Prop. 1994/95:195

Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Regeringens proposition 1994/951195 .

P' " ” vård ivare m.m. Prop. Hmm/adm ata 1994/95;195

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 30 mars 1995

Ingvar Carlsson

Ingela Thalén (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att lagen om husläkare upphävs. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. i syfte att stärka patientens ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast läkarkon- takt i primärvården. När det finns flera behandlingsalternati'v skall på- tientens eget val vara avgörande för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll som basen i hälso- och sjukvården behöver förstär- kas. I propositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att bestämmel- serna om chefsöverläkare inte skall omfatta primärvården och att för- söksverksamhet med kommunal primärvård skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.

Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i landsting- ens planerings- och finansieringsansvar. Samverkan mellan offentligt och privat producerad vård behöver förstärkas. Landstingens planerings- ansvar för även den vård som utförs i privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas vidare att det i varje landsting bör inrättas ett samverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstinget för att stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.

Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om läkarvårdsersätt- ning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik har utformats bl.a. mot denna bakgrund och med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgym- naster inte samtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dock

1 Riksdagen 1994/95. I saml. Nr 195

inget som hindrar att landstinget och de privata vårdgivama träffar and- ra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslås att den fem- procentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till läkare och sjuk- gymnaster, som var berättigade till ersättning även före den 1 januari 1994, slopas och att en åldersgräns på 65 år införs för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.

Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata vårdgivares er- sättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bör också förändras. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årser- sättningstak, som finns angivna, skall fr.om. den 1 januari 1997 rym- mas inom dessa tak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras över från försäkringskassoma till landstingen.

Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren 1995, 1996 och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen, skall följa och be- döma specialistläkarnas och sjukgymnastemas vårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser och befolkningens vårdbehov.

Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa föränd- ringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari 1996.

I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k. behörig- hetslagen som gäller sjuksköterskor, tandläkare och optiker.

Prop. 1994/95:195

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut ......... ' ................... 5 2 Lagtext ......................................... 5 - 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (19821763) ................................. 5 2.2 Förslag till lag om upphävande av lagen" ( l993:588) om husläkare ................................... 9 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar- Vårdsersättning .............................. 10 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (199311652) om ersätt— ning för sjukgymnastik ........................ 15 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän . försäkring ................................. 19 2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (l981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. ................... 20 2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (l984z542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. ...... 21 2.8 Förslag till ändring i tandvårdslagen (19851125) ...... 23 2.9 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (19881147224 2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om rese-- kostnadsersättning vid sjukresor . . .. ............... 26 2.11 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (l99lzll36) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag .......................... 27 3 Ärendet och dess beredning ......................... 29 4 Bakgrund ...................................... 30 4.1 l—lälso- och sjukvården under l990-talet ............ 30 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion . 37 5 Överväganden och förslag .......................... 39 5.1 Husläkarlagen upphävs ........................ 40 5.2 Patienten i centrum ........................... 41 5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården ..... 41 5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling . . 42 5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård — krav på förändring ............................... 43 5.4 Primärvården — basen i sjukvårdssystemet .......... 46 5.4.1 Kända begrepp- preciserad innebörd .......... 46 5.4.2 Prirnärvårdens uppgifter och ansvarsområde ..... 47 5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården .......... 52 5.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård . . . 53 5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar .......... 55 5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter 55 5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata vårdgivare ............................. 57 5.6 Privata vårdgivare ........................... 59 5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och stimulans ............................. 59

Prop. 1994/95: 195

5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjligheter till verksamhet inom primärvården .............. 61 5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgym- nasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering 62 5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik ................. 64 5.7.1 Förutsättningar för ersättning . . . ............ 64 5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter ...... 66 5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämrnelser ....... 67 5.7.4 Remissförfarandet ....................... 69 5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna ............... 71 5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare 73 5.10 Uppföljning och utvärdering .................... 74 5.101 Verksamhetsuppföljning .................. 74 5.102 Delegation för uppföljning ................ 75 6 F örordningsändringar .............................. 76 7 Behörighetslagen m.m .............................. 77 7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med utbildning inom diagnostisk radiologi .............. 77 7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m. ........ 78 8 Författningskommentar ............................ 79

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995 . 91 Rättsdatablad ..... - .......... ' .................... 92

Prop. 1994/951195

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (19822763), 2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare, 3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 4 lag 0111 ändring i lagen (l993:1652) om ersättning för sjukgym- nastik, lag om ändring i lagen (19621381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981 :49) om begränsning av läkemedels- kostnader, m.m., 7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., 8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985: 125), 9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), 10. lag om ändring i lagen (l991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, 11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:ll36) om försöks- verksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.

FAS”

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763)

Härigenom föreskriVS att 2 a, 5, 7, 8, 13, 14, 20 och 21 55 hälso- och sjukvårdslagen (19821763)l skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 a 52

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt

]. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och ' sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utfor- så långt det är möjligt utfor- mas mas

' Lagen omtryckt 1992z567. 2 Senaste lydelse 1994z957.

Prop. 1994/951195

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

och genomföras i samråd med patienten.

och genomföras i samråd med patienten. När flera behandlings— alternativ är möjliga skall patien- tens val vara avgörande.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de be- handlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan läm- nas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patien- ten. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 5 eller 6 & sekretesslagen (l.980:100) eller i 8 5 andra stycket eller 9 5 första stycket lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

553

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning be- nämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

Landstinget skall organisera den öppna värden så att alla som är bosatta inom landstinget får till- gång till och kan välja en hus- läkare. Bestämmelser om sådana läkare finns i lagen ('1993:588)

om husläkare.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning be- nämns sluten vård. Arman hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den Öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebygg- ande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi— cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.

Landstinget skall organisera pri- märvården så att alla som är bo- satta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkar- kontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedi- cm.

7 & Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kom— munerna inom landstinget.

I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall

3 Senaste lydelse 1993z587.

85

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare.

l planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall

Prop. 1994/951195

Nuvarande lydelse

landstinget samverka med sam- hällsorgan, organisationer och en- skilda.

Föreslagen lydelse

landstinget samverka med sam- hällsorgan, organisationer och pri- vata vårdgivare.

135

I hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Vid en enhet som avses i 14 _5 skall för varje patient utses en patientan- svarig legitimerad läkare.

1 hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att ge god vård. Vid en enhet som avses i 14 5 skall för varje patient utses en patientansvarig legitimerad läkare. I primärvården skall den läkare som patienten valt som sin fasta läkarkontakt ha de uppgifter som en patientan- svarig läkare annars har.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

14 54

Vid andra enheter för diagnostik eller vård och behandling än hos husläkare skall det, om det be- hövs med hänsyn till patientsäker— heten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid led— ningens utövande skall denne, i frågor som avser annat än diag— nostik eller vård och behandling av enskilda patienter eller ut- seende av patientansvariga läkare, följa de föreskrifter som landstinget kan meddela.

Vid andra enheter för diagnostik eller vård och behandling än i pri- märvården skall det, om det be- hövs med hänsyn till patientsäker- heten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid led- ningens utövande skall denne, i frågor som avser annat än diag- nostik eller Vård och behandling av enskilda patienter eller ut- seende av patientansvariga läkare, följa delföreskrifter som lands- tinget kan meddela.

Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda led-

ningsuppgifter.

20 & Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än kommunen och landstinget.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare.

215

l planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall

" Senaste lydelse 1993:587.

1 planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall

Prop. 1994/95zl95

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

kommunen samverka med sam- kommunen samverka med sam- hällsorgan, organisationer och en- hällsorgan, organisationer och pri— skilda. vata vårdgivare.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompe- tens i 2 5 andra stycket lagen (19932588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari 1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompe- tens i 5 5 denna lag. Om medgivandet gäller för viss tid gäller dock detta endast under samma tid.

Prop. 1994/952195

2.2 Förslag till Lag om upphävande av lagen (1993z588) om husläkare

Härigenom föreskrivs att lagen (1993z588) om husläkare skall upphöra att gälla vid utgången av år 1995.

Lagen skall dock fortfarande tillämpas på förhållanden som hänför sig till den tid under vilken lagen varit i kraft.

Bestämmelser om vissa husläkares fortsatta verksamhet fi1ms i över- gångsbeslämmelsema till .

1. lagen ( l995:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen ( 1982c763),

2. lagen (19951000) om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdser- sättning,

3. lagen (1995t000) om dels fortsatt giltighet av lagen (1991 :l 136) om försöksvcrksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma

lag.

Prop. 1994/951195

2.3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdser-

sättning

dels att 21 5 och punkterna 4 — 6

upphöra att gälla,

i övergångsbestämmelsema skall

dels att rubriken närmast före 21 5 skall utgå, dels att 1, 3, 4, 6, 7, 9, 16, 17, 23 och 26 55 samt rubriken närmast före 6 5 skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a 5, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse

Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till läka- re i privat verksarnhet i den öppna hälso- och sjukvården och om pa- tientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare.

Föreslagen lydelse

151

Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till läka- re i privat verksamhet i primär- vården och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt och om pa- tientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning).

Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.

35

Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller "under läkarens överinse- ende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.

4_'

Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget respek— tive försäkringskassan det lands- ting respektive den allmänna för— säkringskassa inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet.

1 Senaste lydelse 1994zl961.

Om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom lands— tinget, gäller det kravet även för läkarvårdsersättning enligt denna lag till en läkare i privat verk- samhet med samma specialitet.

Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det landsting inom vars område läka- ren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet.

Prop. 1994/951195

10

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Landstingets ansvar och

Landstingets ansvar m.m. försäkringskassans uppgifter '

6 52

Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. 0111 värden har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landsting- en kornmer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, skall det landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en per- son som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är regi- strerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkarvårdsersättning- en.

Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning admini- strera utbetalning av läkarvårdser- sättning.

Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med lands— tinget ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning.

7 53 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist- kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter.

Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin, radiologiska spe- cialiteter, kliniska laboratoriespe- cialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliterings- n1edicin eller klinisk näringslära.

Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i radiologiska specialiteter, klinis- ka laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.

Läkarvårdsersättning för inottagningsverksamhet i öppen vård för en- skilda patienter skall lärnnas även till läkare med kompetens som all- mänpraktiserande läkare (Europaläkare). Bestärmnelsema i denna lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.

9 54 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk per- son inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestäm- mande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänst- ledig och vikarierar för en annan läkare.

Läkarvårdsersättning lämnas

inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fvllt sextiofem år.

2 Senaste lydelse l994:l754_ 3 Senaste lydelse 1994zl961. 4 Senaste lydelse 1994z750.

Prop. 1994/951195

11

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

165

Nonnalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskost- nader och årlig besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersök- ningar och behandlingar som ut- förs av läkaren eller under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävan- de ersätts med ett högre, särskilt arvode.

Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekonmicr inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskost- nader och ärlig beSöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersök- ningar och behandlingar som ut- förs av läkaren eller under dennes överinseende eller som ligger utanför den vanliga verksamheten inom läkarens specialitet. Åtgär- der sorn är särskilt tids- eller kost- nadskrävande ersätts med ett hög- re, särskilt arvode.

175

Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats läkarvårds- ersättning, för åtgärder som er— sätts med normalt eller enkelt ar- vode, med ett belopp som mot- svarar ersättningen för en full års- arbetstid inom specialiteten, läm- nas därefter ersättning för sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning länmas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).

Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 éförsta stycket första mening- en.

Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats läkarvårds- ersättning med ett belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom specialiteten, länmas därefter ersättning med reducerade belopp. Reducerad er— sättning lämnas högst till ett be- lopp som nrotsvarar en halv års- arbetstid (ersättningstak). Om lä- karen inte bedriver verksamheten på heltid reduceras 'årsersättning- en och ersättningstaket i skälig omfattning.

Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 g.

Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket angivna gränserna för ersättning.

19.51;

En läkare som begär läkar- vårdsersättning skall lämna lands— tinget de uppgifter som behövs för att bedöma ersättningskravet. Landstinget har dock inte med stöd av denna bestämmelse rätt att få del av uppgifter som kan

Prop. l994/95:195

12

Nuvarande lydelse

Särskilda bestämmelser för vissa läkare

Föreslagen lydelse

visa enskilda patienters identitet.

21 &?

Till en läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd på en så- dan förteckning som anges i Zkap. 5 5 lagen (1962.'381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 skall länmas arvoden enligt 15 55 med fem procents förhöjning. Höj— ningen skall betalas av land- stinget.

235

Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150 procent av den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt lagen (1993.'588) om hus- läkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 _gl' får patientavgift dock tas ut med högst 175 procent av patientavgiften hos husläkarna i landstinget.

Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget.

Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas av landstinget.

Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall länmas för vår- den.

26

En läkare som begär läkarvårds- ersättning skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter om antalet patient- besök och vårdåtgärdema.

4. En läkare som vid ikraft- trädandet är uppförd på sådan förteckning hos allmän försäk- ringskassa som anges i 2 kap. 5 55 lagen (l962:381) om allmän för— säkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 kan få ersätt- ning enligt denna lag utan an—

&

En läkare som begär läkarvårds- ersättning skall medverka till att den egna verksamheten kan följ as upp och utvärderas. Läkaren skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och värdätgärderna. '

Prop. l994/951195

l3

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

mälan enligt 11 5? och utan hinder av bestämmelserna i 7 — 9 55 med de inskränkningar som gäller en— ligt punkt 5.

5. Om verksamheten hos en lä- kare som omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt hänseende skall frågan om rätt till läkar- vårdsersättning prövas enligt den— na lag. En specialist i allmän— medicin som omfattas av punkt 4 men som går över till verksamhet som husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare får dock åter ta upp verksamhet enligt denna lag utan sådan prövning.

6. Till en läkare som omfattas av punkt 4 och som vid ikraftträd— andet bedriver verksamhet inom något av de områden som anges i 20 å och därvid med stöd av övergångsbestämmelser till läkar— vårdstaxan (19 74.699) har rätt till förhöjda arvoden, skall lands- tinget lämna läkarvårdsersättning med motsvarande förhöjning.

1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 & första stycket första och andra meningen den l januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.

2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privatpraktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.

3. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersätt- ning enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och utan att uppfylla kravet på specialistkompetens enligt 7 5 eller kravet på heltidsverksarnhet enligt 8 5 kan även utan samverkansavtal få ersätt- ning enligt denna lag om inte annat följer av punkt 4. Detsamma gäller den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande läkare- enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om verksamheten hos en läkare som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt hänseende skall dock frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt denna lag.

4. Om en läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdser- sättning enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 & lämnas läkar- vårdsersättning längst till utgången av år 1996 om inte läkaren och landstinget kommer överens om annat.

Prop. l994/95zl95

14

2.4 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik '

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

dels att 21 5 och punkterna 4 — 6 i övergångsbestämelsema skall upp- höra att gälla,

dels att rubriken närmast före 21 5 skall utgå, dels att 3, 4, 6, 9, 17 och 25 55 samt rubriken närmast före 6 5 skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a 5, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

3.5

Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behand- ling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare.

45

Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget respek- tive försäkringskassan det lands- ting respektive den allmänna för— säkringskassa inom vars område

Föreslagen lydelse

Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behand- ling som är föranledd av skada eller sjukdom. Om det krävs re- miss från läkare eller tandläkare

för sjukgymnastik inom lands-

tinget, gäller det kravet även för sjukgymnastikersättning enligt denna lag.

Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det landsting inorn vars område sjuk- gymnasten bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet.

sjukgymnasten bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet.

Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter

Landstingets ansvar m.m.

6 ål

Landstinget skall svara för den sjukgynmastikersättning som inte täcks av patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars om- råde patienten är bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättning- en, om inte landstingen kommer överens om' något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, skall det landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars om- råde personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningcn.

* Senaste lydelse l994:l755.

Prop. l994/95:l95

15

Nuvarande lydelse

Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning admini— strera utbetalning av sjukgynmas- tikersättning.

Föreslagen lydelse

Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med lands— tinget ha hand om utbetalning av sjukgymnastikersättning.

9 52 Sjukgylmiastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är an- ställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rätts- ligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgym-

nasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast.

Sjukgvmnastikersättning länmas inte heller till en sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt sextiofem år.

175

Om det till en sjukgynmast och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har länmats sjuk-gymnastikersättning, för åt- gärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett be- lopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning för sådana åt- gärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (crsättningstak).

Om det till en sjukgynmast och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har länmats sjuk-gynmastikersättning med ett belopp som-motsvarar ersättning- en för en full årsarbetstid, länmas därefter ersättning med reducerade belopp. Reducerad ersättning läm- nas högst till ett belopp som mot- svarar en halv årsarbetstid (ersätt- ningstak). Om sjukgymnasten inte bedriver verksamheten på heltid reduceras årsersättningen OCh ersättningstaket i skälig omfatt- ning.

Bestänmlelsema i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge sjukgynmastik mot patientavgift.

mag

Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster

: Senaste lydelse l994:751.

En sjukgymnast som begär sjuk- gvmnastikersättning skall .lämna landstinget de uppgifter som be- hövs för att bedöma ersättnings- kravet. Landstinget har dock inte med stöd av denna bestämmelse rätt att få del "av uppgifter som kan visa enskilda patienters iden- titet. ' '

Prop. 1994/95:195

16

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

215

Till en sjukgymnast som vid ut- gången av år 1993 var uppförd på en sådan förteckning som an- ges i 2 kap. 5 5? lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrum- mets lydelse före den 1 januari 1994 skall länmas arvoden enligt 15 35" med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas av lands— tinget,

255

En sjukgynmast som begår sjuk- gymnastikersättning enligt denna lag skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovis- ning med uppgifter om behand- lingsåtgärderna och antalet patientbesök.

4. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är uppförd på så- dan förteckning hos allmän för- säkringskassa som avses i 2 kap. 5 39 lagen (1962.'381) om allmän

försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 kan få. sjukgymnastikersättning utan hin- der av bestämmelserna i 7 — 9 och 11 555 med de inskränkningar som gäller enligt punkt 5.

5. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt hän- seende skall fråga om rätt till sjukgymnastikensättning prövas enligt denna lag.

6. Till en sjukgvmnast som om— - fattas av punkt 4 och som vid ikraftträdandet bedriver verksam- het inom något av de områden som anges i 20 5,1' och därvid med stöd av övergångsbestämmelser til/förordningen (l976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling har rätt till förhöjda arvoden. skall ltmdstinget lämna sjukgym-

2 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195

En sjukgymnast 'som begär sjuk- gymnastikersättning enligt denna lag skall medverka till att den egna verksamheten kan följ as upp och utvärderas. skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovis- ning med uppgifter om mottag— ningens medicintekniska utrust- ning, behandlingsåtgärdema och antalet patientbesök.

Sjukgynmasten '

Prop. l994/952195

17

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

nastikersättning med motsvarande förhöjning.

]. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 5 första stycket första och andra meningen den ljanuari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.

2. Aldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.

3. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot sjukgym- nastikersättning enligt derma lag utan att ha samverkansavtal med lands- tinget och utan att uppfylla erfarenhetskraven enligt 7 5 eller kravet på heltidsverksamhet enligt 8 9” kan även utan samverkansavtal få ersätt- ning enligt denna lag om inte annat följer av punkt 4. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt hänseende skall dock frågan om rätt till sjukgymnastikersättning prövas enligt denna lag.

4. Om en sjukgynmast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersätt- ning enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 $ lämnas sjukgym— nastikersättning längst till utgången av år 1996 om inte sjukgymnasten och landstinget kommer överens om annat.

Prop. l994/95zl95

18

2.5 Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 & lagen (19621381) om allmän för- säkringl skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2k'; Ög?

Ersättning lämnas för resekost- nader i samband med öppen häl- so- och sjukvård, utom sådan som ges av en husläkare, om vården anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting, eller i samband med sjukhusvård enligt 4 5. Ersättning lämnas också för resekostnader i samband med

Ersättning lämnas för resekost- nader i samband med öppen hälso- och sjukvård, utom sådan som ges av en specialist i allmän— medicin inom primärvården, om vården anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting, eller i samband med sjukhusvård enligt 4 &. Ersättning länmas också för resekostnader i samband med

1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

2. tandvård som avses i 3 5,

3. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorga- nisationemas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskole-

styrelse,

4. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer,

5. besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband med insats enligt lagen (19932387) om stöd och service till vissa funk-

tionshindrade,

6. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestäm- melserna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjuk-

vårdslagen (l982z763),

7. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (1991:1136) om försöksvcrksamhet med kommunal

primärvård.

Ersättning för resekostnader enligt första stycket och för sjuktransport- er utges enligt grunder som regeringen fastställer.

Denna lag träder i kraft den ljanuari 1996. Äldre bestämmelser gäller fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

* Lagen omtryckt 19822120. 2 Senaste lydelse 1994:746.

Prop. l994/952195

19

2.6 Förslag till Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsningav läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 7 5 lagen ( 1981249) om begränsning av läke- medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

751

Visar någon att han i den om- fattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 & eller har erlagt patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som ombe- sörjs av staten, ett landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting eller för vård eller be- handling enligt lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lag- en (199311652) om ersättning för sjukgynmastik är han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räk- nat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läke- medelsinköpet.

Visar någon att han i den om- fattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 _S- eller har erlagt patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som ombe- sörjs av staten, ett landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting eller för vård eller be- handling enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lag- en (1993zl652) om ersättning för sjukgynmastik är han befriad från '

att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räk- nat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkeme- delsinköpet.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läke- medel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst 1 800 kronor. Om ett landsting eller en konmrun som inte ingår i ett landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som un- derstiger ] 800 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbe- frielse enligt första. stycket för den som är bosatt inom landstinget re- spektive kommunen.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera bam under 16 år i sin vård, får bamen gemensamt kostnadsbefrielse när utgiftema för vårdtill- fällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sanmranlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller under den tid" som avses i första stycket även för bam som under denna tid fyller 16 år.

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft bam med föräldem.

]. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

2. Patientavgifter som före ikraftträdandet erlagts för vård eller be- handling enligt lagen (1993:588) om husläkare skall beaktas även efter ikraftträdandet vid beräkning av kostnadsbefrielse enligt 7 $.

' Lydelse enligt prop. 1994195:100 bil. 6. (Senaste lydelse 199411815).

Prop. l994/95zl95

20

2.7 Förslag till Lag om ändring i lagen (1984z542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs att 2 och 6 55 lagen (1984z542) om behörighet ' att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydel- se.

Nuvarande lydelse

2 51 Den som har gått igenom den högskole— eller optikerutbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan- stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot- svarande kompetens.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

l Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Optiker Godkänd utbildning

för optiker

3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven prak- tisk tjänstgöring (allmäntjänst— göring) 5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven prak- tisk tjänstgöring

6 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen '

7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen' 8 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 9 Tandhygienist Tandhygienistexamen 10 Tandläkare Tandläkarexamen ' Av regeringen föreskriven prak- tisk tjänstgöring (allmäntjänst— göring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 $. '

Föreslagen lydelse

2 5 Den som har gått igenom den högskoleutbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

' Senaste lydelse l994z861.

Prop. l994/951195

21

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Optiker Optikerexamen 3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamcn Av regeringen föreskriven prak-

tisk tjänstgöring (allmäntjänst göring)

5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven prak- tisk tjänstgöring Psykoterapeut Psykoterapeutexamen Sjukgymnast Sjukgymnastexamen S juksköterskeexamen Tandhygienistexamen Tandläkarexamen

_ Tandhygienist 6 7

8 Sjuksköterska 9

10 Tandläkare

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 5.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

652

Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläka- re är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som lä- kare eller tandläkare yrkesmässigt bedriva enskild läkar- eller tand- läkarverksamhet.

Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläka- re är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som lä-

kare yrkesmässigt bedriva privat läkarverksamhet.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet som regeringen bestämmer.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

2. Den som fått tandläkarexamen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli 1994 skall fullgöra praktisk tjänstgöring enligt äldre bestäm- melser för att få legitimation för tandläkare.

3. Den som efter den 1 juli 1993 har gått igenom treårig högskoleut- bildning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall på ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt den ordning som gällde före den- na tidpunkt.

2 Senaste lydelse 1992:1562.

Prop. 1994/95 : 195

22

2.8 Förslag till Prop. 1994/95:195 Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Häriegenom föreskrivs att 14 & tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

14 51 Tandläkare under allmänrjänst- Tandläkare under specialistut- göring eller specialistutbildning bildning enligt lagen (l984z542) enligt lagen (1984:542) om be- om behörighet att utöva yrke hörighet att utöva yrke inom häl- inom hälso- och sjukvården m.m. so- och sjukvården m.m. skall för- skall förordnas för viss tid. ordnas för viss tid. '

Tandläkare i vars arbetsuppgifter ingår att i'väsentlig omfattning med- verka i den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för begränsad tid, om regeringen föreskriver det.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995. Äldre föreskrifter gäller fort- farande för tandläkare med examen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli 1994 som fullgör allmäntjänstgöring.

1 Senaste lydelse l994z862.

23

2.9 Förslag. till Lag om ändring i smittskyddslagen (1988zl472)

Härigenom föreskrivs att 10 och 63 55 smittskyddslagen (198811472) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

10 51

Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten "av samhällsfarliga och andra anmäl- ningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krä- vas. Om läkarcn har kompetens för uppgiften och inte är förhin- drad att utföra den; är läkaren . skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersök- nings- och behandlingsskyldig- heten gäller dock för en läkare i privat verksamhet endast om läkaren är husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare eller får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning.

Föreslagen lydelse

Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmäl- ningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krä- vas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhin- drad att" utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den" som för smitta av en sådan sjukdom. Undersök- nings- och behandlingsskyldig- heten gäller dock för en läkare i privat verksamhet endast om läkaren får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning.

63 52 All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskydds- synpunkt vid en sarnlrällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård.

En undersökning som utförs av en läkare i privat verksamhet för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren är husläkare enligt lagen (l993:588) om husläkare eller får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.

En undersökning som utförs av en läkare i privat verksamhet för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren får ersättning enligt "lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en sarnhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestärmnelsema i denna para- graf om gratis förmåner för patienter

' Senaste lydelse 1993:1657. 2 Senaste lydelse 1993:1657.

Bestämmelserna i denna para- graf om gratis förmåner för patienter

Prop. 1994/951195

24

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1994/951195

gäller den som är sjukförsäkrad gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring. enligt lagen (I962:381) om all- . män försäkring.

Denna lag träder i kraft-den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för tiden före ikraftträdandet. ' '

25

2.10 Förslag till Lag om ändring i lagen (l99lz419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 5 lagen (1991:419) om resekostnadsersätt- ning Vid sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 5'

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårds- huvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962z381) om allmän försäkring, lämna ersättning för rese- kostnader

1. enligt 2 kap. 6 & nämnda lag,

2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande Verksamhet m. m.,

3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en un- dersökning enligt förordningen (197511157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m. m.

I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens tillstånd.

För resekostnader som avses i 2 kap. 6 5 första stycket första mening- en lagen om allmän försäkring behöver ersättning länmas endast om vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förloss- ning.

Sjukvårdshuvudmännen skall Sjukvårdshuvudmännen skall

också lämna ersättning för rese- kostnader vid värd eller behand- ling som getts enligt lagen (1993:588) om husläkare med an— ledning av sjukdom eller förloss-

också lämna ersättning för rese- kostnader vid vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning och vid sjukgymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgym-

ning, vid Vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning och vid sjukgymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgym- nastikersättning.

nastikersättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

1 Senaste lydelse 199311659.

Prop. 1994/95:195

26

2.1 1 Förslag till Lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen ( 199111136) om försöksvcrk- samhet med kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1996,

dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1998, dels att nuvarande 4 b 5 skall betecknas 4 a &, dels att 2 g och den nya 4 a 5 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 51 Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för den primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen

] 55 om vad som avses med häl- so- och sjukvård,

2 9" om mål för hälso- och sjuk- vården,

2 a och 2 b 55 om krav på häl— so- och sjukvården,

13 5 om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare m. m.,

14 39 om den samlade ledningen av verksamheten, dock att vad som sägs om landstinget skall gälla kommunen,

15 5 om läkare under allmän— tjänstgöring eller specialistutbild— ning,

16 5 om bemyndigande för rege— ringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,

20 och 21 55 om planering av hälso- och sjukvården och om samverkan,

22 5 första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården,

26 5 om vårdavgifter, 27 5 om socialstyrelsens tillsyn, 28 5 om bemyndigande att med- dela föreskrifter,

29 5 om hälso- och sjukvården i krig.

1 Senaste lydelse l992:566.

13 5 om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare rn. m.,

15 5 om läkare under allmän- tjänstgöring eller specialistutbild- ning,

16 5 om bemyndigande för rege- ringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,

20 och 21 55 om planering av hälso- och sjukvården och om samverkan,

22 5 första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården,

26 5 om vårdavgifter, 27 5 om Socialstyrelsens tillsyn, 28 5 om bemyndigande att med- dela föreskrifter,

29 5 om hälso- och sjukvården i krig.

Prop. 1994/951195

27

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4aå2

Kommunen skall organisera pri- märvården så att alla som är bo- satta inom det område som om- fattas av l'örsöksverksamheten får tillgång till och kan välja en hus- läkare. Bestämmelser om husläka-

re rnns i lagen (I993:588) om husläkare.

Kommunen skall organisera pri- märvården så att alla som är bo- satta inom det område som om- fattas av försöksverksarnheten får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i all- mämnedicin.

]. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompe- tens i 2 5 andra stycket lagen (19931588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari 1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompe- tens i 4 a & denna lag. Om medgivandet gäller för-viss tid gäller dock detta endast under samma tid.

2 Senaste lydelse av förutvarande 4 b 5 19931592.

Prop. 1994/95:195

28

3 Ärendet" och dess beredning

Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:80U20, rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att rege- ringen snarast bör återkomma .till riksdagen med förslag 0111 hur en avveckling bör genomföras. 1 den proposition ("prop. 1994/95:109) som låg till grund för riksdagens beslut om bl.a. ändringar av etableringsbe- stämmelserna uttalade regeringen också sin avsikt att återkomma till riksdagen med förslag om att upphäva husläkarlagen i sin helhet.

Regering och riksdag har sedan länge framhållit att primärvården skall vara basen i ett svenskt hälso- och sjukvårdssystem. Detta för att varje enskild invånare i vårt land skall kunna få del av en hälso- och sjuk- vård, som enligt hälso- och sjukvårdslagens (19821763), l-lSL's, tnål skall innebära en god vård på lika villkor. Men primärvården har inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motive- rad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förändringar av huvudmannaansvar, ökad andel privata vårdgivare som inte redovisas i landstingens statistik m.m. försvårar jämförelser över åren. Trots det tycks primärvårdens andel av de samlade resurserna bara ha ökat margi- nellt under det senaste decenniet. I samband med förslag om att hus- läkarlagen upphävs är det därför angeläget att regeringen, för riksdagens prövning, anger vissa riktlinjer för primärvårdens fortsatta utveckling. '

Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmänhen skall ktmna skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- "och sjukvård är att de kan fördela resurscma efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. '

På motsvarande sätt som i husläkarlagen gäller sedan den 1 januari 1995 att de specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmel- serna i lagen (1993: 1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993: 1652) om ersättning för sjukgynmastik bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med Sjukvårdshuvudmännen.

Det huvudsakliga motivet till att regeringen redan hösten 1994 (prop. 1994/95: 109) föreslog riksdagen att ändra bestämmelsema om rätten att etablera sig var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt HSL'genom att påverka de privata vårdgivamas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som firms hos befolkningen. ()roande uppgifter om de tidigare etableringsbcstänmiel- semas ekonomiska konsekvenser bidrog till att regeringen ansåg att ett sådant förslag brådskade. I detta sammanhang aviserade också regering- cn sin avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag 0111 bl.a. administrationen av ersättningama enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning och lagen om ersättning för sjukgynmastik, taxomas konstruktion och övergångsbestänmielser för redan vcrksarmna privatpraktiker.

Prop. 1994/951195

29

Regeringens förslag i denna proposition syftar till att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, precisera och förstärka primärvårdens ansvar och uppgifter, stimulera samverkan mellan de privata vårdgivama och landstingen och ge de senare möjligheter att kontrollera kostnadema inom lrälso- och sjukvården. Detta är särskilt angeläget mot bakgrund av det begränsade ekonomiska utrymme som står till sjukvårdshuvudmän- nens förfogande till följd av den samhällsekonomiska situationen. Under beredningsarbetet har kontakter skett med företrädare för flertalet yrkes- grupper inom den öppna vården och deras fackliga organisationer.

I propositionen tas vidare upp ett förslag om legitimation som sjuk- sköterska och vissa följdändringar till tidigare beslut på utbildningsonr- rådet som gäller optiker och tandläkare.

4 Bakgrund

4.1 Hälso- och sjukvården under l990-talet

Fömyelse- och reformarbetet har under 1990-talet varit omfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniska landvirmingar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett 1 an- svarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformema. Ädelreformen har också medfört att alla konnnuner med huvudmans ansvar övertagit vissa hälso- och sjuk- vårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om husläkarsysterrret har bidragit till att fokusera intresset på primärvården.

l fem kommuner pågår försöksverksamhet med primärvård i komnru- nal regi. På ytterligare några orter i landet pågår dessutom lokala försök nred dels finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst.

Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet," tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utan- för sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmän- medicinen. Primärvårdens fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten har varit och är stor vad gäller mål och inriktning. De skiljaktligheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.

Primärvårdens andel av de samlade resurserna

ljämförelse med andra länder har vi i Sverige en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall

Prop. 1994/95:195

30

utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla den, har förhål- landevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser huvuddelen av de samlade lrälso- och sjukvårdsresursema den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen.

l sanrband med att ett husläkarsystem enligt vissa nationella regler började införas under år 1994 avstod de flesta landsting från att lägga besparingskrav på primärvården detta år. De besparingsåtgärder som bedömdes som nödvändiga lades ut på läns- och regionsjukvården. Det- ta bl.a. för att kunna tillgodose befolkningens behov av husläkare. I rapporten Husläkarsystemet i teori och praktik (Landstingsförbundet 1994) anger flertalet landsting ett riktvärde om 2 000 personer per hel- tidsarbetande husläkare. Ur ett riksperspektiv motsvarar detta ett behov av 4 450 heltidsarbetande husläkare.

I förhållande till de dimensionerirrgssträvanden som huvudmännen angett för verksamheten finns det ännu brist på läkare med specialist- kompetens i allmänmedicin beräknat mot bakgrund av faktisk verksam tid och med hänsyn till deltidstjänster, administrativa uppdrag etc. Utan sådana hänsynstaganden uppgår antalet invånare per allmänläkare (offentligt anställda husläkare/distriktsläkare samt privatpraktiserande husläkare och specialister i allmänmedicin) till i genomsnitt ca 1 990.

Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specia- listläkarutbildning tycks i viss mån begränsade att döma av utvecklingen av utbildningsplatser inom systemet för spccialiseringstjänstgöringen (ST). År 1992 utannonserades sammanlagt 630 ST-tjänster, varav 253 gällde allnrämnedicin. Motsvarande siffror för år 1993 var 391 respekti- ve 78. År 1994 utannonserades 412 platser av vilka 63 avsåg allmän- medicin. ST-tjänster i allmänmedicin minskade därmed sin andel av samtliga ST-tjänster från 40 % till 15 % samtidigt som det totala antalet ST-tjänster reducerades. Om detta inte enbart är en tillfällig trend finns det risk för att primärvården utarmas på läkartjänster och att en fortsatt uppbyggnad av den försvåras.

l storstädema och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkama. De invånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed-eri betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt I-ISL och erbjuda alla invånare i sjukvårdsom- rådena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan onrfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

Patientens valfrihet

Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård — ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kornnru- nerna. Huvudnrännen har också hanterat sitt ansvar och sina uppgifter

Prop. 1994/951195

31

på sådant sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende för hälso- och sjukvården. Men det finns även exempel på att patienten inte alltid behandlas som en likvärdig part med förmåga till egct'an- svarstagande i mötet mellan vårdtagare och vårdgivare.

Under 1970- och 1980-talen innebar den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för sjukhusen i storstadsorrrrådena oftast att ett avgränsat eller särskilt angivet geografiskt områdc angavs som vårds- centralens eller sjukhusets upptagningsonrråde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral eller söka sig till något annat sjukhus. Detta gav inte den offentliga hälso- och sjukvården tillräckliga drivkrafter att utveckla serviceandan. Antalet klagomål till hälso- och sjukvårdens ansvarsnänmd (HSAN) ökade ock- så stadigt. Många klagomål handlade om hur man som patient bemöttes av personalen. En följd av- detta blev att förtroendenämnder inrättades, först som försöksverksamhet för att sedan i början av l990-talet per- manentas. Syftet var bl.a. att förtroendenärtmdema skulle kunna avlasta HSAN och hantera sådana annrälningar och klagomål som inte direkt berör personalens medicinska kompetens och medicinska agerande i yrkesutövningen.

Under andra hälften av 1980-talet intensifierades diskussionema om den enskildes nröjliglreter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande. Uppfattning om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att få ge medborgarna sina sjukvårdstjänster vann insteg. Ett uttryck för detta var Landstingsförbundets rekommendation från november l989-där det bl.a. sägs att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård. Valet bör också vara fritt mellårr de olika sjukhusen, sjukhernmen och annan hälso- och sjukvård som landstinget tillhandahåller på olika håll. Valet bör kunna göras när vård- behovet uppkommer." Alla landsting anslöt sig till denna rekomrrrenda- tion, som också följdes av regionala överenskommelser som medgav fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränsema.

Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades. Vid remissbehandlingen av den departementspromemoria (Ds 1992241) som föregick förslaget om husläkarlagen menade också de allra flesta att det fria läkarvalet är viktigt och grundläggande. Men samtidigt ansåg flera remissinstanser att den utfornming som valdes var onödigt byråkratisk och krånglig — en åsikt som regeringen delar. Den enskildes rätt att välja läkare och även en fast läkarkontakt inom primärvården är dock" något som det finns anledning att slå vakt om. Vi återkommer till detta i samband med våra överväganden och förslag.

Äde lreforme n

Den ljanuari 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen. Den innebar att komrrrunema fick ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre och handikappade. I samband med reformen övertog korrmrunema an-

Prop. 1994/95:195

32

svaret för ca 31 000 platser vid sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård från landstingen. De fick också ansvaret för hem- sjukvården, exklusive läkarinsatserna, i de särskilda bocndeforrnema. Kommunema kunde även ta över ansvaret för hemsjukvården i det van- liga bocndet. Förutsättningen för detta var att ett landsting och en konr- mun kom överens om att så skulle ske. Nära hälften av landets komnru- ner har på så sätt ansvaret för all hemsjukvård exklusive läkarinsatser.

Ädelreformen medförde också att sammanlagt nära 3 475 befattningar anknutna till vårdcentraler fördes ("iver från landstingen till kommuncma. Derma förändring berörde främst undersköterskor och distriktssköter- skor. Närmare en tredjedel av undersköterskebcfattnirrgama vid vård- centralerna fördes över, dvs. nästan 1 900, liksom 750 distriktssköter- skor eller nästan 15 % av alla distriktsskötcrskor. Relativt sett berördes också rrrånga arbetsterapeuter och arbetsterapibiträden av överföringarna. Sammantaget innebar Ädel-reformen att sammanlagt mer än 50 000 befattningar fördes över från landstingen till kommunema.

Primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation nred ett arbetsområde som omfattade ansvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård från "bamdom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat luckras upp redan i slutet av 1980-talet genom Landstings- förbundets rckonmrcndation om ett friare vårdsökande. Genom Ädel- reformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvarct för lrerrrsjukvår- den är sedan dess delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att läkarinsalsema ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat mellan kommuner och landsting.

Korrununemas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade irmc- har bl.a. att situationen snabbt förändrades för många av dem som tidig- are vistades vid olika sjukhusklinikcr utan att behöva klinikcmas kom- petens. Getrom att kommunerna erbjöd dem service och vård i det egna hemmet kunde de återvända till detta och där få sina behov tillgodo- sedda.

Denna utveckling innebär också att vårdtyngden irronr den primära vårdnivån har ökat med skärpta krav på personalen och dess kompetens som följd. Kraven ökar även på att de insatser, som den enskilde be- höver för sitt dagliga liv, samordnas mellan de olika vårdgivama.

H usl äkar—/fami lj e ] äkarsyslem

För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började flera landsting under 1980-talet diskutera och överväga möjlig- heterna att införa ett husläkar- eller familjeläkarsystem. 1 ett par lands- ting infördcs också sådana system inom vissa delar av respektive lands- tirrgsområdc. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller beslutat att införa en husläkar- eller fanriljeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angivit.

3 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195

Prop. 1994/95:195

33

Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystern, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på primärvården. Kritik riktades mot husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför läkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som en integrerad del av husläkarvcrksamheten eller ej, dels diskussion- erna om det s.k. områdesansvaret.

Husläkarlagen kom också att radikalt ändra förutsättningama för pri- vatpraktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Avsikten var att hus- läkarmottagningama, oavsett driftforrn, skulle verka på samma villkor och med samma verksanrlretsinnelråll inom ett givet geografiskt område. I mitten av 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Det mot- svarade då 16 % av samtliga sådana läkare. Många av dessa, drygt 62 %, var verksamma vid en — läkannottagningar medan mottagningar nred tre eller fyra husläkare var vanligast inom den offentliga sektorn.

Det finns stora regionala skillnader vad gäller förekomsten av hus- läkare i privat regi. l Västmanlands läns landsting är cirka 40 % privat- praktiserande, medan det i andra landsting inte finns någon som driver privat husläkarrnottagning.

Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primär- vård och ornrådesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet och Ädelrefomren, men som då inte föranledde någon debatt, blev in- slag i kritiken nrot husläkarsysterrret. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren 1994 gav regeringen tillkänna (bet. l993/94:SoU20, rskr. 1993/942248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens ställrringstagarrde angavs bl.a. att huslz'ikarsystemet slår sönder primärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.

Öppenvåra' i privat regi

Den för vårt land utmärkande ordningen nred en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård befästes under efterkrigstidens utveck- ling. Irrom den slutna vården var de offentliga sjukhusen helt dominer- ande. Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden 1950 — 1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare i den öppna, offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma utsträckning — från cirka 850 till drygt 2 000.

Under 1980-talet hade antalet lreltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet 1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till

Prop. 1994/95:195

34

läkarvårdsersättning enligt den lag ( 199311651) som då trädde i kraft. Under år 1994 har ytterligare 381 tillkommit samtidigt som 293 specia- listcr i allmänmedicin övergått till husläkarvcrksamhet. Även de sist- nämnda har offentlig finansiering liksom de privatpraktiker som har vårdavtal med landstingen.

Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36 procentig ökning under detta år. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster är också väsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppna vården.

Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi med offentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmarmen. I båda fallen hade sjukvårdslruvudrnannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning. Den 1 januari 1994 tillkom ny lag- stiftning — lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik — som ändrade dessa styr- möjligheter. Privata vårdgivare kunde nrcd stöd av dessa lagar etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade och få del av offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsats- ema inom sjukvårdsområdet.

De under år 1994 gällande etablerirrgsbestämmelsema har ändrats. Sedan den ljanuari 1995 (SFS l994:l960) gäller att den som vill starta verksamhet som privatpraktiserande husläkare, specialistläkare eller sjukgymnast med tillgång till offentlig finansiering måste träffa ett sam- verkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Den medicintekniska utvecklingen

Framsteg inom det medicintekniska området har bidragit till att möjlig— heterna att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hem— men. Detta gäller t.ex. läkenredelsbelrarrdling vid cancer, kontinuerlig smärtlindring, njurdialys. arrdningshjälp m.m. Nya och skonsammare operationsmetoder genom s.k. rnininralinvasiva ingrepp, t.ex. titthålls- kirurgi i stället för vanliga öppna operationer, utvecklas och finner allt fler tillänrpningsområden.

Vid sidan av denna utveckling förväntas utvecklingen inom informa- tionsteknologin bli av stor betydelse för framtidens sjukvårdsstruktur. Med dess hjälp kan en kontinuerlig kunskaps- och metodutveckling ställas till förfogande för alla patienter i sjukvårdsorganisationen. Denna skulle på så sätt kunna behålla sin decentraliserade struktur också i framtiden. Bara ganska få utvalda fall skulle behöva remitteras till större centra för sådan vård, som av kvalitetsskäl kräver koncentration till högspeeialiserade vårdteam.

Hur resurserna inom den slutna vården kan utnyttjas beror alltså till stor del på vilka metoder för behandling-och operativa ingrepp som tillämpas. hur effektiva de är och utvecklingen av infonrrationstekno-

Prop. 1994/95:195

35

login. Men det innebär också att den sjukhusanknutrra vårdens inriktning och arbetssätt förändras. Exempel på detta är de kraftigt minskade medelvårdtidcma och ökningen av den polikliniska verksamheten. Und- er en tioårsperiod, 1982 — 1992, halverades antalet vårdplatser vid sven- ska sjukhus från 120 000 till ca 60 000. Genom Ädelrefomren omvand- lades dock ett stort antal, drygt 30 000 av dessa vårdplatser. till s.k. särskilt boende. Diagnostik och behandling sker alltså i ökad utsträck- ning som öppenvård vid sjukhusen. hos privatpraktiserande specialister och sjukgymnaster, inom primärvården eller i hemmen. Gränsen mellan öppen repektive sluten vård blir allt mindre urskiljbar. Hur långt pro- cessen kan gå beror till stor del på hur samverkan mellan dels vårdnivå- erna, dels kommuner och landsting utvecklas.

Sjukhus i omvandling

I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus. varav 86 akutsjukhus, samt ett fenrtontal privata slutenvårdsklirriker. Antalet vårddagar inom slutenvården nrinskar nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nya läkemedelstcrapicr, utvecklingen av den korrmrurra- la sjukvården och särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rim- liga avstånd mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård. Inte minst akutsjukvården. rrred ibland ett lågt utnyttjande, tar i anspråk stora resurser bl.a. i fonn av en hög läkarbemanning för att kunna upprättalrålla jourkedjor. Den läkar- kapacitet som då finns tillgänglig kan i sin tur leda till överkapacitet vid sjukhusens öppna mottagningar.

Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkamas kompetens tas bättre tillvara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialist- kompetens stimuleras. Den pågående subspecialiserirrgen kan ifrågasät- tas onr inte de skilda specialisterna främst möter de patienter där deras kompetens kan och skall utnyttjas.

På de orter där det finns sjukhus har dessa oftast en fast förankring hos befolkningen. Nästan alla försök att förändra dem möts av kraftiga reaktioner och protester. Sjukhusen står som symboler för trygghet. De har också betydelse för arbetsmarknadsutbudet. Att lägga ned sjukhus är därför mycket svårt, medan det kan möta större förståelse att man för- ändrar dess verksanrlretsinriktning.

Det kan finnas flera skäl till att vissa sjukhus verksamheter borde koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättre resursutnyttjande. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncen- treras för att vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett av dem utan att servicen till befolkningen i området försämras. Mindre länsdelssjuklrus kan fylla en viktig funktion vad gäller vården av äldre, när lremsjukvårdens resurser

Prop. 1994/95195

inte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov som inte kan tillgodoses i öppna vårdforrner. Det är enligt regeringens nrening av utomordentlig vikt att samverkan och samarbete utvecklas såväl mellan olika sjukhus som mellan den slutna och den öppna vården sanrt onr- sorgen.

Ändrade budget— och saftigt/stem

Det under senare är allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att åstadkorrrma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet i verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbcte bedrivs därför i flera landsting och kommuner, som utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala förutsättningar.

På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställar— och utförarenhetcr. Prestationsrelaterade ersätt- ningar och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående ut- vecklingen. På andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ram- en för ett traditionellt budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet nred personalen och för att hushålla med knappa resurser.

Inom bl.a. ramen för kommitten (S 1992:04) om hälso- och sjukvår- dens finansiering och organisation, HSU 2000, följs refomrarbetet upp och utvärderas. Det är ännu för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser av de olika reformverksamlretemas effekter. Erfarenheterna hittills tyder dock inte på några större skillnader i resultatet sett ur ett besparings- och effektivitetsperspektiv mellan landsting som infört nya budget- och styrsystem jämfört med dem som utvecklat sina verksam- heter inonr ramen för ett mer traditionellt system. Det torde alltså finnas flera vägar att nå de effekter som eftersträvas.

4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion

Riksdagen beslutade i december 1993 att införa ett nytt ersättningssy- stcm för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster. De nya lagarna trädde i kraft den 1 januari 1994 och de nya taxoma för respektive verksamhet tillämpas sedan den 1 juli 1994. Den 1 januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmännen också det direkta .finansieringsansvaret för den privata vården.

Bestämmelserna i de nämnda lagarna innebär att vissa specialistläkare och sjukgymnaster som bedriver privat verksanrlret får ersättning från landstingen om de uppfyller de angivna kraven på kompetens och verk- samhet. För såväl specialistläkare som. sjukgynmaster som etablerat sig efter den 1 januari 1994 gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos något landsting.

För att läkarvårdsersättning skall länmas krävs dessutonr att läkaren har specialistkonrpetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskilda patienter. Det finns också en möjlighet för

Prop. 1994/95:195

37

läkare nrcd kompetens som allmärrpraktiserarrde läkare, Europaläkare, att få läkarvårdsersättning.

Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legiti- merade och som efter legitimation har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård, eller har mot- svarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sannnanlagt minst ett år ha fullgjorts under de nänrraste sju åren.

Till grund för det nuvarande systemet för ersättning till läkare ligger Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 199211 18) Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare. Utredningen hade tillsatts rrred an- ledning av att den dåvarande taxan ansågs vara såväl föråldrad som ad- ministrativt ohanterlig. Dess konstruktion med sju arvodesnivåcr ansågs ha en kostnadsdrivande effekt i fomr av s.k. taxeglidning, dvs. möjlig- heter att debitera arvode enligt en högre arvodesgrupp än vad som kun- de anses vara nrcdieinskt motiverat. Taxan ansågs också premiera ett stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tillräckligt med tid åt patienten vid ett besök.

Avsikten med de nya taxekonstruktionema var bl.a. att undvika taxe- glidning och att öka kvaliteten i vården. Eftersom den gamla taxan an- sågs innefatta alltför många arvodesgrupper inrättades tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skulle tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. För att också uppmuntra till att mer tidskrävande och kompli- cerade åtgärder skulle utföras inom öppenvården lades det särskilda arvodet utanför det s.k. ersättningstaket. Detta tak anger hur mycket läkervårdsersättnirrg — av nonrralt och enkelt arvode — som får utbetalas till en läkare under ett kalenderår. Det finns ett rrrotsvarandc tak vad gäller ersättning för sjukgynmastik. Särskilda arvoden för mer tids- och kostnadskrävande åtgärder ligger utanför taket.

Taxenivåema i det nya systemet fastställdes nred utgångspunkten att årskostnadema, förutom viss pris- och lönekompensation, skulle mot- svara dem i det garrrla systemet. Kostnadsökningama för den privata vården kom dock under andra halvåret 1994 att överstiga de beräknade. Jämfört med sarnnra period föregående år ökade utbetalningama med 45. procent. Detta torde huvudsakligen ha sin grund i dels de nya ersätt- ningsreglerna, dvs. de nya taxoma som infördes fr.o.m. den 1 juli 1994, dels den ökade anslutningen av privatpraktiker till ersättningssysternet genom de etableringsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 1994. Dessutom kan det faktum att det inte fanns något ersättrringstak för andra halvåret 1994 i viss mån ha påverkat utfallet.

I förarbetena till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik betonades det önskvärda i att de privata vård- givama och landstingen i stor utsträckning sluter vårdavtal. Sådana avtal kan stärka samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivama och stimulera strävandena till samsyn om vårdverksamhetens innehåll, om- fattning och lokalisering. Vårdavtal borde därför vara det vanligaste sättet att reglera förhållandet mellan landstingen som finansiärer och de privat verksamma vårdgivama. Men så har inte blivit fallet. Det stora

Prop. 1994/951195

38

flertalet privatpraktiserande läkare och sjukgynmaster uppbär ersättning enligt de nationella, av regeringen fastställda taxoma. Bl.a. för att stimu- lera tillkomsten av vårdavtal mellan finansiären, dvs. landstinget, och de privata vårdgivama bör vissa ändringar göras i lagen om läkarvårdser- sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Vi återkommer till detta under regeringens överväganden och förslag.

5 Överväganden och förslag

En hälso- och sjukvårdspolitik som utgår från den enskildes behov och omfattar hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i vårt land. Det finns också en bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångs- punkter för och krav på hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centra- la målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall vara ett offentligt ansvar gemensamt finansie- rad av landets invånare genom skatter och avgifter liksom vikten av att patienten skall kunna välja vårdgivare och ha inflytande i vård- och behandlingssituationen. Folkhälsoarbetets betydelse för det allmänna hälsotillståndet hos landets invånare har också en stark politisk föran- kring.

För att hälso- och sjukvårdens resurser skall kunna användas för att i första hand tillgodose behoven hos dem, bl.a de äldre, barnen, de psyk- iskt störda och de långtidssjuka, som mest behöver vård och stöd måste hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd. Det är en viktig uppgift för förtroendevalda på alla nivåer att i samråd med verksamhetsföreträd- are slå vakt om och vidareutveckla hälso- och sjukvården.

De förslag regeringen i det följande lägger fram för riksdagens pröv- ning har som utgångspunkter att stimulera och/eller på sikt uppnå ett hälso- och sjukvårdssystem som utmärks av följande:

—— Ett ökat patientinflytande. - En välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet. — Möjlighet för landstingen att planera för och utforma hälso- och sjuk- vården på sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resurser.

—- Integrering av den privata vården i landstingens planerings- och finansieringsansvar.

— Samverkan mellan offentlig och privat vård för att nå samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov, vårdutbud m.m. —- Ett varierat vårdutbud med olika driftformer, där valet av vårdgivare i första hand styrs av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvali- tet, kostnadseffektivitet m.m.

—— Privata vårdgivares verksamhet regleras, vid offentlig finansiering, företrädesvis genom vårdavtal med landstinget.

Prop. 1994/95:195

39

5.1 Husläkarlagen upphävs

Regeringens förslag: Lagen (1993z588) om husläkare upphävs. I enlighet därmed upphävs även bestämmelsen i hälso- och sjukvårds- lagen onr landstingens skyldighet att tillhandahålla husläkare.

Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1994 gäller att landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja en husläkare. 1 lrusläkarlagen finns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, er- sättnirrgssysterrrets konstruktion och etableringsbestärnnrelser.

Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör återkorrnrra till riksdagen med förslag om hur. en avveckling bör genomföras (bet. 1993/941SOU20, rskr. 1993/94:248). Som motiv för sitt ställningstagande angav riksdag- en att husläkarsystemet minskar den enskildes-valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förut- sättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera "den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare." Regering- en delar denna uppfattning.

Vad gäller husläkarsystenret är det till skillnad från privatpraktiserande specialistläkare och sjukgynmaster inte frärrrst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär knappast något hot mot landstingens möjligheter till totalkostnadskon- troll.

Men husläkarlagen är onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdslruvudmännens möjligheter att utfonna primärvår- den på det sätt som är lärrrpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt vår mening heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas eller hur och om ett listnirrgsförfararrde skall ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de berörda par- terna sanrt överväganden som varje landsting bör göra för att kumra integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjuk- vården sorrr de har i sina respektive sjukvårdsornråden. Landstingen kan självständigt ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som har betydelse i detta sammanhang.

Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot .finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den errskil- des ställning, t.ex. rätten till en fast läkarkontakt i primärvården.

Prop. 1994/951195

40

5.2 Patienten i centrum

5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården

Regeringens förslag: Landstingen skall organisera prirrrärvården på så sätt att alla som är bosatta irronr landstinget skall kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Läkaren, som skall vara specialist i allrrrännredicin, har ansvaret för att patienten undersöks, diagnos- tiseras och får den medicinska vård och behandling som patientens tillstånd kräver. Läkaren skall vägleda patienten och samordna be- hoven av kontakter rned övrig hälso- och sjukvård och ansvara för att patienten irrfomreras om sitt hälsotillstånd.

Skälen för regeringens förslag: För nrårrga människor, kanske speci- ellt dem med sådzma hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma vårdgivare. Detta gäller inte minst många äldre. Hos äldre perso- ner är också sjukdomssymtomen i flera fall diffusa och mindre påtagliga än hos yngre och medelålders personer. God kännedom om patienten underlättar läkarens uppgift att diagnostisera och behandla dessa sjuk- dornsbesvär.

I samband rrred att ett husläkarsystern successivt införts i landet har en stor del av landets befolkning valt en husläkare. Många personer har sannolikt positiva erfarenheter av en sådan fast läkarrelatiorr som hus- läkarerr representerar. Andra upplever kanske ingen större förändring mot hur situationen var tidigare, särskilt inte om möjlighetema till kon- timritet med primärvårdens olika yrkesgrupper redan tidigare var god eller om man hade en fast kontakt med en läkare vid sjukhusens öppen- vårdsmottagrrirrgar eller en privatpraktiserande specialistläkare.

Som patient befinner man sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Det är också värdefullt att krrnna ur- skilja vern .rnan som patient rrrer specifikt kan utkräva ett vårdansvar av. Erfarenheter av husläkarvcrksamheten tyder också på att såväl personal inom läns- och regionsjukvårderr som. distriktsköterskor .karr finna det värdefullt att veta vilken läkare det är som inom prinrärvårderr lrar an- svaret för en viss patient. Detta underlättar infömrationsutbytct och har därmed positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.

Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Denne läkare skall svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. l läkar- ens ansvar ingår att vägleda patienten i hans eller hemres kontakter nred övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de under-

Prop. 1994/95:195

41

söknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de be- lrandlingsnröjliglreter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en viktig uppgift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde sj älv fritt kan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den som först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läka- ren inte längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt att bli vald av patienten.

För de flesta människor är sannolikt driftforrnen av underordnad bety- delse när man besöker en läkarvårdsmottagning. Men patientens valfri- het ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenlreter med skilda driftformer. Det är dock viktigt att de läkare, som den en- skilde kan välja för en fast kontakt i primärvården, i princip har sanrma åtagande vad gäller verksamhetens inriktning oavsett om de är offentligt anställda, ingår i ett personalkooperativ eller är privatpraktiker. Rege- ringen utgår från att landstingen för sina respektive sjukvårdsområden preciserar vad som ingår i en primärvårdsläkares åligganden.

5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling

Regeringens förslag: Patientens eget val skall vara avgörande när flera behandlingsaltcmativ är möjliga.

Skälen för regeringens förslag: Av gällande bestämmelser i HSL framgår att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utfor- mas och genomföras i samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och behandling.

De kunskaper och framsteg som gjorts inom den medicinska vetenska- pen under det dryga decennium som gått sedan HSL antogs understry- ker behovet av information och att patienten ges tillfälle att ta ställning till den värd som erbjuds. Bl.a. har den medicintekniska utvecklingen gjort stora framsteg. En följd av detta är att vi i dag kan behandla allt fler och allt äldre människor. Detta kan ibland innebära att en omfattan- de och för den enskilde påfrestande behandling får vägas mot palliativa vårdinsatser som ur livskvalitetshänseende kan tyckas honom eller hen- ne väl så bra. Vid en sådan avvägning och det val som följer måste patienten ha ett avgörande inflytande.

Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården i detta avseende. Det är patienten och hans

Prop. 1994/951195

42

eller hennes närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdper- sonalen representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella avgöran- det rrär det gäller att välja behandlingsaltcmativ i de fall där det finns flera sådana. Självfallet måste dessa alternativ alla stå i överensstämmel- se med vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara ekono- miskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. De behand- lingsaltcmativ som kan komma i fråga är alltså sådana som sjukvårds- huvudrnamren eller offentligt finansierad privat vårdgivare normalt till- handahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en behandling som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i vårt land eller av något liknande skäl.

Mot denna bakgrund föreslår regeringen att den nuvarande bestänrmel- sen i HSL om att vård och behandling så lång möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten lyfts fram och preciseras. Detta för att det klart skall framgå att, i alla de situationer där det finns altema- tiva behandlingsnretoder och ingen av dem är självklar utifrån rent medicinska ställningstaganden, patienten skall irrfomreras om dem och själv få möjlighet att ta ställning till vilken behandling som han eller hon skall ges.

Det är i detta sammanhang, som vi tidigare framhållit, angeläget att patienten får möjlighet att diskutera behandlingsaltcmativen med sin läkare och med sina närstående. Hur bl.a. sanrspelet mellan patient och vårdpersonal kan förstärkas kommer att belysas närmare i HSU 2000, då regeringen i tilläggsdirektiven (Dir. 19941152) till denna konunitté bl.a. uppdragit åt den att överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning. Kommittén skall slutredovisa sitt arbete senast den 30 juni 1996.

5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård —— krav på förändring

Regeringens bedömning: Det krävs ett kontinuerligt reformarbete för att anpassa hälso- och sjukvården till förändrade behov och nya förutsättningar. I detta arbete måste primärvården prioriteras för att en god vård på lika villkor skall kunna erbjudas hela befolkningen.

Skälen för regeringens bedömning: Ett utmärkande drag i dagens samhälle är de kraftiga och snabba förändringar som sker inom de flesta sektorer. Ny teknologi präglar såväl arbetsliv, skola, hemarbete som kulturutbud m.m. Kraven på befolkningens utbildningsnivå och kompe- tens ökar för att vi skall kunna hantera en allt rner komplextillvaro såväl i skolan och arbetslivet som i den privata sfären. Förväntningarna på vår förmåga att anpassa oss och ta till oss nya kunskaper stegras.

Den utveckling som sker är till stora delar positiv och stimulerar och underlättar vår tillvaro. Men vår förmåga och våra möjligheter att be-

Prop. 1994/952195

43

arbeta, ställa om och anpassa oss till nya förutsättningar varierar från individ till individ. Ett uttryck för detta är att befolkningens sjukdoms- panorarna förändras över tiden.

Samhällsutvecklingen berör självfallet också hälso- och sj ukvårdcn där forskningen och den medicintekniska utvecklingen leder till ständigt nya kunskaper och behandlingsmöjligheter. Kunskapsnivån ökar i befolk- ningen och möjligheterna till information förbättras. I takt med detta ökar också befolkningens krav och förväntningar på inflytande och del- aktighet i en vårdsituation. Som följd ökar även kraven på en flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur.

En sådan flexibel struktur bör bygga på ett mer patientcentrerat arbets- sätt, där verksamhetema organiseras utifrån patientema och deras behov snarare än utifrån de olika specialistfunktionemas villkor. Primärvården som omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, prevention och rehabili- tering utan avgränsning vad gäller åldersgrupper, organsystem, sjukdom- ar eller patientgruppema är den naturliga basen i en sådan flexibel häl- so- och sjukvårdsstruktur. Dess lokala förankring, tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för att tidigt upptäcka förändringar i be- folkningens hälsa och anpassa vårdutbudet efter detta.

I ett historiskt perspektiv framgår tydligt hur hälsoproblemen förändras över tiden. lrrfektionssjukdomarna var de stora folksjukdomama i början av 1900-talet. I dag dominerar hjärt- och kärlsjukdomar och belastnings- sjukdomar, allergier och vissa cancerformer ökar. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar kan vi inte säkert förutse, men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk karaktär kommer att öka i omfattning. Inte minst vid sjukdomar av detta slag är det en fördel om de kan behandlas i öppna vårdforrner och i patientens närmiljö. Den kompetens- och kunskapsinriktning och helhetssyn som präglar primär- vården talar, enligt vår mening, för att det är denna vårdnivå som bör utvecklas och förstärkas för att möta ändrade hälsoproblem och före- bygga fortsatt utbredning.

Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen öppen och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer — s.k. dagkirurgi. Många andra länder, t.ex. Canada och USA, utnyttjar dagkirurgins möj- ligheter i större utsträckning än Sverige. Men även i vårt land sker nu en snabb utveckling. Ca 50 % av alla operativa ingrepp beräknas kunna utföras polikliniskt i en nära framtid. Flera privata vårdgivare har också tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträckning inom sina respektive specialiteter. Insatser från dessa specialister — den sekundära vårdnivån — i öppna vårdformer innebär ökade krav på primärvården vad gäller uppföljning och eftervård. Detta arbete sker också med fördel inom den vårdnivå som har att tillgodose befolkningens behov av basal medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering.

De rådande ekonomiska förutsättningama för den offentliga sektorn och därmed också för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga och effektiva sätt. Vård i öppna värdformer är oftast mindre resurskrävande än sluten vård.

Prop. 1994/951195

44

Den öppna vården kan också fördelas bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del av befolkningen. Även ny teknologi underlättar strävandena att ge befolkningen en god medicinsk service där den lever och är verksam. Det är angeläget, bl.a. ur effektivitetssyn- punkt, att de möjligheter som i dag limrs att ge en kvalitativt god och effektiv vård i öppna vårdforrner utnyttjas. För att detta skall kunna ske på ett för patienten tryggt och bra sätt är samarbetet och samverkan mellan de olika vårdnivåema och huvudmännen av avgörande betydelse. Infonnationsteknologin bör kunna underlätta detta viktiga samarbete. Primärvårdens roll och ansvar behöver förstärkas i ett sådant samarbete.

De val och ställningstaganden som i dag görs och de åtgärder som sjukvårdshuvudmännen nu "vidtar kormncr att prägla hälso- och sjukvår- den lång tid framöver. Antingen konmrer vi i vårt land att få en allt mer välfungerande och adekvat dimensionerad primärvård eller så riskerar vi en än mer uppdelad och specialiserad hälso- och sjukvård som skall möta även befolkningens basala medicinska behov. En sådan utveckling torde varken främja sjukvårdshuvudrnännens strävanden att nå målet om en god vård på lika villkor för alla invånare eller bidra till att utjämna skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper.

Sammantaget finns det alltså enligt regeringens mening flera skäl som talar för att primärvården bör prioriteras vid fördelningen av resurser inom hälso- och sjukvården. Den kompetens och tillgänglighet som primärvården skall kunna erbjuda är det främsta skälet. En väl utbyggd primärvård kan tillgodose den helt övervägande delen av de hälso- och sjukvårdsbehov som fimls i en befolkning och detta i nära anslutning till var den som behöver vården bor och är verksam. En primärvård grun- dad på allmänmedicinsk kompetens och samverkan mellan olika yrkes- grupper ger förutsättningar för att få en helhetssyn på enskilda individ- ers och familjers situation och att behandla tlcra hälsoproblem och diag- noser såväl över tiden som vid varje besök. Det ankommer på primär- vården att utnyttja dessa möjligheter och ta sitt ansvar för den basala hälso- och sjukvården. Om så sker finns det också förutsättningar för en hög kostnadseffektivitet inom primärvården liksom inom hälso- och sjukvården i stort.

Prop. 1994/95:195

45

5.4 Primärvården — basen i sjukvårdssystemet

5.4.1 Kända begrepp — preciserad innebörd.

Regeringens bedömning: Begreppet primärvård bör beteckna en vårdnivå och används här i denna betydelse. Öppenvård är ett vidare begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll bör delas upp i — primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper och — övrig öppenvård som rncd grund i den specialiserade sjukvården utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specia- lister i allmänmedicin såväl inorn offentlig verksamhet som i pri- vata driftfomier. Övrig öppenvård hör därmed i allmänhet till den sekundära vårdnivån.

Skälen för regeringens bedömning: l 5 Q', HSL används begreppet öppenvård som benämning på den hälso- och sjukvård som inte kräver intagning på sjukvårdsinrättning. Öppenvård är alltså ett vidare begrepp än primärvård och innefattar även övrig öppenvård.

Primärvårakbe greppet

När begreppet primärvård introducerades kom det bl.a. att beteckna en organisationSfomr inom den öppna vården, nämligen den offentligt, vid vårdcentraler bedrivna öppenvården. Men primärvården har organiserats på olika sätt i landet och begreppet är därför i dag inte entydigt. Rege- ringen vill dock framhålla att organisationsfonnen är av underordnad betydelse Och att driftforrncma kan variera. Det viktiga och avgörande är verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Primärvården i den mening vi använder begreppet betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det är också i denna betydelse som primärvårdsbe- greppet definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) och i andra in- ternationella sammanhang. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som bedri- ver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte avgörande.

Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabi- litering. Dessa insatser tillhandahålls av professionella yrkesgrupper som tar ansvar för sådana basala insatser utan avgränsning vad gäller sjuk- domar, ålder, patientgrupper, kön, eller organsystem. Men detta utesluter

Prop. 1994/951195

46

självfallet inte att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grup- per, t.ex. barnhälsovård och mödravård.

Primärvården skall karaktäriseras av kvalitet, god tillgänglighet, närhet och kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god kännedom om lokala förhållanden är av central betydelse. B- eredskap för flexibilitet bör också prägla primärvårdens arbetssätt för att den snabbt skall kunna möta förändrade eller nya behov av hälso- och sjukvård. En god primärvård förutsätter även att de som arbetar inom den får regelbunden fortbildning. Det är en fördel om den är individuellt anpassad.

Övrig öppenvård

Ovrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av läkare med andra specialistkornpetenser än de i allmänmedi- cin. Övrig öppenvård räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån. l övrig öppenvård ingår därmed både de öppenvårdsmottag- ningar som finns vid eller anknutna till sjukhus och privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än i allmänmedicin.

5.4.2 Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde

Regeringens förslag: Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Detta skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett tilbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde en god vård.

Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna full- göra sina uppgifter och sitt ansvar måste den tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs på den. Detta gäller även till- gången till läkarresurser, där bristerna tidigare har varit påtagliga. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som helhet bör det i primärvården finnas en läkare per 2 000 invånare.

Skälen för regeringens överväganden: l prop. 1984/851181 om ut- veeklingslinjcr för hälso- och sjukvården m.m. redovisade den dåvaran- de regeringen sin syn på hur hälso- och sjukvården borde inriktas och utvecklas. I detta sammanhang menade det föredragande statsrådet att primärvården genom egna resurser bör "kunna tillhandahålla all sjuk- vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex.

Prop. 1994/952195

47

företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av denna verksamhet är en. väl täckande jourverksamhet, hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård." Förslagen i proposi- tionen om riktlinjer för primärvården godkändes av riksdagen (bet. l984/85:SoU28, rskr. 1984/851400).

Denna inriktning gäller i princip fortfarande och bör enligt vår mening ytterligare framhållas. Den största förändringen sedan mitten av förra decenniet är att också alla kommuner i dag har ett huvudrnannaansvar för viss hälso- och sjukvård som ingår i primärvården. Primärvården som basen i hälso- och sjukvz'rrdsstrukturen skall markeras genom att det av llSL skall framgå att dess ansvar omfattar basal medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgräns- ning vad gäller ålder, sjukdomar eller patientgrupper.

Vård och behandling

Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde en god vård.

Läkarinsatsema inom primärvården har sina ursprungliga rötter i den gamla provinsialläkarorgzmisationen. Prm'insialläkaren hade god känne- dom 0111 och förankring i det lokala samhället. Dagens primärvårdsläka- re skall ha en bred utbildning med utgångspunkt från en helhetssyn på patienten och dennes förhållanden och ett probleminriktat arbetssätt för att kunna svara för befolkningens basala sjuk- och hälsovårdsbehov. Kompetenskravet bör vara specialist i allmänmedicin.

I den mån patienten har behov av annan specialistvård skall primärvår- dens läkare fungera som patientens lots och vägledare och även svara för den eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på denna nivå.

Prirnärvårdsläkamas insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och individinriktade förebyggande insatser. Den nära samverkan med övriga yrkesgrupper inom primärvården, med sekundärvården och med kommunalt anställda är av central betydelse. Samverkan och goda kon- takter rned försäkringskassa, företagshälsovård och arbetsfönnedling är också viktiga inslag i arbetet.

På 1950- och 60-talen var det betydligt vanligare än i dag att läkare gjorde hembesök. Utvecklingen av hemsjukvården och landstingens ansvar för läkarinsatsema i denna vård understryker, enligt vår mening, betydelsen av att prirnärvårdsläkama får ökade möjligheter att uppsöka patienten i dennes hem. Hembesök bör vara ett viktigt inslag i vården av bl.a. kroniskt sjuka med rörelsehinder, patienter i akut psykisk kris, patienter som nyss kommit hem efter en sjukhusvistelse och patienter i livets slutskede.

Distriktssköterskomas ansvar utgår oftast från ett geografiskt avgränsat

Prop. 1994/951195

48

distrikt, vilket är en fördel bl.a. vid den uppsökande verksamheten. Den samordning som tidigare fanns på många håll i landet mellan dessa distrikt och kommunemas distriktsindelning har dock efter Ädelreform- en i flera fall luckrats upp. Distriktssköterskomas huvuduppgifter består av mottagningsverksamhet, bamhälsovård, hemsjukvård och förebyggan- de arbete. Deras mottagningsverksarnhet omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar till vuxna, rådgivning vid olika barnsjukdomar och indi- vid- och grupprelaterad hälsovård. I regel samverkar distriktssköterskan i första hand med en specialistkompetent läkare i allmänmedicin, men de samverkar även med andra specialister.

Det finns ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar som läkamiottagningar inom primärvården. Vid flera läkamlottagningar finns också särskilda sköterskemottagningar för att kontrollera patienter med högt blodtryck, diabetes och astma. Kontrollerna innebär ett återfall i sjukdom förebyggs och förutsätter läkarstöd. Det är inte ovanligt att patienterna har flera sjukdomar varför helhetssynen på patientens hälso- tillstånd och förhållanden i övrigt har stor betydelse.

Motsvarande mottagningar finns också vid vissa sjukhus. Såväl ur patientens synvinkel som verksamhetsmässigt finns det dock fördelar med att mottagningar av detta slag finns inom primärvården. Primär- vårdens mottagningar är oftast mer lättillgängliga ur geografiskt hän- seende och i de fall man har flera sjukdomar är primärvårdens helhets- syn en fördel. Genom samverkan mellan primärvårdens personal och sjukhusens organspeeialister och utarbetade vårdprogram kan även kvaliteten i verksamheten säkras

Hemsjukvård

Allt fler människor kan numera få sina medicinska vårdbehov tillgodo- sedda i det egna hemmet genom s.k. hemsjukvård. Dygnet-runt-beman- ning, förstärkt kompetens, bättre kommunikations- och övervaknings- möjligheter, effektiv smärtlindring och bättre tekniska hjälpmedel är bl.a. faktorer som gjort denna utveckling möjlig. Hemsjukvård organise- ras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten bör, om han eller hon så önskar, kunna välja sjukvård i hemmet som ett alternativ till sjukhusvård när inte sjukhusens särskilda medicinska eller tekniska resurser krävs.

lnorn hemsjukvården är hembesök en viktig del av distriktssköterskans arbete. Han eller hon tar själv eller i samverkan med andra vårdgivare ställning till patientens samlade behov. Det kan gälla hjälpmedel, behov av dagsjukvård, rehabilitering eller behov av annan medicinsk behand- ling osv. Undersköterskor finns ofta som stöd för distriktssköterskoma. Underskötersketjänster i primärvården introducerades i början av 1980- talet i samband med hemsjukvårdens kraftiga expansion. [ dag ingår många undersköterskor i kommunernas verksamheter.

4 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195

Prop. 1994/95 : 195

49

Rehabilitering m.m.

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är centrala yrkesgrupper i primär- vårdens rehabiliterande vcrksamhet. Kortare vårdtider på sjukhus och samtidigt förbättrade möjligheter till hernsjukvårdsinsatser har medfört att kraven på primärvårdens rehabiliteringsinsatser har ökat. Dokumen- terade erfarenheter av rehabilitering i hemmet är också positiva. Bl.a. har det framkommit att patienten ofta är mer motiverad i en situation, där rehabiliteringsarbetet direkt kan kopplas till hemmiljön och vardags- tillvaron.

Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskomas insatser en viktig del. Den initiala behandlingen ges ofta av sjukgymnast som samtidigt handleder undersköterskoma.

Ansvaret för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser åvilar såväl landsting som kommuner. När det gäller läkarinsatser har dock lands- tinget det fulla ansvaret. Vi vill särskilt framhålla vikten av att man inom landstingens primärvård uppmärksammar och planerar behovet av rehabiliteringsinsatser när det gäller äldre personer och de psykiskt stör- da. När huvudansvaret för omvårdnaden av dessa grupper numera finns hos kommunema är det särskilt angeläget att primärvården under lands- tingens ansvar inriktar sin verksamhet på ett sådant sätt att den tillgodo- ser även dessa gruppers behov av en god medicinsk service inklusive rehabilitering.

Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom bamsjuksköterskor, bammorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer, dietister m.fl. Ungefär hälften av alla sjuksköterskeinsatser inom barnhälsovården utförs i dag av bamsjuksköterskor. Barrunorskor- na i primärvården svarar för huvuddelen av insatserna inom rnödrahälso- vården och vid ungdomsmottagningama. Utöver dessa yrkesgrupper finns också andra som inte är direkt involverade i vårdarbetet såsom sekreterare, receptionister och städpersonal. Allt fler laboratorieprover och analyser utförs i dag inom primärvården. Det finns fördelar såväl för den enskilde som för vårdgivaren att analyser kan utföras lokalt och vid samma besök. Kvaliteten i detta arbete måste alltid upprätthållas. Detta kan bl.a. ske genom att metodutveckling, utbildning och kvalitets- säkring samordnas rned centrala laboratorier.

Förebyggande arbete

Karakteristiskt för primärvårdens arbetssätt är samverkan. Ofta uppnår man på så sätt bättre resultat än om de olika yrkesgruppema var för sig tog hand om den som söker vård. Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de lokala förhållandena skall alltså prägla pri- märvårdens verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt förebyggande arbete.

Ett individinriktat förebyggande förhållningssätt bör prägla alla kon- takter inorn primärvården oavsett vilken eller vilka yrkesgrupper som den enskilde söker hjälp hos. Det förebyggande arbetet kan avse friska

Prop. 1994/95:195

50

personer i syfte att undvika sjukdom eller skador, s.k. prirnärprevention, riktade undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, sekundärprevention, eller arbete för att förhindra att sjukdom återkom- mer eller förvärras, tertiärprevention,

I den prevention som gäller rent medicinska riskfaktorer som t.ex. högt blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en viktig funktion inte bara vad gäller att ta upp dessa frågor med patient- erna utan också genom att medverka i hälsoinformation och andra åt- gärder som riktar sig till hela befolkningsgrupper. Erfarenheterna visar att små förändringar hos många kan ge stora hälsoeffekter i befolkning- en som helhet. Därför är det viktigt att det preventiva arbetet också riktar sig mot hela befolkningsgrupper och då särskilt till de grupper som löper speciellt stor risk för ohälsa.

Men det är huvudsakligen i den nära, kontinuerliga och personliga kontakten med t.ex. distriktssköterska, bam- och mödrahälsovård, pri- märvårdsläkare liksom genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang och aktiviteter, som människor fömiår att bryta invanda och ohälsosamma levnadsvanor. Detta stöds av entydiga inter- nationella erfarenheter. Kampanjer och hälsoinfomiation kan inte ersätta denna basverksamhet men däremot fungera som stöd för sådan.

Bl.a. ur primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga an- svarsfördelningen inom det förebyggande arbetet. Landstingen saknar, enligt en uppföljning som Socialstyrelsen gjort, på flera håll övergripan- de strategier och konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och folkhälsoarbetet. Det ställs ofta stora förväntningar på primärvården även när det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande insatser. Samtidigt saknas ofta resurser, utbildning och kompetens för att uppfylla dessa förväntningar.

Till detta kommer att det finns oklarheter i och skilda uppfattningar om vad som är landstingens, kommunernas respektive forskningens ansvar inom folkhälsoarbetet. Det finns därför skäl att slå fast de olika sarnhällssekforernas och aktörernas ansvar på ett tydligare sätt. Detta är en förutsättning för att också primärvårdens ansvar inom detta område skall kunna preciseras.

Regeringen har mot denna bakgnlnd i tilläggsdirektiv uppdragit åt ut- redningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finan- siering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mel- lan stat, landsting och kornrnuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall då också överväga om det fimis behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i HSL.

Dimensionering

[Primärvården måste ha en dimensionering som står i relation till dess uppgifter och ansvar. Under de senaste 20 — 25 åren har primärvården byggts upp och utvecklats, men den har också under hela denna period präglats av en konstant brist på läkare. Personalgruppema runt läkarna

Prop. 1994/952195

51

växte och generellt sett blev primärvården så småningom en relativt personaltät organisation med undantag av läkare. Under 1980-talet min- skade t.ex. antalet tjänster för vidareutbildade läkare i primärvården från 3 500 till 3 250, medan läns- och regionsjukvården krmde notera nästan en fördubbling från 6 358 till 11 257 tjänster. I primärvården var också under motsvarande tid många läkartjänster vakanta eller upprätthölls av vikarier.

Sedan början av detta decennium har situationen ur detta hänseende förbättrats bl.a. som en följd av ett begynnande läkaröverskott i landet. Även husläkarssystemet har haft betydelse i detta sanmianhang. Ett av dess huvudsyften var att öka tillgängligheten inom primärvården.

För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänst- er den kan erbjuda är det viktigt att den är väl avpassad och dimension- erad. Det gäller alla personalgrupper, även läkarna. En målsättning om en läkare per 2000 invånare bör enligt regeringens mening vara den måttstock som bör eftersträvas. Detta står också i överensstämmelse med landstingens egna strävanden.

Detta innebär inte att en läkare per 2 000 invånare är den utgångs- punkt för dimensioneringssträvandena som alltid bör gälla i varje av- gränsad del av ett sjukvårdsområde. Förhållandena över landet varierar vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssarmnan- sättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. Detta kan påverka primärvårdens uppgifter och arbetsbelastning. Som följd kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa om- råden. Generellt sett bör dock en läkare per 2000 invånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet.

5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården

Regeringens förslag: Primärvården skall inte omfattas av de be- stämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar den samlade ledningen av verksamheten.

Skälen för regeringens förslag: Den 1 _juli 1991 infördes i IISL en bestämmelse som innebär att det vid enheter för diagnostik, vård och behandling skall, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare rned specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benänms chefs- överläkare. Det är en uppgift för landstingen att bestämma vid vilka enheter som det skall finnas chefsöverlz'ikare.

I samband med husläkarreformen ändrades bestämmelsen om det sam- lade ledningsansvaret. Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte skall finnas chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Motivet till detta var dels att en husläkare vad det gäller medicinskt ansvar inte

Prop. 1994/951195

52

skall vara underställd annan läkare, dels att de uppgifter som de patient- ansvariga läkarna har till stor del motsvaras av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkama har.

Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvariga läkare har tillkormnit för att stärka patientsäkerheten genom att göra ansvaret för patienten mer entydigt främst inom den slutna vården. I samband med att de infördes kom dock många landsting att införa chefsöverläkare också inom primärvården. Detta fick bl.a. effekter för andra yrkesgrup- per, främst sjuksköterskor. Flera som tidigare hade haft chefs- och led- ningsfunktioner fick nu överlämna detta ansvar till chefsöverläkarna.

När husläkarsystemet infördes avvecklade en del landsting chefsöver- läkarfunktionen i primärvården. En effekt av detta är bl.a. att fler sjuk- sköterskor och barnmorskor m.fl. åter fått ehefstj änstcr — en ökning från drygt 30 tjänster till över 140 under ett år.

I samband med socialutskottets behandling av den dåvarande regering- ens proposition (1992/93:160) om husläkare m.m. hemställdes i en mo- tion om att all primärvård skulle undantas från bestämmelsema i I-ISL om ett samlat ledningsansvar. Hemställan avvisades med hänvisning till Socialstyrelsens pågående utvärdering av ehefsöverläkarrefonnen.

Även om Socialstyrelsen ännu inte redovisat utvärderingen anser rege- ringen att bestämmelserna om chefsöverläkare inte bör omfatta primär- vården. De huvudsakliga motiven för detta är regeringens förslag om att varje medborgare i landet skall ha rätt att välja en fast läkare inom pri- märvården och att denne är patientansvarig. Som sådan bör han eller hon inte vara underställd någon annan läkare.

Detta innebär att det inom primärvården inte finns något krav på ett samlat ledningsansvar för den administrativa och medicinska ledningen. Frågan om hur ledningsansvaret skall utformas och vad det innebär blir således en uppgift för landstinget att självt bedöma och besluta om.

5.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Regeringens förslag: Den tid under vilken försöksvcrksamhet enligt lagen (1991 : 1 136) om försöksvcrksamhet med kommunal primärvård får bedrivas förlängs till utgången av år 1998.

Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1992 har kom- muner möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården från landsting. Verksamheten regleras i lagen (199111136) om försöksvcrksamhet med kommunal primärvård. En förutsättning är att berörda landsting och kommuner själva har kommit överens om att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten.

Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen i sex kommuner. Senare har ytterligare en kommun tillkommit och i två kom-

Prop. 1994/95:195

53

muner har försöksverksarnheten avbrutits. För närvarande pågår försöks- verksamhet i Ale, Aneby, Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna.

1 Kävlinge kommun avbröts försöksverksamheten den 1 januari 1994 med hänvisning till att husläkarsystemets införande skulle motverka försöksvcrksamhetens intentioner. Senare har också Håbo kommun upp- hört med försöksvcrksamheten med hänvisning till den snabba kostnads- ökningen inom öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården ingick i försöket och som kommunen inte kunde råda över. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har gemensamt sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöks- vcrksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av försöken. En för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har uttalats från Sig- tuna kommun och Stockholms läns landsting sarnt från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting. Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan. Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser att försökstiden bör förlängas i avvaktan på Socialstyrelsens utvärdering, som förväntas i mitten av år 1997, och eventuella ställningstaganden som denna kan komma att föranleda. Formella framställningar till rege- ringen om att förlänga tiden för den pågående försöksverksamheten har också inkommit från bl.a. Svenska kommunförbundet. Tre av de lands- ting sorn deltar i försöksvcrksamheten har avstyrkt förlängd försöksvcrk- samhet, Jönköpings, Malmöhus och Älvsborgs läns landsting. I samband rned att de lagrnässiga förutsättningama för försöksvcrk- samhet med kommunal primärvård gavs fastställdes försöksperioden till fem år. Avsikten med denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering under pågående försöksperiod. Men erfaren- heterna hittills har visat att det tar tid att initiera, förankra och genom- föra en försöksvcrksamhet av detta slag. Det är också angeläget att en samlad och allsidig "utvärdering kan ske som ger underlag till väl under- byggda bedömningar och slutsatser. Regeringen anser rnot denna bakgrund att det finns skäl att. förlänga tiden för försöksvcrksamhet med kommtmal primärvård. Sådan verksam- het föreslås få bedrivas till utgången av år 1998. Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta om i vilken utsträckning de vill ut- nyttja möjligheten att förlänga pågående försöksvcrksamheter.

Prop. 1994/95:195

54

5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar

5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter

Regeringens bedömning: Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att sjuk- vårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor i fråga om att upprätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvår- den är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov och lokala förutsättningar.

Regeringens förslag: Av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen framgår att landstingen och kommunema i planeringen och utveck- lingen av hälso- och sjukvården skall samverka med sarnhällsorgan, organisationer och enskilda. Denna samverkansskyldighet skall preci- seras på så sätt att det framgår att den alltid omfattar privata vård- givare.

Skälen för regringens överväganden: HSL är en målinriktad ramlag. Den ger sjukvårdshuvudmännen stora möjligheter att utforma hälso- och sjukvården på det sätt som de finner är bäst och lämpligast med hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Innan ändringen i HSL till följd av bestärmnelsen om husläkare var den enda lagreglerade bestämmelsen ur organisatorisk synvinkel att det "för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus."

I samband med husläkarlagens tillkomst infördes en bestämmelse i HSL om att landstinget skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en hus- läkare. Det framgår också att bestämmelser om sådana läkare finns i lagen (19931588) om husläkare. Inom ramen för lagbestämmelserna finns det dock relativt stort utrynmre för Sjukvårdshuvudmännen att anpassa husläkarvcrksamheten till lokala behov och förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar bl.a. om omfattningen av husläkar- åtagandet och ersättningsnivåerna. Men det finns — och fanns — också bestämmelser som i onödan binder upp och begränsar Sjukvårdshuvud- märmens agerande. Detta gäller bl.a. ersättningssystemets utformning, de tidigare bestämmelserna om den s.k. passiva listningen och etablerings- möjligheterna. Regeringen har mot denna bakgrund, som tidigare fram- gått (avsnitt 5.l), föreslagit att husläkarlagen upphävs.

De bestämmelser om rätt till etablering som rådde under år 1994 en- ligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik innebar betydligt kraftigare inskränk- ningar på sjukvårdshuvudmärmens möjligheter att planera hälso- och sjukvården efter befolkningens behov och områdets förutsättningar jäm- fört med husläkarsystemet. Genom den s.k. fria etableringen kunde

Prop. 1994/95:195

55

huvudmannen vare sig påverka lokaliseringen eller inriktningen av de privata vårdgivamas verksamhet. Effekterna av detta varierar dock kraf- tigt mellan olika sjukvårdshuvudmän och det är främst storstäderna, inte minst Stockholm, som attraherat privatpraktiserande vårdgivare. Som följd har sjukvårdsutbudet ökat påtagligt inom vissa områden. Det gäller speciellt i de tre största städernas centrala delar och andra befolknings- centra. På andra håll i landet kan det vara svårt att rekrytera och behålla läkare inom vissa specialiteter.

Eftersom sjukvårdstjänster i stor utsträckning är utbudsstyrda beräknas kostnadseffektema bli påtagliga. Men de prognoser som för närvarande finns för år 1995 om detta är dels osäkra, dels disparata. Uppgifter om faktiska utbetalningar finns dock för andra halvåret 1994, men de är inte helt jämförbara med motsvarande uppgifter från nämrast föregående år.

Möjligheterna till kontroll av totalkostnadema inom hälso- och sjuk- vårdssektom är av central betydelse ur sarnhällsekonomisk synpunkt. För att service och vård skall kunna fördelas efter behov är det nödvän- digt att sjukvårdshuvudmännen kan planera och organisera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter lokala förutsättningar.

Riksdagens beslut (bet. l994/95:SoU10, rskr. 1994/95: 133) med anled- ning av regeringens proposition 1994/95:109 innebar att etableringsbe- stämmelserna i de angivna lagerna ändrades så att landstingen skall lämna sitt medgivande för att en etablering med rätt till offentlig finan- siering skall kornrna till stånd. Detta var ett första steg för att återge sj ukvårdshuvudmännen reella stynnöjligheter för att uppfylla sitt ansvar enligt lISL, som nu följs upp i enlighet med vad regeringen aviserade i samband med den nämnda propositionen.

Sjukvårdshuvudrnännens ansvar att planera hälso- och sjukvården i respektive sjukvårdsområden utifrån befolkningens behov av sådan vård berör all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett vem som i praktiken utför vårdarbetet. Detta framgår av HSL, där det bl.a. anges att "plane- ringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommuncma inom landstinget." De förslag som vi låg- ger fram för riksdagens prövning i detta sammanhang syftar bl.a. till att förbättra landstingens möjligheter att uppfylla detta planeringsansvar med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett varierat vårdut- bud och alternativ till den offentligt producerade vården.

Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar har, som vi tidigare fram- hållit, sin grund i att de måste ha möjlighet att styra resurserna dit de bäst behövs för att i första hand ge vård till de svårast sjuka. Det kan gälla de gamla, de kroniskt sjuka eller de psykiskt störda. Produktionen av sjukvårdstjänster kan också delvis ske i altemativ till landstingens egen produktion så länge sjukvårdshuvudmannen har inflytande över verksamhetens inriktning, tillgänglighet och kvalitet. Men detta förut- sätter att sjukvårdshuvudmännen i sin planering för hälse- och sjukvår- den samverkar med övriga vårdgivare inom respektive sjukvårdsområde för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas effektivt. Detta är sär- skilt angeläget i dagens ansträngda finansiella situation. l planerings- arbetet är det nödvändigt att utvärdera befintliga verksamheter, prioritera

Prop. 1994/951195

56

mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser och vid behov strukturera om verksamheter inom ramen för tillgängliga resurser.

Under 1990-talet har antalet privata vårdgivare ökat. Det gäller såväl antalet privata sjukhuskliniker som specialister i öppen vård inklusive husläkare. Behovet av att sjukvårdshuvudmännen vid sin planering av hälso- och sjukvården tar hänsyn till alla de resurser som finns inom deras respektive områden framstår allt tydligare. Regeringen anser mot denna bakgrund att det av HSL bör framgå att landstingens skyldighet att samverka med andra utöver kommunema främst gäller privata vård- givare. Vi vill också erinra om att den samverkansskyldighet som regle- ras i l—ISL innebär att det är landstinget som skall ta initiativ till sam- verkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. När det gäller de privata vårdgivama finns det i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgynmastik bestämmelser om att de skall samråda med landstinget. om sin verksamhet inför en etablering.

På motsvarande sätt som för landstingen skall också kommuncmas skyldighet att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård samverka med privata vårdgivare framgå av IISL.

Privatpraktiserande vårdgivare är en del av resursema inom såväl pri- märvården. som den sekundära vårdnivån. De kan och bör medverka i en med sjukvårdshuvudmannen gemensamjour- och beredskapsverksamhet. I planeringen bör landstinget också överväga att ge privata vårdgivare möjligheter att använda sig av länssjukvårdens maskinella utrustning och ändamålsenliga lokaler. Om så sker finns det förutsättningar för att effektivt utnyttja dessa resurser samtidigt som man kan förebygga o- nödig teknikspridning. Det är också en fördel om privatpraktikema får erbjudande om att delta i olika fomrer av fortbildning.

De olika vårdgivama är beroende av varandra. Regeringen förutsätter att de, i det växelspel som skall ske mellan dem, är beredda att gemen- samt verka för konstruktiva lösningar. '

5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata vårdgivare

Regeringens bedömning: Ett samverkansorgan bör inrättas inom varje landsting med representanter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivama, där en samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov m.m. i respektive sjukvårdsområde eftersträvas. Sarnverkansorganets huvuduppgift bör vara att bidra med underlag inför landstingets be- slut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården på kort respek- tive lång sikt. Andra frågor av betydelse för relationen mellan of- fentligt och privat resursutbud som bör hänskjutas till samverkansor- ganet för bedömning kan "vara att yttra sig över ansökningar om etableringar, dispenser m.m.

Skälen för regeringens bedömning: Det svåra ekonomiska läget med

Prop. 1994/95:195

57

stora underskott i de offentliga finanserna gör att kraven på kostnads- effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller även hälso- och sjuk- vården där behoven är stora och resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare än någonsin att eftersträva effektiva organisationer, be- handlingsmetoder och samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan ställas i relation till befolkningens behov.

Anspråkcn på sjukvården kan också förväntas öka eftersom antalet rik- tigt gamla i befolkningen ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de psykiskt störda tillhör dem vars vård och omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom detta område har även kommunerna genom sin omsorg och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och omfattande uppgifter.

Enligt regeringens mening är det vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i sig. De motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat be- driven hälso- och sjukvård bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta kan vara att inom varje landstingsområde inrätta ett sam- verkansorgan med representanter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivama.

Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum för gemensamma diskussioner och ömsesidigt erfarenhetsutbytc som kan främja möjlig- heterna till samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och sjuk- vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En sådan samsyn är en viktig grund för vidare överläggningar om frågor av betydelse för rela- tionen mellan offentliga och privata vårdgivare.

Regeringen har tidigare i dag godkänt en överenskommelse med Landstingsförbundet om att sådana samverkansorgan inrättas inom varje landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen bör vara att bidra med underlag inför landstingets beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av betydelse för relationen mellan privata och offent- liga vårdgivare kan också hanteras i detta organ t.ex. fortbildning, an- ordnande av praktikplatser, joursarnverkan, samordnad remissbehandling osv. Samverkansorganet har en rådgivande funktion och bör bestå av lika många representanter för landstinget som för de privata vårdgivar- na.

Prop. 1994/95 : 195

58

5 .6 Privata Vårdgivare

5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och stimulans

Regeringens bedömning: Styrning, ledning och organisation av den offentliga verksamheten behöver successivt ses över och revideras efter nya förutsättningar. Nya och mer flexibla verksamhetsfomier bör prövas. Det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffek- tivitet bör styra valet av vårdgivare.

Skälen för regeringens bedömning: Det svenska hälso— och sjuk- vårdssystemet är ett s.k. integrerat system där landstinget är både finan- siär och producent av vård och omsorg. Enligt regeringens mening har ett sådant system många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader.

Förändringarna har i många fall varit stora vad gäller hälso- och sjuk- vårdens övergripande organisation. Vissa landsting har infört olika for- mer av beställar- och utförarsystern i syfte att tydliggöra roller och ef- fektivisera resursanvändningen. Andra landsting har inom ramen för ett mer traditionellt budgetbaserat system tillsanmrans med personalen sökt andra lösningar att hushålla med de begränsade resurserna.

Även inom själva vårdorganisationen har förändringama varit betydan- de. Tillgängligheten till olika behandlingsrnetoder har förbättrats. Allt fler behandlingar kan i dag ges i öppna vårdformer och inom hemsjuk- vården. Tillgängligheten har också förbättrats genom att det nu är lättare än tidigare att snabbt kunna få besöka en läkare inom primärvården. Fler specialister i allmänmedicin, en ökad kontinuitet mellan läkare och patient och en förändrad arbetsorganisation har bidragit till detta.

Bemötandct kan vara avgörande för hur patienten upplever Vården. litt vänligt bemötande där patienten får tid att beskriva sina besvär har stor betydelse för hur vården upplevs liksom hur den information ges som krävs för att patienten skall bli delaktig i vården. Att oftast kunna få träffa samma vårdgivare bidrar till att stärka förtroendet och skapa trygghet för dem som ofta behöver sjukvårdens hjälp och stöd.

Ett centralt mål för rcforrnsträvandena i den svenska hälso- och sjuk- vården under senare år har också varit att stärka patientens och med- borgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård lik- som att välja sjukhus vid sluten vård. Patientens valfrihet har enligt regeringens mening bidragit till att öka serviceandan inom hälso- och sjukvården.

Prop. 1994/95:195

59

Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Vissa vårdgivare finner störst arbetstillfredsställelse och motivation hos den offentlige arbetsgivaren. Denne kan ofta erbjuda olika typer av arbets- uppgifter, ett brett arbetsområde och möjlighet att byta arbetsuppgifter inom den egna organisationen. Andra vill helst arbeta i en mindre grupp inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare, där man har en större självständighet och påverkansmöjlig- het, men också tar en ekonomisk risk.

Landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare. Av detta följer att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möjligt bör likställas mellan offentliga och privata vårdgivare med offentlig finansiering.

Läkare, sjukgymnaster m.fl. som vill arbeta i en annan driftforrn än som offentliganställda kan dock uppleva att landstingens dubbelroll innebär ett hinder för att få tillgång till den offentliga finansieringen. De säger sig sakna öppenhet hos landstingen att överväga altemativa drift- former, även om dessa uppfyller krav på hög kvalitet och kostnads- effektivitet, då landstinget också har en arbetsgivareroll och vill värna den egna produktionen. Enligt regeringens mening bör dock, som tidiga- re har genomgått, verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet styra valet av vårdgivare.

Prop. 1994/951195

60

5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom primärvården

Regeringens bedömning: De läkare som redan i dag fimls verksam- ma inom primärvården som husläkare eller distriktsläkare kommer att behövas inom denna vårdnivå även i framtiden. För detta talar bl.a. behovet av att utveckla primärvården, de ökade krav som ställs på den och det faktum att flertalet sjukvårdshuvudmän ännu inte nått den målsättning som de själva angivit för antalet läkare inom denna vårdnivå i relation till befolkningen.

Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett husläkar- åtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör sjukvårds- huvudrnärmen klargöra vad som i respektive sjukvårdsdistrikt utrnär- ker primärvårdsläkarens roll och förutsättningar. Verksamhet som läkare i primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldig- heter och förutsättningar oavsett driftform.

Regeringens förslag: Verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården och den ersättning som länmas för sådan verk- samhet skall regleras i vårdavtal mellan parterna. Om överenskommelse orn vårdavtal mellan parterna inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare som nu är verksarrnna som hus- läkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda natio- nella läkarvårdstaxan. De bestänmrelser som i övrigt gäller för verk- samhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare. I förekonmlande fall skall de därvid få ersättning enligt de bestämmelser i förordningen ( l994:llZl) om läkan'årdsersättning som gäller allmänmedicin.

Skälen för regeringens överväganden: För att tillgodose befolkning- ens behov av basal medicinsk service som är lätt tillgänglig är det vik- tigt att utvecklingen av primärvården fortsätter. Den målsättning som imrebär att det i primärvården bör finnas en läkare per 2 000 invånare har några sj ukvårdshuvudmäni det nämraste uppnått. De flesta har dock ännu inte nått upp till denna dimensionering.

Allt större förväntningar ställs på primärvården och dess stöd till en avgränsad befolkning i hälso- och sjukvårdshänseende. Detta talar bl.a. för att en läkartäthet som den angivna inte är särskilt hög utan kanske tvärtom en miniminivå. Men befolkningens hälsotillstånd liksom vilket ansvar och vilka uppgifter som ingår i primärvårdsläkarens arbete kan naturligtvis påverka en sådan bedömning liksom utbudet av övrig sjuk- vård i den nännaste omgivningen m.m.

En rätt för den enskilde att välja en fast läkarkontakt i primärvården talar också för vikten av en adekvat läkarbernanning inom denna vård- nivå.

Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag finns

Prop. 1994/95:195

61

inom primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att be- hövas inom derma vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och angivna målsättningar för läkardirnensioneringen inom primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som i dag är verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal med sj ukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är det också till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar.

I den mån landstingen och de privat verksamma husläkama inte träffar vårdavtal skall det finnas möjligheter för privatpraktikema att vara verk— samma rned offentlig ersättning. Denna ersättning bör enligt regeringens mening samordnas med de bestämmelser som gäller för andra privat- praktiserande specialistläkare för att undvika flera olika, av staten reg- lerade, ersättningssystem. De som för närvarande är verksamma som privatpraktiserande husläkare och uppfyller kraven för att få ersättning för denna sin verksamhet enligt husläkarlagen skall därmed ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan om inte annan överenskommelse träffas med landstinget. De bestänmiel- ser i. förordningen (l994:1121) om läkarvårdsersättning som gäller för specialister i allmämnediein skall då tillämpas. Detta gäller även för de husläkare som utan att vara specialister i allmämnediein enligt gällande dispensbestärnmelser är verksamma som sådana.

5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering

Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivama bör stärkas. Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. Vårdavtalet innebär att parterna kommer överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m.

De statligt reglerade ersättningsystemen avseende vissa specialist- läkare och sjukgyrnnastcr bör finnas kvar och härmed möjligheten för sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama att ingå sam- verkansavtal. Underlag för ersättningarna bör dock förhandlas mellan företrädare för de berörda parterna. Regeringen beslutar därefter om ersättningarna i förordningarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik.

Skäl för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårds- huvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgång och hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkning- ens vårdbehov. I-Iälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva an- passas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar

Prop. 1994/951195

62

med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medi- c-inska utvecklingen.

Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir allt tydligare. Enligt regeringens mening kommer kraven på analys av be- folkningens vårdbehov att öka till följd av det ekonomiska läget. Vård- utbudef kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av att en större del av vården kan ges i öppna former. De öka- de kraven på flexibilitet kommer att omfatta all hälso- och sjukvård.

Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata sjukvården ligger på landstingen och — i mindre utsträckning — på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- oeh sjukvården. För att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning anser regeringen att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vård- givama skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtalen imicbär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren.

Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. Vårdavtal ger enligt regeringens mening positiva effekter för kvaliteten i vården. I vårdav- talet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitets- säkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort— och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens.

I vårdavtalen bör också de privata vårdgivama till viss del krnma kny- tas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorga- nisation m.m. Detta ökar flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren. Vidare kan privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan den private vårdgivaren och sjukvårds- huvudmannen.

Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att före- dra för att reglera verksamheten och ersättningen till den private vård- givaren. Men det bör också firmas en möjlighet att verka under det statligt reglerade ersättningssysternet genom ett samverkansavtal om landstinget och den enskilde vårdgivaren träffar överenskonmlelse om detta.

Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållandet mellan privata vårdgivare och landstingen/finansiärema tillkom i samband 'med de ändringar som gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om er- sättning för sjukgynmastik och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och sjukgynmaster med rätt till offentlig finansiering.

Etablcringsbestämmelsema i dessa lagar innebär att den som har för avsikt att etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare eller sjuk- gynmast skall anmäla detta till landstinget sex månader i förväg och

Prop. 1994/952195

63

samråda rrred landstinget om sin korrnnande verksamhet. I vilken form eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall dokumenteras finns dock inte reglerat. Däremot ger kravet på samverkansavtal lands- tinget möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av den private vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkans- avtal och därmed etablering.

Bland de privata vårdgivare soul har ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgynmastik finns dels sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans förteckning, dels sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbe- stärnrnelsema inledde sin verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande kan driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen anser dock att det är av värde för möj- ligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård om sam- verkansavtal, i de fall inte vårdavtal träffats, kommer till stånd även för dem som nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.

Underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas mellan de berörda parterna, dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimera- des sjukgymnasters Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Där- efter kan ersättningarna beslutas av regeringen.

5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik

5.7.1 Förutsättningar för ersättning

Regeringens förslag: Läkarvårds- respektive sjukgymnastikersätt— ning länmas inte till en läkare eller en sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och sjukvård.

För de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som inte be- driver verksamhet på heltid skall en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas.

Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgynmastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda för att de privata vårdgivama skall vara berättiga- de till ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgynmast som är anställd i något landstings hälso— och sjukvård och krav på heltidsverksamhet. När det gäller kravet på heltidsverk- samhet gäller att en vårdgivare anses som heltidsverksarn om han eller hon arbetar i genomsnitt minst 35 timmar i veckan eller har arbetat denna tid en sammanhängande tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos

Prop. 1994/95:195

64

försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestäm- melser.

l övergångsbestämmelsema till dessa lagar anges att de läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxoma även om de har en anställning inom lands- tingets hälso- och sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att en viss etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdprodueent skall kun- na vara anställd inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgynmastik. Regeringen föreslår därför att denna övergångsbe- stämmelse upphävs.

Regeringen vill understryka att kravet på att den privatpraktiserande vårdgivaren inte får vara anställd i landstinget bara gäller om ersättning länmas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgynmastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxoma. Ett landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgynmast som så önskar och som är anställd hos landstinget. Några hinder för ett sådant förfaringssätt finns inte.

Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har som tidigare nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots att de inte arbetar heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersätt- ning är undantagna från heltidskravet, dvs. de läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, Vidare- utbildning, vård av bam m.m. Ersättningstaken skall reduceras med utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sam- manhang tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i verksamheten. Detta föranleder en noggrann analys av hur reducering- arna skall räknas fram. Regeringen kommer att beakta detta i den kom- mande översynen av de förordningar som reglerar ersättningsnivåema till de privata specialistläkama och sjukgymnastema.

Skälen till de här föreslagna förändringarna för rätt till ersättning en- ligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk- gymnastik, är att ge landstingen bättre möjligheter att utöva planerings- ansvaret och att förbättra kostnadskontrollen. Ersättningstaken reglerar hur mycket varje vårdgivare kan erhålla i läkarvårds- respektive sjuk- gymnastersättning under ett år exklusive ersättning för särskilda åtgärd- er. De infördes för att kunna bedöma kostnadema för den privata vård- verksamheten. Det ekonomiska taket för respektive verksamhet har be- räknats på grundval av uppgifter om mottagningskostnadcr och besöks- volym för heltidsverksamma vårdgivare. Nomialarvodena, som utgör ett enhetligt arvode per patientbesök, skall för en heltidsverksam vårdgivare

5 Riksdagen 1994/95. ] saml. Nr 195

Prop. 1994/952195

65

med en rimlig besöksvolym, täcka den årliga mottagningskostnaden. De vårdgivare som inte arbetar heltid berörs inte av ersättningstaken på samma sätt.

T idskravet, dvs. att varje patientbesök skall ta en viss tid i anspråk, infördes för att höja kvaliteten ivården. Vårdgivarens totala arbetsinsats var däremot tänkt att vara ungefär lika stor som tidigare. Han eller "hon gavs på så sätt möjlighet att ta emot färre patienter på oförändrad arbetstid för att kunna erbjuda ett bättre omhändertagande. Detta bidrog till att den genomsnittliga ersättningsnivån höjdes. Men det är svårt att följa upp hur lång tid vårdgivaren ägnar varje patient. Vissa vårdgivare kan ägna patienten mindre tid än vad ersättningen baseras på och tar i stället emot fler patienter.

Vårdgivare som inte arbetar heltid skulle i princip kunna ha samma antal besök som tidigare, trots det ökade kravet på tid per besök, utan att ersättningstaket uppnås. Detta innebär dels att incitamenten för att höja kvaliteten i vården försvagas, dels att utrymme ges för reella in- komstökningar för vårdgivama utan att dessa behöver motsvaras av en ökad arbetsinsats. Detta kan i sin tur leda till kostnadsökningar i syste- met. Detta talar för att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som inte bedriver verksamhet på heltid skall ha en reducerad årsersätt- ning och ett reducerat ersättningstak.

5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter

Regeringens förslag: Den femprocentiga förhöjningen av arvodet, som länmas till läkare och sjukgynmaster anslutna till de offentligt finansierade ersättningssystemen före den 1 januari 1994, slopas fr.o.m. den 1 januari 1996.

För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, får en patientavgift tas ut som uppgår till högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande vård inom den offentliga vården.

Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen om läkarvårdserättning och lagen om ersättning för sjukgynmastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig finansiering för sina verksamheter före den 1 januari 1994.

Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på Riks- försäkringsverkets förteckning före den 1 januari 1994 skall erhålla högre arvode än de vårdgivare som anslutit sig senare. Vi anser att den femprocentiga arvodesskillnaden är omotiverad och att producentneu- trala förhållanden så långt möjligt bör uppnås. Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås därför upphävas.

I nuvarande lagstiftning om läkarvårdsersättning har också en helt ny

Prop. 1994/951195

66

avgiftsprincip införts. Privatläkare som var verksamma med offentlig finansiering redan före den 1 januari 1994, har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst 50 %. De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1 januari 1994 har möjlighet att ta ut en patient- avgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med 75 %. Lands- tingen skall svara för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks av patientavgiften. Landstinget reducerar därför läkan'årdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etablerade före den 1 januari 1994 en konkurrensför- del, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdrag på arvodet.

En avsikt med den nya avgiftsprincipen var att landstingen skulle anpassa avgifterna inom den egna vårdorganisationen så att avgiften för specialistvård skulle ligga högst 50 % över avgiften hos husläkare. Det- ta har också skett hos flertalet landsting. I de fall landstingen inte an- passat avgifterna till specialistvårdcn enligt denna princip, innebär nu- varande regler en konkurrensfördel för den offentliga vården. Möjlig- heterna att subventionera specialistvården är också större inom den landstingsdrivna sjukvården. För många privata vårdgivare, framför allt de nyetablerade, kan det vara svårt att ta ut en lägre patientavgift än vad som motsvarar landstingets avdrag på arvodet.

Ur patientperspektivet är det heller inte bra med ett system som in- direkt tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att inte aVsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också vara svårt att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vård- givare med samma specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett producentperspektiv utan också ur ett patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa likställiga förutsättningar för specialister inom sam- ma specialitet att bedriva verksamhet. Regeringen föreslår mot denna bakgrund att den avgiftsprincip, som infördes den 1 juli 1994 för spe- cialistläkare, upphävs.

5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämmelser

Regeringens förslag: Läkan'årdsersättning och sjukgymnastikersätt- ning skall inte länmas till läkare respektive sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt sextiofem år.

En läkare eller sjukgynmast, som har uppnått eller som under år 1995 konturer att uppnå 65 års ålder, skall ha rätt till ersättning till utgången av år 1996.

Skälen för regeringens förslag: Vid utformningen av nuvarande er-

Prop. 1994/951195

67

sättningssystem togs den s.k. särskilda taxan bort. Den särskilda taxan var något lägre än normaltaxan och gällde för läkare fr.o.m. det år de fyllde 66 år. Anledningen till att ha en särskild taxa var att läkare efter 65 års ålder betalar en särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten är lägre än de sociala avgiftema. Specialisttaxeutredningen föreslog i sitt betänkande att den särskilda taxan skulle tas bort. Sam- tidigt borde då en åldergräns på 70 år för rätt till offentlig finansiering införas. Vid remissbehandlingen av betänkandet tillstyrkte remissinstan- serna med undantag av Sveriges Läkarförbund och pensionärsorganisa- tionema SPF och PRO en åldersgräns på 70 år för anslutning till det offentliga ersättningssystemen.

Båda dessa förslag återfanns i regeringens proposition 1993/94:75. Riksdagens beslut innebar att förslaget om att upphöra med den sär- skilda taxan bifölls men inte förslaget om åldersgräns (bet. 1993/94ZSOU14, rskr. 1993/941118). Den motivering som angavs var att en åldersgräns skulle medföra att äldre patienter behöver byta läkare som de anlitat sedan många år.

En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksam- het. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finan- siering orn vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen träffas eller driva verksamheten enbart med patientintäkten som finansieringskälla.

Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offent- liganställda läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin anställning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivamas möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig finansiering genom vårdavtal. Ett så- dant kan självfallet utsträckas ytterligare.

Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller för denna utbildning sedan år 1992, specialiserings- tjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed som en del av personalplanen'ngen, som bl.a. grundas på en bedömning av det framtida behovet av skilda specialistkornpetenser.

Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan arbetsmarknadens parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.

Detta tillsammans med patienternas behov av kontinuitet vid vård och

Prop. 1994/952195

68

behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar, enligt regeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en åldersgräns införs. En läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller under år 1995 kommer att uppnå 65 års ålder skall ha rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgynmastik till utgången av år 1996. Om han eller hon efter denna tidpunkt önskar fortsätta sin verksamhet med tillgång till offentlig finan- siering krävs vårdavtal med landstinget.

Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patien- ternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker.

Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar de senaste åren i sin verksamhet som inte är avskrivna. Regeringen förutsätter att landstingen i sådana fall lämnar skälig ersätt- ning för dessa.

5.7.4 Remissförfarandet

Regeringens förslag: Respektive landsting skall kunna besluta om ersättning för sjukgynmastik skall vara förknippad med ett remiss- förfarande för de sj ukgymnaster som har offentlig finansiering enligt lagen om ersättning för sjukgynmastik. Om remiss krävs för behand- ling hos offentligt anställd sjukgymnast skall motsvarande förfarings- sätt tillämpas för sjukgymnastisk behandling sorn ges av privatprak- tiserande sjukgynmast.

Motsvarande bestännnelser om remissförfarande skall gälla läkare. Om remiss kräVs för viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdser- sättning till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet. Remiss från tandläkare skall i förekonnnande fall ge rätt till ersätt- ning enligt lagen om ersättning för sjukgynmastik.

Skälen för regeringens förslag: Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sjukhusvård. Det har då använts som ett instrument för att prioritera bland dem som behöver sådan vård för att i första hand tillgodose behovet hos dem som bäst behöver vården. Remissförf'arandet har i mindre utsträckning an- vänts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att differentiera patientavgiftema. För närvarande gäller att landstingen själva kan besluta om remissförfarande skall användas inom

6 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195

Prop. 1994/95:195

69

deras egna organisationer. När det gäller de privata vårdgivama med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgynmastik måste landstingen dock följa de bestäm- melser som där anges. Dessa innebär för läkarnas del att landstingen inte kan kräva ett remissförfarande för att länma ersättning till dem. För sjukgymnasterna å andra sidan finns redan reglerat att remissförfarande skall tillämpas för att ersättning skall lämnas.

[ samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa, som gällde före den 1 juli 1994, över- vägde man bl.a. möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privat- praktiserande sjukgynmaster. RFV föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk be- handling, skulle behållas vid behandlingsserier som överstiger tio be- handlingar. RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sex månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta beslut med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio be- handlingar av en patient under en sexmånadersperiod torde dock inte enligt RF V:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal behandlingar.

De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäl- ler behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättning- ama för att ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte de- samma utan skiljer sig åt beroende på verksamhetens driftsform.

Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna var lämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas under en längre period är det dock viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast och läkare. Rernissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i värden som möjligt. Tills dess att alternativa, fungerande konnnunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha kvar remissförfarandet vid sjukgyrnnastbehandling.

Vi vill i detta sammanhang också peka på svårigheterna att dra klara gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet av- skaffas kan risken för att människor som av medicinska skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan öka. Det kan också bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande, då patientavgiftema inte i någon högre grad skiljer sig från avgiftema inom egenvårds- eller frisk- vårdsaktivitetema.

Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi, när även den förstnänmda är offentligt finansierad. Däremot anser vi att det är landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i deras respektive sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av en bestämmelse som gäller generellt

Prop. 1994/951195

70

över landet. Regeringen föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egna organisation skall sarmna krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgym- nast.

Motsvarande resonemang ligger till grund för regeringens förslag om att en liknande bestämmelse införs i lagen om läkarvårdsersättning. I detta sammanhang vill vi dock framhålla att ett eventuellt införande av remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspeeialiteter. För vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och psykiatriker kan det vara mindre lämpligt att införa att remissförfarande om ett sadant övervägs. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en Viss typ av specialist. Det bör också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt ut- färdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjukvår- den utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar.

Ett remissförfarande får heller inte leda till att patienter får vänta onöd- igt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna "att hantera remissen som ett instrument för samarbete och infonnationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet inte anses lämpligt med re- missförfarande för vård hos specialister i allmänmedicin.

Enligt nuvarande bestämmelser i lagen om ersättning för sjukgynmas- tik avses med sjukgynmastik sådan behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare. Tidigare har ersättning lämnats även för sådan behandling som utförts efter remiss av tandläkare. Regeringen anser att remiss av tandläkare — på motsvarande sätt som var fallet före den 1 januari 1994 — skall berättiga till ersätt- ning enligt lagen om ersättning för sjukgynmastik.

5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna

Regeringens bedömning: Verksamheter som i stor utsträckning er- sätts med särskilt arvode bör regleras i vårdavtal mellan landstinget/ finansiären och de privatpraktiserande vårdgivama. Landstinget bör därvid ta tillvara det serviceutbud och den kompetens som har byggts upp inom den privata vården bl.a. genom god tillgänglighet, vissa specifika metoder och i många fall kostnadseffektivitet.

Regeringens förslag: De särskilda arvoden skall fr.o.m. den 1 januari 1997 inordnas under de s.k. ersättningstaken för läkarvårds- ersättning och ersättning för sjukgymnastik.

Prop. 1994/951195

7l

Skälen för regeringens överväganden: De nya läkar- och sjuk- gynmastiktaxoma, som infördes den 1 juli 1994, har medfört kostnad- sökningar för andra halvåret l994 jämfört med motsvarande period föregående år. Läkarvårdsersättningen ökade derma period med totalt 31 procent och ersättningen för sjukgymnastik med 59 procent. Detta är en följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i taxekontruktionema och ersättningsnivåema. Kostnadsökningar i kombination med ett an- strängt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möj- lighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grtmdförutsätt- ning för kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda arvodena ligger för närvarande utanför ersättningstaket, dvs. det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgynmast sarmnanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår. De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma upp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och sjukvården. Det bör också framhållas att det bland läkarna är relativt stora skillnader mellan de olika speeialitetema, när det gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärdema under ersättningstaken är att lands- tingen uppnår kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan träffas.

Bestärmnelsema om att. inordna de särskilda arvodena i taxorna under respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. den 1 januari 1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privata vårdgivama och lands- tingen tid att träffa vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa Vårdavtal med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera sär- skilt arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare besitter tas tillvara och utnyttjas bättre för att tillgodose befolkningens behov av sådan specialiserad vård. Dessa insatser motsvarar ofta sådana som inom den offentliga vården ges på sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Gen- om vårdavtal kan samspelet mellan de olika vårdgivama regleras, vilket enligt regeringens mening också bör kunna medföra ett bättre kapacitetsutnyttjande.

Prop. 1994/951195

72

5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare

Regeringens förslag: Ansvaret för administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgynmaster skall överföras från försäkringskassoma till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1996.

En allmän försäkringskassa får dock även efter den ] januari 1996 övergångsvis efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen sköta utbetalningar av läkarvårds- och sjukgynmastikersättning. Regeringens bedömning: De resurser, som frigörs från försäk- ringskassoma i samband med att ansvaret för administrationen av er- sättningarna övergår till landstingen, bör föras över till landstingen.

Skälen för regeringens överväganden: Tidigare konstruktion av er- sättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebar att försäkringskassan vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman drog av det belopp som motsvarade föregående års utbetalda ersättningar till nänmda vårdgivare, som varit verksamma inom huvudmannens geografiska område.

Under de senaste åren har dock ersättningarna till landstingen från den allmänna sjukförsäkringen successivt minskat. Bl.a. detta bidrog till att ansvaret för den direkta finansieringen av ersättningarna till privatprak- tiserande specialister och sjukgymnaster fördes över till landstinget den 1 januari 1994. Syftet var vidare att tydliggöra kostnadsansvaret och att ge landstingen större möjligheter att kontrollera kostnaderna. Enligt lagarna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik skall dock allmän försäkringskassa för landstingets räkning administrera ut- betalning av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.

För att fullfölja arbetet med att tydliggöra kostnadsansvaret och under-, lätta kostnadskontrollen anser regeringen att även ansvaret för adminis- trationen av dessa ersättningar bör överföras från försäkringskassoma till sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa bör dock efter över- enskommelse med sjukvårdshuvudmannen övergångsvis kurma handha utbetalningarna av ersättningarna. Detta kan underlätta genomförandet av förändringen för sjukvårdshuvudmännen.

Representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat en överenskonmrelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1995 (skr.l994/95114l). I denna överenskommelse har parterna också enats om att inriktningen bör vara att sjukvårdshuvudmännen skall ta över administrationen fr.o.m. den 1 juli 1995 med möjlighet för en huvudman att övergångsvis efter överenskommelse låta försäkrings- kassa handha utbetalning av ersättning. Regeringen anser dock att över- föringen bör ske vid årskiftet dvs. den 1 januari 1996, eftersom försäk- ringskassoma bör ges en rimlig tid att avsluta denna verksamhet och anpassa sina resurser efter de nya förhållandena. En senare överföring ger också sjukvårdshuvudmännen mer tid att förbereda övertagandet.

Prop. 1994/95:195

73

Överförandet av administrationen av ersättningama konmrer att inne- bära ökadc kostnader för landstingen samtidigt som vissa kostnader faller bort från försäkringskassoma. Regeringen har för avsikt att uppta överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga och återkorrmra med förslag till riksdagen vad avser resursfrågoma.

5.10 Uppföljning och utvärdering

5.10.l Verksamhetsuppföljning

Regeringens förslag: Landstingen skall kunna kontrollera utbetal- ningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om er- sättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall landstingen ha rätt att ta del av berörda läkares och Sjukgymnasters räkningsunder- lag och andra uppgifter som behövs i kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför att enskilda patienters identitet röjs.

Skälen för regeringens förslag: Speeialisttaxeutredningen förordade i sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 199211 18) att kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournal. Konstruktionen med ett nonnalarvode per patientbesök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas ersättningsanspråk.

Landstingen har i egenskap av finansiärer ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot bör inte sjukvårdshuvudmännen ges rätt att granska privata vårdgivares patient- journaler. Detta skulle innebära att de privata vårdgivamas sekretess bröts vilket i sin tur skulle leda till ett alltför stort intrång i de enskilda patienternas integritet.

Socialstyrelsen och landstingen har i sina respektive roller gemensam- ma intressen och samverkansbehov kring uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Detta borde stimulera till samarbete i uppföljningsarbe- tet och befrämja metodutvecklingen inom området. Riktade studier kan t.ex. genomföras genom. medverkan av styrelsens regionala enheter.

Vid misstanke om att en läkare eller sjukgynmast tar ut för höga er- sättningar, bör landstingen även fortsättningsvis ha möjlighet att sätta ned den samlade läkarvårds- och sjukgyrnnastikersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp, tills dess att ersättningsanspråken är styrkta.

Fortsättningsvis gäller också att de privata vårdgivama skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnasten årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall lämna en redovisning med uppgifter om antalet patient-

Prop. 1994/951195

74

besök, medicinteknisk utrustning och vårdåtgärder.

5.10.2 Delegation för uppföljning

Regeringens bedömning: En delegation skall tillsättas för att be- döma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgynmaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen bör verka till utgången av år 1997.

Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och sjukvårdens finansiär och den största producenten av hälso- och sjuk- vårdstjänster. Den privata öppenvården utgör därmed en liten del av det totala vårdutbudet. Förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. En viss ömsesidig misstro och ett kon- kurrensförhållande som verkar negativt kan dock skönjas. Regeringen har därför tidigare framhållit att vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet är det som bör sättas i förgrunden vid val av vård- givare. Vidare bidrar olika driftformer till att öka de enskildas valmöj- ligheter.

För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer sam- verkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde, med representan- ter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivama. Samver- kansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister och sjukgynmaster i öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.

En uppföljning bör dock ske på nationell nivå av effektema av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas och som verkar till utgången av år 1997. Delegationen bör följa utveck- lingen av vårdutbudet i respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de regionala samVerkansorgan, som aVSes inrättas, fungerar.

Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar som tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den I januari 1994. Uppgifter visar att nyetableringarna varit om- fattande i vissa delar av landet, särskilt i storstadsornrådena. Fördelning- en av läkar- och sjukgynmastresurser synes därför vara mycket ojärrm och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att delegationen korrmler att verka under drygt två år kommer effektema av tidigare föreslagna skärpningar i lag om läkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kumla vägas in i den totala bedömningen av hur fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Den tillsatta delegationen bör under denna tid kunna medverka till att öka möjlig- heterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.

I propositionen har vi tidigare föreslagit att ersättningen för de åtgärd-

Prop. 1994/951195

75

er som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årser- sättningstaken både vad gäller läkarvård och sjukgymnastik fr.o.m. den 1 januari 1997. Ambitionen bör vara att vårdavtal upprättas mellan landstinget och den private vårdgivaren. Delegationen bör på en över- gripande nivå bistå i detta arbete genom metodutveckling och stöd.

Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom vissa områden som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den upp- märksamma regering och riksdag på detta. Regeringen kan i sådana fall återkonnna till riksdagen med förslag till ytterligare åtgärder för att landstingen skall kunna uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårds- lagen, om att ge alla en god vård på lika villkor och där skilda drift- former ökar de enskildas valfrihet.

De nu föreslagna åtgärdema vad gäller samverkansorgan och nationell delegation, liksom de intentioner som i övrigt framförts i denna proposi- tion, komrner inte att påverka Socialstyrelsens uppföljningsansvar. En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Denna till- syn skall när det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentio- ner som finns fastställda i hälso- och sjukvårdslagen.

Att följa upp och värdera effektema av de förslag som regeringen lägger fram för riksdagens prövning i denna proposition om primärvård och privata vårdgivare m.m. kommer att vara centrala inslag i styrelsens framtida arbete med tillsyn och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl effekterna på primärvården och de privata vårdgivama som på hälso- och sjukvården i stort. Även förslagens ekonomiska konsekvenser lik- som effekter för den enskilde konmrer att behöva följas.

Även Konkurrensverket har till uppgift att främja en effektiv konkur- rens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå förändringar. Detta innebär att Konkurrensverket också har till uppgift att länma förslag till ändringar om intentionerna i nu framlagda proposition inte i tillräcklig utsträckning leder till producent- oeh konkurrensneutralitet.

6 Förordningsändringar

Regeringen avser att analysera effektema av de fr.o.m. den 1 juli 1994 gällande ersättningsbestämrnelsema för de privata läkarspecialistema och sjukgymnasterna.

Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna. Det har bl.a. uppmärksammats att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ av åtgärder. Kostnadseffektema av de nya taxcbestäm- rnelsema kan också behöva analyseras ytterligare.

Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren se över de förordningar som reglerar ersättningsnivåema till de privata specialisterna och sjukgymnasterna.

Prop. 1994/95:195

76

7 Behörighetslagen m.m.

7.l Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med utbildning inom diagnostisk radiologi

Regeringens förslag: De studerande som går igenom treårig utbild- ning rned inriktning mot diagnostisk radiologi skall under en över- gångsperiod på ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt äldre bestämmelser. En föreskrift om detta bör tas in i lagen (l984z542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som en övergångsbestämrnelse.

Skälen för regeringens förslag: Sedan början av l980-talet har ut- bildningen till sjuksköterska skett inom den kommunala högskolans hälso-

och sjukvårdslinje. De studerande har kunnat välja att utbilda sig inom sex olika inriktningar, vilka samtliga ledde fram till legitimation som sjuksköterska. En av inriktningarna var diagnostisk radiologi. Denna utbildning avsåg att leda till verksamhet som röntgensjuksköterska. På grund av svårigheter att rekrytera studerande till denna inriktning be- slutade högskolemyndighetema år 1987 att vid sidan av inriktningen på försök påbörja en direktutbildning omfattande drygt tre år och som av- sågs leda fram till motsvarande yrkesverksamhet. Studerande som gått igenom nämnda försöksutbildning fick legitimation som sjuksköterska enligt samma regler som gällde för hälso- och sjukvårdslinjens sex in- riktningar.

Fr.o.m. den 1 juli 1993 har en ny treårig sjuksköterskeutbildning med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård ersatt hälso- och sjukvårdslin- jen. Studerande som påbörjat sin utbildning enligt den äldre utbildnings- ordningen före den 1 juli 1993 äger dock rätt att få legitimation som sjuksköterska enligt denna ordning. Enligt den nya utbildningsordningen avses behovet av spccialistkunnande inom olika områden i fortsättning- en lösas genom särskilda vidareutbildningar. Vårdförbundet SHSTF har i skrivelse till Soeialdeparternentet tagit upp frågor om hur yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktningen diag- nostisk radiologi skall se ut i framtiden och hur yrket skall vara reglerat samt begärt att frågan om legitimation för studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjat en direktutbildning till sjuksköterska med nämnda inriktning snarast skall lösas.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har yttrat sig över framställ- ningen och förordat att den överlämnas till 1994 års Behörighetskom- mitte för beaktande i utredningsarbetet. Landstingsförbundet har dess- utom förordat att direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortsätteri avvaktan på kommitténs ställnings- taganden och att studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjar och slutför en sådan utbildning skall ha rätt till legitimation som sjuksköter- ska enligt vad som gällde tidigare. Förbundet har pekat på risken för en

7 Riksdagen 1994/95. ] saml. Nr 195

Prop. 1994/951195

77

brist på utbildade sjuksköterskor inom röntgenvården om det uppstår ett avbrott i utbildningen av sådana sjuksköterskor.

Företrädare för radiologutbildningen och röntgensjukvården i landet har i skrivelse till departementet framfört liknande farhågor och begärt att åtgärder vidtas för att göra det möjligt att direktutbildningen till rönt- gensjuksköterska fortsätter till dess beslut fattats om hur yrkesfunktio- nen skall vara utformad i framtiden.

Vårdförbundet SHSTFs framställning i vad avser den framtida utform- ningen och regleringen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med in- riktning mot diagnostisk radiologi har den 18 januari i år överlämnats till 1994 års Behörighetskommitté för övervägande. Kommittén skall enligt sina direktiv före utgången av år 1995 lägga fram förslag i frågor om hur den rättsliga regleringen av yrken inorn framför allt hälso- och sjukvården skall vara utformad i framtiden.

Regeringen delar de synpunkter som framförts om vikten av att rönt- gensjukvårdens behov av kompetent sköterskepersonal säkerställs genom en fortsatt utbildning. I avvaktan på Behörighetskonmiitténs förslag anser vi därför att garantier bör skapas för att utbildningen av sjukskö- terskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortgår. En förutsätt- ning för att så skall kunna ske är att de studerande som efter den 1 juli 1993 går igenom en direktutbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall kunna få legitimation som sjuksköterska enligt tidigare ordning. Vi föreslår därför att en övergångsbestämmelse införs i bc- hörighetslagen av den innebörden.

7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.

Regeringens förslag: Bestämmelser rörande optiker respektive tand- läkare anpassas till de förändrade reglerna avseende utbildningen till dessa yrken. Socialstyrelsen ges möjlighet att meddela särskilt för- ordnande att utöva tandläkaryrket hos en privatpraktiserande tand- läkare för den som inte har legitimation för yrket.

Skälen för regeringens förslag: En ny utbildning på högskolenivå som leder fram till optikerexamen infördes den 1 juli 1994 (förordning- en [199411101] om ändring i högskoleförordningen [l993z1100]). Den nya benämningen optikerexamen bör anges i 2 & behörighetslagen som den legitimationsgrundande utbildningen för optiker.

Enligt övergångsbestänmrelser till ändringen i högskoleförordningen uppnår den som fullgjort äldre utbildning till glasögonoptiker och gått igenom viss kompletterande utbildning optikerexamen.

Tandläkamas grundutbildning har förlängts från nio till tio temriner med en samtidig avveckling av den ettåriga allmäntjänstgön'ngen, AT, som hittills legat till grund för legitimation som tandläkare (jfr. prop. 1993/94:100 bil. 9, bet. 1993/94zFiU20, rskr. 1993/94:456 samt prop. 1994/95:100 bil. 9). Ändringen föranleder att det i 2 & behörighetslagen

Prop. 1994/951195

78

föreskrivna kravet på fullgörande av praktisk tjänstgöring (allmäntjänst- göring) tas bort.

Enligt övergångsbestämmelser till ändringen (SFS 1994:1101) i hög- skoleförordningen har den som påbörjat en utbildning till tandläkare före den 1 juli 1994 rätt att få examen enligt äldre bestämmelser intill utgången av år 1998. För den som har sådan examen med kortare ut- bildningstid bör det även i fortsättningen krävas allmäntjänstgöring. En övergångsbestämmelse om detta skall därför tas in i ändringslagen.

Som redovisats i prop. 1994/95:100 bil. 9 måste de universitet och högskolor som anordnar tandläkarutbildning på grund av brist på AT- platser redan under hösten 1995 anordna en tionde termin för de studer- ande sorn annars skulle ha avlagt tandläkarexamen enligt den gamla studieordningen. De odontologiska fakultetema vid universiteten i Umeå, Göteborg och Lund samt Karolinska institutet har i anledning härav anhållit om att tandläkarstuderandena ges en utökad möjlighet till klinisk träning och kontakt med tandvårdsorganisationen.

Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket. Den som inte har sådan legitimation kan med stöd av 6 & be- hörighetslagen få ett särskilt förordnande att utöva yrket. F örordnandet meddelas av Socialstyrelsen. Sådant förordnande kan dock bara avse verksamhet inom den offentliga tandvårdsorganisationen eftersom endast den som har legitimation som tandläkare enligt samma bestämmelse får bedriva enskild tandläkarverksamhet. Om sistnämnda krav tas bort skulle dock Socialstyrelsen med stöd av nämnda bestämmelse kunna meddela ett särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket även inom ramen för t.ex. en praktikplats hos en privat tandläkare. Vid denna pröv- ning skall Socialstyrelsen se till att såväl den studerande som tandläkar- en uppfyller de krav som måste ställas. I samband med denna ändring bör ordet "enskild" av språkliga skäl bytas ut mot "privat".

Enligt en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) skall bl.a. tand- läkare under allmäntjänstgöring förordnas för viss tid. Eftersom kravet på allrnäntjänstgöring tas bort bör även nämnda bestämmelse ändras. Förordnande för Viss tid bör dock fortfarande ske för den som har tand- läkarexamen enligt äldre bestämmelscr och därför skall fullgöra allmän- tjänstgöring för att få legitimation.

8 Författningskommentar

8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

2 a 5 I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte. Ett av kraven i detta stycke är att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens

Prop. 1994/951195

79

självbestännnande och integritet.

Enligt andra stycket, som i denna del är oförändrat, skall vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Till detta läggs ett nytt krav som ytterligare förstärker patientens själv- bestännnanderätt. Frågan har behandlats i avsnitt 5.2.2.

Enligt den nya föreskriften skall patientens val av behandling vara avgörande när det finns flera möjliga behandlingsalternativ. Med att flera behandlingsaltcmativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt att behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att behandlingsaltenlativen skall vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig om ett livshotan- de sjukdomstillstånd eller om en mera bagatellartad åkomma.

Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste personalens yrkesmässiga bedönming gå före. Patienten kan i en sådan situation acceptera bedömningen eller vägra att gå med på den föreslag- na behandlingen. Patienten har naturligtvis samma möjligheter som annars vid missnöje med vården eller klagomål på vårdpersonalen. Patienten kan t.ex. vända sig till förtroendenämnden eller motsvarande instans inorn landstinget eller till Socialstyrelsen eller HSAN.

För att patienten skall kurma välja behandling krävs information om hälsotillståndet och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. En föreskrift om att sådana upplysningar skall länuras till patienten finns i paragrafens tredje stycke som är oförändrat.

5 5 I paragrafens första stycke anges betydelsen av begreppen sluten respek- tive öppen vård. Paragrafen ändras inte i denna del. Som en nyhet anges däremot uppgiftema för den del av hälso- och sjukvården som benänms primärvård. Frågan har behandlats i avsnitt 5.4,

Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de landstingsfria konnnunemas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att primärvården enbart består av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal. Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. [ primär- vården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primärvårdens uppgifter. Landstinget kan med stöd av 3 & tredje stycket denna lag sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för.

Primärvårdens skall enligt bestämmelsen svara för befolkningens be- hov av grundläggande vård och behandling m.m. Detta skall ske utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primär- vården skall således inte fmnas särskilda specialiteter för olika sjukdom- ar eller kroppsdelar. Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan

Prop. 1994/952195

80

särskild kompetens. I detta ligger bl.a. patienternas behov av undersök- ningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhuset.

Även andra stycket i paragrafen ändras. I detta stycke har sedan den 1 januari 1994 funnits en bestämmelse om att landstinget skall organisera den öppna vården på visst sätt, nämligen så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. Landstingets skyldighet i detta hänseende inträder dock, enligt en övergångsbestäm- melse, inte fullt ut förrän vid utgången av år 1995.

Ändringen i andra stycket innebär att landstingen åter har frihet att organisera den öppna värden på annat sätt än med husläkare. De lands- ting som ännu inte infört husläkare i sin öppenvård behöver inte heller göra så. Om ett landsting å andra sidan anser att husläkarorganisationen är lämplig finns inget som hindrar landstinget från att fortsätta med denna.

Den nya bestämmelsen innebär att landstinget har ett ansvar för att hela dess befolkning både får tillgång till läkare i primärvården och att det finns möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt. Hur orga- nisationen närmare skall se ut och hur valet av en fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är landstingets sak att avgöra dessa frågor. Det säger sig självt att valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet.

Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare. De kan kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare eller något annat. Läkarna kan vara såväl offentligt anställda som privat- praktiserande.

Den fasta läkarkontakten i primärvården skall vara specialist i allmän- medicin. Kravet på sådan specialistkompetens hänger samman med primärvårdens ansvar för grundläggande Vård m.m. utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I den mån det behövs t.ex. särskilda barnläkare kan dessa ges en konsultroll.

Ett undantag från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin följer av punkt 2 i övergångsbestämmelserna. Läkare som inte har sådan spe- cialistkompetens men som vid en tidigare prövning befunnits ha en kompetens som i allt väsentlig motsvarar de krav som bör ställas på läkare i primärvården skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. För de läkare som har en tidsbegränsad dispens från specialistkravet i lagen om husläkare bör detta dock gälla endast under dispenstiden.

7 s 1 paragrafen finns bestärmnelser om landstingets planering av sin hälso- och sjukvård. Enligt förarbetena skall syftet med landstingets planering vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka landstinget har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård (prop.

Prop. 1994/951195

81

1981/82z97 s. 122). Endast andra stycket ändras.

Enligt den nya bestämmelsen skall landstingets planering avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Redan tidigare gällde att landstinget vid planeringen skulle ta hänsyn till den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan. Med annan avsågs t.ex. privata vårdinrättningar, privatpraktiserande läkare, skolhälsovård, före- tagshälsovård och Riksförsäkringsverkets sjukhus (prop. 1981/82:97 s. 122f.). Ändringen innebär således endast att de privata vårdgivama anges särskilt i paragrafen. Med privata vårdgivare avses såväl enskilda privatpraktiserande vårdgivare som personalkooperativ och företag i olika verksamhetsformer på hälso- och sjukvårdsornrådet.

8 5 1 paragrafen finns bestämmelser om landstingets samverkan med andra i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ändringen innebär endast att ordet enskilda byts mot privata vårdgivare. Detta är i sak inte av någon betydelse eftersom det med enskilda avsetts i huvud- sak privata vårdgivare av olika slag (prop. 1981/82z97 s. 124).

13 5

I paragrafen finns dels den grundläggande bestämmelsen om att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att med- dela god vård, dels bestämmelser om utseende av patientansvarig läkare vid vissa enheter. Enligt tillägget skall i primärvården den läkare som patienten valt som sin fasta läkarkontakt ha de uppgifter som en patient- ansvarig läkare annars har (jfr. 14 å).

Uppgiften att vara patientansvarig läkare innebär en skyldighet att etablera en så nära kontakt med patienten som dennes situation kräver (prop. 1989/90181 s. 45). Patientansvaret innebär att läkaren skall svara för att patienten undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten får den medicinska vård och behandling som hans eller hennes tillstånd fordrar. Läkaren skall också samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. I uppgifterna ingår vidare att informera patienten om dennes hälsotillstånd och om behandlingsmöjlighetema och om vilken av dessa läkaren anser vara bäst för patienten (jfr. 2 a 5). En vikti g uppgift här är att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. Om även andra vårdgivare deltar i undersökningar och behandlingar av patienten är det den fasta läkarkontakten som har huvudansvaret för att patienten infor- meras om åtgärderna. Läkaren skall dock själv i så stor utsträckning som möjligt ta emot patienten vid planerade återbesök och även då patienten i övrigt återkommer.

Vilka uppgifter utöver de nyss nämnda som den valde prirnärvårds- läkaren också skall ansvara för bör landstinget och läkarna komma över- ens om i t.ex. anställnings- eller vårdavtal.

Prop. 1994/951195

82

14 5 Eftersom den särskilda bestämmelsen i 5 8 om husläkare ändras, bör benämningen husläkare i denna paragraf också tas bort. Enligt förslaget skall landstingen inte heller i fortsättningen behöva ha chefsöverläkare i primärvården. Bestämmelsema är i övrigt oförändrade. Frågan om det även fortsättningsvis skall vara obligatoriskt med chefsöverläkare vid vissa enheter eller om ledningsansvaret bör utformas på något annat sätt utvärderas för närvarande av Socialstyrelsen.

20 och 21 Så Dessa ändringar motsvaras av ändringarna i 7 och 8 Q 5 .

Ikraftträdande m.m.

Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. Några övergångs- bestämmelser har inte ansetts behövliga med ett undantag. Detta undan- tag i punkten 2 har kommenterats i anslutning till 5 5.

9.2 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare

Förslaget innebär att lagen skall upphöra att gälla vid utgången av år 1995 (jfr. avsnitt 5.1). Lagen gäller dock fortfarande när det gäller för- hållanden som hänför sig till den tid under vilken lagen varit i kraft. Det kan gälla t.ex. ersättning till en husläkare som ännu inte reglerats.

Övergångsbestämmelser när det gäller vissa offentliganställda och privatpraktiserande läkare enligt den upphävda lagen finns i övergångs- bestämmelsema till förslagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om försöksvcrksamhet med kommunal primärvård.

8.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (199111651) om läkarvårdsersättning

1 % Ändringen i första meningen innebär endast att primärvården som en del av den öppna'vården lyfts fram. Privatpraktiserande specialister i all- mänmedicin kan verka inom primärvården.

I övrigt ändras paragrafen endast på så sätt att hänvisningen till den särskilda lagen om husläkare tas bort.

3 € Paragrafen tillförs ett nytt andra stycke. Enligt detta gäller ett krav på remiss för att få läkarvårdsersättning om landstinget har motsvarande krav i den egna organisationen för motsvarande vård. Det är således landstinget som avgör om remiss för besök hos t.ex. någon viss speciali-

Prop. 1994/95:195

83

tet är befogad. Bestämmelsen innebär inte något krav på landstinget att besluta om remisskrav. Om landstinget inför sådana regler bör dock motsvarande krav ställas såvitt gäller de privatpraktiserande specialister- na.

4 ?? Bestämmelsen om vilken försäkringskassa som avses i lagen behövs inte längre (jfr. 6 _5 andra stycket). 1 paragrafen tas därför denna del bort.

6 5 Paragrafens första stycke är oförändrat. Enligt ändringen i andra stycket är det inte längre en obligatorisk uppgift för försäkringskassan att för landstingets räkning administrera utbetalning av läkarvårdsersättning. Detta blir i stället i första hand en uppgift för landstinget. Enligt be- stämmelsen får dock en allmän försäkringskassa även i fortsättningen ha hand om utbetalningen. För detta krävs dock en överenskommelse med landstinget. Skälen för ändringen har redovisats i avsnitt 5.9. Bestämmelsen i andra stycket behövs eftersom en försäkringskassa enligt 18 kap. 5 5 lagen om allmän försäkring, AFL, inte utan lagstöd får bedriva annan verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelse som har utfärdats med stöd av AFL. Att landstinget inom ramen för sina befogenheter enligt kommunallagen (l99lz900) kan låta även annan delta i administrationen av utbetalningarna behöver däremot inte särskilt anges.

7 & Paragrafen ändras endast i andra stycket på så sätt att undantaget för läkare med specialistkompetens enbart i allrrrämnedicin tas bort. Det betyder att läkare med sådan specialistkompetens kan vara verksamma mot läkarvårdsersättning. Samtliga krav i lagen måste naturligtvis vara uppfyllda. Vissa regler som företrädesvis gäller specialister i allmän- medicin fmns i övergårrgsbestännnelsema.

9 & Enligt paragrafens nya andra stycke länmas inte läkarvårdsersättning till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år. Bakgrunden till bestämmelsen har redovisats i avsnitt 5.7.3. Ålderskravet kan, liksom lagen i övrigt, ersättas genom ett vårdavtal mellan läkaren och lands- tinget. Bestämmelsen innebär således inte något hinder rnot vårdavtal nred läkare som uppträtt nyss nämnda ålder. Särskilt i de fall landstinget har en generös inställning när det gäller möjligheten för landstingsan- ställda läkare som så önskar att fortsätta arbeta även efter sextiofem år, bör sådana vårdavtal ingås'med privatpraktiker som har motsvarande önskemål. Landstinget bör i sin bedömning vidare ta erforderlig hänsyn till att pågående behandlingar inte avbryts

1 punkt 4 i övergångsbestämmelsema fnms en regel som också avser

Prop. 1994/951195

84

ålderskravet.

16 5 I paragrafen anges grunderna för beräkning av de olika arvodesnivåernas storlek. Ändringen innebär vissa preciseringar av vad som är att anse som enkelt arvode.

Enkelt arvode är, liksom hittills, ett lägre arvode för enklare undersök- ningar och bchandlingar som utförs av läkaren eller under dennes över- inseende. Enligt det nya tillägget skall med enkelt arvode även ersättas undersökningar och behandlingar som ligger utanför den vanliga verk- samheten inom läkarens specialitet.

17 5 ] paragrafen fimls bestänunelser om årsersättning, reducerad ersättning och ersättningstak. Undantaget för särskilt arvode vid takberäkningama tas bort eftersom sådant arvode skall ingå i dessa ersättningsgränser. En viss övergångstid för denna ändring följer av övergångsbestämmelserna.

Enligt 8 & denna lag skall en läkare senast ett år efter det att verksam- heten påbörjades bedriva sin verksamhet på heltid. Vid sidan av det första året kan kortare tid medges om läkaren till följd av sjukdom eller vård av barn inte bedriver verksamheten på heltid. Med heltidsverksam avses att läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid under en tolvrnånaderspcriod under de senas- te två åren. Enligt den nya sista meningen i denna paragrafs första styc- ke skall årsersättningen och ersättningstaket reduceras om läkaren inte bedriver sin verksamhet på heltid. Reduceringen skall ske i skälig om- fattning. Vad som är skälig omfattning varierar i viss utsträckning mel- lan olika specialiteter. Det måste bl.a. tas hänsyn till fördelningen mel- lan fasta och rörliga kostnader. Preciseringar i detta hänseende kan gör- as i vcrkställighetsföreskrifter.

Ändringen i andra stycket är endast en redaktionell följd av ändringen i 23 ;.

19 a _5 [ paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om läkarnas uppgiftsskyl- dighet för att landstinget skall kunna bedöma ersättningskravet. Skälen för förslaget har redovisats i avsnitt 5.101.

En läkare som begår läkarvårdsersättning har i princip att styrka sin rätt till sådan ersättning. Om läkaren inte på ett godtagbart sätt kan visa att han eller hon har utfört de åtgärder för vilka läkarvårdsersättning begärs, får landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs ingen bestämmelse (jfr. prop. 1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka sin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det anges att läkaren skall lämna landstinget de uppgifter som be- hövs för att bedöma ersättningskravet.. Vilka dessa uppgifter är kan komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter. Kraven på läkarna när

Prop. 1994/95:195

85

det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå.

En väsentlig inskränkning när det gäller landstingets rätt att få del av Uppgifter anges i andra meningen. Landstinget får inte med stöd av denna bestämmelse ta del av uppgifter som kan avslöja enskilda patien- ters identitet. Inskränkningen motiveras av integritetsskäl. En patient som väljer att gå till en privatpraktiserande läkare kan ha starka skäl för att uppgifter om detta inte skall finnas inom landstingets organisation. Uppgifter som generellt kan avslöja en enskilds identitet är naturligtvis sådant som personnummer och namn. Även andra uppgifter kan dock i det enskilda fallet vara tillräckliga för att avslöja identiteten på den person som uppgifterna gäller.

21 & Upphävandet av paragrafen innebär att samma arvode skall utgå obero- ende av om läkaren börjat sin verksamhet före eller efter den 1 januari 1994. Skälen för förslaget har redovisats i avsnitt 5.7.2.

23 5 l paragrafen finns bestämmelser om bl.a. den högsta patientavgift som får tas ut. Storleken på denna har varit kopplad till patientavgiften hos husläkare. Lagen om husläkare föreslås som tidigare framgått upphävd. Eftersom även arvodeshöjningen till vissa läkare upphör (jfr. upphävan- det av 21 &) kan bestämmelserna om patientavgift förenklas. Patientavgift får enligt den nya lydelsen tas ut med högst samma be- lopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget. Med motsvaran— de vård avses besök hos en läkare inom landstingets öppna vård med samma specialitet. Om landstinget har lägre patientavgift hos t.ex. all- mänläkare, barnläkare och geriatriker gäller motsvarande för privata specialister. Den lägre patientavgiften ersätts av en motsvarande höjning avseende den del av läkarvårdsersättningen som landstinget skall svara för (jfr. 6 5). Detsamma gäller om landstinget för en viss typ av vård beslutat att inte ta ut någon patientavgift alls. För att läkaren skall ersät- tas nred skäligt belopp, såsom detta för närvarande preciceras i förord- ningen om läkarvårdsersättning, har landstinget att utge ett högre belopp än om ersättningen till viss del täcks av patientavgift.

Paragrafen är i övrigt oförändrad.

26 5 1 paragrafen finns vissa bcstännnclser om läkarnas skyldighet att med- verka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Läkaren skall bl.a. årligen lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och landstinget. Redovisningen skall enligt den nya föreskriften inne- hålla uppgifter även om mottagningens medicintekniska uttrustning. Sådana uppgifter kan ha betydelse bl.a. för att bedöma det berättigade i vissa ersättningskrav.

Prop. 1994/952195

86

Övergångsbestämmelserna till lagen

Upphävandet av punkterna 4 — 6 i övergångsbestämmelsema innebär att de särskilda undantagen beträffande läkare som före den 1 januari 1994 var uppförda på en särskild förteckning hos försäkringskassan inte läng- re skall tillämpas. Dessa särregleringar ersätts i viss utsträckning av nya övergångsregler till denna lag om ändring i lagen.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och skall inte ges någon retroaktiv verkan (punkterna 1 och 2). Den nya föreskriften i 17 & om att särskilt arvode skall beaktas vid beräkning av ersättningstak m.m. föreslås dock träda i kraft ett år senare än lagen i övrigt.

1 punkt 3 finns bestämmelser som gäller läkare som vid denna lags ikraftträdande är verksarrmra mot läkarvårdsersättning utan att uppfylla kraven på specialistkompetens i 7 5 eller heltidskravet i 8 Q' eller som är verksamma som privatpraktiserande husläkare. Verksamheten för sådana läkare bör, liksom för övriga privatpraktiserande läkare, i första hand regleras genom vårdavtal (jfr. avsnitt 4.5.1). Om ett sådant avtal eller ett samverkansavtal inte kan komma till stånd gäller att läkaren ändå kan få ersättning från landstinget enbart med stöd av denna lag. Detta gäller dock endast sålänge som verksamheten inte ändras iväsentligt hänseen- de (jfr. de ursprungliga övergångsbestämmelsema till lagen).

För en läkare utan samverkansavtal som inte uppfyller kravet på viss specialistkompetens i 7 5 gäller i övrigt samma övergångsregler som för specialistkompetenta läkare. I fråga om f.d. husläkare gäller bestämmel- sen såväl läkare med specialistkompetens i allmänmedicin som läkare som medgivits undantag från detta krav. De krav som lagen i övrigt föreskriver för att få läkarvårdsersättning måste däremot vara uppfyllda (jfr. dock punkten 4). Detta innebär bl.a. att det inte längre är möjligt för en landstingsanställd läkare (jfr. 9 5) att ta emot läkarvårdsersätt- ning. Om de läkare som vid ikraftträdandet är verksamma mot läkar- vårdsersättning inte uppfyller ålderskravet i 9 & gäller enligt punkt 4 att läkarvårdsersättning länmas under en övergångstid om ett år. Bestäm- melsen gäller för läkare sorn fyllt eller under det närmaste året fyller sextiofem år. Under denna tid måste läkaren således få till stånd ett avtal med landstinget eller inrikta sin verksamhet på någon annan finan- siering.

Läkan'årdsersättning utan samverkansavtal kan, förutom såvitt gäller f.d. husläkare, för det första lämnas till läkare som tidigare hade s.k. försäkringskasseanslutning, dvs. som den 1 januari 1994 var uppförda på en sådan förteckning hos försäkringskassan som avsågs i 2 kap. 5 & AFL i detta lagrums lydelse förc nämnda datum. Sådana läkare kunde få läkarvårdsersättning utan krav på anmälan till landstinget och utan hin- der av vissa andra krav för att få läkan'årdsersättning. Läkarvårdsersätt- ning utan samverkansavtal kan för det andra länmas till läkare som inlett sin verksamhet. under den tid landstinget inte hade något inflytan-

Prop. 1994/952195

87

de över etableringama, dvs. efter den 1 januari 1994 och senast den 14 maj 1995 (övergångsbestämmelsema till lagen l994:l962 om ändringi denna lag). För den sistnänmda gruppen har dock lagens krav redan tidigare gällt fullt ut.

8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

3 5 I paragrafen defmieras begreppet sjukgynmastik som det används i den- na lag. En av förutsättningama för att sjukgynmastikersättning skall länmas är att behandlingen ges efter remiss av läkare. Sjukgymnastik är i vissa fall lämplig behandling även vid sjukdomar eller skador i mun- hålan. Tandläkare kan därför ibland remittera sina patienter till sjuk- gymnast. Även i sådana fall bör sjukgymnastikersättning länmas. Paragrafen ändras i övrigt på ett sätt som motsvarar vad som gäller i fråga om 3 5 lagen om läkarvårdsersättning. Det är således landstinget självt som i fortsättningen avgör om det är befogat med krav på remiss för att behandlingen skall anses som sjukgymnastik enligt denna lag. Genom bestämmelsen uppnås att offentligt och privat bedriven sjukgym- nastik behandlas på samma sätt när det gäller kravet på remiss.

4, 6 och 9 && Ändringarna i dessa paragrafer motsvaras helt av vad som gäller för motsvarande bestänrrnelser i lagen om läkarvårdsersättning.

17, 19 a, 2] och 25 55 Ändringarna i dessa paragrafer överensstämmer med som gäller beträff- ande 17, 19 a och 26 55 lagen om läkarvårdsersättning. Detsamma gäl- ler upphävandet av 21 &.

Övergångsbestämmelserna till lagen samt ikraftträdande och över- gångsbestämmelser

Även i dessa delar överensstämmer förslaget om ändring i lagen om ersättning för sjukgymnastik i huvudsak med motsvarande delar i för- slaget om ändring i lagen om läkarvårdsersättning.

Prop. 1994/95:195

88

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962381) om allmän försäkring

2 kap.

6 & Ändringen i första stycket föranleds av att de särskilda bestämmelserna om husläkare avskaffas. De uppgifter som husläkama haft motsvaras i stor utsträckning av vad specialisterna i allmänmedicin inom primärvår- den kommer att ha hand om. Sådana specialister kan vara såväl offent- ligt anställda som privatpraktiserande.

8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

7 5 Pragrafen ändras endast i första stycket. Ändringen föranleds av att lagen om husläkare upphävs.

Patientavgifter som har erlagts hos en privatpraktiserande husläkare skall fortfarande beaktas vid beräkning av högkostnadsskyddet. Detta följer av punkt 2 i övergängsbestämmelsema.

8.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Ändringarna har kommenterats i avsnitt 7.

8.8 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen ( 19851125)

Förslaget har kommenterats i avsnitt 7.

8.9 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1988: 1472)

10 5 I paragrafen timis bestämmelser bl.a. 0111 undersöknings- och behand- lingsskyldighet för läkare i privat verksamhet när det gäller en samhälls- farlig sjukdom. Eftersom lagen om husläkare upphävs förlorar bestäm- melsen om skyldighet i angivet hänseende för husläkare sin betydelse.

Prop. 1994/95:195

89

63 & I paragrafens andra stycke föreskrivs att vissa undersökningar skall vara gratis för patienten. Bestämmelsen såvitt gäller husläkare förlorar sin betydelse i och med att lagen om husläkare upphävs.

I sista stycket i paragrafen har endast den ändringen skett att SFS- nurnret för lagen om allmän försäkring angivits.

8.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (19911419) om reskostnadsersättning vid sjukresor

1 5 En ändring behöver ske i paragrafens andra stycke eftersonr lagen om husläkare upphävs. De privatpraktiserande läkare vars verksamhet regle- rats i den lagen kommer fortsättningsvis att kunna bedriva sin verksam- het enligt vårdavtal nred landsting, landstingsfria kommuner eller kom- muner som försöksvis ansvarar för primärvården eller enligt reglerna i lagen om läkarvårdsersättning.

8.11 Förslaget till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksvcrksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag

Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med två år. Skälet härför har redovisats i avsnitt 5.4.4.

2 5 I paragrafen finns angivet vilka föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för den primärvård som ingår i törsöksverksamheten.

Bestämmelserna i 1 — 2 c 55 hälso- och sjukvårdslagen gäller för all hälso- och sjukvård. Det behöver alltså inte särskilt anges att dessa bestämmelser gäller även för sådan hälso- och sjukvård som omfattas av denna lag.

Enligt förslaget i detta ärende till ny lydelse av 14 & hälso- och sjuk- vårdslagen skall det inte finnas chefsöverläkare i primärvården. Hän- visningen till denna bestämmelse bör därför utgå så vitt gäller den för- söksvisa kommunala primärvården.

4 a & Innebörden av ändringen motsvaras av vad som gäller beträffande 5 5 andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Vi hänvisar till kommentaren till den ändringen.

Prop. 1994/951195

90

Socialdepartementet Prop. 1994/95:195

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995 Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin, Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren, Sundström, Lindh, Johansson

Föredragande: statsrådet Thalén

Regeringen beslutar proposition 1994/95:195 Primärvård, privata värd- givare m.m.

91

Rättsdatablad

F örfattningsrubrik

Lag om ändring i lagen (19621381) om allmän fösäkring

Lag om ändring i lagen (l984z542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Lag om ändring i

tandvårdslagen (1985: 125)

gotab 48266, Stockholm 1995

Bestämmelser som inför, ändrar, upp- häver eller upp- repar ett normgiv-

ningsbemyndigande 2 kap. 6 5

2 5

14 &

Celexnummer för bakomliggande EG- regler

Prop. 1994/951195

92