SOU 2000:91
Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Regeringen beslutade den 14 december 1995 om direktiv till en kommitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningsdirektiven (Dir. 1995:158) bifogas i sin helhet som bilaga 1.
Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse ledamöter, sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde som fordras för att utföra uppdraget. Kommittén inrättades först under våren 1997.
Den 26 juni 1997 beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom Världshälsoorganisationen (WHO) inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin. Tilläggsdirektiven (Dir. 1997:89) redovisas i bilaga 1.
Nationella folkhälsokommittén har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier, kommun- och landstingsförbunden, statliga myndigheter, den fackliga rörelsen, forskarvärlden m.fl. Många har medverkat i kommittén och sekretariatet sedan utredningen startade. Detta framgår av kommitténs delbetänkanden. Här redovisas de personer som har medverkat i arbetet med slutbetänkandet.
F.d. riksdagsledamoten Margareta Persson förordnades 1996-12-09 att vara ordförande i kommittén.
1997-03-24 förordnades följande personer att som ledamöter ingå i kommittén: trafiktekniker Agneta Börjesson (mp), riksdagsledamot Leif Carlson (m), utredningssekreterare Cecilia Carpelan (fp), överläkare Eva Lannerö (kd), distriktsläkare Lars Weinehall (c) och riksdagsledamot Conny Öhman (s). Landstingsråd Gunnar Ågren (v) som förordnades vid samma tidpunkt medverkade t.o.m. 1999-10-30 och efterträddes fr.o.m. den 1 februari 2000 av regionråd Carina Åström (v).
Sakkunniga i utredningen har genom förordnande varit fr.o.m. 1998-08-10 Kerstin Blom Bokliden, miljö- och hälsoutredare vid Svenska
Kommunförbundet, fr.o.m. 1998-03-01 Maria Enggren, departementssekreterare vid Socialdepartementet, fr.o.m. 1998-06-01 Måns Rosén, professor och direktör vid Socialstyrelsen, fr.o.m. 1998-07-01 Douglas Skalin, utredningschef vid Landstingsförbundet och fr.o.m. 1999-11-01 Gunnar Ågren, generaldirektör vid Folkhälsoinstitutet.
Som experter förordnades fr.o.m. 1997-04-23 Finn Diderichsen, professor vid Karolinska institutet, Kerstin Hildingsson, ombudsman vid SACO, Pelle Johansson, projektledare vid Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Carin Lyckéus, utredare vid Vårdförbundet och Carina Nilsson, utredare vid LO. Övriga experter har varit fr.o.m. 1999-10-01 Olof Björlin, utredningssekreterare vid Sveriges Pensionärsförbund, fr.o.m. 1997-08-15 Christer Hogstedt, professor vid Arbetslivsinstitutet, fr.o.m. 1997-04-25 Helena Kivisaari, ombudsman vid Sverigefinska Riksförbundet, fr.o.m. 1997-10-24 Kjell Nilsson, folkhälsodirektör, fr.o.m. 1999-11-01 Britt-Inger Stoltz, undervisningsråd vid Skolverket, fr.o.m. 1997-10-24 Leif Svanström, professor vid Karolinska institutet och fr.o.m. 1997-08-15 Töres Theorell, professor vid Institutet för Psykosocial Medicin.
Huvudsekreterare i kommittén har sedan 1999-10-01 varit Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker. Övriga sekreterare har varit fr.o.m. 1999-05-17 Lillemor Cedergren, socionom och MPH, fr.o.m. 2000-03-01 Isak Reichel, fil.mag, fr.o.m. 2000-01-01 t.o.m. 2000-09-30 Malena Sjöberg, journalist och fr.o.m. 2000-03-01 Susanne Öhrling, M.A.
Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och beslutade då att anta namnet Nationella folkhälsokommittén.
Med anledning av det ovan nämnda tilläggsdirektivet avlämnade kommittén i november 1997 till Socialdepartementet ett yttrande över det förslag till ny Hälsa-för-alla-strategi för Europaregionen som utarbetats inom WHO.
Regeringen överlämnade 1998-05-20 till Nationella folkhälsokommittén betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) jämte remissvar.
Regeringen överlämnade 1999-09-30 till Nationella folkhälsokommittén Handlingsplanen mot tobak, exklusive de delar som behandlar EG-direktiven om förbud mot indirekt tobaksreklam, samt remissvaren och sammanställningen över handlingsplanen.
1999-12-22 överlämnade regeringen till Nationella folkhälsokommittén två skrivelser från Riksförbundet Hälsofrämjandet.
Regeringen bad 2000-01-24 Nationella folkhälsokommittén lämna förslag på en företrädare för kommittén att delta som expert i utredningen om Radon i bostäder och vissa lokaler m.m.
Nationella folkhälsokommittén överlämnade i mars 1998 till Socialdepartementet ett delbetänkande med titeln Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Det betänkandet hade till syfte att redovisa några utgångspunkter och principer som bedömdes vara vägledande vid formulerandet av nationella folkhälsomål och strategier. Betänkandet remitterades av kommittén till drygt 500 remissinstanser och remissvaren var ett viktigt underlag för arbetet med nästa delbetänkande, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Detta betänkande överlämnades till Socialdepartementet i december 1999. Betänkandet sändes på remiss av kommittén till ett stort antal remissinstanser, vars synpunkter har utgjort ett betydelsefullt underlag till arbetet med föreliggande slutbetänkande.
För att få vetenskapligt underlag till betänkandet har ett stort antal experter och forskare bidragit med att ta fram fakta. Kommittén har gett ut 19 underlagsrapporter med bakgrundsfakta.
Utöver ovannämnda betänkanden och rapporter har kommittén gett ut tio debattskrifter i för kommittén aktuella ämnen.
Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet SOU 2000:91Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Betänkandet utgör det tredje och sista steget i en process som resulterat i förslag till nationella folkhälsomål och strategier.
Ledamoten Leif Carlson har lämnat en reservation. Ledamöterna Cecilia Carpelan och Carina Åström har lämnat var sina särskilda yttranden. Sakkunnig Kerstin Blom Bokliden har lämnat ett särskilt yttrande.
Stockholm i oktober 2000
Margareta Persson
Agneta Börjesson Lars Weinehall Leif Carlson Carina Åström Cecilia Carpelan Conny Öhman Eva Lannerö
/Bernt Lundgren
Lillemor Cedergren Isak Reichel Malena Sjöberg Susanne Öhrling
Innehåll
Sammanfattning ...................................................................................... 11
Författningsförslag .................................................................................. 21
1 Förslag till folkhälsolag (2000:000) ........................................ 21 2 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)...... 23 3 Förslag till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) ............. 24
1 Uppdrag och arbetsformer ............................................................. 29 1.1
Uppdrag ................................................................................... 29
1.2 Arbetsformer............................................................................ 30
2 Hälsoutvecklingen i Sverige ............................................................ 35 2.1
Den stadigt ökande medellivslängden ..................................... 35
2.2 Förbättrad hälsa bland äldre och medelålders – försämrad bland yngre .............................................................................. 36 2.3 De största folksjukdomarna..................................................... 37 2.4 De sociala olikheterna i hälsa består ....................................... 43
3 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämningsfaktorer........................................................................ 47 3.1
Hälsans bestämningsfaktorer................................................... 47
3.2 En åldrande befolkning............................................................ 49 3.3 Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet ... 50 3.4 Förändrade förutsättningar för att bevara sammanhållning och solidaritet i samhället........................................................ 54 3.5 Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt .......... 58 3.6 Den fysiska miljön förändras .................................................. 60 3.7 Internationalisering och konsumtionsmönster......................... 60 3.8 Tillgången till viktiga hälsovårdstjänster försvåras för låginkomstgrupper................................................................... 61
8 Innehåll SOU 2000:91
4 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder ............. 63 4.1
Att öka människors frihet från ohälsans konsekvenser ........... 63
4.2 Att minimera ohälsan för de svårast sjuka .............................. 65 4.3 Effektivitet och jämlikhet ........................................................ 66 4.4 Jämlikhet i ohälsans orsaker eller konsekvenser ..................... 67 4.5 Att på lång sikt stärka den solidariska hälsopolitikens förutsättningar ......................................................................... 68
5 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor ................................................................................................ 69
5.1 En god hälsa på lika villkor – vår vision ................................. 69 5.2 Övergripande riktlinjer ............................................................ 70
6 Nationella mål för folkhälsan ......................................................... 75
6.1 Inledning.................................................................................. 75 6.2 Nationella mål, delmål och utmaningar till aktörer................. 79 Mål 1 Stark solidaritet och samhällsgemenskap ................... 81 Mål 2 Stödjande sociala miljöer för individen...................... 87 Mål 3 Trygga och jämlika uppväxtvillkor ............................ 91 Mål 4 Hög sysselsättning ...................................................... 97 Mål 5 God arbetsmiljö ........................................................ 102 Mål 6 Tillgängliga grönområden för rekreation ................. 108 Mål 7 Sunda inne- och utemiljöer....................................... 111 Mål 8 Skadesäkra miljöer och produkter ............................ 116 Mål 9 Ökad fysisk rörelse ................................................... 121 Mål 10 Goda matvanor.......................................................... 124 Mål 11 Trygg och säker sexualitet........................................ 129 Mål 12 Minskat tobaksbruk .................................................. 133 Mål 13 Minskat skadligt alkoholbruk ................................... 139 Mål 14 Ett narkotikafritt samhälle ........................................ 143 Mål 15 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ................ 146 Mål 16 Ett samordnat folkhälsoarbete .................................. 154 Mål 17 Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling
och utbildning ........................................................... 162
Mål 18 Saklig hälsoinformation............................................ 167
7 Resursbehov under de närmaste åren ......................................... 171 7.1
Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan.......................... 171
7.2 Kostnadseffektiva preventiva insatser................................... 174 7.3 Kortsiktiga resursbehov......................................................... 180 7.4 Sammanfattande bedömning ................................................. 188
Innehåll 9
8 Författningskommentar .............................................................. 191 8.1
Förslaget till folkhälsolag (2000:000) ................................... 191
8.2 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) . 194 8.3 Förslaget till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) med avseende på restauranger och andra serveringslokaler.......... 195 8.4 Förslaget till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) med avseende på licenssystem för detaljhandel med tobak .......... 204
Reservation och särskilda yttranden ................................................... 215
Bilagor 1
Kommittédirektiv............................................................................. 233
2 Indikatorer........................................................................................ 243
SOU 2000:91 11
Sammanfattning
Kap. 1 Uppdrag och arbetsformer
Nationella folkhälsokommittén har haft till uppdrag att utarbeta nationella folkhälsomål samt strategier för hur målen skall uppnås. Målen skall enligt direktiven vila på vetenskaplig grund. De mål och åtgärder som föreslås redovisas i detta betänkande. För framtagandet av målen har en rad experter och forskare inom olika områden medverkat. Kommittén har gett ut 19 olika underlagsrapporter med kunskapsbakgrunder.
Av direktiven framgår även att kommitténs uppgift är att arbeta utåtriktat och processintriktat. Två delbetänkanden har avgivits och kommittén har i egen regi skickat dessa på remiss till nästan 500 olika instanser. Tio debattskrifter i ämnen som är viktiga från hälsosynpunkt har tagits fram. Konferenser och seminarier har arrangerats. Kommittén har haft överläggningar med politiker och tjänstemän på såväl statlig som kommunal nivå, forskare, representanter för olika organisationer och näringsliv. Vidare har kommittén inbjudit olika aktörer att aktivt följa arbetet under utredningens gång. Kommitténs ordförande har varit arvoderad på heltid och har medverkat vid ett stort antal utåtriktade aktiviteter på lokal och regional nivå.
Kap. 2 Hälsoutvecklingen i Sverige
I detta kapitel redovisas hälsoutvecklingen i Sverige. Medellivslängden ökar sedan länge i den svenska befolkningen och visar ännu inte några tecken till stagnation. Dödsrisken har minskat i alla åldersgrupper. Det är framför allt nedgången i hjärt- kärlsjukdomar och skador som bidrar till den ökande medellivslängden. Även om överlevnaden förbättras visar andra dimensioner av ohälsan att en positiv hälsoutveckling inte är självklar. Hos medelålders och äldre människor har hälsan förbättrats, men den självskattade hälsan är inte längre lika god hos yngre människor. Bland yngre finns ökningar i tre symtomgrupper – allergi och annan överkänslighet, värk i rörelseorganen samt psykiska symtom i form av bl.a. trötthet, sömnbesvär och nedstämdhet. I avsnittet ges en
12 Sammanfattning SOU 2000:91
beskrivning av de största folksjukdomarna. En viktig folkhälsoaspekt är att de stora sociala olikheterna i hälsan består. Personer med kortare utbildning och som tillhör arbetargrupperna löper betydligt högre risk att drabbas av sjukdom och för tidig död än mer utbildade tjänstemän. Dessutom blir konsekvenserna av ohälsa betydligt svårare för arbetargrupper än för andra grupper. Det finns även tydliga hälsoskillnader mellan könen och mellan olika etniska grupper.
Kap. 3 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämningsfaktorer
Hälsans bestämningsfaktorer och viktiga drag i samhällsutvecklingen som kan påverka hälsan beskrivs i detta kapitel. De folkhälsomål som föreslås tar sin utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer. Människors livsvillkor och levnadsvanor är bidragande orsaker till sjukdomar, skador och annan ohälsa. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika metoder påverka orsaker och därmed förekomsten av ohälsa. De förändringar som sker på arbetsmarknaden, av välfärdspolitiken, av barnfamiljernas situation, av det sociala kapitalet i samhället, av konsumtionsmönster och tillgång till hälsovårdstjänster är utvecklingstendenser som belyses i kapitlet och som kan påverka hälsan.
Kap. 4 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder
När kommittén formulerat sina mål har utgångspunkten varit en humanistisk människosyn, vilket innebär alla människors lika värde samt att de enskilda individerna har frihet att handla. En viktig utgångspunkt för betänkandet är en vision om att alla människor skall ha likvärdiga möjligheter att förverkliga sina strävanden. För att detta skall vara möjligt krävs att de stora skillnaderna mellan olika gruppers hälsa minskar. I betänkandet väljer kommittén att inte definiera vad hälsa innebär. Hälsa är en subjektiv värdering där varje individ har sin egen syn. De förslag som kommittén lägger fram syftar till att förebygga den ohälsa som innebär att individens frihet hämmas.
Sammanfattning 13
Kap. 5 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor
Visionen som föreslås är att nå en god hälsa på lika villkor. Kommittén har formulerat sex övergripande riktlinjer för samhällsutvecklingen. Dessa övergripande riktlinjer ligger sedan till grund för de nationella folkhälsomålen.
1. Stärk det sociala kapitalet
Med socialt kapital avses både den gemenskap som finns mellan medborgarna i närmiljön, och de villkor som i stort främjar ett solidariskt samhälle, som att stora inkomstklyftor och olikheter i levnadsvillkor måste motverkas.
2. Utveckla goda uppväxtvillkor
Hälsan grundläggs under barndomen. För att alla barn och ungdomar skall få likvärdiga uppväxtvillkor är det viktigt att samhället stödjer föräldraskapet och det sociala nätverk som omger barnet.
3. Förbättra villkoren i arbetslivet
Det goda arbetslivet är en förutsättning för hälsan. Det betyder att samhället bör sträva efter hög sysselsättning, en god psykisk och fysisk arbetsmiljö och att utslagning och diskriminering bekämpas.
4. Skapa en god fysisk miljö
Rent vatten, avlopp, ren luft och en giftfri miljö är nödvändigt för en god hälsa. Olika produkters inverkan på hälsan måste uppmärksammas. Miljön i form av naturen och rekreationsmöjligheter har en viktig inverkan på människors möjligheter till återhämtning.
5. Stimulera hälsofrämjande levnadsvanor
Människors levnadsvanor kan påverkas genom att stärka individen till att göra bra val. Samhället bör påverka de miljöer där ohälsosamma levnadsvanor skapas. Av solidaritet med dem som är särskilt sårbara måste vissa restriktioner när det gäller tillång till t.ex. alkohol och tobak finnas.
6. Utveckla en god infrastruktur för hälsofrågor
Samhällets stödsystem för främjande av en god hälsa är väsentligt. Det är viktigt att staten, landstingen och kommunerna utvecklar det hälsofrämjande arbetet. Ett särskilt ansvar har hälso- och sjukvården.
14 Sammanfattning SOU 2000:91
Kap. 6 Nationella mål för folkhälsan
Nationella folkhälsokommittén föreslår 18 hälsopolitiska mål med inriktning på bestämningsfaktorerna för hälsan resp. den infrastruktur som behövs för att kunna påverka hälsan. Kapitlet inleds med en beskrivning av hur de olika målen påverkar den psykiska hälsan, sjukdomar och skador. Varje mål konkretiseras i några delmål. Samtliga mål innehåller även vissa åtgärder som är kopplade till olika aktörer samt indikatorer som visar hur de olika målen skall kunna följas upp.
Mål 1 Stark solidaritet och samhällsgemenskap
Hälsan påverkas av hur sociala relationer ser ut på samhällsnivån och genom de sociala band som finns mellan människor. Ett samhälle som präglas av gemenskap mellan människor kännetecknas av en hög grad av ekonomisk och social sammanhållning och med levnadsvillkor som inte skiljer sig allt för mycket mellan olika sociala och etniska grupper. Minskad fattigdom, minskad boendesegregation och kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden är därför angelägna mål för att främja hälsan.
Mål 2 Stödjande sociala miljöer för individen
Människors hälsa formas i ett samspel mellan individuella förutsättningar och den omgivande sociala miljön. Isolering, ensamhet och otrygghet är riskfaktorer för hälsan. Att känna delaktighet, ha möjlighet att påverka sitt liv och ha en känsla av sammanhang är faktorer som gör människor mindre sårbara. En viktig uppgift är att främja stödjande miljöer i lokalsamhället och ge människor möjlighet till delaktighet i förenings-, bildnings- och kulturverksamhet.
Mål 3 Trygga och jämlika uppväxtvillkor
Människors fysiska och psykiska hälsa grundläggs i barndomen. Att främja en trygg anknytning mellan barnet och föräldrarna påverkar den psykiska hälsan. De sociala och ekonomiska villkor som föräldrarna lever under påverkar barnens hälsa. Nära hälften av ohälsan hos barn kan härledas från de omständigheter som familjer lever under. För att barn skall ges goda uppväxtvillkor är en hälsofrämjande förskola och skola av betydelse.
Sammanfattning 15
Mål 4 Hög sysselsättning
Förvärvsarbete är för de flesta människor den viktigaste källan till försörjning. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala liv och får därmed effekter också på hälsan. Arbetslöshet påverkar hälsan. Kommittén vill därför betona betydelsen av hög sysselsättning, ingen diskriminering av invandrare och funktionshindrade på arbetsmarknaden och goda möjligheter för alla till livslångt lärande.
Mål 5 God arbetsmiljö
Arbetets villkor, arbetets förläggning i tid och rum och anställningsformer genomgår stora förändringar. Att förändringarna på gott och ont påverkar människors liv och hälsa är uppenbart, men kunskaperna är otillräckliga. Den snabba ökningen av stressrelaterade långtidssjukskrivningar antyder att förändringarna på arbetsmarknaden kan vara ett hot mot folkhälsan på sikt. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. För att få ytterligare kunskap om vilken betydelse som strukturförändringen i arbetslivet har för hälsoutvecklingen föreslår kommittén att en Arbetslivskommission tillsätts.
Mål 6 Tillgängliga grönområden för rekreation
För att människor skall få nya krafter och kunna ta till sig nya tankar och impulser behövs möjligheter till återhämtning genom vila och rekreation. Man vet idag att naturen är en särskilt läkande kraft mot olika stresstillstånd. Kommittén påtalar därför behovet av bullerfria och säkra grönområden i närheten av bostadsområden, stimulerande förskole- och skolgårdar för barn och bra utemiljöer vid särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade.
Mål 7 Sunda inne- och utemiljöer
De faktorer som är särskilt angelägna att uppmärksamma när det gäller inomhusmiljön är förekomst av radon, fukt och otillräcklig ventilation samt utsatthet för passiv rökning. När det gäller utemiljön framhåller kommittén betydelsen av en god bebyggd miljö, säker strålmiljö, frisk luft, rent dricksvatten och en giftfri miljö enligt Miljömålskommitténs förslag.
16 Sammanfattning SOU 2000:91
Mål 8 Skadesäkra miljöer och produkter
Det är en viktig hälsofråga att skapa miljöer som minskar risken för skador. Skador kan vara en konsekvens av oavsiktliga händelser som olycksfall, men även av avsiktliga händelser som våld, självmord och självmordsförsök. Det är främst skador på grund av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning. Kommittén vill därför fästa uppmärksamheten på betydelsen av skadesäkra hemmiljöer, trafikmiljöer och andra offentliga miljöer. Dessutom är en minskad användning av hälsofarliga och allergiframkallande produkter angelägen. Att förebygga självmord är en synnerligen viktig del av folkhälsoarbetet. Med goda insatser på olika samhällsområden går självmord att förebygga.
Mål 9 Ökad fysisk rörelse
Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan på sikt. En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Det är därför av vikt att den fysiska aktiviteten i skolan och i anslutning till arbetet ökar. Samhället har ett särskilt ansvar för att äldre får komma ut och att funktionshindrade får möjlighet att röra sig på sina egna villkor.
Mål 10 Goda matvanor
Maten och våra matvanor påverkar vår hälsa. En riktigt sammansatt kost har en stor betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. De flesta är idag medvetna om betydelsen av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen. Samhället har ett stort ansvar för att se till att de livsmedel som finns är säkra, att livsmedelsmärkningen fungerar och att det finns ett bra utbud i hela landet. Dessutom är det viktigt att alla har tillgång till opartisk information om samband mellan matvanor och hälsa samt att de måltider som serveras inom ramen för offentligt finansierad verksamhet är goda och hälsosamma.
Mål 11 Trygg och säker sexualitet
Sexualiteten är en viktig faktor i människors liv och har betydelse för lust och livsglädje. En trygg och säker sexualitet fri från fördomar, diskriminering, tvång, våld och risk för sjukdomar är hälsosam. Kommittén anser att det är angeläget att negativa följder av sexualitet som
Sammanfattning 17
sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter motverkas och att ingen skall diskrimineras på grund av sexuell läggning.
Mål 12 Minskat tobaksbruk
Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Var fjärde rökare dör i medelåldern av sin rökning och ett stort antal sjukdomar beror på rökning. Rökningens negativa effekter drabbar också personer i omgivningen. I Sverige kan ungefär 500 dödsfall per år tillskrivas passiv rökning. Kommittén anser att insatser bör göras för att kraftigt minska rökningen, att alla skall få en tobaksfri livsstart och att ingen utan eget val skall utsättas för rök i sin omgivning. Kommittén lägger därför lagförslag om licenssystem för detaljhandel med tobak och att tobakslagen ändras så att restauranger och andra serveringsställen görs tobaksfria, i likhet med annan offentlig miljö.
Mål 13 Minskat skadligt alkoholbruk
En stor del av befolkningen uppfattar det som något lustfyllt att dricka alkoholdrycker. Överkonsumtion av alkohol medför dock medicinska skador och sociala problem av stor omfattning. Alkoholen utgör en av de tunga faktorerna bakom våld och olyckor liksom, sjukhusvård och förtidspensioneringar. EU-medlemskapet har förändrat det som tidigare utgjorde viktiga delar av alkoholpolitiken och det svenska samhället står inför en stor utmaning att möta en större tillgång till alkoholdrycker. Ökad information om skadligt alkoholbruk, punktnykterhet och insatser riktade till barn och ungdom kan på sikt minska totalkonsumtionen och alkoholskadorna.
Mål 14 Ett narkotikafritt samhälle
Det är angeläget att tillgången till narkotika minskar och att färre ungdomar använder eller prövar narkotika. För att nå målet måste det förebyggande arbetet förstärkas. Kommittén betonar att det är angeläget att den svenska staten tillsammans med andra länder bekämpar den pågående attitydförskjutningen och ökade tillgången på narkotika.
Mål 15 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling. Insatserna på individ-, grupp- och befolkningsnivå bör bli effektivare. Samverkan inom vården och med andra aktörer bör öka. Ökade insatser för icke medikamentell behandling för att möta livsstilssjukdomar behövs. Kommittén föreslår att sex regionala metodcentra för detta byggs upp.
18 Sammanfattning SOU 2000:91
Mål 16 Ett samordnat folkhälsoarbete
En god hälsa på lika villkor kan nås genom att många aktörer inom sina resp. områden och i samverkan arbetar för att förbättra folkhälsan. I avsnittet föreslås en ny folkhälsolag med ett hälsoplaneringsansvar för kommuner och landsting. Vidare anges behovet av en utredning av samhällsmedicinska funktioner på regional nivå. På myndighetsnivån är det viktigt att sektorsövergripande strategier utvecklas för att nå de nationella målen. Kommittén förordar att en samordning görs inom regeringskansliet av folkhälsofrågorna. En redovisning av den hälsopolitiska situationen och eventuella åtgärder med anledning av det bör ges i en återkommande folkhälsopolitisk rapport till riksdagen. I avsnittet ges förslag till utbildningssatsningar för att de nationella folkhälsomålen skall få genomslag och hur uppföljning och utvärdering bör genomföras.
Mål 17 Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning
Det finns idag ett behov av ökad kunskap om hur olika faktorer påverkar hälsoutvecklingen samt hur dessa faktorer samverkar med varandra. Folkhälsoforskningens roll belyses och särskilt viktiga områden för forskningen pekas ut. Det finns även behov av att utveckla metoder för folkhälsoarbete. En förutsättning för ett kompetent folkhälsoarbete är att den folkhälsovetenskapliga utbildningen och fortbildningen förstärks.
Mål 18 Saklig hälsoinformation
En av förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor är att alla har möjlighet att få en korrekt och saklig hälsoinformation. I avsnittet beskrivs vad som krävs för att alla skall kunna ta del av saklig information och samhällets ansvar för detta. De olika roller som kommuner, landsting, Apoteket AB, frivilligorganisationer och Folkhälsoinstitutet har belyses.
Kap. 7 Resursbehov under de närmaste åren
Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige är stor och består av både vårdkostnader och indirekta kostnader i form av produktionsbortfall, förtidspension och sjukpenning. I kapitlet redovisas samhällsekonomiska kostnader för ohälsan samt exempel på kostnadseffektiva preventiva insatser. Kortsiktiga resursbehov beskrivs och för-
Sammanfattning 19
slag lämnas på särskilda ekonomiska satsningar som kommittén anser behöver göras under de närmaste åren.
Kap. 8 Författningskommentar
Allmänna och speciella motiveringar till lagförslag om en ny folkhälsolag, förändringar i tobakslagen angående rökning på restauranger, förslag till ett licensieringssystem för detaljhandel med tobak samt förändring i socialtjänstlagen som kommittén föreslår lämnas här.
SOU 2000:91 21
Författningsförslag
1 Förslag till folkhälsolag (2000:000)
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Med folkhälsa avses i denna lag det allmänna hälsotillståndet i befolkningen och i olika grupper, förekomsten och fördelningen av sjuklighet, skada, funktionsnedsättning och dödsfall, orsakerna till förekomsten och fördelningen liksom konsekvenserna för individ och samhälle samt den förändring som sker över tid i nämnda avseenden.
2 § Kommuner och landsting har ett ansvar för att främja folkhälsan.
3 § I varje kommun och varje landsting skall det finnas en folkhälsoplan, som utvisar hur undvikbar sjukdom, skada, funktionsnedsättning och dödlighet kan förebyggas och hälsa främjas av kommunens och landstingets hela verksamhet. Av planen skall framgå de åtaganden som planeras för att uppnå en bättre folkhälsa.
4 § Kommuner och landsting skall vid upprättande av folkhälsoplanen samverka med myndigheter, organisationer och enskilda för att lösa frågor som har betydelse för folkhälsan. Finns förutsättning för en gemensam lösning, skall den tas tillvara i planeringen.
5 § Folkhälsoplanen skall beslutas av kommunfullmäktige respektive landstingsfullmäktige.
22 Författningsförslag SOU 2000:91
6 § Kommun och landsting skall på begäran av myndighet som regeringen bestämmer lämna myndigheten uppgifter om fullgörandet av kommunens och landstingets uppgifter enligt denna lag.
Denna lag träder i kraft den…
Författningsförslag 23
2 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)
Härigenom förskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620) att 5 § skall ha följande lydelse.
Socialnämndens uppgifter
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §
Till socialnämndens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen, informera om socialtjänsten i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.
Till socialnämndens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen, informera om socialtjänsten i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för hälsa och goda levnadsförhållanden, i övrigt svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.
Socialnämnden bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar närstående som är långvarigt sjuka eller äldre eller som har funktionshinder.
Denna lag träder i kraft den…
24 Författningsförslag SOU 2000:91
3 Förslag till lag om ändring i tobakslagen (1993:581)
Härigenom föreskrivs i fråga om tobakslagen (1993:581) att 2, 4, 6, 12, 23 och 27 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Begränsning av rökning i vissa lokaler och utrymmen samt på vissa områden utomhus
2 §
Rökning är förbjuden
1. i lokaler som är avsedda för barnomsorg, skolverksamhet eller annan verksamhet för barn eller ungdom samt på skolgårdar och på motsvarande områden utomhus vid förskolor och fritidshem,
2. i lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård,
3. i lokaler som är avsedda för gemensamt bruk i bostäder och inrättningar med särskild service eller vård,
4. på färdmedel i inrikes kollektivtrafik eller i lokaler och andra utrymmen som är avsedda att användas av den som reser med sådana färdmedel,
5. i andra lokaler än sådana som avses i 1–4 när en allmän sammankomst eller en offentlig tillställning som avses i 2 kap.1–3 §§ordningslagen (1993:1617) anordnas och i lokaler som är avsedda att användas av den som deltar i sammankomsten eller tillställningen, samt
5. i andra lokaler än sådana som avses i 1–4 när en allmän sammankomst eller en offentlig tillställning som avses i 2 kap.1–3 §§ordningslagen (1993:1617) anordnas och i lokaler som är avsedda att användas av den som deltar i sammankomsten eller tillställningen,
6. i restauranger och andra serveringslokaler, samt
6. i andra lokaler än sådana som avses i 1–5 om allmänheten har tillträde till lokalerna.
7. i andra lokaler än sådana som avses i 1–6 om allmänheten har tillträde till lokalerna.
Bestämmelserna i första stycket 5 och 6 gäller inte serveringslokaler i restauranger och andra serveringsställen.
4 §
Författningsförslag 25
I hotell och andra inrättningar där tillfällig bostad yrkesmässigt upplåts, skall i ett visst antal av de rum eller liknande som upplåts rökning vara förbjuden. I fråga om sovkupéer och andra utrymmen som upplåts för tillfällig bostad på färdmedel i inrikes kollektivtrafik gäller istället 2 § 4.
Restauranger eller andra serveringsställen som har mer än femtio sittplatser skall, om rökförbud ej föreligger enligt 2 § 1–4, ha sittplatser inom ett eller flera områden där rökning är förbjuden.
6 §
Rökning är trots bestämmelserna i 2 § 2–6 tillåten i delar av de lokaler eller andra utrymmen som avses där, om dessa delar särskilt avsatts för rökning. Detsamma gäller lokaler som avses i 2 § 1 och som är upplåtna enbart för personal.
Rökning är trots bestämmelserna i 2 § 2–5 och 7 tillåten i delar av de lokaler eller andra utrymmen som avses där, om dessa delar särskilt avsatts för rökning. Detsamma gäller lokaler som avses i 2 § 1 och som är upplåtna enbart för personal.
Trots bestämmelsen i 2 § 6 får rökning tillåtas i restauranger eller andra serveringslokaler om separata rum särskilt avsatts för rökning. Rum där rökning tillåts, skall vara belägna så att besökare eller arbetstagare inte mot sin vilja måste vistas i dem. Rummen skall även vara inrättade så att rök inte sprids till andra delar av lokalerna. Servering får inte bedrivas i rum som avsatts för rökning.
26 Författningsförslag SOU 2000:91
Avvikelse från 2 och 4 §§ får göras om det finns särskilda skäl därtill på grund av utrymmets beskaffenhet eller användningssätt eller av omständigheterna i övrigt. Detta gäller i tillämpliga delar även sådana områden utomhus som avses i 2 § 1.
Handel m.m.
12 § 12 § a
Tobaksvaror får inte säljas eller på annat sätt lämnas ut i näringsverksamhet till den som inte har fyllt 18 år. Den som lämnar ut tobaksvaror skall förvissa sig om att mottagaren har uppnått nämnda ålder.
Om det finns särskild anledning att anta att en tobaksvara är avsedd att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år får varan inte lämnas ut.
12 § b
Detaljhandel med tobaksvaror får bedrivas endast av den som har säljtillstånd.
Säljtillstånd skall avse en viss lokal eller ett annat avgränsat utrymme (säljställe).
Frågor om säljtillstånd prövas av den kommun där säljstället är beläget. Ansökan om säljtillstånd görs skriftligen hos kommunen. Kommunen får enligt grunder som beslutas av kommunfullmäktige ta ut avgift för frågor om säljtillstånd.
Säljtillstånd får ges endast till den som visar att han med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att bedriva detaljhandel med tobaksvaror. Vid tillståndsprövningen skall särskild hänsyn tas till om sökanden kan förväntas följa bestämmelserna om handel med och marknadsföring av tobaksvaror samt om han i övrigt är laglydig och
Författningsförslag 27
benägen att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna.
I samband med beslut om säljtillstånd eller senare får kommunen meddela de villkor som behövs.
Kommunen skall återkalla ett säljtillstånd, om
1. tillståndshavaren inte följer de bestämmelser som gäller för verksamheten eller tillståndet enligt denna lag eller enligt villkor som har meddelats med stöd av lagen, eller
2. de förutsättningar som gäller för meddelande av säljtillstånd inte längre föreligger.
I stället för återkallelse kan tillståndshavaren meddelas varning, om detta kan anses vara en tillräcklig åtgärd.
Tillsyn
23 §
För att fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har en tillsynsmyndighet rätt att få tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen som berörs av lagen eller av föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen och får där göra undersökningar och ta prover. För uttagna prov betalas inte ersättning.
Kronofogdemyndigheten skall lämna den handräckning som behövs för tillsynen.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om skyldighet att ersätta en tillsynsmyndighets kostnader för provtagning och undersökning av prov.
Kommunen får enligt grunder som beslutas av kommunfullmäktige ta ut avgift för sin tillsyn enligt denna lag.
28 Författningsförslag SOU 2000:91
Ansvar
27 §
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 12 § döms för olovlig tobaksförsäljning till böter eller fängelse i högst sex månader.
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 12 § a döms för olovlig tobaksförsäljning till böter eller fängelse i högst sex månader.
Är gärningen att anse som ringa döms inte till ansvar.
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bedriver detaljhandel med tobaksvaror utan säljtillstånd döms för grov olovlig tobaksförsäljning till böter eller fängelse i högst två år.
Den som har överträtt ett vitesföreläggande eller ett vitesförbud skall inte dömas till ansvar enligt denna lag för gärning som omfattas av föreläggandet eller förbudet.
Bestämmelser om ansvar för olovlig införsel av tobaksvaror finns i lagen (1960:418) om straff för varusmuggling.
Denna lag träder i kraft den…
SOU 2000:91 29
1 Uppdrag och arbetsformer
1.1 Uppdrag
Nationella folkhälsokommittén är en parlamentariskt sammansatt utredning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier. Vidare medverkar sakkunniga och experter som representerar olika organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälsokommittén beslutades av regeringen i december 1995. Kommittén inrättades dock först under våren 1997. Kommitténs arbete avslutas i och med detta slutbetänkande. Utöver den nu aktuella huvudrapporten planeras en större bilagedel ingå i betänkandet. Bilagedelen skall bestå av olika underlagsmaterial med referenser till vetenskaplig litteratur som ger stöd för olika påståenden. Bilagedelen avses redovisas inom kort.
Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med arbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka mål och strategier som är de viktigaste med avseende på detta.
I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och som skall fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.
Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, men enligt vad som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män.
30 Uppdrag och arbetsformer SOU 2000:91
I direktiven anges sju huvudpunkter som kommittén skall beakta i sitt arbete. För dessa punkter har kommittén redogjort utförligt i ett tidigare delbetänkande (SOU 1999:137). Här redovisas punkterna i sammanfattning.
• Kommittén skall redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt samt på nationell, regional och lokal nivå.
• Kommittén skall analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver.
• Kommittén skall bedöma möjligheterna att med olika insatser minska hälsoproblem. Konflikter mellan olika mål skall analyseras.
• Kommittén skall väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folkhälsoinsatser.
• Kommittén skall lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen och föreslå vilka av dessa som skall prioriteras.
• Kommittén skall föreslå strategier för att nå målen.
• Kommittén skall lämna förslag om hur målen kan följas upp och utvärderas.
1.2 Arbetsformer
Ett processinriktat arbetssätt i tre steg
Kommittén har mot bakgrund av direktiven valt att arbeta i tre steg för att kunna utarbeta ett samlat nationellt måldokument för folkhälsopolitiken. Avsikten med en etappvis process har varit att ge reella förutsättningar för kommittén att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet innan nästa steg i processen mot nationella hälsomål har tagits. I korthet har arbetet genomförts på följande sätt:
Steg ett har gällt kommitténs arbete fram till mars 1998 då ett s.k. inriktningsbetänkande blev klart. Syftet med inriktningsbetänkandet Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) var att ange en allmän inriktning eller ram för det fortsatta arbetet och att redovisa några vägledande utgångspunkter och principer för formulerandet av nationella folkhälsomål och strategier. Betänkandet sändes ut på en bred remiss i egen regi. Synpunkter från remissinstanserna har utgjort ett viktigt underlag inför steg två i processen.
Steg två har omfattat tiden från mars 1998 till december 1999 då delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella
Uppdrag och arbetsformer 31
folkhälsomål (SOU 1999:137) presenterades. I det betänkandet redovisades förslag till en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar samt en vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Vidare ingick ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisades för sådant som är viktigt inom resp. område. Sakkapitlen hade i sin tur sin utgångspunkt i 13 stycken rapporter som tagits fram av olika arbetsgrupper med experter som har arbetat på kommitténs uppdrag. I dessa rapporter behandlades viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa såsom ekonomisk trygghet, arbetslivsfaktorer, sociala relationer, fysisk miljö och olika faktorer som är förknippade med levnadsvanor. Vidare behandlades psykisk hälsa, hudcancer, skador, allergier och STD. Även underlag om målgrupper som barn- och ungdom, äldre och invandrare togs fram. Utöver dessa expertrapporter hämtades underlag till målförslagen från källor såsom internationella hälsopolitiska måldokument, bl.a. från WHO, EU och vissa enskilda länder. Även nya analyser av sjukdomsbördan i Sverige har utgjort underlag.
Inriktningen under steg tre
Det tredje och sista steget i kommitténs arbete har genomförts under år 2000 med inriktning på att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna om nationella folkhälsomål och strategier.
Ett viktigt underlagsmaterial under steg tre har varit remissinstansernas synpunkter på kommitténs senaste delbetänkande (SOU 1999:137). Mot bakgrund av dessa synpunkter har förslagen i det nämnda delbetänkandet reviderats. Det har genom remissynpunkterna tydliggjorts vilka av de frågor som kommittén lyft fram som är särskilt angelägna att åtgärda eller att få mer kunskap om genom forskning. Det gäller t.ex. den ökade stressen i arbetslivet och den försämrade psykiska hälsan hos yngre personer generellt och hos barn och ungdom. Det gäller också viktiga bestämningsfaktorer för hälsan som människors ekonomiska försörjningssituation, boendesegregation och utsatthet för diskriminering inom arbetslivet i vissa fall. Det gäller även miljöfrågor resp. levnadsvanor med koppling till tobak och alkohol. Även infrastrukturen för folkhälsoarbetet i form av samordning, forskning, utbildning och metoder samt hälsoinformationens saklighet har angetts som viktiga.
Utöver underlag genom remissinstansernas synpunkter har kommittén koncentrerat sig på att få fram andra underlagsmaterial. Det har gällt uppdateringar och kompletteringar av det förra delbetänkandets sakkapitel. Det har gällt nya underlag om stress, tandhälsa, ätstör-
32 Uppdrag och arbetsformer SOU 2000:91
ningar, utbildningsfrågor, folkbildnings- och folkrörelsefrågor samt kultur och hälsa. Det har också gällt genderaspekter på hälsa och olika gruppers situation, t.ex. funktionshindrade och homo- och bisexuella.
Det har gällt individens respektive samhällets ansvar för hälsofrågor samt myndigheternas, hälso- och sjukvårdens, kommunernas och organisationernas roller och ansvar. Det har också gällt aspekter på samordning och styrning av folkhälsoarbetet, ekonomisk analys av folkhälsoinsatser, bra indikatorer för att följa utvecklingen av bestämningsfaktorer för hälsan samt metoder för mätning av folkhälsan.
Det har också handlat om kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete, behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning samt angelägenheten av att samhället garanterar saklig hälsoinformation.
Bland allt detta vill kommittén nämna några underlagsmaterial: Kommittén har gjort en kartläggning och analys av 32 statliga myndigheters och några andra nationella organs verksamheter som har en direkt eller indirekt betydelse för folkhälsan. Kartläggningen visar vilket arbete som utförs inom olika samhällssektorer som t.ex. arbetsliv, ekonomisk trygghet, inne- och utemiljö, rekreation, mat och fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika, läkemedel, skador och allergier samt situationen för barn, äldre och invandrare. Av materialet framgår hur myndigheterna ser på effekter av sitt arbete från hälsosynpunkt och vilka ansvarsförhållanden som finns för närvarande inom resp. område. Materialet ger underlag för synpunkter på roller och ansvar på statlig nivå inom folkhälsoområdet.
Möjligheten att få till stånd ett mer hälsoinriktat arbetssätt inom hälso- och sjukvården har belysts av en särskild arbetsgrupp under kommittén. Gruppens rapport har utgjort ett värdefullt material för ställningstaganden om hälso- och sjukvårdens eget hälsoinriktade arbete resp. arbete i relation till andra aktörer.
En annan arbetsgrupp har belyst kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation och behov av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. I rapporten redovisas förslag som avser att förbättra funktionshindrade personers situation.
Problem som är angelägna att forska om inom ramen för de bestämningsfaktorer som kommittén har lyft fram har redovisats av en särskild arbetsgrupp bestående av folkhälsovetenskapliga forskare. Det framgår av rapporten att folkhälsans sociala skiktning behöver forskas mer om. Det är också angeläget att väsentligt mer forskning sker beträffande olika metoder i folkhälsoarbetet. I en annan rapport om folkhälsovetenskaplig utbildning lyfts behovet av sådan utbildning fram. Det är angeläget att både öka antalet personer med en utbildning i
Uppdrag och arbetsformer 33
folkhälsovetenskap och att folkhälsovetenskap förstärks i andra utbildningar.
För att få redskap för folkhälsoarbetet är det också viktigt att kompetensen i utvärderingsmetoder ökar. Här har hälsoekonomisk kompetens en roll genom att genomföra kostnadseffektivitetsbedömningar m.m. Detta belyses i en rapport.
Från alla dessa rapporter har kommittén hämtat inspiration och idéer för de mål och åtgärder som presenteras i betänkandet.
Det processinriktade arbetet
Kommitténs processinriktade arbete har haft flera olika former. En av dessa har varit att utarbeta debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt. En annan har varit att ordna seminarier och konferenser och att medverka i konferenser som ordnas av andra. En tredje har gällt att träffa politiker, tjänstemän och andra aktörer i överläggningar om folkhälsofrågorna. Kommitténs ordförande har haft en särskild roll när det gäller de två senare funktionerna.
Kommittén har fortlöpande utarbetat och publicerat särskilda debattskrifter som belyser olika ämnesområden av stor betydelse för folkhälsan. Syftet med skrifterna har varit att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I skrifterna medverkar ett antal kunniga och engagerade författare som redovisar sin uppfattning inom ett visst aktuellt område. Kommittén har sedan hösten 1997 publicerat tio debattskrifter. Titlarna redovisas i den bilagedel som kommittén ger ut inom kort.
Remissarbete m.m. avseende WHO:s nya hälsopolitiska mål
Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av hälsopolitiska mål och strategier inom WHO:s europaregion m.m. Kommittén har arbetat i enlighet med direktiven genom att delta i remissarbetet med målen och medverkat vid fastställandet av målen i september 1998. Kommittén har också medverkat tillsammans med Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen vid utarbetande av en folder på svenska om de nya målen.
34 Uppdrag och arbetsformer SOU 2000:91
Skrivelse om förslag till nationell handlingsplan mot tobak
Regeringen har till Nationella folkhälsokommittén överlämnat den av Folkhälsoinstitutet utarbetade Handlingsplanen mot tobak, exkl. de delar som behandlar EG-direktivet om förbud mot indirekt tobaksreklam, samt remissvaren och sammanställningen över handlingsplanen. Kommittén har i huvudsak beaktat synpunkterna i handlingsplanen i de förslag som presenteras i detta betänkande.
Nationella mål för folkhälsan
I betänkandet lämnas förslag till nationella mål och delmål för folkhälsan som avser att vara ett stöd för ett effektivt folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället och genom många aktörer. Målen har vetenskapligt stöd som redovisas mer utförligt i den bilagedel till betänkandet som kommittén avser att ge ut inom kort. Förslag till åtgärder, aktörer och indikatorer för uppföljning av målen lämnas också.
SOU 2000:91 35
2 Hälsoutvecklingen i Sverige
2.1 Den stadigt ökande medellivslängden
Medellivslängden ökar sedan länge i den svenska befolkningen och visar ännu inte några tecken till stagnation. Från år 1989 till år 1999 ökade den med 2,3 år för män och 1,3 år för kvinnor vilket betyder att kvinnornas försprång fortsätter att långsamt krympa. Ökningen var lika kraftig under 1980-talet. År 1999 var medellivslängden 81,9 år för kvinnor och 77,1 år för män. I EU är ökningstakten i stort sett densamma, men Sveriges försprång när det gäller kvinnornas medellivslängd tenderar att krympa. Jämfört med övriga Norden tenderar Sveriges försprång dock snarare att förstärkas vilket främst beror på den svaga ökningen i Danmark.
Det är värt att notera att när det gäller ekonomisk utveckling (BNP per capita) har EU kommit ikapp och övriga Norden gått förbi Sverige. Trots en mindre bra ekonomisk tillväxt under 1990-talet och oförändrade sjukvårdskostnader har minskningen av dödligheten i Sverige ändå varit mycket snabb.
Tabell 2.1. Medellivslängden i Sverige, Norden och EU 1979–1999.
Kvinnor
Män
Sverige Norden EU Sverige Norden EU
1979 78,9
78,4 77,3 72,6 71,5
70,6
1989 80,6
79,7 79,6 74,8 73,2
72,9
1996 81,8
80,7 81,0 76,7 74,8
74,4
1999 81,9
77,1
Källa: SCB och WHO-Euro.
Dödsrisken har minskat i alla åldersgrupper i Sverige. De senaste 25 åren har dödligheten i åldrarna under 80 år minskat med ca 2 % för män och 1,5 % för kvinnor per år. För de äldre över 80 år har dödligheten i procentuella tal minskat något långsammare. Det betyder att dödsfallen i befolkningen ”komprimeras” till ett allt smalare åldersintervall mellan 80 och 95 år. Samtidigt förbättras rörelseförmågan hos
36 Hälsoutvecklingen i Sverige SOU 2000:91
de äldre under 80 år i en takt som ganska väl motsvarar dödlighetsminskningen. Även andra hälsomått förbättras, fast något saktare. Dessa tendenser är inget specifikt för Sverige. Flera studier från OECD-länderna bekräftar detta.
Förbättringar i äldres hälsa kan både ha sina rötter i levnadsvillkor som gällde när de var barn och unga eller i aktuella förbättringar i levnadsvillkor och vård. Mönstret talar för att båda delarna är viktiga. Kvinnornas livslängd har förbättrats i alla åldrar för varje ny generation. Den generation av män som nu är i 60–70-årsåldern uppvisar snabbt sjunkande dödlighet, trots att det var den generation som på 1970-talet hade ökande dödlighet i 40–50-årsåldern. Det senare talar för att aktuella förbättringar inom vård, arbetsmiljö och livsstil har betydelse. Det är framför allt den minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar och skador som bidrar till den ökande medellivslängden.
2.2 Förbättrad hälsa bland äldre och medelålders – försämrad bland yngre
Även om överlevnaden förbättras visar andra dimensioner av ohälsan att en positiv hälsoutveckling inte är självklar. Sedan flera decennier finns en tydlig trend som visar att övergripande mått på självskattad hälsa och funktionsförmåga utvecklas positivt för personer över 44 år, medan trenden för yngre är negativ under 1990-talet. Tabell 2.2 illustrerar trenden i självskattad nedsatt hälsa för 20-årsperioden 1978– 1999 och åldersgrupperna mellan 16 och 84 år. Andra mått på självrapporterad hälsa och förekomst av långvarig sjukdom visar liknande mönster. Utvecklingen är likartad för män och kvinnor.
Tabell 2.2. Andel med nedsatt självskattad hälsa 1978–1999 fördelad på ålder.
1978–1979 1988–1989 1998–1999
16-24 år
9,1
8,8
11,5
25-44 år
15,4
13,7
15,7
45-64 år
35,4
29,3
26,5
65-84 år
49,6
46,0
45,2
Källa: SCB Undersökningar av levnadsförhållanden 1978–1999.
Hälsoutvecklingen i Sverige 37
Dessa trender fångar dock inte fullt ut de ganska kraftiga ökningarna som finns bland yngre människor i tre symptomgrupper – allergi och annan överkänslighet, värk i rörelseorganen samt psykiska symtom i form av bl.a. trötthet, sömnbesvär och nedstämdhet.
2.3 De största folksjukdomarna
Hjärt-kärlsjukdom
Hjärt-kärlsjukdomarna är fortfarande den klart största orsaken till för tidig död och ohälsa i den svenska befolkningen och står för ca 25 % av sjukdomsbördan i Sverige.1 De två största diagnoserna i denna grupp är hjärtinfarkt och stroke (slaganfall). Hjärtinfarkt drabbar oftare män medan stroke är lika vanligt hos båda könen. Sedan mitten av 1960talet har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar varit vanligare i arbetaryrken än bland tjänstemän. Skillnaderna ökade under 1970-talet och 1980-talet för att sedan stagnera.
Under åren 1980–1997 har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar för personer under 65 år minskat med 50 % för män och 40 % för kvinnor. Det beror både på minskat insjuknande och under senare år framförallt på bättre överlevnad. Det betyder också att förekomsten av kvarstående följdtillstånd till kranskärlsjukdom, som t.ex. hjärtsvikt, ökar även om möjligheterna att behandla symtomen har förbättrats betydligt. Numera har Sverige en dödlighet i hjärt-kärlsjukdom som är lägre än vad den är i många länder i Europa, även om nivån fortfarande är något lägre i södra Europa. Inom Sverige är nivån högre i Norrland, Värmland och Dalarna.
Vi har god kunskap om ett flertal bidragande orsaker till både hjärtinfarkt och slaganfall. Det handlar om ärftliga faktorer, tobaksrökning, högt blodtryck, förändrad sammansättning av blodfetter, låg fysisk aktivitet, diabetes och flera vanligt förekommande sociala faktorer som lågt inflytande över arbetet och sviktande socialt stöd. Alla är väl belagda orsaker som förklarar en stor del av både trender och de sociala och geografiska variationerna. Liksom fallet är med andra kroniska sjukdomar är ingen av dessa orsaker emellertid vare sig nödvändiga eller tillräckliga. Alla som får hjärtinfarkt är t.ex. inte rökare och alla rökare får inte hjärtinfarkt. Det är därför alltid så att flera orsaker samverkar och är beroende av varandras existens för att individen skall bli sjuk.
1 Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige: En svensk
DALY-kalkyl. Folkhälsoinstitutet 1998:50. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1999.
38 Hälsoutvecklingen i Sverige SOU 2000:91
Diabetes
Diabetes är en sjukdom som inte minst genom sina effekter på blodkärlen är ett stort folkhälsoproblem. Sjukdomen är vanligare i Sverige än i flertalet europeiska länder och har dessutom ökat – särskilt bland barn och ungdom. Orsakerna till denna utveckling är ännu inte klarlagda. Diabetes typ 1 drabbar främst yngre människor. Sjukdomen ökar bland barn under 15 år, men minskar bland yngre vuxna i åldern 15–34 år. Diabetes typ II, som oftast drabbar äldre, ökar också, bl.a. till följd av ökad övervikt. Båda typerna av diabetes har en stark genetisk komponent. Vid diabetes typ 1 föreligger en insulinbrist, troligen genom en immunologisk påverkan av de celler i bukspottkörteln som producerar insulin. Vid diabetes typ II föreligger en minskad känslighet för insulin i kroppen. Majoriteten av personer med typ II diabetes är överviktiga.
Cancer
Cancersjukdomarna står för 15 % av sjukdomsbördan i Sverige och domineras av några få cancertyper i lunga, tjocktarm, bröst och prostata som tillsammans utgör nästan hälften av cancerbördan. Totalt sett ökade antalet nya cancerfall med 0,3–0,4 % per år under 1990-talet, medan dödligheten är oförändrad. Lungcancer bland kvinnor har ökat med en alarmerande takt på över 3 % per år, medan den sedan 20 år minskar för män. Denna utveckling avspeglar de förändrade tobaksvanorna, men med över 20 års fördröjning. Magsäckscancer minskar i förekomst sedan många år. Under 1990-talet ökar bröstcancer med 1 % per år och prostatacancer med 2,7 %. För de två senare cancerformerna är dödligheten ganska oförändrad, vilket talar för en successivt förbättrad överlevnad. Cancerdödligheten totalt är något högre bland arbetare, men det beror i allt väsentligt på att lungcancer är mycket vanligare i arbetaryrken.
Cancer uppkommer genom en skada i cellernas gener. Om generna utsätts för viss påverkan (t.ex. tobaksrök eller strålning) kan en tumörprocess komma igång, där den vanliga kontrollen och regleringen av cellernas delning och tillväxt är satt ur spel. Genetiska faktorer spelar en betydande roll men de samverkar alltid med yttre faktorer. De kan i sin tur vara vissa infektioner men tobaksrökning, kostvanor och solvanor spelar stor roll. Kemikalier i arbetsmiljö och yttre miljö spelar numera en mindre roll.
Hälsoutvecklingen i Sverige 39
Skador
Den andra främsta orsaken till att medellivslängden ökar är att dödligheten även i skador har minskat med närmare 40 % sedan år 1980. Skador utgör knappt 10 % av sjukdomsbördan i befolkningen och tre typer dominerar sedan länge skademönstret i Sverige: självmord, trafikskador och fallskador. (Självmord behandlas under punkt 2.2.3) Sverige har en mycket låg dödlighet i trafikskador jämfört med övriga Europa och risken för skador har minskat betydligt under 1990-talet
Med skador brukar man i folkhälsosammanhang avse de hälsomässiga konsekvenserna av att en yttre energi (rörelseenergi, elektricitet, kemisk energi etc.) tillförs kroppen eller på grund av att normala kroppsfunktioner blockeras av yttre faktorer (t.ex. drunkning). Man skiljer på avsiktliga skador (våld, självmord m.m.) och oavsiktliga skador (som i vardagsspråk benämns olyckor). I och med att den utlösande orsaken till en skada inträffar omedelbart är den ofta uppenbar. Den vanligaste skadeorsaken är att man faller, medan flertalet av de allvarligaste skadorna sker i trafiken. Skador i hemmet, skolan och vid idrott är mycket vanliga. Skador i arbetet har minskat kraftigt, men visar åter en ökning under slutet av 1990-talet. Det är dock inte enbart de utlösande faktorerna i miljön som är viktiga. Alkohol spelar en stor roll vid uppkomsten av många olika skador. Benskörhet och bristande reaktionsförmåga är vidare viktiga vid många fallolyckor.
Våldsskador har sannolikt uppvisat en långsiktig ökning i vårt samhälle även om osäkerheten är betydande, därför att mörkertalet är stort och förändras över tid. Oron för att bli utsatt för våld är mycket utbredd, framförallt bland äldre kvinnor som dock relativt sällan drabbas av våld. Rädslan kan emellertid göra att många äldre inte vågar sig ut, och att de därmed är mindre fysiskt rörliga än de behöver vara.
Infektionssjukdomar
Även om infektionssjukdomarna i rika länder som Sverige utgör en relativt liten del av sjukdomsbördan (ca 3 %) är det ett viktigt område ur en förebyggande synvinkel. Det beror dels på att många av sjukdomarna är ovanliga endast så länge som ett effektivt förebyggande arbete görs, dels att infektioner har visat sig spela en roll vid många sjukdomar, inkl. magsår och cancer, som vi tidigare trodde hade en annorlunda orsaksbild.
Infektionssjukdomarna har alltid en bestämd nödvändig orsak, dvs. en mikroorganism, men det krävs alltid andra bidragande orsaker som t.ex. brist på antikroppar, dåligt näringstillstånd etc. för att individen
40 Hälsoutvecklingen i Sverige SOU 2000:91
skall bli sjuk. Smittvägarna kan vara olika – från människa till människa, från djur till människa och via dricksvatten och föda.
Allergi
I Sverige, liksom i många andra länder pågår sedan flera decennier en stadig ökning av allergiförekomsten. T.ex. har andelen unga män som vid mönstringen rapporterar hösnuva eller astma fördubblats under åren 1986–1996. Vi känner inte till orsakerna bakom denna ökning. Det finns en rad ämnen som kan framkalla allergi och överkänslighetsreaktioner. Vanliga är partiklar från pälsdjur, pollen, damm och vissa typer av mat, t.ex. fisk, skaldjur, ägg och mjölk. Andra ämnen som kan framkalla reaktioner är parfymer, tvättmedel och tobaksrök. Under senare tid har problem med inomhusmiljön kommit alltmer i fokus, problem som förknippas med dålig ventilation, hög luftfuktighet och olika byggmaterial. Passiv rökning innebär också risk för allergi och astma, framförallt för barn.
Rörelseorganens sjukdomar
Ett av de allra vanligaste symtomen i den svenska befolkningen och som i hög grad påverkar arbetsförmågan är värk i rygg, nacke och leder. Det är en symtomgrupp som har ökat i synnerhet under 1980talet bland yngre människor. Tabell 2.3. visar att i åldersgruppen 25–44 har värk i skuldror, nacke och axlar ökat kraftigt hos både män och kvinnor i olika yrken. Allt fler forskningsrapporter visar att symtomen i första hand uppkommer genom ett samspel mellan ergonomiska och psykosociala faktorer i arbetsmiljön. Värk i rygg och leder, som inte redovisas i tabellen, har inte ökat på samma sätt, och symtombilden bland de som är över 44 år är mera oförändrad. Rörelseförmågan bland äldre har till och med förbättrats kraftigt under ett stort antal år.
Hälsoutvecklingen i Sverige 41
Tabell 2.3. Andel som besväras av värk i skuldror, nacke eller axlar.
Sverige 25–44 år 1980–1999.
Kvinnor
Män
1980 1988–89 1998–99 1980 1988–89 1998–99
Arbetare och lägre tjänstemän
27,4 45,5 50,9 19,8 31,4 34,8
Tjänstemän på mellan- och hög nivå
19,0 29,9 41,5 10,9 14,9 25,9
Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1980–99.
Värk från leder, rygg och nacke är symtom som många olika sjukdomar i rörelseorganen har gemensamt. De diagnoser som dominerar i sjukhusvården är artros där ledbrosken i knän och höfter långsamt förstörs samt brott på kotor och höfter där benskörhet och försämrad neuromuskulär reaktionsförmåga är bidragande orsaker.
Psykisk ohälsa
Beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige och internationellt har visat att de psykiska sjukdomarna och psykiska symtomen har en mycket stor betydelse för folkhälsan. Enligt en svensk studie omfattar psykisk ohälsa 20 % av sjukdomsbördan.2 Närmare hälften av detta är tillstånd som präglas av oro, ångest, panikkänslor, nedstämdhet och sömnsvårigheter. De två andra stora grupperna är psykoser samt alkohol- och drogberoende. Omkring 2 % av befolkningen lider av psykos varav en fjärdedel har schizofreni.
En sjukdomsgrupp som representerar en stor sjukdomsbörda i befolkningen och vården är demens. Cirka 6 % av befolkningen över 64 år beräknas ha demens varav en stor del har Alzheimers sjukdom.
Vår kunskap om den psykiska ohälsans utbredning i befolkningen resp. i vilken mån Sverige skiljer sig från övriga Europa är ovanligt bristfällig med tanke på problemets omfattning och betydelse. I SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden ställer man årligen frågor om människor besväras av ängslan, oro eller ångest och om de har besvär med sömnen. Trots att många svårt psykisk sjuka inte deltar, är andelen som besväras av dessa symtom högt och stigande (se tabell 2.4).
2 Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. a.a.
42 Hälsoutvecklingen i Sverige SOU 2000:91
Tabell 2.4. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömnbesvär. Sverige 16–44 år 1980–1999.
Kvinnor
Män
1980–81 1988–89 1998–99 1980–81 1988–89 1998–99
Unga 16-24 år
17,6 15,9 34,2 10,2 8,1 22,3
Arbetare och lägre tjänstemän 25-44 år
19,9 19,9 33,7 15,5 16,0 25,0
Tjänstemän på mellanoch hög nivå 25-44 år
16,5 16,9 28,9 12,0 12,2 21,6
Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1980–99.
Den mest påtagliga ökningen finns bland de helt unga och bland kvinnor i yrken med låga utbildningskrav. Även bland övriga i åldern 25-44 år har ökningen varit påtaglig. Dessutom finns indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosomatiska besvär hos barn. För de som är över 44 år visar utvecklingen dock oförändrad eller minskad förekomst av psykiska symtom. Även förekomst av trötthet har ökat i åldersgruppen 16–44 år. År 1998/99 besvärades 49 % av trötthet jämfört med 32 % år 1988/89. Ökningen är lika stor oberoende av kön och socialgrupp och sysselsättning. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara och är sällan uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande och allvarligt hälsopolitiskt problem. Sedan länge ökar andelen psykiska diagnoser bland personer som förtidspensioneras. Ökningen av sjukfrånvaron under 1990-talets sista år har satts i förbindelse med dessa symtom (SOU 2000:72), men ökningen av besvären har pågått under hela 1990-talet.
SCB:s undersökningar omfattar inga personer under 16 år men Folkhälsoinstitutets enkäter till skolbarn visar på betydande ökningar under 1990-talet bland 11–15-åringar av olika psykiska och psykosomatiska symtom – magont, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet.3
3 Folkhälsoinstitutet. Skolbarns Hälsovanor under ett decennium . Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1999
Hälsoutvecklingen i Sverige 43
2.4 De sociala olikheterna i hälsa består
De sociala skillnaderna i dödlighet som ökade kraftigt under 1960- och 1970-talen ligger kvar på samma nivå som man i övrigt – räknat i relativa termer som i tabell 2.5 – återfinner i många europeiska länder idag.4 Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkoholskador och självmord.
Tabell 2.5. Relativ risk för arbetare att avlida i olika dödsorsaker jämfört med tjänstemän. Sverige 1991–95, 35–79 år. Tjänstemän är referensgrupp =1.
Kvinnor
Män
Tumörer (totalt)
1,15
1,24
Lungcancer
1,59
1,66
Kranskärlsjukdom
1,81
1,56
Alkoholrelaterade dödsfall
1,20
1,67
Skador (totalt)
1,07
1,66
Trafikskador
0,78
1,19
Självmord
1,87
2,50
TOTALT (alla dödsorsaker)
1,34
1,45
Källa: Socialstyrelsen/EpC: Databasen Hur mår Sverige?
Av tabellerna 2.3 och 2.4 ovan framgår också att klasskillnaderna i absoluta termer är ganska oförändrade bland de allt vanligare symtomen på sjukdomar i rörelseorganen och psykisk ohälsa.
Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftorna i sjuklighet är mera uttalade ju allvarligare funktionsnedsättning och handikapp man mäter (se tabell 2.6). Förekomst av långvarig sjukdom eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom (40,8 %) har cirka hälften (19,4 %) nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga aktiviteter och mindre än en tredjedel av de senare (5,4 %) har i sin tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbetsmarknaden. Det viktiga här är dock att den relativa risken bland dem som har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjukdomsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inkluderar alla de lindriga fallen. Effekterna av att vara sjuk i termer av
4 Mackenbach J. et al. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. Lancet. 1997;349:1655–1659.
44 Hälsoutvecklingen i Sverige SOU 2000:91
bl.a. sysselsättning är således relativt allvarligare för människor i yrken med låga utbildningskrav. Kvinnors överrisk för långvarig sjukdom är dock konstant ca 1,2 oavsett vilket mått som används.
Tabell 2.6. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika konsekvenser. Justerat för ålder och kön. Sverige 1998–1999, 25–64 år.
Högre tjänstemän är referensgrupp =1.
Någon långvarig sjukdom
– med i någon mån nedsatt arbetsförmåga
– med i hög grad nedsatt arbetsförmåga och ej i arbete
Högre tjänstemän
1
1
1
Mellan ”
1,1
1,3
1,6
Lägre ”
1,5
2,1
3,0
Facklärda arbetare
1,5
2,8
4,9
Icke facklärda arbetare
1,8
3,6
7,2
% i befolkningen 25–64 år
40,8
19,4
5,4
Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1998–99.
Andelen i befolkningen som har någon typ av långvarig sjukdom med funktionsnedsättning har inte ändrats nämnvärd på 20 år och de sociala skillnaderna är relativt konstanta. Räknat i termer av sjukdomsbörda domineras funktionsnedsättningar av psykiska sjukdomar (44 %) och rörelseorganens sjukdomar (15 %).
Könsskillnader i hälsa
Könsskillnaderna i hälsa är påtagliga men inte oföränderliga. Männen uppvisar en överdödlighet i dagens Sverige, ett fenomen som finns över tid och i alla länder utom i några få samhällen med svårt kvinnoförtryck. Under efterkrigstiden ökade männens överdödlighet, men sedan 1980 har den minskat till följd av att männens dödlighet minskar snabbare än kvinnornas. Skillnaden i medellivslängd har på 20 år minskat från 6,3 år till 4,8 år. Det beror främst på minskning av dödsfall i hjärt-kärlsjukdom och skador. Det finns inget biologiskt skäl till varför inte den trenden kan fortsätta många år till. Det är således svårt att peka på en skillnad i medellivslängd som är ”naturlig” och därför inte bör bli föremål för hälsopolitiska åtgärder.
Samtidigt har könsskillnaderna i vissa sjukdomar och symtom ökat till kvinnornas nackdel. Siffrorna i tabellerna 2.3 och 2.4 illustrerar att kvinnornas översjuklighet i värk från rörelseorganen och i psykiska
Hälsoutvecklingen i Sverige 45
symtom har ökat under de senaste 20 åren. Det har även skillnaderna i sjukfrånvaro och förtidspension gjort under samma period (SOU 2000:72). Orsakerna till detta är endast delvis kända. En viktig faktor torde vara att arbetsmiljön i ergonomiskt och psykosocialt hänseende har försämrats eller inte förbättrats i samma takt i kvinnodominerade yrken, bl.a. inom vård och omsorg. Arbetsmiljöfaktorer interagerar också med omsorgsuppgifter i hemmet på ett sätt som kan betyda att samma arbetsmiljö ger olika effekter på män och kvinnor.
Etniska skillnader i hälsa
Den klassmässiga fördelningen av ohälsa är särskilt påtaglig och ger en tydlig illustration till vilken hälsoutveckling som är möjlig för de grupper som idag släpar efter. Men det finns givetvis andra grupper med relativt hög sjuklighet av skäl som har med samhällsstrukturen att göra. En sådan dimension som kommer att lyftas fram många gånger i det följande är invandrarnas hälsa, dvs. sambandet mellan etniskt ursprung och hälsa hos den befolkning som är bosatt i Sverige. Det finns inget enkelt mönster att alla invandrare är sjukare än svenskfödda, utan vissa grupper har hög sjuklighet (exempelvis grupper från medelhavsområdet) och andra relativt låg sjuklighet (exempelvis från Sydostasien och Västeuropa). Statistiken är ofta svårtolkad, bl.a. därför att innebörden och tolkningen av svaren om självupplevd hälsa kan variera mellan olika språkliga kulturer. Dessutom har människor med utländsk bakgrund ibland mindre benägenhet eller svårigheter att söka svensk vård.
Invandrares avvikande sjuklighetsmönster beror i första hand på fyra olika typer av förklaringsmekanismer: 1) att deras uppväxt och tidigare liv utanför Sverige har inneburit exponeringar av betydelse för deras senare ohälsa, 2) att själva flyttningen och orsakerna till den (krig, förföljelse, etc.) har inneburit trauman som får effekter senare, 3) att livsvillkoren i Sverige med avseende på arbete, boende, sociala nätverk, livsstil etc. är sådana att det ökar risken precis som det gör för svenskfödda personer som har motsvarande villkor, 4) och slutligen att själva etniciteten leder till diskriminering som i sig har psykiska och psykosomatiska effekter. Den bestämningsfaktor som därför i första hand är specifikt relevant att påverka för att förebygga ohälsa bland invandrare i Sverige är diskriminering.
SOU 2000:91 47
3 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämningsfaktorer
3.1 Hälsans bestämningsfaktorer
Den nationella folkhälsopolitiska strategi som presenteras i de följande kapitlen tar primärt sin utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer. Denna utgångspunkt utgår från en bedömning från kommitténs sida att människors livsvillkor och levnadsvanor är bidragande orsaker till sjukdomar, skador och annan ohälsa. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika metoder påverka dessa orsaker och därmed förekomsten av ohälsa och ohälsans olika konsekvenser.
En orsak eller bestämningsfaktor är en egenskap hos individen eller hennes miljö som ökar eller minskar riken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som under i övrigt likvärdiga omständigheter inte är utsatt för denna orsak. Exempel på orsaker kan vara tobaksrökning, en tuberkulosbakterie, lågt inflytande över arbetssituationen, gener som påverkar uppkomst av bröstcancer etc.
Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa har många orsaker som samverkar. Det är nästan aldrig så att alla som varit utsatt för en given sjukdomsorsak också blir sjuka. Det krävs alltid något annat också. Vi har i tidigare betänkande (SOU 1998:43) och i enlighet med vanlig praxis betecknat de faktorer som ökar risken för sjukdom eller ohälsa för riskfaktorer (exempelvis social isolering, tobaksrök m.m.), de som minskar den för friskfaktorer (exempelvis tillräckligt med vitaminer i kosten och socialt stöd) och de friskfaktorer som minskar effekten av en riskfaktor som en skyddsfaktor (exempelvis vaccination och kontroll över arbetssituationen).
Orsaker till ohälsa har också den egenskapen att de ofta påverkar förekomsten av varandra – de bildar så kallade orsakskedjor. Tjärämnen i cigarettrök påverkar cellerna i luftrören, men hur mycket tjärämnen som inhaleras beror på rökvanor, som i sin tur påverkas av upplevelsen av behovet av att röka, vilket kan påverkas av sinnes-
48 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
stämningen, som i sin tur påverkas av arbetssituationen. Normer påverkar rökvanor, tillgång till lokaler där man får röka, liksom priser etc. Att utnämna något led i denna kedja till orsaken är knappast meningsfullt, utan de val vi har träffat i termer av bestämningsfaktorer är valda utifrån deras kvantitativa betydelse för folkhälsan och den förväntade effektiviteten hos åtgärder för att förändra dem.
Många sjukdomar har bestämda gener i arvsmassan som en viktig bidragande orsak till sjukdom. Vår kunskap om exakt vilka gener det rör sig om och våra möjligheter att avgöra om en given individ har dessa gener växer i hastig takt. I de flesta fall måste individen dessutom vara utsatt för andra orsaker i sitt liv för att sjukdomen skall uppträda och den genetiska effekten därmed ge sig till känna. Men existensen av genen gör individen mera ”sårbar” för effekten av de andra orsakerna till sjukdomen. Detta medför att den ökande kunskapen om individers genetiska egenskaper ökar vår kunskap om vilka andra faktorer individen bör undvika att utsättas för, för att inte bli sjuk. Det påverkar det förebyggande arbetet i så mån att det ökar möjligheterna att ge individen rådgivning, men i och med att den enskilda individen ofta har små möjligheter att direkt påverka sin miljö, minskar det inte behovet av generella åtgärder i miljön. Snarare ökar behovet av åtgärder som underlättar för människor att välja en livsstil som minskar deras risk.
Den tidiga uppväxten, även förhållandena under fosterstadiet, har visat sig allt viktigare för uppkomsten av flera olika sjukdomar inkl. hjärt-kärlsjukdomar, inflammatoriska (autoimmuna) sjukdomar och psykiska problem. Exempelvis har näringsbrist under fosterstadiet visat sig vara en riskfaktor som påverkar tillväxten av kärlsystemet på ett sätt som gör det mera sårbart för effekterna av faktorer som exempelvis övervikt och diabetes i vuxenlivet, med avseende på deras effekter på hjärt-kärlsjukdom. Den nära känslomässiga anknytningen mellan föräldrar och barn de första åren är ett annat förhållande som har stor betydelse för individens psykiska utveckling, psykiska hälsa och förmåga att hantera senare svårigheter.
Orsakskedjorna kan följas både framåt, nära själva sjukdomstillfället, från yttre exponering genom de fysiologiska och psykiska mekanismerna som skapar ohälsa, och bakåt mot de faktorer som gäller individens position i samhället och samhällets struktur och kultur som påverkar vilka risker som förekommer och vilka som mest utsätts för dem och kan påverka dem. Ibland kan denna typ av mekanismer vara viktiga att påverka – inte minst när det gäller att påverka ohälsans sociala fördelning.
Samhället skapar olika sociala positioner (dvs. yrken och andra funktioner i samhället), och fördelar välstånd och makt till dem. Människor söker sig utifrån sina förutsättningar och möjligheter till dessa
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 49
positioner. Samhällets utbildningssystem, sätt att diskriminera efter kön, ålder, etnicitet etc. bestämmer utfallet av dessa processer. Den sociala positionen i samhället bestämmer i hög grad vilka risker vi utsätts för och vilka möjligheter vi har att välja och påverka dem. Samspelet mellan individens förutsättningar och de förhållanden som är knutna till den sociala positionen hon intar är det som bestämmer hälsotillståndet.
Det är nettoeffekten av alla dessa processer som skapar den sociala fördelningen av ohälsa i samhället. Många faktorer av betydelse för hälsotillståndet är dock inte direkt knutna till individen utan är något som finns i samhället. Den fysiska miljön i trafiken och bostadsområdet, normer, regler och lagar och alla de strukturer och institutioner/faktorer som skapar sammanhållning, samhörighet och solidaritet i samhället är faktorer som har med individens omgivning mera än individen som sådan att göra. Flera sådana orsaker är viktiga för folkhälsan även om de inte är lika lätta att identifiera därför att alla människor i ett givet samhälle eller sammanhang är lika mycket utsatta för dem.
Uppsättningen av möjliga bidragande orsaker till en given sjukdom förändras inte så mycket över tid, även om vi får bättre och bättre kunskap om vilka de är, men förekomsten och fördelningen av de olika orsakerna förändras till följd av demografiska, ekonomiska, sociala och kulturella förändringar i samhället. Vi skall nedan kort sammanfatta några av de samhällsförändringar som vi bedömer som viktigast för hälsoutvecklingen de närmaste åren. De utgör också de strukturella förutsättningar under vilka den hälsopolitik som vi föreslår i kap 5 och 6 skall föras och utgör dess främsta utmaningar.
3.2 En åldrande befolkning
Ett viktigt skäl till att sjukdomsmönstret förändras i befolkningen är att befolkningen åldras. Sjunkande dödstal och sjunkande födelsetal bidrar till detta. Enligt SCB:s senaste befolkningsprognos (från år 2000) kommer detta dock endast att medföra en ganska långsam förändring under de närmaste åren. Bland de äldre är det i absoluta termer framför allt åldersgruppen 65–74 år som kommer att öka i antal under det närmaste decenniet, medan den mindre gruppen över 85 år i relativa termer kommer att öka med 20 %.
50 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
Tabell 3.1. Andel i olika åldersgrupper i Sverige 1990–2020 enligt
SCB:s befolkningsprognos 2000.
1990
2000
2010
2020
0-14 år
18,0
18,4
15,9
16,8
15-64 -
64,2
64,4
65,1
61,4
65-84 –
16,0
14,9
16,2
19,1
85 –
1,8
2,3
2,8
2,7
Denna prognos bygger på antaganden om att födelsetalen återgår från det nuvarande mycket låga talet på 1,5 barn per kvinna (1999) till 1,8 och att dödligheten fortsätter att minska med ca 1,5 % per år i åldersgrupperna under 75 år. Därmed förväntas medellivslängden fram till år 2010 öka med 1,5 år. Man antar också att nettoinvandringen fortsätter i en takt kring 15 000 per år. Så länge männen dog mycket tidigare än kvinnorna medförde det att många kvinnor fick leva sina sista år som änkor. Nu krymper emellertid skillnaden i dödlighet mellan män och kvinnor vilket betyder att ensamboendet bland äldre kvinnor minskar.
Sjukdomsmönstret utvecklas inte som en enkel funktion av den demografiska utvecklingen. Dels sker det som vi har sett i kapitel 2 stora och ganska snabba förändringar av sjukdoms- och symtommönstret inom vissa åldersgrupper med ökning av en del symtom bland yngre och minskning bland äldre. Om överlevnad och funktionsförmåga bland äldre fortsätter att öka i samma takt som under 1990talet (se tabell 2.1 och 2.2) kommer sjukligheten att år 2020 bli ca 20 % lägre än vad det ökande antalet åldringar skulle medföra vid oförändrat hälsoutveckling (LU1999/2000 Bil 8). De låga födelsetalen betyder dock att färre yngre kommer att finnas i arbetskraften många år framöver.
3.3 Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet
En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått sedan 1960-talet och som vi har gemensamt med andra högt industrialiserade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har minskat drastiskt. Många av de förändringar som sker på arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. Tabell 3.2 illustrerar detta under
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 51
perioden 1975–1997 för åldersgruppen 25–54 år där sysselsättningen normalt förutsätts vara hög.
Tabell 3.2. Andel av befolkningen 25–54 år som inte är sysselsatta på arbetsmarknaden (inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga) bland dem som har yrken med korta utbildningar (yrken med under 3 års utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade företagare och lägre tjänstemän) och bland övriga yrken (tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå).
Kvinnor
Män
Arbetare och lägre tjänstemän
Högre+mellan tjänstemän
Arbetare och lägre tjänstemän
Högre+mellan tjänstemän
1978–79
15,4
16,9
4,7
1,4
1988–89
8,3
3,5
4,6
1,0
1998–99
23,7
7,4
17,6
3,3
Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1978–1999.
Sysselsättningen ökade bland kvinnor under 1980-talet för att under 1990-talet minska för alla grupper. Vi ser också att under 1990-talet ökade andelen för båda könen som står utan arbete mycket kraftigare (13–15 procentenheter) bland människor med yrken med låga utbildningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbildning (2–4 procentenheter). Sysselsättningen bland kortutbildade kvinnor är anmärkningsvärd låg i tabell 3.2 vilket främst beror på låg sysselsättning i åldern 25–34 år. Det innebär att de som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hemarbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra ord relativt sett allt mindre efterfrågad.
Många länder har försökt möta detta fenomen genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensioneringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det genom att minska priset på arbetskraft i form av avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft.1 Sverige prövade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har under senare år arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ ”Kunskapslyftet”. Det är komplicerat att avgöra vilka
1 Esping-Andersen G (ed.). Welfare States in Transition. London. Sage Publications 1995.
52 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
hälsoeffekterna blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbetskraft och växande inkomstklyftor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som annars är möjliga att uppnå med en god ekonomisk tillväxt.
Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och förändrade politisktekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det finns en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av tillfälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda tider samtidigt som produktiviteten ökas i snabb takt. Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast anställda som oftast arbetar heltid, även om det bland kvinnorna fortfarande är 40 % som arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga arbetskrav, men samtidigt relativt goda möjligheter att påverka arbetets uppläggning och möjligheter till utbildning i arbetet.2
Samtidigt har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats under 1990-talet och utgör nu närmare en halv miljon personer, dvs. 15 % av arbetskraften. I relativa termer har den grupp som är projektanställda och övriga som inte är vikarier ökat kraftigt från 3,5 % år 1989 till 8,1 % år 1997.3Det är en grupp som är unga, har hög utbildning och även om de får leva med den otrygghet som tillfälliga kontrakt ger, upplever denna grupp att de har goda möjligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt under perioden. Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är främst i behovsanställningarna som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för ohälsa.4Till detta kommer att den internationella rörligheten när det gäller investeringar utsätter arbetskraft som är mindre efterfrågad på arbetsmarknaden, på grund av utbildning, dålig hälsa eller invandrarbakgrund m.m., för ökad risk att förlora arbetet när industrin väljer länder med lägre arbetskraftskostnad.
Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av denna utveckling. Det finns positiva element som t.ex. ökade utveck-
2 Wikman A, Andersson A, Bastin M. Nya relationer i arbetslivet. Solna. Arbetslivsinstitutet 1999.
3
A.a.
4 Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer. Rapport nr 1. Stockholm. Nationella folkhälsokommittén 1999.
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 53
lingsmöjligheter i arbetet, men också negativa inslag som ökad otrygghet och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psykiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sammanhang en varningssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla av kroppslig trötthet efter arbetet har dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare.
Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som Storbritannien där arbetsmarknaden har avreglerats under ett antal år har dock utslagningen bland lågutbildade och sjuka personer gått mycket snabbare än i Sverige.5 Exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälsokonsekvenser, i synnerhet som den ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar grupper som redan har en hög sjuklighet tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning.
Det är dock inte givet att ökande utbildningskrav i arbetet leder till ökad utslagning. Om utbildningssystemet förmår anpassa sig så att utbudet stämmer med efterfrågan vad gäller både hög- och lågutbildad arbetskraft, kan det bidra till att utslagningen kan hållas på den låga nivå som länge har karakteriserat det svenska samhället jämfört med övriga EU.
Stress i arbetslivet – ett ökande problem
De växande problemen med negativ stress i arbetet är inte unika för Sverige. Möjligen kan problemen upplevas särskilt stora i vårt land därför att vissa av de strukturella processer som påverkar den arbetsrelaterade psykiska hälsan har varit intensiva under en ganska kort period här. Det var i övergången mellan 1980- och 1990-tal som arbetslösheten ökade till allmäneuropeisk nivå och det var ungefär samtidigt som de psykiska kraven började upplevas som ökande, framför allt bland kvinnor i den offentliga sektorn. Otrygghet och effektivitetskrav under denna period kan ha bidragit till att sömnproblem, trötthet och oro började öka då. Som vi sett ovan har den upplevda psykiska hälsan försämrats ytterligare under slutet av 1990-talet. Ökande problem med
5 Bartley M, Owen C. Relation between socio-economic status, employment and health during economic change 1973–93. BMJ 1996;313:445–449.
54 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
arbetsmiljö och ökad arbetsrelaterad psykisk ohälsa har emellertid rapporterats både från USA och EU.
”Utbrändhet” är ett begrepp som används i ökande utsträckning vilket är problematiskt. Ordet utbränd leder tankarna till något oåterkalleligt förstört, trots att de flesta med utbrändhetssymptom inte har någon obotlig sjukdom. Utmattningssymptom kan bero på många medicinska sjukdomar som kan missas om stämpeln ”utbränd” används lättvindigt och utan noggrann diagnostik. Vid extrema former av utmattning – utan förekomst av tidigare accepterade medicinska diagnoser – har det emellertid visat sig förekomma rubbningar av de fysiologiska regleringsfunktionerna och det pågår intensiv forskning kring hur hormonerna och hjärnan påverkas vid dessa typer av symptom.
Det har inte gått att renodla orsakerna till den ökande arbetsrelaterade psykiska ohälsan. Vården har inte heller kunnat ta hand om patienter med dessa problem vilket bl.a. beror på att diagnostiken är dåligt utvecklad. Man har dåliga kunskaper både internationellt och i Sverige om vad som t.ex. särskiljer depression från utmattning, kroniskt trötthetssyndrom och andra liknande tillstånd. Behandlingen vid olika diagnoser blir olika. Det finns alltså ett stort behov av att man utvecklar förbättrad diagnostik på detta område. Detta är särskilt angeläget med hänsyn till att det i stort sett saknas accepterade behandlingsprogram, varför många privata behandlingsalternativ av varierande kvalitet erbjuds. En kommersialisering på detta område kan leda till oklarhet.
3.4 Förändrade förutsättningar för att bevara sammanhållning och solidaritet i samhället
Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhållning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkesmässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differentierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt mera globaliserats vilket har gjort beroendet av ”marknaden” mera abstrakt. Samtidigt arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera beroende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning.
Arbetsgivarna tenderar vidare allt mera att vilja förhandla om löner med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 55
människor i Sverige snabbt har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt.6 Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. Detta sammanhänger naturligtvis med att utbildningsklyftorna mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat under efterkrigstiden.
Studier av värderingsförändringar har också visat på att en ökad individualism inte har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar eller minskad solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats som en solidarisk individualism.7 Den långsiktigt ökande omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns 1 % och mellan kommuner inom landet över 4 %. Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som på 1960-talet. Det innebär också att de geografiska och sociala strukturer som fanns i det gamla industrisamhället och som gav människor känsla av tillhörighet och identitet bryts sönder. Människors identitet är därmed i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga – idrott, musik, miljöfrågor, feminism etc.
Välfärdspolitiken är utsatt för stora yttre och inre spänningar och är samtidigt viktig för människors hälsa. Den har en avgörande betydelse för de uppväxtvillkor många barn växer upp under. Den påverkar risken att drabbas av stora inkomstbortfall och är bestämmande för i vilken utsträckning sjuka, gamla och andra som inte efterfrågas på arbetsmarknaden klarar sin försörjning. Välfärdspolitikens utformning är också viktig för vilka institutionella band och vilken tillit som finns mellan olika grupper i samhället. Välfärdspolitiken i Sverige har liksom i andra länder alltid levt under villkoren att inte bara behöva vara förenlig med, utan även stödja en ekonomisk tillväxt och internationell konkurrenskraft. Men den globala maktförskjutningen mellan politik och marknad, och risken för en växande
6 Pettersson T. Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang. I: Axelson S. och Pettersson T. (red). Mot denna framtid. Stockholm. Carlssons Bokförlag AB 1992.7 Rothstein B. Vad bör staten göra? Stockholm. SNS Förlag 1994.
56 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
underbudskonkurrens länderna emellan, där man med urholkade välfärdsordningar och sänkt skatt söker dra till sig investeringar och behålla finansmarknadernas förtroende, skärper kraven på den politik som förs. Samtidig kan det påpekas att många av de åtgärder som har skapat en effektiv och jämlik vård, hög kvinnlig sysselsättning, tills nyligen höga födelsetal, samt hög rörlighet på arbetsmarknaden är faktorer som globaliseringen knappast behöver påverka.
På vilka sätt har nu allt detta hälsopolitisk relevans? Hälsoutvecklingen i vår omvärld – 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i Östeuropa, eftersläpningen i hälsoutvecklingen i t.ex. Danmark och många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i dödligheten i Östeuropa, Kina, Latinamerika och USA – har påmint oss om att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i samhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska utvecklingen på ett sådant sätt att utformningen av välfärdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling. Det faktum att Sverige trots svag ekonomisk utveckling uppvisar en relativt god hälsoutveckling under 1990-talet kan tolkas som att det svenska samhället kanske har vissa sådana viktiga egenskaper.
En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det ”kitt” som gör att människor har en hög grad av beroende och tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna, och de resurser som de har tillgång till genom dessa institutioner, är effektivt och rättvist förvaltade.8 Redan i industrisamhällets barndom uppmärksammades det beroende mellan människor som den sociala arbetsdelningen skapar och begreppet solidaritet infördes9 som uttryck för detta faktiska beroende och gemensamma ansvarstagande, mera än som ett uttryck för en moralisk hållning10. De objektiva förutsättningarna för människors beroende av varandra har dock förändrats.
I globaliseringens spår ser vi tendenser till att vissa länder i t.ex. södra Afrika och vissa grupper inom länderna marginaliseras i för-
8 Marmot MG, Wilkinson RG (eds). Social determinants of health. London. Oxford University Press 1999.9 Durkheim É. De la division de travail social. 2e. éd. Paris 1902/193010 Liedman S-E. Att se sig själv i andra. Om solidaritet. Bonnier Essä, Stockholm 1999.
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 57
hållande till den ekonomiska utvecklingen.11 Ingen är beroende av deras integration i ekonomin och därmed försvinner solidariteten. Det är kanske därför inte överraskande att inte minst de internationella finansiella organisationer som har att hantera denna utveckling har kommit att intressera sig för det modernare sociologiska begreppet socialt kapital
12
. Existensen av sociala strukturer, normer och nätverk som skapar förutsättningar för kollektivt handlande i termer av förpliktande ömsesidighet och förtroende i relationerna mellan individer har bedömts ha stor betydelse för ekonomisk tillväxt och bekämpande av fattigdom.13
Mycket forskning bedrivs nu även i rika länder utifrån en teori om att socialt kapital är en viktig mekanism bakom sambandet mellan å ena sidan samhällets ekonomiska och sociala struktur och å andra sidan folkhälsan.14 Det är här främst de horisontella nätverken i lokala frivilliga organisationer och nätverk som har stått i fokus, medan frågan om hur den statliga och kommunala välfärdspolitikens utformning påverkar sammanhållningen både horisontellt och vertikalt i samhället är mindre uppmärksammad.
Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga samtidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt.15 Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter, blir ett samhälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under industrisamhällets och välfärdsinstitutionernas framväxt inte lika självklart är effektiva i en tid som präglas av ”solidarisk individualism” och krav på valfrihet.
11 Castells M. The Information Age: Economy, Society and Culture. Vol. I. Oxford. Blackwell 1996.12 Begreppet introducerades på 1980-talet av P Bourdieu: The forms of Capital i Richardson JG (ed) Handbook of Theory and Research for the Sociology of
Education. Greenwood Press (1985) och av J Coleman. Social Capital in the creation of human capital. American Journal of Sociology 1988;94 (suppl):95-120.13 World Bank. New Paths to Social Development. Washington DC. World
Bank June 2000.14 Marmot and Wilkinson a.a.15 Aronsson G. Arbetspsykologi. Studentlitteratur 1987.
58 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
3.5 Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt
Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för familjebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografin under 1990-talet är de sjunkande födelsetalen. Åren 1997-99 har fruktsamhetstalet stannat kvar på ett lågt värde – 1,5. Om fruktsamheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genomsnitt föda 1,5 barn. Detta är den lägsta nivå som någonsin har observerats i Sverige. För första gången sedan år 1809 avlider det fler människor än det föds. I början av 1930-talet när befolkningsfrågorna stod i centrum för debatten16 var fruktsamhetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i långa perioder legat betydligt högre och så sent som år 1990 var den 2,1, dvs. lite över den nivå som krävs för att den nuvarande befolkningen på sikt skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i Västeuropa vid samma tidpunkt där den låg kring 1,3– 1,7 och i Östeuropa där den var ännu lägre. Abortantalet har legat ganska konstant i 25 år och var år 1998 18 per 1 000 kvinnor i åldern 15–44 år. Det är en nivå som fortfarande är något högre än i övriga nordiska länder.
Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möjligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. Det kan finnas skäl, inte bara i Sverige, att vara oroad över hur unga idag värderar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten som finns, och att förena detta med föräldraskap. Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till 25–30 årsåldern. Samtidigt sjunker den faktiska pensionsåldern ner under 60 år. Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentrerat till 25–35 årsåldern (29 år i genomsnitt) och därmed inträffar ansvaret för barnens uppväxt i 25–55 årsåldern. Det betyder att av ett liv på numera 80 års längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Vilka hälsoeffekter detta får för barnen är inte särskilt väl studerat.
Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda barn under 1990-talet. Speciellt kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern 20–29 år hade 19 % en arbetsinkomst under 50 000 kronor år 1990.
16 Myrdal A, Myrdal G. Kris i befolkningsfrågan. Stockholm. Nya Doxa 1997 (1934).
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 59
Denna andel hade år 1995 ökat till 42 % till följd av att fler studerar eller är arbetslösa. Kvinnor med en arbetsinkomst över 100 000 kronor har tre gånger så stor fruktsamhet som de som tjänar under 50 000 kronor. Barnafödandet har därmed, i ännu högre grad än på 1930-talet, blivit en resursfråga där kvinnor med god förankring på arbetsmarknaden och stabila inkomster i större utsträckning än andra kvinnor föder barn.
Det är mot den bakgrunden viktigt att konstatera att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken under senare år har medfört att barnfamiljernas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. Framför allt har ensamstående med barn upplevt en kraftig försämring. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2000:3) har antalet ensamstående mödrar som lever under socialbidragsnormen tredubblats under åren 1991–1997. Andelen av alla barn som lever under socialbidragsnormen har fördubblats under samma tid.
Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ungdomsårens betydelse för hälsan bland unga, men framförallt senare i livet. Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är därför viktigt hur uppväxtvillkoren i psykologiska och socioekonomiska termer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller väntar med att föda barn kan vara ett tecken på att de är osäkra på om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina barn.
Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtmiljön i bostadsområdet ser allt mera olika ut för barn med olika familjebakgrund. Medan man på arbetsmarknaden har gjort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna tendens till social bostadssegregation ökar. Därtill kommer en etnisk segregation som ökat påtagligt under 1990-talet framförallt i storstäderna. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg söka kompensera brister i uppväxtmiljön så att barn ges likvärdiga möjligheter i livets början. Dessa behov har förskola och skola dock fått möta med snabbt försämrade resurser. Under åren 1990-talet har det ekonomiska utrymmet per barn i förskolan minskat med 14 % och i grundskolan med 9 % (SOU 2000:3).
60 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
3.6 Den fysiska miljön förändras
Stora förbättringar har skett av den fysiska miljön under efterkrigstiden. Minskningar har skett av svavelutsläpp från kol- och oljeeldning, avgaser från biltrafiken, miljötobaksrök, och en mängd fysiska och kemiska faktorer i arbetsmiljön. Radonet, som är en radioaktiv gas som kommer från mark och vissa byggmaterial, ansvarar för ett betydande antal lungcancerfall (400–900) per år. Radonet är fortfarande, trots en minskning, ett problem i många hus. Den främsta utmaningen på kort sikt är radon och de faktorer i inomhusmiljön som har betydelse för allergi och annan överkänslighet.
Luftomsättningen i våra bostäder har på grund av energibesparande åtgärder minskat, vilket betyder att hälften av alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus samt 80 % av småhusen inte har den luftomsättning som behövs. Åtgärder behövs för att undvika risk för fuktiga bostäder och därmed förekomsten av mögel, kvalster och en del kemiska ämnen m.m. som är allergiframkallande eller på annat sätt medför besvär från ögon, näsa och svalg. Passiv rökning har minskat men är fortfarande ett betydande problem på många arbetsplaster, inte minst inom hotell- och restaurangbranschen.
3.7 Internationalisering och konsumtionsmönster
Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsvanor i en mängd avseenden, varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för människors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inriktningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å ena sidan ökar tillgången till ett bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen av vissa ohälsosamma produkter ge mindre positiva effekter.
Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare, men också allt viktigare, att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. Ungdomens ändrade fritidsvanor har för många inneburit mycket stillasittande vid datorn, vilket har minskat den fysiska
Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… 61
aktiviteten och ökat tendensen till övervikt. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till vara det utrymme som skapas för ett sundare konsumtionsmönster. Men när det gäller beroendeskapande droger som alkohol och tobak m.m. måste samhället kunna vidtaga åtgärder för att skydda särskilt sårbara grupper som t.ex. barn och ungdomar.
3.8 Tillgången till viktiga hälsovårdstjänster försvåras för låginkomstgrupper
Hälso- och sjukvården har undergått stora strukturförändringar under 1990-talet. Inom ramen för en i stort sett oförändrad ekonomisk ram kommer en allt större del av inkomsterna från patientavgifter. Den privata andelen av kostnader till sjukvård inkl. tandvård och läkemedel har ökat från 9 % år 1986 till 17 % år 1996. En allt större del av vårdkostnaderna går till läkemedel och en allt större del av vården ges av privata vårdgivare. Verksamheten inom hälso- och sjukvården har bl.a. till följd av ÄDEL-reformerna fått ändrad inriktning så att allt mindre resurser går till omvårdnad och allt mer till diagnostik och behandling. Sjukvården har lämnat väsentliga bidrag till den förbättrade folkhälsan under 1990-talet. En betydande del av senare års minskning av hjärt-kärldödlighet och rörelsehinder är exempel på effekter av sjukvårdens insatser.
Däremot har det inte funnits underlag för att hävda att sjukvårdens verksamhet har spelat någon viktig roll när det gäller uppkomsten av aktuella sociala skillnader i ohälsa, bl.a. därför att vårdens tillgänglighet under 1970- och 80-talen i stort sett varit densamma oavsett yrke, inkomst, utbildning etc. Utvecklingen under 1990-talet har emellertid varit problematisk särskilt vad gäller den öppna vården. Resultatet har blivit ett utnyttjande av öppenvård och läkemedel som är relativt lågt jämfört med fördelningen av den självrapporterade sjukligheten (tabell 3.3). Det behöver inte betyda att dessa grupper i medicinsk mening inte får sina sjukvårdsbehov tillgodosedda – endast att när hänsyn tas till kön, ålder och självrapporterad sjuklighet har dessa grupper ett lägre vårdutnyttjande än grupper med högre inkomster.
62 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället… SOU 2000:91
Tabell 3.3. Andel med minst ett läkarbesök under en tremånadersperiod räknat som oddskvot (Om oddskvoten är 1,0 har gruppen det vårdutnyttjande som man kan förvänta sig med hänsyn till kön, ålder och självrapporterad ohälsa)
1984–85
1990–91
1993–94
Högre tjänstemän (ref)
1
1
1
Tjm. på mellannivå
1,19
1,02
0,87
Lägre tjänstemän
1,24
1,03
0,85
Facklärda arbetare
1,11
0,92
0,82
Ej facklärda arbetare
1,13
0,97
0,73
Källa: Haglund och Rosén 1996;95:364-5.
Hälso- och sjukvården står för viktiga förebyggande insatser. Om tillgängligheten till följd av vårdutbudets omstrukturering resp. Patientavgifter påverkas negativt för låginkomstgrupperna, som ju har de största behoven av både förebyggande och behandlande insatser, kan det på sikt påverka sjukvårdens möjligheter att bidra till minskade sociala klyftor i hälsa.
Det sker också stora strukturförändringar i äldreomsorgen som också har viktiga funktioner i folkhälsoarbetet. Här sker en minskning av hjälpen till äldre med mindre allvarliga hjälpbehov och en koncentration av insatserna till de sjuka och funktionshindrade äldre. Det gäller särskilt för gifta, vilket betyder att det ökande antalet äldre kvinnor med en hjälpbehövande make får bära en allt större börda (SOU 2000:38). Handikappreformen har inneburit betydande förbättringar för många funktionshindrade, men psykiskt funktionshindrade har fortfarande otillräckligt stöd.
SOU 2000:91 63
4 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder
4.1 Att öka människors frihet från ohälsans konsekvenser
Det har länge varit en grundläggande utgångspunkt i svensk socialpolitik och hälsopolitik att utgå från vad som brukar betecknas som den humanistiska människosynen. Den var vägledande för de etiska ställningstagandena i både Handikapputredningen och i Prioriteringsutredningen. Humanismen som förhållningssätt innebär att alla människors värde är lika. Individen ses som en aktivt handlande och ansvarig social varelse. Samtidigt som hon strävar efter att forma sitt liv i enlighet med sina behov tar hon medansvar för helheten och andras bästa. Därmed tar man avstånd från en deterministisk syn på människan, som enbart styrd av ödet, sina genetiska förutsättningar eller av sina sociala villkor.
Det innebär att alla skall ha likvärdiga möjligheter till utveckling i viktiga avseenden. Man skall själv kunna välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina önskemål på. Målet för samhällsutvecklingen kan enligt detta synsätt beskrivas som att förverkliga en strävan mot alla människors frihet att forma sina liv. Det innebär1 därmed också en strävan mot full delaktighet och jämlikhet. Det är individens frihet att medvetet kontrollera och styra sina levnadsvillkor, som är den avgörande välfärdsdimensionen. Detta synsätt följer också traditionen inom svensk välfärdspolitik och välfärdsforskning. Det är mot den välfärdsdimensionen både effektivitet och jämlikhet skall prövas i hälsopolitiken.2
För hälsopolitiken innebär detta att det är ohälsans betydelse för människors faktiska möjligheter att välja och påverka sina levnadsvillkor som blir avgörande. Därmed blir det ohälsans konsekvenser
1 Sen A. Development as Freedom. Oxford University Press 1999.2 Johansson S. Om Levnadsnivåundersökningen. Stockholm. Låginkomstutredningen/Allmänna Förlaget 1970.
64 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder SOU 2000:91
mätt i termer av för tidig död och handikapp som framför allt bör beaktas på befolkningsnivån. Det blir alltså enligt detta synsätt inte ohälsa i betydelsen biologisk avvikelse eller nedsatt subjektivt välbefinnande som är viktigast att åtgärda på samhällsnivå. Det centrala är om samspelet mellan människans funktioner och miljön begränsar människors faktiska frihet och därmed skapar handikapp. Detta ställningstagande får också viktiga konsekvenser för jämlikhetsmålet. I tabell 2.6 i kapitel 2 visas att ojämlikheten mellan sociala grupper blir större ju mera man rör sig från självrapporterad ohälsa till ohälsans faktiska konsekvenser för funktion och sysselsättning. Däremot kan det subjektiva välbefinnandet vara ett viktigt led i de psykosociala mekanismer som påverkar sjukdom och skador.
Med detta synsätt avstår kommittén från att formulera någon egen definition av vad hälsa är. Hälsa kan beskrivas på många olika sätt, varje individ har sin egen syn. Kommitténs främsta uppgift är att förebygga ohälsa som lägger hinder i vägen för människors frihet att själva forma sina liv.
Kommittén har valt att formulera mål kring ohälsans orsaker och inte kring enskilda sjukdomar. Samtidigt vill kommittén betona att de frisk- och skyddsfaktorer som finns för att främja hälsa oftast – med de kunskaper som idag finns – är likartade de riskfaktorer som finns för ohälsa. Att främja social gemenskap, kulturella upplevelser och gröna rekreationsområden är friskfaktorer. Samtidigt innebär avsaknaden av sådana faktorer istället risker för hälsan på sikt. Kommittén har valt att i möjligaste mån uttrycka bestämningsfaktorerna som positiva friskfaktorer.
En och samma exponering för en riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och skador. Det är därför lättare att sätta fokus på bestämningsfaktorer än på enskilda sjukdomar. De orsaker man väljer att angripa kan också väljas utifrån deras betydelse för ohälsans fördelning och konsekvenser. Det är lättare att följa effekterna av bestämningsfaktorer eftersom latenstiden är mycket kortare än den tid – ibland flera decennier – som förflyter fram till att sjukdom eller annan ohälsa visar sig. Men det är framför allt ett sätt att betona att flera olika samhällssektorer är ”ägare” av orsakerna till sjukdom.
Man kan inte prioritera allt. Det måste ske ett val av bestämningsfaktorer baserade på principer som är så synliga och tydliga som möjligt. Kommittén vill här summera sina överväganden och ställningstaganden, som får direkt relevans för prioritering av mål och åtgärder i följande kapitel, mot bakgrund av våra tidigare resonemang och remissinstansernas synpunkter på dessa.
Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 65
4.2 Att minimera ohälsan för de svårast sjuka
De första hälsopolitiska initiativen togs för 300 år sedan. Det skedde då utifrån staternas behov av att stärka de framväxande europeiska nationerna. Avgörande för en nations överlevnad och framgång var befolkningens storlek och hälsa. Det handlade om att maximera det samlade antalet arbetsdugliga soldater, bönder och arbetare. Man insåg tidigt att inte bara fruktsamheten utan även insatser mot barnadödligheten tillhörde frågor av högsta nationella intresse.3 Fattigdom ansågs vara en orsak till, men också en effekt av dålig hälsa – för individer och för nationer. Men människors hälsa var i första hand till för statens skull, inte tvärtom.
Traditionen att på olika sätt söka maximera summan av välfärd i samhället lever vidare i både nationalekonomi, välfärdspolitik och hälsopolitik. Denna princip tar således inte hänsyn till välfärdens fördelning. Man menar att välfärden är lika mycket värd oavsett vem som har den. Det är enligt detta synsätt lika mycket värt att förbättra hälsan för individer, som endast har någon lättare åkomma, som att göra det för redan svårt sjuka. Även om det kan låta rättvist i betydelsen alla människors lika värde, får det dock enligt kommitténs mening oacceptabla konsekvenser i förhållande till människovärdesprincipen och behovs/solidaritetsprincipen som kräver att de svårast sjuka går före.
Den faktiska hälsoutvecklingen har i Sverige, liksom i många andra länder, visat ett mönster där folkhälsan i många avseenden förbättrats i ”genomsnitt”. Samtidigt har de relativa skillnaderna ökat mellan sociala grupper, resp. män och kvinnor när det gäller vissa hälsoproblem. Det ställer oss inför överväganden om hur vi skall ställa oss till folkhälsopolitiska insatser som i praktiken gynnar många människor, om det samtidigt innebär att de grupper som har den sämsta hälsan inte får någon förbättring. Kommitténs bedömning är att jämlikhetsaspekten skall prägla handlandet om insatserna står i konflikt med varandra. Samtidigt bör det påpekas att många insatser för folkhälsan inte behöver innebära någon sådan motsättning.
3 Rosen G. A History of Public Health. Baltimore. The Johns Hopkins University Press 1993 (1958).
66 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder SOU 2000:91
4.3 Effektivitet och jämlikhet
Jämlikhet i hälsa är inget oproblematisk mål. Variationen i hälsa mellan individer är till stora delar betingade av genetik och ålder. Vilka olikheter i hälsa är då att betrakta som orättvisa? Enligt kommitténs sätt att se är olikheter i hälsa orättvisa, om de går att påverka och de inte uppenbart är individens eget val. Gränsen för vad som är möjligt att påverka flyttas hela tiden i takt med den vetenskapliga och sociala utvecklingen, och gränsen för vad som är fria val är inte heller självklar.
Att vuxna människor med tillgång till all information om risker väljer att utsätta sig för- och sedan drabbas av ohälsa – genom att t.ex. bestiga höga berg, kanske inte uppfattas som orättvist. När det gäller t.ex. rökning är det svårare, eftersom det är en beroendeframkallande drog och man dessutom kan konstatera att ensamstående mödrar med svårigheter på arbetsmarknaden röker mer än andra grupper.
Man kan hävda att olikheter i hälsa är orättvisa, om de är ett resultat av grundläggande strukturer i samhället som skapar rikedom och hälsa för många och fattigdom och ohälsa för några. I den mån olikheter däremot är nödvändiga för den samhällsutveckling som är till gagn för de mindre privilegierade, kan de betraktas som rättvisa. Den arbetsdelning i samhället som vi alla är en del av skapar ett beroende mellan människor och grupper. Vi har ett gemensamt ansvar att förebygga de ”orättvisa” effekterna av denna struktur, genom att undanröja de olikheter som inte är till gagn för de mest utsatta. Av dessa skäl menar vi att ansvaret för individers hälsa är delat mellan individ och samhälle, men ansvaret för orättvisor i hälsans fördelning mellan grupper främst är ett ansvar för samhället.
Skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen kan knappast i något fall hävdas vara till gagn för någon. Men vissa av de villkor som skapar ohälsa och som människor präglas av under sin uppväxt, i sitt arbete och i sitt boende är inte lika lätta att kategoriskt beteckna som orättvisa. Arbetsdelningen, människors frihet att delta på en marknad både som arbetskraft och konsument och alla de incitament som därmed skapas för att öka marknadens effektivitet, skapar skillnader. Det gör också olika kulturella och religiösa motiv för olika livsstilar.
Det innebär att det framför allt är sådana förhållanden som har väl belagda effekter på för tidig död och handikapp, och som dessutom i första hand påverkar dem med sämre utgångsläge, som det är särskilt angeläget att åtgärda. Man måste för varje sådan bestämningsfaktor överväga om det går att minska eller undanröja dessa faktorer, utan att det äventyrar de grundläggande förutsättningarna för att tillförsäkra utsatta grupper ett välstånd.
Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 67
Exempel på faktorer som i den följande genomgången av bestämningsfaktorer blir särskilt aktuella att överväga är barnfamiljernas och särskilt ensamförsörjarnas ekonomiska och sociala situation, förhållanden i skolan som ökar risken för tidig utslagning bland barnen, och människors möjligheter till inflytande och kontroll över sina arbetsvillkor. De är exempel på förhållanden som har visat sig ha stor betydelse för sjukdomsutveckling och som är socialt mycket snedfördelade i befolkningen. Ibland är mera mellanliggande faktorer i orsakskedjorna också av särskild betydelse i detta sammanhang – tobaks- och alkoholkonsumtionen spelar t.ex. en mycket stor roll för uppkomsten av sociala klyftor i ohälsa.
4.4 Jämlikhet i ohälsans orsaker eller konsekvenser
Det faktum att det är ohälsans konsekvenser i termer av ’frihetsinskränkning’ som är vårt yttersta kriterium på framgång i hälsopolitiken, betyder att det inte bara är fördelningen av bestämningsfaktorer som är viktig. Som vi nämnt (avsnitt 3.1) översätts en given sjukdomsorsak till sjukdom beroende på förekomsten av en mängd olika faktorer och en given sjukdoms konsekvens för individen är också beroende av andra förhållanden än just sjukdomen.
Vi brukar använda ordet ”sårbarhet” för att uttrycka det förhållandet att individer och grupper till följd av genetiska faktorer, uppväxtvillkor etc. är mera känsliga för effekterna av givna bestämningsfaktorer än andra. Det finns mängder av exempel från dagens hälsopolitik på att vi tar hänsyn till denna sårbarhet. Vi vet att under barnets första år är en nära känslomässig anknytning till föräldrarna särskilt viktig för hälsan senare i livet. Därför riktas också olika socialpolitiska och hälsopolitiska åtgärder mot denna grupp.
Vi vet att tonåringar är mera känsliga för att utveckla beroende av alkohol och tobak och därför har samhället infört särskilda restriktioner i tillgängligheten till dem. Vi vet också att människor med mycket höga krav på sig i arbetet är särskilt sårbara för hälsoeffekterna av bristande inflytande och kontroll över hur de skall leva upp till kraven. Ändå förändras arbetslivet inom vissa sektorer i en riktning där kraven ökas kraftigt utan motsvarande ökning av kontrollen. Detta samspel mellan bestämningsfaktorer blir också ett viktigt kriterium för valet och prioriteringen mellan bestämningsfaktorer och målgrupper.
Våra överväganden i nästa kapitel försöker ta hänsyn till detta, framför allt i valet av målgrupper och i valet av sådana åtgärder där
68 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder SOU 2000:91
solidaritet med dem som är sårbara ger samhället ett särskilt ansvar. Ett starkt fokus på barnens uppväxtvillkor och omsorgen om dem som är särskilt sårbara för alkoholens och tobakens skadeverkningar motiveras av dessa överväganden.
Många bestämningsfaktorer har den egenskapen att de inte bara är orsaker till sjukdom utan att de också påverkar sjukdomens förlopp och konsekvenser. Passiv rökning påverkar barnens risk att utveckla allergi. Om man väl utvecklat allergi ökar besvären i betydande utsträckning om man utsätts för tobaksrök och andra retande ämnen. Ergonomiska faktorer i arbetsmiljön påverkar risken att utveckla ryggont, men de är också avgörande för i vilken utsträckning människor med återkommande ryggbesvär kan arbeta kvar. Vår granskning och prioritering av olika bestämningsfaktorer måste därför ha dessa båda aspekter aktuella.
Många bestämningsfaktorer är viktiga inte bara för att minska risken för friska att bli sjuka utan också för att människor med sjukdom och funktionsnedsättningar inte skall förvärra sitt tillstånd. Exempel som har lyfts fram av handikapprörelsen är ekonomisk stress. Människor med funktionsnedsättningar har inte bara svårare att skaffa sig nödvändiga inkomster, utan också sämre möjligheter att omsätta en given inkomst i friheten att forma sitt liv, vilket är målet, därför att kostnaderna för att göra det ofta är högre än för andra.
4.5 Att på lång sikt stärka den solidariska hälsopolitikens förutsättningar
Vi har i våra överväganden om samhällsstrukturens roll i kapitel 3 betonat den hälsopolitiska betydelsen av det kitt som håller ihop samhället i termer av solidaritet och socialt kapital. Dessa förhållanden har inte bara direkt betydelse för människors hälsa. De är också avgörande för i vilken utsträckning den hälsopolitik som vi formulerar i detta betänkande kan genomföras. I och med att den är en integrerad del av den bredare välfärdspolitiken blir den på samma gång beroende av och avgörande för denna politiks långsiktiga legitimitet.
SOU 2000:91 69
5 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor
5.1 En god hälsa på lika villkor – vår vision
Utgångspunkten för folkhälsopolitiska strävanden är alla människors lika värde. Det betyder att varje individ skall ha rätt att utvecklas efter sina förutsättningar. Alla individer är unika. En del föds med svåra funktionshinder, en del bär med sig en genetisk sårbarhet, andra blir genom en otrygg start i livet eller omständigheter i vuxenlivet sårbara. Under livscykeln varierar dessutom hälsan hos oss alla.
Hälsan och ohälsan, som vi idag kan mäta den, är ojämnt fördelad. Det beror mer på olika livsvillkor och levnadsvanor än genetiska faktorer. Därmed är utvecklingen av hälsan något som är en samhällelig angelägenhet. För ett demokratiskt samhälle, med den humanistiska människosynen som grund, är det självklart att försöka ändra de villkor som främst skapar de påverkbara skillnaderna i hälsa.
Varje individ måste därmed ges möjligheter att nå den hälsa som är individuellt möjlig. För att det skall kunna ske krävs en samhällsmiljö som är hälsovänlig för alla, men också särskilt stöd åt vissa individer och grupper i samhället.
Dagens svenska samhälle präglas i grunden av en god fysisk och social miljö. Det avspeglas tydligast i den ökande medellivslängden och den mycket låga spädbarnsdödligheten. Däremot kvarstår stora skillnader i hälsa, som inte är biologiskt betingade. Eftersom skillnaderna följer mycket tydliga sociala mönster, så beror inte olikheterna i hälsan främst på individernas medvetna val av livsstil. I ett gott samhälle skall inte medborgarna ha så olika villkor att konsekvenserna blir stora skillnader i livslängd eller sjuklighet.
Eftersom det svenska samhället under det förra seklet utvecklades till ett på många sätt hälsovänligt samhälle, så är den stora utmaningen för samhället i dess helhet att främst prioritera sådana insatser som kan utjämna de påverkbara skillnaderna i hälsa. Ett sådant samhälle blir också bättre och tryggare att leva i för alla människor.
70 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor SOU 2000:91
Hälsans bestämningsfaktorer handlar om både det absolut grundläggande, som rent vatten, mat, värme och en giftfri och säker miljö, och de faktorer som stödjer individen att bli stark och mindre sårbar för olika risker och utmaningar i livet. Den som känner sig behövd, som upplever tillvaron som meningsfull och som känner sig ha kontroll över sitt eget liv har lättare att behålla hälsan än den som känner sig ensam och utan sammanhang.
De demokratiska förutsättningarna och öppenheten för etnisk mångfald har därför betydelse för människors möjlighet till delaktighet och att kunna påverka sina egna villkor. Att stärka individen så att hon blir mindre sårbar och lättare kan göra övervägda egna val är en viktig utmaning för ett hälsovänligt samhälle. Det är särskilt viktigt för dem som mer än andra är i behov av stöd och hjälp.
Mot denna bakgrund ser vi det som angeläget att skapa ett samhälle där livsvillkoren förändras så att alla individer har likvärdiga möjligheter att utveckla den påverkbara hälsan. Hälsan kommer aldrig att bli jämlik. Det beror bl.a. på individens genetiska kod, olika utsatthet för smittsamma sjukdomar och olyckor samt egna val av levnadsvanor. Däremot kan de påverkbara villkoren för att uppnå en god hälsa förändras.
En god hälsa på lika villkor är en vision som samhället skall sträva efter att nå. En samhällsutveckling som har en sådan vision som ledstjärna utvecklas annorlunda än om det är någon annan vision som präglar utvecklingen.
Det finns ett antal övergripande principer och synsätt som bör prägla en sådan samhällsutveckling. Allt går inte att besluta om. Samhällsutvecklingen är alltför komplex och består av så många olika aktörer att det är omöjligt. Det finns också andra motiv för samhällets engagemang än att enbart främja hälsan. I vissa avseenden kan dessa utvecklingssträvanden komma i konflikt med varandra.
5.2 Övergripande riktlinjer
De principer och synsätt som är grundläggande för att nå en god hälsa på lika villkor i dagens svenska samhälle och som bör prägla samhällsutvecklingen är följande sex övergripande riktlinjer.
Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor 71
1. Stärk det sociala kapitalet
Utmärkande för samhällen med en god hälsa för hela befolkningen är ett starkt socialt kapital. I ordet socialt kapital ligger flera viktiga dimensioner. Det handlar om ett samhälle med ett starkt socialt kitt mellan medborgarna, om gemenskap, om solidaritet, om tillit till både samhället i dess helhet och till andra människor. Det sociala kapitalet främjas av delaktighet, att det inte finns stora klyftor i inkomst och förmögenhet samt att alla medborgare har tillgång till likartade utbildningsmöjligheter, ekonomisk trygghet, sjukvård m.m. Samhällen som präglas av solidaritet mellan medborgarna, såväl i stort som mellan människor i närmiljön, främjar det sociala kapitalet. Sociala sammanslutningar, föreningar och nätverk bidrar till utvecklingen av detta.
Sverige har varit – och är fortfarande – rikt på socialt kapital. Det är en av anledningarna till vår goda folkhälsa. Idag förändras samhället mycket snabbt. Det finns inslag i denna samhällsförändring som tenderar att utarma det sociala kapitalet istället för att ytterligare stärka det. Alla samhällssektorer bör därför präglas av insikten om hur betydelsefullt det är för hälsans utveckling i befolkningen som helhet – men allra påtagligast för att minska skillnaderna i hälsa – att stärka solidaritet och sammanhållning. Det handlar om att stora inkomstklyftor ska motverkas, att de sociala trygghetssystemen fungerar som en ryggrad i samhällets sociala kitt, att olika former av segregation bekämpas, att diskriminering upphör och att stödjande miljöer främjas.
Att stärka det sociala kapitalet påverkar hälsan på olika sätt. Eftersom kropp och psyke hör ihop så främjas all hälsa av en god social tillhörighet. Det är särskilt tydligt för den psykiska hälsan, för självmordsrisker, för alkoholvanor, skador till följd av våld och hjärt-kärlsjukdomar. Framför allt behandlas frågor kring det sociala kapitalet i målen 1 och 2.
2. Utveckla goda uppväxtvillkor
Hälsan grundläggs under barndomen. En god psykisk, social och fysisk miljö under uppväxtåren skapar trygga och mindre sårbara människor för olika påfrestningar under resten av livet. Att få en trygg anknytning till sina föräldrar under de första åren har en alldeles särskild betydelse för den framtida psykiska hälsan och sårbarheten. Barns hälsa, psykisk såväl som fysisk, är starkt relaterad till föräldrarnas sociala tillhörighet. En god eller dålig hälsa påverkas av det sociala arvet.
72 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor SOU 2000:91
Alla barn ska så långt det är möjligt ges likartade möjligheter till ett liv med god hälsa. För att göra det möjligt måste samhället på olika sätt stödja föräldraskapet och det sociala nätverket runt varje barn. Det är väsentligt att föräldrarna blir säkra i sin fostrarroll och känner att de har kontroll över familjens vardagsvillkor. I barns och ungdomars miljöer är det viktigt att det finns fler vuxna än föräldrarna som kan stödja barnet. Att satsa på en god förskola, skola och fritidsverksamhet och andra verksamheter som stödjer barn och föräldrar är främjande för barns och ungdomars hälsa och påverkar också deras hälsa som vuxna.
Att skapa goda uppväxtvillkor för alla barn har en stark påverkan på hälsotillståndet i befolkningen. Det har också en tydligt utjämnande effekt på sociala skillnader i hälsa. Barns och ungdomars villkor behandlas särskilt under mål 3, men även under de flesta andra mål.
3. Förbättra villkoren i arbetslivet
Det goda arbetet är en viktig förutsättning för hälsan. Det betyder att samhället ständigt bör sträva efter en hög sysselsättning och satsa särskilt på att undvika långtidsarbetslöshet, diskriminering och utslagning från arbetslivet av olika grupper. Arbetet måste också präglas av en säker och trygg miljö, fysiskt såväl som psykiskt. En viktig faktor för en hälsofrämjande arbetsmiljö är att arbetstagaren har kontroll över sitt arbete, både hur det ska utföras och hur mycket som är rimligt att orka med. Arbetslivet präglas idag av för mycket negativ stress och är inte tillräckligt flexibelt för att på ett bra sätt kunna förena med familjeliv.
Arbetsmarknaden står inför stora utmaningar. De förändringar som sker på grund av arbetslivets omvandling måste balanseras mot människors möjligheter att kunna må bra och fungera under ett helt yrkesliv. Arbetsmiljön måste i den meningen vara uthållig.
Att utveckla det goda arbetet är särskilt viktigt för att minska hjärtkärlsjukdomar, värk och belastningsskador, psykisk ohälsa och andra stressrelaterade sjukdomar. Villkoren i arbetslivet behandlas främst under målen 4 och 5.
4. Skapa en god fysisk miljö
En god fysisk miljö är grundläggande för en befolknings hälsa. Rent vatten, avlopp, ren luft och en giftfri miljö tillhör hälsans förutsättningar. Därför måste miljöarbetet ständigt vara på en hög nivå. Nya produkter kan innebära risker och måste identifieras och åtgärdas, sam-
Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor 73
tidigt som människor måste skyddas mot risker i miljön som är kända sedan länge.
Till en god miljö hör också naturen, som betyder mycket för människors behov av återhämtning och avslappning. Närheten till tillgängliga naturområden och parker påverkar också möjligheten till fysisk aktivitet och intresse för utevistelse. När vi är barn eller gamla är närmiljön särskilt viktig.
Att knyta ihop miljöarbetet med hälsoarbetet är viktigt. Ett miljöarbete som skyddar växter och djur från risker är oftast också hälsosamt för oss människor.
Miljön påverkar vår hälsa på olika sätt, det gäller särskilt för infektioner, allergier, hudcancer, lungcancer, skador, hörselskador, trötthet, stressrelaterade sjukdomar, psykisk oro och lättare depressioner. Olika miljöfrågor behandlas under målen 6, 7 och 8.
5. Stimulera hälsofrämjande levnadsvanor
Levnadsvanornas betydelse för hälsan är omfattande. Matvanor, fysisk aktivitet, sexuella kontakter, solvanor, alkoholvanor, tobaksbruk eller bruk av andra droger är exempel på levnadsvanor som har stor påverkan på hälsan.
Dessa levnadsvanor är en kombination av i vilken miljö och kultur individen vistas och det egna valet. Levnadsvanorna kan därför påverkas genom att stärka individen till att kunna göra bra val och genom att påverka de miljöer där ohälsosamma levnadsvanor skapas. Av solidaritet med människor som är särskilt sårbara för olika livsstilsrisker krävs också vissa restriktioner när det gäller tillgången till bl.a. alkohol, tobak och andra droger.
Hälsan påverkas på många sätt av våra levnadsvanor, särskilt gäller det hjärt-kärlsjukdomar, cancer, allergier, skador, sexuellt överförda sjukdomar, psykiska problem, benskörhet, diabetes och värk i rörelseorganen. Frågor som särskilt rör levnadsvanor behandlas i målen 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 och 17.
6. Utveckla en god infrastruktur för hälsofrågor
Samhällets stödsystem för främjande av en god hälsa är väsentligt. Hälso- och sjukvården är den aktör som enbart har hälsa och sjukdom som utgångspunkt i sitt arbete. Därför är en omorientering till ett mer hälsofrämjande arbetssätt centralt för möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen.
74 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor SOU 2000:91
Det finns samtidigt många andra samhälleliga aktörer och åtgärder som är viktiga för hälsans utveckling. Kommuner och landsting kan genom hälsoplaner och i samverkan utveckla det hälsofrämjande arbetet. Utbildning av olika yrkeskategorier i folkhälsovetenskap och utveckling av forskning med ett tvärsektoriellt perspektiv är andra nödvändiga instrument för den samlade kunskapen kring hälsan och dess påverkansmöjligheter.
För att de enskilda individerna skall kunna göra goda val, förutsätts att samhället ser till att medborgarna erhåller saklig information. Tillgången på vederhäftig information på det medium individen behärskar är en demokratifråga. Det är ett ansvar som måste delas av olika samhällssektorer.
Hälsan i befolkningen påverkas av hur samhällsorganen och frivilliga organisationer planerar och gemensamt arbetar för att främja hälsan. Samverkan kan ha en avgörande betydelse för att minska de sociala skillnaderna i hälsa och att främja hälsan hos grupper som är särskilt sårbara i olika avseenden. Under målen 15, 16, 17 och 18 behandlas dessa frågor särskilt.
SOU 2000:91 75
6 Nationella mål för folkhälsan
6.1 Inledning
I det följande har kommittén formulerat mål för de viktigaste bestämningsfaktorerna för hälsan, den psykiska såväl som den fysiska. Eftersom det allmänna hälsotillståndet och de flesta påverkbara sjukdomar och skador har sin orsak i flera samverkande faktorer, så har vi valt att inte formulera mål och åtgärder för specifika symptom på ohälsa. För att förebygga både psykisk och fysisk ohälsa behövs insatser från de flesta sektorer i samhället, från det offentliga, från arbetslivet, från civilsamhället och från individerna själva.
Psykisk ohälsa behöver åtgärdas på bred front
Den psykiska ohälsan i form av trötthet, oro, ångestkänslor, nedstämdhet, sömnproblem och psykosomatiska besvär ökar enligt olika undersökningar som mäter människors självupplevda hälsa, men också i form av diagnostiserad ohälsa. Kropp och psyke är en helhet och när individen utsätts för påfrestningar påverkas både den fysiska och psykiska hälsan. Det är särskilt svårt att mäta den psykiska ohälsan över tid, på grund av att människors attityder förändras. Idag kan det vara lättare att säga att man mår dåligt psykiskt, något som var mer eller mindre tabubelagt tidigare. Sjukskrivningsintyg följer delvis samma mönster. Psykisk ohälsa doldes ofta tidigare under andra diagnoser. Självmord, som är ett tydligt mått på hur människor mår psykiskt, har minskat, men är fortfarande den vanligaste dödsorsaken för yngre män. Kommitténs bedömning är att oavsett hur mycket den psykiska ohälsan ökat, så är den av den storleksordningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan.
Den självrapporterade psykiska oron ökar i alla befolkningsgrupper, utom hos de allra äldsta, även om den fortfarande är störst där. Men ökningen är inte jämnt fördelad i befolkningen. Yngre, korttidsutbildade kvinnor uppvisar de största försämringarna. Kön, ålder,
76 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
utbildningsbakgrund och yrke är viktiga bestämningsfaktorer för den psykiska hälsan.
Människor är olika sårbara för psykiska och fysiska påfrestningar i livet, en sårbarhet som delvis är genetiskt betingad men framför allt påverkas av villkoren under barndomen. Familjesituationen, hur barnens anknytning är till föräldrarna, kontakter med andra vuxna, kamratrelationer, skolans sätt att fungera, utbildning och senare den egna familjebildningen är alla viktiga komponenter i skapandet av människors förmåga att handskas med livets påfrestningar.
Samtidigt befinner sig människor ständigt i utveckling och påverkas oavbrutet av den rådande situation man befinner sig i. Det betyder att även den person som haft goda uppväxtvillkor kan bli ytterst sårbar om påfrestningar i livet blir för stora. Men det betyder också att den som från början haft en otrygg barndom kan utvecklas till att psykiskt må bra, om omständigheterna i livet blir gynnsamma.
Om man är utsatt för negativ stress, dvs. att ha mycket att göra men liten kontroll över sitt arbete, så är det en grogrund för psykisk ohälsa. Stressreaktioner utlöses också av att människor har för lite att göra, att inte känna sig behövda, inte känna att man har kontroll över tillvaron eller att man inte ingår i en gemenskap.
Orsaksmekanismerna bakom psykisk ohälsa är sammansatta, vilket innebär att många delar av samhället är berörda och måste mobiliseras i arbetet för att förbättra människors psykiska hälsa. Ingen sektor kan säga att den inte är berörd i något avseende.
Idag kan man konstatera att situationen i arbetslivet är en viktig förklaring till den ökande rapporterade psykiska ohälsan, eftersom ohälsan så tydligt följer vissa typer av arbetssituationer. I samspelet med de yttre omständigheterna i arbetet och med individens egen sårbarhet uppstår olika tecken på psykisk ohälsa hos en del.
Ekonomisk stress, otrygga ekonomiska förhållanden, viss form av segregation, arbetslöshet och diskriminerande behandling av t.ex. invandrare, funktionshindrade eller homosexuella är alla riskfaktorer för utvecklande av psykisk ohälsa. Alkoholmissbruk är också en faktor som påverkar den psykiska hälsan negativt.
Samhället förändras mycket snabbt och därmed ställs stora krav på människors förmåga att hantera olika relationer och olika former av familjebildning. Att kunna få stöd att hantera olika kriser och separationer, är också en viktig del i att minska den psykiska sårbarheten.
Att stärka den sociala gemenskapen genom olika stödjande miljöer, nätverk och föreningsliv i civilsamhället är viktigt för att vi som individer skall känna att vi ingår i ett sammanhang och att vi vet att vi kan få hjälp när vi behöver.
Nationella mål för folkhälsan 77
Människor har ett stort behov av rekreation. Naturen och gröna omgivningar har visat sig ha en särskild stor betydelse för människans återhämtning från olika stresstillstånd. Stadsplanering, hur man planerar tillgänglighet till rekreationsområden, hur barns lekmiljöer och hur utemiljöer vid särskilda boenden ser ut har betydelse för den psykiska återhämtningen.
Bland äldre är psykisk oro mycket vanlig. Brist på sociala relationer, ensamhet och isolering är grogrund för psykisk ohälsa. Att stärka möjligheterna, också rent praktiskt, för äldre och vissa funktionshindrade att upprätthålla sociala relationer och komma ut bland andra människor är viktiga faktorer för den psykiska hälsan.
Det finns också starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor, som rökning, alkoholmissbruk, narkotikamissbruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också på sikt, är avgörande för människors val av levnadsvanor. Den psykiska hälsan är därmed en viktig faktor för att kunna påverka individuella levnadsvanor. Dessutom påverkar levnadsvanorna den psykiska hälsan.
Inom hälso- och sjukvården finns en stor och delvis outnyttjad potential till att tidigare än idag kunna upptäcka psykiska problem och t.ex. signaler om självmordsbenägenhet. Man kan också initiera stöd till människor som i olika avseenden behöver stöd i krissituationer. Det kan handla om att förebygga psykisk ohälsa genom att förmedla kontakt mellan människor med samma sjukdom eller att stödja anhöriga till sjuka personer.
Om människor upplever sin psykiska hälsa som god, så minskar också sårbarheten för olika sjukdomar och påfrestningar. Den psykiska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan. Kommitténs bedömning är att den psykiska ohälsan är det mest angelägna folkhälsoproblemet att angripa, dels på grund av dess storlek, men också för att minst sammantagna insatser har gjorts för att förebygga psykisk ohälsa.
För att bevara och förbättra människors psykiska hälsa behövs insatser inom ett stort antal områden. Under nästan samtliga mål som presenteras i detta kapitel redovisas därför åtgärder som har betydelse för att stärka den psykiska hälsan.
78 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Svåra somatiska folksjukdomar som kan påverkas
Människors fysiska ohälsa och sjukdomar är möjliga att påverka i varierande utsträckning genom bestämningsfaktorer som avser miljön, människors livsvillkor och deras levnadsvanor. Hjärt-kärlsjukdomar kan delvis påverkas av levnadsvanor och olika stressfaktorer i individens miljö. Vissa personer är mer genetiskt disponerade än andra för dessa sjukdomar. Än viktigare blir det då för individen att se vilka levnadsvanor som är särskilt angelägna att förändra för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Målen 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12 och 13 handlar om faktorer som kan minska risken för att få hjärt-kärlsjukdomar.
Värk och belastningsskador i rörelseorganen är ett stort folkhälsoproblem som i mycket hög grad är påverkbart genom arbetsmiljöer som är bättre anpassade till individens förutsättningar. De förorsakas också av spänningar och negativ stress. Individens egen fysiska aktivitet påverkar dessutom den fysiska sårbarheten för påfrestningar. Målen 5, 6 och 9 är särskilt viktiga för att förebygga skador och värk i rörelseorganen.
Allergier ökar mycket snabbt i befolkningen och är ett stort folkhälsoproblem. Det råder fortfarande stor osäkerhet om orsakerna till den snabba ökningen av allergiförekomst. En fortsatt satsning på forskning är därför mycket angelägen. Däremot har vi idag kunskap om en rad faktorer som ökar risken för att allergi eller astma skall utlösas eller försvåras. Det handlar om luftföroreningar, inomhusmiljö, byggnadsmaterial, tobaksrök, olika produkter, parfymämnen, pälsdjur, när små barn skall börja äta viss mat etc. Målen 3, 5, 7, 8, 10 och 12 är särskilt viktiga för att förebygga allergier.
Vissa typer av cancer är direkt relaterade till kända miljörisker och levnadsvanor. Förekomsten av lungcancer kan minska genom minskad tobaksrökning, miljötobaksrök och radonförekomst i byggnader och hudcancer kan minska genom bättre solvanor. Vissa cancerformer i mage och tarm kan minska genom förändrade matvanor m.m. Målen 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 och 12 påverkar på olika sätt förekomsten av vissa cancerformer.
Skador är ofta det som är enklast att förebygga och resultatet av en säkrare miljö visar sig omedelbart i form av färre olyckor. Målen 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 13 och 14 är särskilt viktiga att uppmärksamma i det skadeförebyggande arbetet.
Smittsamma sjukdomar och infektioner har framgångsrikt bekämpats i vårt land genom en kombination av smittskydd, ökad kunskap hos befolkningen, bättre levnadsvillkor och behandling med antibiotika. Samhället måste ständigt hålla en hög beredskap mot
Nationella mål för folkhälsan 79
smittsamma sjukdomar. Målen 1, 3, 6, 10, 11 och 15 har särskild betydelse för att upprätthålla ett högt smittskydd.
6.2 Nationella mål, delmål och utmaningar till aktörer
De 18 mål som kommittén presenterar är övergripande till sin karaktär och gäller det sociala kapitalet i samhället, barns och ungdomars uppväxtvillkor, förhållandena i arbetslivet, den fysiska miljön, olika levnadsvanor och infrastrukturen för att främja folkhälsan. Målen har konkretiserats i delmål som fokuserar ändå tydligare än målen på sådana faktorer som är risk-, frisk- eller skyddsfaktorer för hälsan resp. faktorer som stärker infrastrukturen för folkhälsoarbetet.
I avsikt att vara tydliga redovisar kommittén i kapitlet varje mål med delmål inlagda i en ruta. Texten som följer efter rutan redogör för den betydelse som bestämningsfaktorerna i resp. mål och delmål har för hälsosituationen för befolkningen i stort och i olika grupper. För att inte belasta den komprimerade texten med alla vetenskapliga referenser som finns som stöd för resonemangen har kommittén valt att avstå från att redovisa referenserna i detta kapitel. Referenserna anges i stället i den bilagedel till betänkandet som avses redovisas separat inom kort.
Mot bakgrund av resp. mål med delmål och resonemangen i texten redovisar kommittén utmaningar till olika aktörer. Dessa är aktörer på den nationella nivån som t.ex. regeringen och statliga myndigheter, men också andra nationella aktörer som Apoteket AB. Det är också utmaningar till aktörer på regional och lokal nivå som landsting och kommuner samt företag och organisationer. Utmaningarna till aktörerna är mycket kortfattade och anger sådant som kommittén uppfattar som viktigt att åtgärda. Utmaningarna handlar både om större förändringar på sikt och om mer konkreta insatser som är möjliga att genomföra på kort sikt. Kommittén är väl medveten om att vissa utmaningar har en betydelse som går långt utöver deras hälsopolitiska dimension, men det är kommitténs bedömning att de har stor betydelse från hälsosynpunkt.
Delmålen i kapitlet har koppling till ett stort antal indikatorer. Indikatorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de bestämningsfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några bestämningsfaktorer. För indikatorer kan anges procentsatser så att man säger vad som bör ha uppnåtts vid en viss tidpunkt jämfört med dagsläget. Kommittén har valt att inte ange indikatorerna på det sättet, med undantag för hur tobaksbruket bör minska. I det fallet har procent-
80 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
siffrorna angivits i delmålen. Vi menar att det bör ankomma på Folkhälsoinstitutet att i samverkan med andra myndigheter specificera procentsatser och även utveckla indikatorerna för resp. delmål. De indikatorer som kommittén har specificerat redovisas i bilaga 2 i betänkandet.
Vid vilken tidpunkt de hälsopolitiska målen bör ha uppnåtts är inte självklar. Kommittén har kommit fram till att år 2010 är ett lämpligt referensår för en samlad utvärdering. Tiden fram till dess är tillräckligt kort för att vara relevant i ett politiskt perspektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Genom att det är bestämningsfaktorer för hälsan som betonas, går de att snabbare avläsa än förändringar av hälsoutvecklingen som tar längre tid. Perioden är vidare hälften så lång som den period som europaregionen av WHO tillämpar i sin senaste hälsopolitiska strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål.
År 2010 som referensår för uppföljning och utvärdering av de hälsopolitiska målen bör inte utgöra något hinder för utvärdering av målen även dessförinnan. Sådan utvärdering är istället önskvärd. Kommittén framför senare i kapitlet att uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen bör redovisas med några års mellanrum till regeringen i form av två rapporter – en Folkhälsopolitisk rapport resp. den redan etablerade Folkhälsorapporten, som Socialstyrelsen har ansvar för. Regeringen bör mot bakgrund av dessa rapporter i en skrivelse till riksdagen under varje mandatperiod redovisa det folkhälsopolitiska läget och om så erfordras lämna förslag till revidering av de nationella folkhälsomålen.
Nationella mål för folkhälsan 81
Mål 1
Stark solidaritet och samhällsgemenskap
− Minskad fattigdom
− Minskad boendesegregation
− Kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden
Hälsan påverkas av hur sociala relationer ser ut på samhällsnivån, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor i allmänhet och på individnivån i relationerna till de närmaste. Dessa insikter och delvis nya kunskaper är en stark utmaning till hela samhället att se den potential som finns i att främja hälsa – och därmed förebygga sjukdom – genom ett samhälle som är rikt på goda sociala relationer, delaktighet och nätverk.
Ett samhälle som präglas av gemenskap mellan människor, kännetecknas av en hög grad av ekonomisk och social sammanhållning och med levnadsvillkor som inte skiljer sig alltför mycket mellan olika sociala och etniska grupper. Civilsamhället och olika sociala nätverk inom det skapar förtroende mellan människor i närmiljön. Framförallt i det moderna samhället räcker det inte med en gemenskap i det lilla, det måste finnas en gemenskap och samhörighet i hela samhället för att tilliten skall fungera. En sådan tillhörighet skapas i ett demokratiskt samhälle där medborgarna är solidariska med varandra och ömsesidigt beroende av varandra, bl.a. genom gemensamt finansierade och väl fungerande skolor, hälso- och sjukvård och välfärdssystem.
Fattigdom är den i världen i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och handikapp. I länder som Sverige är absolut fattigdom i form av att människor t.ex. svälter och fryser mycket ovanliga orsaker till ohälsa. Medellivslängden är i industriländer mer beroende av inkomstfördelningen i samhället än av den absoluta ekonomiska nivån som avspeglas i medelinkomsten. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.
Sverige har jämfört med andra industriländer haft små inkomstklyftor och ett generellt socialt trygghetssystem som medfört att låga inkomster fått mindre effekter på hälsan hos olika grupper. Även i vårt land följer dock hälsan den inkomstnivå som människor har. Sambanden mellan utbildning resp. yrkestillhörighet och hälsa är också mycket tydliga. De negativa hälsoeffekterna av arbetslöshet har för individen inte varit lika stora i vårt land som i andra länder. Det tyder på att det
82 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
generella välfärdssystemet fångat upp människor och mildrat arbetslöshetens ekonomiska effekter och därmed dämpat de negativa följderna för hälsan. Dessa förhållanden har förändrats under 1990-talet, genom att fler människor än tidigare har otillräcklig anknytning till det generella välfärdssystemet.
Under senare decennier har den sociala och etniska boendesegregationen ökat påtagligt. Det gäller såväl i glesbygd som i storstäderna. Det är ett hot mot en jämlik hälsoutveckling. Människor som bor i områden där många har sociala och ekonomiska problem, har svårare att ge varandra ett positivt stöd. Att ha tillgång till goda sociala nätverk, är en viktig förutsättning för att vi som individer skall klara påfrestningar i livet. Barn blir särskilt utsatta, eftersom det finns färre vuxna som positivt kan stödja barnet. Den etniska och språkliga segregation som nu utvecklats försvårar ytterligare för både barn och vuxna att bli en del av det svenska samhället. Diskriminering och utanförskap är tydliga riskfaktorer för ohälsa.
Den samhällsutveckling som nu pågår, med tendenser till ökande ekonomiska skillnader, med växande segregation och otillräckliga gemensamma välfärdssystem är riskfaktorer för en god hälsoutveckling för hela befolkningen. Det hänger samman med att växande klyftor mellan individer och mellan olika grupper i befolkningen minskar gemenskapen och tilliten till varandra. Ökade inkomstklyftor är ett observandum eftersom stora klyftor internationellt sett visat sig vara negativt för hälsoutvecklingen. Med minskad gemenskap och tillit minskar möjligheten till solidariska lösningar som ger välfärd åt alla.
De som idag har det svårast ekonomiskt och socialt är de invandrargrupper som bor segregerat och inte har fått en fast förankring på arbetsmarknaden. Det gäller också ensamstående mammor som under 1990-talet ökade sitt långvariga socialbidragstagande kraftigt. Även långtidsarbetslösa, funktionshindrade och vissa äldre med låg pension som är tvungna att betala höga belopp för tjänster som de är beroende av har en utsatt situation. Dessa grupper har sämre hälsa än befolkningen i genomsnitt. Ungdomar har också fått det sämre ekonomiskt än tidigare. Arbetslösheten har slagit särskilt hårt mot unga korttidsutbildade och de ekonomiska villkoren för studerande är knappa. Att unga människor fått det ekonomiskt svårare kan vara en förklaring till att barnafödandet sjunkit kraftigt, framför allt hos dem med låga inkomster.
I Sverige har hemlösheten tilltagit under 1990-talet och omfattar omkring 10 000 personer. Antalet personer är inte så stort att hemlösheten utgör ett folkhälsoproblem i egentlig mening. Hemlöshet är allvarlig i sig men är också en viktig mätare på det sociala tillståndet i ett samhälle, varför detta bör uppmärksammas. Hemlösheten är inte
Nationella mål för folkhälsan 83
endast ett storstadsproblem, endast en tredjedel av de hemlösa uppskattas vara hemmahörande i de tre storstäderna. Hemlöshet i kombination med andra problem försvårar också allvarligt möjligheterna för den enskilde att på egen hand ta sig ur sin situation. Tre av fyra hemlösa har missbruksproblem. Bland hemlösa finns också många med psykiska funktionshinder och sådana som vräkts på grund av hyresskulder. Andelen kvinnor är ökande och de dominerar bland dem som är under 30 år.
För att bevara och stärka det sociala kitt som varit utmärkande för det svenska samhället och minska de negativa följderna av vissa drag i den nuvarande samhällsutvecklingen, är en hög sysselsättningsnivå och ett tryggt välfärdssystem en sorts ryggrad. Det är ett sätt att hålla samman medborgarna och ge alla på lika villkor tillgång till skola, sjukvård och ersättning vid inkomstbortfall. Ett utbildningssystem, med hög kvalitet i alla förskolor och skolor, är en förutsättning för att alla barn skall ges grundläggande möjligheter att utvecklas och utbilda sig. Det har en särskild betydelse eftersom utbildning är en viktig bestämningsfaktor för den framtida hälsan.
Hälso- och sjukvård av hög kvalitet och lika tillgänglig för alla är en central faktor för hälsan. Rent påtagligt har det betydelse för individen att det finns god sjukvård för att förebygga, bota och lindra sjukdom. Detsamma gäller för sociala tjänster som äldreomsorg och olika service till funktionshindrade personer. Men att alla människor har rätt till samma höga kvalitet på utbildning, sjukvård och sociala tjänster fungerar också som en tillitsskapande faktor för sammanhållningen i hela befolkningen. Det bidrar därmed i sig till att upprätthålla det sociala kittet som är en grund för hälsa.
Socialförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringen är idag otillräckliga som instrument för att skapa trygghet vid inkomstbortfall för alla. Vid arbetslöshet betyder inkomstnivåerna mycket för om arbetslösheten skall få sociala och hälsomässiga effekter. En växande del av befolkningen har nu inkomster över det tak som finns för ersättningar. Om de med högre inkomster inte känner att de får tillräckligt ekonomiskt skydd, så kommer de att söka andra lösningar för att försäkra sig. Detta skulle kunna resultera i att själva systemet eroderas och att även tryggheten för dem med lägre inkomster urholkas på sikt. En del människor har på grund av intjänanderegler svårt att alls komma in i systemet och står därmed utanför ett heltäckande ekonomiskt skydd. Det betyder sammantaget att allt fler inte känner att de får ett tillräckligt skydd vid inkomstbortfall, arbetslöshet och sjukdom.
Barn är särskilt utsatta om familjen har ekonomiska svårigheter. Det finns tydliga samband mellan barns hälsa och föräldrarnas ekonomiska och sociala villkor, även i vårt land där inga barn lever i absolut
84 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
fattigdom. Den relativa fattigdomen ger dock tydliga utslag i barns villkor. Särskilt utsatta har ensamstående mammor och deras barn varit under 1990-talet. Vid internationella jämförelser är skillnaderna i hälsa bland barn till ensamstående mammor jämfört med hälsan hos andra barn ändå relativt sett små i Sverige, vilket med all sannolikhet beror på det stöd som finns här. Men eftersom de ekonomiska skillnaderna under det senaste decenniet ökat, finns det anledning att särskilt uppmärksamma förhållandena för ensamstående med barn.
Människors skilda ekonomiska förutsättningar liksom bostädernas attraktivitet skapar grogrund för segregation. Även behov av att bo tillsammans med likar i olika avseenden – etniska, kulturella eller andra – kan ge grund för segregation. I stadsdelar med blandade upplåtelseformer kan den socioekonomiska och etniska boendesegregationen vara stor totalt sett, men balanseras ofta socialt av att det finns många platser för möten mellan ”olika” människor, t.ex. i skolan, på vårdcentralen, i affärerna och på torget. När vi talar om segregation menar vi vanligen de ofta storskaliga områden och stadsdelar med likartade upplåtelseformer, där många personer med små ekonomiska resurser bor. Sådana bostadsområden kan i vissa fall vara socialt utsatta genom att andelen fattiga är stor.
För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälsovård till dessa områden än till andra. Det är en fråga om solidaritet mellan olika samhällsgrupper, som framför allt gynnar hälsoutvecklingen hos dem som har störst risker i sina livsvillkor för att utveckla ohälsa. Det är också solidaritetshandlingar som på sikt gynnar alla gruppers hälsa, eftersom det sociala kittet och gemenskapen förstärks i hela samhället.
Många äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har under senare tid fått betala allt högre avgifter för tjänster som de är helt beroende av. Det kan gälla hälso- och sjukvård, läkemedel, färdtjänst, hemhjälp, träning, fotvård m.m. Varje avgift i sig uppfattas inte av resp. huvudman som så betungande, men eftersom det ofta är samma individer som är beroende av många olika avgiftsbelagda tjänster så kan summan bli avsevärd. Det är också utgifter som andra invånare delvis slipper.
Utgifterna för särskilt boende är i vissa kommuner så höga att det kan bli svårt för hemmaboende make eller maka att bo kvar i det gemensamma hemmet. Kombinationen av höga avgifter och dessutom mindre inkomster än befolkningen i sin helhet, gör att den ekonomiska situationen för vissa grupper kan bli mycket besvärande. Det kan bidra
Nationella mål för folkhälsan 85
till ekonomisk stress eller att man avstår från egentligen nödvändiga tjänster eller andra aktiviteter som är hälsofrämjande. Funktionshindrade får inte heller teckna privata personförsäkringar, vilket gör att de har sämre ekonomiskt skydd än andra.
Av Sveriges befolkning har nästan en halv miljon personer oreglerade skulder hos kronofogdemyndigheten. Personer som har en kraftig permanent skuldsättning har inte sällan olika allvarliga hälsoproblem. Det är angeläget att skuldsaneringslagen ses över så att fler människor kan få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna kortas.
En stark samhällsgemenskap som präglas av solidaritet människorna emellan är själva grunden för en god hälsa på lika villkor. Att upprätthålla en hög sysselsättning för att människor med eget arbete skall kunna försörja sig är basen i ett välfärdssamhälle. Ett socialförsäkringssystem, en skola, en sjukvård och sociala tjänster på lika villkor av hög kvalitet, är de främsta strukturella insatser som samhället därutöver kan göra för att främja grundläggande förutsättningar för en god hälsa.
Särskilda målgrupper
• Ensamstående föräldrar
• Ungdomar
• Äldre och funktionshindrade med mycket omkostnader
• Invandrare
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör utveckla socialförsäkringssystemet så att fler får tillträde till det. Socialbidrag bör inte användas som permanent försörjningsstöd. Ensamstående föräldrar och ungdomar är viktiga målgrupper vid förändringar av välfärdssystemet.
• Staten bör höja taken i de olika försäkringarna så att principen om inkomstrelaterade ersättningar upprätthålls.
• Staten bör fastställa ett högkostnadsskydd eller sätta gränser för höga sammantagna avgifter inom vård och omsorg alternativt kompensera personer med höga avgifter och omkostnader genom kostnadsersättningar.
• Staten bör se över skuldsaneringslagen så att fler kan få sina skulder sanerade.
86 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Utmaningar till kommuner och landsting
• Omfördela stödet till olika samhällsverksamheter och kompensera barn och ungdom i utsatta bostadsområden.
• Samordna avgifter bättre och sätt tak på dem.
• Motverka den tilltagande bostadssegregationen.
• Åtgärda hemlösheten.
Utmaning till försäkringsbolag
• Underlätta för funktionshindrade att teckna personförsäkringar.
Utmaning till fastighetsägare
• Bidra till minskad segregation i boendet.
Nationella mål för folkhälsan 87
Mål 2
Stödjande sociala miljöer för individen
− Minskad isolering, ensamhet och otrygghet
− Ökad delaktighet i förenings- och kulturverksamhet
Människors hälsa formas i ett samspel mellan individuella förutsättningar och den omgivande sociala miljön. Förändringar i den sociala miljön påverkar i grunden det samspel som finns mellan kroppens olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar.
Sociala relationer påverkas av hur samhället ser ut i stort – hur villkoren för arbete, ekonomisk trygghet, boende, fritid m.m. är utformade. Arbetsplatserna är en viktig arena för sociala kontakter. För individen är den sociala tryggheten i form av familj, vänner, arbetskamrater eller andra i närsamhället av stor betydelse för möjligheterna till en god hälsa.
Om man skall förstå hur hälsan på individnivå påverkas av sambandet mellan sociala relationer och stress är begreppet coping ett nyckelbegrepp. Coping handlar om individens förmåga att hantera sin livssituation och potentiella hot av olika slag. En av de copingmöjligheter som finns för individen är att söka stöd från sitt sociala nätverk. Möjligheten att få stöd beror i stor utsträckning på vilka resurser som finns i nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det är inte storleken på individens nätverk som är det avgörande, utan vilka kvaliteter som finns i de sociala relationerna. Alla människor har inte tillgång till ett positivt, stödjande nätverk. Skillnaderna tycks i grova drag följa samma mönster som när det gäller inkomster, utbildning och social tillhörighet. De individer som är i störst behov av stöd från sin omgivning har i många fall minst tillgång till det.
I Sverige har under de senaste decennierna den ekonomiska och etniska boendesegregationen ökat kraftigt. Det innebär att tillgången till stödjande nätverk urholkas för dem som bor i områden där många människor har ekonomiska eller sociala problem av olika slag. För de som vistas hela dagarna i sitt bostadsområde blir det särskilt tydligt, inte minst för barnen. Bland de äldre finns en grupp som med stigande ålder har mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Förtidspensionärer och långtidssjuka kan ibland vara i samma situation. De är ensamstående oftare än andra och uppger att de umgås med vänner mer sällan
88 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
än befolkningen i övrigt. Ensamstående män tenderar att ha både sämre fysisk och psykisk hälsa än andra män och lever mer isolerat.
Det närmaste grannskapet har särskilt stor betydelse för människor som lever isolerade på olika sätt. Invandrare som bor i starkt segregerade områden kan uppleva en isolering från samhället i övrigt och att de egna nätverken inte ger tillräckligt stöd för att de skall bli delaktiga i det svenska samhället. Flyktingar som kommer till vårt land måste få ett respektfullt och gott bemötande för att kunna etablera sig i samhället och få nya sociala nätverk.
För att må bra har människor behov av att känna delaktighet och möjlighet att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Känsla av sammanhang och meningsfullhet är begrepp som ofta återkommer när det gäller förståelsen av varför vissa människor klarar påfrestningar bättre än andra. En viktig del i att kunna se ett sammanhang och en meningsfullhet är kunskaper om sig själv och omvärlden. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap och personlig kompetens stort.
Bildning och lärande rör människors attityder, sätt att förstå och tänka. Lärande sker i mötet med det nya och okända, som tolkas utifrån egna och andras erfarenheter. Det bygger på en växelverkan i samtal med andra och egen reflektion som berikar individen och främjar gemenskap. Vårt självmedvetande skapas i relationer till andra. Att på olika sätt stödja bildningssträvanden genom den folkbildning som varit unik för Sverige är ett sätt att stärka människors möjlighet att se sammanhang och samtidigt få tillit till andra människor. Folkbildningen kan också ge människor makten över kunskapen. Makten över individens studier och innehåll inom traditionell utbildning och kompetenshöjning inom arbetslivet ligger inte alltid hos den enskilde. Därför behövs arenor som stimulerar till kritiskt tänkande och oberoende. Att minska utbildnings- och bildningsklyftor mellan människor är i sig ett sätt att främja gemenskapen i samhället.
Positivt engagemang och deltagande i kulturella aktiviteter är främjande för hälsan. Att möta nya upplevelser, delta i skapande verksamhet, läsa böcker, få social och kulturell stimulans – allt handlar om att få nya perspektiv och också få redskap att tolka sig själv. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en skapande och läkande kraft är underskattad.
Den svenska folkrörelsekulturen har varit en viktig kraft i skapandet av ett socialt kitt och gemenskap, både mellan individer och i samhället i stort. Att tillhöra en förening har ofta både gett individen tillhörighet i det lilla och gett insikter om större sammanhang. Folkrörelsernas betydelse för folkhälsan har varit stor. Förutom att man gett individen
Nationella mål för folkhälsan 89
tillhörighet så har många av organisationerna haft en direkt påverkan på hälsan, som nykterhetsrörelsens betydelse för att minska alkoholmissbruket, kooperationens för säker och bra mat och fackföreningsrörelsens påverkan när det gäller att förbättra arbetslivets förhållanden.
Idag förändras föreningslivet. Gamla organisationer får allt svårare att rekrytera medlemmar, men nya former av nätverk, kooperativ och föreningar skapas. Många av dessa föreningar har stor betydelse för medlemmarnas hälsa, ofta genom att ge tillhörighet och gemenskap. Pensionärsrörelsen är ett tydligt exempel på detta. Om man upplever sig som diskriminerad eller på annat sätt utsatt kan mötet med andra ge kraft, men också ork att tillsammans med andra försöka ändra på det som skapar problemen. Handikappföreningar, invandrarorganisationer, föreningar för homo- och bisexuella är alla exempel på sådan verksamhet. Andra grupper som kvinnojourer, religiösa organisationer m.fl. kan ge stöd till människor i en akut svår situation.
Att främja skapandet av olika former av stödjande miljöer som nu växer fram i civilsamhället är en viktig uppgift för samhället. Det är också ett samhällsansvar att se till att det finns stödjande miljöer för alla grupper i samhället. Annars finns det risk för att vissa människor som i olika avseenden lever isolerade inte nås av föreningslivets sociala nätverk. Det kan handla om kommunens ansvar att se till att det finns uppsökande verksamhet bland äldre, träffpunkter i bostadsområdet, öppna förskolor, verksamhet för arbetslösa, biblioteksverksamhet, öppet hus för invandrarkvinnor m.m. För hälso- och sjukvården är det en viktig roll att uppmärksamma det hälsofrämjande i att patienter eller anhöriga träffas i gruppverksamhet.
Idag sker allt mer en samverkan mellan kommuner och organiserat frivilligt arbete, som kan handla om att frivilliga krafter ger ett medmänskligt stöd till äldre eller andra som är i behov av hjälp. Det finns en ömsesidighet i insatserna. Det är inte bara den som tar emot hjälpen som frågan berör. Även de som deltar i det frivilliga arbetet kommer in i ett sammanhang och kan känna meningsfullhet.
Att främja stödjande sociala miljöer för individen handlar om allt detta; att bryta isolering, ge alla människor möjlighet att ingå i en gemenskap och att det finns strukturer som hjälper individen om en krissituation uppstår. Sammantaget är detta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande.
90 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Särskilda målgrupper
• Barn och unga i utsatta miljöer
• Äldre
• Funktionshindrade och långtidssjuka
• Invandrare
• Långtidsarbetslösa
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till kommunerna
• Stimulera stödjande miljöer i utsatta områden.
• Stöd föreningsliv, nätverk och folkbildning.
• Stöd frivilliginsatser.
• Främja tillkomsten av mötesplatser för olika grupper.
• Satsa på uppsökande hälsofrämjande verksamhet bland äldre.
• Uppmärksamma kulturens betydelse i vården.
Utmaningar till landstingen
• Stimulera sociala nätverk för människor med vissa sjukdomar och deras anhöriga.
• Stöd frivilliginsatser.
• Uppmärksamma kulturens betydelse i vården.
Utmaning till frivilligorganisationerna
• Utveckla den stödjande verksamheten.
Nationella mål för folkhälsan 91
Mål 3
Trygga och jämlika uppväxtvillkor
− En trygg anknytning mellan barn och föräldrar
− En hälsofrämjande förskola och skola som stärker elevernas självförtroende och skolresultat
− En förbättrad psykisk hälsa hos barn och unga
Människors framtida psykiska och fysiska hälsa grundläggs under barndomen. Vi föds alla med olika förutsättningar. Beroende på den miljö som omger oss som barn blir vi mer eller mindre sårbara för olika påfrestningar och hälsorisker. Att ge alla barn möjlighet att växa upp under så goda omständigheter som möjligt, är ett av de tydligaste medlen för att värna om alla människors lika värde och ge förutsättningar för en hälsa på lika villkor.
De sociala och ekonomiska villkor som föräldrarna lever under blir också barnens. Skillnader i dessa villkor och i utbildningsnivåer har stor inverkan på människors hälsa. Nästan hälften av all ohälsa hos barn kan härledas från de omständigheter under vilka familjen lever. De sociala villkoren har effekter för de allra flesta barn och inte bara för barn som är särskilt utsatta. Samhället har därför ett ansvar att i möjligaste mån utjämna de skillnader som finns. Att bryta boendesegregationen och skapa förutsättningar för alla barnfamiljer till ekonomisk trygghet genom möjlighet till eget arbete för föräldrarna och kompletterande transfereringar är grundläggande utmaningar.
De brister som finns i barns miljöer är viktiga för samhället att kompensera med olika insatser. Generella insatser som riktas till alla barn skall vara den grundläggande politiken, men mer stöd måste lämnas till mödra- och barnhälsovård, skolor m.m. i områden där många barn har en utsatt situation. Fattigdomens och den relativa fattigdomens betydelse för barns hälsa är betydande. Under 1990-talet har den ekonomiska situationen för ensamstående föräldrar försämrats så att många blivit socialbidragsberoende.
Hälsan hos barn och ungdom i Sverige är god generellt sett. Spädbarnsdödligheten tillhör den lägsta i världen. Svenska skolbarn uppger också att det allmänna välbefinnandet är högt. De främsta hälsoproblemen under uppväxten är nyföddhetsperiodens sjukdomar, missbildningar samt plötslig oväntad spädbarnsdöd. Efter spädbarnstiden är det psykisk ohälsa, olycksfallsskador, infektioner samt astma och allergi som främst försämrar barns och ungdomars hälsa.
92 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Under 1990-talet har plötslig spädbarnsdöd och nyföddhetsperiodens sjukdomar minskat. Detsamma gäller för infektioner och olycksfallsskador. Däremot har astma och allergi ökat. Vissa psykiska problem, främst psykosomatiska besvär, har också ökat. Flickor har oftare symptom än pojkar. Man räknar med att 5–10 % av alla barn har så uttalade psykiska eller psykosomatiska problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas.
En generell välfärdspolitik i form av god mödra- och barnhälsovård, en tillgänglig barnsjukvård av hög kvalitet, ekonomiskt stöd till barnfamiljer, bra barnomsorg, skola och fritidsverksamhet är en god garanti för att inga barn skall lämnas utan stöd. Man kan aldrig i förväg veta vilka barn som behöver störst insatser, även om samhället har ett särskilt ansvar för att satsa mer på områden där man vet att många barn är utsatta. Med en generell politik som riktas till alla barn, fångas också lättare de barn upp som av olika skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling – och dessa barn kan finnas i alla miljöer. De tjänster som kommer barn till del skall vara av god och jämn kvalitet.
En trygg anknytning till föräldrarna under de första levnadsåren är en viktig förutsättning för att främja en god psykisk hälsa. Alla barn får inte det. Att ha ett fungerande socialt nätverk omkring sig som nybliven förälder är något som främjar förmågan att ta hand om barnet. Mödraoch barnhälsovården skall stödja alla familjer, men det är en utmaning att uppmärksamma de föräldrar som är särskilt sårbara och erbjuda dem mer stöd och information än idag. Depressioner hos nyblivna mödrar innebär t.ex. en risk för både mor och barn.
Att stödja föräldraskapet i ett mångkulturellt samhälle som präglas av många separationer och stora förändringar på arbetsmarknaden är väsentligt. Föräldrar måste ha både tid och ork för att kunna fungera som bra föräldrar. Arbetslivet måste bättre än idag vara anpassat efter barns behov av båda sina föräldrar. Familjerna skall känna att de har möjlighet att styra sina liv på ett sätt som gör att de kan bli de goda föräldrar de vill vara.
Mödra- och barnhälsovården har en viktig uppgift att konkret förebygga sjukdomar och skador. En tobaksfri graviditet och en rökfri hemmiljö är viktiga skydd mot bl.a. plötslig spädbarnsdöd och utveckling av astma. Att amning ger barnet infektionsskydd och förebygger allergier är en viktig kunskap att förmedla. Föräldrarna behöver ges en god kunskap om hur man kan förebygga eller minska effekterna av allergi. Det är särskilt viktigt i familjer med tidigare allergiförekomst. För att minska det nu stigandet antalet fall av hudcancer bör föräldrar och barnomsorgspersonal få kunskap om rätt solvanor. Risken för ett barn att skadas följer tydligt föräldrarnas sociala tillhörighet. Att kon-
Nationella mål för folkhälsan 93
tinuerligt ge information om skaderisker och åtgärda risker i barns miljöer kan minska antalet olycksfall.
För att barn skall få en psykiskt hälsosam utveckling är det viktigt att de blir sedda och bekräftade. Många barn får de behoven självklart tillgodosedda genom sin familj. Andra barn är beroende av att andra vuxna uppmärksammar dem. Det sociala nätverket runt varje barn har därmed stor betydelse för den psykiska och sociala utvecklingen. Därför är det större risker för ett barn att växa upp i ett område där många vuxna har problem av olika slag, eftersom det då finns färre vuxna som kan stödja barnet. Samhället har ett ansvar för att barnomsorg, skola och fritidsverksamhet är av god kvalitet och bidrar till att varje barn blir uppmärksammat. En god barnomsorg är av särskild betydelse för barn som befinner sig i en sårbar situation. Det är angeläget att tidigt uppmärksamma psykiska eller psykosomatiska besvär hos barn och ungdom.
Barn till invandrare skall mötas med respekt för sitt kulturarv och sitt språk. En del barn, i synnerhet flyktingbarn, bär på traumatiska upplevelser som de måste få hjälp att bearbeta. Att göra det möjligt för varje barn med utländsk bakgrund att bli tvåspråkigt med dubbel kulturell identitet, är ett viktigt led i stärkandet av den egna identiteten. För att barnen skall få likvärdiga möjligheter i det svenska samhället är det angeläget att barnen lär sig svenska bra. Det finns en ökad förekomst av ohälsa hos barn till invandrare, främst flyktingbarn. Överrisken kan nästan helt förklaras av föräldrarnas lägre sociala position. Diskriminering, påtvingad segregering och utanförskap är påverkbara riskfaktorer för ohälsa hos barn till invandrare.
Barn med olika former av funktionshinder behöver stöd för att inte funktionsnedsättningen skall prägla hela uppväxten. De behöver som alla barn möjlighet att leka, utvecklas och frigöra sig från sina föräldrar. Föräldrar till svårt funktionshindrade barn lever ofta under pressande villkor. Att underlätta för dessa föräldrar att fungera i sin föräldraroll är både ett sätt att stärka barnet och att minska riskerna för ohälsa hos föräldrarna. En god barnhabilitering, möjlighet till lek och fysisk träning, anpassade hjälpmedel, en skola och skolhälsovård som förstår det funktionshindrade barnets behov – är viktiga faktorer för att barnet skall få en positiv identitetsutveckling, möjlighet till lärande och möjlighet att bevara och förbättra sin hälsa.
Barn med olika former av koncentrationsproblem eller med läs- och skrivsvårigheter löper stor risk för olika former av ohälsa i vuxen ålder. Pojkar har ofta ett utagerande beteende och flickor kan reagera med tillbakadragenhet. Det är viktigt att tidigt uppmärksamma och ge dessa flickor och pojkar stöd.
94 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Övervikt ökar bland barn och ungdomar. Man räknar också med att omkring 5 % av ungdomarna, främst flickor, har någon form av ätstörningar. Det finns olika orsaker till den ökande övervikten. Viktiga faktorer är för lite fysisk aktivitet kombinerad med felaktiga matvanor. Vid information om betydelsen av hälsosamma matvanor är det viktigt att den inte uppfattas som om allt fett är farligt. Den kan då bli kontraproduktiv och istället skapa ätstörningar.
Förskolan och skolan har en alldeles särskild roll för barns och ungas utveckling, inte minst från hälsosynpunkt. Det är den samhällsverksamhet som har de största förutsättningarna att utjämna socialt betingad ohälsa. Betydelsen av att alla ungdomar får möjlighet att fullfölja gymnasiestudier är stor. Skolan är Sveriges största arbetsplats och är därför en arena som både barn och många vuxna befinner sig på. Att skolan och förskolan skall vara hälsofrämjande är viktigt för barns och ungas framtida hälsa.
Möjligheten till lärande ökar om eleven mår bra, psykiskt såväl som fysiskt. De elever som trivs i skolan har lättare för att lära. Eftersom hälsoklyftorna är stora mellan vuxna som har en lång utbildning jämfört med dem som har en kort utbildning, är det från framtida hälsosynpunkt viktigt att främja lärandet hos de elever som idag har svårt att klara skolans kunskapsmål. En hälsofrämjande skola och en lärande skola förutsätter varandra. Att främja lärandet och motverka psykisk ohälsa hos barn och ungdom handlar i grunden om att skapa stödjande strukturer i skolan. Mobbning och annan kränkande behandling får inte förekomma. Att öka barns och ungdomars inflytande över sin situation är viktigt för att stärka självkänslan.
Skolhälsovård och elevvård i olika former och av olika yrkeskategorier har en stor betydelse för elevernas psykiska och fysiska hälsa. Det är särskilt viktigt att skolans personal är uppmärksam på tecken på psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Barn till missbrukande föräldrar eller föräldrar med psykiska problem kan behöva hjälp för att inte själva få problem. Självmord har minskat i alla åldersgrupper utom bland barn och ungdomar. Självmordsförsök har ökat bland flickor. Att bli medveten om tidiga signaler hos självmordsbenägna ungdomar och ge dem stöd i tid kan förhindra självmord.
Under uppväxtåren finns det riskfaktorer som kan leda till ohälsa i vuxen ålder. Rökning minskar inte längre. Fler flickor än pojkar röker. Alkoholkonsumtionen tycks ha ökat. Andelen ungdomar som prövat narkotika har också ökat. Hälsoundervisningen i skolan behandlas idag som ett kunskapsämne i läroplanen, vilket ger otillräckliga förutsättningar för att utveckla hälsofrämjande attityder och levnadsvanor. Idag fungerar inte hälsoundervisningen bra.
Nationella mål för folkhälsan 95
Sexualitet och samlevnadsfrågor samt risker med alkohol, tobak och droger handlar inte bara om kunskap utan lika mycket om känslor och synsätt som behöver diskuteras. Ett reflekterande samtal är ett sätt att med respekt möta barn och ungdomar inom olika etniska grupper, religioner, med olika sexuell läggning och med olika former av funktionshinder på deras egna villkor. Ungdomsmottagningar är ett viktigt komplement till skolan, särskilt när det gäller att ge ungdomar enskilt stöd i sex- och samlevnadsfrågor. Det arbete som nu pågår kring värdegrundsfrågor inom skolan bör stödjas.
Det är en utmaning för skolan att både kunna tillhandahålla eleverna god och hälsosam mat och kunskaper om matens betydelse för hälsa, ork och välbefinnande. Barn som äter för lite av skolmaten är också ofta de barn som äter för lite till frukost. De elever som inte äter tillräckligt med mat blir trötta och klarar inte av skolarbetet på samma sätt som de annars skulle göra. Skolans ansvar för att grundlägga goda matvanor ger därmed också direkt effekt på lärandeprocessen hos just de elever skolan idag har svårast att nå.
Barns lekar och spontanidrott har förändrats. Den fria leken är en central del i barns utveckling, som måste stimuleras och inte förhindras genom alltför organiserade eller styrda aktiviteter. Fysisk rörelse är en viktig faktor som främjar hälsa. Under de senaste decennierna har fysisk aktivitet bland barn och ungdom sjunkit. Samtidigt är idrott den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten. Omkring hälften av alla barn och ungdomar är aktiva medlemmar i idrottsföreningar. Men antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat. Det finns stora sociala, regionala, etniska och könsmässiga skillnader i utövandet av idrott. Färre barn kan idag simma än tidigare.
Skolans förhållningssätt till vikten av att röra sig blir av särskild betydelse, eftersom de sociala skillnaderna i barns fysiska aktivitet är så stora. Idag har lek och rörelse, idrott och friluftsaktiviteter för lite utrymme i skolan. Att röra på sig påverkar också förmågan till lärande. En ökad rörelseaktivitet främjar inlärningen. Eftersom mycket talar för att daglig, återkommande aktivitet ger det bästa skyddet, bör barn ha tillgång till nära grönområden, säkra cykelvägar och bra lekplatser. Allt mer forskning talar också för att inlärningen förbättras av deltagande i olika konstnärliga och kulturella uttrycksformer.
Skolans roll för att främja elevernas både psykiska och fysiska hälsa är betydande. Idag finns ingenting allmänt skrivet om hälsa i skollagen, förutom det som direkt berör skolhälsovårdens ansvar. Elevvårdsutredningen (SOU 2000: 19) har föreslagit vissa förstärkningar för elevhälsan. Kommitténs bedömning är att den sittande skollagskommittén (U 1999:01) bör ges i uppdrag att se hur främjandet av hälsa kan
96 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
regleras i skollagen. Det är angeläget att skolan beaktar hälsofrågorna, inte minst mot bakgrund av att andra lagar, som t.ex. arbetsmiljölagen, plan- och bygglagen och miljöbalken, numera belyser dessa frågor.
En rad insatser som har betydelse för barns och ungdomars hälsa har berörts i detta avsnitt. Vissa viktiga åtgärder presenteras dock inte i anslutning till mål eller delmål här, utan redovisas under andra mål där de sakligt sett passar bättre.
Särskilda målgrupper
• Barn i ekonomiskt och socialt utsatta bostadsområden
• Barn med olika funktionshinder, koncentrationsproblem och läsoch skrivsvårigheter
• Barn till invandrare
• Barn till föräldrar med missbruks- eller psykiska problem
• Småbarnsföräldrar
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör verka för att främjande av hälsa blir en uppgift för skolan och att detta framgår av skollagen.
• Staten bör verka för att metoder för att främja den fysiska och psykiska hälsan finns med i utbildningarna för förskola och skola.
Utmaning till kommunerna
• Skapa förutsättningar för stödjande miljöer för barn och föräldrar och en hälsofrämjande förskola och skola.
Utmaning till landstingen
• Skapa förutsättningar för en väl fungerande mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar i samverkan med kommunerna, PBU, BUP och stöd till barn till föräldrar med missbruks- eller psykiska problem.
Nationella mål för folkhälsan 97
Mål 4
Hög sysselsättning
− Goda möjligheter till livslångt lärande
− Låg arbetslöshet
− Ingen diskriminering av invandrare och funktionshindrade på arbetsmarknaden
Förvärvsarbete är för de flesta människor den viktigaste källan till försörjning. Det har också stor betydelse för våra möjligheter att bli delaktiga i samhället och utveckla relationer till andra människor. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala liv. Det får därmed effekter också på vår hälsa.
Arbetslöshet påverkar hälsan på många olika sätt. Det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshet under lång tid är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärt-kärlsjukdom. Arbetslöshetens negativa konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer och bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa.
Arbetsmarknadssituationen har förbättrats under de senaste åren. Det är fler kvinnor än män som har fått arbete. I många invandrargrupper och bland vissa funktionshindrade är arbetslösheten fortsatt mycket omfattande. Ungdomsarbetslösheten som var mycket hög under 1990-talet minskar nu. Möjligheterna att få ett arbete skiljer sig påtagligt mellan olika delar av Sverige. Arbetslösheten har framför allt sjunkit bland människor med längre utbildningar, medan den fortfarande är hög bland korttidsutbildade.
Det pågår genomgripande förändringar av arbetsmarknaden, som innebär stora krav på omställningar för den enskilde. Många arbetsplatser har minskat antalet tillsvidareanställningar och istället ökat antalet projekt- och behovsanställningar. Inom vård- och omsorgsarbete och viss säsongsbaserad service- och tjänsteproduktion är behovsanställningar vanliga. Från hälsosynpunkt har det visat sig att särskilt behovsanställningar är en sämre form av anställning än andra former. Samtidigt kan de ge möjlighet till arbete till människor som tidigare stått helt utanför arbetsmarknaden. Genom en lagändring den 1 januari 2000 blev omkring 50 000 tidigare vikarier tillsvidareanställda i kommuner och landsting.
Industriellt och ekonomiskt likartade länder har helt olika syn på systemet med tidsbegränsat anställda. Det finns ingen enkel mekanism
98 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
som driver fram dessa anställningsformer. De baseras på kulturella traditioner och synen på arbetsrätt. I de flesta länder ges den fasta anställningen en hög prioritet. Även ungdomar tycks föredra fasta anställningar. Osäkerheten i tidsbegränsade anställningar påverkar människors hälsa. Människor reagerar med stress inför ekonomisk och social osäkerhet. Det finns få forskningsresultat att stödja sig på, men de undersökningar som finns visar att människor i behovsanställningar har fler hälsobesvär och sämre utvecklingsmöjligheter än andra. Kvinnor är kraftigt överrepresenterade när det gäller behovsanställningar. Projektanställningar är en annan form, som en del upplever som fritt och flexibelt, samtidigt som det finns liten kunskap om hur den typen av arbete påverkar hälsan på sikt.
Antalet personer i förvärvsaktiv ålder beräknas minska i framtiden. Denna utveckling medför en risk för arbetskraftsbrist inom många sektorer och yrkesområden. Det kommer att få konsekvenser för den framtida arbetsmarknads- och arbetslivspolitiken. Arbetsgivarnas förmåga att behålla och rekrytera arbetskraft med efterfrågad kompetens kommer att bli allt viktigare.
Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av tillfälliga anställningar, kan tröskeln till de goda jobben och företagens egen kompetensutbildning komma att höjas. Detta kan då medföra svårigheter att erhålla nödvändig kompetens för de grupper som har en svag anknytning till arbetsmarknaden.
Utbildning i olika former kommer därmed att få en ännu större betydelse än tidigare för möjligheten att få en fast förankring på arbetsmarknaden. Både hälsa, sjukdom och död följer till stor del människors position i arbetslivet. Positionen i arbetslivet har i sin tur ett klart samband med utbildningsnivån, dvs. personer i tjänstemannayrken har generellt längre utbildning än personer i arbetaryrken. Sambandet mellan hälsa och social position och utbildning gäller under hela livscykeln.
Det finns ett långsiktigt behov av utbildning och vidareutbildning för vuxna därför att arbetsuppgifterna för korttidsutbildade minskar. Kompetenskraven förändras i alla branscher.
Det finns fortfarande många i arbetskraften som inte har gymnasial utbildning. De kan därmed riskera arbetslöshet, trots arbetskraftsbrist i övrigt, och behöver komplettera sin utbildning. Det gäller framför allt personer med funktionshinder, utomnordiska invandrare med kort utbildning, korttidsutbildade med yrken och arbetsuppgifter som minskar samt ungdomar som inte fullföljer sina gymnasiestudier.
Individens rätt till kommunal vuxenutbildning föreslås av Kunskapslyftskommittén (SOU 2000: 28) att utökas och att staten garanterar individerna tillgång till gymnasial kompetensnivå. Man föreslår
Nationella mål för folkhälsan 99
också att den enskilde inte skall behöva skuldsätta sig för att studera på grundskolenivå. Hela studiestödet bör utgöras av bidrag på den studienivån. Kunskapslyftskommittén föreslår att personer med utvecklingsstörning garanteras grundläggande vuxenutbildning som andra vuxna. Kommunerna bör också få skyldighet att ge studerande med behov av särskilt stöd rätt till en fördjupad individuell studieplan. Rätten till stöd för olika funktionshindrade i samband med vuxenutbildning måste säkerställas. Förslagen har betydelse för dessa gruppers framtida hälsa, eftersom arbetslöshet är en påtaglig riskfaktor för ohälsa.
En del invandrare har mycket kort utbildning. Det är därför angeläget att vuxenutbildningen utformas så de får bättre möjligheter att bygga på sin utbildning. Alla invandrare, kort- eller långtidsutbildade, måste ges goda möjligheter att lära sig svenska för att få en chans att få en förankring på arbetsmarknaden. Svenska för invandrare, sfi-undervisningen, måste effektiviseras. Invandrare med funktionshinder har särskilt svårt att få tillträde till utbildningsinsatser.
Att utforma gymnasieskolan på ett sätt så att inga elever lämnar gymnasiet med ofullständiga betyg är en viktig utmaning. Satsning på kommunal vuxenutbildning, kompetensutveckling och livslångt lärande, genom stöd till folkbildningen, är också centralt. Diskriminering på arbetsmarknaden av utomnordiska medborgare, homosexuella och personer med funktionshinder bottnar oftast i bristande kunskap och måste aktivt bekämpas. Företag och förvaltningar bör upprätta mångfaldsplaner.
Offentliga och privata arbetsgivare har huvudansvaret för utbildning inom sina resp. verksamheter. Idag fördelas personalutbildningsresurserna ofta så att anställda med kvalificerade arbetsuppgifter får mest utbildning. Samtidigt är det viktigt att det också avsätts medel för utbildning till anställda inom alla yrken och arbetsuppgifter. Resurserna fördelas ojämnt mellan könen. Kvinnor får tillgång till mindre personalutbildning än män.
Arbetsgivarna har ett förstahandsansvar för rehabilitering av anställda som varit frånvarande från arbetet under en längre tid på grund av sjukdom. Inom rehabiliteringsområdet behövs ökade insatser även av försäkringskassorna. Fler personer är idag sjukskrivna under allt längre tid, samtidigt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller inte alls. Det riskerar i sin tur att leda till längre sjukskrivningar och förtidspension som kunde ha förhindrats. Rehabiliteringsutbudet är otillräckligt och ojämnt fördelat, såväl mellan diagnosgrupper som regionalt.
Med tidiga insatser kan det vara lättare att återgå till sina gamla arbetsuppgifter. Det kan dessutom finnas behov av rehabiliteringsåtgärder bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp som
100 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
fortfarande är i arbete. Om återgång till det tidigare arbetet inte är möjligt, innebär rehabilitering ofta någon form av utbildning för att t.ex. kunna få nya arbetsuppgifter. Allt fler som har rehabiliteringsbehov kommer att vara lite äldre, vilket ställer särskilda krav. Den form av utbildning som den arbetslivsinriktade rehabiliteringen innebär är mycket viktig. Den kan förhindra långtidsarbetslöshet och utslagning från arbetslivet. Lika viktig för sysselsättningen är utformningen av arbetsorganisation och arbetsuppgifter som beaktar olikheter i människors kapacitet under livscykeln. Detta utvecklas under mål 5.
Människor med olika former av funktionshinder och som inte får någon anställning på den öppna arbetsmarknaden måste erbjudas anställning med t.ex. lönebidrag eller inom Samhall. Att förtidspensionera människor som både kan och vill utföra arbete är en uppenbar riskfaktor för hälsan. Det finns inte heller några samhällsekonomiska motiv för att göra det.
Särskilda målgrupper
• Ungdomar
• Korttidsutbildade
• Invandrare
• Funktionshindrade och långtidssjukskrivna
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör förstärkta möjligheterna till vuxenutbildning enligt Kunskapslyftskommitténs förslag.
• Staten bör förstärka de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna för långtidsarbetslösa.
• Staten bör förstärka möjligheterna till särskilda anställningar inom Samhall och till lönebidrag.
• Staten bör förstärka försäkringskassornas rehabiliteringsverksamhet.
• Arbetsmarknadsverket bör verka för att invandrare får ökat tillträde till arbetsmarknaden.
• Skolverket bör se över sfi-undervisningens kvalitet.
• Centrala studiestödsnämndens regler bör ses över så att dispens för längre studietid för funktionshindrade fungerar.
Nationella mål för folkhälsan 101
Utmaningar till kommunerna
• Inga ungdomar bör lämna gymnasieskolan utan slutbetyg.
• Satsa på vuxenutbildning genom komvux och folkbildning.
• Sfi-undervisningen bör effektiviseras.
Utmaningar till privata och offentliga arbetsgivare
• Motverka diskriminering vid anställning.
• Ge anställda möjlighet att höja sin kompetens.
• Främja tillsvidareanställningar.
• Upprätta mångfaldsplaner.
102 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 5
God arbetsmiljö
− Anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar
− Ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet
− Minskat övertidsarbete
Arbetslivet genomgår stora förändringar. I den strukturomvandling som pågår spelar den internationella ekonomin och teknikutvecklingen en stor roll. Informationsteknologin förändrar på många sätt arbetslivets förutsättningar. Oförutsägbarheten har blivit ett grundläggande villkor på arbetsmarknaden. Allt detta får direkta återverkningar på de anställdas arbetssituation.
Från arbetsmiljösynpunkt är konsekvenserna av den pågående utvecklingen en omfattande demontering av fasta strukturer. Det innebär djupgående förändringar av arbetets villkor, som arbetets förläggning i tid och rum och anställningsformer. Frikoppling från dessa traditionella strukturer betyder att individen själv måste ta över reglering och gränssättning. Kunskaperna om de hälsomässiga konsekvenserna av detta är begränsade.
Den offentliga sektorn genomgår stora förändringar. Det beror delvis på behovet av anpassning till den nya omvärldssituationen. Men en viktig orsak är också de starka besparingskrav som skett under 1990talet. Inom vård, omsorg och skola har det t.ex. inneburit omorganisationer, nedskärningar och arbetsutvidgning. Många anställda med kortare utbildning har fått lämna sina anställningar, vilket inneburit kraftiga belastningar för dem som arbetat kvar. Samtidigt har vissa av dessa arbetsuppgifter övertagits av mer utbildad personal, som därmed fått nya uppgifter utöver sina tidigare uppdrag.
I vårdsektorn kunde man initialt under 1990-talet inte iaktta försämringar av hälsan på grund av förändringarna, men i slutet av decenniet har många fått ökade problem med ”utbrändhet” och liknande psykiska symptom. Inom vårdsektorn upplever man att man har dåliga möjligheter att påverka arbetssituationen, vilket kan ha stor betydelse för hälsan. På många håll har det funnits en övertro på att omorganisation kan lösa problemen. Omorganiserandet kan också skapa problem. Detta har inte uppmärksammats tillräckligt i forskningen. En ökad kompetens om psykosociala frågor behövs bland arbetsledare, både i offentlig förvaltning och i privata näringslivet.
Nationella mål för folkhälsan 103
En tydlig utveckling är att företag och förvaltningar slimmats allt mer för att inriktas på organisationens kärnverksamhet. Därmed har en uppgång skett av tidsbegränsade anställningar. Det är stor skillnad på olika former av anställningar när det gäller trygghet och utvecklingsmöjligheter, vilket kan påverka hälsosituationen. Personer med projektanställningar är anställda under en viss tid för ett särskilt projekt. De har större inflytande i arbetet och mer möjlighet till lärande och utveckling än andra grupper av tillfälligt anställda. Behovsanställda, som anställs när arbetsgivaren har tillfälligt behov, har påtagligt flera hälsobesvär än personer med fast anställning. Dessa personer har också sämre utvecklingsmöjligheter i sina arbeten. Kvinnor är kraftigt överrepresenterade i denna form av otrygg anställning.
Det har blivit allt vanligare att efterfrågesvängningar hanteras genom inhyrning av personal och när fasta tjänster inte går att besätta, framför allt inom offentlig verksamhet. Bemanningsföretagen växer snabbt. För en del anställda i dessa företag innebär det högre lön än tidigare och att man upplever en större frihet. Samtidigt är det oklart hur hälsan påverkas på sikt av att ofta byta arbetsplats och inte ingå i en fast arbetsgemenskap. Dessutom påverkas situationen för de anställda på de arbetsplatser där man löser arbetskraftsbrist genom tillfälliga inhyrningar.
Idag finns ca 400 000 enmansföretag. En del av dem är personer som har slutat en anställning, men som sedan fortsätter med samma verksamhet som egenföretagare och i många fall genom att konkurrera med längre arbetstider. Villkoren för dessa enmansföretag är mycket olika. Det finns otillräckliga studier om vad som händer med människors hälsa i dessa former av arbete.
Den pågående utvecklingen i arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad. Den arbetsrelaterade ohälsan har ökat. Under slutet av 1990-talet har antalet sjukskrivningar och antalet anmälda arbetsskador ökat kraftigt. Det är framför allt långtidssjukskrivningar som ökat. Ökningen är störst för yrkesgrupper inom sjukvård, utbildning, polis och annan offentlig verksamhet. Kvinnor är överrepresenterade i sjukskrivnings- och arbetsskadestatistiken.
Andelen långa sjukskrivningar har ökat markant under de senaste åren, efter en minskning som skedde kring mitten av 1990-talet. Man kan inte helt jämföra statistiken mellan olika år, eftersom regelförändringar genomförts och arbetsmarknadssituationen förändrats. Som påpekats i inledningen till kap 6 är människor olika sårbara för olika risksituationer. Man bör därför vara försiktig när man tolkar sifferuppgifter om den arbetsrelaterade psykiska ohälsan. Benägenheten att idag vara ärligare kring den psykiska ohälsans omfattning på
104 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
grund av en attitydförändring i samhället kan också påverka diagnoserna. De psykiska problemen har ökat som sjukskrivningsorsak, men utgör fortfarande en liten del jämfört med besvär i rörelseorganen. Totalt sett dominerar besvär i nacke/axlar, ländryggsbesvär och sjukdomar i rörelseorganen. En del av dessa är stressrelaterade.
Efter flera års minskning ökar åter arbetsskadorna. Av anmälda arbetsskador dominerar fysiska belastningsskador och psykiskt betingade besvär. Den snabbaste ökningen har skett för de psykiskt betingade skadorna. Arbetssjukdomar orsakade av organisatoriska eller sociala faktorer har ökat mest av samtliga sjukdomar. Av dessa är flertalet relaterade till stress och hög arbetsbelastning. Även när det gäller fysiska belastningsskador, som är den största gruppen anmälda arbetsskador, har en kraftig ökning skett av den del som har samband med stress och hög arbetsbelastning. Efter stress och arbetsbelastning är mobbning den vanligaste typen av psykiskt betingad skada.
Arbetsmiljön och de arbetsuppgifter man har påverkar på ett avgörande sätt människors hälsa. Om okvalificerade arbetare i förvärvsaktiva åldrar skulle ha samma låga dödlighet som högre tjänstemän i samma åldrar, skulle dödligheten bland arbetarna i förvärvsaktiva åldrar minska med drygt 40 % för männen och drygt 20 % för kvinnorna. Kvinnor med arbetarbakgrund har den minst gynnsamma hälsoutvecklingen. Det område där de socioekonomiska grupperna skiljer sig mest åt är den fysiska arbetsmiljön. Att dagligen behöva utföra tunga lyft, stå i olämpliga arbetsställningar eller utföra ensidiga arbetsrörelser är mycket mer vanligt bland arbetare än bland tjänstemän. Detsamma gäller utsatthet för farliga ämnen och buller.
Negativ stress är en kombination av höga prestationskrav och små möjligheter för den arbetande att påverka hur och när arbetet skall utföras. Arbeten med höga krav och lågt inflytande ökar. Det gäller framför allt för den kvinnliga arbetskraften. Den typen av arbeten är något mer omfattande inom den offentliga sektorn.
Det är särskilt angeläget att ge arbetstagarna större inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, kompetensutveckling och arbetsmiljö. Inflytande kan ses som individens medel för att orka ett helt arbetsliv. Det är mot den bakgrunden som ett synsätt nu växer fram att göra arbetsplatsen till en arena för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Kommittén anser att konceptet ”en hälsofrämjande arbetsplats” är värt att stödja. Aktörerna är många i ett arbete för att förändra olämpliga arbetsmiljöer men också vidta andra åtgärder som främjar de anställdas hälsa. Det handlar om arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöansvar, myndigheter, de anställda, skyddsombud och regionala skyddsombud och företagshälsovården. Även hälso- och sjuk-
Nationella mål för folkhälsan 105
vården och försäkringskassan har incitament att bistå med insatser för att öka antalet hälsofrämjande arbetsplatser.
Ett fortsatt stöd till regionala skyddsombud är angeläget, särskilt med tanke på deras medverkan vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas. Det är viktigt med fortsatt stöd till arbetsmiljöutbildningar.
Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdena och inom hälsooch sjukvård. Företagshälsovården har efter en omorganisation under 1990-talet inte längre några statsbidrag till verksamheten. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning som tidigare, men många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening. Kommittén anser att hälsoskäl talar för att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.
Under de senaste åren har övertidsuttaget varit högt, trots den höga arbetslösheten. Denna övertid finns oftast i åldrarna 30–49 år för både kvinnor och män, dvs. i de åldrar då många har minderåriga barn. Familjelivet påverkas på olika sätt av långa arbetsdagar. Flera studier visar att vid sidan av den registrerade övertiden finns ett relativt omfattande obetalt övertidsarbete. Flertalet av de yrkesgrupper som kännetecknas av mycket obetalt övertidsarbete är mansdominerade.
En mycket central faktor för hälsan är återhämtning. Arbetsbelastningen och arbetstidens längd har ökat i många delar av arbetslivet vilket gör att möjligheten till återhämtning har minskat. Forskningen har inte visat att det finns några enkla samband mellan långa arbetstider och hälsa. Det spelar stor roll om övertidsarbetet är beordrat, om innehållet i arbetet är starkt koncentrationskrävande eller om det finns risk för olyckor vid utdragna arbetstider. Åtgärder mot övertidsarbete måste bygga på ökad kunskap om specifika förhållanden i olika typer av arbeten. En komplikation är att det i det moderna arbetslivet ofta är svårt att se gränserna mellan arbete och hemliv. Det behövs mer forskning om betydelsen för hälsan av långa arbetstider och förläggningen av arbetstiden i olika typer av arbete.
De förändringar som pågår av arbetslivet kan få konsekvenser för hälsan. Det är förändringar som kan ge en del arbetstagare goda, utvecklande och personligt anpassade arbetsmiljöer. Samtidigt är det förändringar där andra grupper riskerar att få en försämrad arbetssituation med negativa konsekvenser för hälsan. Den snabba ökningen av stressrelaterade långtidssjukskrivningar antyder att förändringarna på arbetsmarknaden kan vara ett hot mot folkhälsan på sikt.
Det låga barnafödandet i kombination med de stora kommande pensionsavgångarna kan antas leda till arbetskraftsbrist inom många sektorer och yrken. Detta innebär ett tryck på staten och arbetsgivarna
106 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
att satsa mer resurser på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och på tidig arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetskraftsbristen kan komma att utgöra ett hot mot välfärden samtidigt som den borde utgöra en positiv kraft i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i utvecklingen av arbetsorganisationen i vid mening. I båda fallen påverkas folkhälsoarbetet.
Nationella folkhälsokommittén anser – de olika utredningar som nu pågår till trots – att det behöver tillsättas en Arbetslivskommission. Det behövs en mycket bred översikt av de komplicerade och mångfacetterade arbetslivsfrågorna. Att förändringarna på arbetsmarknaden på gott och ont påverkar människors liv och hälsa är uppenbart, men kunskaperna om hur det nya arbetslivet kommer att påverka hälsan är otillräckliga. Företagens internationalisering, EU-anpassning, nya former för arbetskontrakt som i vissa fall ger sämre anställningstrygghet, den nya informationstekniken, migrationen, ökade krav på kompetensutveckling, hårdare arbetstempo, neddragningar av personal inom den offentliga sektorn och färre centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter är förändringar som kan få betydelse för människors hälsa.
Den arbetsrelaterade hälsoutvecklingen har varit oroande och den arbetsrelaterade ohälsan är mycket ojämnt fördelad i befolkningen. En Arbetslivskommission behöver ha en bred sammansättning och inkludera arbetsmarknadens parter. Den bör analysera hälsotrender i förhållande till aktuella och framtida arbetslivsförändringar samt utarbeta underlag och förslag till en hälsofrämjande arbetslivspolitik. Bl.a. följande problem är angelägna att beakta:
− Att förebygga och minska utslagning från arbetsmarknaden så att den reella genomsnittliga pensionsåldern höjs till nära 65 år.
− Att invandrare snabbare skall kunna integreras i arbetslivet.
− Att höja kompetensen inom arbetslivet.
− Att kartlägga kunskaps- och forskningsbehov för hälsofrågor i det framtida arbetslivet.
I avvaktan på att en sådan Arbetslivskommission tar ett samlat grepp på arbetslivets stora frågor är det angeläget att arbetet för en god arbetsmiljö fortsätter. Det är i det perspektivet kommittén pekar på vikten av anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, att inflytandet och utvecklingsmöjligheterna ökar för såväl individer som kollektiv samt att övertidsarbetet minskar på arbetsplatserna.
Nationella mål för folkhälsan 107
Särskilda målgrupper
• Anställda inom vårdsektorn, framförallt kvinnor
• Anställda inom förskola och skola
• Anställda inom butiks-, hotell- och restaurangbranschen
• Anställda inom polisverksamhet och transportsektorn
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör tillsammans med arbetsmarknadens parter tillsätta en Arbetslivskommission med uppdrag att föreslå åtgärder för en hälsofrämjande arbetslivspolitik.
• Arbetarskyddsverket bör intensifiera verksamheten avseende stress i arbetslivet.
Utmaningar till privata såväl som offentliga arbetsgivare
• Anpassa arbetsmiljöerna fysiskt och psykiskt efter människors förutsättningar.
• Främja tillsvidareanställningar.
• Vidta åtgärder så att de anställdas inflytande över arbetet ökar, såväl individuellt som kollektivt.
• Förstärk företagshälsovården.
• Öka möjligheten till flexibla arbetstider på de anställdas villkor.
• Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.
108 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 6
Tillgängliga grönområden för rekreation
− Bullerfria och säkra grönområden nära bostaden
− Stimulerande förskole- och skolgårdar för barn
− Bra utemiljöer vid särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade
Människor har ett stort behov av återhämtning från krav i arbete och familj. Man vet idag att naturen är en särskilt läkande kraft mot olika stresstillstånd. För att vi skall få nya krafter och kunna ta till oss nya tankar och impulser behöver vi först återhämta oss genom vila och rekreation. Återhämtning tar längre tid än den tid man behöver för att få nya intryck. Eftersom vistelse i natur, parker och grönområden är en viktig del av människors rekreation, är det angeläget att det finns möjligheter för alla att få tillgång till en sådan omgivning. Grönska renar också luften från stoft och avgaser och påverkar därmed miljön positivt från hälsosynpunkt.
Den svenska allemansrätten är synnerligen viktig att bevara och försvara. Allemansrätten till vårt lands stora naturområden ger människor, oavsett social tillhörighet, möjlighet att komma ut i naturen. Idag hotas den av flera orsaker, bl.a. genom att strandskyddet urholkas på många håll, t.ex. i storstadsområden.
Friluftsliv, promenader och utflykter utan krav på prestation eller tävling upplevs av många ha en stor betydelse för livskvalitet och hälsa. Hälsovärdet av friluftsliv rankas betydligt högre bland kvinnor än bland män. Att promenera och att ströva i skog och mark är en populär fritidssysselsättning som ökar med stigande ålder. Hos gruppen kvinnliga förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa har det också blivit vanligare att vistas i skog och mark. Det råder betydande regionala skillnader i denna aktivitet med en högre frekvens i landets nordliga regioner. Andelen män och kvinnor som promenerar ökar i alla befolkningsgrupper, även hos utländska medborgare. Friluftsliv har en stor potential att bli en hälsofaktor som ökar i betydelse. Samtidigt är det många människor som inte utnyttjar allemansrätten. Det kan bero på att man anser att det är för långt att ta sig till ett naturområde. Det finns ett tydligt samband mellan människors användning av grönområden för rekreation mer allmänt och tillgången till en grön omgivning i det egna bostadsområdet.
De som har en inbjudande gård vistas ute mer än de som inte har det. De som har en bra gård vistas också mer i parker eller grön-
Nationella mål för folkhälsan 109
områden längre bort. Det ställer krav på stadsplaneringen. Man kan öka utnyttjandet av parker och grönområden om det är lätt att promenera dit. Tillgången till en grön omgivning i bostadsområdena i städerna har minskat under de senaste decennierna. Kommunerna kan aktivt planera för tillgången till en grön miljö i bostadens närhet och i staden som helhet genom att i den översiktliga planeringen ta fram ett grönstrukturprogram. Det är angeläget att grönområdena är bullerfria och säkra. Med bullerfria avses att ljuden i miljön inte skall vara störande.
Barn vistas hela dagarna i sitt bostadsområde, både när de är hemma, i förskolan eller i skolan. Att ha tillgång till gröna utemiljöer vid förskolor och skolor är viktigt för barns utveckling och hälsa. Det finns påtagliga samband mellan utevistelse hos förskolebarn och antalet infektioner och stressrelaterade tillstånd som drabbar dem. Även barns grovmotorik och koncentrationsförmåga påverkas av utevistelse. Mycket tyder också på att det finns samband mellan minskad allergiförekomst hos barn och utevistelsens längd, liksom mellan utevistelse och förmågan hos barn att kunna hantera konflikter. Idag saknas klara riktlinjer för barns offentliga lekmiljö och utomhusvistelser i förskola och skola.
För äldre som har svårt att gå eller för vissa funktionshindrade är tillgången till en bra och tillgänglig gård väsentlig för hälsan. Många som idag bor i särskilda boendeformer kommer sällan ut. Möjligheten att komma ut styrs både av att det rent faktiskt finns en grön och tillgänglig gård i närheten, och att det finns stöd och hjälp för att komma ut. Äldre är mer än yngre beroende av dagsljus för sin vitaminstatus för att skelettet inte skall urkalkas. Naturligt dagsljus är viktigt för människors hälsa. Dagsljus inverkar på människors psykologiska och fysiologiska tillstånd. Det påverkar människors dygns- och årsrytm, reglerar olika hormoner och har effekt på vissa depressioner.
Vid planeringen av gårdar och grönområden måste det uppmärksammas att dessa blir tillgängliga för människor med olika funktionsnedsättningar och att det finns möjlighet för dem som behöver att vila. Äldre kan avstå från att gå ut av rädsla för att de inte skall hitta en parkbänk. Idag upplever särskilt kvinnor en oro för att bli antastade eller överfallna på promenadvägar och motionsslingor. Denna oro kan förhindra dem från att gå ut i dessa rekreationsområden. Åtgärder måste vidtas för att dessa miljöer skall bli säkrare. Det kan t.ex. handla om bättre belysning och att promenadvägar utformas så att omgivningen är lätt att överblicka.
Intresset för att odla i den egna trädgården eller kolonilotten är mycket stort. Trädgårdsodling tillhör de vanligaste fritidssysselsättningarna och är näst promenader den vanligaste fritidsaktiviteten. Det finns två miljoner trädgårdar idag och förutom själva odlingsintresset
110 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
så är man utomhus och rör sig på ett sätt som man förmodligen inte gjort i samma utsträckning annars. Att få tillgång till en kolonilott om man bor i flerbostadshus kan också skapa social gemenskap i närområdet. Möjlighet till odling är särskilt viktig för de grupper som inte har tillgång till fritidshus.
Särskilda målgrupper
• Barn
• Äldre
• Funktionshindrade
Aktörer och åtgärder
Utmaning till nationella aktörer
• Boverket och Barnombudsmannen bör ges i uppdrag att utarbeta allmänna råd om olika lekmiljöer.
Utmaningar till kommunerna
• Försvara allemansrätten.
• Upprätta grönstrukturprogram.
• Skapa tillgängliga och trygga grönområden.
• Skapa stimulerande gårdar i anslutning till förskola, skola och särskilda boenden.
• Öka möjligheten att odla själv.
• Förbättra tillsynen av lekmiljöer.
Utmaning till fastighetsägarna
• Skapa förutsättningar för en bättre tillsyn av lekmiljöer.
Nationella mål för folkhälsan 111
Mål 7
Sunda inne- och utemiljöer
− Minskad exponering för miljötobaksrök
− Väl ventilerad inomhusmiljö
− God bebyggd miljö, säker strålmiljö, frisk luft och giftfri miljö enligt Miljömålskommitténs förslag
Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard, samtidigt som det i vissa fall finns brister i inomhusklimat och luftkvalitet. De faktorer som är särskilt angelägna att uppmärksamma är förekomst av radon, fukt och otillräcklig ventilation samt utsatthet för passiv rökning.
De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för dessa faktorer är främst astma och andra luftvägsbesvär genom tobaksrök, fukt och dålig ventilation, lungcancer till följd av radon och passiv rökning samt hjärt-kärlsjukdom genom passiv rökning. Därtill finns allmänna symtom till följd av bristfälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom. En förklaring till så kallade sjuka-hus-symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos dem som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel.
Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Vårt dricksvatten kan också vara en bärare av olika kemiska ämnen. Drygt en miljon glesbygdsboende och lika många fritidsboende personer tar sitt dricksvatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 % av de enskilda brunnarna i glesbygdsboende har en vattenkvalitet som är otillfredsställande.
Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs som är av stor betydelse för folkhälsan. De två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från förbränning av fossila bränslen och utsläppen av främst freoner. De ger upphov till växthuseffekten och påskyndar uttunningen av det skyddande ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är i hög grad ett tätortsproblem med många lokala källor som
112 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
trafiken, energiförsörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. De viktigaste riskfaktorerna för påverkan på luftvägarna är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Personer med allergisk astma löper en ökad risk för att få mer besvär i tätort och i trafikmiljö jämfört med vistelse i renare luft. Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år.
Buller är kanske den miljöfaktor som berör flest antal människor. De största källorna till bullerstörningar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader som t.ex. fläktmotorer och ventilationssystem. Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner människor i landet utsätts för bullernivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för högsta värde för buller utomhus. Besvärsstudier uppskattar att ungefär 5–10 % av landets befolkning är mycket störda av trafiken och ungefär 2–6 % är mycket störda av buller från grannar. Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder, industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar. Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Tinnitus är en sådan skada som inte kan botas. Barn är en särskild riskgrupp för skador eftersom de har en kortare och smalare hörselgång. Buller är också en stor arbetsmiljöfråga. Studier av yrkesmässigt exponerande tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck.
En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar och hormonsystem, reproduktionsstörningar, njurskador, skador på nervsystem och cancer, är upplagringen av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i människokroppen. Det gäller tungmetaller som kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Kadmiumhalterna i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå.
Metylkvicksilverhalterna i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och ål är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor som planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av den pågående försurningen. Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) uppskattade att knappt 5 % av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhalterna är höga i den fisk som denna grupp konsumerar är säkerhetsmarginalerna små avseende fosterskador.
Nationella mål för folkhälsan 113
Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elektronisk utrustning. Den trend man nu kan se, att förekomsten av bromerade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan idag i praktiken inte ses, men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå och de potentiella effekterna är mycket allvarliga.
Merparten av det arbete som bedrivs för att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön sker med utgångspunkt från främst miljöbalken, miljömålsarbetet och kemikaliearbetet. De operativt aktiva är kommuner, länsstyrelser, centrala tillsynsmyndigheter, sektorsmyndigheter och företag som bedriver verksamhet som omfattas av miljöbalken och miljömålen. Det är mot den bakgrunden angeläget att frågorna om miljö och hälsa samordnas med miljömålsarbetet.
De prioriteringar och förslag som kommittén har redovisat tidigare (SOU 1999:137) stämmer väl överens med de prioriteringar som gjorts i miljömålsarbetet genom Miljömålskommitténs betänkande ”Framidens miljö – allas vårt ansvar” (SOU 2000:52) samt Kemikalieutredningens betänkande ”Varor utan faror – förslag till genomförande av nya riktlinjer inom kemikaliepolitiken” (SOU 2000:53). I Miljömålskommitténs betänkande har kommittén preciserat de nationella miljökvalitetsmål som riksdagen tidigare beslutat om och som avses att nås inom en generation. Kommittén har också föreslagit åtgärdsstrategier, styrmedel och ansvarsfördelning beträffande genomförande och uppföljning m.m. I Kemikalieutredningens betänkande föreslås bl.a. ökad kunskap om kemiska ämnens hälsopåverkande egenskaper och att bioaccumulerande ämnen inte skall finnas i kemiska produkter.
Mot bakgrund av att frågorna om miljö och hälsa är väl integrerade i miljöbalken och miljömålsarbetet anser vi att det inte finns skäl att starta parallella aktiviteter inom miljö-hälsaområdet utifrån mål och strategier som kommittén tar fram särskilt. Det är istället angeläget att utgå från de förslag som Miljömålskommittén fört fram och som avser etappmål för att nå miljökvalitetsmålen om god bebyggd miljö, säker strålmiljö, frisk luft och giftfri miljö. Inom ramen för dessa förslag, och med beaktande av Kemikalieutredningens förslag om bl.a. avveckling av bioackumulerande organiska ämnen, vill vi dock betona vissa saker.
Nationella folkhälsokommittén fäster särskild vikt vid att antalet sunda hus ökar genom funktions- och emissionskrav och att antalet hus med radonförekomst minskar. Vidare anser vi att det är angeläget att bostäder miljö- och hälsodeklareras och att allergisäkerheten ökar i förskolor, skolor, på arbetsplatser och i övriga miljöer som allmänheten
114 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
har tillträde till. När det gäller yttre miljö vill vi betona att marknära ozon, luftföroreningar och buller bör minska.
Kommittén anser att när det gäller den fortsatta beredningen av Miljömålskommitténs förslag bör tidpunkten för etappmålen ses över i vissa fall. Det är angeläget att tidpunkten för uppfyllelse av mål som berör människors hälsa kan följas upp år 2010, vilket är det år som är referenspunkt för de nationella folkhälsomålen. Att vissa mål även följs upp före resp. efter detta årtal utgör inget problem i sammanhanget.
Miljömålskommittén har inte redovisat något eget förslag om passiv rökning med hänvisning till att Nationella folkhälsokommittén behandlar frågan. Målet om att minska exponeringen för passiv rökning intar därmed en särställning, eftersom den frågan inte tas upp i miljömålsarbetet eller hanteras enligt miljöbalken eller plan- och bygglagen. Vår avsikt är mot den bakgrunden att minska den passiva rökningen bl.a. genom lagförslag om rökfrihet på restauranger, caféer och andra serveringar som allmänheten har tillträde till. Den allmänna motiveringen och specialmotiveringen till vårt lagförslag redovisas i kapitel 8. Frågan om rökfria restauranger och andra serveringar tas också upp, tillsammans med andra frågor som rör tobak, under mål 12 Minskat tobaksbruk.
Våra slutsatser i övrigt är att miljöhälsaarbetet kan stärkas om det lokala och regionala folkhälsoarbetet och Agenda 21-arbetet integreras med varandra. Det ger större möjligheter att väcka opinion och hålla en hög ambitionsnivå inom detta område.
Produkters hälsofarliga egenskaper och folkhälsomål med anledning av detta behandlas under mål 8 Skadesäkra miljöer och produkter.
Särskilda målgrupper
• Barn och ungdom
• Personer med allergiska besvär och annan överkänslighet
• Personer som bor i områden med stark exponering för ozon, luftföroreningar och buller
Nationella mål för folkhälsan 115
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör ändra i tobakslagen så att restauranger och andra serveringsställen görs rökfria.
• Staten bör verka för en ökning av antalet sunda hus genom att ange funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial.
• Staten bör bidra till att bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter åtgärdas.
• Staten bör bidra till en ökning av kunskaperna om brister i inomhusmiljön genom utbildning, information, opinionsbildning och forskning.
• Staten bör anta regler för miljö- och hälsodeklarering av bostäder.
• Staten bör anta Miljömålskommitténs etappmål för de av riksdagen antagna miljökvalitetsmålen god bebyggd miljö, säker strålmiljö, frisk luft och giftfri miljö.
Utmaning till byggföretag och fastighetsägare
• Åtgärda hus med radonförekomst och bostäder som skapar allergiproblem och annan överkänslighet.
Utmaning till företag, länsstyrelser och kommuner
• Åtgärda luftföroreningar och buller genom insatser som i första hand berör vägtrafiken.
Utmaning till kommuner
• Knyt samman Agenda 21-arbetet med åtgärder för en god hälsa.
116 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 8
Skadesäkra miljöer och produkter
− Skadesäkra hemmiljöer, trafikmiljöer och andra offentliga miljöer
− Minskad användning av hälsofarliga och allergiframkallande produkter
Det är en viktig hälsofråga att skapa miljöer som minskar risken för skador. Skador kan vara konsekvensen av oavsiktliga händelser som olycksfall och avsiktliga handlingar som våld, självmord och självmordsförsök. Det är främst skador på grund av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning.
Det skadeförebyggande arbetet har varit mycket framgångsrikt i Sverige. Många dödsfall och skador har förhindrats genom förändringar av miljön, inte minst arbetsmiljön, och genom information kring vissa skaderisker. Det är ett folkhälsoarbete som ger snabba resultat i minskat mänskligt lidande. Antalet barnolycksfall med dödlig utgång har t.ex. minskat från omkring 400 barn per år under 1950-talet till omkring 80 dödsolyckor per år idag. Skador är ändå fortfarande den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdomar och yngre vuxna.
Risken att skadas finns i alla miljöer, men de flesta olyckor sker i bostaden, i skolan samt under friluftsliv, motions- och idrottsutövning. Arbetsskador diskuteras i anslutning till Mål 5 om en god arbetsmiljö.
Händelser som resulterar i skador sker inte slumpmässigt i befolkningen. De inträffar i hög grad i relation till exponering för risker i olika miljöer. Risken att skadas skiljer sig åt mellan människor beroende på framför allt ålder, kön och socioekonomisk grupp. För ett samhälle som vill uppnå en god och jämlik hälsa är det därför en viktig uppgift att utforma skadesäkra miljöer. Barn med olika social bakgrund skadas olika mycket. Barn till tjänstemän har t.ex. en betydligt lägre dödlighet på grund av olycksfall än barn till arbetare och jordbrukare. Män skadas mer än kvinnor, en skillnad som gäller alla åldrar.
Många skador kan förebyggas genom skadesäkra miljöer, t.ex. fallolyckor bland äldre, olyckor i lekmiljöer, brandskydd och god trafikplanering. Andra skador är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken. Det finns anledning att ha riktade insatser till unga män. Information till cyklister om betydelsen av att använda cykelhjälm och till småbarnsföräldrar om risker i hemmiljön är andra
Nationella mål för folkhälsan 117
exempel på informationsinsatser till specifika grupper. Barnsäkra hemoch lekmiljöer är en kombination av information till föräldrar och förskolepersonal och åtgärder i den fysiska miljön.
Trafikmiljön behöver göras säkrare, framför allt för oskyddade trafikanter. Den s.k. nollvisionen, som innebär att ingen skall dödas eller skadas allvarligt i trafiken, är en vision som riksdagen lagt fast. Kopplat till visionen finns ett mål att antalet döda i trafiken skall vara högst 270 döda år 2007, vilket är en halvering under en tioårsperiod. När det gäller cykelolyckor, så inträffar varje år 40–50 dödsfall därför att cyklisten inte använt cykelhjälm. Utöver detta sker många olyckor som orsakar skallskador. Det görs insatser för att öka hjälmanvändandet, men informations- och påverkansarbetet behöver intensifieras. Inom färdtjänstverksamheten sker idag olyckor som ofta inte ens rapporteras, därför att tillbuden inte innebär kollisioner. Det handlar om att rullstolar inte sätts fast ordentligt och att säkerhetsbälten inte fungerar.
Produkter måste vara säkra för användaren. Det krävs insatser både av tillverkarna och av myndigheter för att minska skaderiskerna. Det är i synnerhet viktigt att leksaker och andra produkter som barn kommer i kontakt med är säkra. Från allergisynpunkt är kraven på olika produkter central. Nästan 20 % av befolkningen har olika former av kontaktallergier. Det är betydligt vanligare att kvinnor har kontaktallergi än män. Det är t.ex. tio gånger vanligare med nickelallergi hos kvinnor. En utsatt grupp är de som i sitt arbete riskerar att utveckla allergi eller försämras i sin allergisjukdom. Nya varor tillkommer ständigt, som kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnadsmaterial. Idag beskrivs 3 700 olika ämnen som kontaktallergen. Även tillverkningen av livsmedel har under de senaste decennierna förändrats radikalt. Behovet av samråd mellan näringsliv, forskare, myndigheter och allergiorganisationer är stort.
I Sverige registreras varje år drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka 10 % är hudcancer. Hudcancer har ökat kraftigt under de senaste decennierna. Det finns ett klart samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Faktorer som t.ex. charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, klädvanor och trenden att vara brun har bidragit till ökningen. När solarium används ofta ökar risken för hudcancer. Även solskyddskrämer kan bidra eftersom de skyddar mot hudrodnad som den ultravioletta strålningen kan ge, men inte mot dess cancerframkallande effekter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid. Det är angeläget att information ges om olika orsaker till hudcancer och att solskyddskrämer produktdeklareras.
118 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Insatser för att förebygga självmord är en synnerligen viktig del av folkhälsoarbetet. Även om antalet självmord har sjunkit, så är självmord fortfarande den vanligaste dödsorsaken för män och den näst vanligaste för kvinnor i åldrarna 15–45 år. Med goda insatser på olika samhällsområden går självmord att förebygga. Det är bl.a. en fråga om barns uppväxtvillkor, om elevvårdsresurser i skolan, om arbetsmiljön och om hälso- och sjukvårdens förutsättningar att uppmärksamma när en människa är i riskzonen för ett självmordsförsök. Men det är också en fråga om att minska risker i den fysiska miljön. Att förhindra självmord handlar därför om samarbete mellan olika instanser.
För kvinnor och barn finns betydande risker att skadas genom våld och övergrepp i det egna hemmet. Att på olika sätt stödja föräldrarna att klara av sin fostrarroll är viktigt för att undvika barnmisshandel. Kvinnofridspropositionen, som antogs av riksdagen år 1998, konstaterade att våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem. I propositionen nämns att 7 % av alla flickor blivit utsatta för sexuella övergrepp före 18 års ålder. Nästan var tionde dag dödas en kvinna i Sverige av en närstående man. Enligt andra undersökningar är siffran något lägre. Mäns våld mot kvinnor resulterar i både fysiska och psykiska skador. De insatser som riksdagen antagit med anledning av kvinnofridspropositionen skall utgöra underlag för insatser mot våld mot kvinnor.
Våld mellan män tillhör de vanligaste våldsbrotten. Att förebygga den typen av brott handlar om uppväxtvillkor och levnadsförhållanden i stort, men det handlar också om en mansroll som behöver förändras. Arbetet för att öka jämställdheten mellan kvinnor och män är ett sätt att verka mot våld.
Våld som uttryck för diskriminering av en viss grupp är en allvarlig företeelse. Grupper som utsätts för detta är framför allt homosexuella och invandrare, särskilt de som kommer från utomeuropeiska länder.
Alla människor kan tillfälligt tillhöra en skaderiskgrupp genom att befinna sig i en särskild miljö. Nöjesliv och restaurangbesök är ofta förknippat med alkoholförtäring. Bråk och våld kan uppstå ibland. Det ställer stora krav på nöjesarrangörer och krögare att förhindra detta, men det är också viktigt med en effektiv tillsyn.
Sverige har under 1900-talet gjort framgångsrika skadeförebyggande insatser, som resulterat i en dramatisk minskning av dödsfall på grund av skador. På senare år har lokala skadeförebyggande program enligt modellen för ”En säker och trygg kommun” lett till att olycksfallsskadorna minskat med upp till 30 % inom resp. kommun. Modellen bygger på att det är många aktörer som samverkar i det skadeförebyggande arbetet.
Vid Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, EpC, pågår ett uppbyggnads- och utvecklingsarbete för att få till stånd ett nationellt
Nationella mål för folkhälsan 119
skaderegister. Ambitionen är att bygga upp ett register i två delar, en del med nationellt heltäckande data och en del baserad på data från ett representativt urval av sjukvårdsenheter. Registret skall omfatta alla typer av skador, både sådana som uppkommit avsiktligt och sådana som orsakats av olyckshändelser.
Ett nationellt skaderegister skall ge underlag för preventiva insatser och för utvärdering av dessa insatser. Det skall tillgodose kommuners behov av data för att minska skaderisker. Det skall också kunna användas för att ge epidemiologisk kunskap, för planering inom hälsooch sjukvården för att förbättra behandling och för forskning. Det skall även tillgodose Folkhälsoinstitutets behov av data för uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen. Möjligheterna att belysa skador ur ett jämlikhets- och socioekonomiskt perspektiv är särskilt viktig. Det är angeläget att detta nationella skaderegister kommer till stånd och att regeringen utfärdar en förordning för hälsodataregister.
Den så kallade sektorsprincipen som ger olika myndigheter sektorsansvar i skilda frågor bör också omfatta ett ansvar för att miljöerna inom resp. område är skadesäkra.
Särskilda målgrupper
Skador
• Hela befolkningen beträffande skador, men olika grupper behöver olika form av information och insatser.
Hälsofarliga produkter
• Barn och unga
• Människor med allergiska besvär
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Alla aktörer, offentliga och privata, bör svara för åtgärder och kostnader för att utforma en skadesäker miljö inom sitt ansvarsområde.
• Ett nationellt skaderegister bör snarast inrättas av Socialstyrelsen. För att möjliggöra detta bör en förordning om hälsodataregister utfärdas.
120 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
• Vägverkets arbete för att minska skador i trafiken bör fullföljas. Vägverket bör ha ansvar för en intensifierad information för att öka användningen av cykelhjälm.
• Konsumentverket bör ges möjligheter att förbättra kontrollen av produkters säkerhet, särskilt leksaker.
• Läkemedelsverket bör verka för att solskyddskrämer produktdeklareras.
Utmaningar till kommunerna
• Utveckla skadesäkra miljöer enligt modellen ”En säker och trygg kommun”.
• Minska skaderisker i äldres hemmiljö bl.a. genom att förebygga fallolyckor.
• Förbättra tillsynen av lekmiljöer och tydliggör fastighetsägarnas ansvar för säkerheten i dessa miljöer.
• Skolan bör kontrollera att alla barn kan simma.
• Kommuner och färdtjänstentreprenörer bör ställa högre krav på säkerheten inom färdtjänsten.
• Beakta allergiframkallande och andra hälsofarliga egenskaper hos produkter vid upphandling.
• Informera berörda yrkesgrupper och allmänheten om allergifrågor.
Utmaningar till landstingen
• Utveckla informationen inom hälso- och sjukvården om skaderisker genom mödrahälsovården och barnhälsovården.
• Förbättra samordningen mellan hälso- och sjukvården och kommunerna när det gäller skadesäkra miljöer.
• Registrera skador.
• Beakta allergiframkallande och andra hälsofarliga egenskaper hos produkter vid upphandling.
• Informera berörda yrkesgrupper, patienter och allmänheten om allergifrågor.
Nationella mål för folkhälsan 121
Mål 9
Ökad fysisk rörelse
− Mer fysisk rörelse i skolan och i anslutning till arbetet
− Mer fysisk rörelse under fritiden
I bondesamhället var kroppsarbete självklart och nödvändigt, medan det i dagens samhälle ställs allt mindre krav på fysisk aktivitet. För att få den rörelse kroppen behöver måste vi, till skillnad mot tidigare, själva ta initiativ på vår fritid och röra oss. Därför uppstår också stora skillnader i befolkningen när det gäller fysisk aktivitet.
Allmänt sett rör vi oss alldeles för lite för att vi skall må bra. Det ökande stillasittandet är på sikt ett hot mot hälsan för många. Den fysiska aktiviteten blir också alltmer en fråga om social tillhörighet. Fysisk aktivitet – precis som många andra levnadsvanor – följer tydliga sociala mönster och är kopplad till livsstilen och levnadsvillkoren i stort. De med längst utbildning motionerar mest och de med kortast utbildning minst. De som är fysiskt aktiva äter också mer hälsosamt och röker mindre än andra.
Det finns ett mycket tydligt samband mellan omfattningen av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. En halvtimmes måttlig fysisk rörelse om dagen skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdom, icke-insulinberoende diabetes, fallolyckor, benskörhet på sikt, vissa cancerformer och lättare former av depression. En av anledningarna till den ökande övervikten i befolkningen är att människor rör sig för lite. Det handlar också om matvanor för många. Man räknar med att omkring 45 % av befolkningen är överviktiga eller feta.
Många arbetar i yrken som innebär hård fysisk belastning. Det gäller särskilt för kvinnor i vårdyrken. Men det är en felsyn om man tror att de får sitt behov av fysisk aktivitet tillfredsställt genom sitt arbete. Istället kan det vara tvärtom. Om man arbetar i yrken med sned belastning och ensidiga rörelser, så kan behovet av motion vara ännu viktigare för att undvika belastningsskador och värk. Det borde vara en självklarhet att ingen skall skadas av sitt arbete, vilket det också är när det gäller kemiska exponeringar. På alla arbetsplatser med stillasittande arbeten eller arbeten med ensidig fysisk belastning borde förebyggande fysisk aktivitet ingå som en naturlig del av arbetsdagen.
Lekar och spontantidrott har förändrats vilket innebär att barn och unga rör sig för lite. Samtidigt är idrott den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom. Pojkar är aktivare än flickor. Den sociala snedrekryteringen till idrottsaktiviteter är
122 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
samtidigt märkbar. Sverige har i förhållande till många nationer i Europa ett lågt antal timmar med fysisk aktivitet i skolan. Friluftslivet har en alltför undanskymd plats i skolan. Förskolan och skolan bör stimulera till fysisk aktivitet. Barn med olika funktionsnedsättningar måste ges möjlighet till aktivitet som är anpassad efter deras förutsättningar, vilket också bör gälla för barn med kraftig övervikt. Idag är det många barn som inte lär sig simma. Det är särskilt vanligt bland barn med utländsk bakgrund.
För äldre är fysisk aktivitet och möjlighet att komma ut mycket viktigt för att bevara och förbättra hälsan. Ändå förblir många stillasittande i sina hem eller i särskilda boenden, därför att de inte får hjälp och stöd att komma ut. Vissa funktionshindrade får inte alls den fysiska aktivitet som är nödvändig för att upprätthålla sin fysiska förmåga. Det stöd som skulle behövas för att utföra viktiga rörelser som är anpassade till individen saknas ofta.
De allra flesta som ägnar sig åt motion gör det för att få rekreation och bli avstressade. Att motionera eller röra på sig mer i vardagslivet tillhör de hälsofaktorer som vi som individer direkt kan påverka själva. Samtidigt är det en samhällsfråga. Det måste rent praktiskt bli möjligt för alla att röra på sig. Det är ett samhällsansvar att barn stimuleras till fysisk aktivitet och att skolvägen och skolgårdarna uppmuntrar till cykling och spontan fysisk aktivitet. På samma sätt är det ett samhällsansvar att äldre och funktionshindrade aktivt erbjuds möjligheter till motion eller träning på sina egna villkor. Arbetsgivarna har på motsvarande sätt ett ansvar för att arbetstagarna erbjuds fysisk aktivitet i anslutning till arbetet. Idrottsrörelsen inkl. handikappidrotten har stor betydelse för att stimulera breddidrotten. Kommunernas stadsplanering påverkar möjligheterna till att snabbt och enkelt nå rekreationsområden och motionsanläggningar. Kommunerna har också genom skolan ett ansvar för att alla barn ges möjlighet att lära sig simma.
Särskilda målgrupper
• Barn och ungdomar
• Äldre
• Invandrare
• Vissa funktionshindrade och långtidssjuka
• Yrkesverksamma i yrken med hög eller ojämn belastning och/eller mycket stillasittande
Nationella mål för folkhälsan 123
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör stimulera motion och breddidrott i alla former.
• Apoteket AB bör informera sina kunder om sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa.
Utmaningar till kommunerna
• Verka för att skolan och förskolan stimulerar till fysisk aktivitet.
• Skapa förutsättningar för att alla barn lär sig simma.
• Skapa förutsättningar för att äldre kan komma ut varje dag.
• Stöd ideella organisationer som har olika motionsaktiviteter.
Utmaningar till landstingen
• Hälso- och sjukvården bör stimulera patienter till fysisk aktivitet.
• Se till att funktionshindrade erbjuds träning som är anpassad efter individuella behov.
Utmaning till idrottsorganisationerna
•
•
•
• Rekrytera nya grupper av människor till den organiserade idrotten.
Utmaning till arbetsgivare och fackliga organisationer
• Arbetsplatsen bör bli en stödjande miljö för hälsofrämjande fysisk aktivitet.
Ytterligare aktörer och åtgärder redovisas under målen 6 och 8.
124 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 10
Goda matvanor
− Ökad konsumtion av frukt och grönsaker och minskad konsumtion av fett och socker
− Minskad övervikt i befolkningen
−
Ökad förekomst av amning
Maten och våra matvanor påverkar vår hälsa, men fungerar också som kulturbärare, mötesplats och en källa till njutning. En riktigt sammansatt kost har en stor betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Matvanorna är en del av vår kulturella och sociala tillhörighet. Förändrade matvanor i befolkningen beror på en kombination av priser, marknadsföring, nya trender, förändrade familjemönster, arbetslivsvillkor och hälsoinformation.
Matvanorna skiljer sig åt mellan människor med olika kulturell och social bakgrund, mellan könen, mellan ung och gammal och mellan olika delar av Sverige. Kunskap och medvetenhet om matens betydelse för hälsan är något lägre bland människor som är korttidsutbildade jämfört med dem som har längre utbildningar. Kvinnor äter mer hälsosamt än män och är mer benägna att förändra sina matvanor. Ungdomar äter magrare mjölkprodukter men mindre frukt och grönsaker än vuxna. Barn och ungdomar äter mer godis, glass och läsk än vuxna. Friska äldre äter generellt sett balanserat, men näringsbrist och undernäring förekommer inom särskilda boendeformer och bland vissa ensamboende äldre.
Alla människor bör ha tillgång till både säker och hälsosam mat. Sverige har än så länge varit förskonat från större livsmedelskatastrofer. Lagstiftning och kontroll av kvaliteten på livsmedel och dricksvatten, livsmedelsmärkningen, hållbarheten och uppgift om ursprungsland är centrala frågor för befolkningens hälsa. En ökad vaksamhet krävs nu genom internationaliseringen och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU.
De flesta konsumenter är idag medvetna om betydelsen för hälsan av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen. Konsumtionen av frukt och grönsaker har ökat kraftigt, men fortfarande äter vi genomsnittligt för lite grönt, för lite fibrer och för mycket socker och fett för att det långsiktigt skall vara bra för hälsan.
Nationella mål för folkhälsan 125
Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid, att man inte vill avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat. Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger att priset är en av de faktorer som har störst betydelse för valet av livsmedel.
Överkänslighet mot födoämnen förekommer oftare hos barn än hos vuxna. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är omkring 10 % överkänsliga eller allergiska mot något födoämne. I högriskfamiljer för allergi bör barnen avhålla sig från att äta utpräglat allergiframkallande ämnen som ägg och fisk före ett års ålder. En säker och heltäckande livsmedelsmärkning är av största betydelse för människor med födoämnesallergi eller överkänslighet.
Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem. Detta problem är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Nästan hälften av den vuxna befolkningen är överviktiga eller feta. Kraftig övervikt av den omfattningen att den kan förväntas förkorta livslängden har nu blivit så vanlig att man räknar med att 10 % av alla vuxna tillhör riskgruppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland yngre. Insjuknandet i åldersdiabetes har ökat. En av orsakerna är troligen den kraftiga ökningen av kroppsvikten. Olika former av ätstörningar är ett problem bland yngre, särskilt hos flickor. Man räknar med att omkring 5 % av kvinnor mellan 13–40 år har någon form av ätstörning. Man uppskattar att ungefär 30–40 % av de kraftigt överviktiga har en hetsätningsstörning.
Det har skett en kraftig uppgång av antalet kvinnor som ammar och av amningstidens längd sedan 1970-talet. Amning och bröstmjölk är mycket positivt för barnet. Alla landets förlossningskliniker är numera amningsvänliga. Trots detta finns fortfarande stora regionala skillnader i hur mycket och hur länge mödrarna ammar. Unga, korttidsutbildade kvinnor ammar minst.
Matvanorna är starkt förknippade med socialgruppstillhörighet. Gymnasieelever som kommer från hem med arbetaryrken äter inte frukost lika ofta som övriga elever. Elever som äter skollunch har bättre kondition än de som sällan äter lunch.
För att förbättra matvanor bland dem som behöver det mest är det viktigt med stödjande miljöer som bra utbud i lunchrestauranger, i skolan och inom olika vårdformer. Den offentliga sektorn har ett särskilt ansvar för att den mat som serveras inom olika institutioner och skolor är både god och hälsosam och att matmiljön stimulerar till trevliga måltider. I skolan är det viktigt att undervisningen om hälsa och mat integreras med annan hälsoundervisning, eftersom ohälsosamma matvanor ofta är förknippade med andra livsstilsrisker. Vid information
126 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
är det viktigt att främja en positiv inställning till mat och till den egna kroppen. Metoder för en integrerad hälsoundervisning bör utvecklas.
Äldre som inte längre kan laga sin mat själva är ofta beroende av leverans av färdiglagad mat. Lusten att äta kan minska, när man inte längre är med och lagar den mat man själv tycker om. Att äta ensam innebär också att matlusten för en del försvinner. Det bör därför vara möjligt för äldre att få sin mat tillagad hemma i vissa fall, på samma sätt som svårt funktionshindrade idag kan få det genom personliga assistenter.
Personer med utvecklingsstörning och en del av dem som har psykiska funktionshinder kan ha behov av att få stöd till bra matvanor. Det är vanligt att personer med utvecklingsstörning eller psykiska funktionshinder både äter ohälsosam mat och lever inaktiva liv, med övervikt och dålig hälsa som följd. Hos människor med psykiska funktionshinder är viktökning också en vanlig biverkan av neuroleptika, främst därför att medicinen ökar hungerkänslan. Vissa kroniska sjukdomar medför behov av specialkost och näringsdrycker, som tillskott eller enda föda. Specialkost är ofta dyr och möjligheterna till ekonomiskt stöd varierar över landet.
Industrin och s.k. professionella matlagare kan komma att ta över alltmer av rollen som hemmets producenter av mat. Tillgången ökar på s.k. functional foods, som är vanliga livsmedel som har modifierats för att ge hälsomässiga fördelar. Det är ännu okänt hur en ökad användning av dessa livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. För närvarande är det ingen fråga som har betydelse från folkhälsosynpunkt.
Matvanorna påverkas av politiken i stort. Det finns en nationell handlingsplan för nutrition antagen, som det är viktigt att stödja. Idag beslutas viktiga delar av jordbruks- och livsmedelspolitiken på EUnivå. Den nuvarande politiken tar delvis andra hänsyn än sådana som är bra för befolkningens hälsa. Det är angeläget att Sverige aktivt engagerar sig i det internationella nutritionsarbetet.
Samhället har ett stort ansvar för att se till att de livsmedel som finns är säkra, att livsmedelsmärkningen fungerar, att det finns ett bra utbud i hela landet, att alla har tillgång till opartisk information om samband mellan matvanor och hälsa, att de måltider som serveras på uppdrag av offentliga aktörer är goda och hälsosamma och serveras i en stimulerande miljö.
Nationella mål för folkhälsan 127
Målgrupper
•
•
•
• Barn och ungdom
• Äldre
• Födoämnesallergiker
• Vissa funktionshindrade
• Invandrare
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Statens livsmedelsverk bör mot bakgrund av sitt sektorsansvar för livsmedel utveckla sin information till allmänheten om sambandet mellan kost och hälsa.
• Statens livsmedelsverk, Folkhälsoinstitutet, Konsumentverket, Socialstyrelsen, Skolverket, Naturvårdsverket, Integrationsverket bör arbeta med utgångspunkt från och vidareutveckla strategidokumentet Nationella mål och strategier för nutrition 1999–2004.
•
•
•
• Konsumentverket bör verka för tillfredsställande tillgänglighet till dagligvaruservice i hela landet.
•
•
•
• Staten, kommuner och landsting bör se till att alla politiska beslut som påverkar matvanor och livsmedelssäkerheten underkastas hälsokonsekvensbedömningar, såväl nationellt som inom EU.
• Apoteket AB bör informera sina kunder om matvanornas betydelse när det gäller att förebygga olika sjukdomar.
Utmaningar till landstingen
• Verka för god och hälsosam mat inom hälso- och sjukvården.
• Hälso- och sjukvården bör i större utsträckning belysa sambanden mellan kost och hälsa och ge individuella råd.
• Främja, skydda och stödja amning.
• Ge stöd till dem som behöver specialkost.
Utmaningar till kommunerna
• Skolan bör stödja utvecklingen av hälsofrämjande matvanor genom att göra eleverna till medvetna konsumenter, förbättra skolmåltiderna och använda hem- och konsumentkunskapen mer.
128 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
• Äldre och människor med funktionshinder som inte kan laga sin mat själva bör ha tillgång till god och hälsosam mat i hemmet och i särskilda boendeformer.
• Kommunen bör verka för att mat som serveras inom offentligt finansierad verksamhet är god, stimulerande och näringsriktig.
Utmaningar till livsmedelsbranschen
• Främja utveckling och marknadsföring av hälsosamma livsmedel.
• Förbättra livsmedelsmärkningen.
Utmaning till hotell- och restaurangbranschen
• Utbudet av maträtter bör påverkas så att framför allt dagliga arbetsmåltider främjar en god hälsa.
Nationella mål för folkhälsan 129
Mål 11
Trygg och säker sexualitet
− Minskad smittspridning av sexuellt överförbara sjukdomar
− Minskat antal oönskade graviditeter
− Ingen skall diskrimineras på grund av sexuell läggning
Sexualiteten är en viktig faktor i människors liv och har betydelse för lust och livsglädje. Människors syn på sexualitet formas i samspel med andra och efter det samhälle där man växer upp och lever. Det är biologiska, emotionella, sociala och religiösa faktorer som påverkar synen på sexualitet i samhället. Dessa faktorer växlar i betydelse under olika åldrar hos resp. individ, hos olika grupper och i samhället över tid.
En lustfylld och trygg sexualitet, fri från fördomar, diskriminering, tvång och våld, är hälsosam. Synen på sexualiteten i samhället som helhet är därför viktig. Den bestämmer t.ex. om människor som är homo- eller bisexuella utsätts för fördomar och diskriminering – och med ohälsa som följd. Den är också väsentlig för kvinnors hälsa. En förnedrande syn på kvinnors sexualitet leder till sexuellt tvång och våld och därmed ohälsa.
Sexualiteten förknippas ofta med sexuellt överförda sjukdomar och oönskade graviditeter. Så skall det inte behöva vara. Förutsättningen för att inte de negativa följderna av sexualiteten skall dominera synsättet, är att det i grunden råder en positiv och öppen attityd till sexualitet i samhället. I ett öppet klimat är det lättare att våga skydda sig vid sexuella kontakter. Ett sådant klimat är en viktig förklaring till att det svenska samhället hittills kunnat hindra en dramatisk ökning av hiv.
Arbetet mot hiv och andra sexuellt överförda sjukdomar måste dock fortsätta. Idag ökar smittspridningen av klamydia bland de sexuellt aktiva yngsta ungdomarna. Gonorré ökar bland män som har sex med män. Detta tyder på förändringar i det sexuella beteendet och inger oro för att även smittspridningen av hiv kan komma att öka. För att förhindra en möjlig ökning behöver åtgärder vidtas. I detta ingår bl.a. en bra smittskyddsverksamhet. Ständig vaksamhet måste också finnas för att stödja arbetet mot hiv i de länder där smittspridningen är hög i befolkningen. Den mycket snabba smittspridningen som idag sker på många håll i världen, t.ex. i delar av Ryssland, kan komma att utgöra ett hot även i Sverige. Den internationella sexhandel som pågår och ökar i Europa innebär ett hot om ökad smittspridning, men vidmakthåller också en kvinnoförnedrande sexualsyn.
130 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Antalet aborter sjönk under 1990-talet bland tonåringar. Den högsta frekvensen finns nu bland kvinnor mellan 20 och 30 år. Under de sista åren har antalet aborter dock stigit bland de yngsta tonåringarna. Abortfrekvensen är högst bland dem som bor i socioekonomiskt svaga områden. Den ökade tillgången till s.k. abortpiller kommer att minska möjligheterna att följa utvecklingen av antal avbrutna graviditeter i fortsättningen. Aborter kan få hälsokonsekvenser och därför bör preventivmedelsrådgivning vara lättillgänglig och avgiftsfri. När abortrådgivning ges bör den erbjudas både kvinnan och mannen.
Att sexuellt överförda sjukdomar och antalet aborter ökar bland de yngsta tonåringarna är en varningssignal om ett sexuellt beteende som kan leda till ohälsa. Tidig upptäckt av sexuellt överförda sjukdomar är viktig, eftersom de annars kan leda till allvarliga konsekvenser som infertilitet, utomkvedshavandeskap och livmoderhalscancer. Skamkänslor i samband med abort är idag ovanliga, men en abort kan medföra påfrestningar, i synnerhet psykiska.
Att förebygga hälsorisker förknippade med sexuellt beteende handlar främst om att stärka individens egen identitet och självkänsla. Det gäller också i fråga om sexuella övergrepp. De som utsätter andra för övergrepp lider av en svag självkänsla och identitet. Att vara trygg i sig själv är en viktig allmänt hälsofrämjande faktor, men när det gäller hur man handskas med sin sexualitet är denna självkänsla central.
Idag förmedlas sexuella budskap i stor utsträckning genom kommersiella kanaler. För att ungdomar skall få möjlighet att reflektera och samtala kring sexualitet, etik och samlevnad är skolans och ungdomsmottagningarnas roll mycket betydelsefull. De måste möta alla elever, oavsett sexuell läggning, etnisk bakgrund, moralisk eller religiös inriktning, med respekt och på lika villkor. Utgångspunkten för samlevnadsundervisningen bör vara det reflekterande samtalet. Det är särskilt viktigt för att ungdomar från olika kulturer aktivt skall kunna delta.
Sexualiteten som en källa till livsglädje finns långt upp i åldrarna. Kunskapen om sexualiteten som hälsofrämjande faktor, både ur ett genus- och åldersperspektiv, bör öka. Det är diskriminerande att förknippa sexualitet med ungdom och skönhet. Attityden i samhället måste förändras, så att också äldre människors behov erkänns. Än svårare är situationen för vissa funktionshindrade, som i rehabiliterings- och vårdsammanhang ofta möter attityder som om de inte har sexuella behov. Det är ett diskriminerande synsätt.
Nationella mål för folkhälsan 131
Särskilda målgrupper
• Ungdomar
För minskad smittspridning
• Män som har sex med män
• Personer som har vistats i eller kommer att vistas i regioner med en hög frekvens av STD/hiv
• Hivsmittade och deras partners
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Folkhälsoinstitutet bör i samarbete med Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet följa utvecklingen av STD/hiv.
• Folkhälsoinstitutet bör följa utvecklingen inom sex- och samlevnadsområdet.
• Integrationsverket bör förstärka informationen om STD/hiv till nyanlända personer.
• Skolverket bör verka för att förbättra sex- och samlevnadsundervisningen i skolan.
• Kriminalvårdsverket bör förstärka rådgivningen om sexualitet och smittskydd till internerna.
• Försvarshögkvarteret bör förstärka insatserna för att nå värnpliktiga med information och samtal kring sexualitet och STD/hiv.
• Apoteket AB bör ge information om sexuellt överförda sjukdomar, smittspridning och preventivmedel till sina kunder.
• Högskoleverket bör förstärka undervisningen i frågor som rör sexualitet och STD/hiv i lärarutbildningen.
Utmaningar till kommuner och landsting
• Utveckla skolans sex- och samlevnadsundervisning.
• Utveckla ungdomsmottagningarna och det individuella stödet i skolan.
• Erbjud i större utsträckning frivilligorganisationerna att verka i det STD/hiv förebyggande arbetet.
• Öka tillgängligheten till preventivmedelsrådgivning och värna om avgiftsfriheten.
132 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
• Verka för ökad kondomanvändning för att minska smittspridning genom riktade insatser till grupper där smitta huvudsakligen sker.
• Öka tillgängligheten till provtagningar avseende STD/hiv.
• Vid abortrådgivning bör denna erbjudas både kvinnan och mannen.
Utmaning till resebranschen
• Sprid information om förekomst av STD/hiv i olika länder.
Nationella mål för folkhälsan 133
Mål 12
Minskat tobaksbruk
− En tobaksfri livsstart från år 2010
− En halvering till år 2010 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa
− En halvering till år 2010 av andelen rökare bland de grupper som röker mest
− Ingen skall utan eget val utsättas för rök i sin omgivning
Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Var fjärde rökare dör i medelåldern av sin rökning. De vanligaste medicinska effekterna av rökning är besvär i luftvägarna, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, lungcancer, andra cancerformer, hjärt-kärlsjukdomar, allergi, tandlossning, impotens m.m. Lungcancer är den vanligaste orsaken till cancerdödsfall i världen. Tobaksrökning är den främsta orsaken till detta.
Rökningens negativa effekter drabbar också personer i omgivningen. Man finner därför samma sorts skador hos dem som utsätts för miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, som hos rökarna själva. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. I Sverige dör omkring 8 000 personer varje år på grund av rökning. Därutöver tillskrivs 500 dödsfall per år passiv rökning. En effekt av rökning är att risken för plötslig spädbarnsdöd ökar.
Det har skett en kraftig minskning av tobaksbruket. Nu röker knappt 20 % av befolkningen, men det föreligger stora skillnader mellan olika grupper och mellan män och kvinnor. Bland unga och medelålders är det fler kvinnor än män som röker. Unga flickor röker betydligt mer än pojkar. Det är stora skillnader mellan hög- och låginkomsttagare, yrkesgrupper, etniska grupper och civilstånd. Idag röker t.ex. omkring 10 % av män som är högre tjänstemän medan omkring 50 % av ensamstående mammor är rökare. Hos vissa etniska grupper röker hälften av männen men mycket få av kvinnorna.
Ny kunskap visar att bruket av tobak inte är följden av ett fritt konsumtionsval, utan tobak är istället en drog med snabb tillvänjning. Nästan alla som börjat röka har gjort det innan de uppnått vuxen ålder. Tobaksbruk bör därför ses ur ett drogpolitiskt perspektiv och inte som vilken konsumtionsvana som helst. Ett sådant synsätt medför att tobaken måste bekämpas mer aktivt än som hittills har gjorts.
Snusbruket ökar hos både män och kvinnor. Blandbruk av cigaretter och snus är utbrett. Hälsoeffekterna av långvarigt snusande är otill-
134 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
räckligt utforskade. Det föreligger ett behov av att studera effekterna främst på hjärt-kärlsystemet, ämnesomsättningen (diabetes) samt vid graviditet och amning. Snusfrågan har aktualiserats inom EU och Sverige har ett ansvar att värdera snusets hälsoeffekter.
Arbetet mot tobak måste samtidigt vara integrerat med allt annat folkhälsoarbete, eftersom de stora skillnaderna i tobaksbruk i olika grupper av befolkningen visar att frågan om varför man röker är komplex. Det handlar om livsstilsmönster som har sin grund i sociala villkor och bara delvis om information om tobakens skaderisker. Att de som idag röker mest är de som har det svårast ekonomiskt, har kortast utbildning och i övrigt lever under förhållanden som är pressande för individen, understryker betydelsen av ett samordnat folkhälsoarbete. Det finns många riskfaktorer för ohälsa samlade hos vissa grupper av befolkningen, varav rökning är en viktig sådan.
Alla barn bör få en tobaksfri livsstart, eftersom man vet att nikotinet och andra ämnen från tobaken förs över till fostret. Det betyder att mödrahälsovårdens arbete med att informera och stödja gravida kvinnor som röker att sluta är synnerligen viktigt. Alla barn har rätt att växa upp i en rökfri miljö, eftersom den passiva rökningen är farlig. Samhället har ett särskilt ansvar för att skydda barn mot de skador som röken förorsakar. Att nå småbarnsföräldrar, framför allt genom barnhälsovården, så att barn aldrig utsätts för rök är mycket angeläget.
Skolans roll som förmedlare av information kring olika livsstilsrisker, som tobaksbruk, har betydelse. Idag fungerar inte den kunskapsförmedlingen tillfredsställande. Om informationen görs på fel sätt kan den istället motverka sitt syfte. Det är en utmaning för skolan att hitta metoder för att på ett respektfullt sätt möta ungdomarnas attityder och livssituation, samtidigt som kunskapen om tobakens risker måste förmedlas.
Omgivningens rökvanor och inställning till rökning har generellt stor betydelse för barns och ungdomars benägenhet att börja röka. Det gäller inställningen i hemmet, i skolan, i föreningsverksamhet och den offentliga miljön i stort. Om rökning uppfattas som ett självklart och accepterat inslag i vuxenvärlden, ökar risken att barn och ungdomar börjar röka. Lokaler för barn och ungdom och gemensamhetslokaler av skilda slag är idag rökfria till följd av lagstiftning. Caféer, restauranger och andra serveringslokaler utgör numera de enda allmänna lokaler där rökning tillåts. Dessa lokaler utgör också en av få platser där tobaksreklam är allmänt förekommande. Det är viktigt att fler stödjande miljöer skapas som bidrar till minskad rökning bland ungdomar. Att skapa helt rökfria miljöer inom vården och på skolor är en viktig signal till barn, ungdom och dem som är sjuka. Initiativ kan tas lokalt för att få allt fler miljöer helt rökfria.
Nationella mål för folkhälsan 135
Med ett drogpolitiskt synsätt på tobaken är det också ett ansvar för samhället att hjälpa dem som vill sluta röka. Olika former av rökslutarstöd måste stödjas. Hälso- och sjukvården måste bli bättre på att hjälpa dem som vill sluta. Skolhälsovård och ungdomsmottagningar kan på olika sätt stödja ungdomar som vill sluta röka. Arbetsgivare kan verka för att de anställda får hjälp med att sluta röka om de vill. Metoder för rökavvänjning är flera. Det kan t.ex. ske genom rökslutargrupper och subventionering av nikotinersättningsmedel.
Tobakens skadeverkningar kan minskas genom olika insatser. Det handlar om information och stöd till olika grupper, men också om lagstiftning och restriktioner för att förhindra tillgänglighet och skydda barn, ungdom och arbetstagare för att utsättas för risker.
Det har skett en tämligen snabb förändring av de allmänna attityderna gentemot tobak, i takt med att kunskapen om tobakens omfattande skadeverkningar har ökat. Idag är det – till skillnad mot för några år sedan – allmänt accepterat att offentliga miljöer och arbetsmiljöer är rökfria.
Internationellt sker nu alltmer samordnade insatser mot tobaken. Det sker genom ökad information till medborgarna, genom olika former av restriktioner och förbud men också genom kamp mot tobaksbolagen. I ingen annan fråga som har stor betydelse för befolkningens hälsa finns det så starka intressen som av vinstskäl motarbetar folkhälsoarbetet som i tobaksfrågan. Tobaksbolagen försöker nu få människor i tredje världen att börja röka. Tobaken har blivit ett av de största hoten mot hälsan i världen. WHO har inlett ett arbete för att få en internationell konvention kring tobaken. Allt fler länder satsar stora summor på omfattande informationskampanjer om tobakens skadeverkningar samtidigt som restriktioner för tillgänglighet införs. Inom EU pågår arbete med ett direktiv kring produktkontroll och märkning av tobaksvaror. Den svenska regeringen bör driva en restriktiv tobakspolitik inom EU.
I Sverige har skattepolitiken använts för att hålla tillbaka konsumtionen. Det finns ett mycket tydligt samband mellan skattenivå och konsumtion. Samtidigt finns en stor illegal marknad som man inte kan bortse från när man använder skatten som ett redskap för att minska konsumtionen. Nya införselregler kring tobak som beslutats av EU kommer att innebära att billiga tobaksvaror lättare kommer att finnas i Sverige. Det innebär att traditionella instrument som skatter och införselregler inte längre kan ha lika stor betydelse som medel för att minska konsumtionen.
Tobakslagen har skärpts successivt. Det är bl.a. förbjudet att sälja tobak till minderåriga. Idag förekommer sådan försäljning ändå. Oseriösa handlare säljer också smuggelcigaretter. För att kommunerna
136 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
lättare skall kunna ha kontroll över att tobaksförsäljningen sker enligt lagen anser kommittén att ett licenssystem behöver införas. Endast de butiker eller andra inrättningar som kommunen anser kan följa lagen skall ges licens att sälja tobak. Folkhälsoinstitutet och kommunerna föreslås bli tillsynsmyndigheter. Kommittén föreslår att dessa bestämmelser skall införas i tobakslagen. Mer utförliga motiveringar för detta anges i kap. 8.
Rökning i offentliga miljöer är enligt tobakslagen förbjuden. Arbetsgivarna är också skyldiga att tillse att ingen arbetstagare mot sin vilja tvingas andas in rök. I tobakslagen har undantag gjorts för caféer och restauranger. Det är också i dessa miljöer som människor upplever att de besväras mest av rök. Tobakslagen behöver skärpas på denna punkt och kommittén lämnar förslag om detta. Det finns ingen anledning att – med den kunskap som nu finns om den passiva rökningens skadlighet – acceptera att rök finns i miljöer dit allmänheten äger tillträde. Arbetstagarna i restaurangmiljö utsätts för sådana gifter i tobaksröken som är totalt förbjudna i andra arbetsmiljöer, bl.a. därför att de är cancerframkallande. Många människor med astma eller andra luftvägsbesvär har stora svårigheter eller måste helt avstå från att vistas i rökiga miljöer. Det är diskriminerande om offentlig miljö inte är tillgänglig för hela befolkningen.
Mot bakgrund av att tobaken är ett så allvarligt hot mot hälsan, att den är en av de stora orsakerna till skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper och att det finns starka vinstintressen som aktivt vill bibehålla och öka tobaksbruket, krävs kraftfulla insatser från samhällets sida. Därför är det angeläget att skärpa tobakslagen. I kap. 8 motiveras detta mer utförligt. Det behöver utvecklas nya metoder för hur man skall kunna arbeta med preventiva åtgärder på bästa sätt. Det krävs också ett kontinuerligt arbete med utbildning och information, inte minst i samband med en skärpning av tobakslagen. Folkhälsoinstitutet bör utöver tillsynsrollen över tobakslagen också få regeringens uppdrag att genomföra utåtriktad information och samordna insatserna nationellt med den lokala nivån.
Särskilda målgrupper
• Gravida och småbarnsföräldrar
• Barn och ungdomar
• Korttidsutbildade kvinnor
• Manliga invandrare
Nationella mål för folkhälsan 137
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Tobakslagen bör skärpas så att undantaget för restauranger och caféer tas bort.
• Tobakslagen bör skärpas genom att ett licenssystem införs för försäljning av tobak.
• Folkhälsoinstitutet bör bli statlig tillsynsmyndighet och kommunerna bli lokal tillsynsmyndighet.
• Folkhälsoinstitutet bör få ett särskilt regeringsuppdrag att bedriva information till allmänheten om tobakens skadeverkningar och samordna det nationella och lokala tobaksarbetet.
• Skatten bör användas som instrument för att hålla tillbaka försäljningen av tobak.
• Smuggling av cigaretter bör bekämpas.
• Socialstyrelsen alt. Folkhälsoinstitutet bör ha särskilda medel att ge till organisationer som bedriver tobakspreventivt arbete.
• Skolverket bör verka för att förbättra skolans ANT-undervisning (Alkohol, Narkotika, Tobak).
• Apoteket AB bör ges i uppdrag att tillhandahålla information om tobakens skadeverkningar till sina kunder.
Utmaningar till landstingen
• Ökad satsning på mödra- och barnhälsovården kring tobakens skaderisker.
• Hälso- och sjukvården ges större ansvar för rökslutarstöd.
• Se till att all hälso- och sjukvårdsverksamhet är helt rökfri.
• Integrera tobaksprevention med annat folkhälsoarbete.
Utmaningar till kommunerna
• Förbättra informationen och undervisningen kring tobak i skolan.
• Se till att all barn-, ungdoms- och vårdverksamhet är helt rökfri.
138 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Utmaning till fackliga organisationer, invandrarorganisationer m.fl.
• Satsa på rökslutaraktiviteter för medlemmarna.
Utmaning till arbetsgivare
• Erbjud anställda olika former av rökslutarstöd.
Nationella mål för folkhälsan 139
Mål 13
Minskat skadligt alkoholbruk
− Minskad totalkonsumtion
− Punktnykterhet i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på arbetet och i idrotts- och motionssammanhang
− Minskat berusningsdrickande
En stor del av befolkningen uppfattar det som något lustfyllt att dricka alkoholdrycker. Det är för många förknippat med festlig eller avkopplande samvaro och god mat. Dryckesvanorna skiljer sig betydligt mellan olika kulturer. I Sverige har det varit vanligt med berusningsdrickande, med låg eller ingen konsumtion alls mellan berusningstillfällena. Vid förra sekelskiftet var alkoholmissbruket mycket utbrett. Nykterhetsrörelsens arbete och allt hårdare regleringar gjorde att missbruket minskade kraftigt under 1900-talets första hälft.
Svenskarnas alkoholvanor förändras i takt med den ökande internationaliseringen. Det mer måttliga drickandet i vardagssituationer har ökat. Samtidigt har andelen med regelbundet berusningsdrickande mer än fördubblats sedan 1960-talet. Kvinnor har under det senaste decenniet påtagligt ökat sin konsumtion. Under samma period har ungdomar i viss utsträckning ökat sin alkoholkonsumtion. Sverige har den lägsta registrerade försäljningen av alkohol inom EU-området. Alkoholskadorna ligger också på en låg nivå jämfört med andra EU-länder. Även med den oregistrerade konsumtionen inräknad har Sverige en mycket låg konsumtion jämfört med andra länder.
Alkoholen förorsakar stora folkhälsoproblem. Överkonsumtion av alkohol medför medicinska skador och sociala problem av stor omfattning. Alkoholen utgör en av de tunga faktorerna bakom våld, olyckor, sjukskrivningar, sjukhusvård och förtidspensioneringar. Antalet dödsfall som är direkt alkoholrelaterade är varje år mellan 5 000 till 6 000 personer. Dessutom är många av dödsfallen i trafiken i sin tur alkoholrelaterade. Alkohol har också en roll i självmord, skador och en rad sjukdomar, inte minst hjärt-kärlsjukdomar. Omkring 10 % av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar. Alkohol har ett starkt samband med våldsbrott. Omkring 70 % av alla gärningsmän och ungefär 40 % av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade. Vuxnas alkoholvanor har en direkt inverkan på barns liv. Mer än 100 000 barn beräknas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem. Uppskattningsvis föds
140 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
det varje år mellan 100 och 200 barn med skador orsakade av mödrarnas alkoholproblem.
Alkoholskador drabbar inte endast högkonsumenter, även om dessa löper högst individuell risk. Människor som genomsnittligt sett inte dricker så mycket alkohol att det skadar kroppen medicinskt, kan ändå drabbas av eller förorsaka andra människor skador vid berusningsdrickande eller vid tillfällen som kräver ett nyktert uppträdande. Alkoholskador är därför inte endast knutna till en liten grupp människor med svåra alkoholproblem. Mäns dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare än tjänstemän, trots att konsumtionen är något högre i tjänstemannagrupperna. För kvinnor är dödligheten i levercirrhos högre bland lägre tjänstemän än bland arbetargrupper. Däremot är alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning högre hos kvinnor i arbetaryrken. Detta visar att det inte bara är konsumtionsnivån i genomsnitt som avgör alkoholskadorna. Det handlar också om dryckesvanor och den sociala situation som människor befinner sig i. De regionala skillnaderna i alkoholrelaterad dödlighet är stora.
Den svenska alkoholpolitiken har kännetecknats av befolkningsinriktade åtgärder som syftar till att begränsa tillgänglighet och efterfrågan på alkohol. Medlemskapet i EU medför bl.a. att införselkvoterna för öl, vin och sprit kommer att höjas kraftigt inom de närmaste åren. Stora skillnader i skattenivåer mellan närliggande EUländer innebär ökad legal och illegal import. Dessutom krävs en harmonisering av skatterna så att inhemsk produktion inte gynnas. Till förändringarna hör även en ökning av ”svartspriten”, dvs. både hembränd sprit och illegal import.
EU-medlemskapet har förändrat det som tidigare utgjorde viktiga delar av alkoholpolitiken. Den anpassning som Sverige nu måste genomföra är inte oproblematisk. Vår låga alkoholkonsumtion jämfört med andra länder har sin bakgrund i vår historia och vår befolkningsinriktade politik. Olika EU-länder försöker nu med framgång få ned alkoholkonsumtionen i sina egna länder och ser med intresse på den svenska politiken. Samtidigt anpassar sig Sverige efter nya regler.
Det finns ett samband mellan den totala konsumtionsnivån i samhället och skadenivån. Om konsumtionen förändras, så förändras också skador och brottslighet enligt ett förutsägbart mönster. Det finns därför anledning att hysa stark oro för att alkoholskadorna skall bli fler genom att totalkonsumtionen sannolikt kommer att öka under de närmaste åren.
Sverige måste nu med nya medel försöka minska alkoholskadorna. En viktig del i informationsarbetet till olika grupper är att informationen är korrekt och vetenskapligt baserad. Intresset och förståelsen
Nationella mål för folkhälsan 141
för helnykterhet eller att endast dricka vid sällsynta tillfällen har minskat. Attityderna till alkohol är idag annorlunda än tidigare. Vissa forskningsresultat tyder på att en mycket måttlig alkoholkonsumtion, utan berusningsdrickande, inte har några negativa medicinska effekter för hälsan. Den information och de attitydskapande åtgärder som vidtas måste baseras på de förändrade förutsättningarna. Informationen måste utgå från de faktiska risker och risksituationer som finns med alkohol. Skolans förebyggande arbete kring alkohol är särskilt viktig och måste förbättras.
Berusningsdrickande är farligt ur många aspekter. Punktnykterhet måste upprätthållas i olika situationer, som vid graviditet, i väg- och sjötrafik, inom arbetslivet och i idrotts- och motionssammanhang. Kvinnor tål mindre mängder alkohol än män i genomsnitt. Uppväxttiden bör vara alkoholfri. Förutom att risken ökar för alkoholskador, kan andra skador och sociala problem uppstå genom att ungdomar använder alkohol. Det krävs en skärpt tillsyn av åldersgränser, ordning på restauranger, uppsökande verksamhet i riskmiljöer och en reducerad tillgång på ”svartsprit”. I detta arbete har kommunerna en viktig roll. Även länsstyrelserna har viktiga uppgifter genom tillsyn av alkoholfrågor. Tillsammans med landstingen medverkar de i länssamrådsgrupper för alkohol- och drogförebyggande arbete.
Mödrahälsovården och primärvården är viktiga aktörer i det alkoholförebyggande arbetet. Inom hälso- och sjukvården finns stora möjligheter att i tid tala med patienterna om en skadlig alkoholkonsumtion och hur det påverkar hälsan på olika sätt. Hälso- och sjukvården har också en roll i att upplysa allmänheten och inte bara de patienter som söker vård. Frivilliga organisationer kan stödja människor med alkoholproblem att sluta, de kan göra viktiga insatser för anhöriga och också bidra i informationsarbetet kring alkoholbruket.
Det svenska samhället står inför en stor utmaning att möta en större tillgång till alkoholdrycker. En ökad informationssatsning måste ske om alkoholens skadeverkningar och vad som är ett skadligt bruk av alkohol.
Särskilda målgrupper
•
•
•
• Ungdomar
• Gravida
• Anhöriga till alkoholmissbrukare
142 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör ha en fortsatt stark kontroll av försäljningen av alkohol genom skatter, fortsatt monopol för Systembolaget och påverkan på EU.
• Staten bör skärpa kontrollen av svartspritsförsäljningen.
• Länsstyrelsen bör utveckla det preventiva samrådsarbetet med inriktning på alkohol och droger.
• Skolverket bör verka för förbättrad ANT-undervisning (Alkohol, Narkotika, Tobak).
• Folkhälsoinstitutet bör ge kunskapsunderlag om alkohol för olika aktörers information till allmänheten och till riskgrupper.
• Apoteket AB bör informera sina kunder om alkoholens påverkan på olika sjukdomar och vid medicinering.
Utmaning till landstingen
• Förbättrad information kring alkoholens skadeverkningar vid mödrahälsovård, barnhälsovård, ungdomsmottagningar och i sjukvården.
Utmaningar till kommunerna
• Förbättra alkoholinformationen i skolorna.
• Ökad kontroll av ungdomsmiljöer med berusningsdrickande.
• Skärpt tillsyn av åldersgränser avseende servering och inköp av alkoholdrycker.
• Stöd till föreningar för missbrukare som vill hjälpa varandra att leva nyktert och till anhörigföreningar.
• Ge stöd till barn med missbrukande föräldrar.
Nationella mål för folkhälsan 143
Mål 14
Ett narkotikafritt samhälle
− Minskad tillgång till narkotika
− Minskat antal ungdomar som prövar och använder narkotika
Under 1990- talet har det kunnat konstateras en uppgång av narkotikamissbruket. Tillgången till narkotika har troligen aldrig varit större än den är idag. Denna uppgång är inte unik för Sverige, utan del av en internationell trend med en mer liberal syn på narkotika och en ökad rörlighet över gränserna. Det svenska drogmissbruket är i förhållande till andra europeiska länder begränsat.
Vid en jämförelse med de folkhälsoproblem som alkoholmissbruket orsakar befinner sig narkotikaproblemen på en lägre nivå. Däremot får missbruket så allvarliga konsekvenser för enskilda människor, och är dessutom i starkt ökande, att det måste betraktas som en folkhälsofråga och inte enbart ses ur ett kriminal- och socialpolitiskt perspektiv. Narkotikamissbrukare har en väsentligt högre sjuklighet och dödlighet än resten av befolkningen.
Män dominerar bland personer som har drogerfarenhet. Däremot finns inga påtagliga skillnader mellan pojkar och flickor i åk 9. Personer med tidig och uttalad social problematik är överrepresenterade bland de tyngre missbrukarna. Skolelever som använt narkotika uppger i högre grad än andra elever att de trivs dåligt i skolan och att de skolkar mer än andra. Mönstringsundersökningar visar att ungdomar med invandrarbakgrund oftare prövar narkotika. De ungdomar som saknar högre utbildning än grundskola har betydligt högre narkotikaerfarenhet än andra. Ungdomar med avancerat bruk av narkotika har i högre grad än andra ungdomar psykosociala problem. Det etablerade missbruket är vanligast förekommande i de tre storstadsregionerna.
Under 1990-talet har droganvändningen tredubblats bland personer som mönstrar till militärtjänstgöring. Även bland skolungdomar i årskurs 9 har man kunnat konstatera en kraftig ökning av antalet elever som prövat narkotika. Sedan 1980-talet har man även kunnat konstatera en markant ökning av den narkotikarelaterade dödligheten.
En bidragande orsak till det ökade narkotikamissbruket bland ungdomar är den drogliberala ungdomskultur som rått under 1990-talet. Denna ungdomskultur innebär ett ifrågasättande av den hotbild som vuxenvärlden utmålar. Den försämrade samhällsekonomin under 1990talet med ökad ungdomsarbetslöshet och minskad tillgång till stödjande
144 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
miljöer för ungdomar, kan även ha bidragit till ett ökat narkotikamissbruk.
Den drog som kanske mest har förknippats med den drogliberala ungdomskulturen är ecstasy. Ecstasy och andra liknande syntetiska droger är främst förekommande hos ungdomar som kommer från relativt goda socioekonomiska förhållanden. Det rapporteras också om en ökning av missbruk av rökheroin bland socioekonomiskt svaga grupper i utsatta bostadsområden. Framför allt kan ökningen av narkotikamissbruk bland ungdomar från utsatta förhållanden leda till en ökning av antalet utslagna personer i framtiden.
En ny oroande tendens är missbruket av GHB, en billig drog som blev narkotikaklassad i februari år 2000. Den är mycket farlig och blir än farligare i kombination med alkohol eller andra medel. GHB är ett exempel på en drogutveckling med andra produkter än tidigare. Det är en utveckling som kräver skärpt uppmärksamhet.
Den svenska narkotikapolitiken har varit inriktad på att begränsa tillgången till narkotika och att minska efterfrågan. Detta har inneburit att de narkotikapolitiska åtgärderna har fokuserats på kontrollåtgärder, internationellt samarbete, förebyggande åtgärder och vård. Detta arbete måste fortsätta.
För att minska narkotikamissbruket bland ungdomar måste det förebyggande arbetet förstärkas. Det är betydelsefullt att man hittar goda metoder som får ungdomar att inse farorna med narkotikamissbruk. Skolverkets undersökning av ANT-undervisningen visar att den har flera brister. Det är av stor vikt att denna undervisning förstärks.
Arbetet för att begränsa tillgången till narkotika måste ske på olika arenor. Det internationella samarbetet för att bekämpa narkotika har intensifierats genom EU. Den drogliberala trend som idag existerar bland ungdomar är internationellt influerad. Detta visar att det är mycket svårt att bekämpa narkotika enbart med nationella medel. Det är därför angeläget att den svenska staten tillsammans med andra länder bekämpar den pågående attitydförskjutningen och tillgången på narkotika.
Kommittén instämmer i förslag (SOU 2000:57) om att Folkhälsoinstitutet bör ha en övergripande tillsynsroll med avseende på lagbestämmelser om förebyggande insatser inom narkotikaområdet. I denna tillsynsuppgift bör också ingå ett tydligt informationsansvar och ansvar för utveckling av metoder för att förebygga narkotikaanvändning hos ungdomar.
För att effektivt kunna begränsa tillgången till narkotika är det nödvändigt att det finns ett väl utvecklat samarbete och samspel mellan olika sektorer, nivåer och aktörer i samhället. Narkotikakommissionen
Nationella mål för folkhälsan 145
(Dir. 1998:18) kommer att redovisa förslag om detta före utgången av år 2000.
Särskilda målgrupper
• Ungdomar
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Staten bör intensifiera sina ansträngningar att bekämpa narkotikamissbruk inom ramen för EU-samarbetet.
• Folkhälsoinstitutet bör få i uppdrag att tillhandahålla saklig information vad gäller skadeverkningar hos olika narkotiska preparat.
• Folkhälsoinstitutet bör utveckla metoder för förebyggande av narkotikamissbruk.
•
•
•
• Skolverket bör verka för att förbättra skolans ANT-undervisning (Alkohol, Narkotika, Tobak).
Utmaning till kommunerna
• Förbättra och utveckla narkotikaundervisningen i skolan.
Utmaning till frivilligorganisationerna
• Bekämpa de drogliberala attityderna.
146 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 15
En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård
− Effektivare sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå
− Ökad samverkan för en jämlik hälsoutveckling i befolkningen
− Utvecklade metoder och strategier för sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete
Hälso- och sjukvårdens insatser för folkhälsan utgår från det behandlande, det sjukdomsförebyggande och det hälsofrämjande perspektivet och är delar i en helhet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling.
Nya förväntningar ställs på hälso- och sjukvården genom förändringar i sjukdomsmönster, behandlingsmöjligheter och krav på kostnadseffektivitet. För att kunna möta den utvecklingen måste hälsooch sjukvården se hela människan och hennes livsvillkor och inte bara olika sjukdomar. Man måste kunna ta tillvara både de individorienterade och de befolkningsinriktade möjligheterna och integrera de nya förutsättningar som en allt större andel av privat och kommunal vård representerar inom hälso- och sjukvården. Kravet skärps vid en samhällsutveckling med allt större skillnader i levnadsvillkor.
Historiskt har stora hälsovinster gjorts genom samverkan mellan det medicinska kunnandet med inriktning på allmän hälsovård och sjukvård och välfärdsutvecklingen i stort i samhället. Vårt lands låga mödra- och spädbarnsdödlighet, den låga dödligheten i barnolycksfall eller den minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar har inte tillkommit av en slump. Medvetna förebyggande insatser i samverkan med andra aktörer och en decentraliserad hälso- och sjukvård som kommit alla till del, är viktiga faktorer som bidragit till den positiva utvecklingen.
Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta mot allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället.
Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Om det uppdraget inte kan fullgöras så förlorar också hälso- och sjukvården sin trovärdighet och legitimitet i sitt förebyggande arbete. Ur ett folkhälsoperspektiv finns inget motsatsförhållande mellan det behandlande och det förebyggande. Vid varje
Nationella mål för folkhälsan 147
vårdtillfälle skall en människosyn och ett hälsoorienterat förhållningssätt tillämpas som hjälper den som redan är sjuk att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande och att förstärka det friska hos individen.
Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavseende. Det sker genom en vård som är lokalt närvarande, öppen för alla på lika villkor och som genom sin struktur kan ”nå alla individuellt”. Den har unika förutsättningar att möta individen under olika skeden i livet och bidra till att främja hälsan genom t.ex. ungdomsmottagningar, mödrahälsovård, barnhälsovård, skolhälsovård eller genom att inbjuda till hälsosamtal, vaccinationer eller samtal kring speciella hälsoproblem som delvis förorsakas av levnadsvanor. Man kan också genom tidig upptäckt förhindra insjuknande i folksjukdomar som t.ex. hjärtinfarkt och vissa cancerformer. Att förstärka i första hand den primära vårdnivån är angeläget från folkhälsosynpunkt.
För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa i befolkningen i stort – och inte bara hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. De som är särskilt utsatta för risker att t.ex. få en hjärt-kärlsjukdom är de som har högt blodtryck. Människor med högt blodtryck uppsöker oftast vården och får behandling. Om hälso- och sjukvården endast riktar in sina ansträngningar på att tala om betydelsen av förändringar av levnadsvanor hos den patientgruppen, så kommer man att missa de allra flesta människor som senare får hjärt-kärlsjukdomar. Orsaken är att de som endast har ett måttligt förhöjt blodtryck är många fler än de som har ett högt, och det är ur den stora gruppen det antalsmässigt kommer att bli flest patienter. Ur ett befolkningsperspektiv räcker det därför inte om hälso- och sjukvården endast når den grupp som aktivt söker som patienter med råd om förebyggande insatser. Denna preventiva paradox visar tydligt på den möjlighet som finns till hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvårdens ram.
Idag tillvaratas inte de preventiva möjligheter som finns på ett tillräckligt sätt. Hälso- och sjukvården kan i större utsträckning använda sin auktoritet, sin kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i kontakt med patienter, anhöriga och allmänheten. Det kan t.ex. ske genom aktivare information om livstilsrisker som kan leda till sjukdom, deltagande i samhällsdebatten eller genom registrering av skador för att skademiljöer lättare skall kunna åtgärdas.
Det finns inom hälso- och sjukvården en osäkerhet och en bristande kunskap om vilka preventiva metoder som kan användas för att möta livstilssjukdomar. En viktig förklaring är att utvecklingen av nya preventiva modeller och läkemedelsfria metoder under lång tid har för-
148 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
summats av vetenskapssamhället. Denna obalans i metodutveckling kan vara en delförklaring till att läkemedelskostnaderna nu stiger snabbt.
Primärvården, liksom de mer specialiserade sjukhusen, kan genom en skärpt uppmärksamhet identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker idag. En förutsättning för att självmordsprevention skall fungera är att olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården blir vaksamma på tidiga signaler. Den kunskap som nu finns om sambandet mellan kropp och psyke och om hur olika sjukdomstillstånd kan påverkas av detta, borde i betydligt högre grad prägla hälso- och sjukvårdens arbete än idag.
En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper som behövs. Vården måste fördjupa sin kunskap om de komplexa samband som finns om människors egenupplevda hälsa. En bättre egenupplevd hälsa bidrar till mindre sjukdom. Det handlar om positiva synergieffekter. Den kunskapen har en särskild betydelse för att förstå sambanden mellan psykisk ohälsa och fysisk ohälsa. Kunskapen om sociala nätverks betydelse för möjligheten att bevara hälsan eller att tillfriskna efter sjukdom är idag vetenskapligt belagd. Om hälso- och sjukvården på ett bättre sätt än idag stödjer anhöriga och förmedlar kontakter mellan olika patienter eller grupper så kan det påverka hälsan positivt.
I ett internationellt perspektiv är smittsamma sjukdomar och infektioner ett stort hot mot människors hälsa. Hälsoutvecklingen i vårt eget land har inneburit att det för närvarande finns en god kontroll över smittsamma sjukdomar. Vaccinationer har införts och infektioner kan framgångsrikt bekämpas med läkemedel. Arbetet mot hiv har under de senaste decennierna varit framgångsrikt i Sverige. Det finns dock all anledning att ständigt vara vaksam mot risker för smittsamma sjukdomar, inte minst mot bakgrund av att det i vår närmaste omvärld förekommer spridning av hiv och tuberkulos av en helt annan omfattning än här. Möjligheten att bekämpa infektioner är också beroende av att bakterier inte blir resistenta mot antibiotika. Ett framgångsrikt smittskydd förutsätter ett samhälle där människors levnadsvillkor är goda och att en allmän kunskap finns hos befolkningen om hur man kan undvika smitta. Smittskyddsverksamheten måste därför ske i samråd mellan olika parter i samhället. Hälso- och sjukvårdens roll att i det här fallet främja hälsa och förebygga sjukdom är stor.
Tandvården är en del av det svenska vårdssystemet som har varit mycket lyckosam i sitt preventiva arbete. Tandhälsan har förbättrats mycket påtagligt sedan 1970-talet. Det finns några tydliga utvecklingstendenser kring tandhälsan. Skillnaderna i tandstatus är alltmer en fråga om utbildningsnivå, arbetslöshet, socialbidragsberoende och etnisk
Nationella mål för folkhälsan 149
tillhörighet. Det betyder att dålig tandstatus följer samma sociala fördelning som ohälsan i övrigt. Den andra utvecklingstendensen är att allt fler äldre behöver omfattande tandvård, eftersom de i stor utsträckning behåller sina egna tänder. Rökare får i betydligt större omfattning än andra tandlossning. Vissa sjukdomar medför genom medicinering en sämre tandstatus. En del funktionshindrade och vissa äldre har svårt rent praktiskt att sköta sina tänder. En god munhälsa påverkar även kroppens övriga funktioner. Tandvården och dess goda kunskap i preventionsarbete är en viktig del av hälso- och sjukvårdsarbetet.
Läkemedelsförskrivningen inom hälso- och sjukvården bör uppmärksammas i det hälsofrämjande arbetet. Det föreligger ett läkemedelsmissbruk hos en del patienter. De har blivit beroende av olika former av psykofarmaka och skulle bli friskare om de kunde sluta med vissa läkemedel. Dessutom förekommer det en annan form av läkemedelsmissbruk som särskilt gamla människor utsätts för. De får i vissa fall många olika läkemedel förskrivna som sammantaget påverkar hälsan negativt. En tydligare hälsoorientering av hälso- och sjukvården kan bidra med kunskaper som gör att felaktiga förskrivningar undviks och andra insatser sätts in istället. Behovet av ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas. Det skulle underlätta möjligheten att korrekt värdera läkemedels effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning.
För människor med olika funktionsnedsättningar kan kontakten med hälso- och sjukvården vara svår, därför att personalen brister i kunskap om hur man bemöter människor med olika funktionshinder. Det finns en risk för att hälso- och sjukvårdens ovana att tolka personer med t.ex. utvecklingsstörning, psykiska funktionshinder, autism, talsvårigheter, hörselnedsättning eller dövhet innebär att sjukdomar inte upptäcks i tid. Vissa funktionshinder påverkar också andra medicinska åkommor som gör att symptomen kan te sig annorlunda än de brukar. Hälso- och sjukvårdens roll för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos olika grupper av funktionshindrade förutsätter därför att personalen får mer kunskap och att man lyssnar på vad patienten har att säga utifrån sin erfarenhet och kunskap. Det handlar också om att den fysiska tillgängligheten till vissa undersökningar måste fungera.
Bemötandet inom hälso- och sjukvården är viktigt för att alla människor skall känna sig trygga och bli lyssnade till. Människor som har dåliga kunskaper i svenska eller har en annan kulturbakgrund måste uppmärksammas. Homo- och bisexuella känner sig ibland utsatta på olika sätt. Lesbiska kvinnor kan ha svårt att besöka gynekologiska mottagningar. Det är en avgörande fråga för att hälso- och sjukvården
150 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
skall kunna fungera hälsofrämjande att man kan bemöta olika människor på deras egna villkor.
En stor del av hälso- och sjukvården bedrivs idag inom kommunerna. Ett hälsofrämjande arbetssätt bör stimuleras i samarbete med andra kommunala aktörer. Det finns både mänskliga och ekonomiska vinster att hämta genom ett sådant arbetssätt.
Inom hälso- och sjukvården tillämpas olika former av beställar- och utförarmodeller. Oavsett modell för beställning och beslutsfattande behöver sjukvårdshuvudmännen utveckla metoder för hur hälsofrämjande arbete skall kunna beställas och också utvärderas. Det är en utmaning för den framtida hälso- och sjukvården att möjliggöra och belöna ett hälsofrämjande arbetssätt som ges på lika villkor till alla invånare oavsett i vilken regi den bedrivs.
De uppdrag som finns i WHO:s Hälsa 21 kan aktivt stödja omorienteringen av hälso- och sjukvården, precis som de hälsofrämjande sjukhus som initierats av WHO. Avsikten med hälsofrämjande sjukhus är att förebyggande insatser, sjukdomsbehandling och rehabilitering skall ses i ett hälsoperspektiv. Idag finns 15 sådana sjukhus i Sverige.
Hälso- och sjukvården skall stödja hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå. Det innebär att hälso- och sjukvården effektivt skall behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också hos den kroniskt sjuka stödja individens möjligheter att leva ett bra liv. Preventiva insatser skall naturligt integreras i vårdkedjan. Det är viktigt att hälso- och sjukvården ger stöd till individer och grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa, dvs. personer som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Det är på motsvarande sätt angeläget att hälso- och sjukvården medverkar i det befolkningsinriktade arbetet för att minska hälsorisker och ge kunskapsmässigt stöd m.m. till andra aktörer.
Hälso- och sjukvården skall stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen. Det betyder att sektorn skall bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfaktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas, samt aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens eller nationens insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa.
Hälso- och sjukvården skall utveckla metoder och strategier för att arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande. Genom en målorientering av verksamheten skall det ges ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering. Som arbetsgivare skall hälso- och sjukvården främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. Det är viktigt i sig men också för hälso- och sjukvårdens legitimitet i relation till patienter och anhöriga.
Nationella mål för folkhälsan 151
För att främja metodutvecklingen kring det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet bör regionala centra byggas upp. I västvärlden investeras årligen mångmiljardbelopp på att utveckla nya läkemedel för att påverka livstilsrelaterade hälsoproblem. Insatserna för icke medikamentell behandling och modern metodutveckling för att möta livstilssjukdomar är mycket blygsamma jämfört med det utvecklingsarbete som bedrivs kring andra behandlingsformer. En av anledningarna är att det finns en kommersiell potential kring det arbetet medan det saknas likartade drivkrafter på preventionsområdet. Det får till följd kostnadsdrivande effekter för hälso- och sjukvården.
I nuläget innebär den bristande metodutvecklingen kring andra behandlingsformer än läkemedel av livstilsrelaterade problem att den preventiva potential som finns i praktiskt taget varje möte mellan patient och vård underutnyttjas. I takt med att kunskapen om våra geners inverkan på sårbarhet för olika sjukdomar och olika livstilsrisker ökar, så kommer hälso- och sjukvården att ställas inför helt nya utmaningar att verka preventivt i mötet med varje enskild patient.
Patienträttigheter ger idag patienten rätt att välja mellan olika behandlingsformer när man väl insjuknat, men man kan sällan välja ett alternativ som förebygger att man blir sjuk. En mer hälsoinriktad hälsooch sjukvård bör öka förutsättningarna för detta. Sjukförsäkringen ger vissa möjligheter till ersättning vid förebyggande insatser. I dagsläget kan försäkringskassan betala sjukpenning i förebyggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Förbättrade möjligheter att använda sjukförsäkringen i förebyggande syfte skulle kunna bidra till att förhindra att sjukdom uppstår.
Det ligger i många parters intresse att bidra till en förnyelse och utveckling av icke medikamentell behandling av livstilsrelaterad ohälsa. Vår bedömning är att det behövs sex regionala centra för metodutveckling. De bör ha nära anknytning till det vardagliga vårdarbetet, till universitetens folkhälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för resp. centra bör kunna delas mellan sjukvårdshuvudmannen och den samarbetande forskningsinstitutionen. Varje centra bör fokusera på ett profilområde och ingå som en del i en samlad nationell resurs.
Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om att hälsooch sjukvården har ansvar för att förebygga sjukdom och skada och att verka för en god hälsa i hela befolkningen. Bestämmelserna har ofta tolkats som att hälso- och sjukvården har ett ansvar för förebyggande insatser riktade mot enskilda personer men inte i lika hög grad för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter i ett vidare
152 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
perspektiv. Kommittén kan inte finna något stöd för en sådan tolkning i lagen och bedömer därför att lagen inte behöver ändras.
Särskilda målgrupper
• Barn och ungdom
• Äldre
• Individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Socialstyrelsen bör i sina uppföljningar inkludera förebyggande arbete.
• Folkhälsoinstitutet bör bevaka metodutveckling när det gäller prevention och sammanställa kunskaper.
• Sjukförsäkringen bör ges större möjligheter att användas i preventivt syfte.
Utmaningar till staten och landstingen
• Bygg upp sex regionala centra för icke medikamentella metoder.
• Frågan om ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas.
Utmaningar till landsting och kommuner
• Utveckla metoder för att mäta hälsovinster.
• Identifiera hälsoeffekter av ojämlikhet och förmedla kunskapen till samhället i övrigt.
• Gör särskilda insatser för att förbättra den psykiska hälsan.
• Stimulera en aktivare information om livstilsrisker som kan leda till sjukdom och om alternativ till medicinering.
• Uppmärksamma behovet av stöd till olika patientgrupper och anhöriga.
• Förbättra bemötandet av olika patientgrupper.
Nationella mål för folkhälsan 153
• Följ upp hälso- och sjukvårdens arbete med avseende på preventiva insatser och hälsofrämjande orientering.
• Arbeta hälsofrämjande i rollen som arbetsgivare.
Utmaning till arbetsgivare
• Stöd företagshälsovården i att följa arbetsrelaterad ohälsa.
154 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 16
Ett samordnat folkhälsoarbete
−
Hälsoplansansvar hos kommuner och landsting
−
Utveckling av samordnade sektorsstrategier inom folkhälsoområdet på nationell nivå genom ansvariga myndigheter
−
Samordning av folkhälsofrågorna i regeringskansliet
−
Redovisning av den nationella folkhälsopolitiken i en återkommande folkhälsopolitisk skrivelse till riksdagen
De nationella folkhälsomålen är avsedda att vara hela nationens mål. En god hälsa på lika villkor kan nås genom att många aktörer inom sina resp. områden och i samverkan arbetar för att förbättra folkhälsan. För detta behövs goda förutsättningar genom en samlad strategi. Roller och ansvar behöver tydliggöras. Kompetensen behöver höjas. Styrningen och samordningen behöver specificeras och mål och metoder följas upp och utvärderas för att insatserna successivt skall kunna bli allt bättre.
Hälsoplaneringsansvar hos kommuner och landsting
På lokal nivå har kommunernas verksamheter – miljö- och hälsoskydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård – stor betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att folkhälsoaspekterna av kommunernas verksamheter lyfts fram och att folkhälsoarbetet fortsätter att utvecklas såväl i varje enskild kommun som i samarbete med landstingen, statliga organ, näringsliv och frivilliga organisationer. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta arbetet bör vara att uppnå ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet och en ökad professionell kompetens.
På motsvarande sätt är det viktigt att företrädare för landstingen och regionerna utvecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Som för kommunerna är det angeläget med ett tydligt politiskt och administrativt ansvar för folkhälsofrågorna, god kompetens och att samverkan med andra offentliga organ, organisationer m.fl. utvecklas. Konkret är det folkhälsopolitiskt viktigt att utveckla bl.a. de samhällsmedicinska funktionerna och att få till stånd en hälsoorientering i hälso- och sjukvårdsarbetet som helhet.
Nationella mål för folkhälsan 155
Kommitténs förslag när det gäller hälso- och sjukvården redovisas utförligt under mål 15.
För att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet i kommuner och landsting samt för att stimulera till successiv utveckling av folkhälsoarbetet föreslår Nationella folkhälsokommittén en särskild folkhälsolag, där kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. I dansk lagstiftning finns krav på liknande planer, där kommuner och landsting skall samverka för att förebygga ohälsa.
Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmännens resp. verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvensbedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc. I lagförslaget anges att kommuner och landsting skall samverka med varandra och andra när planen upprättas och att myndighet som regeringen utser skall kunna få uppgifter om fullgörandet av uppgifterna enligt lagen.
Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting och i detta bl.a. sett en möjlighet att modeller för folkhälsoarbetet byggs upp i samverkan mellan parterna och utan att någon av dessa har någon uttryckligt ledande roll. Med planer och ett aktivt lokalt folkhälsoarbete som även integreras läns-/regionvis, vilket är långsiktigt önskvärt, ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälsoarbetet skall utvecklas och få ökad genomslagskraft. Med försök att forma hälsoplaner på detta sätt stärks samtidigt förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som tillhandahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån.
Kommittén är medveten om att lagstiftning bara är ett av flera sätt att få till stånd en önskvärd hälsoplanering hos huvudmännen och samverkan mellan dem. En alternativ möjlighet är att folkhälsoaspekterna i resp. verksamheter utvecklas successivt inom ramen för överenskommelser mellan huvudmännen. När kommittén ändå lägger ett lagförslag som ett förstahandsalternativ är det för att vi bedömer att en lagreglering behövs för att markera folkhälsofrågornas vikt. Även inom ramen för folkhälsolagen antar kommittén att dessa frågor kommer att utvecklas successivt.
156 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Tillägg om hälsa i socialtjänstlagen
Kommittén föreslår ett tillägg i 5 § socialtjänstlagen med innebörden att det bör höra till socialnämndens uppgifter att främja förutsättningarna för hälsa. Denna uppgift ligger nära uppgiften som socialnämnden redan har att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden.
Såväl hänsynen till hälsa som till goda levnadsförhållanden ingår på ett naturligt sätt i socialnämndens roll. De bestämningsfaktorer som kan påverkas och uppmärksammas genom socialtjänstens verksamhet är flera. Det gäller bl.a. människors ekonomiska villkor, effekter av boendesegregation och förekomst av sociala nätverk och socialt stöd i de miljöer där olika grupper befinner sig.
Kommittén framhåller att tillgång till grönområden nära bostaden för rekreation är angeläget. Socialtjänsten kan medverka till detta genom sitt deltagande i samhällsplaneringen. Socialtjänsten kan också medverka till att äldre och funktionshindrade som har service och omsorg genom socialtjänsten för komma ut varje dag så att de får dagsljus och luft. Det främjar deras hälsa. Ett annat exempel på hälsofrämjande insatser från socialtjänstens sida är att stimulera en god mathållning. För vissa äldre är det angeläget från hälsosynpunkt att de får sin mat tillagad hemma.
Andra hälsofrämjande åtgärder från socialtjänstens sida är att identifiera och göra insatser i miljöer som präglas av uppenbara riskfaktorer, som t.ex. miljöer där alkohol, tobak eller andra droger förekommer bland barn och unga.
Utredning av samhällsmedicinska funktioner på regional nivå
Samverkan mellan kommuner och landsting är angelägen också av kompetensskäl. Flertalet kommuner har inte möjlighet att etablera en lokal folkhälsovetenskaplig kompetens med den bredd och analyskapacitet som behövs. Kunskapen om samband mellan exponeringar för hälsorisker och hälsoutfall samt om olika metoders effektivitet är oftast av generell natur. Effektivt folkhälsoarbete måste ofta angripa flera orsaker och led i orsakskedjan samtidigt.
Denna typ av kompetens har många landsting samlat i samhällsmedicinska enheter. Aktuella kartläggningar av bemanning och kompetens i dessa verksamheter talar för att flertalet landsting för närvarande inte har en tillräckligt bred och djup kompetens inom området. Utformningen av de samhällsmedicinska verksamheterna är högst varierande. Framförallt på regionnivå och i anslutning till folkhälso-
Nationella mål för folkhälsan 157
vetenskapliga universitetsinstitutioner har det gått att etablera en mera stabil verksamhet med den breda inriktning som behövs. I några landsting saknas helt en sammanhållande samhällsmedicinsk funktion.
Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytterligare aktualiserats i takt med att sjukvårdsreformer med olika beställar-/utförarmodeller prövas. Det gör det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan analysera sjukvårdsbehoven på ett kvalificerat sätt i den befolkning som den ansvarar för. Denna kompetens är till stora delar lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete. En samordning av dessa funktioner kan därmed vara rationell. Denna fråga berörs också under mål 15. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för ett antal år framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en samordning inom ramen för de nuvarande sex sjukvårdsregionerna är att föredra. Kommittén föreslår att en regional samordning av samhällsmedicinska funktioner diskuteras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och att frågan utreds i särskild ordning.
Sektorsstrategier på myndighetsnivån för de nationella målen
Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har nyligen lämnat förslag om samverkan och ansvar på den nationella nivån (SOU 2000:57). Den anser att institutets huvuduppgifter bör vara att ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen samt att vara ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. Folkhälsoinstitutets huvudsakliga avnämare bör vara regeringen, andra statliga myndigheter samt kommuner och landsting. Nationella folkhälsokommittén ställer sig bakom den föreslagna inriktningen för Folkhälsoinstitutets verksamhet.
En sektorsövergripande uppföljning och utvärdering utgår från förutsättningen att de statliga myndigheterna i lämplig utsträckning har sektorsansvar för uppgifter som Nationella folkhälsokommittén anger. Vår bedömning är att de nationella folkhälsomålens huvudsakliga inriktning på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ger förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar på alla samhällsnivåer, i likhet med vad som gäller för de nationella miljömålen. Kommittén har ställt frågor till 32 myndigheter om deras roller och ansvar inom folkhälsoområdet (underlagsrapport nr 19). Studien visar att ett stort antal myndigheter har direkta eller indirekta beröringspunkter med folkhälsofrågorna, men att kopplingen mellan uppgifter som myndigheterna har och hälsoeffekter-
158 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
na av dessa verksamheter behöver fokuseras och vidareutvecklas i många fall.
Det är mot den bakgrunden angeläget att strategier utvecklas inom resp. sektor med inriktning på bestämningsfaktorerna. Att idag – innan sådana strategier har utvecklats – ange exakt vilken myndighet som skall ansvara för vad är inte meningsfullt. Istället bör en successiv prövning ske av frågan mot bakgrund av den ansvarfördelning som gäller för närvarande, kompletterad med Organisationskommitténs förslag beträffande myndighetsansvaret för alkohol-, tobaks- och narkotikaprevention. De myndigheter som Nationella folkhälsokommittén angett som lämpliga aktörer för fullföljande av målen har lyfts fram mot bakgrund av den ansvarsfördelning som idag råder.
I den fortsatta prövningen av ansvarsfördelningen är det angeläget att såväl de nationella myndigheternas som de regionala och lokala myndigheternas möjligheter att främja hälsa och förebygga sjukdom beaktas. På regional nivå finns t.ex. Länsstyrelsen som har tillsynsansvar inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt det sociala området inkl. alkoholfrågor. På regional och lokal nivå finns t.ex. försäkringskassan, arbetsförmedlingen, polisen och Vägverket som alla är viktiga aktörer för folkhälsan i sina egna verksamheter och också i sitt samspel med kommuner och landsting m.fl. på den lokala och regionala nivån.
Styrning och samordning
Det är angeläget att folkhälsofrågorna får en effektiv politisk samordning på nationell nivå. I Storbritannien finns t.ex. sedan år 1997 en särskild minister för folkhälsofrågor. Folkhälsofrågorna är sektorsövergripande och det finns stora likheter med miljöfrågornas ’horisontella natur’. Det finns därför skäl att regeringskansliet samordnar arbetet med folkhälsofrågorna så att det kan ske en sektorsövergripande politisk styrning av verksamheten.
Mellan de statliga myndigheterna behövs ett väl fungerande samarbete. Här kan den redan etablerade generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor som leds av Folkhälsoinstitutet utgöra en grund för att vidareutveckla samarbetet på ledningsnivå och för att ta fram sektorsstrategier med inriktning på kommitténs olika mål.
Organisationskommittén för ombildning av Folkhälsoinstitutet föreslår att en sorts motsvarighet till generaldirektörsgruppen inrättas mellan institutet och företrädare från kommuner och landsting. En sådan grupp kan få en strategiskt viktig roll när det gäller att få genomslag för de nationella folkhälsomålen i landsting och kommuner – och omvänt att behoven av strategi-, kunskaps- och metodstöd
Nationella mål för folkhälsan 159
artikuleras på ett samlat sätt från regionala och lokala företrädare. Nationella folkhälsokommittén ställer sig bakom en sådan lösning.
När det gäller olika former för stöd till frivilliga organisationer är det viktigt att vidmakthålla föreningslivets integritet, genom att inte från offentliga organ styra verksamheten i en bestämd riktning. Den idéburna verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer har ett värde i sig och är en bas för det sociala kittet i samhället. I vissa sammanhang kan det dock vara ett effektivt sätt att träffa överenskommelser med frivilliga organisationer som vill göra riktade folkhälsoinsatser. Det är viktigt att dessa två synsätt inte ställs mot varandra. Tendensen har alltmer gått mot en minskning av generella organisationsbidrag och en ökad användning av frivilliga organisationer som ’entreprenörer’ genom olika former av projektstöd. På sikt kan en sådan utveckling leda till en urholkning av det fria föreningslivet och att dess sociala betydelse försvinner. I genomförandet av de nationella folkhälsomålen är det viktigt att denna balans beaktas i det framtida samarbetet mellan offentliga institutioner och det fria föreningslivet.
Utbildning
För att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin är kompetensutveckling bland redan yrkesverksamma avgörande. Det finns skäl att göra en omfattande utbildningssatsning under en tre-femårsperiod. Kommittén bedömer att ca 3 500 personer i departement, myndigheter, landsting/regioner och kommuner bör ha en grundläggande folkhälsovetenskaplig utbildning motsvarande 5–10 högskolepoäng.
Innehållet bör vara skräddarsytt och ta sin utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen tillsammans med det aktuella kunskapsläget vad avser implementering, metoder, mätning av folkhälsa, uppföljning m.m. Utbildningsanordnare bör främst vara folkhälsovetenskapliga institutioner med kapacitet att sätta in folkhälsofrågor i ett sektorsövergripande perspektiv.
Resurser
I anslutning till att de nationella folkhälsomålen skall omsättas i praktiken, bör staten träffa en särskild uppgörelse med kommuner och landsting för att underlätta arbetet med hälsoplaner och ställa vissa resurser till förfogande för detta.
160 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Uppföljning och utvärdering
Uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen bör redovisas med några års mellanrum till regeringen i form av två rapporter; en Folkhälsopolitisk rapport resp. den redan etablerade Folkhälsorapporten, som Socialstyrelsen har ansvar för. Den visar hur hälsan utvecklas i befolkningen. Folkhälsoinstitutet bör ha ansvar för den folkhälsopolitiska rapporten, som skall visa hur bestämningsfaktorerna för hälsan utvecklas och hur de nationella folkhälsomålen följs upp. I framtagande av rapporterna bör de båda myndigheterna samverka. Regeringen bör sedan i en skrivelse till riksdagen under varje mandatperiod lämna en rapport om det folkhälsopolitiska läget och i förekommande fall föreslå revideringar av de nationella folkhälsomålen.
Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering skiljer sig principiellt åt mellan statliga och andra aktörer och måste lösas på sina ”egna villkor”. Folkhälsoinstitutet har här en viktig roll i relation till båda typerna av aktörer.
Nationella folkhälsokommitténs förslag till indikatorer behöver vidareutvecklas, dels så att de kan ge en mer aktuell bild av utvecklingen, dels att det har hög relevans för att kunna återspegla – och helst värdera – olika typer av insatser. Detta bör bli en av det ombildade Folkhälsoinstitutets uppgifter.
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Regeringen bör samordna arbetet med folkhälsofrågor inom regeringskansliet.
• Folkhälsoinstitutet bör på uppdrag av regeringen ta initiativ till utveckling av sektorsstrategier för folkhälsofrågorna i samverkan med andra myndigheter.
• Folkhälsoinstitutet bör på uppdrag av regeringen lämna förslag om sektorsansvar för folkhälsofrågor med avseende på myndigheter som berörs av detta.
• Folkhälsoinstitutet bör ta initiativ till bildande av en samverkansgrupp mellan institutet och företrädare för kommuner och landsting.
• Folkhälsoinstitutet bör i samarbete med Socialstyrelsen redovisa resultat av sin sektorsövergripande uppföljning och utvärdering i en regelbundet återkommande folkhälsopolitisk rapport. I denna bör ingå förslag till vidareutveckling av de nationella målen och indikatorerna.
Nationella mål för folkhälsan 161
• Folkhälsoinstitutet bör i samarbete med Socialstyrelsen redovisa framtida folkhälsorapporter så att förändringar kan utläsas i relation till de nationella målen och indikatorerna.
• Regeringen bör i en skrivelse till riksdagen under varje mandatperiod redovisa det folkhälsopolitiska läget och i förekommande fall föreslå revidering av de nationella folkhälsomålen.
Utmaningar till staten, landstingen och kommunerna
• Utred frågan om samordning inom de sex sjukvårdsregionerna av samhällsmedicinska funktioner och former för att bredda och fördjupa kompetensen.
• Formulera utbildningsbehov för yrkesverksamma och fastställ behovet av resursstöd till kommuner och landsting för utbildning under en tre-femårsperiod.
• Träffa en överenskommelse om att bygga upp strukturer kring det nya hälsoplansansvaret och fastställ behovet av resurser för detta.
Utmaningar till kommunerna och landstingen
• Utveckla hälsoplaner och konkret folkhälsoarbete i samverkan mellan huvudmännen.
• Medverka i en samverkansgrupp mellan företrädare för kommuner och landsting och Folkhälsoinstitutet.
162 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Mål 17
Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning
− Intensifierad forskning om interventioners nytta, kostnader och konsekvenser
− Bättre metoder för att bedriva folkhälsoarbete
− Ökad satsning på folkhälsovetenskaplig utbildning
Folkhälsovetenskap är till sin natur tvärvetenskaplig. Detta är en följd av att hälsans bestämningsfaktorer är mångfacetterade. Till kärnan av den folkhälsovetenskapliga forskningen räknas socialmedicin, miljömedicin, arbetsmiljöforskning, epidemiologi, hälso- och sjukvårdsforskning, medicinsk sociologi, hälsoekonomi och medicinsk etik.
Folkhälsoforskningen har i vissa avseenden en relativt stark position i Sverige jämfört med andra länder. Exempel på detta finner man inom t.ex. epidemiologisk forskning och forskning om arbetsmiljöer. Samtidigt finns det tydligt eftersatta områden inom folkhälsoforskningen. Ett övergripande folkhälsoproblem, som kräver ytterligare forskning, är hälsans sociala skiktning. Det handlar primärt inte om behov av mer beskrivande kunskap kring hälsoklyftor utan framförallt om behov av ny kunskap kring mekanismer på strukturell nivå och i människors vardagsliv. Detta kan ge större förståelse för sammanhang och bilda grund för åtgärder för mer jämlika hälsovillkor.
För att få en bättre kunskapsbas för strukturellt inriktade folkhälsoinsatser är det angeläget att ytterligare utveckla kunskapen om vilken betydelse sociala relationer, socialt kapital och ekonomisk trygghet har för hälsoutvecklingen. För att utveckla denna kunskap bör den samhällsorienterade och epidemiologiska folkhälsoforskningen stödjas.
Att arbeta förebyggande på hälsoområdet har oftast handlat om att påverka riskfaktorer och göra insatser som man vet främjar hälsa. Vi får allt fler tecken på och kunskaper om att sådant som livsinställning, ha nära vänner, ha tillgång till kultur och kunna vistas i naturen har betydelse för människors förmåga att hantera utmaningar i livet och behålla hälsan. Forskningen kring detta behöver utvecklas.
Det behövs mer forskning om hur olika faktorer och produkter i vår miljö samt sambanden mellan dessa påverkar hälsoutvecklingen. Vidare behöver man utveckla forskningen om skadeförebyggande miljöer och åtgärder. Ett nationellt skaderegister är ett sätt att få ökad kunskap, vilket kan leda till att skador förhindras.
Nationella mål för folkhälsan 163
Det finns behov av ytterligare kunskap om hur befolkningens matvanor utvecklas och hur dessa förändringar påverkar hälsan. Därför behövs regelbundet återkommande matvaneundersökningar, såväl rikstäckande som riktade. Kunskapsläget vad gäller befolkningens idrottsoch motionsvanor är relativt gott. Däremot saknas kunskap om individens fysiska aktivitet i övrigt. Vidare behövs det studier om hur mycket fysisk aktivitet som är nödvändig för att bibehålla en god hälsa för barn, vuxna och äldre. Av särskilt intresse är den forskning kring matvanor och fysisk aktivitet som belyser varför olika grupper i befolkningen utvecklar så olika förhållningssätt till dessa levnadsvanor.
De negativa effekterna på folkhälsan av tobak, alkohol och narkotika är idag väl kartlagda. Det saknas dock tillfredsställande kunskaper om hur sambandet ser ut mellan nikotin-, alkohol- och narkotikaberoende. Vidare saknas kunskap om omfattningen av läkemedelsmissbruket i befolkningen.
Ett av de största folkhälsoproblemen är psykisk ohälsa. På detta område behövs det bättre information om hur den psykiska ohälsan förändras över tid. Man bör också utveckla kunskapen om hur olika psykosociala faktorer samverkar vid psykisk ohälsa. Denna kunskap behövs för att hitta bättre förebyggande åtgärder.
Medicinsk forskning har av tradition ofta utgått från män. Idag vet man att symptom vid sjukdom inte alltid är lika för kvinnor och män. Behandlingsmetoder kan också vara delvis olika för att vara effektiva. Den folkhälsoforskning som bedrivits har i allmänhet ett mer utvecklat genusperspektiv än vad den medicinska forskningen har, men inte tillräckligt bra. Det finns anledning att i forskningen uppmärksamma att frisk- och riskfaktorer för hälsa och ohälsa kan vara olika för kvinnor resp. män.
Bestämningsfaktorerna för hälsa kan också variera mellan äldre och yngre personer. Äldre reagerar t.ex. i många fall annorlunda på läkemedel än yngre. Det behövs därför en särskild forskning kring förebyggande insatser med inriktning på äldre personer.
Det behövs även forskning för att få bättre kunskap om särskilda gruppers hälsosituation. Exempel på grupper vars hälsosituation ytterligare behöver belysas är homo- och bisexuella, invandrare och olika nationella minoriteter, bl.a. samer och romer. Det finns skäl att anta att dessa gruppers hälsosituation är sämre än för befolkningen i övrigt. Det är dock oklart vilken betydelse olika bestämningsfaktorer har för dessa gruppers hälsosituation.
För alla forskningsbehov som har nämnts ovan är det angeläget att analysera skillnader i hälsoutveckling mellan olika grupper, mellan såväl kvinnor och män som mellan grupper med olika utbildningsnivå samt föreslå åtgärder som kan minska dessa skillnader.
164 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
Det finns ett generellt stort behov av forskning om åtgärder för att påverka hälsoutvecklingen i olika grupper av befolkningen. Det gäller såväl människors sociala och ekonomiska villkor som deras beteenden. Sådan forskning är särskilt angelägen eftersom den är en viktig grund för att få till stånd systematiska metoder inom folkhälsoområdet, främst sådana som avser att påverka bestämningsfaktorerna för hälsa men också sådana som är användbara för utvärdering av åtgärder. Det är i det sammanhanget angeläget att bl.a. hälsoekonomisk forskning ges ökat utrymme.
Hälsoekonomin kan ge viktiga bidrag till att förklara varför individer och även organisationer fattar beslut på det sätt som de gör. Hälsoekonomer pekar här på incitamentens betydelse. Inom forskningsområdet ingår också bl.a. kostnadseffektivitetsbedömningar av åtgärder som avser att påverka hälsan i befolkningen. Sådana bedömningar kan tillsammans med epidemiologisk kunskap få stor betydelse som underlag för beslut om prioriteringar inom folkhälsoområdet.
Det är av särskild vikt att få fram kunskap om metoder som kan nå de personer som har de största hälsoriskerna. Detta är särskilt angeläget då det finns belägg för att traditionell hälsoinformation i första hand kommer mer hälsomässigt motiverade och gynnade grupper till del.
Praktiskt folkhälsoarbete gynnas av att utgå från ett lokalt perspektiv. Genom en demokratisk förankring kan det personliga engagemanget förstärkas och effekterna få större genomslag. Å andra sidan kan lokala projekt i vissa fall vara allt för begränsade för att vid en utvärdering ge en allsidig belysning av en hälsointerventions effekter. Därför kan det vara nödvändigt att samordna utvärderingar på regional nivå. Under mål 16 om samordnat folkhälsoarbete diskuteras också behovet av regional samhällsmedicinsk kompetens för kvalificerad vägledning i lokalt folkhälsoarbete. Sådana funktioner bör utvecklas i samverkan med universitets- och högskoleinstitutioner.
Det finns idag en brist på folkhälsokompetens i Sverige. Det gäller både antalet personer med en examen i folkhälsovetenskap och personer inom andra yrkeskategorier där folkhälsovetenskap är ett angeläget komplement. Det är därför nödvändigt att fler personer examineras med en grundutbildning i folkhälsovetenskap samt att folkhälsovetenskap förstärks i andra utbildningar. Exempel på utbildningar där folkhälsovetenskap borde ingå är vård- och omsorgsutbildningar, läkarutbildningen, tandläkarutbildningen samt förskole- och lärarutbildningen. För att på kort sikt möta de stora behoven av folkhälsokompetens är det även nödvändigt att de närmaste tre till fem åren kompetensutveckla redan yrkesverksamma personer inom de ovan nämnda områdena. Detta nämns särskilt under mål 16.
Nationella mål för folkhälsan 165
Läkare måste ha ett tydligt folkhälsoperspektiv i sitt vardagliga arbete. Dagens läkarutbildning saknar nästan helt detta perspektiv. Då läkare av tradition har starkt inflytande över hälsosektorns agenda, är det angeläget att läkarutbildningen förmedlar en såväl naturvetenskaplig som klinisk och folkhälsovetenskaplig kunskapssyn.
Eftersom hälsans bestämningsfaktorer är kopplade till en rad olika faktorer kommer kompetensutveckling av yrkesverksamma även i framtiden att vara angeläget inom vissa yrkeskategorier där folkhälsovetenskap inte ingår i utbildningen. Exempel på sådana kategorier är handläggare vid försäkringskassor och försäkringsbolag, personalutvecklare, och miljövetare vid länsstyrelser och kommuner.
I Organisationskommitténs betänkande (SOU 2000:57) om Folkhälsoinstitutets nya roll i folkhälsoarbetet föreslås det att Folkhälsoinstitutet skall bli ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. I uppdraget skall ingå bl.a. att föra ut kunskap om metoder och strategier till lokala och regionala aktörer. Folkhälsoinstitutet skall även följa den internationella och svenska folkhälsoforskningen. Mot bakgrund av det generella ansvar Folkhälsoinstitutet föreslås få för uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen innebär detta att Folkhälsoinstitutet får ett särskilt ansvar att följa studier om hälsans bestämningsfaktorer. Folkhälsoinstitutet föreslås också finansiera viss uppdragsforskning och utveckla sina hittillsvarande samarbetsavtal med forskningsinstitutioner. Nationella folkhälsokommittén instämmer i de redovisade förslagen om Folkhälsoinstitutets framtida roll.
Särskilda målgrupper
• Forskare och professionella inom folkhälsoområdet
• Beslutsfattare
• Tjänstemän inom olika beställarfunktioner
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Folkhälsoinstitutet bör särskilt stödja forskning om interventionsmetoder och hälsokonsekvensbedömningar av åtgärder inom olika samhällsområden.
• Folkhälsoinstitutet bör föra ut kunskap till kommuner och landsting om bra metoder och strategier för folkhälsoarbete.
166 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
• Högskoleverket bör verka för att fler personer utexamineras med inriktning mot folkhälsovetenskap. Folkhälsovetenskap bör i större utsträckning bli en integrerad del av andra utbildningar.
Utmaning till forskningsråden
• Prioritera forskning inom områdena interventionsforskning, hälsoekonomi och studier som syftar till att förklara hur olika bestämningsfaktorer påverkar folkhälsan.
Utmaning till landstingen och kommunerna
• Utveckla och värdera metoder för folkhälsoarbetet.
Utmaning till staten, landstingen och kommunerna
• Utred frågan om en regional samordning av samhällsmedicinska funktioner och former för att bredda och fördjupa kompetensen (samma som under mål 16).
Nationella mål för folkhälsan 167
Mål 18
Saklig hälsoinformation
− Tillgång till saklig och obunden hälsoinformation för alla
En av förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor är att alla har möjlighet att få en korrekt och saklig hälsoinformation. I ett samhälle som präglas av ett ständigt ökande informationsutbud av en rad olika kommersiella aktörer är det av särskild vikt att medborgarna har tillgång till producentobunden hälsoinformation.
För att allmänheten skall kunna ta del av saklig hälsoinformation krävs det att informationen är tillgänglig. Det betyder att den inte får vara svåråtkomlig, kosta pengar eller bara finnas på t.ex. Internet. Hälsoinformationen måste innehållsmässigt och i sitt utförande vara anpassad till medborgarnas olika behov.
Människor med funktionsnedsättningar av olika slag måste få informationen på det sätt och det medium som de kan ta till sig. Det kan gälla personer med läs- och skrivsvårigheter, utvecklingsstörning, synskadade, hörselskadade och döva. I dagens mångkulturella samhälle behöver personer med svaga kunskaper i svenska eller med en annan etnisk bakgrund ha tillgång till en språkligt och kulturellt anpassad information.
Hälsoinformation kan ha flera olika syften. Den kan syfta till att förändra ohälsosamma beteenden hos befolkningen, väcka opinion runt en fråga eller få människor att i tid undersöka sig vid vissa symptom, t.ex. vid förändringar i brösten eller vid hudfläckar. I USA har depressionskampanjer fått människor att bli medvetna om hur vanligt det är med depression, hur symtomen kan se ut och att man kan få hjälp för att komma över problemen.
I Sverige har man av tradition haft en hög nivå av saklighet, som byggt på vetenskaplig grund, i hälsoinformationen från offentliga aktörer. Det är av stor vikt att denna hållning bibehålls. Ett problem med hälsoinformation, precis som med annan samhällsinformation, är att den främst når de redan gynnade. Det kan därmed innebära att hälsoklyftorna ytterligare ökar. För att motverka detta måste ansträngningar göras för att producentobunden hälsoinformation verkligen når utsatta grupper.
Tidigare har Folkhälsoinstitutet haft ett ansvar för hälsoinformation riktad till allmänheten. Med det nya sättet att arbeta skall Folkhälsoinstitutet i första hand förmedla fakta till regeringen, sektorsmyndigheter, landsting och kommuner och inte till allmänheten. Folk-
168 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91
hälsoinstitutet bör dock ha ett mer uttalat informationsansvar kring alkohol, tobak och narkotika, eftersom man i dessa frågor blir tillsynsmyndighet, och i andra frågor där regeringen ger särskilda uppdrag. Regeringen skall också i särskilda fall kunna lägga informationsuppdrag på institutet. Det nya sättet att arbeta kommer att medföra att sektorsmyndigheterna skall ha ett tydligt ansvar att förmedla hälsoinformation till allmänheten i frågor som de handlägger. Kommuner och landsting får också ett större ansvar för att förmedla hälsoinformation till sina kommuninvånare.
Idag förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i princip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med Apoteket AB och sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och Apoteket AB bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig producentobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regleras att Apoteket AB skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen.
Frivilligorganisationer är ofta bättre lämpade att nå riskutsatta grupper med information än offentliga aktörer. Det är dessutom i de flesta fall olämpligt att samhällsorgan aktivt propagerar för vissa levnadsvanor. Hälsoinformation som utges av samhälleliga aktörer skall vara saklig. Samhällsorganen bör stödja frivilligorganisationerna ekonomiskt för olika former av hälsoinformation till sina målgrupper. Det skall enbart vara en möjlighet för organisationerna, inte ett tvång. Stöd till deras allmänna verksamhet skall inte påverkas av detta.
Särskilda målgrupper
• Barn och ungdomar
• Funktionshindrade
• Invandrare
Aktörer och åtgärder
Utmaningar till nationella aktörer
• Folkhälsoinstitutet bör ansvara för allmän kunskapsförsörjning som underlättar hälsoinformation.
• Varje myndighet bör genom ett sektorsansvar ansvara för hälsoinformation inom sitt område till allmänheten och till olika målgrupper.
Nationella mål för folkhälsan 169
• Apoteket AB bör i sitt avtal med staten få i uppdrag att lämna producentobunden, saklig och tillgänglig hälsoinformation till sina kunder.
• Frivilligorganisationer bör stödjas till ökade insatser för hälsoinformation.
Utmaning till kommuner och landsting
• Förbättra allmän hälsoinformation och anpassa den så att den når olika målgrupper, t.ex. olika etniska grupper.
SOU 2000:91 171
7 Resursbehov under de närmaste åren
7.1 Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan
Inledning
Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige kan uppskattas till ca 300 miljarder kronor år 1999.1 Kostnaden består av både direkta och indirekta kostnader. I direkta kostnader ingår bl.a. kostnader för sluten vård, öppen vård och läkemedel. Indirekta kostnader består av bl.a. kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar kostar samhället mest.
Att beräkna samhällets kostnad ger ingen direkt vägledning för beslut om vilka insatser som skall göras för att minska ohälsan och kostnaderna. En sådan beräkning kan däremot ha ett värde genom att den antyder problemets storleksordning. Att ett visst folkhälsoproblem orsakar stora kostnader pekar på att de potentiella vinsterna av att sätta in åtgärder mot detta problem kan vara stora.
Utvecklingen av de äldres hälsa har utomordentligt stor betydelse för behoven av vård och omsorg. I bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 har en analys gjorts av effekter på resursbehov av förändringar av ohälsa och funktionshinder bland de allt fler äldre som befolkningsprognoserna räknar med. Av redovisningen framgår bl.a. att vid en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa så mer än halveras de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen under perioden 2000–2030. För hälso- och sjukvårdens del sker också en kraftig begränsning av de demografiskt förväntade ökningarna av de
1 Socialstyrelsen. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produktionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Stockholm. Socialstyrelsen 1996. Uppskattningen av den samhällsekonomiska kostnaden år 1999 till 300 miljarder kronor är en uppräkning av kostnaden år 1991 till 1999 års prisnivå.
172 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
äldres behov. Lika viktigt i sammanhanget är att en förbättrad hälsa hos äldre och en god samhällsekonomisk utveckling innebär att vårdbehoven inte blir oöverstigliga ekonomiskt sett.
Hur samhällsekonomin utvecklas påverkas också av hälsoutvecklingen inom den förvärvsaktiva delen av befolkningen. En fortsatt positiv utveckling av folkhälsan är inte given utan beror på hur människor väljer att leva enskilt och tillsammans. Det gäller i synnerhet de stora skillnaderna i hälsa mellan olika delar av befolkningen.
De nationella mål som kommittén föreslår baseras på den kunskap som vi har idag om vilka faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som är viktiga för hälsan. Genom att påverka dessa faktorer med olika åtgärder kan människors hälsa och funktionsförmåga förbättras. Svensk och internationell forskning om preventiva åtgärder visar att det finns många åtgärder som är kostnadseffektiva och väl värda att satsa på också från ekonomisk utgångspunkt. Utvärderingarna av preventiva åtgärder är dock fortfarande relativt få till antalet jämfört med utvärderingar av vård- och behandlingsinsatser. För att få fram fler effektiva åtgärder är det angeläget att forskningen och metodutvecklingen inom området ökar. Förslag om detta redovisar vi under mål 17.
Aktuella sjukförsäkringskostnader
Sjukfrånvaron har varierat kraftigt under 1990-talet. Antalet frånvarotimmar på grund av sjukdom i procent av vanligen arbetade timmar för anställda 16–64 år har under 1990-talet utvecklats enligt följande.2
1990 1994 1997 1998 1999
Kvinnor
6,8
4,5
4,0
4,5
5,6
Män
5,0
3,1
2,4
2,7
3,6
I dagsläget sker det en snabb ökning av antalet sjukskrivningar. I maj 1999 var drygt 190 000 personer sjukskrivna. Denna siffra hade ökat till drygt 240 000 i maj år 2000. Även när sjukfallen studeras uppdelade på ärendelängd så har fallen ökat för varje kategori, dvs. i alla grupper från 1–14 dagar upp till mer än 731 dagar.
De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick år 1990 till 70 miljarder kronor. År 1997 hade utbetalningarna sjunkit till 52 miljarder. När man jämför med 1990 års siffror påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring
2
SCB:s Välfärdsbulletin 3/2000.
Resursbehov under de närmaste åren 173
av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer m.m. Från år 1997 har kostnaderna ökat mycket kraftigt och uppgick år 1999 till drygt 63 miljarder. I summan ingår kostnader för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning och rehabiliteringssjukpenning. Därtill ingår kostnader för förtidspension och sjukbidrag inkl. ATP-kostnader för dessa förmåner.
Den utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt. År 1997 var kostnaden 15 miljarder kronor. År 1999 utbetalades knappt 25 miljarder kronor och nuvarande prognos från RFV är att under år 2000 kommer det att bli 32 miljarder kronor. Det betyder att på tre år har kostnaderna för sjukpenningen ökat med 17 miljarder kronor.
I dagsläget finns ingen statistik över sjukskrivningar fördelade på diagnoser, men en sådan statistik är under utarbetande genom Riksförsäkringsverket. I SOU 2000:72 har man redovisat siffror uppdelade på diagnoser genom att använda den statistik som finns från AMF Försäkring. Försäkringen svarar för tilläggsförsäkringar för anställda inom bl.a. SAF:s och LO:s privata avtalsområde samt kommuner och landsting. Uppgifterna avser ersättningar för sjukfall längre än 90 dagar. Man har gjort en uppdelning på diagnoser för fem huvudgrupper; mentala sjukdomar, cirkulationsorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och övriga diagnoser. Gruppen ”mentala sjukdomar” är en mycket vid grupp som innefattar stress, psykiska besvär, lättare och svårare depressioner, psykiska sjukdomar etc.
Fördelning av diagnoser skiljer sig åt mellan de olika sektorerna i huvudsak beträffande mentala sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Inom kommun/landstingssektorn svarar fall med diagnosen mentala sjukdomar för 25 % av fallen mot 11 % inom SAF:s och LO:s privata avtalsområde. Rörelseorganens sjukdomar svarar för 64 % av diagnoserna inom SAF/LO-området mot 49 % i kommuner och landsting.
Mellan åren 1998 och 1999 har det skett en ökning av gruppen ”Mentala sjukdomar”. Denna ökning är särskilt markant inom kommuner och landsting. Där har andelen totalt ökat med 3,8 procentenheter. Inom SAF/LO-området är ökningen mindre och koncentrerad till gruppen kvinnor, där en ökning på knappt 2 % har konstaterats.
Läkemedelskostnader
Kostnader för läkemedel har ökat markant under senare år. Från år 1993 till år 1999 har kostnaden stigit från drygt 10 miljarder kronor till drygt 19 miljarder kronor. Orsakerna till kostnadsökningen beror på ett flertal faktorer. En viktig orsak är att många sjukdomar kan behandlas allt effektivare med moderna läkemedel. Det gäller t.ex. astma, blödar-
174 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
sjuka, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår och vissa psykiska sjukdomar. En annan orsak är att det årligen i västvärlden satsas mångmiljardbelopp på läkemedel för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av olika livsstilar. I Sverige uppgick exempelvis kostnaden för läkemedel mot grav övervikt till 500 miljoner kronor under år 1999.
7.2 Kostnadseffektiva preventiva insatser
De nationella folkhälsomålen ger utgångspunkter för åtgärder som riktas mot hälsans olika bestämningsfaktorer. I det kommande avsnittet redovisas ekonomiska resonemang med fokus på några olika folksjukdomar och exempel på möjliga preventiva insatser mot dem. Ytterligare exempel finns i kommitténs underlagsrapport nr 16 om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser.
Sjukdomar i muskler, skelett m.m.
Sjukdomar i muskler, skelett m.m. kostar i form av hela förtidspensioner 19 miljarder kronor år 1999, vilket utgör 40 % av kostnaderna för hela förtidspensioner för samtliga sjukdomar. Denna sjukdomsgrupp är också den största gruppen bland sjukskrivna över 90 dagar. Genom att uppfylla målet om goda arbetsförhållanden, speciellt genom att anpassa fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar och öka inflytandet och utvecklingsmöjligheterna i arbetet, kan sjukdomarna i muskler och skelett reduceras och vinster i form av minskade sjukvårdskostnader och minskade sjukskrivningskostnader sannolikt göras.
Psykisk ohälsa
Statistiken för de totala sjukskrivningskostnaderna visar att psykiska diagnoser ökar. De totala kostnaderna för sjukskrivning, produktionsbortfall, vård och läkemedel för psykisk ohälsa är mycket stora. Det handlar delvis om symptom som går att förebygga. De nationella folkhälsomålen visar på en rad bestämningsfaktorer för utvecklande av psykisk ohälsa. Att förebygga uppkomsten av vissa depressioner och att tidigt upptäcka begynnande symptom leder till färre och kortare sjukskrivningsperioder och färre självmord.
Resursbehov under de närmaste åren 175
Många av målen/delmålen i betänkandet kan kopplas till psykisk ohälsa: Minskad fattigdom, minskad boendesegregation, kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden, minskad isolering och ensamhet, trygg anknytning mellan barn och föräldrar, låg arbetslöshet, ingen diskriminering av invandrare och funktionshindrade på arbetsmarknaden, anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet, och minskat övertidsarbete har alla betydelse för den psykiska hälsan. Även målen/delmålen om att ingen skall diskrimineras på grund av sexuell läggning resp. minskat skadligt alkoholbruk och minskad tillgång till narkotika kan kopplas till psykiska problem. Åtgärder på alla dessa områden bör minska den psykiska ohälsan och ge minskade kostnader för vård, sjukskrivning, förtidspension och läkemedel. Prevention mot psykisk ohälsa torde således ge betydande samhällsekonomiska vinster på sikt.
I syfte att tidigt upptäcka och bättre behandla depression gjordes på Gotland i början på 1980-talet en specialsatsning i utbildningen av allmänläkare. Mycket goda resultat noterades eftersom såväl konsumtionen av läkemedel som sluten vård minskade och antalet självmord halverades. Kostnadsbesparingarna uppskattades till totalt 155 miljoner kronor.3
Hjärt-kärlsjukdomar
De ekonomiska effekterna av hjärt-kärlsjukdomar i västvärlden är mycket stora. Genom att reducera kända riskfaktorer och effekter av ohälsosam livsstil kan hjärt-kärlsjukligheten reduceras.
Norsjö-projektet4, som startade 1985, syftade till att genom intervention påverka befolkningen till bättre matvanor. Härigenom skulle hjärt- kärlsjukdomarna reduceras. Uppföljningen i form av årliga hälsoundersökningar visade att förändringen i kolesterolnivån var påtaglig i jämförelse med jämförbara områden. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades i detta projekt till 10–20 000 kronor, vilket måste tolkas som en mycket kostnadseffektiv åtgärd.
3 Rutz W, Carlsson P, von Knorring L, Wålinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatrica Scandinavica 1992;85:457-4644 Lindholm, L., Rosén, M, Weinehall L., Asplund, K. Cost- effectiveness and equity of a community-based cardiovascular disease prevention programme in Norsjö, Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health 1996;50:190-195
176 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
Ett exempel på prevention är Nordkarelenprojektet, ett långsiktigt projekt för att minska hjärt-kärlsjukdomar. Man räknar med att den årliga besparingen för det finska samhället av minskad hjärt-kärlsjukdom är ca 800 miljoner kronor.5 Projektet har emellertid fått kritik till följd av vissa dubbelräkningar.
En betydelsefull fråga när det gäller förebyggande arbete inom hjärt-kärlområdet är hur kostnadseffektiva olika riktade insatser är. Förvisso är det så att personer som har en kraftigt förhöjd risk, t.ex. övervikt och högt blodtryck, löper en klart större risk än personer med genomsnittsvärden att insjukna i hjärtinfarkt. Men genom epidemiologiska studier har man visat att det stora flertalet bland dem som insjuknar i hjärtinfarkt är personer med måttligt förhöjda risker.6Förklaringen är att antalet med måttligt förhöjda risker är så många fler än de med hög risk. Det får alltså större effekter på folkhälsan om förebyggande insatser leder till att många ändrar sina vanor något, än om några få ändrar sig radikalt. Ibland används uttrycket ”den preventiva paradoxen” som beteckning på detta. Slutsatsen av detta resonemang är att man inte enbart kan rikta preventiva insatser mot högriskgrupper om man skall uppnå både mänskliga vinster och samhällsekonomiska effekter.
Bristande fysisk aktivitet
Bristande fysisk aktivitet och ökande övervikt är ett hot mot folkhälsan, genom att en rad sjukdomar påverkas av fysisk inaktivitet och övervikt. Att med olika medel öka intresset för ökad rörlighet, särskilt hos de grupper som idag rör sig minst, är en investering i hälsa som lönar sig på sikt. En sådan investering skall jämföras med alternativet som i många fall är dyrbara medicinska behandlingar.
Enligt undersökningar7 har fysisk aktivitet en säkerställd effekt när det gäller att minska risken för insjuknanden i och dödlighet i hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar. Fysisk aktivitet har också en klar effekt när det gäller att fördröja och förhindra uppkomsten av högt blodtryck. Det finns också en påtaglig effekt av fysisk aktivitet när det gäller att förhindra s.k. vuxendiabetes (Diabetes typ II) som är en
5 Kiiskinen U, Vartiainen E, Pekurinen M, Puska P. Does prevention of cardiovascular diseases lead to decreased cost of illness? Twenty years experience from Finland. Prev. Med 1997;26:220-226.6 Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford. Oxford University Press; 19927 US Department of Health and Human Services. Physical activity and health. Report of the Surgeon General 1996.
Resursbehov under de närmaste åren 177
viktig orsak till blindhet och cirkulationsstörningar med bland annat bensår och amputationer som följd. Fysisk aktivitet har en säkerställd effekt när det gäller att förebygga cancer i tjocktarmen som är en av de vanligaste cancerformerna. Tillsammans med en rätt sammansatt kost är fysisk aktivitet en bra metod att långsiktigt åstadkomma en viktnedgång vid övervikt.
Fysisk aktivitet har en förebyggande effekt när det gäller benskörhet och fallolyckor hos äldre som är en dominerande orsak till höftledsfrakturer med stora sjukvårdskostnader som följd. Fysisk aktivitet har också en lindrande verkan när det gäller ledsmärtor och andra besvär från rörelseorganen. Sådana ledbesvär är en av de absolut viktigaste sjukskrivningsdiagnoserna. Därtill har fysisk aktivitet en säkerställd effekt när det gäller att lindra ångest, oro, sömnsvårigheter och lättare depressioner och en möjlig förebyggande effekt också på svårare depressioner.
Betydelsen av fysisk aktivitet innebär att fler metoder än de traditionella måste tillämpas. Många av de insatser som görs idag för att t.ex. stödja idrotten kommer främst de grupper till del som redan motionerar. Särskilda insatser måste exempelvis göras för att nå invandrarungdomar och överviktiga barn. Samhället måste ge ett aktivt stöd för att äldre och funktionshindrade skall kunna komma ut och på sina egna villkor bedriva fysisk aktivitet.
Rökning
Förutom ökad cancerrisk ger rökning även upphov till t.ex. hjärtkärlsjukdomar och problem i andningsorganen. Rökarna förkortar sina liv med i genomsnitt 6,5 år.8 En fjärdedel av rökarna förlorar 22 år av sitt liv och dör i medelåldern. I Sverige dör ungefär 8 000 personer årligen på grund av rökning. Därutöver beräknas minst 500 personer dö till följd av passiv rökning. Till detta kommer olika former av sjuklighet. Preventiva åtgärder i syfte att minska rökningen ger således vinster i form av längre livslängd, minskat produktionsbortfall, färre sjukskrivningar och förtidspensioner och minskade vårdkostnader.
Det finns ett mycket stort antal ekonomiska analyser av tobaksprevention, både sådana som är individinriktade i form av läkares råd om rökavvänjning och sådana som riktas till en större befolkningsgrupp. Det finns en relativt ny svensk kostnadseffektanalys av kam-
8 Shaw, Mary, Mitchell, Richard, Dorling, Danny, (2000), Time for a Smoke? One cigarett Reduces your Life by 11 Minutes. British Medical Journal, 320(1), p53
178 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
panjen ”Fimpa till varje pris”.9 Under hösten 1988 genomfördes kampanjen första gången i Sverige. Idén var att efter utländsk förebild arrangera en ”rökslutartävling”, och i detta fall var första pris en resa till Hawaii. Deltagare rekryterades framför allt genom massmedia, och totalt 12 840 personer deltog i tävlingen.
Kampanjen utvärderades efter 12 månader genom en postenkät till ett slumpmässigt urval av deltagarna. Antalet vunna levnadsår bland de som slutat beräknades, liksom kostnader för kampanjen. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades ligga i intervallet 1 500 till 10 000 kronor, dvs. kampanjen bedömdes som mycket kostnadseffektiv.
Alkohol
De totala samhällsekonomiska kostnaderna för alkoholskadorna i samhället är höga men det är osäkert hur många miljarder kronor det handlar om. När det gäller dödsfall och sjukdom till följd av alkohol finns dock uppgifter. Mellan 5 000–6 000 människor dör varje år i direkt alkoholrelaterade sjukdomar. Omkring 10 % av patienterna i den slutna sjukvården har alkoholrelaterade sjukdomar.
Ett par kostnadseffektanalyser av alkoholprevention visar övertygande att ”hög” konsumtion av alkohol är förenat med högre dödlighet och sjuklighet än ”måttlig” konsumtion.10 11 Det har också visat sig att råd från allmänläkare att minska konsumtionen från hög till måttlig har betydande effekter. I studien beräknas hur dödligheten och sjukvårdskonsumtionen kan förväntas påverkas av råd från allmänläkare. Förändringar i dödlighet mäts i vunna levnadsår medan förändringar i vårdkonsumtion mäts som besparingar. Kostnaden för att genomföra interventionen beräknas också. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknas under ett flertal olika förutsättningar. Om cirka 10 % följer läkarnas råd blir konsekvensen förebyggda dödsfall och besparingar i hälso- och sjukvården, men även om bara 1–2 % minskar konsumtionen så blir kostnadseffektiviteten acceptabel.
9 Tillgren Per, Rosén Måns, Haglund Bo, Ainetdin Tuula, Lindholm Lars, Holm Lars-Erik. Cost-effectivenss of a tobacco ”Quit and Win” contest in Sweden. Health Policy 1993;26:43–5310 Andréasson Sven. Försök till belysning av de möjliga effekterna av individuella insatser från primärvårdens sida att förebygga alkoholmissbruk.SOU 1994:26, bilaga 311 Lindholm Lars.Alcohol advice in primary health care- is it a wise use of resources? Health Policy, 1998;45:47–56.
Resursbehov under de närmaste åren 179
Skadeprevention
Det finns många exempel på kostnadseffektiva preventiva åtgärder. Bra exempel på skadeprevention finns från trafikområdet. I en studie från år 1990 visas att bl.a. gång- och cykeltunnlar/-broar, betongbarriärer mellan olika körriktningar resp. snöröjning och halkbekämpning på gång- och cykelbanor är mycket kostnadseffektiva. Kostnaden för dessa åtgärder ligger mellan en halv och 5 miljoner kronor per inbesparat dödsfall efter uppräkning till 1999 år prisnivå.12
Användningen av cykelhjälm har bidragit till att antalet dödade cyklister har minskat från 68 personer år 1990 till 58 personer år 1998. Cykelhjälm används av ca 18 % av alla som cyklar. Man uppskattar att ytterligare 18 liv skulle kunna räddas varje år om 90 % använde cykelhjälm. Till detta kommer att många huvudskador skulle kunna undvikas om hjälmanvändningen ökade.
Användningen av bilbälte sparar människoliv. Antal omkomna i bil är omkring 360 personer per år, vilket är mer än häften av alla trafikdödade. Mellan 80 till 85 % använder idag bälte. Bedömningen är att om användningen ökade till 95 % skulle det innebära 37 personer färre som dödades.
Studier i början av 1990-talet av trafikdödade bilförare visade att 20–25 % av dessa var alkoholpåverkade. Blodalkoholhalten uppgick i genomsnitt till 1,7 promille. I slutet av 1990-talet har andelen sjunkit till ca 20 %. Om polisen ökade sina insatser 10 gånger vad gäller utandningsprov skulle detta innebära 27 färre döda i trafiken.13
”En trygg och säker kommun”
Exempel från Skaraborgs län visar att säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande insatser på lokalplanet kan minska frekvensen av skador till följd av olyckhändelser.
Personskador i samband med olycksfall kostar det svenska samhället mer än 60 miljarder kronor per år. Därtill finns indirekta kostnader för produktionsbortfall m.m. i nästan samma storleksordning. I
12 Persson, Ulf, (1993). Lönar sig förebyggande åtgärder? Exempel från hälsooch sjukvården och trafiken. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Ds 1993:37.13 Vägverkets Trafiksäkerhetsrapport 1998 och skattningar från Rune Elvik, TÖI, norsk motsvarighet till svenska VTI (ej publicerat material).
180 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
Motala med 42 000 invånare beräknades t.ex. samhällskostnaderna för olycksfallsskador uppgå till ca 270 miljoner kronor per år.14
Varje höftfraktur kostar samhället ca 250 000 kronor om året i sammanlagda vårdkostnader. I Lidköping kunde man under perioden 1987–1992 genom ett riktat förebyggande program minska sådana frakturer med 6,6 % för kvinnor och 5,4 % för män per år. Trenden för hela landet under samma period var att skadorna ökade.15
Tio års erfarenheter av ett cykelhjälmsprogram på länsnivå
Under perioden 1978–1993 genomfördes i Skaraborgs län ett befolkningsinriktat förebyggande program med registrering av olycksfallsskador resp. information om och subventionering av cykelhjälmar till både barn och vuxna. Programmet stöddes av politiker och väckte intresse bland allmänheten genom bl.a. en god mediabevakning.
Användningen av cykelhjälm ökade starkt under kampanjåren. Detta bidrog till att skallskadorna under samma period minskade med nästan 60 % för barn under 15 år.16
7.3 Kortsiktiga resursbehov
Kommittén anser att det är angeläget att staten gör vissa ekonomiska satsningar inom folkhälsoområdet under de närmaste åren. Satsningar bör göras för att förbättra den folkhälsovetenskapliga kompetensen hos nyckelpersoner i stat, landsting och kommuner. Finansiellt stöd bör ges för uppbyggnad av hälsoplaneringsprocessen i kommuner och landsting. Metodcentra inom hälso- och sjukvården bör etableras för att ta fram viktiga icke medikamentella metoder. Det nationella skaderegistret bör byggas ut till att omfatta data även från all öppen specialistvård. Även den urvalsbaserade rapportering som för närvarande finansieras med tillfälliga medel bör ges stöd.
14 Schelp L, Ader M, Apelqvist I, Tvärsektoriell samverkan mot olycksfall.
Socialmedicinsk tidskrift nr 2–33 1996.15 Swanström L, Ekman R, Schelp L, Lindström Å. The Lidköping Accident
Prevention Programme – A Community approach to preventing childhood injuries in Sweden. Injury Prevention 1995; 1: 169-172.16 Ekman R, Welander G. The results of 10 years experience with the Skaraborg bicycle helmet program in Sweden. International Journal for
Consumer & Product Safety 1998. Vol 5, No 1. Pp.23-29.
Resursbehov under de närmaste åren 181
Resurser behövs för opinionsbildning och information på nationell nivå med anledning av kommitténs förslag till ändringar av tobakslagen med avseende på tobaksfria restauranger och serveringar resp. förslag om licenssystem för detaljhandel med tobak. Även för andra åtgärder inom tobaksområdet behövs vissa ekonomiska medel.
Ekonomiska medel är också aktuella inom alkoholområdet. Här utgår vi emellertid från att regeringen avsätter resurser för information m.m. i samband med att en ny handlingsplan inom alkoholområdet beslutas under hösten 2000.
Vi redovisar i betänkandet att det är önskvärt att Apoteket AB vidgar sin information om bestämningsfaktorer för hälsan till sina kunder vad avser levnadsvanor. Detta förutsätts bli beaktat i avtal mellan Apoteket AB och staten.
Utveckling av hälsoplanering och folkhälsoarbete i kommuner och landsting
Kommuner och landsting föreslås i en ny folkhälsolag att göra hälsoplaner. Förslaget syftar till att fungera både som en markör för folkhälsofrågans vikt och som en inspirationskälla för huvudmännen att successivt utveckla folkhälsoarbetet. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmännens resp. verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvensbedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc. I lagförslaget anges att kommuner och landsting skall samverka med varandra och andra när planen upprättas.
För att stödja uppbyggnaden av en struktur kring detta i kommuner och landsting behövs ett finansieringsstöd i initialskedet. Sammanlagt bör mellan 465–775 miljoner kronor ställas till förfogande för huvudmännen under en period av tre–fem år.
Staten bör träffa en uppgörelse med huvudmännen om formerna för stödet. Det kan t.ex. läggas in i det allmänna stödet till kommuner och landsting.
Totalkostnaden för stödet har räknats fram på liknande sätt som Miljömålskommittén redogör för i sitt betänkande (SOU 2000:52) med avseende på ett av sina etappmål. Miljömålskommitténs beräkning gäller kommuner, medan vår beräkning även omfattar landsting.
182 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
Utbildning för yrkesaktiva
För att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin är kompetensutveckling bland redan yrkesverksamma avgörande. Det finns skäl att göra en omfattande utbildningssatsning under en tre–femårsperiod. Kommittén bedömer att ca 3 500 personer i departement, myndigheter, landsting/regioner och kommuner bör ha en grundläggande folkhälsovetenskaplig utbildning motsvarande 5–10 högskolepoäng.
Innehållet bör vara skräddarsytt och ta sin utgångspunkt i den nationella strategin tillsammans med det aktuella kunskapsläget vad avser implementering, metoder, mätning av folkhälsa, uppföljning m.m. Utbildningsgivare bör främst vara folhälsovetenskapliga institutioner med kapacitet att sätta in folkhälsofrågor i ett sektorsövergripande perspektiv.
Antalet institutioner som kan åta sig ett sådant utbildningsprogram är få. En lösning är att använda den form av telebildsutbildning i folkhälsovetenskap som Folkhälsoinstitutet utvecklat och genomfört tillsammans med Örebro universitet. Då kan de bästa utbildningskrafterna användas.
Per år uppskattas kostnaden för detta alternativ till 2 miljoner kronor för undervisning, samordning och administration samt 1 miljoner kronor för framtagning/revidering av studiematerial, produktion och distribution, dvs. 3 miljoner kronor. Till detta kommer 2 miljoner kronor för en samlad utvärdering. Mottagningskostnaden på telebild varierar mellan kommunerna med ingen kostnad i vissa kommuner och 15 000 kronor per gång i andra. Huvudmännen förutsätts stå för denna kostnad.
I uppskattningen av kostnaden ingår att regelrätt tentamen av deltagarna inte sker. Skälet är främst att universiteten saknar kapacitet i nuläget för tentamina inom folkhälsoområdet av den omfattningen.
Metodcentra för icke medikamentella metoder
Det behövs en förnyelse och utveckling av icke medikamentell behandling av livstilsrelaterad ohälsa. Vår bedömning är att det behövs sex regionala centra för metodutveckling. De bör ha nära anknytning till det vardagliga vårdarbetet, till universitetens folkhälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för resp. centra bör kunna delas mellan sjukvårdshuvudmännen och den samarbetande forskningsinstitutionen.
Resursbehov under de närmaste åren 183
Syftet med regionala centra för metodutveckling är att få till stånd
• metodutveckling avseende icke medikamentell behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar
• utvärdering i form av klinisk prövning av icke medikamentella metoder
• spridning av kunskaper kring hur utvärderade metoder kan tillämpas för att spara läkemedelskostnader i vården och förbättra folkhälsan i samhället
De föreslagna sex centra förutsätts ingå i en nationell struktur med ansvar för samordning och kunskapsutbyte. Den främsta anledningen till regionalisering är att ha en bred förankring och låta ”många blommor blomma”, dvs. att ha flera olika ingångar till området – beteendeinriktning, hälsopedagogisk inriktning, biomedicinsk inriktning m.m.
Varje enhet förutsätts ha en separat ledning och ett totalt budgetansvar. Varje centra bör ledas av en styrelse som sjukvårdshuvudmannen och universitetet fastställer. Sjukvårdshuvudmannen bör kunna stå för kostnader för lokaler och utrustning och ge möjlighet för kompetenta forskare att kunna vara verksamma inom det aktuella centrat som en del i sin kliniska tjänstgöring.
Personalkostnader inklusive sociala avgifter för totalt 10 heltidstjänster bedöms uppgå till ca 7 miljoner kronor per år. Dessa fasta tjänster/heltidsutrymmen bör ingå i det nationella åtagandet och garanteras över en längre tidsperiod.
Den här typen av centra behöver också resurser för att bedriva metodutveckling utöver resurser som söks på vanligt vis som projektstöd. 3 miljoner kronor per centra föreslås utgå per år.
Årskostnaden bedöms alltså till ca 10 miljoner per centra. Kommitténs förslag är att finansiering av metodcentra sker inom ramen för uppgörelsen mellan stat och landsting om läkemedelsförmånen.
Möjligheten att få till stånd sex centra med avsedd kompetens från första året bedöms som svår. En successiv utvecklingsprocess kan därmed bli nödvändig.
Ett nationellt skaderegister
Det är angeläget att ett nationellt skaderegister byggs upp med bas i dels nationellt heltäckande data från Dödsorsaksregistret och Patientregistret, dels mer detaljerad information från ett så långt möjligt representativt urval av sjukvårdsenheter.
Modellen innebär att nuvarande datainsamling till Patientregistret utvidgas till att också omfatta data från all öppen specialistvård vid
184 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
sjukhus. För en sådan utvidgning, inklusive hanteringen av motsvarande skadedata inom ramen för ett skaderegister har Socialstyrelsen redan tillförts medel.
Modellen förutsätter även att den urvalsbaserade rapportering som idag finansieras med tillfälliga medel dels ges en långsiktig finansiering och dels utvidgas för att säkerställa nationellt representativ information. Medelsbehovet kan delas upp i två poster: dataköp, dvs. ersättning till medverkande sjukhus/huvudmän samt personal för central registerhantering.
Ersättningen till de sjukhus/huvudmän som medverkar i dagens urvalsbaserade insamling av skadedata finansieras med projektmedel beviljade inom ramen för EU:s program för att förebygga personskador. Bidragen söks och beviljas årsvis, som längst till och med år 200317. Bidragen är maximerade till 81 818 EURO (ca 680 000 kr), vilket innebär ett ersättningsbelopp motsvarande 20 kr per rapporterad skada. För att vara långsiktigt attraktivt för deltagande sjukhus/sjukvårdshuvudmän och för att ge goda förutsättningar för hög kvalitet och aktualitet i inrapporterade data bedöms ersättningen behöva motsvara 25–30 kr per inrapporterad skada.
Dagens urvalsbaserade insamling genererar information om ca 35 000 skadefall18 per år som sökt vård vid sjukhusens akut- och specialistmottagningar liksom vid jourcentraler knutna till dessa sjukhus. Befolkningsunderlaget utgör drygt 5 % av Sveriges befolkning. För att bättre kunna ta hänsyn till olika strukturella förhållanden som kan påverka urvalets representativitet, t.ex. i termer av tätorts- och näringsstruktur, geografisk belägenhet, sjukvårdsstruktur etc. bedöms befolkningsunderlaget behöva uppgå till ca 10 %19. Den extra kostnaden för en sådan utvidgning av materialet bedöms till ca 1 miljon kronor per år.
Det nationella skaderegistret bedöms behöva ett resurstillskott motsvarande 0,5 miljoner kronor för central registerhantering. Sammantaget uppgår den årliga kostnaden till ca 1,5 miljoner kronor per år. När medel från EU upphör efter år 2003 ökar summan till ca 4 miljoner kronor per år.
17 Pågående omstrukturering av EU:s programarbetet på folkhälsoområdet har aviserats kunna komma att innebära att möjligheten för medlemsländerna att ansöka om projektmedel kommer att upphöra tidigare.18 Innefattar alla typer av skadeorsaker exklusive självmordshandlingar, dvs. såväl hem-, fritids-, arbets- och trafikolycksfall som våldsrelaterade skador.19 Motsvarande databas i Danmark täcker ca 15 % av befolkningen.
Resursbehov under de närmaste åren 185
Utgifter med anledning av ändring i tobakslagen
Kommittén föreslår en lagändring i tobakslagen som innebär att restauranger och andra serveringsställen görs rökfria. Förslaget till ändring i tobakslagen innebär utgifter för tillsynsmyndigheter. För att täcka kostnader kan avgifter tas ut. Enligt kommitténs mening bör all kommunal tillsyn enligt tobakslagen kunna avgiftsbeläggas. Det gäller såväl redan befintlig tillsyn, t.ex. beträffande offentliga lokaler, som de tillsynsinsatser som föranleds av kommitténs förslag till skärpta regler om rökfritt i restauranger och andra serveringar. Således bör kommunerna kunna besluta om tillsynsavgifter enligt tobakslagen. Liksom för andra tillsynsavgifter bör de utgå enligt sedvanliga principer om självkostnad, likställighet m.m.
Tillsynsavgifterna innebär självfallet en utgift för näringsidkarna. Enligt kommittén kommer denna kostnadsökning att vara måttlig. Enligt kommunernas taxor för miljöskyddstillsyn utgör tillsynsavgifterna idag 250–800 kronor per timme för den faktiska tillsynen. Avgiften för livsmedelstillsyn i butiker varierar mellan 1 500–9 000 kronor per år, beroende på butikens storlek m.m. Det torde inte möta något hinder för kommunerna att besluta om differentierade taxor som också tar hänsyn till om tobakstillsynen samordnas med annan tillsyn. Sammantaget förutsätts för kommunernas del att intäkter av avgifter täcker de kostnader som finns för tillsyn.
Även näringsidkare kan ha utgifter i den mån man inrättar särskilda rum där rökning kan förekomma. Sådana rum krävs dock inte enligt lagen, utan är frivilliga för resp. näringsidkare. Kommittén ser därmed ingen anledning att beräkna några kostnader utan utgår ifrån att de är försumbara.
Utgifter med anledning av förslag till licenssystem för handel med tobak
Kommittén föreslår att detaljhandel med tobaksvaror endast skall få bedrivas av den som erhållit säljtillstånd. Sådana tillstånd skall utfärdas av kommunen som också får besluta om villkor för tillståndet och om avgifter för handläggningen om frågor om säljtillstånd. Kommunen skall också besluta om återkallelse av säljtillstånd, t.ex. om en näringsidkare systematiskt säljer tobak till minderåriga. I första hand skall man dock söka åstadkomma rättelse genom varningar eller förelägganden och förbud som kan förenas med vite.
Det är ofrånkomligt att en effektivisering av den kommunala tillsynen kräver ökade resurser. Bl.a. blir det nödvändigt att upprätta
186 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
kommunala register över de säljställen för tobak som finns i kommunen. Även kommunernas handläggning av frågor rörande säljtillstånd kommer att kräva ökade resurser. Intäkter av avgifter förutsätts täcka dessa ökande kostnader.
Allmänna insatser med anledning av kommitténs förslag om tobak
Kommittén har föreslagit ambitiösa mål för arbetet mot tobak i form av dels tidssatta mål för minskning av tobaksbruket i olika grupper, dels skärpningar av tobakslagen.
Kommittén anser att Folkhälsoinstitutet bör ha ett uppdrag att bedriva information till allmänheten om tobakens skadeverkningar och samordna och utvärdera det nationella och lokala folkhälsoarbetet med inriktning på tobaken. I arbetet bör ingå att informera krögare och tobaksdetaljister om ändringar i lagen. Femtio miljoner kronor bör sammantaget avsättas till opinionsbildning och information på nationell nivå. För att få kraft i en sådan informationsinsats är det angeläget att insatsen koncentreras under tre år i anslutning till att lagen ändras.
Yrkesgrupper som idag arbetar inom skolan, fritidsverksamheten, primärvården, barn- och mödrahälsovården m.fl. verksamheter behöver fortbildning och kompetensutveckling inom det tobakspreventiva området. Det behövs för att förbättra ordinarie tobakspreventivt arbete men också för att bygga upp kompetens så att tillgången på högkvalitativt rökslutarstöd kan förbättras. 10 miljoner kronor per år under fem år bör avsättas för kompetensutveckling av dessa grupper.
För närvarande satsas 10 miljoner kronor per år under tre år genom främst medel från Allmänna arvsfonden för att stimulera frivilligorganisationernas verksamhet. Detta stöd bör utvärderas. Mot bakgrund av utvärderingen bör beslut fattas om en eventuell permanentning av stöd till frivilligorganisationerna och nivån på stödet.
Kostnader för förslag inom alkoholområdet
EU-medlemskapet har förändrat det som tidigare utgjorde viktiga delar av alkoholpolitiken. Sverige måste nu med nya medel försöka hejda den uppgång i alkoholkonsumtionen som kan befaras och därmed alkoholskadorna. Kommitténs uppfattning är att det behövs stora ekonomiska resurser för att möta hotet om en ökad totalkonsumtion i befolkningen och hos unga människor. Kommitténs mål är ett minskat skadligt alkoholbruk. Långsiktigt måste alkoholkonsumtionen minska. Punktnykterhet behövs i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på
Resursbehov under de närmaste åren 187
arbetet och i idrotts- och motionssammanhang. Vidare måste berusningsdrickandet minska.
På åtgärdssidan bör staten ha en fortsatt stark kontroll av försäljningen av alkohol genom skatter, fortsatt monopol för Systembolaget och påverkan på EU. Det behövs också en skärpt tillsyn av åldersgränser, ordning på restauranger, uppsökande verksamhet i riskmiljöer och en reducerad tillgång på ”svartsprit”. Skolans förebyggande arbete kring alkohol behöver förbättras. Informationen genom olika myndigheter måste öka. Mödrahälsovård, barnhälsovård, ungdomsmottagningar och sjukvården i övrigt måste öka informationen kring alkoholens skadeverkningar. Apoteket AB bör också öka sin information till kunder om alkoholens påverkan på olika sjukdomar.
Vi bedömer att resursbehovet för preventiva insatser inom alkoholområdet är mycket stort. Vi finner dock inte skäl att redovisa explicita resursbehov. Vi utgår ifrån att den handlingsplan inom alkoholområdet som regeringen lägger fram inom kort kommer att anvisa medel för sådana insatser, inkl. medel för kompetensutveckling av yrkesverksamma inom området.
Uppdrag till Apoteket AB att informera sina kunder
Idag förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i princip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med Apoteket AB utan sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och Apoteket AB bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig producentobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regleras att Apoteket AB skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen.
Apoteket AB har uppskattat att kostnaden för satsningar på hälsoinformation i nämnda avseenden är ungefär 60 miljoner kronor per år. Beloppet omfattar inte särskilda åtgärder för att göra informationen språkligt och praktiskt tillgänglig. Staten bör beakta det nya uppdraget i avtalet med Apoteket AB när man bedömer de ersättningsformer som tillämpas för bolaget.
188 Resursbehov under de närmaste åren SOU 2000:91
7.4 Sammanfattande bedömning
De ärftliga förutsättningarna för människors hälsa förändras ytterst långsamt. Det gör att de stora förbättringar som skett av den svenska folkhälsan under 1900-talet beror på hur vi enskilt och tillsammans tagit ställning till olika förhållanden som bestämmer hälsan. Allt talar för att en fortsatt positiv utveckling av folkhälsan är möjlig men inte given för alla utan förutsätter en politik som stimulerar mänsklig och ekonomisk tillväxt liksom solidaritet och demokrati i både direkt och representativ form.
Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige är stor och består av både direkta vårdkostnader och indirekta kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. För närvarande ökar sjukförsäkringskostnader och läkemedelskostnader, vilket kan antas ha samband med bl.a. människors villkor i arbetslivet. Dessa villkor och andra bestämningsfaktorer för hälsan kan påverkas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder.
Kommittén sätter genom förslagen till folkhälsomål fokus på ett stort antal bestämningsfaktorer för hälsan. Vi menar att åtgärder som inriktas på dessa faktorer främjar det allmänna hälsotillståndet i befolkningen och även förebygger specifika sjukdomar i viss omfattning. Effekterna av åtgärderna tar emellertid olika lång tid. Förbättringar när det gäller skador kan uppnås mycket snabbt medan förbättringar ifråga om t.ex. hjärt-kärlsjukdomar visar sig på lång sikt.
Folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt. Det vi gör idag har effekter i framtiden. Detta förhållande måste beaktas när beslut fattas om olika åtgärder. Att satsa resurser på folkhälsan innebär en investeringssituation. Intäkterna kommer vid en senare tidpunkt än kostnaderna. Med tanke på detta har Världsbanken myntat begreppet ”Investera i hälsa” för att markera att människors hälsa är ett angeläget mål i sig, men också att finansiella resurser som satsas på hälsa stärker hela samhällets utveckling både socialt och ekonomiskt.
Kommitténs formella uppdrag är att föreslå nationella mål för folkhälsan. Ett annat uppdrag är att bidra till en process bland politiker och allmänhet som innebär att medvetenheten ökar om orsakerna till ohälsan i samhället och om åtgärder för att förbättra situationen. För att stimulera denna process föreslår vi att vissa resurser ställs till förfogande under en tre-femårsperiod enligt följande i miljoner kronor. Den genomsnittliga årliga summan ligger omkring 290 miljoner kronor.
Resursbehov under de närmaste åren 189
År 1 År 2 År 3 År 4 År 5
Utveckling av hälsoplaner m.m. 155 155 155 (155) (155) Utbildning av yrkesaktiva 3 3 3 (3) (5) Metodcentra inom hälso- och sjukvården
20 40 60 60 60
Nationellt skaderegister
2 2 2 4 4
Utgifter för kommunerna för ändring i tobakslagen
- - - - -
Utgifter för kommunerna för licenssystem ang. tobakshandel
- - - - -
Information m.m. med anledning av tobaksförslag
35 25 20 10 10
Uppdrag till Apoteket AB om information
60 60 60 60 60
Summa
275 285 300 292 294
Kommittén är medveten om att de föreslagna insatsernas finansiering inte har pekats ut konkret. Det är dock kommitténs övertygelse att vissa grundläggande satsningar för att bygga upp en infrastruktur för ett effektivt folkhälsoarbete i fortsättningen och särskilda medel mot tobak är en samhällsekonomiskt riktig och lönsam investering. Vi anser att vi därmed har följt våra direktiv, där det uttryckligen betonas att förslagen skall grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Enligt direktiven skall förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen resp. kommunerna redovisas separat för resp. sektor. Detta har gjorts genom ovanstående uppskattning av kostnader i form av stöd till uppbyggnaden av infrastrukturen för folkhälsoarbetet och för att minska tobakens skadeverkningar.
Kommittén har inte bedömt det som möjligt eller ens nödvändigt att redovisa kostnader och vinster för övriga förslag som getts i form av utmaningar. Många av förslagen i utmaningarna kan rymmas inom befintlig ram. Andra kan förverkligas på sikt vid förändringar av olika verksamheter. Med en förstärkt infrastruktur, inkl. utbildning och metodutveckling inom folkhälsoområdet ökar möjligheterna för olika aktörer att införliva ett hälsofrämjande perspektiv i sin verksamhet. Kommittén har föreslagit mål och åtgärder för att förbättra folkhälsan, något som på sikt enligt vår mening är en investering både för människors hälsa och för samhällsekonomin i sin helhet.
SOU 2000:91 191
8 Författningskommentar
8.1 Förslaget till folkhälsolag (2000:000)
1 §
Kommittén anser det angeläget att genom lagstiftning markera folkhälsofrågornas betydelse och det ansvar som kommuner och landsting har var och en för sig och i samarbete när det gäller att arbeta för att förverkliga mål för folkhälsoarbetet. Kommittén har som ett huvuduppdrag haft att formulera nationella mål för folkhälsan och lämnar i betänkandet förslag till mål som gäller olika områden som är viktiga för folkhälsan.
Frågornas vikt bör markeras genom en särskild lagstiftning. Därför föreslår kommittén en folkhälsolag. Tillägg bör dessutom göras i socialtjänstlagen.
I folkhälsolagens inledande paragraf definieras folkhälsobegreppet enligt motiveringar i kommitténs båda betänkanden Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) och Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Även det nu aktuella betänkandet innehåller sådana motiveringar.
2 §
I förslaget till folkhälsolag fastläggs landstingens och kommunernas ansvar för att främja folkhälsoarbetet. Kommittén ser landsting och kommuner som likvärdiga parter i ansvaret för folkhälsoarbetet och i samordningen kring detta även om de har olika roller. Landstingen har ett länsövergripande ansvar för hälso- och sjukvården och svarar för den epidemiologiska kunskapen om befolkningens hälsa samt har ansvar för regionala frågor med folkhälsoaspekter såsom länstrafik, kultur, stöd till organisationer och regionala utvecklingsprojekt. Kommittén utgår från att landstingen i sin verksamhet införlivar ett hälsofrämjande arbetssätt. Kommunerna genomför redan nu en rad viktiga
192 Författningskommentar SOU 2000:91
folkhälsoinsatser inom bl.a. förskola, skola, äldreomsorg, miljö- och hälsoskydd, stadsplanering och trafikplanering. Kommittén har fört fram förslag med syfte att understödja kommunernas pågående aktiviteter och stimulera till nya aktiviteter för att främja folkhälsan. Inom kommunernas verksamhetsområden finns viktiga bestämningsfaktorer för hälsan. Dessa bör särskilt uppmärksammas.
Nationella folkhälsomål syftar till att fungera som en inspirationskälla för landsting och kommuner men bör också innebära att huvudmännen mer tydligt preciserar hur man vill arbeta lokalt och samtidigt i samarbete utifrån ett helhetsperspektiv.
Det statliga ansvaret för att främja folkhälsa regleras i annan ordning, men kommenteras här eftersom ett väl fungerande samspel mellan olika nivåer är av avgörande betydelse för att förverkliga nationella mål för folkhälsan.
Folkhälsoinstitutet har ett viktigt ansvar när det gäller att åstadkomma ett effektivt och ändamålsenligt arbete med inriktning på de nationella folkhälsomålen. Folkhälsoinstitutet skall enligt förslag i SOU 2000:57 ges en roll som ansvarig för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet samt vara ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoarbetet. Regeringen, andra statliga myndigheter samt kommuner och landsting blir institutets viktigaste avnämare. Nationella folkhälsokommittén instämmer i förslaget vad gäller institutets roll där samspelet med statliga myndigheter, landsting och kommuner således är en viktig del. Den statliga nivåns ansvar för att samarbeta måste betonas likaväl som att landsting och kommuner förväntas fördjupa och utveckla sitt samarbete. Kommittén redovisar i betänkandet förslag till hur samordningen av arbetet på den statliga nivån bör ske.
Riksdag och regering bör anpassa verksstadgan, instruktioner och regleringsbrev till respektive myndighet med anledning av de förslag kommittén lämnar.
3 §
Kommittén föreslår att landsting och kommuner skall upprätta folkhälsoplaner som skall utvisa vilken verksamhet som skall bedrivas för att förebygga och främja hälsa. Vidare skall redovisas de åtaganden som planeras för att uppnå en bättre folkhälsa. Kommittén vill understryka att förslaget om folkhälsoplaner inte motiveras av något behov av statlig detaljstyrning och kontroll. Det viktiga för kommittén är att folkhälsoaspekterna av huvudmännens verksamheter tydliggörs och att folkhälsoarbetet utvecklas.
Författningskommentar 193
Kommitténs överväganden i denna del har en bakgrund i uppdraget att ange nationella mål. En uppföljning och utvärdering av målen är avgörande för att markera den politiska tyngd som avses och för att ge möjlighet att på nationell nivå följa utvecklingen. I förslaget om Folkhälsoinstitutets nya uppgifter ingår bl.a. att institutet skall ta fram en regelbundet återkommande folkhälsopolitisk rapport. En stor del av underlagen för denna uppföljning och utvärdering förutsätts komma från landsting och kommuner och grunda sig på det egna arbetet med att följa upp och utvärdera insatser inom folkhälsoområdet. Folkhälsoplaner kan medverka till angivna underlag men också till att landsting och kommuner stimuleras till att tydligare precisera hur man vill arbeta lokalt. Detta bör t.ex. betyda att man bryter ner de nationella folkhälsomålen till lokal nivå och med hänsyn till lokala förutsättningar.
Många landsting och kommuner arbetar idag med eller planerar för välfärdsbokslut, hälsokonsekvensbedömningar, hälsobudgetar eller hälsoplaner. Enligt kommitténs bedömning bör man ha en bred definition av plan och som innefattar dessa typer av dokument. Eftersom arbetet kring folkhälsa måste ske med stor hänsyn till lokala förhållanden och till att det i hög grad är fråga om ett utvecklingsarbete bör man i dagsläget inte närmare formalisera eller reglera planarbetet. Folkhälsoplaner bör enligt kommitténs uppfattning revideras med lämpliga intervaller.
4 §
För att kunna arbeta effektivt för att förverkliga de nationella målen för folkhälsa måste, som påtalats, en effektiv samverkan ske. Landsting och kommuner har ett ansvar att samverka med såväl myndigheter som organisationer och enskilda i samband med upprättandet av folkhälsoplanerna. Folkhälsoarbetet är inte begränsat till landsting och kommuner utan det pågår arbete i organisationer, i ideella föreningar och i andra sammanslutningar som har stor betydelse. Befolkningsperspektivet måste vara en central utgångspunkt för folkhälsoarbetet.
5 §
Med hänsyn till folkhälsoarbetets betydelse och spännvidd bör planerna beslutas av kommunfullmäktige respektive landstingsfullmäktige.
194 Författningskommentar SOU 2000:91
6 §
Som framhållits (3 §) skall det ske en nationell utvärdering av folkhälsomålen. Myndighet som regeringen bestämmer skall ha rätt att begära in landstingens och kommunernas planer och uppgifter om verksamhet inom folkhälsoområdet.
8.2 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)
5 §
I 5 § socialtjänstlagen har kommittén föreslagit ett tillägg med innebörden att det skall höra till socialnämndens uppgifter att främja förutsättningarna för hälsa. Enligt kommittén ligger denna uppgift nära uppgiften som socialnämnden redan har att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Såväl hänsynen till hälsa som till goda levnadsförhållanden ingår på ett naturligt sätt i socialnämndens roll.
De bestämningsfaktorer för befolkningens hälsa som kan påverkas genom socialtjänstens verksamhet är flera. I betänkandet påtalas effekterna av fattigdom, segregation, isolering och brist på gemenskap som mycket viktiga faktorer för människors hälsa. Inom dessa områden kan socialtjänsten på olika sätt verka förebyggande och därmed främja folkhälsan.
Det kan handla om att främja stödjande miljöer för olika grupper, som barn och ungdom, ensamstående föräldrar, äldre, funktionshindrade, invandrarkvinnor, personer med missbruk m.fl.
Att ge äldre och funktionshindrade service och god omsorg tillhör socialtjänstens skyldigheter. För att främja hälsa och motverka försämring av olika funktioner behandlas i betänkandet betydelsen av att få komma ut varje dag. Det är ett exempel på en hälsofrämjande uppgift att de som får service och omsorg genom socialtjänstens försorg kan ges en sådan möjlighet. Ett annat exempel som kommittén behandlar är vikten av god mathållning för att behålla hälsan. Vissa äldre kan vara i behov av att få sin mat tillagad i det egna hemmet.
Socialtjänstens skyldighet att delta i samhällsplaneringen kan innebära att påtala barns och äldres behov av tillgängliga grönområden nära sin bostad. Möjligheten till lek och rörelse för barn och till stimulans och fysisk aktivitet för äldre genom en god miljö i närområdet är också exempel på hälsofrämjande insatser som redovisas i betänkandet.
Författningskommentar 195
En annan hälsofrämjande åtgärd från socialtjänstens sida är att identifiera och göra insatser i miljöer som präglas av uppenbara riskfaktorer, t.ex. miljöer där alkohol, tobak eller andra droger förekommer bland barn och unga.
Kommittén vill understryka att det redan pågår mycket av hälsofrämjande verksamhet inom socialtjänstens verksamhetsområden, men anser att ett tillägg i § 5 understödjer ansvaret för det.
Kommittén vill erinra om att regeringen i propositionen om socialtjänstlagen anförde att syftet med 5 § inte var att närmare reglera det sätt på vilket socialnämnden skulle fullgöra sina uppgifter, vilket innebär att verksamhetens inriktning och utformning i stor utsträckning får bedömas med utgångspunkt från behovsstrukturen i kommunen (prop. 1979/80:1 s. 157 och 525.) Enligt kommitténs uppfattning bör detta gälla också för den tillkommande uppgiften om hälsan.
8.3 Förslaget till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) med avseende på restauranger och andra serveringslokaler
Allmän motivering
Sammanfattning
Kommittén föreslår att restauranger och andra serveringsställen görs rökfria. Även dessa lokaler skall alltså omfattas av den grundregel om rökfritt som gäller för andra lokaler dit allmänheten har tillträde.
Liksom i fråga om sådana lokaler, bör det öppnas en möjlighet att tillåta rökning i någon eller några delar av lokalerna som särskilt avsätts för detta. Rökning bör således kunna tillåtas i något eller några rum i en restaurang eller motsvarade. Någon skyldighet att tillåta rökning skall dock aldrig föreligga.
Att särskilda rum avsätts för rökning innebär att servering eller annan verksamhet inte skall bedrivas där. Rökning kan vidare endast tillåtas i ett rum varifrån röken inte sprids till övriga delar av lokalen.
196 Författningskommentar SOU 2000:91
Allmän motivering till lagförslaget
Sedan början av 1980-talet har en rad vetenskapliga rapporter sammankopplat exponering för tobaksrök i miljön med ökad risk för allvarliga sjukdomar. Det mesta av cigarettröken går inte till rökaren själv utan till omgivningen. Man finner samma sorters skador av passiv rökning som av aktiv, dvs. ökad risk för luftvägssjukdomar, cancer i andningsvägarna, hjärt-kärlsjukdom, stroke m.m. Riskens storlek avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd och intensitet. Icke-rökare som sammanbor med rökare löper en ca 20–25 % förhöjd risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom eller lungcancer. En beräkning på grundval av amerikanska forskningsrön tyder på att antalet personer som dör till följd av passiv rökning i Sverige varje år torde ligga mellan 600 och 800. Den siffra som annars brukar nämnas är att omkring 500 personer dör av passiv rökning i vårt land.
Personer med astma, allergi eller känsliga luftvägar drabbas ofta av mer eller mindre allvarliga symtom till följd av passiv rökning. Exponering för miljötobaksrök ger dock ofta upphov till olika slag av obehag och besvär även hos personer som inte är överkänsliga. Det gäller besvär som andningssvårigheter, nästäppa, hosta, rinnande ögon och huvudvärk. Restauranger och caféer är de miljöer där människor numera besväras mest av passiv rökning.
Passiv rökning som arbetsmiljöfråga
Tobaksrök innehåller över 4 000 olika kemiska ämnen, varav ungefär ett femtiotal är cancerframkallande. Ett par av dessa ämnen, när de förekommer i annan form än i tobaksrök, är f.n. totalförbjudna i arbetsmiljön. Dessa förbud är absoluta och kan alltså inte förhandlas bort eller negligeras med hänvisning till att arbetstagare frivilligt accepterar att utsättas för risker. Mot denna bakgrund kan man anse att det borde råda totalt förbud mot rökning i arbetslokaler.
Vid tobakslagens tillkomst bedömdes dock ett absolut rökförbud på arbetsplatser som alltför långtgående. I stället infördes en regel om rökfri arbetsmiljö. Enligt denna svarar arbetsgivaren för att en arbetstagare inte mot sin vilja utsätts för tobaksrök i den arbetslokal eller det liknande utrymme där arbetstagaren är verksam. Regeln gäller dock inte i serveringslokaler.
Rätten till rökfri arbetsmiljö måste ibland vika för andra hänsyn. Den är exempelvis inte möjlig att upprätthålla när någon utför arbete i en enskild persons hem, t.ex. inom hemtjänsten, där skyldigheten att ge vård eller omsorg enligt socialtjänstlagen tar över. Det kan dock ifråga-
Författningskommentar 197
sättas om hänsynen till restauranggästers önskan att röka bör väga tyngre än serveringspersonalens rätt till rökfri arbetsmiljö. Serveringspersonalens exponering för tobaksrök torde också vara mer intensiv och långvarig än vad som gäller för t.ex. hemtjänstpersonal. Det finns heller inte samma möjligheter att t.ex. genom schemaläggning tillgodose enskilda anställdas önskemål att slippa utsättas för miljötobaksrök.
I amerikanska studier från början av 1990-talet har man jämfört graden av passiv rökning i olika arbetsmiljöer. Man fann bl.a. att restaurangpersonal exponerades för miljötobaksrök i 1,5 till 2 gånger högre grad än kontorsanställda eller icke-rökare i hem med en rökare. I barmiljö var nivåerna upp till sex gånger högre. Man konstaterade också att restauranganställda (efter korrigering för aktiv rökning) hade en 50 procent förhöjd risk för lungcancer, som delvis kunde hänföras till exponeringen för passiv rökning. Man har också studerat hur införandet av rökförbud på restauranger har påverkat personalens hälsa. Studier har gjorts bland bartendrar i Kalifornien, före och efter att rökning där förbjöds i barer. Fysiologiska tester av lungkapacitet och symtom från andningsvägarna visade att luftvägshälsan snabbt förbättrades när barerna gjordes rökfria.
Allmänhetens inställning till rökfritt på restauranger
Ibland måste lagstiftningsinstrumentet användas för att skydda människors hälsa, även om det inte finns någon allmän opinion eller tydlig acceptans i befolkningen för åtgärden. När det gäller rökning på restauranger är den passiva rökningen så farlig att den motiverar en lagändring för att skydda främst de anställda. Samtidigt är krogmiljön av tradition en miljö som många förknippar med rökning. För att få acceptans i befolkningen för en striktare lagstiftning är det viktigt att åtgärderna är någorlunda förankrade i människors allmänna värderingar.
Flera opinionsundersökningar som gjorts nyligen visar att den allmänna opinionen blir alltmer positivt inställd till rökfritt på restauranger. En majoritet av svenska folket besväras av andras tobaksrök i café- och restaurangmiljön och man vill därför ha helt rökfritt eller rökfria delar av restaurangerna. Det tycks numera finnas en tillräckligt stor allmän acceptans för en skärpning av tobakslagen för att det skall vara möjligt att genomföra.
198 Författningskommentar SOU 2000:91
Lagstiftning i andra länder
Flera länder, främst i Västeuropa och i den anglosachsiska världen, har redan lagstiftning som förbjuder eller begränsar rökning på restauranger.
I Finland skärptes tobakslagen i april 1999 bl.a. genom att tobaksrök officiellt klassificerades som cancerframkallande. Därmed förbjöds tobaksrökning – som komplement till det tidigare förbudet mot rökning i offentliga lokaler – på arbetsplatser ”i gemensamma och allmänna samt för kunder avsedda lokaler” samt ”vid bardisken och i spelutrymmen i restauranger och andra förplägnadsrörelser, om det inte annars kan förhindras att arbetstagarna där exponeras för tobaksrök”.
Rökning får dock tillåtas ”i restauranger och andra förplägnadsrörelser vilkas serveringsutrymme är mindre än 50 m2. Av ett serveringsutrymme som är större får högst 50 procent reserveras för rökare. Tobaksrök får härvid inte sprida sig till det område där tobaksrökning är förbjuden”. Reglerna trädde i kraft den 1 mars 2000. Fram till den 1 juli 2001 finns dock övergångsbestämmelser som gör det möjligt att tillåta rökning i utrymmen upp till 100 m2 samt att reservera upp till 70 procent av större utrymmen för rökare.
I Norge gäller fr.o.m. den 1 januari 1998 att ”tobaksrøyking kun tillates ved intill halvparten av bordene og sitteplassene i lokalet. Røykesonen skal…være plassert slik att publikum ikke må gå igjennom denne for å komme till røykeforbudssonen”. Såväl rökzon som rökförbudszon ”skal være tydelig skiltet eller tydelig markert på annen måte”. Vidare skall lokalerna ”ha tilførsel og avtrekk av luft på en måte som motvirker at tobaksrøyk overføres till røykeforbudsone eller til områder som skal være røykfrie”. Samma bestämmelser gäller f.ö. även ”ved disk der det foregår kjøp/salg/utlevering av mat og /eller drikke”.
I Frankrike, Belgien, Schweiz och en del andra länder i Västeuropa gäller i allmänhet lagstiftning eller frivilliga överenskommelser som innebär vissa begränsningar av rökningen i serveringar. Ofta anges att restauranger av viss storlek skall ha rökfria bord eller rökfria zoner.
I USA regleras rökning på restauranger och liknande i allmänhet genom kommunal eller delstatlig lagstiftning. Vid mitten av 1990-talet hade mer än 35 amerikanska städer infört total rökfrihet på restauranger, och utvecklingen fortsätter i samma riktning. Fr.o.m. 1995 förbjöds exempelvis rökning i praktiskt taget samtliga restauranger i staden New York, och 1998 förbjöds rökning i restauranger (inkl. barer) i hela delstaten Kalifornien.
I Kanada har minst 40 kommuner infört föreskrifter om rökfritt på restauranger. I delstaten British Columbia trädde i år en delstats-
Författningskommentar 199
lagstiftning i kraft, som föreskriver att restauranger och barer skall vara rökfria.
Även i andra delar av världen förekommer regler som begränsar rökningen i restauranger. Nya Zealand har t.ex. sedan 1990 en lag som föreskriver att restauranger med ett rum måste hålla halva rummet rökfritt medan restauranger med flera rum måste hålla minst ett av dessa rökfritt. I Malaysia och Singapore är rökning förbjuden i lokaler (inkl. restauranger) som har luftkonditionering.
I Australien införde delstaten New South Wales (omfattande bl.a. Sydney) från september år 2000 med omedelbar verkan rökförbud på alla caféer och restauranger. Barer och uteserveringar är undantagna, men förbudet gäller i köpcentra, i gallerior och på kasinon. Även pubar, nattklubbar och hotell omfattas, men har fått tolv månader på sig att genomföra förändringen. Personer som bryter mot rökförbudet straffas med böter på motsvarande 3 000 kronor. Föreståndare för restauranger och caféer där gäster tillåts röka kan få böter på 6 000 kronor, medan det företag som äger näringsställena kan avkrävas böter på motsvarande 30 000 kronor.
Det är ännu för tidigt att uttala sig om resultaten av de lagskärpningar som nyligen skett i våra grannländer Norge och Finland. Erfarenheterna av rökfritt på restauranger har dock studerats i främst USA. En serie studier som utförts vid University of California har t.ex. visat att införandet av rökfritt inte haft någon negativ inverkan på turistnäringen i delstaten. Rökförbudet hade heller ingen negativ effekt på besöksfrekvens, försäljning eller lönsamhet inom restaurangbranschen. Snarare har man – t.ex. i en motsvarande studie av rökförbudet i New York – funnit ökad tillströmning av gäster när miljön görs rökfri.
Remissinstansernas svar på kommitténs fråga om rökfritt på restauranger
I sitt delbetänkande ”Hälsa på lika villkor” (SOU 1999:137) lyfte kommittén bl.a. fram tolv riktade diskussionsfrågor som man önskade få särskilt belysta av remissinstanserna. En av dessa frågor gällde rökfritt på restauranger. Kommittén skrev:
”För att minska den passiva rökningen för restaurangpersonal och obehaget för många gäster, samt att förhindra att ungdomar börjar röka genom att de besöker caféer och restauranger, har kommittén formulerat två alternativa förslag. Det ena alternativet innebär total tobaksfrihet på alla restauranger och caféer och det andra alternativet innebär i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen om det inte stör andra gäster. Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämpligast?”
200 Författningskommentar SOU 2000:91
Under remissförfarandet på betänkandet inkom ca 240 remissvar. Av dessa valde drygt 80 att kommentera frågan om rökfrihet på restaurang. Bland dessa är en majoritet mer eller mindre tydligt uttalat för ett totalförbud avseende tobaksrökning på restaurang. Resten förordar alternativ två utom i några få fall. Kommentarerna från instanserna skiljer sig åt. Här redovisas några exempel.
Arbetarskyddsstyrelsen ser framför allt till de negativa konsekvenser som rökning har på personalens arbetsmiljö. Folkhälsoinstitutet anser att restauranger bör omfattas av samma regler som andra gemensamhetslokaler, eventuellt med möjlighet till begränsade undantag. Motivet är restauranganställdas rätt till rökfri arbetsmiljö, att restaurangmiljön fungerar som trendsättare för ungdomar och att restauranger bör vara tillgängliga för dem som får obehag eller besvär av rökig luft.
Flera instanser, såsom, Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Hjärtoch Lungsjukas riksförbund, anger solidariska och sjukdomsförebyggande skäl. Hjärt- och Lungsjukas riksförbund säger att ”lojaliteten med de som inte röker, allergiker, lungsjuka och andra som inte tål att vistas i rökiga miljöer samt alla som arbetar inom restaurangbranschen, måste vara större än att tillgodose nikotinbegäret hos minoriteten av befolkningen som röker”.
Flera instanser anser att det är en rättighet, och en självklarhet att en miljö där man intar mat och dryck inte skall utsättas för rök. TCO och Vårdförbundet förespråkar rökfrihet på restauranger. LO har inställningen att rökfrihet på restauranger är en viktig arbetsmiljöfråga.
Flera kommuner och landsting förespråkar att rökning på restauranger förbjuds. De skäl som anges varierar, men oftast handlar det om rättigheten för alla människor – och restauranganställda i synnerhet – att vistas i en rökfri miljö. De kommuner och landsting som förordar rökfrihet är landstingen i Kronoberg, Halland, Kalmar, Västra Götaland, Uppsala län, Värmland, Västmanland och Västernorrland, samt Borlänge, Enköpings, Falkenbergs, Finspångs, Forshaga, Helsingborgs, Laholms, Oxelösunds, Sollefteå, Sunne, Umeå och Västerås kommuner.
Många kommuner, länsstyrelser och landsting vill ha rökfrihet och en skärpning av tobakslagen, men är tveksamma till totalförbud. Det gäller t.ex. för Eskilstuna, Gnosjö, Göteborgs, Karlstads, Kungälvs, Linköpings, Luleå, Uddevalla, Trollhällans och Söderköpings kommuner, länsstyrelsen i Skåne och Västerbottens län, samt landstingen i Jönköping, Sörmland, Östergötland, Norrbotten och Örebro.
En instans är helt emot förändringar av tobakslagen. Det är Sveriges Hotell- och Restaurangägare som anser att nuvarande lagstiftning är fullt tillräcklig, och pekar på hur ett tobakspreventivt arbete i mycket kan byggas på frivillighet.
Författningskommentar 201
Kommitténs överväganden och förslag
Kommittén föreslår att tobakslagen skall ändras så att rökning på restauranger och andra serveringsställen förbjuds. Förslaget motiveras av hänsyn till personalen och av hänsyn till gästerna. Passiv rökning innebär allvarliga hälsorisker vid långvarig exponering. Tobakslagen innehåller en regel om att arbetsgivaren skall svara för att ingen arbetstagare mot sin vilja utsätts för passiv rökning i den lokal där han är verksam. Denna regel har dock hittills inte gällt serveringsutrymmen.
Kortvarig exponering kan också innebära mer begränsade hälsorisker eller obehag, i synnerhet för personer med astma/allergi, känsliga luftrör eller andra särskilda svårigheter. Kommittén anser det därför rimligt att rökning är förbjuden i lokaler som skall vara tillgängliga för alla. Tobakslagen innehåller redan förbud mot rökning i t.ex. allmänna färdmedel, lokaler där det anordnas allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar, samt i lokaler dit allmänheten har tillträde (frånsett särskilda rum eller utrymmen som särskilt avsatts för rökning i delar av lokalerna).
Tobakslagen innehåller också ett än mer strikt förbud mot rökning i lokaler för barn och ungdom. Så tillåts rökning t.ex. inte i skolor t.o.m. gymnasienivån. Skyddet för barn och ungdom är också mer långtgående genom att även omfatta miljöer utomhus, t.ex. skolgårdar.
De allvarliga hälsoriskerna av passiv rökning är således i första hand ett hälsoproblem för dem som arbetar i rökiga lokaler. Om normal arbetarskyddslagstiftning skulle tillämpas på miljötobaksrök, skulle rökning vara totalt förbjuden i alla arbetslokaler, eftersom röken innehåller ämnen som är cancerframkallande. När tobakslagen tillkom bedömdes dock att ett totalt förbud mot rökning i arbetslokaler skulle vara en alltför långtgående åtgärd. I stället infördes, som framgått, en lagregel som ålägger arbetsgivare att se till att ingen mot sin vilja utsätts för passiv rökning i sin arbetslokal. Det gjordes därvid undantag för restauranger och andra serveringsställen.
Nuvarande regler för rökning i restauranger innebär att serveringsställen med 50 sittplatser eller mer skall hålla en del av platserna rökfria. För serveringsställen med färre platser är det innehavarens sak att avgöra om rökning skall tillåtas, och i så fall i vilken utsträckning
Kommittén finner inget skäl till att reglerna för rökning i restauranger och andra serveringslokaler skall vara mer tillåtande än de regler som gäller för andra lokaler dit allmänheten har tillträde. Restaurangerna har av tradition varit en miljö där rökning varit tillåten, men detsamma gäller för många andra miljöer, t.ex. sammanträdesrum, arbetsplatser, olika slag av väntrum och vissa allmänna färdmedel, som numera är rökfria. Det står klart att en stor del av restaurangbesökarna
202 Författningskommentar SOU 2000:91
besväras av den rökiga miljön, medan de som anser att rökning skall vara helt tillåten utgör en minoritet.
Det har framförts farhågor om att rökfri miljö på restaurangerna skulle innebära ett bortfall av kunder och därmed innebära ett ekonomiskt avbräck för näringsidkarna. Utländska erfarenheter ger dock inget stöd för sådana farhågor. Man kan vidare utgå ifrån att en rökfri miljö på restauranger bör innebära ett tillskott av kundgrupper som idag undviker att gå på restaurang därför att miljön är rökig, t.ex. personer som är känsliga för rök, barnfamiljer m.fl. Det faktum att en stor majoritet av befolkningen numera är rökfri talar i samma riktning.
Kommittén föreslår således att restauranger och andra serveringsställen skall omfattas av den grundregel om rökfritt som gäller för andra lokaler dit allmänheten har tillträde. Liksom i fråga om dessa lokaler, bör det öppnas en viss möjlighet att tillåta rökning i någon eller några delar av lokalerna som särskilt avsätts för detta. Av hänsyn till att lokalerna är arbetsplatser bör dock möjligheterna att tillåta rökning begränsas i något större utsträckning än för andra allmänna lokaler. Det är också viktigt att tillsynsverksamheten skall vara så enkel som möjligt. Således bör rökning endast kunna tillåtas i separata rum som särskilt avsätts för rökning. Sådana rum skall vara beskaffade så att röken inte sprids till övriga delar av lokalen. Ett rum där rökning tillåts skall vidare vara beläget så att arbetstagare och gäster inte måste vistas där eller passera genom det för att nå andra delar av lokalerna eller liknande. Att dessa rum särskilt avsätts för rökning innebär således även att servering eller annan verksamhet inte skall bedrivas där.
Dessa krav kan självfallet innebära vissa kostnader för t.ex. ombyggnad för den som inrättar ett rökrum. Detta får beaktas vid näringsidkarens överväganden om huruvida rökning skall tillåtas. Kommitténs förslag innebär dock ingen skyldighet för någon näringsidkare att inrätta rökrum. Mot denna bakgrund finner kommittén att någon närmare beräkning av kostnaderna för detta inte erfordras från kommitténs sida.
Författningskommentar 203
Författningskommentar
2 § första stycket 6 - 7
Punkten 6 ersätter de nuvarande bestämmelserna i 4 § andra stycket enligt vilka serveringslokaler, restauranger och serveringställen undantas från rökförbudet enligt bestämmelserna i 2 § sista stycket. Ändringen innebär att denna punkt tillförs en bestämmelse om rökförbud i restauranger och serveringställen. Hänvisningen i 7 innebär i sak ingen förändring.
4 § andra stycket
Ändringen innebär att andra stycket utgår. Bestämmelsen i paragrafen kommenteras i kommentaren till 2 § första stycket 6 och 6 §.
6 §
Restauranger och andra serveringställen skall omfattas av grundregeln om rökfrihet som gäller för andra lokaler dit allmänheten har tillträde. Liksom ifråga om dessa lokaler bör det öppnas en viss möjlighet att tillåta rökning i något eller några rum i lokalerna, som särskilt avsatts för detta. Rökning kan dock endast tillåtas där lokalernas beskaffenhet gör det möjligt att förhindra att röken sprids till andra delar av lokalen, dvs. i ett särskilt rum. Sådana rum skall vara belägna så att det inte är nödvändigt för arbetstagare eller besökare att vistas i dem eller passera genom dem för att nå andra delar av lokalerna. Att rum avsätts för rökning innebär vidare att servering eller annan verksamhet inte skall bedrivas där. Detta hindrar dock inte att tillfälliga arbetsinsatser, t.ex. städning, får ske när rökning inte pågår i lokalen.
Bestämmelsen har i paragrafen utförligt kommenterats i den allmänna motiveringen.
204 Författningskommentar SOU 2000:91
8.4 Förslaget till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) med avseende på licenssystem för detaljhandel med tobak
Allmän motivering
Sammanfattning
Kommittén föreslår att detaljhandel med tobaksvaror endast skall få bedrivas av den som erhållit säljtillstånd. Sådana tillstånd skall utfärdas av kommunen som också får besluta om villkor för tillståndet och om avgifter för handläggningen om frågor om säljtillstånd. Kommunen skall också besluta om återkallelse av säljtillstånd, t.ex. om en näringsidkare systematiskt säljer tobak till minderåriga. I första hand skall man dock söka åstadkomma rättelse genom varningar eller förelägganden och förbud som kan förenas med vite.
Kommittén föreslår också att det öppnas möjlighet för kommunerna att ta ut avgifter för sin tillsyn enligt tobakslagen.
Allmän motivering till lagförslaget
Tobakshandel är sedan 1960-talet en s.k. fri näring, vilket innebär att i princip alla näringsidkare kan sälja tobak. Tobaksvaror har också blivit en av de mest lättillgängliga produkterna i samhället och säljs inte enbart i tobaksaffärer utan även i livsmedelsbutiker, kiosker, bensinstationer, restauranger, gatukök osv.
Före 1960-talet rådde helt andra förhållanden. Från år 1915 fanns ett statligt monopolföretag, Svenska Tobaksmonopolet, som under lång tid hade ensamrätt på produktion, import och partihandel av tobak. Under 1940-talet och en tid därefter hade monopolet även kontroll över detaljhandeln, genom att tobaksvaror endast fick säljas av återförsäljare som i särskild ordning hade ”antagits” av monopolet. Under denna tid såldes tobak således endast i speciella tobaksaffärer. Det statliga monopolet avskaffades under 1960-talet, varvid tobaksvaror i ökande grad började saluhållas av andra butiker, t.ex. användes cigaretter som särskild lockvara i vissa klädbutiker.
Den ökade kunskapen om rökningens skadeverkningar har därefter lett till vissa restriktioner för detaljhandeln med tobak. Ett exempel på detta är att marknadsföring av tobaksvaror på säljställen endast får ske med iakttagande av s.k. särskild måttfullhet. Den hittills mest långt-
Författningskommentar 205
gående förändringen skedde då det genom en ändring av tobakslagen fr.o.m. år 1997 infördes ett förbud mot att sälja tobaksvaror till barn under 18 år.
Tillgängliga data tyder dock på att åldersgränsen inte efterlevs på ett tillfredsställande sätt. I den undersökning om skolelevers drogvanor som årligen genomförs av CAN (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning) framgår t.ex. att en majoritet av tobaksanvändarna i grundskolans årskurs 9 även efter år 1997 själva kan köpa tobak. År 1999 uppgav t.o.m. fler ungdomar än tidigare (över 80 % av de som röker) att de vanligen köpte sina cigaretter själva. De särskilda utvärderingar som gjorts i anslutning till åldersgränsens införande tyder visserligen på att den lagfästa åldersgränsen efterlevs något bättre än den frivilliga åldersgräns som en del butiker började tillämpa under åren 1995–1996, men förändringarna är små. I provinköpsstudier före år 1997 ledde drygt 90 % av försöken till att minderåriga kunde köpa, medan motsvarande siffra i studier efter år 1997 låg på drygt 80 %.
Den omedelbara tillsynen över att åldersgränsen efterlevs åvilar kommunen, medan länsstyrelsen svarar för den regionala tillsynen. Den centrala tillsynsmyndigheten, Socialstyrelsen, lät år 1998 genomföra en studie av hur tillsynen organiserats och fungerar. Resultaten visar att tillsynen sker med varierande intensitet på såväl läns- som kommunnivå. Få länsstyrelser arbetar aktivt med den nya uppgiften. Länsstyrelserna har inte under 1998 och 1999 avsatt några särskilda medel för uppgiften. Flertalet länsstyrelser önskar någon form av stöd, t.ex. ekonomiska resurser eller handledning, för att genomföra uppdraget. Inom kommunerna finns stora variationer med avseende på hur tillsynen praktiskt genomförs. I cirka en femtedel av kommunerna bedrivs tillsyn vid externa klagomål. I resterande kommuner sker tillsynen aktivt. Vanligt förekommande är att tillsynen sker i samband med annan tillsynsverksamhet. Det är en mindre andel (ca 15 %) av de kommunala nämnderna som avsatt nya medel för tillsynen. Merparten av kommunerna (77 %) saknar register över försäljningsställen för tobak i kommunen. Kommunerna beskriver ofta att det saknas tillräckliga resurser för ett effektivt tillsynsarbete.
Det är självfallet orealistiskt att tro att åldersgränser kan tillämpas fullt ut. Det är svårt för affärsanställda att bedöma ungdomars ålder, i synnerhet i stressade arbetssituationer. Precis som när det gäller andra åldersgränser, kommer åldersgränsen för tobaksvaror inte att kunna tillämpas så strikt att inte några ungdomar någon gång kan köpa tobak innan de uppnått den lagstadgade åldern. Det är trots detta mycket angeläget att tillgängligheten för ungdomar begränsas.
Av erfarenhet vet man att det finns en del handlare som mer eller mindre avsiktligt negligerar åldersgränsen och regelbundet säljer tobak
206 Författningskommentar SOU 2000:91
till minderåriga. I vissa fall torde det röra sig om handlare som är oseriösa även i övrigt, t.ex. genom att sälja smugglade eller stulna tobaksvaror. Såväl smugglingen av tobak som stölder av tobaksvaror har – såvitt man kan bedöma – ökat under senare år. De åtgärder som vidtogs under år 1998 för att motverka smuggling hade uppenbarligen viss effekt i fråga om den verksamhet som bestått i postorderköp (t.ex. via Internet) och gränshandel. Däremot finns det inga direkta tecken på att den storskaliga kriminella smugglingen skulle ha minskat.
Erfarenheter i andra länder
Licens- eller tillståndssystem för detaljhandel med tobak finns för närvarande i flera länder. De varierar dock avsevärt vad gäller såväl motiven till som i fråga om utformningen av systemen.
I Frankrike finns ända sedan 1800-talet ett nationellt monopol för tobakshandeln. Tobak säljs enbart i ”buraux de tabac” av detaljhandlare som godkänts av landets finansdepartement samt i viss utsträckning av restauranger som har en särskild licens. All distribution sköts i praktiken av ett nationellt företag. Systemet anses vara en viktig förklaring till att cigarettsmugglingen i Frankrike har väsentligt mindre omfattning än i grannländerna, trots att dessa i allmänhet har lägre cigarettpriser än Frankrike.
I USA har 46 delstater bestämmelser om licenskrav för detaljhandel med tobak. Ofta är de av rent administrativ karaktär. Åtminstone fyra delstater, däribland t.ex. Utah och Massachusetts, har dock bestämmelser som innebär att en licens kan återkallas om handlaren säljer tobak till minderåriga. Ytterligare stater har regler om indragning av licens på grund av andra brott. I Australien finns delstatliga system med licenskrav för detaljhandel och även partihandel med tobak. Alla delstater har något slag av licenssystem och avgifterna ger ofta betydande inkomster. Motsvarande system finns även i några delstater i
Kanada. Licenssystemen är ofta av administrativ karaktär och syftar till att ha kontroll över detaljhandeln i syfte att underlätta och finansiera tillsynen. Straffen för försäljning till minderåriga utgörs mestadels av böter och ibland tillfälliga försäljningsförbud.
Begränsningar i handeln med andra varor eller tjänster
Det är inte ovanligt att samhället reglerar handeln med varor eller tjänster som kan vara förknippade med risker för t.ex. hälsa eller miljö. Ett exempel som har många paralleller med tobakshandeln gäller
Författningskommentar 207
detaljhandeln med alkoholdrycker. Försäljning av alkohol får endast ske i särskilda butiker tillhöriga ett statligt monopolföretag, Systembolaget AB. Även tillverkning, import, utskänkning etc. är strikt reglerade och bl.a. förenade med tillståndstvång. Detaljhandelsmonopolet är en grundsten i den svenska alkoholpolitiken och har kraftfullt försvarats mot nya utmaningar, bl.a. i EG-domstolen.
Ett annat exempel gäller läkemedel, som endast får säljas i inrättningar som tillhör ett statsägt monopolföretag, Apoteket AB. Monopolet gäller även receptfria läkemedel. Det finns vidare omfattande regleringar som gäller saluhållande av livsmedel, bl.a. regleras lokalernas beskaffenhet, personalhygien m.m. Detaljhandelslokaler, dvs. livsmedelsbutiker och dylikt, skall efter särskild ansökan godkännas av en tillsynsmyndighet (t.ex. kommunal nämnd) för att få tas i bruk. Överlåtelser, ombyggnader etc. måste anmälas till tillsynsmyndigheten som också har rätt att ta ut avgifter för tillsynen.
Ett annat exempel gäller solarier. För innehav och användning av solarium, annat än privat i hemmet, krävs tillstånd från Statens strålskyddsinstitut (SSI) enligt strålskyddslagen (1988:220). För s.k. kosmetiska solarier krävs inget tillstånd, men den som bedriver verksamhet där solarium upplåts till allmänheten skall se till att de regler som meddelats i en särskild förordning från SSI (SSI FS 1988:2) följs. Verksamheten skall bl.a. anmälas till resp. kommuns miljö- och hälsoskyddsförvaltning eller motsvarande. Råd och information, utformat enligt SSI:s förordning, skall finnas anslaget på eller intill varje solarium. SSI kan överlåta tillsynen över efterlevnaden till en kommun, om kommunen frivilligt åtar sig denna tillsyn. För sådan tillsyn kan kommunen ta ut avgifter som motsvarar kommunens kostnader av dem som bedriver verksamheten.
Många fler exempel skulle kunna anföras. Denna kortfattade redogörelse torde emellertid vara tillräcklig för att visa att det inte är ovanligt eller oskäligt att ställa upp tillståndskrav och liknande för handel med varor eller tjänster som kan innebära risker för hälsa eller miljö.
Tidigare behandling av frågan om tillståndskrav för tobakshandel
Ett förslag om införande av kommunala säljtillstånd återfanns i det underlag till nationell handlingsplan mot tobak som Folkhälsoinstitutet i januari 1999 överlämnade till regeringen och som senare överlämnades till Nationella folkhälsokommittén. Institutets förslag överensstämmer i huvudsak med kommitténs förslag nedan.
208 Författningskommentar SOU 2000:91
Institutets förslag till handlingsplan har remissbehandlats. Ungefär hälften av de remissinstanser som uttalat sig i frågan om säljtillstånd eller om handlingsplanen i dess helhet, stöder förslaget. Till dessa hör bl.a. Socialstyrelsen och Konsumentverket. Ett femtontal instanser, inkl. Konkurrensverket och Marknadsdomstolen avstyrker förslaget. Här nedan ges några exempel på remissyttranden.
Konsumentverket, Landstingsförbundet, Hallsbergs kommun, Cancerfonden, Riksförbundet VISIR och Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund stöder förslaget utan vidare kommentarer. Socialstyrelsen stöder likaså förslaget att införa säljtillstånd eftersom tillsynen av åldersgränsen då kan underlättas. Styrelsen varnar dock för att tobaksbranschen ofta lyckas vända restriktioner till sin fördel samt anför att förslaget till straffsanktioner är onödigt komplicerat. Svenska Kommunförbundet är positivt under förutsättning att tillsynen avgiftsfinansieras. Handelsanställdas Förbund anför särskilt att tillstånd skall ges till butiksinnehavaren och att denna skall vara juridiskt ansvarig för att reglerna om tobaksförsäljning följs. De påpekar att det idag är butikspersonalen som åtalas om tobak lämnas ut till den som är yngre än 18 år.
Kammarrätten i Göteborg och Marknadsdomstolen avstyrker förslaget med hänvisning till att underlaget för tillståndskravet är bristfälligt. Även Konkurrensverket är negativt till förslaget och anför som grundläggande utgångspunkt att näringsfrihet bör råda om inte tungt vägande skäl talar för en inskränkning av den. Internationella handelskammarens svenska Nationalkommitté, Göteborgs stad, Svenska Tobaksbranschföreningen, Annonsörsföreningen, Svenska tidningsutgivareföreningen, Petroleumhandelns Riksförbund, Sveriges Livsmedelshandlareförbund, Philip Morris AB och Sveriges Hotell- och Restaurangföretagare avstyrker främst med tanke på den omfattande byråkrati som förslaget enligt dem skulle leda till. Svensk Handel och Tjänsteföretagen anför att systemet skulle kräva uppbyggnad av en gigantisk kontrollorganisation som inte är motiverad. ICA-förbundet avstyrker förslaget med motiveringen att det inte skulle komma över den illegala tobakshanteringen men avsevärt öka kostnader och administration för både den etablerade handeln och kommunerna.
Kommitténs överväganden och förslag
Kommittén har föreslagit särskilda folkhälsomål med bl.a. inriktning på att kraftigt minska tobaksbruket bland barn och ungdom. Tobaksbruket utgör ett av de allra största folkhälsoproblemen, och det finns från folkhälsosynpunkt således starka skäl att minska tobaksvarornas till-
Författningskommentar 209
gänglighet för barn och ungdom. Efterlevnaden av den lagfästa åldersgränsen vid försäljning måste förbättras avsevärt.
Säljtillstånd
Mot denna bakgrund finns det enligt kommitténs mening flera skäl att förstärka kontrollen över tobaksförsäljningen. I första hand bör man av hälsoskäl öka möjligheterna att ingripa mot handlare som säljer tobaksvaror till barn och ungdom. Det finns också anledning att förstärka tillsynen såväl för att bidra till att bekämpa handel med smuggelcigaretter som för att få större möjligheter att följa hur marknadsföringen av tobaksvaror vid säljställen utvecklas. Den seriösa tobakshandeln, där man inte säljer tobak till barn och inte befattar sig med smuggel- eller stöldgods m.m., bör få samhällets stöd att undgå illojal, snedvridande konkurrens från oseriösa handlare.
Mot denna bakgrund finner kommittén att det bör införas ett system där tobaksvaror endast får saluhållas av den som har fått ett särskilt säljtillstånd.
Förslaget om säljtillstånd tar sikte på detaljhandel med tobak. Det är enligt kommitténs mening befogat att ställa krav på den som säljer tobak som liknar de krav som ställs på den som serverar alkohol. På samma sätt som när det gäller alkoholservering, bör således kommunerna få rätt att efter ansökan meddela säljtillstånd. Innan tillstånd utfärdas bör kommunen förvissa sig om att näringsidkaren ifråga är seriös, strävar efter att följa gällande lagstiftning och har den kunskap som behövs för hanteringen. Den som bryter mot lagstiftningen bör kunna få sitt säljtillstånd indraget.
Genom ett system med säljtillstånd får kommunen naturligt en god överblick över vilka näringsidkare som säljer tobak. Detta förbättrar kommunens möjligheter att nå dem med information om tobakslagen m.m.
Man kan fråga sig om ett system med säljtillstånd är förenligt med EG-rätten, särskilt med artikel 30 i Romfördraget som i princip förbjuder kvantitativa importrestriktioner mellan medlemsstaterna samt åtgärder med motsvarande verkan. Praxis i EG-domstolen, särskilt det s.k. Keck-målet från år 1993, talar dock för att nationella bestämmelser om vad domstolen kallar ”certain selling arrangements” är förenliga med artikel 30. Det krävs att de nationella bestämmelserna gäller lika för alla som driver handel i landet och att de påverkar marknadsföringen av såväl inhemska varor som varor från andra medlemsländer.
För systemets förenlighet med EG-rätten talar också det faktum att ett liknande system finns i Frankrike. Likaså har Sveriges reglering av
210 Författningskommentar SOU 2000:91
alkoholhanteringen, med licenser för tillverkning, import och partihandel samt statligt detaljhandelsmonopol, i EG-domstolen funnits vara förenligt med EG-rätten. Det torde alltså sammantaget inte finnas några skäl till varför en väsentligt mindre långtgående reglering av tobakshandeln skulle strida mot EG-rätten.
Ett system med säljtillstånd innebär ett visst hinder för företagsamheten, t.ex. bland s.k. småföretagare. Kommittén hyser förståelse för att myndigheter och branschorganisationer kan motsätta sig detta slags inskränkningar. Enligt kommitténs mening väger dock hänsynen till folkhälsan tyngre. Åldersgränsen vid tobaksköp infördes särskilt för att skydda barn och ungdomar mot tobaksbrukets skadeverkningar. Det är ytterst angeläget att efterlevnaden av och tillsynen över åldersgränsen förbättras.
Systemet med säljtillstånd har därutöver positiva aspekter för företagsamheten genom att det kan bidra till att gynna seriösa näringsidkare och skydda mot illojal konkurrens.
Införande av säljtillstånd medför också en viss ökad administration för såväl kommuner som näringsidkare. Detta bör för kommunens del vägas mot vinster i form av förbättrade förutsättningar för en rationell tillsyn samt det resurstillskott som de nedan föreslagna tillsynsavgifterna kan medföra. En del kommuner har framfört farhågor om att tillsynsavgifter ändå aldrig fullt ut kan täcka kommunens kostnader för tillsynen. Mot detta står att kommitténs förslag nedan innebär att avgifter också kan tas ut för sådan tillsyn som redan idag åligger kommunerna utan möjlighet till avgiftsfinansiering.
För näringsidkarnas del innebär förslaget likaså vissa kostnader och ökad administration. När det gäller hanteringen av säljtillstånd bör det beaktas att detta i flertalet fall torde vara en engångskostnad som på lång sikt är försumbar. När det gäller tillsynsavgifter i övrigt torde kostnadsökningen vara måttlig.
Den som efter lagbrott mister sitt tillstånd att sälja tobak, drabbas självfallet hårt i sin näringsverksamhet. Några liknande påföljder, t.ex. tillfälliga säljförbud, finns inte i nuvarande tobakslag. Det har tidigare bedömts föra för långt att kunna använda säljförbud. I motsats till den som drabbas t.ex. av säljförbud för öl, kan ett säljförbud för tobak i en del fall medföra att hela rörelsen hotas.
Argumentet är dock inte tillämpligt för alla säljställen. Livsmedelsaffärer, bensinstationer, restauranger, gatukök m.fl. torde i allmänhet inte drabbas så hårt att hela verksamheten hotas om de mister sitt säljtillstånd för tobak, även om det självfallet utgör ett avbräck. Problem drabbar i första hand de säljställen där tobak svarar för huvuddelen av omsättningen. Tanken är dock inte att indragning av säljtillstånd skall drabba en näringsidkare på grund av enstaka misstag
Författningskommentar 211
eller förseelser. Vid allvarliga överträdelser, t.ex. i form av systematisk försäljning till minderåriga, är det dock motiverat att ingripa kraftfullt.
Avgörande är således att en skärpt kontroll av detaljhandeln med tobak är ett verksamt sätt att få förbudet mot försäljning till barn respekterat och efterlevt. Ett system med säljtillstånd ger också bättre kontroll över reklamen på säljställen. I samband med tillståndsgivningen finns det vidare möjligheter att se till att den som får säljtillstånd har tillräcklig utbildning om lagstiftningen och bakgrunden till denna. Den skärpta kontrollen gör det också lättare att bekämpa annan oseriös eller illegal verksamhet, t.ex. befattning med smuggeloch stöldgods.
Den nuvarande situationen vad gäller tillsyn enligt tobakslagen har beskrivits ovan. För kommunerna innebär det nu framlagda förslaget ett utökat tillsynsansvar, utöver det de redan har beträffande rökfri miljö i offentliga byggnader, gemensamhetslokaler och lokaler dit allmänheten har tillträde respektive i fråga om åldersgränsen vid tobaksköp. Kommunerna får också ansvaret för det föreslagna systemet med säljtillstånd för detaljhandel med tobak.
Denna tillsyn kan till stora delar samordnas med den tillsyn som redan bedrivs. På vissa säljställen bedrivs redan idag tillsyn enligt exempelvis livsmedelslagen. Och när det gäller hanteringen av säljtillstånd kan den i en del fall samordnas med hanteringen av serveringstillstånd enligt alkohollagen.
Tillsynsavgifter
Det är ofrånkomligt att en effektivisering av den kommunala tillsynen kräver ökade resurser. Det blir bl.a. nödvändigt att upprätta kommunala register över de säljställen för tobak som finns i kommunen. Även kommunernas handläggning av frågor rörande säljtillstånd kommer att kräva ökade resurser.
Stora delar av den kommunala tillsynen är f.n. avgiftsfinansierad. Det gäller t.ex. livsmedelstillsyn eller tillsyn enligt miljöbalken. Det finns en uppenbar risk att den tillsyn som inte ens delvis kan finansieras med avgifter, blir lägre prioriterad.
Mot denna bakgrund finner kommittén att tillsynen bör få ökade resurser genom införande av tillsynsavgifter. Enligt kommitténs mening bör all kommunal tillsyn enligt tobakslagen kunna avgiftsbeläggas. Det gäller såväl redan befintlig tillsyn, t.ex. beträffande offentliga lokaler, som de tillsynsinsatser som föranleds av kommitténs förslag till skärpta regler om rökfritt i restauranger och andra serveringar. Således bör kommunerna kunna besluta om tillsynsavgifter
212 Författningskommentar SOU 2000:91
enligt tobakslagen. Liksom för andra tillsynsavgifter bör de utgå enligt sedvanliga principer om självkostnad, likställighet m.m.
Tillsynsavgifterna innebär självfallet en utgift för näringsidkarna. Enligt kommittén kommer denna kostnadsökning att vara måttlig. Enligt kommunernas taxor för miljöskyddstillsyn utgör tillsynsavgifterna idag 250–800 kronor per timme för den faktiska tillsynen. Avgiften för livsmedelstillsyn i butiker varierar mellan 1 500–9 000 kronor per år, beroende på butikens storlek m.m. Det torde inte möta något hinder för kommunerna att besluta om differentierade taxor som också tar hänsyn till om tobakstillsynen samordnas med annan tillsyn.
Författningskommentar
12 § a
Paragrafen innehåller de bestämmelser om åldersgräns vid köp av tobaksvaror som f.n. finns i 12 §.
12 § b
I paragrafen anges ett krav på säljtillstånd för den som vill bedriva detaljhandel med tobaksvaror. Paragrafen innehåller även bestämmelser om meddelande och återkallelse av säljtillstånd. Av 12 § b följer att detaljhandel med tobaksvaror får bedrivas endast av den som har fått sådant tillstånd.
Med detaljhandel avses här, liksom i bl.a. alkohollagen (1994:1738), försäljning till konsumenter. Annan försäljning, t.ex. från producent till partihandel, eller import av tobaksvaror berörs inte.
I begreppet detaljhandel ligger att det är fråga om försäljning i näringsverksamhet. Annan försäljning, t.ex. en enskild konsuments vidareförsäljning till en annan konsument, faller utanför regleringen.
Med tobaksvaror avses liksom i tobakslagen i övrigt cigaretter, cigariller, cigarrer, piptobak, rulltobak, snus, tuggtobak, råtobak och andra produkter som innehåller tobak. Däremot avses inte produkter som inte innehåller tobak utan endast något ämne ur tobak, exempelvis läkemedel för rökavvänjning som innehåller nikotin.
I andra stycket anges att ett säljtillstånd skall avse en viss lokal eller ett annat avgränsat utrymme (säljställe). En näringsidkare som har flera olika säljställen får således söka tillstånd för vart och ett av dem.
Enligt tredje stycket prövas frågor om säljtillstånd av den kommun där säljstället är beläget. Det ankommer på kommunfullmäktige att av-
Författningskommentar 213
göra vilken nämnd eller motsvarande som skall handlägga tillståndsärendena. Här sägs också att ansökan om säljtillstånd skall göras skriftligen hos kommunen. En näringsidkare som har säljställen inom flera kommuner får ansöka om tillstånd i var och en av dessa. Enligt tredje stycket får vidare kommunerna möjlighet att ta ut en avgift för prövningen av frågor om säljtillstånd. I överensstämmelse med vad som gäller för liknande avgifter på andra områden ankommer det på kommunfullmäktige att bestämma grunder för avgiften. Betalningsskyldig blir dels den som har gjort ansökan om säljtillstånd, dels den som har fått sådant tillstånd.
Fjärde stycket innehåller bestämmelser om förutsättningarna för meddelande av säljtillstånd. Bestämmelserna har utformats efter förebild av reglerna om serveringstillstånd i 7 kap. 7 § alkohollagen (1994:1738).
I stycket sägs till en början att säljtillstånd får ges endast till den som visar att han med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att bedriva detaljhandel med tobaksvaror.
Sådana omständigheter som skall beaktas utöver den sökandes personliga och ekonomiska förhållanden kan vara om den verksamhet som näringsidkaren bedriver vid sidan om den tilltänkta tobakshandeln särskilt vänder sig till barn och ungdom eller om säljstället ligger i nära anslutning till en skola. Det torde i princip vara olämpligt att tobaksvaror säljs i leksaks- eller godisaffärer.
Enligt vad som vidare sägs i fjärde stycket skall vid tillståndsprövningen särskild hänsyn tas till om sökanden kan förväntas följa tobakslagens bestämmelser om handel och marknadsföring och om sökanden i övrigt är laglydig och benägen att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna. Ett grundläggande krav är alltså att näringsidkaren känner till bestämmelserna om förbud mot försäljning av tobaksvaror till ungdomar under 18 år, liksom bestämmelserna om marknadsföring av tobak. På samma sätt som när det är fråga om serveringstillstånd enligt alkohollagen bör det i princip vara uteslutet att ge säljtillstånd till den som är restförd för skatter och liknande.
Enligt femte stycket får kommunen i samband med ett beslut om säljtillstånd eller senare meddela de villkor som kan behövas. Det kan vara fråga om både villkor som underlättar tillsynen och villkor som tar sikte på efterlevnaden av tobakslagen. Kommunen kan exempelvis föreskriva att information om säljtillståndet skall anslås på säljstället eller att det skall finnas lämplig skyltning om åldersgränsen vid tobaksköp.
214 Författningskommentar SOU 2000:91
Sjätte stycket innehåller bestämmelser om återkallelse av säljtillstånd. Även här har reglerna om serveringstillstånd i alkohollagen tjänat som förebild (7 kap. 19 § alkohollagen).
Kommunen skall återkalla ett säljtillstånd, om tillståndshavaren inte följer tillämpliga lagbestämmelser och meddelade villkor eller om förutsättningarna för tillstånd enligt 12 § b inte längre föreligger. Kommunen kan dock nöja sig med att meddela näringsidkaren varning, om detta kan anses vara en tillräcklig åtgärd.
I praktiken torde det i första hand vara vid mera flagranta fall av lagöverträdelser och dylikt som det blir aktuellt att återkalla ett säljtillstånd. Det kan exempelvis röra sig om upprepade försäljningar av tobaksvaror till minderåriga eller medveten befattning med stöld- eller smuggelgods. Vid mindre allvarliga överträdelser är det naturligt att kommunen först försöker åstadkomma rättelse genom förelägganden, som kan förenas med vite (enligt bestämmelserna i 20 § tobakslagen, andra och tredje styckena). I många fall finns det också anledning att först pröva om det är tillräckligt med en varning, innan det blir fråga om indragning av säljtillståndet.
Den som bedriver detaljhandel med tobaksvaror utan säljtillstånd kan ådömas straff. En bestämmelse härom har tagits in i 27 §.
23 §
Paragrafen innehåller gällande bestämmelser om tillsyn. Som en nyhet får dock kommunerna i fjärde stycket möjlighet att ta ut en avgift för sin tillsyn enligt lagen. I överensstämmelse med vad som gäller för liknande avgifter på andra områden ankommer det på kommunfullmäktige att bestämma grunder för avgiften. Sedvanliga principer om självkostnad, likställighet etc. skall iakttas.
27 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om ansvar motsvarande de nuvarande reglerna i 27 §. Som en nyhet föreskrivs dock att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bedriver detaljhandel med tobaksvaror utan att ha säljtillstånd döms för grov olovlig tobaksförsäljning till böter eller fängelse i högst två år. Även här har reglerna i alkohollagen tjänat som förebild (10 kap. 2 § alkohollagen).
SOU 2000:91 215
Reservation och särskilda yttranden
Reservation
av ledamoten Leif Carlson (m)
Jag vill först klargöra att ett betänkande om folkhälsa till sin natur alltid blir synnerligen politiskt kontroversiellt. Detta därför att information och åtgärder i denna fråga berör en av samhällets kärnfrågor – relationen mellan stat och individ.
Det föreliggande slutbetänkandet behandlar liksom delbetänkandet folkhälsofrågorna i ett brett perspektiv. Det förmedlar mycket kunskap om hälsoförhållanden och hälsoproblem samt lämnar många förslag som kan bidra till en bättre folkhälsa. De inledande kapitlens resonemang är intressanta bidrag till debatten.
Slutbetänkandets text har dock i viss mån blivit otydligare än delbetänkandet då det gäller att visa på de underliggande värderingar som leder fram till förslagen. Bakgrunden till denna förändring torde delvis vara ett försök att nödtorftigt skyla över befintliga politiska värderingsskillnader inom kommittén m.m.
Resonemangen i betänkandet måste mot den bakgrunden delvis ses i ljuset av delbetänkandet och de omfattande underlagsmaterial som senare presenteras. De många mål som sätts upp är i stort okontroversiella – vem vill inte arbeta för minskad fattigdom och bättre hälsa åt alla. Liksom i delbetänkandet finns dock starka bakomliggande politiska värderingar och ett starkt politiserat folkhälsobegrepp.
Det leder till att betänkandet vid en samlad bedömning av text, förslag, framhållna utmaningar och använda indikatorer är mycket tydligt i sitt försvar av den förda socialdemokratiska politiken med höga skatter, påföljande omfattande bidrag och små inkomstskillnader.
Den socialdemokratiska modellen ses underförstått i betänkandet närmast som en förutsättning för god folkhälsa, varför den bör permanentas. Man vill med åberopande av hälsoskäl styra medborgarna i politiskt ”korrekt” riktning och till av politikerna förespråkade beteen-
216 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
den. Kärnfrågan, i vilken utsträckning staten skall lägga sig i hur medborgarna lever, döljs på ett subtilt sätt.
Betänkandet omfattar mängder av mål, målgrupper, aktörer, åtgärder, utmaningar och indikatorer varför en genomgång i alla enskildheter synes mindre konstruktiv. Detta särskilt som de grundläggande politiska värderingarna är genomgående och påverkar förslagen inom så gott som alla områden.
Jag väljer därför att göra en principiell genomgång där mina invändningar mot analysen tydliggörs. Slutligen behandlar jag några avgränsade frågor av särskilt intresse, nämligen myndighetsstrukturen m.m. på folkhälsoområdet samt arbetet mot missbruk av bl.a. alkohol och tobak.
Sammanfattningsvis kan sägas att de mål som sätts upp i betänkandet oftast är okontroversiella men att samtidigt den väg betänkandets text anvisar samt de indikatorer som används ofta leder fel.
Stödjande eller stjälpande sociala miljöer för individen?
Majoriteten har tyvärr enligt min mening feltolkat betydelsen och implikationerna av att många hälsoskillnader är klass- och inkomstberoende. Feltolkningen leder till slutsatsen att hälsoproblem bäst möts med ökade bidrag och transfereringar samt större offentliga satsningar i utsatta områden. Slutsatsen blir underförstått att människor mår bäst av att även fortsättningsvis i allt väsentligt vara beroende av det allmännas insatser.
Åtgärder som konserverar en förödande hög skattenivå och som låser människorna kvar i utsatta miljöer och i ett beroende av offentlig bidragspolitik löser enligt min uppfattning inga hälsoproblem. Det finns istället ett statistiskt signifikant samband mellan att vara socialbidragstagare och ett upplevt dåligt hälsotillstånd.
Förslag som därför skulle framstått som naturliga, är t.ex. sådana som medför att arbetslösheten minskar genom en avreglering av arbetsmarknaden eller sådana som medför att egna ansträngningar lönar sig bättre genom lägre skatter på inkomst och boende. Några sådana förslag förs emellertid inte fram.
Föreställningen att transfereringssystem kan avhjälpa problem som kommer av en dåligt fungerande arbetsmarknad och en bristande social rörlighet är självbedrägeri. Genom att fokusera på symptomen kan problemen istället fördjupas och hälsoproblemen därmed öka. Det är vad vi sett under de gångna åren. Benägenheten att se bidragssystem som nycklar för att åtgärda hälsoproblem leder fel.
Reservation och särskilda yttranden 217
Jämlik hälsa eller bättre hälsa?
Ett huvudtema i utredningens arbete har varit att hälsan inte är jämlikt fördelad utan att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. I praktiken ställer sig kommitténs majoritet, trots ett mer nyanserat resonemang i de första kapitlen, nu som tidigare bakom en politik som – liksom den hittills förda – är byggd på hög beskattning av alla kombinerat med bidrag till alla samt en minimering av inkomstklyftor som medel mot ojämlikhet i hälsa. Jag delar inte uppfattningen att detta skulle gynna en god folkhälsa.
Inkomstklyftor är – enligt kommitténs majoritet – av ondo och ett skäl till Sveriges goda folkhälsa är den kraftiga inkomstutjämningen. Jag tror inte att försvaret för utjämningspolitiken förbättrar hälsan för de mest utsatta. I de länder som varit mest extrema i frågan om ekonomisk utjämning, t.ex. de gamla öststaterna, var folkhälsan verkligen inte god utan ibland rent av undermålig. I Sverige är det också anmärkningsvärt att inom den sektor som i sitt lönesystem har den största inkomstutjämningen – den offentliga sektorn – är sjukskrivningar och hälsobesvär till synes vanligare än i den privata sektorn där inkomstskillnaderna är större.
Jag tror inte heller att en modell där man gjort i princip alla till välfärdsstatens klienter genom ett generellt välfärdssystem – med stora offentliga utgifter och extrem rundgång i transfereringarna – främjar hälsan. De länder som under 1900-talets senare hälft ökat sina offentliga utgifter mest har noterat den lägsta ekonomiska tillväxten och största arbetslösheten.
Omfördelningen har mest blivit rundgång. Sverige som har störst offentlig sektor har också den största rundgången. Hela 34 % av BNP betalas i skatter och återbetalas i transfereringar till samma personer. Endast 15 % av den generella välfärdsstatens transfereringar går till de 20 % fattigaste. Däremot får den svenska medelklassen mer av transfereringar än i något annat land. Alla har blivit välfärdsstatens klienter samtidigt som vi har den minst sociala fördelningspolitiken av alla västländer.
Det generella välfärdssystemet medför i praktiken att vi betalar höga skatter för att alla skall få lägre levnadsstandard. Det är möjligt att målet att nå en jämlik hälsa kan uppnås på detta sätt men det blir då på sikt till priset av att hälsonivån inte höjs.
En mer träffsäker modell behövs. En modell som riktar stödet dit det främst behövs samtidigt som människor ges större möjligheter att bestämma själva, förverkliga egna projekt och delta på en flexibel arbetsmarknad.
218 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
En nödvändig och lämplig styrning av människors liv?
Inspirerade av förhoppningar om ohälsans och sjukdomars tidiga upptäckt och möjligheten till rationella åtgärder mot risker och riskbeteenden, fokuserar kommitté majoriteten på livsstilsrisker så att man därigenom i alltför hög utsträckning vill styra friska människors liv. Alltför lite hänsyn har tagits till den enskildes ansvar och integritet. Gränsen mellan å ena sidan befogad omtanke om medborgarnas hälsa och å andra sidan förmynderi och klåfingrighet överskrids alltför ofta.
Betänkandet innehåller välmenande råd med paternalistisk anstrykning som i förlängningen riskerar att minska medvetenheten hos människor om det egna ansvaret för sin hälsa. Framställningen präglas av föreställningen att människor i gemen inte kan ta ett individuellt ansvar och att omsorgen om folkhälsan rättfärdigar ingrepp i människans hela tillvaro. Detta är tydligt framförallt genom att individuella problem mer eller mindre konsekvent av kommittémajoriteten ges kollektiva lösningar. Därmed urholkas förutsättningarna för individuellt ansvarstagande.
Bättre hälsa om man bryter människors maktlöshet
Det som behövs är enligt min uppfattning inte mer av bidrag, politisk planering och folkhälsolagstiftning, utan mer av mångfald, frihet och valfrihet samt ökade möjligheter för människor att själva kunna påverka sina liv. Det är min bestämda uppfattning att alltför många idag känner att de saknar en reell möjlighet att ta sig framåt och utvecklas i livet. Men detta handlar i mycket hög grad om individens bristande makt över sitt eget liv, inte om avsaknad av stöd- och bidragsbeslut som fattas av politiker.
Ingenstans i betänkandet förs någon egentlig diskussion om den bristande jämlikhet och ohälsa som kan följa på att många idag är fastlåsta i en negativ situation på grund av skatte- och bidragseffekter. Man kommenterar inte att vi fått ett samhälle där egna ansträngningar på grund av marginaleffekter i skatte- och bidragssystem inte leder till ekonomiska förbättringar för det egna hushållet.
Ett samhälle där det inte lönar sig att studera och där den enskilde inte i någon avgörande grad kan påverka sin eller sin familjs situation skapar maktlöshet. Det förhållandet att osäkra bidragsbeslut från nyckfulla politiker styr tillvaron – inte eget arbete – skapar en befogad oro vilken inte rimligen kan befrämja en god hälsa.
Den instängdhetens frustration som präglar allt fler i de så kallade utsatta områdena borde ha beaktats mera i betänkandet i samband med
Reservation och särskilda yttranden 219
att ojämlikheter i hälsa diskuteras. Istället för att tala om ökade stöd och stödjande miljöer borde enligt min mening större vikt ha lagts vid att föreslå vägar och öppnade möjligheter för människor att ta sig ur eventuell fattigdom och ohälsa samt att ge dem möjligheter att forma sina liv. Man borde ha frågat sig vad som ligger bakom människornas maktlöshet, vad som hindrar deras kreativitet och deras sociala rörlighet. Detta snarare än att se dem som ett svagt kollektiv som måste utsättas för myndigheternas omsorger.
Samhällets viktigaste uppgift borde här vara att återupprätta förhållandet mellan ansträngning och belöning för dem som sitter fast i olika bidragsfällor. Många nytillkomna bidragstagare blir helt utlämnade till välfärdstjänstemännens välvilja. Försörjning och välfärd blir beroende av andras beslut.
Makt över den egna vardagen får man först med ett arbete. Makt över den egna ekonomin får man först då det lönar sig att arbeta. Bidragssystemen har för människor i utanförskap en inlåsande effekt. Människor måste ges möjlighet att påverka sin egen situation om hälsan skall bli god.
Det finns enligt min mening goda skäl att anta att om människor i större utsträckning fick möjlighet att bestämma själva över sin vardag och sina pengar, fick verka på en mindre reglerad arbetsmarknad med större flexibilitet och möjligheter samt slapp hamna i bidragsfällor och politikerberoende så skulle stressen minska, självkänslan växa och hälsan befrämjas.
Trygga och jämlika uppväxtvillkor?
Även vad beträffar barn och ungdomar är de övergripande målen i betänkandet goda men liksom i delbetänkandet är kommittén alltför snäv i sin syn på vad som konstituerar en god barnhälsa. Trots den reservation som jag då fogade till betänkandet har de av mig då berörda frågorna inte tagits upp till någon diskussion.
Kommittén har påtalat att problem med barns hälsa, inte minst den psykiska ohälsan och de psykosomatiska besvär bland barn som tenderar att öka. I kommitténs betänkande förs dock fortfarande – trots de lovvärda målformuleringarna – ingen diskussion om effekterna av att stödet till barnfamiljer i princip enbart riktats till en enda omsorgsform.
Därmed har endast familjer med omfattande ekonomiska resurser haft möjlighet att välja barnomsorgsform utifrån barnets och familjens bästa. Övriga familjer har, på grund av systemens konstruktion, inte haft några verkliga valmöjligheter. En beskattning som allmänt nått en
220 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
betungande nivå och som dessutom inte tar någon hänsyn till barnfamiljernas försörjningsbörda har ytterligare adderat till problematiken.
Kommittén återfaller här till att som på de flesta andra ställen förorda en generell välfärdspolitik vars negativa effekter jag tidigare belyst. Att döma av att kommittén i betänkandet utelämnat en diskussion om det ojämlikt fördelade stödet till barnfamiljerna gör kommittén tydligen bedömningen att dessa inskränkningar i familjernas självbestämmande samt i deras försörjnings- och omsorgsmöjligheter inte haft någon betydelse för utvecklingen av barns hälsa.
Kommittén tar utgångspunkt i att förbättringarna för barn och deras föräldrar skall ske genom bidrag och transfereringar från staten. Man berör inte hur orättvist det ekonomiska stödet är fördelat och att jämlikhet kommit att tolkas som att båda föräldrarna helst skall arbeta heltid utanför hemmet. Den offentliga ekonomiska styrningen har i detta avseende varit järnhård.
Att skattevägen lätta familjernas bördor diskuteras överhuvudtaget inte alls. Redan idag lever mer än ett av tio barn i familjer som uppbär socialbidrag och bland de som gör det är det fem ggr vanligare med besvär av ängslan, ångest och oro jämfört med de som ej är bidragsberoende.
Trots att jag i den tidigare reservationen tagit upp de mest konkreta – för alla uppenbara – hälsoeffekterna av den svenska barnomsorgen, d.v.s. den omfattande infektionsspridningen, så förbigås detta i slutbetänkandet. Ett viktigt arbetsmiljöproblem, som hör ihop med detta förbigås också, möjligen för att inte ifrågasätta det befintliga monopolet för offentligt styrd och reglerad barnomsorg.
Det är allmänt känt att risken spridning av infektioner mellan barn och daghemspersonal är stor och att virusinfektioner kan medföra t.ex. ökad missfallsfrekvens. Det finns följaktligen forskning som talar för att andelen medicinskt problematiska graviditeter hos förskolepersonal är högre än hos genomsnittsbefolkningen. Missfallsfrekvensen är enligt vissa undersökningar signifikant högre för kvinnor som blir gravida under en period när de arbetar i barnomsorgen, 27 % att jämföra med 6 % för övriga kvinnor. De spontana missfallen har inträffat under graviditetsveckorna 5–13, som framgår av genomgångar av Göthe, Hillert m.fl.
Naturligtvis finns osäkerhet i dessa uppgifter om risken för missfall. Men när man med politiska beslut om t.ex. maxtaxa vill tvinga alla att välja institutionell barnomsorg, även de som egentligen skulle föredragit en annan omsorgsform, så borde ett betänkande om den framtida folkhälsan åtminstone knapphändigt beröra eventuella hälsorisker med en utbyggd institutionell barnomsorg.
Reservation och särskilda yttranden 221
Den stora utmaningen när det gäller att påverka barns hälsa positivt är att hitta former som ger ekonomiska möjligheter åt föräldrar att ta hand om sina barn, även om man inte vill ha en kommunal barnomsorgsplats. Det kräver att föräldrarnas valfrihet och självbestämmande ökar samt att utrymme skapas för en mångfald barnomsorgsformer. Först då kan man nå målet ”en trygg anknytning mellan barn och föräldrar”.
Jag menar – till skillnad från kommittémajoriteten – att frånvaron av stöd till en stor del av barnfamiljerna måste ha haft betydande hälsoeffekter för de berörda. För en utredning som särskilt skall beakta och föreslå åtgärder mot förhållanden som kan ge en ojämlik hälsa är det illustrativt och symptomatiskt att detta faktum förbigås.
Bättre eller sämre arbetsmiljö i den nya ekonomin?
Kommittén konstaterar att arbetsmarknadssituationen har förbättrats på senare tid, vilket i och för sig äger en viss riktighet. Man måste dock konstatera att jämfört med för tio år sedan är det ca 400 000 färre som har jobb, trots att arbetskraften under motsvarande period har ökat med 200 000 personer. Att allt färre arbetar har naturligtvis betydande hälsokonsekvenser.
Vidare uppfattar man en närmast klagande ton hos kommittén över de omställningar som följt övergången från industrisamhälle till informationssamhälle och över ökningen av tidsbegränsade anställningar. Skrivningarna måste uppfattas som onyanserade och omotiverade pekpinnar till företag och medarbetare om arbetets organisation, anställningsformer, anställningsförhållanden, förekomst av övertidsarbete, konkurrensens risker och löneskillnadernas lämpliga storlek.
Jag har svårt att se hur en sådan negativ underton i framställningen kan vara befogad i ett betänkande om folkhälsa. Problemet är istället att de gamla strukturerna inte klarar de krav som den nya ekonomin ställer. Marknadsekonomin är till sin natur individuell. Den bygger på att enskilda människor både vill och kan utvecklas för sitt eget och för det gemensammas bästa. Att individualiseringen nu är så påtaglig sammanhänger emellertid med att ett föränderligt samhälle inte kan styras i de gamla kollektiva formerna. Utvecklingen går helt enkelt för fort för detta.
Informationstekniken gör inte bara kommunikationen enklare utan ökar också möjligheterna att tillgodose personliga önskemål. Den storskaliga industriproduktionen hade en hierarkisk arbetsorganisation och tydliga partsroller. I det näringsliv som nu växer fram ges medarbetarna ökade befogenheter och större ansvar, vilket ställer högre
222 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
krav på utbildning och kompetens. De löpande banden för massproduktion ersätts med en mer individanpassad företagsamhet som också sannolikt ger ett större inflytande över arbetet och därmed främjar hälsan.
En livslång, fast anställning är inte längre det självklara. Rörligheten ökar och det växer fram helt nya relationer på arbetsmarknaden. Delägarlösningar blir vanligare och nya kontraktsformer suddar ut gamla gränser mellan anställda, uppdragstagare och ägare. Mer flexibla arbetskontrakt träffas t.ex. i form av projektanställningar. Distansarbetet ökar i omfattning. Egenföretagandet i aktiebolag och enskilda firmor ökar också och omfattar idag ca 10 % av den totala arbetsstyrkan. Genom s.k. outsourcing koncentrerar många företag sin verksamhet. Avtal med entreprenörer, självanställda konsulter och bemanningsföretag blir allt vanligare.
En annan förändring gäller våra arbetstider. De kommer framöver att variera såväl över konjunkturcyklerna som över medarbetarnas livscykler. Möjligheterna att ta hänsyn till medarbetarnas personliga önskemål och familjeförhållanden kommer att bli mycket större, vilket kommer att gynna hälsoutvecklingen. I industrisamhället var det självklart att arbeta enligt standardiserade tidsregler. I framtiden kommer både enskilda och företag att vilja och behöva ha mer varierade tider för arbete. Det gäller över dagen men också över olika perioder. Perioder av hårt arbete kan komma att varvas med perioder där arbetet inte är lika omfattande.
Förändringarna påverkar arbetslivet på många olika sätt. Sammantaget är dock påverkan enligt min mening positiv. Den kan ge utrymme för en välståndsutveckling och därmed en förbättrad hälsa som tidigare låg utom räckhåll. Kraften i förändringarna utsätter emellertid gamla strukturer för stora påfrestningar.
Förändringarna får stora konsekvenser och det finns därför i och för sig skäl att tillsätta en ny arbetslivskommission i enlighet med vad utredningen föreslår. Kommitténs bevekelsegrunder för att tillsätta en kommission kan jag dock inte dela, då dess utgångspunkter genomgående har negativa förtecken medan mina är positiva. Jag ser stora möjligheter till ett hälsosammare arbetsliv i den nya ekonomin.
Handel med tobak och tobaksavvänjningspreparat
Jag delar målsättningarna i stort när det gäller minskad rökning. Vad gäller införandet av ett licensieringssystem för detaljhandel med tobak kan jag dock inte se att något skulle vinnas med en sådan lösning. De
Reservation och särskilda yttranden 223
handlare som säljer smuggeltobak lär ha sådana samveten att de fortsätter med det oavsett licenstvång eller ej. Att införa ett licensieringssystem för ålderskontrollens skull synes heller inte rimligt då en fullgod ålderskontroll kan ordnas ändå.
Den enda tydliga effekten av ett licensieringssystem blir en svällande kommunal byråkrati. Kommittén har under arbetets gång beräknat den årliga kostnaden till ca 72 miljoner kronor för kommunerna, vilket dessa föreslås få ta ut i avgifter från handeln.
I Sverige är det tillåtet att sälja cigaretter med hög nikotinhalt på allehanda försäljningsställen men det är inte tillåtet att sälja rökavvänjningspreparat. Dessa finns endast att tillgå på apotek. Detta problem har också uppmärksammats av Gro Harlem Brundtland när hon talade inför World Self Medication Industry år 1999:
”Why is it that nicotine replacement products are sold in the pharmacy with a prescription, where cigarettes – the prime delivery device of nicotine – can be bought anywhere over the counter”?
Samtidigt fastslås också från WHO att tobaksavvänjningspreparat bör vara åtminstone lika åtkomliga som tobak. Dessa tankegångar har även framförts från FN i september 1997 likasom från många läkarorganisationer.
Det är absurt att cigaretternas tillgänglighet är avsevärt större än de produkter som innehåller en mindre mängd nikotin och vars syfte är att få människor att sluta röka. En ökad tillgänglighet till dessa produkter skulle sannolikt få många rökare att sluta röka och andra att minska sin rökning.
Till skillnad från kommitténs majoritet anser jag alltså att receptfria tobaksavvänjningspreparat måste få finnas fritt tillgängligt i handeln och således inte omfattas av apoteksmonopolet. Det skulle också leda till ökad konkurrens både i producent- och konsumentledet och därmed medföra ett lägre pris för konsumenten.
Rökförbud på restauranger
Jag delar kommitténs beskrivning av tobakens hälsorisker och nödvändigheten av att koncentrera mycket arbete kring information för att förändra tobaksvanorna så att de angivna målen uppnås. Däremot delar jag inte kommitténs förslag om att utvidga tobakslagen med ett förbud mot rökning på restauranger. Kommittén föreslår visserligen att rökning skall få ske i vissa utrymmen men bara under förutsättning att ingen servering sker i dessa.
224 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
Rökning i offentliga lokaler är redan idag förbjuden enligt tobakslagen men undantag har gjorts för restauranger. Denna lösning har tillkommit mot bakgrund av att många naturligt förknippar rökning med restaurangkulturen.
De stora hälsoproblem rökning medför, framförallt problemen med passiv rökning och arbetsmiljön på restauranger, motiverar i och för sig att frågan lyfts fram. Restauratörernas oförmåga att efterfölja hittills gällande bestämmelser gör också att en aktualisering av frågan om ett vidgat rökförbud är befogad.
Enligt min mening talar dock fortfarande mycket för att en mera långtgående förbudslagstiftning bör undvikas och att istället restaurangbranschen bör få en möjlighet att själva upptäcka och exploatera, på affärsmässiga grunder, den stora nisch som efterfrågan på en rökfri miljö skapar.
Rökning bör således enligt min uppfattning kunna ske i delar av lokaler där mycket god ventilation kan tillskapas. Branschen har själva påtalat att man nu kraftfullt utvecklar teknik för sådan ventilering. Man bör därför, tillsammans med berörda myndigheter, få möjlighet att realisera dessa planer innan förbudslagstiftning övervägs.
En ”kontrollstation” för att utvärdera hur arbetet fortskridit bör läggas in år 2007. Skulle då inte acceptabla åtgärder ha vidtagits får frågan om förbud mot tobaksrökning på restauranger tas upp till ny prövning.
Minskat bruk eller minskat missbruk?
Såväl rubriksättningen på kapitlet om alkohol som de angivna målen i betänkandet visar att betydande framsteg har ägt rum vad beträffar kommittémajoritetens syn på en modern alkoholpolitik. Uppenbarligen har samhällsutvecklingen och debatten om behovet av en ny alkoholpolitik satt sina spår.
Tyvärr är dock fortfarande andemeningen oförändrad – den restriktiva svenska alkoholpolitiken är bäst i världen och eventuella förändringar i liberaliserande riktning är olyckliga men tyvärr ofrånkomliga.
Kommittén lägger fram ett förslag om hur en modern alkoholpolitik bör utformas med hänsyn till folkhälsa och de svåra problem som missbruk och alkoholrelaterad kriminalitet medför. Fortfarande uppvisas dock ytterst lite av nytänkande. Kommittémajoriteten sluter upp bakom en politik där tillgängligheten är fortsatt låg för den breda allmänheten; genom en så långt möjligt fortsatt högskattepolitik och bevarat detaljhandelsmonopol. Något försök att föra fram en ny alkoholpolitik –
Reservation och särskilda yttranden 225
anpassad till ett modernt samhälle och med fokusering på riskgrupper och missbrukare – görs inte.
Enligt min mening måste en alkoholpolitik som skall kunna möta framtiden ta fasta på ett antal olika företeelser och utvecklingstendenser. Den ökade internationaliseringen har medfört ett ökat handelsutbyte, ett ökat privat resande och ett närmande till andra länder när det gäller attityder och värderingar. Allt flera människor ser med egna ögon att det finns många olika sätt att minska alkoholproblemen och att den hittills förda svenska alkoholpolitiken inte självklart är den mest framgångsrika.
Alkoholpolitiken måste utgå från respekten för den enskilde individens förmåga att ta ansvar för och att forma sitt eget liv. Det offentligas uppgift är att skapa förutsättningar för ett enskilt ansvarstagande, samt att bistå och värna de medborgare som saknar förutsättningar att själva ta ett personligt ansvar.
En ny alkoholpolitik kräver en kombination av samverkande åtgärder. Flertalet människors möjlighet att hantera sitt alkoholbruk måste erkännas och respekteras. Onödiga begränsningar och krångel måste tas bort. Svartsprit och kriminalitet måste bekämpas. Det kan ske genom förstärkta resurser till bl.a. tullen samtidigt som den legala och beskattade alkoholens tillgänglighet ökar och dess pris sänks. Hjälpen till missbrukarna måste också förstärkas och effektiviseras.
Med den inriktningen kan en bättre folkhälsa uppnås. Det skulle föra alltför långt att i detta sammanhang mer i detalj utveckla mina och Moderata samlingspartiets synpunkter på alkoholpolitiken ytterligare, varför jag hänvisar till min artikel i kommitténs debattskrift ”Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad?” samt till Moderata samlingspartiets alkoholpolitiska kommittémotion riksdagsåret 2000/2001.
Satsa långsiktigt på forskning, utbildning och metodutveckling
Långsiktigt sett ligger den stora potentialen för förbättrad hälsa i nya landvinningar på bl.a. det medicinska området. En koncentration och samordning av resurser bör därför ske. Organisatoriskt finns skäl att fråga sig om en optimal lokalisering av verksamheter i dagsläget föreligger. Bör t ex EpC vara knutet till Socialstyrelsen? Bör både Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet syssla med HIV-relaterad verksamhet etc.?
Jag anser att man nu bör tillsätta en utredning med uppdrag att förutsättningslöst se över den svenska hälsorelaterade forskningen. Utredningen bör överväga möjligheten att skapa ett Svenskt Nationellt Institut för Hälsoforskning. Enkelt uttryckt skall målet för ett sådant
226 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
institut vara att samla ny kunskap för att hjälpa till att förebygga, diagnosticera och behandla ohälsa, sjukdomar och funktionsnedsättningar. Verksamheten bör omfatta allt från de mest sällsynta genetiskt betingade tillstånden till vanliga förkylningar.
Detta kan ske genom bl.a. forskning i egna laboratorier, stöd till forskare på universitet, i utbildning, på sjukhus och forskningsinstitutioner i landet och utomlands samt genom hjälp med utbildning av forskare. Ett sådant institut kan också ha regionala avdelningar som samarbetar med de folkhälsovetenskapliga universitetsinstitutionerna. Det finns behov av flervetenskapliga forskningsprogram samt en ledning för utvecklingsarbetet av analysverktygen när det gäller hälsokonsekvensbedömningar, sjukdomsbördemätningar, kostnadseffektivitetsanalyser osv.
Jag kan däremot inte instämma i förslaget att kommuner och landsting genom en folkhälsolag åläggs att i enlighet med ett hälsoplansansvar utarbeta nya och onödiga planer. De 155 miljoner kronor per år som kommitténs majoritet vill satsa i form av ett flerårigt stimulansbidrag på detta område, sammanlagt 465–775 miljoner, torde kunna användas effektivare i hälsans tjänst. Inte heller finner jag det motiverat att kommuner mer eller mindre tvingas upprätta s.k grönstrukturprogram eller för Boverket att redovisa hur förskole- respektive skolgårdar är utformade m.m.
Kommunerna har redan nu ett ansvar för hälsan. Att skriva in ett särskilt ansvar i socialtjänstlagens 5 § finner jag heller inte meningsfullt; det riskerar bara att göra socialtjänstens verksamhetsområde så vittomfattande att det blir ohanterligt.
Framväxten av ytterligare regionalt och lokalt folkhälsoarbete bör leda till att Folkhälsoinstitutets roll kan minskas. Sådant arbete kommer att behöva ytterligare resurser i form av statliga stimulansbidrag bl.a. för att utveckla de samhällsmedicinska enheterna. Med en framtida decentralisering av folkhälsoarbetet samt med en samlad hälsoforskning blir dock Folkhälsoinstitutets roll obetydlig för att inte säga obefintlig.
Sammanfattning
En god folkhälsa är något vi alla kan vara överens om att eftersträva. Föreliggande betänkande visar dock att vägen och medlen att nå densamma tydliggör stora politiska åsiktsskillnader. Det handlar om skillnader mellan å ena sida ett kollektivistiskt och paternalistiskt synsätt som ser medborgaren som en välfärdsstatens klient, och å andra sidan ett individfokuserat perspektiv som låter medborgarna själva ta ställ-
Reservation och särskilda yttranden 227
ning till olika livsval och så långt möjligt ger dem frihet att forma sina liv.
Företrädare för det kollektivistiska och paternalistiska synsättet tror sig nå en bättre – och då menas framförallt en jämlikare hälsa – genom att överföra normer och en grundinställning från experter som vet bättre än andra vad som är ett hälsosamt beteende. Det tycks, enligt detta synsätt, bara finnas en viss mängd hälsa som måste fördelas jämnt och klokt av politikerna. Klasskillnader i hälsa blir då viktigare att rätta till än att förbättra hälsan för enskilda individer.
Politiseringen av folkhälsofrågan leder i förlängningen till att förbättringar anses behöva lagstiftas fram. Frågan som aldrig tydligt besvaras är vilken relationen mellan stat och individ skall vara och med vilken rätt man använder skattepengar för att förändra medborgarnas livsstil.
I det andra perspektivet – mitt perspektiv – uppnås en bra folkhälsa när besluten ligger hos den enskilde och det allmännas insats ligger i att ge individen möjlighet att ta besluten själv.
Jag biträder följaktligen inte förslaget om en särskild folkhälsolag eller om att kommuner skall åläggas upprätta folkhälsoplaner.
Jag biträder inte heller förslaget att komplettera socialtjänstlagens 5 § med ett uttryckligt ansvar för hälsa.
Jag biträder inte förslaget till en skärpning av tobakslagen eller förslaget att införa ett licensieringsförfarande för tobaksförsäljning.
Jag föreslår däremot att apoteksmonopolet för försäljning av receptfria tobaksavvänjningspreparat avskaffas.
Jag föreslår även att förutsättningarna för skapandet av ett Svenskt Nationellt Institut för Hälsoforskning utreds.
228 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
Särskilt yttrande
av ledamoten Cecilia Carpelan (fp)
Jag vill uttala tveksamhet till kommitténs förslag om en särskild folkhälsolag. Syftet är bra, men lagstiftning är sannolikt onödigt, ett uttryck för låga förväntningar och traditionell statlig kontroll. Folkhälsoplaner innebär i sig inte heller någon garanti för ett effektivt folkhälsoarbete.
Kommittén lägger fram en rad förslag till mål, åtgärder och utmaningar till kommuner och landsting, samt stöd till kunskapsutveckling och stödjande strukturer. Detta sammantaget borde verka i riktning mot god samverkan och ökat engagemang för folkhälsan. Att formulera en önskvärd utveckling i form av utmaningar, som kommittén gör när det gäller åtgärder för att uppnå målen, är ett uttryck för positiva förväntningar.
Nu handlar det om att i alla kommuner och landsting åstadkomma effektiva strukturer och strategier för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Det allra viktigaste är att folkhälsofrågorna integreras i allt planarbete och alla verksamheter i kommuner och landsting. Jag vill poängtera att jag därför välkomnar den förändring av socialtjänstlagen som föreslås, liksom begäran till Skollagskommittén att pröva frågan om förändring i skollagen, och som därmed gör kommunernas ansvar tydligare.
Samverkansprocesser sker bäst på lokal nivå, t.ex. i form av gemensamma handlingsplaner och överenskommelser som har god lokal förankring. Kommittén ger med sina förslag till mål och strategier en tydlig vägledning för arbetet och därmed finns förutsättningar för goda processer utan en folkhälsolag.
Reservation och särskilda yttranden 229
Särskilt yttrande
av ledamoten Carina Åström (v)
Vänsterpartiet står i stort sett bakom betänkandet. Men vill med detta särskilda yttrande kommentera framförallt utformningen av mål 1,
Stark solidaritet och samhällsgemenskap .
I delbetänkande SOU1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål, lyftes sambanden mellan försörjningssituation och hälsa fram på ett förtjänstfullt sätt. Tre viktiga aspekter betonades särskilt:
• Fördelning – ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen.
• Fattigdom – människor som lever i fattigdom löper större risk för ohälsa.
• Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress – människor som förlorar sin inkomst eller får den drastiskt minskad, och därmed hamnar i försörjningssvårigheter, löper stor risk för att hamna i ohälsa. Det gäller för alla nivåer av ekonomisk standard.
Det senaste decenniets folkhälsoforskning visar entydigt att det finns ett starkt samband både mellan ekonomisk jämlikhet och hälsa. I denna forskning kan bland annat utläsas att sambandet mellan länders interna inkomstspridning och dödlighetsnivå är starkare än sambandet mellan BNP-nivå per capita och dödlighetsnivå.
Sverige har under en relativt lång period, i en internationell jämförelse, präglats av små inkomstskillnader. Det kan bl.a. förklaras med relativt låg arbetslöshet, faktiska lönenivåer och det generella välfärdssystemet. Men den positiva svenska utvecklingen är dess värre bruten. Nu ökar inkomstklyftorna också i vårt land.
Stora skillnader i inkomster och förmögenheter mellan olika grupper av medborgare leder inte bara till hälsoskillnader utan också till att den genomsnittliga hälsan försämras. Social välfärd som stärker den ekonomiska och sociala ställningen för grupper med låga inkomster och sämre boendeförhållanden har därmed en direkt hälsofrämjande effekt. En nyliberal politik som medför ökade ekonomiska och sociala klyftor är följaktligen ett direkt hot mot folkhälsan.
Det finns en fara i att användning av begrepp som ”socialt kapital” och allmänna hänvisningar till ”kittet” i samhället snarast bidrar till att mystifiera sambandet mellan ekonomiska maktförhållanden och hälsa.
I det föreliggande betänkandet betonas den risk som en stor inkomstspridning innebär för utveckling av ohälsa. Men tyvärr fullföljs
230 Reservation och särskilda yttranden SOU 2000:91
inte detta när det gäller formuleringen i mål 1. Majoriteten av kommittén väljer i stället att ställa sig bakom en mer diffus formulering – minskad fattigdom. Med det förloras tydlighet och precision och målformuleringen blir mindre åtgärdsinriktad och vägledande. Det är inte bra.
Undertecknad förordar således att formuleringen i mål 1 i delbetänkande SOU1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål, Ökade inkomstklyftor bör motverkas, ersätter den nu föreslagna formuleringen.
Reservation och särskilda yttranden 231
Särskilt yttrande
av sakkunnig Kerstin Blom Bokliden (Svenska Kommunförbundet)
Jag är tveksam till kommitténs förslag om en särskild folkhälsolag. Syftet är lovvärt men jag tror inte att ett framgångsrikt folkhälsoarbete på den lokala och regionala nivån bäst gagnas genom lagstiftning. Jag tror mer på de delar i betänkandet som bygger på mål och utmaningar och där staten går in med metodstöd, kunskapsunderlag och stöd i form av ekonomiska resurser. Erfarenheten har visat att detta arbetssätt varit framgångsrikt inom miljöområdet. Mycket gott har åstadkommits på lokal nivå inom miljöområdet och Agenda 21 främst genom frivilliga åtaganden där staten och kommunerna uppmuntrat till engagemang och skjutit till medel för att uppnå resultat.
Med hänsyn till de stora skillnader i problem och förutsättningar som finns i landet kan en lagreglering av processerna i folkhälsoarbetet innebära fel fokus genom att form blir viktigare än innehåll. Det är angeläget att folkhälsofrågorna integreras i kommunernas strategiska planering och i övrigt blir en del i den kommunala verksamheten. Ett sätt kan vara att integrera folkhälsofrågorna i kommunernas Agenda 21-arbete. Ett annat kan vara att integrera arbetet med folkhälsomålen med miljömålsarbetet. Det måste dock vara upp till varje kommun att lösa detta utifrån sina egna behov och förutsättningar. Det är också angeläget att en nära samverkan sker mellan kommuner, landsting och andra aktörer inom folkhälsoområdet på den regionala och lokala arenan. Denna utveckling är också på god väg bl.a. genom Svenska Kommunförbundets och Lanstingsförbundets gemensamma Folkhälsoprogram där särskilt vikten av att integrera folkhälsofrågorna i det ordinarie arbetet framhållits.
Bilaga 1 233
Kommittédirektiv
Nationella folkhälsomål
Dir 1995:158 Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995.
Sammanfattning av uppdraget
En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling
− redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå,
− analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver,
− bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälsoproblem,
− väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen,
− analysera eventuella målkonflikter,
− med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras,
− lämna förslag till strategier för att nå målen,
− särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer,
− lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas.
234 Bilaga 1 SOU 2000:91
Bakgrund
Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i Sverige. Befolkningen har blivit friskare och lever längre. Mer kunskap om folksjukdomars orsaker och utbredning, ökad medvetenhet om samhällsförhållandenas och levnadsvanornas betydelse för hälsan, en allt bättre hälso- och sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt förbättrad folkhälsa. Även om vi nått långt är ytterligare förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå.
Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador som är möjliga att förebygga. Socialstyrelsens folkhälsorapport från år 1994 visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, geografiska områden och mellan könen. Strukturellt betingade livsvillkor som exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkoholvanor, kan vara några av förklaringarna till att skillnaderna i ohälsa ökar.
Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer (t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälso- och sjukvård) påverkar förekomsten av hälsorisker. Att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå.
Statsmakterna har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv, oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas i dag påverkar både vår och kommande generationers hälsa.
Insatser för att främja en god hälsa kan därför ses som en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt. För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet.
Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I Sverige har det sedan länge pågått en utveckling mot ett ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser
Bilaga 1 235
för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter. På nationell nivå arbetar ett flertal myndigheter med folkhälsorelaterade frågor. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen m.fl. myndigheter har stor betydelse för att främja, följa upp och utvärdera folkhälsoarbetet. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har också på olika sätt ökat sitt engagemang och utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet. Forskning kring folkhälsofrågor finansieras bl.a vid landets universitet och högskolor och genom forskningsråden. På regeringsnivå bildas en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor.
Även den svenska miljöpolitiken (luftutsläpp, kemikalier m.m.) är i betydande grad inriktad mot att undanröja hälsorisker.
På såväl nationell som lokal nivå är folkrörelsernas verksamhet av stor betydelse för folkhälsan.
Världshälsoorganisationen (WHO) spelar en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. WHO:s Europaregion antog år 1984 en samlad hälsostrategi med 38 mål som i hög grad blivit en förebild för många länders arbete med nationella hälsomål. Med det övergripande målet Hälsa för alla år 2000 betonas behovet av att utjämna skillnader i hälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regioner. Världsbankens rapport Investera i hälsa från år 1993 har visat på nya möjligheter att bearbeta och analysera det faktaunderlag som ligger till grund för en prioritering av olika hälsomål.
Inom Europeiska unionen (EU) har folkhälsofrågorna fått en högre prioritering med stöd av artikel 129 i Maastrichtfördraget. Artikel 129 stadgar bl.a att hälsoskyddskrav skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politikområden.
Till vägledning för det svenska arbetet med nationella hälsomål finns, utöver WHO:s hälsa för alla år 2000, flera internationella förebilder bl.a i Storbritannien och USA.
Tillvägagångsättet och resultaten av arbetet med att ta fram nationella hälsomål i USA och Storbritannien skiljer sig åt. Båda tillvägagångssätten har sina förtjänster. I USA mobiliserades en stor mängd experter och företrädare för forskningen, näringslivet och myndigheterna för att ta fram en heltäckande bild av folkhälsoläget i USA. Det stora kunskapsunderlag som togs fram utmynnade dock inte i någon prövning och värdering av vilka områden som skulle prioriteras. En styrka med arbetet i Storbritannien har varit att målen även blivit föremål för en politisk värdering och prioritering på övergripande nivå.
Inslag i både det engelska och amerikanska tillvägagångssättet samt erfarenheter från arbete med hälsomål i andra länder bör kunna tas till vara i det svenska målarbetet.
236 Bilaga 1 SOU 2000:91
Motiv för nationella folkhälsomål
Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Under senare år har begreppet ”investera i hälsa” börjat användas för att beteckna samhällets åtgärder. Att investera i hälsa är en fråga om att prioritera. Oavsett de ekonomiska förhållandena bör politiker och andra beslutsfattare ges möjlighet att välja de insatser som med tillgängliga resurser ger de bästa effekterna i ett folkhälsoperspektiv. Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som förutses vara de mest effektiva.
I dagsläget finns mycket kunskap om olika folkhälsoproblem och om olika åtgärder för att lösa dem. Komplexiteten och folkhälsoarbetets tvärsektoriella karaktär ställer emellertid krav på överblick och integration av kunskap från flera olika kunskapsområden och vetenskapliga discipliner. På nationell nivå finns Socialstyrelsens folkhälsorapporter som ger en överblick över hälsoläget i Sverige. Folkhälsoinstitutet och andra berörda myndigheter arbetar med att, utifrån bl.a. folkhälsorapporterna, övergripande politiska prioriteringar och egna analyser, ta fram underlag för olika typer av hälsopolitiska strategier och insatser. Arbetet med att ta fram nationella folkhälsomål innebär att den kunskap som finns om hälsoläget, hälsoutvecklingen och de bakomliggande orsakerna kan nyttiggöras och utvecklas ytterligare. Inte minst talar internationella förebilder för att det går att komma längre vad gäller möjligheten att med nya epidemiologiska mått jämföra bördan på befolkningen av olika hälsoproblem och att förutse den framtida utvecklingen. Ett exemepl på detta är den holländska så kallade "Preventmodellen".
Att ta fram ett måldokument är angeläget i sig men minst lika viktig är processen som leder dit och som fortsätter efter det att måldokumentet tagits fram. Målen skall tjäna som stöd och inspiration på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.
Nationella folkhälsomål behövs för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Ett arbete med nationella mål för hälsan bör belysa hälsans betydelse för samhällsutvecklingen och hur hälsan påverkas av samhällets villkor. Kunskapen bör kunna omsättas i olika initiativ på nationell, regional och lokal nivå.
Bilaga 1 237
Uppdraget
Kommitténs uppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet.
Utgångspunkten i kommitténs arbete bör vara den tillgängliga kunskapen om folkhälsoproblem och hälsoutvecklingen som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes respektive inte uppfylldes.
Beslut och förutsättningar inom flertalet samhällssektorer, inklusive medborgarnas möjligheter att aktivt delta, påverkar folkhälsan. Av detta följer att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål.
Som ett underlag till målformuleringsarbetet skall kommittén även redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan haft på nationell, regional och lokal nivå. Detta innefattar bl.a en översiktlig genomgång av arbetet med att ta fram hälsomål regionalt och lokalt, en uppföljning av de svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s mål hälsa för alla år 2000 och en uppföljning av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt samt de mål som satts upp i samband med 1991 års folkhälsoproposition. Även andra mål för hälsan, exempelvis inom alkoholområdet, bör analyseras med avseende på vilken betydelse de haft för folkhälsan.
Kommittén skall som en del av sitt underlag redovisa en systematisk genomgång av möjliga mål som kan ha betydelse för uppfyllandet av de övergripande målen att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs slutförslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras tillsammans med de motiv som ligger bakom prioriteringarna.
Målen skall primärt underlätta beslut på strategisk nivå. Det betyder att hälsomålen skall ange inriktning och peka ut angelägna områden för insatser snarare än att ange snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser med fastställd budget och tidsplan.
I anslutning till de föreslagna målen skall kommittén lämna förslag till strategier för att nå dem. Liksom vad beträffar målens inriktning bör även strategierna vara mer övergripande än operativa. Utgångspunkten för förslagen till mål och strategier är att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Med detta avses att
238 Bilaga 1 SOU 2000:91
förslagen till mål och strategier bör, där så är möjligt med hänsyn till de kunskaper som finns om kostnader och effekter av olika folkhälsoinsatser, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. I förekommande fall skall även förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen respektive kommunerna redovisas separat för respektive sektor. Kommittén skall även analysera kostnaden respektive nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål.
Kommittén skall, i samband med förslagen, även föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. Därvid är det av vikt att även analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort respektive lång sikt påverkar samhällets och individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.
För varje mål skall olika möjliga tidshorisonter för när målet kan uppnås diskuteras. För att kunna göra en avvägning mellan olika insatsområden behöver eventuella målkonflikter analyseras. Målkonflikter kan t.ex uppkomma då man värderar motiven för ett mål ur olika perspektiv, t.ex ur hela befolkningens, olika utsatta gruppers eller den enskilde medborgarens synvinkel.
Kommittén skall dokumentera och redovisa arbetsmetoden som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. I detta ingår att göra en genomgång av förutsättningarna för att utveckla hälsomål. Med detta avses en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa, risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion av de metoder som används av kommittén för att bl.a. mäta hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. I den mån kommittén använder sig av modeller för att prognosticera den framtida hälsoutvecklingen skall dessa också beskrivas. Dokumentationen av arbetsmetoden för att ta fram mål skall kunna vara vägledande för hur en successiv förnyelse av de nationella målen bör ske och för det fortsatta arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål.
De nationella hälsomål som tas fram skall vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allteftersom folkhälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur målen skall förverkligas, följas upp och revideras. Häri ingår frågan om vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.
En erfarenhet som gjorts vad gäller andra länders hälsomål är att det i vissa fall saknas tillräcklig koppling mellan målen och de möjligheter som finns att genomföra dem i form av policybeslut, åtgärder, resurser, intresse m.m. Kommittén skall därför ägna särskild uppmärksamhet åt
Bilaga 1 239
hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.
Kommittén skall beakta att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför vårt lands gränser. Olika miljörelaterade hälsorisker (t.ex. luftföroreningar), handeln med droger och spridningen av smittsamma sjukdomar som hiv/aids, tbc, difteri är några exempel på problemområden som visar på behovet av att kommittén även uppmärksammar internationella förhållanden som kan ha betydelse för vår hälsa.
Det är angeläget att kommittén tillvaratar erfarenheter från regionalt och lokalt arbete med att ta fram mål för hälsan. Kommittén skall vidare beakta de internationella erfarenheter, exempelvis från Finland, Norge, Storbritannien, Canada, Irland, USA, Australien och Nya Zeeland, som finns vad gäller framtagandet av hälsomål. Kommittén bör också ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa från år 1993.
Kommittén skall samråda med Miljöhälsoutredningen (S 1995:68) i de delar som gäller formulering av mål. Kommittén skall vidare beakta de resultat som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (S 1992:04) kommer fram till vad gäller definitionen av folkhälsoarbetet och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun. Kommittén skall fortlöpande samråda med statsrådsgruppen för folkhälsa.
Utredningen skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser.
För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124).
Utredningsarbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet den 31 december 1998.
(Socialdepartementet)
240 Bilaga 1 SOU 2000:91
Tilläggsdirektiv till Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14)
Dir 1997:89 Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 1997.
Sammanfattning av tilläggsuppdraget
Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) får i uppdrag att följa Världshälsoorganisationens (WHO) arbete med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier. Nationella folkhälsokommittén skall lämna synpunkter på utformningen av dessa till Socialdepartementet och, efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer, bidra till att det sprids kännedom om i första hand den europeiska Hälsa-för-alla-strategin till aktörerna inom berörda samhällssektorer.
Bakgrund
WHO har fattat beslut om att revidera sin strategi ”Hälsa-för-alla år 2000”. Den nya globala strategin, som för närvarande rubriceras ”Hälsa för alla för det 21:a århundradet”, planeras att antas av Världshälsoförsamlingen vid dess möte i Genève i maj 1998. Eventuellt kommer det då även att presenteras en särskild hälsopolitisk deklaration (”charter”). Parallellt pågår arbete med att revidera WHO:s hälsopolitiska mål för Europa.
Den globala Hälsa-för-alla-strategin
Ett första utkast till den nya globala strategin presenterades den 15 maj 1997 för WHO:s styrelse, som begärde att texten skulle arbetas om. Enligt den redovisade planeringen kommer WHO:s sex regionalkommittéer att få tillfälle att diskutera ett omarbetat förslag vid sina årliga möten under september månad. WHO:s sekretariat har också påbörjat konsultationer med andra FN-organisationer och frivilliga
Bilaga 1 241
organisationer. WHO:s styrelse har vidare begärt att medlemsländerna skall ges tillfälle att medverka i utformningen av texterna i en öppen process under tiden fram till maj 1998, då den nya strategin planeras att bli antagen. Formerna för detta är dock ännu oklara.
Den europeiska Hälsa-för-alla-strategin
WHO:s Europakontor räknar med att i slutet av juli månad sända ett förslag till hälsopolitisk strategi för Europa på remiss. Medlemsländerna skall lämna svar senast i slutet av november 1997. Vid regionalkommitténs möte i Istanbul den 15–19 september 1997 kommer det förutom genomgången av den globala strategin också att ges tillfälle till en preliminär diskussion av den europeiska strategin. Denna planeras att kunna bli antagen vid regionalkommitténs möte i september 1998.
Tilläggsuppdraget
Inom WHO finns ambitionen att följa upp den globala strategin regionalt, vilket i sin tur skall ge vägledning för medlemsländernas nationella hälsoprogram. Besluten i WHO är formellt inte bindande för medlemsländerna, men särskilt en europeisk folkhälsostrategi kan komma att få betydelse såväl för samarbetet inom den europeiska WHO-regionen, som för enskilda länders övergripande inriktning av folkhälsoarbetet.
Nationella folkhälsokommittén skall därför, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet, följa processen för utarbetandet av WHO:s nya Hälsa-för-alla-strategi och dess anknytning till den globala strategin.
De berörda svenska myndigheterna och organisationerna kommer under processen att ges tillfälle att lämna synpunkter till Socialdepartementet, som har samordningsansvar för relationerna med WHO. Det är särskilt angeläget att Nationella folkhälsokommittén lämnar synpunkter till Socialdepartementet i de olika skeden där medlemsländerna ges tillfälle att påverka utformningen av den nya Hälsa-föralla-strategin.
När WHO:s Hälsa-för-alla-strategier har antagits av medlemsländerna skall Nationella folkhälsokommittén, inom ramen för sitt uppdrag, vidare bidra till att sprida kännedom om dessa bland aktörerna inom de berörda samhällssektorerna. Härvid skall information om WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa ges företräde.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2 243
Indikatorer
I denna bilaga redovisar kommittén indikatorer för resp. delmål. I kapitel 6.2 redovisar kommittén sin syn på indikatorerna.
Förkortningar och förklaringar
AMS= Arbetsmarknadsstyrelsen ASS= Arbetarskyddsstyrelsen CAN= Centralförbundet för Alkohol- och Narkotika upplysning EpC= Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum FHI= Folkhälsoinstitutet IPM= Institutet för psykosocial medicin RFV= Riksförsäkringsverket RPS= Rikspolisstyrelsen SCB= Statistiska centralbyrån SLV= Statens livsmedelverk SMI= Smittskyddsinstitutet SoS= Socialstyrelsen
Med kommunstatistik menas att statistiken samlas in lokalt i kommunen. Befolkningsenkäter kan samlas in både på nationell, regional och lokal nivå.
Mål 1 Stark solidaritet och samhällsgemenskap
Delmål: Minskad fattigdom
− Fördelning av ekonomisk standard (Ginikoefficient, SCB, Finansdepartementet)
− Andel hushåll med en disponibel inkomst understigande 50 % av medianinkomsten (SCB)
− Andel socialbidragstagare med långvarigt hjälpbehov minst 10 av årets 12 månader (SoS och SCB)
− Möjlighet att inom en vecka få fram 14 000 kr till en oförutsedd utgift (SCB resp. befolkningsenkät)
244 Bilaga 2 SOU 2000:91
− Andel sjuka resp. arbetslösa personer med enbart lägsta ersättningsnivå från sjukförsäkringen/arbetslöshetsförsäkringen (RFV)
Delmål: Minskad boendesegregation
− Kvot höginkomsttagare/låginkomsttagare per stadsdel (segregationsindex per SAMS-område, SCB)
− Kvot svenskfödda/utlandsfödda per församling (SCB)
− Tandhälsa mätt i antal hål i tänderna hos barn vid jämförelse mellan olika bostadsområden (SoS)
− Andel personer utanför arbetskraften 25–64 år per församling (SCB)
− Antal hemlösa (FHI ges i uppdrag att ta fram uppgifter)
− Antal kommuner som upprättat handlingsplaner mot hemlöshet (FHI ges i uppdrag)
Delmål: Kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden
− Antalet barn som växer upp i utsatta områden. Det avser områden där hushåll som tillhör den lägsta inkomstkvintilen räknat för landet som helhet är fyra gånger så vanliga som genomsnittligt för landet (FHI ges i uppdrag att ta fram uppgifter)
− Resursfördelning till förskola, skola, primärvård inkl. barn- och mödrahälsovård, polis och fritidssektor i relation till behov (FHI ges i uppdrag att i samarbete med den kommunala sektorn utveckla översiktliga indikatorer)
Mål 2 Stödjande sociala miljöer för individen
Delmål: Minskad isolering, ensamhet och otrygghet
− Andel som har regelbunden kontakt med släkt eller en nära vän (SCB)
− Andel som känner rädsla för att utsättas för våld (Befolkningsenkät)
− Andel av befolkningen över 16 år som känner tillförsikt inför framtiden (Befolkningsenkät)
− Andel vuxna med självupplevd psykisk ohälsa resp. olika psykosomatiska besvär (SCB och EpC)
Bilaga 2 245
Delmål: Ökad delaktighet i förenings- och kulturverksamhet
− Andel invånare fördelade på åldersgrupper som upplever kommunens kultur- och fritidsutbud som tillfredsställande (Befolkningsenkät)
− Grad av föreningsaktivitet per 1 000 invånare (Kommunstatistik)
− Antal besök till bibliotek, fritidsgårdar, idrottsanläggningar per 1 000 invånare (Kommunstatistik)
− Antal deltagare i bildningsverksamhet (Folkbildningsrådet)
− Antal organ/brukarråd i kommunerna där invånarna har direkt inflytande i verksamheten, t.ex. i skolan, barn/äldreomsorg per 1 000 invånare (Kommunstatistik)
− Valdeltagande i kommunalval för svenska och utländska medborgare fördelat på förstagångsväljare resp. valdistrikt (SCB)
Mål 3 Trygga och jämlika uppväxtvillkor
Delmål: En trygg anknytning mellan barn och föräldrar
− Trygg anknytning mellan små barn och föräldrar enligt aktuell forskning (FHI och IPM ges i uppdrag)
Delmål: En hälsofrämjande förskola och skola som stärker elevernas självförtroende och skolresultat
− Andel elever med betyg i alla ämnen i årskurs 8 och 9 (Skolverket och SCB)
− Andel elever i årskurs 9 som har behörighet att läsa vidare till ett nationellt gymnasieprogram (Skolverket och SCB)
− Andel elever som fullföljt gymnasiets program inom fyra år (Skolverket och SCB)
− Andel elever med olovlig frånvaro i årskurs 7–9 (Skolverket)
− Andel elever i grundskolan som äter skollunch minst fyra dagar per vecka (Kommunstatistik)
− Andel elever som trivs i skolan i årskurs 5 resp. 7–9 (Skolverket resp. befolkningsenkät)
− Förekomst av mobbning i grundskolan och gymnasiet (Skolverket)
− Andel barn och elever som får modersmålsundervisning i förskolan och skolan (Skolverket)
246 Bilaga 2 SOU 2000:91
Delmål: En förbättrad psykisk hälsa hos barn och unga
− Andel barn och unga med självupplevd psykisk ohälsa resp. olika psykosomatiska besvär (SCB och EpC)
−
Andel barn och unga per stadsdel och kommun som gör självmordsförsök (Lokal hälso- och sjukvårdsstatistik, EpC och IPM)
−
Antal självmord i Sverige i åldersgruppen 10–18 år (EpC och SCB)
Mål 4 Hög sysselsättning
Delmål: Goda möjligheter till livslångt lärande
− Tillgång till utbildning inom företagens eller samhällets ram om minst 5 dagar per år (SCB)
− Utbildningsmöjligheter inom den kommunala vuxenutbildningen för personer med långvarigt socialbidrag och enbart grundskola (Kommunernas vuxenutbildning)
− Utbildningsmöjligheter för arbetshandikappade personer (AMS)
− Andel ungdomar som lämnar gymnasiet utan slutbetyg (Skolverket)
Delmål: Låg arbetslöshet
− Andel sysselsatta fördelat på ålder och kön (SCB)
− Andel arbetslösa mer än sex månader (SCB)
Delmål: Ingen diskriminering av invandrare och funktionshindrade på arbetsmarknaden
− Andel sysselsatta fördelat på nationalitet (SCB)
− Antalet anmälda arbetshandikappade till arbetsförmedlingarna och antalet som får anställning (AMS)
Mål 5 God arbetsmiljö
Delmål: Anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar
− Andel som har höga psykiska krav i arbetet (SCB)
− Andel som upplever problem med buller, tunga lyft, obekväm arbetsställning (SCB)
− Andel som har ensidiga arbetsställningar (SCB)
− Andel anmälda arbetsskador (SCB)
− Sjukskrivningsmönstret i olika branscher/yrken (SCB alt. SoS ges i uppdrag)
Bilaga 2 247
Delmål: Ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet
− Andel personer med lågt inflytande i arbetet (SCB/JEM-index)
− Andel personer med små utvecklingsmöjligheter i arbetet (SCB/JEM-index)
Delmål: Minskat övertidsarbete
− Andel småbarnsföräldrar som övertidsarbetar (SCB)
− Andel småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid (SCB)
− Andel som arbetar övertid med ersättning (SCB resp. befolkningsenkät)
− Andel som arbetar övertid utan ersättning och utan att den är beordrad (SCB resp. befolkningsenkät)
Mål 6 Tillgängliga grönområden för rekreation
Delmål: Bullerfria och säkra grönområden nära bostaden
− Tillgång till rekreationsområden inom 5–10 minuters gångväg från bostaden (Kommunstatistik)
− Antal kommuner som har upprättat grönstrukturprogram (Boverket)
Delmål: Stimulerande förskole- och skolgårdar för barn
− Förekomst av förskole- och skolgårdar som tillgodoser barns behov av lek, rörelse, stimulans och avkoppling (Boverket, Barnombudsmannen och Skolverket ges i uppdrag)
Delmål: Bra utemiljöer vid särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade
− Förekomst av stimulerande utemiljöer i anslutning till särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade (Boverket ges i uppdrag)
Mål 7 Sunda inne- och utemiljöer
Delmål: Minskad exponering för miljötobaksrök
− Uppföljning av kommunal tillsyn av tobakslagens bestämmelser om rökfria miljöer (FHI ges i uppdrag)
− Resultat från enkätundersökningar av exponering för och inställning till tobaksrök i olika miljöer (FHI ges i uppdrag)
248 Bilaga 2 SOU 2000:91
Delmål: Väl ventilerad inomhusmiljö
− Andel och antal inomhusmiljöer som inte uppfyller normer för god ventilation eller har fukt eller mögelskador (SoS och Boverket)
− Förekomst av besvär och symtom som kopplas till brister i inomhusmiljöer (SoS)
Delmål: God bebyggd miljö, säker strålmiljö, frisk luft och giftfri miljö enligt Miljömålskommitténs förslag
− För etappmålen finns ett stort antal indikatorer enl. SOU 2000:52
Mål 8 Skadesäkra miljöer och produkter
Delmål: Skadesäkra hemmiljöer, trafikmiljöer och andra offentliga miljöer
− Andel skadade barn och äldre i hemmiljöer (EpC)
− Andel skadade barn i förskola, skola, i trafiken och under fritiden (Kommunstatistik)
− Andel simkunniga elever i årskurs 5 (Svenska livräddningssällskapet resp. Kommunstatistik)
− Antal rapporterade skador till följd av olycksfall, våld och självmord i olika miljöer per 1000 invånare (SCB och EpC)
− Antal allvarligt skadade och döda i trafiken (SCB och EpC)
− Andel rapporterade huvudskador genom cykling i olika åldersgrupper (EpC)
− Registrerade överträdelser av hastighetsgränser per 1 000 trafikanter och år (RPS)
− Andel kommuner som arbetar skadeförebyggande efter modellen ”En säker och trygg kommun” (FHI)
Delmål: Minskad användning av hälsofarliga och allergiframkallande produkter
− Antal produktrelaterade skador (EpC)
− Antal produkter inom olika produktområden som är märkta ur allergisynpunkt (FHI ges i uppdrag)
Mål 9 Ökad fysisk rörelse
Delmål: Mer fysisk rörelse i skolan och i anslutning till arbetet
− Timantal för ämnet idrott och hälsa (Skolverket)
− Omfattning av fysisk rörelse i skolan (Kommunstatistik)
Bilaga 2 249
− Andel simkunniga elever i årskurs 5 (Svenska livräddningssällskapet resp. kommunstatistik)
− Andel offentliga resp. privata arbetsgivare som erbjuder motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet (ASS ges i uppdrag)
Delmål: Mer fysisk rörelse under fritiden
− Andel barn resp. vuxna inkl. äldre som motionerar måttligt minst 30 minuter per dag (SCB resp. befolkningsenkät)
− Kommunala resurser till flickors resp. pojkars fritid i åldrarna upp till 13 år resp. 13–18 år i förhållande till totala kommunala resurser för fritid (Kommunstatistik)
− Antal kommuner som garanterar äldre som har omvårdnad genom kommunen utevistelse varje dag (FHI ges i uppdrag)
− Andel funktionshindrade som erbjudits möjlighet till motion eller träning på egna villkor (FHI ges i uppdrag)
Mål 10 Goda matvanor
Delmål: Ökad konsumtion av frukt och grönsaker och minskad konsumtion av fett och socker
− Andel av befolkningen som intar mindre än 10 % av energitillförseln i form av mättat fett (SLV)
− Andel av befolkningen som intar ½ kg frukt och grönsaker per dag (SLV)
− Antal hälsofrämjande skolor som arbetar aktivt med matvanor och integrerar ämnet i övrig undervisning (FHI)
− Antal storhushåll som uppfyller krav på god hygien och näringsriktiga måltidsalternativ (SLV)
− Antal kommuner som garanterar hälsofrämjande mat enligt Livsmedelsverkets rekommendationer till äldre och funktionshindrade i särskilda boenden (SLV ges i uppdrag)
− Andel av befolkningen som aktivt använder sig av livsmedelsmärkningar (Konsumentverket och SLV)
Delmål: Minskad övervikt i befolkningen
− Andel normalviktiga 18,5<BMI<25 (SCB)
− Andel vuxna med kraftig övervikt BMI ≥ 30 (SCB)
− Andel barn under 16 år med måttlig övervikt (SCB)
Delmål: Ökad förekomst av amning
− Andel barn som ammas vid 4 månaders ålder (EpC)
250 Bilaga 2 SOU 2000:91
Mål 11 Trygg och säker sexualitet
Delmål: Minskad smittspridning av sexuellt överförbara sjukdomar
− Förekomst av hiv och övriga STD fördelat på ålder (SMI)
Delmål: Ingen ska diskrimineras på grund av sexuell läggning
− Bemötande av homo- och bisexuella personer i skola, arbete och boende enligt undersökningar och forskning (FHI ges i uppdrag)
Mål 12 Minskat tobaksbruk
− Andelen rökare resp. snusare i hela befolkningen, bland kvinnor och män i olika åldrar, bland kort- och långtidsutbildade, olika etniska grupper, ensamstående mammor (FHI ges i uppdrag)
Mål 13 Minskat skadligt alkoholbruk
Delmål: Minskad totalkonsumtion
− Totalkonsumtion per capita inkl. icke registrerad konsumtion (FHI ges i uppdrag)
− Alkoholrelaterad dödlighet och skador (FHI ges i uppdrag)
Delmål: Punktnykterhet i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på arbetet och i idrotts- och motionssammanhang
− Undersökningar av gravida kvinnors alkoholvanor (FHI ges i uppdrag)
−
−
−
− Alkoholkonsumtion i samband med arbete (Befolkningsenkät)
−
−
−
− Andel alkoholpåverkade förare (RPS och Vägverket)
Delmål: Minskat berusningsdrickande
− Minskat berusningsdrickande hos hela befolkningen (CAN)
− Andel mönstrande som berusar sig (CAN)
− Antal alkoholrelaterade arbets- och olyckfall (CAN)
Mål 14 Ett narkotikafritt samhälle
Delmål: Minskad tillgång till narkotika
− Narkotikarelaterad dödlighet (FHI ges i uppdrag)
Bilaga 2 251
Delmål: Minskad andel ungdomar som prövar och använder narkotika
− Andel personer i årskurs 9 som anger att de prövat narkotika (CAN)
− Andel personer som mönstrar som uppger att de prövat narkotika (CAN)
Mål 15 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård
− Antal landsting som har en ”hälsobudget” som underlag för sina hälso- och sjukvårdspolitiska mål och strategier (SoS ges i uppdrag)
− Antal sjukhus som är med i WHO-projektet Hälsofrämjande sjukhus (FHI)
− Antal landsting och kommuner som bedriver kompetensutveckling kring metoder för hälsofrämjande arbete och prevention (SoS ges i uppdrag)
− Antal landsting och kommuner som har modeller för beställning av hälsofrämjande insatser (SoS ges i uppdrag)
− Årliga uppföljningar av smittskyddsverksamheten (SoS)
− Årliga uppföljningar av antibiotikaresistensen (SMI)
− Antal landsting som har program riktat till allmänheten om hur smitta kan undvikas (SoS)
Mål 17 Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning
Delmål: Intensifierad forskning om interventioners nytta, kostnader och konsekvenser
− Omfattningen av ekonomiskt stöd till forskningsprojekt inom interventionsforskning, hälsoekonomi och studier som syftar till att förklara hur olika bestämningsfaktorer påverkar hälsan
Delmål: Bättre metoder för att bedriva folkhälsoarbete
− Antal vetenskapligt utvärderade metoder inom olika områden
Delmål: Ökad satsning på folkhälsovetenskaplig utbildning
− Antal utexaminerade personer som genomgått särskild utbildning i folkhälsovetenskap resp. särskild kurs i ämnet inom andra utbildningar
Förord
Nationella folkhälsokommittén har haft tillgång till ett omfattande underlagsmaterial för den beskrivning och de förslag som lämnas i slutbetänkandet. Kommittén började sitt arbete under våren 1997 och har arbetat i tre steg. Under perioden fram till mars 1998 inriktade sig kommittén på att nå fram till vägledande utgångspunkter och principer för formulerandet av nationella folkhälsomål. Dessa principer redovisades i kommitténs första delbetänkande Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Material för redovisningen hämtade kommittén i såväl svensk som internationell litteratur och genom kontakter med offentliga organ och organisationslivet. Betänkandet sändes ut på egen remiss. Synpunkterna från 213 remissinstanser bildade en viktig grund för kommitténs arbete under steg två. Under detta steg från mars 1998 till december 1999 tog kommittén fram egna underlagsmaterial med fokus på bestämningsfaktorer för hälsan via ett stort antal expertgrupper som fördjupade sig i olika ämnen. Expertgruppernas material var av stor betydelse för de sakkapitel i olika frågor och det förslag till en nationell strategi för folkhälsan som redovisades i delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137).
I underlagsmaterialet för kommitténs slutbetänkande har ingått synpunkter från 209 remissinstanser på kommitténs andra delbetänkande (SOU 1999:137). Synpunkterna har haft stor betydelse som vägledning för prioriteringar av folkhälsomål och åtgärder. I underlaget har också ingått vissa nya faktauppgifter med avseende på de olika sakavsnitt som presenterades i det nämnda delbetänkandet. I dessa avsnitt behandlas olika förhållanden kopplade till människors livsvillkor och levnadsvanor, sjukdomar och skador samt till olika målgrupper. Sakavsnitten har genom detta material kunnat uppdateras och i vissa fall resultera i nya slutsatser. De uppdaterade versionerna ingår i denna bilagedel.
Underlagsmaterial till helt nya ämnesområden jämfört med delbetänkandets material har tagits fram och utgör huvuddelen av det bilagematerial som presenteras. Det gäller stress i arbetslivet och utbildningens respektive kulturens betydelse för hälsan. Det gäller också
4 Förord SOU 2000:91
tandhälsa, ätstörningar, genusaspekter på hälsa och villkoren för en god hälsa bland funktionshindrade respektive homo- och bisexuella personer.
Bland de helt nya ämnesområdena finns även sådana som handlar om olika aktörers roller och ansvar i folkhälsoarbetet. Olika myndigheters ansvar och samverkan belyses. Möjligheterna för hälso- och sjukvården respektive kommunerna att främja hälsoaspekter tas upp. Även organisationernas och folkbildningens betydelse som aktörer för att främja människors hälsa redovisas. Möjligheterna att styra och samordna folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet behandlas.
För att klargöra förutsättningarna för folkhälsopolitiken att nå framgång redovisas underlagsmaterial om metoder och utvecklingsbehov m.m. i folkhälsoarbetet. Mätning av folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning tas upp. Det gör också metoder för hälsokonsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete redovisas liksom material om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser, folkhälsoutbildning och hälsoinformation.
Samtliga underlagsmaterial har redovisats för kommittén. Kommittén har använt materialet i tillämpliga delar med avseende på slutbetänkandet. Kommitténs politiska ledamöter har fattat beslut om slutbetänkandet. När det gäller materialet i denna bilagedel har kommittén lämnat synpunkter, och på så sätt påverkat vad som står där, men kommitténs politiska ledamöter är inte ansvariga för de beskrivningar och bedömningar som redovisas. Ledamöterna har tillsammans med kommitténs sekretariat beslutat att inte ta ställning till alla de varierande bedömningar och förslag som finns i respektive kapitel eftersom kommitténs ställningstaganden redan finns redovisade i slutbetänkandet.
Att kommittén inte har tagit ställning till underlagsmaterialet innebär inte att det är oviktigt i stort eller när det gäller de aspekter som kommittén inte har tagit fasta på med avseende på slutbetänkandet. Tvärtom bör materialet ses som ett angeläget kunskapsmaterial med avseende på de olika områden som tas upp. Att det skall tjäna det syftet är också vår förhoppning med utgivningen av materialet.
Redovisningen av materialet är disponerad i sex delar: Del 1 Remissinstansernas synpunkter på SOU 1999:137. Del 2 Uppdateringar av sakavsnitt i SOU 1999:137. Del 3 Nya sakavsnitt. Del 4 Aktörer i folkhälsoarbetet. Del 5 Metoder och utvecklingsbehov i folkhälsoarbetet. Del 6 Medverkande och trycksaker. I den senare delen redovisas kommitténs sammansättning och personer som har biträtt sekretariatet med material till de båda bilagedelarna. Vidare redovisas en förteckning över tidigare betänkanden och remissammanställning.
Förord 5
Även kommitténs underlagsrapporter och de arbetsgrupper som har tagit fram dessa redovisas liksom kommitténs debattskrifter och personer som har medverkat i dessa.
Merparten av bilagematerialet har skrivits eller bearbetats av kommitténs sekretariat. Medverkande i sekretariatet har varit huvudsekreterare Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker samt sekreterarna Lillemor Cedergren, socionom och MPH, Isak Reichel, fil. mag. och Susanne Öhrling, M.A. Malena Sjöberg, journalist, har medverkat t.o.m. 2000-09-30.
Stockholm i december 2000
Margareta Persson Bernt Lundgren Ordförande Huvudsekreterare
Innehåll
BILAGEDEL A
DEL 1 – REMISSINSTANSERNAS SYNPUNKTER PÅ SOU 1999:137
1 Remissinstansernas synpunkter på kommitténs preliminära nationella strategi och diskussionsfrågor i SOU 1999:137 ............. 23
1.1 Allmänna synpunkter............................................................... 23 1.1.1 Antal remissinstanser.................................................. 23 1.1.2 Avgränsning av redovisningen i kapitlet .................... 24 1.1.3 Övergripande synpunkter............................................ 24 1.2 Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier ................................................................ 26 1.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp...................................... 27 1.2.2 Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik .... 28 1.2.3 Individens respektive samhällets ansvar..................... 28 1.2.4 Utsatta grupper ........................................................... 29 1.2.5 Genderperspektiv och barnperspektiv ........................ 29 1.3 Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa .................... 30 1.3.1 Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle ....... 30 1.3.2 Övergripande strategier och hälsopolitiska mål ......... 32 1.4 Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för betänkandet.............................................................................. 39 1.4.1 Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar .......... 47
DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137
2 Ekonomiska och sociala villkor ...................................................... 51
2.1 Arbetsliv .................................................................................. 51 2.1.1 Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137 ........ 51 2.1.2 Kompletteringar.......................................................... 59 2.1.3 Bedömning.................................................................. 67
8 Innehåll SOU 2000:91
2.2 Ekonomisk trygghet................................................................. 71 2.2.1 Sammanfattning av avsnitt 4.3 i SOU 1999:137 ........ 71 2.2.2 Kompletteringar.......................................................... 76 2.2.3 Bedömning.................................................................. 84 2.3 Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd ...................... 87 2.3.1 Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137 ........ 87 2.3.2 Kompletteringar.......................................................... 93 2.3.3 Bedömning................................................................ 102
3 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet ........................................ 105
3.1 Miljöfaktorer ......................................................................... 105 3.1.1 Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137 ......... 105 3.1.2 Kompletteringar........................................................ 112 3.1.3 Bedömning................................................................ 121 3.2 Grönområdens betydelse för rekreation ................................ 123 3.2.1 Sammanfattning av avsnitt 7.2 i SOU 1999:137 ..... 123 3.2.2 Kompletteringar........................................................ 128 3.2.3 Bedömning................................................................ 133 3.3 Mat och matvanor.................................................................. 135 3.3.1 Sammanfattning av avsnitt 8.2 i SOU 1999:137 ..... 135 3.3.2 Kompletteringar........................................................ 141 3.3.3 Bedömning................................................................ 146 3.4 Fysisk aktivitet....................................................................... 149 3.4.1 Sammanfattning av avsnitt 8.3 i SOU 1999:137 ...... 149 3.4.2 Kompletteringar........................................................ 154 3.4.3 Bedömning................................................................ 158
4 Droger ............................................................................................. 161
4.1 Tobak..................................................................................... 161 4.1.1 Sammanfattning av avsnitt 9.2 i SOU 1999:137 ...... 161 4.1.2 Kompletteringar........................................................ 165 4.1.3 Bedömning................................................................ 170 4.2 Alkohol .................................................................................. 173 4.2.1 Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137 ...... 173 4.2.2 Kompletteringar........................................................ 181 4.2.3 Bedömning................................................................ 188 4.3 Narkotika ............................................................................... 189 4.3.1 Sammanfattning av avsnitt 9.4 i SOU 1999:137 ...... 189 4.3.2 Kompletteringar........................................................ 194 4.3.3 Bedömning................................................................ 202
Innehåll 9
4.4 Läkemedelsberoende ............................................................. 203 4.4.1 Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137 ...... 203 4.4.2 Remissynpunkter ...................................................... 211 4.4.3 Bedömning................................................................ 213
5 Vissa sjukdomar och skador......................................................... 215
5.1 Psykisk hälsa ......................................................................... 215 5.1.1 Sammanfattning av avsnitt 10.2 i SOU 1999:137 ... 215 5.1.2 Kompletteringar........................................................ 228 5.1.3 Bedömning................................................................ 235 5.2 Skador.................................................................................... 238 5.2.1 Sammanfattning av avsnitt 10.3 i SOU 1999:137 ... 238 5.2.2 Kompletteringar........................................................ 245 5.2.3 Bedömning................................................................ 248 5.3 Hudcancer.............................................................................. 250 5.3.1 Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137 .... 250 5.3.2 Kompletteringar........................................................ 255 5.3.3 Bedömning................................................................ 256 5.4 Allergier................................................................................. 258 5.4.1 Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137 .... 258 5.4.2 Kompletteringar........................................................ 267 5.4.3 Bedömning................................................................ 269 5.5 Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter............................................................................. 271 5.5.1 Sammanfattning av avsnitt 10.6 i SOU 1999:137 .... 271 5.5.2 Kompletteringar........................................................ 276 5.5.3 Bedömning................................................................ 282
6 Målgrupper .................................................................................... 285
6.1 Barn och ungdom................................................................... 285 6.1.1 Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137 .... 285 6.1.2 Kompletteringar........................................................ 292 6.1.3 Bedömning................................................................ 300 6.2 Äldre ...................................................................................... 303 6.2.1 Sammanfattning av avsnitt 11.3 i SOU 1999:137 .... 303 6.2.2 Kompletteringar........................................................ 310 6.2.3 Bedömning................................................................ 318 6.3 Invandrare.............................................................................. 319 6.3.1 Sammanfattning av avsnitt 11.4 i SOU 1999:137 .... 319 6.3.2 Kompletteringar........................................................ 325 6.3.3 Bedömning................................................................ 333
10 Innehåll SOU 2000:91
BILAGEDEL B
DEL 3 – NYA SAKAVSNITT
7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor .......................... 353
7.1 Befolkningen i Sverige lever allt längre – männens medellivslängd ökar – kvinnornas är oförändrad .................. 353 7.2 Regionala skillnader i dödlighet............................................ 354 7.3 Regionala skillnader i sjuklighet ........................................... 355 7.4 Bedömning............................................................................. 356
8 Stress i arbetslivet .......................................................................... 359
8.1 Stressbegreppet...................................................................... 359 8.1.1 Två tanketraditioner.................................................. 359 8.1.2 Biologiska effekter av långvarig stress..................... 362 8.1.3 Vissa begrepp i samband med diskussionen om stress ......................................................................... 364 8.1.4 Psykosociala faktorers vidare betydelse för hälsan .. 369 8.2 Utvecklingen under senare år ................................................ 370 8.3 Åtgärder mot stressutvecklingen ........................................... 375 8.4 Bedömning............................................................................. 375
9 Utbildning i ett hälsoperspektiv ................................................... 385
9.1 Inledning................................................................................ 385 9.2 Grundskolan och gymnasieskolan......................................... 387 9.2.1 Skolans ledning och organisation ............................. 387 9.2.2 Skolans styrdokument............................................... 388 9.2.3 Situationen i skolan .................................................. 390 9.3 Pågående utvecklingsarbete................................................... 404 9.3.1 En förnyad lärarutbildning........................................ 404 9.3.2 Elevvårdsutredningen ............................................... 405 9.3.3 Svenska Kommunförbundets arbete med hälsa........ 407 9.3.4 Skolverkets arbete med hälsa.................................... 407 9.3.5 Folkhälsoinstitutets arbete i skolan .......................... 409 9.3.6 Arbetarskyddsstyrelsen............................................. 412 9.3.7 Ungdomsstyrelsen..................................................... 413 9.3.8 Arbetslivsinstitutet.................................................... 413 9.3.9 Barnombudsmannen (BO) ........................................ 414 9.3.10 Jämställdhetsombudsmannen (JÄMO)..................... 414 9.3.11 Andra myndigheters/nationella organs hälsoarbete
riktat till skolan ......................................................... 414
Innehåll 11
9.4 Bedömning............................................................................. 415 9.4.1 Oroande brister ......................................................... 415 9.4.2 Utveckling pågår....................................................... 416 9.4.3 Samordning behövs .................................................. 416 9.4.4 Utbildning ................................................................. 417 9.4.5 Forskning .................................................................. 418 9.5 Vuxenutbildning .................................................................... 418 9.5.1 Vuxenutbildningen växer ......................................... 419 9.5.2 Kunskapslyftsprojektet ............................................. 419 9.5.3 Bedömning................................................................ 421
10 Kultur och folkhälsa ...................................................................... 425
10.1 Inledning................................................................................ 425 10.2 Kulturens samband med hälsa ............................................... 426 10.2.1 Definitioner och avgränsningar ................................ 428 10.2.2 Kulturkonsumtion och kulturutövande i
befolkningen ............................................................. 430
10.2.3 Effekter för individ och samhälle ............................. 433 10.3 Orsaker och möjligheter att påverka...................................... 444 10.4 Befintliga mål och åtgärder ................................................... 445 10.5 Bedömning............................................................................. 449
11 Tandhälsa ....................................................................................... 451
11.1 Inledning................................................................................ 451 11.2 Förekomst av problem med tandhälsan................................. 452 11.2.1 Tandhälsa hos barn och ungdomar ........................... 452 11.2.2 Tandhälsa hos vuxna ................................................ 453 11.2.3 Tandhälsa hos invandrare ......................................... 454 11.2.4 Tandhälsa hos äldre .................................................. 454 11.2.5 Tandhälsa hos funktionshindrade ............................. 456 11.2.6 Samband mellan oral hälsa och generell hälsa ......... 456 11.3 Kunskap om orsaker .............................................................. 457 11.3.1 Tobak och tandhälsa ................................................. 457 11.4 Möjligheter att förebygga ...................................................... 458 11.4.1 Förebyggande arbete avseende tobak och
tandhälsa ................................................................... 459
11.5 Utvecklingstendenser ............................................................ 459 11.5.1 Kostnader för tandvård ............................................. 460 11.5.2 Uppsökande tandvård ............................................... 461 11.6 Forskningsbehov.................................................................... 462 11.7 Bedömning............................................................................. 462
12 Innehåll SOU 2000:91
12 Ätstörningar ................................................................................... 465
12.1 Olika typer av ätstörningar .................................................... 465 12.2 Förekomst av ätstörningar och tendenser .............................. 467 12.3 Orsaker och möjlighet att påverka utvecklingen ................... 469 12.4 Forskningsbehov.................................................................... 471 12.5 Aktörer................................................................................... 472 12.6 Bedömning............................................................................. 472
13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan ............... 475
13.1 Inledning................................................................................ 475 13.2 Innebörden av ett genusperspektiv ........................................ 476 13.3 Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin .... 477 13.3.1 Förvärvsarbete........................................................ 477 13.3.2 Arbetslöshet ........................................................... 483 13.3.3 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder.......................... 486 13.3.4 Socialt kapital......................................................... 487 13.3.5 Obetalt hemarbete .................................................. 490 13.3.6 Sexualiserat våld .................................................... 492 13.3.7 Flickors och pojkars villkor ................................... 497 13.3.8 Tobak, alkohol ....................................................... 501 13.3.9 Sexualitet................................................................ 502 13.3.10 Genusinriktad mansforskning ................................ 503 13.3.11 Långsiktig satsning på forskning, metod-
utveckling och utbildning....................................... 504
14 Hälsa och funktionshinder ............................................................ 505
14.1 Inledning................................................................................ 505 14.2 Hälsofaktorer ......................................................................... 508 14.2.1 Ekonomi ................................................................. 509 14.2.2 Arbete och utbildning............................................. 512 14.2.3 Hälsa, funktionshinder och kön ............................. 515 14.2.4 Barn ........................................................................ 518 14.2.5 Invandrare .............................................................. 520 14.2.6 Bemötande och tillgänglighet ................................ 520 14.2.7 Kost- och levnadsvanor.......................................... 521 14.2.8 Motion och rekreation ............................................ 523 14.2.9 Hälso- och sjukvården............................................ 526 14.3 Handikapporganisationernas hälsoinsatser ........................... 530 14.4 Bedömning............................................................................. 531
Innehåll 13
15 Homo- och bisexuellas hälsa ......................................................... 537
15.1 Att ”komma ut” ..................................................................... 538 15.2 Homo- och bisexuellas hälsa ................................................. 539 15.3 Orsaker och möjligheter att påverka...................................... 544 15.4 Befintliga mål och strategier ................................................. 548 15.5 Bedömning............................................................................. 550
DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSOARBETET
16 Individens och samhällets ansvar för hälsan .............................. 555
16.1 Inledning................................................................................ 555 16.1.1 Tidigare behandling .................................................. 555 16.1.2 Syfte och uppläggning .............................................. 556 16.2 Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan ...... 557 16.3 Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan ... 559 16.3.1 Individens motiv ....................................................... 559 16.3.2 Samhällets motiv ...................................................... 560 16.4 Individens och samhällets differentierade ansvar ................. 562 16.4.1 Livsstil och levnadsvanor ......................................... 562 16.4.2 Social miljö............................................................... 563 16.4.3 Relevanta politikområden......................................... 564 16.4.4 Avslutande reflektioner ............................................ 565 16.5 Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i framtiden................................................................................ 566 16.5.1 Den demografiska utvecklingen ............................... 566 16.5.2 Ett mer heterogent samhälle ..................................... 567 16.5.3 Den medicinska och tekniska utvecklingen.............. 568 16.5.4 Ökade kunskaper hos individen................................ 569 16.5.5 Internationaliseringen ............................................... 569 16.5.6 Slutsatser................................................................... 570
17 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet ........................................................................... 571
17.1 Inledning................................................................................ 571 17.2 Aktörernas redovisning av samverkan .................................. 572 17.2.1 Områdesövergripande inriktning .............................. 572 17.2.2 Arbetsmiljö ............................................................... 574 17.2.3 Arbetsmarknad.......................................................... 575 17.2.4 Ekonomisk trygghet.................................................. 576 17.2.5 Innemiljö................................................................... 576 17.2.6 Utemiljö .................................................................... 577
14 Innehåll SOU 2000:91
17.2.7 Tobak ..................................................................... 578 17.2.8 Alkohol och narkotika............................................ 578 17.2.9 Läkemedel .............................................................. 579 17.2.10 Skador .................................................................... 579 17.2.11 Hudcancer .............................................................. 581 17.2.12 Mat och matvanor .................................................. 581 17.2.13 Fysisk aktivitet ....................................................... 582 17.2.14 Smittskydd.............................................................. 583 17.2.15 Barn och ungdom ................................................... 583 17.2.16 Äldre....................................................................... 583 17.2.17 Invandrare .............................................................. 584 17.3 Aktörernas syn på ansvarsfördelningen................................. 584 17.3.1 Arbetsmiljö och arbetsmarknad ............................. 584 17.3.2 Ekonomisk trygghet ............................................... 587 17.3.3 Inne- och utemiljö .................................................. 587 17.3.4 Alkohol................................................................... 588 17.3.5 Mat, matvanor och fysisk aktivitet......................... 589 17.3.6 Allergier ................................................................. 590 17.3.7 Hudcancer .............................................................. 590 17.3.8 Skador .................................................................... 590 17.3.9 Barn och ungdom ................................................... 593 17.3.10 Övriga aktörer ........................................................ 594 17.4 Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan ............... 595 17.4.1 Sammanfattning ..................................................... 595 17.4.2 Bedömning ............................................................. 596
18 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård .......................................... 599
18.1 Inledning................................................................................ 599 18.2 En hälso- och sjukvård som främjar hälsan........................... 600 18.2.1 Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdom .................................................................. 601 18.2.2 Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja hälsa ....................................................................... 606 18.2.3 Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskapsgivare...................................................................... 610 18.2.4 Samhällsmedicin som strategisk resurs.................. 610 18.2.5 Förtydligat samarbetsansvar .................................. 613 18.3 Hinder och möjligheter.......................................................... 613 18.3.1 Hinder..................................................................... 613 18.3.2 Möjligheter............................................................. 614
Innehåll 15
18.4 Bedömning............................................................................. 616 18.4.1 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan............... 616 18.4.2 Viktiga åtgärder ........................................................ 620
19 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv ................................. 625
19.1 Inledning................................................................................ 625 19.1.1 Engagemanget för folkhälsofrågor har ökat ............. 625 19.1.2 Innehåll och syfte...................................................... 626 19.2 Vad vill kommunerna prioritera? .......................................... 627 19.2.1 Viktiga målområden ................................................. 627 19.2.2 Sjukdomar och skador .............................................. 629 19.2.3 Målgrupper ............................................................... 629 19.3 Att stärka kommunernas förutsättningar – enkätsvar från engagerade kommunpolitiker ................................................ 630 19.3.1 Att stärka det kommunala folkhälsoperspektivet
(fråga 1) .................................................................... 631
19.3.2 Prioriterade områden och åtgärder (fråga 2 och 3)... 631 19.3.3 Kommunernas behov av stöd (fråga 4)..................... 632 19.4 Perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag..................... 633 19.4.1 Samverkan ................................................................ 633 19.4.2 Styrning..................................................................... 635 19.4.3 Kunskapsutveckling.................................................. 636 19.4.4 Utbildning och kompetensutveckling ....................... 637 19.4.5 Resurstillskott ........................................................... 637 19.4.6 Nätverkens betydelse ................................................ 637 19.5 Bedömning............................................................................. 639
20 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan .............................................................................................. 643
20.1 Inledning................................................................................ 643 20.1.1 Utgångspunkter och syfte ......................................... 643 20.2 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov ..................................................................................... 645 20.2.1 Äldres organisationer................................................ 645 20.2.2 Funktionshindrades organisationer........................... 645 20.2.3 Barns och ungdomars organisationer ....................... 646 20.2.4 Etniska minoriteter och invandrarorganisationer ..... 647 20.2.5 Kvinnoorganisationer ............................................... 648 20.2.6 Homo- och bisexuellas organisationer ..................... 648 20.3 Folkrörelsernas och andra föreningars roll i folkhälsoarbetet .................................................................................... 649 20.3.1 Principiella utgångspunkter ...................................... 649
16 Innehåll SOU 2000:91
20.3.2 Det civila samhällets organisationer som skyddsnät .................................................................. 650 20.3.3 ”Från röst till service” .............................................. 651 20.4 Civilsamhällets organisationer som hälsofrämjande arena ... 652 20.4.1 Överbryggande och sammanhållande socialt
kapital ....................................................................... 653
20.4.2 Socialt kapital och hälsa ........................................... 654 20.4.3 Föreningslivet – en hälsofrämjande arena för alla ... 655 20.4.4 Det sociala kapitalets betydelse för vissa grupper.... 657 20.4.5 Socialt kapital i Sverige ............................................ 657 20.5 Bedömning............................................................................. 658 20.5.1 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov ...................................................................... 659 20.5.2 Föreningar och folkrörelser som aktörer i
hälsoarbetet ............................................................... 659
20.5.3 Föreningslivet som en hälsofrämjande arena ........... 660
21 Folkbildningens betydelse för hälsan........................................... 661
21.1 Bakgrund ............................................................................... 661 21.2 Folkbildningens utveckling och roll...................................... 661 21.2.1 Bildningsbegreppet – den historiska bakgrunden..... 661 21.2.2 Grundläggande begrepp idag.................................... 662 21.2.3 Folkbildningens utveckling i stort ............................ 663 21.2.4 Exempel på projekt med folkhälsoinriktning ........... 664 21.2.5 Folkbildningsorganisationernas egna program-
arbeten ...................................................................... 665
21.2.6 Folkbildningens roll i vuxenutbildningen................. 666 21.2.7 Olika målgrupper ...................................................... 668 21.2.8 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet ....................................................................... 669 21.3 Bildning som friskfaktor – folkbildningens strategiska roll för folkhälsoarbetet ......................................................... 669 21.3.1 Att nå människors tillit – en fråga om tillit till
bildning ..................................................................... 670
21.3.2 Vägen till kritiskt tänkande....................................... 670 21.3.3 Engagemang som friskfaktor.................................... 670 21.3.4 Bildning och hälsa .................................................... 672 21.4 Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse .......... 673 21.4.1 Mötesplatsens betydelse ........................................... 673 21.5 Beredskap att möta nya utmaningar ...................................... 674 21.5.1 HUGO....................................................................... 674 21.5.2 Vem äger kroppen – synen på individen .................. 675
Innehåll 17
21.5.3 Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för människors hälsa....................................................... 676 21.6 Bedömning............................................................................. 676
22 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet ............................ 679
22.1 Inledning................................................................................ 679 22.2 Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom ............ 680 22.2.1 Legitimitet – sakligt och politiskt ............................. 680 22.2.2 Styrmedel.................................................................. 681 22.3 En skiss till genomförande av den nationella folkhälsostrategin .................................................................. 682 22.3.1 Statlig regelstyrning.................................................. 682 22.3.2 Kunskaps- och informationsstyrning........................ 686 22.3.3 Ekonomisk styrning .................................................. 687 22.3.4 Utbildning ................................................................. 688 22.3.5 Uppföljning och utvärdering .................................... 688 22.3.6 Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall..... 690 22.4 Bedömning............................................................................. 691
DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I FOLKHÄLSOARBETET
23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning ............................................................................... 695
23.1 Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer................................. 695 23.2 Att mäta ohälsan och dess konsekvenser............................... 697 23.3 Att mäta ohälsans fördelning................................................. 703 23.4 Bedömning............................................................................. 705
24 Välfärdsbokslut och HKB ............................................................. 707
24.1 Inledning................................................................................ 707 24.2 Välfärdsbokslut ..................................................................... 708 24.2.1 Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut ............. 708 24.2.2 Kriterier för nyckeltalen ........................................... 710 24.2.3 Erfarenheter från projektkommunerna ..................... 712 24.3 Hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar....................... 712 24.3.1 Konsekvensbeskrivningar......................................... 712 24.3.2 Hälsokonsekvensbeskrivningar ................................ 714 24.3.3 HKB i ett internationellt perspektiv ......................... 714 24.3.4 Exempel på hälsokonsekvensbedömningar .............. 715 24.3.5 Hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och
regional nivå ............................................................. 717
18 Innehåll SOU 2000:91
24.3.6 Utveckling av ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar ............................................................ 718 24.3.7 Erfarenheter av hälsokonsekvensbeskrivningar ....... 720 24.3.8 Internationellt erfarenhetsutbyte............................... 721 24.4 Fortsatt utvecklingsarbete...................................................... 722
25 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser ....................................... 723
25.1 Inledning................................................................................ 723 25.2 Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan.......................... 725 25.2.1 Inledning ................................................................... 725 25.2.2 Aktuella sjukförsäkringskostnader ........................... 726 25.2.3 Läkemedelskostnader ............................................... 727 25.3 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser................................. 728 25.3.1 Hur kan effekterna mätas? ........................................ 728 25.3.2 Ekonomiska utvärderingsmetoder ............................ 729 25.3.3 Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser
på förbättringar? – en fråga om nytta på marginalen ................................................................ 730
25.3.4 Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än sjukvård?................................................................... 731 25.4 Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av genomförda studier........................................ 731 25.4.1 Strategier för att identifiera studier .......................... 732 25.4.2 Resultat av litteratursökning ..................................... 733 25.4.3 Slutsatser................................................................... 744 25.5 Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med avseende på en ekonomisk analys ......................................... 744 25.6 Incitament i folkhälsopolitiken.............................................. 745 25.6.1 Vissa problem från incitamentssynpunkt ................. 746 25.6.2 Ökade möjligheter genom förbättring av
infrastrukturen för folkhälsoarbete ........................... 749
25.7 Bedömning............................................................................. 750
26 Kunskaps- och forskningsbehov................................................... 753
26.1 Inledning................................................................................ 753 26.2 Folkhälsoforskningens struktur ............................................. 754 26.2.1 Universitet, högskolor och sektorsforskningsorgan . 754 26.2.2 Finansiärer av folkhälsoforskning ............................ 755 26.2.3 Folkhälsoforskningens ekonomiska omfattning ....... 757 26.3 Kunskaps- och forskningsbehov............................................ 758 26.3.1 Kost och fysisk aktivitet ........................................... 764
Innehåll 19
26.4 Bedömning............................................................................. 771 26.4.1 Satsning på regionala utvecklingscentra................... 772 26.4.2 Sammanfattning av kunskapsbehov.......................... 773 26.4.3 Åtgärder .................................................................... 776
27 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning .............................. 779
27.1 Inledning................................................................................ 779 27.2 Kompetensbehov hos Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter........................................................................... 780 27.3 Kompetensbehov hos kommunerna....................................... 781 27.4 Hälso- och sjukvårdens roll och behov av folkhälsovetenskaplig kompetens.......................................... 781 27.5 Utbildningen i folkhälsovetenskap ........................................ 784 27.6 Bedömning............................................................................. 785
28 Saklig hälsoinformation ................................................................ 787
28.1 Inledning................................................................................ 787 28.2 Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter...... 788 28.3 Kanaler för hälsoinformation ................................................ 791 28.4 Bedömning............................................................................. 795
DEL 6 – MEDVERKANDE OCH TRYCKSAKER
29 Medverkande och trycksaker ....................................................... 799
29.1 Inledning................................................................................ 799 29.2 Nationella folkhälsokommitténs sammansättning................. 799 29.3 Personer som har biträtt sekretariatet vid utarbetande av bilagedelen............................................................................. 801 29.4 Tidigare betänkanden och remissammanställning................. 802 29.5 Underlagsrapporter och arbetsgrupper .................................. 803 29.6 Debattskrifter och medverkande............................................ 806
DEL 1 – REMISSINSTANSERNAS SYNPUNKTER PÅ SOU 1999:137
SOU 2000:91 23
1 Remissinstansernas synpunkter på kommitténs preliminära nationella strategi och diskussionsfrågor i SOU 1999:1371
1.1 Allmänna synpunkter
1.1.1 Antal remissinstanser
I direktiven för Nationella folkhälsokommitténs uppdrag understryks det att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan, beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Kommittén skall sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår, framhålls det i direktiven, att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda insatser. Som ett led i denna dialog sände kommittén i egen regi sitt andra betänkande på remiss till 369 instanser varav 209 svarat. Det första delbetänkandet, Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43), sände kommittén ut till 509 remissinstanser varv 213 svarade.
Remissinstanserna är följande med antal svarande angivna inom parentes: 41 (38) myndigheter, 12 (8) Universitet och högskolor med folkhälsovetenskaplig utbildning, 3 (3) länsstyrelser, 21 (21) landsting och Landstingsförbundet, 7 (3) länsvisa kommunförbund och Svenska Kommunförbundet, 49 (40) kommuner, 2 (2) arbetsgivarorganisationer, 2 (2) bostadsintressenter, 23 (16) fackliga organisationer och yrkesföreningar, 13 (8) organisationer inom alkohol- och drogområdet, 22 (2) organisationer inom området barn och ungdom, 12 (5) bildnings-
1 Redovisningen i kapitlet bygger på en sammanställning som utredare Anna Swift Johannisson, Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting har gjort på uppdrag av kommitténs sekretariat. Även de remissammanställningar som redovisas i del 3 av bilagedelen bygger på den sammanställningen.
24 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
förbund, 61 (20) handikapporganisationer, 7 (4) organisationer inom idrott och motion, 12 (2) invandrarorganisationer och SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer I Sverige, 14 (6) organisationer inom kostområdet, 21 (6) kvinnoorganisationer, 5 (3) pensionärsorganisationer, 9 (6) organisationer inom tobaksområdet, 1 (1) organisationer för sexuell upplysning, 1 (1) organisationer för sexuellt likaberättigande, 15 (6) organisationer/nätverk för lokalt och regionalt folkhälsoarbete, 3 (1), skuggrupper i kommittéarbetet, övriga 13 (5). Därutöver inkom 39 svar från instanser som inte fått betänkandet på remiss, däribland Örebro universitet, Hälsohögskolan i Jönköping, Stockholms universitet, Sveriges Försäkringsförbund, Cancerfonden och Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk hälsa, Norrtälje kommun, Finspångs kommun och IOGT-NTO juniorförbund.
1.1.2 Avgränsning av redovisningen i kapitlet
I detta kapitel redovisas en del av remissinstansernas synpunkter, nämligen de som är av övergripande natur och som berör delbetänkandets kapitel 2 om etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier, kapitel 3 om kommitténs preliminära vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål samt kapitel 12 där kommittén redovisar ett antal frågor som har relevans för det fortsatta utredningsarbetet. Remissinstansernas synpunkter på kapitlen 4-11 redovisas i del 3 som behandlar uppdateringar av delbetänkandets olika sakkapitel.
1.1.3 Övergripande synpunkter
Kommittén får beröm för sitt processinriktade arbetssätt och betänkandet karaktäriseras som omfattande, välskrivet, ambitiöst och handgripligt. Arbetarskyddsstyrelsen anser att betänkandet utgör en imponerande kunskapsöversikt. Även Regionstyrelsen i Region Skåne menar att betänkandet utgör en värdefull kunskapsgenomgång inom folkhälsoområdet med fokus på hälsans bestämningsfaktorer. Styrelsen anser att det är betydelsefullt att folkhälsan ses som ett gemensamt ansvar, att fokuseringen riktas mot livsvillkoren och att målen konkretiseras bra med övergripande strategier av väsentlig betydelse för hälsopolitiken. Barnombudsmannen anser att betänkandet är mycket ”gediget och innehållsrikt som sammanfattar aktuell kunskap och forskning”. Folkhälsoinstitutet pekar på att kommitténs arbete utgör ”ett viktigt steg mot en syn på folkhälsa som integrerar politiska beslut på flera nivåer med ett professionellt folkhälsoarbete” Kommunförbun-
Remissinstansernas synpunkter… 25
det i Värmland menar att betänkandet utgör ”ett omfattande material med övergripande strategier som på ett ”handgripligt” sätt behandlar orsakerna till skillnader i hälsa, samt hur ohälsa kan förebyggas”.
Flertalet remissinstanser ställer sig överlag bakom kommitténs förslag. Visionen om hälsa anses av flertalet instanser som bra, medan vissa pekar på att den till vis del är orealistisk. Vision, strategier och mål bör få en tydligare struktur och prioriteras. Dessutom bör målen skrivas i positiva termer och målformuleringar korrespondera med redan existerande mål inom andra områden. Detta påpekas av flera instanser.
Majoriteten av remissinstanserna anser att begreppet hälsa bör tydliggöras. Flertalet instanser menar att ambitionen att snäva in hälsobegreppet är riktig. Vissa remissinstanser anser att genomförandestrategier, tydliga ansvarsgränser och samhällsekonomiska konsekvenser bör belysas. Flera instanser saknar ett genderperspektiv och ett barnperspektiv. Kvinnors hälsa bör enligt vissa remissinstanser uppmärksammas i högre omfattning. Dessutom bör skolan som arbetsplats och arena uppmärksammas. Koppling mellan boendepolitik/stadsplanering och folkhälsa bör på ett tydligare sätt framgå i förslagen till mål. Sjukvårdens roll anses vara mycket viktig. Några remissinstanser saknar mål för en förbättrad tandhälsa i befolkningen. De genetiska aspekterna på hälsa och skillnader i hälsa har enligt vissa instanser fått för litet utrymme. En analys om geografiska skillnader bör får större utrymme i slutbetänkandet. Standardreglerna för handikappade bör genomsyra förslagen. Samordningen av folkhälsoarbetet bör enligt majoriteten av instanserna förbättras. Flera remissinstanser menar att hälsokonsekvensbedömningar (HKB) och välfärdsbokslut utgör viktiga metoder i folkhälsoarbetet. Många remissinstanser anser att det mått på sjukdomsbördan i befolkningen (DALY) som kommittén redovisar kan användas, men att det bör utvecklas. Vissa remissinstanser menar att de ej kan ta ställning till DALY. Andra hyser stor tveksamhet till DALY eftersom t.ex. människors funktionsnedsättningar kan uppfattas som bördor för samhället. Många instanser anser att målen bör kopplas till miljömålsutredningens mål och till Agenda 21-arbetet. Ett flertal instanser pekar på att folkhälsovetenskap bör ingå i olika utbildningar. Många instanser anser att slutbetänkandet bör bli ett kortare handlingsprogram med de nationella målen och ansvariga aktörer, resterande sakfrågor bör ingå i ett bilagebetänkande.
En vanligt förekommande synpunkt gäller mångfalden i målsättningar och strategier. Remissinstanserna har svårigheter att se en struktur och ta ställning till vad som är prioriterat bland målen. Region
Skåne anser att det är svårt att finna en röd tråd mellan vision, övergripande strategier, hälsopolitiska mål och delmål. Vissa instanser efter-
26 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
lyser konkreta, mätbara mål och färre antal mål. Andra vill däremot överlämna den typen av målsättning till den lokala nivån, och menar att det är viktigare att statsmakterna lyfter fram en generell inriktning och nationella prioriteringar. Region Skåne konstaterar att det saknas en principiell måldiskussion och att det är oklart hur de nationella målen skall relatera till varandra och till olika nivåer, men förutsätter att indikatorer för folkhälsan utvecklas i syfte att utvärdera framtida insatser.
Behovet av samordning lyfts fram. Från kommunernas sida framhålls att samordning av insatser, såväl inom kommunerna som med andra lokala huvudmän är viktigt för ett fungerande lokalt arbete. Samtidigt pekar flera på behovet av nationell samordning; dvs. att departement, myndigheter och andra nationella organ kan samordna sin verksamhet.
Statskontoret önskar en analys som innefattar såväl en samhällsekonomisk bedömning av målen som en analys av de ekonomiska konsekvenserna för de primära aktörerna, var och en och tillsammans.
Valet av åtgärder måste grundas på en bedömning av åtgärdernas kostnadseffektivitet. Därutöver vill Statskontoret att en analys görs av vilka synergieffekter som olika åtgärder kan ha.
1.2 Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier
Kommittén redovisar i kapitel 2 etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar som bedöms kunna leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet. Den svenska social- och hälsopolitiken bygger på en humanistisk människosyn. Sjukdomarnas betydelse för människors möjligheter att välja och påverka sina levnadsvillkor är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som kan göras när det gäller att påverka människors hälsa. Detta resonemang har betydelse för tre viktiga premisser för kommitténs syn på hälsobegreppet, på fördelningen av sjukdomars orsaker och på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.
Ett stort antal remissinstanser har direkt eller indirekt kommenterat betänkandets etiska slutsatser. Det förefaller finnas olika uppfattningar bland remissinstanserna om tolkningen av kommitténs hälsobegrepp. Dessutom råder oenighet om vilken typ av samhälle som krävs för att skapa förutsättningar för en god hälsa. Vissa pläderar för vardagsmakt och inflytande genom förändringar inom den offentliga sektorn framför
Remissinstansernas synpunkter… 27
allt genom kommunalt demokratiarbete. Andra betonar de socioekonomiska villkoren i högre grad.
1.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp
Flera remissinstanser pekar på behovet av att klargöra och renodla flera begrepp, varav begreppet hälsa är centralt. Förutom begreppet hälsa påpekas att även begrepp som prevention, intervention, hälsofrämjande, stödjande miljö, arena och livsstil bör klargöras. Många remissinstanser anser även att det bör klargöras vad som utgör hälsopolitikens ansvar. Bl.a. bör skillnader mellan välbefinnande, egenrapporterad hälsa och sjukdom tydliggöras.
Konsortiet för akademisk folkhälsoutbildning och Mälardalens Högskola anser att det i ett politiskt dokument bör framgå vilka definitioner och begrepp man utgår ifrån. Även Samhällsmedicinska enheten vid landstinget i Gävle, landstinget i Uppsala och Region Skåne anser att ett ytterligare förtydligande av definitionen av hälsa vore önskvärt.
Ett flertal kommuner konstaterar att det varit svårt att följa kommitténs resonemang omkring hälsobegreppet.
Majoriteten av remissinstanserna anser att kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet är riktig men att ytterligare uppstramning behövs. Ett stort antal remissinstanser uppfattar den insnävning som kommittén valt som positiv. Däribland återfinns Arbetarskyddsstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och ett stort antal kommuner. Vissa instanser som Helsingborgs kommun är motståndare till att strama upp begreppet. De tycker att folkhälsoarbete måste utgå från helheten och ett salutogent angreppssätt.
Sundsvalls kommun anser att det är tveksamt om kommittén lyckats avgränsa hälsobegreppet och efterlyser en formulering av begreppet hälsa som innebär att samhället och den enskilde kan känna igen sig och önskar något mer lättbegripligt. Kommunen anser att resonemanget om övergripande samhällsförändringar och dess betydelse för folkhälsoutvecklingen inte följer ur kommitténs hälsodefinition.
Hälsouniversitetet i Linköping anser att synen på hälsa är en av betänkandets viktigaste frågor och att kommittén skulle ha valt ett holistiskt hälsobegrepp. Även Jämtlands läns landsting anser att det är fel att snäva in hälsobegreppet. I stället borde kommittén ha använt sig av det dynamiska begrepp som utvecklats i Ottawa-deklarationen, och som fokuserar på delaktighet och underifrånperspektiv. Helsingborgs kommun är inne på liknande tankegångar och förordar ett helhetsperspektiv och ett salutogent angreppssätt. Socialstyrelsen önskar en ökad tydlighet när det gäller innebörden av målsättningen ”en god
28 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
hälsa för alla och på lika villkor”. Medicinska forskningsrådet konstaterar att vissa sjukdomstillstånd ej kan inordnas i kommitténs definition av ohälsa, dvs. de symptom som människor själva rapporterar. Rådet påpekar att det finns åtskilliga sjukdomstillstånd, bl.a. osteoporos som löper långt utan att individen själv noterar detta.
Luleå kommun ställer sig bakom den ”begränsning av det vida hälsobegreppet”, som de anser att kommittén gör. Samtidigt säger kommunen att ”en begränsning av hälsobegreppet får inte innebära en förändring i helhetssynen på miljö- och hälsofrågor som håller på att växa fram i landet.”
1.2.2 Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik
Flera remissinstanser finner det svårt att förstå kommitténs resonemang om skillnaderna mellan välfärdspolitik och hälsopolitik. Samhällsmedicinska institutionen vid Lunds universitet menar att initiativet att lyfta fram övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle är synnerligen lovvärt och konstruktivt, men samtidigt är det paradoxalt nog en av utredningens potentiella svagheter. Denna svaghet har att göra med att det kan vara svårt att separera folkhälsoaspekterna från den allmänpolitiska processen. Institutionen menar att folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet riskerar att förlora sin legitimitet genom detta förhållningssätt genom att man kan uppfatta en god allmänpolitik och en folkhälsopolitik som samma sak. Nordiska hälsovårdshögskolan hävdar att det finns ett starkt samband mellan socioekonomisk tillhörighet och hälsa. ”Det är därför fel, att som utredningen gör, hänvisa hela begreppet livskvalitet, som inte har en orsaksrelation till sjukdom, till den bredare välfärdspolitiken. Gränsen mellan livskvalitet och upplevd ohälsa å ena sidan och livskvalitet i bredare bemärkelse är inte skarp.” Högskolan menar att detta talar emot den avgränsning av begreppet som kommittén önskar göra.
1.2.3 Individens respektive samhällets ansvar
Flera remissinstanser anser att frågan om individens respektive samhällets ansvar är allt för summariskt behandlad, och bör klargöras i slutbetänkandet. Folkhälsoinstitutet uppmärksammar de nya förutsättningar som det framväxande informationssamhället skapar och betonar människors rätt till saklig information utan inflytande från marknadskrafterna. Institutet pekar dessutom på att samhället bör medverka
Remissinstansernas synpunkter… 29
till att skapa förutsättningar för en god hälsa. Även Umeå universitet menar att den etiska avvägningen mellan individens och kollektivets ansvar borde ha tydliggjorts. Jämtlands läns landsting anser att samhället tydligare bör styra mot viktiga hälsopolitiska mål, och att samhället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa. I motsats till Jämtlands läns landsting konstaterar Svenska arbetsgivareföreningen att den enskilde individens grundläggande ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare del. Föreningen tolkar detta som ett uttryck för paternalism. Moderata Kvinnoförbundet är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individen och dennes hälsa.
1.2.4 Utsatta grupper
Socialstyrelsen efterlyser en diskussion om problemet att peka ut vissa grupper i befolkningen som utsatta. Barnombudsmannen anser att det är nödvändigt att fokusera på utsatta grupper, vilket starkt betonas i barnkonventionen för att skapa samhälleliga förändringar som främjar jämlikhet i hälsa. Föreningen Verdandi menar att folkhälsoarbetet hittills, i huvudsak appellerat till mer etablerade grupper. Sociala och ekonomiska villkor för de sämst ställda måste enligt föreningen förbättras.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) påpekar att kommittén i det närmaste helt och hållet ignorerat homo- och bisexuellas hälsa. Ombudsmannen efterlyser ”en konsekvent inkluderande och tydligt läsbar hållning” också till den sexuella läggningens betydelse för folkhälsan i alla avsnitt i betänkandet. Även RFSU instämmer i HomO:s kritik och finner det anmärkningsvärt att kommittén i det närmaste totalt negligerat homo- och bisexuellas livsvillkor.
1.2.5 Genderperspektiv och barnperspektiv
Många remissinstanser efterlyser ett genderperspektiv (genusperspektiv), däribland flera myndigheter, landsting, kommuner och intresseorganisationer
.
Folkhälsoinstitutet önskar ett genderperspektiv
som särskilt lyfter fram kvinnors hälsa. ”Mäns hälsa har varit norm såväl inom forskning som inom sjukvård och i förebyggande folkhälsoarbete. Däremot har hälsoproblem som främst drabbar kvinnor … uppmärksammats i betydligt mindre grad. … Avstår man från att beskriva hälsoproblem från ett systematiskt genderperspektiv finns det
30 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
en allvarlig risk att man fortsätter att prioritera mäns hälsa.” RFSU vill att mansfrågan beaktas i högre utsträckning ur ett hälsoperspektiv.
Jämställdhetsombudsmannen konstaterar att ett jämställdhetsperspektiv saknas. Enligt ombudsmannen hade det varit angeläget med en analys beträffande mål och strategier som behandlade jämställdhetsperspektivet. Även Riksföreningen för kvinno- och tjejjourer i Sverige (ROKS) anser att betänkandet i allt väsentligt saknar ett könsmakts- och jämställdhetsperspektiv.
En del remissinstanser, däribland Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet utrycker belåtenhet med att barns och ungdomars hälsa synliggörs i betänkandet, men önskar att barnperspektivet utvecklas i slutbetänkandet.
1.3 Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa
1.3.1 Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle
Det övervägande intrycket är att remissinstanserna i stort är positiva till kommitténs ansats till nationell strategi. Flera instanser anser att de föreslagna visionerna och strategierna är väl avvägda. Region Skåne anser att de övergripande strategierna är väl valda och stämmer väl med vad som kan anses vara grundläggande förutsättningar för ett gott liv. Landstinget Sörmland ser det som ett riktigt beslut att utgå från hälsans bestämningsfaktorer istället för ett riskfaktor- eller sjukdomsperspektiv. Det valda angreppssättet tydliggör att folkhälsofrågorna till stor del är allmänpolitiska och integreras i många olika sektorers ansvarsområden för en genomgripande bestående effekt. Det är främst kommuner och landsting som välkomnar betänkandets vision och strategier. De är nöjda med att ett tydligt fokus sätts på ojämlikhet och att fokus förflyttas från att arbeta mot sjukdomar till ett bredare hälsoinriktat arbete som bygger på samverkan. Örnsköldsviks kommun anser att det är ett bra upplägg som lätt kan överföras lokalt. Många lokala aktörer – kommuner, landsting och föreningar – anser att de nationella målen kommer att skapa en viktig legitimitet åt ett lokalt förankrat arbete. Dock finns det ett stort antal synpunkter på enskilda strategier.
Nordiska hälsovårdshögskolan, Barnombudsmannen, LO och Svensk epidemiologisk förening lyfter i sitt yttrande fram att strate-
Remissinstansernas synpunkter… 31
gierna är väl underbyggda, men Nordiska hälsovårdshögskolan saknar en strategi om ökat medborgarinflytande över lokala beslut. Även Helsingborgs stad saknar ett medborgarperspektiv och det individuella initiativet i de nationella strategierna och målen. Kommunförbundet i
Värmland och Österåkers kommun, vill lämna stort utrymme till lokala lösningar.
Socialstyrelsen anser att det råder en viss begreppsförvirring vad avser mål, strategier, förslag och åtgärder. Denna åsikt framförs även av Svenska läkaresällskapet, liksom av Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, och enskilda kommuner. Göteborgs kommun anser att tiden fram till år 2010 förefaller väl kort för att målen skall kunna visa på något resultat. Institute for Tobacco Studies anser att de mål som behandlar tobaksfrågorna måste få en längre framförhållning än till år 2010. Föreningen Sveriges Socialchefer ställer sig bakom visionen, men betonar behovet av helhetssyn och önskar färre mål. Denna uppfattning delas av enskilda kommuner.
Socialstyrelsen anser vidare att kommittén borde ha övervägt framkomligheten med målstyrning visavi alternativa styrmedel och incitament. Även Jämtlands läns landsting efterlyser en diskussion av styrmedel och styrmodeller.
Sveriges läkarförbund menar att ”den övergripande visionen är mycket allmänt hållen och inte bindande för samhället och att ett stort ansvar läggs på individen.” Räddningsverket konstaterar att folkhälsa är det övergripande målet för samhället. Verket anser däremot att en god hälsa är ett av flera mål för individerna.
Kommun- och landstingsförbunden anser att detaljeringsnivån på målen är alltför hög och att målen bättre bör integreras i de olika politikområdena. Även Kommunförbundet i Örebro län efterlyser en enklare struktur, och menar att kommunerna redan idag arbetar med flera av målsättningarna. En integration med exempelvis plan- och bygglagsstiftning och miljöbalk efterlyses. Även Arbetsmarknadsstyrelsen finner det angeläget att målbeskrivningar och indikatorer är gemensamma för samhället i stort så att det inte utformas parallella mål för folkhälsoarbetet och för övriga politikområden.
Boverket anser att målen på ett tydligare sätt bör markera betydelsen av delaktighet, dvs. att delaktighet kan betraktas som ett överordnat mål eller som ett medel för att uppnå andra sociala aspekter på ett gott vardagsliv.
Riksidrottsförbundet anser att frågorna omkring kost och motion borde ha lyfts fram ännu tydligare i den nationella strategin, framför allt vad gäller nyttan av regelbunden motion. Även Korpen har liknande tankegångar och hävdar att människors möjlighet till regelbunden motion bör göras till en övergripande strategi. Barnombudsmannen
32 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
önskar dock att den andra och tredje övergripande strategin utökas till att även omfatta skolan. IOGT-NTO:s juniorförbund saknar en övergripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med FN:s barnkonvention.
Kriminalvårdsstyrelsen hävdar att flera av de övergripande strategierna skulle, om de realiseras, i hög grad komma att påverka levnadsvillkoren för kriminalvårdens klienter. Olika insatser som vidtas i syfte att förbättra folkhälsan och levnadsförhållandena anser styrelsen vara särskilt värdefulla för att uppnå en bättre hälsa hos fängelsepopulationen.
Några myndigheter, däribland Folkhälsoinstitutet, Barnombudsmannen, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), föreslår ytterligare mål. Folkhälsoinstitutet föreslår ett nytt huvudmål; ”Alla skall ges likvärdiga och goda förutsättningar att skydda sig mot smittsamma sjukdomar”. (DO) föreslår ett nytt mål; ”att etnisk diskriminering inte skall förekomma inom något samhällsområde”. DO föreslår också att mål utformas för nationella minoriteter, i synnerhet samer och romer. Barnombudsmannen föreslår att ett särskilt mål bör formuleras kring mobbning, trakasserier och våld i skolan och att särskilda satsningar görs för att minska självmordsförsök bland barn och ungdomar.
1.3.2 Övergripande strategier och hälsopolitiska mål
Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället
SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige vill lägga till mångfalden i målformuleringen. Sveriges läkarförbund anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. Folkhälsoinstitutet anser att formuleringen bör kompletteras med följande; ”öka förutsättningarna för en mer jämlik hälsa bland olika sociala och etniska grupper”. Hjärt- och lungsjukas riksförbund menar att strategin bör kompletteras med ett mål som framhåller vikten av att ägna sig åt organiserat föreningsliv. Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamheten på områden i glesbygden som är utsatta från hälsosynpunkt.
Mål 1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas
Linköpings kommun föreslår att målet omformuleras till ”inkomstklyftorna skall minska”. Folkhälsoinstitutet menar att detta är ett
Remissinstansernas synpunkter… 33
mycket viktigt mål, men att det bör tydliggöras för att undvika legitimitetsproblem och anser att det är svårt att få den ekonomiska politiken att underordna sig folkhälsopolitiken.
Mål 3. Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas
Folkhälsoinstitutet anser att detta mål har hög relevans, eftersom det berör hur hälsan för de mest utsatta kan förbättras, medan Linköpings kommun ifrågasätter om hemlöshet är ett mått på social gemenskap.
Mål 4. Minskad politisk marginalisering
Barnombudsmannen vill i detta sammanhang lyfta fram barns och ungdomars rätt till och behov av inflytande, bl.a. i de kommunala beslutsprocesserna. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta förändringar inom detta område, anser ombudsmannen. Folkhälsoinstitutet anser att detta mål är viktigt, men att det behandlats alltför ytligt i delbetänkandet.
Mål 5. Minskad frekvens av självmord
Riksorganisationen Suicid Prevention och Efterlevandes Stöd och Folkhälsoinstitutet välkomnar att suicidproblematiken belyses. Barnombudsmannen vill framför allt lyfta fram behovet av att minska frekvensen självmord och självmordsförsök bland unga. Sveriges läkarförbund och Socialvetenskapliga Forskningsrådet är tveksamma till att självmord kopplas till social gemenskap.
Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen
Flera instanser anser att det är viktigt att uppmärksamma integration på arbetsmarknaden.
Mål 6. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet
Arbetsmarknadsstyrelsen anser att det sysselsättningsmål som skall gälla är det som riksdag och regering har fastställt, dvs. att den reguljära sysselsättningen som andel av befolkningen mellan 20 och 64 år skall öka till 80 procent år 2004. För att målet skall nås för alla etniska grupper ställs krav på omfattande och långsiktiga insatser inom en rad olika områden.
34 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
Mål 7. Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbildning
Hjärt- och lungsjukas förening anser att målet bör ges tillägget ”för alla”. Folkhälsoinstitutet pekar på möjligheterna att inte bara argumentera utifrån perspektivet om ökad utslagning, utan att även lyfta fram möjligheterna att utveckla ett investeringsperspektiv på välfärdsutveckling och livslångt lärande.
Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet
Sveriges läkarförbund efterlyser i samband med denna strategi en diskussion om vad det innebär för hälsan att aldrig över huvud taget komma in på arbetsmarknaden. Göteborgs kommun vill i samband med denna strategi lyfta fram kommunernas arbetsgivaransvar för att bidra till en hälsofrämjande arbetsmiljö.
Mål 8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges till att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.
Barnombudsmannen anser att målet även bör inbegripa skolan. Denna åsikt framförs även av Folkhälsoinstitutet, som också pekar på utvecklingsarbetet ”hälsofrämjande skola”. Institutet vill lägga till ytterligare en mening i målformuleringen: ”Öka medvetenheten om betydelsen av hälsofrämjande arbetsplatser. ”Arbetarskyddsstyrelsen anser att såväl mått som indikatorer för målet är svåranvändbara.
Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme
Linköpings kommun vill att begreppet ”tidsmässigt utrymme” förklaras. IOGT-NTO:s juniorförbund konstaterar att denna strategi är fokuserad på föräldrarna, och efterlyser en tydligare inriktning mot barn och ungdomar. Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och Medelstora städer vill ändra skrivningen till ”Öka barns och föräldrars tid tillsammans”.
Remissinstansernas synpunkter… 35
Mål 2. Minskad relativ fattigdom
Linköpings kommun anser att kopplingen mellan detta mål och barnfamiljernas situation bör tydliggöras.
Mål 8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges till att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.
Linköpings kommun anser att kopplingen mellan detta mål och barnfamiljernas situation bör tydliggöras. Socialhögskolan i Stockholm uppfattar detta mål som inadekvat, och vill i stället skriva ”Ökade möjligheter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid”.
Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder
IOGT-NTO:s juniorförbund anser att denna strategi är alldeles för smal. De efterlyser en strategi som tydligt omfattar alla ungdomar.
Mål 9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensationsåtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.
Barnombudsmannen anser att målet är viktigt och bör förstärkas med ett mål för år 2020. Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även under kommande tioårsperiod, anser ombudsmannen.
Även Folkhälsoinstitutet anser att detta är en viktig åtgärd, men vill förändra indikatorn, eftersom man anser att den inte mäter om segregationen ökar eller minskar. I stället vill institutet formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av de förhållanden som kan leda till en positiv utveckling i de bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare. Nätverken för folkhälsoarbete i
Större och Medelstora städer, liksom Ånge kommun, anser att skrivningen bör förtydligas. Linköpings kommun vill i stället för ”minskad segregation” skriva ”ökad integration”
36 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
Mål 10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassats efter deras behov.
Barnombudsmannen efterlyser att detta mål konkretiseras. Bl.a. lyfter ombudsmannen fram språket som ett viktigt verktyg för framgångsrik utbildning. Folkhälsoinstitutet anser att målet bör omformuleras till ”…utbildning som anpassas efter deras behov till och med gymnasienivån”. Linköpings kommun menar att målet bör förtydligas och efterlyser en starkare skrivning än ”bör”.
Strategi 6 – Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter till att forma sina liv efter sina behov
Folkhälsoinstitutet, Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer och några kommuner menar att det inte är funktionellt att behandla alla äldre och långvarigt sjuka i samma mål, eftersom det handlar om insatser från olika verksamheter. Socialhögskolan i Stockholm önskar dessutom att det hälsofrämjande arbetet tydligt prioriteras i målet. Synskadades Riksförbund föreslår ytterligare ett mål under denna strategi som handlar om möjligheten att forma sitt liv efter sina egna behov, och att få hjälp och stöd av hemtjänst eller annan personlig service.
Mål 11. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sysselsättning.
Hjärt- och lungsjukas förening vill ändra formuleringen till att lyda: ”Ökade möjligheter till trygghet, social gemenskap, meningsfull sysselsättning och arbete.” Folkhälsoinstitutet anser att det bör tydliggöras att social gemenskap och meningsfull sysselsättning är viktiga även för personer som fyllt 65 år.
Mål 12. Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt uppsökande och hälsofrämjande arbete.
Linköpings kommun undrar vad som i detta sammanhang menas med ”äldre”. Socialvetenskapliga forskningsrådet hyser tvivel om huruvida det är baserat på forskning att ett sådant arbete främjar äldres hälsa.
Remissinstansernas synpunkter… 37
Strategi 7 – Skapa möjligheter för en hållbar hälsoutveckling
Folkhälsoinstitutet efterlyser en ökad koppling till de nationella miljömålen. Även Linköpings kommun, Landstinget i Uppsala och Sveriges läkarförbund föreslår ett ytterligare mål för utomhusmiljön, samt önskar ett förtydligande att målet handlar om fysisk miljö. Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet har också uppmärksammat ovanstående.
Mål 13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön.
Folkhälsoinstitutet anser inte att målet stämmer överens med innehållet i betänkandets kapitel om innemiljö och utemiljö. Instansen föreslår därför att målet formuleras om till ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom på grund av brister i miljön.”
Mål 14. Trafikskadorna skall minska.
Kommitténs strategi om solidaritet med människor som är utsatta för livsstilsrisker har av vissa instanser uppfattats som en högriskstrategi i livsstilsfrågor.
Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet föreslår att mål avseende skador ej bör begränsas till trafikskador. Detta har även uppmärksammats av Sveriges läkarförbund, som pekar på att andra skador, t.ex. fallskador, är ett betydligt större kvantitativt problem än trafikskador.
Strategi 8 – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker – tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet mat.
Centrum för tillämpad näringslära anser att det är olyckligt att mat och fysisk aktivitet ”klumpas ihop med” tobak och alkohol. Instansen vill tydligare skilja på frisk- och riskfaktorer. Framför allt menar man att det är olämpligt att framställa maten som en riskfaktor. Istället föreslår instansen en alternativ strategi med lydelsen: Säkra förutsättningarna för alla att tillfredsställa grundläggande behov som trygghet, social gemenskap, hälsosam mat, fysisk aktivitet och sömn.
38 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
Mål 15. Tobaksrökningen bör minska.
Folkhälsoinstitutet lyfter fram skrivningen i texten som anger att andelen dagligrökare bör minskas med en procentenhet per år. Detta anser institutet är av underordnad betydelse. Det viktigaste är att till år 2010 uppnå det överordnade målet, nämligen att 90 procent av befolkningen är rökfri.
Mål 16. Alkoholkonsumtionen bör minska.
Folkhälsoinstitutet pekar på att för att målet skall framstå som realistiskt måste hänsyn tas till hur länge Sverige kan undantas från EU:s införselregler. Även Föreningen Hela Människan anför att målen för alkoholkonsumtion måste ställas i relation till vad som är realistiskt i dagsläget.
Mål 17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och konsumtionen av frukt och grönsaker öka.
Livsmedelsverket, Folkhälsoinstitutet och Centrum för tillämpad näringslära anser att de mått som föreslås bör justeras i enlighet med gällande närings- och kostrekommendationer. Det vore dessutom önskvärt om målen speglade det avsedda jämlikhetsperspektivet, annars riskeras en polarisering. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet föreslår följande formulering; ”50 procent av befolkningen i alla socialgrupper bör uppfylla de svenska näringsrekommendationerna avseende fettintag och frukt- och grönsakskonsumtion år 2010.”
Mål 18. Motion och fysisk aktivitet bör öka.
Folkhälsoinstitutet anser att det saknas jämlikhetsaspekter i ovanstående mål. Vidare anför institutet att det finns ett mycket bristfälligt underlag när det gäller att mäta fysisk aktivitet. Institutet avser att lägga fram en rekommendation för Sverige som motsvarar den amerikanska, nämligen 30 minuters moderat aktivitet per dag. Linköpings kommun föreslår en högre ambitionsnivå än den som kommittén föreslår, nämligen att ambitionen blir motion 2 gånger per vecka.
Mål 19. Andelen människor med övervikt bör minska.
Folkhälsoinstitutet anser att det är tveksamt med ett särskilt mål för övervikt – eftersom skäl då sannolikt kommer att anföras också för mål mot undervikt. Målet bör enligt Livsmedelsverket och Folkhälsoinsti-
Remissinstansernas synpunkter… 39
tutet formuleras som: ”80 procent av befolkningen i alla socialgrupper och åldersgrupper inklusive barn bör vara normalviktiga.”
1.4 Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för betänkandet
Kommittén reste ett antal frågor i syfte att efterhöra remissinstansernas uppfattning om det finns anledning att ytterligare behandla dessa områden.
1. WHO-målen
Frågor: Är det viktigt att de svenska målen har samma struktur som WHO-målen eller är det bättre att vi formulerar mål som vi uppfattar passar bättre in på det svenska samhället? Finns det något i WHOmålen som inte känns relevant för Sverige?
Majoriteten av remissinstanserna anser att de svenska folkhälsomålen ej behöver ha samma struktur som WHO-målen och att det är fullt tillräckligt med en tydlig koppling till dessa mål. Arbetarskyddsstyrelsen menar att en anpassning till WHO-målen skulle sätta ribban för lågt.
Region Skåne anser att det inte är realistiskt att strukturera de nationella målen efter WHO-basis eftersom dessa är problemorienterade och inte utgår ifrån förutsättningarna för hälsan. Såväl Försäkringskasseförbundet som Försäkringsförbundet anser att strukturen i första hand skall anpassas efter det svenska samhällets behov.
Vissa remissinstanser anser att WHO-målen kan utgöra en bas, men att anpassning efter svenska förhållanden bör ske. Helsingborgs och
Umeå kommuner anser att vissa strukturer kan vara gemensamma.
Däremot finns det vissa remissinstanser som anser att det vore logiskt och värdefullt att de svenska folkhälsomålen följer WHO:s struktur. Landstinget i Halland menar att WHO-målen har flera förtjänster som kommitténs förslag saknar. Bl.a. innehåller det en tydligare koppling till det hälsofrämjande perspektivet och det lyfter även fram frågan om hälsokonsekvensbeskrivningar.
40 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
2. Mål kring bestämningsfaktorer – ej sjukdomsutveckling
Frågor: Är kommitténs bedömning att inte i första hand formulera mål kring sjukdomar riktig? Är kommitténs bedömning att framför allt fokusera på det vi vet skapar ohälsa riktig?
Majoriteten av remissinstanserna anser att kommittén ej skall formulera mål kring sjukdomar. Hälsouniversitetet i Linköping och Socialhögskolan i Stockholm menar att kommitténs ansats ligger väl i linje med aktuell forskning. Denna synpunkt delas med Arbetarskyddsstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Försäkringskasseförbundet och ett stort antal kommuner och landsting. Däremot anser en del instanser, däribland Österåkers kommun och Hjärt- och lungsjukas förening att det även behövs mål för sjukdomar.
Vissa remissinstanser efterlyser en tydligare fokusering på ett hälsofrämjande perspektiv. Linköpings kommun skriver; ”fokusera på de villkor och den livsstil som leder till hälsa, och i andra hand på de faktorer som skapar ohälsa.” Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och
Medelstora städer och Falkenbergs och Katrineholms kommuner anser att det finns en skillnad mellan hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Att diskutera i termer av hälsofrämjande ökar förståelsen för ett brett sektorsövergripande ansvar. Båda begreppen behövs och tillsammans identifierar de olika sektorers specifika ansvar, och förstärker tydligheten i behovet av samverkan.
3. Synen på hälsa
Fråga: Är kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet riktig?
Remissinstansernas synpunkter på denna fråga redovisas under avsnitt 2.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp.
4. Mål som passar den lokala nivån.
Frågor: Finns det några synpunkter på hur de nationella målen skall vara utformade för att bäst stödja arbetet på den regionala och lokala nivån? Eftersom folkhälsoarbete handlar om tvärsektoriellt arbete, finns det några synpunkter på vad kommittén skall framföra i slutbetänkandet när det gäller organisations- och huvudmannaskapsgränser?
Remissinstansernas synpunkter… 41
Flertalet instanser pekar på behovet att tydliggöra ansvaret för folkhälsofrågor på statlig, regional och lokal nivå, däribland Landstinget Sörmland som menar att nationella mål bör ha en bäring på lokal och regional nivå samt ge tydliga direktiv för arbetet på dessa nivåer.
Region Skåne anser att de nationella målen bör integreras på samtliga nivåer (regleringsbrev, verksamhetsplaner, budgetar m.m.) för att bli verkningsfulla. Majoriteten av kommunerna m.fl. anser att nationella mål är bra som en vägledning för den lokala nivån, men att de måste bli mer konkreta. Vidare måste ansvaret och behovet av samverkan tydliggöras. Österåkers kommun instämmer och poängterar att man inte är intresserad av färdiga modeller eller detaljerade organisationsförslag, eftersom detaljerna måste bli föremål för lokala lösningar. Helsingborgs kommun anser att folkhälsoarbetet måste utvecklas underifrån och inte får styras av några centrala direktiv eller ”storkampanjer”. Arbetarskyddsstyrelsen konstaterar att inom arbetsmiljöområdet har de nationella mål som satts av styrelsen varit normerande för hur yrkesinspektionen på regional nivå och därigenom även de enskilda arbetsplatserna på lokal nivå prioriterat och utfört sitt arbete. Motsvarande sektorsspecifika åtgärder skulle därför kunna prövas även inom folkhälsoområdet anser verket.
Katrineholms kommun önskar att de mål som sätts skall kunna gå att följa upp genom officiell statistik. Örnsköldsviks kommun önskar att kommittén funderar över hur man utvecklar bra lokala nyckeltal. Enköpings kommun och Luleå kommun anser att såväl statens som primärvårdens roller bör förtydligas, och att glappet mellan teori och praktik bör minska.
Landstinget i Halland anser att kommittén bör överväga lagstiftning för att tydliggöra ansvarsförhållandena, och landstinget i Jönköpings län menar att det finns ett behov att skapa en gränsöverskridande budget för folkhälsofrågorna.
5. Eget ansvar – kontrakt mellan samhälle och individ?
I kapitel 1 i delbetänkandet redogörs för Storbritanniens nya hälsopolitik, som bl.a. innebär att man gör ett ”triangelpartnerskap” mellan medborgare, kommuner, samfund samt regeringen.
Fråga: Finns det anledning för Sverige att formulera något liknande, det vill säga uttrycka en tydlig uppfattning om vad samhället anser skall åligga individen?
42 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
Huvuddelen av de svarande är negativa till ett förslag om samhällskontrakt. De flesta yttranden anför att samhället har ett ansvar att skapa förutsättningar som gör det möjligt för människor att göra goda val.
Ungdomens nykterhetsförbund anser att en sådan åtgärd skulle uppfattas som ”en jättelik pekpinne”. Svenska Kyrkan anser att ett kontrakt är av tveksamt värde, eftersom det bl.a. lämnar den som ”brutit kontraktet” och är i behov av vård i en mycket utsatt position. Hälsouniversitetet i Linköping m.fl. anser att frågan inte skall lösas på detta sätt, utan att man förtydligar individperspektivet och individernas möjlighet till vardagsmakt i de övergripande strategierna. Socialhögskolan i Stockholm anser att frågan redan reglerats i socialtjänst – och hälsooch sjukvårdslagstiftningen.
Föreningen Hela Människan och Sveriges Pensionärers Riksförbund förordar försök med samhällskontrakt. Även landstinget i Örebro och Österåkers kommun anser att det finns anledning att studera utvecklingen i Storbritannien innan ställning tas i frågan.
6. DALY – ett mått på sjukdomsbörda
Frågor: Bör kommittén ta ställning till DALY, som ett mått på sjukdomsbördan och som ett instrument för hälsopolitiska prioriteringar? Bör kommittén i så fall ställa sig bakom de beräkningsgrunder som redogörs för i kapitel 1?
Kommittén diskuterar möjligheten att som mått på sjukdomsbördan använda DALY – Disability Adjusted Life Years. Flertalet remissinstanser anser att måttet DALY bör utvecklas och inte förkastas som metod på grund av avsaknad av alternativa metoder. Statistiska
Centralbyrån menar att DALY-beräkningar av någorlunda god kvalitet är resurskrävande, och att dess användning bör utvärderas och ställas i relation till alternativa modeller och beräkningssätt. Medicinska forskningsrådet anser att DALY kan ha ett värde, men pekar på att det innehåller ett stort mått av subjektivitet. Region Skåne anser att ett ställningstagande till DALY i första hand är en fråga för forskningen. Statens beredning för medicinsk utvärdering och Nordiska hälsovårdshögskolan, anser att man bör försöka arbeta vidare med de ansatser till hälsoindex som förekommit på senare tid. Statens beredning för medicinsk utvärdering anser att arbetet med att utveckla denna typ av mått bör fortsätta. En sådan utveckling välkomnas även av Svenska Kyrkan, som anser att DALY-beräkningarna görs på ett sätt som man finner vara i överensstämmelse med människovärdesprincipen.
Remissinstansernas synpunkter… 43
Handikappombudsmannen finner anledning att mycket starkt avvisa den föreslagna modellen med DALY:s. Måttet är enligt ombudsmannen etiskt tvivelaktigt och diskriminerande mot grupper som ombudsmannen företräder eftersom människors funktionsnedsättningar ses som bördor för samhället genom måttet.
7. Levnadsvanor – inte bara en fråga om hälsoupplysning?
Fråga: Delar ni kommitténs uppfattning om livsstilsrisker?
Majoriteten av instanserna instämmer i synen på livsstilsrisker och anser att restriktioner är nödvändiga. Verdandi menar att vi måste sträva efter ett samhälle där alla har likvärdiga ekonomiska, sociala och kulturella villkor, och att detta måste vara grundinställningen när man skall arbeta med livsstilsrisker. Föreningen Hela Människan ställer sig också bakom behovet av restriktioner, men betonar att dessa måste vara förankrade i det lokala arbetet. Riksförbundet Internationella Föreningar För Invandrarkvinnor är emot restriktioner, och anser att begreppet ”solidaritet” i stället bör förknippas med förståelse, hjälp och stöd. Centrum för tillämpad näringslära anser att restriktioner är nödvändiga när det gäller alkohol, men absolut inte när det gäller mat och fysisk aktivitet.
8. Påverka levnadsvanor – utan pekpinnar?
Frågor: Hur formulerar man mål omkring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som ”pekpinnar” av staten mot individen? Kan en statlig kommitté formulera mål kring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar?
Flertalet remissinstanser anser att samhällets ansvar för en opartisk hälsoinformation är viktigt och betonar särskilt de strukturella insatserna.
Föreningen Svensk Företagshälsovård, Hjärt- och lungsjukas förening, Verdandi, Forshaga och Norrtälje kommun anser att kommittén kan formulera mål kring t.ex. fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar och att det har en stor pedagogisk betydelse.
TCO, Vårdförbundet, Rinkeby Folkhälsoråd och Österåkers kommun lyfter fram vikten av att flera yrkesgrupper, bl.a. inom den offentliga sektorn, ges kunskaper och mandat till såväl hälsoinformation som tillsyn. Vidare varnar TCO för kampanjer, men anser ändock att ett ”balanserat budskap fyller sin funktion långsiktigt”.
44 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
Ånge kommun och Sveriges Pensionärers Riksförbund anser att målen bör formuleras så att de stimulerar och uppmuntrar. Landstingen i Jönköping, Kalmar och Örebro anser att pekpinnar är förlegade, och att folkhälsoarbetet måste inrikta sig på stödjande miljöer. Västra Götalandsregionen anser att formuleringarna bör baseras på att man lyfter fram friskfaktorerna, och Linköpings kommun anser att man bör lyfta fram det lustfyllda i mat och rörelse.
9. Är det bra med nollvisioner?
Frågor: Är det bra med nollvisioner? Vilket/vilka andra områden än trafiken skall man formulera nollvisioner omkring?
Flera instanser är tveksamma till nollvisioner och lyfter fram svårigheter med dessa i målsammanhang, däribland Räddningsverket som hävdar att det finns en stor risk med nollvisioner, om man inte lyckas skilja på vision och mål. Socialhögskolan i Stockholm anser att det är bättre att sätta upp nåbara mål. Landstinget i Halland och Rinkeby
Folkhälsoråd varnar för att det kan gå inflation i begreppet. Arbetarskyddsstyrelsen pekar dock på att det i praktiken egentligen råder ett nollvisionstänkande inom deras tillsynsområde, och lyfter också fram att dödsolyckorna i arbetslivet minskat till 1/5 av vad de var på 1960talet. Detta menar styrelsen visar att diskrepansen mellan vision och verklighet minskar. Vägverket delar Arbetarskyddsstyrelsens åsikt om att nollvisionstänkandet även bör genomsyra folkhälsoarbetet. Region Skåne anser att nollvisioner kan utgöra inriktningsmål, som på ett pedagogiskt sätt ökar engagemanget i en viss fråga.
Ett flertal remissinstanser diskuterar möjligheterna att införa nollvisioner för bl.a. olycksfall, självmord, droger, fysisk och psykiskt våld och mobbning.
Botkyrka kommun är också tveksam till nollvisioner men kan tänka sig en nollvision om narkotika och familjevåld. Karlstads kommun kan tänkas sig nollvisioner om självmord och familjevåld. Luleå och Västerås kommuner vill ha en nollvision för ungdomars tobaks- och drogvanor. Söderköpings kommun vill ha nollvisioner för självmord och drunkningsolyckor.
Remissinstansernas synpunkter… 45
10. Tobaksfritt på restauranger – helt eller delvis?
Fråga: Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämpligast?
Ett 80-tal instanser har kommenterat frågan om rökning på restauranger. En majoritet av dessa har mer eller mindre uttalat sig för ett totalförbud. Resterande förordar alternativ två, utom i några fall, dvs. i princip rökfritt men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen. Sveriges Hotell- och restaurangföretagare (SHR) är en instans som motsätter sig en ändring av nuvarande bestämmelser.
Till dem som förespråkar ett totalt rökförbud hör Arbetarskyddsstyrelsen, som främst ser till de risker som rökningen innebär för personalens arbetsmiljö. TCO och Vårdförbundet, stödjer förslaget med rökfria restauranger och caféer, men säger samtidigt att det idag finns goda möjligheter att ordna utrymmen för det fåtal som ännu röker. Även
Hela Människan förespråkar totalt rökfria restauranger, liksom Hjärtoch lungsjukas förening.En rökfri generation och Yrkesföreningar mot tobak stöder total rökfrihet på restauranger och påtalar att det är nödvändigt att speciellt uppmärksamma cafémiljöer, eftersom många ungdomar vistas där. Flera kommuner och landsting förespråkar att rökning på restauranger förbjuds. De skäl som anges varierar, men oftast handlar det om rättigheten för alla människor – och restauranganställda i synnerhet – att vistas i en rökfri miljö.
Sveriges Hotell- och restaurangföretagare anser att nuvarande lagstiftning är fullt tillräcklig, och pekar på hur ett tobakspreventivt arbete i mycket kan byggas på frivillighet. Riksförbundet Internationella Föreningar för Kvinnofrågor anser att det behövs alla sorters restauranger, och att denna fråga inte behöver vara föremål för politisk reglering.
Bland de remissinstanser som stöder alternativ två – i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i viss en del av lokalen om det inte stör andra gäster – återfinns bl.a. Region Skåne som menar att det i princip bör vara tobaksfritt men att det bör vara tillåtet att röka i en vis del av lokalen om det inte stör andra gäster. Handikappombudsmannen menar att ”för den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restaurangmiljö” och instämmer i att reglerna bör skärpas. Detta synsätt har också många kommuner, som egentligen är för ett förbud, men anser att det av praktiska skäl kan vara svårt att genomföra. Katrineholms kommun, vilken vill ha rökfrihet i all offentlig miljö, kan tänka sig särskilda tillstånd för avskilda rum med god ventilation. Flera
46 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
instanser ser också en skärpning av lagstiftningen som ett led i en process som leder till rökfrihet i all offentlig miljö.
11. Cykelhjälmar – lag eller information?
Fråga: Vilket alternativ bör väljas – att cykelhjälm blir ett krav enligt lag eller att cyklister påverkas att använda cykelhjälm genom mer information?
Majoriteten av remissinsatserna säger nej till lag om cykelhjälm och förordar information istället för lagstiftning. Många instanser är tveksamma till om allmänheten skulle acceptera en hjälmlag, även om det finns ett behov. Ett fåtal instanser förordar dock såväl lagstiftning som information, däribland Arbetarskyddsstyrelsen. Riksförbundet Hem och
Samhälle förordar en lag eftersom information ej givit avsedd effekt.
12. Social gemenskap – hur mäter man det?
Frågor: Gemenskap, vänskap och tillit – hur kan vi se om det ökar eller minskar? Hur skall en s.k. ”kramfaktor” se ut?
Flertalet remissinstanser anser att den sociala gemenskapen och solidariteten bör stärkas. Men hur mäter man på bästa sätt?
En ”kramfaktor” skulle kunna vara hur barnen mår, skadegörelse, levnadsnivåundersökningar, vänner.
En del remissinstanser anser att man kan genomföra kvalitativa studier, t.ex. djupintervjuer, däribland Socialhögskolan i Stockholm,
Hälsouniversitetet i Linköping. Landstinget i Halland och Umeå kommun anser att ULF-undersökningarna använder frågor som kan användas i detta syfte. Folkhälsovetenskapligt Centrum vill uppmärksamma kommittén på möjligheten att mäta social integrering och tillgång till socialt stöd med hjälp av befolkningsenkäter. Sundsvalls kommun vill föra ett arenaperspektiv till denna fråga, och föreslår att bostadsområdet blir måttenhet och kvarboende en viktig indikator, liksom frågan om skolan är en hälsofrämjande skola. Kungälvs kommun vill utveckla nyckeltal omkring gemenskap och tillit. Dessa skulle kunna innehålla mått på mobbning och trivsel i skolan. Verdandi menar att politiskt deltagande, liksom deltagande i folkrörelser är mått på solidaritet och gemenskap och Forshaga kommun menar att vi skall fråga barnen, som är speciellt känsliga för sådana här frågor. Stockholms stad anser att det är viktigt att människor skapar sina egna
Remissinstansernas synpunkter… 47
gemenskaper kring gemensamma intressen eller sakfrågor och att samhället varken kan eller bör styra den processen men väl stötta och underlätta den.
1.4.1 Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar
Utöver de frågor som lyfts fram ovan vill kommittén höra remissinstanserna synpunkter på ytterligare några frågor.
1. Informationsöverskott
Frågor: Hur kan vår hälsa eventuellt påverkas av att vi idag utsätts för ett överflöd av stimuli? Om man förväntar sig att det påverkar oss negativ, vilka strategier behöver vi tillägna oss för att hantera informationsflödet?
Flera remissinstanser, däribland Kristdemokratiska Kvinnoförbundet efterlyser mer forskning inom detta område. Fler kommuner anser att det är viktigt att lyfta fram frågan till debatt. Söderköpings kommun menar att rutinerna för att ta hand om information bör ses över. Landstinget i Halland och Borlänge kommun vill samtidigt peka på faran för marginalisering hos de grupper som ännu inte skaffat sig eller fått tillgång till informationssamhället.
2. Dygnet är inte längre dag och natt
Frågor: Hur påverkas våra sömnvanor av det förändrade samhället? Har vi försummat sömnens betydelse som en viktig hälsofaktor?
Flera remissinstanser vill uppmärksamma sömnens och den regelbundna dygnsrytmens betydelse för hälsan, däribland Hälsouniversitetet i Linköping och Rinkeby folkhälsoråd .
Kristdemokratiska Kvinnoförbundet uttrycker oro över den livsstil som följer i nattlivets spår. Karlstads kommun efterlyser en översyn av arbetsvillkoren för nattarbete och en tydligare lagstiftning.
48 Remissinstansernas synpunkter… SOU 2000:91
3. Förändrade familjemönster
Frågor: Är det orealistiskt att bygga hälsopolitiska insatser på ett traditionellt familjemönster. Borde samhället mer än idag främja och stötta föräldraskapet – som man aldrig skall kunna avsäga sig?
Hälsouniversitetet i Linköping och Folkhälsovetenskapligt Centrum pekar på hur hälsopolitiken måste understödja det som är viktigt för människors hälsa. Kärlek som friskfaktor borde ha uppmärksammats mer.
Flera remissinstanser, däribland TCO, Länsstyrelsen i Skåne och
Sollefteå kommun välkomnar att kommittén uppmärksammar de förändrade familjemönstren.
Landstinget i Blekinge och i Halland anser att det måste vara barnens behov som skall styra de hälsopolitiska åtgärderna.
DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137
SOU 2000:91 51
2 Ekonomiska och sociala villkor
2.1 Arbetsliv1
2.1.1 Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137
Arbetslivsfaktorernas betydelse i ett folkhälsoperspektiv
Förvärvsarbete är inte bara den viktigaste källan till vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt för att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är kort uttryckt en viktig bas för människors identitet och sociala liv och därmed också för vår hälsa.
Trots framsteg när det gäller att förebygga arbetsrelaterade sjukdomar och skador, finns det fortfarande många arbeten som är monotona, tunga och smutsiga och som kännetecknas av hög ergonomisk belastning samt kemiska och fysikaliska risker. Vissa av förändringarna i arbetslivet innebär dessutom att nya risker introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält, vilka kräver ständig uppmärksamhet från sjukdomsförebyggande synpunkt. På senare år har även förekomsten av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination med litet beslutsutrymme, uppmärksammats i relation till hjärtoch kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykisk ohälsa.2
Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvin-
1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Konsult Oliver Renborg har biträtt sekretariatet med vissa faktauppdateringar.2 Se t.ex.Westerholm P. Kön, arbete och hjärt- och kärlsjukdom. I: Yrkesarbetande kvinnors hälsa, Stockholm 1999. Se även Karasek R, Theorell T.
Healthy work. Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life.
New York. Basic Books 1999.
52 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
nor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. De tre viktigaste mekanismerna bakom klasskillnader i sjuklighet består av den fysiska arbetsmiljön, följd av hälsorelaterade beteenden och barndomsförhållanden. Det område där de socioekonomiska grupperna skiljer sig mest åt är just den fysiska arbetsmiljön. Att dagligen behöva utföra tunga lyft, stå i olämpliga arbetsställningar eller utföra ensidiga arbetsrörelser är mycket mer vanligt bland arbetare än bland tjänstemän. Detsamma gäller utsatthet för farliga ämnen, buller, damm och gas etc. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsmiljöområdet är därför viktiga om målet för vår hälsopolitik är att minska den sociala ojämlikheten i hälsa.3
Samtidigt som arbetslivets effekter på hälsan uppmärksammas är det viktigt att också se arbetslöshetens direkta och indirekta hälsoeffekter. Arbetslösheten påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer.4 Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. Arbetslöshet under lång tid är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärtoch kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa.
Utvecklingen av hälsoproblem i arbetslivet
Under de senaste åren har arbetslivet genomgått en mycket snabb förändring och förändringstakten tycks bara öka som en följd av den tekniska utvecklingen, ökad konkurrens, ökad internationalisering m.m. En konsekvens är att många organisationer, både i privat- och offentlig sektor, ”slimmats”, vilket skapat delvis nya arbetsmiljöproblem.5
Arbetstakten har ökat för både kvinnor och män. Många kvinnor uppger även att det tunga och ensidiga arbetet ökat. Arbetet beskrivs ofta som mer stressigt och att det är mer psykiskt påfrestande. Dessutom finns indikatorer på att konflikterna på arbetsplatserna har ökat.
3 Lundberg O. Exploring causal mechanisms that generate health inequalities. In: Arve-Parés B. (red). Inequality in Health – A Swedish Perspective. Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998.4 Janlert U. Ökad arbetslöshet – mer missbruk och psykiskt lidande. I: Steinbeck G (ed). Längre liv och bättre hälsa – en rapport om prevention. SBU och Folkhälsoinstitutet, Stockholm 1997.5 Arbetarskyddsstyrelsen och SCB. Arbetsmiljön. Stockholm 1997.
Ekonomiska och sociala villkor 53
Detta gäller såväl konflikter med chefer som med arbetskamrater. Arbetstagare drabbas också oftare av våld och hot om våld från t.ex. klienter, vårdtagare m.fl. grupper.6 Allergier och hudsjukdomar är vidare ett utbrett problem i arbetslivet som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män.7
Arbetsskador och självrapporterad ohälsa
Lagen om arbetsskadeförsäkring förändrades radikalt den 1 januari 1993. Detta gällde både begreppet arbetsskada och bedömningsgrunderna. Den 1 juli samma år togs den förhöjda arbetsskadeersättningen bort. Sammantaget har detta inneburit att antalet prövade fall och andelen godkända arbetsskador minskat väsentligt. Exempelvis minskade antalet godkända arbetssjukdomar från 69 procent år 1992 till 40 procent år 1996.8 Åren 1994 till 1997 prövades ca 2 700 fall. Av dessa godkändes 34 procent. För kvinnor var siffran 23 procent och för män var motsvarande siffra 44 procent.9
Efter år 1990 har antalet anmälda arbetsskador minskat med ca en tredjedel. Antalet arbetsskador, som inkluderar arbetssjukdomar, arbetsolycksfall och färdolycksfall, är för närvarande ca 100 000 per år. Belastningsskador är den vanligaste orsaken till anmälda arbetssjukdomar. Var tredje anmälan år 1996 berodde på belastningsbesvär. Kvinnor har större andel anmälda belastningsbesvär, vilket sammanhänger med att kvinnodominerade yrken inom t.ex. vård och omsorg karaktäriseras av tunga lyft, stress och ensidiga arbetsställningar. För män är t.ex. olämpliga arbetsställningar och kyla specifika problem. Dessa är vanliga i byggbranschen. 10
När det gäller den självrapporterade ohälsan kan följande utläsas av Statistiska Centralbyråns (SCB:s) arbetsmiljöundersökningar, som görs vartannat år. År 1997 hade var femte arbetstagare, motsvarande ca 700 000 personer, sådana fysiska besvär till följd av arbetet att de hade svårt att arbeta eller utföra de dagliga hushållssysslorna. Var femtonde, drygt 250 000, uppgav sådana besvär kopplade till stress och psykisk
6 a.a.7 Lundberg O. Exploring causal mechanisms that generate health inequalities. I: Arve-Parés B. (ed). Inequality in health – A Swedish Perspective. Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet 1998.8 Arbetarskyddsstyrelsen. Kort Arbetsskadefakta. Nr 2 1998.9 Hänvisning saknas i kapitlet och i rapporten.10 Nilsson C. Arbetsskadornas utveckling inom LO-området. Stockholm. LO 1998.
54 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
påfrestning att det påverkade arbetsförmågan. Av dessa ledde en tredjedel till sjukskrivning.11
Bland arbetare dominerar påfrestande arbetsställningar. Bland högre tjänstemän och de på mellannivån är stress och psykiska påfrestningar den vanligaste orsaken till de uppgivna besvären.
15–20 procent av lärare inom grund- och gymnasieskolan anser sig ha besvär relaterade till stress och psykiska påfrestningar. För psykologer och socialarbetare respektive läkare och sjuksköterskor är motsvarande siffror 19 respektive 13–17 procent. Jämfört med föregående undersökning år 1995 har det skett en markant ökning av denna typ av besvär.12
Arbete och förtidspensionering
Under den senaste tioårsperioden har antalet förtidspensionärer varierat kraftigt. År 1993 noterades det högsta antalet nybeviljade förtidspensioner, 62 000 personer. Under de senaste åren är antalet ca 40 000 per år. Eftersom antalet sysselsatta minskat under 1990-talet har andelen förtidspensionärer, mätt som andel av de sysselsatta, ökat från 8 procent år 1990 till 10 procent år 1995.13
Risken att förtidspensioneras varierar påtagligt mellan olika yrken. Det finns ett tydligt och linjärt samband mellan belastningar i arbetsmiljön och förtidspension. Ju större belastning ett yrke innebär desto högre är den relativa risken att förtidspensioneras.14
Män i kvinnodominerade yrken och kvinnor i mansdominerade yrken löper särskilt hög risk att förtidspensioneras.15
Den arbetsrelaterade ohälsans kostnader
Möjligheten att beräkna den arbetsrelaterade ohälsans kostnader i ekonomiska termer är begränsade av flera olika skäl. Det står emellertid klart att dessa kostnader är mycket stora och att de ökar och att det därför kostar mer att inte vidta några åtgärder än att göra det.
11 Statistiska centralbyrån. Arbetsorsakade besvär 1998. Stockholm. Arbetarskyddsstyrelsen och Statistiska centralbyrån 1998.12 a.a.13 Stattin M. Yrke, yrkesförändring och utslagning från arbetsmarknaden – en studie av relationen mellan förtidspension och arbetsmarknadsförändring. Akademisk avhandling. Sociologiska institutionen Umeå Universitet 1998.14 a.a.15 a.a.
Ekonomiska och sociala villkor 55
En svårighet är att identifiera den ohälsa som är arbetsrelaterad. Därmed är det omöjligt att mera precist beräkna de samhälleliga kostnaderna för ohälsan. Även i fråga om kostnader som tydligt kan relateras till arbetslivet kan det ibland vara svårt att i praktiken urskilja kostnaderna. Detta beror på att kostnaderna belastar en rad olika intressenter och att möjligheterna att särredovisa kostnaderna inom t.ex. sjukvården, socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken är starkt begränsade.
Statens kostnader består huvudsakligen av tre slag; lägre skatteintäkter, lägre intäkter från arbetsgivare samt ökade utgifter för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension.
År 1997 uppgick kostnaderna för socialförsäkringarna till sammanlagt knappt 58 miljarder enligt RSV:s statistik. Kostnaden för sjukpenning uppgick till ca 14 miljarder, arbetsskadeersättningen kostade ca 6 miljarder och rehabiliteringskostnaderna ca 1 miljard. Förtidspensionerna och sjukbidragen svarade för 37 miljarder, dvs. för drygt 60 procent av den totala kostnaden.16
Hur stor del av socialförsäkringen som kan hänföras till arbetslivet är svårt att beräkna. En uppskattning som gjorts är att den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten med 180 000 kronor per sjuk person. Detta innebär att motsvarande belopp skulle kunna satsas på förebyggande åtgärder och tidig rehabilitering i syfte att hålla kvar en arbetsskadad person i produktionen.17
Arbetsgivarens kostnader för den arbetsrelaterade ohälsan är stora till följd av lägre produktivitet, störningar i produktionen, högre frånvaro, ökade kostnader för rehabilitering, ökad personalomsättning samt kostnader för sjuklön. Kostnaderna för driftsstörningar, kvalitetsförsämringar, vikarier, rekrytering, inskolning, övertid och rehabilitering är ibland mycket stora.18
Lidandet som drabbar den enskilde, t.ex. i samband med en arbetsskada, är svårt att mäta i pengar. Ofta kan ohälsan leda till försämrad livskvalitet och en kraftigt försämrad ekonomisk- och social situation. Vid tre dagars sjukdom förlorar t.ex. individen 50 procent och vid 10 dagars sjukskrivning 22 procent av lönen.19
16 Riksförsäkringsverket. Socialförsäkringarnas omfattning 1996–1999. Stockholm. RFV redovisar 1998:7.17 Arbetarskyddsstyrelsen. Den kostsamma ohälsan. Färre arbetsskador lönar sig för alla. Stockholm 1996.18 a.a.19 a.a.
56 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Utvecklingstendenser
Den pågående utvecklingen i arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad och att skillnaderna i arbetsvillkor och arbetsmiljö kommer att öka. Detta kommer att ha stor betydelse för folkhälsan.20 En förklaring till denna utveckling är att företag och förvaltningar slimmas mer och mer för att inriktas på organisationens kärnverksamhet.
I organisationens kärna finns de tillsvidareanställda med relativt god anställningstrygghet och goda utvecklingsmöjligheter när det gäller lön, arbetsinnehåll och kompetens. Till kärnan hör även de deltidsanställda. Kring denna kärna växer olika former av visstidsanställningar, som skall tillförsäkra organisationen numerär flexibilitet i förhållande till variationer i produktionen. Arbetsvillkoren och motiven för de tidsbegränsade anställningarna är mycket olikartade. En kraftig ökning har på senare tid skett av antalet behovsanställda och projektanställda. Kvinnor är i kraftig majoritet när det gäller behovsanställningar, som är den grupp där effekten av arbetsvillkoren och otryggheten framkommer tydligast genom en förhöjd risk för ohälsa.
En yttre cirkel, slutligen, utgörs av uppdragstagare. En stor del av denna grupp är ensamföretagare. Idag finns ca 400 000 ensamföretag i Sverige. Mycket lite är känt om hälsosituationen bland ensamföretagare.21
Andra effekter av de slimmade organisationerna är att övertidsuttag och s.k. sjuknärvaro ökar. Hög sjuknärvaro kan framför allt konstateras bland lågavlönade och bland anställda som i sitt dagliga arbete tar hand om gamla, sjuka och barn, dvs. de som har människovårdande yrken.22
Samtidigt ökar kraven på utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling sannolikt att höjas. Detta kommer att minska möjligheten till kompetensutveckling för de grupper som har en svag anknytning till arbetsmarknaden.
Utvecklingen i vård, omsorg och skola får särskild betydelse från folkhälsosynpunkt eftersom dessa verksamheter i hög grad påverkar andra människors villkor. Fungerar äldreomsorgen har det betydelse för
20 Aronsson G. Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och hälsokonsekvenser. I: Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Underlagsrapport nr 1. Stockholm 1999.21 Aronsson G, Gustavsson K och Dallner D. Arbetsvillkor och arbetsmiljö för tidsbegränsat anställda (under utarbetande).22 Aronsson G, Gustavsson K och Dallner D. Sjuk på jobbet. En empirisk studie av sjuknärvaro (under utgivning).
Ekonomiska och sociala villkor 57
de ca 200 000 anställda inom denna verksamhet. Men även de hundratusentals äldre som är vårdtagare samt alla deras anhöriga påverkas. Utvecklingen i denna del av den offentliga sektorn har under många år kännetecknats av genomgripande och ofta förekommande förändringar. Detta gäller t.ex. styrsystem, huvudmannaskap, privatisering och konkurrensutsättning. Ett av syftena med dessa förändringar har varit att minska kostnader, varvid det varit ofrånkomligt att minska antalet anställda eftersom kostnaden för personalkostnaden är den ojämförligt största kostnaden. Skolan har också under lång tid varit utsatt för många stora förändringar.
Orsaker och åtgärdsbehov
Den negativa stressen framstår allt tydligare som en av de viktigaste ohälsofaktorerna. Detta gäller både i största allmänhet och i arbetslivet. Den negativa stressen avspeglar sig bl.a. i en ökad oro och lättare psykiska problem bland såväl skolbarn som vuxna.23
De viktigaste kontrollmöjligheterna som kan minska stressen är enligt forskarna inflytande över de demokratiska processerna i arbetslivet och i samhället i stort samt möjligheten att utveckla kunskaper och vardagskompetens.
När det gäller möjligheterna att övervaka arbetsmiljöarbetet används ibland begreppet ”institutionell effektivitet”. Vad detta begrepp vill uttrycka är att de arbetsgivare och institutioner av olika slag som har att förebygga arbetsskador och bidra till högre livskvalitet måste fungera och ha förmågan att hantera nya förhållanden i arbetslivet.
För att förstärka de positiva och möta de negativa hälsokonsekvenserna av differentiering och kravet på ökad flexibilitet behövs strategier som spänner över nuvarande sektorsgränser. Detta kan gälla samhällets insatser likaväl som forskningens.
Forskningsbehov
Den omvandling som redan skett av arbetslivet under 1990-talet kommer troligtvis att fortgå och förändringstakten kommer sannolikt att öka. Med anledning av denna utveckling finns det stora behov av speciella forskningsinsatser. Det finns – inte minst mot bakgrund av de ökade övertidsuttagen och införandet av s.k. kundorderanpassad
23 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.
58 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
arbetstid – ett forsknings- och kunskapsbehov när det gäller att identifiera acceptabla tidsramar i arbetslivet från medicinsk, psykologisk och social synpunkt. Nya forskningsrön pekar nu allt tydligare på ett samband mellan uttröttning/stress och immunförsvarets förmåga att bekämpa infektioner. En försöksverksamhet med arbetstidsförkortning i Stockholms stad har resulterat i positiva effekter hos de anställda. Arbetstidsförkortningen har inneburit mer tid för avkoppling och fritidsaktiviteter. Sömnkvaliteten har förbättrats i försöksgruppen. Andra modeller som tillämpas inom hälso- och sjukvården är den s.k. poängmodellen med flexibel arbetstid och tvättstugemodellen. Här finns en potential för hälsobefrämjande insatser både vad gäller kunskapsnivån i organisationer och hos enskilda individer.
Målförslag i avsnitt 4.2 i SOU:137
1. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet
2. Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga
•
•
•
• Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckorna.
•
•
•
• Psykiska och ergonomiska krav bör anpassas till individens förutsättningar. Det bör ges möjlighet att individuellt och kollektivt påverka förutsättningarna för att leva upp till kraven och därmed utveckla ny kompetens.
•
•
•
• Använd arbetsplatsen som hälsoarena.
3. Förstärkt företagshälsovård
4. Förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering.
•
•
•
• Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade.
•
•
•
• Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet.
5. Ökad kunskap och information om arbetslivets hälsokonsekvenser
•
•
•
• Gör återkommande översyner av arbetsmiljöpolitiken.
•
•
•
• Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.
•
•
•
• Öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet.
•
•
•
• Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivet.
•
•
•
• Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter.
Ekonomiska och sociala villkor 59
2.1.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Övergripande synpunkter på detta avsnitt
Ett stort antal remissvar ställer sig bakom kommitténs ståndpunkt att arbetsliv och ekonomisk trygghet är centrala frågor för framtidens folkhälsa. Till dessa hör länsstyrelsen i Skåne, landstingen i Blekinge,
Halland, Sörmland, och Västernorrland. Flera kommuner lyfter fram området arbete, t.ex. Botkyrka, Enköping, Forshaga, Göteborg, Karlstad, Västerås, Umeå, Örnsköldsvik och Östhammar.
Kommun- och Landstingsförbunden vill i sitt gemensamma remisssvar framför allt lyfta fram de nya arbetsmiljöproblemen, som ofta drabbar yngre kvinnor.
Jämtlands läns landsting efterlyser konkreta förslag när det gäller åtgärder för att skapa hälsofrämjande arbetsplatser, försäkringskassornas uppdrag samt för det förebyggande arbetet.
Svenska Arbetsgivareföreningen – SAF – är kritisk mot att kommittén i alltför liten utsträckning samarbetat med näringslivet i sitt arbete. SAF menar att detta strider mot kommitténs direktiv att arbeta brett och processinriktat och ”med tanke på att näringslivet ger de ekonomiska förutsättningarna för de åtgärder som en god folkhälsa baseras på. Samverkan med näringslivet hade också gett en bättre balans i resonemangen och en större realism i förslagen till åtgärder”. Även Sundsvalls kommun anser att kommittén borde ha förankrat sitt processarbete bättre hos näringslivet.
Föreningen Svensk Företagshälsovård delar i allt väsentligt kommitténs redogörelse för utvecklingen i arbetslivet. Föreningen ser gärna att företagshälsovården får en utökad, kvalitetssäkrad roll, vilket skulle kunna leda till metodutveckling inom arbetsmiljöområdet. Bland annat ser föreningen möjligheter att på ett aktivt sätt följa upp så kallade långa sjukfall. Även LO lyfter fram behovet av en god företagshälsovård och de vinster som kan göras genom ett väl utvecklat samarbete med skyddsombuden. Västerås kommun anser att arbetsmiljön är en viktig folkhälsofråga och att en väl fungerande företagshälsovård är en förutsättning för ett lyckat utfall. Även Forshaga kommun trycker på vikten av en väl genomtänkt personalvård.
Svenska Kommunalarbetarförbundet efterlyser en analys av hur de fackliga parterna kan bidra till att arbetsmiljön och hälsa förbättras utan att detaljreglera allt.
60 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Samband mellan faktorer i arbetslivet och ohälsa
SAF anser att sambandet mellan arbetsmiljö och ohälsa inte är tillräckligt klarlagt för att kommittén skall kunna dra de slutsatser som dras i betänkandet. Den forskning som redovisas handlar inte om ohälsa i egentlig mening utan mer om välbefinnande enligt SAF:s uppfattning.
SAF efterlyser en distinktion mellan ohälsa och sjukdom å ena sidan och välbefinnande å andra, eftersom frågor som rör ohälsa och sjukdom bör prioriteras högre än frågor som berör välbefinnande. SAF anser att den stora ökningen av sjukskrivningar under de senaste åren inte beror på en ökad sjuklighet utan på ett minskat välbefinnande.
SAF anser att kommittén i fortsättningen bör ta större hänsyn till faktorer som ligger utanför arbetslivet, såsom livsstil, och i mindre utsträckning poängtera den arbetsrelaterade sjukligheten. SAF anser vidare att livet utanför arbetet numera är en betydligt viktigare orsak till ohälsa.
Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att kunskapsgenereringen inom detta område står för tilltagande svårigheter då såväl förändringar i arbetsskadeförsäkringen som de nya anställnings- och arbetsorganisationsformerna försvårar möjligheterna att upptäcka samband.
Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk förening påpekar det faktum att statistiken över arbetsskador under senare år har försämrats. Föreningen vill också göra kommittén uppmärksam på de hälsorisker som uppstått under senare år i samband med företagshälsovårdens nedrustning och de förändrade villkoren på arbetsplasterna. Hotet om arbetslöshet har, menar föreningen, bidragit till att fler och fler utsätter sig för risker, något som förefaller speciellt vanligt i små och nyetablerade företag.
Stockholms stad anser att kommittén har en gammaldags syn på relationen mellan arbetsliv och hälsa. Stockholms stad menar att det finns mycket positivt i de nya arbetsorganisationerna, och pekar på flextid och distansarbete som möjligheter för exempelvis småbarnsföräldrar att själva disponera sin tid och att dela på arbetet.
Arbetsklimat och negativ stress
Rådet för Arbetslivsforskning (RALF) vill göra kommittén uppmärksam på att segregering inte bara är ett fenomen som drabbar invandrare, utan visionen för folkhälsan måste även omfatta att segregering på andra grunder (ålder, sexuell identitet, socioekonomiska status, funktionshinder, etc.) måste minska. Även Kommun- respektive Landstingsförbundet förfäktar en liknande åsikt.
Ekonomiska och sociala villkor 61
Västra Götalandsregionen uppfattar att fenomenet ”negativ stress” är ett växande problem och att detta framföra allt drabbar kvinnor.
Regionen vill därför se problemet som en jämställdhetsfråga, något som även uppmärksammas av Kommun- och Landstingsförbunden.
Centerkvinnorna lyfter fram det hårdnande klimatet på arbetsplatserna och efterlyser åtgärder för att hantera stress, mobbning, olösta konflikter och andra frågor som bidrar till en försämrad psykisk och psykososocial hälsa. Miljöpartiet de Gröna på Södermalm uttrycker likaså oro för det hårdnande klimatet på arbetsplatserna och på arbetsmarknaden, och menar att sextimmarsdagen vore ett sätt att minska hälsoriskerna i arbetet. Diskrimineringsombudsmannen vill att kommittén vidareutvecklar resonemanget om etnisk diskriminering på arbetsplatsen.
SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – uttrycker oro för den stress som drabbar kvinnor i vård- och serviceyrken. SIOS menar att det behövs konkreta åtgärder från arbetsgivarnas sida som förbättrar arbetsmiljön och förebygger långa sjukskrivningar.
Forshaga kommun vill uppmärksamma den negativa stressen och projektanställningarna som källor till stress och ohälsa. Det är viktigt att granska vad som händer i förändringsprocesserna, menar kommunen. Kommunen tror att sextimmarsdagen kanske är en lösning på den ökande stressen. Även Enköpings kommun uppmärksammar problemen, och betonar speciellt de växande klyftorna mellan hög- och lågutbildade och att kommittén speciellt bör uppmärksamma möjligheterna till livslångt lärande.
LO anser att mycket av den ökande långtidssjukskrivningen kan tillskrivas ”inlåsningen” i arbetslivet och att vissa arbetare med kort utbildning hamnar i dåliga arbetsmiljöer och tvingas arbeta kvar där, trots en dålig hälsa. LO menar att detta ofta drabbar kvinnor och att det bidrar till belastningsbesvär, psykiska åkommor och utbrändhet. Även Sveriges Psykologförbund vill uppmärksamma frågan om kvinnors låga utbildning och deras speciella utsatthet. Förbundet vill peka på att många av kvinnorna varit drabbade av ett flertal stressfaktorer, t.ex. omorganisationer och ökade prestations- och kompetenskrav, och att behovet av åtgärder är stort.
LO vill fästa kommitténs uppmärksamhet på de flexiblare anställningsformerna och anser att alla arbetstagare måste ha samma rättigheter och samma rätt till förebyggande insatser.
Lärarförbundet påpekar att många av deras medlemmar för närvarande upplever stress och ohälsa på sina arbetsplatser. Förbundet uppmärksammar behovet av ökade resurser i kombination med en förbättrad företagshälsovård och bättre förebyggande insatser.
62 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
SAF påpekar att hotet om arbetslöshet i kombination med de nya anställningsformerna och slimmade organisationer, som kommittén ser som en orsak till den ökade ohälsan i arbetslivet, i stället är en följd av höga arbetskraftskostnader och arbetsrättslagstiftningen.
TCO uppmärksammar problemen med förändringarna i arbetslivet, och är speciellt bekymrad över hur kvinnor i vårdande yrken drabbas.
Organisationen föreslår ett antal åtgärder:
• långsiktigt mer hållbara arbetsorganisationer
• likvärdiga arbetsvillkor oavsett arbetsform
• ökad egenmakt och kontroll över det egna arbetet
• ett förändrat ledarskap som bygger på förtroende samt
• speciella insatser mot mobbning och kränkande särbehandling
Folkrörelserådet vill göra kommittén uppmärksam på ensamarbetarnas hälsoproblematik. Det handlar om en växande skara människor, som bl.a. oftast saknar tillgång till företagshälsovård.
Arbetsgivarens ansvar att eliminera eller motverka risker
Arbetarskyddsstyrelsen ifrågasätter kommitténs förslag om ekonomiskt stöd till arbetsgivare från försäkringskassan för åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada. Arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla en säker arbetsplats inom ramen för egen verksamhet är klart fastlagd i gällande arbetsmiljölagstiftning och avsteg från denna princip kan leda till avsteg från konkurrensneutrala principer. Även Riksförsäkringsverket är kritiskt till ett sådant förslag.
RFV anser att arbetsmiljön är arbetsgivarens ansvar, och att tillsynen av arbetet skall utgöras av Yrkesinspektionen. RFV förordar dock ett ökat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassorna, och pekar på ett lyckat försök i Östergötland.
Landstinget Sörmland anser att förslaget att försäkringskassan skall kunna stödja mindre företag som anlitar kvalitetssäkrad företagshälsovård är bra.
Sollefteå kommun vill lyfta fram att arbetsgivaren har ett ansvar för de anställdas hälsa, men påpekar samtidigt att företagen har ett annat ansvar, nämligen att beakta hälsoaspekterna i de produkter som företaget framställer.
Ekonomiska och sociala villkor 63
Arbetsplatsen som hälsofrämjande arena
Arbetarskyddsstyrelsen anser att avsnitten om den arbetsorganisatoriska och psykosociala arbetsmiljön ger en dubiös bild av förhållandena. Styrelsen är kritisk till att begreppet hälsofrämjande arbetsplats används som en lösning på detta problem. ”En alltför entusiastisk betoning av detta koncept kan i sämsta fall leda till att fokus ensidigt riktas mot stärkande av arbetstagaren än mot åtgärder för att eliminera arbetsplatsens brister”, skriver styrelsen.
Försäkringskasseförbundet är mer positivt inställda till begreppet ”hälsofrämjande arbetsplats/företag”. Förbundet anser att begreppet skulle kunna lanseras som en kvalitetsstämpel som ges till företag som konsekvent arbetar för att uppnå en god arbetsmiljö. Förbundet anser att erfarenheterna från Arbetslivsfondens verksamhet bör kunna tas till vara i detta sammanhang.
Handikappombudsmannen (HO) anser att en hälsofrämjande arbetsplats måste ta sin utgångspunkt i att arbetsförhållandena anpassas efter individens behov och förutsättningar. HO vill poängtera att en sådan anpassning måste vara ett förstahandsalternativ och att denna alltid måste prövas innan andra lösningar såsom lönebidrag eller Samhall undersöks. Riksförsäkringsverket påpekar betydelsen av att alla som kan får ett arbete och att tillgång till trygghetssystemen därmed skapas.
Även flera handikapporganisationer lyfter fram att en god arbetsmiljö, som anpassats efter arbetstagarens förmåga, är av stor vikt. Förbundet Funktionshindrade med läs- och skrivsvårigheter, Föreningen för El- och bildskärmsskadade, Hörselskadades Riksförbund, Organisationen Primär Immunbrist och Riksförbundet för Trafik och Polioskadade lyfter alla fram de svårigheter som drabbar deras medlemmar i arbetslivet och föreslår olika åtgärder som skulle främja såväl hälsa som möjligheter att påverka arbetstagarens liv och stärka dennes ekonomi.
Länsstyrelsen i Skåne är positiv till företeelsen, men önskar att kommittén undersöker möjligheten till synkronisering mellan parallella begrepp såsom ”hållbara företag”, ”jämställdhetsmärkta företag”, ”etiska företag” etc. Landstinget i Dalarna och Göteborgs kommun trycker på den viktiga roll som den offentliga sektorn har att såsom föregångare utveckla hälsofrämjande arbetsplatser för den egna personalen. Här vill Landstinget i Halland speciellt peka på de insatser som görs inom området ledarskapsutveckling. Även Västra Götalandsregionen är positiv till detta begrepp, och anser att det finns stora vinster att göra i att utveckla ett sådant koncept.
64 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Kungälvs kommun anser att begreppet ”arbetsplats” är att föredra framför ”företag”, eftersom den offentliga sektorn på så vis automatiskt omfattas.
Rehabilitering
Handikappombudsmannen trycker på behoven av en förstärkt yrkesoch arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta ställer sig även Försäkringskasseförbundet bakom. Förbundet efterlyser också ökade möjligheter till finansiell samordning mellan försäkringskassan, hälso- och sjukvården och andra aktörer.
Även Moderata kvinnoförbundet uttrycker oro för de ökade sjukskrivningskostnaderna och anser att kommittén bör fokusera ytterligare på de erfarenheter som finns att samordna arbetslivsinriktad rehabilitering som gjorts inom t.ex. Finsam- och Socamprojekten.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Sysselsättning, arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik
Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98. Antalet öppet arbetslösa har minskat med drygt 40 procent (ca 160 000 personer) mellan juni 1997 och juni 2000. Under det senaste året är det framför allt arbetslösheten bland kvinnor som har minskat.
Antalet sysselsatta uppgick i juni år 2000 till 4 295 000, vilket är 105 000 fler än i juni 1999. Huvuddelen av sysselsättningsökningen har skett bland kvinnorna. Hela ökningen har skett bland fast anställda och såväl bland hel- som deltidssysselsatta. Om man tittar på perioden juni 1997–juni 2000 kan man konstatera att antalet sysselsatta har ökat med ca 200 000 personer under de senaste tre åren.
I syfte att nå målen om att minska den öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst 4 procent av arbetskraften vid utgången av år 2000 och att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka till 80 procent år 2004 föreslogs och preciserades i budgetpropositionen för år 2000 (prop. 1999/2000:1) ytterligare insatser. Bl.a. kommer anställningsstöd i form av skattereduktion, genom kreditering av arbetsgivarens skattekonto, som infördes år 1999 för anställning av personer som varit öppet arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under tre år, nu att gälla alla som varit i denna situation i mer än två år. Kompetensutveckling i arbetslivet tillförs också ytterligare medel.
Ekonomiska och sociala villkor 65
Ytterligare åtgärder presenterades i den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1999/2000:100). Det förstärkta anställningsstödet som infördes 1999 förbättras för den som anställer en som varit arbetslös mer än fyra år. Ett särskilt stöd ges vid anställning av äldre som varit arbetslös mer än två år. Arbetsmarknadspolitiska åtgärder skall mer koncentreras till långtidsarbetslösa. En aktivitetsgaranti införs för personer som varit eller riskerar att vara arbetslösa mer än 24 månader. Medel avsätts för att personer som inte har a-kassa skall få höjd ersättning när de deltar i arbetsmarknadspolitiska program. Den kompletterande utbildningen för arbetslösa invandrare med utländsk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet förstärks. Kompletterande utbildning inom läraryrken och teknik/naturvetenskap genomförs inom ramen för arbetsmarknadspolitiken. AMS och vårdhuvudmännen skall ordna utbildning för tvåspråkig personal i primärvård och äldreomsorg. Försök med alternativ platsförmedling för invandrare genomförs. Etnisk och kulturell mångfald stimuleras i offentlig verksamhet och privata företag. Rådgivningen för invandrarföretagare skall utvecklas.
Rehabiliteringsutredningen
Sjukfrånvaron i Sverige sjönk kraftigt från slutet av 1980-talet till år 1997 för att därefter öka igen. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78) konstaterar att sjukfrånvaron har ökat med 80 procent sedan år 1997. Utredningen menar att det allvarligaste är att antalet långtidssjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet och att ökningen på bara några år är 80 procent (från 123 000 maj 1997 till 217 000 maj 2000). Sjukfallen ökar inte bara i antal utan även i längd, vilket bl.a. innebär att allt fler är sjukskrivna mer än ett år. Om även antalet förtidspensionärer inräknas konstaterar utredningen att det våren 2000 var 645 000 personer i yrkesverksam ålder som var borta från arbetslivet. Motsvarande siffra våren 1997 var 546 000 personer.
Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor. Ökningen är mer än dubbelt så stor som för män. Bland olika åldersgrupper är den högst för de över 50 år. En annan tendens som framkommit enligt Rehabiliteringsutredningen är att ökningen varit störst inom offentlig sektor.
Vidare har antalet anmälda arbetsskador ökat och SCB:s besvärsundersökningar för 1999 visar att en kraftig ökning skett av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar.
Rehabiliteringsutredningen har låtit SCB genomföra en speciell undersökning om arbetsmiljön och arbetsförhållandena. Av denna framgår att mer än en fjärdedel av de intervjuade går i tankar att av häl-
66 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
soskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Därutöver har drygt 10 procent, vilket motsvarar ca 400 000 personer totalt, också förändrat sin arbetssituation under det gångna året. Av undersökningen framgår att mer än hälften av de personer som haft arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) övervägt en förändring av sin arbetssituation.
Rehabiliteringsutredningen konstaterar även att det kommer att finnas ett ökat behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som en följd av den demografiska utvecklingen. Utredningen bedömer att det år 2010 endast går två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990-talet var kvoten 2,5. Vad gäller antalet förtidspensioneringar beräknar utredningen att det idag finns ett ackumulerat behov som innebär att ca 8 000 kommer att beviljas förtidspension per år.
Sjukförsäkringsutredningen
Sjukförsäkringsutredningen har avgivit ett delbetänkande, Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). I delbetänkandet presenterar utredningen ett antal preliminära utvecklingsmöjligheter där den stora nyheten är tanken att förlänga sjuklöneperioden från nuvarande 14 dagar till två månader.
Av delbetänkandet framkommer en hel del fakta när det gäller antalet sjukskrivningar, sjukskrivningarnas längd, samhällets kostnader för socialförsäkringarna m.m. Man konstaterar att år 1999 var andelen långtidssjukskrivna kvinnor högre än något tidigare år, däremot var andelen långtidssjukskrivna män något lägre än jämfört med åren 1976 och 1992. Bland annat kan utläsas att de utbetalda ersättningarna år 1999 för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension/sjukbidrag var på totalt 63 miljarder. Motsvarande siffra för år 1997 var 52 miljarder. År 1991 var det utbetalda ersättningarna på över 70 miljarder, sedan dess har dock regelförändringar skett i systemet.
Sjukförsäkringsutredningen har i samarbete med RFV gjort en stor enkätundersökning för att belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro. Resultatet av denna undersökning håller för närvarande på att bearbetas.
Ekonomiska och sociala villkor 67
Andra utredningar m.m.
Kommitténs redovisning av situationen i arbetslivet tangeras också av andra utredningar och i forskningen. Kommittén Välfärdsbokslut har avgivit ett delbetänkande, Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) som tar upp väsentliga utvecklingsdrag under 1990-talet. I detta välfärdsbokslut har grundmaterialet hämtats från SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Även Arbetslivsdelegationens slutbetänkande Individen i samhället (SOU 1999:69) samt Långtidsutredningens betänkande 1999/2000 (SOU 2000:7) innehåller vissa uppgifter som har relevans för folkhälsan.
På forskningssidan bedriver Rådet för arbetslivsforskning ett stort projekt som benämns ”Magra organisationer i arbetslivet”. Detta forskningsprojekt publicerade under våren 2000 ett antal skrifter i ämnet som har stor relevans när det gäller s.k. ”slimmade organisationer”.
En arbetsgrupp i Näringsdepartementet avser att redovisa förslag om arbetsmiljöåtgärder i början av år 2001. Ett delrapport med inriktning på åtgärdsområden och frågeställningar redovisades under september 2000. Delrapporten är för närvarande föremål för en bred diskussion i samhället.
Den demografiska utvecklingen och arbetsmarknaden
Det låga barnafödandet i kombination med de stora kommande pensionsavgångarna kan antas få den konsekvensen att vi framöver får ett negativt saldo när det gäller personer i förvärvsaktiv ålder, vilket kan leda till arbetskraftsbrist inom många sektorer och yrken. Detta kommer med stor sannolikhet att innebära ett tryck på staten och arbetsgivarna att satsa mer resurser på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och på tidig arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetskraftsbristen kommer sannolikt att utgöra ett hot mot välfärden samtidigt som den borde utgöra en positiv kraft i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i utvecklingen av arbetsorganisationen i vid mening. I båda fallen påverkas folkhälsoarbetet.
2.1.3 Bedömning
Förvärvsarbete är en viktig källa till försörjning, identitet och sociala relationer och har därmed en stor betydelse för vår hälsa. Hälsan påverkas också av vilket arbete vi har. Fortfarande finns arbeten som är monotona och tunga och som kännetecknas av hög ergonomisk belastning samt kemiska och fysikaliska risker. Vidare finns arbeten som
68 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
innebär psykiska risker och besvär bl.a. i form av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination med litet beslutsutrymme.
Utvecklingen på den svenska arbetsmarknaden har varit positiv under de senaste tre åren. Väsentligt fler har sysselsättning och färre är arbetslösa än under 1990-talets krisår. Samtidigt med denna förbättring har sjukfrånvaron ökat kraftigt, särskilt långa sjukskrivningar och för kvinnor i offentlig verksamhet. Även anmälda arbetsskador har ökat. En kraftig ökning finns i besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar. Sjukfrånvaron inkl. långtidsfrånvaron var hög även under den ekonomiska högkonjunkturen i början av 1990-talet. Det som är nytt under den nu aktuella högkonjunkturen är framför allt att de som har psykiska besvär är fler och andelen kvinnor betydligt högre. Man bör möjligtvis vara något försiktig med att säga hur stor ökningen av psykiska besvär är. Tidigare kunde samma besvär döljas under andra sjukskrivningsdiagnoser. Oavsett hur stor ökningen är, så är förekomsten av stress och psykiska påfrestningar mycket stor.
Stressen i arbetslivet och kvinnors arbetssituation uppmärksammas av ett stort antal remissinstanser. Dessa betonar att det är angeläget att finna lösningar på den ökande stressen i arbetslivet. De pekar också på att det är viktigt att uppmärksamma och åtgärda kvinnors arbetsvillkor, i synnerhet de villkor som kvinnor i offentlig verksamhet har. Stress i arbetslivet diskuteras mer utförligt i kapitel 8 i denna bilagedel.
Begreppet hälsofrämjande arbetsplatser anses positivt av flera instanser, men ifrågasätts av Arbetarskyddsstyrelsen som ser en risk med begreppet genom att fokus flyttas från arbetsplatsens brister till arbetstagaren. Förslag om ekonomiskt stöd till arbetsgivare från försäkringskassan för åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada ifrågasätts av såväl Arbetarskyddsstyrelsen som Riksförsäkringsverket. Förstärkt företagshälsovård respektive yrkes- och arbetsinriktad rehabilitering framhålls däremot som angeläget av flera instanser.
Mot bakgrund av detta finns det inga avgörande skäl till att ändra den inriktning som föreslås i delbetänkandet utöver att det förslag bör utgå som uttrycker att försäkringskassan bör få möjlighet att bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom och skada. Beträffande begreppet hälsofrämjande arbetsplatser bör betonas att detta primärt avser att fokusera arbetsplatsens förutsättningar, inte beteendet hos den enskilde arbetstagaren. Hälsofrämjande arbetsplatser omfattar ett brett spektrum av faktorer som avser ledarskapsprinciper, organisationskultur, arbetsorganisatoriska principer, en personalpolicy som integrerar hälsofrämjande åtgärder med andra frågor samt en integrerad arbetshälso- och arbetarskyddsorganisation.
Ekonomiska och sociala villkor 69
Ett fortsatt stöd till regionala skyddsombud är angeläget, särskilt med tanke på deras medverkan vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas. Det är viktigt med fortsatt stöd till arbetsmiljöutbildningar.
Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälsooch sjukvård. Företagshälsovården har efter en omorganisation under 1990-talet inte längre några statsbidrag till verksamheten. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening. Hälsoskäl talar för att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.
De genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och arbetslivet under 1990-talet, särskilt ökningen av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar, ger anledning till att en fördjupad undersökning görs av arbetslivsfrågorna. En arbetslivskommission bör av det skälet inrättas.
I en sådan kommissions arbete bör ingå att belysa arbetsmiljöproblemen i hela dess vidd och föreslå lösningar. Vidare bör ingå att ta fram och bedöma forskningsresultat om vad som är acceptabla tidsramar för arbete. Den långsiktiga trenden är att allt fler ständigt eller periodvis arbetar utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt. Hur detta påverkar hälsan bör klarläggas. Vidare är det angeläget att undersöka vilken betydelse arbetstidens längd har för hälsan. Andra frågor av betydelse som bör undersökas i ett hälsoperspektiv är företagens internationalisering, EUanpassning, nya former för arbetskontrakt som i vissa fall ger sämre anställningstrygghet, den nya informationstekniken, migrationen, ökade krav på kompetensutveckling, hårdare arbetstempo, neddragningar av personal inom den offentliga sektorn och färre centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter. En arbetslivskommission bör ha en bred sammansättning och inkludera arbetsmarknadens parter.
I avvaktan på att en sådan arbetslivskommission tar ett samlat grepp på arbetslivets stora frågor är det angeläget att arbetet för en god arbetsmiljö fortsätter. I detta bör ingå anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, att inflytandet och utvecklingsmöjligheterna ökar för såväl individer som kollektiv samt att övertidsarbetet minskar på arbetsplatserna.
Utvecklingen i Sverige under senare år har inneburit att företag och förvaltningar har slimmats allt mer och att andelen projekt- och behovsanställda har ökat. Som i många andra industriländer har utvecklingen också inneburit en sjunkande efterfrågan på korttidsutbildad arbetskraft.
70 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
I och med att möjligheterna att få ett arbete respektive att behålla ett arbete idag i ökande grad handlar om samspelet mellan förändrade krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och hälsomässiga förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga om arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också om utbildning – och hälsa.
Många i arbetskraften har fortfarande inte gymnasial utbildning och kan behöva komplettera sin utbildning. Det gäller framför allt personer med funktionshinder, utomnordiska invandrare med kort utbildning, korttidsutbildade med yrken och arbetsuppgifter som minskar samt ungdomar som inte fullföljer sina gymnasiestudier.
Individens rätt till kommunal vuxenutbildning föreslås av Kunskapslyftskommittén (SOU 2000:28) att utökas och att staten garanterar individerna tillgång till gymnasial kompetensnivå. Personer med utvecklingsstörning bör enligt Kunskapslyftskommittén garanteras grundläggande vuxenutbildning som andra vuxna. Detta bör ha betydelse för dessa gruppers framtida hälsa, eftersom utbildning allmänt är positiv från hälsosynpunkt.
En del invandrare har mycket kort utbildning. Det är angeläget att vuxenutbildningen utformas så de får bättre möjligheter att bygga på sin utbildning samt att alla invandrare, kort- eller långtidsutbildade, ges goda möjligheter att lära sig svenska för att få en chans att få en förankring på arbetsmarknaden.
Gymnasieskolan bör utformas på ett sätt så att inga elever lämnar gymnasiet med ofullständiga betyg. Satsning på kommunal vuxenutbildning, kompetensutveckling och livslångt lärande, genom stöd till folkbildningen, är också centralt. Diskriminering på arbetsmarknaden av utomnordiska medborgare, homosexuella och personer med funktionshinder bottnar oftast i bristande kunskap och måste aktivt bekämpas.
Arbetsgivarna har ett förstahandsansvar för rehabilitering av anställda som varit frånvarande från arbetet under en längre tid på grund av sjukdom. Inom rehabiliteringsområdet behövs ökade insatser även av försäkringskassorna. Med tidiga insatser kan det vara lättare att återgå till de tidigare arbetsuppgifterna. Det kan dessutom finnas behov av rehabiliteringsåtgärder bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp som fortfarande är i arbete. Om återgång till det tidigare arbetet inte är möjligt, innebär rehabilitering ofta någon form av utbildning för att t.ex. kunna få nya arbetsuppgifter. Allt fler som har rehabiliteringsbehov kommer att vara lite äldre, vilket ställer särskilda krav.
Personer med olika former av funktionshinder och som inte får någon anställning på den öppna arbetsmarknaden bör erbjudas anställ-
Ekonomiska och sociala villkor 71
ning med t.ex. lönebidrag eller inom Samhall. Att förtidspensionera människor som både kan och vill utföra arbete är en uppenbar riskfaktor för hälsan.
Det låga barnafödandet i kombination med de stora kommande pensionsavgångarna kan antas leda till arbetskraftsbrist inom många sektorer och yrken i ett längre tidsperspektiv. Det är med tanke på detta angeläget att resurser satsas på förebyggande arbetsmiljöarbete och tidig arbetslivsinriktad rehabilitering. Sådana satsningar ger, förutom en uthållig ekonomisk utveckling, en förbättrad hälsa i befolkningen.
2.2 Ekonomisk trygghet24
2.2.1 Sammanfattning av avsnitt 4.3 i SOU 1999:137
Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa
Fattigdom är den idag i särklass helt dominerande orsaken i världen till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80–90 procent av befolkningen tjänar mindre än 1 dollar per dag överlever mindre än 60 procent av befolkningen till 40 års ålder. I de rika länderna och särskilt i Sverige är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det förekommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan.
Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNPnivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån25. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.
Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ
24 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Departementsråd Illija Batljan, Socialdepartementet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.25 Se bl.a. Wilkinson RG. Unhealthy Societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996 och Kaplan GA et al. Inequality in income and mortality in the United States. BMJ 1996; 312:999–1003.
72 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer.26,27 En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor.28 Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.29
De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här.
Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Det finns många studier som handlar om denna fattigdoms effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser.30 Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga.31 På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa.32
Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie33 redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna.
26 Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. Am J Publ Health 1997;97:1491–1498.27 Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.28 Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. a.a.29 Hanson BS, Isacsson SO, Janzon L, Lindell SE: Social network and social support influence mortality in elderly men. Am J Epid 1989;130:100–111.30 Brooks- Gunn J, Duncan GJ. The effects of poverty on children. Future
Child 1997;7:55–71.31 Montgomery LE, Kiely JL, Pappas G. The effects of poverty, race and family structure on US children’s health: data from the NHIS 1978 and 1989 through 1991. Am J PH 1996;86:1401–1405.32 Se bl.a. McDonough P, Duncan GJ, Williams D, House J. Income dynamics and adult mortality in the US 1972-trough 1989. Am J PH 1997;87:1476–1483.33 Lundberg O Fritzell J: Income distribution, income change and health. In: Economic change, social welfare and health in Europe. 1995, WHO-Euro 54:37–58.
Ekonomiska och sociala villkor 73
Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige. Det gäller särskilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, definierad som svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.34
Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påverkan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra. 35 Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vidare är det bevisat att också tobaksrökning är relaterad till ekonomisk stress och arbetslöshet.36 Sammanfattningsvis är ekonomisk trygghet och dess fördelning mycket viktig för utvecklingen av folkhälsan.
Ekonomisk trygghet – utveckling och tendenser
De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbetsmarknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspolitiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträckning under perioden 1991–1998. Trots detta har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.
34 Se avsnitt 4.3 i SOU 1999:137.35 Blank N, Diderichsen F. The effects of poverty on sleep problems in Sweden.
Scan J Soc Welf 1997;6:91–98. Starrin B, Rantekaisu U, Hagquist C: Ekonomisk påfrestning, skamgörande erfarenheter och ohälsa under arbetslöshet. Arbetsmarknad och Arbetsliv 1998;4,2,91–108.36Folkhälsorapport 1994. Stockholm läns landsting 1994.
74 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Medan hushållens genomsnittliga ekonomiska standard har bedömts minska med 4 procent under perioden 1991–1998 har standarden under samma period minskat med tvåsiffriga tal för ungdomar och för ensamstående föräldrar med två eller fler barn respektive samboende vuxna med tre eller fler barn. Vidare har barnfamiljer, unga människor, utomnordiska invandrare och arbetslösa personer ökat sitt långvariga socialbidragstagande i stor omfattning. Dessa människors möjligheter att få fullgott ekonomiskt skydd har också försämrats beroende på förändringar i kvalificeringsvillkoren i olika transfereringssystem och strukturella förändringar på arbetsmarknaden. Dessa förändringar ökar risken för ekonomisk marginalisering och fattigdom vilket påverkar folkhälsan negativt.
Forskning
Det finns få svenska studier om sambandet mellan människors försörjningssituation och hälsa. Sådan forskning bör därför byggas ut och inriktas på bl.a.
• spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall,
• låga inkomster respektive inkomstförändringar och hälsoutfall.
Vidare bör forskningen ta fasta på hur ohälsa, sjukdom och funktionsnedsättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation. Forskningen bör avse såväl svenska förhållanden som jämförelser mellan svenska och utländska förhållanden.
Befintliga mål och strategier
Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98 genom att sysselsättningen har ökat och arbetslösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär samma tidpunkt av den offentliga sektorns ekonomi innebär att vissa förändringar har kunnat ske av regler, åtgärder och mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och socialförsäkringssystemen.
I den ekonomiska vårpropositionen som har godkänts av riksdagen (prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108) redovisades vissa åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjningssituation. De sammantagna åtgärderna är avsedda att framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Vidare redovisades ett antal åtgärder på arbetsmarknads- och utbildningspolitikens område som ett
Ekonomiska och sociala villkor 75
led i regeringens ansträngningar i att uppfylla målen avseende sysselsättning och arbetslöshet.
Målförslag i avsnitt 4.3 i SOU 1999:137
1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas
• Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor.
2. Minskad relativ fattigdom
• Försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras.
• Möjligheter till eget arbete bör förbättras för personer som saknar arbete.
• Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas.
• Kompensatoriska åtgärder bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden.
• Skuldsaneringen bör omfatta fler.
3. ”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar
• En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet.
• Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken bör bli bättre.
• Socialförsäkringssystem bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer.
4. Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp
• Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen och arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre.
5. Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen
• Nuvarande regler om förebyggande inslag bör tillämpas mer.
• Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas.
• Försäkringskassorna bör vara aktiva i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.
76 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
2.2.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänna synpunkter
Folkhälsoinstitutet anser att målet om att motverka ökade inkomstklyftor är ett mycket viktigt mål, men att det bör tydliggöras för att undvika legitimitetsproblem. Institutet tror att det är svårt att få den ekonomiska politiken att underställa sig folkhälsopolitiken, men att det samtidigt är viktigt att den ekonomiska politiken utsätts för en granskning. Mått och indikatorer som följer utvecklingen inom detta område är därför väsentliga, och bör utvecklas så att de kan användas på såväl lokal som central nivå.
Länsstyrelsen i Skåne anser att den relativa fattigdomen är en stor fråga för folkhälsan. Styrelsen anser att en ökad jämställdhet mellan könen är en kärnfråga när det gäller att förbättra villkoren på arbetsmarknaden, något som man önskar att kommittén speciellt beaktar.
Linköpings kommun föreslår att målet att ökade inkomstklyftor bör motverkas ändras till ”inkomstklyftorna skall minska”.
SACO – Sveriges Akademikers Centralorganisation – är kritisk till kommitténs formulering av allmänna strategier som att ökade inkomstklyftor bör motverkas. Organisationen anser att ”Sverige måste eftersträva en lönebildning som stimulerar till studier och kompetensutveckling, till vidareutveckling av yrken, till balans och flexibilitet på olika delarbetsmarknader samt till tillväxt och sysselsättning.” Framtida välfärd måste enligt SACO grundas på hög kvalitet i fråga om utbildning, kunskap och kompetens.
Även TCO – Tjänstemännens centralorganisation – är fundersam över skrivningarna att inkomstklyftorna inte bör öka, eftersom alltför ambitiösa planer på minskade inkomstklyftor också kan ha en negativ inverkan. TCO vill att speciell uppmärksamhet fästs vid de mest utsatta för att undvika att en grupp människor fastnar i permanent bidragsberoende.
Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att kommittén berör centrala frågor kring hur social segregation uppkommer och vidmakthålls, och efterlyser en tydligare problematisering än vad som görs i betänkandet.
Riksförsäkringsverket påpekar att man anser att inkomsttaket för ersättning av sjukförsäkringen bör höjas, så att även människor med en årsinkomst över 7,5 basbelopp kompenseras fullt ut vid sjukdom.
Ekonomiska och sociala villkor 77
Arbetslöshet som ohälsofaktor
Flera remissinstanser anser att det är viktigt att ytterligare uppmärksamma den riskfaktor som arbetslösheten utgör. Socialstyrelsen lyfter fram denna diskussion, och varnar i sitt remissvar för två-tredjedelssamhället. Styrelsen vill uppmärksamma kommittén på diskussionerna om alternativ till lönearbete, liksom på de satsningar som genomförts för att få arbetslösa med ett långvarigt socialbidragsberoende i arbete.
Diskrimineringsombudsmannen efterlyser konkreta strategier för att öka sysselsättningen bland invandrare.
Även Sveriges Läkarförbund varnar för hälsoriskerna bland de grupper som hamnar utanför arbetsmarknaden. Speciellt vill förbundet fästa kommitténs uppmärksamhet på vissa etniska grupper, exempelvis afrikanska invandrare.
SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – vill betona vikten av strategier som underlättar förverkligandet av målet ökad sysselsättning, framför allt vad gäller invandrare.
Kommunförbundet i Värmland betonar arbetslösheten som ett stort problem, speciellt i glesbygder. Förbundet anser dock att ett lokalt folkhälsoarbete som bygger på mobilisering kan fungera som en motvikt och ett sätt för människor och orter att bryta en negativ trend.
Linköpings kommun vill fästa uppmärksamheten på begreppet ”meningsfull sysselsättning”. Man önskar en fortsatt diskussion av vad begreppet står för och hur lösningar kan utvecklas som ger möjligheter för t.ex. äldre arbetskraft att utföra de arbetsuppgifter som kommunen menar finns. Liknande åsikter uttrycks från Laholms kommun, som menar att vi radikalt behöver förändra vår syn på arbete, och mer anpassa arbetslivet efter individernas förutsättningar och möjligheter.
Förebyggande sjukpenning
Riksförsäkringsverket delar kommitténs uppfattning att möjligheterna att få sjukpenning under behandling för att förebygga sjukdom som kan orsaka arbetsoförmåga, utnyttjas i alltför liten utsträckning. I dagsläget kan försäkringskassan betala sjukpenning i förebyggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi.
Detta beklagas av Försäkringskasseförbundet som efterlyser ”en friare rätt att disponera resurser för förebyggande insatser, som ur sjukförsäkringssynpunkt är angelägna”.
78 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Övriga synpunkter
Konsumentverket lyfter fram en effekt av den ökande fattigdomen bland barnfamiljer, nämligen att man inte har tid och ork att ta till sig information för att förebygga skador. Risken finns att man också köper billiga produkter av sämre kvalitet, samt att man inte anser sig ha råd att förse barnen med säkerhetsutrustning såsom cykelhjälmar och flytvästar.
Ungdomsstyrelsen påpekar att ungdomar är en grupp med litet eget inflytande, och därför speciellt beroende av välfärdspolitikens utformning. Man uttrycker oro för den växande psykiska ohälsan bland unga, och funderar speciellt på den generation som växt upp under nittiotalets nedskärningar. Styrelsen vill också fokusera på ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper unga.
Landstinget Sörmland instämmer med kommittén om behovet av stöd till barnfamiljer, och anser att höjning av barnbidrag, maxtaxa i barnomsorgen och förbättrad föräldraförsäkring är angelägna åtgärder.
Även Landstinget i Västernorrland uppmärksammar behovet av stöd till barnfamiljerna. SKTF – Svenska kommunaltjänstemannaförbundet – vill framför allt värna om ensamföräldrarna, som man anser vara speciellt utsatta medan PRO – Pensionärernas riksorganisation – vill speciellt värna om den grupp pensionärer som har den lägsta ekonomiska standarden.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Värdering av olika gruppers situation under 1990-talet
Kommittén Välfärdsbokslut konstaterar i delbetänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) att krisen och de svåra påfrestningar svensk ekonomi och välfärd varit utsatta för under 1990-talet har resulterat i att det på många områden först skett en kraftig försämring i början av 1990-talet, därefter en stabilisering och till sist en måttlig förbättring, dock inte till nivån före krisen. Vissa grupper har inte fått del av de förbättringar som skett de senaste åren och inkomstskillnaderna ökar som kraftigast när konjunkturen förbättras. Ensamstående (i huvudsak kvinnor) med barn och gifta/samboende med många (tre eller fler) barn uppvisar de största relativa inkomstminskningarna. Barnen har drabbats hårt på många områden. Barnfamiljernas ekonomi har urholkats och deras relativa ekonomiska position har försämrats kraftigt.
Ungdomar, invandrare och ensamstående mödrar har fått se sina levnadsvillkor försämras. Bland dessa grupper kan man se en ansamling av välfärdsproblem och andelen som har många problem har ökat
Ekonomiska och sociala villkor 79
kraftigt. De har erfarit de största relativa försämringarna av sina inkomster och har haft svårast att komma in och hålla sig kvar på arbetsmarknaden. De utmärks också av att de inte tycks ha följt med när situationen förbättrats för de flesta övriga grupper under 1990talets andra hälft. Ungdomar, invandrare och ensamstående mödrar har också påverkats mest av allt hårdare krav för att få socialbidrag och minskade bidragsnivåer. Trots dessa skärpningar har bidragstagarna under decenniet blivit fler samtidigt som bidragstiderna blivit längre.
Kommittén Välfärdsbokslut lyfter också fram de stora förändringar som har skett på socialförsäkringsområdet. Enligt kommittén kan man när det gäller utvecklingen för socialförsäkringar, arbetslöshetsförsäkring och familjestöd tala om en utveckling som från och med något år in på decenniet och till och med år 1997 framför allt kännetecknats av beslut som reducerar ersättningarnas nivåer och som skärper villkoren för att uppbära ersättning. Under 1998 och 1999 har det fattats ett antal beslut i motsatt riktning när det gäller nivåerna, men i regel utan att dessa fullt återställs till de nivåer som gällde i början av årtiondet.
Kommittén Välfärdsbokslut konstaterar också att det på många områden finns stora kunskapsluckor. Detta gäller framför allt konsekvenserna av samhälleliga åtgärder av olika slag, men också livsvillkoren för de mest utsatta grupperna i samhället. Vidare identifierar kommittén, mot bakgrund av barnfamiljernas försämrade position, ett antal relevanta frågeställningar, bl.a. frågan hur golv- och takproblemen i arbetslöshets- och sjukförsäkringen skall lösas.
Inkomstspridningen under 1990-talet
Finansdepartementet konstaterar i analyser av inkomstfördelning och marginalisering under 1990-talet37 att spridningen i disponibla årsinkomster har varit ganska stabil under 1990-talet, men att det möjligen finns en tendens till ökad spridning under senare år. Finansdepartementet gör en annan bedömning än den som redovisas i SCB:s officiella statistik. Enligt den officiella statistiken finns en tydlig tendens till ökad spridning i disponibla inkomster justerade för försörjningsbörda. Gini-koefficienten ökade med drygt 11 procent (från 0,261 till 0,290) mellan åren 1991 och 1997. Finansdepartementets beräkningar visar på en ökning med knappt 4 procent. Skillnaden mot den officiella statistiken förklaras främst av att Finansdepartementet utgår från
37Underlagsmaterialet är hämtat från Finansdepartementets fördelningspolitiska redogörelse i prop. 1999/2000:100, bilaga 3.
80 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
”bostadshushåll” vid sin analys och har en annan metod för att justera för försörjningsbörda.38 De framskrivningar av inkomstfördelningen som Finansdepartementet har gjort visar att spridningen i disponibla årsinkomster blir ganska oförändrad under åren 1998-1999. Barnfamiljernas ekonomiska standard förefaller enligt Finansdepartementets bedömning ha förbättrats något relativt andra grupper under senare år. Barnfamiljernas genomsnittliga ekonomiska standard jämfört med hela befolkningen sjönk från 99 procent år 1991 till 91 procent år 1996. Den ogynnsamma inkomstutvecklingen torde till stor del bero på arbetslösheten. En viss relativ förbättring inträffande år 1997. Framskrivningen pekar på att förbättringen fortsätter och att barnfamiljernas relativa standard ligger runt 93 procent redan år 1999. Höjningen av barnbidragen och skattesänkningen år 2000 kan förväntas medföra att trenden fortsätter. Andelen barn som lever i familjer med svag ekonomi har trots detta ökat, vilket torde sammanhänga med den svaga inkomstutvecklingen ensamföräldrar haft under 1990-talet.
Den senaste utvecklingen på arbetsmarknaden respektive utvecklingen avseende socialbidrag
Utvecklingen på den svenska arbetsmarknaden har varit mycket positiv de senaste tre åren. Antalet sysselsatta uppgick i juni år 2000 till 4 295 000, vilket är 105 000 fler än i juni 1999. Huvuddelen av
38 Finansdepartementets har för de egna beräkningarna gjort korrigeringar med avseende på SCB:s officiella statistik: ”Det är individernas ekonomiska välfärd som analyseras. Det innebär ett normativt ställningstagande att samtliga personer, barn som vuxna, ensamboende som samboende, skall ges lika stor tyngd när vi bedömer fördelningen av ekonomiska resurser. Den justerade disponibla inkomsten påförs samtliga familjemedlemmar. Den officiella statistiken visar fördelningen bland hushåll. Det innebär exempelvis att man ger fem gånger större vikt till vad som händer en ensamboende person än vad som vad händer personerna i en familj med två vuxna och tre barn.” Fördelningen i Finansdepartementets beräkningar beskrivs för ”bostadshushåll”. Ungdomar som bor hemma räknas här till föräldrarnas hushåll. Även andra vuxna än gifta/samboende som lever tillsammans räknas till ett hushåll. I den officiella statistiken räknas hemmaboende ungdomar som egna hushåll, vilket innebär att standarden hos dem och deras föräldrar inte beräknas på rimligt sätt enligt Finansdepartementet. ”Bostadshushåll” som begrepp finns endast tillgängligt för åren 1991 samt 1993–1997. Begreppet ”kosthushåll”, som används fr.o.m. år 1997, är i stort sett detsamma som ”bostadshushåll” men med ytterligare en restriktion, nämligen att de som bor tillsammans måste ha en gemensam hushållsekonomi och kosthållning för att räknas som ett kosthushåll.
Ekonomiska och sociala villkor 81
sysselsättningsökningen har skett bland kvinnorna. Hela ökningen har skett bland fast anställda och såväl bland hel- som deltidssysselsatta. Om man betraktar perioden juni 1997–juni 2000 kan man konstatera att antalet sysselsatta har ökat med ca 200 000 personer under dessa tre år. Antalet öppet arbetslösa har under samma treårsperiod minskat med drygt 40 procent (ca 160 000 personer). Under det senaste året är det framför allt arbetslösheten bland kvinnor som har minskat.
Denna positiva utveckling på arbetsmarknaden har satt sina spår också i socialbidragsstatistiken. Enligt den senaste statistiken från Socialstyrelsen (Statistik, Socialtjänst 2000:8) minskade antalet hushåll som någon gång under året 1999 fått socialbidrag med 50 600 eller med 14 procent jämfört med 1998. Under 1999 fick ca 313 000 hushåll och 581 000 individer socialbidrag någon gång under året. Samtidigt var den genomsnittliga bidragsperioden per hushåll i stort sett oförändrad jämfört med de två senaste åren (5,8 månader). Denna har ökat successivt sedan år 1990.
Cirka 28 procent av bidragshushållen var långtidsbidragstagande, dvs. hushåll som har erhållit socialbidrag minst tio månader under ett kalenderår. Å andra sidan låg andelen kvarvarande bidragshushåll, dvs. hushåll som fått bidrag två år i följd på 6 procent – den lägsta noteringen sedan år 1993. Den hushållstyp som hade störst andel socialbidragstagare var ensamstående kvinnor med barn där 29 procent av hushållen i befolkningen fick socialbidrag under år 1999. Sedan år 1998 har denna kategoris andel minskat med sex procentenheter.
Nyheter inom skatte- och transfereringspolitiken
Sedan delbetänkandet presenterats har riksdagen godkänt budgetpropositionen för år 2000 (prop. 1999/2000:1, bet. 1999/2000:FiU1) och den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1999/2000:100, bet. 1999/2000:FiU20). I dessa har det redovisats ett antal olika åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjningssituation. Åtgärder som presenterades i budgetpropositionen för år 2000 kan sammanfattas som följer. Barnbidragen höjs i enlighet med tidigare beslut med 100 kronor den 1 januari år 2000. Flerbarnstilläggen höjs på motsvarande sätt. Löntagarna kompenseras från och med år 2000 för en fjärdedel av egenavgifterna till pensionssystemet genom en skattereduktion. Som en konsekvens av skattereduktionen minskas också avdragsrätten med en fjärdedel. Gränsen för inkomster som statlig inkomstskatt skall tas ut för höjs till 254 600 kronor fr.o.m. inkomståret 2000. Det innebär att färre behöver betala statlig inkomstskatt. Skatte-
82 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
reduktionen för låginkomsttagare, som maximalt uppgår till 1 320 kronor per inkomsttagare och år, förlängs till och med år 2000.
I den efterföljande ekonomiska vårpropositionen (prop. 1999/2000:100) presenterades ytterligare åtgärder som direkt påverkar hushållens och individers ekonomiska resurser. Barnbidrag och studiebidrag höjs med 100 kronor per månad den 1 januari 2001. Flerbarnstillägg höjs relativt sett lika mycket. Barn till arbetssökande ges rätt till barnomsorg från den 1 juli nästa år. Utformning av maxtaxan inom barnomsorgen som införs 2002 presenterades också. Barn till föräldrar som är föräldralediga med yngre syskon får rätt till barnomsorg från 2002. Föräldraförsäkringen förlängs med en månad från 2002. Samtidigt reserveras två månader för mamman respektive pappan, mot en i dag. Allmän förskola för 4–5-åringar införs 2003. Det innebär rätt till gratis förskola för alla 4–5-åringar tre timmar om dagen, dvs. samma rätt som 6-åringar har för närvarande.
Pensionärer med låg disponibel inkomst får en bättre ekonomi genom att bostadstillägget höjs. Bidraget skall med de nya reglerna utgöra 90 procent av hela hyran upp till 4 500 kronor per månad. Höjningen av pensionstillskottet permanentas, och gränsen för skälig levnadsnivå i det särskilda bostadstillägget för pensionärer höjs.
Utredningar, lagförslag m.m.
Regeringen har tillsatt en utredning (dir. 2000:16) som skall göra en översyn av de ekonomiska familjestöden. Syftet med utredningen är att göra en analys av de samlade effekterna av de allmänna barnbidragen, underhållsstödet och bostadsbidraget till barnfamiljer. Här skall även förändringar som gäller avgifter i förskoleverksamheten och skolbarnomsorgen, skattesystemet samt andra faktorer som har betydelse för barnfamiljernas ekonomi vägas in.
Det konstaterades i delbetänkandet (SOU 1999:137) att det har blivit ett växande problem att fastställa den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) för personer med en lösare anknytning till arbetsmarknaden. Vissa åtgärder har sedan dess vidtagits för att underlätta detta. Riksdagen beslutade (bet. 1999/2000:SfU12) den 31 maj år 2000 att anta det förslag som regeringen redovisat (prop. Vissa socialförsäkringsfrågor 1999/2000:95) om vissa förändringar när det gäller korttidsanställdas rätt till sjukpenning. Regeringen har, som en följd av riksdagens beslut, utfärdat lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799).
Lagen innebär att i de fall det inte kan fastställas hur mycket den försäkrade personen skulle ha arbetat under de första fjorton dagarna i
Ekonomiska och sociala villkor 83
en sjukperiod skall sjukpenning kunna betalas ut efter vad som kan anses skäligt med ledning av hur personen har förvärvsarbetat före sjukperioden. Detta leder till en lägre ”tröskel” att komma in i sjukförsäkringen.
Internationella jämförelser
OECD presenterade nyligen en studie om inkomstspridning och fattigdom39 som omfattar 21 länder och baseras på nationella beräkningar för perioden från mitten av 1970-talet till mitten av 1990-talet. Enligt studien hade Sverige i mitten av 1990-talet fortfarande en internationellt sett mycket jämn fördelning av de ekonomiska resurserna och en låg andel ekonomiskt svaga. Barn i Sverige har fortfarande en god relativ standard i förhållande till hela befolkningen jämfört med andra länder. Barnfattigdomen är också mycket låg i Sverige. Yngre ålderspensionärer (65–75 år) har en god relativ standard i Sverige jämfört med andra länder medan de äldre pensionärernas (+75 år) relativa standard är internationellt sett genomsnittlig. Andelen fattiga pensionärer är mycket låg i Sverige. Inte heller är gruppen ensamstående föräldrar utsatta på det sätt som denna grupp är i flertalet länder. Den problemgrupp som identifieras som ekonomiskt eftersatt i Sverige är istället ungdomarna (18–25 år). Dessa har i Sverige lägre relativa inkomster och högre andel fattiga än i något annat undersökt land. Detta förhållande kvarstår även om de mätproblem som vanligen förknippas med denna grupp korrigeras.
Svensk inkomststatistik har tidigare betraktat dem som har fyllt 18 år som egna hushåll. Men de flesta ungdomar bor kvar hemma betydligt längre. Sedan en kort tid tillbaka finns det dock möjligheter att i inkomststatistiken definiera ett nytt hushållsbegrepp vid redovisningen av hushållens inkomster. Alla som bor ihop och har någon form av gemensam ekonomi tillhör då samma hushåll, ett s.k. kosthushåll. Detta ger bättre förutsättningar att göra jämförelser avseende inkomstspridning mellan Sverige och andra länder i och med att man i andra länder oftast använder ett hushållsbegrepp som även innefattar vuxna barn som bor kvar hos föräldrarna.
Enligt en artikel publicerad i VälfärdsBulletinen40 reduceras inkomstspridningen i Sverige mätt med Gini-koefficienten mycket
39 Förster M.: Trends in Driving Factors in Income Inequality and Poverty in the OECD Area. OECD/DEELSA. Labour Market and Social Policy Occasional Paper (publ. 2000).40 Kjell Jansson, VälfärdsBulletinen Nr 1 2000.
84 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
kraftigt om den nya definitionen används. År 1997 hamnar Gini-koefficienten för kosthushåll på 0,251 mot 0,290 om ungdomar över 18 år anses bilda egna hushåll. I artikeln konstateras att när hushållsdefinitionen anpassas till den som är den vanliga i internationella studier har Sverige den jämnaste inkomstfördelningen av jämförbara länder.41
Enligt en studie som UNICEF42 presenterat där man har undersökt hur stor andel av barnen i OECD-länderna som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten i landet, och därmed betraktas som fattiga har Sverige den lägsta andelen fattiga barn, (2,6 %). Därefter kommer Norge, Finland, Belgien, Luxemburg och Danmark. Störst är den ”relativa” fattigdomen bland barn i USA med 22,4 procent och Mexico med 26,2 procent som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten.
När det gäller Sverige kan det också konstateras att oavsett att Sverige har högst andel barn som lever med bara en förälder (21,3 %) är andelen barn med ensamföräldrar som hamnar under fattigdomsgränsen lägst i Sverige av alla OECD-länder (6,7 %).
2.2.3 Bedömning
Den ekonomiska utvecklingen – och fördelningen av resurserna – är av strategisk betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Det finns klara belägg för att dödlighet och självrapporterad hälsa är knuten till inkomst och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor för människors hälsa av mycket stor betydelse. Växande inkomstklyftor är mot den bakgrunden ett observandum med avseende på hälsoutvecklingen.
Den samhällsutveckling som nu pågår, med tendenser till ökande ekonomiska skillnader, med växande segregation och otillräckliga gemensamma välfärdssystem är riskfaktorer från hälsosynpunkt. Växande klyftor mellan individer och mellan olika grupper i befolkningen minskar gemenskapen och tilliten till varandra. Med minskad gemenskap och tillit försvåras möjligheten till solidariska lösningar som ger välfärd åt alla.
41 Detta efter en jämförelse med de nordiska länderna samt ytterligare några länder både inom och utanför EU. Länder som jämfördes var Sverige, Finland, Danmark, Norge, Kanada, Tyskland, Nederländerna, Storbritannien, USA.42 UNICEF International Child Development Centre, 2000: Child Poverty in Rich Nations. Innocenti Report. Card 1, UNICEF ICDC, Florence.
Ekonomiska och sociala villkor 85
De som idag har det svårt ekonomiskt och socialt är de invandrargrupper som bor segregerat och inte har fått en fast förankring på arbetsmarknaden. Det gäller också ensamstående mammor som under 1990-talet ökade sitt långvariga socialbidragstagande kraftigt. Även långtidsarbetslösa, funktionshindrade och vissa äldre med låg pension som måste betala höga belopp för tjänster som de är beroende av har en utsatt situation. Dessa grupper har sämre hälsa än befolkningen i genomsnitt. Ungdomar har också fått det sämre ekonomiskt än tidigare. Arbetslösheten har slagit särskilt hårt mot unga korttidsutbildade och de ekonomiska villkoren för studerande är knappa.
Människors inkomstförhållanden avspeglar främst deras relation till arbetsmarknaden och det betalda arbetet. Därmed är det viktigt att få ett arbete och att kunna behålla ett arbete. Därigenom är full sysselsättning ett angeläget mål också för folkhälsopolitiken. Denna inriktning gäller inte minst med hänsyn till att flera remissinstanser anser att det är viktigt att ytterligare lyfta fram den riskfaktor som arbetslösheten utgör.43 Flera remissinstanser pekar också på sysselsättningens och utbildningens vikt för att motverka ökande inkomstklyftor.
Några remissinstanser ifrågasätter målförslaget att motverka inkomstklyftor då sådana, enligt instanserna, kan påverka löner och ekonomisk tillväxt negativt. Uppfattningen bland forskare om inkomstspridningens effekter på ekonomisk tillväxt skiljer sig åt. Vissa hävdar att en större lönespridning måste tillåtas för att arbetsmarknaden skall fungera effektivt. Det är också angeläget att den enskilde uppfattar att det lönar sig att utbilda sig. Höga fördelningsambitioner via skatte- och transfereringssystemen och därmed högt skattetryck kan också vara hämmande på tillväxten.
Å andra sidan hävdas mot bakgrund av andra studier att länder med höga fördelningspolitiska ambitioner har minst lika hög ekonomisk tillväxt som länder med mycket liten omfördelning och större fattigdom. En aspekt på en jämlik fördelning är att denna kan gynna tillväxten genom att fler vågar satsa och att sysselsättningsbasen breddas. Vissa studier styrker även att jämlikhet i löner och inkomster har en positiv inverkan på ekonomisk tillväxt.44,45 Med tanke på tillväxtens och inkomstfördelningens betydelse från hälsosynpunkt är det angeläget med mer forskning på dessa områden och att eventuella målkonflikter såväl på kort som på lång sikt analyseras.
43 Det har också visats att själva hotet om arbetslösheten, oavsett om den blir verkställd eller inte, är en riskfaktor för hälsa.44 Benabou R. Unequal Societies. American Economic Review 2000 (march).45 Benabou R. Unequal Societies. NBER Working Paper 5583 1996 (may).
86 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Socialförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringen är idag otillräckliga för att skapa trygghet vid inkomstbortfall för alla. En stor del av befolkningen har nu inkomster över det tak som finns för ersättningar. Andra har på grund av intjänanderegler svårt att alls komma in i systemet och står därmed utanför ett heltäckande ekonomiskt skydd. Det betyder att många känner att de inte får ett tillräckligt skydd vid inkomstbortfall, arbetslöshet och sjukdom. Dessa brister bör åtgärdas.
Personer som har en kraftig permanent skuldsättning har enligt undersökningar ofta olika allvarliga hälsoproblem. Det är angeläget att skuldsaneringslagen ses över så att fler människor kan få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna kortas.
Barn är särskilt utsatta om familjen har ekonomiska svårigheter. Det finns tydliga samband mellan barns hälsa och föräldrarnas ekonomiska och sociala villkor, även i vårt land där inga barn lever i absolut fattigdom. Särskilt utsatta har ensamstående mammor och deras barn varit under 1990-talet. Eftersom de ekonomiska skillnaderna under det senaste decenniet ökat, finns det anledning att särskilt uppmärksamma förhållandena för ensamstående med barn.
För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälsovård till dessa områden än till andra.
Många äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har under senare tid fått betala allt högre avgifter för tjänster som de är helt beroende av – hälso- och sjukvård, läkemedel, färdtjänst, hemhjälp, träning, fotvård samt utgifter för särskilt boende. Varje avgift i sig kanske inte är så betungande, men eftersom det ofta är samma individer som är beroende av många olika avgiftsbelagda tjänster så kan summan bli avsevärd. Detta bör åtgärdas.
Det problem som nämns i delbetänkandet att arbetshandikappade personer i vissa fall riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från vare sig sjukförsäkringen eller arbetslöshetsförsäkringen kvarstår, varför det är angeläget att denna problematik följs upp och utvärderas.
I dagsläget kan försäkringskassan betala sjukpenning i förebyggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Förslaget om mer förebyggande inslag i socialförsäkringen är mot den bakgrunden angeläget, men är egentligen inte ett förslag om ekonomisk trygghet, utan om försäkringskassans roll och ansvar inom folkhälsoområdet.
Ekonomiska och sociala villkor 87
2.3 Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd46
2.3.1 Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137
Sambandet mellan sociala relationer och hälsa
Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med människors biologiska reaktioner.47Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familjemedlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa.
För att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.
På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hanterar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping översätts ibland som förmågan att hantera sin livssituation. En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd.48 Här har både det sociala nätverkets storlek och
46 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Per-Olof Östergren, Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.47 Cannon WB. Stresses and strains of homeostasis. Am J Med Sci 1935; 189:1–14.48 Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14.
88 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stödet. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det sociala kapitalet.
Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles förmåga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till varandra. Av detta inses också tydligare hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det.
Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbetsmarknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital.
Socialt kapital och hälsans ojämlikhet
Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper.
Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i England och USA visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geografiska områden.49,50,51
Socialt kapital, föreningsliv och demokrati
Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kun-
49 Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.50 Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.51 Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498.
Ekonomiska och sociala villkor 89
skaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folkbildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort.
Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälsoutveckling och minskade sociala hälsoklyftor.
Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen
Under det senaste decenniet har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring.
De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inneburit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjligheter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äktenskap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt under 1900-talet.
Sociala relationer, kön, ålder och hälsa
Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer konstant i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensamstående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hän-
90 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
seende. Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i Sverige är närmare fem år kortare än kvinnornas.
Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentrationssvårigheter, etc.52
I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa.53 Aktuell forskning där dessa grupper jämförs mellan Sverige och Storbritannien, visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i Storbritannien än i Sverige.54 Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital.
Social klass, migration, familjeliv och hälsa
Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste
-
män.55,56 Emellertid så vet man samtidigt att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.57 Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nätverk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala
52 Bremberg S (red). Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar i Stockholms län . Stockholms läns landsting, 1998.53 Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. New York: The Tree Press, 1978.54 Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med (in press).55 Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J
Epidemiol 1976; 104:1–8.56 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Doktorsavhandling vid Samhällsmedicinska institutionen,
Lunds universitet. Studentlitteratur. Lund, 1988.57 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men.
A population study. a.a.
Ekonomiska och sociala villkor 91
relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress.
I Sverige har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsoundersökningen i Malmö visade t.ex. att de sociala relationerna bland stadens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de saknade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med.58
Hälsoeffekterna av ombildade familjer är ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds.
Effekter för individen av dåliga sociala relationer
Om man antar att sociala relationer framför allt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjukdomstillstånd.
Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motionsvanor, sexualvanor och olika former av riskbeteende.59
Påverkansmöjligheter
Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. Snart sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd.
58 Lindström M, Östergren P-O, Bexell A, Hanson BS. Hälsorisker bland utlandsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47. Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Malmö 1997.59 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men.
A population study. a.a.
92 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälsoaspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse.
Forskningsbehov
Det finns ett stort behov av att operationalisera de grundläggande komponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika samhällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.
Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. I detta ingår att utveckla metoder som folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar.
Befintliga mål och strategier
Man kan lätt konstatera att det för närvarande inte finns några uttryckliga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer.
Ekonomiska och sociala villkor 93
Målförslag i avsnitt 5.2 i SOU 1999:137
1. Segregationen i samhället skall minska
• Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska.
• Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i boendet bör minska.
2. Det sociala kapitalet skall stärkas
• Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet.
• För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vidmakthållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruktiv konkurrens om tid och psykisk energi.
• Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid.
3. Stödjande miljöer skall utvecklas
4. Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre
• Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att förbättra patienternas sociala situation uppvärderas.
• Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga.
2.3.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänt
Ett stort antal myndigheter anger att uttrycket socialt kapital är relevant för deras respektive ansvarsområden. Det gäller Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Arbetsmarknadsstyrelsen, Barnombudsmannen, Boverket, Glesbygdsverket, Handikappombudsmannen, Institutet för psykosocial medicin, Kriminalvårdsstyrelsen, Ombudsmannen för sexuellt likaberättigande (HOMO), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Skolverket, Statens institut för handikappfrågor i skolan,
Folkhälsoinstitutet, Integrationsverket, Socialstyrelsen, Ungdomsstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.
Folkhälsoinstitutet anser att kommittén på ett förtjänstfullt sätt tydliggjort sambanden mellan fysisk och psykisk hälsa i detta avsnitt och
94 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
att en bas därmed har skapats för att rätt kunna förstå olika hälsobeteenden.
HOMO anser att kommittén i detta avsnitt ”slagit huvudet på spiken”, och belyser vikten av sociala relationer för att skapa en positiv identitet och känsla av samhörighet.
Mälardalens högskola framhåller värdet av att centrala förhållanden för förståelse av befolkningens hälsa nu lyfts fram. Nordiska hälsovårdshögskolan lyfter fram att sambanden med hälsan snarare är att betrakta som biopsykosociala än psykosociala.
Att skapa delaktighet i boendet
Boverket uppmärksammar behoven av delaktighet och social gemenskap i bostadsområdena, något som man menar har minskat under de senaste årtiondena. Boverket saknar strategier inom boendepolitiken, eftersom förändringar som åsyftas vad gäller gemenskap och social sammanhållning kräver insatser från olika politikområden. Man menar att kommittén inte tillräckligt behandlat dessa frågor. Boverket betonar betydelsen av att kommunerna har öppna planprocesser för att skapa delaktighet, att man främjar mötesplatser och samutnyttjar lokaler. Man menar att målen för folkhälsan tydligt bör markera betydelsen av delaktighet och att den starka kopplingen mellan boendepolitik och folkhälsa skall framgå.
Glesbygdsverket vill påpeka de speciella svårigheter att skapa jämlikhet i hälsa som finns för boende i glesbygd, och pekar på de möjligheter som byalag, kooperativ och andra sammanslutningar ger för att skapa ett socialt kitt.
Diskrimineringsombudsmannen efterlyser strategier för att minska segregation och öka delaktigheten för invandrare. Integrationsverket lyfter fram behovet av att skapa möjligheter till gemenskap för personer med annan etnisk bakgrund, segregationen i samhället återspeglas också i folkrörelserna påpekar man.
Helsingborgs kommun anser att det lokala folkhälsoarbetet och arbetet med gemenskap, delaktighet och demokratiutveckling i mångt och mycket är gemensamma processer. HSB:s Riksförbund vill peka på verksamheten inom landets bostadsrättsföreningar som ett exempel i denna fråga. Här kombineras småskalighet i förvaltning med samverkan, vilket givet underlag till åtskilliga sociala initiativ. Även Umeå kommun vill se en närmare koppling mellan att skapa delaktighet och den fysiska planeringen i kommunen.
Ekonomiska och sociala villkor 95
Moderata kvinnoförbundet anser att det är viktigt att minska segregationen och öka delaktigheten, men att kommittén väljer fel väg. Förbundet anser ”att kommittén inte på något vis försökt tänka i nya banor eller vilja gå de utsatta människorna till mötes, utan fortsätter på den väg som visat sig så ödesdiger för så många människor”.
Sveriges läkarförbund anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. Förbundet anser att kommitténs resonemang är onyanserat avseende sambandet mellan relativ fattigdom, socialbidragstagande och hälsa eftersom kommittén inte har beaktat att ekonomisk stress beror på var i livscykeln man befinner sig och vilken försörjningsbörda man har.
Barn och ungdom
Skolverket anser att skolans och förskolans roll som mötesplatser och utgångspunkter för att skapa sociala relationer inte nog kan poängteras.
Verket vill därutöver peka på skolans viktiga arbete med demokratiska värderingar, vilket motverkar marginalisering och spelar en viktig roll för hälsoutvecklingen. Även Lärarförbundet uppmärksammar skolans möjligheter och vill betona behovet av ytterligare stöd till skolor och förskolor i socioekonomiskt underprivilegierade områden. Lärarnas riksförbund framför liknande synpunkter och påpekar att skolan måste ha ökade resurser för att kunna axla det ansvar som kommittén lägger på den.
Barnombudsmannen vill betona behovet av goda relationer och bra nätverk för alla barn. Man för särskilt fram att det behövs mer resurser för att öka kvaliteten i barns och ungdomars verksamheter och betydelsen av att kompensera dem som växer upp under ogynnsamma betingelser. BO påpekar kulturens betydelse och vikten av föreningslivet, förutsatt att t.ex idrottsrörelsens verksamheter inte blir så elitinriktade att de skrämmer bort många barn. BO vill strama upp mål om olika former av segregation.
Ungdomsstyrelsen lyfter fram det väsentliga i att ungdomar i större utsträckning bereds möjligheter till att deltaga i utformningen av de gemensamma åtagandena i samhället.
Sundsvalls kommun anser att detta avsnitt bör utvecklas. Arenaperspektivet bör lyftas fram och kommittén bör bli tydligare när det gäller att utveckla stödjande miljöer i bostadsområden och skolor.
IOGT-NTO:s juniorförbund vill markera den betydelse som de och andra ungdomsförbund har när det gäller att skapa social gemenskap och bidra till drogfrihet för barn och ungdom.
96 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Social gemenskap
Botkyrka, Finspång, Karlstad, Umeå, Östhammar, Forshaga, Laholms och Kungälvs kommuner ser som en viktig uppgift för kommunerna att bidra till den sociala gemenskapen.
Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamhet på hälsopolitiskt utsatta områden, t.ex i glesbygden.
Landstinget i Gävleborg vill uppmärksamma på att sociala gemenskaper inte alltid är av godo, det kan handla om värderingar och beteendenormer i olika nätverk som kan utgöra riskfaktorer för både medlemmarna själva och skada utomstående, som exempel tar man upp motorcykelgäng, veganer och vissa religiösa sekter.
HOMO påpekar att när det gäller socialt stöd och sociala relationer återstår mycket arbete för att utveckla ett klimat som är anpassat efter homo- och bisexuellas behov. Detta gäller inte minst yngre personer.
Handikappförbundens samarbetsorgan, liksom flera av deras medlemsorganisationer, påpekar att många funktionshindrade har svårigheter att delta i sociala gemenskaper och att kunna påverka sina liv. Det finns flera hinder, såväl psykologiska som fysiska. Att många funktionshindrade också har en begränsad ekonomi underlättar inte heller deltagandet.
Verdandi efterlyser ett tydligare perspektiv mot utsatta grupper i framtidens folkhälsoarbete.
Frivilligorganisationernas roll
Pensionärernas Riksorganisation och Sveriges Pensionärers Riksförbund anser att det är viktigt att lyfta fram pensionärsorganisationernas arbete. Båda förbunden anser att utan nya resurser kan man inte åta sig nya uppgifter. PRO påpekar att redan idag utförs ett hälsofrämjande arbete, ytterligare engagemang måste ”komma från medlemmarna” och inte uppifrån.
Handikappförbundens samarbetsorgan lyfter fram handikapporganisationernas roll. De menar att människor kan mötas med liknande erfarenheter och därigenom stärkas. Hjärt- och lungsjukas riksförbund påpekar vikten av föreningslivet och att samhället stödjer verksamheter i syfte att stärka den sociala gemenskapen. Riksförbundet för Social och Mental hälsa, RSMH, välkomnar förslaget om att stödja självhjälpsgrupper, liksom oberoende kriscentra.
Riksidrottsförbundet vill poängtera idrottens roll, inte bara som ett medel för fysisk aktivitet, utan för att skapa en kamratlig och trygg
Ekonomiska och sociala villkor 97
gemenskap. Deras yttrande stöds av Korpen och Selånger Bandy Ungdomsklubb.
SIOS vill påpeka vikten av att människor får utveckla sin särart, som en viktig del i ett solidariskt samhälle och framhåller invandrar- och minoritetsorganisationernas arbete för att motverka segregation och förebygga ohälsa hos olika etniska grupper.
Svenska kyrkan finner det angeläget att kyrkornas och folkrörelsernas positiva betydelse för att skapa sociala nätverk och för att mobilisera socialt kapital uppmärksammas. Man trycker på behovet av samverkan, och uttrycker en förhoppning att samhället skall finna former för att stärka folkrörelserna i detta hänseende och att detta även kan gälla kyrkorna. Även Pingstförsamlingarnas handikappverksamhet vill uppmärksamma på den hjälp i folkhälsoarbetet som församlingarna utgör.
Sällskapet Länkarna vill lyfta fram folkrörelsernas roll, de efterlyser ökade resurser och att folkrörelsernas uppgifter i det lokala folkhälsoarbetet lyfts fram.
Folkbildningsrådet, Rörelsefolkhögskolornas intresseorganisation, ABF och Studieförbundet Vuxenskolan lyfter alla fram folkbildningens betydelse för hälsan. Inom folkbildningen finns möjligheter till att möta grundläggande behov av kunskapstillväxt och delaktighet genom att skapa broar mellan det civila och det offentliga samhället. SV beklagar att många kommuner skurit ned resurser till verksamheten. Ett ökat stöd är nödvändigt om man skall kunna fylla den funktion som kommittén önskar.
Umeå och Vilhelmina kommuner anser det viktigt att lyfta fram folkrörelsernas roll.
Forskning
Socialstyrelsen anser att det är av speciellt intresse att studera effekterna av socialt stöd till utsatta grupper och uppmuntra till interventionsforskning. Man uppmanar också till forskning kring begreppet ”sense of coherence”.
Socialhögskolan i Stockholm understryker behovet av ytterligare forskning, bl.a en fokusering på vad i den sociala miljön som främjar hälsa.
Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att man istället för genomgripande strategier inom detta område först bör ge stöd till interventionsstudier, eftersom kunskapsområdet är nytt.
Flera remissinstanser har förslag kring hur man kan mäta det sociala kapitalet. Ungdomens Nykterhetsförbund, Landstinget i Halland,
98 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Falkenberg, Forshaga och Karlstads kommuner anser att föreningsaktivitet skall kunna ses som ett mått på social gemenskap. Forshaga kommun anser att man skall följa brottsutvecklingen, Karlstads kommun anser att sysselsättningsnivån är viktig, Kungälvs kommun vill utveckla nyckeltal om gemenskap och tillit. Sollefteå kommun föreslår fysisk kontakt, närhet, samtal och hälsningar som mått på social gemenskap. Göteborgs kommun föreslår attityd- och levnadsnivåmätningar, samt mätningar av livskvalitet. Helsingborgs kommun pekar på möjligheten att genomföra välfärdsbokslut. Sundsvalls kommun anser att bostadsområdet kan bli en måttenhet och där kvarboende är en viktig faktor.
Landstinget i Västmanland föreslår att ett mått kan vara antalet vänner som en individ har, Landstinget i Jönköping anser antalet mötesplatser är en ”kramfaktor”. Landstinget Östergötland pekar på ett lokalt använt begrepp som man mäter – ”sedd-respekterad-behövd-faktor”. Landstinget i Örebro trycker på behovet av nya kreativa lösningar att mäta inom områden som man normalt inte förknippar med ohälsa eller hälsa.
Socialhögskolan i Stockholm menar att frågan om social gemenskap måste lösas genom att metoder för att genomföra kvalitativa studier utvecklas. Hälsouniversitetet och Folkhälsovetenskapligt Centrum (båda i Linköping) anser att det är förvånande att kommittén inte uppmärksammat de möjligheter som finns att mäta social integrering som utvecklats i landstingets befolkningsenkäter.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Begreppet socialt kapital
Begreppet socialt kapital har kunnat synliggöra att skenbart olika ansatser inom socialepidemiologin, som tidigare levt ganska separata liv, mycket tydligt hänger samman. Det kunde exempelvis demonstreras redan i den kända Alameda County-studien60, som har varit ett slags avstamp för forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa, att det fanns ett mycket starkt samband med hög socioekonomisk status och
60 Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204.
Ekonomiska och sociala villkor 99
ett stort socialt nätverk61. Detta har bekräftats även i svenska studier62dock utan att det lett till några mer uttalade försök att integrera dessa observationer i en övergripande teori om mekanismerna för hälsans sociala ojämlikhet.
Vidare så erbjuder begreppet socialt kapital nya möjligheter att förstå mekanismerna bakom de måttligt lyckade försöken att förbättra individers hälsa, och särskilt förbättra hälsans jämlikhet, genom att intervenera på lokalsamhällenivå. Exempelvis gäller detta Kirsebergsprojektet i Malmö där man i den utvärdering som gjordes kunde konstatera att projektets insatser främst fångats upp av redan resursstarka individer i området och att en avgörande faktor just var medlemskap och aktivt deltagande i viktiga sociala nätverk i detta lokalsamhälle.63
Resurssvaga individer befann sig helt enkelt utanför sådana nätverk och hamnade vid sidan av de sociala processer som skapades av projektet, vilka i sin tur var viktiga bärare av den information och de normer som var kärnan i projektets intervention.64 Det kunde därför konstateras att en intervention på lokalsamhällenivå i värsta fall kunde öka hälsans ojämlikhet, trots starka intentioner att åstadkomma motsatsen.65
Putnam pekar på tillit som en grundkomponent i det sociala kapitalet. Tillit underlättar samarbete vilket i sin tur leder till ökad tillit på grund av ett ökat ömsesidigt beroende. Tillit har sitt ursprung i gemensamma normer, ömsesidighet och deltagande i civilsamhällets sociala nätverk, t.ex. grannskapsföreningar, kooperativ, idrottsföreningar och politiska partier. Dessa horisontella sociala nätverk skapar gemensamma normer samt underlättar kommunikation och informationsflöde.66
61 Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J
Epidemiology 1976;104:1-8.62 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. a.a.63 Göransson M, Hanson B, Lindbladh E, Östergren P-O. Using socioeconomic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes. Experiences from the Kirseberg Project. Health Promotion Int 1996;11:95-103.64 Lindbladh E, Hanson BS. A critical analysis of different leadership approaches to community health work in Kirseberg, Sweden. Health promotion Int 1993:8:291-7.65 Lindbladh E, Hanson BS. Community-based prevention and the health equity aim - an ideal match? An evaluation of the Kirseberg Community Action
Project. Int Quartely Community Health Education 1994:14:221-235.66 Putnam RD. Making democracy work. Princeton: Princeton University Press, 1993.
100 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
Putnams definition av socialt kapital som deltagande i nätverk där både normer och information förmedlas, passar mycket väl in på observationerna från utvärderingen av Kirsebergsprojektet, liksom den starkt påminner om terminologi som har använts i forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa. Socialt nätverk har i denna forskning bl.a. delats upp i dimensionerna socialt deltagande och social förankring medan socialt stöd definierats som emotionellt stöd, informativt stöd och materiellt stöd.67
68Putnam har i en nyligen utkommen bok – Bowling Alone – The collapse and revival of american community – definierat två typer av socialt kapital, dels ”bonding social capital” som innebär att socialt kapital håller samman en specifik grupp, dels ”bridging social capital” som överbryggar klyftor mellan grupper.69 I boken pekar Putnam också på negativa aspekter av socialt kapital, nämligen i form av sammanhållning inom t.ex. ”antisociala” organisationer. En närmare redovisning av de två typerna av socialt kapital görs i kapitel 20.
Den hälsopolitiska debatten om socialt kapital
Den hälsopolitiska debatten kring begreppet socialt kapital och dess användbarhet har varit intensiv med starka ideologiska förtecken. Begreppets kritiker har reagerat mot det ”ekonomistiska” synsätt på hälsa där en utilitaristisk, marknadsekonomisk rationalitet på ett mer eller mindre förtäckt sätt tränger ut andra värdegrunder i hälsopolitiken. Ett annat inslag i debatterna har varit huruvida socialt kapital kan anses vara en produkt av staten/myndigheternas ingripande eller en produkt av civilsamhället utan motsvarande inblandning.
I USA och i Kanada har kritikerna av begreppet socialt kapital framför allt reagerat mot en mycket uttalad tolkning av begreppet i termer av att det skulle vara en produkt av civilsamhället som bäst utvecklas i frånvaro av statligt/myndighetsingripande. Följaktligen är man rädda att begreppet socialt kapital kan bli ett viktigt argument för statsapparaten att avstå från att stärka svaga befolkningsgruppers situation. Denna debatt är en del av den aktuella allmänpolitiska
67 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men.
A population study. a.a.68 Östergren P-O. Psychosocial resources and health. With special reference to social network, social support and cardiovascular disease. (Doktorsavhandling).
Lund: Studentlitteratur, 1991.69 Putnam RD. Bowling Alone – the collapse and revival of American community. New York. Simon & Schuster 2000.
Ekonomiska och sociala villkor 101
debatten i USA om graden av statens engagemang för att åstadkomma större jämlikhet och rättvisa.
I Europa, kanske i synnerhet i de nordiska länderna, har begreppet socialt kapital uppfattats som positivt värdeladdat och förhållandevis okontroversiellt. Det verkar som den starka politiska polarisering som blivit tydlig, framför allt i Nordamerika, inte har kommit till stånd i de nordiska länderna, men en klar tendens till detta finns i den brittiska debatten.
Detta visar på ett tydligt samband mellan den politiska och vetenskapliga debatten vilket möjligen kan förklara den kraftiga polarisering som skett i den sistnämnda.
Mätning av socialt kapital
Olika försök har gjorts att definiera och operationalisera begreppet socialt kapital för att kunna göra empiriska studier.
Socialt kapital i empiriska forskningssammanhang har definierats dels som lokalsamhällets sociala kapital (engelska communitarian social capital), dvs. lokala normer, kunskaper och sociala relationer, dels som det institutionaliserade sociala kapitalet, dvs. som välfärdssamhällets samhälleliga institutioner.
En tredje vanlig definition av begreppet har varit i termer av socialt nätverk/socialt stöd utgående ifrån en relativt omfattande socialepidemiologisk forskning om betydelsen av dessa faktorer för individens hälsa.
Utifrån dessa mer övergripande definitioner har en rad olika försök gjorts att mer detaljerat operationalisera begreppet socialt kapital så att det skall kunna mätas empiriskt för att testa olika hypoteser, t ex hur det hänger samman med hälsa och hälsans ojämlikhet. Exempel på sådana mått som använts hittills är: Vissa gruppkaraktäristika som t.ex. utbildningsnivå, inkomstnivå etc. i olika grupper eller i geografiskt definierade områden, förekomst av generaliserade normer, socialt kitt, ”togetherness”, vardagssolidaritet, grannskapsrelationer, frivilliga initiativ och graden av tillit.
I socialepidemiologiska studier har framför allt vissa gruppkaraktäristika och graden av tillit mellan individer och variabler som mäter olika aspekter av socialt nätverk/stöd använts. Flertalet av dessa studier har varit s.k. ekologiska studier (studier av populationer) men under senare tid har även metoder för multinivåanalys använts. Sådana metoder kan kort uttryckt användas till att utröna om skillnader i hälsa mellan olika områden beror på skillnader i individuella riskfaktorer hos individerna i dessa områden, eller om det beror på skillnader i områ-
102 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
desanknutna förhållanden, t.ex. socialt kapital i form av någon av de nämnda definitionerna.
2.3.3 Bedömning
Ett stort antal myndigheter anser att socialt kapital och sociala relationer är viktigt inom deras respektive områden, särskilt de myndigheter som har ansvar inom planering och boende samt för frågor som gäller barn och ungdom. De kommunala remissvaren talar bl.a. om ansvaret för mötesplatser, stödjande miljöer och delaktighet. Flera av de kommunala remissvaren tar också upp behovet av undersökningar av social gemenskap och ger förslag på hur man skulle kunna mäta denna faktor. Även en del av landstingens remissvar pekar på detta. Universitet, högskolor och forskningsråd tar alla upp behovet av fortsatt forskning inom området.
Frivilligorganisationernas remissvar handlar i princip om de potentiellt hälsofrämjande effekterna av socialt deltagande, kunskapsspridning (folkbildning) och positiv normbildning. Patient- och klientorganisationerna talar om behovet att underlätta det sociala deltagandet för personer med nedsatt hälsa eller funktionshinder.
Begreppet socialt kapital är inte helt entydigt. Nationella folkhälsokommittén ser socialt kapital som ett samlingsbegrepp för social gemenskap och ett socialt kitt i samhället. Detta sociala kitt skapas både horisontellt och vertikalt. Civilsamhället och olika grupperingar och nätverk inom det skapar förtroende på den horisontella nivån. Men dagens samhällen fungerar inte isolerade från varandra, det räcker inte med en gemenskap i det lilla – det måste finnas en vertikal gemenskap och samhörighet i hela samhället för att tilliten i stort skall fungera. En sådan tillhörighet skapas i ett demokratiskt samhälle där medborgarna är solidariska med varandra och ömsesidigt beroende av varandra, bl.a. genom gemensamt finansierade och väl fungerande skolor, hälso- och sjukvård och välfärdssystem. Stora inkomstklyftor och hierarkier skapar mer misstro och rädsla mellan medborgarna än samhällen där de sociala skillnaderna inte är omfattande.
Det är därför viktigt att främja social gemenskap i hela samhället. Att upprätthålla en välfärdsstruktur som gör det möjligt för alla medborgare att känna trygghet och tillit – samhället är ”vårt” – är också en del i det demokratiska deltagandet som kan skapa en känsla av sammanhang.
Det är också viktigt att motverka en ökande etnisk och ekonomisk boendesegregation. Människor som bor i områden där många har sociala och ekonomiska problem, har svårare att ge varandra ett positivt
Ekonomiska och sociala villkor 103
stöd. Att ha tillgång till goda sociala nätverk, är en viktig förutsättning för att vi som individer skall klara påfrestningar i livet. Barn blir särskilt utsatta, eftersom det finns färre vuxna som positivt kan stödja barnet. Den etniska och språkliga segregation som nu utvecklats försvårar ytterligare för både barn och vuxna att bli en del av det svenska samhället. Diskriminering och utanförskap är tydliga riskfaktorer för ohälsa.
För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt – som framhålls i avsnittet om ekonomisk trygghet – att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälsovård till dessa områden än till andra. Det är en fråga om solidaritet mellan olika samhällsgrupper, som framför allt gynnar hälsoutvecklingen hos dem som har störst risker i sina livsvillkor för att utveckla ohälsa. Det är också solidaritetshandlingar som på sikt gynnar alla gruppers hälsa, eftersom det sociala kittet och gemenskapen förstärks i hela samhället.
Civilsamhället bör stödjas i skapandet av social gemenskap och tillit mellan människor. Det handlar om att främja organisationer, nätverk och stödjande miljöer. I dagens samhälle är det viktigt att uppmärksamma att stark social gemenskap i en isolerad grupp också kan fungera isolerande och skapa normer och värderingar som inte främjar en humanistisk människosyn. Att stärka civilsamhället handlar om att värna det öppna, demokratiska samhället och göra individerna starka och med ett utvecklat civilkurage.
På individnivå är det belagt att ensamhet skapar en större sårbarhet för olika situationer i livet och sämre copingförmåga. De sociala livsvillkoren avspeglas också i människors sociala kontaktnät och vänskapsband. Även på det här området har människor i socialt gynnade positioner fler vänner och ett starkare kontaktnät än andra. Det finns därför mycket starka skäl för samhället att på alla nivåer främja stödjande miljöer som kan bryta isolering och ge människor möjlighet att ingå i en gemenskap. Att undervärdera behovet av gemenskap kan resultera i både mänskligt lidande och ekonomiskt dyrbar sjukvård.
För dem som vistas hela dagarna i sitt bostadsområde eller grannskap är behovet av stödjande nätverk särskilt tydligt, inte minst för barnen. Bland de äldre finns en grupp som med stigande ålder har mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Förtidspensionärer och långtidssjuka kan ibland vara i samma situation. De är ensamstående oftare än andra och uppger att de umgås med vänner mer sällan än befolkningen i övrigt. Ensamstående män tenderar att ha både sämre fysisk och psykisk hälsa än andra män och lever mer isolerat. Invandrare som bor i starkt segregerade områden kan uppleva en isolering från samhället i
104 Ekonomiska och sociala villkor SOU 2000:91
övrigt och att de egna nätverken inte ger tillräckligt stöd för att de skall bli delaktiga i det svenska samhället. Flyktingar som kommer till vårt land måste få ett respektfullt och gott bemötande för att kunna etablera sig i samhället och få nya sociala nätverk.
För att må bra har människor behov av att känna delaktighet och möjlighet att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Känsla av sammanhang och meningsfullhet är begrepp som ofta återkommer när det gäller förståelsen av varför vissa människor klarar påfrestningar bättre än andra. En viktig del i att kunna se ett sammanhang och en meningsfullhet är kunskaper om sig själv och omvärlden. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap och personlig kompetens stort.
Att på olika sätt stödja bildningssträvanden genom den folkbildning som varit unik för Sverige är ett sätt att stärka människors möjlighet att se sammanhang och samtidigt få tillit till andra människor. Folkbildningen kan också ge människor makten över kunskapen. Att minska utbildnings- och bildningsklyftor mellan människor är i sig ett sätt att främja gemenskapen i samhället. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en skapande och läkande kraft är underskattad.
Folkrörelsernas betydelse för folkhälsan har varit stor. Förutom att man gett individen tillhörighet så har många av organisationerna haft en direkt påverkan på hälsan, som nykterhetsrörelsens betydelse för att minska alkoholmissbruket, kooperationens för säker och bra mat och fackföreningsrörelsens påverkan när det gäller att förbättra arbetslivets förhållanden.
Det är väsentligt att forskning kring det som kallas för socialt kapital utvecklas. Mycket talar för att kärnan till förståelsen av varför vissa samhällen skapar mindre ohälsa än andra, trots att genomsnittsinkomster och utbildningsnivåer inte skiljer sig så mycket åt, handlar om det sociala kapitalet. Sverige har haft små inkomstskillnader, ett starkt välfärdssystem och ett omfattande föreningsliv – alla viktiga komponenter för att hålla det sociala kittet starkt, både vertikalt och horisontellt. Att Sverige samtidigt har en mycket god folkhälsa internationellt sett har med all sannolikhet starka samband med dessa komponenter.
SOU 2000:91 105
3 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet
3.1 Miljöfaktorer1
3.1.1 Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137
Förekomst och hälsoeffekter av riskfaktorer i inomhus- respektive yttre miljö
Inomhusfaktorer
Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under de senaste decennierna har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luftkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. De faktorer som man särskilt har betonat är förekomst av radon, fukt och otillräcklig ventilation samt utsatthet för passiv rökning.
Radon
Radon är en radioaktiv gas som kommer från marken och från vissa byggnadsmaterial. Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20 000–80 000 lägenheter låg över Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).2 Sedan dess har hus åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande.
1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Enhetschef Martin Eriksson, Socialstyrelsen, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.2 Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.
106 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Ventilation och fukt
Generellt sett har luftomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller Boverkets och Socialstyrelsens normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. Cirka 10 procent av bostadsbeståndet bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktorn för uppkomst av fuktiga byggnader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdammskvalster.
Passiv rökning
Enligt en undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting exponeras ca 20 procent av Stockholms läns invånare dagligen för passiv rökning.3 Även om detta är en otillfredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig minskning jämfört med motsvarande undersökning i Stockholms län fem år tidigare.
De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för radon, otillräcklig ventilation, fukt och passiv rökning är främst astma och andra luftvägsbesvär (tobaksrök, fukt, dålig ventilation), lungcancer (radon, passiv rökning), hjärt- och kärlsjukdom (passiv rökning) samt allmänna symtom till följd av bristfälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom.4 En förklaring till så kallade sjuka-hussymtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel.
3 Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport 1998.4 Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 107
Faktorer i den yttre miljön
Vatten
Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Vårt dricksvatten kan också vara en bärare av olika kemiska ämnen. Cirka 1,3 miljoner glesbygdsboende och 1,2 miljoner fritidsboende personer har vatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna i glesbygdsboende har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. De vanligaste problemen är förhöjda halter av nitrat, nitrit, mikroorganismer, fluorid eller radon.5 Under åren 1992–1997 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Ett flertal studier, både svenska och utländska, har undersökt vattenkvalitetens betydelse för förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar. Mycket talar idag för att hårt vatten är en skyddsfaktor mot hjärt- och kärlsjukdom. Enligt nya bedömningar kan även förtäring av radonhaltigt vatten vara en hälsorisk.
Luft
Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs som är av stor betydelse för folkhälsan. Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) betonade att de två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från förbränning av fossila bränslen, som ger upphov till växthuseffekten, och utsläppen av främst freoner, som påskyndar uttunningen av det skyddande ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är dock i högsta grad ett tätortsproblem med många lokala källor som trafiken, energiförsörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. De viktigaste riskfaktorerna för påverkan på luftvägarna är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid är den kväveoxid som har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Personer med allergisk astma löper en ökad risk för att få mer besvär i tätort och i
5SOU 1995:45. Grundvattenskydd. Betänkande av Grundvattenutredningen. Stockholm 1995.
108 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
trafikmiljö jämfört med vistelse i renare luft. Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år.
Buller
Buller är kanske den miljöfaktor som berör störst antal människor. De största källorna till bullerstörningar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader som t.ex. fläktmotorer och ventilationssystem. Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner människor i landet utsätts för bullernivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för högsta värde för buller utomhus. Besvärsstudier uppskattar att ungefär 5–10 procent av landets befolkning är mycket störda av trafiken och ungefär 2–6 procent är mycket störda av buller från grannar. Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder, industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar. Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Buller är också en stor arbetsmiljöfråga. Studier av yrkesmässigt exponerande tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck.
Svårnedbrytbara ämnen
En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar och hormonsystem, reproduktionsstörningar, njurskador, skador på nervsystem och cancer, är upplagringen av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i människokroppen. Det gäller tungmetaller som kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Metylkvicksilverhalterna i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och ål är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor som planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av den pågående försurningen. Miljöhälsoutredningen uppskattade att mindre än 5 procent av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhalterna är höga i den fisk som denna grupp konsumerar är säkerhetsmarginalerna små avseende fosterskador. Kadmiumhalterna i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå. Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 109
bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elektronisk utrustning. Den trend man nu kan se, att förekomsten av bromerade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan idag i praktiken inte ses men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå och de potentiella effekterna är mycket allvarliga.
Befintliga mål och strategier
I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen. Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för ”God bebyggd miljö” skall ”städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Människor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bullerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker”.
Lagstiftning med avseende på inomhusmiljön
De lagstiftningar som står till buds för att åstadkomma en bättre inomhusmiljö är främst plan- och bygglagstiftningen och miljöbalken. Planoch bygglagstiftningen gäller vid nybyggnad och den ställer krav på att byggnaders skick och egenskaper skall upprätthållas. I övriga fall kan bygglagstiftningen inte tillämpas. Miljöbalken började gälla den 1 januari 1999 och kan användas både i fråga om brukande av byggnad och för sådana frågor som rör byggnadsrelaterade hälsorisker som inte kan hanteras med stöd av bygglagarna. Enligt miljöbalken ligger ansvaret fullt ut på fastighetsägaren eller t.ex. lägenhetsinnehavaren när det gäller att se till att man inte orsakar olägenheter för människors hälsa.
Vatten
Miljöhälsoutredningen föreslog ett övergripande mål att ”Ingen skall bli sjuk av vatten från allmänna anläggningar eller enskilda vattentäkter”. I de nya nationella miljömålens (prop. 1997/98:145) mål för giftfri
110 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
miljö anges att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.”
Luft
Av de nya nationella miljömålens mål för frisk luft framgår att ”Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas. Halterna av luftföroreningar överskrider inte fastställda lågrisknivåer för cancer, överkänslighet och allergi eller sjukdomar i luftvägarna” (prop. 1997/98:145). I sammanfattningen av regeringens proposition 1997/98:56 om transportpolitik för en hållbar utveckling, framhålls att transportpolitiken skall bidra till en socialt, kulturellt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling. I propositionen förs det fram att man skall använda ekonomiska styrmedel för att uppnå de transportpolitiska målen.
Buller
I de nya miljömålen anges att följande delmål bör gälla: ”Trafikbullret i tätorter bör minska så att det underskrider gällande riktvärden.” I den handlingsplan mot buller som antogs av riksdagen år 1994 är det övergripande målet att bullerstörningarna i samhället skall begränsas kraftigt avseende såväl ljudnivåernas höjd som antalet människor som utsätts för buller. En byggherre/beställare har ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Sedan 1 januari 1999 gäller strängare byggregler för bullerdämpning vid nybyggnad. Miljöhälsoutredningen föreslog som övergripande mål att ”Bullerstörningarna i samhället skall kraftigt begränsas.” Som miljökvalitetsmål föreslogs att ”Bullernivåer i tätorter bör understiga 55 dBA som ekvivalent ljudnivå utomhus och 30 dBA som ekvivalent ljudnivå inomhus”. Dessa värden motsvarar Naturvårdsverkets mål för buller utomhus och Socialstyrelsens riktvärde för buller inomhus.
Svårnedbrytbara ämnen
För att nå de nya nationella miljömålens mål för giftfri miljö föreslås bl.a. att all användning av bly avvecklas, att användningen av kvicksilver inom kloralkaliindustrin avvecklas senast år 2010 och att
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 111
användningen av kvicksilver i övrigt avvecklas år 2000. Vidare föreslås att PCB-haltigt material i samhället skall kartläggas och så långt som möjligt omhändertas, att användningen av bromerade flamskyddsmedel begränsas samt att all användning av ftalater och andra mjukgörare med skadliga eller misstänkt skadliga hälso- eller miljöeffekter avvecklas på frivillig väg. Miljöhälsoutredningen föreslog som miljökvalitetsmål att ”Halten av miljöföroreningar i föda skall minska till en nivå där kostrekommendationer inte är nödvändiga”. Vidare föreslogs långsiktiga mål på kvicksilverhalt i fisk (0,2 mg/kg färskvikt) och kadmiumhalt i spannmål (0,1 mg/kg).
Målförslag om inomhus- och yttre miljö i kapitel 6 i SOU 1999:137
1. Antalet sunda hus skall öka
• Kriterier bör utarbetas för vad som kännetecknar sunda hus.
• Funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial bör anges.
• Bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter bör åtgärdas.
• Byggmaterial som inte avger hälsofarliga ämnen bör användas.
2. Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka
• Utbildning, information, opinionsbildning och forskning bör utvecklas.
• Bostäder bör miljödeklareras.
3. Exponeringen för passiv rökning skall minska
• Information och opinionsbildning bör förstärkas.
• Tobakslagen bör skärpas och tillämpas mer kraftfullt.
4. Hälsofarliga luftföroreningar skall minska
• Kollektivtrafiken skall förbättras så att fler väljer att åka kollektivt.
• Kraven på vedpannor och vedeldning skall höjas.
• Nya fordonsbränslen och avgasrening skall utvecklas liksom alternativa energikällor.
5. Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska
• Användningen av de hälsofarligaste svårnedbrytbara ämnena bör avvecklas helt.
• Skadliga ämnens förekomst i samhället skall kartläggas.
• Områden som är förorenade av skadliga ämnen skall saneras.
112 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
6. Exponeringen för buller skall minska
• Tystare trafik skall utvecklas.
• Kraven på bullerisolering av byggnader skall höjas.
3.1.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter avseende inomhusförslagen
Folkhälsoinstitutet anser att det är viktigt att poängtera de psykologiska och stressrelaterade faktorerna i målen och strategierna för yttre miljö samt inomhusmiljö. Vårdalstiftelsen påpekar att det behövs mer forskning och utvecklingsarbete för att på ett brett sätt kunna utveckla en sund inomhusmiljö. Stiftelsen pekar på egna erfarenheter kring att skapa Det Sunda kontoret. Även Byggforskningsrådet påtalar behovet av ytterligare forskning och vill speciellt lyfta fram insatsområdet ”Det
Sunda Huset”.
Konsumentverket ser positivt på att kommittén föreslår förbättringar vad gäller inomhusmiljön och att de fyra faktorerna radon, fukt, ventilation och passiv rökning uppmärksammas speciellt. Verket föreslår en försiktigare formulering i strategin om hälsovådliga ämnen i byggmaterial, eftersom ämnen som är helt utan fara knappast förekommer. Slutligen välkomnar verket initiativet till en gemensam miljödeklaration av bostäder.
Hyresgästernas riksförbund anser att det är hög tid för ett nytt sätt att se på planering, byggnation och förvaltning av såväl bostadsområden som enskilda fastigheter. Förbundet efterlyser större medinflytande från de boende och en tydligare anknytning till Agenda 21. Här pekar man samtidigt på kommunernas ansvar.
Även Länsstyrelsen i Skåne tar upp problemen med att använda begreppet hälsovådliga byggmaterial. Även bra material kan bli hälsovådliga genom att de hanteras fel. Det är därför viktigare att fokusera på hela byggprocessen, anser länsstyrelsen. Hyresgästernas riksförbund vill göra kommittén uppmärksam på de deklarationer av byggmaterial som förekommer idag. Dessa baseras ofta på facktermer och kemiska namn, vilket gör det omöjligt för en lekman att ta ställning till eventuell hälsovådlighet. Även från HSB lyfter man fram exempel på utvecklingsarbete i syfte att förbättra miljön, exempelvis genom att använda färre kemikalier.
Läkemedelsverket har i princip inget att invända mot de föreslagna målen, men anser att läkemedel bör beaktas särskilt.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 113
Strålskyddsinstitutet pekar på de speciella problem som hör ihop med radon, och vill göra kommittén uppmärksam på att regeringen tillsatt en speciell utredning för att analysera problemen med radon i bostäder. Det är viktigt att kommitténs förslag samordnas med såväl denna utredning, som med det arbete som bedrivs av Miljömålskommittén. Behovet av att stämma av mot Miljömålskommittén framhålls även av Uppsala läns landsting och landstinget i Västernorrland, som föreslår att kommittén tar initiativ till ett samarbete.
Sundsvalls kommun anser att mål, mått och riktlinjer inom detta område är begränsade, och behöver ses över. Bland annat saknar kommunen en diskussion om hur jämlikhet i hälsa skall uppnås. Astma- och Allergiförbundet föreslår ett antal tillägg när det gäller att förbättra inomhusmiljön;
• att vid projektering av byggnader skall en hälsokonsekvensbeskrivning avseende allergiker vara obligatorisk
• nationella minimikrav på städning
• mål, råd och riktlinjer för att komma till rätta med pälsdjursallergen
• information, forskning och riktlinjer för att komma till rätta med överkänslighet för starka dofter.
Föreningen för el- och bildskärmsskadade efterlyser ett särskilt kapitel som tar upp elöverkänslighet, och att detta ges samma dignitet som radon, buller och tobak. Liknande åsikter framförs även från ett mindre antal privatpersoner.
Tandvårdsskadeförbundet vill uppmärksamma kommittén på det miljöhot som man anser att de tunga metaller som används inom tandvården är.
Boverket anser att skrivningen ”Antalet sunda hus skall öka ”bör ersättas av ”Antalet osunda hus skall minska”.
Folkhälsoinstitutet föreslår ytterligare ett delmål, nämligen ”Ingen skall bli sjuk eller få symtom av brister i produkter och varor som används i hushåll och i fritidsaktiviteter”.
Arbetarskyddsstyrelsen finner det angeläget att ventilationen i bostäder och arbetsplatser förbättras, för att bl.a. förebygga allergier. Umeå kommun efterlyser riktlinjer för godtagbar ventilation.
Västra Götalandsregionen trycker på värdet av ventilation och städning i miljöer där barn och ungdomar vistas, och vill att kommittén speciellt uppmärksammar detta.
Hyresgästernas Riksförbund vill uppmärksamma kommittén på ett utvecklingsarbete som förbundet driver tillsammans med SABO och
Sveriges fastighetsägarförbund, där man tillsammans arbetat fram en metod för att inventera inomhusmiljön. Metoden, MIBB, bygger på
114 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
aktivt deltagande från de boende och innebär att förutom kartläggning får de boende större kunskap och möjligheter att påverka inomhusmiljön.
Folkhälsoinstitutet anser att målet i strategikapitlet ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön” inte stämmer överens med innehållet i betänkandets kapitel om innemiljö och utemiljö. Folkhälsoinstitutet föreslår därför att målet formuleras om till ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom på grund av brister i miljön.”
Remissinstansernas synpunkter avseende yttre miljö
Boverket menar att det redan idag finns ett stort antal föreskrifter som reglerar de verksamheter som behandlas i detta avsnitt. Mycket kan vinnas om dessa föreskrifter följs, att den redan existerande verksamheten kvalitetssäkras, samt genom en omfattande kunskapsspridning.
Verket anser vidare att kommitténs skrivningar är alltför onyanserade, och inte tar hänsyn till modern teknikutveckling. Boverket anser också att kommittén bör överväga betydelsen av samhällsplaneringen inom detta målområde. Bland annat finns behov av metodutveckling inom plan- och bygglagstiftningens tillämpning. Att genomföra sociala och hälsomässiga konsekvensanalyser inom detta område vore önskvärt. Dessutom bör kommittén fundera över möjligheterna att koppla samman detta målområde med det pågående miljömålsarbetet.
Även Kommunförbundet i Örebro län anser att de frågor som behandlas inom detta avsnitt på ett tydligare sätt måste kopplas till det arbete som redan pågår inom kommunerna, såväl Agenda 21-arbete, som arbetet med plan- och bygglagstiftning.
Naturvårdsverket har svårt att finna ett systematiskt angreppssätt till avsnittet, och önskar att kommittén valt att utgå från den struktur som presenterades i miljöpolitiska propositionen (prop. 1997/98:145). Verket anser att följande miljökvalitetsmål bör behandlas mer utförligt:
• ingen övergödning
• levande skogar
• ett rikt odlingslandskap
• säker strålmiljö
• skyddande ozonskikt
• begränsad klimatpåverkan
Forshaga kommun pekar på att en del av målen handlar om miljöbalkens efterlevnad, och att kommunerna i stor utsträckning saknar medel till denna typ av verksamhet. Kommunen anser också att miljöarbetet
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 115
försvåras genom en kombination av samhällets tröghet och individernas begränsade ekonomi. Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet pekar också på svårigheterna att efterleva den lagstiftning som faktiskt finns. För att den lokala tillsynen skall fungera krävs resurser och organisation av en omfattning som kommunerna idag ofta saknar. Förbundet efterlyser ett klargörande av den lokala tillsynens roll. Även
SKTF tar upp denna fråga och anser att miljö- och hälsoskyddsarbetet måste få en fristående ställning i förhållande till andra kommunala verksamheter.
Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk förening anser att kommittén ytterligare bör belysa riskerna med metaller, främst koppar, aluminium, arsenik och mangan, som kan lösas ut i dricksvatten.
Barnombudsmannen önskar att barns och ungdomars exponering för buller uppmärksammas. Såväl fritids- som skolmiljöer blir allt bullrigare, och många barn och ungdomar söker idag läkarvård på grund av hörselproblem. Även Kommunförbundet i Örebro län vill uppmärksamma bullerstörningarna och dess koppling till det ökande antalet tinitusskadade. Även landstinget i Halland önskar att kommittén behandlar tinitusskadorna. Forshaga kommun önskar att kommittén diskuterar flyget som störningskälla och orsak till buller.
Boverket anser att det finns behov av att klargöra de riktvärden som nyligen inrättas för buller, och att hanteringen av buller i samhällsplaneringen måste komma till tydligare uttryck än i kommitténs förslag.
Länsstyrelsen i Skåne påpekar att om bullerexponeringen skall minskas är det viktigt att tystare trafik utvecklas, och kravet på bullerisolering av byggnader höjs.
Boverket påpekar att i det transportpolitiska delmålet ”En god miljö” finns fastställda etappmål för utsläpp och buller. Dessa måste koordineras med mål från andra utredningar. Vad gäller förändringar i transportpolitiken anser Boverket att en utbyggnad av kollektivtrafiken är önskvärd, något som emellertid kommer att kräva omfattande insatser. Detta måste i sin tur ses som en del i ett långsiktigt hållbart transportsystem, och bygga på utvecklad samordning mellan aktörer i olika samhällssektorer.
Även Folkrörelserådet efterlyser en satsning på bättre kollektivtrafik. Detta är viktigt i hela landet, även i glesbygden, anser rådet. Många glesbygdsbor tvingas idag använda bil eftersom inga alternativ finns.
Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att trafikmiljö är ett mycket viktigt område, som dock har hamnat mellan stolarna i kommitténs diskussioner om miljö respektive skador. Rådet uppmanar kommittén att i slutbetänkandet ge mer utrymme åt trafikmiljö och trafikskador.
116 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Länsstyrelsen i Örebro anser att det behövs tydligare centrala riktlinjer för vedeldning, eftersom bedömningarna idag skiljer sig åt mellan olika landsdelar och kommuner.
Synskadades Riksförbund vill lägga till ett mål som handlar om att miljön bör vara utformad så att synskadade inte riskerar skador genom trafik eller andra hinder.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Miljömålskommittén
Miljömålskommittén har i betänkandet ”Framtidens miljö – allas vårt ansvar” ( SOU 2000:52) redovisat vad som krävs för att till nästa generation kunna överlämna ett samhälle där de stora miljöproblemen är lösta. Detta betänkande är en precisering av den miljöpolitiska propositionen ”Svenska miljömål – Miljöpolitik för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145). Kommittén lägger fram en rad förslag som anger vad som skall uppnås till åren 2020-25, dvs. på en generations sikt. Kommittén har också tagit fram ett 70-tal etappmål som skall nås till en viss tidpunkt dessförinnan, oftast till år 2010.
Tre åtgärdsstrategier förs fram för att förverkliga miljömålen.
• Effektivisering av transporter samt av energiomvandling och energianvändning.
• Giftfria och effektiva kretslopp. Farliga ämnen skall fasas ut, märkning ske av alla varor, producentansvaret utvidgas och varukretsloppen göras material- och energieffektiva. Övergödningen kräver en rad insatser inom bl.a. jordbruket och fortsatt utbyggnad av avloppsrening.
• Hushållning med mark, vatten och den bebyggda miljön.
Bland annat föreslås utredningar om mer målinriktade ekonomiska styrmedel. Kommittén föreslår att miljöbalken och plan- och bygglagen får en tydligare koppling till miljömålen. Forsknings- och utvecklingsbehovet specificeras för att kunskapsluckor inte skall stå i vägen för möjligheterna att uppnå målen. Sektorsmyndigheternas arbete med sektorsmål har granskats. Länsaktörer och kommuner har en viktig roll i genomförandet. Kommittén pekar ut en rad indikatorer i ett väl utvecklat uppföljningssystem.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 117
Hälsoskyddsfrågor i miljömålsarbetet
Skyddet av människors hälsa är en av de grundläggande värden som miljömålen vilar på. Viktiga hälsoskyddsfrågor i miljömålsarbetet innefattas främst i målområdena ”Frisk luft”, ”Giftfri miljö”, ”Säker strålmiljö” samt ”God bebyggd miljö”. I det följande redovisas Miljömålskommitténs förslag till mål och etappmål som berör de frågeställningar som tas upp i Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande.
God bebyggd miljö
Miljökvalitetsmål:
Städer, tätorter och annan byggd miljö skall utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Natur- och kulturvärden skall tas tillvara och utvecklas. Byggnader och anläggningar skall lokaliseras och utformas på ett miljöanpassat sätt och så att en långsiktig god hushållning med mark, vatten och andra resurser främjas.
Miljökvalitetsmålet innebär:
• Människor utsätts inte för skadliga luftföroreningar, bullerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker.
• Boende och fritidsmiljön, utomhus- och inomhus, uppfyller höga krav på frihet från buller, tillgång till solljus och ren luft.
• Mark- och vattenområden är fria från gifter, skadliga ämnen och andra föroreningar.
• Transporter- och transportanläggningar lokaliseras och utformas så att skadliga intrång i stads- eller naturmiljön begränsas och så att de inte utgör hälso- eller säkerhetsrisker eller i övrigt är störande för miljön.
• Miljöanpassade kollektivtrafiksystem av god kvalitet finns tillgängliga och förutsättningarna för säker gång- och cykeltrafik är goda.
Etappmål:
• Senast år 2015 har alla byggnader en tillfredsställande inomhusmiljö, vilket innebär att:
• olägenheter som orsakas av fukt- och mögelskador är avhjälpta. Återkommande skadefall är högst 1/10 av nivån år 2000,
• inomhusluften är av fullgod kvalitet och ventilationen är ändamålsenlig
118 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Antalet människor som utsätts för trafikbullerstörningar överstigande de riktvärden som riksdagen beslutat om för buller i bostäder har minskat med 10 procent till år 2010 och med 80 procent till år 2020 jämfört med år 1998.
Säker strålmiljö
Miljökvalitetsmål:
Människors hälsa och den biologiska mångfalden skall skyddas mot skadliga effekter av strålning i den yttre miljön.
Miljökvalitetsmålet innebär:
• Stråldoser begränsas så långt det är rimligt och möjligt.
• Radonhalten inomhus i alla bostäder, förskolor och fritidshem och skolor underskrider 200 Bq/m3 år 2020. På längre sikt bör ingen individ utsättas för radonhalter överstigande 50 Bq/m3. Radonhalten i samtliga enskilda brunnar är lägre än 1000 Bq/m3.
• Senast år 2005 är alla skolor, förskolor, och fritidshem med radonhalter i inomhusluften överstigande 400 Bq/m3 och hälften av alla enskilda brunnar med dricksvatten över 1000 Bq/m3 åtgärdade. År 2010 är alla bostäder med radonhalter överstigande 400 Bq/m3 åtgärdade.
Frisk luft
Miljökvalitetsmål:
Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas.
Miljökvalitetsmålet innebär:
• Halterna av luftföroreningar överskrider inte lågrisknivåer för cancer eller riktvärden för skydd mot sjukdomar i luftvägarna eller påverkan på växter, material och kulturvärden. Riktvärdena skall sättas med hänsyn till överkänslighet och allergi.
• Halterna av marknära ozon överskrider inte de gränsvärden som satts för att hindra skador på människors hälsa, djur, växter, kulturvärden och material.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 119
Etappmål:
• Halterna för svaveldioxid och kvävedioxid, enligt tabell, är i huvudsak uppnådda i samtliga kommuner redan år 2005 respektive år 2010.
• Halterna av marknära ozon överskrider inte 120 mikrogram/m3 som 8-timmars medelvärde, i samtliga kommuner år 2010.
• År 2010 har utsläppen av flyktiga organiska ämnen i Sverige, exklusive metan, minskat med minst 55 procent från 1995 års nivå till 220 000 ton.
• Senast år 2005 skall ett etappmål för partiklar mindre än 2,5 mikrometer (PM 2,5) fastställas. Vid samma tidpunkt skall också en första revidering ske av generationsmålen för luftkvalitet.
Giftfri miljö
Miljökvalitetsmål:
Miljön skall vara fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden.
Miljökvalitetsmålet innebär:
• Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön är nära bakgrundsnivåerna.
• Halterna av naturfrämmande ämnen i miljön är nära noll.
• Den sammanlagda exponeringen i arbetsmiljö, yttre miljö och inomhusmiljö är för särskilt farliga ämnen nära noll och för övriga ämnen inte skadliga för människor.
Etappmål:
År 2010 är varor försedda med hälso- och miljöinformation.
Nyproducerade varor är i huvudsak fria från;
• cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstörande ämnen senast år 2007,
• mycket långlivade ämnen och mycket bioackumulerande ämnen senast år 2010,
• kvicksilver senast år 2003 samt kadmium och bly senast år 2010.
Sådana ämnen används inte heller i produktionsprocesser på ett sådant sätt att hälsa och miljö kan komma till skada.
120 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Hälso- och miljörisker med användningen av kemiska ämnen har minskat fortlöpande fram till år 2010 enligt indikatorer/nyckeltal som fastställts av berörda myndigheter, liksom förekomst och användning av kemiska ämnen som försvårar återvinning av material.
Förorenade områden är identifierade samt undersökta och minst 30 procent av områden av riskklass mycket stor och stor är åtgärdade senast år 2010.
Radon i bostäder
Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdrag att analysera problemet med radon i bostäder och lokaler där människor mer varaktigt vistas (Dir. 1999:102). I uppdraget ingår att presentera förslag till ändamålsenliga och effektiva statliga åtgärder som i rimlig tid kan få ner radonhalterna under gällande gränsvärden. Utredningsarbetet skall enligt direktiven vara slutfört under år 2000.
Miljödeklaration av bostäder, skolor och daghem
Regeringen har beslutat att uppdra åt Boverket att genomföra en försöksverksamhet med miljö- och kvalitetsdeklaration av bostäder, skolor och daghem. En miljö- och kvalitetsdeklaration kan innehålla uppgifter om t.ex. ventilation, energianvändning, radon, buller och miljöstörande ämnen. På grundval av erfarenheterna från försöksverksamheten skall Boverket föreslå utformning av en deklaration som kan användas i större omfattning. Avsikten är att deklarationen skall upprättas och tillhandahållas av byggnadsägarna. Uppdraget skall redovisas senast den 30 juni 2001.
Kemikalieutredningen
Kemikalieutredningen föreslår i betänkandet ”Varor utan faror – förslag till genomförande av nya riktlinjer inom kemikaliepolitiken” (SOU 2000:53) att de nya riktlinjerna inom kemikaliepolitiken i huvudsak bör genomföras inom EU. Kemikalieutredningen föreslår också bl.a. att kunskapskraven om kemiska ämnens hälso- och miljöegenskaper bör utvidgas, att långlivade och bioackumulerande ämnen bör avvecklas och att cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstörande ämnen bör avvecklas. Utredningen föreslår bl.a. följande:
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 121
Kunskapskravet bör utvidgas. Idag finns en mycket stor kunskapsbrist om hälso- och miljöegenskaper för de kemiska ämnen som finns på marknaden sedan gammalt.
Långlivade och bioackumulerande organiska ämnen bör avvecklas. Kemiska ämnen som är mycket långlivade och som i hög grad ansamlas i organismer (är bioackumulerande) får från och med år 2010 inte finnas i kemiska produkter eller i andra varor, såsom kläder, bilar och mobiltelefoner. Från och med år 2015 får varor inte heller innehålla övriga långlivade och bioackumulerande ämnen.
Cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstörande ämnen bör avvecklas. Idag finns redan ett förbud inom EU som innebär att kemiska ämnen som är cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstörande inte får finnas i konsumenttillgängliga kemiska produkter. Utredningen föreslår att förbudet från och med år 2007 utvidgas till att även omfatta andra varor än kemiska produkter. För hormonstörande ämnen föreslår utredningen bl.a. att arbetet bör inriktas på att möjliggöra identifiering av hormonstörande ämnen genom att testmetoderna för fortplantningsstörning utvecklas.
Utredningen lämnar förslag till fortsatt avveckling av kvicksilver, kadmium och bly. Dessutom måste övriga metaller användas på ett sådant sätt att de inte kommer ut och förorsakar skador på miljö eller människor
3.1.3 Bedömning
Merparten av det arbete som bedrivs för att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön som nämns i detta avsnitt sker med utgångspunkt från främst miljöbalken, miljömålsarbetet och kemikaliearbetet. De operativt aktiva är kommuner, länsstyrelser, centrala tillsynsmyndigheter, sektorsmyndigheter och företag som bedriver verksamhet som omfattas av miljöbalken och miljömålen. Flera remissinstanser har mot den bakgrunden fört fram att frågorna om miljö och hälsa bör samordnas med miljömålsarbetet.
De prioriteringar och målformuleringar som föreslagits av Nationella folkhälsokommittén i SOU 1999:137 stämmer väl överens med de prioriteringar som gjorts i miljömålsarbetet genom Miljömålskommitténs betänkande ”Framtidens miljö – allas vårt ansvar”( SOU 2000:52) samt Kemikalieutredningens betänkande ”Varor utan faror – förslag till genomförande av nya riktlinjer inom kemikaliepolitiken” (SOU 2000:53). I Miljömålskommitténs betänkande har kommittén preciserat av riksdagen tidigare beslutade nationella miljökvalitetsmål som avses att nås inom en generation samt föreslagit åtgärdsstrategier, styrmedel
122 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
och ansvarsfördelning beträffande genomförande och uppföljning m.m. I Kemikalieutredningens betänkande föreslås bl.a. ökad kunskap om kemiska ämnens hälsopåverkande egenskaper och att bioackumulerande ämnen inte skall finnas i kemiska produkter.
Mot bakgrund av att frågorna om miljö och hälsa är väl integrerade i miljöbalken och miljömålsarbetet finns det inte skäl att starta parallella aktiviteter inom miljö-hälsaområdet utifrån mål och strategier som kommittén tar fram särskilt. Det är istället angeläget att utgå från de förslag som Miljömålskommittén fört fram. Inom ramen för dessa förslag är det dock särskilt angeläget att antalet sunda hus ökar genom funktions- och emissionskrav och att antalet hus med radonförekomst minskar. Vidare är det angeläget att bostäder miljödeklareras och att allergisäkerheten ökar i förskolor, skolor, på arbetsplatser och i övriga miljöer som allmänheten har tillträde till. När det gäller yttre miljö är det viktigt att marknära ozon, luftföroreningar och buller minskar.
Ett önskemål när det gäller den fortsatta beredningen av Miljömålskommitténs förslag är att etappmålen ses över i vissa fall vad gäller tidpunkt för uppfyllelse så att nationella mål som berör människors hälsa kan följas upp år 2010, dvs. det år som är Nationella folkhälsokommitténs referenspunkt för uppföljning. Att vissa mål även följs upp före respektive efter detta årtal utgör inget problem i sammanhanget.
Miljömålskommittén har inte redovisat något eget förslag om passiv rökning med hänvisning till att Nationella folkhälsokommittén behandlar frågan. Målet om att minska exponeringen för passiv rökning intar därmed en särställning eftersom den frågan inte tas upp i miljömålsarbetet eller hanteras enligt miljöbalken eller plan- och bygglagen. Avsikten bör mot den bakgrunden vara att minska den passiva rökningen bl.a. genom lagförslag om rökfrihet på restauranger, kaféer och andra matställen som allmänheten har tillträde till.
Slutsatserna i övrigt är att det finns skäl för ett engagemang lokalt och regionalt inom ramen för folkhälsoarbetet och Agenda 21-arbetet med syftet att motivera politiker och beslutsfattare att hålla ambitionsnivån hög inom miljö-hälsaområdet. Folkhälsoarbetets och Agenda 21arbetets roll blir då bl.a. att väcka politiskt engagemang och allmänhetens engagemang i frågorna. Detta arbete kan stärkas om folkhälsoarbetet och Agenda 21-arbetet integreras med varandra.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 123
3.2 Grönområdens betydelse för rekreation6
3.2.1 Sammanfattning av avsnitt 7.2 i SOU 1999:137
Inledning
Rekreation handlar om att människor skall få tillfälle till återhämtning från krav i arbete och hem, stimulans till nya tankar och aktiviteter samt till fysisk aktivitet. Rekreativa aktiviteter och miljöer finner vi bl.a. inom konst, litteratur, musik, hus- och landskapsarkitektur. I vardagslivet är det viktigt att människor kan finna möjligheter till rekreation utan att tid och kraft behöver spillas på att uppsöka rätt miljö och/eller innehåll. Studier har visat att rekreation är viktigt för att motverka en lång rad sjukdomar. Fysisk aktivitet och dagsljus, natur och kultur är betydelsefulla på olika sätt.7 Fysisk aktivitet motverkar olika folksjukdomar (se avsnitt 3.4) Dagsljus har effekter på bl.a. skelettuppbyggnad och kan motverka nedstämdhet .8 Kultur kan få människor att få distans till sig själva på samma gång som man vilar ut och återhämtar sig från arbete och sysslor i hemmet.9 I kapitel 10 beskrivs kulturens betydelse. Grönska och natur har visat sig vara verksamma inom flera områden: Dels kan grönområden, rätt planerade, leda till att fler människor lockas att gå ut och ta en promenad, få dagsljus och motion.10 Dels kan grönområdena i sig motverka stress, då det visat sig
6 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Patrik Grahn, Institutionen för landskapsplanering, Sveriges lantbruksuniversitet, Alnarp, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.7 Fysisk aktivitet. Sid 34-51 i Levnadsvanor 2. Nationella Folkhälsokommittén, underlagsrapport nr 6, 1999.8 Küller R. & Wetterberg L. The subterranean work environment: impact on wellbeing and health. Environment International. 22, pp 33–52. 1996.9 Rapp, B. Kultur i vården visavi vården som kultur. Stockholm, 1999.10 Berggren-Bärring A-M & Grahn, P. Grönstrukturens betydelse för användningen. Licentiatavhandling för Berggren-Bärring. Sveriges Lantbruksuniversitet, Institutionen för landskapsplanering. Alnarp. Ultuna 1995. Grahn, P. & Berggren-Bärring, A-M. Experiencing parks. Man’s basic underlying concepts of qualities and activities and their impact on park design.
Ecological Aspects of Green Areas in Urban Environments. Pp 5.97-5.101.
IFPRA World Congress Antwerp Flanders Belgium 3-8 September 1995.
124 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
att natur ger en förhållandevis snabb återhämtning från stressande upplevelser.11
Den svenska allemansrätten är värdefull att bevara, inte minst ur ett jämlikhetsperspektiv. Allemansrätten medverkar till att flertalet människor på ett relativt enkelt sätt kan komma ut i naturen utan allt för långa transporttider.
Förekomst och effekter
Bostadsområden
Människor som bor i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden har i de flesta fall en god tillgång till återhämtande grönområden. För flerfamiljshusen är skillnaderna i tillgång mer betydande.12 Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av parkoch rekreationsområden ofta inte tillräckligt. Områdena ligger ofta mer än fem minuters promenadväg från hemmen, vilket betyder att de sällan utnyttjas under vardagar. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd används flitigt. Fem minuter är ett tröskelvärde, då bara någon minuts längre promenad sänker användningen dramatiskt. Det kan också vara så att områdena störs kraftigt av buller.
Enbart hälften av boende i flerbostadshus använder den gemensamma gården under ett år. Studier har visat att de som helt saknar egen gård är mycket lite ute i natur, parker och grönområden. De som har en bra gård, som de är nöjda med, går också mest ut i annan natur och grönområden.13
Detta nyttjandemönster går igen när man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Ju sämre gården är, desto mindre är man ute överhuvudtaget. En bra skolgård, förskolegård eller gård vid äldreboende ger däremot upphov till en relativt omfattande utevistelse, inte bara på den egna gården utan också i stadens parker, grönområden och
11 Ulrich, R. Effects of gardens of health outcomes. Pp 27-86 in Cooper Marcus, C. & Barnes, M. (eds) Healing Gardens. 1999.12Gröna områden i planeringen. Boverket. Karlskrona. 1999. Bucht E. Public
Parks in Sweden, 1860–1960. Agraria 56. Ultuna. 1997. Berggren-Bärring A-
M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse för användningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp. 1995.13 Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991. Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 125
naturområden.14 Detta betyder att gårdsmiljöerna är av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning. Ser man till vissa utsatta grupper, som patienter inom den psykiatriska vården, handlar det om mer än 100 procents högre vistelse i parker, om det finns en bra gård, och för boende inom äldreomsorgen ligger siffran på drygt 400 procent fler besök.15
Enda avvikelsen från detta nyttjandemönster gäller boende i 1960och 1970-talens flerbostadshusområden. Invånarna där utnyttjar inte de egna gårdarna speciellt mycket. Däremot används de grönområden som ligger alldeles invid gårdarna flitigt.
Åldersgrupper och kön
Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar stadens grönområden. Därnäst kommer tonåringar, följt av pensionärer mellan 65 och 75 års ålder. Minst utnyttjar äldre över 75 år grönområden.
För kvinnor är den upplevda bristen på trygghet i parkerna en begränsande faktor och kvinnor anger denna orsak sju gånger oftare än män. För äldre över 75 år är det framför allt tillgängligheten, som rädslan att inte hitta en bänk att sitta på, och tryggheten som be gränsar.16
Skolan och förskolan
Förskolornas gårdar är av mycket skiftande kvalitet och generellt sett har förskolorna och skolorna i innerstaden små ytor med mycket asfalt. De egna gårdarna används idag mer än tidigare, eftersom lägre personaltäthet och mindre pengar till transporter gjort utflykter till andra naturmiljöer allt svårare att genomföra.17
14 Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU, Inst för landskapsplanering, 88:8. Alnarp. 1988.15 Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU, Stad & Land 155. Alnarp. 1998.16 A.a.17 Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988. Grahn P, Mårtensson F, Lindblad B., Nilsson P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997. Grahn P. Om parkers betydel-se. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.
126 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Skolornas bristfälliga utemiljö har uppmärksammats under ett antal år och skolgårdarna har på många orter blivit bättre. Men trots olika insatser är skolgården på de flesta håll fortfarande en tom asfaltyta.18
Studier har visat påtagliga samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner,19 stressåkommor, grovmotorisk förmåga och koncentrationsstyrka. Det finns även studier som pekar på att utevistelse skulle kunna medföra att färre barn får allergi.20 Vidare visar barngrupper i goda lekmiljöer tecken på att kunna hantera konflikter bättre.
Äldre
Forskning visar att äldre i högre grad än yngre är beroende av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas.21 Motion är också i högsta grad nödvändigt för att bibehålla muskelmassa och rörlighet. Ny forskning visar också att blodtrycket kan påverkas gynnsamt av utevistelse och att detta i synnerhet kan gälla personer över 80 år.22 Studien visar dessutom att äldre som har möjlighet att vistas ute en timme under dagen förbättrar sin koncentrationsförmåga. Daglig utevistelse gör att kroppen bättre kan klara såväl fysisk som psykisk påfrestning.23,24 Ändå är många äldre ofta hänvisade till att vara inomhus.25
Ett nätverk av terapeutiska trädgårdar håller på att byggas upp över landet, dvs. trädgårdar som ger möjlighet till träning av exempelvis minnesfunktioner, armar och rygg eller som ger möjlighet till kontemplation.
18 Lindholm G. Skolgården – vuxnas bilder – barnets miljö. SLU. Stad & Land 129. Alnarp. 1995.19 Söderström M. & Blennow M. Barn på utedagis hade lägre sjukfrånvaro.
Läkartidningen 15, pp 1670–1672.20 von Mutius E. Towards prevention. Lancet 350 Suppl 2:SII14–7. 1997. Von
Mutius E, Weiland S.K, Fritzsch C, Duhme H. & Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany. Lancet 351, 9106, pp 862–866. 1998.21 Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.22 Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU. Stad & Land 155. Alnarp. 1998.23 Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.24 A.a.25 Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad & Land 133. Alnarp. 1995.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 127
Befintliga mål
Tidigare normer och detaljlagar upphävdes till stor del i och med att den nya plan- och bygglagen (PBL) trädde i kraft år 1987. Detta fick störst inverkan på regleringen av stadens grönområden, då alla normer som reglerade ytor och utrymmen för lek försvann. Förtätningarna accelererade.
Under senare delen av 1990-talet har två lagar stärkt grönområdenas ställning i tätorterna: plan- och bygglagen26 och miljöbalken27. Dessa två lagar ger tillsammans ett utrymme för kommuner och andra myndigheter att skydda och utveckla grönområden i städer och tätorter.
I samband med revideringen av PBL utreddes stadens grönområden särskilt. Förslaget finns presenterat som bilaga i SOU 1994:36, och där talas om behovet av grönstrukturprogram och grönplaner. Den nya PBL ger nu också kommunerna en möjlighet att upprätta en grönstrukturplan. Något krav på kommunerna att göra sådana planer finns inte, även om PBL anger att behovet av parker och andra grönområden skall tillgodoses.
Miljöbalken anger att alla skall ha tillgång till natur, till en hälsosam miljö samt att behovet av grönområden i tätorten och i närheten av tätorten särskilt skall beaktas. I proposition 1998/99:107 om motion och idrott för 2000-talet gör regeringen den bedömningen att det är angeläget att samhällsplaneringen, inte minst i storstadsregionerna, beaktar människors behov av grönområden och andra fria ytor som gör det möjligt för människor i alla åldrar att motionera utomhus.
När det gäller barns lekmiljöer har länder som Tyskland, England, Danmark och Norge betydligt fler såväl kvantitativa som kvalitativa krav än Sverige.
Forskningsbehov
Det behövs mer forskning kring hur ljus och grönska påverkar människor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård. Kunskapen om vad leken fordrar i form av fysisk omgivning är otillräcklig. Dessutom behöver kunskapen om sambanden mellan en väl fungerande lekmiljö och barns hälsa förbättras.
26 SOU 1994:36. Miljö och fysisk planering. Delbetänkande av Plan- och byggutredningen. Stockholm. 1994.27SOU 1996:103. Miljöbalken. Huvudbetänkande av Miljöbalksutredningen. Stockholm. 1996.
128 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Forskningen måste särskilt belysa vilka kvaliteter i utemiljön som leder till gynnsamma effekter. Exempelvis gäller detta hur utemiljön vid särskilda boendeformer skall utformas, samt hur bostadsområdenas egna gårdar respektive närparker skall vara beskaffade.
Det finns behov av att utreda samband mellan miljökvaliteter, människors beteenden och hälsa. Fram till idag har endast något tvärfackligt projekt mellan läkare, landskapsarkitekter, sjukgymnaster och psykologer undersökt sådana samband.
Målförslag i avsnitt 7.2 i SOU 1999:137
1. Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden
• Förskole- och skolgårdar skall vara planerade och utformade så att de tillgodoser barns och ungdomars behov av lek, rörelse, stimulans och avkoppling.
• Miljön i anslutning till bostaden skall vara planerad och utformad så att den är tillgänglig för äldre och funktionshindrade och ger dem stimulans och avkoppling.
• Alla som bor i särskilda boendeformer skall ha tillgång till en stimulerande utemiljö.
2. Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen
• En separat redovisning bör göras av hur förskole- och skolgårdar och särskilda boenden är utformade.
3. Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad
• Allemansrätten måste försvaras, särskilt i storstadsområden och i slättbygderna.
3.2.2
Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Ett flertal remissinstanser, såsom Barnombudsmannen, Boverket,
Naturvårdsverket, Örnsköldsviks kommun, Östhammars kommun, Riksidrottsförbundet och Riksförbundet Hälsofrämjandet ställer sig i huvudsak bakom kommitténs ställningstaganden.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 129
Barn i hem och skola
Barnombudsmannen vill särskilt uppmärksamma att utevistelsen för barn inte i första hand handlar om rekreation, utan om nödvändiga villkor för barns utveckling.
När det gäller barns lek anför Boverket svårigheterna och oklarheterna med sin nuvarande roll, att följa upp plan- och bygglagens krav på att tillräckligt stora och lämpliga fria ytor avsätts för lek. Boverket anser att ansvaret för de allmänna lekplatserna skall förtydligas.
IOGT-NTO junior i Sollefteå betonar problematiken med skolgårdarna, som alltför ofta består av asfalt.
Grönstruktur och hållbar utveckling
Barnombudsmannen önskar särskilt uppmärksamma den gröna strukturen; behovet av närhet mellan hem/skola och grönområden. BO önskar att grönplaner upprättas i kommunerna.
Boverket ser den gröna strukturen ur flera aspekter: rekreation, biologisk mångfald samt kretsloppslösningar och kommunalteknik. Sverige har, påpekar Boverket, skrivit på Riokonventionen. Den stadgar, förutom planering av god hälsa, att vi skall bedriva en planering som syftar till att värna om ekosystemens långsiktiga produktionsförmåga.
Städernas obebyggda mark är en värdefull resurs för detta. I den fysiska planeringen finns möjligheter att reglera hur gröna områden skall utvecklas. För att uppnå en hållbar utveckling måste den gröna strukturen behandlas tillsammans med övriga struktur- och markanvändningsfrågor i den översiktliga planeringen. Boverket anser att genom detaljplaner och områdesbestämmelser skall regleringar kunna göras bindande. Detaljplaner är ett bra sätt att säkra förekomsten av gröna områden i tätorter.
Naturvårdsverket framhåller vikten av en god grön struktur med tillgänglighet till en rik och varierad omgivning. I rapporten ”Sektorsmål för friluftsliv och naturturism” finns detta närmare belyst. Man menar att tillgång till fria, tätortsnära naturområden är lika viktiga delar av en god tätortsmiljö som funktionella trafiksystem och bostäder m.m.
Därför anser man att kommunerna bör skydda dessa områden i sin kommunala planering genom exempelvis att avsätta dem som kommunala naturreservat.
Riksidrottsförbundet påpekar att regeringens idrottspolitiska proposition ”En idrottspolitik för 2000-talet” ligger i linje med kommitténs mål. I propositionen slås fast att ”samhällsplaneringen bör beakta människors behov av grönområden och fria ytor”.
130 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Naturvårdsverket och Boverket önskar att perspektivet om biologisk mångfald av grönområdena lyfts fram särskilt.
Kvaliteten på grönområdena
Umeå kommun betonar två viktiga kvaliteter i grönområdena: Trygghet och tystnad. Vidare önskar man att det nära staden finns ”stimulerande” naturområden. Folkhälsoinstitutet tar upp trygghetsaspekten. Framför allt kvinnor vågar sig inte ut i vissa rekreationsområden på grund av rädsla för överfall eller ofredande. Man framhåller att bättre belysning, planering av vägar och buskage samt information om när rekreationsområden är befolkade är viktigt. Barnombudsmannen önskar mer stimulerande grönområden vid bostadsområdena.
Särskilt stort, hävdar man, är detta behov i förorter som vuxit upp under 1960- och 1970-talen. Fritidsodlingens Riksorganisation och
Västra Götalandsregionen saknar diskussioner om koloniträdgården.
Den egna odlingens betydelse för särskilt äldre är en hälsofrämjande faktor.
Grönområden som delar av fritidsutbudet
Landstinget i Gävleborg samt Riksidrottsförbundet önskar båda en fördjupad analys om den samlade kulturens betydelse för folkhälsan. Landstinget i Uppsala är inne på samma linje, men uttrycker det som den samlade fritidens betydelse för folkhälsan.
Landstinget i Jämtlands län hävdar att man inte bara bör koppla samman grönområden och landskapsarkitektur med folkhälsan, utan allt byggande och arkitektur. Det gäller framför allt att bevara och utveckla goda och mänskliga stadsmiljöer och över huvudtaget bygga miljöer så att människor är aktiva och mår bra.
Strategier
Landstinget i Västernorrlands län beklagar att det inte finns någon skrivning om möjligheterna till rekreation bland kommitténs förslag till övergripande strategier. Universitetet i Örebro efterlyser också konkreta strategier för genomförandet. Hur skall alla kunna ta sig till rekreationsområden inom fem minuter när utvecklingen idag är sådan att städerna blir allt trängre?
När det gäller strategier efterlyser flera remissinstanser diskussioner utifrån jämlikhetsaspekter bland olika grupper i fråga om rekreation:
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 131
Barnombudsmannen lyfter fram de funktionshindrade barnen och deras svårigheter att ta sig ut i naturen. Socialvetenskapliga forskningsrådet betonar vikten av att människor med skilda sociala förutsättningar kan få rekreation. Handikappombudsmannen samt Riksförbundet för trafik och polioskadade tar upp allas rätt att kunna ta sig ut i naturen. RTP efterlyser också krav på att funktionshindrade skall kunna ta sig ut i parker och grönområden i närmiljön liksom att de har svårt att vara med i lägerverksamhet o.dyl.
Socialvetenskapliga forskningsrådet efterlyser fler vetenskapliga källor till grönområdenas betydelse.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Forskning
När det gäller människors utnyttjande av och preferenser för skilda grönområden i Sverige är forskningen inom området sedan ett par decennier i huvudsak lokaliserad till SLU, Alnarp. En sammanfattning av denna forskning återfinns i Grahn & Larsson, 1997: Stadens grönområden samt Boverket 1999: Gröna områden i planeringen. Under år 2000 skall ett projekt startas som handlar om en jämförelse mellan danskars och svenskars utnyttjande av och preferenser för skilda typer av grönområden.
Forskning om grönområdenas effekter på människors upplevelser och hälsa är knuten till amerikanska universitet och till svenska. I Sverige har vi i högre utsträckning studerat effekter på friska människor; grönområdenas betydelse i vardagslivet, medan man i USA har fokuserat sin forskning på sjuka, framför allt de som drabbats av mental fatigue, stresstillstånd, ”utbrändhet” och koncentrationsstörningar. En del av forskningen har även gällt träningsträdgårdar vid sjukhem, sjukhus och äldreboende, s.k. horticultural therapy.
Återhämtning från stress
Hur kan det komma sig att naturen har en så snabb inverkan på återhämtning från stress? Utvecklingen inom modern antropologi, där bl.a. jämförelser av gener görs, visar att människan under miljontals år av
132 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
utveckling anpassats för ett liv i en särskild typ av miljö.28 Det finns anledning att misstänka att den miljö som människan utvecklats till att fungera optimalt i är att betrakta som människans urhem. Vissa forskare hävdar också att ju mer vår fysiska omgivning avviker från ”urhemmet”, desto mer blir vi människor känsliga för stress. Omvänt skulle då gälla att en fysisk miljö som liknar urhemmet mycket snabbt gör att vi återhämtar oss från stress. Det finns idag forskning som stöder den hypotesen.29 Ett flertal studier visar också att natur- och grönområden i människors vardagsmiljöer har stor betydelse för stressnivåer och hälsa. Tillgången på sådana områden är därför att betrakta som friskfaktorer i vardagen.
Kultur
Den 18–22 juni 2000 hölls den andra internationella forskningskonferensen ”On Health and Design” i Stockholm.30 Värdar var Texas A&M University och Karolinska institutet. Konferensen tog upp betydelsen av rekreation – i betydelsen konst31, musik32 och litteratur, samt inte minst arkitektur, natur och trädgård.
Konferensen omfattade flera viktiga aspekter av ämnet. Rekreation handlar om att kroppen skall få tillfälle till återhämtning från krav, till fysisk aktivitet och till stimulans till nya tankar och aktiviteter. Rekreativa miljöer skall således bygga upp kropp och medvetande. Studier
28 Orians, G.H. 1986. An Ecological and Evolutionary Approach to Landscape Aesthetics. In E.C. Penning-Rowsell and D. Lowenthal (Eds.) Meanings and
Values in Landscape. London, pp., 3-25. Ulrich, R.S. 1993, Biophilia,
Biophobia and Natural Landscapes. In S.R. Kellert and E.O Wilson (Eds.) The
Biophilia Hypothesis, pp 73-137.29 Ulrich, R.S., Simons, R.F., Losito, B.D., Fiorito, E., Miles, M.A. & Zelson,
M. 1991. Stress Recovery During Exposure to Natural and Urban Environments. Journal of Environmental Psychology, 11, pp. 201-230. Hartig, T., Böök, A., Garvill, J., Olsson, T. & Gärling, T. 1996. Environmental Influences on Psychological Restoration. Scandinavian Journal of
Psychological Restoration 37, pp. 378-39330 The 2nd International Conference on Health and Design. Integrating Design and Care in Hospital Planning for the New Millennium. 18-22 June 2000 in
Stockholm, Sweden (DCHP 2000). Book of Abstracts.31 Kaye, C. & Blee, T. (Eds.) 1997. The Arts in Health Care. London32 Caine, J. 1991 The Effects of Music on the Selected Stress Behaviors, Weight, Caloric and Formula Intake, and Length of Hospital Stay of Premature and Low Birth Weight Neonates in a Newborn Intensive Care Unit. Journal of
Music Therapy 18, pp. 180-182
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 133
under det senaste decenniet belägger att det finns ett samband mellan människans nervsystem och immunsystem.33 Den s.k. psykoneuroimmunologiska forskningen pekar bl.a. på kopplingen mellan stress och infektioner. Barn löper mindre risk att drabbas av infektioner om de mår bra, som t.ex. att ej utsättas för onödig stress.
Iakttagelser visar att aktiviteter inom kultur- och fritidsområdena ger positiva hälsoeffekter, såsom snabb återhämtning från stress och förnimmelse av mindre smärta. Sammantaget visar detta att människans psyke och kropp är integrerade delar av varandra.34 Humaniora och medicin har genom dessa studier kommit att närma sig varandra och integreras allt mer i forskningen. Det innebär en mindre teknisk och mer holistisk syn på begreppet hälsa.35 I kapitel 10 redovisas olika aspekter på kultur och hälsa mer utförligt.
3.2.3 Bedömning
Människor har ett stort behov av återhämtning från krav i arbete och familj. Vistelse i natur, parker och grönområden ger förutsättningar för återhämtning. Det är därför viktigt att den typen av omgivning finns tillgänglig.
Det finns ett tydligt samband mellan användning av grönområden för rekreation mer allmänt och tillgången till en grön omgivning i det egna bostadsområdet. De som har en inbjudande gård vistas ute mer än de som inte har det. De som har en bra gård vistas också mer i parker eller grön områden längre bort. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd från bostaden används flitigt. Behovet av kommunala grönplaner påtalas av flera remissinstanser. Den gröna strukturen bör behandlas tillsammans med övriga struktur- och markanvändningsfrågor i den översiktliga planeringen. Genom detaljplaner och områdesbestämmelser är det möjligt att göra planer bindande. Grönområdena bör, som sägs i kommitténs målförslag, vara bullerfria och trafiksäkra. De bör också vara säkra i det avseendet att alla kategorier av människor skall kunna känna trygghet när de använder områ-
33Hansson, L.Å. Psykoneuroimmunologi. Svensk Medicin no 52. 1996. Kiecolt-Glaser, J.K., Page, G.C., Marucha, P.T., MacCallum, R.C. & Glaser, R. Psychological Perspectives on Surgical Recovery: Perspectives from Psychoneuroimmonology. American Psychologist, 52, 1209-1218.34 Ulrich, R. Effects of gardens of health outcomes. Pp 27-86 in Cooper Marcus, C. & Barnes, M. (eds) Healing Gardens. 1999.35 Konarski, K. Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, nr 16. Stockholm 1992.
134 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
dena. Det kan t.ex. handla om bra belysning och att omgivningen kan överblickas lätt.
Tillgång till gröna utemiljöer i det egna grannskapet och vid förskolor och skolor är viktigt för barns utveckling och hälsa. Det finns påtagliga samband mellan utevistelse hos förskolebarn och antalet infektioner och stressrelaterade tillstånd som drabbar dem. Barns grovmotorik och koncentrationsförmåga påverkas positivt av utevistelse. Forskning visar också att det kan finnas samband mellan minskad allergiförekomst hos barn och utevistelsens längd, liksom mellan utevistelse och förmågan hos barn att kunna hantera konflikter. Det är därför angeläget att skapa stimulerande gårdar vid förskolor och skolor. Det saknas idag riktlinjer för vilka riktlinjer som bör gälla för barns offentliga lekmiljö och utomhusvistelser i förskola och skola. Sådana riktlinjer bör utarbetas.
Äldre är i högre grad än yngre beroende av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas. För att bibehålla muskelmassa och rörlighet är det nödvändigt med motion. Förutsättningarna för äldre att vara aktiva bör uppmärksammas och i många fall förbättras. Lämpliga åtgärder i miljön är t.ex. att kommunerna regelbundet ser över sina gångstråk, trottoarer och parkmiljöer. Miljöerna skall vara säkra både när det gäller beläggningen och eventuell fordonstrafik. Vidare är det viktigt att miljöerna ”inbjuder” positivt till promenader, jogging, boulespel m.m. och att det finns bänkar utsatta vid promenadvägar med jämna mellanrum och inom lagom avstånd så att äldre personer kan sätta sig och vila vid promenader m.m.
Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet är mer beroende än andra av bra och tillgängliga gårdar nära hemmet. Detsamma gäller dem som vistas kortare eller längre perioder på sjukhus eller i särskilt boende. Många som idag bor i särskilda boendeformer kommer sällan ut. Möjligheten att komma ut styrs både av att det rent faktiskt finns en grön och tillgänglig gård i närheten, och att det finns stöd och hjälp för att komma ut. Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet bör ha rätt kan komma ut varje dag. Det är viktigt för såväl deras fysiska som psykiska hälsa.
Allemansrätten till naturområden ger möjlighet för alla människor oberoende av social tillhörighet att komma ut i naturen. Andelen män och kvinnor som promenerar i skog och mark ökar i alla befolkningsgrupper och bland såväl svenska som utländska medborgare. Friluftsliv har en stor potential att bli en hälsofaktor som ökar i betydelse. Samtidigt är det många människor som inte utnyttjar allemansrätten. Det kan bero på att det finns ekonomiska eller andra hinder för att ta sig till ett naturområde eller att engagemanget hindras av andra faktorer som
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 135
t.ex. att det egna bostadsområdet saknar gröna omgivningar och stimulans för annan naturkontakt.
Betydelsen av rekreation i form av trädgårdsodlingar framhålls av flera remissinstanser. Sådan odling tillhör de vanligaste fritidssysselsättningarna och är näst promenader den vanligaste fritidsaktiviteten. Med odlingsintresset följer att man rör sig utomhus, och får motion. Att få tillgång till en kolonilott om man bor i flerbostadshus kan också skapa social gemenskap i närområdet. Möjlighet till odling är särskilt viktig för de grupper som inte har tillgång till fritidshus. Det är angeläget att kommunerna ökar möjligheterna för människor att själva odla.
3.3 Mat och matvanor36
3.3.1 Sammanfattning av avsnitt 8.2 i SOU 1999:137
Inledning
En riktigt sammansatt kost har en stor betydelse för hälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Maten och våra matvanor har en viktig funktion som kulturbärare, mötesplats och källa till njutning.
Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21.37 Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor.
Matvanor
De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet.38
36 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Liselotte Schäfer Elinder, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.37 WHO, Hälsa 21. Hälsa för alla på 2000-talet. WHO 1998.38 Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950– 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.
136 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Konsumtionen av frukt och grönt har ökat kraftigt under de senaste decennierna, men fortfarande äter vi genomsnittligt för lite grönt, för lite fibrer och för mycket socker och fett för att det långsiktigt skall vara bra för hälsan. Sju av tio svenskar anser sig inte behöva ändra sina matvanor, eftersom man tycker att man äter hälsosamt.39 Rökning och mindre hälsosamma matvanor följs ofta åt. Rökare äter mindre frukt och grönsaker och har ett lägre intag av vitamin C och karotenoider.40
Intresset för mat och matlagning har under de senaste åren ökat markant både bland ungdomar och vuxna, men delar av den yngre generationen anser sig inte ha tillräckliga kunskaper i att laga mat. Invandringen och svenskarnas ökade utlandsresande har bidragit till en större variation i utbudet av mat. Det är även en trend att köpa mer färdiglagad mat och laga mindre mat hemma. Reklamen och det kommersiella inflytandet inom livsmedelsområdet har ökat.
Matvanor i olika grupper
Kvinnor är mer hälsomedvetna än män och mer benägna att ändra inköps- och matvanor. De har också mer hälsosamma matvanor. Kunskap och medvetenhet om matvanor är något lägre bland lågutbildade än bland högutbildade41. Högutbildade äter mer grönsaker och frukt och de högutbildade männen har ett lägre fettintag än de lågutbildade. Ungdomar använder i huvudsak magra alternativ av mjölk- och matfettprodukter. Däremot tenderar de att äta mindre frukt och grönsaker än barn och vuxna.42 Barn och ungdomar äter också mer godis, glass och läsk än vad vuxna gör.
Studier av äldres matvanor pekar på betydande förändringar sedan 1970-talet, med ökad konsumtion av grönsaker, spannmålsprodukter, magra mjölk- och matfettsprodukter.43 Friska äldre har generellt sett ett
39 Kearney M, Gibney MJ, Martinez JA, de Almeida MDV, Friebe D, Zunft HJF, Widhalm K, Kearney JM. Perceived need to alter eating habits among representative samples of adults from all member states of the European Union.
Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 30–35.40 Becker w. Befolkningens kostvanor och näringsintag i Sverige 1989. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.41 Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950– 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.42 Becker W. Må bra med frukt och grönt! Ger ett positivt kostbudskap bättre resultat? Vår föda. 1995;7:26–30.43 Expertgruppen för kost- och hälsofrågor. Verksamhetsberättelse januari 1997–december 1998. Vår föda. 1999;3.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 137
bra intag av energi och näringsämnen.44 Näringsbrist och undernäring förekommer främst bland äldre på institutioner och inom sluten
-
vård.45,46,47 Riskgruppen för undernäring bland hemsjukvårdspatienter är äldre som har kort utbildning eller låg inkomst, ensamboende, personer med funktionshinder samt personer med depression eller andra psykiska åkommor.48
Vad påverkar matvanorna?
Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid, att man inte vill avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat.49 Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger att priset är en av de faktorer som har störst betydelse när man skall välja mat.50 Undersökningar av europeiska konsumentattityder visar också att priset styr människors val av livsmedel i mycket stor utsträckning.51
Internationell framtidsforskning pekar mot att industrin och s.k. professionella matlagare kommer att ta över rollen som hemmets producenter av mat.52 Samtidigt visar forskning att konsumenten misstror
44 Rothenberg E, Bosaeus I, Steen B. Intake of energy, nutrients and food items in an urban elderly population. Ageing: Clinical and Experimental Research, 5, (2) 105–116.45 Elmståhl S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietary intake, body composition and the effects of experimental studies. Lund 1987.46 Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping 1993.47 Cederholm T. Protein-energy malnutrition in chronic disease. Clinical and immunological studies in elderly subjects with non-malignant disorders. Karolinska institutet. Stockholm 1994.48 Socialstyrelsen. Näringsproblem bland hemsjukvårdspatienter, Äldreuppdraget 1998:1249 Lappalainen R, Saba A, Holm L, Mykkanen H, Gibney MJ. Difficulties in trying to eat healthier: descriptive analysis of perceived barriers for healthy eating. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 36–40. 1997.50 Pan-EU Study on Diet and Nutrition. Tabular Report Sweden. March 1996. Dublin: Taylor Nelson AGB. 1996.51 Lennernäs M, Fjellström C, Becker W, Giachetti I, Schmitt A, Remaut de Winter A, Kearney M. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. Eu J Clin
Nutr. 1997;51:8–15.52 Menell S, Murcott A, Otterlo van A.H. The sociology of food, eating, diet and culture. Sage Publication. London 1993.
138 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
livsmedelsindustrin i allt högre grad.53,54,55,56Under senare år har livsmedelsproducenterna intensifierat sin marknadsföring av s.k. funktionella livsmedel. Det är vanliga livsmedel som har modifierats i ett eller annat avseende för att ge hälsomässiga fördelar, t.ex. finns produkter med tillsatta bakteriekulturer. Det är okänt hur en ökad användning av dessa livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. I princip är det inte tillåtet att marknadsföra produkter med s.k. hälsopåståenden, dvs. formuleringar som anger att produkten har en viss effekt på hälsan.
Kvaliteten på skolmaten varierar avsevärt mellan olika kommuner.57Från skolor i vissa områden finns positiva erfarenheter av att göra frukost tillgänglig för skolbarnen.
Ett framgångsrikt projekt är det s.k. Vägkrogsprojektet riktat till yrkesförare, som initierades av Livsmedelsverket och som har genomförts i brett samarbete med olika aktörer. Syftet var att ge utbildning till restaurangpersonal för att de skulle kunna erbjuda lastbilschaufförer mindre fet och mer hälsosam mat.58
Erfarenheter från det s.k. Norsjöprojektet visar på möjligheter att påverka befolkningens matvanor genom en kombination av arbete på befolkningsnivå, studiesatsningar och primärvårdsarbete på individnivå.
Sverige har världens äldsta befolkning, 17,9 procent är över 65 år, och en ökande andel av befolkningen i glesbygd är äldre. Glesbygdsverket arbetar för att lokal livsmedels- och övrig serviceförsörjning skall upprätthållas och utvecklas.
Matvanor är en del av människors totala livsstilsmönster.59 Erfarenheter från folkhälsoarbete visar att man med enbart informationsinsatser kan förvärra ojämlikheten i hälsa. Ett framgångsrikt sätt är att arbeta med målgrupper och arenor.
53 Giddens A. Living in post-traditional society, In: Beck U, Giddens A, Lash S.
Reflexive Modernisation. Politics, tradition and Aesthetics in the Modern Social Order. Polity Press. Cambridge 1994.54 Fjellström C. Maten i det moderna samhället. Risk eller njutning? Scandinavian Journal of Nutrition Vol, 42:112–115. 1998.55 Sjöberg L. Kost och hälsa – riskuppfattningar och attityder. Rapport 1/96.
Uppsala, Livsmedelsverket 1996.56 Grove-White R, Macnaghten P, Mayer S, Wyman B. Genetically Modified
Organisms. Food and Public Attitudes in Britain. Lancaster University. 1997.57Vår föda. 1999:1;18–20.58 Pearson M. Maten och jobbet. Lastbilsförares attityder till maten och jobbet.
Kvantitativ studie inom Projekt Vägkrogen. Livsmedelsverkets rapport 5/98.59 Forskningsrådsnämnden. Familjen och hjärtat: en litteraturöversikt. Rapport 98:10. Stockholm. 1998.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 139
Hälsoeffekter
Mat har främst hälsobringande effekter. Nyare forskning tyder på att personer som äter mycket frukt och grönsaker har lägre risk att drabbas av bland annat cancer och hjärtinfarkt.
Amning har stor betydelse för spädbarnets hälsa beroende på bröstmjölkens unika egenskaper. En stark uppgång har skett av amningsfrekvensen vid 6 månaders ålder till 73 procent, vilket bedöms vara den högsta nationella genomsnittsfrekvensen bland i-länder.60
Sjukdomar som har samband med matvanor, främst hjärt- och kärlsjukdomar, står för 22 procent av förlorade år vid dödsfall före 65 års ålder hos män.61 Regionala skillnader i matvanor, avseende konsumtion av matfett, frukt och grönsaker, grovt bröd och rökt mat, har kunnat relateras till dödlighet i hjärtinfarkt och magsäckscancer.62 De senaste decenniernas nedgång i förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar kan till stor del förklaras med sänkta kolesterolvärden, sänkt blodtryck och minskad rökning.
Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden. Övervikt och fetma är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.63 Kraftig övervikt, fetma, i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att 7 procent av alla vuxna svenskar tillhör den riskgruppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland yngre.
Ätstörningar (anorexi, bulimi och närliggande tillstånd) är allvarliga hälsoproblem bland tonåringar och unga vuxna. Man kan räkna med att 1,5–2 procent av tonårsflickor och unga kvinnor vid en given tidpunkt är drabbade av anorexi eller bulimi.64
Insjuknande i åldersdiabetes ökar globalt under de senaste decennierna. En av orsakerna till detta är troligen den kraftiga ökningen av kroppsvikten. I Sverige har uppskattningsvis 3–4 procent av befolkningen sjukdomen. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar.
60 Socialstyrelsen. Statistik – Hälsa och sjukdomar 1999:1. Amning av barn födda 1996.61 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.62 Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, Cancerregistret.63 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.64 Socialstyrelsen. RIKSÄT – Nationellt kvalitetsregister för ätstörningsbehandling. 1999.
140 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Det uppskattas att under 1994 drabbades 500 000 personer av matförgiftningar. Hälften av dessa ansåg sig ha blivit sjuka av mat som de ätit hemma och hälften av mat som de ätit ute.65
Forskningsbehov
Befolkningens matvanor studeras sporadiskt i nationella och regionala studier. Avsaknaden av regelbundna undersökningar och det ökande bortfallet i studierna gör att vi i dag inte har tillräckligt goda möjligheter att bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen. Signaler om alltmer dioxin och PCB i maten måste uppmärksammas. Ökad forskning behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma. Det vore angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning i hemkunskap har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning. Forskning behövs om invandrargruppers somatiska hälsa, näringstillstånd och tillgång till information.
Befintliga mål
De näringsmässiga riktlinjerna för en bra kost är formulerade i de Svenska Näringsrekommendationerna (SNR).66 År 1995 fastställde regeringen den Nationella handlingsplanen för nutrition. Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket har med utgångspunkt i handlingsplanen utarbetat ett strategidokument innehållande operationella mål för myndigheternas arbete för att främja matvanorna och folkhälsan.67Dokumentet har en bred befolkningsansats och ett hälsofrämjande perspektiv. Det innehåller också utmaningar till andra aktörer på regional och lokal nivå. Mål och insatser anges inom fyra områden: utbildning, stöd till lokalt och regionalt arbete, konsumentstöd och storhushåll. Totalt sju nationella myndigheter har åtagit sig ett ansvar för det statliga tvärsektoriella nutritionsarbetet.
65 Lindqvist R, Andersson Y, de Jong. B, Norberg P. A summary of reported food borne diseases in Sweden 1992 to 1997, draft April 1999. Livsmedelsverket.66 Svenska näringsrekommendationer (SNR). Vår Föda 1997;48:7–14.67 Nationella mål och strategier för nutrition 1999–2004. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1999.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 141
Målförslag i avsnitt 8.2 i SOU 1999:137
1. Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa
2. Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor
3. Jordbruks-, skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor
4. Övervikt skall förebyggas
5. Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider
6. Amning skall främjas
7. Utbudet av mat i storhushåll skall främja en god hälsa
3.3.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänt
Generellt anser remissinstanserna att det är värdefullt att staten ger ut kostbudskap, så länge de står på vetenskaplig grund. Många påpekar att det är viktigt med stödjande miljöer. Här nämns storhushåll och skolan speciellt.
Barnombudsmannen ställer sig bakom kommitténs förslag och vill speciellt rikta uppmärksamheten på att tidigt grundlägga goda matvanor, samt på skolmåltidens stora betydelse. Konsumentverket understryker betydelsen av att hälso- och näringseffekter ges väsentlig betydelse när jordbruks-, skatte-, och prispolitik utformas. Verket är tveksamt till förenklade kostbudskap till konsumenterna.
Västerås kommun anser att det behövs metodutveckling angående hur man sprider budskap om goda kostvanor. Sollentuna kommun anser att det är viktigt att informera om goda matvanor, framför allt bland de egna personalgrupperna. Falkenbergs kommun och Hallands och Örebro läns landsting anser att kommittén borde göra en starkare koppling mellan områdena mat och miljö. Örnsköldsviks kommun och landstingen i Västernorrland och Örebro påpekar att de nationella folkhälsomålen bör stämma överens med de nationella målen och strategier för nutrition som nyligen antagits. Jämtlands läns landsting anser att kommittén kunde ha varit tuffare och bland annat föreslagit skattesänkningar på nyckelhålsmärkta livsmedel. Även Landstinget
142 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Sörmland och Riksföreningen Företagssköterskor anser att frukt och grönsaker borde subventioneras.
Handikappförbundens samarbetsorgan vill uppmärksamma det stora behov som finns av att ytterligare markera allas möjlighet till den goda måltiden, oavsett ekonomiska och sociala omständigheter. Föreningen Osteoporotiker önskar en massiv informationsinsats till såväl allmänhet som beslutsfattare om sambanden mellan hur benskörhet förebyggs och förekomsten av goda kost- och motionsvanor. Tandvårdsskadeförbundet efterlyser ytterligare forskning om sambanden mellan tungmetallskador och förekomsten av fria radikaler, samt möjligheterna att via antioxidanter i kosten förebygga sjuklighet.
Centerkvinnorna pekar på förbundets långsiktiga arbete för säkra och hälsosamma livsmedel, och anser att Sverige har ett stort ansvar även gentemot EU att driva en hälsofrämjande mat- och jordbrukspolitik. Hjärt-lungfonden menar att skolan har en viktig roll. Idrottshögskolan vill att kommittén poängterar individens ansvar för sina kostvanor och därmed den egna hälsan.
Livsmedelsindustrins roll
Konsumentverket delar uppfattningen att livsmedelsindustrin kan bidra positivt till att utveckla väl sammansatta färdigrätter, men är tveksam till om marknadsföring av enskilda livsmedel kan bidra till en förbättrad hälsa. Nordiska hälsovårdshögskolan påpekar att livsmedelsindustrin ofta agerar stick i stäv med folkhälsomålen, och ger exempel på marknadsföring av sötade mjölkprodukter, juice, kakor, läsk och godis. KF lyfter fram konsumentkooperationens roll i arbetet kring mat och hälsa, och pekar bland annat på de förbättringar inom varuhantering och livsmedelshygien som genomförts.
Livsmedelsindustrierna uppger att de vill bidra till hälsosamma matvanor genom att utveckla produkter som underlättar bra val för konsumenten, ta hänsyn till myndigheternas näringsrekommendationer i produktutveckling och marknadsföring, medverka till god kunskap, främja nutrionsforskning, tillhandahålla god näringsinformation samt arbeta för en fortsatt god kvalitet i livsmedlen. Man är kritisk till kommitténs skrivning om höga svenska matpriser och menar att prisökningstakten sjunkit. Man håller inte heller med om att svenska konsumenter misstror svenska livsmedel. Vidare anser man att mycket av den information som industrin förser exempelvis småbarnsföräldrar med är både saklig och uppskattad.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 143
De offentliga måltiderna
Umeå kommun anser att det finns ett stort behov av att kompetensutveckla personalen som arbetar med att framställa och servera den offentliga maten. Västerås kommun och Landstinget Sörmland lyfter fram skolmåltidernas betydelse.
Idrottshögskolan vill ha en samhällsekonomisk analys av de kostnader som krävs för att förbättra maten i storhushåll, bl.a. genom utbildningsinsatser, gentemot de vinster man kan göra i bättre hälsa. Sveriges Hotell och Restaurangföretagare påpekar vikten av arbetsmåltiderna, vilka ofta intas på restaurang. Man påtalar att i alla andra länder i västvärlden finns någon form av skattemässig subvention av arbetsmåltider och man önskar att kommittén behandlar det man uppfattar som en orimlig beskattning i Sverige.
Hjärt-lungfonden framhåller hur restauranger genom ”Vägkrogsprojektet” kan utveckla ett hälsofrämjande arbetssätt. Centerkvinnorna uppmärksammar de larmrapporter som kommit kring undernäring av gamla.
Hemkunskap
Umeå kommun, Uddevalla kommun, Landstinget Sörmland och Centerkvinnorna lyfter alla fram nödvändigheten av att stärka undervisningen i hemkunskap.
Övervikt
Landstinget i Kronoberg anser att det faktum att vi blir allt fetare också är ett hot mot den psykiska hälsan. Nordiska hälsovårdshögskolan vill starkare poängtera den klassmässiga fördelningen av fetman. Man tror inte att primärvården kan påverka överviktsepidemin särskilt mycket.
Socialvetenskapliga forskningsrådet saknar en diskussion om internationella erfarenheter av att förändra matvanor i befolkningen. Man vill också uppmärksamma problematiken kring ätstörningar.
Dietisternas Riksförbund är positiva till primärvårdens roll när det gäller att bota och förebygga fetma och vill lyfta fram dietisternas roll. Centrum för Tillämpad näringslära påpekar att fetma inte bara ska ses som en riskfaktor för diabetes utan som en folksjukdom i sig.
144 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Livsmedelsrisker
Uddevalla kommun anser att skolorna ska servera jordnötsfri mat. Astma och Allergiförbundet liksom Sveriges Konsumentråd efterlyser en tydligare märkning än den nuvarande ”kan innehålla spår av”. Man vill att kryddor bör anges som ingredienser och att fetters ursprung bör deklareras.
Andra uppdateringar
Livsmedelssäkerhet
Efter ett antal livsmedelsskandaler i Europa har EU-kommissionen tagit fram en vitbok om livsmedelssäkerhet.68 För att återvinna konsumenternas förtroende för europeiska livsmedel föreslås inrättandet av en oberoende europeisk livsmedelsmyndighet. Uppgifterna för denna myndighet föreslås bli att ge vetenskapliga råd till kommissionen om livsmedelssäkerhet, att inrätta snabba larmsystem, kommunikation med allmänheten om säkerhet och hälsa samt att arbeta i nätverk med nationella myndigheter. Vitboken talar också om att kommissionen ska framlägga en europeisk nutritionspolitik.
Matpriser
Enligt Pensionärernas Riksorganisations senaste varukorgsundersökning är de regionala skillnaderna i matpriser alltjämt stora. Således är samma varukorg i Jämtlands län 13 procent dyrare än i Södra Älvsborg.
WHO:s handlingsplan
Dokumentet vilar på tre ben: 1) en nutritionsstrategi som speciellt tar hänsyn till kritiska livsperioder och utsatta grupper, 2) en livsmedelssäkerhetsstrategi samt 3) en strategi för ett uthålligt jordbruk. WHO föreslår att en ”task force” inrättas med representanter från de stora organisationerna EU, Europarådet, relevanta FN-organ såsom UNICEF och FAO, miljöorganisationer samt andra internationella myndigheter och frivilligorganisationer. Betydelsen av tvärsektoriellt samarbete betonas.
68 Commission of the European Communities. White paper on food safety. COM (1999) 719 final.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 145
Gymnasieelevernas matvanor
Gymnasieelever från arbetarklassen äter inte frukost lika ofta som övriga. Elever som regelbundet äter skollunch har bättre kondition än elever som sällan äter lunch.69
Amning
Sverige har sedan 1970-talet haft en kraftig uppgång av hur många som ammar och hur lång tid man gör det. Alla förlossningssjukhus är nu registrerade som amningsvänliga. Trots detta finns stora regionala och lokala skillnader. Lågutbildade, unga kvinnor ammar minst. Vissa etniska grupper föredrar att ge tidiga kosttillskott och slutar därmed att enbart amma. Den långa barnledigheten i Sverige jämfört med andra länder och den svenska koden om marknadsföring av modersmjölksersättningar är exempel på positiva policyfaktorer.70
Ätstörningar
Tillgängliga studier tyder på en ökning av antalet personer med bulimi, medan omfattningen av anorexi förefaller vara relativt stabil sedan ca 25 år.71 Frågan om ätstörningar och möjligheten att minska förekomsten av dem handlar också om människors förhållningssätt till kropp och ätande i vidare mening. I kapitel 12 behandlas ätstörningar mer utförligt.
Hälsopåståenden
Regeringen gav i november 1999 Livsmedelsverket i uppdrag att ta fram ett underlag kring ”functional foods”. Man ville bl.a. ha en definition av det man kallar produktspecifika hälsopåståenden. I uppdraget ingick att utreda konsumenternas attityder till och den eventuella nyttan med dessa livsmedel. I rapporten, som nu avlämnats, visas att konsumenterna generellt sett är skeptiska till hälsopåståenden. Vissa anser
69 Nordlund G, Jacobson T. Gymnasieelevernas matvanor. Umeå universitet, pedagogiska rapporter, nr 58.70 Yngve A, Sjöström M. Breastfeeding in countries of the European Union and EFTA; Current and proposed recommendations, rationale, prevalence, duration and trends. Public Health Nutrition, in press.71Ett liv av vikt – fem år senare. Folkhälsoinstitutet 1999:7.
146 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
till och med att införandet av produktspecifika hälsopåståenden motverkar det traditionella kostbudskapet om att äta varierat. I rapporten ges också uttryck för att effekten på folkhälsan sannolikt blir försumbar. Det finns till och med en risk att ojämlikheten i hälsa ökar därför att svaga konsumenter skulle kunna betrakta dessa livsmedel som hälsopiller som kan uppväga en mindre hälsosam kost. Livsmedelsverket är ändå positiv till införandet av hälsopåståenden under förutsättning av att produkterna främjar bra matvanor.72
Att påverka matvanor
En effektiv folkhälsostrategi måste fokusera på befolkningen som helhet, det räcker inte med högriskgrupper. De analyser som har gjorts om hälsokonsekvenserna av olika interventioner för att främja goda kostoch motionsvanor visar att de mest framgångsrika karakteriseras av 1) ett integrerat och multidisciplinärt angreppssätt 2) en bred handlingsplan 3) att de arbetar på alla nivåer från den individuella till den politiska.73
Sapere
I projektet ”God mat i skolan” prövas en ny metod för att positivt påverka elevers attityder till mat och att integrera skolmåltiderna i det övriga pedagogiska arbetet.74 Metoden utvärderas under våren 2000.
3.3.3 Bedömning
Dagens matvanor är en kombination av kulturella faktorer och av de samhällsförändringar som har skett. Utbudet av kaloririka livsmedel har ökat, marknadsföring av vissa produkter är internationell och arbetslivet har förändrats, familjelivet ser helt annorlunda ut idag jämfört med tidigare, jordbrukspolitiken är inte längre en nationell angelägenhet. Allt har sammantaget påverkat människors matvanor.
72Livsmedel för hälsa och långt liv? – utredning om produktspecifika hälsopåståenden. Rapport 6-2000. Livsmedelsverket.73 Eurodiet project. Working party 3: Foods and people. http://eurodiet.med.uoc.gr74Mat för alla sinnen. Sensorisk träning enligt Sapere metoden. Livsmedelsverket/Stiftelsen Måltidsforskning. Januari 2000.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 147
Matvanorna skiljer sig åt mellan människor med olika kulturell och social bakgrund, mellan könen, mellan ung och gammal och mellan olika delar av Sverige. Kunskap och medvetenhet om matens betydelse för hälsan är något lägre bland människor som är korttidsutbildade jämfört med dem som har längre utbildningar. Kvinnor äter mer hälsosamt än män och är mer benägna att förändra sina matvanor. Ungdomar äter magrare mjölkprodukter men mindre frukt och grönsaker än vuxna. Barn och ungdomar äter mer godis, glass och läsk än vuxna. Friska äldre äter generellt sett balanserat, men näringsbrist och undernäring förekommer inom särskilda boendeformer och bland vissa ensamboende äldre.
De flesta konsumenter är medvetna om betydelsen för hälsan av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget och att öka frukt- och grönsakskonsumtionen. Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid, att man inte vill avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat. Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger att priset är en av de faktorer som har störst betydelse för valet av livsmedel.
Överkänslighet mot födoämnen är vanligare bland barn än hos vuxna. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är omkring 10 procent överkänsliga eller allergiska mot något födoämne.
Övervikt och i synnerhet fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem som är socialt snedfördelat. Problemet är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Nästan hälften av den vuxna befolkningen är överviktiga eller feta. Man räknar med att 10 procent av alla vuxna har så kraftig övervikt att de löper risk att få ett kortare liv till följd av detta. Andelen med övervikt och fetma ökar bland yngre, vilket är anmärkningsvärt. Vidare har insjuknandet i åldersdiabetes ökat.
Ätstörningar är ett problem bland yngre, särskilt hos flickor. Uppgifter om ätstörningar redovisas i kapitel 12.
Amning och bröstmjölk är mycket positivt för barnet. Det har skett en kraftig uppgång av antalet kvinnor som ammar och amningstidens längd under de senaste decennierna. Det finns dock stora regionala skillnader i hur mycket och hur länge mödrarna ammar. Unga, korttidsutbildade kvinnor ammar minst.
För att förbättra matvanor bland dem som behöver det mest är det viktigt med stödjande miljöer som bra utbud i lunchrestauranger, i skolan och inom olika vårdformer. I skolan är det dessutom väsentligt att undervisning om mat och hälsa integreras, eftersom ohälsosamma matvanor ofta är associerade med andra livsstilsrisker. Metoder för detta
148 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
bör utvecklas. Samhället har ett ansvar för att den mat som serveras inom olika offentliga institutioner är god och hälsosam.
Äldre som inte längre kan laga sin mat själva bör i vissa fall få sin mat tillagad hemma, på samma sätt som svårt funktionshindrade idag kan få det genom personliga assistenter. Det är vanligt att personer med utvecklingsstörning eller psykiska funktionshinder både äter ohälsosam mat och lever inaktiva liv, med övervikt och dålig hälsa som följd. De kan i vissa fall behöva ha stöd till bra matvanor.
Livsmedelsindustrin har ett stort ansvar för att stödja goda matvanor genom att utveckla ett näringsriktigt produktsortiment. Det är angeläget att vara uppmärksam på utvecklingen av s.k. functional foods, dvs. livsmedel som har modifierats för att ge hälsomässiga fördelar, eftersom det också finns invändningar mot dessa nya produkter. Det är ännu okänt hur en ökad användning av dessa livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. I USA, där man har haft dessa hälsopåståenden sedan tio år, förefaller polariseringen i matvanor vara stor.
Sverige behöver mer specialiserade kostundersökningar för att kunna identifiera riskgrupper, följa trender och uppnådda effekter av folkhälsoarbetet över tid. Idag finns ingen självklar finansiär av nutritionsforskning utöver livsmedelsindustrin. Den forskning som gränsar till samhällsvetenskap, sociologi, psykologi och beteende är otillräcklig. Mycket av arbetet för bättre matvanor har inte utvärderats på ett ändamålsenligt sätt och det behövs en högre lokal och regional kompetens.
Matvanorna påverkas av politiken i stort. Hälsokonsekvensbedömningar bör göras av alla politikområden som påverkar matvanorna. Det finns en nationell handlingsplan för nutrition antagen, som det är viktigt att stödja. Idag beslutas viktiga delar av jordbruks- och livsmedelspolitiken på EU-nivå. Den nuvarande politiken tar delvis andra hänsyn än sådana som är bra för befolkningens hälsa. Det är angeläget att Sverige aktivt engagerar sig i det internationella nutritionsarbetet.
Samhället har ett stort ansvar för att se till att de livsmedel som finns är säkra och att livsmedelsmärkningen fungerar. En säker och heltäckande livsmedelsmärkning är synnerligen viktig för hälsan hos människor med födoämnesallergi eller överkänslighet.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 149
3.4 Fysisk aktivitet75
3.4.1 Sammanfattning av avsnitt 8.3 i SOU 1999:137
Inledning
De dagliga aktiviteterna i det moderna samhället ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning. Detta avspeglas bl.a. i en stadigt ökande förekomst av övervikt i befolkningen.76 För de flesta människor innebär arbete idag mindre fysiska ansträngningar än förr. Den moderna västerlänningen måste därför ta särskilda initiativ på fritiden för att upprätthålla en god fysisk funktionsförmåga. Härigenom uppstår och utvecklas olika kulturformer som individen måste förhålla sig till. Dagens stora intresse för kroppen gäller till stor del utseendet, inte primärt fysiologiska eller medicinska aspekter. Kroppens utseende och vad man skall använda kroppen till är i högsta grad kulturellt präglat.77
Betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet är vetenskapligt underbyggd. Fysisk inaktivitet är en mycket stor medicinsk riskfaktor.78
Fysisk aktivitet i olika grupper
Två svenska studier har undersökt motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd i ett urval av befolkningen.79,80 Sammantaget
75 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Liselotte Schäfer Elinder, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.76A Pan-Eu Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998. (BMI=vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat).77 Shilling C. The Body and Social Theory. London: Sage 1993; Turner B.S.
The Body & Society. London: Sage 1996;. Fagrell B. och Nilsson P. (red.) Talet om kroppen. Stockholm: HLS Förlag 1998.78Fysisk aktivitet för nytta och nöje. Folkhälsoinstitutet 1999:8.79 Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil – Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år.
FOLKSAM, 1993.80 Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989 samt Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.
150 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
visar dessa studier att minst en fjärdedel av vuxna kvinnor och män i åldrarna 20 till 65 år är så fysiskt inaktiva att de befinner sig i en hälsomässig riskzon. Det visas också att om man definierar motion som att man minst två gånger i veckan gör något med en ansträngningsnivå motsvarande snabb promenad, så är könsskillnaderna små men åldersskillnaderna uttalade. Omkring hälften av 20–29-åringarna var med denna definition motionärer, men endast en femtedel i åldrarna mellan 50 till 65 år. Med denna ganska generösa definition kan man säga att en tredjedel av den vuxna befolkningen är motionsutövare.
Motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social position. Bland medelålders visade det sig i en nyligen rapporterad studie att den egna utbildningsnivån, bostadsorten och vänners motionsutövning var mycket tydligt relaterade till benägenheten att ägna sig åt motion.81Under de senaste decennierna har också andelen motionsutövare ökat betydligt mer bland tjänstemän än bland arbetare. Högutbildade motionerar betydligt mer än lågutbildade.
Motionsvanor är kopplade till livsstilen i stort. Oavsett utbildningsnivå har de som motionerar en mer hälsofrämjande livsstil än de som inte motionerar. De som är fysiskt aktiva tänker oftare på att äta näringsriktigt och röker också betydligt mindre än de som är fysiskt inaktiva.
Barn och ungdom
Idrott är den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom.82 Pojkar är oftare medlemmar i idrottsföreningar än flickor. Sedan slutet av 1960-talet har idrottsutövningen blivit allt mer institutionaliserad. Barns idrottande kräver större föräldramedverkan, vilket leder till en viss social snedrekrytering. Det finns också stora skillnader i idrottsvanor beroende på bostadsort/boendemiljö. En studie på fyra utvalda orter i Sverige visade mycket stora skillnader både vad gäller medlemskap i idrottsförening och regelbunden fysisk träning på fritiden.83 Barns och ungdomars idrottsvanor är tydligt relaterade till sociala, ekonomiska, etniska och kulturella förhållanden. Genomgående är pojkarna mer aktiva än flickorna.
Antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Den s.k. spontanidrotten hade nästan försvunnit i slutet av 1980-talet men under
81 Engström L.-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.82 Nilsson P. Fritid i skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998.83 Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid – drott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 151
1990-talet tycks en viss ökning ha ägt rum, nu i helt nya former som skateboard- och inlineåkning. Även om skolans idrottsundervisning medräknas kan konstateras att många barn inte får en tillräcklig fysisk träning.
Den sammanlagda obligatoriska tiden för ämnet ”idrott och hälsa” under grundskolans nio år är 500 timmar (à 60 minuter), vilket motsvarar ungefär två 40-minuters lektioner per vecka. I vissa skolor har den enskilda eleven möjlighet att välja till fysisk aktivitet utöver detta. Sverige tillhör de nationer i Europa som har minst antal obligatoriska timmar i ämnet ”idrott och hälsa” i grundskolan. Antalet lektioner i detta ämne har minskat under de senaste decennierna samtidigt som friluftsdagarna kraftigt reducerats. På vissa skolor förekommer ingen friluftsverksamhet av betydelse.
Sammanfattningsvis kan konstateras att idrotts- och motionsutövning är ojämlikt fördelad i den svenska befolkningen. De nya motionsaktiviteterna tycks mest attrahera unga vuxna och yngre medelålders i de övre samhällsskikten.
Hälsoeffekter
Det finns ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd.84,85,86,87 Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärtoch kärlsjukdom, icke-insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer. Det har visat sig att fysisk inaktivitet har samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom såsom höga halter av blodfetter, rökning och högt blodtryck. Fysisk aktivitet har i vissa fall också visat sig ha en positiv effekt på milda former av depression.
De allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”.88 Att idrott, motion och friluftsliv
84 Fentem P.H, Bassey E.J. and Blecher A. The case for exercise. Sports Council, 1978.85 Powell. Physical activity and the incidens of coronary heart disease. Ann.
Rev. Public Health, 8, p 253–287, 1987.86 Pate R. Physical activity and Public Health. JAMA, 273, p 402–407, 1995. U
S Department of Health and Human Services.87Physical Activity and Health. A report of the Surgeon General. GA. Superintendent of Documents. USA, 1996.88 Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999. Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil –
Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år . FOLKSAM, 1993.
152 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar också för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.
Ofullständig kunskap och forskningsbehov
Ökad kunskap om människors totala fysiska aktivitet är en förutsättning för att kunna studera relationen till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Idag vet vi en hel del om människors motionsvanor, men betydligt mindre om hur mycket man rör sig totalt. Det är viktigt att ha kunskap om omfattningen och inriktningen av idrotts- och motionsaktiviteter i befolkningen samt vilka förändringar som sker över tid. Vi vet mycket lite om de yngre barnens fysiska och motoriska aktivitet och möjligheter till utelek, samt de äldres fysiska aktivitet och villkor för kroppsövning. För alla ålderskategorier gäller det att belysa vad som hindrar respektive stimulerar till aktivitet. Vidare finns ett stort kunskapsbehov beträffande attityder och påverkansmöjligheter. Det är också angeläget att analysera de hälsomässiga effekterna av olika typer av fysisk träning i olika delar av det svenska samhället. Skolans idrottsundervisning är närmast outforskad under 1990-talet.
Befintliga mål och strategier
I Sverige finns ingen nationell handlingsplan för fysisk aktivitet. Det finns dock angivna mål för ämnet ”idrott och hälsa” i läroplanerna för grund- respektive gymnasieskolan. Kursplanerna är styrdokument och för grundskolan sägs bl.a. att eleverna i slutet av nionde skolåret bl.a. skall ”förstå sambandet mellan mat, motion och välbefinnande”.
Idrottsutredningen från år 1998, hade som uppdrag att utvärdera det statliga stödet till idrotten och föreslå nya, tydliga mål. Som övergripande mål för detta stöd till idrotten föreslogs följande (SOU 1998:76): ”Statens stöd till idrotten skall stärka sådan allmännyttig ideellt organiserad, demokratisk och medlemsstyrd barn- och ungdoms-, motionsoch tävlingsverksamhet som omfattar en betydande andel av befolkningen oberoende av kön, social och etnisk tillhörighet, eller fysiska och psykiska förutsättningar”.
År 1998 fick Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram och redovisa vilka möjligheter som finns att stimulera till ökad fysisk aktivitet bland de grupper som är minst fysiskt aktiva. Underlaget skulle belysa såväl nationella som internationella erfarenheter samt även beskriva möjliga
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 153
hälsoeffekter. Uppdraget har redovisats i skriften Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. År 1999 har Folkhälsoinstitutet fått i uppdrag att i brett samråd med andra myndigheter planera och genomföra ett fysiskt aktivitetsår 2001.
Målförslag i avsnitt 8:3 i SOU 1999:137
1. Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat
• Skolgårdarna skall vara planerade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras.
• Vägen till skolan skall vara trafiksäker så att barnen utan risk kan gå eller cykla dit.
2. Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet
• Eleverna skall erhålla kunskaper och färdigheter i idrott och friluftsliv i olika former.
• Alla barn skall lära sig simma.
3. Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet
4. Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden genom att
• cykel och gångvägar anläggs,
• lättillgängliga arenor för spontanidrott bevaras eller anläggs,
• lekytor för barnen bevaras eller anläggs,
• grönområden i närheten av bostadsområdena skyddas.
5. Särskilda insatser skall riktas till äldre
6. Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning
154 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
3.4.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänna synpunkter
Idrottshögskolan anser att kommittén varit alltför allmän och tämligen passiv i sina målsättningar om rörelse och fysisk aktivitet. Samtidigt säger man att vi i dagsläget saknar mycket kunskap om hur levnadsvanor påverkas. Man föreslår därför att avsnittet kompletteras med ett forskningsmål.
Jämtlands läns landsting föreslår att stödet till bredd- och motionsidrott ökas för att bättre kunna nå ”den breda massan”. Även Landstinget Sörmland vill öka stödet till idrottsorganisationer, framför allt till ungdomsidrotten. Riksidrottsförbundet vill peka på idrottsrörelsens möjligheter när det gäller att skapa förutsättningar för fysisk aktivitet.
Man lyfter också fram den idrottspolitiska propositionen som talar om samhällsplaneringens roll.
Landstinget i Halland anser att fysisk aktivitet i första hand måste ses som en friskfaktor.
Landstinget i Västernorrland vill fästa uppmärksamheten på överviktigas behov av rörelse.
Riksförbundet för Rörelsehindrade barn och ungdomar påpekar att rörelsehindrade barn har samma behov av rörelse och aktiv lek som andra barn, men det försvåras ofta av otillgängliga miljöer och avsaknad av hjälpmedel.
SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige –påpekar att barn och ungdomar som har utländsk bakgrund idrottar mindre på sin fritid än svenska barn och ungdomar. Det gäller särskilt för flickor. Antalet äldre invandrare kommer att öka. Dessa grupper behöver uppmärksammas.
Pensionärernas Riksorganisation ställer sig bakom förslagen att förbättra möjligheterna till utevistelse för äldre och rörelsehindrade.
Det finns inom detta område möjlighet att knyta an till den Nationella handlingsplanen för handikappolitiken.
Hjärt-Lungfonden ställer sig i allt väsentligt bakom kommitténs förslag. De vill särskilt framhålla positiva exempel som skolprojektet ”Pelle Pump” och ”Hälsans Stig”.
Jägarförbundet lyfter fram jakten och den fysiska aktivitet som den innebär som en viktig friskfaktor.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 155
Idrottsämnet i skolan
Folkhälsoinstitutet påpekar att det finns många sätt att uppmuntra barn att röra sig. Det bör inte styras centralt utan måste bestämmas av den enskilda kommunen eller skolan.
Borlänge, Uddevalla, Vilhelmina kommuner samt Västerås stad och Nordiska Hälsovårdshögskolan markerar idrottsämnets viktiga roll.
Jämtlands läns landsting, Riksföreningen Företagssköterskor, Kristdemokratiska Ungdomsförbundet, Idrottshögskolan, Riksidrottsförbundet och Korpen vill utöka antalet idrottstimmar i skolan.
Örnsköldsviks kommun anser att det är en viktig uppgift för skolan att hjälpa alla barn att hitta former för fysisk aktivitet. Västerbottens läns landsting vill också lyfta fram skolans betydelse för barns rörelse. Västra Götalandsregionen vill särskilt uppmärksamma flickorna.
Centerkvinnorna föreslår att ämnet idrott och hälsa kompletteras med dans, som inte bara skulle ge fysisk aktivitet utan även skapa utrymme för socialt umgänge mellan pojkar och flickor.
Riksföreningen Osteoporotiker vill uppmärksamma det nära samband som finns mellan regelbunden rörelse och utomhusvistelse och möjligheterna att förebygga benskörhet. Föreningen menar att skolan tillsammans med föräldrarna har ett stort ansvar för att grundlägga goda vanor.
Barnombudsmannen anser att förslaget om simkunnighet bör förses med längdmått. Man påpekar också att barn från andra kulturer kan behöva lära sig simma under omständigheter som passar deras kulturella mönster. Ånge kommun vill ha ett mål om att alla barn skall ges möjlighet att lära sig simma.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Skolbarns hälsovanor
Enligt den senaste undersökningen av skolbarns hälsovanor ses en trend mot ett ökande antal fysiskt inaktiva ungdomar i årskurs 9. Antalet flickor som inte tränar har fördubblats, från 10 till 19 procent, under en 4-årsperiod.89
89Svenska skolbarns hälsovanor 1997/98. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet 2000:5.
156 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Benskörhet
Benskörhet har under efterkrigstiden antagit närmast epidemiska proportioner, sannolikt till följd av nedgången i fysisk aktivitet i befolkningen. Cirka 40 procent av kvinnorna och 13 procent av männen över 50 år kommer någon gång att drabbas av en fraktur till följd av benskörhet. Förebyggande insatser i form av fysisk aktivitet och ett adekvat kalciumintag är av största betydelse.90
Könsskillnader i fysisk aktivitet
I en magisteruppsats91 påpekas att kvinnors idrottsutövande sker på männens villkor och att ordet fysisk aktivitet oftast förknippas med hög ansträngningsgrad. Kvinnor underskattar i många fall den egna fysiska aktiviteten och sina möjligheter att öka denna, därför att de rör sig på ett annat sätt och med lägre ansträngning än män. Kvinnor får en högre grad av måttlig fysisk aktivitet i form av vaneinriktad kroppsrörelse än männen. Den vaneinriktade kroppsrörelsen sker med en lägre grad av medvetenhet om kroppens involvering.
De flesta studier av fysisk aktivitet problematiserar inte könsskillnader. Den subjektiva upplevelsen är viktig att ta hänsyn till vid försök att få fler människor att bli mer fysiskt aktiva. För inaktiva kvinnor såväl som män kan en större medvetenhet om den vardagliga fysiska aktivitetens betydelse för hälsan vara en acceptabel väg bort från inaktiviteten. Om den vardagliga fysiska aktiviteten, och inte enbart idrott och motion, börjar uppfattas som en positiv statusfylld livsstil, så kan nya grupper i samhället ha en chans att känna sig mer ”värda”.
Måttlig aktivitet
Ur ett folkhälsoperspektiv bör den måttliga fysiska aktiviteten uppmuntras. Största hälsovinsterna får man om de minst aktiva blir mer aktiva. Nationell och internationell erfarenhet visar att man inte når inaktiva grupper i samhället med enbart information. Insatserna måste breddas och ta sin utgångspunkt i människors livsvillkor, livsstil och tidigare erfarenheter av idrott.
90 Piehl-Aulin K, Brahm H. Benskörhet förebyggs med fysisk aktivitet, kalcium och hormoner. Läkartidningen 1999; 96: 210-214.91 Svensson L. Kvinnor och vardaglig fysisk aktivitet. Högskolan i Halmstad, 1999.
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 157
Friluftslivets betydelse
I en utredning från Kulturdepartementet92 redogörs för att friluftsliv, promenader och utflykter utan krav på prestation eller tävling är av stor betydelse för livskvalitet och hälsa. Hälsovärdet av friluftsliv rankas betydligt högre av kvinnor än av män. Att promenera och att ströva i skog och mark är en populär fritidssysselsättning som ökar med stigande ålder. Hos gruppen kvinnliga förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa har det också blivit vanligare att vistas i skog och mark. Det råder betydande regionala skillnader med en högre frekvens i landets nordliga regioner. Andelen män och kvinnor som promenerar ökar i alla befolkningsgrupper även hos utländska medborgare. Betydande socioekonomiska skillnader syns även här. Naturupplevelser och gemenskap kommer högst bland önskemålen för fritiden. Friluftsliv har en stor potential att bli en betydande hälsofaktor.
Sätt Sverige i rörelse 2001
Planeringsarbetet har nu pågått i drygt ett år och en handlingsplan med tio inriktningsmål presenterades för regeringen i september 2000. I detta arbete deltar ett 70-tal myndigheter och organisationer. Handlingsplanen har ett brett befolkningsperspektiv och insatser koncentreras på de fyra arenorna förskolan/skolan, arbetsplatsen, hälso- och sjukvården samt fritiden.
Fysisk aktivitet mot belastningsskador
Rörelseorganens sjukdomar, som ofta har samband med arbetet, är de viktigaste orsakerna till långvariga sjukskrivningar och förtidspension.93 De är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Andelen arbetare med värk från rörelseorganen är mer än dubbelt så stor som för tjänstemän på mellan- och högre nivå. Kvinnliga arbetare har mest värk och är mer uttröttade i kroppen än männen. Det kroppsliga arbetet ökar bland LO-kvinnorna och minskar bland männen. Mycket tunga lyft har kvinnorna inom den offentliga sektorn, oftare än män inom industrin.
92Statens stöd till friluftsliv och främjandeorganisationer. Kulturdepartementet. Ds 1999:78.93 Redovisningen är hämtad från Nilsson, C. Att klara arbetslivet med hälsan i behåll. I: Nationella folkhälsokommittén. Motion och idrott – fördelar eller faror för hälsan. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000.
158 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet SOU 2000:91
Bland LO-medlemmar anser flertalet att deras arbetsrelaterade ohälsa beror på belastningen i arbetet. Främst är det tunga lyft och ett ensidigt arbete som orsakar ohälsa och besvär. Genom förändringar i arbetslivet ökar nu andra former av belastningsskador.
För att minska riskerna med de olika skadorna är det framför allt en förändring av arbetsmiljön som måste ske. Men det är också av betydelse att bibehålla god rörlighet och en bra blodcirkulation genom motion och fysisk aktivitet av olika slag på fritiden – och helst även under arbetstid. Att satsa på bättre utnyttjade av den egna fritiden – att ägna sig åt motion, friluftsliv eller promenader är angeläget oavsett om den arbetsmiljö man har är bra eller dålig. Men det är än mer angeläget om arbetsmiljön innebär stress, ergonomiska risker och är fysiskt krävande.
3.4.3 Bedömning
Det finns ett mycket tydligt samband mellan omfattningen av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. En halvtimmes måttlig fysisk rörelse om dagen skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdom, icke-insulinberoende diabetes, fallolyckor, benskörhet på sikt, vissa cancerformer och lättare former av depression.
Många människor rör sig alldeles för lite för att må bra. Man räknar med att omkring 45 procent av befolkningen är överviktiga eller feta. Ökningen av övervikt och fysisk inaktivitet är starkt kopplad till varandra och till socioekonomiska förhållanden. Utöver att människor rör sig för lite handlar övervikten också i många fall om vilka matvanor människor har.
Många arbetar i yrken som innebär hård fysisk belastning. Det gäller särskilt för kvinnor i vårdyrken. Behovet av fysisk aktivitet för de grupper som har tunga lyft eller olika former av belastning på sitt arbete måste uppmärksammas mer. Det finns förmodligen en felsyn bland många människor när man tror att den som belastar kroppen under arbetstid inte behöver vara fysiskt aktiv under fritiden. Istället är det många gånger tvärt om. Om man arbetar i yrken med sned belastning och ensidiga rörelser, så kan behovet av motion vara ännu viktigare för att undvika belastningsskador och värk. Det är angeläget att arbetsgivarna åtgärdar brister i arbetsmiljön, men också att fysisk aktivitet under arbetstid erbjuds som en naturlig del av arbetet.
Barn och ungdomar rör sig för lite. Det finns en social snedrekrytering till idrottsaktiviteter och antalet timmar i skolan med fysisk aktivitet är lågt vid jämförelse med många andra nationer i Europa. Skolans läroplan för ämnet idrott och hälsa har förändrats, men det före-
Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 159
faller som om läroplanens intentioner inte har slagit igenom i verkligheten. Skolan, men också förskolan, bör i mycket högre grad ta hänsyn till inaktiva elevers behov och stimulera till fysisk aktivitet. Skolan bör också satsa på en kvalitetsutveckling av idrottsundervisningen och fortbildning av idrottslärare.
För äldre är fysisk aktivitet och möjlighet att komma ut mycket viktigt för att bevara och främja hälsan. I avsnitt 3.2 om grönområdenas betydelse framhålls vikten av en god planering av bostadsområden, bra gårdar, promenadvägar med bänkar m.m. I avsnitt 6.2 om äldre framhålls också betydelsen av att alla äldre, oavsett boendeform, ges möjlighet att komma ut varje dag.
Vissa funktionshindrade får inte den fysiska aktivitet som är nödvändig för att upprätthålla sin fysiska förmåga. Det stöd som skulle behövas för att utföra viktiga rörelser som är anpassade till individen saknas ofta. Funktionshindrade bör erbjudas träning som är anpassad efter behoven.
Idrottsrörelsen inkl. handikappidrotten har betydelse för att stimulera till idrott och motion. Hur stödet till idrottsorganisationerna ser ut har en stor betydelse för att främja olika gruppers behov av fysisk aktivitet. Det är angeläget att uppmärksamma breddidrottens behov i samband med bidragsgivning.
På samhällsnivå måste nya och starka grepp tas för att motverka trenden mot allt mer stillasittande. Fysisk aktivitet är en fråga som bör tas på allvar i planeringen av den fysiska miljön. Det måste bli praktiskt möjligt för alla att röra sig. Rekreationsområden måste kunna nås. Vidare måste utformningen av promenadvägar och barns skolvägar och skolgårdar etc. stimulera till fysisk aktivitet. Hälsokonsekvensbedömningar bör bli en viktig del av planeringsarbetet. Att barn lär sig simma bör vara ett ansvar för skolan.
Det behövs ny forskning för att förstå mekanismerna bakom det ökande stillasittandet beroende på kön, ålder, social och etnisk tillhörighet. Det bör satsas mer på interventionsforskning om hur man lämpligast kan främja den fysiska aktiviteten i befolkningen.
SOU 2000:91 161
4 Droger
4.1 Tobak1
4.1.1 Sammanfattning av avsnitt 9.2 i SOU 1999:137
Förekomst
Tobakskonsumtionen har gått ner från 1980-talet och framåt bland såväl män som kvinnor. Minskningen har varit mer påtaglig bland män vilket lett till att rökning idag är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt internationellt sett. År 1998 rökte 22 procent av kvinnorna och 17 procent av männen. Den nedgång i rökandet som skedde bland ungdomar fram till 1980-talets mitt bromsades upp i början av 1990-talet. Om det skett någon minskning av rökningen därefter är svårt att avgöra. Klart är dock att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. I den årskursen rökte år 1998 14 procent av flickorna och 11 procent av pojkarna. Det är osäkert om snusanvändningen bland pojkar bidrar till att rökningen är mindre utbredd bland dem än bland flickorna. Någon ökad snusning bland flickor går inte att urskilja.
Försäljningen av snus minskade kraftigt fram till år 1968, då diskussioner fördes om att produktionen skulle kunna läggas ned. Istället satsades på reklamkampanjer från det svenska tobaksbolaget och sedan dess har snusningen ökat stadigt.
Rökvanorna varierar mellan olika socioekonomiska grupper. Idag är det de välutbildade och de med god inkomst som är rökfria medan de som saknar arbete eller är lågutbildade röker. Rökning är ungefär tre gånger så vanligt bland lågutbildade som högutbildade. Rökvanorna är
1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Paul Nordgren, Folkhälsoinstitutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.
162 Droger SOU 2000:91
också olika i olika familjekonstellationer enligt en aktuell undersökning. Hela 51 procent av ensamstående småbarnsmödrar röker medan motsvarande siffra för sammanboende småbarnsföräldrar är 23 procent. Det finns även regionala skillnader vad gäller rökvanorna. Genomgående är rökningen mer utbredd i storstäderna. Utlandsfödda män röker betydligt mer än män födda i Sverige, däremot röker utlandsfödda kvinnor mindre än kvinnor som är födda i Sverige.2
Effekter
Rökning orsakar många olika sjukdomar, bl.a. lungcancer och cancer i vissa andra organ, hjärt- och kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom och utveckling av allergi. Förutom dessa sjukdomar påverkar rökning, genom effekten på blodkärlen, tandlossning, rynkig hud, vissa former av syn- och hörselnedsättningar, ryggbesvär, impotens, tidigare klimakterium, benskörhet, ökad risk för missfall, ofruktsamhet och plötslig spädbarnsdöd.
Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Var fjärde rökare dör i medelåldern och förlorar i genomsnitt 22 år av sitt liv. Den rökningsbetingade dödligheten minskar bland män. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socioekonomiska och etniska grupper där rökningen idag fortsätter att vara mycket utbredd.
Eftersom det mesta av cigarettröken inte går till rökaren själv utan till omgivningen, är det inte överraskande att finna samma sorters skador hos dem som exponeras för den s.k. miljötobaksröken som hos rökaren själv. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. Man räknar med att 500 personer i Sverige dör varje år av passiv rökning. Det har även konstaterats att det finns ett samband mellan miljötobaksrök och plötslig spädbarnsdöd.
Orsaker
Människors tobaksbruk bestäms av bakomliggande faktorer som delvis är påverkbara. I början av 1900-talet började unga, välsituerade män att röka. Vid mitten av seklet började kvinnorna röka. De följde samma sociala mönster som männen. Fram till dess var rökning bland arbetarklassens kvinnor sällsynt. Samma mönster kan skönjas vid den minsk-
2 Statistiska centralbyrån (SCB) Välfärd och ojämlikhet i ett 20-årsperspektiv. SCB-rapport nr 91. Stockholm 1997.
Droger 163
ning av rökningen som påbörjades under 1970-talet. Det var bland de unga och välsituerade männen som rökningen först minskade.
Tobaksdebuten sker mestadels inte till följd av något välinformerat ”personligt val” vid ett beslutstillfälle. Istället sker debuten gradvis. Åtta av tio vuxna rökare har börjat röka före myndig ålder och rökdebut efter 20-årsåldern är en sällsynthet. Så gott som alla ungdomar prövar på att röka, det är oftast en gruppaktivitet förknippat med spänning. Hos de ungdomar som sedan fortsätter blir rökningen gradvis en alltmer ”naturlig” handling som följer omgivningens beteende. Man röker för att demonstrera samhörighet med gruppen. Förvånansvärt snabbt uppstår en vanebildning med ett fysiologiskt beroende av nikotin. Nikotin är en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeskapande potential (ungefär som kokain). Det är också förklaringen till att rökningen vidmakthålls, oftast i decennier.
De faktorer som inverkar på etableringen av tobaksbruk är främst av psykologisk och social natur. Det handlar om självförtroende och självständighet gentemot kamrattryck, om attityder och föräldrars och kamraters vanor. Även tobaksvarornas tillgänglighet (inkl. pris) är avgörande. De faktorer som främjar tobaksdebut förefaller främst vara verksamma under tonåren.
Påverkansmöjligheter
De olika faktorer som inverkar på olika faser i tobaksbrukets uppkomst, vidmakthållande och avbrytande, är till stor del möjliga att påverka genom samhälleliga åtgärder. De faktorer vars effekter är kända och som samhället kan styra, kan samlas i några huvudgrupper; lagstiftning och andra regleringsåtgärder, prispolitik, informationsinsatser samt behandlingsåtgärder.
Lagstiftning och annan reglering
Lagstiftning för att göra gemensamhetslokaler rökfria påverkar både vanor och skyddar mot passiv rökning. Varningstexter på tobaksförpackningar bidrog i början till att öka rökarnas kunskaper om tobakens hälsorisker. Den kommersiella tobaksreklamen påverkar den allmänna bilden av tobaksbruket, följaktligen är det viktigt att så långt som möjligt eliminera reklamen. Ett sätt att minska tobaksvarornas tillgänglighet för barn och ungdom är förbudet mot försäljning till minderåriga. Produktkontroll innebär att man kan sätta gränsvärden för skadliga ämnen i tobak. Priset på tobaksvaror har en väl dokumenterad effekt på
164 Droger SOU 2000:91
konsumtionen. Det är framför allt rökarnas dagskonsumtion som minskar medan effekten inte är lika tydlig vad gäller antalet personer som helt slutar röka.
Informationsinsatser
Den grundläggande strategin i Sverige går ut på att få till stånd en integrerad, lokalt förankrad och kontinuerlig verksamhet i olika samhällssektorer. Huvuddelen av informationsarbetet utförs idag av hälsooch sjukvården, skolan, olika organisationer m.m.
Informationsverksamhet är kostnadskrävande. En svaghet är att den främst når och påverkar de grupper i samhället som är tränade att ta emot och värdera information och har stort utrymme att själva forma sin livssituation. En kraftig informationssatsning som inte åtföljs av andra samhällsstrukturella åtgärder, tenderar således att leda till ökade klyftor och förstärka ojämlikheten i hälsa, åtminstone på kort sikt.
Behandlingsinsatser
En annan viktig uppgift i samhällets tobakspolitik är att se till att rökslutarstöd finns lätt tillgängligt inom t.ex. företagshälsovården och primärvården. De rökavvänjningsprodukter, liksom reklamen för dessa, som nu lanseras är ett viktigt led för dem som vill sluta med tobak. Samtidigt gäller fortfarande att flertalet av dem som slutat med tobak har lyckats på egen hand.
Ofullständig kunskap
Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämningsfaktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniska minoriteter och kvinnor.
Befintliga mål
Några officiella mål för arbetet mot tobak har hittills inte slagits fast i Sverige. Indirekt kan man dock – utifrån bl.a. innehållet i tobakslagen – konstatera att huvudsyftena med insatserna mot tobaksbruket har varit att barn och ungdomar inte skall börja använda tobak, att så många som möjligt skall sluta använda tobak samt att alla skall skyddas mot att ofrivilligt utsättas för tobaksrök i miljön.
Droger 165
Sedan 1970-talet har olika lagar skärpts. Minskningen av rökningen i Sverige ter sig anmärkningsvärd i ett internationellt perspektiv. På regeringens uppdrag utarbetade Folkhälsoinstitutet under år 1998 ett underlag till en nationell handlingsplan mot tobak.
Målförslag i avsnitt 9.2 i SOU 1999:137
1. Tobakskonsumtionen skall minska
•
•
•
• Från år 2005 skall alla nyfödda få en rökfri livsstart.
•
•
•
• År 2010 skall ingen vare sig röka eller snusa före 18 års ålder.
•
•
•
• År 2010 skall minst 90 procent av den vuxna befolkningen vara helt rökfri.
•
•
•
• Bruket av tobak skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion.
•
•
•
• Bruket av snus skall inte öka.
2. Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning
• Restauranger skall i princip vara rökfria.
3. Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak
4. Tillgången till rökslutarstöd skall öka
4.1.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänna synpunkter
Remissinstanserna uttrycker i allmänhet stöd för kommitténs synsätt och förslag beträffande arbetet mot tobak. Det råder dock tveksamhet i vissa fall till hur realistiska målen är.
Folkhälsoinstitutet anser att strategierna är orealistiska framför allt därför att de inte knyts till en diskussion om behovet av resurser. Det viktigaste är enligt institutet att utveckla en samlad och konsekvent tobakspolitik. FHI anser också att tidsramarna är orealistiska, samt påpekar vikten av att resurser inte tas från det förebyggande arbetet och förs över till rökavvänjning till vuxna, utan att dessa områden hålls isär. Samtidigt som en satsning på riskgrupper inte heller får innebära att den generella ansatsen försvinner.
166 Droger SOU 2000:91
Socialstyrelsen är tveksam till huruvida strategierna om nollvisioner kommer att kunna genomföras i praktiken. Man påpekar också att kommittén är inkonsekvent i sina procentsatser, det förekommer olika siffror.
Barnombudsmannen instämmer i målen, men anser att de kommer att vara svåra att leva upp till. En orsak till detta är, menar BO, att vi i stor utsträckning saknar kunskaper om hur rökvanor utvecklas och vilka faktorer som påverkar utvecklingen.
Cancerfonden stöder i allt väsentligt utredningens synsätt, men har viss detaljkritik. Fonden anser att målen är orealistiskt högt satta, och efterlyser en precisering av vilka medel som kommer att stå till buds för ett genomförande.
Kommun- respektive Landstingsförbundet anser att det är viktigt att följa förändringar i skatte- och prispolitiken inom detta område.
Eventuellt kan det, menar förbunden, bli aktuellt med ytterligare lagstiftning i tobaksfrågan.
Linköpings kommun föreslår ett tillägg; ”bruket av snus skall minska”.
Umeå universitet anser att utredningen i allmänhet borde ha tagit större hänsyn till internationella förhållanden, och att detta blir extra tydligt i tobaksavsnittet. Detta borde även ha tagit upp frågan om EU:s stöd till tobaksodling. Även Centerkvinnorna anser att stödet till EU:s tobaksproducenter bör ses över.
En Rökfri Generation ställer sig bakom kommitténs samtliga förslag, men anser att tydliga resurser måste ges till verkställigheten.
Föreningen Farmaci mot tobak ser positivt på att kommittén utrett och insett vidden av tobakens skadeverkningar. Dock anser föreningen att de föreslagna strategierna inte innehåller den kraftiga styrka eller nytänkande som skulle kunna leda till att målen uppfylls. Föreningen förordar en kraftig satsning på strukturerad rökavvänjning med hjälp av hela hälso- och sjukvården – inklusive apoteken – samt rabattering av nikotinersättningsmedel vid vissa indikationer. Föreningen vill därutöver se en starkare lagstiftning om rökning i offentliga miljöer samt ett massivt påverkansarbete riktat till ungdomar.
Yrkesföreningar mot tobak anser att ”inom alla sakområden i kommitténs betänkande gäller att möjligheten att nå de uppsatta målen är helt avhängiga andra politiska signaler och beslut eftersom de flesta på ett eller annat sätt påverkar folkhälsan. Resurser för insatser som krävs för att nå målen måste ingå i besluten. Synsättet att hälsan är värd att investera i måste anammas på alla politiska nivåer.”
Även Hjärt- lungfonden påpekar att kommittén måste beskriva vilka resurser som kan tänkas bli tillgängliga för att uppfylla de höga målsättningarna, och att det inte är rimligt att föreställa sig att de ideella
Droger 167
organisationerna själva skall kunna stå som ansvariga för genomförandet av målen. Fonden påpekar också att balansen mellan prevention och rökavvänjning är mycket viktig. Att långsiktigt påverka befolkningen att inte börja använda tobaksprodukter är långt mer kostnadseffektivt än att försöka förmå rökaren att sluta använda tobaksprodukter.
Tandvård mot tobak efterlyser ytterligare forskning, bl.a. om snusning och om exotiska rökverk och cigarrer.
Alna (Alkohol- och narkotikarådet) i Stockholm välkomnar kommitténs ansats att angripa tobaksfrågan ur en drogpolitisk, snarare än en konsumentpolitisk synvinkel.
Barnombudsmannen saknar ett genusperspektiv i strategierna. BO anser att det är viktigt eftersom det framför allt är hos unga flickor som rökningen ökar. Även LO och Lärarförbundet lyfter i sina svar fram oron för att rökningen ökar bland unga kvinnor och efterlyser förstärkta insatser mot denna målgrupp.
Centerkvinnorna vill speciellt uppmärksamma de risker som uppstår då rökning kombineras med p-piller.
Rökslutarstöd
Folkhälsoinstitutet ansluter sig till kommitténs förslag, och menar att rökslutarstöd bör ges en vid tolkning och innefatta även ökad tillgång till enkel rådgivning inom hälso- och sjukvården, ”Sluta rökalinjer” etc.
Socialstyrelsen påpekar att om arbetet med blivande mammor via mödrahälsovården skall få ett gott resultat krävs också särskilda satsningar på rökande pappor. Uppsala läns landsting vill vidga målsättningen om de nyfödda och pekar på behovet av att även fostertiden görs rökfri. Detta lägger ett än större krav på mödrahälsovården.
Socialstyrelsen är tveksam till förslaget att införa subventioner av nikotinersättningsmedel, eftersom kostnaderna för läkemedel är stora för den offentliga ekonomin.
Cancerfonden poängterar att rökavvänjning aldrig kan ske med enbart nikotinersättningsmedel, utan bör kombineras med personliga samtal eller annat stöd.
Institutet for Tobacco Studies instämmer starkt i kommitténs förslag om ökad tillgång till rökslutarstöd. En förutsättning för att detta skall kunna genomföras är dock att en gedigen utbildning ges till berörda yrkesgrupper. ITS vill också uppmärksamma att snuset ibland kan fungera som nikotinersättningsmedel.
Yrkesföreningar mot tobak förespråkar en ökad satsning inom såväl grund- som vidareutbildning för berörda personalkategorier och att det
168 Droger SOU 2000:91
behövs ett resurstillskott för detta. De förordar inte en ökad spridning av nikotinersättningsmedel.
Tandvård mot tobak anser att det bör bli möjligt att tandvården inom ramen för tandvårdsförsäkringen får ge behandling mot tobaksberoende. Hälso- och sjukvårdens roll som är en grundpelare i rökavvänjningen borde ha lyfts fram tydligare.
Apoteket AB anser att läkare bör ges rätten att förskriva nikotinersättningsmedel med rabatt.
Hjärt- och lungfonden anser att stödet till rökavvänjning bör öka, exempelvis genom att ”Sluta-Röka-linjen” permanentas.
Skolans roll
Skolverket påpekar att utvärderingar av skolans undervisning om tobak och andra droger visar att det inte är mängden undervisning i dessa frågor som behöver förbättras. Det finns behov av metodutveckling, och det har visat sig att de skolor som lyckats i sitt drogförebyggande arbete är skolor som främst arbetar med att främja hälsa. Att informera om risker i sig förefaller inte ge samma goda resultat.
Lärare mot tobak anser att kommittén i för liten utsträckning uppmärksammat skolans möjligheter. Man föreslår bl.a. att kursplanerna i flera ämnen ändras så att undervisning om tobak och andra droger blir obligatorisk, att resurser ges till lärarfortbildning, att undervisning om drogfrågor blir obligatoriska moment vid lärarhögskolorna, att skolhälsovården får ökade resurser till förebyggande undervisning.
Hjärt- och lungfonden påpekar att skolan behöver tillskott av resurser för att kunna genomföra det arbete som kommittén förväntar sig.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Kommitténs beskrivning av tobaksbrukets hälsoeffekter, förekomst etc. är fortfarande aktuella. Dock måste vissa rökvanedata för år 1998 korrigeras. De siffror som angivits för år 1998 avser resultaten från SCB:s s.k. ULF-undersökningar, men dessa hade inte publicerats av SCB då betänkandet skrevs. I stället hämtades uppgifterna från en publikation som utgivits av det privata undersökningsföretaget VECA HB, där preliminära ULF-data för 1998 redovisades. Det har senare visat sig att VECA:s uppgifter härvidlag varit delvis felaktiga. ULF-data för år 1999 som redovisats under hösten år 2000 visar att 17 procent av männen och 21 procent av kvinnorna rökte år 1998.
Droger 169
Nyare data tyder på att rökningen generellt fortsätter att minska. Under år 1999 kunde dock en ökning av den registrerade cigarettförsäljningen noteras. Likaså visade CAN:s undersökning av skolelevers drogvanor år 1999 att andelen flickor i grundskolans årskurs 9 som röker varje eller nästan varje dag har ökat jämfört med år 1998 (från 14 till 18 procent). Dessa förändringar sammanhänger sannolikt med att en sänkning av cigarettskatten i augusti 1998 ledde till en avsevärd prissänkning på cigaretter.
På internationell nivå sker f.n. en snabb utveckling av tobakspolitiken. Världshälsoorganisationen, WHO, har inlett ett arbete som syftar till att ta fram en internationell konvention mot tobak. Vid World Health Assembly har en majoritet av medlemsländerna under de senaste åren uttryckt starkt stöd för detta arbete. Ambitionen är att denna konvention skall innebära stor internationell uppslutning kring såväl allmänna mål och riktlinjer för arbetet mot tobak som konkreta insatser för att reglera tobaksvarornas egenskaper och tillgänglighet, förbjuda tobaksreklam, bekämpa tobakssmuggling, m.m. De konkreta förhandlingarna om konventionens sakinnehåll beräknas starta under hösten år 2000.
I USA har flera viktiga händelser inneburit skärpningar av tobakspolitiken. Främst är det de olika skadeståndsprocesser som inletts mot tobaksbolagen som har haft betydelse. Ett stort antal delstater har exempelvis stämt tobaksindustrin med krav på skadestånd för de ökade sjukvårdskostnader som orsakats av tobaksskador bland rökare utan privat sjukförsäkring. Denna process slutade med en uppgörelse där bolagen dels ålades att ersätta delstaterna med totalt 246 miljarder dollar under 25 år, dels förband sig att begränsa sin marknadsföring och upphöra med visst slags lobby- och opinionsbildande verksamhet. I en annan process (i Florida), där en stor grupp rökare krävt skadestånd för tobaksskador i en s.k. class action, fastställde juryn i mitten av juli 2000 ett skadestånd för tobaksbolagen på sammanlagt 145 miljarder dollar. Även om detta utslag med säkerhet kommer att överklagas, har det redan påverkat bolagens aktiekurser och lett till att minst ett av bolagen nu höjer priset på cigaretter. Bolagen har också aviserat förändringar i sin utåtriktade policy, t.ex. att inte längre förneka att rökning är skadligt och beroendeframkallande. Hittills har dock sådana påstådda policyförändringar mötts av stor misstro.
Inom EU har ett direktiv antagits om förbud mot alla former av direkt och indirekt tobaksreklam. Förbudet har dock upphävts av EGdomstolen under hösten 2000. Kommissionen beräknas återkomma med ett nytt förslag. Vidare pågår för närvarande arbete med ytterligare ett direktiv om produktkontroll, märkning m.m. av tobaksvaror. Ett förslag till sådant direktiv har behandlats i såväl ministerrådet som EU-
170 Droger SOU 2000:91
parlamentet, och ett beslut förväntas komma redan under december 2000. Enligt förslaget skall varningstexterna på tobaksvaror skärpas och bli betydligt mer framträdande än idag, varubenämningar som ”mild”, ”light” etc. skall förbjudas m.m. EU-kommissionen har också påbörjat en rättslig process mot tobaksbolagen i USA med anspråk på ersättning för förlorade skatteintäkter på grund av cigarettsmuggling till EU som bolagen misstänks ha organiserat.
Även i andra länder, t.ex. Norge, utreds förutsättningarna för processer mot tobaksbolagen.
De rättsliga processerna har medfört att omfattande samlingar av tidigare företagsinterna dokument blivit offentliga. Dessa dokument ger unika inblickar i bolagens policies och strategier. Det framgår t.ex. att bolagen medvetet förnekat eller utsått tvivel om ”den aktiva och passiva” rökningens skador i sin utåtriktade opinionsbildning, samtidigt som företagsintern forskning bekräftat den oberoende forskningens slutsatser om sådana skador. Det är också uppgifter i dessa dokument som ligger till grund för t.ex. anklagelserna om att tobaksbolagen är inblandade i smuggling.
I Sverige är det f.n. omtvistat huruvida liknande skadeståndsprocesser är möjliga. Det faktum att en domstol i en västerländsk, demokratisk rättsstat med marknadsekonomi funnit tobaksbolagens arbetsmetoder brottsliga och straffvärda, torde dock få betydelse för synen på företagens status och trovärdighet även utanför USA.
4.1.3 Bedömning
Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige och en av de stora orsakerna till skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Ny kunskap visar att bruket av tobak inte är följden av ett fritt konsumtionsval, utan tobak är istället en drog med snabb tillvänjning. Nästan alla som börjat röka har gjort det innan de uppnått vuxen ålder. Tobaksbruk bör därför ses ur ett drogpolitiskt perspektiv och inte som vilken konsumtionsvana som helst. Ett sådant synsätt medför att tobaken måste bekämpas mer aktivt än som hittills har gjorts.
Förslagen i delbetänkandet när det gäller tobaksområdet kan i huvudsak kvarstå. Det gäller bl.a. inriktningen på en tobaksfri livsstart, att andelen ungdomar som röker eller snusar skall minska och att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Dock bör man revidera de årtal som anges i målen, med hänsyn till en mer realistisk tidsplan för implementeringen av kommitténs förslag. Det är t.ex. knappast realistiskt eller meningsfullt att fastställa mål som skall ha uppnåtts redan år 2005, med tanke på att kommitténs förslag i prak-
Droger 171
tiken torde kunna börja genomföras tidigast under år 2002. Kommittén har i övrigt valt ett tidsperspektiv till år 2010, och detta tidsperspektiv bör då gälla samtliga mål.
Det detaljerade mål som angetts om att ”Andelen i befolkningen som dagligen röker bör minska med 1 procentenhet per år…” bör utgå. Med hänsyn till den statistiska osäkerheten hos ifrågavarande mätvärde är det inte meningsfullt att ge akt på så små förändringar på så kort tid, utan uppmärksamheten bör i första hand riktas mot den mer långsiktiga utvecklingen.
Arbetet mot tobaken skiljer sig från merparten av annat folkhälsoarbete genom att det här finns starka kommersiella intressenter som motsätter sig såväl dess mål som dess metoder. Skillnaden är mycket markant: det finns t.ex. inga företag som avsiktligt säljer osäkra bilar eller sprider smittsamma sjukdomar. En liknande situation finns egentligen endast inom alkoholpolitikens område, där de kommersiella intressenternas verksamhet dock sedan länge varit omgärdad av långtgående restriktioner i helt annan omfattning än på tobaksområdet.
De kommersiella intressenterna inom tobaksområdet utgörs dessutom till stor del av stora internationella företag som driver sofistikerade och välfinansierade globala aktionsprogram för att främja sina syften. De är osedvanligt aktiva när det gäller att genom desinformation, inflytande på forskning m.m., opinionsbildning, lobbyverksamhet etc. underminera och sabotera folkhälsoarbetet mot tobak. De är också mycket strategiskt skickliga när det gäller att finna och aktivera partners och sympatisörer inom olika samhällssektorer, alltifrån andra kommersiella aktörer (t.ex. inom restaurang- och reklambranschen) till debattörer, politiker och journalister.
Tobakens skadeverkningar kan minskas genom olika insatser. Det handlar om information och stöd till olika grupper, men också om lagstiftning och restriktioner för att förhindra tillgänglighet och skydda barn, ungdom och arbetstagare för att utsättas för risker.
Alla barn bör få en tobaksfri livsstart, eftersom man vet att nikotinet och andra ämnen från tobaken förs över till fostret. Det betyder att mödrahälsovårdens arbete med att informera och stödja gravida kvinnor som röker att sluta är synnerligen viktigt. Alla barn har rätt att växa upp i en rökfri miljö, eftersom den passiva röken är farlig. Att nå småbarnsföräldrar, framför allt genom barnhälsovården, så att barn aldrig utsätts för rök är mycket angeläget.
Ökningen under år 1999 av tobaksrökning bland unga är oroande. För att minska tobaksrökningen bland unga är det bl.a. betydelsefullt att skolan hittar sätt att förmedla information om tobakens risker samt att de miljöer som ungdomar vistas i är rökfria. Restauranger, caféer och andra serveringslokaler är idag de enda allmänna lokaler där det är
172 Droger SOU 2000:91
tillåtet att röka. För att inte unga människor skall uppfatta rökning som en naturlig del i vuxenvärlden är det därför angeläget att rökning i dessa lokaler minimeras.
Tobaksbruket bland unga skulle troligen hämmas om den lagfästa åldersgränsen vid försäljning av tobaksprodukter efterlevdes bättre. Eftersom åldersgränsen för försäljning av tobaksprodukter inte efterlevs på ett tillfredsställande vis är det angeläget att införa ett licensieringssystem för försäljning av tobaksprodukter genom en ändring i tobakslagen.
För anställda inom restaurangnäringen är miljötobaksrök ett hälsoproblem. Arbetstagarna utsätts för gifter genom tobaksröken som är helt förbjudna i andra arbetsmiljöer, bl.a. därför att de är cancerframkallande. Det är därför angeläget att även anställda i restaurangnäringen får en arbetsmiljö som är befriad från miljötobaksrök. Rökfria restaurang- och cafémiljöer är också en angelägenhet för många andra människor, bl.a. människor med astma eller andra luftvägsbesvär som för närvarande måste avstå från att vistas i rökiga miljöer. För att nå rökfrihet i restauranger och andra serveringslokaler bör tobakslagen skärpas.
Det behövs en omfattande spridning av producentobunden och saklig information om tobakens hälsorisker. Det behövs också information om ändringar i tobakslagstiftningen och konsekvenserna av dessa. Det ter sig inte realistiskt att sådana insatser skall kunna genomföras med tillräcklig kraft och omfattning av enbart ideella organisationer eller lokala/regionala organ. Staten bör därför tillföra ekonomiska resurser till olika insatser. Det ombildade Folkhälsoinstitutet bör få ett regeringsuppdrag att bedriva information till allmänheten på tobaksområdet och att samordna tobaksarbetet.
Det är viktigt att det finns stöd för personer som vill sluta röka. Hälso- och sjukvården bör ges ett större ansvar för sådant stöd. Stödet kan bl.a. ske genom telefon eller självhjälpsgrupper. Det är även viktigt att läkemedel för rökavvänjning finns lätt tillgängliga för de personer som behöver dem.
Droger 173
4.2 Alkohol3
4.2.1 Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137
Inledning
Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är samtidigt medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Överkonsumtion av alkohol innebär medicinska och sociala skadeverkningar och alkoholen utgör en av de dominerande faktorerna bakom sjukskrivningar, sjukhusvård och förtidspensioneringar.
Internationaliseringen av samhällslivet och följderna av EU-medlemskapet har skapat nya och begränsande villkor för den traditionella alkoholpolitiken. I alkoholfrågan har det samtidigt skett en förskjutning i den allmänna opinionen i en mera alkoholliberal riktning. Denna utveckling innebär förändrade förutsättningar för alkoholpolitiken, där nu information och opinionsbildning får en viktigare roll. Erfarenheter från narkotikaområdet visar att utvecklingen inte nödvändigtvis behöver gå emot en folkhälsoinriktad politik.
År 1980 antog WHO det s.k. 25-procentmålet, som innebar att länderna skulle reducera sin alkoholkonsumtion med 25 procent före år 2000. Detta mål ersattes av en ny målformulering, The European Alcohol Action Plan, från WHO:s Europaregion år 1992. År 1995 antogs vid en europeisk ministerkonferens arrangerad av WHO, Europadeklarationen om alkohol (The European Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer. År 1998 antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program, Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet, som även innehåller ett alkoholpolitiskt mål. Det nya målet säger att konsumtionen inte skall överstiga 6,0 liter 100 % alkohol per år för dem som är över 18 år.4 Målet skall följas upp år 2005. WHO:s Europaregion har, slutligen, år 1999 antagit en ny version av den alkoholpolitiska handlingsplanen för Europa.
3 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Bengt Andersson, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.4 Folkhälsoinstitutet. Hälsa på 2000-talet. Folkhälsoinstitutet 1999.
174 Droger SOU 2000:91
Alkoholkonsumtionen i Sverige
Sverige har en av de lägsta registrerade försäljningsnivåerna för alkohol inom EU-området. Även alkoholskadorna ligger på en låg nivå. Den förda politiken, som inleddes med restriktionspolitik och den s.k. motboken under åren 1914 till 1955, har begränsat konsumtionen och pressat tillbaka alkoholskadorna. När motboken avskaffades försvagades restriktionspolitiken. Den tillgänglighetsbegränsande alkoholpolitiken ersattes av en högprispolitik.
Från omkring år 1960 till mitten 1970-talet ökade alkoholkonsumtionen kraftigt. Alkoholförsäljningen nådde sin högsta nivå år 1976 med 7,7 liter 100 % alkohol per invånare över 15 år. Därefter har en minskning skett fram till år 1984. Sedan dess har den registrerade försäljningen legat på mellan 6 och 6,5 liter.
Män och kvinnor
Enligt en riksrepresentativ konsumtionsundersökning 1998 (TEMO) var männens veckokonsumtion 14,5 centiliter 100 % alkohol medan kvinnornas var 6,3 centiliter.5 Sådana undersökningar har genomförts sedan 1982 och det har framkommit att den lägsta genomsnittskonsumtionen i befolkningen uppnåddes år 1984. Den högsta nivån inträffade 1989. Mellan mättillfällena 1996 och 1998 har den totala alkoholkonsumtionen ökat med 5 procent. Männens konsumtion ökade mera än kvinnornas. Kvinnorna ökar sin konsumtionsnivå och detta gäller särskilt yngre kvinnor och i ungdomsgrupperna. Bland gymnasieutbildade kvinnor finns en stor andel högkonsumenter. De lägst utbildade kvinnorna har en avsevärt lägre konsumtion. Bland dessa finns även färre högkonsumenter och större andel nykterister. Detta mönster går inte igen bland männen. Vid en värdering av konsumtionens konsekvenser skall beaktas att kvinnor och män påverkas fysiologiskt sett olika av alkohol på så sätt att kvinnor är mer sårbara. Den alkoholrelaterade dödligheten utvecklas något olika för män och kvinnor. Dödligheten har minskat för männen i flera sociala skikt medan den ökat för kvinnliga tjänstemän. Däremot minskar nu dödligheten för kvinnor i arbetaryrken.
5Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport nr 8 1999.
Droger 175
Ungdomar
Bland skolungdomar i årskurs 9 finns sedan början av 1990-talet en tendens till ökning av konsumtionen. År 1990 drack pojkarna 3,0 liter 100 % alkohol per år och flickorna 1,8 liter. År 1997 var motsvarande siffror 3,2 respektive 2,0 liter. Med denna ökning har också följt en ökning av berusningskonsumtion (upplevelse av berusning) och intensivkonsumtion (minst en halvflaska sprit eller motsvarande vid ett och samma tillfälle). Andelen ungdomar som ofta berusar sig och som uppger sig ha intensivkonsumtion har ökat under 1990-talet.
Socioekonomiska skillnader
Fram till några år in på 1960-talet var alkoholkonsumtionen större bland personer i de högre socioekonomiska skikten. Idag är männens genomsnittliga konsumtion ungefär densamma i alla sociala skikt.6Däremot är totalkonsumtionen högre per capita bland arbetare än bland tjänstemän. Berusningsdrickandet är högre bland arbetare men dock allra högst bland arbetslösa och studerande. Andelen som drabbas av negativa följder av alkoholkonsumtion är större bland de resurssvaga grupperna trots att konsumtionsnivån kan vara densamma. Detta kan hänga samman med sättet att dricka och med olika grad av sociala skyddsnät. Sårbarheten är således större vid samma konsumtion i de lägre sociala skikten.
Oregistrerad konsumtion
Till försäljningsstatistiken skall läggas den oregistrerade konsumtionen, dvs. lagligt införd alkohol, insmugglad alkohol samt hembränt. Enligt KALK-undersökningen7 innebär detta att den registrerade konsumtionen år 1996 om 5,9 liter 100 % alkohol per invånare över 15 år ökar till 8,0 liter när man räknar in den oregistrerade konsumtionen. ”Svartspriten” utgör således ett hot mot alkoholpolitiken. Undersökningen visade att 35 procent av all spritkonsumtion och 13 procent av den totala konsumtionen utgörs av ”svartsprit”. Alkoholmissbrukarna svarar för den största konsumtionsandelen och ålderskategorin 18– 24 år är den vanligaste användargruppen. I 1997 års skolundersökning i
6 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.7 Kühlhorn E, Rundstedt M, Hibell B, Larsson S, Zetterberg H. Alkohol från legala och illegala källor i mitten av 1900-talet. Stockholm: OAS 1997.
176 Droger SOU 2000:91
årskurs 9 uppgav 38 procent av såväl pojkarna som flickorna att de någon gång det senaste året druckit hembränt.
Alkoholvanor
Alkoholvanorna i Sverige har undergått betydande förändringar under 1900-talet. Dels har olika alkoholdryckers andel av försäljningen förändrats genom att en omfördelning har skett från spritdrycker till vin och öl, dels har konsumtionsnivån fluktuerat. Restaurangserveringens andel av den totala försäljningen har ökat kraftigt. År 1984 utgjorde denna 9 procent av den totala försäljningen men år 1998 hade andelen ökat till 20 procent.
Dryckesmönstret i Sverige kännetecknas av få konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion vid dessa tillfällen. Detta mönster har förstärkts under de senaste decennierna. Andelen personer med regelbundet berusningsdrickande har mer än fördubblats sedan 1960-talet.
Effekter för individ och samhälle
Det finns ett samband mellan den totala konsumtionsnivån i samhället och skadenivån. Detta innebär att om konsumtionen förändras, så förändras också skador och brottslighet enligt ett förutsägbart mönster. Alkoholskador drabbar inte endast högkonsumenter, även om dessa löper högst individuell risk, utan även normalkonsumenter. Genom att dessa är så många fler kommer merparten av skadorna att beröra dessa konsumenter. Alkoholproblemen är alltså inte endast knutna till en liten grupp människor med svåra alkoholproblem trots att 10 procent av konsumenterna svarar för hälften av konsumtionen.
De direkt alkoholrelaterade dödsfallen uppgår varje år till mellan 5 000 och 6 000. Dessutom tillkommer indirekt relaterade dödsfall, t.ex. i trafiken. Alkoholen har också en roll i självmord och en rad sjukdomar, inte minst hjärt- och kärlsjukdomar. Omkring 10 procent av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar och mellan 15 och 30 procent av dem som söker hjälp vid sjukhusens akutmottagningar är alkoholpåverkade och/eller kända missbrukare.
Mäns dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare än bland tjänstemän. För kvinnor är förhållandet mera sammansatt. För kvinnor är dödligheten i levercirrhos högre bland lägre tjänstemän, medan det omvända gäller för alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning, där det är arbetarkategorin som drabbas värst. Den alkohol-
Droger 177
relaterade dödligheten är störst i de tre storstadsregionerna, men medan den minskat med över 30 procent på 15 år i Stockholm och Göteborg har den ökat med 10 procent i Malmöhus län. Skillnaderna är större mellan kommuner än mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet än de kommuner som ligger lägst.
Alkohol spelar en betydande roll i samband med våldsbrott. Cirka 70 procent av alla gärningsmän och ungefär 40 procent av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade. Cirka 70 procent av alla gärningsmän och ungefär 40 procent av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade.
Vuxnas alkoholvanor har också en direkt inverkan på barns liv. Mer än 100 000 barn beräknas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem och varje år föds mellan 100 och 200 barn med skador orsakade av mödrarnas alkoholproblem.
Alkohol utgör en stor utgiftspost för samhället. Nyligen genomförda beräkningar av samhällets årliga kostnader talar om intervallet 50 till 100 miljarder kronor.8 Huvuddelen av kostnaderna utgörs av produktionsbortfall och vårdkostnader.
Orsaker och åtgärdbarhet
Den svenska alkoholpolitiken har kännetecknats av befolkningsinriktade åtgärder syftande till att begränsa tillgänglighet och efterfrågan på alkohol. När motbokssystemet övergavs 1955 skedde en tonviktsförskjutning från tillgänglighetsbegränsning till högprispolitik. Minskningen av den samhälleliga kontrollen av alkoholhanteringen och ett utökat internationellt utbyte har lett till en successivt ökad konsumtion och förändrade dryckesmönster. Konsumtionen ökade kraftigt mellan 1960-talets inledning till mitten av 1970-talet. Till detta bidrog även den förbättrade köpkraften och troligen även införandet av det alkoholstarkare mellanölet Den traditionella storkonsumtionen av sprit i samband med helger och veckoslut har kompletterats med ett mer eller mindre regelbundet öl- och vindrickande. En utjämning av skillnaderna i konsumtionsmönster mellan könen har samtidigt ägt rum. Alkoholdebuten har också tidigarelagts.
Till förändringarna hör även ”svartspriten”, vars betydelse ökat betydligt. Denna omfattar inte enbart hembränd sprit utan även illegal import. Den ökande illegala importen sammanhänger av allt att döma
8 Carlsson L, Ågren G, Andréasson S. Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1998.
178 Droger SOU 2000:91
med de minskade möjligheterna till gränskontroll som följd av de öppna inre gränserna inom EU. Därtill skapar hanteringen av industriell teknisk sprit idag sannolikt för stort ”läckage” ut på den illegala marknaden. Den pågående Alkoholutredningen utreder denna fråga.
Förändringarna i villkoren för att bedriva alkoholpolitik har således förändrats och dessa nya villkor har inträffat samtidigt med den ekonomiska krisen under 1990-talet. Hög arbetslöshet kan ha lett till särskilda påfrestningar för vissa riskgrupper. De nya villkoren aktualiserar behovet av att utvärdera effekter av förebyggande strategier och att utveckla fungerande strukturer och preventionsmetoder. Samtidigt är det viktigt att slå vakt om de delar av det alkoholpolitiska regelsystemet som inte står i konflikt med EG-rätten. När nu de generella åtgärderna riskerar att försvagas blir det nödvändigt att förstärka riskgruppsansatserna, vilket t.ex. kan göras genom satsningar i primärvården.9
Forskningsbehov
Det behövs mer kunskap om lokala variationer i konsumtionsmönster och om hur dessa skall tolkas. Det behövs också utbyggd kunskap om olika preventiva metoders genomslagskraft, liksom om berusningsdrickandets etiologi och om svartspriten (särskilt smuggelspriten). Då resonemangen om den medicinska nyttan av alkohol nått sådan uppmärksamhet kan även denna fråga behöva utvecklas.
Befintliga mål och strategier
Den nationella handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser som antogs år 1995 innehåller vissa grundläggande alkoholpolitiska målformuleringar och en övergripande strategi för det lokala förebyggande arbetet. Basen i det förebyggande arbetet skall vara insatser riktade till hela befolkningen men dessa skall kompletteras med insatser riktade till särskilda riskgrupper eller risksituationer. Handlingsplanen genomgår just nu en omarbetning med hänsyn tagen till de nya villkor som EU-medlemskapet innebär. Förutsättningarna för den traditionella alkoholpolitiken har förändrats men de långsiktiga målen ligger fast.
9 Andréasson S. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol- och narkotikaområdet? Föredrag på Socialtjänstforum 12–13 april i Göteborg 2000.
Droger 179
De befolkningsinriktade primärpreventiva insatserna bygger på tre strategier. För det första gäller det att minska tillgängligheten av alkohol. Detta åstadkommes genom prispolitik, försäljningsmonopol, åldersgränser, begräsning i utskänkningstillstånd och öppettider, polisoch tullinsatser m.m. För det andra är det fråga om åtgärder för att minska efterfrågan, vilket åstadkommes genom information och opinionsbildning. För det tredje handlar det om att skapa s.k. stödjande miljöer10, ett begrepp som lanserats i WHO-sammanhang och som syftar på människors möjlighet att i sin närmiljö påverka sin egen livssituation och knyta sociala kontakter och erhålla stöd.
En rad myndigheter är nu på olika sätt engagerade i alkoholfrågan. På Socialdepartementets uppdrag har Statskontoret i en rapport, Samordning mot droger (1998:22), föreslagit en förändrad myndighetsstruktur inom alkohol- och narkotikaområdet. I propositionen 1998/99:134 föreslås att Folkhälsoinstitutet ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen.
Grundläggande för den folkhälsoinriktade alkoholpolitiken är den s.k. totalkonsumtionsmodellen.11 Enligt denna minskar alla gruppers konsumtion av att den totala konsumtionen pressas ned på en låg nivå. Instrumentet är framför allt begränsning av tillgängligheten, vilket bl.a. åstadkommes genom en högprispolitik. Modellen säger att graden av alkoholskador hänger samman med den totala konsumtionsnivån. Åtgärder som berör hela befolkningen påverkar då även avgränsade grupper, t.ex. högkonsumenterna.12 Riktade insatser till särskilt utsatta grupper och risksituationer förstärker de befolkningsinriktade åtgärderna. Lokala och regionala alkoholpolitiska program liksom förebyggande åtgärder på arbetsplatser är av betydelse.
10 Hanson BS. Erfarenheter av befolkningsinriktat alkoholförebyggande arbete. Forskning och fakta nr 12, 1993.11 Lederman S. Alcohol, alcoolisme, alcoolisation. Donnés scientifiques de caractère physiologique, economique et social. Paris: Presses Universitaires de France, 1956.12 Holder H, Wallack L. Contemporary perspectives for preventing alcohol problems: An empirically-derived model. J Public Health Policy 1986;324-339.
180 Droger SOU 2000:91
Målförslag i avsnitt 9.3 i SOU 1999:137
Nationella folkhälsokommittén anger sju alkoholpolitiska mål.
1. Alkoholkonsumtionen skall minska
• Den samhälleliga kontrollen och inflytandet över försäljningen av alkoholdrycker skall vara fortsatt stark. Information och attitydskapande insatser skall dämpa efterfrågan.
2. Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt
• Kommunerna bör skärpa tillsynen när det gäller efterlevnaden av bestämmelser om åldersgränser för servering och inköp av både folköl och andra alkoholdrycker.
• Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer bör intensifieras.
• Alkoholdryckernas tillgänglighet för ungdomar och studerande bör reduceras.
• Föräldrarnas roll som förebilder när det gäller formerna för alkoholkonsumtion bör uppmärksammas särskilt.
3. Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som samtidigt lever i en utsatt social situation
• Sjukvården och framför allt primärvården skall arbeta med identifiering av riskgrupper, upplysning, information och rådgivning till riskgrupperna.
• Våldet bland missbrukare och dess effekter för anhöriga och samhället i övrigt bör ägnas särskild uppmärksamhet.
4. Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet
• Barn- och mödrahälsovården skall sprida kunskap om alkoholens skadeverkningar.
• Skolan bör intensifiera sin information och sitt attitydskapande arbete när det gäller droger och drogmissbruk.
5. Reducerat berusningsdrickande
• Kommunerna bör skärpa kontrollen över miljöer där berusningsdrickande förekommer och förstärka den uppsökande verksamheten.
Droger 181
6. Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang
• Samhället kan stödja ideella föreningar att sprida kunskap om alkoholen och dess skadeverkningar i samband med idrottsverksamhet.
• Arbetsgivare och fackliga organisationer bör gemensamt uppmärksamma alkoholproblem på arbetsplatsen.
• Föreningar som ej följer samhällets alkoholpolitik skall ej beviljas medel från samhället till sin verksamhet.
• Reducerad tillgång till ”svartsprit”.
• Samhällets kunskaper om hanteringen av ”svartsprit” måste bli större samtidigt som samhällets kontroll och möjligheter till att ingripa mot hanteringen av ”svartsprit” måste bli bättre, eftersom ”svartspriten” sätter den svenska alkoholpolitiken under stor press.
4.2.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Alkoholkonsumtionen
Flera remissinstanser uttrycker oro för att alkoholpolitiken kommer att försvagas när möjligheterna att begränsa tillgången inte längre är lika stark som den hittills varit.
Socialstyrelsen, som i allt väsentligt ställer sig bakom kommitténs skrivningar, hade önskat se en mera framskjuten plats för totalkonsumtionsmodellen. Folkhälsoinstitutet håller fram tillgängligheten som det starkare elementet i den övergripande strategin för att förebygga alkoholproblem. Institutet befarar att information och attitydpåverkande insatser endast har begränsad verkan. Även IOGT-NTO, liksom Sveriges landsråd för alkohol och narkotikafrågor, poängterar att tillgängligheten är avgörande i alkoholpolitiken och att prispolitik och försäljningsmonopol är de mest effektiva inslagen för att minska alkoholkonsumtion och alkoholskador. Landsrådet trycker därför på behovet av ökade insatser från polis och tull.
Kommunförbundet och Landstingsförbundet är också oroade över vad ökad tillgång kan innebära i form av ökade kostnader för socialtjänst och sjukvård. Vilhelmina kommun betonar vikten av att finna åtgärder som kan minska tillgången på alkohol. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HOMO, menar att det finns anledning att uppmärksamma homosexuellas hälsosituation.
Framför allt bland de yngre finns det oroande tecken som tyder på att
182 Droger SOU 2000:91
alkoholkonsumtionen är högre än medelvärdet för befolkningen.
Centerkvinnorna uttrycker oro för det ökade alkoholbruket bland ungdomar, speciellt bland unga kvinnor.
Ett par remissinstanser erinrar om att vissa instrument redan idag är i funktion. Arbetarskyddsstyrelsen menar att det i realiteten redan råder en strängare lagstiftning än vad som kommittén föreslår beträffande alkohol på arbetsplatser. Lagen föreskriver att arbetsgivaren skall ha en alkohol- och drogpolicy. Rikspolisstyrelsen pekar på den lagändring som kriminaliserat förvärv och innehav av olagligt tillverkad sprit.
Orsaker och åtgärdbarhet
Folkhälsoinstitutet uppmärksammar den kraftiga sociala snedfördelningen av alkohol- och narkotikaskadorna och betydelsen av att man därför låter det förebyggande arbetet präglas av en social helhetssyn.
Det är vanligt förekommande att remissinstanserna utgår från barns och ungdomars situation. Barnombudsmannen efterlyser strategier för att på ett samlat sätt ta sig an hälsa och välbefinnande för de cirka 100 000 barn till missbrukare som finns i landet. Jämtlands läns landsting vill att kommunerna uppmärksammar dessa barn och ungdomar. Landstinget Kronoberg och Botkyrka och Luleå kommuner för fram barn- och ungdomsperspektivet och behovet av information och utbildning. Luleå kommun anser det särskilt viktigt att vidta åtgärder mot langning. Tyresö kommun efterlyser åtgärder för att minska tillgängligheten av folköl för ungdomar och erinrar om att det krävs resurser för detta arbete. IOGT-NTO:s juniorförbund vill se en striktare tillämpning av lagen, främst då det gäller försäljning av folköl.
Några remissinstanser är i vissa avseenden oeniga med kommittén.
Livsmedelsindustrierna anser att totalkonsumtionsmodellen är felaktig och att den svenska alkoholpolitiken främst skall ägnas ungdomars alkoholvanor. Man efterlyser också en mer nyanserad rekommendation avseende alkoholintag. Om en viss mängd alkohol är nyttig borde detta framföras på så sätt att det framgår att det bästa är att dricka den ”godkända alkoholmängden” vid flera tillfällen snarare än att supa sig full fredag och lördag. Även Nordiska hälsovårdshögskolan efterlyser en diskussion om alkoholens gynnsamma effekter, som man menar måste diskuteras i det förebyggande arbetet.
Droger 183
Befintliga mål och åtgärder
Socialstyrelsen önskar att totalkonsumtionsmodellen getts en mer framskjuten plats i presentationen. Gävleborgs läns landsting saknar en diskussion om de förslag som lades fram av Alkoholpolitiska kommissionen (SOU 1994:24), som man menar byggde på en mer konsekvent genomförd belysning av alkoholproblematiken och som innehöll mer genomarbetade och konsistenta mål. Man pekar också på de samhällsekonomiska aspekterna och framhåller att staten gör vinster på alkoholförsäljningen medan förlusterna belastar kommuner och landsting. Nordiska hälsovårdshögskolan tar också upp ekonomiska aspekter och menar att betänkandet saknar en diskussion om kostnader och framför allt om kostnadseffektivitet för alternativa strategier. Det behövs en beskrivning av förväntade effekter i relation till förväntade kostnader om man skall kunna göra rationella prioriteringar. NHV efterlyser dessutom en rangordning av föreslagna åtgärder efter förväntad kostnadseffektivitet och med hänsyn tagen till jämlikhetsskapande effekter.
Landstinget Sörmland efterlyser en tydligare prioriteringsordning mellan tillgänglighetsbegränsande och efterfrågereducerande åtgärder.
Man anser att det finns behov av bådadera men att det samtidigt kan finnas en risk för ömsesidig erosion. Landstinget menar att det inte är givet att de båda alkoholpolitiska verktygen är effektiva komplement, utan att det kan krävas en särskild strategi för att upprätthålla respektive verktygs effektivitet vid parallell förekomst. Verdandi menar att dagens utgångspunkter för folkhälsoarbete måste förändras eftersom dessa metodmässigt är utformade för att passa en mer välutbildad del av befolkningen. De som har de största behoven och den sämsta hälsan lämnas bakefter och klyftorna mellan olika grupper förstärks. Sveriges
Hotell- och Restaurangföretagare menar att kommittén allt för starkt håller fast vid den alkoholpolitik som gör att Sverige har en orimlig situation med stora mängder illegal alkohol och berusningsdrickande.
SHR anser att en omprövning är nödvändig och att kommittén försummat chansen att bidra till utvecklingen av en hållbar och verkningsfull alkoholpolitik.
Sällskapet Länkarnas Riksförbund påpekar betydelsen av föreningars och organisationers insatser. Riksidrottsförbundet ser det som sitt ansvar att stödja och stimulera specialidrottsförbundens i arbetet med att reducera alkoholkonsumtion i idrottssammanhang.
Landstinget Sörmland menar att en stor del av informationsinsatserna kanske skall syfta till att vinna gehör för de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna snarare än att enbart ge stöd för ansatsen om personligt ansvar. Umeå kommun önskar en målinriktad metod- och
184 Droger SOU 2000:91
kompetensutveckling av skolornas undervisning på detta område. Jämtlands läns landsting framför samma uppfattning och lyfter samtidigt fram föräldrarnas viktiga roll som förebilder.
Örnsköldsviks kommun pekar på kultur- och fritidsförvaltningarnas verksamhet som viktiga i det förebyggande arbetet bland ungdomar. Länsstyrelsen i Örebro län påpekar att det finns ett nära samband mellan brottsförebyggande och drogförebyggande insatser. Landstinget Västernorrland önskar ett tydliggörande av behovet av samverkan på lokal och regional nivå och anser att även jämställdhetsaspekter kunde betonas mera. SIOS, Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige, anser att det behövs riktade åtgärder och samarbete mellan olika myndigheter och invandrarorganisationer i förebyggande arbete bland ungdomar av utländsk bakgrund.
Kommitténs förslag till mål och åtgärder
Remissinstanser ansluter sig i huvudsak till kommitténs synpunkter och förslag samtidigt som några av dem uttrycker oro för följderna av inskränkningarna i möjligheterna att i fortsättningen upprätthålla de tillgänglighetsbegränsande delarna av alkoholpolitiken. Detta framkommer bl.a. i Folkhälsoinstitutets remissyttrande. Socialstyrelsen hade i detta sammanhang önskat en mera framträdande presentation av den s.k. totalkonsumtionsmodellen. Därutöver saknar Gävleborgs läns landsting en diskussion om de konsekvent genomförda resonemangen i Alkoholpolitiska kommittén (SOU 1994:24). Nordiska hälsovårdshögskolan menar att kommittén inte diskuterat kostnadseffektiviteten i alternativa strategier och att en diskussion om alkoholens gynnsamma effekter saknas. Läkemedelsverket, slutligen, tror att tillgången på etanol i form av drivmedelssprit kan komma att öka och att detta kan komma att kräva internationellt samarbete. Läkemedelsverket efterlyser ett nationellt organ för att initiera och driva alkoholfrågor.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Alkoholkonsumtionen
Det senaste året har några alkoholpolitiska händelser ägt rum som man kan förvänta påverkar utvecklingen.13 Taxfreehandeln med alkoholhaltiga varor avskaffades inom EU den 1 juli 1999.
13Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport nr 9 2000.
Droger 185
Den alkoholpolitiska proposition som antogs av riksdagen hösten 1999 innebar bl.a. att partihandelstillståndet för handel med alkohol avskaffades. Rätten att bedriva partihandel kopplades i stället till vissa begrepp i lagen om alkoholskatt. Förändringen innebär att även ca 9 000 restauranger med stadigvarande tillstånd för alkoholservering omfattas av tillståndet. Köp och innehav av ”svartsprit” har förbjudits. Vidare har i några län på försök införts lördagsöppet i Systembolagsbutiker. Detta försök inleddes i februari 2000 och det skall utvärderas av en forskargrupp. Sedan nyåret 2000 har ett hundratal butiker förlängt öppethållande till klockan 20 vardagskvällar. Fler systembutiker kommer att öppnas. Sveriges undantagsregler för införselregler har i förhandlingar med EU förlängts till utgången av år 2003, men under denna tid skall en successiv anpassning äga rum.
Utvecklingen av alkoholvanorna bland skolungdomar i årskurs 9 följs sedan år 1971 årligen i representativa urval av landets skolor. Vartannat år ingår även årskurs 6 i undersökningen.
I 1999 års undersökning14 ingick därför årskurs 6. I den förra undersökningen hade 40 procent av pojkarna erfarenhet av alkohol och i 1999 års undersökning hade andelen ökat till 46 procent. Flickornas andel har under hela 1990-talet legat kring 30 procent. År 1999 var andelen 33 procent.
Berusningsdrickande förekommer bland skolungdomar i 1999 års undersökning, men 40 procent av eleverna har aldrig varit berusade. Andelen pojkar som år 1999 känner sig berusade varje eller nästan varje gång de dricker har under större delen av 1990-talet legat strax under 40 procent. År 1999 var andelen 38 procent. För flickorna är siffrorna nästan identiska. År 1999 var andelen 36 procent. I frågeformuläret för 1998 års undersökning lades till en fråga om alkoläsk och alkoholstark cider. Den ökning som ses beträffande flickornas beräknade årskonsumtion, från 2 liter 100 % alkohol år 1997 till 2,4 liter år 1998, kan förklaras av denna fråga. I 1999 års undersökning var årskonsumtionen 2,3 liter. För pojkarna har motsvarande siffror varit 3,2 liter år 1997, 3,9 liter år 1998 och 3,9 liter år 1999. Relativt många av eleverna i årskurs 9 uppger att de druckit hembränd sprit. De tre senaste åren har andelen legat på 40 procent för såväl pojkar som flickor.
Bland mönstrande unga män uppgav år 1999 44,7 procent att de berusar sig någon gång i månaden. Denna nivå har varit tämligen oförändrad sedan början av 1990-talet. Andelen som berusar sig någon gång i veckan har däremot ökat kraftigt från 8,8 procent år 1992 till
14 Andersson B, Hibell B, Sandberg B. Skolelevers drogvanor 1999. Stockholm. CAN 2000.
186 Droger SOU 2000:91
18,7 procent år 1999. Bland de mönstrande uppgav år 1999 43,4 procent att de druckit ”svartsprit”, vilket är en svag ökning från 1997, då andelen var 40,4 procent.
Enligt TEMO:s undersökning år 1998 i ålderskategorin 16 till 19 år var de unga männens årskonsumtion 100 % alkohol 4,8 liter och de unga kvinnornas 2,7 liter. Den alkohol som konsumeras på restauranger utgör en växande del av den totala konsumtionen. År 1985 utgjorde restaurangförsäljningen 9 procent av den totala försäljningen. Såväl 1996 som 1998 har den utgjort drygt 20 procent. Ökningen av antalet utskänkningstillstånd för restauranger följer förändringarna i dryckesmönstren. År 1977 fanns 3 000 sådana tillstånd, år 1998 10 915 och år 1999 11 049 tillstånd.15
Samhällets kostnader för alkoholen är svåra att beräkna och få försök har gjorts, vilka är mycket osäkra skattningar. Anders Johnsson har vid tre tillfällen gjort sådana beräkningar. I den senaste skriften, utgiven våren 2000, uppskattar han de totala kostnaderna vara 110 miljarder år 1998.16 Detta motsvarar 6 procent av BNP. I förhållande till hans tidigare beräkning från 1988 var andelen av BNP 7 procent, vilket innebär att den då kalkylerade kostnaden 100 miljarder vid den nu genomförda borde ha varit 120 miljarder för att vara identisk. Johnsson undviker att dra några vittgående slutsatser under hänvisning till osäkerheten i beräkningsgrunderna. Det skall observeras att i beräkningen hänsyn tagits till intäktssidan för staten. Inom Tullverket löper ett pågående projekt, Att mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser, som rapporteras under år 2000. I detta projekt försöker man mäta samhällsnyttan av beslag av alkohol, narkotika och tobak.
Alkoholen har även en intäktssida för staten. Merparten av intäkterna kommer från dryckesskatter och moms. De senare åren har dessa intäkter minskat. År 1994 var intäkterna 18,7 miljarder kronor för att år 1998 ha reducerats till 13,9 miljarder kronor. För Systembolagets del handlar det bl.a. om ökade kostnader dikterade av EU-anpassningen och när det gäller Vin & Sprit har dess monopol upphört och ett stort antal aktörer konkurrerar nu. Skatteintäkterna har framför allt minskat beträffande ölförsäljningen. Stora skillnader i beskattning grannländer emellan innebär påfrestningar för existerande skattemodeller. Skillnaderna i skattetrycket på alkohol i Sverige och Danmark illustrerar detta och förklarar också varför privatimporten ökat och varför diskussion förs om alkoholskattenivån. Medan öl i Sverige beskattas med 7,35 kronor per liter beskattas öl i Danmark med endast 3,90 kronor. Skatten på motsvarande mängd vin är i Sverige 27,20 kronor men i
15Drogutvecklingen i Sverige, a.a.16 Johnsson A. Hur mycket kostar supen? Malmö: Sober förlag 2000.
Droger 187
Danmark 7,96 kronor. För sprit är skatten 200,56 kronor mot 124,23 kronor.17
Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har framlagt ett betänkande ”Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter (SOU 2000:57). Där föreslås bl.a. att Folkhälsoinstitutet på regeringens uppdrag skall ansvara för övergripande tillsyn av lagbestämmelser som rör förebyggande insatser när det gäller alkohol, tobak och narkotika. Organisationskommittén föreslår också att Folkhälsoinstitutet övertar uppgifter som rör tillsyn av alkohollagen och lagen om försäljning av teknisk sprit m.m. från Alkoholinspektionen respektive Läkemedelsverket. Vissa av de nuvarande tillsynsuppgifterna väntas dock falla bort och andra övergå till Riksskatteverket. Alkoholutredningen bereder dessa frågor. Folkhälsoinstitutet föreslås ansvara för statistiksamordning inom alkohol-, narkotika och tobaksområdet och svara för en nationell analys samt initiera metodutveckling.
Om regeringen bedömer att det finns behov av nationellt samordnade informations- och attitydpåverkande insatser riktade mot allmänheten bör Folkhälsoinstitutet enligt Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet ges i uppdrag att samordna sådana insatser.
I oktober 2000 har regeringen lagt fram en ny alkoholpolitisk handlingsplan. 450 miljoner kronor avsätts på tre år för att förebygga alkoholskador. 300 miljoner går till att förstärka kommunernas arbete. Resterande 150 miljoner går till att utveckla det internationella samarbetet, stärka frivilligorganisationernas arbete samt forskning och kompetensutveckling.
Regeringen föreslår i planen att en ny kommitté tillsätts. Kommitténs uppgift är att ansvara för samordningen av insatserna på nationell nivå. Det innebär att den nuvarande samarbetskommittén, Oberoende alkoholsamarbete (OAS), upphör från den 1 januari 2001.
I planen slås målet för den svenska alkoholpolitiken fast. Alkoholens sociala och medicinska skadeverkningar skall minska. Målet skall uppnås genom sänkt total alkoholkonsumtion och åtgärder mot skadliga dryckesbeteenden.
Ändrade förutsättningar, bl.a. ändrade införselkvoter, kräver delvis nya metoder och strategier. I handlingsplanen utgår regeringen från ambitionen att den totala alkoholkonsumtionen i landet skall ha minskat till år 2005.
17Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.
188 Droger SOU 2000:91
4.2.3 Bedömning
Remissvaren visar att det finns en oro beträffande möjligheterna att fortsättningsvis bedriva en framgångsrik alkoholpolitik. Det är försvagningen av möjligheterna att begränsa tillgången på alkohol som väcker denna reaktion. Denna oro fanns redan innan EU-inträdet och var en viktig grund för tillkomsten av den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser år 1995. Sedan dess har ytterligare förändringar genomförts och nya är i antågande, som t.ex. successivt ändrade införselregler och skattesänkningar på alkohol.
Det finns skäl att dela den oro som remissinstanserna uttrycker. Större tillgänglighet till alkohol genom ökad privat införsel från utlandet och skattesänkningar, som ännu inte är genomförda men skall genomföras senare, kan antas öka totalkonsumtionen och därmed alkoholskadorna i samhället. Vidare kan dessa förändringar antas öka alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna hos ungdomar och andra som är sårbara eller i ett utsatt läge på annat sätt.
Att mot den bakgrunden upprätthålla mål om minskad alkoholkonsumtion i befolkningen respektive minskade skador av alkohol är svårt. Det krävs sannolikt extra ordinära insatser för att kortsiktigt hejda en kraftigt ökad konsumtion och skadeutveckling respektive att långsiktigt bringa ned konsumtionen och skadorna under den nuvarande nivån.
De mål och åtgärder som kommittén föreslog i SOU 1999:137 bedöms som verksamma medel för att hejda en ökning och på sikt bringa ned konsumtionen och skadorna. Utöver förslagen som sådana bedömer vi att ekonomiska resurser bör ställas till förfogande för deras genomförande. Det gäller t.ex. beträffande allmän information och attitydskapande insatser, tillsyn av åldersgränser med avseende på alkohol, uppsökande verksamhet i riskmiljöer, särskilda satsningar i primärvården och ytterligare satsningar inom barn- och mödrahälsovåren. Det gäller också insatser med inriktning på punktnykterhet för vissa grupper och för reducerad tillgång till ”svartsprit”.
Det alkohol- och förebyggande arbetet i Sverige har bedrivits med bitvis stor entusiasm. Ansträngningarna har emellertid inte varit särskilt vetenskapligt förankrade. Detta kan ha varit en av anledningarna till dess med tiden allt mera eroderade status inte minst bland mottagarna av informationen. Förståelsen för helnykterhet eller att endast dricka lite vid få tillfällen har minskat genom allmänna attitydförändringar. För att bli trovärdig i det förebyggande arbetet och minska alkoholskadorna måste den information som ges vara vetenskapligt korrekt och trovärdig.
Droger 189
Det är angeläget att såväl utvärdering av åtgärder som forskning bedrivs för att förbättra möjligheterna att minska alkoholkonsumtionen i samhället och alkoholskadorna.
4.3 Narkotika18
4.3.1 Sammanfattning av avsnitt 9.4 i SOU 1999:137
Förekomst och fördelning
Vid en jämförelse med de problem som alkoholmissbruket orsakar befinner sig narkotikaproblemen på en lägre nivå. Narkotikaproblemen är på samhällsnivå därför inte i första hand ett folkhälsoproblem utan snarare ett kriminal- och socialpolitiskt problem. På individnivå är däremot problemen betydande. Även i jämförelse med omfattningen av narkotikamissbruket i många andra länder är narkotikaproblemen begränsade.
Trots detta ses narkotikamissbruket som ett mycket allvarligt problem därför att missbruket får så allvarliga konsekvenser för individen och hennes omgivning. Omfattande satsningar har gjorts för att begränsa narkotikans utbredning i samhället. Detta gäller inom alla sektorer av narkotikapolitiken, dvs. såväl i form av förebyggande arbete, rättsliga åtgärder som utveckling av vården.
Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Det växte snabbt i omfattning under några år. Efter de låga noteringarna under 1980-talet har missbruket under 1990-talet åter ökat. Internationaliseringen har medfört en ökad rörlighet över gränserna samtidigt som drogerna, missbruksmönstren och inställningen till narkotika har förändrats i mera tillåtande riktning. Det pågående MAX-projektet har i en delrapport gjort en genomgång av befintligt material som speglar narkotikautvecklingen.19 Data tyder på att under 1990-talet fler unga testar narkotika, att nyrekryteringen till allvarligare former av missbruk ökar, att färre etablerade narko-
18 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Bengt Andersson, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.19 Guttormsson U, Helling S, Olsson B. Vad händer på narkotikaområdet? CAN. Stockholm 1999.
190 Droger SOU 2000:91
maner förmås återgå till ett drogfritt liv och att konsekvenserna av missbruket har blivit allvarligare i form av stigande sjuklighet och dödlighet. Flera indikatorer tyder på att tillgången på narkotika aldrig har varit så god som idag. Granskningen av de olika rapporterna ger också bilden av att en tilltagande marginalisering i samhället bidragit till en ökad rekrytering till tungt narkotikamissbruk.
Sedan 1971 finns riksrepresentativa data från skolundersökningar i årskurs 6 och 9 samt från mönstringsundersökningar.20 Den högsta förekomsten i skolundersökningarna uppmättes de första åren men minskade redan år 1974. Ytterligare en minskning inträdde år 1983. En ökning inleddes år 1995. År 1998 hade 9 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna i årskurs 9 någon gång använt narkotika. Under hela perioden har cannabis varit det mest använda preparatet. Mönstringsundersökningarna beskriver en likartad utveckling. Bakom förändringarna i ungdomarnas drogvanor under 1990-talet finns sannolikt en uppluckrad inställning till droger. Det skall dock betonas att en betydande majoritet av ungdomarna intar en avståndstagande attityd till droger.
Vuxnas drogvanor och attityder till droger mäts i riksrepresentativa urval av befolkningen mellan 15–75 år. Den senaste undersökningen genomfördes 1998, och indikerade att cirka 9 procent någon gång använt narkotika, vilket motsvarar närmare 650 000 personer. Den största andelen med någon form av narkotikaerfarenhet fanns i åldersgruppen 30–49 år.
Män dominerar bland dem som har drogerfarenhet. I det närmaste dubbelt så många män som kvinnor har använt narkotika. Cannabis är det vanligaste preparatet. År 1998 var andelen män som någon gång använt narkotika 13 procent. Bland kvinnor var det 7 procent. Bland elever i årskurs 9 finns inga påtagliga skillnader mellan pojkar och flickor. I åldrarna däröver uppstår en könsskillnad.
Personer med tidig och uttalad social problematik är överrepresenterade bland de tyngre missbrukarna. Skolelever som använt narkotika uppger i högre grad än andra elever att de trivs dåligt i skolan (24 procent jämfört med 7 procent) och de skolkar också mera än andra. Mönstringsundersökningarna visar att ungdomar med invandrarbakgrund oftare prövar narkotika och att de som avbrutit skolgången efter grundskolan i högre grad har narkotikaerfarenhet. Ungdomar med avancerat bruk av narkotika har i högre grad än andra ungdomar psykosociala problem. Klientundersökningar genomförda av socialtjänsten i
20 Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport 99 nr 8 1999.
Droger 191
Stockholm21 har visat att omkring en femtedel av narkotikamissbrukarna uppbär sjukbidrag eller förtidspension. För 55 procent av dessa klienter är socialbidrag den dominerande försörjningskällan. År 1997 var 36 procent av de tunga missbrukarna i Stockholm bostadslösa. Cirka 6 procent uppgav att de försörjde sig på kriminalitet eller prostitution.
Det etablerade missbruket är vanligast förekommande i de tre storstadsregionerna. Det är också mer än dubbelt så vanligt att boende i större städer och tätorter har prövat narkotika jämfört med boende i mindre tätorter och glesbygdsregioner
Två rikstäckande undersökningar om det tunga narkotikamissbrukets omfattning har genomförts. Vid den första, år 197922, bedömdes antalet tunga missbrukare vara 12 000, år 199223 bedömdes de uppgå till 17 000. Vid den senare undersökningen hade omkring hälften av missbrukarna missbrukat i tio år eller mer. Flera förhållanden pekar i riktning mot att omfattningen av det tunga missbruket ökat ytterligare under 1990-talet. Kriminalitets- och beslagsstatistik såväl som statistik från vården pekar i samma riktning. Åldersfördelningen bland de kända missbrukarna visar att de yngre blivit fler och att de äldre inte förmåtts sluta i någon större omfattning.
Narkotikamissbrukares hälsostatus är låg. De drabbas av somatiska och psykiska sjukdomar och deras överdödlighet är betydande. Injektionsmissbrukarna är särskilt utsatta för risk att drabbas av hepatit och andra infektionssjukdomar samt hiv/AIDS. En ny och svår form av hepatit (hepatit C) har i särskilt stor utsträckning drabbat injektionsnarkomanerna. Däremot har antalet nyanmälda fall av intravenöst smittade med hiv minskat kraftigt och är nu 6 procent (år 1998) av samtliga nyanmälda hiv-positiva personer. På senare år har antalet dödsfall till följd av narkomani och förgiftning med narkotiska ämnen (en rubricering som inkluderar narkotikaklassificerade läkemedel) ökat. År 1980 registrerades 74 sådana fall. År 1985 var antalet 150 och år 1996 hade en ökning skett till 250.24
21 Finne E. Socialtjänstens kontakter med missbrukare, psykiskt störda och hemlösa 1997. FoU-rapport 1998:8. Stockholm: Socialtjänsten, FoU-enheten 1998.22 Socialdepartementet. Tungt narkotikamissbruk – en totalundersökning 1979. Rapport från utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO). Stockholm. Ds S 1980:5.23 Olsson O, Byqvist S, Gomér G. Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. Stockholm. CAN. Rapportserien 28 1993.24Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99 a.a.
192 Droger SOU 2000:91
Vissa narkotikamissbrukare är starkt kriminellt belastade. En undersökning i Stockholm under 1970-talet visade att 10 procent av inbrottstjuvarna svarade för 90 procent av brotten. Bland dessa var cirka 75 procent narkotikamissbrukare.25,26
Narkotikamissbruket medför kostnader för samhället, men dessa är svåra att beräkna. Socialstyrelsen har beräknat att kommunernas kostnader för missbrukarvården år 1994 uppgick till 2,4 miljarder kronor. Tullutredningen (SOU 1998:18) uppskattade den årliga totalkostnaden för samhället till cirka 6 miljarder kronor.
Orsaker och åtgärdbarhet
Bakom narkotikamissbruk finns sociala och individuella faktorer. Alla löper inte lika stor risk att utveckla missbruk och beroende. Människor som bor i socialt segregerade områden löper större risk liksom de som växt upp under svåra förhållanden i multiproblemfamiljer med missbruk och kriminalitet. Tillgängligheten till narkotika räknas också som en betydelsefull orsaksfaktor som förklarar förekomst av narkotikaproblem i ett samhälle.
Narkotikaproblemet är ett internationellt problem, och många tecken tyder på att problemet förvärras. Liksom i alkoholfrågan påverkas svenska förhållanden av utvecklingen i vår omvärld. Under senare år har allt fler ungdomar prövat narkotika och attityderna till narkotika har blivit mera accepterande. Internationella trender och förändrade livsvillkor för olika samhällsgrupper kan ligga bakom denna utveckling. Tillgången till narkotika ökar. Den svenska narkotikapolitiken bygger på ett samspel mellan kontrollåtgärder, förebyggande åtgärder och vårdinsatser.
Regelverket i EU:s medlemsländer skiljer sig obetydligt från det svenska. Samtliga länder avvisar tanken på legalisering. Däremot finns vissa skillnader i rättspraxis länderna emellan, framför allt när det gäller synen på småskalig handel. Det finns också skillnader i synsättet på kontrollpolitikens allmänpreventiva effekt. Ur ett folkhälsoperspektiv är detta en viktig frågeställning. De som hävdar att hög upptäcktsrisk och hot om straff fungerar avskräckande finner stöd för detta i en
25 Persson L. Inbrottstjuvar i Stockholm – en studie av individuell brottsbelastning, samhällelig brottsnivå och brottsutveckling. Svensk juristtidning, september 1976.26 Solarz A. Vem blir drogmissbrukare? Droger, kriminalitet och kontroll. BRÅ-rapport 1990:3.
Droger 193
skrift från Brottsförebyggande rådet.27 Enligt denna studie berodde minskningen i nyrekryteringen under 1980-talet åtminstone delvis på den förda politiken, som innebar en förstärkning av kontrollinsatserna.
Information och opinionsbildning samt tillskapandet av stödjande miljöer är andra inslag i narkotikapolitiken.
Kunskapsunderlaget för narkotikapolitiska ställningstaganden behöver vidgas genom fördjupad kunskap om hur narkotikabruket ser ut och vilka värderingar som ligger bakom ställningstaganden till bruk av narkotika. För att kunna få en bild av hur verkningsfulla insatta åtgärder verkligen är krävs bättre metoder för att mäta missbrukets omfattning. Ett pågående projekt av det tunga missbruket ska på regeringens uppdrag vara färdigt våren 2001.
Befintliga mål och strategier
Den alkohol- och drogförebyggande handlingsplan som presenterades 199528 är föremål för en översyn. Det yttersta målet för narkotikapolitiken är enligt regeringens skrivelse till riksdagen att skapa ett narkotikafritt samhälle (Skr. 1997/98:172). En nationell ledningsgrupp har uppgiften att bygga upp och samordna det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet och att följa vad som görs nationellt och stödja lokal och regional mobilisering. Regionala och lokala förebyggande program utgör en viktig resurs i detta arbete.
Den illegala narkotikahanteringen är ett globalt problem som kräver internationellt samarbete. Sverige deltar aktivt i detta arbete. Folkhälsoinstitutet föreslås att ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen inom alkohol- och narkotikaområdet. Arbetsuppgifterna skall vara att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt att ta fram beslutsunderlag till regeringen. Inom rättsväsendet har en rad förändringar av lagstiftningen genomförts eller kommer att genomföras. Narkotikakommissionen lämnar sitt slutbetänkande före utgången av år 2000.
27 Kühlhorn E, Kassman, A, Ramstedt M. Narkotikapolitiken och dess effekter.
Brottsutvecklingen 1994. Stockholm. BRÅ-rapport 1996:4.28 Folkhälsoinstitutet. Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser. Stockholm 1995.
194 Droger SOU 2000:91
Målförslag i avsnitt 9.4 i SOU 1999:137
1. Nyrekryteringen av missbrukare skall minska
• Kommunernas arbete med att få ner missbruket bör effektiviseras på ett sådant sätt att nyrekryteringen av narkotikamissbrukare kan minska.
2. Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk
• Kommunens socialtjänst bör utveckla såväl öppenvård som sluten vård för att fler missbrukare skall förmås att sluta med sitt missbruk.
3. Tillgången till narkotika skall minska
• Samverkan mellan tull, polis och andra berörda myndigheter skall utvecklas och fördjupas såväl nationellt som internationellt.
4.3.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Remissinstanserna instämmer i huvudsak i kommitténs beskrivningar och målformuleringar, men flera önskar att narkotikamissbruk tydligare markeras vara en folkhälsofråga.
Barnombudsmannen tillstyrker kommitténs mål och strategier.
Socialstyrelsen tillägger att blandmissbruk idag komplicerar arbetet för socialtjänsten och att detta aktualiserar frågan som en folkhälsofråga. CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, tar också upp kopplingen mellan alkohol och narkotikamissbruk och är därför också tveksamt till kommitténs synsätt att inte uppfatta narkotikamissbruk som ett folkhälsoproblem. CAN önskar också tydligare formulering av målen. Folkhälsoinstitutet ställer sig bakom kommittén, men påpekar samtidigt att målen kan behöva uppdateras under den aktuella tioårsperioden.
RFHL, Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare, anser att narkotikabekämpning i första hand skall ses ur ett socialt- och folkhälsoperspektiv, men detta menar man förutsätter ett annorlunda synsätt och en annan praktik, dvs. att man byter ut ”marginaliseringsstrategin” mot en ”integrationsstrategi”. Även Hela Människan (förening för socialt arbete på kristen grund) anser att narkotikan måste ses som ett folkhälsoproblem. Föreningen säger också att man kan räkna med de ideella organisationernas medverkan i preventionsarbetet.
Droger 195
Jämtlands läns landsting anser att kommittén varit alltför försiktig och att den näst intill ignorerar de narkotikaliberala strömningar som förekommer. Landstinget betonar vikten av en stark opinion tillsammans med polisiära insatser och välutvecklade vårdformer. Landstinget i Västernorrland påminner också om de drogliberala strömningar som förekommer och anser det viktigt att lyfta fram det narkotikafria samhället som norm. Luleå kommun anser det viktigt med en tydlig vision om ett narkotikafritt samhälle. IOGT-NTO:s juniorförbund finner inte att kommitténs skrivning motsvara den restriktiva politik som idag genomsyrar narkotikalagstiftningen. Förbundet önskar att målen tydligt preciseras.
Gävleborgs läns landsting menar att tidigare omfattande satsningar avstannade i slutet av 1980-talet och att av de tre komponenterna i narkotikapolitiken det idag endast är kontrollen som fungerar nöjaktigt.
Landstinget efterlyser också en referens till den kostnadsgenomgång som redovisats av Riksrevisionsverket.29 Man skulle också önska se en diskussion om påverkansmöjligheter som tar hänsyn till att narkotikabruket utspelas i en subkultur som radikalt skiljer sig från vad som råder i det övriga samhället.
Landstinget i Kronoberg uppmärksammar de förändrade attityderna till droger och anser att dessa motiverar informationsinsatser riktade till ungdomar och föräldrar. Centerkvinnorna önskar ökade resurser till preventionsarbetet och till kriminalvården.
Läkemedelsverket pekar på lyckosamma erfarenheter av arbetet mot narkotikaprekursorer (ämnen som behövs i framställningen av narkotiska preparat), insatser som dock kräver resurser. Rikspolisstyrelsen erinrar om att det tillkommit ny lagstiftning som förbjuder förvärv, innehav och bruk av GHB.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Förekomst och fördelning
Narkotikautvecklingen i Sverige under 1990-talet kännetecknas av att tonåringar och unga vuxna i ökad utsträckning prövar droger och intar mera tillåtande attityder till bruk av vissa droger. Detta är inte unikt för Sverige. Snarare har denna utveckling kommit senare här än i många andra europeiska länder. Därtill har ökningen av drogvanorna i Sverige skett från en rekordlåg nivå. De lägsta användartalen för narkotika (nästan uteslutande cannabis) i årskurs 9 uppmättes år 1989, då endast
29 Riksrevisionsverket. Narkomanvården – om kostnader, resursutnyttjande, samordning och statlig styrning. Förvaltningsrevisionen utreder F 1993:2.
196 Droger SOU 2000:91
3 procent av eleverna prövat narkotika. Successivt har denna andel höjts till 9 procent för pojkarna och 7 procent för flickorna vid 1999 års undersökning. Jämfört med 1998 års nivå har endast en marginell förändring skett
.
30,31
År 1995 genomfördes en europeisk skolundersökning bland femtonoch sextonåringar (årskurs 9). ESPAD-undersökningen32 omfattade 26 länder. Det året hade 6 procent av de svenska eleverna prövat narkotika någon gång. Den högsta nivån uppmättes i Storbritannien, med 42 procent och Irland med 37 procent. I Danmark var nivån 18 procent. Nivåerna i Finland och Norge motsvarade den svenska, med 5 procent respektive 6 procent. Det var endast Litauen (3 procent) och Malta (2 procent) som hade lägre procentandelar än Sverige. Som en jämförelse kan nämnas att nivån i USA vid samma tid var 41 procent. Under de senaste åren har ökningen där brutits och planat ut i såväl årskurs 9 som årskurs 11 med 46 respektive 54 procent.33
I ovannämnda undersökning får man också en bild av hur pass vanlig droganvändningen faktiskt är genom att eleverna fått svara på om de använt narkotika någon gång de senaste 30 dagarna. Med detta mått låg endast Litauen (0 procent) lägre än Sverige (1 procent). Högst låg Storbritannien med 24 procent och Irland med 19 procent. Danmarks nivå var 6 procent, Finlands 1 procent och Norges 3 procent. I USA var nivån 16 procent. Det är alltså uppenbart att, trots att Sverige följt med i en ökningstrend under 1990-talet, narkotikavanorna bland de unga ligger lågt vid en internationell jämförelse. En ny ESPAD-undersökning har genomförts under år 1999, men denna är ännu inte färdigbearbetad.
Utvecklingen av mönstrandes drogvanor följer i stort sett den förändring som skett i årskurs 9. Sett på ett antal års sikt innebär detta ändå i det närmaste en tredubbling från 6 procent år 1992 till 17 procent år 1999. Även för de mönstrande artonåringarna är det cannabis som dominerar. Uppgifter om unga vuxna insamlas genom
30Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport 2000 nr 9.31 Andersson B, Hibell B, Sandberg B. Skolelevers drogvanor 1999. Stockholm. CAN 2000.32The 1995 ESPAD report. The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 26 European Countries. Stockholm. CAN/The Pompidou Group at the Council of Europe 1997.33 Johnson L, O`Malley P, Bachman J. National Survey Results on Drug Use from Monitoring the Future Study. Volume I and II. National Institute on Drug Abuse. US Department of Health and Human Services. Washington DC 1999.
Droger 197
telefonintervjuer med personer i åldrarna 16–24 år. Sådana undersökningar har genomförts åren 1994, 1996 och 1998. Andelen som prövat narkotika var 4, 10 respektive 11 procent. Omkring 3 procent av de mönstrande har använt narkotika de senaste 30 dagarna. Metodskillnader gentemot skolundersökningarna gör att direkta jämförelser inte kan göras med dessa, och dessutom skiljer sig 1994 års undersökning från de två följande.34
Riksrepresentativa drogvaneundersökningar görs också bland vuxna, den senaste år 1998. En nordisk jämförande studie genomfördes vintern/våren 1993–1994.35 Undersökningen genomfördes som en postenkät bland ett representativt urval i åldrarna 18–70 år. Frekvenstalen för bruk av cannabis var högst i Danmark, med 30,1 procent. I Norge hade 8,3 procent rökt cannabis, i Finland 7,3 procent och i Sverige 11,4 procent. I Danmark hade 4,1 procent använt cannabis någon gång de senaste 6 månaderna. I Norge var andelen 1,8 procent, i Finland 1,1 procent och i Sverige 1,2 procent. Män hade över lag större erfarenhet av narkotika.
Det är en genomgående trend i alla undersökningar att män betydligt mera än kvinnor har erfarenhet av narkotika. Missbrukarpopulationer är alltid uppbyggda på detta sätt. I de två rikstäckande inventeringarna av tungt narkotikamissbruk åren 1979 och 1992 var andelen kvinnor 24 respektive 22 procent. Andelen kvinnor som lagförts för narkotikabrott har legat stabilt kring 14 procent under åren 1975–1998. Trettio procent av dem som vårdas på sjukhus för narkotikaproblem är kvinnor, vilket alltså innebär att kvinnor får mer vård än män. Kvinnor är också något överrepresenterade när det gäller dödlighet. År 1997 avled 265 personer i en narkotikarelaterad död. Av dessa var 51 kvinnor. Av 786 hiv-smittade narkotikamissbrukare (år 1999) är 229 kvinnor.36
År 1998 genomfördes inom ramen för MAX-projektet en casefinding undersökning i 32 av de 40 större kommuner som ingick i 1992 års UNO-undersökning samt ett strategiskt urval av ytterligare 16 kommuner, bland dem de tre storstäderna. Denna undersökning är ännu inte rapporterad. Projektet omfattar även studier av missbrukarnas kriminalitet och missbruksbeteende.
34Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.35 Hakkarainen P, Hübner L, Laursen L, Ödegård E. Drug use and public attitudes in the Nordic countries. Hakkarainen P, Laursen L, Tigerstedt C (eds). Discussing Drugs and Control Policy. Nordic Council for Alcohol and Drug Research, NAD publication 31. Helsinki 1996 pp125-164.36Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.
198 Droger SOU 2000:91
I en delrapport har studerats levnadsförhållandena bland narkomaner som varit vårdade åren 1987–1994.37 Undersökningen är en registerstudie. I denna framkommer att år 1987 vårdades nästan 1 800 personer med diagnosen narkomani. År 1994 hade antalet ökat till 2 853 personer. Under perioden minskade däremot den genomsnittliga vårdtiden från drygt 14 till 12 dygn. Undersökningen har fullständiga data fram t.o.m.1994, men kan redovisa att antalet vårddygn år 1997 uppgick till i genomsnitt 8,5 dagar. Antalet tvångsvårdade hade ökat under perioden. Könsfördelningen har varit konstant; drygt två tredjedelar var män. Medelåldern ökade från 31,7 år 1987 till 34,1 år 1994. Antalet nytillkomna fall har varje år legat kring 1 300 med en antydan om strax under 1 500 för åren 1995-1996. Cirka 62 procent av de vårdade var att hänföra till de tre storstadsregionerna. Fyrtio procent kom från Storstockholmsregionen. Andelen som helt saknade arbetsinkomst ökade under perioden 1987 till 1994 från 25 procent till 49 procent. Den registrerade brottsligheten bland dem har minskat under hela 1990-talet. De mest brottsaktiva var amfetaminmissbrukarna, medan problemansamlingen var störst bland heroinisterna. Nyrekryteringen förefaller ha varit störst till heroinmissbruk.
Tullutredningen (SOU 1998:18) beräknade samhällskostnaden för narkotikan till ungefär 6 miljarder per år. I en ännu opublicerad rapport från Tullverket uppskattas samhällets kostnader för narkotikamissbruket uppgå till 5,4 miljarder kronor.38 I beräkningsgrunderna har där hänsyn tagits till två andra aktuella undersökningar om kostnader orsakade av narkotikamissbruk.39,40
Orsaker och åtgärdbarhet
Narkotikamissbruk är ett internationellt problem. Av EU:s befolkning på omkring 375 miljoner människor uppskattas 1 till 1,5 miljoner vara tunga missbrukare, oftast heroinmissbrukare. Dessa fördelar sig emellertid inte jämnt över unionen och inte heller inom de enskilda länderna. Heroinmissbrukarna lever marginaliserade i de största städerna.
37 Svensson D. Levnadsförhållanden bland vårdade narkomaner 1987-1994 – en registerstudie. Stockholm. CAN, rapportserien nr 58, 2000.38 Tullverket. Att mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser. Narkotika, alkohol, tobak och andra punktskattepliktiga varor. Stockholm. Tullverket, augusti 2000, manuskript.39 Fölster S, Säfsbäck P. Bostad sökes – en ESO-rapport om de hemlösa i folkhemmet. Stockholm. Finansdepartementet, Ds 1999:46.40 Jess K. Underhandsmaterial från Narkotikakommissionen, augusti 2000.
Droger 199
Det mest använda preparatet är cannabis. Cannabisanvändarna är betydlig mera jämnt fördelade. De återfinnes sällan i kriminella sammanhang eller inom vården. Mellan EU-länderna har det utvecklats olika rättsliga traditioner när det gäller bedömningen av cannabisbruk41, och det debatteras om den ena eller den andra hållningen är mest framgångsrik. I detta sammanhang har den svenska restriktiva politiken exponerats såväl från svensk sida42,43 som i utländska artiklar och skrifter44. Även utländska iakttagare menar att missbrukets utbredning i Sverige är begränsat. Såväl internationellt som nationellt förs däremot en debatt om narkotikapolitikens inriktning och om huruvida det är den förda politiken som lett till den förhållandevis gynnsamma situationen i Sverige. Detta är i mycket en akademisk debatt.
Bland ungdomar framhålles ibland att vissa narkotikapreparat inte är tillräckligt hälsofarliga för att vara förbjudna, alternativt att alkoholen i så fall också bör förbjudas.45 De uppger att de är influerade av populärkulturen. Ungdomarna ifrågasätter den hotbild som vuxenvärlden utmålar. De menar att bra förebyggande arbete är det som uppfattas som trovärdigt och engagerande. Information som inte uppfattas vara helt korrekt tas inte emot. Nyare informationsstrategier som söker påverka attityder och värderingar, men som inte utgår från ungdomarnas egna villkor och erfarenheter uppfattas som manipulerande och moraliserande och avvisas därför. Ungdomar är också negativa mot vad de uppfattar som tjat. Skolverkets undersökning om ANT-undervisningen i skolorna fann vissa brister i målformuleringar, i uppföljningen av arbetet, i kompetensutvecklingen av personalen, i fråga om elevmedverkan samt i fråga om samverkan med föräldrar och det övriga närsamhället.46
Den internationella narkotikadebatten har således förts in i och påverkat den svenska. Inte minst ungdomar verkar beröras av detta. De är också i centrum för livsstilsbudskap från populärkulturen. Drogfrågan
41 EMCDDA. Extended annual report on the state of the drugs problem in the
European Union 1999. Lisboa 1999.42 Folkhälsoinstitutet. Narkotikapolitik. De svenska erfarenheterna. Stockholm.
Folkhälsoinstitutet 1993:3.43 Folkhälsoinstitutet och Regeringskansliet. A preventive strategy. Swedish drug policy in the 1990s. Folkhälsoinstitutet 1998:21.44 Boekhout van Solinge T. The Swedish Drug Control System. An in-depth review and analysis. Amsterdam. Uitgeverij Jan Mets/Cedro 1997.45 Narkotikakommissionen. Party, utanförskap och stress – Ett diskussionsunderlag om ungdomar, narkotika och frånvarande vuxna. Stockholm. Narkotikakommissionen , Diskussionsunderlag nr 4.46 Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Stockholm. Skolverket 2000.
200 Droger SOU 2000:91
tycks ha ställts på sin spets av lanseringen av nya syntetiska droger i samband med att en ny musikform som lanserades världen över för ungefär tio år sedan. Flera av de nya preparaten var vid lanseringen inte narkotikaklassade.
Förutom att man kan urskilja dessa användargrupper kan konstateras att det är cannabis som ökar mest De nya drogerna har åtminstone inledningsvis mest dragit till sig ungdomar som man hittills inte förknippat med bruk av droger. Anekdotiska data uppger att de avvisar alkohol som rusmedel därför att alkohol förknippas med våld och förfall medan deras egen drog, ecstasy, gör dem positiva till allt och alla. Dessa ungdomar uppfattar att de förnekas en glädjeyttring samtidigt som vuxna tillåter sig att påverkas av alkohol. De är också kritiska till polisens agerande mot deras dansföreställningar (”rave”), som de menar inte är detsamma som narkotikapartyn.47 Medan det allmänt anses troligt att de flesta av de ungdomar som prövat ecstasy i dessa danssammanhang inte kommer att utveckla narkotikamissbruk, är oron större beträffande de som börjar röka heroin. Sådana vanor rapporteras nu från flera städer. Medan rave-ungdomarna kommer från fungerande hemmiljöer har den andra gruppen en mera problematisk bakgrund48, vilket narkotikamissbrukare vanligtvis har49.
I en avhandling50 visas att tonåringars normer förändrats under perioden mellan 1969 och 1995. En viktig slutsats är att tonåringarnas norm- och värdesystem fortfarande är knutet till föräldrarnas, men att kamraternas normer blivit allt viktigare. Skillnaderna har mindre med moral än med vardagliga beteenden och villkor att göra, exempelvis klädstil. Undersökningen är en påminnelse om att bruket av droger var mera utvecklat bland tonåringar för tre decennier sedan. Den ger också en fingervisning om hur man kan nalkas ungdomar med vuxenvärldens budskap.
Utvecklingen bland narkotikamissbrukarna är svår att följa. Ungdomars drogvanor kan följas genom skolundersökningar, vilka når alla i en given åldersklass. När det gäller vuxnas drogvanor kan man få en bild av dessa genom intervjuer eller enkäter i representativa urval av befolkningen. Erfarenheten visar dock att vuxna med utvecklade drog-
47 Narkotikakommissionen. Party, utanförskap och stress a.a.48 Tops D, Silow M. En ny generation heroinmissbrukare i Malmö. En beskrivning av unga heroinister med svensk och utländsk bakgrund. Lund. Meddelanden från Socialhögskolan 1997:10.49 Goldberg T. Narkotikan avmystifierad. Ett socialt perspektiv. Stockholm. Carlssons bokförlag 1993.50 Chinapah E. Tonårsnormer i förändring? En empirisk studie av 15-åringar i en mellanstor svensk stad 1969 och 1995. Stockholms universitet, Psykologiska institutionen 2000.
Droger 201
vanor inte nås genom sådana undersökningar. Mycket talar för att villkoren för de tunga missbrukarna försämrats
.51,52 En inventering i tre
kommuner visar på neddragningar av den specialiserade narkomanvården under första hälften av 1990-talet och att öppenvård fått ersätta sluten vård. I den mån specialiserad narkomanvård finns kvar har den organiserats på ett annorlunda sätt. Nya klientgrupper i narkomanvården har också lett till ändrade prioriteringar.53
Befintliga mål och strategier
De narkotikapolitiska insatserna syftar till att begränsa tillgången och dämpa efterfrågan på narkotika. De bygger på en balans mellan förebyggande insatser, vård och rehabilitering, kontrollåtgärder samt internationellt samarbete.
Den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser är föremål för en omarbetning. När det gäller narkotikan har regeringen i en skrivelse till riksdagen (Skr. 1997/98:172) lämnat en narkotikapolitisk redogörelse. Där har man brutit ned det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle i tre delmål, nämligen att nyrekryteringen till missbruk skall minska, att fler missbrukare skall upphöra med sitt missbruk och att tillgången på narkotika skall begränsas. Den nationella ledningsgruppen har utarbetat scenarier om förutsättningarna för att bedriva denna politik.54 En narkotikakommission tillkallades och denna skall avge sitt slutbetänkande i slutet av år 2000. Flera delbetänkanden och diskussionsunderlag har presenterats. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har avlämnat ett betänkande med förslag om en ny myndighetsstruktur.55 Kommittén föreslår att det nya folkhälsoinstitutet skall ansvara för övergripande tillsyn av lagbestämmelser som rör förebyggande insatser när det gäller alkohol, tobak och narkotika.
51 Finne E. Socialtjänstens kontakter med missbrukare, psykiskt störda och hemlösa 1997 a.a.52 Beijer U. Tiggeri – ett nygammalt fenomen. Stockholm. Socialtjänstförvaltningen, Forsknings- och utvecklingsenheten. FoU-rapport 1999:29.53 Narkotikakommissionen. Offensiv narkomanvård – 10 år efteråt. Stockholm. Narkotikakommissionen, Diskussionspromemoria nr 9 juni 2000.54 Nationella ledningsgruppen för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser.
Alkohol och narkotikasituationen inför år 2005. Scenarier om drivkrafter som påverkar förutsättningarna för svensk alkohol- och narkotikapolitik. Stockholm 1998.55SOU 2000:57Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter. Stockholm.
Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet.
202 Droger SOU 2000:91
Genom EU-medlemskapet finns nya möjligheter att samarbeta kring den internationella narkotikahanteringen. EU har inrättat ett gemenskapsorgan för att bemöta det ökade narkotikaproblemet i Europa- Det Europeiska Centrumet för kontroll av Narkotika och Narkotikamissbruk, ECNN. Det har som mål att genom objektiv, tillförlitlig och jämförbar information ge en initierad bild av narkotikasituationen i unionen. ECNN ger årligen ut en årsrapport över utvecklingen. Varje medlemsland har en s.k. focal point som står för ömsesidiga kontakter med centret. I Sverige har Folkhälsoinstitutet denna uppgift. En av de uppgifter som centret samordnar är det varningssystem för nya droger som inrättats. Tull och polis samarbetar också i ökande utsträckning inom EU:s ram och Schengensamarbetet har utvecklat särskilda regler för detta.
Ett styrinstrument för utbyggnad av preventionsarbetet har kommit i form av den deklaration som antogs vid FN:s extra generalförsamlingsmöte om nya droger i juni 1998, UNGASS. Länderna förband sig fullfölja överenskomna åtaganden och att vid givna tillfällen under de närmaste åren rapportera om sina framsteg. I Sverige vidtogs omedelbart åtgärder, t.ex. i form av tillsättandet av en narkotikakommission. Internationella mandat för ökade preventionssatsningar finns därmed.
Under senare år har olika forskningsrapporter om prevention presenterats. Dessa har lett till diskussioner om huruvida förebyggande åtgärder alls har effekt. Det har också framkommit att det är svårt att mäta effekter av interventioner och informationsarbete.
4.3.3 Bedömning
Med hänsyn till den överproduktion av narkotika som förekommer, den ökade organisationsnivån hos narkotikaproducenterna, de nya produkterna och den växande graden av internationalisering56 är det av största vikt att det internationella perspektivet beaktas även i utformandet av nationella strategier. Detta intryck förstärks av att vi på nationell nivå har kunnat registrera en ökad efterfrågan och mindre avståndstagande attityder till droger.
Handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande arbete urskiljer tre samverkande verksamhetsfält; prevention, kontroll och vård. Alkohol och narkotika följs åt inom preventionen och i viss utsträckning inom vården. Det traditionella sättet att bekämpa alkohol- och narkotikamissbruk har varit kontrollpolitiken och utbudsbekämpningen. I alkoholfrågan beskärs nu kontrollinstrumenten, vilket gör att
56 UNDCP. World Drug Report. Oxford. Oxford University Press 1997.
Droger 203
preventionsinsatserna får en ännu viktigare roll än tidigare. I narkotikafrågan har utvecklingen gått i andra riktningen; kontrollpolitiken har kontinuerligt byggts ut medan preventionsarbetet och vården avmattats.
Utöver en fortsatt stark kontrollpolitik måste preventionsarbetet förstärkas. Den attitydförskjutning som tycks ha ägt rum bland ungdomar gentemot vissa droger ger anledning till en skärpt uppmärksamhet. Det är en utmaning för det drogpreventiva arbetet och skolans sätt att arbeta med dessa frågor, att hitta former för att nå ungdomarna med budskapet om ett helt narkotikafritt samhälle. Att Sverige internationellt sett har små drogproblem är ingen slump. Det beror sannolikt på en kombination av en mycket restriktiv syn på narkotika och aktiva ingripanden även mot s.k. småhandel, som i kombination med ett starkare socialt skyddsnät än i många andra länder gett de låga siffrorna för Sverige. Det finns ingen anledning att förändra det synsättet.
Flera remissinstanser har invänt mot det som man uppfattat som kommitténs inställning till narkotikafrågan, nämligen att den är på gränsen till att behandlas som ett folkhälsoproblem. Mot bakgrund av de ökade drogliberala strömningar som nu kan konstateras bland ungdomar, att narkotikamissbruk har allvarliga konsekvenser för enskilda människor och att narkotikaproblemen är stora och ökande inom många länder i västvärlden är det angeläget att tydliggöra att narkotikafrågan är en folkhälsofråga som kräver skärpt uppmärksamhet.
4.4 Läkemedelsberoende57
4.4.1 Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137
Inledning
Beroende och missbruk av läkemedel finns dels hos patienter utan annat beroende, dels i kombinationsmissbruk hos alkohol- eller narkotikamissbrukare.
57 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag samt en avslutande bedömning. Sammanfattningen av den tidigare betänkandetexten har faktauppdaterats i viss utsträckning. Professor Arne Melander, Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) har biträtt sekretariatet med denna uppdatering.
204 Droger SOU 2000:91
Bakgrund, nuläge och prognos
De läkemedel som främst är beroendeframkallande ryms dels inom gruppen lugnande medel och sömnmedel (anxiolytika-hypnotika) dels inom gruppen centralt verkande smärtstillande medel (narkotiska analgetika). Det har också framkommit uppgifter om att de moderna antidepressiva medlen (s.k. SSRI, ”lyckopiller”) skulle kunna vara beroendeskapande. Varken verkningssättet eller den kliniska erfarenheten talar emellertid i denna riktning.58 Mot den bakgrunden begränsas framställningen fortsättningsvis till lugnande medel och sömnmedel respektive smärtstillande medel.
I gruppen lugnande medel och sömnmedel dominerar de s.k. bensodiazepinerna (t.ex. Rohypnol, Sobril, Temesta, Stesolid) samt icke-bensodiazepinerna Imovane, Stilnoct och Sonata. De tre senare har samma verkningsmekanism som bensodiazepinerna, och begreppet bensodiazepiner omfattar därför fortsättningsvis såväl dessa tre preparat som de genuina bensodiazepinerna.
Till de smärtstillande medlen hör bl.a. kodein, dextropropoxifen, morfin, metadon och ketobemidon. Användningen av kodein (ingår bl.a. i Citadon, Codyl och Panacod) och dextropropoxifen (ingår bl.a. i Dexofen, Distalgesic, Doleron och Paraflex comp) är omfattande, framför allt inom den öppna vården, medan användningen av ”tyngre” smärtstillande medel (morfin, metadon, ketobemidon) i stort sett är begränsad till kortvarig sjukhusvård och till terminalvård, vilket betyder att beroendeproblematiken har underordnad betydelse.
Beroende och missbruk
Professionella definitioner gör en viktig distinktion mellan beroende och missbruk; man kan vara beroende av ett medel redan vid ordinär dosering och utan att dosökning (tolerans) uppstår (och med abstinens vid försök att sluta), medan missbruk förutsätter dosökning, tolerans och bruk av extraordinära doser (patienten intar större doser än ordinerat). En del avser med missbruk allt ickemedicinskt bruk.
58Levnadsvanor 1. Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 1 till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsrapport nr 7. Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.
Droger 205
Psykofarmakabruket i befolkningen
Inledning
Lugnande medel och sömnmedel svarar för merparten av all psykofarmakaförsäljning. Försäljningen av sådana medel var högst år 1972 med 68,8 definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare och dag (DDD – den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation). År 1991 rapporterades den lägsta försäljningen med 53,3 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket utgjorde en minskning från år 1972 med 22 procent. De senaste åren har antalet sålda DDD av lugnande medel och sömnmedel ökat något och uppgick år 1998 till 59,9 DDD per 1 000 invånare och dag.
I befolkningen
Med utgångspunkt från data om försäljningen av lugnande medel och sömnmedel som hittills presenterats går det inte att dra några säkra slutsatser om hur omfattande detta bruk är bland befolkningen i stort. CAN har mot den bakgrunden under en följd av år låtit SIFO (1988– 1991) och TEMO (1992–1998) genomföra ett antal intervjuundersökningar bland ett representativt urval av befolkningen mellan 15–75 år.
Under de elva år som intervjuundersökningarna genomförts har andelen som sagt sig använda lugnande medel och/eller sömnmedel någon gång under de senaste 12 månaderna varierat mellan 10 och 13 procent. Majoriteten av dem som använt dessa preparat under de senaste 12 månaderna före kartläggningen har gjort det endast enstaka gånger. Den andel som använder sådana medel regelbundet är mellan 2 och 3 procent av befolkningen. Det innebär att mellan 125 000 och 185 000 personer i Sverige har en mycket hög och långvarig konsumtion av sömnmedel och lugnande medel.
Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat, vare sig mellan geografiska områden eller mellan olika befolkningsgrupper. Det finns dels regionala skillnader men även skillnader beroende på ålder, kön och socialgrupp. Försäljningsstatistiken ger inte en fullständig bild av konsumtionen. Därför får sådana data kompletteras med konsumtionsundersökningar.
206 Droger SOU 2000:91
Kön
Andelen kvinnliga brukare av lugnande medel och sömnmedel ligger genomgående högre än andelen manliga brukare enligt befolkningsundersökningarna. I regel har närmare dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under senaste året. År 1998 svarade 13 procent av kvinnorna och 7 procent av männen att de gjort detta. Därför är också det regelbundna bruket större hos kvinnorna.
Ålder
Det sker enligt receptstatistiken en kontinuerlig ökning av förskrivningarna med stigande ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är störst i åldersgrupperna mellan 45 och 74 år. Båda könen har den i särklass högsta konsumtionen i de äldsta åldersgrupperna.
Regionala skillnader
Försäljningsstatistiken över lugnande medel och sömnmedel uppvisar stora regionala variationer. Den lägsta försäljningen redovisades för Norrbottens län med en andel på drygt 42 DDD samma år. Även Södermanlands, Jämtlands, Örebro och Kalmar län redovisade låga andelar. För riket totalt var motsvarande siffra 59,9 samma år. Ur TEMO:s undersökningar är det svårt att utläsa något mera regelbundet regionalt mönster men användningen av lugnande medel och sömnmedel är emellertid störst i sydväst och avtar i nordöstlig riktning i vårt land.
De troligaste förklaringarna till de skillnaderna är faktorer såsom sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet samt traditioner hos förskrivande läkare. Det bör nämnas i detta sammanhang att psykiatriker svarar för en ringa del av förskrivningen. Flera privatpraktiserande läkare har påfallande höga förskrivningstal.
Socioekonomiska skillnader
Studier i bl.a. Stockholm, Malmö och Malmöhus läns landsting har visat att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för bensodiazepinanvändningens omfattning. Den är betydligt större bland arbetslösa, förtidspensionerade, högkonsumenter av alkoholdrycker, personer med många sjukdomssymptom, änkor och boende i kommuner med höga tal för sjuklighet, arbetslöshet, suicidbenägenhet, nedsatt hälsa och med kortare medellivslängd.
Droger 207
När det gäller utbildningsnivåns betydelse för läkemedelsberoende har det framkommit att t.ex. korttidsutbildade människor konsumerar betydligt mera bensodiazepiner.
Särskilt om beroende
Det råder stor oenighet om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende. Det finns få studier som på ett invändningsfritt sätt analyserat situationen.
Om man studerar användningen av bensodiazepiner såsom den redovisas i apotekens försäljnings- och förskrivningsstatistik har det visat sig att 15 procent av dem som fått bensodiazepiner förskrivna blir långtidskonsumenter. Detta är emellertid inte liktydigt med beroende.
Kvinnor exponeras oftare än män för bensodiazepiner och bensodiazepinberoende är därför sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män.
Det finns också en påtaglig regional variation som bara delvis förklaras av skillnader i åldersfördelning och som knappast kan betingas av motsvarande skillnader i omfattningen av psykiska störningar.
Eftersom det ännu saknas tillräckliga uppgifter om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende kan man inte beräkna hälso- och sociala konsekvenser och inte heller kostnaderna för den ohälsa som bensodiazepinberoendet orsakar. Det är slutligen oklart i vilken utsträckning det finns speciella riskgrupper. Däremot syns risken för beroende öka med expositionstidens längd.
Smärtstillande medel i befolkningen
Både kodein och dextropropoxifen (DXP) kan orsaka beroende. En del forskare anser att kodeinet är ett större problem än DXP, medan andra hävdar att DXP är ett minst lika stort problem. Såväl förekomst och utbredning av kodeinberoende och kodeinmissbruk är okända av samma skäl som angivits för bensodiazepinerna och detsamma gäller även för DXP. Det finns också en svart marknad för framför allt kodein, vilket skulle kunna styrka att beroende och missbruk är vanligt med kodein.
DXP rekommenderas till patienter med medelsvår till svår smärta och i dag finns det i Sverige sju smärtstillande preparat som innehåller DXP. Av dessa är tre – Dexofen, Doloxene och Dolotard – s.k. rena preparat, där DXP är den enda smärtstillande substansen. De övriga fyra – Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex comp är s.k. kombinationspreparat. DXP-preparaten är de receptbelagda smärtstillande
208 Droger SOU 2000:91
preparat som sålts mest i Sverige under 1990-talet. År 1996 låg försäljningen på 14,4 DDD per 1 000 invånare under en 12-månadersperiod. Det motsvarar över en miljon förskrivningar och 37,1 miljoner DDD. Försäljningen motsvarade ett värde av 64 miljoner kronor.
Varje år avlider drygt 90 000 människor och av dessa blir 5 000– 6 000 föremål för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Andelen personer som avlidit till följd av DXP ökade med 25 procent mellan åren 1992 till 1996 och DXP är det enskilda preparat som orsakar det ojämförligt högsta antalet dödliga förgiftningar i Sverige idag. Antalet dödliga förgiftningar där DXP orsakade eller bidrog till dödsfallet motsvarade 140–190 fall per år. Medelålders män som medicineras med DXP för smärta och som vanemässigt konsumerar alkohol är en riskgrupp när det gäller ofrivillig dödlig förgiftning på grund av den farliga kombinationen av DXP och alkohol. Varje år avled 30 män och tio kvinnor på det sättet i Sverige under undersökningsperioden.
Kvinnor exponeras oftare än män för kodein, liksom fallet är med bensodiazepiner. Vad gäller ålder företer kodein emellertid en annan fördelning än såväl dextropropoxifen, bensodiazepiner och de flesta andra läkemedel; det konsumeras framför allt av yngre och medelålders individer. Konsumtionen är däremot, liksom av bensodiazepinerna, mera omfattande bland de underprivilegierade grupperna, och användningen av kodein och bensodiazepiner samvarierar.
Vad gäller geografiska variationer har Skåne och framför allt Malmö en högre kodeinkonsumtion än andra delar av landet. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom även konsumtionen av DXP är större i Malmö än den är på andra håll i landet. Det torde återspegla ett mera utbrett beroende och/eller missbruk.
Hälsomässiga och sociala konsekvenser är svåra att beräkna på grund av bristen på data avseende förekomst och utbredning.
Orsaker till utvecklingen
Kunskaperna om vad som styr konsumtionsutveckling och utveckling av missbruk inom det här området är mycket begränsade. Tillgängligheten och graden av tillgänglighet spelar här liksom när det gäller tillgängligheten av andra droger en betydande roll. Det finns därutöver vissa studier som pekar på att vissa specifika faktorer styr bruk och missbruk.
Tidigare studier i Malmö har understrukit sambandet mellan å ena sidan tillgänglighet (förskrivningsvillighet) och å andra sidan bruk och missbruk av barbiturater och bensodiazepiner. Det visade sig också att vissa privatpraktiserande läkare var särskilt flitiga med att skriva ut
Droger 209
sådana mediciner som här avses. Liknande observationer har senare gjorts i Helsingborg, varvid det också har framkommit att en del privatpraktiserande läkare hade en anmärkningsvärd hög förskrivning av bensodiazepiner. Omkring 30 procent av recepten kom från 2,5 procent av läkarna i staden. Liksom i övriga delar av landet kom endast en mindre del (knappt 20 procent i riksgenomsnittet) av bensodiazepinrecepten från en psykiatriker.
Den positiva hållningen som många psykiatriker naturligt nog intar till bensodiazepiner baseras alltså på erfarenheter från ett ganska begränsat, selekterat klientel. En ökad dialog mellan psykiatriker och icke-psykiatriker avseende en korrekt grund för indikation och påföljande förskrivning är sålunda motiverad.
Undersökningarna i Helsingborg tydde vidare på att de patienter som erhöll bensodiazepiner i allmänhet inte fick större doser per dag än vad som var rutin på andra håll men att de oftare erhöll medlen för en längre tid. Nästan hälften av alla bensodiazepinrecept omfattade möjligheter till utköp flera gånger på samma receptblankett, vilket kan ge förutsättningar för långtidsbruk av de aktuella preparaten. Det var även en större andel invånare i Helsingborg som fick bensodiazepiner än vad som var fallet i flera andra städer. Liknande förhållanden har påvisats i Malmö.
Den geografiska variationen blir ännu mer komplicerad när man särskiljer de bensodiazepiner som har indikationen oro-ångest (anxiolytika) från de preparat som har indikationen sömnsvårigheter (hypnotika). I de flesta län och städer används mer hypnotika än anxiolytika; proportionen varierar i allmänhet omkring 1,5/1 till 2/1. Även i detta sammanhang finns undantag; sålunda är proportionen i Värmlands län 1/1 men mer än 3/1 i Västerbottens län. Värmlands län hamnar på sjätte plats avseende användningen av anxiolytika men näst sist vad gäller hypnotika. Västerbottens län visar den omvända bilden; man innehar en andraplats i hypnotikatabellen men ligger tvåa från slutet avseende anxiolytika. Det bör mot den här bakgrunden undersökas om dessa drastiska skillnader återspeglar en motsvarande skillnad i förekomsten av oro, ångest och sömnsvårigheter eller om anxiolytika används som hypnotika och omvänt. Härvid bör det också undersökas om skillnaderna mellan Värmlands- och Västerbottens län har att göra med variationerna i annan sjuklighet än den psykiska.
210 Droger SOU 2000:91
Ofullständig kunskap och forskningsbehov
Det finns ett stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroendet och missbruket av de medel som här är aktuella. Det bör undersökas om beslutsunderlagen varierar avseende indikationsställande, dosering och doseringstider vid förskrivning av bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen. Det bör även undersökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner och dextropropoxifen oftare än män samt vad de stora regionala skillnaderna har för orsaker.
Befintliga mål och strategier
Socialstyrelsen har sedan länge engagerat sig i frågan om läkemedelsbruk respektive läkemedelsmissbruk. Myndigheten har formulerat en tydlig rekommendation (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7). Dessa rekommendationer är fortfarande aktuella. Följande riktlinjer gäller i korthet:
• Undvik att skriva ut bensodiazepiner vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten.
• Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten vård.
• Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker.
• Lägg fast en maximal behandlingstid.
• Dosera flexibelt. Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser.
• Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär.
• Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med en psykiatriker och åtminstone en gång om året pröva att sätta ut medlet.
Läkemedelsverket har även ett ansvar på detta område. Myndigheten svarar för den kliniska prövningen av preparaten och har även uppgiften att följa utvecklingen av eventuella biverkningar av dessa mediciner. Dessutom svarar myndigheten för kontroll, tillsyn och uppföljning av tillverkning och försäljning.
Droger 211
Målförslag i avsnitt 9.5 i SOU 1999:137
1. Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen
• En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel.
• Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika samt om alternativa behandlingsmetoder.
2. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas
4.4.2 Remissynpunkter
Läkemedelsverket anser att de av kommittén föreslagna målen och strategierna är väl avvägda och realistiska, och ställer sig bakom betänkandet.
Socialstyrelsen ställer sig bakom förslaget till restriktiv läkemedelsförskrivning för att minska beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska preparat och vill betona behovet av ett läkemedelsregister.
Landstinget i Kronoberg uppmärksammar den ojämlika fördelningen av läkemedelsmissbruk; framför allt är det kvinnor, kortutbildade och människor som står utanför arbetsmarknaden som drabbas.
Detta är viktigt att komma ihåg när man överlägger om åtgärder som att förebygga och behandla.
Landstinget i Halland anser att för att komma tillrätta med läkemedelsberoendet krävs dels omfattande utbildningsinsatser riktade till den medicinska personalen, dels förbättrad information till allmänheten.
Landstinget i Västernorrland ställer sig bakom kommitténs skrivningar. Landstinget förespråkar försök med en starkt restriktiv hållning till registrering av beroendeframkallande läkemedel i kombination med en allmän uppstramning av registrering och prisbildning på läkemedelsområdet. Även behovet av ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas i ett sådant perspektiv.
Leksands kommun anser att det är viktigt att sjukvårdens attityder till att förskriva läkemedel förändras.
Socialvetenskapliga forskningsrådet efterlyser en fördjupad diskussion om varför kommittén anser att läkemedelsberoende är ett folkhälsoproblem, medan man inte anser att narkotika är det. Rådet anser att läkemedelsberoende i första hand bör hänföras till hälso- och
212 Droger SOU 2000:91
sjukvårdens medicinska ansvar och inte kopplas ihop med folkhälsostrategier kring alkohol och tobak. Rådet efterlyser mer nyanserad information till allmänheten, eftersom det idag bitvis råder underförskrivning av denna typ av läkemedel eftersom patienter är skeptiska till att använda dem. Vad gäller läkemedelsregistrering anser rådet att detta kan lösas med gängse instrument inom ramen för existerande läkemedelskontroll och hälso- och sjukvård.
Även Sveriges farmacevtförbund anser att detta i först hand är en fråga som bör lösas inom ramen för hälso- och sjukvården. Förbundet lyfter också fram behovet av att se läkemedlens plats i behandlingen och att där överväga alternativ, såväl av andra läkemedel som andra behandlingsformer. Förbundet vill också peka på möjligheterna att hjälpa såväl patienter som läkare med så kallade läkemedelsprofiler.
Riksförbundet för trafik- och polioskadade anser att kommittén bättre bör beakta smärtproblematiken, och framför allt kvinnors situation. Kvinnor med smärta får ofta vänta längre än män på en diagnos, vilket innebär att de oftare erbjuds medicinering utan att en adekvat diagnos ställts. Förbundet efterlyser könsspecifik information om vad som innebär optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd, samt en systematisk genomgång av erfarenheter från biverkningar. Förbundet uttrycker tveksamhet när det gäller läkemedelsregister, eftersom man anser att detta kan kränka enskildas integritet.
Riksförbundet för Social och Mental Hälsa – RSHM – vill rikta skarp kritik mot kommitténs behandling av läkemedelsberoende där man begränsat framställningen till att handla om lugnande medel, sömnmedel, samt starkare smärtstillande medel. Denna begränsning utgår inte från brukarnas upplevelse av beroende utan från en medicinsk klassificering. RSHM efterlyser ytterligare forskning, och förbättrad information till patienterna.
Riksförbundet Internationella Föreningar för Invandrarkvinnor är starkt kritiska till införandet av ett personnummerbaserat register över användningen av beroendeframkallande läkemedel, eftersom man anser att det strider mot läkarsekretessen och kränker patientens integritet.
Centerkvinnorna anser att läkemedelsfrågorna är mycket viktiga, och kräver ett stort utvecklingsarbete; nya förhållningssätt bland sjukvårdspersonalen, kunskapsförmedling till allmänheten, samt satsning på forskning – gärna ur ett kvinnoperspektiv.
Hela Människan vill inte ha en allmän läkemedelsregistrering, men önskar en förbättrad kontroll och uppföljning av de läkare som förskriver stora mängder beroendeframkallande till missbrukare.
Droger 213
4.4.3 Bedömning
Beroende och missbruk av läkemedel finns såväl hos patienter utan annat beroende som i form av kombinationsmissbruk hos alkohol- och narkotikamissbrukare. Omfattningen av beroendet och missbruket är delvis oklart, bl.a. beroende på att gränsen mellan ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel och missbruk är diffus.
Ett minskat beroende och missbruk av lugnande medel och sömnmedel (bensodiazepiner) samt av smärtstillande medel i befolkningen kan uppnås genom en mera restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Reduktionen bör avse både antalet förskrivningar och behandlingstidens längd. All förskrivning längre än tre månader bör undvikas, åtminstone av bensodiazepiner, eftersom det saknas belägg för att längre tids behandling gör nytta medan långtidsförskrivning å andra sidan ökar riskerna för beroende.
Det är också viktigt att det sker en ökad informationsspridning om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner såväl till läkare som till patienter. När det gäller vissa smärtstillande preparat, bl.a. dextropropoxifen och kodein, bör det undersökas om inte alternativa smärtstillande medel som är ofarligare kan användas istället. Det är nödvändigt att åtkomligheten av flera av dessa preparat begränsas för att rädda ett större antal människoliv. Socialstyrelsen har en central roll i detta arbete när det gäller tillsyn, uppföljning och information.
Den viktigaste målgruppen för information och påverkan är de förskrivande läkarna, eftersom expositionen för bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen som regel är en följd av receptförskrivning. Ett par svenska studier tyder på att man genom strukturerad muntlig och skriftlig information till läkare kan påverka förskrivningen av bensodiazepiner i en mera restriktiv riktning samt att detta i sin tur kan medföra ett minskat beroende. Liksom för bensodiazepiner har det för kodein visats att strukturerad muntlig och skriftlig information minskar förskrivningen. Det har visats att detta följs av minskat beroende och/eller missbruk. För att vara framgångsrik måste strategin omfatta råd och anvisningar om alternativa behandlingsmetoder och framförallt behandlingsformer, och ett flertal aktörer måste medverka såväl centralt som lokalt. Nyligen har Läkemedelsverket beslutat att alla dextropropoxifenrecept skall förses med särskild varningstext.
Remissinstanserna är delade i frågan om ett personnummerbaserat läkemedelsregister, det finns flera som är tveksamma till förslaget men även flera remissinstanser som är positiva.
214 Droger SOU 2000:91
Ett personnummerbaserat läkemedelsregister skulle väsentligt underlätta att korrekt värdera läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning till befolkningen. Det föreligger stora svårigheter att undersöka dessa faktorer genom kliniska prövningar. Att söka information om detta i sjukvårdens journaler är så arbetskrävande att det inte är en framkomlig väg. Journalföringens kvalitet och rutiner är inte heller sådana att man kan få fram pålitliga uppgifter om effekter av läkemedelsanvändningen i rutinsjukvården. Mycket gynnsamma erfarenheter av personnummerbaserade läkemedelsregister finns t.ex. från Danmark. Av dessa skäl bör ett sådant register prövas.
SOU 2000:91 215
5 Vissa sjukdomar och skador
5.1 Psykisk hälsa1
5.1.1 Sammanfattning av avsnitt 10.2 i SOU 1999:137
Begreppsdefinitioner
Olika försök har gjorts att definiera psykisk hälsa, men någon enhetlig definition föreligger fortfarande inte. Istället ses psykisk hälsa ofta som motpol till psykisk ohälsa respektive till psykisk sjukdom. Frånvaron av en tydlig definition hänger bl.a. samman med frågan om normalitet och att såväl hälsa som sjukdom består av många olika komponenter. De försök som gjorts uppvisar olika synsätt. Att begreppet psykisk hälsa är mångtydigt betyder inte att det saknar relevans. Psykisk hälsa är en del av vår totala hälsa och som sådan en tillgång som hör till vår personlighet. Den är även ett resultat av den process som ingår i den enskilde individens utveckling i samspel med den sociala miljön.
Inom ramen för Socialstyrelsens nationella översyn av psykiatrin har förslag lämnats till definitioner kring psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa.2 Psykisk sjukdom och psykisk störning beskrivs som en avvikelse från normaliteten och begreppen är kända och accepteras inom den medicinska professionen. Psykisk ohälsa beskrivs däremot som subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk natur. Dessa kan – men behöver inte – ha samband med psykisk sjukdom eller psykisk störning.
1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Regina Winzer, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.2 Psykiatriutredningen, Socialstyrelsen 1997.
216 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Förekomst av psykisk ohälsa, sjukdomar och självmord
Psykisk ohälsa i form av olika symtom och besvär är vanlig i befolkningen. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–50 procent av den vuxna befolkningen.3 Psykiska och somatiska besvär samvarierar ofta och det är inte ovanligt att enskilda individer har multipla besvär eller syndrom. Den här ofta självrapporterade psykiska ohälsan har oftast inte något samband med psykisk sjukdom eller psykisk störning, som grundas på en mer strikt diagnostik. Däremot kan upplevd psykisk ohälsa som pågår under en längre tid leda till t.ex. depression i klinisk mening, psykosomatiska och somatiska besvär.
Kvinnor har en genomsnittligt sämre självskattad psykisk hälsa än män och psykiska besvär ökar med åldern, speciellt hos kvinnor. Ensamstående män, särskilt frånskilda, har högre andel psykiska besvär än gifta och sammanboende.4 Bland kvinnor är dock psykiska besvär vanligare hos gifta än hos ensamstående. Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än vad som gäller genomsnittligt för befolkningen.5 Det har även visat sig att människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär i jämförelse med dem som tillhör högre socioekonomiska grupper.6 De som saknar känsla av sammanhang7 eller är arbetslösa har tre gånger så stor risk att drabbas av psykiska besvär8. Åtskilliga studier och forskningsöversikter visar att flyktingar och invandrare har sämre psykisk hälsa än motsvarande grupper i värdlandet.
3 Tibblin G, Bengtsson C, Furunäs B, Lapidus L. Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in Gothenburg, Sweden. Scand J
Prim Health Care 1990;8(1):9–17.4 Hallberg H. Divorced middle-aged men. Psychosocial and medical aspects.
Umeå University Medical Dissertations. New Series no 317, Umeå 1991.5 Dalgard O.S. Bomiljø og psykisk helse. (Akad avh) Universitetsforlaget, Oslo 1980.6SOU 1992:37. Psykiatrin och dess patienter – levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Delbetänkande av Psykiatriutredningen. Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.7 Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco & London. Jossey-Bass Publishers 1987.8 Stockholms läns landsting. Folkhälsorapport för Stockholms län. En rapport om hälsoutvecklingen i Stockholms län. Stockholm 1994.
Vissa sjukdomar och skador 217
Psykiska sjukdomar (här avses inte självrapporterad oro) drabbar oftare än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. Psykiatriutredningen9 konstaterade att 45 procent av samtliga personer med förtidspension eller sjukbidrag och yngre än 45 år, har en psykiatrisk huvuddiagnos.10
Livstidsrisken vad gäller den vanligaste typen av ångesttillstånd uppskattas till knappt 5 procent för män och ca 13 procent för kvinnor upp till 65 års ålder.11 Varannan kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet av depression. Antalet personer med depression ökar och enligt WHO kommer depressionstillstånd att efter hjärt- och kärlsjukdomar bli den största orsaken till ohälsa i världen år 2020.12
Depression är ett mångtydigt begrepp som kan inbegripa sorgereaktioner och naturlig nedstämdhet och som i de flesta fall inte kräver specialistbehandling utan kan hanteras via självhjälpsåtgärder. Risken för återfall är dock relativt stor bland dem som drabbats av depression och är bl.a. beroende på ålder, kön, familjesituation, typ av depression och symtomens svårighetsgrad.13
Psykisk sjukdom i form av psykos förekommer hos drygt 2 procent av befolkningen, varav ca en halv procent utgörs av schizofreni. För psykoser föreligger inga könsskillnader. När det gäller allvarliga psykotiska tillstånd uppskattas livstidsrisken att insjukna i schizofreni vara 1 procent i befolkningen. Livstidsrisken för psykos varierar mellan 2 och 5 procent.14
Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt vanligare i lägre socialgrupper än högre. Trots en sjunkande självmordsfrekvens sedan 1980-talet avlider drygt 1 200 personer per år till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Ytterligare 400 personer per år avlider av orsaker där det är osäkert om det handlar om självmord eller olyckshändelse. Cirka 75 procent av dessa fall uppskattas vara självmord. Ytterligare ett okänt antal självmord döljer sig bakom singelolyckor, drunkning och läkemedelsförgiftning hos äldre
9God psykiatrisk vård på lika villkor? Socialstyrelsen 1997.10SOU 1992:77. Psykiskt störda i socialförsäkringen – ett kunskapsunderlag. Socialdepartementet. Stockholm. Allmänna förlaget 1992.11 Gräsbeck A. The epidemiology of anxiety and depressive syndromes: a prospective, longitudinal study of a geographically defined, total population: the Lundby study. Akad avh. Lunds universitet 1996.12 WHO Press Release 2. Executive Board Session 103. World Health Organization Press Office, Genève 1999.13 Lilja J, Larsson S. Nya perspektiv på depression och ångest. En socialpsykologisk forskningsöversikt. Folkhälsoinstitutet, Beroendecentrum Nord & Åbo Akademi 1998.14 Ottosson J-O. Psykiatri. Stockholm. Almqvist & Wiksell Medicin 1995.
218 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
och sjuka personer. Självmord svarar för den största förlusten av levnadsår i yrkesverksam ålder samt är den främsta dödsorsaken för män i åldersgruppen 15–45 år och återfinns på andra plats för kvinnor i samma åldersgrupp.15
Förekomst av psykisk ohälsa bland barn och ungdomar
Psykiska besvär hos barn och ungdomar förekommer ofta som kombinationer av symtom från flera psykiatriska syndrom. En intervjustudie i Göteborg visar att 7 procent av 13–17-åringar har allvarliga depressiva symtom.16 4 procent har gjort ett självmordsförsök. I undersökningen konstaterades ett samband mellan depressiva symtom och skolproblem inklusive att ha blivit utsatt för mobbning. I skolenkäter riktade till 16– 17-åringar uppger 3 procent av pojkarna och 8 procent av flickorna att de har försökt ta sitt liv vid något tillfälle. De flesta studier visar att barn från lägre socialgrupper, i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem.17,18
Besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin ökade med 45 procent under treårsperioden 1993–96.19 Ökningen anses till största delen bero på indragning av resurser inom förskola, skola samt mödra- och barnavårdscentraler. Mellan 12 och 15 procent har haft kontakt med barnoch ungdomspsykiatrin någon gång under uppväxten. Pojkar dominerar i 7–12-årsåldern och flickor i tonåren.20
15 Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Medicinsk kommentar. Läkartidningen 1998;95(49):5593–97.16 Ivarsson T. Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and Epidemiological Studies. (Akad avh). Göteborg University 1998.17 Cederblad M, Höök B. Östgötastudien. Stressreaktioner och beteendestörningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Stockholm. Rädda Barnens rapportserie 1, 1991.18 Bremberg S. Barnrapporten. Centrum för Barn och Ungdomshälsa, Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting 1998.19SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén. Stockholm. Fritzes 1998.20 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Psykisk hälsa. Underlagsrapport till
Nationella Folkhälsokommittén. Rapport nr 10. Stockholm. Nationella folkhälsokommittén 1999.
Vissa sjukdomar och skador 219
Effekter på individ- och samhällsnivå
Nationella och internationella studier visar att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Enligt en samnordisk studie skattar en tredjedel av primärvårdens patienter sin psykiska hälsa som dålig.21,22 Det är dock endast ca 10 procent som har psykiska besvär som leder till en psykiatrisk diagnos.23 Primärvårdspatienternas psykiska besvär utgör en interaktion av psykologisk sårbarhet, yttre stress och bristande socialt nätverk.24 Den vanligaste problematiken är ensamhet, familjeproblem och konflikt på arbets
-
platsen.25
I den nationella Psykiatriutredningen konstateras att människor med psykisk störning generellt har väsentligt sämre levnadsförhållanden än övriga i befolkningen.26 Patienter med psykisk ohälsa har högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patientgrupper.27
Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräknades till drygt elva miljarder kronor år 1996.28 Den årliga kostnaden för psykiska sjukdomar i Sverige (inkluderande sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, förtidspensioner, socialbidrag m.m.) uppskattades till 45 miljarder kronor år 1990.29 Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrä-
21 Hansson L, Stefansson C-G, Nettelbladt P, Borgquist L, Nordström G. Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie. Nordisk Medicin, 1993;108(5):145–7.22 Hemström Ö, Stefansson C G. Psykisk ohälsa. Stockholms läns landsting. Enheten för psykosocial forskning och utveckling. Rapport 1991:3.23 Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model. London. Tavistock/Routledge 1992.24 Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L, Nordström G. Screening for psychiatric illness in primary care. A cross-sectional study in a Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid 1994 Apr;29(2):83–7.25 Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården. Allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i Malmöhus läns landsting. Lund. Malmöhus läns landsting 1994.26SOU 1992:37. a. a.27 Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L. Patterns of care in patients utilizing both primary health care and psychiatric care in a Swedish health care district.
Scand J of Primary Health Care 1990 Sep;8(3):173–8.28SOU 1998:31. a. a.29 SBU. Behov av utvärdering i psykiatrin. Stockholm 1992.
220 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
vande än någon annan sjukdomsgrupp.30 Psykiatriutredningen konstaterade att omkring 30 procent av förtidspensioneringarna/sjukbidragen skulle ha kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad efter behoven.31
Kunskaper om orsaker och möjlighet att påverka
Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö eller arbetslöshet, ekonomisk stress, livsförändringar och kriser samt bristande känsla av sammanhang kan ge upphov till psykiska besvär i vuxenlivet.32,33 Åtskilliga studier har påvisat ett samband mellan ett otillräckligt socialt nätverk eller socialt stöd samt ökad sjukdom och dödlighet.34,35,36
I Socialstyrelsens rapporter om sociala förhållanden konstateras att en ansamling av problem med arbete, boende eller ekonomi ofta är koncentrerade till vissa befolkningsgrupper som arbetare, invandrare och ensamstående föräldrar. Den rapporterade psykiska ohälsan är också större i dessa grupper.
30 Lindgren B. The economic impact of illness. In: Abshagen U, Munnich F. E. (Ed). Costs of illness and benefits of drug treatment. Zuckschwerdt Verlag 1990.31SOU 1992:77. a. a.32 Diderichsen F, Fredlund P, Norman, A. Arbetslöshet och ohälsa i Stockholms län 1994. Socialmedicin Kronan. Nordvästra sjukvårdsområdet. Samhällsmedicinska divisionen. Stockholms läns landsting.33 Fryer D, Payne R. Being unemployed. A review of the literature on the psychological experience of unemployed. In: Cooper C. L, Robertson I. (ed).
International review of industrial and organizational psychology. Chichester.
Wiley 1986.34 Berkman L. F, Syme S. L. Social networks, host resistance and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epid 1979;109:186–204.35 Hanson B. S. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Akad avh. Lund. Studentlitteratur 1988.36 Orth-Gomér K, Johnson J. V. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J Chronic
Dis 1987;40:949–57.
Vissa sjukdomar och skador 221
Barns villkor
En otrygg anknytning, som beskrivs närmare i avsnitt 7.1 om barn, har djupgående långtidseffekter för barns förmåga till socialt samspel och tendens att utveckla depressioner.37 Faktorer som psykisk sjukdom, missbruk och utvecklingsstörning ökar risken för svagheter i föräldraförmågan. Isolering och utstötning från social gemenskap är andra negativa faktorer. Även oengagerade och inkonsekventa föräldrar är en negativ faktor.
Familjen är basen för barnens hälsoutveckling. Föräldrarnas hälsovillkor är samtidigt barnens villkor. Dessa villkor kan påverkas genom att via strukturella insatser skapar goda förutsättningar för barnfamiljer. Faktorer som minskar familjens socioekonomiska resurser påverkar barns och ungdomars utveckling. Enstaka riskfaktorer betyder inte så mycket, men en anhopning av riskfaktorer ökar frekvensen av psykiska besvär dramatiskt.38
Barnhälsovården har en betydelsefull ställning eftersom den når samtliga spädbarnsföräldrar. Den har även en stödfunktion med stor betydelse under spädbarnsåret. På vissa håll inom barnhälsovården har man börjat att systematiskt fånga upp kvinnor med depression efter förlossningen och erbjuda ett intensifierat psykosocialt stöd.39
Svenska studier visar att barn som har gått i förskola har mindre risk för senare psykiska och sociala problem. Förskolan förbättrar barnens sociala kompetens, deras förutsättningar för kunskapsutveckling och har en viktig pedagogisk uppgift att bidra till barnens emotionella utveckling.40 En bra skola kan kompensera brister i barnens hemmiljö. Studier av psykosociala skyddsfaktorer för riskbarn visar att dessa kan utveckla positiva relationer i skolan till vuxna och jämnåriga samt stärka sin självkänsla genom att klara uppställda krav.41 Effektiva antimobbningsprogram är viktiga hälsofrämjande insatser.
37 Cicchetti D, Cohen J. D. Eds. Developmental Psychopathology; Risk,
Disorder, and Adaptation. New York, J. Wiley. 1995;Vol 2.38 Cederblad M, Dahlin L, Hagnell O. Lundbyprojektet: Påverkar barnpsykiatriska riskfaktorer den vuxnes psykiska hälsa? Läkartidningen 1988;49:4317–21.39 Wickberg B. Postnatal Depression. (Akad avh). Göteborg University 1996.40 Bremberg S. (1998). a. a.41 Werner E. E, Smith R. S. Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca, N.Y. Cornell University Press 1992.
222 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Arbetsmiljö och arbetslöshet
Arbetsmiljön har en avsevärd betydelse för människors hälsa och är en viktig faktor bakom de sociala skillnaderna i hälsa. För de flesta människor har arbetet en positiv innebörd och – förutom att det är en inkomstkälla – ger tidsstruktur, social kontakt, deltagande i kollektiva strävanden, social status och identitet samt regelbunden verksamhet.42 I sin mest negativa form kan arbetslivet på grund av arbetssituation och organisation tyvärr även vara synonymt med stress, utbrändhet, mobbning och social utslagning.
Arbetsorganisation och psykosociala faktorer har fått ökad uppmärksamhet. Hög psykisk belastning är sjukdomsalstrande om det samtidigt föreligger lågt beslutsutrymme eller dåligt stöd. Omvänt leder bra stöd och goda kontrollmöjligheter i arbetet till mindre stress och högre välbefinnande.
Arbetslöshet är ett av de största folkhälsoproblemen. Arbetslöshet eller hot om arbetslöshet skapar oro och otrygghet. Förutom ekonomisk påfrestning innebär detta att det sociala nätverket tunnas ut, att den enskilde individen förlorar sin yrkesidentitet och sitt självförtroende samt löper en ökad risk för psykiska problem och missbruk.
Stödjande miljöer
Den psykiska hälsan kan påverkas genom stödjande miljöer som utvecklas tillsammans med de boende. Det kan ge ökade kontakter och trivsel i boendeområdet.43 Fritids- och kulturverksamhet ger rekreation och psykisk stimulans, och kan tjäna som en buffert mellan stress och olika sjukdomssymtom. Ideella organisationer inom idrott, kultur och folkbildning gör stora insatser av hälsofrämjande karaktär inom barn-, ungdoms- och äldreverksamhet.
Behandling
Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin med familjeterapi, föräldrastöd och individualterapi kan vara en preventiv åtgärd samtidigt som det är en behandlande insats. Dessutom kan familjeterapi vara en
42 Jahoda M. Employment and unemployment – a social-psychological analysis. Cambridge University Press 1982.43 Lundgren S. Arbetsboksmetoden som instrument för utveckling av stödjande boendemiljö. Socialmedicinsk tidskrift 1998;3:124–28.
Vissa sjukdomar och skador 223
preventiv insats för de friska syskon som finns i familjen.44 Att fånga upp barn, som finns i en miljö präglad av en anhopning av riskfaktorer, är ett viktigt förebyggande arbete som kan utföras inom mödra- och barnhälsovården samt i förskolan respektive skolan.45 Svårigheten är oftast inte att identifiera dessa barn, utan att få familjerna att acceptera att söka hjälp för problemen.
Gruppbehandling av barn till föräldrar med alkoholproblem finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och minskar risken för att ungdomar själva skall börja missbruka alkohol eller narkotika.46 I enstaka län finns också möjlighet för familjen att få kristerapi, då en av föräldrarna gjort ett självmordsförsök eller begått självmord.
Tidig kartläggning av ADHD, DAMP och dyslexi kan förebygga misslyckanden i skolarbetet om utredningen leder till att adekvata resurser tillförs barnet tidigt.47,48 Sekundära psykiatriska symtom kan då förebyggas.
Omhändertagande av mobbningsoffer i samarbete med skolan kan förebygga långvariga psykiska problem. Pojkar som tidigt visar ett begynnande dys-socialt beteende riskerar att i tonåren utveckla kriminalitet och missbruk. Att identifiera och behandla dem är därför en viktig förebyggande verksamhet.49
Bland tonårsflickor kan ätstörningar vara ett problem. Olika behandlingsprogram kan vara aktuella beroende på orsakerna i det individuella fallet.
Behandling av barn som utsatts för misshandel och sexuella övergrepp kan betraktas som en behandlande såväl som förebyggande insats. Risken för att dessa skall bli förövare som vuxna är stor om de inte fått behandling för egna traumata.50
Att förebygga missbruk av alkohol och narkotika är också en preventiv åtgärd mot psykiska problem. Behandling av missbruk har störst effekt om den sätts in tidigt. Identifikationen av högkonsumenter av
44 Gustafsson P. A, Engquist M-L, Karlsson B. Siblings in family therapy.
Journal of family therapy 1995;17(3):317–327.45 Sydsjö G, Wadsby M, Svedin, C. G. Barn till psykosociala riskmödrar.
Stockholm. Rapport Rädda Barnen 1995.46 Gustafsson P.A, Anlén A-S, Lanneström G, Nilsson M, Rolling G. Group therapy for children of alcoholics. Nord J Psychiatry 1995;49:209–215.47 Föhrer U, Johnsen U-B. Dyslexidiagnos ställs ofta oacceptabelt sent. En retrospektiv studie av 102 skolelever. Läkartidningen 1997;94:1024–26.48Gillberg C. Nordisk enighet om DAMP/ADHD. Aktuellt dokument sammanfattar dagens kunskap. Läkartidningen 1999;96;3330–31.49 Zigler E, Taussig C, Black K. Early Childhood Intervention. A Promising Preventative for Juvenile Delinquency. Am Psychologist 1992;47, 8:997–1006.50 Cicchetti D. et al. (1995). a. a.
224 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
alkohol inom primärvården och insatt behandling har i studier visats ha gynnsamma effekter vad gäller en minskad utveckling av manifest missbruk.
Depression
Olika riskfaktorer har associerats med depressiva tillstånd, bl.a. ärftliga faktorer. Tidpunkten för sjukdomsdebuten, förloppet i depressionen samt resultaten av självhjälpsåtgärder och insatt behandling påverkas dock av den psykosociala och fysiska miljön. Personer som är genetiskt predisponerade för depression behöver inte utveckla en depression, om de lever i miljöer som ger dem möjlighet att hantera den psykosociala stressen.
Förluster, separationer, relationsproblem, arbetslöshet, mobbning, traumatiska händelser och upplevelse av hjälplöshet och hopplöshet, predisponerar för depressionsutveckling. Depression med denna bakgrund kan påverkas via en kombination av psykoterapi, läkemedel och psykosocialt stöd. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression identifieras emellertid.51 Detta är oroande eftersom människor med svår depression uppvisar en överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som i självmord.52,53 Tidig identifikation och tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för återfall.
Schizofreni
När det gäller schizofreni är sannolikt den viktigaste biologiska riskfaktorn av genetisk natur. Om det finns en genetisk belastning hos ett barn, kan emellertid uppväxt i en välfungerande familj påtagligt minska risken att barnet senare insjuknar i schizofreni.54 Barn till schizofrena föräldrar, som är en högriskgrupp, kan följas upp och stödjas för att därigenom minska risken för insjuknande. Störningar under graviditet och förlossning är betydligt vanligare hos mödrar vars barn senare
51 Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården. Endast vart fjärde fall identifieras. Läkartidningen 1997;94:4612–18.52 Farmakoterapi vid depression. Information från Läkemedelsverket 1995; (5):309-382.53 Bingefors K.
Antidepressant-treated patients. Population-based
longitudinal studies. Faculty of medicine. Comprehensive summaries of
Uppsala dissertations, vol 609. Uppsala university.54 Ottosson J-O. (1995). a. a.
Vissa sjukdomar och skador 225
utvecklar schizofreni. Detta indikerar vikten av ett omsorgsfullt omhändertagande av mödrar under graviditeten och undvikande av förlossningskomplikationer.55
Självmord
Ett systematiskt arbete föreligger i många länder för att minska antalet självmord och reducera självdestruktivt beteende. En bred folkhälsovetenskaplig och psykosocial ansats krävs. En utpräglad tvärsektoriell ansats tillämpas i de sex regionala nätverk som Centrum för suicidforskning och prevention initierade år 1997 för att förebygga självmord och självmordsförsök i Sverige. Det nationella programmet för självmordsprevention56 anpassas i dessa nätverk till lokala förutsättningar.
Forskningsbehov
Traditionell forskning om riskfaktorer har på senare tid kompletterats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning behövs kring vilka faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska hälsan.
Ett angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och påverkan samt forskning som utvärderar psykosociala, samtalsterapeutiska och andra icke medicinska åtgärders effektivitet vid behandling av depression.
Det behövs också förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa.
Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen outforskat område.
55 Cullberg J. Psykospatienter hjälps till bättre prognos. ”Fallskärm” för förstagångsinsjuknande. Läkartidningen 1996;93:3992–98.56 Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser – nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm. Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet & Centrum för suicidforskning och prevention 1995.
226 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Befintliga mål och strategier
Av WHO:s 21 hälsomål för Europa omfattar det sjätte målet förbättring av den psykiska hälsan.57 Av målet framgår att psykisk sjukdom och dess riskfaktorer skall reduceras, att människor bör få en ökad förmåga att hantera stressfulla livssituationer och att självmordsfrekvensen skall reduceras med minst en tredjedel.
Inom svensk hälsopolitik visar en granskning av tre decenniers utredningar på en stegvis förändring av synen på förebyggande av psykisk ohälsa. Under senare tid har i huvudsak tre angreppsområden avgränsats när det gäller hälsofrämjande åtgärder: socialt nätverk, arbete/sysselsättning samt upplevelse av sammanhang. För dessa områden finns väl underbyggda vetenskapliga underlag.58
Ett nationellt råd för självmordsprevention har tillsatts av Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicidforskning och prevention.59 Målen för verksamheten är
1) att varaktigt minska antalet självmordsförsök, 2) att därutöver så långt möjligt undanröja omständigheter som kan
leda till att barn och unga tar sitt liv, 3) att tidigt upptäcka och försöka bryta stigande trender av självmord
och självmordsförsök i utsatta grupper, och 4) att öka den allmänna kunskapsnivån om självmord, så att mänsklig
gemenskap och samhälleliga åtgärder blir ett stöd för människor med självmordstankar eller med upplevelser av närståendes självmord/självmordsförsök.
Inom landstingens folkhälsoprogram förekommer såväl övergripande insatser som lokalt förankrade verksamheter.60 När det gäller hälsofrämjande insatser betonar folkhälsoprogrammen betydelsen av stödjande miljöer, delaktighet och samverkan. Även exempel med målsättningarna att bidra till meningsfull sysselsättning och social gemenskap finns. Det förebyggande perspektivet domineras av insatser med inriktning på suicidprevention.
57 World Health Organization. Health 21 – the health for all policy for the
WHO European Region – 21 targets for the 21st century. Copenhagen 1998.58 Konarski K. Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, Nr 16.
Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.59 Nationella rådet för självmordsprevention. (1995). a. a.60 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.
Vissa sjukdomar och skador 227
Målförslag i avsnitt 10.2 i SOU 1999:137
1. Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras
• Barns känslomässiga utveckling skall betonas i föräldrautbildningen och stödjande insatser bör erbjudas inom mödrahälsovård och barnhälsovård.
• Insatserna skall öka för att nå utsatta föräldrar via mödrahälsovård och barnhälsovård.
• Den psykosociala kompetensen skall öka inom barnhälsovården.
• Barns lek- och fritidsbehov skall stimuleras i förskolan/skolan.
• Skolan och förskolan skall försöka stimulera föräldrar med svaga resurser att engagera sig i förskolan och skolan.
• Mer fokus skall riktas på barns och ungdomars sociala och emotionella mognad i förskolan och skolan.
• Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med hög psykosocial kompetens.
2. Den psykiska hälsan hos vuxna skall förbättras
• Arbetslivet skall utvecklas så att den psykosociala arbetsmiljön främjas.
• Former för utbildning i emotionell förstahjälp vid psykosociala kriser skall utvecklas.
• Ett organiserat stöd bör införas på riskarbetsplatser.
• Företagshälsovården bör förstärkas.
• Stöd till anhöriga i vården bör utvecklas.
• Stödet till självhjälpsgrupper bör öka.
• Den psykosociala orienteringen bör öka inom äldreomsorgen.
• Alkoholmissbruk bör förebyggas.
• Depressiva tillstånd bör i högre utsträckning uppmärksammas och förebyggas.
• Psykologisk och psykosocial kompetens inom primärvården bör öka.
3. Psykiskt och fysiskt våld skall inte förekomma
• ”Nolltolerans” mot alla former av såväl psykiskt som fysiskt våld och alla former av trakasserier skall skapas i samhället.
228 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
4. Självmord och självmordsförsök skall minska
• Tvärsektoriella självmordspreventiva insatser skall öka.
• Riskfaktorer och risksituationer bör förebyggas.
• Stödjande insatser gentemot riskgrupper skall öka.
5.1.2 Kompletteringar
Nytt faktamaterial
Avsnittet om psykisk hälsa i SOU 1999:137 saknar några viktiga delar kring psykisk ohälsa; ohälsosam stress, posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, hemlöshet bland psykiskt sjuka och ett genderperspektiv på depression och suicid. En nyskriven text om stress och PTSD redovisas i kapitel 8.
Hemlöshet
När det gäller hemlösa personer finns å ena sidan ett samband mellan psykisk sjukdom och hemlöshet och å andra sidan mellan psykiskt störda missbrukare och hemlöshet. Det verkar som om andelen psykiskt sjuka ökar bland de hemlösa, sannolikt därför att många psykiskt sjuka har fått otillräckligt stöd i sitt boende.
”Dubbeldiagnospatienter”, dvs. psykiskt störda missbrukare behandlas i ett delbetänkande från Kommittén för hemlösa.61 Av delbetänkandet framgår att samsjuklighet i form av svår psykisk störning och missbruks/beroendeproblem leder till ett väsentligt ökat hjälpbehov, en svår social problematik, samt stor risk för utslagning och för tidig död. Patienterna/klienterna tillhör en högriskgrupp för självmord och självmordsförsök, då alkoholmissbruk utgör den näst vanligaste psykiatriska diagnosen efter depressioner vid självmord. Enligt en undersökning har mellan 25 procent och 40 procent av dem som tar sitt liv alkoholproblem.62
Erfarenheter visar att psykiskt störda missbrukare ofta är kända inom socialtjänsten respektive psykiatrin, som åtskilda från varandra handlägger frågor om missbruk eller psykiatrisk störning, trots att det
61SOU 2000:14. Adressat okänd – om hemlöshetens bakomliggande orsaker och dynamik. Delbetänkande från Kommittén för hemlösa.62 Öjehagen A. Om människor med dubbla diagnoser. I: Alkohol och narkotika – politik, vård, och dilemman. Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet 1999.
Vissa sjukdomar och skador 229
finns ett massivt vetenskapligt stöd för att insatserna måste ske integrerat.
Genderperspektiv på depression och suicid
I ett underlag från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa63 framkommer några fakta som saknas i det tidigare betänkandet:
Vid depression är det viktigt att uppmärksamma genderskillnader. Depression tar sig olika uttryck för män och kvinnor och medför risk för underdiagnostisering bland män och därmed förhöjd självmordsrisk.64 Hot mot personliga relationer är en vanlig orsak till att depression utvecklas hos kvinnor, medan för män kan skälen bestå i hot mot självkänslan eller hot mot självrespekten.65
Riskfaktorer för suicidala handlingar bland kvinnor är att de har sämre social integration och sämre psykisk och somatisk hälsa än andra kvinnor och en ohälsosammare livsstil. Det förekommer oftare suicidala handlingar bland kvinnor som är ogifta, frånskilda samt bland unga, ensamstående, yrkesarbetande mödrar66 och hos kvinnor med utländsk härkomst67. Bland barn i åldern 10–15 år som intoxikerat sig förekommer flickor tio gånger oftare än pojkar.
Andra uppdateringar
En studie där man undersökt effekterna av antidepressiv behandling i form av kognitiv beteendeterapi bland depressiva patienter i öppenvården visar att samtalsbehandling är lika effektiv som medicinering.68
63 Ringskog, S. Depression och självmordsproblematik. Genderperspektiv.
Aktuell forskning, 2000-06-15.64 Rutz et al: Manlig depression – stressreaktion kombinerat med serotoninbrist? Läkartidningen 1996 (10):1177-1178.65 Rutz et al: Manlig depression – stressreaktion kombinerat med serotoninbrist? Läkartidningen 1996 (10):1177-1178.66 Wasserman, D. Flest självmordsförsök bland unga frånskilda mödrar. Social Forskning 1990;4: 6-7.67 Ferrada-Noli, M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in immigrants to Sweden. Doctoral dissertation, Department of Clinical
Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, 1996.68 DeRubeis, RJ, et al. Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: mega-analys of four randomized comparisons.
Am J Psychiatry 1999 July: 1007-1013.
230 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
En annan studie visar att den bästa behandlingseffekten fås genom en kombination av antidepressiv medicinering och kognitiv beteendeterapi.69 Behandling av panikångest visar i en annan studie ett liknande resultat.70
Socialstyrelsens utvärdering av Psykiatrireformen71 visar att förutsättningarna för att förbättra livsvillkoren för personer med psykiska funktionshinder ökat, men att mycket återstår att göra innan full delaktighet i samhället för denna grupp har uppnåtts.
Under år 2000 utkom en rapport om psykiskt störda lagöver
-
trädare.72 Uppväxtmiljö, skolgång och andra sociala förhållanden för gruppen redovisas. Omfattande kontakter med barn- och ungdomspsykiatrin för denna grupp konstateras.
I betänkandet från ”Elevvårdsutredningen”73, förs en diskussion om dyslexi och DAMP, barnens rätt till stöd och om diagnosernas berättigande. Detta med anledning av att fler barn idag erhåller dessa diagnoser. Elevvårdsutredningen föreslår att begreppet skolhälsovård ersätts med elevhälsa. Vidare betonas att skolor skall ha tillgång till personal med omvårdnads- och psykologisk, social, medicinsk, studie- och yrkesvägledande samt specialpedagogisk kompetens. Kommittén Välfärdsbokslut berör i sitt betänkande om välfärdens utveckling under 1990-talet bl.a. resurser och nedskärningar inom förskola, skola och fritidshem.74
I förslag till Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 75framhålls att stödet för psykisk hälsa, framför allt för barn- och ungdomar, funktionshindrade och äldre, bör förbättras. Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och regeringen har mot bakgrund av propositionsförslaget kommit överens om att landstingen svarar för att
69 Keller, M.B, et al. A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and their Combination for the Treatment of Chronic Depression, The New England Journal of Medicine, May 18, 2000: 1462-1470.70 Barlow, D.H. et al. Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine or Their Combination for Panic Disorder. JAMA, May17, 2000:2529-2536.71Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform (1999:1), Socialstyrelsen.72 Psykiskt störda lagöverträdare (2000:2). Socialstyrelsen.73SOU 2000:19Från dubbla spår till Elevhälsa - i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen.74SOU 2000:3Välfärd vid vägskäl. Utveckling under 1990-talet. Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.75Prop. 1999/2000:149 .
Vissa sjukdomar och skador 231
• barn och ungdomar som visar tecken på problem erbjuds tidigt och adekvat stöd,
• vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska problem och missbruk,
• vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16–25 år tillgodoses genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri,
• psykiskt funktionshindrade särskilt uppmärksammas så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom ett utvecklat samarbete mellan landstingens primärvård, psykiatrin och socialtjänsten,
• äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behandling.
Remissinstansernas synpunkter
Många remissinstanser påpekar sambanden mellan situationen på arbetsplatserna och ohälsa. Dessa remissinstanser redovisas under kapitel 2 om arbetsliv.
Barnombudsmannen ställer sig bakom betänkandet, men vill speciellt lyfta fram barns och ungdomars situation. BO anser att särskilda strategier skall formuleras under psykisk hälsa för att motverka mobbning i skolan och att en särskild satsning skall göras för att minska självmord och självmordsförsök bland unga. Dessutom bör behovet av stöd för barn med traumatiska upplevelser tydliggöras.
SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – uttrycker oro för nyanlända flyktingar med obearbetade psykiska traumata, något som kan anses vara en varningssignal för framtida självmord och självmordsförsök. Den höga frekvensen av självmord och självmordsförsök bland ungdomar och vuxna i vissa etniska grupper är mycket alarmerande.
LO anser att mycket av den ökande långtidssjukskrivningen kan tillskrivas ”inlåsningen” i arbetslivet; att vissa arbetare med kort utbildning hamnar i dåliga arbetsmiljöer och tvingas arbeta kvar där, trots en dålig hälsa. Detta, menar LO, drabbar ofta kvinnor och bidrar till belastningsbesvär, psykiska åkommor och utbrändhet. Även Sveriges Psykologförbund vill uppmärksamma kvinnor med låg utbildning och deras speciella utsatthet. Förbundet vill peka på att många av dem varit drabbade av ett flertal stressfaktorer, omorganisation, ökade prestations- och kompetenskrav, och att behovet av åtgärder är stort.
Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, anser att kommittén i fortsättningen bör koncentrera sitt arbete med den psykiska
232 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
hälsan till ett mindre antal strategier. RSMH välkomnar kommitténs förslag att stödja självhjälpsgrupper, liksom oberoende kriscentra. Båda, anser RSHM, är viktiga beståndsdelar i ett skapa förutsättningar för förbättrad social gemenskap. Även brukarbaserade nätverk är viktiga komplement till samhällets stöd.
RSMH framför förslaget om Lex Psyke, dvs. att hälsokonsekvensanalyser, med fokus på den psykiska hälsan, föregår alla kommittébetänkanden, motioner och propositioner etc. De anser vidare att det är nödvändigt att kommittén utförligt behandlar frågan om psykoterapins tillgänglighet och föreslår åtgärder. Psykoterapi anser instansen vara en av de viktigaste faktorerna för att förbättra den psykiska hälsan och frågan bör ej överlämnas till de enskilda landstingens godtycke. Även nedskärningen av psykoterapeututbildningen har negativa konsekvenser för utvecklingen av folkhälsan, varför kommittén även bör uppmärksamma denna fråga.
RSMH framhåller att människor som drabbas av psykiska eller psykosociala besvär och är i behov av kontakter med vårdgivare/myndigheter känner sig frustrerade och osäkra om konsekvenserna av exempelvis dokumentationen. Kommittén bör bl.a. initiera en översyn av den information och rådgivning som länsstyrelserna är skyldiga att bedriva. De påtalar den ökande medikaliseringen av psykiska, psykosociala och mellanmänskliga problem, som handlar om frånvaro av en djupare förståelse av individens problematik.
RSMH framför att kommittén bör belysa vilka effekter olika program eller aktiviteter inom områdena fritid, rekreation och kultur har på människors psykiska hälsa. Slutligen anser remissinstansen att kommitténs förslag om arbetsmiljö, arbetslöshet och sysslolöshet är otillräckliga. Den så kallade sociala ekonomin eller tredje sektorn måste lyftas fram och stödjas.
Landstinget i Kronoberg anser att ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen är att människor mår psykiskt allt sämre. Det är därför utomordentligt viktigt att man på alla nivåer i samhället arbetar mot målen att förbättra den psykiska hälsan hos barn, ungdom och vuxna.
Vidare påtalar instansen det faktum att svenskarna blir allt fetare och att detta är ett hot även mot den psykiska hälsan.
Folkhälsoinstitutet anser att det saknas en klar definition på begreppet psykisk hälsa, samt att det saknas kunskap om området. FHI föreslår därför ytterligare en målformulering; ”kunskapen kring psykisk hälsa bör öka”. FHI är angelägen om att kommittén uppmärksammar homo- och bisexuella ungdomar, vilka är speciellt utsatta för psykisk ohälsa och riskbeteenden. FHI anser att kommittén dragit för stora växlar på slutsatserna av det självmordsförebyggande arbetet i Stock-
Vissa sjukdomar och skador 233
holms skolor. Det rör sig om en enstaka studie, och om preliminära resultat, varför en mer restriktiv tolkning vore av värde.
Socialstyrelsen anser att betänkandet genomgående ger en god bild av dagsläget, och att det är speciellt angeläget att uppmärksamma barn och ungdomar. Socialstyrelsen pekar på den tendens som visar att barns och ungdomars psykiska hälsa förefaller att försämras. Styrelsen är förhoppningsfull när det gäller försök med familjecentraler, men vill se fortsatta utvärderingar.
När det gäller åtgärder pekar Socialstyrelsen på att många av de verksamheter som förutsätts agera under senare år drabbats av stora nedskärningar. Man efterlyser förslag som fäster uppmärksamheten på den stora grupp människor som under längre tid levt med stora psykiska problem. Socialstyrelsen uppmanar kommittén till att stödja forskning som knyter an till Aron Antonovsky och begreppet ”sense of coherence”.
Västra Götalandsregionens svar uttrycker stor oro för den växande psykiska ohälsan, framför allt när det gäller kvinnor. Svaret lyfter också fram behovet av metod- och kunskapsutveckling inom primärvården för att möta detta.
Östhammars och Vilhelmina kommuner trycker på behovet av åtgärder mot den växande psykiska ohälsan, bland barn och ungdomar och på arbetsplatser. Även Botkyrka och Uddevalla kommuner, liksom Landstinget i Kronoberg, ser ett stort behov av att stödja barns psykiska hälsa. Detta anser även Umeå kommun, som anser att det är viktigt att skapa goda sociala och ekonomiska villkor och att satsa på tidig upptäckt och tidiga stödinsatser. För detta behövs metod- och kompetensutveckling. Även Länsstyrelsen i Skåne lyfter fram behovet av metodutveckling för att förbättra de förebyggande insatserna för barns psykiska ohälsa. Länsstyrelsen vill också fästa speciell uppmärksamhet på problemen omkring sexistiska trakasserier och sexuellt våld mot och mellan barn. Även Landstinget i Örebro, liksom SKTF, vill fästa uppmärksamhet på barns och barnfamiljers psykiska hälsa.
Intresseförbundet för Schizofreni, Riks-IFS anser att speciell uppmärksamhet bör riktas mot den psykiska hälsan hos barn till psykiskt sjuka. Dessa barn löper en markant ökad risk att själva insjukna i psykisk sjukdom, varför preventiva, specialiserade insatser är mycket angelägna.
Sveriges Pensionärers Riksförbund – SPF – vill speciellt uppmärksamma de depressioner som drabbar äldre. Det finns, menar SPF, idag mycket kunskap om hur dessa kan lindras, botas och förebyggas.
Kunskapen har dock inte nått ut till landets vårdcentraler, varför de äldre inte får det bemötande de skulle kunna få. SPF efterlyser en satsning på att sprida dessa kunskaper till primärvården.
234 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Sveriges Dövas Riksförbund, SDR anför att den specialiserade psykiatriska öppenvårdsservicen för döva visserligen är relativt väl tillgodosedd i tätorter. Däremot är den förebyggande psykiska hälsovården, i form av exempelvis familjerådgivning med teckenspråkig/dövkompetent service, ofta obefintlig. SDR menar att den kommunala och regionala servicen till döva måste utvecklas så att gruppen tidigt får tillgång till rådgivning och stöd.
Kristdemokratiska ungdomsförbundet vill motverka ensamheten i samhället, och vill uppmärksamma immateriella värden i större utsträckning. Förbundet vill också se en ökad satsning på primärvården.
Riksföreningen PsykoterapiCentrum, RPC beklagar att kommittén ej har fört fram förslag angående kriscentra och psykoterapi för dem som råkat i känslomässiga svårigheter. RPC anser att dessa förslag skall ses som en form av förebyggande arbete då det gäller psykisk ohälsa på samma sätt som man tillskapar föräldragrupper och andra grupper i förebyggande syfte. Tidigare möjligheter till psykoterapi har kraftigt beskurits vilket medfört att resurssvaga grupper i mindre utsträckning kunnat erhålla behandling. Dessutom prioriteras svårare psykiska sjukdomar inom den psykiatriska vården, vilket omöjliggör samtalsterapi för sådana tillstånd som bedöms som mindre allvarliga.
Det råder också en regional ojämlikhet i bedömningen av psykoterapibehovet. För övrigt ansluter sig RPC sig i sak till betänkandet. Föreningen vill dock trycka på behovet av ytterligare resurser som krävs inom skolornas och mödra- och barnhälsovårdens resursteam, och att resurstillskotten även bör följas av kompetensutveckling.
Riksorganisationen SPES – suicidprevention och efterlevandestöd – lyfter fram den växande ohälsan bland barn och ungdomar, och speciellt det ökande antalet depressioner. SPES framhåller även behovet av olika typer av stöd- och självhjälpsgrupper. Det gäller både för personer som är deprimerade eller i kris, och därmed riskerar att försöka ta sitt liv, och det gäller stödet till närstående. SPES anser att suicidprevention bör ingå som en naturlig del i arbetsmiljöutbildningen och kopplas till arbetsplatsens krisplanering, att debriefing för arbets- och klasskamrater, lärare behövs när någon har tagit sitt liv eller gjort ett allvarligt försök. Vidare att skolpersonal får ökad kunskap om suicidprevention. SPEC vill skapa en ”nollvision” för suicid samt verka för att begreppet ”självmord”, som man anser fördömande, arbetas bort och ersätts med ”suicid”.
Uddevalla kommun ser en tydlig koppling mellan självmordsprevention och depressionsbehandling, som man menar bör lyftas fram.
Ombudsmannen för diskriminering på grund av sexuell läggning – HomO – anser att speciell uppmärksamhet måste riktas mot unga
Vissa sjukdomar och skador 235
homo- och bisexuella, vilka utgör en utsatt grupp med ett riskfyllt beteende. Av största vikt är också att förebygga självmord i denna grupp.
Handikappombudsmannen påtalar behovet av att barn med neuropsykiatriska besvär får en adekvat diagnos och behandling, något som
HO anser att folkhälsoarbetet bör fokusera på. Socialhögskolan i
Stockholm anser att familjecentraler är en företeelse som bör utvecklas, och pekar samtidigt på behovet av att utvärdera dessa. Ungdomsstyrelsen pekar på ungdomsmottagningarnas stora betydelse för ungdomars tillgång till stöd och rådgivning. Norrbottens läns landsting uttrycker stor oro för de ungas psykiska hälsa, och förordar stora och breda satsningar för att komma till rätta med problemet.
Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar vill uppmärksamma de problem som drabbar rörelsehindrade barn och deras familjer. Ofta drabbas mödrarna av belastningsproblem och psykisk utmattning.
Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamheten på skolan som miljö, och då framför allt på stressen och ohälsan bland många lärare.
En förutsättning för att kunna utveckla arbetet med eleverna är att personalen mår bättre.
5.1.3 Bedömning
Allmänt framgår av remissinstansernas synpunkter att området psykisk hälsa uppfattas som synnerligen viktigt och angeläget att prioritera. Förekomst, utbredning, orsakssamband och effekter av insatser är komplexa och svårfångade. I sina svar pekar remissinstanserna framför allt på vikten av att satsa på barns och ungdomars psykiska hälsa, på suicidprevention, på stress och hälsoskillnaderna som manifesteras inom skola och arbetsliv.
Kropp och psyke är en helhet och när individen utsätts för påfrestningar påverkas både den fysiska och psykiska hälsan. Den psykiska ohälsan i form av trötthet, oro, ångestkänslor, nedstämdhet, sömnproblem och psykosomatiska besvär ökar. Sjukskrivningar med psykiska och psykosomatiska besvär har ökat kraftigt under de sista åren. Yngre, kortidsutbildade kvinnor uppvisar de största försämringarna. Samtidigt är det svårt att mäta den psykiska ohälsan över tid, eftersom människors attityder förändras. Attitydförändringar påverkar även hur läkarintyg skrivs. Självmord har minskat bland vuxna, men är fortfarande den vanligaste dödsorsaken bland män under 45 år. Bland unga har antalet självmord varit relativt oförändrat under många år. Oavsett hur mycket den psykiska ohälsan har ökat så är den av den storleksordningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan.
236 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Människor är olika sårbara för psykiska och fysiska påfrestningar i livet, en sårbarhet som delvis är genetiskt betingad men framför allt påverkas av villkoren under barndomen. Att stärka en trygg anknytning mellan barn och föräldrar under de första levnadsåren är en viktig insats för att främja den psykiska hälsan för hela livet. Därutöver är insatser under förskole- och skolperioden av yttersta vikt. Barns och ungdomars tillgång till en bred psykosocial kompetens i skolan är angeläget. Förskola, grundskola och gymnasium bör finna nya former att stödja föräldrar att engagera sig i barnens skolgång. Detta är av särskild betydelse för föräldrar i socialt utsatta områden och föräldrar med svaga resurser.76 När det gäller de ”nya” barnpsykiatriska diagnoserna, dyslexi och DAMP, skall inte diagnos vara en förutsättning för att ge särskilt stöd i skolan. I kapitel 6 om barn och ungdom och i kapitel 9 om utbildning redovisas förslag om barns hälsa.
Samtidigt befinner sig människor ständigt i utveckling och påverkas av den situation man befinner sig i. Det betyder att även den person som haft goda uppväxtvillkor kan bli ytterst sårbar om påfrestningar i livet blir för stora. Men det betyder också att den som från början haft en otrygg barndom kan utvecklas till att psykiskt må bra, om omständigheterna i livet blir gynnsamma.
Om man är utsatt för negativ stress, dvs. att ha mycket att göra men liten kontroll över sitt arbete, så är det en grogrund för psykisk ohälsa. Stressreaktioner utlöses också av att människor har för lite att göra, att inte känna sig behövda, inte känna att man har kontroll över tillvaron eller att man inte ingår i en gemenskap.
Idag kan man konstatera att situationen i arbetslivet är en viktig förklaring till den ökande rapporterade psykiska ohälsan, eftersom ohälsan så tydligt följer vissa typer av arbetssituationer. Ekonomisk stress, otrygga ekonomiska förhållanden, viss form av segregation, arbetslöshet, diskriminerande behandling – är andra faktorer som påverkar utvecklandet av psykisk ohälsa.
Att stärka den sociala gemenskapen genom olika stödjande sociala miljöer, nätverk och föreningsliv i civilsamhället är viktigt för att vi som individer skall känna att vi ingår i ett sammanhang och att vi vet att vi kan få hjälp när vi behöver.
Det finns också starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor som t.ex. rökning, alkoholmissbruk och fysisk inaktivitet. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också på sikt, är avgörande för människors val av levnadsvanor.
76 Durlak, J. Successful Prevention Programs for Children and Adolescents. Plenum, New York, 1997.
Vissa sjukdomar och skador 237
Människor har stort behov av återhämtning, naturen har visat sig ha en särskilt stor betydelse för att minska stressreaktioner. Stadsplanering och hur lekmiljöer och uteplatser vid särskilda boenden ser ut är viktigt. Bland äldre är psykisk oro mycket vanligt. Brist på sociala relationer men också att inte kunna komma ut är viktiga faktorer som påverkar den psykiska hälsan hos vissa äldre och funktionshindrade.
Inom hälso- och sjukvården finns möjligheter att tidigare än idag upptäcka psykiska problem och t.ex. signaler om självmordsbenägenhet. Man kan också initiera stöd till människor som i olika avseenden behöver stöd i krissituationer. Att förebygga, tidigt upptäcka och behandla depressioner kan innebära en suicidprevention. Den huvudsakliga behandlingen vid depressioner är idag av farmakologisk art och detsamma gäller behandlingen av ångest. Behandlingsresurserna vad gäller samtalsterapi är i de flesta delar av landet ytterst begränsade och har t.o.m. minskat, trots att forskning visar betydelsen av samtalsterapi. Flera remissinstanser har också påtalat betydelsen av att detta. Ibland kan en kort samtalsserie räcka och kan då ses som en preventiv insats, även i de fall individen har lättare symtom som oro, stress, nedstämdhet.
Om människor upplever sin psykiska hälsa som god, så minskar också sårbarheten för olika sjukdomar och påfrestningar. Den psykiska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan. För att bevara och förbättra människors psykiska hälsa behövs insatser inom ett stort antal områden. Ingen sektor kan säga att man inte är berörd i något avseende.
Forskningen om psykisk hälsa bör förstärkas, i synnerhet när det gäller sådana faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska hälsan.
238 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
5.2 Skador77
5.2.1 Sammanfattning av avsnitt 10.3 i SOU 1999:137
Förekomst av skador
I befolkningen
Skador är ett stort folkhälsoproblem i Sverige, liksom i övriga delar av världen. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och alla åldersgrupper löper risker av olika slag. Skador är den övergripande beteckningen för oavsiktliga händelser som olycksfall/ olyckshändelser och avsiktliga handlingar som självmord/självmordsförsök och våld.
År 1996 registrerades i Sverige över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 353 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 253 dödsfall genom självmord och 110 dödsfall genom våld. Dessutom har 410 dödsfall till följd av skador med osäkert uppsåt registrerats. Varje år vårdas drygt en miljon människor i Sverige i sluten vård eller uppsöker läkare till följd av skador.
Närmare 75 procent av samtliga olycksfallsskador inträffar i bostaden, i skolan, under friluftsliv, vid motion eller vid idrott.78 År 1996 inträffade 35 623 arbetsolycksfall och 10 747 färdolycksfall (olycksfall som inträffar på väg till eller från arbetet). Samma år polisrapporterades 15 416 vägtrafikolyckor i Sverige. Därvid omkom 537 personer medan 3 837 personer skadades svårt.79 En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Mer än var tredje skadad cyklist har huvudskador.
80,81
77 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Programchef, professor Lothar Schelp, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.78 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.79 Statistiska centralbyrån. Trafikskador 1996. Stockholm 1997.80 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.81SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1996.
Vissa sjukdomar och skador 239
Olika åldersgrupper
Skador är den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdom och yngre vuxna och svarar för flest förlorade levnadsår i åldrarna upp till 44 år. I åldrarna 15–44 år är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. Dödsfall bland äldre till följd av skador orsakas främst av fallolyckor.
Män och kvinnor
Kvinnor i alla åldrar skadas mindre än män i motsvarande ålder. Det föreligger skillnader mellan kvinnor och män avseende skadegrupp (olycksfallsskada, självtillfogad skada och våldsrelaterad skada), skademiljö (arbete, bostad, trafik, fritid), skadetyp och skadornas konsekvenser (dödsfall, slutenvård).
Det är dubbelt så vanligt att män begår självmord som att kvinnor gör det. Självmordstankar och självmordsförsök är däremot vanligare bland kvinnor än män i alla åldrar, utom i åldersgruppen över 75 år.82
Socioekonomiska grupper
Barn till tjänstemän har betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller jordbrukare.83 För vuxna har skadedödligheten mellan åren 1981–1992 varit dubbelt så hög bland manliga ej facklärda arbetare som bland män med tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå.84
Etniska grupper
Ungdomar i åldern 15–18 år, med ursprung utanför Europa, har en trefaldigt ökad risk att dö i självmord. Barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bilolyckor och i cykelolyckor under tidiga skolår, i bostaden under spädbarns- och förskoleåren samt i skolan under skolåren.85För vuxna är risken för arbetsolycksfall drygt 20 procent högre bland invandrare än för den svenskfödda befolkningen, vilket dels
82 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.83 Folkhälsoinstitutet. Samhällets olycksbarn. Stencil 1998.84 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.85 Hjern A. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Centrum för barn och ungdomshälsa. Rapport 1998:1. Stockholm.
240 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
beror på vilket yrke de arbetar inom dels på ursprung. Personer från Latinamerika är överrepresenterade när det gäller arbetsolycksfall.
Effekter
Den mänskliga kostnaden för skador i form av lidande, sorg och funktionsnedsättningar är omfattande. De psykosociala konsekvenserna kan vara väl så stora som de rent medicinska skadorna. Kring varje person som begår självmord finns det t.ex. i genomsnitt fem närstående personer.86
De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor.87 Omkring 10 procent av vårddagarna vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Den sammanlagda vårdtiden uppgår till en miljon vårddagar.88
Orsaker
Människans utsatthet för skaderisker är en kombination av samhällets välfärdsnivå, den fysiska och sociala miljöns utformning och innehåll samt individens handlingsmönster. Därför är skador till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självmord/självmordsförsök komplexa fenomen med multifaktoriella orsaker. Skadehändelser uppträder inte slumpmässigt i befolkningen utan är i stor utsträckning knutna till exponering för farliga miljöer. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och därmed utgör teoretiskt alla åldersgrupper mer eller mindre potentiella riskgrupper. När problemen skall analyseras och åtgärdas är det därför önskvärt att ett tvärsektoriellt angreppssätt tillämpas.
Olycksfallsskador uppstår som ett resultat av en störning i samspelet mellan människan, den fysiska och sociala miljön och ett objekt.89
Självmordshandlingar kan ofta ses som en konsekvens av en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Ofta rör det sig om flera samverkande faktorer, som personlighetsstörning, olika former av missbruk,
86 Folkhälsoinstitutet. Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära medmänniskor. Rapport 1996:116.87 Folkhälsoinstitutet. Samhällets utgifter för personskador. Rapport 1994:9.88Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. Läkartidningen 1999;96:182–187.89 Bjärås G, Schelp L, Svanström L. Att registrera och förebygga olycksfall. Tidens förlag. Stockholm 1989.
Vissa sjukdomar och skador 241
relationsproblem, upplevelser av kränkningar, sociala och ekonomiska problem samt psykisk eller kroppslig sjukdom.90
Våld kan generellt sägas vara en indikator på utsatthet. Barnmisshandel har vanligtvis flera orsaker. I familjer där barn misshandlas finns ofta olika riskfaktorer och problem. Kvinnomisshandel har nyligen utretts av Kvinnovåldskommissionen.91 Orsaker till mäns våld mot kvinnor beskrivs som komplicerade. Orsakerna måste sökas på individualpsykologiska, socialpsykologiska och strukturella nivåer, men måste också ses ur ett könsmaktsperspektiv.
Skaderiskerna i arbetsmiljön är starkt relaterade till sociala faktorer, yrke, ålder och kön. Skadornas fördelning visar att yrkesgrupper inom tillverkningsindustrin löper långt större risk för arbetsolycksfall än arbetstagare inom ledande och administrativa yrken. Kvinnor drabbas i arbetslivet av våld och hot i större utsträckning än män. 16 procent av kvinnorna och 8 procent av männen anser att risken för att bli utsatt för våld på arbetsplatsen har ökat.92
Samhällsutvecklingen under 1990-talet, har bl.a. inneburit besparingar och omorganisationer inom många verksamheter. Detta kan medföra att risken för skador ökar.
Påverkansmöjligheter
Sverige har, i ett internationellt perspektiv, haft stora framgångar i det skadeförebyggande arbetet. Det har under 1900-talet skett en dramatisk minskning i skaderelaterad dödlighet för kvinnor och män i Sverige, vilket delvis är ett resultat av tvärsektoriellt organiserade skadeförebyggande insatser. Detta beror på långsiktiga satsningar som har baserats på epidemiologiska data och forskning kring mekanismer i skadeförloppet respektive forskning om preventionsstrategier.93 De förebyggande program som har visat sig fungera bra innefattar en bred tvärsektoriell samverkan mellan praktiker, forskare och olika samhällssektorer på lokal, regional och nationell nivå.
90 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.91SOU 1995:60. Kvinnofrid. Huvudbetänkande av Kvinnovåldskommissionen.92 Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 1997. Stockholm 1998.93 Haglund BJA, Svanström L. Evidensbaserad skadeprevention. Om effekter och effektivitet i olycksfalls-, skade- och våldsförebyggande arbete. Karolinska Institutet och Folkhälsoinstitutet, Rapport 1999:22.
242 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Det finns ett flertal vetenskapliga utvärderingar av lokala skadeförebyggande program enligt modellen för ”En säker och trygg kommun”. Utvärderingarna visar att en minskning av antalet olycksfallsskador har skett med upp till 30 procent efter ett par års interven
-
tion.94,95,96,97
Ofullständig kunskap och forskningsbehov
Det finns några områden som har behov av samlade och långsiktiga satsningar. Det gäller framförallt åtgärdsinriktad forskning kring ojämlikhet i skaderisker, forskning kring konsumentsäkerhet samt olika datas kvalitet och tillämpbarhet. Eftersatta områden är forskning om socialt definierade risker för olycksfallsskador, våld och självmord/självmordsförsök, skador hos äldre människor samt studier om orsaksmönster till fallolyckor.
Det finns starka humana och samhällsekonomiska motiv för att införa ett heltäckande nationellt skaderegister, vilket är en nödvändig förutsättning för att samtliga kommuner, landsting och övriga aktörer skall få likvärdiga möjligheter att bedriva ett effektivt skadeförebyggande arbete.
Befintliga mål och strategier
År 1998 antog Sverige tillsammans med övriga medlemsländer i WHO:s europaregion en ny hälsopolitisk strategi med 21 mål – Hälsa 21. WHO:s förnyade mål sträcker sig fram till år 2020. Där föreslås att för barn och ungdomar skall dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av våld och olycksfallsskador minska med minst 50 procent. När det gäller psykisk hälsa säger man att självmordsfrekvensen skall minskas med åtminstone en tredjedel. Antalet nya fall av, liksom död-
94 Schelp L. Community intervention and changes in accident pattern in a rural Swedish municipality. Health Promotion 1989;2:109–125.95 Lindquist K, Timpka T, Schelp L, Åhlgren M. The WHO Safe Community program for injury prevention: evaluation of the impact on injury severity.
Public Health 1998; 112:385–391.96 Svanström L, Ekman R, Schelp L, Lindström Å. The Lidköping accident prevention programme – a community approach to preventing childhood injuries in Sweden. Injury Prevention 1995;1:169–172.97 Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Läkartidningen 1998;95:5593–5597.
Vissa sjukdomar och skador 243
ligheten och hälsokonsekvenserna av våld i hemmet, genusrelaterat våld och organiserat våld skall minska med åtminstone 25 procent.
Innebörden av mål kring olycksfall och våld är att det skall ske en påtaglig och bestående minskning av antalet skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olycksfall och våld. Målet avser dels trafikolycksfall, dels alla typer av olycksfallsskador på arbetsplatser, i hemmen och på fritiden.
Nationella mål
Några officiella mål för det förebyggande arbetet inom alla skademiljöer har hittills inte slagits fast i Sverige. Riksdagen har beslutat att det långsiktiga målet för trafiksäkerheten skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor (nollvisionen). Transportsystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta.98 Det övergripande hälsomålet att ingen skall skadas på grund av förebyggbara olycksfallsrisker har fastställts i regeringens proposition om Svenska miljömål.99
Riksdagen har också antagit etappmål som innebär att antalet personer som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med minst 50 procent till år 2007, från 1996 års nivå.
År 1994 påbörjades ett arbete med att formulera mål och strategier för självmordsprevention. Arbetet bedrivs av Socialstyrelsen och Nationella rådet för självmordsprevention som har tillsatts av Folkhälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicidforskning och prevention.100 Det förebyggande arbetet kan ske genom allmän självmordsprevention, indirekt självmordsprevention och direkt självmordsprevention.
I regeringens proposition 1997/1998:55, Kvinnofrid, lämnades gemensamma uppdrag till myndigheter inom rättsväsendet, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. De skall bl.a. förebygga brott, utarbeta åtgärdsprogram och samverka med andra.
98Proposition 1996/97, betänkande 1997/98:TU4, riksdagsskrivelse 1997/98:11.99 Proposition 1997/1998:145. Svenska miljömål. Miljöpolitik för ett hållbart Sverige.100 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.
244 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Samverkan mellan olika aktörer
Under de senaste årtiondena har skadepreventionen fokuserat på utvecklingen av nya strategier där samhällsinterventionsmodeller används. På svenskt initiativ lanserades år 1989 konceptet om En säker och trygg kommun, som ingår som en viktig strategi i både Folkhälsoinstitutets nationella och WHO:s globala skadeförebyggande program. Modellen för lokalt skadeförebyggande arbete kan tillämpas i såväl uländer som i-länder. En viktig strategi är att nå ut till breda grupper av aktörer som på olika sätt kan bidra till och påverka det skadeförebyggande arbetet. Utgångspunkter är de sociala, ekonomiska och politiska strukturer samt de organisationer som finns i en kommun, en kommundel eller en stadsdel. Arbetet bedrivs utifrån hela miljön och inte enbart utifrån individens riskbeteende. De åtgärder som genomförs får därigenom en större genomslagskraft.
Målförslag i SOU 1999:137
1. Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshän -
delser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska.
• Ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Registret skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjukhusvård, öppenvård, primärvård, tandvård, verksamhet i förskola och skola. Registret skall vara geografiskt heltäckande.
• Dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön skall minska med 25 procent till år 2010.
• Sjukdomsbördan i dödlighet och funktionsnedsättning till följd av skador i trafikmiljön skall minska med 5 procentenheter per år till år 2010.
• Dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar skall minska med minst 25 procent till år 2010.
• Självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010.
• Omfattningen av och dödlighet till följd av våld och dess hälsokonsekvenser skall minska med minst 15 procent till år 2010.
• Elevers simkunnighet skall följas upp av skolan.
• Användningen av cykelhjälm skall öka.
Vissa sjukdomar och skador 245
2. Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och näringslivet skall förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter.
3. Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet.
5.2.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Allmänna synpunkter
Arbetarskyddsstyrelsen anser att målet om 25 procents minskning av dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av skador i arbetsmiljön till år 2010 är realistiskt, med tanke på den snabba nedgång av dödsolyckor som skett. Däremot blir minskningen av antalet olyckor svårare ju lägre utgångstalet är.
Barnombudsmannen är kritisk till formuleringen ”trafikskadorna skall minska”, eftersom det kan ge intrycket att trafikolyckorna är den största skaderisken i samhället. BO:s egen statistik visar att små barn oftare dör av olyckor i boende- och fritidsmiljön än i trafiken. BO vill att definitionen av simkunnighet skall följa Svenska Livräddningssällskapets normer. Man vill också betona ansvaret för säkra produkter till barn och ungdomar.
Boverket anser att formuleringen ”trafikskadorna skall minska” är för vag och tycker att målet bör bringas i samklang med det transportpolitiska målet ”En säker trafik”. Man anför vidare att kollektivtrafiken och cykeltrafiken skall öka, bilpooler stimuleras, miljöstimulerande vägavgifter införas och att den generella hastigheten bör sänkas i städerna.
Rikspolisstyrelsen pekar på att man inom verket håller på att utveckla en strategi för att förebygga rasism, främlingsfientlighet och homofobiska brott. De förespråkar ett väl utbyggt vägverk för att minska trafikskadorna. Övervakningen av trafikonykterhet har på senare år skärpts.
Räddningsverket påpekar att kommittén inte hanterat olyckor med små sannolikheter men stora konsekvenser. Eftersom riskhanteringen vid verksamheter som kan generera sådana olyckor bygger på andra strategier än vid verksamheter som kan generera s.k. ”vardagsolyckor” finner verket att detta är en allvarlig brist.
Umeå kommun anser att skadeförebyggande åtgärder å ena sidan kan bestå av att eliminera eller minska exponeringen för skaderisker
246 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
och å andra sidan i skyddsutrustning, restriktioner eller begränsningar. Det är här viktigt att uppmärksamma rätten att röra sig fritt och att skadeförebyggande ej innebär inskränkningar i rörelsefriheten.
Uddevalla kommun vill se en tydlig koppling mellan vålds- och drogförebyggande arbete. Man pekar på att det ofta är svårt att engagera näringslivet i det förebyggande arbetet men att engagemang i brottsförebyggande arbete kan vara en ingång.
Samarbetsorganet för invandrarorganisationer i Sverige anser att det behövs speciella insatser gentemot riskgrupper som invandrare, som är överrepresenterade när det gäller skador.
Nordiska Hälsovårdshögskolan anser att kommittén i alltför liten utsträckning tagit hänsyn till ojämlikhetsperspektivet, avseende såväl kön som klass, och efterlyser ytterligare strategier.
Pensionärernas RiksOrganisation föreslår en kartläggning av äldres boendemiljöer för att motverka skador i boendemiljön. Sveriges Pensionärsförbund vill att det skadeförebyggande arbetet för äldre prioriteras.
Nationellt skaderegister
Arbetarskyddsstyrelsen delar uppfattningen om behovet av ett nationellt heltäckande skaderegister.
Konsumentverket stödjer också förslaget om ett nationellt skaderegister. Man vill också uppmärksamma produkternas roll i samband med olyckor.
Socialstyrelsen förutsätter att förslaget om skaderegister bygger på och utgör ett stöd för det utvecklingsarbete som redan pågår vid EpC.
Barnombudsmannen stöder utvecklingen av skaderegister, men anser att dessa gör mest nytta på lokal nivå. BO vill också inkludera en registrering av ”tillbud som nästan blev en olyckshändelse”.
Handikappombudsmannen påpekar att kommittén inte vägt kostnaderna mot nyttan av att lägga upp ett skaderegister.
Räddningsverket är tveksamt till nyttan av att bygga upp ett nationellt register.
Vägverket anser att kommitténs förslag är alltför omfattande för att vara realistiska. Man anser att arbetet bör koncentreras kring skador som orsakar dödsfall och invaliditet.
Umeå kommun, Uddevalla kommun, Hallands och Jämtlands landsting och Landstinget Gävleborg är positiva till ett skaderegister. Västra Götalandsregionen anser att detta bör placeras hos EpC på Socialstyrelsen, Centrum för Skadeprevention i Stockholms läns landsting
Vissa sjukdomar och skador 247
förordar att ett register bör byggas upp efter det s.k. GIS-systemets principer.
Våld mot kvinnor
Rikspolisstyrelsen påpekar att insatserna för att förebygga brott mot kvinnor och barn skall intensifieras och förbättras.
Socialstyrelsen påpekar att man i februari i år inbjöd myndigheter med uppdrag att bekämpa våld mot kvinnor till en diskussion om en utvecklad och fördjupad modell för nationell samverkan.
Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige finner det märkligt att kommittén inte uppmärksammat mäns sexualiserade våld mot kvinnor. Man uppmanar kommittén att ta till sig innehållet i Kvinnofridspropositionen. Även RFSU föreslår ökade insatser mot manligt våld.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Enligt WHO omkom år 1998 5,8 miljoner människor i världen till följd av skador. År 1997 registrerades i Sverige över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 595 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 526 dödsfall genom självmord och 94 dödsfall genom våld.
År 1997 inträffade 34 835 arbetsolycksfall och 10 582 färdolycksfall med personskada. 98 personer dödades vid olycksfall i arbetet. Under år 1999 polisrapporterades 15 827 vägtrafikolyckor med personskada i Sverige. Därvid omkom 580 personer medan 4 043 personer skadades svårt.
Nyligen föreslog Konsumentpolitiska kommittén (SOU 2000:29) bl.a. att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram ett underlag till ett nationellt heltäckande skaderegister med data från hälso- och sjukvården och samordna detta med de behov av särskild information som finns angående t.ex. hem- och fritidsskador.
I utredningen Barnombudsmannen – företrädare för barn och ungdomar (SOU 1999: 65) tas bl.a. upp frågor om barns lek- och utemiljö. Utredningen anser att ansvaret för olika sakfrågor bör ligga på sektorsansvariga myndigheter, men att det samordningsansvar för barnsäkerhetsfrågor, som Barnombudsmannen har idag, i stället bör överföras till Folkhälsoinstitutet och integreras i institutets nationella skadepreventiva program.
Trafikansvarsutredningen (SOU 2000:43) behandlade den gällande lagstiftningen inom vägtransportsystemet, som i huvudsak ensidigt pekar ut individerna som ansvariga för trafikolyckor och trafikskador.
248 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Detta bidrar enligt utredningens mening till en felaktig inställning till hur vi kan skapa trafiksäkerhet och motverkar trafiksäkerhetsarbetet. Utredningen föreslår att riksdagens principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i vägtrafiken lagregleras. Utredningen föreslår också att en särskild tillsynsmyndighet, Vägtrafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen.
Under hösten år 2000 kommer Folkhälsoinstitutet att utses till ett ”Affiliate Support Centre for Safe Communities” av Världshälsooganisationen (WHO) och har därmed ett ansvar att utveckla, stödja och sprida modellen En säker och trygg kommun
5.2.3 Bedömning
Flera remissinstanser har lämnat värdefulla synpunkter på kommitténs skadekapitel. En del synpunkter ligger dock på en sådan detaljeringsnivå att de inte kan ingå i slutbetänkandet. Det har inte framkommit några uppfattningar som ifrågasätter kommitténs tidigare förslag till mål och åtgärder på skadeområdet. Däremot bör vissa omformuleringar och kompletteringar göras.
Inom både arbetarskydds- och trafiksäkerhetsarbetet tillämpas ett tänkande som uttrycks i den s.k. nollvisionen, dvs. ”systemansvariga” tar ett stort ansvar för att undvika skador och ohälsa. På samma sätt skall den s.k. ”ansvars- och finansieringsprincipen” fungera när det gäller tillgänglighet för funktionshindrade. Varje sektor i samhället skall ta ansvar för att dess verksamhet är tillgänglig för funktionshindrade. Alla sektorer i samhället, offentliga såväl som privata, bör enligt principerna ovan ha ett ansvar för att hälsorisker undviks. Detta bör vara särskilt tydligt när det gäller att undvika skador.
En effekt av den ökande fattigdomen bland barnfamiljer kan vara att man köper billiga produkter av sämre kvalitet, samt att man inte anser sig ha råd att förse barnen med säkerhetsutrustning såsom cykelhjälmar och flytvästar.
Olyckshändelser med små sannolikheter men med stora konsekvenser, dvs. stora olyckor och katastrofer, kan ha stor betydelse för antalet dödade och skadade personer i olyckor under ett år (t.ex. Estoniakatastrofen och diskotekbranden i Göteborg). Det skulle vara nödvändigt med ett nytt omfattande faktaunderlag för att kunna bedöma om det krävs nya åtgärder för att förhindra eller mildra effekterna av oväntade olyckor. Av den anledningen behandlas inte frågan här.
Frågan om ett nationellt skaderegister har granskats särskilt och bedöms som angeläget. Som bas för det säkerhetsfrämjande och skade-
Vissa sjukdomar och skador 249
förebyggande arbetet på läns- och kommunnivå är det dessutom angeläget med regionala skaderegister med en större detaljeringsnivå än ett nationellt register.
Flera remissinstanser anser att användning av cykelhjälm för att reducera skadornas omfattning skall öka. En del förordar en lagstiftning för cykelhjälm eftersom information inte givit nödvändig effekt. Andra vill hellre ha information än lagstiftning. Det finns förmodligen inte tillräcklig acceptans i befolkningen för införande av lagstiftning för användande av cykelhjälm. Det är dessutom en skyddsåtgärd som endast riktas mot den enskilde individen, ingen annan skadas om det inträffar en skada på grund av att cykelhjälm inte använts. När den typen av lagstiftning genomförs är det väsentligt att det finns en hög allmän acceptans för åtgärden. I dagsläget finns anledning att förstärka informationsinsatserna kring betydelsen av att använda cykelhjälm.
Folkhälsoinstitutets nationella skadeprogram arbetar med sektorsövergripande samverkan med myndigheter. Inom institutet finns kompetens vad gäller skadeepidemiologi och prevention, interventionsstrategier, evaluering samt tvärvetenskapligt forskningssamarbete med universitet och högskolor. Medarbetare inom skadeprogrammet representerar Sverige i internationella sammanhang. Folkhälsoinstitutet bör kunna vara den expertmyndighet som ansvarar för den sektorsövergripande uppföljningen och utvärderingen av insatser på skadeområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen.
250 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
5.3 Hudcancer101
5.3.1 Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137
Förekomst av hudcancer i befolkningen
I Sverige registreras varje år drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka 10 procent utgörs av hudcancer.102 Den allvarligaste formen är malignt melanom. En annan typ är skivepitelcancer. Till dessa skall läggas ett stort antal nya fall av basalcellscancer, uppskattat till cirka 25 000 per år.
Hudmelanom har ökat kraftigt de senaste tjugo åren och enligt senaste data (1997) ligger ökningen på 3,4 procent per år för män och på 2,3 procent per år för kvinnor. Även skivepitelcancer ökar bland både kvinnor och män. Skivepitelcancer i huden liksom basalcellscancer förekommer huvudsakligen hos äldre individer. Hudmelanom förekommer i alla åldrar utom hos barn och är vanligare bland grupper med högre socioekonomisk tillhörighet. För övriga hudcancerformer föreligger viss överrepresentation hos yrkesgrupper med utomhusarbete. Stora geografiska skillnader föreligger av melanomsjukdomens utbredning i världen. Även i Sverige förekommer sådana skillnader.
Effekter för individ och samhälle
Vetenskapligt stöd föreligger för ett samband mellan utsatthet för solens ultravioletta (UV) strålning och samtliga tre hudcancerformer.103UV-strålningen utövar flera effekter på huden. UV-strålningen är cancerframkallande, påverkar hudens immunkompetenta celler, kan orsaka akut brännskada (erytem) i huden samt förstöra hudens elasticitet. Vidare bör nämnas skador på ögat (grå starr). En ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning kan leda till ett ökat antal fall av hudcancer i framtiden.
101 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Henrik Ullén, Karolinska sjukhuset, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.102 Socialstyrelsen EpC. Cancer incidence in Sweden 1997. Statistik, hälsa och sjukdomar 1999:8. Stockholm 1999.103 IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans; Vol 55; Solar and ultraviolet radiation, IARC, Lyon, 1992.
Vissa sjukdomar och skador 251
Solljuset under sommarhalvåret har positiva hälsoeffekter på det psykiska välbefinnandet utöver de möjligheter som sommarklimatet i allmänhet ger till rekreation och vila. Solstrålningen ger också värme som uppfattas som välgörande. UV-strålning bör beaktas vid ljusbehandling av depressioner104 och i relation till kroppens behov av D-vitamin.
105,106
Orsaker till utvecklingen
Omfattande epidemiologiska undersökningar från en rad nationella och internationella studier har övertygande visat på ett orsakssamband mellan solvanor och hudcancerrisk.107,108 UV-strålning från solen beräknas svara för ca 80 procent av all hudcancer. Upprepade solbrännskador under barn- och ungdomsåren liksom den totala livsdosen av UV-strålning har samband med risken att utveckla hudcancer
109,110
En rad sociala och ekonomiska faktorer som t.ex. längre semester, charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, klädvanor och trenden att vara brun, kan sannolikt förklara ökningen av hudcancer.111 Om de kosmetiska solarierna också har bidragit till hudcancerns ökning är fortfarande ej helt klarlagt. Emellertid talar data för att ett frekvent användande av kosmetiskt solarium också kan öka risken för
104 Terman M, Reme CE, Rafferty B, Gallin PF, Terman JS: Bright light therapy for winter depression: Potential ocular effects and theoretical implications. Photochem Photobiol 1990;51:781–792.105 Adams JS, Clemens TL, Parrish JA: Vitamin D synthesis and metabolism after UV irradiation of normal and vitamin D deficient subjects. N Eng J Med 1982;306:722–725.106 Lloyd S.A; Stratospheric ozone depletion. Lancet 1993;342 1156–1158.107 Lee JAH: Melanoma exposure to sunlight. Epid. Rev 1982;4:110–136.108 Elwood JM, Gallagher RP, Davidson J, Hill GB: Sunburn, suntan and the risk of cutaneous malignant melanoma – The Western Canada Melanoma Study. Br J Cancer 1985;51:543–549.109 MacKie RM, Aitchison T: Severe sunburn and subsequent risk of primary cutaneous malignant melanoma in Scotland. Br J Cancer 1982;46:955–960.110 Østerlind A, Tucker MA, Stone BJ, Jensen OM: The Danish case-control study of cutaneous malignant melanoma. II. Importance of UV-light exposure.
Int J Cancer 1988;42:319–324.111 Marks R, Hill D (eds). The public health approach to melanoma control. Prevention & early detection. UICC, Geneva, 1992.
252 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
hudcancer.
112,113,114
Det är enligt en undersökning fler flickor än pojkar
som använder solarium.115 Den internationella strålskyddsexpertisen intar en mycket restriktiv hållning till det experiment på befolkningsnivå som solarieanvändningen utgör.116
Solskyddskrämer innehåller kemiska ämnen – filter – som absorberar framför allt den del av UV-strålningen som ansetts farligast (UVB). Dagens krämer har filter mot både UVA och UVB. Solkrämerna skyddar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge, men ger inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effekter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid.
Utvecklingen av vanliga födelsemärken, nevi, är genetiskt styrd men påverkas också av solexponering. Dysplastiska nevi (DN) eller avvikande födelsemärken, utgör en markör för extra hög risk att senare i livet utveckla hudmelanom.117
Påverkansmöjligheter
Hudcancer kan förebyggas, dels genom att minska exponering för UVstrålning, dels genom tidig diagnostik för att hitta förstadier eller tidiga tumörer.
112 Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photoderm 1987;4:118–126.113 Swerdlow AJ, English JSC, MacKie RM, O´Doherty CJ, Hunter JAA, Clark J, Hole DJ: Fluorescent lights, ultraviolet lamps, and risk of cutaneous melanoma. BMJ 1988;297:647–650.114 Walter SD, Marrett LD, From L, Hertzman C, Shannon HS, Roy P: The association of cutaneous malignant melanoma with the use of sunbeds and sunlamps. Am J Epid 1990;131 (2):232–243.115 Boldeman C, Jansson B, Nilsson B, Ullén H: Sunbed use in Swedish urban adolscents related to behavioral characteristics. Prev Med 1997;26:114–119.116 SSI FS 1998:2 Föreskrift om solarier.117 Greene MH, Clark WH, Tucker MA, Elder DE, Kraemer KH, Guerry IV D, Witmer WK, Thompson J, Matozzo I, Fraser MC: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N Eng
J Med 1985;312:91–97.
Vissa sjukdomar och skador 253
Erfarenheter från Australien och USA talar för att en bestående beteendeförändring beträffande solvanor går att uppnå.118,119 I Australien anser man att ändrade solvanor kan kompensera ett befarat ökat antal fall av hudcancer till följd av ozonuttunningen.
I Sverige torde en snabb beteendeförändring vara svår att uppnå. Detta kan ha sin grund i landets relativa solfattighet samt i en positiv attityd till solande och brunhet som hälsotecken. Data visar att kunskapen kring solstrålning och hudcancer är god i befolkningen.120 Trots detta praktiserar svensken inte försiktiga solvanor. Risken för hudcancer uppfattas som liten.121 Det förebyggande arbetet har initierats bl.a. genom en nationell samordningsgrupp mellan olika myndigheter, den medicinska professionen och andra aktörer – Arbetsgruppen för förebyggande av strålskador från solljus (AFSS). Viktigt är ett gemensamt solskyddsbudskap. Kläder och skugga är de viktigaste skyddsåtgärderna. Solskyddskrämer utgör ett komplement.
Statens strålskyddsinstitut (SSI) har ansvar för utarbetande av föreskrifter för användning av kosmetiska solarier. Internationell strålskyddsexpertis bedömer solarieanvändning 10 gånger per år som ”riskfri”. SSI kan till kommun överlåta tillsynen av efterlevnaden av gällande föreskrifter. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnd skall utöva tillsyn av hygien etc. enligt hälsoskyddslagen och miljöbalken.
Svenskars kunskaper om sambandet mellan pigmentfläckar i huden och hudcancer är också relativt goda. Många söker sjukvården för att få sina hudfläckar undersökta. Genom tidigdiagnostik (screening) av hela eller delar av befolkningen kan dödligheten i vissa cancerformer påverkas. Denna förebyggande metod har ännu ej visats gälla hudcancer, men prövas för närvarande i vetenskapliga studier bl.a. i Sverige.
118 Hill D, White V, Marks R, Borland R: Changes in sun-related attitudes and behaviours, and reduced sunburn prevalence in a population at high risk of melanoma. Eur J Ca Prev 1993;2:447–456.119 Marks R: Melanoma prevention: is it possible to change a populations behaviour in the sun? Pigment Cell Res 1994;7:104–106.120 Brandberg Y, Ullén H, Sjöberg L, Holm L-E: Sunbathing and sunbed use related to self-image in a radomized sample of Swedish adolescents. Eur J
Cancer Prev 1998;7:321–329.121 Sjöberg L: Solstrålningens risker: Attityder, kunskaper och riskuppfattning.
Rapport nr 3, Centrum för riskforskning, Handelshögskolan, Stockholm 1993.
254 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Forskningsbehov
Den relativa betydelsen av solexponering i Sverige respektive på solsemester utomlands för antalet fall av hudcancer i Sverige är inte känd och behöver vetenskapligt studeras. Värdet av tidigdiagnostik av hudmelanom (screening) av högriskgrupper respektive hela befolkningen är inte klarlagt och behöver därför analyseras i kontrollerade studier. Orsakssambandet mellan solariebruk och hudcancer kräver ytterligare vetenskapliga studier. En mer permanent ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender.
En mer djupgående kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor saknas och olika typer av studier av solningsbeteenden är därför viktiga. De samhälls- och sjukvårdsekonomiska konsekvenserna av en fortsatt ökning av hudcancer i landet skulle behöva analyseras.
Vidare är kunskaperna om eventuella systemeffekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga.
Ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstilsfråga skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal.
Befintliga mål, strategier och aktörer
Medicinska forskningsrådet och Spri anordnade år 1994 en konsensuskonferens om att förebygga hudmelanom och dess dokument har använts som mål för nationellt arbete.122 De viktigaste målgrupperna bedömdes vara barn och ungdomar samt individer med högt antal nevi samt de med ärftlig belastning för hudcancer. Överdriven exponering för solljus och solbrännskador särskilt under uppväxtåren skall undvikas. Befolkningsstrategier för samordning av insatser på nationell nivå har dock ej etablerats. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en relativt omfattande nevuskirurgi i tidigdiagnostiskt syfte ofta kombinerad med solrådsinformation. Detta är ett patientorienterat arbete riktat till individen. Sedan år 1990 har sjukvården också tillämpat andra metoder för att öka medvetenheten om sambandet mellan hudcancer och solning, t.ex. genom Öppet hus på sjukhus, uppsökande verksamhet på badstränder samt nationella affischkampanjer. Den typen av befolkningsinriktat samhällsarbete avseende solvanor är dock mer sparsamt företrädd i landet.
122 Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom. Konsensuskonferens 16– 18 nov. 1994. Spri tryck 256, 1994.
Vissa sjukdomar och skador 255
Uppnådda effekter
Hudcancer går i stor utsträckning att förebygga genom ändrade solvanor och genom tidig diagnos och behandling. Vid Öppet hus-aktiviteterna år 1990 förelåg ett stort intresse från allmänheten och media. En påverkan på antalet nya fall av hudmelanom noterades efter kampanjen. En erfarenhet var att det är svårare att nå ut med solrådsinformation än med erbjudande av gratis hudundersökning och att man framför allt nådde äldre människor med lägre risk för hudmelanom.
Målförslag i avsnitt 10.4 i SOU 1999:137
1. Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom
• UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivå bör samordnas.
• Attityder till solbrunhet och solvanor bör förändras.
2. Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska
• Information om UV-skydd till föräldrar och personal inom barnoch skolhälsovård skall öka.
3. Information om användningen av kosmetiska solarier skall förbättras
• Tillsynen av solarier skall förbättras.
4. Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd
• Solskyddskrämer, solglasögon och textilier skall produktdeklareras.
5.3.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Tre remissinstanser har yttrat sig över förslag till förebyggande åtgärder mot hudcancer, nämligen Barnombudsmannen (BO), Läkemedelsverket samt Statens strålskyddsinstitut (SSI). Barnombudsmannen stödjer målet att minska barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning. BO anser att det är viktigt att säkra bra utemiljöer för barn. Vidare efterlyser BO ett större mått av samordning mellan olika sek-
256 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
torsmyndigheters ansvar för barns utemiljöer, som mellan Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Vägverket m.fl.
Läkemedelsverket stödjer föreslagna mål för hudcancerpreventiva åtgärder. Verket påpekar att det föreligger brister i kunskap om eventuella systemeffekter av solskyddskrämer och att allergirisk kan föreligga. Man vill för att kunna utreda och minska dessa risker inte ha ett alltför snabbt införande av totalförbud mot djurtestning av s.k. innehållsämnen. Man betonar slutligen att på grund av stor internationell handel och EU-gemensamma bestämmelser kan arbete inom denna sektor komma att behöva bedrivas på EU-nivå.
Statens strålskyddsinstitut instämmer i kommitténs förslag till mål och strategier för ökat UV-skydd. Myndigheten är tillsammans med
SMHI ansvarig för mätningar av och prognoser för UV-instrålning. Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet Säker strålmiljö, vilket syftar till att skydda människor från skadliga effekter av strålning i den yttre miljön. En samordning med målformulering för radon efterlyses. Vad beträffar ansvarsfördelning anser SSI att Folkhälsoinstitutet bör vara huvudaktör för informations- och fortbildningsinsatser för sundare solvanor i samverkan med andra myndigheter och organisationer, främst Socialstyrelsen, Skolverket, sjukvårdshuvudmännen och olika expertorgan. SSI vill också uppmärksamma kommittén på barns speciella känslighet.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Vad avser förekomst av och orsaker till hudcancer har inga nya data tillförts. Inom kort avses basalcellscancer att bli registrerat i Cancerregistret – liksom tidigare malignt melanom och skivepitelcancer. Först efter ett par år torde den reala incidensen av basalcellscancer att kunna fastslås. En kartläggning av hälsoekonomiska effekter av förebyggande arbete inom hudcancerområdet är under framtagande i en region i landet. Data torde kunna användas för skattning av kostnadsnyttoeffekter på nationell nivå.
Nya inhemska data stödjer ytterligare sambandet mellan användning av kosmetiska solarier och melanomrisk.
5.3.3 Bedömning
Hudcancer ökar kraftigt i Sverige beroende på felaktiga solvanor med ökad UV-exponering. Dessutom kan en ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning leda till ett ökat antal fall av hudcancer i framtiden.
Vissa sjukdomar och skador 257
Ökningen kan brytas genom ändrade solvanor genom förebyggande insatser på flera nivåer. Remissinstanserna instämmer i kommitténs förslag.
Att minska antalet fall av och dödligheten i den allvarligaste formen av hudcancer, hudmelanom, är det viktigaste målet för det hudcancerförebyggande arbetet. En reducerad UV-exponering kommer samtidigt att ha en effekt på övriga två hudcancerformer. För att minska antalet nya fall av hudcancer behövs en samordning av UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivån och att attityder till solbrunhet och solvanor förändras. Strukturella åtgärder i lokalsamhället som underlättar riskfriare hälsoval, t.ex. skuggiga utomhusmiljöer i barn- och fritidsmiljöer bör prioriteras i den fysiska landskapsplaneringen.
Det är angeläget att informationen om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn- och skolhälsovården ökar så att barns utsatthet för UV-strålning minskar. Exempel på utvecklingsarbete utgör pedagogiska hjälpmedel för sjuksköterskor som på barnavårdscentralerna leder föräldrautbildningar.
Det är också angeläget att medicinska företrädare förmedlar solråd. Denna primärpreventiva uppgift behöver lyftas fram i sjukvårdsorganisationen. Budskap i livsstilsfrågor som solvanor, måste vara likstämmiga från hälsovårdande myndigheter och från dem som har direkt sjukvårdande arbetsuppgifter.
Information om användningen av kosmetiska solarier bör förbättras och tillsynen av solarierna hållas på en hög nivå. Allmänt gäller för solariebruk att försiktighet anbefalles. Gällande antal ”riskfria” solarieepisoder per år bör bli känt i befolkningen för att möjliggöra frivilliga riskval. Vissa grupper som barn och individer med hög risk för hudcancer bör avrådas från solariebruk.
En bättre kartläggning av solariebruket i befolkningen är en förutsättning för ett bra förebyggande arbete. Detta kräver en bättre kunskap om geografisk utbredning och antal kommersiella solarier i landet. Efterlevnaden av gällande strålskyddsföreskrifter skulle kunna stärkas liksom uppföljningen av de nya reglerna för obligatorisk information till solariebesökare som infördes den 1 januari 1999.
Det behövs enhetliga regler för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd. En EU-samordning när det gäller produktdeklaration är angelägen. Solskyddskrämer innehåller UV-filter mot hudrodnad (erytem). De innehåller dock inget säkert skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effekter. Användningen av solskyddskrämer kan därför ge en falsk trygghet. Ett internationellt utvecklingsarbete för att standardisera UV-skyddskrav på solskyddsprodukter är initierat. Solglasögon är ofta försedda med UV-skyddsmärkning, Dock saknas allmänt antagen standard för märkningen. Bad- och fritidskläder
258 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
som saluförs i Sverige saknar däremot UV-skyddsmärkning. Import av UV-skyddsmärkta badkläder har nyligen startat.
5.4 Allergier123
5.4.1 Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137
Förekomst av allergi och annan överkänslighet
Allergi och annan överkänslighet har under 1990-talet framträtt som ett stort folkhälsoproblem i västvärlden. I den vuxna svenska befolkningen anser nära 40 procent att de besväras av allergi.124 För tonåringar och unga vuxna är siffran 50 procent,125 40 procent av barnen i 12–13-årsåldern och var fjärde sjuåring.126 Astma, atopiskt eksem och hösnuva är numera de vanligaste kroniska sjukdomarna bland svenska skolbarn.
Antalet allergiker har ökat stadigt under de senaste decennierna. Allergiska sjukdomar är fortfarande vanligast bland vuxna, men den kraftigaste ökningen sker hos dem som är födda efter år 1960.127 Vissa forskare talar om en fördubbling av de vanligaste allergisymtomen sedan mitten av 1970-talet, andra om en tredubbling.128 Allergikurvorna
123 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Britta Andersson, Folkhälsoinstitutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.124 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.125 Kjellman M. Introduktion. I: Allergistämma 96. 7–8 november, Norra Latin,
Stockholm. Tema: Inomhusmiljön. Abstracts. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1996.126 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.127 Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G,
Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.128 Kjellman M. Allergiska sjukdomar ökar. Linköping okt -98; Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998; Åberg N. Epidemiologi vid astma och allergi hos svenska skolbarn. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.
Vissa sjukdomar och skador 259
fortsätter att peka uppåt.129 Idag har en majoritet av befolkningen minst en familjemedlem som är allergiker.130
De allergiska symtomen kan se olika ut i olika åldrar. Överkänslighet mot födoämnen förekommer oftare hos barn än hos vuxna och besvären dyker för det mesta upp redan under det första levnadsåret. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är ca 10 procent allergiska eller överkänsliga mot något födoämne.131Tillförlitliga data saknas för överkänslighet mot födoämnen i den vuxna befolkningen.
Bland de allergiska hudsjukdomarna (atopiskt eksem, allergiskt kontakteksem, irritationseksem och nässelutslag) dominerar atopiskt eksem bland barn. Cirka 16 procent av alla vuxna i Sverige uppger att de har eksem eller hudutslag.132 En tiondel av befolkningen har handeksem. Mellan 15 och 20 procent besväras av någon kontaktallergi, varav runt 15 procent av kvinnorna och 2 procent av männen reagerar mot nickel.133,134
För astma visar studier att 4–10 procent av de vuxna berörs. 20– 40 procent av alla små barn har vid något tillfälle haft besvär som kan tyda på astma, och 5–10 procent av skolbarnen har fått en astmadiagnos.
Den allra vanligaste allergiformen är hösnuva. Förekomsten är här ganska ovanlig bland småbarn, men ökar snabbt under uppväxten för att nå en topp i tonåren och bland yngre vuxna. Av alla vuxna har 8– 22 procent, enligt olika undersökningar, allergiska symtom i ögon eller näsa.135
Den som en gång blivit fri från symtom kan under ogynnsamma omständigheter få nya besvär, eftersom kroppens allergiska reaktionsmönster finns kvar livet ut.
När det gäller annan överkänslighet är det ont om tillförlitliga studier. Allt fler rapporterar att de lider av exempelvis el-känslighet,
129 Kjellman M. Muntlig uppgift. Linköping 1998.130 Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.131 Edberg U. De vanligaste matallergenen. I: Toxikologisk bedömning av allergen. Rapport från ett seminarium, 4/98. Toxikologiska rådet. Rapport från kemikalieinspektionen. Stockholm 1998.132 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.133 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.134 Runt 40 procent av nickelallergikerna utvecklar handeksem.135 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.
260 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
känslighet mot amalgam, ”sjuka-hus-sjukan” och multipel kemisk känslighet. Det finns tecken som tyder på att gruppen till och med är större än allergikerna.136 I en undersökning bland kontorsanställda uppgav totalt 45 procent att de blivit sjuka av inomhusmiljön på sin arbetsplats.137 Skilda studier visar att 10–20 procent av den vuxna befolkningen får andningsproblem mot olika ämnen och irritanter (bl.a. tobaksrök, damm, starka dofter och bilavgaser). Om besvär från övre luftvägarna och andra organ räknas in blir siffran ännu högre.138
Sociala samband och riskgrupper
Sambanden mellan sociala förhållanden och allergi är ett relativt nytt forskningsområde. Sammanställningar pekar dock på att allergisk hösnuva är vanligare inom högre socialgrupper medan astma förekommer oftare hos personer i lägre socialgrupper liksom allergi mot kvalster. Cirka 7 procent av vuxna arbetare anger att de besväras av astma, medan siffran för tjänstemännen är 5 procent.139 Allergi är dubbelt så utbrett bland tätortsbarn som bland barnen på landsbygden.140 Enligt en undersökning av Åberg som utförts på värnpliktiga mellan åren 1972 och 1996 konstateras att förekomsten av astma är vanligare i norra än i södra Sverige hos såväl 18-åringar som vuxna.141
Atopi – ärftlig allergibenägenhet – är den tyngst vägande riskfaktorn för allergi och finns hos en tredjedel av befolkningen i de skandinaviska länderna.142 Störst risk att råka ut för en allergisk sjukdom löper den som har allergianlag i släkten och dessutom tidigt i livet exponerats för allergiframkallande ämnen. I familjer utan tecken på atopi insjuknar ca 10 procent av barnen i astma, hösnuva eller eksem.
136 Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Göteborg 1998.137 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.138 Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Göteborg 1998.139 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996.140 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University. Linköping 1998.141 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.142 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.
Vissa sjukdomar och skador 261
Med en allergisk förälder fördubblas till tredubblas förekomsten. Har båda föräldrarna allergiska besvär drabbas vartannat barn.143
En annan utsatt grupp är de som i sitt arbete riskerar att utveckla allergi eller försämras i sin allergisjukdom. Eksem är den vanligaste yrkeshudsjukdomen i Sverige.144 Många kvinnodominerade, lågavlönade yrken är utpräglade våtarbeten och därmed särskilt utsatta, t.ex. hårfrisörska, köksbiträde, livsmedelsarbetare, hemvårdare och lokalvårdare.145 Vårdpersonal som dagligen använder skyddshandskar tillverkade av naturgummi (innehåller latexproteiner) är ytterligare en riskgrupp.146 Även yrken där händerna ofta utsätts för väta, kemikalier och nötning är en riskgrupp. Överst i statistiken över rapporterade hudsjukdomar finns frisörer, maskinmontörer och kockar. Målare, svarvare, svetsare, bagare, mekaniker, byggnadsarbetare och fabriksanställda är andra utsatta grupper.147
Effekter för individ och samhälle
Allergiska symtom kan sätta sig i luftrören, huden, näsan, ögonen och mag-tarmkanalen. I värsta fall kan hela kroppens cirkulation påverkas och leda till en livshotande allergichock. Varje år inträffar runt 900 dödsfall orsakade av allergi, i första hand med astma som direkt eller indirekt orsak.148,149
Ständig oro och otrygghet, känsla av att inte räcka till, täta kontakter med sjukvården eller oförstående attityder från omgivningen är några
143 Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.144 Björkner B. Allergi och annan överkänslighet i huden. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.145 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.146 Silverdahl M, Lundberg M. Kartläggning av hud- och allergibesvär bland tandvårdspersonal i Uppsala län; Söderlund U, Millqvist E, Bender M. Latex allergy among nurses in the operating unit; Turjanmaa, K. IgE-medierad latexallergi – historik, prevalens-klinik-diagnostik. I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin. Tema: Olikhet i hälsa. Stockholm. Abstracts. Folkhälsoinstitutet 1998.147 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.148 1996 avled 897 personer på grund av astma, vilket är en hög siffra ställd i relation till andra dödsorsaker i Sverige.149 Socialstyrelsen. Statistik. Antal döda med astma bronchiale som underliggande eller bidragande orsak 1960-1996.
262 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
av de problem som ”allergifamiljen” kan möta. Andra problem är extra kostnader för mediciner och specialmat som kan vara svår att få tag på och som många gånger är dyr. Vardagliga rutiner som städning, matlagning, planering och smörjning av eksem tar inte sällan mycket tid i anspråk. Det är också belagt att barn och ungdomar med astma och allergi periodvis presterar sämre i skolan och oftare söker hjälp hos skolpsykologen jämfört med andra jämnåriga. Känsla av utanförskap och ibland till och med social isolering riskerar att följa i allergisjukdomens spår.150 Bristande yrkesrådgivning till ungdomar som har eller haft atopiskt eksem eller astma kan också få svåra följder – med risk för sjukskrivning, omskolning och förtidspensionering senare i livet. För den som har allergiska problem kan det även vara svårt att vistas i offentliga lokaler, utöva sina fritidsaktiviteter eller delta i nöjeslivet.
De ekonomiska konsekvenserna för hela samhället är likaså påtagliga. De totala kostnaderna för allergisjukdomarna uppskattades år 1991 till drygt 4,9 miljarder kronor och mycket tyder på att dagens kostnader är ungefär på samma nivå. Av den sammanlagda kostnaden för alla sjukdomar i Sverige svarade allergierna för 1,8 procent. Såväl direkta utgifter (vård och läkemedel) som indirekta kostnader (dödlighet, förtidspensionering och tillfällig sjukdom) har då räknats in. Den största kostnaden är att hänföra till förtidspensioneringar och till korttidssjukskrivningar.151
Orsaker och möjlighet att påverka
Vad som ytterst ligger bakom den dramatiska allergiökningen är fortfarande inte klarlagt. Forskarna har avfärdat mutationer i arvsanlagen som förklaring. Inte heller har naturligt förekommande allergen (allergiframkallande ämnen) som pollen eller pälsdjur, blivit vanligare. Den övergripande hypotesen är att det krävs ett samspel mellan individens ärftliga känslighet och exponering för ett allergen för att en allergi skall utvecklas.
Miljöföroreningar som tobaksrök, bilavgaser och kemiska substanser kan också utlösa symtom, liksom hudkontakt med metaller eller intag av födoämnen. Miljöfaktorer förstärker effekten av en allergenexponering. Rökning anses här spela störst roll. Kort amningsperiod, dåliga inomhusmiljöer och föroreningar i utomhusluften är andra förstärkare. Flera faktorer i miljön kan också tillsammans
150 Borres M. Allergiska barn i skolan. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.151 Jacobson L, Lindgren B. Astma. De samhällsekonomiska kostnaderna.
Studier i samhällsekonomi 8. Lunds universitet 1995.
Vissa sjukdomar och skador 263
påverka allergirisken. Ett exempel är kombinationen att växa upp i en fuktskadad, dåligt ventilerad bostad och att föräldrarna samtidigt röker.152
Vi tillbringar ca 90 procent av vår tid inomhus. Omkring en halv miljon människor uppger att de besväras av innemiljön. Under de senaste decennierna har inomhusmiljöerna förändrats. Husen har blivit tätare, ventilationen otillräcklig, byggprocesser har varit felaktiga och fuktskador har försämrat många inomhusmiljöer. Samband mellan ”fuktiga” byggnader å ena sidan och luftvägsbesvär, ”sjuka-hussjukan” samt allergier å andra sidan har säkerställts. De som redan har en allergi eller ärftliga allergianlag antas tillhöra riskgruppen.
I fuktiga miljöer trivs mögelsporer, bakterier och kvalster (små spindeldjur) som kan orsaka allergi. Dålig ventilation har kunnat kopplas till såväl sjuka-hus-symtom som kvalsterallergi. Gasformiga, irriterande ämnen som frigörs från byggnadsmaterial tros också vara en riskfaktor för allergi och annan överkänslighet. Då dammpartiklar kan vara bärare av allergiframkallande ämnen och irritera luftvägarna är dålig städning också en hälsofara.153
Den främsta källan till partiklar i inomhusluften är rökning. Flera undersökningar har visat att små barn som utsätts för passiv tobaksrök lättare insjuknar i astma än andra barn. Om mamman rökt under graviditeten tilltar barnets astmarisk. Många barn som redan har astma mår
152 Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy. Braine-l´Alleud 1997;
Immunologiska reaktioner och budskap om prevention. Tre svåra frågor om allergi och försök till immunologiska svar. 21 oktober i Stockholm.
Seminariedokumentation. Folkhälsoinstitutet 1997;16; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.153Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus. Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994; TVOC and Health in
Non Industrial Indoor Environment. Report from a Nordic Scientific Consensus Meeting at Långholmen in Stockholm 1996; Warner A. Childhood Asthma and Indoor Environment. Linköping University Medical Dissertations No. 564.
Department of Health and Environment Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences. Linköping 1998.
264 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
sämre och upp till en tredjedel av astmabesvären anses bero på andras rökning.154
Forskningsbelägg finns för sambandet mellan kontakt med pälsdjursallergen – främst från katt – under barnets första levnadsår och ökad risk för allergi senare i livet. Detta gäller särskilt vid ärftlig allergibenägenhet. Astma, allergisk snuva, pipande och väsande andning samt långdragna luftvägsinfektioner kan vara några av följderna vid exponering för pälsdjur. Rökning, fukt och pälsdjur pekas sammantaget ut som de allvarligaste riskfaktorerna för astma hos småbarn.155
Även om Sveriges nivåer av luftföroreningar är låga jämfört med andra länder kan halterna av framför allt ämnen i bilavgaser och sotpartiklar orsaka hälsoeffekter. Det är klarlagt att exponering för kvävedioxid och ozon – där största källan är vägtrafiken – allvarligt riskerar att försämra hälsotillståndet hos den som redan lider av astma och luftrörsbesvär. Detsamma gäller svarta partiklar från ”vanlig” småskalig vedeldning. Studier har också visat att kvävedioxid och ozon förmår förstärka reaktionen på allergiframkallande ämnen.156
Nya kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnadsmaterial introduceras kontinuerligt på marknaden. Idag beskrivs 3 700 olika ämnen som kontaktallergen och bland dem finns nickel som det största problemet. Även inom tillverkningen av livsmedel har under de senaste decennierna många allergirisker identifierats och misstankar
154SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus.
Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.155 Ahlbom A, Backman A, Bakke J, Foucard T, Halken S, Kjellman M,
Malm L, Skerfving S, Sundell J, Zetterström O. Pälsdjur inomhus – risk för allergi eller skydd mot sensibilisering/allergi? Nordisk tvärvetenskaplig granskning av den vetenskapliga litteraturen angående samband mellan främst små barns exponering för pälsdjur, sensibilisering och allergiutveckling. Utkast 1998; Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.156Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa; Urban Air & Respiratory Health. A Nordic Conference, Stockholm,
Sweden, November 5–6 1997. Summary. Folkhälsoinstitutet. Stockholm;
Boström CE. Förändringar i utomhusmiljön, speciellt luftföroreningar. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; Bylin G. Är det farligt att bo i stan? I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa. Abstracts. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.
Vissa sjukdomar och skador 265
finns om ytterligare ett stort antal. Inom delar av industrin, exempelvis byggbranschen, märks emellertid ett växande intresse för att framställa allergisäkra produkter. Samråd mellan myndigheter, organisationer, näringsliv och forskare är betydelsefullt för att utveckla och skapa konsensus kring märkning av produkter och konsumtionsvaror. Allergisäkra produkter och konsumtionsvaror bör tas fram i ökad omfattning i samråd mellan näringsliv, forskning, myndigheter och organisationer.
Trots att faktorerna bakom allergiernas ökning inte säkerställts vetenskapligt finns idag samlade erfarenheter som pekar på hur allergiska sjukdomar kan förebyggas, framför allt hos små barn med ärftliga anlag att utveckla allergi. Folkhälsoinstitutet har på vetenskaplig grund formulerat en rad preventiva råd. Vissa förebyggande insatser bör riktas till hela befolkningen, då högriskgruppen sammantaget endast utgör en minoritet av alla som får allergi.157
Forskningsbehov
Säkrast är kunskaperna idag om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan.158 Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under de senaste decennierna är också ovisst. Allergiforskningen har genom Vårdalstiftelsens tillkomst fått ett ekonomiskt tillskott.159 Forskningsbehovet inom området allergi
157 Hos de personer som inte tillhör riskgruppen har dock allergiökningen varit marginell, jämfört med dem som har ärftliga allergianlag. Källa: Nilsson L.
Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and
Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.158Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.159 Källor till avsnittet om befintliga mål och strategier: Allergianpassad kommun den 14 december 1995 i Stockholm. Idéer och erfarenheter från allergiförebyggande arbete i kommunerna. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1996;
Allergiprogrammets utbildningsutskott. Verksamhetsberättelse 1997. Folkhälsa
Sundsvall; Allergiåret 95. Redovisning och erfarenheter. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1997; Ett allergifritt samhälle. Vision och strategi. Folkhälsoinstitutets rapportserie 1995:2; Förebygg allergi. Nationell handlingsplan mot allergi. Faktafolder. Folkhälsoinstitutet; Förebygg allergier. Dokumentation till upptaktsmöte för Nationella mål och Nationell handlingsplan mot allergi. 15 december 1997, Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Gör det osynliga synligt – arbeta konkret mot allergi! Gemensamma mål i det allergi-
266 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
och annan överkänslighet är dock fortsatt mycket stort och ett tvärvetenskapligt synsätt efterlyses. Ett europeiskt samarbete har etablerats beträffande innemiljöforskning och framtagande av guidelines för att förbättra innemiljön i skolor och förskolor.
Befintliga mål och strategier
Folkhälsoinstitutet har det samordnande ansvaret för att förebygga allergi och annan överkänslighet. Övergripande mål för arbetet är att förebygga allergi och annan överkänslighet och lindra besvären för dem som redan har allergi. Allergifrågorna skall ha sin praktiska tyngdpunkt nära människorna i kommuner och landsting, vilket slogs fast redan för tio år sedan av Allergiutredningen. Vetenskapliga utvärderingar och kontinuerligt samråd med forskarvärlden utgör grunden för de preventiva budskapen.
Det pågår ett arbete med att ta fram en nationell handlingsplan mot allergi till år 2003. Arbetet med att ta fram handlingsplanen sker i nära samverkan med berörda myndigheter, organisationer, landsting, kommuner och näringslivet. Det långsiktiga målet är att hela Sverige med politiska beslut som underlag skall mobiliseras i kampen mot de allergiska sjukdomarna.
År 1996 hölls den första allergistämman som sedan dess är en återkommande mötesplats för forskare och praktiskt verksamma. Drygt 100 kommuner har inrättat särskilda allergikommittéer, varav ett drygt 30tal uppfyller kriterierna för en ”allergianpassad” kommun. Det kommunala allergiarbetet i Sverige anses vara unikt ur ett internationellt perspektiv. Nätverk och andra former för utbyte av erfarenheter mellan skilda aktörer har etablerats.
förebyggande arbetet. Internt dokument 1999-01-15. Folkhälsoinstitutet; Innemiljöåret 99. En gemensam informationssatsning för att säkra hälso- och miljöriktigt byggande, förvaltning och brukande. Projektbeskrivning. INSHE:
Myndighetsgrupp för Samverkan kring Inomhusmiljö, Hälsa och Energieffektivitet. Folkhälsoinstitutet 1997; Larsson-Toll, K och Nordling, E. Mobiliseringskampanjen Allergiåret 1995. Förmätning 1994 och eftermätning 1996. SIFO. Stockholm 1996; Målgruppsanalys – Allergi. Internt dokument. Folkhälsoinstitutet 1998; Verksamhetsplanering för Folkhälsoinstitutets allergiprogram. Faktafolder. Folkhälsoinstitutet 1998.
Vissa sjukdomar och skador 267
Målförslag i avsnitt 10.5 i SOU 1999:137
1. Allergifrågorna skall ha hög prioritet i folkhälsoarbetet
• Det långsiktigt allergiförebyggande arbetet bör samordnas.
• Insatserna inom barn- och mödrahälsovården skall utvidgas.
2. Förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska
• Ingen människa skall behöva utsättas för passiv rökning.
• Tillgång till allergisäkra miljöer skall erbjudas inom exempelvis förskolan, skolan, arbetslivet och offentliga lokaler.
• Hälsofarliga luftföroreningar skall minska.
• Byggnadsmaterial eller byggnaders konstruktion skall ej kunna framkalla allergiska reaktioner, symtom på annan överkänslighet eller andra hälsobesvär.
• I arbetet med att ta fram allergisäkra produkter bör samråd ske mellan näringsliv, organisationer och forskning.
• Märkning av allergisäkra varor skall utvecklas.
5.4.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Barnombudsmannen ställer sig bakom förslagen, och vill framför allt lyfta fram behovet av bättre resurser till information och stöd inom mödra- och barnhälsovården och att den yttre miljön i skolor och förskolor ses över.
Folkhälsoinstitutet instämmer i stort med texten kring allergier, men vill uppmärksamma på kontaktallergier som nickelöverkänslighet. FHI föreslår en ytterligare strategi: ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom av brister i varor som används i hushåll eller vid fritidsaktiviteter.”
Handikappombudsmannen anser att det är viktigt med ökad kunskap om orsaker till astma, allergi samt annat överkänslighet.
Läkemedelsverket instämmer i beskrivningen, men påpekar att på grund av internationell handel och EU-gemensamma bestämmelser kan arbetet med produkter behöva bedrivas på EU-nivå. När det gäller kosmetiska och hygieniska produkter varnar verket för en alltför snabb avveckling av användandet av djurförsök.
Uddevalla kommun anser att kommittén bör uppmärksamma behovet av en jordnötsfri kost i skolan. Örnsköldsviks kommun anser att
268 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
medborgarnas attityder och åsikter i frågan måste påverkas mot en ökad tolerans.
Landstinget i Halland välkomnar det faktum att kommittén uppmärksammar allergifrågan. Landstinget anser dock att beskrivningen tydligare borde fokuseras dels på vad som orsakar sjukdomen, dels på vad som utlöser symtom. I den aktuella beskrivningen läggs fokus på att eliminera symtom, vilket innebär en risk för att man faktiskt inte når roten till det onda. Landstinget vill i detta sammanhang fästa uppmärksamheten på den just nu diskuterade ”hygienhypotesen” som man menar inte fått tillräckligt utrymme i betänkandet.
Västra Götalandsregionen anser att det är av stor vikt att allmänhetens kunskaper inom detta område förbättras, och anser att skolan kan göra viktiga insatser här.
Kristdemokratiska ungdomsförbundet förordar att alla landsting och kommuner antar program för allergianpassning
.
Astma och allergiförbundet anser att det är mycket viktigt att kommittén överväger och beskriver ansvarsfördelningen på olika samhällsnivåer när det gäller folkhälsoarbetet i allmänhet och arbetet mot allergi och annan överkänslighet i synnerhet. Förbundet anser att centrala myndigheter och organisationer måste stimuleras till samverkan för att förebygga allergier och att allergikommittéer på lokal nivå måste ges organiserat stöd.
Vårdalsstiftelsen lyfter fram behovet av fortsatt forskning inom detta område, något som stiftelsen själv bland andra avser att prioritera.
Stiftelsen vill också poängtera att det allergiförebyggande arbetet har en viktig roll i det lokala förebyggande arbetet.
Centerkvinnorna vill uppmuntra till forskning och kunskapsutveckling. Organisationen tycker att det är bra att kommuner och landsting agerar starkt i frågan, men att staten inte får stå tillbaka från det övergripande ansvaret.
Allergiprogrammet i Sundsvall anser att kommittén måste överväga hur ansvaret mellan olika instanser i folkhälsoarbetet skall fördelas, och att allergifrågorna i samband med detta måste ges stor prioritet.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Läkemedelskostnaderna på grund av allergi och astma ökade från 1983 till 1996 med 318 procent.160
160 Hansén C, Lindgren B. De samhällsekonomiska kostnaderna av allergi och astma 1996. Lunds universitet 1999.
Vissa sjukdomar och skador 269
En förstående och hänsynsfull omgivning i förskola och skola är av stor betydelse för barn/elever med astma och allergi. Åtgärder för att åstadkomma en hälsosam skolmiljö för allergiker har visat sig vara hälsofrämjande även för övriga elever i skolan161. Enligt FN:s barnkonvention, artikel 23, har handikappade barn rätt till bästa uppnåeliga hälsa och särskild omvårdnad.
5.4.3 Bedömning
Allergiproblemet är i omfattning och sett till konsekvenserna alarmerande och utgör idag ett allvarligt hot mot befolkningens hälsa och livsföring. Kunskapen om hur allergiska besvär undviks är idag betydande även om vi inte vet grundorsakerna till uppkomsten av besvären. De preventiva budskapen har emellertid inte nått fram i önskvärd utsträckning och inte heller fått den praktiska genomslagskraft som krävs för ett effektivt allergiarbete. Människor med allergiska besvär måste kunna leva ett liv på lika villkor som andra människor.
För att skydda små barn mot allergi måste föräldrarna nås av preventiva råd som vilar på vetenskaplig grund. Detta är av särskild betydelse när det finns anlag för allergi i familjen. Samtliga gravida kvinnor och föräldrar till nyfödda bör erbjudas vägledning om hur de kan skydda sina barn från att utveckla allergier. Insatserna inom barn- och mödrahälsovården måste utvecklas och utvidgas för att ge nyanserade, differentierade och vid behov riktade råd om pälsdjursinnehav, val av föda, betydelsen av utevistelser m.m.
Förskola och skola bör se som sitt ansvar att skapa rutiner för ett gott omhändertagande av de allergiska eleverna, såväl medicinskt som socialt och miljömässigt. Det är ett led i att uppfylla FN:s barnkonvention. För att skydda allergikänsliga barn och vuxna måste allergisäkra miljöer erbjudas i förskola, skola, arbetsliv och offentliga miljöer. Stor vikt måste också läggas vid städningens betydelse.
Många människor, även barn, tvingas mot sin vilja andas in miljötobaksrök på restauranger, hotell, diskotek, kaféer eller i andra offentliga miljöer som borde vara tillgängliga för alla. Forskningen har fastlagt att passiv rökning inte bara kan förstärka allergiska reaktioner och vara till stort besvär för dem som är överkänsliga utan även medför andra hälsorisker. Små barn som utsätts för passiv rökning insjuknar
161Astma och allergi i skolan – Råd och rekommendationer. Skolläkarföreningen i samverkan med Astma- och Allergiförbundet, Astma och Allergisjuksköterskeföreningen, Barnläkarföreningen, Folkhälsoinstitutet, Riksföreningen för skolsköterskor, Skolledarförbundet. Folkhälsoinstitutet 1999.
270 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
lättare i astma än andra barn och om mamman rökt under graviditeten ökar risken markant.
Vi tillbringar ca 90 procent av vår tid inomhus. Under de senaste decennierna har inomhusmiljöerna förändrats. Nya byggnads- och inredningsmaterial, fukt- och mögelskador, försämrad ventilation och slarvigare städning är några exempel. Många besväras av innemiljön med symtom som irritation i ögon, näsa och hals, känsla av torrhet i huden, trötthet samt huvudvärk (Sjuka-Hus-Sjuka). Astma och symtom i nedre luftvägarna beror i viss utsträckning på bristande ventilation i bostaden. Väsentligt är att byggnadsmaterial eller byggnaders konstruktion inte framkallar allergiska reaktioner, symtom på annan överkänslighet eller andra hälsobesvär.
Nya kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnadsmaterial introduceras kontinuerligt på marknaden. Idag beskrivs tusentals olika ämnen som kontaktallergen och bland dem finns nickel som det största problemet. Även när det gäller livsmedel har under de senaste decennierna många allergirisker identifierats och misstankar finns om ytterligare ett stort antal. Inom delar av industrin, exempelvis byggbranschen, märks emellertid ett växande intresse för att framställa allergisäkra produkter. Allergisäkra produkter och konsumtionsvaror bör tas fram i ökad omfattning i samråd mellan näringsliv, forskning, myndigheter och organisationer. Samråd mellan myndigheter, organisationer, näringsliv och forskare behövs för att utveckla och skapa konsensus kring märkning av produkter och konsumtionsvaror. För personer som lider av överkänslighet mot födoämnen eller födoämnesallergi är det viktigt att livsmedelsmärkningen är heltäckande.
”Nya” symtom på olika slags överkänslighet bör uppmärksammas i forskningen. Allergi och annan överkänslighet är multifaktoriellt och berör många discipliner inom forskningen. Ett tvärvetenskapligt synsätt i allergiforskningen bör därför stimuleras.
För att åstadkomma ett framgångsrikt allergiförebyggande arbete är det viktigt att både offentlig sektor, näringsliv och ideella organ tar med allergi- och överkänslighetsaspekterna i sin verksamhet. Därtill krävs beslut som gynnar långsiktigt allergiförebyggande arbete, landsomfattande insatser samt samordning vad gäller organisation, ansvar och resurser att driva på arbetet.
Det pågående arbetet med att ta fram en nationell handlingsplan mot allergi är angeläget. Det är också viktigt att arbetet med att göra kommunala allergiprogram fortsätter, så att man inte hänvisar till det nationella arbetet och avvaktar med att göra alla de åtgärder man redan har kunskap om och kan vidta.
Vissa sjukdomar och skador 271
5.5 Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter162
5.5.1 Sammanfattning av avsnitt 10.6 i SOU 1999:137
Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och minska antalet aborter har som mål att människor skall vidmakthålla ett hälsosamt sexuellt beteende eller förändra ett beteende som innebär risk att smittas med en STD eller risk för en oönskad graviditet. Folkhälsoarbetet var tidigare mest inriktat på att varna för risker och riskfaktorerna framhölls. Numera betonas sexualitets- och samlevnadsperspektivet i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.163
Förekomst av hiv, övriga STD och aborter
Hiv
Hiv och övriga STD är ett omfattande och allvarligt hot mot folkhälsan i många länder. Enligt WHO/UNAIDS lever över 30 miljoner människor idag med hiv164 och över 300 miljoner människor i världen uppskattas vara smittade med behandlingsbara STD som t.ex. gonorré, syfilis och klamydia. Till och med år 1998 har 4 917 personer diagnostiserats med hiv i Sverige.
Antalet diagnostiserade fall av hiv per år i gruppen män som har sex med män har varit relativt oförändrat under de senaste åren.165 Eftersom de diagnostiserade fallen till stor del speglar smittspridningen flera år tillbaka måste utvecklingen följas under flera år. Bland de heterosexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de
162 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Gunilla Rådö, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.163 Folkhälsoinstitutet. En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnadsperspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinstitutet 1997:31.164 UNAIDS. AIDS Epidemic update. UNAIDS december 1998.165 Smittskyddsinstitutet. Smittsamma sjukdomar i Sverige 1997. Epidemiologiska enhetens årsrapport.
272 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
flyttat till Sverige. Antalet framtida fall i den sistnämnda gruppen kan därför påverkas av invandring till Sverige av personer som kommer från områden med hög förekomst av hiv. Resande till och vistelse i länder med hög förekomst av hiv/STD kan också komma att påverka hiv/STD-utvecklingen.
Sexuellt överförbara sjukdomar
Knappt var femte person i Sverige har eller har någon gång haft en STD.166 Vanliga STD i befolkningen är klamydia, genital herpes och kondylom. Klamydia är den STD som är vanligast förekommande vad avser anmälningspliktiga STD och sprids huvudsakligen bland unga personer. 167 97 procent av alla anmälda personer är mellan 15 och 39 år. År 1998 anmäldes 15 198 fall, en ökning med 9 procent jämfört med år 1997. Beträffande gonorré ökade antalet fall något under år 1997 till 246 fall, 198 män och 48 kvinnor. Det var första gången sedan 1976 som incidensen ökade jämfört med föregående år. 26 procent var smittade homosexuellt. En majoritet av de heterosexuellt smittade männen var smittade utomlands. Anmärkningsvärt är att antalet fall ökat bland tonåringar. Syfilis är numera en ovanlig STD. Andra STD som är vanliga i befolkningen är kondylom och genital herpes. Man beräknar att ungefär en tredjedel i den yngre åldersgruppen är bärare av kondylom.168 Uppgifter om utbredningen av genital herpes är osäkra, men sjukdomen är mycket vanligt förekommande.169
STD medför mer eller mindre allvarliga symtom. Vissa STD kan om de inte behandlas leda till allvarliga komplikationer. För behandlingsbara STD som t.ex. syfilis, gonorré och klamydia är tidig upptäckt av stor betydelse. Obehandlad STD kan leda till allvarliga komplikationer som infertilitet, utomkvedshavandeskap och livmoderhalscancer. En annan viktig anledning att tidigt behandla STD är att risken för att smittas med annan STD, t.ex. hiv ökar. Läkarbesök och behandling av STD är kostnadsfritt för individen för de STD som är samhällsfarliga enligt smittskyddslagen.
166 Lewin B (red). Sex i Sverige. Om sexuallivet i Sverige 1996. Folkhälsoinstitutet 1998:11.167Götz H, Arneborn M, Berglund T. Aktuell information från Smittskyddsinstitutet. Smittskydd 1999;2:16.168 Folkhälsoinstitutet, RFSU. Kondylom. 22 frågor och svar om kondylom – könsvårtor. Folkhälsoinstitutet 1997.169 Folkhälsoinstitutet. Frågor och svar om genital herpes. Folkhälsoinstitutet 1997.
Vissa sjukdomar och skador 273
Oönskade graviditeter
Abortfrekvensen i olika åldersgrupper har varierat sedan abortstatistiken infördes år 1975. De största förändringarna har skett i de yngre åldrarna, som tidigare svarade för majoriteten av aborterna. Under den första hälften av 1990-talet sjönk antalet tonårsaborter.170 De flesta aborter genomförs idag bland kvinnor mellan 20 och 30 år. Det sammanhänger med den ökade tendensen att senarelägga barnafödandet. Det finns stora geografiska skillnader. Studier har visat klara samband mellan antal aborter och kvinnans socioekonomiska situation. I jämförelse med övriga kvinnor är det fler som bor i socioekonomiskt svaga områden som genomgår abort. Enligt studien Sex i Sverige171 sker vart fjärde samlag i åldersgruppen 25 till 49 år utan graviditetsskydd och utan barnönskan.
En studie har visat att känslor av skuld och skam i samband med abort numera är ovanligt.172 En abort kan dock innebära påfrestningar, framförallt psykiska, för kvinnan och mannen. Allvarliga komplikationer i samband med abort är mycket ovanliga.
Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka
Regelbundna undersökningar angående svenska folkets kunskap om hiv visar att kunskapsnivån är hög.173 En majoritet vet hur hiv smittar, men få personer anser sig själva vara utsatta för risk att smittas. Detta inkluderar även dem som har tillfälliga sexuella kontakter. En annan fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hiv-patienter påverkar hiv-spridningen. Om läkemedlen minskar smittsamheten hos människor med hiv kan spridningen minska. Om bättre behandlingsmetoder minskar människors benägenhet att skydda sig mot smitta kan spridningen däremot öka. Det finns dessutom risk för att hiv blir resistent mot behandling och att dessa resistenta stammar sprids. Ytterligare forskning och utvecklingsarbete behövs också vad gäller graviditetsskydd för såväl kvinnor som män.
170 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Aborter i Sverige 1998 januaridecember. Preliminär sammanställning. Statistik Hälsa och Sjukdomar 1999:33.171 Lewin B (red) a.a.172 Holmgren K. The legal abortion during very early pregnancy: women’s experiences and ethical conflicts. Karolinska Institutet. Stockholm 1994.173 Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och vanor 1986– 1997. Folkhälsoinstitutet 1998:4.
274 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Undersökningar visar att många män som har sex med män är välinformerade om smittvägar och säkrare sex. Psykologiska faktorer styr ofta människors till synes irrationella beteenden. En viktig faktor när det gäller den homosexuelle mannens benägenhet att skydda sig kan vara hur han upplever omgivningens attityder, om han anser sig diskriminerad på grund av sin homosexualitet. Detta bidrar till att forma hans självbild. Att stärka den homosexuella identiteten och självkänslan och påverka allmänhetens attityder till homosexualitet är därför ett viktigt led i det hiv-preventiva arbetet.
Flera undersökningar av bl.a. ungdomsgrupper visar att de som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områden. De är oftare rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Ett bra sex- och samlevnadsarbete syftar bl.a. till att öka medvetenheten om den egna identiteten, stärka självkänslan och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Det viktiga är att det preventiva arbetet tar fasta på det friska, det positiva, utan att för den skull negligera hälsoriskerna. Detta synsätt är också utgångspunkten för det alltmer använda begreppet ”sexuell och reproduktiv hälsa”, där hälsa definieras i positiva termer som sexuell njutning och känslomässig gemenskap, samtidigt som begreppet innebär ett ”säkert” sexualliv utan STD och oönskade graviditeter.
Befintliga mål och strategier
Flera av WHO: s 21 hälsomål för Europa behandlar det förebyggande och hälsofrämjande arbetet av hiv/STD och oönskade graviditeter. Enligt Mål 7 skall alla länder år 2015 uppvisa en stabil minskning av incidens, dödlighet och skadliga konsekvenser av hiv-infektion, aids och andra STD.
Sedan tillkomsten av det första handlingsprogrammet mot hiv har regeringen varje år i budgetpropositionen under det s.k. aidsanslaget lämnat riktlinjer beträffande målen för insatserna och hur medlen skall prioriteras. De övergripande målen är att förebygga smittspridning av hiv, minska de negativa effekterna av epidemin i form av ångest och rädsla och att verka för solidaritet och motverka utstötning och diskriminering av hivsmittade och riskutsatta grupper. Frivilligorganisationernas arbete betonas. Med hjälp av dessa medel har verksamheter byggts upp och olika projekt har genomförts över hela landet.174 Under
174 Jarlbro G. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det särskilda bidraget för HIV-förebyggande insatser använts. Folkhälsoinstitutet utvärderar 4/1995.
Vissa sjukdomar och skador 275
år 1995 utarbetade Folkhälsoinstitutet i samarbete med olika myndigheter, kommun- och landstingsförbunden och frivilligorganisationer en nationell folkhälsopolicy för hiv/STD.175
Smittskyddslagen har regler för skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids i samhället. Vissa STD som hiv, klamydia, syfilis och gonorré är klassade som samhällsfarliga sjukdomar, vilket bl.a. innebär skyldighet för en person som misstänker sig vara smittad att uppsöka läkare och låta undersöka sig. En utvärdering beträffande det svenska smittskyddet med tonvikt på lagen och övriga författningar som hör till smittskyddet har genomförts. Smittskyddskommittén föreslår i sitt betänkande en ny smittskyddslag och förändringar i den straffrättsliga regleringen samt i regleringen av de s.k. bastuklubbarna.176
Målförslag i avsnitt 10.6 i SOU 1999:137
1. Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälso sam sexualitet
• Alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsundervisning.
• Elever skall få tillgång till individuell rådgivning och stöd inom grund- och gymnasieskolan.
• Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med bred kompetens.
• Insatser skall riktas till ungdomar som av olika skäl behöver särskilt stöd.
2. Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska
• Kondomanvändning skall öka.
• Särskilda insatser skall vidtas till grupper där smitta huvudsakligen sker.
• Åtgärder skall vidtas för tidig upptäckt av smittade, effektiv behandling och ett gott omhändertagande
• Diskriminering och stigmatisering av hivsmittade samt deras närstående skall minska.
175 Folkhälsoinstitutet. Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD – utgångspunkter och principer. Folkhälsoinstitutet 1995.176SOU 1999:51Smittskydd, samhälle och individ. Betänkande av 1996 års Smittskyddskommitté.
276 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
3. Antalet oönskade graviditeter skall minska
• Användning av graviditetsskydd skall öka.
• Riktade insatser skall göras till de grupper som har de högsta aborttalen.
• Preventivmedelsrådgivningen skall vara tillgänglig och kostnadsfri.
• Abortrådgivning bör erbjudas till både mannen och kvinnan.
5.5.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Majoriteten remissinstanser som yttrat sig över avsnittet prevention av STD och oönskade graviditeter menar att frågorna bör behandlas i ett brett perspektiv med betoning av den psykiska och sociala dimensionen av sexualitet. STD och oönskade graviditeter som en del av den sexuella och reproduktiva hälsan lyfts fram av flera instanser, liksom betydelsen av sexualiteten som främjande av människors hälsa och välmående. Förslag på hur människors reproduktiva hälsa och sexuella välbefinnande kan förbättras efterlyses.
RFSU menar att sexualiteten är en positiv kraft, en källa till njutning och tillfredsställelse och att det perspektivet måste vara tydligare. Den sexuella friheten för den enskilde skall värnas utan att det innebär ofrihet för andra. Sexualiteten skall därför grundas på ömsesidighet och respekt. RFSU understryker att sexualiteten har ett egenvärde.
Sex- och samlevnadsundervisningens betydelse betonas också av RFSU som framhåller att en god sexualundervisning kan spela en nyckelroll för ungas utveckling. Undervisningen hjälper till att bekräfta ungdomars identitet och ger dem medel att hantera sexualitet och relationer. RFSU påpekar att målet om att alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsundervisning redan är inskrivet i läroplanen men att det saknas förslag på hur den kan förbättras. Man välkomnar att kommittén tar upp de äldres sexualitet.
Stockholms läns landstings verksamhet för STD-förebyggande arbete, Lafa, betonar också synen på sexualiteten som en friskfaktor och menar att detta synsätt är ett nydanande utvecklingsområde. Det förebyggande perspektivet utgår från ett traditionellt sjukdomsperspektiv och därför är det viktigt att områdena hålls isär för att mål, strategier och forskningsbehov skall kunna synliggöras. Barnombudsmannen anser att det viktigaste målet är att ungdomar ges lika förutsättningar att utveckla en hälsosam sexualitet. BO är positiv till de olika strategierna och anser det vara av vikt att det förebyggande arbetet integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Vik-
Vissa sjukdomar och skador 277
ten av kontinuerlig forskning om ungdomar och ungdomssexualitet betonas. Dessutom saknas, enligt BO, kunskap om vilka insatser de unga själva anser har fungerat samt om viss information saknas och om informationskanalerna som används är de bästa. Skolverket understryker att det redan finns nationella styrdokument om att alla skall få sexoch samlevnadsundervisning.
Folkhälsoinstitutet instämmer i stort med delbetänkandet, men vill speciellt lyfta fram hiv. Man anser att överskriften bör lyda ”Prevention av hiv, övriga sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter.” Det innebär att mål 2 bör formuleras ”Antalet nyinfekterade fall av hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar (STD) bör minska”.
Jämtlands läns landsting anser att det är viktigt att se det STD-och abortförebyggande arbetet som en integrerad del i det lokala förebyggande arbetet. Landstinget i Kronoberg trycker också på behovet att se frågorna i ett brett perspektiv. Landstinget i Västernorrland önskar att en politik skulle skapas som underlättar för kvinnor att fullfölja även oönskade graviditeter. Det gäller i synnerhet kvinnor i utsatta situationer som ibland efter en abort snart blir gravida igen. Västra Götalandsregionen anser att kommitténs perspektiv är för snävt och förutsätter att slutbetänkandet kommer att innehålla även den psykiska och sociala dimensionen av sexualitet och reproduktiv hälsa.
Riksförbundet för hiv-positiva, RFHP, ställer sig bakom kommitténs förslag till mål och strategier men menar att en närmare analys bör göras av varför hiv-positiva diskrimineras. RFHP betonar att det absolut viktigaste som måste till för att förbättra situationen för hiv-positiva är att förändra smittskyddslagen. Riksförbundet för sexuellt likaberättigande, RFSL, anser att det är anmärkningsvärt att kommittén bortser från de specifika faktorer i form av fördomar samt social och juridisk diskriminering, som i högsta grad påverkar homo- och bisexuellas livsvillkor och livskvalitet och följaktligen hälsan. Man menar att man inte bara kan uppmärksamma homosexualitet i det avsnitt som rör hiv och sexuellt överförbara sjukdomar.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HomO, har liknande synpunkter som RFSL. HomO påpekar att fortfarande går de flesta homo- och bisexuella barn och ungdomar genom hela sin skoltid utan att mötas av en relevant spegling av sin egen sexuella identitet i läromedel, undervisning, samtal eller umgänge med skolpersonal och andra elever. Inte ens ungdomsmottagningar eller skolans elevvård har i de flesta fall någon genomtänkt strategi för att möta homo- och bisexuella ungdomar på ett sätt som är ägnat att tillgodose deras särskilda behov.
Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige, ROKS, anser att betänkandet i allt väsentligt saknar könsmakt- och jämställdhets-
278 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
perspektiv. Sexualiserat våld utgör enligt kvinnojourernas erfarenhet en tydlig orsak till ohälsosam stress hos kvinnor och barn. Många skolbarn, som upplever oro och lättare psykiska problem, är utsatta i hemmen för våld direkt eller indirekt genom att pappan utsätter mamman för våld. I den arbetsplatsrelaterade stressen ingår också sexuella trakasserier. ROKS anser att mäns sexualiserade våld mot kvinnor och barn skall vara ett särskilt område i folkhälsoarbetet på alla nivåer.
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Hiv fortsätter att spridas i många länder i världen. WHO/UNAIDS uppskattar att 33 miljoner levde med hiv i slutet av 1999.177 Mer än 65 procent av hivspridningen har skett i Afrika. Hiv/aids har och kommer att få mycket allvarliga konsekvenser för utvecklingen i många länder. Detta har fått till följd att FN: s säkerhetsråd uttalat att hiv/aids-epidemin utgör en säkerhetsrisk avseende fred och stabilitet i världen. UNAIDS har antagit ett särskilt strategiprogram för Afrika som syftar till att intensifiera de förebyggande insatserna och lindra konsekvenserna av epidemin. I vissa länder i Östeuropa ökar spridningen av hiv bland injektionsmissbrukare.
I Sverige minskade antalet nydiagnostiserade hiv-fall något under 1999 till 217 fall jämfört med 252 fall 1998.178 Den största minskningen var i gruppen män som har sex med män. Beträffande övriga STD fortsätter gonorré och klamydia att öka även 1999.179,180Detta är en trend som pågått under några år. Särskilt allvarlig är uppgången av klamydia i de yngsta åldersgrupperna. Bland män som har sex med män fortsätter ökningen av gonorré vilket kan tyda på ett ökat sexuellt risktagande. Ett ökat sexuellt risktagande i denna grupp rapporteras från flera länder som t.ex. Storbritannien, USA och Australien.181
177 UNAIDS, AIDS Epidemic Update. UNAIDS December 1999.178 Smittskyddsinstitutet. Smittskydd 1 2000. Smittskyddsinstitutet 2000.179 Berglund T, Götz H. Gonorré ökar för tredje året i följd men syfilis minskar.
Smittskydd 6:39-41, 2000.180 Götz H, Arneborn M. Fortsatt ökning av sexuellt överförd klamydiainfektion. Smittskydd 6:27-30, 2000.181 Grulich A. HIV risk behaviour in gay men: on the rise?
BMJ 2000;320:
1487-8.
Vissa sjukdomar och skador 279
Det totala antalet aborter minskade något under 1999 till cirka 30 700, jämfört med 31 008 under 1998.182 Nedgången har skett i åldersgrupperna över 19 år, medan tonårsaborterna ökat med tre procent. Det är fjärde året i rad som tonårsaborterna ökar och det är fortfarande bland de yngre tonåringarna som ökningen är störst.
En kartläggning beträffande ungdomars attityder till sex och om dessa förändrats över tid har genomförts av Folkhälsoinstitutet på uppdrag av regeringen.183 Kartläggningen visar att skolan när det gäller kunskapsförmedling till ungdomar om sexualitet generellt fyller en viktig funktion. I vissa mångkulturella skolor är dock tidningar, tv och pornografi de mest framträdande informationskanalerna. Kartläggningen visar också att kvinnors och mäns ålder för samlagsdebut under 1900-talet blivit allt lägre, skillnaden i ålder för samlagsdebut mellan män och kvinnor har minskat, fler flickor hade haft samlag första kvällen 1997 jämfört med 1989 och analsex har blivit vanligare. Studier som redovisas i kartläggningen tyder på ett samband mellan analsex och att ha tittat på pornografisk film. Sexuellt språkbruk och sexuella trakasserier bland unga är ett problem på många skolor. Det saknas studier som visar om sexuella trakasserier blivit vanligare men det framgår att många ungdomar, framför allt flickor, uppger att de blivit utsatta.
Skolverket har genomfört en kvalitetsgranskning vid ett urval grund- och gymnasieskolor i landet av bl.a. sexual- och samlevnadsundervisningen.184 Granskningen visar att i endast fyra av sammanlagt 50 grundskolor och i sex av sammanlagt 29 gymnasieskolor hade alla elever en rik och varierad sexual- och samlevnadsundervisning med tydliga mål. I knappt hälften av grundskolorna utgick undervisningen i klasserna 7–9 från biologiämnet med tonvikt på kropp och biologi och mindre på identitet och manligt/kvinnligt. I elva av gymnasieskolorna förekom knappt någon undervisning alls, endast någon enstaka temadag eller besök av ungdomsmottagning.
I Norge presenterades år 1999 en rapport185 som understryker att det är de yttre sociala strukturerna som gör att homosexuella som grupp mår förhållandevis sämre än befolkningen som helhet. Utanförskapet i en kultur skapar stress, som i sin tur leder till sämre hälsa.
182 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Aborter i Sverige 1999 januari– december. Preliminär sammanställning. Statistik Hälsa och sjukdomar 2000:1.183 Folkhälsoinstitutet. Ungdomar och sexualitet – en presentation av aktuell kunskap. Folkhälsoinstitutet 2000.184 Skolverket. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Rapport nr 180 Skolverket 2000.185 Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. NOVA rapport 1/99.
280 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
I en rapport om negativ särbehandling av hiv-positiva i arbetslivet konstateras att många hiv-positiva personer upplever att samhället har dåliga kunskaper om vad hiv verkligen är samt att de har upplevt, eller är rädda för, att omgivningen hyser fördomar mot dem.186 Fördomar mot de s.k. riskgrupperna bedöms också ha betydelse i sammanhanget. Av denna anledning är det många som håller sin hiv-status hemlig på arbetsplatsen.
I en rapport om homosexuellas utsatthet för brott redovisas att homosexuella var utsatta för våld och hot i dubbelt så hög utsträckning som andra.187 Många, både män och kvinnor, har varit utsatta för trakasserier, mobbning och våld redan i unga år. De unga homosexuella rapporterar om rädsla för att utsättas för brott på grund av sin sexuella läggning.
Ett förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-prevention för perioden 2000–2005 har, på uppdrag av regeringen, tagits fram av Folkhälsoinstitutet i samarbete med myndigheter, landsting, storstadskommuner och frivilligorganisationer.188 I handlingsplanen konstateras att hiv och övriga STD orsakar allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Det är dessa sammanlagda konsekvenser som ytterst motiverar att omfattande resurser sätts in för att förebygga smittspridning. Tyngdpunkten i handlingsplanen är mål för uppföljning, utvärdering och samordning av det förebyggande arbetet. En handlingsplan för det förebyggande arbetet med oönskade graviditeter kommer också att utarbetas av Folkhälsoinstitutet liksom strategier för det hälsofrämjande arbetet inom området sexuell och reproduktiv hälsa.
Hur sexualiteten hanteras i samhället är en del i hela samhällsutvecklingen. Utveckling från 1900-talets mitt fram till idag speglas delvis i studien Sex i Sverige. I en nyutkommen rapport beskriver Kajsa Sundström utvecklingen och refererar till undersökningens resultat beträffande tre generationers svar på frågor om sexualitet och sexualvanor.189 De yngsta som deltog i studien var 18 år och de äldsta 74 år. Under de år som personerna har levt sker samhälleliga förändringar över tid som avspeglas i vanor och attityder till sexualitet. Ett
186 Segersten J, Karlsson P. Negativ särbehandling av hivpositiva i arbetslivet. Riksförbundet för hivpositiva 2000.187 Tiby E. De utsatta. Brott mot homosexuella kvinnor och män. Folkhälsoinstitutet 2000:3.188 Folkhälsoinstitutet. Förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-prevention 2000–2005.189 Sundström K, Centerwall E, Nilsson A, Nordenmark, L. Hur gör dom andra? Om sexualitet och samlevnad på 1990-talet. Folkhälsoinstitutet 2000:7.
Vissa sjukdomar och skador 281
exempel är ålder för samlagsdebut (medelvärde) som för kvinnor sjunkit från 19,3 år i den äldsta åldersgruppen (55-74 år) till 16,5 år i den yngsta (18–34 år). Även för männen har åldern sjunkit från 18,5 år (55–74 år) till 17 år (18–34 år). Utvecklingen sammanfattar Kaja Sundström som följer:
På 1950-talet var giftermål den officiella sanktionen av sexualiteten och sexuellt samliv inom äktenskapets ram var det enda skolan kunde anbefalla. Sedan 1970-talet är sexual- och samlevnadsundervisningens mål inte längre avhållsamhet i ungdomen utan jämställdhet och ansvarstagande. På 1990-talet samlagsdebuterar unga män i genomsnitt ett halvt år senare än kvinnor i samma åldersgrupp.
I samma rapport beskriver Love Nordenmark hur människors sexualliv förändras mellan generationerna, s.k. ”livsskedesbeskrivningar”. Beskrivningarna sammanfattas enligt följande:
Yngre kvinnor har ett mer varierat sexualliv än äldre kvinnor och unga kvinnor är mer tillfredsställda med sitt sexuella liv än jämnåriga män. Äldre män har mer varierad sexuell erfarenhet än jämnåriga kvinnor, men kvinnor anser oftare att de kunnat leva sexuellt som de önskat under livets gång. Kvinnors lust varierar över tid och kvinnor i alla åldrar känner lust ibland snarare än ofta. Mäns lust är mera stabil, majoriteten av män under 50 känner lust ofta, medan flertalet av de äldre uppger att de känner lust ibland.
En annan del av rapporten behandlar myter och föreställningar om sexuella vanor och dessa ställs mot de fakta som presenteras i undersökningen Sex i Sverige. Erik Centerwall har sammanfattat dessa:
De män som debuterat tidigt värderar sitt sexuella liv högre, medan de som debuterat sent oftare tycker att de i ungdomen inte fått leva sexuellt som de önskat. Att män uppger ett större antal samlagspartners än kvinnor kan bero på att kvinnor underrapporterat sina erfarenheter under det att män överrapporterat. Faktum är att det vanligaste är att samlivet utövas i ett fast förhållande under lång tid och att de som lever i en relation i alla avseenden är mer sexuellt aktiva än andra.
I rapporten kommenteras att relativt många, både män och kvinnor, någon gång har gått med på sexuella handlingar utan att vilja det själva. Det är 28 procent av kvinnorna och 15 procent av männen som upplevt detta. På frågan om de tvingats till olika sexuella handlingar är det en lägre andel som uppger detta, 18 procent av kvinnorna och 10 procent av männen. Det finns dock inte något stöd för att det sexuella tvånget har ökat över tid. I de äldsta åldersgrupperna är detta vanligare än i övriga åldersgrupper. I studien framgick att 12,7 procent av männen har erfarenhet av prostitutionskontakter, och oftast har detta skett utomlands.
282 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
Födelsetalen sjönk i Sverige från början av 1970-talet till början av 1980-talet. Därefter ökade barnafödandet igen, vilket berodde framför allt på att fler kvinnor födde ett tredje barn. Detta kan ha samband med förlängd föräldraledighet, bättre tillgång till barnomsorg och höjning av ersättningsnivåerna i föräldraförsäkringen och barnbidraget. Födelsetalet var 1991 2,1 barn per kvinna. Under 1990-talet sjönk barnafödandet igen eventuellt beroende på ekonomiska besparingar och ökad arbetslöshet. År 1998 var födelsetalet 1,5 barn per kvinna. Alltfler unga väntar också med att skaffa barn till upp mot 30-års ålder. I mitten av 1960-talet var genomsnittsåldern för en förstföderska 23 år, 1995 hade den stigit till 27,5 år och 1999 var den 28,2 år.190 Man vet att fertiliteten hos kvinnor avtar med stigande ålder, vilket påverkar födelsetalen. Tendensen att vänta med att föda barn har fört med sig att allt fler kvinnor söker hjälp mot oönskad barnlöshet.
Enligt forskaren Chris Magnusson råder en allmän avsaknad av kunskap, även internationellt, om hur ungdomar formar sin sexuella identitet, sexuella värden och sexuella livsstilar. Denna avsaknad av kunskap gäller framförallt pojkar. Det finns ingen övergripande teori och få teoretiska modeller för ungdomars sexuella utveckling. Alla teoretiker betonar sexualitetens betydelse i adolescensutvecklingen, och att handskas med sexualiteten är en viktig del i varje människas utveckling. Sexualitetens positiva effekter i adolescensen har visat sig ha betydelse för utvecklingen av en positiv självkänsla, självständighet och social kompetens. Det är ett område som det behövs mer forskning omkring.
5.5.3 Bedömning
Som flera remissinstanser påpekat är sexualiteten en viktig faktor i människors liv och har betydelse för lust och livsglädje. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med STD och hiv samt oönskade graviditeter bör därför breddas och utgå från betydelsen av ett sexuellt välbefinnande för individen. Sexualiteten är central i människors liv och påverkas av en rad faktorer som biologiska, emotionella, sociala och religiösa. Faktorerna växlar i betydelse under olika åldrar och i samhället över tid.
Sexualiteten formas i samspel med andra och efter det samhälle där en person växer upp och lever. Hur sexuella frågor hanteras i samhället är därför viktigt, som t.ex. homosexualitet. Frågor som jämställdhet mellan könen påverkar i stor utsträckning. Även den stigmatisering och
190 SCB.
Vissa sjukdomar och skador 283
diskriminering av hiv-positiva som finns har effekter på människors beteende. Sexualpolitiska beslut har också betydelse för att påverka synen på olika sexuella frågor t.ex. förbudet mot köp av sexuella tjänster (1999) och uppmärksamheten kring vad som skall anses som våld och tvång i porrfilmer och därmed förbjudas. Det sexualiserade våld som riktas mot unga flickor och kvinnor är en folkhälsopolitisk fråga, eftersom det påverkar hälsan i total bemärkelse.
I
Sverige finns god kunskap om STD och reproduktion samt om
smitt- och graviditetsskydd. Men enbart kunskap leder inte till att människor använder smittskydd och preventivmedel. För att kunskapen skall omsättas i handling krävs att kunskapen står i samklang med individens och samhällets attityder, samt att individen har grundläggande färdigheter, som t.ex. trygghet med den egna sexualiteten och förmåga att kommunicera med sin partner.
Hiv och övriga sexuellt överförda sjukdomar (STD) har allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Hiv är den allvarligaste sjukdomen och det finns därför anledning att betona hiv särskilt. Sverige har internationellt sett ett gynnsamt läge när det gäller STD och hiv. Detta läge kan dock snabbt försämras. Diskussioner pågår för närvarande om hiv skall särredovisas eller ingå i STDbegreppet. Hiv har fortfarande en medicinsk och social särprägel eftersom bot saknas och sjukdomen är omgärdad av föreställningar, vilket gör att hivsmittade och deras närstående kan riskera stigmatisering och ibland även diskriminering. Tills vidare bör därför en särredovisning av hiv ske.
Oroande tecken ses idag vad gäller spridningen av STD i Sverige och i omvärlden. Sedan mitten av 1990-talet kan man se en ökning av gonorré och klamydia bland framförallt de yngsta sexuellt aktiva ungdomarna. I gruppen män som har sex med män har antalet fall av gonorré ökat de senaste två åren. Detta tyder på förändringar i sexuellt beteende och inger oro för att även hivsmittade kan komma att öka i denna grupp.
Under den första delen av 1990-talet sjönk antalet tonårsaborter fram till 1996, varefter en viss ökning har skett. Ökningen av tonårsaborterna och ökningen av klamydia visar att det finns grupper av ungdomar som har ett sexuellt risktagande. Studier visar att ökningen av både aborter och STD i de yngre åldersgrupperna inte sker i alla regioner i landet utan att det finns stora skillnader. Studier beträffande aborter visar klara samband mellan antal aborter och kvinnans socioekonomiska situation. Det finns anledning att anta att de nya ”dagenefter-pillren” kommer att förändra antalet aborter.
Prevention av hiv/STD och oönskade graviditeter måste bli än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälso-
284 Vissa sjukdomar och skador SOU 2000:91
arbetet. Särskilt tydligt är det i de insatser som riktas till ungdomar. Sex- och samlevnadsundervisningen har betydelse för ungdomars kunskap och bidrar till att utveckla den egna sexualiteten. Särskild betydelse får skolans undervisning i en tid när ungdomar överöses med olika sexuella budskap via tv, video och Internet.
För att möta ungdomars behov av upplysning och dialog om sexuella frågor behöver sex- och samlevnadsundervisningen utvecklas. Enskilda ungdomars behov av individuell rådgivning förutsätter en god skolhälsovård/elevvård samt ungdomsmottagningar. Särskilt viktiga är dessa resurser för ungdomar vars hälsa riskerar att utvecklas ohälsosamt. Homo- och bisexuella ungdomars behov av positivt stöd i sin identitetsutveckling behöver särskilt uppmärksammas. Skolan och ungdomsmottagningarna måste uppmärksammas på att barn och ungdomar är olika, man får inte utgå ifrån att alla är heterosexuella, eftersom man då försvårar identitetsutvecklingen hos de homo- och bisexuella ungdomarna.
Utbildningen inom området sexualitet och samlevnad för olika yrkesgrupper, som t.ex. lärare och vårdpersonal, behöver ses över liksom även fortbildningen.
I Sverige har två befolkningsbaserade undersökningar om sexualvanor genomförts, den senaste år 1996. Inom området hälsofrämjande aspekter på sexualitet samt sexualiteten som friskfaktor behövs ytterligare kunskap.
SOU 2000:91 285
6 Målgrupper
6.1 Barn och ungdom1
6.1.1 Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137
Förekomst och fördelning
Svenska barns och ungdomars hälsa är generellt sett god. Spädbarnsdödligheten i Sverige, Finland och Japan, är den lägsta i världen. Det allmänna välbefinnandet, skattat med hjälp av frågeformulär till skolbarn, är också bättre i Sverige än i de flesta andra länder i Europa och Nordamerika.2 De främsta hälsoproblemen under uppväxten är nyföddhetsperiodens sjukdomar, missbildningar samt plötslig oväntad spädbarnsdöd. Efter spädbarnstiden är psykisk ohälsa, olycksfallsskador, infektioner samt astma och allergi, i nu nämnd ordning, de problem som främst försämrar barns och ungdomars hälsa.3
Till dessa problem bör läggas riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder, som grundläggs under uppväxtåren, men som vanligen inte manifesteras som ohälsa förrän i vuxen ålder. Dessa riskfaktorer är tobaksbruk, fysisk inaktivitet, lågt intag av frukt och grönsaker, drogmissbruk samt oskyddad sexuell aktivitet.4 , 5
1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Sven Bremberg, Karolinska Sjukhuset, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.2 King A, et al. The health of youth: a crossnational survey. Copenhagen: WHO, 1996.3 Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige – en svensk
DALY-kalkyl. Stockholm: Karolinska Insitutet, Folkhälsoinstitutet, Epidemiologiskt Centrum, Stockholms Läns Landsting, 1999.4 Murray J, Lopez A. Global burden of disease. Vol 1. Harvard: Harvard
University Press, 1996.
286 Målgrupper SOU 2000:91
De uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder är vanligare för barn och ungdom med socialt mindre gynnad bakgrund. Alkoholbruk under tonåren utgör dock ett undantag. Fördelningen könen emellan visar på ett relativt enhetligt mönster; de flesta folkhälsoproblem är vanligare bland pojkar än bland flickor. Könsfördelningen av psykiska problem och astma varierar dock över ålder. Könsprofilen, för de uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder, är sammansatt. Tobaksbruk och fysisk inaktivitet är vanligare bland tonårsflickor medan alkoholbruk, lågt intag av frukt och grönsaker samt drogmissbruk är vanligare bland pojkar.
Dödligheten i de flesta vanligaste fysiska sjukdomarna, nyföddhetsperiodens sjukdomar, missbildningar, plötslig oväntad spädbarnsdöd, infektioner samt olycksfallsskador, har minskat under 1990-talet. Förekomsten av astma har däremot ökat. Det är en trend som funnits under flera decennier. Ökningen av astma förefaller dock i första hand gälla mindre svåra former.
Vissa psykiska problem, främst psykosomatiska besvär, liksom depressioner, förefaller också att öka. Tillgången till jämförbara undersökningar av psykisk ohälsa är dock mycket begränsad. Den främsta informationskällan har varit de upprepade enkätundersökningar bland skolbarn som gjorts i Folkhälsoinstitutets regi. Studierna visar att symtom som magvärk, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet gradvis har ökat under perioden från läsåret 1985/86 till 1997/98 såväl bland 11-åringar som bland 13- och 15-åringar.6 Flickor har oftare symptom än pojkar redan i 11-årsåldern och skillnaden mellan pojkar och flickor blir större med åldern. I skolåldern har flickor oftare inåtvända psykiska problem, dvs. oro, ångest, depression och psykosomatiska symptom, medan pojkar oftare har utagerande problem, främst hyperaktivitet med koncentrationssvårigheter och utagerande beteendestörningar. Enligt Barnpsykiatriutredningen7 har 5 till 10 procent av alla barn så uttalade problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. Efter spädbarnsåret är således psykiska problem det största enskilda hälsoproblemet och det enda större problem som, vid sidan av astma, också ökar.
5 National Institute of Public Health. Determinants of Burden of Disease in the
European Community. Stockholm: National Institute of Public Health, 1997.6 Folkhälsoinstitutet. Skolbarns hälsovanor. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1999.7SOU 1998:31 Barnpsykiatriutredningen.
Målgrupper 287
Bestämningsfaktorer
För att göra framställningen mer överblickbar när bestämningsfaktorer diskuteras används beteckningarna ”biologiska”, ”mellanliggande” och ”generella bestämningsfaktorer”. Det synsätt som ligger bakom denna indelning återfinns i betänkandet, även om beteckningarna inte används där. Biologiska faktorer är de som direkt påverkar ett sjukdomsförlopp. Sådana faktorer redovisas längre fram i texten. Mellanliggande faktorer påverkar de biologiska faktorerna, men först efter flera mellanled. Tobaksbruk kan tjäna som exempel. Generella faktorer, slutligen, befinner sig ännu längre från de slutliga biologiska effekterna. Ett exempel på en sådan faktor är familjens sociala position. Faktorn betecknas som generell därför att ett flertal olika, och biologiskt åtskilda, hälsoproblem påverkas av samma faktor.
Generella bestämningsfaktorer
Barnens och barnfamiljernas samlade ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser är sannolikt avgörande för både deras fysiska och psykiska hälsa. En aktuell sammanställning av de resurser som barn och ungdomar har tillgång till har nyligen gjorts.8 Studien innefattar direkta utgifter för mat, kläder osv., betalda tjänster producerade för barn, exempelvis inom skola och sjukvård, och tjänster som utförs för barn men som ej redovisas i den formella ekonomin, exempelvis föräldrarnas insatser. De samlade insatserna fram till 18-årsdagen har ett värde av SEK 3,4 miljoner per barn/ungdom, varav familjen står för merparten.
Den markanta förbättring av barns hälsa som skett under 1900-talet kan sannolikt till stor del förklaras av de ökade resurser barn har fått tillgång till, både inom familjens ram och genom institutioner som förskola och skola. Familjens resurser har särskilt stor betydelse under de första levnadsåren. I ett internationellt perspektiv är hälsoläget bland barn i Sverige mycket gott under denna åldersperiod. Detta förhållande kan troligen till väsentliga delar förklaras av en internationellt sett mycket låg andel fattiga barnfamiljer.
Den ekonomiska utvecklingen för barnfamiljerna i Sverige under 1990-talet har dock varit oroande. Enligt Social rapport 1997 har andelen fattiga, dvs. de som lever under socialbidragsnormen, bland
8 Dalman C, Bremberg S. Insatser för barn och ungdom i Stockholms län. Huddinge: Centrum för Barn- & ungdomshälsa, 1999.
288 Målgrupper SOU 2000:91
ensamstående kvinnor med barn ökat från 18 procent år 1987 till 26 procent år 1994. Totalt var det år 1995 omkring 50 000 barn under 18 år som levde i familjer som får socialbidrag.9 Vogel har visat på en ökande generationsklyfta under perioden 1975–1995 och pekar ut ensamföräldrar och småbarnsföräldrar som de stora förlorarna.10
Bostadssegregationen har ökat under de senaste decennierna, särskilt i storstadsområdena. Den har negativa effekter på barnen i de socialt och ekonomiskt svagaste familjerna. Skälet är att barns hälsa inte bara påverkas av resurser som finns i den egna familjen utan även av de ekonomiska, känslomässiga och kulturella resurserna som finns i närmiljön. Vuxna är mindre beroende av närområdet eftersom de ofta har arbete och vänner utanför det egna bostadsområdet. Barn däremot har sina främsta kontakter med andra barn och vuxna i närheten av bostaden och vanligen går de också i förskola och skola där. Barn kan utvecklas väl trots brister i familjen. Den främsta förklaringen är att barnen knyter kontakter med andra vuxna som kan engagera sig i barnet. Om de vuxna som finns i närmiljön redan är belastade av andra problem minskar däremot denna möjlighet. Därför är bostadssegregationen ogynnsam för barnen.
Mellanliggande faktorer
De viktigaste påverkbara bestämningsfaktorerna för barns fysiska hälsa är tobaksbruk, amning, olika former av olycksfalls- och skadeprevention, sovläge på rygg, god ventilation inomhus, samt vaccinationer. För samtliga faktorer, med de två sista undantagna, är situationen sämre för barn i familjer med låg social position. Trenden över tid har varit gynnsam; riskfaktorerna har minskat i omfattning och spridningen av skyddsfaktorerna har ökat. Det är troligt att denna trend kan fortsätta genom utveckling av de förebyggande insatserna.
9 Epidemiologiskt centrum. Social rapport 1997. SoS-rapport. 1997:14. Stockholm: Socialstyrelsen, 1997.10 Vogel J. Inkomst och fattigdom. I: Vogel J. (red.) Välfärd och ojämlikhet i 20-års perspektiv 1975–1995, Rapport 91. Levnadsförhållanden. Stockholm: Statistiska Centralbyrån, 1997.
Målgrupper 289
Möjlighet att åtgärda
Barns psykiska hälsa bestäms av de genetiska förutsättningarna och de erfarenheter barnen gör under uppväxten. De genetiska förutsättningarna går inte att påverka medan barnens uppväxtvillkor kan påverkas.11Ökade påfrestningar medför ökad risk för ohälsa, men en viss påfrestning förefaller inte vara knuten till någon särskild form av psykisk ohälsa.12 Påfrestningar växelverkar med varandra vilket gör att den samlade effekten blir större än summan av delarna. Motsvarande gäller för skyddsfaktorer.
Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgripande förändringar av familjelivet i Sverige. Kvinnors deltagande i förvärvslivet har ökat, åldern då kvinnor föder sitt första barn har successivt blivit högre och barnen kommer tätare. Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas högre ålder då första barnet föds.
Utöver betydelsen av generella resurser för barns psykiska hälsa går det att peka på särskilda skyddsfaktorer under barnens olika livsskeden.
Spädbarnstiden
De senaste decenniernas spädbarnsforskning visar att utveckling av en trygg anknytning har väsentlig betydelse för den psykiska hälsan, både under uppväxten och senare i vuxen ålder. Anknytningsmönstret utvecklas under de första levnadsåren och är därefter relativt stabilt.13Forskning från en rad olika länder visar att omkring 40 procent av alla föräldrar inte förmår utveckla ett lyhört samspel med sitt barn.14 Det finns således en betydande potential till förbättring.
11 Rutter M. Childhood experiences and adult psychosocial functioning. Ciba
Found Symp 1991;156(189):189-200.12 Bergman L, Magnusson D. A person-oriented approch in research on developmenal psychopatology. Development and Psycholpatology 1997;9:291-319.13 Broberg A. A review of interventions in the parent-child relationship informed by attachment theory. Acta Paediatr 2000;89 (Supplement 434):37-42.14 Medicinska forskningsrådet. Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv.
Medicinska forskningsrådets State of the art-konferens 1999. Stockholm 1999.
290 Målgrupper SOU 2000:91
Utveckling av en trygg anknytning bestäms bl.a. av samspelet mellan barnet och den främsta vårdgivaren, ofta mamman. Samspelet påverkas i sin tur av mammans känslighet för barnets signaler. Denna känslighet går att utveckla med hjälp av pedagogiska program.15 En version av sådana program har framgångsrikt prövats i Norge inom ramen för mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper.
Mammans känslighet för barnet blir nedsatt om hon själv är utsatt för påfrestningar. Otrygg anknytning är vanligare i familjer med en utsatt social situation. Påfrestningar kan balanseras av stöd från andra människor. Mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper erbjuder möjligheter för föräldrar att förbättra sitt sociala nätverk. Endast hälften av det totala antalet blivande föräldrar deltar dock i föräldragrupper inom barnhälsovården.16 En lovande form för familjestöd är familjecentraler där öppen förskola, mödra- och barnhälsovård och socialsekreterare, utan myndighetsutövning, samlokaliseras.
Förskoleåldern
Under förskoleåren gör föräldrarna själva de största insatserna för barnen. Det finns ett flertal studier som visar att olika former av stöd till föräldrar ger långsiktigt positiva effekter på barns psykiska och sociala hälsa.17 Insatser under förskoleåldern ger bättre effekt än åtgärder i skolåldern.18 Idag erbjuds dock ett begränsat föräldrastöd, främst inom barnhälsovården. Föräldrastöd är särskilt viktigt för föräldrar till barn med aggressiva och andra utagerande beteenden. Goda resultat har visats i studier både av insatser som genomförs enskilt och i grupp.19
15 Broberg A. A review of interventions in the parent-child relationship informed by attachment theory
.
Acta Paediatr 2000;89 (Supplement 434):37-
42.16SOU 1999:161. Stöd i föräldraskapet. Betänkande av Föräldrautbildningsutredningen.17 Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. New York: Plenum, 1997.18 Bremberg S. (red.) Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, 1998.19 Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. New York: Plenum, 1997.
Målgrupper 291
En annan väg att gå är att utveckla föräldrautbildningen i anslutning till förskolan. Detta var också tanken när föräldrautbildning infördes i mitten av 1970-talet.
Skolåldern
Förekomst av belastningar och skyddsfaktorer i skol- och fritidsmiljöerna har stor betydelse för barnens psykiska hälsa under denna åldersperiod. Situationen är jämförbar med den som gäller för vuxna på deras arbetsplatser. Skillnaderna, jämfört med vuxna, är dels att skolmiljön är mer homogen än arbetsmiljöer för vuxna dels att barnens rättsliga ställning är svagare än den som gäller för en vuxen arbetstagare.
Under skolåren finns olika strukturer som kan ge ungdomar individuellt stöd. Vid sidan av föräldrar, grannar, lärare och fritidsledare är sannolikt skolhälsovårdens sjuksköterska den person som flest barn och ungdomar vänder sig till. Andra aktörer med färre kontakter är övrig elevvård, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering och ungdomsmottagningarna. Samverkan mellan de olika aktörerna är ofta bristfällig.
Forskningsbehov
Tre typer av forskningsbehov är aktuella; forskning som syftar till att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, att utforma effektiva interventioner och forskning som syftar till att klargöra sambanden mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, som förskola och skola.
Målförslag i avsnitt 11.2 i SOU 1999:137
1.Barnfamiljerna skall ha en trygg situation
• De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov.
• De offentliga tjänster som kommer barn till del skall ha en god och jämn kvalitet.
292 Målgrupper SOU 2000:91
2. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras
• Stödjande miljöer för barn och ungdom skall främjas och särskilt gäller det i utsatta områden.
• Mödra-, barn- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna skall utvecklas. Nationella och fortlöpande mätningar av barns hälsa skall införas.
• Kvalitetskontrollen av förskola, skola och fritidsverksamhet skall förstärkas.
6.1.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Förekomst och fördelning
Barnombudsmannen pekar på bristerna i statistik när det gäller barn och ungdomar, särskilt när det gäller skyddsfaktorer. Ett flertal remissinstanser pekar på tendenser till försämring av barns och ungdomars psykiska hälsa. Folkhälsoinstitutet saknar en definition av psykisk hälsa.
Generella bestämningsfaktorer
Flera remissinstanser diskuterar betydelsen av generella bestämningsfaktorer. Vissa instanser, som exempelvis Nordiska hälsovårdshögskolan, hävdar att det finns ett starkt samband mellan å ena sidan sociala och ekonomiska resurser och å andra sidan hälsa. Andra ifrågasätter sambandens betydelse. Ingen av de instanser, som ifrågasätter sambanden, för dock explicit fram tveksamheter kring sambandens betydelse för barns och ungdomars hälsa. Som en följd av denna analys instämmer ett flertal remissinstanser i behovet av olika former av ekonomiskt stöd till barnfamiljer. Moderata Kvinnoförbundet anser dock att stödet inte bör ske genom transfereringar och samhälleligt stöd.
Barnombudsmannen anser att generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden är viktiga och bör förstärkas med ett mål för år 2020. Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även under kommande tioårsperiod, anser BO. Folkhälsoinstitutet vill formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av förhållandena i bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare. Även svaret från Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, liksom Ånge kommun, tyder på
Målgrupper 293
att skrivningen kring utsatta bostadsområden bör förtydligas. Linköpings kommun vill i stället för ”minskad segregation” skriva ”ökad integration”.
Bestämningsfaktorer på mellannivå
Ett flertal remissinstanser lyfter fram föräldrarnas betydelse. Riksföreningen för Barnsjuksköterskor, TCO, Uddevalla kommun samt Vårdförbundet pekar på mödra- och barnhälsovårdens betydelse, och särskilt på den föräldrautbildning som bedrivs där. Man efterfrågar metodutveckling. Socialstyrelsen och Socialhögskolan i Stockholm ser förhoppningsfullt på försöken med familjecentraler, och vill se fortsatta utvärderingar. Folkhälsoinstitutet önskar att föräldrautbildning och socialt stödjande nätverk lyfts in i ett mål.
En faktor som flera remissinstanser lyfter fram är betydelsen av barns och ungdomars möjlighet att själva påverka sin situation. Barnombudsmannen pekar på att barns och ungdomars livssituation i hög grad bestäms av kommunala beslut. Enligt barnkonventionen har barn och ungdomar rätt till samråd kring beslut som rör dem själva. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta förändringar inom detta område, anser BO. IOGT-NTO:s juniorförbund saknar en övergripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med FN:s barnkonvention. Lärarnas Riksförbund pekar på att ett ökat elevinflytande skulle stärka såväl elevernas som skolpersonalens hälsa. Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet anser att förslagen om ökade möjligheter för individer att påverka sina arbetsvillkor, även bör gälla för skolan, och särskilt förskolan.
Ett flertal remissinstanser pekar på skolans betydelse. Folkhälsoinstitutet delar kommitténs uppfattning om vikten av läs- och skrivfärdigheter. Stockholms kommun anser att mer utrymme borde ha getts åt en diskussion om skolan som arbetsplats. Svenska Läkaresällskapet efterlyser en djupare analys av skolan som arbetsmiljö. Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att arbetsmiljön i skolan, inkluderande den psykiska arbetsmiljön, regleras i arbetsmiljölagen, i samma utsträckning som på andra arbetsplatser.
Barnombudsmannen och Handikappombudsmannen vill fästa kommitténs uppmärksamhet på de funktionshindrade barnen och deras speciella svårigheter. Intresseförbundet för Schizofreni anser att speciell uppmärksamhet bör riktas mot den psykiska hälsan hos barn till psykiskt sjuka.
Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet pekar på betydelsen av individuella friskfaktorer som goda kamratrelationer, självtillit, själv-
294 Målgrupper SOU 2000:91
förtroende och social kompetens. Barnombudsmannen pekar också på att rekreation och utevistelser är viktiga för hälsan. För barnen handlar det dock inte bara om rekreation, anser BO, utan om nödvändiga villkor för utvecklingen.
Skolans roll
En dominerande del av remissvaren betonar skolans möjlighet till påverkan av riskbeteenden bland ungdomar. Många förslag pekar på betydelsen av enskilda skolämnen, främst av idrott och hälsa, ett ämne som flera även anser bör utökas, av hemkunskap samt av sex- och samlevnadsundervisning. Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Tyresö och
Umeå kommuner framhåller att traditionell klassundervisning sannolikt inte påverkar dessa beteenden. De tar delvis som utgångspunkt en aktuell studie som Skolverket publicerat.20 De skolor som lyckats har ofta utgått från elevernas behov istället för att utgå från ämnet.
Folkhälsoinstitutet framhåller att pedagogiska insatser kring livsstilsrisker skall ses som en del i utvecklingen av skolan som en stödjande miljö. Skolverket och Lärare mot tobak framhåller att det finns ett stort behov av åtgärdsinriktad beteendevetenskaplig forskning.
Folkhälsoinstitutet påpekar att det finns många sätt att uppmuntra hälsofrämjande beteenden, exempelvis fysisk aktivitet. Hur detta skall gå till bör inte styras centralt, utan måste bestämmas av den enskilda kommunen eller skolan. Också Sollentuna kommun påpekar att målen för att motverka livsstilsrisker måste sättas lokalt. Flera remissinstanser pekar på värdet av insatser i närmiljön som kan motverka livsstilsrisker. Man pekar särskilt på god kost i form av skolmåltider, begränsningar av ungdomars tillgång till tobak och alkohol, samt tillgång till tillfällen för fysisk aktivitet.
Barnombudsmannen lyfter fram språket som en nyckel till en framgångsrik inlärning. Folkhälsoinstitutet anser att målet om utbildning i kapitel 3. bör formuleras om. En mer korrekt skrivning vore: ”…utbildning som anpassas efter deras behov t.o.m. gymnasienivån.”
Skolverket påpekar att flera av de strategier som föreslås på förskole- och skolområdet redan finns angivna i olika nationella styrdokument. Problemet är enligt Skolverket inte brist på mål inom området, utan att målen inte uppfylls. Därför menar Skolverket att kommitténs förslag i högre grad bör handla om strategier för hur målen skall uppfyllas.
20 Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Stockholm: Skolverket, 1999.
Målgrupper 295
Andra uppdateringar av sakunderlaget
Förekomst och fördelning
Resultat från tre aktuella studier stärker uppfattningen om att den psykiska ohälsan ökar. En västsvensk serie undersökningar av högstadieelever tyder på en ökning av psykiska symptom mellan åren 1990–1992 och 1994–1996.21 I en stor nordisk studie, som genomförts 1984 och upprepats 12 år senare, har andelen ungdomar i Sverige med psykosomatiska symptom fördubblats.22 I en genomgång av internationell litteratur kring förekomst av depression bland ungdomar refereras 8 studier från Nordamerika och Europa där en ökning påvisats.23
Fullbordade självmord är en indikator på psykisk ohälsa. Självmord har minskat i alla grupper utom hos barn och ungdom. Självmordsförsök ökar vidare bland unga flickor.24
Sambanden mellan etnisk bakgrund och ohälsa bland barn och ungdom har analyserats i Stockholms län.25 Det finns en ökad förekomst av ohälsa bland barn och ungdomar till föräldrar som inte har svenska som modersmål. Överrisken kan dock nästan helt förklaras av föräldrarnas lägre sociala position.
Många folkhälsoproblem är vanligare i socialt mindre gynnande grupper26 och det finns ett samband mellan social position och ohälsa. Det innebär att hälsoläget för barn som växer upp i en familj, som har en social position som ligger strax under de mest välbeställdas, är något sämre än för barn till den mest välbeställda gruppen. Hälsoläget bland barn i genomsnittliga familjer är ännu något sämre och i de mest utsatta familjerna sämst. De sociala villkoren har således effekter för de allra flesta barn och inte bara för socialt särskilt utsatta. För ett enskilt barn har de sociala villkoren störst betydelse bland de mest
21 Grufman M, Carlsten C, Krabbe M, Berg-Kelly K. Health and health behaviours among Swedish adolescents during a period of social change. Acta
Paediatr 1999;88(12):1380-4.22 Berntsson L. Health and well-being in the five Nordic countries in 1984 and 1996. Göteborg: Nordic School of Public Health (thesis), 2000..23 Olsson G. Adolescent depression. Uppsala: Uppsala University (Thesis), 1998.24 Hultén A, Wasserman D. Suicide among young people aged 10-29 in
Sweden. Scand J Soc Med 1992;20(2):65-72.25 Hjern A. Migration till segregation – en folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Huddinge: Centrum för Barn- och Ungdomshälsa, 1998.26 Bremberg S. Bättre hälsa för barn och ungdom. En strategi för de sämst ställda. Stockholm: Folkhälsoinstitutet-Gothia, 1999:143.
296 Målgrupper SOU 2000:91
utsatta. Men för barn- och ungdomsgruppen som helhet betyder effekterna i mellangruppen mer. Skälet är att betydligt fler barn berörs.
Generella bestämningsfaktorer
En rapport från UNICEF publicerad i juni 2000 visar på de mycket starka samband som finns också i de rika länderna mellan barnhälsa och andelen barn som är fattiga. Rapporten gör det troligt att en väsentlig orsak till att barndödligheten i Sverige hör till den lägsta i världen, är att andelen fattiga barn i Sverige också är den lägsta bland de rika länderna.27
Utbildningsnivå diskuteras inte närmare i avsnittet om generella bestämningsfaktorer. Globalt är utbildningsnivån, särskilt bland kvinnor, en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för barnhälsa.28 Inom de rika länderna är också känt att barn i familjer där föräldrarna har lång utbildning också är de barn som är friskast. Orsakssambanden är inte självklara eftersom utbildningsnivå även är en indikator på social position. Sambandet mellan utbildning och hälsa är dock tydligt, även då man tagit hänsyn till ekonomi och sociala villkor.29 Det finns också starka samband mellan satsningar på utbildning och barnhälsa även inom det relativt homogena område som EU utgör.30 Detta talar för att utbildningsnivå även i ett land som Sverige är en betydande och självständig bestämningsfaktor.
Bestämningsfaktorer på mellannivå
Det finns övertygande bevis för att det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn har stor betydelse för barnets fortsatta utveckling såväl vad avser den mer allmänna sociala/känslomässiga utvecklingen som utvecklingen av psykisk ohälsa. Studierna är alla utförda i välutvecklade marknadsekonomier under de två senaste decennierna. Undersökningar i andra typer av samhällen saknas. I länderna där undersökningarna gjorts är det vanliga mönstret att modern ensam tar hand om sitt spädbarn. Under människans samlade historia har detta mönster inte
27 UNICEF. Child poverty in rich nations. Florence: UNICEF, 2000.28 World Bank. World development report 1993 - Investing in health. Oxford: Oxford University Press, 1993:330.29 Keating DP, Herzman C, ed. Developmental health and the wealth of nations. New York: Guilford, 1999.30 Bremberg S, opublicerad studie, 2000.
Målgrupper 297
varit det vanliga. I betydligt fler samhällstyper är det flera vuxna (kvinnor) som tillsammans tar hand om spädbarn och småbarn. Det första levnadsåret är en sårbar tid, både för barnet och för mamman/föräldern. Om det finns flera vuxna tillhands blir spädbarnet och mamman mindre utelämnade åt varandra.
Ett stort antal undersökningar visar att förskola har en skyddande effekt.31 En förutsättning för en långsiktig positiv effekt är dock att man lämnar ett stort utrymme för barnen att själva påverka vad de vill göra.32 Om man däremot främst låter de vuxna direkt styra verksamheten finns visserligen kortsiktiga positiva effekter men inga långsiktiga vinster. En pedagogik som lämnar utrymme för barnens initiativ kräver dock mer personal. Förskolan, liksom skolan, har under 1990talet vidlåtits kvalitetsförsämringar. Barngrupperna på förskola och fritidshem har blivit större, samtidigt som personaltätheten har minskat. Under perioden har antalet barn per årsarbetande personal ökat med 35 procent inom förskolan och med nästan 50 procent vid fritidshemmen.33 Denna utveckling pekar på en risk för att pedagogiken skall lämna mindre utrymme för den pedagogik som visats ge de långsiktiga skyddseffekterna.
En rapport om gravida kvinnors tobaksvanor för perioden 1983– 1996 har intresse.34 I nästan alla kommuner har en minskning av rökningen skett. Skillnaderna, olika kommuner emellan, har dock ökat markant. År 1983 var andelen rökare 46 procent i de kommuner där kvinnorna rökte som mest, vilket är dubbelt så mycket som i kommuner där man rökte minst (21 %). År 1996 har andelen rökare sjunkit något i kommunerna med mest tobaksbruk (36 %) medan rökning bland gravida nästan helt har eliminerats i vissa kommuner (4–5 %).
Den aktuella brittiska folkhälsostrategin för barn lägger särskilt tonvikt vid den språkliga utvecklingen under förskolåren.35 Man pekar på att skolmisslyckanden, och de problem som ofta följer på detta, har sin grund i att barnen redan på lågstadiet språkligt har svårt att tillgodogöra
31 Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. New York: Plenum, 1997.32 Clarke-Stewart A. Daycare. Camebridge, Massachusetts: Harward University Press, 1993.33 Skolverket. Barnomsorgen i siffror 1998 – Barn och Personal. Rapport nr. 152. Skolverket: Stockholm, 1998.34 Socialstyrelsen. Rökvanor bland gravida kvinnor och spädbarnsföräldrar 1996. Stockholm: Socialstyrelsen, 1999.35 Secretary of State for Health. Saving lives. Our healthier nation. London: The Stationery Office, 1999.36 Svensson A-K. Tidig språkstimulering av barn. Stockholm: Almquist & Wiksell (avhandling), 1993.
298 Målgrupper SOU 2000:91
sig undervisningen. En god språklig träning under förskoleåren för alla barn, särskilt av de barn som inte har majoritetsspråket som modersmål, ger därför skydd mot framtida skolmisslyckanden. I Sverige finns särskilda språkförskolor för barn innan de börjar inom förskolan. Kontrollerade studier visar också att föräldrar kan främja barnens språkutveckling om de får tillgång till material och instruktioner.36
Det finns en omfattade internationell forskning inom skolområdet som går att använda för att förstå vilka faktorer i miljön det är som främjar inlärning. En sådan miljö främjar vanligen också psykisk hälsa. Därför går den pedagogiska forskningen att använda för att förstå vilka faktorer i skolmiljön som är hälsofrämjande och vilka faktorer som har motsatt inverkan.
En god fritidsmiljö är en skyddsfaktor mot psykisk ohälsa. Det finns dock betydligt färre studier på detta område, jämfört med skolområdet. En aktuell studie gäller verksamhet på fritidsgårdar.37
En svensk studie av skolmiljön tyder på att en strukturerad miljö, av den typ som betecknas som ”effective schools”, skyddar mot alkoholmissbruk.38 En annan svensk studie bekräftar antagandena att elevinflytande i skolan skyddar mot psykisk ohälsa.39
De riskfaktorer, som utvecklas under uppväxtåren och som har betydelse för hälsan i vuxen ålder, har inte utvecklats gynnsamt. Den genomsnittliga årskonsumtionen av alkohol har ökat både bland flickor och bland pojkar sedan slutet av 1980-talet. Från 1990-talets början har andelen skolelever som prövat narkotika mer än fördubblats. Rökningen bland niondeklassare ökade från mitten till slutet av 1980-talet. Därefter har nivåerna varit relativt oförändrade.40 Däremot röker nu flickor betydligt mer än pojkar. Tonårsaborterna ökar41 liksom förekomst av sexuellt överförda klamydiainfektioner. Fysisk inaktivitet har blivit vanligare. Ungdomars intag av frukt och grönsaker förefaller dock ha utvecklats i gynnsam riktning. När det gäller målet om att
37 Mahoney JL, Stattin H, Magnusson D. Youth leisure activity participation and individual adjustment: The Swedish youth recreation center. International Journal of Behavioral Development (in press) 2000.38 Grosin L, personligt meddelande 2000.39 Öfverberg C, Bremberg S. Går det att förklara varför ungdomars psykiska hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer. Stockholm: CBU, Samhällsmedicin, 2000.40 CAN. Drogutvecklingen i Sverige Rapport 2000 . 2000.41 Socialstyrelsen. Aborter i Sverige 1999 januari – december, Preliminär sammanställning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2000.
Målgrupper 299
matens innehåll av fett bör minska i befolkningen till högst 30 energiprocent fett, så har det redan nåtts av ungdomar i början av 1990-talet.42
Bestämningsfaktorerna kan indelas i tre grupper, (1) tillgång till yttre möjligheter att genomföra beteendet, exempelvis tillgång till tobak eller tillfällen till fysisk aktivitet, (2) sociala normer kring beteendet samt (3) individernas egenskaper, exempelvis psykisk ohälsa, förmåga att motstå kamrattryck, etc. Samtliga tre grupper av bestämningsfaktorer går att påverka.
Elevvårdsutredningen har lagt fram sitt slutbetänkanden år 2000.43Ett av de viktigaste förslagen är att påbörja försöksverksamhet med socialmedicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar inom i några olika regioner/landsting. En viktig uppgift är att utveckla hälsofrämjande arbete i skolorna, men inriktningen skall också ligga på andra arenor än skolans.
I januari 2000 publicerade Skolverket en rapport om ANT-undervisningen.44 Man konstaterar att i jämförelse med det övriga samhällets förväntningar på skolan är skolans egna krav tämligen låga och otydliga och det kan ifrågasättas om skolan kan sägas leva upp till de krav som det övriga samhället ställer. Bristerna gällde såväl målformuleringar, uppföljning, kompetensutveckling, elevmedverkan som samverkan med föräldrar och det övriga närsamhället.
Bestämningsfaktorer på biologisk nivå
Nästan alla barn får tillgång till insatser inriktade mot bestämningsfaktorer på den biologiska nivån. Exempelvis får 95–99 procent av alla barn de rekommenderade vaccinerna. En viktig förklaring är en heltäckande barn- och skolhälsovård. Utanför de nordiska länderna är det vanligt att barn från socialt mindre gynnande grupper inte får del av dessa insatser.
I delbetänkandet diskuteras endast i ringa omfattning bestämningsfaktorer för de två största fysiska hälsoproblemen, nyföddhetsperiodens sjukdomar samt missbildningar. Skälet är att mycket lite är känt om påverkbara faktorer, utöver bruk av tobak och alkohol. Låg födelsevikt
42Bergström E, Hernell O, Persson LA. Dietary changes in Swedish adolescents. Acta Paediatr 1993;82(5):472-80.43SOU 2000:19. Från dubbla spår till Elevhälsa – i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet, 2000.44 Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Stockholm: Skolverket, 1999.
300 Målgrupper SOU 2000:91
är en avgörande riskfaktor för nyföddhetsålderns sjukdomar. Förekomsten av låg födelsevikt har varit väsentligen oförändrad under de senaste decennierna.45 Dödligheten har däremot minskat markant. Det innebär att de framsteg som gjorts under det senaste decenniet väsentligen måste tillskrivas förbättrad sjukvård.
Liknande gäller missbildningar där förekomsten varit väsentligen oförändrad medan dödligheten har minskat.46
6.1.3 Bedömning
Kapitlet tar upp psykisk ohälsa som ett av åldersgruppens främsta problem. Problemen har beskrivits med ledning av gängse använda diagnosmanualer.47 Många åtgärder som handlar om att förebygga ohälsa hos barn och att undvika riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder behandlas under olika kapitel i delbetänkandet, som under fysisk aktivitet, tobak, skador etc. Allt som gäller barn i de andra kapitlen har inte upprepats i detta avsnitt.
Den föreslagna strategin bygger på att generella bestämningsfaktorer är avgörande för barns hälsa. Några remissinstanser ifrågasätter dessa faktorers betydelse. Man för dock inte fram några studier som stöd för ifrågasättandet. Den vetenskapliga litteraturen ger ett samstämmigt stöd för samband mellan familjernas ekonomiska resurser och barnens hälsa. Detta talar mycket starkt för att transfereringar är en kraftfull metod för att förbättra hälsoläget under uppväxten. Det vetenskapliga stödet för att utbildning har avgörande betydelse för hälsan är likaså robust. Detta gäller både hur det varit tidigare och hur det är idag, då kunskap och kunskapsutveckling får allt större betydelse för samhället som helhet.
Att många barn inte har en trygg anknytning har en väsentlig betydelse för den kommande psykiska hälsan. Utveckling av en trygg anknytning bestäms av bl.a. samspelet mellan barnet och föräldrarna, oftast modern. Att stödja föräldrarna till ett fungerande socialt nätverk är en viktig faktor för att minska påfrestningarna. Det går också att hjälpa föräldrarna till att bli mer uppmärksamma på barnets signaler.
45 Socialstyrelsen. Medicinsk födelseregistrering 1996. Stockholm: Socialstyrelsen, 1999.46 Socialstyrelsen. Medicinsk födelseregistrering 1993 och missbildningsregistrering 1973–1993. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.47 Gängse använda diagnosmanualer är ICD-10 och DSM-IV. Vid epidemiologiska beskrivningar är det en fördel att använda diagnosbegreppet eftersom en mycket stor del av all litteratur utgår från dessa begrepp.
Målgrupper 301
Mödra- och barnhälsovården och familjecentraler är viktiga instrument för att stödja föräldrarna under denna första viktiga tid i barnets liv. Olika stöd behövs för att stärka faderskapet. När föräldrar har problem i sin samlevnad kan olika stödinsatser eller familjerådgivning hjälpa dem att fungera som föräldrar, oavsett om de fortsätter samlevnaden eller inte.
Det finns ett tydligt vetenskapligt stöd för att barnfamiljernas ekonomiska situation är avgörande för barnens hälsa. Av stor betydelse är också att föräldrarna finns närvarande och att de interagerar med barnen. Vissa studier talar för att föräldrar idag ägnar mer aktiv tid åt sina barn, när de är tillsammans, jämfört med situationen för en generation sedan.48 Hur tillgång till sådan tid fördelas mellan olika grupper av föräldrar är oklart. Likaså är det osäkert vilken mängd tid som är den optimala.
Ofta utgår diskussionen från ett föräldraperspektiv där många föräldrar, särskilt kvinnor, upplever att de borde vara mer tillsammans med sina barn än de faktiskt är. Det är dock oklart om frågan har samma karaktär från barnens perspektiv. Förslagen om mer tid är vag och utgår från ett vuxenperspektiv. Från barnens perspektiv är det också viktigt att ”andra vuxna” finns till hands. Barnforskningen visar tydligt att ”andra vuxna” är en viktig skyddsfaktor.49 Barn till ensamstående föräldrar klarar sig lika bra som barn i familjer med två vuxna, om man kontrollerat för moderns utbildningsnivå och föräldrarnas förmåga att hantera svårigheter.50
Även om det inte finns vetenskapliga belägg för hur mycket tid föräldrarna behöver vara med sina barn, så är det viktigt att uppmärksamma kraven på dagens arbetsmarknad. Många unga vuxna är inte färdiga med sina utbildningar förrän i 25-årsåldern, samtidigt som allt fler av olika skäl lämnar arbetslivet vid 55-årsåldern. Det är under en allt kortare tid som både barnuppfostran och karriär i yrkeslivet skall ske. Antalet födda barn har kraftigt gått ned och idag är åldern för förstföderskor omkring 28 år. Kraven på arbetsmarknaden har samtidigt hårdnat. Arbetslivet måste utformas så att föräldrar orkar ta hand om sina barn på ett bra sätt.
Förslagen om att minska segregationen och genomföra kompensatoriska åtgärder innebär att två metoder förordas för att nå målet att ge
48 Andersson B, Gunnarsson L, ed. Svenska småbarnsföräldrar. Studentlitteratur, 1990.49 Werner EE. High-risk children in young adulthood: a longitudinal study from birth to 32 years. Am J Orthopsychiatry 1989;59(1):72-81.50 Ricciuti H. Single parenthood and child development. Journal of Family
Psychology 1999;13:450.
302 Målgrupper SOU 2000:91
barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar. I delbetänkandet betonades särskilt åtgärder för barn och ungdom i utsatta områden. Men en sådan avgränsning är delvis problematisk. Insatser för enbart de mest utsatta kan visserligen vara motiverade av flera skäl, men har begränsad effekt om avsikten är att uppnå likvärdiga förutsättningar för alla barn. Åtgärder riktade till alla barn, men med särskild tyngd i områden där många barn behöver extra stöd är därför att föredra.
De främsta möjligheterna till att förbättra främst den psykiska hälsan ligger i en jämnare och bättre kvalitet på de tjänster som erbjuds barnfamiljer, barn och ungdom. Satsningar på förbättrad kvalitet på kommunal nivå behöver konkretiseras och brytas ned i planer i varje kommun. Ökad aktuell kunskap om hur just de barn och ungdomar lever som bor i den egna kommunen, stadsdelen eller landstinget är mycket viktig för att satsningarna skall hamna rätt. Skolans nyckelroll gör det motiverat att särskilt analysera skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa i dessa planer.
Skolans utformning tas upp i ett stort antal remissvar. Frågan har sådan dignitet att en samlad analys av skolans roll från ett folkhälsoperspektiv är motiverad. Skolans effekter på elevernas hälsa förmedlas i första hand genom sättet på vilket man organiserar arbetet i skolan.51Undervisning i ämnen relaterade till hälsa har en mer underordnad roll. Detta innebär att skolans utformning blir central för en diskussion av hur man skall kunna minska barns och ungdomars psykiska ohälsa, och de livsstilsrisker, som är förbundna med psykiska problem. Därför är en särskild analys av skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa motiverad. Det som är särskilt angeläget är att tydliggöra vilka skolkaraktäristika som är särskilt betydelsefulla för barns och ungdomars psykiska hälsa och att föreslå standards för dessa egenskaper som alla skolor skall uppnå. I kapitel 9 beskrivs skolans roll särskilt.
Vissa instanser pekar på särskilda riskfaktorer som exempelvis mobbning, sexuellt våld och torftig utemiljö. Mobbning i skolan har en särskild dignitet, eftersom det är en lagstadgad skyldighet för skolledningen att motverka detta problem.
För att homo- och bisexuella ungdomar skall kunna utvecklas i sin identitet är det viktigt att skolan och ungdomsmottagningarna inte utgår från att alla barn och ungdomar är heterosexuella.
51 Bremberg S. Kan utbildning ge bättre hälsa? I: Nilsson A. (red.) Är Pippi
Långstrump en hälsoupplysare eller hälsorisk? En antologi om hälsoarbete i skolan. Stockholm: Skolverket, 1996:139-150.
Målgrupper 303
Betydelsen av att alla ungdomar får tillgång till gymnasieutbildning är stor. En förhållandevis stor grupp ungdomar slutför dock inte gymnasieutbildning. Skälet är vanligen skolmisslyckanden, som börjar redan under grundskoletiden. Det är därför viktigt att tidigt förebygga skolmisslyckanden. Det sammanhänger också delvis med främjandet av en god psykisk hälsa. Förbättrade insatser bör framför allt genomföras under förskoletiden. Samtidigt måste skolan vara vaksam på de elever som halkar efter och se till att de får det stöd de behöver.
6.2 Äldre52
6.2.1 Sammanfattning av avsnitt 11.3 i SOU 1999:137
Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre 53
Äldres hälsa har förbättrats under den senaste 20-årsperioden enligt SCB:s ULF-undersökningar. Trots att merparten av de äldre har minst en långvarig sjukdom eller besvär anser år 1995 enligt ULF-undersökningarna drygt 60 procent av männen och 54 procent av kvinnorna i åldern 65–74 år att de har ett gott allmänt hälsotillstånd. Motsvarande för åldersgruppen 75–84 år är 47 procent av männen och 41 procent av kvinnorna. För gruppen 65–74 år har andelen med ett gott allmänt hälsotillstånd ökat med 7–8 procentenheter under en 20-årsperiod.
Hjärt-kärlsjukdomar är de vanligaste långvariga sjukdomarna bland äldre, såväl män som kvinnor. Mellan 35 och 50 procent av personer i åldern 65–84 år har någon sådan sjukdom år 1995.
Psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner är vanligare bland äldre än yngre personer. Kvinnor i åldersgruppen 65–74 år, har år 1995 angivit sömnbesvär i dubbelt så hög utsträckning som männen
52 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Anna Thille, Folkhälsoinstitutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.53 Primär källa är Statistiska centralbyrån, Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995, Levnadsförhållanden, Rapport 91. Stockholm 1997. Utöver ULF-materialet i denna källa bygger avsnittet i huvudsak på följande referenser: Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 1997, SoS-rapport 1997:18; Andersson L, Hälsoläget hos äldre. I: Nationella folkhälsokommittén, Gammal och frisk? – Om äldres hälsa, Stockholm 1998.
304 Målgrupper SOU 2000:91
(36 % resp. 18 %). Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest är vidare tre gånger vanligare bland kvinnor än män (6 % resp. 2 %).
Demens är ett samlingsbegrepp för ett antal sjukdomar som drabbar minne, språk, orienteringsförmåga, tankeförmåga och personlighet. Alzheimers sjukdom är den vanligaste och svarar för ca 60 procent av demenssjukdomarna. Från att i åldern 65–74 år drabba några få procent ökar därefter insjuknandet i demens kraftigt. Bland personer som är 85 år och äldre har drygt 20 procent en demenssjukdom.
Även risken att få cancer är åldersrelaterad. Den ökande medellivslängden är i sig en viktig anledning till ökningen av cancerincidens. Det beräknas att var tredje svensk kommer att insjukna i cancer någon gång under sitt liv. Vart femte dödsfall orsakas av cancer.
Förekomst av diabetes ökar också med stigande ålder. I 70-årsåldern har ca 6 procent diabetes (typ 1 eller typ 2) och i 80-årsåldern gäller detta ca 8 procent.54 Personer med diabetessjukdom har större risk att få hjärt- och kärlsjukdom än andra.
Sjukdomar i rörelseorganen är mycket vanliga bland äldre. Ledbesvär och värk är vanliga hos minst varannan individ. Drygt en tredjedel av kvinnorna och knappt en fjärdedel av männen över 64 år har sjukdomar i rörelseorganen. Under perioden 1988–1995 har dock en viss förbättring skett när det gäller värk och svår värk i skuldror, axlar och nacke både bland män och bland kvinnor som är 65 år och äldre. Detsamma gäller för ryggvärk.
Osteoporos (benskörhet) är en sjukdom som utmärks av låg bentäthet och förändrad mikrostruktur i skelettet, med nedsatt hållfasthet och ökad risk för benbrott som följd. Sjukdomen drabbar i första hand kvinnor. Var tredje kvinna som blir 80 år eller äldre kommer att drabbas av en höftfraktur. En kraftig förbättring har enligt ULF-materialet skett under de senaste decennierna när det gäller rörelsehinder. Andelen personer i åldersgruppen 65–74 år med rörelsehinder har minskat för män från 19 till 13 procent och för kvinnor från 28 till 18 procent mellan åren 1975 och 1995. Förbättringen är ytterligare accentuerad i åldersgruppen 75–84 år där andelen med rörelsehinder har minskat från 41 till 26 procent för män och från 52 till 42 procent för kvinnor sedan år 1980.
Enligt den fördelningspolitiska redogörelsen i budgetpropositionen 1998/99:1 har ålderspensionärerna som grupp fått en genomsnittlig ökning av sin ekonomiska standard med ca 5 procent mellan åren 1991 och 1998. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått
54 I SOU 1999:137 redovisades högre siffror, vilka dock var felaktiga.
Målgrupper 305
en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt.55Skillnaderna är stora mellan olika grupper inom äldregruppen. Äldre personer med låg ATP har en avsevärt sämre situation än yngre med hög ATP. Vidare har kvinnor en sämre situation än män bl.a. beroende på att äldre kvinnor har förvärvsarbetat i mindre utsträckning än männen. Enligt en studie som Socialstyrelsen genomfört hade 130 000 personer år 1995 en inkomst som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader.56
I Socialstyrelsens Ädel-ULF-studie från år 1994 redovisas uppgifter om socioekonomisk klass, hälsa och funktionsförmåga bland personer över 75 år.57 Fyra klasser belyses, nämligen okvalificerade arbetare, kvalificerade arbetare, tjänstemän samt jordbrukare och företagare. Här redovisas några värden för okvalificerade arbetare och tjänstemän.
Andelen äldre med en dålig självskattad hälsa är 22 procent bland okvalificerade arbetare och 12 procent bland tjänstemän. Motsvarande för nedsatt rörlighet är 45 respektive 35 procent. Andelen äldre som inte klarar dagliga ADL-aktiviteter (bl.a. toalettbesök, förflyttning, påoch avklädning samt dusch och bad) är 18 procent för okvalificerade arbetare och 14 procent för tjänstemän. Andel äldre som inte klarar dagliga I-ADL-aktiviteter (bl.a. matinköp, matlagning, städning, tvätt) är på motsvarande sätt 34 respektive 23 procent.
Utomlands födda personer utgjorde 10,8 procent (954 231) av befolkningen i december 1997. Andelen 65 år och äldre i den utlandsfödda gruppen var 13,5 procent, dvs. fyra procentenheter lägre än andelen äldre över 65 i hela befolkningen. Bland de äldre utgjorde kvinnorna drygt 60 procent. Data som belyser äldre invandrares hälsosituation saknas i stor utsträckning. Vid en jämförelse mellan invandrare i alla åldersgrupper och infödda svenskar i motsvarande åldrar framgår att dubbelt så hög andel, 9 procent, bland invandrarna uppger att deras allmänna hälsotillstånd är dåligt.
55Ds 1999:5, Sämre för mig, bättre för oss, Socialdepartementet.56 Socialstyrelsen, Äldrehushåll under socialbidragsnormen, Ädeluppdraget 1998:3.57 Thorslund M, Lundberg O, Parker M G, Ahacic K. Klass, hälsa och funktionsförmåga bland de allra äldsta. I: Socialstyrelsen (1996). Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädelutvärderingen 1996:6.
306 Målgrupper SOU 2000:91
Faktorer som påverkar hälsan hos äldre
58
Äldres hälsa påverkas av socioekonomiska och miljömässiga livsvillkor samt levnadsvanor på samma sätt som gäller för andra. Därtill kommer att åldrandeprocessen som sådan medför kroppsliga och andra förändringar som har betydelse för hälsan. Kroppens celler och vävnader förändras, organens reservfunktioner minskar, funktioner som rörelseförmåga, hörsel, syn, minne m.fl. påverkas. Många fysiska och mentala funktioner är idag relativt oförändrade fram till 70–75 års ålder. Därefter blir funktionsnedsättningar allt vanligare vilket bl.a. yttrar sig i svårigheter att klara av olika dagliga aktiviteter. I avsnittet redovisas primärt olika friskfaktorer för hälsa. Riskfaktorer för sjukdom tas inte upp särskilt. En redovisning av sådana finns i rapporten Äldre som har utarbetats av kommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor.59
Äldreforskare betonar den stora betydelse som den enskildes kontroll över sin livssituation har för vidmakthållandet av hälsa och funktionsförmåga. Begreppet kontroll innebär i detta sammanhang framför allt att den enskilde har tillgång till resurser för att styra sitt liv och upprätthålla sina vanor. Det kan gälla bl.a. ekonomiska och sociala resurser, sysselsättning, tillgång till tjänster och att bostaden och den fysiska miljön är lättillgänglig. Förlust av oberoende medför sänkt livskvalitet som i sin tur sätter ned motståndskraften.
Andra viktiga faktorer för ett hälsosamt åldrande är bibehållen fysisk, psykisk och social aktivitet. Fysisk aktivitet har t.ex. positiva förebyggande effekter på en rad sjukdomar såsom ledbesvär, högt blodtryck, depression och ångest. Vidare finns ett klart samband mellan fysisk aktivitet och funktionsförmåga. Kondition, muskelstyrka och balans är exempel på funktioner som påverkas av fysisk aktivitet. Risken för fallolyckor och frakturer minskar med regelbunden fysisk aktivitet. Därtill minskar fysisk aktivitet risken för att insjukna och dö i hjärt- och kärlsjukdom.
Sociala aktiviteter, t.ex. gemenskap med familj, släkt och vänner, har stor inverkan på äldres hälsa. Även kontakt med djur har hälsoeffekter. Det sociala nätverket är viktigt inte minst när man lämnar sin arbetsplats och blir pensionär, när livspartnern dör, när man blir sjuk eller behöver ökat socialt stöd på grund av tilltagande ålder.
58 Avsnittet bygger i huvudsak på Folkhälsoinstitutet (1998), a. a.59 Nationella folkhälsokommittén, Äldre, Rapport från arbetsgruppen för äldrefrågor, underlagsrapport nr 12, Stockholm 1999.
Målgrupper 307
Fortsatt sexuell aktivitet under ålderdomen är en hälso- och livskvalitetsfråga som uppmärksammas alltmer.60 Forskning om äldres sexualitet visar att många kvinnor och män fortfarande är sexuellt aktiva och har kvar ett sexuellt intresse, även i de högsta åldrarna.
Äldre människor behöver en mindre mängd energi än yngre men i allmänhet lika mycket icke energigivande näringsämnen som yngre. Vitamin D och kalcium är särskilt viktiga för äldre. Båda har betydelse för att förebygga benskörhet och frakturer. Kostfibrer är en annan ingrediens i maten som är betydelsefull. Äldres konsumtion av fiberrik mat är ibland för låg med en ökad risk för förstoppning och diabetes. Behovet av protein ökar ofta vid sjukdom.
Förmågan att känna törst avtar med stigande ålder. Tillräcklig vätsketillförsel är viktigt eftersom vattenhalten i kroppen är av stor betydelse för alla biologiska funktioner. Det har beräknats att cirka tio procent av äldre personer i Sverige i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Riskgrupper för undernäring är äldre med kort utbildning respektive låg inkomst, ensamboende, änkor och änklingar, personer som inte äter lagade måltider regelbundet, personer med funktionshinder samt personer med depressioner eller andra psykiska åkommor.
Boendestandard är en nyckelfråga när det gäller äldres hälsa. Oro för att inte kunna bo kvar i den egna bostaden kan innebära risk för psykisk ohälsa. Omvänt kan möjlighet att bo kvar och att få hjälp med standardförbättringar av boendemiljön medföra bibehållen självkänsla och psykiskt välbefinnande. Folk- och bostadsräkningen år 1990 visar att de äldres boendeförhållanden inte längre skiljer sig från befolkningens i övrigt i något väsentligt avseende. Faktorer som i övrigt har betydelse för äldres möjligheter att bo kvar i den egna bostaden är t.ex. utformningen av badrummet, möjligheten att använda tvättstugan och möjlighet att utan trappsteg nå en hiss i fastigheten.
Utformningen av miljön mer allmänt är även av intresse från hälsosynpunkt. Äldre behöver kunna röra sig fritt och känna trygghet även utanför hemmet.
60 Studier om äldres sexualitet finns i bl.a. Skoog I Sexualitet hos äldre. I: Lundberg, P-O (red), Sexologi, Liber Utbildning 1994: 104–113 samt i artiklar om sexualitet i Tidskriften Äldre i Centrum nr 2/1995.
308 Målgrupper SOU 2000:91
Påverkbarhet
Bestämningsfaktorerna för äldres hälsa är påverkbara i större utsträckning än vad som kanske i allmänhet uppfattas som möjligt. Ett hälsofrämjande arbete bör i första hand inriktas på att ge äldre förutsättningar till kontroll över sin livssituation och att leva ett aktivt liv, att bli tagen i anspråk, att uppleva deltagande och gemenskap samt att få kunskaper, lust och intresse till att upprätthålla eller etablera en livsstil med hälsosamma levnadsvanor. Detta berör den enskilde själv och de anhöriga men är också en uppgift för hela samhället inklusive offentliga organ som socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt frivilliga organisationer.
Många tänkbara åtgärder ligger inom kommunernas verksamhetsansvar, såsom boende, trafik, parkanläggningar, stöd till föreningsverksamhet m.m. Även den kommunala vården och omsorgen har betydelse i sammanhanget genom stödet till kvarboende i den egna bostaden och utformningen av det särskilda boendet. Även företag, fackliga organisationer och intresseorganisationer och ideella organisationer har viktiga roller att spela för att ge äldre personer möjligheter och stimulans att fortsätta att leva som aktiva, behövda samhällsmedborgare.
Forskningsbehov m.m.
Det finns behov av kompletterande levnadsnivåundersökningar för personer som är 85 år och äldre. Vidare behövs en basstatistik där äldres socialgruppstillhörighet framgår. Även statistiken över äldre människors användning av service, omvårdnad och vård behöver byggas ut.
Den folkhälsoforskning om äldre som redovisas i regeringens proposition om den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) bör kompletteras i några avseenden. Det gäller bl.a. studier av skillnader i hälsa och i bestämningsfaktorer för hälsa mellan olika grupper av äldre, t.ex. i socioekonomiskt, utbildningsmässigt och etniskt hänseende. Dessutom behövs studier av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som kan bidra till att förbättra äldres livskvalitet och begränsa och senarelägga åldersrelaterade och invalidiserande sjukdomar, däribland demenssjukdomar. Ett annat angeläget forskningsområde är att undersöka hur biståndsbedömningar av service och omvårdnad går till i praktiken både med avseende på insatser i eget boende och insatser i särskilda boendeformer.
Målgrupper 309
Befintliga mål och strategier
För närvarande saknas svenska folkhälsopolitiska mål och strategier inom äldreområdet. Däremot finns nationella mål för äldrepolitiken i stort. Riksdagen beslutade om sådana mål i juni 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU 24, rskr. 1997/98:307). Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
• kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
• bemötas med respekt, samt
• ha tillgång till god vård och omsorg.
Målen ger ett klart uttryck för ett hälsofrämjande perspektiv på äldre människors behov och villkor och därmed även en grund för en nationell folkhälsopolitik riktad till äldre.
WHO:s europaregion har i september 1998 antagit 21 nya hälsa-föralla-mål för regionen. Sverige har ställt sig bakom de nya målen. WHO anger följande mål avseende äldre i Europa. ”Till år 2020 skall människor över 65 år ha fortsatta möjligheter att kunna njuta av en god hälsa och delta aktivt i samhällslivet.”
• För 65-åringar bör den förväntade återstående medellivslängden liksom förväntad återstående livstid utan funktionshinder öka med minst 20 procent.
• Andelen 80-åringar som har tillräckligt god hälsa för att bo i en hemmiljö, som tillåter och ger dem möjlighet att behålla sitt oberoende, sin självkänsla och sin plats i samhället, bör öka med minst 50 procent.”61
Folkhälsoinstitutet gjorde under hösten 1997 en kartläggning av hälsofrämjande verksamhet för äldre i kommuner, landsting och frivilliga organisationer. Av kartläggningen framgick att fysisk aktivitet är den verksamhet som de flesta redovisat. Att skapa förutsättningar för äldre att leva ett aktivt liv i gemenskap med andra är ett syfte som framhållits av många, eftersom ensamhet och social isolering uppfattas som en faktor som bidrar till ohälsa.
61Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén (1999). Hälsa 21. En introduktion till ”Hälsa för alla” – policyn för WHO:s europaregion.
310 Målgrupper SOU 2000:91
Målförslag i kapitel 11.3 i SOU 1999:137
1. Äldres egenkontroll över livssituationen skall stärkas
• Bättre möjligheter till förvärvsarbete för äldre personer skall skapas.
• Utslagning från arbetsmarknaden av personer i åldern 50–65 år skall förhindras.
• Den ekonomiska situationen för pensionärer som har låga inkomster skall förbättras.
2. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva skall förbättras
• Organisationernas hälsofrämjande aktiviteter bör stimuleras.
• Förebyggande servicetjänster skall öka.
• Uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan skall etableras.
3. Förutsättningarna för fysisk aktivitet och bra mathållning bland äldre skall förbättras
• Äldre skall erbjudas delta i gruppaktiviteter med inriktning på motion.
• Promenadvägar skall ses över med tanke på äldre.
• Alla äldre skall ha tillgång till naturkontakt.
• Information om mat till äldre, anhöriga och organisationer som riktar sig till äldre skall utarbetas och spridas.
• Äldre som bor hemma skall vid behov få sin mat tillagad.
4. Skador till följd av äldres hemmiljö skall förebyggas
• Lagen om bostadsanpassning skall ses över med inriktning att förebygga skador i hemmiljön.
6.2.2 Kompletteringar
Remissynpunkter
Remissinstanserna har följande synpunkter på förslagen om äldre i betänkandets kapitel 11:
Folkhälsoinstitutet påpekar att hälsofrämjande insatser för äldre hittills varit sällsynta och relativt begränsade. Utvecklingsinsatser behövs för att utveckla metoder för att nå de äldre. FHI anser också att det är viktigt att frivilligorganisationer ges stöd till sitt arbete och att arbetet bör bygga på samverkan mellan aktörer. När det gäller de äldres bostäder handlar det inte enbart om bostadsanpassning, utan att exem-
Målgrupper 311
pelvis genom uppsökande verksamhet och hälsosamtal eliminera halkrisker.
Konsumentverket anser att metoderna för att eliminera skador till följd av fallolyckor måste spridas, och pekar på en rad utvecklingsprojekt där detta skett. Arbetet måste bygga på bred samverkan och förutsätter medverkan från hyresvärdar och bostadsbolag.
HOMO vill lyfta fram behovet bland homo- och bisexuella äldre att få ett särskilt boende tillsammans med andra av samma läggning.
Socialstyrelsen vill uppmärksamma de erfarenheter som finns från
Danmark av uppsökande hälsosamtal för äldre.
Göteborgs kommun anser att det är angeläget att alla ges samma möjligheter till att påverka sin hälsa, och att det finns anledning att lyfta fram de äldres situation. Kommunen välkomnar diskussionerna omkring de äldres situation på arbetsmarknaden. När det gäller skapandet av socialt stöd vill kommunen uppmärksamma arbetet med frivilligorganisationer och -centraler.
Sollentuna kommun anser att arbetet bör kopplas till mål i den nationella äldrepolitiken. Kommunen förordar hälsosamtal med äldre, något som man anser bör kopplas till hälsokontroller. Slutligen lyfter kommunen fram behovet av bra promenadvägar, och i samband med detta god snöröjning. Även Falkenbergs kommun anser att det finns ett stort behov av goda utemiljöer och möjligheter att vistas ute för den äldre befolkningen.
Länsstyrelsen i Skåne län visar på goda erfarenheter av uppsökande verksamhet. Styrelsen menar dock att det finns stora behov av att förbättra kommunernas omhändertagande av omsorgstagarnas hälsa. Slutligen visar styrelsen på problematiken omkring äldre sammanboende kvinnors hälsa. Dessa har ofta ett stort ansvar för sin make, vilket leder till osäkerhet, ängslan och psykisk ohälsa.
Landstinget i Jämtland uppmärksammar behovet av att stötta människor att förebereda sig inför sin pensionering, eftersom denna ofta leder till stora förändringar framför allt socialt, vilket kan påverka hälsan i negativ riktning.
Pensionärernas Riksförbund – PRO – ställer sig bakom inriktningen av visionen. PRO efterlyser dock en mer aktuell och framåtblickande bild av hälsoutvecklingen för den äldre befolkningen och vill därför att det satsas på fördjupad forskning. Förbundet anser att WHO-målen är en bra plattform för det fortsatta arbetet. PRO vill speciellt värna om den grupp pensionärer som har den lägsta ekonomiska standarden, och är positiv till fördjupade hälsofrämjande insatser från förbundets sida.
För sådana insatser behövs dock ett ekonomiskt stöd menar man. PRO anser att frågan om mat och äldres hälsa är dåligt belyst. Slutligen välkomnar PRO en förbättring av bostadsanpassningsbidragen, samtidigt
312 Målgrupper SOU 2000:91
som man efterlyser en granskning av bostadsbeståndet med utgångspunkt i den äldre befolkningen.
Sveriges Pensionärers Riksförbund anser att betänkandet är mycket väl underbyggt och att de förslag som berör de äldre bör tas med till slutbetänkandet och genomföras.
Sveriges Pensionärsförbund instämmer i stort i betänkandet och vill särskilt poängtera vikten av förslagen angående de äldre på arbetsmarknaden, behovet av social gemenskap, skadeproblematiken, samt läkemedelsfrågorna. Förbundet påpekar speciellt att det är viktigt att vara flexibel när det gäller pensionsålder, samt öppen för nya lösningar så att även den äldre arbetskraften kan fortsätta vara aktiv så länge ”vilja och ork håller”.
Remissinstanserna har också redovisat andra synpunkter:
Karolinska Institutet poängterar att det hälsofrämjande arbetet är dåligt utvärderat. Detta gäller särskilt verksamheter bland äldre, vilket kommittén också har påpekat.
Svenska läkaresällskapet anser att betydligt mera kraft bör ägnas åt att anpassa samhälls- och hälsoperspektiv utifrån äldre individers ökade sårbarhet och minskade autonomi.
Landstinget i Halland vill speciellt värna om rättigheten att komma ut i naturen för äldre och för människor i särskilt boende.
Umeå och Vilhelmina kommuner anser det speciellt viktigt att lyfta fram folkrörelsernas roll.
Föreningen Osteoporotiker önskar en massiv informationsinsats om sambanden mellan goda kost- och motionsvanor och förebyggande av benskörhet till såväl allmänhet som beslutsfattare.
Matens betydelse för såväl friska äldre som för äldre inom institutionsvården lyfts fram i flera remissvar bl.a. av Centerkvinnorna. De anser också läkemedelsfrågor vara mycket viktiga.
Uppdateringar av sakunderlaget
Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre
Två amerikanska forskare har nyligen publicerat en översikt över den internationella utvecklingen beträffande äldres funktionsförmåga och konstaterat att andelen funktionshindrade äldre sjunker i de flesta industriländer. Även OECD konstaterar efter en genomgång av ett antal publicerade studier att det mesta talar för en trend mot bättre hälsa i OECD-länderna. Den svenska ULF-undersökningen har visat att andelen äldre med svår ohälsa har minskat avsevärt under de senaste tjugo
Målgrupper 313
åren, men nedskärningar inom äldreomsorgen har varit mer omfattande än vad som varit motiverat av hälsoförbättringar hos äldre.62
I en ny studie63 beskrivs olika självrapporterade hälsoproblem och funktionsnedsättningar bland män och kvinnor i åldern 55–84 år. Syftet med studien har varit att dels beskriva hälsoskillnader mellan kvinnor och män, dels undersöka om Stockholm skiljer sig från övriga landet. Jämfört med åldersgrupperna 55–74 år upplever fler av de äldre pensionärerna, 75–84 år, sin hälsa som dålig. Bland pensionärerna över 75 år rapporterar många att de har rörelsehinder, särskilt kvinnorna. Andelen äldre med syn- och hörselproblem såväl som andelen med någon långvarig sjukdom ökar med hög ålder, bland både män och kvinnor. Men när det gäller svår värk är det vanligare bland män 55–64 år än bland män över pensionsåldern. Kvinnorna har däremot en viss ökning av värk med högre ålder. Ängslan/oro, trötthet, sömnlöshet och huvudvärk är ungefär lika vanligt bland män i åldersgrupperna mellan 55 och 84 år. Bland de äldsta kvinnorna, 75–84 år, är andelen med dessa problem större än bland de yngre.
Generellt rapporterar fler kvinnor än män i studien olika former av hälsoproblem. Undantag är nedsatt hörsel som är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor i samtliga åldersgrupper mellan 55–84 år.
Färre män och kvinnor i åldern 65–84 år i Stockholmsregionen rapporterar fysisk ohälsa eller funktionshinder jämfört med män och kvinnor i samma åldersgrupp i övriga landet. Det gäller t.ex. värk, nedsatt hörsel, långvarig sjukdom och behov av hjälp med s.k. I-ADL-aktiviteter (matinköp, städning, m.m.). När det gäller psykiska problem visar resultatet däremot inte några tydliga skillnader. Tuggproblem rapporterar en högre andel i Stockholms stad, framför allt männen, jämfört med övriga landet. I Stockholms stad uppger också fler män viss form av allergiska besvär jämfört med övriga landet.
Behovet av att uppmärksamma frågor om äldres tandhälsa har på senare år lyfts fram i olika sammanhang. Detta belyses i kapitel 11 i ett avsnitt om Tandhälsa hos äldre.
Äldre i åldern 65–84 år rapporterar ett bättre allmänt hälsotillstånd under 1990-talet jämfört med 1980-talet. I stort sett i samtliga områden har andelen som upplever sitt hälsotillstånd som dåligt minskat, både bland män och kvinnor, även om förändringarna i Stockholms stad och övriga Stockholms län är statistiskt osäkra.
62 Batljan I, Lagergren M. Kommer det att finnas en hjälpande hand? – en analys av framtida behov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000-2030. Bilaga till Långtidsutredningen 1999/200063 von Hamn A, Klason T. Äldres hälsa. Rapport, Projekt Äldre och folkhälsa. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2000:3.
314 Målgrupper SOU 2000:91
En annan nyligen publicerad studie om hälsoskillnader bland äldre i Stockholms län visar att det finns stora hälsoskillnader mellan olika grupper av äldre64 som beror på ålder, kön, om man är utrikes född, civilstånd samt socioekonomiska förhållanden. Beroende på kombinationen av dessa faktorer finns avsevärda skillnader i risken för ohälsa.
Inom åldersgruppen 65–84 år är sannolikheten för att drabbas av svår ohälsa störst för både män och kvinnor om man är i åldern 80– 84 år, inte gift och utrikes född samt har en inkomst i lägsta inkomstgruppen. Gruppen där sannolikheten för svår ohälsa är lägst är åldern 65–69 år, gift och född i Sverige samt har en inkomst i den högsta inkomstgruppen.
En betydelsefull faktor för ohälsa är ålder. Men studien visar att yngre äldre (65–74 år) inte behöver vara friskare än äldre äldre (75– 84 år) när hänsyn tas till socioekonomiska förhållanden, vilket mätts med inkomst. Den förväntade andelen med svår ohälsa är t.ex. högre för yngre äldre, 65–69 år, i den lägsta inkomstgruppen än för äldre äldre, 80–84 år, i den högsta inkomstgruppen. Det finns alltså ett klart samband mellan inkomst och hälsa. Ju högre inkomst desto lägre är sannolikheten för ohälsa.
Sannolikheten för svår ohälsa är något högre för kvinnor, för utrikes födda samt för personer som inte är gifta. Men när hänsyn tas till inkomst minskar en del av dessa faktorers betydelse. Jämförelse mellan en person född i Sverige och en person som är utrikes född, där båda ligger i samma inkomstgrupp, visar att den förväntade andelen med svår ohälsa är något högre för utrikes födda.
Görs jämförelsen i förväntad ohälsa mellan två personer där båda är födda i Sverige, men den ena har låg inkomst och den andre en hög inkomst blir dock skillnaderna avsevärt större. Risken för svår ohälsa är för kvinnor ungefär tre gånger så stor och för män fyra gånger så stor i den lägsta inkomstgruppen som för med dem i den högsta inkomstgruppen.
I denna studie från Stockholms län samvarierar kommunernas och stadsdelarnas beräknade ohälsonivåer starkt med medelinkomsterna i de olika områdena.
64 von Hamn A, Klason T, Lagergren M. Rik och frisk.. Rapport 3, Projekt Äldre och folkhälsa. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.
Målgrupper 315
Faktorer som påverkar hälsan hos äldre
I en studie har 105 personer över 90 år intervjuats om hur de upplever sitt välbefinnande.65 Om man jämför tidigare forskning som omfattar både yngre och äldre personer, förefaller det som om livstillfredsställelsen ökar med åldern, men den minskar något i de riktigt höga åldrarna. Hälsan har, tvärtemot vad man tror, ingen avgörande betydelse för välbefinnandet. Däremot är det viktigt för välbefinnandet hur man upplever sin sjukdom.
När det gäller välbefinnandet i stort visade undersökningen inte några könsskillnader. Utbildningsbakgrund har heller inte någon större betydelse, även om de som har högre utbildning tenderar att ha mera positiva känslor. Typ av bostad verkar inte ha någon betydelse för välbefinnandet bland de allra äldsta. Att leva tillsammans med någon visar ett svagt samband med både livstillfredsställelse och positiva känslor. Familjen är viktig för livstillfredsställelsen, men vänner är ännu viktigare. Ekonomin är inte avgörande för välbefinnandet men med bättre ekonomi är det lättare att kunna göra sådant som man har lust till. Bra ekonomi ger också trygghet.
Fysiska aktiviteter har visat sig vara viktiga även om det bara är en liten promenad. Betydelse för livstillfredsställelsen har också sociala och intellektuella aktiviteter t. ex läsning. Resultaten i studien pekar på ett starkt samband mellan personlighet och välbefinnande vilket innebär att om man har ett högt välbefinnande som ung har man även det som riktigt gammal. Med åren blir man generellt sett också något mer känslomässigt stabil och mindre utåtriktad. Livsupplevelser kan påverkas genom att de äldre gör mer av det de upplever som positivt, t.ex. deltar i läsgrupper, studiecirklar eller motion.
Även upp i hög ålder har fysisk aktivitet en positiv effekt på hälsan.66 Studien visar att andelen med svår ohälsa bland de fysiskt inaktiva är märkbart högre. Jämförelse mellan olika socioekonomiska grupper visar på stora skillnader i fysisk aktivitet. Bland dem med längre utbildning är det färre som är fysiskt inaktiva. Det är också vanligare att de med längre utbildning ägnar sig åt kulturella aktiviteter.
Enligt studien Sex i Sverige är samlagsfrekvensen lägre i den äldre generationen, men skillnaden har snarare med parrelationen än åldern
65 Hillerås P. Well-Being among the Very Old. A survey on a Sample. Aged 90 Years and above. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, 2000.66 Hillerås P. Well-Being among the Very Old. A survey on a Sample. Aged 90 Years and above. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, 2000.
316 Målgrupper SOU 2000:91
att göra. Trots att flera äldre sagt att de haft problem i sitt sexualliv och önskat hjälp är det få som sökt hjälp. Deras behov har heller inte uppmärksammats inom sjukvården.67
Måltidsmiljöns betydelse framgår från ett försök vid ett sjukhem.68Genom positiva förändringar i miljön förbättrades patienternas näringsintag och fysiska aktivitet. Slutsatsen var att en miljö som är anpassad till de äldre genom att det bl.a. finns tillräckligt med tid i matsituationen har stor betydelse för näringssituationen men också för aktivitet hos både friska och sjuka äldre.
Kommunala strategier
En uppföljning av Folkhälsoinstitutets kartläggning från år 1997 om hälsofrämjande verksamhet för äldre har genomförts under våren 2000.69 Till de 115 kommuner som år 1997 lämnade uppgifter om sin hälsofrämjande verksamhet för äldre har nu fogats ytterligare 98 kommuner med redovisad verksamhet. Detta kan tolkas som att kommunernas egen hälsofrämjande verksamhet bland äldre har ökat påtagligt jämfört med 1997. Bilden av ökad omfattning av den hälsofrämjande verksamheten förstärks av svaren från dem som deltog i 1997 års studie. Endast i ett fall har verksamheten avbrutits medan den har ökat i omfattning hos 65 procent av de svarande och förblivit oförändrad hos 33 procent.
67 Lewin B.(redaktör) Sex i Sverige; Om sexualitet i Sverige 1996. Folkhälsoinstitutet 1998.68 Elmståhl S, Blabolil V, Kuller R, Steen B. Hospital nutrition in geriatric long-term care medicine. Effects of a changed meal enviroment. compr. gerontol 1987.69 Folkhälsoinstitutet, Folkhälsoarbete bland äldre, Regeringsuppdrag beträffande hur det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bland äldre har fortlöpt. Folkhälsoinstitutet 2000.
Målgrupper 317
Tabell 5. Hur har verksamhetens innehåll förändrats sedan 1997?
Totalt antal svar: 166.
Verksamhet
Ökat Oförändrad Minskat eller upphört Antal % Antal % Antal %
Fysisk aktivitet
79 48 66 40
6
4
Hobbyverksamhet
22 13 101 61 16
10
Kulturaktiviteter
59 36 77 47
9
5
Kurser
50 30 80 48 12
7
Matlagning
35 21 82 50 14
8
Skadeförebyggande
68 41 64 39
3
2
Uppsökande verksamhet 70 42 60 36
8
5
Kartläggning av behov 65 39 63 38
2
1
Social samvaro (ej spec.) 76 46 63 38
7
4
Hälsofrämjande verksamhet (ej spec.)
79 48 55 33
5
3
*Det är mycket få som angivit att verksamhet har upphört och därför har de sammanförts under rubriken ”minskat eller upphört”.
Samtidigt har samverkan mellan landsting, kommuner och frivilliga organisationer också ökat sedan förra undersökningstillfället. Detta framgår bl.a. av svaren på frågan till dem som deltog i 1997 års studie om hur omfattningen av samverkan med andra organisationer har förändrats under de tre åren. En nästan försumbar andel av de svarande kunde ange minskad eller upphörd samverkan med en eller flera aktörer, medan 60 procent av svaren visade på ökad samverkan med pensionärsorganisationerna, 40 procent på ökad samverkan med kyrkan och med studieförbunden. Sammanfattningsvis hade samverkan ökat eller hållit sig oförändrad i förhållande till samtliga samarbetspartners.
De positiva förändringarna i samverkansmönstren kommer också fram när det gäller finansiering av den hälsofrämjande verksamheten. För tre år sedan var kommunerna ensam finansiär i 64 procent av de verksamheter där man var finansiellt engagerad. I den nu aktuella studien är kommunen ensam finansiär i bara 40 procent av verksamheterna. Liknande gäller för landstingen. År 1997 var landstingen ensam finansiär i 47 procent av verksamheterna medan motsvarande siffra nu är 19 procent. Andelen verksamheter där samfinansiering mellan kommun, landsting och organisationer förekommer har ökat väsentligt.
Av den förra kartläggningen framgick att det fanns ett stort behov av att öka samverkan mellan olika aktörer. Förbättringar har skett när det gäller samverkan men enligt samtal med representanter för centrala myndigheter och organisationer finns det en stor potential i att ytter-
318 Målgrupper SOU 2000:91
ligare utveckla och öka samverkan mellan aktörerna på nationell, regional och lokal nivå.
6.2.3 Bedömning
Remissinstanserna ställer sig i stort sett bakom den inriktning för arbetet med att främja äldres hälsa som redovisas i delbetänkandets målförslag. Folkhälsomålen med inriktning på äldre bör utgå från viktiga hörnpelare för hälsan som meningsfull sysselsättning, social gemenskap, fysisk aktivitet och bra mat. I detta ingår möjligheten för äldre att kunna vara fysiskt, psykiskt, kulturellt och socialt aktiva och möjligheten att kunna göra sådant som de som individer tycker är roligt, vilket är viktigt för livstillfredsställelsen.
Engagemanget när det gäller hälsofrämjande insatser bland äldre har ökat från kommunernas och landstingens sida enligt undersökningar som Folkhälsoinstitutet gjort. Samtidigt har samverkan mellan kommuner, landsting och organisationer ökat. Det är en positiv utveckling. Det finns en stor potential i att utveckla och öka denna samverkan.
Det finns ett behov av uppsökande verksamhet bland äldre med inriktning på hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Uppfattningarna är dock olika om vid vilken ålder det är lämpligt att börja. Om man eftersträvar att förstärka och bevara det friska är det positivt att starta vid 65 års ålder. Om syftet däremot är att tidigt upptäcka sjukdom och funktionsförändringar så kan man börja vid en senare ålder. Det kan också uppfattas av en del personer som integritetskränkande att bli ”uppsökt” bara därför att man fyllt 65 år. Den försöksverksamhet som pågår i olika kommuner, med start vid olika åldrar, är ännu inte färdig och utvärderad. Det är därför inte möjligt att ta ställning till vid vilken ålder och på vilket sätt det uppsökande arbetet bör bedrivas, men det är önskvärt att ett sådant arbete stabiliseras som arbetsform i det hälsostödjande arbetet bland äldre.
Möjligheten till fysisk aktivitet och att komma ut och röra på sig är en viktig hälsofrämjande faktor som kan bidra till att förebygga olika sjukdomar och bryta isolering. Att ge äldre personer en praktisk möjlighet att komma ut varje dag är en till synes självklar insats, men verkligheten ser inte ut så. Inom många äldreboenden är det sällsynt med utevistelser. Kommunerna bör ha ett självklart ansvar för att de som vistas inom olika former av äldreboenden får komma ut varje dag. Många pensionärer som inte klarar av att gå ut själva bor i eget boende. Kommunerna bör ta hänsyn till detta vid biståndsbedömningen av omvårdnads- och servicebehov, men också stödja olika frivilliga orga-
Målgrupper 319
nisationer, t.ex. pensionärsorganisationerna, som kan ordna med promenadverksamhet.
Äldre människor behöver en mindre mängd energi än yngre, men i allmänhet lika mycket icke energigivande näringsämnen som yngre. Vitamin D, kalcium och fiberrik mat är viktigt. Man räknar med att ca 10 procent av personer i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Detta är något som kommunerna och sjukvården bör bli mer uppmärksamma på.
Utvecklingen av de äldres hälsa har stor betydelse för behoven av vård och omsorg. Genom en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa kan enligt bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen under perioden 2000–2030 mer än halveras. För hälso- och sjukvårdens del kan också en kraftig begränsning ske av de demografiskt förväntade ökningarna av de äldres behov. En sådan utveckling kan påverkas genom bl.a. hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
6.3 Invandrare70
6.3.1 Sammanfattning av avsnitt 11.4 i SOU 1999:137
Invandrare — en heterogen grupp
I betänkandet definieras begreppet invandrare som personer som är födda i ett annat land och som flyttat till och bosatt sig i Sverige, oavsett personens medborgarskap och invandringsskäl.71 Invandrarbegreppet är emellertid omstritt och dess användning i författningar ses för närvarande över.
70 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas synpunkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avsnittet har skrivits av kommitténs sekretariat.71 Höglund S. Svensk forskning om diskriminering av invandrare i arbetslivet 1990-1996. En kunskapsöversikt. Sociologiska institutionen, Umeå Universitet. Uppdrag av Rådet för arbetslivsforskning i samverkan med Europaåret mot rasism och Institutet för framtidsstudier 1998, sid. 10.
320 Målgrupper SOU 2000:91
Begreppet integration har här tre olika betydelser.72 Den första betydelsen är förhållandet mellan helhet och delar som inom sociologin tolkats till att avse frågan om samhällets sammanhållning. Den andra betydelsen är att begreppet integration har kommit att förknippas med frågan om delaktighet i samhällsgemenskapen för etniska och kulturella minoriteter. Den tredje betydelsen betecknar integration som den process genom vilken etniska och kulturella minoriteter inlemmas i samhället.
Begreppet segregation definieras i betänkandet som ”geografisk separation mellan olika befolkningsgrupper, definierade utifrån ekonomiska, sociala, etniska eller demografiska karaktäristika”.73
Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är mycket stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna. Invandrare som grupp utgörs av individer med olika etnisk, demografisk, kulturell bakgrund och socioekonomisk status. Motiv till invandringen kan vara; arbetskraft, anhörig eller flykting.
Ett nytt migrationsmönster med inslag av etnisk och kulturell mångfald i Sverige har lett till att antalet utlandsfödda personer ökat från knappt 200 000 år 1950 till ca 954 000 personer år 1997.74 Av dessa ca 954 000 har drygt 40 procent varit bosatta i Sverige 20 år eller mer och 20 procent har varit i Sverige fem år eller kortare tid. Ytterligare ca 730 000 personer är födda i Sverige och har genom minst en av sina föräldrar rötter i ett annat land. Det betyder att 1,7 miljoner personer har utländsk bakgrund.
Utveckling av hälsan hos invandrare
I SCB:s undersökning om invandrarnas levnadsförhållanden75 framgår att 9 procent år 1995 av utrikesfödda män och kvinnor i åldern 16– 74 år anser att deras hälsa är dålig. Detta är en dubbelt så hög andel som bland infödda svenskar.
72 Westin C m.fl. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER-Internationell Migration och Etniska relationer. SoSrapport 1996:6. Socialstyrelsen. Stockholm 1999.73SOU 1997:118. Delade städer. Underlagsrapport från Storstadskommittén, sid. 24.74 Statens invandrarverk och Statistiska Centralbyrån. På tal om… Statistik om invandring och om personer med utländsk bakgrund. Norrköping 1998.75 Statistiska Centralbyrån. Invandrares levnadsförhållanden. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995. Rapport 1997:91. sid. 476-490 .
Målgrupper 321
Studier av invandrares hälsa vid en speciell tidpunkt har visat att ohälsan bland invandrare i huvudsak är koncentrerad till psykisk och arbetsrelaterad ohälsa. Dessutom har invandrare, såväl barn som vuxna, sämre tandhälsa än infödda svenskar.
Trenden visar att psykisk ohälsa har ökat under senare år på grund av att antalet flyktingar ökat exempelvis från f.d. Jugoslavien och Irak. Psykisk ohälsa förekommer i synnerhet bland nyanlända flyktingar som utsatts för krig, förföljelse, tortyr eller annat trauma. Ett flertal invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär t.ex. i form av oro, ångest, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter och ätstörningar. Vissa studier visar att personer med invandrarbakgrund har 30– 60 procents större självmordsbenägenhet än svenskfödda.76
Arbetsrelaterad sjuklighet är vanlig bland de största grupperna bland arbetskraftsinvandrarna; finländare, f.d. jugoslaver och turkar. Rörelseorganens sjukdomar, som i huvudsak är arbetsrelaterade, är den största enskilda sjukdomsgruppen bland personer med invandrarbakgrund i synnerhet bland utlandsfödda kvinnor.
Vad gäller arbetsmiljömässiga faktorer visar statistik att fysiska belastningsproblem och stressigt och enformigt arbete är de enskilda indikatorer som visar på de största skillnaderna mellan utlandsfödda och svenskfödda.77
Invandrare uppvisar också en överrepresentation vad gäller sjukfrånvaro. Sjuktalet bland utländska medborgare ligger ca 70 procent över svenska medborgares nivå.78
Personer med invandrarbakgrund är överrepresenterade såväl vad gäller arbetsolycksfall som skador till följd av våld. En studie från Stockholms län visar att män från Etiopien/Eritrea och Korea samt kvinnor från Marocko, Gambia och Thailand löper en större risk för skador.79
Undersökningen om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet visar att var femte man eller kvinna från Chile, Iran eller Turkiet upplever oro för att de själva eller
76 Johansson L.M. Migration, mental health and suicide. An epidemiological psychiatric and cross-cultural study. Department of Clinicla Neuroscience, Family Medicine and Psychiatric section. Huddinge Hospital. Karoliska Institutet. Stockholm 1997.77 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.78 Socialstyrelsen. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. SoS-rapport 1995:5.79 Ekblad S, Oxenstierna G och Akpinar A. Invandrarbakgrundens betydelse för sjukvård och socialförsäkring. En folkhälsorapport för Stockholms län 1998.
322 Målgrupper SOU 2000:91
deras anhöriga skall utsättas för våld eller hot på grund av etnisk eller religiös tillhörighet.80
Förekomst av risk-/friskfaktorer i målgruppen
En rad faktorer är av betydelse för hälsotillståndet hos olika etniska grupper. Exempel på riskfaktorer som kan påverka invandrares hälsa är asyltidens längd, olika former av exponering i hemlandet t.ex. av traumatiska livshändelser som föranlett migrationen, tidigare arbetsmiljö etc. Arbetslöshet är en avgörande riskfaktor för hälsan. Diskriminering, segregation, maktlöshet och utanförskap är exempel på andra riskfaktorer. Arbete och sociala nätverk, delaktighet och inflytande, ett värdigt mottagande och bemötande vid ankomsten för nyanlända är istället exempel på skyddsfaktorer.
Främlingsfientlighet och rasism är vidare exempel på riskfaktorer som kan påverka människors trygghet och därmed deras hälsa. Särskilt utsatta för diskriminering, främlingsfientlighet och rasism är flyktingar från utomeuropeiska länder. Studier bekräftar att bland flertalet etniska grupper upplevs att diskriminering sker i arbetslivet, på bostadsmarknaden, inom kreditmarknaden etc.
Det finns tre signifikanta riskfaktorer för psykisk ohälsa bland invandrare och flyktingar: att vara ensamstående, ha låg socioekonomisk status samt erfarenhet av tidigare flyktingtraumatiska händelser.81
I ett växande antal bostadsområden i storstadsregionerna finns boende som har bristfälliga kunskaper i svenska språket. En stor del av de utrikesfödda umgås enbart med personer i den egna etniska gruppen och boende i områden där få svenskfödda bor, vilket bidrar till en isolering i förhållande till samhället i stort. Samtidigt känner många invandrare ofta brist på förtroende och förståelse i det svenska samhället. Dessutom känner invandrare oftare ett utanförskap — ”de får för liten plats”. Den självupplevda hälsan är i regel sämre i de utsatta områdena samtidigt som arbetslösheten och socialbidragsberoendet är stort.
Det föreligger anmärkningsvärt stora skillnader mellan olika etniska grupper och infödda svenskar när det gäller levnadsvanor som tobak,
80 Socialstyrelsen. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i
Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invadrarprojektet. Rapport 1998:1.81 Ekblad S, Belic K och Eriksson N-G. Health and disease among refugees and immigrants. A quantitative review approaching meta analysis. Implications for clinical practice and perspectives for further research. Part 1:
Mental health outcomes. Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet. Stressforskningsrapport 1996: 267.
Målgrupper 323
alkohol, narkotika och fysisk aktivitet. Undersökningen av fyra invandrargrupper i åldrarna 27–60 år under år 1996 visar avsevärt stora skillnader i t.ex. rökvanor. Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män (56 procent) och relativt låg bland iranska kvinnor (13 procent). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar vid samma tid var 24 respektive 28 procent. Resultaten i ovannämnda studie visar också att med undantag av personer födda i Polen så var det mindre vanligt att ha druckit alkohol under det senaste året jämfört med svenskfödda. En betydligt större andel är fysiskt inaktiva jämfört med svenskfödda.
En särskilt utsatt och sårbar grupp är flyktingbarn och gömda barn och ungdomar. Även äldre samt ensamstående mödrar med svaga sociala nätverk och långtidsarbetslösa är särskilt sårbara liksom personer med arbetsrelaterad sjuklighet. En speciell riskgrupp som lider av psykisk ohälsa är flyktingar med traumatiska upplevelser, ofta i form av psykiska och fysiska skador av krig, förföljelse och tortyr. En särskilt utsatt och sårbar grupp är flyktingbarn.
Påverkansmöjligheter
Invandrares levnadsvillkor efter inflyttningen till Sverige har stor betydelse för utvecklingen av hälsan. Möjligheten att få arbete och försörjning har en avgörande betydelse för förankring i det nya landet. Det ger förutom en ordnad ekonomi också kontaktytor och förstärkt identitet. För de personer som har svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden måste förutom insatser inom den generella välfärden även andra åtgärder prövas och utvärderas. Det behövs bl.a. förändringar i bemötande och mottagande av asylsökande.
Forskningsbehov
Analys av olika etniska gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Det saknas således rikstäckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i Sverige.
Folkhälsoforskning om invandrare måste mer noggrant än hittills följa utvecklingen av etniska gruppers hälsa och sociala levnadsförhållanden och jämföra dem med svenskföddas som lever under samma sociala förhållanden. På nationell nivå bör kontinuerligt presenteras kunskap om olika etniska gruppers hälsoutveckling jämfört med svenskföddas. En angelägen uppgift är att satsa på longitudinella och åtgärdsinriktade studier.
324 Målgrupper SOU 2000:91
Befintliga mål och strategier
Nya mål och riktlinjer för den framtida integrationspolitiken antogs av riksdagen i december år 1997. Integrationspolitikens mål är
• lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund
• en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund
• en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund skall vara delaktiga i och medansvariga för.
I slutet av år 1998 beslutade riksdagen att tillskapa ett nytt politikområde – en nationell storstadspolitik – i enlighet med regeringens proposition Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000talet (prop. 1997/98:165). För den nationella storstadspolitiken har riksdagen fastställt två övergripande mål
• att ge storstadsregionerna goda förutsättningar för långsiktigt hållbar tillväxt och därmed kunna bidra till att nya arbetstillfällen skapas såväl inom storstadsregionerna som i övriga landet samt
• att bryta den sociala, etniska och diskriminerande segregationen i storstadsregionerna och att verka för jämlika och jämställda levnadsvillkor för storstädernas invånare.
Vidare har regeringen under våren år 1999 inrättat en Storstadsdelegation inom regeringskansliet som har till uppgift att utveckla och samordna storstadspolitiken.
Riksdagen har beslutat om tre lagar mot diskriminering i arbetslivet, vilka trädde i kraft 1 maj år 1999.82 Lagarna avser diskriminering på grund av etnisk tillhörighet, av funktionshindrade och på grund av sexuell läggning. Det är med de nya lagarna förbjudet att diskriminera både vid rekrytering och i samband med befordran, utbildning, löneoch andra anställningsvillkor m.m. Arbetsgivaren är också skyldig att utreda och åtgärda trakasserier.
Målförslag i avsnitt 11.4 SOU 1999:137
1. De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättra
• Medicinska, psykologiska och sociala behov hos nyanlända som bär på traumatiska livshändelser bör kartläggas kontinuerligt.
82 Lag (1999:130) om åtgärder mot etnisk diskriminering i arbetslivet och Lag (1999:131) om Ombudsman mot etnisk diskriminering.
Målgrupper 325
• Kapaciteten för att möta nyanlända flyktingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psykosociala behov bör öka.
• Den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten samt vid mottagandet av nyanlända vid ankomsten bör öka.
•
•
•
• Epidemiologisk bevakning och rapportering av nyanländas hälsa bör förstärkas.
2. Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka
• Alla etniska grupper skall ha tillträde till arbetsmarknaden på samma villkor som svenskfödda.
• Det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få dem omsatta till svenska förhållanden.
3. Delaktigheten skall öka
• Sfi-undervisningen bör effektiviseras för att bättre kunskaper i det svenska språket skall kunna uppnås.
• Förskolan och skolan skall främja invandrar- och minoritetsbarns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet och kulturkompetens.
• Mötesplatser och sociala nätverk bör skapas.
• Hälsoinformationen skall nå alla etniska grupper genom att den anpassas till mottagarnas skilda förutsättningar och behov.
6.3.2 Kompletteringar
Remissinstansernas synpunkter
Integrationsverket anser att utredningen på ett förtjänstfullt sätt behandlat invandrare som en del av befolkningen som precis som alla andra påverkas av den generella politikens utformning. Här kunde dock enligt verket ett resonemang förts om att det knappast finns några invandrarspecifika hälsoproblem eftersom invandrare inte är en grupp och invandrarskap inte kan användas som förklaring. Däremot kan vissa hälsoproblem förekomma oftare hos människor som befinner sig i en socialt och ekonomiskt utsatt situation eller som haft traumatiska upplevelser. Verket föreslår att målskrivningen ”enskilda etniska grupper skall ges samma förutsättningar på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbildningssammanhang som den svenskfödda befolkningen” ändras till ”etniciteten skall inte avgöra vilka förutsättningar en person har på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbild-
326 Målgrupper SOU 2000:91
ningssammanhang” eftersom det inte är relevant att tala om etniska grupper i detta sammanhang.
Statens invandrarverk (numera Migrationsverket) anser att personer som vistas illegalt i landet inte skall eller behöver omfattas av några nationella folkhälsomål och föreslår att skrivningen om gömda personer skall utgå, dvs. texten ”Kapaciteten för att möta nyanlända flyktingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psykosociala behov bör öka”. Integrationsverket är mildare i sin formulering och hävdar att frivilligorganisationer eller privata sjukvårdsmottagningar har möjlighet att verka inom lagens ram, men att gömda personer ej skall inkluderas i ett nationellt folkhälsomål. Barnombudsmannen (BO) motsäger både SIV och Integrationsverket och vill tillägga att ej folkbokförda barn skall ha samma rätt som folkbokförda att få sina sjukvårds- och psykosociala behov tillgodosedda. Så är för närvarande inte fallet, vilket strider mot artikel 2 i barnkonventionen enligt
BO.
Socialstyrelsen konstaterar att tillgången på data om etnisk tillhörighet är knapphändig, vilket gör att kommitténs förslag om att ”statliga myndigheter med ansvar för folkhälsa och hälsorelaterade förhållanden regelbundet bör rapportera om olika etniska gruppers levnadsförhållanden och hälsa jämfört med befolkningen i övrigt” blir svårgenomförbart. Det är enligt styrelsen oklart om kommittén menar att man skall rapportera om invandrargrupper efter födelseland från befintliga källor, eller om man skall samla information om individernas etniska tillhörighet via speciella åtgärder.
Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige (SIOS) är oroad över hälsosituationen för invandrarkvinnor som arbetar inom vården respektive servicesektorn och som lider av stress och belastningsskador. Det behövs enligt SIOS åtgärder från arbetsgivarnas sida som förbättrar arbetsmiljön och förebygger långvariga sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Enligt SIOS saknas förslag hur man skall främja hälsan hos de grupper som bott länge i Sverige, men som fortfarande har sämre hälsa än majoritetsbefolkningen. SIOS föreslår därför följande tillägg ”Hälsofrämjande åtgärder skall riktas mot etniska grupper som har bott länge i Sverige”. Centerkvinnornas riksorganisation pekar också på att invandrarkvinnor är en särskilt utsatt grupp.
Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) anser att det är positivt att kommittén uppmärksammar att invandrare är en mycket heterogen grupp. DO menar vidare att användningen av begreppet invandrare är alltför snäv (omfattar endast utrikesfödda personer). DO hänvisar därför till Arbetsgruppen inom Kulturdepartementet med uppgift att se över användningen av begreppet invandrare. DO anser
Målgrupper 327
även att definitionen av begreppet integration bör tydliggöras samt att begreppet etnisk grupp bör definieras. DO delar kommitténs uppfattning att arbetslöshet och diskriminering är avgörande riskfaktorer. DO vill upplysa om att ombudsmannen har mottagit ett flertal anmälningar om etnisk diskriminering inom t.ex. sjukvården, socialtjänsten och utbildningsväsendet. DO anser att diskrimineringsaspekterna bör betonas och att ett mål bör vara att etnisk diskriminering inte skall förekomma inom något samhällsområde. DO ifrågasätter vidare att social kompetens skall ingå som ett ämne i undervisningen och lärarutbildningen och att detta skulle leda till att delaktigheten ökar eftersom begreppet social kompetens ej har någon allmänt vedertagen innebörd.
Rinkeby stadsdelsförvaltning anser att det är viktigt att stärka individernas beredskap och färdigheter att göra hälsosamma val. Enligt förvaltningen kan en tänkbar åtgärd vara att föra in ämnet i Sfi-undervisningen eftersom hälsofrågorna har visat sig vara ett bra ämnesområde att fokusera på för att öka kompetensen i det svenska språket.
Stadsdelsförvaltningen anser vidare att kommittén som en åtgärd bör föreslå att utveckla pedagogiskt material som är anpassade till målgruppen utomeuropeiska lågutbildade vuxna eftersom det saknas stöd på nationell nivå för detta.
Läkemedelsverket pekar på att alla yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården, så även apotekare och receptarier, bör omfattas av målet att det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få dem omsatta till svenska förhållanden. Invandrare med utländska farmaceutexamina är enligt verket en efterfrågad resurs bl.a. för Apoteket
AB och läkemedelsindustrin varför åtgärder bör vidtas för att möjliggöra tillträde till den svenska arbetsmarknaden för invandrare.
Nordiska hälsovårdshögskolan framhåller att arbetslivsinsatser kanske är av avgörande betydelse för invandrare och deras hälsa. En annan viktig åtgärd är att den epidemiologiska bevakningen och rapporteringen av invandrares hälsa ökar.
Länsstyrelsen i Västerbottens län anser att det är viktigt att skapa mötesplatser där svenska ungdomar och invandrarungdomar kan mötas och utveckla sociala relationer samt skapa naturliga mötesplatser mellan vuxna invandrare och svenskar och svenska familjer.
Landstinget i Västernorrland menar att förslagen till mål är ett steg i rätt riktning för att invandrarna skall få tillgång till det svenska samhället och därmed få förutsättningar för ett fullvärdigt liv. Det är vidare positivt att kommittén betonar att invandrare är en heterogen grupp med olika behov. Landstinget anser dock att kommittén bör vara tydligare i vad mån skillnader i ohälsa mellan invandrare och personer födda i Sverige har samband med skillnader i exempelvis socioekonomisk situation eller beror på olika kulturell bakgrund. Ett exempel på
328 Målgrupper SOU 2000:91
detta är skrivningen att ”invandrarbakgrunden kan utgöra en riskfaktor på kariesutveckling bland barn i åldern 1–3,5 år.” Integrationsverket har samma synpunkter.
Länsstyrelsen i Skåne län anser att mål bör formuleras i syfte att bekämpa diskriminering, främlingsfientlighet och rasism riktad mot invandrare. Länsstyrelsen menar vidare att en viktig åtgärd ur ett folkhälsoperspektiv är Socialtjänstutredningens förslag i (SOU 1999:97) till ändring av lagen om introduktionsersättning för flyktingar, vilket innebär att kommunerna skall bli skyldiga att betala introduktionsersättning i stället för socialbidrag till skyddsbehövande som omfattas av det kommunala flyktingmottagandet. För att skapa ett framgångsrikt integrationsarbete bör enligt länsstyrelsen åtgärder inte ensidigt riktas mot invandrade utan även mot den svenska majoritetsbefolkningen i syfte att påverka attityder. Göteborgs kommunstyrelse anser också att påverkan på attityder och synsätt behöver lyftas fram ytterligare. Kommunstyrelsen menar att balansen mellan behovet av bekräftelse i de egna kända nätverken och stävan mot ökad delaktighet i majoritetssamhället kräver ett nätverksbyggande som överbryggar olikheter och bejakar mångfald.
Enligt Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) bör särskild uppmärksamhet ägnas åt homo- och bisexuella invandrares speciella situation.
Barnombudsmannen (BO) anser att avsnittet om invandrare innehåller en övergripande och delvis intressant genomgång, men att barnens hälsa och situation behöver lyftas fram mer, i synnerhet de nyanlända barnens situation och behov. BO anser att barnkompetensen bör ingå i målformuleringen om den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. BO hävdar vidare att ordet främja skall bytas ut mot aktivt arbeta för i målformuleringen ”Förskola och skolan skall främja invandrar- och minoritetsbarns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet och kulturkompetens.”
ABF delar uppfattningen att mötesplatser och sociala nätverk bör skapas och vill därför peka på behovet av tillgång och tillgänglighet till möteslokaler. Utvecklingen i dagsläget går dock i motsatt riktning – allt fler kommuner avvisar samhällssubventionerade möteslokaler/platser.
Hälsoinformation till skilda grupper kan med fördel diskuteras i studiecirkelns form.
Målgrupper 329
Uppdateringar av sakunderlaget
Invandrare – en heterogen grupp
Antalet i Sverige bosatta personer, som är födda utomlands har ökat från knappt 200 000 år 1950 till drygt 970 000 i slutet av år 1999.83Ytterligare knappt 800 000 personer, själva födda i Sverige, har minst en förälder som är född i ett annat land. Ca 1,8 miljoner personer har alltså helt eller delvis utländsk bakgrund. Av antalet utrikesfödda personer bosatta i Sverige år 1999 hade drygt 40 procent varit i landet i minst 20 år och drygt 60 procent i minst tio år. Endast 16 procent hade bott i Sverige en kortare tid än fem år. Under år 1999 invandrade knappt 50 000 personer, vilket är ungefär samma antal som år 1998. Sedan år 1996 är iranska medborgare den största enskilda invandrargruppen.84 Under den förra högkonjunkturens sista år, 1990, var arbetslösheten bland utländska medborgare knappt 5 procent. År 1993 ökade den till 21 procent bland utrikesfödda, år 1997 var den ca 25 procent och under första hälften år 2000 har den minskat till ca 13 procent.
I Socialstyrelsens rapport ”Mångfald, integration, rasism och andra ord”85 finns bl.a. definitioner på invandrare, etnisk grupp, integration och segregation. En invandrare är en person som flyttat från ett land till ett annat för att bosätta sig där en längre tid eller permanent. Vad gäller etnisk grupp bör flera av följande kriterier vara uppfyllda för att man skall kunna tala om en etnisk grupp; gemensamt territorium, gemensam kultur, gemensam religion, gemensamt språk, externt erkännande och igenkännande, föreställning om ett gemensamt ursprung.
Regeringen beslutade i slutet av år 1998 att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att se över användningen av begreppet invandrare i författningar som utfärdats av regeringen och i myndigheternas verksamhet (IN 1998:F). I augusti år 1999 överlämnade gruppen delrapporten Begreppet invandrare – användningen i lagar och förordningar (Ds 1999:48) och den 30 juni år 2000 överlämnades rapporten (Ds 2000:43) Begreppet invandrare – användningen i myndigheternas verksamhet. I sin delrapport (Ds 1999:48) har arbetsgruppen förklarat att begreppet invandrare i författningssammanhang endast bör användas som en beteckning på personer som själva faktiskt har invandrat och som folkbokförts i Sverige. ”Nyanlända invandrare” bör
83 Statistiska Centralbyrån. Statistisk årsbok 2000.84 Internet:http://www.scb.se85 Westin C m.fl. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER. Internationell Migration och Etniska relationer. SoSrapport 1999:6. Socialstyrelsen 1999.
330 Målgrupper SOU 2000:91
avse personer som själva har invandrat för högst två år sedan. Personer med utländsk bakgrund bör avse såväl utrikes födda personer som själva invandrat som personer födda i Sverige med minst en utrikesfödd förälder.
Utveckling av hälsan hos invandrare
Socialstyrelsens invandrarprojekt består av fyra rapporter som styrelsen baserar på en intervjuundersökning från år 1996 om levnadsförhållanden för fyra invandrargrupper som kom till Sverige under 1980-talet från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Intervjuerna bygger på SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Det är den hittills största undersökningen av enskilda invandrargrupper i Europa. Den första rapporten beskriver levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet.86
Den andra rapporten ”Social och ekonomisk förankring bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet”87 visar bl.a. att få invandrare höjer sin utbildningsnivå i Sverige trots att studier, kurser och svenskkunskaper är mycket viktiga vad gäller invandrarnas möjligheter att etablera sig i Sverige och integreras genom arbete. Arbetslöshet, låga disponibla inkomster och socialbidragstagande är vanligare än bland infödda svenskar. Demografiska och socioekonomiska faktorer räcker endast till att förklara omkring hälften av invandrarnas sämre belägenhet. Invandrarnas familj och släkt utgör i hög grad deras ekonomiska stöd, i minst lika stor omfattning som socialbidrag. Det som ryms inom begreppet ”ursprungsland” förklarar resten. Bakom förankringsprocessen finns även invandrarnas förväntningar i samband med ankomsten till Sverige, svenskarnas bemötande och attityder. Den upplevda diskrimineringen kan förklara en del av invandrarnas svårigheter att förankra sig i Sverige. En stor andel av dem som kommer från medel och högre tjänstemannaskikt förlorar sin sociala position i Sverige och en liten andel behåller den.
Den tredje rapporten ”Fri, trygg och vilsen” 88 handlar om fördelar och nackdelar med att komma till Sverige. I studien ställdes frågor till
86 Socialstyrelsen. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i
Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet. Rapport 1998:1.87 Socialstyrelsen. Social och ekonomisk förankring bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet. Rapport 1999:9. 88 Socialstyrelsen. Fri, trygg och vilsen. Invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Om fördelar och nackdelar med att komma till Sverige. Rapport 1999:17.
Målgrupper 331
invandrare som kom till Sverige under 1980-talet från de fyra länderna och svaren representerar de intervjuades egna kommentarer till livet i det nya landet dvs. till mötet med Sverige och svenskarna. Resultaten indikerar dels en positiv uppskattning av ett demokratiskt och välfungerande välfärdssamhälle, jämlikhet m.m. och dels svårigheter att förlika sig med arbetslöshet, degradering i yrkeslivet, negativ särbehandling och känslor av främlingskap, språklig otillräcklighet m.m.
Den fjärde rapporten ”Olika villkor – olika hälsa”89 syftar till att fördjupa kunskapen om hälsoförhållandena i fyra invandrargrupper i Sverige. Resultaten visar bl.a. att svenskarna i allmänhet har bättre hälsa än invandrarna i de fyra grupperna. Personer från Polen avviker minst i hälsohänseende från infödda svenskar. Det är stora hälsoskillnader mellan män och kvinnor i samtliga grupper. Kvinnorna har ofta mer än dubbelt så stor risk att ha olika hälsoproblem, i synnerhet problem relaterade till rörelseorganen. Psykisk ohälsa är vanlig både bland män och kvinnor. De som har svag ekonomi rapporterar också mer ohälsa, i synnerhet psykisk ohälsa. Upplevelse av diskriminering och dåliga kunskaper i det svenska språket har betydelse för hälsoutfallet i de fyra invandrargrupperna.
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen följt utvecklingen på äldreområdet under åren 1997 till 1999. Rapporten ”Äldre födda utomlands”90 är en uppdatering av tidigare gjorda demografiska beskrivningar och är avsedd att fungera som stimulans inför kommande studier inom området äldre invandrare. Ett annat syfte med rapporten är att frilägga några idéer och frågeställningar vilka kan tjäna som utgångspunkter i diskussionen om äldre invandrare.
Socialstyrelsens rapport ”Mångkulturell sjukvård”91 beskriver möten med patienter som sker över språk- och kulturgränser och som kräver vissa specifika transkulturella kommunikationskunskaper och färdigheter. Rapportens syfte är att bidra till att transkulturella eller mångkulturella frågor utvecklas och systematiseras i läkarutbildningen.
Kommittén Välfärdsbokslut har lämnat två delbetänkanden Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) och Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation (SOU 2000:37) som bl.a. konstaterar att det saknas systematiska studier av segregationens konsekvenser och att analyser av utvecklingen under 1990-talet visar att såväl den
89 Socialstyrelsen. Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från
Chile, Iran, Polen och Turkiet. Rapport 2000:3.90 Socialstyrelsen. Äldre födda utomlands. En demografisk beskrivning.
Rapport. 1999:4.91 Socialstyrelsen. Mångkulturell sjukvård. En lärarhandledning för läkarutbildningen. Rapport 1999:13.
332 Målgrupper SOU 2000:91
ekonomiska som etniska boendesegregationen har ökat och att invandrare har varit hårt drabbade av arbetslöshet under 1990-talet samt att de nyanländas förutsättningar har försämrats.
I en studie av Roger Andersson om etnisk och socioekonomisk segregation i Sverige 1990–1998 i SOU 2000:37 hävdar Andersson att Storstadskommittén på ett förenklat sätt konstaterat att storstädernas segregation är ekonomiskt/klassmässigt betingad. De viktigaste resultaten från Anderssons studie är att storstadsregionernas segregation inte bara är en åtskillnad av höginkomsttagare från andra inkomstkategorier, utan segregationen har även en påtaglig etnisk profil.
Socialtjänstutredningens slutbetänkande (SOU 1999:97) Socialtjänst i utveckling föreslår att en introduktionsersättning skall lämnas istället för socialbidrag till skyddsbehövande och andra som omfattas av det kommunala flyktingmottagandet under den tid som de deltar i introduktionsprogram samt att införa ett äldreförsörjningsstöd för vissa äldre invandrare.
Posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD) är en specifik form av stress som uppkommer vid extrema psykiska traumaupplevelser. Påfrestande livshändelser som att förlora arbetet, skilsmässa etc. leder inte till PTSD. Efter extrema påfrestningar kan olika psykiska och psykosomatiska sjukdomstillstånd uppstå. PTSD förekommer framför allt hos flyktingar och människor som varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, tortyr, krig eller katastrofer. Enligt uppgifter från Centrum för tortyroch traumaskadade vid Karolinska Sjukhuset beräknas omkring 0,3 procent av den svenska befolkningen ha PTSD, bland vissa flyktinggrupper är 20–30 procent drabbade.
Vårdbehov bland gömda personer
Regeringen beslutade den 30 mars år 2000 att gömda barn dvs. barn till föräldrar som vistas i landet utan uppehållstillstånd, skall få fullständig hälso- och sjukvård samt tandvård. De gömda barnen får således tillgång till samma förebyggande barnhälsovård, akutvård, sjukvård och tandvård som barn som är folkhälsobokförda i landet. Beslutet ingår i en överenskommelse med Landstingsförbundet om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.
Målgrupper 333
6.3.3 Bedömning
Flertalet remissinstanser är positiva till kommitténs förslag avseende invandrare och pekar bl.a. på att utredningen på ett förtjänstfullt sätt behandlat invandrare som en del av befolkningen, som precis som alla andra påverkas av den generella politikens utformning.
Begreppet invandrare är inte entydigt utan används såväl i dagligt tal som i offentliga sammanhang på en mängd olika sätt. Det föreligger för närvarande olika uppfattningar om hur snävt man skall definiera invandrare. För kommitténs vidkommande är det inte aktuellt att ta ställning till om en bred eller snäv definition bör användas. Däremot är det angeläget att ange på vilket sätt begreppet används i olika situationer. Vissa remissinstanser anser också att begreppet etnisk grupp bör definieras. Begreppet etnisk grupp betecknar skilda kriterier som gemensamt territorium, gemensam kultur, språk och religion.
Remissinstanserna framhåller att invandrare är en stor tillgång i det mångkulturella Sverige och att det är angeläget att betona detta. Det finns också skäl menar instanserna att betona att etnisk diskriminering inte skall förekomma inom något samhällsområde. Således skall principen om likabehandling av människor oavsett ras och etniskt ursprung vara vägledande. Det är viktigt att uppmärksamma de hälsoeffekter som kan uppstå genom att människor behandlas på ett diskriminerande sätt.
Några remissinstanser ifrågasätter att personer som vistas illegalt i landet skall omfattas av nationella folkhälsomål. Det är mot den bakgrunden viktigt att uppmärksamma att gömda barn, dvs. barn till föräldrar som vistas här utan uppehållstillstånd, skall erbjudas fullständig hälso- och sjukvård och tandvård enligt regeringsbeslut den 30 mars år 2000.
Det är viktigt att förbättra mottagandet och bemötandet av nyanlända personer. Nyanlända personer med traumatiska upplevelser bör få sina medicinska, psykologiska och sociala behov tillgodosedda. Det är även angeläget att uppmärksamma de hälsofrämjande åtgärder som behöver riktas mot etniska grupper som bott länge i Sverige. Det är också viktigt att beakta att barnkompetens bör finnas tillsammans med kulturell och språklig kompetens hos personal inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten samt vid mottagandet av nyanlända personer vid ankomsten till Sverige.
Kunskaper i det svenska språket påverkar många livsområden; att komma in på den svenska arbetsmarknaden, delta i samhällslivet och kunna påverka sin situation. Därmed har det också en stor betydelse för hälsan. Språkkunskapen är därför ett mycket viktigt redskap. Därför bör Sfi-undervisningens kvalitet ses över och förskolan och skolan
334 Målgrupper SOU 2000:91
arbeta aktivt för att invandrar- och minoritetsbarn skall kunna utvecklas till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet.
Av olika skäl har invandrare svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden. Dels beror det på arbetsgivares attityder till invandrare, dels att invandrares kompetens ej tillvaratas. Därför är det viktigt att åtgärder vidtas för att förändra attityder till invandrare. I syfte att underlätta för invandrare att etablera sig på arbetsmarknaden kan en framkomlig väg vara att arbetsgivare upprättar mångfaldsplaner. Det är även angeläget att underlätta för invandrare med utländska examina, t.ex. läkare, sjuksköterskor, farmaceuter att få examina omsatta till svenska förhållanden.
Istället för att tala om enskilda etniska gruppers förutsättningar, så bör man enligt vissa remissinstanser tala om att etniciteten inte skall avgöra vilka förutsättningar en person har på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbildningssammanhang. Åtgärder riktade till olika etniska grupper bör ske inom ramen för det folkhälsoarbete som riktas till samtliga invånare och inte endast bestå av särlösningar. Enligt vissa remissinstanser bör barnens situation lyftas fram mer, särskilt de nyanlända barnens situation och i synnerhet flyktingbarnens. Mot bakgrund av att synen på homosexualitet är starkt förtryckande i vissa kulturer och t.o.m. olagligt i vissa länder finns det anledning att uppmärksamma situationen för invandrare som är homo- och bisexuella. Det är således viktigt att öka kunskapen om homo- och bisexuella invandrares situation, vilket har påtalats av vissa remissinstanser.
SOU 2000:91 337
Innehåll
BILAGEDEL A
DEL 1 – REMISSINSTANSERNAS SYNPUNKTER PÅ SOU 1999:137
1 Remissinstansernas synpunkter på kommitténs preliminära nationella strategi och diskussionsfrågor i SOU 1999:137 ............. 23
1.1 Allmänna synpunkter............................................................... 23 1.1.1 Antal remissinstanser.................................................. 23 1.1.2 Avgränsning av redovisningen i kapitlet .................... 24 1.1.3 Övergripande synpunkter............................................ 24 1.2 Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier ................................................................ 26 1.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp...................................... 27 1.2.2 Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik .... 28 1.2.3 Individens respektive samhällets ansvar..................... 28 1.2.4 Utsatta grupper ........................................................... 29 1.2.5 Genderperspektiv och barnperspektiv ........................ 29 1.3 Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa .................... 30 1.3.1 Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle ....... 30 1.3.2 Övergripande strategier och hälsopolitiska mål ......... 32 1.4 Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för betänkandet.............................................................................. 39 1.4.1 Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar .......... 47
DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137
2 Ekonomiska och sociala villkor ...................................................... 51
2.1 Arbetsliv .................................................................................. 51 2.1.1 Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137 ........ 51 2.1.2 Kompletteringar.......................................................... 59 2.1.3 Bedömning.................................................................. 67
338 Innehåll SOU 2000:91
2.2 Ekonomisk trygghet................................................................. 71 2.2.1 Sammanfattning av avsnitt 4.3 i SOU 1999:137 ........ 71 2.2.2 Kompletteringar.......................................................... 76 2.2.3 Bedömning.................................................................. 84 2.3 Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd ...................... 87 2.3.1 Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137 ........ 87 2.3.2 Kompletteringar.......................................................... 93 2.3.3 Bedömning................................................................ 102
3 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet ........................................ 105
3.1 Miljöfaktorer ......................................................................... 105 3.1.1 Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137 ......... 105 3.1.2 Kompletteringar........................................................ 112 3.1.3 Bedömning................................................................ 121 3.2 Grönområdens betydelse för rekreation ................................ 123 3.2.1 Sammanfattning av avsnitt 7.2 i SOU 1999:137 ..... 123 3.2.2 Kompletteringar........................................................ 128 3.2.3 Bedömning................................................................ 133 3.3 Mat och matvanor.................................................................. 135 3.3.1 Sammanfattning av avsnitt 8.2 i SOU 1999:137 ..... 135 3.3.2 Kompletteringar........................................................ 141 3.3.3 Bedömning................................................................ 146 3.4 Fysisk aktivitet....................................................................... 149 3.4.1 Sammanfattning av avsnitt 8.3 i SOU 1999:137 ...... 149 3.4.2 Kompletteringar........................................................ 154 3.4.3 Bedömning................................................................ 158
4 Droger ............................................................................................. 161
4.1 Tobak..................................................................................... 161 4.1.1 Sammanfattning av avsnitt 9.2 i SOU 1999:137 ...... 161 4.1.2 Kompletteringar........................................................ 165 4.1.3 Bedömning................................................................ 170 4.2 Alkohol .................................................................................. 173 4.2.1 Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137 ...... 173 4.2.2 Kompletteringar........................................................ 181 4.2.3 Bedömning................................................................ 188 4.3 Narkotika ............................................................................... 189 4.3.1 Sammanfattning av avsnitt 9.4 i SOU 1999:137 ...... 189 4.3.2 Kompletteringar........................................................ 194 4.3.3 Bedömning................................................................ 202
Innehåll 339
4.4 Läkemedelsberoende ............................................................. 203 4.4.1 Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137 ...... 203 4.4.2 Remissynpunkter ...................................................... 211 4.4.3 Bedömning................................................................ 213
5 Vissa sjukdomar och skador......................................................... 215
5.1 Psykisk hälsa ......................................................................... 215 5.1.1 Sammanfattning av avsnitt 10.2 i SOU 1999:137 ... 215 5.1.2 Kompletteringar........................................................ 228 5.1.3 Bedömning................................................................ 235 5.2 Skador.................................................................................... 238 5.2.1 Sammanfattning av avsnitt 10.3 i SOU 1999:137 ... 238 5.2.2 Kompletteringar........................................................ 245 5.2.3 Bedömning................................................................ 248 5.3 Hudcancer.............................................................................. 250 5.3.1 Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137 .... 250 5.3.2 Kompletteringar........................................................ 255 5.3.3 Bedömning................................................................ 256 5.4 Allergier................................................................................. 258 5.4.1 Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137 .... 258 5.4.2 Kompletteringar........................................................ 267 5.4.3 Bedömning................................................................ 269 5.5 Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter............................................................................. 271 5.5.1 Sammanfattning av avsnitt 10.6 i SOU 1999:137 .... 271 5.5.2 Kompletteringar........................................................ 276 5.5.3 Bedömning................................................................ 282
6 Målgrupper .................................................................................... 285
6.1 Barn och ungdom................................................................... 285 6.1.1 Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137 .... 285 6.1.2 Kompletteringar........................................................ 292 6.1.3 Bedömning................................................................ 300 6.2 Äldre ...................................................................................... 303 6.2.1 Sammanfattning av avsnitt 11.3 i SOU 1999:137 .... 303 6.2.2 Kompletteringar........................................................ 310 6.2.3 Bedömning................................................................ 318 6.3 Invandrare.............................................................................. 319 6.3.1 Sammanfattning av avsnitt 11.4 i SOU 1999:137 .... 319 6.3.2 Kompletteringar........................................................ 325 6.3.3 Bedömning................................................................ 333
340 Innehåll SOU 2000:91
BILAGEDEL B
DEL 3 – NYA SAKAVSNITT
7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor .......................... 353
7.1 Befolkningen i Sverige lever allt längre – männens medellivslängd ökar – kvinnornas är oförändrad .................. 353 7.2 Regionala skillnader i dödlighet............................................ 354 7.3 Regionala skillnader i sjuklighet ........................................... 355 7.4 Bedömning............................................................................. 356
8 Stress i arbetslivet .......................................................................... 359
8.1 Stressbegreppet...................................................................... 359 8.1.1 Två tanketraditioner.................................................. 359 8.1.2 Biologiska effekter av långvarig stress..................... 362 8.1.3 Vissa begrepp i samband med diskussionen om stress ......................................................................... 364 8.1.4 Psykosociala faktorers vidare betydelse för hälsan .. 369 8.2 Utvecklingen under senare år ................................................ 370 8.3 Åtgärder mot stressutvecklingen ........................................... 375 8.4 Bedömning............................................................................. 375
9 Utbildning i ett hälsoperspektiv ................................................... 385
9.1 Inledning................................................................................ 385 9.2 Grundskolan och gymnasieskolan......................................... 387 9.2.1 Skolans ledning och organisation ............................. 387 9.2.2 Skolans styrdokument............................................... 388 9.2.3 Situationen i skolan .................................................. 390 9.3 Pågående utvecklingsarbete................................................... 404 9.3.1 En förnyad lärarutbildning........................................ 404 9.3.2 Elevvårdsutredningen ............................................... 405 9.3.3 Svenska Kommunförbundets arbete med hälsa........ 407 9.3.4 Skolverkets arbete med hälsa.................................... 407 9.3.5 Folkhälsoinstitutets arbete i skolan .......................... 409 9.3.6 Arbetarskyddsstyrelsen............................................. 412 9.3.7 Ungdomsstyrelsen..................................................... 413 9.3.8 Arbetslivsinstitutet.................................................... 413 9.3.9 Barnombudsmannen (BO) ........................................ 414 9.3.10 Jämställdhetsombudsmannen (JÄMO)..................... 414 9.3.11 Andra myndigheters/nationella organs hälsoarbete
riktat till skolan ......................................................... 414
Innehåll 341
9.4 Bedömning............................................................................. 415 9.4.1 Oroande brister ......................................................... 415 9.4.2 Utveckling pågår....................................................... 416 9.4.3 Samordning behövs .................................................. 416 9.4.4 Utbildning ................................................................. 417 9.4.5 Forskning .................................................................. 418 9.5 Vuxenutbildning .................................................................... 418 9.5.1 Vuxenutbildningen växer ......................................... 419 9.5.2 Kunskapslyftsprojektet ............................................. 419 9.5.3 Bedömning................................................................ 421
10 Kultur och folkhälsa ...................................................................... 425
10.1 Inledning................................................................................ 425 10.2 Kulturens samband med hälsa ............................................... 426 10.2.1 Definitioner och avgränsningar ................................ 428 10.2.2 Kulturkonsumtion och kulturutövande i
befolkningen ............................................................. 430
10.2.3 Effekter för individ och samhälle ............................. 433 10.3 Orsaker och möjligheter att påverka...................................... 444 10.4 Befintliga mål och åtgärder ................................................... 445 10.5 Bedömning............................................................................. 449
11 Tandhälsa ....................................................................................... 451
11.1 Inledning................................................................................ 451 11.2 Förekomst av problem med tandhälsan................................. 452 11.2.1 Tandhälsa hos barn och ungdomar ........................... 452 11.2.2 Tandhälsa hos vuxna ................................................ 453 11.2.3 Tandhälsa hos invandrare ......................................... 454 11.2.4 Tandhälsa hos äldre .................................................. 454 11.2.5 Tandhälsa hos funktionshindrade ............................. 456 11.2.6 Samband mellan oral hälsa och generell hälsa ......... 456 11.3 Kunskap om orsaker .............................................................. 457 11.3.1 Tobak och tandhälsa ................................................. 457 11.4 Möjligheter att förebygga ...................................................... 458 11.4.1 Förebyggande arbete avseende tobak och
tandhälsa ................................................................... 459
11.5 Utvecklingstendenser ............................................................ 459 11.5.1 Kostnader för tandvård ............................................. 460 11.5.2 Uppsökande tandvård ............................................... 461 11.6 Forskningsbehov.................................................................... 462 11.7 Bedömning............................................................................. 462
342 Innehåll SOU 2000:91
12 Ätstörningar ................................................................................... 465
12.1 Olika typer av ätstörningar .................................................... 465 12.2 Förekomst av ätstörningar och tendenser .............................. 467 12.3 Orsaker och möjlighet att påverka utvecklingen ................... 469 12.4 Forskningsbehov.................................................................... 471 12.5 Aktörer................................................................................... 472 12.6 Bedömning............................................................................. 472
13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan ............... 475
13.1 Inledning................................................................................ 475 13.2 Innebörden av ett genusperspektiv ........................................ 476 13.3 Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin .... 477 13.3.1 Förvärvsarbete........................................................ 477 13.3.2 Arbetslöshet ........................................................... 483 13.3.3 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder.......................... 486 13.3.4 Socialt kapital......................................................... 487 13.3.5 Obetalt hemarbete .................................................. 490 13.3.6 Sexualiserat våld .................................................... 492 13.3.7 Flickors och pojkars villkor ................................... 497 13.3.8 Tobak, alkohol ....................................................... 501 13.3.9 Sexualitet................................................................ 502 13.3.10 Genusinriktad mansforskning ................................ 503 13.3.11 Långsiktig satsning på forskning, metod-
utveckling och utbildning....................................... 504
14 Hälsa och funktionshinder ............................................................ 505
14.1 Inledning................................................................................ 505 14.2 Hälsofaktorer ......................................................................... 508 14.2.1 Ekonomi ................................................................. 509 14.2.2 Arbete och utbildning............................................. 512 14.2.3 Hälsa, funktionshinder och kön ............................. 515 14.2.4 Barn ........................................................................ 518 14.2.5 Invandrare .............................................................. 520 14.2.6 Bemötande och tillgänglighet ................................ 520 14.2.7 Kost- och levnadsvanor.......................................... 521 14.2.8 Motion och rekreation ............................................ 523 14.2.9 Hälso- och sjukvården............................................ 526 14.3 Handikapporganisationernas hälsoinsatser ........................... 530 14.4 Bedömning............................................................................. 531
Innehåll 343
15 Homo- och bisexuellas hälsa ......................................................... 537
15.1 Att ”komma ut” ..................................................................... 538 15.2 Homo- och bisexuellas hälsa ................................................. 539 15.3 Orsaker och möjligheter att påverka...................................... 544 15.4 Befintliga mål och strategier ................................................. 548 15.5 Bedömning............................................................................. 550
DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSOARBETET
16 Individens och samhällets ansvar för hälsan .............................. 555
16.1 Inledning................................................................................ 555 16.1.1 Tidigare behandling .................................................. 555 16.1.2 Syfte och uppläggning .............................................. 556 16.2 Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan ...... 557 16.3 Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan ... 559 16.3.1 Individens motiv ....................................................... 559 16.3.2 Samhällets motiv ...................................................... 560 16.4 Individens och samhällets differentierade ansvar ................. 562 16.4.1 Livsstil och levnadsvanor ......................................... 562 16.4.2 Social miljö............................................................... 563 16.4.3 Relevanta politikområden......................................... 564 16.4.4 Avslutande reflektioner ............................................ 565 16.5 Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i framtiden................................................................................ 566 16.5.1 Den demografiska utvecklingen ............................... 566 16.5.2 Ett mer heterogent samhälle ..................................... 567 16.5.3 Den medicinska och tekniska utvecklingen.............. 568 16.5.4 Ökade kunskaper hos individen................................ 569 16.5.5 Internationaliseringen ............................................... 569 16.5.6 Slutsatser................................................................... 570
17 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet ........................................................................... 571
17.1 Inledning................................................................................ 571 17.2 Aktörernas redovisning av samverkan .................................. 572 17.2.1 Områdesövergripande inriktning .............................. 572 17.2.2 Arbetsmiljö ............................................................... 574 17.2.3 Arbetsmarknad.......................................................... 575 17.2.4 Ekonomisk trygghet.................................................. 576 17.2.5 Innemiljö................................................................... 576 17.2.6 Utemiljö .................................................................... 577
344 Innehåll SOU 2000:91
17.2.7 Tobak ..................................................................... 578 17.2.8 Alkohol och narkotika............................................ 578 17.2.9 Läkemedel .............................................................. 579 17.2.10 Skador .................................................................... 579 17.2.11 Hudcancer .............................................................. 581 17.2.12 Mat och matvanor .................................................. 581 17.2.13 Fysisk aktivitet ....................................................... 582 17.2.14 Smittskydd.............................................................. 583 17.2.15 Barn och ungdom ................................................... 583 17.2.16 Äldre....................................................................... 583 17.2.17 Invandrare .............................................................. 584 17.3 Aktörernas syn på ansvarsfördelningen................................. 584 17.3.1 Arbetsmiljö och arbetsmarknad ............................. 584 17.3.2 Ekonomisk trygghet ............................................... 587 17.3.3 Inne- och utemiljö .................................................. 587 17.3.4 Alkohol................................................................... 588 17.3.5 Mat, matvanor och fysisk aktivitet......................... 589 17.3.6 Allergier ................................................................. 590 17.3.7 Hudcancer .............................................................. 590 17.3.8 Skador .................................................................... 590 17.3.9 Barn och ungdom ................................................... 593 17.3.10 Övriga aktörer ........................................................ 594 17.4 Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan ............... 595 17.4.1 Sammanfattning ..................................................... 595 17.4.2 Bedömning ............................................................. 596
18 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård .......................................... 599
18.1 Inledning................................................................................ 599 18.2 En hälso- och sjukvård som främjar hälsan........................... 600 18.2.1 Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdom .................................................................. 601 18.2.2 Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja hälsa ....................................................................... 606 18.2.3 Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskapsgivare...................................................................... 610 18.2.4 Samhällsmedicin som strategisk resurs.................. 610 18.2.5 Förtydligat samarbetsansvar .................................. 613 18.3 Hinder och möjligheter.......................................................... 613 18.3.1 Hinder..................................................................... 613 18.3.2 Möjligheter............................................................. 614
Innehåll 345
18.4 Bedömning............................................................................. 616 18.4.1 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan............... 616 18.4.2 Viktiga åtgärder ........................................................ 620
19 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv ................................. 625
19.1 Inledning................................................................................ 625 19.1.1 Engagemanget för folkhälsofrågor har ökat ............. 625 19.1.2 Innehåll och syfte...................................................... 626 19.2 Vad vill kommunerna prioritera? .......................................... 627 19.2.1 Viktiga målområden ................................................. 627 19.2.2 Sjukdomar och skador .............................................. 629 19.2.3 Målgrupper ............................................................... 629 19.3 Att stärka kommunernas förutsättningar – enkätsvar från engagerade kommunpolitiker ................................................ 630 19.3.1 Att stärka det kommunala folkhälsoperspektivet
(fråga 1) .................................................................... 631
19.3.2 Prioriterade områden och åtgärder (fråga 2 och 3)... 631 19.3.3 Kommunernas behov av stöd (fråga 4)..................... 632 19.4 Perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag..................... 633 19.4.1 Samverkan ................................................................ 633 19.4.2 Styrning..................................................................... 635 19.4.3 Kunskapsutveckling.................................................. 636 19.4.4 Utbildning och kompetensutveckling ....................... 637 19.4.5 Resurstillskott ........................................................... 637 19.4.6 Nätverkens betydelse ................................................ 637 19.5 Bedömning............................................................................. 639
20 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan .............................................................................................. 643
20.1 Inledning................................................................................ 643 20.1.1 Utgångspunkter och syfte ......................................... 643 20.2 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov ..................................................................................... 645 20.2.1 Äldres organisationer................................................ 645 20.2.2 Funktionshindrades organisationer........................... 645 20.2.3 Barns och ungdomars organisationer ....................... 646 20.2.4 Etniska minoriteter och invandrarorganisationer ..... 647 20.2.5 Kvinnoorganisationer ............................................... 648 20.2.6 Homo- och bisexuellas organisationer ..................... 648 20.3 Folkrörelsernas och andra föreningars roll i folkhälsoarbetet .................................................................................... 649 20.3.1 Principiella utgångspunkter ...................................... 649
346 Innehåll SOU 2000:91
20.3.2 Det civila samhällets organisationer som skyddsnät .................................................................. 650 20.3.3 ”Från röst till service” .............................................. 651 20.4 Civilsamhällets organisationer som hälsofrämjande arena ... 652 20.4.1 Överbryggande och sammanhållande socialt
kapital ....................................................................... 653
20.4.2 Socialt kapital och hälsa ........................................... 654 20.4.3 Föreningslivet – en hälsofrämjande arena för alla ... 655 20.4.4 Det sociala kapitalets betydelse för vissa grupper.... 657 20.4.5 Socialt kapital i Sverige ............................................ 657 20.5 Bedömning............................................................................. 658 20.5.1 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov ...................................................................... 659 20.5.2 Föreningar och folkrörelser som aktörer i
hälsoarbetet ............................................................... 659
20.5.3 Föreningslivet som en hälsofrämjande arena ........... 660
21 Folkbildningens betydelse för hälsan........................................... 661
21.1 Bakgrund ............................................................................... 661 21.2 Folkbildningens utveckling och roll...................................... 661 21.2.1 Bildningsbegreppet – den historiska bakgrunden..... 661 21.2.2 Grundläggande begrepp idag.................................... 662 21.2.3 Folkbildningens utveckling i stort ............................ 663 21.2.4 Exempel på projekt med folkhälsoinriktning ........... 664 21.2.5 Folkbildningsorganisationernas egna program-
arbeten ...................................................................... 665
21.2.6 Folkbildningens roll i vuxenutbildningen................. 666 21.2.7 Olika målgrupper ...................................................... 668 21.2.8 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet ....................................................................... 669 21.3 Bildning som friskfaktor – folkbildningens strategiska roll för folkhälsoarbetet ......................................................... 669 21.3.1 Att nå människors tillit – en fråga om tillit till
bildning ..................................................................... 670
21.3.2 Vägen till kritiskt tänkande....................................... 670 21.3.3 Engagemang som friskfaktor.................................... 670 21.3.4 Bildning och hälsa .................................................... 672 21.4 Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse .......... 673 21.4.1 Mötesplatsens betydelse ........................................... 673 21.5 Beredskap att möta nya utmaningar ...................................... 674 21.5.1 HUGO....................................................................... 674 21.5.2 Vem äger kroppen – synen på individen .................. 675
Innehåll 347
21.5.3 Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för människors hälsa....................................................... 676 21.6 Bedömning............................................................................. 676
22 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet ............................ 679
22.1 Inledning................................................................................ 679 22.2 Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom ............ 680 22.2.1 Legitimitet – sakligt och politiskt ............................. 680 22.2.2 Styrmedel.................................................................. 681 22.3 En skiss till genomförande av den nationella folkhälsostrategin .................................................................. 682 22.3.1 Statlig regelstyrning.................................................. 682 22.3.2 Kunskaps- och informationsstyrning........................ 686 22.3.3 Ekonomisk styrning .................................................. 687 22.3.4 Utbildning ................................................................. 688 22.3.5 Uppföljning och utvärdering .................................... 688 22.3.6 Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall..... 690 22.4 Bedömning............................................................................. 691
DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I FOLKHÄLSOARBETET
23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning ............................................................................... 695
23.1 Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer................................. 695 23.2 Att mäta ohälsan och dess konsekvenser............................... 697 23.3 Att mäta ohälsans fördelning................................................. 703 23.4 Bedömning............................................................................. 705
24 Välfärdsbokslut och HKB ............................................................. 707
24.1 Inledning................................................................................ 707 24.2 Välfärdsbokslut ..................................................................... 708 24.2.1 Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut ............. 708 24.2.2 Kriterier för nyckeltalen ........................................... 710 24.2.3 Erfarenheter från projektkommunerna ..................... 712 24.3 Hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar....................... 712 24.3.1 Konsekvensbeskrivningar......................................... 712 24.3.2 Hälsokonsekvensbeskrivningar ................................ 714 24.3.3 HKB i ett internationellt perspektiv ......................... 714 24.3.4 Exempel på hälsokonsekvensbedömningar .............. 715 24.3.5 Hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och
regional nivå ............................................................. 717
348 Innehåll SOU 2000:91
24.3.6 Utveckling av ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar ............................................................ 718 24.3.7 Erfarenheter av hälsokonsekvensbeskrivningar ....... 720 24.3.8 Internationellt erfarenhetsutbyte............................... 721 24.4 Fortsatt utvecklingsarbete...................................................... 722
25 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser ....................................... 723
25.1 Inledning................................................................................ 723 25.2 Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan.......................... 725 25.2.1 Inledning ................................................................... 725 25.2.2 Aktuella sjukförsäkringskostnader ........................... 726 25.2.3 Läkemedelskostnader ............................................... 727 25.3 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser................................. 728 25.3.1 Hur kan effekterna mätas? ........................................ 728 25.3.2 Ekonomiska utvärderingsmetoder ............................ 729 25.3.3 Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser
på förbättringar? – en fråga om nytta på marginalen ................................................................ 730
25.3.4 Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än sjukvård?................................................................... 731 25.4 Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av genomförda studier........................................ 731 25.4.1 Strategier för att identifiera studier .......................... 732 25.4.2 Resultat av litteratursökning ..................................... 733 25.4.3 Slutsatser................................................................... 744 25.5 Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med avseende på en ekonomisk analys ......................................... 744 25.6 Incitament i folkhälsopolitiken.............................................. 745 25.6.1 Vissa problem från incitamentssynpunkt ................. 746 25.6.2 Ökade möjligheter genom förbättring av
infrastrukturen för folkhälsoarbete ........................... 749
25.7 Bedömning............................................................................. 750
26 Kunskaps- och forskningsbehov................................................... 753
26.1 Inledning................................................................................ 753 26.2 Folkhälsoforskningens struktur ............................................. 754 26.2.1 Universitet, högskolor och sektorsforskningsorgan . 754 26.2.2 Finansiärer av folkhälsoforskning ............................ 755 26.2.3 Folkhälsoforskningens ekonomiska omfattning ....... 757 26.3 Kunskaps- och forskningsbehov............................................ 758 26.3.1 Kost och fysisk aktivitet ........................................... 764
Innehåll 349
26.4 Bedömning............................................................................. 771 26.4.1 Satsning på regionala utvecklingscentra................... 772 26.4.2 Sammanfattning av kunskapsbehov.......................... 773 26.4.3 Åtgärder .................................................................... 776
27 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning .............................. 779
27.1 Inledning................................................................................ 779 27.2 Kompetensbehov hos Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter........................................................................... 780 27.3 Kompetensbehov hos kommunerna....................................... 781 27.4 Hälso- och sjukvårdens roll och behov av folkhälsovetenskaplig kompetens.......................................... 781 27.5 Utbildningen i folkhälsovetenskap ........................................ 784 27.6 Bedömning............................................................................. 785
28 Saklig hälsoinformation ................................................................ 787
28.1 Inledning................................................................................ 787 28.2 Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter...... 788 28.3 Kanaler för hälsoinformation ................................................ 791 28.4 Bedömning............................................................................. 795
DEL 6 – MEDVERKANDE OCH TRYCKSAKER
29 Medverkande och trycksaker ....................................................... 799
29.1 Inledning................................................................................ 799 29.2 Nationella folkhälsokommitténs sammansättning................. 799 29.3 Personer som har biträtt sekretariatet vid utarbetande av bilagedelen............................................................................. 801 29.4 Tidigare betänkanden och remissammanställning................. 802 29.5 Underlagsrapporter och arbetsgrupper .................................. 803 29.6 Debattskrifter och medverkande............................................ 806
DEL 3 – NYA SAKAVSNITT
SOU 2000:91 353
7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor1
7.1 Befolkningen i Sverige lever allt längre – männens medellivslängd ökar – kvinnornas är oförändrad
Ur ett historiskt perspektiv har medellivslängden i Sverige mer än fördubblats sedan tiden kring sekelskiftet 1700/1800. Under 1800-talet förlängdes svenskarnas liv med ca 15 år och under 1900-talet med mer än 25 år.
Under åren 1997–1999 har kvinnornas medellivslängd i stort sett varit oförändrad medan männens fortsatt att stiga. För år 1999 är kvinnornas medellivslängd 81,9 år och männens 77,1 år. Skillnaden i mäns och kvinnors medellivslängd har minskat med nästan 1 år sedan 1990, från 5,6 år till 4,8 år 1999.
Under 1990-talet har medellivslängden för männen ökat med 2,3 år jämfört med 1,5 år för kvinnorna. Redan på 1980-talet började avståndet mellan män och kvinnor att minska. Internationellt sett är medellivslängden mycket hög i Sverige. Det är bara Japan som har högre medellivslängd för både män och kvinnor.
Sverige är i många avseenden ett förhållandevis homogent land men det föreligger trots det skillnader i såväl medellivslängd som hälsotillstånd mellan olika delar av landet. För både män och kvinnor är medellivslängden längst i Kronobergs, Hallands, Uppsala och Jönköpings län, dock med lite olika ordningsföljd. Spännvidden mellan länen är 2,4 år för män – mellan Norrbottens län med 75,6 år och Uppsala län med 78,0 år – och 1,6 år för kvinnor – mellan Värmlands län 80,9 år och Hallands län 82,5 år (genomsnitt åren 1995-1999).
Skillnaderna i medellivslängd är relativt begränsade på länsnivå. Mellan kommuner och stadsdelar är skillnaderna betydligt större, vilket återspeglar den sociala segregationen i områdena. En del av skillnaderna i medellivslängden beror på skillnader i levnadsvanor och sociala
1 Kapitlet är skrivet av utredare Susanne Holland vid EpC, Socialstyrelsen.
354 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor SOU 2000:91
villkor. Det skiljer många år i medellivslängd mellan t.ex. män i ekonomiskt välbärgade kommuner som Danderyd och Kungsbacka jämfört med män i glesbygdskommuner i norra Sverige.
Det finns ett mycket starkt statistiskt samband mellan medellivslängden i Sveriges samtliga kommuner och de sociala villkoren i dessa kommuner. I statistikprogrammet ”Hur mår Sverige?” kan man se ett tydligt samband mellan medellivslängd och människors ekonomiska försörjningssituation. Ju större andel i en kommun som har försörjningsproblem indikerat genom bidragsmottagande ju kortare är medellivslängden i kommunen.2
7.2 Regionala skillnader i dödlighet
Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar visar klara regionala skillnader. Norra Sverige har en betydligt högre dödlighet än södra Sverige. Under perioden 1992–1996 hade Värmland 47 per 10 000 personer i jämförelse med 35 per 10 000 i Hallands län. Bland kvinnorna varierar antalet döda i hjärt-kärlsjukdomar med 34 per 10 000 i Dalarna och 26 per 10 000 i Uppsala län. En hel del av överdödligheten i norra Sverige kan antagligen förklaras av att befolkningen i dessa områden har haft en annan mattradition med ett större intag av mättat fett i kosten3, vilket i sin tur resulterat i högre genomsnittliga kolesterolvärden4.
Inom Sverige finns regionala skillnader i cancerförekomst. Som exempel kan nämnas att lungcancer är vanligare i storstadslänen och lägre i mer typiska glesbygdslän. Bland män har Malmö kommun det högsta antalet döda, 6,0 per 10 000. Det lägsta antalet har Jämtlands län med 2,3 per 10 000. Även för kvinnorna är det Malmö som har det högsta antalet döda, 2,9 per 10 000. Dalarna har det lägsta antalet med 1,2 per 10 000. Dessa skillnader i lungcancer kan nästan helt förklaras av motsvarande skillnader i rökvanor.
2 Med bidrag menas här socialbidrag, förtidspension, arbetslöshetsersättning eller sjukskrivning som överstiger 20 procent av arbetstiden.3 Rosén M. Epidemiology in planning for health: with special reference to regional epidemiology and the use of health registers. Stockholm: Spri and University of Umeå 1987.4 Rosengren A et al. Coronary risk factors, diet and vitamins as possible explanatory factors of the Swedish north-south gradient in coronary disease: a comparison between two MONICA centres. Journal of Internal Medicine 1999; 246: 577-586.
Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor 355
Tobaksrökning ökar risken väsentligt för ett stort antal sjukdomar förutom lungcancer. Många sjukdomar orsakas eller förvärras av rökning. Detta gäller även andra cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar, benskörhet och långvarig obstruktiv lungsjukdom m.m.
De regionala skillnaderna i rökvanor är betydande. Den högsta andelen dagligrökare åren 1994–1998 hade Gotland, 36 procent bland männen och 33 procent bland kvinnorna. Den lägsta andelen dagligrökare hade Västerbotten, 13 procent bland männen och 18 procent bland kvinnorna. I riket var 20 procent av männen och 24 procent av kvinnorna dagligrökare.
Magsäckscancer är vanligare i Norrland och i Blekinge län än i
Sveriges övriga län. Vissa studier pekar t.ex. på att man i norra Sverige haft en annan mattradition med mer salt i maten. Bland män varierar antalet döda per 10 000 mellan 1,8 i Blekinge län och 0,8 i Örebro län. För kvinnorna är det en variation mellan 1,0 i Norrbotten och 0,5 i Örebro. Malignt melanom förekommer i högre utsträckning i de södra och sydvästra länen, vilket eventuellt kan förklaras av att befolkningen i dessa delar varit mer exponerade för solljus. Spännvidden är mellan 0.6 och 0,2 antal döda per 10 000 för männen och 0,4 och 0,1 döda per 10 000 för kvinnorna.
Diabetes visar också regionala skillnader. Gotland, Värmland och
Norrbotten har det högsta antalet döda med diabetes som en underliggande och bidragande dödsorsak, drygt 9 per 10 000 bland männen. Det lägsta antalet återfinns i Malmö kommun och f.d. Kristianstad län med 4,6 respektive 5,4 per 10 000. Bland kvinnorna har Gotland det högsta antalet med 8,4 per 10 000 och Malmö kommun det lägsta, 3,6 per 10 000.
Självmordsfrekvenserna varierar också mellan kommunerna i Sverige. Generellt är frekvensen av självmord högre bland kvinnor i storstadsområden och högre bland män i glesbygdskommuner5.
7.3 Regionala skillnader i sjuklighet
I SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) uppger omkring 4 procent av befolkningen i åldern 16–74 år sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. De regionala skillnaderna är relativt stora. Under perioden 1994–1998 var den högsta andelen bland män i Gävleborgs län 5,7 procent och den lägsta i Blekinge län 1,5 procent. Kvinnorna varierar mellan 6,1 procent i Värmland och 2,6 procent på Gotland.
5 Socialstyrelsen. Att följa och analysera självmord. EpC-rapport 2/2000. Stockholm: Socialstyrelsen 2000.
356 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor SOU 2000:91
Även när det gäller långvarig sjukdom finns regionala skillnader. Enligt ULF-undersökningen 1994–1998 hade 45 procent av männen i Värmland och 51 procent av kvinnorna någon långvarig sjukdom. Bland männen hade Stockholms län den lägsta andelen motsvarande 34 procent och bland kvinnorna var det Örebro län med 36 procent som uppgav att de hade någon långvarig sjukdom.
År 1994–1998 (ULF) hade 8 procent av männen och 13 procent av kvinnorna nedsatt rörelseförmåga. Relativt stora regionala skillnader föreligger. För männen varierar andelen med 11 procent i Gävleborgs län och 5 procent i Hallands län. För kvinnorna är siffrorna 16 procent i Östergötland och 7 procent på Gotland.
De regionala skillnaderna är betydande när det gäller långa sjukfall 90 dagar eller mer. Högsta antalet per 1 000 invånare återfinns i den norra delen av Sverige. Bland männen varierar antalet mellan 33 per 1 000 invånare i Jämtlands län och 19 per 1 000 invånare i Stockholms län. Även bland kvinnorna är antalet som högst i Jämtlands län, 51 per 1 000 invånare. Lägsta antalet långa sjukfall bland kvinnorna har Kronobergs län med 30 per 1 000 invånare.
Prövningen av förtidspension har blivit allt strängare. Antalet nybeviljade förtidspensioner hade under perioden 1993–1998 sjunkit från 62 000 till 34 000, men för år 1999 visade siffrorna en ökning till 39 000. Den regionala variationen är stor. Även här dominerar de norra länen i Sverige. För männen varierar antalet nybeviljade förtidspensioner per 1 000 invånare mellan 7 för Jämtlands län och 4 för Stockholms län. Samma situation gäller även för kvinnorna, 10 per 1 000 invånare för Jämtlands län och 4 per 1 000 invånare för Stockholms län. Riket har för män 5 och för kvinnor 6 per 1 000 invånare.
7.4 Bedömning
Trots Sveriges generellt sett höga levnadsstandard så är de regionala skillnaderna i hälsa betydande. Dessa skillnader förklaras av olikheter i såväl sociala och ekonomiska villkor som skillnader i levnadsvanor. För ett aktivt förebyggande folkhälsoarbete är det viktigt att landsting och kommuner fortlöpande följer hälsa och sociala förhållanden för befolkningen i sina respektive upptagningsområden. Sådana uppgifter är viktiga för att identifiera strukturella problem respektive lokala förhållanden och behov, formulera mål samt för att följa upp och utvärdera effekterna av olika insatser. Denna typ av analyser kan t.ex. dokumenteras i form av lokala folkhälsorapporter. Uppgifter om hälso-
Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor 357
och sociala förhållanden i Sveriges samtliga landsting och kommuner finns i statistikprogrammet ”Hur mår Sverige?” som kan hämtas hem från hemsidan vid Epidemiologiskt centrum (EpC), Socialstyrelsen (www.sos.se/epc).
SOU 2000:91 359
8 Stress i arbetslivet1
8.1 Stressbegreppet
8.1.1 Två tanketraditioner
Det finns två olika tanketraditioner bakom stressbegreppet, en medicinsk och en psykologisk.
I den medicinska traditionen använder man det stressbegrepp som introducerades av Hans Selye, en fysiolog som beskrev den uppvarvning som kroppen uppvisar när en människa ställs inför en utmaning eller ett hot.2 Detta stressbegrepp är helt värdeneutralt – stress är varken något positivt eller något negativt. Skadlig blir stressreaktionen först om den är långvarig (månader snarare än veckor) och om ingen återhämtning tillåts. Marianne Frankenhaeuser3 och hennes medarbetare har betonat att man kan beskriva den positiva och negativa stressen med hjälp av två dimensioner nämligen ansträngning (liten eller stor) och grad av lust (från olust till lust). En negativ stressreaktion är enligt detta resonemang något som karaktäriseras av stor ansträngning och mycket olust. En positiv stress är på motsvarande sätt en stor ansträngning som kombineras med stor lust.
I samband med uppvarvningen anpassar sig kroppen till den fysiska ansträngningen. Så blir man t.ex. i en akut stressreaktion (om man definierar stress enligt den medicinska tanketraditionen) okänslig för smärta, och blodet koagulerar snabbare än i vanliga fall. Båda dessa kroppsliga reaktioner har en biologisk mening: En smärta som beror på en skada man ådrar sig i striden skall inte hindra en från att kämpa vidare. Om skadan gör att man blöder måste kroppen se till att man inte förblöder. Inflammation dämpas av samma skäl.
1 Kapitlet är skrivet av professor Töres Theorell, Institutet för psykosocial medicin (IPM) och Karolinska institutet. Ett addendum om Posttraumatiskt stressyndrom är skrivet av dr. Hans Peter Søndergaard vid IPM resp. Centrum för Tortyrskadediagnostik (STD) på Karolinska sjukhuset.2 Selye, H. The stress of life. New York: McGraw-Hill 1976.3 Frankenhaeuser M, Ödman M. Stress – en del av livet. Stockholm: Brombergs förlag 1983.
360 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
I den medicinska tanketraditionen är stress alltså en ospecifik reaktion på något. Det som framkallar en sådan reaktion kallas för stressor.
I den psykologiska traditionen betonas att stress uppstår i samspelet mellan individ och omgivning. Enligt detta sätt att tänka föreligger stress när individens resurser måste beskattas för att han/hon skall klara av en viss påfrestning vilket innebär att individens sätt att hantera påfrestningar, coping, blir ett centralt begrepp.
Hur man än definierar stress finns det tre nivåer som man måste definiera när man diskuterar åtgärder mot skadlig stress, nämligen omgivningen, individen och reaktionen.4 De omgivningsinriktade åtgärderna går ut på att undanröja stressorer t.ex. genom förbättrad arbetsorganisation, de individinriktade på att stärka individens kompetens att hantera stressorer t.ex. genom undervisning i stress management och de reaktionsinriktade på att dämpa svaren med medicinering eller andra åtgärder.5
Individens sätt att hantera stressorer kan sammanfattas i begreppet coping som betyder bemästrande. Man skall ha klart för sig att coping inte kan ses som ett opåverkbart individkarakteristikum. En viktig aspekt av coping är t.ex. var individen själv förlägger möjligheten att åtgärda ett problem – locus of control. En extern locus of control innebär att möjligheten inte finns hos personen själv utan i omgivningen, medan intern locus of control istället innebär att individen själv måste åtgärda problemen.
Enligt en studie av tvillingar bestäms locus of control framförallt av den situation man har och har haft som vuxen.6 Ofta får man i offentlig debatt intrycket att individens förhållningssätt till påfrestande situationer i miljön en gång för alla är bestämt av barndomsupplevelser och biologiskt arv. Istället omformas förhållningssättet delvis av miljön också under vuxenåren, även om arv och barndomsupplevelser också har betydelse.
Det föreligger alltså ett ständigt växelspel mellan omgivningen och individen när det gäller coping. Även individens sätt att ta påfrestningar påverkas alltså i längden av arbetsorganisation och allmän livssituation. Som ansvarig för livsmiljöer t.ex. i arbetslivet och i bostads-
4 Levi L. Stress och hälsa 2000. 3e uppl., En skrift i Skandias serie Vår Hälsa, Skandia, 2000. -56.5 Sociala och psykosociala riskfaktorer/skyddande faktorer. I: Socialmedicin och psykosocialmedicin. (red.) Allebeck P, Diderichsen F and Theorell T. 83-144, 1998.6 Pedersen N.L, Gatz M, Plomin R, Nesselroade J.R and McClearn G.E. Individual differences in locus of control during the second half of the life span for identical and fraternal twins reared apart and reared together. J Gerontol 44(4), p100-5, 1989.
Stress i arbetslivet 361
områden kan man alltså inte slå sig till ro med att människors stressupplevelser bestäms av arv och uppväxt. Sättet att ta påfrestningarna påverkas i hög grad av t.ex. arbetsmiljön. På arbetsställen med små möjligheter att påverka arbetssituationen har de anställda ofta ett dolt förhållningssätt till konflikter. Ett sådant förhållningssätt innebär att man inte talar om när man känner sig orättvist behandlad och att problem inte tas upp till diskussion. Det innebär i sin tur bl.a. en ökad risk för högt blodtryck, enligt en svensk studie.7 Om man vänjer sig vid att ingen lyssnar när man berättar om dålig arbetsmiljö slutar man att säga något. Därmed ökar risken att man hamnar i ett långvarigt psykofysiologiskt spänningstillstånd, som i sin tur kan öka risken för att en blodtrycksförhöjning blir permanent eller förvärras. Exemplet illustrerar den potentiella betydelsen av satsningar på förbättrade livsmiljöer.
Begreppen kontroll och stöd är av fundamental betydelse för förståelsen av stressreaktioner. En människa som inte har möjlighet att påverka sin egen situation kan när som helst bli utsatt för godtycklig behandling av vem som helst. Många reagerar då med ständig mobilisering av energi – det gäller att vara beredd på det värsta och att försvara sig så gott det går.8 Att känna att man kan få stöd av sin omgivning känslomässigt och praktiskt när det blir besvärligt gör både att man utsätts för färre påfrestningar (direkteffekt av ”socialt stöd”) och att man tillägnar sig en trygg attityd till problematiska situationer (indirekt effekt av ”socialt stöd”).9 Att kunna påverka sin situation och att kunna få stöd av medmänniskor ingår i det ”sociala kapitalet” och även i begreppet stödjande miljöer. Begreppet socialt kapital redovisas i kapitel 2 samt i SOU 1999:137, kapitel 5.
För människor som redan drabbats av stressrelaterade sjukdomar är det viktigt att man hjälper individen till en förbättrad arbets- och livsmiljö och att man underlättar konstruktiva förhållningssätt till stress. Båda dessa typer av åtgärder leder till förbättrade möjligheter för individen att kontrollera sin egen situation.
Många personer med hjärt-kärlsjukdom har s.k. typ A-beteende, dvs. ett otåligt strävarbeteende. På flera håll i världen och även i
7 Theorell T, Alfredsson L, Westerholm P and Flack B. Coping with Unfair Treatment at Work – What Is the Relationship between Coping and Hypertension in Middle-Aged Men and Women? Psychotherapy and
Psychosomatics 69:86-94. 2000.8 Theorell T och Karasek R A. The Environment, the Worker, and Illness:
Psychological and Physiological Linkages. I: Healthy Work – Stress,
Productivity, and the Reconstruction of Working Life. (eds.) Theorell T and
Karasek R. Basic Books, Inc., Publishers. New York. 83-116. 1990.9 Orth-Gomér K, Sociala nätverk, I: Socialmedicin och psykosocial medicin. (red.) Theorell T, Allebeck P and Diderichsen F. 75-87. 1987.
362 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
Sverige har man satsat på program för att träna bort typ A-beteende och en fientlig livsattityd (hostility) och detta har visat sig minska risken för återfall i hjärtinfarkt under uppföljningstiden.10,11
8.1.2 Biologiska effekter av långvarig stress
Under senare år har det visat sig att långtidseffekterna av stress är annorlunda än korttidseffekterna, och det har också gjort att vi blivit bättre på att tolka de biologiska konsekvenserna av långvarig stress. Det som händer i laboratoriet under välkontrollerade förhållanden kanske inte kan tillämpas på en situation som en individ inte kan se något slut på och som fortsätter under månader och kanske år.
Den moderna stressforskningen har framförallt pekat på tre områden som är viktiga för förståelsen av de biologiska effekterna av långvarig stress, nämligen störd balans mellan energimobilisering och anabolism, störningar i regleringssystemen samt förändringar i det centrala nervsystemet.
Störd balans mellan energimobilisering och anabolism
Anabolismen motsvarar de återuppbyggande och reparerande verksamheterna i kroppen och är sedan urminnes tider också kopplad med reproduktion. Energimobiliseringen prioriteras i en situation som kräver intensiv aktivitet. Då minskar oftast aktiviteten i anabolismen, vilket skapar problem när påfrestningen blir långvarig och återhämtningspauser saknas. Kroppen blir helt enkelt mera skör och risken för sjukdom ökar av detta skäl.12Anabolismen är som mest intensiv under den djupaste sömnen. Under djupsömnen är t.ex. halten av tillväxthormon, som har stor betydelse för anabolismen, som högst. Om man inte får tillräckligt med djupsömn blir alltså anabolismen lidande.13 Detta gör ingenting under korta perioder. Om däremot en energiuppladdningssituation pågår under flera månader eller år ökar risken för sjukdomar av olika slag. Återhämtning
10 Burell G. Kvinnohjärtan I: Det sorgsna hjärtat – också kvinnors hjärtan blir sjuka. Tidskriften Medikament. 4(6):66-71. 1999.11 Burell G. Typ A – beteende och ischemisk hjärtsjukdom – epidemiologi och behandling. Hässle Information. 5:13-20 1988.12 Theorell T. Sjuk av stress. Forskning och framsteg. Nr. 3. 28-31. 1998.13 Åkerstedt T, Vaken på udda tider – Om skiftarbete, tidzoner och nattsudd. Stockholm: Arbetsmiljöfonden. 1995.
Stress i arbetslivet 363
är därför ett nyckelbegrepp i preventionen mot skadliga effekter av stress.
Anabolismen stimuleras även av lust och glädje. Man har t.ex. iakttagit att testosteronhalten hos män stiger när arbetet blir stimulerande och intressant.14 Även fysisk aktivitet kan stimulera anabolismen.
Kopplingen mellan anabolism och reproduktion har också en djup biologisk mening. Vad denna koppling betyder för 1990-talets låga barnafödande är dock inte känt. Att trötthet och oro skulle ha någon betydelse utöver ekonomiska och sociala orsaker till de små födelsetalen blir därför enbart spekulation.
Störningar i regleringssystemen
Ett vetenskapligt namn för störningar i regleringssystemen är allostas. Det innebär att kroppens normala växlingar mellan anspänning och avslappning har störts så många gånger att regleringen till slut inte fungerar på ett normalt sätt. Kroppens ”reläer” blir förändrade. Det har t.ex. länge varit känt att personer med benägenhet för högt blodtryck under långvariga perioder av anspänning får höga blodtrycksperioder under dagtid då anspänningen äger rum och till slut även nattetid då det inte skall vara någon anspänning. Det har också länge varit känt att sköldkörtelfunktionen kan bli överstimulerad efter långa perioder av uppvarvning. Överfunktion i sköldkörteln leder bl.a. till förhöjd ämnesomsättning och förhöjd puls.
I tydliga yttringar av psykiatrisk depression, som kan utlösas av besvärliga livssituationer, ser man t.ex. att koncentrationen av hormonet cortisol, som har stor betydelse för att den akuta uppvarvningen skall fungera bra, är förhöjt och att det inte påverkas på ett normalt sätt när man försöka bromsa insöndringen av det till blodet. Detta är ett tecken på att den normala bromsmekanismen inte fungerar.15 Omvänt har det visat sig att man vid vissa former av kroniskt trötthetssyndrom får ständigt för låga koncentrationer av cortisol, vilket kan sammanfattas som att uppvarvningen ej fungerar normalt i situationer som krä-
14 Theorell T, Karasek R.A, Eneroth P. Job strain variations in relation to plasma testosterone fluctuations in working men – a longitudinal study. Journal of Internal Medicine. 227(1):31-6. 1990.15 Rubin RT, et al Neuroendocrine aspects of primary endogenous depression. I. Cortisol secretory dynamics in patients and matched control subjects. Arch
Gen Psychiatry 44:328-336. 1987.
364 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
ver energimobilisering.16 Vid hämmad uppvarvningsfunktion får man förutom låga cortisolnivåer i blodet även utslätad dygnsrytm. Normalt har man höga cortisolnivåer på morgonen och betydligt lägre vid sänggåendet på kvällen, men vid den utslätade dygnsrytmen har man låga nivåer redan på morgonen och mycket små variationer under dagen. Denna typ av dygnsvariationer kan man konstatera genom att ta upprepade salivprover, vilket är mycket enkelt för de personer som skall undersökas eftersom cortisolhalten i saliv mycket nära följer cortisolhalten i blod.
Förändringar i det centrala nervsystemet
Vid extrem stress t.ex. i samband med krigsupplevelser, långvarig tortyr och våldtäkt tror forskarna att man kan få förändringar i cellerna i vissa delar av hjärnan. Det som är mest omskrivet i den vetenskapliga litteraturen är att cellerna i hippocampus troligen skadas vid sådana extrema upplevelser. Hippocampus är en struktur i hjärnans nedre del som har stor betydelse för minnesfunktionen. Forskningen kring effekten av långvarig negativ stress på hjärnan är dock endast i ett begynnelseskede och det finns idag inte något säkert stöd t.ex. för att långvarig negativ stress påverkar de kognitiva funktionerna. Modern neurobiologisk forskning har dessutom visat att de förändringar som skulle kunna uppstå i hippocampus i samband med långvarig stress inte behöver vara irreparabla eftersom det finns möjlighet för nybildning av celler i denna del av hjärnan.17
8.1.3 Vissa begrepp i samband med diskussionen om stress
”Utbrändhet”
Vissa begrepp används ofta i diskussionen om stress. Utbrändhet är ett begrepp som till att börja med användes om en typ av utmattning som framförallt drabbar människor som har intensiva kontakter med kunder/patienter/klienter i sin dagliga verksamhet. Till att börja med ansåg
16 Demitrack MA, Dale JK, Straus SE, Laue I, Listwak SJ, Kruesi MJP, et al.: Evidence for impaired activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab 73:1224-1234. 1991.17 McEwen B.S. Protective and damaging effects on stress mediators. New
England Journal of Medicine, 338, 171-179. 1998.
Stress i arbetslivet 365
man18 att utbrändheten hade tre aspekter nämligen 1) emotionell utmattning, dvs. oförmåga att engagera sig emotionellt i någonting över huvud taget, 2) en känsla av att man blivit förändrad som människa och 3) att man inte presterar som man brukar. Kritik har på senare tid framförts mot denna uppdelning.19 Alla är dock överens om att den emotionella utmattningen är central. Man brukar också säga att en viktig aspekt på utbrändhet är att ”det känns som om batterierna inte går att ladda om”, dvs. att krafterna inte kommer tillbaka efter semester eller annan viloperiod. Utbrändhet är ett psykologiskt begrepp som oftast mäts med hjälp av frågeformulär.
Utbrändhetsbegreppet har i hög grad kommit att prägla samhällsdiskussionen under den senare hälften av 1990-talet i Sverige och i andra industriländer trots att det introducerades i den psykologiska litteraturen för över 20 år sedan. I debatten finns två sidor, dels de som hävdar att utbrändhetsbegreppet och andra närbesläktade begrepp som introducerats under senare år egentligen bara är nya namn på gamla fenomen20,21och dels de som hävdar att vi har att göra med genuint nya fenomen. De som hävdar att utbrändheten alltid funnits men haft andra namn har t.ex. påpekat att det finns stora likheter i symptombilden vid utbrändhet och vid ”neurasteni”, en vanlig diagnos för 40 år sedan. Den andra ståndpunkten representeras t.ex. av patientföreningarna för amalgamsjuka, bildskärmssjuka och fibromyalgi som hävdar att dessa diagnoser är specifika. Förmodligen ligger sanningen mitt emellan dessa ståndpunkter. Vi lever i ett föränderligt samhälle och de kombinationer av infektioner samt psykosociala och fysiska riskfaktorer som vi har idag är annorlunda än de man haft tidigare och därför är det också rimligt att förvänta sig att nya konstellationer av fysiologiska reaktioner skall dyka upp.
Att sömnrubbningar, trötthet och svår oro har ökat under övergången från 1980-talet till 1990-talet och sedan legat på en högre nivå under 1990-talet än under 1980- och 1970-talen har visats i ULFundersökningarna som baseras på årliga slumpurval av svenska män och kvinnor sedan mitten av 1970-talet.22 Under början av 1990-talet
18 Maslach, C. Burnout – the cost of caring. Engelwood Cliffs, N.J: Prentice-Hall 1982.19 Söderfelt M. Burnout? Doktorsavhandling. Meddelanden från Socialhögskolan i Örebro. 1997:2, 1997.20Ursin H. The psychology in psychoneuroendocrinology. Psychoneuroendocrinology 23(6):555-70. 1998.21 Ohlin R. Nya diagnoser – en förklaringsmodell till neurosomatiska sjukdomar. Stockholm. Nationella folkhälsokommitten 1999.22 Levnadsförhållanden, rapport 91. Välfärd och social ojämlikhet i ett 20årsperspektiv 1975–1995. Sveriges offentliga statistik. Stockholm. SCB 1997.
366 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
ökade också antalet självmordsförsök i Sverige. Mentala hälsoindikatorer i ULF försämrades inte utan förbättrades t.o.m. i vissa avseenden under perioden från början av 1970-talet till slutet av 1980-talet. Förändringarna i det mentala hälsotillståndet i början av 1990-talet hos svenskarna sammanfaller med en rad strukturella ändringar i arbetsmarknad och livsvillkor för svenskarna (se nedan). Det ökade hotet om arbetslöshet och de ökande kraven på effektivitet kan särskilt nämnas. Trendbrottet i utvecklingen kan tydas så att den ökade förekomsten av s.k. utbrändhet inte beror på en ökande tendens hos allmänheten att klaga utan att det är strukturella samhällsförändringar som ligger bakom.
Kroniskt trötthetssyndrom
Kroniskt trötthetssyndrom är ett extremt tillstånd av trötthet som pågått i minst sex månader.23 Det är en medicinsk diagnos och man uppställer vissa kriterier för att patienten skall få denna diagnos. Man tror att upprepade infektioner kan ha betydelse, i synnerhet om dessa föreligger samtidigt med en långvarig psykosocial påfrestning, t.ex. med extremt långa arbetstider eller påfrestningar i hemlivet. Sådana kombinationer tros orsaka tillståndet men detta är inte säkert klarlagt. När tillståndet är typiskt sover man mycket men vaknar upp trött. Svullna lymfkörtlar och upprepade infektioner är vanliga symptom. En underfunktion i binjurebarken är vanlig. En sådan rubbning innebär bl.a. låga cortisolkoncentrationer under hela dygnet med små variationer (se ovan). Orsaken till kroniskt trötthetssyndrom är okänd. Den vanligaste uppfattningen bland forskarna är att syndromet uppträder efter perioder av upprepade infektioner i kombination med en långvarig psykosocial överbelastning. Man vet att en underfunktion i binjurebarken ofta förekommer och om denna är en följd av överbelastning eller har uppstått redan tidigare på grund av arvsfaktorer och barndomsupplevelser eller sjukdomar är inte känt.
23 Evengård B och Komaroff AL. Kroniskt trötthessyndrom finns. Förändringar i biologiska parametrar kan mätas. Läkartidningen. 96(26–27):3166-9 1999.
Stress i arbetslivet 367
Depression
Depression innebär också att man har rubbningar av stressregleringen men det vanligaste vid psykiatrisk depression i sin rena form är att man har ständigt förhöjda cortisolkoncentrationer – att hämningen av uppvarvningen inte fungerar som den skall. Även vid depression har man en förändrad dygnsrytm. Det typiska mönstret är att man kan somna sent på kvällen men vaknar tidigt på förnatten och sedan inte kan somna om. Sömnlösheten är kopplad med svår ångest. Även förmiddagen är präglad av svår ångest och det är först på kvällen och förnatten som det börjar kännas litet bättre.
Det kan i praktiken vara svårt att skilja på kroniskt trötthetssyndrom och depression och man vet inte hur de förhåller sig till varandra. Kanske kan de förekomma i sekvenser, dvs. att en period av depression kan föregå kroniskt trötthetssyndrom. Inte heller vet man hur ”utbrändhet” är relaterad till regleringsrubbningarna. Sannolikt skall man dock ge olika behandling vid de båda, och forskningen har hittills varit otillräcklig om behandlingsformerna. Diagnostiken är också ganska dåligt utvecklad i Sverige. Det finns outnyttjade möjligheter, bl.a. mätning av salivkoncentrationen av cortisol i upprepade mätningar under dygnet vilket ger en uppfattning om dygnsrytmen som kan vara central för att man skall kunna ställa rätt diagnos. Man bör enligt Institutet för psykosocial medicin satsa på en generell ökning av de diagnostiska ansträngningarna att skilja på olika stressrelaterade tillstånd.24,25
Förändringarna i centrala nervsystemet i samband med långvarig energimobilisering hos människan har inte studerats tillräckligt mycket. Den i massmedia just nu vanligt förekommande diskussionen om hjärnstress – som ofta uppfattas på det sättet att mental överansträngning i största allmänhet skadar hjärncellerna – har i denna grovt förenklade form mycket magert vetenskapligt underlag. Flera undersökningar har visat att just hippocampus som har en viktig roll i präglingen av minnesbilder kan skadas av långvarig extrem psykisk påfrestning men inte ens detta är helt säkert. Skälet till att man är litet osäker om de fynd som gjorts på människor som utsatts för svåra psykiska påfrestningar och som befunnits ha skador på hippocampus är att de undersökta personerna också kan ha varit alkoholmissbrukare. Man vet att alkohol kan skada dessa delar av hjärnan och därför behövs mera
24 Kirschbaum C, Hellhammer DH. Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: recent developments and applications. Psychoneuroendocrinology. 19:313-333. 1994.25 Rosmond R. Psychoneuroendocrine aspects on the metabolic syndrome – a population-based study of middle-aged men. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Göteborg, 1998.
368 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
forskning på detta område. I allmänhet gäller att mental stimulans är bra för den växande hjärnan och det finns också forskning som tyder på att skadade hjärnceller i varje fall i vissa delar av hjärnan kan ersättas av celler som omvandlas från så kallade stamceller. Detta skeende kan förmodligen stimuleras av mentala processer. Vi behöver veta mera om vad slags mental influens som kan vara skadlig för människans hjärnceller.
Posttraumatiskt stressyndrom
En särskild form av långvarig rubbning i den kroppsliga och psykiska balansen uppstår vid posttraumatiskt stressyndrom (på engelska posttraumatic stress disorder, PTSD, eller på svenska posttraumatiskt stressyndrom, PTSS). Denna rubbning uppstår efter extrema långvariga påfrestningar såsom bevittnande av dödshändelse, hot om död, allvarlig skada, våldtäkt, sexuella övergrepp mot barn eller naturkatastrofer. Detta anses bl.a. leda till extremt höga koncentrationer av cortisol i blodet vilket tillsammans med en rad andra förändringar i kroppen leder till förändringar i regleringssystemen i kroppen och även påverkar det centrala nervsystemet. En av konsekvenserna är att kroppen blir mycket känslig för sitt eget cortisol. De som får PTSD brukar sedan utveckla låga cortisolkoncentrationer i blodet – efter det att det akuta traumatiska skedet är över. Detta är också ett uttryck för en rubbning i cortisolregleringen Denna rubbning beskrivs mera i detalj i ett addendum nedan.
Immunsystemets betydelse
Att immunsystemet har nära samband med de system som diskuterats ovan har också blivit klart i den nya biologiska forskningen kring stress. Grovt sett stimuleras delar av immunsystemet under kortare perioder av uppladdning vilket kan göra att man då har större motståndskraft mot infektioner än i normala fall. Immunglobulinerna som har betydelse för inflammatoriska svar på gott och ont har visat sig vara starkt påverkade av stressfaktorer.26,27 Dessutom dämpas inflammatoriska reaktioner av bl.a. cortisol och detta leder till att man inte
26 Endresen I.M. Psychoimmunological stress markers in working life. Doktorsavhandling, Bergens universitet, Bergen 1991.27 Theorell T, Orth-Gomer K, Eneroth P. Slow-reacting immunoglobulin in relation to social support and changes in job strain: a preliminary note.
Psychosomatic Medicine. 52(5):511-6. 1990.
Stress i arbetslivet 369
besväras så mycket av en pågående infektion under en uppladdningsperiod. Detta kan sedan visa sig vara dåligt när uppladdningsperioden tar slut. En grupp av ämnen, cytokiner och interleukiner, har betydelse för hjärnans kommunikation både nedåt och uppåt med immunsystemet. Det finns interleukiner som både stimulerar och hämmar inflammatoriska reaktioner och det finns studier som visar att psykosociala faktorer samvarierar med aktiviteten i dessa system.28
8.1.4 Psykosociala faktorers vidare betydelse för hälsan
Det finns idag många undersökningar som pekar på att hjärtinfarkt delvis orsakas av psykosociala faktorer. När det gäller arbetssituationen är det krav-kontroll-stöd-modellen och ansträngnings-belönings-modellen som har använts mest. Kombinationen höga krav och litet beslutsutrymme (se nedan) ”svarar” statistiskt för mellan fem och tio procent av hjärtinfarkterna hos medelålders förvärvsarbetande män och för ungefär lika stor andel av hjärtinfarkterna hos förvärvsarbetande kvinnor. Att ett förhållande ”svarar för” 10 procent innebär att 10 procent av insjuknandena i hjärtinfarkt i denna grupp skulle kunna förhindras om faktorn kunde undanröjas. Det finns många tänkbara biologiska förklaringar till sambandet. Högt blodtryck under aktiviteter på arbetet, som är uttryck för en hög grad av energimobilisering, respektive hög fibrinogenkoncentration i blodet, som är uttryck för en hög aktivitet i koagulationssystemet, har observerats i samband med en sådan arbetssituation. Båda dessa kan tänkas bidra till ökad risk för hjärtinfarkt.29
När det gäller ont i ryggen eller nacke och skuldror är de vetenskapliga resultaten delvis motsägelsefulla. Höga psykiska krav eller litet beslutsutrymme eller dåligt socialt stöd i arbetet har i olika studier visats vara riskfaktorer för akut insjuknande i ryggvärk eller nack-/skuldervärk. Ibland är det olika faktorer som ger utslag för män respektive kvinnor. Ett av de mest påtagliga resultaten i en färsk svensk undersökning i Norrtälje är att kombinationen av både fysiska och psykosociala påfrestningar (mycket krav och litet beslutsutrymme) i arbetet har samband med kraftig överrisk för ländryggsvärk hos arbetande
28 Theorell T, Hasselhorn H-M, Vingård E och Andersson B: Interleukin 6 and cortisol in acute musculoskeletal disorders: results from a Case – referent study in Sweden. Stress Medicine. 16:27-35 2000.29 Marmot M, Siegrist J, Theorell T. Health and the psychosocial environment at work In: Marmot M, Wilkinson RG (eds.). Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press, 1999. pp. 105-131 2000.
370 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
kvinnor. Detta är förmodligen ett viktigt fynd. Vi bör lära oss att tänka att det kan vara fysiska och psykosociala faktorer i förening som kan medföra risk för sjukdom istället för att försöka finna hur mycket som orsakas av de fysiska respektive de psykosociala belastningarna.30
Kombinationseffekter är sannolikt mycket viktiga. Det kan alltså i längden visa sig fruktlöst att söka efter rent psykosociala orsaker till stressreaktioner eftersom de flesta människor i sin miljö har både fysiska och psykosociala påfrestningar. Upprepade infektioner och långvarig psykosocial påfrestning under månader eller år kan kanske bidra till uppkomsten av kroniskt trötthetssyndrom. Kanske kan såväl elektromagnetiska fält som psykosociala påfrestningar bidra till uppkomsten av elallergi. Kombinationer av allmänna sociala faktorer och arbetsmiljöfaktorer kan också tänkas vara betydelsefulla. Förmodligen måste man i framtiden vara medveten om betydelsen av sådana kombinationseffekter.
8.2 Utvecklingen under senare år
Våra biologiska stressreaktioner är konstruerade för att vi skall klara av fysiska hot. Tillvaron var också betydligt värre än idag, t.ex. på medeltiden när det gällde risken att råka ut för sådana hot. Enligt undersökningen om levnadsförhållanden31 blev psykosociala och fysiska arbetsförhållanden och andra livsförhållanden bättre och bättre under 1970och 1980- talen och det var även så att det mentala tillståndet inte förändrades. I och med ingången till 1990-talet ändrades däremot bilden. Plötsligt började förekomsten av svår oro, sömnrubbningar och trötthet att öka både hos män och kvinnor. Även förekomsten av självmordsförsök som ledde till sjukhusvård ökade. Den stora förändringen ägde rum i början av 1990-talet, och under 1990-talet är det därför berättigat att tala om att vi är mera stressade än under de närmast föregående decennierna. Detta sammanfaller i tiden med de i praktiken mindre täckande trygghetssystemen, den ökade arbetslösheten (från 3 procenttill 10 procentnivån) med åtföljande otrygghet i arbetet och ökade effektivitetskrav i arbetet med bl.a. längre arbetstider som följd samt ökande skillnader i ekonomisk standard och ett mindre säkert socialt skyddsnät. Under senare delen av 1990-talet har förmodligen utveck-
30 Vingård E, et al. Rygg, nacke, skuldror – Att ha ont i rörelseorganen.
MUSIC Norrtälje – en befolkningsstudie. Arbetslivsinstitutet.1999.31 Levnadsförhållanden, rapport 91. Välfärd och social ojämlikhet i ett 20årsperspektiv 1975–1995. Sveriges offentliga statistik. Stockholm. SCB 1997.
Stress i arbetslivet 371
lingen åt detta håll avtagit något32 men fortfarande har den genomsnittlige svensken en sämre psykosocial situation än han/hon hade på slutet av 1980-talet. Stor uppmärksamhet har ägnats åt att särskilt långtidssjukskrivningarna har ökat under slutet av 1990-talet, vilket lett till att en särskild utredning har tillsatts av Näringsdepartementet angående arbetsmiljöfrågor.
Höjda effektivitetskrav och förlängda arbetstider är ett internationellt fenomen, vilket man vet därför att statistik från EU och från USA visar en liknande utveckling i dessa länder. Situationen i Sverige är dock speciell på det viset att vi har drabbats av utvecklingen först under den senaste tioårsperioden medan de flesta andra industriländer har haft flera år på sig att anpassa sig till denna utveckling.
Utvecklingen är ganska parallell för män och kvinnor men det är framförallt kvinnorna som har redovisat en ökning av den psykiska kravnivån under 1990-talet och det är kvinnorna som anger mest trötthet, sömnrubbningar och svår oro. Forskningen har under senare år alltmera pekat på att kvinnorna oftare har dubbelansvar (arbete och familj) än männen.33 Kvinnliga chefer vid Volvo visade sig ha fortsatt hög utsöndring av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin vid hemkomsten medan deras manliga chefskollegor fick sänkta nivåer när de kom hem.34 Studier av kvinnliga läkare har visat att dessa ofta har sina högsta blodtrycksnivåer när de kommer hem från arbetet.35 I en uppföljande undersökning av kvinnor med kranskärlssjukdom har man visat att familjeproblem har starkt samband med ökad risk för återinsjuknande.36
När det gäller utlandsfödda personer är det många stressproblem. Anpassningen till det svenska samhället försvåras av en rad förhållanden som t.ex. att det för grupper från vissa länder (framför allt
32SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl – Utvecklingen under 1990-talet. Delbetänkande av Kommitttén Välfärdsbokslut. Statens offentliga utredningar. Socialdepartementet. 2000.33 Lundberg U, Mårdberg B, Frankenhaeuser M. The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level, and number of children. Scandinavian Journal of Psychology. Vol 35(4) 315-327. 1994.34 Frankenhaeuser M, Lundberg U, et al. Stress on and off the job as related to sex and occupational status in white-collar workers. Journal of Organizational
Behavior. 10:321-346. 1989.35 Theorell T: Om den psykosociala miljön och hur den samvarierar med hälsoparametrar. In: Psykosomatisk medicin. Red: Sivik T och Theorell T.
Studentlitteratur. 99-136 1995.36 Orth Gomér K. Personligt meddelande. Undersökning rörande risk för återinsjuknande i kranskärlssjukdomar hos kvinnor.
372 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
utomeuropeiska) har varit mycket svårt att komma in på den svenska arbetsmarknaden även vid hög kompetensnivå.37 För flyktingar från länder med krig och katastrofer tillkommer ofta posttraumatisk stressjukdom som försvårar koncentrationen t.ex. vid undervisning i svenska. Givetvis skapar den strukturella förändringen av det svenska samhället speciella problem för just invandrarna. När det sociala skyddsnätet blir mindre heltäckande blir utsatta grupper speciellt lidande.
Enligt Statistiska Centralbyråns och Arbetarskyddsstyrelsens38sammanställningar av besvärsförekomst i olika branscher i det svenska arbetslivet har två grupper i den offentliga sektorn under senare delen av 1990-talet haft en mycket kraftig ökning av besvär som är relaterade till negativ stress, nämligen personer som arbetar i vårdsektorn och skolan. I båda dessa branscher har de anställda varit med om omfattande omorganisationer och personalinskränkningar under 1990-talet. I vårdsektorn har nya medicinska landvinningar skapat möjligheter till korttidsvård och polikliniska behandlingar vilket lett till en minskning av antalet sjukhusplatser. Dessutom har anställda med kortare utbildning blivit betydligt färre medan högutbildades andel (läkare och sjuksköterskor) har ökat kraftigt. Anställningstryggheten är inte längre en självklarhet, och kraven på effektivitet har ökat kraftigt. Ständiga omorganisationer har skapat en osäkerhetskänsla. Undersökningar bl.a. av anställda vid regionsjukhuset i Örebro har visat att dessa förändringar i början och mitten av 1990-talet har åtföljts av tilltagande trötthet.39,40 Det har även visat sig i en blodanalys av kvinnliga anställda under åren 1998 till 1999 att den sista nedskärningen åtföljdes av försämring av vissa fysiologiska skyddssystem, bl.a. det skyddande kolesterolet och det kvinnliga könshormonet oestradiol.41
För vissa grupper inom transportsektorn och byggbranschen har tvånget att arbeta i mycket långa skift medfört extraordinära påfrestningar som studeras i flera undersökningar. Man vet ännu för litet om långtidseffekter av extremt långa arbetstider men har konstaterat att
37 Söndergaard HP och Ekblad S.: Traumatic stress hos vuxna flyktingar: när ohälsan tiger eller talar bruten svenska. Läkartidningen. 25;95(13):1415-16.38Arbetsorsakade besvär 1999. Statistiska meddelanden. Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. 1999.39 Arnetz B. Rapport från RSÖ:s KAK-uppföljning; resultat, samband, slutsatser. Örebro regionsjukhus. Örebro 1998.40 Arnetz B. Rapport från RSÖ:s KAK-uppföljning; resultat, samband, slutsatser. Örebro regionsjukhus. Örebro 2000.41 Hertting A och Theorell T.: The Physiological Effects on Personnel of the
Reduction of Resources in the Health Care Sector. Manuskript, IPM,
Stockholm. 2000.
Stress i arbetslivet 373
sådana kan leda till förändringar i regleringen av hormonsystemen i kroppen. Problem uppkommer framför allt när de arbetande skall tillbaka till ett mera normalt liv efter sina intensiva skiftarbetsperio
-
der.42,43,44
Rent allmänt har vi otillräckliga kunskaper om optimala arbetstider, dygnsvila, veckovila och årsvila. En grundregel är att de flesta människor klarar intensivt övertidsarbete under några veckors tid men att alla behöver kompensatoriska återhämtningsperioder.45 Det finns en del epidemiologiska undersökningar från 1960- och 1970-talen som tyder på att ett kontinuerligt kraftigt övertidsarbete med en sammanlagd arbetsvecka på minst 70 timmar kan medföra ökad risk för hjärt
-
infarkt.46,47,48,49
Under senare år har emellertid forskningen inte kunnat visa några enkla samband mellan arbetstidens längd och risken för hjärt-kärlsjukdom. Den senast publicerade europeiska studien var en holländsk undersökning från slutet av 1980-talet. Denna tydde på att det fanns ett samband mellan långa arbetstider och hjärtinfarktrisk.50 En japansk studie på 1990-talet visade att såväl en genomsnittligt lång arbetsdag
42 Göransson B, Åkerstedt T, Kecklund G, Gillberg M. Utvärdering av införandet av 12 timmars helgskift vid Birka service AB. Stressforskningsrapporter. (285):1-44. 1999.43 Kecklund G, Axelsson J, Lowden A, Åkerstedt T. 8- och 12-timmars skift inom samma skiftschema: effekter på sömn och vakenhet. Stressforskningsrapporter. (279):1-31. 1998.44 Lowden A, Kecklund G, Axelsson J, Åkerstedt T. Övergång från 8 till 12timmarsskift. Stressforskningsrapporter. (269):1-53. 1996.45 Åkerstedt T, Vaken på udda tider – Om skiftarbete, tidzoner och nattsudd. Stockholm: Arbetsmiljöfonden. 1995.46 Biörck G, Blomqvist G och Sievers J: Studies in myocardial infarction in Malmö 1935-1954. Infarction rate by occupational group. Acta Med Scand 161: 21, 1958.47 Hinkle LE Jr, Whitney HL, Lehman EW, Dunn J, Benjamin B, King R, Plakun A och Flehinger B: Occupation, education and coronary heart disease.
Science 161: 238, 1968.48 Kasanen A, Kallio V och Forsström J: The significance of psychic and socioeconomi stress and other modes of life in the eitology of myocardial infarction. Ann. Med. Intern. Fenn. 52 suppl 43, 1963.49 Russek HI och Zohman BL: Relative significance of heredity, diet and occupational stress in coronary heart disease of young adults; based on an analysis of 100 patients between the ages of 25 and 40 years and a similar group of 100 normal subjects. Am J Med Sci 235: 266, 1958.50 Falger PRJ och Schouten EGW: Exhaustion and psychologic stress in the work environment and acute myocardial infarction in adult men. J Psychosom Res 36: 777-786, 1992.
374 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
(minst 11 timmar per dag) som en genomsnittligt kort arbetsdag (ej över 7 timmar i genomsnitt) hade samband med ökad risk för hjärtinfarkt.
Forskarna menar i sin diskussion av dessa resultat att sambandet med den korta arbetsdagen givetvis kan bero på att människor som är sjuka, och kanske på väg att få en hjärtinfarkt, tenderar att korta ned arbetstidens längd. De säger dock att denna förklaring inte är så sannolik eftersom man tagit hänsyn till en mängd ohälsoindikatorer i analysen. En alternativ förklaring skulle kunna vara att människor som tvingats att vara undersysselsatta kan vara frustrerade och bli sjuka av detta. Sambandet med lång arbetstid gällde särskilt om arbetsdagens längd hade ökat under den senaste månaden.51 En svensk studie av män och kvinnor i olika typer av yrken i mitten av 1980-talet52 visade att män i yrken där övertidsarbete var relativt vanligt hade en minskad risk att bli intagna på sjukhus för hjärtinfarkt under ett uppföljningsår. För kvinnorna fann man däremot på motsvarande sätt en överrisk för hjärtinfarkt i typiska övertidsyrken. Detta kan illustrera att effekterna av övertid förmodligen har att göra med den totala arbetssituationen, dvs. hemarbete plus yrkesarbete (se för övrigt kapitel 13 om genusaspekter på hälsa). Resultaten väcker också frågor som har att göra med att män och kvinnor har helt olika arbetsmarknad.
Bakgrunden till att man arbetar övertid kan vara olika. Om man tvingas till att arbeta övertid har detta förmodligen farligare effekter än om man själv väljer att arbeta långa arbetsdagar. Om arbetet är roligt och stimulerande och man själv kan förlägga övertiden som man själv vill och ta pauser när man vill orkar man troligen bättre. Kombinationer av dessa typer av faktorer har inte studerats tillräckligt. Inte heller när det gäller andra mer eller mindre stressrelaterade sjukdomar är dessa samband tillräckligt studerade.
Avsaknaden under senare år av entydiga forskningsresultat som pekar på samband mellan övertidsarbete och risk för allvarlig sjukdom kan också tänkas bero på att det blir allt svårare att klart avgränsa vad som är arbetstid. Alltfler har en suddig gräns mellan arbete och fritid. Det är också farligt att dra slutsatsen att man inte behöver bry sig om
51 Sokejima S and Kagamimori S: Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: a case control study. BMJ 317: 775-780, 1998.52 Alfredsson L, Spetz C-L och Theorell T: Type of occupation and near-future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses. Int J
Epidemiol 14: 378-388, 1985.
Stress i arbetslivet 375
övertidsarbete. För vissa grupper, t.ex. yrkeschaufförer, är man överens om att extremt övertidsarbete medför hälsorisker.53
De strukturella förändringarna i arbetslivet under 1990-talet har påverkat olika socioekonomiska grupper mycket olika. En ökande polarisering har beskrivits. Bland arbetstagare med kortare formell utbildning har arbetslösheten varit högre än tidigare. Arbetslöshetsperioder har för många växlat med kortare perioder av tillfällig anställning, ofta i arbete med dålig psykosocial miljö – med små möjligheter till handlingsutrymme och kompetensutveckling. Bland arbetstagare med längre formell utbildning är risken för arbetslöshet mindre men här har kraven på långa arbetstider och intensiva arbetsinsatser ökat. I dessa grupper beskrivs ofta beslutsutrymmet som bra, men i praktiken har möjligheterna till ”kontroll över arbetet” försämrats på grund av internationalisering och ökad ekonomisk konkurrens.
8.3 Åtgärder mot stressutvecklingen
Resultat från forskning är entydiga: Både när det gäller strukturella och individuella faktorer finns det mycket man kan göra för att minska skadlig stress och konsekvenserna av denna. Såväl i företagshälsovården som i primärvården finns på många håll ett stort intresse för dessa frågor. Kompetensen är emellertid ojämnt fördelad.
En översyn av de insatser som görs för att förbättra kompetensen inom företagen för att minska antalet stressorer i arbetslivet pågår i Näringsdepartementets pågående utredning. Basala faktorer som ett bra socialt klimat på företagen som bl.a. underlättas av en välformulerad och av alla omfattad målbeskrivning, bra arbetsdemokrati som innebär att arbetstagarna har rimliga möjligheter att påverka sin egen situation och att utveckla nödvändig kompetens samt en rimlig arbetsmängd i förhållande till resurserna måste uppmärksammas. Arbetstider – både deras längd och relation till återhämtningsmöjligheter och deras uppläggning i skiftgång – har avgörande betydelse liksom relationen mellan arbete och fritid.
När det gäller arbetslivet är det viktigt att kunskaperna om hälsofrämjande arbete ökas på alla nivåer. När det gäller chefer har Ingenjörsvetenskapsakademin nyligen uppmärksammat att utbildningen i psykosocial arbetsmiljö har varit försummad för chefer i det svenska
53 Steenland K: Shift work, long hours and cardiovascular disease: a review. I Schnall P, Belkic K, Landsbergis P och Baker D: The workplace and cardiovascular disease. State of the art reviews. Occupational Medicine 15, 2000.
376 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
arbetslivet, och man har därför startat ett projekt54 som syftar till att öka intresset för dessa frågor. Försök pågår också i landet på några håll med att utvärdera effekter på anställdas stress av psykosocial arbetsmiljöutbildning.
De ekonomiska konsekvenserna av negativ stress behöver också bli utförligt utredda. Kunskapen om sådana liksom även samhällets kostnader för rehabiliteringsbehov och produktionsbortfall orsakade av negativ stress måste spridas mera systematiskt i det svenska arbetslivet. De förhållanden som gynnar en god hälsa för de anställda är i allmänhet desamma som också gynnar en god produktion. Ny kunskap växer fram på detta område både inom ekonomisk och arbetsorganisationsforskning inte minst i Sverige.
Företagshälsovården har en viktig roll i åtgärderna mot skadliga stressorer eftersom man därifrån har unika möjligheter att upptäcka tidiga signaler på ökande ohälsa som kan vara en konsekvens av skadlig stress. Den svenska företagshälsovården har också tidigare än i andra länder skaffat sig kompetens att kartlägga och åtgärda skadliga arbetsstressorer på en organisatorisk nivå. Dock måste resultat av den nyare forskningen i större utsträckning utnyttjas i företagshälsovården. Det är möjligt att vi i Sverige har varit alltför långsamma i att anamma fysiologiska mätningar för att upptäcka tidiga signaler på företagen. Delvis beror detta kanske på att det finns etiska problem att utreda innan fysiologiska mätningar, t.ex. blodprover, salivprover och 24timmarsregistreringar av pulsvariationer, kan genomföras i stor skala på anställda.
I samspelet mellan arbetslivet och familjelivet uppstår många konfliktsituationer som leder till skadlig stress. Undersökningar av stressorer i relation till stressrelaterade sjukdomar pekar på att dessa konflikter har stor betydelse särskilt för kvinnor. Stöd i form av fungerande förskola och fritidsverksamhet har alltså stor betydelse. I vissa fall spelar även familjerådgivningen en stor roll.
Effekterna av arbetslöshet är relativt väl kartlagda. Man vet att dessa ser olika ut i olika faser av arbetslösheten. När anställda varslas om nedläggning eller personalnedskärning väcks ångest som återspeg-
54 Jeding K, Hägg G M, Marklund S, Nygren Å, Theorell T, Vingård E. Ett friskt arbetsliv: fysiska och psykosociala orsakssamband samt möjligheter till prevention och tidig rehabilitering. Stockholm, Arbetslivsinstitutet, 1999.
Stress i arbetslivet 377
las även i kroppsliga funktioner.55,56,57 Just när arbetslösheten börjar, minskar ofta ångesten för att sedan öka igen när arbetslösheten pågått några veckor eller månader. Under denna fas är också depression och apati vanliga reaktioner. Satsningar görs bl.a. från de stora fackförbunden för att fånga in människor i denna fas av arbetslösheten så att de kan komma in i nätverk som ger stöd och skapar struktur samt underlättar för de arbetslösa att finna nya jobb. Inom vissa branscher slår sig företag samman för att skapa nätverk som skall underlätta sökandet av arbetskraft bland arbetslösa.
Satsningar för att underlätta för individer att hantera stress, s.k. stress management eller program för att förbättra coping, görs också. Sådana program sköts dock i stor utsträckning av privata företag, och systematisk utvärdering av effekter har inte gjorts i någon stor utsträckning. Apoteken tillhandahåller bl.a. ljudband med råd beträffande stress management, undervisning i avslappning m.m. Primärvården och den sektoriserade psykiatrin har endast i begränsad utsträckning tagit upp sådan rådgivning och undervisning.
Kompetenshöjning hos allmänheten kan också vara en viktig åtgärd. Nyligen har SEKO gjort ett undervisningsmaterial för sina medlemmar, och TCO gör en liknande satsning. I år kommer även Forskningsrådsnämnden med en informationsskrift. Institutet för psykosocial medicin har producerat informationsmaterial och deltagit i många informationsmöten om stressfrågor för allmänheten, för olika fackförbund och för anställda i olika branscher. Arbetslivsinstitutet satsar också betydande resurser på information om stressrelaterade arbetsmiljöfrågor i sina olika skrifter och i debatter, konferenser och föreläsningar. Folkhälsoinstitutet har i samarbete med Institutet för psykosocial medicin och Arbetslivsinstitutet gjort särskilda satsningar för bl.a. kvinnor och stress i föreläsningar, böcker och ljudband.
Diagnostiken är eftersatt. I primärvården gör man t.ex. inte skillnad mellan de olika regleringsrubbningar som beskrivits ovan. Förmodligen görs i många fall inte heller tillräckliga insatser för att utesluta kroppssjukdomar, t.ex. blodbrist och rubbningar i sköldkörtelns funktion samt vissa infektioner som framkallar symptom som påminner om dem som
55 Brenner SO och Levi L. Long-term unemployment among women in Sweden.
Social Science & Medicine. 25(2):153-61, 1987.56
Mattiasson I. Lindgärde F. Nilsson JA. och Theorell T.: Threat of unemployment and cardiovascular risk factors: longitudinal study of quality of sleep and serum cholesterol concentrations in men threatened with redundancy.
BMJ. 301(6750):461-6, 1990.57 Janlert U. Work deprivation and health. Consequences of job loss and unemployment. Dissertation. Stockholm. 1991.
378 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
förekommer efter långa perioder av negativ stress. Bristerna när det gäller diagnostik hänger ihop med att riktlinjer och rutiner för fysiologiska undersökningar och även laboratoriekapacitet för att utföra analyser saknas på många håll. Likaså finns det otillräcklig kapacitet i form av utbildade psykologer och andra experter för psykosociala utredningar och individuell handledning.
8.4 Bedömning
Det behövs många typer av åtgärder för att påverka stressen i arbetslivet. Här anges några åtgärder som bedöms som viktiga.
1. Det är angeläget med kompetenshöjande åtgärder för nyckelgrupper. Det gäller t.ex.:
• Chefer och högre administratörer.
• Lärare i grundskolan som har anknytning till hälsofrågor i undervisningen.
• Personer i universitets- och högskoleutbildningar där rekrytering till arbetsledarroller är vanlig.
2. Det är viktigt med strukturella och organisatoriska åtgärder i arbetslivet. En noggrann genomgång av denna typ av åtgärdsförslag presenteras i underlagsrapport nr 1 till Nationella folkhälsokommittén som behandlar arbetslivsfaktorer. I dessa åtgärdsförslag betonas bl.a.:
• Insatser mot arbetslöshet. Hotet om arbetslöshet kan öka risken för negativ stress både bland dem som blir arbetslösa och bland dem som blir kvar i arbete.
• Anpassning av arbetet till människors förutsättningar och behov. Anpassningen skall ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser. I planeringen bör man särskilt beakta nyare forskning om arbetsmiljö, bl.a. om magra organisationer.
• Stöd till de regionala skyddsombudens och yrkesinspektörernas kompetensutveckling på stressområdet.
• Satsning på hälsofrämjande företag med hjälp av systematiska kartläggningar och utmärkelser till goda företag med ambitioner att förebygga negativ stress.
• Adekvat personalstyrka och adekvat kompetens inom personalgrupperna.
Stress i arbetslivet 379
• Samverkan mellan företag, landsting, kommuner och lokala organisationer i hälsofrämjande ”antistress”-syfte.
• Särskilda satsningar på vissa grupper t.ex. äldre och kvinnor i lågstatusyrken.
3. Resurserna för diagnostik och behandling behöver förbättras. Det innebär bl.a.:
• Satsning på centra för prövning av diagnostik och behandling. Det är viktigt att staten tar initiativ till regionala sådana centra eftersom stressområdet innehåller motstridiga partsintressen och det dessutom finns kommersiella aktörer. Detta gör att det är viktigt att man skapar oberoende grupper som utan yttre tryck kan arbeta på att utforma riktlinjer och pröva samt noggrant utvärdera olika rutiner. Stressproblematiken kräver tvärsektoriella insatser med expertis på arbetsorganisation, familjerådgivning, psykoterapi, fysiologiska analyser och rådgivning i avslappning och stresshantering m.m. Den tvärvetenskapliga ansatsen finns ännu inte representerad på ett tillfredsställande sätt i den offentliga sektorns vårdutbud. Ett samarbete med patientföreningar måste etableras på stressområdet. Det kan t.ex. gälla stresshantering i rehabiliteringen efter hjärtinfarkt. Centra för stressutredning och -behandling bör finnas i anslutning till regionsjukhusen. Centras huvuduppgift blir att etablera diagnosoch behandlingsrutiner och att överföra kunskap om dessa till sjukhusvård, primärvård, rehabilitering och företagshälsovård.
• Satsning på utbildning av personal i primärvård och företagshälsovård.
• Satsning på de särskilda stressorer som vårdpersonal utsätts för bl.a. därför att vårdpersonalens eget mentala tillstånd påverkar den vård som patienter/klienter får.
4. Utökad satsning på grundforskning. Särskilt bör framhållas:
• Behov av forskning kring fysiologiska mekanismer och genderrelaterade förhållanden som hittills varit försummade.
380 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
Addendum om Posttraumatiskt stress-syndrom – PTSD
Extrema psykiska traumaupplevelser ligger bakom en specifik typ av stressreaktion. Efter sådana påfrestningar kan olika psykiska och psykosomatiska sjukdomstillstånd uppstå, såsom ångest, depression och dissociativa58 störningar. PTSD är upptaget i WHO:s diagnoslista och i det forskningsrelaterade diagnossystemet DSM, där även akut stresssyndrom, är definierat.
Då PTSD-begreppet – trots betydande och stadigt ökade.kunskaper – fortfarande är ifrågasatt inom psykiatrin, finns risk för att PTSDdrabbade förblir odiagnostiserade och därmed obehandlade. Detta trots att det inte är svårt att ställa diagnosen.
Kriterierna för PTSD- diagnos är mycket strikta
Här förutsätts att individen har upplevt en dödshändelse, hot om död, allvarlig skada, våldtäkt, eller sexuella övergrepp mot barn. I samband med detta krävs att individen har upplevt starka affekter, såsom fruktan, hjälplöshet eller skräck. Vidare fordras återupplevelser, påträngande och plågsamma minnesbilder, ”flashbacks”, mardrömmar, starka emotionella eller kroppsliga reaktioner vid stimuli som påminner om händelsen, s.k. ”triggers”. Därutöver förutsätts att sekundära personlighetsförändringar till följd av traumaupplevelserna har ägt rum: undvikande av aktiviteter, platser, personer eller tankar som är förknippade med händelsen, eller känslomässig stumhet, dvs. förlust av intresse för omgivningen. Slutligen fordras att individens sympatiska nervsystem är ständigt överaktivt och att individen till följd av detta har sömnstörningar, irritabilitet eller vredesutbrott, koncentrationssvårigheter, ständigt förhöjd uppmärksamhetsgrad, eller benägenhet att hoppa till vid oväntade ljud.
En förutsättning för diagnosen är att symptomen har bestått under minst en månad och att individen lider eller fungerar sämre på grund av besvären. Som framgår räknas inte livshändelser såsom att förlora arbete, skilsmässa etc. som extrema traumata och leder inte till PTSD.
58 Dissociation innebär starka upplevelser av overklighet, identitetsförlust eller förvirringstillstånd beträffande person, tid och rum.
Stress i arbetslivet 381
Förekomst
PTSD förekommer framför allt hos flyktingar och människor som har varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, krig eller katastrofer. I Sverige räknar man med att ungefär 0,3 procent av den svenska befolkningen har PTSD. Bland vissa flyktinggrupper är 20–30 procent drabbade. Detta innebär att det förmodligen finns 100 000 fall i Sverige, av vilka flertalet sannolikt varken har fått diagnos eller behandling.
59,60
Sårbarhet
Ungefär en tredjedel av de personer som drabbas av mycket svåra traumatiska händelser har en ökad risk att utveckla PTSD, men å andra sidan utvecklar nästan alla tillståndet efter tillräckligt svåra traumatiska upplevelser.
Sjukdomsbild
Såsom vid andra stress-relaterade sjukdomar är den drabbades förmåga till höjning av stresshormonet cortisol vid påfrestningar nedsatt. Kronisk trötthet och psykosomatiska besvär är vanliga.
Den drabbade har plågsamma minnesbilder och sekundära personlighetsförändringar såsom benägenhet till undandragande, känslomässiga förändringar samt överaktivitet i det sympatiska nervsystemet.
I hjärnan anses hippocampus vara påverkad så länge sjukdomen består, vilket skulle kunna förklara att det är svårt att lära sig nya saker.
Prognos
Vid obehandlad PTSD är sannolikheten hög att tillståndet består under en längre tid, minst några år. Under gynnsamma förhållanden kan man dock räkna med en tendens till spontan läkning. Låg stressnivå och trygga levnadsvillkor tycks vara positiva för spontanläkningen, medan negativa moment i tillvaron tycks motverka läkningen. Negativa händelser kan få latent PTSD att bryta ut.
59 Thuselius H och Håkansson A. Screening for posttraumatic stress disorder symptoms among Bosnian refugees. J Trauma Stress 1999 Jan; 12 (1)167-74.60 Beräkning av Hans Peter Söndergaard. leg läk och leg psykoterapeut. IPM samt CTD, Centrum för tortyr-och traumaskadade, Stockholm.
382 Stress i arbetslivet SOU 2000:91
Studier av överlevande från koncentrationsläger och krigsveteraner visar att ett antal individer har bestående symptom, eller att symptomen kan återkomma i samband med åldrande eller andra situationer som minskar individens upplevelse av autonomi.
Co-morbiditet
Samsjuklighet förekommer ofta vid PTSD, varvid depression, ångeststörningar och beroendesjukdomar är överrepresenterade.
Andra generationen
I befolkningsgrupper med frekvent förekomst av PTSD har en ökad förekomst av problem hos barnen uppmärksammats. Detta är rimligt med tanke på de påfrestningar, som barn och ungdomar till en PTSDdrabbad utsätts för. Därför är det av central betydelse att även uppmärksamma de anhörigas situation.
Det finns också studier gjorda om barnen till personer som har överlevt koncentrationsläger. Dessa studier visar stora problem för barnen i form av stress och ångest.
Behandling
Psykologiska behandlingsmetoder används främst. Många olika – och ibland sinsemellan oeniga – skolbildningar finns. Det primära är att individen måste få stöd och hjälp, men därutöver måste en psykologisk bearbetning av händelsen, respektive händelserna, ske. Medicinering för att behandla samtidigt förekommande depression eller för att minska ”arousal” eller överretlighet i nervsystemet är ofta nödvändig men endast i undantagsfall tillräcklig.
Prevention
Att förebygga extremt traumatiska händelser är en viktig politisk uppgift. Individer som har utsatts för extremt trauma är en viktig målgrupp. Förblir de drabbade obehandlade är risken för senare utveckling av PTSD stor.
Behandling i form av ”critical incident debriefing” är vanlig. Debriefing innebär att man efter händelsen går igenom det inträffade i grupp. Effekten har i några sammanställningar av utförda studier
Stress i arbetslivet 383
bedömts som tveksam och viss kunskapsbrist vad gäller att förhindra PTSD-utveckling finns. Avgörande är dock att tillskapa behandlingsresurser för situationer där man kan förutse att ett stort antal individer löper risk att utveckla PTSD.
Ytterligare information om behandling av PTSD finns i bl.a. följande källor:
• Foa E. B, Keane T. M, Friedman M. J. (eds.) Effective Treatments for PTSD. Guilford Publications 2000.
• www.istss.org, där en mångfald länkar finns angående patientinformation och anhöriga.
SOU 2000:91 385
9 Utbildning i ett hälsoperspektiv1
9.1 Inledning
Sambandet mellan utbildning och hälsa är sedan länge välkänt och väldokumenterat – ju högre utbildning desto bättre hälsa.
I en av Nationella folkhälsokommitténs tidiga skrifter gör Olle Lundberg en genomgång av ohälsans fördelning i dagens Sverige. Han redovisar dödsrisk i förhållande till utbildningsnivå i form av diagram för såväl yngre (26–45 år) som äldre (46–65 år), män som kvinnor. Ett av de fyra diagrammen återges på nästa sida som exempel på det tydliga sambandet mellan utbildningsnivå och dödsrisk i förvärvsaktiv ålder.2
Som synes motsvarar varje tillskott av utbildning en minskning av dödsrisken på samtliga utbildningsnivåer för män i åldern 46–65 år. Samma mönster återfinns hos de yngre männen samt hos kvinnorna i båda åldersgrupperna.
Mot bakgrund av ovanstående skulle man kunna se hela utbildningsväsendet som en grundläggande och gigantisk folkhälsosatsning.
Detta kapitel beskriver i första hand den obligatoriska grundskolans och i viss mån gymnasieskolans roll och möjligheter att främja hälsa och förebygga ohälsa. Kapitlet innehåller även ett avsnitt om vuxenutbildningen. Det lyfter fram skolan som en mycket viktig arena för såväl främjande som förebyggande folkhälsoarbete. I kommitténs andra delbetänkande betonas att samhällets insats bör vara att skapa stödjande strukturer och miljöer.3 Skolan har unika möjligheter att vara just
1 Ulla Marklund, chef för utvärdering och forskning vid Folkhälsoinstitutet, har skrivit de delar av kapitlet som gäller utbildning för barn och ungdom. Avsnittet om vuxenutbildning har skrivits inom sekretariatet.2 Lundberg O. Om ohälsans ojämlika fördelning i dagens Sverige. I: Nationella folkhälsokommittén. En god hälsa – ett socialt privilegium? Stockholm: Nationella folkhälsokommittén, 1998.3SOU 1999:137Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. Stockholm: Socialdepartementet, 1999, s. 15.
386 Utbildning SOU 2000:91
detta. I betänkandet nämns skolan som en viktig arena i nästan varje avsnitt, men där saknas en samlad beskrivning av situationen i skolan.
Figur 9.1. Dödsrisk efter utbildningsnivå bland män 46–65 år 1990.
Dödlighet 1991–96.
0 0,02 0,04 0,06 0,08
0,1 0,12 0,14
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Ålder 1990
Elem Yrk Sek L-tert H-tert F-utb
Källa: SFR.
4
De sex utbildningsnivåerna i ovanstående diagram är elem (obligatorisk grundskola/folkskola), yrk (yrkesutbildning efter den obligatoriska), sek (teoretisk gymnasielinje/realexamen), L-tert (akademiska grundutbildningar som fil. kand. samt eftergymnasiala utbildningar som sjuksköterska, polis), H-tert (s.k. prestigeexamina som läkare, jurist och civilingenjör) och F-utb (forskarutbildade med doktorsexamen från universitet).
Kapitlet har två syften. Det ena är att – för dem som närmar sig skolan från ”folkhälsohållet” – beskriva skolans arbete med och möjligheter att vara en viktig arena för folkhälsoarbete. Den främjande och förebyggande verksamhet, som redan i hög grad bedrivs inom skolan – fast delvis under andra förtecken – lyfts fram. Det andra syftet är att stärka hälsoarbetets status hos skolans aktörer genom att visa hur väl folkhälsovetenskapliga teorier och arbetsmetoder stämmer överens med pedagogiska metoder och att de har mycket att tillföra skolans utvecklingsarbete. Utgångspunkten är att lärande är viktigt för hälsan och att hälsan är viktig för lärandet; den som inte mår bra lär sig inte heller
4 SFR. Ojämlikhet i hälsa – Ett nationellt forskningsprogram. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998.
Utbildning 387
bra. I princip allt som görs i skolan stärker eller motverkar syftet att främja såväl inlärning som hälsa.5 Detsamma gäller förstås vuxenutbildningen. Där finns dock ett ännu större behov av att öka medvetenheten om sambandet mellan utbildning och hälsa och att stärka den hälsofrämjande inriktningen.
9.2 Grundskolan och gymnasieskolan
Grundskolan och gymnasiet är tillsammans Sveriges största arbetsplats. Läsåret 1999–2000 tillbringade drygt 1 460 000 barn och ungdomar och 125 000 lärare sin arbetstid där.6 Tillsammans med övrig personal utgör de nästan 1,6 miljoner människor.
Avsnittet beskriver förutsättningarna för skolans hälsofrämjande och förebyggande arbete samt de hinder och brister som finns trots goda ambitioner och formella möjligheter.
9.2.1 Skolans ledning och organisation
Riksdag och regering anger de nationella målen och riktlinjerna för barnomsorgen och skolan. Sedan år 1991 är skolan mål- och resultatstyrd med decentraliserat ansvar för verksamheten. Kommunerna fick då ansvar för att de nationella målen förankras och tolkas på lokal nivå i den kommunala skolplanen och i skolornas arbetsplaner. Kommunerna har också ansvar för organisation, personal och resurser till skolan.
År 1991 bildades Statens skolverk som central förvaltningsmyndighet för det offentliga skolväsendet med uppgift att ”verka för att de mål och riktlinjer förverkligas som riksdagen och regeringen har fastställt för verkets ansvarsområde”.7 Skolverket arbetar med uppföljning, utvärdering, utveckling, forskning och tillsyn. Den lokala uppföljningen av skolans mål åligger kommuner och skolor.
Sedan år 1998 ansvarar Skolverket även för barnomsorgen, dvs. förskoleverksamhet och skolbarnomsorg, samt den nya skolformen förskoleklass.
5 Hälsofrämjande skola. Ett samlat grepp för visionen om skolan som en stödjande miljö för hälsa. Folkhälsoinstitutet 1997:39, Stockholm.6Barnomsorg och skola i siffror 2000. Del 2. Skolverkets rapport nr 185. Stockholm: Skolverket, 2000.7 Förordning (1991:1121) med instruktion för Statens skolverk. Stockholm: Utbildningsdepartementet, 1991.
388 Utbildning SOU 2000:91
9.2.2 Skolans styrdokument
I olika nationella styrdokument som skollag, läroplaner och kursplaner anges mål och ramar för skolans verksamhet. Portalparagrafen (1 kap. 2 § skollagen) lyder:
Alla barn och ungdomar skall, oberoende av kön, geografisk hemvist samt sociala och ekonomiska förhållanden, ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. Utbildningen skall inom varje skolform vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet.
Utbildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar. I utbildningen skall hänsyn tas till elever med särskilda behov.
Verksamheten i skolan skall utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar. Var och en som verkar inom skolan skall främja aktning för varje människas egenvärde och respekt för vår gemensamma miljö. Särskilt skall den som verkar inom skolan
1. främja jämställdhet mellan könen samt
2. aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom mobbning
och rasistiska beteenden. (SFS1997:1212)
I läroplanen8,9 finns ett särskilt avsnitt om skolans värdegrund, som bygger på skollagens portalparagraf:
Människolivets okränkbarhet, individens frihet och integritet, alla människors lika värde, jämställdhet mellan kvinnor och män samt solidaritet med svaga och utsatta är de värden som skolan skall gestalta och förmedla.
Skolans mål är i alla väsentliga delar kongruenta med folkhälsoarbetets mål om jämlikhet och visar tydligt hur nära skolans uppdrag ligger folkhälsoarbetets.
Hälsa i skolans styrdokument
Under huvudrubriken Mål och riktlinjer finns i läroplanen för det obligatoriska skolväsendet två likvärdiga underrubriker, Normer och värden samt Kunskaper. Under Kunskaper finns målen om hälsa:
Skolan ansvarar för att varje elev efter genomgången grundskola
−
har grundläggande kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa samt har förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan och miljön
8 Regeringskansliet. Läroplan för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklassen och fritidshemmet. Lpo 94. Stockholm: Utbildningsdepartementet, 1994, s. 59 Regeringskansliet. 1994 Års Läroplan för de Frivilliga Skolformerna, Lpf 94. Stockholm: Utbildningsdepartementet, 1994, s. 7
Utbildning 389
Motsvarande mål för grundsärskolan är:
−
känner till grunderna för en god hälsa och för träningsskolan
−
att vara fysiskt aktiv för hälsa och välbefinnande
Under rubriken Rektors ansvar sägs att rektor har ett särskilt ansvar bl.a. för att
−
ämnesövergripande kunskapsområden integreras i undervisningen i olika ämnen. Sådana kunskapsområden är exempelvis miljö, trafik, jämställdhet, konsumentfrågor, sex och samlevnad samt riskerna med tobak, alkohol och andra droger, samt att
−
upprätta, genomföra, följa upp och utvärdera skolans handlingsprogram för att förebygga och motverka alla former av kränkande behandling, såsom mobbning och rasistiska beteenden bland elever och anställda.10
I kursplanerna för ämnena biologi, hemkunskap samt idrott och hälsa finns vissa formuleringar, där hälsobegreppet ingår.
Gymnasiets läroplan, Lpf 94, är relativt lik grundskolans och innehåller i många fall identiska formuleringar. Hälsoundervisning berörs explicit på två ställen i Lpf 94. Där anges att det är skolans ansvar att varje elev som slutfört utbildningen
−
har kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa
−
visar respekt för och omsorg om såväl närmiljön som miljön i ett vidare perspektiv
Vidare sägs att rektor har ett särskilt ansvar för att
−
eleverna får kunskaper om sex och samlevnad, trafikfrågor samt riskerna med tobak, alkohol, narkotika och andra droger.11
I nuvarande läroplan har man placerat hälsoarbetet under rubriken Kunskaper. Det finns dock även en naturlig koppling till skolans värdegrundsarbete. Detta framgår inte tydligt av skolans styrdokument, men väl av den syn på hälsa, som beskrivs senare under rubriken 9.3.4
Skolverkets arbete med hälsa.
10 ibid, s. 10–12 och 19.11 ibid, s. 12 och 16.
390 Utbildning SOU 2000:91
9.2.3 Situationen i skolan
Under 1990-talet har det skett stora förändringar i den svenska skolan. De viktigaste är kommunalisering, ny läroplan, nytt betygssystem, stor gymnasiereform, ökade krav på uppföljning och utvärdering samt ett ökat antal fristående skolor. Rektorer och lärarpersonal men också föräldrar har fått större befogenheter att bestämma över sin skola, samtidigt som eleverna fått ökad möjlighet både att välja skola och att välja inriktning inom skolan.
Skolan är viktig för alla och de stora förändringar som skett under 1990-talet har medfört att den varit och är utsatt för mycket kritik. Kommunaliseringen av skolan kom vid en tidpunkt då ekonomin försämrades och kommunerna fick hårda sparbeting, som även drabbade skolan. Problemen ges och har alltid givits stort utrymme i massmedia.
I ett europeiskt perspektiv står sig dock den svenska skolan väl. I en färsk EU-rapport om Europas skolor får Sverige mycket höga betyg. Kvaliteten har jämförts med hjälp av 16 olika indikatorer och inget annat land ligger så bra till i så många indikatorer som Sverige. Indikatorerna gäller kunskaper (7), övergångar och genomströmning (3), utvärdering och styrning (2) samt resurser och struktur (4).12
En heltäckande bild av den svenska skolan kan givetvis inte ges inom ramen för detta kapitel, som begränsar sig till områden som är viktiga för folkhälsan.
Lär sig eleverna det de ska?
Skolans huvuduppgift är att främja lärande. Barnomsorg och skola 2000 är rubriken på Skolverkets senaste rapport med beskrivning och bedömning av situationen i grundskolan. ”De allvarligaste bristerna i skolsystemet rör måluppfyllelse avseende kunskapsmålen. – Varje elevs rätt till baskunskaper är oomtvistlig. Det är därför av yttersta vikt att en förbättring sker.”13 Särskilt allvarliga är bristerna i svenska och matematik där resultaten inte har förbättrats.
Från folkhälsosynpunkt är denna varningssignal viktig och oroande. Skolan kan inte vara en hälsofrämjande struktur och miljö om den misslyckas med sitt huvuduppdrag att främja lärande.
12European Report on Quality of School Education. Sixteen quality indicators. Report based on the work of the Working Committee on Quality Indicators. European commission. Directorate-General for Education and Culture. May, 2000.13Barnomsorg och skola 2000. Skolverkets lägesbedömning. Stockholm: Skolverket, 2000, s. 4.
Utbildning 391
Svenska Kommunförbundet kom inför skolstarten ut med sin årliga rapport.14 I den talar man om att de svenska skolbarnen klarar sig bra kunskapsmässigt i ett internationellt perspektiv. Man är emellertid bekymrad över att det är färre än tidigare år som når kunskapsmålen och att klyftan mellan dem som klarar sig bra och dem som inte alls klarar sig blir allt större. Man redovisar också att kommunerna nu satsar mer på skolan, både totalt och per elev.
Hur mår eleverna i skolan?
I rapporten Läget i grundskolan 1999 sägs, att Skolverket regelbundet undersöker elevernas attityder till skolan och att majoriteten av dem ger en ganska ljus beskrivning av sin skoltillvaro. Men mellan fem och tio procent känner sig otrygga, mobbade och utsatta i skolan. De tycker undervisningen är tråkig och tappar självförtroende och självtillit, när de inte når uppsatta mål. En del elever i behov av särskilt stöd får inte det stödet i den vardagliga skolmiljön.
Bråk i klassrummet eller brister i den fysiska miljön, t.ex. dålig luft, är ofta orsaker till vantrivsel. I rapporten redovisas en enkät från Barnombudsmannen i vilken 18 procent av flickorna och 24 procent av pojkarna uppger att de känner sig stressade för att de inte kan äta lunch i lugn och ro på skolan.15
I Folkhälsoinstitutets vart fjärde år återkommande riksrepresentativa enkätundersökning Skolbarns hälsovanor ställs frågan ”Vad tycker du om skolan nu för tiden?”. Majoriteten svarade 1997/98 att de tyckte ”mycket” eller ”ganska” bra om skolan medan 12 procent i årskurs fem, 17 procent i årskurs sju och 35 procent i årskurs nio svarade ”inte särskilt bra” eller ”inte alls”. Flickorna tyckte bättre om skolan än pojkarna och de yngre tyckte bättre om den än de äldre. Andelen elever som tyckte bra om skolan har minskat sedan 1993/94 års undersökning.16
Ett annat sätt att få en bild av elevernas inställning till skolan är att undersöka hur mycket de skolkar. Skolk är liksom skoltrivsel något som förändras med åldern. 90 procent av eleverna i årskurs fem svarade 1997/98 att de aldrig skolkat innevarande termin jämfört med
14Aktuellt om skolan. Augusti 2000. Stockholm: Svenska Kommunförbundet, 2000.15Läget i grundskolan 1999. En temabild utgiven av Skolverket. Stockholm: Skolverket, 200016 Danielsson, M. & Marklund, U. Svenska skolbarns hälsovanor 1997/98. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet 2000:5. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 2000.
392 Utbildning SOU 2000:91
73 procent i årskurs sju och 50 procent i årskurs nio. I årskurs nio svarade 13 procent att de skolkat minst ett par gånger i månaden. Det finns inga könsskillnader i hur mycket eleverna skolkar.
I studien ställs också frågor om upplevd hälsa och om olika somatiska och psykosomatiska besvär. Svaren på dessa frågor visar, att besvären ökat genom åren. Mellan 1985/86 och 1993/94 var det framför allt de två äldre åldersgrupperna som sade sig ha besvär ofta och hos vilka stora försämringar skett.17 I den senaste undersökningen kan dock en försämring ses även hos 11-åringarna mellan 1994/95 och 1997/98.18 Symtomen ökar med högre ålder och fler flickor än pojkar uppger att de har olika besvär som ont i magen, ont i huvudet, yrsel etc.
En femtedel av barnen uppgav att de haft svårt att somna ”mer än en gång i veckan” under de senaste sex månaderna. Många fler uppgav, att de är trötta på morgonen på väg till skolan. Nästan varje skoldag är 15 procent av 11-åringarna, 26 procent av 13-åringarna och 36 procent av 15-åringarna trötta. Lägger vi till dem som svarat att de är trötta 1–3 gånger i veckan kommer vi upp till 27, 45 respektive 60 procent. Stora ökningar har skett under det dryga decennium undersökningarna pågått.
Arbetsmiljö
Arbetsmiljön berör såväl barn som vuxna på skolan. Sedan år 1991 omfattas också alla elever av arbetsmiljölagens bestämmelser om att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet.
I årets rapport från Skolverket lyfter man, förutom bristerna i måluppfyllelsen, fram stressen: ”Det andra problemområdet som Skolverket vill framhålla är stress hos personal, barn och unga i barnomsorg och skola.”19 Det viktigaste skälet tycks vara tidsbrist och för lite utrymme för samtal i skolan. I olika sammanhang ger både personal, barn och elever uttryck för att man saknar kontroll över den egna tiden och att en sådan maktlöshet kan skapa stress.
Stress kan vara en effekt av brister i den psykosociala arbetsmiljön. Stressrelaterade arbetssjukdomar som anmäldes till Arbetarskyddsstyrelsen nästan tredubblades bland kvinnor och fördubblades bland män under perioden 1996–98. De största ökningarna märks för försäkringskassor, polis och gymnasieskolor.20 En totalundersökning som
17 Marklund U. Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet 1996:110. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1997.18 ibid.19 ibid, s. 5.20 Arbetarskyddsstyrelsen. Faktablad från Arbetarskyddstyrelsen 1999-12-03. http://www.arbsky.se.
Utbildning 393
genomfördes bland lärare i Örebro län läsåret 1996/97 visar att cirka 20 procent av lärarna var ”trötta och oroliga”, vilket enligt författarna betyder otillräcklig nedvarvning och återhämtning. Denna grupp uttalade även mer ohälsosymtom, sjukfrånvaro och sjuknärvaro. Nedvarvning/återhämtning hade starkt samband med den nära arbetssituationen men inte med de mer övergripande organisatoriska förhållandena.21
Arbetarskyddsstyrelsen har i enkäter till ett tusental rektorer samlat in uppgifter, som bl.a. baseras på skolornas skyddsronder. Undersökningen har gjorts åren 1992, 1993 och 1997.22 Första året påtalade 97 procent av rektorerna fysiska arbetsmiljöproblem. Motsvarande andel år 1996 var 87 procent. Ventilation, värme/kyla var det i särklass vanligaste problemet (67 %) medan buller, ljud, akustikfrågor kom som nummer två (26 %). Allergier, damm, städning, mattor uppgavs vara problem av 15 procent av rektorerna.
Problemen med bristfällig städning har uppmärksammats av flera myndigheter. Folkhälsoinstitutet har engagerat sig på grund av att det medför en ökad risk för allergiutveckling och ger redan allergiska och överkänsliga barn ökade besvär. Socialstyrelsen har givit ut ”Allmänna råd om städning av förskolor och skolor”. Man pekar där särskilt på smittspridningsrisken och behovet av att särskilt toaletter bör städas dagligen. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar samt Yrkesinspektionen kan i sin tillsyn göra bedömningar av städkvaliteten. Kommunen är som arbetsgivare skyldig att tillse att arbetsmiljölagen och hälsoskyddslagen följs på skolorna.
Vad gäller den psykosociala arbetsmiljön har det enligt Arbetarskyddsstyrelsens rektorsundersökningar skett en dramatisk försämring. År 1992 uppgav tolv procent av rektorerna sådana problem mot 54 procent år 1997.
Risken att råka ut för skador i skolan kartlades genom en noggrann skaderegistrering i 79 skolor under läsåret 1996/97.23 Totalt 1 094 (926 med identifierad aktivitet och plats) skador registrerades och man har redovisat resultaten uppdelade på olika sätt. Sammanlagt var det 377 idrottsskador och 140 rastskador. Så kallade interaktionsskador utgör 34 procent av totalmaterialet och av dessa har nio procent bedömts som avsiktliga. Interaktionsskador totalt är betydligt vanligare på låg- och
21 Aronsson G & Svensson, L. Nedvarvning, återhämtning och hälsa bland lärare på grund- och gymnasieskola. Arbete och Hälsa 1997:21. Arbetslivsinstitutet 1997.22 Rosenqvist Hedler, K. Innemiljön – en del av skolans arbetsmiljö. I: Skolhälsovård. Nr 2/1999-2000. Stockholm: Gothia, 1999.23 Laflamme L, Menckel E. Elever, skador och skolmiljöer – skademönster och risksituationer. Folkhälsoinstitutet 1998:6.
394 Utbildning SOU 2000:91
mellanstadiet än på högstadiet medan motsatsen gäller för avsiktliga handlingar/våld. Flickor och pojkar skadades lika mycket om man räknar in alla typer av skador.
En enkätstudie bland rektorer/skolledare för ett riksrepresentativt urval av 1 100 skolor genomfördes läsåret 1995/96.24 Lärartäthet och personalresurser samt lärares/personals möjligheter att ge eleverna socialt stöd framhålls av dem som viktiga för elevernas psykosociala arbetsmiljö.
Flera studier har fokuserat på hot och våld i skolan. I Statistiska centralbyråns arbetsmiljöundersökning framkom att var femte grundskolelärare utsatts för våld eller hot om våld under de senaste 12 månaderna. Det är nästan dubbelt så många som genomsnittligt på arbetsmarknaden. Besvär till följd av stress och psykiska påfrestningar är vanligast inom utbildningssektorn på såväl grundskole- som gymnasienivå, där 15–20 procent drabbas.25 Någon rikstäckande information när det gäller elever finns inte idag. I den skaderegistrering som gjordes läsåret 1997/98 visades dock att skador på grund av våld mellan elever utgjorde nio procent av samtliga skador; för flickor är siffran 6 och för pojkar 10 procent. Studien visade att hög- och mellanstadiet var överrepresenterade samt att 74 procent av det avsiktliga våldet inträffade under oorganiserade aktiviteter såsom på raster, i korridorer och uppehållsrum.26
Otillräcklig elevmedverkan i arbetsmiljöarbetet var en av de brister som uppmärksammades i den s.k. skolledarundersökningen.27 Det handlade om dålig elevaktivitet i elevråd och klassråd, svårigheter att rekrytera nya elevskyddsombud samt bristfällig kontakt mellan dessa och klasserna. Enkäten visade dock att ett arbete pågår för ökat elevdeltagande i arbetsmiljöarbetet.
Likvärdighet och jämlikhet
I Nationella folkhälsokommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål konstateras, att social och ekonomisk jämlikhet är starkt hälsofrämjande faktorer.28 I skollagen
24 Menckel E, Laflamme L, Aldenberg E, Schelp L. Elevers arbetsmiljö och skaderisker – ett skolledningsperspektiv. Folkhälsoinstitutet, 1997.25 Statistiska centralbyrån. Arbetsorsakade besvär 1998. Arbetarskyddsstyrelsen och SCB. Stockholm, 1998.26 ibid.27 ibid.28 ibid.
Utbildning 395
föreskrivs: ”Utbildningen skall inom varje skolform vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet.”
Skolan har i Sverige en socialt, ekonomiskt och kulturellt utjämnande effekt genom att erbjuda en likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och extra hjälp till elever i behov av särskilt stöd. Statens institut för handikappfrågor i skolan (SIH) har som huvuduppgift att bidra till att skapa förutsättningar för delaktighet på lika villkor i utbildningssammanhang för barn och ungdomar med funktionshinder.
Valfriheten i skolan har ökat under det senaste decenniet, både vad gäller att välja skolor och utbildningsvägar. Frågan är nu om valfriheten inneburit att skolor blivit mer segregerade. Skolverket belyser detta i en studie av 38 skolor i 12 kommuner, som mer än andra berörts av skolbyten.29 Man skiljer där mellan etnisk, socioekonomisk och prestationsmässig segregation. De elever som byter skola har delats in efter föräldrarnas utbildningsnivå och födelseland. På samtliga utbildningsnivåer är det vanligast att barn till nordiska föräldrar byter skola och näst vanligast att barn till utomnordiska föräldrar gör det. Utbildningsnivån hos föräldrarna har större betydelse vid byte till fristående skolor jämfört med till andra kommunala skolor.
En generell tendens är att man byter till skolor med en högre betygsnivå, större andel elever med svensk bakgrund och större andel föräldrar med eftergymnasial utbildning. En undersökning från år 1983, som är intressant i det sammanhanget, visar att ju mer klassavdelningen består av elever från högre sociala skikt, desto bättre är genomsnittsresultatet för samtliga elever, oavsett socialgruppstillhörighet.30
Tidigare studier har visat på den sociala boendesegregationen, som leder till att skolor i olika områden har mycket olika elevsammansättning, vilket får till följd att resultaten, mätt i betyg och övergång till fortsatta studier, varierar kraftigt.
Under många decennier har man i Sverige genom olika skolreformer strävat mot att minska sociala skillnader i tillgång till utbildning. Fortfarande är det dock i hög grad familjens sociala status som är avgörande för om eleven går vidare till högre utbildning.31 Föräldrars utbildning och yrke påverkar barnen på flera olika sätt; deras betyg, val av fortsatta studier och vilken roll betygen spelar för val av utbildning.
29Likvärdighet – ett delat ansvar. Skolverkets rapport nr 110. Stockholm: Skolverket, 1996.30 Arnman, G. & Jönsson, I. Segregation och svensk skola. En studie av utbildning, klass och boende. Lund: Arkiv, 1983.31 Jonsson, J. Dismantling the Class Society through Educational Reform? The Success and Failure of Swedish School Politics. Reprint no. 544. Stockholm: Institutet för social forskning, 1999.
396 Utbildning SOU 2000:91
Medelmåttiga eller låga betyg var t.ex. inget hinder för planer på högre utbildning hos pojkar från övre medelklassen.32
I Skolverkets senaste lägesbedömning finns en särskild granskning av elever med utländsk bakgrund som gett illavarslande resultat: ”Huvudmän och skolor klarar inte att ge varje elev förutsättningar att utvecklas. Eleverna får inte heller det stöd de har rätt till, i dessa elevers fall främst stöd och studiehandledning i modersmålet. Skolverket bedömer därför att alla elever idag inte har lika tillgång till likvärdig utbildning, vilket är allvarligt.”33 Samtidigt sägs att många elever med utländsk bakgrund får en utbildning av god kvalitet och når goda resultat, vilket visar att det går att åstadkomma förbättringar. Skolor med hög andel elever med utländsk bakgrund som når goda resultat har tydlig ledning och gemensam verksamhetsidé, rätt kompetens både pedagogiskt och kulturellt, föräldrarna är resurs och samarbetspartner och arbetet läggs upp utifrån varje elevs förutsättningar.
Jämställdhet
Jämställdhet ingår i det vidare jämlikhetsbegreppet och gäller jämlikhet mellan könen.
Skolan har bedrivit ett aktivt jämställdhetsarbete alltsedan 1969 års läroplan. Arbetet har dominerats av skolans studie- och yrkesorientering och därmed varit starkt kopplat till arbetsmarknaden. Det har framförallt riktat sig till flickorna för att förmå dem att välja mindre flickdominerade utbildningar. De senaste åren har man dock arbetat för att göra jämställdhet till en pedagogisk fråga, som berör skolans verksamhet på alla nivåer. Gymnasiekommittén
uttrycker det som att det
inte handlar om att undervisa om utan med jämställdhet.34
Könsskillnaderna i skolan finns både bland lärare och elever. I Lärarförbundets skrift om strategier för en jämställd skola sägs, att andelen manliga lärare i grundskolan fortsätter att minska, från 30 till 27 procent mellan åren 1992 och 1997. I grundskolans lägre årskurser utgör männen bara några procent men bland fritidspedagogerna så mycket som 20 procent. Under samma period har andelen kvinnliga skolledare ökat från 53 till 58 procent. Skolan är alltså fortfarande och tycks bli än mer en kvinnodominerad arbetsplats.
32 Hallerdt, B. Studieresultat och social bakgrund – en översikt över fem års forskning. Stockholm: Skolverket, 1995.33 ibid, s. 6.34SOU 1997:07. Delbetänkande av Kommittén för gymnasieskolans utveckling. Stockholm: Utbildningsdepartementet, 1997.
Utbildning 397
Skillnaderna mellan flickor och pojkar är av många slag. I skriften framgår: ”I grundskolan har flickor bättre betyg än pojkar i alla ämnen utom matematik och fysik, där flickor och pojkar hävdar sig lika bra. Idrott är det enda ämne där pojkarna har bättre resultat. Fler pojkar än flickor har problem att nå målen i årskurs 5 och 8. I gymnasieskolan har flickorna högre medelbetyg på i stort sett samtliga sexton nationella program. Fler flickor än pojkar går vidare till högskolan.”35 Skolverkets senaste insamlingar av ämnesproven i årskurs 9 visar, att flickor presterar bättre i svenska och engelska medan inga skillnader i resultat finns mellan pojkar och flickor i matematik.
De könsbundna valen till gymnasieprogram består. Flickorna dominerar framförallt på Omvårdnads-, Hantverks- och Barn- och fritidsprogrammen medan pojkarna dominerar på El-, Energi-, Bygg-, Fordons- och Industriprogrammen. Könsfördelningen är mer skev i de pojkdominerade programmen än i de flickdominerade, vilket innebär att det är betydligt fler pojkar än flickor som har få eller helt saknar klasskamrater av motsatt kön. Flickorna som går någon teknisk-industriell yrkesutbildning avbryter oftare än pojkarna sina gymnasiestudier trots högre betyg. De uppger bl.a. som orsak, att de saknar stöd från sina lärare och inte känner sig välkomna.
Det kan också noteras att flickor i högstadiet och under ungdomsåren har sämre hälsa än pojkar i motsvarande ålder. Det gäller självrapporterade symptom liksom psykiatrisk sjuklighet. Orsakerna till detta berörs i kapitel 13.
Elevinflytande
Elevinflytande är ett honnörsord i skolans officiella dokument. Däremot har ett reellt elevinflytande svårt att finna sina former i skolans praktik. I Lpo 94 sägs:
De demokratiska principerna att kunna påverka, ta ansvar och vara delaktig, skall omfatta alla elever. Elevernas kunskapsmässiga och sociala utveckling förutsätter att de tar ett allt större ansvar för det egna arbetet och för skolmiljön samt att de får ett reellt inflytande på utbildningens utformning. Enligt skollagen åligger det alla som arbetar i skolan att verka för demokratiska arbetsformer.
Skolverket har samlat erfarenheterna från projektet Elevinflytande – arbetssätt och arbetsformer, ELEVSAM, och kompletterat dem med
35Lika för lika. Strategier för en jämställd skola. Stockholm: Lärarförbundet, 1998, s. 27.
398 Utbildning SOU 2000:91
intervjuer med elever, lärare och forskare i ”en bok om vad elevinflytande är och skulle kunna vara”.36
I studien Skolbarns hälsovanor upplever eleverna att de har mindre inflytande över sitt skolarbete ju äldre de blir (11 till 15 år).37
I utvärderingen av Folkhälsoinstitutets Hälsoskoleprojekt diskuteras elevinflytande ur elevernas perspektiv. Det är inte okontroversiellt. Till de positiva uttalandena om elevinflytande hör att man vill vara lojal med de lärare som är öppna och samarbetsvilliga, att man har erfarenhet av att lärare tagit till sig kritik och förslag och faktiskt ändrat sig samt att man vet med sig att inflytande skulle kunna förbättra undervisningen och resultaten. Men på den negativa sidan finns bl.a. att man får ökade krav på sig, att det är meningslöst att försöka diskutera med vissa lärare samt att öppenhjärtlighet och kritik kan vara farligt för den kritiska eleven.
Mobbning och annan kränkande behandling
Under 1999 granskade Skolverkets inspektörer på regeringens uppdrag kvaliteten i vissa delar av skolans arbete, som är av stort intresse för folkhälsan.38 Syftet med granskningarna är dels att kontrollera och redovisa skolans resultat och uppfyllelse av de nationella målen, dels att ge stöd till kvalitetsutvecklingen lokalt. Granskningen 1999 gällde skolors arbete mot mobbning och annan kränkande behandling, sexoch samlevnadsundervisningen samt undervisningen om tobak, alkohol och andra droger.
I avsnitten nedan beskrivs kort aktuell kunskap om situationen inom respektive område samt resultatet av skolinspektörernas granskning.
Uppgifter om hur utbredd mobbningen är skiljer sig från undersökning till undersökning beroende på hur frågorna ställs och hur mobbning definieras. I Skolverkets attitydundersökning uppger åtta av tio att de för det mesta möts med respekt av vuxna i skolan. Mobbning upplevs dock vara ett ökande problem. 2 procent känner sig mobbade av skolkamrater och 4 procent av någon lärare.39 Barnombudsmannen frågade 11-åriga elever om de någon gång blivit retade så att de blivit ledsna i skolan. På den frågan svarade 16 procent av flickorna och 24 procent av pojkarna jakande.
36 Skolverket. Jag vill ha inflytande över allt. Referensmaterial. Stockholm: Skolverket, 1998.37 ibid.38 Skolverket. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Skolverkets rapport nr 180. Stockholm: Skolverket, 2000.39 Skolverket. Läget i grundskolan 1999. Stockholm: Skolverket, 1999.
Utbildning 399
I Folkhälsoinstitutets Skolbarns hälsovanor svarade 1997 2– 3 procent av 11-åringarna att de blivit mobbade varje vecka och ytterligare 16 procent (pojkar) och 10 procent (flickor) att det hänt mellan en och några gånger under terminen. Resultaten har inte förändrats sedan år 1993. Jämfört med övriga drygt tjugo europeiska länder, som ingår i undersökningen, är förekomsten av mobbning lägst i Sverige.40
Skolverkets granskning omfattade inte bara mobbning utan det vidare begreppet kränkande behandling. Den gemensamma utgångspunkten är skolans värdegrund och kränkande behandling är ett avsteg från denna. Till kränkande behandling räknas psykiska trakasserier, kränkande tillmälen, fysiskt våld, hot om våld, ofredande, etnisk diskriminering, könsdiskriminering, sexuella trakasserier osv. Inspektörerna skriver, att skolans personal har god beredskap att både upptäcka och lösa konflikter bland de yngre barnen men att personalen när eleverna blir äldre tycks ägna allt mindre uppmärksamhet åt grupprocesser och sociala mål för utbildningen. Man arbetar inte systematiskt med att kartlägga och följa upp fall av kränkningar. De flesta skolor har ett handlingsprogram mot mobbning men det används på olika sätt och är inte alltid ett levande dokument. Man diskuterar ofta mobbning och kränkande behandling ur ett individperspektiv utan att vidga ansvaret till omgivningen och engagera elever och föräldrar i det förebyggande arbetet.
Inspektörerna anser, att de flesta skolor behöver se över sina arbetsplaner och handlingsprogram mot kränkande behandling. Kommunerna bör se till att skolorna kan utöka den socialpsykologiska och -pedagogiska kompetensen. Lärarutbildningarna bör bygga in dessa ämnen i grundutbildningen.
Undervisning om alkohol, narkotika och tobak (ANT)
Hur mycket alkohol, narkotika och tobak som används av elever undersöks årligen i årskurs 9 och vartannat år i årskurs 6.41 Vanorna har varierat under den långa period undersökningarna gjorts; framförallt var det en allmän nedgång under 1980-talet. Andelen elever i årskurs nio, som aldrig drack alkohol överhuvudtaget, var år 1971 9 procent pojkar och 10 procent flickor. År 1999 var det 24 procent pojkar och 20 procent flickor, alltså en kraftig ökning. Andelen som åtminstone någon gång drack mycket vid samma tillfälle (t.ex. minst 4 burkar
40 ibid.41 Andersson, B. et al. Skolelevers drogvanor 1999. Rapport nr 57. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning 2000.
400 Utbildning SOU 2000:91
starköl) var något färre år 1999 än 1971 (57 procent jämfört med 63 procent för pojkar och 50 procent jämfört med 54 procent för flickor). 40 procent av eleverna i årskurs nio svarade år 1999, att de aldrig har varit berusade.
Rökning var betydligt vanligare under början av 1970-talet än det är idag. 30 procent av pojkarna och 36 procent av flickorna i årskurs 9 svarade år 1999 att de rökte. Av dessa var dock bara sju respektive 14 procent dagligrökare. 23 procent pojkar och 3 procent flickor snusade, varav 13 procent respektive 1 procent gjorde det dagligen. Över 80 procent uppgav, att de själva köpte sina cigaretter; åldersgränsen för tobaksinköp tycks inte fungera särskilt väl.
År 1971 hade 14 procent pojkar och 16 procent flickor någon gång använt narkotika. Denna andel var i mitten på 1980-talet nere i 3 procent för att sedan börja öka under 1990-talet. Den var år 1999 uppe i 9 procent pojkar och 7 procent flickor.
Sedan år 1979 frågar CAN också eleverna om de fått någon undervisning om ANT i årskurs nio. Det året svarade 14 procent nej på frågan – ett svar som blivit mer och mer vanligt och 1999 gavs av 36 procent av eleverna. Nästan hälften av eleverna tyckte att de har fått för lite ANT-undervisning och mycket få, sex procent, att de fått för mycket.
Även Skolverkets inspektörer tycker att det är för lite ANT-undervisning. Undervisningen om alkohol, tobak och andra droger uppfyller dock i stor utsträckning målen i skolans nationella styrdokument, eftersom dessa enbart handlar om kunskaper. Det är mer tveksamt om det också gäller undervisningen på gymnasieskolan, som ofta är helt beroende av enskilda engagerade lärares initiativ.
Lärarna anser, att ANT-undervisningens status successivt försämrats under 1990-talet. Metodiskt har det skett förändringar. I slutet av 1970-talet dominerade en fakta- och kunskapsinriktad undervisning. Den ersattes av mer värderingsinriktade metoder i samband med stora nationella fortbildningssatsningar. Utvecklingen stöttades av centrala myndigheter och organisationer och regionala resurspersoner, bl.a. genom utveckling av läromedel. Detta arbete har fortsatts av Folkhälsoinstitutet och Skolverket, men granskningen visade att de nya läromedlen och referensmaterialen är dåligt kända ute på skolorna. Det är ovanligt att träffa lärare, som har ett genomtänkt och reflekterande förhållningssätt till ANT-undervisningen, skriver inspektörerna. Det mesta går på rutin och följer läroboken. Det finns sällan utvärderingsbara mål, man har dålig uppfattning om drogsituationen på skolan och fortbildning saknas.
Inspektörerna vänder sig också mot läroplanens mål för alkoholundervisningen, som enbart gäller kunskap, medan samhället i övrigt
Utbildning 401
har som mål att uppväxtåren skall vara alkoholfria. De menar att kunskapsmål leder till en fakta- och riskfixerad undervisning och att man istället bör formulera mål på värderings- och beteendenivå. Övriga förslag till förändringar är att eleverna skall engageras mycket mer i undervisningens alla faser, att målstyrningskedjan måste stärkas, att personalen bör få kompetensutveckling och att man bör samverka med föräldrar och närsamhälle. Man vill ta tillvara den kunskap skolsköterskan samlar in via sina hälsosamtal och systematisera den som ett led i planering och utvärdering av hela hälsoarbetet. Inspektörerna förordar att ANT-undervisningen breddas till mer helhetsinriktat hälsoarbete, som omfattar hela skolans verksamhet, i linje med Folkhälsoinstitutets arbete med hälsofrämjande skolor. De anser också, att de metoder som krävs i en sådan undervisning, bör få större plats i lärarutbildningen. Se också Skolverkets referensmaterial om ANT-undervisningen i avsnitt 9.3.4.
Alla granskade grundskolor har infört förbud mot att röka på skolans område, även om det är stora variationer i hur förbudet följs. Däremot har de flesta skolor – särskilt gymnasieskolor – fortfarande någon form av rökrum för personalen.
Undervisning om sex och samlevnad
Undervisningen i sexualitet och samlevnad analyserades av Skolverkets inspektörer utifrån fyra perspektiv – jämställdhetsperspektivet, risk/främjande perspektiv, elev/vuxenperspektiv samt syn på lärande (information eller reflektion). Granskningen rörde även styrning, som formulerandet av mål, rektors ansvar och samordning samt elevernas rätt till likvärdig undervisning.
Resultatet från granskningen visade på en stor variation inte enbart mellan skolor utan också inom varje skola. Alla elever får dock undervisning i sexualitet och samlevnad men inte en ”rik och varierad”, där de ovan nämna perspektiven är väl tillgodosedda. Undervisningen i en klass kan ha ett främjande synsätt, elevperspektiv m.m. men i en annan klass enbart ett risk- och vuxenperspektiv, endast arbete i helklass och en undervisning mer byggd på information än reflektion. Hos hälften av grundskolorna utgår undervisningen i klasserna 7–9 från biologiämnet i åttan. Tonvikten ligger på kropp och biologi och mindre på identitet och manligt/kvinnligt. Sexualiteten sätts inte in i ett tvärvetenskapligt perspektiv, där samhälleliga, sociala, psykologiska och antropologiska perspektiv belyses. Variationen var också stor i gymnasieskolorna, från skolor som knappast har någon undervisning alls till dem som har obligatoriska kurser för alla.
402 Utbildning SOU 2000:91
I och med att rektor utövar för lite styrning blir inte sexualitet och samlevnad det ämnesövergripande kunskapsområde som det enligt läroplanen är avsett att vara. Uppdraget till lärarna blir otydligt och det är ofta oklart vem som har ansvar för denna undervisning.
Utvecklingsbehov på den lokala nivån är att systematisera det som redan görs för att kunna göra en gemensam planering och vidareutveckling. Man vill att jämställdhet skall få en tydligare plats i sexoch samlevnadsundervisningen. Regionalt behövs kurser och konferenser och nationellt behövs mer styrning i läroplanen. Läroplanen ger mycket frirum men skolorna verkar ha svårt att använda sig av detta. De mycket vida skrivningar som finns kring sexualitet och samlevnad – och även andra hälsoområden – kan ses som möjligheter men också som hinder. Möjlighet därför att rektor och lärare lokalt kan utveckla och aktualisera de behov som efterfrågas av barn och elever. Hinder i den bemärkelsen att ämnet blir alltför oklart och diffust. Otydligheten kan leda till att den undervisning som bedrivs blir resultat av tillfälliga massmediala svängningar, som när media skriver om gruppvåldtäkt och pornografi.
42,43
Med anledning av resultatet från kvalitetsgranskningarna håller Skolverket på att utarbeta ett skriftligt material till landets rektorer som berör alla tre granskningsområdena.44
Skolmat
Livsmedelsverket har ett regeringsuppdrag att ”förbättra förutsättningarna för näringsriktiga och lustfyllda skolmåltider”. Skolmåltiderna skall både ge eleverna bra mat i en trivsam miljö för att de skall orka med skolarbetet och bidra till att grundlägga goda matvanor. Liksom all annan verksamhet i skolan skall de präglas av skolans mål och har därmed även ett pedagogiskt syfte.45
I en forskningsrapport om gymnasieelevers matvanor framkommer följande. De som är trötta i skolan har sämre frukostvanor, äter mer glass och godis på förmiddagarna och äter mer sällan skollunch. Arbetarbarnen äter inte frukost så ofta och uppger att de skulle äta skollunch
42 Nilsson A, Sandström B. Stora kvalitetsskillnader i samma skola. Artikel i
HIV-aktuellt. Nr 1. 2000.43 ibid. kvalitetsgranskning.44 Skrift till rektor om kvalitetsgranskningen av mobbning, undervisningen om sexualitet och samlevnad samt tobak, alkohol och narkotika. Stockholm: Skolverket. Under publicering.45 Jonsson, M. et al. Ett lustfyllt lärande om mat. Utvärdering av SAPEREmetoden. Stockholm: Livsmedelsverket, 2000.
Utbildning 403
mer sällan om de måste betala för den. 36 kommuner tog ut avgift för gymnasieskolans måltider och 17 kommuner diskuterade att göra det. För ett år sedan varierade terminsavgifterna mellan 1 000 och 300 kronor.46
En enkät från Barnombudsmannen (BO), som redovisas i Läget i grundskolan 199947 visar, att 18 procent av flickorna och 24 procent av pojkarna kände sig stressade under skollunchen.
Bl.a. många av de skolor som ingår i Folkhälsoinstitutets nätverk av hälsofrämjande skolor lägger ner mycket intresse på skolmåltiderna. De prövar elevmedverkan i val av menyer, att göra lokalerna trivsammare, att ordna frukost på morgnarna och olika former av pedagogiska luncher. De menar att det är viktigt att eleverna har möjlighet att påverka matsedeln. Matkulturen i samhället ändras hela tiden och skolmaten bör anpassas till elevernas smakpreferenser.
Fysisk aktivitet
Mycket kritik har riktats mot nedskärningar i undervisningen om idrott och hälsa. Diskussionen har i hög grad inriktats på själva undervisningstiden och mindre handlat om betydelsen av att inrymma fysisk aktivitet i andra ämnen och skapa sådana miljöer på skolgårdarna, att de inbjuder till lek och rörelse.
I grundskolan omfattar idag den garanterade undervisningstiden för ämnet idrott och hälsa 500 timmar (á 60 minuter). Alla elever i gymnasieskolan skall garanteras en undervisning om 100 poäng (timmar) i ämnet. Därutöver skall alla elever erbjudas ytterligare 50 poäng som valbar kurs.
Ämnet har breda ”mål att sträva mot” enligt Skolverket. Eleven skall bl.a. utveckla sin fysiska, psykiska och sociala förmåga, få en positiv självbild, kunskap om vad som främjar hälsa samt stimuleras till ett bestående intresse för regelbunden fysisk aktivitet. ”Ett grundläggande syfte med ämnet är också att skapa förutsättningar för alla att delta i olika aktiviteter på sina egna villkor, utveckla gemenskap och samarbetsförmåga samt förståelse och respekt för andra.”
48
46 Nordlund, G. & Jacobson, T. Gymnasieelevernas matvanor: om gymnasieelevers matvanor och attityder till måltider och måltidssituationer i skolan och hemma samt konsekvenser av skolmåltidsavgifter. Pedagogiska institutionen, Umeå universitet, 1999.47 ibid.48 Skolverket. Grundskolan. Kursplaner och betygskriterier. Stockholm: Skolverket och Fritzes, 2000, s. 22.
404 Utbildning SOU 2000:91
Uppföljning och utvärdering
Skolverket har som tillsynsmyndighet ända sedan år 1993 riktat kritik mot kommunernas sätt att sköta sitt uppdrag vad gäller egenkontrollen. I rapporten Läget i Grundskolan 1999 uppmanar Skolverket landets skolor att med kraft ta sig an uppdraget att granska den egna kvaliteten.49 Det pågår dock mycket utvecklingsarbete för att förbättra kvaliteten i kommunernas uppföljning och utvärdering av skolans arbete. I årets rapport från Skolverket är tonen mer hoppfull. Regeringen beslöt år 1997 att alla skolor och kommuner skulle redovisa och bedöma sin kvalitet och beskriva insatser som planeras för att komma tillrätta med problemen. År 1999 hade bara 16 kommuner gjort en sådan redovisning, år 2000 är det 152 – även om bara hälften av dem uppfyller de krav som finns i förordningen.50
I Elevvårdsutredningen framförs kritik mot elevvårdens brist på uppföljning och utvärdering av sitt eget arbete.51 Där sägs att de kommunala huvudmännen har bristfällig överblick över kostnader och resultat av elevvårdsinsatserna. Eftersom elevvårdens kunskap om eleverna sällan dokumenteras på ett systematiskt sätt används de inte heller som underlag för uppföljning, utvärdering och utvecklingsarbete.
9.3 Pågående utvecklingsarbete
Avsnittet beskriver den utveckling som pågår och som har bäring på såväl lärande som hälsa. Det lyfter fram sådant, som syftar till att utveckla stödjande strukturer och miljöer och en hälsofrämjande pedagogik.
9.3.1 En förnyad lärarutbildning
Regeringen överlämnade i maj 2000 en proposition om en förnyad lärarutbildning.52 Den nya lärarutbildningen ersätter åtta av dagens elva examina och kan omfatta lägst 120 och högst 220 poäng. Utbildningen skall bestå av tre områden; ett första gemensamt om 60 poäng med inslag bl.a. av barns och ungdomars utveckling och specialpedagogik,
49 ibid.50 ibid.51SOU 2000:19Från dubbla spår till Elevhälsa - i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet. 2000.52 Regeringens proposition 1999/2000:135. En förnyad lärarutbildning.
Utbildning 405
ett om 40 poäng med ämnesinriktning samt ett tredje om minst 20 poäng som specialisering. En betoning på pedagogik och jämställdhet skall finnas under hela utbildningen och man skall göra extra ansträngningar för att rekrytera fler män till läraryrket.
Det görs en stor satsning på skolforskning, kallad utbildningsvetenskap, som under tre år får 150 miljoner kronor om året. Man vill stärka kopplingen mellan forskning och utbildning och med hjälp av forskarskolor på sikt få fler disputerade lärare i skolan.
Propositionen innehåller även förslag om bättre fortbildningsmöjligheter för redan verksamma lärare.
9.3.2 Elevvårdsutredningen
Elevvårdsutredningens slutbetänkande ger en mycket bred beskrivning av skolan, som är särskilt intressant ur ett folkhälsoperspektiv. Under rubriken ”Mina utgångspunkter” formuleras skolans roll i förhållande till en definition av hälsa, som bygger på moderna folkhälsoteorier.
”Skolans främsta uppgift är att främja lärande. – – – Men skolan skall också präglas av omsorg om individen, omtanke och generositet. Skolan skall enligt läroplanen sträva efter att vara en levande social gemenskap som ger trygghet och vilja och lust att lära. Skolan bidrar i bästa fall till att elevernas självkänsla stärks, att de växer och gör framsteg. – – –
I utredningen har jag valt att använda det hälsobegrepp som betonar individens behov av att erfara sammanhang, vilket innefattar tre komponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Hälsan påverkas av individens förståelse för, delaktighet i och möjlighet att påverka de villkor under vilka hon lever. Ett hälsofrämjande arbete med den målsättningen går hand i hand med skolans uppdrag att främja lärande. Syftet med skolan är att eleverna skall inhämta kunskaper och erfarenheter som gör att de kan förstå sin omvärld och ha likvärdiga möjligheter att påverka sina livsvillkor.” 53
Elevvårdens och skolhälsovårdens personal har alltid varit engagerade i elevernas hälsa på många olika plan. I den mån de deltagit i undervisningen har det framförallt handlat om hälsorelaterade ämnen. Elevvårdsutredningen vill nu bredda deras engagemang till att gälla lärande i vidare bemärkelse och ett ökat samarbete med andra personalkategorier.
Utredningen har försökt kartlägga elevvården och konstaterar, att det är en verksamhet med starkt varierande organisatoriska förutsättningar och innehåll. Eftersom det finns stora brister i centralt insamlat statistiskt material anser man sig inte ha kunnat göra tillförlitliga bedömningar av tillgången till elevvård i olika delar av landet och på
53 ibid, s. 45.
406 Utbildning SOU 2000:91
olika skolor. Ett skäl är att begreppet elevvård inte är tillräckligt definierat. Dels avser det de elevvårdande yrkeskategorierna skolsköterska, skolläkare, skolpsykolog, skolkurator och ofta även specialpedagog och studie- och yrkesvägledare, dels avser det allt arbete som all skolpersonal gör till stöd för elever i skolan. En annan svårighet är att elevvården är en decentraliserad verksamhet och att kommunerna har utformat olika organisatoriska lösningar. Den statistik som samlas in centralt gäller framför allt lönekostnader och antal årsarbetare.
Utredningen redovisar Skolverkets särredovisningar av skolläkare och skolsköterskor från år 1994, men framhåller, att även dessa mått har kritiserats. Enligt dem hade hälften av kommunerna mindre än 770 elever per skolsköterska i grundskolan och mindre än 870 elever i gymnasiet. Motsvarande elevunderlag var för skolläkare 10 000 i grundskolan och 11 400 i gymnasieskolan. Riksföreningen för skolsköterskor rekommenderar 400 elever och Skolläkarföreningen 4 000 elever för sin respektive verksamhet. Socialstyrelsen, som 1997 övertog ansvaret för tillsynen av skolhälsovården, förordar att elevunderlaget relateras till program för skolhälsovårdens arbetsuppgifter, ansvarsområden och kvalitetssystem och anger därmed ingen norm för de personella resurserna.
I utredningen föreslås att de verksamheter som tidigare kallades elevvård och skolhälsovård i skolan bör benämnas Elevhälsa. Inom den skall det finnas högskoleutbildade grupper med social, psykologisk, medicinsk, omvårdnads, specialpedagogisk och studie- och yrkesvägledande kompetens. Man trycker hårt på att elevhälsan skall vara tillgänglig, inte bara för elever och skolpersonal utan även för föräldrar (i frågor som rör deras barns skolgång). Elevhälsans personalgrupper skall delta i skolans arbete för att skapa miljöer som främjar lärande, god allmän utveckling och en god hälsa hos varje elev. Utredningen föreslår att det skall framgå av skollagen vilka kompetenser som skall finnas.
Rektor är idag ordförande i Elevvårdskonferensen. Utredningen föreslår att denna skall byta namn till Beslutskonferens rörande enskild elevs skolgång och att rektor skall ha möjlighet att delegera såväl ordförandeskapet som beslutsfattandet. Mot det senare har sakkunnig från Skolverket avgivit särskilt yttrande.
Utbildning 407
9.3.3 Svenska Kommunförbundets arbete med hälsa
Svenska Kommunförbundet bedrev åren 1997–2000 skolutvecklingsprojekt tillsammans med lärarfacken kallat En satsning till 2000. En stor del av verksamheten kan betecknas som hälsofrämjande även om det inte gick under den benämningen. Albatrossprojektet t.ex. involverade 24 skolor i skolutveckling kring arbetsorganisation och ett stort antal skolledare deltog i s.k. skolledarsamtal.
I ett unikt samarbete har Kommunförbundet i år tillsammans med Lärarförbundet, Lärarnas Riksförbund, Skolledarna, Utbildningsdepartementet och Skolverket inbjudit alla kommuner i landet att delta i ett femårigt skolutvecklingsprojekt kallat Attraktiv SKOLA.
Samverkan pågår också med Skolverket och Landstingsförbundet kring barn i behov av särskilt stöd.
9.3.4 Skolverkets arbete med hälsa
Sedan år 1993 har det inom Skolverket funnits ett samordningsprojekt inom kunskapsområdet Hälsa. Det avslutades under våren 2000 och ryms nu under ett nytt arbetsområde – Lärande, Värdegrund och Hälsa. I ett utkast54 diskuterar den konsult, som utarbetat flera av Skolverkets material inom området, utvecklingen av Skolverkets arbete och strategier vad gäller området hälsa.
Skolverket fick i uppgift av regeringen att göra referensmaterial, som belyste olika aspekter av hälsofrågor, som skolpersonal kunde bygga vidare på och ge en utformning som passade elevernas behov i just deras skola. Uppgiften har framförallt varit att utveckla ett tänkande kring hälsofrågor. De referensmaterial som tagits fram gäller områden, som fanns med i 1999 års kvalitetsgranskning. Kärlek känns, förstår du togs fram år 1995 i anslutning till nya partnerskapslagen. Den lyfter bl.a. fram ungdomssexualiteten på ett sätt man inte vågat göra i en tidigare handledning. Kränk mig inte från år 1995 är ett material om mobbning, som både handlar om att förebygga mobbning och att främja goda sociala samspel i skolan. Är Pippi Långstrump en hälsoupplysare eller hälsorisk? är en antologi från 1996, som problematiserar tänkandet kring hälsofrågor. ”Man vet inte var trappstegen är i livet.” …Perspektiv på tobak, alkohol och narkotika utkom år 1999
54 Nilsson, A. Om Skolverkets strategi för hälsoarbete i skolan. En utveckling mellan åren 1993–2000. PM. Under publicering.
408 Utbildning SOU 2000:91
och bygger bl.a. på intervjuer med rektorer, forskare och praktiker samt ungdomar.
Vissa perspektiv på hälsoarbetet i skolan återkommer i referensmaterialen. Det är främjandeperspektivet, som i skolan innebär att ett gott skolklimat kan vara mer hälsofrämjande och framgångsrikt än traditionell hälsoundervisning. Det handlar om att bygga inte bara stödjande miljöer utan även stödjande relationer. Barn- och ungdomsperspektivet innebär att man utgår från vad som är viktigt för eleverna att få tala om – inte viktigt för de vuxna att få informera om.
Lärande och hälsa är intimt förknippade. Man har ofta talat om vikten av att de vuxna är goda förebilder – t.ex. inte röker men minst lika viktigt är att vara förebild genom att lyssna, ingjuta mod och tillit och locka fram elevernas talanger. De elever som misslyckas i skolan dricker mer alkohol, röker mer, äter mer skräpmat och är oftare kriminella. Vad är orsak och verkan? Eftersom skolans etikettering av eleverna som misslyckade eller lyckade föregår de ohälsosamma beteendena i tiden kan skolan vara en del av orsaken. Skolan skulle ha kunnat uppmärksamma och bidra till åtgärder av problemen på ett tidigt stadium. Synen på lärande är att det behövs reflektion istället för information och att det är viktigt att utveckla dialogen och finna samtalsvägar. Genderperspektivet är uttalat i Skolverkets arbete med hälsofrågorna.
Skolverket har tagit fram en långsiktig, strategisk planering för sitt arbete med grundläggande demokratiska värden med hänsyn tagen till sitt arbete med barns och ungdomars hälsa. I den redovisas, hur Skolverket skall arbeta med att stödja och stimulera, bedöma och värdera de lokala verksamheternas arbete med de demokratiska värdena. Skolverket avser bl.a. att vidareutveckla sina utvärderings- och tillsynsinstrument för att bättre kunna fånga in värdegrundsarbetet lokalt.
Skolverket betonar förskolors och skolors uppdrag att utveckla barns och ungas demokratiska kompetens. De vill särskilt lyfta fram sambandet mellan lärande, demokratisk kompetens och hälsa. De olika delarna samspelar med och påverkas till stor del av samma generella faktorer. Att bli sedd, att uttrycka sig och förstå sammanhang gynnar både lärande, demokratisk kompetens och hälsa.
Utbildning 409
9.3.5 Folkhälsoinstitutets arbete i skolan
Hälsofrämjande skolor
I början av 1990-talet enades EU, Europarådet och WHO om ett stort skolhälsoprojekt, The European Network of Health Promoting Schools (ENHPS). Varje deltagande land skulle skapa ett nätverk av ett tiotal vanliga skolor och ge dem i uppgift att var och en utifrån sina förutsättningar arbeta för att göra sin skola mer hälsofrämjande. Projektet skulle vara godkänt av respektive lands högsta utbildnings- och hälsoinstans. År 2000 är nästan samtliga länder/regioner i Europa anslutna till projektet.
I Sverige fick Folkhälsoinstitutet i uppdrag av Utbildningsdepartementet och Socialdepartementet att driva projektet under åren 1994– 1996 i samråd med Skolverket och Kommunförbundet. Skolverket bekostade den utvärdering, som gjordes vid Institutionen för pedagogik i Göteborg, som hela tiden följde projektets utveckling. Den sammanfattande slutrapporten heter Hälsosamt i grundskolan.55
Samtidigt som det nationella projektet pågick växte det även fram regionala nätverk, de största utgående från landstingen i Västernorrland och Kristianstad. Flera av dessa nätverk har hämtat sin inspiration från Kanada, där man länge arbetat med hälsofrämjande skolor.
Vad är då en hälsofrämjande skola? I det europeiska projektet talades det från början mycket lite om bakomliggande teorier. De länder som anslöt sig till projektet fick 12 ”punkter”, som pilotskolorna skulle arbeta efter, t.ex. att öka självkänslan hos eleverna och att utveckla hälsoundervisningen. För övrigt var det upp till varje enskilt land eller skola att tolka inriktningen.
När Folkhälsoinstituetet beslöt sig för att sprida idén med hälsofrämjande skolor till hela landet började därför arbetet med att ta fram ett policydokument. I det fastslås att den teoretiska plattformen för arbetet med hälsofrämjande skolor i Sverige är salutogen.56 Den bygger på Aaron Antonovskys begrepp Känsla av sammanhang.57 Antonovsky själv säger dock föga om skolan. I utvärderingsrapporterna och i policyn diskuteras därför vad hans teori innebär överförd till skolan. Att göra skolan meningsfull, hanterbar och begriplig för eleverna stämmer väl med såväl skolans som folkhälsoarbetets mål. Det handlar
55 Lander R.. Hälsosamt i grundskolan. Sammanfattande utvärdering av
Hälsoskoleprojektet 1994–1996. Folkhälsoinstitutet utvärderar 11/1998. Stockholm, 1998.56Hälsofrämjande skola. Ett samlat grepp för visionen om skolan som en stödjande miljö för hälsa. Folkhälsoinstitutet 1997:39, Stockholm, 1997.57 Antonovsky, A. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur, 1991.
410 Utbildning SOU 2000:91
om att stärka och bygga på det som är bra och friskt och att utveckla bl.a. elevdemokratin.
Arbetet med en hälsofrämjande skola bygger på tanken att allt som sker i skolan påverkar elevernas och personalens hälsa. I samråd mellan all skolpersonal, elever och föräldrar skall skolan därför sträva mot att t.ex.
• förbättra skolans arbetsmiljö
• stärka elevdemokratin
• utveckla hälsoundervisningen
• utveckla den sociala kompetensen
• se skolmaten som en del av skolans pedagogiska och hälsofrämjande verksamhet
• stimulera kontakt och samarbete med närsamhället
• främja personalens hälsa
• finna former för fysisk aktivitet som passar var och en
• se skolgården som en viktig del av den hälsofrämjande miljön
Det finns många skäl att välja den hälsofrämjande inriktningen för skolans hälsoarbete. Det första är den traditionella, faktaförmedlande hälsoundervisningens tillkortakommanden. Det andra är att hur bra själva hälsoundervisningen än skulle kunna bli utgör den bara en ytterst liten del av skolans vardag och engagerar alltför få av de vuxna på skolan. Det tredje skälet är den forskning, som visar starka samband mellan olika skol- och hälsovariabler. En färsk doktorsavhandling, som bygger på norska och finska data från den europeiska undersökningen Skolbarns hälsovanor ger nya förklaringar till och belägg för sådana samband.58 Det fjärde – och kanske allra viktigaste – skälet är att hälsofrämjande skolor har en mycket god potential att hjälpa skolan att uppnå sina mål om såväl värdegrund som lärande och hälsa.
Enligt policyn har Folkhälsoinstitutet en i huvudsak stödjande och samordnande funktion för utvecklingen av hälsofrämjande skolor.
I januari 1998 inbjöd institutet alla landets skolor, såväl på grundsom gymnasienivå, att vara med i ett nätverk för kunskaps- och erfarenhetsutbyte kring hälsofrämjande arbete i skolan. Till detta nätverk har i oktober 2000 mer än 700 skolor anmält sig. Folkhälsoinstitutet har också ett nätverk av regionala resurspersoner som arbetar med utveckling av hälsofrämjande skolor inom ramen för sin ordinarie tjänst inom kommun eller landsting. På några håll har de regionala resurspersonerna hittat en samarbetspartner i Kommunförbundets länsavdelningar.
58 Samdal O. The school environment as a risk or resource for students´ healthrelated behaviors and subjective well-being. University of Bergen, Faculty of Psychology, Research Centre for Health Promotion, 1998.
Utbildning 411
Metodutveckling sker hela tiden på enskilda skolor men Folkhälsoinstitutet driver också en forskningsgrundad metodutveckling kring vissa teman, som skolorna i nätverket inbjuds att delta i.
Livskunskap
Många skolor utvecklar idag nya verktyg för att möta elevernas sociala och emotionella behov. Det gäller särskilt de elever som lever i socialt och ekonomiskt utsatta miljöer och i många fall är det personal inom elev- och skolhälsovården på gymnasiernas yrkesprogram som har initierat det. ”Livskunskap” får här stå som samlingsbegrepp för de skiftande aktiviteter på skolorna som utformas som ett tema, ämne eller program, genom vilket man skapar ett särskilt utrymme i undervisningen för reflektion och samtal om för eleven angelägna livsfrågor på grund av sin särskilda insikt om dessa elevers psykiska problem och behov.
”Livskunskap” som undervisningstema och metod har under de senaste åren utvecklats ungefär samtidigt på många olika håll i västvärlden.59 Den internationella preventionsforskningen inom detta område – som i USA initierat många verksamheter av detta slag – har också utvecklats framgångsrikt under 1990-talet.60
I USA där stora barn- och ungdomsgrupper har hårda livsvillkor och tunga problem, har ett flertal forskare utvecklat strukturerade undervisningsprogram baserade på kognitiv teori som stärker elevernas förmåga till samspel och deras emotionella kapacitet. Här lägger man tonvikten vid förmågan att förstå egna och andras känslor och att lösa konflikter. Att ge eleven redskap att förstå, uttrycka och hantera sina känslor är centralt i dessa program.61
Betydelsefullt är att stärka elevens förmåga att styra sitt liv på ett konstruktivt sätt. Programmen har visat sig vara framgångsrika i en rad avseenden, inte minst när det gäller de utsatta elevernas studieförmåga. De är olika till sitt innehåll och sin utformning men har grundläggande drag gemensamt som gör att de samlas under det övergripande namnet ”Social and Emotional Learning” (SEL).62
59Life Skills Education for Children and Adolescents in Schools. Geneva, World Health Organisation, 1994.60 Durlak, J. Successful Prevention Programs for Children and Adolescents. Plenum, New York, 1997.61 Goleman, D. Känslans intelligens. Stockholm: Wahlström och Widstrand, 1997.62 Kimber, B. EQ – en livsnödvändig kompetens: en introduktion till arbetet med EQ i skolan. Solna: Eklunds förlag, 1999.
412 Utbildning SOU 2000:91
Gilbert J. Botvin, professor i Public Health vid Cornells University, har i en rad kontrollerade studier visat på möjligheten att med liknande program som benämns ”Life Skills Training” (LST) uppnå preventiva effekter när det gäller olika risk- och problembeteenden hos ungdomar. Det gäller i synnerhet rökning, alkohol- och narkotikamissbruk.63
I Sverige har arbetet med ”livskunskap” sina rötter i undervisningen kring sexualitet och samlevnad. När denna undervisning fungerar som bäst utgår den från elevernas egna frågor och skapar möten och dialog. Man tar fasta på det som är centralt i själva adolescensutvecklingen, dvs. utvecklingen av identiteten, sexualiteten och de närmaste relationerna. I ”livskunskapen” breddar man sex- och samlevnadsundervisningen och sätter in dessa frågor i ett vidare sammanhang av mänskliga relationer och av andra angelägna livsfrågor.
Arbetet med ”livskunskap” skiftar mellan skolorna när det gäller mål, innehåll, omfång, och uppläggning. Trots det kan man tala om en likartad intention att utveckla samtal och kommunikation kring frågor som är brännande och angelägna för eleverna. Gemensamt är också att man i hög grad utgår från elevernas egen verklighet och att man använder sig av rollspel och olika drama- och värderingsövningar som metod. ”Livskunskap” är en del av skolans arbete med att förbereda barnen för vuxenlivet och ligger som sådant helt i linje med skolans strävansmål.
Skolmaterial
Folkhälsoinstitutet har förutom satsningarna på hälsofrämjande skolor och livskunskap under 1990-talet låtit producera och utpröva en rad förebyggande och främjande material för skolans undervisning och arbete kring alkohol, narkotika, tobak, sex och samlevnad, allergi, skolmat, fysisk aktivitet och skador. I många av dem utvecklas pedagogiska metoder som bygger på elevinflytande (t.ex. problembaserat lärande, forumspel, samtal, värderingsövningar).
9.3.6 Arbetarskyddsstyrelsen
Kraven på arbetsmiljön i skolan formuleras i arbetsmiljölagen (AML). Elevskyddsombuden skall föra elevernas talan när det gäller arbetsmiljöfrågorna. De skall finnas från årskurs 7 i grundskolan och uppåt. Rektor skall se till att skolan har en god arbetsmiljö, som lever upp till kraven i arbetsmiljölagen. Det är också rektors skyldighet att ha rutiner
63 www.lifeskillstraining.com
Utbildning 413
för att tidigt kunna fånga upp signaler om problem och åtgärda eventuella missförhållanden som kan orsaka kränkande behandling.
9.3.7 Ungdomsstyrelsen
Ungdomsstyrelsen har mål för såväl skola som hälsa. Riksdagen har beslutat om inriktningsmålen för den nationella ungdomspolitiken (sammanfattas i begreppen självständighet, inflytande och resurs) och regeringen har fattat beslut om 41 delmål varav flera gäller såväl skolan som folkhälsan.64
Under rubriken Frihet från beroende finns delmål 1: ”Ungdomar skall inte börja röka”, delmål 18: ”Ungdomars konsumtion av alkohol skall minska och alkoholdebuten skall skjutas upp”, och delmål 19: ”Andelen ungdomar som prövar narkotika skall minska. Det långsiktiga målet är att inga ungdomar skall använda narkotika”.
Under rubriken Skolan återfinns delmål 21: ”Fler elever skall känna att de har såväl formellt som reellt inflytande i skolan”, delmål 22: ”Elevernas formella inflytande på den lokala skolan skall öka och elevråds- och elevkårsarbete skall uppmuntras” och delmål 23: ”Skolan bör främja ungas engagemang och deltagande i samhällsfrågor, genom att vara en arena där lokala samhällsfrågor diskuteras och ungas synpunkter inhämtas”.
Såväl drogkonsumtion som elevers delaktighet är viktiga områden för skolor att arbeta med såväl i hälsofrämjande som förebyggande syfte. Arbetet kring dessa mål pågår i samarbete med bl.a. Skolverket och Folkhälsoinstitutet.
9.3.8 Arbetslivsinstitutet
Arbetslivsinstitutet genomför nu ett program om arbetslivet i skolan – SKOLliv. Programmet har tre delar: ett forskningsprogram, som är upplagt som en forskarskola för doktorander; en utvecklings- och utbildningsdel som bedrivs i nära samarbete med praktiker, lärarhögskolor och rektorsutbildning, samt webbplatsen SKOLliv, där information om forskning presenteras på ett lättsamt sätt. Målet är att öka kontakten och utbytet mellan forskare och praktiker samt att stimulera mångvetenskaplig forskning om skolans arbetsliv. Forskningen fokuse-
64 Regeringskansliet. Med fokus på ungdomars villkor i Sverige – om regeringens arbete med ungdomsfrågor. Stockholm: Kulturdepartementet, 2000.
414 Utbildning SOU 2000:91
rar framförallt på den psykosociala miljön såsom stress, våld, organisationsutveckling etc.
9.3.9 Barnombudsmannen (BO)
Barnombudsmannen har i uppgift att bevaka frågor som angår barns och ungdomars rättigheter och intressen. Det innebär att verksamheten kan rikta sig till de arenor som rör barn och unga, framförallt skolan och barnomsorgen. BO har det samordnande ansvaret för barnsäkerhetsfrågorna, vilket dock är på förslag att Folkhälsoinstitutet skall överta.65
9.3.10 Jämställdhetsombudsmannen (JÄMO)
Jämställdhetsombudsmannens uppgift är att utöva tillsyn över att jämställdhetslagen efterlevs och främja jämställdhet i arbetslivet. I skolan berörs endast personalen av jämställdhetslagen. JÄMO har dock vissa verksamhetsmål inom områdena information och aktiva åtgärder och har nyligen gett ut en handbok för skolbruk om könsmobbning. I den citeras 6 § andra stycket jämställdhetslagen: ”Med sexuella trakasserier avses sådant ovälkommet uppträdande grundat på kön eller ovälkommet uppträdande av sexuell natur som kränker arbetstagarens integritet i arbetet.”66 JÄMO menar, att denna definition även stämmer in på eleverna i skolan. Trakasserierna kan ta sig en rad olika former alltifrån att använda könsord som kränkande tillmälen till att ge negativa omdömen om otraditionella studie- och yrkesval.
9.3.11 Andra myndigheters/nationella organs hälsoarbete riktat till skolan
Folkhälsoinstitutet samordnar en grupp för erfarenhetsutbyte mellan alla nationella organ, som har ”hälsoverksamhet” riktad till skolan (ERFA-gruppen). Denna grupp har funnits i snart ett decennium och är ett fungerande forum för samordning och information. Dess sammansättning ger en mycket kortfattad bild av vilka som har skolan som
65SOU 1999:65Barnombudsmannen – företrädare för barn och ungdomar. Stockholm: Socialdepartementet
66
JämOs handbok mot könsmobbning i skolan. Stockholm: Jämställdhetsombudsmannen, 2000, s. 37
Utbildning 415
sin/en av sina arenor: Arbetslivsinstitutet, Arbetsmiljöforum, Arbetarskyddsstyrelsen, Barnombudsmannen, Byggforskningsrådet, Elevorganisationen, Karolinska Sjukhuset, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Lärarförbundet, Lärarnas Riksförbund, RALF, Riksförbundet Hem och Skola, SKAF, Skolverket, Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet, Svenska Skolledarförbundet, Vägverket och Yrkesinspektionen.
9.4 Bedömning
Mot bakgrund av ovanstående konstateras, att utbildning är av stor betydelse för folkhälsan och att skolan är en synnerligen viktig arena för folkhälsoarbete. Den är landets största arbetsplats och eleverna är i en ålder, då såväl attityder och värderingar som beteenden formas. Lärande och hälsa går hand i hand – den som inte lär sig bra mår inte heller bra – och vice versa.
De nationella riktlinjer och mål, som finns för skolans arbete, ligger väl i linje med folkhälsoarbetets. Inte minst gäller det skolans värdegrund och uppdrag/uppgifter. Oroande är dock, att det finns stora brister i skolans måluppfyllelse vad gäller lärande såväl som hälsa och att skolans praktik i många avseenden inte stämmer med de nationella styrdokumentens intentioner.
9.4.1 Oroande brister
Målen för hälsoundervisningen i läroplanerna ligger enbart under rubriken Kunskap, vilket ger dåliga förutsättningar för en undervisning som syftar till att utveckla hälsofrämjande attityder och levnadsvanor. Denna brist har uppmärksammats även från skolhåll i och med skolministerns uppdrag till Skolverket att granska skolors arbete mot mobbning och annan kränkande behandling samt undervisning om sex och samlevnad och alkohol, narkotika och tobak. De brister skolinspektörerna påvisar inom alla dessa områden är oroande. De kunskaper som finns om att undervisning om enstaka hälsofrågor inte är effektiv och ibland kan vara kontraindicerad, tycks inte vara allmänt känd. Det är därför viktigt att aktuella referensmaterial inom området, som tagits fram av framför allt Skolverket men också av Folkhälsoinstitutet och t.ex. JÄMO, blir spridda.
Att svenska elevers såväl kunskaper som hälsa och hälsovanor är goda i ett internationellt perspektiv, kan inte anses vara tillräckligt. Alltför många når inte upp till kunskapsmålen för den svenska skolan. Även om få elever röker i Sverige jämfört med många andra länder
416 Utbildning SOU 2000:91
skadar varje elev som röker sin hälsa. Att grundskoleeleverna trivs sämre i skolan, tycker att de får mindre inflytande och skolkar mer ju äldre de blir kan inte bortförklaras av tonårsutveckling. De som inte trivs i skolan mår också dåligt psykiskt. Att många lärare och elever upplever skolmiljön som stressande och rentav hotfull kan inte accepteras. Att skolsegregationen tycks öka, att många elever med utländsk bakgrund inte får den utbildning de har rätt till och att många könsskillnader tycks bestå strider kraftigt mot skolans mål om en likvärdig skola för alla.
Uppföljning, kvalitetsutveckling och utvärdering är svåra och eftersatta områden såväl för skolan som för folkhälsoarbetet. Behov finns av ökad kunskap om förskolors och skolors arbete med barn och ungas hälsa och värdegrund. Arbetet bör på olika sätt intensifieras både på nationell, kommunal och verksamhetsnivå.
9.4.2 Utveckling pågår
Samtidigt konstateras, att det pågår mycket lovande utvecklingsarbete och försöksverksamhet både hos skolans huvudaktörer och en rad andra myndigheter.
Skolverkets uppdrag att redovisa en strategi för arbetet med de demokratiska värdena blir viktigt för hälsoarbetets fortsatta inriktning i skolan. Det har stor betydelse för hälsan att själv kunna påverka sin situation och värdegrundsarbetets inriktning mot demokrati är därför av stort värde. Att ta vara på och utveckla skolans potential för att skapa och stärka sociala nätverk är också ett viktigt utvecklingsarbete.
Grundinställningen bör vara att skolans arbete med folkhälsofrågor inriktas på att skapa stödjande strukturer och miljöer. Såväl den fysiska miljön som allt som händer i skolan motverkar eller främjar elevers lärande och hälsa. Därför är utvecklingsarbete, som bygger på en sådan helhetssyn, mest lovande. Det finner vi framför allt i kopplingen till skolans styrdokument och värdegrundsarbete, skolans sociala nätverk, i utvecklingen av ett helhetstänkande på hälsa som t.ex. i arbetet med hälsofrämjande skolor samt i en bred hälsoundervisning, baserad på (social)pedagogisk metodforskning.
9.4.3 Samordning behövs
Det finns också tydliga behov av samordning. Såväl Skolverket som Ungdomsstyrelsen, Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet, myndigheter under tre olika departement, har regeringsuppdrag att arbeta
Utbildning 417
med hälsorelaterade frågor inom skolan och det är viktigt att de får tydliga samordningsdirektiv.
Landstingens samhällsmedicinska enheter samverkar sällan med de länsvisa kommunförbunden i skolfrågor. Det skulle vara angläget att sådan samverkan kom till stånd. Möjligheterna för de hälsoplanerare som arbetar lokalt med hälsofrågor att hitta kanaler till skolans värld varierar mycket och de behöver få stöd av goda exempel på samarbete mellan folkhälsoarbetare, skola och kommunala skolpolitiker.
På alla nivåer inom skolan konkurrerar de olika hälsofrågorna med varandra om uppmärksamhet. Enstaka frågor lyfts fram och nya kommer till; ätstörningar och självmordsprevention är exempel på sådana. Skolan orkar ofta på sin höjd engagera sig i en eller två av dem och känner sig otillräcklig eller slår hela hälsoarbetet ifrån sig. Det viktigaste budskapet till skolan bör därför vara att helhetssynen på hälsofrämjande arbete ligger helt i linje med de uppgifter skolan redan har i sina egna styrdokument, framförallt i värdegrundsarbetet.
9.4.4 Utbildning
Kunskap om hälsofrämjande arbete är ännu så länge till största delen förbehållen folkhälsosektorn. Inom skolan finns den framförallt på nationell nivå och inom elevvården. Eftersom det är skolans egna aktörer som skall driva den hälsofrämjande utvecklingen på skolorna måste kunskapen ges en bred spridning. Man måste dock vara medveten om att det i själva verket bedrivs mycket hälsofrämjande utvecklingsarbete på skolan, som inte alls betecknas som sådant.
En ny lärarutbildning skall träda i kraft sommaren 2001 och innan dess bör konkreta diskussioner föras om hur det hälsofrämjande arbetet skall kunna beredas plats i den. De som inte lärt sig ett hälsofrämjande arbetssätt i sin grundutbildning bör ges möjligheter till fortbildning. Detta är särskilt viktigt för skolledare, som har ett ”särskilt ansvar” för bl.a. elevinflytande, sex och samlevnad och ANT. Lärarutbildningar, högskolor och pedagogiska utvecklingscentra bör ha ett utbud av kurser i hälsofrämjande skolarbete, som ger akademiska poäng eller andra meriter.
Kommunpolitiker är också en viktig grupp att nå med information om hälsofrämjande arbete i skolan. Ett forum kan vara den Kommunala skolriksdagen, som anordnas vartannat år för skolledare och skolpolitiker.
Inom landstingen finns det ett stort intresse för hälsofrämjande skolor, även om det hälsofrämjande arbetet där ofta måste konkurrera med specifika riskfrågor. De som ingår i Folkhälsoinstitutets nätverk av
418 Utbildning SOU 2000:91
regionala resurspersoner finns alla på landstingen. Om Folkhälsoinstitutet får ändrade roller på det sätt som framförs i SOU 2000:57 är det angeläget att skolnätverken kan forstätta att verka och att ansvarsfrågorna kring detta klargörs.67
Skollagskommittén bör se över hur främjandet av hälsa kan regleras i skollagen.
9.4.5 Forskning
På uppdrag av Folkhälsoinstitutet görs för närvarande en forskningsgenomgång av samband mellan elevers hälsa och studieframgång/inlärning. Litteratursökningen har visat att det finns ett mycket stort behov av forskning kring lärande och hälsa. Detta bör utvecklas i samarbete mellan pedagogisk och folkhälsovetenskaplig forskning.68
En del av de pengar till utbildningsforskning, som kommer med nya lärarutbildningen, bör användas till att få in en hälsodimension i den pedagogiska forskningen samt initiera vetenskapligt upplagda och utvärderade modellförsök kring det breda hälsofrämjande arbetet och kring hälsoundervisningen, t.ex. den utveckling som pågår inom området Livskunskap. Ytterligare studier behövs om vad ett hälsofrämjande arbete på skolan får för effekter.
9.5 Vuxenutbildning
Vuxenutbildningen har en speciell funktion för att minska skillnaderna i utbildning. Det finns stora grupper vuxna som har kort utbildning, vilket påverkar deras villkor och hälsa, både i arbetslivet och i andra hänseenden.
Utbildning är en uppenbar hälsofråga för enskilda individer i den bemärkelsen att man med längre utbildning kan få ett arbete med lägre hälsorisker. Det är dock en orimlig tanke att längre utbildning för alla skulle innebära att ingen skulle behöva utföra de arbetsuppgifter som har de största hälsoriskerna. Sett från folkhälsosynpunkt är det därför
67SOU 2000:57. Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter. Betänkande av Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet. Stockholm: Socialdepartementet, 2000.68 Nilsson, L. Hälsa och lärande? Kunskapssammanställning avseende samband mellan elevers hälsa och studieframgång/inlärning. Folkhälsoinstitutet och Landstinget i Dalarna. I manus.
Utbildning 419
förbättringar i arbetsmiljön snarare än utbildning som kan utjämna den ojämlikhet i hälsa som är relaterad till arbetsmiljön.
9.5.1 Vuxenutbildningen växer
Vuxenutbildningen har sin grund i folkbildningstraditionen. Begreppet vuxenutbildning används i regel om kompensatorisk utbildning för vuxna, i första hand de tre utbildningsformerna kommunala vuxenutbildningen på grundskole- och gymnasienivå, folkhögskolan och studieförbunden. Särvux och undervisningen i svenska för invandrare ryms inom dessa utbildningsformer. Arbetsmarknadsutbildning och personalutbildning är två andra former av kompetensutveckling och utbildning för vuxna. Dessutom finns vuxenutbildning bl.a. inom statens skolor för vuxna och ett antal fristående vuxenutbildningsenheter på grundskole- och gymnasienivå.
Vuxenutbildningen har ökat under 1990-talet. Antalet studerande i den kommunala vuxenutbildningen nästan fördubblades mellan åren 1990 och 1998.69 Utvecklingen pågick under hela decenniet, men med en påtaglig ökning från år 1997 då det s.k. Kunskapslyftet startade. De flesta deltog i utbildning på gymnasienivån inom Kunskapslyftet.
Under år 2000 har det gjorts ytterligare satsningar på vuxenutbildning. Personer som inte har arbetslöshetsunderstöd får höjd ersättning när de deltar i arbetsmarknadspolitiska program. Inom arbetsmarknadspolitiken är det möjligt att få kompletterande utbildning inom läraryrken, teknik och naturvetenskap. Arbetslösa invandrare med utländsk utbildning inom hälso- och sjukvård har fått bättre möjligheter att komplettera sin utbildning, och tvåspråkig personal i primärvården och äldreomsorgen kan lättare få kompletterande utbildning.
9.5.2 Kunskapslyftsprojektet
Kunskapslyftsprojektet inleddes år 1997 och är en flerårig statlig satsning. Projektet vänder sig främst till arbetslösa vuxna som saknar treårig gymnasial utbildning, men även anställda och andra vuxna kan delta i mån av plats. Hittills har det funnits mer än 100 000 heltidsplatser årligen.
69SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl. Utvecklingen under 1990-talet. Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.
420 Utbildning SOU 2000:91
Kunskapslyftskommitténs förslag
Kunskapslyftskommittén startade sin verksamhet år 1995 med uppgift att presentera underlag för en nationell svensk vuxenutbildning, som skulle vara en del i en strategi för ett livslångt lärande. Kommittén, som presenterade sitt slutbetänkande i april 2000,70 har dessutom haft två specialuppdrag, nämligen att utvärdera Kunskapslyftsprojektet och att utreda situationen för studerande med funktionshinder. Kunskapslyftskommittén föreslår bl.a. att individens rätt till kommunal vuxenutbildning utökas genom att staten garanterar individerna tillgång till gymnasial kompetensnivå. Antalet helårsplatser i vuxenutbildningsreformen bör öka till sammanlagt 137 000 helårsplatser, fördelade mellan grundläggande vuxenutbildning, gymnasial vuxenutbildning och folkhögskoleutbildningen. En av Kunskapslyftskommitténs utgångspunkter är att den enskilde inte skall behöva skuldsätta sig för att studera på grundskolenivå. Det föreslås därför att hela studiestödet utgörs av bidrag för studier på den nivån.
Kommittén anser att det behövs två typer av statliga organ för att genomföra de aktuella reformerna inom vuxenutbildningen, dels sådana som har kontrollerande uppdrag, dels sådana som har främjande uppdrag. Den föreslår när det gäller de främjande uppdragen att man bl.a. inrättar en myndighet som ägnar sig åt dels utvärderingar av det livslånga lärandet, dels utveckling av kvalitetssäkringssystem för hela infrastrukturen för det livslånga lärandet.
Kunskapslyftskommittén föreslår att personer med utvecklingsstörning garanteras grundläggande vuxenutbildning som andra vuxna. Kommunerna bör också få skyldighet att ge studerande med behov av särskilt stöd rätt till en fördjupad individuell studieplan. Kunskapslyftskommittén menar att rätten till stöd, bl.a. assistansersättning, i samband med vuxenutbildning måste säkerställas. Döva, dövblinda och vissa hörselskadade bör också få bättre möjligheter till vuxenutbildning genom att staten svarar för kostnaderna för utbildningstolkning.
70SOU 2000:28Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet. Kunskapslyftskommitténs slutbetänkande.
Utbildning 421
9.5.3 Bedömning
Utbildning för arbetsmarknaden
En god utbildning är en viktig resurs på arbetsmarknaden och därmed en hälsofaktor. Utbildning ger möjligheter att skaffa sig en arbetssituation där individen själv kan styra sitt arbete, och det är väl vetenskapligt belagt att kontroll över den egna arbetssituationen ger bättre hälsa.
Det finns ett långsiktigt behov av utbildning och vidareutbildning för vuxna därför att arbetsuppgifterna för korttidsutbildade minskar. Kompetenskraven förändras i alla branscher, och det finns fortfarande många i arbetskraften som inte har gymnasial utbildning. Många riskerar att bli arbetslösa och behöver komplettera och bygga på sin utbildning för att få ett arbete, för att kunna behålla det arbete de har och för att kunna få ett nytt arbete när arbetsmarknaden förändras och arbetsuppgifter försvinner. Det gäller enligt Kunskapslyftskommittén personer med funktionshinder, utomnordiska medborgare med kort utbildning, korttidsutbildade med yrken och arbetsuppgifter som minskar, samt ungdomar som inte har godkänt betyg från gymnasieskolan.
Arbetslöshet är en väl dokumenterad ohälsofaktor. Ur ett folkhälsoperspektiv är det därför väsentligt att dessa grupper får möjlighet att skaffa sig den utbildning de behöver för att få och behålla ett arbete. Det är också viktigt att utbildningen för vuxna på samma sätt som skolundervisningen får en tydligare hälsoinriktning än den har idag. Andelen arbetslösa personer över 55 år är fortsatt hög trots den förbättrade konjunkturen under senare år. Det är angeläget att den äldre arbetskraftens kompetens- och utbildningsbehov beaktas.
Arbetsgivarna har huvudansvaret för personalutbildning och det är viktigt att det avsätts medel för utbildning till anställda inom alla yrken och arbetsuppgifter. Personalutbildningsresurserna fördelas ofta så att anställda med kvalificerade arbetsuppgifter får mest utbildning. Resurserna för personalutbildning av kvinnor och män är ojämt fördelade. I SCB:s arbetsmiljöundersökningar år 1999 uppgav 49 procent av kvinnorna och 57 procent av männen att de hade möjligheter att skaffa sig nya kunskaper och utvecklas i sitt yrke. Drygt 26 procent av männen och knappt 24 procent av kvinnorna hade under det senaste året fått utbildning i sitt arbete under minst fem arbetsdagar. Arbetsmarknaden är föränderlig idag, och det är en hälsofråga att en större andel av de anställda får möjligheter till kontinuerlig vidareutbildning. Det är särskilt angeläget att personalutbildningen når dem som har kortast utbildning.
Det är alltså arbetsgivarens ansvar att erbjuda anställda den utbildning deras arbetsuppgifter kräver. Men det är också viktigt att de
422 Utbildning SOU 2000:91
anställdas utbildning används i arbetet. Många anställda, särskilt kvinnor, har en högre utbildning än deras arbetsuppgifter kräver. Detta kan bl.a. hänga samman med att vissa arbetsuppgifter av tradition är utformade med föreställningen att de anställda inte vill och kan ta ansvar för hur arbetet utförs. Konsekvensen kan bli att de anställdas kunskaper och kompetens inte utnyttjas i arbetet, vilket kan skapa otillfredsställelse och påverka hälsan.
Arbetsgivaren har också ett förstahandsansvar för rehabilitering för anställda som varit frånvarande från arbetet en längre tid på grund av sjukdom. Rehabiliteringen innebär i regel någon form av utbildning för att t.ex. kunna få nya arbetsuppgifter. Arbetsgivaren har ansvar för de åtgärder som kan vidtas inom den egna verksamheten. Om detta inte är tillräckligt träder försäkringskassans ansvar in. Den form av utbildning som den arbetslivsinriktade rehabiliteringen innebär är mycket viktig därför att den kan förhindra långtidsarbetslöshet och utslagning från arbetslivet.
Effekter av utbildning för individen
Den påverkan som utbildning har på människors tillvaro som helhet har inte studerats i samma utsträckning som effekterna av utbildning i arbetslivet. Det behövs därför ytterligare forskning på området. Det finns dock skäl att anta att den effekt som kontrollmöjligheter i arbetslivet har på hälsan också gäller för tillvaron i sin helhet. En faktor är ekonomin. Långtidsutbildade har ofta högre lön än korttidsutbildade, vilket påverkar handlingsmöjligheterna och tryggheten. Därutöver innebär utbildning i regel att individen förbättrar sina förutsättningar att påverka sin situation, att skaffa sig omvärldskunskap och att förstå sammanhang utanför sin egen sfär. Utbildning ger också större möjligheter att engagera sig i frågor och bli delaktig i samhällsutvecklingen, ta del av kulturutbud m.m. Alla dessa möjliga effekter av utbildning är hälsofrämjande.
Vuxenutbildning är att få en andra chans. Genom vuxenutbildning har många vuxna fått en tro på sin egen förmåga som de inte fått i skolan och under uppväxten. Utbildningen blir ofta början till en livslång lärandeprocess. Vetskapen att det finns möjligheter att kompensera en kort utbildning och söka nya vägar i livet har stor betydelse för individen. En tillgänglig vuxenutbildning stimulerar människor att söka nya kunskaper.
Utbildning 423
Medborgarnas utbildning har betydelse för samhället
Det har också betydelse för ett samhälle att medborgarna ser lärande och personlig utveckling som en livslång process. En god utbildning hos befolkningen är en del av det sociala kapitalet. Samhällsmedborgare med utbildning och kunskap har förutsättningar att känna trygghet och tillit till sin egen och andras förmåga. Medborgare med utbildning har förutsättningar att komma till tals, känna sig delaktiga och se välfärden som en gemensam angelägenhet. Ju större utbildningsklyftorna är desto svårare har medborgarna att förstå varandras livsvillkor. Främlingsfientlighet och diskriminering av grupper som i någon bemärkelse avviker från det gängse, (utomeuropeiska invandrare, homosexuella, personer med funktionshinder) bottnar ofta i bristande kunskap. En jämlik utbildningsnivå är ett kitt som ökar möjligheterna för ett solidariskt samhälle byggt på en humanistisk människosyn. Utbildningsnivån hos befolkningen har betydelse för utvecklingen av samhället och de demokratiska värdena.
Utbildningens betydelse sett både ur ett samhällsperspektiv och ur individens perspektiv förändras ständigt. En 80-åring som tagit studenten är relativt högutbildad jämfört med andra i sin generation, medan gymnasieutbildningen idag betraktas som en grundutbildning. När utbildningsnivån hos befolkningen höjs förändras också betydelsen av utbildning. När studentmössan innebar status och gav tillträde till ett välavlönat arbete hade den sannolikt också en annan hälsoeffekt än den har idag. Ännu vet vi inte vilka effekterna kommer att bli av ökningen av högskolestuderande under arbetslöshetens 1990-tal. Det är rimligt att tänka sig att arbetsmarknadens värdering av en högskoleexamen sänks på samma sätt som skett med studentexamen, och att detta också påverkar hälsoeffekten av att ha en akademisk examen.
Invandrare och personer med funktionshinder
Bland invandrare och funktionshindrade finns stora grupper som har kort utbildning, och dessutom har svårare än andra att komma in på arbetsmarknaden. Det är därför viktigt att vuxenutbildningen utformas så att dessa grupper får bättre möjligheter att bygga på sin utbildning. Vissa invandrare och en del, företrädesvis kvinnor, är analfabeter. Varje invandrare, kort- eller långtidsutbildad måste dessutom få goda möjligheter att lära sig svenska för att ha en chans att bli delaktig i det svenska samhället. Sfi-undervisningen måste därför effektiviseras. Invandrare med funktionshinder har särskilt svårt att få tillträde till utbildningsinsatser. För vissa grupper behövs det exempelvis särskilda
424 Utbildning SOU 2000:91
åtgärder för att undervisningen i svenska för invandrare skall bli meningsfull.
För många funktionshindrade är problemet att varken grundskolan, gymnasieskolan eller högskolan gör det möjligt att ta del av utbildningen på lika villkor. Många lämnar skolan med ofullständiga betyg och har små möjligheter att studera vidare på högskolenivå. Det har också visat sig att de möjligheter till dispens från Centrala studiestödsnämndens regler som finns för studerande med funktionshinder inte alltid är tillräckliga.
Vuxenutbildningen i dess olika former är en möjlighet att kompensera en bristande skolgång. Det är därför viktigt att den görs tillgänglig för personer med olika slags funktionshinder. Kunskapslyftskommitténs förslag att studerande i Särvux skall få samma rätt till grundläggande och gymnasial utbildning som andra medborgare är en viktig markering av utvecklingsstörda personers möjligheter och rättigheter till livslångt lärande.
Funktionshindrades studiesituation i den obligatoriska skolan, högskolan och vuxenutbildningen har under de senaste två åren tagits upp i bl.a. Lärarutbildningskommitténs betänkande Att lära och leda (SOU 1999:63) och Kunskapslyftskommitténs slutbetänkande Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet (SOU 2000:28) samt i regeringspropositionerna Elever med funktionshinder – ansvar för utbildning och stöd (prop. 1998/99:105) och Från patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79)
Angelägna utbildningssatsningar
Mot bakgrund av redovisningen bedöms följande som angeläget:
• Hälsoinriktningen bör stärkas i vuxenutbildningen på samma sätt som i skolan
• Sfi-undervisningen bör effektiviseras för att ge invandrare bättre kunskaper i det svenska språket.
• Forskningen bör stimuleras om vilka faktorer det är som gör att utbildning och social position har så stor betydelse för hälsan.
• CSN:s regler för studiemedel bör ses över så att de dispenser som personer med funktionshinder kan få för förlängda studier verkligen fungerar.
SOU 2000:91 425
10 Kultur och folkhälsa
10.1 Inledning
Kulturens betydelse för hälsan diskuterades i kommitténs underlagsrapport nr 6 som utkom under våren 1999.1 Redovisningen omfattade förekomst och användning av kulturutbud, hälsoeffekter av kultur, befintliga mål och åtgärder inom området samt förslag till framtida mål och åtgärder. Kommittén bedömde det som angeläget att komplettera och fördjupa materialet. I delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) framhölls att en redovisning av kulturens betydelse för hälsan skulle ske i slutbetänkandet.
Kommittén beslutade i början av år 2000 att tillsätta en arbetsgrupp bestående av personer med kunskap om hälsa i relation till olika former av kultur.2
Inriktningen i arbetet framhölls vara att komplettera och fördjupa det tidigare redovisade materialet med särskild betoning på:
• Aktiviteter av relevans för kultur och hälsa i svenska kommuner och landsting och i de nordiska grannländerna.
• En kompletterande vetenskaplig beskrivning av tänkbara effekter av kulturaktiviteter på fysiologiska mekanismer av relevans för hälsa.
I kapitlet sammanfattas arbetsgruppens rapport till kommittén. Kommitténs sekretariat har biträtt arbetsgruppen med en viss redigering.
1 Arbetsgruppen Levnadsvanor 2. Levnadsvanor 2. Underlagsrapport nr 6. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 1999.2 I den nu aktuella arbetsgruppen har ingått professor Töres Theorell (ordförande) IPM och Karolinska institutet, PhD Steven Brown, Institutionen för kliniska neurovetenskaper vid Huddinge sjukhus, professor Lars Olof Bygren, Socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet, utredare Carin Lyckéus, Vårdförbundet, enhetschefen vid Statens kulturråd Gudrun Wahlqvist och ordföranden för Folkbildningsförbundet Berit Oscarsson.
426 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
10.2 Kulturens samband med hälsa
Att kultur har stor betydelse för välbefinnande och hälsa har människor alltid ansett. I föreliggande framställning görs en avgränsning till vissa aspekter på kultur som inte berörs på annat sätt i kommitténs underlagsmaterial. Vissa empiriska undersökningar redovisas som visar vilka effekter kultur kan ha på hälsan, vilka aktiviteter som förekommer i samhället och slutligen vilka möjligheter som finns att förbättra folkhälsan genom att stimulera och underlätta människors kontakt med kultur i olika former.
Att mäta hälsoeffekter av kulturell verksamhet är inte lätt. Det är inte heller lätt att definiera vad man menar med kultur. I nästa avsnitt förs en diskussion om avgränsningar. Men redan av rubriken framgår att kulturbegreppet kopplas mycket direkt till människors eget skapande och kontakt med vad andra människor skapat och skapar i konstnärliga uttrycksformer. Kulturell verksamhet förekommer sällan som isolerat fenomen och det kan därför vara mycket svårt att fastställa om kulturell aktivitet som sådan har en effekt på hälsan. Svårigheterna blir särskilt stora när man skall mäta långvariga bestående hälsoeffekter. Man har länge vetat att människor känner sig glada och upplivade när de får tillfälle att utöva eller ta del av kulturell verksamhet men det betyder ju inte nödvändigtvis att de blir långvarigt friskare av sådan verksamhet. Dessutom vet man att det omvända också gäller – vissa typer av kulturella upplevelser blir man ledsen och arg av, och det väcker den omvända frågan: Kan man bli långvarigt sjuk av vissa typer av kulturella aktiviteter som förekommer i vårt samhälle? Ett hälsoproblem som till viss del kan ha sådan grund är tinnitus som kan förorsakas av hög ljudvolym t.ex. musik på konserter, diskotek, men även på gym och via hörlurar.
Under senare år har emellertid en mera aktiv internationell forskning tagit fart på området hälsoeffekter av kultur. Framsteg i den neurobiologiska forskningen har gjort att vi numera tror att man kan stimulera inte bara den växande hjärnans utveckling utan även den vuxna hjärnans tillstånd, och kanske just kulturella aktiviteter kan ha särskilt stor betydelse i detta avseende. Det är mycket som också talar för att både den kognitiva och den känslomässiga utvecklingen hos barn och ungdomar kan stimuleras genom detta. Det betyder att den roll som kulturen får spela för barn och ungdomar i skola och fritidsverksamhet kan vara av betydelse för folkhälsan på längre sikt.
För de äldre utgör kultur inte bara förströelse. Det finns vetenskapliga undersökningar som visar att kulturella aktiviteter kan påverka kroppsliga och mentala funktioner i gynnsam riktning. Också för män
Kultur och folkhälsa 427
och kvinnor i de yrkesaktiva åldrarna diskuteras just nu specifika möjligheter som kulturella aktiviteter kan skapa.
De vida aspekterna på kulturens roll i samhällsutvecklingen är ingen nyhet. FN, UNESCO och Europarådet har alla utförliga rekommendationer för ett utökat deltagande.3,4
I samband med att Sverige år 1998 var värdland för UNESCO-konferensen The Power of Culture, i vilken kulturministrar från hela världen deltog, formulerades också handlingsplanen Kulturpolitik för utveckling.3 Kulturpolitiken skall tillsammans med den ekonomiska och sociala politiken kunna verka för individens sociala och kulturella förverkligande liksom för ett hållbart samhälle.
Kultur kan stimulera både kreativitet och hälsa. Det är inte så att kulturella satsningar enbart är dyr lyx som samhället kan kosta på sig när det finns pengar. Istället finns det ett visst stöd för uppfattningen att både produktiviteten och hälsan mår väl av kultur. Hälsomålet kan dock stå i strid men andra samhällsmål. Kulturen som sedan 1970-talet i Sverige också är ett samhällsområde med politiska mål har bland dessa mål bl.a. att verka för att alla får möjlighet till delaktighet i kulturlivet och till kulturupplevelser samt till eget skapande. Bland målen ingår också att ge kulturen förutsättningar att vara en dynamisk, utmanande och obunden kraft i samhället.5 På kulturområdet kan man snarare säga att målen är samstämmiga och ger möjligheter till både individers och gruppers utveckling, skapande och insikt, faktorer som visat sig vara nödvändiga också i ett folkhälsoperspektiv.
Konst och kultur har under de senaste åren blivit viktiga inslag i verksamhet och debatt om hälsa, livskvalitet och välfärd. Kopplingen mellan kultur och hälsa är därför i första hand en fråga om tillgängligheten till kultur och kulturupplevelser i alla delar av samhällslivet. Genom att sätta in kultur, miljö och hälsa i nya sammanhang blir man i stånd till att värdera hälsa och mänskliga resurser i ett vidare perspektiv än det som traditionella uppfattningar om hälsa respektive kultur medger.
3 UNESCO. Vår skapande mångfald, Rapport från Världskommissionen för kultur och utveckling. Norstedts, Stockholm, 1996.4 The European Task Force on Culture and Development. In from the margins. Council of Europe Publishing, 1997.5 KrU 1996/97. Prop. 1996/97:3. Kulturpolitik.
428 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
10.2.1 Definitioner och avgränsningar
Begreppet kultur kan definieras på många sätt. Enligt den vida definitionen innefattas i begreppet en grupps alla tankar, handlingar och omgivande förhållanden, allt det som människan har, gör och tänker. Historiematerialistiskt definieras det som interaktionen mellan sociala och ekonomiska förhållanden, tankemönster och individer. Det synsättet räknar med delkulturer och subkulturer som kvinnokultur, arbetarkultur, invandrarkultur, kriminell subkultur etc. Ibland inskränker forskningen kulturbegreppet till tänkandet. Kulturen består i så fall av de meningssystem som ger ordning och inriktning i människans liv. Det ligger nära det estetiska kulturbegreppet enligt vilket kulturen uttrycker en mening om tillvaron bortom det materiella. ”Kultur i vid bemärkelse kan numera anses omfatta hela det komplex av andliga, materiella, intellektuella och känslomässiga egenskaper som kännetecknar ett samhälle eller en grupp i samhället. Kultur omfattar inte endast konst och litteratur, utan också livsstilar, de mänskliga rättigheterna, etik, traditioner och trosuppfattningar”.6 Nationella folkhälsokommittén har också denna övergripande syn då kommittén skriver i sitt första delbetänkande: ”Politiken har kanske sin långsiktiga främsta roll i att skapa strukturella och kulturella förutsättningar i samhället för att upprätthålla en social sammanhållning och solidaritet utan vilken de många komponenterna i en effektiv och jämlik hälsopolitik varken kan genomföras på papperet eller upprätthållas i den praktiska verksamheten”.7
Ett viktigt skäl till att framställningen har avgränsats till områdena skrivande, dans, musik, tecknande/målande och drama är att det finns forskning som visar att dessa kulturaktiviteter har effekter på biologiska system och att dessa effekter inte bara är tillfälliga. Diskussionen skall omfatta både s.k. passiva former – som att lyssna, läsa, titta på någonting som redan finns presenterat, och s.k. aktiva former, där man själv utövar eller tolkar en dans, ett musikstycke etc. Idrott är utan tvekan en kulturell aktivitet, men eftersom fysisk motion och idrott respektive sociala aktiviteter berörs i särskilda avsnitt av kommitténs arbete tas inte dessa områden upp här.
Kultur handlar mycket om att förmedla och kommunicera. Musik har t.ex. långt tillbaka i människans historia haft sin viktigaste uppgift i ceremonier och ritualer i vilka en grupps gemenskap stärkts av att medlemmarna tillsammans utfört musik. Även bilder och danser har haft en sådan roll i tidigare mänskliga livsformer. Poesi har ofta hjälpt
6 Världskonferensen för kulturpolitik i Mexico den 6 augusti 1982.7SOU 1998:43Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén.
Kultur och folkhälsa 429
människor i en grupp att skapa en gemensam identitet. Den sociala komponenten i kulturutövning är alltså helt central.
De ”passiva” respektive ”aktiva” kulturaktivitetsbegreppen är komplicerade. Å ena sidan kan man säga att det är mera aktivt att spela teater än att bevista en teaterföreställning. Å andra sidan finns det alltid ett aktivt moment även i att gå på teater. Man måste välja föreställning och köpa biljett. Oftast diskuterar man föreställningen med andra. Närvaron av andra åhörare gör att upplevelsen alltid får ett ”socialt” inslag. Hur reagerar andra? Starka känslouttryck från andra i publiken smittar. Detta kan hjälpa en att ”översätta” sina egna känslomässiga upplevelser.
Att läsa en bok kan synas vara en mycket osocial verksamhet. Men innehållet i böcker kan ha en viktig känslomässig funktion för den enskilde och därmed påverka hälsan. Vidare är det vanligt att innehållet i böcker diskuteras med andra. Jämförelser mellan upplevelserna av en viss bok kan ha mycket stor betydelse för människors känsloutveckling inkl. hälsan.
Att ensam vara kulturkonsument vid sin egen TV-apparat eller dator är i många avseenden en mera passiv konsumtionsform än annan kulturaktivitet. Många människor har emellertid utbyte av det och diskuterar också det de har sett på TV med andra. Härigenom blir även denna typ av kulturkonsumtion i någon mening social.
För ensamstående och ensamboende personer kan tittandet på TV, video och Internet vara ett vikarierande socialt stöd. Detta kan säkert gälla många äldre personer. Vi har otillräckliga kunskaper om konsekvenserna av detta för hälsan i dessa grupper. Det kan också finnas många ensamma människor som aldrig diskuterar det de ser på TV eller Internet. För dem kan skrämmande upplevelser kanske ha negativa effekter. På liknande sätt kan våld och förnedring på TV legitimera verkligt våld. I vissa fall kan då gemensamma erfarenheter av kulturkonsumtion i en grupp t.o.m. ha starkt negativa effekter. Innehållet är självfallet viktigt – det går inte att föreskriva ospecifik kulturkonsumtion, den berör allt mänskligt.
Folkbildningen står för en betydande kulturinsats
År 1999 arrangerade studieförbunden 336 096 studiecirklar med totalt 2,8 miljoner deltagare8,9 med viss övervikt för kvinnor – 57 procent
8 Årsredovisning 1999, Folkbildningsinstitutet.9 Ekman A. Studieförbunden och deras roll i folkhälsoarbetet. Opublicerad rapport till Nationella folkhälsokommittén, oktober 1999.
430 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
kvinnor och 43 procent män. Av dessa svarade det estetiska ämnesområdet för närmare 40 procent. Detta har under den senaste 10-årsperioden tenderat att öka sin andel av folkbildningsverksamheten. Av betydelse är att invandrare, funktionshindrade och arbetslösa var väl representerade bland deltagarna i cirklarna. Tillsammans utgjorde dessa grupper 21 procent av deltagarna. Bland de största specifika ämnesområdena var år 1999 improvisatorisk musik, som flera av studieförbunden satsat särskilt på, med 113 119 deltagare och körsång/sång och musik i grupp samt ensemble-instrumentalmusik med 350 696 deltagare, utövande teater 70 298 deltagare, målning med 57 218 deltagare och folklig dans med 77 868 deltagare. Den kulturella satsningen som studieförbunden gör i cirklarna är alltså betydande. Studieförbunden anordnar dessutom kulturprogram vars ämnesinnehåll kan spänna över vitt skilda ämnesområden, men med en mycket stark kulturprofil. År 1999 arrangerade studieförbunden 203 662 kulturprogram som besöktes av närmare 18 miljoner deltagare.
Folkhögskolornas kursutbud på det estetiska ämnesområdet utgör en betydande kulturinsats inom folkbildningen. Det senaste året deltog 4 565 deltagare i långa kurser med estetisk inriktning. Många av dessa deltagare kommer senare att bli verksamma som bl.a. cirkelledare i studieförbundens verksamhet. Folkhögskolorna arrangerade vidare närmare 3 000 offentliga kulturprogram under år 1999. Den samlade folkbildningen är landets största kulturarrangörer med ett utbud som når alla samhällsgrupper och i stort sett alla geografiska orter. Även ur ett folkhälsoperspektiv är således studieförbunden och folkbildningen viktiga aktörer.
10.2.2 Kulturkonsumtion och kulturutövande i befolkningen
Sett ur ett totalt befolkningsperspektiv har den form av kulturkonsumtion som anges ovan ökat under 1990-talet. År 1991 hade exempelvis 50 procent av befolkningen i åldrarna 16–84 år gjort minst ett biobesök per år mot 54 procent år 1997 och i samma storleksordning hade besök på teatrar, konserter, bibliotek och konstmuseer ökat. Skillnader i kulturkonsumtion finns dock, framför allt mellan korttidsutbildade och personer med lång utbildning och det oberoende av kulturform. Enligt en undersökning utförd av SCB från år 1998 om levnadsvanor hade 24 procent av personer i åldrarna 25–74 år med enbart folkskola/grundskola gått på bio någon gång under år 1996 medan motsvarande siffra för dem med eftergymnasial utbildning var 69 procent. Skillnaderna mellan hög- och lågutbildade är också stora vad gäller
Kultur och folkhälsa 431
besök på teatrar, konserter, museer och bibliotek eller ifråga om att läsa böcker och tidskrifter. Däremot är skillnaderna små när det gäller besök på konserter där det framförs annan musik än jazz och klassisk musik.
Sammantaget kan sägas att kulturkonsumtionen har ökat under 1990-talet.
Åldersgrupper
Barn och ungdomar mellan 3 och 14 år hör till de flitigaste besökarna av kulturinstitutioner som bibliotek, teatrar och museer. Detta beror till en del på att förskolor och skolor har besöken på kulturinstitutionerna som en del av sitt program. Annars är barnen mycket beroende av föräldrarna och följer i stort sett samma mönster som de gör. Även biobesök har under 1990-talet blivit mycket vanliga i denna grupp och konkurrensen från TV, video och datorer går inte att märka. En undersökning av barns teater- och musikkonsumtion under år 1996 visade att av alla 3–8-åringar hade 77 procent besökt teatrar och musikevenemang, 62 procent museer och 76 procent bio. Nästan alla hade besökt bibliotek någon gång under året. Det kan nämnas att andelen som besökt evenemang med levande musik ökat från 36 till 61 procent mellan år 1984 och år 1992. Tre- till åttaåringarnas besök på teatrar ökade mellan år 1984 och år 1992 från 45 till 51 procent.
Mellan vuxna i olika åldrar skiljer sig kulturvanorna en hel del. I åldrarna 16–25 år går man på bio, konserter och besöker bibliotek betydligt mer än vad man gör i åldersgruppen 25–64 år. Skillnaden är ännu större om man jämför med gruppen 65–84 år. Böcker och tidskrifter läses i alla åldrar men i gruppen 25–64 år är läsfrekvensen högst. I synnerhet gäller det tidskrifter. Musik och sång däremot utövas mest av de yngre vuxna. Ser man bara till biobesök är det också personer mellan 16 och 24 år som är högfrekventast och nästan alla hade varit på bio någon gång under år 1997. I åldersgruppen 25–64 år hade 57 procent varit på bio någon gång under året mot 16 procent av 75– 84-åringarna. Skillnaderna mellan åldrarna var också stor i fråga om frekvens på konsertbesök och besök på bibliotek år 1997 – högst frekvens bland 16–24-åringarna och sedan en fallande skala ner till åldersgruppen 75–84 år. Sammantaget kan alltså konstateras att de yngre är överrepresenterade vad gäller kulturkonsumtion jämfört med befolkningsfördelningen i stort.
432 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
Män och kvinnor
Män och kvinnor i åldrarna 16–84 år gör ungefär ett konsertbesök vardera per år. Det är dock kvinnorna som läser och köper flest böcker medan det omvända gäller ifråga om tidskrifter. Också vad gäller teaterbesök är kvinnorna flitigast och 43 procent av dem mot 35 procent av männen hade gjort minst ett besök år 1996. Motsvarande skillnader till kvinnornas fördel finns också för konstutställningar och för besök på bibliotek. Andelen som besökt bio, konserter och museer under ett år var nästan samma för män och kvinnor.
Socioekonomiska grupper
De stora skillnaderna i kulturkonsumtion finns mellan individer med olika lång utbildning. Två–tre gånger fler universitets- och högskoleutbildade utnyttjar kulturutbuden jämfört med dem som har enbart grundskola eller folkskola. Det gäller bio, teater, konserter, konstutställningar, museer och bibliotek. Det gäller också kulturella egenaktiviteter som att spela och sjunga etc.
Tabell 10.1. Procentuell andel åren 1996 och 1997 som besökt respektive utövat en kulturell aktivitet under ett år.
Folkskola/ Grundskola
Gymnasieutbildning
Eftergymnasial utbildning
Bio (någon gång/år)
25
52
73
Teater (någon gång/år)
28
35
59
Konsert (någon gång/år)
24
40
63
Konstmuseum-utställning (någon gång/år)
23
33
63
Museum (någon gång/år)
27
40
66
Bibliotek (någon gång/år)
35
54
76
Läst böcker (varje vecka)
27
34
55
Läst tidskrifter (varje vecka)
23
38
62
Spelat musikinstrument (någon gång)
8
12
24
Sjungit i kör (någon gång)
4
4
9
Motionerat (minst en gång per vecka) 44
54
64
Arbetat i trädgård (minst en gång/vecka)
50
49
44
Strövat i skog (minst en gång/vecka)
34
34
34
Promenader (minst en gång/vecka)
53
53
57
Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden. Tabellen är baserad på 11 515 intervjuer av personer i åldrarna 25–74 år.
Kultur och folkhälsa 433
Också bland barn till föräldrar med olika utbildning finns tydliga skillnader i kulturkonsumtion. 41 procent av alla barn i åldrarna 3–8 år med föräldrar med enbart folkskola/grundskola hade under år 1996 besökt något musikevenemang mot 70 procent för barn till föräldrar med eftergymnasial utbildning. Motsvarande tal för teaterbesök var 60 respektive 85 procent och storleksförhållandena i stort samma för besök på museer, bio och bibliotek.
TV och datorer ändrar kulturmönstret
TV-tittandet har ökat något under senare år, förmodligen på bekostnad av andra aktiviteter. Detta är något som måste uppmärksammas eftersom aktiva former av kulturkonsumtion kan tänkas ha bättre hälsoeffekter än passiva (se ovan). Andelen bokläsare bland de yngsta minskade kontinuerligt under 1980-talet och i den senaste mätningen (1998-1999) tycks läsandet ha avtagit ytterligare, i synnerhet bland de yngsta. Även serietidningsläsandet har minskat avsevärt sedan början av 1990talet. Datorer spelar en allt större roll i småbarnens vardag. 77 procent av alla 3–8-åringar har tillgång till dator i hemmet och 60 procent av barnen spelar varje dag eller vecka något dataspel.
10.2.3 Effekter för individ och samhälle
Befolkningsstudier visar att dödligheten är lägre i åldrarna upp till 70 år bland dem som har en hög kulturkonsumtion. Det gäller oavsett ålder, kön och sjuklighet i utgångspunkten och oavsett fysisk aktivitet, rökning, socialt nätverk, socialgrupp etc.10 Deltagande i kulturlivet och god hälsa följs dessutom åt oberoende av tidigare kulturvanor. Ökat deltagande åtföljs av bättre upplevd hälsa och minskat deltagande omvänt av en försämrad hälsa.11
Förändringen i vanor och attityder som en följd av barnens tillgång till datorer i hemmet och i skolan har kommit så snabbt att forskningsresultat om effekterna för bl.a. hälsa och påverkan ännu inte finns att tillgå. Samtidigt som medierna och deras innehåll öppnar mot kunskap och kreativitet och en vid omvärldsorientering vet vi litet om vad
10 Bygren et al. Attendance at cultural event, reading books or periodicals and making music or singing in a choir as determinants for survival. BMJ 1996;313:1577-80.11 Johansson et al. Changes in cultural activities and effects on perceived health. Socialmedicinska institutionen. Umeå Universitet. 1998.
434 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
informationsstress, skräckupplevelser och en koncentrationskrävande uppmärksamhet på dessa bildmedier kan leda till.
Skolans nya läroplaner betonar ett undersökande arbetssätt och en integrering av kulturen i alla ämnen. ”Kultur för lust och lärande” är ett gemensamt regeringsuppdrag till Kulturrådet och Skolverket för att stärka arbetet med kulturen i skolan på nationell nivå. Skolan är den viktigaste institutionen för unga människors möjlighet att få tillgång till och själva utöva kultur. En väl fungerande barnomsorg och skola kan kompensera skillnaderna mellan olika social gruppers tillgång till kultur.
Det finns också ett ökande intresse för estetiska utbildningar bland de unga. Det handlar inte om att utbilda fler konstnärer utan om att alla elever skall få en rikare bildning och en större förmåga till empati och reflektion, nog så viktiga för hälsan.
Landets regionala konsulenter (filmkonsulenter, danskonsulenter, bildkonsulenter m.fl.) har här stor betydelse som länkar mellan kulturområdet och utbildningsområdet på det lokala planet.
Inom kulturinstitutionerna – museer, bibliotek, teatrar m.fl. – har man också kommit olika långt i samarbetet med skolan. Uppgiften har hög kulturpolitisk prioritet. På en del håll arbetar man redan mycket målmedvetet för att möta elevernas behov av skapande och kulturmöten, vilket också visar sig sätta igång helande processer för hela skolmiljön.
Hur påverkas mentala och fysiska funktioner av kulturaktivitet?
En ganska omfattande forskning finns numera på detta område internationellt. Flera tidskrifter tar upp dessa frågor. Här skall nämnas ett par exempel som har relevans för den svenska hälsopolitiken.
Inom ramen för ett speciellt rehabiliteringsprogram för patienter med kroniska smärttillstånd och sjukdomar med psykosomatiska inslag som varit sjukskrivna helt eller delvis under minst ett år och som remitterades för behandling och rehabilitering erbjöds konstpsykoterapi. Denna grupp av patienter (som kan ha en kroppslig sjukdom med en invaliditet som kanske inte står i proportion till de kroppsliga förändringarna) har ofta en dålig förmåga att tolka och beskriva sin egna känslor och skilja på dessa. Konstupplevelser kan förbättra denna förmåga.12 Patienterna fick gå i poliklinisk behandling en gång i veckan vanligtvis under en tvåårsperiod. Konstpsykoterapierna innehöll både
12 Theorell T, Konarski K. Bakgrund – behandling av pskosomatiska tillstånd, ur Theorell T (red.) et al. När orden inte räcker, 1998.
Kultur och folkhälsa 435
passiva inslag, dvs. terapeuten uttrycker med sin konstart den sinnesstämning patienten befinner sig i, och aktiva inslag – patienten får själv utföra musik, måla, dansa eller spela med i ett drama, och varje patient följde ett av fyra spår, nämligen musik, dans, bild eller drama.
I det typiska fallet iakttogs tre faser under denna typ av behandling: En initial trevande sökfas under vilken patient och terapeut lärde känna varandra.
En krisfas under vilken patienten kände förtroende och började berätta om traumatiska upplevelser. Denna fas kännetecknades av många starka negativa känslor. En psykofysiologisk aktivering i kroppen iakttogs i blodprover. Konstupplevelserna var troligen ett viktigt hjälpmedel i denna fas av behandlingen.
En restitutionsfas under vilken ångest-depression och upplevelser av allmänt hälsotillstånd förbättrades. Denna inträffade i allmänhet efter något år av behandling. Det fanns även en tendens till att antalet kroppsliga symptom minskade men detta inträffade i allmänhet inte förrän efter två års behandling.
Resultaten i denna undersökning bevisar inte att konstpsykoterapi kan bota kroppslig sjukdom men illustrerar att konstupplevelser som aktivt diskuteras – och på så sätt kan påverka att känslomässiga upplevelser får en ny mening och kan sättas in i ett nytt sammanhang – kan ändra förloppet i en psykosomatisk sjukdom, vilket i sin tur är en kunskap som har utvecklats i flera andra studier.13 Av betydelse är att de kulturella aktiviteterna behöver tid för att ge effekt. Det finns ofta ett moment av ”trial and error”. Terapeut och patient måste leta sig fram till de viktiga upplevelserna, och detta kan ta månader i en poliklinisk behandling.
Om nu konstpsykoterapi kan vara av betydelse för livskvaliteten vid långvariga sjukdomar borde konstupplevelser kunna vara viktiga även för ickepatienter. Vad skulle det betyda i normalbefolkningen om människor fick hjälp att uttrycka sig och att tolka sina känslor i vardagen? De redovisade undersökningarna tyder ju på att det i kulturaktiviteter skulle kunna finnas en mycket stor, delvis outnyttjad resurs, även för folkhälsan. Kanske finns här särskilt stora möjligheter att stärka det som är friskt hos människor.
13 Wikström et al. Medical Health and Emotional Effects of Art Stimulation in Old Age. Psychother Psychosom 1993;60:195-206.
436 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
Kulturella aktiviteter och behandlingsarbete – några ytterligare illustrationer
En direkt illustration till kulturupplevelsernas hälsopotential är den undersökning som utförts i Stockholm på ett bostadshotell för äldre.14 I denna studie valde man ut två grupper av äldre damer som var jämförbara med avseende på ålder, sjuklighet, socioekonomiska förhållanden och erfarenhet av bildkonsten (dvs. ingen professionell erfarenhet). I den ena gruppen visade projektledaren två gånger i veckan under fyra månader bilder ur en serie av bilder av speciellt utvald svensk och internationell konst. Vid varje tillfälle diskuterade man vad bilderna väckte för associationer. I jämförelsegruppen träffade man projektledaren lika ofta och lika länge men bilder visades inte utan istället konverserade man om händelser. Grupperna undersöktes före bildvisningsperioden, omedelbart efter och fyra månader efter avslutningen. Resultaten visade att damerna i bildvisningsgruppen i jämförelse med damerna i den andra gruppen utvecklade mera bildfantasi men också blev socialt aktivare, fick en mera aktiv stresshantering, gladare och mindre ledsna sinnesstämningar samt också ett bättre kroppsligt tillstånd som bl.a. innebar minskad konsumtion av laxantia samt lägre blodtryck.
I studien av bildvisning för äldre damer är det troligen av stor betydelse att synintrycken omedelbart bearbetades och diskuterades.
Ett annat exempel som illustrerar att ett aktivt deltagande i en kulturell aktivitet kan förbättra hälsan är de försök som utförts på personer som i organiserade former under ledning av psykologiskt erfarna och ”skrivarkunniga” terapeuter fått skriva om traumatiska upplevelser som de haft. De har fått utveckla detta sitt skrivande under en sammanhängande arbetsvecka. Man kunde i uppföljande undersökningar visa att dessa personer hade ett förbättrat immunförsvar och även en förbättrad självupplevd hälsa under flera månader efter denna skrivarerfarenhet.15
Psykodrama är en terapiform som utgår från en individs psykologiska problem, i sociodrama bearbetas som regel sociala problem. I båda fallen gestaltas situationen i dramatisk form. En rad olika tekniker har utvecklats för att deltagarna skall få insikt i det aktuella problemet. Främst av dessa är rollbyte, som ger individerna möjlighet att se situationen ur ett nytt perspektiv. Dramametodiken ger även deltagarna
14 Arnetz BB, Theorell T, Levi L, Kallner A. and Eneroth P. An experimental study of social isolation of elderly people, psychoendocrine and metobolic effects. Psychosomatic Medicine 1983;45:395-406.15 Pekkebaker JW. Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Physiological Science May 1997;8(3):172-166.
Kultur och folkhälsa 437
möjlighet att träna in nya och mer fruktbara förhållningssätt. Det har använts för att minska konflikter hos ungdomar, terapeutiskt och pedagogiskt.16 Resultaten har genomgående varit goda. Drama har även prövats inom vårdutbildning som en metod som visat sig vara verksam både för den professionella och den personliga utvecklingen inom yrket.17,18
Inom äldrevård har dans och musik visat sig ha överraskande starka och goda effekter. Förmodligen skulle man t.ex. kunna utnyttja musik betydligt mera än vad man gör idag i demensvård. Vid demens förefaller det vara så att de delar av hjärnan som härbärgerar musikaliska och dansanta minnen och färdigheter kan vara helt intakta trots att många andra funktioner, bl.a. att hitta ord i ett vanligt samtal, är svårt skadade av de demensrelaterade förändringarna i centrala nervsystemet. Dans- och sångaktiviteter kan därför stärka självförtroendet hos de dementa, och detta har utnyttjats på flera håll i demensvården bl.a. i Sverige och USA.19 Här handlar det inte i första hand om att bota eller bromsa sjukdomens förlopp utan istället att utnyttja kvarvarande funktioner. Begreppet musikterapeutisk vård har lanserats.19 Detta innebär att musik kan utnyttjas i den dagliga vården av dementa. Kvalitativa studier har t.ex. visat att vårdgivaren genom att sjunga sånger som är populära i den äldre generationen starkt kan underlätta matning, tandborstning, påklädning m.m., vilket kan vara moment som kraftigt fördröjs och blir plågsamma både för vårdgivare och patient av ångestoch vredesladdade stämningar – men blir lustfyllda för båda parter om vårdgivaren sjunger. Detta kan även göra att vårdgivaren får bättre livskvalitet och löper mindre risk för psykiska skador i arbetslivet. Det har visat sig att man i äldrevården använder musik i betydligt större utsträckning än som varit känt. I USA fann man t.ex. i en systematisk kartläggning20 av alla hem för äldre i en region att 43 procent av de som bodde på sådana ställen deltog i sångaktiviteter. En slutsats av detta är
16 Berglind H. Skapande ögonblick – psykodrama och sociodrama. Cura, Stockholm, 1998.17 Lepp M. Pedagogiskt drama med fokus på personlig utveckling och yrkesmässig växt. En studie inom sjuksköterske- och vårdlärarutbildningen. Doktorsavhandling. Lunds Universitet, Lund 1998.18 Berglind H. Skapande ögonblick – psykodrama och sociodrama. Cura, Stockholm, 1998.19 Brown S, Götell E, Ekman S-L. Music-therapeutic caregiving: A missing concept. Manuskript, Institutionen för neurovetenskap, Huddinge sjukhus, 2000.20 Hylton J. Music programs for the institutionalized elderly in a Midwestern metropolitan area. Journal of Music Therapy. 1983;36:125-143.
438 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
att forskning och undervisning kring dessa processer borde prioriteras även i Sverige.
När det gäller musik finns det vetenskaplig litteratur som sammanfattar vad man hittills funnit i studier av patientbehandlingar med kulturella inslag. Bl.a. har Standley21 i en s.k. metaanalys sammanställt effekter av musik i terapeutiska program. De studerade faktorerna varierade från smärta och ångest till fysiologiska registreringar t.ex. av elektrisk aktivitet i muskulatur, blodtryck och hjärtfrekvens. Medelstorleken på effekten beskrevs som det antal standardavvikelser med vilka effekten i musikbehandlingsgruppen översteg effekten i kontrollgruppen. Kvinnor hade bättre effekter av musiken än män, barn och tonåringar hade bättre effekter än vuxna och nyfödda, och effekten var bättre när smärta förekom (fastän effekten blev sämre när smärtan var uttalad). Självrapporterade effekter var sämre än när man mätt effekter objektivt antingen med beteendeobservationer eller med fysiologiska registreringar. Levande musik hade bättre effekt än inspelad.
De kraftigaste effekterna observerades bl.a. för andningsfrekvens, elektromyografi, dvs. registrering av elektrisk aktivitet i muskulatur, konsumtion av smärtstillande medel och självrapporterad smärta.
Mekanismerna för påverkan av konst, musik, teater m.m. har diskuterats inom flera områden. Enligt psykoanalytisk teori är symboliseringsförmågan av central betydelse för hälsoutvecklingen hos en individ. En gynnsam effekt av konstupplevelsen enligt psykoanalytisk teori är den ”vikarierande” upplevelsen av händelser och känslor. De konstnärliga upplevelserna, vare sig vi talar om bilder, musikupplevelser eller film, drama eller romaner och dikter, kan plötsligt väcka oväntade associationer som kan visa sig fungera som ”nycklar” till problemlösning. Överraskningsmomentet är kanske det centrala. I det verbala samtalet är vi oftast bättre garderade och överraskas inte lika lätt. Enligt andra teorier beskrivs den inre verkligheten bäst av konstnärliga symboler som gör känslolivets struktur förståeligt.22
Erfarenheterna från behandlingsarbete med inslag av konstnärliga terapier kan också tolkas så att ett individualiserat inslag är mycket viktigt för att man skall kunna uppnå goda effekter. Detta betyder också att aktiva former av kulturkonsumtion har mera betydelse för folkhälsan än passiva. Det ökande TV-tittandet kan innebära en ökande passivisering av kulturkonsumtionen och måste enligt detta resone-
21 Standley J. Music as a Therapeutic Intervention in Medical and Dental Treatment: Research and Clinical Applications. The Art and Science of Music
Therapy: A Handbook by Wigram T, Saperston B, West R. 1995.22 Spencer MJ. Live arts experiences. Their impact on health and wellness.
Hospital Audicences Inc, New York, 1997.
Kultur och folkhälsa 439
mang motverkas. Den minskande läsningen särskilt bland LO-anslutna män är därför en trend som måste uppmärksammas från hälsopolitisk synpunkt.
Sammantaget finns det alltså betydande vetenskapligt stöd för att kulturella aktiviteter kan utgöra ett viktigt komplement i en rad olika behandlingsformer. Stora välkontrollerade studier har dock inte genomförts i tillräcklig omfattning. Ökad vetenskaplig aktivitet på detta område rekommenderas.
Kroppsliga effekter av kulturaktiviteter
Musik och dans är icke-verbala former av kultur. Det är därför intressant att ta reda på vilka effekter just musik och dans har på fysiologin. Eftersom dans innehåller ett viktigt element av fysisk aktivitet kan det vara lättare att studera musik om man vill renodla ”kulturaspekten”. Därför koncentreras framställningen till kroppsliga effekter av musik.
Krumhansl23 har beskrivit en serie experiment som belyser de omedelbara effekterna av att lyssna på musik. Känslomässiga stämningar liksom en rad fysiologiska effekter såsom andningsmönster, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, pulshastighet och pulsvolym liksom hudkonduktans, dvs. hudens förmåga att leda elektrisk ström, registrerades under musiklyssnande. Man kunde visa att olika emotioner hade olika psykofysiologiska effekter. Så t.ex. kunde man visa att sorgsamma musiksekvenser gav mycket mera uttalade reaktioner på hjärtfrekvens, blodtryck, hudkonduktans och temperatur än andra av musiken framkallade stämningar. Det är alltså rimligt att anta att musikupplevelser kan framkalla olika känslomässiga tillstånd och att detta borde kunna användas både i behandling och hälsoarbete.
Ett intressant exempel på att musik kan användas i kombination med andra hälsostimulerande åtgärder är de studier som har visat att musiklyssnande kan minska effekten av fysisk träning på upplevd ansträngning och även på plasmakoncentrationen av mjölksyra och noradrenalin. Båda dessa ämnen kan förenklat sägas spegla uppvarvning hos individen. Szmedra and Bacharach24 har publicerat en studie av tio vältränade män i åldrarna 19–32 år. Dessa utförde en maximal ansträngning på ett löparrullband under femton minuter. Hälften av
23Krumhansl C L. An exploratory study of musical emotions and psychophysiology. Canadian Journal of Experimental Psychology Dec 1997;51(4):336-352.24 Szmedra L, Bacharach DE. Effect of music on perceived exertion, plasma lactate, norepinephrine and cardiovascular hemodynamics during treadmill running. Int. J. Sports Med. 1198;19:32-37.
440 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
gångerna spelades musik och hälften av gångerna gjordes prestationen utan musik. Den musik som spelades var klassisk musik med en brittisk symfoniorkester. Inga av deltagarna var speciellt entusiastiska eller ogillande i förhållande till musiken. Resultaten visade att ansträngningen medförde mindre ökning i hjärtfrekvens, blodtryck och blodkoncentration av mjölksyra när musiken spelades än när den inte spelades, detta trots att det fysiska arbete som utfördes var lika stort i de två betingelserna.
Mc Kinney et al25 har genomfört en studie som illustrerar att ett mera långvarigt program med kulturella aktiviteter kan ge ganska varaktiga förändringar i endokrina funktioner. 28 personer fördelades slumpmässigt till två grupper. I den ena gruppen genomfördes under tretton veckor ett program med ”Guided Imagery and Music”, dvs. lyssnande till speciellt utvald musik som kan väcka associationer av känslomässigt stor betydelse samtidigt som man ser på bilder som också valts ut av detta skäl. Behandlingssessionerna genomfördes under 1,5–2 timmar varannan vecka och var alltså inte så omfattande. Den andra gruppens deltagare stod på väntelista till behandlingen. Blodprover togs från deltagarna i båda grupperna dels före programmet och dels efter avslutningen av detta samt efter ytterligare tretton veckors uppföljning. Resultaten visade att man i behandlingsgruppen fick en sänkning av serumkoncentrationen av cortisol, som har betydelse för uppvarvning, vilket kan tolkas som ett tecken på en allmän nedvarvning26 hos de personer som deltagit i programmet.
Andra direkta effekter av musiklyssnande har också rapporterats. Tims et al har publicerat en studie27 i vilken studenter fick delta i slumpmässig ordning i fyra olika experiment: 1) Guided Imagery and Music 2) enbart musiklyssnande 3) enbart bilder och 4) endast vila. Sedan man konstanthållit en rad förhållanden som skulle kunna skapa falska samband fann man att betaendorfinkoncentrationen i blod (som återspeglar aktiviteten i kroppens eget morfinsystem) ökade statistiskt säkerställt i den första gruppen men inte i övriga. Kanske kan detta också illustrera att de kroppsliga effekterna av musiklyssnande oftast uppkommer när man får hjälp att tolka de emotionella associationer som musiken väcker.
25 McKinney et al. Effects of guided imagery and music (GIM) therapy on mood and cortisol in healthy adults. Health Psychology Jul 1997;16(4):394-400.26 Lundberg U, Frankenhaeurser M. Psychopsysiological reactions to noise as modified by personal control over noise intensive. Biol Psychol 1987;6:51-60.27 Tims et al. The effect of selected classical music and spontaneous imagery on plasma beta-endorphin. Journal of Behavioral Medicine Febr 1997;20(1):85-99.
Kultur och folkhälsa 441
Sammanfattning
Biologiska mekanismer kan påverka oss på flera plan. Verbalisering av traumatiska upplevelser har i experiment på människa ökat antikroppssvaret vid vaccination.28 Också djurförsök visar att mekanismerna kan vara immunregulatoriska. En annan mekanism är att receptorer för stresshormon i hjärnan kan påverkas. På människa skulle det betyda minskad risk för depression och minnesstörningar.29 Det har visat sig att det inte bara hos djur utan också hos människan kan nybildas celler i ett viktigt centrum i hjärnan för minne, inlärning och sinnesstämning.30 De nybildade cellernas överlevnad kan antas främjas av miljöstimulering.31 Det är sedan länge känt att också antalet nervutlöpare i hjärnan ökar och antalet förbindelser mellan nervcellerna inom samma centrum vid kultur och miljöstimulering.32
Det är alltså inom flera forskningsfält klarlagt att kulturell stimulering kan öka vitaliteten, motståndskraften och återgångsförmågan vid traumata av vitt skilda slag. Flera av de beskrivna exemplen handlar om behandling av människor med hälsoproblem, men det finns också en betydande dokumentation som har exemplifierats som visar att kulturkontakt och -utövande kan vara hälsobefrämjande i ett folkhälsoperspektiv.
Effekter av kulturstimulans under uppväxten
De flesta barn som får musikundervisning får detta för att de skall lära sig att utöva musik, antingen för att de själva är intresserade eller för att föräldrarna vill. Något som ej kan diskuteras är förstås att man blir en bättre musiker om man övar på ett instrument. Men på senare tid har man också ställt frågan om musikutövande – eller t.o.m. passivt lyssnande på musik – skulle kunna ha positiva effekter även på ickemusikaliska funktioner. Det finns emellertid mycket litet vetenskapligt
28 Berry DS, Pennebaker JW. Non-verbal and verbal emotional expression and health. Psychother. Psychosom. 1993;59:11-19.29 Seckl JR, Olsson T. Gluccocorticoid hypersecretion and the age impaired hippocampus: cause or effect? J. Endocrinol. 1995;145:201-211.30 Eriksson PS, Tenfilieva E, Björk-Eriksson T, Alborn AM, Norborg C, Peterson DA, Gage FH. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat.
Med. 1998;4:1313-7.31 Kemperman G et al. Environmental simulation of 129/SvJ mice causes increased cell proliferation and neurogenesis in the adult dentate gyrys. Curr. Biol. 1998;8:939-42.32 Kolb B. Brain plasticity and behavior. Mahawah, New Jersey: Lawrence
Erlbaum Assoc., 1995.
442 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
bevis för att musik skulle kunna förbättra kognitiva, t.ex. matematiska och språkliga, funktioner. Ändå förekommer det mycket skriverier i tidningarna om starka kognitiva effekter av musik.
På 1990-talet publicerade Rauscher et al studier som visade att passivt musiklyssnande i 10 minuter (Mozarts sonat för två pianon K 448) hade en positiv effekt på utförandet av en speciell pappersvikning, ett moment som krävde speciell spatial skicklighet.33,34 Denna effekt som inte varade mera än 15 minuter blev känd som Mozarteffekten och observationen utlöste en mängd dåligt underbyggda påståenden i dagstidningar och veckotidningar om att man blir intelligent av att lyssna på musik av Mozart. Faktum är att observationen av denna Mozarteffekt inte stått sig i andra studier35,36 och den tycks vara begränsad till effekter på spatiala funktioner37. Det är viktigt att notera att alla studier av Mozarteffekten (det finns omkring 30 sådana publicerade studier) har gjorts på vuxna.
Alla undersökningar som handlar om långtidseffekter av musik har gjorts på musikutövning snarare än passivt lyssnande. Det finns vetenskapliga indikationer på att pianoundervisning under sex månader kan medföra förbättrade spatiala-temporala funktioner.38,39,40 Emellertid har Costa-Giomis41 studie av 10–12-åriga barn som följts i tre år visat att de små förbättringar i spatiala funktioner som observerades under de första två åren inte fanns kvar under det tredje året. Dessutom var det
33 Rauscher F H, Shaw G L, Ky K N. Music and spatial task performance.
Nature 1993;365:611.34 Rauscher F H, Shaw G L, Ky K N. Listening to Mozart enhances spatialtemporal reasoning: towards a neurophysiological basis. Neuroscience Letters 1995;185:44-47.35
Chabris C F. Prelude or requiem for the ”Mozart effect?” Nature 1999;400:826-827.36 Steele K M et al. Prelude or requiem for the ”Mozart effect?” Nature 1999;400:827-828.37 Shaw G L. Keeping Mozart in Mind. San Diego: Academic Press, 2000.38 Reuscher F H et al. Music training causes long-term enhancement of preschool children´s spatial-temporal reasoning. Neurological Research 1997; 19(1):2-8.39 Bilhartz T D, Bruhn R A, Olsson J E. The effects of early music training on child cognitive development. Journal of Applied Developmental Psychology 1999;21(2):139-152.40 Graziano A B, Peterson M, Shaw G L. Enhanced learning of proportional math through training and spatial-temporal training. Neurological Research 199;21(2):139-152.41 Costa-Giomi E. The effects of three years of piano instruction on children´s cognitive development. Journal of Research in Music Education 199;47(3):198-212.
Kultur och folkhälsa 443
inga effekter på kvantitativa eller verbala funktioner under något av de studerade åren.
I motsats till dessa kognitiva resultat har Weber, Spychiger och Patry42 funnit påtagliga effekter av musikundervisning på social kompetens, samarbete och klassrumsklimat i en stor studie som pågick i tre år på flera ställen i Schweiz. Den omfattade 50 klasser. Medan dessa resultat är mycket lovande tenderar de att överskuggas av de överdrivna ryktena om att man blir intelligent av att lyssna på klassisk musik. Musikundervisning har kanske i stället sin största potential för barn när det gäller emotionell och social utveckling.
En ytterligare aspekt som är minst lika viktig är att förmågan att differentiera känsloupplevelser43,44 och att tolka de egna känslorna kan förbättras hos barn som deltar i speciella kulturella program i förskola och skola. Genom att man i pedagogiken kopplar vissa motiv i sagoböcker till känsloupplevelser och tränar barnen att beskriva de känslor som väcks eller genom att spela musik som valts ut för att den skall väcka speciella känslor som sedan diskuteras på motsvarande sätt kan man kanske höja den känslomässiga intelligensen45 vilket kan ge framtida hälsoeffekter inte bara för individer utan även för grupper och samhällen – förmågan att förstå de egna känslorna kan också öka förmågan att förstå andras känslor. Eftersom gruppen flyktingar ökar i storlek har detta också betydelse i ett hälsopolitiskt perspektiv. På många håll i landet pågår försök att förbättra samförståndet mellan utlands- och svenskfödda. Flera sådana exempel beskrivs i en rapport från Kulturrådet.46 Här finns en stor outnyttjad potential för mentalt hälsofrämjande arbete, som också bör bli föremål för ökad forskning.
42 Weber E W, Spychiger M, Patry J-L. Musik Macht Schule. Essen: Die Eule, 1993.43 Konarski K. Meningsfullt sammanhang: en skyddsfaktor för hälsa. Psykisk hälsa. Föreningen för psykisk hälsovård 1996;1:32-44.44 Konarski K. Betydelsen av känslodifferentiering för de existentiella frågorna och för hälsa: möjligheter till en experimentell undersökning. I: Novakova V, Rosén A-S (red) Hälsa och existentiella frågor: Synsätt på hälsa, ohälsa och livsfrågor. FRN 1996, 67-73.45 Coleman D. Emotional intelligence. New York, NY, Bantam Books, Inc. 1995, xiv, 352.46Konsten att motverka främlingsfientlighet och rasism. Statens Kulturråd. Rapport från Statens Kulturråd, 1994:3.
444 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
10.3 Orsaker och möjligheter att påverka
Bakom de redovisade skillnaderna i kulturkonsumtion mellan högutbildade och lågutbildade ligger socioekonomiska faktorer. De motverkas delvis av aktiviteterna i förskola och skola.
En ambition i kulturpolitiken har varit att motverka kulturdeltagandets klassmönster, men det finns fortfarande stora skillnader i kulturvanor mellan olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna mellan socialgrupper är nästan genomgående större i högre åldrar än i lägre.
Att deltagandet i kulturlivet är möjligt att påverka visas på nationell nivå av förändringarna av barnens besöksvanor i fråga om teater och musikevenemang. Försöken med kulturstimulering inom vården har visat att det, med goda resultat, är möjligt att intressera vuxna enskilt och i små grupper. De övergripande programmen för vidgat deltagande i kulturlivet t.ex. för olika grupper av funktionshindrade har också gett viktiga erfarenheter. Olika livsmönster kräver olika metoder. Intressanta erfarenheter finns nu att ta del av från Norge. Se vidare avsnittet nedan om Nordiskt samarbete för kultur och hälsa.
Ofullständig kunskap och forskningsbehov
Forskning om orsakerna till lågt deltagande i kulturlivet är fragmentarisk och borde engagera fler ämnesområden t.ex. medicin, sociologi, socialpsykologi och socialmedicin eftersom det ser ut som om deltagandet är nära förbundet med socialt ursprung och med gruppens hälsoutveckling. Deltagande i kulturlivet är åtföljt av god hälsa inom alla socialgrupper men särskilt bland korttidsutbildade. Deltagandet är 2–3 gånger vanligare bland personer med lång utbildning. Forskning för att finna incitamenten till ökat deltagande särskilt bland de med kort utbildning är mot denna bakgrund angelägen.
TV-tittandet har ökat något under senare år, förmodligen på bekostnad av andra aktiviteter. Hälsokonsekvenserna av denna utveckling bör undersökas.47 Förutom att stillasittandet vid en bildskärm är skadligt därför att den fysiska aktiviteten minskar kan givetvis andra effekter på hälsan också uppstå, t.ex. i form av skräckupplevelser som kan leda till mentala komplikationer om inga vuxna finns i närheten som kan stödja barnet. Även dessa fenomen borde bli föremål för forskning.
47Om 2000 Världen. Statens Kulturråd.
Kultur och folkhälsa 445
10.4 Befintliga mål och åtgärder
Kultur i arbetslivet
Sedan år 1988 fördelar Statens kulturråd bidrag till projektverksamhet i Kultur i arbetslivet. Urvalet av projekt görs i samråd med fackliga företrädare och bildningsförbund. Avsikten är att främja en bred kulturverksamhet med arbetsplatsen och arbetsgemenskapen som utgångspunkt. Det skall öka möjligheterna till konstnärliga upplevelser och förbättra arbetsplatsens estetiska miljö. Vidare skall det främja ett vidgat deltagande i kulturlivet och utveckla samspelet med yrkesmässigt arbetande konstnärer. Bidrag kan gå till olika konstområden. Det finns t.ex. flera teaterprojekt som tar upp stress, delaktighet, medbestämmande och känner ökad samhörighet med sina arbetskamrater. Ökad kreativitet och trivsel leder på många ställen till bättre arbetsresultat.
Den nuvarande samhällsutvecklingen har lett till att människor ställs utanför arbetsgemenskapen, t.ex. vid förtidspensionering eller arbetslöshet. Dessa personer är svårare att nå med projekt som ovanstående. Många finner sina egna vägar till kultur och annan meningsfylld verksamhet. Att nå de individer inom dessa grupper som hamnar i marginalen genom isolering, depression och missbruk är en stor utmaning för föreningsliv och kulturinstitutioner ofta i samarbete med kommunernas sociala insatser.
Landstingssatsning
Ett exempel på en lyckad landstingssatsning är Stockholm läns landstings finansiella stöd till forskningsprogrammet Kultur i vården visavi vården som kultur.48 Kliniskt verksamma forskare med kulturinriktning har fått söka finansiellt stöd till olika forskningsprojekt. Sjuttio forskare i 40 olika projekt har under åren 1994–1998 fått finansiellt stöd med 1,8 miljoner SEK årligen. Projekten har grupperats i sju temata:
• Dans, rörelse, musik
• Funktionella hinder
• Vårdkulturer
• Audiovisuella hjälpmedel
• Livsfrågor
48 Rapp B. Kultur i vården visavi vården som kultur. Ett livsviktigt forskningsprogram med en tvärvetenskaplig syn på hälsa och livsvillkor i omvård och åldrande. Stockholms Läns Museum. 1999.
446 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
• Kultur som kommunikation
• Möten i vården
En disputerad forskare har administrerat anslagen. Bl.a. har regelbundet återkommande forskarseminarier organiserats. Bland argumenten för denna satsning finns
• att projekten bidrar till ett förbättrat helhetsperspektiv i vården
• att det därigenom kan bidra till förbättrad kostnadseffektivitet
• att det ger underprivilegierade grupper förbättrad livskvalitet i vården
Till detta kan läggas att aktiviteter av denna typ även kan förbättra arbetsglädjen för personalen.
Tillgång till kultur för personer med funktionshinder
Sedan år 1998 arbetar Kulturrådet med ett särskilt uppdrag avseende handlingsprogram för funktionshindrades tillgång till kultur. Kulturinstitutioner som länsteatrar, länsbibliotek och länsmuseer kan söka medel liksom lokala, regionala och nationella organisationer, landsting och kommuner. Projekten kan avse verksamhet inom olika kulturområden, gärna i samverkan regionalt eller lokalt. De bör ha långsiktiga effekter och fungera som goda exempel för andra, t.ex. genom att öka kunskaperna om funktionshindrades behov inom kulturområdet, förbättra samarbetet mellan olika aktörer, pröva nya metoder som går ut på att göra kulturen tillgänglig för personer med funktionshinder. I praktiken visar det exempel på en strategi för en målgrupp, som inom sig visar stor variation. Många av erfarenheterna från de olika projekten kommer att vara till gagn också för en större allmänhet:
Handlingsprogrammet omfattar fem delområden.
1. Kultur i vård och omsorg
2. Kulturinstitutionerna
3. Folkbildning och eget skapande
4. Litteratur, film och medier
5. Program för ökad tillgänglighet till institutioner och utbud
Nordiskt samarbete för kultur och hälsa
I Finland och Norge har sedan 1980-talet genomförts olika typer av projekt i överensstämmelse med de prioriteringar som ligger till grund för utvecklingen av den nordiska välfärdsmodellen. De finska arbetet
Kultur och folkhälsa 447
har tagit fasta på verksamheten vid sjukhus och vårdmiljöer och infört kultur och hälsa som delmoment vårdutbildningen. I Norge har projektet Kultur gir helse genomförts (se nedan). Sedan år 1993 verkar en nordisk samarbetsgrupp i vilken Statens kulturråd deltar tillsammans med Svenska Kommunförbudet. Gruppens målsättning är att:
• Bidra till att belysa kopplingen mellan kultur och hälsa
• Lyfta fram och synliggöra nationella och lokala idéer, projekt och initiativ
• Verka för att kulturkunskap ingår i hälso- och vårdutbildningar på alla nivåer
• Verka för att främja forskning om sammanhang mellan kultur, hälsa och livskvalitet
• Verka för att kultur och hälsa blir en viktig del av folkhälsoarbetet i de nordiska länderna
Gruppen har i sin konferensverksamhet också kontakter med de baltiska länderna där situationen är än mer eftersatt. Nordiska rådet har inarbetat kultur och hälsa som tvärsektoriellt tema i sitt arbetsprogram.
Rapport från det norska projektet Kultur gir helse
Det norska projektet Kultur gir helse har som huvudmålsättning haft att stärka lokalsamfundets och kommunernas insatser i det hälsobefrämjande och förebyggande arbetet ute i samhällslivet och att stimulera till ökad medvetenhet och positiva attityder till kultur i ett hälsoperspektiv. Medverkan från medborgarna själva har varit ett viktigt led. Ett brett samarbete med frivilligorganisationer och föreningsliv har genomförts. Den kulturella dimensionen i livet som ett överordnat perspektiv för uppväxt, utbildning, arbetsmiljö har varit ledstjärna. I den utvärdering som nu föreligger har man sökt visa sammanhangen mellan kultur och hälsa både på individnivå och i de fylken, kommuner och stadsdelar som deltagit i programmet.
Norsk kulturråd har ansvaret för samordning av det landsomfattande femåriga projektet Kultur gir helse med medel från både kultur- och social- och hälsodepartementen. Slutrapporten har publicerats i juli 2000.49
Kultur gir helse har varit ett exempel på ett instrumentellt bruk av kulturen, dvs. att kulturverksamhet och kulturuttryck används för att
49 Baklien B og Carlsson Y. Helse og kultur. Prosessevaluering av en nasjonal satsing på kultur och helsefremmende virkemiddel. NIBR Prosjektrapport Oslo 2000:11, 2000.
448 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
uppnå mål utanför det traditionella kulturfälten. Sådant kan föra till legitimitetsproblem då det bryter med kultursektorns traditionella sätt att närma sig sina brukare – publiken – liksom den sociala sektorns sätt att närma sig sina brukare – patienten eller klienten.
Brukarmedverkan var en målsättning och målgrupperna har varit många och med skiftande sammansättning och tillgänglighetsgrad.
Evalueringen visar hur genomförande av kulturverksamhet förutsätter kunskap, motivation och kapacitet i omsorgssektorn och bland dem som arbetar i kulturinstitutioner och kulturförvaltningar. Framför allt har öppenheten varit stor vid dagcentra och rehabiliteringscentra där man redan är inställd på olika aktiviteter. Projektet har också haft inverkan på s.k. strukturnivå. Flera kommuner visar på ett perspektivskifte vad gäller att öppna sig för samarbete mellan personer, institutioner och resursanvändning. I ett längre perspektiv är det just det skiftet som kan få konsekvenser sedan ett visst projekt är genomfört. Men det måste hela tiden anges både ekonomiska, hälsorelaterade och etiska argument för att ge politisk acceptans. Troligtvis förutsätter det en kontinuerlig diskussion på flera arenor mellan olika aktörer för att få större genomslag både på central och lokal nivå.
Socialdepartementet i Norge har fr.o.m. år 2000 åtagit sig ansvaret för uppgiften genom att tillsätta ett råd knutet till ett av de fylken som var mest aktiva i projektet och som nu erhåller vissa medel för en samordnande nationell roll.
De kulturpolitiska målen
Aktivt deltagande i kulturlivet har samband med hälsa. Ett ökat deltagande särskilt från utsatta grupper skulle sannolikt medföra en bättre och mer jämlik hälsa i befolkningen. Det är en rimlig målsättning att var och en, oavsett funktionsförmåga, ålder, kön, utbildning eller födelseland, har tillgång till ett levande kulturliv och brett kulturutbud. Det är också i linje med vårt lands åtaganden gentemot FN och UNESCO, och det finns tydligt uttryckt i våra nationella kulturpolitiska mål. Särskilt målet om ett vidgat deltagande i kulturlivet har en direkt relevans för hälsopolitiken.
Riksdagen beslutade i december 1996 om nya mål för kulturpolitiken. Målen är nationella. Kulturpolitiken skall:
• värna yttrandefriheten och skapa reella förutsättningar för alla att använda den,
• verka för att alla får möjlighet till delaktighet i kulturlivet och till kulturupplevelser samt till eget skapande,
Kultur och folkhälsa 449
• främja kulturell mångfald, konstnärlig förnyelse och kvalitet och därigenom motverka kommersialismens negativa verkningar,
• ge kulturen förutsättningar att vara en dynamisk, utmanande och obunden kraft i samhället,
• bevara och bruka kulturarvet,
• främja bildningssträvanden, främja internationellt kulturutbyte och möten mellan olika kulturer inom landet.
10.5 Bedömning
Flera slutsatser kan dras av den genomgång av kulturfrågor i relation till hälsa som har redovisats. En första är att de kulturpolitiska målen bör fördjupas med avseende på hälsoaspekter. En andra är att forskningen om kultur och hälsa bör förstärkas så att underlaget för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser kan förbättras.
Alla, oavsett funktionsförmåga, ålder, kön, utbildning, bostadsort eller födelseland, bör ges reell tillgång till de kulturaktiviteter, som är hälsofrämjande och rehabiliterande.
Det är viktigt att alla medborgare ges möjlighet att ta del av kulturlivet i full omfattning och på lika villkor. För att åstadkomma detta bör institutionerna för kultur, utbildning, folkbildning, fritid, folkhälsa, sjukvård och omvårdnad samverka. Det är särskilt angeläget att bibringa barn och ungdomar intresse för olika kulturaktiviteter eftersom det ökar deras kreativitet och förmåga till koncentration. Goda resultat har också uppnåtts genom s.k. kulturstimulering av äldre. Också där har hälsoeffekterna varit påtagliga med minskad stress och ökad förmåga till samling och flexibilitet. Även positiva fysiologiska effekter har kunnat registreras. Viktiga aktörer i detta arbete är inte bara kommuner och landsting utan också folkrörelserna och folkbildningen som med sina vida kontaktnät kan hjälpa till med att skapa intresse för kultur i olika former.
Här finns också en möjlighet att minska problemet med socioekonomiska skillnader i hälsa. Eftersom kulturkonsumtionen är olika i olika socialgrupper bör ansträngningarna att föra ut kulturutbudet till personer i lägre socialgrupper kunna ge utjämningseffekter.
Följande är särskilt angeläget när det gäller tillgång till hälsofrämjande kulturaktiviteter:
• Kulturverksamhet på förskolor, skolor och arbetsplatser, som är hälsofrämjande och rehabiliterande, bör regelmässigt ingå i arbetet där.
450 Kultur och folkhälsa SOU 2000:91
• Personer som bor i särskilda boendeformer bör ges reell tillgång till hälsofrämjande och rehabiliterande kulturaktiviteter.
• Skärningsfältet kultur – hälsa bör, i särskild ordning, beaktas inom alla politikområden centralt, regionalt och lokalt.
• Folkbildningens möjlighet att anordna kulturaktiviteter för alla samhällsgrupper bör tillvaratas.
Boende på institutioner skall tillförsäkras del i olika former av kulturaktiviteter.
Mot bakgrund av den betydelse kulturinsatserna har för folkhälsan bör musik, bildkonst, teater, läsning etc. finnas med i all vårdutbildning.50Detta är inte minst viktigt eftersom det finns ett starkt positivt samband mellan deltagande i olika kulturaktiviteter och hälsa.
Kulturell stimulans genom bibliotek, psykodrama, konstterapi, bildterapi och musikterapi bör därför användas i ökande grad eftersom goda rehabiliteringsresultat har uppnåtts när det gäller bearbetning av traumatiska problem eller för att nå förståelse och insikt i människors egna problembild.
Det betyder bl.a. följande:
• Teater, bildkonst, musik etc. bör komma till användning i behandling och rehabilitering av personer som får vård eller behandling inom sjukvården eller inom kriminalvården.
När det gäller forskning är det angeläget att incitament till ett ökat deltagande i kulturaktiviteter undersöks, särskilt med avseende på personer med kort utbildning. Deltagandet är 2–3 gånger mindre vanligt bland personer med kort utbildning jämfört med dem med lång utbildning.
50 Kulturdepartementet. En strategi för kultur i skolan
(Ds 1998:58) Stockholm, 1998.
SOU 2000:91 451
11 Tandhälsa1
11.1 Inledning
Studier från kranier från stenåldern/järnåldern visar att den tidens tandhälsotillstånd faktiskt var gott, betydligt bättre än idag. Förklaringen står att finna i födan. Rötter, segt kött och hårt bröd gjorde att tänderna fick arbeta mer än idag för att krossa födan, vilket innebar ökad salivgenomströmning och bättre renhållning av tänderna. Genom årtusendena har människors intag av söta produkter varit lägre än vad de är idag. Det har hjälpt till att hålla kariesaktiviteten på en lägre nivå.2 Tandhälsan försämrades avsevärt på 1800-talet i och med den ökande urbaniseringen. Den tekniska utvecklingen inom denna period medförde också en ändring av kosthållet och ett ökat användande av raffinerade sockerarter (sötsaksätande). Under 1900-talet steg kariesförekomsten markant i Sverige och blev en folksjukdom som omfattade så gott som hela befolkningen.3
En lag om folktandvård infördes år 1939 och redan dessförinnan hade skoltandvård etablerats i flera svenska städer. Men även om lagen fanns var det inte förrän en bit in på 1940-talet som ett tandvårdssystem var etablerat i Sverige. I vissa delar av landet dröjde det ända till efter tandvårdsreformen 1974 innan tandläkarbristen var hävd, så att även kliniker i glesbygd kunde ge service till befolkningen. Först år 1976 fick vi en lag om avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdomar.
Under 1970- och 1980-talen byggde tandvårdsmodellen för barn och ungdom på årliga undersökningar med starka inslag av förebyggande åtgärder där behandlingar i form av fyllningar liksom behandling för felställningar av tänder utfördes. Det förebyggande arbetet var framför allt kollektivt där vissa delar som information vid BHV och i skolor gjordes tillgängliga för alla medan annat förebyggande arbete utfördes
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat.2 Almgren M, Filipsson-Bethanis U. Tanden i tiden. Examensarbete, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet.3 SBU, Längre liv och bättre hälsa – en rapport om prevention. Rapport 1997:132. Stockholm.
452 Tandhälsa SOU 2000:91
vid klinikerna och riktades till de med mest tandsjukdom.4 Det förebyggande arbetet byggde främst på tre huvudprinciper; bättre munhygien, mindre sötsaksförtäring och utnyttjande av fluor.
I dagens Sverige finns god tillgång till information om egenvård och en väl utvecklad tandvård, som dock numera subventioneras mycket lite, samtidigt som tillgången till söta produkter är stor. Det har resulterat i att god tandhälsa delvis blivit en klassfråga. Det är främst personer med lång utbildning som tar till sig av hälsoinformationen och sköter sina tänder, samt har råd att gå till tandläkaren, medan den grupp som ej kan bekosta omfattande tandläkarbesök också är den som konsumerar mest karieogena produkter som snabbmat, läsk och godis.
11.2 Förekomst av problem med tandhälsan
11.2.1 Tandhälsa hos barn och ungdomar
Sedan flera decennier har Sverige, liksom de flesta industrialiserade länder, en minskande förekomst av karies bland barn och ungdomar. När kariessjukdomen har minskat har den samtidigt uppvisat en ökande snedfördelning där en stor grupp har mycket lite eller ingen sjukdom och en mindre grupp har hög förekomst av tandsjukdom.
Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Av en redovisning i juni 1999 framgår att andelen barn och ungdomar som är kariesfria har ökat i alla åldersgrupper. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebarnen mellan de olika landstingen.
Barn till föräldrar med invandrarbakgrund och barn till korttidsutbildade föräldrar, har oftare hål i tänderna än andra barn. Socialstyrelsen och Stockholms läns landsting visar i var sin undersökning att god tandvård kräver fasta rutiner. Socialstyrelsens studie bygger på intervjuer med föräldrar till 5 000 barn i åldersgruppen 3–15 år.5 I Stockholms läns landstings studie visades att 70 procent av sjuåringarna i ett socialt utsatt område som Alby hade hål i tänderna, jämfört med 20 procent av barnen från exempelvis ett höginkomstområde som Bromma.6
4 Redovisningen bygger på skriftlig information från Carina Källestål, odont.dr. Umeå Universitet.5 EpC, Socialstyrelsen, Opublicerad undersökning 2000 . Stockholm.6 Stockholms läns landsting, Tandhälsa – verksamhetseffekter ur ett befolkningsperspektiv. Rapport 1999:16. Stockholm.
Tandhälsa 453
11.2.2 Tandhälsa hos vuxna
I fråga om vuxnas tandhälsa konstateras att det inte finns någon rikstäckande undersökning av de vuxnas tandstatus under 1990-talet. Från SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden kan dock uppgifter hämtas om hur stor del som uppger att de saknar egna tänder, dvs. är helt tandlösa. I åldersgrupperna 16–74 var denna andel 15,4 procent år 1975. Andelen hade minskat till 3,4 procent vid undersökningen under åren 1996–97. Detta mått på tandhälsa visar på en mycket markant förbättring.
I en studie utförd på ett slumpmässigt urval av befolkningen i Stockholms län framgår att av hela den vuxna befolkningen har något mer än en tredjedel haft besvär från mun och tänder under det senaste året. Det gäller kvinnor något mer än män. Andra studier har visat en likartad tendens för hela Sverige. Samma studie visar att av kvinnor i arbetaryrken har 41 procent besvär med tänderna mot 26 procent av män i tjänstemannayrken. Exempelvis kan högre tjänstemän förväntas ha egna tänder tolv år längre under sin levnad än arbetare. Allra mest sårbara är de grupper som står utanför arbetslivet. Ungefär tre fjärdedelar av alla tillfrågade har besökt tandläkare under det senaste året – kvinnor något mer än män och tjänstemän något mer än arbetare. Kvinnor i arbetaryrken har inte besökt tandläkare i större utsträckning, trots att de har väsentligt mer besvär än vad män i tjänstemannayrken har. En alarmerande trend är att yngre personer uppvisar en avtagande tendens till tandläkarbesök.7
Många patienter tycker att de inte blir tagna på allvar när de söker för besvär som de relaterar till amalgam. Socialstyrelsen har av den anledningen gett ut allmänna råd för bemötande och utredning av patienter med sådana besvär. I de allmänna råden framhåller Socialstyrelsen att även om en säker förklaring till besvären inte kan ges så är patienternas besvär verkliga och skall tas på allvar. De allmänna råden har tagits fram av en arbetsgrupp med medicinska experter. I arbetet har även deltagit representanter för Tandvårdsskadeförbundet samt Sveriges Tandläkarförbund.8
Problemen med tobak och tandhälsa beskrivs under ett särskilt avsnitt.
7 Dagens Nyheter, Svanström L, Klinge B, Tänderna har blivit en klassfråga. 2000-11-22.8 Socialstyrelsen, Bemötande av patienter som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet. SOSFS 1998:3.
454 Tandhälsa SOU 2000:91
11.2.3 Tandhälsa hos invandrare
En grupp som har betydligt sämre tandhälsa än den svenskfödda befolkningen är invandrare, vilket beskrivs i kommitténs underlagsrapport nr 13, Folkhälsa och integration.
Undersökningar av tandhälsa hos personer som invandrat och särskilt flyktingar visar tydligt att tandhälsan är sämre hos såväl barn och ungdomar som vuxna jämfört med den svenskfödda befolkningen.
Av resultaten i studien om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper9framgår att det endast är en mindre andel som uppger att de besökt tandläkare eller tandhygienist under de senaste åren. Jämfört med den svenskfödda befolkningen går personer som invandrat mer sällan till tandläkare.
11.2.4 Tandhälsa hos äldre
Allt fler äldre har sina tänder i behåll, vilket ökar behovet av tandvård. Det finns ett välfärdsdilemma i att en utbyggd tandvård och en allmän tandvårdsförsäkring medfört att allt fler personer över 65 år har sina naturliga tänder i behåll.10 Dessa tänder är försedda med många fyllningar samt artificiella kronor och broar. För dessa krävs både förebyggande tandvård och reparationer. Tidigare hade de äldre i stor utsträckning avtagbara proteser som krävde väsentligt mindre av förnyad tandvård.11
Socialstyrelsen har i en rapport om tandvård för äldre fokuserat kring munvårdens problem för de äldsta och de ca 124 000 individer som vistas på de olika enheterna för särskilt boende i kommunernas äldreomsorg. Av dessa är idag ca 70 000 dementa. Därtill kommer andra äldre med olika sjukdomar som gör att de inte själva kan klara munvården. En fråga som ställs i rapporten är hur munvården skall skötas i framtiden för sjuka äldre när de i allt större utsträckning har sina egna tänder i behåll. I rapporten föreslås att vårdpersonal av alla kategorier får kunskap hur man bäst hjälper de äldre med munvården. Det förebyggande arbetet är av stor betydelse eftersom de permanenta tandskador som annars kan uppkomma kan förorsaka stort lidande och stora kostnader. I rapporten ställs frågan hur tid för det förebyggande
9 Socialstyrelsen (1998): Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet – rapport nr 1998:1.
Invandrares levnadsvillkor 1. Stockholm.10 Avgifterna för tandvård har ökat under senare år. Detta behandlas under avsnitt 11.5.11 Socialstyrelsen (1998) Tandvård för äldre 1998/26-016.
Tandhälsa 455
arbetet skall kunna skapas inom en äldrevård som har allt större problem med att finna tid och kompetent personal att sköta alla andra behov av omvårdnad.12
Inom ramen för Äldreuppdraget13 har behovet att uppmärksamma frågor rörande de äldres tandhälsa lyfts fram. I detta syfte initierades en kunskapssammanställning angående tandvård för äldre, vars huvudsakliga innehåll sammanfattas nedan.
Till det normala åldrandet hör en försämrad motorik som leder till att det blir svårare att ta vissa grepp med händerna likaväl som att göra de små rörelser som t.ex. krävs för en effektiv tandborstning. Risken är alltså stor att många äldre får allt svårare att på egen hand klara av sin munhygien. Många äldre har hunnit få många lagningar och ingrepp i tänderna, där bakteriebeläggningar fastnar. Förutsättningarna för äldre att hålla munsjukdomar som karies, tandköttsinflammationer och tandlossning borta kan alltså sägas vara sämre än för den yngre befolkningen. Vid sidan av att ha ont i tänderna och munnen, samt riskera att tänderna förstörs, kan även andra delar av kroppen påverkas negativt, såväl fysiskt, psykiskt som socialt av en eftersatt munhygien.
I SCB:s undersökning om svenskarnas levnadsförhållanden (ULF) år 1995 framkom att bland 55–64-åringar hade närmare 90 procent kontakt med tandvården. För dem mellan 65 och 74 år, där behoven av tandvård inte är lägre, hade siffran sjunkit till ca 77 procent. Orsakerna till en minskad tandvårdskontakt högre upp i åldrarna är flera; tandvårdskostnaderna kan vara en utgift som många i det längsta vill undvika, den tandläkare som personen tidigare haft kan ha gått i pension och tidsbeställningar skjuts upp tills akuta besvär inträffar. Ett försämrat allmäntillstånd kan också ligga till grund för att inställa tandläkarbesök. En kategori som också försvinner från tandläkaren är de som drabbats av demenssjukdom och i ett första stadium inte vet om – eller när – de har varit hos tandvården.
I en studie utförd i Västerås – bland 364 personer som arbetade inom äldreomsorgen – svarade 42 procent att de kände motstånd mot att borsta de äldres tänder. Vid en rangordning av olika omvårdnadsaktiviteter bedömde de tandborstningen som den besvärligaste. Undersökningar visar att även om tiden finns, finns inte lusten hos personalen. Ett återkommande svar från personalen var att man inte, mer än nödvändigt, skall ta uppgifter ifrån de dementa. Till dessa uppgifter hör tandborstning. Resultatet blir att den gamla – med sina många gånger dåliga förutsättningar – själv får borsta sina tänder. Någon kontroll av
12 Socialstyrelsen (1998) Tandvård för äldre 1998/26-016.13 Socialstyrelsen (2000) Äldreuppdraget slutrapport nr 2000-15-004.
456 Tandhälsa SOU 2000:91
att tandborstningen är ordentligt gjord görs oftast inte. Det är dessutom svårt att bedöma vad som är godtagbar munhygien.
När den äldre behöver komma till tandläkaren blir pressen stor på personalen. Tidsutrymmet för att någon skall kunna följa de äldre och därmed vara borta en längre stund finns ofta inte, vilket inte förbättrar situationen.
11.2.5 Tandhälsa hos funktionshindrade
Tandvården kan innebära komplikationer när man har ett funktionshinder, vilket beskrivs i kommitténs underlagsrapport nr 18, Hälsa och funktionshinder. Många mediciner påverkar tandhälsan, exempelvis neuroleptika och läkemedel vid Parkinsons sjukdom och epilepsi. En del funktionshinder innebär att människor måste ha stöd av omgivningen för att sköta sina tänder. Många medelålders och äldre personer som har funktionshinder eller en kronisk sjukdom har under sin levnad tillbringat mycket tid på sjukhus och institutioner. Tidigare var tandvården ofta bristfällig för dessa patienter och för många är följden en dålig tandstatus för resten av livet.
11.2.6 Samband mellan oral hälsa och generell hälsa
Senare års forskning har påvisat samband mellan parodontit (inflammation i tandköttet som gör att tanden blir alltmer rörlig och att den utan behandling så småningom lossnar) och diabetes, låg födelsevikt/för tidig förlossning, sjukdomar i andningsorganen och stroke. Även när det gäller hjärtbesvär diskuteras ett samband med parodon
-
tit.14 Tre tänkbara förklaringar diskuteras och frågan är om de var för sig eller i kombination kan ligga bakom de observerade sambanden. Den ena förklaringen är att det finns delade riskfaktorer för de olika sjukdomarna. Det betyder att en patient som har dessa riskfaktorer löper ökad risk för flera olika sjukdomar. Den andra förklaringen kan vara att beläggningar under tandköttet fungerar som en reservoar för bakterier som sprider sig ut i kroppen. Den tredje är att stödjevävnad vid tanden fungerar som reservoar för påverkansfaktorer vad gäller inflammationer som kan strömma ut i blodet och ha en generell effekt på organismen. En fråga som också diskuteras bland forskarna – och som studeras på olika håll – är vilken roll arvet har.15
14Medicinsk Vetenskap 1/00.15 Edqvist L.Tandläkartidningen årg 91 nr 8, 1999.
Tandhälsa 457
11.3 Kunskap om orsaker
Forskningen visar sedan länge att det förutom sambandet mellan bakterier och raffinerade kolhydrater föreligger ett multifaktoriellt orsakssammanhang till uppkomsten av kariesskador. En mängd faktorer innefattande genetiska orsaker, kostvanor, socioekonomiska förhållanden och attityder har betydelse för uppkomst av kariesskador.
Saliven har en nyckelroll för att förhindra kariesskador. Detta illustreras av den snabba kariesutveckling som patienter kan få vid minskad salivproduktion efter sjukdom och medicinering som påverkar salivproduktionen.
11.3.1 Tobak och tandhälsa
En systematisk genomgång av ett stort antal olika studier om orsaker till tandlossning visar att det finns ett samband mellan cigarrettrökning och tandlossning.
16, 17
Rökning ökar inte bara risken för att få allvarliga sjukdomar som lungcancer och hjärtinfarkt, tobaksbruk är också riskabelt för tänderna och munnen. 80 procent av all parodontit (tandlossning) som har svårt att läka finns hos rökare.
Rökning har en förrädisk effekt på tandhälsan. Det normala när tandköttet blir inflammerat är att det lätt börjar blöda t.ex. vid tandborstning eller när tandläkaren undersöker tandfickor. Men hos rökaren syns ingen sådan blödning. Det betyder att inflammation i tandköttet på grund av begynnande sjukdom döljs för patienten och i värsta fall också för tandläkaren. Förklaringen till att rökarens tandkött inte blöder, trots att det är inflammerat är nikotinet. Det får blodkärlen att dra ihop sig så att mindre blod kan passera.
Risken för en rökare att få parodontit är betydligt större än för ickerökaren. Rökning ger ökad risk för att tandfickor utvecklas och det sker med en högre hastighet än hos den som inte röker. Därför löper rökaren större risk för tandlossningssjukdom och tandförluster. Forskningen visar också att när behandling med implantat misslyckas är patienten nästan alltid en rökare.18
16Community-Dent-Oral-Epidemiol. 1999 Feb; 27(1): 16–24 Cigarette smoking and periodontitis; methodology to assess the strength of evidence in support of a causal association17N-Z-Dent-J. 1999 Dec; 95(422): 118.23 An example of measurement and reporting of periodontal loss of attachment (LOA) in epidemiological studies: smoking and periodontal tissue destruction.18 Bergström J, Dina tänder, maj 2000.
458 Tandhälsa SOU 2000:91
Även snuset ger förändringar i munnen. Snusets frätande effekt gör att det blir små sår i slemhinnan där prisen läggs in. Med tiden blir slemhinnan förhårdnad och tandköttet får ett karaktäristiskt räfflat utseende. Det blir vågigt som en tvättbräda. Snusarens tandrötter friläggs. Det finns dock ingen forskning som tyder på att snuset ökar risken för tandlossning. Förklaringen är förmodligen att snuset utövar sin skadliga verkan direkt på tandköttet där prisen ligger. När snusaren slutar brukar ”tvättbrädan” i tandköttet försvinna, men däremot förblir rotytan fortfarande frilagd. Det finns inte idag forskning som visar vilka medicinska följder det har men av erfarenhet vet man att det har en kosmetisk betydelse, inte minst för yngre kvinnor. Det finns idag i Sverige en miljon snusare och enligt en undersökning gjord 1998 i Stockholms län, omfattande 6 287 pojkar, snusar 19,5 procent av pojkarna i nionde klass.19
11.4 Möjligheter att förebygga
I tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. För att tandvården skall uppfylla kravet på god tandvård skall den ”vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder”.
Hur kariesskador skall förebyggas är teoretiskt sett relativt okomplicerat. Genom information, instruktion och praktiskt förebyggande arbete har en dramatisk tandhälsoförbättring skett, inte bara hos barn utan även hos vuxna. Kontrollen av en individs kariessituation beror dock mycket på individens egen kunskap om orsakssammanhangen samt viljan och förmågan att följa givna råd.
De förebyggande åtgärderna kan inriktas på att minska effekten av orsaksfaktorerna t.ex. den olämpliga kosten, rökningen eller att stärka tandytan. Då det gäller påverkan på kosten innebär detta i princip att minska antalet måltider innehållande socker och att undvika frekvent intag av sötsaker. Med hjälp av fluorbehandling av tandytorna kan motståndskraften mot syrapåverkan i tandytan väsentligt ökas.
Tandvården har gjort stora insatser genom att omsätta kunskapen om sambandet mellan kost, munhygien och fluor i praktisk prevention. I Sverige har tidigt utvecklats program där dessa kunskaper har tagits till vara redan från BHV, upp genom förskoleåldern, skolåldern och senare även för vuxna.
19 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Skolelevers drogvanor. 1998.
Tandhälsa 459
Det systematiska tandhälsovårdsarbetet, där utnyttjandet av forskning och tidigare erfarenheter har skett, är ett bra exempel på att förebyggande arbete är effektivt och lönsamt både för samhälle och individ. Förekomsten av karies har minskat dramatiskt under de senaste 30 åren. Denna förbättring kan till stor del tillskrivas användningen av fluortandkräm.20
Den hälsoförbättring som skett har medfört att individerna har fler egna tänder kvar högt upp i åldrarna och att behovet av proteser och omfattande tandläkararbeten radikalt har minskats.
Inom äldreboendet är det angeläget att förebygga att tandskador uppstår eller förvärras för personer som inte själv kan sköta sin tandhygien. Tandläkare/tandhygienist kan göra en bedömning av den äldres tandhälsa när den äldre flyttar till äldreboende så att förebyggande åtgärder kan sättas in tidigt och därigenom svårare, dyrare skador kan undvikas.
11.4.1 Förebyggande arbete avseende tobak och tandhälsa
Tandvårdens stora erfarenhet av förebyggande arbete och stora kontaktyta med i stort sett hela befolkningen gör den till en utmärkt arena för övrig förebyggande verksamhet som t.ex. rådgivning för att sluta röka.
70 procent av alla vuxna i åldern 20–65 besöker årligen tandvården och 88 procent inom en tvåårsperiod. Detta innebär att tandvården har kontakt med vuxna rökare och snusare innan de har blivit sjuka av sitt tobaksbruk.
Effekter av tobaksbruk kan ses i munnen och är lätt påvisbara för patienten.
11.5 Utvecklingstendenser
Landstingen har som huvudmän prövat nya organisationsformer där privata tandläkare kontrakterats för att utföra barn och ungdomstandvård. Under 1990-talet har också den interna arbetsorganisationen inom tandvården förändrats så att allt mer av verksamheten utförs av sköterskor och hygienister under ledning av tandläkare. En ny tandvårdsmodell har införts där vård och förebyggande arbete utförs efter en individuell riskbedömning. Detta har lett till att de tidigare årliga
20 Sveriges Tandläkarförbund, skriftlig uppgift 2000-09-28.
460 Tandhälsa SOU 2000:91
undersökningarna har ersatts av individuellt anpassade undersökningsintervall.
Dessa förändringar av organisation, finansiering och av vårdmodell har genomförts på olika sätt inom de olika huvudmannaområdena. Idag kan de flesta patienter beredas ett fritt val av vårdgivare även inom barn- och ungdomstandvården. Den så kallade högriskstrategi som används inom tandvården innebär att patienter erbjuds förebyggande vård i olika omfattning beroende av risk för karies.
En intervjuundersökning som Socialstyrelsen genomfört i fyra landstingsområden21 visar att 88 procent av individer i åldrarna 20– 65 år uppger att de besökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden. Detta gäller både vid en undersökning år 1997 och vid en upprepad undersökning år 1999. Vid bägge undersökningarna uppgav 35 procent att de besökt en tandhygienist under en tvåårsperiod.
Det fanns tre grupper som hade lägre besöksfrekvens än övriga och det gällde de som varit arbetslösa, de som uppburit socialbidrag under de senaste 12 månaderna samt de som hade låg hushållsinkomst.
Under åtskilliga år har barntandvården betraktats som en angelägenhet enbart för den offentliga tandvården. Situationen förändras nu snabbt i riktning mot valfrihet för patienten beträffande vårdgivare. Vilka utmaningar och eventuella problem detta kan medföra är oklart. Bör t.ex. mål och kvalitetskrav preciseras så att patienten kan känna sig trygg oavsett vilken vårdform hon väljer? Finns risk för att den förebyggande inriktningen eftersätts? Det är några frågor som är viktiga.
11.5.1 Kostnader för tandvård
Statens kostnader för tandvårdsförsäkringen var 3,7 miljarder kronor år 1990 för att sedan minska till 1,8 miljarder kronor år 1998 på grund av förändringar i tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. Enligt flera undersökningar har kommunernas ekonomiska bistånd till tandvårdskostnader ökat kraftigt under de senaste åren.
För barn och ungdom upp till 19 år är tandvården kostnadsfri. De som har någon insats enligt LSS kan få del av landstingets tandvård. Den räknas då som sjukvård och ingår i högkostnadsskyddet.
Enligt Socialstyrelsens intervjuundersökning i fyra landstingsområden har de personliga utgifterna för tandvård ökat markant på senare år. År 1999 uppgav 37 procent att de haft en utgift det senaste året på högst 1 000 kronor medan 27 procent hade haft en utgift på mellan 1 000 och 7 000 kronor.
21 Socialstyrelsen, Tandvård i fyra län. En intervjuundersökning . 1999.
Tandhälsa 461
Av en studie i Stockholms län framkommer att 17 procent av invånarna inte går till tandläkaren av ekonomiska skäl. Det finns skillnader mellan män och kvinnor. Totalt har av kvinnor i arbetaryrken 25 procent avstått mot bara 8 procent av män i tjänstemannayrken. Mer än dubbelt så många arbetare (22 procent) som tjänstemän (10 procent) har avstått från tandvård. Ur ett folkhälsoperspektiv är det särskilt oroande att yngre grupper förändrar sina tandvårdsvanor. Det är en grupp där förebyggande av tandsjukdomarna varit särskilt framgångsrik.22
11.5.2 Uppsökande tandvård
Nya regler för tandvårdsstöd till äldre och funktionshindrade gäller fr.o.m. år 1999. Dessa innebär att landstingen har ett ansvar för att i kommunerna ordna uppsökande tandvård till bl.a. dem som omfattas av den kommunala äldreomsorgen. Vård- och omsorgspersonal erbjuds information om betydelsen av den dagliga förebyggande vården för patienternas mun- och tandhälsa samt individuell handledning, när en patient på grund av sjukdom eller funktionshinder inte själv kan sköta munhygienen. Det åligger kommunerna att finna de personer som behöver hjälp med tandvård.
Den uppsökande tandvården skall omfatta munhälsobedömning och förslag till hur individen skall få hjälp med den dagliga munvården. Detta är avgiftsfritt för individen. Behövs tandvård skall individen kunna få nödvändig tandvård utförd för de avgifter som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården.23
I en uppföljning av tandvårdsreformen24 konstaterar Landstingsförbundet att reformen inte hade nått full verkan under år 1999. Det föreligger också stora skillnader mellan landstingen hur långt man har kommit i implementeringsarbetet.
Antalet personer som är aktuella för den uppsökande verksamheten har uppskattats till 195 000 personer. Under år 1999 har ca 33 000 personer blivit uppsökta av tandvårdspersonal. Sammantaget är det dock för tidigt att värdera effekterna av tandvårdsreformen för de äldre och vilken betydelse den har för den enskilde och för äldreomsorgen.
22 Dagens Nyheter, Svanström L, Klinge B, a.a.23 http://www.sos.se/sos.laginfo/tandvard.htm24 Landstingsförbundet, Uppföljning av tandvårdsreformen avseende år 1999. Rapport 456/00.
462 Tandhälsa SOU 2000:91
11.6 Forskningsbehov
De största behoven av forskning bedöms finnas beträffande studier som relaterar allmän hälsa till oral hälsa. Vidare behövs forskning om
• orsaker till tandsjukdom
• oral hälsa hos invandrare, särskilt barn och ungdom
• oral hälsa hos äldre, särskilt vårdberoende
• oral hälsa och tobaksbruk, såväl cigarrettrökning som snusning
Dessutom behövs kartläggningar av den orala hälsan genom epidemiologiska studier och utvärderingar av effekten på den allmänna tandhälsan av de förändringar som infördes i tandvårdsförsäkringen 1999.
11.7 Bedömning
Den nuvarande utvecklingen med kraftigt ökade kostnader för den enskildes tandvård och ett svagt högkostnadsskydd är ett orostecken för en jämlik tandhälsa.
Tandvården bör användas för ökade insatser när det gäller förebyggande tandhälsa och för information om tandvård.
Särskilda insatser bör göras för att erbjuda barn till föräldrar med invandrarbakgrund och barn i utsatta områden ofta återkommande tandvård.
Information bör nå alla äldre om betydelsen av förebyggande tandvård.
All vårdpersonal bör i sin grundutbildning få kunskap om sambandet mellan oral hälsa och allmäntillståndet hos åldrande patienter.
Tandvården har stor erfarenhet av förebyggande arbete och en stor kontaktyta med i stort sett hela befolkningen. Tandvården bör därför användas som en arena för allmänt förebyggande verksamhet som t.ex. rådgivning för att sluta röka.
Landsting och kommuner bör känna ett ansvar när det gäller att fortbilda vårdpersonalen vad avser munvård och skötsel av tänderna.
Utmaningar till tandvården är mot bakgrund av ovanstående att
• utveckla rollen som folkhälsoaktörer utifrån det faktum att tandvården möter i princip hela befolkningen,
• analysera sambanden mellan oral hälsa och allmän hälsa och utveckla kunskapen inom detta område,
• använda personal med kunskaper i olika ”invandrarspråk” för att nå invandrare, framför allt barn, med information om tandhälsa.
Tandhälsa 463
För landstingen är utmaningen att
• skapa ekonomiskt och tidsmässigt utrymme för tandvårdspersonal att handleda personal inom äldreomsorgen.
För kommunerna är utmaningen att
• ordna god munvård och tandvård för äldre både i eget boende och särskilda boendeformer.
SOU 2000:91 465
12 Ätstörningar1
Ätstörningar är en relativt vanlig sjukdom i Sverige. Ätstörningar är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. I Sverige lider ungefär 5 procent av kvinnorna mellan 13–40 år av någon form av ätstör ningar.2 Ätstörningar har ofta allvarliga konsekvenser för den drabbade, såväl psykiskt som fysiskt. I vissa fall kan även sjukdomen leda till döden. Ätstörningar resp. psykisk sjukdom i kombination med alkoholeller narkotikamissbruk är de psykiatriska diagnosgrupper som har högst dödlighet.3
Det finns olika typer av ätstörningar. De mest kända är anorexia nervosa och bulimia nervosa. Det finns även andra typer av ätstörningar som inte fullt ut uppfyller de diagnostiska kriterierna för de ovanstående sjukdomarna, dessa brukar gå under samlingsnamnet UNS (Utan Närmare Specifikation) där bl.a. ”bingeating disorder” (hetsätningsstörning) ingår.
12.1 Olika typer av ätstörningar
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa är ingen ny diagnos. Den första kända diagnostiseringen är från slutet av 1600-talet.4 Anorexia nervosa innebär att man har en sjuklig skräck för att bli överviktig trots att personen i fråga är
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat.2 Engström I. Epidemiologiska studier av ätstörningar. I: Forskning om ätstörningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt. Rapport från Vårdalstiftelsens och Medicinska forskningsrådets initiativgrupp för anorexi-/bulimiforskning. Stockholm. Vårdalstiftelsens rapportserie Nr 1 1999. Kompletterande information har erhållits vid en telefonintervju 2000-08-09 med Ingemar Engström.3 Harris EC & Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. British
Journal of Psychiatry, 1998, 173: 11-534 Norring C. Ätstörningar – vad vet vi idag. I: Ett liv av vikt, Goda exempel – dokumentation av en konferens. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1999:26
466 Ätstörningar SOU 2000:91
underviktig. Personer med anorexia nervosa har även en störd kroppsupplevelse vilket innebär att självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsvikt och kroppsform samt att personen förnekar allvaret med sin låga kroppsvikt. Hos kvinnor innebär sjukdomen att menstruationen upphör.5
Bulimia nervosa
I likhet med anorexia nervosa innebär bulimia nervosa att den drabbade har en sjuklig skräck för att bli överviktig. Det som skiljer sjukdomarna åt är att den som lider av bulimia nervosa får regelbundna attacker där personen förlorar kontrollen och hetsäter. Detta innebär att den drabbade äter onormalt stora mängder med mat som personen sedan gör sig av med genom t.ex. kräkning eller missbruk av laxermedel.
Den som lider av bulimia nervosa går ofta inte ned i vikt utan kan behålla sin normalvikt. Detta innebär att dessa fall ofta är svårare för omgivningen att upptäcka än anorexia nervosa.
Hetsätningsstörning (bingeating disorder) och andra typer av ätstörningar utan närmare specifikation (UNS)
Hetsätningsstörningar innebär att personen får hetsätningsattacker på samma vis som vid bulimia nervosa. Skillnaden mellan de olika tillstånden är att den som lider av hetsätningsstörningar inte kompenserar sina attacker genom t.ex. kräkning. Hetsätningsstörningar är vanliga bland gravt överviktiga personer. Ungefär 30–40 procent av gravt överviktiga lider av en hetsätningsstörning.6 Exempel på andra typer av ätstörningar utan närmare specifikation är självsvält utan utebliven menstruation hos kvinnor och normalviktiga personer som regelbundet använder sig av kompensatoriskt beteende, t.ex. kräkning, efter att endast ha ätit små mängder mat.7
5 Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1999:76 Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. a.a.7 Norring C. Ett liv av vikt, Goda exempel – dokumentation av en konferens. a.a.
Ätstörningar 467
12.2 Förekomst av ätstörningar och tendenser
Det saknas heltäckande sammanställningar över hur många som drabbas av ätstörningar i Sverige. Uppskattningar som gjorts pekar på att prevalensen (hur vanlig sjukdomen är) av anorexia nervosa hos unga kvinnor är ca 0,2–0,4 procent, anorexia nervosa är ca 10 gånger vanligare bland kvinnor än bland män. Incidensen (hur många nya som drabbas av sjukdomen) förefaller att ligga någonstans mellan 10–40 nya fall/100 000 unga kvinnor/år. Det förefaller inte som det förekommit någon markant ökning av incidensen av anorexia nervosa sedan 1970-talet.8
Bulimia nervosa inkluderades i den psykiatriska klassifikationen så sent som år 1982. Av denna anledning finns det ont om material om sjukdomen. Förekomsten av bulimia nervosa bland unga kvinnor beräknas till ca 1–2 procent, och för män ca 0,1 procent. Incidencen för bulimia nervosa är osäker.9
Vad gäller andra typer av hetsätningsstörningar (bingeating disorder) förefaller dessa sjukdomar att vara ungefär dubbelt så vanliga som bulimia nervosa. En trolig livstidsprevalens är ca 3,2 procent vilket är dubbelt så högt som livstidsprevalensen för bulimia nervosa. Könsskillnaderna är inte lika stora vid dessa hetsätningsstörningar som för bulimia nervosa och anorexia nervosa där könsskillnaderna är ca en man på tio kvinnor. Vid hetsätningsstörningar uppskattas könsskillnaderna till en man på ca två till tre kvinnor.10
Prevalensen och incidensen för andra typer av ospecifika ätstörningar är svåra att bedöma. Anledningen är att det saknas kriterier för dessa diagnoser. Det finns inga klara kriterier om vad som är normalt ätbeteende och vad som är onormalt. De studier som gjorts tyder på att de ospecifika ätstörningarna minst är tre till fyra gånger så vanliga som de specifika ätstörningarna. Dessa siffror är dock mycket osäkra.11
”Idrottsanorexi”
Ätstörningar är betydligt vanligare bland kvinnor som idrottar. Särskilt vanligt är det för kvinnor som idrottar på elitnivå. I en norsk studie fann man att 18 procent av kvinnorna som ägnade sig åt elitidrott hade
8 Engström I. Epidemiologiska studier av ätstörningar. I: Forskning om ätstörningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt . a.a.9 a.a.10 a.a.11 a.a.
468 Ätstörningar SOU 2000:91
allvarliga ätstörningar, ytterligare 22 procent hade lindriga ätstörningar.12
Det kan finnas flera anledningar till att elitidrottande kvinnor drabbas av ätstörningar i högre grad än andra. En av förklaringarna är att det finns idrotter där en låg vikt är en fördel. Ett större problem är att det fysiska idrottsidealet är utformat efter den manliga kroppen. Det ställs krav på kvinnliga idrottare, inom t.ex. bollsporter som fotboll och handboll, från bl.a. manliga tränare att de skall ha en manlig kropp, vilket innebär lite underhudsfett.13
Prognos
Eftersom det saknas tillförlitliga studier av hur vanliga ätstörningar är saknas det säkra uppgifter om huruvida ätstörningar ökar. Inom sjukvården finns rapporter om ett starkt ökat antal patienter med bulimia nervosa. Det förefaller dock som incidensen för anorexia nervosa är relativt konstant över tid. Eftersom andra typer av hetsätningsstörningar saknar en allmänt erkänd diagnos saknas det uppgifter om huruvida dessa hetsätningsstörningar ökar.14
Oroande är att attityden till den egna kroppen har förändrats bland unga kvinnor. I en rapport om skolbarns hälsovanor från år 1998 framgår det att 57 procent av flickorna i årskurs 9 anser att de är lite eller mycket för tjocka medan endast 27 procent anser att de är lagom. I samma undersökning framgår det att 19,5 procent flickorna i årskurs 9 har ett stört ätbeteende. Enligt undersökningen betyder det att de lider av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller av ätstörningar utan närmare specifikation. I en liknande undersökning från år 1971 framgår det att endast 26 procent av flickorna i årskurs nio ansåg sig vara för tjocka. Det förefaller som om andelen unga flickor som anser sig vara för tjocka har ökat konstant under de senaste 30 åren. Det förefaller även som om flickor och unga kvinnor har blivit mer benägna att banta.15 I vilken mån en faktisk ökning av flickornas genomsnittliga vikt under
12 Sundgot Borgen J. Spiseforstyrrelser blant idrettsutøvre. Oslo. Norges idrettshøgskole 1991.13 Sundgot Borgen J. Idrott och ätstörningar. I: Ett liv av vikt, Goda exempel dokumentation av en konferens. a.a.14 Vårdalstiftelsen. Förslag till program för stöd till forskning om ätstör-ningar. Rapport från Vårdalstiftelsens och Medicinska forskningsrådets initiativgrupp för anorexi-/bulimiforskning. Stockholm. Vårdalstiftelsens rapportserie nr 2 1999.15 Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. a.a.
Ätstörningar 469
perioden har betydelse för upplevelsen av att vara tjock och att känna behov av att banta är oklart.
Den förändrade attityden till den egna kroppen kan tyda på att vi kommer att se en ökning av ätstörningar i framtiden om denna trend inte bryts. Flera studier visar att även flickor i mellanstadiet i allt högre grad är missnöjda med den egna kroppen och önskar att bli smalare. Det är bland dessa unga flickorna på mellanstadiet som man finner den största ökningen av flickor som önskar bli smalare.16
12.3 Orsaker och möjlighet att påverka utvecklingen
Orsakerna till att ätstörningar uppkommer är komplicerade och sammansatta. Att en person drabbas av ätstörningar beror troligen på en kombination av biologiska, sociala, psykologiska och kulturella komponenter. Det finns även stora individuella skillnader hos personer med ätstörningar vilket innebär att en förklaringsmodell som är tillämplig för en person inte kan användas för en annan.
Att unga kvinnor är särskilt sårbara för ätstörningar kan delvis vara kopplad till att unga kvinnors biologi är särskilt sårbar för de påfrestningar som t.ex. bantning innebär. Det finns även studier som visar att ätstörningar till viss del kan ha genetiska förklaringar.17
Den traditionella syn som finns i samhället på kvinnlighet och feminint beteende kan även påverka utbredningen av ätstörningar hos unga kvinnor. En negativ självbild kan antas öka sårbarheten för ätstörningar.18
Under senare år har flera debattörer satt fokus på de skönhetsideal som råder i dagens samhälle. Skönhetsidealen bär enligt dessa debattörer skuld till en stor del av ätstörningarna. I dam- och ungdomstidningarna framhävs ofta väldigt smala kvinnor, som få kan identifiera sig med, som ett skönhetsideal. Detta tillsammans med en ökad fixering vid kroppslig skönhet leder till att unga kvinnor och flickor inte känner sig nöjda med sin egen kropp.19
16 a.a.17 Vårdalstiftelsen, Förslag till program för stöd till forskning om ätstör-ningar. a.a.18 Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. a.a.19 a.a.
470 Ätstörningar SOU 2000:91
Andra skäl till att främst flickor och unga kvinnor drabbas kan vara att dagens skönhetsideal gör det svårt för flickor och unga kvinnor att acceptera att deras fettlager ökar till det dubbla under puberteten.20
Det har tidigare spekulerats i att orsaken till anorexia kan bero på speciella störningar i familjerelationerna. Senare studier har dock konstaterat att det saknas stöd för att anorektiker skulle ha en speciell familjesituation. Däremot kan störda familjerelationer i vissa fall vara bidragande till utvecklandet av ätstörningar.
Hälsofrämjande och förebyggande förhållningssätt
Eftersom ätstörningar ofta har en komplex bakgrund där orsakerna varierar mellan olika individer är problemen svåra att förebygga. Det råder idag en debatt bland forskare och andra professionella inom området om huruvida den främsta metoden att minska ätstörningar hos framför allt unga kvinnor är ett förebyggande eller ett hälsofrämjande förhållningssätt.
En del forskare menar att förebyggande arbete i den form som vanligen bedrivs inom folkhälsoarbete inte har någon positiv effekt på incidensen av ätstörningar. Exempel på sådant arbete för att förhindra ätstörningar är t.ex. samtal i skolan med elever om ätstörningar eller att man delar ut informationsmaterial till flickor och unga kvinnor om ätstörningar. Enligt dessa forskare är arbetet inte alltid lyckosamt därför att information om ätstörningar och kroppsfixering kan öka barns och ungdomars fixering vid den egna kroppen.21
Istället för att tala om ätstörningarna som sådana skulle en mer effektiv metod vara att fokusera på den friska kroppen i dialogen med unga. Syftet med denna metod är att ge barn och ungdomar bättre självkänsla vilket skulle leda till minskad förekomst av ätstörningar. Utifrån detta perspektiv skall information om sjukdomarna främst riktas till de personer som inte är del av en riskgrupp som t.ex. skolpersonal och föräldrar och inte till ungdomar.22
Andra forskare och professionella menar att traditionellt preventivt arbete kan ha gynnsamma effekter på utvecklingen av ätstörningar. Dessa forskare menar att personer som har ett riskbeteende behöver information om vad som är normalt ätbeteende och vad som är sjukligt ätbeteende. Det är främst äldre flickor som kan tillgodogöra sig detta.
20 a.a.21 a.a.22 B
∅
rresen R. Norska erfarenheter. I: Ett liv av vikt, Goda exempel –
dokumentation av en konferens. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1999:26. Se även Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. a.a.
Ätstörningar 471
Från årskurs åtta och nio kan de tillgodogöra sig den typen av information. Det kan vara svårare för yngre flickor att ta till sig den typen av information.23
En fördel med information till unga är att man därigenom kan öka andelen som söker hjälp tidigt. Det finns studier som visar att tidig vård ökar möjligheterna till en framgångsrik behandling. Om människor har kunskap om vad som är ett normalt och ett sjukligt ätbeteende är det möjligt att de som drabbas av sjukdomen är mer benägna att söka hjälp.
Det är av stor vikt att information om sunda matvanor och övervikt till framför allt ungdomar inte förmedlar ett budskap som beskriver fett som ett gift. Det är nödvändigt att man lär barn och ungdomar att fett är nödvändigt för att kroppen skall utvecklas normalt.
12.4 Forskningsbehov
Som antytts tidigare är forskningsbehoven stora rörande ätstörningar. Det finns dels behov av epidemiologisk forskning och dels behov av preventions- och promotionsmetoder.
Luckorna inom det epidemiologiska området är stora. Det finns idag inga säkra uppgifter om hur vanliga olika ätstörningar är. Vidare finns det stora behov av epidemiologisk forskning för att på ett tillfredsställande vis kartlägga vilka som drabbas av ätstörningar. Man vet att samhälleliga och kulturella faktorer har stort inflytande på utvecklandet och vidmakthållandet av ätstörningar. Det saknas fortfarande tillförlitliga uppgifter om hur dessa faktorer påverkar riskutsatta grupper.
Det finns även anledning att öka forskningen om förebyggande och hälsofrämjande metoder. Idag är kunskapsläget mycket osäkert om hur man på bästa sätt kan förebygga ätstörningar. Eftersom orsakerna till ätstörningar varierar mellan olika individer är det svårt att utveckla förebyggande metoder. Det är dock av vikt att försöken att förebygga ätstörning inte har motsatt effekt och ökar andelen med dessa störningar. Därför behövs det ytterligare forskning för att kartlägga effekterna av olika typer av åtgärder.
På grund av ätstörningars komplexa karaktär behövs ofta ett tvärvetenskapligt angreppssätt för att fylla kunskapsluckorna. Det kan därför finnas anledning att uppmuntra samarbete mellan forskare från olika discipliner som epidemiologi, samhällsvetenskap och beteendevetenskap.
23 Wallin U. Primärpreventiv forskning. I: Forskning om ätstörningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt. a.a.
472 Ätstörningar SOU 2000:91
12.5 Aktörer
Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen presenterade 1999 en rapport med namnet Ett liv av vikt – fem år senare, på uppdrag av regeringen. Rapporten behandlar ätstörningar från olika perspektiv. I rapporten diskuteras främst olika metoder för att minska ätstörningar ur både ett praktiskt och ett teoretiskt perspektiv.
I dagsläget är det oklart vem som bär det nationella ansvaret för förebyggandet av ätstörningar.
Skolhälsovården har ansvar för att följa elevernas hälsoutveckling och verka för sunda vanor hos eleverna.24 Vad gäller ätstörningar är det viktigt att skolpersonalen har kunskap och möjlighet att uppmärksamma de elever som riskerar att drabbas av – eller redan lider av ätstörningar.
Andra aktörer som är viktiga i arbetet mot ätstörningar är sjukvården, ungdomsmottagningarna, fritidsgårdarna, tandvården och husläkare/vårdcentraler. Dessa aktörer kommer i kontakt med barn och ungdomar i olika situationer. Dessa aktörer har möjlighet att upptäcka barn och ungdomar med stört ätbeteende.25
Riksidrottsförbundet anordnade 1999 en nordisk konferens om ätstörningar. På konferensen slogs det fast att förebyggande åtgärder skall lyftas fram och att tränare och ledare skall ges information om ätstörningar.26
12.6 Bedömning
Det skönhetsideal som härskar i dagens svenska samhälle påverkar förekomsten av ätstörningar negativt. Dagens mycket smala skönhetsideal sätter ofta stor press på flickor och unga kvinnor att förändra sin kropp på ett sätt som är onaturligt. De flickor som växer upp med en svag självkänsla och en negativ syn på den egna kroppen är särskilt sårbara för att drabbas av ätstörningar.
För att motverka ätstörningar behöver föräldrar, lärare, idrottsledare och sjukvårdspersonal samt andra som kommer i kontakt med ungdomar information om vikten av att förmedla ett positivt budskap om kroppen och om mat. Det är av vikt att den information som ges om övervikt och sunda matvanor inte innebär att man ytterligare ökar fixe-
24Skollagen (1985:1100) 14 kap. 1–7 §§.25 Folkhälsoinstitutet. Ett liv av vikt – fem år senare. a.a.26 a.a.
Ätstörningar 473
ringen vid ett väldigt smalt kroppsideal. Fett måste även i dessa sammanhang beskrivas som något nödvändigt för den mänskliga kroppen.
Det finns ett behov att intensifiera studier om metoder för att förhindra ätstörningar. Eftersom ämnets komplexitet försvårar förebyggande insatser är studier särskilt viktigt. För att utveckla metoder för att nå personer som är riskutsatta behövs även epidemiologisk forskning. Det råder idag oklarhet om vem som har det nationella ansvaret för att förebygga ätstörningar.
SOU 2000:91 475
13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan1
13.1 Inledning
Nationella folkhälsokommittén har i sina direktiv att se till hälsa/ohälsa ur ett könsperspektiv. Av remissammanställningen på betänkandet Hälsa på lika villkor2 framgår det dock att många remissinstanser anser att könsperspektivet var otillräckligt behandlat i betänkandet. Hit hör exempelvis Folkhälsoinstitutet, de politiska kvinnoförbunden, samt flera landsting och kommuner. Folkhälsoinstitutet skriver att man önskar ett ”gender (genus) perspektiv som särskilt lyfter fram kvinnors hälsa”. ”Debatten om såväl hälsa som sjukdom har främst förts ur ett manligt perspektiv. Mäns hälsa har varit norm för såväl forskning som sjukvård. Däremot har hälsoproblem som främst drabbar kvinnor uppmärksammats i mindre grad.” RFSU liksom Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige efterlyser ökad uppmärksamhet på mäns sexualiserade våld mot kvinnor.
Detta kapitel skall mot den bakgrunden utveckla vad ett genusperspektiv kan innebära för den nationella strategin för folkhälsa. Två huvudområden står i fokus:
• Innebörden av ett genusperspektiv
• Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin
1 Kapitlet är skrivet av Anne Hammarström, professor i folkhälsovetenskap vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.2 Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella Folkhälsokommittén. Stockholm: Socialdepartementet 1999. (SOU 1999:137)
476 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
13.2 Innebörden av ett genusperspektiv
Genusforskningen växte fram ur kvinnoforskningen och gemensamt för dem är att den vetenskapliga objektiviteten ifrågasätts, såsom den har definierats av den manligt dominerade akademin. Traditionella val av teorier och forskningsämnen, formulering av frågeställningar, metodval, bearbetning och tolkning av resultat har inte räckt för att ge en rättvisande bild av framför allt kvinnors situation i samhället. Därför har nya frågeställningar, teorier och metoder utvecklats.
Begreppet genus introducerades i syfte att göra en åtskillnad gentemot det biologiska könet, dvs. kromosomer, hormoner och reproduktiva organ. Genus handlar om hur män och kvinnor tolkas i olika samhällen, dvs. vad som uppfattas som manligt och kvinnligt. Det innebär att könsskillnader alltid upplevs och tolkas, så att de stämmer överens med andra kulturella värderingar som vi har. Poängen är att biologin inte utgör grunden för det vi upplever som kvinnligt och manligt. Det är snarare så att människor i olika kulturer framhäver eller betonar det biologiska könet på olika sätt, så att de passar in i just det samhällets organisation och behov. Grundtanken är att idéer om kvinnligt och manligt är socialt, kulturellt och historiskt konstruerade och därmed möjliga att förändra.3
Genusforskning är ett tvärvetenskapligt akademiskt kunskapsområde där ansatsen är relativiserande och ifrågasättande. Genusanalysen startar ofta där annan forskning slutar genom att kön/genus blir analytiska kategorier, vilket innebär att kön och genus inte tas för givet utan analyseras utifrån genusteoretiska referensramar. Genus rör inte bara enskilda individer utan genomsyrar hela samhället. I alla samhällen finns en genusordning, dvs. strukturellt organiserade relationer mellan kvinnor och män som handlar om arbetsfördelning, resursfördelning och beslutsfattande.
Genusforskningen har framför allt utvecklats inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning, där biologin ofta har lämnats därhän. Inom medicinen är det nödvändigt att genusbegreppet inte bara handlar om sociala förhållanden utan om samspelet mellan det biologiska och det sociala könet. Skillnader mellan kvinnor och män kännetecknas av ett nära samspel mellan biologiska och socio/kulturella faktorer, vilket innebär att även biologiska förhållanden behöver problematiseras utifrån ett samhällsperspektiv och en konstruktivistisk ram.4
3 Hammarström A, Härenstam A, Östlin P. Kön och ohälsa
− begrepp och förklaringsmodeller. I Östlin o.a. (red). Kön och ohälsa. En antologi om könsskillnader i hälsa. Lund: Studentlitteratur 1996, pp 7–28.4 a.a.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 477
Även om kön och genus är grundläggande så utgör de ingen enhetlig kategori. Kvinnor är sinsemellan olika på grund av framför allt social, kulturell och etnisk bakgrund, i-lands/u-landstillhörighet, religion, sexualitet och ålder. Detsamma gäller män. Hur alla dessa förhållanden samverkar med kategorin kön utgör viktiga analytiska problem inom genusforskningen.5
13.3 Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin
13.3.1 Förvärvsarbete
I ett internationellt perspektiv utmärker sig Sverige av att kvinnor och män förvärvsarbetar i ungefär samma utsträckning, även om omkring hälften av kvinnorna arbetar heltid, jämfört med cirka trefjärdedelar av männen. Ett resultat av genusordningen är att kvinnor och män har olika positioner på arbetsmarknaden, vilket kan få avgörande betydelse för den könsrelaterade hälsan.
Den svenska arbetsmarknaden är starkt könssegregerad på två plan. Den horisontella segregeringen innebär att kvinnor och män arbetar inom olika sektorer. Endast en av de 30 största yrkesgrupperna – gymnasielärare – hade år 1990 lika fördelning kvinnor och män.6 Istället arbetade 40 procent av kvinnorna respektive männen inom yrken där andelen kvinnor respektive män är minst 90 procent.
Den vertikala segregeringen innebär att fördelningen av kvinnor och män på olika positioner är ojämn. Kvinnor finns på lägre befattningsnivåer och i mindre prestigefyllda jobb än män. På 43 procent av alla arbetsplatser finns inga kvinnliga chefer överhuvudtaget medan manliga chefer endast saknas på 5 procent av alla arbetsplatser.7 Kvinnomaktutredningen konstaterar att kvinnor och män tycks befinna sig på olika arbetsmarknader: männen har till skillnad mot kvinnor avancemangsmöjligheter även om de befinner sig i samma jobb och hos samma arbetsgivare.
Liksom inom många andra områden saknas det forskning om kvinnors arbetsrelaterade hälsa. Kilbom et al lyfter fram fem olika typer av
5 a.a.6 På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet. Stockholm: SCB, 1998.7 Ty makten är din… Myter om det rationella arbetslivet och det jämställda Sverige. Betänkande från Kvinnomaktutredningen. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet, 1998. [SOU 1998:6].
478 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
kunskapsbrist i yrkesmedicinsk forskning.8 För det första tycks kvinnor i stor utsträckning saknas i arbetsmedicinska studier, vilket leder till en allmän brist på information om kvinnliga arbetstagare. För det andra saknas kunskap om hälsoproblem som antingen är vanligast bland kvinnor (exempelvis sexuella trakasserier) eller specifika för kvinnor, exempelvis arbetsmiljöns betydelse för menstruationsbesvär. För det tredje saknas kunskap om effektiva förebyggande åtgärder inom kvinnoyrken, vilket bl.a. hänger samman med att tillsynsmyndigheterna tycks prioritera mansdominerade yrkesplatser. För det fjärde behövs mer information om könsolikheter i exponering inom samma yrke. Slutligen, för det femte, handlar det om att traditionella begrepp och definitionerna av arbetsrelaterad ohälsa utgår från mannen som norm. Författarna drar slutsatsen att det i såväl forskning som handläggning av kvinnors arbetssituation behövs bättre och känsligare metoder samt en större öppenhet för kvinnors villkor.
Ett exempel på kunskapsbristen är vilka hälsoeffekterna är av den könssegregerade arbetsmarknaden. Olika mekanismer kan tänkas vara verksamma, varav en handlar om olikheter vad gäller tillgången till kontroll och inflytande. Ellen Hall har i en studie visat hur inflytandet över arbetssituationen varierar beroende på kön i arbetar- och tjänstemannayrken som har olika könssammansättning (kvinno- respektive mansdominerade samt könsintegrerade arbeten).9 Studien visar att det finns stora köns- och klasskillnader. Kvinnor i alla yrkeskategorier har lägre inflytande än män, även i kvinnodominerade yrken. Lägst inflytande av alla har kvinnor i mansdominerade arbetaryrken. Högst inflytande har kvinnor och män i mansdominerade och könsintegrerade tjänstemannayrken.
Brist på inflytande över arbetssituationen utgör en viktig sjukdomsmedierande faktor bland vuxna kvinnor och män10 liksom bland flickor och pojkar i skolan.11,12 Den så kallade krav-kontroll-stöd modellen innebär att psykiska krav samverkar med de kontrollmöjlig-
8 Kilbom Å, Messig K, Bildt Torbjörnsson C. Yrkesarbetande kvinnors hälsa. Solna: Arbetslivsinstitutet, 1999.9 Hall E. Women’s work: An inquiry into the Health Effects of Invisible and Visible Labor. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för Psykosocial Miljömedicin och Institutionen för Stressforskning, 1990 [akad. avh.)10 Aronsson G. Dimensions of control as related to work organization, stress, and health. International Journal of Health Services, 1989; 19: 459-486.11 Elevers arbetsmiljö i skolan avhandlas i avsnittet ”Flickors och pojkars villkor”.12 Hammarström A, Janlert U, Theorell T. Youth unemployment and ill-health: results from a 2-year follow-up study. Soc Sci Med 1988;26(10):1025-33.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 479
heter och det sociala stöd som individen får.13 Den mest hälsofarliga arbetssituationen innebär att individen har små kontrollmöjligheter i kombination med höga krav och lågt stöd. Detta betecknas som spänt arbete och har i flera studier av framför allt män visat sig ha samband med ökad risk för hjärtinfarkt, förhöjt blodtryck liksom psykisk ohälsa. De fåtal studier som har inkluderat kvinnor har påvisat liknande samband, men resultaten har varit mer svårtolkade vilket möjligen kan förklaras av kvinnors längre totala arbetstid (dvs. kombinationen av förvärvs- och hemarbete).14 Övertidsarbete har i en studie visat sig vara förenat med ökad risk för hjärt/kärlsjuklighet bland kvinnor, men minskad risk bland män.15
En annan konsekvens av den könsuppdelade arbetsmarknaden som kan ha betydelse för den könsrelaterade hälsan är kvinnors sämre ekonomi. I genomsnitt tjänar kvinnor 80 procent av männens lön. Dessa skillnader kan inte förklaras av olikheter i utbildning och arbetslivserfarenhet.16 Omfattande forskning har påvisat att inkomstens storlek kan påverka såväl självrapporterad hälsa som dödlighet bland både kvinnor och män.17 Folkhälsostrategierna i förhållande till ekonomisk trygghet bör uppmärksamma inte bara sociala skillnader i fattigdom, utan även könsskillnader.
Under 1990-talets lågkonjunktur genomgick arbetsmarknaden stora förändringar; arbetslösheten mångdubblades jämfört med de tidigare relativt konstanta efterkrigsnivåerna samtidigt som deltidsarbeten och tillfälliga arbeten ökade i omfattning, särskilt inom den kvinnodominerade sektorn. De höga arbetslöshetsnivåerna i samhället drabbar inte bara de arbetslösa; en studie som jämför hög- och lågkonjunktur visar att de arbetslösas ohälsonivåer är i princip oförändrade under lågkonjunktur. Däremot försämras hälsan påtagligt bland de icke-arbetslösa, särskilt bland kvinnor.18 Flera andra studier har också visat att det i störst utsträckning är kvinnors hälsa som har försämrats under 1990-
13 Theorell T. Arbete och hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor och män. I Östlin o.a. a.a., pp 186-205.14 a.a.15 Alfredsson L, Spetz C-L, Theorell T. Type of occupation and near-future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses. Int J Epidemiology, 1985; 14: 378-88.16 Ty makten är din… a.a.17 Hälsa på lika villkor a.a.18 Novo M, Hammarström A, Janlert U. Health hazards of unemployment – only a boom phenomenon? A study of young men and women during times of prosperity and times of recession. Public Health 2000;114:25-9.
480 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
talet.19,20 Detta hänger samman med att det framför allt är arbetsmiljön på kvinnodominerade arbetsplatser som har drabbats av ökade krav och ökad stress i samband med lågkonjunkturens nedskärningar. Nedskärningar i mansdominerade arbetsplatser medför minskad produktion, men inom vård och omsorg minskar inte ”produktionen” i motsvarande grad som arbetsstyrkan minskar. Tvärtom ökar ohälsan i samhället och därmed ökar också kraven, särskilt inom sjukvården. Det medför att färre personer skall utföra en oförändrad eller större arbetsbörda vilket leder till ökad stress och minskar inflytandet över arbetssituationen.21Undersökningar visar också att höga krav i kombination med lågt inflytande är vanligast inom kvinnodominerade arbetsplatser.22
Som tidigare nämnts har kvinnor i mansdominerade arbetaryrken lägst inflytande av alla grupper. Tillverkningsindustrin står för en stor del av ohälsan, sjukfrånvaron, överdödligheten, arbetsskadorna samt utslagningen/förtidspensioneringarna och kvinnorna är särskilt drabbade. Nya organisationsformer innebär att alltid ställa upp (just-in-time tänkande), övertidsarbete samt höga krav på lojalitet och lagarbete, vilket ytterligare försvårar möjligheter att kombinera arbetet med ansvar för barn och hem. Kvinnor inom tillverkningsindustrin kan anses vara en av de hälsomässigt mest utsatta kvinnogrupperna på arbetsmarknaden.23 Kvinnor har rekryterats till monotona, repetitiva, bundna arbetsuppgifter med lågt inflytande, vilket kan vara en orsak till deras kraftiga överrisk för arbetssjukdomar. Andra orsaker kan ha att göra med att arbetsplatserna är organiserade efter en manlig norm, vilket bl.a. kan leda till en kvinnofientlig arbetsplatskultur med nedvärderande syn på kvinnor och sexuella trakasserier.
Den könssegregerade arbetsmarknaden får betydelse för den arbetsrelaterade ohälsan. Män är mer utsatta för arbetsolyckor, buller, vibrationer, lösningsmedel mm, medan kvinnor oftare drabbas av belastningssjukdomar liksom av mobbning, sexuella trakasserier samt hot och våld.24
19 Järvholm B. Arbetsmiljörapport. Solna: Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för Arbetslivsforskning, 1996.20 Stockholms läns arbetshälsorapport. Stockholm: Stockholm läns landsting, 1999.21 Gonäs L. Transformation of the welfare state and its labour markets. Stockholm: The Swedish Institute of Working Life Research, 1994.22 Stockholms läns arbetshälsorapport a.a.23 Härenstam A, Aronsson G, Hammarström A. Kön och ohälsa i ett framtidsperspektiv. I Östlin o.a. a.a, pp 281-316.24 Järvholm a.a.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 481
Sexuella trakasserier, dvs. oönskade handlingar av sexuell karaktär som kan vara fysiska, verbala eller icke-verbala handlingar, förblir ofta ett dolt arbetsmiljöproblem. Det finns förmodligen en betydande underrapportering på grund av skamkänslor hos den utsatta samt på grund av arbetsgivarens okunskap om och/eller bristande intresse för problemet. Beroende på olikheter i definition och frågeteknik varierar frekvensen från 2 procent bland kvinnor (och 1 % bland män) i SCB:s arbetsmiljöundersökningar till 13–23 procent av kvinnorna i andra studier.25En vidare definition omfattar även andra trakasserier på grund av kön i form av handlingar som grundas på kön och som kränker en persons integritet eller upplevs som nedvärderande (exempelvis nedvärderande omdömen). Enligt SCB:s senaste arbetsmiljöundersökning har 15 procent av alla kvinnor jämfört med fyra procent av alla män upplevt sig vara utsatta för trakasserier på grund av kön enligt denna vidare definition.26 Mest drabbade är kvinnor under 50 år bland vilka nästan var femte rapporterar sig ha upplevt en dylik kränkning av chefer, arbetskamrater eller andra (patienter, elever, klienter, kunder).
De mest drabbade yrkeskategorierna när det gäller sexuella trakasserier är restaurant- och hotellanställda, samt buss- och taxichaufförer. Det saknas forskning om hälsokonsekvenserna av sexuella trakasserier, men en studie visade att hälften av alla utsatta kvinnor och män känner olust inför att gå till arbetet. Dessutom rapporterar de oftare sömnsvårigheter och trötthet.27 Sexuella trakasserier kan förekomma på alla arbetsplatser men hänförs ibland till två typiska arbetssituationer.28 Den ena utgör en kvinnodominerad arbetsplats, där chefen är en man som använder sin makt till att ha sex med en eller flera utvalda kvinnor. Den andra är en mansdominerad arbetsplats, där trakasserierna kan ta sig uttryck som grova skämt, pornografiska bilder och sexuella anspelningar i ord och handling.
Även våld och hot om våld är ett förhållandevis föga uppmärksammat men ökande arbetsmiljöproblem. Enligt SCB:s arbetsmiljöundersökning har nästan var femte kvinna jämfört med var tionde man varit utsatt för våld eller hot om våld under de tolv senaste månaderna.29Bland kvinnorna är skötare och vårdare mest utsatta. Därnäst kommer socialsekreterare, undersköterskor, sjuksköterskor och vårdbiträden. Bland män är säkerhetspersonal liksom vissa vårdyrken och fordons-
25 a.a.26 Arbetsmiljön 1999. Stockholm: Statistiska centralbyrån, Arbetarskyddsstyrelsen, 2000. [Statistiska meddelanden serie Am].27 a.a.28 FRID-A. Sexuella trakasserier på arbetsplatsen. Stockholm: JämO, 1987.29 Arbetsmiljön 1999 a.a.
482 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
förare mest utsatta. En analys av hälsokonsekvenserna av våld och hot om våld visar att hälften av alla drabbade känner olust inför arbetet.30De drabbade har dessutom mer besvär av trötthet och sömnproblem, därför att tankar om jobbet håller dem vakna.
SCB:s arbetsmiljöundersökning visar att 30 procent av kvinnorna jämfört med 22 procent av männen rapporterar besvär (såväl kroppsliga som andra besvär) till följd av arbetet. 31 En mycket liten del av dessa besvär utgör en följd av arbetsolyckor, även om en ökning av dessa kan noteras bland kvinnor under de senaste fem åren. Bland kvinnorna är det ungefär dubbelt så stor andel jämfört med männen som anger att symptomen är lokaliserade till hals, nacke och axlar/arm. Även ohälsa på grund av arbetsrelaterad stress och psykiska påfrestningar rapporteras nästan dubbelt så ofta bland kvinnor som bland män. Anställda inom näringsgrenarna hälso- och sjukvård, utbildning och offentlig förvaltning är mest drabbade av stressrelaterad ohälsa.
Som nämndes inledningsvis utgör kvinnor respektive män inga homogena grupper. Ohälsan varierar inom gruppen kvinnor respektive män beroende på bl.a. ålder, men det saknas forskning om de äldres arbetsrelaterade hälsa ur ett genusperspektiv. Ur SCB:s arbetsmiljöundersökning kan vi utläsa att 20 procent av kvinnorna över 50 år rapporterar att de tunga arbetsmomenten har ökat, jämfört med 7 procent av de äldre männen.32 På motsvarande sätt beskriver nästan dubbelt så många äldre kvinnor jämfört med äldre män att ensidiga upprepade arbetsmoment liksom nedsmutsning av arbetsluften har ökat under de senaste fem åren. Arbetstakten har ökat enligt 68 procent av kvinnorna i alla åldrar jämfört med 59 procent av männen.
Kvinnornas andel av sjukskrivningarna har successivt ökat under 1990-talet. För vissa sjukskrivningsperioder utgör kvinnorna två tredjedelar av alla sjukskrivna.33 Liksom bland män ökar sjukskrivningarna med åldern. Orsakerna är hittills föga kända, men nedskärningarna inom den kvinnodominerade offentlig sektorn antas vara en viktig orsak till den ökande sjukfrånvaron. Sjukskrivningsmönstret varierar i olika yrkesgrupper, med högst sjukfrånvaro bland kvinnor i mansdominerade arbetaryrken. En studie från 1995 omfattande 1 417 kvinnor i fyra yrkesgrupper visar att kvinnor som någon gång i vuxenlivet varit utsatta för sexualiserat våld i form av sexuella trakasserier, våld och övergrepp har den högsta sjukfrånvaron, mätt såväl i antalet sjukfall
30 Järvholm a.a.31 Arbetsmiljön 1999 a.a.32 Arbetsmiljön 1999 a.a.33 http://www.rfv.se
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 483
som antalet sjukdagar.34 Samma studie lyfter också fram det obetalda arbetets betydelse för sjukfrånvaron; kvinnor med höga krav vad gäller arbete i hemmet hade högre sjukfrånvaro än andra kvinnor.
På senare år har också ett antal studier publicerats som tyder på att kvinnor får sämre arbetsinriktad rehabilitering än män.35,36,37Män återgår till arbete efter en arbetsskada i större utsträckning än kvinnor även sedan hänsyn tagits till utbildning, sjukskrivning och rehabilitering. Män får i högre grad utredning och utbildning medan kvinnor oftare får arbetsträning.38 Möjliga orsaker till detta har analyserats i en kvalitativ studie av unga personer i arbetaryrken med anmäld arbetsskada, framför allt till följd av muskuloskeletala besvär.39 Männens rehabilitering underlättades av olika förhållanden såsom deras egen samt läkarnas syn på skadan som arbetsrelaterad, att de erhöll distinkta medicinska diagnoser samt specifik medicinsk behandling, att de upplevde att läkare och försäkringstjänstemän litade och trodde på dem samt deras rehabiliteringsmål vad gäller heltids förvärvsarbete. Krav på åtgärder gav för männens (men inte för kvinnornas) del positiva resultat. Slutsatsen blev att när strukturerna fungerade som vanligt (i rehabiliteringssystemet, i konsultationen liksom vad gäller fördelningen av det obetalda hemarbetet) gynnades männens rehabilitering.
13.3.2 Arbetslöshet
Den officiella arbetslöshetsstatistiken har under de senaste decennierna inte visat några större könsskillnader i arbetslöshetsnivå. Män är i högre grad heltidsarbetslösa, medan betydligt fler kvinnor är deltids-
34 Hensing G, Alexandersson K, Knutsson F. Sjukfrånvaro och hälsa bland yrkesverksamma kvinnor i Östergötland – betydelsen av faktorer i betalt och obetalt arbete. Linköping: Inst. för hälsa och miljö, Hälsouniversitetet, Linköping, 1998. [Rapport nr 3 från projektet ”Kvinnors hälsa och livsvillkor”].35 Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsinriktad rehabilitering av långtidssjukskrivna kvinnor och män. Umeå: Umeå universitet, 1997 [akad. avh.].36 Andersson C, Lidwall U. Vilka får arbetslivsinriktad rehabilitering? I Marklund S (red). Risk-frisk-faktorer – sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1997, pp. 89-119.37 Ahlgren C, Hammarström A. Has the Increased Focus on Vocational Rehabilitation led to an Increase in Young Employees’ Return to Work after Work-Related Disorders? Scand J Public Health 1999;27:220-7.38 Marklund S. a.a.39 Ahlgren C, Hammarström A. Back to work. Gendered experiences of rehabilitation. Scand J Public Health 2000;28(2):88-94.
484 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
arbetslösa. Det medför att fler kvinnor i alla åldrar (särskilt 25–54 år) är undersysselsatta eller dolt arbetslösa.40
Arbetslöshetens konsekvenser för folkhälsan kan studeras i förhållande till hälsoutfall (kroppsliga och psykiska symptom, morbiditet, dödlighet, hälsovanor), sociala konsekvenser liksom i förhållande till sätten att hantera arbetslösheten. Omfattande forskning har påvisat arbetslöshetens negativa konsekvenser för såväl kroppslig som psykisk hälsa liksom för hälsovanor.41 Men merparten av arbetslöshetsforskningen är gjord på vita, medelålders män i arbetaryrken. Under senare år har vi fått alltmer forskning om arbetslöshetens effekter bland unga kvinnor och män.42,43,44
Däremot saknas det fortfarande kunskap om arbetslöshetens hälsokonsekvenser bland medelålders kvinnor liksom bland invandrade kvinnor och män och även vad gäller kvinnor och män i tjänstemannayrken. Generellt sett är således kunskapen om hälsokonsekvenserna av kvinnors arbetslöshet fortfarande relativt liten.45 Kvinnor har ofta saknats i såväl teorier som forskning om arbetslöshet. Några av 1970- och 1980-talets arbetslöshetsforskare hävdade att arbetslöshet inte blir lika destruktiv för kvinnor som för män eftersom kvinnor då kan kompensera för arbetslöshetens negativa inverkan genom att återgå till sin hustruroll. Tanken är att hushållsarbetet kan tjäna som en tillfredsställande ersättning för lönearbete.46,47Liknande tankegångar framförs ibland än idag: Män anses alltjämt vara familjeförsörjare även i de familjer där kvinnan förvärvsarbetar. Män anses drabbas värre än kvinnor, eftersom kvinnor lättare anpassar sig till arbetslöshet därför att
40 På tal om kvinnor och män. a.a.41 Arbetslöshet som folkhälsoproblem. Stockholm: Folkhälsogruppen 1992 (Folkhälsogruppens skriftserie nr 17).42 Winefield AH. Unemployment: its psychological costs. In Cooper CL, Robertson IT, editors. International Review of Industrial and Organizational Psychology. New York: John Wiley & Sons, 1995:169-212.43 Rantakeisu U, Starrin B, Hagqvist C. Ungdomsarbetslöshet. Vardagsliv och samhälle. Lund: Studentlitteratur, 1996.44 Hammarström A. Arbetslöshet och ohälsa – om ungdomars livsvillkor. Lund: Studentlitteratur, 1996.45 Hälften vore nog – om kvinnor och män på 90-talets arbetsmarknad. Slutbetänkande. Utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet, 1996 (SOU 1996:56).46 Jahoda M. Employment and unemployment: a social psychological analysis. New York: Cambridge University Press, 1982.47 Ovesen E. Arbetslöshetens psykiska följdverkningar. Stockholm: Raben & Sjögren, 1978.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 485
arbetet anses ha mindre betydelse för deras identitet.48 Hur dessa resultat hänger samman med könsrelaterade olikheter i arbetslöshetsstatistik, synen på kvinnors förvärvsarbete mm i olika tider och olika kulturer diskuteras sällan. Senare studier visar dessutom att dessa antaganden är felaktiga. Arbetslösheten har lika negativa effekter för kvinnors hälsa, under förutsättning att samma kriterier används för att definiera arbetslöshet hos kvinnor och män.49,50
Arbetslösheten sätter sina spår även då det gäller dödlighet. Nordiska studier skiljer sig något vad gäller könsrelaterade resultat, men det mesta tyder på att arbetslösa kvinnor i alla åldrar har lika hög överdödlighet som arbetslösa män.51,52
Arbetslösheten tycks framför allt påverka hälsovanorna bland ungdomar och flera studier tyder på att effekterna blir olika bland kvinnor och män. Arbetslöshetsrelaterad alkoholkonsumtion tycks vara mest uttalad bland män, medan långtidsarbetslöshet å andra sidan förefaller minska kvinnors konsumtion.53,54 Cigarettrökning, å andra sidan, tycks öka mest bland långtidsarbetslösa kvinnor55,56, även om det också finns mindre uttalade samband bland män.57
Flera studier har påvisat könsskillnader när det gäller att hantera arbetslösheten. Utredningen om kvinnors arbetsmarknad pekar på att
48 Dew MA, Bromet EJ, Penkower L. Mental health effects of job loss in women. Psychological Medicine 1992;22:751-64.49 Leeflang RLI, Klein-Hesselink DJ, Spruit IP. Health effects of unemployment – II. Men and women. Soc Sci Med 1992;34:351-63.50 Leana CR, Feldman DC. Gender differences in responses to unemployment. Journal of Vocational Behavior 1991;38:65-77.51 Martikainen PT, Valkonen T. Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidly increasing unemployment. Lancet 1996;348:909-12.52 Iversen L et al. Unemployment and mortality in Denmark, 1970–80. BMJ 1987;295: 879-84.53 Janlert U, Hammarström A. Alcohol consumption among unemployed youths. Br J Addict 1992;87:703-1454 Lahelma E, Kangas R, Manderbacka K. Drinking and unemployment: contrasting patterns among men and women. Drug Alcohol Depend 1995;37:71-82.55 Hammarström A, Janlert Urban. Unemployment and change of tobacco habits. A study from 16 to 21 years of age. Addict 1994;89:1691-1696.56 Waldron I, Lye D. Employment, unemployment, occupation, and smoking. American Journal of Preventive Medicine 1989;5:142-9.57 Montgomery SM, Cook DG, Bartley MJ, Wadsworth MEJ. Unemployment, cigarette smoking, alcohol consumption and body weight in young British men. Eur J Public Hlth 1998;8:21-7.
486 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
kvinnor är aktivare än män vid arbetslöshet vad gäller exempelvis att utbilda sig och att männens passivitet försvårar deras återgång till arbete.58 Utredningen skriver vidare att kvinnor förefaller vara mer aktiva än män vad gäller ökad arbetsinsats i hemmet, vilket antas hänga samman med att kvinnor har huvudansvaret för hushållsarbete och omsorg om barn och familj. Detta innebär dock inte att kvinnor lider mindre av att ha förlorat förvärvsarbetet. En långtidsuppföljande studie av 16-åringar kopplar dessa könsskillnader till hur manlighet och kvinnlighet skapas bland långtidsarbetslösa ungdomar.59 Studien visar att unga långtidsarbetslösa män har svårare än kvinnor i motsvarande situation att komma ur arbetslösheten, trots att den könssegregerade arbetsmarknaden gör det lättare för män att finna jobb. En förklaring till detta kan ha att göra med hur den dominerande formen av maskulinitet skapas bland dessa marginaliserade unga män i en atmosfär av våld, där slagsmål och misshandel liksom våldsamt risktagande i bl.a. trafiken utgör en del av tillvaron. En del av dessa män har hög alkoholkonsumtion liksom kriminalitet, vilket ytterligare försvårar deras möjligheter att få jobb. De unga långtidsarbetslösa kvinnorna skapar å andra sidan sin kvinnlighet kring relationer med framför allt anhöriga, vilket innebär att de blir ansvarstagande och relationsinriktade – och att de går med på omgivningens påtryckning att göra allt för att ta sig ur arbetslösheten.
13.3.3 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder
Svenska studier har visat att de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna förefaller att ha positivare hälsoeffekter bland män jämfört med kvinnor.60 En trolig förklaring kan vara skilda villkor för kvinnor och män vad gäller åtgärdernas omfattning, innehåll, arbetsmiljö samt möjligheter till fortsatt anställning. Utredningen om kvinnors arbetsmarknad framhåller att åtgärdsprogrammen alltjämt är utformade för den manlige arbetaren, trots att arbetsmarknadens behov har förändrats sedan programmen en gång i världen introducerades.61 Män tilldelas dyrare åtgärder än kvinnor, exempelvis arbetsmarknadsutbildning med dyrare utrustning och i mindre grupper jämfört med de åtgärder som kvinnor
58 Hälften vore nog.a.a.59 Hammarström Anne. Arbetslöshet och ohälsa a.a.60 Hammarström A, Janlert U. Do early unemployment and health status among young men and women affect their possibility of later employment? Scand J Public Health 2000;28(1):10-5.61 Hälften vore nog a.a.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 487
tilldelas. Män dominerar också starkt i beredskapsjobb samt i program som riktar sig direkt till arbetslivet, såsom rekryteringsstöd och starta eget bidrag. Utredningen framhåller behovet av en genusanalys av de existerande arbetsmarknadspolitiska åtgärderna, i syfte att belysa kvinnors situation vad gäller resursfördelning, träffsäkerhet (dvs. åtgärdernas förmåga att leda till förvärvsarbete och varaktiga inkomster). Vidare betonas behovet av att utveckla strategier för att bryta könssegregeringen på arbetsmarknaden.
13.3.4 Socialt kapital
Betydelsen av det sociala kapitalet för lokalsamhällets hälsa, såväl som för ett ekonomiskt framgångsrikt samhälle, uppmärksammas allt
-
mer.62,63 Internationellt pågår en diskussion med viktiga genusimplikationer som handlar om huruvida socialt kapital skall ses som ett medel för att stödja och utveckla välfärdsstaten eller om det istället utgör en metod att minska statens inblandning och istället uppmuntra människor att lita till sina egna och den nära omgivningens resurser.64 Den första linjen hävdar att vi inte kan skilja mellan socialt och ekonomiskt kapital, vilket innebär att socialt kapital aldrig kan lösa hälsoproblem som beror på fattigdom. Den andra linjen – som inte har fått någon genomslagskraft i Sverige – innebär att socialt kapital i större eller mindre utsträckning kan ersätta det sociala välfärdssystemet; om staten främjar frivilligarbete kan man minska de sociala utgifterna. Med det perspektivet riskerar en satsning på socialt kapital att på olika sätt försämra kvinnors situation. Nedskärningar inom exempelvis barn- och äldreomsorg försvårar kvinnors möjligheter till förvärvsarbete, samtidigt som kvinnor förväntas att oavlönat ta ansvar för vården av barnen och de äldre. Hur begreppet socialt kapital används får således tydliga genusimplikationer.
Ur ett genusperspektiv är det även viktigt att diskutera de könsrelaterade förutsättningarna för att utveckla socialt kapital. Inkomstskillnader utgör en aspekt av socialt kapital; Wilkinson har exempelvis påvisat betydelsen av den relativa inkomstskillnaden i ett samhälle men hälsobetydelsen av inkomstskillnader på grund av kön har ännu inte uppmärksammats. Välfärdsstaten minskar inkomstskillnaderna mellan
62 Baum F. The new public health. An Australian perspective. Melbourne: Oxford University Press, 1998.63 Hälsa på lika villkor a.a.64 Baum a.a.
488 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
kvinnor och män, men trots det har kvinnor i Sverige cirka 80 procent av männens disponibla inkomster.65
Kvinnomaktutredningen konstaterar att välfärdsstaten stärker kvinnors ställning.66 Kvinnors ekonomiska beroende av män har minskat samtidigt som deras möjligheter att kunna försörja sig och eventuella barn har ökat. Samtidigt premierar välfärdsstaten typiskt manligt beteende och tidsanvändning i den meningen att avlönat arbete betraktas som viktigare än oavlönat och genom att många transfereringar (akassa, sjukpenning, pension) är knutna till löneinkomsterna. Eftersom män lönearbetar i större utsträckning än kvinnor får de högre ersättning vid sjukdom och pension.
Relationer mellan människor är av central betydelse för det sociala kapitalet. Här är det viktigt att uppmärksamma hur manlighet och kvinnlighet skapas i förhållande till sociala relationer. Den dominerande formen av manlighet i vårt samhälle skapas kring den individuelle mannens självförverkligande i arbetslivet med yrkesambitioner och karriärinriktning.67 Bland unga män är dessutom risktagande en del i denna prestationsinriktning. Robert Connell framhåller i studier av unga män att patriarkatet har negativa emotionella och fysiska konsekvenser för dem, ofta associerade till den stress och det våld som behövs för att upprätthålla de manliga hierarkierna.68 Den accepterade formen av kvinnlighet i vårt samhälle skapas å andra sidan kring relationer till andra människor, där begrepp som ansvarstagande, relationsinriktning och socialt stöd blir centrala. Dessa aspekter ligger i linje med innebörden i socialt kapital, vilket innebär att den dominerande kvinnligheten i vårt samhälle har potential att bli hälsobefrämjande för omgivningen.69
Det finns fler genusaspekter på socialt kapital som förtjänar att problematiseras. Ett välfungerande socialt nätverk anses vara ett skydd mot ohälsa. Det framhävs ofta att män har sämre utvecklade sociala nätverk jämfört med kvinnor, vilket således skulle kunna vara en riskfaktor för ohälsa. En svensk studie visar dock att kvinnor i åldersgruppen 65–74 år med hög grad av socialt stöd har högre risk att dö i
65 Ty makten är din… a.a.66 a.a.67 Connell RW. Teaching the boys: New research on masculinity, and gender strategies for schools. Teachers College Record, 1996;8:207-35.68 a.a.69 Hammarström A, Hovelius B. Kvinnors hälsa ur ett könsteoretiskt perspektiv. Nordisk Medicin 1994;109:288-91.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 489
hjärt-kärlsjukdomar jämfört med män i samma ålder.70 Denna olikhet skulle kunna bero på att socialt stöd har olika genusansikten; för män kan det innebära ökad närhet och service, medan det för kvinnor också kan medföra ökade krav på arbetsinsatser.
Delaktighet i såväl sina egna liv som i samhällsutvecklingen framhålls ofta som en aspekt av socialt kapital. I det perspektivet spelar folkrörelser och föreningsliv en viktig roll. Men – som redan visats i avsnittet om obetalt arbete – har kvinnor i regel mindre tillgång till fritid än män. Ojämlik tillgång till fritid beroende på ojämlik fördelning av hemarbetet blir därigenom ett viktigt förhållande att beakta i folkhälsoarbetet.
När det gäller relationer mellan människor bör också det sexualiserade våldet i samhället uppmärksammas. Förekomst av misshandel och övergrepp i parrelationen minskar drastiskt de drabbade kvinnornas tillgång till socialt kapital (se också avsnittet nedan om sexualiserat våld). På grund av risken för överfallsvåldtäkter tvekar många kvinnor att ge sig ut ensamma. Städer, bostads- och grönområden måste planeras så att de blir tryggare för kvinnor att vistas i. Viktigast av allt är dock att det sexualiserade våldet i samhället som helhet motarbetas.
Ytterligare genusaspekter på socialt kapital kan illustreras av en studie som analyserar hälsoeffekterna av lokalt utvecklingsarbete bedrivet i form av kvinnonätverk i glesbygden i Jämtland. I motsats till de hierarkiska strukturer som präglar många organisationer kan kvinnonätverk karaktäriseras utifrån horisontella, informella och ömsesidiga relationer mellan deltagarna, vilket ökar förutsättningarna för en utveckling av det sociala kapitalet.71 Kvinnonätverk utgår oftast från ett lokalsamhälle i glesbygden, och tar sin utgångspunkt i ett gemensamt intresse eller ett gemensamt problem vilket kan handla om avsaknad av barn- eller äldreomsorg, arbetstillfällen eller mötesplatser för kvinnor.
Alla 60 kvinnonätverken i Jämtland har studerats och resultaten antyder att nätverksarbete har positiva effekter bland såväl nätverksdeltagarna som bland lokalsamhällets invånare.72 Ju mer stöd, inflytande, självtillit och framtidstro som nätverket upplever genom sitt arbete, desto bättre hälsa bland deltagarna i kvinnonätverken. Ju mer självtillit,
70 Orth-Gomer K, Johnson J. Social network interaction and mortality-a six year follow up study of a random sample of the Swedish population. Journal of Cronical Diseases 1987;40:949-57.71 Gustafsson-Larsson S. Kvinnonätverk i Jämtland – en pilotstudie. Umeå: Umeå universitet. Inst. för allmänmedicin, 1998 [Rapport från inst. För allmänmedicin 2, 1998].72 Gustafsson-Larsson S, Hammarström A. Can women’s network activites lead to improved health? Scand J Public Health in press.
490 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
framtidstro, nya jobb som skapades av nätverket och nätverksrelaterat obetalt arbete ju högre deltagande bland lokalsamhällets invånare. Frivilligarbete i såväl nätverket som i andra sammanhang innebär dock en risk för att kvinnor drabbas av tredubbel arbetsbelastning i form av förvärvsarbete, hemarbete samt frivilligarbete. Slutsatsen blir att nätverksmodellen, med dess horisontella organisering och gräsrotsperspektiv, kan utgöra en användbar modell inom folkhälsoarbetet under förutsättning att nätverksarbetet inte används för att ersätta den offentliga sektorn. Dessutom behövs mer kunskap om vilka hinder respektive förutsättningar som kvinnonätverken möter på olika nivåer.
13.3.5 Obetalt hemarbete
Arbete kan betyda mycket mer än förvärvsarbete, exempelvis matlagning, diskning, städning, tvättning, inköp och övrigt hushållsarbete, barnafödande, vård och omsorg om barn och make, underhållsarbete i hemmet, hjälp till släkt och vänner samt frivilligarbete i organisa
-
tioner.73 En kvalitativ studie av äldre kvinnors hälsa i ett livsloppsperspektiv lyfter fram andra former av obetalt arbete såsom relationsarbete och barnafödande.74Med undantag från föräldraförsäkringen och att man kan tillgodogöra sig pensionspoäng för vård av barn ligger inte det obetalda hemarbetet till grund för ekonomisk ersättning vid pension, sjukförsäkring och rehabilitering.
Mörkertalen blir stora vid tidsstudier av det obetalda arbetet eftersom arbetsinsatsen inte kan mätas i timmar. Arbetet med barn kräver exempelvis ständig närvaro och uppmärksamhet, men synligt arbete utförs inte så länge inget ingripande behövs.75 Det är också en annan sak att ha huvudansvar för omsorgs- och hushållsarbetet jämfört med att göra en arbetsinsats som exempelvis underhållsarbete i bostaden, där man själv i större utsträckning kan bestämma när och i vilken utsträckning den skall genomföras. Trots mörkertalen visar SCB:s tidsundersökningar att kvinnor i genomsnitt utför tvåtredjedelar av allt hemarbete.76 I genomsnitt arbetar kvinnor cirka 33 timmar i obetalt
73 Härenstam A, Aronsson G, Hammarström a.a.74 Carlstedt G, Forssén A. Mellan ansvar och makt. Luleå: Lulteå Tekniska Universitet, 1999 [akad.avh].75 Carlstedt G. Om kvinnors arbete. Socialmedicinsk tidskrift 1998;75(1-2); 13-8.76 Rydenstam K. I tid och otid. En undersökning om kvinnors och mäns tidsanvändning 1990/1991. Stockholm: Statistiska Centralbyrån, 1992 (Levnadsförhållanden rapport nr 79).
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 491
hemarbete per vecka, jämfört med männens 20 timmar. Det innebär att den genomsnittliga kvinnan arbetar 676 timmar mer än män per år i obetalt arbete, motsvarande 17 heltids förvärvsarbetsveckor.
Tidsanvändningen varierar beroende på ålder, civilstånd och klass. Bland sammanboende utför kvinnor mer hemarbete än män i alla åldersgrupper. Könsskillnaderna är särskilt stora bland kvinnor och män med små barn, där pappor förvärvsarbetar mest av alla och mammor hemarbetar mest av alla (i genomsnitt 50 timmar per vecka vilket är dubbelt så mycket som papporna).77 Mest jämställd arbetsfördelning finns bland unga par utan barn, men när barnen kommer ökar kvinnornas arbetsbelastning alltmer och den ojämlika arbetsfördelningen kvarstår även när barnen flyttat hemifrån.78 Flera studier visar att arbetsfördelningen är mer jämställd bland högre tjänstemän, där kvinnan heltidsarbetar och har ungefär lika hög lön som mannen.79
Hälsokonsekvenserna av det obetalda hemarbetet är föga uppmärksammade och studerade. I sin avhandling visar Gunilla Carlstedt och Annika Forssén betydelsen av kvinnors helhetsansvar för hem och familj för deras hälsa och ohälsa.80 Lesley Doyal lyfter fram olika direkta hälsokonsekvenser relaterade till den fysiska arbetsmiljön i hemmet såsom olycksfall och toxiska ämnen, liksom till den psykosociala hemmiljön i form av höga krav, stress och monotoni.81 Vidare kan indirekta hälsokonsekvenser av det obetalda arbetet lyftas fram såsom att tidsbrist minskar möjligheter till fritid, motion, frivilligarbete, deltagande i politisk verksamhet m.m. Doyal beskriver vidare hur den patriarkala förhandlingen, dvs. kvinnors förhandling med sin partner om resurser, rättigheter och arbetsfördelning, leder till en asymmetrisk fördelning av ansvar och resurser. Stort ansvar i kombination med bristande resurser kan leda till skadliga konsekvenser för kvinnors hälsa, exempelvis en överrisk för hemmafruar att drabbas av depression, kopplad till känslor av frustration, låg självvärdering och tomhet som kvinnorna upplevde i förhållande till sin hemmafrutillvaro.
Andelen hemmafruar är låg i Sverige. Det finns anledning att tro att kvinnor som är föräldralediga ifrån ett förvärvsarbete reagerar mer positivt på hemarbetet än kvinnorna i studierna ovan som saknade förvärvsarbete. Men det behövs mer forskning om hemarbetets konsekvenser för kvinnor i vår arbetsmarknadsstruktur.
77 På tal om kvinnor och män a.a.78 Ty makten är din… a.a.79 a.a.80 Carlstedt G, Forssén A. a.a.81 Doyal, L. What makes women sick? London: Macmillian Press, 1995.
492 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
Däremot finns det relativt mycket skrivet om hur kombinationen förvärvsarbete och hemarbete påverkar kvinnors hälsa.82 En forskningslinje går ut på att människor som har flera livsuppgifter (såväl förvärvsarbete som hemarbete) mår bättre än de som endast har en (expansionshypotesen), medan en annan linje (belastningshypotesen) fokuserar människans begränsningar och menar att flera livsuppgifter innebär en ökad belastning och därmed ökad risk för ohälsa. Flertalet studier av kvinnor indikerar att expansionshypotesen är mer giltig än belastningshypotesen men båda får stöd i svenska studier. Hälsokonsekvenserna för män av att förena förvärvsarbete och hemarbete är föga belysta inom forskningen. Mycket talar dock för att männens hälsa skulle påverkas positivt av ett utvidgat arbete och ökat ansvar för den privata sfären.83
Förvärvsarbetande kvinnor lever längre än hemmafruar, vilket inte kan förklaras av selektion, dvs. att kvinnor med sämst hälsa blir hemmafruar.84 Arbetsförhållanden har i flera befolkningsstudier starkare samband med kvinnors hälsa än vad familjeförhållanden har. Flera studier påvisar dubbelarbetets negativa inverkan på kvinnors hälsa.85,86 Om den totala belastningen är alltför stor ökar risken för negativa hälsoeffekter.87 Mycket talar för att en kombination av de båda hypoteserna behövs för att förstå sambanden mellan arbete och hälsa, dvs. att flera livsuppgifter gynnar hälsan under förutsättning att den totala belastningen inte är för stor.
13.3.6 Sexualiserat våld
Ett av de för kvinnors hälsa allvarligaste folkhälsoproblemen idag är det våld, förtryck och de övergrepp som kvinnor utsätts för av framför allt sina makar, sambos och andra närstående män. Trots det har våldet mot kvinnor förblivit ett osynligt fenomen i folkhälsoarbetet.
82 För en översikt se exempelvis Härenstam A, Aronsson G, Hammarström A. a.a.83 a.a.84 a.a.85 Frankenhaeuser M. Kvinnligt, manligt, stressigt. Höganäs: Bra Böcker, 1993.86 Hall E. a.a.87 Lundberg U, Mårdberg B, Frankenhaeuser M: The total workload of male and female white collar workers as related to occupational level, age, number of children. Scandinavian Journal of Psychology 1994;35:315-27.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 493
Begreppet kvinnomisshandel används för att beteckna en situation då en kvinna utsätts för fysiskt och/eller psykiskt våld av en man, med vilken hon har eller har haft en nära relation. Inte sällan innefattas utöver misshandel även förolämpning, frihetsberövande, hot, våldtäkt och andra sexuella övergrepp. Våldet utövas oftast inom hemmets väggar och förblir som brott ofta dolt. I Norden används termen sexualiserat våld som en övergripande term för att beteckna närbesläktade fenomen såsom sexuella trakasserier, kvinnomisshandel, våldtäkt, sexuellt utnyttjande av barn, våldspornografi och prostitution. Begreppet är numera allmänt använt inom genusforskningen, eftersom företeelserna är besläktade och innebär förtryck av kvinnor och barn.
Mörkertalen är stora när det gäller att uppskatta förekomsten av sexualiserat våld i befolkningen. Den verkliga våldsbrottsligheten brukar uppskattas till åtminstone tre gånger så stor som den polisrapporterade.88 Under perioden 1987 till 1994 ökade antalet polisanmälda fall av kvinnomisshandel med 42 procent (från 8 600 till 12 200) och sexualbrotten med 67 procent (från 4 600 till 7 700).89 Det saknas idag kunskap om ifall dessa siffror representerar en faktisk ökning av det sexualiserade våldet eller ifall de representerar en ökad benägenhet att polisrapportera våldet.
Skadeförebyggande arbete baseras ofta på skaderegistreringar, men i dessa uppmärksammas i föga utsträckning övergrepp och våld mot kvinnor (liksom mot barn). Ett exempel på det är att inte ett enda fall av kvinnomisshandel rapporterades under ett års registrering i tre sjukvårdsdistrikt i Norrbotten, trots att patienten själv fyllde i formuläret och direkta frågor fanns om skadan hade orsakats av någon person.90 I studien rapporterades totalt 8 383 olyckor och våldsskador bland 170 000 invånare. En viktig orsak till att sexualiserat våld förblir osynligt i skaderegistreringar är att metoderna avseende såväl forskning som intervention inte är anpassade till problemområdet. Slutsatsen från en intervjustudie på en akutmottagning blev att förutsättningen för att skapa en dialog med misshandlade kvinnor är kunskap om normaliseringsprocessen och misshandlade kvinnors verklighet, att våga lyssna och att visa respekt för kvinnorna, förmåga till egen lyhördhet och
88 Leander K, Danielsson M. Våld mot kvinnor: Ett socialt, kriminalpolitiskt, hälso- eller folkhälsoproblem? I Östlin o.a. (red). Kön och ohälsa a.a., pp. 149-168.89 a.a.90 Hammarström A. Skaderegistreringen vid Luleå lasarett. Luleå: Karolinska Institutets socialmedicinska forskningsenhet, 1994.
494 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
beredskap att även se och reflektera över sig själv och sina egna värderingar.91
Orsakerna till att våldet mot kvinnor förblir osynligt är komplexa. Misshandlade kvinnor känner ofta skuld och skam över sin situation och över att de inte bryter sig ur den destruktiva relationen. Dessutom är de rädda för repressalier från den misshandlande mannen. Den forskning som har beskrivit de psykologiska följderna av systematiska övergrepp visar att känslor av rädsla och skam är en del av den nedbrytande process som dessa kvinnor genomgår. Våldet och hotet om våld är en djup integritetskränkning som smular sönder självkänslan. I sin strategi för att överleva anpassar sig kvinnorna till misshandeln. I våldets normaliseringsprocess blir våldet en ”normal” del av vardagen, kvinnorna lägger skulden för misshandeln på sig själva och ser det som riktigt att de blir slagna.92 Normaliseringsprocessen intensifieras av att mannen isolerar och försöker ta kontroll över kvinnan, samt att han växlar mellan våld och värme. Kvinnornas reaktion är ett sätt att hantera vanmakten över att vara hotad och misshandlad till kropp och själ, av den man med vilken kvinnan har eller har haft en känslomässig relation. Detta sker på den plats som borde vara trygg, nämligen hemmet. För att leva vidare tar kvinnan fasta på de tillfällen då hon utsätts för mindre våld. Skuld och skam utlöses av misshandeln, men även samhällets bemötande förstärker dessa känslor.
Det är mot denna bakgrund vi utgår från att officiell registrering av våld mot kvinnor inom t.ex. rättsväsendet, sociala myndigheter, kvinnojourer och sjukvård bara återspeglar en del av den verkliga förekomsten.
Behovet av att systematisera och fördjupa kunskapen inom området är mycket stort. Inte förrän 1999 startades den första omfattande prevalensstudien vad gäller fysisk och psykologiskt våld från män i nära relationer i Sverige från vilken resultaten ännu inte är klara. En studie omfattande drygt tusen slumpmässigt utvalda vuxna (7 % bortfall) visade att 9 procent av kvinnorna hade utsatts för sexuella övergrepp före 18 års ålder.93 En mindre prevalensstudie av ett urval av 251 kvinnor inom ett primärvårdsdistrikt i norra Sverige visade (med
91 Flobecker P, Hammarström A. Att fråga om kvinnomisshandel – metodologiska reflektioner från en pilotstudie. Socialmedicinsk tidskrift 1998;75(1-2);37-41.92 Lundgren, E. Våldets normaliseringsprocess, Två parter – två strategier. Stockholm: JämO, 1989 [Rapport nr 14].93Rönnström A. Sexuella övergrepp mot barn. Barnombudsmannen 1983;83/84:68-89.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 495
70 procent svarsfrekvens) att 14 procent rapporterade övergrepp (varav 5 procent beskrev misshandel i nära relation medan sexuella övergrepp rapporterades av 7,5 procent som vuxna jämfört med 7 procent som barn).94 Siffrorna är lägre jämfört med internationella studier, vilket enligt författarna kan bero på metodologiska brister.
Utifrån en genomgång av 67 befolkningsstudier av sexuella övergrepp mot barn dras slutsatsen att prevalensen upprepade, allvarliga övergrepp mot barn i Norden ligger på omkring fem procent.95 Författarna konstaterar att sexuella övergrepp mot barn utgör ett stort folkhälsoproblem.
En avhandling har nyligen presenterats om sexualiserat våld under graviditeten.96 Den omfattar intervjuer med ett konsekutivt urval av 207 svenskfödda gravida kvinnor vid en mödravårdscentral inklusive uppföljning postpartum. Av kvinnorna hade 28 procent någon gång blivit utsatta för fysisk misshandel av make/pojkvän, medan 25 procent hade utsatts för någon form av hot, fysiskt eller sexuellt våld under det senaste året. Under den pågående graviditeten rapporterades följande förekomst av misshandel: 15 procent symboliskt våld (t.ex. maken kastade ett föremål mot henne), 20 procent hot om våld, 22 procent fysisk misshandel, 3 procent sexuellt våld. Misshandeln hade i nästan samtliga fall startat före graviditeten och de olika typerna av våld korrelerade starkt. Resultaten tyder på att såväl hot om våld som våld under graviditeten har en negativ effekt på graviditetens längd, barnets födelsevikt och funktionella status vid födelsen.
Trafficking och prostitution av kvinnor och flickor har under senare år uppmärksammas alltmer som allvarliga jämställdhetsproblem medan folkhälsokonsekvenserna fortfarande i hög grad är okända. Med trafficking avses internationell handel för sexuellt utnyttjande i prostitution, bordellverksamhet och framställning av pornografi. En kartläggning genomförd av Kvinnoforum visar att antalet prostituerade kvinnor från Baltikum och övriga Östeuropa har ökat markant i Norden97. Rikskriminalen uppskattar utifrån underrättelsematerial att
94 Risberg G, Lundberg E, Westman G. Prevalence of sexualized violence among women – a population-based study in a primary healthcare district. Scand J Public Health 1999;27:247-53.95 Kreyberg Norman E, Tambs K, Magnus P. Seksuelle overgrepp mot barn – ett folkhelse problem? Nord Med 1992;107:326-30.96 Widding Hedin L. Woman abuse during pregnancy. A prevalence study of psychological and physical abuse among Swedish women. Göteborg: Göteborg University, Department of Obstetrics and Gynecology, 1999.97 http://www.qweb.kvinnoforum.se/papers/traffickingseminarium.html.
496 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
trafficking i Sverige de senaste åren har omfattat mellan 400 och 600 kvinnor per år98. Det senaste året ses en minskning, vilket framför allt sätts i samband med lagen (1998:408) om förbud mot köp av sexuella tjänster.
Prostitution är relativt föränderlig till sin karaktär och den utgörs av mycket mer än den synliga gatuprostitutionen. En kartläggning av prostitutionen i Sverige riktad till polis och socialtjänst visar att år 1999 hade 24 procent av landets kommuner kännedom om att prostitution förekom inom deras kommun.99 Förutom storstadskommunerna (Stockholm, Göteborg, Malmö) rapporterade cirka 40 andra kommuner kännedom om prostitution.
Det råder ingen tvekan om att våld mot kvinnor utgör ett väsentligt, men försummat folkhälsoproblem.100,101,102Hälsokonsekvenserna av sexualiserat våld kan delas in i tre huvudområden: fysiska, psykologiska och reproduktiva. När det gäller de fysiska konsekvenserna är vissa av dem väl kända såsom blåmärken, sårskador, skador på inre organ och frakturer men även brännskador, skallning, skallskador, penetrerande knivskador, ledbandskador, syn- och hörselskador och vanställdhet (på grund av brännsår, frätande syra mm) förekommer. När det gäller långtidseffekter misstänks alltfler samband mellan övergrepp och ohälsa såsom vid kronisk smärta. Andra samband har verifierats såsom ökad förekomst av kroniska låga buksmärtor och underlivsinfektioner.103
Andra fysiska konsekvenser av övergrepp kan vara kronisk huvudvärk, magsmärtor, muskelvärk, artrit, högt blodtryck, hjärtsjukdom, självmord och död. Kvinnomisshandeln i Sverige uppskattas varje år skörda mellan 30 och 50 kvinnors liv.
98 Personligt meddelande Kajsa Wahlberg, Rikskriminalpolisen.99 Kännedom om prostitution. Stockholm: Socialstyrelsen, 2000 [SoS-rapport 2000:5].100 Heise LL, Raikes A, Watts CH, Zwi AB. Violence against women: a neglected public health issue in less developed countries. Soc Sci Med 1994;39:1165-79.101 Sutherland C, Bybee D, Sullivan C. The long-term effects of battering on women’s health. Women Health 1998;4:41-70.102 Risberg G. Sexualiserat våld som folkhälsoproblem. Vårdgivarens motstånd mot att fråga försvårar rehabiliteringen av kvinnor. Läkartidningen 1994;91(50):4770-1.103 Schei B. Trapped in painful love. Physical and sexual abuse by spouse - a risk factor og gynaecological disorders and adverse perinatal outcomes. Trondheim: Tapir, 1990 [Akad. avh.].
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 497
Psykologiska reaktioner på övergreppen präglas av krisreaktioner liknande dem vid posttraumatisk stress.104 Hög förekomst av sexuella övergrepp förekommer hos patienter inom psykiatrin i stort, särskilt dem med borderlinepersonlighet, självdestruktivt beteende och kronisk psykisk sjukdom.105 Ökad förekomst av sexuella problem, kroniska underlivssmärtor, underlivsinfektioner liksom psykisk ohälsa (i form av bl.a. depression, sömnsvårigheter, ångestsyndrom och missbruk) har påvisats hos kvinnor som har varit utsatta för övergrepp.106
De reproduktiva komplikationerna av misshandel och övergrepp är graviditet, STD (inklusive risk för att smittas av hiv), skador i underlivet, missfall, barn med låg födelsevikt och dålig funktionell status liksom för tidigt fött barn.
Även om vi kan dela in hälsokonsekvenserna på olika sätt är det den sammanlagda sjukligheten som är viktigast. Det finns inget syndrom som drabbar alla utsatta.107
Sexualiserat våld bör integreras på flera ställen i nationella strategin, exempelvis i all text om tillgång till grönområden (observera rädsla för överfallsvåld), i mål om skadesäkra miljöer samt i mål om sexualitet. Dessutom bör problematiken med sexualiserat våld, särskilt det som försiggår i hemmen, tas upp i ett särskilt avsnitt.
13.3.7 Flickors och pojkars villkor
På senare år har könsskillnader i hälsa i unga år alltmer uppmärksammats såsom att flickors hälsa försämras under skolåren från mellanstadieåren medan pojkars hälsa är relativt konstant. Detta gäller självrapporterade symtom liksom psykiatrisk sjuklighet, medan långvariga sjukdomar inte skiljer sig mellan könen och pojkar dominerar när det gäller olycksfall.108 Utvecklingen medför att flickor i högstadiet och under ungdomsåren har sämre hälsa jämfört med pojkar.
Orsakerna till flickors sämre hälsa har rönt föga intresse. Genusforskning inom olika discipliner har påvisat flickors och pojkars olika villkor i såväl hemmet som i skolan. Redan i unga år arbetar flickor mer i hemmet än pojkar med exempelvis städning, dukning, matlagning
104 Risberg a.a.105 a.a.106 a.a.107 a.a.108 Folkhälsorapport 1997. Stockholm: Socialstyrelsen 1997.
498 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
m.m.109 Samtidigt satsas det ekonomiskt mer på pojkar såväl i den enskilda familjen (vad gäller leksaker, sportutrustning m.m.) som i samhället (vad gäller möjligheter till sportutövning m.m.). När det gäller villkoren i skolan har omfattande nordisk pedagogisk genusforskning påvisat att flickor och pojkar tenderar att behandlas olika.110,111,112,113,114,115 Undervisningens uppläggning liksom läromedel och skolorganisation privilegierar pojkar medan flickors erfarenheter nedvärderas. Flickor fostras i större utsträckning än pojkarna till att vänta, till att låta sig avbrytas och till att andra bestämmer medan pojkarna i stället tenderar att uppfostras till stärkt självförtroende och till dominans. Flickor får därigenom en sämre situation och arbetsmiljö i skolan vad beträffar självförtroende, självhävdelseförmåga samt målinriktning, vilket kan vara en bidragande faktor till flickors sämre hälsoutveckling i skolan. Mot denna bakgrund bör flickors och pojkars olika arbetsmiljö i skolan uppmärksammas.
Studier från medelstora norrländska samhällen har bland såväl pojkar som flickor påvisat samband mellan psykosociala arbetsmiljöbrister i skolan (såsom för höga krav, brist på inflytande och dåliga kamratrelationer) och ohälsa i form av somatiska och psykiska symptom, stress samt dåligt självförtroende.116 Bristande inflytande förefaller ha särskilt negativa effekter på flickors hälsa, vilket kan bero på flickors
109 Gillander-Gådin K, Hammarström A. Könsteoretiskt perspektiv på skolbarns arbetsmiljö och hälsa. Rapport från baslinjeundersökningen HT 1993. Umeå/Sundsvall: Inst. för Allmänmedicin, Umeå Universitet och Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Sundsvalls sjukhus, 1994.110 Käller KL. Fostran till andrarang. Uppsala: Acta universitatis Upsalienses, Uppsala 1990 [Uppsala studies in education, 34, akad. avh.].111 Kruse AM. ”...We have learnt not just to sit back, twiddle our thumbs and let them take over.” Single-sex settings and the development of a pedagogic for girls and a pedagogic for boys in Danish schools. Gender and education 1992; 4:81-103.112 Bjerrum-Nielsen H, Rudberg M. Historien om flickor och pojkar. Lund: Studentlitteratur, 1991.113 Staberg EM. Olika världar – skilda värderingar. Hur flickor och pojkar möter högstadiets fysik, kemi och teknik. Umeå: Umeå universitet, Pedagogiska institutionen, 1992 (akad. avh.).114 Gulbrandsen LM. Bland hester og gorillaer i skolegården: Utvikling i en kjonnet kultur. Nytt om kvinneforskning, 1994;18:21-33.115 Öhrn E. Gender, influence and resistance in school. British Journal of Sociology and Education 1993;14:147-158.116 Gillander-Gådin K, Hammarström A. School-related health – a crosssectional study among young boys and girls. International Journal of Health Services in press.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 499
lägre grad av inflytande i skolan liksom i samhället i stort jämfört med pojkars. Brist på inflytande i skolan har visat sig vara en viktig prediktor, framför allt bland unga kvinnor, för såväl framtida arbetslöshet, framtida ohälsa (somatisk och psykisk) samt för framtida alkoholvanor.117
Elever i skolan omfattas av samma lagar som vuxna vad gäller arbetsmiljön. Det innebär att elever har samma rätt som vuxna till goda arbetsmiljöer med lagom mängd krav, inflytande över arbetssituationen samt nolltolerans mot mobbning och sexuella trakasserier. Ännu återstår dock mycket arbete för att implementera lagen.
På senare tid har det alltmer uppmärksammats att flickor i stor omfattning utsätts för sexuella trakasserier av pojkar i skolan i form av ”runda” ord, ovälkomna kommentarer om utseende och tafsande. Det återstår mycket arbete vad gäller att utarbeta handlingsplaner för hur skolan skall hantera problematiken. I det sammanhanget bör också hälsokonsekvenserna av sexualiserat våld såväl i hemmet, i ungdomars parrelationer som i samhället i övrigt synliggöras (se avsnittet om sexualiserat våld). Invandrarungdomars, särskilt flickors, speciella villkor behöver uppmärksammas där det kan bli en kollision mellan hemlandets och Sveriges olika syn på manligt och kvinnligt.118
När det gäller olycksfall har studier visat att en hel del skador som betraktas som barnolycksfall i själva verket handlar om några pojkars våld mot andra pojkar och mot flickor.119 Dessa resultat kan tolkas utifrån hur den dominerande formen av manlighet skapas i skolan när pojkar tävlar om vem som skall ta makten över andra elever.120 Pojkars strävan efter ökat inflytande kan därmed leda till ohälsa bland pojkarna i form av bl.a. stress, olycksfall och våldsskador. En kvalitativ studie visade att om strävan efter inflytande å andra sidan bygger på samarbete, konsensus och jämlikhet, som var fallet bland flickorna, kan detta vara förenligt med positiva hälsokonsekvenser.121
Det stora flertalet hälsoinriktade interventioner bland skolelever har definierats utifrån vuxnas syn på vad som är väsentliga hälsoproblem för barn, och, med undantag för beteendeinterventionerna, har liten uppmärksamhet ägnats åt att barnen själva skall delta i förändrings-
117 Hammarström A, Janlert U, Theorell T a.a.118 Ty makten är din… a.a.119 Hammarström A, Janlert U. Epidemiology of school injuries in the northern part of Sweden. Scand J Soc Med 1994;22(2):120-6.120 Connell a.a.121 Gillander Gådin K, Hammarström A. ”We won’t let them keep us quiet…” Gendered strategies in the negotiation of power – implications for pupil’s health and school health promotion. Health Promotion International in press.
500 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
processen.122 Maktmobilisering (dvs. människors förmåga att få kunskap och kontroll över personliga, sociala, ekonomiska och politiska krafter i syfte att agera för att förbättra sina livsvillkor)123 förutsätter dock att eleverna blir aktörer i det förebyggande hälsoarbetet, dvs. att de själva definierar sina hälsoproblem, bestämmer interventioner och har makt över förändringsarbetet. Detta kräver att vuxna förändrar sitt synsätt till att betraka flickors och pojkars synpunkter och upplevda behov som giltiga och accepterar deras kompetens att fatta beslut i hälsofrågor. Det krävs också att nya metoder utvecklas utifrån flickors och pojkars olika perspektiv samt att modeller utarbetas som placerar barns och ungdomars hälsa i ett bredare, socialt sammanhang. Hälsobefrämjande insatser i skolan bör ta hänsyn till den asymmetriska maktfördelningen mellan flickor och pojkar i skolan samt utmana den existerande genusordningen på en institutionell nivå.
Ätstörningar framstår alltmer som ett folkhälsoproblem som framför allt drabbar flickor. WHO-studien ”Skolbarns hälsa” visar att drygt hälften av flickorna i årskurs nio i Sverige bantar eller tycker att de borde gå ner i vikt, jämfört med knappt var femte pojke.124 Bland flickor enbart ökar denna andel med åldern från cirka var fjärde flicka i årskurs fem till cirka 40 procent i årskurs sju. Den ackumulerade prevalensen av anorexi bland 18-åringar uppskattas till 1 procent bland flickor jämfört med 0,1 procent bland pojkar, medan ospecifika ätstörningar antas vara minst tre till fyra gånger vanligare.125 Forskningen kan ej entydigt bekräfta att anorexi och bulemi har ökat under senare åren.
Ätstörningar hänger nära samman med ungdomars psykosociala hälsa, välbefinnande och självförtroende och bör ses i sitt samhälleliga sammanhang av kvinnoförtryck, vilket tar sig uttryck i extremt smalhetsideal, kropps- och skönhetsfixering. På senare år har även pojkar och män påverkats av ändrade manliga kroppsideal med bl.a. bodybuilding och risk för steroidanvändning som följd. Det är en svår balansakt att i folkhälsoarbetet nå ut med budskapet om övervikt och
122 Kalnins I, McQueen DV, Backett KC, Curtice L, Currie CE. Children, empowerment and health promotion: some new directions in research and practice. Health Promotion International. 1992;7:53-9.123 Israel B, Checkoway B et al. Health education and community empowerment:conceptualizing and measuring perceptions of individual, organizational and community control. Health Education Quartely 1994;21(2):149-70.124 Danielsson M. Skolbarns kroppsuppfattning. Delrapport från studien ”Skolbarns hälsovanor”. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1998.125 Ett liv av vikt. Fem år senare. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1999.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 501
fettsnål diet utan att samtidigt spä på samhällets smalhetsideal och bantningsbeteende. Ätstörningar bör uppmärksammas dels i text om uppväxtvillkor, dels i text om fysisk aktivitet och matvanor.
13.3.8 Tobak, alkohol
De hälsorelaterade vanorna har i stort sett utvecklats positivt i Sverige under de senaste åren men det finns viktiga genusaspekter att belysa. Andelen rökare minskar totalt sett men bland kvinnor har minskningen varit relativt blygsam.126 Kvinnor i yngre åldersgrupper röker mer än män och män har slutat röka i större utsträckning än kvinnor i nästan alla åldersgrupper. Det saknas forskning om varför kvinnor är mer obenägna än män att sluta röka. En förklaring kan vara att män i motsats till kvinnor går över från rökning till snusning. Smalhetsidealen i samhället är förmodligen en viktig orsak till att kvinnor börjar och fortsätter att röka. Kvinnors livsvillkor med stress i såväl arbete som i hemmet har också lanserats som en förklaring.127 Det är också visat att kvinnor i lågbetalda omsorgsyrken oftare än andra är rökare; rökpausen kan bli den enda tid som kvinnan får ha för sig själv i en tillvaro som går ut på att uppfylla andras behov. Bland både kvinnor och män är andelen rökare cirka dubbelt så hög bland arbetare som bland tjänstemän på mellan- och högre nivå.
Kvinnors alkoholkonsumtion ökade under 1970- och 1980-talet mer än männens, men därefter har könsskillnaderna stabiliserats. Män dricker ungefär en halv gånger så mycket som kvinnor och andelen högkonsumenter128 är betydligt högre bland män. Samtidigt tål kvinnor rent fysiologiskt mindre alkohol än män. Det medför också att kvinnliga alkoholister relativt snabbt ådrar sig såväl alkoholrelaterade sjukdomar som sociala problem. Därför är det viktigt att utveckla adekvata behandlingsformer som når kvinnor tidigt i missbruket.
Alkohol ökar risken för kvinnor att utsättas för sexuella övergrepp men det omvända gäller också, dvs. hög alkoholkonsumtion kan vara en följd av sexualiserat våld. Kvinnors dryckesvanor hänger på flera sätt samman med familjerelationerna, exempelvis makens missbruk. Däremot medför barn minskat drickande bland kvinnor men inte bland
126 Folkhälsorapport 1997 a.a.127 Kvinners helse i Norge. Oslo: Sosial og helsedepartementet, 1999 (NOU 1999:13).128 En konsumtion motsvarande 35 g 100 procent alkohol eller mer per dag för män, jämfört med 25 g för kvinnor.
502 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
män.129 Mörkertalen är dock stora när det gäller kvinnor och alkohol. Missbruk är alltjämt mer accepterat i samhället bland män, vilket ökar risken för skuld och skamkänslor bland missbrukande kvinnor. Rädsla att förlora vårdnaden om barnen är ett annat förhållande som ökar mörkertalen.
13.3.9 Sexualitet
Folkhälsoarbetet för att förebygga sexuellt överförda sjukdomar (STD) har alltmer övergått till att betona sexualitet och samlevnad ur ett hälsobefrämjande perspektiv. I det sammanhanget bör viktiga genusaspekter belysas. Det finns motstridiga budskap om kvinnors sexualitet i dagens samhälle.130 Å ena sidan skall kvinnor vara vackra, sexiga, attraktiva och feminina. Å andra sidan skall kvinnor vakta sin sexualitet och inte genom alltför utmanande klädsel utmana män till våldtäkt. Härigenom tillskrivs kvinnor ett ansvar för att kontrollera männens sexualitet. Vidare skall kvinnor inte vara alltför tillgängliga men kunna njuta av sexualitet och ha förmåga till sexuell tillfredsställelse. Att förhindra oönskade graviditeter är också kvinnans huvudansvar. Dessa motstridiga budskap kan påverka kvinnors sexualitet på olika sätt.
Sexualitetens uttryck är i hög grad socialt och kulturellt bestämt men vårt samhälle domineras av den manliga heterosexuella uttrycksformen. Kvinnors sexualitet förblir i stor utsträckning osynlig, liksom kvinnors möjligheter att förhandla sig till en säker sexualitet som samtidigt är självvald och njutningsfull.
Homosexuella kvinnors och mäns livssituation och hälsa är likaså ett försummat forskningsområde. I en översiktsartikel konstateras att hälsofrågor är intimt förknippade med lesbiska kvinnors livsvillkor som dubbelt marginaliserade i ett heterosexistiskt, patriarkalt samhälle.131
129 Janlert U, Hammarström A. a.a.130 Kvinners helse i Norge a.a.131Westerståhl A. Lesbiska kvinnors hälsa. Socialmedicinsk tidskrift 1998;75(1-2);42-7.
Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 503
13.3.10 Genusinriktad mansforskning
Den folkhälsovetenskapliga genusforskningen har alltmer betonat betydelsen av att problematisera olika maskuliniteters betydelse för hälsan.132,133,134 Det faktum att män i nästan alla länder har kortare medellivslängd än kvinnor har rönt förhållandevis litet intresse inom den medicinska forskningen och inom det förebyggande folkhälsoarbetet. I Sverige lever män i genomsnitt fem år kortare än kvinnor, trots att männen generellt sett har bättre levnadsvillkor vad gäller ekonomisk situation, arbetsmiljö, politiskt inflytande med mera. En viktig frågeställning är vad männens strukturella överordning betyder inte bara för kvinnors hälsa utan även för hälsan bland män i olika maktpositioner.
När en man avlider i en frontalkollision efter en våldsam omkörning beror inte detta på något medfött manligt beteende eller på någon förutbestämd manlig könsroll. Mannens våldsamma bilkörning är istället ett sätt för honom att demonstrera maskulinitet, dvs. att göra sig själv till man.135 Som nämndes inledningsvis bygger ett genusperspektiv på att idéer om kvinnligt och manligt är socialt, kulturellt och historiskt konstruerade och därmed möjliga att förändra. Genus genomsyrar också de normer och regler som styr vårt beteende och vårt sätt att uttrycka känslor. Den ojämlika fördelningen av makt och arbete mellan kvinnor och män liksom olikheter i livsvillkor i övrigt skapar de könade uttrycksformerna för känslor i vårt samhälle, där den dominerande formen av manlighet är mer förknippat med utåtvändhet (aggressivitet och våld), medan den dominerande formen av kvinnlighet sammankopplas med inåtvända känslor (oro, hopplöshet och nedstämdhet).136 Detta får bl.a. som följd att män som demonstrerar den dominerande formen av maskulinitet blir mer benägna än andra män och majoriteten kvinnor att ta risker vad gäller sitt liv och sin hälsa.
132 Sabo D, Gordon DF. Men’s health and illness. Gender, power and the body. London:Sage 1995.133 Courtenay W H. Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000;50:1385–401.134 Gillander Gådin K, Hammarström A. ”We won´t let them keep us quiet...” a.a.135 Connell R. Masculinities. St Leonards: Allen and Unwin, 1995.136 Courtenay a.a.
504 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan SOU 2000:91
13.3.11 Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning
Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården föreslog i sitt betänkande att forskningsråden (särskilt MFR och SFR) vid medelstilldelning aktivt skall stödja integrering av genusperspektiv i tillämpliga delar av sin forskning.137 Vidare konstateras att det fortfarande finns ett behov av ett särskilt stöd till genusforskning med tonvikt på teori- och metodutveckling. Sedan utredningen skrevs har en viss utveckling av den folkhälsovetenskapliga genusforskningen skett, men mycket återstår att göra. Genusforskningen utgör alltjämt en försvinnande liten del av all folkhälsovetenskaplig forskning, trots en omfattande efterfrågan på dess resultat.
Bemötandeutredningen föreslog vidare en stor satsning på utbildning inom området genusforskning för personal inom hälso- och sjukvården. Ett förslag var att Högskoleverket i sin granskning av läkarutbildningen skulle granska i vad mån genusperspektivet tas upp i utbildningen. Vidare föreslogs att Högskoleverket får ansvar för att samordna en ökad satsning på utbildning av lärarkåren i genusforskning. Universitet och högskolor föreslogs att rutinmässigt ta upp förekomsten av genusperspektiv som kvalitetskriterium vid utvärdering av kursinnehållet.
Mot bakgrund av synpunkterna i detta kapitel är det av synnerlig vikt att genusperspektivet blir mer framträdande inom såväl folkhälsovetenskaplig forskning, metodutveckling som i utbildning. Vidare bör genusperspektivet genomsyra strategierna och de hälsopolitiska målen i betänkandet.
137 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande. Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet, 1996 (SOU 1996:133).
SOU 2000:91 505
14 Hälsa och funktionshinder
14.1 Inledning
Folkhälsopolitiken är förebyggande. Målen och insatserna för en god folkhälsa går ut på att friska människor inte skall bli sjuka eller funktionshindrade. Men i befolkningen ingår också de som redan har en sjukdom eller ett funktionshinder. Även för människor i den situationen behövs förebyggande hälsoinsatser, men delvis ur ett annat perspektiv, eftersom ohälsa och funktionshinder redan finns med i bilden.
Nationella folkhälsokommittén tillsatte under våren 2000 en särskild arbetsgrupp, arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder1, för analys av hinder och möjligheter när det gäller förebyggande hälsoinsatser för funktionshindrade. Denna redogörelse är i huvudsak en sammanfattning av gruppens rapport, ”Hälsa och funktionshinder”, underlagsrapport nr 18, vilken arbetsgruppen överlämnade till Nationella folkhälsokommittén i juni 2000. Kommitténs sekretariat har sammanställt materialet.
Generella och specifika livsvillkor
När man lever med ett funktionshinder är det viktigt att få möjlighet att leva så att hälsan inte förvärras av den skada eller sjukdom man har. Det handlar också om att inte behöva utsättas för hot mot hälsan i övrigt. De flesta hälso- och ohälsofaktorer som är generella för befolkningen gäller också personer med funktionshinder. Men det finns också en rad komplikationer för hälsan som inte är generella, utan specifika
1 I arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder har ingått generalsekreteraren vid Svenska Handikapporganisationers Internationella Biståndsförening, Barbro Carlsson, såsom ordförande och frilansjournalisten Malena Sjöberg såsom sekreterare. Vidare har ingått experterna Pelle Johansson, projektledare vid Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Karin Paulson, filosofie doktor och forskningsledare vid Riksförbundet för Rörelsehindrade barn och Ungdomar, Gerd Peterson, psykolog vid vuxenhabiliteringen i Lund samt Roger Qvarsell, professor i idéhistoria vid Linköpings universitet.
506 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
för personer med funktionshinder. Komplikationerna är relaterade till livsvillkoren.
Människor som lever med funktionshinder har i högre grad än andra ohälsosamma stressfaktorer närvarande i vardagen. Det handlar exempelvis om att vara beroende av regelsystem som begränsar ens dagliga liv. De som behöver stöd på grund av funktionshinder blir också utsatta för prövning och granskning av ett specifikt slag, eftersom de flesta former av stöd ges efter behovsprövning. Människors beskrivning av sin egen situation blir ofta ifrågasatt, vilket orsakar en maktlöshet och otrygghet som andra inte behöver uppleva.
För att uppleva hälsa och välbefinnande behöver vi en god balans mellan arbete, vila och rekreation. Den balansen är svårare att uppnå för den som lever med ett funktionshinder därför att funktionshindret ofta innebär en ytterligare faktor som måste rymmas i tillvaron. Många människor med funktionshinder lever med snävare marginaler och måste därför ha en väl planerad vardag för att allt skall fungera. Om något rubbar planeringen kan det få större konsekvenser än för andra därför att det är svårare att improvisera, ändra tider osv.
Funktionshinder är inte alltid ohälsa
Att ha ett funktionshinder är inte alltid liktydigt med att ha en försämrad hälsa. Däremot kan det vara en hälsorisk att ha ett funktionshinder. Den som inte hör är särskilt utsatt vid faror, då det är viktigt att uppfatta larm och varningssignaler. Den som har epilepsi riskerar mer än andra att råka ut för olyckor i vardagen. Det gäller också personer med synskada eller rörelsehinder. Ett rörelsehinder innebär ofta ett slitage på kroppen som med åren kan ge smärta och förslitningsskador.
En kronisk sjukdom kan ge både funktionshinder och ökad risk för annan sjukdom. Ett exempel är diabetes som kan ge synskador och problem med blodcirkulationen. Det är därför nödvändigt med goda insatser från hälso- och sjukvården. En hälsoinriktad sjukvård med goda resurser är en av förutsättningarna för att människor skall kunna bevara hälsan och välbefinnandet när de lever med en kronisk sjukdom. De sjukvårdsinsatser som behövs för att bevara hälsan när man har en kronisk sjukdom är ofta desamma som de förebyggande insatserna. Det som vanligen betraktas som sjukvård blir många gånger hälsovård för den som har en kronisk sjukdom.
Många har flera funktionshinder, något som kan göra det svårare att sköta sin hälsa. För den som har en utvecklingsstörning är det svårt att själv ta ansvar för en sjukdom som kräver att man kan tolka kroppens signaler och ta rätt medicin vid rätt tidpunkt. En synskada gör det svå-
Hälsa och funktionshinder 507
rare att träna och hålla kroppen i god form, vilket är särskilt viktigt om man också har en kronisk sjukdom som astma eller diabetes. Om man har en kronisk sjukdom blir behandlingar och kontakter med sjukvård särskilt besvärliga om man också är döv.
Sjukdomar och funktionshinder kan vara orsakade av olika miljöfaktorer. Det gäller exempelvis elöverkänslighet, trafikskador, bullerskador, belastningsskador och andra arbetsskador, samt ofta också allergier och psykisk ohälsa. Men gemensamt för alla funktionshinder, även dem som inte har orsakats av miljön, är att de är miljörelaterade i den bemärkelsen att en otillgänglig och ohälsosam miljö skapar handikapp och försämrar hälsan.
Olika funktionshinder påverkar livet på skilda sätt, och hoten mot hälsan skiljer sig åt beroende på vilket funktionshinder man har. Tobaksrök i en restaurang är exempelvis inte mer hälsovådlig för en synskadad person än för en seende, men den kan vara livshotande för en person med allvarlig astma. Om man är elöverkänslig påverkas hälsan av datorer och elektronik. Men samma teknik, som är ett allvarligt hot mot hälsan och de grundläggande livsvillkoren för den som är elöverkänslig, är en viktig hälsofaktor för många som har andra funktionshinder. För personer med exempelvis synskada, hörselskada, rörelsehinder eller utvecklingsstörning gör datorerna det lättare att arbeta och studera, kommunicera och skaffa sig information. För att diskussionen om hälsa och funktionshinder skall bli meningsfull måste man alltså beakta en rad komplicerade samband och de skilda förutsättningar och livsvillkor, som olika funktionshinder kan ge.
En god och jämlik hälsa
De hot mot folkhälsan som gäller hela befolkningen är giltiga även för människor med funktionshinder. Det finns en rad hälsofaktorer som är viktiga för alla, men som har särskilt stor betydelse för dem som har funktionshinder. För att ojämlikheten i hälsa för personer med funktionshinder skall kunna minska i förhållande till befolkningen i stort krävs det en större jämlikhet i livsvillkoren och möjligheterna till delaktighet. Funktionshindrade hör till dem som kan göra stora hälsovinster på att leva i ett samhälle med stark social sammanhållning, hög sysselsättning och låga inkomstklyftor.
508 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
DALY, Disability Adjusted Life Years
DALY, Disability Adjusted Life Years, är ett mått som FN:s världsorganisation WHO och Världsbanken har konstruerat för att mäta sjukdom och funktionshinder i befolkningsgrupper. Resultaten av mätningarna med hjälp av DALY är tänkta att användas för att göra prognoser och prioriteringar i hälso- och sjukvården. Måttet ifrågasätts av svensk handikapprörelse, som befarar att det kan leda till negativa värderingar gentemot funktionshinder. Även handikappombudsmannen och Nationella folkhälsokommitténs arbetsgrupp Hälsa och funktionshinder har framfört dessa farhågor. Handikappombudsmannen och arbetsgruppen menar att det finns en risk att DALY-måttet kan uppfattas som ett uttryck för att liv med funktionshinder är mindre värt än liv utan funktionshinder. Prognoser och prioriteringar inom hälso- och sjukvården skall grundas på Handikapputredningens grundsats om alla människors lika värde2 och Prioriteringsutredningens människovärdesprincip3, anser arbetsgruppen och Handikappombudsmannen. Att prioriteringar skall baseras på synsättet i dessa utredningar slogs också fast i Nationella folkhälsokommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137).
14.2 Hälsofaktorer
I det följande diskuteras faktorer som påverkar möjligheterna för människor med funktionshinder att uppnå och bevara en god hälsa. Nationella folkhälsokommitténs arbetsgrupp Hälsa och funktionshinder genomförde våren 2000 en enkät om hälsa bland handikapporganisationerna. Enkätsvaren utgör ett viktigt underlag för innehållet i avsnittet om hälsofaktorer.
Svaren visar att hälsofrågorna är viktiga och centrala för de flesta organisationer. Alla som svarat, 31 organisationer av 49 tillfrågade, tar upp frågan om människors ekonomiska svårigheter på grund av höga avgifter och kostnader som har med funktionshindret att göra. Möjligheterna till utbildning och arbete nämns som faktorer som har betydelse för både ekonomin och hälsan. Många påpekar bristen på återkommande träning och behandling samt bristen på specialkunskap inom sjukvården och myndigheterna. Svårigheterna att få hjälpmedel, stöd och service är andra frågor som tas upp. Bristerna i samhällets till-
2SOU 1992:52Ett samhälle för alla. Slutbetänkande av Handikapputredningen.3SOU 1995:5Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen.
Hälsa och funktionshinder 509
gänglighet och färdtjänstens service diskuteras av många organisationer. Dessa brister påverkar människors livsvillkor i grunden och därmed hälsan. Problem med att få den näring man behöver är en stor fråga för flera grupper, liksom tandvården.
14.2.1 Ekonomi
För många människor med funktionshinder påverkar ohälsan och den privata ekonomin varandra i en ond cirkel. Funktionshindret, som ofta beror på någon sjukdom, kan innebära att man arbetar deltid, är sjukskriven ofta, inte blir delaktig i vidareutbildning osv. Man har inte hälsa, kraft och utrymme i livet att skaffa sig en bra grundutbildning och göra karriär, utan blir kvar i arbetsuppgifter med låg lön. Många blir arbetslösa, långtidssjukskrivna eller förtidspensionerade.
Den onda cirkeln för hälsan uppstår när den låga lönen, förtidspensionen eller a-kasseersättningen inte räcker till för att sköta en allvarlig kronisk sjukdom som den bör skötas. Kvinnor är ofta mer utsatta än män, vad gäller ekonomin.
Merkostnader vid funktionshinder
En av grundtankarna i svensk handikappolitik är att samhället skall kompensera människor för merkostnader på grund av funktionshinder. Handikapporganisationernas enkätsvar tyder på att verkligheten ligger långt från den ambitionen. Detsamma konstaterades av utredningen om avgifter inom handikappområdet4. Avgiftsutredningen granskade avgifterna för service och vård och utredde vad de innebar för människors ekonomiska situation. Den presenterade sitt slutbetänkande 1995 och sedan dess har många avgifter för service och vård höjts.
Kommittén Välfärdsbokslut har funnit att konsumenternas utgifter för läkarvård, tandvård och mediciner har ökat med närmare 30 procent mellan 1993 och 1998. Höjda avgifter för tandvård och läkemedel svarar för den största delen av ökningen5. Jämfört med år 1996 har avgifterna för hemtjänst och särskilt boende höjts i drygt hälften av landets kommuner6.
4SOU 1995:35Avgifter inom handikappområdet. Betänkande av Avgiftsutredningen.5SOU 2000:3Välfärd vid vägskäl. Utvecklingen under 1990-talet. Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.6 Taxor och avgifter för vård och omsorg. Äldreuppdraget 2000:1. Socialstyrelsen 2000.
510 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Boende- och avgiftsutredningen har granskat kommunernas avgifter för boende och tjänster, som äldre och personer med funktionshinder ofta använder7. Utredningen konstaterar bl.a. att förbehållsbeloppen, som skall skydda den enskilde mot höga avgifter, har sjunkit från 1995 till 1997, trots att de flesta kommuners förbehållsbelopp enligt Socialstyrelsen var för låga redan 1995. Utredningen föreslår bl.a. att det införs gemensamma riktvärden för kommunernas förbehållsbelopp, ett för äldre, och ett lite högre för yngre med funktionshinder.
Högkostnadsskyddet för mediciner är ett dåligt skydd för personer som lever på förtidspension, särskilt för dem som har låg pension därför att de haft ett funktionshinder sedan de var unga. Vårdavgifterna för sluten sjukhusvård täcks inte av högkostnadsskyddet. När en person måste ligga på sjukhus ofta eller under långa perioder kan det vara svårt att klara kostnaderna för både bostaden och sjukhusvistelsen. Vissa landsting sänker avgiften för den som vårdas länge. Det förekommer att vården blir kostnadsfri efter ett antal vårddygn, men också att avgiften höjs8.
Låga inkomster i kombination med höga avgifter för sjukvård och medicin, men också för kommunal service som hemtjänst, färdtjänst, ledsagartjänst m.m. försämrar alltså förutsättningarna att sköta hälsan för många människor med funktionshinder. Vårdbidrag och handikappersättning är tänkta att kompensera merkostnaderna, men Avgiftsutredningen konstaterade att 79 procent av dem som ingick i utredningens merkostnadsstudie har så kallade dolda merkostnader, som inte täcks av handikappersättningen eller andra bidrag9. I utredningen bedömdes att dessa dolda merkostnader medförde små eller inga problem för 40 procent av dem som ingick i studien, måttliga problem för lika många och stora eller mycket stora problem för 20 procent.
7SOU 1999:33Bo tryggt – Betala rätt. Särskilda boendeformer för äldre samt avgifter för äldre- och handikappomsorg. Betänkande av Boende- och avgiftsutredningen.8 Taxor och avgifter för vård och omsorg. Äldreuppdraget 2000:1. Socialstyrelsen 2000.9SOU 1995:35Avgifter inom handikappområdet. Betänkande av Avgiftsutredningen.
Hälsa och funktionshinder 511
Många tvingas avstå
Både Avgiftsutredningen och Handikappolitiska utredningsinstitutets levnadsnivåundersökning10 har visat att många måste avstå från sådant de behöver därför att pengarna inte räcker till. Man väljer bort fritidsaktiviteter och rekreation, sådant som inte är ”nödvändigt”. Kostnader för resor, ledsagning, utrustning m.m. gör att många avstår från aktiviteter som de egentligen behöver för hälsans skull. Många, framför allt kvinnor, avstår också från hemtjänst de anser sig behöva därför att avgifterna är för höga.
Det förekommer att människor avstår från sjuk- och hälsovård av ekonomiska skäl. I HANDU:s undersökning uppgav 21 procent av de synskadade kvinnorna och 3 procent av männen att de tvingats minska eller upphöra helt med att utnyttja sjukvården. I en undersökning om hushållens läkemedelskostnader uppger 4 procent av personerna med blödarsjuka att de av kostnadsskäl har avstått från att hämta ut medicin11. Flera handikapporganisationer uppger att de har medlemmar som befinner sig i liknande ekonomiska situationer.
Rätten att teckna försäkringar
Den ekonomiskt otrygga situation, som många människor med funktionshinder lever i, förvärras av att de i regel inte har samma rätt som andra att teckna försäkringar. Den begränsade rätten berör både barn och vuxna med funktionshinder och gäller såväl livförsäkringar som försäkringar för olycksfall och sjukvård. Handikapprörelsen har i årtionden arbetat för att försäkringsbolagen skall upphöra med denna form av diskriminering. Det har förts förhandlingar mellan handikapporganisationerna och försäkringsbolagen och frågan har uppmärksammats i massmedia många gånger, men ännu har ingen förändring kommit till stånd.
När det gäller vissa genetiska frågor har ett avtal tecknats mellan staten och Sveriges försäkringsförbund. Försäkringsbolagen förbinder sig i avtalet att inte införa krav på genetiska undersökningar vid prövning av ansökan om försäkring. Man säger vidare att man inte skall fråga om resultatet av tidigare genomförd genetisk undersökning upp till en försäkringsersättning på 15 basbelopp, ca 500 000 kr. Försäk-
10 En hjälpbehovs- och hjälpmedelsstudie: Skiljer sig kvinnor och män åt vad avser behov av och tillgång till hjälp och hjälpmedel samt möjligheter att påverka hjälpinsatser. Handikappolitiska utredningsinstitutet, HANDU 1996.11 Hushållens läkemedelskostnader. Socialstyrelsen 1999.
512 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
ringsbolagen åtar sig att inte undanta någon sjukdom för utbetalning av försäkringsersättning. Avtalet gäller t.o.m. år 2002.
14.2.2 Arbete och utbildning
Arbete
Ungefär 60 procent av alla personer med funktionshinder i yrkesverksam ålder har förvärvsarbete.12 Det är fler män än kvinnor som har arbete, 62,3 respektive 57,8 procent. Av personer i yrkesverksam ålder i hela befolkningen är 72 procent förvärvsarbetande. Ungefär var sjunde förvärvsarbetande person har funktionshinder. Av alla som inte arbetar är det en fjärdedel som har funktionshinder13.
Att ha ett arbete är en av flera fundamentala hälsofaktorer. Eftersom människor med funktionshinder har särskilt svårt att få och behålla ett arbete är det en mycket viktig hälsofråga i ett funktionshinderperspektiv. Arbetet är ett nav kring vilket många olika hälsofaktorer kan knytas. Att ha ett arbete ger en ekonomisk försörjning och en löneutveckling som är bättre än förtidspension. Att ha ett arbete är en del av vuxenidentiteten, att vara och betraktas som en vuxen individ. Att ha ett arbete ger struktur åt dagen. Man har en uppdelning i arbetstid och fri tid, och man har semester. Att ha ett arbete är att ingå i en arbetsgemenskap. Att ha ett arbete är fundamentalt för att knyta sociala kontakter. Att ha ett arbete innebär att man i perioder lär sig nya uppgifter, gör nya erfarenheter, får och klarar av utmaningar, vilket tillsammans bidrar till utveckling.
Sambandet mellan arbetslöshet, ekonomi och ohälsa är tydligt belagt. Långtidsarbetslöshet är ett hot mot hälsan för alla som råkar in i den situationen. Men vad innebär det för hälsan att förlora arbetet om man har ett funktionshinder? Och hur påverkar det hälsan att förtids-
12 Funktionshindrades situation på arbetsmarknaden 4:e kvartalet 1998. SCB, Arbetsmarknadsstyrelsen och Rådet för arbetslivsforskning 1999.13 Här används begreppet förvärvsarbete. I SCB:s rapport används begreppet sysselsatta. De som räknas in är anställda, egna företagare, personer som har skyddat arbete, beredskapsarbete, starta-eget-bidrag, personer som arbetar på Samhall eller på utbildningsvikariat och de som är anställda på lönebidrag, med rekryteringsstöd eller med individuellt anställningsstöd. Studiens definition av funktionshinder är en fysisk, medicinsk eller psykisk nedsättning, som kan medföra begränsningar i det dagliga livet. Den kan ha varit medfödd eller ha uppstått senare genom sjukdom, olycka eller arbetsskada. I studien redovisas inte fördelningen mellan förvärvsarbetande kvinnor och män i hela befolkningen.
Hälsa och funktionshinder 513
pensioneras när man är ung, och aldrig komma in på arbetsmarknaden? En studie om arbetsmarknaden för unga med funktionshinder, som tretton ungdomsorganisationer i handikapprörelsen genomförde 1997, visade att hälften av de tusen personer som deltog har arbete14. Enligt denna studie har unga kvinnor och män arbete i samma utsträckning, men 37 procent av männen har heltidsanställning jämfört med 24 procent av kvinnorna. Nio procent är förtidspensionärer och en lika stor andel arbetslösa.
Det råder stora brister i insatserna för att ge fler personer med funktionshinder möjlighet att delta i arbetslivet. Bristerna gäller bl.a. samordningen av de insatser som görs av olika parter. Den process som behövs för att en person med funktionshinder skall komma in i arbetslivet får inte heller alltid ta den tid som krävs.
Arbetsmiljön
Arbetsplatser och arbetsvillkor måste utformas så att arbetsskador förebyggs. Detta är nödvändigt även för personer med funktionshinder, men begreppet arbetsmiljö har ytterligare en viktig dimension. Om man har ett funktionshinder behöver man en miljö där man kommer in och kan förflytta sig, där informationen och kommunikationen fungerar och där ens arbetsplats är inrättad så att man kan utföra sitt arbete. Det är därför viktigt att varje arbetsplats planeras så att människor med funktionshinder kan arbeta där.
Förutom tillgänglighet och anpassning är hjälpmedel en viktig förutsättning för en bra arbetsmiljö för yrkesarbetande personer med funktionshinder. I dag är ansvaret för hjälpmedel splittrat mellan många myndigheter, vilket gör det svårt att få tillgång till de hjälpmedel man behöver.
Utbildning
Möjligheterna till utbildning är en ofrånkomlig faktor när man diskuterar sambandet mellan ekonomi och hälsa. Utbildning ökar förutsättningarna för att få ett arbete med god lön samt möjligheterna att själv påverka sina arbetsvillkor, vilket i sin tur gör det lättare att kombinera yrkesarbete med arbetet att sköta ett funktionshinder.
14 Arbetsmarknad för unga med funktionshinder. En undersökning om funktionshindrades villkor i arbetslivet. Slutrapport från ett projekt. DHR-Ung1997.
514 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
De förutsättningar som barn med funktionshinder erbjuds i grundskolan och gymnasieskolan har stora brister. Skolverket studerade 1993 skolsituationen för 125 elever med fysiska funktionshinder i åtta kommuner. Studien visade att skolledare, lärare och elevvårdspersonal anser att eleverna får en utbildning som i stort sett är likvärdig andra elevers. Men när de bedömer likvärdigheten hänvisar de i huvudsak till de kompensatoriska insatser som skolan gjort, inte till elevernas kunskap i förhållande till lokala och nationella mål. Skolverket konstaterar i rapporten att rörelsehindrade elevers skolsituation behöver analyseras utifrån målet att de skall ha en utbildning som är likvärdig den utbildning som andra elever får.
Personer med funktionshinder är underrepresenterade på hög
-
skolan15. Bristen på praktiskt och pedagogiskt stöd, fysisk tillgänglighet och hjälpmedel är några orsaker. Flera organisationer, som besvarat arbetsgruppens enkät, tar upp frågan om studievillkoren på högskolenivå. Många ungdomar blir försenade i sin utbildning på grund av sitt funktionshinder, och kan behöva särskilda tidsramar för sitt studielån, men Centrala studiestödsnämndens regler försvårar ibland studierna för studerande med funktionshinder.
Funktionshinder och socialgrupp
Det finns en ömsesidig påverkan mellan faktorerna socialgrupp och funktionshinder. Att ha en kort utbildning och tillhöra en låg socialgrupp innebär större risk att få ett funktionshinder. Och för personer som har ett funktionshinder är det svårare än för andra att skaffa sig en lång utbildning och ett välbetalt arbete.
Socialgruppstillhörigheten har betydelse för människors livsvillkor. Kort utbildning och dålig ekonomi innebär utsatthet i alla sammanhang. För människor som lever i den situationen och även har ett funktionshinder kan det bli fråga om två former av utsatthet, som förstärker varandra.
Ett funktionshinder kräver mycket av människors, eller deras familjers, egen kraft och förmåga. Den som behöver hjälp från samhället på grund av funktionshinder förutsätts ofta ta egna initiativ. I LSS, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, betraktas det egna initiativet som ett värde i sig. Var och en skall själv bedöma sitt hjälpbehov, skaffa sig information och sedan ansöka om stöd och service. Att initiativet ligger hos individen är viktigt för att förändra
15 Blom M. Tillgängligheten för funktionshindrade vid högre utbildning. Sisus, Statens institut för särskilt utbildningsstöd 1997.
Hälsa och funktionshinder 515
synen och förväntningarna på personer med funktionshinder. Men för att kunna vara delaktiga och aktiva medborgare måste människor ha möjlighet att ta initiativ, och de som behöver stöd att ta initiativ måste få det. Rätten att ta egna initiativ och slippa förmynderi är värdefull. Men den praktiseras ibland på ett sätt som inte var intentionen i LSS. Om alla enskilda förväntas kunna driva sina egna ärenden och motivera sina behov utan stöd, blir många övergivna, vilket påverkar livsvillkoren och hälsan.
14.2.3 Hälsa, funktionshinder och kön
Skillnader i livsvillkor
Det finns stora skillnader mellan kvinnors och mäns livsvillkor, och jämställdheten blir inte bättre om funktionshinder finns med i bilden. Underordningen av kvinnor med funktionshinder fungerar likadant som underordningen av kvinnor i allmänhet. Könsrollerna är desamma och i en del sammanhang blir diskrimineringen ännu tydligare när en kvinna har ett funktionshinder. Frågan om funktionshinder och hälsa måste alltså, liksom andra frågor, studeras med könsperspektiv för att kvinnors villkor skall bli fullt synliga.
Kvinnors och mäns hälsa
Enligt SCB:s levnadsnivåundersökningar är kvinnor med funktionshinder tröttare och har sämre hälsa än män med funktionshinder16. 46 procent av männen uppger att deras hälsa är god, men bara 32 procent av kvinnorna. 43 procent av männen och 60 procent av kvinnorna har ofta känt sig trötta de senaste två veckorna, medan 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna uppger att de känt sig trötta för jämnan. På frågan om man känt ängslan, oro eller ångest är svaret ja från 23 procent av männen och 36 procent av kvinnorna. Av männen svarar 40 procent att de tidvis har svåra eller mycket svåra besvär på grund av långvarig sjukdom. Motsvarande tal för kvinnor är 52 procent. De skillnader mellan kvinnors och mäns hälsa som nämnts här gäller alltså personer med funktionshinder, men överensstämmer i stora drag med skillnaderna mellan kvinnor och män i hela befolkningen.
16 Handikappade 1975–1989. Levnadsförhållanden. Rapport 74. SCB 1992.
516 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Ett antal olika studier visar att det är svårare för kvinnor med funktionshinder än för män att få den hjälp de behöver. Det är en större andel kvinnor än män som uppger att de inte får den hemtjänst de behöver17. Män får en relativt större andel av rehabiliteringsinsatserna jämfört med kvinnor18, de har lättare att få handikappersättning19 och bilstöd20. Det är fler kvinnor som använder hjälpmedel, och de betalar oftare för dem än vad männen gör21. Det är betydligt fler män än kvinnor som har skyddat arbete och anställning med lönebidrag. I december 1999 var det enligt AMS:s statistik 1 000 kvinnor och 4 000 män som hade offentligt skyddat arbete. 19 000 kvinnor och 29 000 män hade lönebidrag.
Rehabilitering och kön
Färre kvinnor än män med funktionshinder förvärvsarbetar. Som vi nämnt har knappt 58 procent av kvinnorna arbete jämfört med drygt 62 procent av männen. Det är också betydligt fler kvinnor än män som är långtidssjukskrivna och har förtidspension. I december 1999 var det enligt riksförsäkringsverkets statistik 238 000 kvinnor och 186 000 män som hade förtidspension eller sjukbidrag.
Flera studier tyder på att detta har ett samband med att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ger bättre effekt för män än för kvinnor. Bäckström har i sin forskning konstaterat att män fick rehabilitering tidigare än kvinnor och mer omfattande insatser22. Männen fick oftare omskolning, medan kvinnorna fick börja med arbetsträning. Både männen och kvinnorna i Bäckströms studier ville ha och behövde ett avlönat arbete. Men det fanns en stor och viktig skillnad mellan könen. Kvinnorna behövde också ha tid och ork över till sitt oavlönade arbete i hemmet, men, konstaterar Bäckström, den aspekten finns inte med i rehabiliteringsarbetet.
17 Handikappade 1975–1989. Levnadsförhållanden. Rapport 74. SCB 1992.18 Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering av långvarigt sjuka kvinnor och män. Umeå universitet 1997.19 Hetzler A. Socialpolitik i verkligheten. De handikappade och försäkringskassan. Bokbox förlag 1994.20 Rapport till regeringen. Handikappombudsmannen 1995.21 En hjälpbehovs- och hjälpmedelsstudie: Skiljer sig kvinnor och män åt vad avser behov av och tillgång till hjälp och hjälpmedel samt möjligheter att påverka hjälpinsatser. Handikappolitiska utredningsinstitutet, HANDU 1996.22 Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering av långvarigt sjuka kvinnor och män. Umeå universitet 1997.
Hälsa och funktionshinder 517
Förtidspension på deltid
Bland dem som har förtidspension är det en större andel av kvinnorna än av männen som har deltidspension. År 1999 var det 22 000 kvinnor som beviljades förtidspension eller sjukbidrag. 61 procent av dem fick hel förtidspension, 27 procent fick ½ pension, 9 procent fick ¼ pension, och 3 procent fick ¾ pension. Av de 17 500 män som fick förtidspension eller sjukbidrag samma år fick 72 procent hel, 21 procent ½, 4 procent ¾ och 3 procent ¼ pension.
En anledning till att kvinnor oftare får deltidspension är att kvinnor betydligt oftare än män har deltidsarbete, vilket innebär att de inte är berättigade till heltidspension när de får ett funktionshinder. En annan anledning kan vara att försäkringskassan väger in arbetsinsatsen i hemmet när den s.k. arbetsförmågan skall bedömas. Lagen om allmän försäkring, 7 kap. 3 § lyder:
”Vid bedömning av arbetsförmågan skall värdet av hushållsarbete i hemmet i skälig omfattning likställas med inkomst av förvärvsarbete.”
Eftersom kvinnor i allmänhet har huvudansvaret för arbetet i hemmet blir denna paragraf aktuell betydligt oftare när kvinnors arbetsförmåga skall bedömas än när bedömningen gäller män.
Våld och övergrepp
Våld och övergrepp mot personer med funktionshinder drabbar båda könen. Här begränsas redogörelsen dock till sexuellt våld och misshandel som riktar sig mot kvinnor med funktionshinder. Många funktionshinder skapar en särskild utsatthet. Kvinnor med rörelsehinder kan ha svårt att försvara sig och fly. Kvinnor med synskador kan ha samma svårigheter och dessutom ha problem med att identifiera en förövare. Kvinnor med utvecklingsstörning eller talsvårigheter kan ha svårt att anmäla förövaren och skildra vad som hänt, vilket gör att de också har svårare än andra kvinnor att bli trodda när de berättar. Omfattningen av våld mot funktionshindrade kvinnor är okänd, men med tanke på den utsatthet och det beroende som kvinnor med funktionshinder kan befinna sig i finns det anledning att tro att mörkertalet är stort.
Både fysiska och psykiska funktionshinder kan också vara en följd av våld. Kvinnor som lever med psykiska svårigheter har ofta utsatts för sexualiserat våld under sin uppväxt. Det finns vissa studier som
518 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
pekar på att det kan gälla mer än 70 procent av alla kvinnor som kommer i kontakt med psykiatrin 23.
I en norsk studie där 22 kvinnor med funktionshinder intervjuades om sina liv berättade sex av dem att de hade utsatts för sexuella övergrepp24. Några av de andra kvinnorna hade upplevt ”nästanvåldtäkter” och otillbörlig beröring, både ute på stan, på institutioner, i taxi och på arbetet. De flesta övergreppen utfördes av män som kvinnorna var beroende av och kände tillit till. Om en kvinna med funktionshinder lever i en situation av fysiskt eller psykiskt beroende kan hon ha svårt att sätta gränser och skydda sin integritet, menar Sörheim. För den som behöver praktisk personlig hjälp kan gränsen för vad som är legitim beröring vara oklar och därmed också möjligheten att bestämma över sin egen kropp, säga nej och bli respekterad.
14.2.4 Barn
De hälsofaktorer som är specifika för personer med funktionshinder i allmänhet är giltiga även för barn med funktionshinder. Utöver dessa finns det några faktorer som gör att barns situation skiljer sig från vuxnas. Barn växer och utvecklas snabbt, men de måste liksom vuxna ofta vänta på stöd och service, hjälpmedel m.m. Barn får inte alltid den träning och behandling de behöver, bl.a. därför att barn- och ungdomshabiliteringen har otillräckliga resurser. Inom skolhälsovården råder det många gånger brist på både resurser och kunskap om funktionshinder. Sådana brister får konsekvenser för barnen, både vad gäller utvecklingen och hälsan.
Det blir också lätt ett motsatsförhållande mellan dessa behov och det självklara behovet att vara barn som andra barn. Funktionshindrade barns uppväxt behöver präglas av lek, lärande och kamratkontakter i samma utsträckning som andra barns, men så ser villkoren inte ut för alla, särskilt inte för barn med flera funktionshinder. Det stöd barnen får i habiliteringen, förskolan och skolan fungerar inte alltid integrerande som det bör, utan är i stället utformat så att det blir särskiljande.
23 Stefan S. Reforming the Provision of Mental Health Treatment in Man-
Made Medicine. Women´s Health Public Policy and Reform. Duke University
Press 1996.24 Sörheim Arntsen T. Vanlige kvinner – uvanlige utfordringer. En studie av kvinner med funksjonshemning. Universitetet i Oslo 1998.
Hälsa och funktionshinder 519
Stöd till föräldrar
En hälsofaktor för barn med funktionshinder är att föräldrarna får stöd från samhället. När ett barn har funktionshinder innebär det ofta merarbete för föräldrarna, framför allt för mamman.
Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar, RBU, har gjort en enkätundersökning bland 860 familjer med barn med rörelsehinder. Studien visar bl.a. att många familjer tycker att samhället inte tar tillräckligt stort ansvar när det gäller att stödja familjer i det extra föräldraansvar som det innebär att ha ett barn med funktionshinder. Resultaten från studien visar också att det finns stora brister vad gäller både det praktiska, ekonomiska, sociala och psykologiska stödet. Föräldrar till barn med rörelsehinder har betydligt sämre hälsa än andra föräldrar. Drygt 40 procent av mammorna och 25 procent av papporna bedömer att de har sämre hälsa än andra mammor respektive pappor. Det är framför allt de mammor som har barn med omfattande funktionshinder, som anser att de har dålig hälsa25.
Lek och motion
Barn med funktionshinder har självklart samma glädje av lek, träning och motion, bad och vistelse i naturen som andra barn. Bristerna i samhällets tillgänglighet och i tillgången till hjälpmedel försvårar dock de flesta fritidsaktiviteter för barn. Hjälpmedel för fritiden får man nästan aldrig kostnadsfritt. Därför innebär de ofta stora kostnader för familjer, som har barn med funktionshinder.
Barn med koncentrationsproblem
Det finns anledning att här uppmärksamma de barn som har särskilda problem med bl.a. koncentration och uppmärksamhet. Barnens diagnos är ofta Damp eller ADHD. Barnen har ofta flera problem med olika omfattning och varierande yttringar. De hanterar också sina svårigheter på olika sätt. Det är vanligt att de är stökiga och störande, men många reagerar tvärtom och är tysta, passiva och tillbakadragna. Detta leder till att de har ännu svårare att få det stöd de behöver, både i skolan och i övrigt. En viktig orsak är att ingen har huvudansvaret för de olika insatserna.
25 Paulsson K, Fasth Å. ”Man måste alltid slåss på byråkraternas planhalva!” Livsvillkorsprojektet. En studie av livsvillkoren för familjer med barn med rörelsehinder. RBU 1999.
520 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
14.2.5 Invandrare
Det finns inga hälsostudier gjorda om personer med funktionshinder och utländsk bakgrund. Socialstyrelsen har undersökt kommunernas stöd till personer med funktionshinder och utländsk bakgrund. En enkät till 85 kommuner visade att i stort sett ingen av dem hade kartlagt hur många invandrare med funktionshinder det fanns i kommunen, vare sig av socialtjänsten eller av LSS-handläggare26. Några kommuner hade kartlagt förekomsten av funktionshinder i grupper från enskilda länder och någon kommun hade kartlagt invandrare med posttraumatiskt stressyndrom.
De faktorer som är viktiga för en god hälsa för personer med funktionshinder gäller i lika hög grad invandrare med funktionshinder som svenskfödda. Därutöver finns det en rad särskilda faktorer. Det är bl.a. möjligheterna att få rehabilitering, hjälpmedel och annat stöd när man anländer till Sverige som asylsökande. Det är också en fråga om att få särskilt stöd att lära sig svenska och att få samma stöd som infödda svenskar att komma in på arbetsmarknaden. En annan komplikation är att många familjer har en syn på funktionshinder som skiljer sig från synen hos den personal de möter i Sverige. Detta kan göra det svårt för dem att ta emot den hjälp som erbjuds. Därför är det viktigt att det finns möjlighet att få stöd på sitt eget modersmål. Handikapp- och invandrarorganisationerna kan utgöra en hälsofaktor för invandrare med funktionshinder, men mycket få av dem är medlemmar i de vanliga handikapporganisationerna. Invandrare med funktionshinder från några länder har bildat egna organisationer.
14.2.6 Bemötande och tillgänglighet
Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder visade att människor med alla slags funktionshinder har erfarenheter av dåligt bemötande på grund av just funktionshindret27. Brister i bemötandet påverkar tilliten till samhället och skapar otrygghet, vilket kan få konsekvenser för hälsan, särskilt för personer som är mycket beroende av samhällets stöd.
26 Kommunens stöd till personer med funktionshinder som har utländsk bakgrund. Socialstyrelsen 1998.27SOU 1999:21Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet av personer med funktionshinder. Slutbetänkande av utredningen om bemötande av personer med funktionshinder.
Hälsa och funktionshinder 521
Ett otillgängligt samhälle inskränker rörligheten och valfriheten för många människor. Att inte kunna ta sig dit man vill, inte kunna välja den biograf eller restaurang man önskar, och inte kunna hälsa på sina vänner därför att miljön inte är tillgänglig innebär att man faktiskt inte kan bestämma över sin egen tillvaro. Man måste planera allt man skall göra och ha ständig beredskap för att ändra planerna. Allt detta skapar och förstärker utanförskap, maktlöshet och ett praktiskt beroende av andra människor. En konsekvens är att hälsan påverkas negativt.
Bristerna i tillgänglighet gäller också i hälso- och sjukvården. Bristerna finns inte minst inom den förebyggande kvinnliga hälsovården. Det gäller exempelvis lokaler och utrustning för mammografi, gynekologi, mödravård och specialistmödravård.
Otillgänglig information
Att kunna ta del av information och tala med människor i sin omgivning kan många gånger rent konkret vara en hälsofråga. Det kan röra sig om att kunna kommunicera med läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, tandläkare och andra yrkesgrupper inom behandling, träning, rehabilitering, motionsverksamhet osv. Tillgången till information och kommunikation är i sig en hälsofråga därför att det handlar om delaktighet och tillhörighet, om att uppleva känsla av sammanhang. I ett samhälle med stark social sammanhållning skall alla medborgare kunna delta. Det förutsätter att alla har möjlighet att skaffa sig information och göra sig hörda.
14.2.7 Kost- och levnadsvanor
Vissa funktionshinder försämrar möjligheterna till goda kost- och levnadsvanor. Personer med utvecklingsstörning behöver människor i omgivningen som hjälper till att handla och laga bra mat och bidrar till att måltiderna blir trivsamma. Detta är en sida av det som i LSS kallas omvårdnad och är en rättighet i samband med vissa LSS-insatser.
Många människor med psykiska funktionshinder har liknande behov av stöd för att få i sig näringsriktig, lagad mat. Det är vanligt att personer med utvecklingsstörning eller psykiska funktionshinder både äter ohälsosam mat och lever inaktiva liv, med övervikt och dålig hälsa som följd. Hos människor med psykiska funktionshinder är viktökning också en vanlig biverkan av neuroleptika, främst därför att medicinen ökar hungerkänslan.
522 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Andra funktionshinder kan innebära att man får praktisk hjälp med maten, exempelvis av hemtjänsten eller en personlig assistent. För personer med rörelsehinder är matinköp ofta förknippade med svårigheter därför att matvaruaffärer inte alltid är tillgängliga. Personer som är synskadade har svårt att få information om sådant som har med kosten att göra. Det gäller både allmänna kostråd, information om nya produkter osv. Matvaruaffärer saknar också varuinformation som personer med synskada kan ta del av.
För barn och vuxna med omfattande rörelsehinder kan de motoriska svårigheterna ibland innebära problem att bokstavligen få i sig tillräckligt med mat. Personer i den situationen måste få assistans av någon som har möjlighet att låta måltiderna ta så lång tid som behövs.
Rökning och missbruk av alkohol och andra droger är dessutom mer utbrett bland personer med psykiska funktionshinder än bland genomsnittsbefolkningen. År 1998 var cirka 20 procent av de vuxna i Sverige dagligrökare28. Studier i USA har visat att andelen rökare bland personer med schizofreni var extremt hög, 74–88 procent. Bland personer med andra psykiatriska diagnoser var 45–70 procent rökare29.
Allvarlig psykisk sjukdom ökar risken för hjärt-, kärl- och lungsjukdomar, och orsakerna är främst övervikt, rökning och inaktivitet. Övervikten kan också ge symptom som ibland liknar grundsjukdomen, exempelvis depression, trötthet, social isolering, sömnbesvär och initiativlöshet.
Specialkost
Många människor med funktionshinder behöver specialkost, som tillskott eller som enda föda. För personer som är intoleranta mot gluten, laktos, mjölkprotein och sojaprotein är det maten som är medicinen. Med fel mat blir man sjuk, med rätt mat är man frisk. Men specialkosten är dyr, och möjligheterna till ekonomiskt stöd kan variera beroende på var i landet man bor och om man är ålderspensionär eller inte.
En del mag- och tarmsjukdomar gör att näringsdrycker är en viktig, ofta livsnödvändig, del av behandlingen. Det ekonomiska stödet till näringsdrycker skiljer sig åt mellan landstingen. Villkoren skiftar från att brukarna får ta hela kostnaden själva till att de får näringsdryckerna i det närmaste kostnadsfritt. Personer med diabetes, cystisk fibros eller
28SOU 1999:137. Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén.29 Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE, Dahlgren LA. Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry 1986.
Hälsa och funktionshinder 523
multipel födoämnesallergi har också i regel högre matkostnader än andra, men det är svårt att få handikappersättning även om man har stora merkostnader.
14.2.8 Motion och rekreation
Att ha ett funktionshinder komplicerar ofta sådant som för alla är grundläggande för hälsan, exempelvis att motionera. Många funktionshinder innebär dessutom att det är särskilt viktigt att ha en bra kondition. Med en bra grundkondition lever man friskare med de flesta kroniska sjukdomar, man blir mindre trött och dålig av exempelvis ett astmaanfall, och klarar ett sjukdomsskov bättre. En bra grundkondition kan också minska smärta. Människor som använder kryckkäppar eller manuell rullstol behöver god styrka i armarna. Att inte ha övervikt är betydelsefullt också för personer med bl.a. hjärtsjukdomar, diabetes eller sjukdomar som påverkar lederna.
Framför allt på större orter finns det möjligheter till idrott och fritidsaktiviteter för barn, ungdomar och vuxna inom Svenska Handikappidrottsförbundet. Förbundet har cirka 50 000 medlemmar i 400 föreningar. Ungefär hälften av medlemmarna är aktiva, med jämn fördelning mellan könen. Det är framför allt personer med synskada, rörelsehinder och utvecklingsstörning som är medlemmar i föreningarna. Döva har ett eget idrottsförbund med en rad olika idrottsgrenar. Handikappidrotten är viktig och värdefull, och behöver växa eftersom det bara är en liten del av alla personer med funktionshinder som är aktiva.
Det finns ett visst utbud av idrottsaktiviteter som ofta fungerar som habilitering eller rehabilitering. För barn finns det exempelvis ridning, simning och rullstolsträning, aktiviteter som i huvudsak bara finns att tillgå i stora kommuner. Verksamheter av det slaget är ofta privat organiserade och barnens deltagande betalas i regel av föräldrarna.
Fysisk aktivitet genom kontinuerlig träning och behandling
För människor med funktionshinder som för andra har det en grundläggande betydelse för hälsan att få möjlighet till fysisk aktivitet. För det stora flertalet är det dock ingen självklarhet att kunna motionera. Problemen kan ligga i skadan eller funktionshindret, exempelvis rörelsehinder, smärta eller trötthet, men ofta är det bristande tillgänglighet i samhället och brist på assistans som är de största hindren.
524 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Många behöver få tillgång till fysisk aktivitet på andra sätt än genom idrott och sedvanlig motion. Det kan ske t.ex. genom sjukgymnastik som då kan sägas motsvara joggingrundan eller cykelturen. De flesta personer med funktionshinder behöver sådan återkommande träning och behandling regelbundet under hela livet för att exempelvis uppehålla funktioner, för att skydda leder mot förslitning, och för att lära sig nya grepp när funktioner försvagas. Träning och behandling av detta slag är hälso- och sjukvårdens ansvar.
Tillgänglighet till motion
Tillgängligheten i olika slags motionsinrättningar har klara brister. Av alla kommunala idrottshallar är 56 procent inte tillgängliga för utövare med rörelsehinder. Av simhallarna är 38 procent inte anpassade och av ishallarna 48 procent. För idrottsutövare med allergi är 84 procent av idrottshallarna inte tillgängliga, 71 procent av simhallarna och 79 procent av ishallarna.
Dessa siffror är hämtade från en undersökning som Handikappombudsmannen gjort om tillgängligheten i landets kommuner. Uppgifterna ger en tydlig indikation på rörelsehindrade respektive allergiska personers möjligheter att sköta sin hälsa30.
Exemplen från studien gäller tillgängligheten för personer med rörelsehinder och allergi, men motionslokaler är ofta dåligt tillgängliga även för personer som är elöverkänsliga, synskadade eller utvecklingsstörda.
Tillgänglighet till träning och motion är också en fråga om utemiljön. Det behöver exempelvis finnas tillgängliga serveringar och toaletter vid strövområden, friluftsanläggningar och utomhusbad. Det skall vara möjligt att ta sig från parkeringsplatsen till stranden utan att hindras av trappor eller lös sand, omklädningsrum och duschar skall vara tillgängliga även om man använder rullstol osv.
En synskada gör det svårt att röra sig obehindrat utomhus i vanlig promenadtakt. Att springa ensam är uteslutet för de flesta. Det är nödvändigt att ha någon med sig för att kunna motionera ute i det fria. Många tar hjälp av vänner och anhöriga, och de som inte kan eller vill göra det behöver använda den kommunala ledsagartjänsten.
Men Synskadades Riksförbund, SRF, påpekar i sitt enkätsvar att tillgången till denna service inte är god i alla kommuner och att
30 Undersökning om delaktighet och jämlikhet för personer med funktionsnedsättningar – en enkätundersökning bland Sveriges kommuner. Delrapport till regeringen. Handikappombudsmannen. Reviderad april 1999.
Hälsa och funktionshinder 525
beställningsrutinerna på många håll gör det omöjligt att ta en promenad som inte är planerad och inbokad i förväg. Avgifterna för ledsagning är också hinder för att komma ut och röra på sig31.
Hjälpmedel för fritiden
Tillgången till hjälpmedel för fritid, idrott, lek och motion är en påtaglig hälsofaktor. I de flesta landsting och kommuner kan enskilda inte få tillgång till sådana hjälpmedel kostnadsfritt. Ibland finns de att hyra, men ofta måste användarna köpa dem och själva stå för hela kostnaden. Många måste avstå av ekonomiska skäl. Det är också vanligt i dag att privatpersoner söker bidrag från fonder för att få tillgång till hjälpmedel.
Stöd till en aktiv fritid
Utvecklingsstörda personer behöver ofta stöd av sin omgivning för att ge sig ut på aktiviteter som är bra för hälsan. Ett stort hinder är bristen på personal i gruppbostäder och på dagcenter, där många människor med utvecklingsstörning har sin dagliga sysselsättning. Med få anställda finns det bara utrymme för kollektiva aktiviteter, som ”passar alla”. Personalen har inte tid att stödja och stimulera en enskild individ att odla ett eget intresse. En stor del av dem som har utvecklingsstörning har därutöver också andra funktionshinder, exempelvis rörelsehinder, synskada eller hörselskada, vilket ofta komplicerar fritidsaktiviteterna.
Personer med psykiska funktionshinder kan också behöva stöd av andra för att komma ut och röra på sig och sköta sin hälsa. Ett psykiskt funktionshinder kan innebära svårigheter att gå hemifrån, använda allmänna färdmedel, ha kontakt med okända människor och ta andra initiativ som behövs för att ha en aktiv fritid. Det som människor i den situationen ofta behöver är personlig assistans eller stödpersoner och ställen att gå till där miljön, personalen och andra besökare är kända för dem.
31 Ledsagning som LSS-insats är kostnadsfri, men de flesta har ledsagning enligt socialtjänstlagen, vilken är avgiftsbelagd.
526 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Skador inom färdtjänsten
En väl fungerande färdtjänst ger förutsättningar för ett aktivt liv och är därför en positiv hälsofaktor. Men färdtjänstens regler och bristen på service motverkar ofta det goda syftet. Färdtjänsten innebär också särskilda hälsorisker för vissa grupper. Den som har rätt till färdtjänst på grund av allergi kan exempelvis tvingas avstå från resor därför att det finns röklukt eller parfymdoft i bilen.
Olyckor inom färdtjänsten har studerats vid Lunds tekniska högskola på uppdrag av vägverket32. Studien genomfördes med hjälp av en enkät bland färdtjänstanvändare i fem kommuner, både tätorter och glesbygdskommuner. Av dem som svarade har en fjärdedel råkat ut för incidenter, tillbud eller skador. Skadorna har ofta lett till ökat behov av personlig assistans, återkommande smärta och sämre rörlighet. Olyckorna och incidenterna beror oftast på att rullstolen inte har blivit ordentligt fastsatt och att säkerhetsbältena inte fungerar. I- och urstigning är också en olycksrisk.
Enligt lag är det föraren som har ansvar för säkerheten i samband med färdtjänstresor. Men utredarna konstaterar att det ibland kan innebära en konflikt för föraren att hålla körtiderna, hjälpa resenärerna och se till att rullstolarna är ordentligt fastspända. Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektionen har uppmärksammat olycksriskerna som en arbetsmiljöfråga. Det har uttalats att arbetsgivaransvaret borde bli tydligare. Huvudmännen har ansvar för att ställa krav på säkerhet men också på förarnas utbildning och kompetens.
14.2.9 Hälso- och sjukvården
Många funktionshinder och kroniska sjukdomar innebär att man behöver mer av både öppen och sluten sjukvård än befolkningen i genomsnitt för att kunna leva ett gott liv. Landstingens besparingar är därför mycket kännbara för människor med funktionshinder och livslånga sjukdomar. Det förekommer exempelvis att personer som behöver dialys får två behandlingar i veckan i stället för tre. På längre sikt leder detta till att människor riskerar att drabbas av större ohälsa och för tidig död. I vissa län är det svårt att få ”bromsmedicin” mot Multipel Skleros, MS, på grund av otydliga regler och okunskap bland läkare.
32 Komfort och säkerhet i samband med färdtjänstresor. Vägverket 1999:149.
Hälsa och funktionshinder 527
Specialistsjukvården
Personer med kroniska sjukdomar måste i regel ha livslång kontakt med specialistsjukvården. Vården är många gånger nödvändig för överlevnaden. Men specialistsjukvården blir också i hög grad hälsovård, och måste därför utöver den medicinska kunskapen också ha kunskap om hur det är att leva med sjukdomen i fråga. För den som har en kronisk sjukdom är det ännu viktigare än för andra att sköta sin hälsa, och det är främst specialistsjukvården som skall förmedla kunskapen om hur man skall leva med sin sjukdom för att må så bra som möjligt.
Många handikappgrupper är beroende av läkare med specialistkunskap i neurologi, men bristen är stor. På många håll i landet saknas det också arbetslag, bestående av exempelvis sjuksköterskor, arbetsterapeuter och logopeder med specialistkunskap. På många håll i landet råder det också brist på dietister. Det finns vidare ett stort behov av exempelvis logopeder, tandläkare, neurologer och psykoterapeuter med kunskap om vad det innebär att ha en utvecklingsstörning och vilket särskilt stöd man behöver.
Att sköta hälsan kräver tid
Vissa funktionshinder och kroniska sjukdomar för med sig att det tar tid att sköta sin hälsa. Många människor med exempelvis diabetes, cystisk fibros, tarmsjukdomar eller njursjukdomar behöver regelbunden behandling för att överleva. Andra behöver behandling för att må bra och inte bli sjukare. Behandlingen innebär mycket kontakt och många besök i sjukvården. För att människor skall kunna ha en fungerande social tillvaro och inte få sina liv dominerade av behandlingen måste de kunna ha inflytande över den. Att lätt kunna ta kontakt med sin läkare och att få behandling utan väntetid är särskilt viktigt när behandlingen är ett återkommande inslag i livet. Det har stor betydelse för hälsan att ha kontroll över sådana omständigheter, när man lever med en sjukdom som i hög grad påverkar ens tillvaro.
Psykologiskt stöd
En hälso- och sjukvård som är tillgänglig för alla borde ge lika möjlighet även till psykoterapi, psykiatrisk behandling, sexualrådgivning, behandling för missbruksproblem m.m. För personer med vissa funktionshinder är det svårt att få samma stöd som andra, ofta beroende på att det saknas personal med specialkunskap. För döva är det brist på exempelvis psykiatrisk vård, äldreomsorg och familjerådgivning där
528 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
det finns teckenspråkkunnig personal. Servicebostäder där äldre döva får hjälp av personal som kan teckenspråk finns bara på ett par platser i landet. För missbrukare finns det ett behandlingshem med teckenspråkig personal.
Personer med utvecklingsstörning, Damp/ADHD, autism eller språkstörningar behöver också få möta behandlande personal med specialkunskap om just deras funktionshinder. Behovet av psykoterapi bland personer med utvecklingsstörning är exempelvis stort, men det finns mycket få personer med den psykoterapeutiska kunskap som behövs för att behandlingen skall bli meningsfull. På motsvarande sätt behövs det specialkunskap inom barn- och ungdomspsykiatrin för att kunna ta emot döva barn och barn och ungdomar med bl.a. Damp/ADHD, autism och språkstörningar.
För personer från andra länder är det viktigt att kunna få psykologiskt stöd på sitt eget språk.
Könsperspektiv i hälso- och sjukvården
Den medicinska kunskapen om män är bättre än den om kvinnor. Det finns stora luckor i kunskapen om vad könsskillnaderna består av och vad de innebär för diagnostisering, behandling, medicinering, rehabilitering osv. Detta påverkar kvinnors hälsa och bör betraktas som en folkhälsofråga. Konsekvenserna av den bristande kunskapen är omfattande och av både medicinsk, social, psykologisk och ekonomisk art.
Utredningen om jämställd vård konstaterade att det saknas kunskap om hur kvinnor med hjärt-kärlsjukdom skall vårdas33. Många studier har visat att kvinnor får ett mer passivt omhändertagande än män, och att dödligheten efter hjärtkirurgiska ingrepp är högre för kvinnor. Utredningen diskuterade också hälsosituationen för kvinnor med diabetes. Det har visat sig att kvinnor har sämre hälsa och livskvalitet än män och att det finns könsskillnader i vården. Det tycks också vara så att sociala mönster och klasstillhörighet betyder mer för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. En förklaring kan vara, heter det i utredningen, att lågutbildade kvinnor inte får det stöd och den utbildning de behöver för att förstå sin sjukdom, medan män i motsvarande situation kanske får mer hjälp av anhöriga. Kanske finns det liknande faktorer som ger skillnader i livskvalitet för kvinnor respektive män med andra sjukdomar.
33SOU 1996:133Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Betänkande av Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården.
Hälsa och funktionshinder 529
I vissa sammanhang får män sämre stöd än kvinnor. Utredningen om jämställd vård jämför exempelvis det psykologiska stödet till kvinnor med bröstcancer med stödet till män med prostatacancer. Man konstaterar att män mer sällan än kvinnor frågar efter stöd och att det behövs bättre kunskap om kvinnors och mäns olika sätt att tackla krisreaktionerna och stressen vid en livshotande sjukdom.
Sexualrådgivning
Många skador och sjukdomar kan påverka sexuallivet. Det finns ett stort behov av rådgivning för människor som oroar sig för vad deras skada eller sjukdom innebär för deras sexualliv. Det behövs också rådgivning om hur man kan hantera smärta, trötthet, spasticitet, svårigheter att få erektion och andra problem.
Att vara beroende av praktisk hjälp med det personliga kan innebära komplikationer för sexuallivet. Det är fara att integriteten kränks, eftersom det praktiska beroendet innebär att andra människor har insyn i ens privatliv. Dessa komplikationer förstärks av att det fortfarande finns starka tabun kring funktionshinder och sexualitet. För den som har funktionshinder och är homosexuell kan det bli särskilt komplicerat att utöva sin sexualitet.
Det behöver finnas möjligheter att ta upp frågor om sexualitet och funktionshinder inom habilitering, vuxenhabilitering och rehabilitering, på gynekologavdelningar och neurologiska avdelningar samt på ungdomsmottagningar. Utredningen om jämställd vård ägnade ett avsnitt i slutbetänkandet åt bemötandet av kvinnor och män med sexuella problem till följd av sjukdom eller funktionshinder34. Man konstaterade att mäns sexuella problem uppmärksammades oftare än kvinnors och att kvinnor därför fick sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.
Utredningen betonade också vikten av att både kvinnor och män får tillgång till sexualhjälpmedel.
Tandvård
Tandvården kan innebära komplikationer när man har ett funktionshinder. Vissa magsjukdomar påverkar slemhinnorna, tandköttet och tandhälsan. Många mediciner har liknande konsekvenser. Personer med epilepsi kan få tandskador vid epileptiska anfall. På grund av olycksrisken kan man inte använda proteser, utan behöver ha käkbens-
34SOU 1996:133 a.a.
530 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
implantat, som är mycket kostsamt. En del funktionshinder innebär att människor måste ha stöd av omgivningen för att sköta sina tänder.
Personer som har ett särskilt stort behov av tandvård därför att de har en kronisk sjukdom eller ett funktionshinder kan få ekonomisk ersättning för en del av kostnaderna från försäkringskassan (SFS 1998:1337). De som har stöd och service enligt LSS kan få del av landstingets tandvård. Den räknas då som sjukvård och ingår i högkostnadsskyddet. Men för många människor med funktionshinder innebär tandvården stora kostnader utöver merkostnaderna för sjukvård, medicin osv. Socialstyrelsens utredning om taxor och avgifter för vård och omsorg visade att skillnaderna mellan olika hushålls kostnader för tandvård var betydande35. De högsta redovisade kostnaderna översteg 30 000 kronor år 1997. Socialstyrelsen förutspådde att tandvårdsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1999 sannolikt skulle ge ytterligare ökad spridning i kostnader för tandvård.
En del funktionshinder innebär att man behöver anlita specialisttandvård, men väntetiderna är långa, eftersom specialisttandläkarna är få. För personer med rörelsehinder kan det vara svårt att hitta en tandläkarmottagning, som är fysiskt tillgänglig. För dem som är elöverkänsliga är det också nödvändigt att gå till en tandläkare som har inrett sin mottagning så att de utan att bli sjuka kan vistas där den tid behandlingen varar.
14.3 Handikapporganisationernas hälsoinsatser
Handikapporganisationernas verksamhet kan i sig betraktas som hälsofrämjande bl.a. i den bemärkelsen att människor med gemensamma erfarenheter och upplevelser får tillfälle att träffa varandra. En av organisationernas uppgifter är att förmedla kunskap om funktionshindret till medlemmarna. Det kan gälla medicinska rön, nya behandlingsformer och läkemedel, men också information om olika former av hälsoinsatser och stöd från samhället. En del av handikapporganisationernas hälsofrämjande verksamhet utgör komplement när samhällets hälsoinsatser inte är tillgängliga för personer med funktionshinder.
35 Taxor och avgifter för vård och omsorg. Äldreuppdraget 2000:1. Socialstyrelsen 2000.
Hälsa och funktionshinder 531
Rekreation och behandling
Flera stora handikapporganisationer har rekreations- och behandlingsanläggningar. Där kan personer med funktionshinder vistas längre eller kortare tid för utredning, träning och behandling, men också för att få kunskap om sitt funktionshinder och få kontakt med andra med samma funktionshinder. På sin rekreationsanläggning Valjeviken har Neurologiskt handikappades riksförbund exempelvis arbetat för att utveckla möjligheterna till en aktiv fritid för personer med rörelsehinder. Ett resurscentrum för fritid har byggts upp, där rörelsehindrade kan pröva olika aktiviteter och hjälpmedel.
De flesta organisationer ordnar läger, kolonier och andra semesteraktiviteter för både familjer, barn och ungdomar. ”Må-bra-veckor” och ”Kom-i-form-kurser” är andra former av hälsoinsatser. Kurser och uppsökande verksamhet för personer som nyligen fått en sjukdom eller ett funktionshinder är också vanliga verksamheter i handikapporganisationerna. Synskadades Riksförbund har prövat några modeller för motion för sina medlemmar. ”Motionslunken”, där medlemmar promenerar enskilt eller tillsammans, ordnas sedan ett antal år. Synskadades Riksförbund har också haft ett projekt med skidåkning med ledsagning. Förbundet står för ledsagarkostnaden, men det är svårt att rekrytera ledsagare.
Rekryteringsgruppen arbetar med aktiv rehabilitering för barn, ungdomar och vuxna med rörelsehinder. Idrotten är en mycket viktig del i träningen. Man erbjuder arbetsterapi, sjukgymnastik och friskvård, samt ordnar läger.
14.4 Bedömning
Funktionshinder försämrar på olika sätt förutsättningarna för en god hälsa. Det är därför angeläget med vissa insatser som syftar till att skapa förutsättningar för en bättre hälsa för personer med funktionshinder.
Merkostnader och funktionsnedsättning
Under 1990-talet har kostnaderna stigit för sjukvård, medicin, tandvård, behandling av olika slag, resor i samband med sjukvård osv. För många enskilda innebär det att de måste avstå från hälsoinsatser som kostar pengar, exempelvis tandvård, motion och rekreation. Detta drabbar personer med funktionshinder, som ofta har höga kostnader för
532 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
hälso- och sjukvård. I synnerhet gäller det kvinnor som generellt har sämre ekonomi än män.
De senaste åren har både Avgiftsutredningen samt Boende- och Avgiftsutredningen utrett frågan om avgifter och merkostnader på grund av funktionshinder. Kommittén Välfärdsbokslut och Socialstyrelsen (Äldreuppdraget) har också granskat situationen. Utredningsarbetet har dock inte resulterat i något förslag från regeringen. Det behövs därför åtgärder för att kompensera merkostnader för hälsoinsatser för personer med funktionshinder.
Personer med funktionshinder har inte samma möjligheter som andra att teckna privata liv-, olycksfalls- och sjukvårdsförsäkringar. Frågan har utretts i många år, och förhandlingar har förts mellan handikapprörelsen och försäkringsbolagen, men det har hittills inte varit möjligt att komma till rätta med begränsningarna i rätten att teckna försäkringar. Det bör därför övervägas om lagstiftning behövs för att upphäva begränsningarna när det gäller funktionshindrade personers rätt att teckna privata liv-, olycksfalls- och sjukvårdsförsäkringar.36
Stöd till barn med funktionshinder
Barn med funktionshinder får i vissa fall inte det stöd och inte heller den träning och behandling de behöver. Detta får negativa konsekvenser för barnens emotionella, sociala, intellektuella och motoriska utveckling och därmed också för deras hälsa. Det behövs därför insatser för att stärka och utveckla verksamheten inom framför allt barnoch ungdomshabilitering så att barn med funktionshinder får den stimulans och träning de behöver för sin utveckling.
Hälsoförutsättningar för barn med funktionshinder kan också förbättras genom att definitionen av hjälpmedel vidgas så att den anpassas till barnens behov av exempelvis leksaker och redskap för fritidsaktiviteter.
För den fortsatta utvecklingen av en hälsofrämjande skola är det angeläget att behoven hos barn med funktionshinder uppmärksammas, så att den blir en hälsofrämjande skola för alla. Möjligheterna för funktionshindrade elever att delta i skolans idrottsundervisning bör särskilt beaktas.
36 Ett avtal har tecknats mellan staten och Sveriges försäkringsförbund med inriktning på genetiska frågor. Se avsnitt 14.2.1. Försäkringsbolagen förbinder sig bl.a. i avtalet att inte införa krav på genetiska undersökningar vid prövning av ansökan om försäkring. Avtalet gäller t.o.m. år 2002.
Hälsa och funktionshinder 533
Anhöriga till personer med funktionshinder, framför allt föräldrar som har funktionshindrade barn, behöver ett gott stöd, både praktiskt, ekonomiskt, socialt och psykologiskt.
Möjligheter till förlängd utbildningstid
Det finns ett väl belagt samband mellan utbildning och hälsa. Personer med lång utbildning har bättre hälsa och högre medellivslängd än personer med kort utbildning. Ett funktionshinder minskar ofta möjligheterna att skaffa sig en lång utbildning, bl.a. därför att personen ofta behöver längre tid för att genomföra sina studier. Möjligheterna att studera på individuellt anpassade program inom grundskolan och gymnasieskolan behöver därför förbättras. Reglerna för studiestöd från Centrala studiestödsnämnden, CSN, behöver vidare ses över med syfte att förbättra möjligheterna till förlängd studietid för högskolestuderande med funktionshinder.
Delaktighet i arbetslivet
Att ha ett arbete är en viktig hälsofaktor. Det råder dock stora brister i insatserna för att ge fler personer med funktionshinder möjligheter att delta i arbetslivet, bl.a. därför att samordningen av de insatser som görs av olika parter inte fungerar bra. Den process som behövs för att en person med funktionshinder skall komma in i arbetslivet får inte heller alltid ta den tid som krävs. För att komma till rätta med de brister som finns i dag behövs ett långsiktigt samarbete mellan Arbetsmarknadsverket, försäkringskassan och exempelvis de fackliga organisationerna, handikapprörelsen, arbetsgivare samt kommunens LSS-insats.
Tillgången till arbetshjälpmedel behöver också förbättras. Enskilda individer riskerar i dag att falla mellan stolarna därför att ansvaret bollas mellan olika ansvariga.
Fysisk aktivitet genom kontinuerlig träning och behandling
Fysisk aktivitet har en grundläggande betydelse för hälsan. För personer med funktionshinder är det ofta svårt att delta i de olika former av motion som erbjuds allmänheten. Den fysiska aktiviteten kan i stället bestå av exempelvis sjukgymnastik. De flesta personer med funktionshinder behöver sådan återkommande träning och behandling regelbundet under hela livet. Det är ett samhällsansvar att funktionshindrade aktivt erbjuds möjligheter till motion och träning på sina egna villkor.
534 Hälsa och funktionshinder SOU 2000:91
Psykologiskt stöd
Det finns ett stort behov av psykologiskt stöd för personer med olika slags funktionshinder. Särskilt behöver funktionshinder som innebär kommunikationssvårigheter uppmärksammas, exempelvis dövhet och hörselskada samt utvecklingsstörning, Damp/ADHD och tal- och språkstörningar. Det psykologiska stödet till dessa grupper behöver utformas med hjälp av specialkunskap om de olika kommunikationsformer som behövs.
Utvecklingsmedel till handikapporganisationerna för hälsoinsatser
För personer med funktionshinder är det nödvändigt att kunna skaffa sig kunskap om det egna funktionshindret för att kunna stärka och utveckla en god hälsa. Ett sätt att tillgodose detta är att ge handikapporganisationerna tillsammans med andra aktörer medel för att i projektform pröva olika former av hälsofrämjande insatser.
Kunskap om funktionshinder
Kunskapen om funktionshinder behöver förbättras inom skolhälsovården samt hos dem som arbetar med hälsofrågor, hälsoupplysning osv. Det kan exempelvis ske inom ramen för det nationella program för kompetensutveckling om funktionshinder, som nu utarbetas av Statens institut för särskilt utbildningsstöd, Sisus. I utbildningen är det viktigt att förmedla kunskap om de särskilda hälsovillkor som gäller för invandrare med funktionshinder.
Funktionshinder finns inte med i alla kommuners folkhälsoplaner. Det är därför värdefullt att det upprättas folkhälsoplaner i alla kommuner och att funktionshinder finns med som en särskild hälsofaktor i dessa planer.
Tillgänglighet
Det finns stora brister i tillgängligheten för personer med funktionshinder när det gäller lokaler för hälso- och sjukvård. Bristerna finns inte minst inom den förebyggande hälsovården för kvinnor. Bristen på tillgänglighet gäller också platser för motion och rekreation, samt lekplatser. Dessa brister behöver kartläggas, vilket exempelvis kan ske inom ramen för det nationella tillgänglighetscenter som nu inrättas hos Handikappombudsmannen.
Hälsa och funktionshinder 535
Olycksrisker inom färdtjänsten
En studie som genomförts vid Lunds tekniska högskola visar att det finns stora brister i säkerheten inom färdtjänsten med incidenter och olycksfall som följd.37 Orsaken är oftast att rullstolen inte har blivit ordentligt fastsatt och att säkerhetsbältena inte fungerar. I- och urstigning är också en olycksrisk. Det behövs således åtgärder för en högre säkerhet inom färdtjänsten.
Forskningsbehov
Det finns stora kunskapsluckor när det gäller funktionshindrades hälsosituation och behovet av insatser. Här anges några områden där det behövs forskningsinsatser.
Flera utredningar har konstaterat att personer med funktionshinder har stora merkostnader för hälsoinsatser. Det finns dock bristfälliga uppgifter om hur stora kostnaderna verkligen är, och vilka konsekvenser dessa kostnader får för den privatekonomiska situationen för personer med olika funktionshinder. Det är angeläget med fördjupad kunskap på området.
Personer med funktionshinder är klart underrepresenterade i högskoleutbildningen. Enstaka vetenskapliga studier har gjorts om de svårigheter som vissa grupper möter i studiesituationen, men det behövs fördjupad kunskap om hindren för att rätt åtgärder skall kunna vidtas.
Rehabiliteringsutredningen har nyligen presenterat beräkningar som visar att yrkesinriktad rehabilitering är mycket lönsam för samhället. Det är också angeläget med en utvärdering av kostnaderna för bristande rehabilitering i form av kontinuerlig träning och behandling för personer med olika funktionshinder. Kostnaderna drabbar både individen och samhället i form av utebliven arbetsinkomst och ökade utgifter för stöd, assistans, sjukvård osv.
Socialvetenskapliga forskningsrådet, SFR, har i uppdrag att samordna handikappforskningen. Rådet har också ett särskilt folkhälsoprogram. Det är viktigt att det nya forskningsråd som avses inrättas, och som skall handha SFR:s nuvarande frågor, särskilt uppmärksammar behovet av forskning om funktionshinder och hälsa.
37 Komfort och säkerhet i samband med färdtjänstresor. Vägverket 1999:149.
SOU 2000:91 537
15 Homo- och bisexuellas hälsa1
Homo- och bisexualitet har troligen funnits i alla tider och i alla kulturer. Homo- och bisexualitet är inte någon sjukdom som smittar eller går att bota. Det förtjänar att påpekas därför att homosexualitet togs bort från Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar så sent som år 1979.2
Det är mycket svårt att bedöma antalet homo- och bisexuella. Anledningen till detta är delvis att det är svårt att definiera vilka som är homo- och bisexuella eftersom definitionerna ibland syftar på identitet och ibland på beteende. De flesta senare studier visar att människor ofta inte är exklusivt homo- eller heterosexuella utan istället befinner sig på en glidande skala där exklusivt homo- och heterosexuella är ytterligheterna.3
Kunskapen om homo- och bisexuellas levnadsvillkor och hälsa är bristfällig. Det finns t.ex. inga studier som visar hur homo- och bisexuellas hälsa ser ut i Sverige. Ett exempel på en internationell studie är den norska NOVA-undersökningen.4 Eftersom synen på sexualitet och villkoren för homo- och bisexuella kan variera i olika samhällen är det osäkert i vilken utsträckning man kan föra över resultaten från den norska undersökningen till svenska förhållanden. Det är dock troligt att studien kan visa på tendenser som finns även i Sverige.
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat mot bakgrund av bl.a. ett underlagsmaterial med referenser som har ställts till kommitténs förfogande av RFSL.2SOU 1984:63. Homosexuella och samhället. Stockholm. Slutbetänkande av Utredningen om homosexuellas situation i samhället.3 Widegren B, Ytterberg H. Homosexuellas rättigheter. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1995.4 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. Norsk Institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Rapport 1/1999. Oslo.
538 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
15.1 Att ”komma ut”
Homo- och bisexuella är en unik minoritet i den meningen att man måste deklarera sig själva för att synas.
Att komma ut (av ”komma ut ur garderoben” – ”Out of the closet”) är ett viktigt begrepp för homo- och bisexuella. ”Komma ut” står för både den individuella processen att bli medveten om sin sexuella läggning, att acceptera den och få den bekräftad samt att slutligen integrera homosexualiteten i sin identitet och våga vara öppen inför omgivningen.
Denna process är unik för homo- och bisexuella. Någon liknande motsvarighet för heterosexuella eller någon annan grupp finns inte. Att ”komma ut” är ingenting annat än att sluta ljuga – för sig själv och för andra. Det är även en livslång process. Varje gång man träffar en ny person måste den homo- eller bisexuelle bestämma sig för om, när och hur man skall berätta om sin sexuella läggning.
När man växer upp som homo- eller bisexuell och börjar berätta om sina känslor är det fortfarande inte ovanligt att man inte blir trodd. Den norska NOVA-undersökningen har visat att homo- och bisexuella ungdomar i betydligt större utsträckning än sina heterosexuella kamrater har funderat på och försökt att ta sina egna liv.5 Verkligheten för homooch bisexuella barn, ungdomar och unga vuxna är sådan att en stor del av den egna energin går åt till att ständigt vara på sin vakt och ständigt spela med i ett spel som går ut på att omgivningen inte skall upptäcka vem man är. För den som inte lyckas med det, eller som i längden inte orkar bry sig om att spela med, väntar ibland en förlösande befrielse (komma ut) men inte sällan blir resultatet för den som är barn eller tonåring i stället missriktade tillrättavisningar från vuxna och utanförskap eller mobbning från jämnåriga.6
Diskriminering av homo- och bisexuella
Det finns två olika sorters diskriminering av homosexuella – en öppen och en dold. Den öppna diskrimineringen kan ta sig många former. Misshandel, förolämpningar och förtal är inte ovanligt. Andra former av öppen diskriminering är t.ex. diskriminering i arbetslivet.
5 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. a.a.6SOU 1984:63. Homosexuella och samhället. Stockholm. Slutbetänkande av Utredningen om homosexuellas situation i samhället. Samt: Prop. 1986/87:124 om homosexuellas situation i samhället.
Homo- och bisexuellas hälsa 539
Den dolda diskrimineringen av homo- och bisexuella innebär att de blir ”osynliggjorda”. Osynliggörandet av homo- och bisexuella innebär bl.a. att man förutsätter att alla är heterosexuella och därigenom inte ser de enskilda individerna. Denna diskriminering kan leda till att homosexuella censurerar sig själva, får bristande självrespekt och inte vågar hävda sina rättigheter.7
15.2 Homo- och bisexuellas hälsa
I likhet med t.ex. etniska minoriteter är homo- och bisexuellas hälsa relaterad till både livsstil och diskriminering. Det är inte helt lätt att särskilja dessa faktorer eftersom en stor del av gaykulturen har sin upprinnelse i ett utanförskap. Det är dock troligt att en del av den ohälsa som finns inom denna grupp skulle existera även om gruppen inte diskriminerades eftersom homo- och bisexualitet bl.a. kan innebära att man förlänger sin adolescens och bildar familj senare. Skillnader mellan heterosexuellas respektive homo- och bisexuellas sexuella praktiker medför också skillnader i hälsa. Homo- och bisexuella skulle även, utan diskriminering, uppleva påfrestningar när man upptäcker sin sexuella läggning.
Våld och andra brott mot homo- och bisexuella
I rapporten ”De utsatta: Brott mot homosexuella kvinnor och män” visar Eva Tiby att 26 procent av de tillfrågade homosexuella någon gång utsatts för brott på grund av sin sexuella läggning.8 Av dessa hade 45 procent utsatts för hot och 43 procent för våld. Det är främst männen som utsatts för våld. Ca 50 procent av de utsatta männen hade drabbats av våldsbrott medan motsvarande siffra för den kvinnliga populationen var 25 procent. Homosexuella drabbas även i betydligt högre grad av trakasserier och mobbning på arbetsplatser och i skolan än befolkningen i övrigt. Eva Tibys studie visar att homosexuella under en tolvmånadersperiod löper dubbelt så stor risk att drabbas av våld och hot som befolkningen i övrigt. Detta bekräftas även i den norska NOVA- rapporten ”Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn”.
7 Widegren B, Ytterberg H. a.a.8 Tiby E. De utsatta – Brott mot homosexuella kvinnor och män. Folkhälsoinstitutet. Rapport 2000:3
540 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
Enligt Eva Tibys avhandling är den huvudsakliga anledningen till att homosexuella utsätts för brott i större omfattning än befolkningen i övrigt ett resultat av homofobi. Ursprunget till homofobi är komplext. Studier av gärningsmännen visar att de ofta känner en osäkerhet inför den egna sexualiteten. Det förekommer även att gärningsmännen känner en attraktion till offret. Andra anledningar till homofobi kan vara religiösa, politiska eller andra grundläggande värderingar som innebär att man uppfattar homosexuella och/eller homosexualitet som något förkastligt.
Psykisk hälsa
Homosexuella har enligt Nova-undersökningen en sämre psykisk hälsa än befolkningen i stort. Av undersökningen framgår det att andelen homosexuella som funderat på att begå självmord är betydligt högre än i befolkningen i stort. Vidare framgår det att självmordsförsök är betydligt vanligare bland den homosexuella gruppen än bland befolkningen i stort. En avsevärt större del av homosexuella i undersökningen har någon gång funderat på att begå självmord.9
Anledningen till att homo- och bisexuella har sämre psykisk hälsa än den norska befolkningen i övrigt är komplex. En stor del av den psykiska ohälsan är, enligt NOVA-undersökningen, kopplad till psykisk stress. En av anledningarna till att homo- och bisexuella ofta är mer stressade än befolkningen i övrigt är den ovan nämnda ”komma ut” processen. Att ”komma ut” inför sig själv och acceptera sin egen sexualitet kan för många vara mycket psykiskt ansträngande. Det innebär även en stor stress att i varje ny kontakt behöva ta ställning till om man skall ”komma ut” eller inte berätta. Stigmatisering, diskriminering och ensamhet bidrar naturligtvis till den upplevda stressen.10
Det är troligt att homo- och bisexuella skulle uppleva en större psykisk stress då de upptäcker sin sexuella läggning än ungdomar i övrigt även om homo- och bisexuella inte skulle diskrimineras. Anledning till detta är att man som homo- och bisexuell ofta saknar förebilder till och med i den egna familjen och att man tillhör en minoritet, vilket medför att formandet av den sexuella identiteten blir mer komplicerad.
9 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. a.a.10 a.a.
Homo- och bisexuellas hälsa 541
Alkoholkonsumtion
Det finns studier som tyder på att homo- och bisexuella män och kvinnor konsumerar mer alkohol än befolkningen i stort samt att de alkoholrelaterade problemen är större än i befolkningen i stort. Framför allt gäller detta den lesbiska gruppen.11
Homo- och bisexuellas alkoholkonsumtion skiljer sig från befolkningens i övrigt på flera olika punkter. En skillnad är att det är färre homo- och bisexuella som inte konsumerar någon alkohol alls. I en studie gjord av Karin Helmersson Bergmark framgår det att det i den homosexuella gruppen endast var 5,4 procent av de lesbiska som avstått från alkohol under den senaste månaden, medan andelen kvinnor i hela befolkningen som avstått var 12,5 procent. Andelen män i hela befolkningen som avstått från alkohol var 9,2 procent vilket innebär att lesbiska även avstår från alkohol i mindre utsträckning än den manliga befolkningen i stort. Kvinnor konsumerar generellt mindre alkohol än män. I den homosexuella gruppen är dock dessa skillnader mindre. Det förefaller som om lesbiskas alkoholkonsumtion är mer lik den manliga populationens, både vad gäller konsumtion och erfarenheter av alko hol.12
Homosexuella män förefaller att dricka ungefär lika mycket som andra män. En betydande skillnad är dock att de homosexuella männen förefaller få mer problem på grund av sin alkoholkonsumtion. De uppger att de oftare upplever att de konsumerar mer alkohol än de vill. De känner oftare att de förlorar kontrollen när de konsumerar alkohol. De är även mer oroade för att bli alkoholberoende.13
Alkoholkonsumtionen hos homo- och bisexuella innebär att denna grupps alkoholproblem skiljer sig från befolkningens i övrigt. Den relativt höga alkoholkonsumtionen bland lesbiska bedöms i Karin Helmersson Bergmarks rapport som särskilt allvarlig. Man skall inte heller bortse från de rapporterade alkoholrelaterade problemen hos de homosexuella männen. Även om deras totalkonsumtion inte är högre än andra mäns så förefaller gruppens alkoholbeteende skilja sig från andra män på ett oroande sätt.14
Det finns flera olika anledningar till detta. En delförklaring kan vara att alkohol har en framträdande roll i gaykulturen.15 En annan förklaring är tendensen hos homo- och bisexuella att leva singelliv i större
11Begmark Helmersson K. Drinking in the Swedish gay and lesbian Community. I: Drug and Alkohol Dependence 56 1999 133-143.12 a.a.13 a.a.14 a.a.15 a.a.
542 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
utsträckning. Till skillnad från befolkningen i övrigt finns det tecken på att homo- och bisexuella inte minskar sin alkoholkonsumtion med stigande ålder. Det finns även tendenser som tyder på att den höga alkoholkonsumtionen skulle vara ett symtom på att homo- och bisexuella i högre utsträckning mår psykiskt dåligt eftersom de är en utsatt grupp.16I den norska NOVA-undersökningen menar man att det bland homosexuella finns en dubbel rekryteringsbas till alkoholkonsumtion; dels gaykulturen och dels homosexuellas ensamhet och livssituation i övrigt.17
Narkotikamissbruk
Det saknas svenska studier om narkotikamissbruk bland homo- och bisexuella. I den norska NOVA-undersökningen om homosexuellas livsvillkor framgår det att narkotikamissbruk bland homo- och bisexuella är betydligt oftare förekommande än bland befolkningen i övrigt. Av den norska undersökningen framgår det att t.ex. cannabismissbruket bland unga homo- och bisexuella är dubbelt så högt som bland andra unga som bor i Oslo. De vanligaste narkotiska preparaten som homo- och bisexuella använder är cannabis, ecstasy, läkemedel och så kallade ”poppers”.
”Poppers” är en drog som ofta förknippats med den manliga gaykulturen. Drogen påverkar hjärtat och anses vara extasförhöjande. I den norska undersökningen framgår det att ca 20 procent av de manliga homosexuella använt sig av poppers någon gång under de senaste 12 månaderna. Det är vanligare att unga missbrukar narkotika i högre omfattning än äldre. Vad gäller missbruket av poppers förefaller det som om denna skillnad inte existerar. I den norska undersökningen är missbruket lika vanligt i de äldre ålderskategorierna som i de yngre.18
Det finns troligen flera anledningar till det höga narkotikamissbruket bland homosexuella. Gaykulturen är säkert bidragande, men även högre frekvens av ensamhet och psykisk ohälsa. Den diskriminering som innebär att homo- och bisexuella ofta inte känner sig delaktiga i samhället kan innebära att man har lättare att bryta mot normerna i samhället. Robert D Putnam har i sin bok ”Bowling Alone – The Collapse and Revival of American Community” visat att socialt kapital är viktigt för bibehållande av ett hälsosamt beteende.19 Det utanförskap
16 a.a.17 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. a.a.18 a.a.19 Putnam R D. Bowling Alone – the Collapse and revival of American
Community. Nex York. Simon & Schuster 2000.
Homo- och bisexuellas hälsa 543
som många homo- och bisexuella upplever kan alltså bidra till en minskad benägenhet att ta till sig ”de andras” normer, vilket delvis skulle kunna förklara den relativt höga andelen homosexuella som missbrukar narkotika.
Hiv och andra sexuellt överförda sjukdomar
Gruppen män som har sex med män är kraftigt överrepresenterad vad gäller hiv. 41 procent av de hivinfekterade och 57 procent av de aidssjuka tillhör denna grupp. Det är även i denna grupp som den största smittspridningen sker i Sverige.20 Anledningen till att hiv/aids har slagit hårt mot denna grupp är att gruppens sexuella praktiker innebär ökad risk för smittspridning.
Hiv och aids har haft stor påverkan på den homosexuella gruppen eftersom en förhållandevis stor del av de homo- och bisexuella männen avlidit eller smittats av sjukdomen. I den norska NOVA-rapporten uppger 29 procent av bögarna att de förlorat någon i sjukdomen som stod dem nära och 33 procent anger att de har en nära vän som är hivinfekterad eller sjuk i aids.
Övriga sexuellt överförda sjukdomar (STD) förefaller inte vara vanligare bland den homo- och bisexuella gruppen än hos befolkningen i övrigt.21 Bland exklusivt lesbiska är det troligen betydligt mer ovanligt med STD än hos befolkningen i stort.
Andra hälsoproblem hos homo- och bisexuella
Det finns studier som tyder på att lesbiska kvinnor är överrepresenterade vad gäller bröstcancer, livmoder- och äggstockscancer. Detta är troligen relaterat till ett lägre barnafödande och mindre användande av p-piller hos lesbiska jämfört med andra kvinnor. Studier har även visat att lesbiska inte går på mammografi och cellprovtagning lika ofta som kvinnor i övrigt.22
20 Folkhälsoinstitutet. Nationell handlingsplan mot hiv/STD under perioden 2000-2005. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 2000.21SOU 1993:98. Partnerskap. Slutbetänkande från Partnerskapskommittén.22 Westerståhl A. Lesbisk hälsa – En översikt av hälsofrågor i en marginaliserad grupp. Folkhälsoinstitutet. F-serie nr 3 1996.
544 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
15.3 Orsaker och möjligheter att påverka
Som beskrivits ovan kan ohälsa hos homo- och bisexuella dels härledas från diskriminering och dels från livsstilsfaktorer. En stor del av homooch bisexuellas ohälsa kan härledas från den stress som många upplever i samband med att de upptäcker sin sexuella läggning och när de ”kommer ut” som homo- eller bisexuella. Den ökade toleransen till homo- och bisexualitet som idag råder i samhället medför att det nu kan vara lättare att ”komma ut” som homo- eller bisexuell än för 10–15 år sedan. Detta betyder dock inte att det skulle var oproblematiskt för unga homo- och bisexuella att ”komma ut” även om samhället var helt befriat från diskriminering och förtryck av homo- och bisexuella. Att tillhöra en minoritet, även i sin egen familj, kommer alltid att innebära svårigheter.
Det saknas idag kunskap om många av orsakerna till de ovan nämnda livsstilsfaktorerna. Homo- och bisexuellas alkohol och drogvanor är relaterade till gaykulturen, men även till brist på psykiskt välbefinnande. Den höga frekvensen av hiv hos män som har sex med män och den låga frekvensen av hiv och övriga STD hos lesbiska är relaterad till sexuella praktiker. Detsamma gäller för vissa gynekologiska besvär hos lesbiska.
Det är tydligt att diskriminering orsakar betydande ohälsa hos homo- och bisexuella både psykiskt och fysiskt eftersom diskrimineringen är direkt kopplad till våld.
Socialt kapital
I Nationella folkhälsokommitténs delbetänkande ”Hälsa på lika vilkor – andra steget mot nationella folkhälsomål” (SOU 1999:137) visas det att sociala nätverk och socialt stöd har stor betydelse för individers och gruppers hälsa. Homo- och bisexuella lever oftare ensamma och har inte heller lika nära relationer till sina släktingar som den övriga populationen.23 Studier har visat att homosexuella oftare har kontakt med grannar och vänner enligt den norska NOVA-undersökningen.24Detta skulle kunna tyda på att skillnaden till en del kan förklaras med att homo- och bisexuellas sociala relationer är en följd av att dessa avstår eller bildar familj senare i livet.25
23 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. a.a.24 a.a.25 a.a.
Homo- och bisexuellas hälsa 545
För gruppen homo- och bisexuella invandrare är ofta dessa problem större. Många homo- och bisexuella invandrare kommer från kulturer där homo- och bisexualitet är ytterst tabubelagt. Dessa personer har ofta sämre kontakt med sin familj än andra homo- och bisexuella. Eftersom invandrare i sig är en diskriminerad grupp så blir stigmatiseringen och utanförskapet ofta dubbelt för denna grupp. Språk och kultur kan medföra att det är svårt att umgås med andra homo- och bisexuella och den egna kulturens stigmatisering av homosexuella medför att de inte kan ”komma ut” inför sina landsmän. Resultatet av detta utanförskap blir att man inte känner sig hemma i något sammanhang.26
Mötet med vården
Studier har visat att lesbiska ofta känner en stor misstro mot hälso- och sjukvården. Anledningen till detta är rädsla för oförstående och att många blivit dåligt bemötta av personal när de berättat om sin sexuella läggning. Två tredjedelar av de lesbiska saknar tilltro till barnmorskans/gynekologens kunskaper om lesbiskas speciella situation.27
Dessa upplevda brister i bemötande och kunskaper förhindrar eller försvårar ställandet av korrekta diagnoser. De brister i bemötandet och de bristande kunskaper om lesbiskas situation och särskilda hälsorisker som existerar inom hälso- och sjukvården får följaktligen direkta hälsokonsekvenser.28
Bemötandet inom vården innebär även att många homo- och bisexuella väljer att inte söka behandling för alkohol- och narkotikamissbruk. Som beskrivits ovan kan narkotika- och alkoholmissbruk bland homo- och bisexuella bl.a. härledas från upplevda problem med stigmatisering och diskriminering. Många homo- och bisexuella genomgår behandling utan att berätta om sin sexuella läggning. För dessa personer ger ofta behandlingen sämre resultat än vad den skulle ha gett om de inte upplevt att de riskerar att bli stigmatiserade och/eller diskriminerade.29
26 Thomas H. Levevillkor og livskvalitet blandt homoseksuelle indvandrerkvinder og indvandrermænd i Sverige. Ej publicerad pilotstudie. Folkhälsoinstitutet.27 Westerståhl A. a.a28 a.a.29 Begmark K H. Drinking in the Swedish gay and lesbian Community. I: Drug and Alkohol Dependence 56 1999 133-143.
546 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
Sex- och samlevnadsundervisningen m.m.
För att underlätta för unga att ”komma ut” både inför sig själva och för andra är det viktigt att skolans sex- och samlevnadsundervisning håller en hög kvalité. Idag är det stor skillnad mellan olika skolor vad gäller kvalitén på sex- och samlevnadsundervisningen. Kvalitén är ofta beroende av enskilda lärares och annan skolpersonals engagemang för frågorna.
Det är viktigt att homo- och bisexualitet inte behandlas separat i sex- och samlevnadsundervisningen utan istället ses som en integrerad del i undervisningen om sexualitet. Homo- och bisexualitet förknippas ofta med hiv/aids och andra problem och inte med kärlek, förälskelse och sensualism, vilket ökar stigmatiseringen och vanföreställningar om homo- och bisexuella. Homo- och bisexuella elever upplever ofta att alla elever förutsätts vara heterosexuella, vilket ytterligare försvårar deras formande av en egen identitet.30 Det är idag vanligt att företrädare för RFSL bjuds in till skolor för att diskutera homosexualitet med eleverna. Denna verksamhet har visat sig vara mycket värdefull, både för att ge homo- och bisexuella elever förebilder och för att motverka vanföreställningar om homo- och bisexuella respektive homo- och bisexualitet.
Att alla förutsätts vara heterosexuella är ofta ett problem för homooch bisexuella ungdomar när de kommer i kontakt med sexualrådgivningen och ungdomsmottagningar. Att ungdomar ofta förutsätts vara heterosexuella innebär att de inte vågar berätta om sin sexuella läggning. Det är därför viktigt att man på ungdomsmottagningarna inte förutsätter att alla har samma ”normala” sexuella läggning.
Utsatthet för brott
Eftersom homo- och bisexuella utsätts för brott i högre utsträckning än befolkningen i övrigt är det angeläget att de har förtroende för att polisen tar brott mot homo- och bisexuella på allvar. Anmälningsbenägenheten hos homosexuella är inte lägre än hos andra grupper. Det finns dock många som inte anmäler brott på grund av att de tror att polisen inte har förmåga att lösa fallet eller för att de är rädda att bli stämplade som homosexuella hos polisen. Av de homosexuella som anmäler brotten så hävdar tre fjärdedelar att de blivit väl bemötta av polisen. Oroande är att en fjärdedel av dem som utsatts för brott på
30 Widegren B, Ytterberg H. a.a.
Homo- och bisexuellas hälsa 547
grund av sin sexuella läggning inte berättat för polisen om sin homosexualitet.31
Den högre andelen narkotikamissbrukare och personer med alkoholproblem i den homo- och bisexuella gruppen enligt redovisade undersökningar tyder på att förebyggande insatser bör specialinriktas mot denna grupp. För att nå gruppen med information behövs kulturkompetens vid utformningen av informationen. På hiv-området har RFSL tagit ett stort ansvar för det förebyggande arbetet bland män som har sex med män. Detta arbete har visat sig framgångsrikt. Man kan tänka sig en liknande modell för det förebyggande arbetet inom alkoholområdet
Det hiv-förebyggande arbetet gentemot män som har sex med män har varit inriktat på att öka benägenheten att praktisera säkrare sex. Det är viktigt att detta arbete fortsätter. De nya framgångsrikare medicinerna kan innebära att ett säkrare sexbeteende hos gruppen inte vidmakthålls. Sådana tendenser har man sett i t.ex. USA.32
Ofullständig kunskap och forskningsbehov
Det saknas idag heltäckande kunskap om homo- och bisexuellas hälsa. Det innebär att man inte har tillförlitlig kunskap om hur gruppens fysiska resp. psykiska hälsa är i jämförelse med andra gruppers. Mot bakgrund av bl.a. den norska NOVA-undersökningen finns det dock anledning att tro att gruppen har sämre hälsa än befolkningen i stort. Det är därför angeläget att göra generella studier av homo- och bisexuellas situation i Sverige.
De homo- och bisexuella invandrarna mår troligen sämre än gruppen i övrigt. På initiativ av Folkhälsoinstitutet har en studie inletts för att studera de homosexuella invandrarnas situation.
Homo- och bisexuellas utsatthet för brott är genom Eva Tibys avhandling relativt väl belyst. Vi saknar dock tillräcklig kunskap om gärningsmännen och hur man kan minska brotten mot homo- och bisexuella.
Det saknas kunskaper om varför homo- och bisexuella förefaller att ha en högre andel personer med alkolproblem och narkotikamissbruk. Förklaringen till det högre missbruket är troligen relaterad till såväl livsstilsfaktorer som diskriminering och utanförskap. Hur dess olika faktorer relaterar till varandra är dock oklart. Det saknas även kun-
31 Tiby E. De utsatta – Brott mot homosexuella kvinnor och män. a.a.32 Denning P, Nakashima AK, Wortley P. Increasing rates of unprotected anal intercourse among HIV-infected men who have sex with men in the United States. Durban. XIII International AIDS Conference 2000.
548 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
skaper om effektiva metoder för att förebygga missbruk i dessa grupper.
För att kunna motverka en ökad spridning av hiv behövs studier som fokuserar på riskbeteenden, och hur dessa riskbeteenden förändras över tid. Det finns få svenska studier som fokuserar på att förklara varför vissa personer tar mer sexuella risker än andra.
Lesbiskas hälsa är dåligt utredd, både i Sverige och internationellt. Som redovisats ovan finns det studier som tyder på att lesbiska har en högre frekvens av bröst-, livmoder- och äggstockscancer. Vad detta beror på är dock oklart och behöver undersökas närmare.
En bidragande orsak till dåliga kunskaper om homo- och bisexuellas hälsa kan vara de metodologiska problem som uppstår när man skall studera gruppen. Det har nämnts att det finns svårigheter när man skall definiera gruppen. Andra svårigheter är att hitta ett representativt urval av individer eftersom storleken och ramarna för populationen är okända. Ett annat problem är att homo- och bisexuella ofta döljer sin sexuella läggning och därför inte är beredda att delta i undersökningar. I studier av homo- och bisexuella har det visat sig att det varit svårare att få ett representativt urval av kvinnor än av män. Detta kan vara en följd av att de homo- och bisexuella männen har mer utåtriktade aktiviteter. Det är därför angeläget att metoderna för att studera gruppen utvecklas och förbättras.
15.4 Befintliga mål och strategier
Det saknas idag nationella mål för homo- och bisexuellas hälsa. Det finns dock flera aktörer som arbetar med frågor om homo- och bisexuellas situation i samhället.
Efter utredningen år 1984 om homosexuellas situation i samhället tilldelades Socialstyrelsen ett ”homosexuppdrag”.33 Uppdraget överflyttades sedermera till Folkhälsoinstitutet vid dess inrättande. Uppdraget består i att ansvara för en övergripande samordning av insatser för homosexuella, att följa utvecklingen av homosexuellas situation, bl.a. vad gäller eventuell förekomst av diskriminering och i sådant fall överväga i vilka former diskriminering kan motverkas. Till uppdraget hör också att vidta egna och följa andra myndigheters informationsinsatser samt följa forskning om homosexualitet och homosexuellas förhållanden. I uppdraget ingår även att ge stöd till homosexuellas organisationer på riksplanet. Inom ramen för uppdraget har Folkhälsoinstitutet
33SOU 1984:63. a.a. Samt: Prop. 1986/87:124 om homosexuellas situation i samhället.
Homo- och bisexuellas hälsa 549
genomfört utbildningar av viktiga yrkesgrupper som personal inom rättsväsendet, skolan och inom hälso- och sjukvården. Folkhälsoinstitutet har även initierat forskning på området.34 Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) föreslår att uppdraget förs över till HomO.
År 1999 infördes ett förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av sexuell läggning. I samband med detta inrättades en ombudsman mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO). HomO:s huvuduppdrag är att motverka diskriminering på grund av sexuell läggning i arbetslivet.35
Uppdraget för HomO är annorlunda än Folkhälsoinstitutets uppdrag. Ombudsmannens uppdrag har inte den breda karaktär som Folkhälsoinstitutets så kallade ”homosexuppdrag” har. HomO arbetar, i likhet med andra ombudsmän, främst med att stödja enskilda som blivit diskriminerade.
Inom rättsväsendet har begynnande utbildningsinsatser inletts för att öka kompetensen vad avser homo- och bisexuella. Dessa utbildningsinsatser har skett i samarbete med HomO och Folkhälsoinstitutet.
Homo- och bisexuellas organisationer har varit verksamma i hälsoarbetet. Den mest betydelsefulla av dessa är RFSL. RFSL har under femtio år bedrivit såväl sociala och kulturella verksamheter som politiskt arbete på helt frivillig och ideell grund. RFSL:s lokalavdelningars sociala verksamheter har visat sig vara viktiga som stödjande miljöer för gruppen. Dessa verksamheter har med stor sannolikhet haft stor betydelse för utvecklandet av sociala nätverk och socialt stöd för homo- och bisexuella.
I och med hivepidemin professionaliserades delar av arbetet, bl.a. genom inrättandet av RFSL-rådgivningar i Göteborg, Malmö och Stockholm. Rådgivningarna har kuratorer för psykosocialt stöd men arbetar därutöver med bl.a. hiv-prevention, olika ungdomsverksamheter samt bedriver skolinformation och utbildning som riktar sig till högskolor och universitet. På riksnivå medverkar RFSL i utbildningar för speciella yrkesgrupper som gynekologer, barnmorskor, personal inom missbruksvården, poliser, militärer med flera.
34 Folkhälsoinstitutet. Rapport om regeringsuppdraget angående homosexuellas situation avseende åren 1997–1999. Folkhälsoinstitutet F-serie nr 5:2000.35 Lag (1999:133) om förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av sexuell läggning. Samt: Förordning (1999:170) med instruktion för Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO).
550 Homo- och bisexuellas hälsa SOU 2000:91
En utredning om barn i homosexuella familjer, och homosexuellas möjligheter till adoption pågår. Den parlamentariska utredningen skall lägga sitt förslag senast 2001-01-01.36
Det har kommit ett lagförslag om att förbjuda hets mot homo- och bisexuella.37
15.5 Bedömning
Homo- och bisexuella förefaller att ha en sämre hälsa än den övriga befolkningen. Anledningen till detta är mångfacetterad. Det verkar som om homo- och bisexuellas hälsa är beroende av såväl livsstilsfaktorer som diskriminering. Hur dessa båda faktorer påverkar varandra är dock oklart.
För att förbättra hälsan hos homo- och bisexuella behövs det förbättrade kunskaper om dessa gruppers hälsa. Det behövs svenska studier som visar på skillnaderna mellan homo- och bisexuellas hälsa och hälsan hos befolkningen i övrigt.
Det behövs även studier av hur olika bestämningsfaktorer påverkar homo- och bisexuellas hälsa. Av särskild stor vikt är det att undersöka vad stressen kring den livslånga ”komma ut”-processen innebär för homo- och bisexuellas hälsa samt hur diskrimineringen av homo- och bisexuella påverkar hälsan.
Det viktigaste verktyget för att på sikt minska diskrimineringen av homo- och bisexuella och underlätta för homo- och bisexuella att ”komma ut” är undervisningen i skolan. Det är av stor vikt att skolundervisningen blir bättre på att lyfta fram förebilder för homo- och bisexuella och att bryta de vanföreställningar och fördomar som finns om homo- och bisexuella och om homo- och bisexualitet.
För att förebygga narkotika- och alkoholmissbruk bland homo- och bisexuella är det nödvändigt med särskilda åtgärder riktade till målgruppen. Homo- och bisexuellas organisationer har varit aktiva och lyckosamma i det hiv-preventiva arbetet. Det kan även vara lämpligt att ytterligare stödja dessa organisationer i arbetet med att förebygga missbruk.
Många homo- och bisexuella upplever oro inför att berätta om sin sexuella läggning för polis, ungdomsmottagningar, hälso- och sjukvård och andra offentliga organ. Detta beror ofta på rädsla för att bli
36 Kommittén om barn i homosexuella familjer (Ju 1999:02).37SOU 2000:88. Organiserad brottslighet, hets mot folkgrupp, hets mot homosexuella m.m. – straffansvarets räckvidd. Stockholm. Betänkande av Kommittén om straffansvar för organiserad brottslighet, m.m.
Homo- och bisexuellas hälsa 551
stigmatiserad och/eller diskriminerad. Det är därför nödvändigt att offentliga organ blir bättre på att bemöta homo- och bisexuella. Den utbildning som Folkhälsoinstitutet för närvarande har ansvar för inom ramen för sitt ”homosexuppdrag” behöver utökas. Av speciell vikt är det att personalen inom hälso- och sjukvården blir bättre i sitt bemötande av homo- och bisexuella.
DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSO-ARBETET
SOU 2000:91 555
16 Individens och samhällets ansvar för hälsan1
16.1 Inledning
16.1.1 Tidigare behandling
I sitt inledande betänkande Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) gör Nationella folkhälsokommittén en distinktion mellan ansvaret för individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjukdomars förlopp och ansvaret för en befolknings hälsa, dvs. folkhälsan. Ansvaret för individers hälsa anges vara ett samspel mellan individ och samhälle, medan folkhälsan i högre grad ses som ett ansvar för samhället.
I Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) behandlas kortfattat frågan om individens respektive samhällets ansvar för hälsan. Kommittén konstaterar att den enskilde har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Det sociala nätverket och familjen ger viktiga förutsättningar för den enskilde att ta detta ansvar. Samhället kan också skapa stödjande strukturer och miljöer. Om individer och hushåll har goda sociala och ekonomiska resurser kan de lättare styra sina liv. Hälsopolitiken skall utformas med individens behov av integritet som grund.
Kommittén konstaterar samtidigt att samhället i vissa fall kan behöva ingripa för att skydda befolkningen, exempelvis mot smittsamma sjukdomar. Samhället kan vidare genom särskilda insatser underlätta individens val av hälsosamma alternativ.
Flera remissinstanser menar, utifrån delvis skilda utgångspunkter, att frågan om individens respektive samhällets ansvar behandlas alltför magert i delbetänkandet (SOU 1999:137). Folkhälsoinstitutet (FHI) uppmärksammar de nya förutsättningar som det framväxande informationssamhället skapar. FHI pekar också på att samhället kan stödja personliga förutsättningar, som ger en grund för en god hälsa. Svenska
Arbetsgivareföreningen (SAF) anser att den enskildes grundläggande
1 Kapitlet är skrivet av konsult Sven-Eric Bergman.
556 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare delar. SAF tolkar detta som ett uttryck för paternalism. Moderata Kvinnoförbundet är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individiden och dennes hälsa. Jämtlands läns landsting hävdar, i motsats till detta, att samhället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa.
16.1.2 Syfte och uppläggning
Detta kapitel syftar till att ge en analysram för att diskutera individens respektive samhällets ansvar samt för interaktionen mellan dessa båda ansvar; vilka processer och verkningsmekanismer är väsentliga att förstå som ett underlag för diskussionen? Den utgör ett underlag för kommitténs ställningstagande till hur avvägningen mellan individens och samhällets ansvar för hälsan skall göras.
Inledningsvis behandlas principerna för individens och samhällets ömsesidiga ansvar för hälsan (avsnitt 16.2). Därefter diskuteras olika motiv för individen och samhället att ta detta ansvar (avsnitt 16.3).
I avsnitt 16.4 diskuteras samhällets och individens differentierade ansvar för hälsan. Diskussionen struktureras på tre olika nivåer:
• Livsstil och levnadsvanor: Tobak, alkohol, narkotika, matvanor, motion, sex och samlevnad, sömnvanor m.m.
• Social miljö: Socialt stöd, sociala nätverk, barnens vuxenkontakter m.m.
• Relevanta politikområden: Arbetsmiljö, arbetslöshet, boende, fysisk miljö, trafik, utbildning, jordbruk och livsmedel, fritid och kultur, socialförsäkring, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m.
Det finns ett inre logiskt samband mellan dessa områden, en slags påverkanstrappa där nästa nivå påverkar dem som ligger före. Den sociala miljön påverkas av policyn på olika politikområden; livsstil och levnadsvanor avgörs delvis av den sociala miljön.
Avsnitt 16.5 slutligen tar upp förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i framtiden.
Individens och samhällets ansvar för hälsan 557
16.2 Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan
Det är inte särskilt meningsfullt att ställa individens respektive samhällets ansvar för hälsan antagonistiskt mot varandra. Snarare handlar det om att individen och samhället utifrån olika perspektiv båda har ett intresse av att främja hälsan.
Det är å ena sidan uppenbart att individens aktiva insats eller stöd är en nödvändig förutsättning för i stort sett alla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Om inte annat förutsätter en legitimitet för samhällets insatser att dessa är förankrade i individernas uppfattning. Å andra sidan påverkas individens attityder, beteende och ställningstagande av hur samhället ser ut samt av utformningen av olika politikområden.
Historiskt har uppfattningen att hälsovården är det offentligas ansvar och åsikten att ansvaret ligger på individen levt sida vid sida. Det har funnits en bred anslutning till tanken att det behövs insatser från båda hållen. Självfallet har det dock funnits olika uppfattningar om hur dessa ansvar skall avvägas. För att ta ett exempel från efterkrigstiden anser säkert de flesta att det är värdefullt med en av samhället tillhandahållen förebyggande mödra- och barnhälsovård och att detta inte inkräktar på den enskildes ansvar för sig själv och sina barn. Mer kontroversiellt är hur långt samhällets ansvar skall sträcka sig i andra avseenden när det gäller barnens fostran.
Grundläggande etiska och (välfärds)politiska synsätt påverkar avvägningen mellan individens och samhällets ansvar. Det finns olika modeller för välfärdspolitikens inriktning och omfattning. Titmuss skiljer mellan den kompletterande modellen (fyller ut vad den privata marknaden och familjen inte klarar), den arbetsinriktade modellen (sociala behov tillgodoses efter förtjänst, genomfört arbete och produktivitet) och den omfördelande modellen (tillhandahåller generella tjänster efter behov).2 Esping-Andersen talar om tre system för att få tillgång till stöd och tjänster.3 De bygger på prövning av uppenbara behov, ersättning efter utförda insatser respektive universiell rätt grundad på medborgarskap, bortsett från behov och insatser. Korpi använder sig av en modifikation av Titmuss genom att tala om marginell och
2 Titmuss R.M. Social Policy. An Introduction. George Allen & Unwin Ltd. London, 1974.3 Esping-Andersen, G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Polity Press, Padstow, 1990.
558 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
institutionell socialpolitik.4 I ett senare arbete av Korpi (tillsammans med Palme) utvecklas detta till fyra modeller: den behovsprövade modellen, grundskyddsmodellen, den korporativa modellen samt den allmänna standardsskyddsmodellen.5 Maktutredningen skiljer mellan universialistisk och marginalistisk välfärdspolitik.6
Hur avvägningen mellan olika modeller görs varierar över tiden. Detta har att göra med såväl attityder som materiella förhållanden. Ser man på det historiskt har det funnits olika uppfattningar mellan skilda politiska partier, men även inom dessa.
Den offentliga verksamheten har traditionellt organiserats som en byråkrati inom ramen för de politiskt givna direktiven. Byråkratin bygger på hierarkin som organisationsprincip, och styrning sker genom normer och direktiv som är genomskinliga; besluten skall kunna förutsägas. Under 1990-talet har vissa marknadsexperiment genomförts.
Marknadens organisationsprincip utgörs av bytesrelationen mellan två självständiga aktörer. Vinstmöjlighet och finansiella incitament ger styrimpulser.
Varken byråkrati eller marknad ter sig ensamma som lämpliga för att styra och organisera folkhälsoarbetet. Nätverkets organisationsprincip är intressegemenskap, och aktörerna samverkar genom påverkan av gemensamma värderingar och uppfattningar; den gemensamma kulturen eller ideologin. När det gäller att hitta former för ett samspel mellan individ och samhälle är nätverk en metafor som därför ligger nära till hands.
Individen utövar sitt grundläggande ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa på många olika sätt. Det är exempelvis individen själv som slutligen avgör hur han/hon vill leva när det gäller rökning, alkohol, kost, motion etc. Individen kan också på olika sätt påverka såväl sin egen som andras sociala miljö. Även den fysiska miljön kan relateras till våra individuella val, exempelvis hur vi förbrukar energi.
Det egna sättet att leva påverkas av vilken information och kunskap individen har, vilka praktiska stödåtgärder som står till förfogande, levnadsbetingelserna i stort etc. Den sociala miljön och den fysiska miljön är till stor del beroende av samhällets insatser. När individen tar sitt ansvar för hälsan gör han/hon det inom ramen för de lagar och pro-
4 Korpi , W. Socialpolitiken – hundraåring i snålblåst. I: Vägval. Uppsatser om några demokratiproblem. Brevskolan. Stockholm, 1983.5 Korpi, W. & Palme, J.Socialpolitik, kris och reformer: Sverige i internationell belysning. I: SOU 1993:16, bilagedel 2 .6SOU 1990:44. Demokrati och makt i Sverige. Maktutredningens huvudrapport.
Individens och samhällets ansvar för hälsan 559
gram som samhället svarar för samt med stöd av insatser på olika politikområden.
16.3 Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan
16.3.1 Individens motiv
Idéhistoriskt har uppfattningen att den enskilde skall ta ett ansvar för sitt eget liv sin grund i den individualism som från 1600-talet utvecklades i det västerländska politiska tänkandet. Under 1800-talet utvecklades liberalismen. En extremt individualistisk variant var socialdarwinismen, som ville se till att det naturliga urvalet inte rubbades. En reaktion mot detta blev socialliberalismen, som ville kombinera den enskildes ansvar med insatser från staten, främst för att ge lika förutsättningar och hjälp till självhjälp.7
Individens ansvar gäller inte bara henne/honom själv. Den omfattar också familjen. Här finns en koppling till den s.k. subsidiaritetsprincipen. Denna princip är fotad i den katolska kyrkans syn på samhälle och familj och innebär att det som kan utföras av enskilda inte får utföras av samhället. Det finns skäl att nämna denna princip eftersom den kommit att få stor betydelse för EU:s socialpolitiska grunder. För balansens skull bör dock nämnas att en annan hörnpelare i den katolska socialläran är solidaritetsprincipen, som innebär att det existerar en ömsesidig förpliktelse mellan den enskilde och samhället.8
Motiven för den enskilde att ta ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa är inte bara idémässiga och moralfilosofiska. Hälsointresset har säkert alltid funnits hos människan. Att vilja vara frisk och få leva länge är eviga värden. För det första handlar det om ett instrumentellt värde. Genom att vara frisk får jag tillgång till många andra livsvärlden, i arbetet och på fritiden. Men hälsa har dessutom ett värde i sig, ett intrinsikalt värde. Detta att hälsan har blivit något gott eller värdefullt i sig som inte behöver motiveras ytterligare, framstår som speciellt för vår tid.9
7 Avsnittet bygger till stor del på Qvarsell R. Vårdens idéhistoria. Carlsson. Helsingborg, 1996 (1991).8 Påvens encyklika Människans välfärd. Katolska bokförlaget. Uppsala, 1991.9 Uddenberg N. & Philipsson S.M. Hälsa som livsmening – en introduktion. I: Uddenberg N. & Philipsson S.M. (red.) Hälsa som livsmening. Natur och Kultur, Stockholm, 1989.
560 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
En stor grupp människor ser rent av hälsa som det viktigaste i livet, som en livsmening.10 Andra menar att det goda livet inte förutsätter en god hälsa. Alla människor – oavsett funktionshinder och hälsa – skall ha samma rätt och möjligheter till att leva ett gott liv.
Individens känsla av ansvar för sin hälsa är inte oproblematisk. Hälsan har alltmer fått en moralisk dimension; att vara frisk ses som ett tecken på att man levt rätt. Den gamla synen på sjukdomen som straff har kommit tillbaka i ny tappning. Den medicinska teknikens utveckling har dock lett till att man inte själv kan avgöra om man är frisk eller inte. Undersökningen blir ett sätt för den enskilde att ta ansvar för hälsan. Det ökar beroendet av den medicinska tekniken och dess utövare.11Om proven visar fel kan de dessutom leda till falsk trygghet eller till oro i onödan.
16.3.2 Samhällets motiv
Motiven för samhället att ta ett ansvar för hälsan kan ses som pendanger till individens. Även på samhällsnivån kan man tala om intrinsikala och instrumentella värden.
Om individerna ser hälsan som ett värde i sig är det naturligt för samhället att också se hälsan som ett välfärdsmål i sig. Jämlikhet mellan människor när det gäller dessa värden kan också ses som ett mål. Många, som i övrigt ser skillnader mellan människors levnadsförhållanden som önskvärda eller nödvändiga, anser att hälsan bör vara så jämlikt fördelad som möjligt. Människor vill inte se andra lida om det finns förebyggande åtgärder eller bot.12
Värdefrågorna är centrala i de etiska motiven för samhället att ta ansvar för hälsan. Den kristna barmhärtighetstanken om att människor skall hjälpa en sjuk eller skadad är ett ideologiskt fundament för hälsooch sjukvården.13
Prioriteringsutredningen lade fast ett antal principer för prioriteringar inom sjukvården; den etiska plattformen. Utredningen ansåg dessutom att dessa principer kan vara styrande även för andra delar av välfärden. Den första principen är människovärdesprincipen; alla människor har lika värden och samma rätt. Den andra är behovs- eller soli-
10 Jeffner, A. Det viktigaste är att vara frisk. I: Uddenberg, N. & Philipsson, S.M. (red.) Hälsa som livsmening. Natur och Kultur, Stockholm, 1989.11 Uddenberg, N. Hälsa och medicinsk teknik. I: Uddenberg, N. & Philipsson, S.M. (red.) Hälsa som livsmening. Natur och Kultur, Stockholm, 1989.12 Waltzer, M. Pluralism och jämlikhet. En teori om rättvis fördelning. Daidalos. Uddevalla, 1993.13 Qvarsell, R. a.a.
Individens och samhällets ansvar för hälsan 561
daritetsprincipen; resurser skall satsas på de områden där behoven är störst och särskild hänsyn skall tas till grupper som har svårt att göra sina röster hörda. Kostnadseffektivitetsprincipen, för det tredje, innebär att man skall eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.14
Dessa principer kan också ses som etiska motiv för samhället att ta ett ansvar för hälsan.
Om vi går till de instrumentella motiven handlar de om att samhället genom att ta ett ansvar för hälsan vill nå, eller underlätta att vi kan nå, andra mål i samhället. Grovt kan dessa uppdelas i ekonomiska motiv, rationella motiv och ordningsmotiv.
• Ekonomiska motiv
Under 1700-talet växte befolkningspolitiken fram. Merkantilismen menade att ett rikt land bygger på en stor arbetsför befolkning. Genom en stor befolkning kunde lönerna hållas låga. Det fanns också ett behov av goda soldater.
I en modern tappning handlar de ekonomiska motiven om att en frisk befolkning är mer produktiv och leder till mindre kostnader för vård och omsorg. Synsättet fanns med som ett delmotiv under välfärdssamhällets framväxt. Numera betonas att alla individer har rätt till den hälsa som är individuellt möjlig, inte vad som gagnar samhället i någon snäv ekonomisk mening.
• Rationella motiv
En annan idé från 1700-talet och kopplad till upplysningstanken var att samhället på samma sätt som naturen kan kontrolleras och korrigeras. Genom satsning på anvisningar till den enskilde om bl.a. barnavård för att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn och – senare under 1800talet – om hygien avsåg staten att göra insatser för folkhälsan.
Forskning och utveckling ger nya kunskaper, som samhället kan använda för interventioner och/eller påverkan på den enskilde.
• Ordningsmotiv
När den svenska nationalstaten växte fram och under 1600-talet fick sin förvaltningspolitiska form tog samhället på sig uppgifter för att komplettera husbondens grundläggande ansvar för hans hushåll. Samhällets ansvar behövdes för att ta hand om dem, som inte tillhörde
14SOU 1995:5Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen.
562 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
något hushåll och som annars kunde skapa socialt kaos. Genom dessa insatser fördes de också undan och blev inte till besvär för andra.
Även idag finns säkerhetsmotiv för att samhället tar ansvar för hälsan. Insatser mot smittsamma sjukdomar är ett exempel på detta.
De motiv, som här angetts för staten, kan också ligga till grund för att andra aktörer tar ett ansvar för hälsan. Näringslivet har ekonomiska motiv för att engagera sig. Filantropiska sammanslutningar och folkrörelser motiveras av etiska och ideella värden. Historiskt har folkrörelser som nykterhetsrörelsen, frikyrkorörelsen och arbetarrörelsen bidragit aktivt till utvecklingen av folkhälsoarbetet i Sverige.
De ovan nämnda motiven för samhället att engagera sig i folkhälsoarbetet är alltså fortfarande i viss omfattning relevanta. Samtidigt har det skett en förskjutning från ett överhetsperspektiv till ett perspektiv som karaktäriseras av att, med respekt för individen, ge förutsättningar för denne att nå bästa möjliga hälsa. Senare års uppmärksamhet på förkrigstidens socialpolitik, särskilt steriliseringsfrågan, illustrerar denna förskjutning. Synsätt som ”att lägga livet till rätta” samt ”att förädla och rensa människomaterialet från icke dugliga element” utgick ju inte från alla individers möjligheter till en god hälsa, utan från att samhället skulle skyddas. Även om det fanns en strävan att förbättra de grundläggande sociala villkoren så att folkflertalet fick möjlighet till en god hälsa präglades synsättet av ett överhetsperspektiv.
Det har också skett en förskjutning i synen på hur samhällets information om hälsan skall utformas. Från början handlade det om fostran, med betydande auktoritära inslag. Den som visste bäst talade om för den fåvitske hur han/hon skulle leva. Fortfarande finns denna inriktning i vissa folkhälsokampanjer, men i ökad utsträckning ges information idag i form av upplysning, som den enskilde får hantera själv utifrån sina egna preferenser. Detta gäller exempelvis upplysningen på tobakspaketen om vilka sjukdomar som rökning kan ge upphov till.
16.4 Individens och samhällets differentierade ansvar
16.4.1 Livsstil och levnadsvanor
Individen har själv möjligheter att genom livsstil och levnadsvanor ta ansvar för sin hälsa med avseende på bruk av tobak och alkohol, missbruk av narkotika, matvanor, motion samt sex och samlevnad.
Hur individen gör sina val och ställningstaganden styrs till stor del av den sociala miljön. Kontakterna mellan barn och vuxna är bokstavligen av grundläggande betydelse. Sociala nätverk och socialt stöd
Individens och samhällets ansvar för hälsan 563
påverkar i hög grad. Detta kan individen själv också ta ett delansvar för; närmast för sin familj och sin närmaste omgivning. Men individen kan också, tillsammans med andra, bidra till konstruktiva nätverk i sin närmiljö. Det finns många former för detta, mer eller mindre organiserade och beständiga över tiden.
Samhället tar på olika sätt genom sina insatser på olika politikområden också ansvar för livsstil och levnadssätt. En del av dessa är stödjande, exempelvis i form av strävanden att ge barn och ungdomar bra uppväxtmiljöer, att erbjuda drogfria alternativ, rökfria miljöer och liknande. Konkret stöd ges också via sjukvård och socialtjänst i form av sådant som hälsoupplysning, rökavvänjning och missbrukarvård. Andra är interventionistiska. Exempel på det är program för att genom information eller på annat sätt påverka kost och motion, rökning och alkohol, sex och samlevnad. På vissa av dessa områden är staten direkt reglerande. Genom lagar bestämmer staten vem som får sälja och köpa sprit och tobak samt hur detta skall gå till. Marknadsföring, tillgänglighet och priser är reglerade liksom skatterna. Staten kan också reglera att vissa miljöer skall vara rökfria. Särskilda regler finns mot handel och innehav av narkotika. I en del fall riktas också tvång mot individen för att skydda denne eller andra. Det gäller exempelvis inom smittskyddet för att förhindra spridningen av könssjukdom.
Men också strukturella förhållanden som miljö och samhällsekonomi har betydelse för livsstil och levnadssätt. Här är det framför allt samhället som har att ta ett ansvar.
Det finns skäl att peka på att det i ett öppet samhälle finns många olika aktörer och intressenter, som påverkar människors livsstil. Denna formas på olika sätt. Självfallet har även reklam och internationellt inflytande betydelse.
16.4.2 Social miljö
Individens möjligheter och förutsättningar för att kunna ta ansvar för den sociala miljön har nyss berörts.
Samhället kan genom insatser på olika politikområden påverka den sociala miljön. Det gäller exempelvis arbetsmiljöpolitik, arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik, utbildningspolitik samt givetvis socialpolitik. Sociala nätverk, som stärker identitets- och självkänslan, har stor betydelse för såväl somatisk som psykisk hälsa.
Genom strategier för förebyggande arbete i bostadsområden och på arbetsplatser kan samhället stärka det formella och informella sociala stödet. Folkrörelser och föreningar kan vara partners i det arbetet.
564 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
Även miljö och samhällsekonomi har betydelse för den sociala miljön. Ser vi exempelvis på utvecklingen under 1990-talet, drabbade sysselsättningsproblemen främst ungdomar, invandrare och ensamstående med barn. Den etniska och inkomstmässiga boendesegregationen har ökat, framför allt i storstäderna. Inkomstskillnaderna har generellt ökat. För låginkomsttagarna har socialbidragens relativa betydelse som inkomstkälla ökat. Ensamstående med barn och familjer med fler än tre barn har haft de största försämringarna. Stora grupper har fått ekonomiska svårigheter. Allt detta är exempel på faktorer, som påverkar möjligheterna för individen att ta ansvar för sin hälsa.
16.4.3 Relevanta politikområden
Insatserna på olika politikområden är främst ett ansvar för samhället. Men insatserna kan också bestå av ett stöd till individen eller ett stärkande av individens möjligheter. Dessa politikområden i sig behandlas av kommittén på annan plats. Här skall endast ges exempel på några frågeställningar, där samhällets respektive individens ansvar behöver avvägas.
• Arbetsmiljö: Hårdare regler respektive ge den enskilde ökade kunskaper.
• Arbetstid: Lag eller förhandling respektive fritt val för den enskilde.
• Boende och fysisk miljö: Strängare normer och tillsyn respektive mer individuellt inflytande.
• Trafik: Bättre vägar och striktare hastighetsbestämmelser respektive bättre förare.
• Kost och motion: Regler, kvalitetskrav, priser/subventioner respektive ändrad livsstil.
• Alkohol: Reglering av utminuteringen respektive frihet för individen att köpa var han/hon vill under ansvar.
• Tobak: Rökförbud på restauranger respektive upp till anställda att ta arbete i rökig miljö.
En del insatser från samhället går ut på att försöka skydda den individ som annars kan bli skadad eller sjuk. Andra insatser handlar om att samhället också försöker skydda en tredje part. Bilbälte i baksätet är ett exempel; det är lika mycket ett skydd för passagerarna som sitter fram och slipper få en människa i nacken som det är ett skydd för baksätespassageraren själv. En typ av frågeställning gäller om det därför är mer motiverat att ha bälte där än t.ex. cykelhjälm, där man inte skadar någon annan än sig själv?
Individens och samhällets ansvar för hälsan 565
16.4.4 Avslutande reflektioner
En diskussion om individens respektive samhällets ansvar på olika områden ger en mångfacetterad bild. Det finns många olika typer av samband. Avvägningen mellan individens respektive samhällets ansvar måste anpassas till mål och strategier på olika områden. Vi har rört oss från områden där individen själv har stor möjlighet till inflytande (livsstil) till sådana där samhället har det största inflytandet (ekonomi och fysisk miljö). Detta illustrerar hur individens och samhällets insatser stöder och kompletterar varandra.
Diskussionen är ”evig” om vad individen själv skall ta hand om och vad vi skall söka kollektiva lösningar på. Den är besläktad med etiska, moralfilosofiska och existentiella frågeställningar om viljans frihet och rätten/plikten att välja. Även om något generellt svar på vad som är individens och samhällets ansvar inte kan ges är diskussionen i sig viktig. En sådan diskussion kan föras på tre ledder.
Den första handlar om välfärdspolitiken i stort. Den kände socialforskaren Esping-Andersen påpekade nyligen i en internationell översikt att alla efterkrigstidens välfärdsstater baserade sig på två utgångspunkter. Den ena var att familjen var en stabil kärna. Den andra att den, för det mesta, manlige familjeförsörjaren tjänade tillräckligt mycket för att försörja familjen. Familjen förblev därigenom den institution, som skulle svara för omsorg av barn, äldre och handikappade. Riskerna i dessa välfärdsstater låg framförallt på två områden; sjukdom och åldrande. Det paradoxala idag är att den sneda åldersfördelningen accentuerats samtidigt som hög arbetslöshet och familjens instabilitet har förskjutit riskerna mot de yngre åldersgrupperna. Välfärdspolitiken har inte förändrats för att möta denna nya situation annat än på ett fåtal ställen som i Norden och på Antipoderna. Parallellt har spänningen mellan karriär och familj, ökningen av andelen enpersonshushåll samt den ökande medellivslängden bidragit till en ökad efterfrågan på vård och omsorg. Trots detta är de flesta välfärdsstater, undantaget Skandinavien och delvis Belgien och Frankrike, negativa till tjänster inom välfärden och mer inriktade på transfereringar.15
Diskussionen om välfärdsstaten pågår alltså. Var den landar får konsekvenser för avvägningarna av ansvar inom hälsopolitiken.
Den andra ledden att föra diskussionen på utgörs av de olika politikområdena; arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik osv. Ambitioner och substans på dessa områden leder fram till vilket ansvar det offentliga tar på sig och påverkar också vad som lämnas till
15 Esping-Andersen, G. The sustainability of welfare states into the twenty-first century. International Journal of Health Services 2000; 30:1:1
−
12.
566 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
den enskilde. Det får i sin tur konsekvenser för hälsopolitiken, som omvänt kan influera respektive politikområde.
Den tredje ledden för diskussionen utgår från de olika hälsostrategierna och målen. Beroende på hur dessa ser ut diskuteras konkret, och för varje strategi specifikt, hur ansvaret mellan individ och samhälle skall fördelas.
Oavsett på vilken ledd diskussionen förs är det angeläget att analysera hur den framtida utvecklingen kommer att aktualisera förändringarna i ansvarsfördelningen. Det utgör temat för detta kapitels slutavsnitt.
16.5 Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i framtiden
Förändringar av ansvarsfördelningen mellan individen och samhället i framtiden kan aktualiseras av flera olika skäl. Grundläggande förskjutningar av värderingar liksom nya sociala strukturer kan ge nya förutsättningar för hälsopolitiken. De aspekter som här skall tas upp är dock mer praktiska och näraliggande: demografin, ett mer heterogent samhälle, den medicinska och tekniska utvecklingen, individens ökade kunskaper samt internationaliseringen.
16.5.1 Den demografiska utvecklingen
Vi har idag, som bekant, världens äldsta befolkning tillsammans med Italien och Japan. 17 procent av befolkningen är 65 år och äldre. Att räkna ut hur många äldre vi skall bli i en (överskådlig) framtid kan synas enkelt: de flesta av oss finns ju här redan idag. Men vad som hänt under den senare delen av 1900-talet är att dödligheten (särkilt bland männen och bland de äldsta) minskat på ett sätt som demograferna inte kunde förutse. Fortsätter den trenden kommer Sverige om 30 år att ha 830 000 personer över 80 år. Det skall jämföras med 450 000 idag; inte långt ifrån en fördubbling alltså. Den stora frågan blir då vad detta kommer att leda till i form av vårdbehövande. Vad händer med sjukhistorien när människan blir äldre?
En hypotes är utsträckt sjuklighet. Konsekvensen är att fler äldreår leder till ökat behov av vård och omsorg. Detta är fortfarande vad många forskare tror på. En annan hypotes är oförändrad sjuklighet. Det bygger på antagandet om samma sjukhistoria fast vid högre ålder. En tredje hypotes kan vara en positiv hälsoutveckling. Det finns ett antal
Individens och samhällets ansvar för hälsan 567
studier i olika länder, som tyder på att så kan vara fallet, bl.a. en som redovisas i bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000.
Men även med det mest gynnsamma antagandet kommer utvecklingen att leda till större krav på vården. Folkhälsoarbetet kan leda till minskad risk för tidig död och till bättre livskvalitet. Totalt sett leder dock ett sådant arbete till ökade behov för en äldre befolkning; detta kallas ibland för den medicinska paradoxen.
Hur de äldre mår är beroende av många förhållanden, inte minst av de sociala relationer man byggt upp tidigare i livet. Individen har ett givet ansvar för detta. Men även samhället har motiv att av jämlikhetsskäl ta mer ansvar för dessa relationer. Det gäller också av ekonomiska skäl, för att förebygga vårdbehov.
16.5.2 Ett mer heterogent samhälle
En stor andel av befolkningen kommer i framtiden att ha sina rötter i andra länder än Sverige. Inom ett decennium kommer var fjärde person att vara första eller andra generationens invandrare. Bland dem har en del tidigare haft sämre förutsättningar när det gäller att uppnå en god hälsa. Det kan leda till ökade behov i högre åldrar.
I sin sammanfattande genomgång konstaterar Kommittén Välfärdsbokslut i betänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) att försämringar framträder för framför allt tre grupper, nämligen utrikes födda personer, ensamstående mödrar och yngre personer. Dessa grupper har fått vidkännas en kraftigt minskad sysselsättningsnivå under 1990-talet, vilket avspeglats i att de i högre grad än andra fått ekonomiska problem. De utrikes födda, ensamstående mödrar och yngre har drabbats hårdare än andra också när det gäller andra aspekter av välfärden. Exempelvis tycks det psykiska välbefinnandet framför allt ha förvärrats för yngre personer. Utrikes födda personer uppvisar särskilda brister vad gäller politiska resurser och social förankring. Ensamma mödrar är i större utsträckning än många andra grupper utsatta för våld och hot om våld. Det bör tilläggas att de långtidsarbetslösas ekonomiska situation blivit alltmer pressad under 1990-talet.16
Ser vi på ohälsan skedde det under den första delen av 1990-talet en ökning av den självskattade ohälsan, följt av en tendens till minskning från mitten av decenniet. Ohälsan är inte jämnt fördelad mellan olika befolkningsgrupper; äldre, kvinnor, utrikes födda och arbetare är grupper med relativt sett högre förekomst av hälsoproblem än yngre, män, svenskfödda och tjänstemän. Skillnaderna här har dock inte ökat under
16SOU 2000:3.
568 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
1990-talet; här handlar det antagligen om längre inkubationstider. Ett annat mått är dödligheten. Den har sedan lång tid tillbaka minskat och den utvecklingen har fortsatt under decenniet. Män uppvisar högre dödlighet än kvinnor, men skillnaderna tenderar att minska. Arbetare har högre dödlighet än tjänstemän. Utvecklingen under 1990-talet har inneburit att klasskillnader i dödlighet hållit sig oförändrade bland män men ökat bland kvinnor. Kvinnor i okvalificerade arbetaryrken är en av de få grupper för vilka dödligheten inte gått ner under perioden.
Om denna utveckling fortsätter kan det få konsekvenser för folkhälsan och för fördelningen av ansvaret mellan individ och samhälle. Ett antal frågor måste därför diskuteras utifrån den grundläggande inställning till spänningen mellan individens frihet och det sociala sammanhanget individen lever i:
• Vilka är implikationerna för individens och samhällets ansvar för hälsan?
• Förändras individens förmåga och möjligheter att forma sitt liv?
• Måste samhället särskilt överväga hur de sämst ställda grupperna skall kunna ges bättre förutsättningar?
16.5.3 Den medicinska och tekniska utvecklingen
Den medicinska och tekniska utvecklingen kommer naturligtvis också att ha betydelse framöver. Till stor del handlar detta mer om sjukvården än om hälsovården. Men det är inte svårt att se exempel på områden som också kan få betydelse för att främja hälsan och förebygga sjukdomar. Framsteg inom molekylärgenetik har identifierats som en av de teknologiska trender som kommer att få störst betydelse under de närmaste decennierna. Medicinsk bioteknologi kan ses som verktyget för att använda de ökade kunskaperna från molekylärgenetiken i praktisk sjukvård. Bioingenjörskonsten applicerar ingenjörsprinciper på våra ökade kunskaper om den mänskliga biologin genom framsteg på områden som cellbiologi och nya material.17
En annan del av den tekniska utvecklingen rör IT och telekommunikation. Den utvecklingen ger nya förutsättningar för kontakter mellan patienter, mellan patienten och sjukvården samt inom olika delar av sjukvården.
17 Se vidare
t.ex.
Robert, G. Science and Technology. In: Policy futures for
UK health. Nuffield Trust, 1999.
Individens och samhällets ansvar för hälsan 569
16.5.4 Ökade kunskaper hos individen
Individens kunskaper om hälsa och vård förbättras och att den enskildes vilja och förmåga till deltagande ökar. Detta underlättas också av den nya informationstekniken, som gör det lättare att söka och finna kunskap. Individerna kommer att bli mer aktiva. Det innebär bl.a. att de kommer att hämta information från ’hjälp Dig själv’-böcker, videos och databaser och ständigt fråga efter mer. De kommer också att kräva bevis på kvalitet och expertkunnande.
Under de två sista decennierna av 1900-talet mer än fördubblades antalet akademiker i Sverige. Antalet gymnasieutbildade ökade under samma period med 65 procent. Högutbildade och högavlönade har större krav på sjukvården. Morgondagens patient kommer att vara en krävande konsument och en medveten konsument.
Denna utveckling kommer att ge individerna större förutsättningar att ta ansvar för sin egen och de närståendes hälsa. Men det finns också risker i utvecklingen. Dessa risker har att göra med den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka multinationella kommersiella intressen leder till behov av insatser från samhället för att skydda konsumenten och öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt när det gäller tjänster och produkter. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstilen som individen kan påverka. Stora delar av det som inverkar på den enskildes hälsa, som t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån.
16.5.5 Internationaliseringen
Det ökande internationella kontaktmönstret kan i olika avseende tänkas påverka individens respektive samhällets ansvar. Detta kan ske på flera olika sätt.
• Institutionella förändringar: Exempelvis förändringar av EU:s regler och normer.
• Globaliserad information: Exempelvis via Internet.
• Globaliserade konsumtionsmönster: Exempelvis genom marknadsföring samt fri rörlighet av varor, tjänster och kapital.
Det är inte självklart i vilken riktning denna påverkan kommer att gå. I vissa avseenden kommer hälsoeffekterna att vara positiva, i andra kommer de att medföra ökade risker. Internationaliseringen kan också leda till förskjutningar av maktförhållanden och att skilda grupper påverkas i olika grad.
570 Individens och samhällets ansvar för hälsan SOU 2000:91
16.5.6 Slutsatser
Informationssamhället och utbildningssamhället kopplat till mer omfattande marknadsföring och reklam gör att medborgarna kommer att få mycket mer kunskaper idag än tidigare, även om budskapen också kan antas bli förvirrande i viss utsträckning och ibland felaktiga. Samhällets roll bör mot den bakgrunden vara att tillhandahålla en vetenskapligt baserad saklig information om vad som påverkar hälsan.
En annan aspekt är människors förmåga och möjlighet att också själva organisera sånt som är bra för hälsan; kooperativ, anonyma alkoholister, pensionärer som ordnar promenader för att nämna några exempel. Detta kan leda till delvis nya former för ett gemensamt ansvarstagande mellan individen och samhället. Det finns skäl för Sverige att söka ta del av erfarenheter från olika länder med skilda traditioner på detta område. En viktig fråga blir hur samhället kan stödja denna utveckling.
Den framtida utvecklingen reser nya krav på folkhälsoarbetet. Enbart individens eget ansvar räcker inte. Individens levnadsmöjligheter påverkas av sociala och ekonomiska strukturer. En förutsättning för att alla individer skall kunna göra ett eget val är att alla har någorlunda lika utgångspunkter. Samhället har ett ansvar för detta; genom den generella välfärdspolitiken och den ekonomiska politiken liksom genom konkreta insatser på en mängd olika politikområden.
SOU 2000:91 571
17 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet1
17.1 Inledning
Nationella folkhälsokommittén redovisade i sitt första delbetänkande (SOU 1998:43) att ett stort antal myndigheter inom olika sektorer har verksamheter som påverkar folkhälsan. För att få en närmare kunskap om folkhälsoaspekterna av det arbete som utförs har kommittén genomfört en kartläggning och analys av 32 myndigheters och tre andra nationella aktörers verksamheter. Myndigheterna är följande:
Arbetarskyddsverket, Arbetslivsinstitutet, Arbetsmarknadsverket, Barnombudsmannen, Boverket, Brottsförebyggande rådet, Folkhälsoinstitutet, Glesbygdsverket, Handikappombudsmannen, Institutet för psykosocial medicin, Integrationsverket, Jämställdhetsombudsmannen, Kemikalieinspektionen, Konsumentverket, Kriminalvårdsverket, Läkemedelsverket, Naturvårdsverket, Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Riksförsäkringsverket, Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens institut för handikappfrågor i skolan, Statens jordbruksverk, Statens livsmedelsverk, Statens strålskyddsinstitut, Ungdomsstyrelsen och Vägverket.
Övriga tre aktörer är Apoteket AB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.
Frågor har ställts till respektive aktör om verksamhetens inriktning, mål och författningsstöd, metoder (”verktyg”) i verksamheten samt vilka nivåer verksamheten riktas till – nationell, regional respektive lokal nivå. Vidare har frågor ställts om verksamhetens betydelse från folkhälsosynpunkt, former för samverkan med andra aktörer och ansvarsfördelningen mellan aktörerna. Samtliga aktörer har också fått
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. Texten sammanfattar delar av sekretariatets rapport till kommittén, Myndigheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av roller och ansvar inom folkhälsoområdet, Underlagsrapport nr 19, Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000.
572 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
frågor om vilken syn de har på de förslag till mål och åtgärder som kommittén redovisade i sitt andra delbetänkande (SOU 1999:137). Aktörernas svar redovisas i sin helhet i Underlagsrapport nr 19, Myndigheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av myndigheternas roller och ansvar inom folkhälsoområdet.
I detta kapitel skall formerna för samverkan och ansvarsfördelningen mellan aktörerna redovisas så som samverkan respektive ansvarsfördelningen framträder i svaren. Vidare skall en bedömning göras av behovet av sektorsstrategier på myndighetsnivån mot bakgrund av den bild som framträder genom svaren. Vid redovisningen grupperas aktörerna enligt de sakområden som kommittén belyser i SOU 1999:137; arbetsmiljö, arbetsmarknad, ekonomisk trygghet, innemiljö, utemiljö, rekreation, mat och matvanor, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika, läkemedel, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar (STD), barn och ungdom, äldre och invandrare. Vidare anges att några aktörer har en områdesövergripande inriktning i sin verksamhet.
17.2 Aktörernas redovisning av samverkan
I avsnittet redovisas aktörernas svar beträffande samverkan inom de olika sakområdena. Samverkan finns inom i stort sett alla sakområden, men i varierande grad.
17.2.1 Områdesövergripande inriktning
Folkhälsoinstitutet uppger att inom praktiskt taget samtliga av institutets programområden har samverkansgrupper etablerats på nationell nivå. Inriktningen har varierat över tiden och gällt t.ex. samordning inom skolans område, utarbetande av gemensamma policies och samverkansprojekt, t.ex. allergisatsningen ”Inne 99” och den statistikgrupp som arbetar för att få fram bättre statistik kring alkohol- och narkotikafrågorna.
Inom institutet finns den s.k. generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor med tjugotalet myndigheter inkl. kommun- och landstingsförbunden. Via den s.k. Nationella samrådsgruppen, där Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet ingår, sker kontinuerligt informations- och erfarenhetsutbyte, stöd till Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, liksom samordning av insatser riktade till landsting och kommuner.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 573
Folkhälsoinstitutet arbetar med nätverk både som metod och organisationsform. Folkhälsoinstitutet är engagerat i följande nätverk och motsvarande: Nätverket för folkhälsoarbete i medelstora städer, Nätverket för folkhälsoarbete i större städer, Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, En säker och trygg kommun, Landstingens kontaktpersoner i skadepreventiva frågor, Svenska hjälminitiativgruppen, Folkhälsoinstitutets samverkansgrupp för myndigheter i skadepreventiva frågor, Aids-rådet, Landstingens och storstadsregionernas kontaktpersoner för hiv/STD, Nationell samverkansgrupp mot hiv/STD, Allergianpassade kommuner, Länskontaktpersoner för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser, Svenskt nätverk för tobaksprevention, Hälsofrämjande sjukhus, Nätverket hälsofrämjande skola, Svensk förening för folkhälsoarbete, Referensgruppen för regionalt och lokalt folkhälsoarbete inom området kost och fysisk aktivitet och Nätverk för folkhälsoarbete bland äldre.
Socialstyrelsen bedriver en mycket bred samverkan såväl nationellt som internationellt. I folkhälsofrågor sker ett nära samarbete med
Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Socialstyrelsen har bl.a. tillsammans med dessa tre initierat bildandet av Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet är representerade i EpC:s styrelse och stöder verksamheten ekonomiskt. Med Folkhälsoinstitutet upprättas årligen ett avtal där samarbetet närmare preciseras.
Bland Socialstyrelsens samarbetspartners i hälsoskydds-, smittskydds- och folkhälsofrågor kan också nämnas Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Boverket, Institutet för miljömedicin, Integrationsverket, Jordbruksverket, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket, Naturvårdsverket, Riksförsäkringsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens institut för kommunikationsanalys, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, Statens Veterinärmedicinska anstalt, Statistiska centralbyrån, Vägverket samt Strålskyddsinstitutet. Inom verkets samtliga verksamheter bedrivs ett brett internationellt arbete.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har ett fördjupat samarbete bl.a. inom folkhälsoområdet. En gemensam beredning mellan de båda förbunden där folkhälsofrågor sorterar har börjat sitt arbete fr.o.m. den 1 juli 2000. Förbunden ingår i ett flertal nätverk.
Bl.a. stödjer Svenska Kommunförbundet gemensamt med Landstingsförbundet och Folkhälsoinstitutet Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, vilkas medlemmar huvudsakligen består av kommuner och landsting men även av organisationer och föreningar.
574 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
17.2.2 Arbetsmiljö
Inom arbetsmiljöområdet förekommer nära samverkan mellan olika tillsynsmyndigheter. Arbetarskyddsverket samverkar bl.a. med Socialstyrelsen, Sprängämnesinspektionen, Elsäkerhetsverket, Sjösäkerhetsverket, Strålskyddsinstitutet, Kemikalieinspektionen och Skolverket. Inom området sker även en bred samverkan mellan Arbetarskyddsverket, Folkhälsoinstitutet, Barnombudsmannen, Länsstyrelsen, Försäkringskassan, Länsarbetsnämnden, Försvarsmakten och Arbetslivsinstitutet. Arbetarskyddsstyrelsen skall aktivt samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser.
Formerna för och inriktningen av samverkan varierar beroende på vilken aktör samverkan sker med. Som ett exempel kan nämnas samverkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan om arbetsanpassning och rehabilitering. I samtliga distrikt utom ett, finns ett samverkansavtal och den allmänna bedömningen är att effektiviteten har ökat påtagligt när det gäller tillsynen av hur arbetsgivarna sköter sin arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet.
Samverkan mellan Arbetarskyddsverket och andra myndigheter bedrivs i Cesargruppen som är en central samverkansgrupp för arbetsmiljö- och rehabiliteringsfrågor. Förutom Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen och Riksförsäkringsverket ingår sedan något år Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i gruppen. Cesargruppen har fungerat som styrgrupp för utvärderingen av det s.k. FRISAM-projektet.
Tillsammans med arbetsmarknadens parter, handikapporganisationer och andra myndigheter ingår Arbetarskyddsstyrelsen i Arbetsmarknadsverkets delegation för yrkesinriktad rehabilitering. Styrelsen ingår också i Riksförsäkringsverkets Socialförsäkringsdelegation. Härigenom kan information om nyheter som rör andra myndigheters rehabiliteringsverksamhet snabbt komma ut till berörda personer av Arbetarskyddsverket. Yrkesinspektionen genomför relativt få saminspektioner med försäkringskassan. Det finns flera hinder för ett förbättrat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassan. Ett hinder är att båda organisationerna är resursmässigt ansträngda, varför det ibland är svårt att prioritera samverkan framför andra viktiga insatser.
Inom arbetsmiljöområdet sker en bred samverkan mellan Arbetslivsinstitutet, Folkhälsoinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning m.fl. När det gäller Arbetslivsinstitutets folkhälsoarbete finns bl.a. genom vissa enheter ett etablerat samarbete med folkhälsoaktörer, t.ex. Folkhälsoinstitutet. Arbetslivsinstitutet har bl.a. haft ett samarbete med
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 575
institutet sedan år 1997 vad gäller EU-nätverket Workplace Health Promotion. I januari 2000 genomfördes en konferens om Framtidens hälsofrämjande arbetsplatser som samarrangerades av Arbetslivsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Under 1999 genomfördes bl.a. konferensen Hälsorisker och utmaningar i det nya arbetslivet tillsammans med Folkhälsoinstitutet och Rådet för arbetslivsforskning.
Inom stressområdet samarbetar Institutet för psykosocial medicin (IPM) med en rad myndigheter, institutioner och organisationer i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna för psykosocial miljömedicinsk forskning. Exempel på sådana myndigheter som IPM samverkar med är Folkhälsoinstitutet, Arbetslivsinstitutet samt en rad andra universitet utanför Karolinska institutet. IPM skall också biträda Socialstyrelsen i dess utvecklingsarbete inom den psykosociala miljömedicinen. Myndigheten skall även verka för att erfarenheter och rön från den psykosociala medicinska forskningen blir kända och nyttiggjorda.
17.2.3 Arbetsmarknad
Under 1990-talet lades ett omfattande arbete ned på alla nivåer för att förstärka samverkan i rehabiliteringsfrågor så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet uppnås. Arbetsmarknadsstyrelsen samarbetar med Arbetarskyddsverket, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket vad gäller dessa frågor. Som exempel på samverkansformer är den tidigare omnämnda Cesargruppen. Samverkan är frivillig och genomförs med egna medel, eget ansvar och egen kompetens med målet att ”varje individs arbetsförmåga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig genom arbete.” Det finns också exempel på mer otraditionella projekt. Projekt för t.ex. arbetshandikappade möjliggör för arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet att arbeta med sårbara och utsatta grupper. De projekt som genomförts visar på en mångfald av nya grepp och idéer.
Arbetsmarknadsinstitutet samverkar med bl.a. brukarorganisationer och arbetsgivare. Syftet med samtliga projekt är att skapa förutsättningar för sysselsättning och inkomstbringande arbete för arbetssökande med svåra och oftast långvariga funktionshinder. Arbetsmarknadsverkets engagemang inom EU avseende folkhälsoområdet knyter an till arbetsliv och hälsa. Olika initiativ har tagits på alla nivåer inom organisationen. Exempel på samverkansformer är Socialfonden inom EU:s strukturfonder som stöder utvecklingsprojekt för att bekämpa arbetslöshet och Horizon, som syftar till att underlätta för handi-
576 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
kappade att få arbete. European Regional Council of World Federation for Mental Health (ERC-WFMH) driver frågor av betydelse för psykiskt och psykosocialt arbetshandikappade. Tillsammans med ILO, CEFEC, the European Network of (Ex.) Users and Survivors of Psychiatry and WAPR samarbetar man med WHO och representanter från ett dussintal länder i EU. European Offender Employment Group (EOEG) arbetar för att reducera kriminalitet inom EU.
Inom området diskriminering främst vad gäller arbetsmarknaden samverkar DO och de övriga ombudsmännen mot diskriminering;
JämO, HomO och Handikappombudsmannen och Integrationsverket.
Samarbetet med dessa myndigheter omfattar bl.a. överläggningar samt utbildningsinsatser om diskriminering. Handikappombudsmannen, JämO, DO och HomO har tagit fram en handbok om hur arbetsgivare kan undvika att diskriminera människor på grund av etnisk bakgrund, funktionsnedsättning, kön eller sexuell läggning. Handikappombudsmannen har överläggningar med bl.a. Socialstyrelsen för att utbyta information i syfte att undvika dubbelarbete.
HomO samverkar främst med Folkhälsoinstitutet, de andra ombudsmannamyndigheterna, arbetsmarknadens parter och homosexuellas organisationer. Framförallt genom den intensiva utbildningsoch informationsverksamheten har många samverkansliknande kontakter förekommit även med t.ex. polisväsendet, utbildningssektorn, kommuner och landsting samt internationella organ för bevakning av mänskliga rättigheter.
17.2.4 Ekonomisk trygghet
Samverkan förekommer mellan Riksförsäkringsverket, försäkringskassorna och sjukvården. Försäkringskassorna och sjukvårdshuvudmännen har möjligheter att efter överenskommelse använda särskilda Dagmarmedel för insatser inom sjukvården som minskar vårdköer och effektiviserar rehabiliteringen. Medlen kan också användas till insatser som syftar till att förebygga sjukdom.
17.2.5 Innemiljö
När det gäller radonfrågor har Statens strålskyddsinstitut tagit initiativ till samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer och bildat olika samarbetsgrupper. Institutet leder sedan år 1994 en samarbetsgrupp för de myndigheter som arbetar med radonfrågor. I gruppen ingår förutom Statens strålskyddsinstitut även Arbetarskyddsstyrel-
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 577
sen, Boverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen och Svenska Kommunförbundet. Syftet med gruppen är att informera om vad som pågår inom olika myndigheter och kommuner och att diskutera aktuella radonfrågor.
När det gäller innemiljöområdet föreligger en nära samverkan mellan ett flertal myndigheter med särskild inriktning på folkhälsa.
Boverkets byggavdelning samverkar t.ex. med Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Statens strålskyddsinstitut, Konsumentverket, Byggforskningsrådet, Räddningsverket, Naturvårdsverket samt olika företrädare för den miljömedicinska forskningen. Planeringsavdelningen vid Boverket har omfattande kontakter med ett flertal centrala myndigheter samt länsstyrelserna och kommunerna som har ansvar för att bistå med faktaunderlag för hushållning med mark och vatten. Boverket samverkade med Folkhälsoinstitutet och andra centrala myndigheter, bygg- och fastighetsbranschen, boende m.fl. vad gäller satsningen på det s.k. Innemiljöåret 1999.
Boverket arbetar genom information till byggbranschen, kommuner och enskilda med frågor avseende hur en god inomhusmiljö kan säkerställas. Samverkan sker här med andra statliga myndigheter inom området. När det gäller arbetsplatsplanering har Boverket tillsammans med Naturvårdsverket, Räddningsverket och Socialstyrelsen utarbetat en skrift där en gemensam syn presenteras med inriktning på miljö, hälsa och säkerhet. Ett projekt angående bullerstörningar har genomförts, liksom ett projekt som inventerat vilka kunskaper som finns om hur planering, utformning och förvaltning av bebyggelseområden och av enskilda byggnader påverkar brottsligheten.
17.2.6 Utemiljö
Inom utemiljöområdet sker samverkan mellan Naturvårdsverket och
Kemikalieinspektionen om kemikaliefrågor. Samverkan rör svårnedbrytbara ämnen. Kemikalieinspektionen samverkar fortlöpande med övriga involverade myndigheter samt med fackliga organisationer, miljöorganisationer, forskningsinstitutioner och med industrins organisationer. Samverkan sker på olika nivåer. Kemikalieinspektionen är t.ex. ansvarig som svensk myndighet när det gäller kemikaliefrågor i
EU, OECD och FN. Samverkan sker i form av bl.a. generaldirektörsmöten, strategidokument, samarbete i sakfrågor med olika intressenter och i vissa gemensamma uppdrag eller projekt. Inom luftföroreningsområdet samverkar Naturvårdsverket och Energimyndigheten för att fastställa exponering av hälsovådliga ämnen vid vedeldning.
578 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
En viktig del för myndigheterna är att driva arbetet för ökad miljöhänsyn och att förbättra olika aktörers möjligheter att ta sitt miljöansvar. Särskilt viktiga bland myndigheterna när det gäller att miljöanpassa vägtransportsektorn är Vägverket, kommunerna, länsstyrelserna och Naturvårdsverket. Frivilligorganisationerna, t.ex. Svenska naturskyddsföreningen, spelar en stor roll genom att sprida information och bilda opinion.
Inom området stadsmiljö och trafik förekommer samverkan mellan Vägverket, Boverket, Naturvårdsverket, Folkhälsoinstitutet, Räddningsverket och Socialstyrelsen. Vidare finns Gruppen för nationell samverkan (GNS) som är det centrala organet för samverkan mellan Vägverket, polisen och kommunerna samt NTF. Det viktigaste arbetet har varit att driva på genomförandet av det nationella trafiksäkerhetsprogrammet samt skapa en gemensam syn kring den s.k. nollvisionen och förankra den.
Inom området brott, bebyggelse, och planering sker samverkan mellan Rikspolisstyrelsen, Brottsförebyggande rådet, Boverket och Svenska Kommunförbundet.
17.2.7 Tobak
Inom rökavvänjningsområdet samarbetar Apoteket AB med WHO, EuroPharm Forum, Hjärt-Lungfonden, Cancerfonden och Folkhälsoinstitutet. En stor del av samarbetet har rört det tobakspreventiva arbetet med att finansiellt stödja den s.k. ”Sluta röka linjen” – rådgivning per telefon.
17.2.8 Alkohol och narkotika
För att motverka alkoholrelaterad brottslighet och narkotikabrottslighet sker samverkan mellan Rikspolisstyrelsen med bl.a. myndigheter inom rättsväsendet, Folkhälsoinstitutet och Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN).
På flera håll i landet har polisen under de senaste åren i samverkan med flera andra intressenter förstärkt insatserna mot olovlig hantering av alkohol. Polisen har sedan länge genom olika metoder arbetat för att förebygga förekomsten av olovlig hantering av alkohol, bl.a. genom information till skolungdomar. Svartspriten är ett område som fått ökad aktualitet och som intar en särställning inom området alkohol och brottslighet.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 579
Läkemedelsverket har överläggningar med Folkhälsoinstitutet främst beträffande alkohol- och narkotikafrågor. I frågor som rör teknisk sprit och narkotika samarbetar Läkemedelsverket med bl.a. Tullverket och polisen. Läkemedelsverket har deltagit i utredningar om olaglig sprithantering och lämnat synpunkter på förändringar i narkotikastrafflagen.
Läkemedelsverkets övergripande tillsyns- och uppföljningsuppgifter beträffande teknisk sprit föreslås överföras till Folkhälsoinstitutet den 1 juli 2001 enligt förslag av Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57).
Kriminalvårdsverket samverkar bl.a. med Rikspolisstyrelsen vad gäller drogmissbruk hos personer som sitter i fängelse.
17.2.9 Läkemedel
Inom läkemedelsområdet sker samverkan mellan en rad myndigheter och organisationer. Läkemedelsverket har regelbundna kontakter med Socialstyrelsen. Verket samarbetar också med Livsmedelsverket om främst klassificeringsfrågor och frågor om godkännande av produkter samt frågor som rör medel som används för missbruksändamål. Övriga myndigheter som Läkemedelsverket samverkar med är bl.a. Jordbruksverket och Smittskyddsinstitutet, den senare främst inom vaccinationsområdet.
Samarbetet mellan Läkemedelsverket och Apoteket AB avser bl.a. information om workshoprekommendationer och nya läkemedel till distriktsläkare förmedlad av informationsapotekare. Tillsammans med Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), tidigare Spri och Landstingsförbundet har Läkemedelsverket etablerat en knutpunkt på Internet, Svenskt Medicinskt Fönster, om obunden medicinsk information.
17.2.10 Skador
Inom det skadeförebyggande området finns ett antal mer eller mindre permanenta grupper, t.ex. Folkhälsoinstitutets SAMS-grupp (samverkansgrupp i skadepreventiva frågor) där Konsumentverket, Barnombudsmannen, Ungdomsstyrelsen, Vägverket, Skolverket, Socialstyrelsen m.fl. ingår. Folkhälsoinstitutet har ett samordningsansvar för skadepreventiva frågor.
Inom området barns och ungas säkerhet och hälsa (BUS) har Barnombudsmannen (BO) i uppdrag att samordna och utveckla säkerhets-
580 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
arbetet bland barn och ungdom, vilket sker i ett särskilt nätverk, BUSnätverket (Barns och Ungas Säkerhet). I nätverket ingår ca 35 olika representanter från centrala myndigheter och organisationer. Opinionsbildning och information är en del av BO:s strategi i BUS. Därutöver ges ett faktahäfte ut om skador och olycksfall bland barn och ungdom med statistik och förteckning över forskningsrapporter och kartläggningar. Tillsammans med Konsumentverket har BO givit ut skriften Barnets rätt till en säker miljö – lagar och regler.
Inom området våld mot kvinnor skall polisen bl.a. utveckla samarbetet med andra myndigheter inom rättsväsendet och frivilliga organisationer. Samverkan om trafiksäkerhet sker bl.a. mellan Vägverket, Rikspolisstyrelsen, Naturvårdsverket, Svenska Kommunförbundet samt representanter från länsstyrelserna. Dessa har utarbetat en miljö- och trafiksäkerhetsstrategi som bl.a. behandlar utvecklingen av tätorternas miljö- och trafiksäkerhet. Regional samverkan i skadepreventionsgrupper förekommer även runt om i landet där syftet är att utveckla handlingsprogram som vägledning för att förebygga trafikolyckor.
Det finns fem delegationer knutna till Räddningsverket; delegationen för samordning av räddningstjänst, delegationen för utbildning, delegationen för beredskap mot kärnenergiolyckor, delegationen för transporter av farligt gods och delegationen för samordning av riskfrågor. I delegationerna finns ett urval aktörer inom respektive sakområde representerade. Delegationen för samordning av riskfrågor består av följande organisationer: Vägverket, Banverket, Boverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Folkhälsoinstitutet, Industriförbundet, Svenska arbetsgivareföreningen, Försvarets forskningsanstalt, Överstyrelsen för civil beredskap, Svenska Kommunförbundet, Länsstyrelserna, Rikspolisstyrelsen, Kammarkollegiet och Arbetarskyddsstyrelsen. Övriga delegationer är uppbyggda på motsvarande sätt. Räddningsverket har också inrättat ett nätverk för att arbeta med allmänhetens säkerhet. Där återfinns representanter från ett 15-tal myndigheter och organisationer.
Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Konsumentverket har inom sina respektive områden ansvar för att främja en god hälsa i befolkningen, inkl. ett ansvar för att stödja olycks- och skadeförebyggande arbete, vilket bl.a. lett till att myndigheterna gemensamt lagt fram ett förslag till program för konsumentsäkerhetsforskning åren 1998–2000.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 581
17.2.11 Hudcancer
När det gäller solstrålning har Statens strålskyddsinstitut tagit initiativ till samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer och bildat olika samarbetsgrupper. I slutet på 1980-talet tog Strålskyddsinstitutet tillsammans med Socialstyrelsen initiativ till en landsomfattande hälsoupplysningskampanj med målsättningen att få till stånd en tidigare diagnostik och en minskad incidens av elakartade hudtumörer.
Arbetsgruppen för Förebyggande av Strålskador från Solljus (AFSS) bildades för att leda kampanjen. I arbetsgruppen ingår företrädare för en rad berörda myndigheter t.ex. Strålskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen samt organisationer och företag som Cancerfonden och Apoteket AB men också medicinskt sakkunniga inom relevanta ämnesområden. Arbetsgruppen AFSS tjänstgör nu som ett tvärsektoriellt kontaktorgan med uppgift att samordna preventiva insatser mot olika slag av solskador där malignt melanom prioriteras.
17.2.12 Mat och matvanor
Inom livsmedelsområdet förekommer en omfattande samverkan när det gäller kost och hälsa. Livsmedelsverket är beroende av en bred samverkan med sin omvärld. Bland de samverkande organen kan nämnas Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Konsumentverket, Jordbruksverket, Statens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsverket och Kemikalieinspektionen, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, kommuner och landsting. Livsmedelsverket är medlem i Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. Vidare samverkar Livsmedelsverket med livsmedelsbranschens organisationer och företag samt är en av grundarna av Uppsala Livsmedelscentrum, som är ett kontaktnät mellan forskning och näringsliv. Vidare finns en expertgrupp för kost- och hälsofrågor och en expertgrupp för kost, aktivitet och hälsa hos barn och ungdom som ger myndigheten råd i vetenskapliga frågor. Dessutom finns det en referensgrupp för livsmedelsfrågor där verket möter företrädare för konsumentorganisationerna.
Regeringen fastställde år 1995 en nationell handlingsplan för nutrition som är vägledande för Livsmedelsverkets kost- och hälsoarbete. Den nationella handlingsplanen för nutrition gavs ut år 1996 av Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Livsmedelsverket har tillsammans med Folkhälsoinstitutet påtagit sig ansvaret för att sprida
582 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
kunskap om planen samt följa upp hur den förverkligas. Under åren 1998 och 1999 har Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket vidareutvecklat handlingsplanen och utformat ett strategidokument med operationella mål och strategier för arbetet för bättre matvanor för sexårsperioden 1999–2004. Dokumentet syftar bl.a. till att tydliggöra myndigheternas roller och ansvarsförhållanden i nutritionsarbetet. Dessutom har ett avtal tagits fram av de båda myndigheterna. Ansvaret för det statliga nutritionsarbetet är fördelat mellan Livsmedelsverket, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Konsumentverket, Skolverket m.fl.
Vid Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) har sedan år 1998 funnits ett särskilt s.k. zoonoscentrum. Zoonoser är sjukdomar och smittoämnen hos djur som kan spridas naturligt från djur till människa. Arbetet leds från SVA men i nära samverkan med Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet samt Sveriges lantbruksuniversitet. Varje år sammanställer zoonoscentrum en s.k. zoonosrapport, vilken enligt EU:s regelverk tillställs EU-kommissionen. I denna redovisas omfattande statistik över zoonosförekomsten inkluderande också t.ex. matförgiftningar med olika smittämnen. Inom EU pågår för närvarande ett arbete med att etablera en europeisk livsmedelsmyndighet. På sikt kan detta komma att påverka beslut i olika folkhälsofrågor
Vid framtagning av Råd för livet-bladen som Apoteket AB ger ut samarbetar Apoteket AB med Cancerfonden, Folkhälsoinstitutet, Livsmedelsverket, Korpen, Hjärt-Lungfonden, Cancerpreventiva enheten vid Karolinska sjukhuset och Institutet för psykosocial medicin. Kokboken En miljon lätta menyer har tagits fram i ett samarbete med Hjärt-Lungfonden och Diabetesförbundet.
Friskboken som Apoteket AB producerar, har tagits fram i samarbete mellan Hjärt-Lungfonden, Korpen och SISU-Idrottsböcker. Friskvårdsdagar med temat hjärta och kärl har hållits i samarbete med Försäkringskassan i Stockholm. I många sammanhang sker samarbetet tillsammans med olika landsting om t.ex. egenvårds- och hälsoböcker, t.ex. Hälsoboken i Stockholms läns landsting.
17.2.13 Fysisk aktivitet
Inom området fysisk aktivitet sker samverkan mellan bl.a. aktörer såsom Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Skolverket och Apoteket AB och Idrottshögskolan.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 583
17.2.14 Smittskydd
Smittskyddsinstitutet skall aktivt medverka till att skyddet mot smittsamma sjukdomar upprätthålls och förstärks samt samverka i dessa frågor med berörda myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Läkemedelsverket och organisationer. Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket samarbetar främst inom vaccinationsområdet.
17.2.15 Barn och ungdom
Inom ungdomsområdet sker en bred samverkan mellan Ungdomsstyrelsen, vars sektorsövergripande verksamhetsinriktning har gjort det möjligt att samverka med olika sektorsmyndigheter, intresseorganisationer och forskarsamhället, och t.ex. Barnombudsmannen, Arbetarskyddsstyrelsen, Boverket, Brottsförebyggande rådet, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), Folkhälsoinstitutet, Jämställdhetsombudsmannen, Konsumentverket, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Skolverket och Svenska Kommunförbundet. Samarbetet inom barn- och ungdomsområdet har ofta formen av ömsesidigt deltagande i olika referensgrupper och samarbete kring konferenser, seminarier, hearings, rapporter och utredningar samt andra produktioner.
Inom barnområdet samverkar Barnombudsmannen med bl.a. Folkhälsoinstitutet och exempelvis Folkhälsoinstitutets generaldirektörsgrupp för folkhälsofrågor och dess SAMS-grupp (samverkansgrupp i skadepreventiva frågor). Barnombudsmannen är representerad i Räddningsverkets nätverk för allmänhetens egna säkerhetsåtgärder inom Räddningsverkets verksamhetsgren Den enskilda människan och i Civilförsvarsförbundets referensgrupp för hemsäkerhet.
Inom ramen för hälsoarbetet i skolan sker samverkan mellan Skolverket och ett flertal myndigheter t.ex. Folkhälsoinstitutet. Skolverket har bl.a. haft ett treårigt samarbete med Folkhälsoinstitutet i arbetet med s.k. hälsoskolor (WHO-projekt).
17.2.16 Äldre
Inom äldreområdet sker samverkan mellan Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Konsumentverket, Boverket, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och frivilligorganisationer m.fl. Dessutom sker samverkan inom ramen för Nätverket för folkhälsoarbete bland äldre som samordnas av Folkhälsoinstitutet. Syftet med nätverket är att sti-
584 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
mulera intresset för att utveckla adekvata former för lokalt och långsiktigt folkhälsoarbete bland äldre.
17.2.17 Invandrare
Integrationsverket samverkar med ett flertal myndigheter eftersom verket skall ansvara för att de integrationspolitiska målen får genomslag inom olika samhällsområden. Som exempel på myndigheter kan nämnas Socialstyrelsen, Skolverket, Barnombudsmannen, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Migrationsverket (f.d. Statens invandrarverk). Andra aktörer som verket samverkar med är t.ex.
Svenska Kommunförbundet, invandrarnas centrala organisationer och olika regionala aktörer.
17.3 Aktörernas syn på ansvarsfördelningen
I avsnittet redovisas aktörernas syn på arbetsfördelningen generellt inom folkhälsoområdet och specifikt med avseende på uppgifter som har ett dubbelt ansvar eller som ingen ansvarar för.
Nära hälften av myndigheterna har uttalat sig om ansvarsfördelningen mellan myndigheter m.fl. Vissa myndigheter avstår från att ge synpunkter på ansvarsfördelningen med hänvisning till att målen bör konkretiseras innan något klargörande om ansvarsfördelningen kan ske. En del myndigheter som t.ex. Jordbruksverket och Institutet för psykosocial medicin har uppgivit att det ej föreligger några oklarheter vad gäller arbetsfördelningen.
17.3.1 Arbetsmiljö och arbetsmarknad
Arbetarskyddsstyrelsen betonar att försäkringskassornas och Yrkesinspektionens roller bör klargöras. Kommittén skriver i delbetänkandet
SOU 1999:137 att försäkringskassorna bör få möjlighet att på olika sätt, inkl. ekonomiskt, bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder för att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada. Arbetarskyddsstyrelsen anser att detta förslag inte är bra. Skälet är att arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla en säker arbetsplats inom ramen för sin ekonomiska verksamhet är klart fastlagd i gällande arbetsmiljölagstiftning. Avsteg från principen kan leda till avsteg från konkurrensneutrala principer.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 585
Arbetarskyddsstyrelsen framhåller vidare att det krävs ett intensifierat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassan för att identifiera arbetsplatser som är besvärliga att åtgärda när det gäller hälsoaspekter. Detta fungerar inte optimalt idag anser Arbetarskyddsstyrelsen, men hävdar att det sannolikt handlar mer om attitydförändringar bland de ansvariga inom respektive organisation än om förändringar på det nationella policyplanet.
Enligt Yrkesinspektionen (YI) föreligger det svårigheter att finna adekvata samverkansmetoder i tillsynen. Alla distrikt har samverkansavtal med försäkringskassan (FK), men det är inte särskilt vanligt att FK anmäler försumliga arbetsgivare till YI. Tillsynen av arbetsgivarens system för arbetsanpassning och rehabilitering försvåras därigenom. I den utvärdering som gjorts i det s.k. FRISAM-projektet har det dock visat sig att i de fall YI och FK gemensamt inspekterar en arbetsplats, har detta medfört bättre rehabiliteringsrutiner än om enbart YI besökt arbetsplatsen.
Arbetarskyddsstyrelsen framhåller att inom arbetslivsområdet har de nationella mål som satts av styrelsen varit normerande för hur Yrkesinspektionen på det regionala planet och därigenom även de enskilda arbetsplatserna på det lokala planet har prioriterat och utfört sitt arbete. Motsvarande sektorsspecifika målformuleringar skulle därför med framgång kunna prövas även inom andra områden.
Samverkan mellan nationella aktörer som anger mål är i många fall nödvändigt och detta har under senare år bl.a. gällt sjukförsäkringsområdets behov av samverkan med aktörer inom arbetsmiljölagens område. Regeringen har genom krav i regleringsbreven också ålagt flera av de myndigheter som har angränsande ansvarsområden att samverka, varför Arbetarskyddsstyrelsen inte ser något behov av att kommittén diskuterar ytterligare gränsdragningar inom arbetsmiljöområdet.
Enligt Arbetslivsinstitutets mening förekommer inte några externa målkonflikter i förhållande till andra myndigheters pågående eller planerade verksamheter. Institutet bedömer dock att dess verksamhet berör många områden som andra myndigheter, forskningsinstitutioner, kommunala verksamheter m.fl. har ett huvudansvar för.
Arbetslivsinstitutet menar att arbetsgivarens ansvar för att utforma arbetsplatsen som en hälsoarena och myndigheternas stöd till arbetsgivaren bör betonas. Institutet föreslår därför införandet av en ”Arbetslivskommission” i modifierad form, alternativt att ett projekt skapas kring Arbetshälsa som engagerar flera myndigheter. En ev. ”Arbetslivskommission” bör ledas på ministernivå och engagera berörda myndigheter, organisationer och parter.
586 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
Arbetslivsinstitutet hävdar att företagshälsovården, som hälsovårdsorganisation utgör en potentiell aktör i folkhälsoarbetet. Institutet har till Näringsdepartementet i flera sammanhang framhållit företagshälsovårdens roll och betydelse som aktör i arbetsplatsbaserat och hälsoinriktat förändringsarbete och därvid även poängterat de möjligheter som arbetsplatser erbjuder i praktiskt folkhälsoarbete.
Institutet för psykosocial medicin framhåller att det inte förekommer några former av dubbelarbete mellan de myndigheter som institutet har ett frekvent samarbete med, dvs. Folkhälsoinstitutet och Arbetslivsinstitutet.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) anser att en systematisk genomgång bör göras av alla myndigheter under regeringen i syfte att komplettera regleringsbrev och andra styrdokument så att ansvaret för konkreta, långsiktiga och uthålliga åtgärder för att förbättra situationen för landets homo- och bisexuella blir tydligt inom respektive arbetsområde. Motsvarande gäller för kommuner och landsting.
HomO och Folkhälsoinstitutet har till uppdrag att verka på områden som har betydelse för situationen för homo- och bisexuella och därigenom indirekt på hälsosituationen. Det är HomO:s mening att det är en fördel att dessa två myndigheter kan verka från delvis olika utgångspunkter. Fördelningen av ansvaret och möjligheterna till samverkan kan sammantaget ge större effekt än om endast en av dem skulle ha hela denna uppgift ensam.
HomO anser vidare att det finns brister när det gäller den svenska diskrimineringslagstiftningen och skyddet för de mänskliga rättigheterna i Sverige, främst på så sätt att dessa regelverk utgör ett lapptäcke och att en genomtänkt röd tråd saknas. Systemet riskerar att ge intrycket att respekten för mänskliga rättigheter är en fråga om förhandlingsbara förmåner snarare än om varje människas grundläggande rätt till respekt för sin särart och behandling utifrån sina egna sakliga förutsättningar utan ovidkommande hänsyn, t.ex. sådant som kön, etnicitet, ålder, sexuell läggning eller funktionshinder. Härigenom finns alltid en risk att människor faller mellan stolarna och att den vars situation inte passar in under någon specifik skyddslagstiftning lämnas utan hjälp och stöd. Ombudsmannen har därför tillsammans med Ombudsmannen mot etnisk diskriminering och Handikappombudsmannen ställt krav på en generell översyn av det här lagstiftningsområdet i syfte att skapa ett mer heltäckande skydd för mänskliga rättigheter.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 587
17.3.2 Ekonomisk trygghet
Riksförsäkringsverket föreslår att lagstiftningen ändras så att försäkringskassornas ansvar för den enskildes behov av rehabilitering tydliggörs. Vidare anser RFV att arbetsgivaren på förfrågan från försäkringskassan bör svara för utredningar med anknytning till arbetsplatsen.
Detta kan ersätta arbetsgivarens nuvarande skyldighet att lämna en rehabiliteringsutredning till försäkringskassan vid åtta veckors sjukskrivning. Det bör också klargöras att arbetsgivaren skall genomföra och bekosta sådana rehabiliteringsåtgärder som syftar till att den enskilde skall kunna återgå i arbete.
Arbetsgivaren skall dock inte vara skyldig att bekosta och genomföra sådana insatser som faller inom kommunerna, hälso- och sjukvården eller annans ansvarsområde. Vad gäller ansvarsfördelningen mellan arbetsmarknadsmyndigheterna och försäkringskassorna föreslår RFV att en utredning och konsekvensanalys görs av ansvaret för planering, genomförande och samordning av rehabiliteringsinsatser för sjukskrivna utan anställning. Verket uppfattar, i likhet med bl.a. Statskontoret, att utslussningen på arbetsmarknaden har blivit den svåraste delen i rehabiliteringen.
Riksförsäkringsverket anser vidare att ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassorna bör förtydligas om vad som ingår i sjukvårdens ansvar när det gäller att lämna uppgifter till försäkringskassan för kassans handläggning.
Inom socialförsäkringsadministrationen utgör det förebyggande arbetet en liten del av verksamheten och skall främst innebära att försäkringskassorna påverkar ansvariga aktörer genom att uppmärksamma förhållanden som kan vara tecken på att det finns faktorer som leder till ohälsa. Det kan övervägas enligt RFV om ett hälsomål bör innehålla en uppmaning till myndigheter och andra aktörer att samverka med försäkringskassan inför planering av förebyggande åtgärder.
17.3.3 Inne- och utemiljö
Boverkets nuvarande roll är att följa upp plan- och bygglagens krav på att tillräckligt stora och lämpliga fria ytor avsätts för lek. Det behöver inte enbart vara fråga om lekplatser och lekredskap utan kan även vara andra typer av områden, som exempelvis park- och naturområden. Boverket anser att ansvaret för de allmänna lekplatserna bör förtydligas.
Barnombudsmannen (BO) pekar på att barns utemiljö är en fråga som är uppdelad på flera olika sektorer. BO menar att det behövs större
588 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
inslag av samordning mellan de olika sektorsmyndigheterna: Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Vägverket m.fl.
Kemikalieinspektionen uppger att åtgärder mot kemikalier i Sverige kan betraktas som handelshinder inom EU. Likaså kan åtgärder få ekonomiska konsekvenser för samhället, åtminstone på kort sikt. De svenska miljömyndigheter som arbetar med hälsoproblem förorsakade av kemikalieanvändning har i princip gemensamma mål. Det föreligger således inga interna eller externa målkonflikter inom området. Ansvaret för kemikaliekontrollen åvilar primärt dem som marknadsför kemikalier i form av kemiska produkter eller i varor. Kemikalieinspektionen ser genom olika medel (regler, kontroll, information etc.) till att dessa företag/aktörer tar sitt ansvar för att produkterna inte skadar människors hälsa eller miljön.
Kemikalieinspektionen anser att det finns ett behov av probleminriktad forskning inom myndighetens verksamhetsområde som ännu inte är tillräckligt tillgodosedd. Detta gäller områden som t.ex. utveckling av testsystem som grund för riskbedömning, miljöeffektforskning, miljötoxikologi och miljömedicin samt samhällsvetenskaplig forskning om bl.a. styrmedel, beteende och livsstil. Kompetensen hos de företag som importerar, tillverkar och marknadsför kemikalier i form av kemiska produkter eller varor bör förbättras vad gäller deras förmåga att bedöma kemikalierisker.
17.3.4 Alkohol
På alkoholområdet har regeringen inrättat ett kansli för OAS (Oberoende Alkoholsamarbetet) och ett kansli för den nationella ledningsgruppen. Enligt Folkhälsoinstitutet utför och initierar dessa kanslier inte sällan arbete som redan pågår, planeras eller genomförs av Folkhälsoinstitutet utan att rådfråga eller ta tillvara myndighetens kompetens. I propositionen Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) föreslår regeringen att en kommitté skall tillsättas för att svara för samordningen av insatser inom alkoholområdet på nationell nivå. OAS avses upphöra fr.o.m. den 1 januari 2001 eftersom den nya kommittén delvis får samma uppgifter som OAS har för närvarande.
Läkemedelsverket anser att Sverige inte bör anlägga en strikt nationell synvinkel på vissa delar av alkoholpolitiken. T.ex. bör enligt verket frågor om kontroll av drivmedelsspriten hanteras internationellt och då särskilt inom EU, där principen om fri rörlighet för varor sätter gränser för svenska särregler. Läkemedelsverket noterar att det idag saknas ett
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 589
nationellt organ som kan initiera och driva alkoholfrågor som är viktiga för Sverige.
17.3.5 Mat, matvanor och fysisk aktivitet
För att fullfölja uppgiften att bevaka utvecklingen av matvanorna genom regelbunden uppföljning behövs enligt Livsmedelsverket en bättre nationell samordning och ett tydligare utpekat ansvar för dessa uppgifter, vilket också skulle gagna det nationella nutritionsarbetet. Livsmedelsverket är den enda myndighet som har ett uttalat uppdrag att verka för bättre matvanor. Verket skall enligt sin instruktion ”aktivt medverka till att regeringens och riksdagens riktlinjer i fråga om kost och hälsa fullföljs”.
I kost- och hälsoarbetet har Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet närliggande uppgifter och ansvarsfördelningen har enligt Livsmedelsverket inte alltid varit självklar för myndigheternas omvärld. Det nationella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra inte bara Folkhälsoinstitutets och Livsmedelsverkets roller utan även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre matvanor.
Under år 2000 kommer ojämlikhet i hälsa att vara temat för de regionalt ansvariga inom kostområdet. Maten är en viktig del i alla människors liv och frågor som berör mat förekommer i många myndigheters arbete. Strategidokument, Nationella mål och strategier för nutrition för perioden 1999–2004, syftar bl.a. till att tydliggöra myndigheternas roller och ansvar i nutritionsarbetet. Sju myndigheter har genom dokumentet påtagit sig ansvar för att genomföra ett antal insatser under den aktuella perioden.
Livsmedelsverkets åtagande omfattar främst stöd till det lokala och regionala nutritionsarbetet genom kunskapsunderlag såsom fakta om mat, hälsa och matvanor, generella och målgruppsanpassade rekommendationer och budskap samt metoder för kompetensutveckling av vissa nyckelgrupper. Samarbete och dialog med den regionala nivån skall utvecklas och fördjupas. Verket ansvarar också för kontakt och nätverk med näringsliv, konsumentorganisationer och andra myndigheter kring frågor om matvanor och hälsa.
Folkhälsoinstitutets arbete med kost och fysisk aktivitet har fått en delvis ny inriktning under de senaste åren. Från att ha varit inriktat på risker och hälsoupplysning har arbetet nu fått en hälsofrämjande ansats. Detta innebär att institutet anlägger ett bredare perspektiv på hälsans bestämningsfaktorer, vilket leder till att andra politikområden måste
590 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
involveras i arbetet. Insatserna får en strukturell karaktär och syftar till att skapa stödjande miljöer för goda mat- och motionsvanor.
Enligt Folkhälsoinstitutet har folkhälsovetenskaplig forskning inom området kost och fysisk aktivitet mycket svårt att hitta finansiärer på grund av att ingen av forskningsråden känner ansvar för området. Skogs- och jordbruksvetenskapliga forskningsrådet (SJFR) finansierar delvis kost-hälsa projekt. Även livsmedelsindustrin bekostar mycket av det som görs. Det finns vissa indikationer som tyder på att området ätstörningar är eftersatt och att det råder oklara ansvarsförhållanden.
Beträffande dubbelt ansvar nämner Livsmedelsverket att den statliga veterinära verksamheten är delad på två myndigheter – Jordbruksverket och Livsmedelsverket. Detta förhållande bidrar till en viss ineffektivitet och även samordningsproblem där de båda myndigheterna gör olika prioriteringar som kan motverka varandra.
17.3.6 Allergier
Inom området allergi har gränsdragningsproblem undanröjts bl.a. genom ett aktivt samarbete mellan olika aktörer såsom Astma- och Allergiförbundet, Vårdalstiftelsen och Folkhälsoinstitutet.
17.3.7 Hudcancer
Statens strålskyddsinstitut menar att den viktigaste aktören vad gäller informations- och folkbildningsinsatser om sunda solvanor är Folkhälsoinstitutet, som dock behöver samverka med andra myndigheter och organisationer, främst Socialstyrelsen, Skolverket, sjukvårdshuvudmännen och olika expertorgan. Strålskyddsinstitutet och Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut (SMHI) är de viktigaste aktörerna för mätningar av och prognoser för UV-instrålning, anser Strålskyddsinstitutet. Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet om en säker strålmiljö. Enligt målet skall människors hälsa och den biologiska mångfalden skyddas mot skadliga effekter av strålning i miljön.
17.3.8 Skador
Vägverket anser att Nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystemet. Det finns även ett behov av förändringar i beslutsprocesser hos systemanvändare
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 591
och systemutformare. Vägverkets roll är att dels i den egna verksamheten besluta om säkerhetsförbättringar och dels finna metoder och processer för att påverka andra systemutformare och systemanvändare till större och effektivare ansvar för sin del i vägtransportsystemet. Det förändringsarbete som krävs för att säkerheten skall vara dimensionerad när beslut fattas om vägtransportsystemet, måste baseras på kunskap om förändringsprocesser hos såväl enskilda som offentliga och privata organisationer. Den opinionsbildning som sker inom trafiksäkerhetssystemet är central att studera för att förstå hur legitimiteten för olika former av åtgärder och system skapas och utvecklas samt hur efterfrågan på en säkrare trafik uppstår och kommer till uttryck.
Vägverket hänvisar till ett nyligen av Trafikansvarsutredningen framlagt betänkande, Ett gemensamt ansvar för trafiksäkerheten (SOU 2000:43). Denna utredning kan komma att medföra ett ändrat ansvarsförhållande vad gäller trafiksäkerheten under förutsättning att riksdagen ställer sig bakom ett inrättande av en trafiksäkerhetsinspektion och att en ny lag om ansvar för säkerheten i vägtransportsystemet införs.
Enligt Trafikansvarsutredningen behövs en förändring av nuvarande vägtransportsystem i syfte att åstadkomma ett säkert väg- och transportsystem. Utredningen ser det som angeläget att alla berörda aktörer får ett klart och uttalat ansvar och blir skyldiga att dimensionera vägtransportsystemet utifrån människans förutsättningar och därmed förhindra dödsfall och allvarliga skadefall som går att förutse och förhindra. De föreslår mot denna bakgrund att riksdagens principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i vägtrafiken lagregleras.
Trafikansvarsutredningen föreslår att en särskild tillsynsmyndighet, Vägtrafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen. Vägtrafikinspektionens uppgift skulle vara att bedriva generell och specifik utvärderings- och granskningsverksamhet och skapa en dialog med systemutformarna, verka för att systemutformarna genomför olycksundersökningar med hög kvalitet och vidta adekvata och verkningsfulla åtgärder, utforma regler för kvalitetssäkringssystem för trafiksäkerhet samt att initiera forsknings- och utvecklingsverksamhet som har anknytning till inspektionens roll som fristående granskare och utvärderare.
Ansvarsfördelningen inom den del av folkhälsoområdet där Räddningsverket har uppgifter – ”skydd mot olyckor” är enligt verket oklar. Mot bakgrund av förhållanden i andra länder och vikten av snabb och adekvat vård vid akuta sjukdomstillstånd vore det enligt verket intressant att ytterligare belysa samspelet mellan ambulans- och räddningstjänst, speciellt eftersom stora investeringar i räddningstjänsternas
592 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
organisation redan är gjorda. Ett enhetligare sätt att se på vissa frågor skulle också underlättas av bättre samverkan och tydligare ansvarsförhållanden. Nedan följer ett urval frågor eller problem som bl.a. har sin utgångspunkt i en oklar ansvarsfördelning.
Det föreligger bl.a. begreppsmässiga problem. Varje sektorsorgan har sina begrepp. Detta borde inte ställa till några större problem så länge räddningstjänsten vet vad kollegor vid andra myndigheter (motsvarande) egentligen menar för något. Problemen dyker enligt Räddningsverket dock upp när man kommer till praktisk verksamhet – i kommuner eller hos företag där de olika sektorernas intressen sammanstrålar. Vidare finns värderingsmässiga problem. För vissa områden finns väl utarbetade principer (kärnkraft, flygsäkerhet) för riskvärdering, medan det för andra områden, t.ex. bostadssektorn är sämre ställt. Det behövs alltså ett omfattande arbete med att utarbeta principer för värdering av risk. Kvantitativa eller andra rättviseskäl, om inte annat, torde kräva en gemensam syn på vad som är en stor eller försumbar risk. Dessutom förekommer riskhanteringsmässiga problem.
Analys av inträffade storolyckor visar oftast att orsaken inte bottnar i ett felaktigt beslut utan i en följd av beslut, vart och ett kanske betydelselöst, men som tillsammans inneburit att verksamheten eller systemet opererats utanför det område det en gång designats för. Mot denna bakgrund är det viktigt att forsknings- och utvecklingsinsatser inriktas mot att hitta nya strategier för riskhantering med ett mer proaktivt förhållningssätt. Slutligen förekommer det uppföljningsmässiga problem.
I dagsläget finns inget statistiksystem som följer upp området ”skydd mot olyckor” på ett trovärdigt sätt. Många sektorer har i bästa fall enkla system för rapportering av inträffade olyckor. Bakomliggande orsaker eller effekter av insatta riskreducerande åtgärder går ofta inte att utläsa. Tillbud samlas sällan in. Analysfunktioner saknas i stor utsträckning. Vägverkets statistiksystem är unikt i den meningen att det direkt visar om en riskreducerande åtgärd är ”lönsam” eller ej.
Ett gemensamt statistiksystem inom området skydd mot olyckor skulle möjliggöra ett bättre utnyttjande av resurser och totalt öka säkerheten i landet. Det är också en förutsättning för att överhuvudtaget kunna arbeta med nationella mål och på en övergripande samhällsnivå.
Många av de svårigheter och oklarheter som föreligger inom området riskhantering beror på att kunskaperna om åtgärder som reducerar riskerna inte är systematiskt samlade och utvärderade. Erfarenheter kring olika åtgärders effekt och deras kostnader behöver fortlöpande samlas in, bedömas eller beräknas. Metoder (exempelvis simulering) för att väga en åtgärd, t.ex. brandvarnare, mot en annan måste utvecklas.
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 593
Eftersom utvecklingsinsatser om riskvärdering, uppföljning eller riskhantering i stort endast svårligen går att bedriva och tillämpa inom en begränsad samhällssektor har Räddningsverket på uppdrag av regeringen och i samverkan med andra berörda myndigheter utarbetat ett ramprogram för forskning och utveckling inom riskhanteringsområdet. Området olyckor i bostäder kan utgöra exempel på ett område som ”faller mellan stolarna”.
17.3.9 Barn och ungdom
Skolverket anser att myndigheternas mål att specifikt arbeta med ”sin” hälsofråga kan motverka en utveckling av hälsoarbetet i skolan. Det kan medföra att helheten går förlorad och att hälsoarbetet fragmenteras.
I Elevvårdsutredningens slutbetänkande (SOU 2000:19) föreslås att elevvård och skolhälsovårdsbegreppet ersätts med begreppet elevhälsa. Utredningen föreslår bl.a. att former utvecklas för ett samarbete mellan kommunernas skolor respektive elevhälsa och landstingens barn- och ungdomshälsovård.
BO är en ombudsmannamyndighet vars enda egentliga myndighetsansvar för närvarande är samordningen av samhällets insatser för en ökad säkerhet med avseende på barn och ungdom. I betänkandet Barnombudsmannen – företrädare för barn och ungdomar (SOU 1999:65) föreslås Folkhälsoinstitutet överta det samordnande ansvaret för barnsäkerhetsfrågorna, vilket också har beaktats av Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57). Avsikten är att renodla Barnombudsmannens ombudsmannakaraktär. En proposition om ombudsmannens framtida roll väntas under december 2000. Nätverk för säkerhetsarbete finns med ett 35-tal representanter från myndigheter och organisationer.
Barnombudsmannen (BO) framhåller att ombudsmannens verksamhetsområde avser alla frågor som rör barn och ungdomars rättigheter och intressen. BO kommer därför in på arbetsfält där det redan finns ansvariga sektorsmyndigheter. BO:s roll är däremot unik. Ingen annan myndighet som arbetar med frågor som rör barn och ungdomar har en liknande ombudsmannaroll uteslutande för barn och ungdom. BO:s roll är att flytta fram positionerna för barn och ungdom i lagstiftning och på annat sätt och företräda dem i den allmänna debatten. I myndighetens instruktion framgår att BO skall ägna särskild uppmärksamhet åt frågor som rör utsatta barn och ungdomar, vilket bidrar till att BO skall koncentrera sig på risk- och skyddsfaktorer i första hand.
Enligt BO saknas ett tydligt myndighetsansvar avseende friskfaktorer för barn och ungdom som möjlighet till utvecklingsfrämjande lek,
594 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
goda närmiljöer och till en meningsfull fritid. Ombudsmannen menar att det behövs större inslag av samordning i detta fall mellan de olika myndigheterna; Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Vägverket m.fl.
Ytterligare ett område där ansvarsfördelningen är oklar är kost- och näringsrekommendationer för små barn. Livsmedelsverket har som en tillfällig lösning åtagit sig uppgiften.
Ungdomsstyrelsen hänvisar till propositionen På ungdomars villkor (prop.1998/99:115) där det framhålls att den nya ungdomspolitiken skall vara av sektorsövergripande karaktär. Styrelsen betonar att ungdomar är en grupp medborgare som i sitt dagliga liv kommer i kontakt med en rad olika myndigheters verksamheter, och det är dessa sektorsmyndigheter som själva bäst avgör på vilket sätt de kan bidra till att de av riksdag och regering antagna målen och delmålen bäst kan uppfyllas.
Ett flertal myndigheter har i uppdrag att verka för goda villkor för barn och ungdomar. Myndigheterna har således i uppgift att även följa barnkonventionens rättigheter inom respektive verksamhetsområde.
17.3.10 Övriga aktörer
Folkhälsoinstitutet har ett tvärsektoriellt mandat. I det ligger att stödja och påverka andra myndigheter att inom sitt sektorsansvar utveckla sin verksamhet så att den främjar folkhälsan. Endast i undantagsfall kan man därför tala om ett dubbelt ansvar i förhållande till Folkhälsoinstitutets uppgifter. Enligt Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet bör institutets framtida roll vara att ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen.
Handikappombudsmannen har genom olika rapporter i sin verksamhet pekat på att det inom ett flertal områden finns en otydlig ansvarsfördelning mellan kommuner, landsting och staten. Tre tydliga exempel illustrerar detta. För det första finns det skador och sjukdomar som kräver medicinsk expertis, som inte finns tillgänglig över landet. Detta medför inte sällan bekymmer för funktionshindrade personer. En person kan ”bollas” mellan olika instanser där ingen tar ett finansiellt ansvar. För det andra har tillämpningen av insatsen rådgivning och annat personligt stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) inte fungerat. För det tredje är hjälpmedelsförsörjningen inte likvärdig över landet.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) anser att ansvarsfördelningen kan uppfattas som ett problem då vissa områden
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 595
delvis överlappar varandra. SBU noterar att det finns ett flertal aktörer med ansvar för folkhälsoarbetet vad avser livsstilsfrågor. Om det är möjligt att uppnå en tydligare ansvarsfördelning vore detta en fördel enligt beredningen. Enligt SBU:s bedömning är ett ökat samarbete mellan berörda myndigheter över sektorsgränserna en nödvändighet.
Apoteket AB menar att apotekens uppgift i första hand är att göra människor medvetna om livsstilens betydelse för hälsa och ohälsa rent generellt och i andra hand poängtera livsstilens betydelse vid vissa sjukdomar som berör enskilda kunder. För de personer som önskar djupare kunskap inom det förebyggande området hänvisas till andra aktörer.
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet anser att det bör ges stort utrymme för handlingsalternativ på lokal och regional nivå för att nå önskvärda resultat med hänsyn till starkt skiftande förutsättningar och behov.
17.4 Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan
17.4.1 Sammanfattning
Det finns enligt myndigheternas redovisning ett antal områden med delvis otydlig ansvarsfördelning.
Inom arbetsmiljöområdet betonar Arbetarskyddsstyrelsen att försäkringskassornas och Yrkesinspektionens roller bör klargöras och att samverkan mellan dessa aktörer bör intensifieras. Arbetarskyddsstyrelsen hävdar att kommittén inte behöver behandla försäkringskassans samverkan med aktörer inom arbetsmiljölagens tillämpningsområde. Skälet är enligt ASS att regeringen har preciserat krav på samverkan i regleringsbrev för myndigheter med angränsade ansvarsområden.
Arbetslivsinstitutet föreslår att en ”Arbetslivskommission” införs i modifierad tappning alternativt ett projekt kring Arbetshälsa som engagerar flera myndigheter. Vidare poängteras företagshälsovårdens viktiga roll i folkhälsoarbetet.
Inom arbetsmarknadsområdet önskar Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) och Handikappombudsmannen en översyn av den svenska diskrimineringslagstiftningen och skyddet för de mänskliga rättigheterna i Sverige.
HomO anser bl.a. att myndigheternas regleringsbrev m.m. bör kompletteras med ett tydligt ansvar inom respektive ansvarsområde att
596 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
vidta åtgärder för att förbättra situationen för landets homo- och bisexuella.
Inom utemiljöområdet anser bl.a. Boverket och Barnombudsmannen att ansvaret för de allmänna lekplatserna bör tydliggöras.
Inom kostområdet behövs enligt Livsmedelsverket en bättre nationell samordning och ett tydligare ansvar för dessa uppgifter. Det nationella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra ansvaret för huvudaktörer som Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet men även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre matvanor. Vidare förekommer enligt Livsmedelsverket ett dubbelt ansvar mellan verket och Jordbruksverket inom den statliga veterinärverksamheten. Dessutom föreligger det oklara ansvarsförhållanden inom området ätstörningar.
Inom drogområdet har Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) föreslagit att Folkhälsoinstitutet skall ha tillsynsansvar för alkohol och tobak.
Inom skadeområdet anser Räddningsverket att ansvarsfördelningen när det gäller skydd mot olyckor är oklar. Området olyckor i bostäder är ett område som faller mellan stolarna. Vägverket anser att den s.k. nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystem och ställer sig bakom Trafiksäkerhetsutredningens förslag.
Inom barn- och ungdomsområdet saknas enligt Barnombudsmannen ett tydligt ansvar vad avser friskfaktorer för barn och ungdom. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet framhåller att det är viktigt att ett stort utrymme ges för lokala handlingsalternativ på lokal och regional nivå.
17.4.2 Bedömning
I redovisningen har ett försök gjorts att få en bild av hur ansvarsfördelningen ser ut mellan myndigheterna och några andra aktörer när det gäller verksamheter som är viktiga från folkhälsosynpunkt. Undersökningen visar att folkhälsoområdet utmärks av ett stort antal aktörer med varierande åtaganden och samverkan. Detta kan ses som ett uttryck för områdets heterogena karaktär och komplexitet.
Inom flertalet områden förekommer inga oklarheter i ansvarsfördelningen, men i några fall behöver ansvaret klargöras, vilket framgår kortfattat av sammanfattningen ovan.
De nationella målen för folkhälsan kan antas leda till en breddning av folkhälsoområdet och till att ännu fler sektorer kommer att beröras av folkhälsofrågor än tidigare. Ett flertal myndigheter behöver då ges
Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 597
ett identifierat ansvar för folkhälsofrågor inom sina respektive områden. De förhållanden kommittén tar upp i sitt slutliga förslag till nationella mål gäller det sociala kapitalet i samhället med fokus på ekonomisk trygghet för individen, minskad boendesegregation och kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta områden. Det gäller också utveckling av stödjande sociala miljöer för individen så att isolering, ensamhet och otrygghet kan minska och människors delaktighet i förenings- och kulturverksamhet öka. Kommittén betonar också olika aspekter av goda och jämlika uppväxtvillkor, förbättrade villkor i arbetslivet, en god fysisk miljö, hälsofrämjande levnadsvanor samt att infrastrukturen för folkhälsofrågor behöver utvecklas.
För de olika mål och delmål som redovisas behöver sektorsstrategier utvecklas och ansvar för insatser pekas ut. Målen fokuserar huvudsakligen på bestämningsfaktorer för hälsa. Att idag – innan sådana strategier har utvecklats – ange exakt vilken myndighet som skall ansvara för vad är inte meningsfullt. Istället bör en successiv prövning ske av frågan mot bakgrund av den ansvarsfördelning som gäller för närvarande, kompletterad med Organisationskommitténs för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) förslag beträffande myndighetsansvaret för alkohol-, tobaks- och narkotikaprevention. Vid prövningen av ansvarsfördelningen är det angeläget att såväl de nationella myndigheternas som de regionala och lokala myndigheternas möjligheter att främja hälsa och förebygga sjukdom beaktas.
Samverkan är ett viktigt medel för ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Det är dock sällan tydliggjort att det handlar om just folkhälsa när man t.ex. förbättrar trafikförhållanden eller arbetar med miljöfrågor, kultur etc. Det är angeläget att samverkan diskuteras explicit när ansvar och roller inom folkhälsoområdet skall klargöras.
Koordinering av insatser från ett stort antal myndigheter och aktörer kräver en utvecklad styrningsstrategi och en fortlöpande uppföljning och utvärdering av insatserna inom folkhälsoområdet. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har nyligen lämnat förslag om samverkan och ansvar på den nationella nivån. Den anser att institutets huvuduppgifter bör vara att ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen samt att vara ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. En sektorsövergripande uppföljning och utvärdering utgår från förutsättningen att de statliga myndigheterna i lämplig utsträckning har sektorsansvar för uppgifter som Nationella folkhälsokommittén anger.
598 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet SOU 2000:91
När det gäller styrningsstrategin är det angeläget att ansvar inom folkhälsoområdet redovisas i myndigheternas instruktioner och regleringsbrev.
Samordning av folkhälsopolitiken utöver den nu nämnda frågan om ansvar och samverkan mellan myndigheterna diskuteras i kapitel 22.
SOU 2000:91 599
18 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård
18.1 Inledning
Hälso- och sjukvårdens arbete med folkhälsofrågorna har förändrats genom åren både utifrån innehållet i det praktiska arbetet och genom vad som uttrycks i olika policydokument. Därmed har oklarheter uppstått kring räckvidden av hälso- och sjukvårdens folkhälsoansvar. Eftersom Nationella folkhälsokommitténs förslag kan komma att påverka hälso- och sjukvårdens olika delar både verksamhetsmässigt och organisatoriskt har det bedömts angeläget att klarlägga ansvarsgränser och effekter i dessa avseenden också för hälso- och sjukvårdens del.
Nationella folkhälsokommittén tillsatte därför år 1999 en särskild arbetsgrupp, Hälso- och sjukvårdsgruppen, för analys av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Denna redogörelse är i allt väsentligt en sammanfattning av den rapport, ”En hälsoinriktad hälso- och sjukvård”, underlagsrapport 15, vilken arbetsgruppen överlämnade till Nationella folkhälsokommittén i maj 2000.1 Kommitténs sekretariat har gjort sammanfattningen.
1 I arbetsgruppen ingick Lars Weinehall, ordförande, ledamot i Nationella folkhälsokommittén, verksam vid Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Umeå Universitet. Ledamöter i gruppen var leg.sjuksköterska Margareta Albinsson, Vårdförbundet, leg. läkare Lars Himmelmann, Läkarförbundet, leg. läkare, med. dr Margareta Kristenson, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Linköping, stabschef Bosse Pettersson, Folkhälsoinstitutet, utredningschef Douglas Skalin, Landstingsförbundet och avdelningsdirektör Ingrid Ström, Socialstyrelsen. Sekreterare i gruppen var Lillemor Cedergren, Nationella folkhälsokommittén.
600 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
18.2 En hälso- och sjukvård som främjar hälsan
Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Kan inte detta fullgöras riskerar hälso- och sjukvården sin trovärdighet och legitimitet också i sitt preventiva uppdrag. Från folkhälsosynpunkt föreligger inget motsatsförhållande mellan dessa två uppdrag. Hälso- och sjukvårdens kanske största roll för folkhälsan är att vid varje vårdtillfälle tillämpa en människosyn och ett hälsoorienterat förhållningssätt som hjälper också den redan sjuke att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande.
Samtidigt har hälso- och sjukvården stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen i samhället, via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta med allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället.
För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsan hos befolkningen i stort – och inte enbart hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. Förvisso är det så att personer som har en kraftigt förhöjd risk, t.ex. övervikt och högt blodtryck löper en klart större risk än personer med genomsnittsvärden att insjukna i hjärtinfarkt. Men det är ett större antal personer med måttligt förhöjda risker som insjuknar.2 Det får alltså större effekter på folkhälsan om förebyggande insatser leder till att många ändrar sina vanor något än om några få ändrar sig radikalt. Slutsatsen av detta resonemang är givetvis inte att man skall lämna högriskgruppen åt sitt öde. Däremot är inte insatser riktade enbart mot dem tillräckliga för att nå positiva effekter på befolkningsnivå.
Såväl landsting och statliga myndigheter som fackliga organisationer redovisar att hälso- och sjukvårdens preventiva potential idag inte tillvaratas på ett optimalt sätt. De menar att hälso- och sjukvården i större utsträckning skulle kunna använda sin auktoritet, kunskap och kontaktyta för att främja hälsan och förebygga sjukdom, i kontakter med patienter, anhöriga och allmänheten.
Det finns vissa teoretiska skillnader mellan att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Medan sjukdomsförebyggande ofta används när syftet är att förebygga en specifik sjukdom, t.ex. hjärtinfarkt, cancer, allergi, så handlar hälsofrämjande om ”den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den”. Detta förutsätter både att det finns möjligheter för individen att påverka
2 Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 601
den egna situationen och att de samhällsbetingelser som är avgörande för en god hälsa kan kontrolleras och förbättras. Hälsofrämjande arbete utgår från ett positivt hälsobegrepp, där hälsan ses som en resurs i vardagslivet. Det leder både till en ökad motståndskraft mot insjuknande och till ett snabbare. återhämtande från sjukdom.3
Hälsan kan främjas och sjukdom förebyggas inom hälso- och sjukvården genom bl.a. en aktivare information om livsstilssjukdomar, genom t.ex. skaderegistrering och skaderapportering samt genom deltagande i samhällsdebatten. En framtida utmaning handlar om att skapa en hälso- och sjukvård som efterfrågar, möjliggör, synliggör och belönar ett sådant arbetssätt.
18.2.1 Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdom
Mödra-, barn- och ungdomshälsovård
Det finns en lång svensk tradition av förebyggande arbete inom mödrahälsovård (MVH), barnhälsovård (BVH), skolhälsovård och företagshälsovård. De preventiva insatserna har betraktats som en del i välfärdsstatens arbete för att skydda sårbara grupper, främst under uppväxt och i arbetslivet.
Genom att praktiskt taget alla tar del av MHV- och BHV-verksamheten kan stigmatisering förhindras och trygga familjer bli rollmodeller. MHV, BHV och skolhälsovård har den vardagliga markkontakt som tidigt kan signalera när samhällsförändringar lokalt eller nationellt ger nya eller förstärkta ohälsoeffekter bland barn och ungdomar. Föräldrautbildning inom MHV samt föräldragrupper inom BHV är erfarenhetsmässigt av betydelse för en god hälsoutveckling hos barn.
Vid Medicinska forskningsrådets state of the art-konferens år 19994, vars syfte var att granska valda delar av barnhälsovårdens verksamhet, diskuterades också inriktningen för framtiden. Barnhälsovården föreslogs ändra fokus från att i första hand söka biomedicinska avvikelser hos barn till att arbeta utifrån ett hälsoperspektiv innefattande mobilisering av föräldrarnas resurser, tilltro till deras förmåga och kompetens samt riktade insatser i syfte att stödja barn och barnfamiljer med särskilda behov.
3 Ottawamanifestet om hälsofrämjande arbete I: Vigör special nr 5/87, Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning, Stockholm, 1987.4 Medicinska forskningsrådet, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. 1999.
602 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
För att nå detta mål efterlystes förstärkta nätverk mellan barnhälsovården och kommunala strukturer som förskola och socialtjänst. Likaså betonades att hälso- och sjukvårdens stöd kring barnfamiljen måste präglas av teamarbete där olika kompetenser ingår. För att möta dessa ”nya behov” ansågs både metodutveckling och utbildningsinsatser behövas för dem som arbetar inom verksamheten.
Även om fokus förändras över tiden, exempelvis i form av att uppmärksamheten kring psykosociala aspekter bedöms behöva förstärkas, är det enligt kommitténs arbetsgrupp angeläget att såväl mödra- som barn- och ungdomshälsovården behåller den ”nå alla, men individuelltstrategi” som kännetecknar den svenska modellen.
Ett exempel på hur nätverket mellan barnhälsovård och kommunala strukturer kan stärkas är de s.k. familjecentraler som startats i olika delar av landet. Även den kommunala familjerådgivningen når många småbarnsföräldrar genom att familjerådgivare allt oftare medverkar vid gruppvis information inom MHV och BHV.5
Samverkan mellan MHV/BHV och skolhälsovård behöver utvecklas. Elevvården och skolhälsovården har ett viktigt preventivt uppdrag och är av strategisk betydelse för det hälsofrämjande arbetet bland barn och ungdomar. Barnpsykiatriutredningen6 visade för sin del hur brister i primärt psykosocialt omhändertagande inom t.ex. skolan i nästa led ledde fram till väsentligt högre vårdkostnader på nästa nivå, dvs. inom den barnpsykiatriska verksamheten.
Det är angeläget att det medicinska innehållet i skolhälsovården förstärks. Den hälsodimension som läkare och sjuksköterskor tillför i skolhälsovården kan inte ersättas, men behöver kompletteras med kurativ och psykologisk kompetens. En kommande reform inom detta område bör precisera skolhälsovårdens uppdrag i dimensioneringstermer, så att alla barn nås individuellt.
Förändrad företagshälsovård
Företagshälsovården (FHV) har genomgått stora förändringar under det senaste decenniet. Antalet läkare, sjuksköterskor och skyddsingenjörer har minskat, medan andra yrkesgrupper som beteendevetare och friskvårdskonsulenter har ökat. En av de stora frågorna gäller sjukvårdens
5 Furhoff A, Olsson L, Vi två hela livet: Den varaktiga parrelationen – dröm och möjlighet. 2000.6SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 603
andel av FHV-verksamheten i framtiden. Betydelsen av att sätta in tidig rehabilitering betonas alltmer.
Arbetsrelaterad sjukvård har ett stort egenvärde inom ramen för företagshälsovårdens uppdrag och kan ses som en viktig ingång för att identifiera arbetsmiljöbrister. Den arbetsrelaterade sjukvården representerar med sin särskilda kompetens ett kunskapsområde som utgör en viktig byggsten i rehabiliteringsarbetet och som inte utan vidare fullgörs av andra.
Systematiska hälsoundersökningar
Systematiska sjukdomsinriktade hälsoundersökningar har i många fall varit framgångsrika. Erfarenheterna från de nordiska länderna visar att när program som t.ex. gynekologisk hälsokontroll, genomförts systematiskt och varje del hakat in i nästa i en genomtänkt kedja (kallelseprovtagning-diagnostik-uppföljning-behandling-efterkontroll), har också resultaten kommit tidigare och blivit bättre än i de länder som kontrollerat utan systematik.7
Ungdomsmottagningar
Såväl det förebyggande som det hälsofrämjande synsättet är väl integrerat i ungdomsmottagningarnas verksamhet, visar två undersökningar som gjorts under senare år.8 Ungdomsmottagningarna arbetar utifrån en helhetssyn och i ett tvär- professionellt samarbete.
Ungdomsmottagningarnas inriktning på primär hälso- och sjukvård och normalutveckling, har varit framgångsrik och åtnjuter stort förtroende hos ungdomar. Ungdomsmottagningarna kan genom sin lättillgänglighet och öppenhet spela stor roll även för invandrarungdomar och deras familjer. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd även åt ungdomar med psykiska problem.
7 Steineck G. Förebyggande av cancer i livmoderhalsen. I Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention. SBU-rapport nr 132. Stockholm, 1997.8Folkhälsoinstitutet. Verksamheten vid landets ungdomsmottagningar, 1998:17. Behöver vi ungdomsmottagningar? 1998:45.
604 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
Vetenskapligt underlag och metodkunskap finns
För framtiden är det angeläget att se sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser som del i all behandling. Prevention är en självklar del av vårdens uppdrag. Trots tidigare försummelser har en rad dokumenterade preventiva insatser utvecklats både i Sverige och utomlands. Den internationellt mest genomarbetade kunskapsbaserade sammanställningen över kliniska preventiva insatser (screening, rådgivande samtal, vaccinationer och förebyggande behandling) för ett 80-tal olika sjukdomstillstånd finns presenterad i en bok utarbetad av U.S. Preventive Service Task Force.9 Erfarenheter från tjugo år av förebyggande arbete redovisas i en EU-rapport som utkom år 1999.10 Syftet med rapporten är att bidra till debatten om effektiviteten i olika preventionsprogram. Studier visar t.ex. att enkla råd om alkoholkonsumtion eller tobaksrökning har effekter på patienternas livsstil.11
Kombinerade strategier kan ge synergieffekter
När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan det vara lämpligt att kombinera individinsatser med mer befolkningsorienterade. Inom t.ex. hjärtkärlsjukdomsområdet har det bedömts relevant att söka kombinera flera strategier. Genom att medverka i befolkningsinriktade delar av ett preventivt program är det möjligt för vården att inte bara tidigare möta dem som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom (högriskindivider) utan också bidra till folkbildningsinsatser inom hälsoområdet. I längden kan riskfaktortyngden påverkas och sekundär- eller tertiärpreventiva insatser underlättas om och när de i så fall blir nödvändiga. Därmed ingår denna typ av insatser i ett sammanhang och kan ses som en del i ”vårdkedjan”.
De viktigaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom är väl kända; tobaksrökning, högt blodtryck och förhöjda blodfetter och dessa faktorer är också gemensamma problem vid åtgärder riktade mot såväl hela befolkningen som högriskindivider och individer som redan har hjärt-kärlsjukdom. De förebyggande åtgärderna är i stort sett likartade vad gäller att motverka uppkomsten av kranskärlssjukdom eller förhindra att den förvärras: det är bara arenan som skiljer. Det är därför
9Guide to Clinical Preventive Services: Second Edition, 1996 (http://text.nlm.nih.gov/ftrs/tocview).10 The Evidence of Health Promotion Effectiveness, Shaping Public Health in a New Europe, ECSC-EC-EAEC, Bryssel - Luxemburg, 1999.11 Kahan M, Wilson L, Becker L. Effectiveness of physician-based interventions with problem drinkers: a review. Can Med Assoc J. 1995; 152:851-9.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 605
nödvändigt att utveckla broar och tillvarata synergieffekter mellan t.ex. folkbildning, folkbildningens insatser och program för sekundärprevention som utvecklas på många specialistkliniker bl. a genom att livsstilsfaktorer inkluderas i rehabiliteringen efter t.ex. hjärtinfarkt och stroke. Nya modeller skulle kunna utvecklas tillämpbara också för andra sjukdomsgrupper.
Systematisk fortbildning om depression
Ett annat exempel på ett mer övergripande preventivt arbetssätt illustreras av ett gotländskt utbildningsprogram för allmänläkare med inriktning på tidig upptäckt och behandling av depressioner.12 Den viktigaste effekten av utbildningsprogrammet var att antalet självmord under uppföljningsperioden minskade. De konsekvenser som kunde noteras under uppföljningen var att kostnaderna för antidepressiva läkemedel ökade. Samtidigt minskade förbrukningen av andra läkemedel. Kostnader för öppen vård påverkades inte men kostnaden för sluten vård minskade. Gotlandsexemplet illustrerar också betydelsen av uthållighet; när den systematiska fortbildningen upphörde, ökade också självmordstalen.13
Översikt om hälso- och sjukvårdens preventiva möjligheter
Ofta används termerna ”primär”, ”sekundär” och ”tertiär” prevention14för att belysa var i förloppet som insatserna äger rum:
• Primär prevention: Sjukdomsförebyggande (syftar till att minska incidensen av sjukdom).
• Sekundär prevention: Tidig diagnostik och behandling (syftar till att minska prevalensen av sjukdom).
• Tertiär prevention: Begränsning av handikapp; förhindra återfall i sjukdom; rehabilitering.
Av tradition har merparten av hälso- och sjukvårdens arbete utgjorts av diagnostik och behandling (dvs. sekundär och tertiär prevention), vilket präglar såväl dess organisation, struktur och resursfördelning som
12 Rutz W, Carlsson P, von Knorring L, Wålinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatrica Scandinavica 1992;85:457-64.13Hur mår Sverige. Socialstyrelsen.14 Last JM. Dictionary of Epidemiology, Oxford university Press, 1988.
606 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
utbildningen av dem som arbetar där. En översikt, sammanställd av docent Urban Janlert, med exempel på preventiva insatser inom hälsooch sjukvården finns i underlagsrapport 15 ”En hälsoinriktad hälsooch sjukvård”. Här illustreras att sjukhus- och primärvårdsinsatserna kompletterar varandra och att det därför föreligger starka motiv till att utveckla ett systematiskt vårdkedjetänkande.
18.2.2 Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja hälsa
Hälsoorientering av vården
En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga. Kunskap om interaktionen mellan hälsa och sjukdom, mellan kropp och själ ger en förutsättning för en förståelse av de komplexa samband som finns och där vårdens uppgift är att bidra till synergieffekter så att bättre hälsa bidrar till mindre sjukdom och mindre sjukdom till bättre hälsa.
När WHO år 1977 enades om resolutionen om ”Hälsa för alla” valdes en primärhälsovårdsstrategi som grund. Den tvärsektoriella ansats som lanserades i Alma Ata-deklarationen15, där primärhälsovården skulle samordnas och kopplas till andra sektorer, har alltsedan dess utgjort en grund för den fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet. Den har präglat såväl målstrategier som utvecklingen av det hälsofrämjande arbetet. När WHO-projektet Health Promoting Hospitals startade i mitten av 1980-talet16 var avsikten att utveckla hälso- och sjukvården till att ge större hälsoeffekter. Hälsoorienteringen skulle genomsyra all verksamhet samt förebyggande, sjukdomsbehandling och rehabilitering
15 World Health Organisation. Alma-Ata 1978: primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care: Alma-Ata, USSR, Geneva; 1978. Report No.: Health for All Series No.1.16 Miltz H, Vang J. Consultation on the role of health promotion in hospitals. Health Promotion 1989:4. World Health Organisation. Budapest Declaration. Copenhagen: WHO Europe 1991. World Health Organisation, Health Promoting Hospital Network document: Aims, Concepts, strategies and possibilities for participation in the International Network of Health Promoting Hospitals: general information. Copenhagen: WHO Europe, 1993. World health Organisation. Otttawa Charter for Health Promotion. Copenhagen. WHO Europe, 1986.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 607
ses i ett hälsoperspektiv.17,18 Detta initiativ har nu utvecklats till att omfatta ca 450 sjukhus, varav 15 i Sverige. De strukturella förändringar som skett under åren innebär att man nu alltmera diskuterar i termer av hälsofrämjande hälso- och sjukvårdsorganisationer. Ett exempel är landstinget Östergötland där det sedan ett antal år pågår ett utvecklingsarbete mot en hälsoorientering för att utveckla en effektivare hälso- och sjukvård.
Förebyggande i ett hälsofrämjande perspektiv
Mödra- och barnhälsovård har redan beskrivits under avsnittet sjukdomsprevention. Emellertid har dessa verksamheter en lika stor del hälsofrämjande insatser. Föräldrautbildning, stöd till en trygg graviditet och ett tryggt föräldraskap är sannolikt lika viktiga som de specifikt sjukdomsbevakande insatserna. Vikten av tillgänglighet, trygghet och kompetens med avseende på det förebyggande arbetet gäller på samma sätt för hälsofrämjande insatser.
När det gäller äldres hälsa finns exempel på vinster även i ekonomiska termer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.19Under 1980-talet genomfördes det s.k. Rødovreprojektet i Danmark. Projektet innebar att sjukvårdspersonal regelbundet gjorde hembesök hos personer i åldern 75 år och äldre med avsikt att bl.a. diskutera de äldres hälsa och sociala situation, uppmärksamma risksituationer i miljön och koordinera insatser från olika aktörer. Utvärderingen visade att livskvaliteten bevarades, de aktiva levnadsåren blev fler, funktionsförmågan förbättrades och behoven av inläggning på sjukhus minskade.
Stärka patientens hälsoutveckling i det dagliga arbetet
Hälso- och sjukvården har som uppgift att i sina dagliga sjukvårdsinsatser både behandla sjukdom och stödja patientens hälsa, dvs. att bota sjukdom och, där ingen bot finns, lindra och trösta. På grund av åldersutvecklingen kommer framgent en stor del av sjukvårdens
17 World Health Organisation. Budapest Declaration. Copenhagen: WHO Europe, 1991.18 World Health Organisation. Health Promoting Hospital Network Document: Aims, concepts, strategies and possibilities for participation in the International Network of Health Promoting Hospitals: General information. Copenhagen: WHO Europe; 1993.19 Hendriksen C (1998) Forebyggande hjemmebesog, i Gerontologi og samfund, 1998; 14:2: 40-41.
608 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
patienter att ha kroniska sjukdomar. Vårdens framtida arbete kommer därför alltmer att handla om att hjälpa patienten att leva med sin sjukdom, dvs. att ha bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala välbefinnande trots sjukdom och funktionshinder.
Det psykosociala omhändertagandet av patienten i vården, brukar vanligen inte räknas som en del i de sjukdomsförebyggande insatserna. Det har emellertid utomordentlig betydelse för patienternas hälsa. Genom att utveckla förmågan att se bakomliggande orsaker, vara lyhörd för patienternas behov och bättre tolka deras uttryck för oro kan ett bättre stöd ges i behandlingsprocessen.
Helhetssynen får betydelse för patientbemötandet och innebär att stöd ges i behandlingsprocessen till såväl patienten som till dennes sociala nätverk, vilket påverkar patientens möjligheter att tillfriskna. Även om det perspektiv som här beskrivs sällan synliggörs, har det sannolikt en mycket stor folkhälsopotential.
I det hälsofrämjande perspektivet ses patienten som medproducent av sin egen hälsa, s.k. empowerment-strategi.
20,21
,22 Ett sätt är att bygga
vidare på de erfarenheter som grupper baserade på problembaserat lärande (PBL) har tillägnat sig och som bidragit till kunskapsutvecklingen utifrån behov som patienterna själva har formulerat. Exempel finns från diabetesvården samt från rehabilitering efter hjärtinfarkt.
Egenvården kan ses som ett annat uttryck för hälsofrämjande. Egenvårdsbegreppet innefattar bl.a. att ge patienten möjlighet till kontroll över sin egen hälsa. Vårdgivaren kan tillföra kunskap, som hjälper individen att utifrån sina värderingar göra förnuftiga val i riktning mot hälsa. När befolkningen lär sig att känna igen och behandla enklare sjukdomstillstånd görs också samhällsekonomiska besparingar. Här finns en fortsatt utvecklingspotential för apoteken. Eftervårdsgrupper som ofta är problembaserade kan ledas av representanter från patientföreningar eller andra frivilligorganisationer. Många patienter och anhöriga har haft stort hälsomässigt utbyte av att träffa varandra för att få hjälp och stöd.
20 The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, June 1996. WHO, Copenhagen.21 Fifth Conference of European Health Ministers. ”Social Challenge to Health: Equity and Patients Rights in the content of health reforms”. Warsaw 7-8 November 1996.22 Empowering citizens in the planning and management of health care. Draft for the consultation on the development of patients´ rights in Europe. WHO. Gothenburg, 18-19 August, 1997.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 609
Kunskapen om vilka metoder som bäst bidrar till att mobilisera individens egna resurser är begränsad. Därför är det viktigt att synliggöra detta arbete, exempelvis genom att mäta och redovisa behandlingsresultat uttryckt i patientens egenupplevda hälsa (fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande). Det ger personalen kompletterande kunskaper och möjlighet till reflektion och feedback på den vård som ges. I sin tur kan detta också bidra till annorlunda prioriteringar.
Rehabilitering
Den medicinska rehabiliteringen har idag inte det resursmässiga utrymme som krävs. Det föreligger ett omfattande rehabiliteringsbehov främst bland långtidssjukskrivna. Dagens brister i detta avseende drabbar individen i många avseenden och förorsakar betydande samhällsekonomiska påfrestningar. I en framsynt folkhälsopolitik ingår både att motverka att individer drabbas av hälsoproblem i sitt arbete och att – ifall individen ändå drabbas – erforderliga rehabiliteringsresurser finns att tillgå.
Hälsoinriktat arbete i den kommunala hälso- och sjukvården
Utmaningen för äldrevården ligger i att kunna garantera de äldre ett så gott liv som möjligt när hälsan och funktionsförmågan försvagas och många viktiga sociala kontakter bryts. För många innebär åldrandet att världen krymper och det måste bland vårdpersonalen finnas en insikt i vad det innebär för vårdtagaren då det särskilda boendet utgör livsmiljön.
Hälso- och sjukvården som föredöme för den hälsofrämjande arbetsplatsen
Av olika rapporter under senare tid framgår att många anställda inom hälso- och sjukvården har problem med t.ex. negativ stress, tungt arbete och rökning. Landstingen och kommunerna liksom staten, har som huvudansvariga för folkhälsan även ett krav på sig att leva upp till sitt arbetsgivaransvar för sin personal. Därför är det nödvändigt att skapa förutsättningar för en god hälsa hos den egna personalen. Genom att tillämpa sin kunskap om vad som gynnar en god hälsoutveckling kan hälso- och sjukvården bli modell för den hälsofrämjande arbetsplatsen.
610 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
18.2.3 Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskapsgivare
Hälso- och sjukvården har inom miljöområdet en larmfunktion och det gäller då inte enbart den fysiska och kemiska miljön utan även den psykiska och sociala. På vissa områden har hälso- och sjukvården också huvudansvaret för åtgärderna. Det gäller smittskyddet där hälsooch sjukvården fungerar enligt en särskild lagstiftning med systematiska vaccinationsprogram som ett viktigt hälsoskydd. Inom hälsooch sjukvården fungerar vissa preventionsinriktade specialiteter med miljön i fokus, t.ex. yrkes- och miljömedicin samt socialmedicin.
I många fall medverkar hälso- och sjukvården till att undanröja utlösande faktorer i patientens miljö. Det kan gälla allergiframkallande hemmiljöer. Det kan också gälla repetitivt, manuellt arbete som förvärrar besvär från rörelseapparaten och omöjliggör en framgångsrik behandlingsinsats. Arbetsmiljön är yrkesmedicinens och företagshälsovårdens kunskapsfält. Här finns en lång rad exempel på hur patienter blivit ”symtom” på hälsovådliga arbetsplatser där, efter en yrkesmedicinsk bedömning, skadlig exponering avseende kemiska eller fysikaliska substanser kunnat elimineras. Det finns emellertid hinder i hälsooch sjukvårdens organisation och strukturer samt i personalens utbildning, som kan verka hämmande på dessa insatser.
Samtidigt som hälso- och sjukvården skall dela med sig av sin kunskap till andra områden i samhället, måste vården också öka sina ansträngningar att hämta kunskap och erfarenheter från andra sektorer. De bilder av hur hälsoläget avspeglas från t.ex. försäkringskassans perspektiv måste påverka vårdens sätt att prioritera sina insatser. Om exempelvis försäkringskassan redovisar att hälften av alla förtidspensionerade har ryggbesvärsdiagnoser, innebär det en stark uppfordran till vården att granska om vårdens insatser utformats på ett optimalt sätt.
18.2.4 Samhällsmedicin som strategisk resurs
Bred samhällsmedicinsk, eller om man så vill folkhälsovetenskaplig kompetens, på läns- eller regional nivå bör spela en mer framträdande roll i det hälsopolitiska arbetet och kan till vissa delar ses som en förutsättning för detsamma.
Redan vid hälso- och sjukvårdslagens tillkomst förutsattes en utveckling av samhällsmedicinsk kompetens i landstingen för att kunna leva upp till lagens intentioner om en samlad hälsopolitik som omfattade såväl förebyggande som behandlande aspekter. Tillgång till en
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 611
sådan bred och samlad kompetens kan fortsatt ses som en förutsättning för att t.ex. kunna genomföra och följa upp nationella folkhälsomål och strategier likväl som WHO:s Hälsa 21-strategi på såväl nationell som regional och lokal nivå.
Olika strategiska roller
Samhällsmedicin på regional eller länsnivå har (och kan ha) flera strategiska roller som delvis är överlappande.
• Epidemiologisk bevakning och folkhälsorapportering.
• Behovsbaserad planering och styrning inom hälso- och sjukvården.
• Hälsopolitiska program och andra policyinsatser.
• Förebyggande och hälsofrämjande arbete.
• Uppföljning och utvärdering.
Samhällsmedicinens utveckling inom landstingen
Inriktning, kapacitet och organisation av folkhälso- och samhällsmedicinska enheter inom landstingen varierar kraftigt. I några landsting saknas en sådan enhet, t.o.m. funktion, över huvudtaget. I landsting med universitetsanknytning och sjukhus med ansvar för läkarutbildning kännetecknas verksamheten av en forskningsprofil. Kopplingen till det praktiska folkhälsoarbetet och utvecklingsprojekt sker ofta genom hälsoplanerare. De kan vara anställda centralt i landstingen, lokalt genom placering i primärvården och kommunalt genom samverkansavtal, där landstinget och kommunen delar på lönekostnaderna.
I såväl HSU 2000:s delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) som i de nationella och länsvisa uppföljningar som genomförts av Socialstyrelsen under 1990talet påtalas den varierade och ojämna uppbyggnaden, tillgången och utnyttjandet av samhällsmedicinsk kompetens hos enskilda landsting.
Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytterligare aktualiserats i takt med att sjukvårdsreformer med olika beställar-/utförarmodeller prövas. Det gör det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan analysera sjukvårdsbehoven på ett kvalificerat sätt i den befolkning som den ansvarar för. Denna kompetens är till stora delar lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete. En samordning av dessa funktioner kan därmed vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för ett antal år framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en samordning inom ramen för
612 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
de nuvarande sex sjukvårdsregionerna är att föredra. Denna fråga diskuteras ytterligare i kapitel 22 om samordning och styrning av folkhälsoarbetet.
Regionala metod- och kunskapscentra
Årligen satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel (både inom vård och forskning) för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De icke-medikamentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda livsstilsproblem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma.
Av såväl Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning, Läkarförbundets program Läkare i Folkhälsoarbetet, som SBU:s analyser framgår att läkare och övrig sjukvårdspersonal känner stor osäkerhet om vilka preventiva metoder som är motiverade och det finns bristande kunskap om hur metoderna tillämpas i praktiken. Medan forskning, utvecklingsarbete och fortbildningsinsatser regelmässigt bedrivs för att förbättra diagnostik och behandling, saknas i stor utsträckning motsvarande insatser för att utveckla och sprida preventiva metoder. Viktiga förklaringar till detta är att utvecklingen av nya preventiva modeller och läkemedelsfria metoder under lång tid försummats av vetenskapssamhället och inte heller haft en sådan kommersiell potential att de utvecklats av marknadsmässiga skäl.
Det ligger ett särskilt ansvar på samhället att utveckla preventiva metoder som kan ingå i och utgöra en del av hälso- och sjukvårdens behandlande och hälsoinriktade arbete. Därför behöver särskilda metod- och kunskapscentra byggas upp, med särskild inriktning på att utveckla metoder som både kan fungera i stället för och som komplement till läkemedel mot livsstilssjukdomar. Vid uppbyggnaden av dessa centra måste beaktas att utveckling av nya preventiva metoder är en fråga av långsiktig karaktär. Dessa centra bör ha en regional förankring, garanteras en långsiktig nationell finansiering, ha en nära anknytning såväl till det praktiska folkhälsoarbetet och det vardagliga vårdarbetet samt ha nära samarbete med universitetens folkhälsovetenskapliga institutioner. Förutsättningarna bedöms goda att olika centra skall kunna profilera sig på olika hälsoproblem, utifrån sin speciella kompetens och intresseprofil. En viktig uppgift för dessa föreslagna centra är att bidra till att nya preventiva metoder också tillämpas i och av hälso- och sjukvården på ett systematiskt sätt, bl.a. genom att särskilda tjänster tillskapas med uppgift att ansvara för kunskapsspridning och implementering.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 613
Förslaget till regionala metod- och kunskapscentra grundas på en bedömning att de samhällsmedicinska enheterna i många landsting inte har förutsättning att själva klara den metodutveckling som här avses. Dessa centra kommer därför att kunna ingå i en samarbetsstruktur baserad på regionala centra.
18.2.5 Förtydligat samarbetsansvar
Folkhälsan kräver samarbete. Formerna för samarbete mellan folkhälsans aktörer är en nyckelfråga på både den nationella, regionala och lokala nivån.
Kommuner och landsting har ett egenintresse av att bedriva folkhälsoarbete inom sina respektive ansvarsområden. Samarbetet mellan kommuner och landsting skulle ge bättre effekt om vissa institutionella förutsättningar beträffande initiering av samarbete tillskapas. I Danmark tillämpas en modell med Sundhedsplanlæggning där amterna är skyldiga att under varje mandatperiod utarbeta länsvisa hälsoplaner och kommunerna har att presentera kommunala hälsoredovisningar.
Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting. Anpassat till svenska förhållanden skulle en möjlig väg vara att ge såväl landstingen/de nya regionerna som kommunerna ett hälsoplansansvar och ansvar att samverka med varandra med avseende på folkhälsofrågorna inom ett län/en region. Hälsoplansansvaret och önskemålet om samverkan bör lagregleras för att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet. Frågan om hälsoplaner och samverkan berörs också i kapitlen 19 och 22, varav det senare kapitlet omfattar en utförlig redovisning av planer och samverkan i ett styrnings- och samordningsperspektiv.
18.3 Hinder och möjligheter
18.3.1 Hinder
Brist på tid, långsiktighet och samverkan
I praktiken prioriteras helt naturligt det mest närliggande vilket ofta är de personer som söker vård. Med de stora förändringar som sker i hälso- och sjukvården finns risken att det långsiktigt preventiva arbetet blir eftersatt. Det gäller särskilt när det krävs samverkan mellan flera olika delar av samhället.
614 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
Både pionjäranda och senfärdighet
Samtidigt som det i Sverige tidigt fanns en medvetenhet om värdet av förebyggande insatser för barn och gravida mödrar, fanns under lång tid ingen motsvarande inställning beträffande förebyggande insatser gentemot patienter som drabbats av t.ex. hjärtinfarkt och slaganfall. Därför kom under lång tid prevention i övrigt att behandlas som en verksamhet vid sidan av och ofta åtskild från ordinarie vårdinsatser. Vårdutbildningarna, särskilt läkarutbildningen, har i begränsad utsträckning integrerat preventiva perspektiv till en helhetssyn på patienten och såväl forskarsamhället som forskningspolitiken har försummat folkhälsoområdet. Det hela har efter hand utvecklats till en negativ cirkel, där försummade forskningsinsatser inneburit att nya metoder inte utvecklats. I brist på preventiv forskning och metodutveckling har därför under årens lopp många vårdinsatser inte gett optimala hälsoeffekter för den enskilde.
18.3.2 Möjligheter
Professionerna och folkhälsoarbetet
Vid en europeisk WHO-konferens på ministernivå i Ljubljana, Slovenien år 1996 om hälso- och sjukvårdsreformer enades konferensen om Ljubljanamanifestet23, som slår fast att den bärande principen för hälsooch sjukvården först och främst är att främja människors bättre hälsa och livskvalitet. De närvarande hälsoministrarna, eller deras representanter, förband sig genom manifestet att agera för vissa grundprinciper vid reformering av hälso- och sjukvården, varav en är att sätta hälsovinsterna i fokus och att vara uppmärksam på hur hälso- och sjukvården bidrar till en bättre hälsa.
För att genomföra hälso- och sjukvårdsreformer med denna inriktning anges några nyckelprinciper: Behovet av en utvecklad hälsopolicy, lyhördhet inför medborgarnas förväntningar på vårdens innehåll och kvalitet, möjligheter att kunna göra medvetna val, vilket i sin tur förutsätter både lämplig information och utbildning.
Genom att stärka profileringen bland olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården läggs en grund för att utveckla de multiprofessionella team som skall ta hand om framtidens vårdbehov. Därför måste förmågan att ge vård av hög kvalitet och kompetensen att arbeta
23 The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, June 1996. WHO, Copenhagen, Pettersson B. Folkhälsonytt 5/96. Sammandrag på svenska.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 615
förebyggande och hälsofrämjande ingå i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal.
Kontakt med de flesta
Hälso- och sjukvården når mycket stora delar av befolkningen med relativt täta intervaller. Det gäller mödra- och barnhälsovården men också sjukhus- och primärvården liksom äldrevården. Olika uppsökande verksamheter når också stora andelar av de grupper man riktar sig till såsom är fallet med mammografi och vaccinationer. Ändå kvarstår mycket att göra när det gäller att nå äldre med nedsatt hälsa, psykiskt sjuka samt vissa invandrare.
Avgörande för resultaten av preventiva insatser är i hög grad det förtroende människor har för vården och dess anställda. Företrädare för vården har generellt sett stort förtroende hos allmänheten i hälsofrågor och människor tillmäter de råd man får i vården stor betydelse.
Ta till vara kunskap, legitimitet och trovärdighet
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 § 2c) skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada. Bestämmelsen gäller all hälso- och sjukvård oavsett om den bedrivs på sjukhus, i öppen vård eller i det egna boendet liksom oberoende av privat eller offentligt huvudmannaskap.
Mycket talar för att det idag brister i att uppfylla detta krav när det t.ex. gäller alternativ till medicinering i form av att sluta röka, dricka mindre alkohol, äta bättre, röra sig mer, samt ge akt på sitt behov av vila och sömn. Samtidigt bidrar dessa vanor och ovanor i hög grad till ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Mycket talar också för att hälso- och sjukvårdens råd i dessa frågor är långsiktigt utomordentligt kostnadseffektiva.
Tillgänglighet viktig
Hälso- och sjukvården är en instans dit utsatta människor ofta söker sig för att få hjälp med medicinska eller psykosociala problem. Sjukvården får på detta sätt en unik inblick i människors livsvillkor och dess konsekvenser vilket är särskilt tydligt på akutmottagningarna och i den öppna vården. Det är viktigt att inte medikalisera sociala problem.
616 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
Emellertid presenterar många patienter sina problem i symtomtermer – också när den primära orsaken ligger utanför sjukvårdens primära uppdrag. Det är därför en angelägen uppgift att rätt identifiera grundorsaken till symtomen. Under senare år har Läkartidningen24 och fler avhandlingar gett utmärkta exempel på den vinst, i hälsa för patienten och i färre besök på mottagningen, som denna form av djupare analys kan bidra med. I nästa steg kräver detta arbetssätt väl utvecklade kontaktvägar med andra aktörer.
Hälso- och sjukvården kan alltså hjälpa till att identifiera effekterna av ojämlikheter och kommunicera dessa till omvärlden samt motverka dem genom att ge god medicinsk vård, socialt engagemang och uppföljning via egna eller andra aktörer i samhället. Ett fungerande samarbete mellan sjukvårdens olika delar och kommunernas övriga ansvarsområden, liksom med frivilligorganisationer är därvid av största vikt.
18.4 Bedömning
18.4.1 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan
Utifrån det underlag som redovisats i denna rapport sammanfattar kommitténs arbetsgrupp hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan i tre punkter:
Hälso- och sjukvården bör
1. stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper
2. stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen
3. använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och
sjukvård
1. Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper
• Effektivt behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också, hos den kroniskt sjuke stödja individens möjlighet att leva ett bra liv.
Hälso- och sjukvårdens uppgift är att effektivt behandla sjukdom och att hjälpa patienten tillbaka till ett normalt liv. Det innebär att bidra till mindre sjukdom och handikapp, till mindre smärta men också till
24 Stolt C-M. Moment i läkekonsten, del 4. Se hela personen – inte bara patienten. Läkartidningen 2000; 13:1570-1.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 617
bättre, fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Särskilt gäller detta vårdens insatser för de kroniskt sjuka, där den huvudsakliga insatsen är att underlätta för patienten att leva med sin sjukdom och att förhindra ytterligare ohälsa. Vården har därtill ett ansvar för att på olika sätt stödja patientens anhöriga.
• Initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att preventiva insatser naturligt integreras i ”vårdkedjan”.
Hälso- och sjukvården har unika möjligheter att, i mötet med den enskilde patienten aktualisera hälsofrämjande och förebyggande aspekter. Det handlar om att, där sjukdomen/symtomen har orsaker som ligger utanför sjukvårdens domän, identifiera dessa, och därigenom bidra till lösningar också av problem med social, psykisk eller miljömässig grund. Det handlar om förebyggande insatser för att individer inte skall drabbas av sjukdom och bli patienter.
Det handlar också om att inkludera förebyggande insatser som del i behandling av sjukdom och därmed t.ex. stödja patienter till förändringar i tobaks-, alkohol-, mat- eller motionsvanor. Dessa insatser kan inte ersättas av andra aktörer. Vårdens roll och auktoritet utgår från dess specifika kombination av kunskap om dels sjukdom, dess orsaker och behandling, dels den unika enskilda människan, hennes bakgrund och livsvillkor.
En stor del av förväntningarna när det gäller prevention riktas också i fortsättningen på primärvården. Då den utifrån det underlag som här redovisas bedöms ha stora svårigheter att tillvarata sin preventiva potential, behövs en mer genomgripande reform. Sjukvårdsuppgifterna måste klaras för att den preventiva legitimiteten skall kunna upprätthållas. Från folkhälsosynpunkt är det därför nödvändigt att förändra och utveckla dagens öppenvårdsmodell så att den både tillgodoser befolkningens behov av primärhälsovård och primärsjukvård. Såväl primärhälsovårdsuppdraget som primärsjukvårdsuppdraget bör tillförsäkras sådana ekonomiska och personella förutsättningar att uppgifterna kan lösas. När hälso- och sjukvårdens framtida folkhälsouppdrag skall preciseras måste perspektivet vidgas till att också omfatta sjukhusvården i stort. Förutom nya resurser handlar det om utvecklade samarbeten:
−
Det behövs en bättre vertikal integrering genom att primärsjukvården bildar arbetslag med länssjukvårdens öppna del.
−
Det behövs en horisontell integrering genom förstärkta primärhälsovårdsresurser som möjliggör både befolkningsinriktade och individorienterade insatser i det område som betjänas.
618 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
−
Det behövs en aktiv lokal folkhälsosamverkan mellan landsting, kommuner, försäkringskassa och arbetsförmedling.
• Ge stöd till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa, dvs. som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser.
En del i en övergripande strategi för ett hälsovänligt samhälle handlar om att påverka viktiga livsstilsrisker.
Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavseende. Det kan ske genom en vård som är lokalt närvarande och öppen för alla på lika villkor. Primärvården har som direktverkande preventiv struktur förmåga att ”nå alla individuellt” och kan därmed bidra till att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper. Den har unika förutsättningar att som hälsoaktör ge viktiga bidrag till stöd till individen: i speciella skeden av livet, t.ex. via mödra-, barn- eller skolhälsovård, i vissa åldrar, t.ex. i form av inbjudan till hälsosamtal, eller med anledning av ett speciellt hälsoproblem – allt från övervikt till vaccinationer – eller att identifiera och behandla individer med högt blodtryck eller ärftlig blodfettsrubbning. Den kan också genom skärpt uppmärksamhet identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker idag. En förutsättning för att t.ex. självmordsprevention skall fungera är att olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården blir vaksamma på tidiga signaler.
2. Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen
• Bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfaktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas.
Hälso- och sjukvården har genom sin verksamhet kontakt med huvuddelen av befolkningen. Den har viktig kunskap om förekomst av sjukdom och ohälsa, liksom om vilka faktorer som bidrar till mindre sjukdom och bättre hälsa. Denna kunskap kan, genom att systematiskt och tillämpbart struktureras, ge nödvändigt underlag till de aktörer som kan påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa nationellt, regionalt och lokalt.
Alltmer av kunskapsbildning och -spridning sker genom forskning och utbildning på internationell bas. På den nationella nivån finns en arbetsfördelning som gör det möjligt att delta i och följa den internationella utvecklingen samt utvärdera och omsätta nya kunskaper i riktlinjer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 619
landet. Ny teknik öppnar också bättre möjligheter att få skräddarsytt material efter skiftande behov, vilket t.ex. är fallet med Socialstyrelsens program Hur mår Sverige. Såväl nationella som regionala folkhälsorapporter och program för olika områden spelar en allt större roll för kunskapsspridningen när det gäller att främja hälsan och förebygga sjukdomar. I växande grad kombineras där kunskaper om dels subjektiva uppfattningar om hälsa, vanor och ovanor, dels mer objektiv information om t.ex. arbetslöshet, sjukskrivningar och förtidspensioner.
Eftersom en stor del av påverkansmöjligheterna finns på det lokala planet är det av största vikt att materialet så långt möjligt går att bryta ned till lokal nivå för att kunna användas av lokala hälsoplanerare och allsidigt sammansatta hälsoråd eller motsvarande. Inte minst betydelsefullt är detta när det gäller att analysera och åtgärda levnadsvillkor för t.ex. barn och gamla liksom orsakerna till de stora skillnaderna i hälsa mellan olika geografiska områden. Geografiska skillnader berörs ytterligare i kapitel 19 om kommunernas folkhälsoarbete.
• Aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens och nationens insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa.
Hälso- och sjukvården är en av de viktiga aktörerna i lokalsamhället. Den kan utifrån sin närhet, sina ”vardagserfarenheter” spegla hälsovillkoren lokalt och genom sin kompetens ge legitimitet och kontinuitet åt förebyggande insatser. Många primärhälsovårdsinsatser förutsätter för att få genomslag och betydelse, ett brett samarbete mellan landstingens och kommunernas verksamhet. Därför skall vården också aktivt delta i det egna lokalsamhällets engagemang för folkhälsan. Därtill har hälsooch sjukvården, bl.a. via sin folkhälsovetenskapliga/samhällsmedicinska kompetens – en viktig roll i regionens strategiska utvecklingsarbete för att vidmakthålla och förbättra folkhälsan. Hälso- och sjukvården kan och bör också stödja arbetet för en bättre folkhälsa på nationell nivå, inte bara genom kunskapsunderlag utan också genom expertmedverkan i olika sammanhang.
3. Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälsooch sjukvård
• Genom en målorientering av verksamheten ge ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering.
En hälsoorienterad helhetssyn på hälso- och sjukvårdens uppdrag innebär att det både är viktigt att sjukdomen är adekvat medicinskt be-
620 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
handlad, och att patientens egenupplevda hälsa förbättras – att patienten kan leva ett värdigt, normalt liv. Den hälsoorientering som här avses stämmer väl överens med värderingar som har stark förankring i det svenska samhället.
Målorienteringen ger därtill förutsättning för en decentralisering av verksamheten. En verksamhet med tydliga mål och där besluten är decentraliserade ger två effekter. Dels ger den bättre möjlighet att ta till vara den kunskap som finns i organisationen, dels innebär den ett ökat beslutsutrymme och en bättre arbetssituation för personalen. En viktig förutsättning för målorientering är att man har en klar och strukturerad modell för uppföljning.
Allt fler landsting utvecklar nu metoder för att mäta hälsa och hälsovinst eller vårdresultat, såväl för enskilda och grupper av patienter som för befolkningen i vid mening. Det ger en möjlighet att fokusera på hälsovinster snarare än på sjukvårdsproduktionen i sig. En utveckling av avtalsstyrning kan möjliggöra denna utveckling genom att landstingen, genom sina beställningar till vården, successivt fokuserar på resultat; man beställer hälsoeffekter. På detta sätt kan hälsoorienteringen ses som ett strategiskt instrument som kan utveckla en, i reell mening, effektivare hälso- och sjukvård.
• Som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen.
Det är, ur flera aspekter, allvarligt att just hälso- och sjukvårdens egen personal visar tecken på en försämrad hälsa. Den verksamhet som har ”hälsan som affärside” borde vara en föregångare för att skapa den goda arbetsplatsen.
Detta är viktigt också för patienternas hälsoutveckling. Personalens egna erfarenheter präglar vårdens syn på sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser. Detta är också nödvändigt för att ta till vara de anställdas kompetens i ett arbetssätt som gör patienter och anhöriga mer delaktiga i vården. För en sådan utveckling talar också krav från morgondagens patient med ökad förmåga och intresse att ta till sig information och kunskaper i hälsofrågor.
18.4.2 Viktiga åtgärder
Kommitténs arbetsgrupp anser att en rad åtgärder är nödvändiga för att öka hälso- och sjukvårdens bidrag till folkhälsan. I följande punkter redovisas kortfattat några av de viktigaste förslagen:
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 621
Hälso- och sjukvårdens planer utvecklas i en hälsofrämjande riktning
Det är viktigt att huvudmännen verkar för att hälso- och sjukvården utvecklas i en hälsofrämjande riktning. Preventiva insatser skall inte vara en parallell verksamhet till vård utan en självklar och integrerad del i hela vårdkedjan. Landsting och kommuner skall verka för att resurser fördelas så att hälsoinriktade vårdinsatser stimuleras och en tydligare patient- och resultatorientering utvecklas.
Hälsa 21-strategin banar väg för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård
Utbildningen för yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård skall bygga på WHO:s Hälsa 21-strategis hälsofrämjande principer och förbereda dessa yrkesutövare för hälsofrämjande, förebyggande, vårdande och rehabiliterande tjänster av god kvalitet samt underlätta samarbetet mellan klinisk verksamhet och folkhälsoarbete. WHO-målen, liksom den hälsoinriktning av vården som redovisas i underlagsrapport nr 15 om en hälsoinriktad hälso- och sjukvård, ställer krav på en bred vidareutbildning för hälsoorientering av den svenska hälso- och sjukvårdens personal. Härigenom bekräftas att detta ger förutsättningar för ett nytt förhållningssätt också i praktiken.
Regionala centra för metodutveckling.
Årligen satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De icke-medikamentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda dessa livsstilsproblem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma. Då de läkemedelsfria metoderna sällan har kommersiell potential, har samhället ett särskilt ansvar att utveckla dessa.
I Sverige behöver därför regionala metod- och kunskapscentra utvecklas, med särskild inriktning på att utveckla metoder som kan fungera i stället för och som komplement till läkemedel mot livsstilssjukdomar. Dessa centra med långsiktig nationell finansiering, bör ha en nära anknytning såväl till det praktiska folkhälsoarbetet, det vardagliga vårdarbetet som till landets folkhälsovetenskapliga institutioner.
622 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård SOU 2000:91
Ge landsting och kommuner ett ansvar för hälsoplaneringssamarbete
Folkhälsan kräver samarbete. Samarbete behöver dock vissa institutionella förutsättningar. I annat fall lämnas initiativet till enskilda aktörer och förutsättningarna för gemensamma insatser begränsas. Landstingen och kommunerna bör ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka för att uppnå en bättre folkhälsa.
Investera i hälsa
Med växande kunskaper ökar möjligheterna att inte bara genomföra botande utan även lindrande och förebyggande insatser. En sådan utveckling är inte bara mänskligt utan också samhällsekonomiskt önskvärd. Det gäller i allra högsta grad i ett framtidsperspektiv med fler äldre och färre i förvärvsaktiv ålder liksom med påtagliga risker för en tilltagande segregation.
Individen efterfrågar inte hälsoinsatser på samma sätt som vårdinsatser. Därför är det ett viktigt gemensamt uppdrag att ”beställa” folkhälsa. Uppdraget måste fungera oavsett beslutssystem, inkl. beställar-utförar-modeller som utvecklats i landsting och kommuner. Beställningarna har länge varit starkt produktionsorienterade. I och med det hälsoinriktade tänkande, som präglar alltfler landsting, förskjuts successivt fokus i beställningarna från aktivitet till vårdresultat.
Denna omorientering kan ytterligare stimuleras. Då hälsoproblem ofta beror på faktorer utanför hälso- och sjukvården bör landsting eller beställarstyrelser lokalt och regionalt kunna samla viktiga aktörer med ansvar för hälsans olika bestämningsfaktorer till gemensamma initiativ, investeringar i Hälsa, som sedan kan finansieras inom en hälsobudget.
Tydligare folkhälsosyn i lagstiftning
Det regelverk som bildar underlag för tillsyn av patientvården och som samtidigt innehåller föreskrifter kring patientsäkerhet, har ingen motsvarighet i fråga om folkhälsoområdet. Medan exempelvis smittskyddslagen också reglerar insatser av befolkningskaraktär finns inga motsvarande uppdrag vad gäller prevention och befolkningsansvar. Arbetsgruppen önskar därför en översyn av lagstiftning som reglerar insatser av folkhälsokaraktär.
En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 623
Sveriges agerande internationellt mot tobak, alkohol och andra droger
Tobak och alkohol är fortfarande de enskilda riskfaktorer som orsakar det största antalet förlorade levnadsår. Dessa droger är dessutom viktiga faktorer bakom skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper. Från folkhälsosynpunkt är det klokt att ha en så hög tobaksskatt som möjligt och att bevara en restriktiv alkoholpolitik. Härmed skulle alternativ användning av vårdresurser möjliggöras och åtgärderna ge dubbla hälsovinster.
SOU 2000:91 625
19 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv1
19.1 Inledning
19.1.1 Engagemanget för folkhälsofrågor har ökat
Kommunerna har genom sina olika ansvarsområden en direkt betydelse för folkhälsan. Hur kommunerna väljer att arbeta med verksamheter som hälsoskydd, miljöskydd, smittskydd, djurskydd, avfall, kemikaliehantering, livsmedelskontroll, planläggning av mark- och vatten, brandsäkerhet och trafiksäkerhet har direkta konsekvenser för människors hälsa.
Kommunerna har ansvar för att barn och ungdomar växer upp under trygga förhållanden och att de får tillgång till kunskaper och färdigheter som främjar deras utveckling som individer och samhällsmedlemmar. Förskolan och skolan är viktiga i det sammanhanget. Till kommunernas ansvar hör också att tillhandahålla omsorg och vård till äldre och funktionshindrade personer som behöver det.
Kommunerna har ansvar för att förebygga och åtgärda missbruk av alkohol, narkotika och andra beroendeframkallande medel. Det gäller särskilt med avseende på barn och ungdom. Kommunernas alkoholpolitiska ansvar gäller också tillståndsprövning och tillsyn av restaurangernas servering av alkoholdrycker. Även kommunernas engagemang inom kultur- och fritidsområdet påverkar människors hälsa genom de aktiviteter som erbjuds.
Medvetenheten om hur de kommunala verksamheterna påverkar folkhälsan har ökat under senare år. Det visar sig i ett ökat intresse och engagemang för folkhälsofrågor. Allt fler kommuner har bildat s.k. lokala folkhälsoråd2 och folkhälsoarbetet ingår som en viktig del i det
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat.2 Folkhälsoråd även benämnt hälsoråd är ny form av förvaltningsstruktur med tvärsektoriellt samarbete på regional respektive lokal nivå. Folkhälsoråd är ett organ för sektorsövergripande lokal samverkan mellan lokala aktörer, t.ex. kommunen, landstinget, frivilligorganisationer, försäkringskassor.
626 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
lokala Agenda 21-arbetet i många kommuner.3 Även antalet folkhälsonätverk för kommuner har ökat under senare år. Ett annat exempel är att 43 procent av landets kommuner numera har lagt ansvaret för folkhälsofrågorna på kommunstyrelsen jämfört med 24 procent år 1996.4
Ytterligare exempel på att kommunernas intresse och engagemang för folkhälsofrågor har ökat är det politiska programarbete som Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet genomförde under åren 1995–1998 med syfte att ge folkhälsofrågorna en ökad tyngd i den politiska debatten och att stimulera till ett ökat tvärsektoriellt samarbete. En viktig uppgift i programarbetet var att tydliggöra dagens stora folkhälsoproblem och hot mot en positiv hälsoutveckling och att därmed lyfta fram de sociala skillnaderna i ohälsa. I programarbetet uppmärksammades särskilt barns och ungdomars hälsa samt kvinnors och invandrares hälsoproblem. En slutrapport, Främja hälsa – förebygg sjukdomar, utgavs år 1998. Rapporten innehåller ett 12-punktsprogram för en bättre folkhälsa. Folkhälsoprogrammet initierade även två andra projekt, nämligen Demokrati och hälsa samt Hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) av politiska beslut. Resultaten från projekten har redovisats i skrifter, vid seminarier samt via Internet.
Folkhälsoprogrammet redovisas mer utförligt i kapitel 24 som behandlar välfärdsbokslut och HKB.
19.1.2 Innehåll och syfte
Det övergripande syftet med kapitlet är att redovisa olika förutsättningar för att stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter.
Avsnitt 19.2 innehåller en kort sammanfattande redogörelse av kommunernas remissvar på kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Inriktningen i redovisningen är att klargöra bl.a. vilka målområden och målgrupper som kommunerna anser är angelägna att prioritera.
I avsnitt 19.3 redovisas en sammanfattning av 19 aktiva kommunpolitikers synpunkter när det gäller förutsättningarna för att stärka folkhälsoperspektivet i det kommunala arbetet. Synpunkterna har inhämtats genom att kommitténs sekretariat har ställt frågor till folkhälsointresserade kommunpolitiker med olika politisk hemvist.
3 Svenska Kommunförbundet. Fakta om Sveriges 289 kommuner. Stockholm 1999. internet:http://www.svekom.se4 Svenska Kommunförbundet. Miljö- och hälsoskydd i kommunerna – en enkätundersökning 2000. Stockholm 2000.
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 627
De synpunkter som framträder i avsnitten 19.2 och 19.3 lyfts fram ytterligare i avsnitt 19.4 med avsikt att ge perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag. Redovisningen kompletteras med uppgifter från några studier om folkhälsoråd och nätverk för kommunalt folkhälsoarbete.
Kapitlet avslutas med en bedömning i avsnitt 19.5.
19.2 Vad vill kommunerna prioritera?
Kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) sändes på remiss till 49 kommuner. Av dessa kommuner svarade 38. Kommunernas svar visar hur de önskar utveckla sitt folkhälsoarbete och sin folkhälsopolitik i framtiden. Alla kommuner har inte tagit upp alla områden, men den bild som framträder är ganska homogen även om mindre lokala variationer förekommer.
19.2.1 Viktiga målområden
Kommunerna är i allmänhet mycket angelägna om att lyfta fram den egna organisationens betydelse när det gäller att skapa förutsättningar för förbättringar av folkhälsan. Kommunerna poängterar ofta att huvudansvaret åligger dem, och att folhälsouppdraget bör lösas inom ramen för kommunallagens föreskrifter om ansvaret för innevånarnas välbefinnande.
Arbetsliv och ekonomisk trygghet
När det gäller arbetsliv och ekonomisk trygghet är det främst arbetet med den egna personalens hälsa som sätts i fokus. Flera kommuner är oroliga för de förändringar som skett inom den offentliga sektorn under 1990-talet, och hur detta har påverkat personalen framför allt inom vård, skola och omsorg. Det är därför viktigt, anser man, att begreppet hälsofrämjande arbetsplats lyfts fram även inom den kommunala verksamheten. Remissvaren visar på en oro för den ökande stressen. Organisations- och ledarskapsutveckling föreslås som möjliga åtgärder för att minska stressen. Dessutom vill kommunerna satsa på personalen genom traditionellt friskvårdsarbete, såsom motion, rökavvänjning och liknande aktiviteter.
628 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Socialt kapital och sociala relationer
Att skapa bra förutsättningar för goda sociala relationer är något som många kommuner tar fasta på. Detta kan enligt kommunerna ske på många sätt. Flera kommuner talar om vikten av ett mobiliserande folkhälsoarbete, där medborgare aktivt engagerar sig för att förbättra sina livsvillkor. Detta anser man går hand i hand med ett utvecklingsarbete när det gäller demokratifrågor.
Vidare pekar kommunerna på möjligheterna att utveckla bostadsområden och skolor till stödjande miljöer. När det gäller skolan lyfts den sociala och demokratiska fostran fram som viktiga inslag, liksom behovet att öka elevers och föräldrars möjligheter till inflytande. Här förekommer även begrepp som ”öppna skolor” – skolor som spelar en nyckelroll i att utveckla demokrati, miljö och förbättrade levnadsvillkor i ett bostadsområde eller på en ort.
När det gäller att utveckla sociala relationer lyfter flertalet kommuner fram behovet av att vidareutveckla samverkan med föreningslivet. Inom detta område förefaller det finnas stora förhoppningar från kommunernas sida, både när det gäller att utveckla ett socialt stöd kring barn och barnfamiljer och i arbetet med att stödja de äldre.
Miljöfaktorer
Att arbeta med miljöfrågor har av tradition varit ett kommunalt uppdrag. Detta är något som lyfts fram i flera svar. Emellertid önskar kommunerna ofta en ökad tydlighet när det gäller kopplingen mellan miljöarbetet och folkhälsoarbetet. Likaså önskar flera kommuner att sambandet mellan folkhälsoarbete och arbetet med Agenda 21 tydliggörs. Från flera håll poängteras att folkhälsa bör samordnas med Agenda-arbetet.
När det gäller förslag till förbättringar inom miljöområdet som kommittén framför, t.ex. grönplaner, påpekar flera kommuner att detta bör gå att lösa inom ramen för det planarbete som pågår redan idag genom exempelvis översiktsplaner.
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 629
Rekreation, mat och fysisk aktivitet och droger
Ett mindre antal av kommunernas remissvar berör ”klassiska” folkhälsoområden såsom friluftsliv, matvanor, fysisk aktivitet eller droger. De svar som ges handlar framför allt om att skolan måste bli bättre på att både förmedla ett tydligt hälsobudskap och skapa goda förutsättningar för hälsa på annat sätt genom att t.ex. servera bra mat eller skapa möjlighet till rörelse. Några svar tar upp behovet av god personalvård, vilket även inkluderar stöd till hälsofrämjande livsstilar. Ett fåtal kommuner lyfter också fram en god natur och friluftsmiljö som viktiga tillgångar, och att detta bör beaktas i det övergripande planarbetet.
När det gäller drogförebyggande arbete pekar flera kommuner på möjligheterna att sammankoppla detta arbete med brottsförebyggande arbete eller skapandet av lokala trygghetsråd.
19.2.2 Sjukdomar och skador
Den psykiska hälsan ses som en stor uppgift för det kommunala folkhälsoarbetet. Det handlar om att förbättra arbetsorganisation och arbetsmiljö, och att skapa trygghet och medinflytande i skolan. Det handlar också om att förbättra villkoren för barnfamiljer, arbetslösa och invandrare samt att utveckla det hälsofrämjande arbetet bland de äldsta. Kommunerna anser att det finns stora möjligheter till handling när det gäller dessa frågor. Samtidigt efterlyses en metodutveckling inom området.
Skadeförebyggande arbete, liksom allergiförebyggande arbete, är uppgifter som vissa kommuner har ägnat sig åt sedan lång tid tillbaka. Flera kommuner lyfter fram att verksamhet inom dessa områden är angeläget, såsom registrering av skador och arbete i allergikommittéer.
När det gäller arbetet med prevention av sexuellt överförbara sjukdomar, och förebyggande av oönskade graviditeter, framhåller ett antal kommuner att detta arbete bör integreras med övrigt kommunalt folkhälsoarbete.
19.2.3 Målgrupper
Barn och ungdomar är den målgrupp som särskilt betonas i remissvaren. Kommunerna önskar utveckla sitt arbete med barns psykiska hälsa, men också med livsstilsfrågor. Kommunerna vill skapa bättre förutsättningar för att arbeta med kost och rörelse i alla åldrar. Man vill också fokusera på tonåringar och droger.
630 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Flera kommuner nämner också behovet av att utveckla det förebyggande och uppsökande arbetet bland äldre. Behovet av att arbeta med målgruppen invandrare nämns främst av storstadskommuner. Flera kommuner vill lyfta fram genusperspektivet i folkhälsoarbetet. Speciellt nämns behovet av att stödja kvinnors psykiska hälsa.
19.3 Att stärka kommunernas förutsättningar – enkätsvar från engagerade kommunpolitiker
För att fördjupa bilden av kommunernas möjligheter att utveckla folkhälsoaspekterna i kommunernas verksamheter har kommitténs sekretariat skrivit ett brev till 30 folkhälsoengagerade kommunpolitiker från olika partier. Namn på politikerna har sekretariatet fått genom nätverken för folkhälsoarbete i större respektive medelstora städer samt genom Svenska Kommunförbundet. 195 av de 30 politikerna har besvarat följande frågor:
1. Vad anser Du är väsentligt för att stärka folkhälsoperspektivet i det kommunala arbetet?
2. Inom vilka kommunala områden och verksamheter anser Du att det är angeläget att lyfta fram folkhälsoaspekterna?
3. Vilka åtgärder inom dessa områden anser Du kan förbättra folkhälsan?
4. Vilket stöd anser Du att kommunen behöver ha av andra aktörer, inklusive staten för att på kort, respektive på längre sikt kunna gå från ord till handling i folkhälsofrågan?
Svaren på dessa frågor redovisas nedan. Eftersom flera politiker valt att besvara fråga 2 och 3 tillsammans, redovisas svaren på dessa frågor tillsammans.
5 De 19 politikerna som har bevarat frågorna är följande: Johnny Andersson (s) Örebro; Jan Ask (s) Uppsala; Eva Bergström (m) Hässleholm; Håkan Blomberg (s) Nora; Berit Dahlström (v) Östersund; Veine Edman (c) Linköping; Tommy; Hamberg (v ) Eskilstuna; Else-Marie Lindgren (kd) Borås; Bengt Nordstam (v) Karlstad; Peder Persson (s) Jönköping; Christina Raud (s) Götene; Britt Sandström (s) Västerås; Anna-Lena Sjölund (c) Umeå; Greger Tidlund (s) Trosa; Märta Tofeldt (s) Trollhättan; Kerstin Wadelius (s) Gävle; Christer Velinder (s) Hässleholm; Staffan Werme (fp) Örebro; Lars Österdahl (m) Karlstad.
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 631
De politiker som har svarat är samstämmiga i allt väsentligt när det gäller de lokala folkhälsofrågorna och folkhälsoarbetet. Alla är angelägna om att folkhälsoperspektivet stärks i kommunernas verksamheter.
19.3.1 Att stärka det kommunala folkhälsoperspektivet (fråga 1)
En viktig, återkommande synpunkt från politikerna, är behovet att synliggöra kommunernas uppdrag, och att tydliggöra kopplingen mellan det kommunala uppdraget och utfallet i form av folkhälsa. Politikerna efterlyser en ökad medvetenhet bland såväl förtroendevalda som tjänstemän dels om sambandet mellan kommunal verksamhet och folkhälsa, dels om att folkhälsoperspektivet måste integreras i samtliga verksamheter. De är eniga om att folkhälsoarbetet inte får uppfattas som något nytt som tillkommer, utan som en fråga som hela tiden funnits med och som nu bör lyftas fram och fokuseras.
Politikerna ger exempel på ett antal förutsättningar som krävs för att stärka det lokala folkhälsoarbetet. En förutsättning som framhålls är kunskap och kompetensutveckling genom att satsa brett på utbildning i folkhälsofrågor bland såväl förtroendevalda som tjänstemän inom alla kommunala verksamheter. En annan förutsättning är att en god organisation skapas så att samverkan över förvaltningsgränser kan ske. Detta förutsätter också samverkan med andra huvudmän.
Flera svarande lyfter fram behovet av någon form av hälsoråd samt att en samordnande tjänsteman (hälsoplanerare eller dylikt) kopplas till verksamheten. Ett folkhälsopolitiskt program, baserat på lokala behov, är ytterligare en förutsättning, liksom instrument för uppföljning.
19.3.2 Prioriterade områden och åtgärder (fråga 2 och 3)
Flera av de svarande är angelägna om att lyfta fram folkhälsoaspekten inom samtliga verksamheter och att utveckla översiktsplanering, bostadsplanering och arbetsmarknadspolitik i en riktning som främjar folkhälsan. Några områden ses dock som särskilt angelägna. Ett område som har hög prioritet är barn och ungdom. I synnerhet bör barns och ungdomars livsvillkor förbättras. Man bör enligt svaren satsa på förbättrade uppväxtvillkor, såväl generellt med inriktning på alla barn, som specifikt genom åtgärder som möjliggör tidig upptäckt av särskilda problem hos barn och deras familjer. När det gäller mindre
632 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
barn vill politikerna utveckla forum för samverkan mellan myndigheter och mötesplatser för föräldrar, som t.ex. familjecentraler.
Ett annat område som omnämns är förskolan och skolan. Dessa bör utvecklas till att bli mer hälsofrämjande anser man. Begreppet hälsofrämjande skola nämns med innebörden att förbättra undervisningen i livsstilsrelaterade frågor, att skapa förutsättningar för goda livsval och att utveckla demokrati och elevmedverkan. Flera politiker lyfter fram ungdomars behov av delaktighet och stöd i utvecklingen mot vuxenhet.
Ett annat angeläget område är de äldres hälsa. Här lyfter de svarande fram behovet av att stödja och underlätta en hälsofrämjande livsstil, men också möjligheterna att ge stöd till utveckling av gemenskap och en meningsfull tillvaro samt att äldre skall kunna bibehålla ett självständigt liv även i hög ålder. Flera politiker har förhoppningar på ett gott samarbete med föreningar och frivilligorganisationer. Man nämner också behovet av att stödja de anhöriga, t.ex. genom självhjälpsgrupper.
Ytterligare ett område som lyfts fram gäller den egna personalen. Förslag ges på olika former av hälsofrämjande insatser. Traditionella friskvårdsatsningar, såsom stresshantering, kost- och motionsgrupper och rökavvänjning nämns. Vidare föreslås satsningar på organisationsutveckling, ledarskap och delaktighet, samt möjligheter till förkortad arbetstid och att deltidstjänsterna tas bort.
Därutöver lyfter politikerna fram kopplingen mellan folkhälsoarbete och demokrati. Den fysiska miljön lyfts också fram, både vad gäller inomhusmiljö (framför allt i skolor och förskolor) och utomhusmiljö. Politikerna anser att den yttre miljön skall vara säker, att olyckor skall elimineras och att möjligheter till rörelse i anslutning till bostadsområdena skall förbättras. De påpekar också att den yttre miljön bör vara estetiskt tilltalande.
Det framkommer vidare att politikerna, förutom dessa mer konkreta åtgärder för utveckling, anser att samverkan mellan förvaltningar och huvudmän samt utveckling av metoder är angelägna områden för ett fortsatt arbete.
19.3.3 Kommunernas behov av stöd (fråga 4)
Politikerna uppger att kommunerna har behov av stöd i olika former. Av staten önskar de bl.a. en ekonomisk politik som främjar folkhälsan och att de statliga myndigheternas insatser inom området samordnas till ett tydligt budskap. Däremot är kommunerna inte intresserade av centrala direktiv eller kampanjer. Kommunerna vill ha stöd i kunskapsutvecklingen genom forskning och metodutveckling, erfarenhetssprid-
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 633
ning, utvärdering och stöd till nätverk för förtroendevalda och tjänstemän. Vidare efterlyses en förbättrad epidemiologisk bevakning med tydlig relevans för den lokala nivån. Det finns också önskemål om att staten skall tydliggöra rollerna i det förebyggande arbetet, framför allt vad gäller ansvarsgränsen mellan kommun och landsting. Dessutom efterfrågas utbildningsinsatser på flera olika nivåer.
Vidare önskar kommunerna ekonomiskt stöd till nätverk och till projekt m.m. Det finns också önskemål om att folkhälsa bör ses som en parameter när kommunernas statsbidrag fördelas.
I övrigt vill kommunerna förbättra samarbetet med landstingen, där det främst handlar om stöd i FoU-arbete och metodutveckling. Flera nämner speciellt behovet av att bygga broar till universitet och högskolor och att utveckla en verklighetsnära forskning.
En generellt förbättrad samverkan och samordning lokalt ses också som en nödvändig förutsättning. Bland samarbetspartners för detta arbete nämns, förutom de som tagits upp ovan, försäkringskassa, arbetsmarknadsmyndigheter, näringsliv och lokalt föreningsliv.
19.4 Perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag
Kommunernas remissvar och svaren från politikerna på frågorna från kommitténs sekretariat visar att vissa frågor är särskilt angelägna för att stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter. Dessa gäller samverkan i folkhälsoarbetet, villkoren för att styra arbetet, tillgång till kunskaper och metoder, utbildning för arbetet samt ekonomiskt stöd. Här redovisas en sammanfattning av synpunkterna.
19.4.1 Samverkan
Även om kommunföreträdarna är eniga om att de har ett stort ansvar när det gäller folkhälsan, är det samtidigt tydligt att arbetet kräver samverkan. Dels måste en förbättrad samverkan ske inom kommunen. Förvaltningar och/eller kommundelar måste enligt svaren bli bättre på att se det gemensamma folkhälsointresset. Det behövs också ett förbättrat samarbete med andra huvudmän. Roller och ansvar bör förtydligas. Vanligt är att politikerna efterlyser ett förbättrat samband med landstinget, framför allt med primärvården. Dessutom efterlyser man en bättre samverkan med försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Flera av de svarande nämner även föreningar och organisationer som viktiga samverkanspartners i det framtida folkhälsoarbetet.
634 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Gemensam målbild
Flera av de svarande lyfter fram behovet av att basera samverkan på en gemensam målbild eller vision om framtiden. En sådan vision måste enligt svaren ha sin bas i det kommunala uppdraget, samtidigt som den tydligt definierar roller och uppdrag för övriga organisationer.
Gemensam budget
I remissvaren framkommer från flera kommuner önskemål om en kommungemensam budget för folkhälsoarbete där medel kan disponeras friare, utan hänsyn till verksamhets- eller huvudmannaskapsgränser. Detta önskemål är emellertid inte så tydligt bland de kommunpolitiker som besvarat sekretariatets brev.
Lokala hälsoråd
Runt om i landet har sedan flera år olika typer av hälsoråd utvecklats. Dessa ser olika ut. Ibland medverkar flera huvudmän, ibland bara deltagare från olika kommunala verksamheter. I vissa råd medverkar politiker, i andra är hälsoråden rena tjänstemannagrupper. De deltagandes organisatoriska nivå varierar också; ibland finns bara chefer med, medan andra råd innehåller både chefer och handläggare. I remissvaren efterlyser en del kommuner riktlinjer för hur verksamheten bör bedrivas. Andra är emellertid skeptiska till sådana riktlinjer, och menar att organisatoriska frågor måste lösas efter lokala behov.
En utvärdering6 av lokalt samverkansarbete som nyligen genomförts visar att det finns betydande svårigheter när det gäller att överbrygga sektors- och förvaltningsgränser. För att finna bra lösningar behövs, menar rapporten, att de berörda aktörerna utvecklar sitt perspektiv till att omfatta hela befolkningen och bryter olika revirgränser. Exempel på framgångsfaktorer vad gäller lokala folkhälsoråd är bl.a. intresse, engagemang, förankring, kunskap och förståelse för folkhälsoarbete bland politiker, förvaltningschefer och andra beslutsfattare. Handlingsplaner bör vara tydligt utformade, politiskt fastslagna samt följas upp och revideras. Folkhälsoråden bör vidare ha tydligt formulerade målsättningar för arbetes bedrivande. När detta har uppnåtts finns goda möj-
6 Hellmark E, Tykesson P. M. Nätverk och folkhälsoarbete – om tvärsektoriell samverkan på lokal nivå inom folkhälsoarbetet. Sundsvall. Mitthögskolan 1999.
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 635
ligheter att genom samverkan övervinna hinder som finns i den traditionella förvaltningsstrukturen.
Folkhälsoplan och folkhälsa i översiktsplanen
Under 1990-talet när folkhälsofrågorna aktualiserades på den kommunala dagordningen ledde detta bl.a. till att ett flertal kommuner utarbetade en folkhälsoplan eller ett policydokument för folkhälsa. Innehållet och tyngden i dessa planer och dokument har varierat mellan kommunerna. Flera politiker redovisar i en bilaga till sina svar en folkhälsoplan eller ett folkhälsoprogram som visar hur man har strukturerat folkhälsoarbetet i respektive kommun och vilka mål man avser att uppnå.
Det finns också flera politiker i brevsvaren som trycker på behovet av att lyfta in folkhälsofrågorna i såväl kommunernas översiktsplanering som i bostadsplaneringen och näringslivsplaneringen. På så sätt anser man att ett folkhälsoperspektiv kan lyftas fram i alla verksamheter.
Folkhälsa och Agenda 21
Flera svar – båda från remissinstanserna och i brevsvaren – pekar på behovet av att samordna folkhälsoarbetet med Agenda 21-arbetet.
19.4.2 Styrning
Statens styrning av det lokala folkhälsoarbetet
Det finns en tydlig markering, framför allt i brevsvaren, att kommunerna inte önskar någon detaljstyrning av det kommunala folkhälsoarbetet. ”Inga centrala kampanjer eller aktiviteter”, skriver ett kommunalråd, ”… inga lagar, regler eller uppdrag”, skriver ett annat.
Det finns dock svaranden som talar om incitament eller utmaningar för folkhälsoarbetet, och att staten måste hitta nya former för att utveckla samarbetet och stimulera till utveckling. Andra pekar på att folkhälsoarbetet är en process som med nödvändighet kommer att ta olika tid i olika kommuner för att uppnå mål som sätts upp.
636 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Enligt en studie7 som genomförts av Folkhälsoinstitutet framgår att det finns ett ökande behov av ”strategiskt stöd”, dvs. insatser för att vidmakthålla och utveckla strukturer för ett framgångsrikt folkhälsoarbete, synliggöra incitament och bidra med underlag till prioriteringar.
Lokal och regional styrning
Utöver inriktningen på folkhälsoplaner och diskussionen om att föra in folkhälsofrågorna i kommunernas övergripande planering redovisas behov av utvecklade instrument för styrning. Det handlar dels om att kunna beskriva folkhälsan i en kommun genom olika typer av behovsanalyser, dels om verktyg för uppföljning och bevakning av utvecklingen samt att utveckla lokala välfärdsbokslut, nyckeltal, etc. Flera svar uttrycker ett behov av att utveckla praxis och metoder kring hälsokonsekvensbeskrivningar. Det är alltså angeläget att förbättra flera olika typer av underlag som kan underlätta det politiska beslutsfattandet på lokal och regional nivå.
19.4.3 Kunskapsutveckling
Metodutveckling
Såväl brevsvar som remissvar pekar på att metodutveckling inom folkhälsoområdet är mycket angeläget. Det handlar om metoder för att nå utsatta grupper och därmed minska ojämlikheten i hälsa. Det handlar också, som framhålls ovan, om metoder för lokal styrning och uppföljning, att göra befolkningsbeskrivningar och att genomföra välfärdsbokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar.
Utvärdering
I samband med att behovet av metodutveckling lyfts fram vill kommunerna ofta också uppmärksamma behovet av utvärdering. Det handlar främst om att granska och utvärdera interventionsmetoder. Flera politiker efterlyser också en kunskapsbank och förbättrade metoder för att sprida erfarenheter mellan kommuner.
7 Folkhälsoinstitutet. Verksamhet och samarbete avseende lokalt folkhälsoarbete. Stockholm 2000. (Opublicerat material)
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 637
Forskning
Som en följd av behoven av metodutveckling och utvärdering efterlyser såväl remissinstanser som politikerna genom sina brevsvar mera forskning och en närmare koppling mellan praktik och forskning.
19.4.4 Utbildning och kompetensutveckling
Behovet av att utveckla och förmedla kunskap om folkhälsan upplevs som stort. Det handlar om flera målgrupper. Dels önskar de svarande att politiker på alla nivåer får ökad kunskap om folkhälsan och dess bestämningsfaktorer, så att de får underlag för att bevaka folkhälsoaspekten i sina beslut. Dels är det önskvärt att kunskapen ökar bland tjänstemännen. Dessa behöver, anser de svarande, dels få insikt i hur deras verksamhet påverkar folkhälsan, dels få hjälp att utveckla metoder för att arbeta hälsofrämjande.
Slutligen efterlyses i svaren att studerande på de utbildningar som utbildar personal för den offentliga sektorn redan i sin grundutbildning bör få kunskap om sådant som påverkar hälsan.
19.4.5 Resurstillskott
Många kommunföreträdare – både de som svarat på remissen och på kommitténs brev med frågor – uttrycker behov av ett ekonomiskt tillskott för utvecklingen av folkhälsoarbetet. Det handlar oftast om att man önskar bedriva utvecklingsarbete och utveckla metoder, något som man inte riktigt anser sig ha möjlighet att genomföra inom ramen för befintlig verksamhet. Samtidigt pekar företrädarna på de ökande skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper som har uppstått under 1990talet, och att ett ökat ekonomiskt stöd kan behövas för att komma tillrätta med detta.
19.4.6 Nätverkens betydelse
Nätverk för lokalt folkhälsoarbete
Folkhälsoinstitutet stödjer ett 20-tal olika nätverk med inriktning på lokal och regional nivå. Exempel på nätverk som har kopplingar till kommunernas folkhälsoarbete är Nätverk för folkhälsoarbete i medelstora respektive större städer samt Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete.
638 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Nätverket för folkhälsoarbete i större städer bildades år 1997 och omfattar sju kommuner av storleksordningen 100 000–190 000 invånare: Helsingborg, Jönköping, Linköping, Norrköping, Uppsala, Västerås och Örebro. Den övergripande målsättningen för samarbetet är:
• att bidra till att folkhälsoarbetet vidareutvecklas inom nätverkets kommuner
• att särskilt inrikta verksamheten på sådana insatser som bidrar till minskade socioekonomiska, genusmässiga och etniska hälsoskillnader
• att medverka till att relevanta och tillämpbara kunskaper utvecklas.8
Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer bildades år 1993 och omfattar 22 städer med 50 000–100 000 invånare. Målen för nätverkets verksamhet är:
• att verka för att folkhälsofrågorna blir en viktig del i medelstora städers verksamhet
• att lyfta fram goda exempel på lokalt folkhälsoarbete i medelstora städer och att bidra till informationsspridning om metoder, strategier och resultat.9
Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete bildades år 1994. Nätverket hade 170 medlemmar i november 2000 år, varav 94 kommuner, 21 landsting/regioner, 18 sjukvårdsområden, fem regionala kommunförbund och två stiftelser. Nätverket arbetar för erfarenhetsutbyte mellan medlemmarna. Nätverkets huvuduppgifter är att medverka till att folkhälsoarbetet utvecklas och att förståelsen för dess stora betydelse ökar.10
Idén att fokusera på städer av en viss storlek har sin utgångspunkt i behovet att få fram metoder i folkhälsoarbetet som är anpassade till de strukturer som städer med likartade kommunala förutsättningar har.
8 Arbetsgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i större städer. Handlingsplan och policyprogram för Nätverket folkhälsoarbete i större städer. (Opublicerat material).9 Referensgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer. Policyprogram för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer 1998. (Opublicerat material).10 Arbetsgruppen för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbetet. Policyprogram för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete 1999. (Opublicerat material).
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 639
En uppföljning11 av medelstora respektive stora städers nätverk visar att deltagarna framför allt är nöjda med det kunskapsstöd som erbjudits, medan en förstärkning av stödet vad gäller metodutveckling och strategiska frågor ses som önskvärt.
Nätverk för sakfrågor
Folkhälsoinstitutet stödjer också nätverk för sakfrågor, s.k. generella nätverk. Dessa nätverk berör framför allt deltagare på länsnivån, vars uppgift sedan är att fungera som vidareinformatörer till kommunerna.
Exempel på generella nätverk är Hälsofrämjande skolor som omfattar ca 500 grund- och gymnasieskolor och Nätverket för en säker och trygg kommun. År 1989 lanserades på svenskt initiativ idén om ”En säker och trygg kommun” – A Safe Community. Detta är en modell för skadeförebyggande arbete i lokalsamhället. I Sverige har hittills 11 kommuner utsetts till ”En säker och trygg kommun”.
Till generella nätverk hör även Nätverk för lokalt allergiförebyggande arbete. Nätverket omfattar 34 allergianpassade kommuner och 110 allergikommittéer. Det finns även särskilda nätverk för alkohol- och narkotikafrågor. Syftet med dessa nätverk är att stödja utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet. Vidare finns det särskilda nätverk för specifika målgrupper såsom äldre och invandrare. Den senare fokuserar på hiv/STD-prevention bland invandrare. Nätverket för folkhälsoarbetet bland äldre har till syfte att stimulera intresset för att utveckla bra former för lokalt och långsiktigt folkhälsoarbete bland äldre.
19.5 Bedömning
Kommunerna ansvarar för verksamheter som är mycket viktiga från hälsosynpunkt. Medvetenheten om hur dessa verksamheter påverkar hälsan har ökat under senare år. Även kommunernas intresse och engagemang för folkhälsofrågor har ökat.
Resultaten av kommunernas remissvar och svaren på de frågor som kommittén ställde till ett urval kommunalt förtroendevalda indikerar att folkhälsoarbetet är en levande process som befinner sig i positiv utveckling. Det finns en stor medvetenhet om att denna process bör fortsätta och att folkhälsofrågorna bör tydliggöras och ingå som en del i all kommunal verksamhet.
11 Folkhälsoinstitutet. Folkhälsoinstitutets årsredovisning 1998.
640 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv SOU 2000:91
Kommunal folkhälsopolitik är idag mycket mer än att skapa förutsättningar för en hälsofrämjande livsstil. Folkhälsofrågorna har närmat sig perspektiv som delaktighet och demokrati, jämställdhet och jämlikhet. Det finns också tydliga önskemål om att detta bör fortsätta. Emellertid saknas ännu vissa förutsättningar för att i högre grad än tidigare stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter. Kommunerna efterlyser metodutveckling för att främja hälsan hos utsatta grupper och att hantera den växande psykosociala problematiken. Det finns dock exempel på lovvärda initiativ, och från kommunalt håll efterlyser man utvärderingar och en förstärkt brygga till forskning och utveckling.
Dessutom behöver redskap utvecklas för att förbättra styrningen. Några initiativ har tagits i form av arbetet med välfärdsbokslut, hälsokonsekvensbeskrivningar och nyckeltal. Det finns ett intresse hos de här berörda kommunerna att vidareutveckla dessa instrument och att ytterligare pröva dem i verksamheterna. Detta berörs närmare i kapitel 24.
Ett annat viktigt inslag för att gå vidare i det lokala folkhälsouppdraget är att förbättra samverkan och att hitta tydliga roller, bl.a. när det gäller samarbetet med hälso- och sjukvården. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling. Det är angeläget att ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet och en ökad professionell kompetens kan uppnås.
För att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet i såväl kommuner som landsting samt för att stimulera till successiv utveckling av folkhälsoarbetet är det angeläget att kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. I dansk lagstiftning finns krav på liknande planer, där kommuner och landsting skall samverka för att förebygga ohälsa. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmännens respektive verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvensbedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc.
Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting och i detta bl.a. sett en möjlighet att modeller för folkhälsoarbetet byggs upp i samverkan mellan parterna och utan att någon av dessa har någon uttryckligt ledande roll. Med planer och ett aktivt lokalt folkhälsoarbete som även integreras läns-/regionvis, vilket är långsiktigt önskvärt, ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälsoarbetet skall utvecklas och få ökad genomslagskraft. Med försök att forma hälsoplaner på detta sätt stärks samtidigt förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som tillhandahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån.
Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 641
Frågan om hälsoplaner och samverkan mellan kommuner och landsting berörs ytterligare i kapitel 22.
En komponent i den fortsatta utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet är de kommunala folkhälsonätverk som har etablerats i syfte bl.a. att bidra till en integration av folkhälsofrågorna i kommunernas ordinarie verksamheter. Dessa nätverk kan antas få en ökad betydelse för erfarenhetsutbyte m.m. om intensiteten i folkhälsoarbetet ökar ytterligare till följd av utvecklingen av hälsoplaner och samverkan mellan kommunerna och andra huvudmän samt organisationer.
SOU 2000:91 643
20 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan1
20.1 Inledning
Sverige är ett land som i mångt och mycket präglats av folkrörelser. Den samförståndsanda som varit unik för Sverige har delvis sin grund i ett nära samarbete mellan stat och olika former av intresseorganisationer.
Även på folkhälsoområdet har civilsamhällets organisationer historiskt sett haft stor betydelse. Tydligast är kanske den stora påverkan som nykterhetsrörelsen hade på det svenska folkets dryckesvanor i början på 1900-talet. Andra exempel från denna tid är fackföreningarnas påverkan på arbetsmiljön under den tidiga industrialiseringen samt den sociala verksamhet som bedrevs av religiösa organisationer.
Folkrörelser och andra föreningar har haft betydelse för folkhälsan även senare. Den relativt goda hälsoutveckling för hela befolkningen som vi har sett i Sverige under 1900-talet är till stor del kopplad till att människor kollektivt valt att på olika sätt förbättra sin och andras tillvaro. Idrottsrörelsens betydelse för fysisk aktivitet, nykterhetsrörelsens betydelse för den minskade alkoholkonsumtionen, miljörörelsens betydelse för miljön, konsumentrörelsens betydelse för säker mat och de fackliga organisationernas betydelse för arbetsmiljön är sammantaget mycket stor.
20.1.1 Utgångspunkter och syfte
I Sverige finns enligt Folkrörelse och föreningsguiden2 närmare 800 riksorganisationer. Utöver riksorganisationerna finns det ett stort antal lokala och regionala organisationer. Många av dessa organisationer kan antas ha betydelse för människors hälsa utöver vad som har nämnts
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat.2 Kulturdepartementet. Folkrörelse- & föreningsguiden. Stockholm. Utbildningsförlaget Brevskolan 1999.
644 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
ovan om vissa organisationers betydelse i ett historiskt perspektiv. Skälet till detta är de unika egenskaper som många organisationer har och som offentliga organ inte så lätt kan ersätta. Det gäller framförallt fyra egenskaper:
• Förmedlare av budskap: Ett budskap som förs fram av någon man litar på, någon som är som en själv, det budskapet har större betydelse än om det sägs av offentliga organ.
• Träffa andra i samma situation: Att träffa andra i samma situation om man är i ett utsatt läge är hälsofrämjande och kan aldrig ersättas av offentliga tjänstemän.
• Förmedlare av utsatta gruppers behov: Samhället får kunskap om hälsofrågor genom de personer som är berörda.
• Alla mår bra av att göra saker tillsammans med andra: Att delta i föreningsliv är ett socialt kitt i sig, som motverkar ensamhet och tar tillvara människors behov av att göra nytta.
Mot bakgrund av dessa egenskaper är det angeläget att redovisa vilka inriktningar olika organisationer har i sin verksamhet och försöka bedöma vilken potential som finns för folkhälsan genom dessa organisationers engagemang.
För att kunna genomföra uppgiften har underlagsmaterial sökts i form av forskningsrapporter och betänkanden. Vidare har organisationernas remissvar på kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) granskats. Även materialet till kommitténs debattskrift ”Med gemensamma krafter” har använts. I denna skrift redovisas vad de utvalda organisationerna gör och vad de tror att deras verksamhet betyder för människors hälsa. Ytterligare ett underlag är en enkät som har ställts av kommittén till 44 organisationer med syftet att få en inblick i hur dessa ser på sin egen betydelse i ett hälsoperspektiv. 22 organisationer har svarat.
Organisationernas betydelse från hälsosynpunkt redovisas i det följande med fokus på förmedling av olika gruppers behov. Vidare belyses organisationerna som aktör i hälsoarbetet. Därtill fokuseras organisationerna som hälsosam arena, dvs. det faktum att man mår bra av att vara med i en organisation och göra saker tillsammans med andra.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 645
20.2 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov
20.2.1 Äldres organisationer
Äldre personer är idag välorganiserade. De har organisationer som företräder dem i olika organ, kommittéer, utredningar och i olika typer av referensgrupper. Pensionärsorganisationernas föreningar är aktiva som opinionsbildare. Ett exempel på deras goda kontakt med de statliga organen är regelbundna möten med företrädare för regeringen i regeringens pensionärskommitté. Även på lokal och regional nivå har pensionärsorganisationerna ofta ett välutvecklat samarbete med offentliga organ. I de flesta landsting och kommuner finns pensionärsråd som bevakar pensionärernas intressen. Dessa pensionärsråd består av bl.a. politiker och representanter från pensionärsorganisationerna.
Pensionärsorganisationerna är stora. Omkring en tredjedel, ca 800 000 av landets pensionärer, är medlemmar i någon av de fyra stora organisationerna Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG).3 Detta innebär att ca hälften av landets ålderspensionärer är medlem i någon av dessa organisationer.
Den opinionsbildning som pensionärsorganisationerna bedriver handlar om alla typer av frågor som rör äldre. På nationell nivå arbetar äldreorganisationerna med frågor om t.ex. pensionsnivåer och pensionssystemet.
20.2.2 Funktionshindrades organisationer
Det finns en stor mängd organisationer som företräder funktionshindrade. Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO, har 35 medlemsförbund med sammanlagt ca 400 000 medlemmar. Utöver de organisationer som är organiserade i HSO finns det 23 nationella handikapp- och patientorganisationer registrerade i Folkrörelse- och föreningsguiden,
3 Micheletti M, Det civila samhället och staten – Medborgarsammanslutningarnas roll i svensk politik. Stockholm. Publica 1994.
646 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
vilket innebär att handikapp- och patientorganisationerna sammanlagt har ca 500 000 medlemmar.4
Personer med funktionshinder kan ha svårt att göra sin röst hörd i samhällslivet. Organisationer för funktionshindrade har därför fått stor betydelse som förmedlare av sina medlemmars behov. Många av de förbättringar i samhället som uppnåtts för funktionshindrade är kopplade till det intressepolitiska arbete som handikapporganisationerna bedrivit.5
Det intressepolitiska arbetet är även något som staten uppmuntrat genom ekonomiskt stöd till handikapporganisationerna. Förordningen om stöd till handikapporganisationerna (2000:7) inleds på följande vis:
1 § Syftet med statsbidraget är att stödja handikapporganisationer i deras arbete för full delaktighet och jämlikhet i samhället för personer med funktionshinder.
20.2.3 Barns och ungdomars organisationer
Det finns många organisationer med olika verksamheter för barn. De agerar i varierande grad också som företrädare för barns intressen. De organisationer som direkt driver intressepolitiskt arbete är främst BRIS och Rädda Barnen. De är dock inte medlemsorganisationer i första hand för barn själva. BRIS har till huvuduppgift att stödja utsatta barn. Rädda Barnens arbete i Sverige är främst inriktat mot opinionsbild ning.6 Både Rädda Barnen och BRIS arbetar aktivt för att stärka barnens rättigheter i samhället genom påverkan så att FN:s konvention om barnets rättigheter genomsyrar det politiska beslutsfattandet.
Ur ett folkhälsoperspektiv betraktar man oftast barns situation och hälsa som beroende av familjens situation.
4 Kulturdepartementet, Folkrörelse och föreningsguiden. a.a. Samt: SOU 1999:89 Statsbidrag till handikapporganisationer Betänkande av Utredningen om statsbidrag till handikapporganisationer. Stockholm. 1999 Samt: HSO:s hemsida www.hso.se5SOU 1999:89Statsbidrag till handikapporganisationer . a.a.6 Rädda Barnen, Rapport från Rädda Barnen till FN:s kommitté för barnens rättigheter i Genève beträffande svenska regeringens andra rapport, bilaga 1.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 647
20.2.4 Etniska minoriteter och invandrarorganisationer
Gruppen etniska minoriteter är heterogen, vilket avspeglas i organisationsstrukturen. Det finns hälsoproblem som är kopplade till särskilda etniska minoriteter. Personer från muslimska länder har betydligt mindre alkoholproblem än andra grupper i det svenska samhället. Detta innebär att man måste vara försiktig när man talar om invandrares hälsoproblem, eftersom ohälsa dels kan kopplas till faktorer som är relaterade till utanförskapet i sig, dvs. att vara invandrare, dels relatera till olika gruppers etnicitet.
Etniska minoriteter finns inte företrädda i tillräcklig utsträckning i offentliga organ. Det innebär att särskild hänsyn till dessa grupper måste tas av de offentliga aktörerna, samtidigt som det kan vara ett problem eftersom man inte känner till deras behov i samma utsträckning som de grupper som är välrepresenterade.
Inom ramen för Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige, SIOS, finns 14 organisationer med ca 110 000 medlemmar.7 Det innebär att över 10 procent av invandrarna är medlemmar i någon av dessa organisationer.8 Det är dock långt från alla invandrargrupper som är representerade i SIOS. Integrationsverket delade under 1999 ut organisationsbidrag till ca 35 invandrarorganisationer
Samernas riksförbund har till uppgift att tillvarata samernas intressen. Samernas riksförbund menar i sitt enkätsvar till kommittén att de inte bedriver något folkhälsoarbete. Om man studerar deras verksamhetsberättelse kan man konstatera att även om de inte bedriver någon direkt verksamhet inriktad på hälsa, så påverkar många av de frågor som de driver hälsan hos sina medlemmar.
Den viktigaste frågan för Samernas riksförbund är att försvara och stödja den samiska näringen och kulturen. Eftersom samerna uppfattar sin näring och kultur som hotad är det möjligt att det har bäring även på folkhälsoaspekter. Ekonomiska och kulturella betingelser är i alla sammanhang förutsättningar för en god hälsa.
7 Kulturdepartementet. Folkrörelse- och föreningsguiden. a.a8 Statens invandrarverk och SCB 1998 uppger att det 1997 fanns ca 957 000 personer födda utomlands boende i Sverige. Nationella Folkhälsokommittén.
Folkhälsa och integration – Rapport från arbetsgruppen Folkhälsa och integration. Underlagsrapport nr 13. Stockholm. Nationella folkhälsokommittén 1999.
648 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
20.2.5 Kvinnoorganisationer
Kvinnorörelsen har en lång tradition i Sverige. Den första organisationen var Fredrika-Bremer-förbundet som bildades år 1884.9 Sedan dess har en lång rad olika kvinnoorganisationer bildats. Inom vissa områden har kvinnorörelsen varit framgångsrik i Sverige.
Att kvinnor är välrepresenterade i politiska församlingar har dock inte inneburit att kvinnor i resten av samhället är jämställda. På folkhälsoområdet har kvinnornas underordnade ställning inneburit att sjukdomar som i huvudsak drabbar män, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall hos yngre, blivit uppvärderade på bekostnad av de sjukdomar som i huvudsak drabbar kvinnor, t.ex. belastningsskador, fallolyckor hos äldre, ätstörningar och depressioner.
Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS) beskriver i sitt svar till kommittén sitt arbete som företrädare för kvinnors behov och rättigheter på följande vis: ”ROKS verkar mot mäns våld och förtryck av kvinnor samt för kvinnors frigörelse och jämställdhet på alla plan i samhället.”
De politiska kvinnoförbunden menar att de har som mål att öka jämställdheten i samhället. Det som kan skilja dem åt är synen på vad jämställdhet innebär.
20.2.6 Homo- och bisexuellas organisationer
Det finns många indikatorer som visar att homo- och bisexuella har sämre hälsa än befolkningen i stort.10 Homo- och bisexuellas sämre hälsa är ofta relaterad till diskriminering och utanförskap. Ett exempel på detta är att självmordstankar och självmordsfrekvens är högre bland unga homosexuella än bland befolkningen i stort. Det förefaller även som om alkohol- och drogmissbruk är större i denna grupp.11 Hiv/aids är även ett stort hälsoproblem för män som har sex med män. 41 procent av de hivinfekterade och 57 procent av de aidssjuka tillhör denna grupp.
9 Micheletti M. Det civila samhället och staten – Medborgarsammanslutningarnas roll i svensk politik. a.a.10 Hegna Kristinn, Kristiansen Hans W, Moseng Ulstein B, Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. Rapport 1/1999. Oslo. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring 1999.11 Hegna K, Kristiansen H W, Moseng Ulstein B. Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. a.a.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 649
RFSL är den klart dominerande aktören bland homo- och bisexuellas organisationer. En stor del av det arbete som RFSL bedriver är kopplat till homo- och bisexuellas hälsa. RFSL har varit en drivande kraft i synliggörandet av homosexuella i Sverige. Deras relation till statliga organ får betraktas som god då man ofta är med som remissinstans och även sitter med i olika utredningar som rör homosexuellas situation.
20.3 Folkrörelsernas och andra föreningars roll i folkhälsoarbetet
20.3.1 Principiella utgångspunkter
I synen på när det är lämpligt att föreningar och folkrörelser är en direkt aktör i hälsoarbetet kan man utgå från två principer.
Den första principen gäller de områden där folkrörelser och andra typer av föreningar på grund av sin natur kan utföra ett bättre arbete än offentliga organ. Det kan handla om verksamhet, riktad till vissa grupper, som de offentliga organen har svårt att nå.
Den andra principen innebär att föreningar och folkrörelser kan arbeta med det som offentliga organ av olika skäl inte kan eller vill arbeta med.
Det kanske främsta exemplet på när aktivt folkhälsoarbete överförts på civilsamhällets organisationer är det arbete som gjorts inom hiv/aids-preventionen. På detta område arbetade samhällsorganen tidigt nära olika organisationer för att nå ut med ett hiv-preventivt arbete. En av anledningarna var att organisationer som RFSL själva tidigt tog ett ansvar för frågan. Huvudanledningen till att man fortsatt arbetet med RFSL är en övertygelse om att organisationerna är de lämpligaste aktörerna för att nå ut till de personer som är särskilt riskutsatta och de som redan är smittade.
Ett annat exempel på hälsoarbete där olika föreningar visat sig vara framgångsrika är i behandling av missbrukare av alkohol och narkotika. Organisationer som Länkarna och Anonyma Alkoholister har i många fall varit värdefulla komplement till den vård som erbjuds av kommunala och landstingskommunala aktörer. Dessa organisationer använder en princip som utgår från att de som bedriver någon form av behandlingsarbete har befunnit sig i samma situation som de som blir behandlade. Detta innebär att de kan utgå från sina egna erfarenheter.
I Stockholms stad har man uppmärksammat problemet med pensionärer som tillhör etniska minoriteter. Problemet för dessa personer är att de ofta saknar tillräckliga kunskaper i svenska för att kommunicera
650 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
med personal och andra på ett tillfredsställande sätt. Många har även svaga sociala relationer till följd av att deras familj och vänner finns i ursprungslandet. Det finns även många som lider av posttraumatiska symtom.12 För att underlätta dessa äldre människors situation har olika organisationer för etniska minoriteter fått stöd av Stockholms stad för att driva dagverksamhet för pensionärer. Den aktivitet som bedrivs på dessa dagcentra består av svenskundervisning, information om sociala frågor och hälsofrågor samt olika former av fysisk aktivitet. Förutom detta arrangeras olika former av kulturarrangemang.13
År 1996 genomfördes en utvärdering av Stockholms stad av den föreningsdrivna äldreverksamheten som då fick bidrag från socialnämnden. Utvärderingen visar att verksamheten är ett viktigt komplement till stadens socialtjänst och fyller en stor funktion för att bryta deltagarnas ensamhet och isolering. Mycket tyder på att många deltagare fått ett förbättrat hälsotillstånd och minskat sin sjukvårdskonsumtion, även om man inte kan belägga det med siffror.14
För att organisera det frivilliga arbetet har frivilligcentraler bildats på många håll i landet. Frivilligcentraler har som främsta uppgift att organisera det frivilliga sociala arbetet på lokal och regional nivå.
Vissa riskutsatta grupper kan lättare ta till sig ett budskap som kommer från en organisation som de identifierar sig med, snarare än ett offentligt organ då budskap som kommer från offentliga organ lätt kan uppfattas som moraliserande och förmynderi. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har i sitt betänkande föreslagit att många av de opinionsbildande uppgifter som Folkhälsoinstitutet idag ansvarar för skall överföras till frivilligorganisationer.15
20.3.2 Det civila samhällets organisationer som skyddsnät
Olika typer av organisationer agerar för människor som fallit igenom samhällets skyddsnät. Ekumeniska organisationer som ”Hela människan” (tidigare De Kristna Samfundens Nykterhetsrörelse) är exempel på en sådan organisation. Hela människan är en nationell organisation som arbetar på uppdrag av flera olika frikyrkor. Organisationen
12 Stockholm Stad. Socialförvaltningens kansliavdelning. PM 1998-04-14.13 a.a.14 a.a.15SOU 2000:57. Statens folkhälsoinstitut - roll och uppgifter. Betänkande av Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet. Stockholm 2000.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 651
arbetar främst med stöd till utsatta personer som t.ex. lider av missbruk och/eller är bostadslösa. Organisationen driver olika boendeformer där boendet kombineras med andra typer av stödjande åtgärder som personliga samtal och hjälp i kontakt med offentliga organ. Den typ av stöd som humanistiska organisationer som Hela människan bedriver har fått ökad betydelse under senare år. Hela Människan är inte unik i sitt folkhälsoarbete.
En annan typ av verksamhet som arbetar stödjande är kvinnojourer. De vänder sig till personer som inte upplever att de får tillräckligt stöd av offentliga organ. Kvinnojourernas historia i Sverige startade år 1978 då två kvinnojourer startade i Stockholm och Göteborg. Idag finns det 130 olika kvinno- och tjejjourer i landet. Deras arbete syftar till att stödja och skydda kvinnor som utsatts för våld. Ofta sker arbetet i samarbete med offentliga organ.
20.3.3 ”Från röst till service”
Under senare år har det funnits en trend som innebär att föreningar och folkrörelser i allt högre grad har inriktat sig på att utföra vissa tjänster. Demokratiutredningen har kallat denna utveckling ”från röst till service”.16 Exempel på den typ av verksamhet som föreningar i allt högre grad bedriver är t.ex. dagcenter för äldre.
Det är dock inte inom hälsoområdet som man sett den stora tillökningen av serviceinriktade föreningar och organisationer. De tydligaste exemplen är den stora ökning av föräldrakooperativa daghem och friskolor som ägt rum.17
När civilsamhällets organisationer blir mer integrerade i den offentliga verksamheten kan dess roll som oberoende opinionsbildare urholkas. Detta påpekas i remissvaren från bl.a. PRO på betänkandet ”Hälsa på lika villkor” (SOU 1999:137). ”Ytterligare engagemang i dessa frågor från PRO:s sida får absolut inte bli uppifrån kommande påbud om man skall nå framgång i sina strävanden.”
Det är därför angeläget att samhället uppmärksammar den risken vid bidragsgivning till olika organisationer, så att man inte bara ger pengar till särskilda projekt, på bekostnad av ett allmänt stöd.
16SOU 2000:1. En uthållig demokrati. Demokratiutredningens slutbetänkande. Stockholm 2000.17SOU 2000:1. En uthållig demokrati. a.a.
652 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
20.4 Civilsamhällets organisationer som hälsofrämjande arena
Föreningar och folkrörelser som arena för skapandet av socialt kapital har betonats under senare år. Forskare som Robert D Putnam har visat att föreningar och folkrörelser är den viktigaste arenan för skapandet av socialt kapital. Det finns oklarheter om vad begreppet socialt kapital står för. En del forskare betonar vad som på engelska betecknas som ”generalized trust” vilket kan översättas till ”allmänt förtroende”.18 Vad som avses med detta är det förtroende invånarna känner dels för varandra men även för olika typer av institutioner.19 Ytterligare en definition lyder: ”Social capital...a product of social structures and social relations that facilitates cooperation and collective action in socie
-
ties.”20 Vilket innebär att socialt kapital är de strukturer och sociala relationer som möjliggör kollektivt handlande.
Oavsett vilken definition man har så finner man några gemensamma nämnare hos forskarna som har studerat socialt kapital. Alla forskare är överens om att sociala relationer är en del av begreppet, frågan är vilka typer av sociala relationer som skall poängteras och vad sociala relationer har för betydelse för samhällsstrukturen?
En grundläggande tes i resonemanget om socialt kapital är att det är civilsamhället som är grunden för skapande av samhällelig tillit, bl.a. därför att det är genom civilsamhället som medborgarna kommer i kontakt med personer från andra bakgrunder än sin egen. Robert D Putnam menar att det är denna typ av horisontella strukturer som leder till att förståelsen och solidariteten med andra ökar, vilket enligt honom leder till att samhället i stort utvecklas i en gynnsam riktning. Den viktigaste arenan för denna typ av interaktion mellan individer är föreningslivet.21
18 Stolle D Communities, Citizenship and Local Government. Generalized
Trust and the Impact of Regional Factors: A study of Three Regions in Sweden.
Paper delivered at the 95th Annual Meeting in Atlanta from September 2-5 1999.19SOU 1999:137. Hälsa på lika villkor - andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.20 Lake La Due R. Social Capital in Context: Implications of Social Network
Structure and Neighbourhood Context on Civic and Political Participation.
Paper delivered at the 95th Annual Meeting in Atlanta from September 2-5 1999.21 Putnam Robert D. Föreläsning i Östersund 1998-08-26.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 653
I ett konkret exempel så innebär socialt kapital i detta sammanhang att om medborgarna har större förtroende för varandra och samhället i stort kommer de att vara mer benägna att inte fuska med deklarationen. Om förtroendet är lågt tror de enskilda medborgarna att alla andra kommer att fuska med deklarationen och att offentliga organ inte kommer att utnyttja de medel som betalas in på ett bra sätt. Om medborgarna istället tror att ingen annan fuskar med deklarationen och att offentliga organ använder sina medel på ett korrekt sätt kommer de att vara mer benägna att deklarera sina inkomster korrekt.
20.4.1 Överbryggande och sammanhållande socialt kapital
Putnam diskuterar två typer av socialt kapital i sin bok Bowling Alonethe Collapse and Revival of American Community. Putnam kallar dessa två typer av socialt kapital för ”bridging” och ”bonding” social capital. Med ”bonding social capital” menar Putnam de sociala relationer som innebär att en specifik grupp hålls samman.
Det sammanhållande sociala kapitalet tenderar att stärka särarten och den egna gruppens identitet. Exempel på denna typ av socialt kapital finner man i invandrarorganisationer, somliga kvinnoorganisationer och i exklusiva golfklubbar.22
Med ”Bridging social capital” menar Putnam det sociala kapital som överbygger klyftor mellan grupper. Exempel på denna typ finner man i organisationer som Amnesty International, ungdomsorganisationer, somliga idrottsklubbar och ekumeniska sammanslutningar.23
Överbryggande och sammanhållande socialt kapital förstärker ofta varandra enligt Putnam. De personer som har nära relationer med vänner och familj är ofta mer villiga att knyta kontakter med personer utanför sin egen sfär. Putnam menar dock att de olika formerna av socialt kapital kan motverka varandra. Ett exempel som nämns gäller socialt och etniskt homogena bostadsområden. Man kan tänka sig att personer i homogena bostadsområden är mer intresserade av att umgås med sina grannar än personer som bor i heterogena bostadsområden.24
22 Putnam Robert D. Bowling Alone - the collapse and revival of American community. New York. Simon & Schuster 2000.23 a.a.24 a.a.
654 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
För att öka det överbryggande sociala kapitalet menar Putnam att föreningar och folkrörelser aktivt måste söka samarbete. Om endast det sammanhållande sociala kapitalet stärks är det risk för att den solidaritet som finns mellan olika grupper går förlorad, vilket skulle innebära ett mer slutet samhälle som kan komma att präglas av stora etniska och sociala klyftor.
20.4.2 Socialt kapital och hälsa
Att sammanhållningen i ett samhälle påverkar hälsan hos befolkningen är ingen ny insikt. Redan år 1901 visade Emile Durkheim att samhällsfaktorer påverkar självmordsfrekvensen i en region. Men hur påverkar socialt kapital hälsan? Frågan är relevant eftersom socialt kapital oftast ses som en bestämningsfaktor för demokrati och inte för hälsa.25 Studier visar dock att det finns ett nära samband mellan ett samhälles sociala kapital och hälsa. Studier i USA visar att socialt kapital och mortalitet korrelerar med varandra.26
Om man ser socialt kapital som en bestämningsfaktor för hälsan så är det tre delar i begreppet som kan tänkas vara betydelsefulla:
1. Socialt kapital är betydelsefullt i utvecklandet av solidaritet i ett samhälle.
2. Det sociala kapitalet är avgörande vad gäller hur ett hälsobudskap tas emot. Om medborgarna i ett samhälle innehar en stor samhällelig tillit så är det troligt att de tar till sig ett hälsobudskap.
3. Socialt kapital i sig verkar hälsofrämjande för de enskilda individerna.
En utvecklad solidaritet i samhället förutsätter en hög nivå av socialt kapital. Utan tillit medborgarna emellan är det närmast omöjligt att få solidariteten i samhället att öka. Detta gäller även utvecklande av solidaritet med utsatta grupper.
Putnam menar att solidariska handlingar i ett samhälle bygger på medborgarnas tillit till att de själva skulle bli hjälpta om de var i samma situation. Utan denna tillit skulle medborgarna inte vara lika benägna att hjälpa andra.27
25 a.a.26 Kwachi I, Kennedy B P, Lochner K. Long Live Community – Social Capital as Public Health. I: The American Prospect, Issue 35 November-December 1997.27 Putnam Robert D. Den fungerande demokratin – Medborgarandans rötter i
Italien. Stockholm. SNS förlag 1996.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 655
Den tredje beröringspunkten är att ett utvecklat socialt kapital gynnar hälsoupplysningen. En nödvändighet i all form av kommunikation är att det finns förtroende mellan de kommunicerande parterna. Om mottagaren av ett budskap saknar tillit till den som förmedlar budskapet kommer inte budskapet att uppfattas.
Ur ett hälsoperspektiv är detta betydelsefullt då en del av folkhälsoarbetet går ut på att informera befolkningen i ett samhälle om eventuella hälsoeffekter som olika typer av handlande kan medföra. I ett samhälle med lågt socialt kapital kan offentliga organ lägga ner obegränsat med resurser för att försöka påverka medborgarna att förändra sina levnadsvanor utan märkbara resultat, eftersom medborgarna inte kommer att lita på avsändaren.
20.4.3 Föreningslivet – en hälsofrämjande arena för alla
Rober D Putnam har i sin senaste bok om socialt kapital valt att i ett eget kapitel behandla det sociala kapitalets betydelse för hälsa och välbefinnande. I kapitlet slås det fast att socialt kapital har en avgörande betydelse för hälsoutvecklingen i en region. Putnam visar i sin studie att variationer mellan olika regioner vad gäller dödlighet och hälsa är starkt beroende av hur utvecklat det sociala kapitalet är.
Sambandet mellan socialt kapital och mortalitet kvarstår även om man väljer bort andra faktorer som kan tänkas påverka mortaliteten som social klass, kön, alkohol- och tobakskonsumtion samt andra hälsoproblem. Ett stort antal sjukdomar påverkas av sociala relationer. Vidare är sambandet mellan socialt kapital och mortalitet ännu starkare än det mellan socialt kapital och sjukdomar. Detta visar att socialt kapital påverkar kroppens hälsoutveckling på ett grundläggande sätt.28
Putnam menar vidare att det även finns en stark korrelation mellan den självskattade hälsan och socialt kapital. Enligt Putnam har amerikanerna blivit friskare medan deras självskattade hälsa har försämrats, vilket är ett resultat av det minskade sociala kapitalet. Ökningen av depressioner, som står för den fjärde största sjukdomsbördan i USA, tillskriver Putnam också det minskade sociala kapitalet.
Enligt Putnam kan social interaktion ha fysiologiska effekter som är bra för hälsan. Ensamhet däremot försämrar enligt Putnam hälsan hos individer på fysiskt mätbara sätt. Brist på socialt kapital leder till för tidigt åldrande enligt de forskare som Putnam hänvisar till.
28 Putnam Robert D. Bowling Alone – the collapse and revival of American community. a.a.
656 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
Den stora betydelse för hälsoutvecklingen som Putnam tillmäter socialt kapital illustreras kanske bäst när han jämför socialt kapital och rökning. Enligt Putnam är det lika hälsofrämjande att gå med i en grupp som att sluta röka.29
Att tillhöra en grupp kan även motverka att personer tar hälsorisker. I sociala situationer är det ofta krav på personer att de skall vara nyktra och rökfria. Det kan vara lättare att utveckla ett hälsovådligt beteende i ensamhet än om man har ögon på sig. Putnam menar att detta är fallet men även att sociala nätverk stärker ett hälsosamt beteende.30
Man kan tänka sig att socialt kapital även kan ha andra negativa effekter för folkhälsan, där personer genom sitt nätverk lättare anammar ett ohälsosamt beteende. Ungdomar som börjar röka gör det ofta för att få känna grupptillhörighet, detsamma kan vara fallet vad gäller ungdomars narkotika- och alkoholmissbruk. Nyktra alkoholister vittnar ofta om problemet att man i vissa sociala situationer förväntas dricka alkohol. En person som missbrukar narkotika behöver tillgång till viss form av socialt kapital för att kunna införskaffa narkotikan eftersom narkotika inte är helt lätt att få tag på. Det kan alltså finnas behov av att uppmärksamma att socialt kapital, i likhet med andra former av kapital, även kan brukas destruktivt.
Inom föreningslivet är dessa ovan nämnda hälsovådliga risker kanske inte lika stora som i det övriga sociala livet. Det finns dock åtskilliga vittnesmål om ungdomar som kommit i kontakt med alkohol och tobak genom föreningslivet.
Det finns således föreningar och organisationer som i sig inte är bra för hälsan En destruktiv form av socialt kapital kan man se i vad Putnam kallar ”antisociala” organisationer som t.ex. Ku Klux Klan.31Demokratiutredningen belyser samma problem i sitt slutbetänkande. Demokratiutredningen hyllar det civila samhällets organisationer men varnar samtidigt för antidemokratiska organisationer.32
29 a.a.30 a.a.31 a.a.32SOU 2000:1. En uthållig demokrati. Demokratiutredningens slutbetänkande. Stockholm 2000.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 657
20.4.4 Det sociala kapitalets betydelse för vissa grupper
Att känna sig som del av en grupp är, som nämnts ovan, en viktig del för utvecklandet av en god hälsa. Vad gäller utsatta grupper är kanske det sociala kapitalet än viktigare. Individer som tillhör en utsatt grupp känner sig i vissa fall utanför samhällsgemenskapen. I debattboken ”Med gemensamma krafter” beskrivs homo- och bisexuellas situation på följande vis:
”Det är inte homosexualiteten i sig som gör att bögar och lesbiska mår dåligt. Det är de yttre strukturerna som gör att vi som grupp mår sämre. Utanförskapet i en kultur skapar stress, som leder till dålig hälsa. Den här typen av symptom på ohälsa är inte ovanliga för minoriteter som lever i samhällen där en majoritet förtrycker minoriteten.”
Folkrörelser och föreningar har en betydande uppgift i att de får personer att bli del av en grupp. Människor med någon form av funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom kan ha ett stort behov av att träffa andra som i det avseendet är i samma situation.
20.4.5 Socialt kapital i Sverige
Som beskrivits tidigare har folkrörelser och föreningar varit synnerligen aktiva och inflytelserika i vårt land. Det har dock funnits en oro för att det sociala kapitalet skulle ha minskat under 1990-talet. Många av de traditionella folkrörelserna har tappat medlemmar och förtroendet för politiskt valda församlingar är ansett att vara lågt. Detta har setts som ett uttryck för att det sociala kapitalet skulle vara i fara.
Många menar att minskningen av medlemmar för många av de traditionella folkrörelserna är ett resultat av att samhället blivit mer fragmentariskt. Det minskade engagemanget i svenskt föreningsliv behöver dock inte ses som ett uttryck för en urholkning av det sociala kapitalet. I Demokratiutredningens slutbetänkande beskriver man utvecklingen i positiva ordalag. Demokratiutredningen menar att organisationslivet har förändrats från att dominerats av hierarkiska organisationer till en ny form av ”platta” medborgarorganisationer. I Demokratiutredningen kallar man detta fenomen en ny nätverkskultur.33
Den nätverkskultur som beskrivs kan vara positiv vad gäller skapandet av socialt kapital. I denna nya kultur är medlemmarna mindre
33 a.a.
658 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
hårt knutna till respektive förening eller folkrörelse men har kontakter med flera. Detta kan antas öka det sociala kapitalet.34
De studier som är gjorda av medborgarnas engagemang i olika typer av folkrörelser eller föreningar tecknar inte någon negativ bild. Medborgarnas engagemang är fortfarande högt. Man har till och med sett en viss ökning under 1990-talet.35 Det är de bäst bemedlade som är aktivast i föreningslivet.36 Det nya är att föreningslivet förändras och att nya former av nätverk, kooperativ och föreningar skapas. Exempel på detta är den ökade andelen av föräldradrivna friskolor och daghem.
Det förefaller inte heller som om tilliten till andra medborgare har minskat. Bo Rothstein visar att människors tillit till sina medmänniskor har ökat i Sverige under perioden 1981–1997. Han visar vidare att denna tillit är korrelerad till ett engagemang i föreningar och organisationer.37 Det förefaller alltså som att varken medborgarnas aktiviteter i civilsamhällets organisationer minskar eller som om förtroendet för ”sin nästa” har minskat i Sverige.
Ett bestående problem är dock att inte alla är aktiva i ett nätverk eller någon annan organisation. 23 procent av befolkningen ingår enligt Demokratiutredningen inte i något nätverk eller annan organisation. Detta är ett stort problem ur ett jämlikhetsperspektiv. Som vi sett tidigare har själva deltagandet en stor betydelse för enskilda personers hälsoutveckling. Det är inte en orimlig gissning att de personer som står utanför något nätverk är de som främst är i behov av ett socialt nätverk.
20.5 Bedömning
I den här promemorian har civilsamhällets organisationer studerats ur tre olika perspektiv: (1) som förmedlare av utsatta gruppers behov, (2) som aktör i hälsoarbetet och (3) som hälsosam arena. Eftersom civilsamhällets organisationer är heterogena är det svårt att ge en samlad bild av deras arbete och betydelse för folkhälsan i Sverige. Några slutsatser kan man dock dra.
34 a.a.35 a.a.36 Jeppsson Grassman E, Svedberg L. Medborgarskapets Gestaltningar. Insatser i och utanför föreningslivet. I: SOU 1999:84Civilsamhället. Demokratiutredningens forskarvolym VIII. Stockholm 1999.37 Rothstein B. Social Capital in the Social Democratic State. The Swedish Model and Civil Society. Paper delivered at the 1998 Annual Meeting in Mariott Copley Plaza, Boston September 3–6 1998.
Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 659
20.5.1 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov
Statsvetaren Bo Rothstein har beskrivit den svenska demokratisynen som kollektivistisk, vilket bl.a. innebär att intresseorganisationer får en särskilt stor betydelse som förmedlare av utsatta gruppers behov.38 I den här promemorian har vi kunnat se att olika grupper inte har samma förutsättningar att göra sin röst hörd, men att de som har svårast att som individer ge uttryck för sina erfarenheter är de som har störst nytta av medlemskap och deltagande i en intresseorganisation.
20.5.2 Föreningar och folkrörelser som aktörer i hälsoarbetet
Föreningar och folkrörelsers betydelse som aktörer i själva hälsoarbetet har ökat under senare år. I promemorian har diskuterats när organisationernas specifika natur gör dem bättre än offentliga organ att göra vissa saker, t.ex. att nå grupper som offentliga organ har svårt att nå eller där föreningarna har unika egenskaper som det offentliga aldrig kan ha.
Den utveckling vi sett med fler föreningar och folkrörelser som utför direkt hälsoarbete kommer sannolikt att fortsätta. Från folkhälsosynpunkt är denna utveckling positiv, eftersom samhället blir mer mångkulturellt och fragmentariskt, vilket innebär att medborgarnas behov blir mer heterogena. Civilsamhällets organisationer torde vara bättre på att föra ut information som riktar sig till speciella målgrupper eftersom de ofta har en större legitimitet än offentliga organ hos riskutsatta målgrupper.
Samtidigt är det viktigt att vara uppmärksam på att det civila samhällets organisationer inte enbart blir projektutförare, eftersom deras legitimitet som företrädare för olika grupper då kan riskeras. Det är därför av vikt att organisationernas hälsoarbete är väl förankrat bland dess medlemmar. Av denna anledning kan inte organisationsstödet ersättas av projektstöd.
38 Rothstein B. Debattartikel i Aftonbladet 2000-03-20.
660 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan SOU 2000:91
20.5.3 Föreningslivet som en hälsofrämjande arena
Föreningslivets betydelse som en hälsofrämjande arena har uppmärksammats under de senaste åren. Det är främst som skapare av socialt kapital som de är betydelsefulla. Socialt kapital är hälsofrämjande i sig. Personer som är aktiva i frivilligorganisationer mår bättre än de som inte är det.39
För personer som tillhör en utsatt grupp är aktivt medlemskap i en förening eller folkrörelse av särskild vikt. Personer tillhörande minoriteter kan ofta känna sig utanför och till och med förtryckta av majoritetssamhället. Medlemskap i en förening eller folkrörelse kan ge dessa personer en gemenskap och ett sammanhang som de saknar i majoritetssamhället. Det behöver inte heller handla om förtryck eller utanförskap. Om man har en speciell funktionsnedsättning så kan man helt enkelt vilja få hjälp och stöd av andra i samma situation.
Det sociala kapitalet i form av deltagande i frivilligorganisationer är högt i Sverige och någon minskning förefaller inte vara anstående. Det är dock troligt att en del av befolkningen som inte är aktiva i någon medborgarsammanslutning, samtidigt tillhör de grupper som skulle ha störst nytta och glädje av det.
Den ökade polariseringen och segregationen i samhället kan på sikt hota det överbryggande sociala kapitalet. Ett ökat samarbete mellan olika typer av föreningar och folkrörelser är i det avseendet viktigt.
39 Putnam Robert D. Bowling Alone – the collapse and revival of American community. a.a.
SOU 2000:91 661
21 Folkbildningens betydelse för hälsan
21.1 Bakgrund
Nationella folkhälsokommittén framhöll i delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) att det är angeläget att belysa folkbildningens roll i folkhälsoarbetet.
Mot bakgrund av detta togs kontakt med aktörer inom folkbildningen som åtog sig att belysa frågan. Den följande texten är i huvudsak en förkortad version av det material som inkom till kommittén.1Sammanfattningen har gjorts av kommitténs sekretariat.
21.2 Folkbildningens utveckling och roll
21.2.1 Bildningsbegreppet – den historiska bakgrunden
Folkbildningens grenar folkbibliotek, föreläsningsföreningar, folkhögskolor och studieförbund började växa fram under 1800 talet. Den idémässiga bakgrunden till nordisk folkbildning har sin förankring i idéströmningar på 1700-talet och framöver. Upplysningsfilosofins utgångspunkter i människors lika värde, rätt till personlig utveckling, åsiktsfrihet och yttrandefrihet är grunden. Tron på individens möjligheter att med nya kunskaper utvecklas både som individ och i ett större socialt sammanhang blev bärande. Bildningstraditioner och bildningsambitioner finns representerade i många länder och kulturer men har i de nordiska länderna fått en särskild inriktning på en bildningssyn som
1 Underlaget har tagits fram av Sven-Olov Edvinsson, ordförande i Studieförbundet Vuxenskolan, och Berit Oscarsson, ordförande i Folkbildningsförbundet, tidigare vice ordförande i ABF. I arbetet har även Ulla Tengling, ABF och Per Gustafsson, SV deltagit. Underlaget har vidare redovisats och diskuterats vid Folkbildningsförbundets konferens för bl.a. Länsbildningsförbundens ordföranden och konsulenter den 28–29 augusti 2000.
662 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
betonar jämlikhet och allas lika värde. En liknande inställning ryms i definitionen att humanism i grunden utgår från alla människors lika värde med samtidig betoning av individens rätt och möjlighet att utvecklas estetiskt, moraliskt och intellektuellt.
Bildningsbegreppet har varierat över tiden. Bildningsbegreppet kom att stå dels för å ena sidan lärande i form av utbildning, dels den typ av bildningsarbete som kan kallas självbildningsidealet. Bildningsprocessen bygger på att människan är aktiv och kan utvecklas i en oändlig process livet ut. Det centrala i självbildningsbegreppet är helhetssynen och självaktiviteten.2
21.2.2 Grundläggande begrepp idag
Idag finns en betydande samstämmighet i Norden kring folkbildningens förhållningssätt till den moderna människans situation och den moderna tidens utmaningar. I den svenska folkbildningspolitiken uttrycks detta genom begrepp som fritt och frivilligt deltagande och stor frihet för folkbildningens deltagare och aktörer att självständigt formulera målen för bildningsarbetet. Mot denna bakgrund har bl.a. regering och riksdag valt att formulera syftet för samhällsstödet till folkbildningen i stället för att fastställa mål för verksamheten:
Statens stöd till folkbildningen skall ha till syfte att
1. främja en verksamhet som gör det möjligt för kvinnor och män att på-
verka sin livssituation och som skapar engagemang för att delta i samhällsutvecklingen,
2. stärka och utveckla demokratin,
3. bredda kulturintresset i samhället, öka delaktigheten i kulturlivet samt
främja kulturupplevelser och eget skapande. Verksamhet som syftar till att utjämna utbildningsklyftor och höja utbildningsnivån i samhället skall prioriteras liksom verksamhet som riktar sig till utbildningsmässigt, socialt och kulturellt missgynnade personer. Personer med utländsk bakgrund, deltagare med funktionshinder och arbetslösa utgör särskilt viktiga målgrupper för statens stöd.3
Därigenom bibehålls och förstärks den karaktär av underifrånperspektiv, självständighet och mångfald som utvecklats inom folkbildningen under de senaste 100 åren. I Sverige är 11 studieförbund, 147 folkhögskolor och bibliotekens status alla exempel på detta. Denna
2 Gustavsson B. Bildningens väg. Tre bildningsideal i svensk arbetarrörelse 1880-1930. Stockholm. Wahlström & Widstrand 1995.3 Förordning (1991:977) om statsbidrag till folkbildningen.
Folkbildningens betydelse för hälsan 663
verksamhet har via en statlig utvärdering SUFO 96 gett följande sammanfattande bedömning:4
Den totala omfattningen av folkbildningen anses väl motsvara vad staten kan förvänta sig av bidragsgivningen. SUFO är medveten om svårigheten att öka deltagandet inom de prioriterade grupperna, men anser ändå att studieförbunden bör öka ansträngningarna att höja deltagandet bland kortutbildade, invandrare och arbetslösa. I de statliga måldokumenten bör arbetslösa tillföras som en prioriterad grupp.
Deltagarna är i allt väsentligt nöjda med resultatet av sina studier och med verksamheten överhuvud taget. Det är inte något tvivel om att folkbildningen betyder mycket för den allmänna bildnings- och kunskapsnivån bland vuxna liksom för kulturlivet i Sverige. Ett annat viktigt värde ligger i det sociala nätverk i vardagslivet som framför allt studiecirklarna utgör. Verksamheten inom både studieförbund och folkhögskolor måste anses ha den betydelse för demokratins befästande och utveckling i Sverige och för deltagarnas personliga utveckling som anges i de statliga måldokumenten.”
21.2.3 Folkbildningens utveckling i stort
Inom studieförbundens verksamhet år 1999 samlade studiecirklarna drygt 2,8 miljoner deltagare och kulturverksamheten 18 miljoner besökare/deltagare. Folkhögskolorna samlade samma år ca 9 500 deltagare på vårterminen och ca 9 700 deltagare på höstterminen. En stor del av verksamheten i studieförbund och folkhögskolor sker i samarbete med olika folkrörelser. Folkbildningens verksamheter finns översiktligt redovisade i Folkbildningsrådets (FBR) redovisning till regeringen år 1999.
Studieförbundens samlade verksamhet beskrivs i ett underlagsmaterial till Nationella folkhälsokommittén av Anders Ekman.5 I den del av redovisningen som bygger på statistiskt material från SCB går det att utläsa fördelningen mellan huvudämnesgrupper, t.ex. medicin och hälso- och sjukvård. Att utgå från den ämnesmässiga statistiken ger emellertid enbart en ytlig information om verksamhetens innehåll sett ur folkhälsopolitisk synvinkel.
I kommitténs delbetänkande framhålls betydelsen av social gemenskap som en viktig hälsofaktor. Folkbildningsaktörerna sätter social gemenskap mycket högt på prioriteringslistan. Verksamheter bland människor med utländsk bakgrund har ökat kraftigt under de senaste
4SOU 1996:159. Folkbildningen – en utvärdering. Betänkande av utredningen för statlig utvärdering av folkbildningen.5 Ekman A. Studieförbunden och deras roll i folkhälsoarbetet, opublicerad rapport till Nationella folkhälsokommittén. I rapporten finns beskrivningar av folkbildningens framväxt, resultat från SUFO 96 samt verksamhet med folkhälsoinriktning.
664 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
åren, samtidigt som verksamheter bland äldre och funktionshindrade är stabila.
Däremot finns anledning att fundera över studieförbundens bristfälliga förankring i breda ungdomsgrupper. Undantag finns förvisso om man tänker på verksamheter som ungdomsmusiken, idrottsnära verksamhet, föräldrautbildning m.m. Den generella bilden är emellertid att studieförbunden har en svag representation i åldersintervallet 15–29 år. Vissa indikationer tyder på att även det generella folkhälsoarbetet uppvisat svårigheter att verka i åldersgruppen 15–29 år. Detta borde ge anledning till gemensamma och riktade insatser för att nå gruppen ungdomar och unga vuxna eftersom dessa åldersgrupper är centrala med tanke på livsstilsrisker, attityder inför utbildningskarriären samt attityder kring samlevnad och familjebildning. Frågor om att stödja och främja föräldraskapet kan vara av ytterst central betydelse i det generella folkhälsoarbetet.
21.2.4 Exempel på projekt med folkhälsoinriktning
Skillnader i verksamhetsprofil både mellan och inom olika studieförbund och folkhögskolor är betydande. Detta är ytterst ett resultat av den frivilliga och deltagarstyrda verksamheten. Av den anledningen finns exempel på många olika aktiviteter vilka sprids via goda exempel. Tidigare decenniers kampanjsatsningar har alltmer fått ge plats för specifika och unika verksamheter. Exempel på unika projekt är hälsoprojektet Friska Sidor som bedrivs av Ansgariegården inom Studieförbundet Vuxenskolan (SV) Det är personer med utvecklingsstörning som deltar i studiecirklar som alla har friskvårdsinriktning, t.ex. matlagning som är nyttig, samtalsgrupper där man kan diskutera vad som är viktigt för att man skall vara glad och må bra.
ABF i Stockholm försöker genom personligt uppsökande verksamhet nå uteliggare, skapa mötesplatser och aktiviteter. I Örebro län bedrivs projekt med teman som läsningens betydelse för hälsan. Antonprojektet i Uppsala har syftet att skapa mötesplatser för personer med psykisk störning. I Skåne/Lund bedrivs ett projekt som erbjuder personer med s.k. utbrändhet att delta i estetisk verksamhet. I Stockholms län bedrivs ett treårigt projekt med ensamma och isolerade personer som målgrupp, med utvärdering från Samhällsmedicin.
Folkbildningens betydelse för hälsan 665
21.2.5 Folkbildningsorganisationernas egna programarbeten
ABF
I ABF:s idéprogram är en av grundsatserna följande:
För ABF är humanismen ett grundläggande värde där humanism innebär varje människas lika värde, personliga frihet i handling och tanke, tolerans mot oliktänkande och därmed krav på demokrati och mänskliga rättigheter. – – – I avsnittet bildningssyn behandlas bl.a. arbetslivsbildning: I arbetslivet grundläggs klyftor som sedan fortplantas socialt, kulturellt, hälso- och utbildningsmässigt. Därför bör ABF öka sina bildningsoch kulturinsatser i arbetslivet.” – – – ”Arbetslivsbildning, alltså studier och kulturverksamhet med arbetsgemenskapen som grund, kan ta sig en rad olika uttryck och behandla olika ämnesområden.6
Studieförbundet Vuxenskolan (SV)
SV:s nyligen antagna idéprogram ”Förhoppningar för framtiden” inleds med grundsynen:
Varje människa bär på sin personlighet och sina drömmar om framtiden. Oavsett bakgrund, utbildningsnivå, ålder, kön, fysisk och mental styrka måste det finnas många och återkommande möjligheter för alla människor att växa och utvecklas. Folkbildningen strävar efter att stärka dessa möjligheter, för ökad självkänsla och kännedom om den egna förmågan. SV arbetar för att människor genom ökad kunskap och insikt skall kunna upptäcka sina egna utvecklingsmöjligheter och få motivation och kraft att förändra sin situation och tillsammans med andra delta i samhällsarbetet.7
6 ABF Idéprogram sid. 3 och 5.7 Studieförbundet Vuxenskolan Idéprogram. ”Förhoppningar för framtiden” sid. 6 och 14 år 1999.
666 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
I programmet utvecklas folkbildningens möjligheter att ge helhetssyn för att bl.a. bidra till en god hälsa:
Samhället och omvärlden befinner sig i en fas av genomgripande förändring som påverkar de flesta av livets och samhällets aspekter; ekonomiska, politiska, tekniska och sociala. Ur detta växer sig en längtan stark efter andra värden hos många människor. Koncentrationen på snabbhet och snävt ekonomiskt mätbara resultat lockar fram motrörelser som vill se humanistiska värden och som sätter människan och livet i centrum. Intresset för de existentiella frågorna ökar. När gamla värderingsmönster och förankringar förtvinar söker människor nya förankringar i tillvaron. Sökandet efter den egna identiteten ökar. Kanske är detta också en förutsättning för att klara dessa ständiga förändringar, denna ständiga tempoökning och ständiga krav på anpassningsförmåga; att bygga upp en trygg hemmahamn där de grundläggande behoven av identitet, hälsa och social bekräftelse är tillgodosedda.
Det ställer krav på ett ständigt lärande, och utrymme för att reflektera över och tolka vad som händer. Annars finns risken att förändringarna blir obegripliga och att den enskilde inte kan tillvarata det värdefulla i det som sker. Folkbildningen kan erbjuda bildning som ger helhet och förståelse i en tid där allt blir mer preliminärt.
21.2.6 Folkbildningens roll i vuxenutbildningen
Relationen mellan å ena sidan folkbildningen som den vuxit fram alltsedan 1800-talet och å andra sidan utbildningsbegreppet i allmänhet och vuxenutbildningen i synnerhet innehåller flera exempel på både samverkande och motstridiga ambitioner. Både Inge Johansson8 och Tore Johansson9 belyser traditioner och arbetssätt som gör relationen mellan utbildning och folkbildning till ett spänningsladdat fält. Jan Byström10 visar i följande sammanställning av termer och benämningar exempel på hur olika förhållningssätt även märks i språkbruket:
8 Johansson I. För folket genom folket. Stockholm. Liber Utbildningsförlaget 1985.9 Johansson T. Vägvalet – en bok om folkbildning i brytningstid. Stockholm. LT:s förlag 1990.10 Byström J. Studiecirkelns pedagogik 1983.
Folkbildningens betydelse för hälsan 667
I stället för används
Lärare Cirkelledare Elev Deltagare Lektion Sammankomst Läxor Hemarbete Lektionssal Studierum Undervisning Studier Läroböcker Studiematerial Läroplaner Studieplaner Termin Studiesäsong
Auktoritär Demokratisk Samhällsbevarande Samhällsförändrande Individualistisk Kollektiv Konkurrens Samverkan Reproduktion Produktion Accepterande Ifrågasättande Informativ Utforskande
Sammanställningen kan förleda läsaren att tro att cirkeln har alla fördelar på sin sida. Men eftersom formen för studiecirkeln är så pass krävande löper den också betydande risker att spåra ur. Cirkeln kan då utvecklas till kafferep, skolklass eller terapeutisk grupp beroende på om den sociala funktionen, undervisningen eller starkt deltagarfokus dominerar alltför mycket.
Denna spänning mellan utbildning och folkbildning har sedan 1960talet orsakat en viss osäkerhet kring studieförbundens och folkhögskolornas vuxenutbildarroll. Det finns exempel även idag på att universitet och högskolor inte accepterar folkhögskoleomdömen som behörighetsgrund för studier vid högskolan.
I slutbetänkandet Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet (SOU 2000:28)11 ges folkbildningen en betydande och självständig roll i framtida vuxenutbildning som självständig aktör. Folkbildningen uppvisar dokumenterat goda resultat med avseende på begrepp som livslångt lärande, att minska orättvisa skillnader i utbildningsnivå mellan olika grupper samt i förmågan att nå eftersatta grupper.
Utbildning är sannolikt en av de väsentligaste bestämningsfaktorerna när det gäller hälsa, välfärd och arbete. Utanförskapet för stora grupper har en betydande orsaksfaktor i det faktum att stora grupper
11SOU 2000:28. Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet. Kunskapslyftskommitténs slutbetänkande.
668 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
lämnar grundskolan (11 %) och gymnasieskolan (26 %) utan godkända betyg i alla ämnen.12
Mot bakgrund av utbildningens betydelse för hälsosituationen i befolkningen finns stor anledning att fördjupa både kunskaperna och strategierna kring hur utbildningsskillnaderna motverkas. Detta arbete kräver insatser på samhällets alla nivåer. Kunskapslyftskommittén pekar på bl.a. forskning och utveckling, förstärkning av individernas ställning, organisation och infrastruktur inom utbildningsväsendet.
21.2.7 Olika målgrupper
Folkbildningsrådets redovisning för år 199913 ger en sammanfattande bild av den verksamhet inom studieförbund och folkhögskolor som erhåller statligt stöd. Studieförbundens cirkelverksamhet, räknat i studietimmar, ökade under år 1999 med ca 3 procent. Antalet invandrare och handikappade som deltog i studiecirklar som uppkommit till följd av särskilda, riktade insatser utgjorde ca 10 procent respektive drygt 8 procent av det totala antalet deltagare. Jämfört med föregående år, har verksamheten för invandrare ökat med ca en procentenhet medan verksamheten för handikappade ligger på en oförändrad nivå. Kvinnorna utgjorde ca 57 procent, vilket innebär samma andel som under föregående år.
Studierna inom området beteendevetenskap och humaniora svarade för knappt 8 procent och området samhällsvetenskap och information för ca 19 procent. Matematik och naturvetenskap svarade för ca 6 procent och de estetiska ämnena för 49 procent. Språkområdet svarade för ca 7 procent och slutligen utgjorde de övriga ämnenas andel ca 11 procent. Jämfört med år 1998 handlar det enbart om små förändringar mellan de olika ämnesgrupperna.
I folkhögskolornas verksamhet utgjorde andelen kvinnor ca 64 procent, andelen med funktionshinder var ca 13 procent samt andelen med språkliga handikapp ca 21 procent. I snitt var längden på kurserna ca 17 veckor. Ca 86 procent av deltagarna studerade på allmänna kompetenshöjande utbildningar på grundskole- och gymnasienivå med tyngdpunkt på basämnen, språk samt datakunskap. Resterande ca 14 procent studerade på mer ämnesprofilerade kurser. Ca 84 procent av deltagarna hade utbildning motsvarande högst tvåårig gymnasieskola. Åldersmässigt sett dominerade gruppen 25–45 år som svarade för ca 60 procent av deltagarna.
12 SCB 1999c, 1999i, 1999k.13 Folkbildningsrådet: Årsredovisning 1999. Februari 2000.
Folkbildningens betydelse för hälsan 669
21.2.8 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet
Folkbildningens aktörer är väl organiserade i Sverige. Även i jämförelse med situationen i övriga Norden har studieförbunden och folkhögskolan en stark ställning både nationellt, regionalt och framförallt lokalt. En betydande organisatorisk och ideologisk mångfald ger breda kontaktytor med olika befolkningsgrupper och geografiska delar av vårt land. Med utgångspunkt från begrepp som fritt och frivilligt, underifrånperspektiv samt självbildning som metod finns anledning att analysera hur kommitténs förslag kan synkroniseras med folkbildningens egna mål. Formuleringen i folkbildningsförordningen om att statens stöd syftar till att främja en verksamhet som gör det möjligt för kvinnor och män att påverka sin livssituation, rymmer även aspekter på hälsa. Detta bör kunna utgöra basen för en fördjupad samverkan mellan folkbildningens och folkhälsans aktörer.
21.3 Bildning som friskfaktor – folkbildningens strategiska roll för folkhälsoarbetet
I avsnitt 21.2 läggs tonvikten vid folkbildningens möjligheter att utifrån sin tradition och särart spela en organisatorisk roll i folkhälsoarbetet. I detta avsnitt belyses själva bildningsprocessens betydelse för hälsa/ohälsa. Bildning utvecklas i nästan lika många sammanhang som vardagen erbjuder. Folkbildningens organisationer är i detta avseende endast en av flera aktörer. Utgångspunkten för resonemanget är att intresse och öppenhet för lärandet i sig är en väsentlig bestämningsfaktor för hur förutsättningarna för hälsa utvecklas. Självförtroendet, självbilden och självkännedomen är viktiga för människors förutsättningar att möta nya situationer.
Inom pedagogisk forskning uppmärksammas riskerna för att individer som tidigt hamnar utanför lärande miljöer i vardagen och i arbetslivet löper kraftigt ökad risk för erosion i sin bildning och tilltron till att själv kunna delta i nytt inlärande. I Folkbildningsrådets rapporter åren 1993/94–1997 om studieförbundens och folkhögskolornas särskilda utbildningsinsatser för arbetslösa14 beskrivs många exempel på annorlunda och oväntade vägar till lärande och utbildning för grupper med långtidsarbetslöshet. I dessa erfarenheter kan det finnas viktiga bidrag
14 Folkbildningsrådets rapporter åren 1994, 1995,1996,1997, 1998.
670 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
till att möta bakgrunden till senare tids ökade hälsoskillnader mellan olika befolkningsgrupper.
21.3.1 Att nå människors tillit – en fråga om tillit till bildning
Lärande och bildning rör människors attityder, sätt att förstå och tänka. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap, och personlig kompetens stort. Lärandet sker i mötet med det nya och okända, som tolkas utifrån egna och andras erfarenheter. Bildning och lärande är en fortgående process som inte har ett slut. Bildning handlar om att börja hos sig själv, gå ut från och utöver sig själv för att sedan komma tillbaka till sig själv i en ständig rörelse mellan det välbekanta och det främmande. Den bygger på en växelverkan i samtal med andra och egen reflexion som berikar individen och främjar gemenskap. Människan blir människa genom andra människor. Vårt självmedvetande skapas i relationer till andra. Att nå människors tillit är en fråga om tillit till bildningsprocessen. Bildning förutsätter och föder engagemang.
21.3.2 Vägen till kritiskt tänkande
En viktig idé för folkbildningen är att stärka individens och gruppens självständighet, oberoende och kritiska tänkande. Ensamboendet har ökat under en följd av år. Samtidigt växer behovet av att bli sedd, att få spela en roll och stärka sitt oberoende. Det har med makten över kunskap att göra. Det måste finnas arenor för varje deltagare som känner sin integritet hotad. Makten över individernas studier och kunskapsinnehåll inom reguljär utbildning och i arbetslivet ligger inte alltid hos den enskilde. Det behövs därför arenor som stimulerar till kritiskt tänkande och oberoende.
21.3.3 Engagemang som friskfaktor
Sunt förnuft talar för att ett positivt engagemang är en positiv hälsofaktor. Skapande, att läsa litteratur, gestaltning och social stimulans är positiva upplevelser som befordrar hälsa och möjligen hindrar ohälsa. Förutom kulturellt engagemang – passivt eller aktivt – finns överraskande få vetenskapliga beskrivningar av engagemanget som friskfaktor. Utbildningsnivå – formell eller informell – är starkt kopplad till
Folkbildningens betydelse för hälsan 671
hälsa. Frågan är om det är kunskapen, lärandeprocessen och/eller en bildningshållning som mest stimulerar hälsa och välbefinnande.
Figur 21.1. Västerbottensundersökningen.
Utbildning och föreningsaktivitet
Varje vecka Upp till 2 ggr/mån Deltar ej
Gy m nas ium
Hö gs ko la
Gr und sko la
Källa: Västerbottens Hälsoundersökningar 1989-98. N = 60.554.
30-åringar
40-åringar 50-åringar 60-åringar
%
0 20 40 60 80 100
Gy m nas ium
Hö gs ko la
Gr und sko la
Gy m nas ium
Hö gs ko la
Gr und sko la
Gy m nas ium
Hö gs ko la
Gr und sko la
Preliminära resultat från Västerbottens hälsoundersökningar 1989–9815som redovisas i figur 21.1 antyder att det finns ett samband mellan formell utbildningsnivå och engagemang. En angelägen fråga är därför att klargöra i vilken utsträckning sambandet mellan utbildningsnivå och hälsa är ett samband mellan bildning/engagemang och hälsa. För att klargöra detta närmare bör det vara en framtidsuppgift för forskningen att bl.a. analysera om hälsa/ohälsa skiljer sig inom respektive utbildningsgrupp beroende på engagemang.
15 Västerbottens hälsoundersökningar 1989–1998. N=60 554.
672 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
21.3.4 Bildning och hälsa
Från en position inom folkbildningsarbetet finns många tecken på att en positiv relation mellan bildning och hälsa existerar. Sannolikt finns i förlängningen en möjlighet till att denna väg kunna belysa engagemangets betydelse för hälsa och välbefinnande. Frågeställningarna saknar vetenskaplig underbyggnad och borde därför bl.a. bli föremål för långsiktig forskning.
Forskning kring folkbildning finns representerad i olika sammanhang men sambanden med hälsa och välbefinnande tycks inte ha varit föremål för forskning. En bredare genomgång görs av Kjell Rubensson16 varvid han bl.a. konstaterar att korttidsutbildades deltagande i studiecirkelverksamhet är viktigt utifrån principen fritt och frivilligt. Som dess motsats anges personalutbildningarna som styrs av företagens behov och intressen.
Lousie Waldén17 betonar folkbildning som praktiserad kulturpedagogik. Att ordsätta det ordlösa är att lära människor se. Waldén skriver: ”Studiecirkeln som socialt kitt i den svenska kulturen är svår att överskatta men lätt att underskatta.”
I ett försök att fånga begreppet välbefinnande skriver Waldén
18:
”Välbefinnandet tycktes bero på flera faktorer: Lärandet, gemenskapen, det fria och frivilliga deltagandet. Vi satte ord på fyra dimensioner i hantverksutövandet, som bidrog till välbefinnandet och som alla svarar mot djupt mänskliga behov: den tekniska, skapande, estetiska och meditativa dimensionen.”
Folkhälsoforskningen har stor anledning att uppmärksamma lärandet och bildningens område. Det finns såväl kulturpedagogiska som filosofiska aspekter av betydelse. Folkhälsoarbete får sannolikt sin största betydelse i sammanhang med stor tillit och frivillighet.
16 Rubensson K. Studieförbundens roll i vuxenutbildningen – reflektioner i anslutning till en analys av ULF-data. I: SOU 1996:159 a.a.17 Waldén L. Handen och Anden; En studie i ABF:s och Studieförbundet Vuxenskolans praktisk-estetiska verksamhet 1992-1994.18 Waldén L. Kulturvetenskaplig forskning – ett fält i utveckling, konferensrapport 1996.
Folkbildningens betydelse för hälsan 673
21.4 Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse
Den lokala nivåns betydelse för medborgarengagemang betonas i olika sammanhang. Demokratiutredningen19 redovisar utifrån ett deltagarperspektiv viktiga aspekter på engagemangets betydelse för demokratin i Sverige. I rapporten Demokrati och Hälsa20 utgiven av Landstingsförbundet betonas lokalpolitikens betydelse. I rapporten Cirkelsamhället21i anslutning till SUFO 96 (SOU 1996:159) belyses studiecirklarnas mångsidighet och flexibilitet såväl för individ som lokalsamhälle.
”Ur lokalsamhällets perspektiv kan cirkelverksamheten bidra till att göra människor mer oberoende och självständiga men också bidra till att utveckla deras samförståndsvilja och moral. Inte minst bidrar cirkeln till människors allmänna välbefinnande och hälsa.”
Folkhälsoarbetet måste baseras på lokal närvaro. I samverkan med folkbildningsverksamheterna finns en stor potential att utveckla folkhälsans lokala förankring.
21.4.1 Mötesplatsens betydelse
Studieförbunden betonar alltmer betydelsen av många mötesplatser där människor kan träffas. Frågan är om inte den viktigaste förklaringen till folkbildningens ökade omfattning mitt i informations- och kunskapssamhället är behovet att mötas under fritiden. Om den svenska studiecirkeln motsvarar det franska cafét som vardaglig mötesplats är det ett icke oväsentligt bidrag till folkhälsan. Mötesplatsernas betydelse för både lokalsamhället och samhällsutvecklingen i stort finns dokumenterat från flera håll.22,23
19SOU 2000:1En uthållig demokrati. Slutbetänkande av Demokratiutredningen.20 Landstingsförbundet. Demokrati & Hälsa. Best nr 1843.21 Andersson, Laginder, Larsson, Sundgren: Studiecirklars betydelse för individ och lokalsamhälle. I: SOU 1996:47.22 Kassman C. Idéernas mötesplats – Folkets hus rörelsen 100 år. 1992.23 Davidsson H. Mötesplatser – en bok om bygdegårdsrörelsen i Sverige. 1994.
674 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
21.5 Beredskap att möta nya utmaningar
Beskrivningarna kring bildning och folkhälsa utgår av förklarliga skäl många gånger från erfarenheter från gångna tider. De stora utmaningarna framöver är emellertid så annorlunda att både kunskapen, analysen och slutsatserna behöver utvecklas efter nya vägar. Följande rubriker är exempel på områden kring vilka folkhälsoarbetet har anledning att fördjupa engagemanget.
21.5.1 HUGO
Ett exempel är den påverkan av tankemönster och värderingar som kan förväntas bli följden av HUGO – Human Genom Project. Nyligen spreds världsnyheten att det mänskliga genomet (samlade genetiska kod) snart är kartlagd till 100 procent. Händelsen har i populärpressen beskrivits som möjligheter att i många fall koppla enskilda gener (arvsanlag) till konkreta sjukdomstillstånd. Med all säkerhet kommer utvecklingen att karaktäriseras av ökad medvetenhet och betoning av större biologisk komplexitet än enkla samband. Idag är det fullständigt självklart att betrakta problem i naturen utifrån ett ekologiskt helhetsperspektiv och inte utifrån enskilda detaljer.
I en rapport understryker professor Leroy Hood,24 ledamot i den kommitté som ansvarat för HUGO-projektet, systembiologins framväxt i skuggan av att människans gener kartläggs. HUGO-projektet kommer att innebära slående förändringar inom både biologin och medicinen. På vissa håll beskrivs förväntningar på långsiktigt kraftigt ökad medellivslängd i befolkningen. Förändringarna innebär en ny varseblivning av biologin som en informationskrävande vetenskap med krav på komplicerade analysmodeller och stor datorkraft. Systembiologin kräver stor kunskap inte minst för att förhindra oseriös användning gentemot enskilda individer. Den genetiska integriteten blir en allt viktigare politisk fråga.
Det är angeläget med en generell och kraftig satsning på kunskaper och bildning hos befolkningen i dessa frågor. Det är endast via kunskaper och bildning som den nya genetiken kan garanteras demokratisk kontroll och humanistisk tillämpning.
Folkhälsoarbetet borde präglas av konsekvenser som följer i kölvattnet av de stora genetiska forskningsgenombrotten. Genomforskningen utvecklas snabbt till tillämpad forskning och kommersiell till-
24 Hood L. Genes, Genomes and Society, paper at 11th World Congress of IASSID, Seattle 2000.
Folkbildningens betydelse för hälsan 675
lämpning. En angelägen uppgift för folkhälsoarbetet är att mobilisera den breda kunskapsspridningen i befolkningen för att ge möjligheter till att analysera, balansera och etiskt belysa genteknikens framsteg. Den medicinska kunskapsspridningen präglas i många fall av en hierarkisk kunskapssyn och tradition, och eftersom den nya systembiologin berör mänsklighetens kärnfrågor behövs därför att kunskapsspridningen baseras på tanken om en oändlig och demokratisk bildningssyn.
21.5.2 Vem äger kroppen – synen på individen
Frågan om vem människokroppen tillhör är i grunden både provokativ och berör frågor om kroppens organ efter döden och genetisk manipulation av mänsklig vävnad. Vid en första anblick tycks svaret uppenbart: Var och en av oss är ägare till sin egen kropp. Synen på den mänskliga kroppen eller kroppens organ som ägodelar är dock en i högsta grad komplex fråga.
Vår privata syn på vår kropp beror på religiös, kulturell, historisk och moralisk uppfattning. Mot den bakgrunden är det inte förvånande att det finns en så stor variation mellan olika länder när det gäller exempelvis lagstiftningen kring organdonationer. I flera europeiska länder, exempelvis Frankrike25 och andra länder vid medelhavet, baseras lagstiftningen på synen att samhället äger rätten till våra kroppsorgan. Det innebär att man utgår från att varje medborgare förutsätts donera organ i händelse av hjärndöd. I USA och Storbritannien tillhör organen individen och donation förutsätter godkännande under livstiden.
Forskningens framsteg blottlägger allt fler etiska frågeställningar och ibland konflikter som för att nå någon form av konsensus förutsätter kunskaper och bildning bland människor på en sådan nivå att demokratiska beslut kan förankras, fattas och förstås.
Exemplet med vem som äger kroppen och dess organ har sin tillämpning även i folkhälsoarbetet. Visioner och strategier som i något avseende berör människans kropp eller dess funktioner måste baseras på en etisk tillit till uppsåt och resultat. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera.
25 Devictor D. Congress paper Journal of Intellectual Disability Research 44/2000, p. 265.
676 Folkbildningens betydelse för hälsan SOU 2000:91
21.5.3 Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för människors hälsa
De yttersta förutsättningarna för människors hälsa och välbefinnande finns i möjligheterna att vända jordens utveckling till en hållbar utveckling. Så länge jordskorpan fortsätter förlora grundämnen, kretsloppet tillföras nya och ibland skadliga ämnen, skövling och överexploatering tillåts samt obalans och orättvisor utvecklas har inte utvecklingen nått hållbarhet. Utrymmet för människors hälsa minskar så länge påverkan och risker tilltar. Befolkningstillväxten är ett exempel på obalans. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera.
21.6 Bedömning
En slutsats av de framförda resonemangen är att en ökad tillgång till bildning kan antas vara viktig för att uppnå hälsa.
Bildning är en väg för att
• motverka orättvisa och ökande skillnader i hälsoläget för olika individer och samhällsgrupper
• öka förmågan att möta nya kunskaper och hälsopolitiska utmaningar i framtiden till följd av vetenskapliga framsteg och framstegens etiska konsekvenser
• höja beredskapen för att nå en hållbar utveckling
Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet kan vara att
• stimulera till en ökad uppmärksamhet kring betydelsen av bildning och engagemang inom hela befolkningen för hälsoutvecklingen
• lyfta fram behovet av ökad forskning kring engagemang/bildning och hälsa/välbefinnande
• utveckla långsiktiga nätverk mellan folkbildning och folkhälsoarbete med tonvikt på lokala kontakter och lokala tillämpningar
• utveckla former för ömsesidigt kunskapsutbyte mellan medarbetare inom folkbildningen och folkhälsoarbetet genom fortbildningsinsatser, projektinriktat arbetet, utvecklingsresurser för fördjupad kunskapsutveckling
• utveckla det livslånga perspektivet både i lärandet och i hälsoarbetet
• fortsätta att prioritera särskilda målgrupper
• ge fokus åt några viktiga frågeställningar för framtidens utmaningar
Folkbildningens betydelse för hälsan 677
Det är angeläget att bildningens och engagemangets betydelse för människors hälsa blir föremål för forskning. Det bör bl.a. vara en framtidsuppgift för forskningen att analysera i vilken utsträckning hälsa/ohälsa skiljer sig åt mellan människor med en likvärdig utbildning men med olika grad av engagemang i t.ex. föreningar.
SOU 2000:91 679
22 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet1
22.1 Inledning
För att de nationella folkhälsomålen skall få genomslagskraft bör som en del av den nationella strategin ingå förslag om styrning och samordning respektive uppföljning och utvärdering av åtgärder med inriktning på målen.
Uppföljningar och utvärderingar har gjorts i andra länder, t.ex. USA, England och Finland, och av Världshälsoorganisationen (WHO), både globalt och i Europaregionen. De bygger i princip dels på att jämföra epidemiologiska data och statistiska hälsoindikatorer mellan olika tidpunkter, dels på en mer allmän redovisning och bedömning av genomförda insatser och program avsedda att bidra till att förverkliga de uppställda målen.
Förslaget till nationell folkhälsostrategi i Sverige ger delvis andra förutsättningar för styrning, samordning, uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen:
• Sverige är en nationalstat med gemensam lagstiftning och homogen samhällsstruktur.
• Genom att förslagen till nationella folkhälsomål huvudsakligen inriktas på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ges förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar på alla samhällsnivåer, i likhet med vad som gäller för de nationella miljömålen.
• Riksdag och regering förfogar över styrinstrument för sina statliga myndigheter inkl. att precisera sektorsansvar bland dessa.
• Genom förslaget till ombildning av Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) skapas en central instans för stöd, samordning och samlad överblick när det gäller folkhälsoarbetet.
1 Kapitlet har sammanställts av kommitténs sekretariat mot bakgrund av ett underlagsmaterial från stabschef Bosse Pettersson, Folkhälsoinstitutet.
680 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
22.2 Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom
Möjligheterna att genomföra en samlad styrning och samordning av den nationella folkhälsostrategin måste ses i sitt sammanhang. I det svenska samhällssystemet och i den tidsanda som nu gäller finns det ingen institution som vare sig formellt, eller reellt kan hävda någon ensidig rätt att styra och samordna folkhälsan i Sverige. Det torde dock ligga i flertalets intresse att dubbelarbete undviks och att berörda aktörer ges ett så stort utrymme som möjligt att själva komma fram till lösningar som är möjliga. Den nationella strategin är främst styrande genom
• sin grundläggande värdering om jämlika förutsättningar för hälsa
• sin legitimitet vetenskapligt och politiskt
• sina prioriteringar genom de mål som fastställs och deras inriktning
• sina indikatorer och uppföljningsmekanismer
• andra eventuella mekanismer som Nationella folkhälsokommittén föreslår och riksdag och regeringen fattar beslut om
Styrningsfilosofierna både utvecklas och avvecklas över tid. Idag torde det råda en allmän enighet om att målstyrning allena är otillräcklig för att förverkliga en strategi. Det krävs en kombination av olika styrmedel. Samtidigt förfogar olika intressenter över skilda styrmedel. Här redovisas ett antal styrmedel som är möjliga att använda för att genomföra och följa upp den nationella folkhälsostrategin.
Kunskapen är dock begränsad om vilka faktorer och styrmedel som är viktigast för att få genomslagskraft för nationella folkhälsomål. Med stöd av de erfarenheter som finns på folkhälsoområdet och från andra politikområden kan följande faktorer lyftas fram.
22.2.1 Legitimitet – sakligt och politiskt
Först gäller det målens sakliga legitimitet. De expertunderlag som tagits fram och utgjort underlag för kommitténs bedömningar kan anses vara en garanti för detta.
När det gäller politisk legitimitet är det av betydelse att det finns en god och bred uppslutning kring målen i sig, även om uppfattningarna om hur de skall förverkligas kan skilja sig åt mellan politiska grupperingar. Nationella folkhälsokommitténs parlamentariska bredd med stor enighet borgar för denna politiska förankring. Det torde vara avgörande för de nationella folkhälsomålens legitimitet att de också ges en så
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 681
stark formell politisk status som möjligt genom riksdagens ställningstagande. För landstingen och kommunerna ger folkhälsomålen vägledning för att revidera eller ta fram nya hälsopolitiska program.
22.2.2 Styrmedel
De politiska organen på olika samhällsnivåer förfogar över olika styrmedel som kan samspela både sinsemellan och mellan nivåerna för att möjliggöra ett genomförande av folkhälsostrategin.
Ett sätt att dela in instrument för offentlig styrning är följande:
• regelstyrning (lagstiftning, instruktioner m.m. – ”åligganden”)
• kunskaps- och informationsstyrning (tillhandahålla kunskapsunderlag, opinions- och attitydpåverkan)
• ekonomisk styrning (skatter och avgifter o.dyl. men även ekonomiskt stöd för utvecklingsverksamhet m.m.)
• utbildning (ge erforderlig kompetens)
• uppföljning och utvärdering (”det som skall följas upp blir också utfört”)
• mekanismer för samordning och stöd
För att genomföra den nationella folkhälsostrategin krävs generellt dels en uthållighet, dels ett samspel mellan dessa styrinstrument så att effekterna blir optimala. Något entydigt facit för vilken ”mix” av styrinstrument som ger de optimala effekterna av en sektorsövergripande folkhälsostrategi existerar dessvärre inte. Några exempel finns från bl.a. de alkohol- och trafikpolitiska områdena. I det svenska offentliga samhällssystemet med självständiga huvudmän regionalt och lokalt tillsammans med andra aktörer som frivilligorganisationer och privata företag, kommer ”mixen” att se olika ut. Den blir beroende av utgångsläge, faktiska möjligheter att styra och låta sig styras, egna prioriteringar, politiska värderingar och realiteter etc.
682 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
22.3 En skiss till genomförande av den nationella folkhälsostrategin
Med utgångspunkt från de olika styrinstrument som redovisats ovan, följer nedan några möjliga tillämpningar.
22.3.1 Statlig regelstyrning
Om sektorsansvaret för folkhälsomålen blir den ledande principen för att genomföra folkhälsomålen på statlig nivå, föreligger bl.a. följande möjligheter som tänkbara åtgärder och alternativ:
Lagstiftning
Lagstiftningsinstrumentet kan användas på olika sätt på folkhälsoområdet. I Nationella folkhälsokommitténs första delbetänkande ”Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) redovisas i bilaga 2 ”Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet”. Lagstiftningen kan ha olika inriktning som exempelvis att
• reglera det allmännas åtaganden och skyldigheter (t.ex. hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen)
• skydda individer och grupper mot vissa hälsorisker (t.ex. arbetsmiljölagen, smittskyddslagen, tobakslagen)
• skapa gynnsamma förutsättningar för samhällsutveckling och hållbar livsmiljö inklusive hälsa m.m. (plan- och bygglagen)
• förelägga medborgare vissa beteenden i riskabla sammanhang (t.ex. ”bilbälteslag”, ”promillegräns” i trafiken)
Anledning att knyta förslag om lagstiftning till den nationella folkhälsostrategin skulle kunna vara att
• generellt befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa
• tydliggöra behov av utökad skyddslagstiftning
• stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 683
Befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa
Ett viktigt syfte med lagstiftning i detta sammanhang är att stärka legitimiteten för folkhälsoarbete genom att det synliggörs i lagstiftningen. Det kan ske genom en helt ny och generell lagstiftning, kompletteringar i befintlig lagstiftning eller genom en kombination av detta. Några tänkbara alternativ är:
a. En särskild ”folkhälsolag”. En sådan lagstiftning kan antingen utformas som en mer generell lagstiftning, eller i likhet med den danska lagstiftningen fokusera på samordning mellan landsting och kommuner för gemensamma analyser, behovsplanering och genomförande. I den danska lagstiftningen har ett ”initieringsansvar” lagts på amterna (motsvarande landstingen). En sådan uppdelning framstår som tveksam i ett svenskt perspektiv, inte minst mot bakgrund av det kraftigt ökade kommunala engagemanget för folkhälsofrågor under 1990-talet.
Ett förfaringssätt med mer allmänt lagstadgade åligganden skulle framför allt kunna ta sikte på att säkerställa det praktiska genomförandet av folkhälsostrategin. Det medför med kommitténs ansats att lagstiftningen skulle rikta sig till många aktörer (sektorsansvaret), men i stor utsträckning till huvudmännen (landsting och kommuner). En sådan lagstiftning bör följas av någon form av tillsyn – antingen samlat genom en särskild ”folkhälsotillsynsmyndighet” eller genom att tillsynen myndighetsvis följer sektorsansvaret.
Ett alternativ till en allmän folkhälsolagstiftning är att begränsa den till att gälla kommuner och landsting. Det skulle kunna innebära att ett hälsoplansansvar åläggs kommuner och landsting. I en sådan lag kan man också föra in behovet av samordning mellan olika aktörer på det lokala planet. Det skulle innebära en variant av den danska lagstiftningen.
På lokal nivå har kommunernas verksamheter – miljö- och hälsoskydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård stor betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att folkhälsoaspekterna av kommunernas verksamheter lyfts fram och att folkhälsoarbetet fortsätter att utvecklas såväl i varje enskild kommun som i samarbete med landstingen, statliga organ, näringsliv och frivilliga organisationer. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta
684 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
arbetet bör vara att uppnå ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet och en ökad professionell kompetens.
På motsvarande sätt är det viktigt att företrädare för landstingen och regionerna utvecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Som för kommunerna är det angeläget med ett tydligt politiskt och administrativt ansvar för folkhälsofrågorna.
Ett lagstiftat hälsoplansansvar skulle kunna bidra till att tydliggöra kommunernas och landstingens folkhälsoansvar.
b. Förstärkt folkhälsoperspektiv i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL). Det finns dock anledning att även se över andra lagar ur detta perspektiv. En möjlighet till ett förstärkt folkhälsoperspektiv i HSL och SoL skulle kunna utformas på följande sätt:
Ett syfte i sig är att en etablerad och samtidigt så modern terminologi som möjligt används i lagstiftningen. Det kan därför finnas skäl för att ta in begreppet folkhälsa i HSL och SoL. Utöver den gällande formuleringen att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa kan också läggas till en skyldighet att medverka i folkhälsoarbetet.
Förutom det individinriktade uppdrag som nu omnämns i HSL (att den som vänder sig till hälso- och sjukvården när det är lämpligt skall ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada), kan det vara konsekvent och rimligt att hälso- och sjukvården också skall systematisera sina kunskaper om skador, ohälsa och sjukdom och dess fördelning i befolkningen. Detta skulle i ett tillägg till HSL kunna formuleras som ett åliggande att direkt återföra dem till de aktörer som kan eliminera de bakomliggande och utlösande faktorerna.
Eftersom hälso- och sjukvården volymmässigt numera är lika stor i kommuner och landsting, kan det också vara möjligt att efter dansk förebild (se ovan) föra in en ny paragraf i HSL om krav på samråd och samplanering mellan kommuner och landsting. För att markera bägge parters lika ställning är det sannolikt mindre lämpligt att markera en särställning för någondera parten.
Ett slutbetänkande med förslag till omarbetad socialtjänstlag har överlämnats från Socialtjänstutredningen (SOU 1999:46). Med utgångspunkt från det förslaget skulle vissa tillägg om att förstärka folkhälsoperspektivet och att socialtjänsten bör ha en roll i att främja en god hälsa kunna göras.
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 685
Behov av utökad skyddslagstiftning.
Mest aktuellt i detta sammanhang är att förstärka tobakslagen och utvidga kravet på rökfria miljöer till restauranger, främst för att skydda de anställdas hälsa. En förändring av tobakslagen så att det krävs licensiering för att sälja tobak är också motiverat från skyddssynpunkt, eftersom 18-årsgränsen inte efterlevs idag. Denna fråga behandlas i särskild ordning av kommittén.
Stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen – hälsokonsekvensbedömningar
Begreppet samhällsplaneringsprocessen har i detta sammanhang en vid innebörd och syftar främst på att säkerställa att beslutsprocesser som rör hälsans bestämningsfaktorer också omfattar en bedömning av konsekvenserna för folkhälsan. Under 1990-talet har tanken väckts att analogt med miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) också göra hälsokonsekvensbedömningar (HKB). MKB finns bl.a. reglerat i plan- och bygglagen. Ett första steg med anknytning till befintlig lagstiftning är att stärka krav och praxis på att den hälsokomponent som redan ingår i MKB faktiskt redovisas på ett tillfredsställande sätt. Det bör också ske på ett sätt som är enkelt att förstå. Exempelvis är det för de allra flesta inte tillräckligt att bara ange en decibelgräns för nattrafiken på en genomfartsled. Om det dessutom görs en beräkning av hur många personer som kommer att störas i sin nattsömn, blir frågan mer gripbar. Internationellt och i Sverige pågår ett utvecklingsarbete kring HKB. Det har dock inte nått så långt att det är möjligt att i dagsläget formulera i lagstiftning.
Översyn av sektorslagstiftning av betydelse för folkhälsan
Det finns en rad lagar inom andra sektorer i vilka det finns anledning att se över behoven och möjligheterna att stärka folkhälsoperspektivet. I första hand är det aktuellt att se över lagstiftning som kan kopplas till respektive mål och därtill hörande sektorsansvar.
Skolans roll för att t.ex. främja barns psykiska och fysiska hälsa är betydande. Idag finns dock ingenting allmänt skrivet om hälsa i skollagen, förutom det som direkt rör skolhälsovårdens ansvar. Skollagen bör därför ses över i detta avseende.
686 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
Instruktionsgivning o. dyl.
Instruktionsgivningen avser i detta sammanhang hur riksdag och regering skall styra de statliga myndigheterna för att genomföra den nationella folkhälsostrategin. I Verksförordningen (1995:1322) ingår redan en princip om myndigheternas grundläggande miljöansvar. På motsvarande sätt kan ett övergripande folkhälsoansvar formuleras.
a. Regeringen kan i instruktionen fastslå berörda myndigheters ansvar för att inom sina respektive ansvarsområden påverka faktorer som är avgörande för folkhälsoutvecklingen. Organisationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet har gett ett förslag till en sådan instruktion (SOU 2000:57).
b. Regeringen kan i de årliga regleringsbreven precisera aktuella prioriteringar och ställa eventuella återrapporteringskrav på berörda myndigheter. Folkhälsoinstitutet kan ges en särskild roll för stöd och att underlätta samverkan mellan myndigheterna. Även detta har utvecklats av Organisationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet i ett förslag till regleringsbrev.
22.3.2 Kunskaps- och informationsstyrning
1. Kunskapsstyrning baseras på forskning, i första hand beträffande de bestämningsfaktorer för folkhälsan som de nationella folkhälsomålen omfattar. Detta har ur ett FoU-perspektiv redovisats i en särskild underlagsrapport till kommittén. Eftersom utvecklingen på det folkhälsovetenskapliga området accelererat under den senaste 10-årsperioden, är det viktigt att relativt snabbt återkomma med uppdaterade kunskapsöversikter och komplettering med helt ny kunskap. Ett område som särskilt måste uppmärksammas är implementeringsforskning, dvs. säkerställda kunskaper om vilka metoder och arbetssätt som är effektiva för att genomföra folkhälsomålen i praktiken. Ett särskilt ansvar för att bidra med underlag till kunskapsstyrningen bör åvila det ombildade Folkhälsoinstitutet och de forskningsinstanser som har ansvar och bedriver folkhälsoforskning. Kunskaps- och forskningsbehov redovisas närmare i kapitel 26.
2. Informationsstyrning är aktuell på områden där staten anser sig ha anledning att påverka opinionen på folkhälsoområdet i en viss riktning. Det är okontroversiellt på områden som gäller grundläggande mänskliga rättigheter, t.ex. alla människors lika värde som grund för integra-
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 687
tionssträvanden. Det är också relativt okontroversiellt ifråga om attityder till t.ex. droger som är förbjudna i lag.
Däremot är det svårare att från statens sida påverka attityder till olika levnadsvanor, där individer eller grupper av befolkningen kan ha helt skilda värderingar. Det kan t.ex. gälla synen på sexualitet. I andra frågor, t.ex. att maten bör vara mindre fet och mer rik på fibrer, som visserligen är vetenskapligt korrekt, så kan det uppfattas som att staten utfärdar påbud mot enskilda individers personliga livsstil.
22.3.3 Ekonomisk styrning
I anslutning till att de nationella målen skall omsättas i praktiken skulle staten kunna träffa en särskild uppgörelse med huvudmännen, i syfte att bygga upp strukturer kring hur de olika målen kan brytas ned och anpassas regionalt och lokalt och också ställa resurser till förfogande för detta. Detta kan ske oavsett om det sker lagförändringar eller inte. Därvid kan också diskuteras det lämpligaste sättet för återrapportering för att möjliggöra en så bra uppföljning som möjligt. Samtidigt bör en lämplig form för kontinuerlig dialog mellan staten och huvudmännen byggas upp, så att insatser från nationella myndigheter ger det samlade stöd som bäst gagnar det regionala och lokala folkhälsoarbetet.
En särskild finansieringskälla för folkhälsoinsatser riktade till barn och ungdomar är Allmänna arvsfonden, förutsatt att verksamheterna huvudsakligen bedrivs av andra än statliga myndigheter.
På flera av de områden som de föreslagna folkhälsomålen omfattar bör försöksverksamheter genomföras kring metoderna för att ge underlag till säkerställd (’evidence based’) kunskap.
De viktigaste konkreta insatserna för folkhälsan kan göras lokalt och regionalt. Vad avser praktiskt genomförande och ekonomiska prioriteringar har det lokala och regionala folkhälsoarbetet inte hållit samma takt som framväxten av folkhälsoprogram. Här finns olika möjligheter att stimulera utvecklingen. En är att åter använda de s.k. Dagmarpengarna som incitament för huvudmännens folkhälsoarbete. En annan är att i samband med de aktuella översynerna av dels sjukförsäkringen, dels rehabiliteringsverksamheten för långtidssjukskrivna, säkerställa och bygga in hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande moment.
688 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
22.3.4 Utbildning
Frågan om utbildning i folkhälsovetenskap – både särskild folkhälsovetenskaplig utbildning och kurser inom ramen för andra yrkesutbildningar – behandlas i kapitel 27. För att få genomslag beträffande den nationella folkhälsostrategin, torde insatser för kompetensutveckling bland redan yrkesverksamma spela en direkt avgörande roll. Här kan finnas skäl att göra en omfattande utbildningssatsning under en trefemårsperiod. Detta skulle kunna bli ett av områdena för en ekonomisk satsning.
22.3.5 Uppföljning och utvärdering
Mot bakgrund av den allmänna vetskapen om ”att det som skall följas upp också blir gjort” tas här några aspekter på uppföljning och utvärdering upp:
Uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen kan förslagsvis redovisas till regeringen i form av två rapporter; en Folkhälsopolitisk rapport respektive den redan etablerade Folkhälsorapporten. Detta kan göras i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen.
• Utöver den redan existerande Folkhälsorapporten föreslår Organisationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet att en av institutets uppgifter bör vara att ta fram en sådan folkhälsopolitisk rapport tillsammans med Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum. Den Folkhälsopolitiska rapporten skall framför allt redovisa, analysera och värdera de insatser som görs och bedöma hur de bidrar till att förverkliga folkhälsomålen.
• Regeringen kan återkommande lämna en skrivelse till riksdagen om den folkhälsopolitiska utvecklingen. Riksdagen kan å sin sida begära av regeringen att med en viss regelbundenhet få behandla den folkhälsopolitiska utvecklingen i Sverige och dess relation till EU och till andra jämförbara länder m.m.
• Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering skiljer sig principiellt åt mellan statliga och andra aktörer och måste lösas på sina ”egna villkor”. Eftersom det är en nationell – och inte statlig – folkhälsostrategi, omfattar uppföljning och utvärdering i princip alla aktörer (offentliga, privata och frivilliga) som bedriver verksamhet som påverkar de bestämningsfaktorer som målen gäller. Det gäller i princip
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 689
oavsett om verksamheten sker med uttalat syfte att bidra till att målen förverkligas eller ej, ja till och med om verksamheten motverkar folkhälsomålen.
Möjligheterna till statligt beslutad uppföljning skiljer sig dock avsevärt åt beroende på vilken aktör det gäller. Det finns därför anledning att skilja på formerna för utvärdering av statens egna insatser och andra aktörers. För statliga myndigheter kan som redan nämnts detta styras genom förslagsvis instruktion och regleringsbrev. För huvudmännen, privata aktörer och frivilliga organisationer gäller det främst att utveckla gemensamma överenskommelser om uppföljning. I den mån staten bidragit ekonomiskt för att bedriva och genomföra olika insatser är det mest naturligt att uppföljningen regleras redan i överenskommelsen (se ovan). En generellt väsentlig utgångspunkt är att uppföljningen bör vara ”nyttig”, dvs. relevant och ha ett egenvärde för alla inblandade parter.
• En grundläggande förutsättning för uppföljning är väl fungerande indikatorer. De bör i så hög grad som möjligt utgå från respektive sektors egen ”verklighetsuppfattning”, både för att vara ”familjära” och för att accepteras som relevanta. Kommitténs förslag till indikatorer behöver vidareutvecklas i viss omfattning, dels så att de kan ge en mer aktuell bild av utvecklingen, dels att de har hög relevans för att kunna återspegla – och helst värdera – olika typer av insatser. Detta är ett utvecklingsarbete som bör fortsätta med berörda myndigheter och inblandade intressenter. Detta bör bli en av det ombildade Folkhälsoinstitutets uppgifter. Frågan om indikatorer behandlas ytterligare i kapitlen 23 och 24.
• Information om arbetet med inriktning på målen kan samlas i en gemensam databas. Resultaten av utvecklingen bör löpande samlas i någon form av databas, som är strukturerad i enlighet med folkhälsomålen (ett sådant system finns i en utvecklingsversion, framtagen av Hans Rosling och medarbetare vid KI). Inom ramen för Spriline-systemet byggdes en databas för folkhälsoprojekt upp. Den innehöll ca 1500 olika folkhälsoprojekt, då Spri lades ner. Delar av Spris bibliotek har förts över till Karolinska institutets bibliotek (KIB) genom en överenskommelse med staten – dock inte Spriline projekt. Initiativ har tagits gemensamt mellan KIB, Landstings- och Kommunförbunden, Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet att med s k ”sökmotorteknik” vidareutveckla den folkhälsoprojektdatabas som fanns i Spriline. Även om det primära syftet med denna databas är att sprida kunskap och erfarenheter, är utgångspunkten att det finns ett egenintresse hos huvudmännen att följa upp sina egna folkhälsoinsatser. Det borde finnas goda
690 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
möjligheter att använda de nationella folkhälsomålen som en indelnings- och beskrivningsgrund också för landstingens och kommunernas insatser på folkhälsoområdet. Därigenom skulle denna databas kunna användas också för uppföljningsändamål.
22.3.6 Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall
Frågan om samordning för att genomföra den nationella folkhälsostrategin innehåller vissa komplikationer i formell bemärkelse. Det rör dels förhållanden mellan statliga myndigheter, dels mellan staten och huvudmännen.
Alla statliga myndigheter befinner sig på samma nivå i förhållande till regeringskansliet. Ingen statlig myndighet kan därför ”samordna” andra myndigheter – åtminstone inte när det gäller deras ordinarie uppdrag. En bevekelsegrund för den nationella folkhälsostrategin är bl.a. att förstärka myndigheternas ordinarie insatser på de områden som har särskild betydelse för folkhälsan. Möjligheterna till en förstärkning och formell samordning av uppdragen ligger i att detta hanteras inom regeringskansliet. Det finns ett beslut sedan mitten på 1990-talet om att inrätta en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor, som dock inte har genomförts. En sådan samordningsgrupp skulle kunna aktualiseras på nytt. En annan möjlighet som kan övervägas är att inrätta en statssekreterargrupp för samordning.
Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas ’horisontella natur’. Det går således att föra fram en rad sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna.
Mellan de statliga myndigheterna behövs ett väl fungerande samarbete. Här kan den redan etablerade generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor utgöra en grund för att vidareutveckla samarbetet på ledningsnivå och för fördjupade strategidiskussioner. Ett stort antal myndigheter har idag direkta eller indirekta beröringspunkter med folkhälsofrågorna. Folkhälsomålens huvudsakliga inriktning på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ger förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar när det gäller myndigheternas arbete. Utvecklingen av sektorsansvaret för ske genom en successiv process.
Organisationskommittén för ombildning av Folkhälsoinstitutet föreslår att en sorts motsvarighet till generaldirektörsgruppen inrättas mellan institutet och företrädare från kommuner och landsting. En sådan grupp, förutsatt att den består av ledande företrädare för kommuner och landsting, skulle kunna få en strategiskt viktig roll när det
Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 691
gäller att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin i landsting och kommuner.
I bägge fallen får det ombildade Folkhälsoinstitutet såväl rollen att bidra med kunskaps- och strategistöd som att följa upp och värdera den verksamhet som bedrivs.
Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter med hälsopolitiska uppgifter behöver regionala samarbetspartners som kan förmedla kunskap om lokala förhållanden och behov samt vara en länk för förmedling av metodstöd m.m. till den lokala nivån. På motsvarande sätt behöver kommunerna och lokala organisationer regionala samarbetspartners och expertstöd i epidemiologiska och hälsoekonomiska frågor m.m. Detta talar för en regional samordning av samhällsmedicinska funktioner i sjukvårdshuvudmännens regi, som med fördel bör anknytas till regionala utvecklingscentra med forskningsanknytning (se kapitel 26 och kapitel 27).
En fråga där viss oklarhet råder gäller stöd och dess utformning till frivilliga organisationer. Å ena sidan är det viktigt att vidmakthålla föreningslivets integritet genom att inte från det offentliga styra verksamheten i en bestämd riktning. Den idéburna verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer har ett värde i sig och är en bas för det sociala kittet i samhället. Å andra sidan kan det i några sammanhang vara ett effektivt sätt att träffa överenskommelser med frivilliga organisationer som ”entreprenörer” för riktade folkhälsoinsatser. Det är viktigt att dessa två synsätt inte ställs mot varandra. Tendensen har alltmer gått mot en minskning av generella organisationsbidrag och en ökad användning av frivilliga organisationer som ”entreprenörer” genom olika former av projektstöd. På sikt kan en sådan utveckling leda till en urholkning av det fria föreningslivet och att dess sociala betydelse försvinner. I genomförandet av den nationella folkhälsostrategin är det viktigt att denna balans beaktas i det framtida samarbetet mellan offentliga institutioner och det fria föreningslivet.
22.4 Bedömning
En effektiv och ändamålsenlig styrning och samordning av den nationella folkhälsostrategin är helt avgörande för att den skall få genomslag i praktiken. I kapitlet redovisas ett antal styrmedel som kan kombineras på olika sätt beroende på vilka formella och reella styrmöjligheter och incitament som råder mellan olika aktörer i samhället.
Den grundläggande förutsättningen för genomslag av strategin är dess legitimitet politiskt och vetenskapligt.
692 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet SOU 2000:91
För att stärka den legala basen för folkhälsoarbetet bör en särskild folkhälsolag aktualiseras med inriktning på kommunernas och landstingens verksamhet. En skärpning bör vidare ske av bestämmelserna om rökning på restauranger och andra serveringslokaler så att dessa miljöer blir rökfria. Behovet av samverkan bör betonas i folkhälsolagen. Det är angeläget att kommuner och landsting finner former att rapportera om sin verksamhet.
Riksdag och regering bör i sin styrning av myndigheterna anpassa verksstadgan, instruktioner och regleringsbrev till myndigheterna till det sektorsansvar som kommittén föreslår. Myndigheterna bör följa upp sin verksamhet. Folkhälsoinstitutet bör ha ett särskilt ansvar för uppföljning, stöd och samordning i vissa fall.
Behovet av mer omfattande och starkare vetenskapligt underbyggd kunskapsstyrning, genom intensifierade FoU-satsningar på folkhälsovetenskap är angeläget.
Det finns vissa oklarheter angående informationsstyrningen både vad avser hur statens ansvar skall formuleras och av vilka det skall utföras. Klarhet bör skapas med avseende på detta.
Bland möjliga ekonomiska styrmedel kan nämnas dels att inom ramen för kommande DAGMAR-uppgörelser säkerställa resurser för folkhälsoarbete, dels att inom ramen för socialförsäkringssystemet ge större möjligheter till förebyggande insatser inom sjukförsäkring, rehabilitering och arbetsskador.
Utbildning i folkhälsokunskap/vetenskap riktad framför allt till dem som redan befinner sig i verksamheter som direkt kan kopplas till hälsans bestämningsfaktorer blir avgörande för att få genomslag för folkhälsostrategin över sektorsgränser, regionalt och lokalt.
En formaliserad uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen är helt avgörande för att markera den politiska tyngd som är avsedd. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet föreslår att detta skall ske genom en regelbundet återkommande Folkhälsopolitisk rapport, utöver den nationella Folkhälsorapport som introducerades 1987.
Behovet av stöd och samordning av insatser kopplade till folkhälsomålen är uppenbart. Samordningen inom regeringen bör ske på minister- eller statssekreterarnivå. Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas ’horisontella natur’. Det finns mot den bakgrunden sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna. Vid sidan av den etablerade Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor, behövs motsvarande mekanismer för i första hand landsting och kommuner. Detta förutsätter ett deltagande på högsta nivå av både politiker och tjänstemän.
DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I FOLKHÄLSOARBETET
SOU 2000:91 695
23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning1
23.1 Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer
Nationella folkhälsokommittén formulerar i huvudsak de nationella folkhälsomålen i termer av ohälsans bestämningsfaktorer, dvs. sådana exponeringar i människors levnadsvillkor, miljö och levnadsvanor som påverkar omfattningen, fördelningen och konsekvenserna av sjukdom och skador.
En bestämningsfaktor är en orsak till sjukdom eller skada som antingen ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som inte är exponerad för orsaken ifråga. Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa har många orsaker som samverkar. Det är aldrig så att alla som är exponerade för en viss orsak, som exempelvis tobaksrök, blir sjuka. Det krävs alltid något annat också. Det kan vara faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön, exponeringar senare i livet och just innan insjuknandet olika utlösande faktorer som samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet skall uppstå. (se vidare SOU 2000:91 avsnitt 3.1 och SOU 1999:137 avsnitt 2.4).
Målen 1–14 avser i många fall breda exponeringsområden. Inom dessa anges delmål som fokuserar på mera specifika exponeringsförhållanden (se SOU 2000:91, avsnitt 6.2). Fördelningsaspekten är preciserad i termer av målgrupper. För varje delmål lämnas förslag till ett antal mätbara indikatorer och källor för dessa (se SOU 2000:91 Bilaga 2). Det betonas att Folkhälsoinstitutet bör bedriva ett fortsatt utvecklingsarbete med avseende på de indikatorer som anges för de uppställda delmålen. Indikatorerna bör preciseras när det gäller vilka nivåer på dessa som bör uppnås vid olika tidpunkter. Vidare bör eventuellt nya indikatorer tas fram.
Enskilda indikatorer är i många fall inte några direkta mätare på specifika sjukdomsorsaker utan är valda därför att de tillsammans ska-
1 Kapitlet är skrivet av professor Finn Diderichsen, Karolinska institutet.
696 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… SOU 2000:91
par en bild som avspeglar den aktuella exponeringen. Som exempel finns det inom mål nr 5 om ’God arbetsmiljö’ ett delmål om ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet. För detta delmål finns det indikatorer tillgängliga i SCB:s arbetsmiljöundersökningar där ett flertal frågor tillsammans kan bilda en indikator över bl.a. inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet.2
Syftet med indikatorerna är att de kan användas för att svara på frågor om hur exponeringen är fördelad i befolkningen bl.a. med avseende på de preciserade målgrupperna. Framför allt är syftet att klargöra om exponeringen ökar eller minskar och därmed om man närmar sig delmålet eller inte. Indikatorerna är i huvudsak valda med hänsyn till vad som idag är tillgängligt med offentlig statistik och nedbrytbart på målgrupper. Det innebär att indikatorerna ofta inte mäter exponeringen i respektive delmål exakt. Därmed uppstår frågan om den ’felklassificering’ som finns förändras över tid eller är olika för de olika målgrupperna. I vissa fall t.ex. när det gäller exponering för tobak och alkohol är dessa frågor väl studerade men för många andra finns det en betydande osäkerhet. Här finns således behov av ett fortsatt utvecklingsarbete i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet, Epidemiologiskt Centrum, forskargrupper och olika sektorsmyndigheter.
Effekten på sjukligheten av förändrade exponeringsförhållanden är beroende av vilka andra exponeringar som den aktuella befolkningen utsätts för och hur ”sårbar” den därmed är. Från jämlikhetssynpunkt är den starka tendensen till anhopning av många riskfaktorer hos samma individer därför viktig att följa i befolkningen.
Traditionellt har epidemiologisk bevakning handlat om att följa förekomsten av sjukdom och skador i befolkningen. Det är ingen tillräckligt känslig metod att för att ge underlag för värdering av folkhälsoarbetets och hälsopolitikens effekter, dvs. hur olika förebyggande åtgärder påverkar sjukligheten. Det beror dels på att det finns lång latenstid mellan många exponeringar och deras effekter, dels på att effekten är beroende av förekomsten av andra exponeringar som nämnts ovan. För att följa effekterna av de förebyggande åtgärderna är det därför mera adekvat att bevaka utvecklingen av de exponeringar som vi vet är bidragande orsaker till olika hälsoproblem i befolkningen, varav vissa är så viktiga för folkhälsan att de har prioriterats i termer av mål.
Många av de indikatorer som preciseras av kommittén lyfts också fram i det arbete med välfärdsbokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar som har gjorts av Landstings- och Kommunförbunden (se kapitel 24). Där har ett viktigt kriterium varit att informationen kan
2 Arbete och Hälsa 2000:11. Arbetslivsinstitutet 2000.
Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… 697
brytas ned på lokal geografisk nivå så att man kan följa utvecklingen på kommun- och kommundelsnivå. Många av de indikatorer som är gemensamma är därför viktiga, därför att de anger viktiga aspekter av välfärdsutvecklingen, men också därför att de är viktiga indikatorer på förekomsten av olika orsaker till sjukdom och skador. Det är en central uppgift för det fortsatta arbetet med hälsokonsekvensbedömningar att utveckla metoder för hur man kan uppskatta den förväntade effekten av de förebyggande åtgärderna på bestämningsfaktorerna och i andra ledet hur man kan kvantifiera hälsoeffekten av de förändrade exponeringsförhållandena på folkhälsan (se vidare SOU 1998:43 kapitel 8).
Skall man värdera effekterna på folkhälsan av förebyggande åtgärder ställs man inför det problemet att en given åtgärd ofta påverkar flera bestämningsfaktorer som i sin tur var och en påverkar flera olika sjukdomar och skador. Det medför behov av att kunna addera olika typer av hälsoeffekter till varandra och kräver i sin tur att förekomsten av olika sjukdomar och skador kan mätas i en och samma ”valuta”. Det ställer krav på de mått som används för att mäta ohälsan och dess konsekvenser.
23.2 Att mäta ohälsan och dess konsekvenser
Det framhålls i de etiska utgångspunkterna för prioritering av mål och åtgärder att människors frihet att forma sina liv på det sätt som de vill är den avgörande välfärdsdimensionen (SOU 2000:91 kapitel 4). Därmed blir ett undanröjande av de hinder som sjuklighet och dödlighet skapar för denna frihet hälsopolitikens främsta syfte. Det avgörande kriteriet på att denna politik lyckas är en minskning av ohälsans konsekvenser i termer av för tidig död och handikapp (i betydelsen sociala konsekvenser av sjukdom som ett samspel mellan miljö och funktionsförmåga).
Vill man mäta folkhälsans utveckling över tid är bilden splittrad: dödligheten minskar i flertalet dödsorsaker och alla grupper i befolkningen medan sjukligheten ökar i vissa grupper och i vissa sjukdomar och symtom. Konsekvenserna av sjukdom förändras bl.a. i takt med kraven i arbetslivet och kostnaderna som individen får bära för sin och andras sjukdom. Sjukfrånvaron har exempelvis ökat kraftigt i perioder, som under slutet av 1980-talet och slutet av 1990-talet, av skäl som i hög grad har med förändringar på arbetsmarknaden att göra. Bilden är också splittrad om man vill mäta folkhälsans fördelning. Män lever kortare liv än kvinnor – en skillnad som minskar, medan kvinnor har högre sjuklighet – en skillnad som ökar. Sociala skillnader i hälsa är ofta större om man mäter allvarliga konsekvenser av sjukdom än om
698 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… SOU 2000:91
man mäter risken att bli sjuk eller att vara exponerad för viktiga sjukdomsorsaker (se SOU 2000:91, kapitel 2).
För den ekonomiska politiken har det ansetts ändamålsenligt att utveckla ett samlat mått på den ekonomiska aktiviteten – bruttonationalprodukten. Man kan fråga sig om det på samma sätt är ändamålsenligt med att samlat mått på folkhälsans utveckling. Är det egentligen ett problem för de politiska besluten att bilden av folkhälsan är splittrad? Politikens grundläggande syfte är ändå att väga olika gruppers intressen mot varandra i många andra avseenden. Det kan dock göra politiken mera transparent om denna typ av avvägningar sker med tydliggjorda värderingsmässiga kriterier som grund. Fastställer man sådana kriterier blir det också lättare att ”förädla” all den tillgängliga epidemiologiska informationen till en mera samlad bild som kan underlätta prioriteringsbeslut m.m. Beroende på hur man ställer sig till de valda etiska kriterierna blir det då tydligt vad som görs, och man kan se vilka resultat man får om man väljer andra kriterier. Syftet med ett sammanvägt mått blir då inte att ”dölja etiken i fakta” utan tvärtom att lyfta fram de valda värdegrunderna så att alla kan ta ställning till dessa.
Det bör vara ett mått som utan allt för stor tidsfördröjning kan indikera en förändring över tid och fördelningen mellan grupper. Tolkningen av orsaker till folkhälsans utveckling och fördelning samt precisering av vilka åtgärder som behövs för att påverka utvecklingen kräver att måttet kan brytas ner för undergrupper i befolkningen, i diagnostiska termer, och i termer av orsaker till och konsekvenser av ohälsa.
Det kan diskuteras om mått på folkhälsan skall mäta sjukdom och ohälsa eller hälsa i positiv bemärkelse. Detta ställningstagande beror delvis på om man ser hälsa som ett mål i sig (som uttryck för välbefinnande, handlingsförmåga etc.) eller som ett medel för att öka människors frihet. Att mäta hälsan i positiv bemärkelse kan ha intuitiva fördelar – att mäta det eftersträvansvärda förefaller mera relevant, medan det senare alternativet har den fördelen att det lättare kan brytas ner på orsaker i termer av diagnoser och exponeringar och därmed blir mera åtgärdsrelevant. Hälsan kan inte indelas i diagnoser. En komplikation med att mäta ohälsan, dvs. de förhållanden som begränsar individers frihet, är att man måste uppställa normer för det ”optimala”. skall man veta vad som går förlorat måste man veta hur det skulle kunde vara, utan sådana förluster, i termer av livslängd etc. Det betyder att man exempelvis måste bestämma hur många år en individ skulle ha levt om inte dödsfallet hade inträffat och gradera hur långt ett givet sjukdomstillstånd befinner sig från ett ”friskt” tillstånd, dvs. ett hälsotillstånd som inte innebär någon begränsning för individen.
De första försöken att utveckla integrerade mått på folkhälsan växte fram ur en demografisk tradition. Man ville komplettera dödlighets-
Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… 699
måttet medellivslängd och pröva hypotesen att andelen individer som överlever med kvarstående hälsoproblem ökar med växande medellivslängd. Hypotesen innebar således att det kanske inte var friska år vi lade till livet, utan sjuka. Man introducerade en metod där livslängdstabellerna för beräkning av medellivslängd kompletteras med uppgifter om andelen med god funktionsförmåga och självskattad hälsa enligt intervjustudier och fick därmed fram uppskattningar av medellivslängd med full hälsa (disability free life expectancy).3,4 Detta arbete har fått visst inflytande på arbetet inom såväl EU som OECD och måttet finns framräknat för 49 länder.5
Ett mått av detta slag har tagits fram av SCB i Sverige och publicerats i Socialstyrelsens Folkhälsorapporter som ett Hälsoindex. Här klassificeras befolkningen i fyra sjuklighetsgrupper baserade på svaren i SCB:s Undersökning av levnadsförhållanden (ULF) genom kombinationer av hur de svarat på frågorna om självskattad hälsa, långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. De olika kombinationerna har getts vikter mellan 0 (död) och 1 (full hälsa). Trots sin enkelhet har detta gett intressanta resultat bl.a. genom att illustrera olikheter i hälsoutvecklingen för män och kvinnor ur olika samhällsklasser. Det har hittills varit begränsat till åldersgruppen 16–84 år och har inte redovisats på sjukdomar och bestämningsfaktorer. Internationella jämförelser har så här långt visat att den ursprungliga hypotesen var felaktig: med stigande medellivslängd sjunker andelen år som förloras i dålig hälsa. Beräkningar för alla världens länder har nyligen gjorts med användning av ett liknande mått (DALE=Disability Adjusted Life Expectancy) som anger antalet friska levnadsår, dvs. medellivslängden justerad för graden av funktionsnedsättning i olika åldrar och har redovisats av WHO.6 Sverige rankas här som nr 4 med 73,0 år efter Japan som är nr 1 med 74,5 år och före USA som är nr 24 med 70,0 år. Uppgifter om funktionsnedsättning är hämtade från olika nationella surveyundersökningar som är behäftade med stor osäkerhet vad gäller internationell jämförbarhet.
3 Sanders BS. Measuring Community Health. Am J Publ Health 1964;54:1063-70.4 Sullivan DF. A single index of mortality and morbidity. HSMHA Health Reports 1971:86:347-354.5 Robine JM et. al. Health expectancy indicators. Bulletin World Health Organisation 1999:77:181-185.6 WHO: World Health Report 2000. Geneva 2000.
700 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… SOU 2000:91
En annan typ av mått har växt fram ur hälsoekonomins ambitioner att göra kostnadseffektanalyser av sjukvårdande insatser.7 Det är ett mått som väger ihop behandlingseffekter på överlevnad och olika dimensioner av livskvalitet i ett och samma mått – QALY. Skall man jämföra effekten av olika behandlingar ställs man inte sällan inför en situation där ökad överlevnad kombineras med sänkt livskvalitet och behov har därför uppstått att kunna väga olika utfall mot varandra. Man har därför sökt utveckla metoder för att mäta hur patienterna eller urval av befolkningen värderar olika aspekter av sjukdomsrelaterad livskvalitet. Ett stort internationellt utvecklingsarbete har lagts ner på att få fram mätmetoder av hälsorelaterad livskvalitet i fem dimensioner: fysisk rörlighet, att kunna ta hand om sig själv, att kunna genomföra normala dagliga aktiviteter i arbetet och i hemmet och i termer av smärta eller obehag, samt ångest eller nedstämdhet. Patienter själva eller paneler av lekman har fått värdera de olika tillstånden för att därmed gradera livskvaliteten på ett sätt som gör den omräkningsbar i termer ”kvalitetsjusterade levnadsår”. Dvs. att ett år med nedsatt livskvalitet värderas mellan 0 (död) och fullt frisk (1) och därmed kan år som förloras i dödsfall adderas med år som genomlevs med nedsatt livskvalitet. QALY-tekniken har genom åren visat sig mycket användbar vid så kallade kostnadseffektstudier i sjukvården där man behöver ett gemensamt effektmått för att kunna jämföra olika metoder.
En nyare teknik som syftar till att ge underlag för hälsopolitiska beslut mera än värdering av kliniska metoder, som i fallet med QALY:s, har tagits fram av WHO och Världsbanken.8 Denna så kallade DALY-teknik är lik de andra metoderna i så måtto att den söker väga ihop dödlighet med sjuklighet och att olika nivåer på funktionsförmåga och livskvalitet ges olika vikter. QALY:s är avsedd att mäta (den positiva) effekten av sjukvård på individen medan DALY:s avser att mäta olika specifika sjukdomars bidrag till förlust i liv och funktionsförmåga (dvs. de negativa aspekterna). Det faktum att detta mått beräknas sjukdom för sjukdom betyder också att man kan tillskriva olika bestämningsfaktorer andelar av sjukdomsbördan i befolkningen.9
7 Williams A. The Measurement and Valuation of Health: A Chronicle. Centre for health economics. University of York. Discussion paper 136. 1995.8 Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Cambridge MA, Harvard University Press 1996.9 Murray CL, Salomon JA, Mathers C: A critical examination of summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, Geneva 1999.
Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… 701
Det finns också flera ställningstaganden i denna typ av mått som noga bör övervägas. En viktig fråga rör vem som skall sätta värde på olika hälsotillstånd och hur det skall gå till. Det har inom hälsoekonomin utvecklats olika metoder för detta (så kallad time-trade-off som används i QALY:s och person-trade-off som används i DALY:s). Utan att gå in på de många tekniska aspekterna av detta torde det stå klart av den pågående diskussionen i den vetenskapliga litteraturen att sista ordet inte är sagt om vilken teknik som här skall användas för olika ändamål. I samband med värdering av de olika hälsotillstånden är det viktigt att överväga om man vill ta hänsyn till de faktiska förhållanden som råder i det samhälle där mätningen skall ske. Beroende på bl.a. handikappanpassning av miljön och de krav som arbetslivet ställer kan konsekvenserna av en given funktionsnedsättning vara ganska olika. Uttryckt på ett annat sätt innebär det en fråga om man skall ta hänsyn till handikappaspekten i bedömningen av sjukdomars konsekvenser för livskvaliteten (se vidare SOU 1998:43, avsnitt 2.2.2).
En annan fråga gäller mot vilken norm beräkningar av förlorade år skall ske. Hur många år går förlorade vid ett dödsfall i t.ex. 50 års ålder? Använder man här den återstående medellivslängden vid 50 års ålder måste det baseras på en given livslängdstabell som anger dödsrisker i den befolkning som man vill jämföra med. I den studie som WHO har genomfört av sjukdomsbördan globalt10 användes en livslängdstabell med återstående medellivslängd för kvinnor på 82,5 år och för män på 80,0 år. Samma används i en svensk studie.11 Man kunde för svenskt vidkommande givetvis även tänka sig att använda den aktuella nivån för Sverige (81,9 år för kvinnorna och 77,1 för männen). Det hade medfört något färre förlorade år framför allt för männens vidkommande och hade därmed skapat en betydligt mindre könsskillnad i antalet förlorade år jämfört med det första alternativet. Hade man i stället valt att jämföra med nivån i de mest välmående förorterna kring våra storstäder där könsskillnaden i medellivslängd har sjunkit till ca 3 år hade resultat blivet mera likt det första alternativet. Det är således inte givet vad som är rätt eller fel i detta fall.
En annan fråga gäller huruvida hälsoförluster som uppträder nära i tiden är mera värda än de som uppträder senare eller med andra ord om man skall tillämpa diskontering vid beräkning av sjukdomsbördan. Diskontering kan tolkas som ett uttryck för hur mycket ett samhälle är
10 Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Cambridge MA, Harvard University Press 1996.11 Diderichsen F, Backlund I, Peterson S. Nytt mått mäter sjukdomsbördan i Sverige. Läkartidningen 1999;96:2172-2177. (Se även SOU 1999:137 avsnitt 1.3.4).
702 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… SOU 2000:91
villigt att offra på kort sikt för att få vinster på lång sikt. En diskonteringsränta på 3 procent som i WHO:s DALY-beräkningar är uttryck för en relativt hög sådan villighet och 0 procent som tillämpats i den svenska studien är en ännu högre sådan. I sjukvårdssammanhang prioriteras det akut livsräddande medan man exempelvis i miljösammanhang ofta finner skäl att lägga vikt vid risker som kan uppträda långt fram i tiden.
Ytterligare en fråga som har aktualiserats internationellt gäller huruvida förluster av liv och funktionsförmåga är lika mycket värda oavsett i vilken ålder för individen de inträffar. I WHO:s studie av sjukdomsbördan i världen valde man att låta förluster i 20–30 års åldern vara mera värda än bland äldre och bland barnen medan man i den svenska studien valde att inte göra någon skillnad mellan olika åldrar. Att åldersvikta kan möjligen vara motiverad om man ser hälsopolitik som en investering för ekonomisk tillväxt, där olika åldersgrupper kan hävdas bidra olika mycket till samhällets välfärdsutveckling, men det öppnar samtidigt för ganska problematiska perspektiv där man kan fråga sig om man då också skall vikta för utbildning eller yrke etc. Åldersviktning har således inte tillämpats i den svenska studien.
Samlade mått på folkhälsan som QALY:s och DALY:s kan användas dels för deskriptiva syften – att beskriva folkhälsans utveckling och fördelning på olika befolkningsgrupper och diagnoser men också normativt för prioriteringar. Att sjukdomsbördan i Sverige har visat sig så dominerad av psykisk ohälsa är en viktig kunskap i prioriteringsdiskussionerna. När måtten används för normativa syften som t.ex. prioritering och resursallokering till verksamheter i hälsopolitik och sjukvård uppstår dock nya problem. Det blir då viktigt att inte bara veta hur ett givet hälsoproblem påverkar befolkningen utan också om verksamheten kan påverka hälsoproblemet i fråga och till vilken kostnad. Om man söker prioritera mellan olika verksamheter genom att beräkna hur många levnadsår man vinner med olika åtgärder, blir resultatet ofta att man prioriterar förebyggande insatser för de ännu friska eller behandlande insatser för de med mindre svåra hälsoproblem, därför att insatser för bättre överlevnad och livskvalitet för svårt sjuka kostar mera per räddat levnadsår oavsett om detta mäts i termer av QALY:s eller DALY:s. Som redan påpekats av den svenska Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) och av andra12 får en prioritering baserad enbart på kostnadseffektivitetsberäkningar därmed orimliga konsekvenser därför att denna strider mot den så kallade behovsprincipen, som innebär att den som har den svåraste sjukdomen bör ha prioritet trots att det kan handla
12 Anand S, Hanson K. Disability adjusted life years – a critical review. J Health Econ 1995;16:658-702.
Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… 703
om en mindre kostnadseffektiv insats. Man måste därför alltid ta hänsyn inte bara till kostnadseffektivitet utan även till fördelningsaspekter i den betydelsen att värdet av en given förbättring för de svårast sjuka är mera värd.
Samlade mått på folkhälsan har därför kritiserats för att de inte mäter det som är mest påträngande att veta – nämligen marginaleffekter på folkhälsan av en ändring i resursallokeringen till olika åtgärder och verksamheter.13 Men på samma sätt som det är viktigt att veta omfattningen av t.ex. arbetslöshet i samhället, och inte bara kostnaden för att minska den, är det viktigt för värderingen av samhällsutvecklingen att veta att t.ex. befolkningens funktionsförmåga i hög utsträckning påverkas av psykiska symtom även om vi inte vet kostnaden för en given förbättring av dessa symptom.14 Det är därför av flera olika skäl viktigt att skilja på de deskriptiva och normativa tillämpningarna av ett folkhälsoindex.
23.3 Att mäta ohälsans fördelning
I och med att ett viktigt mål för hälsopolitiken är en minskning av den ojämlika fördelningen i ohälsan är det viktigt att kunna mäta denna fördelning, dvs. att kvantifiera skillnaderna i ohälsa mellan kön, klasser etc. Det finns flera viktiga ställningstaganden att överväga innan man bestämmer vilka mått som är lämpliga:
För det första är det viktigt vilket mått på ohälsa man använder för att beskriva fördelningen. Redovisningen i SOU 2000:91 kapitel 2 visar att de relativa skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper är större ju allvarligare sjukdomskonsekvenser man studerar. Om man i enlighet med synpunkterna i det föregående avsnittet i första hand vill mäta folkhälsan i termer av dödlighet och handikapp bör fördelningen också studeras i dessa termer.
För det andra är det viktigt att överväga vilka befolkningskategorier man vill studera när det gäller fördelningen. Inkomstfördelning brukar beskrivas som en fördelning mellan individer och en sådan lösning har
13 Williams A. Calculating the global burden of disease: Time for a strategic reappraisal. Health Economics 1999;8:1-8.14 Murray CL, Salomon JA, Mathers C: A critical examination pf summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, Geneva 1999.
704 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… SOU 2000:91
också föreslagits vad gäller hälsa15. Oftast beskrivs dock hälsans fördelning i termer av kön, socialgrupper, etniska grupper etc. Skälet till detta är främst att individuella variationer inom en och samma grupp oftast är biologiskt betingade och endast i begränsad omfattning kan tillskrivas sociala och ekonomiska uppkomstmekanismer som kan betecknas som orättvisa (se vidare SOU 2000:91, avsnitt 4.3). Sociala olikheter i ohälsa betingas i första hand av den senare typen av mekanismer (se vidare SOU 1999:137 avsnitt 2.2.2)
För att bedöma omfattningen av den ojämlika fördelningen i folkhälsotermer är det viktigt att beskriva denna som absoluta tal snarare än i relativa tal. Om man t.ex. vill jämföra sjukdomsrisken i två socialgrupper ger differensen dem emellan en bild av problemets storleksordning, medan kvoten mellan de två riskerna kan vara densamma oavsett hur vanlig sjukdomen är i befolkningen.16 Dessutom är det viktigt hur stora de olika grupperna är som man vill jämföra. Även om exempelvis översjukligheten hos icke-facklärda arbetare har varit i ökande är det en grupp som utgör en allt mindre del av befolkningen och problemet blir därför i folkhälsotermer inte självklart allt större.
Många mått är beroende av att man använder sjukligheten i en grupp (ofta den friskaste eller rikaste) som referens och därmed blir kvantifieringen av fördelningen starkt beroende på avgränsningen av denna grupp. Det har emellertid utvecklats mått som gör analysen mindre beroende av detta, och som samtidigt tar hänsyn till storleken på alla grupperna i befolkningen som man vill jämföra med (exempel på sådana mått är Slope Index of Inequality – SII och Concentration Index – CI)17
För en samlad bedömning av folkhälsans utveckling står man ofta inför den situationen att sjukligheten eller dödligheten ’i genomsnitt’ förbättras medan skillnaderna mellan grupper i befolkningen ökar. Hur man skall värdera en sådan utveckling i sin helhet beror på hur man värderar försämringar i fördelningen i jämförelse med förbättringar av
15 Gakidau EE, Murray CJL, Frenk J. Defining and measuring health inequality: an approach based on the distribution of health expectancy. Bulletin for the World Health Organization 2000:78;42-54.16 Om dödligheten i en socialgrupp minskar från 40 till 30 per 100 000 och i annan grupp från 20 till 10 betyder det att differensen är oförändrad 10 (40–30 jämfört med 20–10), medan kvoten ökar från 2 till 3 (40/20 jämfört med 30/10). Problemets storleksordning i termer av absoluta antalet dödsfall som beror på ojämlikheten mellan de två grupperna är därför oförändrad även om den i relativa tal ökar.17 Mackenbach JP, Kunst AE: Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health. Soc Sci Med 1997;44:757-771.
Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser… 705
genomsnittet. Det har utvecklats mått som justerar genomsnittsvärden med hänsyn till fördelningen och som bl.a. har använts av UNDP.18
23.4 Bedömning
Det finns ett behov av ett samlat mått på folkhälsan som fångar både dödlighet och olika grader av sjuklighet. Det bör ha god jämförbarhet över tid och mellan grupper. Ett sådant mått kan utvecklas på basen av SCB:s hälsoindex (se ovan). Det kan baseras på dödlighetsstatistiken och ULF-undersökningarnas redovisning av självrapporterad hälsa i befolkningen. Man bör dock utveckla tekniken med vilka vikterna sätts exempelvis med de erfarenheter som vunnits inom arbetet med QALYmåttet. Man bör även se till att information om barn under 16 år och äldre över 84 inkluderas. Ett sådant mått kan dock inte utan vidare brytas ned i sjukdomar eller bestämningsfaktorer. Därmed blir det mindre användbart för bl.a. hälsokonsekvensbedömningar och uppföljning av de nationella folkhälsomålen. Det kan därför finnas behov av en annan typ av mått.
Ett sådant måste byggas på sjukdomsspecifik epidemiologisk information av den typ som används i WHO:s DALY-mått. Ett sådant mått blir mera osäkert när det gäller kortsiktiga tidstrender och fördelningen mellan socialgrupper och regioner. Men måttet kommer att ha högre åtgärdsrelevans, bl.a. därför att det kan relateras till tillgänglig epidemiologisk och medicinsk information om bestämningsfaktorer och interventioner. Det nuvarande DALY-måttet behöver utvecklas ytterligare inte minst vad gäller hur man värderar olika sjukdomstillstånd. Resultaten från det omfattande internationella utvecklingsarbetet som pågår just nu när det gäller metoder för viktberäkning behöver tas till vara. Dessutom bör en nationell epidemiologisk databas med information om prevalens och incidens av de aktuella sjukdomarna och skadorna samt deras olika stadier etableras och underhållas.
För att följa fördelningen av ohälsan i befolkningen bör absoluta mått användas som fångar sjukligheten i alla socialgrupper och inte bara ytterlighetsgrupperna och som tar hänsyn till gruppernas storlek.
18 Human Development Report 1995. UNDP 1995.
SOU 2000:91 707
24 Välfärdsbokslut och HKB1
24.1 Inledning
Folkhälsoarbetet har utvecklats kraftigt under 1990-talet. Det gäller både på internationell, nationell, regional och lokal nivå. En tydlig trend under senare år har varit att vidga folkhälsoområdet till att mer medvetet omfatta politikens betydelse för folkhälsan och att söka integrera folkhälsoarbetet i de ordinarie verksamheterna.
Landstingen/regionerna och kommunerna har aktivt verkat i denna riktning. Arbetet har fördjupats och förstärkts genom bl.a. Folkhälsoprogrammet på den lokala och regionala nivån.2 Folkhälsoprogrammet var ett politiskt programarbete mellan Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Ett av folkhälsoprogrammets huvudsyften var att sätta folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen.
Olika utvecklingsstöd har tagits fram. Folkhälsoprogrammet tog initiativ till och utvecklade hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) av förslag till politiska beslut på den lokala och regionala nivån. Detta arbete beskrivs nedan. Ett annat exempel är Välfärdsbokslut som har utvecklats av Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i nära samverkan med sju kommuner och ett sjukvårdsområde i ett landsting.3
Folkhälsoinstitutet har genomfört hälsokonsekvensbedömningar av EU:s jordbrukspolitik och av vissa förslag till statliga beslut såsom införande av åldersgräns för inköp av tobak. Hälsokonsekvensbedömningar är ett alternativt ord för hälsokonsekvensbeskrivningar och förkortas också HKB.4 Uppsala läns landsting utvecklade i mitten av
1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat med bidrag av utredare Karin Berensson, Landstingsförbundet.2 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Främja hälsa – förebygg sjukdomar, Slutrapport från Folkhälsoprogrammet. Stockholm 19983Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet.
Välfärdsbokslut – en introduktion. Stockholm 2000.4 Nationella folkhälsokommittén använder begreppet hälsokonsekvensbedömningar. Se SOU 1998:43, kapitel 8.
708 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
1990-talet hälso- och miljökonsekvensbeskrivningar.5 Syftet var att utveckla ett instrument för att utveckla beslutsfattandet i Uppsala landsting.
Kommittén har i flera sammanhang påpekat att hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet t.ex. genom att använda metoder som hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar och välfärdsbokslut. Kommittén har därför betonat att det är viktigt att följa arbetet med HKB och s.k. välfärdsbokslut. Skillnaden mellan HKB och välfärdsbokslut är att HKB görs i början av beslutsprocessen medan välfärdsbokslut följer upp och utvärderar en verksamhet. Välfärdsbokslut kan användas integrerat i folkhälsoarbetet på alla nivåer. Metoden fångar bl.a. upp hälsoaspekter. Frågor i detta sammanhang kan vara; ökar eller minskar ojämlikheten i hälsa, ökar eller minskar förutsättningarna för delaktighet och möjlighet att påverka, ökar eller minskar förutsättningarna för bra relationer och gemenskap. Forskning och utveckling av nyckeltal och indikatorer som beskriver hälsa pågår på flera håll bl.a. inom EU, WHO och enskilda länder som USA, Kanada och Storbritannien.
24.2 Välfärdsbokslut
24.2.1 Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut
Kommittén lämnar förslag till ett stort antal indikatorer, varav flera är hämtade från modellen för lokala välfärdsbokslut. Dessa indikatorer syftar till att visa på väsentliga förhållanden som gäller de bestämningsfaktorer som anges i målen. Kommittén har valt att inte ange procentsatser för vad som skall hända under en viss tid med undantag för tobaksbruk där det redovisas vad som bör ha uppnåtts vid en viss tidpunkt jämfört med nuläget. Det bör ankomma på Folkhälsoinstitutet att i samverkan med andra myndigheter utveckla indikatorerna bl.a. att i vissa fall ange procentsatser för dessa.
Kommuner och landsting/regioner ansvarar för många verksamheter som tillhör välfärdens kärnområden. Många beslut som påverkar människors hälsa omfattas av kommunala beslut. För att effektivt kunna planera och styra sina åtgärder behöver kommunerna dels systematiskt samla in och analysera kunskaper om invånarnas livsvillkor, dels följa
5 Uppsala läns landsting. Hälsokonsekvenser – och miljökonsekvenser. Ett arbetshäfte och verktygslåda. Vägledning och underlag för utveckling av politiska beslut. Uppsala 1997.
Välfärdsbokslut och HKB 709
upp hur olika verksamheter påverkar invånarnas hälsa och välbefinnande.
Projektet lokala välfärdsbokslut startade år 1996 som ett samarbetsprojekt mellan Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet. Projektet avslutades under år 1999.6 I projektet deltog sju kommuner och ett landsting. Kommunerna är Göteborg, Malmö, Nynäshamn, Haninge, Sala, Skövde och Örebro samt Stockholms läns landstings sydöstra sjukvårdsområde. Projektet har utvecklats i samverkan med Folkhälsoprogrammets HKB-arbete. Idén med välfärdsbokslut grundar sig på Världsbankens utgångspunkt att folkhälsoarbete är en investering i social utveckling.7 Kommunernas insatser är direkt inriktade på att bidra till medborgarnas välfärd. Ett välfärdsbokslut är en beskrivning och analys av en verksamhets utfall i ett välfärdsperspektiv. Bokslutet är primärt ett underlag för politikernas val av åtgärder för att påverka och styra verksamheten i önskvärd riktning. Mervärdet i ett välfärdsbokslut är att utveckla välfärdsmått som kompletterar de ekonomiska måtten i boksluten och integrera dem i den kommunala budget- och beslutsprocessen.
Syftet med projektet är att ge folkhälsofrågorna en ökad politisk legitimitet och att skapa en struktur i kommunernas ambitioner att främja befolkningens hälsa och välbefinnande. Detta för att öka medvetenheten i kommunerna om vilka hälsoeffekter olika politiska beslut får för folkhälsan. Syftet är också att erhålla ett redskap för att bättre kunna styra den kommunala verksamheten så att den bidrar till att utjämna hälsoskillnader. I projektet utvecklas och implementeras nya metoder och arbetsformer i det reguljära arbetet samt förstärkt kunskap om budgetuppföljning, bokslut och årsredovisning. Genom lokala välfärdsbokslut kan folkhälsofrågorna tydliggöras.
Lokala välfärdsbokslut är bl.a. inspirerat av ”gröna nyckeltal”8 och andra befintliga styrmedel för kommunal verksamhet. Svenska Kommunförbundet har under 1999 bedrivit ett projekt i samarbetet med ansvariga för miljöredovisningen i 15 kommuner för att utveckla gröna nyckeltal i ett komparativt perspektiv. Syftet med projektet har dels varit att utveckla och definiera ett antal nyckeltal, dels att bidra till en fortsatt process att utveckla gröna nyckeltal som ett instrument för att
6 Avsnittet bygger på Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet. Välfärdsbokslut. Stockholm 2000.7 The World Bank. World Development Report 1993. Investing in Health. Report:1993:330.8 Se t.ex. Svenska Kommunförbundet. Gröna nyckeltal i kommunal miljöredovisning. Stockholm 1996. SOU 1999:127. Gröna nyckeltal. Betänkande från Miljövårdsberedningen.
710 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
fokusera på frågor som bl.a. rör miljöarbete och resursförbrukning i enskilda kommuner. För kommunen som geografiskt område finns nyckeltal för t.ex. biologisk mångfald, luft och energi.9
I den modell som utvecklats i projektet lokala välfärdsbokslut beskrivs välfärden utifrån 13 komponenter som har betydelse för hälsan. Komponenterna uttrycks i sin tur i ett 60-tal mätbara nyckeltal och indikatorer som skall vara möjliga för kommunen att påverka. Välfärdskomponenterna är
• En god hälsa
• Stöd för hälsosamma levnadsvanor
• Tillgång till kunskap och utbildning
• Tillgång till rekreation och kultur
• Ekonomiska resurser
• Delaktighet och inflytande
• Boende, närservice och omgivande miljö
• Arbetsmiljö
• Trygghet och säkerhet
• Tillgång till vård och omsorg
• Tillgång till meningsfull sysselsättning
• Framtidstro, mål och mening
Nyckeltalen/indikatorerna i projektet lokala välfärdsbokslut har valts för att beskriva trender, om utvecklingen pekar på en förbättring, en försämring eller en oförändrad situation. Nyckeltalen blir således mått på hur man lyckats jämfört med uppsatta mål. Talen kan användas som beslutsunderlag för att t.ex. bedöma framtida resursfördelning samt i verksamhetsrevisioner. Nyckeltal används ofta för att jämföra utvecklingen i den egna kommunen över tid eller med andra kommuner. Flertalet nyckeltal i välfärdsbokslutet kan följas upp och mätas årligen. För andra kan uppföljning ske vart tredje eller vart fjärde år. Exempel på sådana är uppgifter som mäts genom befolkningsenkäter.
24.2.2 Kriterier för nyckeltalen
För att nyckeltalen skall kunna användas i praktiken ställer modellen för lokala välfärdsbokslut upp vissa krav. Nyckeltalen bör vara mätbara, enkla, realistiska, tydliga. Dessutom bör antalet nyckeltal inte vara för omfattande.
9 Svenska Kommunförbundet. Gröna nyckeltal – en metod för att jämföra kommuner. Stockholm 2000.
Välfärdsbokslut och HKB 711
Modellen för lokala välfärdsbokslut utgår från att vissa kriterier för nyckeltal bör vara uppfyllda såsom
• Ett nyckeltal skall kunna tillämpas i den kommunala styrnings- och planeringsprocessen.
• Förhållanden som nyckeltalen återspeglar skall vara möjliga att påverka genom direkta och eller indirekta kommunala åtgärder och i tillräckligt god tid för att kunna påverka utvecklingen.
• Såväl kvantitativa och kvalitativa data skall kunna tas fram med rimlig ansträngning och inom kommunens utredningskapacitet.
• Nyckeltal skall redovisas så att de tydligt visar skillnader i förhållanden som påverkar välfärden och därmed hälsan, mellan t.ex. olika befolkningsgrupper och mellan olika kommundelar och utgöra underlag för att bidra till ökad jämlikhet i hälsa.
• Nyckeltalen skall spegla folkhälso- och välfärdsutvecklingen på lokal nivå.
I modellen för lokala välfärdsbokslut har ett viktigt kriterium varit att nyckeltalen skall vara så åtgärdsnära som möjligt.10 Att kontinuerligt uppdatera och utvärdera nyckeltalen är en viktig förutsättning för att nyckeltalen och indikatorerna skall kunna förbättras och bevara sin aktualitet.
Vid valet av vilka nyckeltal som skall ingå i ett välfärdsbokslut är det enligt modellen för lokala välfärdsbokslut väsentligt att klargöra avsikten med valda nyckeltal och indikatorer. Vidare är det viktigt att vid val av tal utgå ifrån behovet av information och inte vilket statistik som finns tillgänglig.
Välfärdens och hälsans utveckling ser olika ut för olika grupper i befolkningen. För att få en tydlig belysning av hälsoskillnaderna i befolkningen redovisas nyckeltalen i olika grupperingar t.ex. åldersgrupper, kön, socioekonomiska variabler, målgrupper såsom etniska grupper, ensamstående föräldrar. Nyckeltalen kan redovisas per kommun och kommundel. Välfärdsbokslut är ett aktivt verktyg som är kopplat till ordinarie budget- och bokslutsprocessen till skillnad mot t.ex. en lokal folkhälsorapport som redovisar förhållanden vid en viss tidpunkt.
10 Med åtgärdsnära menas att kommunerna har ett direkt inflytande på eller att kommunen har stora möjligheter att påverka den organisation eller myndighet som har ansvaret för den verksamheten och därmed kan påverka utvecklingen.
712 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
24.2.3 Erfarenheter från projektkommunerna
För närvarande har förutom de sju projektkommunerna även kommunerna Borås, Helsingborg och Östersund fattat beslut om att påbörja välfärdsbokslut. Mot bakgrund av att välfärdsbokslutet skall utgå ifrån lokala förutsättningar har arbetet i de sju projektkommunerna utvecklats på skilda sätt. Samtliga kommuner anser dock att arbetet med välfärdsbokslut varit en utmaning med vissa svårigheter men har framför allt bidragit till kunskap. Intresset och stödet från den egna kommunens politiker och tjänstemän har i flertalet kommuner blivit starkare.
24.3 Hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar
Kommittén har i flera sammanhang, bl.a. i (SOU 1998:43) uttalat sig om vikten av att använda HKB i folkhälsoarbetet.
Flertalet beslut i kommuner, landsting och regioner har effekter på hälsan i befolkningen. En utmaning är således att visa på hälsoeffekter även av övergripande beslut och förändringar.11 Det är således angeläget att hälsokonsekvenser av kommunala beslut på lokal och regional nivå integreras i beslutsunderlagen.
24.3.1 Konsekvensbeskrivningar
Konsekvensbeskrivningar inom olika områden har fått stor aktualitet under senare år. Socialtjänstkommittén föreslog i sitt huvudbetänkande Ny socialtjänstlag SOU 1994:13912 att sociala konsekvensanalyser skulle göras inför större förändringar. ”Om ett kommunalt beslut om större förändringar av fysisk miljö eller av kommunens verksamhet kan antas medföra betydande konsekvenser för den sociala miljön eller enskildas levnadsförhållanden skall beslutet föregås av en social konsekvensanalys. Socialtjänsten skall svara för att den sociala konsekvensanalysen kommer till stånd.” Förslaget har dock inte genomförts.
11 Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet.
Välfärdsbokslut. Stockholm 2000.12SOU 1994:139. Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande från Socialtjänstkommittén. Stockholm 1994.
Välfärdsbokslut och HKB 713
Bestämmelser om miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) finns i plan- och bygglagen13 och i miljöbalken.14 Krav om MKB helt eller delvis enligt miljöbalkens bestämmelser finns även i bl.a. väglagen, luftfartslagen och lag om byggande av järnväg. Syftet med MKB är att beskriva de direkta och indirekta effekter som en planerad åtgärd eller verksamhet kan medföra på människors hälsa och miljö samt för hushållning med naturresurser. Den skall också ge underlag för en samlad bedömning av vilken inverkan åtgärden eller verksamheten får. MKB skall innehålla en motiverad redovisning av alternativa platser, utformningar samt ett nollalternativ där konsekvenser av uteblivna åtgärder framgår. Plan- och bygglagen innehåller en särskild form av MKB som anpassas till och följer planeringsprocessen.
Beträffande jämställdhet fanns det en målsättning i regeringsförklaringen år 1994. Alla beslutsunderlag på nationell, regional och lokal nivå skulle innehålla en konsekvensanalys för jämställdhet. Detta har även följts upp vid senare regeringsförklaringar. Inom regeringskansliet skall det i alla direktiv till utredningar ingå hänsyn till jämställdhet.
Den s.k. 3R-metoden har som syfte att undersöka hur en kommunal nämnd systematiskt kan arbeta för jämställdhet i det egna verksamhetsområdet. 3R står för Representation, Resurser och Realia. Strategin bygger på ”mainstreaming”, dvs. att jämställdhet inte är en särskild fråga utan en aspekt på verksamheten. För att omsätta denna strategi till arbete i kommuner prövar JÄMKOM, Svenska Kommunförbundet en metod, 3R-metoden.
15,16
Enligt FN:s barnkonvention skall konsekvenser för barn belysas vid beslutsfattande. Ett omfattande arbete pågår på olika håll för att förverkliga barnkonventionen. Exempelvis skall barnkonsekvensanalyser göras vid statliga beslut som rör barn. Landsting och kommuner verkar på olika sätt för barnkonventionen. Jämtlands läns landsting tog tidigt tillsammans med kommunerna i länet fram en ”barncheck”, dvs. en lista med frågor om barns och ungdomars livsvillkor och rättigheter. Syftet är att bedöma vilka effekter beslut i landsting och kommuner kan få för barn och unga.
13 Plan- och bygglag (1987:10).14 Miljöbalk (1998:808).15 Åström, G. Jämtegrering. 3R för jämställda kommunala verksamheter. Svenska Kommunförbundet. Stockholm 1999.16 Snickare, L. Härifrån till jämställdheten. Huvudrapport från programberedningen Kommunerna och jämställdheten. Svenska Kommunförbundet. Stockholm 1999.
714 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
Ekonomistyrningsverket har haft i uppdrag att bl.a. kartlägga erfarenheter av olika områden där konsekvensbeskrivningar använts.17
24.3.2 Hälsokonsekvensbeskrivningar
Hälsokonsekvensbeskrivningar kan beskrivas som en metod för att systematiskt belysa vilka konsekvenser ett politiskt beslut kan få för människors hälsa. Ett annat sätt att beskriva hälsokonsekvensbeskrivningar är att säga att man anlägger ett mainstreamingperspektiv på folkhälsofrågorna. Detta kan göras på olika sätt och med olika ambitionsnivå. Ett exempel på detta är att man i Nederländerna tagit fram en matematisk prediktionsmodell för att räkna ut hur befolkningens hälsa påverkas av olika förslag t.ex. åldersgräns för inköp av tobak. Resultat får man i förväntad medellivslängd, sjuklighet etc.
En relevant fråga är om det i förväg är möjligt att beskriva hälsokonsekvenser av förslag till politiska beslut. Folkhälsofrågor är ofta långsiktiga, många förhållanden samverkar och människor har olika förutsättningar. Det är många gånger svårt att i efterhand utvärdera effekter av folkhälsoarbete. Å andra sidan är så mycket känt av vad som påverkar människors hälsa att det är befogat att använda hälsokonsekvensbeskrivningar som en metod för att förbättra folkhälsan.
24.3.3 HKB i ett internationellt perspektiv
Internationellt har folkhälsofrågorna fått en starkare ställning. EU har successivt fått ökade befogenheter på hälsoområdet. Mandat att agera inom folkhälsoområdet fick EU år 1993. Sedan år 1999 regleras folkhälsofrågorna av Amsterdamfördraget i vilket HKB tillskrivs stor betydelse. Detta framgår av följande: ”En hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder”. Detta innebär att hälsa skall vara ett ansvar för alla institutioner inom EU och att hälsofrågor skall integreras i olika sektorer som den interna marknaden, forskningen, det sociala området, miljön, industrin etc.
17 Ekonomistyrningsverket. Barnperspektivet vid statliga beslut. Stockholm 1999.
Välfärdsbokslut och HKB 715
Även i EU-kommissionens förslag till hälsostrategi är politikens betydelse för hälsa samt hälsokonsekvensbeskrivningar en mycket framträdande fråga.18
WHO tillskriver också HKB stor betydelse. I Hälsa 21 finns HKB med som ett särskilt mål.19WHO:s center i Bryssel, European Center for Health Policy (ECHP) arbetar aktivt med HKB.
I många länder finns ett stort intresse för hälsokonsekvensbeskrivningar och ett betydande utvecklingsarbete pågår för närvarande i länder som Kanada, Storbritannien, Nederländerna och Finland.
24.3.4 Exempel på hälsokonsekvensbedömningar
Inom Folkhälsoinstitutet pågår ett arbete med att utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar inför nationella politiska beslut. Metoderna skall användas så att de bakomliggande bestämningsfaktorerna för hälsoutvecklingen integreras. Detta har bl.a. prövats inför införandet av åldersgräns vid tobaksförsäljning.20Metoden var här en samhällsekonomisk analys och huvudslutsatsen var att ett införande av en åldersgräns på 18 år vid köp av tobaksprodukter skulle vara en kostnadseffektiv åtgärd med stort hälsomässigt värde.
Ett annat exempel på HKB inom tobaksområdet gäller den organiserade cigarettsmugglingen.21 Syfte med undersökningen var att genom en enkel ekonomisk analys bestämma vilken kontrollnivå som krävs, givet olika förutsättningar för att man på ett effektivt sätt skall kunna bekämpa den organiserade cigarettsmugglingen. Huvudslutsatsen var att med nuvarande prisnivå på cigaretter på den legala marknaden så utgör en fortsatt förstärkning och effektivisering av tullens kontrollinsatser den mest adekvata och den mest fördelaktiga åtgärden från kostnadssynpunkt för att bekämpa den svarta cigarettmarknaden. Kommitténs förslag om att införa ett licenssystem för detaljhandel med tobak har inte prövats i en HKB.
18 Meddelande från EU-kommissionen till Europarådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och Sociala kommittén och Regionalkommittén om en hälsovårdsstrategi för den Europeiska gemenskapen Bryssel 2000.19 Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén. Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet. Stockholm 1999.20 Folkhälsoinstitutet. Åldersgräns vid tobaksförsäljning? Rapport 1995:1.21 Persson, L-GW. Den organiserade cigarettsmugglingen. Från ax till limpa. Brottsförebyggande rådet 1999.
716 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
Inom alkoholområdet har HKB genomförts med utgångspunkt från frågan om alkoholrådgivning inom primärvården är väl använd tid.22Studien visar att alkoholrådgivning enligt denna form är lönsam i den grupp som studerats, dvs. 40-åriga män. Ett annat exempel på HKB är effekter av lägre alkoholpriser och slopat försäljningsmonopol.23Resultaten visar att en liberalisering av tillgänglighet och minskade priser på alkohol kommer att innebära att alkoholkonsumtionen stiger. Därför bör enligt studien alternativa strategier utvecklas för att begränsa alkoholens skadeverkningar. Ett annat exempel på HKB är konsekvensanalys av hur förändrade införselregler och skatter på alkohol kan komma att påverka alkoholkonsumtionen. Ytterligare ett exempel på HKB inom alkoholområdet är en studie som beskriver vad Sveriges EU-inträde kan betyda för svensk alkoholkonsumtion och hälsooch sjukvårdskostnaderna.24
Inom skadeområdet har en rad konsekvensbedömningar utvecklats. Ett exempel är samhällets utgifter i samband med personskador inom sektorerna Socialförsäkring, privata försäkringar, kommuner, landsting, arbetsmarknaden och staten.25 Studien visar att samhällets utgifter för skador uppgick till 4 procent av BNP år 1994. Enligt studien finns det behov av att närmare studera skadornas kostnader och konsekvenser samt hur kostnadseffektiva olika förebyggande åtgärder är.
Inom allergiområdet har man bl.a. gjort beräkningar av samhällsekonomiska kostnader för allergiska besvär.26 Denna hälsokonsekvensbedömning visar att förebyggande insatser som minskar allergiska besvär också är lönsamma. Ytterligare exempel på HKB inom allergiområdet är samhällsekonomiska beräkningar av transporter, hälsa och miljö.27 Syftet med projektet är att öka kunskapen om utsläpp, spridning, halter och hur befolkningen exponeras för kvävedioxid och andra ämnen samt vilka hälsoeffekter och samhällsekonomiska effekter detta kan ha för olika befolkningsgrupper och miljöer.
22 Lindblom, L. Alcohol advice in primary health care – is it a wise use if resources in Health Policy 1998:45, pp 47-56.23 Folkhälsoinstitutet och CAN. ”Holder rapporten” Effekter av lägre alkoholpriser och slopat försäljningsmonopol. En vetenskaplig bedömning av vad ett svenskt närmande till Europa kan innebära för alkoholkonsumtion och alkoholskador. Rapport 1994:43.24 Landstingsförbundet. Alkohol och sjukvård – vårdutnyttjande och ekonomiska effekter. Stockholm 1995.25 Folkhälsoinstitutet. Samhällets utgifter för personskador. Rapport 1994:9.26 Folkhälsoinstitutet. Samhällsekonomiska kostnader avseende allergiska besvär för barn/vuxna 1983-1993. Rapport 1994:25.27 Swedish National Road Administration. The Stockholm Study on Health effect of Air Pollution and their Economic Consequences. Report 1999:41.
Välfärdsbokslut och HKB 717
Inom kostområdet finns hälsokonsekvensbedömningar av EU-subventioner inom vissa jordbrukspolitiska områden,28 beräkning av DALY:s – Burden of disease29 på svenska data med avseende på riskoch friskfaktorer respektive jämlikhet i hälsa. Inom området fysisk aktivitet finns gjorda HKB av den fysiska aktivitetens betydelse för folkhälsan och om övervikt och motion.30
24.3.5 Hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och regional nivå
Folkhälsoprogrammet som startade sitt arbete år 1995 och avslutade det år 1998, tog tidigt initiativ till att utveckla hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och regional nivå. Det var ett politiskt initiativ som togs mot det övergripande målet för folkhälsoarbete i Sverige ”att medverka till en god och jämlik utveckling av befolkningens hälsa” samt Folkhälsoprogrammets mål ”att placera folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen”31.
Folkhälsoprogrammets målsättning32 med hälsokonsekvensbeskrivningar var att de skulle
• sätta folkhälsofrågorna på den politiska agendan
• bidra till att minska ojämlikhet i hälsa och
• bidra till att vitalisera det politiska arbetet
Folkhälsoprogrammet genomförde inledningsvis en inventering av tidigare arbeten på området. Denna inventeringen visade att de erfarenheter som fanns var svåra att applicera i det svenska arbetet men att intresset för hälsokonsekvensbeskrivningar var mycket stort.
En plan togs fram för Folkhälsoprogrammets arbete med målet att stimulera landsting och kommuner till arbete med hälsokonsekvens-
28 Folkhälsoinstitutet. Health Impact Assessment of the EU Common Agricultural Policy. Rapport 1997:36.29 Folkhälsoinstitutet, Karolinska institutet och Socialstyrelsen. Sjukdomsbördan i Sverige – en svensk DALY-kalkyl. Rapport: 1998:50.30 a.a.31 Landstingsförbundet. Direktiv för folkhälsoprogrammet. Stockholm 1995.32 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Med fokus på hälsan –
HKB – Hur kan man beskriva hälsokonsekvenser av politiska beslut. Stockholm 1998.
718 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
beskrivningar och att utveckla verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar av förslag till politiska beslut på regional och lokal nivå.33
För att stimulera till arbete med hälsokonsekvensbeskrivningar i landsting och kommuner bildades ett nätverk, som kom att kallas Nätverk-HKB. Nätverket har genomfört en rad seminarier och konferenser med varierande teman. I ett tidigt skede var arbetet med att bidra till ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar ett centralt tema. För närvarande är implementering av hälsokonsekvensbeskrivningar i fokus för aktiviteterna.
24.3.6 Utveckling av ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar
Enligt Folkhälsoprogrammet skulle konsekvenserna av politiska beslut för människors hälsa kunna tydliggöras genom användning av HKB så att en avvägning kunde göras mot andra intressen innan ett politiskt beslut fattades. HKB skulle kunna bli en vägvisare mot mer ”hälsosamma beslut”. Därmed inte sagt att hälsokonsekvenserna alltid skulle väga tyngst.
För att utveckla ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar valde Folkhälsoprogrammet att belysa den politiska processen och hälsobegreppet. Programmet ägnade ett betydande arbete åt att ta reda på vad hälsobegreppet innebär för olika grupper i Sverige.
Folkhälsoprogrammets ledamöter arbetade med hälsobegreppet i en framtidsverkstad. För att få invånarnas syn på hälsa och politik engagerades grupper med Folkhälsoprogrammets prioriterade grupper – ungdomar, invandrare och personer i en utsatta situation t.ex. arbetslösa.
33 Landstingsförbundet. Hälsokonsekvensbeskrivningar av politiska beslut.
Förslag till fortsatt arbete. Folkhälsoprogrammet. Stockholm 1997.
Välfärdsbokslut och HKB 719
Experter bl.a. i Nätverk-HKB var engagerade.34 Erfarenheter från andra instanser arbetades in som t ex från Kanada35,36,37 samt från Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. För det vetenskapliga innehållet engagerades professor Finn Diderichsen, Karolinska Institutet som bl.a. skrivit ett underlag om sambandet mellan politik och folkhälsa.38
Följande faktorer sammanfattades som hälsans bestämningsfaktorer:
• demokrati/möjlighet att påverka/jämställdhet
• ekonomisk trygghet
• arbete/sysselsättning/utbildning
• socialt nätverk
• tillgång till vård och omsorg
• framtidstro/mål och mening
• fysisk miljö
• levnadsvanor
Verktyget består av tre delar:
• hälsofrågan – som består av enkla frågor om konsekvenser för människors hälsa,
• hälsomatrisen – som är en matris för att påvisa sambandet mellan hälsan bestämningsfaktorer och konsekvenser av politiska beslut för olika grupper,
• hälsokonsekvensanalysen – som ger förslag till hur man kan göra en mer ingående analys av bl.a. strategiska politiska frågor.
Syftet med HKB-verktyget är att med hjälp av praktiskt tillämpbara modeller tydliggöra hälsofrågorna och systematiskt belysa dessa inför politiska beslut på regional och regional nivå. I flera kommuner och
34Landstingsförbundet. Dokumentation från Nätverk-HKB, den 17-18/9. Stockholm. 1997.35 Ministry of Health and Ministry Responsible for Seniors. Health Impact
Assessment Guidelines, A resource for program planning and development.
Victoria.36 Frankish James C, Green L, W, Ratner P, Chomik T and Larsen C. Health
Impact Assessment as a Tool for Population Health Promotion and Public Policy. Victoria. Institute of Health Promotion Research University of British
Columbia 1996.37John Talbot & Associates Inc. Decision-making, Community Consultation and
Healthy Public Policy Workshops, Summary Report. Victoria. 1996.38Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Med fokus på hälsan-HKB- Hur kan man beskriva hälsokonsekvenser av politiska beslut? Stockholm 1998.
720 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
landsting/regioner pågår för närvarande ett arbete att använda HKB i beslutsfattandet.
När det gäller användning av HKB menar bl.a. Folkhälsoprogrammet att en viktig förutsättning för framgång är att hälsokonsekvensbeskrivningen görs tidigt i en politisk process. Efter en tid har i allmänhet så mycket ”investerats” i det aktuella beslutet att det kan vara svårt att ändra färdriktning.
Generellt bör det inte krävas särskild kompetens för att göra hälsokonsekvensbeskrivningar utan de skall göras av politiker och utredare i det ordinarie arbetet. Det kan dock vara värdefullt att en grupp med olika kompetens, t.ex. från socialförvaltning, miljöförvaltning och en hälsoplanerare, tittar närmare på förslagen med ”hälsoglasögon” på sig. När det gäller mer komplicerade ärenden kan det vara lämpligt med assistans från en samhällsmedicinsk enhet eller folkhälsoenhet.
Arbete med hälsokonsekvensbeskrivningar bygger på sambandet mellan politik och folkhälsa, ett samband som inte alltid är enkelt att fastställa. Folkhälsoprogrammet tog därför initiativ till ett utbildningsmaterial på Internet för nyvalda politiker ”Demokrati och hälsa”.39Materialet har bl.a. använts som introduktion för och utbildning kring hälsokonsekvensbeskrivningar.
Att verktyget för hälsokonsekvensbeskrivningar gjordes tillgängligt på Internet har enligt Landstingsförbundet förmodligen haft stor betydelse för den lokala och regionala utvecklingen.
24.3.7 Erfarenheter av hälsokonsekvensbeskrivningar
I samband med utvecklingen av verktyget gjordes en enkel test. Den spontana reaktionen var att användning av HKB-verktyget leder till ”eftertanke före”. Ännu har dock ingen utvärdering gjorts, men mycket tyder på att de förändringar som kommer till stånd är att medvetenheten om hälsofrågorna ökar. De förändringar som görs innebär att besluten kan gå i mer ”hälsosam riktning”.
Landstingsförbundet genomförde en enkätundersökning år 1999 till landstingsdirektörer eller motsvarande som visade att sju av de 21 landstingen/regioner hade fattat beslut om att genomföra HKB.40
39Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet Demokrati & Hälsa Stockholm 1998.40 Enkät Jämlik hälsa & Hälsokonsekvensbeskrivningar. Stockholm. Landstingsförbundet. 1999
Välfärdsbokslut och HKB 721
Folkhälsoprogrammet poängterade att det utvecklingsarbete som gjordes skulle betraktas som ett första steg i en utveckling och att det fortsatta arbetet borde följas och utvärderas. För att följa det arbete som genomförs lokalt/regionalt har Landstingsförbundet tagit initiativ till en uppföljning. Som ett första steg följs arbetet med HKB i ett sjukvårdsområde inom Stockholms läns landsting.
24.3.8 Internationellt erfarenhetsutbyte
Hälsokonsekvensbeskrivningar har utvecklats i flera länder ungefär vid samma tidpunkt och det har således varit viktigt att lära av varandras erfarenheter. Från svensk sida har man deltagit i internationella seminarier där de svenska erfarenheterna41,42 har redovisats. Arbetet har också publicerats i utländska skrifter.
43,44
En viktig förmedlare av erfarenheter är det nätverk som ECHP ansvarar för, där flera svenska representanter ingår.
Olika länder har haft olika utgångspunkter för sitt arbete med HKB. Några karaktärsdrag i Folkhälsoprogrammets arbetet är
• att arbetet grundades på ett politiskt initiativ
• att arbetet har utvecklats utifrån politiska/praktiska erfarenheter/förutsättningar
• att arbetet avsåg de lokala och regionala nivåerna, att HKB skulle användas i arbetet mot målet att verka för en god och jämlik hälsoutveckling, att ett underifrånperspektiv med invånargrupper varit centralt för utvecklingsarbetet.
41 Koivusalo, M, Santalahti, P. Healthy Public Policies in Europe – Integrating
Health in Other Policies, Seminar Proceedings. GASPP OCCASIONAL
PAPERS NO 6/1999. Helsinki 1999.42 Lehto, J, Ritsatakis A. Health Impact Assessment as a tool for intersectoral health policy: Discussion paper for the conference on ”Health Impact
Assessment: From Theory to Practice”, Gothenburg 28-31 October 1999.
Brussels. European Centre for Health Policy. 1999.43 Berensson, K. Focusing on Health in the Political Arena. Eurohealth 1998;4:34-36 199844 National Assembly for Wales. Developing Health Impact Assessment in
Wales. Cardiff (UK) 1999.
722 Välfärdsbokslut och HKB SOU 2000:91
24.4 Fortsatt utvecklingsarbete
Det framtida utvecklingsarbetet inom området HKB kommer att vara beroende av gjorda erfarenheter och utvecklingen i samhället.
FN:s barnkonvention har fått stor genomslagskraft. Flera kommuner och landsting försöker för närvarande att samordna arbetet med HKB med barnkonventionen. Några kommuner tar t.ex. sin utgångspunkt för arbetet med miljökonsekvensbeskrivningar och några kommuner har börjat ett arbete med utgångspunkt från modellen för välfärdsbokslut.
Det är angeläget att fördjupa det vetenskapliga underlaget för HKB. Karolinska institutet har på Landstingsförbundets uppdrag vidareutvecklat det vetenskapliga underlaget för hälsans bestämningsfaktorer med särskild relevans för primär- och landstingskommunal verksamhet.
En utveckling mot jämlik hälsa har varit ett viktigt syfte i Folkhälsoprogrammets arbete. Invånargrupper var viktiga för att få till stånd ett ”underifrånperspektiv” i utvecklingen av verktyget. Att engagera invånargrupper vid tillämpningen av HKB kan vara av stor betydelse. Man bör dock fråga sig hur dessa grupper skall väljas ut och vilken roll de skall ha samt vilka de skall representera.
Internationellt samarbete kommer att vara viktigt i framtiden. EU:s roll genom Amsterdamfördraget och förslaget till hälsostrategi samt WHO:s roll kommer med all sannolikhet att betyda mycket. Det svenska utvecklingsarbetet har väckt stort intresse men samtidigt har Sverige mycket att lära av de länder och institutioner som nu utvecklar området. Området är relativt nytt och mycket utvecklingsarbete återstår. Arbetet kan förhoppningsvis komma att spela en viktig roll i det framtida arbete för en bättre och mer jämlik folkhälsa.
SOU 2000:91 723
25 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser
25.1 Inledning
Syftet med offentlig verksamhet är att försöka uppfylla vissa mål som formulerats i politiska beslut så bra som möjligt med de resurser som ställs till förfogande. Ibland har t.ex. en diskussion tagits upp om samhället ekonomiskt vinner eller förlorar på rökarna. Rökare lever i genomsnitt 6,5 år kortare än icke-rökarna, vilket innebär att staten kan få ökade pensionskostnader om vi lyckas få folk att sluta röka. Å andra sidan är sjukdomsriskerna större för rökare än för icke-rökare, vilket kan innebära ökade kostnader. Även om de sammantagna kostnaderna eventuellt skulle bli högre om andelen rökare minskar kan detta inte vara ett argument för att avstå från förebyggande insatser. I så fall skulle konsekvensen vara att avstå från alla livräddande insatser av övre medelålders eller äldre personer vare sig det gäller behandlingsinsatser i sjukvården eller åtgärder för att främja trafiksäkerhet. Även om syftet med offentlig verksamhet inte är att spara pengar för stat, landsting eller kommun så finns det rättmätiga krav på att alltid försöka använda tillgängliga resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. Detta gäller också för folkhälsopolitiska insatser.
Kommitténs uppdrag med avseende på ekonomi är kortfattat enligt direktiven att väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folkhälsoinsatser och att föreslå finansiering av desamma.
Kommittén har mot den bakgrunden tidigt funnit det värdefullt att få belyst vad ohälsan kostar. Man har också velat veta vilka samhällsekonomiska analysmetoder som finns och hur dessa kan användas för studier av hälsofrämjande och förebyggande insatser. Även kostnader respektive intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insatser som kan betecknas som framgångsrika har setts som viktigt att få belyst. I den mån det finns exempel där kostnader respektive intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insatser kan jämföras med andra insatser, t.ex. behandling, har även detta setts som intressant.
724 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
Kommitténs önskemål har sin grund i en uppfattning att ohälsan respektive kostnader för ohälsan kan minskas genom hälsofrämjande insatser och prevention av sjukdomar. Gjorda ekonomiska utvärderingar och nya utvärderingar kan antas stödja en sådan uppfattning.
Kommittén har under utredningstiden haft tillgång till en expertgrupp av personer från Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, den statliga sektorn samt forskningen i epidemiologi och hälsoekonomi med kompetens inom området ekonomisk analys av folkhälsoinsatser.1 Gruppen har redovisat uppsatser bl.a. om metoder för ekonomisk analys av folkhälsoarbete och om ekonomiska utvärderingar av konkreta folkhälsoinsatser i en rapport till kommittén, Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m., underlagsrapport nr 16.
Föreliggande kapitel har sammanställts av kommitténs sekretariat. Underlaget för sammanställningen är i huvudsak material från den nämnda underlagsrapporten, men även annat material som har tagits fram av sekretariatet ingår.
I kapitlet redovisas några översiktliga uppgifter om vad ohälsan kostar samhället samt vilka metoder som finns för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Vidare redogörs för ett antal utvärderingar som har gjorts i Sverige om kostnadseffektiviteten i olika insatser. Även kommitténs förslag till mål och åtgärder tas upp. Här framhålls att det är först när åtgärderna konkretiseras av olika huvudmän som det är möjligt att göra regelrätta ekonomiska utvärderingar av åtgärderna. Frågan om incitamentens betydelse för personers och organisationers handlande berörs. Kapitlet avslutas med en bedömning av angelägna ekonomiska aspekter på folkhälsoinsatser.
1 Måns Rosén, ordförande, epidemiolog, professor, EpC, Socialstyrelsen, Gun Sundberg, sekreterare, nationalekonom, fil dr, Uppsala universitet, Kristina Burström, nationalekonom, doktorand, Karolinska institutet, Ulf G Gerdtham, nationalekonom, docent, Handelshögskolan i Stockholm, Andréas Hagnell, ekonom, Svenska Kommunförbundet, Lars Lindholm, hälsoekonom, docent, Umeå universitet, Bernt Lundgren, huvudsekreterare, ekonomisk historiker, Nationella folkhälsokommittén, Carl Hampus Lyttkens, nationalekonom, docent, Lunds universitet, Richard Murray, chefekonom, fil dr, Statskontoret, Anders Norlund, företagsekonom, fil dr, SBU, Birgitta Olsson, företagsekonom, fil dr, Stockholms universitet, Edward Palmer, enhetschef, professor, Riksförsäkringsverket, Bosse Pettersson, stabschef, Folkhälsoinstitutet samt Douglas Skalin, utredningschef, Landstingsförbundet.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 725
25.2 Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan
25.2.1 Inledning
Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige kan uppskattas till ca 300 miljarder kronor år 1999.2 Kostnaden består av både direkta och indirekta kostnader. I direkta kostnader ingår bl.a. kostnader för sluten vård, öppen vård och läkemedel. Indirekta kostnader består av bl.a. kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar kostar samhället mest.
Att beräkna samhällets kostnad ger ingen direkt vägledning för beslut om vilka insatser som skall göras för att minska ohälsan och kostnaderna. En sådan beräkning kan däremot ha ett värde genom att den antyder problemets storleksordning. Att ett visst folkhälsoproblem orsakar stora kostnader pekar på att de potentiella vinsterna av att sätta in åtgärder mot detta problem kan vara stora.
Utvecklingen av de äldres hälsa har utomordentligt stor betydelse för behoven av vård och omsorg. I bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 har en analys gjorts av effekter på resursbehov av förändringar av ohälsa och funktionshinder bland de allt fler äldre som befolkningsprognoserna räknar med. Av redovisningen framgår bl.a. att vid en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa så mer än halveras de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen under perioden 2000–2030. För hälso- och sjukvårdens del sker också en kraftig begränsning av de demografiskt förväntade ökningarna av de äldres behov. Lika viktigt i sammanhanget är att en förbättrad hälsa hos äldre och en god samhällsekonomisk utveckling innebär att vårdbehoven inte blir oöverstigliga ekonomiskt sett.
Hur samhällsekonomin utvecklas påverkas också av hälsoutvecklingen inom den förvärvsaktiva delen av befolkningen. En fortsatt positiv utveckling av folkhälsan är inte given utan beror på hur människor väljer att leva enskilt och tillsammans. Det gäller i synnerhet de stora skillnaderna i hälsa mellan olika delar av befolkningen.
2 Socialstyrelsen. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produktionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Stockholm. Socialstyrelsen 1996. Uppskattningen av den samhällsekonomiska kostnaden år 1999 till 300 miljarder kronor är en uppräkning av kostnaden år 1991 till 1999 års prisnivå.
726 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
De nationella mål som kommittén föreslår baseras på den kunskap som vi har idag om vilka faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som är viktiga för hälsan. Genom att påverka dessa faktorer med olika åtgärder kan människors hälsa och funktionsförmåga förbättras.
25.2.2 Aktuella sjukförsäkringskostnader
Sjukfrånvaron har varierat kraftigt under 1990-talet. Antalet frånvarotimmar på grund av sjukdom i procent av vanligen arbetade timmar för anställda 16–64 år har under 1990-talet utvecklats enligt följande.3
1990 1994 1997 1998 1999
Kvinnor
6,8
4,5
4,0
4,5
5,6
Män
5,0
3,1
2,4
2,7
3,6
I dagsläget sker det en snabb ökning av antalet sjukskrivningar. I maj 1999 var drygt 190 000 personer sjukskrivna. Denna siffra hade ökat till drygt 240 000 i maj år 2000. Även när sjukfallen studeras uppdelade på ärendelängd så har fallen ökat för varje kategori, dvs. i alla grupper från 1–14 dagar upp till mer än 731 dagar.
De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick år 1990 till 70 miljarder kronor. År 1997 hade utbetalningarna sjunkit till 52 miljarder. När man jämför med 1990 års siffror påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer m.m. Vidare påverkas utfallet av antalet förvärvsarbetande. Från år 1997 har kostnaderna ökat mycket kraftigt och uppgick år 1999 till drygt 63 miljarder. I summan ingår kostnader för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning och rehabiliteringssjukpenning. Därtill ingår kostnader för förtidspension och sjukbidrag inkl. ATP-kostnader för dessa förmåner.
Den utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt. År 1997 var kostnaden 15 miljarder kronor. År 1999 utbetalades knappt 25 miljarder kronor och nuvarande prognos från RFV är att under år 2000 kommer det att bli 32 miljarder kronor. Det betyder att på tre år har kostnaderna för sjukpenningen ökat med 17 miljarder kronor.
I dagsläget finns ingen statistik över sjukskrivningar fördelade på diagnoser, men en sådan statistik är under utarbetande genom Riksförsäkringsverket. I SOU 2000:72, Sjukförsäkringen – Basfakta och ut-
3 SCB:s Välfärdsbulletin 3/2000.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 727
vecklingsmöjligheter, har man redovisat siffror uppdelade på diagnoser genom att använda den statistik som finns från AMF Försäkring. Försäkringen svarar för tilläggsförsäkringar för anställda inom bl.a. SAF:s och LO:s privata avtalsområde samt kommuner och landsting. Uppgifterna avser ersättningar för sjukfall längre än 90 dagar. Man har gjort en uppdelning på diagnoser för fem huvudgrupper; mentala sjukdomar, cirkulationsorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och övriga diagnoser. Gruppen ”mentala sjukdomar” är en mycket vid grupp som innefattar stress, psykiska besvär, lättare och svårare depressioner, psykiska sjukdomar etc.
Fördelning av diagnoser skiljer sig åt mellan de olika sektorerna i huvudsak beträffande mentala sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Inom kommun- och landstingssektorn svarar fall med diagnosen mentala sjukdomar för 25 procent av fallen mot 11 procent inom SAF:s och LO:s privata avtalsområde. Rörelseorganens sjukdomar svarar för 64 procent av diagnoserna inom SAF/LO-området mot 49 procent i kommuner och landsting.
Mellan åren 1998 och 1999 har det skett en ökning av gruppen ”Mentala sjukdomar”. Denna ökning är särskilt markant inom kommuner och landsting. Där har andelen totalt ökat med 3,8 procentenheter. Inom SAF/LO-området är ökningen mindre och koncentrerad till gruppen kvinnor, där en ökning på knappt 2 procent har konstaterats.
25.2.3 Läkemedelskostnader
Kostnader för läkemedel har ökat markant under senare år. Från år 1993 till år 1999 har kostnaden stigit från drygt 10 miljarder kronor till drygt 19 miljarder kronor. Orsakerna till kostnadsökningen beror på ett flertal faktorer. En viktig orsak är att många sjukdomar kan behandlas allt effektivare med moderna läkemedel. Det gäller t.ex. astma, blödarsjuka, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår och vissa psykiska sjukdomar. En annan orsak är att det årligen i västvärlden satsas mångmiljardbelopp på läkemedel för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av olika livsstilar. I Sverige uppgick exempelvis kostnaden för läkemedel mot grav övervikt till 500 miljoner kronor under år 1999.
728 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
25.3 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser4
Ekonomi står för att hushålla med och utveckla begränsade resurser. Med denna utgångspunkt blir det naturligt att en ekonomisk utvärdering både bör beakta och analysera effekter av och kostnader/resursuppoffringar när det gäller åtgärder.
25.3.1 Hur kan effekterna mätas?
Effekterna på folkhälsan kan mätas i form av möjligheterna att förlänga livet (vunna levnadsår) eller förbättra livskvalitet (upplevt välbefinnande, funktionsförmåga etc.). En hel del arbete har lagts ned på att utveckla sammanfattande index som försöker väga ihop effekterna på livslängd och livskvalitet i ett mått. Exempel på sådana index är kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s) eller index på sjukdomsbörda (DALY:s) där såväl livslängd som livskvalitet eller funktionsförmåga vägs samman. I ett avseende är de varandras motsatser, dvs. QALY:s är ett positivt hälsomått på livskvalitet som skall maximeras medan DALY:s anger hälsoproblemets storlek genom förlorad funktionsförmåga och därmed skall minimeras. En annan skillnad mellan dessa index är att QALY:s bygger på individernas egna värderingar av sin hälsa medan DALY:s är en mer samlad bedömning av befolkningens sjukdomsbörda.5 En närmare redovisning av QALY:s respektive DALY:s finns i kapitel 23.
Det finns både för- och nackdelar med index. Kvalitetsjusterade vunna levnadsår har t.ex. använts för att kunna rangordna effekter av olika åtgärder. En annan tänkbar fördel med ett index är att det precis som BNP inom ekonomin skulle kunna sätta hälsofrågor mer i fokus. Ett problem med index är att alla index bygger på en värdering/viktning av olika delkomponenter som inte alltid är kända eller tydliggjorda. Ett annat problem är att index inte ger någon vägledning om orsakerna,
4 Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: Rosén M. Är det etiskt att vara ekonomisk? – några grundläggande synpunkter på hälsoekonomi och folkhälsofrågor. I: Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Underlagsrapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000. I samma underlagsrapport finns en uppsats som belyser frågorna om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser mer ingående: Lyttkens C H. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser.5 Kritiska synpunkter på DALYs redovisas i Lyttkens C H. Time to disable
DALYs? On the use of DALYs in health policy. Paper presented at the 21
st
Nordic Health Economists’ Study Group Meeting, Lund, August 2000.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 729
dvs. information saknas om vilka åtgärder som är relevanta att vidta för att förbättra hälsan.
Individer kan värdera även andra välfärdskomponenter än att maximera hälsan, t.ex. tycka att det finns ett egenvärde i att hälsan om möjligt fördelas rättvist mellan olika befolkningsgrupper. Vi kan bli gladare av att andra är friska. Experiment har visat att individer kan välja att avstå från en vinst om de upplever att vinsten är orättvist fördelad. Två tredjedelar av svenska landstingspolitiker har också förkastat en renodlad hälsomaximeringsprincip.6 De är beredda att avstå från en del av hälsovinsterna om ojämlikheter i hälsa mellan sociala grupper minskar.
25.3.2 Ekonomiska utvärderingsmetoder
I princip finns två huvudmetoder för samhällsekonomiska analyser; samhällsekonomiska kostnadsintäkts (”cost-benefit”) analyser och kostnadseffektivitets (”cost-effectiveness”) analyser.
I en cost-benefitanalys jämförs alla samhällsekonomiska intäkter och kostnader för en åtgärd. Alla effekter värderas i kronor och om kalkylen slutar på plus blir rekommendationen att åtgärden skall genomföras. Nyttan kan värderas med utgångspunkt i individers betalningsvilja för åtgärden eller som samhällets beräknade produktionsbortfall. Den senare metoden tillämpas numera sällan.
I kostnadseffektanalyser uttrycks effekterna inte i monetära termer utan i enheter som räddade levnadsår eller kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s). Åtgärder med en låg kostnad per räddat levnadsår skall då prioriteras framför åtgärder med hög kostnad per vunnet levnadsår. Åtgärderna kan teoretiskt sedan rangordnas tills dess budgetramen är utnyttjad. På detta sätt skulle man då maximera hälsoeffekterna.
Försök pågår också med att utveckla hälsoindex som inte bara maximerar hälsoeffekter utan även väger in t.ex. politikers värdering av att hälsan fördelas på ett mer rättvist sätt.
Teoretiskt har cost-benefitanalyser fördelen att man inkluderar alla tänkbara effekter och kostnader av en åtgärd, dvs. inte bara hälsoeffekter utan även andra aspekter som individerna värderar. Ett exempel på det är fysisk aktivitet, där individen även kan uppleva andra effekter än hälsoeffekter av motionerandet, t.ex. att det är roligt att röra sig, att välbefinnandet ökar efter motionerandet och att man blir mer
6 Lindholm L., Emmelin M., Rosén M. Health maximization – rejected – the view of Swedish politicians. Eur J Public Health 1997;7:405–10.
730 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
fysiskt attraktiv. I praktiken är det betydligt svårare och man har ofta avstått från att ta hänsyn till alla effekter. Det finns också metodologiska problem med betalningsvillighetsmetoder och erfarenheterna av dessa metoder är fortfarande mycket begränsade. Kostnadseffektanalyser har nackdelen att de bara tar hänsyn till hälsoeffekter, men de har fördelen att hälsoeffekter oftast är baserade på vetenskapligt väl dokumenterade studier.
25.3.3 Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser på förbättringar? – en fråga om nytta på marginalen
Många åtgärder kännetecknas av att det är möjligt att i början uppnå relativt goda effekter med måttliga insatser, men att det sedan blir allt svårare att få goda effekter utan att göra stora resursuppoffringar. Detta är en generell iakttagelse som rör de flesta verksamheter. Marginalkostnaderna, t.ex. den extra kostnad som måste satsas för att rädda ytterligare ett liv, blir allt högre ju mer resurser som satsas på en viss verksamhet. Att använda resurserna på ett alternativt sätt blir allt attraktivare. Trafiksäkerhetsarbetet kan tas som ett exempel. I Sverige har trafiksäkerhetsarbetet varit mycket framgångsrikt och antalet dödsfall i trafiken har sjunkit under en lång period trots att biltrafiken ökat kraftigt i omfattning. Den s.k. ”nollvisionen” har också mött mycket positiv uppmärksamhet som ett mål eller en vision. Men, vad är konsekvensen om den skulle genomföras fullt ut i praktiken? En studie har uppskattat att kostnaderna för att genomföra ”nollvisionen” i praktiken skulle vara så höga att nettoeffekten blev 1200 extra dödsfall.7 Denna beräkning bygger på resonemanget att samhället måste avstå satsningar på andra områden där möjligheterna att rädda liv skulle vara mer kostnadseffektiva.
Marginalkostnadsanalyser kan alltså ge vägledning om hur mycket resurser som skall satsas på en verksamhet. En annan ofta förekommande slutsats vid jämförande marginalkostnadsanalyser blir ofta att det inte är fråga om ”antingen …eller” av två alternativ utan om ”både och” till en viss nivå.
7 Elvik R. Can injury prevention efforts go too far? Reflections on some possible implications of Vision Zero for road accident fatalities. Acc Analysis
Prev 1999;31:265–86.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 731
25.3.4 Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än sjukvård?
Det finns en hel del generella metodologiska problem med att jämföra resultaten från hälsoekonomiska utvärderingsstudier. Ett skäl är att man ofta använder olika metodik, dvs. inkluderar eller exkluderar kostnadskomponenter på olika sätt, att diskonteringsfaktorn varierar eller att utfallsvariablerna är olika. I vissa studier är det vetenskapliga underlaget väl underbyggt, i andra inte. Jämförelser mellan studier som genomförts i olika länder försvåras av att kostnadsnivåerna varierar.
När det gäller utvärderingar av befolkningsinriktat folkhälsoarbete finns en hel del specifika metodproblem. Förebyggande arbete som bedrivs ute i samhället kan inte utvärderas enligt samma strikta kriterier som utvärdering av behandlingsmetoder. Utvärderingsmetodiken måste anpassas efter möjligheterna. Folkhälsoarbete har i utvärderingssammanhang samma svårigheter som utvärdering av samhällsekonomiska åtgärder eller politiska beslut. Det är t.ex. inte möjligt i befolkningsinriktat förebyggande arbete att genomföra randomiserade försök eller att välja kontrollområden som inte påverkas av en mängd faktorer utanför studiens kontroll. Folkhälsoarbetet kan också ha spridningseffekter utanför den befolkningsgrupp som programmet riktar sig till. Dessa eventuella positiva bieffekter är svåra att uppskatta och försvårar möjligheterna att statistiskt se tydliga nettoeffekter av en viss åtgärd. Folkhälsoarbetets fördelar, dvs. att insatserna kan ha spridningseffekter till andra befolkningsgrupper, är utvärderarens dilemma.
25.4 Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av genomförda studier8
Något generellt svar är svårt att ge när det gäller kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser. En del insatser är mycket kostnadseffektiva, andra lönar sig antagligen inte. Få utvärderingar av folkhälsoarbete har gjorts i Sverige och de som har gjorts har inte alltid inkluderat en hälsoekonomisk analys.
8 Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: Lindholm L. Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av svenska och utländ-
ska studier.
I: Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk analys av folkhälso-
insatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Underlagsrapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000.
732 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
Kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser gjorde under våren 1998 en inventering av svenska kostnadseffekt- och cost-benefit analyser gjorda efter år 1980, men också en mer översiktlig inventering av internationella studier.
25.4.1 Strategier för att identifiera studier
A. Svenska studier
Med utgångspunkt i en folkhälsovetenskaplig tolkning av begreppet ”framgångsrik prevention” har ett antal områden eller sektorer men också enskilda exempel inringats (tabell 25.1). Dels gäller det områden som har utformats med stor hänsyn till folkhälsan (t.ex. alkoholpolitik), dels gäller det enskilda interventioner som anses framgångsrika (t.ex. ”Fimpa till varje pris”, Norsjöprojektet).
Inom dessa policyområden eller sektorer har ekonomiska analyser sökts dels genom förfrågningar till sektorsmyndigheter och forskningsinstitutioner och dels genom de inofficiella kontaktnät expertgruppen har.
B. Utländska studier
Inventeringen har avgränsas till översiktsartiklar och andra sammanställningar av ekonomiska analyser. Särskilt intresse har ägnats åt studier som behandlar de hälsopolitiska frågor som lyfts fram i kommitténs delbetänkande (SOU 1998:43).
Tabell 25.1. Områden för litteratursökning.
Tobaksprevention (Fimpa till varje pris) Alkoholprevention Narkotika Yttre miljö Arbetsmiljö Trafiksäkerhet Livsmedelshygien Barnhälsovård och mödrahälsovård Preventiv tandvård Skolhälsovård Hjärt- och kärlprojekt (Norsjöprojektet) Skadeprevention Psykisk ohälsa Hälso- och sjukvård (allmänt)
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 733
25.4.2 Resultat av litteratursökning
Tobak
Det finns ett mycket stort antal ekonomiska analyser av tobak, och aktuella översikter görs på svenska av Magnusson och Lyttkens9 och på engelska av Cohen and Fowler10. Skälen till att området lockat så många författare är flera; det handlar om ett stort hälsoproblem, det är komplicerat att analysera både ur ekonomisk och epidemiologisk synvinkel och det finns moraliska övertoner (”rökare får skylla sig själva”).
De ekonomiska analyserna kan grovt indelas i grupper:
• cost-of-illness studier
• effekter av beskattning
• kostnader och effekter av information, rökslutarhjälpmedel (t.ex. nikotin-tuggummi) etc.
Det finns några svenska cost-of-illness studier från början på 80-talet och det finns ett stort antal utländska. Somliga har diskuterat om rökare eller icke-rökare har större livstidskostnader för sjukvård.
Nästa grupp är de som studerar effekter av beskattning. Populationen delas i regel upp i subgrupper (kön, ålder, inkomst etc.) och sedan uppskattas priselasticiteten11 för respektive grupp. Vissa studier försöker också beräkna den optimala beskattningens storlek.
I den tredje gruppen utvärderas någon specifik insats. Den kan ges på individnivå, såsom läkares råd att sluta röka. Den kan också vara befolkningsinriktad, som den svenska kampanjen ”Fimpa till varje pris”.
Möjligheterna att generalisera utländska studier till Sverige kan diskuteras. Vi vet att det skiljer sig åt avsevärt i rökprevalens, prisnivå, beskattning och kulturellt klimat och det finns därför anledning till försiktighet vid tolkningen.
9 Magnusson K. & Lyttkens C.H. Beskatta, informera eller reglera? Om effekterna av tobakspolitiska åtgärder, Socialvetenskaplig tidskrift 1995;2: 26-38.10 Cohen D. & Fowler G.H. Economic Implications of Smoking Cessation Therapies. A Review of Economic Appraisals. PharmacoEconomics 1993;4:331-344.11 Priselasticiteten är procentuell förändring i efterfrågan vid en procents prisförändring.
734 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
Det finns en relativt ny svensk kostnadseffektanalys av kampanjen ”Fimpa till varje pris”.12 Under hösten 1988 genomfördes kampanjen första gången i Sverige. Idén var att efter utländsk förebild arrangera en ”rökslutartävling”, och i detta fall var första pris en resa till Hawaii. Deltagare rekryterades framför allt genom massmedia, och totalt 12 840 personer deltog i tävlingen.
Kampanjen utvärderades efter 12 månader genom en postenkät till ett slumpmässigt urval av deltagarna. Antalet vunna levnadsår bland de som slutat beräknades, liksom kostnader för kampanjen. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades ligga i intervallet 1 500 till 10 000 kronor, dvs. kampanjen bedömdes som mycket kostnadseffektiv.
Alkohol
Alkoholstudierna kan indelas i ungefär samma grupper som tobaksstudier, fast kvantiteten är långt mindre. Aktuella översikter finns i Berggren och Lindgren.13,14
Det finns svenska cost-of-illness-studier15 men dessa bedöms vara av litet intresse i detta sammanhang.
Vad gäller kostnadseffekt- och cost-benefit-analys så finns sådana i den internationella litteraturen, men de tycks i regel handla om behandling av alkoholism.
Vad som sades under förra avsnittet om tobaksstudiers generaliserbarhet gäller i lika hög grad alkoholstudier. För granskningen har därför två svenska studier valts ut, och båda handlar om primärvårdens råd till högkonsumenter av alkohol. Metoderna är emellertid olika. I ena fallet används vårdkostnadsmetoden16 och i andra fallet görs en kostnadseffektanalys17.
12 Tillgren P., Rosén M., Haglund B.J.A., Ainetdin T., Lindholm L., Holm L-E., Cost-effectiveness of a tobacco ”Quit and Win” contest in Sweden. Health
Policy 1993;26:43.53.13 Berggren F. & Lindgren B. Bruket av alkohol. En översikt av den ekonomiska forskningen. Studier i hälsoekonomi 11, Lunds universitet 1995.14 Berggren F. & Lindgren B. Alkohol – är det något för ekonomer? Socialvetenskaplig tidskrift 1995;4:298-315.15 Johnson A. Hundra miljoner kostar supen. Stockholm, Sober, 1991.16 Andreasson S. Försök till belysning av de möjliga effekterna av individuella insatser från primärvårdens sida att förebygga alkoholmissbruk. SOU 1994:26, bilaga 3.17 Lindholm L. Alcohol advice in primary health care – is it a wise use of resources? Health Policy, 1998; 45:47-56.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 735
Kostnadseffektanalysen visar i sammanfattning följande: Det är övertygande visat att ”hög” konsumtion av alkohol är förenat med högre dödlighet och sjuklighet än ”måttlig” konsumtion. Det är också visat att råd från allmänläkare att minska konsumtionen från hög till måttlig har betydande effekter. I studien beräknas hur dödligheten och sjukvårdskonsumtionen kan förväntas påverkas av råd från allmänläkare. Förändringar i dödlighet mäts i vunna levnadsår medan förändringar i vårdkonsumtion mäts som besparingar. Kostnaden för att genomföra interventionen beräknas också. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknas under ett flertal olika förutsättningar. Om cirka 10 procent följer läkarnas råd blir konsekvensen förebyggda dödsfall och besparingar i hälso- och sjukvård, men även om bara 1–2 procent minskar konsumtionen så blir kostnadseffektiviteten acceptabel.
Narkotika
Inga ekonomiska analyser av planerade eller genomförda interventioner har identifierats. Dock finns studier som diskuterar vilka metoder som borde användas vid sådan utvärdering.18
Trafiksäkerhet
Trafik är den samhällssektor där erfarenheten av ett systematiskt skadeförebyggande arbete troligen är störst och där ekonomiska analysmetoder länge använts.
Resultaten från projektet ”Samhällsekonomisk prioritering av trafiksäkerhetsåtgärder” publicerades 1990.19 Syftet med projektet var att ta fram en metod för samhällsekonomisk prioritering av trafiksäkerhetsåtgärder, och med stöd av den metoden föreslå och rangordna de åtgärder som krävs för att uppnå trafiksäkerhetsmålen till lägsta möjliga kostnad.
I 1989 års trafiksäkerhetsprogram kvantifierades vissa mål. Antalet döda år 2000 borde vara cirka 200 färre och antalet skadade cirka 5 000 färre än år 1988. Detta ställdes mot en prognos för vägtrafiken, som visade att om inget ytterligare görs kommer antalet dödade och skadade att öka fram till år 2000. För att nå trafiksäkerhetsmålen krävs därför
18 Plotnik R. Applying Benefit-cost Analysis to Substance Use Prevention Programs. The International Journal of Addiction 1994; 29:339-359.19 Hedman K-O., Stenborg L. Samhällsekonomisk prioritering av trafiksäkerhetsåtgärder. Huvudrapport. TFB & VTI forskning/research 7, 1991.
736 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
åtgärder som reducerar det årliga antalet dödade med 400 och skadade med 8 200 i förhållande till denna prognos.
En expertgrupp föreslog ett stort antal åtgärder samt bedömde att dessa var tillräckliga för att reducera antalet döda med 400 år 2000. Däremot bedömde man att skademålet inte var möjligt att nå, ens om alla diskuterade åtgärder genomfördes. Man föreslog därför att målet omprövades. Det kan noteras att den väsentligaste åtgärden var hastighetsbegränsningar, vilka förväntades svara för ¾ av nedgången i dödlighet. Merparten av den samhällsekonomiska kostnaden var tidskostnader och annat som inte belastade budgeten.
Vidare konstaterade expertgruppen att de förslag som skulle genomföras på marginalen hade en kostnad på 15–20 miljoner per förebyggd dödsolycka. Mot den bakgrunden föreslog gruppen att värdet av att förhindra olyckor borde räknas upp; för dödsfall till 15 miljoner.
Sammantaget finns 25–30 svenska analyser av olika trafiksäkerhetsåtgärder.
Arbets- och boendemiljö
Betydelsen av miljö har diskuterats länge, och det finns en mängd exempel på att arbetsmiljöer har förbättrats. De ekonomiska analyserna är dock förbluffande få till antalet. Ett svenskt arbete rymmer fyra fallstudier rörande åtgärder mot cancerrisk, och en av dessa har valts ut för värdering.20 Det är dock svårt att dra slutsatser i fråga om kostnadseffektiviteten i dessa åtgärder då studierna har metodbrister.
Internationellt finns ett ganska stort antal kostnadseffektanalyser av olika åtgärder (gränsvärden, rening etc.) som syftar till att minska exponeringen för giftiga ämnen.21 Resultaten är heterogena och i den gruppen finns åtskilliga exempel på mycket höga kostnader per vunnet år. Där återfinns också mycket kostnadseffektiva åtgärder som att reducera blyhalten i bensin.
Det andra exemplet gäller skolmiljöer och allergier, och kan representera hela problemet med inomhusmiljöer och den växande prevalensen av allergier.22 Studien saknar emellertid empiriskt underlag och
20 Westermark T. Några fallstudier rörande åtgärder mot cancerrisk. Underlagsmaterial till Cancerkommitténs arbete, DsS 1984:1.21Teng T. m.fl. Five hundred life-saving interventions and their costeffectiveness. Risk Analysis 1995;15:369–390.22 Persson U., Svarvar P., Ödegaard K. Samhällsekonomiska kostnader avseende allergiska besvär för barn/vuxna i Sverige 1983–1993. Folkhälsoinstitutet och IHE 1994.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 737
måste betraktas som räkneexempel. Andra svenska studier som gäller boendemiljöer behandlar radon och elektrisk säkerhet.23
Skadeprevention
I skador brukar inräknas såväl oavsiktliga som avsiktliga skador/olycksfall, självmord och förgiftningar. Dödligheten på grund av skador har minskat på senare år men fortfarande är detta den vanligaste dödsorsaken upp till 40 år.
Skador är vanliga och kostnaderna betydande. I Motala med 41 000 invånare beräknades samhällskostnaden till drygt 110 miljoner för ett års skador.24 Vidare är orsakssambanden relativt lätta att kartlägga (is utan sand, trösklar, lösa mattor, dålig sikt etc.), orsakerna borde vara relativt lätta att påverka och latenstiden kort. Vidare är de allra flesta skador icke-dödliga och påverkar inte behovet av sjukvård i framtiden (risken för hjärtinfarkt är oberoende av händelsen stukad fot). Sammantaget har dessa förutsättningar skapat en uppfattning om att skadeprevention är ytterst kostnadseffektivt.
Det har dock varit svårt att hitta ekonomiska utvärderingar av gjorda interventioner. En studie är från Stockholm läns landsting och är närmast en plan för en intervention.25 De ovan beskrivna förväntningarna kommer här till uttryck. Den andra studien gäller våld mot hotade kvinnor, och om det kan förebyggas med ett säkerhetspaket.26 Den tredje studien gäller prevention av fotbollsskador.27 Den studiens styrka är att den prospektivt registrerade skador i lag som lottats till intervention respektive kontroll.
23 Ramsberg J. & Sjöberg L. The cost-effectiveness of lifesaving interventions in Sweden. Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996.24 Lindvist K. & Brodin H. One-year Economic Consequences of Accidents in a Swedish Municipality. Avhandling, Linköping.25 Andersson R., Hökby A., Karlsson A., Torell U., Svanström L. Investering i säkerhet, en säker investering! SLL Svart Rapport 232, 1993.26 Ramsberg J. och Sjöberg L. The cost-effectiveness of lifesaving interventions in Sweden. Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996.27 Ekstrand J., Gillquist J., Lysholm J., Möller M., Öberg B. Kraftig minskning av fotbollsskador efter införande av profylaktiskt program. Läkartidningen 1983;80:1803–1809.
738 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
Yttre miljö
Vad gäller miljö och naturfrågor finns ett antal svenska studier av betalningsvilja, och här har en som handlar om grundvatten valts ut till närmare beskrivning och värdering.28
Det andra exemplet är en kostnadseffektanalys som gäller strålning från elektromagnetiska fält.29 Kostnaden per förebyggt dödsfall blir i det fallet flera hundra miljoner kronor. Det är dock troligt att interventionen hade effekter (”stilla oro”) som inte fångas av effektmåttet vunna levnadsår.
Länsstyrelse, landsting och kommuner i Skåne har i november 1997 presenterat ”Miljörelaterade folkhälsomål för Skåne”. I dessa beräknas hur olika exponeringar orsakar förluster mätta i QALY:s per 1 000 invånare. Kostnader för interventioner är ännu inte beräknade.
Det finns en rapport från Statens strålskyddsinstitut (SSI) som heter ”Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?”.30 I den redovisas följande tumregler. Kostnaderna är marginalkostnader för att uppskjuta ett allvarligt skadefall:
Mkr
Bedömning
mindre än 5 Ytterst angeläget att genomföra skyddsinsatsen
5–25 Angeläget att genomföra skyddsinsatsen, särskilt om kostnaden för skyddet är i undre delen av intervallet och samhällets totala kostnad för skyddet är måttligt
större än 25 SSI kräver inte denna sorts insatser annat än om det finns speciella skäl
28 Silvander U. Betalningsvillighetsstudier för (sportfiske och) grundvatten i
Sverige. Institutionen för ekonomi, Sveriges Lantbruksuniversitet, licenciatavhandling 1991.29 Ramsberg J. och Sjöberg L. The cost-effectiveness of lifesaving interventions in Sweden. Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm
School of Economics, 1996.30 Bengtsson G. (red). Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta? Statens strålskyddsinstitut, 1992.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 739
Livsmedelshygien
Två exempel har identifierats från området. Det ena gäller radon i dricksvatten31 och det andra gäller livsmedelshygien32.
Sverige anses ha en mycket god livsmedelshygien i jämförelse med andra europeiska länder. Frågan har blivit mycket aktuell efter EUanslutningen och problemen med galna ko-sjukan. Under senare tid har också beslag av salmonellasmittade livsmedel blivit omskrivna, främst importerat kött från Frankrike.
Bakgrunden är att salmonella är ett stort problem i många länder. De hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av matförgiftning kan vara betydande. Sjukdomarna kan på lång sikt leda till kroniska tillstånd och funktionsnedsättningar, inkomst- och produktionsförluster. Detta har lett till att omfattande offentliga kontrollprogram genomförs för att förhindra smittspridning. I studien jämförs kostnaderna för kontroll och sjukdom orsakad av salmonella i två länder, Sverige och England. Den svenska kontrollen är mer omfattande än den engelska vilket leder till lägre sjukdomskostnader. Å andra sidan har Sverige högre kontrollkostnad. När kostnad för kontroll och sjukdom summeras ligger Sverige högre än England.
Preventiv tandvård
Internationellt finns en del kostnadseffektanalyser och en översikt finns i Akehurst and Sanderson 1993. I Sverige pågår en omfattande ekonomisk analys av prevention, men inga kostnadseffektresultat har rapporterats ännu.33
De svenska studier som identifierats är en cost-benefit analys av fluoridering av vatten34 och en studie som behandlar preventionsstrate-
31 Ramsberg J. och Sjöberg L. The cost-effectiveness of lifesaving interventions in Sweden. Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996.32 Persson U., Jendteg S. The Economic Impact of Poultryborne Salmonellosis – How Much Should be Spent on Prophylaxis? IHE Working paper 1991:7.33 Oscarsson N., Källestål C., Karlsson G. Methods of the Evaluation for
Dental Care Costs in the Swedish Public Dental Care. Accepterad för publicering i Community Dent. Oral Epidemiology 1997.34SOU 1980:13Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? Rapport till
Fluorberedningen.
740 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
gier för högriskpatienter35. Båda studierna är relativt gamla och torde inte vara helt relevanta i dag.
Mödrahälsovård
Någon svensk kostnadseffekt- eller cost-benefit analys av mödrahälsovård har inte identifierats. Det finns dock en studie som jämför kostnader för och kvalitet i privat respektive offentlig mödrahälsovård.36
Medicinska Forskningsrådet och SBU arrangerade 1990 en konferens om mödrahälsovårdens vetenskapliga grund. Den förebyggande mödrahälsovårdens rutinprogram utvecklades för mer än 50 år sedan i England. I Sverige har följsamheten till programmet varit i det närmaste total, och praktiskt taget alla gravida gör ett stort antal (>10) rutinbesök vid mödravårdscentral. Numera har denna uppläggning kommit att ifrågasättas, och ”Det står klart att stora delar av mödravården inte vilar på vetenskapligt underlag utan på sedvänja”.37
En viktig del av mödrahälsovården är att påverka den blivande mammans levnadsvanor och det finns ett antal utländska studier av kostnadseffektivitet i rökavvänjning under graviditet. En av dessa38valdes ut för värdering. Forskning har visat att rökning under graviditeten ökar risken för att barn föds för tidigt med alltför låg vikt och att dessa barn ofta måste vårdas vid särskilda neonatalavdelningar. Randomiserade försök har visat att kvinnor som slutar röka tidigt under graviditeten reducerar risken för tidig födsel. Rökvanorna under graviditeten kan påverkas genom särskilda insatser från hälso- och sjukvårdens sida. I studien jämförs kostnaden för sådana insatser med de besparingar som skulle göras när andelen för tidigt födda barn minskar. Studien visar att besparingarna är cirka 3 gånger större än kostnaderna.
35 Peterson T., Löfgren C., Holm A-K. Selektering av riskpatienter inom barnoch ungdomstandvården. En modell för samhällsekonomisk lönsamhetsberäkning. Tandläkartidningen 1983;75:885–891.36 Jonsson D. och Husberg M. Utvärdering av vårdalternativ inom mödrahälsovården i Östergötland. Kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet. CMT-rapport 1991:1.37 Lindmark G., Cnattingius S. Bättre individanpassning i framtida mödravård. Rutinkontroller vilar på svag vetenskaplig grund. Läkartidningen 1991;88:333.38 Marks J.S., Koplan J.P., Hogue C.J.R., Dalmat M.E. A Cost-Benefit/Cost-Effectiveness Analysis of Smoking Cessation for Pregnant Women. American
Journal of Preventive Medicine 1990;6:282–289.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 741
Barnhälsovård och skolhälsovård
Det är svårt att hitta exempel på ekonomiska analyser av barnhälsovård och skolhälsovård. Möjligen är vaccinationer ett undantag, men dessa studier utfördes i regel före 1980.
Det är möjligt att barnhälsovård och skolhälsovård, i likhet med mödravård, är mer baserade på tradition än på vetenskapliga studier. Finns inga studier av effekter så är det svårt att åstadkomma ekonomiska analyser.
Två svenska studier har dock identifierats. Den ena är ett hypotetiskt screeningprogram i anslutning till barnets födelse, syftande till tidig upptäckt av allergi.39 Den andra är en analys av scoliosscreening i skolhälsovården.40
Atopi eller atopisk allergi innebär en ärvd disposition att utveckla överkänslighet och denna form av allergi förmedlas via speciella cellfixerade och blodburna anti-kroppar som tillhör immunglobulinklass E (IgE). De vanligaste symptomen vid atopisk allergi är hösnuva, astma, eksem, nässelutslag samt mag- och tarmbesvär. I ett blodprov från navelsträngen kan IgE-halten mätas, och en hög halt är förenad med en ökad sannolikhet för allergi. Det är också möjligt att senarelägga debuten av allergi om blodprov tas. I studien summeras kostnader för screening och behandling, och man finner att en särskild screening ger en besparing på cirka 20 miljoner om den genomförs i hela landet.
Samhällsbaserad hjärt- och kärlprevention
Under 1970- och 1980-talen startades ett flertal storskaliga försök med samhällsinriktade program mot hjärt- och kärlsjukdom (bl.a. Nordkarelen, Minnesota, Stanford Three Cities, Stanford Five Cities, Pawtucket, HeartBeat Wales). Under 80-talet följdes dessa av en rad småskaliga, primärvårdsbaserade projekt i Sverige. Ett uthålligt (startade 1985 och pågår fortfarande) och väl utvärderat projekt bedrivs i Norsjö, Västerbotten. Om projektet har skrivits ett flertal vetenskapliga artiklar, flera doktorsavhandlingar varav några med hälsoekonomisk inriktning. En kostnadseffektanalys som också rymmer fördelnings-
39 Hjalte K., Croner S., Kjellman M. Cost-effectiveness of neonatal IgEscreening for atopic allergy before 7 years of age. Allergy 1987;42:97–103.40 Montgomery F., Persson U., Benoni G., Willner S., Lindgren B. Screening for Scoliosis. A Cost-Effectiveness Analysis. Spine 1990;15:67–70.
742 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
aspekten41 och en willingness-to-accept studie42 beskrivs och värderas. Projektet syftade till att påverka hela befolkningen, och tyngdpunkten i interventionen riktades mot matvanor. En del i projektet var att varje år hälsoundersöka och ge individuella råd till alla personer som det året fyllde 30, 40, 50 eller 60 år. Andra delar i projektet var att märka ”nyttiga” livsmedel med en särskild symbol, att påverka matsedeln i skola och daghem etc. I föreliggande studie har kostnader för och effekter av projektet beräknats. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknas i flera alternativ. I huvudalternativet beräknas kostnaden till 10–20 000 kronor per vunnet levnadsår, dvs. interventionen är mycket kostnadseffektiv. Man visade också att kostnadseffektiviteten var lika god i alla sociala grupper.
Översikter inom området finns i den brittiska rapporten ”Health of the Nation”, i SBU-rapporten ”Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program – en systematisk litteraturöversikt” och i en avhandling.43
Health of the nation gör en översikt över såväl prevention som behandling, men cirka 10 av de analyserade åtgärderna kan räknas till folkhälsoområdet. Dels analyseras kostnadseffektivitet, dels något som kallas för ”target-effectiveness”. Det innebär att en viss åtgärds kapacitet att påverka uppfyllandet av vissa nationella folkhälsomål analyseras. SBU-rapporten har granskat ett antal utländska projekt ur den storskaliga generationen (inget svenskt ingår). Från dessa projekt har bara en kostnadseffektanalys publicerats, och den handlar om insatserna i Nordkarelen mellan 1972 och 1977.44,45
41 Lindholm L., Rosén M., Weinehall L., Asplund K. Cost-effectiveness and equity of a community-based cardiovascular disease prevention programme in Norsjö, Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health 1996;50:190–195.42 Lindholm L., Rosén M., Hellsten G. Are people willing to pay for a community-based preventive program. International Journal of Technology
Assessment in Health Care 1994;10:317–324.43 Lindholm L. Health Economic Evaluation of Community-Based Cardiovascular Disease Prevention. Avhandling, Umeå Universitet 1996.44 Nissinen A., Tuomilehto J., Kottke T.E., Puska P. Cost-effectiveness of the
North Karelia Hypertension Program. Medical Care 1986;24:767–781.45 Nissinen A., Tuomilehto J., Enlund H., Kottke T. Costs and benefits of community programmes for the control of hypertension. Journal of Human
Hypertension 1992;6:473–479.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 743
Prevention av psykisk ohälsa (depression)
Under 1970-talet var incidensen av självmord hög, men har sedan sjunkit och ligger nu på 50-talets nivå.46 En viktig orsak till självmord är depression. Ett svenskt exempel inriktat mot tidig upptäckt och bättre behandling av depression har identifierats – en intervention på Gotland som genomfördes på 80-talet. Den är förhållandevis väl dokumenterad i en doktorsavhandling, och ett av delarbetena är en ekonomisk analys.47En utbildning för alla allmänläkare på Gotland som syftade till att tidigt upptäcka och bättre behandla depression genomfördes. Efter utbildningen gjordes en utvärdering. Konsumtion av läkemedel och sluten vård följdes liksom förekomsten av självmord. Konsekvenserna blev mycket goda, antalet självmord halverades och kostnaderna för sluten vård minskade med flera miljoner.
Läkemedelsbehandling av hypertoni
De exempel som valts ut på ekonomisk analys av hälso- och sjukvård är läkemedelsbehandling av högt blodtryck. Skälen är tre: för det första torde läkemedelsbehandling av högt blodtryck vara den största enskilda teknologin i sjukvården. Beräkningar från Västerbottens läns landsting visar att den är nästan dubbelt så resurskrävande som kranskärlskirurgi, trots att Västerbotten är ett landsting med ett mycket högt antal operativa ingrepp per 100 000 invånare. För det andra så finns det flera svenska och ett stort antal utländska ekonomiska analyser. För det tredje är rökslutarprogram och samhällsbaserad hjärt- och kärlprevention i viss mån substitut.
De studier som valts ut är svenska, en kostnadseffektanalys publicerad i en SBU-rapport och en willingness-to-pay studie från 1991.48
Kostnadseffektanalysen visade följande: för att behandla hypertoni finns en rad olika läkemedelsgrupper och ett stort antal olika läkemedel. Dessa kostar olika och har olika effekt. Riskvinsten vid läkemedelsbehandling beror på blodtryckets nivå, ålder, kön och förekomst
46 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm: Socialstyrelsen 1997.47 Rutz W., Carlsson P., von Knorring L., Wålinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatrica
Scandinavica 1992;85:457–464.48 Johannesson M., Jönsson B., Borgquist L. Willingness to pay for antihypertensive therapy – Results from a Swedish pilot study. J of Health Economics 1991;10; 461–474.
744 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
av andra riskfaktorer. I studien beräknas kostnadseffektiviteten för olika läkemedel vid olika blodtrycksnivåer, demografiska förhållanden och förekomst av övriga riskfaktorer. Beräkningarna visar att det är mycket kostnadseffektivt att behandla äldre personer med hög risk, samt att det är ineffektivt att behandla yngre med låg risk. De marginella kostnadseffektkvoterna som bildas vid jämförelse mellan billiga och dyra läkemedel är regelmässigt höga.
25.4.3 Slutsatser
Våra kunskaper om kostnadseffektivitet eller samhällsekonomisk lönsamhet i svenskt folkhälsoarbete är begränsade. Alla sektorer utom trafiksäkerhet representeras av enstaka svenska studier, och kvaliteten är ojämn. Några av studierna är vetenskapliga artiklar och resten är rapporter/liknande. Generellt sett håller de vetenskapliga artiklarna bättre kvalitet. Ett annat generellt drag är att insatser där hälso- och sjukvården har spelat en väsentlig roll är bättre utvärderade.
Det finns exempel på kostnadseffektivt folkhälsoarbete och på motsatsen. Det är därför inte möjligt att fälla generella omdömen om folkhälsoarbete, lika lite som det är möjligt att fälla generella omdömen om sjukvård. Det förnuftigaste är därför att kritiskt granska folkhälsoarbetet och sjukvård, för att sedan kombinera de bästa delarna från de båda områdena.
25.5 Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med avseende på en ekonomisk analys
Kommittén har valt att sätta mål för bestämningsfaktorer för hälsa och att formulera utmaningar/åtgärder som olika aktörer bör genomföra för att påverka bestämningsfaktorerna – och i förlängningen folkhälsan.
Från hälsoekonomisk synpunkt är det mot den bakgrunden angeläget att veta dels hur olika bestämningsfaktorer enskilt och tillsammans påverkar människors hälsa, dels hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna. Det finns alltså två led i påverkan; åtgärd – bestämningsfaktor respektive bestämningsfaktor – hälsoutfall.
Ledet bestämningsfaktor – hälsoutfall är epidemiologernas kompetensområde. Dessa redovisar sambanden och hur stora hälsoeffekterna blir för individ, grupp eller befolkning när bestämningsfaktorerna påverkas i olika grad.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 745
Ledet åtgärder – bestämningsfaktorer ligger närmare ekonomens praktik. Ekonomens bekymmer i sammanhanget gäller åtgärdernas precision. För att beräkningar skall kunna göras måste åtgärderna vara konkreta och tydliga med avseende på
• de bestämningsfaktorer som avses (t.ex. fysisk aktivitet),
• de åtgärder det handlar om (t.ex. information, utbildningsinsatser, förändringar i utemiljön, gruppverksamhet med promenader),
• de grupper som åtgärderna riktar sig till (t.ex. yngre personer 15-19 år eller äldre personer 65-74 år)
• den omfattning åtgärderna bör ha för att nå effekt (t.ex. att nå 75 procent av åldersgruppen)
• de nivåer som är inblandade (t.ex. nationell, regional och lokal nivå),
• de aktörer som skall stå för insatserna (t.ex. statliga verk, landsting, kommuner och organisationer),
• de resurser som kan förutsättas behövas för att insatserna skall kunna genomföras och få resultat (t.ex. personella resurser),
• konsekvenser av åtgärderna i termer av kostnader eller intäkter för de aktörer som skall genomföra åtgärderna respektive andra aktörer.
De utmaningar/åtgärder som kommittén redovisar i anslutning till de hälsopolitiska målen är i allmänhet övergripande till sin karaktär och behöver konkretiseras av de aktörer som avses genomföra dem. En ekonomisk analys av åtgärderna är möjliga att göra först när en sådan konkretisering är gjord.
Något försök till en ekonomisk analys av kommitténs mål och utmaningar/åtgärder skall av detta skäl inte göras här. Rent allmänt kan dock sägas att det förefaller möjligt att utveckla många olika kostnadseffektiva konkreta åtgärder med utgångspunkt från de utmaningar/åtgärder som redovisas. För att klargöra vilka åtgärder som är kostnadseffektiva krävs dock flera steg, alltifrån att utarbeta och pröva åtgärder till att följa upp och utvärdera dessa från effekt- och kostnadssynpunkt.
25.6 Incitament i folkhälsopolitiken
Incitament är vad en organisation eller en person upplever sig vinna eller förlora på att företa en viss handling. Incitament kan finnas både som pekuniära incitament i form av materiella belöningar/förluster och som immateriella incitament i form av framgång/motgång i något avseende. Förbättrad hälsa är ett immateriellt incitament, medan en 1000-
746 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
kronorssedel som en tonåring får av sina föräldrar för att inte börja röka är ett pekuniärt incitament. Man kan också räkna med ”ideella” incitament, exempelvis att en yrkesgrupp, en ideell förening eller liknande, som har folkhälsa som mål och är beredda att arbeta för detta, och t.ex. upplever bättre folkhälsa som en belöning.
Incitament styr beteende och är därmed viktiga i ett ekonomiskt perspektiv. I den tidigare nämnda underlagsrapporten från kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys diskuteras incitament i relation till folkhälsoarbete.49 Politikers incitament för folkhälsoinsatser berörs liksom problemet att vissa beteenden som påverkar hälsan negativt samtidigt är lustfyllda. Vidare tas upp att många aktörer sysslar med annan verksamhet än folkhälsa och att folkhälsa i många fall är en sidosyssla. Problemet att få många aktörer att samverka kring folkhälsofrågorna berörs också.
25.6.1 Vissa problem från incitamentssynpunkt
Ett politiskt problem?
Folkhälsa skiljer sig inte från många andra politiska verksamheter i det avseendet att vinsterna kommer senare än kostnaderna och att de tillfaller hela eller stora delar av befolkningen. I vissa situationer kan vinster av offentliga verksamheter vara starkt koncentrerade till en liten grupp – en lobbygrupp t.ex. – och de pekuniära eller ideella incitamenten vara starka. Men i vanliga fall – en bättre skola, bättre sjukvård, bättre bostäder, starkare försvar etc. – är vinsterna små för var och en av medborgarna men tillfaller å andra sidan alla.
Även om det således är samma situation för förebyggande hälsoarbete som för många andra offentliga verksamheter bereder detta vissa problem. Politiska partier kan uppleva att de inte tjänar röster på frågan om vinsterna inte uppfattas som tillräckligt stora och uppenbara – särskilt i förhållande till de möjliga vinsterna på andra områden. Det finns alltid akuta problem att ta hand om där effekterna visar sig snabbt.
Om vinsterna å andra sidan uppfattas som tillräckligt stora kan det ändå vara svårt att bilda opinion om vinsterna är utspridda. Det kan paradoxalt nog också vara svårt att bilda opinion om alla tjänar på åtgärderna. Om det är en grupp som tjänar medan en annan förlorar på
49 Murray R. Incitament i folkhälsoarbetet. I: Nationella folkhälsokommittén.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Underlagsrapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 747
åtgärderna leder det vanligen till en partipolitisk motsättning, vilket gör att frågan uppmärksammas. Eljest kan frågan glömmas bort. Det finns också en risk att vissa grupper som är svaga från lobbysynpunkt – och som samtidigt är en minoritet – glöms bort av alla.
Lustfyllt risktagande
Ett annat problem från incitamentssynpunkt är att vissa ohälsosamma beteenden är förenade med lust och positiva upplevelser, t.ex. rökning, alkohol, fet mat, stillasittande, oskyddade sexuella kontakter m.m. För att ändra sådana beteenden krävs en uppoffring eller att individen ändrar uppfattning om det positiva med upplevelserna.
De riskfaktorer som inte är förknippade med positiva upplevelser är lättare att reducera än de som är förknippade med sådana upplevelser. Alla livsmedelstillsatser, kemikalier i arbetslivet, miljöföroreningar etc. som enbart innebär en ökad risk för sämre hälsa mobiliserar kraftiga opinioner. Kraftledningar är ett utmärkt exempel. Oron för cancer till följd av elektromagnetiska fält må vara hur oklart bekräftad som helst: kostnaden för att gräva ned ledningen bärs inte av de som kan känna sig oroade. Därför kan man räkna med en stark opinion för nedgrävning. De riskfaktorer som däremot är förknippade med positiva upplevelser är svårare att påverka.
Många aktörer sysslar med annat
Ett annat problem är att det är många organisationer som måste bidra till en bättre hälsa, organisationer som har helt andra huvuduppgifter och inte alla gånger är medvetna om betydelsen av sina verksamheter för människors hälsa.50 Förebyggande arbete kan bedrivas av skolor och universitet, som har undervisning som sin huvuduppgift, sjukhus, som har akutsjukvård som sin huvuduppgift, fritidsverksamhet, som har sociala aktiviteter som sin huvuduppgift, socialförvaltning, som har försörjningsproblem som sin huvuduppgift, arbetsförmedling, som har sysselsättning som sin huvuduppgift. Arbetsgivare har ansvar för en god arbetsmiljö, men har dagliga konkurrenskrav att klara. Risken finns att förebyggande insatser inte prioriteras i det korta perspektivet.
Idrottsföreningar, pensionärsföreningar m.fl. har verksamheter som är gynnsamma för människors hälsa, men skulle kanske kunna arbeta
50 Måns Rosén, Snacka går ju – om hälsopolitikens villkor, i Hur ska sjukvården räcka till?, Landstingsförbundet (1995).
748 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
mer medvetet förebyggande. Miljöorganisationer, vissa patientföreningar och andra organisationer har en tydligt förebyggande inriktning. Aspekter på organisationernas förebyggande roll redovisas i kapitel 20.
De få offentliga organisationer som har direktkontakt med medborgarna och som också har som huvuduppgift att verka för förebyggande hälsovård är bl.a. mödra- och barnhälsovården.
För aktörer som inte har folkhälsa som en huvuduppgift finns problemet att ekonomiska resurser för förebyggande insatser ofta saknas. Det finns således inga pekuniära incitament för ett sådant arbete.
Att dra åt samma håll
Mängden myndigheter och andra organisationer som skall samverka utan att någon har ett klart och överordnat ansvar är ett problem när det förebyggande arbetet skall bedrivas. Samordning löses av marknaden genom prisbildning. När prismekanismer saknas – så som är fallet inom den offentliga sektorn – måste samordningen teoretiskt sett bygga på endera av två principer: spontan samordning eller hierarkisk styrning. Den spontana samordningen fungerar ibland – det finns en del bra exempel på det i t.ex. statsförvaltningen – men är beroende av besjälade organisationer, goda personrelationer och inte minst positiva incitament och kan därför också lätt förbytas i sin motsats – revirstrider. Hierarkisk styrning är utesluten mellan myndigheter. Samordningen mellan myndigheter måste regeringen och departementen sköta, vilket de inte alltid har kapacitet till. Däremot fungerar den hierarkiska styrningen i förhållandet mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting. Tillsyn, inspektioner, viten, specialdestinerade statsbidrag m.m. är medel för att utöva denna styrning.
Att incitamenten är betydelsefulla vittnar landstingen om. Inget vore naturligare än att landstingen, som har hälso- och sjukvård som huvuduppgift, också ägnade sig åt förebyggande hälsovård. Det görs i viss utsträckning, men den korta sikten dominerar ofta. Att ta hand om de patienter som knackar på akutmottagningens eller vårdcentralens dörrar upplevs som så oerhört mycket angelägnare än att minska antalet patienter i framtiden. ”Tacksamma patienter” är i sig en belöning. Den belöningen får varken doktorn eller landstingspolitikern av den som ännu inte är sjuk och inte behöver söka sjukvård.
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 749
Brist på kunskap om metoder
Många både politiker och tjänstemän har en vilja att bedriva förebyggande arbete, men kan sakna kunskap om hur detta skall göras. Det finns fortfarande en brist när det gäller enkla handböcker, checklistor, material m.m. Detta påverkar intresset för att genomföra åtgärder.
25.6.2 Ökade möjligheter genom förbättring av infrastrukturen för folkhälsoarbete
Intresset för folkhälsofrågor har varit stort under de senaste åren. Det märks inte minst genom det programarbete kring folkhälsofrågor som Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har varit engagerade i under åren 1995–1998. Detta arbete har i sin tur följts upp av landsting och kommuner och har utvecklats konkret av dessa i många fall. Det märks också genom de nätverk för lokalt folkhälsoarbete som har utvecklats under samma period. Medias bevakning av hälsofrågor är omfattande. Begreppet folkhälsa är flitigt använt, vilket är en ”nyhet” under de allra senaste åren. Det ökande intresset samt att Nationella folkhälsokommittén lämnar förslag till nationella mål för folkhälsan bör var en god grund för ett fortsatt intresse bland såväl politiker, tjänstemän som allmänhet att utveckla folkhälsofrågorna.
För att stärka incitamenten för folkhälsoarbete behövs flera åtgärder. Kunskapen om bestämningsfaktorer för hälsa behöver öka bland beslutsfattare, tjänstemän och allmänhet. Indikatorer med vilka man kan avläsa hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna bör anpassas och kompletteras så att de passar för det sammanhang som avses.
Hälsokonsekvensbedömningar av politiska beslut bör etableras och tillämpas regelmässig när besluten har en sådan karaktär att någon grupps hälsa kan påverkas. Fler bör få utbildning respektive fortbildning i folkhälsofrågor. För personer som utexamineras från folkhälsovetenskaplig utbildning är det angeläget att kunskaperna kan nyttiggöras genom att det går att finna tjänster.
Särskilda resurser bör avsättas för folkhälsoarbete antingen detta består av att lyfta fram vissa aspekter i ordinarie verksamheter i ett folkhälsoperspektiv eller att utveckla särskilda hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter.
Andra insatser som stärker incitamenten för folkhälsoarbete är att detta samordnas dels internt hos respektive huvudman, dels mellan olika huvudmän, att handlingsprogram för olika arenor och bestäm-
750 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser SOU 2000:91
ningsfaktorer utformas och att det arbete som görs följs upp och utvärderas.
25.7 Bedömning
Utöver det lidande och de sociala effekter som ohälsa i olika former kan ha för dem som är drabbade innebär ohälsa också ekonomiska förluster för den enskilde och för samhället. De samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsan i Sverige har beräknats till ca 300 miljarder kronor år 1999. Det är mot den bakgrunden angeläget att behandla och rehabilitera personer som är sjuka men också att försöka förebygga konkreta sjukdomar och att främja förutsättningarna för människor att bevara och stärka sin hälsa.
Svensk och internationell forskning om preventiva åtgärder visar att det finns åtgärder som är kostnadseffektiva och väl värda att satsa på också från ekonomisk utgångspunkt. Utvärderingarna av preventiva åtgärder är dock fortfarande relativt få till antalet jämfört med utvärderingar av vård- och behandlingsinsatser. För att få fram fler effektiva åtgärder är det angeläget att forskningen och metodutvecklingen inom området ökar.
Kommitténs målförslag och utmaningar är inte möjliga att utvärdera ekonomiskt för närvarande. För att få förslagen utvärderade behövs att indikatorerna som används preciseras i det sammanhang där åtgärder med inriktning på målen avses att genomföras. Vidare bör åtgärderna specificeras och kostnadsberäknas för att en utvärdering skall kunna ske. Det är mot den bakgrunden angeläget att arbetet hos olika huvudmän för att uppnå målen redan från början beaktar behovet av uppföljning och utvärdering. Hänsynstagande bör i det avseendet tas till att omfattningen på insatserna är tillräckligt omfattande för att utvärdering skall vara möjlig.
Vid utformning av åtgärder bör uppmärksammas i vilken mån olika incitament finns. Det är särskilt angeläget att fördelningen av kostnader respektive intäkter/minskade kostnader av åtgärder uppmärksammas, särskilt om effekterna blir olika för olika huvudmän. Det bör också uppmärksammas i vilken utsträckning folkhälsoinsatserna behöver baseras på egna budgetmedel.
Utvärderingar av folkhälsoinsatser är problematiska i det avseendet att det är svårt att göra jämförelser mellan försöksområden och kontrollområden i det avseendet att kontrollområdet ofta påverkas av sådant som genomförs i försöksområdet. I t.ex. Nordkarelenprojektet nådde information som fördes ut via TV inte bara Nordkarelen utan även kontrollområdet Kuopio. Skillnaden i mätbara förändringar i
Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 751
sjuklighet/dödlighet mellan försöks- och kontrollområdet blev på så sätt underskattad. Utvärderingar inom folkhälsoområdet behöver utvecklas från metodsynpunkt.
Kortsiktiga kostnader för särskilda insatser som behövs för att förbättra den folkhälsovetenskapliga kompetensen, stödja en uppbyggnad av hälsoplaneringsprocessen, etablera metodcentra, informera om kommitténs olika förslag etc. har inte diskuterats i detta kapitel. En redovisning görs direkt i slutbetänkandets kapitel 7.
SOU 2000:91 753
26 Kunskaps- och forskningsbehov
26.1 Inledning
Nationella folkhälsokommittén beslöt i början av år 2000 att inrätta en särskild arbetsgrupp1 med uppgift att klargöra kunskaps- och forskningsbehov som framkommit i underlagen till den nationella strategi för folkhälsan som kommittén föreslår. I uppdraget ingick även att om möjligt göra en översiktlig genomgång av aktuell folkhälsoforskning och nuvarande forskningsmiljöer, inklusive folkhälsovetenskaplig utbildning i Sverige. Förutom tillägg under rubriken 26.3 ”Kunskapsoch forskningsbehov” bygger detta kapitel i huvudsak på den rapport, ”Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete”, underlagsrapport 17, som arbetsgruppen överlämnade till Nationella folkhälsokommittén i juni 2000. Kommitténs sekretariat har sammanställt materialet.
Definition
Inom det folkhälsovetenskapliga området studeras sambanden mellan social struktur, omgivande miljö, levnadsvanor och uppkomsten av sjukdom och ohälsa. Tillämpningsområden är sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete samt utformning av vårdorganisation.
1I arbetsgruppen för Folkhälsovetenskap har ingått professor Christer Hogstedt, Arbetslivsinstitutet såsom ordförande och Ph.D. Anna Hedin, Folkhälsoinstitutet som sekreterare. Övriga experter i arbetsgruppen har varit professor Peter Allebeck, Göteborgs universitet, professor Finn Diderichsen, Karolinska institutet, professor Göran Ejlertsson, Högskolan i Kristianstad, professor Kerstin Ekberg, Hälsouniversitetet i Linköping, professor Sven-Olof Isacsson, Lunds universitet, docent Gunilla Jarlbro, Lunds universitet, docent Carl Hampus Lyttkens, Lunds universitet, professor Töres Theorell, Institutet för psykosocial medicin och Karolinska institutet, docent Per Tillgren, Karolinska institutet, professor Stig Wall, Umeå universitet, universitetslektor Bengt Wramner, Mälardalens högskola och med.dr Piroska Östlin, Karolinska institutet.
754 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
Området är tvärvetenskapligt vilket förutsätter samarbete mellan forskare med hemvist i olika vetenskapliga discipliner. Till den folkhälsovetenskapliga kärnan räknas socialmedicin, miljömedicin, arbetsmiljöforskning, epidemiologi samt hälso- och sjukvårdsforskning, men nödvändig kompetens finns också inom samhälls- och beteendevetenskap, omvårdnadsforskning, hälsoekonomi, medicinsk etik, vetenskapsteori, statskunskap m.fl.
26.2 Folkhälsoforskningens struktur
26.2.1 Universitet, högskolor och sektorsforskningsorgan
Forskning med beteckningen folkhälsovetenskap bedrivs vid ett tiotal universitet och högskolor i Sverige, där det samtidigt finns utbildning inom området. Forskningsområdet är multidisciplinärt och spänner över många samhällsområden och forskningsinriktningar. De flesta universitet har ett antal forskargrupper med en samlad kompetens. Ett par högskolor har forskningsprogram med beteckningen folkhälsovetenskap.
Bland de folkhälsovetenskapligt relevanta sektorsforskningsinstituten dominerar Arbetslivsinstitutet resurs- och budgetmässigt. Institutet för psykosocial medicin har också omfattande verksamhet, delvis inom arbetslivsområdet. Smittskyddsinstitutet har tydliga uppgifter inom sitt område liksom Brottsförebyggande rådet, Institutet för miljömedicin och Livsmedelsverket. Institutet för miljömedicin bedriver omfattande forskning men är en organisatorisk del av Karolinska institutet och räknas traditionellt inte till sektorsforskningsinstituten.
Ett samlat intryck är att det finns oro för de minskade fasta anslagen vid universiteten till folkhälsovetenskaplig forskning. En allt större del av anslagen kommer från externa anslagsgivare, där inriktningen styrs av utannonserat forskningsområde.
Folkhälsovetenskaplig forskarutbildning, med denna benämning, bedrivs främst vid universitetens medicinska fakulteter och Nordiska
Hälsovårdshögskolan, även om en mångfald kurser och doktorandarbeten vid andra fakulteter och högskolor har starka folkhälsovetenskapliga inslag. Även vid de medicinska fakulteterna är gränsdragningarna svåra när det gäller vad som skall räknas som folkhälsovetenskaplig forskarutbildning. Grundforskning, som förvisso kan ha stor betydelse för det förebyggande arbetet, har inte medtagits i denna rapport eftersom studerande här knappast skulle uppfatta sig som folkhälsodoktorander.
Kunskaps- och forskningsbehov 755
I denna snäva mening förefaller det finnas ca 300 doktorander i folkhälsovetenskapens kärnområde och ca 40–50 avhandlingar per år kan antas produceras. En långsam men stabil utbyggnad har skett under 1990-talet.
Det finns en stor bredd i det folkhälsovetenskapliga forskningsarbetet. För en positiv utveckling inom området är behovet av kraftsamling framträdande. De enskilda universitetens och högskolornas kompetens skulle på ett bättre sätt kunna utnyttjas, om en koncentration skedde kring de egna specialiteterna även i forskarutbildningen. Grundutbildning på kandidatnivå samt vidareutbildning på magisternivå ges med lite olika inriktning vid ett antal högskolor och universitet. Den därpå följande forskarutbildningen är i behov av en så god specialisering som möjligt. Genom att koncentrera och samla kompetenser inom forskarskolor, skulle kvaliteten i den folkhälsovetenskapliga forskarutbildningen, och därmed på sikt även forskningen, kunna höjas
26.2.2 Finansiärer av folkhälsoforskning
Att göra beräkningar på de totala forskningsanslagen är mycket komplicerat. Anledningen till detta är att det finns en rad olika finansiärer till forskningen. En beräkning från år 1998 kom fram till att den sammanlagda FoU-finansieringen år 1998 uppgick till 58,5 miljarder kronor. Av detta svarade staten för 29 procent, näringslivet för 65 procent och andra finansiärer för ca 6 procent.
Inom folkhälsovetenskapen har den arbetslivsinriktade forskningen i särklass störst resurser. Det förefaller som att detta område får ca hälften av de samlade folkhälsovetenskapliga resurserna.
Forskningsråd och forskningsstiftelser
De forskningsråd som främst stödjer folkhälsoforskning är Rådet för arbetslivsforskning (RALF), Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR), Humanistiska-Samhällsvetenskapliga forskningsrådet (HSFR), Forskningsrådsnämnden (FRN), Medicinska forskningsrådet (MFR), Vårdalstiftelsen, samt Byggforskningsrådet (BFR).
Riksdagen har beslutat att en ny myndighetsorganisation för forskningsfinansiering skall inrättas (prop. 1999/2000:81, UbU 1999/2000:17, rskr. 1999/2000:257). Beslutet som bygger på regeringens proposition, Forskning för framtiden – en ny organisation för forskningsfinansiering, innebär att tre nya forskningsråd och en FoU-
756 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
myndighet inrättas fr.o.m. den 1 januari 2001. Ett av de nya forskningsråden är Vetenskapsrådet, vars främsta uppgift skall vara att ge stöd till grundläggande forskning av högsta vetenskapliga kvalitet inom samtliga vetenskapsområden.
Av särskilt intresse ur folkhälsovetenskaplig synpunkt är Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Detta råd skall överta dels de ansvarsområden som för närvarande handhas av Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR), dels delar av de ansvarsområden som handhas av Rådet för arbetslivsforskning (RALF). SFR och RALF skall avvecklas.
Myndigheter
Statliga myndigheter har generellt ett relativt stort inflytande över folkhälsoforskningen. Det finns flera myndigheter som har forskning som huvuduppgift.
Det finns även andra myndigheter som bedriver forskning inom folkhälsoområdet, men inte har det som sin huvudsakliga uppgift. Exempel på sådana myndigheter är Socialstyrelsen, Vägverket, Statens strålskyddsinstitut och Statens livsmedelsverk.
Somliga myndigheter är viktiga som finansiärer av folkhälsoforskning. Det kanske främsta exemplet på en sådan myndighet är Folkhälsoinstitutet. Andra exempel på viktiga finansierande myndigheter är Socialstyrelsen, Skolverket, Naturvårdsverket och Statens strålskyddsinstitut (SSI).
Kommuner och landsting
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har under våren 2000 tagit fram ett underlag för en gemensam forskningsstrategi för kommunsektorn. Inriktning för forskningen skall vara att främja förutsättningarna för demokrati och självstyre, samhällsekonomisk tillväxt och välfärd. Exempel på sådana frågeställningar som berör folkhälsoområdet är hälsoekonomi, epidemiologi och folkhälsovetenskap, som bättre skall kunna användas i beslutsfattande på politisk, administrativ och klinisk nivå.
Förutom stöd till FoU-verksamheter och stiftelser har även enskilda landsting och kommuner i ökad omfattning börjat ge ett direkt stöd till den egna högskolan eller universitet. Merparten av dessa satsningar ligger utanför folkhälsoområdet, men det finns undantag. Exempel på detta är den professur i folkhälsovetenskap vid Mitthögskolan som
Kunskaps- och forskningsbehov 757
landstinget Västernorrland beslutat bekosta och den professur i hälsopedagogik som föreslagits i Gävleborg.
Andra finansiärer av folkhälsoforskning
EU finansierar folkhälsoforskning främst inom de så kallade ramprogrammen. I det nu gällande ramprogrammet finns stöd till folkhälsoforskning inom delprogrammet ”Livskvalitet och förvaltning av levande resurser”. De mest relevanta forskningsområdena är; kost, näring, hälsa, miljö och hälsa, bekämpning av virus- och infektionssjukdomar, bioteknik inom hälso-, miljö- och jordbruksområdet, den åldrande befolkningen, förbättrade sjukvårdssystem och bekämpning av drogrelaterade problem.
Förutom de statliga forskningsråden stödjer även Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Riksbankens Jubileumsfond forskning inom bl.a. det folkhälsovetenskapliga området. Även vissa statliga företag stödjer viss forskning av folkhälsokaraktär, t.ex. Apoteket AB och Systembolaget.
26.2.3 Folkhälsoforskningens ekonomiska omfattning
Anslagen till folkhälsoforskningen är betydligt mindre än anslagen till den medicinska forskningen. Statistiska Centralbyrån uppger att 1997 utdelades till universitet och högskolor för medicinsk, odontologisk och farmaceutisk forskning cirka 4,2 miljarder kronor2 varav endast en mindre del kommer från de statliga forskningsråden.
En uppskattning av det totala anslaget till folkhälsoforskningen i Sverige kan inte bli annat än schematisk på grund av områdets komplexitet och avgränsningsproblem. En beräkning skulle dock kunna se ut på följande vis: Rådet för arbetslivsforskning, RALF, har årligen delat ut omkring 100 miljoner kronor för FoU inom arbetsmiljöområdet. Inom det socialvetenskapliga, socialpolitiska och folkhälsopolitiska området avsätts årligen cirka 200 miljoner kronor inom Socialdepartementets område för forskning inom dessa områden. Drygt hälften av dessa medel till forskning slussas via Socialvetenskapliga forskningsrådet
2 Statistiska Centralbyrån. U13 SM 9901. Forskning och Utveckling inom universitet och högskolor läsåret 97/98.
758 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
(SFR).3 SFR tilldelar forskningsmedel inom områdena omsorg, välfärd och folkhälsoforskning. År 1999 beviljades av SFR totalt drygt 24 miljoner kronor till området folkhälsoforskning.4
Landstingens FoU-medel (hälso- och sjukvårdsforskning) uppgår till cirka 1,5 miljarder kronor (1994)5 varav uppskattningsvis 10 procent går till FoU inom folkhälsoområdet.
Med en vid definition av begreppet folkhälsoforskning uppgår det sammanlagda stödet som RALF, SFR och andra forskningsfinansiärer delat ut årligen till cirka 300 miljoner kronor årligen för detta område. Av denna summa går minst en tredjedel till arbets- och miljörelaterad forskning. Arbetshälsoforskningen har också de största fasta resurserna genom Arbetslivsinstitutet.
Folkhälsoforskningen motsvarar sannolikt mindre än 10 procent av den offentligt finansierade medicinska forskningen och mindre än 1 procent av de totala FoU-bidragen i Sverige.
26.3 Kunskaps- och forskningsbehov
Folkhälsoforskningen har givit omfattande kunskapsunderlag för folkhälsoarbetet, men självfallet finns ytterligare kunskaps- och forskningsbehov, inte minst därför att samhällsutvecklingen ständigt reser sådana.
Det finns behov av att i större grad integrera ett genderperspektiv (genusperspektiv) i folkhälsoforskningen. Behovet av ett genderperspektiv är särskilt stort för områden inom interventionsforskningen. Det är även nödvändigt att ge stöd till teori- och metodutveckling inom genderforskningen.
Eftersom många av våra folksjukdomar är socialt betingade är en av folkhälsoarbetets viktigaste uppgifter att angripa de sociala skillnaderna. Vi har t.ex. bristande kunskap om hur människor i olika sociala positioner förmår dra nytta av och tillgodogöra sig samhällets hälsoinformation. Den svenska maktutredningen betonade att det främst är de högutbildade och medelklassen som tar för sig och drar nytta av samhällets olika erbjudanden. Gäller det i så fall också folkhälsoinsatser och skall man tolka de ökade sociala ohälsoklyftorna som ett uttryck för folkhälsoarbetets allmänna struktur? Kräver jämlik hälsa ett
3 Budgetpropositionen för år 2000. Utgiftsområde 12–19. Socialdepartementet. Stockholm.4 Socialvetenskapliga Forskningsrådet. 1999 Årsredovisning. Stockholm.5 Statistiska Centralbyrån. U16 SM 9901. Rapport om forskning och utveckling inom landstingen, 1994.
Kunskaps- och forskningsbehov 759
ojämlikt förebyggande? Vilka hälsopolitiska slutsatser kan vi dra av den nu väl dokumenterade ojämlikheten i hälsa inom och mellan länder och av att ojämlikheten i sig tycks vara en riskfaktor, dvs. av att det tycks vara riskablare att vara fattig bland rika än bland gelikar?
Arbetsliv
Utslagningen i arbetslivet liksom lågt inflytande och negativ stress är tydliga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan. Detta är särskilt viktigt med tanke på risken för social exkludering och utanförskap som drabbar stora grupper i Europa.
Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad arbetsmarknadens förändringar innebär för de grupper som har en svag ställning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi idag kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser, och mekanismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa gruppers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funktionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare. Av särskild vikt är studier av metoder för integrering av invandrare i arbetslivet.
Till frågan om samband mellan välfärdssystem hör även frågan om sjukskrivningen. Kunskaperna behöver öka väsentligt när det gäller sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Det finns indikationer på att sjukskrivningar ibland sker förhållandevis slentrianmässigt. Senare års ökade rapportering om den ökande ”sjuknärvaron” tyder emellertid även på att sjukskrivningar i vissa fall sker för restriktivt.
Arbetsmiljöproblem som belastningsskador, allergier, hörselskador och exponering för vibrerande verktyg fortsätter att vara betydande och de eventuella riskerna med en ökad exponering för elektromagnetiska fält måste undersökas ytterligare.
Företagshälsovård och rehabilitering. Antalet anställda inom företagshälsovården har minskat kraftigt under 1990-talet. Samtidigt har förtidspensioneringen varit omfattande och under de senaste åren har sjukskrivningen ökat drastiskt. Kunskapen om hur ett effektivt, förebyggande arbetshälsoarbete skall bedrivas är ringa och någon ”företagshälsovårdsforskning” bedrivs praktiskt taget inte. Även yrkesrehabiliteringsforskningen har liten omfattning och kunskaperna om framgångsrik yrkesrehabilitering är fragmentarisk.
760 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
Arbetsorganisation. Kunskaper behövs för att kunna eliminera sådana riskfaktorer som negativ stress, psykisk och fysisk belastning av högt arbetstempo som nya arbets- och anställningsförhållanden kan medföra. Betydelsen av medarbetarnas inflytande på arbetets inriktning och organisering i tid och rum för hälsotillståndet bör undersökas.
Ständiga omorganisationer och minskad motivation är mycket viktiga faktorer när det gäller stressrelaterade problem inom bl.a. vården och skolan. Kunskapen om effekterna av olika arbetstider måste prioriteras. Hittills har forskningen varit alltför svepande. Man måste relatera övertidsarbete till arbetsinnehåll och styrningsmöjligheter för att det skall bli möjligt att få fram meningsfull kunskap. Trötthet och återhämtning är viktiga aspekter, bl.a. ur säkerhetssynpunkt.
Arbete – hemliv. För att vi skall få morgondagens samhälle att fungera behöver vi mera kunskap om samspelet mellan hemliv och arbetsliv. För att föräldrar skall kunna fungera i sina barnfostrande roller på ett optimalt sätt måste vi ha mera kunskap om hur arbetslivet skall anpassas till barnens behov. På detta område har det funnits mycket liten aktivitet i forskningen.
Vid sidan av den traditionellt inriktade arbetsmiljöforskningen bör man också prioritera forskning och utveckling kring implementering av en offentlig arbetsmiljöpolitik. I detta arbete bör ingå såväl förebyggande och föregripande insatser som utveckling och anpassning av arbetsplatser för anställda som drabbats av arbetsskada, genomgått rehabilitering eller av andra skäl har nedsatt arbetsförmåga. Det kan även vara angeläget att studera möjligheten för äldre att stanna kvar i arbetslivet till och efter pensionsåldern.
Ekonomisk trygghet
Då försörjningsvillkoren har försämrats för många grupper under 1990talet är det också viktigt att bygga ut den svenska forskningen som finns rörande olika sätt att definiera och mäta fattigdom.
Mot bakgrund av detta behöver den svenska forskningen fördjupa sin kunskap kring bl.a. följande områden med fokus på orsakssamband:
• Spridning av ekonomisk standard och hälsoutfall.
• Erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälsoutfall.
• Inkomstförändringar och hälsoutfall.
• Tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter.
• Kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall.
Kunskaps- och forskningsbehov 761
• Synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och hälsoutfall å andra sidan.
Forskning bör också byggas ut med avseende på att få fram underlag för prioriteringar av folkhälsoinsatser. Det kan gälla beräkningar av DALYs och riskDALYs för befolkningen som helhet och delgrupper, t.ex. yrkesgrupper. Forskningen bör därtill ta steg framåt när det gäller interventionsstudier så att kunskap genereras om insatser som är effektiva dels i bemärkelsen goda hälsoutfall respektive påverkan på bestämningsfaktorerna för hälsa, dels med avseende på de ekonomiska resurser som används vid insatserna.
Stödjande miljöer
Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhälsan relaterar till olika samhällsförhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen. Den epidemiologiska och samhällsorienterade folkhälsoforskningen behöver främjas för att ge en bättre kunskapsbas för mer strukturellt inriktade folkhälsoinsatser. En viktig metodutveckling pågår för närvarande när det gäller samtidig analys på flera nivåer.
Det finns behov av att organisera forskningen inom området sociala relationer på ett sätt som gynnar en interdisciplinär dialog mellan statskunskap, sociologi, ekonomi, psykologi och medicin. De grundläggande komponenterna i teorin måste operationaliseras och utvecklas så att man kan bedöma det sociala kapitalets roll för folkhälsan. Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjen, förskolan, skolan och vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området måste genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.
Ett ytterligare område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Detta pågår genom utvecklingen av folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbedömningar.
Social utsatthet och sjukdomsbelastning är ofta olika sidor av samma mynt. Sjukdomssidan uppfattas vanligen som en konsekvens av de sociala riskfaktorerna och/eller av deras biologiska korrelat. Mindre uppmärksammat och därmed underbeforskat är de sociala konsekvenserna av sjukdom. Mot bakgrund av en allt tydligare konsensus om att
762 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
folkhälsan inte enbart bör ses som ett mål och resultat av välfärdspolitiken utan även som ett medel för och investering i utveckling är det angeläget att denna forskning, som ofta kräver långtidsuppföljningar, stimuleras inomvetenskapligt och finansiellt. Problemområdet relaterar också till och kan fördjupa forskningen om mekanismerna bakom de sociala skillnaderna i ohälsa, där svensk forskning redan är internationellt framstående. Sociala och etiska konsekvenser börjar också alltmer uppmärksammas inom utvärderingsforskningen. Få befolkningsbaserade utvärderingar rymmer en social dimension och ställer frågor om de medicinska effekternas sociala fördelning.
Miljöfaktorer och skador
Det behövs ytterligare forskning om hälsorisker i inomhusmiljön, inklusive i arbetsmiljön. Bristfälligt utformade eller utförda byggnader ger upphov till sjukdomar, förstör vår miljö och förbrukar för mycket energi. Systematiska och engagerade forskningsinsatser inriktade på en helhetssyn krävs för att klarlägga ännu oförklarade skillnader i ohälsa mellan olika bostäder och lokaler.
Flera samband mellan miljöfaktorer och allergier har kartlagts. Frågetecken är emellertid fortfarande många. Mer exakt kunskap saknas om bl.a. varför dåliga inomhusmiljöer kan ge symtom. Säkrast är kunskaperna om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan. Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under de senaste decennierna är likaså ovisst.
Vårdalstiftelsen, den största finansiären av svensk allergiforskning, har slagit fast angelägna områden för framtidens forskning. Det första är att kunna förebygga allergi och annan överkänslighet samt klarlägga hur det är att leva med dessa sjukdomar. Det andra är att utforska mekanismerna bakom allergierna. Ett mer tvärvetenskapligt synsätt efterlyses också. Andra områden som prioriteras är att förstå det immunologiska förloppet bakom annan överkänslighet och ta reda på varför allergierna har ökat samt att försöka fastställa de utlösande faktorerna bakom allergi och andra överkänslighetssjukdomar. Likaså måste nya symtom på olika slags överkänslighet uppmärksammas i forskningen.
Ljudmiljö. Under senare år har bullerproblemen blivit allt större problem och detta gäller både den yttre och den inre ljudmiljön. Byggforskning bör aktivt verka för att ta fram kunskaper för att förbättra ljudmiljön utomhus, så att bullerstörningar från trafik, byggindustri och andra verksamheter med bullrande utrustning minskar. Byggforskning
Kunskaps- och forskningsbehov 763
bör utveckla metoder och hjälpmedel för att kraftigt minska bullerstörningar i bebyggelsen och därmed bidra till att antalet människor som utsätts för buller minskar. En viktig insats är att utveckla kostnadseffektiva åtgärder för ökad ljudkomfort som kan tillämpas i miljonprogramsområdena och andra områden. En av de större bristerna invändigt i t.ex. miljonprogrammets byggnader är ljudmiljön.
Epidemiologiska och andra studier behövs för att ytterligare klargöra sambanden mellan enskilda miljöfaktorer och ohälsa i form av akut dödlighet, luftvägsbesvär och cancer. Vidare behövs utveckling av biologiska markörer för att exponeringen för miljöfaktorer skall kunna uppskattas bättre än för närvarande och för att känsliga grupper skall kunna karaktäriseras. Det behövs också mer forskning om exponering för miljöfaktorer i luften och om hur ljus och grönska påverkar människor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård.
Kunskap om väl fungerande fysisk ute- och lekmiljö, barns behov i stadsmiljö och barns hälsa bör ökas liksom vad gäller äldres behov av utevistelse och särskilda utemiljöer.
Skaderegistrering är en av hörnstenarna i det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet medan brist på skaderegistrering är ett stort hinder för ett effektivt förebyggande arbete, såväl nationellt som regionalt och lokalt.
Behovet av att systematisera och fördjupa kunskapen om mäns våld mot kvinnor är mycket stort. Inte förrän år 1999 startades den första omfattande prevalensstudien i Sverige vad gäller fysiskt och psykologiskt våld av män i nära relationer. Resultaten från denna studie är inte klara.
Studier av sociala skillnader i skadeförekomst hos barn och ungdomar i Sverige bör utvecklas.
Exempel finns på skillnad i användningen av hjälmar och flytvästar mellan fattiga och rika kommuner inklusive etniska grupper.
Ett viktigt område att uppmärksamma i framtiden är utvecklingen av skador genom fall bland äldre där det för närvarande sker en ogynnsam utveckling inom området. Här behövs ytterligare kunskap om metoder för att effektivt förebygga, dels själva fallolyckan, dels de svåra konsekvenser som kan bli följden av denna.
Kunskaper behövs om hur socioekonomiska bakgrundsfakta som ensamboende, inkomst, yrkestillhörighet, förtidspensionering och arbetslöshet påverkar skadefrekvensen på ett negativt sätt. Detta är ett stort forskningsfält där mycket lite forskning hittills skett.
Samhällsekonomiska utvärderingar, t.ex. kostnads/effektivitetsstudier av skadeförebyggande åtgärder, kan ge underlag för prioriteringar.
764 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
Våldsskador behöver uppmärksammas, speciellt inom skola och inom vården. Säkerhet och skadeprevention inom idrott är ett annat område där mer forskning behövs. Hur inverkar t.ex. fysiologiska, sociala och psykologiska egenskaper hos idrottare på uppkomsten av skador och skadornas allvarlighetsgrad?
Tillförlitlig uppföljning och analyser av effektiva olycksförebyggande åtgärder inom brand- och räddningsverksamheten är önskvärda liksom att studera förloppet för anmälda förgiftningsfall till Giftinformationscentralen.
I analyser av konsekvenser av trafikolyckor kommer medicinska aspekter på den sårbara människan att inta en central position. Vi behöver också skapa användbara mått på hälsoförlust vid trafikskada. Klassificering och rapportering av olycksfallsskador i trafiken måste ses över och förstärkas i tillförlitlighet.
Enligt nollvisionen skall vägtransportsystemet dimensioneras efter människans biologiska tolerans mot yttre våld. Detta kräver kunskap om bl.a. hur toleransgränserna förändras med t.ex. ålder och kön samt olika kroppskonstitution. Ur nollvisionens perspektiv finns det också ett behov av ny kunskap i frågor som rör sjukdomar i trafiken. Den stigande andelen äldre som skadas och dödas i trafiken förklaras ofta av sjukdom som gör fordonsföraren akut eller kroniskt trafikfarlig. Trötthet i trafiken och insomningsolyckor behöver belysas. Det behövs även studier om bestämning av kognitiva funktioner för att diagnosticera, framför allt, demenstillstånd.
26.3.1 Kost och fysisk aktivitet
I Sverige förekommer endast en begränsad insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade hälso-/ohälsoindikatorer som t.ex. övervikt och blodfetter. Avsaknaden av regelbundna undersökningar, såväl rikstäckande som riktade, gör att vi idag inte har möjlighet att riktigt bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen.
Ökade kunskaper behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma. Det vore också angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning.
Invandrare är en viktig grupp att studera för att få nya insikter om konsumentbeteende i allmänhet och om hur människans matvanor förändras under nya omständigheter i synnerhet. Det är därför angeläget att studera betydelsen av matvaneförändringar efter migration och möjliga hälsorisker förknippade med dessa.
Kunskaps- och forskningsbehov 765
Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och PCB i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som foster och barn är känsligast för toxiska effekter.
Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott så är kännedomen om individernas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom om människors fysiska aktivitet, dess omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Hur mycket fysisk aktivitet behövs för att främja och bibehålla en god hälsa för barn, vuxna och äldre och vilka skillnader finns ur ett genusperspektiv? Här är det angeläget att göra såväl kartläggningar som prospektiva studier.
Stora förändringar har skett beträffande idrottsämnet i såväl läroplaner som antalet obligatoriska lektionstimmar och innehåll. Har samhällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dess förändringar haft för elevernas kunskaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning?
Tandhälsa
De största forskningsbehoven inom detta område bedöms finnas beträffande studier som relaterar allmän hälsa till oral hälsa. Vidare finns det behov av studier om orsakerna till tandsjukdom, oral hälsa hos vissa grupper som invandrare och äldre samt om oral hälsa och tobaksbruk, såväl cigarettrökning som snusning.
Det behövs kartläggningar av den orala hälsan genom epidemiologiska studier och utvärderingar av effekten på den allmänna tandhälsan av senare års förändringar i tandvårdsförsäkringen.
Droger
Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämningsfaktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv och genusperspektiv. Socialstyrelsen publicerade redan för 15 år sedan ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning, som delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet.
Trots en betydande forskning inom alkoholområdet finns fortfarande stora luckor kring preventiva insatser. De flesta allmänpreven-
766 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
tiva försök har gett dålig utdelning och ytterligare forskning behövs. Det är också uppenbart att kunskaper om lokala och regionala skillnader när det gäller konsumtionsnivå och befintliga problem orsakade av en för hög alkoholkonsumtion, olika gruppers alkoholbeteende samt orsakerna till detta inte är tillräckligt kända för att formera lämpliga preventiva program anpassade till olika målgrupper.
Vi behöver ökad kunskap om hur vi skall bemöta den förväntade förändringen i alkoholkonsumtion (nivå och mönster) på grund av den av EU påtvingade revideringen av den svenska alkoholpolitiken.
Kunskapen om omfattningen av narkotikakonsumtionen, rekrytering till narkotikamissbruk samt bakomliggande värderingar behöver utvecklas, främst för att bredda underlaget för narkotikapolitiska ställningstaganden.
Sambandet mellan nikotin-, alkohol- respektive narkotikaberoende är mycket viktigt att studera utifrån ett multipelberoendeperspektiv. Det är viktigt att utveckla bättre indikatorer på alkohol- och narkotikaskador, t.ex. snabbare och mer tillförlitliga data när det gäller dödlighet, skador och vårdkonsumtion. Det är också viktigt med jämförande internationell forskning om sambandet mellan alkohol och narkotikapolitiska insatser och skadenivån. Vidare behövs mer kunskap om vilken roll alkohol- och narkotikamissbruk spelar när det gäller social utslagning och därmed följande hälsoproblem.
Det finns också behov av studier som visar omfattning och utbredningen av beroendet och missbruket av vissa lugnande läkemedel, främst bensodiazepiner.
Psykisk hälsa
Det behövs förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa.
Traditionell forskning om riskfaktorer har på senare tid kompletterats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning behövs om vilka faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska hälsan.
Utan någorlunda valida och reliabla mått på olika aspekter på psykisk hälsa är det omöjligt att utvärdera effekter av olika typer av åtgärder. Därför är det av största vikt att sådana instrument utvecklas. Återkommande studier av den psykiska hälsan borde göras i hela befolkningen. Forskningsråden borde dessutom uppmanas att i högre utsträckning stimulera forskning kring friskfaktorer.
Kunskaps- och forskningsbehov 767
Ett angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och förlopp.
Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen outforskat område.
För kompetensutveckling inom suicidprevention krävs forskning med en bred inriktning (epidemiologisk, medicinsk, naturvetenskaplig, beteendevetenskaplig, pedagogisk, samhällsvetenskaplig, humanistisk och religionsvetenskaplig). Den nuvarande forskningen måste stimuleras, vidareutvecklas och vidgas genom samarbete mellan olika forskningsinstitutioner. Denna forskning bör omfatta både enskilda personers upplevelser och kulturella fenomen och på sikt ge en bredare och säkrare vetenskaplig grund för självmordsprevention.
Flera studier har visat att det med ganska enkla interventionsprogram går att påverka attityderna bland vårdgivare till självmord. Det förefaller vara möjligt att i skolan med hjälp av ett psykosocialt program minska förekomsten av självmordsförsök bland skolungdomar. Denna kunskap måste vidareutvecklas.
Under det senaste decenniet har det vuxit fram ny kunskap om hur svåra psykosociala påfrestningar, i vissa fall i kombination med infektioner eller fysiska påfrestningar, påverkar kroppens basala stressreglering. Det är normalt och friskt att reagera med uppvarvning i vissa situationer och om denna uppvarvning störs kan detta leda till olika typer av sjukdomstillstånd. Vi behöver betydligt mer kunskap om mekanismer bakom och orsaker.
Det finns behov av forskning beträffande ätstörningar, eftersom luckorna inom det epidemiologiska området är stora. Det finns idag inga säkra uppgifter om hur vanliga olika ätstörningar är och vilka som främst drabbas. Man vet att samhälleliga och kulturella faktorer har inflytande på utvecklandet och vidmakthållandet av ätstörningar. Det är även angeläget med forskning om förebyggande och hälsofrämjande metoder för att förebygga ätstörningar.
Hudcancer
Den relativa betydelsen av solexponering i Sverige respektive utomlands för antalet fall av hudcancer i Sverige är inte känd och skulle behöva vetenskapligt utredas. Värdet av tidig diagnostik av hudmelanom genom screeningprogram riktade till högriskgrupper respektive befolkningen i sin helhet är inte belagt och behöver därför analyseras genom kontrollerade studier. För att fastställa ett faktiskt orsakssamband mellan användande av kosmetiska solarier och hudcancer krävs ytterligare vetenskapliga studier. Effekterna av en mer permanent
768 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender.
Det saknas mer detaljerad kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor. Vidare är kunskaperna om eventuella effekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga. Större studier av såväl prospektiv karaktär som återkommande uppföljning av solningsbeteenden är därför viktiga för det samlade hudcancerförebyggande arbetet.
Att anlägga ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstilsfråga inkluderande samarbete med genderforskare skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal.
Sexualitet
Det finns behov av mer kunskap om hälsofrämjande aspekter på sexualitet. Sedan mitten av 1950-talet har samhället genom skolan aktivt arbetat för att ge unga människor kunskap om sexualitet och om samlevnad. Om denna undervisning skall kunna utformas på ett sätt som når fram, krävs forskning om hur ungdomar tänker och agerar när det gäller sexualitet, bl.a. med beaktande av olika kulturella traditioner.
Det finns ett stort behov av studier om hur ungdomar påverkas av sexuellt färgade budskap och av pornografi. Kunskapen om sexuella övergrepp mot ungdomar är mycket begränsad.
Inom hiv/STD-området behövs kunskaper om livsstil och sexuellt beteende, bl.a. genom specialinriktade studier mot vissa riskgrupper som hiv-infekterade, ungdomar, män som har sex med män och personer som vistats länge i länder med hög frekvens av hiv/STD.
En viktig fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hivpatienter påverkar hivspridningen. För de STD som är anmälningspliktiga kan utvecklingen följas och analyseras vad gäller antalet anmälda fall. Antalet diagnosticerade fall måste dock ställas i relation till antalet utförda provtagningar och här saknas idag tillfredsställande kunskap om hur många och vilka som söker för provtagning.
Mer kunskap behövs om bakomliggande faktorer till upprepade aborter och abortens betydelse för män.
Barn och ungdom
Kunskaperna om den psykiska ohälsans förändringar över tid hos barn och ungdomar är begränsade. Den främsta orsaken till detta är att det saknas breda nationella och i tiden återkommande undersökningar av
Kunskaps- och forskningsbehov 769
barns och ungdomars psykiska hälsa och sociala villkor. Avsaknaden av jämförbara och longitudinella studier – och de svårigheter som därav följer att bedöma trender – påtalades i Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport.
Förutom metodutveckling är det två typer av forskningsbehov som är aktuella nämligen forskning som syftar till (1) att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa och (2) forskning som syftar till att klargöra samband mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, t.ex. förskola och skola.
Astma och annan allergi är den enda större grupp av fysiska hälsoproblem som ökar i frekvens. Det saknas förklaring till denna ökning. För att på ett avgörande sätt kunna påverka problemet krävs kunskap om vilka de avgörande bestämningsfaktorerna är.
De flesta av ovanstående kunskapsbehov skulle bäst belysas genom longitudinella undersökningar.
Äldre
Det är angeläget med utökade kunskaper om värdet av folkhälsoinsatser till personer som redan har uppnått pensionsåldern. Den dominerande äldreforskningen belyser idag kunskaper som utgår från sjukdom och ohälsa, under det att folkhälsoforskningen kring äldre skall inriktas på hur man bibehåller och främjar det friska hos de äldre.
Det saknas bra kunskap om den konstaterade ökningen av livslängd också innebär ökad livskvalitet och fler friska år som äldre. Vetenskapliga studier behövs för framtagande av god metodik för systematisk dokumentation och kvantitativ och kvalitativ utvärdering av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre i kommuner, landsting och frivilligorganisationer runt om i landet.
Ökade forskningsinsatser behövs för kunskaper om betydelsen av rekreation inklusive kulturella aktiviteter för äldres hälsa, livskvalitet, oberoende och vårdkonsumtion. Vidgade studier behövs om hur stor del av det vi kallar åldersförändringar i form av funktionsnedsättning som i själva verket är effekter av understimulering, passiv livsstil, rollförändringar eller sänkt motivation, dvs. förändringar som är påverkbara.
Samhällets policy liksom många äldres egna önskemål är att de äldre skall bo kvar i sina bostäder till livets slutskede. Samtidigt pekar många vetenskapliga studier på att bristande sociala nätverk och avsaknad av meningsfull sysselsättning har en stor betydelse för uppkomst av ohälsa hos äldre. Inom detta område finns ett stort forskningsbehov.
770 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
Senare års forskningsrön har pekat på stora samhällsekonomiska vinster av skadeförebyggande insatser bland äldre. Fortsatta forskningsresurser behövs för kunskaper om hur bostäder skall anpassas för äldre för att minska olycksfallsrisker liksom om hur på designstadiet möbler, köksredskap och andra vardagsföremål kan konstrueras för att minska skade- och andra ohälsorisker hos äldre och funktionshindrade.
Invandrare
Analys av olika gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Urvalsstorleken i befolkningsstudier medger inte detaljerade beskrivningar av olika gruppers situation. Det saknas rikstäckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i Sverige.
I Norden finns få studier om mortalitet och dess orsaker bland olika etniska grupper. Det saknas större svenska epidemiologiska kartläggningar om utlandsföddas psykiska hälsa, t.ex. psykologiska effekter av trauma som föranleds av migrationen. Vidare är svensk forskning om invandrade flyktingbarn mycket begränsad eftersom det saknas longitudinella studier och det finns få uppföljande studier. Dessutom saknas kunskap om de asylsökandes hälsa på grund av att de inte är folkbokförda i Sverige.
Funktionshindrade
Det finns stora kunskapsluckor när det gäller funktionshindrades hälsosituation och behovet av insatser. Här anges några områden där det behövs forskningsinsatser.
Flera utredningar har konstaterat att personer med funktionshinder har stora merkostnader för hälsoinsatser. Det finns dock bristfälliga uppgifter om hur stora kostnaderna verkligen är och vilka konsekvenser dessa kostnader får för personer med olika funktionshinder när det gäller den privatekonomiska situationen. Det är också oklart i vilken omfattning funktionshindrade avstår från att använda angelägna hälsoinsatser på grund av kostnaderna. Det är angeläget att kunskapen inom detta område fördjupas.
Personer med funktionshinder är klart underrepresenterade i högskoleutbildningar. Enstaka vetenskapliga studier har gjorts om de svårigheter som vissa grupper möter i studiesituationen, men det behövs fördjupad kunskap om hindren för att rätt åtgärder skall kunna vidtas.
Kunskaps- och forskningsbehov 771
Homo- och bisexuella
Det saknas idag heltäckande kunskap om homo- och bisexuellas hälsa. Det finns inga svenska breda befolkningsbaserade undersökningar. Detta medför att man inte kan veta hur denna grupps hälsosituation är i jämförelse med andra gruppers. Det finns dock all anledning att tro att gruppen har sämre hälsa än befolkningen i stort. Det är därför angeläget att göra generella studier av homo- och bisexuellas situation i Sverige.
Det finns norska studier som tyder på att alkoholproblem och narkotikamissbruk är mer utbrett bland homo- och bisexuella. Det saknas dock fortfarande kunskaper i Sverige om omfattningen och om orsakerna. Problemen har troligen en koppling till såväl livsstilsfaktorer som diskriminering och utanförskap. Hur dessa olika faktorer relaterar till varandra är dock oklart. Det saknas även kunskaper om effektiva metoder för att förebygga missbruk i dessa grupper.
För att effektivare kunna förebygga hiv/aids bland män som har sex med män behövs större kunskap om gruppens riskbeteende. För att kunna motverka en ökad spridning av hiv behövs studier som fokuserar på riskbeteenden, och hur dessa riskbeteenden förändras över tid. Det finns även få svenska studier som fokuserar på att förklara varför vissa personer tar mer sexuella risker än andra.
Lesbiskas hälsa är dåligt utredd, både i Sverige och internationellt. Det finns studier som tyder på att lesbiska har en högre frekvens av bröst-, livmoder- och äggstockscancer. Vad detta beror på är dock oklart och behöver utredas närmare.
26.4 Bedömning
Folkhälsoarbetet och folkhälsovetenskaperna har gjort betydande framsteg under 1990-talet i Sverige. Många universitets- och högskoleinstitutioner har vuxit fram. Det finns omkring 50 professurer i folkhälsovetenskapliga ämnen och flera hundra doktorander. Arbetshälsoforskningen är omfattande. Folkhälsoinstitutet har bildats och genom samarbetsavtal bidragit till viktig forskning. Flera landsting och kommuner har förstärkt sitt folkhälsovetenskapliga FoU-arbete. Däremot har andelen fria forskningsmedel för området endast utökats i mindre grad. Detta är särskilt allvarligt eftersom stora kunskapsbehov uppdagats i Nationella folkhälsokommitténs arbete. Folkhälsovetenskapen saknar i stort sett de möjligheter att få företagsmedel för forskning, som t.ex. den medicinska och tekniska forskningen kan få.
772 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
26.4.1 Satsning på regionala utvecklingscentra
Kunskapsbasen för olika insatser att påverka folkhälsans bestämningsfaktorer behöver vidareutvecklas. För utvecklingen och genomförandet av den nationella folkhälsopolitiken kan regionala utvecklingscentra vara önskvärt. Ett sådant regionalt centrum behöver kompetens som täcker de grundläggande folkhälsovetenskapliga disciplinerna inklusive epidemiologi, prevention och hälsofrämjande, de samhällsmedicinska specialiteterna (arbets- och miljömedicin, socialmedicin) samt samhälls- och beteendevetenskaplig kompetens inklusive hälsoekonomi. Dessa centra skulle kunna utvecklas genom fördjupad samverkan mellan landsting, kommun och stat. En viktig roll är att vara regionala kunskapscentra med uppgift att stimulera folkhälsoinsatser och att stödja lokala och regionala aktörer.
En annan roll är att vara folkhälsans FoU-centra för metoder i praktiskt folkhälsoarbete inom olika arenor i det lokala och regionala samhället. För att effektivt kunna utvärdera interventiva folkhälsoprojekt krävs tillräckligt stora projekt. Många av dagens folkhälsoprojekt är för små för att man skall kunna dra generaliserbara slutsatser utifrån deras resultat. Med regionala utvecklingscentra kan varje folkhälsoprojekt bli mer omfattande genom bättre samordning av lokala projekt.
En tredje roll är att samordna och bidra till att folkhälsoutbildningar genomförs inom ramen för olika utbildningar vid universitet och högskolor i regionen. Det pågår för närvarande en intensiv utveckling inom området, men denna behöver få såväl en vetenskaplig som en praktisk anknytning.
Den regionala basen skapar också förutsättningar för analyser och jämförelser mellan olika kommuner och lokala områden där olika folkhälsoinsatser kan planeras, genomföras och utvärderas under medverkan från olika berörda parter och aktörer. Goda förutsättningar för detta är bl.a. tillgången på befolkningsdata inkluderande folkhälsa och den pågående samverkan kring folkhälsoenkäter som sker på flera håll i landet. Detta skapar intressanta möjligheter för olika former av interventionsforskning kring folkhälsa, välfärd och livskvalitet. Samtidigt skapas även möjligheter för deltagande i svensk, nordisk och europeisk samverkan kring regional forskning och utveckling för folkhälsa.
I kapitel 18 pekas på att västvärlden årligen satsar mångmiljardbelopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakas av den enskildes livsstil. Det framhålls att läkemedelsfria metoder sällan har kommersiell potential och att samhället bör ha ett särskilt ansvar att utveckla dessa. Det föreslås att regionala metod- och kunskapscentra för icke-medikamentella metoder bör utvecklas inom hälso- och sjukvården för att som
Kunskaps- och forskningsbehov 773
komplement till läkemedelsbehandling påverka livsstilssjukdomar. Dessa centra är inte liktydiga med de regionala utvecklingscentra som diskuteras ovan, men kan med fördel vara anknutna till de förra.
26.4.2 Sammanfattning av kunskapsbehov
Hälsans fördelning i befolkningen
Det finns en systematisk skillnad i dödlighet och sjuklighet mellan olika befolkningsskikt i samhället, oavsett om dessa avgränsas med hjälp av samhällsklass/ yrke eller utbildning. Regeringens uppdrag till Nationella folkhälsokommittén är att föreslå mål och strategier för att minska ojämlikheten i folkhälsan. I arbetet har många kunskapsbehov påvisats, t.ex. hur ojämlikheten skall mätas, tidstrender etc. Av särskild vikt är att det finns möjligheter att genomföra s.k. längdsnittsstudier där samma individer följs under en relativt lång tid, varvid man bl.a. registrerar sociala förhållanden, utsatthet för olika riskfaktorer och hälsoutveckling. Det är vidare mycket angeläget att följa skillnader i den övergripande hälsoutvecklingen för kvinnor och män samt hos vissa grupper, t.ex. invandrare, funktionshindrade och homo- och bisexuella. 1997 gav regeringen SFR i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt program för forskning om ojämlikhet och hälsa. I detta program6 konstaterar man bl.a. att det finns visst empiriskt stöd för varför och hur ojämlikheten i hälsa uppkommer. En rad faktorer har i detta sammanhang förts fram, t.ex. hälsoselektion, materiell nöd, förhållanden under barndomen, generell sårbarhet, arbetslöshet, bristande kontroll över arbetsförhållanden, att vara ensamstående förälder och vissa livsstilar. Forskningsområdets samhällsrelevans är uppenbarligen mycket stor. Forskning om ojämlikhet i hälsa kan också förväntas ge ett bättre underlag för att bedöma politiska åtgärders hälsokonsekvenser och till att utveckla och utvärdera metoder ägnade att förbättra folkhälsan och minska ojämlikheten.
Interventionsforskning
Forskning och metodutveckling kring prevention och främjande är ett behov som generellt lyfts fram i många sammanhang. Åtgärderna kan vara alltifrån strukturella insatser grundade på politiska beslut till
6 SFR. Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt forskningsprogram. Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998
774 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
informations- och utbildningsinsatser riktade till specifika grupper. Det gäller också samlade samhällsbaserade program för förebyggande av folksjukdomar och påverkan av dessas bestämningsfaktorer.
Det finns behov av systematiska kunskapsöversikter till stöd för det praktiska folkhälsoarbetet i Sverige. Det pågår en intensiv metodutveckling internationellt när det gäller förebyggande insatser. Det är angeläget att denna utveckling också får ordentligt fäste i Sverige. Alltför många av dagens insatser dokumenteras och utvärderas bristfälligt. Fältet behöver vidareutvecklas genom systematiska uppföljningar med metoder som dokumenterar effekter för individ, familj och samhälle.
Kunskap om socialtjänstens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, främst för äldre, behöver utvecklas.
Metodutveckling behövs när det gäller kommunikationsstrategier för att nå ut till både enskilda, praktiker, politiker och befolkningen i stort, framför allt för att nå de som är mest utsatta för olika risker.
Kunskaperna inom de hälsofrämjande metoder som idag används, t.ex. empowerment, maktmobilisering, etablering av partnerskap och skapande av arenor som stödjande miljö behöver vidareutvecklas och fördjupas. Samspelet mellan politiska beslutsfattare, professionella aktörer och ideella organisationer behöver analyseras för att vidareutveckla den demokratiska förankringen av folkhälsoarbetet. Det finns också behov av att bygga upp referensramar och modeller för utvärdering av såväl förebyggande som främjande insatser.
Samhällsekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Kunskapen om människors beteende, om incitamentstrukturer i samhället, liksom om relevanta aspekter av ekonomins funktionssätt i stort (t.ex. arbetsmarknaden) behöver fördjupas för att klargöra förutsättningarna för folkhälsopolitiken. Vidare behöver effekterna av olika åtgärder studeras, t.ex. på områdena beskattning, reglering och information. Slutligen behöver folkhälsoinsatser/åtgärder utvärderas avseende rättvisa och effektivitet. Samhällsekonomiska utvärderingar (t.ex. de i hälsoekonomi vanliga kostnads/effektivitetsanalyserna) kan utgöra ett väsentligt underlag för prioriteringar.
Hälsoekonomi. Vi behöver veta mer om incitamentstrukturen i hälso- och sjukvården, under olika samhällsinstitutioner och organisationsformer och i olika former av regleringar. Andra väsentliga forskningsområden är vilka faktorer som styr utvecklingen och spridningen av nya teknologier för hälsa. Likaså vilka effekter olika folkhälsoåtgärder kan väntas ha respektive i efterhand visat sig haft, samt utvärdering av dessa åtgärder, inkl. de ekonomiska aspekterna.
Hälsokonsekvensbedömningar. Det behövs kunskaper om vetenskapligt grundade modeller och metoder för att genomföra hälsokonsekvensbedömningar (HKB) på nationell, regional och lokal nivå.
Kunskaps- och forskningsbehov 775
T.ex. för utvärderingar av hur skattepolitik och lagstiftning påverkar tobaks- och alkoholbruket.
Riskperception och riskkommunikation. Riskperception eller människors förmåga att göra riskbedömningar är ett omfattade forskningsområde. Forskning kring riskkommunikation är däremot ett understimulerat område. Kunskaper om människors riskbedömningar kan ge oss vägledning när det gäller att utforma preventiva budskap och för att förstå hur människor reagerar i olika situationer. Kommunikation kring hälsorisker har till syfte att undanröja oklarhet och bringa reda i det som annars skulle vara kaos och bidra till skapande av oro. Det vi behöver forska mer kring är bl.a. vilka hinder – ofta av socialpsykologisk art – som behöver undanröjas för den som skall kommunicera kring hälsorisker. Människors riskbedömningar tycks nämligen till stor del bestå av olika kulturella föreställningar och inte, som experter och myndigheter ofta vill tro av sannolikhetsbedömningar. Slutligen behöver vi mer forskning kring hur budskap om hälsorisker skall utformas för att påverka allmänhetens acceptans och i sista hand beteende.
Frisk- och riskfaktorer
Friskfaktorer och hälsofrämjande verksamhet. Det finns ett stort behov av forskning inom hela fältet hälsofrämjande verksamhet. Centralt i detta är arbetet med att definiera begreppet ’hälsofrämjande’ på ett mer entydigt sätt samt att verktyg och metoder tas fram för att mäta effekterna av hälsofrämjande insatser och vidareutveckling av indikatorer på hälsa.
Hälsa i positiv mening. Större delen av forskningen kring befolkningens hälsa har handlat om sjukdomar, deras riskfaktorer och metoder för att ta bort riskfaktorerna. Ett annat perspektiv är forskning kring metoder för att stärka det goda och därigenom bevara och förbättra hälsan. Detta kräver en förbättrad begreppsapparat och förbättrade metoder för att mäta hälsa. Det är därför viktigt att vetenskapligt belysa frågor av typen: Vilka förhållanden bevarar och stärker människors hälsa?
Hur kan hälsa i positiv mening användas i epidemiologiska studier? Hur kan kulturella aktiviteter (t.ex. musik, dans, bild, drama och litteratur) påverka hälsa i god mening (socialt, psykologiskt och fysiologiskt)?
Socialt kapital. Det finns behov av att operationalisera de grundläggande komponenterna i det sociala kapitalets roll för folkhälsan, utifrån ett interdisciplinärt perspektiv i dialog mellan medicin, statskunskap, sociologi, ekonomi och psykologi. Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhäl-
776 Kunskaps- och forskningsbehov SOU 2000:91
san relaterar till olika samhällsförhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen.
Arbetslivet och ekonomisk trygghet. Utslagningen i arbetslivet liksom lågt inflytande och negativ stress är viktiga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan och om sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Orsaker till långtidssjukskrivningar och fenomenet ”sjuknärvaro” behöver undersökas mer.
Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad arbetsmarknadens förändringar innebär för de grupper som har en svag ställning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi idag kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser och mekanismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa gruppers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funktionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare.
Livsstil, beteende och attityder. Den individinriktade forskningen behövs för att skapa en bas för förståelse och utveckling av verksamma insatser att påverka folkhälsans bestämningsfaktorer. I detta sammanhang är det också viktigt att skapa större förståelse kring hur individens möjligheter att välja livsstil underlättas respektive försvåras av de sociala förhållandena. Forskning kring livsstil och risktagande/riskmedvetande och skyddsbeteende behöver utvecklas när det gäller sexuellt beteende, alkoholbruk och narkotikamissbruk samt när det gäller skador. Kunskap behövs också om hur vi tar till oss information om livsstilsfrågor och dess inverkan på hälsan.
Miljöfaktorer. Här behövs framför allt ökade kunskaper om den ökade allergifrekvensen och hälsorisker i inomhusmiljön. Andra angelägna områden är utemiljöns betydelse för hälsan, hur den skall vara utformad för att främja lek och rekreation samt hur man skall skydda sig mot UV-strålning. Kunskaperna om nya kemiska föroreningar måste förbättras.
Det är särskilt angeläget att studera de olika frisk- och riskfaktorerna samtidigt eftersom de flesta folkhälsoproblem har många samverkande och motverkande orsaker.
26.4.3 Åtgärder
Folkhälsovetenskapen behöver förstärkta ekonomiska resurser om huvuddelen av ovanstående kunskaps- och forskningsbehov skall kunna tillgodoses, såväl institutionellt som utbildningsmässigt och i form av
Kunskaps- och forskningsbehov 777
fria forskningsmedel. Följande åtgärder skulle innebära en förbättring av folkhälsoforskningen:
1. De fria medlen för folkhälsovetenskap bör ökas, t.ex. genom att förstärka budgeten för det föreslagna områdesforskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Av särskild betydelse är förstärkningar för longitudinella, epidemiologiska studier, forskning om folkhälsopolitikens förutsättningar och effekter i jämlikhetsperspektiv samt interventionsforskning.
2. Antalet lektorer, forskarassistenter och doktorander i folkhälsovetenskap vid universitets- och högskoleinstitutioner bör öka markant.
3. Folkhälsoinstitutet bör ges i uppdrag att stödja och följa upp arbetet med att fylla de kunskapsbehov som belysts i denna rapport, samt att göra kontinuerliga sammanställningar av myndigheters och organisationers kunskapsbehov som underlag för framtida strategier och prioriteringar för folkhälsovetenskaperna.
4. Folkhälsoinstitutet bör också i fortsättningen knyta samarbetsavtal med universitet och högskolor, dels för att säkra institutets behov av vetenskaplig kompetens inom olika sakområden, dels för att tillförsäkra enskilda forskningsinstitutioner långsiktig finansiering.
5. Utvecklingscentra för metoder i praktiskt folkhälsoarbete (hälsofrämjande och prevention) bör etableras regionalt för att främja lärande och kunskapsbildning kring insatser för folkhälsa på lokal och regional nivå.
6. Folkhälsoarbetare bör ges förbättrade möjligheter till viss forskningsutbildning, t.ex. genom stipendier och så kallade varvade tjänster.
7. De olika forskarutbildningarna i folkhälsovetenskap bör kvalitetsgranskas under år 2001, t.ex. av Högskoleverket, och samarbetet mellan utbildningsinstitutionerna bör förbättras.
8. Sverige bör i ökad utsträckning engagera sig i att folkhälsoforskningen prioriteras inom EU:s forskningsprogram och svenska forskare bör i ökad utsträckning stimuleras att medverka i dessa program liksom i övrigt internationellt utbyte.
SOU 2000:91 779
27 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning1
27.1 Inledning
Det finns flera skäl till att se över inriktningen på och förstärka den folkhälsovetenskapliga utbildningen i landet. Den inriktning och ambition för hälsopolitik och folkhälsoarbete som kommit till uttryck i Nationella folkhälsokommitténs förslag lägger ett betydande ansvar på många olika statliga myndigheter och förutsätter även att det finns kompetens på regional och lokal nivå som utifrån lokala förutsättningar kan utveckla det förebyggande arbetet. I kapitel 26 har vi dessutom pekat på en lång rad områden som bör bli föremål för fördjupad forskning.
Den koordinering mot målen av insatser från olika samhällssektorer på nationell och lokal nivå som denna hälsopolitik förutsätter, kräver folkhälsovetenskaplig kompetens och gemensamma referensramar samtidigt som det breda utbudet av möjliga åtgärder kräver lokala prioriteringar baserade på lokal analys av exponeringsförhållanden och olika aktörers möjligheter att påverka dessa. De ökande kraven på att åtgärderna skall minska ojämlikheten och samtidigt vara kostnadseffektiva innebär att vi dels måste tillämpa väl utvärderade metoder i det förebyggande arbetet och dels måste göra noggranna hälsokonsekvensbedömningar av insatser med andra primära syften än prevention. I och med att målen formuleras i i termer av minskad exponering och sårbarhet ställer uppföljningen betydande krav på den epidemiologiska bevakningen av olika sjukdomsorsaker, deras fördelning i befolkningen och en förståelse för hur de påverkar varandras förekomst och effekter.
1 Kapitlet är skrivet av professor Finn Diderichsen, Karolinska institutet.
780 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning SOU 2000:91
27.2 Kompetensbehov hos Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter
Dessa krav har konsekvenser för den kompetens som på sikt bör finnas på olika statliga myndigheter, vid regionala kompetenscentra och i kommunerna. Kompetenskraven som den nya hälsopolitiken ställer på Folkhälsoinstitutet har redovisats i Organisationskommitténs betänkande SOU 2000:57 (avsnitt 6.1.8):
Man behöver kompetens som
• kan analysera nationell och internationell hälsoutveckling med avseende på de hälsopolitiska målen
• kan analysera faktiska och potentiella hälsoeffekter av verksamheten inom olika samhällssektorer
• kan analysera folkhälsans bestämningsfaktorer och kritisk granska forskning om dessa.
• kan analysera och kritisk granska vetenskaplig litteratur om effekter och tillämpbarhet av olika metoder i folkhälsoarbetet
• kan formulera och upphandla uppdragsforskning
Utredningen konstaterar att det ställer höga krav på kompetensnivå hos Folkhälsoinstitutets personal som i många fall bör ha forskarutbildning men också på att samarbetet med regionala centra för forskning och praktisk folkhälsoarbete utvecklas vidare.
Många andra statliga myndigheter har ansvar för områden med stor betydelse för folkhälsan men det råder oklarhet om vilken kompetens många av dem faktisk har för att förvalta detta ansvar. Sannolikt behövs förstärkningar och samarbete med Folkhälsoinstitutet och forskningsinstitutioner för att öka precisionen i arbetet med deras bidrag till en förbättrad folkhälsa.
Den fokusering av arbetet vid Folkhälsoinstitutet som föreslås förutsätter att utveckling och implementering av vertikala folkhälsoprogram i ökad utsträckning görs på regional och lokal nivå och att institutets nationella stabsfunktion i stället vidgas. Att det operativa folkhälsoarbetet skall bedrivas på lokal och regional nivå ställer ökade krav på infrastrukturen för detta arbete. Det finns en diskussion både om effektiviteten i lokala samhällsbaserade interventionsprojekt och om metoderna för utvärdering av dessa (SBU 1997), och detta har skapat ett växande behov av att pröva olika typer av interventionsprojekt på lokal nivå som kan bli föremål för en noggrann vetenskaplig utvärdering. Det behövs alltså både kraftfulla lokala förebyggande satsningar och institutionella resurser som kan utvärdera dem på ett kvalificerat
Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 781
sätt. Att interventionsforskningen har fått så relativt begränsad omfattning jämfört med den etiologiska beror bl.a. på att det har saknats bra kontrollerade interventiva projekt av sådan styrka i interventionen att de har varit meningsfulla att utvärdera vetenskapligt.
27.3 Kompetensbehov hos kommunerna
Kommunerna har ansvaret för många av de institutioner och verktyg som är centrala i folkhälsoarbetet: barnomsorgen, skolan, den fysiska planeringen, miljöarbetet, äldreomsorgen etc. Samtidig kan flertalet kommuner inte etablera lokal folkhälsovetenskaplig kompetens med den bredd och analyskapacitet som behövs. Mycket av den folkhälsovetenskapliga kunskapen är inte lokal till sin karaktär. Kunskapen om samband mellan exponeringar och utfall och om olika metoders effektivitet är oftast av generell natur. Effektivt folkhälsoarbete måste ofta angripa flera orsaker och led i orsakskedjan samtidigt. Ett framgångsrikt tobaksarbete måste t.ex. utgå från den betydelse lokala arbetsmiljöförhållanden och normbildningar i skolan kan ha, alkoholarbete bland ungdomar kräver vetskap om lokal tillgänglighet till alkohol etc. De faktiska exponeringsförhållanden, förekomsten av olika målgrupper, och olika instansers möjligheter att medverka i folkhälsoarbetet är också lokal. Därför krävs lokal analyskapacitet som dock sällan kan vara särskilt specialiserad. Dessutom behövs ökad samverkan med regionala centra med specialiserad kompetens inom folkhälsovetenskap och praktiskt folkhälsoarbete. Detta behov förstärks också i och med att Folkhälsoinstitutets växande stabsuppgifter minskar möjligheterna att ge det stöd till lokalt folkhälsoarbete som tidigare gavs bl.a. inom programmens ram. Kommunernas behov gäller främst hur olika aktörer bl.a. inom barnomsorg och skola kan medverka och med vilka metoder detta bäst kan ske.
27.4 Hälso- och sjukvårdens roll och behov av folkhälsovetenskaplig kompetens
Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet är viktig ur flera aspekter. Den är en viktig aktör i det förebyggande arbetet därför att den når ett mycket brett utsnitt av befolkningen inklusive de mest utsatta med individuell rådgivning om förebyggande hälsofrågor. Den har stor betydelse för sjukdomars sociala konsekvenser genom sin behandling, rehabilitering och funktion i förhållande till sjukförsäkringen. Dessa
782 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning SOU 2000:91
konsekvenser av sjukdom är relaterade till individens sociala position och kan dessutom påverka det fortsatta sjukdomsförloppet. Det får därmed betydelse för ohälsans sociala fördelning. Hälso- och sjukvården är slutligen den enda instansen i samhället som löpande får en samlad bild av de hälsomässiga resultaten av samhällsutvecklingen och hälsopolitiken vilket ger den ett särskilt ansvar att på ett systematisk och tolkningsbart sätt söka förmedla denna bild till övriga samhället.
Detta har sedan länge gett anledning för huvudmännen att inom ramen för så kallade samhällsmedicinska enheter eller motsvarande etablera verksamhet som kan ansvara för olika uppgifter med motsvarande kompetenskrav:
• analysera data från sjukvårdsregister och befolkningsenkäter för att skapa en regional och lokal bild av hälsoutvecklingen hos olika grupper och göra en relevant tolkning av den (epidemiologi)
• förmedla kunskap om effektiva metoder i det primärpreventiva arbetet och initiera program som tillämpar dem (hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande)
• utveckla och förmedla kunskap om de viktigaste exponeringsområdena i miljön och stödja kommuner och länsstyrelser i att värdera potentiella hälsoeffekter av verksamheten inom olika sektorer (arbets-, miljö- och socialmedicin)
• utvärdera lokala och regionala interventiva folkhälsoprogram (evaluering).
Denna typ av kompetens har oftast samlats i samhällsmedicinska enheter som flertalet landsting, sedan början av 1980-talet, har sökt etablera. Aktuella kartläggningar av bemanning och kompetens på dessa verksamheter som Socialstyrelsen har gjort talar dock för att det i flertalet landsting inte finns tillnärmelsevis den bredd på kompetensen som nämnts ovan. Socialstyrelsen har vid flera tillfällen under 1990talet kartlagt hur landstingen förvaltar sitt folkhälsoansvar. Den samlade bild som framskymtar är en stor osäkerhet och en högst varierande utformning av de samhällsmedicinska verksamheterna. Brist på tydlig analys av arbetsuppgifter har medfört att kompetensbehoven har varit oklara och den faktiska bemanningen vad gäller folkhälsovetenskaplig kompetens är mycket olika. Specialistresurser när det gäller hälsoekonomisk kompetens är t.ex. mycket sparsamt förekommande. Framför allt på regionnivå och i anslutning till folkhälsovetenskapliga universitetsinstitutioner har det gått att rekrytera och etablera en mera stabil verksamhet med den breda inriktning som behövs, men även på dessa orter arbetar man på att finna den optimala formen för samverkan
Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 783
mellan universitet och samhällsmedicinska funktioner på landsting/regionnivå.
Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytterligare aktualiserats i takt med att olika sjukvårdsreformer genomförs. De har gjort det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan bedriva ett kvalificerat arbete med att analysera sjukvårdsbehoven i den befolkning som den ansvarar för. Att inom rådande ekonomiska ramar och lokala institutioner på ett optimalt sätt kunna beställa ’hälsa’ kräver en kombination av och ett nära samarbete mellan epidemiologisk, ekonomisk och klinisk kompetens som de flesta landsting endast är i början av att etablera. Men det kan konstateras att denna kompetens till stora delar är lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete och att en samordning av dessa funktioner därför kan vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för ett antal år framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en regional samordning är att föredra.
Som har diskuterats i kapitel 26 om forskning bedrivs större delen av den epidemiologiska och interventiva forskningen på regional nivå vid universitet, högskolor och regionsjukhus. Samtidigt behöver Folkhälsoinstitutet samarbeta med både universitetsinstitutioner och praktiskt folkhälsoarbete på fältet. Det är av stort värde om en mera stabil regional struktur kan skapas som tillgodoser både landstingens och kommunernas behov av folkhälsovetenskaplig kompetens och Folkhälsoinstitutets behov av regionala samarbetspartners för både praktik, forskning och kompetensutveckling.
Den folkhälsovetenskapliga forskningen är lik den kliniska såtillvida att den är beroende av ett nära samarbete med praktiken, både för sin tillgång till patienter i sin epidemiologiska forskning och till praktisk intervention på fältet för sin utveckling och utvärdering av nya metoder. Den är också lik den kliniska såtillvida att forskningsrådsfinansieringen är avgörande men i de flesta fall långt ifrån tillräcklig. Flertalet större folkhälsovetenskapliga projekt är beroende av betydande finansiering från sjukvårdshuvudmännen, industrin eller statliga myndigheter. Det gäller särskilt den högt prioriterade interventiva forskningen som är beroende av att det finns en tillräckligt bra intervention att studera – vilket i sin tur är beroende av finansiering från kommuner och landsting. Därför är en samordning och utveckling på regional nivå av forskning, folkhälsoarbete och samhällsmedicinska funktioner i hög grad önskvärd.
Sammantaget talar detta för att det behövs regionala satsningar på folkhälsovetenskaplig kompetens i sjukvårdshuvudmännens regi dvs. en utveckling av de samhällsmedicinska enheterna. Dessa kan med för-
784 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning SOU 2000:91
del samordnas med regionala utvecklingscentra med forskningsanknytning (se kapitel 26). Hur en regional samordning av de samhällsmedicinska funktionerna och utvecklingscentra skall åstadkommas bör diskuteras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och utredas närmare.
Syftet med denna utveckling är för det första att ge de statliga myndigheterna med hälsopolitiska uppgifter regionala samarbetspartners som både kan förmedla kunskap om lokala behov och förutsättningar och vara en länk i förmedling av metodstöd etc. till den lokala nivån. Dessutom behöver kommunerna och lokala organisationer regionala samarbetspartners och specialiststöd. För att etablera kraftfulla interventiva projekt som kan bli föremål för lämpliga forsknings- och utvärderingsinsatser med vilka vi kan utveckla kunskapen om metodernas lämplighet ur medicinsk, etisk och ekonomisk synvinkel och för att stödja sjukvårdshuvudmännen i att utveckla beställarfunktionen behövs också en förstärkt folkhälsovetenskaplig kompetens på regional nivå.
27.5 Utbildningen i folkhälsovetenskap
Utbildningen i folkhälsovetenskap har delvis något olika karaktär vid olika utbildningar i Sverige och utomlands men i huvudsak har man i både Europa och USA valt, att inom ramen för fyraåriga högskoleutbildningar varav 1–2 är ren folkhälsovetenskap, inrikta utbildningarna mot följande kompetensområden:
• Epidemiologi och biostatistik, dvs. den vetenskap som syftar till att studera förekomst av och orsaker till sjukdom och ohälsa och dess konsekvenser i befolkningen.
• Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande metoder, dvs. de interventioner som bör användas för att påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa i befolkningen på individ, grupp- och samhällsnivå.
• Hälso- och sjukvårdsadministration inkl. värdering av kliniska metoder och sjukvårdens funktion ur medicinskt, etiskt, ekonomiskt och samhälleligt perspektiv, samt metoder för att styra och administrera hälso- och sjukvårdsorganisationen.
Inom varje av dessa huvudområden finns en mängd subspecialiteter relaterade till olika analysmetoder (epidemiologi, ekonomi m.m.), sjukdomar (infektioner, exponeringsområden (nutrition, fysisk miljö, psykosocial miljö etc.), preventionsmetoder, (hälsopedagogik, hälsopolitik etc.) och tillämpningsområden (internationell hälsa, ledarskap etc.). Ingen av de existerande utbildningarna i Sverige har ett fullständigt utbud av alla de kompetensområden som är relevanta för att
Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 785
utveckla och förvalta en bred hälsopolitik. Därför har det successivt växt fram samarbetsformer nationellt inom Konsortiet for Folkhälsovetenskap som omfattar representanter från 18 högskolor och Universitet och internationellt i Europa inom ASPHER – Association of Schools of Public Health in the European Region. Detta samarbete ökar studenternas valfrihet att utforma sin utbildning på det sätt de önskar. Det finns idag ett dussintal utbildningar i Sverige varav några är grundutbildningar för kandidatexamen och andra leder fram till magisterexamen.
De kunskaper och färdigheter som förmedlas i dessa utbildningar har i Sverige huvudsakligen funnit användning inom tre typer av yrkesuppgifter:
• Praktiskt folkhälsoarbete med hälsoupplysning och hälsoplanering på lokal nivå.
• Analys- och forskningsarbete inom universitet och högskolor, samhällsmedicinska enheter i landstingen, statliga myndigheter och medicinalindustri.
• Ledande och administrativa funktioner inom hälso- och sjukvård och hälsopolitik.
De existerande utbildningarna tillfredsställer i ökande grad ett behov av praktiskt folkhälsoarbete och som forskningsförberedande utbildning. Behovet av personer med folkhälsovetenskaplig kompetens förefaller dock fortfarande mycket stort inom både sjukvårdsadministration, samhällsmedicinska funktioner på regional nivå samt inom kommuner och statliga myndigheter. Även industrin har ett stort behov av personer med epidemiologisk, biostatistisk och hälsoekonomisk kompetens. Överhuvudtaget förefaller behovet stort av personer som kombinerar grundläggande biomedicinsk och klinisk kompetens med omfattande epidemiologiska och hälsoekonomiska färdigheter. Denna typ av kompetens är viktig inom hälso- och sjukvårdsadministrationen och de samhällsmedicinska verksamheterna som idag i hög utsträckning saknar den.
27.6 Bedömning
Det är ett problem att så få av de existerande folkhälsovetenskapliga utbildningarna har den profil som har nämnts. Av det dussintal utbildningar som för närvarande finns, har många en inriktning mot hälsopedagogik och hälsofrämjande arbete och endast ett fåtal en inriktning som omfattar alla tre huvudområden som nämndes ovan – epidemio-
786 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning SOU 2000:91
logi, prevention och administration. Staten bör därför t.ex. i samband med Högskoleverkets kommande översyn av folkhälsoutbildningarna i landet göra inte bara en granskning av undervisningens kvalitet, utan också analysera utbudet i ljuset av vad hälsopolitiken kräver för kompetens enligt Nationella folkhälsokommitténs överväganden och vad den framtida arbetsmarknaden skapar för behov och efterfrågan. Viktigt för det senare är att Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet i sina granskningar av den samhällsmedicinska verksamheten och det förebyggande arbetet tydliggör vilka kompetenskrav som skall gälla för att denna typ av verksamhet skall kunna utföras på ett adekvat sätt.
Det har i underlagsrapport nr 14 till kommittén, ”Behov , utbud och utveckling avseende akademisk folkhälsoutbildning i Sverige”, redovisats en omfattande flora av akademiska folkhälsoutbildningar i landet, med sinsemellan mycket olika inriktning och omfattning. Det kan dock konstateras att det mångfacetterade behovet av framför allt kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk kompetens som vi pekat på ovan endast möts av ett fåtal av alla dessa utbildningar och med en kapacitet som knappast motsvarar behovens omfattning. Dessutom expanderar den folkhälsovetenskapliga och medicinska forskningen på ett sätt som tenderar att sysselsätta ett stort antal nyutexaminerade folkhälsovetare. Det aktualiserar behovet av en förstärkning av de folkhälsovetenskapliga utbildningarna kvantitativt och med en inriktning som är anpassad till de allt mera avancerade analysuppgifter som en effektiv och flexibel förvaltning av både hälsopolitiken och hälso- och sjukvården kräver.
Det är också nödvändigt att folkhälsovetenskap förstärks i andra utbildningar. Exempel på utbildningar där folkhälsovetenskap bör ingå i ökad utsträckning är i synnerhet läkarutbildningen men också andra utbildningar som vård- och omsorgsutbildningar, tandläkarutbildningen samt förskole- och lärarutbildningen. Den medverkan av ämnet i läkarutbildningen och andra vårdutbildningar som för närvarande finns, har också framhållits som otillräcklig av Högskoleverket.2
2 Högskoleverket 1997:29R.
SOU 2000:91 787
28 Saklig hälsoinformation1
28.1 Inledning
I kapitel 16 framhålls att människors kunskaper om hälsa och vård har förbättrats och kan antas förbättras ytterligare genom bl.a. den nya informationstekniken som underlättar för den enskilde att söka och finna kunskap. Individerna kan antas bli mer aktiva och bl.a. hämta information från ”hjälp Dig själv-böcker”, videos och databaser och ständigt fråga efter mer. En grund för detta – förutom IT-tekniken och att allt fler webbsajter om hälsa utvecklas – är den successivt ökande andelen personer med högre utbildning och ökande krav på olika former av information till följd av detta.
Denna utveckling förutsätts ge individerna större förutsättningar att påverka den egna hälsan. Samtidigt finns risker i den pågående utvecklingen. Dessa gäller informationens avhängighet av kommersiella intressen och den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka kommersiella intressen leder till behov av insatser från samhället för att öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstil som individen kan påverka.
Stora delar av det som påverkar hälsan, som levnadsvillkor och särskilda faktorer, t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån. I dessa fall är behovet av insatser från samhället angeläget för att garantera tillgång till saklig information till olika aktörer om hälsans bestämningsfaktorer och hur hälsan kan bevaras och stärkas respektive särskilda sjukdomar förebyggas.
I kapitlet redovisas principiella synpunkter på saklig hälsoinformation. Vidare anges olika kanaler för hälsoinformation. Kapitlet avslutas med en bedömning.
1 Kapitlet har skrivits av kommitténs sekretariat mot bakgrund av bl.a. ett underlagsmaterial av stabschef Bosse Pettersson, Folkhälsoinstitutet.
788 Saklig hälsoinformation SOU 2000:91
28.2 Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter
Samhället bör tillhandahålla saklig hälsoinformation till medborgarna. Uttrycket ’saklig hälsoinformation’ markerar att det finns en skillnad mellan denna information och annan typ av hälsoinformation, t.ex. kommersiellt vinklad eller osaklig information. Frågan om saklig hälsoinformation rymmer minst två viktiga principiella aspekter. Dels en rättighetsaspekt som innebär att alla medborgare skall ha rätt att få veta vad som påverkar människors hälsa såväl positivt som negativt. Dels en metodaspekt, dvs. om det är etiskt lämpligt och effektivt att sprida hälsoinformation för att påverka människors beteenden i syfte att främja hälsa och förebygga sjukdomar.
Rättighetsaspekten
Rättighetsaspekten grundar sig på att alla människor skall ha likvärdiga möjligheter att få tillgång till fakta och kunskap om vad som är bra och dåligt för hälsan. Detta förutsätter i sin tur åtminstone två saker. För det första att information med fakta och kunskaper de facto finns något så när tillgängliga med rimliga uppoffringar för den enskilde. För det andra att någon står som garant för sakligheten, dvs. att fakta och kunskaper är säkerställda så långt som möjligt på vetenskaplig grund.
Tillgängligheten
Den ’tekniska’ tillgängligheten har historiskt och ända fram till slutet av 1900-talet dominerats av personlig information genom främst läkare och sjuksköterskor samt genom tryckt information. I och med utvecklingen av etermedia och senare AV-teknik så har dessa tekniker också använts för hälsoinformation. Genom den nya IT-tekniken har möjligheterna att göra hälsoinformation tillgänglig revolutionerats, samtidigt som mängden gör det hela mer svåröverskådligt och möjligheterna att särskilja den sakliga från annan hälsoinformation försvåras. Dessutom saknar stora grupper i samhället reell tillgång till Internet, främst äldre. Tillgången och användningen av Internet är fortfarande socialt skiktad.
Den ekonomiska tillgängligheten kan bedömas som mycket god. Det offentliga har i hög grad genom skattefinansiering svarat för att tillhandahålla saklig hälsoinformation, dels genom olika produkter (broschyrer, affischer, böcker, video o.dyl.), dels genom olika offentliganställda personalkategorier. Staten har främst tagit på sig ansvaret
Saklig hälsoinformation 789
för produkterna, som tillhandahållits gratis eller till starkt subventionerade priser. Rationella skäl som att Sverige är ett litet och relativt homogent land, produktions- och distributionsaspekter och begränsad tillgång till expertis talar också för en sådan ordning. Kommuner och landsting har svarat för att personal inom skolsystemet informerat elever och att sjuksköterskor, läkare och hälsoupplysare inom hälso- och sjukvården har ansvarat för patientinformation och allmän hälsoupplysning. Även Apoteket AB har bidragit till hög tillgänglighet och trovärdighet för information kring alldagliga hälsoproblem.
Tillgängligheten språkligt och etniskt ter sig mer problematisk. Språkligt är tillgängligheten i vissa fall dålig i bemärkelsen att fakta och kunskaper ibland är svårbegripligt presenterade. Det är även ett problem att den absoluta merparten av all hälsoinformation endast finns tillgänglig på svenska språket. I den mån översättningar gjorts till invandrarspråk är de bara undantagsvis också kulturellt anpassade. I detta sammanhang kan också tilläggas att synskadade och människor med dyslexi och andra lässvårigheter saknar tillgång till en anpassad hälsoinformation.
Sakligheten
Grunden för att säkerställa sakligheten måste bygga på etablerad vetenskap. Här kan graden av säkerhet variera dels mellan olika frågor, dels över tid. Alla fakta kan inte stå sig i evinnerliga tider. Samtidigt skulle trovärdigheten snabbt urholkas om ’nya sanningar’ presenteras alltför ofta. Ett särskilt problem uppstår i samband med fakta som medför målkonflikter, t.ex. risken respektive nyttan med alkohol.
Sakligheten vad avser hälsoinformationen i Sverige får bedömas vara av hög kvalitet. Jämfört med en del andra länder har Sverige förmodligen varit mer försiktigt med att ta ställning i vissa frågor, som t.ex. rekommendationer om att selentillskott kan förebygga cancer. Sakligheten påverkas sannolikt också av hur vetenskapliga fakta tolkas i relation till underliggande ideologiska värderingar. I Sverige har vi t.ex. en mycket restriktiv syn på narkotika jämfört med flera andra länder.
Sakligheten förknippas med avsändaren. T.o.m. 1980-talet var saklighet och opartiskhet starkt sammankopplade. Under 1970-talet fördes bl.a. en intensiv debatt om huruvida det var lämpligt att Findus och Semper svarade för den tryckta hälsoinformationen till nyblivna föräldrar. Företagens broschyrer spreds och användes i avsaknad av alternativ genom barnavårdscentralerna. Dåvarande Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning fick statsmakternas uppdrag att ta fram objektiv
790 Saklig hälsoinformation SOU 2000:91
information, vilket kom att resultera i skrifterna ’Vänta barn’ och ’Leva med barn’ som nu är standardverk för hälsoinformation till blivande och nyblivna föräldrar. I takt med att en mer affärsmässig syn börjat tillämpas också inom den offentliga verksamheten och problem med finanserna uppkommit, har betydelsen av det offentliga som avsändare gradvis tonats ner sedan 1990-talet.
Metodaspekten
Diskussionen om hur effektiv hälsoinformation är för att påverka beteenden som är skadliga för hälsan eller kan förbättra hälsan är alltför omfattande för att redovisas uttömmande i detta sammanhang. Med lämplig utformning och spridning är det möjligt att få upp hälsofrågor i samhällsdebatten och på den politiska dagordningen. Effekterna av hälsoinformation som antingen varnar för vissa risker, eller ger vägledning om beteenden och produkter som kan främja hälsan är omstridda. Personer med redan god hälsa och bra vanor stärks i sin hållning, medan de som det är mest angeläget att påverka inte tycks beröras i någon större omfattning. En slutsats som dragits är därför att hälsoinformation kan bidra till att bibehålla och eventuellt öka hälsoklyftorna.
Även om effektiviteten från jämlikhetssynpunkt av information som påverkansmedel ifrågasätts, är det svårt att tänka sig att information inte kommer att användas i folkhälsoarbetet. När andra styrmedel som regleringar, priser och tillgänglighet kan användas i mindre utsträckning, som förmodligen blir fallet på alkoholområdet, kommer olika typer av hälsoinformation att användas i ökad utsträckning. Praktiskt taget allt förändringsarbete innehåller dessutom moment av information som en integrerad del.
Sedan 1970-talet har det bedrivits en omfattande metodutveckling för att effektivisera och modernisera hälsoupplysningen. Förenklat kan tre olika utvecklingslinjer urskiljas. Den första har anknytning till metoder för modern marknadsföring, men med en social i stället för kommersiell inriktning. Den andra har sin grund i pedagogik och syftar till kommunikation med och delaktighet från berörda med syfte att stärka deras möjligheter att agera för sina intressen. Den tredje linjen handlar om att påverka hälsopolitiken. Olika intressenter använder information och kommunikation för att därigenom få upp sina frågor på den politiska dagordningen.
Saklig hälsoinformation 791
28.3 Kanaler för hälsoinformation
Hälsoinformation är ett ansvar för många aktörer. Vanligast är hälsoinformation som inriktas på upplysningar till människor som är redan är sjuka, men det finns också information om faktorer och förhållanden som kan förebygga sjukdom eller bidra till att bevara och stärka hälsan hos människor.
Myndigheter
När det gäller den senare typen av information finns det ett stort antal myndigheter som har ansvar för att människors hälsa skyddas med avseende på olika förhållanden och som har till uppdrag att upplysa om dessa förhållanden. Generellt kan man säga att de myndigheter som har ett sektorsansvar även har ett informationsansvar till allmänheten inom sitt specifika område. Inom folkhälsoområdet har bl.a. myndigheter som Livsmedelsverket, Boverket, Jordbruksverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Statens strålskyddsinstitut, Arbetarskyddsverket, Riksförsäkringsverket, Läkemedelsverket, Skolverket, Vägverket Rikspolisstyrelsen och Konsumentverket ett informationsansvar som har relevans för folkhälsan.
Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen arbetar med hälsoinformation på ett sektorsövergripande sätt. Folkhälsoinstitutet har för närvarande till uppgift att förebygga ohälsa och främja hälsa. Folkhälsoinstitutet bedriver informationsinsatser inom främst områdena hiv/STD, tobak, alkohol, allergi, skador, kost och fysisk aktivitet. Vissa informationsinsatser rör särskilda målgrupper såsom äldre, kvinnor och barn/ungdom.
Socialstyrelsens uppgifter spänner över områdena socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd och smittskydd. Inom dessa områden har Socialstyrelsen i uppdrag att förmedla kunskap genom t.ex. föreskrifter och allmänna råd. Det är främst andra aktörer som är avnämare för Socialstyrelsen kunskapsspridning. Inom t.ex. hälso- och sjukvårds- respektive smittskyddsområdet har Socialstyrelsen ett informationsansvar riktat till allmänheten.
Apoteket
Apoteket AB har ett samhällsansvar i sitt avtal med staten. Avtalet innebär att Apoteket AB har ansvar för att se till att läkemedel finns tillgängliga. Förutom sitt reglerade ansvar för läkemedelsdistribution
792 Saklig hälsoinformation SOU 2000:91
bedriver Apoteket AB även en omfattande generell kunskapsspridning. Apoteket AB har ambitionen att deras kunskap skall vara tillgänglig för alla – oavsett ålder, kön, utbildning, bostadsort eller inkomst.
Informationsspridningen genom Apoteket AB innefattar såväl informationsmaterial som samtal med kunder. En stor del av hälsoinformationen är relaterad till olika sjukdomar men även till livsstilsfaktorer. Exempel på material som Apoteket AB tagit fram är flera olika material om rökning, material om benskörhet, epilepsi och magoch tarmsjukdomar. Hälsoinformationen tas ofta fram i samarbete med olika myndigheter och hälso- och sjukvården.
Folkrörelser och andra frivilligorganisationer
I dag går en del av hälsoinformationen genom folkrörelser och andra frivilligorganisationer. Olika typer av föreningar får medel för att sprida information till sina medlemmar och/eller till allmänheten. Anledningen till detta är att man bedömt att folkrörelser och andra organisationer har varit bättre lämpade att nå utsatta grupper. Exempel på organisationer som bedrivit information inom folkhälsoområdet främst riktad till allmänheten är En rökfri generation inom tobaksområdet, RFSU och RFSL inom hiv/STD-området och IOGT-NTO inom alkoholområdet. Exempel på organisationer som främst riktat hälsoinformation till sina egna medlemmar är patient- och handikapporganisationer, organisationer för etniska minoriteter, studieförbunden och idrottsrörelsen.
Hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvården har som uppdrag att både upplysa om förebyggande möjligheter och att informera om sjukdom och behandlingsmöjligheter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen § 2 c skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada, heter det. Dessutom anges i § 2 b att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.
Saklig hälsoinformation 793
Information via Internet
Intresset för Internettjänster inom hälso- och sjukvård har ökat kraftigt under det senaste året. En mängd varierande tjänster har lanserats och är på väg att lanseras. Tjänsterna skiljer sig åt när det gäller målgrupp, finansieringsformer, medicinska avsändare, informationsdjup m.m. Det finns för närvarande mellan 40 och 50 Internettjänster med hälsoinformation på svenska. Dessutom finns det ett tiotal specialiserade Internettjänster såsom Fråga barndoktorn, Fråga om tänder. Det finns ett antal webbplatser med ett public service-uppdrag, vilka har olika delar av det offentliga Sverige som ägare, olika landsting, Svenska Läkaresällskapet etc. InfoMedica, som ägs av Sveriges landsting och Apoteket AB innehåller faktainformation om olika sjukdomar, behandlingsmetoder, tandvård och läkemedel. Dessutom finns möjligheten att ställa frågor anonymt och få personliga svar från allmänläkare. Allt fler vårdcentraler skaffar egna hemsidor och sjukhus erbjuder patienterna att kommunicera med olika avdelningar via Internet.
Socialstyrelsen har en medicinsk faktadatabas – MARS – som riktar sig till såväl vårdpersonal som patienter. Den innehåller nationella riktlinjer för behandling av ett stort antal sjukdomar. Patientinformationen har sin tyngdpunkt i beskrivningen av de åtgärder som är dokumenterat framgångsrika när det gäller att undersöka, behandla, förebygga och rehabilitera.
Patientinformationen har utarbetats och granskats av de medicinska experter som i övrigt deltar i arbetet med faktadatabasen.
Socialstyrelsen har inlett ett arbete med att granska de hälso- och sjukvårdstjänster som finns på Internet. Man skall inventera om det finns problem vad gäller patientsäkerhet, och om Socialstyrelsen kan ha ett tillsynsansvar.
De preliminära bedömningarna tyder på att hälsoinformation via Internet kan vara ett bra instrument för att stärka patientens ställning. Informationen är lättillgänglig och möjligheter finns även att få kontakt med andra som har liknande problem. Men det kan vara svårt att bedöma informationens kvalitet, och risken finns att en jäktad person nöjer sig med ”webbhälsan” och avstår från viktiga läkarbesök. Arbetsgruppen, som avser att lämna sin rapport under december 2000, skall föreslå hur Socialstyrelsen bör följa utvecklingen av denna hälsoinformation. Gruppen skall också se om behov finns av en kvalitetsmärkning.
Arbetsgruppen har studerat ett fyrtiotal svenska webbplatser med hälsorelaterat innehåll, allt från hälsoportaler till mindre hobbyprojekt.
Preliminära slutsatser från arbetsgruppen är att de svenska hälsosajterna kan förbättras, även om det inte finns några uppenbara brister i
794 Saklig hälsoinformation SOU 2000:91
innehållet. Det saknas t.ex. ofta källor och uppdateringsdatum på sajterna. Namn och yrke på de personer som svarar på frågorna uppges inte alltid och tydlig uppgift om hur webbplatsen finansieras finns ofta inte med.
Inom EU drivs ett projekt som syftar till att kvalitetssäkra e-hälsaföretag. På www.hon.ch kan man läsa mer om Health on the net foundation, en schweizisk stiftelse som skapat etiska regler för hälsowebbsidor och certifierar dem. I USA har några av de största webbplatserna inom e-hälsa gått samman och deklarerat att de tänker skapa normer och regelverk för att garantera att hälsoinformationen blir tillförlitlig och säker. Där anses hälso- och sjukvårdssektorn ha en stor potential på nätet.
Sammanfattande synpunkter
Sverige är både när det gäller hälsorisker och frisk- och skyddsfaktorer ett relativt homogent land i geografiskt avseende. Också samhällsorganisationen är likartad över hela landet. Dessa förhållanden talar, tillsammans med rationaliseringsskäl som tillgången till expertunderlag, informationskompetens, produktionskostnader och distribution, för en fortsatt centralt sammanhållen basal hälsoinformation i Sverige.
Enskilda patienter kan få information på många olika sätt; muntlig information från sjukvårdens olika personalgrupper, från patientföreningar, skriftlig information från t.ex. Socialstyrelsen, Apoteket AB, läkemedelsföretag, tidningar och tidskrifter etc. Information kan också erhållas via andra media, t.ex. på kassettband, via radio och TV, per telefon genom hälso- och sjukvårdsupplysning eller särskilda linjer som Sluta Röka linjen och via Internet, vilket blir ett allt vanligare sätt för framför allt yngre människor att söka hälsoinformation.
Informationen kan vara individuellt anpassad eller rikta sig till grupper t.ex. via mödra- och barnhälsovården, skolhälsovården, ungdomsmottagningar, företagshälsovård, äldrevården, tandvården etc. eller till olika sjukdomsgrupper som diabetiker, allergiker etc. I kapitel 18, En hälsoinriktad hälso- och sjukvård, beskrivs detta mer utförligt.
Vid sidan om denna information med inriktning på sjukdom finns information om faktorer och förhållanden som kan förebygga sjukdom eller bidra till att bevara och stärka hälsan hos människor. Som har redovisats har många myndigheter uppdrag med avseende på sådan information.
Saklig hälsoinformation 795
28.4 Bedömning
Det framgår av redovisningen att det finns ett stort antal kanaler för hälsoinformation, både sådan som är inriktad på sjukdom och sådan som gäller ett förebyggande perspektiv. Att kanalerna är många bör ses som en tillgång. Samtidigt är det angeläget att saklig information fortlöpande kan garanteras genom samhället och att det också kan garanteras att denna är tillgänglig för alla människor. Vidare är det viktigt att det finns mekanismer för ansvarsfördelning och samordning av den information som tillhandahålls av samhällets olika organ. Det gäller också den information som handlar om bestämningsfaktorer för hälsa och som kan bidra till att främja hälsa och förebygga sjukdom hos människor.
Det framhålls i kapitel 22 att det är angeläget att strategier utvecklas inom respektive samhällssektor med inriktning på bestämningsfaktorerna för hälsa och att myndigheternas ansvar bör klargöras. En huvudprincip när det gäller hälsoinformation bör vara att respektive myndighet har ansvar inom sitt område för information till allmänheten och till olika målgrupper om sådant som påverkar hälsan.
Folkhälsoinstitutet har för närvarande en roll att informera allmänheten om vad som främjar hälsa och förebygger sjukdom. Enligt förslag från Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) bör institutets nya roll som stabsorgan till regeringen vara att förmedla fakta till regeringen, sektorsmyndigheter, landsting och kommuner, men inte information till allmänheten. Det är angeläget att institutet i denna nya roll – och mot bakgrund av Organisationskommitténs huvudförslag beträffande institutet att detta skall ansvara för uppföljning och utvärdering av folkhälsoinsatser samt vara ett kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet – ges förutsättningar att ansvara för allmän kunskapsförsörjning som underlättar hälsoinformation. För att kunna ta detta ansvar bör institutet bl.a. ha tillgång till den information som övriga folkhälsorelevanta myndigheter har samt kunna hänvisa besökare på den egna webbsidan till information hos andra myndigheter.
Folkhälsoinstitutet avses enligt Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet att få ett ansvar för övergripande tillsyn när det gäller alkohol, narkotika och tobak. Mot den bakgrunden är det rimligt att institutet ges ett mer uttalat informationsansvar för dessa frågor. För övriga frågor bör regeringen, så som föreslås av Organisationskommittén, ge Folkhälsoinstitutet eller andra myndigheter särskilda uppdrag när det gäller information.
Genom bl.a. den föreslagna förändringen av Folkhälsoinstitutets roll beträffande information till allmänheten är det angeläget att kommuner
796 Saklig hälsoinformation SOU 2000:91
och landsting utvecklar sin allmänna hälsoinformation och anpassar den så att den når olika målgrupper, t.ex. olika etniska grupper.
Idag förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i princip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med Apoteket AB och sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och Apoteket AB bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig producentobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regleras att Apoteket AB skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen.
Frivilligorganisationer har genom sin förankring särskilda möjligheter att nå ut till sina medlemmar och de grupper som man arbetar för. De kan i flera fall bidra till ett starkare genomslag för t.ex. förändrade levnadsvanor än om statliga myndigheter står som avsändare. Självklart gäller av trovärdighetsskäl att budskapen skall vila på saklig grund. Organisationernas styrka ligger i att budskapen samtidigt kan vinklas från respektive organisations värdegrund. Därigenom ökar möjligheterna till acceptans hos mottagarna. Vissa organisationer har dock till följd av bristande resurser svårt både att utveckla en hög informationskompetens och att ha råd med spridning av sitt material. Det finns också områden, t.ex. barns och ungdomars hälsa, som genom sin komplexitet är svåra att ge en rimlig täckning från existerande frivilligorganisationer. Samhällsorganen bör stödja frivilligorganisationerna ekonomiskt för olika former av hälsoinformation till sina målgrupper. Det skall enbart vara en möjlighet för organisationerna, inte ett tvång. Stöd till deras allmänna verksamhet skall inte påverkas av detta.
DEL 6 – MEDVERKANDE OCH TRYCKSAKER
SOU 2000:91 799
29 Medverkande och trycksaker
29.1 Inledning
I kapitlet redovisas kommitténs sammansättning och personer som har biträtt sekretariatet med material till de båda bilagedelarna. Vidare redovisas en förteckning över tidigare betänkanden och remissammanställning. Även kommitténs underlagsrapporter och de arbetsgrupper som har tagit fram dessa redovisas liksom kommitténs debattskrifter och personer som har medverkat i dessa.
29.2 Nationella folkhälsokommitténs sammansättning
Ordförande
Margareta Persson, f.d. riksdagsledamot, fr.o.m. 1996-12-09
Ledamöter
Förordnande fr.o.m. 1997-03-24 om inte annat anges: Agneta Börjesson (mp), trafiktekniker Leif Carlson (m), riksdagsledamot Cecilia Carpelan (fp), utredningssekreterare Eva Lannerö (kd), överläkare Lars Weinehall (c), distriktsläkare Conny Öhman (s), riksdagsledamot Gunnar Ågren (v), landstingsråd, t.o.m. 1999-10-30 Carina Åström (v), regionråd, fr.o.m. 2000-02-01
800 Medverkande och trycksaker SOU 2000:91
Sakkunniga
Kerstin Blom Bokliden, miljö- och hälsoutredare vid Svenska Kommunförbundet, fr.o.m. 1998-08-10 Maria Enggren, departementssekreterare vid Socialdepartementet, fr.o.m. 1998-03-01 Måns Rosén, professor och direktör vid Socialstyrelsen, fr.o.m. 1998-06-01 Douglas Skalin, utredningschef vid Landstingsförbundet, fr.o.m. 1998-07-01 Gunnar Ågren, generaldirektör vid Folkhälsoinstitutet, fr.o.m. 1999-11-01
Experter
Olof Björlin, utredningssekreterare vid Sveriges Pensionärsförbund, fr.o.m. 1999-10-01 Finn Diderichsen, professor vid Karolinska institutet, fr.o.m. 1997-04-23 Kerstin Hildingsson, ombudsman vid SACO, fr.o.m. 1997-04-23 Christer Hogstedt, professor vid Arbetslivsinstitutet, fr.o.m. 1997-08-15 Pelle Johansson, projektledare vid Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, fr.o.m. 1997-04-23 Helena Kivisaari, ombudsman vid Sverigefinska Riksförbundet, fr.o.m. 1997-04-25 Carin Lyckéus, utredare vid Vårdförbundet, fr.o.m. 1997-04-23 Carina Nilsson, utredare vid LO, fr.o.m. 1997-04-23 Kjell Nilsson, folkhälsodirektör vid Västra Götalandsregionen, fr.o.m. 1997-10-24 Britt-Inger Stoltz, undervisningsråd vid Skolverket, fr.o.m. 1999-11-01 Leif Svanström, professor vid Karolinska institutet, fr.o.m. 1997-10-24 Töres Theorell, professor vid Institutet för psykosocial medicin, fr.o.m. 1997-08-15
Huvudsekreterare
Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker, sekreterare fr.o.m. 1997-03-01 t.o.m. 1999-09-30, huvudsekreterare fr.o.m. 1999-10-01
Medverkande och trycksaker 801
Sekreterare
Lillemor Cedergren, socionom och MPH, fr.o.m. 1999-05-17 Isak Reichel, fil. mag, fr.o.m. 2000-03-01 Malena Sjöberg, journalist, fr.o.m. 2000-01-01 t.o.m. 2000-09-30 Susanne Öhrling, M.A, fr.o.m. 2000-03-01
Biträde till sekretariatet
Åke Drougge, departementssekreterare vid Socialdepartementet, fr.o.m. 2000-02-01 Barbro Nilsson, assistent vid Socialdepartementet, fr.o.m. 2000-02-01
29.3 Personer som har biträtt sekretariatet vid utarbetande av bilagedelen respektive betänkandet
Remissammanställning
Anna Swift Johannisson, utredare, kap. 1–6, sammanställning av remissynpunkter på SOU 1999:137
Faktauppdateringar av sakavsnitt i bilagedelen
Oliver Renborg, konsult, kap. 2.1 Arbetsliv Illija Batljan, departementsråd, kap. 2.2 Ekonomisk trygghet Per-Olof Östergren, docent, kap. 2.3 Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd Martin Eriksson, enhetschef, kap. 3.1 Miljöfaktorer Patrik Grahn, docent, kap. 3.2 Grönområdens betydelse för rekreation Liselott Schäfer Elinder, avdelningsdirektör, kap. 3.3 Mat, kap. 3.4 Fysisk aktivitet Paul Nordgren, avdelningsdirektör, kap. 4.1 Tobak Bengt Andersson, avdelningsdirektör, kap. 4.2 Alkohol, kap. 4.3 Narkotika Arne Melander, professor, kap. 4.4 Läkemedelsberoende Regina Winzer, avdelningsdirektör, kap. 5.1 Psykisk hälsa Lothar Schelp, professor och programchef, kap. 5.2 Skador Henrik Ullén, docent, kap. 5.3 Hudcancer Britta Andersson, avdelningsdirektör, kap. 5.4 Allergier
802 Medverkande och trycksaker SOU 2000:91
Gunilla Rådö, avdelningsdirektör, kap. 5.5 STD och oönskade graviditeter Sven Bremberg, docent, kap. 6.1 Barn och ungdom Anna Thille, avdelningsdirektör, kap. 6.2 Äldre
Skribenter av hela eller delar av kapitel i bilagedelen
Susanne Holland, utredare, kap. 7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor Töres Theorell, professor, kap. 8 Stress i arbetslivet Ulla Marklund, programchef, kap. 9 Utbildning i ett hälsoperspektiv Töres Theorell, professor, Steven Brown, PhD, Lars Olof Bygren, professor, Carin Lyckéus, utredare, Gudrun Wahlqvist, enhetschef, Berit Oscarsson, ordf. (Arbetsgruppen Kultur och hälsa), kap. 10 Kultur och hälsa Anne Hammarström, professor, kap.13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan Sven-Eric Bergman, konsult, kap. 16 Individens och samhällets ansvar för hälsan Sven-Olov Edvinsson, ordf. och Berit Oscarsson, ordf., kap. 21 Folkbildningens betydelse för hälsan Bosse Pettersson, stabschef, kap. 22 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet, kap. 28 Saklig hälsoinformation Finn Diderichsen, professor, kap. 23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning, kap. 27 Behov av folkhälsovetenskaplig utbildning Karin Berensson, utredare, kap. 24 Välfärdsbokslut och HKB
Skribenter av hela eller delar av kapitel i betänkandet
Sten Losman, jurist, Författningsförslag, folkhälsolag och ändring i socialtjänstlagen Monika Olin Wikman, jur. kand, f.d. landstingsdirektör, kap. 8 Författningskommentar, folkhälsolag och ändring i socialtjänstlagen Paul Nordgren, avdelningsdirektör, Författningsförslag och kap. 8 Författningskommentar, ändring i tobakslagen Finn Diderichsen, professor, kap. 2 Hälsoutvecklingen i Sverige, kap. 3 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämningsfaktorer, kap. 4 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder
Medverkande och trycksaker 803
29.4 Tidigare betänkanden och remissammanställning
Delbetänkanden
SOU 1998:43, Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål SOU 1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål
Remissammanställning
Sammanställning av remissyttranden över Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43)
29.5 Underlagsrapporter och arbetsgrupper
Nr 1 Arbetslivsfaktorer
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer
Ordförande: Pia Enochson Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Christer Hogstedt, Carina Nilsson, Töres Theorell
Nr 2 Ekonomisk försörjning och hälsa
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Ekonomisk trygghet
Ordförande: Siv Helmer Sekreterare: Bernt Lundgren
Ledamöter: Finn Diderichsen, Staffan Marklund, Mårten Palme
Nr 3 Fattigdom i Sverige
Rapporten är skriven av Björn Halleröd
Nr 4 Sociala relationer
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Sociala relationer
Ordförande: Marita Svensson Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Karl-Olov Arnstberg, Olle Lundberg, Bengt Starrin,
Per-Olof Östergren
804 Medverkande och trycksaker SOU 2000:91
Nr 5 Miljöfaktorer
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Miljöfaktorer
Ordförande: Elisabeth Söderström Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Martin Eriksson, Patrik Grahn, Lillemor Lewan,
Göran Pershagen
Nr 6 Levnadsvanor 2 – mat och matvanor, fysisk aktivitet, kultur och fritid, solvanor
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Levnadsvanor 2
Ordförande: Carin Lyckéus Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Åke Bruce, Lars Olov Bygren, Björn Ekblom,
Christina Fjellström, Henrik Ullén
Nr 7 Levnadsvanor 1 – tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Levnadsvanor 1
Ordförande: Jakob Lindberg Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Bertil S Hanson, Håkan Leifman, Arne Melander,
Paul Nordgren
Nr 8 Skador
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Skador inom Folkhälsoinstitutet
Ansvarig: Lothar Schelp
Nr 9 Allergier
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Allergier inom Folkhälsoinstitutet
Ansvarig : Inger Sävenstrand-Rådö Utredare: Katarina Hjördisdotter Expert: Max Kjellman
Nr 10 Psykisk hälsa
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Psykisk hälsa
Ordförande: Lars Jacobsson Sekreterare: Kent Karlsson Ledamöter: Marianne Cederblad, Hans Kihlström, Kristoffer Konarski
Medverkande och trycksaker 805
Nr 11 Barn och Ungdom
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Barn och ungdom
Ordförande: Sven-Olov Edvinsson Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Sven Bremberg, Curt Hagquist, Per Nilsson,
Annika Strandell
Nr 12 Äldre
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Äldrefrågor
Ordförande: Lars Wettergren Sekreterare: Bernt Lundgren Ledamöter: Lars Andersson, Ingalill Rahm Hallberg,
Gunnar Wennström, Bengt Winblad
Nr 13 Folkhälsa och integration
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Folkhälsa och integration
Ordförande: Iréne Lindén Sekreterare: Susanne Öhrling Ledamöter: Solvig Ekblad, Helena Kivisaari, Maria Roselius
Nr 14 Behov, utbud och utveckling avseende akademisk folkhälsoutbildning i Sverige
Rapporten är skriven av Bengt Wramner
Nr 15 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård
Rapporten är framtagen av Arbetsgruppen för analys av hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan.
Ordförande: Lars Weinehall Sekreterare: Lillemor Cedergren Ledamöter: Margareta Albinsson, Lars Himmelmann,
Margareta Kristenson, Bosse Pettersson, Douglas Skalin, Ingrid Ström
Nr 16 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m.
Rapporten är framtagen av Nationella folkhälsokommitténs expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser
Ordförande: Måns Rosén Sekreterare: Gun Sundberg Ledamöter: Kristina Burström, Ulf G Gerdtham, Andréas Hagnell,
Lars Lindholm, Bernt Lundgren, Carl Hampus Lyttkens, Richard Murray, Anders Norlund, Birgitta Olsson, Edward Palmer, Bosse Pettersson, Douglas Skalin
806 Medverkande och trycksaker SOU 2000:91
Nr 17 Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete
Rapporten är framtagen av Arbetsgruppen för folkhälsovetenskap.
Ordförande: Christer Hogstedt Sekreterare: Anna Hedin Experter: Peter Allebeck, Finn Diderichsen, Göran Ejlertsson,
Kerstin Ekberg, Sven-Olof Isacsson, Gunilla Jarlbro, Carl Hampus Lyttkens, Töres Theorell, Per Tillgren, Stig Wall, Bengt Wramner, Piroska Östlin
Nr 18 Hälsa och funktionshinder
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder
Ordförande: Barbro Carlsson Sekreterare:Malena Sjöberg Experter:Pelle Johansson, Karin Paulson, Gerd Peterson,
Roger Qvarsell,
Nr 19 Myndigheternas folkhälsoansvar
Rapporten är framtagen av Nationella folkhälsokommitténs sekretariat.
Sekreterare: Susanne Öhrling
29.6 Debattskrifter och medverkande
Tillitsbristsjukdomar – myt eller verklighet?
Debattinlägg av Edgar Borgenhammar och Robert Olin
Tobaken – folkhälsans största fiende?
Debattinlägg av Göran Boethius, Paul Nordgren, Måns Rosén, Bengt Haglund
Arv och miljö – hur påverkas hälsan?
Debattinlägg av Marianne Rasmusson, Denny Vågerö
Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad?
Debattinlägg av Leif Carlson, Gunnar Ågren, Sven Andréasson
Gammal och frisk? – om äldres hälsa
Debattinlägg av David Gaunt, Lars Andersson, Lise-Lotte Risö Bergerlind, Gerdt Sundström, Tullia von Sydow
En god hälsa – ett socialt privilegium?
Debattinlägg av Olle Lundberg, Pernilla Ström och Göran Greider
Medverkande och trycksaker 807
Sjuk eller frisk i själen? – om synen på psykisk (o)hälsa
Debattinlägg av Roger Qvarsell, Yvonne Forsell, Lars Grip, Töres Theorell, Danuta Wasserman
”Nya diagnoser” – en förklaringsmodell till neurosomatiska sjukdomar
Debattinlägg av Robert Olin
Motion och idrott – fördelar eller faror för hälsan?
Debattinlägg av Erwin Apitzsch, Patrik Grahn, Carina Nilsson, Tomas Gustafson, Bengt Pohjanen, Lars-Göran Rydqvist
Med gemensamma krafter. Organisationernas betydelse för människors hälsa
Debattinlägg av Olof Björlin, Sven-Olov Edvinsson, Eva Fried, Staffan Hallin, Ulla Inezdotter, Kjell E Johansson, Ann Jönsson, Anna Mohr, Kerstin von Plato samt en medlem i Anonyma Alkoholister