Beslut vid regeringssammanträde den 13 januari 1994

1.Sammanfattning av uppdraget

En parlamentarisk kommitté skall göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Översynen skall också omfatta bestämmelserna i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen).

Kommittén skall särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

2.Allmänt om kompetens- och behörighetskrav

Hälso- och sjukvården i vidsträckt bemärkelse syftar till att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. En modern vård kan emellertid inte fungera utan en välutbildad och kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Särskilda krav måste ställas på den som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården.

Det är i detta sammanhang som de offentligrättsliga kompetens- och behörig- hetskraven måste ses. I 13 och 23 §§hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) föreskrivs att det i vården skall finnas den personal som behövs för att ge en god vård. Bestämmelser med likartad innebörd finns i 5 § stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och i 13 § tandvårdslagen (1985:125). Vidare har Apoteksbolaget AB i avtal med staten åtagit sig att se till att den personal som sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som måste ställas från säkerhetssynpunkt.

Behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården har i stor utsträckning varit nationellt präglad, beroende på olika behov och värderingar. En utbildning i ett land har därför sällan ansetts tillräcklig för verksamhet i ett annat land utan mer eller mindre omfattande kompletteringar.

Inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården och inom detaljhandeln med läkemedel finns således begränsningar i den närings- och etableringsfrihet som annars med få undantag gäller i Sverige. Dessa återfinns i huvudsak i de legitimationskrav som föreskrivs i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.behörighetslagen).

3. Rättslig reglering av hälso- och sjukvårdsyrken m.m.

3.1 Allmän bakgrund

Bestämmelser om legitimation för personal inom hälso- och sjukvården infördes i början av 1900-talet. De yrkesgrupper vars yrken tidigast berördes av sådana bestämmelser var läkare och tandläkare. Efter hand har allt fler yrken reglerats. Numera omfattas elva yrkesgrupper av legitimationsbestämmelser.

Den rättsliga regleringen var till en början splittrad på en rad olika författningar. Legitimationen hade inte sällan olika innebörd för de olika yrkena.

I början av 1980-talet gjordes bl.a. av den anledningen en översyn av behörighetsreglerna på hälso- och sjukvårdens område av 1981 års behörig- hetskommitté. Kommitténs huvuduppgift var att föreslå vilka principer som skulle gälla för en rättslig reglering av olika yrken. Kommittén hade också till uppgift att så långt som möjligt föreslå enhetliga regler för de berörda yrkesgrupperna och att föreslå ett regelverk, vari bestämmeserna samlades.

3.2 1984 års behörighetslagstiftning

I propositionen 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (bet. 1983/84:SoU32, rskr 1983/84:376), som i huvudsak utgick från behörighetskommitténs förslag, anförde föredragande statsrådet bl.a. följande om legitimation i hälso- och sjukvården.

"Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskaps- nivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informa- tionsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart olämpliga att utöva yrket. I likhet med kommittén och remissinstanserna anser jag att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse.

- - - restriktivitet bör iakttas när det gäller att statligt reglera områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga endast när behovet av skydd för patienternas säkerhet påkallar det."

I propositionen om behörighetslagen anfördes också beträffande bestämmelsen om skydd för yrkestitlarna barnmorska, läkare och tandläkare att regleringen av rätten att använda yrkestiteln för läkare tillkommit därför att behov förelåg att ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare. Under den tid som förflutit sedan denna bestämmelses tillkomst hade det, enligt vad som anfördes i propositionen, tid efter annan visat sig att yrkesutövare med otillräcklig kompetens sökt ge sken av kompetens genom att använda titeln doktor eller läkare utan tydlig ursprungsbeteckning eller en benämning där sådan titel ingår. För att få en konsekvent och enhetlig reglering föreslogs skyddet utsträckt till att avse även yrkestitlarna barnmorska och tandläkare.

Med utgångspunkt i förslagen i prop. 1983/84:179 infördes de grundläggande bestämmelserna om kompetensbevis (t.ex. legitimation), om behörighetskrav för att utöva yrke samt om skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning. Dessa bestämmelser återfinns främst i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) och förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetsförordningen). Bestämmelserna gäller såväl för hälso- och sjukvården inklusive tandvården som för detaljhandeln med läkemedel.

I 2 § behörighetslagen uppräknas de yrkesgrupper som under vissa angivna förhållanden kan få legitimation. Frågor om legitimation prövas enligt 3 § av Socialstyrelsen. Styrelsens beslut enligt lagen får överklagas hos kammarrätten. I 6 - 8 §§ ges bestämmelser om behörighet att utöva vissa yrken inom hälso- och sjukvården m.m. (t.ex. barnmorska, läkare och tandläkare).

I 15-17 §§ lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) finns bestämmelser om återkallelse av legitimation och om återfående av legitimation.

För närvarande finns föreskrifter om legitimation för tio yrkesgrupper på grundval av den utbildning som ges i Sverige, nämligen för barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Dessutom finns föreskrifter om legitimation för yrkesgruppen kiropraktor för yrkesutövare som har examen vid utländsk högskola, såsom Doctor of Chiropractic eller motsvarande.

Som krav för legitimation ställs dels viss i en författning angiven examen, dels för flera av yrkesgrupperna praktisk tjänstgöring efter examen. Legitimationen innebär för vissa av yrkesgrupperna i princip ensamrätt för yrket.

I behörighetslagen finns också bestämmelser om kompetens för specialist- utbildade läkare och tandläkare samt bemyndigande för Socialstyrelsen att utfärda föreskrifter om behörigheten för icke-legitimerade tandhygienister samt tandsköterskor.

När det gäller apotekare och receptarier saknas numera bestämmelser om legitimation. Avlagd examen ger emellertid i princip ensamrätt till verksamhet vid apotek. Läkemedelsverket utfärdar föreskrifter om vilka yrkesgrupper som är behöriga att förordna om recept.

Tillsynslagen överses för närvarande. Bestämmelser med i stort sätt samma innehåll som det som redovisats kan dock förväntas återfinnas i en ny lagstiftning.

3.3 Förbud mot att utöva verksamhet inom hälso- och sjukvård

Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen, reglerar den hälso- och sjukvård som mot ersättning ges av personer som inte står under Social- styrelsens tillsyn. Enligt kvacksalverilagen får den, som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, inte mot ersättning behandla vissa angivna sjukdomar eller undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso- och sjukvårdspersonal. Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt undersökning eller behandling med radiologiska metoder. Bestämmelserna är straffsanktionerade.

Vid utgången av år 1992 upphävdes de bestämmelser i kvacksalverilagen som förbjöd både ambulerande verksamhet och att någon som saknade svenskt medborgarskap utövade verksamhet enligt lagen, med visst undantag för optikerverksamhet (SFS 1992:1563).

Alternativmedicinkommitten har i sitt huvudbetänkande (SOU 1989:60) lagt fram förslag till en ny lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. som föreslås ersätta kvacksalverilagen. Alternativmedicinsk verksamhet föreslås även i fortsättningen i princip bli tillåten. Lagförslaget skiljer emellertid mellan dem som har viss medicinsk basutbildning och dem som saknar sådan.

Föreslagen medicinsk basutbildning skall ge yrkesutövaren kompetens att kunna allmänt bedöma patientens hälsotillstånd för att vid behov hänvisa patienten till hälso- och sjukvården. Den som har basutbildningen kan enligt förslaget registrera sig hos Socialstyrelsen och marknadsföra sig som registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare. Socialstyrelsen avses besluta om basutbildningen och erforderlig prövning av kompetensen.

Sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen och sjukdomar hos gravida kvinnor skall dock enligt förslaget inte få behandlas av alternativmedicinska utövare. Även akuta, livshotande tillstånd föreslås bli undantagna från alternativmedicinsk behandling. Allvarliga sjukdomar, t.ex. cancer eller psykoser, får behandlas av alternativmedicinsk yrkesutövare endast om patienten först haft kontakt med läkare beträffande sjukdomen.

Kommittén ansåg också att gällande förbud mot bedövning och radiologiska metoder bör bibehållas. Vidare bör det enligt förslaget vara helt förbjudet att alternativmedicinskt behandla barn under tre år samt gälla vissa restriktioner för sådan behandling av barn under 15 år. Alternativmedicinkommitténs förslag har remissbehandlats och fått ett blandat mottagande av remissinstanserna. Regeringen har ännu inte tagit ställning till förslaget.

3.4 Kompetensbevisens rättsverkningar

Till legitimationen knyts vissa rättsverkningar. I behörighetslagen ges ett straffrättsligt skydd för yrkestitlarna barnmorska, läkare och tandläkare. För övriga legitimerade yrkesutövare innebär legitimationen ett straffrättsligt skydd för beteckningen "legitimerad" i kombination med yrkestiteln. Bestämmelsen hör samman med legitimationens syfte att ge allmänheten en garanti för att yrkesutövaren uppfyller kraven på duglighet och allmän kompetens. Enligt 10 § behörighetslagen döms den som bryter mot bestämmelserna om skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning till böter.

För de yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdsområdet som i dag har ensamrätt till sin yrkestitel, dvs. barnmorskor, läkare och tandläkare, gäller i princip en ensamrätt att utöva yrket enligt behörighetslagen. Någon som inte är behörig enligt denna lag att utöva sådant yrke får alltså inte ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare i verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område.

För psykologer och psykoterapeuter finns inte på motsvarande sätt en exklusiv behörighet att utöva yrket. Den behöriga användningen av dessa titlar knyts därför genom ändringen i behörighetslagen den 1 januari 1994 till det förhållandet att yrkesutövaren innehar legitimation som psykolog eller psykoterapeut.

Legitimationen utgör också i vissa fall ett behörighetskrav i samband med tillsättning av tjänster. Föreskrifter om detta finns i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster. Legitimation som behörighetskrav omfattar enligt bestämmelserna läkare, barnmorskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Socialstyrelsen skall enligt förordningen meddela allmänna råd om kompetenskrav för arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjukhusfysiker, sjukhusingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal. En motsvarande reglering på tandvårdsområdet finns i förordningen (1985:884) om behörighet till vissa tjänster inom folktandvården och om tillsättning av sådana tjänster. Vidare finns behörighetskrav för föreståndare och vårdhemsläkare enligt 6 § stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem.

Här bör även nämnas att bl.a. sjukvård, tandvård och social omsorg undantas från skatteplikt enligt 8 § lagen (1968:430) om mervärdeskatt. Enligt anvisningarna gäller detta bl.a. vård som tillhandahålls av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Med sjukvård jämställs numera även medicinskt betingad fotvård. Begränsningen till legitimerad personal har vållat praktiska problem och kritiserats. En särskild utredning har i betänkandet Vissa mervärdesskattefrågor (SOU 1992:121) lagt fram förslag till förändringar. Dessa bereds i Finansdepartementet.

3.5 Behörighet för personal med utländsk utbildning

För godkännande för yrkesutövning i Sverige av personal med utländsk utbildning finns särskilda bestämmelser i behörighetslagstiftningen. Olika principer för godkännande gäller för yrkesutövare med godkännande från nordiskt land, för yrkesutövare från annat land inom EES och för yrkeutövare från länder utanför EES.

3.5.1 Yrkesutövare som omfattas av EES-avtalet

Regeringen har i propositionen 1992/93:83 om vissa behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården m.m. lagt fram förslag om ändringar i behörighets- lagen som syftar till att anpassa reglerna till EES-avtalet i fråga om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Riksdagen har beslutat i enlighet med förslagen (bet. 1993/94:SoU4, rskr. 1993/94:5).

Genom EES-avtalet åtar sig Sverige att i svensk lagstiftning införa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom allmän hälso- och sjukvård och farmaceuter. Dessa återfinns i ett antal EG-direktiv som omfattas av EES-avtalet.

Medborgare i ett EES-land med sådan utbildning från ett EES-land som uppfyller de krav som anges i direktiven har enligt avtalet rätt till legitimation eller annat kompetensbevis här i landet utan att några tilläggskrav får ställas, vare sig på praktik, språkkunskaper eller författningskunnande.

Även utövare av andra reglerade yrken än de tidigare nämnda med en minst treårig högskoleutbildning (t.ex. psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, kiropraktorer och optiker) kommer att omfattas av EES-avtalet. För dessa grupper ger det EG-direktiv, som är tillämpligt, länderna dock vissa möjligheter att ställa krav på s.k. lämplighetsprov eller praktisk tjänstgöring innan godkännande ges.

Även reglerade yrken med kortare utbildning kommer senare att omfattas av avtalet genom det s.k. andra generella EG-direktivet.

Sådan yrkesutövare från ett land, där reglering av yrket saknas, som uppfyller direktivens krav i övrigt, har möjlighet att kunna få godkännande med stöd av avtalet efter två års tjänstgöring utöver uppfyllandet av nämnda krav.

En närmare beskrivning av EES-avtalets innebörd i dessa delar återfinns i propositionen 1992/93:83 samt under avsnittet F. Direktiv om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis och harmonisering av författningar som rör yrkesutövningen inom hälso- och sjukvården m.m. i en promemoria, utarbetad inom Socialdepartementet, Införande av EES-rätt - ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. (Ds 1992:34).

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas genom en bestämmelse i behörighetslagen att meddela föreskrifter om villkoren för att personer med utländsk utbildning som omfattas av EES-avtalet skall få kompetensbevis och om deras behörighet att utöva yrket. Ett nytt kompetensbevis införs, nämligen kompetens som allmän-praktiserande läkare (Europaläkare). Som ett led i EES-anpassningen ändras också tillsynslagen. Lagändringarna träder i kraft den dag regeringen bestämmer (SFS 1992:1562, 1564 och 1565). I och med att EES-avtalet nu blivit gällande har regeringen beslutat att bestämmelserna samtidigt skall träda i kraft.

Detaljbestämmelser som behövs för att direktiven skall bli tillämpliga kommer att införas i behörighetsförordningen och i Socialstyrelsens föreskrifter.

Genom EES-avtalet kommer yrkesutövare med svensk legitimation från de nämnda grupperna att på motsvarande sätt kunna få godkännande i övriga EES-länder.

Yrkesutövare från icke reglerade yrken, t.ex. arbetsterapeuter, kommer dock att underkastas nämnda tilläggskrav på viss tids tjänstgöring för att kunna få godkännande för yrket i ett annat EES-land.

3.5.2 Yrkesutövare med godkännande från annat nordiskt land

Inom Norden finns sedan en tid tillbaka en reglering för hälso- och sjukvårdspersonal som har godkännande i ett annat nordiskt land. Denna följer av vad som beslutats i 1981 års nordiska överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet (prop. 1981/82:86). Överenskommelsen omfattar 18 yrkesgrupper, nämligen läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, distriktssköterskor, optiker, psykologer, receptarier, röntgenassistenter, skötare i psykiatrisk vård, tandhygienister, tandsköterskor, tandtekniker, undersköterskor och veterinärer.

Grundtanken är att den som förvärvat legitimation eller annat godkännande för yrket i ett av de nordiska länderna skall kunna ansöka om och få motsvarande godkännande i de andra nordiska länderna, i princip utan krav på kompletterande utbildning eller tjänstgöring. I överenskommelsen anges också vilken utbildning som godtas för legitimation om yrket inte skulle vara rättsligt reglerat i något av länderna. Yrket måste emellertid vara reglerat i minst två av de fördragsslutande länderna för att överenskommelsen skall vara tillämplig. I de fall en rättslig reglering av yrket skulle saknas i ett land gäller fri arbetsmarknad i det landet för det yrket. Bestämmelserna enligt den nordiska överenskommelsen tillämpas i Sverige även på utomnordiska medborgare som har auktorisation från ett nordiskt land.

Enligt EES-avtalet accepteras det nordiska samarbetet, i den utsträckning det inte hindrar att EES-avtalet fungerar tillfredsställande.

En översyn av den nordiska överenskommelsen har nyligen genomförts med inriktning att göra nödvändiga anpassningar till EES-avtalet. Översynen har visat att ett nordiskt regelverk är till fördel för de berörda yrkesgrupperna även sedan EES-avtalet trätt i kraft och att det finns skäl att utnyttja den möjlighet som EES-avtalet erbjuder att behålla den nordiska överenskommelsen för samtliga berörda yrkesgrupper.

Bestämmelser som är mer begränsande än EES-avtalets har mönstrats ut ur överenskommelsen, t.ex. möjligheten att kräva vissa språk- och författnings- kunskaper samt viss praktik. Av avtalstekniska skäl har de sålunda anpassade bestämmelserna förts över i en ny överenkommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer. En ny yrkesgrupp - kiropraktorerna - har förts in i den nya överenskommelsen, som har trätt i kraft samtidigt med EES-avtalet den 1 januari 1994.

3.5.3 Övriga yrkesutövare med utländsk utbildning

För övriga yrkesutövare med utländsk utbildning, dvs. de som inte omfattas av EES-avtalet eller har godkännande i något nordiskt land, får Socialstyrelsen besluta i varje enskilt fall om dels den kompletterande utbildning och praktik som behövs för att kunskaperna och färdigheterna skall svara mot de svenska kompetenskraven, dels de nödvändiga kunskaperna i författningar och dels de för yrket behövliga språkkunskaperna.

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter som relativt ingående reglerar vad som krävs för att yrkesutövaren skall kunna godkännas, framför allt när det gäller läkare. Tillämpningen och utformningen av dessa föreskrifter har emellertid ifrågasatts och en översyn av bestämmelserna har förordats från flera håll. En anpassning av bestämmelserna med anledning av EES-avtalet kommer att behöva göras. Behov av att införa motsvarande föreskrifter för ytterligare yrkesgrupper finns också.

3.6 Behörighet inom socialtjänsten

För socialtjänstpersonal saknas helt bestämmelser om legitimation. I vissa fall meddelas dock kompetensbestämmelser av Socialstyrelsen.

Enligt 10 § socialtjänstförordningen (1981:750) skall det vid varje hem för vård eller boende finnas en person som förestår verksamheten samt den personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet. Detta tillämpas också på hem för vård eller boende som drivs av enskilda.

Vid särskilda ungdomshem skall det enligt 11 § socialtjänstförordningen finnas tillgång till läkare som bör ha viss specialistkompetens. Vid hem som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika bör läkare finnas tillgängliga som har sådana kunskaper som är lämpade för verksamheten. Vid de nämnda hemmen bör det också finnas tillgång till psykologisk expertis.

Socialstyrelsen meddelar enligt 10 § andra stycket förordningen närmare föreskrifter om kompetenskraven för föreståndare vid sådana hem. Sådana föreskrifter finns i SOSFS 1982:36. I den mån det är påkallat meddelar styrelsen även föreskrifter om kompetenskrav för personal med vård- och behandlingsuppgifter.

Sådana hem som drivs av enskilda omfattas dock inte av 10 § andra stycket och 11 §socialtjänstförordningen. Socialstyrelsen meddelar emellertid närmare föreskrifter enligt 34 § förordningen i fråga om hem för vård eller boende som drivs av enskilda.

Även om bestämmelser om legitimation för socialtjänstpersonal saknas, gäller enligt 1 § andra punkten tillsynslagen att personalen, i den mån den ger hälso- och sjukvård inom ramen för socialtjänsten, anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen genom att biträda en legitimerad yrkesutövare i dennes vård av patienter, t.ex. en distriktsläkare eller en distriktssköteska.

4. Socialutskottets betänkanden

I Socialutskottets betänkande 1992/93:SoU1 Vissa behörighetsfrågor m.m. med anledning av propositionen 1992/93:83 och motioner (rskr. 1992/93:13) behandlas bl.a. ett antal motioner vari yrkas att legitimation eller andra behörighetsföreskrifter skall införas för ytterligare yrkesgrupper. Utskottet tar i detta sammanhang upp yrkesgrupperna naprapater, socionomer, kuratorer, dietister, arbetsterapeuter och fotterapeuter.

Socialutskottet konstaterar att Socialstyrelsen redovisat ett uppdrag som avsåg frågan om det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation för naprapater och nämner att det enligt Socialstyrelsens mening inte för närvarande föreligger ett sådant underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater. Utskottet anser att regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapater skall kunna legitimeras.

När det gäller frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anser utskottet att en samlad översyn bör göras under parlamentarisk medverkan och att regeringen därefter bör återkomma till riksdagen i denna fråga och vissa andra frågor som har samband därmed.

Vidare berör utskottet att chefen för Utbildningsdepartementet i prop. 1992/93:1 föreslagit att det utöver vissa generella examina också bör finnas ett antal yrkesexamina. Dessa bör avsluta utbildningar som är inriktade mot yrken, där det finns olika former av officiellt fastställd legitimation eller behörighetskrav.

I Socialutskottets betänkande 1993/94:SoU4 Ledningsansvaret och vissa behörighetsfrågor med anledning av olika motionsyrkanden (rskr. 1993/94:5) behandlas bl.a. motioner vari yrkas att legitimation eller andra behörighetsföreskrifter skall införas för ytterligare yrkesgrupper. Utskottet tar i detta sammanhang åter upp yrkesgrupperna naprapater och arbetsterapeuter.

Vidare behandlar utskottet en motion om att den kommande utredningen om legitimations- och behörighetsfrågor bör ha nära samstämmighet med översynsutredningen för de medellånga vårdutbildningarna. I motionen hänvisas till motioner om yrkesexamina för de medellånga vårdutbildningarna, t.ex. laboratorieassistenter och dietister, i samband med riksdagsbehandlingen av en ny högskolelag (1992/93:UbU3).

Socialutskottet pekar bl.a. på ett uttalande i propositionen 1992/93:169 om högre utbildning för ökad kompetens om att regeringens möjlighet att bestämma över utbildningarnas omfattning begränsas till de utbildningar som avslutas med yrkesexamen. Utskottet konstaterar att de frågor som motionen aktualiserar kan tas upp i den samlade översynen av legitimations- och behörighetsregler för olika yrkesgrupper och förutsätter att vid översynen kommer att beaktas vad som föreslagits om översynsutredningen för de medellånga vårdutbildningarna.

5. Vissa pågående översyner m.m.

5.1 Närings- och yrkesskydd

Fri- och rättighetskommittén (Ju 1992:01) har enligt sina direktiv (dir. 1991:119) övervägt ett grundlagsskydd för närings- och yrkesverksamheten samt en utformning av regleringen som medger erforderliga undantag. I kommitténs betänkande (SOU 1993:40) Fri- och rättighetsfrågor, Del A, föreslås att vissa bestämmelser tas in i regeringsformen. Regeringen har till riksdagen överlämnat propositionen 1993/94:117 Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor, vari föreslås dels vissa ändringar i regeringsformen, dels en särskild lag om inkorporering av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Bl.a. föreslås att ett skydd för närings- och yrkesfriheten införs i regeringsformen som en ny grundläggande fri- och rättighet. Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får enligt förslaget införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Vidare slås fast genom ett stadgande i regeringsformen att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen. De nya reglerna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.

5.2 Viss ny organisation för läkemedelsförsörjningen

Läkemedelsförsörjningsutredningen - LFU 92 - (S1992:07), har lämnat delbetänkandet Läkemedel och kompetens (SOU 1993:106) som redovisar den del av utredningens arbete som rör försäljningen av receptfria läkemedel. Det framhålls att denna fråga inte kan diskuteras isolerat från de kompetenskrav som måste ställas för att säkerställa en riktig information till kunderna. Utredningen har därför beaktat också vissa utbildningsfrågor. Utredningen föreslår att det skall krävas en verksamhetsansvarig farmaceut som föreståndare för de s.k. egenvårdsapoteken och framhåller bl.a. att starka skäl föreligger för att en legitimering av farmaceuter återinförs. Mycket talar enligt utredningen för att också receptarier legitimras.

5.3 Viss utvärdering av kiropraktorskola

Regeringen uppdrog åt Socialstyrelsen i juni 1993 att utvärdera den kiropraktorutbildning som bedrivs vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm. Syftet med utvärderingen var att klargöra om utbildningstiden och innehållet i denna utbildning var av samma kvalitet som en godkänd utbildning till Doctor of Chiropractic-examen. Socialstyrelsen har redovisat uppdraget i december 1993 och bl.a. anfört som sammanfattande omdöme att utbildningen i många avseenden är jämförbar med utbildningen vid the Anglo-European College of Chiropractic i Bournemouth, England, men att Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm på vissa väsentliga punkter ännu ej har samma standard. Denna utvärdering samt införandet av utbildning för kiropraktorer i Odense kan få konsekvenser för nuvarande legitimationsbestämmelser för kiropraktorer.

5.4 Offentlig tillsyn över enskild vård och omsorg

En arbetsgrupp inom Socialdepartementet har överlämnat förslaget Enskild vård och omsorg - offentlig tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppen föreslår att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem upphävs och ersätts av nya bestämmelser om enskild verksamhet i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen (1980:620). Vårdhemmen bör delas upp i sådana för hälso- och sjukvården, t.ex. enskilda sjukhus, och sådana inom social- tjänsten, t.ex. enskilda ålderdomshem.

Konvalescenthem/hälsohem som även bedriver sjukvård föreslås omfattade av bestämmelserna om enskild hälso- och sjukvård. Övriga konvalescenthem avses regleras genom lagen (1966:742) om hotell- och pensionatsrörelse.

De föreslagna nya bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen innebär bl.a. att en enskild fysisk eller juridisk person som avser att yrkesmässigt bedriva hälso- och sjukvård skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Styrelsen föreslås överta tillsynen av sluten enskild hälso- och sjukvård från länsstyrelserna.

Däremot bör enligt förslaget ansvaret för tillstånd och tillsyn beträffande enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen kvarligga hos länsstyrelserna. Tillstånd skall sökas hos länsstyrelsen för alla särskilda boendeformer som drivs av enskilda och för enskilda hem med korta vårdtider för äldre och handikappade med inriktning på rehabilitering m.m., s.k. hem för viss heldygnsvård. Enligt förslaget skall bl.a. en medicinskt ansvarig sjuksköterska finnas vid de särskilda boendeformerna i enskild regi.

Förslagen om offentlig tillsyn över enskild vård och omsorg bereds i regeringskansliet med sikte på en proposition under våren 1994.

5.5 Tillsynen över hälso- och sjukvården

Tillsynsutredningen har i sitt huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) bl.a. föreslagit att det skall anges i tillsynslagen att den gäller för yrkesutövning inom fyra särskilt angivna uppgiftsområden och då främst vid undersökning, vård och behandling av patienter. Alla som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården skall enligt förslaget anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. I den mån yrkesutövare vid verksamheter med annat huvudsakligt syfte än att bedriva hälso- och sjukvård, såsom socialtjänsten, fullgör uppgifter inom området patientvård omfattas de enligt förslaget av bestämmelserna i tillsynslagen endast om de utför sådana uppgifter.

Tillsynsutredningen lägger fram förslag som syftar till att göra den statliga tillsynen över allmän och enskild hälso- och sjukvård mer effektiv. Bestämmelsen i 18 § tillsynslagen om att även annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation kan återkallas har aldrig tillämpats. Utredningen föreslår därför att den upphävs.

Förslagen om tillsynen över hälso- och sjukvården bereds för närvarande regeringskansliet med sikte på en proposition under våren 1994.

5.6 Högskolereformens konsevenser för behörighetsregleringen

Den reform för universitet och högskolor som riksdagen har beslutat om med anledning av regeringens proposition Högre utbildning för ökad kompetens (prop. 1992/93:169, bet. 1992/93:UbU14, rskr. 1992/93:363) och som gäller fr.o.m. budgetåret 1993/94 innebär att linjesystemet har avskaffats och att regering och riksdag därmed inte längre beslutar om dimensioneringen av enskilda utbildningar. Avsikten är att studenternas efterfrågan skall få ett större genomslag. Genom linjesystemets avskaffande styrs utbildningarnas innehåll inte längre genom centralt fastställda utbildningsplaner. Dessa har ersatts av en examensordning som reglerar vilka examina som får förekomma. Framför allt sådana utbildningar, som leder mot yrken som är reglerade i lagar eller förordningar eller genom andra behörighetsföreskrifter, avslutas med en yrkesexamen. För varje yrkesexamen anges en övergripande målbeskrivning.

De utbildningar som leder fram till legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården återfinns i examensordningen. Härutöver tas ytterligare några utbildningar för vårdpersonal upp. Påbyggnadsutbildningar för sjuksköterskor avslutas inte med en yrkesexamen. Därmed regleras inte dessa utbildningars innehåll längre av statsmakterna.

6. Framställningar om införande av legitimation för ytterligare yrkesgrupper

6.1 Legitimation för naprapater

Svenska Naprapatförbundet har hemställt om att naprapater med examen Doctor of Naprapathy bereds möjlighet att få legitimation.

Naprapati innefattar enligt förbundet en kombination av olika behandlings- teknologier vid besvär och funktionsstörningar från rörelseapparaten. Naprapaten använder sig av manipulationsbehandling, massage, stretching, ergonomisk rådgivning, rehabiliteringsträning och mobilisering m.m.

Förslaget om legitimation för naprapater bereds för närvarande i regerings- kansliet med sikte på en proposition under våren 1994.

6.2 Legitimation för osteopater

Osteopati är en manuell terapi varigenom osteopater - liksom kiropraktorer och naprapater - behandlar ryggar, hållning och rörelseapparat. Svenska osteopatförbundet anger att skillnaden ligger i den helhetsfilosofi och den mjuka hävstångsteknik som används vid osteopatisk behandling. De flesta osteopater har genomgått en fyraårig svensk utbildning i osteopati i samarbete med professor Jan Westman vid universitetet i Uppsala och Maidstone College of Osteopathy i England. En framställning om legitimation för osteopater har gjorts, vari framhålls att osteopatin numera erhållit legitimation i Storbritannien.

6.3 Legitimation för rehabiliteringsterapeuter

Förslag föreligger om en treårig utbildning för rehabiliteringsterapeut. Verksamhetsområdet avses vara bl.a. rehabilitering av långtidssjukskrivna med mindre tydlig diagnos och med s.k mångfaktoriella diagnoser. En rehabterapeut behandlar symtom t.ex. med massage, akupunktur och naturmedicin. En framställning om legitimation för rehabterapeuter har gjorts.

6.4 Legitimation för ortopedingenjörer

Svensk Ortopedisk Förening har hemställt om legitimation för ortopedingen- jörer, som utbildats och examinerats vid Hälsohögskolan i Jönköping sedan mer än tio år tillbaka och enligt föreningen utför ansvarsfullt och relativt självständigt arbete i sjukvården på ungefär samma sätt som sjukgymnaster. Föreningen framhåller att komponentbrott i proteser och ortoser utgör en reell skaderisk för patienter och att därför denna gren av sjukvårdande verksamhet borde ges en fristående status med legitimation för dess chefsföreträdare.

6.5 Legitimation för transaktionsanalytiska psykoterapeuter

Svenska transaktionsanalytiska föreningen har hemställt om att transaktionsanalytiska psykoterapeuter skall kunna få legitimation som psykoterapeuter och bl.a. anfört att transaktionsanalys är en psykodynamisk terapiform med utvecklad teori och metodik för hur mellanmänsklig kommunikation - interpersonella transaktioner - påverkar psykisk hälsa och patlogi.

6.6 Legitimation för undersköterskor m.fl.

Framställningar om legitimation för undersköterskor, laboratorieassistenter, arbetsterapeuter, sjukhusingenjörer, dietister, kuratorer, socionomer, hörselvårdsassistenter, fotterapeuter och akupunktörer föreligger. Titeln hörselvårdsassistent har bytts ut mot titeln audionom den 1 januari 1994. Vidare föreligger en framställning om att även kiropraktorutbildning som inte är formellt godkänd för att kunna leda till "Doctor of Chiropractics" skall kunna ge legitimation.

Frågor om legitimation även för andra än här berörda yrkesgrupper med utbildning för yrken inom hälso- och sjukvården, såsom sjukhusfysiker, skötare inom psykiatrisk vård och tandsköterska, kan bli aktuella att pröva.

6.7 Legitimation för homeopater m.fl.

Homeopati bygger på antagandet att en sjukdom kan botas genom små mängder av ämnen som hos friska personer framkallar effekter som liknar sjukdomens symtom. En framställning om legitimation för homeopater har gjorts.

Frågor om legitimation även för andra än här berörda yrkesgrupper inom naturmedicinens område kan bli aktuella att pröva.

7. Uppdraget

De principer som har gällt för införandet av legitimationskrav för olika yrken inom hälso- och sjukvården fastställdes i början av 1980-talet, då den nuvarande behörighetslagstiftningen beslutades av riksdagen. Dessa principer har berörts under avsnittet 1984 års behörighetslagstiftning (3.2).

De genomgripande förändringar som skett och fortfarande sker i samhället, bl.a. genom Sveriges närmande till EU och genom införandet av nya organisationsformer i många offentliga verksamheter, motiverar en översyn av behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.

Den främsta orsaken till en rättslig reglering av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården. Detta måste vara ledstjärnan även för varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna om kompetensbevis och behörighetskrav. Särskilt i de fall, när en yrkesgrupp vänder sig direkt till allmänheten, får sådana bestämmelser stor betydelse när det gäller att trygga de berättigade krav på säkerhet i vården som patienterna kan ställa. De hittillsvarande grundläggande principerna för legitimation och behörighet bör i allt väsentligt kunna ligga till grund även för den översyn och de överväganden som nu behöver göras.

I alltmer ökad utsträckning kommer emellertid vård sannolikt att tillhanda- hållas av företag och enskilda i stället för av det offentliga, som i dag svarar för den övervägande delen av vårdverksamheten. Den kontroll som ligger i nuvarande anställningsförfarande för verksamhet inom den offentligt bedrivna vården kommer av allt att döma att minska i betydelse. Förändringen och utvecklingen inom vårdområdet ställer bl.a. krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, särskilt utanför den offentliga vården.

Vidare finns inom EU ett betydligt mer omfattande system med kompetenskrav och behörighet än vad vi har i Sverige. Genom EES-avtalet och vid medlemskap i den Europeiska gemenskapen åtar sig Sverige att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. för ett stort antal yrkesgrupper. Behovet av kompetensbevis, som utfärdas av ansvariga myndigheter, kan därför förutses komma att öka även av denna anledning.

Sverige måste bl.a. se till att landets nationella utbildningar uppfyller de krav som är förutsättningen för detta ömsesidiga erkännande. Viss anpassning har redan skett i samband med EES-avtalet. Även i fortsättningen kommer det emellertid att krävas vissa anpassningar till system som gäller inom EU.

De svenska medborgarna måste vid en fri arbetsmarknad inom EU få en konkurrenskraftig utbildning som ger den sökta behörigheten. I detta sammanhang finns det skäl att närmare analysera om den genomförda avregleringen inom högskolan innebär ökat behov av regler på behörighets- området för vissa vårdutbildningar. Socialutskottets påpekanden om de medellånga vårdutbildningarna bör även beaktas i det sammanhanget.

Såsom framgår av redogörelsen i det föregående innebär en rättslig reglering av ett yrke också ofta fördelar vid en tillämpning av EG:s regelverk för godkännande i annat EES-land. Förhållandet bör analyseras närmare.

Vid en översyn av bestämmelserna om kompetensbevis och behörighetskrav bör hänsyn också tas till marknadseffektiviteten. Därvid bör beaktas såväl etableringsmöjligheterna som att villkoren är konkurrensneutrala.

Legitimation och andra kompetensbevis innebär i regel en form av intrång i näringsfriheten. På grundval av förslag från fri- och rättighetskommittén har regeringen i propositionen 1993/94:117 Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor bl.a. föreslagit att principerna om närings- och yrkesfrihet regleras i regeringsformen. Härutöver föreslås en särskild lag om inkorporering av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna.

Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får, enligt regeringens förslag om ändring av regeringsformen, införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Vidare får lag eller annan före skrift inte meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen.

De nya reglerna avses träda i kraft den 1 januari 1995.

Konsekvenserna av förslagen i propositionen för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. bör genomlysas närmare. Det förhållandet att närings- och yrkesfriheten regleras i en grundlag kan t.ex. föranleda att viss behörighetsreglering, som för närvarande beslutas på myndighetsnivå, blir frågor som regering och riksdag bör besluta om.

Frågan om återkallelse av legitimation eller annat kompetensbevis bör även kunna tas upp. En avvägning bör ske mellan patienternas intresse av säkerhet i vården och den legitimerade yrkesutövarens rättssäkerhet.

I detta sammanhang bör även diskuteras behovet av en fast övre åldersgräns för giltigheten av legitimation.

Av de yrkesgrupper som själva kommit in med förslag om att de skall få legitimation för yrket är flera i dag underkastade den s.k. kvacksalverilagens bestämmelser. Ett förslag till ny lagstiftning på området har utarbetats av den s.k. alternativmedicinkommittén. Förslaget har emellertid fått ett blandat mottagande av remissinstanserna och ännu inte lett till något beslut.

Som ett led i översynsarbetet bör övervägas hur en lagstiftning om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område bör vara utformad i framtiden.

Hittills har legitimation inte förekommit inom socialtjänsten. Förslag föreligger emellertid om legitimation för bl.a. kuratorer och socionomer. Syftet är att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom socialtjänsten. Övervägandena beträffande behovet av en rättslig reglering för dessa och närliggande yrken bör utgå från samma principer som föreslås gälla för en regl

Mot denna bakgrund föreslår regeringen att en parlamentarisk kommitté tillsätts för att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet samt att mot bakgrund av denna översyn lämna förslag bl.a. i frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.

Översynen skall också omfatta bestämmelserna i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen).

Kommittén skall således, med utgångspunkt i den grundsyn som redovisats i det föregående, överväga vilka allmänna principer som bör gälla för utfärdande av olika kompetensbevis. Kommittén bör också överväga om det finns andra former för rättslig reglering av yrken eller verksamhet som kan utgöra ett alternativ till legitimation. Strävan bör vara att åstadkomma en så enhetlig reglering som möjligt av de yrken som kommer i fråga.

Kommittén skall fästa särskild vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till Europa, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

Kommittén skall därvid ta hänsyn även till vad som gäller utanför Sverige, och då framför allt inom EES, vid utarbetandet av sina förslag till principer för kompetensbevis inom hälso- och sjukvården. Kommittén bör särskilt beakta intresset av likformiga regler i de nordiska staterna inom denna ram.

Mot bakgrund av vad som har redovisats under avsnittet Kompetensbevisens rättsverkningar (3.4) i fråga om mervärdesskatt bör kommittén belysa även de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag.

För utredningens arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om dels utredningsförslagens inriktning (dir. 1984:5), dels beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir. 1988:43).

Kommitténs uppdrag skall redovisas före utgången av år 1995.