SOU 1996:138
Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Regeringen beslutade den 13 januari 1994 att tillsätta en parlamenta- risk komrnitté med uppgift att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågor om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.
Till ordförande i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 juni 1994 regeringsrådet Ulla Wadell. Till ledamöter i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 riksdagsledamoten Ingrid Andersson (s), riksdagsledamoten Maud Ekendahl (m), leg. sjuksköterskan Anna Kokk (kd), landstingsrådet Johnny Nilsson (s), f.d. riksdagsledamoten Ulla Orring (fp) och numera landstingsrådet Britt Pagard (c). Till ledamöter förordnades också den 21 april 1995 riksdagsledamoten Carina Moberg (5) och den 9 maj 1995 kuratorn Birgitta Andersson (v).
Att som sakkunniga delta i kommitténs arbete förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 departementssekreteraren i Utbildningsdepartemen— tet Karin Odencrants och departementsrådet i Socialdepartementet Helena Starup.
Att som experter biträda kommittén förordnades den 23 juni 1994 enhetschefen Marianne Boivie (Landstingsförbundet), ombudsmannen Monica Bäckman (LO), docenten Bo Hjern (SACO), utredaren Carin Lyckéus (TCO), förbundssekreteraren Alwa Nilsson (Svenska kommunförbundet), medicinalrådet Lennart Rinder (Socialstyrelsen) och generaldirektören Anita Werner (Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd).
Till sekreterare i kommittén förordnades fr.om den 1 juni 1994 numera rådmannen Leif Persson och Eva Wendel.
Kommittén har antagit nanmet 1994 års behörighetskomrnitté.
Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:l38). Kommitténs arbete är härmed slutfört.
Stockholm i september 1996
Ulla Wadell
Birgitta Andersson Ingrid Andersson Maud Ekendahl Anna Kokk Carina Moberg Johnny Nilsson Ulla Orring Britt Pagard
/Leif Persson
Eva Wendel
Innehåll Sammanfattning .............................. 13 Summary ............................... 29 Författningsförslag ............................ 45 I Bakgrund Inledning .............................. 63 1.1 Kommitténs uppdrag ....................... 63 . Arbetets uppläggning ....................... 63 1.3 Betänkandets disposition ..................... 65 2 Nuvarande lagstiftning ...................... 67 2.1 Inledning .............................. 67 2.2 Allmänt om hälso— och sjukvårdslagstiftningen ....... 68 2.2.1 Inledning ......................... 68 2.2.2 Hälso— och sjukvårdens mål ............. 68 2.2.3 Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 69 2.2.4 Allmänt om kraven på den enskilda hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 70 2.2.5 Allmänt om kraven på hälso- och sjukvårds- personalen ........................ 71 2.2.6 Offentlig tillsyn ..................... 72 2.3 1984 års behörighetslag ..................... 74 2.3.1 Inledning ......................... 74 2.3.2 De enskilda bestämmelserna ............. 75 2.4 Åliggandelagen .......................... 78 2.4.1 Bakgrund ......................... 78 2.4.2 Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal ...... 79 2.4.3 Allmänna åligganden .................. 81 2.4.4 Tystnadsplikt m.m. ................... 82
2.4.5 Tillsyn m.m. ....................... 83
2.5
2.6 2.7
2.8
2.9
3.3
SOU 1996:l38 Disciplinpåföljdslagen ...................... 84 2.5.1 Bakgrund ......................... 84 2.5.2 Disciplinpåföljd ..................... 84 2.5.3 Återkallelse av legitimation m.m. .......... 85 2.5.4 Inskränkningar i förskrivningsrätten ........ 86 2.5.5 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd ....... 87 2.5.6 Överklagande m.m. .................. 87 Kvacksalverilagen ......................... 89 Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden ....................... 92 2.7. 1 Inledning ......................... 92 2.7.2 Handläggning av legitimationsärenden ....... 92 2.7.3 Gemensamt för alla legitimationsgrupper ..... 93
2.7.4 Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav . . 93 2.7.5 Handläggning av ärenden rörande personal
med utländsk utbildning ................ 95 2.7.6 Handläggning av ärenden om specialist—
kompetens ........................ 97 2.7.7 Förordnande av icke legitimerade läkare ...... 99 2.7.8 Förordnande av icke legitimerade tandläkare . . 100 2.7.9 Förordnande av icke legitimerade sjuk—
sköterskor ....................... 100 2.7.10 Förskrivningsrätt för barnmorskor och
distriktssköterskor .................. 101 2.7.11 Intyg om behörighet med anledning av
EES-avtalet m.m. ................... 101 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet . . . 102 2.8.1 Inledning ........................ 102 2.8.2 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds till-
komst och uppgifter ................. 102 Statistiska uppgifter ....................... 107 Regleringar i andra länder .................. 109 Inledning ............................. 109 Finland .............................. 110 3.2.1 Lag om yrkesutbildade personer inom hälso-
och sjukvården .................... 110 3.2.2 Annan finsk lagstiftning om yrkesutövningen
inom hälso— och sjukvården m.m. ......... 115 Norge .............................. 117 3.3.1 Allmänt om behörighets— och legitimations—
lagstiftning ....................... 117
3.3.2 Närmare om lagstiftningen om utövning av olika yrken ....................... 120
3.3.3 Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen
inom hälso- och sjukvården m.m. ......... 121 3.3.4 Förslag till ny lov om helsepersonell ...... 122 3.4 Övriga nordiska länder ..................... 123 3.4.1 Danmark ........................ 123 3.4.2 Island .......................... 124 3.5 Regleringar rörande hälso- och sjukvårdspersonal inom vissa EU-länder ......................... 124 3 . 5. 1 Nederländerna ..................... 124 3.5.2 Storbritannien ..................... 127 3.5.3 Tyskland ........................ 128 4 Internationella överenskommelser .............. 129 4.1 Den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal . . 129 4. 1 . 1 Inledning ........................ 129 4.1.2 Bakgrund ........................ 129 4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse ....... 130 4.2 Den europeiska unionen (EU) ................ 133 4.2.1 Inledning ........................ 133 4.2.2 Den gemensamma arbetsmarknaden ....... 133 4.3 EG-direktiv ............................ 135 4.3.1 Inledning ........................ 135 4.3.2 De speciella direktiven (sektorsdirektiven) . . . 135 4.3.3 Det generella direktiven om ömsesidigt god- kännande av kompetensbevis ............ 142 4.3.4 Införlivandet av EG-direktiven m.m. i svensk rätt ............................ 150
5. Redovisning av olika yrkesgruppers framställningar
till kommittén m.m. ....................... 155 5. 1 Inledning ............................. 155 5.2 Redovisning av olika yrkesgrupper m.m. ......... 158
II Kommitténs överväganden och förslag
6 Utbildningsfrågor m.m. .................... 205 Sammanfattning ............................. 205 6.1 Inledning ............................. 206 6.2 Avregleringen av högskolan ................. 207 6.2.1 Tidigare högskolereformer. En kort bakgrund . 207 6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 6.3 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210
6.3
6.4
6.5
6.6
7.1 7.2
7.3
7.4 7.5
6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210 6.3.1 Utbildningen vid vårdhögskolorna ........ 210 6.3.2 Uttalanden och utredningar om de medellånga vårdutbildningarna .................. 21 1 Kommitténs överväganden .................. 214 6.4.1 Ingen förlängning av utbildningarna ....... 214 6.4.2 Reglering av utbildningar .............. 216 Sjuksköterskeutbildningen ................... 219 6.5. 1 Inledning ........................ 219 6.52 Tidigare sjuksköterske— och barnmorske— utbildningar ...................... 220 6.5.3 Nuvarande sjuksköterske- och barnmorske- utbildningar ...................... 221 6.5.4 Reglering av kompetenskrav m.m. ........ 224 6.5.5 Tidigare uttalanden om en reglering av sjuk— sköterskornas vidareutbildningar/specialist- kompetens ....................... 229 6.5.6 Framställningar till kommittén ........... 231 6.5.7 Kommitténs överväganden ............. 231 6.5.8 Särskilt om röntgensjuksköterskorna ....... 237 Prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården ............................ 240 6.6. 1 Inledning ........................ 240 6.6.2 Prövning i samband med ansökan om
legitimation ....................... 240 6.6.3 Prövning av hälso- och sjukvårdspersonal . . . . 242 6.6.4 Prövning i samband med studier .......... 243 6.6.5 Tidigare förslag .................... 244 6.6.6 Kommitténs överväganden ............. 247 Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten ....... 249 Sammanfattning ......................... 249 Bakgrund ............................. 250 Allmänt om normgivningsmakten .............. 250 7.2.1 Inledning ........................ 250 7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna ..... 252 7.2.3 Närmare om fördelningen av normgivnings—
makten ......................... 253 7.2.4 Giltigheten av äldre författninar .......... 254 Det nya grundlagsskyddet av närings— och yrkes- friheten .............................. 256 Kommitténs slutsatser ..................... 258 Europakonventionens införlivande med svensk rätt . . . 260
SOU 1996:l38 Innehåll 8 Utgångspunkter för behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 265 Sammanfattning ......................... 265 8.1 Mål och medel för hälso- och sjukvårdens verk— samhet .............................. 266 8.2 Grundläggande principer för behörighetsregleringen . . 269 8.3 Närmare om nuvarande behörighetsreglering ....... 273 8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m. . . . 273 8.3.2 Ensamrätt till yrket .................. 278 8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkes- beteckningen ...................... 281 8.3.4 Något om gränsdragningen mellan åliggande- lagen och kvacksalverilagen ............ 287 9 Principer för den framtida behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 291 Sammanfattning ......................... 291 9.1 Inledning ............................. 292 9.2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och i framtiden ............................. 293 9.3 Legitimationsgrundande kriterier .............. 296 9.4 Skydd av yrkestitlar ...................... 301 9.5 Kompletterande regleringar .................. 304 9.5.1 Inledning ........................ 304 9.5.2 Utvidgning av begreppet hälso— och sjukvårds- personal ......................... 305 9.5.3 Krav på särskild behörighet för anställning inom offentlig hälso- och sjukvård ........ 309 9.5.4 Certifiering ....................... 310 9.5.5 Reglering av alternativmedicinsk verksamhet . . 315 9.5.6 Diskussion kring nya kompletterande regleringar ....................... 317 9.5.7 Kommitténs förslag om skyddade yrkestitlar . . 320 9.5.8 Egenkontroll och självreglering .......... 324 9.6 Behovet av en fast övre åldersgräns ............. 325 10 Behörighetsregleringför vissa yrkesgrupper m.m. . . . . 333 Sammanfattning ......................... 333 10.1 Inledning ............................. 333 10.2 Förslag om legitimation .................... 334 10.2.1 Arbetsterapeuter .................... 334 10.2.2 Farmaceuter (apotekare och receptarier) ..... 335 10.2.3 Sjukhusfysiker ..................... 336
10.3 Förslag om skyddad yrkestitel ................ 346
10.4
11
11.1 11.2 11.3 11.4 11.5
12
12.1 12.2
12.3
13
13.1 13.2
13.3 13.4
SOU 1996:l38 10.3.1 Audionomer ...................... 346 10.3.2 Biomedicinska analytiker .............. 347 10.3.3 Dietister ......................... 348 10.3.4 Ortopedingenjörer .................. 349 Diskussioner kring några andra yrkesgrupper ....... 350 10.4.1 Medicintekniska ingenjörer och
perfusionister ..................... 350
10.4.2 Sjukhuskuratorer ................... 351 10.4.3 Undersköterskor .................... 352 10.4.4 Medicinsk fotvård ................... 352 Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater .......................... 357 Sammanfattning ......................... 357 Inledning ............................. 357 Kiropraktorer .......................... 358 Naprapater ............................ 369 Osteopater ............................ 376 Kommitténs överväganden .................. 378 Psykologer och psykoterapeuter ............... 385 Sammanfattning ......................... 385 Inledning ............................. 385 Psykologer ............................ 386 12.2.1 Inledning ........................ 386 12.2.2 Utbildning och reglering av yrket ......... 386 12.2.3 Framställningar till kommittén ........... 388 12.2.4 Kommitténs ställningstaganden .......... 390 Psykoterapeuter ......................... 393 12.3.1 Inledning ........................ 393 12.3.2 Utbildning ...................... 394 12.3.3 Reglering av yrket .................. 395 12.3.4 Framställningar till kommittén ........... 398 12.3.5 Kommitténs ställningataganden .......... 400
Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjuk— vårdande åtgärder ........................ 403 Sammanfattning ......................... 403 Inledning ............................. 403 Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om
alternativmedicinsk verksamhet ............... 404 Kritiken mot Alternativmedicinkommitténs förslag . . . 408 Vårt förslag ............................ 409 13 .4. 1 Inledning ........................ 409
14
14.1 14.2
14.3
15
15.1 15.2 15.3 15.4
15.5 15.6 15.7 15.8
16
16.1 16.2
16.3
13.4.2 Behovet av lagstiftning som skydd för patienterna ....................... 41 1 13.4.3 Lagform ......................... 412 13.4.4 Precisering av det förbjudna området ....... 412 13.4.5 Undantagna behandlingsmetoder och
sjukdomar ....................... 414 13.4.6 Behandling av barn .................. 420 13.4.7 Straffbestämmelser .................. 427 13.4.8 Förbud och vitesföreläggande ........... 427 Förslag till ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ...................... 431 Sammanfattning ......................... 43 1 Utgångspunkter ......................... 431 Bakgrunden till åliggandelagens och disciplinpåföljds- lagens tillkomst ......................... 434 Kommitténs förslag ....................... 437 14.3.1 Principiella överväganden .............. 437 14.3.2 Lagstiftningens närmare utformning ....... 439 Behörighetsfrågor inom socialtjänsten ........... 441 Sammanfattning ......................... 441 Inledning.................... ......... 441 Allmänna regleringar inom socialtjänsten ......... 442 Socialtjänstkommittén ..................... 444 Verksamhetsområden inom socialtjänsten ......... 445 15.4.1 Individ- och familjeomsorg ............. 445 15.4.2 Åtgärder mot missbruk ............... 446 15.4.3 Äldre- och handikappomsorg ............ 447 Yrkeskategorier verksamma inom socialtjänsten ..... 447 Finland .............................. 449 Framställningar till kommittén ................ 450 Kommitténs överväganden .................. 451 Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg .............................. 455 Sammanfattning ......................... 455 Inledning ............................. 456 Regler om mervärdesskatt på sjukvård m.m. ....... 458 16.2.1 Bakgrund ........................ 458 16.2.2 Nuvarande reglering ................. 460 16.2.3 Sjätte mervärdesskattedirektivet .......... 467
Mervärdesskatt på alternativa behandlingsformer, kiro- praktik m.m. ........................... 469
12 Innehåll SOU 1996:l38 16.3.1 Alternativa behandlingsformer ........... 469 16.3.2 Medicinsk betingad fotvård ............. 471 16.3.3 Kiropratorer och naprapater ............ 472
16.4 Kommitténs ställningstaganden ................ 472 16.4.1 Bakgrund ........................ 472 16.4.2 Allmänna förutsättningar för undantag från
skatteplikt för sjukvård ............... 473 16.4.3 Overväganden och förslag .............. 474
17 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ..... 487 17.1 Inledning ............................. 487 17.2 Genomgång av kommitténs förslag ............. 487
18 Generella kommittédirektiv .................. 491 18.1 Inledning ............................. 491 18.2 De olika direktiven ....................... 491
19 Fötfattningskommentar ..................... 497
19.1 Förslag till lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område .............. 497 19.2 Förslag till lag (1997:000) om ändring 1 Mer- värdesskattelagen (1994z200) ................. 515
Reservation och särskilda yttranden ................. 517
Bilaga
Kommitténs direktiv .......................... 525
Sammanfattning
Kommitténs uppdrag
Kommitténs främsta uppgift har varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighets— föreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Översynen har även omfattat den s.k. kvacksal- verilagen.
Enligt direktiven som fogas till betänkandet som bilaga har det också varit kommitténs uppgift att under utredningsarbetet fästa särskild vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksam— het, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvår— den.
Kommittén har därutöver haft i uppgift att studera flera andra frågor med anknytning till främst behörighetsregleringen. Dessa frågor kommenteras nedan under särskilda rubriker.
Nuvarande regleringar
De grundläggande målen för hälso- och sjukvården i Sverige finns i hälso— och sjukvårdslagen. Där anges bl.a. att hälso— och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård menas bl.a att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.
För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso— och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning — dess verksamhet - som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. För detta ändamål använder samhället flera styrmedel.
En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso— och sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det
allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen. Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso— nal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet.
Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso— och sjukvården anges som nyss nämnts i hälso- och sjukvårdslagen. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning.
Med god vård menas som nyss angavs bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord, bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsen- liga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform.
Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga värden har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpå- följder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, Detta sker i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom arbetsgivarnas försorg.
Från den 1 januari 1997 gäller en ny tillsynslag (1996:786) med enhetliga bestämmelser för tillsynen över såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Tillsynen över verksamheten sker främst genom Socialstyrelsen.
Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster.
I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har samhället, utöver nyss angiven lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården. Denna reglering sker främst i behörighetslagen.
Det viktigaste kompetensbeviset inom hälso- och sjukvården är legitimationen. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot
allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara olämpliga för yrket.
Legitimation förbehålls i dag sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, tillmäts särskild betydelse. Hittills har också restriktivitet iakttagits att meddela legitimation för yrkesgrupper där flertalet yrkesutövare är anställda av de offentliga vårdgivarna.
Utöver legitimationen har vissa legitimerade yrkesgrupper ensamrätt till yrket och i vissa fall ett särskilt skydd för yrkestitlar. En förut— sättning för att en yrkesutövare skall stå under samhällets tillsyn och kunna åläggas disciplinpåföljder är att han eller hon är hälso— och sjukvårdspersonal . Legitimerade yrkesutövare, de som biträder dessa yrkesutövare samt personal inom den offentliga hälso— och sjukvården omfattas främst av detta begrepp.
För yrkesutövare som inte omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal men som ändå mot ersättning utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalveri- lagen.
Utbildningsfrågor
En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Utbildningsfrågorna har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbets- marknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste också svenska utbildningar vara konkurrenskraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG—direktiv.
En genomgång av de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som regleras i EG:s sektorsdirektiv har visat att de aktuella utbildningarna numera har den längd som föreskrivs i direktiven.
I kommitténs uppdrag har ingått att beakta vissa frågor angående de s.k. medellånga vårdutbildningarna. Kommittén har kunnat konstatera att dessa utbildningar numera förlängts, i huvudsak till tre år. Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av dessa utbild— ningar.
Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många ut- bildningar som tidigare reglerades centralt. Till kommittén har framförts att avsaknaden av en samlad reglering av utbildningen i en del fall haft vissa negativa konsekvenser. Genom att det inte finns någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur en utbildning skall se ut kan utbildningslängd och -standard ibland komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens en yrkesutövare besitter.
Samtidigt kan variationer inom utbildningsväsendet vara av godo. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. med hänsyn till patientsäkerheten ter sig angeläget med en viss samordning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en ut- bildning.
När en yrkesgrupp kommit att omfattas av legitimationsbestämmel— serna har detta, med undantag för naprapater och kiropraktorer, föranlett en reglering av utbildningen. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att gå omvägen om en legitimation för att komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av den ifrågavarande utbildningen.
Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicin- ska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och Sjukhusfysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleförordningen.
Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, men betonar starkt vikten av att en sådan prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt.
Särskilt om sjuksköterskeutbildningen
Den tidigare sjuksköterskeutbildningen innebar att de studerande valde en särskild inriktning/specialitet redan under grundutbildningen. Dessutom fanns vidareutbildningar som var centralt reglerade. År 1993 infördes en ny sjuksköterskeutbildning som innebar en harmoni- sering med de direktiv för sjuksköterskor som finns inom EU. Den
nya utbildningen är en treårig generalistutbildning i allmän hälso— och sjukvård. Någon specialisering sker således inte längre under grundutbildningen. De vidareutbildningar som finns saknar, med undantag av barnmorskeutbildningen, central reglering. Varje utbildningsanstalt bestämmer därmed själv vidareutbildningarnas längd och innehåll.
En mycket stor andel av antalet sjukskötersketjänster i landet upp— rätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Det är således angeläget att sjuk- sköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalitet.
Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalist— sjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor.
Kommittén anser att den nya förlängda grundutbildningen bör innehålla en grund inom samtliga centrala specialistområden. För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras. Kommittén föreslår att nio olika vidareutbildningar/specialite— ter skall regleras. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbe— teckning. Även tillägget bör, liksom yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska, vara skyddat.
Barnmorskorna bör även fortsättningsvis kunna erhålla särskild legitimation som barnmorska.
För röntgensjuksköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som leder till legitimation som röntgensjuksköterska.
Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten
I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grund- lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorpore- ringen av Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso— och sjukvården m.m.
Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso— och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken
och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodose angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag.
Motivet för att införa begränsningar i närings— och yrkesfriheten inom hälso— och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar.
Kommittén konstaterar vidare att gällande nonngivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som riksdagen anger i lag.
Inkorporeringen av Europakonventionen i svensk lagstiftning berör bl.a. frågor om rätten till domstolsprövning. Kommittén konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet.
Framtida behörighetsreglering
Den nuvarande behörighetsregleringen används främst för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.
Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighets- reglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Samtidigt understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kompetenskontroll under utbildningen och återkommande kontroller och kvalitetssäkring av arbetsgivaren är exempel på andra viktiga instrument.
Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller av regleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisa— tionsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstift- ning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och ut- vecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse.
Med detta som utgångspunkt har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedöm— ningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkes- rollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkes- rollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling.
Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av bestämmelserna om legitimation: Apotekare och receptarier (farmaceu— ter) samt arbetsterapeuter och Sjukhusfysiker. Apotekare och receptari- er föreslås erhålla ensamrätt till yrket genom legitimationen i stället för som i dag genom examensbeviset. Härutöver föreslår kommittén, som tidigare angetts, att röntgensjuksköterskor kan erhålla en särskild legitimation.
Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att de yrkesgrupper som i dag kan erhålla legitimation också i samband därmed som huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Kommittén anser att skyddet för yrkestiteln inte som för närvarande skall förbehållas de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Man kan med fog påstå att allmänheten/— patienterna utgår från att den som har yrkestiteln sjukgymnast eller sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verkligheten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde kunna uppfattas som en brist i lagstiftningen.
Enligt kommitténs uppfattning bör således de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen enhetligare och tydligare.
Kommittén anser att legitimerade kiropraktorer, naprapater och optiker tills vidare bör undantas från detta titelskydd. På sikt bör dock samtliga yrken som är legitimationsgrundande också ha skyddad yrkes- titel.
Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso— och sjukvården.
Kommittén har med anledning härav diskuterat tre system som komplement till bestämmelserna om legitimation och därvid valt att föreslå en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar.
Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legitimationen utan till ett visst examens— eller kompetensbevis. Regleringen innebär inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn.
Kommittén föreslår att audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall omfattas av denna reglering med skyddade yrkestitlar. Även specialistsjuksköterskor föreslås, genom en särskild bestämmelse, få skyddad yrkestitel. Detta skydd av yrkestit- lar bör, på samma sätt som gäller för de i dag skyddade yrkestitlarna, endast gälla på hälso— och sjukvårdens område. Det torde enligt kommitténs mening föra för långt att införa ett förbud för icke behöriga att använda skyddade yrkestitlar även på andra samhällsom- råden.
Kommittén föreslår härutöver en utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal på så sätt att även yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter skall omfattas av detta begrepp. Härigenom torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas av begreppet hälso— och sjukvårdspersonal och därigenom ställas under samhällets tillsyn.
Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller på att växa fram som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering fungerar i större skala. Kommittén anser att det är angeläget att dessa frågor snarast får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning.
Kommittén anser att det, bl.a. med tanke på de nya reglerna om att läkarvårdsersättning som huvudregel inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt 65 år och förslaget om receptregister, f.n. inte finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet inom hälso- och sjukvården.
Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater
Sedan 1989 har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla legitimation i Sverige. Ingen svensk utbildning har hittills godkänts för legitimation, utan de som erhållit legitimation har utbildats utomlands. Kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i Stockholm har framställt önskemål om legitimation. Regeringen uppdrog i maj 1996 åt Socialstyrelsen att jämföra hur kiropraktorut— bildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan beträffande längd och innehåll förhåller till den kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet i Danmark. Frågan om legitimation för svenskut- bildade kiropraktorer bör, enligt kommitténs uppfattning, anstå till dess Socialstyrelsens jämförande utvärdering av Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är avslutad.
Manipulation är en behandlingsform som används inom den manuella medicinen. Enligt vad som framkommit kan vissa former av manipulationsbehandling innebära allvarliga risker om den utförs av personer som inte besitter erforderliga kunskaper. Dessa risker talar enligt kommittén för att manipulationsbehandling bör kringgärdas med ytterligare restriktioner.
Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas