SOU 1996:138

Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 13 januari 1994 att tillsätta en parlamenta- risk komrnitté med uppgift att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågor om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.

Till ordförande i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 juni 1994 regeringsrådet Ulla Wadell. Till ledamöter i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 riksdagsledamoten Ingrid Andersson (s), riksdagsledamoten Maud Ekendahl (m), leg. sjuksköterskan Anna Kokk (kd), landstingsrådet Johnny Nilsson (s), f.d. riksdagsledamoten Ulla Orring (fp) och numera landstingsrådet Britt Pagard (c). Till ledamöter förordnades också den 21 april 1995 riksdagsledamoten Carina Moberg (5) och den 9 maj 1995 kuratorn Birgitta Andersson (v).

Att som sakkunniga delta i kommitténs arbete förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 departementssekreteraren i Utbildningsdepartemen— tet Karin Odencrants och departementsrådet i Socialdepartementet Helena Starup.

Att som experter biträda kommittén förordnades den 23 juni 1994 enhetschefen Marianne Boivie (Landstingsförbundet), ombudsmannen Monica Bäckman (LO), docenten Bo Hjern (SACO), utredaren Carin Lyckéus (TCO), förbundssekreteraren Alwa Nilsson (Svenska kommunförbundet), medicinalrådet Lennart Rinder (Socialstyrelsen) och generaldirektören Anita Werner (Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd).

Till sekreterare i kommittén förordnades fr.om den 1 juni 1994 numera rådmannen Leif Persson och Eva Wendel.

Kommittén har antagit nanmet 1994 års behörighetskomrnitté.

Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:l38). Kommitténs arbete är härmed slutfört.

Stockholm i september 1996

Ulla Wadell

Birgitta Andersson Ingrid Andersson Maud Ekendahl Anna Kokk Carina Moberg Johnny Nilsson Ulla Orring Britt Pagard

/Leif Persson

Eva Wendel

Innehåll Sammanfattning .............................. 13 Summary ............................... 29 Författningsförslag ............................ 45 I Bakgrund Inledning .............................. 63 1.1 Kommitténs uppdrag ....................... 63 . Arbetets uppläggning ....................... 63 1.3 Betänkandets disposition ..................... 65 2 Nuvarande lagstiftning ...................... 67 2.1 Inledning .............................. 67 2.2 Allmänt om hälso— och sjukvårdslagstiftningen ....... 68 2.2.1 Inledning ......................... 68 2.2.2 Hälso— och sjukvårdens mål ............. 68 2.2.3 Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 69 2.2.4 Allmänt om kraven på den enskilda hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 70 2.2.5 Allmänt om kraven på hälso- och sjukvårds- personalen ........................ 71 2.2.6 Offentlig tillsyn ..................... 72 2.3 1984 års behörighetslag ..................... 74 2.3.1 Inledning ......................... 74 2.3.2 De enskilda bestämmelserna ............. 75 2.4 Åliggandelagen .......................... 78 2.4.1 Bakgrund ......................... 78 2.4.2 Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal ...... 79 2.4.3 Allmänna åligganden .................. 81 2.4.4 Tystnadsplikt m.m. ................... 82

2.4.5 Tillsyn m.m. ....................... 83

2.5

2.6 2.7

2.8

2.9

3.3

SOU 1996:l38 Disciplinpåföljdslagen ...................... 84 2.5.1 Bakgrund ......................... 84 2.5.2 Disciplinpåföljd ..................... 84 2.5.3 Återkallelse av legitimation m.m. .......... 85 2.5.4 Inskränkningar i förskrivningsrätten ........ 86 2.5.5 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd ....... 87 2.5.6 Överklagande m.m. .................. 87 Kvacksalverilagen ......................... 89 Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden ....................... 92 2.7. 1 Inledning ......................... 92 2.7.2 Handläggning av legitimationsärenden ....... 92 2.7.3 Gemensamt för alla legitimationsgrupper ..... 93

2.7.4 Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav . . 93 2.7.5 Handläggning av ärenden rörande personal

med utländsk utbildning ................ 95 2.7.6 Handläggning av ärenden om specialist—

kompetens ........................ 97 2.7.7 Förordnande av icke legitimerade läkare ...... 99 2.7.8 Förordnande av icke legitimerade tandläkare . . 100 2.7.9 Förordnande av icke legitimerade sjuk—

sköterskor ....................... 100 2.7.10 Förskrivningsrätt för barnmorskor och

distriktssköterskor .................. 101 2.7.11 Intyg om behörighet med anledning av

EES-avtalet m.m. ................... 101 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet . . . 102 2.8.1 Inledning ........................ 102 2.8.2 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds till-

komst och uppgifter ................. 102 Statistiska uppgifter ....................... 107 Regleringar i andra länder .................. 109 Inledning ............................. 109 Finland .............................. 110 3.2.1 Lag om yrkesutbildade personer inom hälso-

och sjukvården .................... 110 3.2.2 Annan finsk lagstiftning om yrkesutövningen

inom hälso— och sjukvården m.m. ......... 115 Norge .............................. 117 3.3.1 Allmänt om behörighets— och legitimations—

lagstiftning ....................... 117

3.3.2 Närmare om lagstiftningen om utövning av olika yrken ....................... 120

3.3.3 Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen

inom hälso- och sjukvården m.m. ......... 121 3.3.4 Förslag till ny lov om helsepersonell ...... 122 3.4 Övriga nordiska länder ..................... 123 3.4.1 Danmark ........................ 123 3.4.2 Island .......................... 124 3.5 Regleringar rörande hälso- och sjukvårdspersonal inom vissa EU-länder ......................... 124 3 . 5. 1 Nederländerna ..................... 124 3.5.2 Storbritannien ..................... 127 3.5.3 Tyskland ........................ 128 4 Internationella överenskommelser .............. 129 4.1 Den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal . . 129 4. 1 . 1 Inledning ........................ 129 4.1.2 Bakgrund ........................ 129 4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse ....... 130 4.2 Den europeiska unionen (EU) ................ 133 4.2.1 Inledning ........................ 133 4.2.2 Den gemensamma arbetsmarknaden ....... 133 4.3 EG-direktiv ............................ 135 4.3.1 Inledning ........................ 135 4.3.2 De speciella direktiven (sektorsdirektiven) . . . 135 4.3.3 Det generella direktiven om ömsesidigt god- kännande av kompetensbevis ............ 142 4.3.4 Införlivandet av EG-direktiven m.m. i svensk rätt ............................ 150

5. Redovisning av olika yrkesgruppers framställningar

till kommittén m.m. ....................... 155 5. 1 Inledning ............................. 155 5.2 Redovisning av olika yrkesgrupper m.m. ......... 158

II Kommitténs överväganden och förslag

6 Utbildningsfrågor m.m. .................... 205 Sammanfattning ............................. 205 6.1 Inledning ............................. 206 6.2 Avregleringen av högskolan ................. 207 6.2.1 Tidigare högskolereformer. En kort bakgrund . 207 6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 6.3 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210

6.3

6.4

6.5

6.6

7.1 7.2

7.3

7.4 7.5

6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210 6.3.1 Utbildningen vid vårdhögskolorna ........ 210 6.3.2 Uttalanden och utredningar om de medellånga vårdutbildningarna .................. 21 1 Kommitténs överväganden .................. 214 6.4.1 Ingen förlängning av utbildningarna ....... 214 6.4.2 Reglering av utbildningar .............. 216 Sjuksköterskeutbildningen ................... 219 6.5. 1 Inledning ........................ 219 6.52 Tidigare sjuksköterske— och barnmorske— utbildningar ...................... 220 6.5.3 Nuvarande sjuksköterske- och barnmorske- utbildningar ...................... 221 6.5.4 Reglering av kompetenskrav m.m. ........ 224 6.5.5 Tidigare uttalanden om en reglering av sjuk— sköterskornas vidareutbildningar/specialist- kompetens ....................... 229 6.5.6 Framställningar till kommittén ........... 231 6.5.7 Kommitténs överväganden ............. 231 6.5.8 Särskilt om röntgensjuksköterskorna ....... 237 Prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården ............................ 240 6.6. 1 Inledning ........................ 240 6.6.2 Prövning i samband med ansökan om

legitimation ....................... 240 6.6.3 Prövning av hälso- och sjukvårdspersonal . . . . 242 6.6.4 Prövning i samband med studier .......... 243 6.6.5 Tidigare förslag .................... 244 6.6.6 Kommitténs överväganden ............. 247 Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten ....... 249 Sammanfattning ......................... 249 Bakgrund ............................. 250 Allmänt om normgivningsmakten .............. 250 7.2.1 Inledning ........................ 250 7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna ..... 252 7.2.3 Närmare om fördelningen av normgivnings—

makten ......................... 253 7.2.4 Giltigheten av äldre författninar .......... 254 Det nya grundlagsskyddet av närings— och yrkes- friheten .............................. 256 Kommitténs slutsatser ..................... 258 Europakonventionens införlivande med svensk rätt . . . 260

SOU 1996:l38 Innehåll 8 Utgångspunkter för behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 265 Sammanfattning ......................... 265 8.1 Mål och medel för hälso- och sjukvårdens verk— samhet .............................. 266 8.2 Grundläggande principer för behörighetsregleringen . . 269 8.3 Närmare om nuvarande behörighetsreglering ....... 273 8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m. . . . 273 8.3.2 Ensamrätt till yrket .................. 278 8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkes- beteckningen ...................... 281 8.3.4 Något om gränsdragningen mellan åliggande- lagen och kvacksalverilagen ............ 287 9 Principer för den framtida behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 291 Sammanfattning ......................... 291 9.1 Inledning ............................. 292 9.2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och i framtiden ............................. 293 9.3 Legitimationsgrundande kriterier .............. 296 9.4 Skydd av yrkestitlar ...................... 301 9.5 Kompletterande regleringar .................. 304 9.5.1 Inledning ........................ 304 9.5.2 Utvidgning av begreppet hälso— och sjukvårds- personal ......................... 305 9.5.3 Krav på särskild behörighet för anställning inom offentlig hälso- och sjukvård ........ 309 9.5.4 Certifiering ....................... 310 9.5.5 Reglering av alternativmedicinsk verksamhet . . 315 9.5.6 Diskussion kring nya kompletterande regleringar ....................... 317 9.5.7 Kommitténs förslag om skyddade yrkestitlar . . 320 9.5.8 Egenkontroll och självreglering .......... 324 9.6 Behovet av en fast övre åldersgräns ............. 325 10 Behörighetsregleringför vissa yrkesgrupper m.m. . . . . 333 Sammanfattning ......................... 333 10.1 Inledning ............................. 333 10.2 Förslag om legitimation .................... 334 10.2.1 Arbetsterapeuter .................... 334 10.2.2 Farmaceuter (apotekare och receptarier) ..... 335 10.2.3 Sjukhusfysiker ..................... 336

10.3 Förslag om skyddad yrkestitel ................ 346

10.4

11

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

12

12.1 12.2

12.3

13

13.1 13.2

13.3 13.4

SOU 1996:l38 10.3.1 Audionomer ...................... 346 10.3.2 Biomedicinska analytiker .............. 347 10.3.3 Dietister ......................... 348 10.3.4 Ortopedingenjörer .................. 349 Diskussioner kring några andra yrkesgrupper ....... 350 10.4.1 Medicintekniska ingenjörer och

perfusionister ..................... 350

10.4.2 Sjukhuskuratorer ................... 351 10.4.3 Undersköterskor .................... 352 10.4.4 Medicinsk fotvård ................... 352 Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater .......................... 357 Sammanfattning ......................... 357 Inledning ............................. 357 Kiropraktorer .......................... 358 Naprapater ............................ 369 Osteopater ............................ 376 Kommitténs överväganden .................. 378 Psykologer och psykoterapeuter ............... 385 Sammanfattning ......................... 385 Inledning ............................. 385 Psykologer ............................ 386 12.2.1 Inledning ........................ 386 12.2.2 Utbildning och reglering av yrket ......... 386 12.2.3 Framställningar till kommittén ........... 388 12.2.4 Kommitténs ställningstaganden .......... 390 Psykoterapeuter ......................... 393 12.3.1 Inledning ........................ 393 12.3.2 Utbildning ...................... 394 12.3.3 Reglering av yrket .................. 395 12.3.4 Framställningar till kommittén ........... 398 12.3.5 Kommitténs ställningataganden .......... 400

Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjuk— vårdande åtgärder ........................ 403 Sammanfattning ......................... 403 Inledning ............................. 403 Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om

alternativmedicinsk verksamhet ............... 404 Kritiken mot Alternativmedicinkommitténs förslag . . . 408 Vårt förslag ............................ 409 13 .4. 1 Inledning ........................ 409

14

14.1 14.2

14.3

15

15.1 15.2 15.3 15.4

15.5 15.6 15.7 15.8

16

16.1 16.2

16.3

13.4.2 Behovet av lagstiftning som skydd för patienterna ....................... 41 1 13.4.3 Lagform ......................... 412 13.4.4 Precisering av det förbjudna området ....... 412 13.4.5 Undantagna behandlingsmetoder och

sjukdomar ....................... 414 13.4.6 Behandling av barn .................. 420 13.4.7 Straffbestämmelser .................. 427 13.4.8 Förbud och vitesföreläggande ........... 427 Förslag till ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ...................... 431 Sammanfattning ......................... 43 1 Utgångspunkter ......................... 431 Bakgrunden till åliggandelagens och disciplinpåföljds- lagens tillkomst ......................... 434 Kommitténs förslag ....................... 437 14.3.1 Principiella överväganden .............. 437 14.3.2 Lagstiftningens närmare utformning ....... 439 Behörighetsfrågor inom socialtjänsten ........... 441 Sammanfattning ......................... 441 Inledning.................... ......... 441 Allmänna regleringar inom socialtjänsten ......... 442 Socialtjänstkommittén ..................... 444 Verksamhetsområden inom socialtjänsten ......... 445 15.4.1 Individ- och familjeomsorg ............. 445 15.4.2 Åtgärder mot missbruk ............... 446 15.4.3 Äldre- och handikappomsorg ............ 447 Yrkeskategorier verksamma inom socialtjänsten ..... 447 Finland .............................. 449 Framställningar till kommittén ................ 450 Kommitténs överväganden .................. 451 Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg .............................. 455 Sammanfattning ......................... 455 Inledning ............................. 456 Regler om mervärdesskatt på sjukvård m.m. ....... 458 16.2.1 Bakgrund ........................ 458 16.2.2 Nuvarande reglering ................. 460 16.2.3 Sjätte mervärdesskattedirektivet .......... 467

Mervärdesskatt på alternativa behandlingsformer, kiro- praktik m.m. ........................... 469

12 Innehåll SOU 1996:l38 16.3.1 Alternativa behandlingsformer ........... 469 16.3.2 Medicinsk betingad fotvård ............. 471 16.3.3 Kiropratorer och naprapater ............ 472

16.4 Kommitténs ställningstaganden ................ 472 16.4.1 Bakgrund ........................ 472 16.4.2 Allmänna förutsättningar för undantag från

skatteplikt för sjukvård ............... 473 16.4.3 Overväganden och förslag .............. 474

17 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ..... 487 17.1 Inledning ............................. 487 17.2 Genomgång av kommitténs förslag ............. 487

18 Generella kommittédirektiv .................. 491 18.1 Inledning ............................. 491 18.2 De olika direktiven ....................... 491

19 Fötfattningskommentar ..................... 497

19.1 Förslag till lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område .............. 497 19.2 Förslag till lag (1997:000) om ändring 1 Mer- värdesskattelagen (1994z200) ................. 515

Reservation och särskilda yttranden ................. 517

Bilaga

Kommitténs direktiv .......................... 525

Sammanfattning

Kommitténs uppdrag

Kommitténs främsta uppgift har varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighets— föreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Översynen har även omfattat den s.k. kvacksal- verilagen.

Enligt direktiven som fogas till betänkandet som bilaga har det också varit kommitténs uppgift att under utredningsarbetet fästa särskild vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksam— het, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvår— den.

Kommittén har därutöver haft i uppgift att studera flera andra frågor med anknytning till främst behörighetsregleringen. Dessa frågor kommenteras nedan under särskilda rubriker.

Nuvarande regleringar

De grundläggande målen för hälso- och sjukvården i Sverige finns i hälso— och sjukvårdslagen. Där anges bl.a. att hälso— och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård menas bl.a att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso— och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet - som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. För detta ändamål använder samhället flera styrmedel.

En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso— och sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det

allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen. Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso— nal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet.

Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso— och sjukvården anges som nyss nämnts i hälso- och sjukvårdslagen. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning.

Med god vård menas som nyss angavs bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord, bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsen- liga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform.

Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga värden har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpå- följder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, Detta sker i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom arbetsgivarnas försorg.

Från den 1 januari 1997 gäller en ny tillsynslag (1996:786) med enhetliga bestämmelser för tillsynen över såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Tillsynen över verksamheten sker främst genom Socialstyrelsen.

Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster.

I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har samhället, utöver nyss angiven lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården. Denna reglering sker främst i behörighetslagen.

Det viktigaste kompetensbeviset inom hälso- och sjukvården är legitimationen. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot

allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara olämpliga för yrket.

Legitimation förbehålls i dag sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, tillmäts särskild betydelse. Hittills har också restriktivitet iakttagits att meddela legitimation för yrkesgrupper där flertalet yrkesutövare är anställda av de offentliga vårdgivarna.

Utöver legitimationen har vissa legitimerade yrkesgrupper ensamrätt till yrket och i vissa fall ett särskilt skydd för yrkestitlar. En förut— sättning för att en yrkesutövare skall stå under samhällets tillsyn och kunna åläggas disciplinpåföljder är att han eller hon är hälso— och sjukvårdspersonal . Legitimerade yrkesutövare, de som biträder dessa yrkesutövare samt personal inom den offentliga hälso— och sjukvården omfattas främst av detta begrepp.

För yrkesutövare som inte omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal men som ändå mot ersättning utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalveri- lagen.

Utbildningsfrågor

En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Utbildningsfrågorna har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbets- marknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste också svenska utbildningar vara konkurrenskraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG—direktiv.

En genomgång av de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som regleras i EG:s sektorsdirektiv har visat att de aktuella utbildningarna numera har den längd som föreskrivs i direktiven.

I kommitténs uppdrag har ingått att beakta vissa frågor angående de s.k. medellånga vårdutbildningarna. Kommittén har kunnat konstatera att dessa utbildningar numera förlängts, i huvudsak till tre år. Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av dessa utbild— ningar.

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många ut- bildningar som tidigare reglerades centralt. Till kommittén har framförts att avsaknaden av en samlad reglering av utbildningen i en del fall haft vissa negativa konsekvenser. Genom att det inte finns någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur en utbildning skall se ut kan utbildningslängd och -standard ibland komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens en yrkesutövare besitter.

Samtidigt kan variationer inom utbildningsväsendet vara av godo. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. med hänsyn till patientsäkerheten ter sig angeläget med en viss samordning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en ut- bildning.

När en yrkesgrupp kommit att omfattas av legitimationsbestämmel— serna har detta, med undantag för naprapater och kiropraktorer, föranlett en reglering av utbildningen. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att gå omvägen om en legitimation för att komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av den ifrågavarande utbildningen.

Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicin- ska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och Sjukhusfysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleförordningen.

Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, men betonar starkt vikten av att en sådan prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt.

Särskilt om sjuksköterskeutbildningen

Den tidigare sjuksköterskeutbildningen innebar att de studerande valde en särskild inriktning/specialitet redan under grundutbildningen. Dessutom fanns vidareutbildningar som var centralt reglerade. År 1993 infördes en ny sjuksköterskeutbildning som innebar en harmoni- sering med de direktiv för sjuksköterskor som finns inom EU. Den

nya utbildningen är en treårig generalistutbildning i allmän hälso— och sjukvård. Någon specialisering sker således inte längre under grundutbildningen. De vidareutbildningar som finns saknar, med undantag av barnmorskeutbildningen, central reglering. Varje utbildningsanstalt bestämmer därmed själv vidareutbildningarnas längd och innehåll.

En mycket stor andel av antalet sjukskötersketjänster i landet upp— rätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Det är således angeläget att sjuk- sköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalitet.

Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalist— sjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor.

Kommittén anser att den nya förlängda grundutbildningen bör innehålla en grund inom samtliga centrala specialistområden. För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras. Kommittén föreslår att nio olika vidareutbildningar/specialite— ter skall regleras. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbe— teckning. Även tillägget bör, liksom yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska, vara skyddat.

Barnmorskorna bör även fortsättningsvis kunna erhålla särskild legitimation som barnmorska.

För röntgensjuksköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som leder till legitimation som röntgensjuksköterska.

Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten

I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grund- lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorpore- ringen av Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso— och sjukvården m.m.

Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso— och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken

och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodose angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag.

Motivet för att införa begränsningar i närings— och yrkesfriheten inom hälso— och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar.

Kommittén konstaterar vidare att gällande nonngivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som riksdagen anger i lag.

Inkorporeringen av Europakonventionen i svensk lagstiftning berör bl.a. frågor om rätten till domstolsprövning. Kommittén konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet.

Framtida behörighetsreglering

Den nuvarande behörighetsregleringen används främst för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighets- reglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Samtidigt understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kompetenskontroll under utbildningen och återkommande kontroller och kvalitetssäkring av arbetsgivaren är exempel på andra viktiga instrument.

Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller av regleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisa— tionsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstift- ning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och ut- vecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse.

Med detta som utgångspunkt har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedöm— ningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkes- rollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkes- rollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling.

Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av bestämmelserna om legitimation: Apotekare och receptarier (farmaceu— ter) samt arbetsterapeuter och Sjukhusfysiker. Apotekare och receptari- er föreslås erhålla ensamrätt till yrket genom legitimationen i stället för som i dag genom examensbeviset. Härutöver föreslår kommittén, som tidigare angetts, att röntgensjuksköterskor kan erhålla en särskild legitimation.

Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att de yrkesgrupper som i dag kan erhålla legitimation också i samband därmed som huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Kommittén anser att skyddet för yrkestiteln inte som för närvarande skall förbehållas de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Man kan med fog påstå att allmänheten/— patienterna utgår från att den som har yrkestiteln sjukgymnast eller sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verkligheten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde kunna uppfattas som en brist i lagstiftningen.

Enligt kommitténs uppfattning bör således de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen enhetligare och tydligare.

Kommittén anser att legitimerade kiropraktorer, naprapater och optiker tills vidare bör undantas från detta titelskydd. På sikt bör dock samtliga yrken som är legitimationsgrundande också ha skyddad yrkes- titel.

Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso— och sjukvården.

Kommittén har med anledning härav diskuterat tre system som komplement till bestämmelserna om legitimation och därvid valt att föreslå en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar.

Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legitimationen utan till ett visst examens— eller kompetensbevis. Regleringen innebär inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn.

Kommittén föreslår att audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall omfattas av denna reglering med skyddade yrkestitlar. Även specialistsjuksköterskor föreslås, genom en särskild bestämmelse, få skyddad yrkestitel. Detta skydd av yrkestit- lar bör, på samma sätt som gäller för de i dag skyddade yrkestitlarna, endast gälla på hälso— och sjukvårdens område. Det torde enligt kommitténs mening föra för långt att införa ett förbud för icke behöriga att använda skyddade yrkestitlar även på andra samhällsom- råden.

Kommittén föreslår härutöver en utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal på så sätt att även yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter skall omfattas av detta begrepp. Härigenom torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas av begreppet hälso— och sjukvårdspersonal och därigenom ställas under samhällets tillsyn.

Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller på att växa fram som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering fungerar i större skala. Kommittén anser att det är angeläget att dessa frågor snarast får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning.

Kommittén anser att det, bl.a. med tanke på de nya reglerna om att läkarvårdsersättning som huvudregel inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt 65 år och förslaget om receptregister, f.n. inte finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet inom hälso- och sjukvården.

Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater

Sedan 1989 har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla legitimation i Sverige. Ingen svensk utbildning har hittills godkänts för legitimation, utan de som erhållit legitimation har utbildats utomlands. Kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i Stockholm har framställt önskemål om legitimation. Regeringen uppdrog i maj 1996 åt Socialstyrelsen att jämföra hur kiropraktorut— bildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan beträffande längd och innehåll förhåller till den kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet i Danmark. Frågan om legitimation för svenskut- bildade kiropraktorer bör, enligt kommitténs uppfattning, anstå till dess Socialstyrelsens jämförande utvärdering av Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är avslutad.

Manipulation är en behandlingsform som används inom den manuella medicinen. Enligt vad som framkommit kan vissa former av manipulationsbehandling innebära allvarliga risker om den utförs av personer som inte besitter erforderliga kunskaper. Dessa risker talar enligt kommittén för att manipulationsbehandling bör kringgärdas med ytterligare restriktioner.

Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet talar för att man bör överväga en mera enhetlig reglering av de manuella behandlingsmetoderna. Kommittén föreslår därför att en särskild utredning om de manuella behandlingsmetoderna inleds snarast.

Naprapaterna fick år 1994 möjlighet att erhålla legitimation. Kommittén anser att det inte finns anledning att i avvaktan på en närmare utredning av de manuella behandlingsmetoderna göra några ändringar i behörighetsregleringen för naprapater.

Osteopaterna omfattas inte av någon särskild behörighetsreglering. Kommittén lämnar inga förslag som berör osteopaterna.

Psykologer och psykoterapeuter Psykologer

Kommittén har tagit del av ett flertal skrivelser och förslag som rör psykologers utbildning, kompetens och rättsliga behörighet. Det gäller bl.a. önskemål om ensamrätt för psykologer att utöva yrket.

Kommittén anser att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som bedrivs av personer utan erforderlig kompetens kan innebära risker för patienterna. Det kan därför finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykotiska stör- ningar. Utformningen av en sådan bestämmelse kräver emellertid ytterligare utredning, bl.a. för att avgränsa förbudsområdet på ett rimligt sätt. Någon sådan ytterligare utredning har det inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Av denna anledning lämnar kommittén inte något förslag som inskränker rätten att bedriva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet. Dock kan i detta sammanhang erinras om kommitténs förslag om förbud för yrkes- utövare som inte är hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn under 15 år.

Till kommittén har också framförts önskemål om en rättslig reglering av psykologernas specialistkompetens. En sådan reglering kan ha den fördelen att patienterna får en bättre upplysning om yrkes— utövarens utbildning/kompetens och den kan därmed underlätta för den enskilde att finna den specialitet som söks. Kommittén anser emellertid att det f.n. inte finns något uttalat behov från statens sida att även reglera vidareutbildningar av psykologer. Redan den nuvarande ut- bildningen som ligger till grund för legitimationen är omfattande och av hög kvalitet. För patienternas del torde det vara tillräckligt att samhället ger en garanti för den kompetens som erhålls genom grundutbildning jämte praktisk tjänstgöring.

När det gäller frågan om legitimerade psykologers verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation anser kommittén att rättsläget bör tolkas på så sätt att legitimerade psykolo— ger alltid räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar eller behandlar andra människor. Detta oberoende av hur verksamheten är organiserad.

Psykoterapeuter

Legitimation som psykoterapeut får meddelas den som avlagt den i högskoleförordningen reglerade psykoterapeutexarnen eller den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. När det

gäller utbildningar som inte leder till psykoterapeutexamen är det i dag i praktiken Socialstyrelsen som tar ställning till vilka inriktningar inom psykoterapin som kan ligga till grund för legitimation.

Representanter för två olika inriktningar inom psykoterapin som inte godkänts för legitimation har framfört kritik mot Socialstyrelsens handläggning av frågor om legitimering av psykoterapeuter. Det gäller inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi.

Kommittén har inte haft någon möjlighet att genomföra en sådan utredning som krävs för att kunna bedöma om inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi bör kunna ligga till grund för legitimation som psykoterapeut. Förhållandena har emellertid visat att det finns ett behov av att skärpa reglerna för vilka utbildningar/in- riktningar som skall bedömas motsvara den statliga psykoterapeutexa— men. .

Kommittén anser att när det gäller svenska psykoterapeututbild— ningar bör endast högskoleutbildningar och utbildningar som godkänts med stöd av lagen om tillstånd att utfärda vissa examina kunna leda till legitimation som psykoterapeut.

Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

Kommitténs uppdrag innefattar enligt direktiven en översyn av bestämmelserna i kvacksalverilagen. Alternativmedicinkommittén lämnade i sitt betänkande (SOU 1989:60) Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagen var tänkt att ersätta den gällande kvacksalve— rilagen. Förslaget har remissbehandlats och kommittén har tagit fasta på en del av kritiken mot förslaget.

Som tidigare anförts är patientsäkerheten den grundläggande ut- gångspunkten för kommitténs ställningstaganden. En annan väsentlig utgångspunkt i detta sammanhang är den enskildes frihet att välja be- handlingsform och behandlingsmetod. Denna frihet måste vägas mot intresset att upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården.

Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har förändrats under de senaste decennierna. Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri faller numera inom behörighetslagstiftningens ram.

Uttrycket kvacksalveri har kommit att användas som en samman— fattande benämning på verksamheter som omfattas av kvacksalveri- lagen. Samtidigt har begreppet kvacksalveri kommit att få en oklar och något tvetydig innebörd. Beträffande vissa yrkesgrupper gäller att de

i några sammanhang, exempelvis när de är verksamma vid ett sjukhus, är att beteckna som hälso- och sjukvårdspersonal, medan den verksamhet som de bedriver i privat regi utanför sjukhuset räknas som kvacksalveri såvida de inte biträder legitimerad personal. I detta sammanhang bör därför nämnas att kommittén ovan under rubriken Framtida behörighetsreglering föreslår att omfattningen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal utvidgas. Genom förslaget torde huvuddelen av dessa yrkesgrupper bli hälso— och sjukvårdspersonal även när de är verksamma i privat regi.

Enligt kommitténs uppfattning skulle samtidigt det vara en klar fördel om man i lagstiftningen kunde åstadkomma en mera enhetlig syn på yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Man måste också hålla i minnet att kvacksalverilagen är mer än 35 år gammal och speglar femtiotalets synsätt. Sammanfattningsvis anser kommittén att kvacksal— verilagen i sin nuvarande utformning har spelat ut sin roll. Istället bör de begränsningar i utövandet av hälso— och sjukvårdande yrkesverk- samhet i vid mening som är nödvändiga för patientsäkerheten kunna rymmas i en reformerad behörighetslagstiftning.

Kommitténs förslag innebär i huvudsak följande förändringar:

* Gränsen för behandling av barn höjs från 8 år till 15 år. * Förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning tas bort. * Ett förbud mot att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år utan föregående anvisning av läkare införs.

Ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk— vårdens område

I kommitténs uppdrag har främst ingått att se över behörighetslagen och kvacksalverilagen. Vårt arbete har även berört åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

Enligt kommitténs mening talar flera omständigheter för att en bättre samordning av dessa fyra lagar bör ske. Det är således en brist att det i fyra olika lagar regleras vilka åligganden som åvilar hälso— och sjukvårdspersonal, vem som får eller inte får utföra vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller legitimation och vilka disciplinpåföljder eller andra åtgärder som kan tillgripas mot olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.

Såväl patienterna, de enskilda yrkesutövarna, arbetsgivare som myndigheter torde enligt kommitténs mening ha intresse av att lagstiftningen är klar och överskådlig. Kommittén anser därför att det skulle befrämja överblickbarheten inom detta rättsområde om regler

som direkt berör yrkesverksamheten på hälso- och sjukvårdens område samlades i en lag.

Kommittén föreslår därför att de nu nämnda lagarna sammanförs i en lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Kommittén pekar också på möjligheten att sammanföra denna nya lag samt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya till— synslagen och övrig lagstiftning som direkt berör hälso— och sjukvår— den i en särskild hälso- och sjukvårdsbalk.

Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

Av kommitténs direktiv framgår att legitimation hittills inte har förekommit inom socialtjänsten. Förslag har emellertid framförts om detta för bl. a kuratorer och socionomer. Syftet har varit att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom socialtjän— sten. Övervägandena beträffande behovet av en rättslig reglering för dessa och närliggande yrken bör enligt uttalanden 1 våra direktiv utgå från samma principer som föreslås gälla för en reglering av yrken inom hälso— och sjukvården. Kommittén har därför haft till uppgift att även se på dessa hälso- och sjukvården närliggande områden.

Det finns enligt kommitténs uppfattning goda skäl att ställa höga krav beträffande utbildning och lämplighet hos de personer som deltar i beslutsprocesser och handläggning av ärenden inom socialtjänsten. Personal inom socialtjänsten är emellertid på ett annat sätt än inom hälso— och sjukvården beroende av vad som beslutats av politiskt tillsatta nämndledamöter. Någon motsvarighet till hälso- och sjuk— vårdspersonalens särskilda ansvar för medicinska åtgärder finns inte inom socialtjänsten. Kommitténs uppfattning är därför att man inte bör skapa ett legitimationsförfarande för yrken inom socialtjänsten. Däremot kan det finnas skäl att överväga en behörighetsreglering eller kompetensreglering knuten till vissa tjänster. Kommittén anser dock att man bör avvakta den vidare behandlingen av Socialtjänstkommit- téns förslag till ny socialtjänstlag och de förslag som lämnats be— träffande socionom— och sociala omsorgsutbildningarna innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom socialtjänsten.

Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg

Sjukvård, tandvård och social omsorg har i Sverige varit undantagna från skatteplikt för mervärdesskatt sålänge den skatteformen tillämpats här. Detsamma gäller i övriga nordiska länder sedan 1960—talet, då mervärdesskatten infördes i dessa länder liksom i Sverige.

Kommitténs uppdrag i fråga om mervärdesskatten har främst varit att överväga om konsekvensändringar bör göras i denna till följd av de ändringar av behörighetslagstiftningen som kommittén föreslår. Vidare har i direktiven till kommittén framhållits att en del problem uppkommer genom att sjukvårdstjänster som tillhandahålls på sjukhus och liknande är skattefria men att samma tjänster i annan verksamhet inom sjukvårdens område är skattefria bara om de ges av legitimerad personal.

De ändringar av behörighetslagstiftningen m.m. som komtnittén föreslår avser inte tandvården och den sociala omsorgen. Över- vägandena i fråga om mervärdesskatten avser därför endast sjuk— vården.

Kommittén har i fråga om behörighetsreglerna inom sjukvården föreslagit att utövare av ytterligare fyra yrken inom sjukvården — apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och Sjukhusfysiker skall kunna få legitimation för yrket. Vidare har kommittén föreslagit att bl.a. audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopeding— enjörer skall få sin yrkestitel skyddad i deras yrkesutövning.

Kommittén har funnit att sjukvård som ges av dessa yrkesutövare fyller de allmänna kraven för undantag från skatteplikt till mervärdes- skatt och att skattebortfallet vid ett sådant undantag kan uppskattnings— vis beräknas till omkring 6-7 milj. kr. Undantag från skatteplikt föreslås för sjukvård, som tillhandahålls av dessa yrkesgrupper. Sjukvårdstjänster som utförs på apotek av legitimerade apotekare och receptarier blir dock enligt kommitténs mening inte skattefria, då apoteksverksarnheten bedrivs av Apoteksbolaget AB vilket inte enligt reglerna om mervärdesskatt kan tillhandahålla skattefri sjukvård. Om denna bedömning inte godtas, föreslår kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen om att sjukvård som tillhandahålls av legitimerade apotekare och receptarier hos Apoteksbolaget AB inte undantas från skatteplikt. Vidare bör en uppföljning göras av verkningarna av de ändrade skattepliktsreglerna bl.a. avseende frågor om gränsdragningen mellan skattefria och skattepliktiga sjukvårdstjän— ster.

Frågan om skatteplikt för vård som ges av svenskutbildade kiropraktorer bör enligt kommitténs mening tas upp i samband med att regeringen behandlar utbildning och behörighet för dem efter en pågående särskild utredning. För alternativa behandlingsformer föreslår kommittén i övrigt inte några ändringar av mervärdesbe— skattningen.

Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag

Kommittén föreslår att antalet yrkesgrupper som kan erhålla legitima— tion utvidgas och att en ny behörighetsreglering med skyddad yrkestitel införs. Uppgiften att godkänna legitimation för olika yrkesgrupper åvilar Socialstyrelsen som genom kommitténs förslag får ytterligare fyra yrkesgrupper att handlägga. Det arbetet torde kunna rymmas inom gällande budgetramar. Rätten till skyddad yrkestitel uppkommer efter att vissa yrkesgrupper genomgått angiven utbildning. Något särskilt myndighetsgodkännande krävs inte.

Kommittén föreslår vissa ändringar i det kapitel som reglerar be— gränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (nuvarande kvacksalverilagen). Ändringarna medför bl.a. viss utvidg- ning av det straffbara området vilket kan föranleda nya arbetsuppgifter för Socialstyrelsen. Kostnaderna härför torde dock bli marginella.

En väsentlig konsekvens av att ett yrke blir legitimationsgrundande är att yrkesutövaren blir befriad från skyldighet att erlägga mervärdes— skatt. Komrnittén har därutöver föreslagit att ett utvidgat system med skyddade yrkestitlar införs, fristående från legitimationsreglerna. Kommittén har uppskattningsvis beräknat att skattebortfallet på grund av kommitténs förslag kommer att uppgå till omkring 6—7 milj. kr. Skälen för att kommittén vill legitimera ytterligare yrkesgrupper är hänsynen till patientsäkerheten. Vad gäller dessa yrkesgrupper är skattebefrielsen endast en konsekvens av gällande skattesystem. Enligt kommitténs mening torde det därför inte ankomma på oss att föreslå utgiftsminskningar som motsvarar skattebortfallet.

Även kommitténs förslag med skyddade yrkestitlar har patientsäker— heten som grund. Kommittén anser det rimligt att även audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer som kan erhålla en sådan skyddad yrkestitel blir befriade från skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Deras verksamhet är samhällsnyttig i den mening som anges i motiven till bestämmelsen om undantag från skatteplikt för mervärdesskatt. Inte heller vad gäller dessa yrkes— grupper anser kommittén därför att det ankommer på kommittén att föreslå någon särskild finansiering motsvarande skattebortfallet.

”ggr.... mamma .'"3'"'—'"""'"1"*" ...-1.'...11'11'1111131

"'.. '1.='1.. ..t'.

DB 'ÖF 11511- giii1-"1"1_1.l*1."-'ll.'åu '.'l' rllui-' 111. 11.1-..,.15-.1'. 151111! "151"E.11.'1'L"'.".å11'._1511-'äf.'1.'_l-'--'." l'lhm'fdå'lnhr'nihli i..—"':' r1'15'.....,l"""nä11111 ”11'1'11115115413'1'. .'1:l.-f.1.'.111.. ..- 1-1. .'."11 ngt.-11.91.- '.' 1.11'1'1151 11.1..."13nff'r'11-11 11.1f'h1'f't'l .l... 51.15.3115 ".1'.'. . 'alH'J _.11'5'1? HJPIF'JAW-I Lublin. III] '..1..'.-11 '.I1..1' Nu!-lärd ".11111.J ä' .'1' .11 .'._1'1rz1|'f1 lä.—..flhlnfhljö' .. 'J'EJI' nh nääårlluu'rdå'fh'. t.1_1' '|'.4". "." 'i_.-"| ' ." _'|_TJIF'1 [i'll-lj: 'IL'. "Il'.|"'l_ 'k'j '_'-Q.!!!" 1. :11,"|='.'.7'l1,1' I'1.'. I'_r["5. ”11'-315515]? ilt'd fl,-fä 11' '-'1"i:.' 'EiH'iLu'l'Äai 15151! isitfiml" .- 1'- 1 .r'qrut! 11' 1:1111. 51th '11511'11'111'1'1111'"

li Jam... "Izu _ ..1111 1.'1'1 blb” 111. 11'1111-1 i "411111 1 .' p%. ...1.'- w...—1'.. ...-...... 11% näää???" "15.11.1'atJ111...1."l'flttt:'Eil 1'.. "i... 931551.6'5t1br'irl'rig'llad'téh11'1111röi gäll-vi 11:11:11???

'ågöuiigåitq 'Lrl' '11'ld 551.11111113-13'2'111'11'11391'5?111.231. äg: tf.-.... ...11 ...a.."1'..1..-....1.... '.. 15111".....'.1......'1.11'1.1..1.1........11. .11J111191E1't amma.-?.] 11.111. |...13't"..nmmlm ;331'1151' immun-." .1-1111..." .. 53.511. -t.s'.t.1'..'.?'1'.1 131451; 11'-"| ' .. Fattig 1. "'-'1$l"."'1 !"'--':r.1-.11..'1li" lui .'l-1rtl11.."11'..'l

('

Ä :"11'Ll'l'l—Eul'l1' " '.'-'11'11'1' mm.,." "'1 '..fw'n'J-MH- Jr.-_l" .1 -ll11"1lf'l"'. '!

.ilh .11."|F1"'.'.b' '1'11'11 [F.;—11' 51% 15-11'1" ." '. fi": '.'. utöarna '.'; [1.' " .r'rjz'ååit' al.? n'iu'urllitl'f 1-.- "n'-' ':113'711'15' L". ' "" 'htlfU uj" gamal—w '$$#.-g I.- ." 1'.-.....11: ..- .-"'.|..i..-;' I:_.' 11'-111511!” 'i” _ Idi—23311! "111' [1.14 '111'31'1'431.111.j"m"111il.11l'r1591111.lgtlåiiti ' 111.15911115'1125'1'11'311'! rian-td '11'1l "11111. ':'... '.1-1'.."'_"' 11 1111 11.15.1111”.- 'Ö' " _h'lf _ '.' 1551-1315: 1.5F311LM.W

Påhittade 11.1-#35 _I'B'l buffel Eran ”5111-1142?

!1'1'1'131-1'15'1111152'b'1?

sitt:-ill]. 'H 93%. 11111'11111111111 ué-1r'1uiit'3_11.11'r1*|tj'Tp.rt"_1%£ _' [bli"-"_ ' . . ' HAI'HSM'HIH' '#"1'1'1111'1'111'J1r'1'1 måfå.); lf. 'rlj 3152-111. 'TJBIM

"' utan 1 11." 111515._.1".1111151'n1-.; ;ää'si'r'ir ”MI'HW WT ..liSl-rt &%%' 151.111 51111"111m+11'.111€.'%.1r'1cl1 1111 H.! 11: "hanhund kräm alm!" Ich 1... 113 11.111 uähmnwll mans 111 ' ' I'lägåmåé'åi ”ligagii'nqul EMWJer'u-ITHI 551111. 1:11 '-11_.1'1' näjäi

l..".'.1;r..T1'r1! _..11.;t'1r.1".1 ...11' .1" . r-1-1- wn ht.1a-'.li'. . utt...- _ 11'- . -. - . '.. -1 '|— Pl..-'I: ...-'1 REHHH uttoluh'f. "' " :.'-_'1.1' . 1...-- " "."' ., F'rme' I.'-4'"|"j1 "."F111111'r'énl' .NFI II 'F'IL T'". ' '111'1'5 .'—' ._I1.i "1_'1.'.;t'|r.'i'!1_f-

Summary

The remit

The main task of the Committee has been to undertake a comprehensi— ve review of the principles of authorisation and competence and, in the light of this review, to put forward proposals concerning, for example, rules of authorisation and competence for various pro— fessional categories in medical care (i.e. health care and medical services) and allied areas. The review has also included the "Quackery Act".

It has also been the task of the Committee, according to the terms of reference appended to this report, to pay special attention, in the course of its investigations, to the consequences of Sweden's rappro- chement with the EU, the deregulation, through the reform of higher education, of certain training and study programmes for caring professions, and the wider opportunities for private practice which are becoming available to various professional categories in the medical sector.

In addition, the Committee has had the task of studying several other questions relating above all to the regulation of competence. These matters are commented on below under separate headings.

Current regulations

The basic objectives of medical care in Sweden are stated in the Health and Medical Services Act, which among other things lays down that medical care shall be provided so as to meet the requirements of good care. "Good care" means, for example, that the care must be of good quality and must satisfy the patient's need of security in care and treatment.

In order to achieve this aim of good care, society makes various demands on the medical sector. Those demands concern both the

organisation and design of the medical sector — its activities - and the

competence of its personnel. To this end, society employs a number of Steering instruments.

One fundamental precondition of the ability of the public medical sector to offer good care is of course that it should have an adequate funding frame to work in. Most medical care in Sweden today is provided under public auspices and publicly funded, mainly through county council taxation. In addition to these direct economic Steering instruments, however, society also provides financial support in other ways for the achievement of the objectives, e.g. financial support for the training of medical personnel, for research and for various forms of Oincial activity.

Legislation is another important Steering instrument, with a multiplicity of uses. As has already been mentioned, the objectives of medical care are stated in the Health and Medical Services Act. Both the training of medical personnel and the right of practising various professions connected with care are variously regulated through legislation.

"Good care" as stated above, means among other things that care must be of good quality and must cater to the patient7s need of security in care and treatment. This means that care must conform to a good standard of personnel and material, in other words that it must be provided by adequately trained personnel with the necessary technical equipment and appropriate facilities. To achieve this aim society, for example, defines certain requirements for the training of medical personnel. Thus the overriding aims of training programmes are set out, for example, in the Higher Education Act. In addition, society also defines the conditions on which public medical personnel may be hired in various professional capacities. This instrument too is regulated by statute.

In addition to these requirements concerning training and conditions for hiring in public care, society has passed legislation defining the duties incumbent on personnel and the disciplinary consequences of default in this respect. This is done through the Caring Services Personnel (Duties) Act and the Disciplinary Sanctions Act. Needless to say, the competence and work performance of personnel are also extensively supervised by their employers.

A new Medical Care (Supervision) Act (1996:786), containing uniform provisions on the supervision of both public and private medical care, comes into force on lst January 1997. Supervision is mainly exercised by the National Board of Health and Welfare.

The right of establishment in private practice is to some extent restricted by various regulations, above all in the case of doctors, dentists and physiotherapists.

In addition to the above mentioned legislation, society has specifi- cally regulated competence to practise the medical profession, mainly through the Competence Act, in order to guarantee a certain level of skill and personal qualities on the practitioner's part of such a kind as to merit the competence of the general public and authorities.

Authorisation is the principal evidence of competence in medical care. The fact of authorisation being revokable if necessary is of vital importance in this connection. Added to this, authorisation meets a vital information need on the part of the general public, who need & readily intelligible "declaration of contents" concerning the qualifica— tions of various practitioners, on the part of national and municipal authorities, which must be able to rely on practitioners, e. g. in matters of prescription and certification, and on the part of medical authoriti- es, to prevent the recruitment of persons who are unsuitable for their profession.

Authorisation today is reserved for professional categories whose professional function involves qualified duties and special responsibili- ty for the safety of patients in care. Special importance is attached to the fact of a professional category to no small extent addressing itself to the general public direct, e.g. in a freelance capacity, and up till now & restrictive line has been taken on the authorisation of pro— fessional categories whose members are mostly employed by public care providers.

In addition to authorisation, certain authorised professions have sole right to their profession and, in certain cases, special protection of professional titles. One condition for a professional practitioner coming under public supervision and being a possible target of disciplinary sanctions is that he or she must belong to a category of medical personnel. These controls apply to authorised practitioners and, above all, to personnel in public medical services.

Practitioners not coming within the definition of medical personnel but nevertheless engaging in medical activity in return for payment are, for example, forbidden, in the Quackery Act, to treat certain illnesses and to use certain methods of treatment.

Training questions

A modern medical sector cannot be maintained without well-trained and otherwise competent personnel discharging their duties in an expert and conscientious manner. Training questions therefore have a very important bearing on the framing of rules of authorisation for medical care and allied areas. If the free labour market within the EU is to be a reality for Swedish professionals, Swedish training program-

mes must also be competitive and must meet the requirements laid down, for example, in EEC Directives.

A review of the professional categories in the medical sector regulated by the EEC sectoral directives has shown the training programmes in question to be of the duration which the directives require.

The Committee's task has included the consideration of certain questions concerning what are known as medium—length training programmes for caring services. The Committee has found that these training programmes have now for the most part been extended to three years. The Committee does not propose any further extensions of these programmes.

One of the consequences of the higher education reform introduced on lst July 1993 is that educational establishments now decide the content of many training and study programmes which used to be centrally regulated. The viewpoint has been expressed to the Commit- tee that the absence of a coherent regulation of studies has had certain negative consequences in a number of cases. In the absence of a central regulation defining minimum requirements or guidelines on the structure and content of a training programme, the length and standard of training can sometimes be unacceptably variable. Nor is there any guarantee of a training programme being retained in the first place. Both employers and patients have difficulty in deciding the competen- ce of a professional practitioner.

At the same time, variations within the education system can be a good thing. The rapid, continuous developments in medical care are generating a need for new training programmes and for changes to existing ones. The educational establishments must to some extent be able to adapt to demand. Even so, in many connections, partly out of consideration for patients” security, there is an urgent need for some co-ordination of the goals or minimum requirements which should apply to & training or study programme.

Once a professional category has been made subject to the authori- sation provisions, this, with the exception of naturopaths and chiro— practors, has occasioned a regulation of their training programme. If the great problem from the viewpoint of competence and authorisation in a professional field is the lack of regulated training, then, in this Committee”s opinion, it is not reasonable that the problem should be solved by the round about route of authorisation. Instead the natural course seems to be to consider, in the first instance, regulation of the training in question.

The Committee proposes that the training programmes for audiolo— gists, biomedical analysts, dietists, orthopaedic engineers and hospital

physicists be regulated through the introduction of new professional degrees in the Higher Education Ordinance.

In addition to a good knowledge of relevant subject fields, it is also highly important that medical practitioners should possess personal qualities of such a kind that they can be deemed suitable for their profession. The Committee does not propose any changes in the assessment of personal suitability, but it strongly emphasises the importance of such assessment taking place at the earliest possible stage.

Special remarks on nursing education

Under the former scheme of nursing education, students already opted for a particular emphasis or Speciality during their basic training. In addition there were further training programmes which were centrally regulated. A new system of nursing education was introduced in 1993, to harmonise with the nursing directives of the EU. The new training is a three-year general nursing progranune. Accordingly, there is no longer any Specialisation in the course of basic training. None of the existing further training programmes, midwifery excepted, is centrally regulated, and so each training establishment decides for itself the duration and content of its further training programmes.

A very large proportion of nursing appointments in this country are held by nurses who have undergone further training. Specialised knowledge is a necessity in medical work and a precondition for its ongoing qualitative improvement. This makes it essential for nurses to have access to the requisite further training programmes and for those programmes to be of good quality.

The National Board of Health and Welfare has issued new general recommendations setting out competence requirements for service as a nurse and midwife. The Committee has been given to understand that there is widespread fear in the medical sector that the new generalist—trained nurses will not have the requisite competence for service in particular medical specialities. The Committee is also of the opinion that firmer regulations than those represented by general recommendations from the National Board of Health and Welfare are needed in order to guarantee a high level of competence among nurses in future.

In the Committee's opinion, the new, prolonged basic training should include the basics of all central specialist fields. To guarantee the future existence of further training programmes of the requisite quality and duration in central fields, certain further training program— mes for nurses ought, in the Committeels opinion, to be regulated. The Committee proposes regulating nine different programmes at

further training/specialities. Nurses who have completed a regulated programme of further training should be entitled to make an addition to their professional title. The addition, like the professional title of Authorised (State—registered) Nurse should be protected.

Midwives should also be able in future to obtain special midwifery authorisation.

A three—year direct training programme is proposed for radiography nurses, leading to authorisation as a radiography nurse.

Constitutional protection of economic and pro— fessional liberty

The Committee”s terms of reference state that the consequences of the new constitutional rule for the protection of economic and professional liberty and the incorporation in Swedish law of the European Convention on Human Rights should be illuminated more closely as regards implications for competence in medical services etc.

The Committee notes that rules of competence in the medical sector entail restrictions on the practice of certain professions and, according- ly, constitute restrictions of economic and professional liberty. Under the new constitutional provision, restrictions may be imposed on economic and professional liberty only in order to provide for vital public interests and never for the sole purpose of economically favouring certain persons or undertakings.

The principal motive for imposing restrictions on economic and professional liberty in the medical sector has been the protection of patients' security in care. That protection has hitherto been regarded as a vital public interest. The introduction of the new constitutional rule is not intended to alter this state of affairs, and the rule does not preclude the introduction of such restrictions.

The Committee further notes that current rules on standards are also to be applied to the new constitutional rule. Accordingly, restrictions of economic and professional liberty shall as a general rule be introduced by a statute, but both the Government and an admini- strative authority can issue regulations in this field to the extent indicated by Act of the Riksdag (parliament).

The incorporation of the European Convention in Swedish law affects, for example, questions concerning legal remedy. The Committee notes that, under Swedish law, judicial proceedings can be filed with regard both to obtaining authorisation or other competence and in connection with the withdrawal of such competence.

Future regulations of competence

The present competence regulations are used mainly in order to achieve the societal aims of medical care being of good quality and catering to the patient's need of security in care and treatment, i.e. maintaining a high standard of security for patients.

The Committee notes that there are no objective reasons for departing from the principles underlying the present regulation of competence. This means that the existing grounds of assessment should for the most part be retained. In addition, the Committee finds that, concern for the patientls security in care being the fundamental reason for a regulation of competence, every change or enlargement of the provisions must be guided by the patient's justifiable demands for security. At the same time, the Committee underlines that competence regulation is only an instrument at the disposal of the State for verifying that practitioners in the medical sector have the necessary competence for maintaining a high level of security for patients. Competence control during training and recurrent controls and quality assurance by the employer are examples of other important instru- ments.

The Committee also notes that several important changes affecting medical care have taken place in recent years. They include the deregulation of certain post-secondary training and study programmes for caring services, new organisational structures in public care, increased establishment of professional categories in private care and Sweden's membership of the EU. To this is added the introduction of new and more coherent supervisory legislation. These new circumstan— ces augment the need for a distinct and advanced regulation of competence and, moreover, have diminished the importance of the reasons for distinguishing between publicly and privately employed caring personnel in any essential respect in the regulation of compe— tence.

From this point of departure, the Committee has tried to define and develop the criteria which should be satisfied in order for a profession to come under special authorisation. The criteria which ought to carry most weight in this assessment have been divided by the Committee into three categories: the content of the professional role, the level of training and international conditions. The question of the content of the professional role concerns, for example, the scope and indepen— dence of the professional role, direct responsibility for the patient and the level of risk entailed by errors of treatment.

The Committee proposes that the provisions on authorisation be made to apply to four more professional categories: pharmacists and

dispensers (pharmacists), occupational therapists and hospital physicists. It is proposed that pharmacists and dispensers should have sole title to their profession through authorisation and not, as at present, through their degree certificate.

As an adjunct to authorisation, the Committee proposes that the professional categories which can obtain authorisation today should also, in that connection, obtain protection of professional title. The Committee feels that protection of professional title should not, as at present, be reserved for the five professional categories of midwife, doctor, psychologist, psychotherapist and dentist. As things now stand it is possible, for example, to style oneself nurse of physiotherapist without being trained or authorised for the profession, so long as the professional title is not combined with the term "authorised". It is fair to say that the general public/patients assume that a person with the professional title of physiotherapist or nurse is also authorised for that profession. The fact of this not necessarily being the case is surely a lacuna in the law.

In the Committee's view, then, the professional categories to which the rules of authorisation apply should also, as a principal rule, have sole right to the professional title and not only protection of the epithet "authorised" in combination with the professional title. Regulation of this kind would have the general effect of strengthening the security of patients and of making the rules of competence more uniform and distinct.

The Committee is of the opinion that authorised chiropractors, naturopaths and opticians should for the present be excluded from this protection of titles. Eventually, however, all professions which carry authorisation should also have protective professional titles.

The professions which, according to the Committee's proposals, will not come under the authorisation provisions include professional activities which, per se, entail risks from the patient”s point of view and in which the practitioner has a more or less independent pro— fessional role. In many cases the practitioners practise outside the public medical sector.

This being so, the Committee have discussed three systems as an adjunct to the authorisation provisions and have decided in favour of regulation in the form of specially protected professional titles.

The right to a protected professional title of this kind is not linked to authorisation but to a particular degree or course matriculation certificate. Regulation does not imply any exclusive right or practising the profession. Professional practitioners with a protected professional title count as medical personnel when, in the course of their activities in the medical sector, they employ the protective professional title and, consequently, come under public supervision.

The Committee proposes that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers come within the scope of this system of protected professional titles.

In addition, the Committee proposes an enlargement of the concept of medical personnel so as also to include professional practitioners with a regular training for medical or caring service who in other cases are engaged in the care, treatment or examination of patients. In this way, all school medical practitioners who can influence the security of patients in any decisive manner will probably be included in the concept of medical personnel and in this way be placed under public supervision.

The Committee regards the accreditation and certification activities which are now emerging as an important adjunct to governmental supervision. There is also reason to investigate the question of an obligatory certification procedure for certain personnel categories in the medical sector. This will have to include an analysis of legal safeguard aspects. Furthermore, the workings of the system of accreditation and certification on a larger scale should be made clear. The Committee sees an urgent need for examining these matters in a comprehensive light, so that the system can be developed and more widely implemented.

The Committee does not see any pronounced need at present for introducing provisions on a fixed upper age limit for authorised or other professional practitioners, nor for other restrictions on the activity of older authorised persons in the medical sector.

Manual treatment methods chiropractors, naturo- paths and osteopaths

Specially trained chiropractors have since 1989 been able to obtain authorisation in Sweden. No Swedish training has yet been approved for authorisation. Instead, the persons obtaining authorisation have been trained abroad. Chiropractors trained at the Scandinavian College of Chiropractic in Stockholm have expressed a desire for authorisa— tion. In May 1996 the Government commissioned the National Board of Health and Welfare to compare chiropractor training at the Scandinavian College of Chiropractic, in terms of duration and content, with the chiropractor training provided at Odense University in Denmark. In the Committee? opinion, the question of authorisation for Swedish—trained chiropractors should be deferred until the Board's comparative evaluation of the Scandinavian College of Chiropractic is completed.

Manipulation is a form of treatment used in manual medicine. According to the information received, certain forms of manipulation treatment entail serious risks if administered by persons who do not have the requisite knowledge. These risks, in the Committee”s opinion, argue in favour of surrounding manipulation treatment with further restriction.

The extent and importance of the activities of chiropractors and naturopaths suggests that a more uniform regulation of the manual methods of treatment should be considered. The Committee therefore proposes that a special Commission on the manual methods of treatment be appointed without delay.

Authorisation became available to naturopaths in 1994. The Committee sees no reason, pending closer investigation of the manual treatment methods, for any amendments to the rules of authorisation for naturopaths.

There are no special regulations of competence for osteopaths, and the Committee does not have any proposals to make where this category is concerned.

Psychologists and psychotherapists

Psychologists

The Committee has studied several writings and proposals relating to the training, competence and statutory qualifications of psychologists, including, for example, a desire for psychologists to have the sole right of practising their profession.

In the Committee*s view, psychological and psychotherapeutic activity conducted by persons not having the requisite competence can entail risks to the patients. Therefore, it would be reasonable to keep the right to treat grave psychotic defects among medical personnel. This ,however, requires further investigation, partly in order to arrive at a reasonable delineation of the prohibited field. No scope has been found within the Committee's remit for any such further enquiry. For this reason the Committee refrains from putting forward any proposal circumscribing the right of practising psychology or psychotherapy, but reference can be made in this connection to the Committee's proposal that professional practitioners who are not medical personnel should be forbidden to treat children under the age of 15.

Desires have also been expressed to the Committee for statutory regulation of the specialist competence of psychologists. Regulation of this kind can have the advantage of patients being better informed about the training/competence of the practitioner, which can make it easier for the individual to find the speciality required. At present,

however, the Committee sees no pronounced need for further training of psychologists also to be regulated by the State. The training already forming the basis of authorisation is in itself comprehensive and of high quality. From the viewpoint of the patient, it would seem sufficient for the State to guarantee the competence obtained through the combination of basic training and practical service.

As regards the activities of chartered (authorised) psychologists outside the organisation of the traditional health care sector, the Committee finds the legal situation to be that chartered psychologists are always regarded as medical personnel and are subject to public supervision insofar as their professional practice involves examining, caring for or treating other persons. This applies regardless of how the activity is organised.

Psychotherapists

Authorisation as a psychotherapist may be granted to a person who has taken the University Diploma in Psychotherapy governed by the Higher Education Ordinance or a person who has shown himself to have otherwise acquired the corresponding competence. In the case of study programmes not leading to a University Diploma in Psychothe- rapy, in practice it is now the National Board of Health and Welfare which decides the psychotherapy specialities on which authorisation can be founded.

Representatives of two different branches of psychotherapy which have not been approved for authorisation have criticised the handling by the National Board of Health and Welfare of matters relating to the authorisation of psychotherapists. The branches concerned are transactional analysis and gestalt therapy.

It has not been possible for the Committee to carry out the kind of investigation needed in order to judge whether the specialities of the transactional analysis and gestalt therapy should form a basis for authorisation as & psychotherapist. Conditions have, however, shown the necessity of tightening up the rules indicating which training programmes/specialities are to be equated with the national University Diploma in Psychotherapy.

In the Committee”s opinion, as regards the swedish study program— mes leading to an University Diploma in Psychotherapy, only study programmes that are approved by the Act on the right to issue certain diplomas should lead to authorisation as a psychotherapist.

Restrictions of the right to take certain medical measures

The Committeels task as defined in its terms of reference includes a review of the provisions of the Quackery Act. In its report (SOU 1989:60), Main Report of the Committee on Alternative Medicine, the Committee of that name presented draft legislation on alternative medical activity etc. This was intended to supersede the current Quackery Act. The draft has been circulated for comment. That report, together for example with the comments received on it, has formed the basis of our own standpoints.

As stated earlier, the security of the patient is the essential point of departure for the Committee's standpoints. Another important point of departure in this connection is the liberty to the individual to choose the form and method of treatment. This liberty has to be balanced against concern with maintaining good protection for the individual personls security in care.

Attitudes to many "alternative" forms and methods of treatment have changed in recent decades. Several of the professional categories and methods of treatment previously regarded as quackery now come within the scope of the Competence Act. Meanwhile the significance of the term "quackery " has become unclear and somewhat ambiguous. There are certain professional categories who, in a number of connections, e.g. when practising at a hospital, are to be termed medical personnel, whereas the activity which they carry on privately outside the hospital ranks as quackery unless they are assisting authorised personnel.

In the Committee's opinion, it would be an obvious advantage if a more uniform view of professional categories and methods of treatment could be achieved in the legislation. It also has to be borne in mind that the Quackery Act is more than 35 years old and reflects the viewpoints of the 1950s. In short, the Committee feels that the Quackery Act as it now stands has had its day. Instead it should be possible for the restrictions on professional medical practice in the broad sense which are necessary for the security of the patient to be accommodated in reformed competence legislation.

The Committee's proposal mainly involves the following changes: ' The age limit for children treated is raised from eight to 15 years. ' The prohibition of written advice without previous personal

examination is removed. ' The provision of optical aids for children under the age of eight years without previous referral by a physician is prohibited.

New law on professional activity in the health care sector

The Committee's remit has above all been concerned with reviewing the Competence Act and the Quackery Act. Our work has also touched on the Caring Services Personnel (Duties) Act and the Disciplinary Sanctions Act.

In the Committee's opinion, several circumstances argue in favour of better co—ordination of the four enactments. Thus it is unsatisfactory that four different laws should regulate the duties incumbent on medical personnel, which persons may or may not take certain medical actions, who is entitled to a certain competence or authorisa- tion and what disciplinary sanctions or other measures can be resorted to against various professional practitioners in the health care sector.

Patients, individual professional practitioners, employers and authorities are all likely, in the Committee's opinion, the benefit from the legislation being clear and Straightforward. The Committee therefore believes that this branch of the law would be made more Straightforward if rules directly governing professional activity in the medical sector could be gathered in a single enactment.

The Committee therefore propose that the above mentioned enactments be amalgamated to form a single Medical Care (Professio— nal Practice) Act.

The Committee also points to the possibility of amalgamating this new Act, the Health and Medical Services Act, the Dental Care Act, the new Supervision Act and other legislation directly concerning the medical sector in a separate Health and Medical Services Code.

Questions of competence in social services

The Committee's terms of reference make clear that authorisation has not hitherto occurred in social services, but its introduction has been proposed for welfare officers and social workers among others, the aim being to assure the general public of good, professional treatment by social services. Deliberations concerning the need for statutory regulation of these and allied professions ought, according to statements in our terms of reference, to be based on the same principles as are proposed for the regulation on professions in the medical sector. The Committee has therefore also been given the task of considering these fields, which are closely related to the medical sector.

In the Committee's opinion there is good reason for insisting on a high standard of training and suitability for persons taking part in

decision—making processes and the handling of transactions in social services. Social service personnel, however, are dependent, in a different way from the medical sector, on decisions made by political— ly appointed committee members. Social services do not have any counterpart to the special responsibility of medical personnel for medical actions. Therefore, in the Committee*s opinion, an authorisa- tion procedure ought not to be created for professions in social services. On the other hand there may be cause to consider competen— ce regulations relating to certain appointments. The Committee mainly prefers, however, to await further consideration of the proposals from the Social Services Committee for a new Social Services Act and the proposals which have been made concerning the training prograrrunes for social workers and social care professions before considering the introduction of new regulations for professions in the social services.

Value added tax on medical care, dental care and social care

Medical care, dental care and social care in Sweden have been exempt from value added tax for as long as that form of taxation has existed here. The same has applied in the other Nordic countries since the l960s, when they, like Sweden, first introduced value added tax.

The Committee”s main task in the matter of value added tax has been to consider whether changes should be made to it in consequence of the amendments proposed by the Committee to competence legislation. Furthermore, the Committee's terms of reference state that a number of problems arise due to medical services provided in hospitals and such like being tax exempt while the same services in other activities in the medical sector are tax exempt only if provided by authorised personnel.

The amendments to competence legislation etc. proposed by the Committee do not refer to dental care and social care. Accordingly, our deliberations in the matter of value added tax refer to medical care only.

Concerning the rules of competence in medical care, the Committee has proposed that practitioners of another four professions in the medical sector — pharmacists, dispensers, occupational therapists and hospital physicists be enabled to obtain authorisation for professional practice. The Committee has further proposed that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers should obtain protection for their professional titles in the practice of their pro— fessions.

The Committee has found that medical care provided by these professional practitioners satisfies the general requirements of exemption from liability for value added tax and that the loss of taxation revenue entailed by such exemption can be estimated at roughly MSEK 6 or 7. Tax exemptions are proposed for medical care provided by these professional categories.

In the Committeels opinion, the question of tax liability for care provided by Swedish-trained chiropractors should be raised in consideration with the Government's consideration of their training and competence, following a special enquiry which is now in progress. The Committee does not otherwise propose any changes to value added taxation where alternative forms of treatment are concerned.

Economic consequences of the Committee's proposal

The Committee proposes that the number of professional categories eligible for authorisation be increased and that new competence regulations be introduced, with protection for professional titles. The task of approving authorisation for various professional categories devolves on the National Board of Health and Welfare which, as a result of the Committee”s proposals, will have four more professional categories to deal with. It should be possible for this work to be accommodated within current budgeting frames. The right to a protected professional title occurs after certain professional categories have completed the training indicated. No special official approval is needed. The Committee proposes certain amendments to the chapter on restrictions of the right to take certain medical actions (formerly the Quackery Act). Among other things, the amendments entail & certain enlargement of the punishable area and, consequently, probably new tasks for the supervisory authority, i.e. the National Board of Health and Welfare. The expense which this involves, however, is probably marginal.

One important consequence of a profession qualifying for authorisa- tion is that the practitioner is exempted from liability for value added tax. In addition, the Committee has proposed the introduction of an expanded system of protected professional titles, separate from the rules of authorisation. The Committee has estimated the loss of taxation revenue resulting from its proposals at approximately MSEK 6 or 7. The Committee”s desire to authorise additional professional categories is prompted by concern for the security of patients. Where these professional categories are concerned, tax exemption is only a

consequence of the taxation system now in force. The Committee, therefore, does not feel called upon propose spending cuts for offsetting the loss of taxation revenue.

The Committee's proposal of protective professional titles is also prompted by considerations of patients' security. The Committee finds it reasonable that the professional categories which can obtain a protected professional title of this kind shall also be exempted from liability for value added tax. Their activity is beneficial to the community in the sense of the reasons given for the VAT exemption provision. Accordingly, where these professional categories are concerned, the Committee does not feel bound to propose spending cuts corresponding to the loss of taxation revenue.

Författningsförslag

1. Förslag till Lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso— och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs följande

1 kap. Inledande bestämmelser

l & I denna lag ges bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso— och sjukvårdens område såvitt avser åligganden för hälso— och sjukvårdspersonal (2 kap.), — legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som Europalåkare och specialist (3 kap.), begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder m.m. (4 kap.), disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso— och sjukvårdspersonal (5 kap.), - Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd (6 kap.), - Socialstyrelsens tillsyn enligt denna lag ( 7 kap.), - ansvarsbestämmelser, överklagande m.m. (8 kap.).

2 5 Med hälso— och sjukvård enligt denna lag avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982z763), tandvårdslagen (1985:125) samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel.

3 & Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt denna lag avses

1. den som har legitimation eller med stöd av 3 kap. 5 5 tredje stycket använder en skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjuk- vården,

2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,

3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare,

4. övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftin— formationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande,

6. övriga yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter,

7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,

8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitime- rad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

2 kap. Åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal Allmänna åligganden

1 5 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

2 5 Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upp— lysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 & sekretesslagen (1980:100) eller i 7 5 andra stycket eller 8 5 i detta kapitel.

35 Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

4 & Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg.

5 5 Den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

6 5 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård.

Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.

Tystnadsplikt m. m.

7 & Den som tillhör eller har tillhört hälso— och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso— och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotill- stånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röj ande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekre- tesslagen (19801100).

8 & Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso— och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personli— ga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretessla- gen (1980:100).

9 & Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling eller annan liknande åtgärd.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekre— tesslagen (1980: 100).

10 & Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso— och sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut

1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet,

4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning,

5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons läm- plighet att ha körkort eller traktorkort.

3 kap. Behörighets- och legitimationsregler

1 5 I detta kapitel ges bestämmelser för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården vad gäller

-- legitimation -— ensamrätt till yrke

—- skyddad yrkestitel —- kompetens som Europaläkare och

-- specialistkompetens.

Legitimation

2 & Utövare av yrke, som anges i nedanstående tabell, skall efter ansökan få legitimation för yrket efter att ha gått igenom den utbildning och praktiktjänstgöring som anges i tabellen.

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden varit legitimerad.

Regeringen skall i de fall som anges i tabellen besluta om närmare föreskrifter angående vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall krävas för att erhålla legitimation.

Yrke/Yrkestitel Utbildning Praktisk tjänstgöring 1 Apotekare Apotekarexamen 2 Arbets— Arbetsterapeutexamen terapeut 3 Barnmorska Barnmorskeexamen 4 Kiropraktor F F 5 Logoped Logopedexamen 6 Läkare Läkarexamen F 7 Naprapat F F 8 Optiker Optikerexamen 9 Psykolog Psykologexamen F 10 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 11 Receptarie Receptarieexamen 12 Röntgen-

sjuksköterska Röntgensjuksköterskeexamen 13 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 14 Sjukhusfysiker Sjukhusfysikerexamen 15 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 16 Tandhygienist Tandhygienistexamen 17 Tandläkare Tandläkarexamen F= Enligt föreskrifter av regeringen (eller myndighet som regeringen bestämmer).

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

3 & Beteckningen legitimerad får användas endast av yrkesutövare som erhållit legitimation enligt 2 &.

Ensamrätt till yrke

4 & Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverk- samhet.

Skyddad yrkestitel

5 & Utövare av yrke som anges i 2 5 får genom legitimationen rätt att använda i tabellen angiven yrkestitel (skyddad yrkestitel).

Bestämmelsen i första stycket om skyddad yrkestitel gäller inte yrkena - kiropraktor naparapat - optiker.

Utövare av följande yrken får efter att ha gått igenom den ut- bildning som regeringen föreskriver rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel (skyddad yrkestitel),

audionom

— biomedicinsk analytiker dietist

ortopedingenjör.

Sjuksköterska med sådan examen som specialistsjuksköterska som anges i högskoleförordningen(1993:100) bilaga 3 (examensordningen) har rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel (skyddad yrkesti- tel).

6 5 En skyddad yrkestitel får användas endast av yrkesutövare som har rätt till en yrkestitel enligt 5 5.

7 5 Om någon, som saknar behörighet att använda skyddad yrkestitel, använder en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel, skall titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges så att den tydligt skiljer sig från en skyddad yrkestitel.

Kompetens som Europaläkare

8 5 En legitimerad läkare som har genomgått av regeringen före— skriven praktisk utbildning skall på ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare).

En läkare får ange att han eller hon har kompetens som allmänprak- tiserande läkare endast om han har sådan kompetens (skyddad beteckning för Europaläkare).

Specialistkompetens 95 En legitimerad läkare eller tandläkare, som genomgått av

regeringen föreskriven vidareutbildning, skall på ansökan få specialist— kompetens.

En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialist- kompetens inom specialitet i sitt yrke endast om han har sådan specialistkompetens (skyddad specialistbeteckning).

Bestämmelser om förfarandet

10 & Frågor om meddelande av legitimation, kompetens som Europa— läkare och som specialist prövas av Socialstyrelsen.

Visar yrkesutövare att han eller hon på annat sätt än genom utbildning eller praktisk tjänstgöring, som sägs i 2 &, förvärvat motsvarande kompetens får Socialstyrelsen meddela honom legitima- tion.

4 kap. Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

l & Bestämmelserna i detta kapitel gäller den som yrkesmässigt under— söker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna gäller dock inte den som enligt 1 kap. 3 5 är hälso— och sjukvårdspersonal.

2 & Under utövning av verksamhet som avses i l & får ingen

1) behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskydds— lagen (1988:1472) är anmälningspliktiga sjukdomar,

2) behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,

3) undersöka eller behandla annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,

4) behandla annan med användande av radiologiska metoder, eller 5) utprova eller tillhandahålla kontaktlinser.

3 5 Under utövning av verksamhet som avses i 1 & får inte någon undersöka eller behandla barn under femton år. Utan föregående anvisning av läkare får dock inte någon tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år.

5 kap. Regler om disciplinpåföljd och återkallelse av legiti- mation m.m.

Inledande bestämmelser

1 å Detta kap. gäller hälso— och sjukvårdspersonal i deras yrkesutöv— ning på hälso— och sjukvårdens område. I kap. ges bestämmelser om 1. disciplinpåföljd, 2. återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit.

2 å Bestämmelserna i 3 - 5 åå gäller endast yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.

Disciplinpåföljd

3 å Om den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2 kap. 1, 2, 4, 6, 7,0ch 8 åå eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis— ciplinpåföljd underlåtas.

Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso— och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det.

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

4 å Om någon som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, får disciplinärt förfarande enligt detta kapitel inte inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Under— rättelse om anmälan enligt 6 kap. 13 å får dock ske.

Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett dis- ciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 å lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings— eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av 6 kap. 21 å.

5 å Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 6 kap. 13 å eller enligt 21 å tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän eller 5 å förordningen (1975:1345) med instruktion för Justitiekanslern.

Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.

Återkallelse av legitimation m. m.

6 å Legitimation att utöva yrke inom hälso— och sjukvården skall återkallas om den legitimerade

1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inorn Europeis— ka ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen återkallas.

7 å Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas enligt 6 å första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.

Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersök— ning inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas.

8 å Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

9 å Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som avses i 8 å, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt.

Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader.

10å Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det.

Återkallelse av annan behörighet

11 å Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation som meddelats enligt 3 kap. får återkallas om den som fått behörigheten

l. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas, får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt.

6 kap. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

l å Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 5 kap. 6——ll åå.

2 å Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträ— dare. En sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare. För varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för samma tid som ledamoten.

3 å Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.

4 å Ordföranden får ensam fatta beslut

1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 å första stycket eller om tillfällig återkallelse enligt 5 kap. 7 å andra stycket, 9 å eller 11 å andra stycket eller om utdömande av vite enligt 11 å i detta kapitel,

2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd,

3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller

4. om återkallelse av legitimation enligt 5 kap. 7 å tredje stycket då den legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.

Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

5 å I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnärrmden skall bestärmnelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare tillämpas.

6 å I fråga om omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden

7 å Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialsty— relsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten.

Frågor som avses i 5 kap. 6 - 11 åå tas upp på anmälan av Social— styrelsen eller på ansökan av den som saken gäller.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie- kanslern att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i 6 å tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 å första stycket lagen (1975: 1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

8 å Anmälan eller ansökan till ansvarsnämndenskall göras skriftligen. 9 å Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om

1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och postadress,

2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av sådan,

3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,

4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,

5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.

Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt under— tecknad.

Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.

10 å Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom en viss tid inkomma med komplet— terande uppgifter vid påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.

11 å Ansvarsnämnden skall se till att varje ärende blir tillräckligt utrett. Överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.

12å Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock före— komma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

13 å Anmälan eller ansökan enligt 7 å och det som hör till handlingen skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser. Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

14 å Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte an- svarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig förhandling.

Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för sin inställning och de omständigheter som åberopas.

15å Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas 40 kap. 2-—7 och 12 åå rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

16 å Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden.

Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

17 å Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

18 å Bestämmelserna i 20 och 21 åå förvaltningslagen (1986z223) skall tillämpas även på beslut enligt 5 kap. 7 å första och andra styckena, 5 kap. 9 å första stycket och 5 kap. 11 å andra stycket.

Overlämnande av vissa ärenden

19 å En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

20 å Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte

kan föranleda disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överläm- na anmälan i den delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.

21 å Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 kap. 4 å tredje stycket angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden göra sådan anmälan.

22 å Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om dis- ciplinpåföljd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern finns i 6 å femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 å tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

7 kap. Socialstyrelsens tillsyn

1 å Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.

2 å Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att lämna vad som begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.

3 å Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att in- spektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

4 å Vid inspektion som avses i 3 å har den som utför inspektionen rätt att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna genomföras.

5 å Om Socialstyrelsen timer att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av för- skrivningsrätt enligt 5 kap. skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

8 kap. Ansvarsbestämmelser m.m. Ansvarsbestämmelser

1 å Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörig— het eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader.

2 å Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Som obehörig utövning av tandläkaryrket anses inte den yrkes- verksamhet som utövas av den som har legitimation som tandhygienist eller som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandskö- terska.

3 å Den som bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 3, 6 9 åå döms till böter.

4 å Den som bryter mot någon av bestämmelserna i 4 kap. eller under utövning av verksamhet, som sägs i 4 kap., uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, eller-framkallar fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård, döms, om gärningen inte är belagd med straff enligt 1 — 3 åå i detta kapitel till böter eller fängelse i högst ett år. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar.

Vitesföreläggande m.m.

5 å Om det föreligger sannolika skäl att misstänka att någon i sin verksamhet bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 3, 6 eller 7 åå, 4 kap. 2 eller 3 åå, får Socialstyrelsen förelägga denne att för viss tid upphöra med sin verksamhet. Ett sådant föreläggande får förenas med v1te.

Den som överträtt ett vitesföreläggande enligt första stycket får inte dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesföreläg— gandet.

6 å Har någon genom dom, som vunnit laga kraft, övertygats om brott som anges i 4 å, äger socialstyrelsen meddela förbud för honom eller

henne att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet som avses i 4 kap. Ett sådant förbud får förenas med vite.

Den som överträtt ett vitesförbud enligt första stycket får inte dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesförbudet.

7 å Den som bryter mot förbud som meddelats jämlikt 6 å straffas såsom för brott som anges i 4 å.

Överklagande av beslut

8å Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

9 å Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av

1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,

2. enskild, som enligt 6 kap. 7 å första stycket har anmält en fråga om disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,

3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det att beslutet har meddelats.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie- kanslern att överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighets- fråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 å lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 å lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor från det att beslutet har meddelats.

10å Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 9å i får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

11 å Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs, får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet.

Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden

1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att det finns hinder mot prövningen,

2. avvisat ombud eller biträde,

3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,

4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 å första stycket,

5. förelagt någon vid vite enligt 6 kap. 11 å andra stycket att inkomma med patientjournaler eller andra handlingar,

6. utdömt vite eller

7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

12 å Beslut i frågor som avses i 5 kap. 6 - 11 åå gäller omedelbart om inte annat anges i beslutet.

13 å Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slut— liga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han eller hon yrkesutövarens motpart.

Överklagande av Socialstyrelsens beslut

14 å Socialstyrelsens beslut enligt denna lag överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Beslut som Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart om inte annat förordnas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till karmnarrätten.

Ytterligare föreskrifter

15 å Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regeringen får överlåta åt Socialstyrel- sen att meddela sådana föreskrifter.

16 å Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso— och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

2. Förslag till Lag (1997:00) om ändring i Mervärdesskattelagen (1994:200)

Härmed föreskrivs att 3 kap. 5 å mervärdesskattelagen (1994:200) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, - om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller vid inrättningar som avses i 1 å (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., eller

— åtgärderna annars vidtas av - åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. att utöva yrke inom sjukvården

eller av audionomer, biomedi- cinska analytiker, dietister eller ortopedingenjörer med skyddad yrkestitel. Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transport— medel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

I Bakgrund

1. Inledning

1.1. Kommitténs uppdrag

Enligt direktiven vilka fogas till betänkandet som bilaga har kommit- téns främsta uppgift varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården och närliggande områden.

Regeringen har i tilläggsdirektiv till kommittén beslutat att den i riksdagens skrivelse 1993/94:410 behandlade frågan om skolpsyko— logers rättsliga ställning (1993/94:SoU26, mom 3) skall övervägas av kommittén.

Regeringen (Miljödepartementet) har till kommittén överlämnat delar av en skrivelse från Statens strålskyddsinstitut med förslag till åtgärder för att förbättra strålskyddskompetensen i svensk sjukvård.

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat den del av departementspromemorian (Ds 1995:35) Förstärkt tillsyn över hälso— och sjukvården (avsnitt 8.2) som berör kvacksalverilagen.

Regeringen har till kommittén även överlämnat ett flertal skivelser från olika yrkesgrupper och enskilda med synpunkter på de frågor som kommittén haft i uppdrag att utreda. Kommittén har därutöver mottagit skrivelser från ett stort antal yrkesgrupper, organisationer och enskilda. De skrivelser och de synpunkter som kommittén mottagit får anses besvarade genom detta betänkande.

1.2. Arbetets uppläggning

Kommitténs tillsattes under sommaren 1994 och påbörjade arbetet strax därefter. Kommittén har haft ett tjugotal protokollförda samman- träden inkluderande två internat.

Den översyn som ingått i kommitténs uppgift att göra har berört många yrkesgrupper. För att kunna diskutera olika frågor med dessa

har kommittén genomfört flera s.k. hearingar. Vid dessa möten har kommittén träffat och haft diskussioner med representanter för ett stort antal yrkesgrupper och intresseorganisationer. Dessa och ytterligare yrkesgruppers verksamhet m.m. redovisar kommittén i avsnitt 5.

För att få en inblick i det praktiska arbetet med legitimationsfrågor har kommittén gjort studiebesök på Socialstyrelsens enhet för legitima— tions— och behörighetsfrågor. Kommitténs ordförande och sekretariat har också varit närvarande vid ett sammanträde i Hälso— och sjukvård— ens ansvarsnämnd.

Kommittén har i sitt arbete haft kontakt med andra myndigheter och utredningar. [detta sammanhang kan nämnas att kommitténs sekretari- at träffat representanter för Statens strålskyddsinstitut. Kommittén har samrått med Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen (se SOU 1995: 147) och representant för dåvaran— de Kanslersämbetets utvärdering av de medellånga vårdutbildningarna (se Högskoleverkets rapportserie 199617 R). Representanter för Styrelsen för teknisk ackreditering (SWEDAC) har företrätt inför kommittén och redogjort för sin verksamhet. Inför kommittén har även företrätt representanter för Socialtjänstkommittén och Läkeme— delsförsörjningsutredningen.

I kommitténs uppdrag har ingått att beakta intresset av likformiga regler i de nordiska staterna. Med anledning härav har delar av kommittén besökt Finland där man sammanträffat med representanter för det finska Hälso- och sjukvårdsministeriet och Rättsskyddscentra- len. Vid ett besök i Danmark har kommitténs sekreterare samman— träffat med representanter för den danska Sundhetsstyrelsen. Kommit— ten har också inhämtat upplysningar från övriga nordiska länder, från några andra europeiska länder och från EU.

Kommitténs sekretariat har besökt Diabetesmottagningen vid Universitetsjukhuset i Lund och träffat representanter för den medicinska fotvården samt besökt Radiofysikavdelningen på Universi— tetssjukhuset MAS och träffat representanter för sjukhusfysikerna. Representanter för konunittén har även besökt Naprapathögskolan och Skandinaviska kiropraktorhögskolan i Stockholm.

I kommitténs uppdrag har bl.a. ingått att belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag, bl.a. mot bakgrund av det förhållandet att legitimerade yrkesutövare inom hälso— och sjukvården är befriade från mervärdesskatt. Ulf Janzon, generalsek— reterare i Nordiska läkemedelsnämnden, och Urban Hansson Bruse— witz, departementssekreterare på Finansdepartementet, har till kom— mittén bidragit med beräkningar i denna fråga.

1.3. Betänkandets disposition

Betänkandet är som framgår av innehållsförteckningen indelat i två delar Del I innehåller en redovisning av bakgrundsmaterial. I del II redovisar kommittén främst överväganden och förslag. Även 1 anslut- ning till övervägandena presenteras ibland visst bakgrundsmaterial för att underlätta läsningen och förståelsen av resonemangen. I bilaga till betänkandet finns regeringens direktiv till kommittén.

Betänkandet inleds med en sammanfattning på svenska och engelska samt författningsförslag. Kommentarer till författningsförslaget finns i ett avslutande avsnitt.

I avsnitt 2 finns en kortfattad redovisning av gällande lagstiftning. Kommittén har valt att också i samband med presentationen av lagstift— ningsförslagen i förtydligande syfte göra en redovisning av viss central lagstiftning. I detta avsnitt redovisar kommittén också statistiska uppgifter angående legitimerade yrkesutövare och omfattningen av verksamheten hos Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd.

I avsnitt 3 redovisar kommittén vissa regleringar i de nordiska länderna och några andra europeiska länder.

I avsnitt 4 redovisar vi den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Här redovisar kommittén också EG-direktiven om ömsesidigt godkännande av kompetensbevis.

I avsnitt 5 har kommittén gjort en sammanfattande redovisning av verksamheten hos huvuddelen av de yrkesgrupper som kommittén kommit i kontakt med under utredningsarbetet.

Del II inleds med avsnitt 6 där kommittén redovisar och diskuterar Utbildningsfrågor m.m. Det gäller främst avregleringen av vissa vårdutbildningar genom högskolereformen, en fråga som kommittén enligt direktiven särskilt skall fästa vikt vid. Kommittén tar i detta avsnitt även upp sjuksköterskeutbildningen och då framför allt sjuksköterskornas vidareutbildningar. Kommittén diskuterar av— slutningsvis i avsnittet frågor om när och hur prövning av lämplighet för yrken inom hälso— och sjukvården bör ske.

I avsnitt 7 redovisar kommittén konsekvenserna för regleringar inom hälso— och sjukvården av det nyligen införda grundlagsskyddet för närings- och yrkesfriheten samt Europakonventionens införlivande med svensk rätt.

Avsnitten 8 till 10 innehåller kommitténs ställningstaganden till de centrala frågor vi har haft i uppgift att studera. I avsnitt 8 diskuterar kommittén således övergripande vilka grundläggande principer som bör gälla för en framtida behörighetsreglering. I avsnitt 9 beskriver vi sedan närmare dessa principer. I det avsnittet finns också kommitténs allmänna överväganden om legitimationens huvudfunktioner i

framtiden samt en diskussion om olika komplement till legitimationen. Här finns också avslutningsvis en diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns för legitimationen. I avsnitt 10 preciserar kommittén vilka nya yrkesgrupper som bör komma i fråga för olika regleringar.

Kommittén tar i avsnitt 11 upp vissa frågor rörande vissa utövare av manuella behandlingsmetoder, i första hand kiropraktorer, naprapater och osteopater.

Till kommittén har framförts vissa synpunkter på behörigheten för psykologer och psykoterapeuter. Dessa yrkesgrupper diskuterar kommittén i avsnitt 12.

I kommitténs uppdrag har ingått att se över kvacksalverilagen. Frågor som berör den lagstiftningen behandlar kommittén i avsnitt 13.

Kommittén har under sitt arbete kunnat konstatera att det finns ett behov av en mer samlad lagstiftning om yrkesverksamheten inom hälso— och sjukvården. I avsnitt 14 lämnar kommittén ett förslag till en ny lagstiftning som innebär en sammanslagning av de fyra centrala lagarna på området.

I kommitténs uppdrag har ingått att i samband med diskussionen om behörighetsregleringen inom hälso— och sjukvården även studera vissa närliggande områden. Det gäller främst frågan om legitimation inom socialtjänsten. Denna fråga tar kommittén tar upp i avsnitt 15.

Kommittén skall mot bakgrund av bl.a. den omständigheten att legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är befriade från mervärdesskatt belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag. Mervärdesskatteregleringen diskuterar kommittén i avsnitt 16 och de mer övergripande ekonomiska konsekvenserna av kommitténs förslag redovisar vi i avsnitt 17.

Alla statliga utredningar skall beakta vissa generella kommittédi— rektiv. Kommitténs ställningstaganden till dessa direktiv redovisas i avsnitt 18.

Slutligen finns en författningskommentar till kommitténs förslag till ny lagstiftning i avsnitt 19.

2. Nuvarande lagstiftning

2.1. Inledning

Kommitténs uppdrag är enligt direktiven främst att göra en översyn av behörighetsregleringen inom hälso— och sjukvården och närliggande områden. I direktiven konstateras att kommittén i sitt arbete i allt väsentligt bör kunna lägga de hittillsvarande grundläggande prin- ciperna för legitimation och behörighet till grund även för översynen och de överväganden som behöver göras. Samtidigt anges att förändringen och utvecklingen inom vårdområdet bl.a. ställer krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso— och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, särskilt utanför den offentliga vården.

Mot denna bakgrund skall kommittén överväga vilka allmänna principer som bör gälla för utfärdande av olika kompetensbevis. För att kunna göra detta bör man ha en bild av vilka regler som för närvarande gäller för behörighet och legitimation inom hälso— och sjukvården samt hur tillsynen över att dessa regler följs är utformad.

I detta avsnitt finns en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvårdslagstiftningen med särskild tyngdpunkt lagd på behörighets- och tillsynslagstiftning.

I avsnitt 2.2 redovisas kortfattat hälso- och sjukvårdslagen och på vilka sätt denna lagstiftning har samband med övriga regler på området vad gäller hälso— och sjukvårdens verksamhet och personal.

I avsnitt 2.3 redogörs sedan för utformningen av behörighetslagen. I avsnitten 2.4 och 2.5 beskrivs åliggandelagen respektive dis— ciplinpåföljdslagen som tillkom år 1994.

I avsnitt 2.6 redovisas kortfattat innehållet i den s.k. kvacksalverila- gen. En diskussion om denna lag finns även i avsnitt 13.

I avsnitt 2.7 redovisas något om Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden, i avsnitt 2.8 beskrivs verksam- heten i Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd och i avsnitt 2.9 finns slutligen vissa statistiska uppgifter.

2.2. Allmänt om hälso— och sjukvårdslag- stiftningen

2.2.1. Inledning

De grundläggande bestämmelserna för hur hälso- och sjukvården skall vara utformad i Sverige finns i hälso- och sjukvårdslagen (1984: 763), HSL. Lagen trädde i kraft år 1983 (prop. 1981/82:97) men har ändrats vid ett flertal tillfällen därefter. För en utförlig redogörelse av bakgrunden till lagen och de enskilda bestämmelserna hänvisas till Jan Sahlins kommentar (Hälso- och sjukvårdslagen, Med kommentarer, 4:e uppl. 1994, Norstedt juridik). I HSL anges det övergripande målet för hälso— och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. De inledande bestämmelserna i HSL gäller all hälso- och sjukvård, såväl offentlig som enskild, medan HSL i övrigt i huvudsak reglerar kraven på den offentliga hälso— och sjukvården dvs. landstingens och kommunernas ansvar. HSL gäller såväl öppen som sluten vård. Den gäller även tvångsvården.

2.2.2. Hälso- och sjukvårdens mål

Med hälso— och sjukvård avses enligt 1 å HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör också ambulanstransporter samt att ta hand om avlidna. För tandvården finns särskilda bestämmelser i tandvårds— lagen (1985:125).

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 å en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I 2 a å anges därefter att hälso— och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter närmare vad som menas med god vård.

1. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

2. En god vård kännetecknas av att den är lätt tillgänglig.

3. En god vård skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

4. En god vård skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Hälso- och sjukvården skall också enligt 2 b å arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 2 c å skall hälso— och sjukvårdens uppgifter även mot n avliden fullgöras med respekt och de efter—

levande skall visas hänsyn och omtanke. Från och med den första januari 1997 träder en ny 2 d å i kraft. I den kommer att anges att där det bedrivs hälso— och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. I den proposition som ligger till grund för den nya bestämmelsen finns också andra väsentliga ändringar i HSL samt en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (1996 års tillsynslag) som bl.a. skall ersätta stadgan om enskilda vårdhem. 1996 års tillsynslag träder i kraft den ljanuari 1997 (se prop. 1995/96:176, bet 1995/96:SoU18, rskr 1995/96:281, SFS 1996:794).

För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso— och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso— och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet - som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens.

2.2.3. Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhet

De inledande bestämmelserna i HSL gäller som nyss antyddes all hälso- och sjukvård i landet, såväl offentlig som enskild. Huvuddelen av bestämmelser i HSL riktar sig däremot till landstingen (3-16 åå) och till kommunerna (17—25 åå).

Av 3 och 7 åå HSL framgår att landstingen har det primära ansvaret för hälso— och sjukvården inom respektive landsting i den mån detta ansvar inte enligt bestämmelserna åligger en kommun. Vad som sägs i bestämmelserna utgör dock inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Ansvaret innebär att landstingen skall erbjuda de som är bosatta inom landstingen en god vård och att hälso— och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i befolkningens behov.

Enligt 18 och 20 åå har kommunerna motsvarande ansvar be- träffande dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 å andra stycket och 21 å tredje stycket socialtjänstlagen (19801620) samt dem som vistas i dagverksamhet som omfattas av 10 å socialtjänstlagen.

Intentionerna i lagstiftningen förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheter inom landsting och kommuner samt mellan dessa och fristående organisationer och enskilda. Det innebär att landsting och kommuner har en skyldighet att samarbeta med den privata hälso— och sjukvården och ta hänsyn till omfattningen av den verksamheten i sin planering. Detta framgår av 8 och 21 åå HSL.

2.2.4. Allmänt om kraven på den enskilda hälso- och sjuk— vårdens verksamhet

I princip råder närings- och yrkesfrihet som huvudregel även inom hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts omfattas den privata hälso- och sjukvården av HSL: s inledande bestämmelser. Även denna verksamhet skall således drivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det medför att vissa krav måste ställas på den enskilda hälso— och sjukvårdsorganisationen och utformningen av vården. Den enskilda vården berörs också direkt av de särskilda bestämmelser som reglerar personalens kompetens inom hälso— och sjukvården.

Vad gäller organisation och utformning av den privata hälso- och sjukvårdens verksamhet finns endast ett fåtal regler, främst stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. I vårdhemsstadgan finns bestämmelser för enskild verksamhet på hälso— och sjukvårdens och socialtjänstens område. Grundläggande för denna reglering är att enskilda inte får driva verksamhet utan tillstånd från länsstyrelsen.

Stadgan reglerar enskild sluten sjukvård och omvårdnad och tillsyn av äldre som motsvarar boende i servicehus och helinackordering. Bestämmelserna kompletterar de bestämmelser om krav på hälso- och sjukvården som gäller enligt 2 å och 2 a — 2 c åå HSL och som redovisats ovan.

För enskild öppen sjukvård finns ingen motsvarande reglering i särskild författning. Inom den öppna hälso- och sjukvården kan därför enskild verksamhet etableras utan att någon författningsreglerad tillståndsprövning måste ske.

Vissa legitimerade yrkesutövare har dock en i författning reglerad skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla att de driver enskild mottagningsverksamhet enligt förordningen (1994:1290) om åliggan- den för personal inom hälso— och sjukvården, den s.k. åliggande— förordningen. Enligt denna förordning skall läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom två veckor efter att verksam- heten startat anmäla detta till Socialstyrelsen.

Etablering inom enskild öppenvård har därutöver till stor del byggt på landstingens medverkan. Inom ramen för det s.k. Dagmar-avtalet har landstingen haft att godkänna läkare och vissa andra legitimerade yrkesutövare som avser att driva privat mottagningsverksamhet.

Stadgan om enskilda vårdhem har som nämndes i avsnitt 2.2.2 varit föremål för översyn. Riksdagen har beslutat att stadgan från och med den 1 januari 1997 skall upphävas och ersättas med 1996 års till— synslag.

2.2.5. Allmänt om kraven på hälso- och sjukvårdspersonalen

Samhället har som tidigare nämnts satt upp vissa kvalitetskrav för hälso- och sjukvården för att upprätthålla målet om en god vård och för att öka patienternas säkerhet och trygghet i vården. Ett sätt för samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den enskilda hälso— och sjukvården är att ange vilka grundläggande skyldigheter som personalen har.

I 13 respektive 23 åå HSL anges att i den offentliga hälso— och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård. (Bestämmelserna kommer från och med den 1 januari 1997 att överföras till den tidigare nämnda 2 d å.) I dessa paragrafer finns också en hänvisning till att det finns särskilda bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal och om tillsynen över denna personal. Sådana bestämmelser finns främst i den nya lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso— och sjukvården (åliggandelagen) samt i lagen (1994-954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) som från och med den 1 oktober 1994 ersatte lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

I åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen är begreppet personal definierat i huvudsak i överensstämmelse med den tidigare till— synslagen. Det innebär att de lagreglerade åliggandena för personal inom hälso— och sjukvården och statens tillsyn av denna främst omfattar dem som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvår- den eller medverkar eller biträder en legitimerad yrkesutövare i vård, undersökning eller behandling av patienter. Regleringen omfattar hälso— och sjukvårdspersonal inom såväl offentlig som enskild verksamhet. Vi återkommer till denna lagstiftning i följande avsnitt.

Begreppet personal i HSL:s mening är däremot vidare och omfattar all personal som behövs för att inom ramen för tillgängliga ekono— miska resurser bedriva en rationell och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Lagen föreskriver som nyss angetts en skyldighet att till- handahålla den personal som behövs för att god hälso- och sjukvård skall kunna meddelas men föreskriver inte på vilket sätt denna skyldighet skall uppfyllas. I den mån det saknas särskilda bestämmel- ser har vårdgivaren frihet att anlita den personal man önskar.

Ett annat sätt för samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den enskilda hälso— och sjukvården är att ställa särskilda krav på utbildningskvaliteten hos personalen.

I 16 å respektive 25 å HSL finns bemyndiganden för regeringen att inom den landstings— och kommunalledda hälso— och sjukvården meddela föreskrifter om behörighet till tjänster och om tillsättning.

Behörigheten att meddela sådana föreskrifter får också överlåtas av regeringen till Socialstyrelsen.

Regeringen har främst meddelat sådana föreskrifter genom förordningen (1982: 771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.

Kvaliteten i vården bestäms också genom reglerna om vilka som är behöriga att utöva vissa yrken. Dessa frågor regleras främst i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) samt den därtill anslutna av regeringen utfärdade förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetsförordningen).

I behörighetslagen och i behörighetsförordningen finns regler om särskilda kompetensbevis för vissa yrken, behörighetskrav för att utöva vissa yrken samt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso— och sjukvårdens område, allmänt benämnd kvacksalverilagen, har staten förbjudit den som inte är behörig att utöva läkaryrket eller annars i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården inte står under Socialstyrelsens tillsyn att mot ersättning utöva vissa former av verksamhet inom hälso- och sjukvården.

Kvacksalverilagen redovisas kortfattat i avsnitt 2.6. I avsnitt 13 för kommittén sedan en mer utförlig diskussion om frågor som berör kvacksalverilagstiftningen.

2.2.6. Offentlig tillsyn

Staten utövar enligt 27 och 28 åå HSL verksamhetstillsyn över lands- tingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Tillsynen utövas främst genom Socialstyrelsen. Tillsynen över den privata hälso— och sjukvårdsverksamheten sker huvudsakligen med stöd av den tidigare nämnda stadgan om privata vårdhem och utövas genom länsstyrelsen som meddelar tillstånd att driva enskilt vårdhem och som har den primära tillsynen över vårdhemmen. Socialnämnden i kommu— nen har den löpande tillsynen. Socialstyrelsen har den övergripande tillsynen vilket innebär att styrelsen har att verka för att vården är av godtagbar standard och att gällande bestämmelser följs i fråga om den enskildes rättigheter och säkerhet i vården. Som tidigare nämnts överförs från och med den 1 januari 1997 tillsynsreglerna till 1996 års tillsynslag. Då upphör också Förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården ("Lex Maria") och bestänunelserna överförs till 5 å i den nya tillsynslagen. Socialstyrelsen utövar även en indi vidtillsyn över de personalgrupper som omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Socialsty— relsen kontrollerar dessutom att förbuden mot vissa verksamheter en—

ligt kvacksalverilagen upprätthålls. Denna tillsyn gäller personal inom såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården. Genom behörighetslagens regler om krav på viss kompetens för utövande av vissa yrken sker också en statlig kontroll av att kraven på hälso— och sjukvårdens kvalitet upprätthålls.

Utöver den nu angivna tillsynen kommer det tillsynsansvar som arbetsgivaren har enligt arbetsrättslagstiftningen samt personalens ansvar enligt straffrättsliga regler.

Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren rätt att utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de åtgärder som är befogade vid fall av fel, försumligheter eller miss- skötsamhet från arbetstagarens sida. Detta gäller även inom hälso— och sjukvården. Med stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar dvs. vidta disciplinära åtgärder.

Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns också i lagen (1976:600) om Ojfentlig anställning. Lagen har nyligen setts över (se prop. 1993/94:65, bet. 1993/94AU:16, rskr. 1993/94:257). Bestämmelserna om disciplinansvar skall i sak behållas oförändrade. Vissa mindre ändringar har emellertid gjorts när det gäller grunderna för bedömningen av frågan om en försummelse är att anse som ringa eller inte.

I detta sammanhang bör observeras att arbetsgivarens möjligheter att agera mot anställda är begränsad till rena arbetgivar-arbets- tagarrelationer. Den rätten omfattar inte den medicinska verksamheten. Tillsynen över denna åvilar Socialstyrelsen (se närmare härom prop. 1993/94:149 s. 32 och s.49f).

Enligt det straffrättsliga regelverket kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller under— låtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften enligt 20 kap. 1 å brottsbalken dömas för tjänstefel till böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt, kan dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst sex månader och högst sex ar.

I 20 kap. 3 å brottsbalken finns också särskilda Straffbestämmelser för brott mot tystnadsplikten. Den som gör sig skyldig till sådant brott kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Regler om sekretess och tystnadsplikt för hälso— och sjukvårdspersonal finns dels i åliggandelagen vad gäller privat anställd personal och dels i sekre— tesslagen (1980:100) vad gäller offentligt anställd personal.

Förutom tjänstefel och brott mot tystnadsplikten kan andra allmänna regler i brottsbalken också bli tillämpliga på hälso— och sjukvårdsper— sonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet. Det gäller t.ex. olika brott mot liv och lem som mord och dråp, misshandel och

vållande till annans död eller vållande till kroppsskada samt fram- kallande av fara för annan.

2.3 1984 års behörighetslag

2. 3. 1 Inledning

Som tidigare nämnts finns inget generellt förbud i Sverige utöva yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I princip råder närings- och yrkesfrihet. Möjligheterna att fritt utöva sådan yrkesverk— samhet är dock i realiteten inskränkta på flera sätt. Inom den offent- liga vården inskränks denna frihet genom bestämmelserna i HSL som ger vårdgivarna ett ansvar för vilken personal de anlitar i vården, bestämmelser som från den 1 januari 1997 även gäller de privata vårdgivarna. I 16 och 25 åå HSL ges också regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, möjlighet att meddela före— skrifter om behörighet och om tillsättning av tjänster inom den offentliga vården.

Samhällets krav på hur hälso- och sjukvården skall vara utformad kommer till uttryck på olika sätt. De viktigaste begränsningarna finns i 1984 års behörighetslag, den därtill knutna behörighetsförordningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt i kvacksalveri- lagen. Dessa bestämmelser får betydelse för såväl den offentliga som den privata vården.

Genom behörighetslagen inskränks rätten att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område genom att endast hälso- och sjukvårdspersonal som genomgått viss utbildning kan erhålla särskilda kompetensbevis i form av legitimation. Legitimationens främsta ändamål är att ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva det yrke som legitimationen avser. För några yrken är legitimationen dessutom ett villkor för att få utöva yrket och att använda yrkestiteln. Legitimationen ger dessutom en ensamrätt för yrkesutövaren att för allmänheten ange att han eller hon är legitimerad.

Regeringen har i behörighetsförordningen närmare reglerat vilka krav som ställs på olika yrkesgrupper för att erhålla legitimation eller särskild kompetens samt vad som krävs för godkännande av utländska utbildningar som omfattas av EES-avtalet.

Landstingen och kommunerna kan också i viss utsträckning genom kollektivavtal påverka vilken kompetens som krävs för olika tjänster.

2.3.2. De enskilda bestämmelserna Särskilda kompetensbevis - legitimation

Bestämmelser om särskilda kompetensbevis finns i 2 - 5 åå i behörig- hetslagen.

I 2 å räknas upp tio yrken i vilka yrkesutövare efter genomgången utbildning och praktisk tjänstgöring har rätt att efter ansökan få legitimation för yrket. Det gäller barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare.

Enligt 5 å skall den som har examen som Doctor of Chiropractic vid en utländsk högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor efter ansökan få legitimation som kiropraktor. Bestämmelsen trädde i kraft den ljuli 1989.

Härutöver skall enligt 2 a å den som i Sverige gått igenom sådan utbildning för naprapater och fullgjort sådan praktisk tjänstgöring som regeringen har föreskrivit efter ansökan få legitimation som naprapat. Bestämmelsen började gälla den 1 oktober 1994.

Av 3 å framgår att frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen och att frågor om återkallelse av legitimation och med— delande av ny legitimation efter återkallelse regleras i disciplinpå— följdslagen. Socialstyrelsen får inte meddela legitimation om för— hållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Europaläkare

I 3 a å finns särskilda bestämmelser om s.k. Europaläkare. Denna be— stämmelse tillkom år 1993 (se prop. 1992/93183, bet. l992/93:SOU8, rskr. 87, SFS 1992:1562). Enligt denna bestämmelse och 18 å i be- hörighetsförordningen har en i Sverige legitimerad läkare rätt att på ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) i Sverige om han eller hon efter föreskriven praktisk utbildning i ett EES-land har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare.

Specialistkompetens

Legitimerade läkare och tandläkare skall enligt 4 å på ansökan få specialistkompetens efter att de har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver.

Behörighet att utöva yrke

I 6 8 åå regleras frågor om behörighet att utöva yrke. I 6 å anges att endast den som har legitimation eller särskilt förordnande - meddelat av myndighet som regeringen bestämmer - som barnmorska, läkare eller tandläkare får utöva dessa yrken. Dessutom får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverk— samhet. Denna bestämmelse får till följd att för barnmorskor, läkare och tandläkare är legitimationen i princip en förutsättning för att få utöva yrket. För övriga yrkesgrupper som anges i de tidigare paragraferna innebär legitimation främst ett bevis på att de har en av staten godkänt kompetens. Däremot innebär legitimationen inte någon ensamrätt att utöva yrket.

Enligt 7 å är endast den behörig att utöva yrke som apotekare och receptarie som har avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen eller som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inte har apotekar- eller receptarieexamen.

I 8 å anges att regeringen eller myndighet som regeringen be- stämmer (Socialstyrelsen) meddelar föreskrifter om behörighet att utöva yrke för den som utomlands genomgått utbildning. Bestämmel— sen tillkom år 1994 (se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 87, SFS 1992:1562).

Skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning

Frågor om yrkestitel och yrkesbeteckning regleras främst i 9 å.

I 9 å första stycket 1 anges att ingen som är verksam inom hälso— och sjukvårdens eller tandvårdens område obehörigen får ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens.

Som tidigare framgått kan enligt 4 å legitimerade läkare och tandläkare få specialistkompetens efter att ha genomgått specialistut- bildning. I den bestämmelsen anges även att endast den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke får ange detta för allmänheten.

I 9 å första stycket 2 anges att ingen får utge sig för att vara legitimerad optiker, kiropraktor, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket.

Slutligen anges i 9 å första stycket 3 att ingen heller får utge sig för att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att ha genomgått sådan praktisk tjänsgöring som psykolog som anges i 2 å. Bestämmelsen kompletteras också med en regel som säger att om någon, som saknar behörighet

enligt punkt 3 att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, har förvärvat en titel som kan förväxlas med dessa titlar, skall titeln anges på ett sådant sätt att den tydligt skiljer sig från psykolog- och psykote- rapeuttitlarna om det gäller verksamhet på hälso— och sjukvårdens eller tandvårdens område. Denna bestämmelse tillkom år 1994 (se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 87).

Ansvarsbestämmelser

I 10 å finns särskilda ansvarsbestämmelser för den som bryter mot behörighetslagens regler.

Till att börja med kan läkare som obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket sedan legitimationen återkallats eller behörigheten i annat fall upphört eller begränsats dömas till böter eller fängelse i högst sex månader.

Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket kan dömas till samma straff. Det gäller dock inte den som har legitimation som tandhygienist eller kompetens som tandhygienist eller tandsköter— ska. Det är däremot inte straffbelagt i behörighetslagen att obehörigen utöva barnmorskeyrket.

I 10 å tredje stycket anges att den som bryter mot bestämmelserna i 9 å om skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning kan dömas till böter.

Enligt 11 å får Socialstyrelsens beslut enligt behörighetslagen överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Beslut av Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol gäller omedelbart om inte annat förordnas.

Slutligen finns i 12 å ett bemyndigande för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i frågor som avses i lagen. Denna rätt att meddela föreskrifter kan regeringen överlåta åt Socialstyrelsen.

I detta sammanhang bör observeras att bestämmelsen i 4 å att endast den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke får ange detta för allmänheten inte är kompletterad med en motsvaran- de ansvarsbestämmelse. Enligt propositionen (prop. 1983/84:179 s. 37) ansågs en sådan inte behövlig eftersom legitimationen som en sista utväg kan återkallas för den som är läkare eller tandläkare och utger sig för att vara specialist utan att vara det.

2.4. Åliggandelagen

2.4.1. Bakgrund

Från och med den 1 oktober 1994 ersattes 1980 års tillsynslag med åliggandelagen samt disciplinpåföljdslagen. (Se närmare prop. 1993/94: 149, bet. 1993/94:SoU26, rskr. 410.) Till grund för regering— ens proposition låg Tillsynsutredningens huvudbetänkande Tillsynen över hälso— och sjukvården (SOU 1991:63) samt departementspro- memorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso— och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61).

I propositionen angav regeringen att det yttersta syftet med tillsynen över hälso— och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patients liv eller hälsa sätts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt regeringens mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso— och sjukvårdspersonal än för andra yrkesgrupper. Vad som nu angetts var enligt regeringen viktiga skäl för att se över den dåvarande tillsynslagen (prop. 1993/94: 149 s. 49).

Regeringen anförde också att vissa av bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden har funnits i tillsynslagen. Andra bestämmelser i ämnet har funnits i olika instruktioner och reglementen främst läkar- och tandläkarinstruktionerna och reglementena för sjuksköterskor och barnmorskor. Det har funnits uttalade behov både av att revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens förhållanden.

Ett skäl för att ersätta tillsynslagen med ny lagstiftning var enligt regeringen att öka överskådligheten och samla i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och Socialstyrelsens tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom att skapa en särskild lag om personalens åligganden har dessutom de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden kunnat samlas i en särskild lag om disciplinpåföljd m.m. Härigenom klargörs bättre syftet med och tillämpningsområdet för respektive lag. Konstruktionen illustrerar samtidigt att det finns en skillnad mellan å ena sidan det ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl att ställa någon bland hälso— och sjukvårdspersonalen till ansvar i en särskild offentligrättslig ordning (prop. 1993/94:149 s. 45f).

2.4.2. Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

Åliggandelagen inleds med bestämmelser om vem som omfattas av lagen - hälso— och sjukvårdspersonal. 1 å är indelad i åtta punkter som anger de olika grupper av personal som enligt åliggandelagen är hälso— och sjukvårdspersonal.

Enligt första punkten är personal som har legitimation för yrke inom hälso— och sjukvården att anse som hälso- och sjukvårdspersonal. I begreppet hälso— och sjukvård ingår även tandvård. Vilka de legitime— rade grupperna är framgår av 2 och 5 åå behörighetslagen. De bestämmelserna har redovisats närmare i föregående avsnitt. För närvarande omfattar legitimationsreglerna således tolv yrkesgrupper. Dessa är barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare samt kiropraktorer och naprapater med viss utbildning.

Åliggandelagens bestämmelser gäller legitimerad hälso— och sjukvårdspersonal oberoende av om de arbetar i offentlig eller privat regi. Eftersom reglerna enligt ordalydelsen gäller den som har legitimation för yrke inom hälso— och sjukvården omfattar de även legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso— och sjukvårdsorganisationen t.ex. psykologer inom skolans elevvård eller inom kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av annat slag än hälso— och sjukvård skall åliggandela- gen däremot inte vara tillämplig. Vid tillämpningen av denna punkt jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

Enligt andra punkten omfattar begreppet hälso- och sjukvårds- personal enligt åliggandelagen personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Genom denna bestämmelse faller inom lagens tillärnpningsområde även personal som inte är legitimerad eller som inte är direkt anställd utan t.ex. utför arbete på entreprenad men som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Utanför denna punkt faller personal vars arbetsuppgifter inte har något direkt samband med vården, t.ex. Städpersonal. De är inte att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal.

Enligt tredje punkten är hälso- och sjukvårdspersonal också den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. Denna punkt blir tillämplig exempelvis inom delar av kommunernas äldreomsorg och på vissa laboratorier som leds av legitimerade yrkesutövare. Även den som biträder en yrkesutövare som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet omfattas av denna punkt.

Fjärde punkten gäller apotekspersonal och personal vid den särskilda giftinformationsverksamheten som drivs av Apoteksbolaget AB i de fall deras arbete kan påverka den medicinska säkerheten för någon.

Femte punkten omfattar larmoperatörer och därmed jämställd personal vid larmcentraler i den mån de förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Enligt sjätte punkten är arbetsterapeuter att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal i åliggandelagens mening när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär.

För den händelse det i framtiden tillkommer yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso— och sjukvårdsperso- nalen finns i sjunde punkten en möjlighet för regeringen att meddela föreskrifter att sådana grupper skall omfattas av lagen.

I åttonde punkten finns en hänvisning till 8 å behörighetslagen. Det gäller medborgare i en stat som omfattas av EES—avtalet och som är behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan att ha svensk legitimation. Även dessa personer omfattas av åliggandena för hälso— och sjukvårdspersonal.

Åliggandelagens definition av begreppet hälso— och sjukvårdsper— sonal överensstämmer i huvudsak med den tidigare tillsynslagens definition. Vad gäller personal vid larmcentraler (p. 5) samt arbets- terapeuter (p. 6) omfattades de av den tidigare tillsynslagens regler genom särskilda föreskrifter av Socialstyrelsen (SOSFS(M) 1987:3 och 198723).

I förhållande till den tidigare tillsynslagen är åliggandelagen något mer begränsad bl.a. på så sätt att enligt punkt 2 endast personal som är verksam vid sjukhus eller andra vårdinrättningar som medverkari vård behandling eller undersökning av patienter är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Tidigare omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drevs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen.

Enligt åliggandelagen 1 å 2 avses med hälso— och sjukvårdspersonal även icke legitimerad personal som fullgör direkta eller indirekta upp— gifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning därtill. Även icke medicinsk personal kan omfattas i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med sådana uppgifter avses i detta sammanhang åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av patienter. Det gäller t.ex. inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Således omfattas medicinsk-teknisk personal och Sjukhusfysiker av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Även dietister och annan personal som arbetar

utifrån individuella patienters behov omfattas av åliggandelagen. På samma sätt som hittills omfattar lagen också personal med admini— strativa uppgifter på klinik- eller motsvarande nivå om deras uppgifter påverkar förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda patienter (se prop. 1993/94:149 s. 57f).

Med verksamma vid sjukhus och andra vårdinrättningar avses inte enbart anställd personal utan även de som t.ex utför arbete på entreprenad.

2.4.3. Allmänna åligganden

Bestämmelser om allmänna åligganden för hälso— och sjukvårds— personalen finns i 2 - 7 åå.

I 2 å anges att personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkun- nig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne skall visas omtanke och respekt.

Före åliggandelagens tillkomst gällde principen att vården och behandlingen av patienten skall meddelas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet formellt sett endast för läkare och tandläkare genom uttryckliga krav i allmänna läkar- respektive tand— läkarinstruktionen. I praktiken torde principen dock redan tidigare ha gällt för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Begreppet är sedan många är fast förankrat i hälso- och sjukvården.

I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Sådana upplysningar skall i stället lämnas till närstående om de inte kan lämnas till patienten och under förutsättning att det inte möter hinder enligt sekretesslagen att lämna ut uppgifterna. Hälso- och sjukvårdspersonalen skall vidare om patienten avlidit fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Dessa frågor regleras i 3 och 4 åå.

En del av de här uppräknade skyldigheterna är inte nya för hälso— och sjukvårdspersonalen utan har även tidigare ingått som en del av vården. Genom åliggandelagen är de dock direkt uttryckta i lagtexten. De får emellertid konsekvenser för personalens ansvar och myndig— heternas möjligheter till disciplinåtgärder.

I åliggandelagens 6 å har införts en särskild bestämmelse som anger att hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Även detta yrkesansvar har funnits tidigare men är nu uttryckligen angivet i lagen. Ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till den enskilde utför han eller hon dessa

under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar därefter inte för deras fullgörande men väl för sitt delegationsbeslut vilket inkluderar bedömningen av mottagarens möjlighet att fullgöra uppgifterna.

Bestärrunelser om delegation finns i 7 å. Där sägs att hälso— och sjukvårdspersonal får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Vidare sägs att den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon annan som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra den. Före åliggandelagens tillkomst fanns denna fråga endast reglerad i begränsad omfattning och då främst i Socialstyrelsens allmänna råd som inte är bindande.

2.4.4. Tystnadsplikt m.m.

Bestämmelser om tystnadsplikt finns samlade i 8 - 11 åå. De mot- svarar 6, 6 a och 6 b åå i den tidigare tillsynslagen. I bestämmelserna anges att hälso— och sjukvårdspersonal inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden. Sådan tystnadsplikt kan även gälla mot patienten själv om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten. För offentligt anställd personal finns motsvarande bestämmelser i 7 kap. 1 och 3 åå samt 14 kap. 4 å sekretesslagen.

I 9 å anges vidare att hälso- och sjukvårdspersonal inte får röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgifterna eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. Motsvarande bestämmelse finns för offentligt anställd personal i 7 kap. 6 å sekretesslagen.

I 10 å finns särskilda bestämmelser om tystnadsplikt vad gäller varors tillverkning och innehåll som hälso- och sjukvårdspersonal fått kännedom om i verksamheten. Denna bestämmelse har också sin motsvarighet för offentligt anställd personal i 8 kap. 12 å sekretessla- gen.

Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att lämna ut uppgifter om denna skyldighet grundar sig på bestämmelser i lag eller förordning. Dessutom är personalen enligt 11 å skyldig att lämna ut uppgifter om någon vistas på en sjukvårdsinrättning till vissa rättsliga myndigheter exempelvis domstol. Personalen är även skyldig att lämna vissa andra uppgifter nämligen uppgifter som behövs för rättsmedicinsk under— sökning, av Socialstyrelsens rättsliga råd i dess verksamhet, för

prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleut— bildning samt för Vägverkets prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort. Denna bestämmelse är överförd från 7 a å i den tidigare tillsynslagen.

I patientjournallagen (1985:562) finns särskilda regler om ut- formning av patientjournaler samt om offentlighet och sekretess för journalhandlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården. Såvitt avser journalhandlingar inom den offentliga vården gäller tryckfrihets— förordningen och sekretesslagen.

2.4.5. Tillsyn m.m.

Åliggandelagen avslutas med bestämmelser om tillsyn i 12 - 17 åå. Dessa bestämmelser överförs från och med den 1 januari 1997 till den tidigare nämnda nya tillsynslagen (se prop. 1995/96: 176).

Hälso— och sjukvårdspersonal står enligt 12 å åliggandelagen i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Härmed avses Socialstyrelsens individtillsyn. Tillsynen över verksamheten kan tillkomma Socialstyrelsen men den kan också åligga andra myndig— heter.

Som tidigare nämnts har länsstyrelsen ett särskilt tillsynsansvar för enskilda vårdhem. Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har Kriminalvårdsstyrelsen, Skolverket, Strålskyddsinstitutet och Försvarets sjukvårdsstyrelse tillsynsansvaret inom sina respektive områden. Slutligen har Läkemedelsverket tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel medan Socialstyrelsen har tillsynen över förskrivning och användning av sådana.

I 13 å anges att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som Socialstyrelsen behöver för sin tillsyn. Personalen är också skyldig att ge Socialstyrelsen nödvändiga upplysningar om verksam- heten. För detta ändamål har Socialstyrelsen möjlighet att, om så behövs, vid vite förelägga personalen att lämna ut material och upplys— ningar. Beslut om att förelägga vite kan överklagas hos länsrätten enligt 17 å. Socialstyrelsen eller särskilt förordnad person har också rätt att inspektera hälso— och sjukvårdspersonalens verksamhet och att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Detta framgår av 14 å. Den som inspekterar har också enligt 15 å rätt att få biträde av polismyndighet.

Enligt 16 å skall Socialstyrelsen göra anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) om den finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation eller be- gränsning av förskrivningsrätt enligt disciplinpåföljdslagen. Genom

denna bestämmelse är Socialstyrelsen skyldig att göra anmälan om styrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex. genom att patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter föreligger att disciplinpåföljd kan ifrågasättas. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN har också en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda fängelse.

Slutligen får regeringen enligt 18 å meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso— och sjukvårdens bedrivande i övrigt. Denna rätt kan regeringen överlåta till Socialstyrelsen

2.5. Disciplinpåföljdslagen 2.5.1 Bakgrund

Som anförts i föregående avsnitt var ett av syftena med uppdelningen av 1980 års tillsynslag att tydligare särskilja och renodla dels de regler som gäller åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, dels tillsynen över dessa regler och dels de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden.

Disciplinpåföljdslagen gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården (1 å). Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås enligt lagen personal som omfattas av ålig- gandelagen (2 å).

I disciplinpåföljdslagen har samlats bestämmelser om disciplinpå— följd (4 — 6 åå), återkallelse av legitimation och annan behörighet (7 — 8 åå) samt andra begränsningar i behörigheten (9 12 åå). I lagen finns också bestämmelser om HSAN (13 - 18 åå), om handläggningen i HSAN (19 — 34 åå) samt om överklagande m.m. (35 - 40 åå).

2.5.2. Disciplinpåföljder

Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller enligt 3 å endast yrkes— utövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.

Med disciplinpåföljd avses erinran och varning enligt 4 å andra stycket. Sådan påföljd kan åläggas om hälso- och sjukvårdspersonal uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt åliggandelagen eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för vården enligt första stycket.

Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis- ciplinpåföljd underlåtas. Detta framgår av 4å tredje stycket. Be— dömningen skall göras av HSAN så långt som möjligt utifrån generella

och objektiva grunder. Även om ett fel inte är ringa kan det vara ursäktligt t.ex. på grund av felaktiga och bristande rutiner som arbetstagaren inte rätt över, att arbetsgivaren inte tillhandahållit tillräckliga resurser för vården eller att organisationen varit olämplig (prop. 1993/94:149 s. 122).

Enligt 4å tredje stycket kan även den som tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det åläggas disciplinpåföljd om det finns särskilda skäl. Däremot får, enligt 4 å sista stycket, disciplinpåföljd inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd. I den tidigare tillsynslagen fanns i 12 å motsvarande bestämmelser. Någon ändring mot tidigare rätt har inte varit avsedd.

l 5 å anges att om hälso- och sjukvårdspersonal anmälts till åtal får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas avseende samma förseelse. Vidare sägs att om hälso— och sjukvårds— personal som är föremål för disciplinärt förfarande är skäligen misstänkt för ett brott i yrkesutövningen för vilket är föreskrivet fängelse skall anmälan till åtal göras av Socialstyrelsen. Även HSAN är skyldig att göra anmälan till åtal enligt 33 å i motsvarande fall.

I 5 å andra stycket har i förtydligande syfte lagts till att om en gärning prövats i straffrättslig ordning får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas endast om förseelsen av någon annan anledning än bristande bevisning inte har ansetts vara något brott.

5 å har sin motsvarighet i tidigare tillsynslagens 13 å.

I 6 å finns en preskripitionsregel av innebörd att disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte inom två år blivit underrättad om anmälan enligt 25 å eller enligt de instruktioner som gäller för JO eller JK. Disicplinpåföljd får aldrig åläggas senare än fem år efter förseelsen. Denna preskriptionsregel är ny. I tidigare lagstiftning gällde en tvåårig preskription från underrättelse om anmälan eller anmaning enligt instruktionerna som gäller för 10 eller JK.

2.5.3. Återkallelse av legitimation m.m.

En legitimation kan enligt 7 å återkallas av tre skäl, 1.om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2. om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständig- het inte kan utöva yrket tillfredsställande eller 3. om den legitimerade begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Härutöver kan legitimationen återkallas för all legitimerad personal som fått sin auktorisation återkallad i något EES—land.

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas på grund av sjukdom enligt punkt 2 ovan kan den legitime— rade föreläggas att låta sig läkarundersökas. Om det finns ett beslut om läkarundersökning får legitimationen återkallas tills frågan om legitimationens återkallelse slutligt prövats, s.k. interimistisk åter- kallelse. Om ett föreläggande om läkarundersökning inte följs inom ett år får legitimationen återkallas.

I motsats till det nu nämnda fallet kan legitimationen inte återkallas interimistiskt då fråga uppkommit om återkallelse på grund av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet (punkt 1) eller egen begäran (punkt 3). Det främsta skälet för att den möjligheten saknas är, enligt regeringens uttalande i propositionen, att bedömningen av de fallen är svåra och att besluten därför ställer stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för återkallelsen är misstanke om brott (se prop. 1993/94:149 s. 100). Socialutskottet hemställde till riksdagen i sitt betänkande 1993/94SoU- :26 s. 25 att regeringen på nytt bör ta upp och förutsättningslöst pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. På regeringens uppdrag har en särskild utredare bl.a. övervägt denna fråga. Förslagen har presenterats i betänkandet Förbättrad tillsyn öier hälso— och sjukvårdspersonal, SOU 1995: 14, och bereds för närvaran— de i regeringskansliet, se även avsnitt 2.5.6.

Om en legitimation återkallats eller en förskrivningsrätt dragits in eller begränsats skall enligt 11 å ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det. Ansökan om ny legitimation prövas av HSAN.

2.5.4. Inskränkningar i förskrivningsrätten

Utöver återkallelse av legitimation får enligt 9 å behörighet för läkare eller tandläkare att förskriva narkotiska preparat eller teknisk sprit dras in eller begränsas vid missbruk av förskrivningsrätten. Inskränk- ningar i behörigheten får enligt 10 å göras interimistiskt om det finns sannolika skäl för misstanke om missbruk av förskrivningsrätten. Sådant beslut gäller sex månader med en möjlighet till förlängning ytterligare högst sex månader om det föreligger särskilda skäl.

Även andra behörigheter enligt behörighetslagen än legitimation kan enligt 12 å återkallas om den som fått behörigheten 1. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller 2. på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

Kraven för att sådan behörighet - i första hand s.k. förordnandebe- hörigheter - skall kunna återkallas är inte lika högt ställda som vid

återkallelse av legitimation. Det behöver således inte vara fråga om grova fel. De behörigheter som avses i bestämmelsen kan även återkallas interimistiskt. Om en förskrivningsrätt missbrukas bör enligt propositionen hela behörigheten återkallas. Speciella regler beträffande förskrivningsrätten har därför ej ansetts erforderliga (se prop. 1993/94:149 s. 125).

2.5.5. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd

I 14 - 34 åå ges bestämmelser om Hälso- och sjukvårdens ansvars— nämnds, HSAst, sammansättning och handläggningen i nämnden. Bestämmelserna motsvarar till stora delar reglerna i den tidigare tillsynslagen. Vissa förändringar gjordes dock i samband med disciplinpåföljdslagens tillkomst.

HSAN:s ordförande är numera heltidsanställd och förordnad som generaldirektör. Bestämmelserna om förfarandet i disciplinärenden är kompletterade med regler om vilka uppgifter anmälan och ansökan skall innehålla, att anmälan snarast skall överlämnas till den som anmälan avser samt hur Socialstyrelsens överklagandetid skall räknas.

Vidare har införts en möjlighet för ordföranden att ensam fatta beslut i ärenden om återkallelse av legitimation på egen begäran i de fall hinder inte föreligger från allmän synpunkt samt i fall då förelägganden om läkarundersökning inte följts. Beslutsmotiveringar, underrättelser och besvärshänvisningar vad gäller interimistiska beslut avseende förskrivning samt interimistisk återkallelse av särskild behörighet skall liksom HSAN:s beslut i övrigt följa förvaltningslagens (19861223) regler. Det har sedan tidigare gällt föreläggande om att genomgå läkarundersökning och vid interimistisk återkallelse när föreläggande om läkarundersökning givits.

2.5.6. Överklagande m.m.

Bestämmelser om överklagande finns i 35 38 åå. HSAN:s beslut kan enligt 35 å liksom tidigare överklagas till kammarrätten. Alla överklaganden görs hos Kammarrätten i Stockholm. Kammarrättens avgörande kan sedan överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen där kräver prövningstillstånd enligt 35 å förvaltningsprocesslagen (1971:291). Även i övrigt motsvarar lagens bestämmelser i huvudsak tidigare regler.

I prop. 1994/95:27 Fortsatt reformering av instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna föreslogs att ett hundratal måltyper som i dag överklagas från förvaltningsmyndighet till kammarrätt i fortsättningen skall prövas av länsrätt som första

domstolsinstans och att det skall krävas prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt.

Vad gäller mål från HSAN har regeringen gjort ett särskilt ut— talande i propositionen (s. 1570. Där anges sammanfattningsvis att den principiella utgångspunkten att tyngdpunkten i rättskipningen skall ligga på första instans även bör få genomslag i nu aktuella ärenden och att den första domstolsprövningen av beslut i HSAN alltså skall ske i länsrätt. Vid riksdagsbehandlingen av disciplinpåföljdslagen gjordes emellertid vissa tillkännagivanden till regeringen. Bl.a uttalade riksdagen att regeringen bör återkomma till denna med förslag till ett mer differentierat sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonalen och att regeringen på nytt bör pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. Med hänsyn till detta ansåg regeringen i nyss nämnda proposition att det var för tidigt att i samband med den lägga fram förslag om nedflyttning av mål angående överprövning av HSAN:s beslut till länsrätten.

Regeringen tillsatte därefter, som tidigare nämnts, en särskild utredare (Dir 1994:118) med uppgift att bl.a. överväga om ytterligare former av disciplinpåföljd eller andra liknande åtgärder för att höja patientsäkerheten bör införas inom hälso- och sjukvården, om möjligheterna till interimistisk återkallelse av legitimation bör utsträckas till fler situationer samt om ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal med uppgifter om disciplinpåföljder och därmed sammanhängande frågor bör inrättas. Utredaren har i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal , SOU 1995: 147, lärrmat förslag i dessa frågor.

Utredaren föreslår en bestämmelse om interimistisk återkallelse av legitimationen för de allvarligaste av de fall som kan föranleda återkallelse av legitimationen. Det gäller vid misstanke om grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid misstanke om grova brott. Utredaren föreslår även en treårig prövotid för fortsatt behörighet vid oskicklighet vid utövning av yrket. Denna prövotid skall också kunna föreskrivas vid sjukdom eller någon annan liknande omständighet. Utredaren föreslår vidare, för att beakta den enskildes krav på rättssä- kerhet, införande av ett strikt skadeståndsansvar för det allmänna i anslutning till möjligheten till interimistisk återkallelse av legitimatio— nen. Utredaren anser slutligen att ett förslag om riksövergripande register över hälso— och sjukvårdspersonal bör utredas särskilt parallellt med att vissa andra utredningar i närliggande frågor genomförs eller efter att det skett. För det fall en sådan lösning inte är möjlig har utredaren lagt fram ett förslag till register för till— synsändamål.

Utredarens förslag bereds för närvarande i regeringskansliet.

2.6. Kvacksalverilagen

Något generellt förbud mot att utöva verksamhet inom hälso- och sjukvård finns inte i Sverige. I syfte att skydda allmänheten har emellertid näringsfriheten inom detta område fått vidkännas vissa inskränkningar. Genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalveri— lagen, har lekrnäns behörighet att utöva hälso— och sjukvård be— gränsats.

Kommitténs översyn av principerna för legitimation och behörighet skall enligt direktiven omfatta bestämmelserna i kvacksalverilagen. Flera av de yrkesgrupper som under senare år kommit in med förslag om att de skall få legitimation är i dag underkastade kvacksalverila- gens bestämmelser. En redovisning av kvacksalverilagen finns även i avsnitt 13 där kommittens ställningstaganden till frågor som mer direkt berör den lagen återfinns.

Kvacksalverilagen trädde 1 kraft den 1 januari 1961. Den har sedan dess varit föremål för ett flertal ändringar. Även före kvacksal- verilagens tillkomst fanns i 1915 års lag om behörighet att utöva läkaryrket bestämmelser som förbjöd icke-läkare att behandla vissa sjukdomar. Behandlingsförbudet kom i kvacksalverilagen att bli mera utsträckt än tidigare. Syftet var att minska riskerna av de s.k. kvacksalvarnas verksamhet.

Terminologin i kvacksalverilagen föregicks av vissa diskussioner. Med termen kvacksalveri avsåg departementschefen sådan osakkunnig behandling av sjuka som i det allmänna språkbruket betecknades som kvacksalveri (prop. 1960:141 5. 130). Däremot ansågs inte termen kvacksalveri omfatta all sådan verksamhet på hälso— och sjukvårdens område som utövas av den som inte har läkarbehörighet.

Samhället borde, menade departementschefen, inta en mera markerat negativ hållning till kvacksalveri än vad som ansågs motiverat i 1915 års lag. I den mån kvacksalveri tolererats på grund av brist på läkare eller svårigheter att nå läkare hade dessa skäl minskat i betydelse. Det huvudsakliga skälet till att ett totalt förbud mot allt kvacksalveri inte infördes uppgavs vara att ett förbud inom stora folkgrupper troligen skulle anses omotiverat och inte respekteras. Genom upplysning skulle, enligt propositionen, opinion kunna väckas mot det rena kvacksalveriet även i de kretsar där det alltjämt har anhängare. Därigenom skulle ett förbud framdeles kunna möjliggöras och i en avlägsen framtiden, som en yttersta konsekvens av upp- lysningen, alla bestämmelser som riktar sig mot kvacksalveri onödiggöras (prop. 1960:141 5. 139).

Ett totalförbud mot kvacksalveri skulle, enligt propositionen, kräva att all verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som ansågs

önskvärd och som därför borde tillvaratas inordnades bland övriga erkända verksarnhetsforrner inom hälso- och sjukvården genom ett auktorisationssystem, förenat med kontinuerlig kontroll över de auktoriserade yrkesutövarnas verksamhet. År 1960 ansågs tiden inte mogen för ett förbud mot kvacksalveri och en auktorisering av verksamhet som bedömdes som värdefull.

Förbuden i kvacksalverilagen har främst betingats av en strävan att så långt som möjligt eliminera de risker till liv och hälsa som osakkunniga personers verksamhet på hälso- och sjukvårdens område innebär för dem som kommer under dessa personers behandling (prop. 1960:141 5. 31).

De förfaranden som omfattas av kvacksalverilagen beskrivs i lagens inledande paragraf som den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller mot ersättning behandlar någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte.

I förarbetena uttalades att endast verksamhet som bedrivs i förvärvssyfte borde underkastas inskränkningar. Släktingars, vänners och grannars ömsesidiga hjälp vid sjukdom och olycksfall ansågs inte böra omfattas av lagen. Den hjälp som gavs i akuta nödsituationer skulle också, på allmänna grunder, vara undantagen från lagens tillämpningsområde.

När det gäller undersökningar av hälsotillståndet bör en utredning som inskränker sig till en utfrågning av den hjälpsökande inte betecknas som en undersökning i kvacksalverilagens mening (prop. 1960:141 s. 187).

Som behandling i lagens mening räknas även helt otjänliga åtgärder eller föreskrifter, om syftet är att verka förebyggande, botande eller lindrande. Däremot kan inte allmänna hälsoråd utan samband med någon förhandenvarande eller befarad sjukdom enligt propositionen anses utgöra behandling i lagens mening. Med tillstånd som är jämförligt med sjukdom bör enligt uttalanden i förarbetena förstås exempelvis normala men besvärande förändringar i samband med graviditet, fysiologiskt betingade åldersförändringar etc. (jfr. prop. s. 187).

Från lagens tillämpningsornråde undantas den som har behörighet att utöva läkaryrket eller som i sin hälso- eller sjukvårdande verksam— het är underställd Socialstyrelsens tillsyn. Lagen gäller således i dag inte för sådan personal som omfattas av åliggandelagen. I behörig— hetslagen finns bestämmelser som straffbelägger obehöriga läkares verksamhet och obehörig utövning av tandläkaryrket.

Förbudet i kvacksalverilagen gäller enligt 2 å * behandling av vissa smittsamma, samhällsfarliga sjukdomar,

* behandling av kräfta och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, * undersökning och behandling av barn under åtta år, * lämnande av skriftliga råd eller anvisningar för behandling av någon utan att ha genomfört en personlig undersökning av densamme samt * utprovning och tillhandahållande av kontaktlinser.

Förbud gäller också enligt 3 å mot att mot ersättning utföra undersökning eller behandling genom att vidta eller förskriva åtgärd för sjukdom eller jämförligt tillstånd under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedömningsmedel eller under hypnos. Vidare är det enligt samma bestämmelse förbjudet att i dessa sammanhang behandla annan med användande av radiologiska metoder.

I kvacksalverilagens 6 å finns en erinran om att bestämmelser om ansvar för den som obehörigen använder viss yrkestitel eller yrkesbe- teckning finns i behörighetslagen.

Den som bryter mot förbuden i 2 eller 3 å kvacksalverilagen kan enligt 7 å dömas för hälsofarligt kvacksalveri till böter eller fängelse i högst ett år. Detsamma gäller för den som vid sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen med uppsåt eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada som inte är ringa eller framkallar fara för sådan skada. Gärningen är straffbar både i de fall skadan eller faran orsakats av olämplig behandling och då orsaken varit avbrott i eller dröjsmål med läkarvård.

Kvacksalverilagens straffbestämmelse är subsidiär i förhållande till straffbestämmelsen i 10 å behörighetslagen. I sammanhanget kan erinras om att även annan lagstiftning kan bli tillämplig när det gäller sanktioner mot hälsofarlig verksamhet. Verksamheten kan exempelvis utgöra brott mot person och vara straffbar enligt olika stadganden i brottsbalken. Om yrkesutövaren är anställd finns det också möjlighet att inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar vidta de åtgärder som är befogade.

Brister i utbildning och erfarenhet fritar inte från ansvar. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning eller erfarenhet inte kunnat inse en sjukdoms natur eller förutse en skada eller fara befriar honom således inte från ansvar för hälsofarligt kvacksalveri.

Socialstyrelsen kan med stöd av 9 å förbjuda någon som dömts för hälsofarligt kvacksalveri att under viss tid eller för all framtid utföra sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen. Ett sådant förbud skall enligt 11 å gälla med omedelbar verkan om inte annat förordnats.

Ett beslut om förbud kan enligt samma bestämmelse överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Den som bryter mot ett beslut om förbud kan enligt 10 å dömas för hälsofarligt kvacksalveri.

Tidigare gällande förbud mot verksamhet som utövades under kringresande från ort till annan eller som utövades av utländsk medborgare har upphävts genom en lagändring 1992.

2.7. Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden

2 . 7. 1 Inledning

Handläggningen av kompetensbevis inom hälso- och sjukvården sker vid Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsgrupp, behörighets- och utbildningsenheten.

Kompetensbevisen består av legitimationer, bevis om specialist- kompetens, intyg om vissa behörigheter för exempelvis sjuksköter- skor, distriktssköterskor och barnmorskor, intyg om förskrivningsrätt i vissa fall, intyg med anledning av EES—avtalet samt andra intyg om utbildning eller behörigheter m.m. som begärs beträffande hälso— och sjukvårdspersonal dels från enskilda, dels från organisationer, t.ex. Röda Korset.

Till denna grupp av ärenden kan också räknas förordnande av icke legitimerade läkare, tandläkare och sjuksköterskor.

2.7.2. Handläggning av legitimationsärenden

Legitimation för den som inte tidigare varit legitimerad meddelas av Socialstyrelsen. Har legitimationen återkallats av HSAN kan ny legi- timation utfärdas av nämnden när förhållandena medger det. Beslut att vägra legitimation kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol.

Handläggningen av legitimationsärenden hos Socialstyrelsen blir beroende av om yrkesutövaren har svensk eller utländsk utbildning.

Personal som utbildats i land som omfattas av EES—avtalet och som har godkänt kompetensbevis från sådant EES-land i enlighet med gällande EU-direktiv har rätt att få motsvarande legitimation i Sverige utan speciella villkor, t.ex. krav på kunskaper i svenska språket och kunskaper om gällande medicinallagstiftning.

Personal med utbildning från land som inte omfattas av EES-avtalet kan hos Socialstyrelsen begära villkor för legitimation. Socialstyrelsen meddelar beslut om eventuell kompletterande utbildning av olika omfattning och utformning beroende på yrke och kvalifikationer. Se

vidare under rubriken "Kompetenskrav för hälso- och sjukvårdsper— sonal med utländsk utbildning".

2.7.3. Gemensamt för alla legitimationsgrupper

I behörighetsförordningen anges att avgift skall tas ut för prövning av ansökan om legitimation. Avgiftsförordningen (1992:191) anger två avgiftsklasser för de legitimerade yrkesgrupperna. Enligt 40 å behörighetsförordningentillhör läkare, tandläkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut och kiropraktor avgiftsklass 4 för vilka avgiften enligt avgiftsförodningen är 1.450 kr. Övriga grupper, dvs. barnmorska, logoped, optiker, sjukgymnast, sjuksköterska och tandhygienist har förts till avgifts klass 2 för vilken avgiften är 500 kronor. Legitimation utfärdas när avgiften har kommit in till Socialstyrelsen.

För varje yrkesgrupp finns särskild blankett för ansökan om legitimation. Till ifylld blankett skall fogas vidimerad kopia av examensbevis, personbevis ej äldre än tre månader - samt i före— kommande fall intyg över föreskriven praktisk tjänstgöring.

Ansökan diarieförs i ett särskilt databaserat diariesystem som är kombinerat med hälso- och sjukvårdspersonalregistret. Ansöknings- handlingarna granskas och prövas mot fastställda krav på legitimation. Enheten håller sig underrättad om verksamheten vid HSAN. Legitima— tion skall inte utfärdas om sådana omständigheter föreligger, att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legitimation. Beslut om vägrad legitimation är ytterst sällsynt bland sökanden med sedvanlig svensk utbildning.

När handlingarna granskats och prövats och kontrollen vid HSAN är gjord utfärdas legitimationen som har samma grafiska utformning för samtliga legitimationsgrupper. I samband med utfärdandet av legitimationen sker registrering i registret. Information om meddelade legitimationer sänds till olika mottagare, i vissa fall i form av särskilda förteckningar, i andra fall i form av kopior på legitimationsbeviset.

2.7.4. Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav Läkare

För läkare krävs utöver avlagd läkarexamen allmäntjänstgöring (AT) omfattande 21 månader samt avlagt kunskapsprov. För AT finns särskild målbeskrivning fastställd, SOSFS 1992:18. Kunskapsprovet anordnas av Karolinska institutet som sänder förteckningar till Socialstyrelsen över avlagda godkända prov. I samband med legitima- tionen kontrolleras särskilt att den sökande finns upptagen på dessa förteckningar över godkända prov. Tjänstgöringen skall fullgöras på

särskilt blockförordnande och dokumenteras i en tj änstgöringsbok som skall bifogas ansökan. I händelse av ej tillfredsställande fullgjord AT eller del av AT skall Socialstyrelsen besluta om konsekvenserna härav, oftast i form av beslut om ytterligare tjänstgöring. Intyg över nöjaktigt fullgjord sådan ytterligare tjänstgöring krävs för legitimation.

Tandläkare

Även tandläkare har tidigare haft krav på godkänd AT med kunskaps— prov för att erhålla legitimation.

Den 1 juli 1995 avskaffades för tandläkare och grundutbildningen förlängdes från nio till tio terminer, varefter legitimation kan utfärdas utan krav på praktisk tjänstgöring.

Psykolog

För legitimation som psykolog krävs psykologexamen samt ett års praktisk tjänstgöring, PTP. Tjänstgöringen skall ske under handledning och ge erfarenhet inom verksamhetsområden för psykologer, dels individinriktat psykologarbete omfattande t.ex. psykologisk utredning, rådgivning och behandling enskilt eller i grupp, dels övrigt psykolog— arbete omfattande t.ex. psykologisk utredning avseende grupper och organisationer, förebyggande arbete , utvärdering och metodutveckling. Bedömningen av åberopad PTP kan ibland kräva särskild utredning. I vissa fall kan psykologarbete före examen tillgodoräknas som PTP.

Psykoterapeut

För legitimation som psykoterapeut krävs statlig psykoterapeutexamen eller den påbyggnadsutbildning i psykoterapi som kan anses jämförbar med den statliga utbildningen. Legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet uppge sin grundläggande yrkesutbildning (jfr medde- landeblad nr 19/90 och 19/95 från Socialstyrelsen).

Kiropraktor

Legitimation för kiropraktorer infördes den 1 juli 1989. För legitima— tion krävs teoretisk grundutbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic från godkänd skola, ett års handledd tjänstgöring inom svensk hälso— och sjukvård samt kunskap om svenska hälso— och sjukvårdsförfattningar av betydelse för den kiropraktiska verksam— heten. Kiropraktorerna skiljer sig från övriga grupper såtillvida att ingen svensk utbildning har accepterats som grund för legitimation. Godkända skolor finns i England, USA, Kanada och Australien.

Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för den praktiska tjänstgöringen.

Naprapat

Naprapater fördes in bland de legitimationsberättigade grupperna den 1 oktober 1994. För legitimation krävs examen som Doctor of Naprapathy samt ett års praktisk tjänstgöring under handledning. Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för denna praktiska tjänstgöring. Till skillnad från kiropraktorerna godkänns här svensk utbildning med ovannämnda examen.

Övriga grupper: barnmorska, logoped, optiker, sjukgymnast, sjuk- sköterska och tandhygienist

För dessa grupper krävs ingen praktisk tjänstgöring för legitimation. Examensbevis, personbevis och ansökan är tillräcklig grund för legitimation. Handläggningsrutinerna är likartade för dessa yrkes— grupper.

2.7.5. Handläggning av ärenden rörande personal med utländsk utbildning

Socialstyrelsen skall bedöma kompetensen och föreskriva komplette- ring för invandrare med utbildning och yrkeserfarenhet i yrken som är rättsligt reglerade i Sverige i princip yrken som omfattas av legitimationsbestämmelserna.

Regler om den kompletterande utbildningen finns i 32å för— ordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården m.m. Ett bemyndigande för Socialstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter återfinns i 37 å. Detta har skett för två yrkes— grupper, för läkare i SOSFS 1985:11 och för psykologer i SOSFS 1986:43. För övriga grupper finns riktlinjer eller tilllämpad praxis. Sedan en längre tid gäller särskilda regler för den som har nordisk utbildning och sedan den 1 januari 1994 har ett särskilt regelverk införts för den som har utbildning inom EES—området.

Socialstyrelsen förfogar över särskilda medel för olika utbildnings- insatser som skall underlätta för invandrare med vårdutbildning att uppnå legitimation i Sverige. Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandläkare och barnmorskor har tillgång till kurser och prov som anordnas av olika institutioner på uppdrag av Socialstyrelsen.

Svenska språket

Cirka hälften av de anslagna medlen används till att få till stånd yrkesinriktad undervisning i svenska språket och de språkprov som är ett grundläggande villkor för övrig kompletterande utbildning. Sedan några år genomförs denna verksamhet enligt avtal med Folkuniversite- tet centralt. Kurser och prov anordnas på fem orter i landet, i Umeå, Uppsala, Stockholm, Lund och Göteborg. Socialstyrelsens kurser erhåller ekonomiskt stöd från Arbetsmarknadsverket och genom avgifter.

Kunskapsprövning

Socialstyrelsen har ett långtgående samarbete med olika högskoleen— heter i syfte att säkerställa att den individuella kompetensen motsvarar svenska krav. Karolinska institutet svarar för kunskapsprövning av utomnordiska läkare, tandläkare och sjukgymnaster och Vårdhög- skolan i Lund samordnar prov för sjuksköterskor och barnmorskor. Prövningen innefattar såväl teoretiska kunskaper som praktiska färdigheter.

F örfattningskunskap

De flesta hälso— och sjukvårdsyrken förutsätter kännedom om den lagstiftning som reglerar yrkesutövningen och de kurser som anordnas för detta ändamål - ibland benämnda socialmedicin eller svenska medicinalförfattningar anordnas på Socialstyrelsens uppdrag av reguljära utbildningsenheter inom vårdhögskolan, Karolinska institutet respektive samhällsmedicinska institutioner. Utbildningen har successivt ändrat former och domineras nu alltmer av distansundervis— ning med handledardagar.

Praktik/provtjänstgöring

Vid sidan av ovannämnda kompletteringsvillkor, som huvudsakligen finansieras med statliga medel, förekommer krav på yrkespraktik i olika former. Läkare, som kan visa att de genomgått specialistut— bildning av viss omfattning i land utanför EES-området, har möjlighet att visa reell kompetens genom provtjänstgöring inom specialiteten under sex månader. Provtjänstgöringen är således ett alternativ till kunskapsprov.

Särskilda utbildningsinsatser enligt ovan har inte funnits för flertalet övriga legitimationsyrken, dvs, optiker, psykologer, psykoterapeuter och logopeder. De fåtaliga invandrarna med utbildning för dessa yrken

i hemlandet har därför bedömts av en reguljär institution inom gymnasie— eller högskolan. Bedömningen har då skett på grundval av ingiven dokumentation och skillnader i utbildningsinnehåll har lett till kompletteringskrav i termer av kurser i den svenska utbildningen efter beslut av Socialstyrelsen. Gymnasie- eller högskolan har därefter kunnat tillhandahålla erforderliga kurser m.m. utan att Socialstyrelsen varit direkt administrativt eller ekonomiskt involverad.

Kiropraktorer som i dag kan erhålla legitimation har uteslutande utländsk utbildning och kan delta i sjukgymnasternas författningskurs. Detsamma gäller naprapater i undantagsfall eftersom nära nog hela yrkesgruppen har svensk utbildning. Någon tandhygienist med utomnordisk utbildning har ännu inte förekommit.

2.7.6. Handläggning av ärenden om specialistkompetens

Läkare

En läkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens (jfr. 39 å behörighetsför- ordningen). Bevis om specialistkompetens meddelas av Socialstyrelsen.

Specialistkompetens kan meddelas enligt två regelsystem. Det äldre systemet gäller enligt övergångsbeståmmelserna t.o.m. utgången av år 1998, dvs. den som legitimerats före den 1 januari 1992 har rätt att t.o.m. den 31 december 1998 ansöka om specialistkompetens enligt äldre regler. Den som legitimerats efter den 1 januari 1992 skall följa nya regler.

Det äldre systemet (SOSFS 1985: 1 1) bygger på tidsbaserade tj änstgöringsperioder för var och en av de specialiteter som förtecknats i behörighetsförordningen. Kraven fördelar sig mellan huvudut- bildningen fastställd av regeringen - och sidoutbildning fastställd av Socialstyrelsen. Härtill kommer krav på fullgjörande av särskilda kur— ser.

Den nya specialiseringstjänstgöringen gäller för dem som legitime— ras efter 1 januari 1992 och grundar sig på fastställda målbeskriv- ningar för var och en av de fastställda specialiteterna.

I 3 å behörighetsförordningen föreskrivs att den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall genomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompetensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning.

Socialstyrelsen har således fastställt målbeskrivningar för de fastställda specialiteterna. Chefsöverläkaren skall i samråd med

berörda handledare utfärda ett intyg över att läkaren har tillägnat sig målbeskrivningens innehåll.

Med kompletterande utbildning avses i första hand teoretiska studier genom läroböcker, handböcker, tidskrifter m.m. som ST—läkaren skall bedriva på eget initiativ och i samråd med handledaren. Till komplet- terande utbildning hör också deltagande i de av Socialstyrelsen anordnade specialistkompetenskurserna, SK-kurser. Kursverksarnheten omfattar innevarande verksamhetsår cirka 315 kurser enligt publicerad kurskatalog. För 1995/96 planeras cirka 335 SK—kurser. Något fixerat antal kurser eller kursdagar krävs inte för specialistkompetens. SK— kurserna skall ses som ett komplement i de delar den praktiska tjänstgöringen och lokala utbildningsinsatser inte fullt ut motsvarar de krav som anges i målbeskrivningen.

År 1994 behandlades 1.450 ansökningar om specialistkompetens. 1.400 specialistkompetenser utfärdades och 50 ansökningar resulterade i avslag. 16 avslagsbeslut föranledde överklagande till kammarrätten.

Tandläkare

Tidigare specialistutbildning för tandläkare reglerades i förordningen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (1984z545). I förordningen finns angivet sju specialiteter samt krav på såväl huvudutbildningens som sidoutbildningens omfattning i tid. I Socialsty— relsens föreskrifter om tandläkares specialistutbildning (SOSFS 1987:26) anges mer detaljerat specialistutbildningens innehåll inom de olika specialiteterna.

Genom förordningen (1992:64) om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. ändrades regelverket för tandläkares specialistutbildning. I förordningen finns ytterligare en specialitet. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i kompletterande utbildning (specialiseringstjänstgöring). I Socialsty— relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993z4) anges närmare de villkor som gäller för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring med målbeskrivningar som ersätter tidigare detaljerade föreskrifter om innehållet i specialistutbildningen. I den nya utbildningen är det handledaren och vederbörande tandläkare, som när de tre årens specialiseringstjänstgöring är fullgjord - kommer överens om huruvida kunskapsmålen för den aktuella specialiteten har uppnåtts. När kraven för slutprov har uppfyllts kan tandläkaren ansöka hos Socialstyrelsen om bevis på specialistkompetens.

För att underlätta övergången från den äldre specialistutbildningen till den nya specialiseringstjänstgöringen tillämpas vissa övergångsbe-

stämmelser. Dessa upphörde dock att gälla fr.o.m. den 1 juli 1995. Antalet utfärdade specialistbevis för tandläkare är för närvarande cirka 45 per år.

2.7.7. Förordnande av icke legitimerade läkare

Med stöd av behörighetsförordningens 6 å föreskriver Socialstyrelsen i SOSFS 1992:23 att landsting får i följande fall på tjänst som läkare förordna den som inte har svensk legitimation: A. Den som avlagt läkarexamen i Sverige eller i annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation får förordnas på läkartjänst för allmäntjänstgöring (AT—block). B. På vikariat på annan läkartjänst än AT—block får den förordnas som avlagt läkarexamen i Sverige eller annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation. Vidare får som vikarie förordnas läkare med utomnordisk utbildning som genomgår kompletterande utbildning för erhållande av svensk legitimation och som fullgör s.k. provtjänstgöring enligt beslut av So- cialstyrelsen.

I övriga fall får huvudmannen inte själv förordna icke legitimerade läkare utan Socialstyrelsens medgivande. I de allmänna råden i ovannämnda författning anförs att vikariat inte bör tillsättas med läkare som inte är legitimerad annat än om personalsituationen oundgängligen kräver det. Vidare bör sjukvårdshuvudmännen inte tillsätta vikariat med läkare som vikarierat mer än 12 månader fr.o.m. den 1 januari 1993, om man lägger samman tiden för det nya vikariatet och hans tidigare vikariat. Avsikten är att läkaren inom denna tid bör kunna få förordnande på AT—block och fullfölja sin utbildning fram till legitima- tion. Socialstyrelsen understryker att man inte kommer att meddela bemyndigande att förordna medicine studerande, annat än om sjukvårdshuvudmännen kan visa, att det med hänsyn till personalläget i sjukvårdsområdet är synnerligen angeläget att få tillsätta vederböran- de på vikariat. Bemyndigande att meddela förordnanden av personliga skäl kommer inte att ges. Dessa regler gäller från den 1 september 1993. År 1994 meddelade Socialstyrelsen 90 bemyndiganden av ovanstående slag och 9 avslag på huvudmännens begäran. Det stora flertalet bemyndiganden gällde vikariat över sommaren.

Ovanstående regler innebär en skärpning mot tidigare dispensregler som i vissa preciserade fall gav huvudmännen bemyndigande att förordna medicine studerande på vikariat. Grundregeln nu är att läkarexamen skall vara avlagd och endast undantagsvis skall icke legitimerade förordnas som läkare.

2.7.8. Förordnande av icke legitimerade tandläkare

Enligt 2 å förordning (1985:884) om behörighet till vissa tjänster inom folktandvården och om tillsättning av sådana tjänster är den behörig till tjänst för allmäntjänstgöring som har avlagt tandläkarexamen. Enligt 7 å tillsätts sådana tjänster av landstingskommunen.

Vad gäller tillfälligt förordnande för tandläkare med utländsk utbildning som tillfälligt önskar uppehålla tjänst i Sverige ankommer det på tandvårdshuvudmannen att söka tillfälligt förordnande hos Socialstyrelsen. Under senare år har enstaka sådana ansökningar kommit in till Socialstyrelsen från företrädesvis utbildningsinstitutioner - odontologiska fakulteter och institutionen för specialistutbildning i Jönköping.

Godtagbara språkkunskaper och arbetsgivarens garanterande av den odontologiska kompetensen har varit utslagsgivande för Socialsty- relsens beslut. Antalet sådana ansökningar rör sig om 2-4 per år.

Vid införandet av en tionde studietermin som ersättning för AT för tandläkare kan situationen komma att förändras. Det blir sannolikt aktuellt för de studenter som fullgjort nio terminers studier vid odontologisk fakultet att under ferie till den tionde terminen försöka erhålla tillfälligt förordnande hos någon tandvårdshuvudman.

2.7.9. Förordnande av icke legitimerade sjuksköterskor

Enligt 6 å förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso— och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster gäller följande: "Behörig till tjänst som sjuksköterska är den som har legitimation för sådant yrke. Detsamma gäller ifråga om vikarie på sådan tjänst om Socialstyrelsen inte medgett undantag. "

I en skrivelse till hälso- och sjukvårdsnämnderna i landsting och kommuner den 19 april 1993 angav Socialstyrelsen vilka förut- sättningar som gäller för att ansökan om dispens skall kunna beviljas, nämligen att endast synnerliga sjukvårdsmässiga skäl föreligger, att vikariatet omfattar minst 4 veckor, att maximala åtgärder vidtagits för att rekrytera legitimerad sjuksköterska samt att den tilltänkta vikarien är väl känd av arbetsgivaren. Dispens medges ej för tjänstgöring vid enstaka kortvariga tillfällen, ej för tjänstgöring nattetid, ej som sjuksköterska i ledande ställning eller som ensam ansvarig sjuksköter— ska.

Under år 1994 behandlades sammanlagt 279 ärenden varav 189 resulterade i bifall. Absoluta merparten av dispenserna gällde sommarvikariat.

2.7.10. Förskrivningsrätt för barnmorskor och distrikts- sköterskor

Barnmorska

Fr.o.m. den 1 december 1993 kan legitimerad barnmorska som genomgått fortbildning i antikonception ochpreventivmedelsrådgivning eller som utexarninerats som barnmorska efter den 1 januari 1974 få förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. För att få denna rätt att förskriva läkemedel skall barnmorskan ha genomgått minst 30 tirrunar i preventivmedelsrådgivning på mödravårdscentral, ungdoms- mottagning, gynekologisk mottagningsavdelning, preventivmedelsråd- givning eller annan särskild mottagning såsom RFSU—klinik. Efter anmälan till Socialstyrelsen medges därefter rätt att förskriva vissa läkemedel. Denna uppgift införs i styrelsens register över hälso— och sjukvårdspersonal och vidarebefordras till Apoteksbolaget AB. Något särskilt intyg till barnmorskan utfärdas inte. Socialstyrelsen förbereder ett personligt intyg till barnmorskan i fråga på samma sätt som för distriktssköterska (se nedan).

Distriktssköterska

Legitimerad sjuksköterska som genomgått vidareutbildning till distriktssköterska och också är anställd som distriktssköterska får efter Socialstyrelsens medgivande förskriva vissa läkemedel enligt Läkeme— delsverkets anvisningar (LFS 1994z3)

För ett sådant medgivande från Socialstyrelsen krävs att dis— triktssköterskan antingen med godkänt resultat har genomgått en särskild kurs i farmakologi och sjukdomslära omfattande minst 8 poäng vid vårdhögskola eller kan dokumentera att hon uppnått denna kompetens genom sin vidareutbildning till distriktssköterska.

Ansökan ställs till Socialstyrelsen som efter granskning för in uppgiften om förskrivningsrätten i hälso- och sjukvårdspersonal- registret och vidarebefordrar uppgiften till Apoteksbolaget AB. Särskilt bevis om denna förskrivningsrätt utfärdas till distriktssköter- skan med påpekandet att denna förskrivningsrätt gäller under tid som distriktssköterskan faktiskt tjänstgör som distriktssköterska.

2.7.11. Intyg om behörighet med anledning av EES—avtalet m.m.

I egenskap av tillsynsmyndighet utfärdar Socialstyrelsen på begäran intyg om en persons behörighet, dvs. intygar att legitimationen är giltig. Härutöver har i samband med EES-avtalet ytterligare krav

införts på att tillsynsmyndigheten skall utfärda särskilt utformade intyg för att utgöra ett stöd för individen att vid tjänstgöring i annat medlemsland styrka sin behörighet. Sammanlagt utfärdade Socialsty- relsen cirka 1.000 sådana intyg år 1994.

Dessutom har en ny kategori tillkommit, s.k. Europaläkare. En läkare som efter föreskriven praktisk utbildning i ett annat EES—land än Sverige har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare skall enligt 3 a å behörighetslagen på ansökan få kompetens som allmänpraktise— rande läkare (Europaläkare) här i landet om läkaren har svensk legitimation. Ett 50-tal sådana bevis som Europaläkare utfärdades år 1994.

2.8. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet

2. 8. 1 Inledning

Förändringarna och utvecklingen inom vårdområdet kan enligt kommitténs direktiv komma att ställa krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso- och sjukvårdspersonalens yrkes- utövning, särskilt utanför den offentliga vården. Likaså kan Sveriges anslutning till EU medföra ett ökat behov av kompetensbevis för fler yrkesgrupper. Även avregleringen av vissa vårdutbildningar genom högskolereformen kan ha betydelse 1 det sammanhanget. Dessa frågor skall kommittén enligt direktiven fästa särskild vikt vid. Kommittén bör också enligt direktiven kunna ta upp frågan om återkallelse av legitimation eller andra kompetensbevis.

I kommitténs direktiv anges inte uttryckligen något om HSAN :s verksamhet. Eventuella förslag från kommittén i bl.a. de nyss nämnda frågorna kan emellertid komma att påverka omfattningen av nämndens verksamhet. I detta avsnitt beskriver vi därför kortfattat HSAN:s organisation och verksamhet. I avsnitt 2.8.2 redovisas HSAN:s tillkomst och uppgifter enligt disciplinpåföljdslagen.

2.8.2. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds tillkomst och uppgifter

Inledning

Särskilda nämnder för prövning av disciplinpåföljder inom hälso- och sjukvården har funnits sedan år 1947. Då inrättades inom ramen för Medicinalstyrelsen en sådan nämnd, Medicinalstyrelsens disciplin- nämnd. När Medicinalstyrelsen och den tidigare Socialstyrelsen slogs

samman år 1968 till ett ämbetsverk - Socialstyrelsen omvandlades disciplinnämnden till Medicinalväsendets ansvarsnämnd. Denna nämnd verkade inom Socialstyrelsen fram till år 1980 då den bröts ut ur Socialstyrelsen och blev en självständig myndighet HSAN. Ut- brytningen motiverades i propositionen främst med att det av hänsyn till rättssäkerheten för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen var en fördel att nämnden stod fri i förhållande till tillsynsmyndigheten. I propositionen (prop. 1978/79:220 s. 22) angavs att åtgärden var ägnad att stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet.

HSAN:s verksamhet reglerades fram till oktober 1994 i första hand i 1980 års tillsynslag. Från och med den 1 oktober 1994 prövas frågor om disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården och tandvården av HSAN enligt reglerna i disciplinpåföljdslagen. Dessutom regleras HSAN:s verksamhet i förordningen (1996:571) med instruktion för Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd (instruktionen). I instruktionen finns även hänvisningar till Verksförordningen (1995zl322). Som kommer att framgå i den följande texten är dessutom förvaltningslagen och rättegångsbalken i vissa delar tillämpliga på HSAN:s verksamhet.

Disciplinpåföljdslagens innehåll har kortfattat redovisats i ett tidigare avsnitt. I den följande texten koncentreras redovisningen till de delar av lagen som direkt berör HSAN:s verksamhet.

Närmare om HSAN:s uppgifter

I disciplinpåföljdslagen regleras frågor om HSAN huvudsakligen i 13— 34 åå. De frågor som prövas av HSAN anges dessförinnan. Det gäller frågor om åläggande av disciplinpåföljderna erinran och varning (4 å) samt andra frågor med anknytning till behörighet och legitimation dvs. återkallelse av legitimation (7 å), läkarundersökning då fråga om återkallelse av legitimation uppkommit (8 å), begränsningar av förskrivningsrätten avseende narkotiska preparat och sprit (9—10 åå), relegitimering (11 å) samt återkallelse av annan behörighet inom hälso- och sjukvården (12 å). Av disciplinpåföljderna är varning den allvarligare.

Vad gäller återkallelse av legitimationen är syftet inte disciplinärt utan en åtgärd som vidtas för att skydda allmänheten från personer som inte utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt. HSAN kan endast återkalla en legitimation på anmälan av Socialstyrelsen eller ansökan av den som innehar legitimationen.

En återkallelse får olika konsekvenser beroende på vilken yrkes- grupp det gäller. För läkare, tandläkare och barnmorskor innebär en återkallelse att de inte kan utöva yrket ifråga, således i princip en form av yrkesförbud.

För sjuksköterskor och sjukgymnaster innebär en återkallelse av legitimationen inte att de förhindras utöva yrket men de får inte tjänstgöra inom den offentliga värden på sådana tjänster. Däremot kan de arbeta inom enskild verksamhet eller som t.ex. undersköterska i offentlig vård. De får dock inte använda begreppet legitimerad.

Övriga yrkesgrupper som är legitimerade dvs. psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister, kiropraktorer och naprapater, kan vid en återkallelse av legitimationen i vart fall i teorin fortsätta utöva sina yrken såväl inom offentlig som enskild verksamhet utan att vara legitimerade. Vad gäller en icke legitimerad psykolog eller psykoterapeut får de dock inte använda de titlarna i samband med marknadsföring eller dylikt (jfr. 9 å första stycket 3 behörighetslagen).

HSAN består enligt 14å av en ordförande och ytterligare åtta ledamöter som utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara ordinarie domare och övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. En ledamot utses efter förslag från Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet tillsammans. LO, TCO och SACO föreslår vardera en ledamot. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse; i regel är dessa fyra personer riksdagsledamöter eller f.d. riksdags- ledamöter. För ordföranden finns en särskilt utsedd ställföreträdare medan varje ledamot har tre ersättare.

Till nämndens förfogande står ett kansli. Kansliets verksamhet regleras främst i instruktionen och i verksförordningen. Sedan den 1 april 1993 är nämndens ordförande heltidsanställd med titeln general- direktör. Ordföranden är också chef för kansliet. Kansliet består av omkring 30 personer, varav cirka hälften är juristhandläggare. Till nämndens kansli är också knutet medicinskt sakkunniga vilka även är föredragande i nämnden.

Nämnden är enligt 15 å beslutsför med ordföranden och sex andra ledamöter. Till sammanträdena skall dock samtliga ledamöter kallas och om en ledamot anmäler förhinder skall en ersättare kallas.

Ordföranden får ensam fatta vissa beslut som anges i 16 å. Det gäller beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte föreläggande att genomgå läkarundersökning eller interimistisk återkallelse av legitimation i anledning av sådant föreläggande, interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt eller interimistisk återkallelse av annan behörighet.

Ordföranden får vidare enligt samma bestämmelse ensam fatta beslut som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak om det inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpå- följd, ärende om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran då hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga samt ärende

om återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följts.

Reglerna i rättegångsbalkens 4 kapitel om jäv mot domare skall enligt 17 å tillämpas mot den som handlägger ärenden i nämnden och reglerna i rättegångsbalkens 29 kapitel om omröstning med endast lagfarna ledamöter skall enligt 18 å tillämpas vid omröstning i nämnden. Vid sådan omröstning skall ordföranden först säga sin mening.

Behörig att göra anmälan i frågor om disciplinpåföljd är enligt 19 å den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Behöriga att göra anmälan är även Socialstyrelsen, JO och JK. Ansökan om indragning av legitimation kan endast göras av nämnda myndigheter och av den legitimerade själv.

Anmälan eller ansökan skall göras skriftligt och i 21 å anges närmare vad handlingarna skall innehålla. Om de inte är fullständiga kan nämnden enligt 22å ge föreläggande om komplettering vid påföljd att anmälan eller ansökan inte tas upp till prövning.

I 23 å anges att det är nämnden som svarar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Nämnden kan enligt 27å förelägga hälso- och sjukvårdspersonal att ge in journaler och andra handlingar som behövs för ärendets utredning och nämnden kan såväl förelägga som utdöma vite för att få in dessa handlingar. Nämnden kan också inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän och andra om det krävs särskild sakkunskap i ärendet. Angående sådana sakkunniga tillämpas reglerna i rättegångsbalkens 40 kapitel 2-7 och 12 åå där närmare regler finns om sakkunnigas skyldigheter och ställning.

Ett ärende som berör annan skall, om det inte är uppenbart att ärendet inte skall bifallas eller om underrättelse är onödig, snarast överlämnas till den det avser med föreläggande att svara inom viss tid.

Handläggningen i nämnden är enligt 24 å skriftlig men muntlig förhandling får förekomma när det kan antas vara till fördel för utredningen. Om nämnden finner att vittne eller sakkunnig behöver höras eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla skriftlig handling skall nämnden begära detta hos tingsrätten. I fråga om sådana åtgärder skall tillämpas vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling (se närmare härom 35 kap. rättegångsbalken).

Enligt 9 och 10 åå i instruktionen för HSAN får generaldirektören och dennes ställföreträdare bl.a. begära in förklaringar, upplysningar och yttranden i ärenden hos nämnden. Dessa frågor får delegeras till andra tjänstemän vid nämndens kansli.

Förvaltningslagens 20 och 21 åå är enligt 30 å disciplinpåföljds— lagen tillämpliga även på vissa interimistiska beslut i nämnden. I för—

valtningslagens bestämmelser regleras hur beslut skall motiveras och hur underrättelse om besluten skall ske. De beslut det gäller är beslut om läkarundersökning enligt 8 å disciplinpåföljdslagen och interimis— tiskt beslut om återkallelse av legitimation i anledning av beslut om läkarundersökning. De nu angivna bestänunelserna i förvaltningslagen är också tillämpliga på interimistiska beslut om inskränkning av förskrivningsrätten samt interimistiska beslut om återkallelse av annan behörighet enligt 12 ådisciplinpåföljdslagen. Enligt 8 å instruktionen är även 19 å förvaltningslagen tillämplig på HSAN :s verksamhet. Där regleras rätten att få avvikande mening antecknad. Även i övrigt är förvaltningslagens bestämmelser tillämpliga på HSAN:s verksamhet om inte avvikande regler meddelats särskilt, t.ex. i disciplinpåföljdsla— gen.

Nämnden kan enligt 31 och 32 åå disciplinpåföljdsalgen överlämna ett ärende beträffande arbetstagare till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Nämnden kan också överlämna en anmälan till landstinget eller kommunen för åtgärd om anmälan innehåller klagomål på brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen och det finns grundad anledning anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd. Det kan gälla ärenden som är mer lämpliga för en förtroendenämnd enligt lagen (1992:563) om för— troendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m.

Nämnden skall enligt 33 å göra anmälan till åtal om nämnden i ett ärende finner att den mot vilken disciplinpåföljd är ifrågasatt är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott för vilket fängelse är föreskrivet. Om ärendet inte är anhängigt i nämnden är det enligt 5 å Socialstyrelsen som är skyldig att göra sådan anmälan.

Nämndens slutliga beslut överklagas enligt 35 å till kammarrätten (i Stockholm) inom tre veckor från det beslutet meddelats. Över- klagande kan enligt 36 å göras av enskild som gjort amnälan om det gått honom eller henne emot, av annan som beslutet angår om det gått honom eller henne emot samt av Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen.

Ett beslut av nämnden som inte är slutligt får som huvudregel endast överklagas i samband med att ärendet slutligen avgörs. Vissa beslut som inte är slutliga f