SOSFS 2005:29

författningssamling

Socialstyrelsens

Utfärdande av intyg inom

hälso- och sjukvården m.m.

SOSFS 2005:29 (M)

Föreskrifter

SOSFS kan beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm,

fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se

ISSN 0346-6000 Artikelnr 2005-10-29

Tryck: Grafikerna Livréna i Kungälv AB, Kungälv 2005

I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets före-

skrifter och allmänna råd.

• Föreskrifter är bindande regler.

• Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan

eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses

i författningen.

Socialstyrelsen ger årligen ut en förteckning över gällande föreskrifter

och allmänna råd.

3

SOSFS

2005:29 (M)

Utkom från trycket

den xx december 2005

Socialstyrelsens författningssamling

Ansvarig utgivare: Chefsjurist Nils Blom

Socialstyrelsens föreskrifter

om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.;

beslutade den 13 december 2005.

Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd av 2 § 1 och 2 och 3 § 1

förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrel-

sen att meddela föreskrifter m.m., förordningen (1988:1366) om utred-

ning i ärenden om förordnande av god man och förvaltare, 19 § 2 be-

gravningsförordningen (1990:1147), 18 § förordningen (1991:1472) om

psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, 13 § förordningen

(1991:1413) om rättspsykiatrisk undersökning samt 17 § anställnings-

förordningen (1994:373).

Föreskrifterna är i vissa delar utarbetade efter samråd med Rikspolis-

styrelsen, Rättsmedicinalverket och Skatteverket.

1 kap. Tillämpningsområde och definitioner

1 § Dessa föreskrifter skall tillämpas på intyg som grundas på en bedöm-

ning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande or-

sakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdsperso-

nalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Föreskrifterna skall även till-

lämpas på intyg om någons vård.

Som intyg skall räknas även utlåtanden och andra liknande hand-

lingar, oavsett hur de benämns.

Föreskrifterna skall i tillämpliga delar även gälla i den verksamhet

som bedrivs av Rättsmedicinalverket enligt lagen (1991:1137) om rätts-

psykiatrisk undersökning, lagen (1991:2041) om särskild personutredning

i brottmål, m.m. och lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott.

2 § I dessa föreskrifter avses med vårdgivare fysisk eller juridisk per-

son som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård.

Med verksamhetschef avses befattningshavare som svarar för verk-

samheten enligt 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Inom tand-

vården utser vårdgivaren någon som fullgör motsvarande uppgifter.

4

SOSFS

2005:29

2 kap. Kvalitet och säkerhet

1 § Vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställa

1. att det finns ändamålsenliga rutiner för intyg som utfärdas inom hälso-

och sjukvården,

2. att hälso- och sjukvårdspersonalen genomgår utbildning och fortbild-

ning i frågor som gäller personalens skyldigheter och ansvar vid utfär-

dande av intyg, och

3. att det finns etablerad samverkan med den lokala polismyndigheten

i frågor om biträde av polisen vid genomförande av undersökningar

i vissa fall.

2 § Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och en-

tydigt fördela ansvaret för de intyg som utfärdas inom verksamhets-

området. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras.

Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp verksamheten och

säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen uppfyller kvalitets-

och säkerhetskraven i dessa föreskrifter.

3 kap. Begäran om att intyg skall utfärdas

1 § Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säker-

ställer att

1. intyg om någons vård, på begäran av den som vårdats, utfärdas en-

ligt 10 § patientjournallagen (1985:562),

2. intyg om orsaken till någons intagning på sjukhus och om tiden för

intagningen och utskrivningen, på begäran av den som varit inta-

gen, utfärdas enligt 2 § 2 förordningen (1996:933) om verksamhets-

chef inom hälso- och sjukvården, och

3. undersökningar och utlåtanden, på begäran av länsstyrelse, dom-

stol, åklagarmyndighet eller polismyndighet och i vissa fall polis-

man, utförs och avges enligt 2 kap. 3 § förordningen (1998:1513) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

2 § Vårdgivaren skall ge direktiv i frågan om intyg skall utfärdas på

någons begäran i andra fall än de som avses i 1 §. Det skall framgå om

intyg skall avges på begäran av någon annan myndighet än de som av-

ses i 1 § 3, t.ex. socialnämnd, eller av ett försäkringsbolag eller en annan

juridisk person.

Begäran om att intyg skall utfärdas i andra fall än som avses i 1 §

skall prövas enligt vårdgivarens direktiv.

4 kap. Samtycke och information, m.m.

1 § Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säker-

ställer att

1. intyg inte utfärdas utan att den som intyget gäller, intygspersonen,

5

SOSFS

2005:29

informerats om de undersökningar, uppgifter och upplysningar som

behövs för att kunna avge intyget,

2. intyg utfärdas med respekt för intygspersonens självbestämmande,

integritet och värdighet, och

3. intyg som utfärdas oberoende av intygspersonens samtycke avges

med stöd av lag.

5 kap. Kompetens för att utfärda intyg

1 § Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säker-

ställer att hälso- och sjukvårdspersonal som utfärdar intyg, intygsut-

färdaren, har tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med

hänsyn till ändamålet med intyget.

Om det enligt lag, förordning eller myndighetsföreskrifter krävs sär-

skild kompetens för att få utfärda ett intyg, skall rutinerna säkerställa

att sådana intyg avges av yrkesutövare med föreskriven kompetens.

Läkarintyg i ärenden om anordnande av godmanskap och förvaltarskap

2 § Läkarintyg enligt 11 kap. 17 § föräldrabalken skall utfärdas av en

legitimerad läkare.

Läkarintyg i ärenden om fullmaktsanställning

3 § Läkarintyg enligt 11 § lagen (1994:261) om fullmaktsanställning

skall utfärdas av en legitimerad läkare.

Vårdintyg

4 § I 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 5 §

lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård finns bestämmelser om un-

dersökning för vårdintyg och krav på att ett sådant intyg skall utfärdas

av en legitimerad läkare.

Socialstyrelsen får enligt 14 § förordningen (1991:1472) om psykia-

trisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård medge undantag från kravet

på läkares legitimation. Verksamhetschefen skall ansöka om ett så-

dant undantag hos Socialstyrelsens tillsynsenhet i respektive region.

Rättsintyg

5 § I förordningen (2005:1063) om rättsintyg i anledning av brott finns

bestämmelser om krav på kompetens för att en läkare skall få avge

rättsintyg enligt lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott.

Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säker-

ställer att rättsintyg som hämtas in enligt 2 § andra stycket ovan nämn-

da lag utfärdas av en legitimerad läkare eller tandläkare.

Rättspsykiatriska utlåtanden, m.m.

6 § Utlåtanden enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersök-

6

SOSFS

2005:29

ning och intyg enligt 7 § första stycket andra meningen lagen (1991:2041)

om särskild personutredning i brottmål, m.m. får avges av

1. läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och

2. läkare med erfarenhet från rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet

som har specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ung-

domspsykiatri och som av Rättsmedicinalverket förordnas att avge

rättspsykiatriska utlåtanden.

Socialstyrelsen får, efter samråd med Rättsmedicinalverket, medge undan-

tag från kravet på specialistkompetens. Verksamhetschefen skall ansöka

hos Socialstyrelsens tillsynsenhet i respektive region om att läkare med

annan kompetens får avge rättspsykiatriska utlåtanden m.m.

6 kap. Biträde av polis för att utfärda vårdintyg

1 § I 47 § andra stycket 1 och 2 jämförd med 4 § andra stycket lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 27 § jämförd med 5 § för-

sta stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård finns bestäm-

melser om vissa intygsutfärdande läkares rätt att få biträde av polis-

myndigheten för att läkaren skall kunna genomföra en undersökning

för vårdintyg och för att föra en patient till en sjukvårdsinrättning se-

dan vårdintyg har utfärdats.

Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säkerstäl-

ler att förutsättningarna för att få biträde av polismyndigheten kan upp-

fyllas av den som begär biträde av polisen och att biträde endast begärs

1. av legitimerade läkare i allmän tjänst eller legitimerade läkare som en-

ligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för

vårdintyg, och

2. i de fall läkaren har beslutat att omhänderta patienten för undersök-

ningen.

7 kap. Jäv och andra hinder mot att utfärda intyg

1 § Inom den allmänna hälso- och sjukvården skall verksamhetsche-

fen svara för att det finns rutiner som säkerställer att bestämmelserna

om jäv i 11 och 12 §§förvaltningslagen (1986:223) kan iakttas av hälso-

och sjukvårdspersonal som utfärdar intyg.

2 § Inom den enskilda hälso- och sjukvården skall verksamhetschefen

svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårds-

personal som utfärdar intyg endast avger sådana intyg som innebär en

opartisk bedömning. Rutinerna skall säkerställa att hälso- och sjukvårds-

personalen

1. noga överväger, om det finns någon särskild omständighet som kan

innebära att det finns skäl att ifrågasätta hans eller hennes opartisk-

het som intygsutfärdare, och

7

SOSFS

2005:29

2. avböjer att utfärda ett intyg, om det föreligger en sådan särskild om-

ständighet.

Av rutinerna skall det framgå vilka särskilda omständigheter som kan

innebära att en intygsutfärdares opartiskhet kan ifrågasättas.

Rutinerna skall säkerställa att bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§

förvaltningslagen (1986:223) kan iakttas av legitimerad läkare inom den

enskilda hälso- och sjukvården som utfärdar

1. vårdintyg enligt 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-

vård eller 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, och

2. rättsintyg enligt 2 § andra stycket lagen (2005:225) om rättsintyg i

anledning av brott.

8 kap. Intyg i särskilda fall

1 § Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säkerställer

att de intygsblanketter som avses i 2–5 §§ och andra intygsblanketter som

fastställs av Socialstyrelsen eller någon annan statlig myndighet används.

Motsvarande gäller för intyg som enligt Sveriges internationella åtaganden

skall avges på en blankett som fastställs av en internationell organisation.

Läkarintyg i ärenden om anordnande av godmanskap och förvaltarskap

2 § Läkarintyg enligt 11 kap. 17 § föräldrabalken skall utfärdas på blan-

ketterna SoSB 76322 (bilaga 1) eller SoSB 76332 (bilaga 2).

Dödsbevis och dödsorsaksintyg

3 § Dödsbevis och dödsorsaksintyg enligt 4 kap. 2 § begravningslagen

(1990:1144) skall utfärdas på blanketten SoSB 76026 (bilaga 3) respek-

tive SoSB 76016 (bilaga 4).

Vårdintyg

4 § Vårdintyg enligt 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-

vård och 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall utfärdas på

blanketten SoSB 42023 (bilaga 5).

Läkarintyg i ärenden om fullmaktsanställning

5 § Läkarintyg enligt 11 § lagen (1994:261) om fullmaktsanställning

skall utfärdas på blanketten SoSB 75000 (bilaga 6).

Läkarintyg i ärenden hos Socialstyrelsens rättsliga råd

6 § Socialstyrelsen har fastställt blanketter för läkarutlåtande m.m. i

ärenden som rör abort och sterilisering i

1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2004:4) om

abort, och

SOSFS

2005:29

2. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:1) om verkställigheten av

steriliseringslagen (1975:580).

Läkarintyg i faderskapsärenden

7 § Socialstyrelsen har i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna

råd (SOSFS 2004:16) om socialnämndens utredning och fastställande

av faderskap fastställt blanketter för läkarintyg m.m. som skall ges in

till socialnämnden i faderskapsärenden.

Läkarintyg om skyddsympning

8 § Socialstyrelsen har i Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1977:64)

angående internationella intyg om skyddsympning mot kolera, smittkop-

por och gula febern meddelat föreskrifter om läkarintyg om skyddsymp-

ning, som enligt International Health Regulations (WHO) för att äga

giltighet skall utfärdas på särskilda av WHO fastställda blanketter.

9 kap. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

1 § Hälso- och sjukvårdspersonal som avser att utfärda ett intyg skall

noga överväga om

1. det enligt lag eller förordning eller med hänsyn till ändamålet med

ett intyg krävs särskild kompetens och erfarenhet för att utfärda in-

tyget, och

2. det finns någon särskild omständighet som kan innebära att det finns

skäl att ifrågasätta hans eller hennes opartiskhet som intygsutfärdare.

Den som inte har tillräcklig kompetens och erfarenhet eller som inte kan

iaktta kraven på opartiskhet skall avböja att utfärda ett intyg. Om intygsut-

färdaren ändå måste utfärda intyget, skall skälet till detta anges i intyget.

10 kap. Att utfärda ett intyg

Utredningen

1 § Den som avser att utfärda ett intyg skall vara objektiv vid insam-

lingen av det material som skall ligga till grund för intyget.

Ett intyg skall som regel utfärdas efter en personlig undersökning

av intygspersonen. Om ett intyg inte grundas på en personlig under-

sökning, skall skälen till detta anges i intyget.

Intygsutfärdaren skall med hänsyn till ändamålet med intyget noga

överväga om

1. det enligt lag eller förordning eller av andra skäl krävs en personlig

undersökning av eller kontakt med intygspersonen,

2. särskilda undersökningar och tester behöver göras,

3. uppgifter ur intygspersonens patientjournal eller annat skriftligt ma-

terial behöver hämtas in, och

8

9

SOSFS

2005:29

4. upplysningar från myndigheter eller andra personer behöver häm-

tas in.

2 § Intygsutfärdaren skall informera intygspersonen om de undersök-

ningar, uppgifter och upplysningar som krävs för intyget. Informatio-

nen skall uppfylla kraven i 2 kap.1 och 2 §§ lagen (1998:531) om yr-

kesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Utredningen skall genomföras med respekt för intygspersonens själv-

bestämmande, integritet och värdighet.

3 § I 4, 5, 11 och 47 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

och i 5 och 27 §§ lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård finns be-

stämmelser om de förutsättningar som skall vara uppfyllda för att få

företa och genomföra en undersökning för vårdintyg.

4 § I 28 kap.rättegångsbalken finns bestämmelser om vissa tvångs-

medel som får användas vid en undersökning för rättsintyg enligt la-

gen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott när undersökningen

avser den som är misstänkt för brott.

Om särskilda undersökningar och tester behöver göras, skall läkaren

svara för att åtgärderna inte utförs i strid med 28 kap. 12 § andra stycket

rättegångsbalken.

Utformningen

5 § Ett intyg skall

1. utformas på ett sådant sätt att intygspersonen och mottagaren av inty-

get kan förstå förhållandena och värdera innebörden av uttalandena,

2. vara fullständigt och entydigt, och

3. skrivas med en läslig text och på ett begripligt språk.

Medicinska termer skall som regel inte användas. Om ett intyg inne-

håller sådana termer, skall innebörden av dem förklaras.

Ett intyg skall ges ett innehåll som inte kan uppfattas som nedsättande

eller kränkande för intygspersonen eller någon honom eller henne närstå-

ende. Om uppgifter av det slaget måste användas, skall intygsutfärdaren

endast ta med sådana uppgifter som är nödvändiga för den bedömning

som skall göras. Uttalanden som kan uppfattas som uttryck för nedsätt-

ande moraliska, sociala eller andra värderingar får inte förekomma.

6 § Ett intyg skall innehålla uppgifter om

1. ändamålet med intyget,

2. intygspersonens namn, personnummer och adress,

3. hur identiteten styrkts,

4. intygsutfärdarens namn, kompetens och tjänsteställning eller befatt-

ning, och

10

SOSFS

2005:29

5. intygsutfärdarens tjänsteställe eller mottagningslokal, adress och tele-

fonnummer.

Om intyget skall åberopas vid en domstol eller i ett annat offentligt eller

enskilt rättsförhållande, skall detta särskilt anges i intyget. Om uppgifter

i enlighet med punkterna 2 och 3 inte kan lämnas, skall intygspersonens

identitet beskrivas på ett sådant sätt att han eller hon inte kan förväxlas

med någon annan person. Om intygsutfärdaren har flera befattningar el-

ler är verksam vid olika mottagningar, skall det anges i vilken egen-

skap respektive vid vilken mottagning som intyget har utfärdats.

Om intyget enligt lag eller förordning skall vara avfattat på en blan-

kett som fastställs av Socialstyrelsen eller någon annan myndighet, skall

intygsutfärdaren svara för att intyget avges på en sådan blankett.

Intyget skall dateras och undertecknas av intygsutfärdaren.

Bedömningen

7 § Intygsutfärdaren skall beakta att intyget kan få avgörande betydelse

i offentliga och enskilda rättsförhållanden och noga se till att endast ut-

tala sig om förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.

Det skall tydligt framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden

och vilka uppgifter som härrör från intygspersonen, andra personer och

myndigheter.

8 § Ett intyg skall innehålla noggranna uppgifter om de undersökning-

ar, upplysningar, journalhandlingar och andra handlingar som ligger till

grund för bedömningen. Symtom och iakttagelser som framkommit vid

en personlig undersökning skall redovisas. Det skall anges vilka av des-

sa och i vilket eller vilka avseenden som de ligger till grund för bedöm-

ningen. Om intyget inte grundas på en personlig undersökning, skall detta

anges i intyget.

9 § En läkare som enligt 5 kap. 5 § får avge rättspsykiatriskt utlåtande

är självständigt ansvarig för undersökningen och utlåtandet.

Om en läkare med annan kompetens än som anges i ovan nämnda be-

stämmelse arbetar med en rättspsykiatrisk undersökning, skall en läkare

med formell kompetens vid den rättspsykiatriska undersökningsenheten ut-

ses att vara ansvarig för undersökningen och utlåtandet. Han eller hon skall

ge handledning till den läkare som deltar i arbetet och skall underteckna det

rättspsykiatriska utlåtandet ensam eller tillsammans med denne.

1. Denna författning träder i kraft den 1 januari 2006.

2. Genom författningen upphävs

– Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen om avfattande av intyg m.m.

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1985:15) om bedömningen

11

SOSFS

2005:29

inom hälso- och sjukvården av rätt till föräldrapenning för tillfäl-

lig vård av barn

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1986:42) om förenklat utlåt-

ande för tillfällig föräldrapenning vid läkarbesök för barn mellan

12 och 16 år

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1989:14) om bedömning-

en inom hälso- och sjukvården av rätt till ersättning och ledighet

för närståendevård

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1990:27) om läkarintyg i

asylärenden m.m.

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning

– Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:5) Rättsintyg vid ut-

redning av vålds- och sexualbrott

– Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:3) om läkarintyg för

utredning i ärenden om anordnande av godmanskap och förval-

tarskap

– Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:13) om kompetenskrav

för läkare som får avge utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rätts-

psykiatrisk undersökning och intyg enligt lagen (1991:2041) om

särskild personutredning i brottmål, m.m.

– Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2003:12) om dödsbevis och

dödsorsaksintyg

I SOSFS 2005:30 upphävs bilaga 1 och ändras 3 kap. 1 § i Socialsty-

relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:12) om psykiatrisk

tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

Socialstyrelsen

KJELL ASPLUND

Ingmar Hammer

(Hälso- och sjukvårdsavdelningen)

12

SOSFS

2005:29

LÄKARINTYG

för utredning i ärende om anordnande av

godmanskap

enligt 11 kap. 4 § föräldrabalken (FB)¹:

”Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd

eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin

egendom eller sörja för sin person, skall rätten, om det behövs, besluta att

anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte

meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om

inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas.

När rätten meddelar ett beslut enligt första stycket, skall rätten samtidigt

förordna en god man att utföra uppdraget. Om en god man i något annat fall

skall förordnas på grund av ett beslut enligt första stycket, skall förordnandet

meddelas av överförmyndaren.”

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn

Personnummer

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Yrke/titel

Telefon (inkl. riktnr)

Folkbokföringsort

Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Nuvarande hälsotillstånd

S

oS

B

7

63

22

20

05

-1

2

pe

e

1 Kompletterande bestämmelser finns i 11 kap. 17 § FB: ”Innan rätten anordnar förvaltarskap skall den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om

den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller även i ärenden om anordnande av godmanskap enligt 4 §, när den enskilde inte har lämnat sitt samtycke.”

Bilaga 1

13

SOSFS

2005:29

Efternamn och förnamn

Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som talar för att den enskilde behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person

Inför handläggningen i tingsrätten

Har den enskilde lämnat sitt skriftliga samtycke till anordnande av godmanskap?

Om "ja" skall det skriftliga samtycket från den enskilde bifogas ansökan.

Ja

Nej

Kan den enskilde höras muntligen utan att detta medför skada för honom eller henne?

Ja

Nej

Är den enskildes tillstånd sådant att han/hon uppenbarligen inte förstår vad saken gäller?

Ja

Nej

Utlåtande

Jag intygar att jag efter utredning som innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att

(Den enskildes namn)

behöver hjälp med att

bevaka sin rätt

på grund av

sjukdom

förvalta sin egendom

psykisk störning

sörja för sin person

försvagat hälsotillstånd

liknande förhållande

Underskrift

Ort och datum

Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn

Befattning

Tjänsteställe

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Telefon (inkl. riktnr)

Faxnr

E-post

14

SOSFS

2005:29

LÄKARINTYG

för utredning i ärende om anordnande av

förvaltarskap

enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken (FB)¹:

”Om någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 4 § är ur stånd

att vårda sig eller sin egendom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap

för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är

tillräckligt att godmanskap anordnas eller att den enskilde på något annat,

mindre ingripande sätt får hjälp.

Förvaltaruppdraget skall anpassas till den enskildes behov i varje sär-

skilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller angelägenhet eller

egendom överstigande ett visst värde.

Rätten får överlåta åt överförmyndaren att närmare bestämma uppdra-

gets omfattning.

När rätten meddelar ett beslut enligt första stycket, skall rätten samtidigt

förordna en förvaltare att utföra uppdraget. Om en förvaltare i något annat

fall skall förordnas på grund av ett beslut enligt första stycket, skall förord-

nandet meddelas av överförmyndaren.”

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn

Personnummer

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Yrke/titel

Telefon (inkl. riktnr)

Folkbokföringsort

Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Nuvarande hälsotillstånd

S

oS

B

7

63

32

2

00

5-

12

p

ee

1 Kompletterande bestämmelser finns i 11 kap. 17 § FB: ”Innan rätten anordnar förvaltarskap skall den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om

den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller även i ärenden om anordnande av godmanskap enligt 4 §, när den enskilde inte har lämnat sitt samtycke.”

Bilaga 2

15

SOSFS

2005:29

Efternamn och förnamn

Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som medför att den enskilde är ur stånd att vårda sig eller sin egendom

Inför handläggningen i tingsrätten

Kan den enskilde höras muntligen utan att detta medför skada för honom eller henne?

Ja

Nej

Är den enskildes tillstånd sådant att han/hon uppenbarligen inte förstår vad saken gäller?

Ja

Nej

Utlåtande

Jag intygar att jag efter utredning som innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att

(Den enskildes namn)

är ur stånd att vårda

sig

på grund av

sjukdom

sin egendom

psykisk störning

försvagat hälsotillstånd

liknande förhållande

Underskrift

Ort och datum

Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn

Befattning

Tjänsteställe

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Telefon (inkl. riktnr)

Faxnr

E-post

16

SOSFS

2005:29

^{Den avlidnes personnummer (12 siffror)} ➌

För barn under 7 dygn anges ålder

Dödsdatum

Datum (8 siffror) år, mån, dag

Klockslag (t.ex. 06:20)

Dödfött

Under 24 tim

24 tim t.o.m. 6 dygn

Säkert

Sannolikt

Typ av dödsplats

➍

Sjukhus

Sjukhem eller särskilt boende

Privat bostad

Annan/okänd

Dödsort

➎

Bar den döde något implantat som kan explodera?

➏

Ja, och det har avlägsnats

Ja, men det har

inte avlägsnats

Nej

Finns skäl för polisanmälan (yttre påverkan m.m.)?

Har yttre undersökning gjorts?

datum (8 siffror) år, mån, dag

Ja,

polisen skall genast kontaktas

Nej (sjukdom)

Ja

Nej, senast undersökt före döden

UNDERSKRIFT AV UTFÄRDANDE LÄKARE

Ort

Datum (8 siffror) år, mån, dag

Läkarens namnteckning

Tjänsteställe

Telefonnr (inkl. riktnr)

Namnförtydligande

Befattning

Polismyndighetens TILLSTÅND till gravsättning eller kremering

Polismyndigheten i

Namnteckning

Datum

Dnr

Namnförtydligande

Polismyndigheten sänder dödsbeviset med tillståndet till det lokala skattekontoret

S

o

S

B

7

6

0

26

2

0

0

5

-1

2

P

E

E

Var dödsbeviset utfärdas (klinik, mottagning etc.

^{samt adress, telefonnr och ev. telefaxnr)} ➊

DÖDSBEVIS

Personuppgifter (efter- och förnamn, adress)

➊➋

➊

För klinik- och personuppgifter kan tydliga avtryck med stämpel-

brickor godtas.

➋

För dödfött barn eller barn som avlidit inom 28 dygn efter födseln

skall inte stämpelbricka användas. Ange kön och eventuellt namn.

Ange dessutom moderns personnummer, namn och adress.

➌

Den avlidnes personnummer måste fyllas i, även för barn som av-

lidit inom 28 dygn efter födseln. Ange födelsedatum, om person-

nummer inte finns.

➍

Typ av dödsplats

– Sjukhus: Vårdinrättning för sluten vård

– Sjukhem eller särskilt boende: innefattar äldrebostäder och ser-

vicehus med tillgång till vård- och omsorgspersonal, gruppbo-

enden, gruppbostäder, institutioner etc.

– Privat bostad: utesluter sådant eget boende som ingår i föregå-

ende kategori.

➎

Ange kommun där dödsfallet inträffade eller om dödsplatsen är

okänd den kommun där den döda kroppen anträffades.

➏

För att tillåta kremering kräver krematorierna regelmässigt att im-

plantat som kan explodera har avlägsnats. Exempel på explosiva

implantat är hjärtstimulatorer, defibrillatorer, insulin- och infusions-

pumpar.

Hur man fyller i blanketten

:

Bilaga 3

17

SOSFS

2005:29

I begravningslagen (1990:1144), begravningsförordningen (1990:1147)

och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29)

Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall finns bestämmel-

ser om vilka åtgärder som skall vidtas vid dödsfall.

Dödsbeviset skall utfärdas av den läkare som har konstaterat dödsfallet

(15 § begravningsförordningen). Den läkare som utfärdar dödsbeviset

får inte vara make, barn, förälder, syskon eller på något annat sätt när-

stående till den avlidne (4 kap. 2 § begravningslagen).

Dödsbeviset skall lämnas till det lokala skattekontoret senast första var-

dagen efter det att dödsfallet konstaterades (4 kap. 3 § begravningsla-

gen och 15 § begravningsförordningen).

Polisanmälan skall göras snarast möjligt om förhållandena vid dödsfallet

är sådana att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning.

Dödsbeviset skall då i stället utan dröjsmål lämnas till polismyndigheten

(4 kap. 4 § begravningslagen).

Polisanmälan skall göras:

1.

När dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada

eller förgiftning) och alltså inte enbart av sjukdom, dvs. av någon

annan person, olycksfall eller självmord.

2.

När det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre på-

verkan. Detta gäller

– när någon anträffas död och tidigare sjukdomsbild inte kan för-

klara dödsfallet, dvs. vid helt oväntade dödsfall hos både barn

– bl.a. vid plötslig spädbarnsdöd – och vuxna när det finns an-

ledning till tveksamhet om dödsfallet har naturliga orsaker,

– när en missbrukare anträffas död,

– vid framskriden förruttnelse.

3.

När dödsfallet kan misstänkas ha samband med fel eller försum-

melse inom hälso- och sjukvården.

4.

När den döde inte har kunnat identifieras.

(SOSFS 1996:29, avsnitt 5)

Innan dödsbeviset utfärdas, skall en läkare göra en noggrann

yttre un-

dersökning av kroppen om det inte står klart att rättsmedicinsk under-

sökning skall göras. Den yttre undersökningen får också underlåtas om

en läkare har undersökt den döde så kort tid före dödsfallet att det före-

ligger ett tillförlitligt underlag för att utesluta att det kan finnas skäl för en

rättsmedicinsk undersökning (15 § begravningsförordningen).

Den yttre undersökningen skall särskilt inriktas på frågan om det kan finnas

skäl för polisanmälan. Om det kan ske, skall kroppens läge inspekteras. Vi-

dare skall hela hudytan, ögonens bindehinnor, öron- och näsöppningarna

samt munhålan undersökas. Vid undersökningen skall också, om detta

inte är känt för läkaren, efterforskas om den avlidne bar något explosivt

implantat (SOSFS 1996:29, avsnitt 8). Om implantatet inte är avlägsnat

vid tidpunkten för utfärdande av dödsbeviset, skall läkaren underrätta

skattekontoret så snart det har avlägsnats (SOSFS 1996:29, avsnitt 7).

Den läkare som har utfärdat dödsbeviset skall även ansvara för att

dödsorsaksintyget utfärdas. När den läkare som har utfärdat dödsbe-

viset begär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjuk-

dom eller det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda dödsor-

saksintyget (16 § begravningsförordningen).

Den läkare som har utfärdat dödsbeviset skall behålla en tydligt läsbar

kopia av handlingen. Kopian skall behandlas som en journalhandling

(SOSFS 1996:29, avsnitt 4.3, jämförd med 5 § patientjournallagen

(1985:562)).

Om en rättsmedicinsk undersökning har gjorts, svarar Rättsmedicinal-

verket för att dödsorsaksintyget utfärdas och sänds in (16 § begravnings-

förordningen).

Information

18

SOSFS

2005:29

^{Den avlidnes personnummer (12 siffror)} ➌

För barn under 7 dygn anges ålder

Dödsdatum

Datum (8 siffror) år, mån, dag

Klockslag (t.ex. 06:20)

Dödfött

Under 24 tim

24 tim t.o.m. 6 dygn

Säkert

Sannolikt

Typ av dödsplats

➍

Sjukhus

Sjukhem eller särskilt boende

Privat bostad

Annan/okänd

LÄKARENS UTLÅTANDE OM DÖDSORSAKEN

Intyget ersätter ett tidigare utfärdat

II

Andra sjukdomar och skador som bidragit till dödsfallet (ange även ungefärlig debut eller varaktighet)

➁

Dödsorsaksuppgifterna grundas på

Klinisk obduktion

➂

Undersökning före döden

Yttre likbesiktning

Rättsmedicinsk obduktion

Rättsmedicinsk likbesiktning

Opererad inom 4 veckor före döden

➃

Operationsdatum (8 siffror)

Tillstånd som föranledde ingreppet

Ja

Nej

Uppgift saknas

Vid missbruksrelaterat dödsfall, ange typ av drog/droger

➄

Alkohol

Läkemedel

Narkotika

Annat, ange vad:

Vid skada/förgiftning, ange orsak och eventuell avsikt

➅

Datum för skada/förgiftning

Olycksfall

Avsiktligt

självtillfogad

Avsiktligt tillfogad

av annan

Oklart om avsikt förelegat

Kort beskrivning av hur skadan/förgiftningen uppkommit

➆

Plats för skadehändelsen

➇

Bostad/

bostadsområde

Skola, offentlig lokal,

institutionsområde

Idrotts-/motions-

anläggning

Gata/väg

Lantbruk/

industriområde

Annan/okänd

Aktivitet vid skadetillfället

Idrott/motion

Fritidsverksamhet/lek

Förvärvsarbete

Utbildning

Annan/okänd

UNDERSKRIFT AV UTFÄRDANDE LÄKARE

Ort

Datum (8 siffror) år, mån, dag

Läkarens namnteckning

Tjänsteställe

Telefonnr (inkl. riktnr)

Namnförtydligande

Befattning

Var dödsorsaksintyget utfärdas (klinik, mottagning etc.

samt adress, telefonnr och ev. telefaxnr)

➊

DÖDSORSAKSINTYG

^{Personuppgifter (efter- och förnamn, adress)} ➊➋

I

Det sjukdoms- eller skadeförlopp som lett till döden

➀

Den terminala dödsorsaken var

Ungefärlig debut

eller varaktighet

som var en följd av

Ungefärlig debut

eller varaktighet

som i sin tur var en följd av

Ungefärlig debut

eller varaktighet

som i sin tur var en följd av

Ungefärlig debut

eller varaktighet

A

B

C

D

:

S

o

S

B

7

6

0

16

2

0

0

5

-1

2

P

E

E

Bilaga 4

19

SOSFS

2005:29

I begravningslagen (1990:1144), begravningsförordningen (1990:1147)

och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29)

Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall finns bestämmel-

ser om vilka åtgärder som skall vidtas vid dödsfall.

Den läkare som har utfärdat dödsbeviset skall även ansvara för att döds-

orsaksintyget utfärdas. När den läkare som har utfärdat dödsbeviset be-

gär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller

det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda dödsorsaksintyget

(16 § begravningsförordningen). Den läkare som utfärdar dödsorsaksin-

tyget får inte vara make, barn, förälder, syskon eller på något annat sätt

närstående till den avlidne (4 kap. 2 § begravningslagen).

Dödsorsaksintyget skall sändas in till

Dödsorsaksstatistiken, Social-

styrelsen, 106 30 Stockholm, inom tre veckor från det att dödsbeviset

utfärdades. Om tidsgränsen tre veckor undantagsvis behöver överskri-

das, skall Socialstyrelsen skriftligen underrättas om förseningen och skä-

len för denna (16 § begravningsförordningen).

Den läkare som har utfärdat dödsorsaksintyget skall behålla en tydligt

läsbar kopia av handlingen. Kopian skall behandlas som en journalhand-

ling (SOSFS 1996:29, avsnitt 4.3, jämförd med 5 § patientjournallagen

(1985:562)).

Om en rättsmedicinsk undersökning har gjorts, svarar Rättsmedicinal-

verket för att dödsorsaksintyget utfärdas och sänds in (16 § begravnings-

förordningen).

Om polismyndigheten beslutar att någon rättsmedicinsk undersökning

inte skall göras, skall myndigheten underrätta den läkare som har lämnat

dödsbeviset om detta (4 kap. 4 § begravningslagen). Den läkare som har

lämnat dödsbeviset ansvarar då för att dödsorsaksintyget utfärdas och

kan från polisen få sådana uppgifter som behövs för intyget, t.ex. upp-

gifter om omständigheterna vid dödsfallet (SOSFS 1996:29, avsnitt 9.3).

Information

➊

För klinik- och personuppgifter kan tydliga avtryck med stämpel-

brickor godtas.

➋

För dödfött barn eller barn som avlidit inom 28 dygn efter födseln

skall inte stämpelbricka användas. Ange kön och eventuellt namn.

Ange dessutom moderns personnummer, namn och adress.

➌

Den avlidnes personnummer måste fyllas i, även för barn som av-

lidit inom 28 dygn efter födseln. Ange födelsedatum, om person-

nummer inte finns.

➍

Typ av dödsplats

– Sjukhus: Vårdinrättning för sluten vård

– Sjukhem eller särskilt boende: innefattar äldrebostäder och ser-

vicehus med tillgång till vård- och omsorgspersonal, gruppbo-

enden, gruppbostäder, institutioner etc.

– Privat bostad: utesluter sådant eget boende som ingår i föregå-

ende kategori.

➀

Uppgifter om dödsorsak används huvudsakligen i medicinsk forsk-

ning. Ange därför diagnosen så specifikt som möjligt. Undvik förkort-

ningar. Skriv inte kodnummer. Uppgifter om debut eller varaktighet

är mycket väsentliga för en korrekt klassificering av dödsorsaken.

Ange för

– tumör: malign, benign samt primärtumörens läge,

– diabetes mellitus: typ och komplikationer,

– njursjukdomar: komplikationer (t.ex. hypertoni), etiologi till njur-

svikt.

Ange det sjukdoms- eller skadeförlopp som haft störst betydelse för

dödsfallet. Skriv en diagnos per rad och ange debut eller varaktig-

het.

Om förloppet kan beskrivas med en enda diagnos anges denna

på rad A. Rad B–D lämnas då tomma. Krävs flera diagnoser för

att beskriva förloppet skrivs den terminala dödsorsaken på rad A.

Det eller de tillstånd som ledde fram till den terminala dödsorsa-

ken skrivs på raderna nedanför. Det tillstånd som inledde förlop-

pet skrivs nederst, så att det bildas en kedja av orsaker och

komplikationer från det inledande tillståndet på den nedersta ra-

den upp till den terminala dödsorsaken på rad A. Akuta patologis-

ka förlopp kan ingå i en sådan kedja men också att ett tidigare

tillstånd berett vägen för ett senare, t.ex. genom vävnadsskador

eller funktionsnedsättning.

För hjärtsvikt och lunginflammation anges eventuella bakomligg-

ande tillstånd, t.ex.

– rad A: hjärtsvikt; rad B: lårbensbrott,

– rad A: lunginflammation; rad B: influensa.

Socialstyrelsen begär ofta komplettering av dödsorsaksintyg som

verkar ofullständigt ifyllda. Ange därför tydligt om någon uppgift

inte kan lämnas, t.ex.

– rad A: hjärtsvikt, rad B: okänt (patienten avböjde utredning).

➁

Sjukdomarna anges i rangordning efter den betydelse de haft för

dödsfallet, med den allvarligaste sjukdomen först. Ange tlllstån-

dens debut eller varaktighet inom parentes efter varje diagnos.

➂

Om obduktion görs, fylls inte uppgifterna om dödsorsaken i förrän

obduktionsresultatet föreligger.

➃

Som operation räknas åtgärder enligt Socialstyrelsens ”Klassifika-

tion av kirurgiska åtgärder 1997”.

➄

Ett dödsfall anses vara missbruksrelaterat om drogmissbruk uppen-

barligen framkallat eller bidragit till dödsfallet, t.ex. genom akut för-

giftning, beteenderubbningar eller långtidsskador.

Vid missbruk av narkotiska läkemedel upptagna i FASS väljs al-

ternativet ”läkemedel”. Vid missbruk av preparat som normalt inte

har medicinsk användning, t.ex. amfetamin, väljs alternativet ”nar-

kotika”. Flera rutor kan fyllas i, t.ex. vid blandmissbruk.

➅

Välj det alternativ som är mest sannolikt även om omständigheter-

na inte är klarlagda. Alternativet ”Oklart om avsikt förelegat” väljs

endast om man inte kan avgöra om olycksfall eller avsiktligt till-

fogad skada är det mest sannolika uppkomstsättet.

➆

Ange för

– trafikolycka: om den döde var t.ex. förare, passagerare eller

fotgängare och vilka typer av fordon som var inblandade (per-

sonbil, lastbil, motorcykel etc.),

– förgiftning: vilken eller vilka substanser,

– fall: t.ex. i trappa, från stege, halkat på mattkant,

– drunkning: naturlig eller konstgjord vattensamling (t.ex. vat-

tendrag, sjö, brunn, badkar), fall ned i vatten (t.ex. genom

brunnslock) eller på annat sätt (fått kramp under simtur).

➇

För definition av plats och aktivitet vid skadetillfället hänvisas till av-

snitten om plats- och aktivitetskoder i ”Kapitel XX” i Socialstyrelsens

”Klassifikationer av sjukdomar och hälsoproblem 1997”.

Hur man fyller i blanketten

20

SOSFS

2005:29

VÅRDINTYG

enligt 4 och 11 §§ lagen ( 1991:1128 ) om psyki-

atrisk tvångsvård och 5 § lagen ( 1991:1129 ) om

rättspsykiatrisk vård

Detta intyg avser

4 § lagen om psykiatrisk tvångsvård

11 § lagen om psykiatrisk tvångsvård

5 § lagen om rättspsykiatrisk vård

Den undersökte

Efternamn och förnamn

Personnummer

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Folkbokföringsort

Identiteten styrkt genom

Läkarens redogörelse för de omständigheter som föranleder vårdbehovet

ANAMNES

BAKGRUND

Ange relevanta uppgifter för bedömning av vårdbehovet, t.ex. tidigare ohälsa och vård

samt sociala förhållanden

Vårdintyget utfärdat den

S

oS

B

4

20

23

2

00

5-

12

p

ee

Bilaga 5

21

SOSFS

2005:29

Den undersökte

Efternamn och förnamn

Personnummer

ANAMNES

NUVARANDE TILLSTÅND

(forts.)

Redogör för den psykiska störningen, dess utveckling och huvudsymtom enligt den undersöktes och/eller

andra personers beskrivning (om andra personer lämnat uppgifter, anges detta). Ange de förhållanden

som nödvändiggör intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård

STATUS

SOMATISKT

Redovisa resultatet av den somatiska undersökningen

PSYKISKT

Ange vid undersökningen iakttagna avvikelser som är av betydelse för bedömningen av vårdbehov och diagnos,

t.ex. vakenhetsgrad, orientering, uppträdande, tal, sinnesstämning, minne, förvirring, tankeförlopp, tankestörningar,

hallucinationer, vanföreställningar, självmordstankar och/eller självmordsplaner. Ange även den undersöktes insikt

om behov av vård och stöd

22

SOSFS

2005:29

Den undersökte

Efternamn och förnamn

Personnummer

SAMMAN-

FATTNING

De uppgifter och iakttagelser som ligger till grund för läkarens bedömning om förutsättningarna för tvångsvård.

Avser vårdintyget 4 eller 11 § lagen om psykiatrisk tvångsvård skall förutsättningarna redovisas under 1, 2a och 3

samt även under 4 om vårdintyget avser 11 §.

1)

Den undersökte lider av allvarlig psykisk störning p.g.a.:

2 a) Den undersökte är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla

i öppenvård (t.ex. i hemmet, i särskilda boendeformer, på behandlingshem eller på en sjukvårdinrättning för

somatisk vård) p.g.a.:

2 b) Den undersökte är i behov av rättspsykiatrisk vård och går inte att behandla där denne nu är frihetsberövad

(häkte, särskilt ungdomshem eller kriminalvårdsanstalt) p.g.a.:

3)

Den undersökte har följande inställning till erbjuden vård:

4)

Den undersökte kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan p.g.a.:

23

SOSFS

2005:29

Den undersökte

Efternamn och förnamn

Personnummer

Intygsutfärdande läkarens utlåtande

Jag intygar att jäv enligt 11 och 12 §§förvaltningslagen (1986:223)¹ inte föreligger och att jag av iakttagelser vid den personliga

undersökningen funnit att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda.

Ort och datum

Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn

Befattning

Har svensk legitimation

Har inte legitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg

Tjänsteställe

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Telefon (inkl. riktnr)

Faxnr

E-post

1 Bestämmelserna har följande lydelse:

”Den som skall handlägga ett ärende är jävig

1. om saken angår honom själv eller hans maka, förälder,

barn eller syskon eller någon annan närstående eller om

ärendets utgång kan väntas medföra synnerlig nytta eller

skada för honom själv eller någon närstående,

2. om han eller någon närstående är ställföreträdare för

den som saken angår eller för någon som kan vänta

synnerlig nytta eller skada av ärendets utgång,

3. om ärendet har väckts hos myndigheten genom överkla-

gande eller underställning av en annan myndighets beslut

eller på grund av tillsyn över en annan myndighet och han

tidigare hos den andra myndigheten har deltagit i den

slutliga handläggningen av ett ärende som rör saken,

4. om han har fört talan som ombud eller mot ersättning

biträtt någon i saken, eller

5. om det i övrigt finns någon särskild omständighet som är

ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet.

Från jäv bortses när frågan om opartiskhet uppenbarligen sak-

nar betydelse.”

24

SOSFS

2005:29

LÄKARINTYG

för utredning i ärende enligt lagen (1994:261)

om

fullmaktsanställning

Till

Statens ansvarsnämnd

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn

Personnummer

Utdelningsadress

Telefon (inkl. riktnr)

Postnummer

Postort

Yrke/titel

Arbetsgivare (namn, utdelningsadress, postnr och postort)

Folkbokföringsort

Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Anamnes

Nuvarande hälsotillstånd

S

oS

B

7

50

00

2

00

5-

12

p

ee

Denna blankett skall användas av läkare som Socialstyrelsen på begäran

av Statens ansvarsnämnd utser enligt 17 § anställningsförordningen

(1994:373) för att utföra läkarundersökning av arbetstagare som är anställ-

da med fullmakt hos myndighet under regeringen.

Enligt 11 § lagen (1994:261) om fullmaktsanställning får beslutas att en

arbetstagare skall undersökas av läkare som anvisas honom, om arbets-

tagaren inte fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sanno-

likt att den bristande arbetsförmågan beror på sjukdom eller något jämför-

ligt förhållande.

Bilaga 6

25

SOSFS

2005:29

Efternamn och förnamn

Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som talar för att den undersökte på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom är för framtiden

oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i fullmaktsanställningen tillfredsställande (jfr 6 § första stycket 1 lagen om fullmaktsanställning)

Utlåtande

Jag intygar att jag i förhållande till den undersökte har en oberoende ställning och att jag efter utredning som

innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att

(Den undersöktes namn)

på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom

är

är inte

för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i sin fullmaktsanställning tillfredsställande.

Underskrift

Ort och datum

Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn

Befattning

Tjänsteställe

Utdelningsadress

Postnummer

Postort

Telefon (inkl. riktnr)

Faxnr

E-post