Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att kommunerna inom ramen för en försöksverk- samhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och sjukvård (s.k. primär- vård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och social- styrelsen lämnar sitt medgivande skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård.

Primärvård anses i detta sammanhang vara den verksamhet, som be- drivs eller som planerats att drivas av landstinget enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) och som enbart har hel kommun eller del av sådan som upptagnings- eller betjäningsområde. Det får bli en uppgift för landstinget och kommunen att gemensamt definiera primärvården och närmare avgränsa den från länssjukvårdens och eventuellt andra huvud- mäns verksamheter organisatoriskt, ekonomiskt och personellt.

Den föreslagna försöksverksamheten avses pågå fr.o.m. år 1992 t.o.m. år 1996. Under den tid försöksverksamheten pågår skall landstinget få lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av över- låtelsen. Det är de berörda huvudmännens sak att träffa överenskommelse härom.

De huvudmän, som i enlighet med lämnat medgivande deltar i försöks- verksamheten, skall vara beredda att lämna det underlag som behövs för att följ-"a upp och utvärdera verksamheten.

Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om försöksverk- samhet med kommunal primärvård.

I propositionen uttalas att försöksverksamhet gällande finansiell samord— ning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet bör

• Sida 2
•  Original

genomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemen för PTOP- 1990/911121 helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin minskar.

• Sida 3
•  Original

Förslag till Lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård

Härigenom föreskrivs följande.

Tillstånd och villkor

1 5 En kommun som ingår i en landstingskommun får inom ramen för en försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om landstingskommunen och kommunen har kommit överens om det och fått tillstånd till det.

Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd till sådan försöksverksamhet och får fastställa villkor för verksamheten.

Föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för försöksverksamheten

2 5 Följande föreskrifter i hälso— och sjukvårdslagen (1982z763) gäller för den primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen 1 5 om vad som avses med hälso- och sjukvård, 2 & om mål för hälso- och sjukvården, 2a och 2b 55 om krav på hälso- och sjukvården, 13 5 om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare m.m., 14 5 om den samlade ledningen av verksamheten, dock att vad som sägs om landstingskommunen skall gälla kommunen, 15 5 om läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning, 16 5 om bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m., 20 och 21 55 om planering av hälso- och sjukvården och om samver- kan, 22 5 första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjuk- vården, 26 5 om vårdavgifter, 27 5 om socialstyrelsens tillsyn, 28 5 om bemyndigande att meddela föreskrifter, 29 5 om hälso- och sjukvården i krig.

Särskilda bestämmelser för försöksverksamheten

3 & Kommunen skall erbjuda en god primärvård åt dem som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamhet och därvid verka för en god hälsa hos hela denna befolkning.

4 5 Om någon som vistas inom det område som omfattas av försöksverk- samhet utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, som faller inom primärvården, skall kommunen erbjuda sådan vård.

• Sida 4
•  Original

En kommun får också i andra fall erbjuda primärvård åt den som är bosatt i en annan kommun om berörda kommuner och landstingskommun- er kommer överens om det.

5 5 Sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt denna lag omfattas inte av landstingskommunens ansvar enligt hälso- och sj ukvårds- lagen (1982:763).

6 5 Har en landstingskommun och en kommun träffat en överenskommel- se om försöksverksamhet enligt denna lag får landstingskommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskom- melsen.

7 5 Socialstyrelsens beslut enligt 1 5 får överklagas hos regeringen av landstingskommunen eller kommunen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992 och gäller till utgången av år 1996.

• Sida 5
•  Original

1. Inledning

Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den 1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför- hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls- insatsema efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om samhällets äldreomsorg.

Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommuner- na skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso— och sjukvård vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt vid bo— städer med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu- nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.

Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt huvudmanna- skap för primärvården bör inledas.

Enligt utskottet bör sådan försöksverksamhet inte begränsas genom beslut av riksdagen. Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället grundas på kommunernas och landstingens intresse av att delta i en sådan Verksamhet. Mina överväganden och förslag i det följande skall ses mot bakgrund av riksdagens uttalanden i dessa avseenden.

• Sida 6
•  Original

Primärvården av i dag har ett förstahandsansvar för befolkningens behov av professionell hälso- och sjukvård inom ett begränsat geografiskt område. Den måste därmed kunna tillhandahålla ett mångfacetterat ser- viceutbud som är anpassat till de aktuella behoven hos befolkningen i området. Detta har bidragit till att primärvården kommit att se olika ut i skilda delar av landet.

Primärvården med det vidsträckta innehåll vi i dag vill ge den har gamla anor i vårt land. Till protokollet i detta ärende bör fogas som bilaga 1 en inom socialdepartementet upprättad promemoria om utveck- lingen av primärvården. I promemorian ingår en redovisning bl.a. av den öppna vården i ett historiskt perspektiv och av dess utveckling under 1980-talet. Även ansvarsfördelningen och samverkan vad gäller social- tjänst och primärvård under de senaste decennierna behandlas.

Det är inte min avsikt att i samband med den försöksverksamhet, som jag här föreslår, närmare avgränsa och beskriva primärvårdens innehåll och omfattning. I bilaga 1 redovisas dock närmare även den utveckling av primärvården som begrepp, funktion och organisation som ägt rum under de senaste årtiondena. Detta får anses ge en grund för eventuella lokala överenskommelser om försök med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Redovisningen bör även ses som en allmän bakgrund till mina överväganden och förslag i det följande.

2. Allmän bakgrund

Ett viktigt inslag i senare års förändringsarbete inom den offentliga sek- torn har varit och är att överbrygga sektorsgränser som verkar hämmande på möjli ghetema att bedriva en framgångsrik välfärdspolitik. Sverige har i ett internationellt perspektiv goda resurser för att tillgodose skilda grup— pers behov av service och vård, bl.a. genom den målmedvetna satsningen på den generella välfärdspolitiken. Ett av skälen till att enskildas behov inte alltid kan tillgodoses fullt ut är att det finns brister i samordningen av tillgängliga resurser samt att ett gemensamt synsätt och gemensamma arbetsformer inte är tillräckligt väl utvecklade.

Under 1970- och 1980-talen har en betydande utbyggnad av samhällets socialtjänst och primärvård ägt rum. Stora ansträngningar har gjorts för att samordna resursutbyggnaden och att förstärka samverkan mellan personalen inom de båda organisationerna. Viktiga inslag i detta arbete har varit att skapa gemensam distriktsindelning, samarbetsgrupper av olika slag, lokalmässig samordning och samverkan i information och fortbildning.

Erfarenheterna visar att de områden i landet som har en väl utbyggd primärvård och primärkommunal äldreomsorg har lägre kostnader för sin . samlade hälso- och sjukvård, utan att kvaliteten blivit eftersatt, än andra områden. En väl utvecklad samverkan mellan olika vårdnivåer inom hälso- och sjukvården samt mellan denna och socialtjänsten innebär också att de gemensamma resurserna används på ett bättre sätt.

• Sida 7
•  Original

Skilda politiska och administrativa ledningar för primärvård resp. socialtjänst kan emellertid försvåra en samordnad resursutveckling och därmed möjligheterna att på bästa och mest effektiva sätt möta befolk- ningens behov av service och vård samt förebyggande insatser.

Orsakerna till ohälsa är ofta sammansatta. Såväl kroppsliga faktorer som andra förhållanden har stor betydelse för uppkomsten av sådana besvär som är vanliga bland primärvårdens besökare. För att kunna ge en god behandling behövs därför en bred kompetens inom det medicinska och det sociala området. Personal med olika kompetens behöver arbeta i ett nära och vardagligt samarbete. De resurser som primärvården resp. social- tjänsten förfogar över för service och vård till yngre och äldre personer med funktionsnedsättningar är dessutom till vissa delar utbytbara och i övrigt ömsesidigt beroende.

Även möjligheterna att utveckla primärvårdens förebyggande arbete borde underlättas vid ett kommunalt huvudmannaansvar för primär- vården. I ett sådant arbete är kommunernas olika facknämnder viktiga samverkansparter.

Det är kanske framför allt i samband med diskussionerna om en ändrad ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting om äldreomsorgen som också frågan om huvudmannaskapet för primärvården blivit aktuell. Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjuk— vårdens område har också möjligheter öppnats för de kommuner som ingår i frikommunförsöket att träffa avtal med landstinget om att på försök bedriva primärvård. Landstingets huvudmannaskap för verksam- heten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågå till utgången av år 1991.

Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelen Vivalla- Lundby inom Örebro kommun år 1986 driftsansvaret för primärvården inom sitt område genom avtal med landstinget. Vidare har Gnosjö kom- mun i Jönköpings län bedrivit försök med kommunalt driven primärvård sedan januari 1988.

Enligt lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område kan rege- ringen medge att Jämtlands läns landstingskommun och Östersunds kom- mun på försök gemensamt får fullgöra uppgifter inom socialtjänsten, viss hälso- och sjukvård (primärvård) samt omsorgsverksamheten. Regeringen medgav i mars 1989 att dessa huvudmän på försök gemensamt får driva primärvårdsuppgifter i ett kommunal förbund inom kommundelen Brunflo.

På ytterligare några orter i landet bedrivs försök med samordning av tjänstemannaorganisationen för socialtjänsten och delar av primärvården. Så har t.ex. Sotenäs kommun i Bohuslän sedan år 1987 en gemensam chef för primärvården och socialtjänsten. Denna försöksverksamhet med en organisatorisk integration av två tjänstemannaförvaltningar har stötts ekonomiskt av Trygghetsfonden.

Pågående primärvårdsförsök drivs således med olika grundförutsätt- ningar och även med stora variationer vad gäller val av organisations— struktur m.m. Gemensamt är emellertid att man på olika sätt strävar efter

• Sida 8
•  Original

att integrera socialtjänstens och primärvårdens olika funktioner. Att förbättra samordningen av äldrevården är utmärkande för samtliga försök, liksom diskussioner om arbetsledarrollen. Ett utökat samarbete kring missbruksfrågor och samordning av socialbidrag, socialförsäkring och arbetsförmedling förekommer dock också. Dessutom har frågan om hur behovet av specialistkunnande i förhållande till behovet av en utvecklad generalistkompetens skall kunna tillgodoses utifrån det lokala samhällets behov och förutsättningar penetrerats.

När olika organisationer och kulturer möter varandra måste målen för förändringsprocessen'diskuteras, bli tydliga och utgå från den enskilda människans behov. I dessa försöksverksamheter har man genom en för- valtningsmässig och politisk samordning av socialtjänst och primärvård fått administrativa och ekonomiska förutsättningar för att kunna ge be— greppen närhet, helhetssyn och kontinuitet en konkret innebörd.

3. Överväganden

3.1. Modell för försöksverksamheten

Mitt förslag: Om socialstyrelsen medger det får en kommun från landstinget på försök överta uppgiften att med huvudmans ansvar bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård). Försöksverksam- heten skall begränsas "till primärvårdsverksamhet och bygga på ett avtal som träffas mellan parterna. Ett medgivande får förenas med villkor för försöksverksamheten.

Skälen för mitt förslag: Landstinget är i dag huvudman för all den hälso- och sjukvård som landstinget själv svarar för, vare sig den bedriVS med egna resurser eller ligger på någon annan. Huvudmannaansvaret innebär alltså inte någon skyldighet att själv bedriva verksamheten. An- svaret för driften kan ligga på någon annan som då betecknas som vård- givare (jfr prop. 1981/82:97 s. 33). Som jag tidigare redovisat bedriver några kommuner redan nu primärvård inom ramen för det s.k. frikom- munförsöket. Dessa försök innebär dock inte att kommunerna tagit över huvudmannaansvaret för primärvården. Detta begränsar värdet av för- söksverksamheten. Enligt min mening kan frågan om ett allmänt kommu- nalt huvudmannaskap för primärvården prövas närmare först efter genom- förd försöksverksamhet med ett kommunalt huvudmannaansvar för verk- samheten i fråga. En försöksverksamhet bör därför inledas snarast.

Försöksverksamheten måste vara så upplagd att den garanterar den enskildes rätt till en god vård på lika villkor och främjar en god hälsa hos befolkningen. Den bör också utformas så att den kan utvärderas av rege- ring och riksdag. Den förutsätter reglering i lag.

• Sida 9
•  Original

Behovet av primärvård liksom kostnaderna för denna vård är i hög grad beroende av åldersfördelning och social struktur i de enskilda kommuner- na. Ett överförande av huvudmannaansvaret för primärvården till en kom- mun får inte leda till att kraven på en likvärdig standard och rättvis fördelning av resurserna eftersätts.

Försöksverksamheten bör bygga på att det i varje särskilt fall träffas ett avtal mellan ett landsting och en kommun om att kommunen under en försöksperiod med huvudmans ansvar skall svara för primärvården i dess helhet. Ett sådant avtal ger kommunerna möjlighet att sköta och driva verksamheten helt efter lokala behov och förutsättningar.

Av ett sådant avtal bör klart framgå inriktningen, innehållet och om- fattningen av försöksverksamheten. Det måste klarläggas hur primär- vården avgränsas mot länssjukvården, vilken inte skall omfattas av för- söksverksaniheten.

I avtalet måste också de ekonomiska förutsättningama för försöksverk- samheten regleras. Det är huvudmännens sak att komma överens om den inbördes ekonomiska regleringen. Statsbidragen inom hälso- och sj ukvår- den eller bidragen från den allmänna sjukförsäkringen avses inte för- ändras till följd av försöksverksamheten.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det inte är möjligt att ta ut olika skatt för landstingsinvånarna beroende på i vilken kommun de är mantalsskrivna. Skatteväxling som metod för ekonomisk reglering mellan huvudmännen för försöksverksamhet med kommunal primärvård är därmed bara möjlig om ett landsting träffar avtal med samtliga kommuner inom landstingSOmrådet om sådan försöksverksamhet. Jag vill härvid hänvisa till vad det föredragande statsrådet anförde om ekonomisk regle- ring i samband med propositionen om vissa ändringar i omsorgslagstift- ningen m.m. (prop. 1989/90:132, SoU25. rskr. 315).

Den personal som väntas arbeta inom den primärkommunala primärvår- den är hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Jag utgår från att de landsting och kommuner som kommer att ingå i försöksverksamheten tillsammans med berörda personalorganisationer skall kunna komma överens om hur olika personalgrupper skall föras över till kommunerna.

Andra frågor av praktisk natur som behöver klaras ut inom försöksverk- samheten gäller patientavgifter, lokaler och byggnader samt frågor om hur verksamheten skall bedrivas när försöksperioden löpt ut.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att det i lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. har öppnats en möjlighet för landstingen att träffa avtal med kommuner om att dessa skall överta ansvaret för en eller flera särskilda omsorger. För att så långt som möjligt få en samordning och därigenom undvika eventuella oönska- de effekter ställs som villkor att regeringen medger en övergång av ansvaret (prop. 1984/85 : 176 s. 69). Av samma skäl anser jag att det bör krävas godkännande av avtal om att kommunerna skall svara för viss hälso- och sjukvård. Jag finner det motiverat att prövningen av avtal om försöksverksamhet med kommunal primärvård blir en uppgift för social-

• Sida 10
•  Original

styrelsen. Jag hänvisar bl.a. till det av riksdagen godkända uttalandet av socialutskottet i utskottets betänkande 1990/91:SoU9. Enligt utskottet bör det inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på försöks- verksamheten som bör gälla.

Bakgrunden till förslaget om försöksverksamhet är de erfarenheter som visar att ett intensifierat samarbete mellan kommunala och landstings- kommunala verksamheter är nödvändigt för att kunna uppnå en önskad och ändamålsenlig utveckling. Ett samarbete mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst kan öka effekten av insatta resurser samtidigt som det . ger möjligheter till bättre anpassad service och vård för de enskilda. Detta gäller bl.a. äldre, handikappade, psykiskt störda, missbrukare, barn som far illa m.fl. Besparingar bör också kunna åstadkommas genom att viss specialiserad personal och vissa funktioner utnyttjas gemensamt av hälso— och sjukvården samt socialtjänsten. Ökat samarbete kan även bidra till att dubbelarbete undviks. Samtidigt är ökad samverkan erforderlig för att kunna möta nya och ändrade krav från allmänheten.

För att nå målet om ett ökat samarbete mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst kan det vara ändamålsenligt att de kommuner som kommer att svara för primärvård organisatoriskt samordnar denna med någon av de nämnder som har ansvaret för socialtjänsten.

Satsningen på öppna vårdformer och den allmänna decentraliseringen gör att gränserna mellan kommunernas och landstingens ansvarsområden blir allt svårare att dra t.ex. vad gäller vården av personer med psykiska sjukdomar, missbrukare m.fl. Även om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade klargjorts i samband med riksdagens nyligen fattade beslut i frågan kan det även i fortsättningen komma att uppstå vissa gränsdragningsproblem inom detta område. Den här föreslagna försöksverksamheten kan bidra till att anvisa lösningar på sådana svårig— heter.

Det är angeläget att den försöksverksamhet som genomförs enli gt mitt förslag följs upp och utvärderas. Jag återkommer till detta i avsnitt 3.5.

3.2. Begreppet primärvård och dess avgränsning

Genom att sjukvårdshuvudmännen var för sig kunnat utveckla primärvår- den enligt sina egna förutsättningar har den kommit att se olika uti skilda delar av landet.

Primärvårdens omfattning och resurser varierar högst betydligt mellan och inom olika landsting. Även den organisatoriska utvecklingen har kommit olika långt och gått 1 delvis skilda riktningar. Det ar därför inte meningsfullt att i samband med den försöksverksamhet med ändrat huvudmannaansvar som jag föreslår, centralt närmare avgränsa och be- skriva primärvårdens innehåll och omfattning som grund för lokala över- enskommelser om försök med primärvård under kommunalt huvudmanna- ansvar.

• Sida 11
•  Original

Utgångspunkten är emellertid att det är fråga om verksamhet bedriven enligt hälso- och sjukvårdslagen (l982:763) — dock inte sådan hälso- och sjukvård som bedrivs över gränserna för flera primärkommuner eller som organisatoriskt är knuten till länssjukvården. Om det är möjligt, och huvudmännen är ense därom, att avgränsa en sådan verksamhet geogra- fiskt, organisatoriskt, personellt och ekonomiskt för att ingå i primärvår- den inom en kommun bör det stå huvudmännen fritt att välja en sådan lösning under försökstiden.

Detta kan t.ex. gälla psykiatrin. Psykiatriutredningen (S 1989:01) har i en skrivelse i februari 1991 anfört att det är väsentligt att delar av den psykiatriska vården skall kunna omfattas av försöksverksamheter med kommunal primärvård. Som framgår av redovisningen i bilaga 1 inne— fattar primärvården i vissa fall psykiatriska vårdresurser. Försöksverk- samheten bör därför även kunna omfatta delar av den psykiatriska vården under förutsättning att huvudmännen kommer överens om detta.

Ytterligare en förutsättning är att det är befintlig lokal primärvård, som skall komma i fråga för försöksverksamheten. Vad som bör ingå skall dock närmare preciseras av berörda landsting och berörda kommuner gemensamt. Detta innebär att även planerad men ännu inte igångsatt verksamhet kan ingå i försöket och innefattas i överenskommelse om försöksverksamhet om huvudmännen så önskar.

Tandvården omfattas inte av den lagstiftning jag föreslår för att göra det möjligt med en försöksverksamhet med ändrat huvudmannaansvar för primärvården.

Jag vill i detta sammanhang peka på att ett överförande av ansvaret för primärvården till kommunen kan inrymma vissa problem som bör beaktas i samband med att avtal upprättas. Både hälso- och sjukvården och social- tjänsten har särskilda arbetsuppgifter och särskild kunskap som det är viktigt att slå vakt om. Primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Den kan bäst tillgodose kraven på närhet, lättillgäng- lighet och kontinuitet i vården. Primärvården skall arbeta såväl med ett patientperspektiv som med ett befolknings- och folkhälsoperspektiv uti- från sin kännedom om lokalbefolkningens hälsovillkor och hälsoproblem. Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i samordningen av de samlade vårdinsatsema från de olika vårdgivama i området. Detta förutsätter en nära samverkan med i första hand läns- sjukvården.

En överföring av ansvaret för primärvården från landstinget till kommu- nen får inte leda till att en sådan nära samverkan mellan länssjukvården och primärvården försvåras. Den senare har en betydelsefull roll också i det förebyggande arbetet bl.a. när det gäller att genomföra lokala epide- miologiska kartläggningar och analyser som skall ligga till grund för den behovsbaserade totala hälso- och sjukvårdsplaneringen inom landstings- området. Även i detta avseende bör huvudmännen se till att samverkan mellan primärvården och den övriga hälso- och sjukvården fungerar väl.

Primärvården befinner sig i ett uppbyggnadsskede. Med hänsyn till att utrymmet för en expansion av hälso- och sjukvården är mycket begränsat

• Sida 12
•  Original

måste primärvårdens utbyggnad huvudsakligen ske genom en omstruktu- rering inom ramen för befintliga resurser. Primärvården måste således tillföras resurser genom omfördelning av sådana framför allt från läns- sjukVården eller genom att den senares resursexpansion bromsas upp för att ge Ökat utrymme för en primärvårdssatsning. Ett förändringsarbete i denna riktning har påbörjats inom landstingen. Erfarenheterna hittills tyder på att omstruktureringen är förenad med betydande problem. Vid ett kommunalt ansvar för primärvården kan dessa problem bli än mer påtagliga. En överenskommelse mellan en kommun och ett landsting inom ramen för försöksverksamheten måste därför utformas så att den . inte försvårar utan i stället underlättar en fortsatt utveckling av primär-

vården i enlighet med de utvecklingslinjer som riksdagen har godkänt (prop. 1984/85:181, SoU28, rskr. 400).

3.3 Försöksperiod och försökskommuner.

Mitt förslag: Försöksverksamhet med kommunal primärvård får bedrivas till utgången av år 1996. Försöksverksamheten begränsas inte till vissa i förväg angivna kommuner utan grundas på i vilken utsträckning kommuner och landsting själva är överens om att starta försök enligt de avsedda riktlinjerna. -

Skälen för mitt förslag: Försöksverksamheten bör ligga till grund för ett generellt ställningstagande till frågan om huvudmannaskapet för pri- märvården. Ett förslag härom kan läggas fram först när en samlad och allsidig utvärdering av försöksverksamheten föreligger. Försöksperioden bör därför begränsas samtidigt som den bör vara tillräckligt lång för att tillåta väl underbyggda bedömningar och sl.utsatser Jag föreslår därför en femårig försöksperiod.

Frågan om ansvarsfördelningen mellan kommunens socialtjänst och landstingens primärvård främst inom äldreomsorgen har debatterats under mer än ett decennium. Under de senaste åren har därvid huvudmanna— skapet för primärvården kommit alltmer i fokus. Detta kom till uttryck bl.a. i samband med renrissbehandlingen av äldredelegationens rapport (Ds 1989:27).

Jag delar därför den uppfattning som riksdagen uttalat att det inte är nödvändigt att begränsa försök med kommunalt bedriven primärvård till vissa angivna kommuner. I stället bör omfattningen av försöksverksam- heten grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. De kom- muner och landsting som är överens om att starta försök skall kunna ansöka om.att få påbörja sådana. Jag förutsätter därvid att en sådan ansökan beviljas om den av parterna planerade försöksverksamheten svarar mot de intentioner jag tidigare redovisat.

• Sida 13
•  Original

3.4. Frågans rättsliga reglering

Medan ett landsting utan särskilda lagändringar har rätt att överlåta drifts- ansvaret för exempelvis primärvården på en kommun, krävs lagstöd för att en kommun skall kunna åta sig denna uppgift. Försök med kommunalt driven primärvård har förekommit sedan mitten på 1980-talet. Lagstöd för försöksverksamheten har skapats i anslutning till försöksverksamheten med' ökad kommunal självstyrelse, det s.k. frikommunförsöket.

Riksdagen beslöt i juni 1984 att en försöksverksamhet med ökad kom- munal självstyrelse — frikommunförsöket — skulle bedrivas till utgången av år 1988 (prop. 1983/84:152, KU32, rskr. 368). I mars 1988 beslöt riksdagen att frikommunförsöket skulle förlängas till utgången av år 1991 med en friare nämndorganisation och att ytterligare kommuner skulle ges möjlighet att delta i försöken (KU 1987/88:32, rskr. 154). Beslutet fatta- des med anledning av regeringens proposition 1986/87:91 om aktivt folkstyre i kommuner och landsting.

Regeringen beslöt i december 1990 att uppdra åt en särskild utredare att utvärdera frikommunförsöket i dess helhet (Dir. 1990:79). Arbetet skall redovisas i juni 1991. Avsikten är att regeringen under hösten 1991 skall redovisa resultatet av detta arbete för riksdagen. Därvid avser regeringen att lägga fram förslag till den lagstiftning på områden, som varit föremål för försök, som skall gälla efter år 1991.

Regeringen har i förordningar angett vilka kommuner och landsting som får vara frikommuner. Försöksverksamhet avseende primärvård har bedrivits i Vivalla—Lundby kommundel, Örebro, och i Gnosjö kommun enligt av regeringen godkända avtal.

Enligt avtalen har kommunerna försöksvis fått driftsansvaret för viss hälso— och sjukvård. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen alltjämt det övergripande och slutliga ansvaret för all hälso- och sjukvård i länet (huvudmannaansvaret).

Genom lagen (1988: 1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område infördes en möjlighet atti ett län och en kommun försöksvis bedriva bl.a. primärvård genom kommunalförbund. Som följd härav medgav regeringen i mars 1989 att Jämtlands läns landsting och Östersunds kommun på försök gemensamt får driva primärvårdsuppgifter i ett kommunalförbund inom kommundelen Brunflo.

Iproposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse av den offentliga sektorn föreslog regeringen lagstiftningsåtgärder inom ramen för frikommunförsöket i syfte att möjliggöra en ny organisation för hälso— och sjukvården i Kopparbergs län, den s.k. Dalamodellen. Rege- ringen föreslog att frikommunlagen skulle ändras och att en utvidgning av lagen om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område skulle göras så att alla kommuner inom ett landsting som ingår i frikom- munförsöket kan åta sig primärvårdsuppgifter. Riksdagen godtog pro- positionens förslag i denna del (KU17, rskr. 52, SFS 1990:1169-1170).

• Sida 14
•  Original

Under riksdagsbehandlingen av prop. 1990/91:44 väcktes motions- förslag om att varje kommun skulle ha möjlighet att överta primärvården under förutsättning att landstinget och kommunen var ense. Någon be- gränsning till kretsen av frikommuner borde inte göras. Något särskilt tillstånd från regering och riksdag skulle sålunda inte krävas. Möjlighet för en kormnun att i överenskommelse med landstinget överta primär- vården skulle finnas i hela landet.

Konstitutionsutskottet (1990/91:KU17 s.8) anförde att riksdagen inte hade anledning att införa den i motionen begärda permanenta lagstift- ningen nu, eftersom man då skulle föregripa utvärderingen av det på- gående frikommunförsöket. '

Frågan om kommunalt övertagande av vissa uppgifter som ingår i primärvården har behandlats av äldredelegationen (Ds 1989:27). Delega- tionens direktiv omfattade emellertid inte frågan om huvudmannaskapet för primärvården i dess helhet. Trots att delegationen inte lämnat något förslag härom framhöll en stor del av remissinstansema att primärvårdens organisation borde utredas. Vissa kommuner anförde att kommunerna borde vara huvudmän för primärvården och ansåg att det inte var någon bra lösning att primärvården skulle komma att delas om delegationens förslag skulle antas. Vikten av en sammanhållen primärvård med möjlig- heter att upprätthålla ett sammanhållet befolkningsansvar för folkhälsan betonades också av socialstyrelsen.

Beslutet om den ändrade ansvarsfördelningen inom äldre- och handi— kappomsorgen m.m. (prop 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) innebär ett över— förande av vissa primärvårdsuppgifter från landstingen till kommunerna på andra premisser än dem som gäller för frikommunförsöket. I den s.k. äldrereformen är det inte längre frågan om att bibehålla landstingens huvudmannaskap och inskränka sig till att ge kommunerna möjlighet att genom avtal ta på sig driftsansvaret. I stället har hälso- och sjukvårds- lagen ändrats så att kommunen fått ett eget ansvar samtidigt som det klargjorts att landstingets ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ansvar för.

Kommunen skall enligt 18 & hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse fr.o.m. år 1992 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 å andra stycket och 21 & tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620)— dvs. särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd, och bostäder med särskild service för dem som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 & social- tjänstlagen (dvs. dagverksamhet för att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra) erbjuda en god hälso— och sjukvård åt dem som vistas där.

Kommunen är således fullt ut huvudman för dessa delar av hälso— och sjukvården. Reformen har inte försökskaraktär och har krävt omfattande ändringar och tillägg i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1990:1465).

• Sida 15
•  Original

Under riksdagsarbetet med denna reform tog socialutskottet i sitt be- tänkande (1990/91:SoU9) Ändrad ansvarsfördelnin g inom äldreomsorgen m.m. upp frågan om primärkommunalt ansvar för primärvården. Utskot- tet anförde följande:

"Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalt huvud- mannaskap för primärvården bedömas först efter genomförd försöks- verksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigt att riksdagen strikt begränsar försök med primärkommunalt bedriven primärvård. Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten bör därför grundas på ansökningar, där kommun och landsting själva är överens om att starta försök.

Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör inte ankomma på rege- ringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och lands- tingens uppläggning uppfyller de krav på försöksverksamheten som utskottet här uppställt.

Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena tillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste således garantera att den enskildes rättigheter inte kränks. Medborgarnas möjligheter att över- klaga kommunala beslut får inte försämras. Socialstyrelsen bör således följa verksamheten och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas".

Utskottet tillade att regeringen skyndsamt borde lämna förslag till de lagändringar som en försöksverksamhet krävde. Riksdagen beslöt att ge regeringen till känna vad utskottet anfört i frågan (rskr.97).

Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för försöksverksamheten tas in i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal primär- vård. I lagen tas in föreskrifter om de krav på tillstånd och de villkor som skall gälla för försöksverksamhet. Vidare anges på motsvarande sätt som gäller för landsting och kommuner enligt hälso- och sjukvårdslagen vilka åligganden som kommunerna skall ha inom ramen för försöksverksamheten.

Skälen för mitt förslag: Den försöksverksamhet med kommunalt hu- vudmannaansvar för primärvård som nu föreslås måste regleras i lag. F örsökskaraktären gör att detta inte lämpligen kan ske i hälso- och sjuk- vårdslagen.

Möjligheten att deltar försöksverksamheten ar avsedd att stå öppen för alla kommuner och landsting som är överens om att starta försök. Även de kommuner som bedriver försök med driftsansvar för primärvård inom ramen för frikommunförsöket bör kunna övergå till den utvidgade för— söksverksamheten om kommunerna och landstingen kommer överens om det.

Försöksverksamheten bör regleras i en särskild lag om försöksverk- samhet med kommunal primärvård. Genom en sådan lag bör skapas en

• Sida 16
•  Original

möjlighet för en kommun som ingår i ett landsting att försöksvis vara huvudman för primärvården inom kommunens område samtidigt som landstinget befrias från sitt huvudmannaskap enligt hälso- och sjukvårds- lagen för primärvården inom detta område.

Hälso— och sjukvårdslagen eller lagstiftningen i övrigt innehåller inte någon definition på begreppet primärvård. Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov och har frihet att organisera vården efter förutsättningama inom landstinget. Primärvården kan därför ha olika innehåll i olika delar av landet.

Principen om fri organisation av hälso— och sjukvården efter lokala önskemål och förutsättningar är en av grunderna för hälso- och sjukvårds- lagen. Det finns ingen anledning att gå ifrån denna princip genom att fastställa gränser och innehåll för primärvården i försökslagen. Däremot måste landstinget och kommunen lägga samma innebörd i primärvårds- begreppet då man avtalar om att delta i försöket. Försök måste därför grundas på ett avtal som närmare anger vad som skall omfattas. Det bör också krävas ett medgivande av socialstyrelsen för att en kommun skall få erbjuda primärvård enligt ingånget avtal med landstinget.

En förutsättning för försöksverksamheten är att-en klar gräns .mellan primärvården och läns- och regionsjukvården dras i avtalet, eftersom försökslagen inte avses omfatta läns- och regionsjukvården.

Primärvården i försöksverksamheten bör organisatoriskt falla inom samma geografiska gräns som kommunen. Hinder föreligger inte för att försöksverksamheten i avtalet begränsas till en del av en kommun. Den möjlighet som eftersträvas och även införts av flera sjukvårdshuvudmän för befolkningen att fritt söka vård över gränserna bör beaktas vid ut- formningen av försöksverksamheten.

Kvalitetsmässi gt måste försöksverksamheten självfallet fylla samma krav som i hälso- och sjukvårdslagen ställs på hittillsvarande sjukvårdshuvud- mäns hälso- och sjukvård. Detta bör framgå av försökslagen. Likaså måste reglerna om planering, samverkan, nämnder, personal och patient- säkerhet m.m. ha sin motsvarighet i försökslagen. Lagtekniskt kan detta till största delen genomföras genom hänvisningari försökslagen till hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter.

För att också patienter inom försöksverksamheten skall ha möjlighet att söka stöd hos en förtroendenämnd kan det vara lämpligt att berörda kommuner och landsting träffar avtal om samverkan när det gäller för- troendenämndemas verksamhet.

De bestämmelser som finns beträffande sekretess och patientjournaler inom hälso- och sjukvården gäller självfallet också vid försöksverksamhet med kommunal primärvård. Härav följer bl.a. att förordningen (1986:203) om förlängd bevarandetid för vissa joumalhandlingar inom hälso- och sjukvården skall gälla för kommunen under försöksperioden.

En komplettering torde behövas i förordningen (1982:772) om skyldig- het för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador " och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården — den s.k. Lex Maria — så att anmälningsskyldighet konnner att gälla också inom den kommu-

• Sida 17
•  Original

nala hälso— och sjukvården. Också andra regeringsförfattningar kan be- höva ändras. Jag avser att senare återkomma till regeringen med förslag till behövliga förordningsändringar.

Som villkor för försöksverksamheten bör med stöd av försökslagen kunna föreskrivas att kommunen och landstinget skall medverka i uppfölj- ning och utvärdering av verksamheten. Som anförts av socialutskottet i betänkandet 1990/91:50U9 bör socialstyrelsen följa verksamheten och tillse att enskildas intressen tas tillvara.

Som följd av en överflyttning av primärvårdsverksamhet till kommu- nerna kan det behövas viss anpassning av lagregleringen inom socialför- säkringsområdet. Främst torde det gälla regler om resekostnadsersätt- ningar och om högkostnadsskydd som bör ges tillämplighet också i fall då ansvaret för vården övertagits av en kommun som ingår i ett landsting. Jag avser att återkomma till denna fråga i ett senare sammanhang.

3.5. Uppföljning och utvärdering

Min bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att svara för upp- följningen och utvärderingen av försöksverksamhet med kommu- nalt huvudmannaansvar för primärvård enligt de riktlinjer rege- ringen fastställer.

Skälen för min bedömning: Frågan om ett allmänt kommunalt huvud- mannaansvar för primärvården kan bäst bedömas efter genomförd för- söksverksamhet. För att få ett bra bedömningsunderlag är det angeläget att försöksverksamheten noga följs upp och utvärderas. En jämförelse bör då också göras med motsvarande resultat från försöks- och utvecklings- arbete rörande primärvård som pågår eller planeras inom landstingen. Enligt min mening bör det ankomma på socialstyrelsen att svara för en sådan uppföljning och utvärdering.

Jag utgår från att huvudmännen, kommuner såväl som landsting, är be- redda att lämna socialstyrelsen det underlag som behövs för att styrelsen skall kunna följa upp och utvärdera verksamheterna.

En förändring av huvudmannaansvaret för primärvården skall ske med utgångspunkten att de övergripande mål och den allmänna inriktning som lagts fast för primärvården skall vara oförändrade och även framgent stå i överensstämmelse med målen för det allmänna förändringsarbetet inom

hälso- och sjukvårdssektom.

Primärvården utgör basen i en samordnad hälso- och sj ukvårdsstruktur. Den är också ett viktigt instrument för en samlad, lokalt förankrad väl- färdspolitik. Som sådan har den ett betydande samband med verksamheter inom det nuvarande primärkommunala ansvarsområdet, inte minst social- tjänsten, men också miljö— och hälsoskyddet, bostadsförsörjningen, trafik- väsendet, skolan m.fl. Sambandet finns såväl i primärvårdens vård och behandling av enskilda som i dess förebyggande arbete, vad gäller både

• Sida 18
•  Original

de individinriktade och de samhällsinriktade resp. allmänt inriktade insat- serna.

I uppföljnings- och utvärderingsarbetet kan för primärvårdens del två huvuduppgifter urskiljas. För det första bör konsekvenserna av ett över- förande av hela primärvården till kommunerna analyseras i perspektivet av hur en sådan förändring påverkar primärvårdens möjligheter att be- driva hälso— och sjukvård med god tillgänglighet och hög kvalitet och vilka effekter som uppkommer for den enskilde och befolkningen i sin helhet inorn primärvårdsområdet. För det andra måste man följa och beskriva hur en huvudmannaskapsreform påverkar primärvårdens möj li g— . heter att bedriva det samhällsinriktade, allmänt inriktade och individin— riktade förebyggande arbetet. Primärvårdens huvudprinciper, dvs. hel- hetssyn, primärt ansvar, närhet och tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet och säkerhet samt samverkan är därvid viktiga att beakta i försöksverksam- heten och utvärderingen av denna. Härtill kommer behovet av att möta den enskildes krav på valfrihet.

Oavsett primärvårdens organisatoriska hemvist bör primärvården ha ett särskilt ansvar för att stödja och hjälpa den enskilde, när han vill utnyttja möjligheterna till valfrihet inom hälso- och sjukvården. Därvid bör det uppmärksammas att denna valfrihet inte bara gäller primärvård utan även annan specialiserad vård.

Kommunernas uppgifter och ansvarsområde har successivt utvidgats. De ' flesta kommuner har numera en sådan storlek och administrativ kompe- tens att de har förutsättningar att organisera och erbjuda merparten av den service invånarna behöver. I uppföljnings- och utvärderingsarbetet måste belysas hur det övriga kommunala arbetet, och då i första hand arbetet inom socialtjänsten, påverkas av att primärvården förs över till kommu— nen som huvudman. Ett led i denna uppföljning och utvärdering bör vara att ta fram ett enhetligt och över delsektorsgränsema mer samordnat informationssystem, som ger möjlighet till jämförelser och summeringar av förhållanden, resursinsatser, verksamheter, resultat och effekter inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Det är, som jag tidigare anfört, av grundläggande betydelse att den målsättning om god hälsa och vård på lika villkor, som lagts fast i hälso- och sjukvårdslagen, inte eftersätts genom ett överförande av huvudman- naansvaret för primärvården till kommunerna. Av uppföljningen bör därför framgå hur möjligheterna till kvantitativ och kvalitativ utveckling av verksamheten påverkas av ett överförande samt vilka förändringar som kan behövas för att värna om målet god hälsa och vård på lika villkor.

Av uppföljningen och utvärderingen bör det således framgå hur olika delar av primärvårdens verksamhet påverkas vid en förändring av huvud- mannaansvaret. Jag vill i detta sammanhang erinra om den pågående psykiatriutredningen (S 1989:01), som har i uppdrag främst att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Utredningen skall avrapportera sitt arbete vid utgången av budgetåret 1991/92. -

• Sida 19
•  Original

Ett viktigt syfte med försöksverksamheten är att genom utvecklad sam- ordning av olika resurser förbättra effektiviteten. Det är därför angeläget att i utvärderingen belysa de samlade ekonomiska konsekvenserna av ett kommunalt huvudmannaansvar för primärvård.

Primärvården har ett nära funktionellt samband med länssjukvården. Av uppföljningen och utvärderingen bör det framgå hur detta samband för- ändras genom ett skifte av huvudmannaansvaret och vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att vidareutveckla samspelet mellan vårdnivåema. I detta sammanhang finns det anledning att betona vikten av en för patien- terna samordnad och enhetlig vårdkedja som vid behov fungerar från vård i hemmet och vid primärvårdsenhet, över vård inom länssjukvård och till vård inom regionsjukvård. Det är angeläget att resurser kan fördelas på ett ändamålsenligt sätt mellan de olika leden i denna Vårdkedja och att patienter, som är färdigbehandlade inom region- och/eller länssjukvård, snabbt och effektivt kan återföras därifrån och kan tas om band inom primärvården och/eller socialtjänsten.

Uppföljningen och utvärderingen bör också omfatta det övriga samarbe- tet mellan länssjukvård och primärvård. Detta gäller bl.a. kompetens- utvecklingen för primärvårdens personal. Vidare bör länssjukvårdens fortsatta samverkan med kommunernas socialtjänst belysas.

Den pågående och önskvärda utbyggnaden av den lokala sjukvården måste främjas. I uppföljningsarbetet bör därför samspelet mellan primär- vården och länssjukvården i ekonomiskt avseende analyseras och even- tuella alternativa lösningar redovisas av hur fördelningen av ekonomiska resurser kan anpassas till förändringar i verksamhetsinriktning.

Av uppfölj nings- och utvärderingsarbetet bör det framgå om och hur en reell integration mellan primärvård och socialtjänst har kunnat komma till stånd. Härvid bör såväl organisatoriska, juridiska som personalmässiga aspekter beaktas. De närmare konsekvenserna för såväl kommunernas som landstingens förtroendemannaorganisation behöver redovisas och analyseras. Vidare bör effekterna av en samordnad administration och driftsorganisation följas upp. Konsekvenserna för utformning av lednings— ansvar behöver också beskrivas.

Förutsättningama för samverkan mellan olika personalgrupper är i stor utsträckning beroende av värderingar, utbildningsbakgrund och professio- nella förhållningssätt. Av uppföljningen bör det framgå hur förändringar i arbetsorganisation, ledning, utbildningsinsatser och personalpolitik i övrigt kan medverka till att överbrygga hinder för konstruktiv samverkan mellan olika personalgrupper.

I uppföljnings- och utvärderingsarbetet bör tas tillvara erfarenheterna från hittillsvarande försök med kommunalt driftsansvar för primärvård och Övriga försök med alternativ organisation för primärvård och social- tjänst.

Som jag tidigare anfört kan frågan om ett allmänt kommunalt huvud- mannaansvar för primärvården inte bedömas förrän försöksverksamhet genomförts. Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering bör därför utmynna i en allmän värdering av erfarenheterna av primärvård under

• Sida 20
•  Original

sådant huvudmannaansvar samt fördelar och nackdelar med denna form av primärvård i jämförelse med en primärvård under landstingskommu— nalt huvudmannaskap. Dessa erfarenheter förutsätts också kunna användas för fortsatta överväganden om'primärvårdens framtida inriktning, inne- håll, avgränsning och dimensionering m.m. De hinder och problem som kan finnas för att åstadkomma en ändamålsenlig primärvård bör därvid särskilt belysas.

4. Försöksverksamhet med finansiell samordning ' mellan hälso- och sjukVården och socialförsäkringssystemet

4.1. Bakgrund och syfte

Samtidigt som hälsolägeti landet generellt sett förbättras och hälso- och sjukvården håller en hög standard, räcker resurserna inte till för att tillgodose alla behov av vård. Människor tvingas många gånger vänta alltför länge på vård och rehabilitering med de risker detta har för ut- slagning och förtidspensionering. Samtidigt har utgifterna för sjukpen- ning, arbetsskadeersättning och förtidspension ökat kraftigt under 1980- talet. Med nuvarande ansvarsuppdelning mellan socialförsäkringssektom och hälso- och sjukvården finns brister i den finansiella samordningen mellan beslut inom resp. sektor. De beslut som styr tillgången på vård— och rehabiliteringskapacitet beaktar inte i tillräcklig grad konsekvenser i form av köer och socialförsäkringens utgifter för långdragna sjukskriv- ningsperioder. En läkare som sjukskriver en patient får i regel ingen information tillbaka om de vidare ekonomiska konsekvenserna härav.

Liknande samordningsproblem har sedan länge uppmärksammats vad gäller sjukvårdshuvudmännens resp. kommunernas insatser för vård och omsorger av olika slag. Därtill kommer att kommunerna bär ett ansvar för inkomsttrygghet i form av socialbidrag och andra insatser för vissa grupper.

Regeringen har i en skrivelse till riksdagen i oktober 1990 (skr. 1990/91:50) redovisat att försöksverksamhet skall inledas med syfte att pröva olika alternativ för en samordning av sjukvårdens och social försäk- ringens finansiella resurser. Avsikten är att åstadkomma incitament inom systemen för helhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde får ändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till en bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belast— ningen på samhällsekonomin minskar.

I skrivelsen anges att försöksverksamhet skall inledas i några primär- vårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning av sj ukvårdsresurser tillämpas. I försöksverksamheten skall en finansiell samordning av resur- serna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets- skadeförsäkring samt förtidspension ske.

• Sida 21
•  Original

Något eller några av dessa försök bör ingå i den försöksverksamhet som genomförs med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök bör också genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Dessutom bör försöksverksamhet även övervägas där den finansiella samordningen läggs på någon eller några försäkringskassor. Viktiga inslag i försöken bör således vara att ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt.

Både inom hälso- och sjukvården och hos försäkringskassoma pågår utvecklingsarbete för att effektivisera vården, aktivera rehabiliteringen och samordna resursinsatsema hos olika huvudmän. Det finns också många idéer om utveckling inom dessa områden. Det är angeläget att ta tillvara dessa idéer och skapa rättsliga förutsättningar att pröva vissa av dem för att underlätta en önskvärd, förbättrad samordning mellan social- tjänsten, hälso- och sjukvården samt socialförsäkringen.

Den av riksdagen nyligen beslutade ändrade ansvarsfördelningen inom äldreomsorgen m.m. (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) samt rrrina nu framlagda förslag är uttryck för strävandena mot en bättre samordning av socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Den försöksverksamhet som beskrivs i detta avsnitt och i regeringsskrivelsen (skr. 1990/91:50) är ytterligare steg på väg mot en sådan samordning och där dessutom social- försäkringen involveras.

4.2. Förutsättningar för försök med samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkring

Vid en bedömning av möjligheterna att på försök pröva olika former av finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården måste beaktas att den författningsmässiga regleringen av resp. system skiljer sig åt, både vad avser verksamheter/ förmåner och den finansiella basen för resp. utgifter.

Hälso- och sjukvården regleras genom hälso- och sjukvårdslagen som i allmänna termer anger övergripande mål för och krav på verksamheten och det ansvar som vilar på sjukvårdshuvudmännen. Den som blir sjuk eller skadad skall erbjudas en god vård. Medicinskt förebyggande åt- gärder skall vidtas.

Socialförsäkringsförmånema regleras främst genom lagen (1962:381) om allmän försäkring, som direkt anger de försäkrades rätt till ersättning vid bl.a. sjukdom, ålderdom m.m. Denna rätt gäller lika över hela landet. Syftet är främst att inom ett försäkringssystem ge den som drabbas av sjukdom m.m. en ekonomisk trygghet.

Hälso- och sjukvårdens ekonomiska ramar styrs av sjukvårdshuvud- mannens beslut om kommunal utdebitering, statsbidragens storlek och omfattningen av överföringar från den allmänna sjukförsäkringen samt av de vårdavgifter som tas ut. För socialförsäkringen bestäms utgiftemas storlek av det antal försäkrade som är berättigade till de lagfästa förrnå- nerna. Försäkringsutgifterna fmansieras dels av socialavgifter, dels av

• Sida 22
•  Original

allmänna skattemedel via statsbudgeten. De olika socialavgiftemas an- vändning är bestämd i lagen (1981:691) om socialavgifter.

De finansiella incitamenten i försöksverksamheter av det slag som jag här åsyftar måste analyseras noggrant. Grunderna för socialförsäkringens fördelning och utnyttjande måste utformas på sådant sätt att en så effektiv kostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken.

De avsedda försöksverksamhetema för att få till stånd en ökad finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården resp. socialförsäkringen torde komma att kräva riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om försöksverksamhet. Mer begränsade försök bör dock kunna ske inom ramen för gällande lagreglering.

De avsedda försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdsla- gen om vård på lika villkor och från den rätt till ersättning som följer av lagen om allmän försäkring.

4.3. Den praktiska uppläggningen av försöken

Regeringen har, mot bakgrund av den tidigare nämnda skrivelsen till riksdagen, i samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbun- det, riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet, inbjudit samt- liga landsting, kommuner och allmänna försäkringskassor att anmäla sitt intresse av att delta i denna försöksverksamhet.

Syftet med inbjudan är

a) att kartlägga var i landet det finns intresse för och en samsyn mellan berörda huvudmän att delta i försök,

b) att inventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialför- säkringen samt i förekommande fall med socialtjänsten samt 0) att få ett underlag för bedömning av de lagstiftningsåtgärder och andra insatser från statsmakternas sida som skulle krävas för för- söksverksamheter av olika slag. Försök avses kunna inledas i januari 1992. Beroende på uppläggningen kan de komma att pågå under två eller tre år. Eventuellt kan försöksverk- samheten begränsas till del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område, såsom ett eller flera primärvårdsornråden.

Ett antal landsting och kommuner har redan — med utgångspunkt i regeringens skrivelse till riksdagen i oktober förra året — anmält intresse av att medverka i den aviserade försöksverksamheten.

Det är landstingen i Stockholms län, Södermanlands län, och Göteborgs och Bohus län som har kommit in med mer eller mindre omfattande och konkreta förslag om att få bedriva försöksverksamhet mellan sjuk— vården/landstinget och socialförsäkringen/försäkringskassan. Vidare har Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Malmöhus läns landsting gjort en gemensam framställning-om att få bedriva försök som syftar till bättre samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser i ett mindre sjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet.

• Sida 23
•  Original

Det kan också nämnas att Bräcke och Ovanåkers kommuner anmält sitt intresse av att delta i försöksverksamhet inom området socialtjänst, sjuk- vård och socialförsäkring.

Dessa förslag kommer nu att beredas närmare inom socialdepartementet tillsammans med övdga förslag som kan komma in med anledning av ut- sänd intresseanmälan.

En förutsättning för deltagande i denna försöksverksamhet är att berörda huvudmän är överens om värdet av att delta och den uppläggning som skall följas. Det är viktigt att försöksverksamheten planeras gemensamt av de olika huvudmännen.

4.4. Fortsatt beredning

Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting, primärkom- muner och försäkringskassor somkan komma i fråga för försöksverksam- het. De konkreta försöksuppläggningama blir sedan föremål för fortsatt planering och överläggningar med de huvudmän som skall delta.

Därefter planeras att i en proposition under hösten 1991 lägga fram förslag till den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt olika modeller. I samband härmed tas även ställning till vilka områden som skall ges möjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell sam- ordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

5. Upprättat lagförslag

I enlighet med vad som anförts i avsnitt 3 har inom socialdepartementet upprättats förslag till lag om försöksverksamhet med kommunal primär- vård.

6. Hemställan

. Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen före- slår riksdagen att

1. godkänna de riktlinjer jag förordat för försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.1-3.3),

2. anta förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal pri- märvård. Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag anfört om

3. uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal

primärvård (avsnitt 3.5),

• Sida 24
•  Original

4. försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och Prop. 1990/912121 sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).

7. Beslut

Regeringen ansluter sig till f'oredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad f'oredraganden anfört för de åtgärder och de ändamål som hon hemställt om.

• Sida 25
•  Original

Innehållet i primärvården och dess avgränsning

I arbetet med hälso- och sjukvårdens strukturfrågor har, främst under de senaste årtiondena, primärvården som begrepp, funktion, organisation och geografisk enhet utvecklats.

I socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1968), SPRI rapport 14/72 samt socialstyrelsens remissupplaga med förslag till principprogram för hälso— och sjukvården inför 80—talet (1973) angavs primärvårdens funktion i huvudsak vara att svara för patienternas förstahandskontakt med hälso- och sjukvården och att ansvara för hälsotillståndet hos befolk- ningen inom ett givet geografiskt område.

Enligt socialstyrelsens slutliga förslag till principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (1976) skall primärvårdsfunktionen omfatta all individuell hälsovård och i princip all sjukvård, som lämpligen kan be- drivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvårdsuppgiftema omfattar med en sådan definition den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.

I dessa skrifter utgick man från att läkarstabens storlek skulle medge en viss specialisering mellan läkarna inom ett primärvårdsområde. Man

• Sida 29
•  Original

Bilaga 1

pekade särskilt på barnens behov av hälso- och sjukvård. Mödrahälsovård och preventivmedelsrådgivning var andra delar, som man ansåg skulle kunna integreras i primärvården. En viss tillgång till andra specialister, såsom läkare i invärtesmedicin och psykiatri, var också önskvärd, menade man. Organisatoriskt tänkte man sig då att det inom ett större primär- vårdsområde kunde finnas både en större mer differentierad vårdcentral och andra mindre rent allmänmedicinskt inriktade vårdcentraler.

I en rapport, som togs fram inom det tidigare nämnda samverkans- projektet Primärvård—äldreomsorg—samverkan och som publicerades år 1978, Primärvård — innehåll och utveckling, gjordes ett försök att förtyd- liga definitionen av begreppet primärvård:

"Primärvård omfattar miljöinriktade åtgärder, all individinriktad före- byggande medicinsk verksamhet, all behandlande medicinsk verksam- het utanför sjukhus av lasarettstyp samt all omvårdnad som betingas av medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus".

I rapporten framhölls också att i takt med att primärvården byggs upp borde sådana verksamheter, som inte kräver länssjukvårdens särskilda - resurser, fullgöras inom en sammanhållen primärvårdsorganisation.

Som en ytterligare konkretisering av primärvårdsbegreppet uttalade man att sjukhusens öppna specialiserade vård inte kan betecknas som primärvård, eftersom primärvården inte enbart skall tillgodose medicinska säkerhetskrav utan även krav på bl.a. helhetssyn och samverkan med främst primärkommunala verksamheter. Vidare menade man att de ar- betsinsatser som — på hel- eller deltid - utförs vid vårdcentraler'av läkare, som är anställda i sjukhusens klinikorganisation, utgör konsultinsatser från länssjukvården och därför inte heller kan betecknas som primärvård.

Man konstaterade också att det vid tidpunkten för rapporten (197 8) inte fanns något sjukvårdsområde, som hade en sådan sammanhållen primär- vårdsorganisation, som skisserades i rapporten.

I rapporten förordade man att primärvården organisatoriskt skulle knytas ihop inom ett geografiskt område under gemensam ledning. I normalfallet förutsattes primärvårdsområdets geografiska gräns sammanfalla med primärkommunens.

I rapporten Primärvård—innehåll och utveckling fanns också tankar om att små primärvårdsområden skulle kunna samordna vissa verksamheter, t.ex. utbudet av vissa specialistfunktioner, jourverksamhet m.m. I många fall skulle en sådan samordning kunna ske inom sjukvårdsdistrikt eller motsvarande.

År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdsutredningen — HSU). I direk- tiven angavs att den nya hälso- och sjukvårdslagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlag- stiftning. En viktig utgångspunkt var vidare att undanröja sådan detalj- reglering som inte längre behövdes.

I HSUs betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979 :78), betonades vikten av att mottagningsverksamhet inom hälso- och

• Sida 30
•  Original

Bilaga 1

sjukvården har sin tyngdpunkt i verksamhet vid vårdcentraler och andra närmottagningar. Vad gällde den funktionella utbyggnaden av den öppna vården utgick man helt från socialstyrelsens förslag till principprogram inför 80-talet (HS 80) och dess indelning av hälso- och sjukvården i primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

HSU förutsatte att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp och förankras på den lokala nivån. Denna del skulle vara förlagd eller anknuten till mottagningsenheter av typen vårdcentraler och närmottag— ningar samt lokala sjukhem. Utredningen föredrog för sin del beteck- ningen närvård framför beteckningen primärvård.

HSU ansåg emellertid att varken beteckningen primärvård eller närvård borde användas i någon föreskrift i den nya lagstiftningen. Landstingen förutsattes ha stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skulle ställas till förfogande och sättet att organisera dessa. Föreskrifter skulle heller inte finnas om andra organisatoriska eller administrativa begrepp. Den enhetlighet som krävs borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler.

I regeringens proposition (1981/82z97) Hälso- och sjukvårdslag, m.m. (SoU51, rskr. 381) tog det föredragande statsrådet fasta på utrednings- resultaten. Mot denna bakgrund föreslogs en ramlag utan någon detaljerad reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller administrativt. Den övergripande organisationen skulle bestå av en poli- tisk styrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden, med möjlighet att inrätta olika förtroendemannaorgan underställda denna nämnd.

Till hälso- och sjukvården hör, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) även företagshälsovård, skolhälsovård och studerande- hälsovård liksom sjuktransporter. Däremot rånas inte tandvård och särskilda omsorger om utvecklingsstörda dit.

Även om någon reglering inte förutsattes ske av de organisatoriska formerna för hälso- och sjukvården, fann det föredragande statsrådet dock anledning att redovisa riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. följande om primärvården:

"Övervägande skäl talar för att begreppet primärvård används för den lokala hälso-och sjukvården. Primärvård är en väl inarbetad benäm- ning, som också är internationellt vedertagen.

Det är angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriteras. Det är av stor vikt att den utveckling som påbörjats med samlokalisering av primärvården med angränsande delar av socialvården, fortgår och underlättas.

Det torde vara politisk enighet om att de verksamheter, som enligt HSU ingår i primärvårdsfunktionen, förs samman till en primärvårds- organisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården och för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område — i regel motsvarande en kommun.

Med utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa inom det egna betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska synsätt, som måste prägla verksamheten, bör primärvården bl.a. ha till uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar och skador samt att

• Sida 31
•  Original

Bilaga 1

undersöka om dessa har ett samband med miljöförhållanden av olika slag. Mot denna bakgrund bör hälso- och sjukvården planeras med primärvården som bas för organisationen.

Utifrån denna utgångspunkt är det också viktigt att primärvården samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. I denna samverkan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård, länssjukvård och primärkommuner, främst deras socialtjänst.

Iångtidssjukvården är en viktig funktion för primärvården. Det ökade behovet av sjukvård för de äldre bör tillgodoses inom ramen för hem- sjukvården.

När det gäller psykiatrin bör denna sektoriseras och vara sam- lokaliserad med övrig primärvård".

Vad som här citerats föranledde ingen riksdagens erinran (SoU51, rskr. 81).

I enlighet med en särskild överenskommelse mellan staten och sjuk- vårdshuvudmännen infördes år 1981 en särskild ersättning för att under- lätta insatser för förebyggande hälsovård och primärvård, inkl. långtids- sjukvård. I propositionen 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag m.m. förordades också ökad decentralisering och ökad dag- och hemsjukvård. De målformuleringar som uttrycktes genom propositionen innebar krav på omstruktureringar inom hälso- och sjukvården med utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård, samtidigt som den slutna korttidsvården skulle minskas.

I samband med den omorganisation av socialstyrelsen som genomfördes år 1982 avvecklades det tidigare länsläkarväsendet. Dess uppgifter över- fördes i huvudsak till landstingen. I den proposition (prop 1979/80:6) som låg till grund för detta beslut uttalade det föredragande statsrådet att landstingskommunemas ansvar för att lösa sina uppgifter inom nriljömedi- einen borde förankras i primärvårdsorganisationen såväl när det gäller att ta fram miljömedicinska kunskaper som att sprida dessa till olika intres- senter.

Socialdepartementets dåvarande sjukvårdsdelegation, som i april 1983 ersattes av hälso- och sjukvårdsberedningen, beslöt i juni 1978 att påbörja arbetet med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjuk- vården med sikte på åren 1990 — 2000 (HS-90). HS-90-projektet skall ses mot bakgrund av kravet dels på förändringar av hälso- och sjukvårdens inriktning och struktur, dels på återhållsamhet i den fortsatta expansions- takten. .

HS-90 avlämnade i augusti 1984 sin huvudrapport Hälso- och sjukvård inför 90-talet m.m. (SOU 1984:39). I denna slogs fast att hälso- och sjukvårdslagen från 1983 ställde nya krav på en förändrad struktur av hälso- och sjukvården. I förarbetena till lagen underströks nödvändigheten av att hälso- och sjukvårdens resurser måste omfördelas för att den avsed- da inriktningen av vården skulle kunna genomföras. HS-90 hänvisade därvid också till sin uppfattning om att huvudmännen i sin planering av hälso- och sjukvården skulle utgå från primärvården.

• Sida 32
•  Original

Bilaga 1

Sammanfattningsvis menade HS-90 att primärvården har följ ande ansvar och uppgifter: -— samordnade primära vårdgivamas hälso- och sjukvårdsinsatser inom primärvårdsområdet, — meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjuk- vård i hemmet och vid lokala sjukhem, — svara för hembesök, förlängt öppethållande och jourtjänst för flertalet akut vårdsökande, — svara för hälsovård för mödrar och barn och äldre samt särskilda hälsoriskgrupper, — svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där denna inte tillgodoses på annat sätt, -— svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata som grund för hälso- och sjukvårdsplaneringen, för prövning av be- hoven av förändrad inriktning av hälso- och sjukvården samt som underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssektorer, - bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade före- byggande åtgärder inom sitt primärvårdsområde samt

— svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och tillhandahålla lokala resurser för rehabilitering, eftervård och omvård- nad i livets slutskede.

Ipropositionen 1984/ 85: 181 omutvecklingslinjer för hälso- och sjukvår- den m.m. redovisade regeringen sin syn "på inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörd att som ett särskilt krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att vården skall inriktas på att före- bygga ohälsa och att kraven på en god hälso- och sjukvård skall avse all hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de syn- punkter på primärvården som nyss angetts. I de riktlinjer för hälso- och sjukvården, som preciserades i propositionen, angavs följande om primär- vården, som enligt propositionen utgör basen i hälso- och sjukvårdssyste- met:

"Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårds- organisation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har — enligt motiven till hälso- och sjukvårdslagen -- ett förstahandsansvar för befolkningens behov av profesionell vård inom ett begränsat geogra- fiskt område, i regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den har goda förutsättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett befolknings- och samhällspersspektiv och kan bygga upp en samlad kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.

Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i samordningen av de samlade vårdinsatsema från de olika vårdgivama inom området.

Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjuk- vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandhålles genom

• Sida 33
•  Original

Bilaga 1

t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandhålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård".

Förslagen till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen liksom vad som anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av riksdagen (SoU28, rskr. 400).

Primärvården har som framhållits ett förstahandsansvar för befolkning- ens kontakter med hälso- och sjukvården. För personer med psykiska sjukdomar har dock en särskild organisationsstruktur med en integrerad "öppen och sluten vård inom ramen för s.k. sektorer eftersträvats. Organi- sationen är baserad på riktlinjer som socialstyrelsen redovisat (social- styrelsen anser 1980:2). I dessa anges att modellen med en sammanhållen öppen och sluten vård bör vara huvudprincipen för utvecklingen, men att

även andra modeller bör prövas där psykiatriska vårdresurser organiseras inom primärvårdens ram på ett sådant Sätt att förstahandsansvaret också för de psykiska sjukdomarna kan uppfyllas av primärvården.

Primärvården under 1980-talet

Från början av 1960-talet till början av 1970-talet hade det totala antalet läkarstationer/vårdcentraler minskat från knappt 800 till cirka 700. Detta var ett uttryck för den centralisering som ägt rum i samband med den nya kommunindelningen, men också för tendensen att i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med uppemot 10-15 läkartjänster. Denna stor— driftskoncentration bröts dock i slutet på 1970-talet.

Under första hälften av 1980-talet skedde en avsevärd utveckling av primärvården. År 1986 fanns det vårdcentraler i alla primärkommuner i landet. Antalet en-läkarstationer hade minskat kraftigt till förmån för enheter med två eller flera läkare. Även lokala sjukhem hade byggts ut kraftigt. Det fanns dock fortfarande stora ojämnheter i relation till be- hoven. Sjukvård i hemmet hade också expanderat och minskat behoven av platser inom långtidssjukvården. Fortfarande rådde dock — framför allt inom glesbygdsområdena — en besvärande brist på allmänläkare.

Under hela 1980-talet eftersträvade man att bygga mindre vårdcentraler med högst 34 läkare. I mitten av 1980-talet hade mer än 60 % av vård- centralerna 2-4 läkare.

Efter ett regeringsuppdrag redovisade socialstyrelsen i december 1986 en uppföljning av faktisk och planerad utveckling av primärvården (PM 166/87). Av denna framgick bl.a. att det då fanns 758 vårdcentraler i 358 primärvårdsområden i landet. Antalet inrättade allmänläkartjänster uppgick till 2 986.

Samma år fanns det i landet 1 582 distriktssköterskemottagningar. Av dessa mottagningar låg 700 i anslutning till en vårdcentral/läkarstation. Varje mottagning betjänade cirka 5 280 patienter.

• Sida 34
•  Original

Bilaga 1

I nästan alla, eller 351 av de dåvarande 358 primärvårdsområdena, bedrevs vid denna tidpunkt någon form av hemsjukvård. I de allra flesta, 269 stycken, frmgerade verksamheten dygnet runt alla dagar i veckan. I övriga primärvårdsområden fanns ingen hemsjukvårdsverksamhet nattetid och i 13 av dem fanns denna form av service endast under dagtid mån- dag—fredag.

Bamhälsovården sköttes i de flesta fall, eller i 33 % av primärvårdsom- rådena, av både allmänläkare och barnläkare från länssjukvården i sam- verkan. I 30 % av dessa områden sköttes barnhälsovården helt av allmän- läkare och i 14 % av dem hade man barnläkare anställda i primärvården. I några primärvårdsområden anlitade man enbart barnläkare från länssjuk- vården. I 83 % av områdena förekom föräldrarutbildningsinsatser.

Även för mödravården hade huvudmännen valt olika former för läkar- medverkan. I de flesta fall svarade länssjukvårdens specialister för insat- serna, medan allmänläkama hade ansvaret drygt en femtedel av primär- vårdsområdena.

I cirka hälften av primärvårdsområdena fanns rygg-lnackskola. Även rökavvänjningsgrupper var relativt vanliga. Endast cirka en femtedel av primärvårdsområdena ägnade sig dock åt hälsovård för äldre och förebyg- gande av alkohol-ldrogmissbruk.

I 336 primärvårdsområden uppgav man att det förekom sjukgymnastisk verksamhet. Sammanlagt fanns 1 178 inrättade tjänster för sjukgymnaster vid denna tidpunkt, dvs. drygt 7 000 invånare/tjänst. 305 primärvårdsom- råden rapporterade att man hade arbetsterapeutisk verksamhet och sam- manlagt 801 tjänster.

Skolhälsovården är en kommunal angelägenhet. I 209 primärvårdsom- råden svarade emellertid distriktsläkare för läkarinsatsema. I 86 primär- vårdsområden svarade distriktssköterskor för sjuksköterskeinsatsema.

Företag, staten, landstingen och många primärkommuner har byggt upp särskilda organisationer för företagshälsovården för den egna personalen. Inom 18 primärvårdsområden bedrev man dock extern sådan verksamhet.

År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i 370 primärvårdsområden i landet. Detta innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral. Antalet inrättade allmänläkartjänster uppgick till 2 950. Samtidigt fanns det inom primärvården 150 tjänster för specialistläkare. Vid vård— centralerna fanns det dessutom 815 läkare under vidareutbildning (AT + FV).

Av socialstyrelsens primärvårdsuppföljning år 1989 (SoS-rapport 1990:35 ) framgår att antalet inrättade distriktssköterskebefattnin gar ökade med cirka 21 %, vilket motsvarar 935 tjänster, från år 1986 till år 1989. Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är dock kraftiga. Spänn- vidden mellan dem är emellertid betydligt mindre om man väger in samtliga sjukskötersketjänster i öppen vård och inte bara ser till distrikts- skötersketjänstema.

Under 1980—talet knöts även undersköterskor till sjukvården i hemmet för att bistå distriktssköterskoma i deras verksamhet. De sistnämnda fick därigenom en ny roll, nämligen som arbetsledare för en eller flera under-

• Sida 35
•  Original

Bilaga 1

sköterskor. År 1989 fanns det cirka 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i öppen primärvård. Dessutom fanns det cirka 130 mental- skötare.

Även antalet befattningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter ökade och uppgick i slutet av 1980-talet till cirka 1 500 resp. 1 100 inrättade befattningar i primärvården inkl. de lokala sjukhemmen.

Sammanfattningsvis fanns år 1989 per 3000 invånare ungefär följande:

en allmänläkare en mottagningssköterska

två distriktssköterskor tre undersköterskor/biträden för sjukvård i hemmet och mottagning 0,5 sjukgymnast

0,33 arbetsterapeut 0,33 övrig vårdpersonal 0,66 läkarsekreterare

0,66 annan personal. Sammanlagt arbetade ungefär 43 200 personer i primärvården, varav 19 150 vid de 368 lokala sjukhemmen.

De flesta landsting hade vid mitten av l980-talet anpassat sin administ- rativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående primärvårdsorganisation. Detta innebär att primärvårdsverksamhetema hålls samman av en ledning med ansvar för alla de verksamheter som lokalt ingår i primärvården. Anpassningen av primärvårdsområdena och vårdcentralemas betjäningsområden till primärkommunemas gränser har också genomförts av de flesta landsting. I de större kommunerna har en uppdelning av primärvårdsområdena gjorts och i allmänhet anpassats efter primärkommunernas indelning i socialdistrikt.

På vissa håll i landet har man kompletterat primärvården med vissa mer renodlade psykiatriska resurser för vård av psykiskt störda. I några sjuk- vårdsområden har också den psykiatriska öppenvården i sin helhet organi- serats inom primärvården.

Trots den positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet har det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det är också svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framförallt inom de glest bebyggda delarna av landet. Uppemot en tredjedel av de inrättade läkar- tjänstema är vakanta eller uppehålls av mer eller mindre tillfälliga vika- rier. Undersökningar har också visat att antalet avgångar från både vidareutbildning i allmänmedicin och yrkesverksamhet som distriktsläkare är relativt högt.

Ansvarsfördelning och samverkan

Huvudmännens ansvarsområden regleras i huvuddrag i lagstiftningen. Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att varje kommunen har ansvar för socialtjänsten inom sitt område. Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap

• Sida 36
•  Original

Bilaga 1

och leva som andra. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbe- hovens orsak och omfattning. I socialtjänstlagen anges också att kommu- nen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän.

Vidare ger lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörj- ningens främjande m.m. kommunerna ansvar för planering av bostadsför- sörjningen. Detta ansvar innefattar även bostäder för människor som behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Det är en kommunal angelägen- het att se till att det finns servicebostäder.

I plan- och bygglagen (1987: 10) har sociala mål för samhällsplaneringen slagits fast, bestämmelserna i denna lag syftar till att.... "med beaktande av den enskilda människans frihet främja en samhällsutveckling med jämlika sociala levnadsförhållanden för människorna i dagens samhälle och för kommande generationer". I lagen anges också att planläggningen skall ske så att den främjar en från allmän synpunkt lämplig utveckling och ger förutsättningar för en från social synpunkt god bostads-, arbets-, trafik- och fritidsmiljö.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) — HSL - ger landsting och kom- muner utanför landsting ansvaret för att erbjuda sin befolkning en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall dessa huvudmän verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstift- ning finns som reglerar tandvård och särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. I förarbetena till både socialtjänstlagen och HSL förut- sätts att huvudmännen själva i vissa avseenden träffar avtal om den när- mare uppgiftsfördelningen dem emellan.

Under 1970-talet och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfatt- ning och karaktär låg till grund för ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva vård på sjukhem även om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i den egna bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer benämndes hemsjuk- vårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem. Landstinget betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var kommunen eller landstinget som skulle svara för insatserna. Orsaken till tjänsteköpen var Sjukvårdshuvudmannens bristande resurser.

En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med primärvårdens utbyggnad under 1970- och 1980-talen skapades förutsättningar för en utveckling av sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att behovet av samverkan med primärkommunemas socialtjänst främst när det gällde stödet till äldre människor accentuerades. Flera centrala initiativ togs från myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan

• Sida 37
•  Original

Bilaga 1

och samordning inom äldreomsorgen. År 1978 publicerades t.ex. gemen- samt av Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, socialstyrelsen och Spri ett flertal rapporter från projektet Primärvård — äldreomsorg — samverkan.

I dessa rapporter lades grunden för den s.k. kompetensprincipen som kom att tillämpas under 1980—talet. Denna innebar att landstinget svarade för åtgärder som kräver medicinsk kompetens och kommunen för åtgärder som kräver social kompetens. Som fäljd härav kom såväl landstingsan- ställd personal som personal från den sociala hemtjänsten att besöka den enskilda människan i hennes hem och utförde arbetsmoment med den fördelning som man gemensamt kommit överens om. Kompetensprincipen innebar också att landstingsanställd personal utförde sjukvårdsuppgifter vid ålderdomshem.

Kompetensprincipen visade sig svår att tillämpa i gränsområdet mellan sjukvård och social omsorg. Utvecklingen mot att allt fler människor med omfattande och sammansatta behov fick hjälp i eget boende accentuerade svårigheterna. Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsätt- ningar var det svårt att avgöra när det behövdes medicinsk resp. social kompetens.

Fr.o.m. år 1980 har kommuner och landsting träffat avtal om uppgifts- fördelning och samverkansformer om sjukvård i hemmet — social hem- tjänst. Dessa avtal har i flera län utgjort en god plattform för ett intensi- fierat samarbete mellan huvudmännen. Genom information och utbildning till berörd personal har man sökt skapa gemensamma referensramar och arbetsformer bland dessa. Genom tillkomsten av vårdplaneringsgrupper, där service— och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planer- ar insatserna till hjälptagarna, har det praktiska samarbetet utvecklats.

Samverkansavtalen har dock främst syftat till att utveckla stödet i det vanliga boendet. I mer begränsad utsträckning har de särskilda boende- och vårdformema varit föremål för gemensamma överväganden mellan huvudmännen.

I juni 1987 överlämnade den s.k. äldreberedningen sitt slutbetänkande (SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling. Efter remissbehandling lades bl.a. detta betänkande till grund för ställningstagandena i propositionen (1987/88:176) om äldreomsorgen inför 90-talet (SoU6, rskr. 55). I pro- positionen anförde det föredragande statsrådet bl.a. att ett mer samlat politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen bör åstadkommas och att mycket därvid talar för att primärkommunerna bör vara huvudmän för bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. De förändringar som aktuali- serades i propositionen ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedel- searbete. En särskild delegation, äldredelegationen, tillsattes därför i maj 1988 med uppdraget att analysera konsekvenserna av de ändringar i huvudmannaskapet samt förändringar i ansvarsfördelningen, som aktuali- serades i propositionen 1987/88:176.

Äldredelegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade fram förslag om att ge kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård. Förslagen be-

• Sida 38
•  Original

Bilaga 1

gränsades inte till äldre utan hade som utgångspunkt alla dem som, oav- sett ålder, har behov av stöd och hjälp.

Att överväga och analysera frågan om att eventuellt överföra hela pri- märvården till primärkommunema ingick inte i äldredelegationens upp- drag. I samband med remissbehandlingen av delegationens rapport tog dock flera remissinstanser upp denna fråga.

Av de 266 kommuner, som yttrade sig över äldredelegationens förslag efterlyste 101 en utredning om ett eventuellt överförande av hela primärvården till primärkom-munerna. Av dessa uttalade sig 86 kom— muner för ett sådant överförande. Ytterligare 53 kommuner framhöll att primärvården i sin helhet borde överföras, men uttryckte inte något önskemål om att ett sådant överförande skulle föregås av en ytterligare utredning. Av dessa 53 kommuner menade dessutom elva stycken att ett överförande av hela primärvården till kommunerna borde ske fr.o.m. år 1992.

Av de 23 landstingen ansåg åtta att hela primärvården borde bli föremål för utredning. Alla landsting utom ett framhöll också vikten av en sammanhållen primärvård. Aven 74 av de 266 kommunerna gav uttryck för behovet av en sammanhållen primärvård.

Hälften av de 22 organisationer, som besvarade remissen, uttalade sig för en utredning av hela primärvården och sex av dem tog också ställning för ett överförande av primärvården till kommunerna. Vidare ansåg sju av 16 myndigheter att frågan om ett eventuellt överförande av hela primärvården till kommunerna borde utredas.

Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den 1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför- hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls- insatsema efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om samhällets äldreomsorg.

Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommu- nerna skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso-och sjukvård vid de sjuk- hem och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt vid bostäder med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu- nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.

Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt ansvar för primärvården bör inledas.

• Sida 39
•  Original

Innehållsförteckning ' Prop. 1990/91:121

Proposition ................................... 1 Propositionens huvudsakliga innehåll ................... 1 Propositionens lagförslag ........................... 3 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 5 1 Inledning ................................ 5 2 Allmän bakgrund ............................ 6 3 Överväganden .............................. 8 3.1 Modell för försöksverksamheten ............... 8 3.2 Begreppet primärvård och dess avgränsning ....... 10 3.3 Försöksperiod och försökskommuner ........... 12 3.4 Frågans rättsliga reglering .................. 13 3.5 Uppföljning och utvärdering ................ 17 4 Försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet ..... 20 4.1 Bakgrund och syfte ...................... 20 4.2 Förutsättningar för försök med samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkring ......... 21 4.3 Den praktiska uppläggningen av försöken ........ 22 4.4 Fortsatt beredning ....................... 23 5 Upprättat lagförslag ......................... 23 6 Hemställan .............................. 23 7 Beslut ................................. 24 Bilaga 1 Utvecklingen av primärvården ............... 25

• Sida 40
•  Original

gotab 98337. Stockholm 1991