Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till en patientjourmtllag. 1 lagen har samlats de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler inom hälso- och sjukvården. Krav ställs på journalernas utformning. innehåll och hantering.

Skyldighet att föra journal åläggs de yrkesgrupper för vilka gäller föreskrifter om legitimation. nämligen barnmorskor. glasögonoptiker. logopeder. läkare. psykologer. psykoterapeuter. sjukgymnaster. sjuksköter- skor och tandläkare. Sadan skyldighet skall gälla även för de barnmorskor. läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behöriga att utöva yrket. Skyldig att föra journal är vidare den som. utan att vara legitimerad. är verksam som logoped. psykolog eller psykoterapeut inom allmän hälso- och sjukvard eller inom enskild hälso- och sjukvärd som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Därjämte är arbetsterapeut. kurator och sjukhusfysiker som är verksam inom den allmänna hälso- och sjukvärd'en skyldig att föra journal.

Med skyldigheten att föra journal föreslas följa en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om varden. undersökningen eller behand- lingen.

1 lagen föreslas vidare föreskrifter om en minsta bevarandetid för journaler. Bestämmelserna i lagen (198(l:ll) om tillsyn över hälso- och sjukt-'årdspersonalen m.fl. — tillsynslagen — om förstöring av journaler har enligt förslaget förts över till den nya lagen och fätt ett vidgat tillämpnings- omrade. Även föreskrifterna om sekretess i tillsynslagen förslas bli överfmda till patientjournallagen.

Genom ändring i tillsynslagcn ges hälso— och sjukvardens ansvarsnämnd möjlighet att överlämna vissa ärenden till sjukvirrdshuvudmännen.

De nya bestämmelserna föreslas träda i kraft den 1 januari 1986.

• Sida 2
•  Original

Prop. l984/85:189 2 Lagförslagen i denna proposition har granskats av lagrådet. ! i Propositionen innehåller därför tre huvuddelar: lagrådsremissen (s. 8"). | lagradets yttrande (5. 54) och föredragande statsrådets anmälan av

lagrädets yttrande (s. 55). l : Den som vill ta del av samtliga skäl för lagförslagen måste därför läsa ' l alla tre delarna. !

i

• Sida 3
•  Original

&»

Prop. 1984/85:189

] Förslag till Patientjournallag

llärigenotn föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 & Vid vard av patienter inom hälso- och sjukvärden skall föras patientjour- lml. Patientjournal skall föras för varje patient och far inte vara gemensam för flera patienter.

Med värd avses i denna lag även undersi'ikning och behandling.

Zä Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med värden och som innehåller uppgiftcr om patientens hälsotillstt'ind eller andra personliga förhz'tllanden och om värdätgärder (juarma/lt(mr/lingar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas. avlyssnas eller pa annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

Patientjournalens innehåll. utformning och hantering

3 & En patientjournal skall inneltälla de uppgifter som behövs för en god och säker vard av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen så snart det kan ske.

Om uppgifterna föreligger. skall en patientjournal alltid innehälla ). uppgift om patientens identitet. I-J väsentliga uppgifter om bakgrunden till värden. "% uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.

4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

4å Varje uppgift i en jottrnalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvarden skall utformas sä. att patientens integritet respekteras.

59" De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna pa svenska spraket. vara tydligt utformade och sä längt möjligt förstaeliga för patienten,

6 & Uppgifteri en jottrnalhandling far inte utplänas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i 13 ;. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsert har skett och vent som har gjort den.

7 & Varje jt_>urnalhandling skall hanteras och förvaras sä. att obehöriga inte fär tillgäng till den.

• Sida 4
•  Original

Prop. 1984/85: 189 4

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon. skall det antecknas i patientjcmrnalen vem som har fått handlingen. avskriften eller kopian och när denna har lämnats ut.

Bevarande av journalhandling

8 & En journalhandling skall bevaras minst tre är efter det den sista uppgiften fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fär föreskriva att vissa slags journalhandlingar skall bevaras minst tio är.

Om arkivvärd av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Skyldighet att föra patientjournal

()ä Skyldig att föra patientjournal är

1. den som enligt lagen (iOS-1542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke, IJ . den som. utan att ha legitimation för yrket. är verksam'som logoped. psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde ät legitimerad yrkesutövare. bJ . den som är verksam som arbetsterapeut. kurator eller sjukhusfysikeri den allmänna hälso- och sjukvården. Var och en som för patientjournal svarar för sitta uppgifter i journalen.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10 & Den som enligt 9 s' är skyldig att föra patientjournal skall pä begäran av patienten utfärda intyg om värden.

Offentlighet och sekretess m.m.

]] & Om rätten att ta del av journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvärden finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980: 100).

12 _6 En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård skall pa begäran av patienten så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning pa stället eller i avskrift eller kopia. om inte annat följer av bä andra stycket eller 6 a & första stycket lagen (1950: 1 1") om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand-

• Sida 5
•  Original

Prop. 1984/85: 189

U|

lingen eller någon del av den inte bör lämnas ut. skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

I fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 & sekretesslagen (1980: 100 ).

13 & Pit ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal far socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall ft.")rstöras. Förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan. dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för patientens vård och dels att det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.

lnnan ansökan slutligt prövas. skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient- journal. fär beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan, får beslutet inte överklagas.

Ytterligare föreskrifter

14 & Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmerfår meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 % att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska språket.

15 & Regeringen fär meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen fär överlåta åt den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings innehåll. utformning och hantering.

Patientjournaler i krig m.m.

16.5 RCgeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig. vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

]. Denna lag träder i kraft den ljanuari 1986.

2. Bestämmelserna i 12 s" första stycket gäller inte journalanteckningar som har tillkommit före den 1 juli 1980.

3. Äldre, bestämmelser gäller fortfarande i fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut angående förstöring av patientjournal när beslutet har meddelats före den 1 januari 1986.

4. Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tilllämpas i stället den nya bestämmelsen.

• Sida 6
•  Original

Prop. l984/85:189 6

2. Förslag till Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspcrsonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (193011 1 ) om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalcn m.fl.l

dels att 8—11 åå och punkt 1 övergängsbestämmelserna till lagen skall upphöra att gälla.

dels att rubriken närmast före 8 & skall utgä. dels att 13. 38 och 43 äs skall ha nedan angivna lydelse,

Nuvarande lvtlui'sc Föreslagen lydelse

13 ål

Har atgärder vidtagits för att atala den som tillhör hälso- och sjukvards- personalen. får diseipliniirt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fräga om den förseelse som avses med atgärden. Underrättelse enligt 29% får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske. om den mot vilken disciplinpäföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begärt brott. för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer socialstyrelsen om annat inte följer av 38 å andra stycket. av 38 & tredje stycket.

38 få

Diseiplinärende beträffande arbetstagare fär överlämnas av ansvarsnämn- den till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom. om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är päkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Innehåller en anmälan till anst-'arr- nämnden klagfmtål över brister i kontakten mellan en patient och hälsa- och sjukvärdspemonalen hos en landstingskommttn eller Över något annat liknandeförhällandc och är det uppenbart att anmälan inte katt föranleda disciplinansvar enligt den— na lag. får nämnden Överliimna anmälan i den delen till landstings- kommunen för åtgärd. Vad som sägs om lanclstingskommmnn gäller ock- så kommun som inte ingår i en landstingskommnn.

Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 13% andra stycket för anmälan till åtal föreligger. skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

] Senaste lydelse av 95 198[):989. 3 Senaste lydelse 1338-15—13.

• Sida 7
•  Original

Prop. l984/85:189 7

:'Vttt't'lrant'le lydelse Föreslagen lydelse

43 ä'?

[ fråga om talan mot socialt-tyrel- sens beslut enligt [() # gällcri tillämp— liga dalar 15 kap. 7 s* sekretesslagen (IOS/kum).

( ')m soc'ir'lls'tvrc'lrt-vt har anslagit en ansökan (mtförstöring ar en journal. far beslutat ("it-'arklagas hos regering- en genom bert-'är.

Om soda/s[rrc/sens beslut innebär bifall till en Sar/an ansökan far beslutet lll/(' överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7ä far överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

3 Senaste lydelse 1981:1246.

• Sida 8
•  Original

Prop. 1984/85: 189 8

Utdrag SOCIALDEPARTEMEN'I'ET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-21

Närvarande: statsministern Palme. ordförande. och statsråden Lundkvist. Feldt, Sigurdson. Gustafsson. Leijon. Hjelm-Wallén, Peterson. Andersson. Bodström. Göransson. Gradin. Dahl. R. Carlsson. Holmberg. llellström. Thunborg. Wiekbom

Föredragande: statsrädet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag till patientjournallag m.m.

1. Inledning

.lournalutredningen tillsattes i början av år 1980 för att se över gällande råd om gallring av den allmänna hälso- och sjukvårdens medicinska arkiv och avgav är 1982 delbetänkandet (Ds 5 19825) Bevarande av journaler m.m. Till utredningen hade lämnats i tilläggsuppdrag att göra en översyn av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso- och sjukvärden med hänsyn säväl till patienternas intresse av god och säker värd som till deras integritets- och rättssäkerhctsintressen (Dir. 1980176). [ september "1982 tillkallades en särskild utredare1 för detta uppdrag. Den särskilde utredaren avlämnade i september 1984 journalutredningens huvudbetänkande (SOU 1984:73) Patientjournalen. [ denna lagrådsremiss behandlas endast sistnämnda betänkande.

Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga ]. dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bilaga 2. dels en förteckning över remissinstanscrna och en inom socialdcpartcmentet gjord sammanställ- ning över remissyttrandena som bilaga 3.

Beträffande nuvarande reglering av patientjournaler m.m. samt utred- ningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

En särskild arbetsgrupp inom socialdepartemcntet har utvärderat verk- samheten med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Arbetsgrup- pen har redovisat sina förslag i rapporten (Ds S 'l984:16) Förtroendenämn- det inom hälso- och sjukvården. Rapporten har remissbehandlats. Arbets- gruppen har bl.a. föreslagit att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

* Professor Sven Dahlgren. Umeå.

• Sida 9
•  Original

Prop. 1984/85:189 s.)

(llSAN) ges möjligheter att överlämna vissa ärenden till sjukvårdshuvud- männen. ] det följande behandlar jag rapporten i denna del. 'l'ill protokollet i detta ärende bör fogas en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena över arbetsgruppens förslag i denna del som hila— ga 4.

Socialstyrelsen har pä regeringens uppdrag gjort en allmän översyn av de bestämmelser som gäller läkares skyldighet att på den enskildes begäran utfärda läkarintyg. Uppdraget har i juni l983 redovisats i en promemoria som har remissbehandlats. Även denna fråga tar jag nu upp.

2.2. Den nya lagens tillämpningsomräde m.m.

.__ __ ___. . _ .. __ . __. _____ . .. _. ____ _...

Mitt förslag: En ny lag — patientjournallagen — införs. Lagen innehaller de grundläggande föreskrifterna om journalföringen inom hälso- och ' sjukvarden.

Lagen gäller all individinriktad värd av patienter inom hälso- och sjukvärden. Patientjournal skall föras för varje patient och far inte vara gemensam för flera patienter.

Med putimljtmrmtl avses den samling av handlingar som upprättas eller kommer in i samband med värden av en patient. Varje enskild handling | benämns journal/iund/ing. ! 5 Lagen är teknikneutral. Den gäller oberoende av om uppgifterna om en patient förts in i en pappershandling. registrerats pä data. tagits tipp på band eller filmats.

Utredningens förslag: Överensstammer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanscrna: Remissinstanserna är positiva till att de grundläggande bestämmelserna om journalföringen tas in i en lag och tillstyrker i huvudsak utredningens lagförslag. (Sc bilaga 3 avsnitt 1.)

Skälen för mitt förslag: lnom hälso- och sjukvården förs i dag patientjour- naleri stor omfattning. [ en journal antecknas och dokumenteras pä annat sätt en stor mängd uppgifter som rör undersökning. -'ärd och behandling av patienten. Detta gör det möjligt för t.ex. en läkare att följa utvecklingen för de egna patienterna och att snabbt inhämta nödvändiga kunskaper om en ny patient. Journalen skall i första hand kunna användas av hälso- och sjukvärdspersonalen sotn ett arbetsinstrument för planering. genomförande och uppföljning av vården.

Journalföringen ger ocksä samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Ett förstahandsintresse för patienterna är att få en god och säker vård och dit avses även olika behov av inflytande på den egna situationen, önskemäl beträffande det personliga bemötandet och omvärd- naden i övrigt. Om värden brister i något avseende mäste patienten garanteras en möjlighet att fä saken utredd så att eventuella fel och försummelser klarläggs och beivras. Journalföringen har därvid stor bety- delse. Det är i själva verket så att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismcdlen i ärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Socialsty- relsens tillsynsverksamhet grundas också till stor del på upplysningar i enskilda fall. Huvudsyftet med anmälningsskyldigheten enligt förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialsty- relsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. Lex Maria) är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till det inträffade _ t.ex. tekniskt fel på apparatur. den mänskliga faktorn eller

• Sida 13
•  Original

Prop. 1984/85:189 I

'.,J

vårdslöshet eller försummelse frän nagon blattd personalen. Det är manga gänget av stor betydelse för säväl personalen som patienten eller hans anhöriga att frän sakkunnig instans fa klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstätt. Viktigast är dock att en anmälan kan leda till att socialstyrelsen meddelar fi.")reskrifter eller pä annat sätt ingriper för att förebygga att liknande händelserinträffar i framtiden. För att detta arbete ("överhuvud taget skall kunna fullgöras krävs vissa uppgifter och därvid anses journalmaterial vara grundläggande.

Under senare tid har även forskningens intresse av journalmaterialet kommit i förgrunden bl.a. för att förebygga sjukdomar och skador inom t.ex. den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovärden. Patien- ten har samtidigt ett starkt intresse av att personliga uppgifter" om honom inte sprids obehörigen. Användningen av nya dokuntentationsmetoder säsom band- och videoupptagningar. ftivtt'tkopiering. datateknik och mikrofilmning inom den moderna hälso— och sjukvärden försvarar kontrollen över httr uppgifterna sprids. Patienternas integritetsintressen motiverar en kritisk granskning av behovet av dokumentation om personliga förhällanden.

De bestämmelser som i dag finns om journalföring har beslutats av riksdagen. regeringen och olika förvaltningsmyndigheter. främst socialsty- relsen. Bestämmelserna är spridda pä ett flertal författningar och därför svåra att överblicka. Skyldigheten att föra journal är begränsad till nägra fä grupper av hälso- och sj ukvt'irdspersonalcn. [ allmänhet föreskrivs endast att en del grundläggande uppgifter skall antecknas i journalen. Det finns t.ex. inte nägra allmänna bestämmelser om hur en journal skall vara utformad eller hur den skall förvaras.

Det förslag till lag om patientjournaler som jag nu lägger fratn innebär att de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler samlas i en lag. Bestämmelserna gäller all hälso— och sjukvard. dvs. både den allmänna och enskilda hälso— och sjukvarden. l sak innebär detta inte nagon skillnad i förhällande till utredningens förslag. enligt vilket lagen skulle omfatta den värd av patienter som meddelas av hälso- och sjukvärdspersonalcn. .lag har dock funnit det naturligare och mera klargörande att direkt knyta an till hälso— och sjukvärdsbegreppet säsom detta kommer till uttryck i främst hälso- och sjukvårdslagen.

Patientjournallagen — som jag har valt att benämna den nya lagen — kommer således att gälla all landstingskommunal hälso— och sjukvärd. folktandvärdcn inbegripcn. men ocksä t.ex. företagshi'ilsovärdcn. Den gäller ocksä all hälso- och sjttkvardsverksamhet som utövas av privat verksamma yrkesutövare. Även i de fall hälso- och sjukvarden inte utövasi självständiga former. säsom förekommer inorn t.ex. skolhälstwarden och f.n. omsorgs— verksamheten. blir lagen tillämplig pä verksamheten. Lagen omfattar emellertid inte den verksamhet som regleras i lagen ( 19001409) om förbud i vissa fall mot verksamhet pa hälso- och sjukvärdens omräde (kvacksalveri- lagen").

• Sida 14
•  Original

Prop. 1984/85:189 14

Vid all undersökning. vard och behandling av patienter inom hälso- och sjukvärdcn skall patientjournal föras. Kraven pa journalfi'iring bör dock gälla endast den individuellt inriktade verksamheten inom hälso- och sjukvärden. Den dokumentation som sker vid t.ex. miljöinriktade ätgärdcr eller hälsoupplysning till olika grupper av befolkningen skall således inte betraktas som journalmaterial.

Kravet på journalföring avses gälla generellt. dvs. i alla situationer eller verksamheter som innehaller individuellt inriktade värd- och behandlings- moment. Som jag strax skall redogöra för. skall alltid vissa nödvändiga uppgifter om patienten och värden antecknas i journalen. Detta innebär att något utrymme för anonymitet i värden inte kan ges. En god och säker värd fi'irutsätter nämligen att åtminstone vissa fundamentala uppgifter dokumen— teras i journalen. Även patientens rättssäkerhet och tillsynsmyndighcternas uppföljning och kontroll förutsätter att sadana uppgifter finns tillgängliga.

Liksom f.n. sker bör en patientjournal föras för varje patient. Detta innebär att journaler som är gemensamma för flera patienter inte fär förekomma.

Det torde i allmänhet inte bereda nägra svärigheter att avgöra för vent journal skall föras. Nästan undantagslöst finns det en person som sökt värd eller pä annat sätt accepterat att vara patient. lnom psykiatrin talar man om "den identifierade patienten". varmed avses den individ som av omgivningen uppfattas som den sjuke. Det är denne som i första hand blir föremäl för jourttalföring. Under behandlingens gäng kati det emellertid visa sig. att t.ex. även ("ivriga medlemmar av familjen behöver vård. Man fär dä lägga tipp en journal för var och en av dessa.

Vid all hälso- och sjukvärd är det ett absolut krav att den enskilde är medveten om att journal förs för honom. Detta är en integritets- och förtroendefräga av stor betydelse. Vad jag nu har sagt hindrar naturligtvis inte journalföring beträffande t.ex. medvetslösa och icke-identifierbara personer.

Grundläggande krav på journalens innehäll saknas i stort sett idag. Journalerna har ett skiftande innehäll delvis beroende pä vent som för journalen och vilken sjukdom patienten behandlas för. Givetvis har avsaknaden av regler bidragit till den växlande kvaliten pä journalerna. I det följande kommer jag att föreslå att vissa allmänna krav pä journalerna införs. Utgängspunkten för mina förslag är att det som antecknas i journalen skall kunna tjäna patientens intresse av en god och säker värd samtidigt som rättssäkerhets- och integritetsintressena tas tillvara.

Sä langt det är möjligt bör uppgifter om tredje person undvikas i en patients journal. Det skulle dock föra för längt att helt förbjuda detta. ] flera vanliga situationer katt ju en sådan notering vara viktig och helt oförarglig. t.ex. uppgift om vilken anhörig som skall underrättas om patientens tillständ försämras. En god värd katt i bland ocksä förutsätta att patienten ses i sitt sociala sammanhang. vilket gör det nästan ofrankomligt att även beröra de

• Sida 15
•  Original

Prop. 1984/85:1891 '.Jl

människor som omger honom. Ett betydande äterltällsamhet bör dock iakttas ttär det gäller uppgifter om andra personer än patienten.

Det ltar visat sig att det räder osäkerhet om innebörden av begreppet journal. Det tycks t.ex. finnas en utbredd osäkerhet om vilken ställning nya dokument i värden har i fiftrhallant'le till den journal som fortlt'tpande förs över patienten. Denna osäkerhet ltar i vissa fall inneburit svarighcter för patienterna att utöva sina rättigheter". En strikt terminologi är därför av stor betydelse. Den renodling av begreppen som jag föreslär avser att undanröja de oklarheter som finns i dessa fragor.

Den vanliga journalen är egentligen en samling fristäendc handlingar, som har det gemensamt att de i vidare mening berör värden av en enskild patient. Man skulle därför i stället för patientjournal kunna välja en helt ny term. t.ex. "paticntaktfpatientdossier" eller "den samlade patientdokumentatio- nen". En sädan term skulle mähända klarare utmärka att ett journal inte endast innehåller anteckningar i diarie- eller dagboksform eller bestar uteslutande av en dokumentation om vind och behandlingsätgärder. Termen journal är emellertid vedertaget spräkbruk i hälso- och sjukvärden. Jag har därför i likhet med utredningen valt att beltälla termen "patientjour- nal" eller förkortat "journal" som beteckning pä det samlade ntaterialct om en patient. De handlingar som ingar i patientjournalen benämns journal- handlingar. Även remissinstanserna har ställt sig bakom utredningens terminologi,

Med patientjournal avser jag säledes en samling av upprättade eller inkonttta jottrnalhandlingar nted uppgifter om en enskild patients hälsotill- stånd och andra personliga förhällanden samt andra uppgifter som rör värden av patienten. Ocksä intyg som utfärdas över värd och bcltandling skall betraktas som journalhandlittg.

Patientjournallagen föresläs vara "teknik-neutral". Med journalhandling avses därför alla former av framställningar och upptagningar vare sig de utförts manuellt. mekaniskt eller elektroniskt. .lournaler katt alltsa helt eller delvis utgöras av ADB-. video- eller diktafonupptagningar. Röntgenfilmer. EKG-kurvor och fotografier är ocksa journalltandlingar. Lagens bestämmel— ser gäller säledes bade uppgifter i pappersltandlingar av konventionellt slag och uppgifter pa andra informationsbärande medier. Jag har valt samma ? $$ definition pä journalhandling som gäller för handling enligt 2 kap. tryckfrihetsförordningen.

JK ltar i sitt remissyttrande över utredningens betänkande framhällit. att den valda definitionen pa patientjournal torde leda till att det i den allmänna hälso- och sjukvardctt kan komma att finnas journalhandlingar som inte är att betrakta som allmän handling.

För egen del bedöntcr jag denna fräga pä f(.'>ljande sätt. l patientjournalen finns ofta handlingar som är att betrakta som journal enligt 2 kap. 7 å andra stycket ]. tryckfriltetsförordningen. Att sadana handlingar skall hänföras till allmän handling är uppenbart. Som förutsättning för att andra handlingar

• Sida 16
•  Original

Prop. l984/85:189 10

skall anses säsom allmän handling krävs enligt tryckfrihetsförordningen att de förvaras hos en my'ndighet och är att anse som inkomna till eller upprättade hos myndigheten.

Enligt min mening är samtliga jourmtlhandlingar som ingår i en patientjournal och förvaras inom den allmänna hälso- och sjukvården allmänna handlingar enligt tryckfrihetsförordningen. givetvis med undantag för minnesanteckningar. utkast. koncept o.dyl. De är således underkastade tryckfrihetsft'irort'lningens och sekretesslagcns (198tl1100l bestämmelser om offentlighet och sekretess. Jag har i denna fråga samrått med chefen för justitiedepartcmentct.

l-Iandlingar som upprättas och kommer in i den enskilda värden bibehåller givetvis även fortsättningsvis sin karaktär av enskild handling sä länge de förvaras där.

2.3. Krav på patientjournaler och journalhandlingar

Mitt förslag: Paticntjournalen skall ha det innehåll och den utformning att den kan utgöra underlag för en god och säker värd av patienten. Följande uppgifter skall — om uppgifterna föreligger — finnas i varje patientjour- nu!:

— uppgift om patientens identitet. — väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården. — uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande atgär- der. -

— väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade atgärder. : — uppgift om vem som gjort en viss anteckning i journalen och när ! anteckningen gjorts.

För jmtrnalhan(lli/igar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vidare gälla följande krav: — varje uppgift i en journalhandling skall utformas pä ett sadant sätt att patientens integritet respekteras. — varje journalhandling skall vara skriven pä svenska språket samt vara tydligt utformad och så längt möjligt förstäelig för patienten.

För alla journa/handlingar skall följande gälla: — de skall hanteras och förvaras sä. att obehöriga inte får tillgång till dem. när en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen lämnas ut skall anteckning göras i patientjournalen om vem som fått handlingen. avskriften eller kopian och när den har utlämnats. ! — uppgifter i en journalhandling far inte utplanas eller göras oläsliga savida inte beslut har fattats om förstöring.

— vid rättelse av en journalhandling skall anges tidpunkt för rättelsen och vem som gjort denna.

• Sida 17
•  Original

Prop. l984/85:189 17

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Utredningens lagförslag är dock inte lika detaljerat som mitt.

Remissinstanscrna: Rcmissinstanserna är i huvudsak positiva till utredning- ens förslag. I flera yttranden pätalas att bestämmelserna i vissa avseenden är alltför allmänt hällna och att preciseringar i lagtexten är påkallade. (Se bilaga 3 avsnitt II.)

Skälen för mitt förslag: Ett primärt intresse för patienten är att få en god och säker värd. Samma mål har givetvis även vårdgivaren och journalen är då ett viktigt hjälpmedel. Journalen skall först och främst kunna användas av hälso- och sjukvärdspcrsonalen som ett arbetsinstrumcnt för planering. genomfö— rande och uppföljning av vården. Journaluppgifter utnyttjas emellertid också i flera andra för hälso- och sjukvärden viktiga sammanhang. t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.

För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvärden krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Vad detta konkret innebär kan variera starkt mellan olika yrkesutövare och olika verksamheter.

Behovet av dokumentation om patientens personliga förhållanden mäste värderas kritiskt från fall till fall. Utgångspunkten är att journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker värd. samtidigt som den måste tillgodose kraven på rättssäkerhet och integritet. Även forskningens behov av välgrundade uppgifter från den kliniska verksamheten bör beaktas där så är möjligt.

De skilda förutsättningarna för olika verksamheter och olika yrkesutövare innebär att en allmänt gällande journallag inte kan innehålla någon detaljerad reglering av journalens utformning, innehåll och hantering. Vissa grundläggande krav på journalerna i lagen är dock en nödvändig förutsätt- ning för att lagen skall kunna tjäna sitt syfte.

Journalutredningcn har i sitt betänkande väl beskrivit de frågor som är viktiga att beakta när kraven på journalens innehåll, utformning och hantering övervägs. Utredningen har valt att i själva lagen endast angc målet för journalföringen och i övrigt ansett att den närmare regleringen bör vara en fråga för främst vissa förvaltningsmyndigheter.

Jag instämmer i sak i utredningens överväganden om vilka krav som bör ställas pä journalen. Jag har dock valt att i mitt förslag till patientjournallag hålla kraven på patientjournal och journalhandling samlade och att uttrycka dem nägot utförligare än vad utredningen gjort i sitt förslag till lagstiftning.

Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattning att ett grund- läggande krav på patientjournalen måste vara att den innehåller de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Jag kan här ansluta mig till remissinstansernas uppfattning att lagen bör innehålla bestämmelser som anger de viktigaste av dessa uppgifter. Självfallet kan det härutöver finnas

• Sida 18
•  Original

Prop. 1984/85:189 is

behov av ytterligare bestämmelser. Bl.a. kan vissa verksamheter komma att behöva detaljregleras i fraga om journalföringen. Jag tänker här närmast på den psykiatriska tvangsvärden. Det bör ankomma på regeringen och förvaltningsmyndigheterna att meddela sådana föreskrifter.

Jag föreslår att varje patientjournal skall innehålla uppgifter om patientens identitet. Som jag tidigare framhållit bör kravet på journalföring gälla vid all vård av patienter vilket innebär att patienterna inte kan vara anonyma. Uppgifter som behövs för att identifiera patienten kommer säledes alltid att krävas. Nu för tiden redovisas allmänt patientens personnummer. förutom nanm och adress. Förr angavs vanligen födelsedatum.

Jag föreslär att en bestämmelse tas in i journallagen om att varje journal skall förses med uppgifter om patientens identitet. Föreskriften behövs för en säker värd. Huvudsaken är då att man kan hänföra den medicinska informationen till rätt person. Eftersom personnumret är unikt för varje individ är detta den bästa identifikationsuppgiften.

För forskare som arbetar med stora statistiska material. t.ex. i epidemio- logisk forskning. är fullständigt personnummer ofta en nödvändighet. För att förhindra förväxlingar kan det av vårdskäl vara motiverat med fullständigt personnummer. eftersom det emellanåt inträffar att patienter har samma namn och födelsetid. Som utredningen påpekat kan det ibland vara svårt att utläsa av förnamnet om det är en kvinna eller en man. varför även uppgift om kön kan vara lämplig. Skyldigheten att föra journal gäller också vid vården av personer som på grund av medvetslöshet. ålder. psykiska eller andra skäl inte kan medverka till att få fram säkra uppgifter om sin identitet. Nyfödda barn liksom vissa utländska medborgare har inte något personnummer. För dessa situationer har socialstyrelsen i en författning (SOSFS 1980:80) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården angett att personnummer kan ersättas av ett löpnummer.

Flera remissinstanser som företräder forskningsintressen har förordat personnummer som identifikationsuppgift. Jag vill i det här sammanhanget erinra om att DOK har i uppdrag att se över användningen av personnummer inom olika sektorer av samhället. l avvaktan på resultatet av DOK:s arbete är jag inte beredd att föreslå ett lagstadgat krav på personnummer i patientjournalen.

Enligt min uppfattning bör varje patientjournal innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården (anamnes). uppgifter om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder och väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder.

Om en beslutad åtgärd av någon anledning inte vidtas bör även orsaken till detta antecknas i journalen.

Omfattningen av uppgifterna varierar givetvis starkt beroende på vad patienten söker värd för. vem han söker och var han söker.

En god hälso- och sjukvård skall även omfatta insatser inriktade mot att förebygga ohälsa. Dessa förebyggande insatser förutsätter kunskap om hälsorisker.

• Sida 19
•  Original

Prop. 1984/85:189 19

Det är mot denna bakgrund angeläget att vid journalföringen uppmärk- samma relevanta uppgifter för det förebyggande arbetet. Uppgifter om t.ex. patientens yrke och arbetsmiljö har visat sig vara av utomordentligt stor betydelse för att klarlägga sambanden mellan arbetsmiljö och ohälsa.

Det finns många exempel på att man genom att registrera uppgifter av detta slag i samband med vården avsevärt ökat möjligheterna att identifiera olika riskfaktorer samtidigt som möjligheterna ökat att tidigt uppmärksam- ma dessa risker inom berörda yrkesgrupper.

Vidare är sådana uppgifter av grundläggande betydelse för den epidemio- logiska forskning som syftar till att klarlägga samband mellan olika hälsorisker och ohälsa t.ex. vad avser yrkesbetingad cancer.

De angivna kraven innebär inte några organisatoriska eller sjukvårdsmäs- siga olägenheter för utvecklingen inom hälso- och sjukvården.

] likhet med utredningen anser jag att varje patientjournal skall innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningar: gjorts. Bestämmelsen innebär att uppgifter om journalförarens identitet och yrkeskompetens bör finnas i journalen. Att sådana uppgifter finns är viktigt. inte minst vid prövningen av ansvarsärenden. Också vårdpersonalens arbete underlättas av att det går att utläsa av journalen vilka kolleger som tagit del i värden.

På sjukhus och andra större vårdinrättningar är det numera regel. att den som för journal dikterar journaluppgifterna, som sedan skrivs ut på maskin av en läkarsekreterare. Ibland läser journalföraren igenom utskriften och brukar då signera uppgifterna som en bekräftelse på att de blivit korrekt införda. men tiden medger inte alltid detta. I själva verket tycks kontrolläs- ning snarare vara undantag än regel. Handlingen läggs ändå i journalen och blir att anse som allmän handling. Signeringen saknar således betydelse i fråga om journalhandlingen skall anses upprättad eller ej.

Även om kontrollsigneringen saknar betydelse för tillämpning av offent- lighetsprincipen. kan den ha värde som bevis i t.ex. ett ansvarsärende. om fråga senare uppkommer om den rätta innebörden av en anteckning. Fel eller förväxlingari samband med utskriften kan påverka förutsättningarna vid den fortsatta värden. Det finns flera allvarliga exempel på detta i ansvarsnämn- dens verksamhet. Kontrolläsning är därför enligt min mening motiverad av säkerhetsskäl.

Det vore således önskvärt att ställa upp ett krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning. Frågan har visats stort intresse av remissinstanserna. Några har förespråkat att en sådan bestämmelse tas in i lagen. HSAN har förordat ett allmänt krav på signering av anteckningar om läkemedelsordinationer. Socialstyrelsen har ansett att epikriscr alltid skall signeras. Med epikris avses en i sluten värd upprättad sammanfattning efter vårdperiodens slut. Som jag nyss framhällit. är också jag av den uppfatt- ningen att en signering av varje journalanteckning skulle vara önskvärd. Jag anser det dock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att

• Sida 20
•  Original

Prop. 1984/85: 189 20

föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svarar för journalanteck- ningen att också signera denna. För att någon tvekan inte skall uppkomma om ansvaret för uppgifterna i journalen, föreslår jag att i lagen tas in en bestämmelse som erinrar om att journalföraren ansvarar för riktigheten av de uppgifter som han låter föra in i journalen. Socialstyrelsen bör ha möjligheter att överväga signeringskrav för vissa anteckningari patientjour- nalen.

Journalen är i första hand ett arbetsmaterial inom hälso- och sjukvården. Detta innebär dock inte att den skall ses som en intern angelägenhet för vårdpersonalen. Jag har tidigare understrukit patientens starka intressen i journalföringen. Det är ju patienten uppgifterna gäller. Hälso— och sjukvårdslagen och tillsynslagen har lagt ett ökat informationsansvar på vårdpersonalen. De båda lagarna syftar dessutom till att skapa en vårdat- mosfär, som inbjuder till öppet och förtroendefullt samarbete. Även journalföringen måste sålunda präglas av respekt för patienten.

Den valda definitionen på patientjournal innebär att journalen kan innehålla både handlingar som upprättats inom hälso- och sjukvården och handlingar som har getts in dit, t.ex. från en försäkringskassa. Beträffande de sistnämnda handlingarna är det inte möjligt att i denna lag ställa upp krav på innehåll och utformning. När det däremot gäller de journalhandlingar som upprättas inom hälso— och sjukvården kan sådana krav ställas.

Utredningen har i enlighet med sina direktiv särskilt belyst integritets- aspektcrna i sitt arbete. Det är självklart att uppgifter som förs in i en journal skall bygga på respekt för patientens integritet, varmed bl.a. förstås att patienten skall behandlas med aktning. En grundläggande princip är således att uppgifterna i en journalhandling skall vila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkande karaktär. Hänsynen till patienten förutsätter en betydande återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes privatliv. Respekten för patientens integritet medför även andra begräns- ningar, t.ex. när det gäller användningen av Videoteknik i den psykiatriska vården. Ett stort antal beslut av dåvarande medicinalväsendets ansvars— nämnd visar att respekten för patientens integritet var tämligen begränsad så sent som för något eller några decennier sedan. Socialstyrelsens cirkulär (MF 197390) om avfattande av (läkarintyg, låkarutlåtande) journaler m.m. tillkom som en direkt följd av många klagomål från patienter hos JO och ansvarsnämnden. Cirkuläret har haft avsedd verkan och det har under 1970-talet skett en markant uppstramning av journalföringen. Det är allmänt omvittnat att personalen numera lägger ned betydande ansträngningar på att formulera sig på ett för patienten hänsynsfullt sätt.

Skyldigheten att föra journal omfattar de åtgärder som vidtagits i patientvården. liksom de överväganden eller bedömningar som legat bakom dessa. Resultaten av denna intellektuella process kan ibland endast lämnas i form av en subjektiv värdering. Uppgifterna behöver för den skull inte vara irreleventa. även om de kanske uppfattas så av den de gäller. Människor har

• Sida 21
•  Original

Prop. l984/85:189

"21 ju olika tolerans och en mer eller mindre stark känsla för vad som är integritetskränkande. Man kan således inte kräva att uppgifter av subjektiv karaktärinte skall få förekomma i patientjournaler. De kan ju som nyss sagts vara befogade i det enskilda fallet. Däremot bör man enligt min mening kunna kräva att de grundas på ett korrekt underlag som är av verklig betydelse för medicinska ställningstaganden. Ovidkommande värdeomdö- men om patienten och hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär kan inte accepteras. Sådana omdömen kan för övrigt komma i konflikt med bestämmelserna om förtal i brottsbalken.

Jag anser att socialstyrelsens bestämmelser om hänsynen till patientens integritet på det hela taget har fungerat väl. Eftersom denna fråga är av så grundläggande karaktär bör en bestämmelse tas in i lagen om att uppgifteri en patientjournal skall utformas med respekt för patientens integritet.

l hälso— och sjukvården används i stor utsträckning ettfackspräk. som kan vara svårt att förstå för patienten. Detta kan påverka vårdresultatet negativt. Jag anser dock. att denna risk överbetonats i den allmänna debatten — åtminstone vad avser journalföringen. Journalerna utgör i första hand arbetsdokument i vårdarbetet och man borde därför kunna acceptera en språklig utformning med viss inblandning av fackuttryck.

Under senare år har kontakterna mellan myndigheterna och allmänheten kommit alltmer i blickpunkten. Ämnet har bl.a. behandlats av byråkratiut— redningen (SOU 1979:31) och av förvaltningsrättsutredningen (SOU 1983:73). Den senare utredningen framhåller att en av de viktigaste förutsättningarna för en god kontakt mellan myndigheterna och de enskilda är att myndigheterna uttrycker sig på ett sätt som den enskilde förstår. Mot bakgrund härav finns i utredningens förslag till ny förvaltningslag en bestämmelse om att myndigheternas skrivelser skall utformas klart och begripligt.

Socialstyrelsen har är 1982 meddelat föreskrifter om det medicinska språket i journaler, intyg och dödsbevis (SOSFS 198222). Enligt föreskrif- terna skall personalen sträva efter ett klart och enkelt språk i kontakten med

patienten och dennes anhöriga. Tyngande och svårförståeliga facktermer skall undvikas.

I linje med detta strävar socialstyrelsen i det pågående arbetet med ny sjukdomsklassificering efter att fömvenska medicinska facktermer. I den nya receptblankett som nyligen fastställts har socialstyrelsen angivit att svenska språket skall användas vid låkemedelsförskrivningar.

De påtalade problemen med det medicinska språket har, enligt min mening, ett nära samband med informationen och kommunikationen i samband med vården. Mycket har gjorts under senare år för att förbättra informationen till patienterna. Patient-FASS har blivit en stor framgång. En preliminär utvärdering, som gjorts av Läkemedelsinformation AB, LINFO, visar att boken tagits mycket väl emot av allmänheten och att det finns ett stort behov av skriftlig Iäkemedelsinformation. På en del sjukhus har man på

• Sida 22
•  Original

Prop. 1984/85:189

lx) lx)

försök utformat den medicinska informationen till utskrivna patienter i särskilda broschyrer eller infört skriftliga besked. som översänds med posten några dagar efter utskrivningen. En annan typ av information är det upplysningsmaterial. som används i samband med en systematisk handled- ning av patienter med vissa sjukdomar — s.k. patientutbildning. Sådant skriftligt material har utarbetats för t.ex. stomiopererade. hjärtinfarktpa— tienter. reumatiker och diabetiker och avser att förmedla grundkunskaper om de egna sjukdomarna.

Det grundläggande språkliga kravet på journalföringen måste vara att journalerna skall föras på svenska språket. Detta innebär dock inte att en journal inte får innehålla andra ord än svenska. Arbetet med att försvenska det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs onyanserat. t.ex. med stor nybildning av ord. Kravet på svenska skall följaktligen inte uppfattas så. att den som för journalen i varje läge måste finna eller eventuellt hitta på svenska motsvarigheter till samtliga ord eller uttryck av latinsk eller annan utländsk härstamning. En effekt av bestämmelsen bör dock bli att utvecklingen mot användningen av svenska ord och uttryck påskyndas.

Det finns ett nära samband mellan fackspråket och allmänspråket i hälso- och sjukvården. Journalföringen kan därför inte isoleras från allmänna åtgärder, som syftar till att underlätta kommunikationen mellan patienterna och vårdpersonalen. Den av förvaltningsrättsutredningen föreslagna förvalt- ningslagen kommer inte att gälla för den sjukvårdande verksamheten. I just denna fråga är dock målen desamma.

Det medicinska språket i journalerna och i den direkta kontakten med patienterna är något som fortlöpande måste uppmärksammas i bl.a. utbildningssammanhang. Jag vill i det här sammanhanget understryka betydelsen av att såväl sjukvårds- som utbildningshuvudmännen medverkar till att de principer som kommer till uttryck i lagen vidarebefordras till vårdpersonalen i såväl grund- och vidareutbildning som fortbildning. Vikten av att utbildning ges i bl.a. journalföring har betonats av flera remissinstan- ser.

Av den lämnade redogörelsen framgår att det pågår arbete med att göra det medicinska språket mer förståeligt. Det förslag som jag här lägger fram till reglering av språket i journalerna bör enligt min mening vara utgångs- punkt för ytterligare insatser för att stödja en utveckling mot ett för alla förståeligt språk inom hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen ger i sina tidigare nämnda föreskrifter (SOSFS 198212) uttryck för en uppfattning i dessa frågor som ligger nära den som jag nu har redogjort för.

1 den allmänna hälso- och sjukvården är det numera huvudregel att journaler skrivs ut på maskin, vilket garanterar en god läsbarhet. Använ- dande av ADB-teknik förutsätter utskriftsfunktioner eller bra möjligheter till läsning på bildskärm. Verksamheten hos läkare. tandläkare m.fl. privata

• Sida 23
•  Original

Prop. 1984/85:189 23

yrkesutövare har sällan den omfattningen att det är motiverat med särskild personal som tar hand om utskriftsarbctet. Dessa yrkesutövare brukar därför skriva sina journalanteckningar för hand. Detsamma görs för övrigt alltjämt i viss utsträckning på sjukhusen liksom av yrkesutövare i primärvården eller när man eljest saknar sekreterarhjålp.

Det är självklart att journaler skall vara fullt läsbara så att man inte behöver gissa sig till innehållet. Avsikten med journalföringen är ju att dokumentera viktiga uppgifter för den fortsatta vården. Feltolkningar kan innebära risker för patienterna. Handlingarna kan också vara av betydelse som bevismaterial. Erfarenheterna visar tyvärr att slarvig handstil och kryptiska förkortningar utgör ett problem. Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning av disciplinårenden har vid flera tillfällen försvårats av svärtydbara journaler.

Jag föreslår mot denna bakgrund att det i patientjournallagen anges att journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara tydligt utformade. och så långt ntöjligtförståeligaförpatienten. Detta innebär inte ett generellt krav på maskinskrift eller förbud mot bruket av förkortningar av olika fackuttryck. En handskriven journalhandling får anses acceptabel under förutsättning att stilen är läslig och texten förståelig. Endast allmänt accepterade förkortningar bör användas.

Förståcligheten kan inte göras absolut. Så t.ex. är en ADB-upptagning inte direkt läsbar utan kräver tekniska hjälpmedel för att kunna uppfattas. En röntgenbild kan inte alltid bli tydlig och är oftast inte "läsbar" för den som inte är medicinskt sakkunnig på området. Vidare har patienterna olika förutsättningar att förstå en journalhandling.

Varken sekretesslagen eller andra grundläggande bestämmelser anger hur de sekretesskyddade handlingarna skall hanteras och förvaras. På hälso- och sjukvårdens område har förvaltningsmyndigheterna meddelat föreskrifter i dessa frågor. Några generella bestämmelser för all hälso- och sjukvård finns dock inte.

Journalhanteringen på sjukhus och vårdcentraler är idag omfattande och berör en stor mängd personer. Förändringarna av hälso- och sjukvårdens inre arbetsformer och den ökande samverkan i vården mellan olika verksamhetsgrenar har medfört att upplysningar om patienten och dennes journal ibland har kommit att betraktas som en för vårdgivarna gemensam egendom.

Jag instämmer i journalutredningens uppfattning att klinikchefen eller motsvarande har ansvaret för att slentrian motverkas vid det dagliga journalutnyttjandet. I det sammanhanget bör även förvaringsanordningarna för journaler ses över, t.ex. möjligheter till inläsning som ändå medger smidiga arbetsformer. Jag anser att frågan är av sådan betydelse att i lagen bör tas in en föreskrift av innebörd att journalhandlingar skall hanteras och förvaras så. att den som är obehöriginte får tillgång till dem. En motsvarande föreskrift gäller redan för socialtjänsten.

• Sida 24
•  Original

Prop. 1984/85:189 24

Till begreppet allmän handling är kopplat viktiga rättsverkningar. som avser allmänhetens möjligheter till insyn i och kontroll av myndigheternas verksamhet. En allmän handling kan därför inte utan vidare ändras. En ändring kan t.o.m. innefatta ett förfalskningsbrott enligt brottsbalken. Samtidigt kan det många gånger finnas ett legitimt behov av att rätta felaktiga uppgifter. I datalagen (1973z289) finns särskilda bestämmelser om ADB- användningen. som är avsedda att garantera att uppgifter i personregister är riktiga och fullständiga.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och sjukvården. Det finns en utbredd osäkerhet om vad som är rätt och fel i dessa sammanhang. trots att det under årens lopp offentliggjorts flera uttalanden till vägledning i rättsfrågan. Socialstyrelsen har i förtydligande syfte tagit in en bestämmelse härom i sina föreskrifter för psykologer om journalföring (SOSFS 198278). Problemet är generellt vid all journalföring.

Jag föreslår därför att i patientjournallagen tas in en bestämmelse som anger hur rättelser skall genomföras. Vid en korrekt rättelse får den gamla texten inte göras oläslig och det skall anges när rättelsen skett och vem som har företagit den. Kravet på särskild anteckning inträder först när uppgiften har fått status av allmän handling. vilket bl.a. innebär att läkarsekreterarnas rutinarbete inte påverkas.

Bestämmelsen om rättelse skall tillämpas även vid rättelser inom den enskilt bedrivna värden.

DOK kommer i sitt arbete att ta upp frågan om rättelser av databaserade uppgifter. I avvaktan på resultatet av kommitténs arbete lägger jag inte fram några förslag om särskild reglering av rättelser i dataregister.

Jag vill i detta sammanhang också ta upp frågan om vad som skall gälla vid utlämnande av journalhandlingar. Jag delar här utredningens och remissin- stansernas uppfattningar att i patientjournallagen bör tas in bestämmelser med ett principiellt krav på anteckningi journalen om datum och mottagare vid ett utlämnande. Efter att ha tagit del av remissutfallet anser jag att kravet bör gälla vid utlämnande av både originalhandlingar och kopior av dessa. Jag bedömer att kravet på anteckningar inte kommer att medföra något större extraarbete. Däremot kan själva kopieringen ibland vara ganska tidskrävan- de.

Ett krav på anteckning kan förväntas motverka slentrian vid journalut- lämnande. Anteckningar underlättar också arbetet med att spåra olika journalkopior, vilket är nödvändigt för att uppnå den utvidgning av rätten att få journalhandlingar förstörda som jag avser att föreslå och som jag strax återkommer till. Även för hälso- och sjukvårdspersonalcn själv måste anteckningar om utlämnande uppfattas som en trygghet.

• Sida 25
•  Original

Prop. 1984/85:189 »);

2.4 Skyldighet att föra journal m.m.

: Mitt förslag: Skyldig att föra journal är

' l. legitimerad barnmorska,glasögonoptiker.logoped.läkarc.psykolog, . ! psykoterapeut. sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare samt I ' barnmorska. läkare och tandläkare som med stöd av särskilt | förordnande är behörig att utöva yrket.

IJ . den som utan att vara legitimerad för yrket är verksam som logoped. ' psykolog eller psykoterapeut inom allmän hälso- och sjukvård eller .

inom enskild hälso- och sjukvård som biträde åt legitimerad yrkes- ; utövare. ' 3. den som är verksam som arbetsterapeut. kurator eller sjukhusfysiker ' inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Den som är skyldig att föra journal ansvarar för de uppgifter han för in i journalen.

Med journalföringsskyldigheten följer en skyldighet att på patien— tens begäran utfärda intyg om vården.

I _. . . _. _ ___ _ .. . __ ..._'

Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med mitt förslag vad avser journalföringsskyldighctcn.

Remissinstanserna: Tillstyrker utredningens förslag om journalföringsskyl- dighet. (Se bilaga 3 avsnitt lll.)

Skälen för mitt förslag: 1 dag är skyldigheten att föra journal begränsad till ett fåtal personalgrupper och vissa verksamhetsformer inom hälso— och sjukvår- den. Bestämmelserna återfinns i flera författningar av olika dignitet. Några enhetliga bestämmelser om innebörden av skyldigheten att föra journal finns inte.

Jag har tidigare föreslagit att det i lagen tas in en bestämmelse om att en journal skall föras för varje patient samt angivit vilka uppgifter en patientjournal skall innehålla.

1 lagen bör också anges vem som skall vara skyldig att föra journal. Jag ställer mig bakom utredningens förslag i denna del. Skyldigheten att föra journal bör i första hand kopplas till legitimationsbestämmelserna i lagen (19841542') om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Detta innebär att följande grupper omfattas av journalföringsskyldig— heten:

Legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare. psykolo- ger. psykoterapeuter, sjukgymnaster. sjuksköterskor och tandläkare samt barnmorskor. läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behöriga att utöva sitt yrke. — Alla läkare och tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) och i Sverige tillfälligt verksamma utländska läkare har sådana förordnaden och omfattas således också av skyldigheten att föra journal.

• Sida 26
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 26

Skyldigheten att föra journal skall gälla också för dem som utan att vara legitimerade arbetar som psykologer. logopeder och psykoterapeuter inom den allmänna hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldighet bör gälla för dessa yrkesutövare, även när de biträder en legitimerad yrkesutövare inom enskild hälso- och sjukvård.

Därutöver skall arbetsterapeuter. kuratorer och sjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården omfattas av skyldig- heten.

Jag har tidigare framhållit att en översyn bör göras av bestämmelserna om tandvärdspersonalens kompetens m.m. l avvaktan på denna föreslår jag här inte någon skyldighet för den assisterande tandvårdspersonalen att föra journal.

Genom regeringsbeslut den 28 juni 1984 har socialstyrelsen fått i uppdrag att bl.a. göra en översyn av de allmänna råd som rör kompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter. [ avvaktan på resultatet av denna översyn är jag inte heller beredd att föreslå att dessa grupper skall vara skyldiga att föra journal.

Genom att skyldigheten att föra journal anges i lag inbegrips den i de berörda yrkesutövarnas medicinska yrkesansvar. Härigenom kan ansvar utkrävas vid underlåtcn eller bristfällig journalföring. Prövningen av dessa frågor kommer liksom hittills att göras i disciplinär ordning av HSAN. Bestämmelser om disciplinär bestraffning. erinran och varning. finns i 12 & tillsynslagen.

Det medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården innebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina åligganden i vården. däribland även journalföringen.

När det gäller de yrkesutövare som. enligt vad jag föreslagit. får ett personligt ansvar att föra journal blir kraven på den medicinskt ledningsan- svarige begränsade. I praktiken kommer de att inskränkas till uppföljning och kontroll av att journal verkligen förs. Av medarbetarnas yrkesansvar följer att de själva är skyldiga att se till att gällande bestämmelser om journalföring iakttas.

Däremot ställs större krav på den medicinskt ledningsansvarige i de situationer där patientvården utförs efter delegation av personal som inte är skyldig att föra journal. Det ankommer då på den som har det medicinska ledningsansvaret att bestämma hur journalföringen skall ske. I viss utsträckning kan det nämligen finnas behov för även andra yrkesgrupper än de som nu blir skyldiga att föra journal att dokumentera en del av sina åtgärder. Vilka åtgärder som skall dokumenteras kan variera och den ledningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt i uppgifternas medicinska betydelse för en god och säker vård.

Utredningen har definierat journalföringsskyldigheten som en skyldighet att göra anteckningar om en patients hälsotillstånd och om vidtagna åtgärder i samband med vården. Jag har tidigare under avsnitt 2.3 redovisat de krav

• Sida 27
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 27

som jag anser bör ställas på patientjournalens innehåll. Det ligger i sakens natur att samtliga uppgifter som anges i lagen inte föreligger beträffande varje patient. Vilka uppgifter som finns är bl.a. beroende av vad patienten söker värd för och vilken värd som ges. Innehållet och omfattningen av skyldigheten att föra journal blir naturligtvis också beroende av om en patientjournal förs gemensamt av yrkesutövare från en eller flera yrkesgrup- per. vilket ofta är fallet. eller om en yrkesutövare för en egen patientjournal över sin vård av patienten. Givetvis måste journalföringen anpassas efter varje yrkesutövares arbetsuppgifter och ansvar i vården. Jag vill samtidigt påpeka att kravet på journalföring omfattar endast uppgifter som är av betydelse för en god och säker vård. Triviala och självklara uppgifter. liksom råd av mer allmän karaktär behöver sällan antecknas. En bedömning av informationens värde i det enskilda fallet mäste således alltid göras.

Jag föreslår att till skyldigheten att föra journal kopplas en skyldighet att på patientens begäran utfärda imjvg om vården.

F.n. gäller enligt allmänna läkarinstruktionen (19631341) en skyldighet för överläkare att på begäran av den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen. om tiden för intagningen och för utskrivning.

Före l—lSL:s ikraftträdande — den 1 januari 1983 — fanns i den dåvarande sjukvårdskungörelsen (1972:676) en föreskrift om skyldighet för distriktslä- kare att på patientens begäran utfärda intyg om utförd undersökning eller behandling. Bestämmelsen saknar motsvarighet i gällande lagstiftning.

Rätten att uppbära ersättning för utfärdade intyg regleras för läkare i det s.k. läkarlöneavtalet som träffats mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund. Avtalet innebär inte någon skyldighet att utfärda intyg.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen gjort en allmän översyn av de regler som gäller läkarnas skyldighet att utfärda läkarintyg. Enligt uppdraget skulle översynen syfta till att en lagstadgad skyldighet införs för alla läkare att på den enskildes begäran utfärda läkarintyg.

Bakgrunden till uppdraget var soeialutskottets uttalanden i betänkandet (SoU 1978/79119) och riksdagens beslut häröver med anledning av två motioner i ämnet.

Socialstyrelsen. som har redovisat sitt uppdrag till regeringen i juni 1983. konstaterar att en sådan skyldighet inte mer än marginellt skulle kunna få några negativa konsekvenser för sjukvårdens bedrivande och föreslår att en allmän skyldighet för läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg på grund av företagen undersökning eller behandling införs i allmänna läkarinstruktionen.

] socialstyrelsens översyn har deltagit företrädare för riksförsäkringsver- ket. Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Förslaget har remiss- behandlats. Följande remissinstanser har avgivit yttranden: HSAN. riksför- säkringsverket, Landstingsförbundet. Stockholms. Malmöhus. Blekinge. Skaraborgs och Västerbottens läns landstingskommuner, Sveriges läkarför-

• Sida 28
•  Original

Prop. 1984/85:189 ag

bund och Svenska läkaresällskapet. Remissinstanserna är i huvudsak positiva till att en allmän skyldighet införs för läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg om företagen undersökning eller behandling.

Landstingsförbundet har i sitt remissyttrande aktualiserat frågan om att utvidga skyldigheten att utfärda intyg till andra än läkare. Förbundet har också tagit upp frågan om sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning för utlåtanden som utfärdas efter undersökning på begäran av vissa myndigheter med stöd av läkarinstruktionen och funnit det angeläget med ett klargörande i denna fråga.

Jag finner det lämpligt att reglera frågan om skyldigheten att utfärda intyg på patientens begäran i den nya patientjournallagen. Jag anser att varje yrkesutövare som är skyldig att föra journal också skall vara skyldig att utfärda intyg i anslutning till vården. om patienten begär det.

Självfallet kommer det även i fortsättningen i första hand att vara läkare och tandläkare som utfärdar intyg. Utvecklingen inom vården är dock sådan att jag finner det motiverat att föreslå att också övriga grupper av journalföringsskyldiga skall vara skyldiga att utfärda intyg. Som socialsty- relsen påpekat år det viktigt att understryka att rätten till intyg skall hänföras till meddelad vård. vari inbegrips undersökningar och behandlingar m.m. Vidare bör ett intyg som avser flera värdtillfällen även kunna grunda sig på kollegers journalanteckningar. I de fall en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare bör. liksom i dag. den för vården ansvarige kunna utfärda intyg som grundar sig på samtliga uppgifter i journalen. Jag vill understryka att bestämmelsen tar sikte endast på intyg som patienten själv begär. Myndigheters intresse av att få intyg bör liksom tidigare regleras genom uttryckliga uppgiftsskyldigheter i lag eller förordning.

Sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning för undersökningar och utlåtanden häröver kommer att behandlas i ett betänkande från stat- och kommunberedningen (C 198392) om kommunala avgifter. vilket överläm— nas inom kort. Mot denna bakgrund lägger jag inte nu fram något förslag i denna fråga.

2.5 F örstöring av patientjournaler m.m.

Mitt förslag: Bestämmelserna om förstöring av patientjournaler förs över från tillsynslagen och får ett vidgat tillämpningsområde så att de även omfattar journaler som förvaras utanför hälso- och sjukvården. Även andra än patienten skall kunna begära att få en patientjournal förstörd. Socialstyrelsens beslut i förstöringsärenden skall i fortsättningen få överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

• Sida 29
•  Original

Prop. l984/85:l89 .; _ 29

Remissinslanserna: 'l'illstyrkcr förslaget. Socialstyrelsen. barnpsykiatriut- redningen — BFU 81 — och JO har förordat att även annan än patient som förekommer i journal skall ha rätt att ansöka om förstöring (se bilaga 3 avsnitt Vl.)

Skälen för mitt förslag: Sedan den 1 juli 1980 finns en möjlighet för patienter att ansöka hos socialstyrelsen om att få sina journaler eller del därav förstörda. Föreskrifter om detta finns i tillsynslagen.

Följande förutsättningar måste vara uppfyllda för att en ansökan om förstöring skall kunna bifallas: . journalen skall förvaras inom hälso- och sjukvården.

patienten måste ha anfört godtagbara skäl för sin ansökan.

bål—)—

. det skall vara uppenbart att journalen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

Konstitutionsutskottet begärde i sitt av riksdagen godkända betänkande 1980/81110 en undersökning om den enskildes möjlighet att få sin journal förstörd även när denna eller kopior därav förvaras på något annat ställe än inom hälso- och sjukvården. Utskottet hade uppmärksammats på att det inte sällan förekommer att kopior eller utdrag ur journalen tillställs andra myndigheter. t.ex. försäkringskassa och domstolar. och att förstöringen då borde omfatta även dessa exemplar.

Möjligheten till journalförstöring har nu funnits i snart fem år. Perioden är för kort för att det skall vara möjligt att dra några långtgående slutsatser om utfallet. Man kan dock allmänt konstatera. att antalet ansökningar visserli- gen ökat för varje år men att det ändå varit mindre än man antog. Efter fyra år hade totalt drygt 300 ärenden kommit in till socialstyrelsen. Vid årsskiftet 1983/84 hade omkring 100 ärenden om förstöring bifallits helt eller delvis. i nästan alla fallen har det varit fråga om kränkande. ömtåliga. osanna eller annars missvisande journaluppgifter som utplånats. dvs. just den typ av uppgifter som man avsåg att komma tillrätta med. Även om det ännu är för tidigt att slutligt bedöma hur möjligheten till journalförstöring har utfallit. kan man konstatera att den har fått begränsad omfattning om man betänker att det årligen upprättas omkring tre miljoner nya journaler.

Jag anser att möjligheten att få en journal förstörd är av stor betydelse för skyddet av patienternas integritet och därför bör finnas kvar. Såvitt nu kan bedömas. har den fungerat på det sätt som avsågs när den infördes. Bestämmelserna om journalförstöring bör flyttas från tillsynslagen till den nya patientjournallagen.

Bestämmelserna bör dock få en viss vidgad tillämpning. Den hittills gällande begränsningen till journaler som förvaras inom hälso- och sjukvården bör alltså upphävas. Detta innebär att journalhandlingar kan förstöras. även om de förvaras i original. kopia eller transumt på annat håll än inom hälso- och sjukvården, t.ex. hos försäkringskassorna.

Utvidgningen till att avse journaler utanför hälso- och sjukvården innebär

• Sida 30
•  Original

Prop. 1984/851189 "0

att fler intressenter än i dag kan behöva höras under ärendenas handlägg- ning. Det är av vikt att bl.a. domstolarnas särskilda behov av att bevara visst bevismaterial kan beaktas.

Jag anser vidare att bestämmelsen i fortsättningen bör ges sådan utformning att även en annan enskild än patienten får möjlighet att ansöka om förstöringi det fall uppgift om den förre förekommer i journalen. Frågan har aktualiserats när en förälder som inte är vårdnadshavare velat få anteckningar som rör honom förstörda och dessa varit införda i barnets journal. Vidare har frågan kommit upp när det gäller journaler efter avlidna. Flera remissinstanser har förordat denna utvidgning.

Jag har tidigare föreslagit att en bestämmelse tas in i lagen om att anteckning skall göras om när och till vem en journalhandling lämnas ut i original eller kopia. För framtiden bör det således finnas goda förutsättningar att äterkräva samtliga kopior av en journal för förstöring. När det är möjligt att spåra kopior som före lagens ikraftträdande lämnats ut och som förvaras utanför hälso- och sjukvården bör de utvidgade bestämmelserna självfallet tillämpas.

Liksom JK anser jag att beslut i ärenden om förstöring i fortsättningen skall överklagas hos kammarrätten stället för hos regeringen.

Förstöringen aktualiserar ett par praktiska frågor. Registrering i lands- tingens patientdatabaser grundas på uppgifter som hämtas från journalerna. När socialstyrelsen beslutar om förstöring av en viss journal skall informa— tionen i databasen också utplanas. Detta brukar uttryckligen anges i besluten. Den frågan har väckts. om det inte kunde räcka med att personidentiteten tas bort och att informationen i övrigt. dvs. främst diagnos och vårdtid. bevaras utan att den kan återföras till den enskilde individen. Avidentifiering skulle ge den fördelen att databasens statistikvärde består. I t.ex. planeringssammanhang vill man ha en komplett bild av sjukvårdskon- sumtionen. men uppgifterna behöver nt'idvändigtvis inte vara personrelate- rade. Förstöringen avser i första hand att tillvarata patienternas integritets- intressen. Registreringen i patientdatabaserna är mycket summarisk. Jag bedömer att syftet med bestämmelsen måste anses uppnått om de kritiserade uppgifterna förstörs och om kopplingen mellan journalen och andra informationskällor upphävs. Enbart utplåning av personuppgifterna bör således kunna accepteras i just detta fall. Däremot är samma förfarande inte tillräckligt när det gäller själva journalen » antingen denna förs konventio- nellt eller med ADB-teknik — eftersom journalen innehåller en avsevärt större mängd uppgifter. som när de sammanställs kan göra att identiteten ändå går att härleda.

Jag f'öreslär att de bestämmelseri tillsynslagen som reglerar utlämnande av handlingar från den enskilda vården i sak oförändrade förs över till den nya lagen.

• Sida 31
•  Original

Prop. 1984/85 : 189

2.6. Bevarande av journalhandlingar

Mitt förslag: Samtliga journalhandlingar — i säväl allmän som enskild |. hälso- och sjukvård — skall bevaras i minst tre är innan någon gallring får j göras. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får ' i dock föreskriva att de handlingar som behövs främst i tillsyns—, ansvars-, ! skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål skall j bevaras i minst tio år.

Utredningens förslag: Utredningen föreslår en treårig bevarandetid.

Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga. Vissa remiss- instanser godtar utredningens förslag. Andra förordar en tioårig bevarande- tid. Allmänna råd om bevarande efterlyses allmänt i anslutning till den nya lagen. (Se bilaga 3 avsnitt VII.)

Skälen för mitt förslag: Några allmänt gällande bestämmelser om bevarande av journaler i hälso- och sjukvården finns f.n. inte.

Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna tandläkarin- struktionen (l963:666) skall journaler förvaras under minst tio år. när det gäller läkare dock endast journaler som förts i öppen vård.

Samma bevarandetid gäller för journaler som upprättats av psykologer i enskild verksamhet enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1983178).

Det ankommer enligt föreskrifter i läkar— och tandläkarinstruktionerna pä socialstyrelsen att bestämma hur man skall förfara med journalerna efter en läkare/tandläkare som avlidit eller deslegitimerats. om inte dessa övertas av någon kollega. Föreskrifterna gäller både offentlig och privat verksamhet. Journalutredningeu har i sitt slutbetänkande lagt fram förslag till lösning av denna fråga (Ds S 'l984:18).

Vidare har socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet utfärdat rekrnnmendationer om förvaringstider för handlingar som rör joniserande strålning samt för röntgenfilmer.

Enligt bestämmelser i HSL. som i dessa delar hänvisar till kommunallagen (l977:l79). skall de handlingar som tillhör landstingskommunens arkiv värdas och förtecknas. Föreskrifter om arkivvården meddelas av landstings- kommunen. i den män inte annat är särskilt föreskrivet. På regeringens uppdrag har riksarkivet i samråd med de båda kommunförbunden utarbetat normalförslag för arkivvården i kommuner och landstingskommuner. Enligt det normalforslag till arkivreglemente som har utarbetats och som med smärre justeringar antagits av landstingskommunerna. ansvarar varje landstingskommunal myndighet för sitt arkiv. i den man det inte har överlämnats till annan myndighet. Enligt reglementet beslutar myndigheten själv om gallring, såvida annat inte är särskilt föreskrivet. I riksarkivets kommentarertill arkivreglementet sägs att gallring skall ske med försiktighet

• Sida 32
•  Original

Prop. 1984/85:189

'»)J [J

och under iakttagande av bl.a. att handlingar som kan ha rättslig betydelse eller handlingar som är av värde för framtida forskning ej skall utgallras.

I kommentarerna erinras om att föreskrifter om gallring även kan finnas i lag eller i beslut av datainspektionen med stöd av lag.

Det ankommer sålunda på landstingskommunerna att besluta om vården och därmed även om gallringen av sina arkiv. Detta gäller även de medicinska arkiven.

Allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv utfärdades av riksarkivet i samråd med socialstyrelsen och Landstingsft'iirbundet i februari 1978.

Räden innebär i korthet en rekommendation till huvudmännen att bevara journaler i minst 20 år räknat från den sista anteckningen i journalen. Därutöver rekommenderas att vissa "typomräden" bevarar journalmateria— let för all framtid. Räden utsattes för stark kritik från framför allt företrädare för medicinsk forskning och arbetsmiljöforskning och har därför inte tillämpats av sjukvårdshuvudmännen. Kritiken ledde till att en särskild utredare fick i uppdrag att se över de allmänna räden. Uppdraget har sedermera redovisats i delbetänkandet (Ds 5 19825) Bevarande av journaler m.m.

Någon motsvarighet till de nu nämnda bestämmelserna har inte utfärdats för de privata vårdgivarna. Detta beror på att arkivvärden i den offentliga sektorn ytterst vilar på tryckfrihetsförordningen. De grundläggande bestäm- melserna om arkivvården syftar till att säkra tillgången till väl bevarade och pålitliga informationskällor och kan sägas vara en förutsättning för utövandet av offentlighetsprincipen.

Jag delar utredningens uppfattning att det är motiverat att nu införa en allmänt gällande föreskrift om en minsta tid för bevarande av journaler i hälso- och sjukvården. Utredningen har valt att sätta denna tid till tre är, med hänsyn i första hand till säkerheten och rättssäkerheten i värden. Utredning— en har utgått från preskriptionstiden hos HSAN, som är två är. Utredningen konstaterar att nästa tänkbara tidsgräns är 10 är, vilken bl.a. ansluter till reglerna om fordringspreskription. Utredningen har emellertid funnit att en tioårsregel skulle innebära ett omotiverat långt bevarande av flera typer av journaler och kräva undantagsbestämmelser.

Enligt ett flertal remissinstanser bör den minsta bevarandetiden vara längre än de föreslagna tre åren. Bland dessa remissinstanser märks JK, socialstyrelsen, HSAN och universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).

För egen del anser jag att reglerna om bevarande av journalhandlingarna måste utformas så, att de olika intressen som här gör sig gällande så långt möjligt kan tillgodoses. Jag föreslår därför att i lagen tas in en föreskrift om att varje journalhandling skall bevaras i minst tre år räknat från det sista uppgiften infördes i handlingen. I tillsyns-. ansvars-. skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål finns inte sällan behov av handlingar som är äldre än tre år. Behovet gäller emellertid inte alla slag av

• Sida 33
•  Original

Prop. 1984/85: 189 33

journalhandlingar i patientjournalen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bör därför ben'iyndigas att meddela föreskrifter om vilka sådana handlingar som skall bevaras under längre tid än tre år. Den minsta bevarandetid som kan komma i fråga för dessa handlingar är tio år.

Även efter tre resp. tio år finns det behov av att bevara _it'>tlt'nalliandlingar. Dessa tidsgränser utgör således inte något riktmärke för när gallring av journalhandliugarna skall ske. Tidsgränserna anger följaktligen endast tiden för ett minimibevarande.

De allmänna råd som riksarkivet år 1978 på regeringens uppdrag utfärdat om gallring av de medicinska arkiven har som nämnts inte kommit att tillämpas av huvudmännen. Avsikten med de allmänna räden var att ge rekommendationer som tillgodosag de faktiska behoven av bevarande för vård. forskning och utveckling m.m.

Jag anser att det är angeläget att nya rekommendationer om gallring av de medicinska arkiven går ut till huvudmännen i anslutning till att patientjour- nallagen träder i kraft. Önskemal av den innebörden har också framförts av åtskilliga remissinstanser.

lnom socialdepartementet utarbetades är 1983 ett förslag till alternativ lösning av frågan om bevarande och gallring av journaler. Förslaget har remissbehandlats tillsammans med jotu'nalutredningens delbeti-inkande ("Ds S l98215) Bevarande av journaler m.m.

Förslaget innebär i korthet följande. Patieutjournaler i öppen och sluten vård bör bevaras under patientens livstid och kunna gallras fem år efter patientens död. eller. om denna uppgift saknas. när patienten skulle ha fyllt 80 är. Förslaget omfattar inte sadan dokumentation som upprättas och förvaras hos konsulter. serviceavdelningar eller laboratorier. t.ex. röntgen- bilder. För sädana handlingar har journalutredningen föreslagit en tioårig gallringsfrist. Genom att knyta bevarandet av patientjmtrnaler till patienter- nas livstid tillgodoses framförallt dc önskemål som framförts om behovet av journalerna för vi'u'di'indamål och i försäkringsärcnden. För att tillgodose framför allt forskningsintressena föreslås att ett allmänt undantag från gallring bör göras beträffande personer som är födda den 5. 15 och 25 i varje månad. dvs. ca tio procent av totalmaterialet.

l-Iuvudmännen bör vidare kunna ges möjligheter att tre är efter sista anteckning i patientjournalen gallra dokument som bedöms sakna betydelse ur värd-. rättssäkerhets—. f'orsknings- och ansvarssynpunkt. I förslaget anges vilka handlingar i journalen som bör bevaras. Det betonas vikten av att utrymme ges för anpassning efter de lokala förhållandena. Förslaget bedöms inte leda till ökade kostnader för vårdgivaren.

Förslaget har i huvudsak tillstyrkts av ca hälften av remissinstanserna. Den andra hälften har förordat längre bevarandetider. även om detta skulle innebära ökade kostnader. Vissa remissinstanser har förordat att det föreslagna individurvalet för forskningen skall kombineras med ett regionur- val.

• Sida 34
•  Original

Prop. 1984/85:189 34

.lag ställer mig bakom förslaget med det undantaget att tidpunkten för urgallring enligt min mening bör vara 100 är efter patientens födelse i de fall uppgift om tidpunkten för patientens död saknas. Jag anser att förslaget i övrigt bör kunna ligga till grund för nya rekommendationer till huvudmän— nen i ämnet. Jag avser att äterkomma i frägan till regeringen sedan riksdagen tagit ställning till förslaget om patientjournallag.

Enligt vad jag inhämtat pagar hos riksarkivet i samråd med forskning,—_ rädsnämnden arbete med att ta fram förslag till ett regionalt urval för bevarande av arkivhandlingar för f'orskningsändamäl. Förslag i ämnet beräknas föreligga under våren. Om finansieringsmöjligheter ges är jag positiv till att det ovan redovisade individurvalet kompletteras med ett regionurval av patientjournaler.

2.7. Möjligheterna att avlasta hälse- och sjukvårdens ansvarsnämnd ökas

' Mitt förslag: llälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd fär möjlighet att till

sjukvårt'lshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomäl över i brister i kontakten mellan patient och hälso- och sjukvärdspersonalen ' eller något annat liknande förhållande. då det är uppenbart att någon i disciplinär åtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

I

Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Förslaget har mottagits positivt av flertalet remissinstan- ser.

Skälen för mitt förslag: 1 förarbetena till lagen om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvärden uttalades förhoppningar om att tillkomsten av lokala förtroendeni'imnder skulle medföra en minskning av ärendetillströmningen till HSAN. Så har inte skett. [ stället har antalet ärenden till HSAN ökat kraftigt under de senaste åren. Arbetsgruppens förslag att avlasta HSAN har mottagits positivt av remissinstanserna.

Enligt min mening bör det finnas möjlighet för HSAN att lämna över vissa ärenden som rör klagomål över bemötandet frän hälso— och sjukvårdsper- sonalen eller bristande kontakt och information i värden till hälso- och sjukvårdshuvudmannen. Härigenom bör man kunna räkna med säväl en avlastning av nämndens arbetsbörda som en snabbare handläggning av dessa ärenden. Ofta rör det sig om ett bryskt tonfall eller ett vårdslöst ordval ] en stressad situation. Denna typ av ärenden är mera lämpade att klaras ut pa platsen genom erforderliga förklaringar eller tillrättalägganden. lbland uppstär ocksä missförstånd vilka snabbt kan rättas till lokalt titan den statliga ansvarsnämndens medverkan. Flera remissinstanser ltar förordat att över- lämnande skall kunna ske endast dä det är uppenbart att nagon disciplin-In- gärd enligt tillsynslz-tgen inte kan komma i fråga. Jag instämmer i dessa

• Sida 35
•  Original

'Jl

Prop. 1984/85: 189 3

synpunkter och anser det viktigt att en sådan begränsning görs av rättssäkerhetsskäl.

Det bör ankomma pä huvudmannen att själv avgöra hur de överlämnade ärendena bäst skall handläggas. För att patientens intressen bäst skall tas till vara kan det vara lämpligt att dessa ärenden handhas av förtroendenämnden. Ärendena bör i så fall registeras i förtroendenämndens diarium för att underlätta nämndens överblick över liknande frägor.

Mitt förslag innebär säledes att HSAN ges möjlighet att lämna över den typ av klagomål som här nämnts till huvudmannen när det stär klart att disciplinätgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fräga. HSAN kan naturligtvis avstä frän att utnyttja möjligheten och själv handlägga ärendet. Detta kan bli fallet t.ex. i fraga om anmälningsärenden som innehåller en lång rad med varandra sammanhängande incidenter. av vilka t.ex. ett värdslöst bemötande endast är en bland många. Förslaget i denna del föranleder ändringar i 13 och 38 st tillsynslagen.

Överlämnar HSAN ett ärende till sjukvärdshuvudmannen kan den enskilde överklaga beslutet genom förvaltningsbesvär hos kammarrätten.

3. Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till 1. patientjournallag. 2. lag om ändring i lagen (1980: 1 1 ) om tillsyn över hälso- och sjukvärdsper-

sonalen m.fl.

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 5.

4. Specialmotivering 4.1 Förslaget till patientjournallag

Under rubriken Inledande bestämmelser finns två paragrafer. Den ena med föreskrifter om i vilka fall patientjournal skall föras och om att det skall finnas patientjournal för varje patient i värden. Den andra paragrafen innehäller definitioner på termerna patientjournal och journalhandling.

Efter de inledande paragraferna följer ett avsnitt med de krav som ställs på patientjournaler och journalhandlingar. Kraven gäller fragor om innehålleti en patientjournal samt utformning. hantering och förvaring av journalhand- ling.

Därefter kommer en paragraf med uppgift om den minsta tid som en journalhandling skall bevaras i hälso- och sjukvärden samt tvä paragrafer med bestämmelser om skyldighet för vissa yrkesutövare att föra patientjour- nal och att utfärda intyg om värden.

Efter ett avsnitt med tre paragrafer som behandlar frågorna om

• Sida 36
•  Original

Prop. 1984/85:189 36

offentlighet och sekretess avslutas lagen med tre paragrafer med bemyndi— ganden för regeringen.

Inledande bestämmelser

1 5 Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjour- nal. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.

Med värd avses i denna lag även undersökning och behandling.

Första meningen saknar direkt motsvarighet i utredningens lagförslag. Andra meningen motsvarar i sak 3 s första stycket utredningens lagförslag. Andra stycket har inte någon motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket första meningen. Bestämmelsen föreskriver att patientjour- nal skall föras vid värd av patienter inom hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga. utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit räknas ocksä tandvård, företagshälso- värd och studerandehälstwård. Hälso- och sjukvård bedrivs dels av det allmänna, dels i privat regi och förekommer i många olika verksamhetsfor- mer. Landstingskommunerna svarar för huvudparten av det allmännas hälso- och sjukvård. Sådan verksamhet bedrivs både vid högt specialiserade vårdinrättningar säsom läns- och regionsjukhus och vid vårdcentraler och andra inrättningar inom primärvården. Landstingskommunernas tandvård bedrivs inom ft')lktandvärden. Också skolhälsovården hänförs till det allmännas hälso- och sjukvård. Det allmänna bedriver även hälso— och sjukvård inom kriminalvården. förbandssjukvärden. rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk verksamhet. vid institutioner som hör till socialtjänsten och f.n. inom omsorgsverksamheten. Enskild hälso- och sjukvård bedrivs av flera kategorier av yrkesutövare. såsom läkare. tandläkare. psykologer. glasögon- optiker och sjukgymnaster.

Uttrycket värd av patient innebär en inskränkning såtillvida. att kravet på journalföring inte gäller för all verksamhet inom hälso- och sjukvården utan endast för den del av verksamheten som är individuellt inriktad mot patienten. Sä t.ex. är landstingen enligt HSL skyldiga att vidta åtgärder för att förebygga sjukdomar och skador. Sådana förebyggande åtgärder som inriktas mot miljön och innefattar insatser för att fastställa hur kemiska. biologiska. fysiska. sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolk- ningens hälsotillstånd. liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet omfattas inte av skyldigheten att föra journal. När det däremot gäller individinriktade förebyggande åtgärder. t.ex. allmänna och riktade hälso- kontroller. vaccinationer. hälsoupplysning samt mödra— och barnhälsovård. skall journal föras. Även vid hälsokontroller som patienten själv tar initiativ till skall journal föras. Det kan här vara fråga om synundersökning för utprovning av glasögon hos en glasögonoptiker eller ett besök utan vård- eller behandlingssyfte. säsom vid en undersökning i syfte att få intyg för

• Sida 37
•  Original

Prop. 1984/85:189 37

körkort eller friskintyg för en anställning.

Det krävs naturligtvis inte att patienten själv har tagit initiativ till värden för att skyldighet att föra journal skall föreligga. Sådan skyldighet föreligger också vid t.ex. gynekologisk hälsokontroll. mammografiundersökning och screening av bröstcancer som landstinget kallat till.

Det är självklart att journal skall föras vid vård för sjukdom. skada. kroppsfel och barnsbörd. Detsamma gäller åtgärder t.ex. i samband med abort. sterilisering och blodgivning samt vid inseminationsverksamhet. Någon skillnad görs ej mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatrisk och somatisk värd.

Med patient avses den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården.

Vad som avses med patientjournal framgår av 2 &. Första stycket andra meningen. Föreskriften innebär att det för varje patient skall föras patientjournal. Den innebär dock inte att det för varje patient skall finnas endast en journal. För samme patient kan det finnas ett flertal patientjournaler. På sjukhus förs vanligen en för patienten gemensam patientjournal på varje klinik. Enheter för medicinsk service och vissa yrkesgrupper har ofta särskilda patientjournaler. Inom primärvärvården förekommer att distriktsläkarna och distriktssköterskorna för en gemensam patientjournal. De båda yrkesgrupperna kan också föra journal var för sig. Även inom ett sjukhus eller en vårdcentral kan det således finnas flera journaler om en och samma patient. Att de. privata vårdgivarna för patientjournal var för sig är uppenbart.

Av det sagda framgår. att de som deltar i vården av patienten får föra en gemensam patientjournal för denne. Det är dock inte tillåtet att föra en journal som är gemensam för flera patienter. Detta framgår av det senare ledet i denna mening. Anledningen till detta är i första hand behovet av sekretess i hälso- och sjukvården.

Andra stycket. Termen vård har under senare är använts i en vid betydelse i olika lagar och andra författningar. t.ex. i HSL och lagen (1980: 1 1") om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Innebörden av termen har varit inte bara vård i traditionell betydelse utan också undersökning och behandling. För att undvika oklarhet på denna punkt. hari detta stycke tagits in en bestämmelse som anger att med värd avses i denna lag även undersökning och behandling.

2 5 Med patientjournal avses i denna lag de handlingar som har upprättats eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (journalhandlingar). Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas. avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

Första stycket motsvarar med mindre redaktionella ändringar 1 % första stycket utredningens lagförslag. Några mindre tillägg har dock gjorts för att

• Sida 38
•  Original

Prop. 1984/85:189 38

förtydliga bestämmelsen. Andra stycket motsvarar l å andra stycket andra meningen utredningens lagförslag.

Första stycket. I detta stycke definieras termen patientjournal. Med patientjournal avses en samling fristående handlingar som har det gemen- samt, att de i en vidare mening berör vården av en enskild patient. Flertalet av dessa handlingar har vanligtvis upprättats i direkt samband med vården, medan andra har kommit in från andra vårdinrättningar eller från myndigheter. t.ex. försäkringskassa. Journalen som till en början kan bestå av endast en enda handling benämns patientjournal och de i samlingen ingående handlingarna journalhandlingar. Av 9s' framgår vem som är skyldig att föra patientjournal.

Numera har den uppfattningen vunnit insteg, att patientens situation ibland måste ses i ett vidgat perspektiv. En journal kan därför behöva innehålla inte endast strikt medicinska uppgifter utan också beskrivningar av psykologiska och sociala aspekter av betydelse för vården.

Termen patientjournal är inte synonym med termen journal i 2 kap. 7 & andra stycket 1 tryckfrihetsförordningen. Vissa handlingar i patientjourna- len kan dock vara att hänföra till journal i tryckfrihetsförordningens mening. Flertalet handlingar i patientjournalen torde dock inte kunna hänföras dit.

Andra stycket. De handlingar som ingår i en patientjournal kan vara av olika slag och framställda pä skiftande sätt. Med handling avses alla former av framställningar och upptagningar. oavsett om de framställts för hand. mekaniskt eller på elektronisk väg. Med journalhandling avses således inte endast pappershandlingar på vilka uppgifter nedtecknats för hand eller med skrivmaskin. utan även t.ex. ADB-, video- och diktafonupptagningar. röntgenfilm, EKG-kurvor och fotografier. Bandupptagningar vid t.ex. telefonrådgivning inom hälso- och sjukvården skall således betraktas som journalhandlingar. Patientjournallagen blir härigenom vad som kallas "teknik-neutral”.

Definitionen på handling är densamma som i 2 kap. 3 åtryckfrihetsförord- ningen. I detta kapitel av tryckfrihetsförordningen finns ytterligare bestäm- melser om allmänna handlingars offentlighet. bl.a. ges regler för när en handling har kommit in till en myndighet och när den skall anses upprättad hos myndigheten. Dessa bestämmelser gäller emellertid i detta sammanhang endast den allmänna hälso- och sjukvården. För den enskilda hälso- och Sjukvården finns inte några motsvarande bestämmelser. För de fall sådana frågor skulle bli aktuella inom den enskilda hälso- och sjukvården torde tryckfrihetsförordningens bestämmelser tjäna till ledning.

Krav på patientjournal och journalhandling

3 & En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

• Sida 39
•  Original

Prop. 1984/85:189 39

Om uppgifterna föreligger. skall en patientjournal innehålla

uppgift om patientens identitet. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in i patientjournalen så snart det kan ske.

hänt-J:—

'Jl

Första stycket motsvarar Z & första meningen utredningens lagförslag. Andra stycket punkterna l—4 saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. Punkten 5 motsvarar 3 :$ tredje stycket utredningens lagförslag. Tredje stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket. Patientjournalen är ett viktigt medel för att kunna ge patienten en god och säker värd. Journalen används av hälso- och sjukvärdspersonalen i första hand för att planera. genomföra och följa upp vården. Uppgifter i journalen utnyttjas emellertid också i flera andra viktiga sammanhang. t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. Det grundläggan- de syftet med patientjournalen är dock en god och säker vård av patienten. Innebörden av en god och säker värd skall vara densamma som enligt HSL. Vad detta betyder har utförligt behandlats i förarbetena till den lagen. bl.a. i propositionen 1981/82197 om hälso- och sjukvärdslag. m.m. För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehåller tillräcklig. väsentlig och korrekt information. I andra stycket av denna paragraf anges uppgifter som. om de föreligger. skall finnas i en patientjour- nal. Uppräkningen är emellertid inte uttömmande. Kravet på en god och säker vård av patienten kan innebära att ytterligare uppgifter måste dokumenteras. Vad detta konkret innebär kan variera mellan olika yrkesutövare och olika verksamheter. I de fall en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare är det naturligtvis tillräckligt att någon av dem för in uppgift om t.ex. patientens identitet. Det blir en uppgift för främst socialstyrelsen att meddela de ytterligare bestämmelser som kan behövas i detta avseende.

Andra stycket. I detta stycke har i fem punkter angivits uppgifter som skall finnas i en patientjournal. Kravet på dokumentation gäller naturligtvis endast i den mån sådana uppgifter föreligger. Vid t.ex. en vaccination inför en utlandsresa finns det vanligtvis endast några av de uppräknade uppgif— terna att anteckna, medan det däremot ofta föreligger en mera omfattande dokumentation vid långvariga eller allvarliga sjukdomsfall inom den slutna vården.

Enligt den första punkten skall uppgift om patientens identitet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt skall kunna identifieras. Uppgifterna skall vara så klara och tydliga samt så fullständiga att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Bestämmelsen innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas, t.ex. uppgift om personnummer.

• Sida 40
•  Original

Prop. 1984/85:18') 40

Bestämmelsen i andra punkten avser vad som brukar kallas anamnes. Med anamnes avses patientens sjukdomshistoria. men här kan även ingä en del andra uppgifter. Anamnesen kan därför sägas vara en medicinskt inriktad bakgrundsbeskrivning. Omfattningen av en anamnes varierar starkt fran fall till fall och beror ofta pä vad patienten söker värd för. vem han söker och var han söker. Man kan inte kräva en lika omfattande anamnesupptagning för en patient som söker akut för ett benbrott pä sjukhusets akutmottagning som för den patient som i vaga ordalag beskriver för distriktsläkaren att han har problem med magen. Uppgifter om patientens bostads- och hemförhällan- den är inte sällan nödvändiga i distriktssköterskans journal. önskvärda i allmänläkarens journal men kanske direkt överflödiga i en tandläkares journal. En utförlig yrkesanamncs kan vara av stor vikt när omständighe- terna talar för ett samband mellan patientens problem och hans arbetssitua- tion.

Ett viktigt slag av uppgifter som bör finnas i flertalet patientjournaler är en beskrivning av orsaken till värdktmtakten. Sädana uppgifter avgör ofta valet av behandlingsform. Eftersom uppgifterna ofta bildar utgångspunkt för en kedja av vardbeslut om patienten är de i efterhand ovärderliga som förklaring av hela värdepisodens förlopp. Vid mera uppenbara anledningar" till värdbesöket blir omfattningen av anamnesen naturligtvis mindre.

Uppgifter om överkänslighet mot vissa läkemedel och om blodgrupp är ofta väsentliga för säkerheten i värden. Där de kan ha betydelse bör de därför vanligtvis ges en framträdande och iögonfallande plats i journalen.

Andra förhällandcn som i vissa värdsituationer kan behöva dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet. sociala förhållanden. kost-. alkoltol- och rökvanor. tidigare och nuvarande sjukdomar. den senaste sjukdomsutvecklingen och pågående medicinering.

lnnan diagnos kan ställas upprättas ofta en status över patienten. Status innebär en beskrivning av den utförda undersökningen av patienten och undersökningsresultatet. ] den slutna värden åsyftas vanligen den första undersökningen efter inskrivningen. Uppgifterna i status avser. enkelt uttryckt. vad läkaren ser. hör och känner. eventuellt med hjälp av apparatur. Status innehåller ofta en beskrivning av patientens allmäntillstånd. kropps- byggnad och yttre karaktäristika. Därefter redovisas undersökningen av de kroppsorgan som är av särskilt intresse för sjukdomsbilden. lakttagelser om avvikelser från det normala brukar alltid redovisas vid positiva fynd, medan negativa fynd endast beskrivs när så bedöms motiverat i det enskilda fallet.

Efter uppgifterna om intagnings- eller kontaktorsak. sjukdomshistorien och utförd undersökning följer vanligtvis en kortfattad värdering av den tillgängliga informationen — preliminär bedömning. Det är med andra ord fråga om en första analys av patientens problem. som vanligen utmynnar i ett ställningstagande till den fortsatta utredningen och behandlingen. Prelimi- närbedömningen brukar därför också innehålla en arbetsdiagnos.

• Sida 41
•  Original

Prop. 1984/851189 41

[punkten !rc finns en bestämmelse om att patientjournalen skall innehålla uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. Med diagnos avses bestämmande av en sjukdom. Regler för ställande av diagnos m.m. finns i socialstyrelsens cirkulär MF 196894.

Innebörden av ordet åtgärder torde inte kräva nagon särskild förklaring. Med uttrycket mera betydande avses att markera att kravet på dokumenta- tion inte gäller samtliga ätgärder som kan förekomma vid värden. utan endast de atgärder som är mera avgörande för resultatet av vården.

Enligtfiärde punkten skall patientjournalen innehalla väsentliga uppgifter om de åtgärder som vidtagits och planerats. Ocksä beträffande dessa atgärder gäller. att endast de väsentliga uppgifterna behöver dokumente— ras.

[punkten fem föreskrivs att patientjournalen skall innehälla uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen har gjorts. För det fall journalen förs av en enda person är det självklart tillräckligt att denne anges pä ett ställe i journalen. t.ex. överst i grundhandlingen. Om det däremot är fråga om en journal som förs gemensamt av flera personer. t.ex. vid en sjukhusklinik. mäste identifika- tionen göras sa. att det klart och entydigt framgår av handlingarna vem som svarar för de olika uppgifterna i journalen. Både nanm och yrke bör anges för den som svarar för uppgiften. En uppgift om namn kan dock vara tillräcklig i de fall yrket eller behörigheten pä annat sätt framgår av omständigheterna. Detta gäller t.ex. vid anteckningar i sädana blanketter som utformats särskilt för en viss yrkesgrupp.

Tredje mycket. Uppgifterna i patientjournalen skall tas in i denna så snart det kan ske. Bl.a. med hänsyn till säkerheten i värden är det nödvändigt att så sker. Det finns annars risk för att uppgifter som kan vara av betydelse för vårdresultatet glöms bort eller av annan anledning aldrig dokumenteras. Också patientens rättssäkerhet kräver att journaluppgifterna tas in i journalen så snart som möjligt. Bestämmelsen gäller alla journalhandlingar och alla slags journalanteckningar. Med uttrycket tas in avses bädc anteckningar i en journalhandling och infogande av journalhandlingar som upprättats inom verksamheten eller som inkommit utifrän.

45 Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så. att patientens integritet respekteras.

Paragrafen motsvarar i sak 2 % första stycket andra meningen utredningens lagförslag.

Under senare år har respekten för patientens integritet i hälso- och sjukvården kommit alltmer i förgrunden i lagstiftningsarbetet. I bl.a. tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen är detta en central fråga. Det är då självklart att också journalföringen måste bygga på denna princip. En grundläggande förutsättning för att patientens integritet skall respekteras är att uppgifterna i patientjournalen är korrekta. Detta räcker dock inte. Många uppgifter i en patientjournal utformas efter en subjektiv värdering.

• Sida 42
•  Original

Prop. 1984/85: 189 4.3

Vissa av dessa uppgifter kan dä uppfattas som kränkande av patienten. även om (le är riktiga i sak. Avsikten med denna paragraf är att erinra om betydelsen av att utforma uppgifterna i patientjournalen pä ett sädant sätt att patienten inte känner sig kränkt av dem eller att helt utelämna sädana uppgifter om de inte har betydelse för ställningstaganden i vården. Ovidkomn'iande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär fär inte förekomma. Respekten för patientens integritet förutsätter ocksä allmänt en återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes privatliv. Den kan ocksa medföra andra begränsningar. t.ex. vad gäller användning av videoteknik i den psykiatriska varden.

535 De journt-tlhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvärden skall vara skrivna pä svenska språket. vara tydligt utformade och så längt möjligt förstäeliga för patienten.

Paragrafen svarar i huvudsak mot 2 35 andra stycket utredningens lagförslag.

Samtliga jourmtlhandlingar som upprättas inom hälso— och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket. — Av "14 å framgår att undantag från detta krav kan göras i vissa fall. — Kravet på att anteckningar i en jottrnalhandling skall vara skrivna på svenska innebär dock inte att varje ord eller term i handlingen mäste vara på svenska. Möjligheterna att i alla lägen använda svenska ord och uttryckssätt begränsas i viss mån av att det svenska spräket saknar exakta synonymer till olika vedertagna fackuttryck på främmande sprak. Termer av latinsk eller annan utländsk härstamning måste därför godtas när adekvata motsvarigheter inte finns i vårt språk. Om däremot inhemska motsvarigheter finns, får inte de utländska orden eller uttryckssätten väljas.

Med orden ”tydligt utformade" avses handlingens tekniska utformning. Om en journalanteckning görs för hand skall skriften vara tydlig och enkelt läsbar för var och en. Handskriven text skall vara tydlig och ej vedertagna förkortningar får inte förekomma i en journalhandling.

Kravet på tydlighet gäller även olika former av avtryck. avskrifter och kopior.

Med uttrycket "sä längt möjligt förestäeliga för patienten" avses innehållet och dess språkliga utformning. Alla patienter har inte samma förutsättningar att första innebörden av en journalanteckning. Det är därför av största vikt. att den som svarar för anteckningen lägger sig vinn om att utforma den enkelt och lättförstäeligt. Omständliga och svärtydda anteckningar kan leda till missft'jrrständ och felbedt'fimningar i värden. Svåra och främmande ord bör sa längt möjligt undvikas. Jargong och liknande uttryckssätt kan inte accepte- ras. Korta meningar bör eftersträvas. En patientjournal är ju inte avsedd för endast vårdpersonalen utan även för patienten. tillsynsmyndigheten. HSAN. domstolar etc.

Kravet på förstäelighet gäller främst skrivna journalhandlingar. Att

• Sida 43
•  Original

Prop. 1984/85: 189 43

röntgenbilder. Els'('i-remsor etc. kräver särskilda kunskaper och erfarenhe- ter för att tolkas och förstas ligger i sakens natur.

Det är att märka att kraven pä journalhandlingar i denna paragraf avser endast de handlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården. Med den valda definitionen pä patientjtmrnal förekommer inte sällan i denna ocksä journalhandlingar som har upprättats utanför hälso- och sjukvården. t.ex. av en försäkringskassa. Eftersom den som upprättar dessa handlingar inte omfattas av skyldigheten i denna lag att föra patientjournal är det inte möjligt att tillämpa kraven på journalhandling även på sådana handlingar. Den som upprättar en sädan handling är ju inte heller alltid medveten om att handlingen kommer att tas in i en patientjournal.

65 Varje journalhandling skall hanteras och förvaras sa. att den som är obehörig inte fär tillgång till den. Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats till någon. skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått handlingen. avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 9 # utredningens lagförslag. Första stycket. I detta stycke behandlas vad som ibland benämns inre sekretess. dvs. frågor som rör rutinerna för användningen av en patientjo- urnal inom den verksamhet där patientjournalen förvaras. Föreskriften avser hade det fallet då journalen upprättats inom verksamheten. ingivits dit eller inlånats. Vid värden av en patient på t.ex. en klinik är det endast en begränsad del av personalen som i sitt arbete behöver tillgång till patientens journal. Respekten för patientens integritet kräver att ingen utanför denna krets får tillgång till journalen. Läsning i en patientjournal av ren nyfikenhet kan aldrig godtas. Det ankommer på den som svarar för verksamheten att se till att sådana rutiner tillämpas. att endast den som behöver journalen i sitt arbete har tillgång till den. Bestämmelsen har utformats med 5.1 & andra stycket soeialtjänstlagen (l.980:62tl) som förebild. I socialtjänstlagen omnämnts uttryckligen endast handlingarnas förvaring. Det säger sig självt att samma restriktivitet och varsamhet i hanteringen mäste gälla även när handlingarna används i det dagliga arbetet. För att detta förhållande klart skall framgå. talas i den nu föreslagna bestämmelsen om både hantering och förvaring.

Bestämmelsen i detta stycke innebär att en journalhandling som lämnas obevakad skall förvaras inlåst i en journalvagn. arkivskåp eller på likvärdigt sätt. ADB-system mäste förses med någon form av individuell behörighets- kontroll och andra säkerhetsspärrar. t.ex. terminalläsning.

Andra stycket. Av 13 å framgår att en patientjournal pä ansökan i vissa fall skall förstöras helt eller delvis. Enligt hittills gällande bestämmelser kan endast de handlingar förstöras som förvaras inom hälso- och sjukvården. Den nu föreslagna lydelsen av 1315 har inte någon sådan begränsning. Tanken är att även handlingar utanför hälso- och sjukvärden skall kunna förstöras. t.ex. en kopia av en journalhandling som förvaras hos en domstol

• Sida 44
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 44

eller en försäkringskassa. Avsikten med bestämmelsen i detta stycke är att förbättra möjligheterna att spara sadana handlingar.

Var och en som lämnar ut en journalhandling eller en kopia eller avskrift av handlingen är skyldig att anteckna i patientjournalen vem som har fått handlingen. kopian eller avskriften och när denna har lämnats ut. lnnan en journalhandling lämnas ut. skall givetvis prövas om utlämnande kan Ske enligt sekretesslagen eller tillsynslagen. l tryekfrihetsförordningen finns bestämmelser om vad som gäller vid utlämnande av allmänna handlingar. bl.a om anonvmitetsskydd (7. kap. Hå tredje stycket). Sekretessen för uppgifter i en journalhandling torde dock innebära. att den som begär att få ta del av en sådan handling endast undantagsvis kan ha rätt till anonymi- tet.

Som framgar av bestämmelsens ordalydelse gäller den inte det fallet då en kopia eller avskrift i sin tur kopieras eller skrivs av. Att i dessa fall kräva att en anteckning härom görs på den kopierade eller avskrivna handlingen skulle föra för längt. Detta förfarande torde också förekomma endast undantagsvis. [ de fall det finns behov av en kopia eller avskrift bör denna göras från originalhandlingen.

7 & Uppgifteri en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsligai andra fall än som avses i 13 å. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Paragrafen motsvarar 10 å utredningens lagförslag. Föreskriften innebär att samma krav på hur rättelser skall utföras kommer att gälla för både den enskilda och allmänna hälso- och sjukvården. Kravet innebär bl.a. att en rättelse i en journalhandling alltid måste göras så. att den ursprungliga texten klart framgår också efter rättelsen. Det är således inte tillåtet att utplåna den ursprungliga texten. För konventionella handlingar innebär detta att fullständig överstrykning. mälning eller radering inte är tillåten. För olika tekniska medier fär jämförbara ingrepp pä mekanisk eller elektronisk väg inte företas.

Bestämmelsen skall tolkas mot bakgrund av tryckfrihetsförordningen och den rättspraxis som utvecklatsi anslutning till denna. Frågan när en handling skall anses upprättad kommer således att aktualiseras även i den privata hälso- och sjukvården. För de vanliga korrigeringarna av skrivfel, som upptäcks vid genomläsning av texten, anses därvid gälla att sådana rättelser kan utföras fritt under förutsättning att rättelsen har ett faktiskt och tidsmässigt samband med själva utskriften.

För de patientjournaler som förs med hjälp av ADB-teknik kan praktiska problem uppkomma vid rättelse av uppgifter i journalen. För sådana journaler gäller dessutom bestämmelserna om rättelse i 8 & datalagen (19731289). I dessa fall bör en rättelse i dataregistret ske enligt 8 % datalagen samtidigt som den vidtagna rättelsen och ursprungstexten manuellt anteck- nas i en särskild handling. I registret görs en hänvisning till denna handling.

• Sida 45
•  Original

Prop. 1984/85:189 45

Fä detta sätt kan man i varje enskilt fall fa reda pä vilka uppgifter som finns och har funnits i patientjournalen.

Bevarande av _iom'nallimzdling

8 & En journalhandling skall bevaras till dess minst tre är har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fär f("ireskriva att bevarandetiden skall vara minst tio är för vissa journalhandlingar.

Om arkivvärd av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 8 s*" utredningens lagförslag. En möjlig- het att förlänga bevart'mdetiden fran tre till tio är för vissa journalhandlingar har införts.

Första stycket. Den minsta tid en patientjournal skall bevaras har satts till tre är. Reglerna om preskription vid skadeständsanspräk frän en patient samt tillsyns- och ansvarsärenden innebär inte sällan behov av handlingar som är äldre än tre är. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas därför att meddela föreskrifter om vilka handligar som skall omfattasaven längre bevarandetid. Denna tid har i paragrafen sattstill minst tio år.

Längre bevarandetider kan vara föreskrivna i andra lagar. I t.ex. 3 & tredje stycket lagen (1984: 1 1411) om insemination föreskrivs att uppgifter om spermagivare skall antecknas i en särskild journal. som skall bevaras i minst 70 är.

Bestämmelsen i andra stycket erinrar om att de landstingskommunala huvudmännen i övrigt själva fär besluta om bevarande och gallring av de egna journalarkiven. Det är saledes huvudmannen som har att fatta beslut om gallring. Detta framgår av hänvisningen i 12 & hälso- och sjukvårdslagen till 3 kap. 10% tredje stycket kommunallagen (_1977: 179) och den fortsatta hänvisningen där till 3 kap. 27 & samma lag. Bestämmelsen i första stycket förhindrar gallring av journalhandlingar som innehåller anteckningar som är yngre än tre resp. tio är, men ger för tiden därefter huvudmännen möjlighet till gallring i pågående journaler av material som saknar längsiktigt värde — s.k plockgallring — enligt de principer som kan komma att anges i rekommendationer till sjukvärdshuvudmännen.

Skyldig/tet att föra parit'nljom'na/

9ä Skyldig att föra patientjournal är

1. den som enligt lagen ( 19841542) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvarden m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke. den som. utan att ha legitimation för yrket. är verksam som logoped. psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso— och sjukvärdcn eller inom den enskilda hälso- och sjukvarden som biträde ät legitimerad yrkesutövare. Ex.)

• Sida 46
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 46

3. den som är verksam som arbetsterapeut. kurator eller sjukhusfysikeri den allmänna hälso- och sjukvarden.

Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen.

Paragrafcns första stycke motsvarar i allt väsentligt ss" andra stycket punkterna l—3 utredningens lagförslag. Andra stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stvckel. Skyldigheten att föra patientjournal har begränsats till (lem som tillhör hälso- och sjukvardspcrsonalen. Av l .s tillsynslagen framgär vilka som hör till denna personal. Skyldigheten att föra journal gäller dock inte all hälso- och sjukvärdspersonal utan endast dem som har mera centrala och självständiga uppgifter inom värden. I första hand gäller skyldigheten samtliga yrkesutövare som har legitimation för sitt yrke. Bestämmelser om legitimation finns f.n. för barnmorskor. glasögonoptiker. logopeder. läkare. psykologer. psykoterapeuter. sjukgymnaster. sjuksköterskor och tandläka— re. Till denna grupp av journalföringsskyldiga hänförs ocksä de som enligt lagen (1954-1542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvärden m.m ltar särskilt förordnande att utöva visst yrke. Sådana förordnanden kan ges för barnmorskor. läkare och tandläkare. Sä är t.ex. samtliga läkare och tandläkare under s.k. allmäntjänstgöring förordnade på detta sätt.

lnom bade den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården förekommer det att yrkesutövare arbetar som logoped. psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket. Oeksa dessa yrkesutövare räknas till hälso- och sjukvärdspersonal: inom den enskilda hälso- och sjukvården dock endast under förutsättning att de biträder en legitimerad yrkesutövare i värden. Detta framgår av l ;" tillsynslagen. Av bestämmelsen i punkten 2 framgär att ocksa dessa är skyldiga att föra patientjournal. Den som självständigt verkar som logoped. psykolog eller psykoterapeut inom enskild hälso- och sjukvård utan att ha legitimation för yrket tillhör inte hälso- och sjukvärdspersonalen och omfattas följaktligen inte heller av tillsynslagens bestämmelser. För dessa yrkesutövares verksamhet gäller lagen (Dött—109) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalveri- lagen). Det finns självfallet inte nägon anledning att ålägga dessa skyldighet att föra journal.

Till de journalföringspliktiga har förts även arbetsterapeuter. kuratorer och sjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvärden.

Andra si_i-'(.'kct'. Som framgår av den allmänna motiveringen har det av främst kostnadsskäl inte varit möjligt att älägga dem som för journal skyldighet att signera sina jounullanteckningar. I stället har i detta stycke tagits in en uttrycklig erinran om att den som för journal ocksä svarar för sina uppgifter i den.

• Sida 47
•  Original

Prop. 1984/85:189 47

.S'ky/a'iglu"! att utfärda intyg mn win/en

lll & Den som enligt 9 :$ är skyldig att föra patientjournal. skall pa begäran av patienten utfärda intyg om värden.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagfi'irslag.

I allmänna läkarinstruktioncn (19ö3134l) finns en bestämmelse om överläkares skyldighet att utfärda intyg om varden. Enligt 10 s* punkten 5 är sådana läkare skyldiga att pä begäran av den som har varit intagen pä sjukhus avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen. om tiden för intagning- en och för utskrivning.

I denna paragraf har skyldigheten att utfärda intyg pä patientens begäran utvidgats till att gälla samtliga de yrkesutövare som i sin verksamhet är skyldiga att föra patientjournal. I praktiken torde dock intygsgivningcu begränsas till i huvudsak läkare och tandläkare. l intyget skall lämnas de uppgifter om undersökningen. värden och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamalet. Vilka uppgifter som skall lämnas. torde i flertalet fall vara lätt att avgöra för den som skall utfärda intyget. Ofta är det fräga om intyg till fi'irsäkringskassa. försi'ikringsbolag. domstol etc. [ bestämmelsen regleras inte frägan om vilka avgifter som fär tas ut för intyg. Den reglerar inte heller frägan om myndigheters rätt att inhämta intyg. Vad gäller sistnämnda fräga bör. liksom hittills. myndigheternas inhämtande av uppgifter frän hälso- och sjukvärden regleras i berörda lagar och förordning- ar. Sädana föreskrifter finns t.ex. i 3 s allmänna läkarinstruktionen.

Offentlig/te! och sekretess m.m.

ll & Om rätten att ta del av journallumdlingari det allmännas verksamhet finns bestämmelser i tryckfrihctsförordningen och sekretesslagen ( [9801 ton).

Paragrafen motsvarar med ett redaktionellt tillägg *s* utredningens lagförslag. Bestämmelsen i paragrafen har llyttats hit frän 9 % första stycket tillsynslagen.

Bestämmelser om offentlighet och sekretess för journalhandlingar i det allmännas verksamhet — främst den landstingskommunala hälso- och sjukvärden — finns inte i denna lag, utan i tryckfrihetsft'h'ordningen och sekretesslagen. Bestämmelsen i denna paragraf är endast en hänvisning till dessa lagar.

12 _é En journalltandling inom enskild hälso- och sjukvard skall på begäran av patienten genast eller sa snart som möjligt tillhandahallas honom för läsning eller avskrivning pä stället eller i avskrift eller kopia. om inte annat följer av as andra stycket eller b as' första stycket lagen (lQStlzll) om tillsyn över hälso— och sjukvz'u'dspersonalen m.fl.

Fragor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för paticntjournalen. Anser denne att journalhand- lingen eller nagon del av den inte bör lämnas ut. skall han genast med eget

• Sida 48
•  Original

Prop. 1984/85: 189 48

yttrande överlämna frägan till socialstyrelsen för prövning.

[ fräga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7.5 sekretesslagen (l98t):l(lt'l').

Paragrafen motsvarar med smärre redaktionella ändringar as utred- ningens lagförslag. Bestämmelserna i paragrafen har flyttats hit fran tillsynslagen. Med mindre tillägg och redaktionella ändringar motsvaras första stycket av 9 & andra stycket. andra stycket av ll) & och tredje stycket av 43 s första stycket tillsynslagen.

Första stycket. ! detta stycke ges bestämmelser om hur en patient kan få ta del av sin patientjournal samt en hänvisning till de hinder som kan finnas för detta. I förhallande till utredningens förslag har endast den ändringen gjorts. att orden "enskild tandvärd" strukits. eftersom tandvärd är en del av hälso- och sjukvården. l specialtnotiveringen till motsvarande bestämmelse (9.5 andra stycket) i tillsynslagen anförde f't'iret'lraganden bl.a. följande (prop. 1978/79230). — Det bör noteras att hänvisningen till 14 å sekretesslagen avser lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar —.

Generellt torde kunna sägas att alla anteckningar. som görs för att uppfylla föreskrifterna om skyldighet att föra journal och sotn journalföraren har för avsikt att behälla för behandlings- och tillsynsändamäl. ocksa bör vara tillgängliga för patienten. Det torde ligga i själva journalföringens natur att anteckningarna görs fortlöpande och i nära anslutning till behandlingstillfäl— let.

l bestämmelsen sägs att journalen skall tillhandahallas den vars värd eller behandling journalen avser. Denna formulering avser inte att utesluta att även den som är behörig ställföreträdare för patienten - förmyndare. ombud med fullmakt och motsvarande — i förekommande fall bör kunna fä tillgang till journalen.

Den inskränkning i rätten att ta del av privata journaler som föreslås. dvs. att ändamälet med värden eller behandlingen äventyras eller nagons personliga säkerhet sätts i fara. motsvarar vad som i l4 s sekretesslagen sägs om sadan handling som avser någons intagning. värd och behandling pa anstalt eller inrättning eller värd eller behandling av läkare annorstädes än pä anstalt. l förevarande paragraf har inskränkningen inte begränsats till sadana handlingar utan föresläs gälla alla privat förda journaler. Det ligger dock i sakens natur att inskränkningen knappast fär tillämpning på andra journaler än sådana som förs av läkare.

Ant/ru stycket. I detta stycke finns regler för hur utlämnandct av en journalhandling skall prövas. Bestämmelserna har utan ändring i sak flyttats frän tas tillsynslagen. l specialmotiveringen till denna paragrafi tillsynsla- gen anförde föredragandcn bl.a. följande (prop. 1978579320).

Vem som är ansvarig för journalen framgär av föreskrifterna om skyldighet att föra journal. Om den som ansvarade för journalen vid behandlingstillfället inte längre tjänstgör. fär hans efterträdare i verksamhe- ten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för journalen. Skulle journalen ha överlämnats till länsläkare enligt 6 s andra stycket allmänna läkarinstruk-

• Sida 49
•  Original

Prop. 1984/85:189 49

tionen fär denne pröva frägan om utlämnande enligt reglerna om allmänna handlingar.

Bestämmelsen om att den som har vägrat lämna ut journal enligt 9 & andra stycket skall avge yttrande till socialstyrelsen. dä han dit hänskjuter frägan om utlämnande. har föranletts av att det i socialstyrelsen blir fråga om en överprövning av yrkesutövarens ställningstagande.

Tredje stycket. 1 15 kap. 75 sekretesslagen finns bestämmelser om besvärsgäng m.m. Dessa bestämmelser skall i tillämpliga delar gälla när socialstyrelsens beslut enligt andra stycket överklagas.

135 På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal fär socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan. dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för patientens vård eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att (len bevaras. lnnan ansökan slutligt prövas. skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig. Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient- journal. fär beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan fär beslutet inte överklagas.

Paragrafen motsvarar med vissa ändringar 7å utredningens lagförslag. Bestämmelserna har flyttats hit från tillsynslagen. Första stycket tnotsvaras i huvudsak av 11 & första stycket. andra stycket av ll & andra stycket och tredje stycket med ändring av besvärsinstansen av 439' andra och tredje styckena tillsynslagen.

Första stycket. Enligt gällande bestämmelser i tillsynslagen (11 % första stycket) får endast patienten ansöka om förstöring av journal och kan förstöring ske endast av journal som förvaras inom hälso- och sjukvården. Vad gäller den förstnämnda begränsningen innebär den nu föreslagna lydelsen att även annan som omnätnns i journalen fär göra sådan ansökan. Skälen till detta framgår av den allmänna motiveringen.

' Även begränsningen till journaler som bevaras inom hälso- och sjukvården

tas bort i den nu föreslagna bestämmelsen. Detta innebär att samtliga journalhandlingar som innehåller uppgifter som enligt beslut skall förstöras omfattas av beslutet. Förstöring skall säledes ske av både originalhandlingen och kopior eller avskrifter och detta oberoende av var handlingarna förvaras. [ de fall en journalhandling finns hos någon annan än den som ansvarar för patientjournalen. mäste följaktligen handlingen begäras äter. De anteck- ningar som skall göras enligt ös andra stycket blir av stort värde när journalhandlingar skall spåras.

När det gäller bestämmelsen i övrigt kan hänvisas till vad föredraganden bl.a. anförde i denna del i propositionen med förslag till tillsynslag (prop. 1978/791220).

• Sida 50
•  Original

Prop. 1984/85:189 50

Som anförts i den allmänna motiveringen kan inte enbart patientens inställning läggas till grund för ett beslut om fi:irstt'.iring. Även om patientens önskan har stor betydelse mäste samhällets intresse av att kunna meddela så god och säker värd som möjligt åt medborgarna också tas med i bilden. Med hänsyn till den kritik som har framförts under remissbehandlingen av kommitténs förslag har förutsättningarna för förstöring skärpts. Detta har i bestämmelsen uttryckts sä att journalen fär förstöras under förutsättning dels att godtagbara skäl anförts för begäran. dels att det uppenbarligen inte föreligger motstående intressen som att journalen behövs för patientens värd eller behandling eller att det är päkallat av allmänna intressen att den bevaras. Kravet på godtagbara skäl för ansökan innebär att en patient inte har rätt att utan vidare få sin journal eller del av den förstörd. Det krävs att anteckningarna är sådana att det rimligen kan medföra en psykisk belastning eller liknande för patienten om de bevaras. Genom inskränkningen att det uppenbarligen inte är påkallat att bevara journalen av allmänna skäl ges möjlighet att beakta olika samhällsintressen som avser journalmaterialet — t.ex. insynen. forskningen. ekonomin i värden. Det får överlämnas åt den beslutande myndigheten — socialstyrelsen — att ange i vilken utsträckning samhället har behov av att journalmaterialet bevaras.

Förordnandet om förstöring skall kunna avse hela journalen eller en del därav. Det sistnämnda innebär att t.ex. bara ett ord. en mening eller kanske patientens persondata tas bort ur journalen. Förordnandet bör även avse kopior av originalhandlingen.

Andra stycket. I specialmotiveringen till denna bestämmelse i tillsynslagen anförde föredraganden följande i propositionen (prop. 1978/791220].

I fråga om förfarandet inför socialstyrelsen har inte föreskrivits annat än att den som ansvarar för journalen skall ha haft tillfälle att yttra sig innan ansökan bifalles. Med den som ansvarar för journalen avses samma personkrets som angivits under 10 &. dvs. den som enligt föreskrift är skyldig att föra journalen eller se till att journalen förs.

Bestämmelserna lämnar möjlighet för socialstyrelsen att välja om förstö- ringen skall ske genast. innan handlingarna i ärendet lämnar styrelsen eller om åtgärden kan överlåtas ät t.ex. en sjukvärdshuvudman. För att kunna göra sin prövning torde socialstyrelsen alltid behöva fordra in originaljour- nalen. Det kan emellertid förekomma att denna av arkiveringsskäl blivit överförd till mikrofilm eller till annat inte omedelbart läsbart förvarings- medium. Det bör åligga socialstyrelsen att ta reda på om så skett och låta sitt förordnande om förstöring avse även sådan registrering. I ett sådant fall kan det bli nödvändigt att förlita sig på innehavarens medverkan till förstöring- en.

Tredje stycket. I förhållande till motsvarande bestämmelser i tillsynslagen (43% andra och tredje styckena) har endast den ändringen gjorts. att socialstyrelsens beslut fär överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen.

• Sida 51
•  Original

Prop. 1984/85:189

Ytterligare föreskrifter

14 & Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fär. om det finns särskilda skäl. meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 & att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska spräket.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. Med stöd av bemyndigandet i denna paragraf fär regeringen. om det finns särskilda skäl för det. i föreskrifter medge undantag från kravet i 5 s att en journalhandling skall vara skriven på svenska språket. Regeringen får i sin tur bemyndiga en myndighet, t.ex. socialstyrelsen. att meddela sådana föreskrifter om undantag.

Enligt 5 & skall en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården vara skriven på svenska spräket. Ett absolut upprätthållande av detta krav är emellertid inte möjligt bl.a. av det skälet, att Sverige har internationella åtaganden att beakta som berör denna fråga. Den 25 augusti 1981 ingick Sverige. Danmark. Finland och Norge en överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Genom överenskommelsen regleras villkoren för en fri nordisk arbetsmarknad för 17 yrkesgrupper tillhörande hälso- och sjukvärdspersonalen samt för veterinärer. Överenskommelsen har godkänts av riksdagen. Den innebär bl.a. att läkare. tandläkare. sjuksköterskor m.fl. som är behöriga att utöva sitt yrke i de övriga fördragsslutande staterna också är behöriga att utöva yrket här i landet om de uppfyller vissa krav. Som ett av dessa krav gäller att de besitter för yrket behövliga kunskaper i svenska. danska eller norska språket. Också för andra som har fått sin utbildning utomlands krävs endast att de behärskar ett av de nämnda språken. För dem som är behöriga att utöva yrke inom hälso- och sjukvården utan att behärska svenska spräket är det följaktligen inte möjligt att kräva journalföring på svenska. I dessa fall måste godtas att patientjo— urnalen förs på danska eller norska språket.

15.5 Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regeringen fär överlåta åt den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings utformning. innehåll och hantering.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 4.5 utredningens lagförslag. I denna paragraf bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare förskrifter om patientjournaler och journalhandlingar som kan behövas. Med journalhandlingar avses även intyg om värden. Bestämmelsen i andra stycket ger regeringen rätt att överlåta åt en myndighet att meddela sådana föreskrifter. Myndighetens rätt att meddela föreskrifter har dock begränsats till bestämmelser om journalhandlingars utformning. innehåll och hante- ring.

• Sida 52
•  Original

Prop. 1984/85: 189 52

Patientjournaler i krig m.m.

16å Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig. vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Regeringen får med stöd av bestämmelsen i denna paragraf meddela fi.”)reskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning rörande patientjournaler som gäller under fredstid.

Ikrafrträdandebesrämmelsema

Bestämmelsen med hänvisning till 12 & första stycket motsvarar första punkten av ikraftträdandebestämmelserna till lagen (.1980111) om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl.. som nu föreslås upphävd.

4.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (l980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Som framgår av den allmänna motiveringen har bestämmelserna om patientjournaler i 8—11 5.5 och punkt 1 övergångsbestämmelserna till tillsynslagen förts över till patientjournallagen.

När det gäller de föreslagna ändringarna i 13 och 38 åå tillsynslagen kan följande framhållas.

Disciplinärenden som har karaktären mer av allmänna arbetstagarför- seelser än försummelser i egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal kan idag överlämnas från HSAN till arbetsgivaren enligt 38 5 första stycket tillsynslagen.

Föreskriften innebär att det hittills inte varit möjligt för HSAN att överlämna ärenden till annan myndighet — t.ex. en förtroendenämnd — för avgörande när frågan rört hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Den nu föreslagna föreskriften i 385 gör det möjligt för HSAN att lämna över vissa ärenden som rör klagomål över brister i kontakten mellan patient och personal i vården eller annat liknande förhållande till landstingskom- munen för den åtgärd som kan anses påkallad. Andra frågor som kan överlämnas är t.ex. klagomål på bemötande och bristande information. En förutsättning för att överlämnande skall kunna ske är att detär uppenbart att disciplinär åtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

Beslut om att överlämna ett ärende fattas av HSAN eller av ordföranden pä nämndens vägar med stöd av 21 9" andra stycket tillsynslagen. I ett ärende om överlämnande bör utredningsskyldigheten för HSAN enligt 27 % tillsynslagen kunna begränsas till en översiktlig granskning av ärendet utan att principerna för kommunikation behöver tillämpas. HSANs beslut att överlämna ett ärende kan överklagas till kammarrätten genom förvaltnings- besvär.

• Sida 53
•  Original

Prop. 1984/85:189 53

5. Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till ]. patientjournallag. 2. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

6. Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

• Sida 54
•  Original

Prop. 1984/85:189 54

Utdrag LAGRÅDET PROTOKOLL

vid sammanträde 1985-03-27

Närvarande: f.d. justitierådet Hult, regeringsrådet Björne. justitierådet Gregow.

Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1985 har regeringen på hemställan av statsrådet Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till 1. patientjournallag.

2. lag om ändring i lagen (1980111') om tillsyn över hälso- och sjukvärdsper- sonalen m.fl.

Förslagen har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau. Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

• Sida 55
•  Original

Prop. 1984/85:189

'Jl 'JI

Utdrag SOCIALDEPAR'I'EMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-28

Närvarande: statsministern Palme. ordförande. och statsråden Lundkvist. Feldt. Sigurdsen. Gustafsson. Leijon. Hjelm-Wallén. Peterson. Andersson. Boström. Bodström. Göransson. Gradin. Dahl. Holmberg. Thunborg. Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Proposition om patientjournallag m.m.

Föredraganden anmäler lagrådets yttrande' över förslag till 1. patientjournallag.

2. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsper- sonalen m.fl.. och anför.

Lagrådet har lämnat lagförslagen utan erinran. ] förslaget bör göras vissa ändringar av redaktionell karaktär. Språkliga justeringar bör göras i 2. 3. 6—8 och 10—15 åå samt i rubriken närmast före 3 % förslaget till patientjournallag. I detta förslag bör vidare 6 och 7 åå byta plats. En smärre redaktionell ändring bör också göras i 38 å andra stycket förslaget till lag om ändring i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl.

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att anta de av lagrådet granskade lagförslagen med vidtagna ändringar.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredraganden lagt fram.

' Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträdc den 21 mars 1985.

• Sida 56
•  Original

Prop. 1984/85:189

U| 0

Bilaga !

Sammanfattning av journalutredningens huvudbetän- kande (SOU 1984z73) ”Patientjournalen”

Journalutredningen lägger i detta huvudbetänkande fram förslag om en helt ny lag— lagen om patientjournaler. Utredningen för också fram förslag i sekretess- och integritetsfrågor. som inte har formen av lagändringar. I denna sammanfattning redovisas förslagen liksom huvuddragen av bakgrun- den och avgränsningar som gjorts.

Journalutredningen har sett sitt uppdrag som ett led i ett omfattande lagstiftningsarbete på vårdområdet. som förenklat katt sägas innebära åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården samt föra över uppgifter och beslutsbefogenheter från staten till landstingen. Utredningen har därvid funnit ett naturligt samband mellan journalföringen och den s.k. tillsynslagen.

Kretsen av personer som räknas som hälso- och sjukvärdspersonal och i vilka situationer dessa disciplinärt kan ställas till ansvar för sina åtgärder i patientvården har redan definierats i tillsynslagen. Den av journalutredning- en föreslagna journallagen knyter an till begreppet "patientvärd” varmed avses den individuellt inriktade vården till förebyggande. utredningen eller behandling av sjukdom. skada eller kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd - oberoende av i vilka former vården ges. Det innebär att den journalföring, som aktualiseras i bl.a. företagshälsovården. skolhälsovården och tandvården berörs av utredningsförslagen. Det har dock fallit sig naturligt att beskriva journalföringen i landstingens hälso- och sjukvård mer utförligt. eftersom denna är så pass dominerande.

Med journalföring avser utredningen en redogörelse för vården av en enskild individ. Denna behöver inte endast innehålla strikt medicinska uppgifter utan kan lika väl beskriva psykologiska och sociala förhållanden. Journalen är en samling av upprättade och inkomna handlingar. vanligen av konventionellt slag. Journaler kan också bestå av t.ex. bandupptagningar och fotografier. sålunda även röntgcnfilm. Utredningen påpekar därför, att man inte kan dra alla patientjournaler över en kam, t.ex. vid tillämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar.

En bärande tanke i journalutredningens arbete har varit. att i högre grad än hittills tillgodose patienternas intressen i journalföringen. ] utredningsdi- rektiven talas om intresset av god och säker vård och om rättssäkerhets- och integritetsintressen. Dessa ligger också till grund för alla olika förslag som utredningen lägger fram. Ett annat mål har varit att minska detaljregleringen av de berörda verksamheterna. Journalutredningen har vidare försökt att ta ett helhetsgrepp på all patientdokumentation — antingen det är fråga om journaler eller register. som förs på konventionellt sätt eller med stöd av ADB-teknik. Den föreslagna journallagen ställer samma krav på alla typer

• Sida 57
•  Original

Prop. 1984/85: 189

U| x)

av journaler och gör inte heller någon skillnad mellan olika yrkesgrupper eller olika vårdgivare.

Patienternas integritetsintressen

Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om en säker vård synes t.ex. förutsätta så öppna informationskanaler som möjligt. vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en vidare krets. Medborgarna ställer krav på samhället att klarlägga och eliminera hälsorisker redan i miljön. Detta förutsätter förebyggande åtgärder och forskning. som endast kan utföras om människorna är beredda att i någon mån göra avkall på sitta krav om en absolut personlig integritet.

Kraven på förebyggande årgärder liksom effektivitets-. säkerhets- och kontinuitetsaspekter har under de senaste årtiondena dominerat utredningar och beslut om inriktningen av hälso- och sjukvården. vilket till viss del kan ha skett på bekostnad av skyddet för patienternas integritet. Journalutred- ningen föreslår flera olika åtgärder i syfte att uppnå en bättre balans mellan de olika intressena, för att på så sätt slå vakt om ett fortsatt gott förtroende mellan allmänheten och hälso- och sjukvården. Dessa åtgärder kan sägas beröra tre nivåer av journalhanteringen: den inre sekretessen på sjukvärds- enheterna, informationsutbytet mellan olika enheter och uppgiftslämnandet till de centrala registren.

Särskilt de senaste årtiondena har karaktäriserats av en snabb och expansiv utbyggnad av personal och övriga vårdresurser samtidigt som själva vården blir mer komplicerad och specialiserad. Den moderna hälso- och sjukvården är i högsta grad också informationsintensiv. [ takt med denna utveckling föreligger — enligt journalutredningens mening — klara risker för en avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas högst personliga karaktär.

Journalutredningen föreslår därför, att klinikcheferna (motsv.) vidtar lokala åtgärder för att motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjan- det. Sådana åtgärder kan t.ex. avse förvaringen av journalerna och vilka personer som behöver ha tillgång till information i olika avseenden. Utredningen föreslår vidare att huvudmännen stöder dessa intiativ, t.ex. genom informationsinsatser inom ramen för pågående internutbildningsak- tiviteter.

Bl.a. betoningen av principen om en helhetssyn på patientens förhållanden har medfört ökade behov av informationsutbyte. I takt med att primärvården byggts ut och fått ett vidgat ansvar har den i ökad utsträckning efterfrågat kommuninnevånares vårduppgifter som finns i den slutna vården. Utveck- lingen går här mot alltmer generella och systematiska system för informa- tionsöverföring. antingen man utnyttjar konventionell teknik eller ADB.

• Sida 58
•  Original

Prop. 1984/85:189 58

Journalutredningen framhåller. att det rutinmässiga informationsutbytet i sin prakiska tillämpning strider mot grundläggande principer i sekretessla- gen. Rutinerna måste läggas om så att de innefattar ett sekretessprövnings- moment. Utredningen föreslår en annan möjlighet. som bör kunna passa bättre in i det praktiska arbetet. nämligen att rutinerna grundas på patientens samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer katt utformas som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser det också nödvändigt. att begreppet "självständig verksamhetsgrcn" i sekretess- lagen snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör ses som en självständig enhet.

Vissa grundläggande patientuppgifter används även för andra ändamål än sådana som primärt har med vården av den enskilde patienten att göra. t.ex. i samband med planeringen av vårdrestn'serna. utvärdering och forskning. Uppgifterna dataregistreras och själva arbetet utförs för det mesta på landstingens förvaltningar och hos de centrala myndigheterna — i första hand socialstyrelsen. Behovet av registerdata har ökat och därmed uppgiftsläm- nandet från den lokala nivån. Massmedia har särskilt under senare tid beskrivit den oro över en alltmer påträngande registrering. som kan finnas hos människorna.

Journalutredningen har inte kunnat påvisa något reellt underlag för denna oro när det gäller de centrala registren och bedömer därför att den beror på brister i informationen på flera håll. Utredningen föreslår att de berörda myndigheterna utarbetar ett upplysningsmaterial som riktar sig till all hälso- och sjukvårdspersonal. När personalen själv blir bättre informerad kan man också ge patienterna vederhäftiga upplysningar redan i samband med värden.

Sedan registren inrättades har en ny sekretesslagstiftning trätt i kraft. som medför att sekretess gäller också mellan olika myndigheter. Journalutred- ningen har noterat formella brister när det gäller rapporteringsskyldigheten till de. centrala registren och föreslår att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för dessa och myndigheternas befogenheter i samman- hanget. Detsamma gäller systemet för information från mödrahälsovården till barnhälsovården och senare till skolhälsovården. som utredningen också sakligt kritiserar.

Journalutredningens förslag till åtgärder för att bättre tillgodose patien— ternas integritetsintressen slår även igenom i journallagen.

För att ytterligare strama upp de interna sekretessrutinerna föreslås en bestämmelse om skyddad förvaring av journaler så att inte obehöriga får tillgång till dem. Med föreskriften om att journalförandet skall bygga på respekt för patientens integritet vill utredningen bl.a. poängtera att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga inte får förekomma.

[ syfte att underlätta kommunikationen mellan patienterna och vårdper— sonalen föreslås ett krav med innebörden att journaler skall skrivas på

• Sida 59
•  Original

Prop. 1984/85: 189 59

begriplig svenska. Utredningen påpekar dock. att journallagen här kommer att få karaktären av målbestämmande. En försvenskning av det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs onyanserat och man får därför lita till ett språkvårdsarbete på längre sikt.

Patienterna har sedan 1980 rätt att efter beslut av socialstyrelsen få sina journaler inom hälso- och sjukvården helt eller delvis förstörda. Enligt erfarenheterna hittills. som visserligen är begränsade. har bestämmelsen fungerat som ett korrigeringsinstrument i få undantagsfall. Journalutred- ningen föreslår en försiktig utvidgning av bestämmelsen så att även de journalkopior och originaljournaler som finns inom andra verksamheter kan förstöras. För att det skall vara praktiskt möjligt att verkställa detta införs en följdbestätnmelsc i journallagen om att datum och mottagare alltid skall antecknas vid utlämnade av kopior.

Patienternas rättssäkerhetsintressen och intresset av en god och säker vård

Journaler är i första hand ett arbetsmaterial. som används av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett stöd för minnet i deras dagliga arbete. Härvid sammanfaller personalens och patienternas intressen av att journalen skall möjliggöra en så god och säker vård som möjligt. Om vården brister i något avseende måste patienten garanteras en möjlighet att få saken utredd. Journalutredningens förslag syftar till att garantera patienterna en grund- trygghet i medicinskt och rättsligt hänseende.

En primär uppgift har varit att lägga fast de grundläggande skyldigheterna att dokumentera vården. När det gäller skyldigheten att föra journal konstateras, att de gällande bestämmelserna är omoderna och otillräckli- ga.

Journalutredningen föreslår en generell reglering för framtiden, som knyter an till såväl det medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvaret för vissa grupper. Därvid anförs som en huvudprincip. att befattningshavare som vunnit legitimation bör personligen åläggas att föra journal. Härmed jämställs läkare och tandläkare som har s.k. förordnandebchörighet och personal som anställs som logoped, psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation. Arbetsterapeuter. kuratorer och sjukhusfysiker ingår inte i legitimationsgruppen, men föreslås ändå få en motsvarande skyldighet när de arbetar i hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldigheten innebär ett krav att dokumentera olika åtgärder och bakgrund till åtgärder som är betydelsefulla för vården av den enskilde patienten. Triviala och självklara uppgifter, liksom råd av mer allmän karaktär kan uteslutas.

Vad journalerna mer konkret bör innehålla varierar starkt. Journalutred— ningen anser det därför olämpligt med en generell reglering av journalinne- hållet och föreslår i stället, att förvaltningsmyndigheterna bemyndigas att ge ut specialdestinerade regler härom till komplettering av journallagen. Dessa

• Sida 60
•  Original

Prop. 1984/85zl89 (>()

bör i första hand ges formen av allmänna råd. men skall också kunna utfärdas som tvingande föreskrifter när säkerheten i vården så kräver.

Journalutredningens princiella inställning är. att det inom ramen för journallagen bör finnas en stor frihet att välja metod för journalföring och journaltyp liksom att utforma blanketter. gemensamma skrivregler m.m. Försöken med datajournaler bör t.ex. kunna gå vidare. under förutsättning att integritets- och sekretessfrägorna får en nöjaktig lösning.

Centralt fastställda journalblanketter. som ett enda godkänt alternativ. bör endast komma i fråga när det föreligger starka säkerhetsskäl eller när rättssäkerhetsintressena väger särskilt tungt. Som exempel på sådana behovsområden anger journalutredningen vård med stöd av LSPV och smittskyddslagstiftningen.

Ansvarsreglerna är viktiga för patienternas rättssäkerhet. För att det t.ex. i ett ansvarsärende skall vara möjligt att påvisa överensstämmelse mellan en viss journalanteckning och dess upphovsman föreslås en bestämmelse med innebörden. att journalförarens identitet och yrkeskompetens alltid skall redovisas. Av grundläggande betydelse är också personaluppgifter om patienten. Journalutredningen påpekar. att tiosiffrigt personnummer ger den största säkerheten. men att journallagen inte utesluter andra identifika— tionsuppgifter.

Erfarenheterna visar att slarvig handstil och kryptiska förkortningar avsevärt försvårat handläggningen hos socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Journalutredningen föreslår därför en föreskrift i journallagen om att journalhandlingar skall vara tydliga och läsbara.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och sjukvården. Om införda uppgifter raderas bort omöjliggörs en rättvis kontroll av vården och allmänhetens rätt till insyn blir i det närmaste illusorisk. Därför föreslås ett krav i journallagen. som innebär att den gamla texten inte får göras oläslig och att det skall anges i journalen när rättelsen skett och vem det är som har företagit den. Bestämmelsen motiveras bl.a. av utvecklingen av datajourna- ler. Av kostnadsskäl föreslås inte nägot generellt krav på genomläsning och signering av journalutskrifter.

För närvarande saknas i viss utsträckning helt bindande regler om bevarandet av journalet. Journalutredningen föreslår i journallagen, att journalhandlingar generellt skall bevaras i minst tre år. Bestämmelsen motiveras av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande bevismaterial och utgör således inte något riktmärke för en allmän gallring.

Journallagen kommer att reglera alla de berörda yrkesgrupperna och olika journaler enhetligt. Dokumentationskravet grundas uteslutande på uppgif- ternas betydelse för patientens vård och som en rättssäkerhetsgaranti för honom. Särskilt när det gäller ADB-registren har skett en sammanblandning av rent medicinska och administrativa uppgifter. som aktualiserar en del

• Sida 61
•  Original

Prop. 1984/85:189 61

gränsdragningsproblem. Journalutredningen föreslår. att huvudmännen i högre grad försöker att renodla de olika registerändamålen. Utredningen pekari det sammanhanget också på risken för lagkonflikter mellan datalagen och journallagen. En ändring i datalagen kan komma att bli nödvändig.

Journalutredningen har lagt ned stor möda på att rensa upp i alla olika författningar. Journallagen medför att bl.a. socialstyrelsen ställs inför ett ganska omfattande författningsarbete. Utredningsarbetet får också vissa konsekvenser för utbildningen inom vårdsektorn. Journalutredningen före- slår. att UHÄ och berörda linjenämnder ser till. att det i grundutbildningen för alla de yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de grundläggande kunskaper som behövs. Stödätgärder bör också ges i landstingens internutbildning. Den samlade effekten av journalutred- ningens förslag bedöms bli oförändrade kostnader för huvudmännen. enskilda och staten.

• Sida 62
•  Original

Prop. 1984/85:189 62

Bilaga .?

Utredningens lagförslag

Förslag till Lag om patientjournaler

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

ls"

Med patientjournal avses i denna lag en i samband med vård av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar (journallzan(llingar). som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.

Som vård av patienter enligt första stycket anses sådan vård som meddelas av personal som avses i l & lagen (1981): 1 1) om tillsyn över hälso- och sjukt-'årdspersonalen m.fl. Som handling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas. avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

2.5

Varje journalhandling skall tillgodose patientens behov av god och säker vård. Den skall bygga på respekt för hans integritet.

En journalhandling skall vara tydlig och läsbar samt föras på svenska språket när inte särskilda omständigheter talar däremot.

Skyldighet att upprätta patientjournal 3 9"

En patientjournal skall upprättas för varje patient. Skyldighet att i en journalhandling göra anteckningar om en patients hälsotillstånd och om vidtagna åtgärder i samband med vården åvilar 1. den som enligt lagen (198454?) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke. ?.. den som utan att ha legitimation innehar anställning som logoped. psykolog eller psykoterapeut. 3 . den som innehar anställningi hälso- och sjukvården som arbetsterapeut. kurator eller sjukhusfysiker. Vid varje anteckning i en journalhandling skall det anges när den har gjorts och vilken befattningshavare som har gjort den.

• Sida 63
•  Original

Prop. 1984/85:189 63

Ytterligare föreskrifter 4 .5

Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frägor som avses i denna lag.

Regeringen fär överläta ät myndighet som regeringen bestämmer att meddela sadana föreskrifter om en journalltandlings innehäll och utform- ning, som behövs till skydd för enskilda.

Offentlighet och sekretess m.m.

N'

Otn rätten att ta del av journalltandlingar i det allmännas verksamhet finns bestämmelser i tryckt'rihetsft'jrordningen och sekretesslagen.

635

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård eller enskild tandvärd skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning pä stället eller i avskrift eller kopia. om ej annat följer av 6 & andra stycket eller 6 a & första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl.

Fragor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand— lingen eller nägon del av den inte bör lämnas ut. skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

l fräga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt första stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 * sekretesslagen (198011t10).

7.5

På ansökan av patienten fär socialstyrelsen förordna att en patientjournal helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan. dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för sökandens värd eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

lnnan ansökan slutligt prövas. skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient— journal. fär beslutet överklagas hos regeringen genom besvär. Ont social- styrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan fär beslutet inte överklagas.

• Sida 64
•  Original

Prop. 1984/85:189 6-4

Bevarande m.m.

8.8”

En journalhandling skall bevaras till dess minst tre år har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den.

Om arkivvard av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

95

Varje journalhandling skall förvaras sa att den som är obehörig inte fiir tillgång till den. Om en journalhandling har lämnats till någon i avskrift eller kopia. skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

1035

En uppgift i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläslig i andra fall än som avses i 7 På. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

• Sida 65
•  Original

PrOp. 1984/85:189 65

Förslag till Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980: 1 1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

dels att 8—1] åå och punkt 1 övergangsbestämmelserna skall upphöra att gälla.

dels att rubriken närmast före 8 & skall utgå, dels att 43 & skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

43 ä'

Ifråga om talan mot socialstyrel- sens beslut enligt ]0 s* gäller i tillämp- liga delar [5 kap. 7 54 sekretesslagen (I980.'100).

Om socialstyrelsen har avslagit ansökan om förstöring av en journal, får beslutet överklagas hos regering- en genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vitc enligt 75 får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

' Senaste lydelse 1981:13-lo.

• Sida 66
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 oo

Sammanfattningsvis kan framhållas att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler är mycket allmänt hållet. Några regler om innehållet i journalerna finns överhuvud ej. Orsaken till att lagtexten fått ett så allmänt innehåll torde ligga i linje med dels principen om en vidgad lutndlingsfrihet för landstingen. dels hänsynstaganden till hälso- och sjttkvården som en verksamhet i förändring. Visserligen menar utredningen sig ha beaktat även patienternas rättssäkerhets- och integritetsintressen men fråga är om man i konflikten med de båda andra intressena har givit dem ett så stort utrymme som varit befogat.

Linköpings universitet anför: I utredningen diskuteras tämligen ingående vad som kan betraktas som en journalhandling och vad som kan tänkas ingå i en jOurnal. Den beskriver också journalen som teknikneutral. Däremot är det mindre klart när under tillblivelsen av en journalhandling denna nått en så definitiv utformning att den kan betraktas som en allmän handling. Det gäller inte minst annan form än skriftlig framställning t.ex. en diktafonupp- tagning. där den som dikterat journalen ännu inte hunnit läsa utskriften och kontrollera dess innehåll. Ett diktafonband innehållande diktat som är avsett för utskrift till journal kan knappast utgöra allmän handling förrän den färdigställts.

Göteborgs och Bohus [lins landsting föreslår att 1 & lagen kompletteras med följande: När patientdokumentation finns på annat ställe (geografisktv annat medium ska detta tydligt framgå i patientjournalen. [ t.ex. ansvars- frågor och när patienten själv vill ta del av sin samlade journal är det viktigt att all information är tillgänglig.

Malmöhus läns landsting framhåller: Till frågan om vad som bör höra till journalen vill utskottet påpeka att sjukhus— och distriktsadministrationer idag har goda diarieföringssystem. Det finns säledes ingen anledning att belasta journalerna med uppgifter av administrativ karaktär. Administrativa ärenden kan — även om de handläggs av hälso— och sjukvårdspersonal — lätt separeras från frågor av medicinsk karaktär och diarieföras i administrativ ordning. I den mån ett administrativt ärende har betydelse för vården aven enskild patient kan hänvisning ske i journalen.

Malmö kommun anser att själva lagförslaget är i likhet med andra lagtexter starkt komprimerat och får praktiska konsekvenser för journalföring och

• Sida 78
•  Original

Prop. 1984/85:189 73

journalhantering vid sjukvardsinrättningarna i landet. En ft'u'hoppning i detta sammanhang är att propositionen ges ett sådant innehåll att tillämp- ningen som utgör en syntes av ett omfattande regelverk innefattande tryckfrihetsfi'vrordningen. sekretesslagen. lagen om tillsyn över hälso- och sjukvardspersonal m.m. underlättas. eljest torde det bli nödvändigt att i ett särskilt dokument ge tillämpningsförcskriftcr där även relevanta textavsnitt i andra lagar och förordningar återges.

Ill Skyldigheten att föra journal. Behov av utbildning ijournalföring m.m.

Ix'umnzurn'inmt iSmck/mhn tillstyrker att skyldigheten att föra patientjour- nal utsträcks till att avse de ytterligare personalkategorier som utredningen förordar. Kammarrätten anför vidare:

Utredningen säger sig föreslå en generell reglering för framtiden som knyter an till saväl det medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvarct för vissa grupper. Denna kan dock inte utläsas i lagtexten. vilket är en brist.

Utredningen anger att delegering bör kunna ske. Av lagtexten framgår dock inte vare sig i vilken utträckning delegation får äga rum eller hur förhållandet blir mellan delegerat ansvar och yrkesansvar. Med hänsyn särskilt till ansvarsfragorna är det angeläget att ett klargörande sker.

Journalföringsskyldigheten innebär enligt utredningen ett krav på doku- mentation av olika åtgärder. som är betydelsefulla för vården av den enskilda patienten. och bakgrunden till dessa. Även detta bör framgå av lagen.

HSAN delar utredningens inställning att journalföring skall läggas fast som ett uttryckligt äliggande för vissa yrkesutövare och på så sätt inbegripas i dessa befattningshavares medicinska yrkesansvar.

So('iulstvrclswz anser att journalföringsskyldighet för icke legitimerade logopeder. psykologer och psykoterapeuter bör begränsas till de sotn är anställda inom Iiälso- och sjukt-anden.

Spi-i anser att begreppet "anställning" har en arbetsrättslig innebörd som på ett icke avsett sätt begränsar journalföringsskyldigheten hos berörda grupper eftersom man uppenbarligen har åsyftat samtliga yrkesverksamma inotn aktuella grupper. Den i punkt 3 i jämförelse med punkt 2 ytterligare avgränsningen till "anställning i liiilso— och sjnkvårdwz" är enligt Spris uppfattning tveksam.

Spri anser vidare att "föra anteckningar" för tankarna till manuellt registrerad information. Även bildmaterial såsom röntgenbild maste kunna utgöra del av patientjournal. Begreppet registrering täcker även detta.

Skyldigheten att notera "vidtagna åtgärder" kan missuppfattas att enbart gälla händelseri förfluten tid. Det är viktigt såväl för patientens rättssäkerhet som för god och säker vard att man även registrerar [n'ordrtnlt' framtida åtgärder liksom den tidpunkt då åtgärd beordrades eller vidtogs.

Svenska [('ikmusli/[skaper anser att förslaget att betydligt fler yrkesgrupper

• Sida 79
•  Original

Prop. 1984/85: ] 89 ' 79

än Vad som nu är föreskrivet skall aläggas i lag att föra journal är angeläget och i linje med gällande praxis. Dock bör en sadan skrivning göras. att nya yrkesgrupper som kommer i kontakt med patienten bör kunna aläggas att dokumentera sitt arbete i journalen.

Sveriges läkarförbund framhåller f("iljande: Patienterna och i ännu högre grad vardpcrsonalen ser i journalen ett redskap för god och säker vard. Vissa yrkesutövare inom sjukvården anses ha särskilt krävande arbetsuppgifter vad gäller patienternas säkerhet och har därför särskilt kompetensbevis. Journalutredningen har i fräga om dessa yrkesutövare föreslagit införande av en särskild journalf("iringsskyldighet för att garantera god kvalitet i värden. Dessutom föreslås att kretsen av jtnirnalpliktiga vidgas att ocksa omfatta arbetsterapeuter. kuratorer och sjukhusfysiker. Läkarförbundet anser denna utökade j(_)urnalföringsskyldighet sakligt tnotiverad.

SACO/"SR anför följande: SACCMSR instämmer i den av utredningen valda principen att sammankoppla kraven att föra journal med legitima- tionsreglerna. Organisationen tillstyrker vidare att arbetsterapeuter. kura- torer och sjukhusfysiker får en motsvarande skyldighet när de arbetar i hälso- och sjukvärden. SACOESR finner att det föreslagna regelsystemet i mänga fall är en välkommen bekräftelse av gällande praxis.

TCO och SHSTF anser att de äldre utbildade medicinska assistenterna som ännu inte fätt legitimation som sjuksköterskor bör äläggas journalfö- ringsansvar. De arbetar sida vid sida med legitimerade sjuksköterskor och har exakt samma uppgift inom verksamhetsomradet som den legitimerade personalen. Förutom den psykologiska aspekten kommer det att bli en mängd oklarheter rörande ansvarslördelningen för journalföringen. Det blir nödvändigt ur praktisk synvinkel att delegera journalföringen och detta är ett otympligt förfarande. Det kan dessutom vara en viss säkerhetsrisk.

TCO framhäller vidare att det bör klargöras vilken personalgrupp som bör stå för det praktiska handhavandet av journalerna. dvs. läsa in dem efter användning. lämna ut dem till behöriga m.m. F.nligt TCOs uppfattning bör denna uppgift i förekommande fall avila läkarsekreteraren.

Läkarsckretemrnasförbun(1(!,SF) l'ramhaller följande: Skyldighet att föra journal åläggs ett antal olika yrkesgrupper och dessa ges möjlighet att själva bestämma om man vill ha separata journaler. journalpapper att biläggas huvudjournalen eller att skriva direkt i densamma. LSF anser att det skall finnas endast en huvudjournal för samma vardtillfälle och efterföljande behandling och att journalanteckningar bör ske i datumföljd oavsett vilken yrkeskategori som jt')urnalför. Detta underlättar vid epikrisskrivning. dokumentordning och arkivering och underlättar även vid atersökningar av journalhandlingar vid patienters iiterbesit'ik.

Det medicinska ledningsansvaret och möjligheten till delegering av ansvar till andra yrkesgrupper bör utvidgas till att gälla även läkarsekreterare som i sitt arbete handhar journalen frän upprättandet till arkivering. Man diskuterar nya tekniker. PAS-system. skyldighet att anteckna i journalen vid

• Sida 80
•  Original

Prop. 1984/85 : l89 80

utlaning. skyldighet att skicka patientstatistik till socialstyrelsens databaser och andra register. Även journalfi'iring pä andra medier än papper berörs. Utredningen nämner dock inte vem som skall ansvara för dessa arbetsupp- gifter. vilka i dag utförs helt självständigt av läkarsekreterare, ] LSF:s svar till l.")sS l9)82:5 betonades vikten av att ansvar för arbetet med arkivering. gallring och sovring av journalen skulle delegeras till personal med utbildning i varddokumentation. dvs. läkarsekreterarcn. Samma uppfattning räder även vad beträffar utförandet av journalskrivning, ansvar för databearbet- ning av journaluppgifter och ansvar för de lokala medicinska register som kan bli aktuella i och med nya teknikers införande. Att utredningen ansett signering av journalanteckningar i öppen värd omöjligt att genomföra ger i ännu högre graed anledning att i lagen skriva in ansvarsonn'äde även för personal med utbildning i olika iväer inom ämnet värddokumentation.

[_und.vtingxft'irhtt/tdet anför: l-luvudprincipen i utredningens förslag är att befattningshavare som vunnit legitimation skall personligen aläggas att föra journal. Dessutom skall tre ytterligare grupper omfattas av journalförings— plikt. l—"örhundsstyrelsen tillstyrker förslaget. vilket ("överensstämmer med nuvarande praxis. Styrelsen vill i detta sammanhang understryka att all värdpersonal har ett ansvar för att viktiga uppgifter om patientens behov och hälsotillstånd dokumenteras.

Örebro läns landsting anser att det ur z'tnsvarssynpunkt är motiverat. att skyldigheten att föra journal utvidgas. Lagtexten bör dock förtydligas med avseende pä skyldigheten att föra journal för personal som utövar sjukvard under delegeringsansvar. exempelvis hörselvärdsassistenter och dietister.

,'l-falntöhus läns landsting instämmer i huvuddelen av utredningens förslag. Detta gäller särskilt utökningen av dokumentationskravet för angivna grupper. Ytterligare utökning. t.ex. till dietister. kan diskuteras. men för närvarande bör man stanna vid de grupper som föreslagits.

(_iötelmrgs och Bohus läns landsting anser att i stort för de grupper som anges i lagen journal redan idag. Man bör däremot vara restriktiv och inte lägga denna skyldighet pä nya grupper eftersom det innebär ett merarbete som leder till ökade kostnader. Av de i journalutredningcn nämnda _vrkeskategorierna är redan i dag de flesta skyldiga att föra journal med stöd av olika lagar och författningar. Alla utom tandhygienist och profylaxtand- sköterska omfattas av den nya ramlagen. För att vara konsekvent anser förvaltningsutskottet att även dessa yrkeskategorier bör omfattas av journallagen.

Pä sid lUi i uredningen star att "ett mindre antal tandsköterskor" efter särskild utbildning arbetar som profylaxtandsköterskor. Idag har ett stort antal tandsköterskor erhällit denna utbildning och utför säledes viss klinisk värdvcrksamhet.

l-"ästurbo/tens läns landsting anför följande: .lt'iurnalutredningen föreslår att befattningshavare. som vunnit legitimation. åläggs att föra journal. Dessutom föreslas även arbetsterapeuter. kuratorer och sjukhusfysiker att

• Sida 81
•  Original

Prop. 1984/85zl89 81

föra journal. En genomgång av yrkesgrupp för yrkesgrupp synes visa att förslaget egentligen endast ansluter till gällande praxis. då dessa yrkesgrup— per redan för journal. Förvaltningsutskottct vill därför ställa sig kritisk till en lagreglering. vilket ritnmar illa med de strävanden man från statsmakternas sida har att minska den statliga detaljregleringen av kommunal och landstingskommunal verksamhet.

lf't'istmanlands lärts landsting anför: I den föreslagna regleringen av plikten för vissa personalkategorier att föra journalanteckningar ser landstinget Snarast ett befästande av praxis. Ett problem som utredningen med fördel hade kunnat utveckla ytterligare är nödvändigheten av att hälla informa— tionsmassan samlad: gemensamma överväganden från t.ex. sjukgymnast, kurator. läkare och patient bör i större utsträckning än nu få resultera i gemensamma planer, inte i mänga spridda anteckningar. Landstinget finner vidare att den utvidgade och formaliserade journalföring som den föreslagna lagstiftningen innebär kan medföra ökade kostnader. Denna fråga måste ytterligare övervägas och klarläggas.

Ett krav på att journalföraren skall kontrollera och signera gjord journalutskrift skulle leda till kostnadsökningar. Landstinget finner dock att det borde vara en naturlig åtgärd att så sker i all den utsträckning som är rimlig.

Västernorrlands läns landsting stöder utredningens förslag men vill i anslutning härtill göra vissa påpekanden. I fråga om sjuksköterskorna anför utredningen att deras ansvar motiverar en generell skyldighet att föra journal men att en rättslig reglering trots allt inte skulle innebära någon avgörande f("irändring. Enligt utskottets uppfattning är det en brist i utredningen att man inte klargör sjuksköterskornas ställning. I frågor som rör såväl läkemedels- hantering som telefonrådgivning uppkommer ständigt frågeställningar som vore möjliga att lösa om det funnes en god dokumentation. Beträffande tclefonrådgivningen anför utredningen att man är ”teknikneutral" och därför godtar t.ex. telefonböcker eller bandinspelningar. Förvaltningsut- skottets bedömning är att utredningen härvidlag bortser från behovet av en samlad dokumentation av patientens kontakter med t.ex. vårdcentralen. Av hänsyn till bl.a. kravet på en god och säker vård borde sjuksköterskorna vara skyldiga att i sammanfattad form införa väsentliga uppgifter i patientjour- nalen.

HCK framhåller att utredningens förslag om journalföring inte innefattar 0rtopedingenjörerna.

Detta vänder sig HCK emot. För de stora grupper vi representerar är ortopedingenjören ofta en mycket viktig person i vårdkedjan. Det framförs ofta vid sammankomster med handikappade uttalat missnöje med hur utprovning av hjälpmedel går till. Man påtalar också hur svårt det är att komma till rätta med vad man upplever som missförhållanden inom denna del av värden. Det är därför. enligt vår uppfattning. angeläget att även ansvarig personal inom hjälpmedclsverksamheten åläggs att föra journal.

• Sida 82
•  Original

Prop. 1984/85: 189 82

Allt för att man skall kunna få en Vårdkedja där varje moment gär att följa upp.

Synskadades riksförbund anser att även personal som arbetar med rehabilitering av synskadade skall vara skyldiga att föra journal.

DHR menar att alla befattningshavare som utför och ansvarar för någon form av insatser bör vara skyldiga att göra anteckningar om detta i patientjournalen. Det är således viktigt att även t.ex. ordination och utprovning av hjälpmedel dokumenteras i journalen. Likaså behandlingsin- satser som utföres av arbetsterapeuter m.fl. Således bör skyldigheten att föra journal inte enbart omfatta legitimerade befattningshavarc. Om en föreskri- ven behandling inte utföres bör detta också noteras i journalen med en förklaring av orsaken till att en behandling inte kunnat genomföras.

Sveriges psykologförbund framhåller följande: lbetänkandct anges att den föreslagna lagen även avser omfatta psykologer verksamma med hälso- och sjukvårdande uppgifter utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Sådan journalföringsskyldighet gäller idag för dessa grupper enligt SOSFS (M) 198178. Dock nämns inte uttryckligen i betänkandet (sid 11. 44) att journalföringsskyldighet också i framtiden ska gälla för de psykologer (totalt ca 2000 befattningshavare) som inom skolans elevvård. omsorgsverksamhe- ten och AMI helt eller delvis bedriver hälso- och sjukvård.

Förbundet hemställer att, för tydlighetens skull, journalföringsskyldighe- ten för dessa grupper särskilt omnämns i propositionen.

Utbildning ijournalföring m.m.

UHÄ anför följande: Utredningen har föreslagit att UHÄ och berörda linjenämnder ser till att det i grundutbildningen för alla de yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de grundläggande kunskaper som behövs. Behovet av utbildning i journalfrågor i legitima- tionsgrundande utbildning har också betonat i flera av universitetens yttranden liksom också behovet av vidareutbildning för de redan yrkesverk- samma.

Karolinska Institutet framhåller t.ex. att undervisning i journalskrivning sker under de medicine studerandes tidigaste kontakt med klinisk verksam- het. Karolinska Institutet vill understryka betydelsen av att denna undervis» ning anpassas till den nya synen på journalen vad gäller utformning. patientens integritet samt sekretessfrägor. Kraven på denna undervisning kan bli allt större om ADB får en ökad användning i journalsamman- hang.

Linköpings universitet framhåller att utredningen delvis har glömt de befattningshavarc som nu för första gången får denna skyldighet och som redan är utbildade. Här finns ett uppenbart utbildningsbehov som det åligger huvudmannen att snarast planera för så att dessa grupper får denna utbildning när lagförslaget tagits av riksdagen.

• Sida 83
•  Original

Prop. 1984/85:189 . 83

Sam/zällsvetenskapliga_fakulteten vid Lunds universitet anser att utredning- ens formulering att UHÄ och berörda linjenämnder bör "tillse" att det i grundutbildningen för alla yrkesgrupper som åläggs journalföringsskyldighet får grundläggande utbildning borde formuleras med större skärpa. En konkret mall för den utbildning som skall utgöra ett minimum inom samtliga de utbildningar som är legitimationsgrundande borde utformas och föreskri— vas obligatoriskt ingå i dessa utbildningar.

Spri finner det angeläget att bestämmelserna i sekretesslagen och den kommande journallagen får en bred tillämpning inom sjukvården. Utbild- ningen av personalen är en nödvändig förutsättning för att uppnå detta mål. Särskilt beträffande de nya grupper som föreslås bli journalföringsskyldiga. Tyvärr saknas delvis utbildningsmaterial på nationell nivå. främst beträffan- de sjukhusvård. Däremot finns ett sådant för primärvården. ”Praktisk juridik i primärvården". som Spri utarbetat på socialdepartementets uppdrag och som bör kunna användas efter viss omarbetning även efter det att den föreslagna journallagen trätt i kraft. Spri anser att ett motsvarande utbildningsmaterial bör utarbetas för sjukhusvården.

Enligt TCO:s uppfattning bör den fylliga beSkrivning som utredningen ger av vad som ska avses med patientens integritet vara vägledande i undervisningen för hälso- och sjukvårdspersonalen såväl i grundutbildningen som vad i övrigt gäller information till personalen i hälso- och sjukvårdsar- betet.

SA CO/SR framhåller att utredningen konstaterar att de nya reglerna för journalföring kommer att kräva särskild utbildning av personalen inom hälso- och sjukvården. SACO/SR vill kraftigt understryka detta. Sådan utbildning bör ges både inom grundutbildningen och som fortbildnig för redan yrkesverksamma. ] det senare fallet ligger ansvaret hos sjukvärdshu- vudmännen. SACO/SR vill särskilt poängtera att utbildningen måste avse säväl traditionell som datorbaserad journalföring.

HCK anser att man bör se över utbildningen på detta område och se till att den anpassas till dagens krav på språk. lättförståelighet. patientens integritet och rätt till information. Detta bör lämpligen kunna ske i olika grundutbild- ningar men skall även fortlöpande följas upp i landstingens regi vid olika typer av fortbildning. Vi lever i ett föränderligt samhälle och det är därför viktigt att man i fortbildningssammanhang även tar upp attityd- och värderingsfrågor då dessa betyder oerhört mycket för samspelet mellan personal och patienter inom hälso- och sjukvården.

Verdandi finner det positivt med en ökad utbildning av personal så att de bättre kan informera den enskilde om varför registrering och informations- utbyte kan behöva ske. Detta ökar möjligheterna till att få den enskildes samtycke.

• Sida 84
•  Original

Prop. 1984/85:189 84

IV Patientjournalens utformning, innehåll och hantering

God och säker vård

JK anser att första meningen i 2 s* första stycket i den föreslagna lagen om patientjournaler bör ges en annan formulering. En journalhandling torde inte i sig själv kunna tillgodose ett behov av god och säker vård. Förslagsvis kan meningen omformuleras på följande vis. "Varje journalhandling skall utformas så att den ger underlag för en god och säker vård av patienten".

Motsvarande synpunkter framförs av bl.a. Socialstyrelsen. TCO och SHSTF. Spri föreslår att i bestämmelsen även nämns att patientjournalen skall utformas så att den tillgodoser rättssäkerheten för patienten.

Integritet

Kammarrätten i Stockholm anför följande: I 2 & första stycket anges att en journalhandling skall bygga på respekt för patientens integritet. Motsvarande. följer redan av 3 & andra stycket 3 hälso- och sjukvårdslagen, jfr. även 5 & första stycket TL, Det synes därför tveksamt om bestämmelsen fyller tillräcklig funktion. I allt fall borde en hänvisning till nämnda lagrum i hälso- och sjukvårdslagen vara tillräcklig. Om en särskild föreskrift anses erforder- lig bör den, med hänsyn till att journalföraren inte råder över inkommande handligar samt med beaktande av att handling även inbegriper röntgenbilder och EKG-kurvor omformuleras t.ex. enligt följande: När journalhandling upprättas, skall patientens berättigade krav på integritetsskydd beaktas.

Kammarrätten sätter i fråga om inte föreskrifterna i 2ä andra stycket lämpligast bör meddelas i form av allmänna råd från socialstyrelsen. Med hänsyn till att sakfrågorna synes vara omdiskuterade när det gäller patientjournalerna vill domstolen emellertid inte motsätta sig att en bestämmelse tas in i lagen.

Patientjournal upprättas för varje patient

Kammarrätten i Stockholm framhåller: I 3å första stycket anges att en patientjournal skall upprättas för varje patient. Under lagstiftningsärendets fortsatta gäng bör klargöras huruvida anteckningarna från alla personalka- tegorier beträffande en patient skall sammanföras i en journal eller om skilda journaler kan få förekomma.

Spri framhåller att "En patientjournal" i 3 % kan missuppfattas att betyda att en patient endast har en j0urnal oavsett var patienten vårdas. Även HSAN anser att bestämmelsen är oklar. Avses därmed att endast en patientjournal skall upprättas för vare patient eller att journal skall upprätts för varje patient?

• Sida 85
•  Original

Prop. l984/85:189 ss

Patientens identitet skall anges

Kammarrätten i Stockholm framhåller att säkerheten kräver att patienter- nas identitet fastslås i journalen liksom vem som har gjort anteckningen i denna och när den har gjorts. Uttryckliga föreskrifter härom bör intas i lagen. Där bör också anges att ställd diagnos eller anledning till företagen åtgärd skall antecknas.

Malmö kommun anser det vara av vikt konstatera att utredningen lämnar förslag som innebär att skyldighet att föra journal är absolut. Eventuella önskemål från patienter att journal ej skall upprättas kan således ej respekteras. Ej heller kan patienten kräva att vissa specificerade uppgifter av medicinsk betydelse utelämnas från journalen. Förslaget är på denna punkt entydigt och kompromisslöst, vilket sjukvårdsstyrelsen tillstyrker. Samtidigt noterar sjukvårdsstyrelsen med tillfredsställelse att utredningen uttalar sig kritiskt om slentrianmässigt införande av uppgifter. som ej är väsentliga ur medicinsk Synpunkt. Utredningen exemplifierar detta med det meningslösa användandet av ett stort antal sökord enligt Sprizs modell. Utredningen uppehåller sig emellertid också mycket kring språkfrågor och patientens möjligheter att förstå vad som står i journalen. I sammanhanget bör understrykas att journalen i första hand utgör ett arbetsinstrument för sjukvården och ej är avsedd att fungera som information till patienten. Normalt bör information till patienten lämnas på annat sätt och ambitions— nivån att undvika facktermer i journalen bör ej drivas så långt att detta går ut över journalens användbarhet som medicinskt arbetsinstrument.

Riksförbundetför sexuellt likaberättigande (RFSL) anför följande: Utred- ningen anför att önskemål om att identiteten skall hållas fullständigt hemlig är mycket ovanliga (sid 117). Man avvisar också möjligheterna till undantag från journalföringskravet även i de fall som hittills förekommit. Förbundet kan inte dela utredningens bedömningar i detta avseende.

Många homosexuella upplevcri dag ett misstroende gentemot samhällets hälso— och sjukvård. Det kan här räcka med att hänvisa till ett uttalande av Utredningen och homosexuellas situation i samhället. I sitt betänkande (SOU 'l984:63) Homosexuella och samhället säger man nämligen (sid 231) följande:

"Vi vet dock att många homosexuella har ett misstroende mot sjukvården. Detta misstroende är ibland grundat på faktiska omständigheter. Förhållan- det medför att många homosexuella inte nämnder sin sexuella läggning för hälso- och sjukvårdspersonalen eller avstår från att söka vård. vilket i sin tur kan leda till att behandlingen inte blir väl avpassad.”

För att komma till rätta med dessa problem och skapa ett förtroendefulllt samarbete har några sjukvårdshuvudmän startat särskilda hälsomottagningar för homosexuella män. Utöver personalstrukturcr vid dessa mottagningar och andra liknande kännetecken finns ocksp möjligheten att vara anonym vid besöket (vid mottagningar sker dock inte någon behandling utan endas viss

• Sida 86
•  Original

Prop. 1984/85 : 189 86

provtagning och rådgivning). Denna möjlighet till anonymitet har varit en förutsättning för att man skall kunna nå sådana grupper som man normalt inte kommcri kontakt med. Skulle kraven på journalföring skärpasi enlighet med vad som föreslås av utredningen skulle detta få mycket olyckliga konsekvenser för den verksamhet som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen. Många homosexuella män skulle då inte längre besöka hälsokontrollerna och man skulle få stora problem med att kunna hindra vidare smittspridning av t.ex. sexuellt överförbara sjukdomar.

Många homo- eller bisexuella svårigheter upplever stora svårigheter av personlig art att för någon utomstående berätta om sin homosexualitet. Dessa svårigheter finns också gentemot sjukvårdspersonalen. Till detta kommer att många är rädda för att uppgifter om homosexualitet skall införas i olika register som sedan kan användas för andra ändamål. Den historiska utveclingen har också visat att sådana tankar inte är obefogade.

RFSL förordar därför att möjligheterna att i kontakten med sjukvården kunna vara anonym bibehålls. I annat fall kommer mycket av det arbete som hittills bedrivits för att förbättra homosexuellas situation att vara förgä- ves.

DHR har i remissyttrande över betänkandet "Förtroendenämnder inom Hälso- och sjukvården Ds 1984:16". pekat på vikten av att det inte förs anteckningar eller på annat sätt röjs om en patient kontaktat förtroende- eller ansvarsnämnd i avsikt att få rättelse i någon fråga.

Svenska läkaresällskapet anser att journälrättsliga principer diskuteras allt för litet beträffande journaler förda på grundval av uppgifter från andra än patienten själv. såsom föräldrar och andra vårdnadshavare. Utredningen föreslår att känsliga uppgifter rörande tredje man ej skall få införas i journalen och att uppgifter beträffande tredje man ej kan lämnas ut med patientens samtycke. Speciellt beträffande barn har den nära omgivningens synpunkter och förhållanden stor inverkan vid den medicinska bedömning- en. En journal kring ett barn innehåller ju ofta en kombination av uppgifter från patienten och vårdnadshavarna. Hur förhåller sig här begreppet tredje man? Ett klarläggande vore önskvärt.

Socialstyrelsen framhåller att det då och då förekommer att någon. t.ex. en förmyndare eller en anhörig. söker upp ett sjukhus med önskemål om att en viss person skall erhålla behandling, företrädesvis psykiatrisk vård, eller att en arbetsgivare ringer för att ge en läkare upplysningar om en tidigare patient. Det hade varit önskvärt att utredningen också berört frågan, när en journal skall läggas upp och under vilka förutsättningar sådana uppgifter skall dokumenteras i en tidigare journal.

MFR anser att det är svårt att förstå journalutredningens tvekan inför att generellt föreslå det 10-siffriga personnummret som identifikationsuppgift kompletterad med namnet. I utredningen redovisas ej några egentliga skäl mot ett sådant förfaringssätt. Ur forskningssynpunkt finns starka skäl att använda det 10-siffriga personnummret kompletterat med namnet. Detta är i

• Sida 87
•  Original

Prop. 1984/85: 189 87

dag helt inarbetet i hälso- och sjukvården.

Datainspcktionen framhåller följande: I vilken utsträckning uppgift om personnummer skall användas vid registrering i medicinska personregister är svårt att ha någon entydig uppfattning om. I allmänhet förhåller det sig så att personnumret regelmässigt används i landstingens patientadministrativa system; så är också fallet med de nu planerade landstingens patientdataba- ser.

Huruvida personnumret är nödvändigt för att bereda patienten vård är svårt att uttala sig om från datainspektionens sida. Frågan om användningen av personnummer skall utredas av DOK. Inspektionen vill därför inte föregripa utredningen genom att nu uttrycka någon helt bestämd uppfatt- ning. Kommitténs utredning bör avvaktas.

Utredningens förslag till bestämmelse i 5 3 om att anteckning i en journalhandling skall förses med uppgift när den gjorts och vilken befattningshavare som gjort den synes inte medföra några särskilda problem när det gäller journaler som förs med ADB. Tekniken kan emellertid som utredningen påpekat medföra andra problem som måste få sin lösning. Olika funktioner respektive behörigheter för dessa måste finnasi ett ADB-system för undvikande av risken för obehöriga ändringar av de lagrade uppgifterna eller den lagrade texten. För ADB-systemet måste finnas regler som klart anger när journalen skall anses färdigställd och vem som vid vilken tidpunkt ansvarar för journalens innehåll. Datainspektionen vill således understryka vad utredningen anfört beträffande behovet av att datajournaler förses med funktioner som innebär att den journaltcxt som skrivits "låses” på så sätt att obehöriga ändringar inte kan göras i efterhand. Datainspektionen anser inte att man av kostnadsskäl skall underlåta att pröva om det inte nödvändigt att vid ADB-journal kräva kontrollläsning och signering av journalföraren.

Hur omfattande bör Iagreg/eringen av journalens utformning. innehåll och hantering vara?

HSAN vill framhålla de fördelar som en enhetlig journaltyp har för läsbarheten och för utnyttjandet i övrigt av jOurnalhandlingar. Enligt nämndens mening bör man därför på sikt eftersträva enhetliga och bättre strukturerade journaler.

Beträffande utformning av journaler säger sig utredningen ej kunna utfärda regler för enhetliga journaler i hela Sverige. LSFhar väntat många är på sådana regler och även tillskrivit både Socialstyrelsen och Landstingsför- bundet med önskemål om sådana. LSF är därför besviket över utredningens synpunkter då det även fortsättningsvis kan bli så att journalerna på en klinik ändrar utseende vid byte av klinikchef. Hos många sjukvårdshuvudmän finns ett stort ointresse för journal- och arkivhanteringen, vilket försvårar arbetet med införande av enhetliga regler även inom små sjukvårdsenheter. LSF påpekar därför att det är av yttersta vikt att man får generella regler för skriv- och arkivfunktionen i ett landstings— eller sjukvårdsområde.

• Sida 88
•  Original

Prop. 1984/85: 189 88

Vad gäller utformningen av journalen konstaterar Västerbottens läns landsting att journalutredningen förordar att det bör finnas en stor frihet att välja metod för journalföring och journaltyp samt att utforma blanketter. Detta får dock inte leda till alltför stora olikheter. då en enhetlig journalutformning och blankettutformning har stora fördelar. En i detalj likformig journal är dock olycklig att påtvinga olika specialiteter. men det skall finnas ett bussystem för journalens allmänna organisation beträffande journalutformning och skrivrutiner. Detta torde också underlätta den utbildning/information om lagens inntehäll. som bör ges all personal som omfattas av journalplikt samt i övrigt handlägger journaler.

JO betonar att från bl.a. rättssäkerhetssynpunkt måste särskilda krav ställas på journalföringen inom tvångsvården. Det bör enligt min mening införas krav på att beslut rörande. tvångsåtgärd omedelbart skall dokumen- teras i journalen. Vidare bör de omständigheter som läggs till grund för tvångsåtgärden utförligt dokumenteras. Det gäller både beslut av mer formell natur som en återintagning från försöksutskrivning som beslut av löpande karaktär under pågående vård som bältesläggning eller tvångsinji- cering. Slutligen bör det för tvångsvårdens del krävas att relevanta uppgifter förs in i journalen med snävare tidsfrister än vad som kan vara erfoderligt och praktiskt möjligt för sjukvården i stort. Det bör också krävas att anteck- ningar här görs med korta mellanrum även om det inte inträffat något speciellt. Samtliga krav har mycket stor betydelse för en god insyn i den vård som av olika skäl måste bedrivas under tvång.

Juridiska fakulteten vid Lunds universitet har uppmärksammat — att det är förvaltningsmyndigheter som skall svara för den närmare

konkretiseringen av lagen och att denna konkretisering som huvudregel skall ges formen av allmänna råd. Enligt fakulteten skulle vissa grundläg- gande föreskrifter om journalutformningen som klart motiveras av hänsyn till patientsäkerheten (exv. markering i journal om intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel) finnas med i lagen för att därigenom motverka ojämnhet och oklarhet i tillämpningen eller rättsosäkerhet på grund av bristande författningsreglering; — att när nu socialstyrelsens bestämmelser (MF 1973190') om utformningen av intyg i journaler m.m. flyttas över till journallagen, dessa bantas ner till oigenkännlighet (utan att ha erhållit substans oeh mening). Under dylika omständigheter år det enligt fakultetens mening att föredra att någon överflyttning ej sker, eftersom utredningens torftiga skrivning i denna fråga på sikt kan leda till negativa rättssäkerhetskonsekvenser för patienterna; — att utredningen stannat vid att endast lagreglera kravet på att journal- handlingen skall vara låsbar och förd företrädesvis på svenska srpåket i stället för att uppställa konkreta krav på dess utformning med patientens säkerhetsintreSSe som utgångspunkt. Ett exempel på ett område som ej närmare berörs av utredningen är journalföringen vid psykiatrisk tvångs- vård.

• Sida 89
•  Original

Prop. 1984/85:189 . sr)

Kammarrätten i Stockholm är positiv till förslaget att de viktigaste bestämmelserna om journalföringen samlasi en särskild lag. medan de regler som behövs i övrigt meddelas i form av föreskrifter eller allmänna råd av socialstyrelsen.

] 4 å andra stycket bemyndigas regeringen att delegera rätten att utfärda föreskrifter "som behövs till skydd för enskilda". [ motiven används i stället uttrycket "när säkerheten i vården så kräver". Kammarrätten föredrar den senare formuleringen. eftersom den bl.a. täcker rättssäkerhetsintressen vid tvångsvård och allmänhetens skyddsintresse vid smittskyddsvård.

Från saklig synpunkt synes 4 & bör placeras sist i lagen. eftersom delegationsrätten avser lagen i dess helhet. Bestämmelserna i 9 och 10 åå gäller journalhantering och bör därför placeras närmas efter 3 53. Motsva- rande gäller om 8 &.

Kammarrätten har till sitt yttrande fogat en skiss till journallag. Spri framhåller att bemyndigandet även bör omfatta hantering av journaler.

Försvarets sjukt-=ärdsstyrelse framhåller följande: Enligt 54 i förslaget till journallag får regeringen överlåta åt myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om journalhandlings innehåll och form. Enligt specialmotivering till ä 4 (sid 230.) anges att socialstyrelsen och skolöversty- relsen i första hand är berörda myndigheter.

Genom förordningen (1983:276) om verksamheten inom försvarsmakten har försvarets sjukvårdsstyrelse tillsyn över hälso- och sjukvård m.m. inom försvarsmakten. detta innebär att socialstyrelsen enligt förordningen (1981:683) med instruktion för socialstyrelsen ål och ä3 inte är central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för försvarsmaktens hälso— och sjuk- vård.

Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslår därför att i specialmotiveringen till ä 4 i förslag till journallag förutom socialstyrelsen och skolöverstyrelsen även foga försvarets sjukvårdsstyrelse.

Värnpliktsvcrket anför följande: Försvarets sjukvårdsstyrelse har i sitt remissyttrande tagit upp försvarsmaktens speciella förhållanden vid journal— hantering och det krav som där finns på lättillgänglighct av uppgifter mellan olika förband och militära myndigheter. Värnpliktsverket ansluter sig till framförda synpunkter i detta avseende och vill i likhet med sjukvårdsstyrcl- sen föreslå att densamma får ett särskilt bemyndigande att utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under krig och krigsliknande förhållanden.

Göteborgs universitet anser att det i tillämpningsföreskrifter bör anges att en journalföring bör dokumenteras senast viss dag efter det patienten haft kontakt med befattningshavare som är skyldig att föra journal. Önskvärt är även att journalanteckningen kontrollsigneras av den journalansvarige inom viss tid. Detta skulle undanröja vissa svårigheter i ansvars- och skadestånds- ärenden samt förhindra risken för förväxling i journalen. ] framtiden då

• Sida 90
•  Original

Prop. 1984/85: 189 90

journalen förs över till ADB är det nödvändigt att den journalansvarige kontrolläser och därefter låser texten.

Västernorrlands läns landsting delar utredningens uppfattning att uppgif- terna i journalen bör begränsas till nödvändiga uppgifter.

Journalens utformning kan som utredningen konstaterar komma att förändras radikalt i och med införandet av datorstödda rutiner. Stora rationaliseringar av den vårdande verksamheten är av dessa skäl tänkbar. Utredningen föreslår ingen rättslig reglering av journalens utformning utan förespråkar allmänna råd.

En synpunkt som utskottet anser bör uppmärksammas är behovet av att integrera olika yrkesgruppers journalanteckningar. Frågan berörs visserli- gen av utredningen men man tar inte ställning i frågan. Enligt utskottets mening torde helhetssyn och vårdlagsarbcte vara omöjligt utan en samord- ning av patientjournalen i primärvården.

Beträffande journalföringen föreslår utredningen att nuvarande bestäm- melser om ordval och värdeomdömen överförs till lagen om patientjourna- ler. Även den språkliga utformningen som tidigare behandlats i föreskrifter från Socialstyrelsen föreslås infogas i den nya lagen. Förvaltningsutskottet har inget att invända mot denna förenkling men frågar sig ändå om inte förslaget till lag i fråga om ordval och värdeomdömen nu är alltför knapphändig. Den beskrivning som för närvarande finns i SOSFS (M) 1981225 borde tydligare framgå i lagen om patientjournaler.

Avslutningsvis behandlar utredningen andra delar av journalföringen som t.ex. identifikationsuppgifter. tydlighet. signering, ändringar och rättelser. De förslag som lämnas utgör enligt utskottets bedömning ett nödvändigt klargörande av kraven på journalföringen. En synpunkt avseende kontrol- läsning är att sådan bör ske kanske främst vid epikrisskrivning eftersom detta dokument ofta för betydelse för såväl den fortsatta värden som statistikfö- ringen. Enligt vad utskottet erfar är det inte ovanligt att kontrolläsning innebär en kvalitetshöjning av betydande mått.

SACO/SR anför följande: Utredningen fastslår vissa generella principer för journalföringen, men har ej detaljreglerat. SACO/SR finner detta rimligt utifrån de olika verksamhetsområden som finns inom sjukvården och behoven av anpassning till varje specialitet. Det är ändamålsenligt att tillsynsmyndigheter och huvudmän själva ger anvisningar om journalhand- lingens innehåll och utformning.

HCK framhåller följande: Utredningen påtalar att risken för att övergri- pande hälsopolitiska ambitioner kan leda till en alltmer påträngande anamnesupptagning. Utredningen fastslår att utgångspunkten för journalfö- ringen bör vara att journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker värd.

Av olika orsaker avstår utredningen från att detaljreglera hur journalfö- ring skall gå till och menar att journallagen endast skall ange målet för journalföringen. nämligen en god och säker vård. Konkretiseringen av lagen

• Sida 91
•  Original

Prop. 1984/85:189 91

bör ske genom att förvaltningsmyndigheterna utfärdar "allmänna råd" och "föreskrifter". Enligt utredningen bör reglerna i första hand ges formen av "allmänna råd" och i andra hand "föreskrifter".

HCK har förståelse för de skäl som anförts mot en alltför detaljreglerad lag. Med tanke på den betydelse en patientjournal har och den mångfald människor som är inblandade i utformadet av densamma anser i lCK dock att en något hårdare reglering än den utredningen föreslår vore önskvärd. Vi vill därför föreslå att förvaltningsmyndigheterna i första hand använder sig av "föreskrifter" och i andra hand av "allmänna råd".

HCK anför vidare: Utredningen konstaterar att det tidigare förekom att läkare skrev vårdslösa omdömen om patienter men att det skett en märkbar förbättring under senare år. Enligt HCKzs uppfattning måste man dock ha detta under ständig observation och journalföringsskyldig personal måste få en ordentlig utbildning i hur lätt det är att ens egna värdering kommer fram i sådana här sammanhang. Det är inte endast fråga om direkt nedsättande omdömen utan öven utformningen av språket. t.ex. att påpeka en persons härkomst i ett icke relevant sammanhang. kan av den enskilde upplevas som kränkande.

Den bästa lösningen vore naturligtvis att journalen utformades i samråd med patienten åtminstone vad det gäller den icke rent medicinska biten. Så skulle t.ex. läkaren. när journalskrivningen sker via diktafon, kunna diktera innehållet i närvaro av patienten och när journalen skrivs direkt. låta patienten läsa igenom vad som skrivits. Detta skulle. enligt HCK:s uppfattning. vara ett sätt att uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens intentioner om inflytande och information.

Att språket i en journal skall vara enkelt och att man i största möjliga utsträckning skall använda sig av svenska ord borde egentligen vara en självklarhet. Verkligheten visar emellertid att så är inte fallet. HCK instämmer därför i att man bör slå fast detta i lagen men anser också att problemet måste uppmärksammas på ett helt annat sätt i utbildningen inom hälso- och sjukvården än vad som sker i dag.

När det gäller möjligheten att få införa ändringar i journalen bör det göras en tydligare markering att denna rätt även finns för patienten. Likaså bör patienten få rätt att i sin journal få införden kortare kommentar till något som tidigare har skrivits och som han upplever som felaktigt/ofullständigt eller liknande.

Verdandi framhåller att det naturligtvis är viktigt att poängtera att journalerna inte får föras på sådant sätt att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga förekommer samt att de skall skrivas på sådant sätt att den enskilde så långt möjligt ska kunna ta del av och förstå journalen. Patienten skall ges rätt att läsa journalen, om detta inte uppenbart kan försvåra en adekvat värd. Det ska dessutom finnas en skyldighet för den som ger värden att upplysa patienten om denna rättighet. Genom ett sådant förfaringssätt förstärks förtroendet för journalerna och

• Sida 92
•  Original

Prop. 1984/85:189 97

man undviker lättare att felaktigheter skrivs in i journalerna och uttryck används som kan uppfattas som kränkande.

Språket ijournalen

HSAN anför: Den i 2 lå upptagna bestämmelsen att journal skall föras på svenska språket innebär enligt specialmotiveringen dels att helt främmande språk inte kan godtas i svenska journaler. dels att journaler rent allmänt skall skrivas på ett sätt som enskilda förstår. Att journaler skall föras på svenska och inte på ett främmande språk framstår som självklart. En bestämmelse härom bör ej ges i form av lag. Frågan om på vilket språk utländska läkare. som tillfälligt tjänstgör i riket. skall föra sina journaler bör kunna regleras i samband med att förordnande meddelas för tjänstgöringen. — Lagtextens uttryck att svenska språket skall användas när inte särskilda omständigheter talar däremot torde innebära att latinska uttryck och facktermer endast får användas i rena undantagsfall. Lagtexten är således betydligt strängare än den mening. som utredningen givit uttryck åt i betänkandet. Enär innebörden av förslaget. enligt vad utredningen uttalat. endast är att socialstyrelsens föreskrifter i SOSFS (M) 198212 ges i lågform. föreslär nämnden att paragrafen omformuleras med dessa föreskrifter som före- bild.

MFR anför: Journalutredningen framhåller att en försvenskning av fackspråket i journalerna ej får bli ett självändamål och ger en nyanserad och balanserad redovisning av det berättigade i att behålla fackuttrycken. Särskilt ur forskningssynpunkt är det väsentligt att redovisningen av symptom och sjukdomar i journalerna sker med distinkt bcgreppsinnehäll. Vid försvenskningen av den medicinska terminologin riskerar precision och klarhet i fackuttrycken gå förlorad. Detta kan innebära att möjligheterna för vetenskaplig bearbetning av journalen försämras. Utredningens förslag till lagtext i detta avseende synes MFR alltför styrande i riktning att försvenska de medicinska fackuttrycken i journalerna (2 paragrafen moment 2).

Svenska Iäkaresällskapet anför: Utredningen framhåller det väsentliga i en tydlig och läsbar journal och framhåller önskvärdheten av att journalen förs på det svenska språket. Sällskapet menar att journalen många gånger skulle förlora sin klarhet om man överbetonar försvenskningen. Många medicinska termer och begrepp är entydiga och väl definierade och informationsvärdet skulle reduceras vid en långtgående försvenskning. Man måste i detta sammanhang erinra om att journalen är ett väsentligt arbetsinstrument för vården och inte ett dokument primärt producerat för lekmannen.

Läkarsekreterarnas förbund anser det vara självklart att journalen skall vara tydlig och läsbar och skriven på svenska språket och kan därför inte stödja utredningen i att undantag skall göras för de norska och danska språken på grund av den fria nordiska arbetsmarknaden. Läkarsekreterare ägnar mycken tid till att försvenska de journaler som dikteras av såväl danska

• Sida 93
•  Original

Prop. 1984/85: 189 93

som övriga läkare av främmande nationalitet. Journalerna skulle annars vara helt obegripliga för både patienter och andra personalgrupper.

Ätergäng till handskrivna journaler är enligt I..SF:s bedömning ej möjligt att genomföra. Detta antyds i utredningen som säger att handstilen måste vara läslig. Kravet måste vara maskinskrivna journaler på svenska språket med förkortningar som är allmänt vedertagna och med förtydligande av förkortningar som används för beteckningar på olika undersökningar och vissa laboratorieprm'er.

5.4 ("(")./SR instämmer i att det är nödvändigt att betona vikten av ett enkelt, klart språk. Det är en förutsättning för att patienten skall kunna läsa sin journal och förstå den.

SACO.-SR skulle dock vilja att anvisningarna nyanserades. Vi föreslår följande formulering: journal skall — där såär möjligt utan stark olägenhet — föras på begriplig svenska. Det är nämligen tveksamt om viss medicinsk terminologi kan försvenskas. En gemensam medicinsk terminologi under— lättar det professionella samarbetet i vården och ökar exaktheten i t.ex. diagnostiken. som är en förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat.

Mot utredningens förslag att svenska språket bör användas i möjligaste mån har Sveriges läkarförbund intet att invända då detta helt naturligt har betydelse i strävan efter en god och säker sjukvärd. Försvenskningen får dock ej gå ut över exaktheten, vilket också understrykes i förarbetena till lagen.

Malmöhus läns landsting anser att de allmänna kraven på journalens innehåll är riktigt avvägda. Detta gäller också kravet på att journaler skall föras på svenska språket. Bakom detta krav ligger en strävan att göra journalen förståelig även för lekmän. Som utredningen riktigt framhållit får denna strävan inte drivas så långt att journalens medicinska information blir otydlig.

Kalmar läns landsting anser det värdefullt att den föreslagna lagen om patientjournaler även omfattar krav på att journalhandlingar i så stor utsträckning som möjligt skall skrivas på begriplig svenska och att journalhandlingar skall förvaras på betryggande sätt.

Örebro läns landsting anför: Enligt utredningen bör huvudprincipen vara att journalspråket alltid skall vara svenska uttryck som är synonyma och entydiga saknas. Sistnämnda ståndpunkt bör framhållas för att dämpa den oro för kvalitetsförsämring av journalinnehållet som kommit till uttryck vid debatt i frågan.

Östergötlands läns landsting instämmer i utredningens förslag att journal bör föras på svenska språket. Det är dock viktigt att tolkningen av den tilltänkta lagbestämmelsen inte görs så strikt att huvudsyftet med journalen — en säker värd — äventyras.

lf'äsmzunlands läns landsting anför: I anslutning till lagförslagets stadgande om att patientjournaler skall föras på svenska språket. dryftar utredningen den s.k. spräkbarriär som anses existera mellan läkare och patient. Denna

• Sida 94
•  Original

Prop. 1984/85: 189 94

fråga får dock ej ("överbetonas Journalens språkliga utformning maste syfta till yttersta klarhet och precision: i den medicinska vårdens intresse måste en entydig latisk fackterm ha försteg framför en på måfå sökt svensk översättning. (jfr. s. 164). Om en patient medges tillgång till sin journal bör det vara utlämnande läkares pedagogiska uppgift att själv eller genom annan behörig göra innehållet begripligt för vederbörande.

HCK kan inte instämma i att norska och danska språken skall kunna godtas i journalerna. Även om HCK stödjer tanken om nordisk gemenskap så anser kommitten att vårdpersonal skall behärska språket i det land han../hon arbetar. Det är annars stor risk för missförstånd och att människor drar sig för att uppsöka den vård de behöver. Tillgängligheten till information för vissa grupper. t.ex. äldre. syn eller hörselskadade m.fl. är redan i dag bristfällig och att göra den ändå sämre genom att godta annat språk än svenska som informationsspråk kan kommitten inte acceptera.

Signering. rättelse tll' journal m.m.

Kammarrätten iStock/tolm anför: Utredningen anser sig av kostnadsskäl inte kunna kräva att journalanteckningar signeras. Med hänsyn till omfatt- ningen av journalföringen synes detta förklarligt. Men det är ändå beklagligt från rättssäkerhetssynpunkt att en sådan ordning måste väljas. Kammarrät- ten tänker då på patienternas likaväl som den ansvarigcs intresse. Som utredningen uppger finns det från ansvarsnämndens verksamhet flera exempel på allvarliga fel eller förväxlingar i samband med utskriften.

HSAN instämmer i förslaget att i en journalhandling skall anges. när den gjorts och vilken befattningshtware som gjort den. Förutom de fördelar ett sådant förfarande enligt utredningen skulle medföra. skulle förslaget underlätta ansvarsnämndens utredningar. Journalutredningen har ej ansett sig böra föreslå ett krav på genomläsning och signering av journalanteckning. Nämnden vill föreslå en mindre långtgående lösning. nämligen ett generellt krav på signering av journalmttvckning om läkemedelsordinalionur, eftersom skrivfel eller otydlig skrift beträffande dosering givit upphov till ett inte ringa antal anmälningar om skador och dödsfall som anmälts till nämnden.

Svenska läkaresällskapet anser att signering av journalutskrifter efter genomläsning är en ur ansvarssynpunkt ytterligt angelägen uppgift. Sig- nering skulle också kunna användas som den åtgärd som gör journalhand- lingen till allmän handling. dvs. en handling som ej får ändras utan särskild notering om när och vem som utfört ändringen. Det finns behov av att kunna betrakta journalhandlingen som ett arbetsdokument fram till denna tid- punkt. Även denna åtgärd att låsa. fixera dokumentet har särskilt stor betydeISe vid användning av ord- och textbehandlingssvstem.

Spri anför följande: Utredningen har av kostnadsskäl inte föreslagit det allmänrättsligt mycket naturliga kravet på den fårdansvariges kontrolläsning och signering av journalutskriften. Spri ställer inte heller detta krav. men

• Sida 95
•  Original

Prop. 1984/85:189 - -- 9

'Ji

anser dock att det av lagtexten bör klart framgå att det är den journalfö- ringsskyldige som också ansvarar för riktigheten av varje journalregistrering. Det bör således ligga i dennes intresse att kontrollera registreringen och med signering bekräfta riktigheten.

Det bör klart framgå att lagtexten avser den bcfattningshavare som i egenskap av journalföringsskyldig själv gjort eller låtit göra registrering- en.

Uppsala universitet framhåller att undervisningssjukhusen har en särställ- ning vad gäller journalskrivning som inte beaktas i utredningen. Det gäller det faktum att en stor del av patientjournalerna skrivs av läkarstuderande. som således inte själva har självständigt professionellt ansvar. Fakultets— nämnden skulle. i dessa speciella fall. gärna se ett formellt krav på journalsignering av den för vården ansvarige läkaren. Oklarheter skulle annars kunna tänkas uppstå i t.ex. de fall där studenten genom sin bristande erfarenhet gör felaktiga uttolkningar och bedömningar som rentav kan vara till skada för patienten. Enskilda kliniker har sådana krav på genomläsning. bedömning och godkännande för de läkare som handleder studenter. men fakultetsnämnden ser gära att detta krav fastlägges tydligare och att journal. förd av läkarstuderande. i konsekvens av detta resonemang inte betraktas som journaldokument förrän de signerats av ansvarig läkare.

Lunds universitet framhåller att möjligheten att kunna rätta kandidaternas och skrivna felaktigheter bör framhållas. (jfr, rättning av sekreterares fel.)

Linköpings universitet framhåller följande: I utredningen diskuterar man om man bör införa ett generellt krav på genomläsning och signering av varje journalz'tnteckning. Inte minst för att nå upp till huvudsyftet i utredningen nämligen att tillgodose patientens behov av god och säker vård är det ingen tvekan om att det vore önskvärt med ett generellt krav på genomläsning och signering. Det finns emellertid många situationer när signering av läkare eller annan befattningshavare som dikterat en journal kan ana svår att genomföra. Läkaren kanske slutar på kliniken. går på semester. jourkom- pensatitmsledighet eller liknande innan journalen. daganteckningen eller epikrisen är utskriven. Det bör i sådana situationer finnas en ställföreträ- dande som genomläscr och kontrollerar anteckningen. Medicinska fakultets- styrelsen är dock. liksom utredningen. tveksam om ett sådant förfarande bör utformas som ett krav i en lagtext. Erfarenheten visar att det är orationellt att ha samma signeringskrav för alla de i journalen ingående handlingar såsom intagningsjournal. epikris. daganteckning. mottagningsanteckning. uppgift om receptutskrivning m.m. Rimligare är att lokal myndighet framför rekommendationer avpassade för olika typer av handlingar och beroende av lokala förhållanden.

Östergötlands läns landsting framhåller liknande synpunkter.

Stockholms läns landsting är av den uppfattningen att kravet på en säker vård innebär att ansvarig befattningshavare eller signatur bekräftar korrekt- heten i journalhandlingen.

• Sida 96
•  Original

Prop. 1984/85:189 %

Härigenom klargörs när en anteckning i journal blir en allmän — lat vara sekretesskyddad handling.

l""('i.s'tcrnorrlands läns landsting framhåller att kontrolläsning kan ha en viktig funktion. Även om ett generellt krav på kontroll och signering skulle innebära stora kostnader och därför inte bör anbefallas är det viktigt att i lagen framhålla att den som för journal ocksa ansvarar för att uppgifterna är korrekta.

FAL/x' anför: Journalutredningen tar avstånd från kravet pä signering av texten. Enligt FALKzs mening är signering en nödvändigförutsättning för att utredningens målsättning om en god och säker värd skall kunna uppfyllas. FALK anser att med rationella rutiner blir kostnaderna för signering försumbara.

Patientjournalen är ett viktigt instrument i den värdgivande personalens arbete. Läsbar text är i dag en självklarhet då fler och fler personer maste kunna tillgodogöra sig informationen om en patient. Tidigare. förda stödanteckningar för minnet och för patienten ofta stötande beskrivningar skall tillhöra det förflutna och får inte förekomma i en modern journal. Ändringar skall göras på sådant sätt att av ändringen klart framgår när den skett och av vem.

Sveriges läkarförbund framhäller att det kan te sig självklart att alla utskrifter av journalhandlingar, som görs av särskild skrivpersonal, skall genomläsas och signeras av ansvarig journalförare. Den moderna sjukvär— den, åtminstone vad gäller större institutioner, kan emellertid ej leva upp till dessa önskemål då många befattningshavare av flera skäl inte befinner sig på sin vanliga arbetsplats när utskriften görs. Enligt journalutredningen bedömning kommer ett signeringstväng. i den män det vore möjlig genon-rföra. att bli kostsamt. Väsentligt är att journalen alltid skall följa patienten för att vara till hands. exempelvis i akuta lägen. Ett krav på signering skulle sannolikt omöjliggöra detta. Förbundet är dock av den uppfattningen att genomläsning av diktat och signering bör göras i alla situationer då medicinska eller kostnadsmässiga olägenheter ej uppkom- mer.

Förslaget att ändringar i journalen skall göras sä att ursprunglig text ej utlänas eller blir oläslig står i överensstämmelse med uttalanden av JO och blir därmed en kodifiering av gällande praxis. Det finns anledning förmoda att datajournalen kommer att medföra särskilda problem vad gäller signering och ändring.

Journalen äri rättsliga sammanhang ofta den viktigaste urkundcn inte bara för patienten utan ocksa för vårdpersonalen. De anteckningar om vidtagna eller planerade atgärder. som särskilt läkare och sjuksköterskor gör. ligger till grund för de rättsliga instansernas bedömning vid anmälan om felbehandling. Läkarförbundet finner anledning att understryka journalens stora betydelse, inte bara som viktigt arbetsinstrument utan ocksa" som

• Sida 97
•  Original

Prop. ”Sat/85:18!) 97

väsentligt dokument i rättsliga sammanhang för saväl patienter som personal.

Linköpings universitet anför: I betänkandet föreslas att en uppgift i en journalhandling inte far utplanas eller göras oläslig annat än om detta krävs av patienten och socialstyrelsen gett sitt samtycke till det. De speciella problem som ett sadant krav ger vid ADB—förda journaler är emellertid otillfredsställande belyst och ytterligare rekommendationer behövs.

Damins/n'ktionen framhäller följande i kap. om f("irslaget om rättelse och utredningen mening att ss datalagen bör ändras:

Enligt 8 ädatalagen skall den registeransvarige rätta eller utesluta oriktiga personuppgifter. _Iournalutredningcn föreslär att uppgifter i en journalhand- ling inte far utplanas eller göras oläslig i handlingar sorti avses i journallagen. Däremot finner utredningen att samma krav inte behöver ställas beträffande "mer adminstrativt betonade" uppgifter och att datalagens 8 s kan fortsätta att gälla för detta senare slag av uppgifter.

Bakgrunden till bestämn'ielsen i 8 & datalagen är att ADB-tekniken i sig innebär särskilda risker för en ökad spridning av uppgifter och en ökad möjlighet att använda en uppgift i mänga olika sammanhang. Riskerna med felaktiga uppgifter i personregister anses säledes mycket större än i fråga om uppgifter i manuella traditionella handlingar.

Personregister inom hälso- och sjukvard innehåller ofta uppgifter som. savitt inspektionen kan första. är hänförbara till dels värdändamäl dels administrativa ändamål. Utredningen har uttryckt som sin mening att sjukvi'trdshtwudmannen bör renodla sina registerändamäl på så sätt att administrativa uppgifter skiljs ut frän den löpande medicinska verksamhe- ten. Som framgatt tidigare har datainspektionen inte ansett detta nödvän- digt. Utredningens förslag om rättelser innebär säledes att olika regler för rättelser av uppgifter kan komma att gälla för ett och samma personregister. dvs. enligt bestämmelserna i dels 8 & datalagen dels ms förslagna journallagen. Inspekticmen förmodar att detta kan innebära onödiga praktiska problem. Inspektionen finner även av andra skäl att förslaget är olyckligt. nämligen av det skälet att risken med felaktiga uppgifter i personregister är för stora för att tolereras. Inspektionen vill även peka påatt det av tekniska skäl i och för sig inte är möjligt men svart att göra ändringari t.ex. en löpande journalte'xt i ett ADB-register pä sädant sätt att det klart framgår för läsaren att ändringar gjorts. i varje fall inte i lika hög grad som en korrekt genomför ändring i en manuell handling. Inspektionen förstär att det av de skäl utredningen anfört inte kan tillåtas att uppgifter i journaler ändras eller förvanskas och delar uppfattningen att detta inte skall vara tillåtet och vill därför peka på andra möjligheter att lösa denna fråga. Inspektionen föreslår därför att felaktiga uppgifter i journal som förs med hälp av ADB-teknik skall rättas i registret enligt 8 & datalagen och att en genomförd ändring dokumenteras manuellt i särskild härför avsedd handling vid varje genomförd ändring så att man i varje enskilt fall kan konstatera vilka

• Sida 98
•  Original

Prop. 1984/ss;ts9 98

uppgifter som finnsffunnits i journalen vid en bestämd tidpunkt. I ADB- system kan införas hänvisning till denna handling.

I detta sammanhang vill datainspektionen peka pä att ett totalt förstörande av journaluppgifter undantagsvis katt blir aktuellt även i visst annat fall än sadant som avses i den föreslagna 7 &. nämligen av sädana skäl som aktualiserades i ett ärende hos inspektionen rörande klagomäl frän enskild person. I ärenden hade en person som inskrivits för värd pä grund av missbruk uppgett nagon annas personnummer. Detta kompletterades av sjukhuset med uppgift om namn som hämtades frän det av landstinget förda befolkningsregistret utan att sjukhuset dessförinnan gjort någon närmare identitetskontroll. Den felaktigt angivne personen hade. när ha fick vetskap om det inträffade. vänt sig till inspektionen och begärt hjälp med att fa uppgifterna om värdtillft'illet förstörda i de register där de kunde tänkas förekomma dä han pä grund av det inträffade kände sig felaktigt registrerad som "narkoman". Inspektionens utredning visade att sjukhuset. när de rätta förhällandena uppdagats. förstörde de registreringar som gjorts i registret. Detsamma gjorde försäkringskassan i Stockholm när den fick kännedom om att erhållet besked om inskrivning i sluten värd och registreringarna i anledning därav avsäg fel person.

I enlighet med vad utredningen påpekat synes en konflikt föreligga mellan datalagen och kravet på hur rättelse skall ske i journalhandling. Enligt datalagen skall felaktig uppgift om enskild person på ADB-upptagning förstöras medan däremot journallagen i likhet med gällande lag för hantering av allmän handling (urkund) slär fast att felaktig uppgift i journalhandling inte fär utplänas eller göras oläslig. Vid de fall patientjournal lagras direkt i dataminne (ADB—upptagning) föreligger en konflikt mellan nämnda lagar som måste fa en juridiskt och tekniskt acceptabel lösning.

Verdandi anser dock att om en uppgift har visat sig uppenbarligen osann bör denna kunna raderas helt ur journalen om patienten sä begär. Signerad notering om att rättelse skett bör finnas.

Kopia och avskrift ttv journal

.S'oeia/styrcl.mt framhäller följande: Utredningen föreslår att om en journalhandling lämnats till någon i avskrift eller kopia. skall det antecknas i patientjournalen vem som fått avskriften eller kopian och när den har utlämnats.

Anteckningen härom är till för att socialstyrelsen m.fl. i ett journalförstö- ringsärende skall kunna kartlägga. vilka som erhällit en avskrift eller kopia av journalen. Styrelsen har inget att erinra mot bestämmelsen i denna del. men anser att man härutöver även bör anteckna vilka andra myndigheter m.fl. som fått tillgång till originaljournalen. Det är nämligen mycket vanligt att journalen översänds i orginal som län och att låntagaren där gör en kopia av journalen eller vissa delar därav. Vidare anser styrelsen att det är lämpligt

• Sida 99
•  Original

Prop. 1984/85:189 . 99

med en anteckning om varför en kopia eller avskrift utlämnats.

Enligt datainspektionen anses bestämmelsen i den föreslagna 9 s om att det skall antecknas i journalen att nagon fält en avskrift eller kopia inte beträffande journaler som förs med ADB innebära nägra särskilda problem. självfallet under iakttagande att noteringen görs av den som tilldelats sådan behörighet. Den föreslagna bestämmelsen synes i och för sig kunna komma att medföra ökad arbetsbelastning: frän den enskildes synpunkt kan förslaget innebära att den som fått del av sin journal ocksä fär kännedom om till vem uppgifterna vidarebefordrats.

Spri anser att det bör anges att anteckning om utlämnande skall ske i patientjournal vare sig denna består av journalhandlingar i original eller kopia.

_S'c'idermanlands läns landsting efterlyser från centralt hall utfärdade rekommendationer för journalrekvisition. För att underlätta hanteringen skulle ett enhetligt och enkelt formulär där sckretesslagens krav tillgodoses vara bra. Detta upplevs ute på sjukhusen som ett angeläget behov.

Svenska läkarcsällskapet anser att utformningen av 9 & sannolikt bör göras mer generell. Vid samma sjukhus utlänas ofta journaler i original mellan olika kliniker. På den klinik som lånat journalen görs därefter inte sällan en egen kopia av den lånade journalen. 9 & bör skrivas så att det klart framgår att all kopiering av journal skall medföra anteckning därom i journalen, även då kopieringen ombesörjs av någon som lånat orginaljournalen.

Förvaring

Riksarkivet anför: Vad gäller själva förvaringen av journalmaterialet. som omnämns i nionde paragragen. instämmer riksarkivet i de kritiska synpunk- ter. som landsarkiven fört fram. För att nå effekt inom denna sektor behövs klara och i vissa fall tvingande bestämmelser rörande förvaringsutrymmen. läsning m.m. Landsarkivet i Härnösand har vidare framfört att vissa kostnader för bevarande av landstingens material. då framför allt uppgifter lagrade på magnetband och mikrofilm. kommer att ävila riksarkiv och landsarkiv. Det synes inte rationellt att varje landsting skaffar klimatiserad förvaringsutrymmen för förvaring av dessa medier eller tekniskt kvalificerad personal för vården. Det är av vikt att detta förhallande uppmärksammas samt att konsekvenserna härav dras. Vidare att man ej först-'ärar arkivmyn- digheternas möjligheter att förvara journalmaterial. oavsett om det lagras på papper, film eller andra medier. Sä bör t.ex. inte patientens samtycke behöva inhämtas vid varje tillfälle vid utlämnande av uppgifter (jfr. s. 83 och s. 235 ff.). Att ett landsarkiv skulle tvingas inhämta patientens samtycke för att lämna ut exempelvis 20—30 är gamla uppgifter till forskare skulle. ställa landsarkiven och riksarkivet inför uppgifter. som inte hittills ingått i de normala arbetsrutinerna. Över huvud taget har inte forskningens möjlighe— ter att utnyttja materialet berörts. vilket borde ha skett.

• Sida 100
•  Original

Prop. l984/85: l89 100

Spri anser det angeläget att det slås fast i lag att journalhandling skall förvaras så att den som är obehörig inte fär tillgång till den. Detta skall gälla säväl arkiverad journal som journal under hantering.

Västernarr/amis läns landsting framför motsvarande synpunkter. [.untlv och Linköpings" universitet understryker behovet av högre krav pä säker förvaring.

tlf/alnzöhux läns landsting framhäller att begreppet "förvaras" kan miss- uppfattas säsom avseende enbart förvaring i akriv och dyl. För att undvika detta bör texten vara . . . skall hanteras och förvaras . .

FA LK framhäller att förvaring av journaler i dag regleras genom huvudmännens arkivreglcmentcn och följs pä sina häll mycket däligt. En lagstiftning pä omrädet förstärker skyddet.

Lagförslagets 9 s föranleder dulainspt'ktionens följande synpunkter. Bestämmelsen synes i första hand vara av betydelse för konventionella manuella journalhandlingar. För personregister gäller särskilda bestämmel- ser i 7 s 4 punkten datalagen av innebör att vid förande av personregister skall särskilt iakttas att uppgifterna i registren skyddas mot oavsiktlig eller otilläten förstörelse eller mot otillåten ändring eller spridning. Av datain- spektionens ""Allmänna räd vid tillämpning av datalagen" framgår att för att åstadkomma detta skydd nagon form av behörighetskontroll skall finnas. Vidare skall den lokal där bearbetningen sker vara försedd med tillträdes- skydd. S.k. behandlingshistorik (logg) skall normalt också finnas. För bearbetning av personregister med medicinska uppgifter bör liggning ske så att det i efterhand är möjligt att kontrollera att inga obehöriga bearbetningar gjorts. lnspektionen kan ocksä med stöd av datalagen meddela föreskrifter om kontroll och säkerhet även för personregister som kan inrättas och föras utan tillständ eller med stöd av undantagsbestämmclse.

lnspektionen erinrarocksä om att ett eventuellt användande av en tilldelad behörighet för utkomst till ett personregister för annat ändamål än det för vilket behörigheten tilldelats kan utgöra sädan straffsanktionerad handling som stadgas i 21 & datalagen. nämligen s.k. dataintrång.

V Integritet och sekretess Allmänna synpunkter. Förslagen i 5—6 N

Göta hovrätt anser att de föreslagna bestämmelserna om patientens rätt till journalhandling bör kompletteras med en bestämmelse som anger vad som i övrigt gälleri fråga om skyldighet att lämna uppgifter ur patientjournal. det kan lämpligen ske genom en hänvisning till 7 s och 7a & i tillsynslagen. vilka innehaller nu gällande regler härom.

Lagförslaget innehåller bestämmelser om patientens rätt till journalhand— ling. l 5 s i förslaget hänvisas — i fraga om journaler i det allmännas verksamhet - till tryckfrihetst't'örordningens och sekretesslagcns bestämmel- ser. De bestämmelser som nu gäller för den enskilda värdsektorn föreslas

• Sida 101
•  Original

Prop. 1984/852189 ltll

överförda till () &. Utredningen har därvid föreslagit ett förtydligande genom att det (i den tilltänkta 6 &) uttryckligen anges att bestämmelsen gäller även journaler i enskild tandvärd. De definitioner som ges redan i l s i lagförslaget synes emellertid omfatta även privattandvärden. Med hänsyn härtill bör det av utredningen föreslagna förtydligandet utgä. eftersom det kan leda till att tveksamhet uppstår i fräga om övriga bestämmelsers tillämplighet pä den enskilda tandvården.

Socialstyrelsen framhåller att ös”? tredje stycket i lagförslaget bör lyda: "I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 & sekretesslagen (l98('l:l(')0)."

Socialstyrelsen anser det rimligt att en patient får möjlighet att om han så önskar mot en vissa avgift få en avskrift eller kopia av sin journal i likhet med vad som är fallet inom den allmänna hälso- och sjukvärden.

Göteborgs universitet framhåller beträffande 5 och ö åå att det borde finnas en öppning i sekretessen i patientjournalen för nära anhörig till patienten då den anhöriges rätt kan göras beroende av vad som står i journalen. Ett sådant exempel är ett testamente som skrivits av patienten i ett tillständ då han är omtöcknad av starka mediciner. Vid en senare klandertalan av testamentet är det i dag omöjligt för den anhörige att få läsa journalen för att kunna påvisa grunden till testamentets eventuella ogiltig- het.

Svenska läkaresällskapt't anför: Journalutredningen definierar patient- journal säsom en samling av upprättade och inkomna handlingar i samband med vårt].

De journalhandlingar och protokoll som upprättas inom det rättsmedicin- ska verksamltetsområdet upprättas inte i samband med vård och synes därför inte falla under förslaget till lag om patientjournaler. Dock förtjänas påpeka. att journalhandlingar upprättade i samband med värd ofta är en nödvändig del i utredning av dödsfall av onaturlig art. I dessa sammanhang kommer journalhandlingar frän sjukvården rättmedicinska verksamhetsomrädet till del. Därvid uppkommer sekretessproblem som journalutredningen inte har beaktat.

Vi får därför föreslå att t.ex. kapitlet om offentlighet och sekretess kompletteras med en paragraf varav framgår att vid utlämnande av journalhandligar till annan myndighet än dem som omfattas av vård (patientvård) gäller sekretessen fullt ut i denna verksamhet.

BFU-8I konstaterar att det inte finns några särskilda lagar som reglerar bestämmanderätten över barns/ungdomars journaler. Det finns vissa rätts— liga avgöranden rörande föräldrars rätt att fä ta del av barns journaler. I princip anses att den som är vårdnadshavare för ett barn har rätt att ta del av handligar som rör barnet. Dock har i några fall (ett något äldre) barns uppfattning i fråga om utlämnande uppgifter i journal ansetts vara av avgörande betydelse i fall förälder begärt att få del av uppgfiter. Journalut— redningen har i sitt betänkande inte närmare diskuterat dessa frågor. Vi

• Sida 102
•  Original

Prop. 1984/85: 189 102

anser att man borde ha gjort det.

Spri framhåller följande: Viktiga fragor som analyseras och diskuteras i utredningen kommer inte till konkret uttryck i den föreslagna lagtexten. En sådan fräga är t.ex. hur sekretesslagen skall tolkas och tillämpas, speciellt i värdsituationer-lorganisationer där flera (även icke journalföringsskyldiga) yrkesgrupper på olika sätt är engagerade i patientens värd och behandling. Den viktiga tt.)lkningsprincipen att patientens samtycke till utlämnande av journalhandling som regel skall inhämtas kommer inte heller till uttryck i lagförslaget.

Detta betyder att utredningens förslag inte kommer att skingra den osäkerhet som räder bland hälso- och sjukvårdens personal om vilka praktiska rutiner rörande journalens utformning och hantering som är i överensstämmelse med lagar och föreskrifter. Utredningens konstaterade att man i dag inte lever upp till sekretesslagens krav överensstämmer med erfarenheterna från Spris rådgivning i journalfrägor.

Utan tvivel finns det behov av klargörande och kompletteringar både beträffande den föreslagna journallagen och sekretesslagen. Ett fortsatt arbete med detta syfte är angeläget. Spri är berett att medverka i detta arbete och anser det viktigt att erfarenheterna tillvaratas från Spris omfattande utvecklings- och rationaliseringsarhete på journalomrädet.

Juridiska fakulteter: vid Lunds universitet framhåller att — i de fall utredningen inte ansett sig kunna redovisa konkreta förslag - är ändå probleminventeringen och utredningens allmänna uttalanden framför allt i integritetsfrägor (exv. den diskutabla konsekvensen att skolan övertar journaler. som inte bara gäller barnen utan även deras mödrar) av värde och får förhoppningsvis bilda underlag för statsmakternas fortsatt övervägan- den.

SÖ påpekar beträffande överlämnande av banrhälsovårdens journaler till skolhälsovården att journalen enligt socialstyrelsens "Anvisningar och kommentarer till journal inom barnhälsovården" "överlämnas till skolhäl- sovården i tillämpliga delar". Handlingar från MVC rörande modern samt andra lösa lappar. remisser o.d.. skall inte översändas till skolhälsovården utan rensas ur journalen i samband med att en slutanteckning görs vid sista besöket på BVC. Härvid skall även göras en prövning ur sekretessynpunkt inför överlämnadet till skolhälsovården på samma sätt som sker vid överlämnande frän BVC till en annan vid flyttning. SÖ kommer att ta upp frågan om informationsöverföring frän barnhälsovården till skolhälsovården till förnyad prövning med socialstyrelsen.

Spri anför i fråga om utredningens överväganden om den inre sekretssen. Den beskrivning utredningen gör av vilka som behöver ha tillgång till patientjournalen är olyckligt begränsande och inte i överensstämmelse med den vårdorganisation som på flera håll tillämpas. Beskrivningen synes också strida mot texten i andra delar av betänkandet.

En bokstavstrogen efterlevnad av utredningens här framförda åsikter

• Sida 103
•  Original

Prop. 1984/85: 189 103

skulle t.ex. kunna innebära att den omfattande rådgivning och tidplanering. som de s.k. patientmt'ntagarna (motsv.) inom primärvården svarar för. avsevärt skulle kunna försvaras. Den bedömning dessa personer gör bygger i manga fall pä tillgäng till journaluppgifter från tidigare kontakter. Den alltmer tillämpade värdlagsprineipen inom bade sluten och öppen vard bygger i stor utsträckning på att samtliga medarbetare i laget skall ha tillgäng till uppgifter om patienterna. Inom längtidsvärden är det t.ex. vanligt att undersköterskor fungerar som arbetsledare inom värdlaget. Det är rimligt att dessa skall ha samma möjlighet att ta del av information omkring patienten som t.ex. den arbetsledande sjuksköterskan inom avdelningen. Den beskrivning som utredningen gör bör därför nvanseras och inte ses som generellt giltig för alla verksamhetsomräden. Spri är väl medvetet om att det inom vissa specialiteter finns anledning att tillämpa en mer rigorös rutin. Det väsentliga är dock att utredningens generella uttalande inte används som argument mot en förändrad värdorganisation som ger påtagliga fördelar för patienterna.

Nu kan man visserligen hänvisa till det omfattande delegationsförfarande som tillämpas i värden och som medger lokala rutiner. Spri ser också denna möjlighet och finner det därför angeläget att det i den fortsatta handlägg- ningen av utredningens förslag påpekas att frågan om den interna sekretess- en blir föremäl för lokala diskussioner och överenskommelser pä klinik, vårdcentral m.m.

Som tidigare framgått är erfarenheterna att hälso- och sjukvården haft svårt att tillämpa bestämmelserna i sekretesslagen. Det finns därför ett behov av kompletteringar och klargöranden. Samma torde vara förhällandet med den nu föreslagna journallagen.

Malmö kommun anför: Journalutredningen har inte funnit det ligga inom sina direktiv att diskutera tillgängligheten av journaler för undervisning och forskning. Detta är en klar brist i utredningen. För klinisk forskning föreligger det ofta anledning för framför allt läkare att ta del av journale: dels på den egna kliniken och dels på andra kliniker. I sådana fall kan medgivande från patienterna ej inhämtas och avidentitierade uppgifter ej alltid utnyttjas. För undervisningsändamäl torde det vid den mera katedrala undervisningen sällan finnas behov av icke avidentifierade uppgifter men vid den handledande undervisningen på exempelvis vårdavdelningar föreligger ett helt legitimt intresse från exempelvis medicine studerande och sjukskö- terskeelever att ta del av patientjournaler.

Utredningen har överhuvud ej berört audiovisuell dokumentation i form av exempelvis videoinspelningar. Sådana förekommer dels för att dokumen- tera behandlingsresultat och dels för undervisnings- respektive forsknings- ändamål. Särskilda regler bör skapas för sådant material som utgör del av journalen.

Göteborgs och Bohus läns landsting stöder journalutredningens förslag att låta statsmakterna snarast se över om informationsöverföringen mödra-

• Sida 104
•  Original

Prop. 1984/851189 104

hälsovård- barnhälsovård— skolhälst'tvård ska fortleva i sin nuvarande form. Uppgifter om föräldrars minst sju år tidigare genomgångna aborter och graviditeter. dåvarande hälsoanamnes och familjesituation måste anses ha ringa värde i skolhälstwärdsarbetet. Dessa uppgifter kan stark ifrågasättas ur integritetssynpunkt.

Datajournaler och perst.)rtr'egislt'r [ hälsa- och Sjukvården

Kammarrätten i.S'toc-kholm framhåller följande: Uppgifter ur patient jour- nalerna används i stor utsträckning för annat än det omedelbara ändamålet. t.ex. för forskning, statistik samt socialstyrelsens och sjukvi'irdshuvudmän- nens planering. Det är främst denna externa användning som från integritetssynpunkt är ägnad att inge oro och mot vilken patienterna torde ha anledning att reagera. Här kommer särskilt datatekniken in i bilden genom de starkt ökade möjligheter som den ger till ätkomst och bearbetning av materialet för de mest skilda syften. med eller utan sammankoppling med uppgifter ur andra dataregister. Allt efter som datatekniken kommer till mer utbredd användning för journalföringen stegras säkert trycket på att få använda uppgifter ur journalerna för olika sekundära ändamål. Ju fler önskemål i aktuellt hänseende som tillmötesgås dess större är riskerna för allvarliga integritetskränkningar. Kammarrätten instämmer därför utred- ningens förslag (bet. s 87) att statsmakterna skall i grunden se över författningsstödet på området. Arbetet bör bedrivas med den inriktning på restriktivitet som har förordats här. Med hänsyn till materians speciellt känsliga natur kan det vara lämpligt att det hos datainspektionen inrättas ett särskilt. samlat register med uppgifter på vilka externa brukare som har erhållit tillstånd att utnyttja patientjournaler. vilka uppgifter tillståndet avser. hur de skall ugnyttjas och om sammankoppling medgetts med andra system. _

Kammarrätten kan inte underlåta att i sammanhanget uttala sin oro över det förhållandet att ca 150 000 patientjournaler om året försvinner (jfr. bet. s. 145. 190). Med hänsyn till materialets speciellt känsliga karaktär mäste rutinerna utformas så att det i all möjlig mån förebyggs att journaler kommer i obehöriga händer.

Data- och offentlighetskommittén ('DOK ) anför följande: Uppgiftslämnan— det till myndigheter och centrala register anses behövas för tillsyn och kontroll i enskilda fall. övergripande planering. forskning m.m. Journalut- redningen har inte kunnat påvisa något missbruk eller slarv som på ett eller annat sätt varit till förfång för de registrerade och menar att den centrala registreringen i jämförelse med journal- och registerhanteringen på lokal- och regional nivå är ganska problemfri.

Det är ändå angeläget att utsätta befintliga register för kritisk prövning. undersöka i vilken utsträckning man kan avidentitiera de uppgifter som samlats in och iaktta en allmän återhållsamhet när det gäller nya uppgifts-

• Sida 105
•  Original

Prop. 1984/85: 189 . . 105

skyldigheter. Dle' kan i sitt utredningsarbete fä anledning att närmare ta upp denna fraga i ett bredare samhällsperspcktiv.

Tillsyn över den ökande registreringen av patienter med hjälp av ADB-teknik utövas av datainspektionen enligt datalagen ( 19731289). För att bestämmelserna i sekretesslagen och tillstandsplikten enligt datalagen skall kunna iakttas är det nödvändigt att de olika ADB-registrens användnings- omradcn analyseras och bestäms innan tillständ lämnas. lnformationssystcm som täcker flera kliniker eller sjukvärdsinrättningar mäste innefatta funk- tioner som gör det praktiskt möjligt att upprätthalla sekretess lagens krav på skadeprövning i varje enskilt fall av uppgiftslämnande om inte den enskildes samtycke finns eller uppgiftslämnandet bygger på en uppgiftsskyldighct i lag eller förordning. Frågan om rättelse av oriktiga uppgifter i dataregister torde DOK fä anledning att pröva närmare under utredningsarbetet.

[)aminspcktionen framhåller följande: Utredningen redogör för förekom- sten av centrala register hos socialstyrelsen och föreslår bland annat att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för de centrala registren och myndigheternas befogenheter i dessa frågor. Datainspektionen finner av skäl som framgär nedan att förslaget är utomordentligt förtjänstfullt och vill. med anledning av att vissa av de uppgifter som lämnas till socialstyrelsen införs i personregister. peka på att beslut om inrättande av sädana register kan tas av regering eller riksdag efter hörande av inspektionen i enlighet med bestämmelserna i Zas' första stycket datalagen.

Datainspektionen anser nämligen att beslut om inrättande av centrala . totala personregister inte bör fattas av datainspektionen eller den centrala myndigheten. Ett eventuellt inrättande av ett centralt personregister med uppgifter om hela befolkningens värdtillfällen och sjukdomsdiagnoser och liknande känsliga uppgifter är en fråga av den digniteten att beslut om inrättande bör tas av regering eller helst riksdagen. det bör således åligga statsmakterna att avgöra på vilket sätt och i vilken utsträckning uppgifter om enskildas sjukdomar och hälsotillstånd skall insamlas centralt och användas för annat än värdändamäl. Ett sådant beslut bör. efter hörande av datainspektionen enligt bestämmelserna i datalagen därom. meddelas i form av författning. Detta skulle medföra att frågan om avvägningen av integritetsintresset gentemot statistikbehovet blir mer allsidigt belyst. Uppgiftslämnande till centrala register bör alltså regleras som en skyldighet i lag eller förordning. Dessutom skall det i denna framgå vilken myndighet som är registeransvarig, för vilket ändamål registret skall föras. vilka uppgifter som skall ingå i det, varifrån och på vilket sätt de skall inhämtas samt hur länge uppgifterna skall bevaras.

Socialstyrelsen för bl.a. personregistren cancerregistret. medicinskt födel- seregister (inkl. missbildningsregistret), gynekologisk hälsoundersökning, patientstatistik över sluten somatisk vård. patientstatistik över sluten psykiatrisk vård. läkemedelsbiverkningsregistret och LSPV-vård.

Av dessa register är det endast cancerregistret och det medicinska

• Sida 106
•  Original

Prop. 1984/851189 106

födelseregistret som har behandlats som s.k. anmälningsärenden vid datainspektionen. dvs. registren har ansetts inrättade genom beslut av statsmakterna. För de övriga perstmregistren har tillständ meddelats av datainspektionen.

Datainspektionen delar helt uppfattningen att patienterna bör fa ökad kännedom om de centrala registren och deras användningsomraden. Detta skulle kunna bidra hade till minskad s.k. dataoro. öka allmänhetens förståelse för kunskap om behovet av medicinsk statistik och —inte minst — ge vägledning om hur längt den enskilde är beredd att sträcka sig. Utredningens förslag om att socialstyrelsen skall utarbeta upplysningsmaterial vill inspek- tionen livligt understödja. lnspektionen har för övrigt sedan länge och vid ett flertal tillfällen i samband med prövningen av skilda register pekat på just denna möjlighet att genom t.ex. informationsbrosehyrer informera patien- terna om centrala register. lnspektionen har naturligtvis lämnat upplysning och information i detta avseende men informationsanslaget räcker inte för alla de register allmänheten borde informeras om. Vid något tillfälle har inspektionen i samverkan med socialstyrelsen ordnat särskild presskonfe- rens. I vissa fall har inspektionen med stöd av datalagen meddelat föreskrifter för socialstyrelsen att de registrerade skall informeras. Inspek- tionen hade i februari mänad 1984 i ett ärende anledning uppmärksamma att den för det medicinska födelscregistret enligt datalagen föreskrivna under- rättelseskyldigheten till de registrerade inte fullgjorts pa ett godtagbart sätt. Vad som framkom i ärendet föranledde uppmärksamhet i massmedia och blev sedermera föremäl för en enkel fråga i riksdagen. Ärendet visar att det alltid kan finnas problem när avståndet ökar mellan den som samlar in uppgifterna och den som skall använda uppgifterna.

Utredningen har inte sett som sin uppgift att-närmare utreda frågan om nödvändigheten av att föra centrala register i personidentifierbar form och aviserat att detta möjligen kan vara en fråga för den nyligen tillsatta personnummerutredningen. numera benämnd Data- och offentlighetskom- mitten (DOK). Datainspektionen finner ändå anledning att i detta samman- hang uttrycka sin principiella mening. nämligen den att noggranna avväg- ningar mäste göras mellan behovet av personidentifierbara uppgifter i centrala register och de risker som kan uppstå från integritets- och sekretessvnpunkt. Vid behov av registrering av personuppgifter för forsk- nings- och statistikändamäl bör alltid i första hand övervägas vilka möjligheter som finns att inrätta register i avidentifierad form alternativt genom urval av en mindre population individer.

Socialstyrelsen har även i framtiden för avsikt att genomföra någon form av dataregistrering och sammanställning av uppgifter som inhämtas från landstingens patientdatabaser. Huruvida socialstyrelsen har för avsikt att inrätta och även fortsättningsvis fortlöpande föra ett centralt personregister är obekant för datainspektionen. Det torde i varje fall står helt klart att något

• Sida 107
•  Original

Prop. 1984/85zl89 . ltl7

entydigt författningsstöd genom beslut av statsmakterna inte föreligger för ett sådant register. Med hänsyn till den praxis som utbildats sedan datalagen trädde ikraft är det . av skäl som redovisats ovan. osäkert huruvida inspektionen skulle kunna bifalla en eventuell ansökan om tillstånd frän socialstyrelsen om att få inrätta och fortlöpande föra ett sådant centralt personregister.

Riksförsäkringsverket framhåller följande: Utredningen konstaterar att det föreligger integritetsrisker i journal- och registerhanteringen på den lokala/regionala nivän. Beträffande de stora centrala registren anser utredningen emellertid att den oro inför den ökande dataregistreringen som uttryckts i massmedia är ogrundad och snarast beror på brister i information. Utredningen föreslär därför att socialstyrelsen fyller ut informationsbehovet. t.ex. genom att utarbeta upplysningsmaterial till hälso- och sjukvå'trdsperso- nalen. Detta material bör inte bara beskriva den tekniska sidan. dvs. skyddsrutiner. tillträdes- och bchörighetsregler m.m.. utan också populärt förklara registrens användningsomraden och vilka vinster man kan uppnä med dessa. Frågan bör också lämpligen behandlas i den lokala internutbild- ningcn. Utredningen menar att sådana informationsinsatser bör kunna leda till att patienterna redan i samband med värden kan få vederhäftiga upplysningar om dataregistreringen. vilket kan väntas undanröja en del onödig oro.

Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning att det bör vara värdefullt med bättre information pä detta område. Verket är berett att utarbeta upplysningsmaterial beträffande socialförsäkringens register.

Spri anför bl.a. följande om datajournaler: Lagförslaget skall enligt utredningens uttalade syfte vara teknikoberoende. Samtidigt måste man konstatera att problemen är mycket olikartade vad gäller den traditionella pappersjournalen och den (till väsentliga delar) datorbaserade patientjour- nalen. Att införa ett system som ger olika delar av den manuella journalen olika tillgänglighet för akutella värdgivargrupper är praktiskt ogörligt medan det är fullt möjligt att realisera i en datorbaserad journal. Detta krav kan därför först realiseras på sikt när man inför ADB-baserad journalföring.

Möjligheterna att förverkliga utredningens intentioner kommer sälunda till vissa delar vara beroende av tillgänglig teknik. Detta blir speciellt påtagligt dä det är ett krav att utredningens förslag skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser eller finansieras genom rationalise— ringar och förändringar av den pågående verksamhet.

I frågan om ev. krav på kontrolläsning och signering av journalanteckning finns det enligt Spris mening anledning att i likhet med utredningen påpeka att det i dag är osäkert om i dator inläst och lagrad information kan likställas med skriftlig orginalhandling. bl.a. beroende av om en "datasignatur" kan göras lika säker mot förfalskning som signaturen pä en pappershandling.

Datajournalen (i bemärkelsen på datamedia direktinläst journal) är. åtminstone till vissa delar. sedan en tid i drift hos vissa huvudmän. Spri anser

• Sida 108
•  Original

Prop. 1984/85: l89 lUS

därför att frägan om vilken juridisk status som direkt pa datamedia inlästa patientuppgifter har kräver ett klart ställningstagande med det snaraste. Det är i själva verket frågan om att definiera vilka krav som mäste ställas pä datamedia och dess hantering för att direktinläst information skall kunna likställas med skriftlig orginalhandling (urkund).

SCB anför följande: Patientjournalens innehåll och användning har radikalt förändrats under 1900-talet. Från att ha varit minnesanteckningar till stöd för läkare är journalen i dag dessutom en kanal för överförande av information till olika vårdgivare. underlag för forskning. statistik. försäk- ring. myndigheter och rättväsen.

Det har varit utredningens uppgift att analysera hur dessa intressen skall kunna förenas med huvudkravet att (len enskilda patienten fär god och säker vård utan att integriteten träds för när.

Landstingens patientdatabz'tser kommer i framtiden att ha stor betydelse för forskningen och hälso— och sjukvärdsstatistiken. det är framför allt diagnosuppgifter som hämtas ur patientjournalen och tillföres databasen. Skall patientdatabasen kunna utnyttjas för sina syften mäste kraven ställas högt både på journaluppgifternas kvalitet och noggrannheten i överföringen till patientdatabasen. De erfarenheter som redan vunnits tyder på att bearbetningen av uppgifter som gäller vårdgivare och vårdtagare är förhållandevis problemfri. Uppgifterna om diagnoser har däremot visat sig vara bristfälliga.

Därför måste kvaliteten på framför allt diagnosuppgifterna förbättras. SCB har i sitt yttrande över HS 90 pekat på vikten av att "ge den personal som lämnar uppgifter tillräcklig motivation för att lämna fullständiga och korrekta uppgifter. Detta kan lättare uppnås om man ger uppgiftslämnarna tillgång till den statistik som uppgifterna ger bas för så att den blir ett naturligt hälpmedel i deras egen verksamhet".

Journalutredningen förespråkar också återhållsamhet när det gäller anmälningsskyldighet till myndigheter och centrala register dä den samman— tagna effekten av många uppgifter blir en successiv urholkning av patientens integritetsskydd. Utredningen påpekar dock att missbruk eller slarv på denna punkt inte är dokumenterat och att den centrala registreringen erfarenhetsmässigt är problemfri.

SCB delar utredningens uppfattning på båda dessa punkter. SCB anser det självklart angeläget att klara regler finns för hur uppgifterna i patientjour- nalen får användas.

SCB instämmer därför i utredningens slutsats att insamlandet av journal- uppgifter för statistisk bearbetning bör regleras författningsmässigt.

SCB vill i detta sammanhang även peka på att personidentifierade uppgifter från hälso- och sjukvärdsområdet faller under bestämmelserna i 7kap. i sekretesslagen. vilket för känsliga uppgifter innebär ett strängt sekretesskydd. Denna sekretess gäller även vid bedömning av utlämnanden från en myndighet till en annan. Om uppgifterna lämnas ut till SCB eller

• Sida 109
•  Original

Prop. 1984/85:189 , . los)

annan myndighet för statistisk bearbetning faller de där uttder den stränga statistiksekretessen enligt 9 kap. 49” sekretesslagen.

STU begränsar sig i sitt yttrande till frägor av teknisk forskning- och utvecklingskarakti'ir och speciellt fragor nted anknytning till projekt DASlS (datorstött informationssystem för sjukvården) och anför bl.a. följande:

I utredningen kommenteras DASIS-projcktet utifrån den tilläntpning och uppdelningi lokal och gemensam information som Stockholms län valt i sin försöksinstallation. Denna uppdelning är inte unik för DASlS-projektet och inte heller nödvändig i konceptet. Således utnyttjas inte denna uppdelning i de två övriga försöken.

I utredningen citeras en uppgift från Stockholms läns landsting att informaticmshanteringen där kostar (300 milj. kronor per är (denna uppgift har ej tagits fram inom det centrala DASlS-projektets ram). Vidare hänvisas till en expertstudie som initierats av Dataeffektutredningen "ADB inom kommun och landsting — effekter pa sysselsättning och arbetsmiljö". (DS A 198315) där det hävdas att det är inom den vårdande verksamheten och inte inom administrationen som de största ratitmaliseringen kan komma att göras med hjälp av ADB-teknik. En relativt detaljerad studie av rationaliseringsmöjligheterna har gjorts inom DASlS-projektets ram och redovisas i form av en särskild effektgranskningsrapport. Under etapp 4 skall faktiska mätningar göras av olika effekter. En förklaring till den synbara motsägelsen mellan de tvä (wannätnnda pästäendena är att det i stor utsträckning är sjukvårdande personal som utför administrativa uppgifter. vilka kan underlättas med hjälp av ADB—teknik. Självfallet kan inte den medicinska verksamheten förväntas kunna rationaliseras med datorstöd av det slag som här diskuteras.

Man kan däremot förutse att tillgängliga medicinska resurser bättre kan utnyttjas om man med hjälp av ADB-teknik har en bättre blick över dessa resurser och deras användning.

Sammanfattningsvis vill STU framhälla vikten av att klara riktlinjer utarbetas från ansvariga organ. vilka avspeglar en lämplig avvägning av patientens krav på integritet och sekretess i förhållande till betydelsen av korrekt och brett tillgänglig information för att kunna lämna god vård och vidta förebyggande insatser. Tekniken utvecklas snabbt. Begränsningarna torde inte komma att ligga pä det tekniska planet vad gäller att tillgodose nämnda krav.

SÖ anför: Beträffande hälsojournalens utformning inom skolhälsovt'trden pågår för närvarande ett utvecklingsarbete i samräd med socialstyrelsen. Med tanke på skolhälsovz'irdens ojämna utformning i landet (framför allt beträffande skolläkare) och i syfte att kunna fullgöra uppgiften att följa hälsotillstt'tndet hos landets elever (SFS l$)h'l:137l) anser SÖ det även framgent nödvändigt att SÖ ges möjlighet att styra journalens utformning. SÖ anser det viktigt att även fortsättningsvis ett urval hälsojournaler frän skolhälsovården insänds till ett centralt register i SÖ. Detta bör dock

• Sida 110
•  Original

Prop. 1984/85:189 110

moderniseras och utvecklas i överensstämmelse med övriga centrala register. Arbete härmed pägär inom SÖ i samråd med socialstyrelsen. SCB. m.fl.

Iam(IS/ingvfr')"rlmnder framhåller följande: Uppgifter för övergripande planering inhämtas och sammanställs på saväl central som lokal nivä. Landstingens paticntdatabaser har bl.a. utvecklats pä grund av krav på omfattande uppgiftslämnande till centrala myndigheter. Förbundet biträder utredningens förslag om en översyn av författningsstödet för de centrala registren orn myndigheternas befogenheter i dessa frågor.

Mellan mödrahälsovarden. barnhälsmärden och skolhälsovården sker i dag en informatii:)nstwerft'iring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot denna informationsöverföring frän integritetssynpunkt och ft'ireslär att informationssystemet arbetas om alternativt att den rättsliga regleringen anpassas till sekretesslagens krav. Förbundsstyrelsen invänder inte mot utredningens förslag att se över nuvarande ordning men vill betona behovet av att viktiga uppgifter om barnets hälsa kan föras vidare frän barnhälsovärd till skolhälsovård.

Malmö kommun framhåller: Beträffande patientuppgifter som lämnas centralt. t.ex. för statistisk bearbetning respektive i utbyte mellan olika myndigheter. anser utredningen att något reellt underlag inte föreligger för patientens oro beträffande sin egen integritet. Sjukvårdsstyrelsen delar inte denna uppfattning. Tvärtom har sjukvårdsstyrelsen observerat en stigande oro avseende identifierbara uppgifter som inlämnas till centrala register. Med hänsyn till patienternas integritet vore önskvärt att man i väsentligt större omfattning än f.n. planerar centrala register med hjälp av avidenti- fierade personliga uppgifter och givetvis med fastställda syften. De nuvarande centrala registren torde inte uppfylla dessa krav. Även vid intern databehandling inom en sjukvårdsinrättning mäste väl avvägda sekretessko- der planeras in.

illa/målats läns lands/ing anser att en skärpning av sekretessreglernas tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrunden av den ökande använd- ningen av datorer inom sjukvården. De system som finns i dag— bortsett från rent medicin—tekniska system av laboratoriekaraktär — har huvudsakligen haft administrativ inriktning. Inom en snar framtid kommer allt fler journaluppgifter att behandlas i olika terminalbaserade ADB-system. Tekniskt ökar tillgängligheten därmed pä ett sätt som inte står i överens- stämmelse med sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter får lämnas fritt för stora. ADB-tekniken mäste ocksä utformas så att man följer tryckfrihctsförordningens och sekretesslagens huvudregel om att nagon frågar efter en uppgift och en uppgiftslämnare prövar om uppgiften kan lämnas ut.

Utskottet vill därför ocksä instämma i utredningens mening att man i framtiden bör separera ADB-system med uppgifter av administrativ betydelse frän system innehållande medicinska journaluppgifter.

Som utredningen anger bör man ocksa se över hur uppgifter skall lämnas

• Sida 111
•  Original

Prop. 1984/85:189 .. lll

till centrala myndigheter för statistik och övergripande planeringsända- mal.

Ix'rtls'tianxtads läns landsting menar att ADB som hjt'ilpmedel i dessa sammanhang kan ge manga fördelar i et'fektivtets- och ratitmaliseringssatn— manltang. Dock maste noga understrykas att integritets— och sekretessfrä- gorna i varje särskilt fall alltid får en nöjaktig lösning när denna teknik införes. så att patienternas förtroende för värden inte rubbas.

Sjävfallet fär inte sekretesskraven bli sa härda att andra myndigheter för uppenbara svarigheter att fa uppgifter föratt fttllgöra sina skyldigheter eller att informationssamlande förhindras som underlag för forskning inom medicinen. Utredningens förslag och övervägande i dessa avseenden förefaller väl underbyggda.

Kronnlu'rgs läns landsting anför: När det gäller uppgiftslämnande till myndigheter och centrala register t.ex. landstingens patientdatabz'tser har journalutredningen inte kunnat pavisa nagot reellt underlag för den oro som kommit till uttryck i massmedia. Utredningen har dock konstaterat att det finns brister i författningsstödet för utlämnandet av dessa journaluppgifter och önskar en översyn. Landstinget instämmer i detta men önskar ocksa att författningsstödet för landstinget självt att hämta in dessa uppgifter ses över. Detta är speciellt angeläget med hänsyn till den utökning av innehallet i de centrala registren som föreslås i 115 91).

Örebro läns landsting anför: Vikten av att integritetsfragorna beaktas vid uppläggning av dataregister understryks i utredningen. Utskottet vill även understryka att motiv för och syfte med insamling av registerttppgifter skall klargöras när register läggs tipp. Dock vill utskottet framhälla att skyddet av patientens integritet inte far föras dithän. att forskning i datalagrat material försvaras.-"'omöjliggörs.

Skaraborgs läns landsting anser att en skärpning av sekretssreglernas tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrund av den ökande z-tnvändningen av datorer inom sjukvården. De system sotn finns idag - bortsett från rent medicin-tekniska system av laboratoriekaraktär — har huvudsakligen haft administrativ inriktning. lnotn en sitar framtid kommer allt fler journalupp— gifter att behandlas i olika terntinalbaserade ADB-system. Tekniskt ökar tillgängligheten därmed pä ett sätt som inte står i överensstämmelse med sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter fär lämnas fritt för stora. Som utredningen anger bör man ocksa i detta sammanhang se över hur uppgifterna skall lämnas till centrala myndigheter för statistik och övergri- pande planeringsändamal.

Valtnnan/amis lr'ins landsting är medveten om att utbyggnaden av ADB inom hälso- och sjukvard kommer att i hög grad skärpa integritetsproblemet och möjligen även aktualisera kompletterande lagstiftning. Landstinget delar utredningens uppfattning om vikten av att undvika en förtroendekris mellan allmänheten och hälso- och sjukvården men finner att utredningen tar alltför lätt pa allmänhetens oro inför de stora centrala dataregistren i sitt

• Sida 112
•  Original

Prop. l984/85:189 1 12

försök att reducera frägan till ett inforntationsproblem (s. 14. 86).

Älvsborgs läns landsting anför följande: Den ökande användningen av datateknik för paticntdokttntetttatiott är ur integritetshänseende ett särskilt problem. Det förekommer ocksä en sammanblandning av rettt medicinska respektive värdadministrativa uppgifter i registren. varför ättdatnälen nted de olika registren framgent mäste renodlas.

oa det gäller medicinska register. bör man se restriktivt pa anvandningen av datateknik. Varje klinik bör lta ett administrativt ansvar för sitt egen journalhantering. diagnos- och opet'z'ttiottsregistrering etc. Dessa uppgifter far inte automatiskt vara tillgängliga. vare sig för andra kliniker och värdinri'tttningar eller centrala instanser utan uppgiftsutlämnande mäste följa sedvanliga regler för sekretessprövnittg. Detta ställningstagande medför att endast avidetttificrade patietttttppgifter kan utlämnas till centrala databaser för forskningsändamz'il.

lsamverkan mellan primärvarden och länssjukvärden. är det väsentligt att patienter rutinmässigt tillfrägas lturuvida jt'iurnaluppgifter far översättdas till den egna vårdcentralen efter besök inom länssjukvärden. vilket ocksä JO givit uttryck för i samband med försöksverksamhct inom Kalmar läns landsting.

I en akut situation kan man för att höja pt'ttientsäkerheten lta behov av vissa s.k. kritiska data ur tidigare upprättade patientjournaler.

För att underlätta jourttt-tlsökningen i dylika fall är datalagring av dessa kritiska patientuppgifter en stor hjälp. rent admittistrt'ttivt. Att hälla dessa uppgifter tillgängliga i en akut situation torde ocksä vara tnöjligt ttted nuvarande lagstifttting. Det äterstar dock att lösa hur atkontsten av patientuppgifterna rent praktiskt skall kuttna lösas. för att inte patientsckre— tessen skall äventyras.

Kalmar läns landsting ansluter sig vad gäller oron för dataregistren och deras användningsomrädett till utredningens uppfattning om bristande information i dessa fragor. Det är landstingets förhoppning att informations- ntaterial frän berörda myndigheter och vardpersonalens information till patienterna — som 'en del av det utvidgade informationsattsvaret enligt hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen — skall vara tillfyllest.

Svenska Iäkartist?/[skapat konstaterar att journalutredningen ägnar stort utrymme åt regler för förstörande av journalhandling på begäran av patienten. vilket ären i praktisk sjukvard sällan förekomtttande åtgärd. men lämnar föga ledtting för utvecklingen av datorbaserade journaler över huvudtaget. Eftersom detta är ett område med stora möjligheter hade till spridning av ittfortnation och till strättg begränsning av tillgängligheten. hade det varit värdefullt ttted en belysttittg av problem och möjligheter. Det kan troligen anses rimligt och önskvärt att viss väsentlig inftn'ntation. exempelvis om hemofili och diabetes. efter patientens samtycke finns tillgänglig på ett mycket enkelt sätt som "viktiga medicinska data". Övrig information torde kuntta hanteras genom nteddel:-tndehantering efter godkännande av den

• Sida 113
•  Original

Prop. 1984/85:189 113

enhet som äger journalen. Man ltar också möjlighet att variera tillgänglig— heten av journalett inottt den enskilda enheten och pä sä sätt förbättra den interna sekretessen.

MFR anför: l utredningens diskussion om den integritetsrisk som register inom hälso- och sjukvården kan innebära har näntttts hälsokontroller. patientadmittistrativa funktioner och forskning utan inbördes ätskillnad. MFR anser att det är betydelsefullt att skilja mellan de personbaserade dataregister som upprättas för forskningsändamäl och de som upprättas för att vidtaga ätgärd av hälsokontrollerande. sjukvårdande eller patientadmi- nistrativ art. Forskningsregistren har till skillnad från atgärds— eller de administrativa registren sä liten integritetsrisk att den katt försummas. MFR ansluter sig därför till statistikutredningetts förslag (SOU 1983:7) att forskningsregistren endast skall anmälas till Datainspektionen.

Sveriges läkarförbund anför: Säväl läkare som allmättltct oroas över datatekniken. Beträffande de cetttrala registren delar läkarft'trbundet journalutredningens uppfattning att dessa register är syttnerligen viktiga i många avseenden. exempelvis för sjukvärdsplz'tnering. tidig upptäckt av samband miljö- sjukdom etc. Så vitt känt har uppgifter från dessa register ej fått spridning till obehöriga personer. Förbundet delar också utredningens uppfattning att försöken med datajournaler bör fortsätta. men integritets- kraven måste vara desamma som för de traditionella pappersjournalerna. Detta innebär att såväl sekretesslagen som datalagen mäste följas. 1 huvudbetänkandet föreslås att klinikcheferna (motsvarande) ser över den s.k. inre sekretessen och stramar upp gällande rutiner kring uppgiftslämnan- de och att journalerna skall förvaras sa att obehöriga ej får tillgång till dem.

Läkarförbundet delar tttrednittgen uppfattning och menar att den inre sekretessen är ett klittikchefsansvar. Sjukvårdshuvudmännen bör dock ta initiativ till lämplig information i dessa frågor så att all sjukvärdspersonal blir medveten om de mycket stränga regler som härvid gäller.

HCK anser att patientregistren fyller viktiga funktioner av varierande slag i vart komplicerade samhälle. HCK kan därför acceptera att de mäste finnas men vill understryka att man måste ta största möjliga hänsyn till människors integritet när registren upprättas. Det är ocksä av stor vikt att allmänheten får information om hur registren fungerar och vilkett uppgift de fyller. Där behövs mycket större insatser frän samhällets sida.

Verdandi instämmer ocksä i utredningens uppfattning att det är viktigt att se över hur insamling av olika uppgifter till myndigheter gär till och hur olika register med uppgifter om individer samkörs. Inte minst ur integritetssyn- punkt är detta oerhört viktiga frågor för den enskilde.

Särskilt! verksamhersgrt'n

Kammarrätten i Stockholm anför följande: Under 4 i betänkandet behandlar utredningen ingående olika integritets— och sekretessfrägor. 8 Riksdagen 19841'85. ] saml. Nr 189

• Sida 114
•  Original

Prop. 1984/85:189 114

llärvid tas bl.a. upp spörsrnälet om innebörden i sekretesslagens(198tl:1()()) begrepp självständig verksamhetsgren (1 kap. 3 % andra stycket). ] betän- kandet anges (bet. s 77) att begreppet bör kunna klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en proposition. Utredningen anser härvid att varje klinik bör ses som en självständig enhet. Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvärdsverksamheten vid varje sjukhus. vårdcentral etc. är att anse som en självständig verksamhetsgren medan exempelvis den admini- strativa verksamheten vid ett sjukhus är en annan (jfr. bet. s235 ff). Ett klarläggande är onekligen pä sin plats. Oavsett vilken tolkning som är den riktiga i fräga om gällande rätt (.lfr. i sammanhanget även RU NE.-"80:37 s 12 ff. särskilt s 14) talar praktiska skäl med styrka för att begreppet pä hälso- och sjukvårdens område bör ha den innebörd som socialstyrelsen har gjort gällande. Ett uttalande av den art som utredningen föreslär mäste emellertid betecknas som en form av lagförklaring. ett institut som inte är godtaget i svensk rätt. Det är därför inte bindande. Lämpligen kan problemet lösas genom ett tillägg till 1 kap. 3.5 sekretesslagen.

Kammarrätten hälsar med tillfredsställelse utredningens förslag om åtgärder för att motverka slentrian i journalhanteringen. Pä en väsentlig punkt finner domstolen dock anledning förekomma till invändning. Utred- ningen rekommenderar (bet. s 83 f) sålunda att vid behandlingen av uppkommande sekretessfrägor en ökad användning skall ske av samtycke- sprincipen. dvs. att patientens samtycke skall inhämtas i stor omfattning. Kammarrätten ställer sig skeptisk till en mera allmän användning av denna princip pä just det nu aktuella området. Skall samtycke ha något värde. mäste patienten få en så utförlig information att han förstår innebörden av ett medgivande. Finns det resurser till detta i ett system där läkaren inte hinner sätta signum på sina journalanteckningar och där det godtas att fem procent av journalerna varje år försvinner? Många patienter torde inte kunna ge ett meningsfullt medgivande. Över lag gäller att patienterna i den givna situationen är i ett klart underläge. vilket ofta torde göra det frivilliga samtycket till en chimär.

I denna del kan slutligen tilläggas att det är viktigt att integritetshänsyn tas inte endast vid överföring av journaler mellan avdelningar eller vid utnyttjande av uppgifter för externt bruk utan ocksä inom den klinik där journalen finns. Problemen på detta plan torde bäst lösas genom utbildnings- och informationsinsatser på lokal nivå.

Data och offenrlighetskomminen ( DOK.) ifrågasätter socialstyrelsens uppfattning att hela hälso- och sjukvärdsverksamheten inom en myndighet är en gemensam verksamhetsgren och att t.ex. journaler utan hinder av sekretess därför fritt kan överlämnas mellan olika kliniker pä ett sjukhus.

Med hänsyn till journaluppgifternas ofta känsliga karaktär är det naturligt att varje klinik skall betraktas som en självständig enhet. För att man skall kunna tillgodose motstridiga intressen som t.ex. främjandet av vårdkvalitet och säkerhet i värden. förebyggande av sjukdomar och yttre faktorers

• Sida 115
•  Original

Prop. 1984/85:189 _ 115

skadeverkningar pä hälsan. krävs emellertid en lämplig avvägning. Även inom kliniken är det angeläget att vidta åtgärder för att motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjandet. Det är därför viktigt att klinikchefer och huvudmän tar ett betydande ansvar för att en grunt'lläggande etik följs i journalhanteringen och för personalens inställning till sitt yrke och patien— terna.

Med hänsyn till journaluppgifternas känslighet är det viktigt att man behåller en sträng sekretess inom hälso- och sjukvärden. Det är dä rimligt att använda sig av ett system för utlämning av journaler som. sä langt det är praktiskt möjligt. bygger pä patienternas uttryckliga eller tysta samtycke och respekterar deras vilja. I sammanhanget bör man komma ihag att berepp som t.ex. frivillighet, självbestämmande. förtroende och respekt för värden var av grundläggande betydelse vid utformningen av sekretessbestämmel- serna pä värdomrädet.

Vad gäller tolkningen av innebörden av sekretesslagens bestämmelse om sekretess mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra anser datainspek- tionen följande.

En samlad lagreglering pä vårdområdet har aviserats. Det är datainspek- tionens förhoppning att denna inte leder till ökad byräkrati. Det sätt på vilket utlämnandet av uppgifter mellan olika verksamhetsgrenar inom t.ex. landstingets verksamhet skall regleras bör i princip ytterst vara en fräga för myndigheten själv att avgöra utifrän de bedömningar som gjorts av behovet av tillgäng till den kunskap om patienten som krävs för värden och bäst gagnar denna värd.

Datainspektionen finner emellertid odiskutabelt att sådana informations- system som utan egentlig prövning av behovet i det enskilda fallet regelmässigt ger tillgång till uppgifter om sammanställningar av t.ex. tidigare värdtillfällen och diagnoser kan ge upphov till situationer som den enskilde kan uppfatta som integritetskränkande — kränkande på det sättet att känsliga uppgifteri onödan blir bekanta för värdpersoneln utan att behovet därav har prövats och inte heller klart framgår för patienten.

Frän de synpunkter datainspektionen har att beakta är alltså utredningens ståndpunkt i frågan om tolkningen av den aktuella bestämmelsen i sekretesslagen av mycket stor betydelse. lnspektionen anser att utredningens ständpunkt i hög grad stärker den registrerades integritetsskydd och vill därför uttrycka sitt stöd för tolkningen. lnspektionen delar uppfattningen att möjligheten att inhämta patientens medgivande till ett utbyte av uppgifter bör utnyttjas i högre. grad än vad som är fallet. Detta synes vara ett praktiskt sett enkelt förfarande dä värden av patienten oftast förutsätter personlig kontakt mellan patienten och vårdpersonal.

Sävitt datainspektionen är bekant bygger det s.k. DASlS-projektets tankegängar pa sadana principer för informationstillgänglighet som innebär att värdpersonalen ges tillgång till översikter över samlad information om

• Sida 116
•  Original

Prop. 1984/85:189 116

patientens tidigare vårdtillfällen och diagnoser m.m. Särskilda behörighets- och sekretessnivåer finns inbyggda i systemet. Datainspektionen menar att en bedömning av utlämnande av uppgifter måste ske från fall till fall och att denna prövning inte går att bygga in i datasystem av detta slag trots sekretess- och behörighetsniväer i systemet.

Datainspektionen menar därför att det med hänsyn till integritetsintresset nu bör övervägas om inte ADB-stöd inom hälso- och sjukvård skall genomföras genom försök med andra ADB-tekniska och principiella lösningar än sådana som t.ex. DASlS-projektet i detta fall ger uttryck för. Den ADB-teknik som finns att tillgå i dag är sådan att man mycket väl kan pröva andra tekniska lösningar utan att för den skull begränsa möjligheterna till informationsutlämnande mellan vårdenheter samtidigt som kraven påen prövning av utlämnadebehovet striktare kan upprätthållas i varje enskilt fall. Datainspektionen uttrycker säledes sitt stöd för utredningens uttalande om att datasystem mäste begränsas till den lokala enheten som svarar för uppgiftena om "sina" patienter eller. om systemen täcker flera kliniker eller sjukvärdsinrättningar, innefatta sådana funktioner som gör det praktiskt möjligt att upprätthålla sekretesslagens krav på prövning av varje enskilt fall av uppgiftslämnande. I varje fall måste det pä nytt övervägas vilka uppgifter som nödvändigtvis behövs vid kontakterna över klinikgränserna.

Datainspektionen vill särskilt understryka och uttala sitt stöd för utredningens uttalanden i två avseenden. nämligen vad avser dels en utökad undervisning om integritets- och sekretessfrägor till berörd vårdpersonal dels information till registrerade patienter om uppgiftslämnande till centrala statistikregister. Vad gäller frågan om allmänhetens kännedom om de centrala datasystemen återkommer inspektionen till denna nedan men vill ändå i detta sammanhang som sin mening uttrycka att en ökad kännedom hos allmänheten även beträffande landstingens patientregister och liknande personregister är eftersträvansvärd.

HSAN kan i detta sammanhang inte ta ställning för eller emot den av journalutredningen förordade tolkningen av sekretesslagens begrepp "själv- ständig verksamhetsgren". Med utredningens tolkning av begreppet torde det vara nödvändigt att varje klinik av sekretesskäl lägger tipp en egen journal. Nämnden vill framhålla att det ur nämndens synpunkt i vissa fall är fördelaktigt att ha tillgång till en sammanhållen journal.

Ansvarsnämnden vill i detta sammanhang betona vikten av att personalen inom hälso- och sjukvården fortlöpande informeras om sekretesslagstiftning- en och dess praktiska tillämpning. inte minst vid journalföring. Eftersom sekretesslagstiftningen är komplicerad torde det vara lämpligt att lands- tingen anordnar utbildning i sådana frågor med biträde av lämplig juridisk expertis.

Vad gäller informationsutbytet inom ett sjukhus eller en klinik delar ansvarsnämnden utredningens syn på att respekten för sekretessen behöver skärpas och biträder utredningens förslag om erforderliga åtgärder.

• Sida 117
•  Original

Prop. 1984/85:189 ' 117

Soda/styrelsen anför: Bestämmelserna i sekretesslagen (1 kap. 3 s) är tillämpliga mellan olika vcrksamhetsgremir inom samma myndighet. om dessa är självständiga i förhällande till varandra. Hur detta tolkas inom hälso- och sjukvården räder dock delade meningar om. Utredningen anser att varje klinik bör ses som en självständig enhet — åtminstone i journal- sekretess- frågor. Utredningen vill därmed framför allt värna om den psykiatriska värdens ömtåliga uppgifter och den restriktiva praxis som utvecklats där hävdar, att ett lokalt klinikansvar dessutom bör kunna medföra en stramare journalhantering även på de somatiska enheterna.

Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvardsverksamheten på ett sjukhus eller en vårdcentral är att anse som en självständig verksamhets- gren. vilket innebär att journalhandlingar som behövs för att tillförsäkra patienten den värd han behöver utan hinder av sekretesslagens bestämmelser i princip fär överlämnas från t.ex. en klinik till en annan pä sjukhuset eller frän barnhälsovården på en värdcentral til den allmänmedicinska verksam- heten pä samma central. Styrelsen förutsätter därvid att det fria informa- tionsutbytet av journaluppgifter skall vara begränsat till sådan personal som oundgängligen behöver uppgifterna för att patienten skall kunna få en god och säker värd.

Förr ingick klinik som ett fast begrepp i sjukvärdslagstiftningen. men numera har sjukvårdshuvudmännen frihet att organisera värden som de med hänsyn till ändamalet finner lämpligt. Inget hindrar t.ex. att man gör ett sjukhus av lasarettkaraktär till ett verksamhetsomräde. Klinikindelning är i praktiken bara en av flera organisationsformer och det är därför inte ändamålsenligt att knyta an sekretessbestämmelserna till den. När det gäller psykiatrin finns visserligen klinikbcgreppet kvar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). men även här måste den pågående strukturella och organisatoriska utvecklingen beaktas. t.ex. sektoriseringcn med ett sammanhållet ansvar för all psykiatrisk vård på länsnivå inom ett avgränsat geografiskt område. En patient i sektoriserad organisation kan befinna sig än på en sluten länssjukhusavdelning för akutvärd. än på ett behandlingshem, än på ett lokalt sjukhus eller en vårdcentral. Ibland är samme läkare ansvarig i de olika värdformerna och för framtiden siktar man mot att detta skall bli en normal företeelse. Patienten kan dessutom överföras från en allmän avdelning till en sektorsövergripande enhet och vice versa. Att dä när det gäller sekretessen betrakta de olika värdformerna och enheterna som självständiga i förhallande till varandra skapar en konstlad atmosfär ur terapeutisk synpunkt. Patientens tidigare sjukdomshistora är ofta av stor vikt för bedömningen av ett aktuellt psykiatriskt tillständ och journalen bör betraktas som ett dokument till patientens bästa med kontinuiteten i värden som främsta riktmärke. Man bör därför sträva efter att skapa en samlad journal, som följer patienten inom de olika värdformerna inom sektorn eller till oehj frän sektorsövergripande enheter. På de enheter inom sektorn vid vilka patienten erhällit värd bör då finnas en epikris,

• Sida 118
•  Original

Prop. 1984/85zl89 118

upprättad vid varje avslutat värdtilfälle. Om däremot patienten förs till en somatisk klinik eller motsvarande. bör psykiatern endast meddela den somatiskt ansvarige läkaren de uppgifter som oundgängligen behövs för den somatiska värden.

Inom den somatiska värden skulle utredningens tolkning i praktiken innebära att t.ex. en kirurgisk klinik inte skulle kunna utlämna en journal till anestesiologen utan sekretessbedömning. vilket enligt socialstyrelsens mening är oacceptabelt. Problemet blir särskilt aktuellt på intensivvärdsav- delning, där snabb tillgång till journaluppgifter kan bespara patienten onödiga undersökningar och rentav vara av avgörande betydelse för patientens liv och hälsa. Om, som utredningen anser. klinikerna i egenskap av självständiga verksamhetsgrenar är att anse som myndigheter och om en klinik säger nej till ett utlämnande till en annan klinik på sjukhuset. måste den förra kliniken ge besvårshänvisning till kammarrätten och den senare få rätt att besvära sig. Detta kan inte vara rimligt.

Socialstyrelsen vill samtidigt framhålla. att den är positiv till att överen- skommelser om informationsutbyte träffas mellan enheter som har ett regelbundet behov av samarbete. exempelvis primärvård — länssjukvård samt till att "samtyckesprincipen” används mer i hälso- och sjukvården.

Som framgår av det som anförts ansluter sig socialstyrelsen till den tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren, som Viking Falk gjort i ett särskilt yttrande till betänkandet. I propositionen till sekretesslagen förut- sägs att tolkningen av detta begrepp skulle komma att bereda myndigheterna svårigheter i den praktiska tillämpningen. Detta har alltså besannats. Styrelsen anser därför liksom utredningen. att det är nödvändigt med ett klarläggande av begreppet inom hälso- och sjukvården i författningsform eller åtminstone genom ett auktoritativt uttalande i en regeringsproposi- tion.

Utredningens tolkning av innebörden i begreppet ”självständig verksam- hetsgren" i 1980 års sekretesslag är. enligt RRV—s mening. på intet sätt självklar. Basen för utredningens tolkning utgörs av en organisatorisk enhet, kliniken, som inte alltid sammanfaller med de vårdkrav som föreligger i den enskilda situationen. Den tolkning som görsi det särskilda yttrandet utgår på ett entydigare sätt från patientens behov i värdsituationen.

Utredningens ingående behandling av sekretess- och integritetsfrågor i vårdsituationea återspeglas inte i behandlingen av de informationskrav som ställs i samband med vårdplanering. utvärdering och forskning på lokal nivå. I princip överlämnar utredningen utformningen av praxis till denna nivå. RRV anser att dessa svära sekretess- och integritetsbedömningar borde ha diskuterats mer ingående.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anför: Utredningen ger förslag till journallag baserad på fredsförhällanden. Dess syfte är bl.a. att stärka patientens ställning i vården. Förslag ges i sekretess- och integritetsfrågor på olika nivåer för att öka säkerheten för individen. Sekretesslagen förutsätter att

• Sida 119
•  Original

Prop. 1984/85:189 . 119

varje. journalutlämnande prövas noga. I utredningen diskuteras även hur informationsöverföring av generell karaktär enligt sekretesslagen kan och får ske mellan olika myndigheter. ] fredstid krävs inom försvarsmakten informationsutbyte på olika nivaer för rätt placering av den värnpliktige i utbildningen. Exempelvis måste journalhandlingar över de. läkarundersök— ningar som värnpliktsverket genomför. och som ligger till grund för placering i utbildningen. utan individuell sekretessprövning kunna översändas till respektive förband. Likaså krävs inom förbandssjukvärden av samma orsak ett informationsutbyte mellan regementsläkarna (motsv.) när den värnplik- tige av olika skäl byter förband.

Dessa exempel visar på svårigheter för försvarsmakten att följa sekretess- lagens intentioner. Försvarets sjukvärdsstyrelse föreslär därför att förutom socialstyrelsen och skolöverstyrelsen även försvarets sjukvärdsstyrelse hos regeringen kan begära att de rättsliga förutsättningarna anpassas till sekretesslagen.

Vt'irnplikrsverket framför följande: I sekretesslagen har uppgifter inom hälso- och sjukvården försetts med synnerligen stark sekretess främst ägnad att värna om den personliga integriteten. vilket är vällovligt.

1980 års lag har dock inte undantagslöst varit av godo. Inte sällan torde osäkerhet om hur lagens bestämmelser skall tolkas och tillämpas ha förorsakat problem inom olika verksamhetsområden. Värnpliktsverket biträder följaktligen journalutredningens förslag om ett klarläggande besked från statsmakternas sida angående vad som i sekretesslagen skall förstås med ”självständiga verksamhetsgrenar". Den verksamhet som bedrivs vid värnpliktsverket nödvändiggör. såsom tidigare har nämnts. ett regelbundet utväxlande av journalhandlingar mellan i första hand centrala läkarhand- lingsarkivet. värnpliktskontoren och förbanden men även med andra myndigheter inom försvarsmakten. För utlämnande av journalhandlingar till en del av dessa myndigheter krävs vanligtvis uttrycklig samtycke av den som handlingarna rör. I vissa fall sker utlämnande med stöd i författning. I andra fall åter är den rättsliga grunden för den rutinmässigt förekommande utbytet av journalhandlingar mer oklar.

Om ett förtydligande av innebörden av bestämmelsen i 1 kap. 3.5 2 st sekretesslagen skulle få till konsekvens att utväxlande av medicinska uppgifter mellan försvarets myndigheter skulle försvåras på ett orimligt sätt, efterlyses jämväl en föreskrift i lag eller förordning som möjliggör ett dylikt informationsutbyte.

I detta sammanhang bör eljest nämnas att värnpliktsverkets hantering av journalhandlingar ur sekretessynpunkt äger rum under betryggande förhål- landen. Vad slutligen gäller externa myndigheters begäran om att få ta del av journalhandlingar föregås varje utlämnande av en särskild sekretessprövning för så vitt skyldighet att utlämna sådana handlingar inte följer av någon författningsföreskrift.

UHÄ anför: Journalutredningen har pekat på den oklarhet som råder om

• Sida 120
•  Original

Prop. 1984/85: 189 120

begreppet "självständig verksamhet" i sekretesslagen och har uttryckt sotn sin uppfattning att varje klinik bör ses som en självständig enhet åtminstone i journal- och sekretessfrägor. Problemet med den konstruktionen framstår klart vid tanke på att den numera vedertagna principer] om en helhetssyn på patientens förhållanden medför ökat behov av informatit')nsutb_x-'te. Univer- sitetet i Umeå har bl.a. framhållit risken för rutinmässigt tänjande av bestämmelserna och ökade svårigheter för klinisk forskning med en begränsning till varje klinik. Utredningen har påpekat att det framför allt är i kontaktytorna mellan psykiatrisk vård. somatisk sjukhusvård och primär- vård som det kan förekomma informationsutbyten som patienten kan uppfatta som integritetskränkande. Universitetet i Umeå har mot den bakgrunden funnit det naturligt att föreslå att dessa tre värdformer betraktas som självständiga enheter ur sekretessynpunkt. En strikt sekretessprövning skulle då göras vid informationsutbyte mellan dessa tre enheter men vara fritt inom varje enhet.

Spri ansluter sig i huvudsak till utredningens tolkning av sekretesslagen. Med hänsyn till den osäkerhet som enligt Spris erfarenhet råder bland sjukvårdens anställda om tillämpningen av lagen är det angeläget att den kompletteras med praktiskt vägledande föreskrifter.

Journalutredningen framhåller. att det rutinmässiga informationsutbytet i sjukvården i sin praktiska tillämpning strider mot grundläggande principer i sekretesslagen. Rutinerna måste enligt utredningen läggas om så att de innefattar ett sekretessprövningsmoment. Utredningen föreslår dessutom att utlämnande av journal normalt grundas på patientens samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer kan utformas som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser det också nödvän- digt, att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör ses som en ”självständig verksamhetsgren". Spri vill här anföra följande: Patientens informerade samtycke bör som regel kunna inhämtas naturligt integrerat i de samtal med patienten om val av vård och behandling som vårdgivaren är skyldig att genomföra enligt 3 & HSL. I den följande vården av patienten kan därefter samtycke presumeras vid utlämnande av journalhandlingar mellan aktuella vårdgivare. såvida det inte kan misstänkas att patienten skulle lida men av utlämnandet. Patienten har alltid möjlighet att ompröva sitt samtycke.

Ett särskilt problem är hur aktuell vårdgivare skall kunna få vetskap om och smidigt inhämta adekvat information om patienten från tidigare värdtillfällen utan att bryta mot sekretesslagen.

Utredningens förslag om samarbetsöverenskommelse med förhandspröv- ning bör åtminstone delvis lösa detta problem. Spri föreslår att sådana lösningar aktivt prövas.

Det föreligger uppenbara svårigheter att inom hålso- och sjukvården tolka begreppet självständig verksamhetsgren så att det överensstämmer med

• Sida 121
•  Original

Prop. 1984/85zl89 l'll

sekretesslagens syfte. Spri anser att detta begrepp inte en gång för alla kan definieras utan måste tolkas utifrän lokalt gällande organisations- och ansvarsstruktur (kliniknivä eller motsvarande).

Arbelarskyddsryrc/sen framhåller att företagshälsovärdcn regleras genom avtal mellan arbetsmarknadens parter och är. fränsett den kommunalt drivna. en privat medicinsk verksamhet. Ur sekretesssynvinkel gäller alltså tillsynslagen.

Inom företagshälsovärden arbetar man i "team”. Eftersom flera olika yrkeskategorier är representerade måste ett fritt kommunikationsutbyte fä förekomma. i varje fall vad som gäller inte direkt individrelaterbara uppgifter. Gränsen mot individrelz'tterlmra uppgifter kan emellertid vara svär att dra särskilt på smä arbetsenheter. Styrelsen hade för sin del gärna sett ett uttalande av innebörd, att hela företagshälstwärdsverksamheten utgör "en självständig verksamhetsgren". Lösningen. som antyds. nämligen att munt- liga upplysningar skulle få fritt utbytas inom teamet. medan tillgången till skriftlig dokumentation begränsas teammedlemmar emellan. syns styrelsen principiellt betänklig och vid datoranvändning praktiskt omständlig.

Landstingsförbtmder framhåller följande: Inom hälso- och sjukvården råder en mycket sträng sekretess. lnformationsutbytet inom den offentliga vården regleras av tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen medan sekretessfrägorna inom privat vardverksamhet regleras genom den s.k. tillsynslagen. Patientens integritets- och rättssäkerhctsbehov mäste tryggas oavsett om värden skeri privat eller offentlig regi. Det principiella förbudet att inom den offentliga värden röja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda som mellan myndigheter är ocksä tillämpliga på förhållandet mellan olika vcrksamhctsgrenar inom samma myndighet. om dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Som utredningen visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvården. Journalutredningen ser det som angeläget att nå klarhet i vad som avses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredaren ser för egen del kliniken (motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt yttrande redovisar socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet särskild verksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamhetcn vid ett sjukhus. vårdcentral etc.

Förbundsstyrelsen har tidigare i olika sammanhang pekat på oklarheter och brister i sekretesslagstiftningen just med avseende på hälso- och sjukvården. sekretessbestämmelserna är skrivna för att passa in på hela den offentliga verksamheten. De har däremot i många fall visat sig mindre lämpade för tillämpning inom hälso- och sjukvärden. vilket också vid flera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden och kompletteringar. Styrelsen vill i anslutning härtill erinra om att Landstings- förbundet i ett remissyttande till justitiedepartemcntet över promemorian (DS Ju 198l:l7). Sekretesskydd och informationsbehov. uttalat sig för en

• Sida 122
•  Original

Prop. 1984/85:189 122

fristaendc reglering av sekretessen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Den oklarhet som framkommer när det gäller det centrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finns behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta hänseende skall anses gälla i fräga om informationsutbytet mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården mäste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att skydda den enskilda patientens integritet. Samtidigt är det angeläget att slä fast att detta behov inte får övervärderas. Sjukvården mäste ha möjligheter att meddela god vård i de praktiska värdagssituationerna. En smidig hantering i verksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Stockholms läns landsting anför: Enligt gällande sekretessbcstämmelser räder dels sekretess mellan myndigheter och dels sekretess mellan "själv- ständiga verksamhetsgrenar" inom en och samma myndighet. Vad gäller myndighetsbegreppet anser landstinget att hälso- och sjukvärdsverksamnhe- ten inom varje sjukvårdsområde ur sekretessynpunkt är att betrakta som en myndighet. När det sedan är fräga om tolkningen av begreppet särskild verksamhetsgren rätter. vilket också utredningen påpekar. stor oklarhet. Utredningen har i och för sig tagit ställning i frågan när det gäller hälso- och sjukvärd. men ställningstagandet har inte resulterat i någon lagparagraf.

Enligt utredningen utgör varje klinik "den organisatoriska kärnan vid diskussioner i olika sekretessfrägor" dvs. varje klinik bör ses som en självständig verksamhetsgren. Sckretesslagens regler bör således enligt utredningen gälla inte bara vid kontakter mellan olika sjukvärdsinrättningar utan även mellan olika kliniker inom samma sjukvärdsinrättning.

Landstinget anser inte att de praktiska konsekvenserna av utredningens tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren är godtagbara. Det är emellertid enligt landstinget uppfattning angeläget att vilken tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren man bestämmer sig för beträffande hälso- och sjukvården det kommer till klart uttryck genom lagstiftning. Landstinget föreslår därför att det genom en särskild bestämmelse i sekretesslagen klarläggs vilken innebörd begreppet självständig verksam- hetsgren skall ha när det gäller hälso- och sjukvård.

Östergötlands läns landsting framhåller att grundläggande för hanterandet av alla journalhandlingar skall vara bestämmelserna om sekretess. Lands- tinget är tveksamt till att man inskränker sig till att ge en mera trång definition än tidigare av begreppet myndighet. I stället är det av största vikt att rutinerna för hantering av journaler stramas upp och tillämpas fullt ut. Landstinget instämmeri att man genom informations- och utbildningsinsat- ser mäste motverka den slentrian som kan sprida sig beträffande förvaring av journaler och när det gäller vilka personer som behöver ha tillgång till information i olika avseenden. En bestämmelse av det tilltänkta slaget riskerar att påverka organisationstänkandet på ett sätt som inte utredningen kan ha avsett.

Malmö kommun anser att utredningen på ett förtjänstfullt sätt har

• Sida 123
•  Original

Prop. 1984/85:189 . 123

definierat och avgränsat journalbegreppet. Stort utrymme har därvid ägnats åt att analysera den konfliktsittuttion som kan uppkomma mellan patientens berättigade krav på en god och säker sjuk- och hälsovård respektive patientens önskan om bibehållen sekretess.-"integritet. Journalutredningen har sett som en av sina viktigaste uppgifter att peka på de problem och konflikter som kan uppstå i ett sa komplicerat och känsligt system som journalhanteringen utgör i dag. Målsättningen med journalföring och journalhantering är dock i första hand att tillförsäkra patienten en god och säker sjukvärd. Detta kräver i mänga fall öppna informatitmskanaler innebärande ett fritt informationsubyte mellan såväl enskilda kliniker som enskilda sjukvärdsenheter. Detta innebär att medicinska skäl gör det nödvändigt att kunna utväxla journaler med hänsyn till värdaspekten. Sjukvårdsstyrclsen ansluter sig således i detta hänseende till det särskilda yttrandet av Viking Falk. liksom vad avser tolkningen av begreppet självständig verksamhetsgren.

Samtidigt måste man vara observant på att den moderna hälso- och sjukvården har blivit så komplicerad. specialiserad och informationsintensiv att klara risker föreligger för en avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas personliga karaktär. En förbättring av integritetsskyd- det i detta hänseende är därför nödvändig och det torde ankomma på klinikcheferna att utfärda direktiv som tillfredsställer integritetsaspckten. I sådana direktiv skall ingå ett krav på att journalmaterial aldrig lämnas ut utan att adekvata skäl för utlämnandet föreligger. Ur patientsäkerhetens syn- punkt är det viktigaste av detta skäl att patienten söker vård hos någon vårdgivare i akut eller elektivt skede. I denna situation måste ur medicinsk synpunkt informationsflödet bibehållas fritt. I andra situationer måste starka begränsningar genomföras och i flertalet av dessa torde patientens tillstånd till utlämnande komma att behövas.

Kreriumrads läns landsting anför följande: Många situationer kan inträffa där patienten inte är i sådant skick att samtycke kan inhämtas. exempelvis svårt sjuk. senil. medvetslös. En prövning enligt sekretesslagen kan i sådana fall bli hämmande. Vid en närmare analys av konsekvenserna av det förslag som journalutredningen framför. förefaller detta inte vara realistiskt och kan innebära praktiska svårigheter med risk för negativa medicinska konsekven- ser.

Förslaget att varje sjukhus istället skall utgöra självständig verksamhets- gren förefaller därför bättre och mera realistiskt. Det bör inte heller innebära att sekretesskraven eller patientens integritet äventyras om samtidigt alltid en kritisk granskning sker innan uppgifter inhämtas från andra kliniker. Det åligger läkare med medicinskt ledningsansvar att se till att personalen inte handskas slentrianmässigt med journalerna eller innehållet i dessa.

Södermanlands läns landsting framhåller följande: Inom utredningen har särskilt patientintegriteten tilldragit sig stort intresse. En bärande tanke i journalutredningens arbete har varit. att i högre grad än hittills tillgodose

• Sida 124
•  Original

Prop. 1984/85:189 124

patienternas intressen i journalföringen. Detta ser utskottet som positivt. Journalutredningen konstaterar allmänt. att olika önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om en säker värd förutsätter t.ex. så öppna informationskanaler som möjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en vidare krets. Detta märks särskilt tydligt när utredningen tar upp sekretesslagens förvaltningsbegrepp om vad som skall anses som förvaltning eller enhet. l socialstyrelsen räd och anvisningar har detta tolkats som sjukhus. värdcentral etc. Praxis. åtminstone inom värt landsting. har varit och är att när det gäller journaler för den somatiska värden har t.ex. sjukhuset ansetts som en enhet. Denna tolkning anser vi som nödvändig för att tillgodose ett effektivt informationsflöde till förmän för helhetssyn och kontinuitet och nagorlunda snabbhet i patienthanteringen. Detta bedöms på alla värdniväer som en nödvändighet i omsorgen om patienten. Utredningens förslag att i lag besluta om synnerligen snäva ft".'>rvaltningsgränser där kliniken vore enheten skulle skapa mycket stora problem i verksamheten där patientvärden skulle försvaras i många situationer. Psykiatriska journaler bör dock alltid bli föremål för särskild sekretessbedömning.

Ett fördröjt informationsflöde med de konsekvenser som detta förväntas medföra i patientomhändertagandet kommer också att få ekonomiska konsekvenser. Längre behandlingstider. ökade väntetider. ökad provtag- ning m.m. kan bli effekten.

När de gäller sekretessen/patientintegritet vill förvaltningsutskottet också fästa uppmärksamheten på primärvårdens samverkan med primärkommu- nernas sociala sektor. Den planerade gemensamma verksamheten när det gäller t.ex. hemsjukvården och dess framtida inriktning, där två skilda förvaltningar ska samverka, borde på något sätt beaktas. Även psykiatrins omvandling mot öppnare värdformer förutsätter ett nära samarbete med andra vårdgivare. framför allt socialtjänsten. En översyn där hänsyn tas till säväl patientens integritet som till att verksamheten skall fungera på ett enkelt och funktionellt sätt vore önskvärt.

Göteborgs och Bolins lärts landsting anser att informationsutbytet och samarbetet mellan kliniker inom samma institution och i framtiden med primärvården (genom tillgång av ny teknik) bör med helhetssynen på patienten och med patientens bästa som mål ske utan konstruerade spärrar.

Sjukvärdshuvudmän planerar för/inför redan datorstöd i journalhante- ringen. ADB-teknikens styrka ligger bl.a. i snabb och effektiv informations- överföring inom och mellan kliniker och vårdcentraler. Med konstruerade spärrar i verksamheten upplevs införandet av ny teknik närmast som resursslöseri.

Förvaltningsutskottet anser att när information från annan klinik behövs för att nå ett gott värdresultat ska detta vara möjligt utan byråkratiskt krångel. Det är därför utomordentligt viktigt att samtliga anställda får

• Sida 125
•  Original

Prop. 1984/85: 189 _ _ 1

('J 'Jl

information och utbildning i god journaletik. sa att pcht'.)IlillCllS respekt för jtrurnalhandlingarnas högst personliga karaktärinte avtrubbas. Det ska klart framgä (med t.ex. beht'irighetskod) vilka personalgrupper som för värdar- betet ska ha tillgång till journalinformation. Journalhandlingar ska inte flyta omkring utan de ska förvaras så att de ej är ätkomliga för vem som helts. t.ex. i ett läst rUm pä mottagningen. dit endast behörig personal har tillträde. En dylik journalförvariug underlättar dessutom avsevärt personalens arbete.

Förvaltningsutskottet anser liksom journalutredningen det värdefullt med ett tiuktorativt klarläggande i exempelvis en regcringsproposititm av begreppet "självständig verksamhetsgren" i sekretesslagen. Förvaltningsut- skottet Stöder därvid socialstyrelsens förslag.

Alternativt föreslar förvaltningsutskottet att sjukvardshuvudmännen för sig fär delegation att inom givna ramar fastställa vad begreppet "självständig verksamhetsgren" ska omfatta.

Örebro läns landsting framhäller följande: Avgörande för inställningen i fragor rörande sekretess och integritet är innebt'irden av det ontdiskuteade begreppet "självständig verksamhetsgren". Ett definitivt klargörande av om "självständig verksamhetsgren" i enlighet med betänkandet innebär den enskilda kliniken eller vårdcentralen. eller om det i likhet med socialstyrel- sens tolkning innebär hälso- och sjukvardsverksamheten vid varje sjukhus är nödvändigt.

Inom Örebro läns landsting är frägan av speciell betydelse. eftersom så kallad enhetsjournal förs inom en del av landstingsomrädet vid Karlskoga lasarett.

Inom Örebro läns landsting har olika synsätt framkommit vad avser begreppet "självständig verksamhetsgren". Stöd för den av socialstyrelsen genom Särskilt yttrande av Viking Falk ft'ireträdda linjen dominerar. varvid utskottet kan konstatera att även detta förslag innebär hinder för utlämnande av journalhandling i oträngt mäl. Fran flera håll påpekas att sjukhuset. inklusive patientens primärvärdsdistrikt. bör betraktas som basenhet. Om däremot en klinik eller vart'lcentral. i enlighet med utredningens synsätt. utgör basenhet befaras försämrad värd till följd av att viktigt informations- utbyte kan försenas och t.o.m. hindras pä grund av "byråkratiskt krängel" vid sekretesspri'ivningen.

Kronobergs läns landsting framför följ ande synpunkter: Journalutredning- en anser att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen behöver klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en regeringspro- position. Utredningens egen uppfattning är att varje klinik bör ses som en självständig enhet när det gäller utlämnande av journaler. Landstinget instämmer i att ett klarläggande behövs inte minst mot bakgrunden av datautvecklingen.

Det kommer att öka byrakratiseringen om allt skall sekretessprt'ivas som gäller utbyte mellan klinikerna inom ett sjukhus. Dessutom kan noteras att den som har hand om journaluppgifterna alltid — om han finner det motiverat

• Sida 126
•  Original

Prop. 1984/85:189 126

— har möjlighet att vägra lämna ut begärda uppgifter utan föregaende sekretessprövning t.ex. inom psykiatrisk värd. Om varje klinik är en självständig verksamhetsgren. hur ska en för sjukhuset gemensam akutmot- tagning klassificeras i förhällande till klinikerna?

Varje vardcentral är en självständig verksamhetsgren. Om detta räder inte delade meningar. I utredningen diskuteras dock inte httr en jttturläkareentral som kan ligga antigen fristäende eller ingä sotn en del i sjukhusets akutmottagning förhaller sig till vardeentralerna. På denna punkt är ocksä önskvärt med ett klarläggande. eftersom kopia pä journalanteckningen skickas enligt rutin till patientens vårdcentral.

lx'oplmrlwrgx la'nx /ant1.vting anser att utredningens uppfattning att sekre- tesslagens begrepp "självständig verksamhetsgren" skall knytas till det atninisträtiva begreppet klinik kan diskuteras. L—"n journalsekretess mellan klinikerna skulle säker ha en del positiva sidor, bland annat skttlle känslan för sekretess klart förbättras och patientens integritetsskydd öka. Landstinget stöder utredningens uppfattning att det är nödvändingt att begreppet "självständig verksamhetsgren" i sekretesslagen snarast klarläggs.

Om utredningens uppfattning om inre sekretess skall tillämpas kotnnter det dock att medföra behov av omorganisering av delar av journalhantering- en. vilket medför ökade kostnader.

Skaraborgs lt't'ns landsting anför: Vad utredningen framför angäende tillämpningen av sekretesslagen anser utskottet vara mycket väsentligt. (_)m sekretessen skall få nägon praktisk betydelse mäste en begränsning ske av den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter för spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och stär i överensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens medverkan i och samtycke till varden. Utredningens tolkning av sekretesslagen kan emellertid kotnma att missuppfattas. så att kravet är att samtycke alltid skall erfordras.

Det principiella förbudet att inom den offentliga värden röja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda som mellan myndig- heter. Bestämmelserna om sekretess mellan myndigheter är också tillämp- liga pä förhallandet mellan olika vcrksamhetsgrenar inom samma myndig- het, om dessa är att betrakta som självständiga i förhällande till varandra. Som utredningen visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvarden. Journalutredningen ser det som angeläget att nå klarhet i vad som avses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredningen ser för egen del kliniken (motsvarande) som självständig enhet. l ett särskilt yttrande redovisar socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet säskild verksamhetsgren avser hälso- och sjukvärdsverksamheten vid ett sjukhus. värdcentral etc.

Sekretessbestämmelserna har i mänga fall visat sig mindre lämpade för

• Sida 127
•  Original

Prop. l984/85:189 - L -. 127

tillätnpning inom hälso och sjukvarden. vilket ocksä vid flera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden och komplettering- ar. Den oklarhet som fratnkomtner när det gäller det centrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finns behov av förtydligande. fitt klarläggande av vad sotn i detta hänseende skall anges gälla i fräga om informationsutbytct tnellan olika enheter inom hälso- och sjukvärden mäste självfallet ta sin utgängspunkt i behovet att skydda den enskilda patientens integritet. Samtidigt är det angeläget att slä fast att detta behov inte får övers-'ärt'leras. Sjukvarden mäste ha möjligheter att meddela god värd i de praktiska vardagssituationcrna. En smidig hantering i verksamheten förutsi'itter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Vidare bör man ytterligare överväga hur sekretesslagen skall tillämpas inom primärvården. Det är inte självklart att en värdeentral utgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas. Mellan mödrahälsovärt'l. barnhälsovärd oclt skolhälsmärd sker idag en informationst'ivcrföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot denna informationsöxerfö- ring frän integritetssynpunkt. Nuvarande ordning kan behöva ses över men det mäste betonas att behovet av att viktiga uppgifter om barnets hälsa katt föras vidare frän barnhälsovärd till skolhi'ilsovärd.

l-"ärntlands läns landsting anför: Landstinget ser det sorti nödvändigt att patientsekretessen förbättras men inte pa det sätt som utredningen i första hand förespräkar. En uppstramning av sekretessen bör i stället ske genom det aläggande som klinikcheferna (eller motsvarande.) föresläs erhälla samt förbättrade rutiner m.m. vid all journalhantering.

lin utökad patientsckretess mäste ske på sadant sätt att värden av patienten inte försi'tmras jämfört med nuvarande förhällande. Värmlands läns landsting bedömer att om utredningens förslag beträffande begreppet "självständig verksamhetsgren" skall utgöras av varje klinik kotnmer detta med stor sannolikhet att medföra ökad byräkratisering. ökade kostnader. tidsförluster och ibland risker för patienten. Landstinget avstyrker därför utredningsfi'irslaget beträffande klinik som gren".

"__"älvständig verksamhets-

Utlämnande av journaler mellan sji'tlvständiga enheter bör sotn regel godkännas av ansvarig klinikchef. l-lanteringen av känsliga uppgifter som finns i exempelvis gynekologi- och psykiatrijournaler bör. som praxis utvecklats. ske tner restriktivt. Ont en journal innehaller känsliga uppgifter bör huvudregeln vara att patientens met'lgivande inhämtas innan utlämnan- det av journaluppgifter äger rum.

Automatiskt översändande av kopior mellan olika enheter och värdtyper skall över huvud taget inte förkomma dels ur sekretessynpunkt och dels ur arkiveringssynpunkt. Exempel pä detta är när kopior pä samtliga epikriscr skickas från sluten till öppen värd.

Beträffande information pä ADB kontra konventionella informations- bärare skall helt naturligt samma regler i fraga om säkerhet och sekretess

• Sida 128
•  Original

Prop. 1984/85:189 128

gälla. Det medium sont informatitmen bevaras pä fär inte vara avgörande. Det är viktigt att inte rent administrativa system förs samtnan och lagras med medicinsk information i minnen. Oöverkomliga brister i säkerhet och hot mot den ertskidle individens integritet kan lätt bli följden. Vid uppbyggande. av olika system mäste lösningar väljas sotn eliminerar sädana risker. ADB mäste även inom sjukvärden anses som ett utommdentligt bra hjälpmedel när det används rätt.

l'lflSlllllUllUllllX läns landsting delar journalutredningens ambition att stärka patientens integritetsskydd och att en sekretessprt'övning skall ske vid utbyte av inft'n'mation mellan olika sjukvärdsenheter. Att som utredningen föreslar i vajre utlämningssituation inhämta patientens medgivande finner däremot Landstinget ogörligt. Att patienten ger generellt medgivande. exempelvis genom en fullmakt, synes kränka 14 kap. 4 s'Seer. Svårigheten att inhämta svärt sjukas eller starkt äldrade patienters medgivande är ocksä uppen— bar.

Landstinget anser vidare att utredningens tolkning av 1 kap. 3 5 Seer. att kliniker även inorn samma värdinstitution skall betraktas som självständiga enheter är alltför snäv. Det finns behov av förtydligande av begreppet "självständig verksamhetsgren" och httr det oftast nödvändiga informations- utbytet mellan olika enheter inom hälso- och sjukvärden — med beaktande av den enskilde patientens integritet — skall fä ske. HSN är t.ex. angelägna om att de nya reglerna inte onödigtvis ft'jtrsvärar eller omöjliggör ett fortsatt och t.o.m. önskvärt utökat samarbete mellan slutenvärden. primärvärden, tnödrahälsovärden. barnhälsovärden och skr.)lht'ilsovärden. En smidig hand- läggning synes kräva en vidareiannan tolkning av begreppet "klinik". Man skulle t.ex. önskat en analys av begreppet verksmahetsomräde i relation till aktuell sjukdom.

HSN finner att sekretesslagen bör tillft'.'>rsäkra patienten ett betryggande integritetsskydd. Den av utredningen anbefallda ordningen skulle. utan att väsentligen stärka integriteten. byräkratisera och försinka vårdarbetet. Formerna för sekretessprövning fär inte omöjliggt'ftra en lovvärd utveckling mot enhetsjournal vid institutioner där en dylik ger avgjorda rationella fördelar. När värden gagnas mä läkare införa anteckningar i journalen om tredje ntan.

Vitstcrnorrltmtls läns landsting anser i likhet med tttredningen att sekretessen inom hälso- och sjukvärden mäste garanteras även med nuvarande utveckling mot integrerande informaticmssystem. De olika förslag som utredningen lämnar är emellertid inte invändningsfria. När det gäller den ittre sekretssen — vid en värdcentral eller klinik — är det inte korrekt att enbart den behandlingsansvarige ltar anledning att använda journalen. Vid värdcentraler har t.ex. sjuksköterskor och andra vid bl.a. telefonräd— givning behov av att konsultera journalen. inte minst för att kunna fatta korrekta beslut om eventuella ätgärder. Motsvarande resonemang kan även föras beträffande sluten värd där omvärdnaden ofta sker i värdlagsform.

• Sida 129
•  Original

Prop. 1984/85:189 ...- [29

Enligt förvaltnittgstttskottet torde patalade sekretessproblem i själva verket sällan uppträda i den konkreta värden utan snarare under "hanteringen" av informatit'men. Journalen eller delar därav förvaras ofta under iordningsstäl- landet pä olika platser t.ex. skrivcentralen. läkarnas arbetsrum, i dennes hem o.s.v. titan egentlig hänsyn till sekretesskraven.

Utredningens tolkning av sekretesslagen vad gäller externt informations- utbyte överensstämmer heller inte med utskottets uppfattning. Förslaget att klinik likställs med självstt'indig verksamhetsgren ger sannolikt inte den eftersträvande effekten — ett ökat sekretesskydd. De synpunkter som Viking Falk framför i sin reservation till utredningen pekar klart pä vilka svärigheter som kan uppstä. Det finns all anledning att ifragasätta resultatet av det föreslagna fc'trfarandet eftersom patienten förutsätts samtycka till utrtyttjan— det av en journal vars innehall han inte känner. Förvaltningsutskottets förslag är att sjukhuset i dess helhet fär utgöra en "självständig verksam— hetsgren".

Sammanfattningsvis anser förvaltningsutskottet att utredningens förslagi syfte att förbättra sekretessen är lovärda men att de borde kontpletteras med synpunkter pä bl.a. hanteringen av journaler. Vidare bör tolkningen av "självständig verksamhetsgren" inte vara snävt begränsad till klinik utan istället avse sjukhuset i dess helhet.

lv'orrltottens läns landsting kan inte utan vidare ställa sig bakom utred- ningens tolkning.

Utifrän denna tolkning rekomrnettderar utredningen att rutiner för utbyte av information om enskilda patienter mellan kliniker (motsvarande) — även inom ett sjukltus — skall baseras pä patientens uttryckliga samtycke. Detta skall inhämtas genom en muntlig förfrägan under värdtillfället. Om en sädan ätgärd i praktiken skall futtgera som ett reellt integritetsskydd krävs enligt hälso- och sjukvårdens mening att patienten har full kännedom om vilka uppgifter som finns samlade i journalhandlingarna, till vem informationen lämnas och om han../hon eller närstäende i sä fall "lider men" av att informationen lämnas ut. I praktiken maste patienten ofta sakna möjligheter att göra en sä heltäckande bedömning. varför rekommendationens djupare innebörd lätt kan bli ett slag i lttften.

Den av utredningen rekommenderade tolkningen av begreppet ”självstän— dig verksamhetsgren" kan säledes fä praktiska konsekvenser vad gäller sjukvårdens inforrnatiortsrtttiner. Den är heller inte invändningsfri eftersom z'tlternativa tolkningar av sekretesslagen i detta avseende är möjliga. Hälso- och sjukvärdsnämnden delar därför utredrtingens asikt om ni.”)dvändigheten av att denna tolkrtingsfräga snarast klarläggs.

Kalmar läns landsting anför följande: Pä senare är har utvecklingen av hälso- och sjukvärden fatt en ändrad inriktning genom bl.a. utbyggnaden av primärvärden och den öppna psykiatriska vården. Detta innebär flera sjukvärdsertheter och därntcd risker för att journaluppgifter slentrianmässigt kan få en onödigt stor spridning. Landstinget delar jottrnalutrednirtgetts

• Sida 130
•  Original

Prop. l984l85:189 130

uppfattning att varje klinik och värt'lcentral är att betrakta sorti en sji'tlvständig verksamhetsgren och därtned en myndighet i sekretesslagens mening.

När fräga är om utlämnande av jornal ellerjottrnalttppgift som information skall i princip patientens samtycke alltid inhämtas eller en särskild sekr'etesst_trt"wttittg göras. Ett lokalt klinikansvar för en klittiks egna journaler — som utredningen föreslär —- skulle ocksä leda till en stramare jorunalhan- tering överlag.

Landstinget anser det följaktligen viktigt att patienternas integritetsintres— sen sä längt möjligt garanteras. Patienternt'ts tilltro till värden och dess personal kommer dä ocksä att öka. Detta är viktigt inte minst i en tid där utvecklingen gar mot rner generella och systematiska system för överft'äring av information. Landstinget anser i likhet nted jout'ttalutrcdningen att försöken med datajournaler bör fortsätta under förutsz'ittning att integritets- och sekretessfrägorna fär en tillfredsställande lösning.

tlllztlntälrus läns lam/sting anser vad utredningen framför angäende tillämpningen av sekretesslagen anser vara mycket väsentligt. Om sekretess— en skall få nagon praktisk betydelse är det självklart att kliniken eller motsvarande mäste anses sotn självständig enhet i fräga om utlämnande av journaluppgifter. Sjukvärdsdistriktet eller hela sjukhuset med kanske 3 (lot)— 8 tllltl anställda katt rimligen inte utgöra sädan enhet inom vilken sekretess- belagda uppgifter far spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och stär i överensstämmelse nted den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens medverkan i och samtycke till värden. Utredningens tolkning av sckretesslagert kan emellertid kotnrna att missuppfattats. sa att kravet är att samtycke alltid skall erfordras. Utredningens resonemang mäste lösas mot bakgrund av övriga regler i sekretesslagen. Detta meför att utredningens tolkning kommer att medföra en skärpning av sekretessen mellan primärvard och sluten värd. vilket utskottet inte ser som ett problem.

Däremot kontnter utredningens tolkning inte att medföra att ett medi— cinskt berättigat informationsöverfc'trande mellan kliniker kommer att försvaras eftersom detta i huvudsak sker efter sedvanlig rnenprövning eller med stöd av 1 kap 5 s i sekretesslagen.

Vidare bör man överväga hur sekretesslagen skall tillämpas inom en primärvärdsenltet. Det är inte självklart att t.ex. en hel vart'lcentral utgör den enhet inorn vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas. Arbetar man i vardlag synes det sotn om värdlaget bör utgöra sji'tlvständig enhet i sekretesslagens mening.

(Ifö/eln'n'gs och Bohus läns landsting är medvetet om att utredningens synsätt kommer att medföra praktiska svärigheter i informatiottsutbytet mellan klinikerna. Med hänsyn till den stora vikt som utskottet fäster vid sekretessfrägorna tillstyrks journalutredningens förslag till tolkning av

• Sida 131
•  Original

Prop. I984/85:IS9 . 131

begreppet "självständig verksamhetsgren".

Fortaltningsutskottet delar jt)urnahttredningetts förslag om att klinikche- fer eller liknande skall vidta atgärder för att motverka slentrian vid det dagliga jottrnalutnyttiandet samt att det inom ramett för huvudmannens internutbiIdningsaktiviteter bör genomföras infttrmatiottsinsatser kring jour— nalhanteringen.

.-llt'.vlmrg.v läns landning finner det tillfredsställande att utredningen fastställer att det är kliniken.-="motsvarande som skall betraktas sotn "själv- ständig verksamhetsgren" inom hälso- och sjukvarden.

Fran verksamhetens sida vill man i detta sammanhang ocksä understryka vikten av utbildning i jtmrnalförittg och journalctik. Bäde under grundut— bildning i olika vardyrken och i samband med olika interna utbildningar. bör patientintegritet och hantering av jtntrnaluppgifter behandlas.

Det förel-Lommer idag att jottrnaler kopieras eller länas ut. utatt att ändamalet härmed anges i rekvisititimen. Skulle det ft'frreskrivas. att vid rekvisitionen maste anges aneldningett till journallän. katt det upplevas sotn byräkratiskt. men rutinen skulle onekligen höja sekretesskyddet för patient- journalen. LJtredningens förslag till kontrakt för sekretessprt'ävning mellan samverkande kliniker borde nedbringa det byräkratiska kränglet i rutin- ärenden.

Utredningens förslag att i jourttalen notera vart jtftllI'IIlelv'l'tpltt sändes är ur integritetssynpunkt väsentligt. speciellt med tanke pa patientens möjlighet att fa jtutrnalen förstörd.

l'äs/erfwnn'ns [fins landsting ansluter sig till utredningens standpttnkt att varje klinik. värdeentral skall betraktas som självstä'tndig enhet. vilket ger ett bättre integritetsskydd för patienten än om hela hälso- och sjukvärdsverk- samheten vid varje sjukhus betraktas som självständig verksamhetsgren.

RFS/. vill ttj_tpmärksamma den problematik som hänger samman med det som journa[utredningen kallar för den inre sekretessen. .

När det gäller sjttkdomen AIDS har bl.a. föreslagits att de prover som tas pa patienten skall märkas sä att den misstänkta diagnosen framgär (exempelvis med "AIDS-risk"). Fran atnbulänspersonal har ocksä framförts krav pä att fa information om patienternas sjukdom i fräga om AIDS. Ett sadant här utpekande av en viss sjukt'lomsdiagnos ("eller oftare: misstanke om viss sjukdom) skapar onödiga problem för den enskilde. Sjukdomen AIDS sprids inte via s.k. social smitta och man känner inte heller till nagon sjukvardspersonäl som drabbats "i tjänsten". Trots detta vet vi att mänga inom sjukvärden vägrar att befatta sig med prover eller liknande som avser en AIDS-sjuk person. Den här typen av reaktioner blir naturligtvis vanligare om man även pä provtagningsuppgitter informerar om misstänkt sjuk- dom.

I—"rän USA har rapporterats om en mängd olika hysteriska reaktioner i dessa samtnanhang. Även om situationen inte är lika alarmerande i Sverige hyser vid doek stor oro för att de tendenser som i dag finns skall växa till

• Sida 132
•  Original

Prop. l984/85:189 13;

samma omfattning som kan noteras i USA.

Vi hyser naturligtvis stor förstäelse för att personalen önskar att kunna skydda sig mot t.ex. blodsmitta. men ett sådant skydd kan åstadkommas utan att diagnoser ätsättas prover. Socialstyrelsen har föreslagit en kombination av etiketterna "hepatit-risk" och "blodsmitta". Även om detta inte är helt bra (även här förekommer ju en diagnos) är denna lösning ändock att föredra.

Genom journalutredningens tankcgängar om att man ska begränsa informationsöverförandet mellan olika kliniker borde man kunna komma till rätta med de problem som förbundet aktualiserat. RFSL tillstyrker alltsa utredningens förslag att varje klinik skall ses sorti en självständig enhet i journal— och sekretessfrägor.

Svenska Lt't'kurc'st't'llxkupt't noterar med tillfredsställelse de förslag som innebär att patientens integritetsskydd förstärks och accepterar därför den sekretessgräns som utredningen föreslär vid klinikgränsimotsvarande. Det är särskilt väsentligt att undvika slentrianmässig inftn'mationsspridning i datoriserade system. Svenska Läkaresällskapet finner det önskvärt att patientens tilllätelse erhälls innan journalinformation överförs mellan kliniker eller värdccntraler. Dock fär inte en utökning av patientens sekretesskydd medföra sädan ändring av rutinen att journalhanteringen blir onödigt tungrodd och kostbar. Klinikchef bör fä möjlighet att ge direktiv anpassade efter sin kliniks verksamhet sä att inte utlämnande av t.ex. remissvar, laboratorieundersökningar etc. försenas. Åtkomligheten av journalinformation för forskning bör beaktas.

Det finns naturligtvis vissa situationer där samtycke ej kan krävas före utbyte av journalintortnatit.)n. men där bör sekretesslagens regler om men-rekvisitet vara vägledande. t.ex. vid medvetslöshet och svar förvirring. Vid journalutlätnning i dessa fall bör det enkelt kunna anges vad som är skälet till avsaknad av samtycke. Det är dock oklart hur patientens samtycke skall dokumenteras. men det torde räcka att värdansvarig som begär att fä ta del av anna värdenhets journal markerar att patienten lämnat sitt samtycke.

Sällskapet tror att allmänhetens förtroende för sjukvarden kan förbättras genom ätgärdcr enligt ovan. även om de i vissa avseenden kan upplevas som begränsningar av verksamheten. I dessa fall har de ft'irtroendefulla relatio- nerna större värde än snabb och total tillgänglighet av journalinformation frän olika delar av sjukvarden.

[",—"ILA" anser att utredningens tolkning av verksamhetsbegreppet säkerli- gen medför att personal inom kliniken kan känna ett större ansvar vid journalhanteringen. Av praktiska skäl synes dock utredningens definition svär att tillämpa och ett vidare verksamhetsbegrepp än klinik vore att föredra. Under alla omständigheter finner FALK att det är önskvärt att i författning definiera begreppet "självständig verksamhetsgren".

Brister i tillämpning av sekretessen är dock inte sä mycket beroende pä

• Sida 133
•  Original

Prop. 1984/85:189 '. ._ 133

avsaknad av en exakt definition av begreppet "självständig verksamhets— gren". utan fastmer en brist pä kunskap om grunderna i sekretesslagen och en slapphet i handläggningsrutinerna. Enligt FALls':s uppfattning krävs i första hand en intensil'ierad inlornattions- och utbildningsverksamhet frän huvudmännens sida.

Samma regler skall gälla för information pä ADB och pa kom-'cntionella informationsbärare. det är viktigt. som utredningen säger. att inte rent medicinska och administrativa system förs samman. ()överkomliga brister i säkerheten och hot mot den enskilde individens integritet kan lätt bli följden av gemensamma databaser. Vid uppbyggande av olika system mäste lösningar väljas som eliminerar sadana risker.

Vid utlämnande av journaler eller delar därav till andra verksamhetsgre- nar inom hälso- och sjukvården eller till annan myndighet är det HCKJS uppfattning att man i första hand skall använda sig av "samtycke" (.Seer 14:14). Samtycket skall dä inhämtas av den läkare som avser att begära en journal av nagon annan. Detta torde vara ganska enkel genomförbart i samband med attt patienten besöker läkaren. Läkaren skall göra en noggrann anteckning i sin journal om att samtycke har inhämtats.

[ de fall man inte kan inhämta satntycke t.ex. dä patienten inte är kommuniceringsbar på grund av sjukdotn är det viktigt att det utarbetas rutiner för en seriös "menprtfivning". Denna bör utföras av den för värden ansvarige.

l ovanstående är underförstz'itt att varje gren inom hälso- och sjukvärden skall betraktas som en självständig verksamhetsgren vilket medför att sekretessprövning skall ske vid utlämnande av uppgifter dem emellan.

När det gäller utlämnande av uppgifter till andra myndigheter skall det. på ett mycket härdare sätt än vad som sker i dag. prövas vilka uppgifter som skall lämnas ut. endast sädana uppgifter som är nödvändiga för den mottagande myndigheten far lämnas ut. Vi vet att det i dag alltför ofta händer att man. troligen av tidsskäl. sänder över hela journaler i stället för att göra en sanunanställning. Detta kan icke accepteras. det gäller framför allt vid utlämnande av uppgifter till ft'örsäkringskassa. arbetsvärd m.fl. där sekretess- en är mycket s tagare än inom hälso- och sjukvård.

Beträffande utlämnande av uppgifter till centrala register så förstår vi att detta måste förekomma med hänsyn till forskning. olika bevakningsändamål m.m. I likhet med journalutredningen tror vi att mycket av den oro som allmänheten känner för denna registrering beror på dålig information. Det är därför mycket viktigt att rutiner för en bättre sädan information utveck- las.

Sveriges läkarförbund anför: Den s.k. förtroendesekretessen mellan patient och läkare medgav högt ställda krav pä patientintegriteten. Den moderna sjukvården är dock mycket informationsaktiv och ett stort antal enskilda personer och myndigheter fär på olika sätt del av journaluppgifter. Detta kan måhända bidra till en bättre sjukvard men kan också innebära en

• Sida 134
•  Original

Prop. 1984/85:189 134

fara för patineternas integritet.

Numera vedertagna journalrutiner har ntedfiiirt att klinikerna ofta tappat kontollen över sina egna journaler. da de förvaras utanför kliniken i särskilda genmnsamma centrala arkiv under ledning av ej klinikanknuten personal. Journalutredningens förslag att betrakta kliniken som verksamhetsgren i sekretesshänseende bör kunna bidraga till en ökad patientintcgritet. Det förutsättes emellertid att den s.k. samtyckesprincipen tillämpas sa att väsentligt merarbete ej uppkommer för sjukvärdspersonalcn. [ den man detta likväl blir fallet uppvägs nackdelarna av betydande fördelar som en f(j'u'bättrad patientintcgritet innebär. Behövliga medicinska uppgifter bör ocksa kunna utlämnas i akuta situationer där patienten är oförmt'igen att ge sitt samtycke. Förbundet ansluter sig säledes till utredningens förslag och tror ocksa att det är psykologiskt riktigt att markera ett ansvar för kliniken i detta avseende.

.S'.»l('"(').-"'SR delar utredningens uppfattning att utvecklingen inom värden alltmer tenderar att atsidosätta de grundläggande principerna i sekretessla- gen. Organisationen välkornnar därför utredningens ambition att motverka denna utveckling. Emellertid är sekretesslagen endast tillämpbar inom det offentliga varden. Frägan om tillsynslagens allmänna regler om tystnadsplikt ger samma skydd som sekretesslagen ärinte enligt vär uppfattning klarlagd. lntegritetsfrägtn'na inom den privata värden hade därför bort peneteras närmare.

Frägan om utlämnande av uppgifter mellan kliniker är komplicerad. Vid den medicinska bedömningen är det viktigt att ha tillräckligt underlag för bedömningen i form av uppgifter om undersökningarfbehandlingar vid andra kliniker. SACO.-"SR finner det otympligt att vid varje utlämningstillfälle inhämta patientens tillständ. Trots patientens berättigade krav pa integritet. kan inte sekretessen tillåtas få en sadan omfattning att värdens kvalitet äventyras. När en patient remitteras fran en klinik till en annan. kan den ansvarige vid den nya kliniken inte rimligen förvägras att ta del av tidigare dokumentation. detta bör ske oavsett patientens godkännande.

Huvudregeln bör naturligtvis vara att patienten informeras och tillfrägas. Vidare bör självfallet endast absolut nödvändiga upgiftcr utlämnas.

Enligt SACOFSst uppfattning bör säledes sekretess kunna brytas vid remittering av patienter. Uppgifter rörande patienter inom psykiatrisk värd bör behandlas med särskild sekretess utifrän den diskussion som utredningen för. Specialbestämmelser bör utformas enligt nuvarande praxis.

Sveriges ps)'ko/ogförlmn(1 instämmer i utredningens uppfattning att patienternas integritetsskydd maste förbättras. Förbundet tillstyrker saledes de av utredningen föreslagna atgärderna (& 9) i syfte att motverka slentrian vid dagligt journautnyttjande; att varje klinik bör ses som ett eget verksamhetsomräde i sekretesslagens mening (enligt fi:")rbundets mening särskilt viktigt inorn psykiatrin); samt att '"samtyckesprincipen" i första hand skall tillämpas vid utlämnande av uppgifter mellan kliniker.-"sjukvardsinrätt-

• Sida 135
•  Original

Prop. 1984185: l89 ' " ' 135.

ningar. Ft'irbundet förutst'itter att en utredning snarast tillsätts rörande krmsekvenser av datorisering av journaler (jfr. ex. SPRIS LUP-projekt).

Vl Förstöring av journaler

JK framhäller följande: Enligt utredningens förslag skall besvär över socialstyrelsens beslut att avslä en ansi_'>kan om fi:")rstöring av en patientjour- nal anföras hos regeringen. Jag är av den uppfattningen att det är lämpligare att ett sådant beslut. säsom huvudsakligen rf'irande rättsfragor. i stället blir föremäl för domstols prövning och att därför besvären i stället bör anföras i kammarrätt. _lag vill i detta sammanhang hänvisa till innehället i artikel o i den europeiska konventionen angäende skydd för de mänskliga rättigheter- na och de grundläggande friheterna.

lx'umnmrriim'n i Stockholm anför: Bestämmelserna i 5—7 ss har övertagitsi princip oft'n'ändrade fran tillsynslagen. l 7' & första stycket första meningen har dock efter "en patientjournal" orden "som förvaras inom hälso- och sjukvärden" utelämnats. Syftet är enligt motiven (bets 190) att bestämmel- sen ocksä skall omfatta kopior av journalen vilka inte förvaras inom hälso- oeh sjukvarden. Syftet torde inte uppnäs. eftersom en kopia av en journal knappast kan betecknas som en journal. Det sätts i fräga om den avsedda utvidgningen fyller tillräckligt behov. Anses en föreskrift erforderlig. bör övervi'igas ont det inte är mer ändamt'ilsenligt att uppta en allmän bestämmelse om att vad som i lagen sägs om patientjournal även har avseende pä kopia av sädan journal vare sig den förvaras inom hälso- och sjukvärden eller ej. Härvid fär lagrum för lagrum prövas om utvidgningen framstär som motiverad med avseende pä detsamma.

BPU-8] anför följande: En första förutsättning för att en)ournal skall kttnna förstöras är att ansökan görs av patienten själv. Journalutredningen har beträffande begreppet patient anfört. att vid alla vanliga former av värd vet man direkt vilka som är patienter och därmed för vilka journal skall föras. medan titan inom barn- och ungdomspsykiatrin liksom inom vuxenpsykiatrin nagon gäng kan ställas inför problemet att det i ett och samma fall finns flera patienter. t.ex. vid relationsstörningar i en familj. Journalutredningen har förordat att. om viss patient katt identifieras som den sjuke. skall journal föras beträffande denne. Visar det sig emellertid att ""problemet" växer och även berör övriga familjemedlemmar eller t.o.m. att "det sjuka" sitter hos dessa bör man enligt journalutredningen skriva en ny journal beträffande var och en av dem.

Om uppgifter beträffande en familjemedlem upptas i den journal som rör honom innebär detta att han sälunda är identifierad som patient och katt ansöka om förstörande av journal.

Om det emellertid förhäller sig pa det sätt som framgär av det i promemorian redovisade fallet. nämligen att en familjemedlenfföri'tlder inte varit föremäl för någon värd eller behandling och uppgifterna om föräldern

• Sida 136
•  Original

Prop. l984/85:189 136

intagits i barnets journal uppkommer frägan om föräldern kan anses som patient.

Journalutredningen som inte gett nagot svar pä just denna fräga har dock i någon män diskuterat frägan om att inta uppgifter rörande tredje man i en patientjournt-tl. Enligt utredningen kan en god vard förutsätta att patienten ses i sitt sociala sammanhang vilket gör det ofrånkomligt att beröra de människor som omger honom eller henne. Journalutredningen framhåller att ntan bör vara äterhällsam när det gäller att i en patientjournal inta uppgifter om tredje person. Vi instämmer häri. lntas likväl uppgifter om tredje man i en journal bör denne enligt var mening ges rätt att begära att journalen i denna del förstörs.

Riksarkivet anför följande: i sjunde paragrafen sägs att socialstyrelsen fär förordna att en patientjournal skall förstöras. Riksarkivet anser för det första utredningens beskrivning av gallring respektive förstöring vara felaktig och hänvisar i detta avseende till landsarkivets i Uppsa la yttrande. Det borde säledes sta "skall gallras". Riksarkivet vill vidare nted kraft hävda. att det är olyckligt att den tidigare gällande begränsningen till journaler. som förvaras inom hälso- och sjukvården. upphävs. Redan tidigare ansäg riksarkivet det oriktigt att gallringsansvaret delades pä flera instanser. Enligt verkets bestämda uppfattning är det rationellt att beslut om gallring och gallrings- frister i så stor utsträckning som möjligt fattas av riksarkivet (jfr s. 81 i Samhällets arkivproblem Ds U 198131"). Särskilt gäller detta statliga myndigheters arkiv. Att stympa akter eller dossieer hos andra myndigheter än de landstingskommunala huvudmännen för sjukvården är bade praktiskt och teoretiskt olämpligt. Vad beträffar gallringlförstöring av delar av säkerhetsexemplaret av mikrofilm har landsarkivet i Uppsala berört vissa därmed sammanhörande problem.

Socialstyrelsen anför följande: Utredningen föreslär. i motsats till vad som nu gäller. att även journalhandlingar som förvaras annorstädes än inom hälso- och sjukvården skall kunna förstöras. Socialstyrelsen anser dock att ytterligare utredning behövs om sädan förstöring på områden som står utanför styrelsens tillsyn samt hur styrelsen i sä fall skall tillämpa en sädan bestämmelse.

Upplysningsvis kan socialstyrelsen även nämna. att många patienter som ansöker om förstörande av sin journal som en bilaga till sin ansökan även lägger en kopia av sin journal där de markerat vilka delar de önskar få förstörda. Dessa kopior saknar styrelsen idag befogenhet att förstöra.

Många gånger sker en brevväxling mellan en patient och hans läkare. som ofta närmast är av personlig karaktär. Dä dessa brev inte diarieförs och närmare bestämmelser saknas. läggs breven slentrianmässigt bland övrig journalhandlingar. Socialstyrelsen är osäker om utredningen anser att dessa handlingar skall omfattas av journalförstöringsbegreppet. Det borde närma- re anges hur sjukhusen skall förfara med dessa handlingar.

En annan angelägen fråga som borde belysas är anhörigs rätt att i vissa fall

• Sida 137
•  Original

Prop. 1984/85:189 ,: _ . 137

ansöka om förstöring av de delar i en journal som gäller honom. Sädan rätt saknas f.n. Om t.ex. makar är skilda och har barn pä behandling hos den psykiska barna- och ungdomsvärden görs journalanteckningar om häda föräldrarna. Borde dä inte ocksä den som inte är vi'trdnadshavare ha rätt att ansöka om förstöring av "sina" delar”?

Handläggningen av journalförstt'iringsärendena är mycket tungrodd. lnnan ansökan om journalförstt'u'ing slutligt prövas. skall den som ansvarar förjournalen beredas tillfälle att yttra sig. Socialstyrelsen anser för sin del att remiss borde kunna underlätas. dä det är uppenbart att ansökan inte kan bifallas.

Slutligen kan det ifrågasättas om socialstyrelsen. som ja har tillsyn och planering som sina centrala uppgifter. fortsz'ittningsvis skall syssla med enskilda ärenden av denna art. Borde det inte kunna vara en uppgift för landstingens förtroendenämnder i den man de blir permanenta enligt förslaget i Ds S IOS-1:16 eller för sjukvärdshuvudmännen'.'

Statens liva—medelst'crk anför: l 7 s i utredningsförslaget till lag om patientjournaler anges att "pa ansökan av patient far socialstyrelsen förordna att patientjournal helt eller delvis skall förstöras." När det gäller journaler som upprättats med stöd av bestämmelserna i livsmedelslagstift- ningen bör sadant medgi 'ande till förstöring ske i samrad med livsmedels- verket eller annan av verket angiven tillsynsmyndighet.

Umeå universitet anför att de första ärens erfarenhet av besti'immclserna om förstöring i den nya tillsynslagen visar att denna möjlighet inte utnyttjatsi nagon större omfattning och inte lett till nägra omfattande konsekvenser. Universitetet delar därför utredningens uppfattning att denna möjlighet bör kvarstä utan att kvaliteten i sjukvarden i stort eller i den kliniska forskningen äventyras.

Enligt Öxtargc'irlands läns [fint/sting.? mening är det rimligt att en journal i vissa. mycket speciella fall kan förstöras helt eller delvis. Det är givet att en sådan bestämmelse mäste tillämpas ytterst restriktivt. De speciella problem som i denna del uppkommer vid ADB-hantering av journaler är emellertid otillräckligt belyst. Rent redigeringsmässigt bör kanske en paragraf om förstörande av journaler i lagtexten höra hemma under rubriken "Bevarande m.m." och inte under "Offentlighet och sekretess m.m."

Beträffande möjligheten att fa sin journal helt eller delvis förstörd anser HCK, i likhet med journalutredningen, att detta är en viktig detalj vid skyddet av patienternas integritet som därför skall finnas kvar.

HCK ställer sig också bakom förslaget att mi.")jligheten till för störing av journal skall utvidgas till att gälla alla kopior som finns pa annat häll samt journaler inom t.ex. skolhälsovärd och tandvärd. Ett problem kvarstär dä. nämligen vad man skall göra med alla sammanl'attningar i form av t.ex. läkarutlätanden för pensionsprövningar m.m. som finns pä olika myndighe- ter och som bygger på den journal som skall förstöras. I dessa utlåtanden finns ofta samma uppgifter som varit anledningen till att patienten begärt att

• Sida 138
•  Original

Prop. 1984/85:189 138

fa sin journal fi.")rstt'ird. Därför bör rätten till förstöring omfatta inte bara själva journalen öeh kopior av densautma utan även sammanfattningar i form av läkarutlatanden eller liknattde som finns pä olika häll.

Detta är fullt genomförbart om man i journalen konsekvent gör anteckningar om vilka handlingar mau sänder iväg och vart. Med ett enkelt brev bör man sedan kunna underrätta respektive myndighet om vilka handlingar de i sin tur skall förstöra. Först när detta skett kan man säga att patientens rätt att fa sitt journal förstörd till fullo har respekterats.

Verdandi anser att viktig information i vissa fall kan gä förlorad om man fiiirstör journalerna för sttabbt. Bl.a. har det päpekats av de fackliga organisatiotterna att uppgifter sorti behövs för bevisföring i arbetsskadeären- den katt ga förlorade genom en sådan hantering. Enligt vår uppfattning bör frägan kunna lösas genom särskild rigorös arkivering med klara bestämmel- ser för vem som ska ha tillgang till journalerna efter en viss tid, när den aktuella värden har avslutats. Dessa journaler kan dä ocksä förvaras pa annat ställe än de journaler som är aktuella under själva värden.

VII Bevarandetider

JK anför följande: Den av utredningen föreslagna bestämmelsen att en journalhandling skall bevaras till dess minst tre är har förflutit efter det den sista uppgiften införts i den ställer jag mig tveksam till med hänsyn till gällande preskriptionslagstiftning. Utredningen har ingäende behandlat denna fraga och det finns (anständigheter som talar för utredningens förslag. Dä emellertid fordringspreskriptionen är tio är finner jag det vara äventyrligt att öppna en möjlighet att innan denna tid gått till ända avhända sig journalhandlingar som katt vara av stor betydelse för att bedöma skade- standsansprak från en patients sida. I min verksamhet att tillvarata statens rätt har det fi.")rekommit fall där behov av journalhandlingar uppkommit efter betydligt längre tid än tre är. Jag finner därför att journalhandlingar bör bevaras minst tio år.

HS.--1N framhäller följande: Utredningen har i 8 s* föreslagit att journal- handling skall bevaras under minst tre är. Bestämmelsen har motiverats av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande bevismaterial. Ansvarsnämnden finner tiden för snävt tilltagen. Det kan under ett senare stadium av en utredning hos nämnden uppkomma anledning att ta in patientjournal även från andra behaudlingstillfällen än under de senaste två åren. Pa grund av nämndens arbetsbelastning och därav följande länga luntdläggningstider kan det förekomma att rekvisition av sädana journaler inte katt ske inom den föreslagna treärsgränsen.

Sueiulstyrelsen anför: Utredningen föreslår en minimiregel om bevarande avjournalhandlingar i tre är efter sista anteckning. Bestämmelsen har främst betydelse för den privata varden. eftersom landstingens sjukvärdshuvudmän själva äger att besluta om bevarande och gallring. De har därvid vägledning

• Sida 139
•  Original

Prop. 1984! :189 _- __ 139 av de rekotnmcndationer sotn fittns angivna i journaltttredttingens delbetän- kande ont at'kivfragrmta, Socialstyrelsen vill dock peka pa risken att den föreslagna minimitiden. i den män den kommer att tillämpas. katt bli till hinder för den kliniska och epidemiologiska fru'skningen. sotn har intresse av journalmaterial bl.a. för att förebygga sjukdomar och skador. inte minst inom den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshå'ilsovz'trden. Den kan ocksa bli till men för patienten i saväl medicinskt som rättsligt hänseende. Sältmda är befolkningens kontakter med sjukvarden i stort koncentrerad till barnaäldern och till de högre ältlrartta och under dessa perioder är tillgattg till journaler som avser längre perioder sannolikt mer angelägen än annars. Även patientens möjligheter att säkra bevistttedcl i samband med rättsliga angelägenheter. t.es. skadeständ. kan komma l kläm. Vidare kommer när det gäller tandvardcn tea 511"va av tandläkarna är privatpraktiserande) den föreslagna minimitiden att förstöra gruttder för rattsodontologins betydelsefulla verksamhet i identifieringssammanhang. Med hänsyn till dessa risker katt det ifragasättas. om inte minimitiden i stället bör sättas till tio är. Skulle den av utredningen föreslagna minimitiden genomfitiras. bör socialstyrelsen ges möjlighet att utfärda särskilda bestäm— melser om förlängning av bevarandetiden i vissa fall. Ri'ks/örsti'kringsvt'rke! har ingenting att invända mot den nu föreslagna trcarsregcln när det gäller typer av journaler där en kortare bevarandetid kan accepteras. I övrigt vill verket understryka vad verket framhöll i sitt remissyttrande den i december l983 över journalutredningens delbeti-inkan- de. nämligen att det är ytterst viktigt att journalhandlingar bevaras dels av rättssäkerhetsski'il för att de försäkrade skall få möjlighet till en rättvis prövning av sina krav pa försäkringsersättning enligt lagarna om arbetsska- de- och yrkesskadeförsäkring. dels för verkets uppgift att utvärdera socialförsäkringarna samt för forskning inotn socialförsäkrittgsomrädet. Mot den i 8 s föreslagna regleringen av en bevarandetid på minst tre är ltar claminspcktionen inga invändningar fran integritetssynptntkt. Den synes rimlig med hänsyn till den preskriptionstid som sålunda beaktats. lnspektio- nen hänvisar i övrigt till sitt yttrande den 13 september 1983 över jourualutredningens delbetänkande "Bevarande av journaler m.m." Riksarkivet attför: [ förslagets ättonde paragraf sägs att en journalhandling skall bevaras till dess minst tre är har förflutit efter att den sista uppgiften fördes in i den samt att det finns särskilda bestämmelser om värden av patientjournaler i det allmännas verksamhet. Nagra särskilda bestämmelser om värden av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns inte. Avsikten är väl förmodligen att sädana skall utfärdas men detta sägs inte n:"tgonstans. Riksarkivet vill vidare pa denna punkt hänvisa till landsarkiveus och dit i synnerhet landsarkivets i Vadstena yttrande och konstatera. att nagort hänsyn inte tagits till forskningsaspekterna. Det förutsätts nämligen. att de landstingskommunala huvudmännen själva skall besluta om gallring. Nagon typ av urval maste enligt riksarkivets asikt ske. Urvalet mäste ocksa

• Sida 140
•  Original

Prop. 1984/85: 189 l-tt.)

ske enligt ett gemensamt system. Riksarkivet vill vidare ifrägasätta lämpligheten av att tttan nu i en lag för det material. som förvaras hos myndigheten. fastställer vad som förutsätts i tryckfrihetsordningen. nämli- gen att ltandlingar bevaras och är tillgängliga för insytt med undantag för vad som pakallas av 2 ä 2 kap. TF. Enligt verkets äsikt bör närmare övervägas. om inte principerna för bevarande och gallring bör tas upp i TF. Denna frägeställning bör klaras av. innan tttan tar in formuleringar av detta slag i en lag.

:lrherur.vk_t-'dds.vl_vrelsen framhäller att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler föreskriver en bevarandetid av tre är för journalhand- lingar. Dettna tid får anses vara en minimitid. innan någon som helst gallring får ske. [ ett tidigare delbetänkande "Bevarande av journaler" rekommen- derade utredningen. att journalerna bevarades under ätminstorte patientens livstid. Styrelsen menar. att journalutredningen även i sitt huvudbetänkande tydligare borde ha markerat vikten av åtminstone livstids bevarande av patientjournaler.

Enligt SÖ räcker inte den föreslagna bevarandetiden pä minst tre är efter det att sista uppgiften infördes i den. Hälsojournalen bör bevaras under hela skoltiden samt därefter ett mindre antal är, t.ex. som nu fetn är efter avslutad grundskola och tre är efter avslutade gymnasiestudier. llänsyn bör tas till detta vid lagstiftningen.

Spri har i tidigare remissvar pä journalutredningens delbetänkande "Bevarande av journaler m.m." hävdat att man i flertalet fall med modern arkiveringsteknik katt arkivera jourttalhandlingar under mycket läng tid utan att detta leder till ökade kostnader för förvaring och hantering.

Det mäste ocksä anses (')tillfredsställande fran rättsäkerhetssynpunkt att journalhandlingar kan förstöras som senare behövs för att bedöma en patients skadeständsanspräk enligt patient— och läkemedelsförsäkringen där preskriptionstiden är lt) resp. 15 är.

Denna fräga kan ha stor betydelse för patientens tilltro till sjukvarden. Spri anser att det i lagtexten. i likhet med vad som gäller i 7 s ätminstone bör tilläggas att "Gallring av journalhandling får ske efter tre är endast om den uppenbarligen inte behövs för patientens värd eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras."

Spri anser att sista stycket "Om arkivvard av patientjournaler i det allmännas . . . bör preciseras genom hänvisning till kommunallagen för landstingen och till andra aktuella författningar för statliga värdinrättning- ar.

Lan(lstingsförbunder anför följande: Utredningen föreslår en lagfäst bevarandetid på tre är. Denna tidpunkt anger den lägsta bevarandenivän och längre tid är oftast påkallad av hänsyn till säväl värdens som forskningens intressen. Därför mäste. enligt utredningen, jourttallagen läsas parallellt nted landstingens egna gallrings- och arkiveringsbestämmelser. Utredningen har tidigare presenterat ett betänkande rörande gallrings- och arkiverings—

• Sida 141
•  Original

Prop. 1984/85:189 - -- 14!

fragor. Förbundsstyrelsen yttrade sig över detta betänkande i skrivelse till socialdepartementet den 10 november [983 och framhöll bl.a. att en överenskommelse om ersättning frän staten till sjukvärdshuvudmännen bör träffas innan nya rad slutligt utformas och delges sjukvardshuvudmännen. Det är emellertid angeläget att samtliga fragor om journalhanteringen behandlas i ett sammanhang. Förbundsstyrelsen anser det angeläget att statsmakterna snarast tar ställning i dessa frägör och presenterar förslag för htnfudmänncn i deras gallrings— och arkivcringsarbete.

Kristianstads läns landsting anser det viktigt att delbetänkande och huvudbetänkande behandlas i ett sammanhang.

Ett omräde sotn särskilt bör beaktas vid fastställandet av regler för bevarandet av journaler är barnavardscentralerna. Enligt socialstyrelsens anvisningar överföres barnavardscentralernas journaler till skolhälsovärden vid barnens skolstart. Sedan skolbälstwarden tagit del av jtmrnalerna atersändes dessa i allmänhet till centralerna med motivering att skolhälso— varden ej har arkivutrymmen för dessa. Genom detta uppstär arkivproblem vid barnavärdscentralerna. Dessa problem bör alltsa tagas upp och i anvisningar regleras vem sotn skall ha det slutliga och yttersta ansvaret för dessa journaler.

1 nu föreliggande förslag till journallag är i en av paragraferna fastställt att journalhandling skall bevaras minst tre är efter den sista uppgiften som föres in i journalen. Denna regel motiveras uteslutande av säkerheten i värden och handläggningen av ansvarsärenden. Den utgör säledes inte något riktmärke för en allmän gallring. Detta förutsättes enligt den föreslagna lagen varje landsting besluta om.

Det nu föreliggande lagfi'ärslaget ger en ökad krets av värdgivare skyldighet att föra journal. exempelvis arbetstert'tpeut. kurator och sjukhusfysiker. förutom alla som har legitimation att utöva visst yrke inom hälso- och sjukvarden. Detta kommer att fa den konsekvensen att ytterligare handling- ar eller anteckningar kotntner att tillföras patienternas journaler. vilket ställer ökade krav pä arkivutrymme och sannolikt ökade behov av sekreterarresurser. Genom detta ökas ocksä risken att journalen är under cirkulation mellan olika vårdgivare.

I princip är inget att erinra mot detta förslag i lagen. men för att minska eventuella resursbehov ställs krav pä god organisation inom värdenheterna med klara rtttinbeskrivningar hur journalerna skall föras och i övrigt hanteras i olika avseenden. hur bevarande och gallring skall skötas etc.

Östergötlands läns" landsting har för egen del beslutat att journaler i princip skall bevaras minst tio är efter senaste anteckning. Rimligt bör vara att samma bevaringskrav ställs pa privata vardgivare. Enligt landstingets erfarenhet bör detta inte innebära nägon utökad uppgift jämfört med dagsläget. eftersom privata vårdgivare endast sällan genomför gallring av sitta journalarkiv. Landstinget föreslär följande lydelse av 8 s;

• Sida 142
•  Original

Prop. 1984/85:l89 142

Föreskrifter om bevarande och utnyttjande av journalhandlingar i det allmännas verksamhet utfärdas av huvut'lmannen.

Patientjournaler inom enskild hälso— och sjukvard eller enskild tandvard skall bevaras i minst tio ar efter sista anteckninge.

Ploekgallring av mindre viktiga handlingar — laboratru'iesvar. kopior av brev och intyg m.m. är tillaten efter tre är.

l-"(irrnlmn1.v läns landsting finner tre-arst'risten olyeklig och anser att myndigheternas särställning tnaste framga klart av lagtexten.

Örebro läns landsting anser. att fragan om bevarandetid för _it'mrnalhand- lingar ej bör regleras i journallagen. Denna fraga bör samlat avhandlas i samband med att rad och anvisningar för arkivering av patientjournz'tler utfärdas.

Växter/mmaix läns" lanc/_rnng anser att ur vissa synpunkter för vissa journaler är en bevarandetid pä minst tre är. som föreslagits. tillräcklig. Ur forskningssynpunkt och i de flesta fall även ur vardsynpunkt är dock tre är alltför kort tid. Om det av rent forskningsintresse blir aktuellt med langre bevarandetid. bör förhandlingar tas upp med staten om de arkiveringskOst- nader. som detta medför.

För tandvardens del. som nästan uteslutande bygger sin verksamhet pa kontinuerligt omhändertagande och behov av tandröntgenbilder för identi- fieringsändamäl. bör utredningen överväga om treärsgränsen är för kort. Nuvarande bestämmelser om att bevara tandvärdens handlingar i tio är har faktiskt varit värdefullt bl.a. vid fl_vg- och brandkatastrofer.

lf'a'xnn(utlands läns landsting anser att den föreslagna bevarandetiden är föga förenlig med utredningens i övrigt dokumenterade omsorg om patientens rättssäkerhet. Med hänsyn till gängse preskriptionsregler. bl.a. för patientförsäkringen. bör enligt Landstingets uppfattning kortaste gall- ringsfrist vara tio är.

Sör/crmfinlands läns landsting har inga principiella invändningar mot minimitiden tre är. Utskottet anser däremot att förslaget till lagtext (& 8) när det gäller bevarande m.m. är alltför knapphändig och därigenom lämnar utrymme för misstolkningar. Detta förhållande bör rättas till i det slutliga förslaget till lagtext.

illa/nu”)" kmnnntn anför följande: Utredningen har föreslagit en bevaran- detid pä minst 3 ar för en journalhandling. Detta sammanfaller väl med den tid som sj ukvärdsstyrelsen fastslagit sotn lämplig för en journal att förvaras i klinikens primi'trarkiv. För Malmös del har därutöver beslut tagits om att successivt mikrofilma äldre _iournalmaterial. Utredningen upprätthaller sig i detta hänseende i stor utsträckning till ansvarsfragor. Dock har hänsyn ej tagits till att preskriptionstiden avseende säväl skadeständ som patientför— säkring är lll ar. Emellertid bevaras inte journaler huvudsakligen med hänsyn till ansvarsaspekter. 'l'va väsentligare skäl ftl'treligger. nämligen möjligheten att i framtiden ge just den enskilde patienten en god och säker

• Sida 143
•  Original

Prop. 1984/85: [89 H?»

vard och möjligheten att bedriva klinisk forskning till nytta för samtliga patienter. I utredningen borde framhallits att det med hänsyn till ansvars— frägan är tillräckligt med sä kort bevarandetid som 3 är men att synnerligen starka skäl talar för att man skall eftersträva sa lang bevarandetid som möjligt. Sjukvärdsstyrelsen föreslar för sin del att bevarandetider för journaler i nagon form minimeras till H) är.

Iv'ronn/rergs läns landsting anför följande: förslaget i ;" H att journalhand- ling skall bevaras i minst tre är efter det att sista uppgiften förts in väcker nagra fragor: — ltttredningen noteras att preskriptionstiden är 3 ar for ansvarsärenden och 15 är för läkemedelsförsäkringen. När det gäller patientft'irsakringen skall patientens ersättningsansprak framställas inom 3 ar fran det skadan visade sig eller senast inom tio :ir fran skadetillft'iilet. For arbetssjukdomar tillämpas ingen preskription. ! detta avseende kart tre-arsgränsen tillstyr— kas under förutsättning att det inte minskar patienternas möjligheter till ersättning.

— Rekommendationer om ett länge bevarande av vissa typer av journaler av saväl värd- som forskningsskäl skall senare lämnas i allmänna räd. Enl. HSL skall landstingen planera hälso— och sjukvarden med utgangspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvard. även den som erbjuds av annan än landstinget. Men landstinget har ingen möjlighet att besluta att de privata vardgivarna skall tillämpa samma bevarandetider som i landstingets verksamhet. Speciellt uttalat är detta inom tandvärden där en stordel av verksamheten bedrivs i privat regi. Folktandvardeni Kronoberg önskar att privattandli'ikarnz'i hehaller sina journaler i lt) ar.

MFR hänvisar när det gäller gallring. bevarandetider och ft'jrrstöring av journaler till sitt tidigare yttrande över _journalutredningens delbetänkande "Bevarande av journaler m.m." (Ds S 19.815).

.S'l't-vrrktr Llikartad/[skapel kan ej biträda utredningens förslag om att skyldighet för bevarande av journalhandlingar endast skall föreligga tipp till tre är efter senaste anteckning i densamma. Manga sjukdomar har en langsam och recidiverande karaktär. Det är för den enskilde patienten av största vikt att detta förlopp kan följas. Därvid är den tidigare dokumenta— tionen av största betydelse.

Utöver den rent sjukvardande betydelsen av bevarande av journalhand— lingar föreligger ett forskningsintresse. t.ex. för att ktinna följa förändringari sjukdomspanorarnat. miljöfaktorers betydelse för framkallande av sjukdom. ärftliga sjukdomars förekrnnst m.m.

Vidare tar' lagft'irslaget inte ställning till att den kliniska forskningen kan ha behov av" att kunna fa tillgang till jour'iirilti[_ipgif'tcr' pä ett annat sätt än det som gäller vid vard av enskild patient. Svenska l..;"ikaresallskapet anser att man bör skapa ett tillfredsställande skydd för patientens integritet i dessa samrmmhang utan att behöva begränsa forskningens behov. t.ex. genom tidsbegränsade kontrakt mellan involverade enheter och en korrekt aviden-

• Sida 144
•  Original

Prop. l984l85:189 144

tifiering av data.

_S'.'l('(_).='_S'/t' finner det rimligt att lagfästa en minimitid. men menar att tre är är en mycket kort bevarandetid. Det är uppenbart att manga journalhand— lingar bör bevaras mycket längre. Ur forskningssynpunkt är detta särskilt viktigt. SACO.-"SR finner det angeläget att anvisningar om bevaringstider för olika journaler upprättas.

.S'r'ert'gcs läkarförlruml anför: l _journalutredningens delbetänkande rädde enighet om att journalen skall bevaras hela patientens livstid för att mt'ijliggöra god och säker sjukvard. Därjämte förutsattes ett fortsatt bevarande av bl.a. forskningsskäl. 1 nu liggande förslag till lag uttalas att en journalhandling skall bevaras minst tre är efter det att sista uppgiften förts in. ltrci'trsgränsen finns önskad möjlighet att befria vara journaleroch arkiv frän ett stort antal oväsentliga handlingar och pä sa sätt medge en rationellarc arkivhällnirrg. De enskilda _jt'iurnalerna kan göras tunnare och ("iverskz'rdliga- re. vilket i sig bör medföra en säkrare och billigare sjukvärd. Den föreslagna lagtexten har lätt en sädan utformning att den givit upphovtill oro hos mänga journalavnämare. som befarar att den kan ge anledning till icke önskade gallringar i vara medicinska arkiv och därmed spoliering av viktigt medicinskt material. Angeläget är därft'fir att i lagtexten ett klarläggande görs av den reella innebörden av treärsgränsen.

LO anför följande: Enligt utredningen syftar själ 'a journalft'ningen och dokumentationskraven för vissa befattningshavare_ först och främst till att ge patienten en större säkerhet i värden och en möjlighet att i efterhand fä eventuella brister utredda och beivrade. Detta är_ enligt utredningen. en rättssäkerhetsgaranti. Utredningen har beträffande rättssäkerhetsaspekten enbart inriktat sig pä det ansvar som hälso- och sjukvärdspersonal har att meddela medicinskt riktig värd. Utifran samhället i stort är detta ansvar i och för sig viktigt. Enligt LO:s mening bör utifran rättssäkerhetsaspekten ytterligare fragor beaktas. Uppgifter hämtade frän patientjournaler utgör bevismedcl. förutom hos ansvarsnämnden. även hos andra myndigheter. exempelvis försäkringskassorna. För patienten har journalen därför ett bevisvärdc i eventuella framtida anspräk att crhälla försäkringsersättningar och ersättningar enligt arbetsskadeförsäkringslagen. ] arbetsskadeförsäk- ringsärenden utgör journalen en viktig källa för uppgifter om sjukdomsde- but. sjukdomsft'frrl0pp. hur sjukdomsyttringar har bedömts vid olika tidpunk- ter osv. För patienten är det en rättssäkerhetsfräga att framtida prövningar enligt arbetsskadeförsäkringslagen kan grundas pä dokumenterade fakta om den sjukdom som den försäkrade drabbats av. Enligt LO:s mening har rättssäkerhetsfragan ett vidare perspektiv än medicinska ansvar'sfrägor som utredningen valt till utgangspunkt för sina förslag. Utredningen har inte närmare analyserat den rättssäkerhetsaspekt som ligger i den enskildes behov att fa sin sak prövad pä basis av berörd information om faktiska händelser och förlopp istället för de rekonstruktioner i efterhand som nödvändiggörs av att källorna ej längre existerar. Det är uppenbart att en

• Sida 145
•  Original

Prop. 1984/85: 189 145

sadan vidare syn leder till krav pä en längre bevarandetid än den av utredningen föreslagna.

Utredningens förslag innebär att den obligatoriska minsta bevarandetiden är tre är. Detta skall. enligt utredningen. inte utgöra nagot riktmärke för en allmän gallring. titan endast utgöra en minsta bet-'arandetit'l. Det kan enligt LO:s uppfattning finnas farhägor att en sadan regel kan uppfattas som en direkt anvisning vilket i praktiken kan leda till en bevarandetid som blir tre ar.

Den föreslagna bevarandetiden är satt utifrän preskriptionstiden hos ansvarsnämnden. som är tvä är. Enligt LO:s uppfattning är den föreslagna bevarandetiden alldeles för kort. LC) vill i sammanhanget papeka att för arbetsskadeförsäkringar finns ingen preskriptionstid. Säledes kan prövning- ar enligt den lagen gälla sjukdomar som yppat sig. åtskilliga är tillbaka.

LO har ft'jrstäelse för att allt material i en journal inte har betydelse för arkivering. titan visst material kan gallras efter nägon tid. Detta innebär att frägan om vilket material som skall bevaras maste lösas. med beaktande av det ovan anförda. En sådan konstruktion mäste juridiskt lösas sä att det pä förhand gär att avgöra vad som är gallringsbart eller ej. Hur detta skall lösas ger utredningen intet svar om. För det material som har betydelse för prt'ftvningen enligt ovan mäste dock bevarandetiden sättas avsevärt längre än utredningen föreslagit.

LO anser vidare att en kort bevarandetid kan försvära viss typ av forskning. exempelvis den epidetniolt'Jgiska forskningen. Även om vissa uppgifter lagras i centrala register. typ cancerregistret. kan behov finnas att ga tillbaka till primärmaterialet.

LO avstår från att gä in i en detaljerad diskussion av den avvi'igning som utredningen gjort av behov för forskning. och dä särskilt arbetsinriktad forskning. att bevara journalmaterit'tl. Utredningens överväganden är tämligen kortfattade pa denna punkt. LO förutsätter att andra remissinstan- ser kommer att mer ingäende belysa de behov som finns utgäende från dessa intressen och de nackdelar som eventuellt kan uppstä vid ett genomförande av utredningens förslag.

TCO anför: Enligt förslaget ska journalhandling bevaras till dess minst tre är har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den. Paragrafen innebär i praktiken att en minsta bevarandetid anges samt att vårdgivare därefter kan besluta om förvaring. Sädana ställningstaganden ska utgå dels fran överväganden om patientsäkerheten dels frän vilka forskningsintressen som kan finnas. Patient kan själv pä begäran under särskilda förutsättningar fa sin journal förstörd.

Det finns enligt TCO:s uppfattning en risk för att de olika landstingens praxis kommer att bli mycket varierande. Om en journal inte har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt kommer journalen att bevaras enbart pa grund av forskningsintressen. Hur detta intresse avgörs sammanhänger bl.a. med hur starka företrädare som finns inom olika omräden. Forskningsintressen som

• Sida 146
•  Original

Prop. 1984/85:189 146

säledes har starka föresprtikare kan komma att tillgodoses pä bekostnad av andra. Detta är givetvis otillfrcdsställande. Risk är också att journaler som kanske fär intresse först på längre sikt förstörs. TCO vill vidare peka på att det ur psykologisk synvinkel av patienten kan upplevas som negativt att journaluppgifter bevaras under längre tid.

TCO anser att ytterligare överväganden behövs i denna fräga. TCO föreslär ocksä att gemensamma överläggningar kommer till ständ med företrädare för skilda ft_)rskrtirtgsintrcsseri. politiker och fackliga företrädare för diskussion om angelägna prioriteringar t.ex. hur fm'skningsbehov som har stor betydelse frän bred folkhälsosynpunkt kan tillgodoses. vidare hur patientens intressen kan tas tillvara m.m.

"l'CC) vill i sammanhanget understryka att mikrofilmning och datahante— ring ger helt nya möjligheter till förvaring än tidigare.

Bevarandetiden av journalen under 3 är anser LSF inte bör sta i lagen där den förvirrar läsaren. LSF hänvisar samtidigt till arkivutredningen och de förslag som tidigare varit ute pä remiss.

SHSTF konstaterar att motsvarande bestämmelse i socialtjänstlagen (60 &) är konstruerad något annorlunda. [ socialtjänstlagen finns en gallringsplikt beträffande anteckningar och andra uppgifter i en pcrsonakt som tillhör socialnämndens personregister, fem är efter det att sista anteckningen gjordes i akten. Det är således fräga om sociala journaler. Det upplevs nästan alltid för den berörde som negativt att förekomma i en personaktijournal inom socialtjänsten. Detsamma kan inte sägas om uppgifter i journaler inom den somatiska hälso- och sjukvarden. Däremot torde samma synsätt kunna anläggas pa journaler inom den psykiatriska värden. Journalutredningen synes ha haft två grundläggande utgångspunkter för sitt förslag. dels vardsäkerheten. dels rättssäkerheten vid ansvarsutred- ningar. Däremot berör man inte alls den psykologiska aspekten för patienten. något som varit förhärskande för socialtjänstlagen. Självklart kan man inte ha olika regler för olika verksamheter inom hälso- och sjukvården. Man kan emellertid undra varför man i utredningen inte mer har berört detta perspektiv.

Konstruktionen med den minsta bevarandetid och därefter möjlighet för respektive vårdgivare att bestämma förvarandetid bör utgå dels ifrän patientsäkerhetsskäl. dels forskningsintressen.

Den medicinska forskningen har till skillnad från den sociala en mycket stark ställning i samhället. Det är också lätt att argumentera för denna. Forskningen kring vår hälsa och våra sjukdomar har av naturliga skäl högsta prioritet. Genom regeln i 8 5 finns det risk för att de olika landstingen kan anta olika bestämmelser om förvaring av journaler efter bevarandetiden. Om en journal inte har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt kommer journalen att förvaras enbart av forskningsintressen. Det firtns också en risk för att journaler som har starka forskningsintressen vid en viss given tidpunkt kommer att bevaras medan andra som har kanske intresse längre fram förstörs.

• Sida 147
•  Original

Prop. l984/85:189 147

l—"örvaringsskt'il skulle ju kunna omkullstörta detta resonemang men det är ändå inte hällbart. Dels möjliggör mikrofilmning och datahantering helt andra möjligheter till långvariga förvaringar.

Förbundet är säledes oroligt för att forskningsintressen kommer att styra huruvida journaler förvaras eller inte utöver minsta bevarandetid. Forsk- ningsintressen som har starka företrädare kommer att kunna tillgodoses pä bekostnad av andra.

En möjlighet att komma ur detta är att antingen ha en mycket läng bevarandetid. nägot som är ett mindre bra förslag. En annan är att journalerna kan, pä begäran av patienten. förstöras efter en viss tid. förslagsvis tio är. utan att andra hänsyn behöver tas än just forskningsintres- set. Landstingen fär dä på köpet möjlighet att bedöma och prioritera de forskningsintressen som anses angelägna ur folkhälsosynpunkt.

Beträffande den stipulerade minimitiden — tre är — är det som utredningen frarnhäller svårt att exakt avväga var gränsen bör gä. Man kan tycka att det är en kort tid pä vissa områden av sjukvärdsverksamheten. på andra fullt tillräcklig. Förbundet har dock för närvarande ingenting att erinra mot själva tidvalet.

FALK anser utformningen av förslagets paragraf om minimibevarandetid som något olycklig. Även om det i specialmotiveringen står att detta inte utgör nägot riktmärke för allmän gallring. är risken dock stor att det uppfattas sä. FALK anser vidare att det bör markeras tydligare att särskilda bestämmelser gäller för arkivvården i det allmännas verksamhet. lämpligen i en särskild paragraf.

Den föreslagna minimibevarandetiden om 3 år är enligt FALK15 uppfattning alltför kort. Tiden föreslås utökad till 10 är för gallring av patientjournal. dock med möjlighet till tidigare plockgallring av enstaka journahandlingar.

• Sida 148
•  Original

Prop. 1984/85:189 148