarknadens parter visar dessutom att dessa – utifrån delvis olika utgångspunkter och anledningar – är totalt ointresserade av en förlängning.

Sist men inte minst måste fördelar med ett ökat fokus på förebyggande också vägas mot att när sjukdom ändå inträffat ska rehabilitering komma till stånd så tidigt som möjligt. Utifrån den kartläggning utredningen genomfört har den på senare tid kommit igång allt senare. Mina förslag till reform syftar till att få rehabilitering till stånd tidigare och där försäkringsgivaren skall vara drivande. En förlängd arbetsgivarperiod kan i dessa avseenden fördröja.

Även om det således finns vissa fördelar med att föreslå en förlängning av sjuklöneperioden till 28 dagar finner jag vid en samlad bedömning att de negativa faktorerna överväger. Jag avstår därför från att lämna ett sådant förslag.

14.1.2. Företagshälsovården bör utnyttjas för vidgad roll

Utredningens förslag: En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör snarast byggas upp inom företagshälsovården.

Företagshälsovårdens roll kommer att öka i samband med att rehabiliteringsutredningar ska göras.

Företagshälsovården (FHV) har i Sverige genomgått genomgripande förändringar under de senaste decennierna. Från slutet av 1960-talet fram till 1990-talets början var den baserad på centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter. Verksamheten kom att omorienteras från en i stora drag primärvårdsorienterad medicinsk verksamhet till en mer förebyggande verksamhet med flera olika specialiteter involverade. Mycket av de förebyggande insatserna har varit av olycksförebyggande karaktär, under 1980-talet var en hel del av arbetet fokuserat kring ergonomi och först på senare tid har även frågor kring psykosocial arbetsmiljö och arbetsorganisation kommit att spela en viktig roll i företagshälsovårdens arbete. Det är också denna senare inriktning med krav på ny typ av kompetens inom företagshälsovården som måste utvecklas i än högre grad.

Den lagändring som skett från 1 januari 2000 betonar FHV:s roll i det förebyggande arbetet genom att den anges som en resurs för arbetsgivaren i det egna internkontrollarbetet. Samtidigt betonas att arbetsgivarens ansvar för att tillhandahålla företagshälsovård nu vidgats genom att anpassnings och rehabiliteringsaspekterna utgör viktiga skäl för anslutning. De nya anslutningsformerna har dock enligt vad jag erfarit medfört en större kostnadskänslighet. Prismedvetenheten hos kunder leder inte sällan till att så få tjänster som möjligt upphandlas. Med dagens anslutningsform finns en viss risk med att medgivande från arbetsgivaren måste inhämtas för att en viss tjänst ska kunna nyttjas. Möjligheten för FHV att tidigt upptäcka risker, tidiga signaler från arbetsplatsen har därmed minskat.

Anslutningsgraden till FHV minskade efter det att statsbidraget tagits bort i början av 1990-talet men är fortfarande förhållandevis hög.

Enligt den senaste undersökningen, Arbetsmiljön 1999, har drygt 72 procent av samtliga arbetsplatser tillgång till FHV genom arbetet. Den lägsta anslutningen till företagshälsovård finns i företag med få anställda (endast 37 % av de anställda i företag med 4 eller färre anställda har tillgång till FHV). Med den i arbetsmiljölagen nu gällande definitionen av företagshälsovård som ”oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering” och med följande kompetenskrav ”ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa” har kraven på företagshälsovården ökat. Med denna definition som utgångspunkt i undersökningen har betydligt färre än det som redovisats tillgång till företagshälsovård. Den relativt höga anslutningen avser inte den verksamhet som definieras i den nya lagstiftningen utan är svar på en mer allmänt hållen fråga.

Vilken roll kan då FHV spela i ett perspektiv av en ny rehabiliteringsförsäkring? Jag tror att FHV kan arbeta och utvecklas på åtminstone tre plan när det gäller sjukfrånvaro och rehabilitering. Det första är att bistå arbetsgivaren i dennes ansvar för och arbete med de rent förebyggande åtgärderna som ska förhindra insjuknande eller skada på grund av faktorer i arbete. Hit hör kartläggning av hurvida risker förekommer, vilket kräver en viss typ av kompetens, men även att eliminera dessa risker, vilket kan kräva en annan typ av kompetens. Genom att aktivt arbeta med att ta bort risker (t.ex. belastningsrisker) ökar också förutsättningarna för att kunna ge arbete till personer som av – icke arbetsorsakade – skäl skulle ha svårt att klara detta arbete. Denna form av anpassningsarbete främjar återgång i arbete för de som redan skadats men främjar också möjligheten för arbetssökande med någon form av funktionshinder. Det andra är att medverka i ett initialt medicinskt omhändertagande med tidig korrekt diagnos vilket är av betydelse för både behandling och prognossättande. Detta gäller speciellt i samband med sjukskrivning men även behandling. FHV har här en delvis unik roll i och med att förhållandevis god kännedom finns om arbetsplatsen. Förutsättningarna att kunna göra en bra bedömning av situationen, utifrån kunskap om arbetsförhållanden och arbetsbegränsningar är förmodligen bättre än motsvarande bedömning inom exempelvis den slutna sjukvården eller primärvården.

Det tredje som jag anser måste utvecklas mer inom företagshälsovården är just området rehabilitering till arbete. FHV kan här bidra till att tidig rehabilitering kommer tillstånd och att medverka till att medicinska och arbetslivsinriktade insatser kommer till stånd samtidigt där det är möjligt. Av vad jag fått del av under utredningen är detta ett område som av olika skäl blivit eftersatt och som inte fått något större genomslag under 1990-talet. Företagshälsovården kan här spela en vik-

tig roll i att stödja arbetsgivaren med uppgifter till försäkringen i samband med att ansvaret för försörjning övertas av försäkringen och en rehabiliteringsutredning ska genomföras. Ett fjärde område skulle också kunna vara ansvar för årliga hälsokontroller med tonvikt på psykosociala förhållanden. Detta förutsätter dock att nuvarande personal också kompletteras med beteendevetenskaplig kompetens och med kompetens inom området rehabilitering till arbete.

Av den jämförelse mellan olika länder som gjorts framgår att Holland och Finland har satsat på att utveckla det förebyggande arbetet på arbetsplatserna via företagshälsovården. I Holland är arbetsgivaren skyldig sedan 1994 att tillhandahålla företagshälsovård. I Finland reformerades stödet till företagshälsovården 1995. Jag tror att även företagshälsovården i Sverige kan komma att spela en viktig roll inom såväl det förebyggande arbetet som rehabiliteringen. Även om primärvården under 1990-talet ökat sitt engagemang inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kommer kunskapen om arbetsplatsens speciella förutsättningar inte att finnas där. Här menar jag att företagshälsovården har en viktig roll att spela.

I kapitel 13 har jag kort redogjort för ansvaret med att utreda behov av rehabilitering till arbete. Detta ansvar har jag föreslagit flyttas över från arbetsgivaren till försäkringsgivaren (jfr avsnitt 15.3). Det innebär inte att arbetsgivaren inte har något ansvar för detta. Arbetsgivaren är skyldig att lämna uppgifter av betydelse kring arbetsförhållandena, anpassning av arbetsuppgifter m.m. Här menar jag att FHV kan spela en viktig roll i många av de rehabiliteringsutredningar som ska genomföras.

I syfte att stärka det förebyggande arbetet och tidig upptäckt av ohälsa ute på arbetsplatserna och också öka arbetsgivares intresse för tillgång till expertis har jag övervägt några olika modeller. Ett sätt skulle kunna vara att införa delar av den finska modellen något modifierad för att nå målet att även de minsta företagen ansluter sig till företagshälsovården. Statsbidrag eller bidrag från rehabiliteringsförsäkringen skulle då kunna lämnas för

1. Förebyggande insatser.

2. Kostnader för anpassning av arbetsplatsen.

3. Genomförda rehabilteringsutredningar.

Bidragen skulle begränsas till en viss maximal kostnad per år och anställd. Mindre arbetsgivare skulle efter ansökan få en större andel av den totala kostnaden och arbetsgivare med mer än 100 anställda skulle inte erhålla något bidrag alls.

Ett annat alternativ till detta förslag skulle kunna vara att föreskriva obligatoriska årliga hälsokontroller med inriktning på psykosociala förhållanden. Härigenom skulle möjligheten öka till tidig upptäckt och åtgärder av bl.a. de allt mer stressrelaterade åkommorna och inom arbetsplatsen måhända få en diskussion kring effekter av olika arbetsorganisatoriska förändringar. En sådan åtgärd blir administrativt mindre krävande än en helt ny bidragsordning. Många arbetsplatser tillämpar redan detta varför det inte för dessa blir något nytt krävande inslag. Uppföljningen skulle med fördel kunna genomföras av företagshälsovården eller annan expertis som arbetsgivaren anlitar. Ett obligatorium för regelbundet genomförda hälsokontroller av detta slag skulle vidare kunna motiveras med att försäkringsgivaren övertagit ansvaret för rehabiliteringsutredningen. Det skulle i så fall bli en skyldighet för varje arbetsgivare att låta organisera och finansiera dessa kontroller.

De psykosociala frågorna tillsammans med frågor kring arbetets uppläggning och organisation är för framtiden mycket viktiga frågor. Kompetensen inom dessa områden måste därför förstärkas. En sådan utveckling finns på några företagshälsovårdsenheter även om mycket fortfarande handlar om den fysiska arbetsmiljön. En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör snarast byggas upp inom företagshälsovården. Jag avstår dock att lägga några konkreta förslag kring statsbidrag till företagshälsovården eller skyldighet att genomföra årliga hälsokontroller. Jag menar att de nya reglerna från detta år kring företagshälsovården först måste prövas för att kunna bedöma eventuella effekter. En viss stimulans till företagshälsovården innebär dock möjligheten att arbetsgivaren mot ersättning ska kunna genomföra rehabiliteringsutredningar, se vidare avsnitt 15.3.

14.1.3. Personalekonomiska bokslut för offentliga arbetsgivare

Utredningens förslag: Personalekonomisk redovisning inom offentlig sektor införs. Senare prövas om sjukförsäkringsavgiften skall variera för arbetsplatser inom den offentliga sektorn efter sjuktal

Under de senaste årtiondena har arbetslivet förändrats påtagligt. Den fysiska arbetsmiljön har successivt förbättrats parallellt med att de ”mjukare” arbetsmiljöfrågorna, den psykosociala arbetsmiljön har

kommit i fokus, i synnerhet de senaste åren. Stress och utbrändhet som utredningen beskrivit i kapitel 3 och bilaga 5 är ett exempel på ett sådant växande problem.

Den decentralisering och delegering av ansvar och befogenheter som påbörjades på 1970- och 1980-talen har fortsatt även under 1990talet. En av effekterna när det gäller rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen är att det även för stora arbetsgivare (såväl privata som offentliga) utkrävs ansvar från relativt små resultatenheter och lokala chefer/arbetsledare. Vilken effekt detta har fått på förebyggande insatser vet vi fortfarande lite om. För rehabiliteringen har det inneburit tydliga problem med att finansiera insatser av mer omfattande karaktär. Det har ofta inneburit problem inom exempelvis stora koncerner, kommuner och landsting att byta arbete från en ”resultatenhet” till en annan.

Andra tendenser inom arbetslivet är att organisationerna i såväl offentlig som privat sektor har satsat på kärnverksamhet genom bl.a. ”outsoursing” de har också i allt högre utsträckning blivit ”slimmade”. Detta har kanske varit nödvändigt och önskvärt ur företagsekonomisk synvinkel och för tillväxten i vår ekonomi. En risk finns dock för att detta kan ha kommit att bidra till den ökning av sjukfrånvaron som vi nu registrerar.

Ett alternativ för att komma tillrätta med detta skulle kunna vara att kräva återkommande årliga arbetsplatsbesiktningar i syfte att fastställa om arbetsplatsen riskerar bidra till ökad ohälsa. Genomförda besiktningar med åtföljande åtgärdsplaner skulle då kunna stimuleras med bidrag från försäkringen eller med ett generellt avdrag på försäkringspremien. Sådana upplägg förekommer i andra länder exempelvis Australien (N.S.W).

Utredningen har dock efter att ha vägt för och nackdelar med ett sådant system bestämt avstått från att lägga ett sådant förslag. Ett viktigt skäl är naturligtvis svårigheten att avgöra om en organisation kan anses alltför ”slimmad” och att kunskaperna om effekterna av ”slimmade” organisationer fortfarande är föremål för initial forskning. Att mäta effekter av tydliga olycksförebyggande insatser är förmodligen enklare än att mäta effekterna av insatser inom den psykosociala arbetsmiljön. Utredningen räknar istället med att detta blir en arbetsgivarfråga i framtiden dels genom befarad arbetskraftsbrist och därmed ökad konkurrens om att vara en attraktiv arbetsplats, dels till följd av andra av utredningens förslag.

Personalekonomiska bokslut har diskuterats som ett sätt att öka medvetenheten hos ledning/ägare om behov av förebyggande insatser, kompetensutveckling, rehabiliteringstänkande m.m. Under 1980-talet diskuterades frågan intensivt och en departementspromemoria, Perso-

nalekonomisk redovisning – förslag till lagstiftning (Ds 1991:45), behandlade frågan om att införa en särskild bestämmelse om detta. Alla bokföringsskyldiga enligt bokföringslagen som under räkenskapsåret i medeltal sysselsatt minst 100 anställda föreslogs lämna personalekonomisk redovisning i resultaträkningen eller not till denna i särskild bilaga. Grunden för förslaget var att regeringen gjort ett uttalande i prop. 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering.

Rapporten har remissbehandlats och remissinstanserna delade i stort det synsätt på personal och personalekonomi som kom till uttryck i rapporten. Flertalet instanser var dock tveksamma till förslaget. En vanlig motivering var att redovisningen måste anpassas till skilda förutsättningar och förhållanden och att en lagreglering kunde leda till en olycklig låsning av redovisningsformer och en oavsedd formalisering. Flera remissinstanser var också tveksamma till lagregler som ställer krav på den interna informationshanteringen och på informationsunderlag för interna investeringsbeslut och styrningsfrågor i en verksamhet.

Frågan om personalekonomiska bokslut har sedan behandlats i två olika statliga utredningar utan att någon proposition lagts (SOU 1996:113 Bilaga till sjuk- och arbetsskadekommittén och SOU 1996:157 Översyn av redovisningslagstiftningen).

Konkurrensfördelarna på morgondagens marknad kan komma att se annorlunda ut än idag. I en situation med brist på arbetskraft, som Sverige riskerar att möta under den kommande 10-årsperioden, ökar sannolikt förutsättningarna för att kunna attrahera ny och behålla befintlig personal. Humankapitalet blir en viktig konkurrensfaktor.

Under 1990-talet har olika initiativ tagits till att utveckla den personalekonomiska redovisningen. Nyckeltalsinstutet som grundats av Civilekonomerna, PA forum och Labora konsult forum tillhandahåller service för att kunna jämföra egna nyckeltal med branschen. Tanken bakom detta initiativ är att företaget ska kunna jämföra med sig själv (över åren) och med andra inom samma bransch. Här jämförs nyckeltal inom personalstruktur, kompetensförsörjning, personalrelationer och verksamhetsresultat. Sammanlagt används ett 40-tal olika nyckeltal och nya utvecklas.

SPP-Hälsa arbetar aktivt med ”Sambandet” som är en tävling kring Arbetsmiljö, hälsa, engagemang, ledarskap. Utifrån en omfattande verksamhetsbeskrivning med redogörelser för hur olika processer kring miljö, hälsa och säkerhet formats utses/examineras årligen företag och får ett hedersomnämnande. En jury med namnkunniga personer inom näringsliv och försäkring beslutar om utmärkelsen.

Detta arbete med jämförelser mellan och inom arbetsplatser, branscher m.m. behöver vidareutvecklas och stimuleras för att på sikt

omfatta alla arbetsplatser. Jag har vägt olika skäl för och emot att i lag reglera krav på att arbetsplatser med mer än ett visst antal anställda skulle lämna en personalekonomisk redovisning i resultaträkningen eller som en särskild not till denna i en bilaga. Efter att ha kartlagt och analyserat den långvariga sjukfrånvarons utveckling de senaste åren har jag kommit fram till följande slutsatser.

För egen del bedömde jag redan när förslag om personalekonomiska bokslut första gången väcktes, för ca 10 år sedan, att detta var en åtgärd som skulle kunna sätta mer fokus på arbetsmiljö, hälsa och personalekonomi på de svenska arbetsplatserna. Genom personalekonomiska bokslut skulle uppgifter kring personalen bli publika på samma sätt som de ekonomiska resultaten. Det fanns dock en viss tveksamhet till förslagen i remissopinionen och vi fick istället 1992 års reform med arbetslivsinriktad rehabilitering. Som utförligt beskrivits tidigare i betänkandet har denna reform inte fått avsedd effekt och ohälsa relaterad till arbetsplatsen har återigen ökat dramatiskt. I denna situation och med alltmer av sjukfrånvaron kopplad till stress och utbrändhet menar jag det är dags att pröva personalekonomiska bokslut. De ”mjuka frågorna” hur personalen mår, investeringar i personalutveckling skulle därmed få en ställning utåt som de ekonomiska förhållandena har.

Ökningen av sjukfrånvaron har emellertid i stor utsträckning kommit att beröra den offentliga sektorn (kommuner, landsting och annan statlig eller offentlig förvaltning). Till någon del kan dessa stora skillnader mellan offentlig och privat sektor förklaras av exempelvis olikheter i ålderssammansättning. Det är emellertid påverkbart och behöver ett signum för offentlig sektor. Med detta som bakgrund föreslå att i lag införa bestämmelser som skulle omfatta hela arbetsmarknaden är tveksamt. Jag menar att det är alltför tydligt att problemen med den ökande sjukfrånvaron i första hand omfattar offentlig sektor. En sektor som enligt min mening borde sträva efter att föregå med gott exempel när det gäller förebyggande arbete och god arbetsmiljö. För det andra är det ännu med säkerhet inte visat att en sådan åtgärd skulle ha en påtaglig effekt på sjukfrånvaron.

Jag tror dock att krav om personalekonomisk redovisning innebär en nödvändig och välgörande fokusering på de ”mjukare frågorna” på arbetsplatsen och därmed indirekt påverkar frågor om arbetsorganisation och arbetsledning. Av de olika rapporter jag tagit del av under utredningsarbetet har det visats sig att de mer ”mjuka” frågorna som hur arbetet organiseras och leds har avgörande betydelse för sjukfrånvaro.

Jag föreslår därför att personalekonomisk redovisning införs på samtliga arbetsplatser med fler än 100 anställda men begränsas i ett första steg till offentliga arbetsgivare (offentliga myndigheter, kommu-

ner och landsting). Olika nyckeltal för personalen tas fram minst en gång årligen och presenteras tillsammans med den ekonomiska redovisningen. Exempelvis bör antal personer som under året varit sjukskrivna mer än en månad, antal personer som vid årsskiftet eller annan lämplig tidpunkt är sjukskrivna mer än en månad, upprepad korttidsfrånvaro, kostnader för anpassning och rehabilitering, personalomsättning, hur mångfalden bland anställda tillgodoses m.m. redovisas. Uppgifterna bör vidare redovisas uppdelade på kön och åldersgrupper. Denna åtgärd bör kunna genomföras redan under 2001. Regeringen bör ange vissa enhetliga krav enligt ovan på en sådan redovisning. Med enhetliga nyckeltal inom offentlig sektor bör goda möjligheter till jämförelser mellan olika arbetsplaster finnas. Om en sådan åtgärd visar sig vara verkningsfull och kostnadseffektiv bör det övervägas om personalekonomisk redovisning i ett senare skede skall omfatta hela arbetsmarknaden.

Ekonomiska incitament

För att åstadkomma en bättre arbetsmiljö är jag tveksam om det är tillräckligt med regelstyrning. Här kan komma att behövas också ekonomiska incitament för att snabbare nå resultat. Ett sätt att åstadkomma detta är att höja avgiften till rehabiliteringsförsäkringen med någon procentenhet för arbetsplatser inom den offentliga sektorn som på årsbasis i genomsnitt har en högre sjukfrånvaro än den privata sektorn som helhet. Denna förhöjda avgift kan sedan minskas i olika steg. Den första minskningen kan ske när myndigheten, kommunen, förvaltningen visat upp sin första personalekonomiska redovisning för försäkringsgivaren. Den andra minskningen kan ske när de förebyggande insatserna också lett till färre och kortare sjukskrivningar och därmed minskade kostnader för försäkringen. Detta andra steg blir möjligt först när en andra personalekonomisk redovisning genomförts.

Motiven för en sådan ordning är för det första att komma åt den högre frånvaron och dess kostnader på ett mer effektivt sätt. Ett annat motiv är att incitamenten för att aktivt arbeta förebyggande inom offentlig sektor kanske inte alltid är lika starka som inom privat sektor.

Jag avstår dock att nu lägga några förslag om detta dels för att det redan med att införa en ny rehabiliteringsförsäkring innebär ett omfattande arbete, dels för att jag ovan föreslår personalekonomiska bokslut genomgående inom offentlig sektor. När dessa förslag genomförts och utvecklingen visat att de inte får tillräcklig effekt kan förslaget åter övervägas.

14.1.4. Förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna

Utredningens förslag: En kompetensförstärkning med 40 yrkesinspektörer inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation genomförs.

I arbetsmiljölagen regleras ansvaret för arbetsanpassning och rehabilitering. Enligt dessa regler ska arbetsgivaren ha en för verksamheten lämplig organisation. Många arbetsplatser har under 1990-talet utarbetat rutiner för detta men många saknar fortfarande sådana. I den internkontrollföreskrift som Arbetarskyddsstyrelsen givit ut (AFS 1996:6) utvecklas ytterligare hur detta arbete ska gå till. Utöver dessa bestämmelser gäller även för arbetsgivaren lagen om allmän försäkring där bl.a. ansvaret för rehabiliteringsutredningen regleras och en del andra lagbestämmelser kring anställningsskydd mm.

Jag kommer i nästa avsnitt att föreslå att en av ovanstående skyldigheter flyttas till försäkringsgivaren, ansvaret för rehabiliteringsutredningen. I avsnitt 15.3 kommer jag att närmare ange skälen för detta förslag. Jag vill emellertid redan nu peka på att arbetsgivaren även fortsättningsvis kommer ha ett stort ansvar för att lämna uppgifter om arbetsförhållanden och annat som kan vara av intresse för rehabiliteringsutredningen. I övrigt kommer ovan beskrivna ansvar för anpassning och rehabilitering av anställda att kvarstå. Arbetarskyddsstyrelsen håller för närvarande på med en översyn av sina regler som beräknas börja gälla den 1 juli 2001. Av vad jag erfarit kommer arbetsgivarens ansvar för dessa frågor förtydligas ytterligare och om möjligt kommer även reglerna för internkontroll att förenklas.

Tillsyn av arbetsgivarnas arbete med dessa för arbetsplatsen viktiga frågor vilar på yrkesinspektionen. Detta har av olika skäl dock inte varit en prioriterad uppgift trots att sjukfrånvaron utvecklats på det dramatiska sätt som vi beskrivit de senaste åren. Enligt uppgift från Arbetarskyddsstyrelsen rörde endast 1 procent av alla de krav som yrkesinspektionen ställde under 1999 just arbetsanpassning och rehabilitering. Det är en anmärkningsvärt låg siffra mot bakgrund av att så få rehabiliteringsutredningar genomförs. En förklaring till detta kan vara att yrkesinspektionens verksamhet fortfarande domineras av inspektioner som rör den fysiska arbetsmiljön och att kompetens saknas inom området arbetsorganisation, anpassning och rehabilitering.

Jag föreslår därför en kompetensförstärkning inom beteendevetenskap och arbetsorganisation för landets yrkesinspektioner som har tillsynsansvar för dessa frågor på arbetsplatsen. Av vad jag inhämtat finns

i storleksordningen 400 yrkesinspektörer i landet. Som ett steg i att bygga ut deras inspektioner i frågor som kan påverka den psykosociala miljön föreslår jag en förstärkning med 40 inspektörer (+10 %). Jag hoppas härigenom förebygga en framtida utökning av sjukskrivningar. Här vill jag åter påminna om utredningens studie om behov av att ändra arbetssituationen på grund av hälsoskäl som visat att 1 miljon arbetstagare det gångna året övervägt detta. Särskilt behov för detta finns inom yrken med hög anspänning.

14.1.5. Ekonomiskt stöd till offentliga arbetsgivare

Utredningens förslag: Offentliga arbetsgivare ges nu möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av den kostnad som varit aktuell för den anställde i samband med rehabilitering. En informationskampanj bör genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering.

I kapitel 10 har jag beskrivit nu gällande regler för avdrag för företagshälsovård, förebyggande insatser och rehabilitering som arbetsgivare har. Jag har i samband med utredningen erfarit att denna möjlighet att göra avdrag enligt kommunalskattelagen är dåligt känd. I den nationella utbildningssatsning som jag beskriver i avsnitt 15.9.4 blir en viktig uppgift att sprida information om denna möjlighet. Jag vill också förorda att såväl den nye försäkringsgivaren som yrkesinspektionen får i uppdrag att aktivt informera om betydelsen av dessa insatser som avdrags möjligheter till arbetsplatsen. Denna regel är dock inte kostnadsneutral i den meningen att avdrag för dessa insatser aldrig kan bli aktuell för offentlig verksamhet.

Jag föreslår därför att offentliga arbetsgivare istället kan ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av de kostnader som varit aktuella för de anställda under ett år. Ett sådant bidrag skulle ekonomiskt ge stimulans åt förebyggande och rehabiliterande insatser på den offentliga sidan. Bidraget skulle avse samma kostnader som företag i den privata sektorn kan göra avdrag för. Det inkluderar därmed även företagshälsovård.

14.2. Egenföretagare får utvidgad rätt till rehabilitering

Utredningens förslag: Egenföretagare skall i den nya rehabiliteringsförsäkringen så långt som det är möjligt jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser.

Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Den svenska arbetsmarknaden domineras av fast anställda, för närvarande ca 75 procent. Av arbetskraften utgör ca 10 procent, eller drygt 400 000, egna företagare. Dessa egenföretagare bidrar till finansiering av den nuvarande sjukförsäkringen genom att betala sjukförsäkringsavgift (egenavgift). Samtidigt har jag i avsnitt 10.6 kunnat konstatera att egenföretagare särbehandlas när det gäller möjligheter att få ersättning från samhället under rehabilitering.

Anledningen till denna särbehandling är att de nuvarande kriterierna för bedömning av arbetsförmågan och därmed rätten till ersättning från sjukförsäkringen och förtidspensionsförsäkringen tar sikte på annat arbete hos arbetsgivaren.

Skillnaden uppstår i steg 3 och steg 4 i den så kallade steg-för-stegmodellen som gäller i dag och som redogjorts för i avsnitt 9.1. Det innebär att egenföretagaren, som av naturliga skäl inte har någon arbetsgivare, ges mindre möjligheter än arbetstagaren till rehabiliteringsåtgärder i den egna verksamheten innan arbetsförmågan bedöms mot alla på arbetsmarknaden ”normalt förekommande arbete”.

Enligt min mening är det inte rimligt att egenföretagare skall vara med och finansiera en försäkring men sedan inte omfattas av samhällets stöd i en eventuell rehabiliteringssituation. Därför anser jag att egenföretagaren i den nya rehabiliteringsförsäkringen bör – så långt det är möjligt – jämställas med arbetstagaren vid prövning av rehabilitering till arbete.

Det betyder att egenföretagarens arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsuppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring blir det en mer likställd situation mellan företagaren och arbetstagaren i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

I avsnitt 18.5 ger jag förslag om ett nytt stöd för ”mjukstart” vilket ytterligare kommer att gynna egenföretagarens rehabiliteringsmöjligheter.

14.3. Försök med rådgivare till arbetsplatsen – case manager

Utredningens förslag: Försöksverksamhet med rådgivare (casemanager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet bör genomföras i några län. Försäkringen finansierar och organiserar ett försök med sammanlagt 30 rådgivare under en 3-årsperiod. Uppgiften blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare i frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

Det finns skäl att anta att en stor del av arbetsgivarna bedriver sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på ett tillfredsställande sätt utan att det behöver initieras eller styras av regelverk. Det är arbetsgivare som både har förmåga, kunskap och intresse för att dels bedriva ett förebyggande arbete, dels rehabilitera sina anställda. Dessa arbetsgivare har kanske en utbyggd personalvård, underställd personalavdelning och/eller egen företagshälsovård till sin hjälp. De kanske också köper de aktuella tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller en specialiserad rehabiliteringsorganisation.

För många andra arbetsgivare kan det dock vara svårare att klara av arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet. Av den kartläggning utredningen genomfört framgår att arbetsgivarna på framförallt mindre företag har svårt att leva upp till de skyldigheter och förväntningar som ställs på dem enligt nuvarande regler. Många mindre företag saknar i dag dels tillgång till adekvat professionell rådgivning i rehabiliteringsfrågor, dels att tillgången är både ojämn och bristfällig. Denna brist försvårar enligt min mening förebyggande insatser på arbetsplatserna, tidig upptäckt och en effektiv planering av rehabiliteringsinsatser.

De mindre företagen utgör en klar majoritet av alla företag. Utredningen anser att det därför är betydelsefullt att dessa arbetsplatser och arbetsgivare – i likhet med individen – skall kunna få stöd i sin roll. I vissa länder har man prövat en funktion med en personlig rådgivare (case manager) som skall kunna vara ett stöd både när det gäller arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. I några länder är det försäkringsgivaren som tillhandahåller en ”case manager” och således ingår i försäkringen, i andra

är det motsvarighet till företagshälsovård, men alla arbetsplatser har tillgång till sådan resurs. Genom stödet skulle arbetsgivarens kunskap om arbetsmiljölagens krav på arbetsanpassning och rehabilitering öka. Arbetsgivaren skulle också få ökade kunskaper om hur rehabilitering går till i praktiken. Därmed kan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen integreras med det förebyggande arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen.

Mot bakgrund av det behov som framkommit i kartläggningen och av remissvaren att döma föreslår jag att försök med denna typ av stöd till mindre arbetsgivare prövas i några län för att se om detta även är lämpligt för svenska förhållanden. Jag föreslår därför att försäkringen under en tre-årsperiod finansierar och organiserar ett försök med sammanlagt 30 rådgivare (case-managers). Uppgiften blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare i frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete.

15. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas

I den diskussionspromemoria som togs fram och presenterades av utredningen våren 2000 redovisades tre alternativa modeller för framtida finansiering och administration av en försäkring vid sjukdom och arbetsoförmåga. Modell 1 var en förstärkning av nuvarande sektorer inom området, I modell 2 beskrevs en offentlig huvudaktör genom en rehabiliteringsförsäkring och i modell 3 slutligen gavs arbetsgivaren ett tydligare ansvar för åtgärder och finansiering. I detta avsnitt beskrivs mer ingående förslaget till en ny rehabiliteringsförsäkring med en offentlig huvudaktör som i huvudsak bygger på en utveckling av modell 2. Försäkringsgivarens huvuduppgifter, medel för aktiva insatser, köp av enklare vård och behandlingsinsatser, metodutveckling, organisation och försäkringens finansiering och ställning beskrivs. Ett förslag till central och lokal organisation för verksamheten rehabilitering till arbete presenteras.

15.1. Vem skall vara den nya försäkringsgivaren?

Utredningens bedömning: Vid val av vilken organisation som är mest lämpad för uppgiften att utveckla området rehabilitering till arbete bör ett antal kriterier/utgångspunkter ligga till grund för bedömningen:

Det behövs en kraftfullare försäkring än idag som kan finansiera aktiva och tidiga insatser i syfte att den sjukskrivne så fort som möjligt ska komma i arbete. Individen skall vara i centrum vid rehabilitering till arbete, de regionala och lokala skillnaderna i försäkringsutfall ska minskas, en ökad professionalisering av arbetsuppgiften måste åstadkommas, en ökad försäkringsmässighet jämfört med dagens system är nödvändig och försäkringens förebyggande roll måste förstärkas. Detta leder fram till ett behov av en ny försäkring

– rehabiliteringsförsäkringen – som ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, mer kraftfulla medel för aktiva insatser och får en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten.

Vid val av organisation som huvudansvarig för rehabilitering till arbete har jag övervägt olika alternativ. Jag har vid mitt övervägande låtit ett antal kriterier eller utgångspunkter ligga till grund för min bedömning. Vilket sätt att organisera administrationen skulle sedan bäst kunna möta dessa kriterier eller utgångspunkter?

En viktig och avgörande utgångspunkt för reformen är att sätta individen i centrum för rehabilitering till arbete. Ett annat kriterium är att åstadkomma nödvändig samordning av alla de insatser som kan vara aktuella i en rehabiliteringsprocess och därmed komma bort från eventuella revirtänkanden. Vidare måste det skapas en större enhetlighet i landet och de regionala/lokala skillnaderna måste minska. Detta gäller inom såväl utbud av resurser som behov av ekonomiskt stöd. Exempelvis måste nuvarande skillnader i ohälsotal mellan olika regioner minska och inte öka som under den senaste 10-årsperioden. Hur kan en ökad professionalisering av rehabilitering till arbete bäst åstadkommas? En ökad försäkringsmässighet i systemet är ytterligare ett viktigt kriterium vid val av organisation. Det kommer också behövas en bra fältorganisation som kan arbeta aktivt med att driva och utveckla verksamheten med rehabilitering till arbete på det lokala planet (kommunen, arbetsplatsen) men också på den regionala och centrala nivån. På det lokala planet, ute på arbetsplatserna måste det förebyggande arbetet få ett genomslag. Hur detta arbete bäst kan stärkas och utvecklas utgör ett annat kriterium.

För att åstadkomma detta krävs dock ett antal aktiviteter/förändringar som i korthet kan sammanfattas på följande sätt.

För det första måste enligt min uppfattning en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring skapas. Nuvarande sjukförsäkring har trots ett särskilt kapitel om rehabilitering inte fått ett tillräckligt genomslag för rehabiliteringens roll och betydelse för individen och för samhällsekonomin.

Förtidspensionsförsäkringen och sjukförsäkringen kan alltmer betraktas som två kommunicerande kärl. En misslyckad eller sen rehabilitering har stor risk att sluta med förtidspension. En lyckad rehabiliteringsinsats å andra sidan kan minska trycket på förtidspensionsförsäkringen. Att fortsätta betrakta dessa försäkringar som separata enheter riskerar bara att skapa övervältringsproblem. Båda försäkringarna måste betraktas som en helhet tillsammans med ett kraftigare stöd för

rehabilitering. Dessa båda försäkringar bör därför föras samman i en ny rehabiliteringsförsäkring.

Den bör i första hand omfatta nuvarande sjuk- och rehabiliteringsersättning, medel för köp av rehabiliteringstjänster, bidrag till arbetshjälpmedel, delar av nuvarande sk Dagmarmedel, sjukbidrag och förtidspensioner, avgifter till det nya ålderspensionssystemet samt kostnader för administration. Jag har övervägt om inte också den näraliggande arbetsskadeförsäkringen borde ingå i en ny rehabiliteringsförsäkring. Det finns flera skäl som talar för det t.ex. att innan frågan om arbetsskada är avgjord kommer rehabiliteringen behandlas i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Jag har ändå stannat för att vid detta första steg mot en ny rehabiliteringsförsäkring inte föreslå en total integrering av arbetsskadeförsäkringen. I ett andra steg bör detta dock övervägas.

För det andra ska försäkringsgivaren ha ett tydligt huvuduppdrag att korta pågående sjukskrivningar men också att minska behovet av sjukskrivningar. Detta sker på i huvudsak två sätt. Dels genom en tidig, aktiv och mer sammanhållen rehabilitering dels genom tidiga och aktiva insatser i syfte att minska onödiga sjukskrivningsperioder (väntetider mm).

För det tredje ska försäkringsgivaren ha en aktiv roll i det förebyggande arbetet. Huvudansvaret för förebyggande insatser bör även fortsättningsvis åvila arbetsgivaren men den offentliga försäkringsgivaren har en viktig informations- och upplysningsroll i det förebyggande arbetet.

För det fjärde måste en ökad grad av försäkringsmässighet skapas i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Detta kan lämpligen ske i två steg där en fiktiv fond skapas i ett första steg och en mer fullständig försäkringsmässighet åstadkoms i steg två med en från statsbudgeten helt frikopplad fond.

För det femte måste området med rehabilitering till arbete professionaliseras. Det innebär att utbildningskraven för de som ska arbeta med den nya försäkringen kommer att vara högt ställda. Jag utgår ifrån att högskoleutbildning alternativt någon form av certifiering måste vara en i grunden klar målsättning. Metodutveckling, uppföljning och utvärdering inom området rehabilitering till arbete blir en viktig del. I kapitel 19 utvecklas kopplingen mellan forskning och utbildning samt hur den satsning som bör göras kan genomföras i några olika steg.

För det sjätte måste den nya försäkringen ha en roll i att bevaka och se till att utbudet av resurser inom rehabilitering till arbete utvecklas. Det innebär löpande bevakning av såväl kommunernas, hälso- sjukvårdens, arbetsmarknadsmyndigheternas som rehabiliteringsproducenternas aktiviteter och utbud av resurser inom detta område över hela landet.

För det sjunde måste medel i försäkringen tillskapas för att skynda på olika insatser (behandlingar, vård) när väntetider eller andra hinder medför ”onödiga” samlade kostnader.

15.2. En offentlig huvudaktör

Utredningens förslag: En offentlig aktör ges huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete. Den offentliga huvudaktören får ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

Jag har i kapitel 12 tidigare redovisat skäl för rollfördelningen mellan individ – det offentliga – arbetsgivarna och därvid menat att en offentlig modell just nu är lämpligast i Sverige.

För att åstadkomma den förändring inom en offentlig modell av nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering, som jag menar är nödvändig, måste det offentliga åtagandet samordnas och bli tydligare än idag. Ett samhällsekonomiskt synsätt måste utvecklas inom detta område dvs. det är viktigt att se på den totala effekten över olika “kassakistor“ att en sjukskriven person snabbast möjligt kan återgå i arbete. Därför krävs en huvudaktör som är direkt samordningsansvarig mot regering och riksdag för detta politikområde. De fyra parallella sektorer inom den offentliga sidan med delvis olika primära mål och skilda “kassor“ motverkar det samhällsekonomiska synsätt som enligt min uppfattning måste prägla denna verksamhet. Den samhällsekonomiska studie som vi låtit genomföra (jfr kap. 6) visar också den ekonomiska kraft som kan frigöras från en effektivare rehabilitering och därmed korta sjukskrivningstider utan att de totala kostnaderna ökar för samhället. Snarare gör vi en besparing, samtidigt som individens välfärd ökar. Alldeles för få samhällsekonomiska analyser för att mäta effekter av satsningar på rehabilitering har gjorts. Det är viktigt att tydliggöra att en kostnad hos en sektor (ex. sjukvårdshuvudmannen för rehabilitering, behandling) vägs upp av oftast större besparingar hos en annan sektor (socialförsäkringen).

Som enskilda skattebetalare bidrar vi alla med resurser till olika statliga och kommunala verksamheter på detta område. Vi är inte i speciellt hög grad intresserade av hur mycket pengar som går till vilken kassakista. Däremot har vi höga förväntningar på att det offentliga åtagandet, att motprestationen – rehabilitering till arbete – fungerar när vi behöver hjälp.

På många håll utvecklas nu en samverkan mellan de olika samhällssektorerna på den offentliga sidan men enligt min uppfattning går denna utveckling för sakta och vilar i alltför hög grad på frivillig grund. Detta riskerar snarare att öka de regionala och lokala olikheter vi kunnat redovisa i utredningens kartläggning (kap. 3). Att det sektoriserade ansvaret inte fungerat särskilt väl med hittillsvarande lagstiftning och tillämpning är kanske det starkaste motivet för att ge en huvudaktör ett klart samordningsansvar för rehabilitering till arbete.

Vid remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria framkom att det finns ett stort stöd för en offentlig huvudaktör. En klar majoritet av remissinstanserna förordade modell 2 eller 3 och endast några få remissinstanser förordade en utveckling av modell 1. Med modell 3 skulle en ökad tydlighet med ekonomiska incitament för det förebyggande arbetet ha kunnat skapas. Trots att flera remissinstanser uttryckt en positiv syn på förslaget att förskjuta ansvaret för nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering till arbetsgivaren avstår jag från att lägga ett sådant förslag. Mitt samlade intryck, som jag redan redovisat i kapitel 12 är att det idag finns en stor uppslutning för en nyordning med en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbetstagarorganisationer och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta. Jag har därför valt att nedan utveckla varför och hur en offentlig huvudaktör skulle kunna utveckla denna för samhället viktiga fråga.

Genom att tydliggöra att en offentlig aktör har huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete bör samhällets resurser för detta område på sikt komma att effektiviseras och användas bättre än idag. Den offentliga huvudaktören skulle få ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som idag används inom detta område.

15.3. Försäkringsgivarens uppdrag/uppgifter

Utredningens förslag: För att syftet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall, får försäkringsgivaren en större och tydligare roll. Denne skall dels skynda på insatser vid ”ordinär” sjukskrivning, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns. Detta innebär ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen.

Försäkringsgivaren får fem huvuduppgifter.

Med beaktande av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska betydelsen av “att göra allt“ för att uppnå målet med den nya reformen – färre och kortare sjukfall – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskrivningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen.

Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvuduppgifter som jag utvecklar närmare i det följande.

15.3.1. Beräkna och betala ut ersättning

Utredningens förslag: Enligt den första huvuduppgiften skall försäkringsgivaren beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust enligt de regler som riksdagen bestämt, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet.

Den första uppgiften för försäkringsgivaren är att beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet.

Ersättning för inkomstförlust omfattar enligt mitt förslag till en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag och förtidspension. Ersättningen bör självfallet betalas ut enligt de regler och nivåer som riksdagen har bestämt.

När det gäller övriga ersättningar och bidrag som kan vara aktuella avser jag bl.a. det särskilda bidraget som kan utgå för merkostnader i samband med individens rehabilitering till arbete (jfr kap. 9.2). Ett annat exempel är bidrag till arbetshjälpmedel (jfr kap. 11.2).

Individen skall på samma sätt som i dag ha möjlighet att kunna överklaga försäkringsgivarens beslut om ersättning.

15.3.2. Ansvara för rehabiliteringsutredningen

Utredningens förslag: Den andra huvuduppgiften för försäkringsgivaren innebär att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det.

I den nya rehabiliteringsförsäkringen kommer rehabiliteringsutredningen att ha en central roll. Detta av fler skäl. Ett viktigt skäl redogör jag för i kapitel 13 där jag föreslår att den sjukskrivne individen skall få en lagfäst rättighet till rehabiliteringsstöd, vilket bl.a. innebär en rätt till oberoende rehabiliteringsutredning.

Rehabiliteringsutredningen kommer också att ha en central betydelse när det gäller att avgöra vem av de sjukskrivna individer som är i behov av sammansatta insatser, dvs. rehabilitering till arbete. Det är ju i regel i samband med utredningen som behovet först kommer att visa sig. I kapitel 3 har jag bedömt att det finns ett sådant behov hos uppskattningsvis ca 100 000 av dagens långtidssjukskrivna individer.

Samtidigt har utredningen kunnat konstatera att det nuvarande ansvarsförhållande fungerar dåligt. Arbetsgivarna – som fick ansvaret i samband med rehabiliteringsreformen 1991/92 – gör inte rehabiliteringsutredningar för sina anställda i den utsträckning som det var tänkt.

Utredningen har därför övervägt att flytta över ansvaret till försäkringsgivaren. Självfallet är jag medveten om att förslaget kan uppfattas som kontroversiellt. Trots de brister som framkommit finns det ju ändå starka motiv för att arbetsgivaren även i fortsättningen skall ha detta ansvaret. Ett viktigt sådant skäl är att många sjukskrivna även fortsättningsvis är beroende av olika insatser på arbetsplatsen för att “komma igen“. Det kan vara allt från anpassning av arbetsplatsen till förändring av arbetstider och arbetsuppgifter. Åtgärder som arbetsgivaren i dag har ansvaret för och som jag inte avser att ändra i en ny reform. Dessutom finns det flera arbetsgivare som har byggt upp både kompetens och bra rutiner för detta.

Trots dessa skäl anser jag vid en samlad bedömning att fördelarna överväger för att låta försäkringsgivaren ta över ansvaret för denna fråga. Detta av fler skäl. För det första att reformen 1991/92 inte har fungerat fullt ut, endast en av fyra anställda som har rätt till rehabiliteringsutredning får en sådan. Ett annat viktigt skäl är att individen nu får en lagstadgad rätt till sådan utredning. Vidare kan det i vissa fall vara känsligt att arbetsgivaren utreder, speciellt med tanke på det växande antalet individer med stressrelaterade besvär. Många kanske inte hellre

skall tillbaka till den gamla arbetsplatsen vilket försvagar motivet för att den tidigare arbetsgivaren ska ha utredningsansvaret. Alltfler personer i arbetslivet – för närvarande nästan var fjärde – har dessutom inte en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Slutligen finns det också ett stort stöd bland remissinstanserna för att ansvaret flyttas över till försäkringsgivaren.

Utredningen föreslår således att försäkringsgivaren får som en andra huvuduppgift att ansvara för rehabiliteringsutredningen. Även om majoriteten av remissinstanserna var positiva kunde jag också notera att flera instanser befarade att ett sådant förslag skulle försämra det förebyggande arbetet på arbetsplatserna liksom företagshälsovårdens roll i sammanhanget. Jag vill därför göra följande förtydligande. Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. Vid en sådan ordning uppstår det flera fördelar. Dels involveras de arbetsgivare som både vill och har kompetens att göra utredningen, dels finns det förutsättningar för att företagshälsovårdens betydelse ökar i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Även primärvårdens betydelse ökar.

En sådan här överlåtelse bör göras genom en skriftlig överenskommelse mellan försäkringsgivaren och den som får i uppgift att göra utredningen. Först bör dock individen ha samtyckt. Som jag påpekat kan det ju i vissa situationer vara känsligt att arbetsgivaren utreder. För att undvika detta föreslår jag att försäkringsgivaren inhämtar individens samtycke om en överlåtelse blir aktuell.

Det är också rimligt att den som gör en sådan utredning får ersättning för detta av försäkringsgivaren. En överenskommelse får träffas mellan försäkringsgivaren och den som skall utföra utredningen om lämplig summa. Summan bör dock inte överstiga vad det annars hade kostat försäkringsgivaren att låta göra utredningen.

Jag vill också än en gång poängtera att det är försäkringsgivarens ansvar att rehabiliteringsutredningen görs, oavsett vilka överenskommelser som görs med annan. Utredningarna bör givetvis också hålla en professionell hög klass, oavsett om det är försäkringsgivaren eller annan expertresurs som utför dem. Oavsett vem som gör utredningen skall vidare arbetsgivaren bistå med relevant information och också vidta anpassningsåtgärder på arbetsplatsen när det är motiverat.

När skall då en rehabiliteringsutredning göras? Här har remissinstanser lite olika synpunkter. Några instanser anser att det är för tidigt att göra sådan utredning efter fyra veckors sjukskrivning medan åter andra anser att det är för sent. Vid en avvägning har jag stannat vid att föreslå att rehabiliteringsutredningen bör göras efter fyra veckors sjuk-

skrivning eller tidigare om individen själv begär det. Som påpekats kommer individens eventuella behov av rehabilitering att i regel visa sig för försäkringsgivaren i samband med rehabiliteringsutredningen. Här vill jag dock påpeka att det självfallet inte är så att samtliga behov av sådan rehabilitering visar sig redan efter fyra veckor. En sjukskrivning som från början är okomplicerad, t.ex. väntan på en medicinsk behandling, kan ju under resans gång förvandlas från en enkel till en komplex process. Behandlingen eller operationen kanske misslyckas eller så kan det komma till andra faktorer, t.ex. missbruksproblem, som komplicerar sjukskrivningen och i förlängningen medför att individen behöver sammansatta insatser för att komma tillbaka till arbetslivet. Ett sådant behov kanske inte uppstår förrän efter en längre tids sjukskrivning. Därför anser jag att det är viktigt att försäkringsgivaren fortlöpande reviderar en gjord rehabiliteringsutredning.

Jag har övervägt om en sådan revidering bör göras med visst tidsintervall. Risken finns dock att det är just revideringen som fokuseras och att insatserna blir alltför situationsbundna. Vid långvariga sjukskrivningar skulle dessutom sådana täta omprövningsperioder kanske upplevas som onödiga och kränkande för individen i stället för att utgöra ett stöd. Det skulle också belasta försäkringsgivarens administration i onödan. En sådan revidering bör i stället göras när det har uppkommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Revidering bör också göras när den enskilde individen, behandlande läkare eller arbetsgivaren begär det.

I ett stort antal fall kommer, precis som nu, rehabiliteringsutredningen att bara bestå av ett konstaterande att rehabilitering till arbete inte är aktuellt, t.ex. vid blindtarmsoperation, graviditetskomplikation, benbrott och andra liknande tillstånd där sjukskrivningen är motiverad av tillfällig och övergående nedsatt arbetsförmåga. Försäkringsgivaren skall ändå inom given tidsram ta ställning till rehabiliteringsbehov samt informera individen om gällande regler (rättigheter och skyldigheter). Den närmare redogörelsen om rehabiliteringsutredningens innehåll och omfattning redogörs för i avsnitt 13.2 om individens rätt till rehabiliteringsstöd.

Även om arbetsgivaren således inte längre ansvarar för rehabiliteringsutredningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till försäkringsgivaren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utredningen.

15.3.3. Åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete

Utredningens förslag: Den tredje huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller – om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete.

Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga.

Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-för-steg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete.

Försäkringsgivare får i den nya reformen en aktiv och pådrivande roll vid sjukskrivningar. Försäkringsgivaren har att samordna och driva på fortsatt stöd och insatser tills den sjukskrivne kan återgå i arbete. Detta innebär som tidigare påpekats att skynda på insatser vid ordinära sjukskrivningar, dvs. det stora flertalet. Utredningen uppskattar emellertid att ca 100 000 individer är i behov av sammansatta insatser för att komma åter i arbete. Försäkringsgivaren bör enligt mina förslag i dessa fall aktivt driva rehabiliteringen till arbete.

Huvudsyftet med insatserna är att individen, i förekommande fall, skall komma åter i arbete hos sin tidigare arbetsgivare. I majoriteten av sjukfall sker detta förmodligen också. Detta gäller dock inte i alla situationer, i vissa fall kan detta vara omöjligt. Det tidigare arbetet är kanske den direkta orsaken till ohälsan och sjukskrivningen hos individen. I sådana situationer bör försäkringsgivaren enligt min mening i stället medverka till att individen får likvärdigt arbete hos sin tidigare arbetsgivare eller – om detta inte är möjligt – likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare. Innan prövningen görs mot annan arbetsgivare skall det först ha konstaterats att en återgång till den tidigare arbetsgivaren riskerar att leda till fortsatta hälsoproblem för individen. Ett sådant här konstaterande skall vidare göras med beaktande av gällande arbetsrättslagstiftning.

Vid remissbehandlingen kunde jag notera att en majoritet av instanserna delade min uppfattning att försäkringsgivarens ansvar skulle utvidgas till likvärdigt arbete, även om många efterfrågade en närmare definition av begreppet. Vad innebär då begreppet likvärdigt arbete? Vid införandet av ett nytt begrepp är det enligt min mening viktigt att definitionen av begreppet i största möjliga utsträckning sammanfaller med eventuellt redan existerande begrepp. Som exempel kan nämnas

att regeringen föreslår i sin proposition 1999/2000:143 om ändringar i jämställdhetslagen m.m. att en definition av begreppet likvärdigt arbete förs in i jämställdhetslagen. Regeringen använder i sin proposition kriterier som kunskap och färdigheter (eller förmåga), ansträngning (eller arbetsinsats), ansvar och arbetsförhållanden för att beskriva begreppet likvärdigt arbete. Dessa kriterier är accepterade på svensk arbetsmarknad som nyckelord för att fånga upp arbetets krav och natur och har också använts av Arbetsdomstolen för att definiera likvärdigt arbete. Kriterierna bör därför också utgöra utgångspunkten i detta sammanhanget.

Mot denna bakgrund gör jag följande bedömning. Ett arbete är likvärdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsförhållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet

Det ligger i sakens natur och är närmast självklart mot bakgrund av den mångfacetterande arbetsmarknaden att en sådan definition måste vara allmänt avfattad. Det viktiga är att definitionen klargör att det är själva arbetet, dess krav och natur, och inte den individ som utför arbetet, som är det centrala i begreppet likvärdigt arbete.

Förslaget att försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig tills den sjukskrivne erhåller ett likvärdigt arbete får också konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension, den så kallade steg-för-steg-modellen. I avsnitt 9.1 har jag närmare redogjort för denna modell som bl.a. innebär att bedömning av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4). Om det saknas möjlighet till annat arbete hos arbetsgivaren eller om ett sådant arbete kräver alltför långvariga rehabiliteringsinsatser prövas arbetsförmågan mot arbetsmarknaden i övrigt, närmare bestämt normalt förekommande arbete (steg 5–6). Det förslag som jag nu lämnar om likvärdigt arbete innebär alltså att försäkringens ansvar utvidgas.

Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare. Jag har i avsnitt 14.2 poängterat att egenföretagare i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall jämställas – så långt det är möjligt – med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det innebär, såvitt avser försäkringsgivarens tredje huvuduppgift, att denne skall verka för att egenföretagaren i första hand skall komma åter i arbete i sin egen näringsverksamhet. Om

detta inte är möjligt, t.ex. om en bagare drabbas av mjölallergi, skall försäkringsgivaren aktivt verka för att rusta den sjukskrivne egenföretagaren till ett nytt arbete. Ibland kanske det krävs kompletterande utbildning eller liknande. Egenföretagaren kan däremot inte räkna med att försäkringen skall hjälpa till med finansiering för att starta ett nytt företag. Så långt anser jag inte att försäkringens ansvar skall sträcka sig.

När det gäller frågan hur långt försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig för sjukskrivna som saknar anställning har jag noterat att flera remissinstanser efterfrågar samma ansvar som för anställda. Jag är emellertid inte beredd att utöka försäkringsgivarens ansvar så långt utan anser att det är rimligt att arbetsmarknadsorganen tar över ansvaret för de arbetslösa så snart dessa har uppnått arbetsförmåga. I annat fall skulle försäkringsgivaren ta över en huvuduppgift från en annan huvudman som har både kunnande, organisation och medel för att stödja arbetslösa till arbete.

Hur långt skall försäkringsgivarens ansvar sträcka sig när det gäller att vara aktiv och pådrivande vid sjukdom och rehabilitering till arbete? En naturlig avgränsning i detta avseende är att det skall vara fråga om rimliga insatser. Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning. Här syftar jag inte på sektor för sektor inom den offentlig sidan, som i regel gällt hittills, utan på ett synsätt tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de ”fyra kassakistorna” och helst också för eventuell arbetsgivare och individen. Som visats i kapitel 6 finns det en mycket stor ekonomisk potential i att “bara“ se på de samlade ekonomiska konsekvenserna inom den offentliga sidan.

Detta innebär att försäkringsgivaren vid sidan av att tillgodose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete, också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser. Utifrån vad en sådan översiktlig bedömning ger vid handen förväntas försäkringsgivaren driva att aktiva insatser snarast kommer till stånd där det är motiverat. Om sådana insatser inte kommer till stånd hos den i samhället som normalt har att stå för och finansiera dessa insatser, anser jag att försäkringsgivaren, i sista hand, bör få överväga om denne själv skall finansiera sådana insatser. En medverkan av försäkringsgivaren till att individen får likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare eller egenföretagare kan därför bl.a. medföra att försäkringsgivaren blir skyldig att finansiera eventuell kompletterande utbildning som behövs för att individen skall kunna erhålla ett någorlunda likvärdigt arbete hos en ny arbetsgivare. Detta bör gälla under förutsättning att ansvaret inte ligger på någon annan huvudman.

Försäkringsgivaren bör årligen offentligt redovisa huruvida denne har fått överta ansvaret för en specifik insats från annan huvudman. Redovisningen bör dels avse vilken huvudman som i första hand ansvarar för insatsen, dels försäkringsgivaren kostnad för vidtagen insats.

Längre fram i detta kapitel – avsnitt 15.5 – föreslår jag att försäkringsgivaren ges möjlighet att i en treårig försöksverksamhet och under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun.

När det gäller avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör vidare sådana metoder komma ifråga som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. Detta är enligt min mening självklart mot bakgrund av att insatserna finansieras med allmänna medel. Det får emellertid inte tolkas så att det hämmar att nya metoder utvecklas, inte minst för det allt tydligare behovet av metoder för stressrelaterade sjukdomstillstånd. Detsamma gäller för metodupplägg för grupper av psykiskt funktionshindrade och med missbruksproblematik. I vart fall måste rejält utrymme finnas för detta inledningsvis eftersom forskning och utvärdering inom området är mycket begränsat. Jag utgår från att sådant utvecklingsarbete koordineras genom den nya metod och utvecklingsenheten.

15.3.4. Uppföljningsansvar

Utredningens förslag: Som en fjärde huvuduppgift får försäkringsgivaren ett uppföljningsansvar så att uppnådda positiva effekter kan vidmakthållas.

Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett uppföljningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren efter en viss tid bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda positiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte förväntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Dessa diskuteras i första hand med individen och dennes eventuelle arbetsgivare. Om det behövs kan också experthjälp påkallas från t.ex. företagshälsovård, yrkesinspektion eller berörd facklig organisation.

15.3.5. Även arbeta med förebyggande insatser

Utredningens förslag: Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser.

Huvudansvaret för förebyggande insatser bör även fortsättningsvis ligga på arbetsgivaren och arbetsplatsen. Detta poängteras bl.a. i kapitel 14. Emellertid anser jag att även det offentliga har ett ansvar för förebyggande insatser. Den starka koppling som finns mellan rehabilitering och förebyggande insatser gör det naturligt att försäkringsgivarens uppgifter kompletteras med en femte uppgift om att arbeta med förebyggande insatser, något som också flera remissinstanser har efterfrågat.

Försäkringsgivarens skyldighet att arbeta förebyggande – bl.a. genom information –utvecklar jag närmare längre fram i avsnitt 15.9.

15.3.6. Övriga huvudmän får inte mindre ansvar

Utredningens förslag: Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden.

Såsom redan påpekats innebär inte en större roll för försäkringsgivaren att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden. Exempelvis skall arbetsmarknadsorganen hjälpa till med nytt arbete, socialtjänsten med stöd vid missbruksproblem, sjukvården med vård och behandling, utbildningsorganen med utbildning osv. Försäkringsgivarens ansvar för att individen kommer åter i arbete innebär inte heller att arbetsgivaren fråntas sitt ansvar att t.ex. anpassa arbetsuppgifter för den anställde eller att pröva omplaceringsmöjligheter.

Försäkringsgivaren kommer däremot som tidigare nämnts att ges möjlighet att under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun för att skynda på (jfr avsnitt 15.5).

Huvudregel är således övriga huvudmän inte får mindre ansvar. Däremot kan det uppkomma situationer när varken arbetsgivare eller organ inom den offentliga sidan kan anses vara skyldig att ordna eller

finansiera en erforderlig insats för att den sjukskrivne individen skall komma i arbete. I sådana fall bör det enligt min mening vara försäkringsgivarens uppgift att bekosta insatsen, om en sådan insats skulle möjliggöra att individen kan komma åter i arbete och att fortsatt sjukskrivning därmed kan undvikas. Självfallet kan det uppkomma situationer där sjukskrivningen är svår att bryta. I sådana fall får försäkringsgivaren pröva om individen är berättigad till förtidspension/sjukbidrag.

Försäkringsgivarens uppdrag – en sammanfattning

För att målet med den nya reformen skall uppnås är det enligt utredningens mening viktigt att försäkringsgivaren i framtiden får ansvar för dessa redovisade fem huvuduppgifter.

Vad som nu anförts om försäkringsgivarens uppgifter innebär sammanfattningsvis att denne vid behov initierar tidiga och snabba rehabiliteringsinsatser, oavsett om det krävs enstaka insatser eller breda och sammansatta insatser från olika discipliner och huvudmän. Försäkringsgivaren bör därför relativt nära i tiden efter att denne börjat betala ut ersättning till individen (dvs. efter arbetsgivarperioden) se till att en rehabiliteringsutredningen görs samt informera sig om den sjukskrivne individen får den vård och behandling som han eller hon behöver för att återgå i arbete. Om så inte är fallet bör försäkringsgivaren se till att individen får det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att individen skall komma åter i sitt arbete eller likvärdigt arbete (eller uppnå arbetsförmåga). Försäkringsgivaren skall också arbeta med förebyggande insatser och får i slutändan ett uppföljningsansvar.

I kapitel 12 har jag utvecklat närmare hur försäkringsgivaren bör bedriva sitt arbete med bl.a. en koordinator.

15.4. Individuella köp av rehabiliteringstjänster

Utredningens förslag: Individuella köp av utredning för rehabilitering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca 1 300 miljoner kr/år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabiliteringsutredning.

Sedan 1992 års reforms införande har försäkringskassan haft särskilda medel att köpa rehabiliteringstjänster för. Avsikten med dessa medel har varit att dels kunna köpa utredningar av förutsättningar för rehabilitering dels för de direkta åtgärder som syftat till att underlätta återgång till förvärvsarbete och där annan huvudman enligt lag inte har att svara för insatsen ifråga. Dessa medel är budgetprövade och anslås över statsbudgeten. Beloppen har varierat mellan 500 miljoner kr och ca 725 miljoner kr det senaste året. Dessa medel skall numera täcka ett antal olika kostnader. För budgetåret 2000 gäller följande:

Köp av tjänst i form av utredningar Aktiva rehabiliteringsinsatser Arbetstekniska hjälpmedel Läkarutlåtanden och läkarundersökningar Bidrag till resor till och från arbete Samverkan mellan berörda myndigheter (prop. 1996/97:63)

Som framgår av kapitel 3 har mer än hälften av de köp av tjänster som genomfördes 1999 använts till köp av utredningar. En väl genomförd utredning är som jag tidigare beskrivit en viktig förutsättning för att rehabilitering till arbete ska bli framgångsrik. Utöver de utredningar som försäkringskassorna köper externt genomförs såväl enklare som mer omfattande utredningar av den personal som samordnar rehabiliteringsarbetet vid försäkringskassorna idag. Den kanske viktigaste delen av dessa medel är ändå de som kan användas för aktiva åtgärder.

Utredningen har genom kartläggningen och vid de olika seminarier och informationsträffar som genomförts under det gångna året fått bekräftat att det finns väsentliga rehabiliteringsinsatser som inte genomförs. Väntetider, bristande utbud och ibland snäva sektorsintressen försenar och försvårar rehabiliteringen. Min utgångspunkt har därför varit att ge försäkringsgivaren ett stort ansvar att mer aktivt

driva rehabilitering till arbete ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Jag vill därför ge försäkringsgivaren möjlighet att kunna köpa i princip alla typer av åtgärder som kan påskynda rehabilitering och därmed korta sjukskrivningstiderna och som inte enligt lag anses åligga annan huvudman. Sådana köp ska följa de etiska principerna och med beaktande av utredningens förslag till riktlinjer för prioriteringar enligt kapitel 16.

Jämfört med idag kommer ett väsentligt större utrymme för försäkringen ges för att kunna köpa mer omfattande insatser och en större volym till gagn för att korta sjukskrivningarna. Vägledande för dessa köp är att de ska utgå ifrån de etiska principerna och att insatser med dokumenterad effekt ska eftersträvas. Exempel på sådant som ändå givit en dokumenterad effekt är mer sammansatta insatser, arbetsträning och olika utbildningsinsatser (jfr kap. 5).

Utredningen anser det skäligt att försäkringsgivaren har att avgöra detta och att det inte ska vara någon särskild medelstilldelning över statsbudgeten för detta. Inom ramen för den avgift som tas ut för att finansiera kontantersättningar och dessa insatser bör försäkringsgivaren kunna bestämma. Försäkringsgivaren har här att jämföra fördelningen aktiva – passiva insatser på sätt som de etiska principerna anger. Den kartläggning som utredningen låtit genomföra visar på många exempel med framförallt väntetider och bristande utbud lokalt som leder till onödigt långa passiva sjukskrivningar som belastar socialförsäkringen.

Den samhällsekonomiska studie utredningen låtit genomföra visar att en fördjupad rehabilitering är i regel samhällsekonomiskt lönsam. Möjligheten för försäkringsgivaren att genomföra en fördjupad och mer omfattande insats måste därför tillföras. Mitt förslag är att försäkringsgivaren inom ramen för den fond som försäkringen disponerar (jfr avsnitt 15.10) ges möjlighet att använda medel för köp av här beskrivna tjänster när det bedöms leda till snabbare återgång i arbetslivet. Detta under förutsättning att ansvaret för insatsen inte åligger annan huvudman enligt lag. Det ankommer på styrelsen för den nya försäkringsgivaren att avgöra detta belopps storlek och fördela det över landet. Självklart sker det inom ramen för fonderade medel, som byggts upp av den framtida försäkringsavgiften som riksdagen fastställer. Regeringen bör följa upp tillämpningen av den andel som försäkringsgivaren använder för köp av tjänster och utfärda närmare riktlinjer om så erfordras. För inledande år beräknar jag att försäkringen behöver avsätt 1 300 miljoner kr/år till mer fördjupade rehabiliteringsinsatser och till fler individer än som idag för stöd.

15.5. Enklare vård och behandlingstjänster kan köpas för att skynda på

Utredningens förslag: Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske

Behov av vård- och behandlingsinsatser tillgodoses och finansieras efter dagens regler av resp. berörd huvudman (landsting/kommun). Motsvarande gäller för arbetsförmedlingen. Utgångspunkten för denna reform är att nuvarande ansvar för detta kvarstår. Likaså har arbetsgivaren ansvar enligt arbetsmiljölagen för såväl förebyggande som anpassande och rehabiliterande insatser (jfr kap. 10).

Varje huvudman har att ta sitt ansvar och komplettera utbud av rehabiliteringsresurser i den mån det saknas. I kapitel 17 lämnar jag förslag till hur en sådan utbyggnad under en treårsperiod ytterligare kan stimuleras med stöd från rehabiliteringsförsäkringen.

Utöver detta stimulansbidrag förordar jag att försäkringsgivaren också får möjlighet att köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun. En förutsättning för köp av dessa slag är att åtgärden följer den uppgjorda rehabiliteringsplanen. Vidare att om åtgärden inte vidtogs skulle den bromsa upp rehabilitering till arbete, bidra till ökat lidande och ökade kostnader för försäkringen. Åtgärder av detta slag ska också bara kunna köpas efter fyra veckors sjukskrivning och där en förlängning av sjukskrivningen annars är uppenbar.

Utredningen har gjort en internationell jämförelse och där funnit att det finns försäkringsgivare som har denna möjlighet. Därför borde detta kunna vara en möjlig lösning även i Sverige. Jag kan dock samtidigt se en fara i att ge försäkringsgivaren en sådan vidgad möjlighet. En risk finns att landstings- och primärkommunerna inte i tillräcklig utsträckning kommer att anstränga sig för att bygga ut sitt utbud av resurser. Åtgärden riskerar minska drivkrafterna för utbyggnad av vård och behandlingsresurser.

Jag har dock fastnat för den modell som nyligen genomförts i Norge. Den har till att börja med bedrivits som försöksverksamhet och innan den permanentades varit föremål för särskild och fristående utvärdering och då bedömts som effektiv. Där har försäkringskassorna kunnat köpa hälso- och sjukvårdstjänster från såväl privata som offentliga vårdgivare. I praktiken har personer med behov av enklare hälso-

och sjukvård inom främst området rörelseorganens sjukdomar köpts loss från vårdköerna. Därvid har ledig kapacitet och skift vid t ex dagkirurgi använts.

Kostnaden per åtgärd har i genomsnitt legat på 6 000 kr per person och maximigränsen var 30 000 kr. En följd har varit att kötiderna minskade med mer än 50 dagar, i genomsnitt 23 procent. Samhällets kostnader minskade, för både hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen. Återgången till arbete ökade också dramatiskt och friskskrivningen ökade med 45 procent. Inga selektionseffekter av socioekonomisk karaktär har kunnat påvisas. Även kötiden för de som blev kvar i köerna minskade. En konsekvens av utvärderingen är att detta system nu etablerats i hela Norge enligt ett beslut sommaren 2000.

Ledig kapacitet kan på samma sätt som i Norge, tillkomma genom att nuvarande offentliga vårdinrättningar utnyttjas på icke schemalagd tid eller med extra personal. Det kan också ordnas genom köp hos privata vårdgivare, vars berörda kapacitet inte är upphandlad för att tillgodose vårdhuvudmannens ordinarie utbud. Meningen är inte att försäkringen ekonomiskt skall ta över vad som normalt ingår i landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla enligt hälsooch sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen.

Att försäkringsgivaren ges denna vidgade möjlighet bygger helt på den samhällsekonomiska ansats som finns i mina förslag. Jag föreslår därför att försäkringsgivaren ges möjlighet att inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till 30 000 kr.

Försäkringsgivaren ges således möjlighet att via rehabiliteringsförsäkringen att köpa individuella vård- och behandlingsinsatser när väntetiderna blir för långa. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske. Motivet till detta är “arbetslinjen“ bland de etiska principerna och att prioriteringsgrunden “utbud av rehabiliteringsresurser lokalt ej får styra rehabiliteringen“. Utifrån de fem föreslagna prioriteringsgrunderna för försäkringsgivaren menar jag att ett köp ska kunna ske.

Köp här begränsas till en treårsperiod och innan en ev. fortsättning kan komma ifråga bör systemet utvärderas. Min uppfattning är annars att tre år bör räcka och att huvudmännen under denna tid kunnat förstärka sina rehabiliteringsresurser så de bättre motsvarar en efterfrågan bland sjukskrivna. Ökade möjligheter att bygga ut dessa resurser med stöd från försäkringen föreslås i kapitel 17.

15.6. En ny central myndighet för rehabilitering till arbete skapas

Utredningens förslag: En helt ny statlig myndighet Rehabiliteringsstyrelsen inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Rehabilitering till arbete blir myndighetens huvuduppgift

På den centrala nivån finns idag fyra myndigheter inom den statliga sektorn (Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen) och två intresseorganisationer för den kommunala sektorn (Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet) som verkar inom fältet rehabilitering till arbete. Under utredningens arbete kan jag knappast påstå att det bland ovan angivna organisationer eller myndigheter på den offentliga sidan finns en självskriven central aktör för denna uppgift. Under den period som nuvarande reform funnits har samverkan mellan dessa organisationer och myndigheter varit bristfällig och i alltför hög grad tjänat ett sektors- och myndighetsperspektiv. Under en period i början av 1990-talet intog den tillfälligt inrättade Arbetslivsfonden delvis en sådan drivande roll som jag bl.a. anser måste till.

Från deluppgift till huvuduppgift

Rehabilitering till arbete utgör ingen kärnverksamhet hos någon av de centrala myndigheterna. För Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna utgör detta område drygt 20 procent av utgifterna för socialförsäkringen som helhet. Handläggning och utbetalning av ersättningar utgör kärnverksamheten. Åtgärder mot ohälsa är visserligen ett eget verksamhetsområde med egna mål men som jag ser det har Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna inte i tillräcklig utsträckning utvecklat denna verksamhet. Det är också en av orsakerna till att reformen 1992 inte fått fullt genomslag. Riksförsäkringsverket har emellertid idag ett samordningsansvar för denna verksamhet och har en väl fungerande utbetalningsfunktion genom RFV-data i Sundsvall. För Socialstyrelsen som har ett övergripande ansvarar för socialtjänsten och hälso- och sjukvården utgör rehabilitering till arbete inte heller någon kärnverksamhet. Vård och behandling som utgör viktiga och tidiga inslag i rehabiliteringsprocessen är kärnverksamheten. Arbetsmarknadsstyrelsen har ett ansvar för arbetslösa och arbetshandikappade personers rehabilitering. Inte heller här utgör rehabilitering till arbete

någon kärnverksamhet. Inom verket pågår diskussioner om att ytterligare fokusera på nuvarande kärnverksamhet att förmedla arbeten till arbetssökande. Inom Arbetsskyddsstyrelsen slutligen utgör anpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering ett mindre delområde kopplat till det förebyggande arbetsmiljöarbetet som är kärnverksamheten.

Ingen av de båda intresseorganisationerna kan enligt min mening utgöra ett alternativ till huvudaktör inom detta område. Huvudskälet är förutom frågan om kärnverksamhet att de är intresseorganisationer på riksplanet för självständiga huvudmän inom två andra sektorer i offentlig regi som regering och riksdag därmed inte styr eller kan utkräva ansvar ifrån.

Som jag ser det finns ett antal motiv som talar för en helt ny central myndighet för området rehabilitering till arbete och den nya rehabiliteringsförsäkringen, Ett sådant motiv är att det nu behövs en kraftsamling för att minska den växande ohälsan och de allt längre sjukskrivningstiderna i landet. Den nuvarande ordningen efter reformen 1992 med delat ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter m.m. har visat sig otillräcklig enligt utredningens kartläggning. Detta område, som jag konstaterat ovan, utgör inte heller någon kärnverksamhet hos någon av nuvarande centrala myndigheter. Detta trots att området rent ekonomiskt omsluter mer än 80 miljarder kr och är synnerligen betydelsefullt för hela samhällsekonomin. Ett annat motiv som talar för en ny central myndighet är att det nu krävs en tydlig fokusering på att minska obalansen mellan aktiva och passiva åtgärder, effektivisera området rehabilitering till arbete och minska de regionala skillnaderna. Jag tror också att det gynnar en positiv utveckling med en tydlig talesman för arbetet med att minska sjukfrånvaro och stärka rehabilitering till arbete i den allmänna debatten som en ledning för dessa frågor ger.

En ny myndighet med två huvuduppdrag inom detta område menar jag har bättre förutsättningar att motsvara detta behov än en ändring av befintlig myndighet som Riksförsäkringsverket.

De tre huvuduppgifterna är att nationellt samordna och leda den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete och hela rehabiliteringsförsäkringen samt att ansvara för administrationen och utvecklingen av den försäkringsmässiga fond som bör byggas upp med avgifter från arbetsgivare och egna företagare. En ny myndighet, som jag nedan valt att kalla Rehabiliteringsstyrelsen, skulle på ett tydligare sätt och med större legitimitet (än någon av de nuvarande myndigheterna) kunna driva det nödvändiga samarbetet och den samverkan som krävs mellan de olika sektorerna. Den nya myndigheten bör därför ha hög kompetens inom ett antal strategiska områden. Exempelvis gäller detta inom området rehabilitering till arbete, försäkringsmedicin och juridik men också inom rehabiliteringsekonomi, försäkring, fondför-

valtning och uppföljning. Myndigheten ska arbeta med ett tvärsektoriellt perspektiv och ha individen i centrum. Jag tror att detta synsätt har lättare att få ett reellt genomslag om en ny myndighet inrättas än om ansvaret för den nya rehabiliteringsförsäkringen läggs på någon av nuvarande centrala myndigheter.

Mer om Rehabiliteringsstyrelsen

För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontantersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att:

  • ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verksamhetsområdet rehabilitering till arbete
  • utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete
  • meddela tillämpningsföreskrifter
  • ansvara för resurser till administration av försäkringen
  • ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län
  • ansvara för uppbyggnad av en fristående fond
  • ansvara för fondens kapitalförvaltning
  • ansvara för officiell statistik inom området
  • följa utvecklingen inom området över landet
  • delta i internationellt samarbete inom området

Den nya myndigheten bör som jag tidigare nämnt ha en mindre stab med kvalificerade tjänstemän inom olika för rehabilitering till arbete viktiga och strategiska områden (medicin, psykosociala frågor, juridik, ekonomi, statistik, utvärdering m.m.) liksom för frågor rörande administrationen av sjukersättning och morgondagens förtidspension. Det kommer härvid bli fråga om en viss uppdelning av nuvarande resurser på Riksförsäkringsverket i kombination med viss kompetensförstärkning.

Styrelsen för myndigheten bör ledas av en för ändamålet kompetent och kvalificerad styrelse. Rehabiliteringsstyrelsens generaldirektör är chef för myndigheten och arbetar direkt underställd fondens styrelse. Styrelsen utses av regeringen. I styrelsen bör lämpligen finnas repre-

sentanter för arbetsmarknadens parter, det offentliga åtagandet inom rehabilitering till arbete (hälso- sjukvård, socialtjänst, arbetsmarknad, arbetsmiljö m.fl.) och en obunden ordförande.

Rehabilitering till arbete är en verksamhet som berör alla delar av landet, alla län och kommuner. Den nya myndigheten kan enligt min mening därför placeras i något av de län som idag har de bästa förutsättningarna för att under de kommande åren klara ett sådant uppdrag.

Rehabiliteringsstyrelsen utnyttjar andra myndigheter i vissa frågor

Administrativt är det lämpligt att rehabiliteringsstyrelsen och Riksförsäkringsverket utnyttjar samma register över befolkningen och dess data vad gäller inkomst, boende beräkning av sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Praktiskt kan detta ordnas genom att Rehabiliteringsstyrelsen får dessa tjänster från Riksförsäkringsverket (RFV-Data). Jag kommer längre fram i ett senare avsnitt diskutera hur den fond som ska byggas upp kan förvaltas av Kammarkollegiet på uppdrag Rehabiliteringsstyrelsen. På motsvarande sätt som Kammarkollegiet förvaltar kapitalet kan exempelvis SCB på uppdrag av Rehabiliteringsstyrelsen svara för den löpande statistiken kring fonden, försäkringen och administrationen. SCB arbetar redan nu som uppdragsmyndighet och har via redan befintliga register över befolkningen tillgång till annan viktig information som har anknytning till detta område. Utöver att publicera löpande statistik kring sjukfrånvaron skulle SCB på uppdrag också kunna medverka med statistisk kompetens vid exempelvis uppföljning och utvärdering av särskilda projekt.

Genom avtal mellan Rehabiliteringsstyrelsen och exempelvis Riksförsäkringsverket (RFV-data) kan själva utbetalningsfunktionen säkras. Andra alternativ kan vara att köpa denna uppgift på marknaden. För en övervägande majoritet av de försäkrade skulle ytterligare samordning med de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna kunna åstadkommas med ett sådant alternativ.

15.7. En kraftigt förstärkt regional organisation

Utredningens förslag: Försäkringskassorna får ansvar att på regional och lokal nivå via särskilda resultatenheter bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration mm. Den regionala organisationen föreslås förstärkas med 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna.

Beslut om förtidspension eller motsvarande görs av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna kan också avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser.

Fältarbetet på den lokala nivån där det reella arbetet med rehabilitering utförs är på motsvarande sätt sektoriserat och är därmed ej tillräckligt effektivt. Även här finns anledning att diskutera frågan om kärnverksamhet på motsvarande sätt och slutsatsen blir i stort den samma.

Yrkesinspektionen har som huvuduppdrag att inspektera och kontrollera arbetsmiljön på våra arbetsplatser. I detta ingår som en deluppgift att även bevaka arbetsplatsernas arbete med anpassning och rehabilitering. Något individinriktat arbete ligger dock inte för närvarande i yrkesinspektionens uppdrag.

För primärvården är rehabilitering till arbete bara en deluppgift men av stor betydelse. Behandlande läkare tillsammans med individen har ofta tidigt information om symptom och besvär som utgör eventuella arbetshinder. Inom primärvården har under senare tid också viss social kompetens byggts upp och verksamheten kännetecknas av hög kompetens och professionalism. De medicinska rehabiliteringsklinikerna kan också utgöra ett viktigt stöd för primärvården i dessa frågor. Ett problem med hälso- och sjukvården är att en ökad risk för medikalisering av rehabilitering till arbete finns med detta alternativ.

Arbetsförmedlingens huvuduppdrag är att förmedla arbete. Den yrkesinriktade rehabiliteringen är dock en viktig del i arbetsmarknadsmyndighetens uppdrag. Framförallt gäller det för gruppen funktionshindrade. Med rehabilitering till arbete som mål har arbetsförmedlingen en viktig uppgift i och med kunskaperna om hur arbetsmarknaden utvecklas finns. Jag har dock under utredningsarbetet erfarit att gruppen arbetslösa sjukskrivna haft vissa problem i samband med tolkning av ansvarsförhållanden mellan främst försäkringskassan och arbetsförmedlingen.

Kommunernas socialtjänst har idag ansvar för bl.a. rehabilitering av psykiskt funktionshindrade, personer med olika former av missbruk och andra sociala problem. Socialtjänsten har utredningsvana och en relativt hög utbildningsnivå. Jag har också noterat att det i vårt grannland Danmark är kommunen som ansvarar för sjukförsäkring inklusive rehabilitering. Min uppfattning är också att denna organisation i sitt arbete i hög utsträckning kännetecknas av att ha ett individperspektiv. Mot kommunen som fältorganisation för rehabiliteringsförsäkringen och huvudaktör för rehabilitering till arbete talar huvudmannaskapsfrågan (ansvaret fördelat på resp. primärkommun). Möjligen också de stora lokala skillnader som finns när det gäller just psykiskt funktionshindrades situation. Även arbetsplatsperspektivet som i uppgiften rehabilitering till arbete är central är till en del för avlägsen hos socialtjänsten.

Försäkringskassan är idag den myndighet på det lokala och regionala planet som ”samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs” för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen om allmän försäkring. Inte heller här utgör detta arbete en kärnverksamhet. Trots att det nu pågår en del spännande utvecklingsarbete inom flera försäkringskassor finns fortfarande svagheter i kompetens hos delar av personalen. Även sättet att leda och samordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringen på regional och lokal nivå kan förbättras. Under senare tid har de administrativa resurserna för detta arbete stadigt minskat trots att behoven ökat. Delvis hänger detta samman med hur riksdag och regering fördelar medel för administration men det är också en prioriterings och därmed ledningsfråga. Under utredningens gång har jag också fått intrycket att det finns en viss skillnad i synen på nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering mellan Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna vilket inte är bra. Riksförsäkringsverket har i sitt remissvar på diskussionspromemorian givit uttryck för nödvändigheten att tydliggöra gränser mellan de olika offentliga sektorerna. Försäkringskassorna har å sin sida argumenterat för ett utvidgat och utvecklat uppdrag med en offentlig huvudaktör.

Från deluppgift till huvuduppgift i fältorganisation

Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional organisation på riksplanet. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande

strukturer. Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer.

Mot att låta försäkringskassan få detta uppdrag talar exempelvis enskilda individers totala beroende av sin försörjning av en och samma myndighet i livets olika skeden. Från det vi föds och får barnbidrag och föräldrapenning finns ett beroende av försäkringskassan. Drabbas vi av sjukdom senare blir vi beroende av samma försäkringskassa för rätt till sjukpenning och kanske förtidspension. När vi sedan lämnar arbetslivet och till slut får ålderspension är det åter försäkringskassan som administrerar. För en ny statlig myndighet på det lokala och regionala planet talar behovet att komma tillrätta med de oförsvarligt stora skillnaderna mellan olika regioner (ohälsotalet, utbud). Här kan möjligen en ökad statlig styrning via en lokal statlig fältorganisation minska dessa skillnader. Frågan är om de förslag till etiska principer för vägledning är tillräckliga för att komma tillrätta med dessa stora olikheter mellan olika regioner. Genom att skapa en helt ny organisation skulle också den nödvändiga fokusering på rehabilitering till arbete, som jag tidigare pekat på, komma tillstånd.

Det som talar för att utnyttja någon av nuvarande organisationer är att reformen snabbare kan få ett genomslag. Att skapa en helt ny fältorganisation med rekrytering av flera tusen medarbetare är en omfattande och tidskrävande insats. Mycket av den kompetens som nu finns skulle också riskeras gå förlorad. Ytterligare något som talar för att utnyttja nuvarande organisation är möjligheten att bra ta tillvara den erfarenhet och kompetens som finns i nuvarande organisation lokalt och regionalt.

Efter att ha vägt olika för och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget.

Frågan är då vilken av nuvarande myndigheter som är bäst lämpad för det nya uppdraget att administrera rehabilitering till arbete? Jag har här kommit fram till att försäkringskassan ändå är den mest lämpliga organisationen att på uppdrag av rehabiliteringsstyrelsen svara för administrationen av rehabilitering till arbete. Försäkringskassorna har fortfarande en relativt väl utvecklad organisation med lokal förankring och på många håll pågår ett spännande utvecklingsarbete inom detta område. Vidare skulle det med detta alternativ bättre gå att ta tillvara de samordningsvinster som samtidig handläggning av arbetsskador, handikappersättning, vårdbidrag, bilstöd, och vissa förmåner inom föräldraförsäkringen (vård av tillfälligt sjukt barn) kan ge.

Ytterligare argument för försäkringskassan är att den redan har rehabiliteringshandläggare även om det krävs insatser för såväl kompetens som kvantitet. Den försäkringsmedicinska kompetensen har

också de senaste åren har förstärkts, vilket är positivt. Av den kartläggning utredningen gjort kring arbetsgivares behov av stöd i rehabiliteringsarbetet framkom också att försäkringskassan sågs som en naturlig part i detta arbete. På flera försäkringskassor har satsningar på att höja kompetensen bland den personal som arbetar med rehabilitering gjorts även om det enligt min uppfattning återstår mycket att göra på detta område. Ny kompetens behöver tillföras organisationen för att klara uppdraget så som jag formulerat det. Det individperspektiv som jag genomgående i förslaget till reform betonat måste få ett genomslag. Vidare måste ett samhällsekonomiskt synsätt prägla verksamheten. För att klara uppdraget krävs emellertid att det inom försäkringskassan inrättas någon form av resultatenhet för detta uppdrag.

En nackdel med det förslag jag lägger kan möjligen vara att försäkringskassan får två centrala uppdragsgivande myndigheter, Riksförsäkringsverket för handläggning och utbetalning av familjestöd och administration av det nya pensionssystemet och Rehabiliteringsstyrelsen för rehabilitering till arbete, sjukersättning och förtidspension. Nu aktuell verksamhet, den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, skiljer sig så pass mycket från övrig administration inom försäkringskassan att jag inte tror att detta kommer utgöra något hinder. En förutsättning är dock att tydlighet skapas kring detta uppdrag och dess förutsättningar. Jag återkommer med förslag till hur detta kan åstadkommas.

Resultatenhet inom försäkringskassan med särskilda avtal

Beslut om rätt till ersättning vid förebyggande insatser, sjukdom och förtidspension, aktiva insatser vid rehabilitering, rätt till rehabiliteringsutredning och mentor är myndighetsutövning och regleras i lagen om rehabiliteringsförsäkring. Beslut som individen ska ha rätt att överklaga eller få omprövade. Av bland annat dessa skäl anser jag det svårt att upphandla detta på motsvarande sätt som själva utbetalningen av ersättningen. Jag har tidigare redovisat olika argument för att utnyttja befintlig organisation och att jag kommit fram till att försäkringskassan är mest lämplig att sköta det administrativa uppdraget med rehabilitering till arbete.

Försäkringskassan är ett fristående offentligrättsligt organ som leds av en förtroendevald styrelse. Ledamöterna utses av regeringen på förslag av de politiska partierna som finns representerade inom landstinget. Varje försäkringskassa är en egen myndighet och för närvarande finns 21 försäkringskassor i landet. Mitt förslag innebär att regeringen ger Rehabiliteringsstyrelsen som central myndighet ett uppdrag som

sedan ska utföras av 21 försäkringskassor genom en ny lag för rehabiliteringsförsäkring, föreskrifter och särskilda avtal.

Rehabiliteringsstyrelsen måste i syfte att skapa bättre förutsättningar för likabehandling över landet ha ett inflytande över hur detta arbete utförs. I syfte att åstadkomma en effektiv organisation regionalt föreslår jag att varje försäkringskassa genom fleråriga avtal med Rehabiliteringsstyrelsen inrättar särskilda resultatenheter för detta uppdrag. Administrativa kostnader och försäkringskostnader måste tydligt hållas åtskiljd övrig verksamhet inom försäkringskassan. Tillfälliga behov för insatser inom området familjestöd och nya ålderspensionssystemet kan inte finansieras med personal som “förs över“ från resultatenheten för rehabilitering till arbete. I försäkringskassans ekonomisystem måste skapas en fristående resultatenhet med arbets- och delegeringsordning samt med erforderliga administrativa rutiner för rehabiliteringsförsäkringen.

Huvudsyftet med att inrätta en särskild resultatenhet på försäkringskassan är att dels skilja ekonomi men också för att få till stånd den nödvändiga utveckling och fokusering på verksamheten som jag tidigare beskrivit.

Försäkringskassans styrelse, som ytterst har det ekonomiska och administrativa ansvaret gentemot Rehabiliteringsstyrelsen, tecknar i ett särskilt avtal med Rehabiliteringsstyrelsen hur detta arbete administrativt ska utföras under en treårsperiod. Som grund för avtalet måste försäkringskassan göra en analys av situationen i den egna regionen och utifrån denna analys beskriva planerade insatser. Av avtalet bör vidare framgå hur arbetet ska bedrivas under de kommande åren och med vilka insatser. Försäkringskassan bör parallellt med arbetet att träffa avtal med Rehabiliteringsstyrelsen träffa särskilda överenskommelser med varje kommun, hälso- och sjukvården, länsarbetsnämnden och yrkesinspektionen om hur rehabilitering till arbete i regionen kan stärkas, samordnas och utvecklas i ett treårsperspektiv.

I nuvarande organisation arbetar ca 1 000 årsarbetare med mer aktivt rehabiliteringsarbete vid försäkringskassorna. Utöver detta arbetar ca 3 500 årsarbetare med administration och utbetalning av sjukpenning, rehabiliteringsersättning, arbetshjälpmedel och förtidspension. Jag har i avsnitt 12 beskrivit en utveckling av uppgiften och nuvarande roll till det jag kallar koordinator. Med mitt förslag till fördjupad och förstärkt rehabilitering till arbete har jag bedömt att nuvarande organisation behöver förstärkas med ca 800 personer främst koordinatorer och s.k. case manager. I detta antal ingår också en mindre förstärkning till den nya rehabiliteringsstyrelsen.

Förtroendemannainflytande

En annan fördel med att utnyttja försäkringskassan som huvudaktör är att den organisation som redan finns för förtroendemannainflytande inom andra delar av socialförsäkringen (arbetsskador, vårdbidrag, handikapp- och assistansersättning m.fl.) kan utnyttjas. Jag har övervägt om det för den nya rehabiliteringsförsäkringen finns något behov av förtroendemannainflytande och då kommit fram till att det i samband med denna reform inte finns anledning att ifrågasätta nuvarande ordning. Denna fråga har också relativt nyligen prövats och riksdagen har nyligen beslutat att försäkringskassans styrelse har ansvar för inrättandet av socialförsäkringsnämnder inom geografiskt avgränsade områden. Socialförsäkringsnämnderna avgör idag ärenden om rätten till sjukbidrag, förtidspension, vilande förtidspension, arbetsskada, vårdbidrag, handikappersättning mm. Nämndens uppgift är att avgöra ärenden med inslag av skönsmässiga bedömningar och av stor ekonomisk betydelse för den enskilde utifrån gällande lagar och föreskrifter. Beslut om förtidspension eller motsvarande bör därför även fortsättningsvis göras av nuvarande organisation med socialförsäkringsnämnder. Det kan också finnas anledning för att i nämnden behandla vissa fall där mer omfattande insatser i tid eller kostnader är aktuella eller där förnyad utredning begärs av individen.

Avgränsning mot andra försäkringar

Den allmänna försäkringen har växt fram under lång tid och genom ett ständigt reformarbete utvecklats till ett komplext regelverk. De olika socialförsäkringarna är delvis integrerade i varandra och bildar tillsammans en relativt komplicerad och komplex helhet. Som exempel på detta kan nämnas att inkomstberäkning för sjukersättning ligger också till grund för exempelvis sjukpenning, föräldrapenning och vissa andra ersättningar. Arbetsskadeförsäkringen är också i viss mån kopplad till lagen om allmän försäkring med olika samordningsbestämmelser. Förtidspensionssystemet har till helt nyligen varit integrerat med ålderspensionssystemet (ATP) och nuvarande bestämmelser om rehabilitering är integrerade med övriga bestämmelser i lagen om allmän försäkring

Det kan därför skapa vissa problem när sjukförsäkringen, nuvarande förtidspensionssystem m.m. bryts ut och läggs under en ny myndighet, rehabiliteringsstyrelsen. Som redan nämnts kommer försäkringskassorna då få två myndigheter med normeringsrätt. Problemen med detta bör dock inte överdrivas. Pågående utveckling och lagstiftnings-

arbete inom socialförsäkringen underlättar den delning jag föreslår. Exempelvis kan det nya och reformerade ålderspensionssystemet ses som ett första steg till att delvis skapa en sammanhållen tydligt finansierad försäkring för de äldre. Integreringen med förtidspensionerna upphör därmed helt. Nyligen har två omfattande utredningar kring reformerade regler för beräkning av ersättning till vid långvarig ersättning av arbetsförmåga lagts fram inom regeringskansliet (Sjukersättning istället för förtidspension, Ds 2000:39 och Aktivitetsersättning, Ds 2000:40). Underlagen i dessa båda utredningar utgör en viktig grund för ett reformerat förtidspensionssystem.

Nya inkomstberäkningsprinciper har tagits fram i dessa båda förslag som passar in i mitt förslag till organisation. Den framtida utformningen bör enligt min mening leda till att förtidspensionen inte blir livsvarig utan regelbundet omprövas med hänsyn till hur hälsan och förmågan till arbete utvecklas. Här har också nya landvinningar beträffande såväl läkemedel som rehabiliteringsmetoder betydelse. Min bedömning är att de närmare avgränsningarna för organisation av Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala/lokala försäkringskassorna med separata resultatenheter lämpligen klarläggs av en särskild organisationskommitté när riksdagens beslut fattats om en reform. Det kan även finnas skäl att till den nya rehabiliteringsstyrelsen knyta vissa andra socialförsäkringsersättningar som arbetsskadeförsäkring, handikappersättning, bilstöd m.fl. I ett första steg för att skapa en ny rehabiliteringsförsäkring bör dock enbart de grundläggande ersättningarna tas med.

15.8. En särskild metod och utvecklingsresurs tillkommer

Utredningens förslag: En från Rehabiliteringsstyrelsen fristående metod- och utvärderingsenhet inrättas som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare ska enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete. En professur inom ämnesområdet leder det vetenskapliga arbetet. Enheten för metodutveckling och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen.

När det gäller forskning, utvärdering, uppföljning, metodutveckling och utbildning inom rehabiliteringsområdet är det mycket som behöver stärkas. Detta utvecklingsbehov kommer också att ta viss tid att tillgodose och det är därför viktigt att olika aktiviteter för att stärka området snarast möjligt kommer igång. Jag kommer i ett senare avsnitt närmare beskriva det forskningsbehov och den högskoleutbildning som under den närmaste perioden måste till för att reformen ska lyckas. Forskningen inom området rehabilitering till arbete måste enligt utredningens uppfattning stärkas och bli ett eget programområde inom forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. I bilaga 8 beskrivs också området och behoven av forskning närmare av Kerstin Ekberg, professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Linköpings universitet.

Utöver den satsning på FoU som beskrivs i kapitel 19 och som är mer generell måste särskilda resurser avsättas från försäkringsgivaren som är direkt riktade för att svara på mer specifika behov. Det jag i första hand avser är behovet av att fortlöpande utvärdera reformen, något som enligt min mening inte gjorts på det sätt som avsågs vid genomförandet av reformen 1992. Att reformera området rehabilitering till arbete är en investering för framtiden. Det är därför i allra högsta grad angeläget att följa upp och utvärdera reformen för att tidigt kunna bedöma om arbetssätt, stödformer och regelverk är ändamålsenliga. I utredningens beskrivning av rehabilitering till arbete ingår som en tredje fas också att följa upp varje individ och dokumentera resultat. Denna dokumentation kommer att utgöra ett viktigt underlag för utvärdering och uppföljning av reformen och är helt ny jämfört med nuvarande situation.

Det finns också ett behov av att samla befintlig kunskap inom området, systematisera den för återföring till försäkringsgivaren och den personal som arbetar med rehabilitering till arbete. Metoder för rehabiliteringsarbete med sammansatta insatser måste utvecklas, prövas och utvärderas. Därför menar jag att metodutvecklingsfrågorna bör få en framskjuten och viktig roll i reformen.

Utöver behovet att utvärdera metoder inom rehabilitering till arbete har den kartläggning som utredningen genomfört visat på stora lokala och regionala skillnader i sjuk- och ohälsotal som behöver analyseras. Det behövs också medel för att utveckla och pröva nya verksamhetsformer för samverkan. På lokal nivå behövs stöd för att utveckla och implementera ett informationssystem för utvärdering och verksamhetsuppföljning.

Det finns vidare ett behov av att bevaka och se till att utbudet av resurser inom rehabilitering till arbete utvecklas. Det innebär löpande bevakning av såväl kommunernas, hälso- sjukvårdens, arbetsmark-

nadsmyndigheternas som rehabiliteringsproducenternas aktiviteter och utbud av resurser inom detta område över hela landet.

Avsikten med en riktad satsning är att de svenska myndigheterna ska kunna vända sig till metodenheten för konsultation m.m. Eftersatta områden är utvärderingar av samhällsekonomiska konsekvenser av alternativa rehabiliteringsstrategier och effekter på hälsa och livskvalitet på individ- och organisationsnivå. Detsamma gäller socioekonomiska konsekvenser till följd av sjukdom och rehabilitering liksom samhällsekonomisk uppföljning av rehabiliteringsreformen.

Trots att det i förslaget till den reform som regeringen lade fram 1992 fanns en ansats till att utvärdera, kan jag nu konstatera stora brister i det som gjorts. En förklaring till detta är att information om de enskilda individerna som fått rehabilitering inte systematiskt samlats in, registrerats och analyserats. Ett annat exempel på liknande brister är reformen med Arbetslivsfonden. Inte heller här samlades information in på ett sådant sätt och med sådan systematik att det ur forsknings- och utvärderingssynpunkt blev möjligt att dra några tydliga slutsatser om reformens eventuella effekter. Ytterligare en förklaring kan vara att utvärderingsuppdraget lades på RFV och försäkringskassorna att tillsammans utforma utvärderingen av den reform de fick ansvar för att genomföra.

Det är enligt min uppfattning inte tillräckligt eller kanske ens önskvärt att utvärdera sig själv. Jag anser därför att försäkringsgivaren bör finansiera en från försäkringens administration helt fristående enhet. Försäkringen bör bidra med resurser för uppbyggnad av en sådan ny enhet. Enhetens uppdrag utöver att utvärdera och bedriva metodutveckling inom området är att förse Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala resultatenheterna med underlag för särskilda satsningar och prioriteringar. Utvärderingen gäller både reformen som sådan och vilket värde olika rehabiliteringsmetodiker har samt hur utbudet av resurser utvecklas. Den fristående metod- och utvärderingsenheten har vidare till uppgift att löpande analysera sjukskrivningens orsaker, utbredning, lokala och regionala skillnader. Likaså bör enheten utveckla metoder för samhällsekonomiska analyser. Effekter av rehabilitering till arbete för individ, organisation och samhälle bör också studeras och analyseras.

Enheten bör enligt min uppfattning placeras i en akademisk miljö med intresse för att utveckla dessa frågor. Enheten kan med fördel läggas utanför Stockholm. Verksamheten bör vidare ledas av en egen styrelse. I styrelsen för metodutvecklingsenheten bör ingå allmänföreträdare, någon forskningskompetent person samt representanter för berörda huvudmän för sjukvård, socialtjänst och arbetsmarknadsinsatser. Som rådgivare till enheten bör även ett vetenskapligt råd kny-

tas. Enhetens sammansättning bör vara så att den till stor del består av forsknings- och utvärderingskompetenta personer. En ny professur föreslås bli finansierad av försäkringen för att leda den vetenskapliga delen av verksamheten. I ett första steg föreslår jag att 30–35 tjänster inrättas för denna uppgift.

För att snabbt komma igång med utvecklingen av en ny metodutvecklings- och utvärderingsenhet föreslår jag att någon av de miljöer som redan nu finns med kompetens inom området eller näraliggande. Jag ser här lämpligen en ort där någon högskola finns som har utbildningserfarenhet inom området. På så sätt kan viktiga dynamiska effekter uppnås mellan forskning, utvärdering och utbildning. Jag har i samband med en särskild kartläggning av var i landet det bedrivs en mer sammanhållen utbildning inom rehabiliteringsvetenskap kunnat konstatera att Mitthögskolan och Mälardalens högskola är de två högskolor som utvecklat egna program för detta (se vidare kap. 19)

Vid Mitthögskolan finns förutom ett bra utbildningsprogram också ett tvärvetenskapligt sammansatt nätverk för detta område. I Mitthögskolans område finns även centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) och ett IT-centrum för dagens socialförsäkring (Sundsvall). Jag finner det mest lämpligt att placera metod och utvärderingsenheten mot denna bakgrund i området Sundsvall – Härnösand – Östersund.

15.9. Försäkringsorganisationen ska också förebygga

Det övergripande målet för det förebyggande arbetet är att minska inflödet till socialförsäkringssystemet och därmed minska kostnaderna och mänskligt lidande. Så sent som den 1 juli 1998 skrevs in i lagen om allmän försäkring att försäkringskassan skall ”vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna”. Hur detta arbete ska utföras finns dock inte närmare beskrivet varken av statsmakterna eller av RFV. Denna verksamhet är fortfarande mycket ojämn inom försäkringskassorna och på många ställen dåligt utvecklad. Utredningen kan konstatera att sedan detta skrevs in i lagen om allmän försäkring har sjukfrånvaron ökat dramatiskt.

Utredningen har under arbetets gång tagit del av olika pågående utvecklingsprojekt inom socialförsäkringen. Ett sådant projekt som knyter an till rehabilitering och förebyggande arbete är det s.k. EMIRprojektet (effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet). Under 1999 bedrevs inom försäkringskassorna ett omfattande utvecklingsprojekt

med medverkan från samtliga försäkringskassor. Projektet syftade till att:

  • ta fram gemensamma mått för att mäta utfall/effekter av försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, identifiera relevanta bakgrundsvariabler för analysarbete samt föreslå definitioner av olika slags rehabiliteringsaktiviteter
  • ta fram gemensamma metoder för hur effekter av försäkringskassornas förebyggande arbete bör beskrivas
  • ta fram en gemensam metodik för att kvalitetssäkra de bedömningsunderlag försäkringskassorna skaffar för att bedöma rätten till ersättning och behov av rehabilitering.

De synpunkter och förslag som projektet lyfter fram kring såväl det förebyggande arbetet som mätning av effekter av olika insatser inom rehabiliteringen kan mycket väl ligga till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete inom en ny rehabiliteringsförsäkring.

Helt klart är dock att försäkringen genom administration av sjukersättningar borde ha en alldeles unik information samlad om sjukfrånvaron som kan användas i förebyggande syfte. Det finns emellertid i dag inga enkla möjligheter att systematisera de mest grundläggande uppgifterna om sjukfrånvarons orsaker, fördelning på utbildning, branscher eller andra arbetsmiljörelaterade faktorer. Inte heller finns i de administrativa systemen uppgifter om vårdgivare, väntetider m.m. Detta försvårar en aktiv utveckling av det förebyggande arbetet. Även sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) pekar på denna brist. Jag vill här bara understryka att en systematisk och långsiktig informationsuppbyggnad kring sjukfrånvaron , dess orsaker och utbredning är en grundförutsättning för att försäkringen ska kunna fullgöra sin roll i det förebyggande arbetet.

I kapitel 11 har jag berört de olika offentliga sektorernas mål, medel och ansvar inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen. När det gäller just förebyggande insatser är det kanske främst landstingen via hälso- och sjukvården, staten genom Arbetarskyddsverket samt försäkringskassan som har ett mer direkt ansvar. Även kommunerna via socialtjänsten och staten genom arbetsmarknadsmyndigheterna har i viss mening ett ansvar för att förebygga ohälsa genom att organisera det sociala stödet i kommunen och en genom en effektiv arbetsförmedling. Jag har nedan främst inriktat mig på förebyggande arbete mer direkt kopplat till en ny rehabiliteringsförsäkring.

15.9.1. Information för att förebygga

Utredningens förslag: Försäkringsgivaren får skyldighet att arbeta förebyggande. Uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader mm registreras för uppföljning och förebyggande arbete.

Varje år avslutas mellan 300–400 000 sjukskrivningar som varat en månad eller längre. Det finns mycket värdefull information för det förebyggande arbetet i alla dessa sjukskrivningar. Det primära syftet med denna information är i första hand att reglera och administrera det ekonomiska stödet till den sjukskrivne samt ev. stödinsatser för rehabilitering till arbete. Idag tas denna information inte till vara på ett mer systematiskt sätt i ett förebyggande syfte. Vi kan därför inte följa utvecklingen av exempelvis nya typer av besvär som stress och utbrändhet utan vi måste förlita oss på enstaka urvalsundersökningar. Förändring över tid är i princip omöjlig att följa.

Redan idag finns omfattande information i varje sjukskrivning som uppgår till 28 dagar. För varje sådan sjukskrivning ska behandlande läkare lämna information om pågående och planerad behandling, rehabiliteringsåtgärder, prognos av återstående tid för sjukskrivning. Tillsammans med uppgifter om arbetsförhållanden (arbetsplats, yrke, bransch) skulle den samlade kunskapen kunna utgöra ett viktigt underlag i det förebyggande arbetet. Att utöver detta även systematiskt samla information om olika aktiviteter kring rehabilitering till arbete (arbetsträning, omskolning, kostnader och effekter) är en förutsättning för att kunna följa upp den föreslagna reformen. Att sådan information inte samlats in på ett systematiskt sätt utgör ett av hindren för att kunna utvärdera nuvarande system.

Den enda uppgift som idag registreras utöver ålder, kön och förmån är den orsak som ligger till grund för beslut om sjukbidrag och förtidspension. Detta är enligt min uppfattning otillräckligt. Jag menar att uppgifter om orsak till sjukskrivningen, yrke, arbetsplats mm borde noteras i samband med varje sjukskrivning att användas i handläggningen samt i det förebyggande arbetet. Åtminstone när sjukskrivningen blivit så långvarig som en månad. Under kartläggningsarbetet har jag erfarit att dessa uppgifter systematiskt registreras för stora delar av arbetsmarknaden via de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna. Dessa uppgifter används också av de försäkringsbolag som administrerar de kompletterande kollektivavtalsbaserade försäkringarna. De används bl.a. i förebyggande syfte, forskning och utveckling kring

metoder inom rehabiliteringen. Någon fullständig bild via försäkringskassan eller Riksförsäkringsverket går dock inte att få.

Jag föreslår därför att försäkringsgivaren får en skyldighet att arbeta förebyggande i första hand genom information och rådgivning. Vidare föreslår jag att uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader m.m. registreras för uppföljning och förebyggande arbete.

15.9.2. Information från rehabiliterings- och arbetsskadeförsäkringarna tillsammans är förebyggande

Utredningens förslag: Arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro och omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas för information och råd

Rehabiliteringsförsäkringen kommer genom en systematisk bearbetning av registrerade uppgifter kunna skaffa sig en uppfattning om vilka arbetsplatser, områden, grupper försäkrade mm som utgör riskgrupper för långvarig sjukskrivning och som har särskilda behov av rehabilitering. Genom att utveckla nuvarande samarbete med Arbetarskyddsverket i syfte att förstärka de förebyggande insatserna tror jag att antalet sjukskrivningar på sikt kommer kunna minskas. Yrkesinspektionen har bl.a. genom informationssystemet för arbetsskador (ISA) information och kunskap om den arbetsrelaterade sjukfrånvaron. Tillsammans kan dessa båda informationskällor ge ett bra underlag för diskussioner med arbetsplatsen. Den kartläggning som genomförts inom ramen för FRISAM och som redovisats i kapitel 3 har också visat att ett mer utvecklat samarbete mellan Försäkringskassan och Yrkesinspektionen haft en positiv inverkan på arbetsplatserna. Arbetsgivare som saminspekterats (Yrkesinspektionen och försäkringskassan gemensamt) har i större utsträckning anställt personer med funktionshinder än arbetsgivare som inspekterats på vanligt sätt eller inte inspekterats alls.

Mitt förslag är att i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall försäkringsgivaren följa upp och redovisa utvecklingen av sjukskrivningsorsaker, inom olika branscher, riskgrupper mm. Detta bör kunna ske utan information om enskilda individer lämnas ut. Den nye försäkringsgivaren får ett lagfäst ansvar att med generella insatser arbeta förebyggande gentemot arbetsplatser för information och råd kring regler mm vid sjukfrånvaro och rehabilitering.

På flera försäkringskassor bedrivs redan idag ett visst förebyggande arbete som enligt min uppfattning måste utvecklas ytterligare. Ett exempel på mer systematiskt arbete utgör Försäkringskassan i Värmland där en särskild förebyggandegrupp inrättats. Gruppen har under en treårsperiod besökt ca 700 olika arbetsgivare för att sprida information om de tidiga insatser som kan göras på arbetsplatsen innan problem uppstått men också för att informera om gällande regler, stöd och hjälp när problem uppstår. Denna typ av förebyggande aktiviteter har också efterfrågats i den kartläggning som redovisats i kapitel 3. Med bl.a. detta som grund har jag tidigare i avsnitt 14.3 föreslagit en försöksverksamhet under 3 år i några län med rådgivare till företag (casemanager).

Mitt förslag är att arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro/omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas av försäkringsgivaren för dialog kring vad som kan göras för att minska denna utveckling. Detta ska dock inte ske med förelägganden eller hot om sådana utan med konstruktiva råd. Vid behov kan – och om arbetsplatsen vill – andra experter kopplas in. Förebyggande sjukpenning enligt nedan kan också aktualiseras i vissa fall

15.9.3. Sjukpenning i förebyggande syfte vid dokumenterad effekt

Utredningens förslag: Kraven på rätt till sjukpenning i förebyggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs

Jag har i kapitel 9 kortfattat redogjort för nuvarande regler i sjukförsäkringen. Sjukpenning i förebyggande syfte utgör idag mindre än 0,1 procent av ohälsotalet och dagar med förtidspension utgör närmare 65 procent (1999). Även vid bortseende från förtidspension utgör sjukpenning i förebyggande syfte fortfarande en liten andel av de ersättningar som föregår sjukbidrag/förtidspension. 1999 utgjorde sjukpenning i förebyggande syfte endast 0,2 procent av samtliga dagar med sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förebyggande sjukpenning.

Figur 1. Andel dagar med sjukpenning i förebyggande syfte.

81,7%

18,1%

0,2%

Rehabiliteringsersättning

Sjukpenning Förebyggande sjp

Ersättning i förebyggande syfte, för att undvika senare sjukdom eller försämring av sjukdom och långvarig sjukskrivning skulle kunna användas i högre utsträckning dels om reglerna blev mer kända dels om kriterierna ändrades något. Ett sätt att göra det på är att ersätta den markering som gjordes i förarbetena till nu gällande lagstiftning nämligen att bedömningen skulle vila på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Genom att ersätta detta begrepp med krav på ”dokumenterad effekt” skulle möjligheten att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte kunna underlättas något.

Problemet med nuvarande lagstiftning är på samma sätt som inom rehabilitering till arbete att kunskaperna om olika förebyggande behandlingars bestående inverkan på att hindra sjukdom eller att minska sjukdomsrisk som också kan komma att nedsätta arbetsförmågan, är låg. Därmed riskeras att alltför få fall kommer ifråga för denna ersättningsform. Att använda begreppet ”dokumenterad effekt” innebär inte lika höga krav på kunskap om samband men ställer krav på att olika behandlingar i förebyggande syfte systematiskt måste följas upp. På sikt bör kunskaperna kunna också kunna öka om vilka förebyggande insatser som har effekt genom att krav ställs på en mer systematisk uppföljning och utvärdering än vad som för närvarande sker.

Ett annat problem är vidare att hälso- och sjukvården i samband med ekonomiska begränsningar blivit mer restriktiva med att exempelvis godkänna att behandlingar utförs utanför det egna länet eller i annat land. Det kan gälla psoriatiker, reumatiker eller personer som drabbats av hjärtinfarkt. Här handlar det många gånger om återkommande insatser (reumatiker och psoriatiker) för att undvika långvariga sjukskrivningar. För hjärtpatienter kan det handla om mer omfattande ändringar

av livsstil som är otillräckligt utbyggd på hemorten. I dessa och även andra fall kan sjukpenning i förebyggande syfte utnyttjas. Vidare ska försäkringsgivaren kunna ersätta vissa merkostnader där det är uppenbart att insatsen skulle ha effekt. Vidare kan försäkringsgivaren lämna ersättning för merkostnader om vården inte finns tillgänglig i länet. Förutsättningen är dock att hemlandstinget står för själva vården/behandlingen.

Jag föreslår att kraven på rätt till sjukpenning i förebyggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs En viss ökning av sjukpenning i förebyggande syfte kommer temporärt att öka kostnaderna. Min bedömning är dock att denna vidgade möjlighet på motsvarande sätt kommer att minska behovet av sjukskrivning. Förslaget bedöms därför vara kostnadsneutralt.

15.9.4. Nationell utbildningssatsning

Utredningens förslag: Ett nationellt utbildningsprogram i förebyggande arbetsmiljöarbete genomförs

I syfte att ytterligare stärka det förebyggande arbetet föreslår jag att nyckelpersoner på arbetsplatser, myndigheter och hos försäkringsgivaren får möjlighet att genomgå en kortare orienterande utbildningsinsats inom området förebyggande arbetsmiljöarbete. Det hela bör läggas upp som en kampanj att stärka vad som kan göras i ett förebyggande perspektiv. Inriktningen bör vara arbetsplatsen och stöd/uppföljning från berörda myndigheter. Arbetslivets mjukare frågor bör utgöra ett viktigt inslag. Satsningen kan gälla för en treårsperiod och finansieras av försäkringsgivaren. Arbetslivsinstitutet tillsammans med landets yrkesoch miljömedicinska kliniker kan lämpligen medverka vid genomförandet av en sådan satsning. Utbildningen kan förslagsvis innehålla moment som stressteori, stressmodeller och mätmetoder utifrån såväl individ, arbetsorganisation som samhällsperspektiv. Betoningen skall ligga på arbetsorganisationsteori, metoder att identifiera stress samt primär prevention. I utbildningsprojektet skall kunskap om förebyggande arbetsmiljöinsatser (organisation, ledning) förmedlas snarare än kunskap om behandling av enskilda personer med problem. I denna utbildning bör vidare ingå information om gällande regler för företagshälsovård, anpassning och rehabilitering samt reglerna i kommunalskattelagstiftningen om möjlighet att göra avdrag för kostnader i förebyggande och rehabiliterande syfte (se även avsnitt 10.5 och 14.1).

15.10. Försäkringens utgifter fondfinansieras

Utredningens förslag: Rehabiliteringsförsäkringens liksom styrelsens verksamhet finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen får en försäkringsmässig konstruktion och en fond för ersättningar från försäkringen skapas.

I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften.

Kammarkollegiet ges i uppdrag att förvalta fondens medel

För att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäkringen måste en hög grad av överensstämmelse mellan försäkringens utgifter och inkomster åstadkommas.

Nuvarande sjukförsäkring, särskilda medel för rehabilitering (köp av tjänster, arbetshjälpmedel m.m.) och kostnaderna för förtidspension finansieras idag i sin helhet över statsbudgeten. Arbetsgivare och egna företagare bidrar genom särskilda avgifter till staten med finansiering av dessa försäkringar.

Avgiften till nuvarande försäkring (sjukförsäkringsavgiften) är en del av arbetsgivaravgiften. För år 2000 är sjukförsäkringsavgiften i form av arbetsgivaravgift 8,5 procent (för anställda) och motsvarande i form av egenavgift 9,23 procent (för egna företagare). Arbetsgivaravgifter betalas av arbetsgivare och egna företagare och beräknas på ett underlag som består av lön och andra skattepliktiga förmåner som en arbetsgivare utger till sina anställda. Egenavgifter betalas främst av den som bedriver näringsverksamhet och beräknas på ett underlag som består av inkomst av annat förvärvsarbete. Varje procentenhet i arbetsgivaravgiften ger för närvarande ca 8,7 miljarder (år 2000) till staten. Inkomster i form av egenavgifter och arbetsgivaravgifter till sjukförsäkringen beräknas tillsammans i år ge ca 73 miljarder till statsbudgeten.

Sjukförsäkringsavgifter förs till staten för finansiering av kostnader för sjukpenning, folkpension i form av förtidspension för personer som har rätt till tilläggspension i form av förtidspension, tilläggspension i form av förtidspension och rehabiliteringsersättning, allt enligt lagen om allmänförsäkring (1962:381). Sjukförsäkringsavgiften skall också finansiera Centrala studiestödsnämndens kostnader med anledning av att sådana studielån som belöper på studerandes sjukperiod enligt stu-

diestödslagen (1973:349) inte skall återbetalas, vissa av de allmänna försäkringskassornas förvaltningskostnader samt kostnader enligt lagen (19988:1465) om ersättning vid ledighet för närstående vård. Sjukförsäkringsavgiften är numera också avsedd att finansiera avgifter till det nya ålderspensionssystemet.

I mitt förslag till ny rehabiliteringsförsäkring ingår samtliga poster förutom ersättning vid vård av anhörig som ur kostnadssynpunkt utgör en mycket liten del av den totala kostnaden i sjukförsäkringen (ca 50 miljoner kr 2000)

Utgifterna för sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension mm inklusive ålderspensionsavgifter beräknas för 2000 uppgå till mer än 80 miljarder. Utöver detta tillkommer ca 2,5 miljarder eller ca 3 procent för administration av försäkringen.

Avgiften tillåts variera med hälsoläget

Rehabiliteringsförsäkringens kostnader föreslås bli finansierade via en generell arbetsgivaravgift, som skall vara tillräcklig över tiden. Den skall emellertid vara följsam till utvecklingen av sjukfrånvaro och rehabiliteringsinsatser. Om avsedda effekter med utredningens samlade förslag realiseras så kommer kostnaderna, jämfört med ingångsläget nu, kunna sänkas. Det bör då återföras i sänkt avgift till rehabiliteringsförsäkringen. Försäkringen kommer genom den generella avgiften att variera för hela arbetsgivarkollektivet. En bättre och mer förebyggande ordning hade varit att låta avgiften variera per arbetsgivare enligt modell 3 i diskussionspromemorian. Jag fick dock inte tillräckligt stöd för detta i remissvaren. Istället tillåts avgiften variera över tid i förhållande till utvecklingen av hälso- och kostnadsläge.

För att helt täcka den nya rehabiliteringsförsäkringens kostnader skulle en avgift på drygt 9,5 procent behöva tas ut om försäkringen i sin helhet ska finansieras via arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Detta är dock inte rimligt av flera skäl. Staten bör även fortsättningsvis lämna statsbidrag till rehabiliteringsförsäkringen. Bl.a. kan det motiveras med att förhållandevis många av de sjukskrivna idag saknar arbetsgivare. Vidare att ett antal personer skadas allvarligt tidigt i livet, redan som barn eller drabbas av svår sjukdom så att förvärvsarbete i praktiken blir omöjligt. Denna typ av risk bör enligt min mening fördelas på hela samhället varför ett statsbidrag kan motiveras för att finansiera denna del av förtidspensionskostnaderna. Många av dessa personer kan tidigare varit berättigade till vårdbidrag som enligt nuvarande regler omprövas till förtidspension vid 16 år.

Under den första treårsperioden efter det att den nya rehabiliteringsförsäkringen börjat gälla är det därför rimligt att via statsbidrag täcka vissa kostnader. Statsbidraget bör inledningsvis täcka kostnaden för den nya ålderspensionsavgiften samt för kostnader som framförallt faller på en de som drabbats av sjukdom tidigt i livet. Denna kostnad borde enligt mitt sett att se det även fortsättningsvis finansieras över statsbudgeten. Hur stor del av den totala kostnaden som detta utgör bör utredas i samband med att fonden övergår från att vara en fiktiv fond till en fristående fond utanför statsbudgeten.

Nuvarande nivå med en avgiftsfinansiering av kostnaderna till försäkringen som uppgår till ca 88 procent är dock enligt min uppfattning för låg. Ett riktmärke borde vara 95 procent.

Fristående fond i två steg

En ökad försäkringsmässighet för rehabiliteringsförsäkringen kan med fördel göras i två steg. I ett första steg bibehålls kopplingen till statsbudgeten och en fiktiv rehabiliteringsfond skapas. I ett andra steg skapas den mer fullständiga försäkringsmässigheten genom en från statsbudgeten helt frikopplad fond.

I det första steget redovisas inkomster och utgifter både i statsbudgeten och i den fiktiva fonden. I statsbudgeten bokförs löpande avgiftsinkomsterna på olika inkomsttitlar (arbetsgivaravgift, egenavgift). Utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktiva insatser, köp av rehabiliteringstjänster, förtidspension och avgifter till ålderspension m.m. bokförs på olika utgiftsanslag.

Vid sidan av redovisningen i statsbudgeten görs bokföring i en fond som har tillgångar, skulder, kostnader och intäkter på vanligt sätt. Fondens intäkter utgörs av egenavgifter till försäkringen och arbetsgivaravgiften till rehabiliteringsförsäkringen. Fondens eller försäkringens kostnader utgörs av försäkrings- och administrationskostnader. Vid ett överskott ett år bokförs detta som kapital med motsvarande fordran på staten. Vid underskott blir det bokfört som en skuld till staten. Ränta kan beräknas både på skuld och tillgång. Genom detta förfarande kan fondens ställning bedömas som om den vore fristående. Den fiktiva fonden får som en viktig uppgift att hålla reda på försäkringens långsiktiga ställning som också utgör underlag för nödvändiga riksdagsbeslut kring avgifter mm. Redovisningen sker på ett sådant sätt som om den vore självständig. Ett första steg mot ökad försäkringsmässighet kan då åstadkommas. Efter en treårsperiod bör dock nästa steg tas till att åstadkomma en från statsbudgeten helt fristående fond.

Parallellt med att den fiktiva fonden med en mer försäkringsmässig redovisning byggs upp bör nästa steg förberedas. En från statsbudgeten skild rehabiliteringsfond skapas med en aktuariemässig försäkringsfondsuppbyggnad. Detta steg förutsätter att en viss buffert kan byggas upp genom särskilda avsättningar. Detta för att säkerställa rehabiliteringsförsäkringens likviditet vid kraftiga utgiftshöjningar. En sådan buffert är inte speciellt svårt att motivera då avgifterna till fonden blir tydliga och specialdestinerade. Dessa medel kan ju aldrig användas till skola, infrastruktur eller annat som kan vara angeläget ur statsmakternas utgångspunkt. Att utöver den uppbyggda bufferten tydligt redovisa försäkringens resultat ökar också möjligheten att kunna skapa en målstyrd och kostnadseffektiv försäkring. Fonden tvingas redovisa hur mycket som använts till försäkringsersättningar, administration, köp av aktiva insatser m.m. Med särskild avsättning till över- resp. underskott kommer inget extra tillskott från statsbudgeten behövas vid tillfälliga kostnadsökningar. Avsikten är att dessa ska täckas av bufferten. Förekommande kapitalöverskott i fonden kan förslagsvis förvaltas på uppdrag av Rehabiliteringsfonden. Kammarkollegiet förvaltar andra fristående fonder och skulle på motsvarande sätt kunna förvalta denna fond. Medlen bör placeras med tyngdpunkt på långsiktighet i obligationer och andra räntebärande papper med hög säkerhet. På detta sätt skiljs dessa medel från statsbudgeten och placeras öppet på kapitalmarknaden.

16. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper

En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta föreslår utredningen att den framtida ordningen skall bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet.

I detta kapitel anges inledningsvis vilka fem principer som bör ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och lämpligen också för den näraliggande arbetsskadeförsäkringen. Det görs också jämförelser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården, verksamheter som normalt styrs av avvägningar med stark etisk innebörd.

Utifrån den etiska plattformen anges därefter vilka riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen när det gäller rehabilitering till arbete.

Kapitlet avslutas med fyra vägar att minska de regionala skillnaderna.

16.1. Etisk plattform för att vägleda

Utredningens förslag: en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör bygga på fem principer;

Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande. Aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete.

Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär att alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen.

Autonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen.

Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Ingen av principerna är över- eller underordnande någon annan.

Vad innebär en etisk plattform och prioriteringar?

En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor utsträckning om att välja och att ta ansvar.

Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem till något annat. En riktig prioritering utifrån givna resurser kan många gånger skapa ett mervärde. Ett exempel på detta kan vara den fördelning av medel till olika rehabiliteringsprojekt och projekt för att minska köer i vården som sker inom ramen för de så kallade Dagmaröverenskommelserna mellan försäkringskassan och landstinget. Utgångspunkten är att i decentraliserade former styra resurser till områden med eftersatta behov. Kortare köer till utredning och behandling kan minska kostnaderna i flera avseenden. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är emellertid att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera.

Behövs det en etisk plattform inom socialförsäkringen?

Under de senaste åren har offentlig förvaltning genomgått stora förändringar när det gäller villkor och förutsättningar för verksamheten. Dessa förändringar i form av t.ex. nya styrformer, fortsatt delegering av beslut, minskade ekonomiska ramar och ökade servicekrav från medborgarna ställer helt nya krav på den handläggande tjänstemannen.

Individens egna krav på service, information och delaktighet under handläggning av ärenden har ökat. Kraven på helhetssyn i olika sammanhang och att få valuta för inbetalda skatter och avgifter har också förstärkts.

I takt med att ramlagstiftningen byggs ut ökar också utrymme för olika typer av värderingar och skönsmässiga bedömningar av tjänstemannen. Ett annorlunda sätt att beskriva utvecklingen är att den gamla detaljreglerade “auktoritetsstaten“ delvis övergivits till förmån för en “förhandlingsstat“. Denna utveckling har medfört att behovet ökar av att tydliggöra vilka värderingar som bör genomsyra olika verksamheter.

Försäkringskassornas rehabiliteringsuppdrag – vilket regleras i 22 kapitlet lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) – är ett bra exempel på en lagstiftning som har stora inslag av förhandling och som är målstyrd. Handläggarna som arbetar med rehabilitering har att utgå ifrån en ramlagstiftning med stort utrymme för skönsmässiga bedömningar. Till skillnad från t.ex. socialtjänsten och sjukvården finns det inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen (eller socialförsäkringen) inte någon närmare vägledning för vilka kriterier och värderingar som skall ligga till grund för de olika besluten. Detta är enligt utredningens mening en stor brist i den statliga styrningen av verksamheten och bidrar till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag.

Avsaknaden av etisk vägledning kan också ha bidragit till vad utredningens kartläggning visar, nämligen att rehabiliteringsutbudet är ojämnt både beträffande olika sjukdomsgrupper/diagnoser och när det gäller den geografiska spridningen.

Utredningen anser att rehabiliteringsverksamheten är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den föreslagna rehabiliteringen till arbete i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och sällan. Enligt min mening är det inte heller rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder.

Socialförsäkringen har traditionellt sett haft en roll som en grundpelare i den svenska välfärdspolitiken. Att diskutera prioriteringar kan därför uppfattas som kontroversiellt. Faktum kvarstår dock att försäkringskassornas rehabiliteringshandläggare vid landets drygt 300 lokalkontor varje dag ägnar sig åt bedömningar och val av åtgärder för ett

urval av personer utan att det finns en gemensam uttalad grund för dessa bedömningar. En etisk plattform för prioriteringar skulle enligt min uppfattning avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle nämligen kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen.

Stort intresse och stöd bland remissinstanserna

Att det finns ett stort behov av att diskutera etik och prioriteringar kunde jag också notera vid remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria (jfr bilaga 4). Utredningens förslag om en etisk plattform och prioritetsgrunder för åstadkomma lika möjligheter över landet och mellan olika grupper var bland de förslag som fick det bredaste stödet från de 80-tal remissinstanser som har yttrat sig. Det påpekades bl.a. att en etisk plattform skulle utgöra ett värdefullt hjälpmedel för alla involverade i verksamheten samt att den utgör en god och humanistisk grund som sätter individen i centrum.

De föreslagna fem etiska principerna i diskussionspromemorian delas av övervägande majoriteten av remissinstanserna.

I det följande redogörs för vilka principer/värderingar som enligt utredningens mening bör ingå i en etisk plattform. Denna plattform bör vara tillämplig på den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. De föreslagna principerna bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspromemorian med tillägg för justeringar som är föranledda av remissinstansernas synpunkter.

Ur dessa värderingar/principer föreslås i nästa avsnitt prioriteringsgrunder för den föreslagna rehabiliteringen till arbete.

Arbetslinjen som en grundläggande princip

Rehabiliteringsförsäkringen tar sin utgångspunkt i arbetslivet; målgruppen är de yrkesverksamma, i huvudsak åldersgruppen 16–64 år. Hela vår välfärd bygger på arbetslinjen. Alla i yrkesverksam ålder förväntas genom ett aktivt arbetsliv bidra till samhällsbygget och våra gemensamma trygghetssystem.

Arbetet som sådant har också stor betydelse för det allmänna välbefinnandet och hälsan. Det finns grundläggande arbetsrelaterade behov hos individen som tillfredsställs genom arbete. Begrepp som arbetsgemenskap, arbetstillfredsställelse, självkänsla, förmåga till egen för-

sörjning och oberoende är exempel på detta. Trots att delar av arbetslivet under lång tid bidragit med mycket av den ohälsa som nu är aktuell har arbete som sådant alltså även hälsobringande egenskaper.

Arbetslinjen har länge varit styrande för den svenska arbetsmarknadspolitiken. Den infördes också i socialförsäkringen men först i samband med rehabiliteringsreformen 1992; målet med den då införda arbetslivsinriktade rehabiliteringen var att skapa förutsättningar för den enskilde att kunna försörja sig genom eget arbete, men också att som aktiv medborgare genom skatt och avgifter bidra till den gemensamma välfärden. Arbetslinjen innebär också att aktiva insatser prioriteras framför passiva utbetalningar. En annan dimension av arbetslinjen är relaterad till samhället och utvecklingen av den allmänna välfärden.

Utgångspunkten för en etisk plattform bör mot bakgrund av vad som nu anförts spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Det kan naturligtvis diskuteras om arbetslinjen som sådan är en etisk princip på samma sätt som andra principer utredningen kommer att presentera. Vid remissbehandlingen har också ifrågasatts om arbetslinjen är trovärdig som en etisk princip. Jag har dock valt att ha med den som en självklar utgångspunkt i den plattform för etik och prioriteringar som föreslås. Utredningens definition av arbetslinjen är följande: ”betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete”.

Människovärdesprincipen

Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människosyn och är utformad i överensstämmelse med internationella konventioner. Utgångspunkten är den svenska regeringsformen. I dess kapitel 1 återfinns de fundamentala bestämmelser om hur den svenska staten skall styras och i kapitel 2 är de medborgerliga rättigheterna definierade. I regeringsformens ”portalparagraf” anges t.ex. att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet. Detta överensstämmer också med den syn som kommer till uttryck i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna. Av deklarationens första artikel framgår att alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är rustade med förnuft och samvete och bör handla mot varandra i anda av broderskap.

I FN-deklarationens andra artikel ges exempel på åtskillnader som inte är acceptabla i ett demokratiskt samhälle: ”Ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning av nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt”.

Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Ett humanistiskt förhållningssätt innebär att individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov men också att i ett demokratiskt sammanhang ta ansvar för helheten och andras bästa. Det innebär en direkt motsats till den deterministiska människosynen som innebär att människan styrs av faktorer som ödet, arvsynden sina biologiska eller genetiska egenskaper eller av sina ekonomiska eller sociala villkor.

Flera remissinstanser har yttrat sig särskilt över människovärdesprincipen. Vissa anser att denna princip är så viktig att den bör överordnas andra principer medan det från ett annat håll påpekas att principen är så självklar att den inte bör vara med överhuvudtaget. Även om principen för vissa får anses vara självklar så är mitt intryck av de gångna åren – bl.a. med beaktande av statistik över vilka personer som fått rehabiliteringsinsatser – att det finns en underrepresentation eller olika behandling av t.ex. sjukskrivna kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund. Det har i efterhand inte varit möjligt att helt finna orsaker till detta. Jag anser mot denna bakgrund att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk plattform. Utredningen har också övervägt om denna princip – tillsammans med arbetslinjen – skall vara överordnade de övriga principer men har stannat vid att ingen av principerna bör vara över- eller underordnade någon annan. Bl.a. skulle då diskussioner lätt kunna uppkomma om de ”underordnade” principerna är av lägre dignitet i bemärkelsen att de kan åsidosättas i vissa fall, vilket jag inte vill se.

En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör mot denna bakgrund enligt min mening bygga på denna grundläggande och självklara princip som jag definierar som följande: ”alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället”.

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd

Utredningen har tidigare i diskussionspromemorian konstaterat att individen har litet inflytande över sin rehabilitering. Praktiska erfarenheter i samband med rehabilitering visar emellertid att individens egen

roll och egna möjligheter att påverka sin rehabilitering är av helt avgörande betydelse för resultatet. Förslagen i promemorian är därför baserade på att individen skall stå i centrum. Det föreslås t.ex. ett nytt vidare rehabiliteringsbegrepp – rehabilitering till arbete – vars syfte är att spegla övergången från ett sektorstänkande till ett individ- och processtänkande. Ett annat av huvudförslagen är att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd.

Rätten till rehabiliteringsstöd innebär enligt mina förslag dels en rätt för alla individer till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov efter en viss tid, dels en rätt till stöd under rehabiliteringsprocessen i form av en mentor. En annan sida av rätten till rehabiliteringsstöd är individens skyldighet att delta i rehabilitering för att på så sätt upprätthålla arbetslinjen och bidra till den allmänna välfärden.

Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Vid remissbehandlingen påpekade flera instanser att principen även borde omfatta rätten till aktiva insatser. Såsom framkommer av kapitel 13 anser jag emellertid att det för närvarande inte är möjligt att föreslå denna omfattning. Vi har än så länge för lite vetenskap och beprövad erfarenhet av olika rehabiliteringsmetoder. På längre sikt vill jag däremot förorda att statsmakten överväger att individens rätt även bör omfatta rätten till insatser.

Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: ”alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen”.

Autonomiprincipen/integritetsprincipen

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskadeförsäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Vad som nu har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämligen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definieras inledningsvis enligt följande: ”individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person”.

Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. Att på ett

tidigt stadium få kunskap om sin sjukdom, information om sjukdomens eller skadans inverkan på livssituationen, information om regler för rehabilitering och arbetsrättsliga frågor är av avgörande vikt för att individen skall kunna fatta ett långsiktigt beslut om sin arbets- eller livssituation. Därför anser utredningen att definitionen av principen även bör omfatta att ”samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen”.

I likhet med vad som gäller för socialtjänsten och som återfinns i socialtjänstlagens inledande portalparagraf måste den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Detta innebär ingen ovillkorlig rätt för individen att bestämma över ersättningar och kostnader. Principen om självbestämmande innebär vidare en uttalad respekt för individens inflytande och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Den femte principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen som redogjorts för i kapitel 12, dvs. färre sjukfall och kortare sjukfall.

Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterade resultat. Detta bör öka kraven på mer systematiska utvärderingar av olika typer av rehabiliteringsinsatser där effekter av selektion och effekter av olika rehabiliteringsprogram kan hållas isär. Likaså måste forskningen förstärkas när det gäller rehabilitering till arbete. Det måste också ställas mycket höga krav på professionell kompetens inom verksamheten.

Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är följande: ”vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete”.

Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Såsom tidigare anförts är ingen av de principer som nu har föreslagits över- eller underordnade någon annan.

Självklart kan det finnas skäl att överväga om den etiska plattformen skall bestå av fler principer. En princip jag har övervägt – och som också efterfrågats av en remissinstans – är hälso- och sjukvårdens

andra etiska princip, behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har emellertid valt att inte föreslå någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprincipen.

I samband med remissbehandlingen har det också föreslagits att en etisk plattform bör omfatta en rimlighetsprincip beträffande åtgärder och kostnader. Innebörden av en sådan princip anser jag ingår i den föreslagna kostnadseffektivitetsprincipen.

Etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen – en sammanfattning

Principen om arbetslinjen: betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete,

människovärdesprincipen: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd: alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till mentor under rehabiliteringsprocessen,

autonomi- och integritetsprincipen: individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen,

kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete.

Utifrån denna plattform anges i nästa avsnitt riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete.

Vilka jämförelser finns det från andra system?

Socialtjänsten

Verksamheten inom kommunernas socialtjänst handlar ofta om avvägningar med stark etisk innebörd. Det ligger därför nära till hands att jämföra vilka värderingar som ligger till grund för den verksamheten. I socialtjänstlagens (1980:620) inledande ”portalparagraf” anges att verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Som en allmän riktlinje anges det vidare i lagen att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne.

Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Frivilligheten skall gälla vid såväl vård- och behandlingsinsatser som andra av socialtjänsten förmedlade sociala insatser. I förarbetena betonas att socialtjänsten måste så långt möjligt i samråd med den enskilde klara ut om och hur ett fortsatt hjälpbehov skall kunna förebyggas. Verksamheten genomsyras således av principen om människors självbestämmande och integritet, vilket kan jämföras med utredningens förslag om autonomiprincip/integritetsprincip och rätt till rehabiliteringsstöd.

Hälso- och sjukvården

Det finns flera paralleller mellan sjukförsäkringens och hälso- och sjukvårdens uppgifter. Det är därför av intresse att även snegla på hur den etiska plattformen ser ut inom sjukvården. Rehabiliteringen till arbete börjar som regel med ohälsa i någon form där viktiga och många gånger avgörande länkar i vägen tillbaka utgörs av insatser inom sjukvården. Behovet av tidig och riktig diagnos är i båda fallen av avgörande betydelse för den fortsatta behandlingen/rehabiliteringen.

Sjukvårdens etiska plattform bygger på tre principer. Den första principen, människovärdesprincipen, innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Innebörden i denna princip är alltså identisk med mitt förslag.

Sjukvårdens andra princip är behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har som tidigare anförts inte föreslagit någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprincipen.

Den tredje principen är kostnadseffektivitetsprincipen. Denna princip – som är underordnad de övriga två – innebär att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder så bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Denna princip har således av naturliga skäl definierats på olika sätt. Trots likheter finns det ju ändå avgörande skillnader mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. En viktig sådan skillnad är att hälso- och sjukvården har hela befolkningen som målgrupp medan sjukförsäkringens målgrupp är de i yrkesverksam ålder, i huvudsak åldersgruppen 16–64 år.

16.2. Prioriteringar för att välja

Utredningens förslag: vid prioritering inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete bör följande vägledande principer gälla:

  • Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder.
  • Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund men bör inte ensamt styra om individen skall få rehabilitering och stöd.
  • Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund.
  • Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund.
  • Lokalt utbud av rehabilitering får inte utgöra en prioritetsgrund.

Prioriteringar har en stark etisk innebörd

Som tidigare anförts görs det en prioritering, ett val, varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera, är viktig. Prioritering inom den framtida rehabiliteringen till arbete är tänkt i första hand utifrån en bristsituation och som en vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motiveras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling.

Gemensamt för alla prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen är att de gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor. Prioriteringar får därmed en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt för individen. De val och prioriteringar som ibland måste göras har stor betydelse för oss alla. Detta gäller även de val som måste göras inom rehabilitering till arbete. De prioriteringar vi gör måste göras på ett genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som flertalet kan acceptera.

Inom socialförsäkringen är många tillstånd oklara och under utredning. Ibland kan utredningsfasen bli både omfattande och utdragen över tid. Detta förhållande skapar problem i samband med prioriteringar. Underlaget för beslut om prioritering när det gäller rehabilitering till arbete låter sig inte heller alltid fångas på ett enkelt sätt. I vissa fall kan behovet av rehabilitering vara tydligt och klart uttalat i nära anslutning till skadan eller sjukdomsdebuten. I andra fall växer behov och insikt om olika rehabiliteringsinsatser fram över tid. Därför kan det inte nog betonas vikten av att ha en grundlig utredning klar i det enskilda fallet innan en prioritering görs mellan olika individer. Detta är också en av anledningarna till att jag föreslår en lagstadgad rättighet för individen att få en rehabiliteringsutredning.

För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Försäkringsgivaren kommer således även i fortsättningen att ställas inför svåra avvägningar, t.ex. om en person skall prioriteras för att han eller hon har mer ont, är sjukare eller riskerar kroniska besvär. Enligt min uppfattning får sådana fall lösas genom en grannlaga avvägning som sker i mötet mellan försäkringsgivaren och den enskilde individen. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredningens föreslagna etiska principerna.

Mot denna bakgrund föreslår jag att följande vägledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete.

Jämlikhet är utgångspunkt för prioritetsgrunder

Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk människosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritetsgrunder.

Inom socialförsäkringen har ålder tidigare haft en avgörande betydelse för vilka fall som blir föremål för rehabilitering både med avseende på specialregler och med avseende på den praktiska tillämpningen. Det nya pensionssystemet med en mer flexibel pensionsålder innebär att den tidigare 65-årsgränsen för ålderspension kommer att bli mer flytande.

Förutsättningarna för ”att komma igen i arbete” minskar naturligtvis i takt med att tidpunkten för ålderspension närmar sig. Detta av skäl som inte enbart har med kronologisk ålder att göra. Rehabilitering till arbete kan emellertid bli aktuell och samhällsekonomiskt lönsam även för äldre. Enbart ålder får därför inte utgöra grund för prioriteringar.

Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund

Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen (jämför bilaga 8). I diskussionspromemorian föreslog utredningen därför att kunskaper om förhållanden som kan kopplas till individens motivation skulle kunna utgöra grund för prioriteringar.

Vid remissbehandlingen har emellertid flera remissinstanser motsatt sig att individens motivation skall utgöra en prioritetsgrund. Det anförs bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av vid vilken tidpunkt en rehabiliteringsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktörer.

Dessa synpunkter föranleder mig att göra följande förtydligande. Självfallet påverkar olika faktorer människors förutsättningar att ta del av rehabilitering och arbete. Motivation är emellertid ändå av avgörande vikt för att den enskilde individen skall kunna tillgodogöra sig specifika insatser, t.ex. i form av utbildning. Motivation kan därför

enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser. En viktig del i försäkringsgivarens arbete kommer därför att vara att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde. För att motivera människor måste fokus i utredningsarbetet ligga på individens rätt ur personens aktuella situation. Att individen inte vill eller kan ta ett arbete eller medverka i en specifik insats på grund av sin livssituation får alltså inte ensamt vara grund för att neka henne eller honom rehabilitering och stöd

Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund

Forskningen inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning. Det saknas tydliga svar på vilka effekter de metoder har som i dag tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov. Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden under 1990-talet efter reformen.

För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabilitering till arbete anser utredningen att insatser med dokumenterad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella.

Utredningen är medveten om att det kommer att ta viss tid innan kriteriet dokumenterad effekt kommer att vara till hjälp inför prioriteringar, något som också påpekas av remissinstanserna.

Vissa remissinstanser befarar att denna prioritetsgrund skall hindra individen och försäkringsgivaren att pröva nya metoder och alternativa behandlingsformer. Jag menar att nya metoder ständigt måste förbättras och utvecklas för att vi ska kunna åstadkomma en allt effektivare rehabilitering. Det bör dock ske med största möjliga omsorg om individen och kostnader. Det kan därför underlättas om nya metoder prövas efter tillstyrkan eller på initiativ av den nya metodutvecklingsenheten för försäkringen.

Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund

Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelaterade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjukdomen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar.

Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka

Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

Utöver dessa vägledande riktlinjer för prioriteringar inom rehabilitering till arbete har jag också övervägt om de statsfinansiella kostnadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för prioriteringar för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Vid remissbehandlingen har t.ex. föreslagits att prioriteringar även bör ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den reguljära arbetsmarknaden. Detta skulle enligt min uppfattning komma att stå i strid med människovärdesprincipen och kan därför inte utgöra grund för prioritering. Även arbetslinjen bland de etiska principerna ger vägledning. Hela rehabiliteringsförsäkringen syftar till att öka möjligheten till arbete. Enligt min mening skulle en sådan föreslagen prioritering delvis kunna stå i strid med arbetslinjen eftersom det i inledningen av en rehabiliteringsfas är svårt att bedöma vem som kan återfå arbetsförmågan.

16.3. Fyra vägar att minska de regionala skillnaderna

Utredningens förslag: De redovisade etiska principer och prioriteringsgrunder som den framtida försäkringsgivaren har att rätta sig efter skapar förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper.

Vidare bör utredningens förslag om att förstärka utbudet av resurser över landet medföra att de regionala skillnaderna minskar.

Den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen bör löpande analysera regionala skillnader. De ökade kunskaper bör – vid behov – föranleda olika regionala aktiviteter.

Större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskuteras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör vara någon oberoende person, t.ex. landshövdingen i något av de län som ingår i samverkansregionen.

I detta sammanhanget är det också angeläget att särskilt beröra de stora regionala skillnaderna som finns när det gäller sjukfrånvaron i landet. Såsom framgått av kapitel 3 är det idag stora skillnader mellan olika län när det gäller ersatta dagar vid sjukdom. Ohälsotalet, mätt i ersättningsdagar, skiljer sig mer än 60 procent mellan län med högst respektive lägst ohälsotal. Utredningen har konstaterat att dessa regionala skillnader bör kunna påverkas, främst genom följande fyra vägar.

En sätt att minska regionala skillnader är genom de nu redovisade etiska principer och prioriteringsgrunder som den framtida försäkringsgivaren har att rätta sig efter. Härigenom skapas förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper.

Ett annat sätt att minska de regionala skillnader är genom ökat utbud av resurser över landet. Utredningens kartläggning visar nämligen att det finns brister i utbud av aktiva rehabiliteringsinsatser för stora grupper av långtidssjukskrivna. Bristerna visar sig bl.a. i utbud för psykiskt funktionshindrade och personer som är sjukskrivna för stressrelaterade besvär. De regionala och lokala skillnaderna är också stora. För att minska denna obalans lämnar jag i kapitel 19 flera förslag som bl.a. syftar till att förstärka utbudet av aktiva insatser över hela landet. Genom dessa förslag bör också de regionala skillnaderna minska.

Som en tredje väg att minska de nuvarande regionala skillnader är att skaffa sig ökade kunskaper om orsaker till dessa skillnader. Enligt min mening bör därför den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen också löpande analysera regionala skillnader inom sjukskrivning, rehabilitering och förtidspension. Härigenom ökas kunskaperna om skillnaderna och eventuella grunder för dessa skillnader. De ökade kunskaperna bör sedan – vid behov – föranleda olika regionala aktiviteter.

Slutligen anser jag att det behövs ett ökat utbyte mellan olika regioner och län för att åstadkomma en fördjupad analys om orsaker till regionala och lokala skillnader. Samtidigt kan en nödvändig kun-

skapsöverföring ske beträffande olika sätt att möta och påverka sjukskrivningar samt snabbare och effektivare rehabilitering. Utredningen anser därför att större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskuteras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör enligt min mening vara någon oberoende person. Exempelvis skulle regeringen kunna utse att landshövdingen i ett län är en sådan sammankallande ordförande för eget och några näraliggande län. I dessa större regioner bör mål kunna sättas upp för förbättringar. Den centrala metodutvecklingsenheten bör dessutom kunna ge underlag och följa upp ur ett riksperspektiv.

17. Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter

I kapitel 12 har angivits den nya reformens mål, nämligen färre och kortare sjukfall. När det gäller färre sjukfall anser jag att detta i första hand kan nås genom förstärkta förebyggande insatser. Sådana förslag har också lämnats, framför allt i kapitel 14.

I detta kapitel lämnas förslag som syftar till att uppnå det andra delmålet, nämligen kortare sjukfall. Kapitlet inleds med hur aktiva rehabiliteringsresurser kan förstärkas genom att utbudet stimuleras. Därefter lämnas förslag att individen skall kunna få dels mer omfattande rehabiliteringsinsatser, dels under en längre tid. Slutligen föreslås en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning och en höjning av bidrag till arbetshjälpmedel.

17.1. Utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser måste förstärkas

Utredningens förslag: Hälso- och sjukvården ansvarar för en långsiktig uppbyggnad av lokala rehabiliteringsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det primära omhändertagande och för att säkerställa god information till försäkringen

Försäkringsgivaren ges möjlighet att stimulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser.

Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårsperiod ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om 500 miljoner kr – till uppbyggnad av nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser för särskilt eftersatta områden.

I dag finns en obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser

Utredningens kartläggning har visat att det i dag finns en klar oblans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan 80 miljarder kr i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtidspensioner som årligen utbetalas, utgör passiva ersättningar drygt 90 procent. De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör mindre än 10 procent. Detta förhållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans.

Vad beror då detta på? Ja, enligt min mening finns det olika förklaringar till varför det ser ut som det gör. En del kommer jag att utveckla i kapitel 19 och handlar om bristande stimulanser, forskning. Andra orsaker har jag redan berört, t.ex. sektorindelning och olika politiska prioriteringar lokalt och regionalt. Mitt intryck är emellertid också att sjukersättning tidigt var en rättighet medan detta inte gäller vård, behandling och rehabilitering som i regel krävs för att komma åter från en långvarig sjukskrivning.

Ökningen av långtidssjukskrivningarna aktualiserar obalansen mellan passiva och aktiva insatser. Det är inte en rimlig fördelning, när utredningens kartläggning dessutom visat att rehabiliteringen kommer allt senare. Att ändra på nuvarande förhållanden/obalans, att få till stånd ett ökat utbud av rehabilitering är således nödvändigt och kan ske på flera sätt. Dels genom ändringar i lagar och regler, dels genom ändringar i huvudmannaskapsfrågan. Som jag redan redovisat tidigare kommer jag inte att lägga några förslag som ändrar grundstrukturen i vårt samhälle. Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten har idag ett ansvar för dessa frågor och därmed för att människor får tillgång till de resurser som behövs. I stället för att lägga förslag till ändringar i denna i struktur vill jag påtala situationen, belysa med den samhällsekonomiska kalkylen (kap. 6) och därigenom öka uppmärksamheten kring dessa frågor. De ekonomiska uppoffringar som skattebetalarna gör genom utebliven eller sen rehabilitering måste få en politiskt ökad uppmärksamhet hos de kommande huvudmännen. För att snabbare få fart på utbyggnad bedömer jag därför att det kan vara av ett riksintresse att den nya rehabiliteringsförsäkringen under en övergångsperiod ger ekonomiska stimulanser för utbyggnad av resurserna.

Utredningens kartläggning har visat stora brister i utbudet. Dels har bristerna varit av generell karaktär, som exempelvis brister i stödet av personer med psykiska sjukdom eller stressrelaterade besvär, dels har bristerna varit sådana att utbudet är begränsat eller att det endast finns

på vissa ställen i landet. De regionala och lokala skillnaderna i utbud är vidare stora

Det finns också brister i att nödvändiga utredningar inte genomförs inom föreskriven tid. Kvaliteten i utredningarna behöver dessutom förbättras. Även remissinstanser instämmer i den bild av situationen som utredningen presenterat i diskussionspromemorian, dvs. att rehabiliteringsutredningar görs sällan och att rehabilitering kommer igång allt senare.

Många av de förslag som jag presenterar i detta betänkande syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabiliteringsutredningen är exempel på sådana förslag. Genom att försäkringsgivaren nu får ansvaret för att rehabiliteringsutredningen genomförs efter fyra veckor samtidigt som utredningen blir en del i den rättighet individen får, är det min bedömning att dessa skillnader kommer att minska. Min förhoppning är också att de olika behov av insatser som kommer fram i samband med den tidiga utredningen också snabbt kommer igång. Jag tror dock att ytterligare insatser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsaker och begränsningar.

Dagens utbud av utredningsresurser – en kort bakgrund

Utredningen har tidigare konstaterat att av de dryga 200 000 individer som är sjukskrivna mer än en månad är uppskattningsvis ca hälften inte i behov av några rehabiliteringsinsatser. Det kommer utifrån information från behandlande läkare och den sjukskrivne själv snabbt att kunna konstateras. För huvuddelen av kvarvarande individerna, ca 100 000, är det i huvudsak vård och behandling som gäller för att komma åter i arbete. Ett visst behov av mer sammansatta insatser är förmodligen nödvändiga och kommer att bli resultatet av den rehabiliteringsutredningen som genomförs. För ytterligare en grupp, uppskattningsvis 20 procent av de långtidssjukskrivna finns ett behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Inte minst i dessa fall är själva utredningen av mycket stor betydelse.

Hur utredningsverksamheten för rehabilitering till arbete bättre kan organiseras för framtiden, för att minimera väntetider, samordna be-

fintliga resurser inom olika myndigheter och organisationer är därför av avgörande betydelse.

Jag har tidigare beskrivit den roll företagshälsovården kan komma att spela i en framtid för rehabilitering till arbete. Arbetsplatsen kommer som jag påpekat i flera sammanhang att vara utgångspunkten för såväl information till rehabiliteringsutredningen, anpassning av arbetsplatsen som aktiva insatser från arbetsgivarens sida. Enligt min mening kan dock även den offentliga sidan bättre kan svara upp med tidig utredning och ett tidigt professionellt omhändertagande.

Primärvården

Inom primärvården, liksom inom företagshälsovården, kommer man tidigt i kontakt med de medicinska problem som är den omedelbara orsaken till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Svårigheten ligger i att också identifiera de eventuella bidragande faktorer som kan försvåra behandling eller återgång i arbete; arbetssociala svårigheter, arbetslöshet, psykiska besvär, relationssvårigheter, personlighetsmässiga problem eller missbruk. Här kan bristande samordning av medicinska och paramedicinska insatser inom primärvården utgöra ett hinder, liksom bristen på beteendevetare.

Flera rehabiliteringsprojekt inom primärvården har inriktat sig på kartläggning av rehabiliteringsbehov och samordning av olika insatser. Speciella team har bildats och man har fokuserat på olika grupper inom befolkningen, där man erfarenhetsmässigt kunnat konstatera förekomsten av sammansatt problematik. Långtidssjukskrivna som saknar arbetsgivare, ensamstående mödrar, invandrare m.fl. grupper samt individer med rygg- och nackbesvär, generaliserade smärtproblem, psykiska besvär och/eller missbruk.

En vanlig modell har varit att till ett primärvårdsteam med allmänläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska knyta kuratorskompetens och i vissa fall psykologkompetens. Projekten har sedan inriktats på medicinsk utredning och diagnostik, sociala och yrkesmässig probleminventering och kartläggning av resurser, intressen och kompetens för fortsatt behandling och rehabilitering. I vissa projekt har dessutom handläggare från förrsäkringskassan, arbetsförmedling eller arbetsmarknadsinstitut samt representanter från socialförvaltning och psykiatrisk öppenvårdsmottagning medverkat i projektteamet.

En gemensam erfarenhet från rehabiliteringsprojekt av denna typ har varit att samverkan mellan olika enheter och myndigheter ökat kunskapen om de hinder som kan försvåra rehabilitering och därigenom underlättat för en långsiktig planering. Ofta vet inte sjukskrivande

läkare om att patienten är arbetslös, aktuell vid arbetsmarknadsinstitut eller varslad om uppsägning. Inom primärvården vet man inte alltid om att patienten samtidigt är aktuell vid socialförvaltning eller vid psykiatrisk mottagning. Planering som tar sin utgångspunkt från somatiska/medicinska problem utan att ta hänsyn till även andra svårigheter är oftast dömda att misslyckas.

Goda exempel på lokala rehabiliteringsteam som består av representanter från primärvården, förstärkta av rehabiliteringsmedicinsk specialist, socialassistent från kommunen och psykolog från öppenvården finns idag på ett flertal orter. I det s.k. ”Kugghjulsprojektet” i Värmland som är organiserat på ett något annorlunda sätt är exempelvis samtliga vårdcentraler utrustade med specialistkompetens inom såväl ortopedisk kirurgi, psykiatri, företagshälsovård, ortopedisk medicinsk samt beteendevetare. I en sådan arbetsmodell där primärvården utgör arenan för samverkan ökar sjukvårdens möjlighet att tydliggöra det medicinska underlagets betydelse för funktionsförmåga. I en situation där man lokalt inte har en obegränsad tillgång till rehabiliteringsaktörer kan samverkan vara en möjlighet.

Ett utvecklat teamarbete inom rehabilitering på den lokala nivån är enligt min uppfattning en viktig grund för att reformen ska ge ett bra och nära stöd till personer med sammansatta rehabiliteringsbehov, idag bortåt 40 000 personer. Här har sjukvårdshuvudmannen inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen ett stort ansvar för utbyggnad av lokala rehabiliteringsteam. Dessa team har betydelse såväl för ett bra primärt omhändertagande av sjuka personer som för informationsutbyte med försäkringsgivaren.

Diagnostiskt Centrum

Diagnostiska Centra har på senare tid byggts upp på olika platser i landet med lite olika innehåll och förebilder. Utredningen har tillsammans med Sjukförsäkringsutredningen genomfört en mindre kartläggning av förekomsten av dessa centra. Diagnostiska Centra finns numera i flera län och nya etableras eller är på gång.

Främsta syftet med dessa centra har varit att erbjuda försäkringskassorna kompletterande bedömning av försäkrade med långvarig funktionsnedsättning på grund av sjukdom i rörelseorganen eller psykiatrisk problematik samt att lämna underlag för aktiva rehabiliteringsinsatser. Vidare är dessa centra inriktade på att ge service till försäkringskassans utredare i samband med utredning av arbetsförmåga hos individer med sammansatt och svårbedömd problematik.

Erfarenheterna från dessa centra är dock något varierande. De har ofta utvecklats med medel från det statliga stödet till sjukvårdshuvudmannen, de sk. Dagmarmedlen. Ofta har uppbyggnaden skett i projektform. En del av dessa projekt slutfördes inte ens inom ramen för pågående projektperiod. Några avslutades när de skulle övergå i ordinarie verksamhet och helt finansieras av landstingen medan några har blivit mycket framgångsrika. Som regel har dessa centra finansierats av medel från försäkringskassornas ”köp av tjänst medel ” i kombination med Dagmarmedel och i vissa fall med bidrag från landstinget.

I Kronobergs län finns ett sådant exempel, som jag fått tillfälle att närmare studera, som givit goda effekter på tidiga och snabba kartläggningar av rehabiliteringsupplägg hos de med sammansatta behov. Arbetsmetoden har exempelvis varit att en psykiater, en ortoped, en psykolog och en rehabiliteringsläkare tillsammans inom några veckor träffat den försäkrade för helhetsbedömning och för att lämna förslag till rehabiliteringsinsatser eller försäkringsmedicinska åtgärder.

Verksamhetens primära mål har varit att erbjuda utredning med korta väntetider och att ge en samlad bedömning utförd av flera kompetenta specialister där de olika experternas rekommendationer vävs samman till ett gemensamt utlåtande.

Privata producenter av arbetslivsinriktad rehabilitering

Utöver diagnostiska centra inom den offentliga sektorn har även mer fristående verksamheter utvecklat tjänster för utredning och aktiva insatser. Under den gångna 10-årsperioden har försäkringskassorna träffat avtal med ett antal producenter av arbetslivsinriktad rehabilitering. Många av dessa erbjuder också hjälp med utredning av rehabiliteringsbehov. Det visar inte minst den kartläggning av avtal mellan försäkringskassorna och de olika producenterna som utredningen låtit göra. Drygt 350 olika producenter hade försäkringskassorna avtal med 1999. I storstadsregionerna fanns det största utbudet av tjänster. Denna verksamhet kommer även fortsättningsvis att utgöra ett viktigt inslag i såväl rehabiliteringsarbetet som i arbetet med rehabilitering till arbete.

Försäkringsmedicinska centra

På en något annan nivå har sjuk- och förtidspensionsförsäkringen historiskt haft tillgång till egna utredningsresurser via de av Riksförsäkringsverket ägda sjukhusen vid Tranås och Nynäshamn. Denna verksamhet har tidigare behandlats i flera sammanhang under den senaste

tioårsperioden. I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att Riksförsäkringsverkets sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker.

Ett förslag till omstrukturering och utveckling av verksamheten lades fram av regeringen våren 1999 (prop. 1998/99:76). Via Försäkringsmedicinskt centra skulle kassorna få fortsatt tillgång till mer enhetliga utredningar. Försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär skulle också prioriteras i verksamheten. De försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar centrat svarar för skulle vidare uppfylla ett antal fastställda krav avseende kvalitet. Försäkringskassan i Östergötland har med anledning av riksdagens beslut nu inrättat en särskild resultatenhet för försäkringsmedicinska utredningar, Försäkringsmedicinskt centrum (FMC). Vid FMC skiljs på tre olika typer av utredningar som erbjuds försäkringskassorna Medicinsk utredning, Försäkringsmedicinsk utredning, och Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning.

Dessa försäkringsmedicinska centra kan vad jag bedömer komma att spela en viktig kompletterande roll i att möta behovet av utredningar vid rehabilitering till arbete för personer med sammansatta behov men är inte tillräcklig. De kräver också resor från hemorten och en tids övernattning vilket inte gör dessa så lättillgängliga. Den kartläggning utredningen låtit genomföra visar också på ett fortsatt stort icke tillfredsställt behov vad avser utredningar. Detta trots att mer än hälften av de medel försäkringskassorna nu förfogar över för köp av tjänst det senaste året har använts till just utredning av förutsättningarna för rehabilitering.

En framtida utveckling

Min slutsats är att den allmänna hälso- och sjukvården även fortsättningsvis enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt för de medicinska utredningar och utlåtanden som behövs för att rehabiliteringsförsäkringen skall fungera på avsett sätt. Långsiktigt bör en utveckling av lokala rehabiliteringsteam som jag beskrivit ovan inom primärvården bättre svara mot det behov som finns. Utöver detta och i ett kortare perspektiv behövs

som jag redogjort för ovan, resurser regionalt och per sjukvårdsdistrikt för mer omfattande utredningar. Dessa kan exempelvis tillgodoses inom ramen för uppbyggnad av fler Diagnostiska Centra, ökad efterfrågan av andra fria utredningsresurser alternativt en utbyggnad av försäkringsmedicinska centra till flera regioner. Detta gäller framförallt för de ca 20 procent långtidssjukskrivna med mer sammansatta behov.

För att snabbare få till stånd regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser bör försäkringsgivarens regionala organisation kunna träffa överenskommelser med i första hand landstinget om en lämplig organisation för detta. Försäkringsgivaren bör här kunna binda sig för köp av utredningstjänster för en längre tidsperiod och därmed bidra till en ekonomiskt bas för detta till huvudmannen.

Stimulans till utbyggnad av rehabiliteringsresurser

När det gäller aktiva insatser för rehabilitering, det som i avsnitt 12.4 beskrivits som sammansatta rehabiliteringsinsatser (fas 2) har jag tidigare konstaterat att det råder en obalans på flera sätt. För det första att en förhållandevis liten andel av de totala kostnaderna för detta utgiftsområde går till aktiva insatser (mindre än 10 procent). Huvuddelen av utgifterna avser passiva utbetalningar till försörjning. Av de till huvudmännens verksamhet kompletterande mindre del (0,5–1 procent av totala utgiften) som ställts till förfogande över statsbudgeten för mer aktiva insatser för köp av tjänster inom rehabilitering t.ex. utbildning vid en omskolning eller köp av ett speciellt program för rehabilitering m.m. har förhållandevis mycket av dessa begränsade medel finansierat utredningsverksamhet (jfr kap. 3). Detta trots att ett av de få resultat som utredningen lyckats få fram via forskning kring effekter av rehabilitering är att just utbildning är effektivt.

Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten förfogar över resurserna för rehabilitering och har ett uttalat ansvar för detta i särskild lagstiftning. Mitt intryck i samband med kartläggningen är att sjukvårdshuvudmannen lagt ett alltför stort fokus på de frågor som hänger samman med det akuta omhändertagandet. Rehabilitering och förebyggande insatser har fått stå tillbaka vilket enligt min mening får en klar effekt på dagens utveckling av sjukförsäkringen och dess kostnader. Kommunernas ansvar för stöd och rehabilitering av psykiskt sjuka och personer med missbruksproblem synes på många håll fått stå tillbaka för andra verksamheter inom den kommunala sektorn.

Jag vill här nämna ett område där det är särskilt tydligt för mig och det är rehabilitering av psykiskt sjuka som är ett ansvar för både hälsooch sjukvården och för socialtjänsten. På detta område behövs omfat-

tande insatser som bör ha högsta prioritet den kommande tioårsperioden.

Som jag påpekat ovan och även i andra avsnitt är utredningen (fas 1) viktig och själva grunden för de mer aktiva insatserna vid rehabilitering till arbete (fas 2). Som jag också redovisat i kap 5 och 6 ger aktiv rehabilitering positiva effekter för såväl individ som samhälle. För stora grupper av långtidssjukskrivna, personer med besvär i rörelseorganen och personer med psykisk sjukdom finns dock inte ett speciellt program som är det bästa och som kan mångfaldigas över hela landet. Med nuvarande kunskapsnivå och utifrån den forskningsöversikt som finns i bilaga 8 är det för just dessa grupper mer individorienterade insatser som är aktuella. Det förslag till omläggning med en rehabiliteringsförsäkring och rätt till rehabiliteringsstöd som jag lägger fram kommer också mer individualiserade insatser att bli följden och därmed bättre svara upp mot dessa behov. Det kommer vara en central del av reformen. Utöver detta kommer säkerligen även fortsättningsvis olika typer av program för skilda grupper att prövas och utvärderas. En förstärkt forskning på området kommer också att ge ny kunskap om vilka metoder och vilka insatser som är mer effektiva än andra. Den för riket gemensamma ”metod och utvärderingsenhet” som jag föreslagit kommer få till uppgift att följa såväl effekter av olika rehabiliteringsprogram som hur utbudet förändras över tid.

För andra typer av besvär som exempelvis hjärt- kärlsjukdomar, reumatologiska sjukdomar finns utarbetade program som är etablerade och vedertagna i hög grad. Problemet här är bl.a. att sjukvårdshuvudmännen inte lyckats erbjuda aktiva program runt landet. Det visar inte minst den kartläggning som nyligen genomförts av Hjärt- lungsjukas riksförbund. Reumatikerförbundet pekar också på behovet av återkommande rehabiliteringsinsatser för att deras medlemmar skall kunna klara att fortsätta arbeta. I utredningens kartläggning och bland de remissvar som utredningen tagit del av från olika intresseorganisationer finns ytterligare exempel på liknande brister. Som jag redan framhållit i avsnittet ovan är det även fortsättningsvis sjukvårdshuvudmännen och socialtjänsten som har ett huvudansvar för att såväl behandlings som aktiva rehabiliteringsinsatser insatser för dessa grupper kommer till stånd. Den rätt till rehabiliteringsstöd som jag här föreslår kommer ytterligare att förstärka individens ställning och därmed öka trycket på utbud av aktiva insatser.

En annan iakttagelse som jag gjort under utredningens arbete är att hälso- och sjukvården inte i tillräcklig utsträckning lyckats svara upp och möta nya behov av behandlingar och aktiva insatser för vissa typer av besvär. Det finns en diskrepans mellan vad som efterfrågas – sett till sjukdomsdiagnoser bland dagen drygt 200 000 långtidssjuka – och vad

hälso- och sjukvården erbjuder. Ett sådant exempel är det som nu är aktuellt och som ser ut att bli ett växande problem, nämligen de stressrelaterade sjukdomarna. Bland tjänstemän inom den privata sektorn lär detta problem ha växt så att det nu är den största sjukdomsgruppen. Bland arbetare har också en viss ökning skett men inte på samma sätt som för tjänstemännen. Även inom detta område finns enligt vad jag erfarit inget specifikt rehabiliteringsprogram som är det enda eller det bästa. När fenomen som detta uppkommer menar jag att försäkringsgivaren har en viktig roll att dels noga följa utvecklingen, dels att bidra till att aktiva insatser kommer till stånd. Huvudansvaret måste dock ligga på sjukvårdshuvudmannen.

Jag kan här se några alternativa vägar att gå för att öka utbudet av insatser och jag tar stress och utbrändhet som exempel. En väg för försäkringsgivaren att gå skulle kunna vara att medverka i uppbyggnad av helt nya resurser för denna typ av besvär där det konstaterats brister. Ett sätt är att med sjukvårdshuvudmannen eller annan lämplig organisation/verksamhet skriva långsiktiga avtal för uppbyggnad av resurser. Försäkringsgivaren garanterar en viss mängd köp under förslagsvis en 2–3 årsperiod. Ett annat sätt är att utveckla de nuvarande Dagmarmedlen. Enligt nu gällande regler kan emellertid dessa medel enbart förhandlas med sjukvårdshuvudmannen vilket är en begränsning. Utredningens kartläggning pekar på stora brister även inom den primärkommunala sektorn. Inte minst vid rehabilitering av gruppen psykiskt sjuka och missbrukare finns behov som på detta sätt skulle kunna tillfredsställas. Ett tredje sätt kan då vara att rikta medel från den statliga försäkringsgivaren och att till särskilt eftersatta områden öka utbudet av aktiva insatser. Att för försäkringsgivaren enbart begränsa dessa medel till sjukvårdshuvudmannen eller till kommunen kan också ifrågasättas.

Jag kan mycket väl tänka mig att det för vissa grupper av sjukskrivna kan finnas andra alternativ än att nuvarande sjukvårdshuvudman eller primärkommun är utförare. Det kan gälla för personer med stressrelaterade besvär eller för personer med behov av missbruksrehabilitering för att nämna några exempel. Här kan likaväl privata tjänsteproducenter, stiftelser, kooperativa verksamheter m.fl. var aktuella som utförare av rehabiliteringsinsatser. Jag tror en pluralism som utförare är bra.

Denna möjlighet att även ge mer fristående verksamheter uppdrag och ansvar underlättas naturligtvis av den tredje fasen i rehabilitering till arbete som jag föreslagit (utvärdering och uppföljning).

Ett systematiskt uppföljningsarbete av insatta resurser och av de som varit utförare av insatserna kan också bättre motivera en ökad mångfald och pluralism i rehabiliteringsarbetet. Jag föreslår därför att

försäkringsgivaren ges möjlighet att ge anordningsbidrag till uppbyggnad av nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser för särskilt eftersatta områden. Under den kommande treårsperioden föreslås att 500 miljoner kr årligen avsätts ur rehabiliteringsförsäkringen för detta ändamål. Ett sådant stimulansbidrag utgör mindre än 0,7 procent per år av utgifterna för detta område. Det bör vara upp till styrelsen för den nya rehabiliteringsstyrelsen att bestämma hur dessa medel bäst används för att stimulera utbyggnad av rehabiliteringsresurser. Resultatet av en sådan treårssatsning får sedan avrapporteras till regeringen som får bedöma om effekterna är tillfredsställande.

17.2. Rehabilitering under längre tid

Utredningens förslag: Mer omfattande insatser blir aktuella mot bakgrund av samhällsekonomiska effekter och framtida utbildningskrav.

Nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning förlängs till högst 18 månader.

Som jag redan pekat på i avsnitt 9.2 finns i nuvarande regelverk vissa begränsningar i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering som kritiserats i olika sammanhang. Jag har också i diskussionspromemorian beskrivit att behovet av insatser i samband med rehabilitering i framtiden kan komma att bli mer omfattande än tidigare och kräva mer insatser än för närvarande. Vid remissbehandlingen av diskussionspromemorian har utredningen också fått stöd för denna uppfattning.

Vidare är den nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning är kritiserad och ifrågasatt. Ett år är i vissa fall en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättviseskäl diskuteras. Omfattningen på insatsen måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer, t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhållanden på arbetsmarknaden eller egna ambitioner i livet.

Att överhuvudtaget ha en tidsgräns eller vissa riktlinjer för hur omfattande en rehabiliteringsinsats eller en utbildning bör vara kan i och för sig diskuteras. För unga personer kan mycket omfattande insatser vara lönsamma i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Det visar också den samhällsekonomiska studie utredningen låtit göra. I många fall, kanske flertalet, bör dock enligt min mening en omställning kunna ske

inom ett år. Det kan exempelvis handla om någon termins utbildningsinsats kombinerad med praktik eller mjukstart några månader.

Trots att flertalet insatser bör kunna genomföras på kortare tid än ett år kan gränsen ifrågasättas. Framför allt i situationer där det är mindre lämpligt att återgå i arbete hos tidigare arbetsgivare. Det kan istället vara fråga om arbetsbyte, bransch- eller yrkesbyte där mer omfattande insatser är självklara.

Omfattningen av samhällets stöd kan också komma att påverkas av om inriktningen på rehabiliteringen eller utbildningen är särskilt efterfrågad. Så sker redan idag när exempelvis stöd ges för s.k. bristyrkesutbildningar.

I princip alla program på gymnasiet är numera treåriga och i princip alla ges idag möjlighet till studier på denna nivå. En omskolning till nytt yrke innebär i många fall fleråriga utbildningsinsatser. Även högskolestudier krävs numera i allt högre grad på arbetsmarknaden, vilket som regel förutsätter någon form av studiestöd.

För att ytterligare stimulera utbildning som ett viktigt led i rehabiliteringen föreslår jag därför att den nuvarande inriktningen med rehabiliteringsersättning under högst ett år ändras till 18 månader med uppföljning av resultaten terminsvis. En förutsättning bör vara att studierna ingår i en i förväg bestämd plan där försörjning under hela studieperioden är finansierad.

17.3. Utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning

Utredningens förslag: Åldersgränsen för behörighet till statliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år.

Rehabiliteringsersättning får användas mer flexibelt. Ändringar i förordning (1991:1321) om rehabiliteringsersättning görs så att högskolestudier med rehabiliteringsersättning blir möjligt.

Fråga om arbetsskada bör avgöras tidigt för att skapa riktiga förutsättningar vid rehabilitering.

Möjligheten till vuxenstudier med bibehållen rätt till förtidspension möjliggörs under en längre period upp till 18 månader.

Utformning av nya ersättningsregler vid utbildning i samband med rehabilitering bör om möjligt bygga vidare på de regler som gäller för studier i allmänhet och på gällande studiemedelssystem. Här finns dock vissa problem som jag anser måste uppmärksammas.

Åldersfördelningen bland de som är aktuella för studiestöd skiljer sig radikalt från åldersfördelningen bland sjuka och arbetsskadade. Huvuddelen av studiestödet är av naturliga skäl riktat till de yngre i befolkningen samtidigt som utbildning efter sjukdom och stödbehov i den situationen berör individer högre upp i åldrarna

Av nedanstående figur framgår att ca 1/3 av de som varit föremål för aktiv rehabilitering (individer ersatta med rehabiliteringspenning eller personer för vilka en rehabiliteringstjänst köpts) är över 50 år. Mer än hälften av de långtidssjukskrivna är över 50 år.

Figur 1. Andel (%) individer i olika åldersgrupper med rehabiliteringspenning och sjukpenning.

Rehabpenning 98

Köp 91-95 Sjukskrivna sept 99 (180 000)

0 10 20 30 40

14 18 16 15 14 12 10

15 18 18 16 13 11 9

31

19

14 11 10 9 7

55+

50-54 45-49

40-44 35-39

30-34 16-29

Rehabpenning 1998 tot 34000 individer

Köp av tjänst 91-95 ca 12000 individer/år

Höjd åldersgräns för behörighet till statliga vuxenstudiestödet

Kunskapslyftskommittén har nyligen (jfr SOU 2000:28) föreslagit att åldersgränsen för behörighet till statliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till 55 år. Jag delar bedömningen att en åldersgräns på 50 år är alltför snäv för att svara upp mot behovet av att ge stöd även till äldre i samband med studier. Många med behov av utbildning i samband med planerad arbetslivsinriktad rehabilitering är över 50 år. Den samhällsekonomiska studien som redovisas i kapitel 6 innebär att även relativt kostsamma insatser i form av exempelvis utbildning lönar sig även för

äldre. Alternativkostnaden i form av sjukpenning eller förtidspension och ett inte oansenligt produktionsbortfall är många gånger högre än kostnaden för en omskolning.

Tidsgränsen på 50 år för att kunna studera med lån och bidrag från det nya studiestödssystemet bör alltså ändras. Jag är i och för sig tveksam till om Kunskapslyftskommitténs förslag om en höjning till 55 år är tillräcklig. Även efter 55 år återstår ju en stor del av livet och i bästa fall mellan 10–15 år i arbete. Trots detta föreslår jag som ett första steg att höja gränsen till 55 år.

Ökad flexibilitet under utbildning

Det nya arbetslivet kommer att ställa högre krav på flexibilitet och beredskap att lära sig ny teknik – nytt kunnande. Ansvarsförhållandet mellan arbetsgivare, det offentliga och individen kan därför komma att förändras. Frågor om anställningens värde, individens ansvar för egen kompetensutveckling och hur mycket av en mer omfattande omskolning som det offentliga kan svara för kommer då i fokus.

Att öka det offentliga åtagandet för nya – och i vissa fall – relativt omfattande insatser är inte oproblematiskt. Detta skulle kunna medföra onödiga påfrestningar. Enkelt uttryckt kan det upplevas som orättvist att vissa får sin yrkesutbildning ”gratis” via socialförsäkringen medan andra för betala med egna medel för den.

Även individen har ett ansvar för sin egen rehabilitering vilket jag berört i tidigare avsnitt (jfr 13.1). Utbildning till annat arbete/yrke kan också ses som en investering i framtiden. Omskolningen kan ses som en möjlighet att förverkliga sina drömmar och ambitioner att trots skada/sjukdom kunna försörja sig själv genom ett eget arbete. De nya individuella kompetensutvecklingskontona som kommer att byggas upp de kommande åren kan användas även i dessa sammanhang i kombination med ersättning från försäkringen och/eller med studiestöd. Dessa system kommer sammantaget enligt min bedömning att öka flexibiliteten i olika behovssituationer.

Rehabilitering och byte till annat likvärdigt arbete blir på så sätt en investering i ny kompetens och nya möjligheter att försörja sig själv.

Om tiden för en utbildning skulle komma att omfatta en treårsperiod (många av gymnasiets program omfattar en treårsperiod) skulle ansvaret för ersättning kunna fördelas mellan det offentliga och individen så att ju längre insats som planeras desto större blir individens ansvar och delar av rehabiliteringen kan ses som ett led i den egna investeringen. Att själv aktivt vara med och finansiera en del av utbildningen ställer också högre krav på individen att ta ansvar för sin egen situation. Sam-

tidigt ökar förutsättningarna för att lyckas i och med att individen själv är med och påverkar och finansierar.

En enkel modell för en mer omfattande finansiering under tre år skulle kunna fördelas på följande sätt:

Individen söker studiestöd och/eller IKS-konto upp till 100 %

År 1 År 2 År 3

75 % 50 % 25 %

Rehabiliteringsersättning

Rehabiliteringsersättning på heltid under tre terminer skulle kunna fördelas på ett mer flexibelt sätt tillsammans med andra stödformer under en treårsperiod och på så sätt utgöra en god grund för försörjning under rehabiliteringen. Försörjningsfrågan är mycket central och ibland helt avgörande för individens motivation att delta eller inte. Kunskapskommittén har i sin kartläggning av olika stödformer vid utbildning också kartlagt studiestödets betydelse för rekrytering till studier (SOU 2000:28). Bland de som inte påbörjat en högskoleutbildning har följande skäl framkommit. De vanligaste skälen i tur och ordning var:

Man har bra arbete utan studier. Man vill tjäna pengar istället för att studera. Man ville inte ha studieskulder (tydligast i socialgrupp III). Det är svårt att försörja sig på studiemedel.

Personer med låg utbildning är överrepresenterade bland de långtidssjukskrivna. Det framgår av flera olika undersökningar. Likaså är personer i arbetaryrken kraftigt överrepresenterade bland långtidssjukskrivna (RFV redovisar 1997:2).

Mer omfattande studier i samband med rehabilitering och framför allt högskolestudier är därför inte den mest självklara åtgärden för ett stort antal. Ett alltför omfattande ekonomiskt ansvar på en redan utsatt person kan, som jag ser det, vara ett hinder för rehabiliteringen eller bidra till att inte genomföra den planerade rehabiliteringen. Detta måste i sin tur vägas mot den orättvisa som ”gratis” utbildning innebär.

I förordning 1991:1321 regleras i detalj under vilka utbildningssituationer rehabiliteringsersättning kan utgå:

1. yrkesutbildning,

2. allmänteoretisk eller orienterande utbildning som är nödvändig för-

beredelse för yrkesutbildning eller

3. orienterande utbildning i datateknik för personer med britsfällig

eller föråldrad skolutbildning.

Dessa regler har varit gällande sedan reformen genomfördes 1992 och är enligt mitt sätt att se det föråldrade. Utifrån det resonemang jag fört om ökad flexibilitet och om ett mer samhällsekonomiskt tänkande i samband med rehabilitering anser jag att det är dags att se över dessa regler. För mig är det självklart att göra det möjligt att utge rehabiliteringsersättning i även andra utbildningssituationer än vid yrkesutbildning och orientering i datateknik. Rehabiliteringsersättning bör kunna utgå under den utbildning som planerats i samråd med försäkringsgivaren och som bedömts som den mest lämpliga. Exempelvis bör även högskolestudier som ett led i rehabiliteringen vara möjlig. Ett viktigt skäl för denna ändring är vidare försäkringsgivarens uppdrag att rehabilitera till ett likvärdigt arbete.

Det är nödvändigt att tidigt avgöra frågan om arbetsskada

För arbetsskadade gäller på samma sätt som för övriga sjukskrivna att rehabilitering till arbete är vägen tillbaka till arbete på gamla arbetsplatsen eller till annat likvärdigt arbete. Arbetsskadeförsäkringens möjligheter till ekonomiskt stöd under rehabiliteringen är dock bättre än i den allmänna sjukförsäkringen. Vid bestående skada kan arbetsskadeförsäkringen ersätta skillnaden i inkomst före och efter skadan. Försäkringen – som i detta avseende bygger på skadeståndsrättsliga principer – kan ersätta mer omfattande rehabiliteringsinsatser. Detta framgår av rättspraxis från Regeringsrätten. Av RFV:s allmänna råd framgår också bl.a. att ”rehabilitering med anledning av arbetsskada till skillnad från rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring

också kan omfatta högskolestudier” Grunden för detta är att rehabilitering ska ske i syfte att minimera de ekonomiska verkningarna av skadan. Försäkringen ska medverka till att inkomsten efter skadan är densamma som före skadan. Något sådant mål finns inte i lagen om allmän försäkring.

Arbetsskadeförsäkringen har nyligen utretts i särskild ordning (SOU 1998:37) där det också föreslogs att en särskild omställningsersättning skulle vara alternativ till den arbetsskadelivränta som nu utbetalas ut i samband rehabilitering.

I det nuvarande systemet finns det en viss oklarhet när prövning av arbetsskada ska ske och när en rehabiliteringssituation uppstår. Ett tidigt avgörande om skadan är orsakad av arbetet och därmed kan bedömas som arbetsskada är enligt min uppfattning av avgörande betydelse. Dels har det betydelse för hur omfattande insats som kan komma ifråga, dels kan det finnas en risk för att frågan om skadan är arbetsrelaterad eller inte kan hämma själva rehabiliteringsprocessen om den inte är avgjord.

Studier med förtidspension

Vid varaktig eller för avsevärd tid bestående nedsättning av arbetsförmågan kan förtidspension eller sjukbidrag beviljas. Sjukbidrag beviljas som regel inte för längre tid än tre år och förtidspension beviljas fram till 65 år då förtidspensionen byts ut mot ålderspension.

Rätten att studera med bibehållen rätt till sjukbidrag eller förtidspension har varit föremål för olika diskussioner en längre tid. Med nuvarande regler kan det inte anses givet att en person med förtidspension har rätt att bedriva heltidsstudier och samtidigt behålla sin rätt till förtidspension. Det finns något motsägelsefullt i att dels vara helt arbetsoförmögen samtidigt som man klarar väl så krävande studier.

I samband med att sjukbidrag beviljas förväntas dock numera att det pågår aktiva insatser under tiden med sjukbidrag. Utbildning kan då vara en sådan insats.

Förtidspensionsutredningen (S 1997:3) fick i uppdrag att göra en översyn av reglerna så att de möjliggör en aktiv rehabilitering och uppmuntrar till aktivitet. Utredningen presenterade två förslag som direkt har med aktiva och rehabiliterande insatser att göra (jfr SOU 1997:166).

Det första förslaget var om rätt till s.k. vilande pension. Efter förslag av regeringen (prop. 1999/00:4) om vilande förtidspension beslutade riksdagen om nya regler fr.o.m. den 1 januari 2000. Reformen innebär att den som uppburit förtidspension under minst ett år ska

kunna prova på arbete och samtidigt behålla sin rätt under tre månader. Därefter finns möjlighet att välja att fortsätta att arbeta, men då förklaras pensionen vilande till den del individen arbetar. Under påföljande nio månader finns rätten att arbetspröva utan att rätten till pensionen går förlorad. Därefter kan ytterligare en period om 24 månader vara aktuell med rätt till vilande förtidspension. Motivet för att införa dessa regler har varit att öka möjligheten för personer som vill bryta sitt bidragsberoende att göra det utan att riskera försörjningen under prövotiden.

Det andra förslaget från Förtidspensionsutredningen var att ge förtidspensionärer rätt att bedriva studier under 365 dagar med bibehållen ersättning. Denna fråga har regeringen valt att hålla öppen i väntan på att regelsystemet för unga funktionshindrade fått sin slutliga lösning. Regeringen är dock inte avvisande utan har uttalat att ”studier kan i många fall vara det mest effektiva medlet för att förbättra möjligheterna för en förtidspensionär att helt eller delvis försörja sig själv”.

Studier kan enligt min uppfattning vara ett mycket effektivt sätt att bryta sitt bidragsberoende. Kunskapslyftskommittén för i sitt slutbetänkande (SOU 2000:28) en diskussion om möjligheten att studera med bibehållen rätt till förtidspension. Kommittén föreslår att nuvarande regelverk ändras så att det ges större möjligheter att studera med bibehållen förtidspension.

Det kan som sagt tyckas motsägelsefullt att lägga sådana förslag då personer med rätt till förtidspension enligt reglerna saknar arbetsförmåga och studier på såväl heltid som deltid är krävande. Å andra sidan är hälsotillstånd inte något statiskt. Hälsan och därmed förmågan att åter delta i arbetslivet kan ändras över tiden. I dessa fall kan beroendet av en trygg försörjning vara avgörande för vilka mått och steg man är beredd att ta. Förslaget om vilande pension är ett exempel på insikt om försörjningens betydelse.

På motsvarande sätt kan det var för den som efter en tid med förtidspension inspireras av att uppta studier för att om möjligt kunna välja nya vägar i livet. Ett hot om indragning av rätten till förtidspension främjar inte dessa försök. Alternativet blir då att förtidspension fortsätter utgöra grunden för försörjning. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv har samhället knappast något att förlora på alldeles så långa utbildningssatsningar. Försörjningen av en förtidspensionär är ju tryggad fram till ålderspension.

I syfte att öka möjligheterna att bedriva vuxenstudier för de som redan beviljats förtidspension föreslår jag att nuvarande möjlighet att studera med bibehållen förtidspension eller sjukbidrag ändras. Möjligheten att studera med bibehållen rätt till förtidspension bör begränsas till 18 månader. Denna period kan förlängas med ytterligare ett år om särskilda skäl föreligger.

17.4. Flexiblare användning av arbetshjälpmedel

Utredningens förslag: Beloppet för bidrag till arbetshjälpmedel föreslås höjt från 50 000 kr till maximalt 75 000 kr.

Som jag redan redovisat i kapitel 10 ligger det i arbetsgivarens generella anpassningsansvar att se till att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen. Ett sätt att göra detta kan vara att t ex utrusta arbetsplatsen med olika hjälpmedel eller anpassa arbetsredskap efter individens förutsättningar. Rent allmänt kan sägas, att vad som är bra för en enskild individ är ofta bra för alla arbetstagare på arbetsplatsen.

Enligt förordningen om bidrag till arbetshjälpmedel (1991:1046) kan Försäkringskassan bekosta eller lämna bidrag till finansiering av arbetshjälpmedel. För att göra en rimlig bedömning vad som är arbetsgivarens ansvar och vad som eventuellt kan erhållas i bidrag krävs ibland ett samarbete mellan Försäkringskassan och Yrkesinspektionen. Ofta uppstår dock diskussioner mellan arbetsgivare, Försäkringskassa och enskild individ om hur långt arbetsgivarens ansvar sträcker sig. Det har hittills inte gått att hitta några riktigt bra rutiner kring betalningsfrågan, eftersom arbetsgivarnas förhållanden kan variera kraftigt. Det finns en uppenbar risk att den enskilde individen kommer i kläm alltmedan myndigheterna ”träter” om vem som skall betala. Min uppfattning är att denna möjlighet att använda bidrag till arbetshjälpmedel måste användas på ett så flexibelt sätt som möjligt så att återgång i arbete underlättas. Bidrag till arbetshjälpmedel kan i vissa falla vara avgörande för om en person kan komma tillbaka till sin arbetsplats och kan därför på marginalen ha mycket stor betydelse.

Försäkringens kostnad för arbetshjälpmedel är för närvarande ca 85 miljoner kr per år och beloppet är för närvarande maximerat till 50 000 kr. Det finns enligt min mening anledning att justera detta belopp. Jag föreslår därför att beloppet ökas till maximalt 75 000 kr. Det kan vidare finnas skäl att se över nuvarande regler för arbetshjälpmedel. Inom ramen för den nya rehabiliteringsförsäkringen ökar

möjligheterna generellt att via köp av olika tjänster underlätta återgång i arbete. Arbetslinjen har också genomsyrat alla de förslag till åtgärder som jag fört fram. Den nya Rehabiliteringsstyrelsen bör därför bevaka den närmare utformningen av dessa regler och om behov föreligger föreslå regeringen om ändringar i reglerna.

18. Stärkta förutsättningar i arbetslivet

Rehabiliteringsförsäkringen vänder sig till befolkningen i arbetsför ålder och är en försäkring mot inkomstförlust på grund av sjukdom för de som förvärvsarbetar. Utredningen har också som en av de bärande etiska principerna valt ”arbetslinjen”. Den betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande. Aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar av kontantersättningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete (jfr kap. 16). Den samhällsekonomiska kalkylen i kapitel 6 bekräftar i ekonomiska termer – en satsad krona i rehabilitering ger nio åter – den mycket stora lönsamhet för samhället att sjukskrivna personer snarast möjligt kan få förutsättningar att arbeta.

Samtidigt visar utredningens kartläggning av de senaste årens utveckling på ett växande problem när det gäller möjligheten för individen att arbete under pågående rehabilitering eller när sjukskrivningsbehovet är över. Detta problem inom dagens arbetslivsinriktade rehabilitering beror bl.a. på nu gällande ansvarsförhållanden mellan arbetsgivare, arbetsmarknadsorgan och försäkringskassorna.

I detta kapitel ger jag därför förslag till hur förutsättningarna till arbete kan stärkas under eller efter rehabilitering. Det sker mot bakgrund av den bild av arbetsmarknadens förändringar mot 2000-talet som tidigare målats upp (kap. 4). Först vill jag dock betona arbetets värde och ge en problembeskrivning sett utifrån dagens förhållanden

18.1 Arbetets läkande kraft – vikten av arbetsplatstillgång under och efter rehabilitering.

Utredningens bedömning: Även om det finns avigsidor med arbete som behöver åtgärdas, t.ex. mindre goda miljöer, enformighet och stress så är utredningen övertygad om det goda med arbetet och arbetslivet. Detta ur ett individperspektiv. Samtidigt bygger hela vår välfärd på att tillräckligt många individer förvärvsarbetar.

Tillgång till en arbetsplats – med eller utan arbetsanpassning – och ibland också kortare arbetstid, bidrar ofta till läkande för den sjukskrivne individen under rehabiliteringen.

Arbetslinjen och arbetets betydelse

Med rehabiliteringsreformen 1992 fick också sjukförsäkringen en direkt koppling till arbetslinjen som redan gällde i arbetsmarknadspolitiken. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, ett begrepp som myntades i den då reviderade försäkringen, blev att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget förvärvsarbete. Statsmakterna betonade därmed arbetets betydelse också inom socialförsäkringarna. Det var en naturlig utveckling mot bakgrund av att reformen formulerades under en period när arbetsmarknaden präglades av överhettning och växande sjukskrivningstal (jfr kap. 1). Vidare bygger hela vår svenska välfärd på att tillräckligt många individer förvärvsarbetar och därmed genom skatter och avgifter bidrar till inte bara försörjning av t.ex. barn, äldre och funktionshindrade personers särskilda behov, utan också till våra gemensamma behov av vägar, rättsväsendet, kultur, sjukvård etc. Efter reformens införande försvann en halv miljon arbetstillfällen, vi fick ett stort budgetunderskott i statens finanser och en växande arbetslöshet. Fokus sattes då kanske än mer på hur viktigt det var att tillräckligt många förvärvsarbetar för att klara vår gemensamma välfärd.

Arbetet har inte bara betydelse för samhället i stort utan också för den enskilde individen. Arbetet ger oss som individer i vår kultur välbefinnande och hälsa. Visserligen genererar arbetet, genom exempelvis mindre goda miljöer, enformighet för vissa, stress för andra, även ohälsa. Det är emellertid avigsidor som kan tacklas genom bättre kunskap och ett reformerat system för att dels mer aktivt förebygga sjukskrivningar, dels kraftfullt rehabilitera och förkorta pågående sjukskrivningar. Detta är ju inte minst ambitionen med denna utredning. Övertygelsen för min egen del och det som genomsyrar denna utredning är ändå det goda med arbetet och arbetslivet ur ett individperspektiv. Jag vill i det följande kort peka på några aspekter. Ett arbete ger:

  • Egen försörjning.
  • En social gemenskap som för många individer kanske är den viktigaste, ibland till och med den enda. Att vara delaktig står i motsats till det som i dagens debatt används som ett begrepp för mänskligt nederlag, nämligen utanförskap.
  • Personlig utveckling. På en arbetsplats ställs arbetets krav mot individens tilltro till sin egen förmåga att kunna leva upp till krav och förväntningar från chefer, arbetsledare och arbetskamrater: ”De tror att jag kan klara detta!”
  • Erbjuder individen utmaningar och att finna nya, kanske oupptäckta förmågor. Detta leder i sin tur vidare till en ökad kompetens.
  • Personlig tillfredsställelse och eget ökat självförtroende genom att individen deltar i en produktionsprocess av varor eller tjänster. En nöjd kund bekräftar resultatet av ens ansträngningar.
  • Självbild och identitet. Att ha ett arbete ger i sig personligt erkännande och bekräftelse. I undersökningar rankas inte oväntat förlorat arbete som en av de mest betydelsefulla orsakerna till negativ stress.

Det goda med tillhöra en arbetsplats märks för många individer särskilt om de för en längre eller kortare tid inte kan arbeta på grund av sjukdom eller väntan på en behandling. För de flesta går det säkert bra att komma ur rytmen en tid genom att inte gå till arbetet, inte möta arbetskamrater, att kanske ”lasta över” arbetsuppgifter på arbetskamrater etc. När frånvaron blir till en längre period riskerar dock individen att hamna utanför arbetsgemenskapen. I en sådan situation är det lätt att individen kommer in i en annan livsrytm med en passivitet som kanske i sig riskerar att förlänga sjukskrivningen. Många rehabiliteringsaktörer vittnar också om att sådan passivitet i sig förstärker ohälsa och därmed medför ett svårare rehabiliteringsarbete. Mot den bakgrunden är tillgång till arbetsplatsen – med eller utan arbetsanpassning – och om möjligt kortare arbetstid många gånger läkande under sjukskrivningen. Detta är en erfarenhet som i ännu högre grad kan avläsas, enligt min egen långa erfarenhet, med vad Samhall ger funktionshindrade personer som tidigare kanske inte haft tillgång till ett arbete överhuvudtaget. Det anpassade arbetet medför att man betyder något i samhället, att vara efterfrågad, att vara med i den sociala gemenskapen ger ”växtkraft”. I remissvaren på diskussionspromemorian har detta också understrukits, inte minst från arbetstagar- och handikapporganisationerna, men även från Samhall AB och myndigheter som Socialstyrelsen med sin erfarenhet av vad arbete betyder för hälsa.

Utredningens slutsats blir mot denna bakgrund att det avlönade arbetet inte bara är en förutsättning för fortsatt välfärd och ett solidariskt samhälle, utan ger oss också som individer i arbetsför ålder välbefinnande och bidrar normalt starkt till hälsa.

18.2. Under 1990-talet har individens möjligheter minskat till mjukstart eller nystart i arbetslivet

Utredningens bedömning: Under 1990-talet har ett starkt omvandlingstryck medfört nya krav på arbetsmarknaden med såväl nya sjukdomsorsaker som fler och längre sjukfall. En annan trend är att andelen ”fasta” jobb minskar – nu bara 75 procent.

Allt färre av de individer som rehabiliteras har tillgång till adekvata arbetsplatser. I dag finns det ett behov (= en ”arbetskraftsreserv”) för i storleksordningen 50 000 till 100 000 personer bland de långtidssjukskrivna.

Utredningen ser en begynnande arbetskraftsbrist de kommande tio åren. Samtidigt är det samhällsekonomiskt nödvändigt med fler i arbeten. Denna obalans måste brytas.

Samtidigt som arbetslinjen infördes i socialförsäkringen i början av 1990-talet har arbetsmarknaden kraftigt förändrats. De gångna åren har inneburit ett ökat omvandlingstryck där arbetsintensiva företag och sedermera även offentlig tjänsteverksamhet stramat upp sina organisationer med mer tekniska lösningar och färre arbeten. Organisationerna har också blivit mer ”slimmade” eller ”magra” för att använda ett modeord. Alltfler företag, och även arbetsplatser inom den offentliga sektorn, koncentrerar sig till sin kärnverksamhet. Lättare arbetsuppgifter som förr fanns på arbetsplatsen, och var en möjlighet att komma tillbaka till efter sjukdom, försvinner. Vi får istället alltmer specialiserade företag/arbetsenheter där ”överlevnaden” är beroende av att klara konkurrensen med allt effektivare arbetsmetoder.

Ny mer kunskapsintensiv verksamhet växer fram. Under 1990–talet har t.ex. andelen nyanmälda arbetsplatser till arbetsförmedlingen utan utbildningskrav minskat från 35 procent till runt 10 procent. En hel del av den äldre arbetskraften har svårigheter att anpassa sig till IT – miljön, vilket kan medföra att de känner sig utanför arbetsplatsen. Arbetstakten som sådan förefaller, åtminstone som den upplevs av många i vår kartläggning, bli allt högre. Kraven på flexibilitet och anpassbarhet till ”kunden” ökar påtagligt jämfört bara med 1980-talet. Internationaliseringen inom näringslivet växer snabbt och det blir allt vanligare att ägaren/ledningen till ett företag/arbetsplats finns i ett annat land.

Arbetsrelaterade sjukdomar som kopplar till rörelseorganen ökar inte längre i samma takt som tidigare. De senaste åren har i stället en dramatisk ökning skett av sjukskrivningar med diagnoser som stress,

utbrändhet eller psykiska sjukdom. I synnerhet inom den offentliga sektorn. Än dominerar dock rörelseorganens sjukdomar. Och vi har framförallt fått alltmer långtidssjuka. Från våren 1997 en ökning med 90 000 eller nära 80 procent. Bland dessa växer särskilt de riktigt långa sjukskrivningarna (över ett år).

Mellan 1990 och 1999 försvann över 600 000 fasta arbeten i Sverige. De ersattes delvis med 165 000 nya tillfälliga anställningar. Projektanställda, vikarier och egenföretagare, dvs. arbetskraft som inte har en traditionell tillsvidareanställning är nu så många som en fjärdel av alla i arbete. Att bl.a. nå dessa via arbetsgivaren och ställa krav på denne om olika arbetsmiljörelaterade förändringar är inte lika lätt som för de tillsvidareanställda.

Den här utvecklingen har bidragit till det kraftigt ökade antalet långtidssjuka och att vi nu står inför en ny ökning av antalet förtidspensionärer. Vi har också de senaste åren fått en våg av avtalspensioneringar, ända ner i åldersgruppen 55+. Samtidigt har denna utveckling också försvårat den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Mot bakgrund av utredningens kartläggning och intervjuer med försäkringskassornas handläggare av rehabiliteringsärenden har jag kunnat identifiera ett antal problem som kopplar till arbetsmarknaden av i dag. Problem som försvårar eller bromsar en annars lyckad återkomst eller inträde i arbetslivet efter sjukskrivning:

  • Allt färre möjligheter till partiellt arbete under pågående rehabilitering på ordinarie arbetsplats liksom för ”mjukstart” efter avslutad behandling eller rehabilitering. Detsamma gäller egenföretagaren med t.ex. sin korvkiosk. Förmodligen har detta samband med den högre arbetstakten, koncentreringen till ”kärnverksamhet” och effektivitetskraven i arbetslaget/arbetsplatsen.
  • En i andra avseenden lyckad rehabilitering leder ibland till att individen inte kan eller orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare. Han eller hon kan kanske inte hellre återgå till sina gamla arbetsuppgifter och då blir det ingen anställning. Detta problem ökar nu med allt fler äldre sjukskrivna. Vederbörande går kvar i sjukskrivning, får kanske förtidspension eller går över i arbetslöshet efter rehabiliteringen.
  • Lagkravet att den som har en arbetsgivare i princip alltid skall rehabiliteras tillbaka till sin gamla arbetsplats. Detta blir ibland en olycklig målsättning som istället kan resultera i inget arbete alls och till slut kanske förtidspension. Jag avser sådan situationer där det är en liten arbetsplats och individen har sjukskrivits på grund av svårartade allergier (t.ex. bagaren med mjölallergi) eller mobb-

ning/långvarig osämja med chefen/ägaren. Liknande situation kan uppkomma för egenföretagaren som inte har samma förutsättningar att driva sitt företag men ända kan och vill arbeta i mer anpassade former.

  • För de ca 25 procenten, f.n. 50 000 personer, långtidssjukrivna

(över 30 dagar) som tillika saknar anställning finns risk att de hamnar i en rundgång mellan myndigheter och hemkommun. För en snabb och effektiv rehabilitering behövs kontakt med en arbetsplats, en möjlighet som saknas för den som saknar anställning. Arbetsförmedlingen vidtar inte hellre arbetsmarknadsåtgärder under pågående sjukskrivning. Resultatet kan bli en förlängd sjukskrivning och/eller återfall i sjukskrivning.

  • En lyckad rehabilitering kräver att den enskilde individen känner sig rustad för arbetslivet igen. Det alltmer kunskapskrävande arbetslivet ger ett svårt möte för den individ som rehabiliterats färdigt och som har bristfällig utbildning. Detta kan leda till att individens självförtroende sviktar eller att det helt enkelt inte längre finns några passande arbetsuppgifter. Behovet av att finna och finansiera standardhöjande utbildningar under rehabiliteringsfasen är påtagligt för försäkringskassornas handläggare. Speciellt med tanke på att personer med låg utbildning är överrepresenterade bland de långtidssjuka.

Tidigare har jag i kapitel 4 försökt beskriva en trolig utveckling av det svenska arbetslivet för de kommande tio åren. Den visar att flera av de tendenser från dagens arbetsliv som jag beskrivit ovan förstärks framåt. Tendenser som alltså ökar sjukskrivningar och hindrar en effektiv rehabilitering. Bilden växer fram av ett fortsatt starkt omvandlingstryck som riskerar att ge konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer att öka. Även kraven på kompetens och flexibilitet kommer att öka för allt fler i arbetslivet. Detta leder fram till ett växande och delvis annat rehabiliteringsbehov med krav på tillgång till arbetsplatser för att rehabiliteringen skall lyckas.

Det faktum att vi för att lyckas med rehabilitering behöver större tillgång till adekvata arbetsmöjligheter och att den sjukskrivne ofta själv vill få mjukstart eller anpassat nytt arbete skall ställas i relation till vad många prognoser visar, nämligen att Sverige riskerar att få brist på arbetskraft mot år 2010. Något som utredningen påpekade tydligt i diskussionspromemorian. Risken för arbetskraftsbrist beror dels på demografiska förändringar, men också på trenden med alltfler i arbetskraften som inte arbetar på grund av långtidssjukskrivning.

Individens och försäkringsgivarens önskan om fler anpassade arbeten för de som rehabiliteras måste därför rimligen förenas med den begynnande arbetskraftsbristen och det samhällsekonomiskt nödvändiga i att Sverige får fler som arbetar. I dag finns en dold arbetskraftsreserv bland de långtidssjuka, i storleksordningen kanske 50 000 till 100 000 individer (inte lika med heltidsarbetande).

Frågan blir då hur dessa två olika behov kan mötas? De har inte gjort det hittills och jag tror inte att det går i morgon heller på enbart marknadens krav. Räcker då dagens arbetsmarknadspolitiska åtgärder till att överbrygga?

18.3 1990-talets former för stöd är inte tillräckliga för framtiden

Utredningens bedömning: Dagens utbud av arbetsmarknadspolitiska program och stöd vänder sig inte till sjukskrivna under rehabilitering. Vissa ger möjlighet för den färdigrehabiliterade men tycks inte fungera i tillräcklig utsträckning.

Bristen växer framåt om inte nya åtgärder sätts in.

Internationellt sett har Sverige lyckats förhållandevis väl under i synnerhet 1980–talet, något svagare under 1990–talet, med att hålla nere en öppen arbetslöshet och dessutom skapa anpassade arbeten för funktionshindrade individer. Men det har då gällt individer som är färdigrehabiliterade och inte längre är sjukskrivna/förtidspensionerade. Det har skett med stöd av en bred arsenal arbetsmarknadspolitiska program.

Personer med arbetshandikapp är de som på grund av funktionshinder har nedsatt arbetsförmåga och som därför har eller kan förväntas få svårigheter att få eller behålla ett reguljärt arbete. Dagens och 1990talets arbetsmarknadspolitiska åtgärder riktar sig till dels arbetsgivare som anställer arbetshandikappade, men omfattar också åtgärder till personer med arbetshandikapp. I några arbetsmarknadspolitiska program finns särskilda villkor för arbetshandikappade arbetssökande. Andelen sysselsatta är dock alltjämnt betydligt lägre för funktionshindrade jämfört med icke funktionshindrade personer. 76 procent för icke funktionshindrade mot runt 55 procent för funktionshindrade personer.

Programmet "särskilda åtgärder för arbetshandikappade" innehåller sex olika åtgärder: Lönebidrag 48 500 personer (våren 2000), Offentligt skyddad arbete (OSA) 5 264 anställda, Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd (SIUS), 666 deltagare samt stöd med Arbetsbiträde, Arbetshjälpmedel och Näringshjälp. Utöver nämnda program motsva-

ras en stor del av de funktionshindrade personerna som har arbete, av de 27 000 anställda i Samhall AB. Bolaget har egna anläggningar och integrerade arbetsplatser runt hela Sverige. Syftet med Samhall är att tillgodose ett behov av arbete för funktionshindrade personer som i utgångsläget inte klarar ett arbete på reguljära arbetsmarknaden. Behovet av dessa arbeten är emellertid betydligt högre än vad Samhallgruppen har möjlighet att erbjuda i dag.

Bidrag till arbetsbiträde är den enda åtgärden som kan ges till en redan anställd eller till en egenföretagare. Programmen är i övrigt konstruerade att kompensera en nedsatt arbetsförmåga i form av stöd till individen eller lönesubvention till arbetsgivare Anställda som till följd av sjukdom eller förvärvat funktionshinder får ett arbetshandikapp har inte tillgång till de arbetsmarknadspolitiska programmen. Programmens utformning medger bara i undantagsfall att en redan anställd kan omfattas av dem även om det skulle vara en lämplig rehabiliterande insats.

Aktivitetsgarantin – exempel på mer individorienterat stöd i framtiden?

För att möta en växande grupp av långtidsinskrivna arbetslösa har riksdagen från och med hösten 2000 infört ett nytt arbetssätt hos landets arbetsförmedlingar, ”aktivitetsgarantin”. Långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingarna saknar ofta den kompetens som efterfrågas. Många har bristfälliga utbildning. Andra har yrkesutbildningar inom vikande branscher. Flertalet långstidsinskrivna har haft flera perioder där de deltagit i olika arbetsmarknadspolitiska program som dock inte lett till anställning. För närvarande finns det ca 67 000 personer som har fastnat i en rundgång mellan arbetsmarknadspolitiska åtgärder och a-kassa. För att öka möjligheterna för dessa arbetssökande införs en aktivitetsgaranti för personer som varit arbetslösa mer än två år. Aktivitetsgarantin syftar till att denna grupp skall erhålla ett mer personligt och intensivt stöd i sitt sökande efter arbete. De arbetssökande kommer att ingå i mindre grupper om 10–15 personer med en handledare. Tillsammans med handledare ska en individuell jobbsökarplan utarbetas och den ska omfatta den tid som individen bedöms behöva, dvs. tiden kan vara längre än den som anges i de enskilda programmen. Den arbetssökande erhåller aktivitetsstöd/utbildningsbidrag för sin försörjning under tiden i aktivitetsgarantin. Om den arbetssökande erbjuds ett tillfälligt arbete skall han eller hon få lön från arbetsgivaren men kan återgå till aktivitetsgarantin igen tills det finns en mer permanent lösning. För att öka sin kompetens och stärka sin ställning på arbetsmarknaden kan den

enskilde delta i flera olika program och aktiviteter. Den som har en låg utbildningsnivå får möjlighet att varva arbete och utbildning.

För den individ som genom arbete får ökad kompetens och skaffat sig sociala färdigheter i arbetslivet kan det vara aktuellt att finna någon form av övergångsarbetsmarknad. Detta innebär att arbetsuppgifter skapas genom att kommuner, företag och arbetsmarknadens parter m.fl. samverkar om meningsfulla arbetsuppgifter som behöver utföras men som inte görs av någon annan och som inte sätter konkurrensen ur spel på den lokala marknaden. Den eller de som anordnar sådana arbetsuppgifter som ställs till aktivitetsgarantins förfogande erhåller ett anordnarstöd på högst 150 kr dag/individ för administration och kringkostnader.

Från kommande årsskifte är planen att målgruppen för aktivitetsgarantin vidgas till att även omfatta de som har socialbidrag av arbetsmarknadsskäl. Det kommer att förutsätta en ny aktiv samverkan mellan hemkommunen och arbetsförmedlingen.

Exempel på annan verksamhet med inslag av övergångsarbetsmarknad

Stiftelsen Activa

Stiftelsen Activa har byggts upp i samverkan mellan arbetsförmedlingen, kommunen och landstinget i Örebro. Syftet med Activas verksamhet är att ge funktionshindrade med stora stödbehov en möjlighet till rehabilitering genom arbete. Liksom i SIUS tillämpas så kallad supported employment metodiken.

Kulturarvs IT

Kulturarvs IT är en gemensam arbetsmarknadspolitisk och kulturpolitisk satsning som innebär att tillgängligheten till kulturarvet ökar samtidigt som personer med arbetshandikapp bereds arbete. Dataregistreringsarbetet ställer stora krav på noggrannhet men arbetet kan utföras även av den som inte har så hög arbetskapacitet. Hittills har 100 personer fått utbildning och anställning och ytterligare 90–100 personer är aktuella för en förberedande utbildning i kulturhistoriska ämnen och i dataregistrering med sikte på anställning.

Kooperativ verksamhet

Viss kooperativ verksamhet kan också ses som en form av övergångsarbetsmarknad. Detta gäller särskilt kooperativ med social inriktning där processen haft en rehabiliterande funktion, både genom dess demokratiska arbetsformer och ansvarstagande vid en företagsetablering. Vissa har övergått till att bli fullvärdiga kooperatörer, andra har anställts av kooperativen för att senare kunna övergå till anställning hos annan arbetsgivare.

Arbetsgivarringar

Redan tidigt under 1990-talet förekom det samverkan kring rehabilitering mellan arbetsgivare. Det har oftast haft formen av mer informella nätverk på orter eller i geografiskt avgränsade industriområden där företag har känt ett behov av varandras stöd för att kunna fullgöra sitt rehabiliteringsansvar. Vanligtvis var det små eller medelstora företag som trots ansträngningar inte kunde erbjuda bra rehabiliteringsalternativ i sin egen verksamhet. De har därför i stället vänt sig till grannföretag eller liknande. Ringarna kom till i samband med dåvarande Arbetslivsfonden och drevs i projektform på flera håll i landet. En del av dessa har sedan kunnat fortleva och i dag finns en gemensam förening för ringarna. Mitt intryck, efter att ha mött dessa, är att de kan bidra positivt till rehabilitering och framförallt till stöd arbetsgivare emellan. De är dock starkt beroende av eldsjälar hos någon av arbetsplatserna på orten, vilket inte är så lätt att bibehålla.

Alternativ arbetspraktik för psykiskt funktionshindrade

I ett rehabiliteringsprojekt riktat till psykiskt funktionshindrade har det utvecklats en metod för successiv utslussning i arbete med s.k. gruppvis praktik.

Galaxen

Galaxen inom byggbranschen är en särskild verksamhet som bygger på att branschens parter har tagit ett särskilt ansvar för rehabilitering genom att erbjuda arbete till byggnadsarbetare som fått arbetshandikapp. Under anställningen i Galaxen har lönebidrag lämnats genom särskild överenskommelse med arbetsmarknadsverket som kompensation för den arbetshandikappades nedsatta arbetsförmåga.

I bilaga 9 ges en mer utförlig redovisning av dagens och 1990-talets olika stödformer för att skapa arbetsmöjligheter för främst de med nedsatt arbetsförmåga.

Sammantaget kan jag konstatera att dessa arbetsmarknadspolitiska program och stödformer inte vänder sig till sjukskrivna under rehabiliteringsfasen. Däremot är vissa av dem en möjlighet för individer som är färdigrehabiliterade och inte har sin gamla arbetsplats kvar. De tycks dock inte ha fungerat i tillräcklig utsträckning för dessa individer. En anledning kan vara att dessa personer behöver mer individualiserat stöd. Andra orsaker kan vara de olika primära målen mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassa eller att anslagstak begränsar volym. Den ovan skisserade probleminventeringen står därför kvar.

18.4. Remissopinionen vill se mer av arbetsmarknadsmöjligheter för att rehabilitering skall lyckas

Utredningens bedömning: Majoriteten av de remissinstanser som har yttrat sig över utredningens diskussionspromemoria instämmer i utredningens förslag om en kompletterande arbetsmarknad i syfte att öka möjligheterna till (åter-) inträde på arbetsmarknaden både under och efter avslutad rehabilitering.

Utredningen förde i sin diskussionspromemoria ett resonemang om de växande problemen för rehabiliterade individer att komma in i arbetslivet. Vidare övervägde jag att föreslå en kompletterande arbetsmarknad. Efter remissbehandlingen kan jag konstatera att dessa resonemang och förslag delas av majoriteten av de instanser som har yttrat sig särskilt om detta.

De invändningarna som finns mot en kompletterande arbetsmarknad är främst av två slag. En instans vill som ett alternativ till en kompletterande arbetsmarknad se generella lättnader för att öka arbetsgivarnas anställningar. Jag respekterar denna synpunkt men menar samtidigt att förslag om sådana lättnader inte står i motsättning till ökade möjligheter för successivt (åter-) inträde på arbetsmarknaden. Många grupper och totalt omkring en halv miljon individer, exklusive 640 000 långtidssjukskrivna och förtidspensionerade, står i dag utanför arbetsmarknaden. Det krävs därför enligt min mening organiserade vägar för (åter-) inträde på arbetsmarknaden för de individer som efter en sjukskrivning av olika skäl har svårigheter att nå upp till full produktivitet direkt eller på sikt.

En andra invändning är att en kompletterande arbetsmarknad kan skapa A- och B-lagstänkande på arbetsmarknaden. Jag instämmer i och för sig i dessa farhågor. Dock väger jag invändningen mot dagens situation där utanförskapet förstärks för alla individer som överhuvud taget inte kommer in på en arbetsplats. Man skulle till och med kunna tala om risken för ett A- och C-lagstänkande om inget görs för att underlätta för alla de individer som gradvis behöver etablera sig på arbetsmarknaden.

De flesta remissinstanserna uppmuntrar utredningen att lägga förslag i diskussionspromemorians anda. Några påpekar vikten av att det skapas flera alternativ så att behovet också tillgodoses för funktionshindrade personer när det gäller såväl arbetsprövning, arbetsträning som mer stadigvarande former för arbete. Regeringens mål om 80-procents sysselsättning bland arbetskraften bör enligt en instans omfatta även de utsatta grupperna på arbetsmarknaden.

Sommarens utvärdering av ett s.k. Frisam – projektet understryker också vikten av att arbetsgivaren erhåller ekonomiskt stöd för att rehabilitering skall lyckas.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera ett övervägande stöd för att lägga förslag med syfte att öka möjligheterna till (åter-) inträde på arbetsmarknaden både under och efter avslutad rehabilitering.

18.5 Fem vägar till stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet.

Utredningens förslag: Om inte arbetsmarknaden är tillräckligt öppen fördröjs en lyckad rehabilitering och de positiva effekterna för individen uteblir. Det ger också stora samhällsekonomiska förluster, sett bara över de ”fyra offentliga kassakistorna”, även om individen inte orkar arbeta i samma takt eller tid som före sjukskrivningen. Utredningen föreslår därför fem nya vägar för att vidga tillgången till arbetsmarknaden:

  • A/ En vidgad roll och nya medel för försäkringsgivaren att öppna tillgången till arbetsplatser.
  • B/ För individen realistiska och ur hälsosynpunkt mer hållbara rehabiliteringsmål när det gäller arbete.
  • C/ Ny stödform för att underlätta ”mjukstart” i arbetslivet som ett led i pågående rehabilitering.
  • D/ Utökade möjligheter att använda nuvarande arbetsmarknadsprogram för långtidsarbetslösa/funktionshindrade till att även omfatta långtidssjukrivna individer.
  • E/ En mjukare övergång av ansvaret för stöd mellan arbetsförmedling och försäkringsgivaren.

Under utredningsarbetet har jag via kartläggningen och många möten runt om i landet blivit alltmer övertygad om att lyckad rehabilitering blir rejält fördröjd eller att de positiva effekterna uteblir om inte arbetsmarknaden är tillräckligt öppen. Samtidigt behöver Sverige fler i arbete och det är en mycket stor samhällsekonomisk vinst, sett bara över de ”fyra offentliga kassakistorna”, att de långstidsjuka snabbt kommer åter i arbete. Detta även om individen inte orkar arbeta i samma takt eller tid som före sjukskrivningen.

Jämfört med vårens diskussionspromemoria vill jag därför vidga mina förslag vad gäller tillgång till arbete. De förändringar jag här lägger fram för att kunna nå detta följer fem nya vägar som jag utvecklar i det följande.

En vidgad roll för försäkringsgivaren och realistiska mål för individen underlättar

Den framtida försäkringsgivaren får i sin andra respektive tredje huvuduppgift (jfr kap. 15.3) dels ansvara för att en adekvat rehabiliteringsutredningen görs, dels aktiv verka för att den sjukskrivne individen kommer åter i arbete. Dessa uppgifter bör enligt min mening stärka arbetets betydelse och arbetsplatsens roll för en lyckad rehabilitering. Ett behov av arbetsträning och anpassning förutsätts därmed bli integrerat i den övriga rehabiliteringen. Försäkringsgivaren blir den naturlige koordinatorn av de olika erforderliga rehabiliteringsinsatserna, eftersom denne är huvudaktör på den offentliga sidan. Vid behov kan försäkringsgivaren även finansiera vissa insatser om de annars dröjer eller uteblir helt.

I dag gäller att rehabilitera ”tillbaka till den gamla arbetsplatsen”, även om utsikterna för hälsoproblem kvarstår (bagarn med mjölallergi) eller den enskilde inte vill (t.ex. vid tidigare mobbning eller långvarig osämja med chefen/ägaren på det lilla företaget). Om ett sådant mål ovillkorligt sätts upp kan det leda till att individens motivation att rehabiliteras sviktar. I min föreslagna nya ordning kan i stället i dessa fall målet med rehabiliteringen sättas till ett annat likvärdigt arbete. Detta utvecklar jag närmare i kapitel 15. Försäkringsgivaren har då

kvar ansvaret att stödja och hjälpa individen fram till ett likvärdigt arbete hos en ny arbetsgivare, om inte nya arbetsuppgifter kunnat arrangeras hos den tidigare arbetsgivaren.

I dessa situationer anser jag att rehabiliteringsersättning bör kunna utgå i högst 100 dagar efter det att rehabiliteringen betraktas som avslutad. Denna tidsgräns tillämpas redan i arbetslöshetsförsäkringen. Den enskilde har således möjlighet att under denna period finna ett nytt arbete. Samtidigt får arbetsförmedlingen en skyldighet att hjälpa försäkringsgivaren att finna alternativ till ett nytt lämpligt arbete för individen. Enligt mitt förslag är det försäkringsgivaren som bör bedöma, efter rekommendation från läkare eller annan specialist samt efter medgivande från individen själv, huruvida återgång till gamla arbetsplatsen är uteslutet. Detta förutsätter vidare att ordinarie arbetsgivare uttömt alla anpassningsmöjligheter (med eller utan bidrag) inom den tidigare arbetsplatsen eller omplaceringar. Ytterst är det försäkringsgivaren som har att ta ställning till detta. Yrkesinspektionen får i uppgift att träda in som rådgivare om försäkringsgivaren önskar detta vid tveksamma fall.

I andra fall kan det, för att stärka realismen i individens mål, vara lämpligt att individen får hjälp med en kompletterande utbildning som också ger möjlighet till ett kanske innehållsrikare arbete för individen. Hur det sista finansieras, gemensamt av försäkringsgivaren och individen, beskrivs närmare i kapitel 17.

Jag beräknar inte att försäkringens kostnader över tiden ökar med dessa regelförändringar. Inledningsvis uppkommer en viss kostnad för köp av nya tjänster, men hela tiden har försäkringsgivaren att väga kostnader för aktiva insatser denne finansierar mot fortsatta kostnader för sjukersättning. Syftet med dessa köp är ju ytterst att korta sjukskrivningsperioden.

Dessa lag- och regelförändringar hoppas jag skall bidra till att en återgång till arbetslivet lyckas i fler fall. Andra fördelar är ett ökat välbefinnande för individen, men också lägre kostnader för de offentliga systemen än idag.

Nytt stöd för att underlätta ”mjukstart”

Försäkringsgivaren ges en ny möjlighet att medverka till att anställda sjukskrivna individer får en mjukstart hos sin ordinarie arbetsgivare genom att ekonomiskt kompensera arbetsgivaren via ett lönebidrag. Detta kan gälla då den sjukskrivne en kortare tid går in och arbetar begränsat som ett medvetet och uttryckt delmål eller som ett led i rehabiliteringsplanen. Bidraget till arbetsgivaren maximeras till 50 procent

av den ordinarie lönen som den anställde skulle haft vid ordinarie arbetsinsats. Taket är högsta sjukpenningnivå (dvs. 50 procent av detta). Bidraget betalas till arbetsgivaren som sedan har att betala lämplig ersättning till individen. Arbetsgivaren får skyldighet (enligt ändring i lag) att ha sin arbetsplats öppen för den sjukskrivne anställde även under rehabilitering om det inte är uppenbart olämpligt. Förutsättningen är naturligtvis att kontakt med arbetsplatsen bedömts önskvärd av försäkringsgivaren (koordinatorn) i samråd med individen, i syfte att underlätta rehabiliteringen.

För sjukskrivna som saknar anställning och för vissa egenföretagare och projektanställde, som saknar möjlighet att använda ordinarie arbetsplats, vill jag öppna försäkringsgivarens möjligheter att ge motsvarande ekonomiskt stöd till en extern arbetsplats. Förutsättningen är att koordinatorn och individen bedömer att mjukstarten behövs för effektivare och snabbare nå rehabiliteringsmålet enligt den individuella planen. Arbetsförmedlingen blir skyldig att bistå med lämpliga förslag till arbetsgivare som även kan vara ett Samhallbolag. Bidraget till den enskilde kan i dessa fall maximalt utgå med 90 procent av sjukpenninggrundande inkomst, (dvs. 10 procent mer än rehabiliteringsersättning), dock max 90 procent av gällande sjukpenningtak. Arbetsgivaren beräknas härvid inte behöva ge något lönetillägg under perioden för mjukstart.

För egenföretagaren kan bidraget utgå för att denne skall kunna anställa en tillfällig vikarie i firman under tiden egenföretagaren själv – som ett led i den egna rehabiliteringsplanen – gör vissa begränsade insatser i sin verksamhet.

Jag förelår en tidsgräns för bidraget till tre månader men med möjlighet till ytterligare tre månaders förlängning, dvs. så länge arbetsträning pågår. Samhallbolagen förutsätts, genom författningsändring, ställa sådana här rehabiliteringsplatser till förfogande. Dessa rehabiliteringsplatser regleras genom avtal med försäkringsgivaren för disposition när arbetsuppgifter finns.

Innan denna nya stödform prövats är det svårt att bedöma behovet. En översiktligt genomgång av nu aktuella långtidssjuka (stickprov) indikerar ett behov av 5–10 000 sådana rehabiliteringsarbetsplatser. Jag föreslår en treårig försöksverksamhet med denna nya stödform för mjukstart. För detta beräknas ett utrymme av 2 500, vilket bör ge möjlighet för 6–7 000 personer att utnyttja denna mjukstart per år. Kostnaderna belastar rehabiliteringsförsäkringen. En utvärdering efter försöket får visa om denna form bör permanentas.

Utökade möjligheter att använda befintliga arbetsmarknadspolitiska program för utredningens målgrupp

En annan situation uppstår när rehabiliteringen är klar eller sjukskrivningsperioden av andra skäl är slut, men individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare. Vi finner dessa personer bl.a. bland de riktigt långa sjukskrivningarna (mer än ett år). Denna grupp växer snabbast bland de långtidssjukskrivna och är nu uppe i nära 80 000 personer. Om inte nya möjligheter ges för ett anpassat arbete riskerar betydande delar av denna målgrupp att bli förtidspensionärer under kommande år. Det är också min bestämda bild att många bland dagens förtidspensionärer skulle ha kunnat undvikit förtidspension om ett anpassat arbete varit tillgängligt.

För dessa individer finns i dag ett starkt behov av en kompletterande arbetsmarknad. Detta har utvecklats i diskussionspromemorian och fått ett starkt gensvar i remissen och den efterföljande debatten. Jag har därefter övervägt huruvida försäkringsgivaren eller arbetsförmedlingen bör ha ansvaret att primärt stödja individen in på en sådan kompletterande arbetsmarknad.

För försäkringsgivaren talar att alternativet lätt blir en förtidspension (vilket också finansieras av den nya rehabiliteringsförsäkringen och ekonomiskt därmed bärs av försäkringsgivaren). Vidare talar för försäkringsgivaren att bedömningen av det individuella behovet uppkommer under rehabiliteringen och blir kanske ett av målen i rehabiliteringsplanen. Försäkringsgivarens koordinator bör också ha lärt känna den sjukskrivne och förhoppningsvis byggt upp ett förtroende under rehabiliteringstiden. Å andra sidan finns tydliga skäl för att arbetsförmedlingen blir huvudaktör för en kompletterande arbetsmarknad. Uppdraget ligger nära arbetsförmedlingens ansvar att finna arbete till arbetslösa. Vidare disponerar förmedlingen i dag de olika arbetsmarknadspolitiska medlen. Den nya aktivitetsgarantin, som börjar gälla från och med hösten 2000, blir också ett nytt intressant inslag i de arbetsmarknadspolitiska medlen. Arbetsförmedlingen disponerar också arbetsplatserna vid Samhallbolagen.

Mot denna bakgrund föreslår jag att arbetsmarknadspolitiken vidgar sin målgrupp och att arbetsförmedlingen aktivt börjar arbeta med att finna ett anpassat arbete till en alltjämnt långtidssjukskriven individ så snart det i den rullande rehabiliteringsutredningen gjorts troligt att individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare. Härigenom kan ett sådant mål sättas upp tillsammans med individen under pågående rehabilitering vilket jag tror stärker motivationen i rehabiliteringsprocessen. Det bör leda till kortare sammanlagd kontantersätt-

ningstid från rehabiliteringsförsäkringen och ett eventuellt senare utnyttjande av arbetslöshetsförsäkringen.

Idag har försäkringskassan stödansvar till individen fram till kassan bedömer att denne uppnått arbetsförmågan. Det faller sedan på arbetsförmedlingen att finansiera och stödja att den färdigrehabiliterade individen blir så kallat anställningsbar. Försörjningsansvaret lämnar då också försäkringen. Under utredningstiden har jag förstått att denna övergång inte alltid är så smidig. Ibland går samtalen och åtgärderna om varandra. Bl.a. av dessa skäl har utredningen valt att i den nya försäkringen tala om ”rehabilitering till arbete” och därmed lämna begrepp som arbetsförmåga, anställningsbar och arbetsför.

Praktiskt betyder detta att det generellt blir en skyldighet för försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen att samråda när koordinatorn och individen tillsammans konstaterat att individen kan klara ett mindre krävande arbete än vad den reguljära arbetsmarknaden kan erbjuda. Arbetsförmedlaren kommer därvid in i rehabiliteringsplanen och lämpligen vidtas fortsatta rehabiliterande insatser i kombination med sådan jobbsökarförberedelse som förmedlaren föreslår. Successivt går härvid rollen som huvudaktör över till arbetsförmedlingen. För den som varit borta från arbetslivet länge på grund av sjukdom kan det härvid bli aktuellt att tillämpa den nya ordningen som ”aktivitetsgarantin” anger och denna således får en tredje målgrupp (jfr ovan). Rehabiliteringsplanen blir då ett lämpligt underlag och kan integreras med ”jobbsökarplanen”. För andra kanske ett anpassat arbete kan förberedas under rehabiliteringen direkt till lönebidragsanställning eller vid ett Samhallbolag.

I väntan på ett anpassat arbete föreslås att rehabiliteringsersättning från försäkringen kan utgå under maximalt 100 dagar även om de rehabiliterande insatserna i övrigt är avslutade. Detta under förutsättning att individen inte erhåller ersättning från annat håll.

Jag är medveten om att behovet och intresset av arbetstillfällen i en sådan här beskriven kompletterande arbetsmarknad för tidigare långtidssjukskrivna personer är svår att bedöma. Därför föreslås att dessa möjligheter blir öppna i tillämpning och att det till en början blir en årlig avstämning av utvecklingen. För det första budgetåret föreslås att en volym för 10 000 långtidssjuka beräknas.

Sjukskrivna utan anställning

För sjukskrivna personer som saknar anställning, motsvarande ca 20– 25 procent av dagens 210 000 långtidssjukskrivna, har försäkringsgivaren ansvar som huvudaktör fram till dess individen är färdigrehabiliterad och redo för arbetsmarknaden.

För att nå en lyckad rehabilitering krävs att positiva mål för individen sätts i rehabiliteringsplanen. Att rehabiliteras tillbaka till arbetslöshet kan då för många personer bli demotiverande. Enligt min mening bör därför i rehabiliteringsplanen prövas möjligheten att sätta mål om rehabilitering till arbete även för dessa personer. Det kräver då i dessa fall att arbetsförmedlingen involveras redan när mål sätts i rehabiliteringen. Koordinatorn, arbetsförmedlaren och individen bör tillsammans komma fram till ett realistiskt mål och vad som krävs för att komma dit.

Även om försäkringen har försörjningsansvaret för den sjukskrivne bör arbetsförmedlingen kunna bistå och finansiera arbetsprövning, anlagstest m.m. Arbetsförmedlingen upprättar så småningom sin ”jobbsökarplan” som initialt bör överensstämma med rehabiliteringsplanen. Många gånger behövs en kompletterande utbildning för att arbetslösheten skall kunna brytas. Om detta bör de tre samverkande tillsammans kunna utröna. Är det då fråga om en grund- eller yrkesutbildning bör arbetsförmedlingen kunna bekosta denna, även om rehabiliteringsersättning utgår och det bedöms lämpligt för rehabiliteringen. Ibland räcker inte sådan utbildning utan det kanske krävs än mer systematiska förberedelser till arbete. Jag tror härvid att det nya systemet med aktivitetsgarantin och vad arbetsförmedlingen har för ansvar till följd härav ger nya möjligheter. Vid behov bör den kunna påbörjas redan under rehabiliteringen. Behov av eventuellt ekonomiskt bidrag till en eventuell arbetsplats blir arbetsförmedlingens ansvar.

Med ett nära samarbete och tidvis integration av varandras roller bör den sjukskrivne individen ha fått större möjlighet till arbete efter sjukskrivningen.

Mjuk övergång av ansvar

Det nya begreppet ”rehabilitering till arbete” och dess definition har i första hand tillkommit för att sätta individen i centrum och nå en tidigare och snabbare rehabilitering. Parallella insatser och en huvudaktör på den offentliga sidan bör bidra till att detta kan nås. Men samtidigt är avsikten att berörda huvudmän inom de fyra sektorena på den offentliga sidan får anledning att närmare samverka utifrån vad som gagnar

individens rehabilitering. De olika frivilliga samverkansformerna som staten initierat sedan mitten av 1990-talet har visat på betydelsen härav. Det bör nu bli reguljärt utifrån de nya förutsättningarna. Med den nya centrala rehabiliteringsstyrelsen, som samordnare av det offentliga stödet vid rehabilitering till arbete, kommer nya former för samverkan att utvecklas och nya initiativ till utveckling att kunna tas.

När det gäller (åter-) inträde i arbetslivet är det särskilt viktigt med samverkan mellan den nye försäkringsgivaren och arbetsförmedlingen utifrån hur individen snabbast kommer i arbete. Detta kan bl.a. ske genom en utökad tillämpning av vissa av de arbetsmarknadspolitiska programmen som föreslagits ovan. Det bör vidare underlättas av att grundansvaret klarläggs i olika situationer i syfte att stödja individen åter i arbete. Arbetsförmedlingen kan samtidigt gå in tidigare när det framkommer att den senare förväntas få rollen som huvudaktör. Överlämnandet av det formella ansvaret för stöd sker emellertid först efter godkännande och underskrift av berörd individ, försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen.

19. Forskning och utbildning

Utredningens kartläggning har visat att det i Sverige råder brist på dels forskning som sådan, dels systematik av forskning inom rehabiliteringsområdet. Mera precist gäller det forskning som fokuserar på individers rehabiliteringsprocess dvs. hela vägen från sjukdom till arbete och de fall där sammansatta parallella insatser från flera discipliner behövs. Till detta kommer studier av samspelet mellan individ och arbetsplats och arbetsplatsens betydelse för framgångsrik rehabilitering. Utredningen har, dessa förutsättningar till trots, kunnat skönja några gemensamma framgångsfaktorer i dagens forskning.

I detta kapitel lämnas förslag på hur detta eftersatta forskningsområde kan ges bättre organisatoriska och finansiella förutsättningar. Syftet är att stimulera till nya kunskapsmässiga landvinningar till gagn för alla berörda aktörer och ytterst för att öka effektiviteten när det gäller rehabilitering till arbete. En satsning på området bör därför ha goda förutsättningar att bli en samhällsekonomiskt lönsam investering.

Parallellt inbegrips i detta sammanhang också en mer omfattande utbildningsaktivitet inom området. För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs nämligen – förutom en satsning på forskning – även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Avslutningsvis lämnas därför i detta kapitel förslag med denna inriktning.

19.1. Rehabiliteringsforskningen måste skapas

Utredningens förslag: Ytterligare ett programområde bör skapas inom det planerade forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) för rehabilitering till arbete. Vidare bör ytterligare centrumbildningar för detta område skapas.

En successiv uppbyggnad av området bör ske inom den närmaste femårsperioden. Från 50 miljoner kr/år till 150 miljoner kr år fem. Därjämte bör en professur med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi inrättas. Professuren placeras på den högskola som ger bästa förslag till hur forskningen kan utvecklas.

En kraftsamling är nödvändig för att få igång forskningen inom området rehabilitering till arbete

Generellt kan sägas att dagens forskning huvudsakligen sker inom de ämnesbaserade enskilda disciplinerna var för sig och i mycket begränsad omfattning tvärvetenskapligt. En enda professur i arbetslivsinriktad rehabilitering finns inrättad. Den tillkom på initiativ från dåvarande arbetsmiljöfonden så sent som mitten på 1990-talet. Att det inom detta viktiga område med stor ekonomisk och mänsklig betydelse bara finns en enda professur är förvånande. Område omfattar trots allt i utgifter räknat nästan lika mycket som hälso- och sjukvården (exkl. läkemedel) med sina ca 80 miljarder kr. Medan det inom nuvarande området arbetslivsinriktad rehabilitering endast finns en professur har hälsooch sjukvården har flera hundra professurer.

Trots att det i landet finns ett växande intresse för området kan det konstateras att det saknas de forskningsresurser som jag anser nödvändiga för att få fram en mer fördjupad kunskap på området. Det finns inte heller någon särskild forskningsorganisation finansierad av staten. Denna brist tillsammans med en rad andra brister som tydliggjorts i kapitel 5 och i den särskilda bilaga om forskningen som återges i bilaga 8 innebär att en kraftsamling nu är nödvändig för att få igång forskningen inom området rehabilitering till arbete.

Forskning och utvecklingsarbete inom området rehabilitering till arbete kan och bör ha olika utgångspunkter. Det bör till en början studeras vilka förutsättningar och möjligheter som skapas för den enskilde individen av försäkringssystemet och av de som förvaltar socialförsäkringen och angränsande trygghetssystem. Vidare bör studeras vilka förutsättningar som skapas för den enskilde individen i samspelet mellan samhällets aktörer och arbetsplatserna. Vilka förutsättningar har den enskilde individen i sitt samspel med arbetsplats och med samhällsaktörer beroende på vilken bakgrund, kompetens och personliga resurser som han/hon har? Hur skall rehabiliteringsprocessen utformas så att den blir en stödjande, utvecklande och hälsofrämjande process och inte en passiviserande process som permanentar sjukrollen? Förutsättningarna för att stödja och utveckla individens delaktighet och motivation

för att överhuvudtaget delta i rehabiliteringsprocessen är också en viktig utgångspunkt för frågeställningar.

En stor del av den forskning som berör den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen har haft sin utgångspunkt i ett kliniskt perspektiv som har lett till att fokus i hög grad legat på medicinskt präglade frågeställningar. Ett förändrat synsätt från att vara relativt symptom- eller diagnosinriktat till att i allt högre grad omfatta inte bara den enskilda individens hälsa eller ohälsa utan även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hans eller hennes hälsa (ohälsa) och arbetsförmåga har dock successivt utvecklats. Detta har inneburit att frågor som berör både inre, psykosociala resurser och yttre förhållanden kommit att få allt större betydelse. Som redan framgått är det angeläget att utveckla den teoretiska grunden för hälsa och arbetsförmåga. Olika synsätt på hälsa leder till olika utformning av rehabiliteringsinsatser och ger även olika perspektiv på vilka roller den berörda individen, arbetsplatsen och samhällsaktörerna har i en rehabiliteringsprocess. För en mer utvecklad beskrivning av forskningsområdet hänvisas till bilaga 8.

Utöver detta som naturligtvis är mycket angelägna områden vill jag utifrån den samhällsekonomiska studie utredningen låtit göra (jfr kapitel 6) peka på bristen av studier av detta slag. Vilka samhällsekonomiska effekter har en ökad satsning på rehabilitering? Hur kan dessa effekter mätas? Vilka övervältringar av kostnader sker när det brister i ett system? Hur kan effekter av försäkringens köp av aktiva insatser (behandling, vård, arbetsträning, utbildning m.m.) mätas? Såväl den samhällsekonomiska betydelsen som den rent företagsekonomiska betydelsen av förebyggande och rehabiliterande insatser behövs det mer forskning om .

Vid centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) bedrivs forskning på socialförsäkringsområdet med särskild inriktning på rehabilitering utifrån en mångvetenskaplig ansats. Initiativet till denna enhet är tagen av försäkringskassorna i Stockholm och Jämtland. Den initiala finansieringen av denna centrumbildning togs av en forskningsstiftelse i Jämtland tillsammans med försäkringskassorna i Jämtland och Stockholm. Vid CSF är utgångspunkten att det behövs forsknings- och utvecklingsmiljöer där forskare från olika vetenskapliga discipliner tillsammans bedriver forskning, utvärdering och utveckling. En viktig fråga för denna centrumbildning är att ”bygga broar mellan teori och praktik”. CFS har numera sin formella hemvist vid Mitthögskolan i Östersund. Forskningen bedrivs inom ett nätverk av forskare från Mitthögskolan, Stockholms universitet, Karolinska institutet och Göteborgs universitet. I nätverket ingår forskare från olika vetenskapliga discipli-

ner. Vid Mitthögskolan bedrivs även utbildning (se nedan) utifrån gemensamma utgångspunkter och frågeställningar.

Viss forskning med anknytning till förebyggande insatser och rehabilitering initieras också av försäkringsbolagen, företrädesvis SPP och AMF. Exempelvis bedrivs vid Karolinska institutets institution för klinisk neurovetenskap, sektionerna för personskadeprevention respektive psykiatri, forskning med anknytning till rehabilitering, hälsoekonomi och socialförsäkring.

Rehabilitering till arbete ett eget programområde

I det följande skisseras förslag till hur den framtida forskningen och kunskapsbyggandet inom rehabiliteringsområdet skulle kunna organiseras och finansieras.

En ökad satsning på forskning bör enligt min uppfattning också ta sin utgångspunkt i den definitionen av rehabilitering till arbete som utredningen föreslagit i kapitel 12:

”Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete”.

Denna definition innebär ett tvärvetenskapligt synsätt med flera vetenskapliga discipliner inblandade. Området är så pass viktigt för samhället att det enligt min mening bör kunna utgöra ett eget programområde för den grundforskning som samhället står för.

En organisationskommitté för ny myndighetsorganisation för forskningsfinansiering lämnade helt nyligen till regeringen förslag till Forskningsfinansiering i samverkan.

Förslaget går i korthet ut på att ett nytt forskningsråd för sociala frågor och arbetsliv skapas med namnet Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS). Rådet är en sammanslagning av rådet för arbetslivsforskning (RALF) och socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR). Det nya rådet ska enligt förslaget ”stödja grundläggande forskning (riktad grundforskning) och utveckling av hög vetenskaplig kvalitet och relevans motiverad av långsiktigt kunskaps- och kompetens behov inom socialvetenskap, välfärd, socialpolitik, familjepolitik, arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsmarknad, folkhälsovetenskap samt barns och ungdomars situation och uppväxtvillkor.” Kommittén föreslår att det nya rådet initialt organiseras i minst tre olika programområden. Dessa områden är Individens hälsa och levnadsvillkor, Samhällets regelverk och trygghetssystem samt arbetslivets inriktning

och organisation. Utan att i detalj ha kunnat tränga in i förslaget har jag dock kunnat konstatera att arbetslivsinriktad rehabilitering eller rehabilitering till arbete inte utgör förslag till eget program område. Detta innebär att området åter riskerar falla mellan olika program på grund av dess tvärvetenskapliga karaktär. Som jag redan beskrivit i flera tidigare avsnitt saknas forskning på detta område. I kapitel 15 har jag föreslagit att en särskild – och från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – metod och utvärderingsenhet skapas som har sin bas finansierad av försäkringen. Denna enhet ska bl.a. kanalisera forskningsresultat till ”praktiker”, peka på utvecklingsbehov, föreslå nya forskningsområden samt utvärdera reformen. Detta förutsätter en generellt bredare och med helt annan volym bedriven forskning. Mitt förslag är att ett programområde byggs upp för forskning inom rehabilitering till arbete. Det kan gärna knytas till FAS. Medel avsätts över statsbudgeten. Till att börja med 50 miljoner kr för att år 5 vara 150 miljoner kr. Det motsvarar 0,2 procent av det område som omfattas av forskningen.

Forskningsrådet bör vidare uppmuntra till att ytterligare centrumbildningar för detta område skapas.

Vid sidan av detta bör en första professur utlysas med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi. professuren bör vara finansierad över statsbudgeten och utlyst vid den högskola/universitet som ger bästa förslag till hur forskningen kan utvecklas. För detta bör redan nu reserveras medel i den kommande budgetpropositionen. Detta innebär att en sådan professur bör kunna komma till stånd redan från hösten 2001.

19.2. En högskoleutbildning behövs

Utredningens förslag: Det behövs en successiv utbyggnad (via utbildningsbudgeten) på flera högskolor/universitet när det gäller utbildningsprogram med inriktning på rehabilitering till arbete.

Särskilda medel – 15 miljoner kr – avsätts från rehabiliteringsförsäkringen för att finansiera uppdragsutbildning av koordinatorer inom det nya området rehabilitering till arbete.

För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs förutom en satsning på forskning även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Detta behov ställer stora krav och förväntningar på universitet och högskolor att svara upp mot.

Utbildningsutbudet är i dag begränsat

Utredningen har gjort förfrågan till landets samtliga högskolor om dagens utbud av högskolekurser inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. Förfrågan gällde även huruvida respektive högskola planerar utbildning inom området i framtiden. Inventeringen visar att utbudet idag är mycket begränsat. De exempel som jag vill peka på är följande:

I regi av Centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) startades hösten 1997 fyra fristående kurser på rehabiliteringsområdet. Kurserna har mötts av ett stort intresse med ca 240 sökande till sammanlagt 100 platser. Kurserna var: Arbetslivsinriktad rehabilitering, 10 poäng, Offensivt och förebyggande rehabiliteringsarbete, 10 poäng, Medicinska rehabiliteringsåtgärder, 5 poäng samt Utvärdering av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder, 5 poäng.

Med utgångspunkt från erfarenheter av de fristående kurserna startades hösten 1999 ett utbildningsprogram i rehabiliteringsvetenskap på 120 poäng vid Mitthögskolan (Jämtland och Västernorrland) med 30 platser i Östersund och 30 platser i Sundsvall. Utbildningsprogrammet har rönt ett stort intresse med sammanlagt över 800 sökande till de 60 platserna.

Syftet med utbildningen i rehabiliteringsvetenskap är att studenten skall förvärva ett kreativt, offensivt och flexibelt förhållningssätt för att stödja människor att klara egen försörjning. Utbildningen innehåller inslag av förebyggande arbete och betonar en helhetssyn på problem och problemlösning. Programmet är uppbyggt på ett mångvetenskapligt perspektiv med tyngdpunkter i samhälls- och beteendevetenskap samt medicinsk vetenskap.

Första årets fokus på Rehabiliteringsvetenskap A berör rehabiliteringen i ett samhällsperspektiv samt begreppet hälsa, ohälsa, handikapp och människosyn. I rehabiliteringsvetenskap B studeras rehabiliteringens medicinska och socialpsykologiska perspektiv samt de resurser som finns att mobilisera, frigöra och koordinera på framförallt individnivå men även på organisations- och samhällsnivå. Andra året väljer studenten en av tre inriktningar: arbetslivsinriktad rehabilitering, alkohol- och droginriktad rehabilitering eller handikappvetenskap. Tredje året består dels av en valfri kurs, dels av en C-kurs i rehabiliteringsvetenskap där man bl. a skriver en uppsats som vanligtvis består i en fördjupning av det andra årets studier.

Programmet är en helfartsutbildning som ges på distans och är ortsövergripande. Det betyder att undervisningen äger rum både i Sundsvall och Östersund. Undervisningen omfattar ca 15 heldagar/20 poäng. Övrig tid studerar studenten på hemorten. Flera av kurserna som ingår i programmet, kan läsas som fristående kurser i mån av plats.

Vid Mälardalens högskola (Institutionen för Samhälls- och Beteendevetenskap) finns också ett treårigt program, 120 p, som leder till en kandidatexamen i Sociologi. Dessutom har man där specialistkompetens avseende arbetslivsinriktad rehabilitering. Delkurser inom programmet är: Sociologi A-20 p, Sociologi B-20 p (Medicinsk sociologi B-5p inom ramen för Sociologi B-20 p), Sociologi C-20p, Arbetsliv i förändring A-5p, Folkhälsovetenskap A-5p, Hälsa och ekonomi A-10p, Teorier och metoder i rehabiliteringsarbetet I A-5p, Offentlig förvaltning, institutioner och regelverk A-5p, Etik och förhållningssätt B-5p, Teorier och metoder i rehabiliteringsarbetet II, B-5p. Dessutom ingår Arbetsplatsförlagda studier som också är poängsatta. Inga konkreta planer finns för närvarande på nya utbildningar inom området.

Sammanfattningsvis framgår av svaren på utredningens enkät att det (förutom det ovan redovisade) i stort sett saknas mer sammanhållna högskoleutbildningar med ett mer övergripande perspektiv på rehabilitering. Jag vill dock samtidigt påpeka att rehabiliteringskunskap är en viktig del i en rad olika högskole- och universitetsutbildningar som är yrkesinriktade. Jag tänker då främst på utbildningar till arbetsterapeut, sjukgymnast, socionom, psykolog, läkare m.fl.

Planering av framtida sammanhållna högskoleutbildningar förefaller lika blygsam som resultatet av utredningens inventering av befintlig utbildning. Erfarenheterna från Mitthögskolan pekar emellertid på att det finns ett stort och växande intresse från studenter att söka till utbildningen där.

Det behövs stor utbildningssatsning i den nya reformen

En förutsättning för tidig, effektiv och mer processinriktad rehabilitering är kvalificerad personal hos försäkringsgivaren. Här finns dels ett behov av kompletterande högskoleutbildning av befintlig personal som idag arbetar med rehabiliteringsuppdraget på försäkringskassorna (ca 1 500 anställda). Utöver detta behöver den nya försäkringsgivaren att förstärkas med motsvarande 800 tjänster som koordinatorer. Även olika aktörer och specialister kan komma behöva ytterligare utbildning, många gånger som påbyggnad. Alla har inte behov av en 3-årig sammanhållen utbildning utan kan komplettera med enstaka kurser.

I utredningens diskussionspromemoria beskrevs utbildningskraven på personalen enligt följande: ”Koordinatorn bör ha god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl reha-

biliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. Den högskoleutbildning i rehabilitering som exempelvis nu kommit till både på Mitthögskolan och Mälardalens högskola är bra exempel på utbildningar som ger en god grund för den koordinator som utredningen beskrivit”. Utöver detta vill jag också lägga till ekonomi som ett viktigt kunskapsområde för koordinatorn.

De remissinstanser som kommenterat kraven på utbildning har överlag instämt i utredningens bedömning. Försäkringskasseförbundet har påpekat att de som idag arbetar med rehabilitering vid försäkringskassorna i väsentligt högre grad än övriga anställda har någon form av högskoleutbildning. Även om många av de anställda som i dag arbetar med att samordna rehabiliteringen har gått enstaka kurser på högskola/universitet, vilket är bra, är min bedömning ändå att området måste professionaliseras ytterligare. På sikt bör ett minimikrav vara högskoleexamen för koordinatorn.

Ett sådant krav på utbildning är i princip omöjligt att genomföra samtidigt som reformen genomförs. Ett genomförande blir svårt av två olika skäl. För det första är jag tveksam om det idag finns den kapacitet och utbud av kurser på högskolorna som skulle krävas. För det andra kan inte alla som nu skall rekryteras till koordinator gå en treårig utbildning som första åtgärd. Utbildningen måste därför genomföras stegvis och parallellt med praktiskt arbete för flertalet.

Med beaktande att orienteringen mot ett individ- och processtänkande är relativt nytt för rehabiliteringsområdet blir det logiskt att börja utbildningssatsningen på en realistisk nivå och sedan höja nivån stegvis. Omfattning i antal personer och tid bör därför organiseras i olika steg eller faser. En "pionjärgrupp" bör så snart det är möjligt erbjudas en första grundutbildning på högskolenivå om 20–30 poäng. Detta kan med fördel klaras med studier på deltid. Detta av såväl praktiska, arbetsrelaterade och pedagogiska skäl. I utbildningen bör verklighet och praktik förenas med teoretisk kunskap och teoribildning på området.

Innehållet i den första delen bör inriktas på mänsklig förändringsprocess, individens delaktighet och motivationsaspekter. Fallbeskrivningar och gruppaktiviteter i inlärningsprocessen kan också vara väl lämpad pedagogik. Vidare bör även försäkringskunskap, dvs. hur den nya rehabiliteringsförsäkringen är tänkt att fungera, tolkningar av rättighetslagstiftning, informationsskyldighet, vad rätten till mentor innebär m.m.

För att klara den kompetensuppbyggnad som enligt min uppfattning är nödvändig måste särskilda medel från försäkringen sättas av för att finansiera den uppdragsutbildning som bör genomföras under de när-

maste åren. Jag föreslår att 15 miljoner kr avsätts för dels kompetensutveckling av nuvarande personal, dels initiala utbildningsinsatser för den grupp koordinatorer som kommer att rekryteras.

20. Ikraftträdande

Utredningens förslag: Den nya reformen träder i kraft den 1 juli 2001.

Utredningen lägger nu ett samlat förslag till en ny reform – rehabilitering till arbete. Målet med reformen är färre och kortare sjukfall. En bärande tanke i reformen är att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Individen sätts därmed i centrum.

En annan central del i den föreslagna reformen är att det skapas en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring som ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Denna försäkring skall administreras av en offentlig aktör som ges huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete. Den framtida försäkringsgivaren får en kraftfullare roll genom fem huvuduppgifter. Dessutom föreslås att en helt ny statlig myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen – inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen. Rehabilitering till arbete blir myndighetens huvuduppgift. Därtill skall den svara för ersättning vid sjukskrivning och morgondagens förtidspension. Samtidigt ges förslag till en kraftigt förstärkt regional organisation och en, från Rehabiliteringsstyrelsen fristående, metod och utvärderingsresurs inrättas.

Förslagen i detta betänkande syftar vidare till stärkta förebyggande insatser. Sådana insatser riktas främst till arbetsgivaren och arbetsplatsen men omfattar även det offentliga och – i viss mån – individen. Jag föreslår också ökat utbud av rehabiliteringsresurser och ökad kunskap inom området genom större fokus på forskning.

Vidare ges det en vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter för individen och stärkta förutsättningar till arbete under och efter rehabilitering.

Slutligen kan nämnas förslag till dels en etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen, dels en prioritetsordning som skall

gälla vid rehabilitering till arbete. Härigenom anser jag att det ges förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper.

Utredningen anser att det är av värde att den nya reformen – med nu angiven inriktning och innehåll – träder i kraft så snart som möjligt, inte minst mot bakgrund av dagens oroväckande utveckling där sjukfallen blir både fler och allt längre. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande.

Så snart regeringen har tagit ett principiellt ställningstagande till reformens innehåll bör lagstiftningsarbetet påbörjas.

Samtidigt bör det också tillsättas en organisationskommitté med uppgift att bl.a. förbereda inrättandet av den nya myndigheten Rehabiliteringsstyrelsen.

Med hänsyn taget till detta arbete – och med beaktande av vikten av skyndsamma åtgärder – bedömer jag att reformen kan träda i kraft den 1 juli 2001.

21. Ekonomiska konsekvenser

Det kraftigt ökade antalet sjukskrivningar under senare år och utredningens undersökning bland anställda, som uppger sig ha hälsoproblem, men ej är sjukskrivna (1 miljon personer), ger i sig tillräckliga mänskliga skäl för mer omfattande och effektivare samhällsinsatser för förebygga sjukdom och rehabilitera till arbete. Det intressanta är samtidigt att detta kan förenas med en tydlig samhällsekonomisk vinst. I det här avsnittet sammanfattas reformens ekonomiska konsekvenser. Prisläge är år 2000 genomgående. Antagande om demografiska förändringar följer de prognoser utredningen använt i avsnitt 4.2.

21.1. Mål

  • Ökningen av långtidssjukskrivningar skall stanna upp
  • Nuvarande antal långtidssjuka (över 30 dagar) skall minska från 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt under en treårsperiod. Den genomsnitliga sjukskrivningslängden skall samtidigt minska med minst en månad.
  • Sammantaget leder detta till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta, minskar från vårens snittsiffra 7,2 miljoner per månad till dryga 5 miljoner dagar eller med ca 30 procent. Det motsvarar en årlig besparing om 9,2 miljarder kr under år tre då reformen beräknas ha fått fullt genomslag.
  • Beaktas risken för en ökad förtidspensionering de närmaste åren blir det ändå en möjlig nettobesparing inom treårsperioden om 6 miljarder kr för nya försäkringen jämfört med i år.

Utredningens mål med reformen är behov av färre och kortare sjukskrivningar jämfört med nuläget. I tidigare avsnitt (främst kap. 3 och tillhörande bilaga 5) har utvecklingen i antal sjukskrivna, sjukersättningsdagar, och förtidspensionärer m.m. belysts på olika sätt. Från detta kan noteras, att våren år 2000 har Sverige sin hittills högsta nivå sjukpenningdagar totalt och samtidigt flest långtidssjuka och flest förtidspensionärer någonsin under mätperioden 1990-talet. Efter en förhöjd nivå de första åren på 1990-talet sjönk antalet ersättningsdagar till

mitten av årtiondet och låg därefter fram till 1997 relativt stilla. Sedan våren 1997 till våren år 2000 har socialförsäkringens ersatta sjukpenningdagar ökat med över 80 procent. Antalet långtidssjuka (över 30 dagar) ökade samtidigt med 75 procent (från 123 000 till 217 000 personer räknat per maj månad). Antalet förtidspensionärer var i stort sett oförändrat under dessa sista tre år (+ 4 600 personer, inkl. sjukbidrag).

Kostnaderna innevarande år för kontantersättning till sjukskrivna och förtidspensionärer beräknas belasta socialförsäkringen med över 80 miljarder, en ökning i år enbart för fler och längre sjukskrivningar om 10 miljarder (jfr avsnitt 15.10). Med nuvarande ordning får denna oplanerade ökning av socialförsäkringskostnaderna täckas över statsbudgeten. En utgiftsökning som tränger undan andra planerade utgiftsökningar.

Utredningens bedömning är att en stor del av de sista årens ökning av antalet sjukskrivningsdagar är påverkbar med hjälp av de förslag till förändringar av dagens ordning jag lägger fram med reformen. Jag tror emellertid att det av demografiska skäl med en åldrande befolkning kan bli svårt, men ej omöjligt, att komma ner till den nivå sjukpenningdagar Sverige hade i mitten av 1990-talet (ca 4 miljoner per månad mot dagens c:a 7,5 per månad).

Efter genomgång av utredningens kartläggningsmaterial med orsaker till fler sjukskrivna och de allt längre sjukskrivningsperioderna ger en försiktig bedömning att reformen efter införande bör påtagligt kunna minska antalet sjukpenningdagar. Jag bedömer härvid att antalet långtidssjuka (över 30 dagar ) kan minska från försommarens nivå 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt genom aktiva och tidigare rehabiliteringsinsatser under en treårsperiod. Samtidigt bör den genomsnittliga sjukskrivningslängden kunna minska med minst en månad.

Sammantaget leder detta till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta bör kunna minska från vårens snittsiffra 7,2 miljoner per månad ned till dryga 5 miljoner dagar eller med ca 30 procent på treårsperioden. Det motsvarar en årlig besparing om 9,2 miljarder kr fr.o.m. år tre jämfört med prognostiserade utgifter för i år om 37 miljarder kr.

Samtidigt bedömer jag att vi nu har ett uppdämt behov av förtidspensioneringar, som blir svårt att bromsa de närmaste åren. I avsnitt 4.2 har jag uppskattat detta till netto + 7 500 personer per år eller totalt för en kommande treårsperiod, efter en reform, ca 23 000 personer. Det ger en tillkommande kostnad, inkl. ålderspensionsavgift år tre, för försäkringen i storleksordningen 3,3 miljarder kr. På något längre sikt bör emellertid antalet förtidspensioner kunna bromsas med effekter av reformen.

Netto ger ovanstående en potential, lågt räknat, till att minska försäkringens årliga utgifter efter reformens införande med ca 6 miljarder (från år tre). Det blir också mitt kortsiktiga mål. Men samtidigt är det viktigt att erinra om att utan reformen är det min bestämda uppfattning att Sverige skulle få en fortsatt stigande sjukfrånvaro och förtidspensionering under kommande år och därmed också än mer ökade sjukförsäkringskostnader. Utredningen har ej tillgodoräknat sig effekter av detta i de ekonomiska konsekvenserna.

21.2 Ekonomiska satsningar ger mångdubbelt åter i det sektorsövergripande perspektivet.

Utredningen har låtit göra en makroekonomisk studie som visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering, som framgår av kapitel 6 och närmare av bilaga 6. En satsad krona ger nio åter.

Studien visar de ekonomiska effekterna, som en bättre och tidigare rehabilitering kan ge upphov till. Härvid ställs kostnaderna för själva rehabiliteringen mot de stora besparingar som kommun, landsting, staten, socialförsäkringen och privata försäkringsbolag gör. Därtill kommer de ekonomiska effekterna som uppstår för arbetsgivare i form av produktionstillskott och arbetskraftstillgång. Dessutom för individen själv i form av högre inkomst. Studien har byggt på realistiska fall.

Ett stort problem som påtalats tidigare i utredningen är att kostnaderna för rehabilitering och intäkter ej följer varandra. I genomsnittsfallet blir – vid sidan av det mänskliga värdet för individen – sjukvårdshuvudmannen (landstinget) den store vinnaren, ungefär hälften av vinsten med rehabilitering tillfaller denne. Stora vinnare med lyckad rehabilitering, men på lägre nivå, blir även kommunerna och socialförsäkringen. I stort alla andra nämnda aktörer ovan får ett mindre plus så när som på staten (se bilaga 6). Sammantaget motsvarar de satsade rehabiliteringskostnaderna i snitt intäkterna efter ett år, men sedan genereras överskott.

Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer per år deltar i samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kr om året. Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i bilaga 6. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabilite-

rade alls. Övriga antas i räkneexemplet nå enbart 20 procent arbetsförmåga, sett som ett genomsnitt. Det är troligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade.

Av nuvarande drygt 200 000 långtidssjukskrivna bedömer utredningen, enligt avsnitt 3.3, att 100 000 har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Det är inte realistiskt att alla dessa på kort tid kan nås med sådana insatser beroende av både resursskäl och att sjukskrivningen pågått för länge. Men nås 40 000 personer inom ett par år skulle det enligt studien kosta ca 4,3 miljarder och intäkten blir efter ett år hela 5,7 miljarder kr. Vinsten under resterande tid i arbetslivet (beräknat till ca 10 år) för de som kunde gå till arbete blir då 44,5 miljarder kr.

Sammantaget en lyckad investering med rehabiliteringen, mänskligt för den sjukskrivne att få rehabilitering och för skattebetalarna i gemen en vinst genom lägre utgiftsbehov över tiden sett till de fyra ”kassakistorna ” vi betalar skatt/avgift till.

21.3. Finansiell kalkyl för den nya rehabiliteringsförsäkringen

Utredningens reform med en ny rehabiliteringsförsäkring och tillhörande övriga förändringar för att nå en tidigare och snabbare rehabilitering i landet utgår från ett fortsatt offentligt ansvar. Det grundläggande ansvaret mellan de fyra sektorerna på den offentliga sidan ligger fast även om försäkringen blir huvudaktör. De ökade insatserna faller på försäkringen och staten. Samtidigt skall de – utöver färre sjukskrivna – ge försäkringen mindre kostnader totalt över tiden.

Landsting och kommuner får ej tillkommande eller eg. förändrade uppgifter till följd av reformen. Däremot kan eftersatta behov inom ramen för nuvarande lagstiftning ge ökade anspråk på att rättas till hos dessa huvudmän. Mina förslag bygger å andra sidan på stimulansbidrag från försäkringen för påskynda en sådan utbyggnad och om väntetiden blir för lång kan försäkringen ”köpa in” vården/behandlingen ifråga. Det sista kan betyda att huvudman får fullt betalt för en åtgärd man annars skulle tillhandahållit. Som bekant motiveras detta med att kostnaderna för samhället totalt annars hade blivit högre.

I den finansiella kalkylen medräknas inte de samhällsekonomiska vinster och kostnader som uppstår inom andra sektorer till följd av kostnadseffektiva rehabiliteringsinsatser (avsnitt 21.2). Mot denna bakgrund begränsas den finansiella kalkylen till kostnader och intäkter/besparingar för den nya försäkringen jämfört med dagens allmänna

försäkring och effekter för statsbudgeten.

21.3.1. Intäkter i form av besparingar jämfört med nuläget

Färre sjukdagar till följd av ökade rehabiliteringsinsatser

De inbesparade utgifterna för sjukersättning och förtidspension beräknas försiktigt uppgå till 2 miljarder kr för år 1. Därefter fortsätter utgifterna minska under år 2 och når under år tre en ackumulerad nivå om 6 miljarder kr på årsbasis jämfört med nuläget.

Färre sjukdagar till följd av minskade väntetider.

Rehabiliteringsförsäkringens möjlighet att som försök under en treårig period köpa enklare vård och behandlingstjänster leder till kortare sjukskrivningstider på sätt som utvärderats i Norge (jfr avsnitt 15.5). Köp kan under vissa särskilda förhållanden göras inom en årlig ram av 300 miljoner kr. Utredningen har skattat att bortåt 20 000 personer kan bli aktuella för denna typ av hälso- och sjukvård i Sverige. Inbesparingen för rehabiliteringsförsäkringen till följd av köp av enklare hälsooch sjukvårdstjänster beräknas till ca 500 miljoner kr.

Minskade kostnader till följd av samordningsvinster

Tillskapandet av den nya rehabiliteringsförsäkringen och myndigheten ”Rehabiliteringsstyrelsen” bör kunna leda till effektivitetsvinster. Styrelsens omsättning kommer att ligga på ca 80 miljarder kr per år. I och med att ett samlat kostnadsansvar knyts till fonden är det möjligt att agera utifrån ett samhälleligt helhetsperspektiv när det gäller användningen av fondens resurser. Fonden förväntas därmed kunna bli mera kostnadseffektiv i förhållande till dagens organisatoriska ordning. Det gäller såväl de samordningsvinster som förväntas uppstå till följd av totalkostnadsansvaret som minskade merkostnader för administration. Det bör noteras att förväntade och positiva dynamiska effekter inte heller har beaktats. En tentativ och försiktig beräkning tyder på att rehabiliteringsreformen kan spara in 150 miljoner kr på dessa områden. Beloppet har emellertid ej tillgodoräknats i den finansiella kalkylen.

Summering av intäkter/besparingar år 1–3

År 1 År 2 År 3

Intäkter 2 500 4 500 6 500

21.3.2. Kostnader för reformen på årsbasis

Rehabiliteringsutredning

Reformen syftar till att förbättra träffsäkerheten i bedömning och utredning av eventuellt behov av aktiva rehabiliteringsinsatser. Man kan se på detta i tre nivåer. Första nivån är det som motsvarar försäkringsgivarens ansvar för rehabiliteringsutredning eller motsvarande individens rättighet till rehabiliteringsutredning. Idag är det drygt 200 000 individer, som är sjukskrivna 30 dagar eller längre. För de flesta räcker det med ett enkelt konstaterande av försäkringsgivaren att viss läkarkontakt och vila är tillräckligt för att individen skall återkomma i arbete. Detta dokumenteras men personliga möten eller andra utredande aktiviteter med den sjukskrivne behövs i regel ej.

Andra nivån innebär att försäkringsgivaren genomför utredningsmöte för behovsbedömning, ersättning och vilken typ av insatser som krävs mm. Tidsinsatsen skattas totalt till i genomsnitt 5 timmar per person. Styckkostnaden för försäkringsgivarens rehabiliteringsutredning beräknas till timkostnaden för en rehabiliteringshandläggare, även om andra engageras. Styckkostnaden per utredning och individ blir då ca 1 250 kr inklusive skatt och arbetsgivareavgifter. Utredningen skattade behovet till ca 100 000 nivå 2-utredningar. Det innebär att den totala kostnaden för de enklare rehabiliteringsutredningarna kommer att uppgå till 125 miljoner kr per år. Nivå tre, slutligen, kräver en mer fördjupad rehabiliteringsutredning. (Se nedan.)

Mentor

Tidsåtgången för en mentorsinsats (jfr avsnitt 13.3) beräknas i genomsnitt till ca 12 timmar per sjukskriven individ. Tidsinsatsen kan variera betydligt mellan olika individer. Arvodet per person med behov av mentor antages till ca 1 250 kr inklusive skatt och arbetsgivaravgifter. Under förutsättningen att 40 000 individer (de som får fördjupad rehabilitering) i genomsnitt använder i 12 timmar i mentorstid blir den totala årliga kostnaden för mentorsstödet 50 miljoner kr per år.

Ekonomiskt stöd till offentliga arbetsgivare

Av de ca 1,3 miljoner anställda inom de fyra offentliga sektorena beräknas i genomsnitt 50 000 personer vara i behov av rehabilitering. Enligt avsnitt 14.1.5. införs ett nytt bidrag till offentliga arbetsgivare för vissa förebyggande och rehabiliterande insatser. Bidraget motsvarar 30 procent av havda kostnader. Den genomsnittliga kostnaden per insats är beräknad till 10 000 kr. Totalkostnaden för denna avdragsrätt beräknas till 150 miljoner kr per år.

Egenföretagare får vidgad rätt till rehabilitering

Antalet egenföretagare med behov av rehabilitering och där återgång till sitt företag/firma ej blir möjligt har skattats till ca 1 000 personer. Stödinsatserna beräknas gälla för en period på 8 månader och ersättningen per person och dag till i snitt 350 kr. Totalkostnaden uppgår därmed till 84 miljoner kr per år. (Jfr kap. 14).

Försök med rådgivare till arbetsplatsen – case manager

Försöksverksamhet med rådgivare (case-manager) enligt avsnitt 14.3, som stöd till mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet bör genomföras i några län. Försäkringen finansierar och organiserar ett försök med sammanlagt 30 rådgivare under en 3-årsperiod. Uppgiften blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare i frågor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete. Kostnad för de 30 rådgivarna (case managers) inkluderas i kostnadsposten för personaltillskottet av koordinatorer enligt nedan.

Individuella köp av rehabiliteringsinsatser (inkl. fördjupad rehabiliteringsutredning)

För nå en aktivare rehabilitering krävs utrymme, enligt avsnitt 15.4, för försäkringen att göra individuella köp av rehabiliteringstjänster, när huvudmän ej möter upp i tid eller ej har utbudet i fråga. I detta ingår även rehabiliteringsutredning enligt nivå 3 ovan. Styrelsen för den nya Rehabiliteringsstyrelsen förutsätts få mandat att avgöra hur mycket medel av försäkringsmedlen som bör användas för aktiva köpinsatser för skynda på rehabiliteringen. Styrelsen har sedan redovisningsskyldighet gentemot regeringen. Till en början avsätts enligt mitt förslag 1,3 miljarder per år till sådana köp. Beloppet förutsätts behövas räknas upp senare år. Likartade medel över statsbudgeten finns idag

uppgående till drygt 0,725 miljarder kr, som dras av i kalkylen längre fram.

Köp av enklare hälso- och sjukvårdstjänster

Kostnaderna för försöksverksamhet med köp av enklare hälso- och sjukvårdstjänster för skynda på vård-/behandlingsinsatser när väntetiden annars blir lång beräknas enligt ovan kunna beröra bortåt 20 000 långtidssjuka personer.(jfr avsnitt 15.5). Under förutsättning att den genomsnittliga kostnaden per åtgärd ligger på 15 000 kr så kommer den totala kostnaden att uppgå till ca 300 miljoner kr per år. Nuvarande s.k. Dagmarmedel över statsbudgeten som kanaliserats via försäkringskassorna för vissa avtalade tjänster med landstingen kan härvid upphöra.

Central och regional försäkringsorganisation

Som framgår av kapitel 15 skapas en ny central myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, för leda arbetet med rehabiliteringsförsäkringen och ”rehabilitering till arbete”. Dagens resurser på Riksförsäkringsverket för sjukförsäkringsadministrationen och hantering av förtidspension liksom stöd till rehabilitering blir därmed ej behövliga.

Regionalt inrättas en ny resultatenhet inom den regionala försäkringskasseorganisationen för administrera försäkringen och leda arbetet med ”rehabilitering till arbete”. Dagens motsvarande resurser erbjuds gå över till den nya organisationen eller dras befattningarna in. Som framgår av kapitel 15 föreslås att utbetalning och redovisning m.m. köps av den nya myndigheten från nuvarande försäkringsorganisation. För att den nya försäkringen skall fungera, som avsett krävs kompetensförstärkning och en volymökning av handläggande personal. En nyckelfunktion för den nya försäkringen är koordinatorn. En heltidskoordinator beräknas kunna handlägga i genomsnitt 100 individers rehabilitering per år. Det föreligger sannolikt en stor variation i antalet individer per koordinator, bl.a. beroende på rehabiliteringsinsatsernas olika komplexitet och varaktighet. För att säkra tillgång för detta men även för vissa kvalificerade personalresurser i den nya myndigheten beräknar jag att reformen kräver 800 nya heltidstjänster.

I denna siffra har också inkluderas de 30 s.k. case managers som i en treårig försöksverksamhet blir rådgivare till små och medelstora arbetsplatser (jfr avsnitt 14.3).

En heltidstjänst beräknas kosta ca 470 000 kr/år inklusive skatt,

arbetsgivareavgifter och overheadkostnader. Den totala kostnaden för 800 tjänster kommer alltså att uppgå till 375 miljoner kr per år.

Metod – och utvärderingsenheten

Uppgiften för denna nya myndighet har beskrivits i avsnitt 15.8. Sammanlagt beräknas ett drygt 30-tal tjänster till myndigheten till en kostnad av ca 25 miljoner kr, inklusive kringkostnader. Myndigheten föreslås lokaliseras utanför storstadsområdena, men där en lämplig miljö för verksamhetsområdet finns.

Nationell utbildningssatsning

För att få en större fokus, men också djupare kunskap i att förebygga ohälsa föreslår utredningen att resurser satsas på ett nationellt utbildningsprogram. Utbildningen vänder sig till ca 3 000 nyckelpersoner på arbetsplatser och myndigheter. Kostnaden per utbildningsplats är beräknad till ca 3 000 kr per person. Den totala kostnaden uppgår till 15 miljoner kr per år och avsikten är att programmet genomförs under en period av 3 år för att sedan utvärderas.

Anordningsbidrag till utökat rehabiliteringsutbud

För att snabbt minska brist på utbud av rehabiliteringsresurser föreslår utredningen, enligt avsnitt 17.1, stimulansbidrag till uppbyggnaden av bl.a. diagnostiska centra samt regionala och lokala rehabiliteringsproducenter på områden där det idag råder brist. Stimulansbidraget beräknas till 500 miljoner kr per år under en period av 3 år.

Utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning

Som ett led i syfte att erbjuda möjligheter till arbete föreslår utredningen en utökad rätt till studier som kan underlätta återgång i arbete (avsnitt 17.3).Omfattningen av detta är svår att beräkna. Initialt reserveras 30 miljoner kr/år för utökad rehabiliteringsersättning. Övriga eventuella merkostnader ligger inom ramen för studiestödssystemet.

Arbetshjälpmedel

För smärre regeländring för tillhandahållande av arbetshjälpmedel från försäkringen beräknas ett medelstillskott ,jämfört med idag, om

15 miljoner kr.

Inspektörer yrkesinspektionen

En kompetensförstärkning med nya yrkesinspektörer till Arbetarskyddsstyrelsens regionala organisation inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation har föreslagits för påbörja ett arbete att dämpa de psykosociala hälsoriskerna på arbetsplatser. En 10-procentig förstärkning har beräknats motsvarande ett 40-tal befattningar. Kostnaden per tjänst och år, inklusive socialutgifter och overheadkostnader beräknas till ca 400 000 kr. Totalkostnaden uppgår därmed till ca 15 miljoner kr per år.

Stöd till mjukstart vid återinträde på arbetsmarknaden

Utredningen föreslår att det ges en ny möjlighet att medverka till att anställda sjukskrivna personer får en mjukstart hos sin ordinarie arbetsgivare genom att försäkringsgivaren ekonomiskt kan kompensera arbetsgivaren för en mer begränsad arbetsinsats än personen kunde utföra innan sjukskrivningen. Försäkringsgivaren kan göra detta med ett lönebidrag. I vissa fall ska det också vara möjligt att ge stödet till en extern arbetsgivare, t.ex. för vissa egenföretagare eller projektanställda.(Jfr avsnitt 18.5). 6–7 000 personer under rehabilitering bedöms bli aktuella för detta stöd per år. Verksamheten bedrivs som försök tre år och utvärderas innan perioden gått till ända. Kostnaden per år för försäkringen beräknas till 215 miljoner kr.

Kompletterande arbetsmarknad

När rehabiliteringen är klar eller sjukskrivningsperioden av andra skäl är slut samtidigt som den enskilde inte orkar arbeta full ut som tidigare är en situation som inte är ovanlig för de som haft riktigt långa sjukskrivningar. Idag får dessa personer ofta till förtidspension. I avsnitt 18.5. har föreslagits att denna grupp skall få tillgång till arbetsmarknadspolitiska medel. För att ge möjlighet att pröva detta införs en möjlighet att använda rehabiliteringsersättning övergångsvis. Ett utrymme för 10 000 personer per år reserveras. Utredningen föreslår att rehabiliteringsersättning ges till denna grupp upp till 100 dagar även om de rehabiliterande insatserna är avslutade. Kostnaden för försäkringen beräknas till 300 miljoner kr/år.

Anslag till forskning

Enligt avsnitt 19.1. byggs successivt upp en forskning inom området ”rehabilitering till arbete”. Medlen förutsätts kanaliseras genom ett forskningsråd där ett särskilt programområde kommer till. Kostnaden för rådets anslag till rehabiliteringsområdet startar med 50 miljoner kr per år för att i förlängningen uppgå till 150 miljoner kr per år. För treårsperioden föreslås för år 1,50 miljoner kr, år 2,75 miljoner kr och år 3, 100 miljoner kr.

Till detta kommer förslaget att utlysa en första professur finansierad över statsbudgeten med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi. Med kringkostnader beräknas detta till 5 miljoner kr per år.

Högskoleutbildning i rehabiliteringsvetenskap/metodik

För få adekvat kompetens till den nya förstärkta försäkringen och olika aktörer som skall bidra till ” rehabilitering till arbete” skall lyckas bryta onödig sjukskrivning och korta längden av densamma krävs en högskoleutbildning. I det omedelbara perspektivet på en ort. Längre fram på ytterligare en högskoleort/universitet. Medel reserveras för den första skolan här, som förutsätts bygga vidare på tidigare utbildningar i rehabilitering för att snabbt komma igång. Mitthögskolan kan härvid vara en möjlig lokalisering. 15 miljoner kr reserveras.

Övriga kostnader

Kostnaderna för personalekonomiska bokslut för offentliga arbetsgivare har inte medtagits i beräkningarna. Basmaterial bör finnas på arbetsplatser och att göra en systematik av detta är en begränsad resursinsats. Informationskostnader vid start av den nya försäkringen har ej heller särberäknats.

Summering av kostnader År 1 ( Mkr)

Kostnader Rehabiliteringsutredning

125

Mentor

50

Förstärkning med nya yrkesinspektörer

15

Ekonomiskt stöd till offentliga arbetsgivare

150

Egenföretagare får vidgad rätt till rehabilitering

85

Rehabiliteringsinsatser (inkl fördjupad rehabiliteringsutredning)

1 300

Avdrag för nuvarande medel till köp av rehabiliteringstjänster

- 725

Avdrag för nuvarande Dagmarmedel

- 235

Köp av enklare hälso- och sjukvårdstjänster

300

Nationell metod och utvärderingsenhet

25

Koordinator (inkl. försök med 30 arbetsplatsrådgivare/case-managers)

375

Nationell utbildningssatsning

5

Anordningsbidrag till utökat rehabiliteringsutbud (inkl utredningsresurser) 500 Utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning 30 Arbetshjälpmedel 15 Stöd till mjukstart vid återinträde på arbetsmarknaden 215 Kompletterande arbetsmarknad - förlängd rehabiliteringsersättning 300 Forskningsmedel (statsbudgeten) 55 Högskoleutbildning i rehabilitering (statsbudgeten) 15 Övriga kostnader -

2 600

Resultat för åren 1, 2 och 3.

Kostnaderna, som kommer att belasta den nya försäkringen respektive statsbudgeten är relativt konstanta över de tre åren. I takt med resursutbyggnad för rehabilitering blir klar räknar jag med att Rehabiliteringsstyrelsen får anledning att avsätta ytterligare medel för individuella köp av rehabiliteringstjänster. För kalkylens skull nedan räknar jag därför upp detta belopp till 1 600 miljoner kr år 3. Andra kostnadsposter försvinner från år 4 som exempelvis anordningsbidrag. De kostnadsposter som belastar statsbudgeten markeras särskilt ovan. Redan första året nås enligt denna kalkyl en s.k. break – even räknat utifrån nuvarande antal sjukskrivna. Investeringen i de nya resurserna vägs i stort upp av inbesparade ersättningsdagar. Kommande år ger tydliga överskott i försäkringen.

Men den kanske än större effekten, som dock ej kalkylerats här, är att den nu prognostiserade fortsatta ökningen av långtidssjukskrivningarna skall stanna upp!

Ser vi till effekten av de minskade sjuktalen enligt målsättningen ovan, över de fyra sektorerna på offentliga sidan, ger reformen ett mycket kraftigare positivt resultat enligt de samhällsekonomiska beräkningarna (jfr avsnitt 21.2 ovan).

Mkr

År 1

År 2

År 3

Intäkter

2 500

4 500

6 500

Kostnader

2 600

2 700

2 900

Netto

100 -

1 800

3 600

- 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000

År 1 År 2

År 3

Intäkter Kostnader

22. Reformens övriga konsekvenser

I utredningens uppdrag ingår att också analysera och ange vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. Vilka konsekvenser får förslagen för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen?

Den kommunala självstyrelsen

Förslagen påverkar inte den grundstruktur med kommunalt självstyre för primärkommun och landstingskommun som vi har i Sverige. Utredningen påtalar eftersatta utbud av rehabiliteringsresurser regionalt och för vissa diagnosgrupper inom ramen för gällande lagstiftning. Det möts med förslag till stimulansbidrag för en successiv utbyggnad under 3 år med möjlighet för försäkringsgivaren att göra individuella köp av vård och behandling när väntetiden blir lång. I avsnittet om arbetsgivares ansvar för att förebygga, anpassa och rehabilitera föreslås att arbetsgivare inom den offentliga sidan får krav på att redovisa personalekonomiska bokslut. Förslaget syftar till att lyfta fram de mer ”mjuka” frågorna som hur arbetet organiseras och leds. Av kartläggningen framgår tydligt att det finns en skillnad i utvecklingen av sjukfrånvaron de senaste åren vid jämförelse mellan privat och offentlig verksamhet.

Brottslighet och brottsförebyggande arbete

När det gäller förslagens direkta betydelse för brottslighet och brottsförebyggande arbete är det min bedömning att de är neutrala. Förslaget om rätt till rehabiliteringsstöd har naturligtvis betydelse även för de

grupper kriminalvården ansvarar för i den mån rehabiliteringsförsäkringen berörs.

Sysselsättningen

Utredningens förslag syftar till att i än högre utsträckning få ett genomslag för arbetslinjen i socialförsäkringen. I utredningens kartläggningsavsnitt beskrivs hoten om brist på arbetskraft om inte nuvarande utveckling bryts och fler ges möjlighet att återinträda i arbetslivet genom en aktiv rehabilitering. Förslaget om ökad fokus på förebyggande insatser (individens, arbetsgivarens och försäkringens ansvar) syftar till att minska behovet av sjukskrivningar. En mer aktiv rehabiliteringsförsäkring har som ett av huvudsyftena att korta sjukskrivningstiderna. Dessa båda målsättningar påverkar möjligheten till ett ökat arbetskraftdeltagande. I kapitel 16 lämnar jag vidare ett förslag till en ny etisk plattform för rehabiliteringsförsäkringen. En av huvudprinciperna är just arbetslinjen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande. Aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. I kap 18 utvecklas olika förslag som syftar till att underlätta återinträde i arbetslivet efter sjukdom och skada. Dessa förslag har också stor betydelse för just sysselsättningen, att fler får chans att åter komma i arbete.

Regeringen bör kunna sätta rullande mål för hur detta ska utvecklas. Som en första etapp bör antalet långtidssjuka (över en månad) minska med 55 000 inom tre år.

Små företags arbetsförutsättningar

Försäkringsgivaren tar över ansvaret för att en rehabiliteringsutredning genomförs efter fyra veckor. Detta förslag innebär en lättnad för framför allt små och medelstora företag som rimligtvis aldrig kan få ”rutin” på denna typ av uppgift. Försöksverksamhet med tillgång till rådgivning för mindre arbetsgivare underlättar också möjligheten att ta det ansvar som arbetsgivare har för att förebygga, anpassa och rehabilitera sin personal.

Utredningens förslag om ändrade kriterier, rehabilitering till ”likvärdigt arbete” kommer underlätta möjligheterna för framförallt egna företagare att få rehabilitering. Den s.k. steg-för-steg-modellen med nuvarande utformning missgynnar egenföretagares möjligheter att få aktiva rehabiliteringsinsatser med stöd från sjukförsäkringen. För-

söksverksamhet med rådgivare till små och medelstora företag i försäkrings- och rehabiliteringsfrågor kommer också öka förutsättningarna för dessa arbetsgivare att bättre lyckas med sitt ansvar för förebyggande-, anpassnings och rehabiliteringsåtgärder.

Jämställdhet mellan kvinnor och män

När det gäller jämställdhet mellan kvinnor och män måste konstateras att det idag är stora skillnader mellan kvinnor och män i sjukskrivnings- och förtidspensioneringsfrekvens. Kvinnors sjukfrånvaro är högre än männens och har de senaste åren ökat kraftigare. Kvinnor lever längre än män och drabbas inte i högre utsträckning av allvarliga sjukdomar så att det rimligen bör kunna avläsas i den statistik vi kunnat ta del av. Orsakerna bakom detta är inte tillräckligt analyserade men borde enligt min mening vara påverkbara. Utredningens förslag om satsning på forskning borde ge ökad kunskap om orsakerna till dessa skillnader och därmed kunna bidra till att minska skillnaderna.

Den etiska plattformen och efterföljande riktlinjer för prioriteringar (kap. 16) är särskilt utformade för att hindra en fortsatt ojämn könsrepresentation vid rehabilitering.

Utredningens förslag om en reform för rehabilitering till arbete med individen i centrum skall också öka förutsättningarna för mer individuellt anpassade åtgärder. Detta i kombination med rätten till rehabiliteringsstöd räknar jag med också ger positiv inverkan på kvinnors möjlighet till rehabilitering i den mån olika rehabiliteringsprogram i högre utsträckning tidigare varit mer anpassade för män.

Invandrare

För att möta risk att personer med invandrarbakgrund åsidosätts har jag skapat en etisk plattform som ska gälla för försäkringsgivaren runt om i landet. Den innebär bl.a. att prioriteringar till rehabilitering inte får ske utifrån ras, hudfärg, etnisk bakgrund eller religion. Rätten till mentor i rehabiliteringsprocessen kan få särskild betydelse för just personer som har dålig eller mindre kännedom om det svenska samhället.

För funktionshindrade

Rätten till en grundläggande utredning av rehabiliteringsbehovet tillsammans med rätten till en mentor tror jag kommer få störst betydelse för individer med olika funktionshinder. I och med att behoven blir mer grundligt utredda är det min förhoppning att kraven på olika huvudmän att ställa resurser till förfogande för att möta dessa behov kommer att öka. Även rehabiliteringsförsäkringens förstärkta möjlighet att köpa olika insatser bör särskilt komma de funktionshindrade till del.

För funktionshindrade personer kommer förslagen i kapitel 18 att få stor betydelse. Just för individer med funktionshinder kan exempelvis förslaget om mjukstart på en arbetsplats komma att underlätta (åter-) inträde på arbetsmarknaden. Här blir det extra viktigt att samarbetet mellan försäkringskassan och arbetsmarknadsmyndigheterna fungerar.

Ökade möjligheter till förebyggande sjukpenning kommer stärka de grupper som har behov av återkommande rehabilitering för att hindra en mer permanent utslagning (personer med kronisk reumatism, psoriatiker m.fl.)

I den etiska plattformen och förslaget om prioritering vid rehabilitering föreskrivs särskilt att den som redan har ett funktionshinder och behöver rehabilitering inte får hamna i ett sämre läge.

Offentlig service

Syftet med reformen är att stärka den offentliga servicen gentemot sjukskrivna och hjälpbehövande i en rehabiliteringssituation. Ett av de grundläggande förslagen rör just rättigheten för individen att få rehabiliteringsstöd. Den offentliga försäkringen kommer i ökad utsträckning genom denna rättighet utreda individuella rehabiliteringsbehov. Även rätten till mentor är en utökad service för medborgare i behov av stöd. Försäkringsgivarens skyldighet att skynda på relevanta rehabiliteringsinsatser och – om väntetiden blir lång – köpa individuella vårdoch behandlingsinsatser m.m. skall öka servicen till sjukskrivna.

Bilagor

Kommittédirektiv

Den arbetslivsinriktade rehabilite-Dir. ringen 1999:44

Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget ingår

– att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, – att utforma en plattform för prioriteringar, – att klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och

gränser mot andra typer av rehabilitering, – att klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan

olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt – att behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna

kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet.

Bakgrund

Begrepp

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som syftar till att hjälpa sjuka, skadade eller funktionshindrade människor att återvinna bästa möjliga förmåga i olika aktiviteter och att kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering är ingen klart definierad eller exakt avgränsad verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika myndigheters eller organisationers ansvarsområden, t.ex. socialtjänsten, arbetsförmedlingen, försäkringskassan samt hälso- och sjukvården.

Den 1 januari 1992 infördes nya regler i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), enligt de förslag som lagts fram i

propositionen om rehabilitering och rehabiliteringsersättning (prop. 1990/91:141bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Enligt förarbetena till reformen omfattar rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avses att återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något som den allmänna sjukvården ansvarar för. Den sociala rehabiliteringen omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en fråga för kommunens socialtjänst. Kommunerna har också ansvar för att missbrukare får den vård och hjälp som de behöver. Den yrkesinriktade rehabiliteringen ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde och innefattar t.ex. arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning, och arbetsmarknadsutbildning.

I och med rehabiliteringsreformen 1992 förändrades arbetsmarknadsmyndigheternas ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som i första hand arbetsgivarna och försäkringskassorna ansvarar för och som en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga. Det kan vara fråga om arbetsprövning, arbetsträning eller utbildning som syftar till att personen skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Insatserna riktas främst mot personer som har anknytning till arbetsmarknaden, dvs. sjukskrivna som har eller söker ett arbete.

Arbetsmarknadsverket (AMV) har under 1999 aviserat att även den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde, dvs. yrkesinriktad rehabilitering, fortsättningsvis kommer att benämnas arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rehabiliteringens mål

Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att upprätthålla den s.k. arbetslinjen som tillämpas i socialförsäkringarna och i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skall kunna försörja sig själva genom eget förvärvsarbete. En vägledande princip har hittills varit att den offentliga sektorn skall prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa.

Nuvarande regler

Det finns i dag inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ansvaret för frågor om individuell, arbetslivsinriktad rehabilitering regleras i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. Där anges att den försäkrades arbetsgivare i samråd med denne skall svara för att behovet av rehabilitering klarläggs och att åtgärder vidtas. Vidare har försäkringskassan ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen. Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.

Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och förebyggande insatser regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Lagen ställer krav på arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas särskilda förutsättningar för arbetet, men det anges även i 3 kap. 1 a § att arbetsgivare ska samverka med arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö.

Systemförändringar under 1990-talet

Under 1990-talet har det skett en rad förändringar i reglerna för socialförsäkringarna som bl.a. har haft till syfte att på olika sätt stärka förutsättningarna för rehabiliteringsarbetet. Det handlar dels om regelförändringar i systemen avseende bl.a. ersättningsnivåer m.m., dels om utökade möjligheter för ansvariga myndigheter att samverka kring rehabilitering.

Regelförändringar

Rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992 med en rehabiliteringspenning på 100 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). Den 1 april 1993 sänktes rehabiliteringspenningen till 95 procent. Därefter sänktes rehabiliteringspenningen till 75 procent den 1 januari 1996 (samma nivå som sjukpenningen). Sedan den 1 januari 1998 är rehabiliteringspenningen 80 procent av SGI (samma nivå som sjukpenningen). Den 1 januari 1992 infördes en generell arbetsgivarperiod på två veckor – s.k. sjuklöneperiod – i sjukförsäkringen, vilket innebär att arbetsgivaren under denna period betalar ut sjuklön till den enskilde. Sjuklöneperioden förlängdes till fyra veckor den 1 ja-

nuari 1997. Därefter återställdes sjuklöneperioden till två veckor från den 1 april 1998.

Reglerna för sjukpenning ändrades den 1 oktober 1995. Bl.a. förtydligades gällande sjukdomsbegrepp genom att försäkringskassan vid sin bedömning av om sjukdom sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel skall bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden. Även försäkringsläkarens roll förtydligades och förstärktes samtidigt som regeländringarna syftade till att förbättra beslutsunderlaget för sjukpenning.

Från och med den 1 januari 1997 infördes nya kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension. Utrymmet att vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beakta andra faktorer än rent medicinska minskades. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning skall vidare göras enligt en s.k. steg-för-steg-modell. Det innebär att arbetsförmågan skall bedömas stegvis mot nuvarande eller annat arbete hos arbetsgivaren, mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden och mot annat tillgängligt arbete. Vid bedömningen skall det beaktas om den försäkrade efter arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna arbeta. När alla möjligheter har uttömts och den försäkrade har bedömts ha en varaktigt nedsatt arbetsförmåga kan förtidspension beviljas.

Regeringen har i prop. 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utredningar m.m. bl.a. angett vissa förutsättningar för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. I propositionen förs också ett resonemang kring begreppen medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning. I samband med detta utvidgas också de allmänna försäkringskassornas kompetens till att också omfatta vissa utredningar.

Samverkan

Våren 1997 överlämnade regeringen propositionen Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU12, rskr. 1996/97:273) till riksdagen. I propositionen framhöll regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem riskerar att hamna i en gråzon mellan de olika ersättningssystemen eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Regeringen konstaterade att det finns

skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar i rehabiliteringsarbetet.

Vidare anförde regeringen att det nu var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. Framtida lokala samverkansprojekt skall inte behöva något särskilt godkännande av regeringen eller riksdagen. I budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1, bet. 1997/98:SfU1, rskr. 1997/98:11) återkom regeringen med förslag till ytterligare preciseringar. Bl.a. föreslogs försäkringskassan fr.o.m. den 1 januari 1998 få sluta avtal med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För detta ändamål föreslogs försäkringskassan få disponera sådana särskilda medel som anges under anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Övriga parter som deltar i samverkansprojekt skall också bidra till projektets finansiering.

Vidare föreslogs att Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksförsäkringsverket (RFV) och Socialstyrelsen skall ha som gemensamt mål att genom samverkan inom rehabiliteringsområdet uppnå en effektivare användning av tillgängliga medel i syfte att underlätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete.

Brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Tre större uppföljningar/utredningar som rör den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har genomförts under åren 1997 och 1998: Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27), Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) samt Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassan. Rehabiliteringsinsatserna sker ofta för sent samtidigt som arbetsgivarna inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeteras till rehabilitering ger önskat resultat.

Statskontoret har också haft i uppdrag att belysa och analysera företagshälsovården. Resultatet av detta arbete har Statskontoret redovisat i sin rapport Företagshälsovården i dag (1997:2). Av rapporten framgår

bl.a. att den ojämna täckningen av företagshälsovården runt om i landet bidrar till att försvaga den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Regeringen är medveten om att yttre faktorer som t.ex. bristande resurser hos ansvariga aktörer, framför allt försäkringskassan, samt den för svenska förhållanden höga arbetslösheten i hög utsträckning bidragit till redovisade problem. Rehabiliteringsreformen var anpassad för helt andra förhållanden.

Samtidigt vittnar de aktuella utredningarna om brister i rehabiliteringsarbetets förutsättningar – oenighet kring betydelsen av centrala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörer och oprecisa mål för verksamheten m.m. – vilket bekräftar att det finns oklarheter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringens grundfundament. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det finns ett rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Om det saknas en värderingsgrund för prioriteringar följer en rad problem. Det blir framför allt svårt att definiera den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detsamma gäller målet för rehabiliteringen, vilket i sin tur försvårar utvärdering av verksamheten. Är inte innebörden av det offentliga åtagandet ordentligt fastlagd finns heller inte någon entydig bild av hur det offentliga åtagandet skall utformas, eftersom detta i hög grad måste bygga på klara kriterier och värderingar om vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Regeringen är inte nöjd med den rådande situationen på rehabiliteringsområdet och anser att de resurser som satsas på rehabilitering måste användas på ett sätt som är effektivare för både individen och samhället.

Regeringens utgångspunkt

I förarbetena till 1992 års rehabiliteringsreform angav regeringen vissa principer som styrande för utformningen av det offentliga åtagandet. Bl.a. ansåg regeringen att det övergripande ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall följa av försörjningsplikten. I prop. 1990/91:141 anger det ansvariga statsrådet bl.a. följande om upprättandet av en rehabiliteringsplan: "Jag anser för egen del att det bör vara försäkringskassan som skall upprätta denna plan och att den ska grundas bl.a. på det material som redovisats i rehabiliteringsutredningen och eventuellt ytterligare underlag från andra rehabiliteringsansvariga. Detta finner jag lämpligt bl.a. eftersom det är försäkringskassan som har att fatta beslut om ersättningar från den allmänna

försäkringen i samband med rehabilitering." Ovanstående inriktning bör även fortsättningsvis vara en vägledande princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan myndigheterna på rehabiliteringsområdet.

Uppdraget

Utredarens uppdrag skall vara att med utgångspunkt från individens behov av och möjligheter till rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En väsentlig del i detta arbete skall vara att i möjligaste mån kartlägga hela den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Detta innebär bl.a. att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, efterfrågan och utbudet på arbetslivsinriktad rehabilitering, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter.

Vidare skall utredaren förutsättningslöst utarbeta en plattform för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och därigenom förtydliga vilka som bör bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Att diskutera prioriteringar inom socialförsäkringen är inte okontroversiellt. En naturlig orsak till detta är socialförsäkringens traditionella roll som grundpelare i den generella välfärdspolitiken. I fallet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är emellertid en diskussion kring prioriteringar nödvändig. Rehabiliteringshandläggare ägnar sig varje dag åt bedömningar och val av åtgärder för ett urval av personer utan att det finns en gemensam grund för dessa bedömningar. En plattform för prioriteringar skulle därför kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen.

Utöver uppdraget att utforma de principer som skall styra vem som skall bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och principer för en sådan prioritering skall utredaren även klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detta innebär bl.a. att bestämma vilka medel som skall användas i rehabiliteringsprocessen (metoder, lagstiftning, resursinsatser m.m.) och att samordna definitioner av centrala begrepp. Utredaren skall också klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens gränser i förhållande till andra typer av rehabilitering. Här ingår framför allt att se över den gråzon som kan uppstå i ansvarsfördelningen mellan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde när det gäller försäkrade med nedsatt arbetsförmåga och som samtidigt är arbetslösa. Vidare ingår att se över den problematik

som kan uppstå i samband med att deltagare i samordnade rehabiliteringsprojekt kan ha olika ersättningsformer med olika ersättningsnivåer beroende på vilken myndighet som har det ursprungliga ansvaret.

Med utgångspunkt från ovanstående skall utredaren sedan klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet ur ett helhetsperspektiv. Om utredaren finner det påkallat skall det även stå denne fritt att lägga förslag till reglering av ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utöver det offentliga åtagandet.

Slutligen skall utredaren behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas för att den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen skall kunna drivas i den riktning som utredaren förordar.

Arbetets uppläggning

Direktivens utgångspunkt är att samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. I ett särskilt avsnitt skall dock utredaren klargöra ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar som t.ex. vikarier, projektanställda och konsulter.

I utredningsarbetet skall utredaren vidare beakta de speciella förhållanden som är en följd av att all rehabilitering i realiteten inte är frivillig ur individens synvinkel och att all arbetslivsinriktad rehabilitering sker gentemot arbetsmarknaden. Utredaren skall också beakta den rådande utvecklingen på arbetsmarknaden avseende t.ex. sysselsättnings- och företagsstruktur, arbets- och anställningsvillkor och krav på arbetskraftens kompetens.

I utarbetandet av en plattform för rehabilitering bör utredaren kunna utnyttja erfarenheterna från utformningen av sjukvårdens etikplattform. Den kommitté som arbetade med sjukvårdens frågor skulle enligt direktiven arbeta utåtriktat. Detta skedde bl.a. genom att kommittén först i samråd med experter och företrädare för organisationer och myndigheter utarbetade en rapport med bl.a. förslag till vägledande principer som borde gälla för prioritering inom vården. En bred remissbehandling följde av rapporten och därefter anordnades ett antal regionala möten med politiker, sjukvårdspersonal och representanter för allmänheten. Med stöd av de synpunkter som inhämtats på detta vis utarbetades sedan kommitténs slutbetänkande. Ett liknande angreppssätt bör övervägas av utredaren. I Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering (1997:27) presenteras ett flertal alternativa värderings-

grunder som en plattform för prioriteringar inom rehabiliteringsområdet kan bygga på, t.ex.

– insatsrättvisa, dvs. att staten skall sträva efter lika stora satsningar

på alla individer, – kostnadsminimering, dvs. att staten skall prioritera satsningar på

individer som förväntas ha bäst förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, – produktionsnytta, dvs. att staten skall prioritera satsningar på indivi-

der som bedöms ha störst ”värde” på arbetsmarknaden, – effekträttvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på svår-

rehabiliterade individer, så att alla får samma förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, – livscykelrättvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på

individer som tidigare inte fått så mycket skattefinansierad utbildning, – anpassbarhet, dvs. att systemets administratörer skall kunna göra

snabba förändringar vilket möjliggör olika tillämpning beroende på var man bor geografiskt samt – förutsägbarhet, dvs. att regelsystemet skall vara fast så att individen

vet vilka hans rättigheter är.

I syfte att undvika dubbelarbete eller andra olägenheter skall utredaren vidare beakta de projekt som pågår inom socialförsäkringsområdet för att förbättra rehabiliteringsarbetet på kassorna.

Utredaren bör också beakta riksdagens ställningstagande till förslagen i proposition om Försäkringsmedicinska utredningar m.m. (prop. 1998/99:76). Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 § kommittéförordningen (1998:1474). Om förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna skall en finansiering föreslås. Utredaren skall också redovisa i vilken mån förslagen bedöms kunna få betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I den utsträckning förslagen bedöms kunna få betydelse i något eller några av dessa avseenden skall konsekvenserna anges.

Vid särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor skall tillämpas, tills ny kommittéhandbok utkommer, vad som anges i regeringens förordningsmotiv 1998:2.

Utredarens förslag skall redovisas senast den 1 juli 2000.

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabilite-Dir. ringen 2000:50

Beslut vid regeringssammanträde den 21 juni 2000.

Sammanfattning av uppdraget

Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) skall ha slutfört sitt uppdrag senast den 15 augusti 2000.

Uppdraget

Med stöd av regeringens bemyndigande den 3 juni 1999 tillkallade socialförsäkringsministern en särskild utredare med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd senast den 1 juli 2000. Regeringen har beslutat att utredaren i stället skall slutredovisa sitt uppdrag senast den 15 augusti 2000.

(Socialdepartementet)

Förteckning över personer knutna till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08)

Särskild utredare: Gerhard Larsson, förre koncernchefen för Samhall AB och numera landshövding.

Sekretariat: Lars Ahlin, leg. psykolog och civ. ekonom. Dina Brdarski Jacobson, jur.kand. Hans Goine, fil.kand.

Av regeringen utsedda experter: Förbundsdirektör Jan-Åke Brorsson, Försäkringskasseförbundet (FKF), Stockholm. Professor Kerstin Ekberg, Rikscentrum för Arbetslivsinriktad rehabilitering, Institutionen för Hälsa och Miljö, Hälsouniversitetet, Linköping. Avdelningsdirektör Annika Hultin, Arbetarskyddsstyrelsen (ASS), Solna. Departementssekreterare Per Johansson, Socialdepartementet, Stockholm. Verksamhetschef Svante Larsson, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. Arbetsrättsjurist Anna Lind, Svenska Kommunförbundet, Stockholm. Utredaren Margareta Liljeqvist, Landstingsförbundet, Stockholm (deltagit under kort period som ersättare för Jan Svensson). Direktör Rolf Lindberg, Blekinge läns allmänna försäkringskassa, Karlskrona. Avdelningschef Stig Orustfjord, Riksförsäkringsverket (RFV), Stockholm. Direktör Levi Svenningsson, Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS), Stockholm. Förhandlare Jan Svensson, Landstingsförbundet, Stockholm.

Departementssekreterare Marie Åkhagen, Näringsdepartementet, Stockholm.

Av den särskilde utredaren tillkallad referensgrupp med arbetsmarknadens parter m.fl.: Alf Eckerhall, Svenska arbetsgivarföreningen (SAF). Åsa Hollmén, Svenska Kommunförbundet. Erik Jannerfeldt, Svenska arbetsgivarföreningen (SAF). Jens Karlsson, Företagarnas Riksorganisation. Inga-Britt Lindström, Sveriges akademikers centralorganisation (Saco). Carina Nilsson, Landsorganisationen i Sverige (LO). Urban Ryadal, Tjänstemännens centralorganisation (TCO). Margareta Sandberg, Landstingsförbundet. Britt Trossmark, Arbetsgivarverket.

Av den särskilde utredaren sammankallad arbetsgrupp i etik och prioriteringar: Erwin Bischofberger, professor, Karolinska institutet, Stockholm (delvis). Conny Johannesson, docent, Växjö universitet, Växjö. Barbro Karlsson, generalsekreterare, SHIA, Stockholm. Eva Lindblom, sakkunnig, Finansdepartementet, Stockholm. Marita Rehnström, egen företagare, Stockholm. Birgitta Rolander, affärsområdeschef Hälsa, SPP, Stockholm. Lars Söderström, professor, Lunds universitet, Lund. Lotta Vahlne Westerhäll, professor, Göteborgs universitet, Göteborg.

Sammanfattning av ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen”

I diskussionspromemorian lämnades förslag till hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemorian var att stimulera till en bred offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian, inför huvudbetänkandet.

  • Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte fått fullt genomslag

Statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen 1991/92 var att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.

Reformen byggde på tre hörnstenar. Den första hörnstenen innebar att tonvikt lades vid en bättre arbetsmiljö; arbetsgivarens ansvar vidgades i arbetsmiljölagen mot ett systematisk arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatserna. Den andra delen gällde att begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes för första gången i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer, som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen blev förskjuten mot arbetslivet; arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering, innebärande också att denne skulle göra en rehabiliteringsutredning. Försäkringskassan fick en samordningsroll, som bl.a. innebar att organisera ett effektivt sam-

arbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområdet för all rehabilitering.

Den tredje hörnstenen i reformen innebar att det infördes en generell arbetsgivareperiod, vilket medförde att arbetsgivaren fick betala de anställdas sjuklön under de första 14 dagarna. Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa.

Enligt utredningens bedömning innebar reformen att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det finns inte heller någon lätthanterlig sanktionsmöjlighet knuten till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. I stället har det praktiska ansvaret förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). När sjukskrivningen har inträffat tar offentliga sidan över efter 14 dagar, såväl ansvaret för försörjningen som i praktiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörjningen även efter 14 dagar, men nu med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering som utgör strukturellt en broms för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Till sektoriseringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemensamma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliteringsbegreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som kan dras är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess.

Andra faktorer som torde bidragit till att reformen inte har fått full genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden ”överhettad”. 1990 – talet har sedan präglats av för Sverige unikt höga arbetslöshetstal, och förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer ”slimmade”. Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från 18 procent år 1990 till 25 procent 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbetsgivaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Allt detta torde både ha påverkat orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för ”mjukstart” eller byte av arbetsplats vid behov.

Statsmakterna har också senare ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det särskilda statsbidraget till

företagshälsovården tagits bort, som torde medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliteringsersättning till individen sänkts. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utredningens uppfattning har också de politiska signalerna varit ojämna under 1990talet, och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga incitament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbetsgivaren och individen.

Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att landstingens och kommunernas utbud av rehabiliteringsresurser är otillräckligt och ojämnt fördelat såväl mellan diagnosgrupper som regionalt. Privata alternativ har dessutom ej mött upp tillräckligt. Detta innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls på grund av dessa brister i utbudet.

  • De långa sjukskrivningarna är 50 procent fler och kostnaderna för alla sjukfallen i försäkringen nästan fördubblade, allt på två år. De passiva kontantersättningarna för ohälsa är nu 72 miljarder

Utvecklingen efter reformens införande präglas bl.a. av att arbetsmarknaden har genomgått stora förändringar och att sjukfrånvaron de senaste åren har ökat dramatiskt. Efter reformen sjönk inledningsvis antalet sjukskrivna personer mer än en månad fram till 1990–talets mitt. Antalet låg så sent som 1997 kvar på ca 115 000 personer för att sedan bara på två år öka med över 50 procent till 181 000 personer senhösten 1999 (4,2 procent av arbetskraften). I december 1999 ersattes totalt 6 miljoner sjukpenningdagar, vilket är det högsta antalet dagar sedan reformen trädde i kraft 1992.

Bland de sjukskrivna blir det också allt fler personer med mycket långvariga sjukskrivningsperioder, dvs. mer än ett år. Antalet sådana har de båda senaste åren, efter att tidigare legat relativt stilla, ökat med ca 30 procent per år för att vid senaste årsskiftet uppgå till ca 71 000 personer.

Detta har bl.a. lett till att kostnaderna för sjukpenningen i allmänna försäkringen nästan fördubblats på två år (+74 procent). I december 1999 utbetalades ca 2,4 miljarder kronor i sjukpenning, vilket motsvarar nära 29 miljarder på årsbasis (exklusive rehabilitering). Det kan jämföras med att årskostnaden så sent som 1998 var knappt 19 miljarder.

De sammanlagda kostnaderna, enbart i försörjningsstöd från sjukoch närliggande arbetsskadeförsäkringen, inklusive förtidspensioner och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den allmänna försäkringen, uppgår för närvarande till närmare 72 miljarder kronor.

I utredningsarbetet pågår en analys av samhällets kostnader för aktiva rehabiliteringsinsatser. En första uppskattning pekar på att dessa uppgår till högst 10 procent av det samlade försörjningsstödet.

Parallellt med den nu beskrivna utvecklingen har arbetsmarknaden under 1990-talet förändrats kraftigt. Även om sysselsättningen nu är under tillväxt är den alltjämnt tio procentenheter under 1990 års nivå (83 procent). Totalt är det över 400 000 färre i arbete nu. Den faktiska pensionsåldern har också i praktiken sjunkit till 58 år. Många har lämnat arbetslivet i förtid på grund av sjukdom (förtidspension) men också en växande del via avtalspensioner. Endast en av fem arbetar just nu till 65 år.

  • Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan – endast 13 procent av de långtidssjukskrivna får rehabilitering inom ett år

De ökade kostnaderna för samhällets ohälsa bör ställas i relation till att det i dag finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett. Utredningens inledande kartläggning visar på en stor diskrepans mellan de sjukskrivnas uppfattning om behov av arbetslivsinriktad rehabilitering och professionens bedömning av ett sådant behov. Som exempel kan nämnas en studie som visar att nära tre gånger så många av de sjukskrivna med rygg och nackbesvär upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behandlande läkaren som försäkringskassan bedömde vara i behov av åtgärder.

Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med början av 1990-talet. Den genomsnittliga tiden till dess att en arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjats, där försäkringskassan är engagerad, förlängdes under denna period med nästan två månader (från 130 dagar till 187 dagar).

Väntetider i vården kostar pengar för socialförsäkringen utan att belasta hälso- och sjukvården. En mindre kartläggning av väntetider inom landets ortopedkliniker, som utredningen låtit göra, visar att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 7,2 månader (3–18 mån). Denna väntetid är i många fall en passiv väntan med sjukersättning utan att aktiva insatser kommer till stånd.

Försäkringskassornas arbete med rehabilitering har minskat sedan 1996. Medel för köp av rehabiliteringsinsatser går nu också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov.

Anmärkningsvärt många sjukfall är oklara eller dåligt utredda. Utredningen har studerat rehabiliteringsbehovet under hösten i ett urval från hela landet av knappt 3000 sjukskrivna (>2 månader). Av de sjukfall som varat ett år eller mer var det hela 30 procent som var oklara, bevakades eller där utvecklingen avvaktades. Appliceras denna undersöknings resultat på alla 157 000 individer, som var sjukskrivna mer än 2 månader i oktober 1999 skulle just då 29 000 (19 procent) ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering enligt nu gällande regler. För ytterligare 77 000 individer (49 procent) var behovet oklart eller skulle utredas. Bland de senare finns därmed ett stort mörkertal av ytterligare sjukskrivna som kan behöva arbetslivsinriktad rehabilitering. Jämförelsevis kan noteras att 1998 påbörjade endast 13 procent av landets då sjukskrivna inom ett år arbetslivsinriktad rehabilitering enligt reglerna för socialförsäkringen.

Utbudet av rehabiliteringsresurser är vidare otillräckligt och ojämnt. Personer med sjukbidrag på grund av psykiska besvär har fått mindre arbetslivsinriktad rehabilitering än personer med somatisk diagnos. Utbudet för mer sammansatta behov och för personer med stressrelaterade sjukdomar är mycket tunt.

  • 1990-talets utveckling har mötts med få åtgärder av statsmakterna, kommun och landsting samt arbetsmarknadens parter

En annan frågeställning i kartläggningen är hur utvecklingen av reformen under 1990-talet har bemötts av statsmakterna, kommuner och landsting samt arbetsmarknadens parter. Det har gjorts en mängd utredningar och uppföljningar som har behandlat den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och som har visat på allvarliga brister i verksamhetsområdets förutsättningar. Dessa utredningar och uppföljningar har emellertid – med några få undantag – inte resulterat i några konkreta åtgärder. När det gäller insatser som direkt påverkar verksamhetsområdet arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen kunnat konstatera att statsmakterna vidtagit huvudsakligen sex åtgärder. Främst gäller det uppmuntran till samverkan i olika former – både finansiell och frivillig sådan mellan myndigheter som är berörda och visst ekonomiskt stöd till landstingen för att skynda på utbyggnad av rehabiliteringsresurser. Vidare en tidsbegränsad satsning på förebyggande insatser via dåvarande Arbetslivsfondens verksamhet. Men staten har också förändrat i

stöd och regler för företagshälsovården, ändringar när det gäller sjuklöneperiodens längd samt lägre ersättning till individen. Kommunerna och landstingen har framförallt prövat frivillig samverkan i olika former medan arbetsmarknadens parter har decentraliserat och delegerat frågorna om rehabilitering till de lokala parterna. Få centrala avtal har träffats.

  • Forskningen inom området är otillräcklig och begränsad

Forskningen på området att komma tillbaka vid sjukdom/olycksfall, arbetslivsinriktad rehabilitering, är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning visar utredningens kartläggning. Det saknas tydliga svar på vilka effekter de metoder ger som idag tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov.

Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden under 1990-talet efter reformen. Området kostar årligen över 70 miljarder kronor av offentliga medel enbart i passiva kontantersättningar för ohälsa, vartill kommer arbetsgivarnas sjuklönekostnader. Sammanlagt nästan lika mycket som hela den svenska sjukvården (exkluderat läkemedelskostnader) kostar årligen. Ett samhällsområde, där de flesta behandlingsmetoder är utforskade och löpande utvärderas. Detta är en väldig obalans med tanke på att båda områdena handlar om att bota – återföra människor. Mot denna bakgrund finns det anledning att se över forskningens förutsättningar och hur mer forskning kan stimuleras inom hela fältet rehabilitering, liksom aktiva åtgärder kontra passiva ersättningar. Konkreta förslag till detta kommer i huvudbetänkandet.

  • Tre olika modeller – en internationell utblick

I en översiktlig internationell studie, som sedan skall fördjupas till huvudbetänkandet, jämförs hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. I huvudsak representerar länderna tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla den offentliga modellen (Danmark och Norge), avtalsmodellen (Tyskland) och arbetsgivarmodellen (Australien och Holland).

Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen är det offentligas ansvar, obligatorisk, generell, administreras av en offentlig myndighet eller kommunen samt finansieras via generella arbetsgivaroch egenavgifter. Avtalsmodellen innebär i huvudsak att försäkringen

är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar, obligatorisk, kopplad till arbetet, administreras av avtalsförsäkringar samt finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egenavgifter. Arbetsgivarmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarens ansvar, obligatorisk, kopplad till anställning, administreras av olika försäkringsinstitutioner – både privata och offentliga samt finansieras av differentierade arbetsgivaravgifter.

  • Rehabilitering lönar sig – 1 satsad krona ger 9 kronor tillbaka

Arbetet har betydelse ur flera aspekter. För individen ger det normalt välbefinnande och hälsa att ha ett avlönat arbete. Med denna utgångspunkt följer också att vi när vi blir sjuka eller skadade vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. En fungerande arbetslivsinriktad rehabilitering är därför motiverad bl.a. av mänskliga skäl. För samhället ligger arbetets betydelse i att hela den svenska välfärden bygger på att tillräckligt många individer arbetar och bidrar till den gemensamma välfärden genom skatter och avgifter.

Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är emellertid även motiverade av samhällsekonomiska skäl. Utredningen har för första gången låtit göra en samhällsekonomisk studie, som visar – även utifrån försiktiga antaganden – en ganska entydig slutsats, nämligen att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Gjorda beräkningar bygger på en kartläggning av potentialen för rehabilitering utifrån en genomgång av 15 000 ärenden hos försäkringskassorna och erfarenheter av rehabilitering inom vissa diagnosgrupper. Om 7 000 fler personer, dvs. en dryg procent av dagens långtidssjuka och förtidspensionärer, rehabiliteras med en ny fördjupad rehabilitering varje år blir den årliga kostnaden 1 miljard kronor. Efter första året nås s.k. breakeven för dessa. Vinsten av ett sådant rehabiliteringsupplägg skulle öka från år till år under en studerad tioårsperiod och sedan stabiliseras runt 10 miljarder kronor per år.

Med andra ord, en satsad krona från samhället ger nio kronor tillbaka sett till effekterna över de fyra sektorerna (”kassorna”) i den offentliga sektorn, dvs. landsting kommun, statens arbetsförmedling och socialförsäkring. Tyvärr råder det i dag inga klara samband mellan ”insats och vinst/besparing” för resp. sektor. Det är först när man ser ovanför de enskilda fyra ”kassorna”, som det framgår att alla skattebetalare förlorar i dagens system vid uteblivna eller sena adekvata rehabiliteringsinsatser.

  • Om ingenting görs blir det ytterligare 100 – 150 000 fler med ohälsa

I en färsk bilaga från Konjunkturinstitutet (KI) till årets långtidsutredning från finansdepartementet men också i en aktuell prognos från Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) pekas det på att arbetskraftsutbudet med nuvarande födelsetal och befolkningsinvandring blir tunt till år 2010. KI:s netto i basscenariot visar att antalet arbetande timmar knappt ökar alls. Det beror på demografiska förändringar. Befolkningen blir allt äldre och det är befolkningsgruppen 50–64 år som växer mest (+ ½ miljon från 1990 – 2010).

Vad prognoserna inte tycks ha beaktat är att just den åldersgruppen som nu ökar kraftigt också har störst risk för sjukdom och arbetsoförmåga, vilket framkommit i utredningens kartläggning. Appliceras detta på långtidsutredningens siffror och även utredningen prognos över förtidspensioneringar så blir slutsatsen att ytterligare 100–150 000 personer den kommande tioårsperioden riskerar att inte kunna arbeta på grund av ohälsa, trots att de är i arbetsför ålder. Motsvarande antal i dag är ca 610 000 personer. Det betyder en ökning med 20–25 procent. Beaktas detta riskeras en arbetskraftbrist fram till år 2010, om långtidsutredningens och AMS prognoser i övrigt skulle gälla.

Skulle därtill nuvarande trend med allt fler som tar ut tidigare pension (förtids-, avtalspension, förtida uttag) fortsätta så sjunker den s.k. försörjningskvoten än mer. 2010 blir det då bara två förvärvsarbetande per pensionär medan motsvarande kvot under 1990-talet var tre.

  • Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov i framtiden

Utredningens genomgång visar för de närmaste åren ett behov av dels satsning på rehabilitering för nya sjukdomsgrupper och dels en bättre anpassning av utbudet från hälso- och sjukvården till vad de sjukskrivna efterfrågar. För stressrelaterade besvär behövs ny kunskap. För många behövs också mer omfattande insatser än idag för att komma igen.

Rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen bör alltjämnt vara huvudmålet. Men för att lyckas med rehabiliteringen kan ibland annan arbetsplats krävas (t.ex. för personer med vissa allergier, vid stress eller egenföretagare). Alltfler med rehabiliteringsbehov kommer att vara äldre, vilket ställer särskilda krav. En kompletterande arbetsmarknad behöver utvecklas, för mjukstart liksom för personer som rehabiliteras men inte kommer in eller orkar fullt ut på reguljära arbetsmarknaden.

  • Det behövs en ny reform

Sammantaget motiverar mänskliga hänsyn, kraftigt ökade kostnader för ohälsa, de samhällsekonomiska vinsterna samt risk för arbetskraftsbrist att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Med en sådan reform vill utredningen uppnå:

Stärkta förebyggande insatser. Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas. Genom sådana insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Även ekonomiska drivkrafter bör synliggöras så att positiva insatser kan underlättas av ansvariga, dvs. arbetsgivaren och offentliga sektorns aktörer.

En ny reform bör också syfta till tidigare upptäckter av rehabiliteringsbehov och snabba insatser. Erfarenheten visar att långa sjukskrivningsperioder liksom arbetslöshet i sig kan vara ett hinder för en lyckad rehabilitering och återgång i arbete. En förutsättning för lyckad rehabilitering är vidare individens engagemang och medverkan. Individen bör därför ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Inte bara individen utan också arbetsgivaren behöver många gånger stöd i sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Ett kunskapsstöd till arbetsgivaren i form av en rådgivare skulle troligen medföra bättre drivkrafter för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på många arbetsplatser.

Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. En ny reform bör därför medföra jämlikhet av rehabiliteringsutbud över landet dels geografiskt, dels mellan olika grupper. En reform kräver också ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Avslutningsvis behövs det ökad kunskap om orsaker till sjukdom, metodikkunskap och effekter av olika rehabiliteringsinsatser.

  • Framtida försäkringsgivare får en större och tydligare roll

Den framtida försäkringsgivaren bör enligt utredningen förslag få två huvuduppgifter när det gäller sjukförsäkringen i allmänhet och arbetslivsinriktad rehabilitering i synnerhet. Som hittills skall denne beräkna och betala ut ersättning vid inkomstförlust för den sjukskrivne. Däremot vidgas den andra uppgiften när det gäller att få en sjukskriven person att komma (åter) i arbete, både vad gäller tidiga insatser och omfattning av desamma.

I den föreslagna beskrivningen av försäkringsgivarens uppdrag skall denne snarast se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs. Försäkringsgivaren skall samordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt.

Vid en avvägning av vad som skall anses rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt hittills, utan tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra ”kassorna” och helst också inkluderat eventuell arbetsgivare och individen. Detta kopplar tillbaka till den stora ekonomiska potential som finns med ett sådant betraktelsesätt enligt utredningens samhällsekonomiska kalkyl. En satsad krona ger nio tillbaka. Begreppet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan.

Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående.

För en del sjukskrivna som uppbär sjukersättning är vägen till hälsa endast en kortare tids vila. För andra kan krävas en given behandling från sjukvården men i övrigt inga komplikationer för att återgå i arbete. Åter andra kan ha sammansatta behov, kräva längre sjukskrivning, svårt att gå tillbaka till sitt gamla arbete eller kan överhuvudtaget inte komma in på arbetsmarknaden. Det är för den sista gruppen utredningen valt att för framtiden förbehålla begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering.

Arbetslivsinriktad rehabilitering ges samtidigt en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hittillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjukskrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang tecknas i rehabiliteringsutredningen utifrån ett mål, som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabiliteringsprocessen.

  • Etik för att vägleda

En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor utsträckning om att välja och att ta ansvar.

Rehabilitering är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen över landet och mellan olika grupper.

Utgångspunkten för en etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom sjuk-, arbetsskadeoch förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete.

Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, innebärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform.

Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Respekten för den

enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen.

Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumenterad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete, eftersträvas.

Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

  • Riktlinjer för prioriteringar

Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man bestämmer sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem till något annat. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera. Prioritering inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är tänkt i först hand utifrån en bristsituation och som vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motiveras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling.

Utifrån den etiska plattformen anges följande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för prioriteringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra.

Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för prioriteringar. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst.

  • Individen får ökat inflytande genom rätt till rehabiliteringsstöd

I dag har en person som drabbas av sjukdom/olycka rätt till sjukersättning men inte någon rätt till vård eller behandling. Det finns inte heller någon formell rätt att påverka val av metod vid behandling. Enligt utredningens mening är detta en obalans i två avseenden. Dels för att det primära måste vara att individen får hälsan åter och dels för att det kan hämma individens engagemang och motivation, vilket är avgörande för lyckad rehabilitering.

Utgångspunkten för utredningens förslag blir därför att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess. Mot den bakgrunden tas först upp individens ansvar när det gäller förebyggande insatser. Nyckelområdena är påverkan av den egna hälsan och påverkan när det gäller egna chanser att få eller utvecklas i arbetet.

För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabiliteringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från kassan. Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få rehabiliteringsstöd.

Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall normalt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en mentor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall fungera som samtalspartner, bollplank till individen men också, om så behövs, söka ta tillvara hans eller hennes intressen som dennes talesman. Det kan

också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplatsen och andra aktörer.

Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att rehabiliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras.

  • Även arbetsgivaren får ökat stöd

Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras så som den formulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekonomiska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliteringssituationer uppstår. De ändrade förutsättningarna för företagshälsovården har också utgjort ett problem. Det förebyggande arbetets betydelse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet återkomma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information, som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än hittills tas tillvara i det förebyggande arbetet.

I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Fyra skäl har redovisats för detta. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäkringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabiliteringsutredning vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, när den försäkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det.

Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig rådgivare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Härigenom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stödet utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell.

  • Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller

När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras har utredningen valt att redovisa tre alternativa modeller. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällstukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alterna-

tiv blir föremål för en offentlig debatt innan utredningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning.

Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Slutligt vald modell kommer inför huvudbetänkandet att mer detaljerat utarbetas, kostnadsberäknas och lagregleras. Utgångspunkten är att förslaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offentliga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk.

Utredningen utgångspunkter för modellerna är i korthet:

När någon drabbas av en sjukdom/olycka delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offentliga – individen själv.

I dag finansierar arbetsgivarna sjukpenningen via den generella sjukförsäkringsavgiften (f.n. 8,5 procent), och har ett visst ansvar för rehabilitering (på arbetsplatsen) samt har att göra en rehabiliteringsutredning efter fyra veckors sjukskrivning. Detta har inte fungerat på ett tillfredställande sätt. Både av rättviseskäl och för att nå en bättre effekt av rehabiliteringsinsatser vill utredningen att individens inflytande stärks genom att alla försäkrade får rätt till rehabiliteringsstöd efter en tids sjukskrivning, såsom redovisats ovan.

Utredningens kartläggning har visat att det för en del sjukskrivna inte är ett gott eller realistiskt mål att rehabiliteras åter till sin gamla arbetsplats. Det kan gälla vid vissa hälsoproblem eller för en egenföretagare. Av den anledningen, vilket också understryker arbetslinjen enligt de föreslagna etiska principerna, bör försäkringsgivaren svara för att ny arbetsgivare sökes och att kompletterande utbildning, vid behov, erhålles. Utbildning för att få förutsättningar till ett jobb på en likvärdig nivå på en ny arbetsplats. Det förutsätter emellertid att alla möjligheter på ”gamla” arbetsplatsen uttömts.

Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från att tillgodose de åtta syften med en reform, som utredningen redovisat. De är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grundläggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansiering. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser.

Socialförsäkringens och därmed försäkringskassornas ansvar förändras. Försäkringsgivaren får enligt förslaget ett vidgat uppdrag jämfört med hittills i alla tre modellerna, för att med kraft kunna driva aktiva insatser och rehabiliteringsprocessen samt följa upp.

Till hjälp för att skynda på i modell 1 införs en vård- och behandlingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den skall säkra att väntetider för bedömning och behandling/åtgärd hos landsting/kommuner/arbetsmarknadsorgan ej blir för långa i landets olika delar. Medlet för detta i de andra två modellerna är att försäkringsgivaren skall kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kompletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna.

I två av modellerna är försäkringsgivaren densamma som den allmänna försäkringen, medan i den tredje skapas viss konkurrens genom även andra försäkringsgivare bjuds in. En pluralism, som redan gäller för rehabiliteringsproducenter.

De två första modellerna bygger vidare på dagens offentliga ansvar med en enda försäkringsgivare (allmänna försäkringen). De skiljs åt bl.a. genom att i den ena skapas en tydlig huvudaktör inom den offentliga sidan (modell 2). Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäkring

I den tredje modellen blir det i jämförelse med i dag även en kraftfull förskjutning i praktiskt ansvar från den offentliga sidan till arbetsgivarna, medan i övriga modeller är denna skärningslinje tämligen oförändrad. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syften så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen.

Finansieringen av försäkringen sker via arbetsgivaravgifter, men tas ut och beräknas på olika sätt i de tre modellerna.

Remissammanställning över ”Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen”

Rapporten ”Individen i centrum? – en diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen” remissbehandlades genom utredningens försorg under perioden februari – april 2000. Svar har kommit från sammanlagt 80-tal instanser. Därutöver har ett stort antal remissinstanser skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande internremissbehandling.

Från arbetsmarknadens parter har följande yttrat sig; Partsgemensamma Industrigruppen, LO, TCO, Sveriges akademikers centralorganisation, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, Sveriges läkarförbund, Försäkringsanställdas förbund, SAF, Företagarnas Riksorganisation och Arbetsgivarverket. När det gäller organisationer har svar kommit från De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hörselskadades Riksförbund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Reumatikerförbundet, Riksförbundet för social och mental hälsa, Synskadades Riksförbund, Sveriges Dövas Riksförbund, Astma- och Allergiförbundet, Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Svenska Epilepsiförbundet, Forum – Kvinnor och Handikapp, Sociala kooperativprojektet, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Försäkringskasseförbundet. Av myndigheterna har följande instanser yttrat sig; Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksrevisionsverket, Statskontoret, Handikappombudsmannen, Statens invandrarverk, Centrala studiestödsnämnden, Högskolverket samt Jämställdhetsombudsmannen. Slutligen kan av övriga instanser noteras svar från; Samhall AB, Försäkringsförbundet, Praktikertjänst AB, Bure Hälsa och Sjukvård AB, Rygginstitutet, Hjärnkraft, Yrkes- och miljödermatologi, Arbetslivstjänster, Riksringen och Föreningen för Svensk Företagshälsovård.

Därutöver har svar kommit in från samtliga försäkringskassor och ett tiotal enskilda personer. Svaret från Försäkringskasseförbundet omfattar även synpunkter från samtliga försäkringskassor. Bakom svaret från Partsgemensamma Industrigruppen står företrädare från Almega, Skogsindustrierna, Metallgruppen, Sveriges Verkstadsindustrier, Pappers, Skogs- och Träfacket, Metall, Industrifacket, Svenska Livsmedelsarbetareförbundet, SIF och CF.

En mer utförlig remissammanställning har upprättats inom utredningens sekretariat och finns tillgänglig i utredningens arkiv.

Allmänna synpunkter på diskussionspromemorian

Inledningsvis kan noteras att övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. Remissinstanserna är i stort eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I princip samtliga instanser är vidare positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektiv och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt angående framtida lösningar.

Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet är tveksamma eller negativa till utredningens inriktning och förslag. Verket anser att det är av största vikt att slå fast var gränserna för socialförsäkringen går och lyfter därmed fram mer myndighetsperspektivet än kommenterar utredningens förslag om individperspektivet. Förbundet å sin sida menar att utredningen inte förmår tränga ner i och anpassa makronivåsystemet till de komplexa behov och problem som är unika för den enskilda individen på mikronivå.

Kartläggning och analys

Utredningens kartläggning och analys delas av övervägande majoriteten av remissinstanserna. Stor enighet råder framförallt angående analysen av varför rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag. Landstingsförbundet däremot beklagar att utredningen inte har gjort en djupare analys varför reformen inte har lyckats. När det gäller utredningens samhällsekonomiska studie ifrågasätter Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Riksrevisionsverket och Statskontoret om vinstpotentialen är så stor som utredningen gör gällande. Det påpekas

att många antaganden som gjorts framstår som osäkra, både vad avser andelen som kan rehabiliteras och utfallet av rehabiliteringen.

Många instanser har yttrat sig särskilt över utredningens konstaterande att det behövs en kompletterande arbetsmarknad. Majoriteten är positiva till att utredningen lämnar ett sådant förslag till huvudbetänkandet, bl.a. TCO, Försäkringsanställdas förbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Sveriges Dövas Riksförbund, Försäkringskasseförbundet, Socialstyrelsen och Samhall AB.

SAF, Hörselskadades Riksförbund, Reumatikerförbundet, Forum – Kvinnor och Handikapp och Riksförsäkringsverket är tveksamma eller negativa till en sådan marknad. Bl.a. befaras att det därigenom skapas en A- och B-lags arbetsmarknad. Riksförsäkringsverket anser att det i stället borde finnas möjlighet för Arbetsmarknadsverket att i större utsträckning bevilja lönebidragsarbete. Lönebidrag är enligt verket en form av subventionerad anställning som är relativt billig och har små snedvridande effekter på arbetsmarknaden.

En ny reform

I stort sett samtliga instanser som har yttrat sig särskilt delar utredningens bedömning att en ny reform behövs. Det råder också stor samstämmighet när det gäller reformens syfte. Statskontoret anser emellertid att de bristande kunskaperna på området innebär att det är svårt att identifiera svårigheterna i den tidigare reformen och därmed vilka åtgärder och regelförändringar som bör vidtas.

Enligt De Handikappades Riksförbund har en viktig förebyggande insats glömts bort, nämligen behovet av återkommande rehabilitering. Liknande aspekt framförs av Reumatikerförbundet. Försäkringsanställdas förbund och Försäkringskasseförbundet påpekar att med hänsyn till att resultatet av rehabilitering är beroende av flera aktörers insatser bör även ett syfte vara att klargöra dessa aktörers ansvar och roller i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att erfarenheterna av de olika försöksverksamheterna Finsam och Socsam beaktas liksom erfarenheterna av Frisam. Praktikertjänst AB poängterar att en strävan bör vara att skapa förutsättningar för ett ökat rehabiliteringsutbud över hela landet.

Försäkringens framtida roll vid sjukdom och arbetslivsinriktad rehabilitering

När det gäller utredningens förslag om vidgad roll för försäkringsgivaren råder det delade meningar bland remissinstanserna. En majoritet är dock helt eller i stort positivt inställda, bl.a. TCO, Sveriges akademikers centralorganisation, Sveriges läkarförbund, Arbetsgivarverket, Försäkringsanställdas förbund, De Handikappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Försäkringskasseförbundet, Statskontoret, Praktikertjänst, Hjärnkraft och Arbetslivstjänster.

Av de synpunkter och tillägg som görs av remissinstanserna kan bl.a. noteras att försäkringsgivaren bör få en tredje huvuduppgift att ha ansvar för det förebyggande arbetet, att försäkringsgivarens ansvar bör garanteras genom särskilda regler, att försäkringsgivarens helhetsansvar bör omfatta såväl tid med sjukpenning, sjukbidrag som förtidspension, att begreppet ”likvärdigt arbete” måste definieras till huvudbetänkandet, att det är tveksamt om rehabiliteringsutredningen behöver omprövas var fjärde vecka, att det finns en risk att tala om olika faser, att koordinatorns roll bör stärkas samt att de insatser som planeras i reformen även bör komma arbetslösa till godo.

Riksförsäkringsverket instämmer inte i att försäkringsgivaren ges en vidgad roll utan anser att problemet med sektoriseringen kan lösas genom att myndigheternas ansvarsområden tydliggörs och att endast en myndighet är verksam inom varje sektor. När ansvarsområden mellan myndigheterna inte är tillräckligt tydliga finns enligt verket en risk att ingen av myndigheterna tar ansvar eller att någon myndighet tar över någon annans ansvar.

Förslaget om ny definition delas av en knapp majoritet som har yttrat sig särskilt, bl.a. Arbetsgivarverket, Sveriges läkarförbund, Statskontoret, Samhall AB och Arbetslivstjänster.

Handikappförbundens samarbetsorgan anser att definitionen bör skrivas om eftersom den gör en prioritering av de fem etiska principerna. Synskadades riksförbund föreslår en ny definition där det kopplas ett resonemang om gränsdragningen mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Förbundet betonar också att det är individen själv och ingen annan som kan lära in de färdigheter som krävs i den nya situationen. Sveriges akademikers centralorganisation anser att definitionen dels kan uppfattas vara språkligt svår, dels att det finns skäl att överväga om definitionen bör inrymma såväl syfte som metod och mål. Arbetarskyddsstyrelsen föreslår att ansträngningar görs för att förtydliga gällande begrepp i stället för att införa nya definitioner.

Etik och prioriteringar

Utredningens förslag till etisk plattform delas av övervägande majoriteten av de instanser som har yttrat sig, bl.a. LO, TCO, Sveriges läkarförbund, Försäkringsanställdas förbund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Sveriges Dövas Riksförbund, Svenska Epilepsiförbundet, Försäkringskasseförbundet, Centrala studiestödsnämnden, Samhall AB och Arbetslivstjänster.

Sveriges akademikers centralorganisation påpekar att förslagen till principer kan uppfattas som delvis motstridiga, särskilt med tanke på att ingen av principerna skall över- eller underordnas. Socialstyrelsen vill fästa uppmärksamheten på hälso- och sjukvårdens andra etiska princip; behovs- och solidaritetsprincipen. Styrelsen anser också att vissa principer bör vara överordnade eftersom konflikt annars kan uppkomma mellan olika principer. Människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och autonomi-/integritetsprincipen är av sådan vikt att de enligt Socialstyrelsen bör vara överställda övriga principer. Även Handikappförbundens samarbetsorgan anser att människovärdesprincipen bör vara den viktigaste principen. SAF anser däremot att denna princip inte behöver tas med i en etisk plattform eftersom den är så självklar. SAF påpekar också att en rimlighetsprincip bör finnas beträffande åtgärder och kostnader.

Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd bör enligt bl.a. SAF och De Handikappades Riksförbund göras om till att omfatta även rätten till insatser. Sveriges akademikers centralorganisation anser att arbetslinjen absolut skall hävdas som politisk utgångspunkt men ställer sig frågande om den i detta sammanhang är trovärdig som etisk princip.

När det gäller förslag till prioritetsgrunder instämmer en knapp majoritet helt i utredningens förslag, bl.a. De Handikappades Riksförbund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Försäkringskasseförbundet och Arbetslivstjänster. SAF påpekar att av de uppräknade prioritetsprinciperna väger de två första tyngst. De andra är negativt bestämda och passar därför inte riktigt in i sammanhanget.

Sveriges akademikers centralorganisation, Handikappförbundens samarbetsorgan och Socialstyrelsen motsätter sig att individens motivation skall utgöra en prioritetsgrund. De påpekar bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad ofta utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av vid vilken tidpunkt en rehabiliteringsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktören. Även Samhall AB betonar att olika faktorer påverkar människors förutsättningar att ta del i rehabili-

tering och arbete. Försäkringsanställdas förbund anser att det bl.a. är försäkringsgivarens roll att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde.

Sveriges akademikers centralorganisation påpekar att det skulle ta lång tid innan kriteriet dokumenterad effekt skulle kunna vara till hjälp inför prioriteringar. Även Handikappförbundens samarbetsorgan och Riksförbundet för social och mental hälsa anser att det vore olyckligt om individen och rehabiliteringsutredarna inte gavs möjlighet att pröva nya metoder. Riksrevisionsverket anser att de statsfinansiella kostnadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för prioriteringar av arbetslivsinriktad rehabilitering för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Prioritering bör därför enligt verket även ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den öppna arbetsmarknaden.

Individen får rätt till rehabiliteringsstöd

Individens rätt till rehabiliteringsstöd i form av rehabiliteringsutredning delas av i stort samtliga som har yttrat sig. Flera instanser, bl.a. LO, SAF, De Handikappades Riksförbund, Synskadades riksförbund, Samhall AB och Arbetslivstjänster, anser dock att individens rättighet bör utsträckas till att omfatta även rätten till insatser. Sveriges akademikers centralorganisation påpekar att det finns en risk att förslaget kan uppfattas av den enskilde individen som en rätt till specifika insatser. Även Riksförsäkringsverket betonar vikten av att det av kommande lagtext framgår att det inte handlar om en lagfäst rätt till insatser. Riksrevisionsverket varnar för att förslaget riskerar att bli kostnadsdrivande.

Övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i förslaget om att individen får rätt till en mentor. Framförallt intresseorganisationerna påpekar att rätten till mentor kommer att gynna många människor med olika funktionshinder. Några instanser, Sveriges akademikers centralorganisation, Försäkringsanställdas förbund och Försäkringskasseförbundet efterlyser ytterligare konkretiseringar av förslaget. Det påpekas bl.a. att rollen inte får medföra att mentorn kommer att fungera som ombud för den enskilde. Fler frågor som behöver besvaras är omfattningen av uppdraget och ersättningsfrågorna. Några fackliga organisationer, bl.a. LO och TCO, poängterar att den fackliga företrädaren kan bli en naturlig mentor om individen så önskar. Sveriges läkarförbund och Arbetarskyddsstyrelsen ifrågasätter om ytterligare mentorer behövs medan Landstingsförbundet och Riksförsäkringsverket avstyrker förslaget. Förbundet påpekar att det redan finns många myndighetsföreträdare som har till uppgift att stödja den enskilde. Ver-

ket å sin sida anser att den samordningsroll som försäkringskassan har i rehabiliteringsprocessen är tillräcklig för att ge det stöd som individen behöver.

Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet

När det gäller utredningens förslag om arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet betonar flertalet instanser arbetsgivarens viktiga roll i det förebyggande arbetet och rehabilitering av redan anställda. Även företagshälsovårdens viktiga roll i detta arbete poängteras

I stort sett samtliga instanser som har yttrat sig särskilt instämmer i att arbetsgivaren bör få kunskapsstöd i sitt rehabiliteringsarbete. Flera instanser påpekar att den naturliga rådgivaren bör vara företagshälsovården. Statskontoret anser att det ytterst är arbetsgivarens eget ansvar att skaffa det stöd som denne behöver för att fullfölja sitt ansvar. Även Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att det naturligaste sättet för företagen att få tillgång till lämplig rådgivning är anslutning till företagshälsovården. Sveriges läkarförbund anser att det bör övervägas om inte ett återinfört statsbidrag kan lämnas till företagshälsovården, inte minst för att stimulera mindre arbetsgivare att ansluta sig till lämplig företagshälsovård.

Majoriteten av instanserna, bl.a. Försäkringsanställdas förbund, SAF, De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet, Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen och Samhall AB är positiva till att ansvaret för rehabiliteringsutredning flyttas över från arbetsgivaren till försäkringsgivaren. Samtidigt påpekas vikten av att utredningen tydliggör arbetsgivarens ansvar att medverka i utredningen. Partsgemensamma Industrigruppen anser att rehabiliteringsutredningen måste genomföras i samverkan. Även TCO påpekar att det är naturligt att det sker en dialog kring utformningen av rehabiliteringsplanen, oavsett om det blir en annan än arbetsgivaren som gör rehabiliteringsutredning.

LO, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, Socialstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksrevisionsverket och Statskontoret är tveksamma eller negativa till att försäkringsgivaren får ansvar för rehabiliteringsutredningen. Som motivering anges bl.a. att ett sådant förslag riskerar att försämra det förebyggande arbetet på arbetsplatsen liksom företagshälsovårdens roll i sammanhanget. Enligt instanserna leder förslaget till ett synsätt att rehabiliteringen är ett samhällsansvar och inte primärt ett arbetsgivaransvar.

Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller

När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar majoriteten av remissinstanserna modell två. De instanser som stöder denna modell är bl.a. Partsgemensamma Industrigruppen, LO, TCO, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, Försäkringsanställdas förbund, De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hörselskadades Riksförbund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Synskadades riksförbund, Försäkringskasseförbundet och Samhall AB. Fördelen med denna modell är främst att det är en offentlig huvudaktör med ett tydligt ansvar.

Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Socialstyrelsen, Riksrevisionsverket, Arbetarskyddsstyrelsen och Statskontoret tar inte ställning till någon av modellerna. Riksrevisionsverket saknar dock modeller som bygger på finansiell samordning eller på en minskning av antalet huvudmän. Även Arbetsgivarverket, Svenska Epilepsiförbundet, Forum Kvinnor och Handikapp, Landstingsförbundet och Arbetsmarknadsstyrelsen anser att det är svårt att ta ställning till någon enskild modell, men förordar att främst modell två och även modell ett blir föremål för fortsatt utredning.

Sveriges läkarförbund, Svenska kommunförbundet, Centrala studiestödsnämnden, Försäkringsförbundet, Rygginstitutet, Arbetslivstjänster, Riksringen och Föreningen för Svensk Företagshälsovård anser att modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar är att föredra. Det påpekas att bl.a. att modellen ger den bästa tänkbara konkurrensen. Det är vidare den enda modellen som ger arbetsgivaren ett klart ansvar för de anställda och där de förebyggande insatserna fokuseras.

Sveriges akademikers centralorganisation, Reumatikerförbundet , Sveriges Dövas Riksförbund, Statens invandrarverk och Bure Hälsa och Sjukvård AB välkomnar en modell som kombinerar fördelarna i modell två och tre.

Riksförsäkringsverket och Praktikertjänst anser att modell ett bör vara utgångspunkten för fortsatta överväganden inför huvudbetänkandet. Verket avstyrker dock vård- och behandlingsgaranti som föreslås inom modellen med motivering att ett sådant förslag skulle innebära att det skapas en gräddfil för de personer som är sjukskrivna. En annan konsekvens är att medborgarna får svårt att veta vem som är ansvarig för att åtgärden genomförs.

SAF anser inte att man bör välja endast en modell för alla rehabiliteringsfall utan förordar i stället en modell som följer principen om rätt kostnadsföring för de två områdena olycksfall i trafiken och olycksfall i

arbetet. För övriga försäkringsfall finns det enligt SAF skäl att hålla fast vid principen om en allmän försäkring som hanteras av en försäkringsgivare. Även Försäkringsförbundet anser att utredaren bör överväga om det finns utrymme för olika försäkringslösningar beroende på orsaken till skadan eller sjukdomen. Ett område som särskilt lyfts fram är trafikskadorna. Det är angeläget att undersöka fördelarna med att ansvaret för trafikskadade samlas hos en aktör – trafikförsäkringsbolagen.

Utredningens fortsatta arbete med huvudbetänkandet

Inför huvudbetänkandet är det flera instanser, bl.a. Försäkringskasseförbundet, Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsstyrelsen, som efterlyser en analys av formerna för rehabilitering av arbetslösa sjukskrivna. Flera handikapporganisationer anser att utredningen särskilt bör se över rehabilitering av funktionshindrade och vikten av återkommande rehabilitering. Riksrevisionsverket förutsätter att en utvärdering görs av de effekter som den genomförda arbetslivsinriktade rehabiliteringen har i form av återgång till arbete på den öppna arbetsmarknaden. Jämställdhetsombudsmannen saknar en analys om förslagens betydelsen för bl.a. jämställdheten mellan kvinnor och män.

Andra önskemål från remissinstanserna är att utredningen skall se över sambandet mellan förebyggande insatser och rehabilitering, förtydliga begreppen, se över ekonomiska drivkrafter för individen samt ändra kriterierna för rätt till ersättning. Slutligen efterlyser flera instanser att utredaren skall se över rehabiliteringstidens längd och omfattning.

1990-talets utveckling i siffror

Antalet långvariga sjukskrivningar ökar

Den totala sjukfrånvarons omfattning är okänd. Den officiella statistiken omfattar endast sjukfrånvaro från dag 15 och framåt vilket innebär att framförallt korttidsfrånvaron är svår att beskriva.

Utredningen har nedan valt att redovisa den mer allvarliga sjukfrånvaron (sjukskrivningar >30 dagar) där tidigt upptäckt av rehabiliteringsbehov är avgörande. Antalet pågående sjukfall över 30 dagar är nu fler än innan rehabiliteringsreformen genomfördes. I december 1990 var 169 300 individer sjukskrivna sedan en månad eller längre (ca 3,7 % av arbetskraften). Tio år senare i december 1999 var antalet individer 203 400 (ca 4,7 % av arbetskraften). Till en början under 1990-talet minskade antalet individer som var långtidssjukskrivna. Som lägst var det sommaren 1996 då 108 000 personer var sjukskrivna mer än en månad. Antalet sjukpenningdagar per månad (omräknat till ”hela” dagar) har ökat från i genomsnitt 3,5 miljoner dagar 1997 till 5,2 miljoner dagar 1999. I december 1999 noterades det hittills högsta antalet dagar sedan reformen trädde i kraft (6,0 miljoner sjukpenningdagar). För de senaste 12 månaderna (juni 1999 – maj 2000) är genomsnittet per månad 5,7 miljoner dagar.

Figur 1. Sjukpenningdagar brutto och netto. Rullande 12 månader.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

jan97-dec97 mar97-feb98 maj97-apr98 jul97-jun98 sep97-aug98 nov97-okt98 jan98-dec98 mar98-feb99 maj98-apr99 jul98-jun99 sep98-aug99 nov98-okt99 jan99-dec99 mar99-feb00 maj99-apr00

Milj antal dagar

Samtliga dagar (brutto)

Samtliga dagar (netto)

SAF har i början av 2000 publicerat en rapport som beräknade att det totala antalet sjukfrånvarodagar för 1999 var ca 91 miljoner dagar, varav 19 miljoner ersattes i form av sjuklön (av arbetsgivaren för anställda dvs. sjudom under 14 dagar) och 72 miljoner dagar i form av sjukpenning från försäkringen, dvs. vid sjukdom över 14 dagar.

Ser vi igen till den officiella statistiken från Riskförsäkringsverket (RFV) av långvariga sjukskrivningar (>30 dagar) är ökningen störst bland kvinnor och i de högre åldersgrupperna. Nedan redovisas utvecklingen sedan 1992.

Figur 2. Antal sjukskrivna män (30 dagar eller längre) vid utgången av månaden.

0

5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000

9212 9306 9312 9406 9412 9506 9512 9606 9612 9706 9712 9806 9812 9906 9912 0004

16-29 år 60-64 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år

Källa: RFV.

Figur 3. Antal sjukskrivna kvinnor (30 dagar eller längre) vid utgången av månaden.

0

5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000

9212 9306 9312 9406 9412 9506 9512 9606 9612 9706 9712 9806 9812 9906 9912 0004

50-59 år

16-29 år 60-64 år 30-39 år 40-49 år

Källa: RFV.

Kvinnorna har genomgående under 1990-talet haft en högre sjukfrånvaro än männen. Sjukfrånvaron skiljer sig också kraftigt mellan olika åldersgrupper.

Den kraftigaste ökningen under senare delen av 1990-talet har skett i åldersgruppen 50–59 år. En kraftig ökning har också skett i åldersgruppen 60–64 år. I bägge åldersgrupperna är det också fler sjukskrivna nu än när reformen genomfördes

Under november månad 1999 genomfördes en undersökning av pågående sjukskrivningar vid landets försäkringskassor den 4 sept. 1999. Undersökningen var en uppföljning av motsvarande undersökning vid samma tidpunkt 1998.

Några större förskjutningar mellan olika grupper av sjukskrivna har inte skett under det senaste året (sept. 1998 – sept. 1999) och tiden är väl kort för att förvänta sig sådana genomslag. Andelen egna företagare har minskat något och vissa yrkesgrupper inom framförallt offentlig sektor har en tydlig uppgång som t.ex. sjuksköterskor, vårdbiträden och lärare, sista gruppen speciellt i åldrarna 55–59 år. När det gäller sjukskrivningsorsaker har andelen sjukskrivna för lättare psykiska besvär ökat sedan 1998.

När det gäller jämförelser över tiden för sjukfrånvaron kan konstateras att RFV inte har grundläggande uppgifter om sjukskrivningsorsaker, yrken, branscher och andra arbetsmiljörelaterade faktorer. Detta innebär stora svårigheter vid analyser av utfallet av rehabiliteringsreformen. I registren för de kollektivavtalade försäkringarna registreras löpande uppgifter som diagnos, facklig- och yrkestillhörighet för varje sjukfall. I den allmänna försäkringen registreras orsak endast i de riktigt långvariga fallen (sjukbidrag och förtidspension)

Av olika undersökningar om sjukfrånvaron och dess fördelning kan sammanfattningsvis sägas att den är ojämnt fördelad mellan arbetare och tjänstemän och mellan hög- och lågutbildade. Arbetare och lågutbildade personer har högre risk för långtidssjukskrivning. Riskerna för långtidssjukskrivning varierar också kraftigt mellan olika branscher.

Figur 4. Sjukskrivningsorsak för sjukfall 30 dagar och mer, kvinnor.

Sjukskrivningsorsaker 1999 Kvinnor

47%

3% 3%

4% 3%

21%

5%

14%

Rörelseorganen

Förlossning/graviditet

Astma och hudsjukd

Hjärt- och kärlsjukd

Skador/olycksfall

Psykiska besvär/sjukd

Tumörsjukd

Annan fysisk sjukd

Källa: RFV.

Figur 5. Sjukskrivningsorsaker för sjukfall 30 dagar och mer, män.

Sjukskrivningsorsaker 1999 Män

45%

10%

6%

19%

3%

14%

0%

3%

Källa: RFV.

Av figur 4 och 5 framgår att ca två tredjedelar av sjukfallen utgörs av besvär från rörelseorganen eller av psykiska besvär i någon form. Stressrelaterade besvär som utbrändhet hamnar i många fall under diagnosgruppen psykisk besvär/sjukdom men också bland annan fysisk sjukdom.

Sjuknärvaro också ett problem

Ett alltmer uppmärksammat problem under 1990-talet är den så kallade sjuknärvaron. Med sjuknärvaro menas att den anställde gått till sitt arbete trots att hälsotillståndet varit sådant att han/hon borde ha sjukskrivit sig. I en undersökning från 1999 framkom att yrkesgrupper som i sitt dagliga arbete har som uppgift att vårda, ge omsorg och lära, undervisa hade kraftigt förhöjd närvarorisk. Flertalet av de yrken som visade sig ha en högre sjuknärvaro återfanns inom offentlig verksamhet – kommuner och landsting. Detta styrks också vid utredningens egen undersökning av rehabilitering bland de i sysselsättning (se vidare s. 16) Det är också verksamheter som under 1990-talet utsatts för personalnedskärningar.

Den relativt omfattande sjuknärvaron kan naturligtvis också ha ett samband med de förändringar av ersättningsnivåer, införandet av karensdagar och andra regeländringar som genomförts under 1990talet.

Arbetsrelaterade besvär

När det gäller arbetsrelaterade besvär finns det mer omfattande information om hur den fördelar sig över tid och mellan olika verksamheter (även här registreras ett antal uppgifter om skadeorsak, händelseförlopp, yrke m.m.). Till informationssystemet för arbetsskador (ISA) inrapporteras alla anmälda arbetsskador och Arbetarskyddsstyrelsen genomför årligen undersökningar om arbetsrelaterade besvär via arbetskraftundersökningarna (AKU).

Av den senaste undersökningen framgår exempelvis att ca 300 000 personer senaste året varit sjukskrivna på grund av arbetsrelaterade besvär. Andelen som uppger att de har besvär av stress och psykiska påfrestningar har ökat med ca 3 procentenheter mellan 1998 och 1999 bland kvinnor i ledningsarbete och med 10 procentenheter bland hälsooch sjukvårdsspecialister. Inom den gruppen finns t.ex. läkare, tandläkare och veterinärer. Även för andra yrkesgrupper som t.ex. vård- och omsorgspersonal och personer med kundservicearbete redovisas högre

andelar besvär till följd av stress 1999 jämfört med 1998. Bland t.ex. grundskollärare är det var femte som uppger besvär av stress. Antalet anmälda arbetssjukdomar 1998 var 16 000. Ca 2 100 (13 %) av dessa är anmälda som relaterade till stress (högt arbetstempo, stress, hög arbetsbelastning, personalbrist, underbemanning). Trots en rapporterad ökning av stressrelaterade besvär dominerar besvär från rörelseorganen och utgör i särklass det mest omfattande problemet både vad avser sjukskrivningar och förtidspensioner.

Antalet pågående förtidspensioner och sjukfall som varat mer än ett år har också ökat kraftigt under den senare delen av 1990-talet. Framförallt under de tre senaste åren har den mycket långvariga sjukfrånvaron ökat. Från december 1996 till december 1999 har 34 000 fler förtidspension eller är sjukskrivna sedan >1 år. Endast under åren 1995 och 1996 minskade den riktigt långvariga sjukfrånvaron något.

Kostnaderna för ohälsa ökar

I tabell 1 nedan redovisas försäkringskostnaderna under 1990-talet. Det blev en kraftig minskning av kostnaderna efter det att reformen genomfördes 1992 och i samband med ytterligare skärpningar av regelverken i framförallt början och mitten av 1990-talet (äldre regler, karensdag, steg för steg modellen mm). Kostnaderna har nu åter stigit de senaste två åren, speciellt kraftigt för sjukpenningen

Tabell 1. Kostnader för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förtidspension. Tkr.

År

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sjukpenning 1) 34 983 31 873 18 981 15 585 15 798 15 985 14 611 13 942 18610 24 219

Rehabiliteringsersättning 2) --2 146 2 756 3 445 3 516 2 473 1 900 2103 2 467

därav rehab.sjpenning --1 058 1 572 2 099 2 089 1 177 902 951 1 186

Förtidspension/sjukbidrag 27 110 30 055 32 575 34 755 37 115 37 362 36 610 36 958 37 139 37 906

Summa 3) 62 093 61 928 54 760 54 668 58 457 58 952 54 871 53 702 58 803 65 778

1999 års priser 77 138 70 296 60 795 57 972 60 668 59 669 55 278 53 827 59 009 65 778

1) Sjuklön för dag 1–14 infördes 1992 2 Totaluppgift som inkluderar Dagmarmedel år 1992–1994 trots att dessa då tillhörde annat anslag 3) (kostnader för bostadsbidrag och avgift till nya ålderspensionssystemet ingår inte i denna summa)

Trots att korttidsfrånvaron (>14 dagar) lyfts bort från det offentliga systemet till arbetsgivarna har kostnaderna 1999 jämfört med 1992 ökat med 11 miljarder räknat i löpande priser. 1999 har varit det år med den största ökningen någonsin. I december 1999 utbetalades 2,4 miljarder kr i sjukpenning. På årsbasis innebär detta en kostnad på ca 28,7 miljarder (exkl. rehabilitering)

Den kraftiga minskningen från 1991 till 1992 beror till stora delar på att arbetsgivarna fick ansvar för ersättning av korttidssjukfrånvaron (sjuklön 14 dagar). Under åren 1990 och 1991 bar sjukförsäkringen en stor del av kostnaderna för försörjningen i samband med rehabilitering. Även vissa kostnader för aktiva insatser finns i de redovisade beloppen. Från 1992 finns försörjningsstödet vid rehabilitering särredovisat. Sänkta ersättningsnivåer under åren 1996 fram till och med 1997 bidrog dels direkt till minskade kostnader men sannolikt också dels till att minska antalet sjukfall totalt under de aktuella åren. Omvänt har de höjda ersättningsnivåerna från 1998 direkt bidragit till högre kostnader men kanske också till en del att antalet sjukfall åter har ökat. Under 1998 och 1999 har kostnaderna för sjukpenningförsäkringen nästan fördubblats (74 %) och förtidspensionsförsäkringen ökat med närmare 12 miljarder (22 %). Räknas höstens siffror om för sjukpenningen till 12-månaders siffror blir förändringen med dito hösten -97 ca 15 miljarder.

Arbetsskadeförsäkringen har under 1990-talet haft minskade kostnader framförallt till följd av att arbetsskadesjukpenningen sedan juli 1993 helt samordnas med den allmänna försäkringen och ersättningsnivån är den samma. En skärpning av begreppet arbetsskada har också genomförts i syfte att minska försäkringens kostnader. 1990 kostade arbetsskadeförsäkringen drygt 12,6 miljarder (1999 år priser) och beräknas 1999 kosta 5,8 miljarder. Denna stora minskning av kostnaderna beror på förändringar i lagen om arbetsskadeförsäkring. From 1 juli, 1993 upphörde exempelvis den särskilda arbetsskadesjukpenningen. Den kom att helt samordnas med sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Ett antal regeländringar i försäkringarna under 1990talet har syftat till att minska kostnaderna.

Utöver socialförsäkringens kostnader för ohälsan har också de kollektivavtalade försäkringarna en ansenlig kostnad för sjuk- och arbetsskadeförsäkring. För 1999 beräknade SPP att utgifterna skulle komma att uppgå till ca 1,3 miljarder kr.

AMF-försäkring har för 1999 beräknat motsvarande utgifter för sjuk- och arbetsskadeförsäkringen till ca 5 miljarder.

Totalt under 1999 kan kostnaderna beräknas till närmare 72 miljarder kr i enbart försörjningsstöd från socialförsäkringen och avtalsförsäkringarna tillsammans.

Utöver dessa kostnader för samhället tillkommer kostnader för produktionsbortfall som också borde räknas in i den totala kostnaden för ohälsan. I en nyligen publicerad rapport från arbetsgivarföreningen (SAF) uppskattas sjukfrånvaron minska BNP med ca 100 miljarder. Detta motsvarar en kostnad på i genomsnitt 1 100 kr per dag.

Den aktiva delen är oförändrat låg.

Kostnader för mer aktiva åtgärder som exempelvis köp av yrkesinriktad utbildning för sjuka och skadade eller andra aktiva insatser är svårare att sammanställa.

Försäkringskassorna har sedan 1990 haft möjligheten att köpa rehabilitering för enskilda personer. Mellan 400–700 miljoner kr har årligen disponerats av försäkringskassorna för detta ändamål. En inte oväsentlig del av dessa medel har använts till att köpa utredningar om förutsättningarna för rehabilitering. Utöver dessa medel har årligen ca 150 miljoner kr betalats ut till RFV:s sjukhus för utredning och behandlingsverksamhet. En grundläggande utredning om behov av rehabilitering är förutsättning för själva rehabiliteringsinsatsen men ska kanske inte räknas som medel för aktiva åtgärder.

Ytterligare ca 200 milj. har årligen utbetalats för resor istället för sjukpenning, särskilt bidrag vid rehabilitering, bidrag till arbetshjälpmedel mm.

Sedan 1990 har regeringen i avtal med landstingsförbundet utbetalt s.k. Dagmarmedel motsvarande 234 miljoner kr (1998). Under perioden 1990–96 var summan drygt 400 miljoner kr/år. Dessa medel har syftat till att generellt korta köer i vården och genom rehabilitering snabbare återföra personer som drabbats av sjukdom eller skada till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt.

Från och med år 1998 redovisas köp av arbetslivsinriktad rehabilitering och medel för resor, arbetshjälpmedel m.m. i en summa som ”särskilda medel” som också kan användas för olika samverkansprojekt och inte är så individbundna på samma sätt som tidigare. Lägger man samman de medel som används för mer aktiva insatser (Dagmar, köp av rehabilitering, resor, arbetshjälpmedel mm) utgör de ca 1 miljard eller drygt 1,5 procent av den totala kostnaden för sjuk-, arbetsskadeoch förtidspensionsförsäkringarna 1999.

Till detta kommer sedan landstingens och kommunernas rehabiliteringsinsatser samt statens kostnader för arbetsmarknadsinsatser till sjukskrivna ”på väg tillbaka”. I en grov uppskattning för budgetåret 1992/93 kom en studie (RFV redovisar 1999:5) fram till att samhällets sammanlagda kostnader för rehabiliteringen (yrkesinriktade rehabili-

teringsinsatser, medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser, arbetsgivarnas, Arbetslivsfondens, AMF, SPP, RFV:s sjukhus) var ca 7,4 miljarder (i 1997 års prisnivå). När det gäller arbetsgivarnas kostnader för insatser i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering (anpassning av arbetsplatser, aktiviteter vid arbetsprövning, omplaceringar, företagshälsovård, kompetensutveckling) är kostnaderna svåra att uppskatta. De är förmodligen betydande men ojämnt fördelade.

Kompletterar vi socialförsäkringens kostnader med kostnader för avtalsförsäkringar, medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser och en skattning av arbetsgivarnas kostnader utgör de aktiva insatserna mindre än 10 procent av de passiva kontant ersättningarna.

Statskontoret har i en analys av de offentligas totala kostnader för rehabilitering 1996 kommit fram till att totalt 3 miljarder av sammanlagt 25 miljarder användes för åtgärder. Huvuddelen 19,4 miljarder var försörjningsmedel (enbart delar av kostnaderna för sjukbidrag medräknades som försörjningsmedel, ingen del av förtidspensionerna) och 2,7 miljarder administrativa kostnader.

Arbetsmarknaden genomgår stora förändringar

En självklar utgångspunkt är naturligtvis att alla bör få delta i arbetslivet efter förmåga.

Av Sveriges befolkning är det ca 63 procent eller 5,6 miljoner som är i arbetsför ålder (16–64 år). Knappt 600 000 personer är i någon form av utbildning varav ca en halv miljon är under 30 år. 1990 var det år då Sverige hade den högsta andelen sysselsatta. Då var 83,1 procent sysselsatta (85,2 % av männen och 81 % av kvinnorna).

När rehabiliteringsreformen infördes 1992 hade sysselsättningsgraden sjunkit till 77 procent och fortsatte sjunka i princip under resten av 1990-talet. En viss återhämtning har skett från 70,7 procent 1997 till 72,9 procent 1999.

Figur 6. Antal personer i yrkesverksam ålder 1990 och 1999 (genomsnitt under året).

836

75 4 485

1 273

237 4 068

- 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

1990

1999

Befolkningen, 16 - 64, uppdelad på sysselsatta, öppet arbetslösa

och "ej i arbetskraften"

Ej i arbetskarften Arbetslösa Sysselsatta

Källa: AKU.

Endast en av fem arbetar till 65

Knappt hälften av alla män mellan 60–64 år är yrkesverksamma och endast var fjärde av 64-åringarna förvärvsarbetar. Bland kvinnor är det bara var tredje mellan 60–64 som arbetar.

Figur 7. Andel av befolkningen med pension 1997 (källa SCB).

Andel med pension

0

20

40

60

80 100

50-54 55-59

60 61 62 63 64

Män Kvinnor

Källa: SCB.

Det är en oroväckande stor andel av befolkningen som utgörs av personer med olika typer av pensioner från det allmänna (förtidspension, förtida uttag av ålderspension). Det är en kraftig förändring om vi jämför med situationen för drygt 20 år sedan. 1976 var 3 av 4 yrkesverksamma. Detta har skett trots att reglerna för förtidspension har skärpts flera gånger, senast 1997. Samtidigt har hälsan för män förbättrats och medellivslängden ökat under dessa 20 år.

Många har under 1990-talets kris också erbjudits avtalspension för att lösa behov av personalminskningar. Detta gäller såväl inom offentlig som privat sektor. Denna utveckling tycks heller inte ha stannat upp. I samband med olika former av fusioner och sammanslagningar av verksamheter friställs anställda och avtalspensioner i olika former är lösningen. Det finns exempel på lösningar för personer ända ned till 55 år. Tyvärr finns ingen samlad statistik över hur vanligt detta är. Det överskott på 75 miljarder kronor som försäkringsbolaget SPP nu återför till företagen riskerar ytterligare spä på denna utveckling då en stor del

av medlen allokeras till att finansiera premier för exempelvis avtalspension.

Samtidigt har vi fått kraftiga förskjutningar i ålderssammansättningen (demografin). Antalet ålderspensionärer ökar och antalet nyfödda barn per kvinna minskar. Antalet nyfödda barn per kvinna är lägre än någonsin. 1999 föddes 1,5 barn per kvinna vilket är lägre än siffrorna på 30-talet. Antalet sysselsatta har dock ökat de senaste åren vilket är en positiv utveckling för såväl tillväxt som välfärd.

Färre i arbete

Det betyder att – trots viss återhämtning de senaste åren – det ändå är nära 450 000 färre i arbetskraften nu jämfört med när reformen beslutades. Gruppen öppet arbetslösa är nära fyra gånger så stor. När det gäller gruppen ”ej i arbetskraften” saknas uppgifter om förändringar över tiden inom gruppen. En stor grupp är de som är i utbildning exempelvis kunskapslyftet, arbetsmarknadsutbildning eller högskolestudier. Totalt var 599 000 personer i utbildning i december 1999. Nästan hälften var mellan 16–19 år och två tredjedelar var under 25 år. Hur många av dessa som skulle ha varit i arbete om tillfälle funnits finns ingen uppgift om. Det kan noteras att en stor del av uppgången i antalet sysselsatta 1999 (ca +88 000) ”ätits upp” enbart av den kraftiga ökningen av antalet långvarigt sjukskrivna. (+30 000). Därtill kommer en samtidig ökning av korttidsfrånvaron.

De yngre hårdare drabbade av arbetslösheten

Figur 8. Arbetslöshetskvoter för olika ålderskategorier (arbetslös någon gång under året 1990–97).

0 5 10 15 20 25 30 35 40

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

År

Andel i %

16-23 år 24-55 år 56-65 år

Källa: Per Lundberg 1999 Rörlighetsdatabasen.

Arbetslösheten under 1990-talet har drabbat de yngre i högre utsträckning än de äldre. Framförallt under mitten av 1990-talet var skillnaden mellan yngre och äldre särskilt stor. I slutet av 1990-talet har skillnaderna åter minskat.

Arbetslösheten högre i vissa branscher

I princip alla branscher har berörts av den förändrade arbetsmarknadssituationen. Utvecklingen skiljer sig mellan branscher och vissa tendenser kan konstateras.

Figur 9. Antal sysselsatta fördelade på några branscher 1990–1998.

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Verkst-ind. Byggn. Finans./företags.tj. Pers. o kult. Tj mm

Källa: AKU.

Verkstads- och byggbranschen har minskat kraftigt (-165 000) samtidigt som delar av tjänstesektorn ökat antalet sysselsatta (+75 000). Totalt sett har arbetslösheten slagit hårdare mot män än mot kvinnor under 1990-talet. Inom vård och omsorg som är kvinnodominerad har antalet sysselsatta minskat från 884 000 personer 1990 till 770 000 personer 1998.

Anställningsformerna ändras på arbetsmarknaden

En annan viktig förändring på arbetsmarknaden är anställningsformerna. Antalet egna företagare har ökat liksom antalet tillfälligt anställda. 1990 var ca 18 procent av de sysselsatta egenföretagare eller tillfälligt anställda. 1998 hade andelen egenföretagare och de med tidsbegränsade anställningar ökat till 25 procent av de sysselsatta. Var fjärde av de sysselsatta (dvs. 1 miljon personer) hade 1998 ingen tillsvidareanställning/fast arbetsgivare att diskutera åtgärder på arbetsplatsen i samband med en rehabiliteringssituation (jfr figur 10).

Gruppen egenföretagare skiljer sig naturligtvis från gruppen tillfälligt anställda i flera avseenden. Även inom gruppen tillfälligt anställda finns stora skillnader mellan exempelvis vikarier och projektanställda. När det kommer till mer omfattande rehabiliteringsinsatser finns dock vissa paralleller att göra mellan dessa i sig olika grupper. Den fast anställde med behov av olika insatser (anpassning av arbetsplats, kompetensutveckling m.m. som kan vara ett viktigt led i en rehabiliteringssituation) kommer förmodligen att prioriteras före en tillfälligt anställd. Vikariens ställning kan kanske i vissa fall vara bättre än den projektanställde. Fortfarande saknas dock kunskaper om hur olika anställningsförhållanden påverkar rehabiliteringsutfall. Den egna företagaren är också utelämnad till sig själv vad gäller olika insatser.

Figur 10. Andelen sysselsatta med tidsbegränsad anställning eller egenföretagare.

Anställningsform 1999

Fast-, tidsbegränsad anställning och egna företagare

75%

14%

11%

Fast anst Tidsb anst Egna föret

Källa: AKU.

Arbetets karaktär har ändrats

Även för de med tillsvidareanställning har förutsättningarna ändrats under 1990-talet. Decentralisering och delegering av ansvar och befogenheter har fortsatt under 1990-talet. En av effekterna när det gäller rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen är att även för relativt stora arbetsgivare (såväl privata som offentliga) utkrävs ansvar från relativt små resultatenheter och lokala chefer/arbetsledare. Stor arbetsgivare – stor möjlighet till hjälp gäller inte längre. Andra tendenser

inom arbetslivet är att organisationerna i såväl offentlig som privat sektor har satsat på kärnverksamhet genom bl.a. ”outsoursing” de har också i allt högre utsträckning blivit ”slimmade”. Detta har kanske varit nödvändigt och önskvärt ur företagsekonomisk synvinkel och för tillväxten i vår ekonomi. Denna utveckling har dock försvårat möjligheten att hitta lämpliga miljöer för arbetsträning och arbetspröving.

Upplevd hälsa, sjukskivningar och arbetsförmåga

I en analys för kommittén välfärdsbokslut (Fritzell och Lundberg 1999) har 1990-talet delats in i tre perioder, 1989–90, 1993–94 och 1997–98 (före, under och efter krisen).

I analysen av data från undersökningar av levnadsförhållanden fann forskarna genomgående att den upplevda hälsan försämrades under 1990-talets första hälft, men att utvecklingen därefter varit svagt positiv, eller att hälsoläget i vart fall inte fortsatt att förvärras allmänt sett. Den upplevda hälsan tycks emellertid inte stämma överens med utvecklingen av sjukfrånvaron. Sedan hösten 1996 har antalet pågående sjukfall stadigt ökat även om de ökat mest under de två senaste åren. Från hösten 1997 har antalet sjukfall mer än 30 dagar ökat med ca 60 procent.

Kvinnor uppger ett sämre hälsoläge än män, äldre uppger generellt sett sämre hälsa än yngre, utrikes födda sämre hälsa än inrikes födda, ensamstående med barn uppger också allmänt sett sämre hälsa än människor i andra typer av hushåll, och arbetare sämre hälsa än tjänstemän. Dessa skillnader har enligt forskarna dock förblivit stabila under 1990talet, med undantag för den förändring av åldersprofilen på nedsatt psykiskt välbefinnande i form av ängslan, oro och ångest.

Mellan 1989 och 1994 ökade andelen som uppgav nervösa besvär i alla åldersgrupper, men denna ökning var mycket kraftigare bland yngre och medelålders. Mellan 1994 och 1997 minskar så ängslan, oro och ångest, men inte heller denna minskning är jämnt fördelad utan återfinns främst bland åldersgrupperna 45–64 år. När det gäller sjukskrivning för denna typ av besvär var det en signifikant ökning från 1998 till 1999 enligt läkarintygen hos försäkringskassorna. 1998 var 11,7 procent av samtliga fall sjukskrivna på grund av psykiska besvär. I september 1999 var det 13,9 procent av fallen.

Även om självskattad hälsa är ett bra mått på ohälsa och att sjukskrivning i sig är en allvarlig konsekvens av sjukdom eller upplevd ohälsa, förtjänas att nämna att det rent vetenskapligt finns mycket lite som tyder på en stark korrelation mellan sjukdom och arbetsförmåga. Det finns många svårt handikappade eller personer med allvarlig och

objektivt konstaterad sjukdom/skada som har kvar hela sin arbetsförmåga. Åter andra har kvar delar av sin ursprungliga arbetsförmåga trots skada och handikapp. Denna dåliga korrelation mellan sjukdom och arbetsförmåga är en viktig kunskap för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Den innebär en utmaning att hitta olika former av individuellt anpassade lösningar för att bättre ta tillvara möjligheten till ett aktivt liv i arbete efter förmåga.

Arbetskraften blir äldre och allt färre får försörja fler

Befolkningens ålderssammansättning har ändrats under de senaste 10 åren. En större andel i befolkningen är äldre. Förändringen kommer att fortsätta även under den kommande 10-årsperioden och en brist på arbetskraft kan bli följden.

Åldersgrupperna 50–59 år och 60–64 år ökar kraftigt under den kommande perioden. 1990 var det drygt 1,3 miljoner personer i de båda grupperna. År 2010 är det närmare 1,8 miljoner. Med andra ord är det nästan en halv miljon fler om tio år i de åldrar som har högst sjukfrånvaro eller som har en högre risk för förtidspension.

Under de senaste decennierna har den faktiska pensionsåldern sjunkit successivt och ligger nu för vissa yrkesgrupper i praktiken under 58 år. Detta får stor betydelse för den så kallade försörjningskvoten (icke yrkesverksamma/yrkesverksamma). I stället för tre yrkesverksamma personer mellan 20–64 år på varje person över 65 år riskerar vi att få två yrkesverksamma mellan 20–59 år på varje person över 60 år redan år 2010 (källa SNS, välfärdspolitiska rådets rapport 1999)

Översiktsbild över befolkningen i arbetsför ålder (16– 64 år) 1999

Ett annat sätt att beskriva befolkningen i arbetsför ålder är att även redovisa de som helt eller delvis står utanför arbetsmarknaden. I nedanstående figur redovisas antalet arbetslösa, sysselsatta (AKU), arbetshandikappade (AMS), sjuka och förtidspensionerade (RFV) samt de under utbildning (AKU). Då olika informationskällor använts går siffrorna inte att lägga samman då vissa grupper överlappar varandra. Uppgifterna avser ett genomsnitt 1999 om inget annat anges. Totalt finns 5,6 miljoner människor i arbetsför ålder (16–64 år).

Ett annorlunda och kanske kompletterande sätt att beskriva detta är att räkna fram hur många personer som försörjs med sociala ersättningar och bidrag. I syfte att följa upp regeringens sysselsättningsmål har SCB fått i uppdrag att årligen redovisa statistik över antalet personer som försörjs genom sociala bidrag och ersättningar. Regeringens mål innebär att andelen reguljärt sysselsatta av befolkningen (20–64 år) ska öka från 74 procent till 80 procent 2004.

För att skapa jämförbarhet mellan olika typer av ersättningar så mäts varje ersättningssystem i s.k. helårsekvivalenter eller nedan kallade helårsförsörjda. Med helårsförsörjda menas det antal individer som skulle kunna ha försörjts under ett helt år med full ersättning. Det som nedan beskrivs som helårsekvivalenter är alltså inte verkliga individer utan mer ett mått på omfattningen av välfärdssystemen. Två

I Arbete

4,1 Milj

varav: Privat

2,3

Kommunalt

1,1

Statligt

0,2

Egna företag 0,4

Registrerade arbetshandikappade december 1999 totalt 152 600

Arbetslösa

33 400

Samhall

27 100

Lönebidrag

56 600

I program

17 100

Övriga (deltidsarbetslös) 18 400

Förtidspensionerade Dec. 1999 425 000

Sjukskrivna dec. 1999 > 30 dagar 203 400

Utbildning, dec. 1999

16-34 år 509 000 35-64 år 90 000 Totalt 599 000

Arbetslösa (AMS) Dec. 1999 257 500

halva förtidspensioner blir en helårsförsörjd i förtidspensionssystemet. Uppgifter om förtidspension och sjukpenning är hämtade från RFV. Från AMS uppgifter när det gäller Arbetsmarknadsåtgärder och Arbetslöshetsförsäkring. Uppgifterna för socialbidrag 1999 bygger på en prognos. Enligt Socialstyrelsen är kostnaderna för 1999 ca 8 procent lägre än för 1998. Utredningen har därför minskat helårsförsörjda för socialbidrag med 8 procent för 1999.

Vidare har utredningen kompletterat bilden med helårsförsörjda för arbetsskador. Det kan diskuteras om det är riktigt. Huvuddelen av arbetsskadeförsäkringens kostnader är kostnader för arbetsskadelivräntor. Många personer som beviljats förtidspension efter en arbetsskada får sin pension kompletterad med livränta. Ytterligare personer har livränta som komplement till inkomstförlust på grund av arbetsskada men arbetar heltid. En tredje grupp uppbär arbetsskadelivränta i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering. Totalt hade arbetsskadeförsäkringen 1999 utgifter motsvarande 5,6 miljarder kr. För att skapa s.k. helårsförsörjda även för arbetsskadeförsäkringen har en genomsnittlig månadslön på 18 000 kr använts. Hur många personer skulle på årsbasis kunna försörjas via detta system ?

Figur 11. Antal helårsförsörjda 1990–1999.

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sjukpenning Förtidspension

Arbetskador Arbetslöshet Arbetsmarknadsåtgärder Socialbidrag

Källa: SCB 1990-98, RFV och AMS 1999.

Försörjning räknat enligt ovan innebär sammanräknat en ökning från knappt 788 000 helårsförsörjda 1990 till 1 056 000 helårsekvivalenter 1999. En ökning med 34 procent. En viss minskning av totala antalet

helårsekvivalenter har skett från 1998. Helårsförsörjning via förtidspensionssystemet är det mest stabila systemet under 1990-talet med en stadig ökning varje år. Från 319 000 år 1990 till 366 000 helårsförsörjda 1999. Antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under 1990-talet. Från 56 000 helårsförsörjda 1990 till 27 000 för år 1999.

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen

Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. Detta lät utredningen Sifo under hösten undersöka bland ett representativt urval av 1022 personer i åldern 25– 65 år. Alla tillfrågades om de under de senaste tolv månaderna av hälsoskäl övervägt att ändra sin arbetssituation. Som hälsoskäl beskrevs stress och/eller kroppsliga besvär. Alla tillfrågades också om de under samma period verkligen förändrat sin situation.

Var femte tillfrågad uppgav att man övervägt att byta arbetsuppgifter på grund av hälsoskäl (20 %). Vid fråga om man också förändrat sin arbetssituation under de senaste tolv månaderna på grund av hälsoskäl svarade 10 procent att man bytt arbetsuppgifter.

I syfte att fördjupa analysen av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering har SCB på uppdrag av utredningen genomfört en mer omfattande analys. Genom ett tillägg av fyra frågor till arbetsmiljöundersökningen 1999 har behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering hos de i arbete bättre kunnat analyseras (i urvalet ingår sjukskrivna personer men inte de arbetslösa). Drygt 10 000 personer har i undersökningen besvarat frågor om sina arbetsförhållanden och sin arbetsmiljö. SCB har genomfört arbetsmiljöundersökningen på uppdrag av Arbetarskyddsstyrelsen (ASS) och utredningen har i samarbete med ASS och SCB utformat de fyra tilläggsfrågor som syftar till att fånga upp behov av arbetslivsinriktad rehabilitering hos individer i arbete.

De fyra frågorna gäller om man på grund av sitt hälsotillstånd under de senaste tolv månaderna har övervägt att förändra sin arbetssituation genom att

  • byta arbetsuppgifter
  • förändra arbetsuppgifterna
  • byta arbetsgivare, ev. starta eget
  • minska arbetstiden

Det markerades särskilt att byte av annat än hälsoskäl inte skulle anges. De två sista frågorna om att byta arbetsgivare eller att minska sin arbetstid är möjligen de åtgärder som i minst utsträckning förutsätter att arbetsgivaren ändrar något i arbetet, att arbetsuppgifterna verkligen anpassas till den enskilde. De kan utgöra den enskildes sista utväg, men kan naturligtvis också vara bra lösningar för honom/henne.

Att ha övervägt en förändring innebär vanligtvis att man har tänkt ordentligt på saken. Ett svarsalternativ innebär att det stannat vid detta övervägande medan ett annat svarsalternativ innebär att man även gjort den förändring som man övervägt.

Tabell 2. Andel (procent) som under det senaste året av hälsoskäl övervägt att:

Män Kvinnor Total

Byta arbetsuppgifter Har övervägt detta

15,6 18,0

16,7

Har också gjort den förändringen

3,5 4,5

4,0

Förändra nuvarande arbetsuppgifter Har övervägt detta

13,8 16,0

14,8

Har också gjort den förändringen

5,9 6,1

6,0

Byta arbetsgivare eller Bli egen företagare Har övervägt detta

17,4 18,1

17,7

Har också gjort den förändringen

2,5 2,4

2,4

Minska arbetstiden Har övervägt detta

14,5 17,2

15,8

Har också gjort den förändringen

4,3 5,9

5,1

Frågorna avser det förändringsbehov den enskilde känner, vilket inte behöver vara detsamma som ett ”objektivt” behov eller som ett behov som exempelvis någon ”professionell” bedömer. Det är också rimligt att tro att uppfattningen att man av hälsoskäl borde göra något åt sin arbetssituation ofta infinner sig först när problemen redan är mycket påtagliga och inte i ett skede då man kanske lättare skulle kunna förebygga eller hantera dem. De fyra frågorna är förhoppningsvis en relativt god mätare på det medvetna övervägandet av en förändring.

Hur mycket man ägnar sig åt att överväga olika förändringar beror även rimligtvis på hur realistiska handlingsalternativ de är. Kan man få ett annat, lämpligare arbete på arbetsmarknaden? Kan och vill arbetsgivaren hjälpa till att anpassa arbetsuppgifterna? Vad finns att välja på inom företaget? Har man ekonomiska möjligheter att minska arbets-

tiden? Andra utvägar, som att sluta arbeta, kan uppfattas som goda alternativ eller närmast som en personlig katastrof.

Det är säkert vanligt att den som överväger förändringar tänker på olika alternativ, vilket innebär att det delvis är samma personer som återkommer som ”övervägare” i svaren på de olika frågorna. Det finns därför behov av en helhetsbild. SCB har utifrån de fyra frågorna bildat en särskild variabel som anger hur vanligt det är att av hälsoskäl ha…

…gjort någon förändring av sin arbetssituation …övervägt men (ännu) inte gjort någon förändring av sin arbetssituation …inte övervägt något sådant - i många fall säkert därför att man inte har några hälsoproblem som motiverar det

I redovisningen av denna variabel har endast de tagits med som besvarat samtliga fyra frågor. En begränsning i undersökningen är givetvis att mätningen avser en enda tidpunkt (hösten 1999). Någon möjlighet att följa upp de som vid en given tidpunkt övervägt exempelvis ett arbetsbyte finns således inte.

Tabell 3. Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten

Ja, har övervägt Ja, har gjort Nej, inte övervägt

Män

25

11

64

Kvinnor

27

13

60

Mer än en fjärdedel av de sysselsatta går således i tankar om att av hälsoskäl förändra nuvarande situation och drygt 10 procent har förändrat sin arbetssituation av hälsoskäl på något sätt. Det betyder att ca 1 miljon individer bland de som i slutet av 1999 var sysselsatta gick och övervägde någon form av förändring av sin arbetssituation utifrån egen upplevd hälsa. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–54 år och minst i de högsta resp. lägsta åldersgrupperna.

Tabell 4. Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten fördelat på sektor.

Ja, har övervägt Ja, har gjort Nej, inte övervägt

Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

Statlig

23

31

10

10

68 58

Kommunal 29

28

11

13

60 59

Landsting 35

29

3

13

62 58

Enskild

25

25

11

13

64 63

Av tabell 4 kan utläsas att det framförallt är kvinnor inom offentlig sektor som övervägt någon form av förändring av hälsoskäl. Av männen som övervägt detta var det vanligast inom den kommunala sektorn. Påfallande många män inom landstinget har övervägt förändring (35 %) men relativt få har gjort något (3 %).

De områden (näringsgrenar) där det är mest vanligt att överväga förändringar av arbetssituationen är omsorg, vård och utbildning. Vanliga yrken är lärare, skötare, vårdare, förskollärare, fritidspedagoger och sjuksköterskor. Även personer i olika typer av ledningsarbete, chefer för mindre företag och enheter angav minskad arbetstid som åtgärd för att ändra arbetssituationen. Arbetsplatsens storlek tycks inte ha haft någon avgörande betydelse för hur behoven ser ut.

Ett alltmer vanligt sätt att fånga upp psykosociala arbetsförhållanden är användningen av den s.k. krav-kontroll modellen som utvecklats av Robert Karasek och Töres Teorell. Arbetsrelaterad stress mäts här med ett antal frågor som försöker fånga två olika aspekter i arbetsmiljön:

De krav som ställs på arbetaren Den möjlighet som arbetaren har att möta dessa krav, Dvs. kontroll.

Modellen är socialpsykologisk men har även ett sociologiskt perspektiv. Den försöker fånga in såväl samspelet mellan individ och dennes direkta arbetsmiljö som hur arbetet är organiserat dvs. det som bestämmer omfattningen av krav och kontroll i arbetet. Om arbetet innebär höga krav kombinerat med låg kontroll, uppstår stress.

I arbetsmiljöundersökningen har ett flertal frågor ställts för att fånga upp individens upplevelse av kraven i arbetet och vilken kontroll över arbetssituationen individen upplever sig ha. Utifrån detta kan sedan olika index av frågorna skapas. Enkelt uttryckt kan utifrån frågorna om krav och kontroll i arbetet fyra olika typer av arbeten skapas.

Arbeten med låg anspänning – låga krav ställs på arbetet samtidigt som man har förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer.

Aktiva arbeten – höga krav ställs på arbetet samtidigt som det finns tillräckliga förutsättningar/möjligheter att kontrollera kraven.

Passiva arbeten – låga krav ställs på arbetet samtidigt som det också saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer.

Arbeten med hög anspänning – höga krav ställs på arbetet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer.

Tabell 5. Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten fördelat på olika anspänning i arbetet.

Ja, har övervägt Ja, har gjort Nej, inte övervägt

Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

Låg anspänning

14

14

9

11

77 76

Aktiva arbeten

27

28

13

15

66 57

Passiva arbeten

22

19

9

9

70 72

Hög anspänning

40

38

13

15

47 47

Arbete med hög anspänning – dvs. där man utsätts för höga krav och har låg kontroll – är relaterade till en rad stressrelaterade sjukdomar och besvär. I denna kategori kan därför förväntas att behovet är stort att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation. Så ser också resultaten ut för såväl kvinnor som män på de fyra frågorna. Mer än hälften av individerna med denna typ av arbeten upplever ett behov av ändring av nuvarande arbetsförhållanden. Det är också förhållandevis få i den gruppen som också gjort något åt sin situation (13–15 %)

Sammanfattningsvis kan konstateras att behoven av arbetslivsinriktade insatser hos den arbetsföra befolkningen i sysselsättning är omfattande. Ca 1 miljon människor har under de senaste 12 månaderna övervägt någon form av förändring av sin arbetssituation på grund av hälsoskäl. Andelen som övervägt förändring är större inom offentlig sektor. I arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt ändring av sin situation.

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland sjukskrivna och bland personer som beviljats förtidspension

Den till antal ojämförbart största gruppen långtidssjukskrivna är personer med besvär i rörelseorganen. Närmare hälften av samtliga individer sjukskrivna sedan en månad eller mer har denna typ av besvär (ca 100000 individer). Ont i rygg och nacke är också den vanligaste orsaken vid förtidspensionering i Sverige. 1999 förtidspensionerades drygt 15 000 personer på grund av besvär i rörelseorganen av totalt 39 500.

Den totala samhällskostnaden (indirekta och direkta kostnader), för ont i ryggen 1995 har av Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) beräknats till 29,4 miljarder (direkta kostnader 2,4 miljarder och indirekta kostnader 27 miljarder)

Psykiska besvär som orsak till långvarig sjukskrivning utgör ca 20 procent av samtliga långvarigt sjukskrivna (4 sept. 1999) och 24 procent av samtliga nybeviljade förtidspensioner 1999 (nästan 10 000 individer). I en nyligen publicerad samhällsekonomisk analys av direkta och indirekta kostnader för depressionssjukdomar beräknades dessa uppgå till drygt 10,3 miljarder för 1997. Av bl.a. den anledningen har utredningen valt att närmare analysera behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i dessa båda grupper.

Sjukskrivna med ont i rygg och nacke

Med hjälp av Riksförsäkringsverket har en specialstudie om behovet av rehabilitering bland personer med besvär i rygg och nacke genomförts.

Undersökningen omfattar 2 001 personer i åldern 18–59 år inskrivna vid försäkringskassorna i Göteborg, Stockholm, Kristianstad, Västmanland och Västernorrland. Data har insamlats under åren 1994– 1995 och samtliga personer följdes under en tvåårsperiod. Den svenska undersökningen är en del av en internationell studie vars syfte är att utvärdera effekten av de medicinska och arbetslivsinriktade åtgärderna som vidtas i syfte att skapa förutsättningar för sjukskrivna att återgå i arbete.

Efter fyra veckors sjukskrivning ansåg sig närmare åtta av tio sjukskrivna vara i behov av medicinska åtgärder. Ca 30 procent hävdade att de behövde ett annat arbete eller andra arbetsuppgifter på nuvarande arbetsplats. Nästan lika många uppgav behov av kortare arbetstid, olika förändringar på arbetsplatsen, arbetsträning eller omskolning och försäkringskassans insatser. Betydligt fler av de sjuk-

skrivna ansåg sig vara i behov av medicinsk behandling än vad behandlande läkaren motiverat.

Figur 12. Behov av konkreta åtgärder efter 28 dagar.

0 20 40 60 80 100

Behandling

Arbetsträning m.m.

Förändr. i uppgifter

Annat arbete

Arbeta kortare tid

FK:s insatser

%

Man Kvinna

Många sjukskrivna uppgav mera diffusa behov, såsom behov av stöd och engagemang, antingen för att de inte kunde identifiera konkreta behov eller som komplement för konkreta behov.

Enligt figur 13 nedan hade en tredjedel initialt förväntningar på arbetsgivare och cirka 20 procent på företagshälsovård. Det tyder, tillsammans med de behov av konkret slag som visas i figur 12, på att de sjukskrivna har stora förhoppningar på att arbetsgivaren ska kunna hjälpa dem att återgå i arbete. Detta ligger helt i linje med arbetsgivarens förstahandsansvar för anpassning av arbetsplatsen och för rehabiliteringen. En tredjedel hade dessutom förväntningar på arbetskamraterna. De sammanlagda behoven av stöd och uppmuntran från arbetsplatsen var således många. Skillnaderna i behov av stöd är påtagligt stora mellan män och kvinnor.

Figur 13. Av vem/vilka förväntas stöd för återgång i arbete.

0 10 20 30 40

Ar

be

ts

gi

v

ar

e

Fö

re

ta

gs

hä

ls

ovå

rd

Ar

be

ts

ka

m

ra

te

r

Fa

ck

%

Man Kvin na

Speciellt kvinnorna hade förväntningar på arbetsgivarens och arbetskamraternas stöd. Närmare 40 procent av kvinnorna ansåg att arbetsgivarens hjälp och engagemang skulle vara av avgörande betydelse för deras återgång i arbete och lika många betraktade arbetskamraternas stöd och uppmuntran som viktig.

Tabell 6. Bedömning av behov av rehabilitering, den sjukskrivne, läkaren och försäkringskassan, procent.

Behov

Män Kvinnor Totalt

Medicinsk behandling enligt de sjukskrivna

67

78

74

Medicinska åtgärder enligt läkare

58

58

58

Arbetslivsinriktade åtgärder enligt de sjukskrivna

51

58

55

Arbetslivsinriktade åtgärder enligt läkare

20

24

22

Arbetslivsinriktade åtgärder enligt försäkringskassan 20

23

21

Tabell 6 visar tydligt skillnaden mellan de professionellas bedömning av behov och den sjukskrivnes. Nära tre gånger så många av de sjukskrivna, såväl kvinnor som män, upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behandlande läkaren som försäkringskassan bedömde vara i behov av åtgärder, 55 procent jämfört med drygt 20 procent.

Att få sina behov tillgodosedda under sjukskrivningen och i olika faser av rehabiliteringsprocessen är en viktig förutsättning för möjligheten att återgå i arbete. Behovstillfredsställelse mättes också för de icke-medicinska behoven i undersökningen. Förutom de sedvanliga insatserna som utbildning, omskolning, arbetsträning, olika förändringar på arbetsplatsen och byte till lämpligare arbete ingick även åtgärder såsom taxiresor till och från arbete, arbetsprövning, aktiveringsgrupp, lönebidrag och starta-eget-bidrag i en specificerad lista på åtgärder

En fjärdedel av de sjukskrivna fick under det första året inte, trots upplevda behov, insatser som olika aktörer kan bidra med för att underlätta återgång i arbete .

Tabell 7. Behovstillfredsställelse vid arbetslivsinriktad rehabilitering (exkl. medicinsk behandling) efter 1 år, procent.

Behovstillfredsställelse

Män Kvinnor Totalt

Behövde inte åtgärder

49 43 45

Behövde men fick inte åtgärder

18 28 25

Behövde och fick åtgärder

33 29 30

Kvinnorna gav uttryck för bristande behovstillfredsställelse i större utsträckning än männen, 28 procent jämfört med 18 procent.

Egen prognos kan dels anta spegla motivation, dels beskriva en bedömning av möjligheterna att arbeta såsom de ter sig mot bakgrund av smärta, funktionsförmåga och hälsostatus för övrigt samt mot övriga förhållanden i ens livssituation.

Tabell 8. Egen bedömning av arbetsförmåga efter 28 dagar, 90 dagar och 1 år, procent

Arbetsförmåga

Efter 28 dagar Efter 90 dagar Efter 1 år

Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

Arbetar i samma yrke 60 61 58 62 45 44 Arbetar i annat yrke 26 27 25 23 31 32 Kan inte arbeta 14 12 17 15 24 24 Totalt 100 100 100 100 100 100

Det fanns endast små skillnader i prognosen mellan männen och kvinnorna. Prognosen visade att 13 procent av de sjukskrivna inte trodde sig kunna arbeta någonsin när de besvarade 28-dagarsenkäten.

Motsvarande siffror för 90-dagarsenkäten var 16 procent och för ettårsenkäten 24 procent. Det är naturligt att prognosen blev dystrare ju längre tid sjukskrivningen pågick. Ju längre tid sjukskrivningen pågick desto tydligare blev inriktningen på att byta yrke.

Hur väl slog prognosen in? Av tabell 9 framgår att många trots en dyster prognos lyckades avsluta sin sjukskrivning utan att övergå till sjukbidrag eller förtidspension.

Tabell 9. Egen prognos och friskskrivning under 2-årsperioden, procent

Negativ prognos "kan Friskskriven Friskskriven aldrig arbeta" i… inom 1år inom 2 år

Män Kvinnor

Män Kvinnor

28-dagarsenkäten

38

42

54

60

90-dagarsenkäten

29

29

37

41

1-årsenkäten

35

34

Av dem som efter några veckors sjukskrivning bedömde sina möjligheter att återgå i arbete vara obefintliga blev ca 40 procent friskskrivna inom ett år och närmare 60 procent inom två år. De som hade varit sjukskrivna ett helt år och då inte trodde sig kunna arbeta var inte heller ”hopplösa” fall eftersom en tredjedel av dem blev friskskrivna under det andra året. Den egna prognosen var således ingen självuppfyllande profetia.

Kvinnorna med dålig prognos tenderade att bli friskskrivna i större utsträckning än männen. Kvinnorna gjorde antingen mera pessimistiska prognoser än männen i motsvarande situation eller så lyckades de något bättre än männen, trots dålig egen prognos.

Friskskrivningen i gruppen med dålig prognos kan jämföras med friskskrivningen i hela undersökningsgruppen. Av samtliga sjukskrivna blev 75 procent friskskrivna inom ett år och 83 procent inom två år.

Sammantaget visar denna undersökning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering bland sjukskrivna med besvär i rygg och nacke på en stor skillnad mellan den sjukskrivnes bedömning av behov och de professionellas bedömning (sjukvården, försäkringskassan). Nära tre gånger så många av de sjukskrivna, såväl kvinnor som män, upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behandlande läkaren som försäkringskassans handläggare bedömde vara i behov av åtgärder. Det finns naturligtvis anledning att närmare analysera och diskutera vad denna stora skillnad kan bero på. Utredningen kan här bara konstatera att det enskildes upp-

levelse av behovs tillfredställelse är låg på flera punkter och att många (25 %) som ansåg sig ha behov av konkreta åtgärder efter det första året av sjukskrivning inte fått del av några insatser. Vidare att väntetiderna på utredning och behandling inom vården för denna typ av besvär är besvärande långa.

Sjukskrivning på grund av psykiska besvär, stress och utbrändhet

Under de senaste åren har debatten om stress och utbrändhet i arbetslivet tilltagit. Olika larmrapporter har fått stort genomslag i massmedia och statistik på arbetsskadeområdet tyder på en ökning av antalet anmälda stressrelaterade arbetssjukdomar.

I och med att uppgifter om olika typer av besvär i samband med sjukskrivning inte registreras finns inga möjligheter att med heltäckande statistik beskriva utvecklingen över tiden. Utredningen har dock i samarbete med några försäkringskassor fått tillgång till viss information om sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet.

Hur vanligt är sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet? Utredningen genomförde med försäkringskassan i Västernorrland i februari 2000 en undersökning av samtliga pågående sjukskrivningar i länet som varat mer än 30 dagar. I den undersökningen framkom att 6 % av samtliga sjukskrivningar hade stress eller utbrändhet angivits på läkarintyget. Denna andel (6 %) bekräftas även av tidigare gjorda undersökningar i Värmlands och Örebro län.

Sjukskrivning på grund av stress, utbrändhet i Västernorrland var vanligare bland tjänstemän än bland arbetare och vanligare inom den offentliga sektorn än bland privatanställda/egna företagare. Kvinnor var i högre grad än män sjukskrivna för denna typ av besvär.

Tabell 10. Andel sjukskrivna för stress, utbrändhet i februari 2000 jämfört med övriga orsaker fördelat på typ anställningsförhållande, procent.

Offentligt anställda

Egna företagare

Privat anställda

Arbetslösa

Stress, utbrändhet

9

4

5

1

Övriga orsaker

91

96

95

99

Totalt

100

100

100

100

Någon bra beskrivning över hur denna typ av besvär utvecklats över åren finns tyvärr inte. Nedanstående tabell ger dock en viss indikation på utvecklingen.

Tabell 11. Antal sjukskrivna i Västernorrlands län i februari 1997– 2000 för psykisk sjukdom, psykiska besvär (inkl stress, utbrändhet, hög arbetsbelastning) och missbruk.

Män Kvinnor Män och

kvinnor

Sjukskrivna

>

30 dagar

Alla diagnoser

1997

125

196

321

2 818

1998

125

232

357

3 052

1999

176

347

523

4 211

2000

311

648

959

5 641

Antalet sjukskrivna för olika typer av psykiska besvär (inkl missbruk) har ökat kraftigt sedan 1997. Av samtliga sjukfall > 30 dagar utgjorde denna typ av besvär 11 procent år 1997. Motsvarande andel i februari 2000 var 17 procent. I Riksförsäkringsverkets undersökning den 4 september 1998 och 1999 av pågående sjukfall som varat 30 dagar eller mer var motsvarande siffror för 1998 19 procent och för 1999 var det 21 procent. Den enda statistiskt säkerställda förändringen mellan åren var ökningen av denna typ av besvär.

I Västernorrland var signifikant fler kvinnor sjukskrivna på grund av stress, utbrändhet mm än män. 3 procent av männen jämfört med 7 procent av kvinnorna var sjukskrivna på grund av detta.

I syfte att ytterligare öka kunskaperna om rehabiliteringsinsatser för denna grupp lät utredningen intervjua personer som våren 2000 var sjukskrivna för denna typ av besvär. Vid tre försäkringskassor lät utredningen intervjua drygt 100 slumpmässigt utvalda personer som varit sjukskrivna mellan 2–6 månader för stress och utbrändhet om orsaker, rehabiliteringsbehov m.m. Utredningen frågade vad de sjukskrivna ansåg vara huvudorsaken till besvären, vad de hade för yrke om de ansåg att de fått den hjälp de behövde och om nuvarande inriktning var rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen eller till annan arbetsplats.

Två tredjedelar av de sjukskrivna hade sin anställning inom den offentliga sektorn. Yrken inom sjukvård, socialt arbete, barnomsorg och utbildning var de i särklass vanligast förekommande vid sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet. Antalet lärare inom olika delar av skolan som var sjukskrivna på grund av denna typ av besvär var slående.

Mer än hälften (57 %) angav arbetsförhållanden som enda orsak till besvären. Det var också insatser på arbetsplatsen som de flesta efterfrågade eller såg som nödvändiga inför eventuell återgång i arbete. En femtedel av intervjupersonerna ansåg att inget gjorts utöver pågående

sjukskrivning och påfallande många ansåg sig inte ha fått den hjälp de behövde. Männen ansåg sig ha fått hjälp i högre utsträckning än kvinnorna. 63 procent av männen var i stort nöjda med den hjälp de fått medan kvinnorna bara i 38 procent av fallen ansåg att de fått den hjälp de behövde.

En annan fråga som berörde rehabiliteringen var om inriktningen var att komma tillbaka till den gamla arbetsplatsen eller inte. Här fanns ingen skillnad mellan män och kvinnors syn på inriktningen. Knappt 60 procent av personerna var inriktade på att gå tillbaka till den gamla arbetsplatsen, mer än var tredje ville till en helt annan arbetsplats och övriga visste vid undersökningstillfället inte vad som var bäst eller vad man ville.

Även i AMF:s och SPP:s register (där sjukskrivningsorsak registreras) har en ökning av antal personer som sjukskrivs för depression och närbesläktade tillstånd (ångesttillstånd, stresstillstånd, utbrändhet) kunna konstateras. SPP som administrerar den kollektivavtalade tilläggsförsäkringen för tjänstemän inom SAF/PTK-området har noterat en kraftig ökning (78 %) mellan 1998 och 1999 när det gäller individer sjukskrivna med diagnosen depression, stressreaktion och utbrändhet.

Vidare har utredningen i samarbete med försäkringsbolaget SPP tagit del av några forskningsprojekt kring stress och utbrändhet. I ett särskilt forskningsprojekt med försäkrade hos SPP (tjänstemän) har Karolinska institutets institution för klinisk neurovetenskap med sektionerna för personskadeprevention resp. psykiatri genomfört en undersökning med syfte att klarlägga bakgrund och symtombild hos tjänstemän med långvarig sjukskrivning för denna typ av besvär (stress, utbrändhet). Ett hundratal patienter har undersökts och djupintervjuats. Avsikten med studien är bl.a. att utifrån vunna erfarenheter utveckla behandlings och rehabiliteringsprogram.

De preliminära resultat som utredningen fått ta del av visar att den utan jämförelse vanligaste orsaken till långtidssjukskrivningen är problem på arbetet. 76 procent angav arbetet som viktig utlösande faktor och 53 procent den enda utlösande faktorn. När det gäller rehabilitering av denna typ av besvär konstaterar forskarna bl.a. utifrån en internationell översikt av program för arbetsrelaterad stresshantering att det för närvarande är omöjligt att bestämma vilken typ av intervention som är mest effektiv.

Forskarna skriver i sin preliminära rapport att behovet av utvärderade och effektiva rehabiliteringsprogram är uppenbart. Vidare att det är viktigt att hitta olika typer av preventiva strategier för att hindra eller bromsa den utveckling vi nu ser.

I ett annat delprojekt som bedrivs vid samma institution, Hållbar Arbetshälsa inom Kommun och Landsting (HAKuL-projektet) har

drygt 400 långtidssjukskrivna besvarat enkäter om sin sjukskrivning. I projektet rapporterades att 25 procent helt eller delvis var förorsakad av utbrändhet. Forskarna konstaterar också att ”någon gemensam behandlingsstrategi finns inte och många av de sjukskrivna hade tappat tron på återgång i arbete”.

Sammanfattningsvis kan konstateras att psykiska besvär (inkl. stress/utbrändhet) som orsak till sjukskrivning har ökat de senaste åren. I två oberoende kartläggningar konstateras att mer än hälften av intervjupersonerna ansåg att besvären var utlösta av förhållanden kopplade till deras förhållanden på arbetet. Behovet av effektiva utvärderade program för rehabilitering i samband med stress/utbrändhet är uppenbara. Även för denna grupp är det uppenbart att behoven av insatser är ojämnt fördelade. Många ansåg att de inte fått den hjälp de behövde. Bara 38 procent av kvinnorna ansåg att de i stort sett fått den hjälp de behövde. För relativt många, mer än en tredjedel, vid denna typ av besvär är också ett arbetsbyte eller rehabilitering till en annan arbetsplats det mest realistiska.

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bedömt av försäkringskassans handläggare

För att skatta behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är det också intressant att få del av försäkringskassans handläggares bedömning av behovet. Utredningen lät därför genomföra en särskild undersökning i samarbete med RFV och försäkringskassorna kring behov av arbetslivsinriktad rehabilitering, utifrån reglerna i lagen om allmän försäkring (22 kap.). Ett urval av personer som varit sjukskrivna mer än 60 dagar har bedömts med hjälp av försäkringskassans handläggare, dvs. av handläggare som också löpande arbetar med sjukskrivna personers situation.

Den 4 september 1999 var drygt 149 000 personer sjukskrivna i 60 dagar eller mer. Totalt granskades ett urval av 2 954 sjukfall. Sjukfallen bedömdes av försäkringskassans handläggare utifrån den information som var tillgänglig vid tidpunkten för bedömningen. Bedömningen är gjord av situationen den aktuella undersökningsdagen (4 sept.)

Där inget behov av rehabilitering förelåg har individen bedömts kunna återgå i arbete utan vidare insatser. En annan grupp där ytterligare rehabiliteringsinsatser inte var aktuella är den där rätt till förtidspension bedömts föreligga eller var på väg att utredas.

Denna typ av undersökningar (tvärsnittsundersökningar) har vissa svagheter när det gäller att bedöma omfattningen av rehabilite-

ringsbehov. Undersökningsdesignen medför att de kortare (mindre än tre månader) och något mer vanliga sjukfallen blir underrepresenterade. De riktigt långa sjukfallen (mer än ett år) kommer alltid med i urvalet oavsett när under året undersökningen görs. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering kan därför komma att överskattas. Utredningen har trots dessa invändningar valt att redovisa resultaten och återkommer till detta när en uppskattning görs av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering.

Tabell 12. Andel med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering enligt försäkringskassans handläggare fördelat på olika sjukfallslängder sept. 1999, procent.

60-179 dagar 180-364 dagar 365 dagar -Total

Bedömdes bli frisk av sig själv

23

12

4

12

Utveckling avvaktades, bevakning

50

40

30

38

Behov av kompletterande uppgifter

10

10

10

10

Behov av arbetslivsinriktad Rehabilitering

10

21

23

19

Rätt till förtidspension Utreds

7

17

33

21

Total

100

100

100

100

Siffrorna visar att sannolikheten att tillfriskna av sig själv bedömdes minska med längden på sjukskrivningen. Rätten till förtidspension utreds i de långa fallen. Mellan 10 och 70 procent av de sjukskrivningar som pågick i september bedömdes efter två månader ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Anmärkningsvärt är att så mycket som en tredjedel (30 %) av samtliga pågående sjukfall som varat i ett år eller längre fortfarande bevakades på grund av osäkerhet hur sjukfallet kommer att utveckla sig. Här finns också en uppenbar risk för passiva väntetider som i sin tur ökar risken för att sjukfallet avslutas med sjukbidrag eller förtidspension. I de kortare fallen bedömde försäkrings kassans handläggare att behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering förelåg i 10 procent av fallen jämfört med drygt 20 procent av fallen när sjukperioden varat mer än 6 månader (180 dagar) Tabell 13. Andel sjukskrivna fördelade på sjukskrivningsorsaker och behov av arbetslivsinriktad rehabilitering sept. 1999, procent

Rörelseorg Psykiska sjd Skador Hjärt sjd Övriga sjd

Bedömdes bli frisk av sig själv

8

13 23 12

Utveckling avvaktades, bevakning 35

40 37 43

Behov av kompletterande uppgifter 13

8

1 10

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering

22

19 21 6

Rätt till förtidspension utreds

22

20 18 29

Total

100

100 100 100

100

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering var mer än tre gånger så stor för sjukskrivna på grund av besvär i rörelseorganen, psykiska besvär eller skador jämfört med personer sjukskrivna för hjärt- och kärlbesvär. Personer sjukskrivna för hjärt- och kärlbesvär bedömdes av försäkringskassans handläggare vara i minst behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Endast 6 procent bedömdes ha detta behov. En större andel av de med psykiska besvär jämfört med exempelvis rörelseorganen bedömdes bli friska av sig själva.

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland förtidspensionärer

Drygt en femtedel av alla långtidssjukskrivna (21 % 1999) var sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, psykiska besvär eller missbruk. Det är också den näst vanligaste orsaken till att bevilja förtidspension eller sjukbidrag (tidsbegränsad förtidspension). Av samtliga som 1999 beviljades förtidspension hade 24 procent (9 566 personer) psykisk sjukdom som orsak. I de yngre åldersgrupperna 16–39 år var det den vanligaste orsaken till förtidspension. Det finns även stora regionala skillnader som utredningen kunnat utläsa från statistiken. I storstäderna är andelen som förtidspensioneras på grund av psykiska sjukdomar och syndrom mellan 25–31 procent medan andelen i exempelvis Norrland bara är ca 15 procent. Det har inte varit utredningens uppdrag att analysera vad som döljer sig bakom dessa skillnader. Utredningen kan emellertid bara konstatera att det tycks finnas betydande regionala skillnader som bör bli föremål för en fördjupad analys.

Riksförsäkringsverket har på uppdrag av regeringen analyserat i vilken omfattning psykiskt funktionshindrade har fått del av rehabiliteringsinsatser i förhållande till andra grupper. Av den rapport som RFV överlämnat till regeringen (1999-12-16) framgår att:

”Hälften av sjukbidragstagarna med psykiatriska diagnoser har någon gång fått arbetslivsinriktad rehabilitering. För sjukbidragstagare med somatiska diagnoser är andelen tio procentenheter högre. Av sjuk-

bidragstagarna med de allvarliga psykiatriska diagnoserna schizofreni och vanföreställningssyndrom hade endast 27 procent fått arbetslivsinriktade insatser vid tidpunkten för sjukbidragets påbörjande. Betydligt fler, 44 procent, av sjukbidragstagarna med somatiska diagnoser hade fått arbetslivsinriktad rehabilitering vid den tidpunkten.”

En av de slutsatser som RFV gör med anledning av utvärderingen är att ingen av rehabiliteringsaktörerna har både mandat och medel för att helt kunna verka för det som är det bästa för individens hälsa. Det sätt på vilket ansvar och verksamhetsområden är avgränsade kan förhindra rehabiliteringsåtgärder, som skulle ge den psykiskt funktionshindrade ett bättre liv och dessutom vara lönsamma för samhället.

Riksdagens revisorer har nyligen genomfört en förstudie av “Förtidspensionering av personer med psykisk diagnos“ och beslutade 1999-12-15 att granska försäkringskassans och andra aktörers hantering av processen från första sjukanmälan till beslut om förtidspension vad gäller personer med psykisk diagnos. Bakgrunden till riksdagens granskning är den oroande utvecklingen av antalet förtidspensionärer med psykisk diagnos. Från 1991 till 1996 hade antalet förtidspensionärer på psykisk grund ökat från 90 000 till 108 000 (20 %). Av förstudien framgår att det är själva rehabiliteringsprocessen som ifrågasätts och som ur några olika perspektiv ska granskas. Studien har ännu inte slutförts.

När det gäller gruppen med psykisk ohälsa har även Socialstyrelsen gjort en omfattande utvärdering av psykiatrireformen. Även i denna utvärdering framkommer problem med gränsdragningskonflikter. Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering att minst 20 000 personer har behov av daglig aktivering och samordnad rehabilitering. Här finns en skillnad i omhändertagande om man jämför med de ca 19 000 utvecklingsstörda som i huvudsak har sitt behov av daglig verksamhet tillgodosett inom omsorgsverksamhetens dagcentra. En slutsats är att det finns ett uttalat behov av att planera för mer samlade och uthålliga lösningar och inte bara kortsiktiga punktinsatser.

Jag har också fått uppgifter om oklara ansvarsförhållanden i rehabiliteringen för gruppen traumatiserade flyktingar. I många fall uteblir nödvändiga insatser trots att behoven är omfattande och att metoder finns.

Sammanfattningsvis kan kring gruppen psykiskt funktionshindrade sägas att behoven av olika typer av insatser från samhället förmodligen är avsevärt större än för andra besvär. Någon bra kartläggning med utgångspunkt i ett individperspektiv har inte kunnat genomföras under den begränsade tid som utredningen haft. De kartläggningar utredningen tagit del av visar dock på att även denna grupp inte får sina behov av rehabiliteringsinsatser tillgodosedda. Gruppen psykiskt funk-

tionshindrade tillhör en av de mer utsatta grupperna i samhället och som inte på samma sätt som andra grupper förmår att uttrycka sina behov. Psykiskt funktionshinder är den vanligaste orsaken till förtidspension i åldrarna 16–39 år och utgjorde totalt 24 procent av samtliga nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1999. Ca 10 000 personer beviljas årligen förtidspension på grund av psykiska sjukdomar och syndrom. Det är ca 2–3 000 fler än när reformen trädde i kraft 1992.

Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland individer med mer sammansatta problem

Den 1 juli 2000 lämnade Socialstyrelsen en rapport till regeringen med anledning av utvärderingsuppdraget kring prop. 1996/97:63.

Socialstyrelsen har hittills kommit med två lägesrapporter. Årets rapport Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:5 ”Lönsam samverkan för individ och samhälle” är den tredje i raden rapporter kring FRISAM (Frivillig samverkan). I rapporten konstateras i korthet att:

Det finns ingen samlad behovsbild Organisering mellan myndigheterna sker inte för att möta behoven Ingen vet hur många vi talar om Kartläggning är en del av samarbetet.

De samverkande organisationerna beskriver behovsgrupperna mycket olika. Samma individer grupperas olika i olika organisationer. De grupperas efter myndigheternas ansvar och beskrivs efter målgrupper, diagnosgrupper eller utifrån försörjningsstöd. I rapporten konstateras att befintliga register över personer saknar markeringar eller sorteringsmöjligheter för att få fram personer omkring vilka samverkan sker eller bör ske. Kunskap saknas om vilka personer som förekommer som hjälpsökande samtidigt hos exempelvis Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen eller Socialtjänsten. I några kommuner som medverkar i Socialstyrelsens utvärdering har en mer noggrann genomgång gjorts som vid en uppräkning till rikssiffror innebär att mellan 190 000 och 400 000 individer är berörda av samverkan mellan myndigheter. Dessa siffror säger dock inget om vilka behov dessa människor har utan bara att vid ett givet tillfälle är detta antal föremål för någon form av samverkan där behoven är sammansatta.

Hur många individer som är i behov av mer sammansatta insatser från olika huvudmän har också varit föremål för kartläggningsaktiviteter inom Socsam (finansiell samordning mellan tre huvudmän –

socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt socialtjänsten). Inom ett av Socsamprojekten i Göteborg, DELTA-projektet har en kartläggning av personer som enligt försäkringskassan och socialtjänsten kan ta ett på arbetsmarknaden vanligt förekommande arbete, ”har arbetsförmåga” men som enligt arbetsförmedlingen inte utan vidare kan få och behålla en anställning, ”ej anställningsbar”. Sammanlagt var det 1 800 personer på Hisingen och uppräknat på riksnivå utgör det drygt 100 000 personer.

AMS har också i en rapport till regeringen i december 1999 beräknat att motsvarande grupp utgör ca 2 procent av arbetskraften eller ca 100 000 individer. I rapporten skriver AMS att det är en grupp av arbetslösa som riskerar att öka i takt med fortsatta förändringar. Arbetskraftintensiva yrken minskar samtidigt som kunskaps- och kompetenskraven i de nya arbetstillfällena ökar. Denna grupp arbetslösa, skriver AMS, domineras av personer:

i åldrarna 50–64 år med nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionshinder utomnordiska medborgare med låg utbildningsnivå, korttidsutbildade i yrken som krymper som ej fullföljt skolan med godkända betyg

Inslaget av äldre arbetslösa kommer att öka i takt med att befolkningen i dessa åldrar ökar.

Väntetider inom sjukvården

Utredningen lät under hösten 1999 genomföra en mindre undersökning av väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker. Av de svar som inkommit kan konstateras att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 6 månader (3–18 mån). En stor del av dess bedöms också vara sjukskrivna under väntetiden.

Inom Landstingsförbundet har under en tid pågått ett projekt med syfte att skapa en nationell väntetidsdatabas för information och uppföljning av vårdens tillgänglighet. Databasen som är under uppbyggnad redovisar nu väntetider inom olika specialiteter sedan några månader.

Nedan redovisas ett urval väntetider för olika specialiteter som berör rehabilitering. Generellt gäller att bör man vara försiktig vid tolkningen av dessa siffror. Det råder betydande osäkerhet om hur pass jämförbara uppgifterna är. Det gäller främst jämförelser mellan olika sjukhus.

Med väntetider till mottagningar avses den tid som förflutit från det att den enskilde uttryckt önskemål om kontakt med sjukhusmottagning

till och med att kontakt tagits. Tiden till eventuell behandling är således inte med.

I tabell 14 redovisas förväntad längsta väntetid i veckor för patienter utan förtur. I de flesta fall torde dessa tider sammanfalla med remisstider från primärvård till sjukhusmottagning. Det är mycket stor variation i väntetider, 2–104 veckor, medelvärde 30 veckor.

Tabell 14. Väntetider till mottagningar/undersökningar.

Specialitet

Sjukhus

Veckor

Antal

Min

Median Medelvärde Max

Reumatologi 44

2

23

28

104

Ortopedi

84

3

27

30

64

Källa: Landstingsförbundet 2 000.

Med väntetider till behandlingar avses den tid som förflutit från det att beslut tagits om åtgärd till och med att åtgärd erhållits. I tabell 15 redovisas förväntad längsta väntetid i veckor för patienter utan förtur. Det är också här mycket stor variation i väntetider, 0–150 veckor, medelvärde också här strax under 30 veckor.

Tabell 15. Väntetider till behandlingar

Specialitet

Sjukhus

Veckor

Antal Min Median Medelvär

de

Max

Primär höftledsplastik

55

6

26

31 108

Ledbandsrekonstruktion (knä)

40

0

20

25 150

Primär knäledsplastik

54

4

29

33 110

Artroskopi knä (meniskoperation)

70

2

19

24 74

Ryggoperation (diskbråck/dekompression)

46

0

13

23 103

Källa: Landstingsförbundet 2000

Dessa två typer av väntetider (tabell 14 och 15) är av stor betydelse för effektiviteten i rehabiliteringsprocessen. När det gäller rehabilitering är det högst sannolikt att det är de längre väntetiderna som är aktuella.

Tabell 16. Antal väntande patienter 1999-12-31.

Ortopedi Reumatologi

Antal kliniker/sjukhus

Uppgift om antal väntande

65

32

Uppgift om väntetid

84

44

Totalt antal kliniker (ca))

96

57

Antal patienter

Medelvärde

887

142

Min

33

3

Median

634

65

Max

3 990

840

Summa: antal patienter

De med uppgift om antal personer

57 623

4 538

Uppr för de med väntetidsuppgift

74 467

6 240

Uppr för alla kliniker (uppskattat)

85 105

8 083

Källa: Beräkningar på material från Landstingsförbundet 2 000.

Figur 14. Antal dagar (median) från sjukskrivningens början till dag för första läkarbesöket.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Allmänläkare Företagsläkare Privatläkare Ortoped Neurolog Psykiater Rehab.läkare

Män Kvinnor

Hälften av de sjukskrivna som besökte en ortoped kom dit först efter en dryg månad (40 dagar) och hälften av operationerna genomfördes inte förrän efter tre månader. Under väntetiden belastades socialförsäkringen med kostnader för sjukpenning medan sjukvården i princip inte hade några kostnader.

I en mindre stickprovsundersökning vid centrallasarettet i Växjö som genomförts under november 1999 framkom att 15 procent av de som stod i kö för operation av ortopedisk eller kirurgisk åkomma var sjukskrivna. I minst en femtedel av fallen förväntades sjukskrivningen påverkas av operation. Försäkringens kostnader för individerna beräknades till 875 000 kr och själva ingreppen beräknades till 125 000 kr. I en annan undersökning vid ortopedkliniken i Västerås var drygt 40 procent av de som väntade sjukskrivna.

Arbetsgivaren behov av stöd i rehabiliteringsarbetet

Utredningen har genomfört en kartläggning av små och medelstora företags behov av stöd i samband med en rehabiliteringssituation. En telefon intervju genomfördes under april 2000 med sammanlagt 250 arbetsgivare. 70 procent av de intervjuade personerna var VD eller Personalansvarig. Majoriteten (75 %) av de intervjuade arbetade på företag med 20–99 anställda. Ytterligare 20 procent var företag med 100– 200 anställda. Majoriteten av de tillfrågade (86 %) kände till den lagstiftning som gäller kring kraven att genomföra en rehabiliteringsutredning vid upprepad sjukfrånvaro eller efter fyra veckors sjukskrivning.

En majoritet av de tillfrågade (56 %) hade haft ett eller flera ärenden kring anpassning de senaste två åren. Vid de större företagen hade alla erfarenhet av detta. Vid en fråga om det fanns behov av professionellt stöd i samband en rehabiliteringssituation var det 90 procent som ansåg sig behöva detta. Signifikant fler personer inom den tillverkande industrin ansåg sig behöva professionellt stöd vid både kortoch långtidssjukskrivningar jämfört med övriga typer av verksamheter. Störst behov fanns när de uppfattar att personalen mår psykiskt dåligt på arbetet. Hjälp att göra rehabiliteringsutredningar var en av de insatser som efterfrågades mest.

79 procent av de som intervjuades i denna undersökning hade tillgång till Företagshälsovård. Ca 80 procent av de som hade tillgång till företagshälsovård ansåg att stödet därifrån var tillräckligt.

I undersökningen ingick även ett antal öppna frågor kring rehabiliteringsarbetet. Här efterfrågades bl.a. vilka förändringar som skulle underlätta och effektivisera arbetet med att rehabilitera och anpassa

arbetet för personalen, om nuvarande ansvarsfördelning mellan arbetsgivare, det offentliga och den anställde är lämplig. På den första frågan framförde flera av intervjupersonerna att olika typer av förebyggande insatser är viktiga (personalfrämjande åtgärder, tidigt lokalisera problem). Ett ökat samarbete med försäkringskassan tar några upp. ”Tätare besök från försäkringskassan efterfrågar vi, det är viktigt att de tar sig tid och besöker företagen”. ”Skattelättnad för friskvård” ”att det fanns mer i offentlig regi, Det är sällan det händer i ett litet företag men vi har inte kompetens och resurser”. Företagshälsovårdens roll tas upp av flera som ett sätt att effektivisera arbetet med anpassning och rehabilitering.

När det gällde frågan om ansvarsfördelning var det bara drygt hälften (55 %) som ansåg att nuvarande fördelning var lämplig. Av de som inte delade denna uppfattning framfördes uppfattningar som ”Arbetsgivare ska inte ha ansvar för skador eller problem som inträffar på fritiden”. ”Personer blir anställda som lider av drogmissbruk och som arbetsgivare måste man idag acceptera alla typer av sjukdomar. Man har ansvar att ta tag i problem med t.ex. en kvinna som blir misshandlad hemma och det kan vara svårt. Egentligen har man inte med det att göra men idag är det jag som har ansvar för henne, även om det händer hemma. Likaså när någon anställd bor ihop med någon som har alkoholproblem. Som arbetsgivare får man ett ansvar och det är svårt eftersom vi inte kan fysiologi och psykologi. Jag tycker försäkringskassan ska få mer ansvar”. ”Mer offentligt ansvar med alla de skatter vi betalar”. Flertalet av de som svarade nej på frågan menade att för mycket ansvar låg på arbetsgivaren och att mer ansvar borde läggas på försäkringskassan. Försäkringskassan var också den offentliga inrättning som de flesta ansåg det naturligt att vända sig till i samband med en rehabiliteringssituation.

Arbetarskyddsstyrelsen har genomfört ett särskilt utvärderingsprojekt kring arbetsgivares erfarenheter av samverkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan. Sammanlagt 900 intervjuer med arbetsställen i olika kategorier har genomförts hösten 1999. Utöver detta har även ett antal djupintervjuer med arbetsgivare genomförts. Av de intervjuade arbetsgivarrepresentanterna ansåg ca hälften att de hade ganska goda kunskaper om frågor kring arbetsanpassning och rehabilitering. Kunskaperna minskade med företagsstorlek. I djupintervjuerna framkom att flertalet av dem som intervjuades ansåg att de inte själva hade tillräcklig kunskap beträffande arbetsanpassning och rehabilitering. Det berodde dels på tidsbrist och tung arbetsbelastning, dels på att man har relativt få ärenden vilket gör att det tar relativt lång tid att bygga upp en erfarenhetsbank. Inte heller verkar det att ingå i alla ledarskapsutbildningar. En person som genomgått den

statliga chefsutbildningen berättade att man överhuvudtaget inte hade belyst arbetsanpassning och rehabilitering.

När det gällde kontakter med myndigheter hade arbetsgivarna lite olika erfarenhet av yrkesinspektionen, försäkringskassan och hälsooch sjukvården. Vid arbetsplatser som saminspekterats (yrkesinspektionen och försäkringskassan) var kunskaperna om gällande regler bättre och i större utsträckning särskilda resurser avsatta för arbete med dessa frågor. I djupintervjuerna framkom tydligt att representanten för försäkringskassan hållit en relativt låg profil och att man uppfattat yrkesinspektionen och försäkringskassan på mycket skilda sätt. Yrkesinspektionen uppfattades som väldigt tydliga i sin myndighetsroll samt väl teoretiska och noggranna. Försäkringskassans representant å andra sidan agerade mer rådgivande. Från arbetsgivare påpekades att det skulle vara en fördel om representanten från försäkringskassan och yrkesinspektionen var bättre samkörda innan de gick ut till arbetsplatserna. Huvudintrycket var dock positivt. En person sa till exempel: ”Det var bra att försäkringskassan var med, vi har i gemen alldeles för lite kontakt med dem och vet för lite vad de kan hjälpa till med.”

Arbetsgivare påpekade också att det var bra att försäkringskassan fick komma ”ut i verkligheten” för att se hur det fungerar på arbetsplatsen. Kontakterna med sjukvården upplevdes som problematiska. Det var inte ovanligt att man erfarit att det föreligger oenighet mellan olika läkare om vad en person klarar av. I många fall tyckte arbetsgivarrepresentanterna att det är bättre om läkare från företagshälsovården får bedöma vad en person klarar av eftersom företagshälsovården kan sätta individens situation i relation till vad arbetet kräver. Ett annat problem med läkare från primärvården är att de är mycket svåra att få kontakt med.

När det gällde ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och det offentliga för arbetsanpassning och rehabilitering av anställd personal svarade de flesta att det var rimligt att arbetsgivaren tar ett stort ansvar i dessa frågor. Av intervjuerna framkom bl.a. att tidsramarna för rehabiliteringsutredningarna var i snävaste laget. Utredningen skall skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från det sjukfallet inleds. Utbildning från Försäkringskassan efterlystes om hur man ska göra rehabiliteringsutredningar.

De ekonomiska konsekvenserna av

fördjupad rehabilitering

Reviderat maj 2000

Stefan Fölster

e-post: stefan.folster@.hui.se

Rapport till Utredningen om den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen (S 1999:8)

1 Inledning

Femton procent av svenskarna mellan 18 och 65 år lever i dag på sjukbidrag, förtidspension eller sjukpenning. Antalet dagar med sjukskrivning eller förtidspension per försäkrad, det s.k. ohälsotalet, har varit i stort sett oförändrat under 1990-talet (figur 1). Under 1998 och 1999 har dock sjukfrånvaron – och därmed även ohälsotalet – börjat öka betänkligt.

Ändå har de ekonomiska villkoren för sjukskrivning och förtidspension försämrats under 1990-talet. På flera sätt har också kontrollen skärpts. Under lågkonjunkturerna på 1970- och början av 1980-talet var förtidspensionering av arbetsmarknadsskäl mycket vanligt. Även delpension förekom i relativt stor utsträckning. I själva verket hade den officiellt registrerade arbetslösheten under dessa konjunktursvackor legat flera procentenheter högre om inte tusentals arbetslösa äldre hade gått i förtidspension.

Figur 1. Ohälsotalet, antal för året ersatta dagar per försäkrad 16–64 år Sjukpenning (dag 15-), arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringssjukpenning, förebyggandesjukpenning, sjukersättning vid utbildningsbidrag och dagar med förtidspension och sjukbidrag. Dagar med partiell ersättning är omräknade till hela dagar.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 0 10 20 30 40 50 60

43,4

42,8

42,3

42,8

43,8 43,8

42,4

43,4

47,0

51,0

34,4

34,2

34,3

34,9

35,1

34,4

33,2 33,3

35,0

37,0

Kvinnor

Män

Kapat ohälsotal (dag 15 - )

Ohälsotalet 1990-99

Under 1980-talets andra hälft skärptes reglerna för förtidspensionering av arbetslösa. Först försvann möjligheten att pensioneras av arbetsmarknadsskäl. Antalet förtidspensioneringar fortsatte emellertid att öka kraftigt, ofta motiverat av en kombination av medicinska orsaker och arbetslöshet. Numera får arbetslöshet inte heller tas med som en kompletterande faktor till den medicinska analysen. Samtidigt har också de rent medicinska kriterierna skärpts, vilket tidvis har lett till en kraftig minskning av antalet nya förtidspensioneringar under de senaste två åren. År 1993 beviljades 60 500 svenskar förtidspension eller sjukbidrag. Tre år senare var siffran nere på 37 600, vilket ger en minskning med 38 procent. Många personer var emellertid i stället långtidssjukskrivna, varför det totala ohälsotalet ändå inte minskade.

1

Under 1990-talet har också rehabilitering diskuterats ivrigt och ett antal rehabiliteringsprogram har sjösatts. Trots detta erbjöds endast ungefär 20 procent av de långtidssjukskrivna någon form av rehabilitering. Det finns också skäl att ifrågasätta om rehabiliteringsarbetet alltid skett i en effektiv form. En vanlig företeelse har varit att ansvaret för en persons rehabilitering har varit för splittrat på olika organisationer och inte kunnat individanpassas tillräckligt. Åtminstone en omfattande statistisk studie finner att många nuvarande rehabiliteringsformer inte gett någon positiv effekt jämfört med en kontrollgrupp av liknande personer som inte fått rehabilitering (Fröhlich, Heshmati och Lechner, 2000).

2

63 procent av alla nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1999 beror på besvär i rörelseorganen eller psykiska sjukdomar. Nedanstående diagram visar också tydligt en tendens under 90-talet. Andelen med psykiska besvär som grund för sin förtidspension har ökat från 16 procent till 24 procent Kvinnor förtidspensioneras oftare än män till följd av muskel- och skelettproblem, medan män något oftare har psykiska besvär och andra åkommor.

1

Regeringen tog dock 1997 flera steg tillbaka mot pensionering av arbets-

marknadsskäl. Då infördes en s.k. avgångsersättning under perioden 1/7-31/12 1997 till långtidsarbetslösa (minst 12 månader) över 60 år. Ersättningen motsvarade a-kassan och det ställdes inga krav på aktivt jobbsökande. Dessutom infördes en s.k. “generationsväxling” som innebar att 63- och 64-åringar fick förtidspension om en långtidsarbetslös yngre person gick in i deras ställe.

2

Det visades också att arbetsplatsrelaterad rehabilitering var mycket effektivare

än andra rehabiliteringsformer. En annan studie med en något annorlunda statistisk ansats kom fram till något mer positiva resultat för nuvarande rehabiliteringsformer sammantaget, utan att skilja mellan olika rehabiliteringsformer (Heshmati & Engström, 1999).

Figur 2.

1999

5%

9%

24%

18%

6%

39%

1989

11%

5%

16%

13%

3%

52%

Övr Skador

Muskuloskel Cirk org sjd

Sjd i nervsyst Psyk sjd

Nybeviljade förtidspensioner

1989 och 1999

Syftet med denna rapport är att ge en bild av de ekonomiska effekterna som en bättre rehabilitering skulle kunna ge upphov till. Till de ekonomiska effekterna hör kostnaderna för själva rehabiliteringen, men också de besparingar som kommun, landsting, stat, socialförsäkringssektor och privata försäkringsbolag gör. Därtill kommer de ekonomiska effekterna som uppstår för arbetsgivare och för individen själv i form av högre inkomst. Metoden är att sammanställa de olika tänkbara ekonomiska effekterna och, mot bakgrund av forskning och kända samband, söka fastställa storleksordningen av dessa effekter.

3

Principerna för beräkningen följer en vedertagen praxis på området, som beskrivs t.ex. i Rogers (1997). Grunden i detta är en beräkning av de ekonomiska effekter som uppstår för den offentliga sektorn, dels för arbetsgivare, och dels för den som rehabiliteras. Dessa tre räknas sedan ihop för att ge en bild av de ekonomiska effekterna för samhället totalt. I denna sammanräkning kvittas rena överföringar bort, så att totalen avser resurskostnader. Denna princip illustreras i tablån nedan. En rehabilitering kan t.ex. leda till att den offentliga sektorn spar sjukpenning. Men individen får en motsvarande minuspost när hon inte

3

En rad samhällsekonomiska konsekvensutredningar har gjorts på arbetsmark-

nadsområdet t.ex. av Vlachos i “Lönebidrag för arbetshandikappade – en samhällsekonomisk utvärdering”, Ds 1989:19, Arbetsmarknadsdepartementet.

längre får sjukpenning. För individens del kompenseras denna minuspost emellertid normalt av ökade löneinkomster.

Tabell 1. En schematisk kalkyl som illustrerar vad som händer när en person rehabiliteras och arbetar i stället för att vara sjukskriven, för ett år.

Individen Skattebetalaren

Arbetsgivaren

Total

Bruttolön

100

100

Skatt på lön

-35

35

0

Soc. avgifter

30

-30

0

Vinst för arbetsgivaren efter lön

50

50

Sjukpenning

-80

80

0

Skatt på sjukpenning

30

-30

0

Vårdkostnader

50

50

Total

15

165

20

200

De beräkningsprinciper som följs här skiljer sig i vissa avseenden från det som nationalekonomer ibland åsyftar med en fullständig samhällsekonomisk kalkyl. Nyttan av rehabiliteringen utöver inkomstförändringar värderas t.ex. inte i vår beräkning. Inga hänsyn har heller tagits till de samhällsekonomiska vinster som uppstår till följd av att lägre socialförsäkringsutgifter kan leda till lägre skatt och därmed större motiv att investera och arbeta.

Flera avgörande faktorer som påverkar den ekonomiska beräkningen är inte kända. I dessa avseenden bygger kalkylen på antaganden, där det empiriska underlaget saknas eller är tunt. Det gäller t.ex. frågan hur stor andel av förtidspensionärerna som faktiskt kan rehabiliteras. I den mening skulle kalkylen också kunna beskrivas som räkneexempel. Samtidigt visas emellertid i beräkningarna hur ändrade antaganden förändrar slutsatserna. I den mening ges ändå en bild av vilka ekonomiska effekter som uppstår, givet den osäkerhet som råder om vissa ingångsvärden eller samband. Det visas också utförligt hur ändringar i dessa antaganden påverkar resultatet. Även om ekonomiska konsekvensanalyser inte är någon exakt eller helt objektiv vetenskap så ger de en tämligen exakt beskrivning av på vilka grunder en bedömning har gjorts.

Trots osäkerheten leder kalkylerna fram till en ganska entydig slutsats. De ekonomiska effekterna av en fördjupad rehabilitering är

mycket stora i förhållande till de sannolika kostnader för själva rehabiliteringen.

2 Kalkyler på individnivå

I detta avsnitt undersöks de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad rehabilitering för några typfall. I avsnitt 3 extrapoleras kalkyler på individnivå till den samlade ekonomiska effekten för den offentliga sektorn, arbetsgivare, och individens inkomster.

Som redan antytts finns några faktorer som vi vet väldigt lite om. Detta innebär att analysen måste ha karaktären av ”räkneexempel” med olika antaganden om ej kända faktorer.

I viss mån lutar sig kalkyler på utfallet på ett försök med rehabiliteringsinsatser för psykiskt långtidssjuka i Västernorrland. Detta försök har både visat sig framgångsrikt och utvärderats ovanligt väl.

4

Arbetsrehabilitering i Västernorrland

Drygt femtio personer har ingått i ett individanpassat rehabiliteringsprogram under åren 1995-1997. De särskilda rehabiliteringsinsatserna beräknades kosta sju miljoner kronor, eller ungefär 132 000 kronor per person. Besparingen – i genomsnitt per person – angavs under det första året efter behandlingen vara

Kommunen 32 000 kronor Landstinget 71 700 kronor Försäkringskassan 20 800 kronor Staten

5

0

Individen 11 300 kronor Arbetsgivaren

6

–

Redan efter ett år ansågs behandlingen leda till en vinst. En möjlig invändning kan vara att en del av de rehabiliterade personerna kanske hade kunnat ta sig tillbaka till arbetsmarknaden på eget initiativ även utan rehabilitering.

4

Se t.ex. Larsson & Bergendorff (1998) och Huldt (1998).

5

Statens vinster i form av ökade intäkter för inkomstskatter, arbetsgivaravgifter

m.m var ungefär lika stora som ökade kostnader för lönebidrag.

6

I Västernorrlandsstudien har vinster för arbetsgivaren inte räknats in. De räk-

nas däremot in i denna rapport längre fram.

Även andra utvärderingar visar liknande resultat

Utvärderingen av Västernorrlandsprojektet är enbart en av ett antal utvärderingar av fördjupade rehabiliteringsinsatser.

Ett exempel är en fördjupad rehabilitering av arbetslösa med psykiatrisk diagnos i Norrköping (Jonsson & Husberg, 1999). Ett rehabhus erbjuder där en samordnad rehabilitering, där t.ex. socialtjänsten, primärvård, psykiatri, försäkringskassa och andra samarbetar under ett tak med den enskilde brukaren. I utvärderingen har 52 personer följts. Programmet kostade ungefär 11 000 kronor per deltagare. Men efter ett år hade vårdkostnaderna sjunkit med över 30 000 kronor per person och år. Då är inte besparingar till följd av sänkta bidrag, och vinsten av ökad sysselsättning inräknade.

Ett annat exempel är en utvärdering av ett fördjupat arbete för ökad integration av traumatiserade flyktingar i samhället (Åsa-projektet). Utvärderingen visade att vårdkostnaderna minskade kraftigt och de rehabiliterades arbetsinsatserna ökade kraftigt (Malmquist, 2000). Totalt bedömdes vinsterna vara 3,5 gånger större än kostnaderna för projektet.

En särskild intressant utvärdering har gjorts av en fördjupad ryggrehabilitering (Rygghälsan, Göteborgs Sjukvård). Där jämförs inte bara enskilda personer före och efter rehabilitering, utan dessa jämförs också med en kontrollgrupp som inte fått tillgång till denna fördjupade rehabilitering. Utvärderingen visar att efter två år hade 83 procent av de som gått den fördjupade rehabiliteringen blivit arbetsföra efter två år (Lindström, 1996). Men enbart 70 procent av de i kontrollgruppen var då arbetsföra.

En nyligen släppt rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) framhåller att dyr medicinsk behandling av själva rygg- och nacksymptom ofta var mindre effektiv än mer individstyrda sammansatta insatser.

Förutsättningar för en ekonomisk kalkyl

I de ekonomiska kalkyler som redovisas nedan skall ytterligare ett antal faktorer beaktas. En sådan är hur arbetsmarknaden och produktionen hos arbetsgivaren påverkas av bättre rehabilitering. En annan är hur intäkterna ser ut i ett livstidsperspektiv. Dessutom vill vi beakta att en del personer kanske hade tillfrisknat på egen hand eller med traditionella rehabiliteringsinsatser. Vi vill också ta hänsyn till att intäkter och kostnader kan se olika ut beroende på vilka individer som rehabiliteras.

Kalkylerna har utförts med en beräkningsmodell som år för år beräknar en individs ekonomi under hela den tid då personen är i arbetsför ålder . Modellen utgår från en löneutveckling. Därefter tas hänsyn till frånvaro. Sjukpenning, förtidspension, a-kassa, föräldraförsäkring, socialbidrag samt utfall från privata försäkringar beräknas. Hänsyn tas till kostnader för sjukvård och kommunala åtgärder samt för försäkringskassans och andra aktörers administrativa kostnader. Därefter beräknas individens skatter och arbetsgivaravgifter. Slutligen tas också hänsyn till vinster för arbetsgivaren.

De exakta antaganden som styr beräkningarna redovisas mer utförligt i ett appendix. I huvudtexten visas de principiella resonemangen och huvudresultaten i figurer och enkla tabeller.

Arbetsmarknaden

Om en person rehabiliteras kan det få två olika slags konsekvenser på arbetsmarknaden. Den ena är att någon annan inte får arbetet, eller trängs undan. Den andra möjligheten är att det faktiskt sker en ökning av det totala antalet arbetande.

I det första fallet ökar inte den totala produktionen. Men en konsekvens kan ändå vara att en lönedrivande spiral motverkas. Dels uppstår den därför att företagen som anställer ser ett större utbud. I det konjunkturuppsving som vi nu bevittnar blir det allt vanligare att vi ser hög arbetslöshet för vissa samtidigt som det uppstår flaskhalsar vad gäller personer med rätt kompetens. Därför kan åtminstone en del företag tvingas erbjuda högre löner. En annan lönedrivande effekt är att fackföreningarna kan vara mindre återhållsamma i sina lönekrav om den registrerade arbetslösheten blir lägre.

Empiriskt finns få studier om just den lönedrivande påverkan som sjukskrivning eller förtidspensionering kan ha. Däremot finns många studier som visar att arbetsmarknadspolitiska åtgärder, t.ex. beredskapsarbete, kan vara lönedrivande jämfört med öppen arbetslöshet. Mer relevant är studier som visar lönedrivande effekter av en minskad arbetskraft.

7

Typiska resultat i denna litteratur är att om arbetskraften

minskar med en procent (för ett givet antal sysselsatta), så ökar reallönen med 1 procent. En reallöneökning med en procent kan antas minska sysselsättningen med 10 000 personer, enligt flera OECD-

7

I praktiken skattas effekten av antal sysselsatta delat med antal personer i

arbetskraften på reallönen. En av de senaste studierna är Forslund, A. “Unemployment: Is Sweden still different”, Swedish Economic Policy Review, 1995, vol 2, nr.1.

studier.

8

Dessa samband kan ställas i relation till arbetskraftens storlek

i Sverige, och innebär då att en förtidspensionering som minskar arbetskraftsutbudet med en person minskar sysselsättningen med en tredjedels person. Den ekonomiska förlusten som uppstår är då produktionsbortfallet av denna sysselsättningsminskning som vi beräknar till en tredjedel av produktionsbortfallet.

9

Detta innebär också att

vinsten av en rehabilitering som uppstår för arbetsgivare och den offentliga sektorn i form av t.ex. inkomstskatt och annat som är en följd av produktionen inte kan tillgodoräknas i sin helhet, utan endast till en tredjedel.

Den andra möjligheten är att den rehabiliterade inte tränger ut någon annan. I så fall uppstår ett produktionstillskott som i sin helhet utgör en vinst av rehabiliteringen för arbetsgivaren, individen och den offentliga sektorn. Vi antar att arbetsgivarens vinst är lika med en normal vinst på ökad produktion.

10

Vi tar ingen direkt hänsyn till att

även denna vinst i viss mån tillfaller staten i form av ökade bolagsskatter och andra kapitalskatter. Det bör också betonas att resonemanget här avser de direkta effekterna på arbetsmarknaden. Andra ordningens effekter som uppstår, t.ex. därför att rehabilitering stärker offentliga finanser vilket leder till fler offentligt anställda, skall inte räknas in som en vinst för arbetsgivare eftersom dessa värden fångas av de poster i kalkylen som mäter vinster av rehabilitering för offentlig verksamhet.

En genomsnittlig rehabiliteringskandidat

Följande räkneexempel söker fånga olika representativa personer som kan komma i fråga för rehabilitering. Antagandena bygger till stor del på en granskning av 15 000 sjuk- och rehabiliteringsärenden från september 1998 och 1999 som Riksförsäkringsverket genomfört. Den

8

Ett exempel är OECD Jobs Study, OECD, 1994. SAF använder sig också av

liknande samband vid beräkning av effekter av ändringar i socialförsäkringsavgifter.

9

Att lönen ökar innebär en överföring från konsumenter och företagare till

löntagare, vilket inte i sig utgör någon samhällsekonomisk vinst eller förlust.

10

En god approximation är en vinst på sju procent uttryckt i förhållande till produktionen. Den faktiska vinstandelen i näringslivet är betydligt högre, men täcker då även avkastningskraven på kapital. De sju procent som vi använder är således ett mått på en genomsnittlig vinst efter att den vinst som täcker avkastningskraven för den anställdes kapitalanvändning har dragits ifrån. Eftersom vinsten på kapitalandelen inte räknas med, bör inte kapitalkostnaden för detta kapital tas med i kalkylen.

genomsnittlige rehabiliteringskandidaten antas ha en teoretisk heltidslön något under genomsnittet, men nära medianen. Branschfördelningen av sjuka tyder inte på någon kraftig avvikelse från medellönen (enligt RFV, 1999). Det har också antagits att inkomsten är lägre än heltidslönen, dels därför att en del arbetar deltid, dels därför att det finns en del naturlig och kortvarig sjukfrånvaro. Båda dessa har antagits ligga på genomsnittliga nivåer.

11

Vidare har hänsyn tagits till

att arbetslösheten ligger högre för sjukskrivna än för arbetskraften som helhet, nämligen på 22 procent (enligt RFV 1999). Det antas därför att 22 procent av den teoretiska heltidslönen ersätts av a-kassa och socialbidrag.

12

Vidare antas att den genomsnittliga personen sjukskrivs vid

54 års ålder och därefter är arbetsoförmögen fram till pensioneringen.

13

Utifrån dessa genomsnittsantaganden beräknas individens skatter, arbetsgivaravgift m.m.

I det första exemplet har kostnader för rehabilitering och andra parametrar satts till ungefär samma storleksordning som i Västernorrlandsprojektet. Rehabiliteringsåtgärden som sätts in kostar 135 000 (i samma storleksordning som i Västernorrlandsprojektet). Denna kostnadsnivå är alltså rejält tilltagen för en genomsnittlig rehabiliteringsinsats när man beaktar den totala populationen potentiella individer som kan bli aktuella för aktiva rehabiliteringsinsatser.

En lyckad rehabilitering

Först presenteras ett typexempel för en psykiskt långtidssjuk med stort vårdbehov som inte hade rehabiliterats utan fördjupad rehabilitering. Till följd av denna fördjupade insats återförs personen till normal arbetskapacitet inom ett år. En sådan fenomenal återhämtning kanske inte är särskilt vanligt, utan den presenteras som ett riktmärke för den maximalt tänkbara vinsten i ett enskilt fall. För den aggregerade kalkylen senare i pappret utgår vi ifrån att den allra största delen av de som får fördjupad rehabilitering inte rehabiliteras, eller bara delvis rehabiliteras.

Vad den lyckade rehabilitering betyder för den enskildes ekonomi visas i figur 3. År för år anges där individens disponibla inkomst. Den

11

Enligt RFV (1999) har 75% av de sjukskrivna heltidsersättning, medan 16 % har halvtidsersättning.

12

Två tredjedelar av detta antas ersättas av a-kassa och en tredjedel av socialbidrag.

13

Den antagna åldern har betydelse för kalkylen. Tyvärr så finns det ingen god information om snittåldern på de personer som är lämpliga kandidater för en fördjupad rehabilitering. Åldern 54 år får ses som ett försiktigt antagande.

streckade linjen visar hur den utvecklas med en framgångsrik rehabilitering.

Figur 3. Jämförbar disponibel inkomst hela livet.

0

20000 40000 60000 80000 00000 20000 40000 60000

16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82

Rehabilite Sjuk

Dessutom antas att sjukvårdskostnader, kostnader för kommunala åtgärder, utbetalningar från frivilliga försäkringar m.m. står i direkt proportion till sjukfrånvaron, enligt de förhållanden som gäller i genomsnitt i verkligheten. I Figur 4 visas hur den ekonomiska vinsten av rehabiliteringen ackumuleras efter tiden för den lyckade rehabiliteringen. I denna summering över livstiden har inte framtida intäkter diskonterats med någon ränta.

Figur 4. Vinst av rehabilitering

-1000000

0

1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000 7000000 8000000

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64

Ålder

Kronor

Den ackumulerade vinsten av rehabiliteringen är negativ under det första året då rehabiliteringskostnaden uppstår. Sedan växer vinsten till mellan fem och knappt sju miljoner kronor. Spännvidden visar utfallet mellan de två olika antagandena om hur arbetsmarknaden påverkas. Den högre siffran gäller om arbetsplatsen skulle gå förlorad utan rehabiliteringen.

I tabell 2 har posterna delats upp på vilken huvudman som sparar. Vinsten för landstinget utgör här en av de största posterna. Om man härleder vinsten direkt från Västernorrlandsprojektet borde vinsten för en helt rehabiliterad person av det slag som beskrivits här ligga på 427 000 kronor efter ett år.

14

Att vinsten blir så stor beror på att en

dygnskostnad för psykvård i Västernorrland enligt uppgift (Huldt, 1998) uppgår till 3 990 kronor. Det skulle således innebära att personen går från 107 vårddygn per år innan rehabilitering till noll efteråt.

15

Alternativt skulle man kunna utgå från ett lägre antal vårddygn och ta i

14

Detta har härletts från utifrån utgångspunkten att den genomsnittliga sjukfrånvaron minskade med 16 procent i Västernorrlandsprojektet vilket ledde till en genomsnittlig kostnadsminskning på 71 700 kronor för landstingen. En 100procentig minskning av sjukfrånvaro leder då till en kostnadsminskning med 427 000 kronor.

15

Om man utgick från en mer måttlig dygnsvårdkostnad på 2 000 kronor skulle exemplet innebära att antal vårddagar minskar från 214 dagar om året till noll.

beaktande att det för personer med psykiska besvär även uppstår en rad andra medicinska kostnader, t.ex. läkemedel.

Tabell 2. Vinster av rehabilitering i det bästa utfallet (tkr).

Kostnadsposter Vinster efter ett år Vinst över livstiden

Kommunen

140-142 1176-1 192

Landstinget

427

3576

Försäkringskassan

47-157

402-1 340

Staten*

0

0

Individen

6-19

51-172

Arbetsgivaren

9-14

40-121

Skatteintäkter

14-43

121-389

Försäkringsbolag

7-20

52–174

Totalt

650-822 5 417-6 964

* Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och Försäkringskassan.

Det bör noteras här att alla intäkter som härrör ur individens ökade arbetsförmåga (lön, arbetsgivaren intäkt och ökade skatteintäkter) enligt tidigare diskussion har dragits ned till en tredjedel av bruttovärden för att ta hänsyn till risken att andra personer i stället trängs undan från arbetsmarknaden. Därför är dessa poster också förhållandevis små i tabell 2.

Ett normalt utfall

Exemplet ovan gällde ett ovanligt lyckat utfall av fördjupad rehabilitering. I verkligheten är ett sådant lyckokast knappast det vanligaste utfallet. I många fall lyckas rehabiliteringen inte alls. I den aggregerade kalkylen som presenteras senare i avsnitt 2 antas därför uttryckligen att den fördjupade rehabiliteringen i många fall inte ger någon vinst alls.

Men i många, och kanske de vanligaste, fallen lyckas rehabiliteringen delvis. Det kan bero på att någon som varit helt utslagen enbart får en del av arbetsförmågan tillbaka och kanske arbetar då och då. Arbetet är kanske också subventionerat med lönebidrag eller liknande, vilket ibland innebär att arbetsinsatsen inte är fullt så stort som hos en frisk person.

Det kan också bero på att en person som får fördjupad rehabilitering har en viss arbetsförmåga och hälsa i utgångsläget. Även om denna person helt återintegreras i arbetslivet, så är naturligtvis vinsten av

fördjupad rehabilitering inte lika stort som i det ovan undersökta fallet. Detsamma kan också sägas om vårdkostnader. De flesta av tänkbara rehabiliteringskandidater har nog färre än de 107 vårddygn per år som antogs för det mest lyckade utfall ovan.

Ett tredje hänsyn som måste tas är att en del personer även utan fördjupad rehabilitering frisknar till, antingen av egen kraft eller med hjälp av de rehabiliteringsinsatser som redan erbjuds idag.

För att fånga dessa olika möjligheter beskrivs i det följande ett typfall där rehabiliteringen leder till att personen arbetar 15 procentenheter (av heltid) mer än innan rehabiliteringen, samt att sjukvårdsoch andra kostnader minskar med 15 procent. Dessutom antas att det satsas ett visst lönebidrag för att öka arbetsinsatsen.

Dessa antaganden skall inte tolkas bokstavligen så att en stor grupp människor efter fördjupad rehabilitering arbetar på 15 procent deltid fram till pensionen. I stället skall kalkylen ge en genomsnittlig bild över alla de olika varianterna, där en person kanske arbetar heltid två år och sedan går i förtidspension, en annan kanske arbetar halvtid efter rehabilitering med många sjukpass emellan, och en tredje kanske arbetade 85 procent redan innan den fördjupade rehabiliteringen och återställdes helt.

Figur 5. Jämförbar disponibel inkomst hela livet.

0

20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000

16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82

Kronor

Rehabilite Sjuk

Den ekonomiska vinsten för samhället är nu mycket mindre, vilket figur 6 visar. Tabell 3 visar de olika komponenterna i denna beräkning. Vinsten efter ett år är nu betydligt lägre än den genomsnittliga vinsten i det ovan diskuterade Västernorrlandsprojektet.

Figur 6. Intäkter av rehabilitering.

-200000

0

200000 400000 600000 800000 1000000 1200000

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64

Ålder

Kronor

Vinsten ligger ett år efter avslutad rehabilitering runt noll när rehabiliteringskostnaden är inräknad. Den ekonomiska vinsten över livstiden ligger nu mellan drygt 700 000 och knappt en miljon kronor under den återstående tiden fram till pensionsåldern.

Tabell 3. Intäkter av rehabilitering i normalutfallet (tkr).

Kostnadsposter Vinster efter ett år Vinst över livstiden

Kommunen

18

152-154

Landstinget

55

464

Försäkringskassan

6-20

52-174

Staten* (lönebidrag)

-4

-26

Individen

1-3

7-22

Arbetsgivaren

1-2

5-16

Skatteintäkter

2-7

16-50

Försäkringsbolag

1-3

7-23

Totalt

80-104

694-903

* Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och Försäkringskassan.

Båda utfall som diskuterats hittills tar utgångspunkt i försöket med de psykiskt långtidssjuka i Västernorrlandsprojektet. För dessa var vinsten av besparingar i sjukvårdskostnaden sannolikt högre än för många andra diagnoser. Eftersom dygnskostnaden för psykiatrisk slutenvård är hög, så kan en framgångsrik rehabilitering i vissa fall leda till mycket stora besparingar.

För en annan stor grupp av långtidssjuka, de som lider av problem med ryggen och rörelseorganen, är kalkylen däremot en annan. Troligtvis finns i denna grupp större sannolikhet att rehabilitering lyckas. En grundlig utvärdering av fördjupade och mer sammansatta rehabiliteringsinsatser för rygg/nacke, astma- och kranskärlspatienter tydde på betydande vinster i termer av minskade sjukskrivningar och förtidspensioneringar (Nygren, 1999). Hur de medicinska kostnaderna påverkas är dock ännu inte utrett. Ett försiktigt antagande är att den medicinska behandlingen normalt inte innebär sjukhusvård, utan en mer normal blandning av läkarbesök, sjukgymnastik och vissa sjukhusbehandlingar. Besparingen av medicinska kostnaden i det mest lyckade utfallet skulle då kunna ligga på 400 kronor per dag i stället för de knappt tusen kronor som antogs för de psykiskt långtidssjuka. Med det antagandet skulle landstingets besparingar för en person som blir helt rehabiliterad vara 120 000 efter det första året och en miljon under den återstående tiden fram till pensionen. Vinsterna visas i tabell 4. Mot dessa vinster måste återigen rehabiliteringskostnaden på 134 000 kronor ställas.

Tabell 4. De ekonomiska intäkterna av rehabilitering av rygg- och nackpatienter samt andra långtidssjuka (tkr).

Intäkter efter ett år Intäkter under livet

Helt rehabiliterad

340-510 2 920-4 460

Delvis rehabiliterad

24-32

377-710

3 En aggregerad ekonomisk kalkyl

Enligt en kartläggning av köp av rehabiliteringstjänster (RFV, 1999c) under åren 1991–1998 var 30 procent av dem som hade fått någon rehabiliteringsinsats i arbete året efter och 21 procent var i arbete tre år efter. Den genomsnittliga rehabiliteringsinsatsen kostade 34 000 kronor under 1998. I många fall består insatsen inte av mer än en kartläggning av rehabiliteringsbehovet.

Frågan som den aggregerade kalkylen försöker besvara är vilka ekonomiska konsekvenser som skulle uppstå om fler av de sjukskrivna som idag får otillräcklig rehabilitering, alternativt ingen rehabilitering alls, skulle få en intensivare och mer framgångsrik rehabilitering. Kalkylerna på individnivå visar rätt tydligt i vilken riktning de ekonomiska konsekvenserna går. I den mån en kvantifiering av effekter är möjlig kan det vara intressant att undersöka vad den samlade effekten kan bli för samtliga som kommer fråga för rehabilitering. Överlag skall försiktiga antaganden göras för att ge en slags nedre gräns för vilka ekonomiska vinster en fördjupad rehabilitering skulle kunna ge.

Den aggregerade kalkylen bygger på en kartläggning av potentialen för rehabilitering utifrån en genomgång av 15 000 ärenden hos Försäkringskassan. Utgångspunkter för kalkylen visas i tabell 5.

Sammanlagt fanns hösten 1999 ungefär 180 000 personer som varit sjukskrivna i minst en månad. Därtill kommer 420 000 förtidspensionärer. Vi tar inte hänsyn till att sjukskrivningen ökar snabbt och antal sjukskrivna därför riskerar att vara ännu större om några år.

Initialt delas sjukskrivna och förtidspensionärer upp i tre diagnosgrupper. Bland de sjukskrivna har t.ex. 86 000 diagnoser som har samband med rygg eller rörelseorgan (enligt RFV 1999).

Det finns flera undersökningar som tyder på att många skulle kunna komma ifråga för rehabilitering. I en av utredningen initierad analys, RFV (1999b), anser handläggare på försäkringskassan att minst 20 procent av de sjukskrivna borde komma ifråga för rehabilitering. Av

de långtidssjuka själva tror många fler (ca 55 % av alla tillfrågade) att de skulle kunna rehabiliteras.

I kalkylen görs ett försiktigt antagande att femton procent av de sjukskrivna med diagnoser relaterade till rygg- och rörelseorganen kommer i fråga för rehabilitering i så måtto att de vare sig hade tillfrisknat på egen hand eller med traditionella rehabiliteringsinsatser, eller är för illa därhän för en rehabilitering. Detta rör det sig om 13 000 personer. När det gäller de med psykiska besvär antas potentialen för rehabilitering vara lägre, tio procent av de sjukskrivna. De med andra diagnoser, som vi vet minst om, antas försiktigt bara komma i fråga för fördjupad rehabilitering i fem procent av fallen.

När det gäller förtidspensionärer antas att andelarna med respektive diagnos som kommer ifråga för behandling är hälften så stora som för sjukskrivna. Allt som allt är det då drygt 40 000 personer som skulle komma ifråga för en fördjupad rehabilitering. Av dessa kommer den fördjupade rehabiliteringen förmodligen i många fall inte att vara framgångsrikt jämfört med de behandlingsinsatser som sker redan idag.

Som framgår av tabellen är gruppen sjukskrivna som erbjuds rehabilitering lika stor som gruppen förtidspensionerade. Det innebär också för samtliga beräkningar nedan att ungefär hälften av vinsten härrör från rehabilitering de som redan är förtidspensionärer.

Tabell 5. Hur många kan ges fördjupad rehabilitering?

Huvudsaklig diagnos Antal Antal som ges fördjupad rehabilitering

Sjukskrivna

180 000

19 500

Rygg- och rörelseorganen

86 000

12 900 (15%)

Psykiska besvär och sjukdomar

32 000

3 400 (10%)

Andra

62 000

3 200 (5%)

Förtidspensionerade

420 000

21 510

Rygg- och rörelseorganen

197 000 14 775 (7,5%)

Psykiska besvär och sjukdomar

76 000

3 800 (5%)

Andra

147 000 2 940 (2%)

Totalt

600 000

41 000

Nästa steg är att beräkna de tänkbara vinsterna av ett rehabiliteringsprogram. Till en början bortser vi från tidsaspekten och antar att alla som kommer ifråga för rehabilitering får den omedelbart. Tabell 6 visar

antagandet om hur framgångsrik rehabiliteringen kan tänkas bli. Här utgår vi från de typfall som beskrevs i föregående avsnitt och visar hur de som deltar i en fördjupad rehabilitering kan fördelas mellan typfallen. I tabellen visas t.ex. antagandet bland de psykiskt att enbart var tionde blir rehabiliterad, och att 70 procent rehabiliteras delvis (15 % ökad arbetsförmåga). De vinster som uppstår måste ställas mot kostnaderna, som enligt de tidigare gjorda antaganden skulle ligga på 4,3 miljarder kronor.

Tabell 6. Vinster av att 41 000 individer deltar i fördjupad rehabilitering exklusive rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor.

Andel Vinst efter ett år Vinst under livet

Psykiskt långtidssjuka (7 200 personer) Helt rehabiliterade

10 %

0,63

5,2

Delvis rehabiliterade

70 %

0,7

4,7

Ej rehabiliterad alls

20 %

0

0

Rygg/nacke och andra (33 800 pers) Helt rehabiliterade

20%

3,13

26

Delvis rehabiliterade

50%

1,24

8,4

Ej rehabiliterad alls

20%

0

0

SUMMA

5,7

44,3

Men hur känslig är denna kalkyl för antaganden? En känslighetskalkyl kan göras utifrån förändringar i många olika värden i kalkylen. Det mest centrala är emellertid antaganden om hur många som blir helt eller delvis rehabiliterade.

I tabell 7 visas kalkylen först under antagandet att ingen överhuvudtaget blir helt rehabiliterad.

Tabell 7. När ingen blir helt rehabiliterad: Vinster av att 41 000 individer deltar i fördjupad rehabilitering exklusive rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor.

Andel Vinst efter ett år Vinst under livet

(=10 år)

Psykiskt långtidssjuka (7200 personer) Helt rehabiliterade

0 %

0

Delvis rehabiliterade

75 %

0,75

5

Ej rehabiliterad alls

25 %

0

0

Rygg/nacke och andra (33 800 pers) Helt rehabiliterade

0%

0

0

Delvis rehabiliterade

60%

1,5

10,1

Ej rehabiliterad alls

30%

0

0

SUMMA

2,25

15,1

Den fördjupade rehabiliteringen ger således fortfarande en god vinst. Man kan sedan fråga hur låg rehabiliteringskvoten måste vara för att den fördjupade rehabiliteringen skall löna sig. Detta visas i tabell 8. Break-even nås redan om enbart 17–20 procent blir delvis rehabiliterade även om ingen blir helt rehabiliterade.

Tabell 8. När ingen blir helt rehabiliterad: Vinster av att 41 000 individer deltar i fördjupad rehabilitering exklusive rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor.

Andel Vinst efter ett år Vinst under livet

Psykiskt långtidssjuka (7200 personer) Helt rehabiliterade

0 %

0

Delvis rehabiliterade

21 %

0,21

1,4

Ej rehabiliterad alls

79 %

0

0

Rygg/nacke och andra (33 800 pers) Helt rehabiliterade

0%

0

0

Delvis rehabiliterade

17%

0,42

2,9

Ej rehabiliterad alls

83%

0

0

SUMMA

0,63

4,3

Denna beräkning är naturligtvis naiv i den bemärkelsen att det i praktiken inte skulle vara möjligt att rehabilitera alla på en gång. Även om det skulle vara möjligt skulle det åren efter inte finnas en lika stor andel personer som är möjliga att rehabilitera.

Ett alternativt beräkningssätt kan vara att beräkna den vinst per år som skulle göras om man varje år rehabiliterade dem som representerade ett nytillskott. Ett antagande baserad på de ovan refererade kartläggningar av sjukskrivna kan vara att det rör sig om sju tusen personer per år.

Om sju tusen personer deltar i fördjupad rehabilitering varje år blir den årliga kostnaden en miljard kronor. Enligt vår huvudsakliga kalkyl (tabell 6 ovan) skulle break-even nås efter det första året. Men under det andra året kvarstår ju vinsten för många av dessa, samtidigt som ytterligare lika många rehabiliteras. Men efter ett antal år (10 år i räkneexemplet) når de som rehabiliterats först den normala pensionsåldern. För dessa kan då inte fler vinster av rehabilitering beräknas. Figur 7 visar hur vinsten i så fall skulle öka och konvergera mot knappt 10 miljarder kronor per år vilket skall ställas emot den årliga rehabiliteringskostnaden på en miljard kronor.

Figur 7. Den årliga vinsten av att sju tusen personer per år deltar i fördjupad rehabilitering, exkl. rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor.

0 2 4 6 8 10 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

År

4 Slutsatser

En fördjupad rehabilitering som sju tusen personer per år deltar i skulle kunna ge samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor om året. Denna bygger på en rad antaganden som betonats ovan. Nyckelfrågan är hur framgångsrik en fördjupad rehabilitering kan bli i verkligheten.

Antagandena som ligger till grund för beräkningen är ändå i flera avseenden försiktigt hållna. Sju tusen personer som antas delta i rehabiliteringen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade. Enbart 1 260 av dessa sju tusen antas bli helt rehabiliterade. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterad alls. Övriga antas få enbart 20 procent arbetsförmåga.

Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabiliterade. Viktigast kanske är att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinster som de personer som rehabiliteras själva förmodligen upplever i form av ökad livskvalitet och självrespekt.

För säkerhets skull har vi också vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den fördjupade rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte deltagare i en fördjupad rehabilitering ökar sin arbetsinsats med 15 procent och har ett minskat behov av vård och omsorgsinsatser motsvarande 15 procent av det typfall som vi beskriver som en helt lyckad rehabilitering.

Referenser

Forslund, A (1995) “Unemployment: Is Sweden still different?” Swedish Economic Policy Review, 1995, vol 2, nr 1.

Fröhlich, M., Heshmati, A. och Lechner, M. (2000) A Microeconometrid evaluation of rehabilitation of long-term sickness in Sweden. SSE/EFI Working Paper no. 373. Handelshögskolan, Stockholm.

Heshmati, A.och Engström, L.-G. (1999) Estimating the effects of vocational rehabilitation programs in Sweden. SSE/EFI Working Paper no. 298. Handelshögskolan, Stockholm.

Huldt (1998) Psykprojektet i Västernorrland – en samhällsekonomisk utvärdering. Samhalls Resurs AB.

Jonsson, D. och Husberg, M. (1999) Hälsoekonomisk utvärdering av Rehabhuset von Platen – EU-projekt: Socialfond mål 3. CMT Rapport 1999:4, Hälsouniversitetet, Linköpings Universitet.

Josephson, M. (1999) Långtidssjukskrivna i Uppsala kommun. Hakulrapport nr. 1.

Larsson och Bergendorff (1998) Utvärdering av arbetsrehabilitering inom psykiatrisk vård i Västernorrland, 1995–1997.

Lindström, L. (1996) 2 års jämförande uppföljning av sjukskrivningsdata. Göteborgs sjukvård. Rygghälsan.

Lund, K. (1999) Arbetslivsinriktad rehabilitering. SIFO.

Malmquist, C. (2000) Samhällsekonomisk utvärdering av Åsa-projektet. EkOrren AB.

Nygren, Å. (1999) HUR-Projektet – Vetenskaplig utvärdering av rehabilitering. Karolinska Institutet.

OECD (1994) OECD Jobs Study.

RFV (1999a) Enkätresultat. Granskning av sjukfall pågående 1998-09-04

RFV (1999b, på uppdrag av utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen) Behov av arbetslivsinriktade åtgärder för sjukskrivna med rygg- och nackbesvär.

RFV(1999c) Köp av arbetslivsinriktade tjänster 91-98.

Rogers, E.S. (1997) Cost-benefit studies in vocational services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 20/3, 25-33.

Sandemo, G. (1996) Hur drabbas unga vid yrkeshudsjukdom – identifiering av faktorer av betydelse för rehabilitering. Rapport från Yrkes- och miljödermatologiska enheten, nr 1 – 1996.

Vlachos, (1989) Lönebidrag för arbetshandikappade – en samhällsekonomisk utvärdering. Arbetsmarknadsdepartementet, Ds 1989:19.

Appendix: Antaganden bakom beräkningarna

Kalkylmodellen har skapats för att i detalj beräkna en individs egen ekonomi och påverkan på den offentliga sektorn under hela livstiden. Kalkylerna som redovisas i denna rapport tar emellertid sin utgångspunkt i ”representativa” individer som skall svara mot hur en potentiell kandidat för fördjupad rehabilitering kan se ut i genomsnitt. För att beskriva denna representativa individ har vissa förenklade antaganden gjorts. Följande appendix beskriver de viktigaste delarna av kalkylmodellen och förenklade antaganden.

Kalkylmodellen utgår från en löneutveckling år för år under åldern 20 till 64 år. Lönen har satts till genomsnittet för respektive årskull. I löneutvecklingen har beaktats att en del personer arbetar deltid. Källan för information om löneutveckling över arbetslivet är databasen LINDA. Förekomsten av egna företagare har inte beaktats.

Skatter och sociala avgifter

Den allmänna försäkringen omfattar sjukförsäkring, tandvårdsförsäkring, föräldraförsäkring, folkpension och ATP, försäkringarna vid arbetsskada och arbetslöshet samt det nya pensionssystemets försäkringar. Finansiering av dess komponenter sker med sociala avgifter, allmänna skattemedel och avkastning på fonderade medel. De sociala avgifterna tas ut som arbetsgivaravgifter, egenavgifter eller allmänna pensionsavgifter. En särskild löneskatt på 24,26 procent tas ut på anställda och egna företagare som är äldre än 65 år.

1999 uppgår avgifterna för egna företagare till 31,25 procent av redovisat underlag medan arbetsgivaravgifterna för anställda uppgår till 33,06 procent av löneunderlaget.

Såväl anställda som egna företagare har dessutom att betala en allmän pensionsavgift på 6,95 procent av inkomsten upp till 8,06 förhöjda basbelopp (vilket innebär att den högsta pensionsgrundande inkomsten är 7,5 förhöjda basbelopp).

Från 1999 skall staten betala statliga ålderspensionsavgifter för pensionsgrundande socialförsäkringsersättningar och pensionsgrundande belopp för försäkrade som uppfyller kraven för sådana belopp. Avgiften betalas på underlag upp till 8,06 förhöjda prisbasbelopp. För de socialförsäkringsersättningar där allmän pensionsavgift tas ut av individen – exempelvis sjukpenning – är den statliga avgiften 6,4 procent, medan den för övriga är 18,5 procent. Detta som ett led i finansieringen

av det nya pensionssystemet, där finansieringen ursprungligen skulle delas lika mellan den enskilde och arbetsgivaren, med 9,25 procent av pensionsgrundande inkomst för vardera.

Egenföretagare får göra ett avdrag med 9 000 kronor per år före avgiftsberäkningen. Därtill kommer att såväl egenföretagare som arbetsgivare i vissa kommuner inom regionalpolitiska stödområden har rätt till nedsättning av sina avgifter.

Utbetalningar från arbetslöshetsförsäkringen betalas av arbetsmarknadsavgiften som är en del av arbetsgivaravgifterna (5,84 procent) och egenavgifterna (3,30 procent) samt med medel tillskjutna av arbetslöshetskassorna. Arbetslöshetskassornas verksamhet är finansierad av medlemsavgifter och statsbidrag.

Ersättning vid sjukdom

En anställd får sjuklön från arbetsgivaren under de första fjorton dagarna (en karensdag), därefter sjukpenning från försäkringskassan. Sjuklönen är 80 procent av ordinarie lön och andra anställningsförmåner. Sjukpenningens storlek baseras på sjukpenninggrundande inkomst (SGI) vilken i sin tur bestäms av beräknad årlig förvärvsinkomst för anställda och av nettointäkt i rörelsen för egna företagare. SGI bestäms 1999 till lägst 8 800 kronor och högst 7,5 prisbasbelopp. Egna företagare och vissa andra grupper får ersättning enbart från försäkringskassan efter en karensperiod som kan väljas till 3 eller 30 dagar. Sjukpenningen utgår med 80 procent av SGI.

Numera finns tre typer av basbelopp, inkomstbasbelopp, prisbasbelopp och förhöjt prisbasbelopp. De båda senare styrs av konsumentprisindex, medan det första bestäms av ett index för den allmänna inkomstutvecklingen i samhället. För 1999 är prisbasbeloppet 36 400 kronor och ligger till grund för pensioner och vissa andra förmåner. Det förhöjda prisbasbeloppet uppgår till 37 200 kronor och används vid beräkning av pensionsgrundande inkomst och pensionsrätt. Detta kommer efterhand att avlösas av inkomstbasbeloppet.

Om man är sjukskriven mer än fyra veckor skall en rehabiliteringsutredning göras. På basis av denna beslutas rehabiliteringsåtgärder. Arbetsgivaren är inom vissa gränser skyldig att medverka till dessa. Rehabiliteringspenning utgår med 80 procent av SGI. Därtill kan ett särskilt bidrag utgå.

Förtidspension/sjukbidrag

Om arbetsförmågan blir varaktigt nedsatt kan ersättning utgå från pensionssystemet i form av förtidspension eller sjukbidrag med vissa möjliga tillägg. Orsaken till den nedsatta arbetsförmågan skall vara medicinsk och arbetsförmågan skall vara varaktigt nedsatt med minst en fjärdedel för att förtidspension skall komma ifråga. Sjukbidrag kan utgå om arbetskapaciteten inte är varaktigt nedsatt men väntas vara så under minst ett år.

Kraven för att bli berättigad till förtidspension/sjukbidrag har skärpts. Om man inte kan gå tillbaka till sitt vanliga arbete prövas om något annat arbete är möjligt. Försäkringskassorna har fått ökade skyldigheter att utreda den medicinska situationen innan beslut fattas.

Hel förtidspension/sjukbidrag från folkpensioneringen utgår med 90 procent av prisbasbeloppet för ensamstående och med 72,5 procent till gifta personer, alltså något lägre belopp än ålderspension från folkpensioneringen. Tillägg från folkpensioneringen kan ges som pensionstillskott, bostadstillägg (BTP), hustrutillägg och särskilt bostadstillägg (SBTP).

Förtidspension/sjukbidrag från ATP kan utgå för person som uppfyller kraven enligt folkpensioneringen för dessa förmåner och som har tjänat in ATP-poäng för ett antal år.

Pensioner

I beräkningarna har vi bortsett från den påverkan som sjukfrånvaro kan ha på individens pensionsanspråk, eftersom detta oftast är försumbart. Däremot har hänsyn tagits till att frånvaro minskar inbetalningar av pensionsavgifter och andra sociala avgifter.

Arbetsskadeförsäkring

I kalkylen antas att fyra procent av sjukskrivna får ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Försäkrade är alla förvärvsarbetande – även egna företagare – och de som genomgår utbildning, om denna är förenad med särskild risk för arbetsskada. Ersättning utgår enligt samma regler som vid annan sjukdom. Dessutom ersätts alla kostnader för sjukvård, tandvård och särskilda hjälpmedel.

Om vid sjukskrivningens slut arbetsförmågan fortfarande är nedsatt kan livränta utgå fram till pensioneringen vid 65 års ålder. Livräntan ersätter hela den inkomstförlust som blivit resultatet av skadan, den är skattepliktig samt pensionsgrundande. Livränta utgår om arbetsför-

mågan har nedsatts med minst en femtondel och syftar alltså till att fylla ut inkomstbortfallet.

Arbetslöshetsförsäkring

I kalkylen har antagits att 22 procent av sjukskrivna är arbetslösa. Två tredjedelar av dessa antas få arbetslöshetsersättning, övriga socialbidrag.

Det kontanta arbetsmarknadsstödet (KAS) upphörde från årskiftet 1997/98 och ersattes med en ny grundförsäkring som kan ge ett maximalt grundbelopp på 240 kronor per dag för någon som arbetat heltid. Detta kräver att ett arbets- eller studerandevillkor är uppfyllt.

Som ett komplement till grundförsäkringen finns en frivillig inkomstrelaterad försäkring. Tillsammans ger de två försäkringarna en dagpenning som motsvarar 80 procent av förlorad inkomst, dock maximalt 580 kronor per dag fem dagar per vecka (alltså 11 800 kronor per månad). Ersättningen är pensionsgrundande och skattepliktig. En karenstid på fem dagar är kopplad till försäkringarna.

Ersättning utgår under 300 dagar (450 dagar för personer äldre än 57 år) vid första arbetslöshetstillfället. Efter prövning av arbetslöshetskassan kan en ny period erbjudas.

Den arbetslöse måste vara beredd att söka och tillträda ett lämpligt arbete som anvisas av arbetsförmedlingen, under förutsättning att det erbjuder en lön som överstiger dagpenningen. Om ett sådant erbjudande avvisas kan resultatet bli avstängning från rätten till ersättning från arbetslöshetskassan i upp till 60 ersättningsdagar.

Socialbidrag

Det yttersta skyddsnätet i socialpolitiken erbjuds av socialtjänsten i form av försörjningsstöd och annat ekonomiskt stöd. Försörjningsstödet omfattar dels ett schablonbidrag enligt en riksnorm, dels bidrag för skäliga kostnader för vissa utgifter. Schablonbidraget avses täcka kostnader för mat, kläder, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dagstidning, telefon och TV. År 1999 är riksnormen för dessa kostnader 2 900 kronor per månad för ensamstående och 4 870 kronor för gifta tillsammans (utan barn). Bidraget för vissa utgifter skall täcka kostnaderna för bostad, arbetsresor, hemförsäkring, läkarvård mm.

Annat ekonomiskt stöd utöver försörjningsstödet, kan avse bidrag till hemutrustning, resor och vissa behandlingar. Ett flertal kommuner tillämpar egna socialbidragsnormer där man lagt samman andra kost-

nader än riksnormens till en schablon. En för riket genomsnittlig sådan utvidgad norm torde 1999 ligga på nivån 7 250 kronor per månad för ensamstående.

Familjepolitik

Den allmänna försäkringen ger ekonomiskt kontantstöd till föräldrar i samband med barns födelse och uppväxt. Stödet kan utgå som havandeskapspenning, föräldrapenning, samt tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn.

Föräldrapenning betalas ut under högst 450 dagar. Dessa dagar kan tas ut till det att barnet fyllt 8 år eller gått ut första klass, om detta sker senare. Flerbarnsfödsel ger högre bidrag. Föräldrarna har rätt att fördela de tillgängliga dagarna lika mellan sig. Föräldrapenning utgår med samma belopp som sjukpenningen, dock finns en garantinivå på 60 kronor per dag vid låg eller ingen sjukpenning. Dessutom gäller för alla att föräldrapenningen är begränsad till 60 kronor under en period om 90 dagar.

Föräldrapenning vid vård av sjukt barn kan utgå under längst 60 dagar per barn och år. Nivån är densamma som vid barns födelse. Barnbidrag och underhållsstöd har inte explicit beaktats i beräkningarna eftersom det antas att det inte påverkas av sjukdom eller rehabilitering.

Läkarbesök och sjukhusvård

Sjukhuskostnader för den representativa individen med psykiska sjukdomar har schablonmässigt satts till 980 kronor per hel sjukdag. Detta är ungefär i enlighet med flera av utvärderingarna som diskuterats ovan. För andra sjukskrivna har sjukvårdskostnaderna satts till 400 kr per hel sjukdag.

Besök hos läkare i primärvården är 1999 belagda med en patientavgift på 120 kronor. Det första besöket hos en specialistläkare efter remiss från distriktsläkare eller husläkare kostar 110 kronor för patienten. Uppföljande besök hos specialistläkare kostar 230 kronor. För ett besök hos distriktssköterska är patientavgiften 60 kronor. Även sjukgymnaster omfattas av systemet.

I den slutna vården utgår avgifter varierande mellan 70 och 80 kronor per dygn beroende på ålder, den lägre taxan för patienter som fyllt 70 år. Förtidspensionärer under 40 år betalar 40 kronor per dygn.

Systemet är kompletterat med ett högkostnadsskydd, som innebär att en patient inte behöver betala mer än 900 kronor i patientavgifter

under ett år till landstingets mottagningar eller till privata mottagningar som ersätts av landstinget. Frikortet gäller dock inte vid inläggning på sjukhus.

Inköp av läkemedel på recept beläggs med egenavgifter i kombination med subventionering enligt en rabattrappa. Systemet är konstruerat på ettårsbasis och innebär att inköp av mediciner upp till 900 kronor betalas utan subvention. Därefter erhålls 50 procents rabatt upp till en kostnad om 1 700 kronor. Rabatten stiger sedan till 75 procent upp till kostnad på 3 300 kronor och till 90 procent upp till 4 300 kronor. Kostnader utöver denna nivå subventioneras till 100 procent via ett frikort. Detta betyder att kostnaden för receptbelagda mediciner inte kan överstiga 1 800 kronor under en 12-månadersperiod. Efter ett år börjar proceduren om med osubventionerade mediciner upp till 900 kronor. Nivån för högkostnadsskyddet höjdes under 1999 från tidigare 1 300 till 1 800 kronor.

Bostadsstöd

Bostadsbidrag kan betalas ut till barnfamiljer och ungdomar utan barn. Ett preliminärt bidrag beviljas efter ansökan och betalas ut skattefritt i lika belopp per månad. Efter taxeringen för det år när bidraget utgått görs en avstämning mot ett slutligt fastställt bidrag.

Barnfamiljer kan ha rätt till bidrag för bostadskostnader och ett särskilt bidrag för hemmavarande barn. Det senare utgår med 600, 900 eller 1 200 kronor per månad för respektive ett, två eller fler än två barn. Bidraget för bostadskostnader baseras på regler för bostadsstorlek vid olika antal barn. Det slutliga bidragets storlek per månad bestäms sedan av inkomstens storlek, på så sätt att summan av de båda ovannämnda komponenterna minskas med 20 procent av den del av den bidragsgrundande inkomsten som överstiger 9 750 kronor per månad. Den bidragsgrundande inkomsten är summan av inkomster från tjänst, näringsverksamhet och kapital. Den påverkas dock också av storleken på en förmögenhet som överstiger 100 000 kronor.

Privata kompletterande försäkringar

Det offentliga systemet är i Sverige liksom i andra länder kompletterat med olika grader av privata försäkringar. I Sverige är till exempel vissa avtalsförsäkringar viktiga. I kalkylen har antagits att PTK-avtalet är representativ. Tabellen nedan illustrerar situationen på det privata tjänstemannaområdet (PTK). För LO-kollektivet kan detta innebära en

viss överskattning. Men å andra sidan har inte helt frivilliga försäkringar räknats med alls.

Socialförsäkringar och avtalsförsäkringar inom PTK-området

Socialförsäkring

PTK-avtal

Sjukdom Dag 1: karensdag

Dag 2-14: sjuklön 80% Dag 15- : sjukpenning 80% upp till 7,5 basbelopp

Dag 15-90: sjuklön kompletterar upp

till 90%

Dag 91- : sjukpension 65% för del av lön över 7,5 basbelopp

Arbetsskada Som vid sjukdom Bestående skada: förtidspension samt livränta upp till 100% för inkomster upp till 7,5 basbelopp

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada (TFA) ger ersättning för olika merkostnader, för lyte och men samt för sveda och värk Inkomstbortfallskompension upp till 100% om arbetsgivaren varit vållande

Ålderspension Folkpension ATP Pensionstillskott och bostadstillägg

ITP 10% upp till 7,5 basbelopp 65% för inkomster häröver Kompletterande ITP härutöver

Förtidspension Som ålderspension ITP:s sjukpension 15% för lön under 7,5 basbelopp 65% härutöver Arbetslöshet Arbetslöshetsförsäkring 80% upp till 580 kr Grundförsäkring ger 240 kr En veckas karens

Avgångsersättning (AGE) ger 75% av lönen över taket Andra förmåner enligt trygghetsavtal Minst 40 års ålder

Schematisk översikt över försäkringssystem

Huvudsaklig källa för information om sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och förtidspension:

Social Security Programs Throughout the World Social Security Administration. SSA Publication No. 13 - 11805, August 1999 Washington D C, US Goverment Printing Office

Sjukförsäkring

Arbetsgivarmodell

Land/ Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl Finansiering

Gällande lag från år

Arbetsgivarperiod/sjuklön

Väntetid (Karens)

Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner

Maximitid

Nederländerna

1996

52 veckor

Nej

70 %

Nej

52 veckor Försäkrad 11,8 % Arbetsgivare: 5,85 % Stat: Subvention av sjukvårdsförmåner

Australien

1991

Varierar mellan olika delstater. Obegränsad i New South Wales

7 dagar Enhetligt belopp anpassat efter försörjningsbörda

Nej Försäkrad: 1,5 % av viss inkomst (för sjukvård) Arbetsgivare: – Stat: dagpenning för mindre bemedlade, del av sjukvård

USA

2

Varierar mellan delstaterna

Varierar mellan olika delstater. Frivillig i Kalifornien

7 dagar Varierande, t.ex. 53–75 %

52 veckor Försäkrad: 1,2 % för sjukpenning, 1,45 % för sjukhusvård Arbetsgivare: 1,45 % för sjukhusvård, varierande andel för sjukpenning

1

Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges.

2

Avser 5–6 delstater, däribland Kalifornien.

Avtalsmodell

Land/ Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl Finansiering

Gällande lag från år

Arbetsgivarperiod/sjuklön

Väntetid (Karens)

Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner

Maximitid

Frankrike

1978

Nej

3 dagar 50–66,7 %, anpassat efter försörjningsbörda

Nej

360 dagar under en 3årsperiod. Vissa sjukdomar 3 år.

Försäkrad: 6,8 % Arbetsgivare: 12,80 % Stat: del av sjukvård

Spanien

1994

Nej 4 dagar. Lön utbetalas dock ofta under tiden

12 mån. Kan förlängas till 18 mån. (30 mån i vissa fall)

Tyskland

1988

6 veckor

Nej 6 veckor: 100 % därefter 70 %

Nej

78 veckor under en 3-årsperiod

Försäkrad: 6,9 % Arbetsgivare: 6,9 % Stat: för arbetslösa

3

Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges.

4

Avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, förtidspension och efterlevandepension.

Offentlig modell

Land/ Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl Finansiering

Gällande lag från år

Arbetsgivarperiod/sjuklön

Väntetid (Karens)

Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner

Maximitid

Danmark

1989

14 dagar

Nej

<2 758 kr/vecka, stat och kommun 100 %

Nej 52 veckor under 18 månader

Försäkrad: – Arbetsgivare: – Stat/kommun: hela kostnaden

Finland

1996

Nej (Ingen lagstadgad sjuklön)

10 dagar Lön utgår enligt avtal från dag 1

70, 40, 25 % (regressiv)

Nej 300 vardagar inkl. lördagar

Försäkrad: 1,5 % Arbetsgivare: Privat 1,6 % Offentlig 2,85 % Stat: resten

Norge

1997

16 dagar Endast vid tillfälliga anställningar (14 dagar)

100 %

Nej

52 veckor

Försäkrad: 7,8 % Arbetsgivare: 14,1 % Stat: eventuellt underskott

Storbritannien

1994

28 veckor (lön)

>66 GBP per

vecka)

Nej (lön

<66 GBP per

vecka)

3 dagar

3 dagar

Enhetligt belopp 59,55 GBP per vecka

Enhetligt belopp efter försörjningsbörda

Nej

Nej

28 veckor

28 veckor

Försäkrad: 10 %

Arbetsgivare: 12,2 %

Stat: störst del av NHS

5

Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges.

6

Avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, ålderspensionsförsäkring, förtidspension, arbetsskadeförsäkring och arbetslöshetsförsäkring.

7

I vissa inkomstklasser, avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pension, 15 % av dessa går till

finansiering av sjukförsäkring (National Health Service).

8

Såsom de försäkrade.

9

Sjukförsäkring (National Health Service).

Arbetsskadeförsäkring 1999

Arbetsgivaremodell

Land/ Gällande lag från år

Typ av försäkring Ersättning vid tidsbegränsad arbetsoförmåga

Ersättning vid bestående arbetsoförmåga

Differentierade arbetsgivaravgifter/ premier

Finansiering

Nederländerna Integrerad i sjukförsäkring/förtidspensionsförsäkring

Se sjukförsäkring Se förtidspension Nej Integrerad i sjukförsäkring/förtidspensionsförsäkring

Australien

Förmånerna varierar mellan delstaterna.

Offentlig eller privat försäkringsgivare

Minst 95 % * i 26 veckor. Kan förlängas på en lägre nivå.

Samma som vid *. Även proportionell partiell förmån. Engångsbelopp förekommer.

Ja Arbetsgivare: hela kostnaden, vissa arbetsgivare undantagna och står för kostnaderna vid skada.

USA

Förmånerna varierar mellan delstaterna.

Offentlig, privat, egenförsäkring

66–75 %. Utgår efter 2–7 dagars väntetid upp till 6 veckor.

Total arbetsförmåga 66–75 % av arbetsinkomst, proportionell partiell förmån.

Ja Försäkrade: nominella avgifter i några delstater. Arbetsgivare: hela kostnaden i de flesta delstater, merparten i andra, i genomsnitt 2,05 %

Avtalsmodell

Land/ Gällande lag från år

Typ av försäkring Ersättning vid tidsbegränsad arbetsoförmåga

Ersättning vid bestående arbetsoförmåga

Differentierade arbetsgivaravgifter/ premier

Finansiering

Spanien

1994

Ingen särskild arbetsskadeförsäkring

75 % av basbeloppet upp till 12 mån. (18, 30 mån.)

Se förtidspension Ja Arbetsgivare: 0,812–16,20 %. i genomsnitt 1,98%

Frankrike

1994

Offentlig försäkringsgivare

60 % i 28 dagar, 80 % därefter.

Väntetid 1 dag.

100 %. Formel för partiell förmån. Nedsättning av arbetsförmåga mindre än 10 %: engångsbelopp

Ja Arbetsgivare i genomsnitt 2,26%

Tyskland

1996

Olika försäkringsgivare för olika branscher med partsammansatt förvaltning

Se sjukförsäkring Total arbetsoförmåga: 66,7 % av föregående årets arbetsinkomst. Nedsättning minst 20 %: proportionell partiell förmån.

Ja Arbetsgivare i genomsnitt 1,4 % Stat: subvention av olycksfallsförsäkring för jordbrukare, studeranden

10

Kan förlängas till 18 månader, i särskilda fall till 30 månader.

Offentlig modell

Land/ Gällande lag från år

Typ av försäkring Ersättning vid tidsbegränsad arbetsoförmåga

Ersättning vid bestående arbetsoförmåga

Differentierade arbetsgivaravgifter/ premier

Finansiering

Danmark

1998

Privat olycksfallsförsäkring, oberoende arbetssjukdomsförsäkring

Se sjukförsäkring Total arbetsoförmåga: 80 % av föregående årets inkomst. 50–99 % nedsättning: proportionell förmån. 15–49 % nedsättning: engångsbelopp

Ja Tidsbegränsad arbetsoförmåga: sjuklön se sjukförsäkring. Bestående oförmåga: arbetsgivare

Finland

1981

Privat försäkringsgivare

100 % Nedsättning minst 10 %: proportionell förmån. Upp till 12 mån.

Total arbetsoförmåga: 85 % Nedsättning minst 10 %: proportionell förmån.

Ja Arbetsgivare: 0,5–11,7 %, i genomsnitt 1,4 %. Staten undantagen, står för kostnaderna vid skada.

Offentlig modell

Land/ Gällande lag från år

Typ av försäkring Ersättning vid tidsbegränsad arbetsoförmåga

Ersättning vid bestående arbetsoförmåga

Differentierade arbetsgivaravgifter/ premier

Finansiering

Norge

1997

Privat försäkringsgivare

Sjukpenning upp till 52 veckor, därefter rehabiliteringsersättnin g eller förtidspension

Total arbetsoförmåga: 100 % av basbeloppet

.

Nedsättnng minst 16 %: proportionell partiell förmån. Nedsättning mindre än 30 %: engångsbelopp. Även inkomstbaserad förtidspension.

Nej Arbetsgivare: 14,1 %

Stat: eventuellt underskott

Storbritannien

1992

Offentlig försäkringsgivare

Samma som statlig kortvarig ersättning vid arbetsoförmåga

52 veckor

Total arbetsoförmåga: upp till 108,10 GBP per vecka. 15 veckors väntetid. 14–90 % nedsättning: partiell förmån.

Nej Se sjukförsäkring

11

45 370 NOK 1999.

12

Inkl. ålderspension, förtidspension, arbetsskada.

13

Inkl. ålderspension, förtidspension, arbetsskada.

Förtidspension

Arbetsgivaremodell

Land/ Gällande lag från år

Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner/ ersättningsnivå

Omprövning Finansiering

Nederländerna

1966, 1998

Från 15 år Minst 15 % nedsättning av arbetsoförmåga. Medicinska skäl.

70 % Sex partiella förmåner Omprövas efter ett år och därefter vart tredje år efter en läkarundersökning

Arbetslösa försäkrade: 8,42 % Arbetsgivare: 6,95 % (generell), 0,85 % (i genomsnitt, differentierad). Ett tillägg på 2,2 % av årlig lönesumma upp till ett tak. Stat: upp till socialbidragsnorm

14

Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges.

Arbetsgivaremodell

Land/ Gällande lag från år

Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner/ ersättningsnivå

Omprövning Finansiering

Australien

1992

Från 18 år. Minst 20 % nedsättning av arbetsförmåga, oförmåga att arbeta 30 tim/vecka eller att omskola sig de närmaste 2 åren. Behovsprövad om inte blind.

Högst 178,65 AUD per vecka

Nej Ingen information Stat: hela kostnaden

USA Nedsatt arbetsförmåga Oförmåga att förvärvsarbeta minst 1 år. Medicinska skäl

Upp till 2 552 USC/mån för familj, 1 701 USD för ensamstående

Nej

Nej Försäkrad: 6,2 % Arbetsgivare: 6,2 % Stat: behovsprövad förtidspension

15

Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges.

Avtalsmodell

Land/ Gällande lag från år

Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner/ ersättningsnivå

Omprövning Finansiering

Frankrike

1995

Minst 2/3 nedsättning av försörjningsförmåga i alla yrken. Medicinska skäl.

50 %

30 % Kan omprövas när som helst

Försäkrade: 6,8 % Arbetsgivare: 12,8 % Stat: 12 % tilläggsavgift på vissa försäkringspremier

Spanien

1985

Från 16 (18) år Yrkesoförmåga: minst 33 % nedsättning. Medicinska skäl

Total arbetsoföråga: 100 % av basbeloppet Total arbetsoförmåga i yrket: 55 % (75 % om över 54 år)

Yrkesoförmåga (varaktig, partiell): engångsbelopp motvarande 75 % av basbeloppet under två år

Ingen information Försäkrade: 4,7 % Arbetsgivare:23,6 % Stat: årlig subvention

Tyskland Avgifter inbetalda i minst 60 månader. Yrkesförmåga: minst 50 % nedsättning. Medicinska skäl Arbetsförmåga: minst 6/7 nedsättning. Medicinska skäl

Pensionsfaktor 0,667

Pensionsfaktor 1

Nej

Nej

Nej Försäkrad: 9,75 % Arbetsgivare: 9,75 % Stat: eventuellt underskott

16

Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges.

17

Gemensam för förtidspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring (jämför sjukförsäkring).

Offentlig modell

Land/ Gällande lag från år

Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner/ ersättningsnivå

Omprövning Finansiering

Danmark

1984

Från 18 år. Minst 50 % nedsättning av arbetsförmåga. Medicinska skäl/ sociala skäl.

2 generella och 2 behovsprövade förmåner. Enhetliga belopp.

67 %, 50 %

Tre typer av förmånader

Ingen information Stat: hela kostnaden

Finland

1996, 1998

Generell: Från 16 år. Inkomstprövad. Hänsyn till hälsa, ålder yrkesskicklighet m.m. Inkomstrelaterad: Från 14 år. Minst 40 % nedsättning av arbetsförmåga. Även sociala och ekonomiska skäl. Båda: Även individuell förtidspension 58–64 år (ålder, arbetsförhållanden, slitage)

Ca 60 % (generell + inkomstrelaterad)

Nej

100 %, 50 %

Ingen information Försäkrad: – Arbetsgivare: 2,4–4,9 % (privat), 3,95 % (offentlig) Stat: 36 %

Försäkrad: 4,7 % Arbetsgivare: 10,34–24,35 % beroende på ålder, kön, antal anställda

18

Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges.

Offentlig modell

Land/ Gällande lag från år

Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full arbetsoförmåga

Partiella förmåner/ ersättningsnivå

Omprövning Finansiering

Norge

1997, 1998

Från 18 år Generell: Minst 50 % nedsättning av arbetsförmåga. Medicinska skäl huvudorsak Inkomstrelaterad: Minst 50 % nedsättning av arbetsförmåga, 3 års avgifter över basbeloppet. Medicinska skäl huvudorsak

Upp till 100 % av basbeloppet, minst 50 % av förväntad ålderspension.

42 % av basbeloppet x pensionspoäng för de 20 bästa åren

Proportionell till arbetsoförmåga

Proportionell till arbetsoförmåga

Ingen information

Försäkrade: anställda 7,8 % Arbetsgivare: 14,1 %, sänt avgift i vissa regioner Stat: eventuellt underskott

Storbritannien

1995

a) Avgifter inbetalda i två år. Medicinska skäl.

b) Från 16 år. Medicinska skäl.

66,75 GBP per vecka + ev. andra förmåner

40,35 GBP bidrag vid grav invaliditet + ev. andra förmåner

Nej

Nej

Nej

Försäkrad: 10 % Arbetsgivare: 12,2 % Stat: Hela kostnaden för inkomstprövade bidrag och avgiftsfria bidrag

19

Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges.

20

Gemensam för förtidspension, ålderspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring och arbetslöshetsförsäkring.

21

Av löneinkomst mellan 66 GBP och 500 GBP i veckan. Frivillig anslutning för anställda med veckolön understigande 66 GBP.

Finansieringen

avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pensionsförsäkring.

Rättigheter, stöd och drivkrafter vid arbetsoförmåga och rehabilitering 1999

Arbetsgivaremodell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa

Positiva

Negativa

Nederländerna I princip upp till 2 år under förtidspension

Nej Tilläggsförmån för dem som riskerar lägre lön vid arbetsåtergång. Partiella förtidspensioner finns. Förtidspension omprövas.

Ingen karens i sjukförsäkringen Ingen partiell sjukpenning.

Relativt hög förtidspension

Sjuklöneperiod 52 veckor. Böter för sen rapportering till socialförsäkring. Del av avgift till förtidspension är differentierad.

Australien

Nej. Diskrimineringslag.

Karens i sjukförsäkringen 7 dagar. Sjukpenning och förtidspension inte inkomstrelaterade.

Ingen partiell sjukpenning/ förtidspension

Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkring. Lönebidrag. Medel till anpassning av arbete.

Ingen sjuklöneperiod

Arbetsgivaremodell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa

Positiva

Negativa

USA Under sjukskrivning, 12 veckor (inte generell)

Nej

Diskrimineringslag

Karens i sjukförsäkringen 7 dagar. Relativt låg sjukpenning. Skatteavdrag på lön p.g.a. nedsatt arbetsförmåga för låginkomsttagare. Engångsbelopp vid arbetsskador förekommer. Sjukpenning och förtidspension inte inkomstrelaterad. Tidsbegränsad arbetsskada: endast 6 veckors ersättning

Ingen partiell sjukpenning/ förtidspension.

Rättsprocesser om skadestånd vid arbetsskada

Lön får understiga gängse nivå p.g.a. nedsatt arbetsförmåga.

Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkring.

Ingen risk för skadestånd vid arbetsskador hämmar anpassning av arbetsplats tills skadeståndsfrågan är löst.

Avtalsmodell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa

Positiva

Negativa

Frankrike

Ja.

Arbetsgivaren måste skaffa ett annat arbete vid eventuellt avsked.

Ja Karens i sjukförsäkringen 3 dagar. Ersättning under omskolning högre än övriga relevanta förmåner. Bonus efter genomförd utbildning. Förtidspension omprövas.

Ingen partiell sjukpenning

Straffavgift för att inte anställa personer med nedsatt arbetsförmåga upp till kvoten. Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkringen.

Ingen sjuklöneperiod

Spanien

Ja

Ja.

Även distrimineringslag

Karens i sjukförsäkringen 4 dagar. Total ykresoförmåga ger lägre förtidspension än total arbetsoförmåga.

Ingen partiell sjukpenning

Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkring

Sjuklöneperiod 15 dagar

Avtalsmodell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa

Positiva

Negativa

Tyskland

Ja. Arbetsgivaren kan dock ansöka om tillstånd att avskeda hos en särskild myndighet.

Ja En intern medhjälpare på företaget kan avlönas helt eller delvis av myndigheterna.

Total yrkesoförmåga ger lägre förtidspension än total arbetsoförmåga.

Ingen karens i sjukförsäkringe n, 100 % i sjuklön. Ingen partiell sjukpenning, förtidspension

Sjuklön 6 veckor. Straffavgift för att inte anställa personer med nedsatt arbetsoförmåga upp till kvoten. Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkringen .

Offentlig modell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa Positiva

Negativa

Danmark Möjligt att avskeda efter 120 dagars sjukskrivning

Nej Medhjälpare på arbetet

Ingen karens i sjukförsäkringen

Sjuklön 14 dagar. Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkring

Lagstadgad

Finland

Ja

Nej Högre förtidspension under rehabilitering

Ingen partiell sjukpenning

Ingen karens p.g.a. lön enligt avtal

Differentierade avgifter i arbetsskadeförsäkring

Sjuklön enligt avtal i 8 vardagar

Ingen lagstadgad sjuklöneperiod

Norge

Nej Sjukpenning dras in om fördjupat läkarutlåtande inkl. den försäkrades förklaring inte kommit in efter 8 veckor. Höjd fribelopp vid förtidspension. Vilande förtidspension i 3 år

Ingen karens i sjukförsäkringen. Sjuklön/sjukpenning 100 %

Sjuklön 16 dagar

Avgifter till arbetsskadeförsäkringen inte differentierade

Offentlig modell

Land Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Ekonomiska drivkrafter för försäkrade

Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare

Anställningstrygghet

Kvotering Stöd vid rehabilitering/ återgång i arbete

Positiva

Negativa Positiva

Negativa

Storbritannien Ja

Nej. Diskrimineringslag

Personliga vägledare/medhjälpare på arbetet

Karens i sjukförsäkringen 3 dagar. ”Fuskinspektion”. Skatteavdrag om man skaffar sig arbete trots nedsatt arbetsförmåga. Sjukpenning endast i 28 veckor. Sjukpenning och förtidspension inte inkomstrelaterade

Ingen partiell sjukpenning/ förtidspension.

Sjuklön i 28 veckor

Avgifter till arbetsskadeförsäkringen inte differentierade

Arbetslivsinriktad rehabilitering – synsätt och forskningsbehov

Kerstin Ekberg Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering (RAR) Hälsouniversitetet 581 85 Linköping

Bakgrund

Behovet av en ökad satsning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering är påtaglig. Området är inte speciellt väl avgränsat vare sig avseende teoretisk grund, grundläggande värdesystem, metoder eller fokus. Över åren tycks det dock ha utvecklats en förändring i synsätt. Utvecklingen har gått från att fokusera på diagnos eller specifika symptom som utgångspunkt för rehabiliteringsprocessen till att fokusera på individen som helhet och hennes förutsättningar eller resurser (Wright 1980) och i viss mån även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hennes hälsa (ohälsa). Synsättet på vilka förhållanden som anses befrämja eller hindra hälsa/ohälsa har även förändrats från att vara relativt snävt inriktat på individens inre resurser i form av vilja, förmåga, motivation, till att även i någon omfatta vilka yttre förhållanden som befrämjar vilja, förmåga eller motivation, och på sikt hälsa. Hittills har intresset i hög grad riktats mot strukturella förhållanden, t.ex. vem skall betala för vad och när. Ett mer processinriktat synsätt där arbetslivsinriktad rehabilitering inriktas på vilka förhållanden och förhållningssätt som under olika faser befrämjar hälsa respektive ohälsa för olika grupper och individer kan vara mer fruktbart. Denna utveckling leder i sin tur till att ansvar och roller mellan rehabiliteringsaktörer och de sjukskrivna måste förändras.

Det mer processinriktade förhållningssättet bygger på en annan människosyn än den som hittills dominerat inom samhället gentemot personer som är i behov av stöd eller hjälp. De nya tankegångarna utgår i högre grad från att individen har egna resurser och kapacitet som kan mobiliseras och utvecklas.

Hälsa

Arbetslivsinriktad rehabilitering kan sägas syfta till att individen skall uppnå tillräcklig hälsa för att kunna arbeta (i enlighet med arbetslinjen). Under senare år har dock arbetslinjen ibland ifrågasatts, då det är sannolikt att för vissa individer befrämjas hälsa och livskvalitet inte i första hand av återgång i arbete. Vi måste därför inledningsvis diskutera vad vi avser med ”hälsa”, eftersom detta har betydelse för den fortsatta synen på behov av utveckling och forskning. Med den utveckling av ohälsa som vi ser i dagens samhälle, med en ökande andel långtidssjuka i olika former av stressrelaterade besvär, är det betydelsefullt att klargöra olika synsätt på hälsa respektive ohälsa, eftersom olika synsätt leder till att man prioriterar olika former av rehabilitering. Inte minst individens egen roll påverkas av vilket synsätt på hälsa man företräder från samhällets och rehabiliteringsaktörernas sida.

Under senare tid har ett par olika huvudperspektiv på hälsodefinitioner utvecklats. Det ena synsättet bygger på ett traditionellt medicinskt perspektiv. Med utgångspunkt från ett biologiskt synsätt beskrivs hälsa som det tillstånd som statistiskt är normaltillståndet (Boorse 1977). Hälsa är enligt detta synsätt frånvaro av sjukdom och en individ har fullständig hälsa endast om hon inte har en sjukdom (en skada i ett kroppsorgan). Härigenom inriktas rehabilitering på huvudsakligen medicinska insatser. Om skadan eller sjukdomen behandlats framgångsrikt har individen återfått sin hälsa. Därmed förväntas hon även ha arbetsförmåga. Erfarenheten visar emellertid att inte enbart den fysiska hälsan har betydelse för om individen kan återgå i arbete eller ej.

För många står hälsa för ett annat synsätt, som bygger på holistiska definitioner, där människans handlingsförmåga eller aktivitet är utgångspunkten. Ett exempel är Nordenfelt (1986, 1995) som har definierat människans hälsotillstånd som balansen mellan hennes uttalade mål för handling och hennes inre resurser eller förmåga att förverkliga dessa mål, i det sammanhang (standardomständigheter) hon befinner sig. ”Att ha hälsa är relaterat till i vilken utsträckning människa har förmågan att förverkliga sina vitala mål givet rimliga förutsättningar, socialt, kulturellt och ekonomiskt ” (Nordenfelt 1991). Vitala mål är de

grundläggande mål som är viktiga för individen och som hon själv värdesätter. ”Hälsans kärna finns i människors handlingsförmåga och inte i fysiologiska kroppsförändringar” (Nordenfeldt 1996). Detta kan tolkas som att vi inte alltid, i vår roll som experter eller samhällsaktörer, med säkerhet kan ange vilka insatser som är bäst för olika individer. I olika faser i livet, och beroende på vilken bakgrund man har, är de vitala målen och förutsättningarna för handlingsförmåga olika. Det primära i en rehabiliteringsprocess blir inte att uppställa mål åt individen, eller att ange med vilka metoder hon ska uppnå dessa mål, utan snarare att tillse att det skapas möjligheter för individen att själv formulera rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter och handlingar nå sina mål.

Som en konsekvens av ett holistisk synsätt på hälsa bör rehabilitering och hälsofrämjande insatser omfatta arbete på flera nivåer:

1. Förändring eller anpassning av det yttre sammanhanget för att förebygga ohälsa.

2. Förändring eller utveckling av personens inre resurser och förmågor för att öka hennes handlingsförmåga.

3. Förändringar som leder till att individen kan utveckla sina vitala mål och därmed öka sin hälsa och livskvalitet.

Det yttre sammanhanget

Det yttre sammanhanget utgörs av arbetsplats, familjesituation och sociala nätverk samt samhällsaktörerna. Det yttre sammanhangets roll och betydelse för en framgångsrik rehabiliteringsprocess har t.ex. visats för personer med en anställning, där rehabilitering är mer framgångsrik om rehabiliteringsprocessen involverar arbetsplatsen, och att det finns en benägenhet i individens omgivning att stödja och medverka i förändringsarbetet (t.ex. Ekberg m.fl. 1994). Personer som uppger sig ha bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning, än de som har ett bättre arbetsinnehåll (Ekberg och Wildhagen 1996).

För personer som saknar anställning är samhällsaktörerna betydelsefulla som ”yttre sammanhang”. Väsentliga karakteristika som stimulerar individens handlingsförmåga är förhållanden som ger trygghet (Gustavsson m.fl. 1998), inflytande, delaktighet och socialt stöd (Karasek och Theorell 1990, Starrin 1997). I flera studier (Svenning 1993, Hane 1999) har man beskrivit att individen upplever sig kränkt eller illa hanterad, delvis som en konsekvens av att rehabiliteringsaktö-

rerna ej haft förenliga mål, delvis som en konsekvens av bristande socialt stöd och små möjligheter för individen att vara aktivt delaktig i sin rehabilitering. I en situation där man saknar tillit blir benägenheten (motivationen) att medverka i en rehabiliteringsprocess hämmad. Ett problem idag är att individens möjligheter att använda sina resurser begränsas av de strukturella förutsättningar som styr rehabiliteringsaktörerna under en rehabiliteringsprocess (Svenning 1998, Hane 1999).

Arbetsplatsens betydelse under rehabiliteringsprocessen

Anställda som till följd av olika symptom eller besvär under en period inte kunnat uppfylla sin roll på arbetsplatsen eller som haft upprepade kortare sjukperioder, kan uppfattas som ”mindre önskvärda” på arbetsplatsen eftersom de är mindre produktiva eller oregelbundet frånvarande. Försök till återgång i arbete efter rehabilitering kan återuppväcka negativa attityder och förväntningar från kollegor och arbetsledare, dvs. det utvecklas krafter emot individens återgång. Dessa krafter riskerar i sin tur att främja ett återfall hos individen.

Det finns inte mycket forskning gjord om samband mellan arbetsplatskulturen och dess betydelse för rehabiliteringsverksamhet. Viss vägledning kan man få av en intervjustudie som genomfördes av Edlund m.fl. (1998). Utifrån intervjusvaren gjorde man en uppdelning av arbetsgivare i fem typer, varav två bedömdes som välfungerande och tre som mindre välfungerande avseende förhållningssätt till arbetsmiljö, sjukfrånvaro och rehabilitering. Det gemensamma för de välfungerande är att de har ett aktivt förhållningssätt i rehabiliteringsfrågor och en flexibel kommunikativ förmåga. Med detta menas att man förankrar och tillämpar policy, mål och strategier inom sin organisation, i en ”bry-sig-om” kultur där arbetstagarna är en resurs som man har anledning att vårda. Inte minst är man öppen för att utnyttja lagstiftningen som ett stöd, och andra aktörer, såsom försäkringskassan, som en resurs i rehabiliteringsprocessen. Ett proaktivt förhållningssätt från arbetsgivaren där man ser och behåller sitt ansvar för sin personal, bedöms som fruktbart för att en framgångsrik arbetslivsinriktad rehabiliteringsprocess skall kunna genomföras. Detta ställs i kontrast till de mindre välfungerande arbetsgivarna som karakteriseras av ett tydligare revirtänkande och en bristande samverkan med andra aktörer i rehabiliteringsprocessen . I viss mån kan detta förhållningssätt vara en yttring av bristande kunskap om arbetsgivarens och arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet.

Mycket tyder på att arbetsgivarna brister i kunskap om hur man skall utveckla strategier och metoder för sin medverkan i den arbets-

livsinriktade rehabiliteringen. Forskningen är också bristfällig i detta avseende. Traditionellt används arbetsträning som metod, vilket dock inte alltid innebär en aktiv medverkan från arbetsplatsen. Detta kan delvis förklara att enbart arbetsträning inte tycks ha någon påtaglig effekt på återgång i arbete (Arneson 2000). Arbetsledarna har en speciellt viktig funktion i rehabiliteringsarbetet bland annat genom sin möjlighet till aktivt socialt och emotionellt stöd och sin betydelse i att vara normgivande för arbetsplatsens förhållningssätt gentemot sina sjukskrivna (Hedin 1994). Svårigheterna för arbetsledarna att fylla denna funktion framgår emellertid av att förvånansvärt få intervjuade i en kvalitativ studie av personer med ryggbesvär berättade om att arbetsgivaren medverkat när det gällde återgång i arbete (Lagerström Östlund m.fl. 1998). Andra forskare har funnit liknande resultat (Svenning 1993, 1998, Hensing m.fl. 1997). Även arbetets innehåll har betydelse. Personer som har ett lågt arbetsinnehåll i termer av bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjligheter har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning än de som har ett bättre arbetsinnehåll (Ekberg och Wildhagen 1994).

Hinder för att återgå i arbete är således inte begränsat till enbart individens faktiska symptom eller funktionshinder, i de flesta fall finns även andra hindrande faktorer som uppstår i interaktionen mellan individen och hennes yttre sammanhang. I praktiken är integrationen av rehabilitering, prevention och hälsofrämjande arbete på arbetsplatsen ännu inte speciellt väl utvecklad och oftast begränsas insatserna till förändringar i de fysiska förhållandena på arbetsplatsen (Elo och Leppänen 1999). Trots att man inför ett hälsoperspektiv på organisatoriska förhållanden tenderar insatserna att bli individfokuserade. Exempelvis granskade van der Hek och Plomp (1997) litteraturen med avseende på effekterna av olika former av stresshantering i arbetslivet. Av 24 studier som uppfyllde uppställda kvalitetskrav fokuserade 20 arbeten på individinriktad intervention (avslappning, meditation, kognitiva copingstrategier, m.m.) utan parallella processer som involverade arbetsplatsen, två studier fokuserade på samspelet mellan individ och organisation och två arbeten fokuserade på organisatoriska förändringar. Erfarenheten visar emellertid att ett enbart individinriktat perspektiv har låg effektivitet.

I de fall rehabiliteringsprocessen bygger på förändringar hos individen eller på arbetsplatsen, och förändringarna sker oberoende av varandra, riskerar de att inte samverka eller stödja varandra, utan snarare att öka den ömsesidiga rigiditeten. I praktiken innebär detta att arbetssituationen kan dels orsaka ohälsa, dels även vidmakthålla individens sjukroll genom bristfälliga rutiner för arbetslivsinriktad rehabilitering, bristande socialt stöd och bristfällig information och kommunikation.

Om däremot förändringsprocesserna sker parallellt och interaktivt möjliggörs en successiv och samtidig utveckling av strategier och mål för förändring hos individen och på arbetsplatsen.

Inre resurser

Många studier har visat att individens självförtroende, copingförmåga (Lazarus 1984), känsla av sammanhang (Antonovsky 1991), tillgång till social stöd och kompetens (Orth-Gomér och Perski 1999) och förmåga att känna empati (Jahoda 1958) är betydelsefullt för hennes hälsa och livskvalitet. En framgångsrik rehabiliteringsprocess måste därför inriktas på att utveckla dessa inre resurser hos individen, snarare än att hämma dem. Dessa inre resurser är nära relaterade till ”empowerment”, som enkelt beskrivet innebär att individen känner sig ha makt över eller bemästrar sin livssituation och vågar stå emot yttre tryck. Tillgång till information, förmåga att göra val, självförtroende och säkerhet är termer som tillsammans utgör komponenter av empowerment (Rogers m fl 1997). Att känna sig kompetent att klara sin livssituation utgör livskvalitet (Wennberg och Hane 1998), att känna sig sårbar, beroende, utlämnad till godtycke, innebär dess motsats.

Att utveckla individens empowerment bygger på en process som utgår från individen och hennes önskemål. Processen syftar till att öka förmågan och motivationen att effektivt ta ansvar för sitt liv och sin hälsa och att utveckla strategier för att kunna bemästra omvärlden (Feste och Andersson 1995, ref. i Medin och Alexanderson 2000). Distinktionen mellan empowerment och paternalism tydliggör begreppets natur. ”Empowerment, med en utgångspunkt i individen och hennes egen förmåga att bemästra omvärlden, ser individen som ´deltagare´ i arbetet för hennes hälsa. Paternalism däremot är en handling från en yttre aktör som riktar sig mot individen för att gynna henne. ...Denna yttre aktör ser sig som bättre skickad att avgöra vilka handlingar som främjar en annan individs, eller grupps, bästa utifrån sina erfarenheter och kunskaper. Individen blir ’mottagare’ för någon annans åsikt om vad som är bäst för hennes hälsa”(Medin och Alexandersson 2000).

Motivation

Framgångsrik rehabilitering antas ofta i hög grad bygga på att individen själv skall känna sig motiverad att ”bli rehabiliterad” och, i detta sammanhang, att återgå i arbete. Anekdoter om att välmotiverade

patienter presterar bättre i rehabiliteringsprogram och är mer framgångsrika i sin rehabilitering än de som är lågmotiverade är vanligt förekommande. Berglind (1999) framhåller att motivation måste diskuteras dels med avseende på vilja till rehabilitering, dels med avseende på vilja till att återgå i arbete. Att vara motiverad att återgå i arbete innebär inte nödvändigtvis att man också är motiverad till att delta i de rehabiliteringsaktiviteter man blir föreslagen.

Det kan vara fruktbart att granska vilka omständigheter som hindrar patientens motivation och följsamhet. Begreppet motivation är emellertid ett svårfångat begrepp och det finns många olika teorier om vad som är eller skapar motivation hos individen. I detta sammanhang finns inte utrymme att diskutera mångfalden olika teorier om motivation. Det är väsentligare att diskutera konsekvenserna för individen av vilket synsätt på motivation som rehabiliteringsaktörer företräder.

Vissa teorier utgår från huvudsakligen ”inre” individbundna faktorer, behov eller drivkrafter som motivationskälla (Maclean och Pound, 2000). Motivation anses ofta vara ett personlighetsdrag och brist på motivation hänförs därmed till inre faktorer hos individen. Flera studier (Talo m.fl. 1989, Clark 1978) har belyst den nära kopplingen mellan teorier om individualistiska motivationsfaktorer och moraliserande, ofta negativa, värderingar om individers beteenden. Detta innebär att om individen inte medverkar i föreslagna åtgärder beror det på ”brister” hos henne. Motivation sammanlänkas ofta med individens följsamhet (eng. compliance) till rehabilitering eller behandling, dvs. i vilken grad individen medverkar i rehabiliteringsarbetet. En motiverad person anses ofta vara en person som ställer upp på de förslag man som rehabiliteringsaktör anser vara bäst för individen. Med en personlighetsbaserad teori om motivation utesluter man att motivation eller följsamhet kan påverkas av de yttre omständigheter under vilka rehabiliteringsprocessen bedrivs och de mål som formuleras för rehabiliteringsarbetet. Fokus läggs istället på individen och hennes brister respektive resurser.

Andra teorier fokuserar på det sociala sammanhang och de värderingar som dominerar i det sammanhang rehabiliteringsprocessen bedrivs. Om individen inte uppfattar de mål och värderingar som rehabiliteringsaktörerna ställer upp som relevanta eller vitala minskar individens motivation att medverka. Om individens egna synpunkter på rehabiliteringsarbetet inte uppfattas som värdefulla av aktörerna stimuleras inte heller motivationen. Överbeskyddande, som många gånger sker i välmening, innebär att individen hamnar i underläge och leder till ökad passivitet. Till de faktorer som rapporteras ha en positiv betydelse för individens motivation är tydliga och modifierbara mål i förening med ett förhållningssätt som inbjuder individen att ha synpunkter och

vara delaktig. Vad man lägger i begreppet delaktighet kan emellertid i praktiken variera från information eller samtal om rehabiliteringsarbetet, möjligheter att ge synpunkter på rehabiliteringsarbetet till att det skapas förutsättningar för aktiv påverkan och delaktighet från den försäkrades sida. Andra betydelsefulla faktorer är acceptans för individuella idiosynkrasier, respekt för individens värdesystem i teori och praktik, socialt stöd (Maclean och Pound 2000, Resnick 1996) samt tillgång till information.

Forskningen om motivation inriktas numera på att beskriva beteenden eller handlingar snarare än det teoretiska begreppet motivation i sig. Betydelsen av yttre förutsättningar lyfts fram. Enligt den s.k. goalsetting teorin (eng. goal=mål, setting=att sätta), som är en av de dominerande motivationsteorierna, leder specifika, svåra mål regelmässigt till bättre prestation är lätta mål, allmänna och diffusa mål eller inga mål alls. Ellström (1992) formulerar det som att uppgiften skall innebära något av en utmaning för individen. Häri inbegrips komplexitet, utrymme för individen att själv påverka formulering av uppgifter och mål, att välja arbetsmetod och att kunna värdera resultatet av sina ansträngningar. Goal-setting är mest effektivt om man får feedback som gör att man kan utvärdera om man är på rätt väg mot målet. En förutsättning för att uppställda mål skall påverka individens prestation är således att individen själv har accepterat målet och under processen fortsätter att göra detta. Detta innebär att det måste finnas förutsättningar för regelbunden kommunikation om mål och handlingar under rehabiliterings-processen. Studier under 1990-talet har pekat på att om individen själv formulerar sina mål och om individen har hög selfefficacy (eng. self=själv, efficacy=verksam kraft) förbättras prestationen. Detta stämmer väl med studier som visar att om individen har egna förväntningar eller mål om att kunna återvända till sitt arbete påverkas prognosen positivt (Carosella et al 1994).

Berglind och Gerner (1999) diskuterar motivation från ett handlingsteoretiskt perspektiv. Enligt detta perspektiv är tre omständigheter grundläggande för individens beteende: vad individen vill, vad individen tror sig kunna klara, och slutligen vad individen tror sig kunna få för arbete. Den sjukskrivnes egna uppfattning vid början av sjukskrivningen visade i deras studie samband med återgång i arbete inom två år. Studien visar också betydelsen av att kunna utveckla en realistisk bild av sin förmåga och av sina möjligheter i arbetslivet. Felaktig uppfattning och bristande tro på sina egna resurser ger negativa effekter på motivationen. Resultaten understryker betydelsen av regelbunden feedback och kommunikation under rehabiliteringsprocessen för att den försäkrade skall kunna få en relevant bild av sitt handlingsutrymme och sin förmåga.

Litteraturen visar att motivation som begrepp är abstrakt och svårfångat, men används trots detta ofta i rehabiliteringssammanhang, men då ofta som ett drag av personligheten. Motivation kan dock inte ses lösryckt ur sitt sammanhang. Att bli motiverad till att återgå i arbete, i enlighet med arbetslinjen, innebär i princip att individen själv måste värdera återgång som ett vitalt mål och att ”sammanhanget” ger motiv och handlingsmöjligheter för detta. Rehabilitering och hälsofrämjande processer kan således beskrivas som en process som bygger på att det yttre sammanhanget stimulerar, utvecklar och stödjer de inre resurser som krävs för att öka individens handlingsförmåga. Ökad handlingsförmåga innebär i sin tur att individen får resurser att påverka i sitt yttre sammanhang, om detta är väsentligt för att utveckla eller uppnå sina vitala mål.

Mål

Individens mål kan vara föränderliga över en tidsperiod. I en rehabiliteringsprocess är det rimligt att anta att en sådan föränderlighet äger rum, initialt kan t.ex. att ”bli smärtfri” upplevas som ett vitalt mål. Över en tidsperiod kan målen förändras till ”att kunna arbeta trots smärta”, eller ”att lära nytt” eller att förändra i sina yttre förhållanden i något avseende.

Vissa former av rehabilitering, t.ex. stresshantering, smärthantering och kognitiv beteendeterapi, fokuserar på att öka individens förmåga att hantera påfrestningar eller smärta på ett sådant sätt att även andra mål kan utvecklas. Härigenom får individen större möjligheter att bemästra påfrestande situationer, dvs. man kan säga att man i någon bemärkelse stärker individens inre resurser så att hon kan utveckla sina mål. Metoderna innebär emellertid inte i sig att man förändrar de förhållanden som förorsakat smärta, utan snarare att individen själv interagerar med dessa förhållanden på ett annorlunda och mer hälsofrämjande sätt. Samma yttre förhållanden skapar förändrade inre reaktioner hos individen. Detta leder i sin tur till att upplevelsen av påfrestning eller belastning minskar. Ångest och rädsla kan leda till att man undviker t.ex. att röra sig eller att pröva att återgå i arbete. Linton (2000) menar att rädsla/undvikande är en viktig faktor som hindrar återgång i arbete, liksom negativ självvärdering och stress. Kognitiv beteendeterapi kan underlätta att hantera akut smärta och den ångest och rädsla som smärtan skapar och möjliggör därför för individen att frigöra resurser för att utveckla nya mål.

De mål som uppställs i en rehabiliteringsprocess definieras ofta av samhällets aktörer. I detta sammanhang är återgång i arbete det över-

gripande målet men olika delmål kan utvecklas under rehabiliteringsprocessens gång. Om flera olika aktörer är involverade kan de uppställda målen bli motstridiga för den enskilda individen (Lindqvist 1998). De mål som då kommer att dominera, ur individens synpunkt, kan variera efter vilka behov som i första hand behöver tillgodoses, t.ex. försörjning. Om målen för rehabiliteringsprocessen är realistiska ur individens perspektiv förbättras prognosen för framgång (McIntosh m.fl. 1995). Exempelvis är återgång till ett oförändrat arbete eller till arbete överhuvudtaget, inte primärt ett realistiskt eller ens önskvärt mål för alla. Praxis leder ibland till att den enskilde individen i alltför hög grad måste lägga tid och kraft på att bevisa att man är sjuk, för att få intyg som säkrar försörjningen ytterligare en tid. Samhällets ansvarspraxis leder därmed till att man fokuserar på sjukdom, snarare än hälsa (Svenning 1993, Hane 1999). Lika allvarligt är att denna situation inte befrämjar individens möjligheter att mobilisera egna, psykosociala resurser, eller att utveckla sin handlingsförmåga i den egna rehabiliteringsprocessen.

Individens handlande formas i hög grad av de begränsningar och möjligheter som den aktuella omgivningen erbjuder (Ellström 1992). Det individen gör beror, med andra ord, i hög grad på interaktionen med omgivningen, genom successiva anpassningar till förändrade omständigheter. Forskningen visar att mål ofta är inkonsistenta och vagt formulerade, att mål ofta förändras och omtolkas. Under en rehabiliteringsprocess är det rimligt att mål utvecklas stegvis och anpassas till den enskilde individens specifika förutsättningar och behov. En rehabiliteringsprocess tar tid, de individuella målen bör kunna revideras successivt av den berörda individen. Målen konkretiseras, formas och omformas under själva handlandet beroende på situationens krav och omständigheter. Lärande och utveckling sker i hög grad genom att man i efterhand reflekterar över handlandet och dess konsekvenser. Detta innebär att rehabiliteringsprocessen måste ges tid och bygga på feedback och kommunikation.

Hindrande och främjande faktorer för förändringsprocesser

Utifrån den hittills förda diskussionen är det möjligt att dra slutsatser om några betydelsefulla förhållanden för att en rehabiliteringsprocess skall bli framgångsrik. Dessa faktorer är generella i den bemärkelsen att de är giltiga oberoende av vilken eller vilka rehabiliteringsmetoder som används i rehabiliteringsprocessen.

Individens handlande beror i hög grad på hur samspelet med omvärlden utvecklas. Arbetsplatsen, rehabiliteringsaktörerna, hälsooch sjukvården och egna den sociala situationen utgör tillsammans det yttre sammanhang i vilket den försäkrade befinner sig. Detta yttre sammanhang kan skapa olika möjligheter, hindra eller underlätta, för individen att aktivt agera för att kunna återgå i arbete. Stöd, möjligheter till delaktighet och reellt inflytande är väsentliga ingredienser för att skapa trygghet för den försäkrade i rehabiliteringsprocessen, medan otydlighet, bristande stöd, motstridiga eller oklara beslut och ett styrande förhållningssätt leder till att individens tro på sig själv och sin handlingsförmåga hämmas. Det yttre sammanhanget kan således skapa grogrund för en positiv utvecklingsprocess för individen, men kan lika lätt driva in henne i en negativ och uppgiven situation där sjukrollen riskerar att vidmakthållas.

Acceptans och respekt är nyckelbegrepp under en rehabiliteringsprocess. Utsatta individer, som det vanligtvis är fråga om i dessa sammanhang, har ofta svaga psykosociala resurser i termer av självförtroende, copingförmåga, tro på att kunna påverka och de har många gånger ett bristfälligt socialt stöd. Dessa faktorer, som är betydelsefulla för att individen skall våga eller vilja gå in i den förändringsprocess som rehabilitering utgör, kan stärkas och utvecklas om de yttre förutsättningarna stimulerar detta.

Det yttre sammanhanget har således betydelse för att individen skall kunna mobilisera och utveckla sina egna, inre resurser. Förmåga att hantera påfrestningar, copingstrategier, social kompetens, tro på sig själv och sin handlingsförmåga är väsentliga ingredienser för den försäkrades möjlighet att aktivt vara delaktig i en målinriktad rehabiliteringsprocess. Att arbeta i grupp främjar sociala relationer och nätverk och hjälper människan att hantera de krav och stressorsaker som hon möts av (Edvarson Stiwne 1992). Att skapa sociala arenor är därför en viktig förutsättning i en rehabiliteringsprocess, medan utanförskap i sig är en allvarlig riskfaktor för ohälsa.

En förutsättning för att rehabiliteringsmålen skall påverka individens handlande är att individen själv har accepterat dem, eller helst själv har formulerat dem och att hon successivt ges möjlighet att värdera resultatet av sitt handlande (feedback). En viktig förutsättning är därför att det tillskapas målrelaterade kommunikationsprocesser där individen i samverkan med rehabiliteringsaktörer successivt kan utveckla sin benägenhet att pröva nya, lagom utmanande mål. Rehabiliteringsprocessen blir härigenom en förändringsprocess där individen själv har inflytande och kontroll.

Nya roller för rehabiliteringsaktörer

Att se rehabiliteringsprocessen som en förändringsprocess ger en utmaning för rehabiliteringsaktörerna i att skapa stabilitet för de berörda individerna under förändringsprocessen. Att leda förändringsarbete ställer krav på att man kontinuerligt skapar överblick och kontinuerligt övervakar och kommunicerar information under processen. En förändringsprocess där andra personer är berörda och subjekt i förändringsarbetet ställer också krav på att dessa personer är aktivt involverade och delaktiga i ordets djupaste betydelse.

Keep (1999) identifierar följande faktorer som vanliga hinder för en framgångsrik förändringsprocess:

  • Bristande fokus
  • Bristande förmåga att prioritera
  • Bristande visioner eller framtidsperspektiv
  • Bristande projekt- eller aktionsplanering
  • Bristande delaktighet bland deltagarna

Framgångsrika förändringsprocesser bygger å andra sidan på

  • Diskussion
  • Delaktighet
  • Reflektion
  • Adekvat tidsplanering och planering av resurser

Samhällets aktörer, framför allt de handläggare som aktivt arbetar med de försäkrade, får med detta synsätt en annan roll än den som man tillämpar idag. Deras uppgift blir att leda förändringsarbete med individer som under rehabiliteringsprocessen i hög grad själva arbetar fram sina mål och utvecklar strategier för att nå dessa mål. Man minskar härigenom den ojämlika beroendeställning som många individer befinner sig i gentemot samhällsaktörerna. Det innebär också att handläggarna slipper att tillgodose sina egna behov av att ”lyckas” med sina klienter genom att driva igenom förslag som den berörda individen ej är motiverad att medverka i (Berglind och Gerner 1999).

Att leda förändringsprocesser ställer krav på att man har god och relevant kunskap om det område som förändringsprocessen syftar till. Evidens-baserad rehabilitering är ännu inte ett väletablerat begrepp. I princip innebär det att man ställer frågan ”hur vet du att det du gör fungerar?” Svårigheterna i att arbeta utifrån evidens-baserad kompetens visar sig bland annat idag i den problematik handläggarna ställs inför i selektionsprocesserna. Vilka skall få arbetslivsinriktad rehabilitering och vilken form av rehabilitering skall man föreslå? De kunskapsbaser

man har att tillgå omfattar dels systematisk forskning, dels klinisk expertkunskap, kliniska bedömningar av patienter och patienternas preferenser (Bury 1999). I dagsläget finns ej någon stabil och entydig vetenskaplig bas för evidens-baserad arbetslivsinriktad rehabilitering. Men även om forskning inte alltid visat att intervention är effektiv innebär detta inte att det finns evidens för motsatsen. I många fall saknas helt enkelt forskning eller den har inte varit av sådan kvalitet att man kan dra säkra slutsatser om kvalitet och resultat. Här finns således ett stort utvecklingsbehov.

Uppföljning inriktas på att besvara frågor om målen för verksamheten uppfylls och bygger på kontinuerlig monitorering av verksamheten. De kriterier som Materson presenterar (1997, ref. i Åberg 1998) är användbara för att granska process och utfall i rehabiliteringsarbetet ur ett kvalitetssäkringsperspektiv:

  • Individens roll och funktion, t.ex. inflytande, motivation, förståelse av processen och målet.
  • Aktörens värderingar, t.ex. mänsklighet och känslighet, respekt för individens behov, information.
  • Det yttre sammanhanget för rehabiliteringsprocessen, t.ex. samordningen av olika åtgärder mellan olika aktörer, åtgärdernas omfattning.
  • Ansvar och etik, t.ex. målinriktning av insatserna och effektivitet, hantering av kritik och förslag.

Nya roller för rehabiliteringsaktörerna ställer även krav på nya former av kompetens. En angelägen uppgift blir att utforma utbildningsprogram som gör det möjligt för handläggare att hantera de nya förutsättningar och krav som kan komma i deras yrkesroll.

Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering

Utvärdering innebär i princip att man söker svar på frågan ”är den metod vi använder bra? Är metoderna eller verksamheterna vi använder kostnadseffektiva?” Att utvärdera effekter av intervention eller rehabilitering är en komplex uppgift som behöver utvecklas både teoretiskt och metodologiskt.

Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering kan och bör göras på flera olika nivåer. På mikronivå berörs individen och de faktorer som är direkt relaterade till henne. På makronivå berörs grupp- och organisationsfaktorer.

För att identifiera vilka faktorer som kan vara betydelsefulla i en utvärderingsprocess kan man utgå från följande frågor (efter Duncan m.fl. 1997):

  • Varför valde man den aktuella rehabiliteringsformen?
  • Vilken är strukturen för rehabiliteringsprocessen?
  • Hur har rehabiliteringen genomförts?

Den första frågan riktas mot vilka effekter rehabiliteringen förväntas leda till. Om den förväntade effekten är att öka individens fysiska styrka så är valet av styrketräning rätt rehabiliteringsform. Utvärderingen bör ske i termer av om förändring i fysisk styrka har betydelse för att uppnå målet, t.ex. återgång i arbete. Om den förväntade effekten omfattar förändringar på fler nivåer, t.ex. förändrad handlingsförmåga, ökad arbetsförmåga eller ökad livskvalitet ökar komplexitetsgraden genom att en rad av de faktorer som diskuterats tidigare i detta kapitel antingen involveras som komponenter i rehabiliteringsprocessen, eller får anses som tänkbart modifierande faktorer som kan ha betydelse för utfallet. Valet av aktuell rehabiliteringsform har sin grund i den teoretiska referensram som rehabiliteringsprocessen bygger på. Om man t.ex. har det synsätt som förespråkats i detta kapitel, att rehabiliteringsprocessen är en del av en förändringsprocess som syftar till att öka individens handlingsförmåga, dels genom att stärka de inre resurserna, dels genom att skapa förutsättningar för förändring av yttre omständigheter, bör utvärderingen omfatta samtliga dessa faktorer.

De yttre förutsättningar som rehabiliteringsprocessen bedrivs inom utgör strukturen för rehabiliteringsprocessen. Bedrivs rehabiliteringsprocessen i grupp eller individuellt, i vilket sammanhang bedrivs den, vem ansvarar för den, vilka resurspersoner eller organisationer är involverade, är arbetsplatsen, familjen och olika samhällsaktörer involverade? Dessa frågor kan ge svar på under vilka omständigheter insatser är mest ändamålsenliga.

Hur rehabiliteringsprocessen bedrivs är också betydelsefullt i utvärderingen. Är den individualiserad och specifikt symptominriktad eller är den mer generell och riktas mot basala förutsättningar? Hur omfattande är den tidsmässigt? Innebär rehabiliteringsprocessen en stegvis accelerering av metoder och aktiviteter?

Utvärdering och uppföljning försvåras av att många studier brister i design, man saknar t.ex. kontrollgrupper, uppföljningstiderna är för korta, selektionsproblem är vanligt liksom bristande rapportering av bortfall under studiens gång. Utvärderingsmåtten varierar i hög grad och är ibland inte relevanta, vissa är direkt relaterade till återgång i arbete (t.ex. sjukskrivningsgrad), medan andra bygger på en uttalad

eller outtalad hypotes om att förbättring i ett specifikt eller fysiologiskt utfallsmått även skall leda till en förbättring avseende återgång i arbete.

Behov av forskning och utvecklingsarbete

Syftet med detta avsnitt är att försöka belysa några aspekter som behöver utvecklas forskningsmässigt. Detta innebär inte att forskningsbehov som inte tas upp här inte kan vara lika viktiga.

Rent allmänt kan sägas att forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering givetvis kan och bör ha olika utgångspunkter. Vilka förutsättningar och möjligheter skapas för den enskilde individen av socialförsäkringssystemet och förvaltarna av socialförsäkringssystemet, här kallade samhällets aktörer. Vilka förutsättningar skapas för den enskilde individen i samspelet mellan samhällets aktörer och arbetsplatserna? Vilka konsekvenser har det för den försäkrade att olika aktörer har olika värdesystem? Vilka förutsättningar har den enskilde individen i sin interaktion med arbetsplats och med samhällsaktörer beroende på vilken bakgrund, kompetens och personliga resurser som man har? Hur skall rehabiliteringsprocessen utformas så att den blir en stödjande, utvecklande och hälsofrämjande process och inte en passiviserande process som permanentar sjukrollen?

En stor del av den forskning som berör arbetslivsinriktad rehabilitering har haft sin utgångspunkt i ett kliniskt perspektiv som har lett till att fokus i hög grad legat på medicinskt präglade frågeställningar. En förändring i synsätt från att vara relativt symptom- eller diagnosinriktat till att i allt högre grad omfatta inte bara den enskilda individens hälsa eller ohälsa utan även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hennes hälsa (ohälsa) och arbetsförmåga börjar dock successivt utvecklats. Detta innebär att frågor som berör både inre, psykosociala resurser och yttre förhållanden kommit att få allt större betydelse. Som har framgått är det angeläget att utveckla den teoretiska grunden för hälsa och arbetsförmåga. Olika synsätt på hälsa leder till olika utformning av rehabiliteringsinsatser och ger även olika perspektiv på vilka roller den berörda individen, arbetsplatsen och samhällsaktörerna har i en rehabiliteringsprocess.

Förutsättningarna för att stödja och utveckla den berörda individens egen delaktighet och motivation för att deltaga i rehabiliteringsarbetet är inte tillräckligt studerat. Flera studier visar att om individen själv tror att hon/han skall kunna återgå i arbete är prognosen bättre än om man inte tror detta. Vi vet dock mycket lite om vad som har betydelse för individens egen uppfattning om sin prognos. Uppfattningen att man inte kan återgå i arbete kan baseras på bristande kunskap om de egna

möjligheterna, bristande kunskap om de krav som ställs i olika arbetssituationer, bristande självförtroende, eller på annat. Den enskilda individen kan uppfatta sitt handlingsutrymme som betydligt snävare än det faktiskt är. Betydelsen av relevant kommunikation och återkoppling för individens egen bedömning behöver studeras ytterligare.

Det sociala system och de värderingar som dominerar under rehabiliteringsprocessen påverkar individens vilja och motivation att arbeta med sin rehabilitering. Rehabiliteringsaktörernas syn på sin egen roll och på den berörda individens roll kan leda till konstruktiva och stödjande situationer, men även till det motsatta, med destruktiva och hämmande förhållanden. Värderingar och människosyn har betydelse för i vilken grad den berörda individen får möjlighet att vara reellt delaktig och kunna påverka i rehabiliteringsprocessen. De strukturella förutsättningarna under rehabiliteringsprocessen, liksom utformning av strategier som bygger på delaktighet från de berördas sida behöver studeras.

Konsekvenserna av arbetslinjen för rehabiliteringsaktörernas agerande kort- och långsiktigt och i relation till andra tänkbara mål behöver belysas. Arbetsplatsens betydelse och roll behöver studeras ytterligare.

Av betydelse för att få till stånd effektiva strategier för arbetslivsinriktad rehabilitering är i vilken mån detta arbete även leder till att andra personer på arbetsplatsen inte drabbas av sjukdom. Samband mellan arbetslivsinriktad rehabilitering, förebyggande arbete och hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen, liksom på samhällsnivå, är bristfälligt studerat.

Behovet av utveckling av evidens-baserad arbetslivsinriktad rehabilitering är påtaglig. En utveckling av metoder för utvärdering av olika former av rehabiliteringsprocesser är en angelägen uppgift.

Som angavs i inledningen finns det ett stort behov av en ökad satsning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering. Speciellt angeläget är att relatera den teoretiska grunden för olika förhållningssätt till olika former av insatser, att utveckla metoder för att utvärdera rehabiliteringsprocesser och att använda dessa resultat till en fortsatt utveckling av metoder och strategier.

Tack till utredare Hanna Arneson, Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, som har gett värdefulla synpunkter.

Referenser

1. Antonovsky A. Hälsans mysterium. Köping, Natur och kultur, 1991.

2. Arneson H. Arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser – kvinnors hälsa och återgång i arbete, Rygg och Nacke 7, Riksförsäkringsverket och Sahlgrenska sjukhuset 2000.

3. Berglind H, Gerner U. Motivation och återgång i arbete bland långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift 1999;76:5, s. 409-420.

4. Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science 1977;44:542-573.

5. Bury T. Evidence-based Healthcare explained. I Bury T & Mead J (eds.) Evidence-based Healthcare. A Practical Guide for Therapists. Oxford, Butterworth Heinemann 1999.

6. Carosella AM, Lackner JM, Feuerstein M. Factors associated with early discharge from a multidisciplinary work rehabilitation program for chronic low back pain. Pain 1994;57:69-76.

7. Clark ANG. Morale and motivation. The Practitioner 1978;220:735-737.

8. Duncan PW, Hoenig H, Samsa G, Hamilton B. Characterizing rehabilitation interventions. In Assessing Medical Rehabilitation Practices. The promise of Outcomes Research (Fuhrer MJ., ed.) Baltimore, Paul H Brookes Publishing Co, 1997.

9. Edlund C, Ek Kahnlund K, Dahlgren L. Arbetsgivaren i rehabiliteringsprocessen. Intervjuer med 21 arbetsgivare i Västerbotten. Socialmedicinsk Tidskrift 1998, nr. 4:183-189.

10. Ekberg K, Björkqvist B, Malm P, Bjerre-Kiely B, Oxelson O. Controlled two-year follow up of rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Occup Environ Med 1994;51:833-838.

11. Ekberg K, Svedin L. Rehabilitering och prevention. Patienten arbetar själv aktivt mot uppställda mål. Läkartidningen 1998;95:2473-2478.

12. Ekberg K, Wildhagen I: Long-term sickness absence due to musculoskeletal disorders: The necessary intervention of work conditions.. Scand J Rehab Med 1996;28:39-47

13. Ellström P-E. Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivat. Stockholm, Publica, 1992.

14. Elo A-L, Leppänen A. Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J of Occupational Health Psychology 1999;4:87-94.

15. Feste C, Andersson RM. Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education and Counseling 1995;26:139-144.

16. Gustavsson A, Karlsson T, Ekberg K. Förändringar i arbete och hälsa på försäkringskassan i Östergötland. Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping, rapport nr 5, 1998.

17. Hane M. Processer som slår ut respektive integrerar oss i arbetslivet. Samtal med 17 personer med erfarenhet. Samarbetsdynamik, Onsala, Abonnemangsrapport 73, 1999.

18. Hedin U-C. Socialt stöd på arbetsplatsen vid sjukdom. Inst. för socialt arbete, Göteborgs Universitet, 1994.

19. Hensing G, Alexandersson K, Åhlgren M, Timpka T. Dilemmas in the daily work od social insurance officers. Scand J Soc Welfare 1997;6:301-309.

20. Jahoda M. Current concepts of positive mental health. New York, Basic Books 1958.

21. Karasek R, Theorell T. Healthy Work. Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, New York 1990.

22. Keep J. Change managemant. I Bury T & Mead J (eds.) Evidencebased Healthcare. A Practical Guide for Therapists. Oxford, Butterworth Heinemann 1999.

23. Lagerström Östlund G, Alexandersson K, Cedersund E, Hensing G. Att leva med ryggbesvär: ”Så länge man kan stå kan man jobba”. Linköping, Inst. för samhällsmedicin, avd för Socialmedicin, 1998.

24. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. Springer 1984.

25. Lindqvist R (red.) Organisation och välfärdsstat. Lund, Studentlitteratur 1998.

26. Linton SJ. Psykologiska faktorers betydelse. I Ont i ryggen ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm, SBU – statens beredning för medicinsk utvärdering 2000.

27. Materson R. Rehabilitation care and outcomes from the patient´s perspective. Medical Care 1997;35:64-67.

28. Maclean N, Pound P. A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine 2000;50:495-506.

29. McIntosh G, Melles T, Hall H. Guidelines for the identification of barriers to rehabilitation of back injuries. J of Occupational Rehabilitation 1995;5:195-201.

30. Medin J, Alexanderson K. Begreppen Hälsa och Hälsofrämjande – en litteraturstudie. Linköping, Institutionen för Hälsa och Miljö, avd. för Socialmedicin och Folkhälsovetenskap, Rapport 2000.

31. Nordenfelt L. (ed.) Hälsa Sjukdom Dödsorsak. Linköping, Liber förlag 1986.

32. Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa. Teori och kritik. Falköping, Almqvist & Wiksell 1991.

33. Nordenfelt L. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Falköping, Almqvist och Wiksell medicin/Liber, 1996.

34. Orth-Gomér K, Perski A. (eds.) Preventiv medicin i teori och praktik. En metodik för bättre folkhälsa. Lund, Studentlitteratur 1999.

35. Resnick B. Motivation in geriatric rehabilitation. Image: The Journal of Nursing Scholarship 1996;28:41-45.

36. Rogers ES, Chamberlin J, Ellison ML, Crean T. A consumerconstructed scale to measure empowerment among users of mental health services. Psychiatric Services 1997;48:1042-1047.

37. S 1999:08 Individen i centrum? En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

38. Starrin B. Empowerment som tankemodell. I Forsberg E, Starrin B (red.) Frigörande kraft. Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv. Stockholm, Gothia 1997.

39. Edvardsson Stiwne E. Förändringsprocesser i kommunal organisation. En studie av organisaring och meningsskapande i två förvaltningar. Linköping, Linköping Studies in Education and Psychology, no 52, 1997

40. Svenning M. Tillbaka till jobbet, om arbete, ohälsa och rehabilitering. Lund Studentlitteratur 1993.

41. Svenning M. Rehabilitering. Idé och verklighet. Lund, Studentlitteratur, 1998.

42. Talo S, Kervilae A, Haemaelaeinen A, Puukka P, Kallio V. Psychologist´s role in functional assessment of rehabilitation patients. Inte Journal of Rehabilitation Research 1989;12:251-259.

43. van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management

programmes: A practical overview of published effect studies. Occupational Medicine 1997;47:133-141.

44. Wennberg B Å, Hane M. Livskvalitet – en fråga om mänsklig omtanke. Samarbetsdynamik, Onsala Abonnemangsrapport 62, 1997.

45. Wright G N. Total Rehabilitation. Little, Brown & Co, 1980.

46. Åberg J. Rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalen. Bilaga i Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Betänkande av AGRA-utredningen, SOU 1998:104.

Dagens och 1990-talets arbetsmarknadsprogram och andra former för stöd

Under det gångna decenniet har arbetsmarknadsverket tillämpat olika s.k. program och insatser för arbetslösa och funktionshindrade. Funktionshindrade som saknar arbete och är arbetssökande genom arbetsförmedlingen har tillgång till ett antal arbetsmarknadspolitiska åtgärder, vilka syftar till att underlätta för den enskilde att få ett arbete. Personer med arbetshandikapp är de som på grund av funktionshinder har nedsatt arbetsförmåga och som därför har eller kan förväntas få svårigheter att få eller behålla ett reguljärt arbete.

När det gäller förberedande insatser i form av utredning och vägledning finns resurser för arbetslivsinriktad rehabilitering till förfogande. Det kan gälla vägledningsinsatser men också tillgången till den specialistkompetens som finns hos vissa personalkategorier och som riktas till arbetshandikappade med syn, hörselskada, rörelsehinder, psykiska, intellektuella samt socialmedicinska funktionshinder.

För att öka möjligheterna för dessa grupper att få en anställning finns arbetsmarknadspolitiska åtgärder som riktar sig till dels arbetsgivare som anställer arbetshandikappade dels åtgärder till personer med arbetshandikapp. Arbetslösa arbetshandikappade har liksom övriga arbetslösa tillgång till de konjunkturbetingade arbetsmarknadspolitiska programmen. I vissa av dessa program finns särskilda villkor för arbetshandikappade arbetssökande.

För att tillförsäkra att de arbetshandikappade får del av dessa program har en målsättning varit att arbetslösa arbetshandikappade ska ha tillgång till de konjunkturberoende programmen i minst samma utsträckning som deras andel av arbetslösheten. Dock är proportionella andelen sysselsatta betydligt lägre för funktionshindrade jämfört med de icke funktionshindrade. 76 procent för icke funktionshindrade kontra endast 55 procent för funktionshindrade. Programmet ”särskilda åtgärder för arbetshandikappade” innehåller sex olika åtgärder:

  • Lönebidrag
  • Offentligt skyddad arbete (OSA)
  • Särskilt introduktions och uppföljningsstöd (SIUS)
  • Arbetsbiträde
  • Arbetshjälpmedel
  • Näringshjälp

Programmet finansieras över ett eget anslag – A3, ”Särskilda åtgärder för arbetshandikappade”, som för år 2000 uppgår till drygt 6,8 miljarder kr.

Samtliga stödinsatser syftar till att arbetshandikappade ska ges möjlighet till arbete och egen försörjning utifrån sina egna förutsättningar. Endast bidrag till arbetsbiträde är en åtgärd som kan ges till en redan anställd eller till egen företagare. I övrigt är programmen konstruerade att kompensera en nedsatt arbetsförmåga i form av stöd till individen eller lönesubvention till arbetsgivare. Anställda som till följd av sjukdom eller förvärvat funktionshinder får ett arbetshandikapp har inte tillgång till de arbetsmarknadspolitiska programmen.

De i det följande beskrivna stödinsatserna är omgärdade av villkor och adresserade till olika grupper vilka centralt definierats. Detta sätt att relativt hårt anslagsstyra medel beskrivs från Arbetsmarknadsstyrelsens ledning som en för framtiden icke önskvärd ”utbudsstyrning”. I stället signaleras för framtiden ett annat synsätt med större individinriktning där den enskilde individens behov i högre grad påverkar utformningen och mer skräddarsyr stödinsatserna än de nu centralt reglerade villkoren för respektive stödinsats. Detta välkomnas naturligtvis av utredningen som genomgående hävdat vikten av individinflytande.

Lönebidrag

Arbetsgivare som anställer personer med nedsatt arbetsförmåga kan kompenseras ekonomiskt genom lönebidrag. Förutsättningen för att lönebidrag ges är att den anställde får lön och andra anställningsförmåner som följer av eller är jämförbara med kollektivavtal i branschen. Lönebidragets storlek är flexibelt beroende på den arbetshandikappades nedsatta arbetsförmåga ställt i relation till arbetets krav – en generell högsta nivå är satt till 80 procent av lönekostnaden. Högre bidrag kan lämnas för vissa grupper. Om lönekostnaden är högre än 13 700 kr per mån får inte den överstigande delen ligga till grund för bidraget.

Det ska finnas en handlingsplan med uppgifter om utvecklande insatser som kan bidra till att arbetsförmågan ökar. Så länge bidrag lämnas ska arbetsförmedlingen regelbundet följa upp och ompröva bidragets nivå Alltefter som arbetsförmågan ökar ska bidragsnivån minska och på sikt ska bidragsgivningen upphöra. Bidrag kan lämnas

upp till fyra år men kan förlängas om nedsättningen i arbetsförmågan kvarstår. I april 2000 lämnas lönebidrag för närmare 48 500 personer.

OSA – Offentligt skyddat arbete

OSA kan anordnas av offentliga arbetsgivare - till största delen sker detta hos kommuner. OSA riktar sig till en avgränsad målgrupp och syftar till rehabilitering genom arbete. Den som anställs i OSA får lön och anställningsvillkor enligt avtal men omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Statsbidrag lämnas till arbetsgivaren enligt ett flexibelt system där bidragets nivå ska ställas i relation till den arbetshandikappade nedsättning av arbetsförmåga. I stort sammanfaller det med lönebidragets regler.

Den största gruppen är socialmedicinskt arbetshandikappade vilken också åtgärden ursprungligen utformades för. Från 1994 vidgades målgruppen för OSA till att omfatta även personer som är berättigade till insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade samt personer med psykiska arbetshandikapp. I april 2000 fanns 5 264 anställda i OSA.

SIUS – Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd

SIUS är det senaste arbetsmarknadspolitiska programmet för arbetshandikappade. Det infördes som en reguljär åtgärd den 1 juli 1998 efter fem års försöksverksamhet. SIUS är ett individuellt stöd till en arbetssökande med funktionshinder inför en anställning. Det särskilda stödet ges till såväl den arbetssökande som till arbetsplatsen av en SIUS-konsulent som har särskild kompetens i introduktionsmetodik. SIUS bygger på den amerikanska supported employment metodikens teori och metod. SIUS syftar till att ge ett särskilt stöd vid introduktionen inför en anställning om den arbetssökande har stort behov av individuellt stöd för att träna sig i arbetsuppgifter och annat som krävs i arbetssituationen.

SIUS-konsulenten samverkar med arbetsplatsen om uppläggning av introduktionen och svarar för att ge det individuella stödet till den arbetssökande enligt en handlingsplan. I vissa fall arbetar SIUS-konsulenten sida vid sida med den arbetssökande i de aktuella arbetsuppgifterna under en tid. Stödet trappas ned successivt under stödperioden för att helt upphöra när den arbetssökande kan utföra arbetsuppgifterna självständigt. Stöd genom en SIUS-konsulent kan lämnas under högst sex månader. Ett visst uppföljningsstöd kan lämnas under ett år från

anställningens början. Under introduktionstiden föreligger inget anställningsförhållande utan den arbetssökande erhåller aktivitetsstöd. För att stöd från en SIUS-konsulent ska lämnas ska det finnas ett anställningslöfte från arbetsgivaren.

Målgruppen för SIUS har främst varit personer med psykiska eller intellektuella arbetshandikapp. Under 1999 fanns 666 personer registrerade som deltagare i SIUS. Därutöver fanns drygt 450 personer som påbörjat SIUS under senare delen av 1998 men som inte har registrerats i arbetsförmedlingens system eftersom denna möjlighet inte fanns före den 1 januari 1999. Programmet är under uppbyggnad och det finns för närvarande ca 100 SIUS-konsulenter fördelade på samtliga län.

Arbetsbiträde

Bidrag till arbetsbiträde kan lämnas i samband med en nyanställning, men även för en redan anställd som har behov av särskilt stöd för att klara av sitt arbete. Bidrag kan också lämnas till egenföretagare. Bidrag kan lämnas med upp till 50 000 kr per år. För arbetshandikappade egenföretagare med ett funktionshinder som medför ett stort kommunikationshandikapp kan ett högre bidrag lämnas med upp till 100 000 kr per år. Arbetsbiträdet är vanligtvis en kollega som får avdela en viss tid för stöd till den arbetshandikappade och som för arbetsgivaren medför att visst produktionsbortfall, vilket bidraget ska kompensera.

Arbetshjälpmedel

Arbetshjälpmedel kan vara både tekniskt hjälpmedel till den enskilde arbetshandikappade eller ett bidrag till vissa anpassningsåtgärder som görs på arbetsplatsen, i det senare fallet är det arbetsgivaren som ansöker om bidrag. Bidrag till arbetshjälpmedel kan lämnas inför en anställning eller för behov som uppstår under de första 12 månaderna av anställningen. Därefter övergår ansvaret till arbetsgivare och försäkringskassa enligt lagen om allmän försäkring. Bidrag kan lämnas med upp till 50 000 kr vardera för den arbetshandikappade och för arbetsgivaren. I vissa fall kan arbetsgivare gör en delfinansiering beroende på anpassningsåtgärdens art. Bidrag kan i vissa fall lämnas med högre belopp för datoriserade hjälpmedel.

Näringshjälp

Näringshjälp kan lämnas till arbetslös arbetshandikappad som har en affärsmässigt bra lösning till att starta egen verksamhet som alternativ för anställning. Bidrag kan lämnas med upp till 60 000 kr till investeringar som är nödvändiga för att starta verksamheten. Näringshjälp kan också kombineras med det generella programmet. Bidrag lämnas under de första sex månaderna av uppbyggnaden av företaget.

De arbetsmarknadspolitiska programmen ger vissa möjligheter att finna lämpliga lösningar för den enskilde. Programmens utformning medger dock bara i undantagsfall att en redan anställd kan omfattas av dem även om det skulle vara en lämplig rehabiliterande insats. Vissa försök har prövats att ge en viss möjlighet till lönebidrag för redan anställda med arbetshandikapp som riskerade att bli arbetslösa vid strukturförändringar hos företagen. Platserna var främst tänkta för mindre företag där arbetsgivare var beredd att ta ett socialt ansvar för en redan anställd men där förutsättningar saknades vid nedskärning och omstrukturering av verksamheten. 500 platser fick användas för detta ändamål under åren 1995–1998. Försöket förlängdes inte trots att många vittnade om att behovet var mycket stort och att platserna skulle kunna utökas för att förhindra att personer slogs ut från arbetsplatser där de kunnat fungera trots sin nedsatta förmåga.

Samhall

Utöver beskrivna program motsvaras en stor del av det antal personer av de funktionshindrade som har arbete av de 27 000 anställda funktionshindrade i Samhall. Syftet med Samhall är att tillgodose ett behov av arbete för funktionshindrade vilka i utgångsläget inte klarar ett arbete på reguljära arbetsmarknaden. Behovet av dessa arbeten är emellertid betydligt högre än vad Samhallgruppen för närvarande kan erbjuda. Efterfrågan är alltså väsentligt större än de 27 000 funktionshindrade personer vilka vid utgången av 1999 hade anställning vid Samhall.

Samhall har fyra mål att tillgodose, satta av ägaren, riksdagen:

  • Erbjuda meningsfullt arbete över hela landet, där behoven finns.
  • Uppnå målet om årliga nyanställningar om minst 40 procent från prioriterade grupper av personer med svårare funktionshinder och/eller flera funktionshinder.
  • Klara årligen mellan 3–6 procent s.k. övergångar till den reguljära arbetsmarknaden.
  • Nå uppsatta företagsekonomiska mål.

För de personer vilka har mer omfattande funktionshinder och som har stora svårigheter att få en anställning på den reguljära arbetsmarknaden kan alltså en anställning hos Samhall vara ett alternativ. Den som anställs hos Samhall har avtalsenliga villkor men omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Ett syfte med anställningen hos Samhall är för många utveckling genom arbete för att på sikt möjliggöra anställning hos annan arbetsgivare med eller utan lönebidrag. För de som har mycket stora funktionshinder eller där arbetsförmågan inte kan förväntas öka ses anställningen i väl anpassade arbetsuppgifter vid Samhall som en i praktiken permanent anställning. Exempel på sistnämnda är när anställda personer har en sjukdom vilken successivt försvårar funktionshindret över tiden eller en anställd person med betydande begåvningshandikapp.

Utveckling av alternativa sysselsättningar genom icke traditionella projekt och inom de olika EUprogrammen

Kooperativ

Under många år har olika försök med kooperativa lösningar prövats runt om i landet. Det har oftast startas som rehabiliteringsprojekt för vissa grupper av arbetshandikappade där inslaget har varit utbildning i kooperativa företagsformer. Utbildningen och att arbeta med företagsidéen har i sig varit en rehabiliterande verksamhet där den enskilde fått kunskaper, ökat självförtroende och i demokratiska former vara delaktig i att planera för sin framtida försörjning. Denna inledande fas har av de allra flesta beskrivits som en mycket bra rehabiliterande verksamhet men de flesta kooperativ har sedan stött på problem med att få en godtagbar affärsmässighet som kan försörja kooperativets deltagare.

För många är kanske en realistisk nivå på förvärvsverksamhet halvtid som kan vara kopplad till en halv socialförsäkringsförmån. Det finns skäl att se över formerna för annat stöd till sådan verksamhet. Det finns kooperativ där merparten av deltagarna är psykiskt funktionshindrade och där det har varit nödvändigt med en arbetsledare som kunnat utgöra en stabil stomme i kooperativet. I Norrtälje finns exempel på flera sådana kooperativ där det finns en nära samverkan med kommunen som bidragit med arbetsledarstödet, vilket är en form av stöd som var och en av kooperatörerna annars skulle ha varit berättigade till enligt LASS. Här ges stödet till en grupp som i övrigt kan försörja sig genom arbete.

Alternativ arbetspraktik för psykiskt funktionshindrade

I ett rehabiliteringsprojekt riktat till psykiskt funktionshindrade har man utvecklat en metod för successiv utslussning i arbete med s.k. gruppvis praktik. Många personer med psykiska funktionshinder som inte varit i kontakt med arbetslivet på lång tid känner oftast stor osäkerhet att gå ut på en arbetsplats och för de många oförutsedda situationer som kan uppstå. Genom att starta parvis praktik byggs en grundtrygghet upp i att klara att vara på en arbetsplats vilket är grunden för nästa steg att gå ut på en egen enskild praktik som på sikt helst ska leda till arbete. Med denna metod har många fler än tidigare kunnat klara sina praktikperioder och därmed har chanserna till anställning ökat.

Galaxen

Galaxen inom byggbranschen är en särskild verksamhet som bygger på att branschens parter har tagit ett särskilt ansvar för rehabilitering genom arbete av byggnadsarbetare som fått arbetshandikapp. Föregångare till dagens Galaxenverksamhet är den försöksverksamhet som benämndes ”Strukturstöd till byggbranschen” som startade 1986. De större riksomfattande byggföretagen och byggnadsarbetareförbundet drev i samverkan med Arbetsmarknadsverket försöksverksamheten vars syfte var att ta vara på byggarbetskraften och ge rehabilitering genom arbete. De byggnadsarbetare som omfattades av verksamheten fick en anställning i Galaxen som var ett bolag bildat av Svenska Byggmästarföreningen och de större byggföretagen. Bolagets syfte var att anställa byggnadsarbete som genom anpassat arbete, aktiv företagshälsovård och särskilt stöd fick möjlighet att få en rehabilitering för att sedan kunna återgå till en reguljär anställning i branschen.

Under anställningen i Galaxen har lönebidrag lämnats som kompensation för den arbetshandikappades nedsatta arbetsförmåga. Under försökstiden med strukturbidrag var bidraget fastställt till 75 procent. Försöksverksamheten upphörde den 1 juli 1991 och reglerna i den nya förordningen om flexibelt lönebidrag skulle gälla inom Galaxen. I september 1991 slöt Arbetsmarknadsstyrelsen och Central Galaxen Byggnads AB en överenskommelse om hur den fortsatta samverkan skulle ske med förordningen om 1991:333 lönebidrag som grund. I överenskommelsen definierades parternas ansvarsområden och skyldigheter. Galaxen har omfattats av moderbolaget Central Galaxen Bygg AB samt dotterbolag i varje län. Från år 2000 har dotterbolagen slagits samman till sju bolag där varje bolag omfattar två eller flera län.

Central Galaxen har till uppgift att, tillsammans med en central samverkansgrupp, samverka och utveckla verksamheten i Länsgalaxbolagen. I varje län har funnits ett Länsgalaxbolag som har samarbetat med respektive länsarbetsnämnd. I varje län finns en Länsanpassningsgrupp för byggbranschen (LAB) som har en aktiv roll i det rehabiliteringsarbete som förekommer inom Galaxen. I anpassningsgruppen ingår företrädare för byggarbetsgivare, fackliga organisationer, försäkringskassa och arbetsförmedling samt representanter för företagshälsovård.

Det är länsanpassningsgruppen som tar ställning till vilka personer som skall hänvisas vidare till en anställning hos Galaxen. För dessa personer upprättas en handlingsplan som sedan följs upp av länsanpassningsgruppen. För den praktiska uppföljningen med besök och stöd på arbetsplatsen svarar en särskild uppföljare vilken är anställd i Galaxenbolaget. Uppföljaren är en byggnadsarbetare med egna erfarenheter av arbetshandikapp, vilket bedöms vara ett av de viktigaste inslagen i den rehabilitering och stöd som lämnas i Galaxen. När den arbetshandikappade byggnadsarbetaren bedöms ha återfått eller påtagligt förbättrat sin arbetsförmåga ska han anställas direkt i ett av de vanliga byggföretagen. I överenskommelsen mellan Arbetsmarknadsstyrelsen och Central-Galaxen ska minst 10 procent av de Galaxenanställda årligen överföras till anställning utan lönestöd. En uppföljning som Arbetsmarknadsstyrelsen gjort av Galaxenverksamheten visar att det är endast fyra län som överstiger 10 procent övergångar – riksgenomsnittet ligger på 6,5 procent. En markant förändring har dock skett senast halvåret 1999 i flera regioner vilket återspeglar den ökade tillgången till anställningar inom branschen.

Den situation som byggbranschen haft under större delen av 1990talet med en nästan stillastående marknad förutom i vissa regioner gör att det är svårt att mäta effekter av det rehabiliterande arbete som utförts inom Galaxen då det knappast har funnits några anställningar att tillgå inom branschen. I den centrala överenskommelsen har medgivits att arbetshandikappade byggnadsarbetare med anställning i ett företag ska kunna ges en anställning i Galaxen. Villkoren är att det kan konstateras och skriftligen redovisas att alla omplaceringsförsök har gjorts inom företaget, att ytterligare möjligheter saknas och att den enskilde kommer att sägas upp.

För att den enskilde inte ska behöva gå vägen över arbetsförmedlingen och ha en period som arbetslös kan han aktualiseras för att tas upp i länsanpassningsgruppen för en eventuell anställning hos Galaxen om detta bedöms som den lämpligaste åtgärden. Det har visat sig att gruppen som kommer in i Galaxen direkt från en anställning har ökat och av dem som i september 1999 var anställda i Galaxen kom

58 procent från en anställning. Det har visat sig att medelåldern för anställda i Galaxen har ökat vilket också kan förklara varför övergångar till en vanlig anställning inte förekommer i den utsträckning som är önskvärt. Det har dock inom Galaxen bedömts som ett positivt rehabiliteringsmål att en person har kunna vara kvar i branschen med anpassade arbetsuppgifter fram till pension. Det har från olika håll framförts förslag om någon form av Senior-Galax där äldre byggnadsarbetare med nedsatt arbetsförmåga kan ges anställning så att deras kompetens tas tillvara i branschen men där förutsättningar ges för den enskilde att få arbeta utifrån sin förmåga.

Aktivitetsgarantin

Trots en god arbetsmarknad med hög efterfrågan på arbetskraft finns det stora grupper som inte kommer ifråga för anställning. Det finns en regional obalans och det är framförallt glesbygdskommuner som fortfarande har svag eller ingen efterfrågan på arbetskraft. Men det finns även grupper i storstadsområdena som trots den goda arbetsmarknaden har stora svårigheter att komma ifråga för en anställning. De personer som är långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingen saknar den kompetens som efterfrågas. Många har en allt för låg utbildningsnivå medan andra kan ha yrkesutbildningar inom vikande branscher. Flertalet av de långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingarna har haft flera perioder där de deltagit i olika arbetsmarknadspolitiska program som dock inte lett till anställning. För närvarande finns ca 67 000 personer som har fastnat i en rundgång mellan arbetsmarknadspolitiska åtgärder och a-kassa.

För att öka möjligheterna för de som varit långtidsarbetslösa mer än två år införs under hösten 2000 en s.k. aktivitetsgaranti som syftar till att denna grupp skall erhålla ett mer personligt och intensivt stöd i sitt sökande efter arbete. De arbetssökande kommer att ingå i mindre grupper om 10–15 personer med en handledare. Tillsammans med handledare ska en individuell jobbsökarplan utarbetas och den ska kunna omfatta den tid som individen bedöms behöva dvs. den ska kunna vara längre än den som anges i de enskilda programmen. Den arbetssökande ska erhålla aktivitetsstöd/utbildningsbidrag för sin försörjning under tiden i aktivitetsgarantin. Om den arbetssökande erbjuds ett tillfälligt arbete ska han ha lön från arbetsgivaren men kan återgå till aktivitetsgarantin igen till dess att det finns en mer permanent lösning. För att öka sin kompetens kan den enskilde delta i flera olika program och aktiviteter som kan stärka hans ställning på arbetsmarknaden. För den som har en låg utbildningsnivå kan det bli aktuellt med varvat arbete och utbildning.

För den som genom arbete ökar sin kompetens och framförallt skaffar sig sociala färdigheter i arbetslivet kan det vara aktuellt att finna någon form av övergångsarbetsmarknad. Detta innebär att arbetsuppgifter skapas genom att kommuner, företag och arbetsmarknadens parter m.fl. samverkar om meningsfulla arbetsuppgifter som behöver utföras men som inte görs av någon annan och som inte sätter konkurrensen ur spel på den lokala marknaden. Den eller de som kan anordna sådana arbetsuppgifter som ställs till aktivitetsgarantins förfogande kan erhålla ett anordnarstöd på högst 150 kr dag/individ för administration och kringkostnader.

Exempel på övrig verksamhet med inslag av övergångsarbetsmarknad

Förutom Galaxen och OSA som beskrivits ovan finns ytterligare verksamheter som har karaktären av övergångsarbetsmarknad

Stiftelsen Activa har byggts upp i samverkan mellan arbetsförmedlingen, kommunen och landstinget i Örebro. Syftet med Activas verksamhet är att ge funktionshindrade med stora stödbehov en möjlighet till rehabilitering genom arbete. Arbetsträning kan ges dels inom ramen för olika verksamheter hos Activa dels hos andra arbetsgivare. Den funktionshindrade erhåller en anställning hos Activa med lönebidrag men har sin placering hos en annan arbetsgivare. Under introduktionsperioden ger Activa stöd via sina arbetskonsulenter, både till den enskilde och till arbetsgivaren. Arbetsgivaransvaret förblir Activas även om den funktionshindrade behöver en längre tid att komma in i arbetet. Målet är att den enskilde ska övergå till anställning i det företag där arbetet utförts. Liksom i SIUS tillämpas supported employment metodiken. Activa har också utvecklat en datorteksverksamhet för funktionshindrade som syftar till utbildning och arbete.

Kulturarvs IT är en gemensam arbetsmarknadspolitisk och kulturpolitisk satsning som innebär att tillgängligheten till kulturarvet ökar samtidigt som personer med arbetshandikapp bereds arbete. Kulturarvs IT omfattar dels en regional satsning som Riksantikvarieämbetet har projektansvar för och där sammanlagt 24 museer deltar, dels en särskild regionalpolitisk satsning där Stiftelsen Föremålsvård i Kiruna ökar sin verksamhet och även etablerar ny verksamhet i Strömsund och Grängesberg. Verksamheten ger möjlighet för personer med större funktionshinder möjlighet till arbete.

Arbetsuppgifterna innebär digitalisering av bilder och föremål för museer och arkiv. Dataregistreringsarbetet ställer stora krav på noggrannhet men arbetet kan utföras även av den som inte har så hög

arbetskapacitet. Målgruppen för verksamheten är de som är berättigade till 100 procent lönebidrag. Hittills har 100 personer fått utbildning och anställning och ytterligare 90–100 personer är aktuella för en förberedande utbildning i kulturhistoriska ämnen och i dataregistrering med sikte på anställning. Under år 2000 kommer minst 190 personer med omfattande funktionshinder att vara anställda i Kulturarvs IT.

Förutom denna riksomfattande satsning finns sedan tidigare ett antal museer runt om i landet som byggt upp dataregistreringscentraler där arbetshandikappade har anställning, oftast med lönebidrag.

Kooperativ verksamhet

Viss kooperativ verksamhet kan också ses som en form av övergångsarbetsmarknad. Detta gäller särskilt kooperativ med social inriktning där processen haft en rehabiliterande funktion, både genom dess demokratiska arbetsformer och ansvarstagande vid en företagsetablering. Vissa har övergått till att bli fullvärdiga kooperatörer, andra har anställts av kooperativen för att senare kunna övergå till anställning hos annan arbetsgivare.

Arbetsgivarringar

Redan tidigt under 1990-talet har det förekommit samverkan kring rehabilitering mellan arbetsgivare. Det har oftast haft formen av mer informella nätverk på orter eller i geografiskt avgränsade industriområden där företag har känt ett behov av varandras stöd för att kunna fullgöra sitt rehabiliteringsansvar. Vanligtvis var det små eller medelstora företag som trots ansträngningar inte kunnat erbjuda bra rehabiliteringsalternativ i sin egen verksamhet utan har vänt sig till grannföretag eller liknande. I vissa fall har företagshälsovården, ibland annan finansierad personal fungerat som förmedlande länk. Arbetsgivarringarna är ett sätt att hjälpa varandra i rehabiliteringsarbetet med rehabilitering, arbetsprövning, aktiveringskurser, kompetensutveckling och nya yrkeskarriärer. En intresseförening har bildats med mål att bli ett nationellt nätverk för lokala arbetsgivarringar. Idag finns ett antal arbetsgivarringar som är medlemsringar i det nationella nätverket Stockholm (6 ringar), Katrineholm, Kumla, Kalmar, Karlskrona, Svedala och Boden. Sex ytterligare ringar uppges vara aktiva företagsringar.