SOU 1996:138

Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 13 januari 1994 att tillsätta en parlamenta- risk komrnitté med uppgift att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågor om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.

Till ordförande i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 juni 1994 regeringsrådet Ulla Wadell. Till ledamöter i kommittén förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 riksdagsledamoten Ingrid Andersson (s), riksdagsledamoten Maud Ekendahl (m), leg. sjuksköterskan Anna Kokk (kd), landstingsrådet Johnny Nilsson (s), f.d. riksdagsledamoten Ulla Orring (fp) och numera landstingsrådet Britt Pagard (c). Till ledamöter förordnades också den 21 april 1995 riksdagsledamoten Carina Moberg (5) och den 9 maj 1995 kuratorn Birgitta Andersson (v).

Att som sakkunniga delta i kommitténs arbete förordnades fr.o.m. den 1 augusti 1994 departementssekreteraren i Utbildningsdepartemen— tet Karin Odencrants och departementsrådet i Socialdepartementet Helena Starup.

Att som experter biträda kommittén förordnades den 23 juni 1994 enhetschefen Marianne Boivie (Landstingsförbundet), ombudsmannen Monica Bäckman (LO), docenten Bo Hjern (SACO), utredaren Carin Lyckéus (TCO), förbundssekreteraren Alwa Nilsson (Svenska kommunförbundet), medicinalrådet Lennart Rinder (Socialstyrelsen) och generaldirektören Anita Werner (Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd).

Till sekreterare i kommittén förordnades fr.om den 1 juni 1994 numera rådmannen Leif Persson och Eva Wendel.

Kommittén har antagit nanmet 1994 års behörighetskomrnitté.

Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:l38). Kommitténs arbete är härmed slutfört.

Stockholm i september 1996

Ulla Wadell

Birgitta Andersson Ingrid Andersson Maud Ekendahl Anna Kokk Carina Moberg Johnny Nilsson Ulla Orring Britt Pagard

/Leif Persson

Eva Wendel

Innehåll Sammanfattning .............................. 13 Summary ............................... 29 Författningsförslag ............................ 45 I Bakgrund Inledning .............................. 63 1.1 Kommitténs uppdrag ....................... 63 . Arbetets uppläggning ....................... 63 1.3 Betänkandets disposition ..................... 65 2 Nuvarande lagstiftning ...................... 67 2.1 Inledning .............................. 67 2.2 Allmänt om hälso— och sjukvårdslagstiftningen ....... 68 2.2.1 Inledning ......................... 68 2.2.2 Hälso— och sjukvårdens mål ............. 68 2.2.3 Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 69 2.2.4 Allmänt om kraven på den enskilda hälso- och sjukvårdens verksamhet ................ 70 2.2.5 Allmänt om kraven på hälso- och sjukvårds- personalen ........................ 71 2.2.6 Offentlig tillsyn ..................... 72 2.3 1984 års behörighetslag ..................... 74 2.3.1 Inledning ......................... 74 2.3.2 De enskilda bestämmelserna ............. 75 2.4 Åliggandelagen .......................... 78 2.4.1 Bakgrund ......................... 78 2.4.2 Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal ...... 79 2.4.3 Allmänna åligganden .................. 81 2.4.4 Tystnadsplikt m.m. ................... 82

2.4.5 Tillsyn m.m. ....................... 83

2.5

2.6 2.7

2.8

2.9

3.3

SOU 1996:l38 Disciplinpåföljdslagen ...................... 84 2.5.1 Bakgrund ......................... 84 2.5.2 Disciplinpåföljd ..................... 84 2.5.3 Återkallelse av legitimation m.m. .......... 85 2.5.4 Inskränkningar i förskrivningsrätten ........ 86 2.5.5 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd ....... 87 2.5.6 Överklagande m.m. .................. 87 Kvacksalverilagen ......................... 89 Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden ....................... 92 2.7. 1 Inledning ......................... 92 2.7.2 Handläggning av legitimationsärenden ....... 92 2.7.3 Gemensamt för alla legitimationsgrupper ..... 93

2.7.4 Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav . . 93 2.7.5 Handläggning av ärenden rörande personal

med utländsk utbildning ................ 95 2.7.6 Handläggning av ärenden om specialist—

kompetens ........................ 97 2.7.7 Förordnande av icke legitimerade läkare ...... 99 2.7.8 Förordnande av icke legitimerade tandläkare . . 100 2.7.9 Förordnande av icke legitimerade sjuk—

sköterskor ....................... 100 2.7.10 Förskrivningsrätt för barnmorskor och

distriktssköterskor .................. 101 2.7.11 Intyg om behörighet med anledning av

EES-avtalet m.m. ................... 101 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet . . . 102 2.8.1 Inledning ........................ 102 2.8.2 Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds till-

komst och uppgifter ................. 102 Statistiska uppgifter ....................... 107 Regleringar i andra länder .................. 109 Inledning ............................. 109 Finland .............................. 110 3.2.1 Lag om yrkesutbildade personer inom hälso-

och sjukvården .................... 110 3.2.2 Annan finsk lagstiftning om yrkesutövningen

inom hälso— och sjukvården m.m. ......... 115 Norge .............................. 117 3.3.1 Allmänt om behörighets— och legitimations—

lagstiftning ....................... 117

3.3.2 Närmare om lagstiftningen om utövning av olika yrken ....................... 120

3.3.3 Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen

inom hälso- och sjukvården m.m. ......... 121 3.3.4 Förslag till ny lov om helsepersonell ...... 122 3.4 Övriga nordiska länder ..................... 123 3.4.1 Danmark ........................ 123 3.4.2 Island .......................... 124 3.5 Regleringar rörande hälso- och sjukvårdspersonal inom vissa EU-länder ......................... 124 3 . 5. 1 Nederländerna ..................... 124 3.5.2 Storbritannien ..................... 127 3.5.3 Tyskland ........................ 128 4 Internationella överenskommelser .............. 129 4.1 Den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal . . 129 4. 1 . 1 Inledning ........................ 129 4.1.2 Bakgrund ........................ 129 4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse ....... 130 4.2 Den europeiska unionen (EU) ................ 133 4.2.1 Inledning ........................ 133 4.2.2 Den gemensamma arbetsmarknaden ....... 133 4.3 EG-direktiv ............................ 135 4.3.1 Inledning ........................ 135 4.3.2 De speciella direktiven (sektorsdirektiven) . . . 135 4.3.3 Det generella direktiven om ömsesidigt god- kännande av kompetensbevis ............ 142 4.3.4 Införlivandet av EG-direktiven m.m. i svensk rätt ............................ 150

5. Redovisning av olika yrkesgruppers framställningar

till kommittén m.m. ....................... 155 5. 1 Inledning ............................. 155 5.2 Redovisning av olika yrkesgrupper m.m. ......... 158

II Kommitténs överväganden och förslag

6 Utbildningsfrågor m.m. .................... 205 Sammanfattning ............................. 205 6.1 Inledning ............................. 206 6.2 Avregleringen av högskolan ................. 207 6.2.1 Tidigare högskolereformer. En kort bakgrund . 207 6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 6.3 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210

6.3

6.4

6.5

6.6

7.1 7.2

7.3

7.4 7.5

6.2.2 1993 års högskolereform .............. 208 De medellånga vårdutbildningarna ............. 210 6.3.1 Utbildningen vid vårdhögskolorna ........ 210 6.3.2 Uttalanden och utredningar om de medellånga vårdutbildningarna .................. 21 1 Kommitténs överväganden .................. 214 6.4.1 Ingen förlängning av utbildningarna ....... 214 6.4.2 Reglering av utbildningar .............. 216 Sjuksköterskeutbildningen ................... 219 6.5. 1 Inledning ........................ 219 6.52 Tidigare sjuksköterske— och barnmorske— utbildningar ...................... 220 6.5.3 Nuvarande sjuksköterske- och barnmorske- utbildningar ...................... 221 6.5.4 Reglering av kompetenskrav m.m. ........ 224 6.5.5 Tidigare uttalanden om en reglering av sjuk— sköterskornas vidareutbildningar/specialist- kompetens ....................... 229 6.5.6 Framställningar till kommittén ........... 231 6.5.7 Kommitténs överväganden ............. 231 6.5.8 Särskilt om röntgensjuksköterskorna ....... 237 Prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården ............................ 240 6.6. 1 Inledning ........................ 240 6.6.2 Prövning i samband med ansökan om

legitimation ....................... 240 6.6.3 Prövning av hälso- och sjukvårdspersonal . . . . 242 6.6.4 Prövning i samband med studier .......... 243 6.6.5 Tidigare förslag .................... 244 6.6.6 Kommitténs överväganden ............. 247 Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten ....... 249 Sammanfattning ......................... 249 Bakgrund ............................. 250 Allmänt om normgivningsmakten .............. 250 7.2.1 Inledning ........................ 250 7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna ..... 252 7.2.3 Närmare om fördelningen av normgivnings—

makten ......................... 253 7.2.4 Giltigheten av äldre författninar .......... 254 Det nya grundlagsskyddet av närings— och yrkes- friheten .............................. 256 Kommitténs slutsatser ..................... 258 Europakonventionens införlivande med svensk rätt . . . 260

SOU 1996:l38 Innehåll 8 Utgångspunkter för behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 265 Sammanfattning ......................... 265 8.1 Mål och medel för hälso- och sjukvårdens verk— samhet .............................. 266 8.2 Grundläggande principer för behörighetsregleringen . . 269 8.3 Närmare om nuvarande behörighetsreglering ....... 273 8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m. . . . 273 8.3.2 Ensamrätt till yrket .................. 278 8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkes- beteckningen ...................... 281 8.3.4 Något om gränsdragningen mellan åliggande- lagen och kvacksalverilagen ............ 287 9 Principer för den framtida behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården ..................... 291 Sammanfattning ......................... 291 9.1 Inledning ............................. 292 9.2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och i framtiden ............................. 293 9.3 Legitimationsgrundande kriterier .............. 296 9.4 Skydd av yrkestitlar ...................... 301 9.5 Kompletterande regleringar .................. 304 9.5.1 Inledning ........................ 304 9.5.2 Utvidgning av begreppet hälso— och sjukvårds- personal ......................... 305 9.5.3 Krav på särskild behörighet för anställning inom offentlig hälso- och sjukvård ........ 309 9.5.4 Certifiering ....................... 310 9.5.5 Reglering av alternativmedicinsk verksamhet . . 315 9.5.6 Diskussion kring nya kompletterande regleringar ....................... 317 9.5.7 Kommitténs förslag om skyddade yrkestitlar . . 320 9.5.8 Egenkontroll och självreglering .......... 324 9.6 Behovet av en fast övre åldersgräns ............. 325 10 Behörighetsregleringför vissa yrkesgrupper m.m. . . . . 333 Sammanfattning ......................... 333 10.1 Inledning ............................. 333 10.2 Förslag om legitimation .................... 334 10.2.1 Arbetsterapeuter .................... 334 10.2.2 Farmaceuter (apotekare och receptarier) ..... 335 10.2.3 Sjukhusfysiker ..................... 336

10.3 Förslag om skyddad yrkestitel ................ 346

10.4

11

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

12

12.1 12.2

12.3

13

13.1 13.2

13.3 13.4

SOU 1996:l38 10.3.1 Audionomer ...................... 346 10.3.2 Biomedicinska analytiker .............. 347 10.3.3 Dietister ......................... 348 10.3.4 Ortopedingenjörer .................. 349 Diskussioner kring några andra yrkesgrupper ....... 350 10.4.1 Medicintekniska ingenjörer och

perfusionister ..................... 350

10.4.2 Sjukhuskuratorer ................... 351 10.4.3 Undersköterskor .................... 352 10.4.4 Medicinsk fotvård ................... 352 Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater .......................... 357 Sammanfattning ......................... 357 Inledning ............................. 357 Kiropraktorer .......................... 358 Naprapater ............................ 369 Osteopater ............................ 376 Kommitténs överväganden .................. 378 Psykologer och psykoterapeuter ............... 385 Sammanfattning ......................... 385 Inledning ............................. 385 Psykologer ............................ 386 12.2.1 Inledning ........................ 386 12.2.2 Utbildning och reglering av yrket ......... 386 12.2.3 Framställningar till kommittén ........... 388 12.2.4 Kommitténs ställningstaganden .......... 390 Psykoterapeuter ......................... 393 12.3.1 Inledning ........................ 393 12.3.2 Utbildning ...................... 394 12.3.3 Reglering av yrket .................. 395 12.3.4 Framställningar till kommittén ........... 398 12.3.5 Kommitténs ställningataganden .......... 400

Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjuk— vårdande åtgärder ........................ 403 Sammanfattning ......................... 403 Inledning ............................. 403 Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om

alternativmedicinsk verksamhet ............... 404 Kritiken mot Alternativmedicinkommitténs förslag . . . 408 Vårt förslag ............................ 409 13 .4. 1 Inledning ........................ 409

14

14.1 14.2

14.3

15

15.1 15.2 15.3 15.4

15.5 15.6 15.7 15.8

16

16.1 16.2

16.3

13.4.2 Behovet av lagstiftning som skydd för patienterna ....................... 41 1 13.4.3 Lagform ......................... 412 13.4.4 Precisering av det förbjudna området ....... 412 13.4.5 Undantagna behandlingsmetoder och

sjukdomar ....................... 414 13.4.6 Behandling av barn .................. 420 13.4.7 Straffbestämmelser .................. 427 13.4.8 Förbud och vitesföreläggande ........... 427 Förslag till ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ...................... 431 Sammanfattning ......................... 43 1 Utgångspunkter ......................... 431 Bakgrunden till åliggandelagens och disciplinpåföljds- lagens tillkomst ......................... 434 Kommitténs förslag ....................... 437 14.3.1 Principiella överväganden .............. 437 14.3.2 Lagstiftningens närmare utformning ....... 439 Behörighetsfrågor inom socialtjänsten ........... 441 Sammanfattning ......................... 441 Inledning.................... ......... 441 Allmänna regleringar inom socialtjänsten ......... 442 Socialtjänstkommittén ..................... 444 Verksamhetsområden inom socialtjänsten ......... 445 15.4.1 Individ- och familjeomsorg ............. 445 15.4.2 Åtgärder mot missbruk ............... 446 15.4.3 Äldre- och handikappomsorg ............ 447 Yrkeskategorier verksamma inom socialtjänsten ..... 447 Finland .............................. 449 Framställningar till kommittén ................ 450 Kommitténs överväganden .................. 451 Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg .............................. 455 Sammanfattning ......................... 455 Inledning ............................. 456 Regler om mervärdesskatt på sjukvård m.m. ....... 458 16.2.1 Bakgrund ........................ 458 16.2.2 Nuvarande reglering ................. 460 16.2.3 Sjätte mervärdesskattedirektivet .......... 467

Mervärdesskatt på alternativa behandlingsformer, kiro- praktik m.m. ........................... 469

12 Innehåll SOU 1996:l38 16.3.1 Alternativa behandlingsformer ........... 469 16.3.2 Medicinsk betingad fotvård ............. 471 16.3.3 Kiropratorer och naprapater ............ 472

16.4 Kommitténs ställningstaganden ................ 472 16.4.1 Bakgrund ........................ 472 16.4.2 Allmänna förutsättningar för undantag från

skatteplikt för sjukvård ............... 473 16.4.3 Overväganden och förslag .............. 474

17 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ..... 487 17.1 Inledning ............................. 487 17.2 Genomgång av kommitténs förslag ............. 487

18 Generella kommittédirektiv .................. 491 18.1 Inledning ............................. 491 18.2 De olika direktiven ....................... 491

19 Fötfattningskommentar ..................... 497

19.1 Förslag till lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område .............. 497 19.2 Förslag till lag (1997:000) om ändring 1 Mer- värdesskattelagen (1994z200) ................. 515

Reservation och särskilda yttranden ................. 517

Bilaga

Kommitténs direktiv .......................... 525

Sammanfattning

Kommitténs uppdrag

Kommitténs främsta uppgift har varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighets— föreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Översynen har även omfattat den s.k. kvacksal- verilagen.

Enligt direktiven som fogas till betänkandet som bilaga har det också varit kommitténs uppgift att under utredningsarbetet fästa särskild vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksam— het, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvår— den.

Kommittén har därutöver haft i uppgift att studera flera andra frågor med anknytning till främst behörighetsregleringen. Dessa frågor kommenteras nedan under särskilda rubriker.

Nuvarande regleringar

De grundläggande målen för hälso- och sjukvården i Sverige finns i hälso— och sjukvårdslagen. Där anges bl.a. att hälso— och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård menas bl.a att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso— och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet - som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. För detta ändamål använder samhället flera styrmedel.

En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso— och sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det

allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen. Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso— nal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet.

Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso— och sjukvården anges som nyss nämnts i hälso- och sjukvårdslagen. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning.

Med god vård menas som nyss angavs bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord, bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsen- liga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform.

Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga värden har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpå- följder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, Detta sker i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom arbetsgivarnas försorg.

Från den 1 januari 1997 gäller en ny tillsynslag (1996:786) med enhetliga bestämmelser för tillsynen över såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Tillsynen över verksamheten sker främst genom Socialstyrelsen.

Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster.

I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har samhället, utöver nyss angiven lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården. Denna reglering sker främst i behörighetslagen.

Det viktigaste kompetensbeviset inom hälso- och sjukvården är legitimationen. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot

allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara olämpliga för yrket.

Legitimation förbehålls i dag sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, tillmäts särskild betydelse. Hittills har också restriktivitet iakttagits att meddela legitimation för yrkesgrupper där flertalet yrkesutövare är anställda av de offentliga vårdgivarna.

Utöver legitimationen har vissa legitimerade yrkesgrupper ensamrätt till yrket och i vissa fall ett särskilt skydd för yrkestitlar. En förut— sättning för att en yrkesutövare skall stå under samhällets tillsyn och kunna åläggas disciplinpåföljder är att han eller hon är hälso— och sjukvårdspersonal . Legitimerade yrkesutövare, de som biträder dessa yrkesutövare samt personal inom den offentliga hälso— och sjukvården omfattas främst av detta begrepp.

För yrkesutövare som inte omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal men som ändå mot ersättning utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalveri- lagen.

Utbildningsfrågor

En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Utbildningsfrågorna har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbets- marknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste också svenska utbildningar vara konkurrenskraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG—direktiv.

En genomgång av de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som regleras i EG:s sektorsdirektiv har visat att de aktuella utbildningarna numera har den längd som föreskrivs i direktiven.

I kommitténs uppdrag har ingått att beakta vissa frågor angående de s.k. medellånga vårdutbildningarna. Kommittén har kunnat konstatera att dessa utbildningar numera förlängts, i huvudsak till tre år. Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av dessa utbild— ningar.

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många ut- bildningar som tidigare reglerades centralt. Till kommittén har framförts att avsaknaden av en samlad reglering av utbildningen i en del fall haft vissa negativa konsekvenser. Genom att det inte finns någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur en utbildning skall se ut kan utbildningslängd och -standard ibland komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens en yrkesutövare besitter.

Samtidigt kan variationer inom utbildningsväsendet vara av godo. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. med hänsyn till patientsäkerheten ter sig angeläget med en viss samordning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en ut- bildning.

När en yrkesgrupp kommit att omfattas av legitimationsbestämmel— serna har detta, med undantag för naprapater och kiropraktorer, föranlett en reglering av utbildningen. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att gå omvägen om en legitimation för att komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av den ifrågavarande utbildningen.

Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicin- ska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och Sjukhusfysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleförordningen.

Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, men betonar starkt vikten av att en sådan prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt.

Särskilt om sjuksköterskeutbildningen

Den tidigare sjuksköterskeutbildningen innebar att de studerande valde en särskild inriktning/specialitet redan under grundutbildningen. Dessutom fanns vidareutbildningar som var centralt reglerade. År 1993 infördes en ny sjuksköterskeutbildning som innebar en harmoni- sering med de direktiv för sjuksköterskor som finns inom EU. Den

nya utbildningen är en treårig generalistutbildning i allmän hälso— och sjukvård. Någon specialisering sker således inte längre under grundutbildningen. De vidareutbildningar som finns saknar, med undantag av barnmorskeutbildningen, central reglering. Varje utbildningsanstalt bestämmer därmed själv vidareutbildningarnas längd och innehåll.

En mycket stor andel av antalet sjukskötersketjänster i landet upp— rätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Det är således angeläget att sjuk- sköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalitet.

Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalist— sjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor.

Kommittén anser att den nya förlängda grundutbildningen bör innehålla en grund inom samtliga centrala specialistområden. För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras. Kommittén föreslår att nio olika vidareutbildningar/specialite— ter skall regleras. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbe— teckning. Även tillägget bör, liksom yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska, vara skyddat.

Barnmorskorna bör även fortsättningsvis kunna erhålla särskild legitimation som barnmorska.

För röntgensjuksköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som leder till legitimation som röntgensjuksköterska.

Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten

I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grund- lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorpore- ringen av Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso— och sjukvården m.m.

Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso— och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken

och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodose angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag.

Motivet för att införa begränsningar i närings— och yrkesfriheten inom hälso— och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar.

Kommittén konstaterar vidare att gällande nonngivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som riksdagen anger i lag.

Inkorporeringen av Europakonventionen i svensk lagstiftning berör bl.a. frågor om rätten till domstolsprövning. Kommittén konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet.

Framtida behörighetsreglering

Den nuvarande behörighetsregleringen används främst för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighets- reglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Samtidigt understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kompetenskontroll under utbildningen och återkommande kontroller och kvalitetssäkring av arbetsgivaren är exempel på andra viktiga instrument.

Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller av regleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisa— tionsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstift- ning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och ut- vecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse.

Med detta som utgångspunkt har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedöm— ningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkes- rollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkes- rollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling.

Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av bestämmelserna om legitimation: Apotekare och receptarier (farmaceu— ter) samt arbetsterapeuter och Sjukhusfysiker. Apotekare och receptari- er föreslås erhålla ensamrätt till yrket genom legitimationen i stället för som i dag genom examensbeviset. Härutöver föreslår kommittén, som tidigare angetts, att röntgensjuksköterskor kan erhålla en särskild legitimation.

Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att de yrkesgrupper som i dag kan erhålla legitimation också i samband därmed som huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Kommittén anser att skyddet för yrkestiteln inte som för närvarande skall förbehållas de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Man kan med fog påstå att allmänheten/— patienterna utgår från att den som har yrkestiteln sjukgymnast eller sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verkligheten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde kunna uppfattas som en brist i lagstiftningen.

Enligt kommitténs uppfattning bör således de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen enhetligare och tydligare.

Kommittén anser att legitimerade kiropraktorer, naprapater och optiker tills vidare bör undantas från detta titelskydd. På sikt bör dock samtliga yrken som är legitimationsgrundande också ha skyddad yrkes- titel.

Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso— och sjukvården.

Kommittén har med anledning härav diskuterat tre system som komplement till bestämmelserna om legitimation och därvid valt att föreslå en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar.

Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legitimationen utan till ett visst examens— eller kompetensbevis. Regleringen innebär inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn.

Kommittén föreslår att audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall omfattas av denna reglering med skyddade yrkestitlar. Även specialistsjuksköterskor föreslås, genom en särskild bestämmelse, få skyddad yrkestitel. Detta skydd av yrkestit- lar bör, på samma sätt som gäller för de i dag skyddade yrkestitlarna, endast gälla på hälso— och sjukvårdens område. Det torde enligt kommitténs mening föra för långt att införa ett förbud för icke behöriga att använda skyddade yrkestitlar även på andra samhällsom- råden.

Kommittén föreslår härutöver en utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal på så sätt att även yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter skall omfattas av detta begrepp. Härigenom torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas av begreppet hälso— och sjukvårdspersonal och därigenom ställas under samhällets tillsyn.

Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller på att växa fram som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering fungerar i större skala. Kommittén anser att det är angeläget att dessa frågor snarast får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning.

Kommittén anser att det, bl.a. med tanke på de nya reglerna om att läkarvårdsersättning som huvudregel inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt 65 år och förslaget om receptregister, f.n. inte finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet inom hälso- och sjukvården.

Manuella behandlingsmetoder - kiropraktorer, naprapater och osteopater

Sedan 1989 har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla legitimation i Sverige. Ingen svensk utbildning har hittills godkänts för legitimation, utan de som erhållit legitimation har utbildats utomlands. Kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i Stockholm har framställt önskemål om legitimation. Regeringen uppdrog i maj 1996 åt Socialstyrelsen att jämföra hur kiropraktorut— bildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan beträffande längd och innehåll förhåller till den kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet i Danmark. Frågan om legitimation för svenskut- bildade kiropraktorer bör, enligt kommitténs uppfattning, anstå till dess Socialstyrelsens jämförande utvärdering av Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är avslutad.

Manipulation är en behandlingsform som används inom den manuella medicinen. Enligt vad som framkommit kan vissa former av manipulationsbehandling innebära allvarliga risker om den utförs av personer som inte besitter erforderliga kunskaper. Dessa risker talar enligt kommittén för att manipulationsbehandling bör kringgärdas med ytterligare restriktioner.

Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet talar för att man bör överväga en mera enhetlig reglering av de manuella behandlingsmetoderna. Kommittén föreslår därför att en särskild utredning om de manuella behandlingsmetoderna inleds snarast.

Naprapaterna fick år 1994 möjlighet att erhålla legitimation. Kommittén anser att det inte finns anledning att i avvaktan på en närmare utredning av de manuella behandlingsmetoderna göra några ändringar i behörighetsregleringen för naprapater.

Osteopaterna omfattas inte av någon särskild behörighetsreglering. Kommittén lämnar inga förslag som berör osteopaterna.

Psykologer och psykoterapeuter Psykologer

Kommittén har tagit del av ett flertal skrivelser och förslag som rör psykologers utbildning, kompetens och rättsliga behörighet. Det gäller bl.a. önskemål om ensamrätt för psykologer att utöva yrket.

Kommittén anser att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som bedrivs av personer utan erforderlig kompetens kan innebära risker för patienterna. Det kan därför finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykotiska stör- ningar. Utformningen av en sådan bestämmelse kräver emellertid ytterligare utredning, bl.a. för att avgränsa förbudsområdet på ett rimligt sätt. Någon sådan ytterligare utredning har det inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Av denna anledning lämnar kommittén inte något förslag som inskränker rätten att bedriva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet. Dock kan i detta sammanhang erinras om kommitténs förslag om förbud för yrkes- utövare som inte är hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn under 15 år.

Till kommittén har också framförts önskemål om en rättslig reglering av psykologernas specialistkompetens. En sådan reglering kan ha den fördelen att patienterna får en bättre upplysning om yrkes— utövarens utbildning/kompetens och den kan därmed underlätta för den enskilde att finna den specialitet som söks. Kommittén anser emellertid att det f.n. inte finns något uttalat behov från statens sida att även reglera vidareutbildningar av psykologer. Redan den nuvarande ut- bildningen som ligger till grund för legitimationen är omfattande och av hög kvalitet. För patienternas del torde det vara tillräckligt att samhället ger en garanti för den kompetens som erhålls genom grundutbildning jämte praktisk tjänstgöring.

När det gäller frågan om legitimerade psykologers verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation anser kommittén att rättsläget bör tolkas på så sätt att legitimerade psykolo— ger alltid räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar eller behandlar andra människor. Detta oberoende av hur verksamheten är organiserad.

Psykoterapeuter

Legitimation som psykoterapeut får meddelas den som avlagt den i högskoleförordningen reglerade psykoterapeutexarnen eller den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. När det

gäller utbildningar som inte leder till psykoterapeutexamen är det i dag i praktiken Socialstyrelsen som tar ställning till vilka inriktningar inom psykoterapin som kan ligga till grund för legitimation.

Representanter för två olika inriktningar inom psykoterapin som inte godkänts för legitimation har framfört kritik mot Socialstyrelsens handläggning av frågor om legitimering av psykoterapeuter. Det gäller inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi.

Kommittén har inte haft någon möjlighet att genomföra en sådan utredning som krävs för att kunna bedöma om inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi bör kunna ligga till grund för legitimation som psykoterapeut. Förhållandena har emellertid visat att det finns ett behov av att skärpa reglerna för vilka utbildningar/in- riktningar som skall bedömas motsvara den statliga psykoterapeutexa— men. .

Kommittén anser att när det gäller svenska psykoterapeututbild— ningar bör endast högskoleutbildningar och utbildningar som godkänts med stöd av lagen om tillstånd att utfärda vissa examina kunna leda till legitimation som psykoterapeut.

Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

Kommitténs uppdrag innefattar enligt direktiven en översyn av bestämmelserna i kvacksalverilagen. Alternativmedicinkommittén lämnade i sitt betänkande (SOU 1989:60) Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagen var tänkt att ersätta den gällande kvacksalve— rilagen. Förslaget har remissbehandlats och kommittén har tagit fasta på en del av kritiken mot förslaget.

Som tidigare anförts är patientsäkerheten den grundläggande ut- gångspunkten för kommitténs ställningstaganden. En annan väsentlig utgångspunkt i detta sammanhang är den enskildes frihet att välja be- handlingsform och behandlingsmetod. Denna frihet måste vägas mot intresset att upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården.

Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har förändrats under de senaste decennierna. Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri faller numera inom behörighetslagstiftningens ram.

Uttrycket kvacksalveri har kommit att användas som en samman— fattande benämning på verksamheter som omfattas av kvacksalveri- lagen. Samtidigt har begreppet kvacksalveri kommit att få en oklar och något tvetydig innebörd. Beträffande vissa yrkesgrupper gäller att de

i några sammanhang, exempelvis när de är verksamma vid ett sjukhus, är att beteckna som hälso- och sjukvårdspersonal, medan den verksamhet som de bedriver i privat regi utanför sjukhuset räknas som kvacksalveri såvida de inte biträder legitimerad personal. I detta sammanhang bör därför nämnas att kommittén ovan under rubriken Framtida behörighetsreglering föreslår att omfattningen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal utvidgas. Genom förslaget torde huvuddelen av dessa yrkesgrupper bli hälso— och sjukvårdspersonal även när de är verksamma i privat regi.

Enligt kommitténs uppfattning skulle samtidigt det vara en klar fördel om man i lagstiftningen kunde åstadkomma en mera enhetlig syn på yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Man måste också hålla i minnet att kvacksalverilagen är mer än 35 år gammal och speglar femtiotalets synsätt. Sammanfattningsvis anser kommittén att kvacksal— verilagen i sin nuvarande utformning har spelat ut sin roll. Istället bör de begränsningar i utövandet av hälso— och sjukvårdande yrkesverk- samhet i vid mening som är nödvändiga för patientsäkerheten kunna rymmas i en reformerad behörighetslagstiftning.

Kommitténs förslag innebär i huvudsak följande förändringar:

* Gränsen för behandling av barn höjs från 8 år till 15 år. * Förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning tas bort. * Ett förbud mot att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år utan föregående anvisning av läkare införs.

Ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk— vårdens område

I kommitténs uppdrag har främst ingått att se över behörighetslagen och kvacksalverilagen. Vårt arbete har även berört åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

Enligt kommitténs mening talar flera omständigheter för att en bättre samordning av dessa fyra lagar bör ske. Det är således en brist att det i fyra olika lagar regleras vilka åligganden som åvilar hälso— och sjukvårdspersonal, vem som får eller inte får utföra vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller legitimation och vilka disciplinpåföljder eller andra åtgärder som kan tillgripas mot olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.

Såväl patienterna, de enskilda yrkesutövarna, arbetsgivare som myndigheter torde enligt kommitténs mening ha intresse av att lagstiftningen är klar och överskådlig. Kommittén anser därför att det skulle befrämja överblickbarheten inom detta rättsområde om regler

som direkt berör yrkesverksamheten på hälso- och sjukvårdens område samlades i en lag.

Kommittén föreslår därför att de nu nämnda lagarna sammanförs i en lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Kommittén pekar också på möjligheten att sammanföra denna nya lag samt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya till— synslagen och övrig lagstiftning som direkt berör hälso— och sjukvår— den i en särskild hälso- och sjukvårdsbalk.

Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

Av kommitténs direktiv framgår att legitimation hittills inte har förekommit inom socialtjänsten. Förslag har emellertid framförts om detta för bl. a kuratorer och socionomer. Syftet har varit att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom socialtjän— sten. Övervägandena beträffande behovet av en rättslig reglering för dessa och närliggande yrken bör enligt uttalanden 1 våra direktiv utgå från samma principer som föreslås gälla för en reglering av yrken inom hälso— och sjukvården. Kommittén har därför haft till uppgift att även se på dessa hälso- och sjukvården närliggande områden.

Det finns enligt kommitténs uppfattning goda skäl att ställa höga krav beträffande utbildning och lämplighet hos de personer som deltar i beslutsprocesser och handläggning av ärenden inom socialtjänsten. Personal inom socialtjänsten är emellertid på ett annat sätt än inom hälso— och sjukvården beroende av vad som beslutats av politiskt tillsatta nämndledamöter. Någon motsvarighet till hälso- och sjuk— vårdspersonalens särskilda ansvar för medicinska åtgärder finns inte inom socialtjänsten. Kommitténs uppfattning är därför att man inte bör skapa ett legitimationsförfarande för yrken inom socialtjänsten. Däremot kan det finnas skäl att överväga en behörighetsreglering eller kompetensreglering knuten till vissa tjänster. Kommittén anser dock att man bör avvakta den vidare behandlingen av Socialtjänstkommit- téns förslag till ny socialtjänstlag och de förslag som lämnats be— träffande socionom— och sociala omsorgsutbildningarna innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom socialtjänsten.

Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg

Sjukvård, tandvård och social omsorg har i Sverige varit undantagna från skatteplikt för mervärdesskatt sålänge den skatteformen tillämpats här. Detsamma gäller i övriga nordiska länder sedan 1960—talet, då mervärdesskatten infördes i dessa länder liksom i Sverige.

Kommitténs uppdrag i fråga om mervärdesskatten har främst varit att överväga om konsekvensändringar bör göras i denna till följd av de ändringar av behörighetslagstiftningen som kommittén föreslår. Vidare har i direktiven till kommittén framhållits att en del problem uppkommer genom att sjukvårdstjänster som tillhandahålls på sjukhus och liknande är skattefria men att samma tjänster i annan verksamhet inom sjukvårdens område är skattefria bara om de ges av legitimerad personal.

De ändringar av behörighetslagstiftningen m.m. som komtnittén föreslår avser inte tandvården och den sociala omsorgen. Över- vägandena i fråga om mervärdesskatten avser därför endast sjuk— vården.

Kommittén har i fråga om behörighetsreglerna inom sjukvården föreslagit att utövare av ytterligare fyra yrken inom sjukvården — apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och Sjukhusfysiker skall kunna få legitimation för yrket. Vidare har kommittén föreslagit att bl.a. audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopeding— enjörer skall få sin yrkestitel skyddad i deras yrkesutövning.

Kommittén har funnit att sjukvård som ges av dessa yrkesutövare fyller de allmänna kraven för undantag från skatteplikt till mervärdes- skatt och att skattebortfallet vid ett sådant undantag kan uppskattnings— vis beräknas till omkring 6-7 milj. kr. Undantag från skatteplikt föreslås för sjukvård, som tillhandahålls av dessa yrkesgrupper. Sjukvårdstjänster som utförs på apotek av legitimerade apotekare och receptarier blir dock enligt kommitténs mening inte skattefria, då apoteksverksarnheten bedrivs av Apoteksbolaget AB vilket inte enligt reglerna om mervärdesskatt kan tillhandahålla skattefri sjukvård. Om denna bedömning inte godtas, föreslår kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen om att sjukvård som tillhandahålls av legitimerade apotekare och receptarier hos Apoteksbolaget AB inte undantas från skatteplikt. Vidare bör en uppföljning göras av verkningarna av de ändrade skattepliktsreglerna bl.a. avseende frågor om gränsdragningen mellan skattefria och skattepliktiga sjukvårdstjän— ster.

Frågan om skatteplikt för vård som ges av svenskutbildade kiropraktorer bör enligt kommitténs mening tas upp i samband med att regeringen behandlar utbildning och behörighet för dem efter en pågående särskild utredning. För alternativa behandlingsformer föreslår kommittén i övrigt inte några ändringar av mervärdesbe— skattningen.

Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag

Kommittén föreslår att antalet yrkesgrupper som kan erhålla legitima— tion utvidgas och att en ny behörighetsreglering med skyddad yrkestitel införs. Uppgiften att godkänna legitimation för olika yrkesgrupper åvilar Socialstyrelsen som genom kommitténs förslag får ytterligare fyra yrkesgrupper att handlägga. Det arbetet torde kunna rymmas inom gällande budgetramar. Rätten till skyddad yrkestitel uppkommer efter att vissa yrkesgrupper genomgått angiven utbildning. Något särskilt myndighetsgodkännande krävs inte.

Kommittén föreslår vissa ändringar i det kapitel som reglerar be— gränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (nuvarande kvacksalverilagen). Ändringarna medför bl.a. viss utvidg- ning av det straffbara området vilket kan föranleda nya arbetsuppgifter för Socialstyrelsen. Kostnaderna härför torde dock bli marginella.

En väsentlig konsekvens av att ett yrke blir legitimationsgrundande är att yrkesutövaren blir befriad från skyldighet att erlägga mervärdes— skatt. Komrnittén har därutöver föreslagit att ett utvidgat system med skyddade yrkestitlar införs, fristående från legitimationsreglerna. Kommittén har uppskattningsvis beräknat att skattebortfallet på grund av kommitténs förslag kommer att uppgå till omkring 6—7 milj. kr. Skälen för att kommittén vill legitimera ytterligare yrkesgrupper är hänsynen till patientsäkerheten. Vad gäller dessa yrkesgrupper är skattebefrielsen endast en konsekvens av gällande skattesystem. Enligt kommitténs mening torde det därför inte ankomma på oss att föreslå utgiftsminskningar som motsvarar skattebortfallet.

Även kommitténs förslag med skyddade yrkestitlar har patientsäker— heten som grund. Kommittén anser det rimligt att även audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer som kan erhålla en sådan skyddad yrkestitel blir befriade från skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Deras verksamhet är samhällsnyttig i den mening som anges i motiven till bestämmelsen om undantag från skatteplikt för mervärdesskatt. Inte heller vad gäller dessa yrkes— grupper anser kommittén därför att det ankommer på kommittén att föreslå någon särskild finansiering motsvarande skattebortfallet.

”ggr.... mamma .'"3'"'—'"""'"1"*" ...-1.'...11'11'1111131

"'.. '1.='1.. ..t'.

DB 'ÖF 11511- giii1-"1"1_1.l*1."-'ll.'åu '.'l' rllui-' 111. 11.1-..,.15-.1'. 151111! "151"E.11.'1'L"'.".å11'._1511-'äf.'1.'_l-'--'." l'lhm'fdå'lnhr'nihli i..—"':' r1'15'.....,l"""nä11111 ”11'1'11115115413'1'. .'1:l.-f.1.'.111.. ..- 1-1. .'."11 ngt.-11.91.- '.' 1.11'1'1151 11.1..."13nff'r'11-11 11.1f'h1'f't'l .l... 51.15.3115 ".1'.'. . 'alH'J _.11'5'1? HJPIF'JAW-I Lublin. III] '..1..'.-11 '.I1..1' Nu!-lärd ".11111.J ä' .'1' .11 .'._1'1rz1|'f1 lä.—..flhlnfhljö' .. 'J'EJI' nh nääårlluu'rdå'fh'. t.1_1' '|'.4". "." 'i_.-"| ' ." _'|_TJIF'1 [i'll-lj: 'IL'. "Il'.|"'l_ 'k'j '_'-Q.!!!" 1. :11,"|='.'.7'l1,1' I'1.'. I'_r["5. ”11'-315515]? ilt'd fl,-fä 11' '-'1"i:.' 'EiH'iLu'l'Äai 15151! isitfiml" .- 1'- 1 .r'qrut! 11' 1:1111. 51th '11511'11'111'1'1111'"

li Jam... "Izu _ ..1111 1.'1'1 blb” 111. 11'1111-1 i "411111 1 .' p%. ...1.'- w...—1'.. ...-...... 11% näää???" "15.11.1'atJ111...1."l'flttt:'Eil 1'.. "i... 931551.6'5t1br'irl'rig'llad'téh11'1111röi gäll-vi 11:11:11???

'ågöuiigåitq 'Lrl' '11'ld 551.11111113-13'2'111'11'11391'5?111.231. äg: tf.-.... ...11 ...a.."1'..1..-....1.... '.. 15111".....'.1......'1.11'1.1..1.1........11. .11J111191E1't amma.-?.] 11.111. |...13't"..nmmlm ;331'1151' immun-." .1-1111..." .. 53.511. -t.s'.t.1'..'.?'1'.1 131451; 11'-"| ' .. Fattig 1. "'-'1$l"."'1 !"'--':r.1-.11..'1li" lui .'l-1rtl11.."11'..'l

('

Ä :"11'Ll'l'l—Eul'l1' " '.'-'11'11'1' mm.,." "'1 '..fw'n'J-MH- Jr.-_l" .1 -ll11"1lf'l"'. '!

.ilh .11."|F1"'.'.b' '1'11'11 [F.;—11' 51% 15-11'1" ." '. fi": '.'. utöarna '.'; [1.' " .r'rjz'ååit' al.? n'iu'urllitl'f 1-.- "n'-' ':113'711'15' L". ' "" 'htlfU uj" gamal—w '$$#.-g I.- ." 1'.-.....11: ..- .-"'.|..i..-;' I:_.' 11'-111511!” 'i” _ Idi—23311! "111' [1.14 '111'31'1'431.111.j"m"111il.11l'r1591111.lgtlåiiti ' 111.15911115'1125'1'11'311'! rian-td '11'1l "11111. ':'... '.1-1'.."'_"' 11 1111 11.15.1111”.- 'Ö' " _h'lf _ '.' 1551-1315: 1.5F311LM.W

Påhittade 11.1-#35 _I'B'l buffel Eran ”5111-1142?

!1'1'1'131-1'15'1111152'b'1?

sitt:-ill]. 'H 93%. 11111'11111111111 ué-1r'1uiit'3_11.11'r1*|tj'Tp.rt"_1%£ _' [bli"-"_ ' . . ' HAI'HSM'HIH' '#"1'1'1111'1'111'J1r'1'1 måfå.); lf. 'rlj 3152-111. 'TJBIM

"' utan 1 11." 111515._.1".1111151'n1-.; ;ää'si'r'ir ”MI'HW WT ..liSl-rt &%%' 151.111 51111"111m+11'.111€.'%.1r'1cl1 1111 H.! 11: "hanhund kräm alm!" Ich 1... 113 11.111 uähmnwll mans 111 ' ' I'lägåmåé'åi ”ligagii'nqul EMWJer'u-ITHI 551111. 1:11 '-11_.1'1' näjäi

l..".'.1;r..T1'r1! _..11.;t'1r.1".1 ...11' .1" . r-1-1- wn ht.1a-'.li'. . utt...- _ 11'- . -. - . '.. -1 '|— Pl..-'I: ...-'1 REHHH uttoluh'f. "' " :.'-_'1.1' . 1...-- " "."' ., F'rme' I.'-4'"|"j1 "."F111111'r'énl' .NFI II 'F'IL T'". ' '111'1'5 .'—' ._I1.i "1_'1.'.;t'|r.'i'!1_f-

Summary

The remit

The main task of the Committee has been to undertake a comprehensi— ve review of the principles of authorisation and competence and, in the light of this review, to put forward proposals concerning, for example, rules of authorisation and competence for various pro— fessional categories in medical care (i.e. health care and medical services) and allied areas. The review has also included the "Quackery Act".

It has also been the task of the Committee, according to the terms of reference appended to this report, to pay special attention, in the course of its investigations, to the consequences of Sweden's rappro- chement with the EU, the deregulation, through the reform of higher education, of certain training and study programmes for caring professions, and the wider opportunities for private practice which are becoming available to various professional categories in the medical sector.

In addition, the Committee has had the task of studying several other questions relating above all to the regulation of competence. These matters are commented on below under separate headings.

Current regulations

The basic objectives of medical care in Sweden are stated in the Health and Medical Services Act, which among other things lays down that medical care shall be provided so as to meet the requirements of good care. "Good care" means, for example, that the care must be of good quality and must satisfy the patient's need of security in care and treatment.

In order to achieve this aim of good care, society makes various demands on the medical sector. Those demands concern both the

organisation and design of the medical sector — its activities - and the

competence of its personnel. To this end, society employs a number of Steering instruments.

One fundamental precondition of the ability of the public medical sector to offer good care is of course that it should have an adequate funding frame to work in. Most medical care in Sweden today is provided under public auspices and publicly funded, mainly through county council taxation. In addition to these direct economic Steering instruments, however, society also provides financial support in other ways for the achievement of the objectives, e.g. financial support for the training of medical personnel, for research and for various forms of Oincial activity.

Legislation is another important Steering instrument, with a multiplicity of uses. As has already been mentioned, the objectives of medical care are stated in the Health and Medical Services Act. Both the training of medical personnel and the right of practising various professions connected with care are variously regulated through legislation.

"Good care" as stated above, means among other things that care must be of good quality and must cater to the patient7s need of security in care and treatment. This means that care must conform to a good standard of personnel and material, in other words that it must be provided by adequately trained personnel with the necessary technical equipment and appropriate facilities. To achieve this aim society, for example, defines certain requirements for the training of medical personnel. Thus the overriding aims of training programmes are set out, for example, in the Higher Education Act. In addition, society also defines the conditions on which public medical personnel may be hired in various professional capacities. This instrument too is regulated by statute.

In addition to these requirements concerning training and conditions for hiring in public care, society has passed legislation defining the duties incumbent on personnel and the disciplinary consequences of default in this respect. This is done through the Caring Services Personnel (Duties) Act and the Disciplinary Sanctions Act. Needless to say, the competence and work performance of personnel are also extensively supervised by their employers.

A new Medical Care (Supervision) Act (1996:786), containing uniform provisions on the supervision of both public and private medical care, comes into force on lst January 1997. Supervision is mainly exercised by the National Board of Health and Welfare.

The right of establishment in private practice is to some extent restricted by various regulations, above all in the case of doctors, dentists and physiotherapists.

In addition to the above mentioned legislation, society has specifi- cally regulated competence to practise the medical profession, mainly through the Competence Act, in order to guarantee a certain level of skill and personal qualities on the practitioner's part of such a kind as to merit the competence of the general public and authorities.

Authorisation is the principal evidence of competence in medical care. The fact of authorisation being revokable if necessary is of vital importance in this connection. Added to this, authorisation meets a vital information need on the part of the general public, who need & readily intelligible "declaration of contents" concerning the qualifica— tions of various practitioners, on the part of national and municipal authorities, which must be able to rely on practitioners, e. g. in matters of prescription and certification, and on the part of medical authoriti- es, to prevent the recruitment of persons who are unsuitable for their profession.

Authorisation today is reserved for professional categories whose professional function involves qualified duties and special responsibili- ty for the safety of patients in care. Special importance is attached to the fact of a professional category to no small extent addressing itself to the general public direct, e.g. in a freelance capacity, and up till now & restrictive line has been taken on the authorisation of pro— fessional categories whose members are mostly employed by public care providers.

In addition to authorisation, certain authorised professions have sole right to their profession and, in certain cases, special protection of professional titles. One condition for a professional practitioner coming under public supervision and being a possible target of disciplinary sanctions is that he or she must belong to a category of medical personnel. These controls apply to authorised practitioners and, above all, to personnel in public medical services.

Practitioners not coming within the definition of medical personnel but nevertheless engaging in medical activity in return for payment are, for example, forbidden, in the Quackery Act, to treat certain illnesses and to use certain methods of treatment.

Training questions

A modern medical sector cannot be maintained without well-trained and otherwise competent personnel discharging their duties in an expert and conscientious manner. Training questions therefore have a very important bearing on the framing of rules of authorisation for medical care and allied areas. If the free labour market within the EU is to be a reality for Swedish professionals, Swedish training program-

mes must also be competitive and must meet the requirements laid down, for example, in EEC Directives.

A review of the professional categories in the medical sector regulated by the EEC sectoral directives has shown the training programmes in question to be of the duration which the directives require.

The Committee's task has included the consideration of certain questions concerning what are known as medium—length training programmes for caring services. The Committee has found that these training programmes have now for the most part been extended to three years. The Committee does not propose any further extensions of these programmes.

One of the consequences of the higher education reform introduced on lst July 1993 is that educational establishments now decide the content of many training and study programmes which used to be centrally regulated. The viewpoint has been expressed to the Commit- tee that the absence of a coherent regulation of studies has had certain negative consequences in a number of cases. In the absence of a central regulation defining minimum requirements or guidelines on the structure and content of a training programme, the length and standard of training can sometimes be unacceptably variable. Nor is there any guarantee of a training programme being retained in the first place. Both employers and patients have difficulty in deciding the competen- ce of a professional practitioner.

At the same time, variations within the education system can be a good thing. The rapid, continuous developments in medical care are generating a need for new training programmes and for changes to existing ones. The educational establishments must to some extent be able to adapt to demand. Even so, in many connections, partly out of consideration for patients” security, there is an urgent need for some co-ordination of the goals or minimum requirements which should apply to & training or study programme.

Once a professional category has been made subject to the authori- sation provisions, this, with the exception of naturopaths and chiro— practors, has occasioned a regulation of their training programme. If the great problem from the viewpoint of competence and authorisation in a professional field is the lack of regulated training, then, in this Committee”s opinion, it is not reasonable that the problem should be solved by the round about route of authorisation. Instead the natural course seems to be to consider, in the first instance, regulation of the training in question.

The Committee proposes that the training programmes for audiolo— gists, biomedical analysts, dietists, orthopaedic engineers and hospital

physicists be regulated through the introduction of new professional degrees in the Higher Education Ordinance.

In addition to a good knowledge of relevant subject fields, it is also highly important that medical practitioners should possess personal qualities of such a kind that they can be deemed suitable for their profession. The Committee does not propose any changes in the assessment of personal suitability, but it strongly emphasises the importance of such assessment taking place at the earliest possible stage.

Special remarks on nursing education

Under the former scheme of nursing education, students already opted for a particular emphasis or Speciality during their basic training. In addition there were further training programmes which were centrally regulated. A new system of nursing education was introduced in 1993, to harmonise with the nursing directives of the EU. The new training is a three-year general nursing progranune. Accordingly, there is no longer any Specialisation in the course of basic training. None of the existing further training programmes, midwifery excepted, is centrally regulated, and so each training establishment decides for itself the duration and content of its further training programmes.

A very large proportion of nursing appointments in this country are held by nurses who have undergone further training. Specialised knowledge is a necessity in medical work and a precondition for its ongoing qualitative improvement. This makes it essential for nurses to have access to the requisite further training programmes and for those programmes to be of good quality.

The National Board of Health and Welfare has issued new general recommendations setting out competence requirements for service as a nurse and midwife. The Committee has been given to understand that there is widespread fear in the medical sector that the new generalist—trained nurses will not have the requisite competence for service in particular medical specialities. The Committee is also of the opinion that firmer regulations than those represented by general recommendations from the National Board of Health and Welfare are needed in order to guarantee a high level of competence among nurses in future.

In the Committee's opinion, the new, prolonged basic training should include the basics of all central specialist fields. To guarantee the future existence of further training programmes of the requisite quality and duration in central fields, certain further training program— mes for nurses ought, in the Committeels opinion, to be regulated. The Committee proposes regulating nine different programmes at

further training/specialities. Nurses who have completed a regulated programme of further training should be entitled to make an addition to their professional title. The addition, like the professional title of Authorised (State—registered) Nurse should be protected.

Midwives should also be able in future to obtain special midwifery authorisation.

A three—year direct training programme is proposed for radiography nurses, leading to authorisation as a radiography nurse.

Constitutional protection of economic and pro— fessional liberty

The Committee”s terms of reference state that the consequences of the new constitutional rule for the protection of economic and professional liberty and the incorporation in Swedish law of the European Convention on Human Rights should be illuminated more closely as regards implications for competence in medical services etc.

The Committee notes that rules of competence in the medical sector entail restrictions on the practice of certain professions and, according- ly, constitute restrictions of economic and professional liberty. Under the new constitutional provision, restrictions may be imposed on economic and professional liberty only in order to provide for vital public interests and never for the sole purpose of economically favouring certain persons or undertakings.

The principal motive for imposing restrictions on economic and professional liberty in the medical sector has been the protection of patients' security in care. That protection has hitherto been regarded as a vital public interest. The introduction of the new constitutional rule is not intended to alter this state of affairs, and the rule does not preclude the introduction of such restrictions.

The Committee further notes that current rules on standards are also to be applied to the new constitutional rule. Accordingly, restrictions of economic and professional liberty shall as a general rule be introduced by a statute, but both the Government and an admini- strative authority can issue regulations in this field to the extent indicated by Act of the Riksdag (parliament).

The incorporation of the European Convention in Swedish law affects, for example, questions concerning legal remedy. The Committee notes that, under Swedish law, judicial proceedings can be filed with regard both to obtaining authorisation or other competence and in connection with the withdrawal of such competence.

Future regulations of competence

The present competence regulations are used mainly in order to achieve the societal aims of medical care being of good quality and catering to the patient's need of security in care and treatment, i.e. maintaining a high standard of security for patients.

The Committee notes that there are no objective reasons for departing from the principles underlying the present regulation of competence. This means that the existing grounds of assessment should for the most part be retained. In addition, the Committee finds that, concern for the patientls security in care being the fundamental reason for a regulation of competence, every change or enlargement of the provisions must be guided by the patient's justifiable demands for security. At the same time, the Committee underlines that competence regulation is only an instrument at the disposal of the State for verifying that practitioners in the medical sector have the necessary competence for maintaining a high level of security for patients. Competence control during training and recurrent controls and quality assurance by the employer are examples of other important instru- ments.

The Committee also notes that several important changes affecting medical care have taken place in recent years. They include the deregulation of certain post-secondary training and study programmes for caring services, new organisational structures in public care, increased establishment of professional categories in private care and Sweden's membership of the EU. To this is added the introduction of new and more coherent supervisory legislation. These new circumstan— ces augment the need for a distinct and advanced regulation of competence and, moreover, have diminished the importance of the reasons for distinguishing between publicly and privately employed caring personnel in any essential respect in the regulation of compe— tence.

From this point of departure, the Committee has tried to define and develop the criteria which should be satisfied in order for a profession to come under special authorisation. The criteria which ought to carry most weight in this assessment have been divided by the Committee into three categories: the content of the professional role, the level of training and international conditions. The question of the content of the professional role concerns, for example, the scope and indepen— dence of the professional role, direct responsibility for the patient and the level of risk entailed by errors of treatment.

The Committee proposes that the provisions on authorisation be made to apply to four more professional categories: pharmacists and

dispensers (pharmacists), occupational therapists and hospital physicists. It is proposed that pharmacists and dispensers should have sole title to their profession through authorisation and not, as at present, through their degree certificate.

As an adjunct to authorisation, the Committee proposes that the professional categories which can obtain authorisation today should also, in that connection, obtain protection of professional title. The Committee feels that protection of professional title should not, as at present, be reserved for the five professional categories of midwife, doctor, psychologist, psychotherapist and dentist. As things now stand it is possible, for example, to style oneself nurse of physiotherapist without being trained or authorised for the profession, so long as the professional title is not combined with the term "authorised". It is fair to say that the general public/patients assume that a person with the professional title of physiotherapist or nurse is also authorised for that profession. The fact of this not necessarily being the case is surely a lacuna in the law.

In the Committee's view, then, the professional categories to which the rules of authorisation apply should also, as a principal rule, have sole right to the professional title and not only protection of the epithet "authorised" in combination with the professional title. Regulation of this kind would have the general effect of strengthening the security of patients and of making the rules of competence more uniform and distinct.

The Committee is of the opinion that authorised chiropractors, naturopaths and opticians should for the present be excluded from this protection of titles. Eventually, however, all professions which carry authorisation should also have protective professional titles.

The professions which, according to the Committee's proposals, will not come under the authorisation provisions include professional activities which, per se, entail risks from the patient”s point of view and in which the practitioner has a more or less independent pro— fessional role. In many cases the practitioners practise outside the public medical sector.

This being so, the Committee have discussed three systems as an adjunct to the authorisation provisions and have decided in favour of regulation in the form of specially protected professional titles.

The right to a protected professional title of this kind is not linked to authorisation but to a particular degree or course matriculation certificate. Regulation does not imply any exclusive right or practising the profession. Professional practitioners with a protected professional title count as medical personnel when, in the course of their activities in the medical sector, they employ the protective professional title and, consequently, come under public supervision.

The Committee proposes that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers come within the scope of this system of protected professional titles.

In addition, the Committee proposes an enlargement of the concept of medical personnel so as also to include professional practitioners with a regular training for medical or caring service who in other cases are engaged in the care, treatment or examination of patients. In this way, all school medical practitioners who can influence the security of patients in any decisive manner will probably be included in the concept of medical personnel and in this way be placed under public supervision.

The Committee regards the accreditation and certification activities which are now emerging as an important adjunct to governmental supervision. There is also reason to investigate the question of an obligatory certification procedure for certain personnel categories in the medical sector. This will have to include an analysis of legal safeguard aspects. Furthermore, the workings of the system of accreditation and certification on a larger scale should be made clear. The Committee sees an urgent need for examining these matters in a comprehensive light, so that the system can be developed and more widely implemented.

The Committee does not see any pronounced need at present for introducing provisions on a fixed upper age limit for authorised or other professional practitioners, nor for other restrictions on the activity of older authorised persons in the medical sector.

Manual treatment methods chiropractors, naturo- paths and osteopaths

Specially trained chiropractors have since 1989 been able to obtain authorisation in Sweden. No Swedish training has yet been approved for authorisation. Instead, the persons obtaining authorisation have been trained abroad. Chiropractors trained at the Scandinavian College of Chiropractic in Stockholm have expressed a desire for authorisa— tion. In May 1996 the Government commissioned the National Board of Health and Welfare to compare chiropractor training at the Scandinavian College of Chiropractic, in terms of duration and content, with the chiropractor training provided at Odense University in Denmark. In the Committee? opinion, the question of authorisation for Swedish—trained chiropractors should be deferred until the Board's comparative evaluation of the Scandinavian College of Chiropractic is completed.

Manipulation is a form of treatment used in manual medicine. According to the information received, certain forms of manipulation treatment entail serious risks if administered by persons who do not have the requisite knowledge. These risks, in the Committee”s opinion, argue in favour of surrounding manipulation treatment with further restriction.

The extent and importance of the activities of chiropractors and naturopaths suggests that a more uniform regulation of the manual methods of treatment should be considered. The Committee therefore proposes that a special Commission on the manual methods of treatment be appointed without delay.

Authorisation became available to naturopaths in 1994. The Committee sees no reason, pending closer investigation of the manual treatment methods, for any amendments to the rules of authorisation for naturopaths.

There are no special regulations of competence for osteopaths, and the Committee does not have any proposals to make where this category is concerned.

Psychologists and psychotherapists

Psychologists

The Committee has studied several writings and proposals relating to the training, competence and statutory qualifications of psychologists, including, for example, a desire for psychologists to have the sole right of practising their profession.

In the Committee*s view, psychological and psychotherapeutic activity conducted by persons not having the requisite competence can entail risks to the patients. Therefore, it would be reasonable to keep the right to treat grave psychotic defects among medical personnel. This ,however, requires further investigation, partly in order to arrive at a reasonable delineation of the prohibited field. No scope has been found within the Committee's remit for any such further enquiry. For this reason the Committee refrains from putting forward any proposal circumscribing the right of practising psychology or psychotherapy, but reference can be made in this connection to the Committee's proposal that professional practitioners who are not medical personnel should be forbidden to treat children under the age of 15.

Desires have also been expressed to the Committee for statutory regulation of the specialist competence of psychologists. Regulation of this kind can have the advantage of patients being better informed about the training/competence of the practitioner, which can make it easier for the individual to find the speciality required. At present,

however, the Committee sees no pronounced need for further training of psychologists also to be regulated by the State. The training already forming the basis of authorisation is in itself comprehensive and of high quality. From the viewpoint of the patient, it would seem sufficient for the State to guarantee the competence obtained through the combination of basic training and practical service.

As regards the activities of chartered (authorised) psychologists outside the organisation of the traditional health care sector, the Committee finds the legal situation to be that chartered psychologists are always regarded as medical personnel and are subject to public supervision insofar as their professional practice involves examining, caring for or treating other persons. This applies regardless of how the activity is organised.

Psychotherapists

Authorisation as a psychotherapist may be granted to a person who has taken the University Diploma in Psychotherapy governed by the Higher Education Ordinance or a person who has shown himself to have otherwise acquired the corresponding competence. In the case of study programmes not leading to a University Diploma in Psychothe- rapy, in practice it is now the National Board of Health and Welfare which decides the psychotherapy specialities on which authorisation can be founded.

Representatives of two different branches of psychotherapy which have not been approved for authorisation have criticised the handling by the National Board of Health and Welfare of matters relating to the authorisation of psychotherapists. The branches concerned are transactional analysis and gestalt therapy.

It has not been possible for the Committee to carry out the kind of investigation needed in order to judge whether the specialities of the transactional analysis and gestalt therapy should form a basis for authorisation as & psychotherapist. Conditions have, however, shown the necessity of tightening up the rules indicating which training programmes/specialities are to be equated with the national University Diploma in Psychotherapy.

In the Committee”s opinion, as regards the swedish study program— mes leading to an University Diploma in Psychotherapy, only study programmes that are approved by the Act on the right to issue certain diplomas should lead to authorisation as a psychotherapist.

Restrictions of the right to take certain medical measures

The Committeels task as defined in its terms of reference includes a review of the provisions of the Quackery Act. In its report (SOU 1989:60), Main Report of the Committee on Alternative Medicine, the Committee of that name presented draft legislation on alternative medical activity etc. This was intended to supersede the current Quackery Act. The draft has been circulated for comment. That report, together for example with the comments received on it, has formed the basis of our own standpoints.

As stated earlier, the security of the patient is the essential point of departure for the Committee's standpoints. Another important point of departure in this connection is the liberty to the individual to choose the form and method of treatment. This liberty has to be balanced against concern with maintaining good protection for the individual personls security in care.

Attitudes to many "alternative" forms and methods of treatment have changed in recent decades. Several of the professional categories and methods of treatment previously regarded as quackery now come within the scope of the Competence Act. Meanwhile the significance of the term "quackery " has become unclear and somewhat ambiguous. There are certain professional categories who, in a number of connections, e.g. when practising at a hospital, are to be termed medical personnel, whereas the activity which they carry on privately outside the hospital ranks as quackery unless they are assisting authorised personnel.

In the Committee's opinion, it would be an obvious advantage if a more uniform view of professional categories and methods of treatment could be achieved in the legislation. It also has to be borne in mind that the Quackery Act is more than 35 years old and reflects the viewpoints of the 1950s. In short, the Committee feels that the Quackery Act as it now stands has had its day. Instead it should be possible for the restrictions on professional medical practice in the broad sense which are necessary for the security of the patient to be accommodated in reformed competence legislation.

The Committee's proposal mainly involves the following changes: ' The age limit for children treated is raised from eight to 15 years. ' The prohibition of written advice without previous personal

examination is removed. ' The provision of optical aids for children under the age of eight years without previous referral by a physician is prohibited.

New law on professional activity in the health care sector

The Committee's remit has above all been concerned with reviewing the Competence Act and the Quackery Act. Our work has also touched on the Caring Services Personnel (Duties) Act and the Disciplinary Sanctions Act.

In the Committee's opinion, several circumstances argue in favour of better co—ordination of the four enactments. Thus it is unsatisfactory that four different laws should regulate the duties incumbent on medical personnel, which persons may or may not take certain medical actions, who is entitled to a certain competence or authorisa- tion and what disciplinary sanctions or other measures can be resorted to against various professional practitioners in the health care sector.

Patients, individual professional practitioners, employers and authorities are all likely, in the Committee's opinion, the benefit from the legislation being clear and Straightforward. The Committee therefore believes that this branch of the law would be made more Straightforward if rules directly governing professional activity in the medical sector could be gathered in a single enactment.

The Committee therefore propose that the above mentioned enactments be amalgamated to form a single Medical Care (Professio— nal Practice) Act.

The Committee also points to the possibility of amalgamating this new Act, the Health and Medical Services Act, the Dental Care Act, the new Supervision Act and other legislation directly concerning the medical sector in a separate Health and Medical Services Code.

Questions of competence in social services

The Committee's terms of reference make clear that authorisation has not hitherto occurred in social services, but its introduction has been proposed for welfare officers and social workers among others, the aim being to assure the general public of good, professional treatment by social services. Deliberations concerning the need for statutory regulation of these and allied professions ought, according to statements in our terms of reference, to be based on the same principles as are proposed for the regulation on professions in the medical sector. The Committee has therefore also been given the task of considering these fields, which are closely related to the medical sector.

In the Committee's opinion there is good reason for insisting on a high standard of training and suitability for persons taking part in

decision—making processes and the handling of transactions in social services. Social service personnel, however, are dependent, in a different way from the medical sector, on decisions made by political— ly appointed committee members. Social services do not have any counterpart to the special responsibility of medical personnel for medical actions. Therefore, in the Committee*s opinion, an authorisa- tion procedure ought not to be created for professions in social services. On the other hand there may be cause to consider competen— ce regulations relating to certain appointments. The Committee mainly prefers, however, to await further consideration of the proposals from the Social Services Committee for a new Social Services Act and the proposals which have been made concerning the training prograrrunes for social workers and social care professions before considering the introduction of new regulations for professions in the social services.

Value added tax on medical care, dental care and social care

Medical care, dental care and social care in Sweden have been exempt from value added tax for as long as that form of taxation has existed here. The same has applied in the other Nordic countries since the l960s, when they, like Sweden, first introduced value added tax.

The Committee”s main task in the matter of value added tax has been to consider whether changes should be made to it in consequence of the amendments proposed by the Committee to competence legislation. Furthermore, the Committee's terms of reference state that a number of problems arise due to medical services provided in hospitals and such like being tax exempt while the same services in other activities in the medical sector are tax exempt only if provided by authorised personnel.

The amendments to competence legislation etc. proposed by the Committee do not refer to dental care and social care. Accordingly, our deliberations in the matter of value added tax refer to medical care only.

Concerning the rules of competence in medical care, the Committee has proposed that practitioners of another four professions in the medical sector — pharmacists, dispensers, occupational therapists and hospital physicists be enabled to obtain authorisation for professional practice. The Committee has further proposed that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers should obtain protection for their professional titles in the practice of their pro— fessions.

The Committee has found that medical care provided by these professional practitioners satisfies the general requirements of exemption from liability for value added tax and that the loss of taxation revenue entailed by such exemption can be estimated at roughly MSEK 6 or 7. Tax exemptions are proposed for medical care provided by these professional categories.

In the Committeels opinion, the question of tax liability for care provided by Swedish-trained chiropractors should be raised in consideration with the Government's consideration of their training and competence, following a special enquiry which is now in progress. The Committee does not otherwise propose any changes to value added taxation where alternative forms of treatment are concerned.

Economic consequences of the Committee's proposal

The Committee proposes that the number of professional categories eligible for authorisation be increased and that new competence regulations be introduced, with protection for professional titles. The task of approving authorisation for various professional categories devolves on the National Board of Health and Welfare which, as a result of the Committee”s proposals, will have four more professional categories to deal with. It should be possible for this work to be accommodated within current budgeting frames. The right to a protected professional title occurs after certain professional categories have completed the training indicated. No special official approval is needed. The Committee proposes certain amendments to the chapter on restrictions of the right to take certain medical actions (formerly the Quackery Act). Among other things, the amendments entail & certain enlargement of the punishable area and, consequently, probably new tasks for the supervisory authority, i.e. the National Board of Health and Welfare. The expense which this involves, however, is probably marginal.

One important consequence of a profession qualifying for authorisa- tion is that the practitioner is exempted from liability for value added tax. In addition, the Committee has proposed the introduction of an expanded system of protected professional titles, separate from the rules of authorisation. The Committee has estimated the loss of taxation revenue resulting from its proposals at approximately MSEK 6 or 7. The Committee”s desire to authorise additional professional categories is prompted by concern for the security of patients. Where these professional categories are concerned, tax exemption is only a

consequence of the taxation system now in force. The Committee, therefore, does not feel called upon propose spending cuts for offsetting the loss of taxation revenue.

The Committee's proposal of protective professional titles is also prompted by considerations of patients' security. The Committee finds it reasonable that the professional categories which can obtain a protected professional title of this kind shall also be exempted from liability for value added tax. Their activity is beneficial to the community in the sense of the reasons given for the VAT exemption provision. Accordingly, where these professional categories are concerned, the Committee does not feel bound to propose spending cuts corresponding to the loss of taxation revenue.

Författningsförslag

1. Förslag till Lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso— och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs följande

1 kap. Inledande bestämmelser

l & I denna lag ges bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso— och sjukvårdens område såvitt avser åligganden för hälso— och sjukvårdspersonal (2 kap.), — legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som Europalåkare och specialist (3 kap.), begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder m.m. (4 kap.), disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso— och sjukvårdspersonal (5 kap.), - Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd (6 kap.), - Socialstyrelsens tillsyn enligt denna lag ( 7 kap.), - ansvarsbestämmelser, överklagande m.m. (8 kap.).

2 5 Med hälso— och sjukvård enligt denna lag avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982z763), tandvårdslagen (1985:125) samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel.

3 & Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt denna lag avses

1. den som har legitimation eller med stöd av 3 kap. 5 5 tredje stycket använder en skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjuk- vården,

2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,

3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare,

4. övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftin— formationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande,

6. övriga yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter,

7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,

8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitime- rad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

2 kap. Åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal Allmänna åligganden

1 5 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

2 5 Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upp— lysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 & sekretesslagen (1980:100) eller i 7 5 andra stycket eller 8 5 i detta kapitel.

35 Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

4 & Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg.

5 5 Den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

6 5 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård.

Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.

Tystnadsplikt m. m.

7 & Den som tillhör eller har tillhört hälso— och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso— och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotill- stånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röj ande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekre- tesslagen (19801100).

8 & Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso— och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personli— ga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretessla- gen (1980:100).

9 & Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling eller annan liknande åtgärd.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekre— tesslagen (1980: 100).

10 & Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso— och sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut

1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet,

4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning,

5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons läm- plighet att ha körkort eller traktorkort.

3 kap. Behörighets- och legitimationsregler

1 5 I detta kapitel ges bestämmelser för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården vad gäller

-- legitimation -— ensamrätt till yrke

—- skyddad yrkestitel —- kompetens som Europaläkare och

-- specialistkompetens.

Legitimation

2 & Utövare av yrke, som anges i nedanstående tabell, skall efter ansökan få legitimation för yrket efter att ha gått igenom den utbildning och praktiktjänstgöring som anges i tabellen.

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden varit legitimerad.

Regeringen skall i de fall som anges i tabellen besluta om närmare föreskrifter angående vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall krävas för att erhålla legitimation.

Yrke/Yrkestitel Utbildning Praktisk tjänstgöring 1 Apotekare Apotekarexamen 2 Arbets— Arbetsterapeutexamen terapeut 3 Barnmorska Barnmorskeexamen 4 Kiropraktor F F 5 Logoped Logopedexamen 6 Läkare Läkarexamen F 7 Naprapat F F 8 Optiker Optikerexamen 9 Psykolog Psykologexamen F 10 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 11 Receptarie Receptarieexamen 12 Röntgen-

sjuksköterska Röntgensjuksköterskeexamen 13 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 14 Sjukhusfysiker Sjukhusfysikerexamen 15 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 16 Tandhygienist Tandhygienistexamen 17 Tandläkare Tandläkarexamen F= Enligt föreskrifter av regeringen (eller myndighet som regeringen bestämmer).

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

3 & Beteckningen legitimerad får användas endast av yrkesutövare som erhållit legitimation enligt 2 &.

Ensamrätt till yrke

4 & Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverk- samhet.

Skyddad yrkestitel

5 & Utövare av yrke som anges i 2 5 får genom legitimationen rätt att använda i tabellen angiven yrkestitel (skyddad yrkestitel).

Bestämmelsen i första stycket om skyddad yrkestitel gäller inte yrkena - kiropraktor naparapat - optiker.

Utövare av följande yrken får efter att ha gått igenom den ut- bildning som regeringen föreskriver rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel (skyddad yrkestitel),

audionom

— biomedicinsk analytiker dietist

ortopedingenjör.

Sjuksköterska med sådan examen som specialistsjuksköterska som anges i högskoleförordningen(1993:100) bilaga 3 (examensordningen) har rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel (skyddad yrkesti- tel).

6 5 En skyddad yrkestitel får användas endast av yrkesutövare som har rätt till en yrkestitel enligt 5 5.

7 5 Om någon, som saknar behörighet att använda skyddad yrkestitel, använder en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel, skall titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges så att den tydligt skiljer sig från en skyddad yrkestitel.

Kompetens som Europaläkare

8 5 En legitimerad läkare som har genomgått av regeringen före— skriven praktisk utbildning skall på ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare).

En läkare får ange att han eller hon har kompetens som allmänprak- tiserande läkare endast om han har sådan kompetens (skyddad beteckning för Europaläkare).

Specialistkompetens 95 En legitimerad läkare eller tandläkare, som genomgått av

regeringen föreskriven vidareutbildning, skall på ansökan få specialist— kompetens.

En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialist- kompetens inom specialitet i sitt yrke endast om han har sådan specialistkompetens (skyddad specialistbeteckning).

Bestämmelser om förfarandet

10 & Frågor om meddelande av legitimation, kompetens som Europa— läkare och som specialist prövas av Socialstyrelsen.

Visar yrkesutövare att han eller hon på annat sätt än genom utbildning eller praktisk tjänstgöring, som sägs i 2 &, förvärvat motsvarande kompetens får Socialstyrelsen meddela honom legitima- tion.

4 kap. Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

l & Bestämmelserna i detta kapitel gäller den som yrkesmässigt under— söker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna gäller dock inte den som enligt 1 kap. 3 5 är hälso— och sjukvårdspersonal.

2 & Under utövning av verksamhet som avses i l & får ingen

1) behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskydds— lagen (1988:1472) är anmälningspliktiga sjukdomar,

2) behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,

3) undersöka eller behandla annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,

4) behandla annan med användande av radiologiska metoder, eller 5) utprova eller tillhandahålla kontaktlinser.

3 5 Under utövning av verksamhet som avses i 1 & får inte någon undersöka eller behandla barn under femton år. Utan föregående anvisning av läkare får dock inte någon tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år.

5 kap. Regler om disciplinpåföljd och återkallelse av legiti- mation m.m.

Inledande bestämmelser

1 å Detta kap. gäller hälso— och sjukvårdspersonal i deras yrkesutöv— ning på hälso— och sjukvårdens område. I kap. ges bestämmelser om 1. disciplinpåföljd, 2. återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit.

2 å Bestämmelserna i 3 - 5 åå gäller endast yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.

Disciplinpåföljd

3 å Om den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2 kap. 1, 2, 4, 6, 7,0ch 8 åå eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis— ciplinpåföljd underlåtas.

Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso— och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det.

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

4 å Om någon som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, får disciplinärt förfarande enligt detta kapitel inte inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Under— rättelse om anmälan enligt 6 kap. 13 å får dock ske.

Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett dis- ciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 å lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings— eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av 6 kap. 21 å.

5 å Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 6 kap. 13 å eller enligt 21 å tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän eller 5 å förordningen (1975:1345) med instruktion för Justitiekanslern.

Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.

Återkallelse av legitimation m. m.

6 å Legitimation att utöva yrke inom hälso— och sjukvården skall återkallas om den legitimerade

1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inorn Europeis— ka ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen återkallas.

7 å Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas enligt 6 å första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.

Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersök— ning inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas.

8 å Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

9 å Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som avses i 8 å, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt.

Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader.

10å Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det.

Återkallelse av annan behörighet

11 å Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation som meddelats enligt 3 kap. får återkallas om den som fått behörigheten

l. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas, får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt.

6 kap. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

l å Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 5 kap. 6——ll åå.

2 å Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträ— dare. En sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare. För varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för samma tid som ledamoten.

3 å Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.

4 å Ordföranden får ensam fatta beslut

1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 å första stycket eller om tillfällig återkallelse enligt 5 kap. 7 å andra stycket, 9 å eller 11 å andra stycket eller om utdömande av vite enligt 11 å i detta kapitel,

2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd,

3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller

4. om återkallelse av legitimation enligt 5 kap. 7 å tredje stycket då den legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.

Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

5 å I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnärrmden skall bestärmnelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare tillämpas.

6 å I fråga om omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden

7 å Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialsty— relsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten.

Frågor som avses i 5 kap. 6 - 11 åå tas upp på anmälan av Social— styrelsen eller på ansökan av den som saken gäller.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie- kanslern att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i 6 å tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 å första stycket lagen (1975: 1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

8 å Anmälan eller ansökan till ansvarsnämndenskall göras skriftligen. 9 å Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om

1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och postadress,

2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av sådan,

3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,

4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,

5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.

Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt under— tecknad.

Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.

10 å Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom en viss tid inkomma med komplet— terande uppgifter vid påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.

11 å Ansvarsnämnden skall se till att varje ärende blir tillräckligt utrett. Överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.

12å Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock före— komma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

13 å Anmälan eller ansökan enligt 7 å och det som hör till handlingen skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser. Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

14 å Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte an- svarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig förhandling.

Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för sin inställning och de omständigheter som åberopas.

15å Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas 40 kap. 2-—7 och 12 åå rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

16 å Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden.

Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

17 å Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

18 å Bestämmelserna i 20 och 21 åå förvaltningslagen (1986z223) skall tillämpas även på beslut enligt 5 kap. 7 å första och andra styckena, 5 kap. 9 å första stycket och 5 kap. 11 å andra stycket.

Overlämnande av vissa ärenden

19 å En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

20 å Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte

kan föranleda disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överläm- na anmälan i den delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.

21 å Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 kap. 4 å tredje stycket angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden göra sådan anmälan.

22 å Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om dis- ciplinpåföljd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern finns i 6 å femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 å tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

7 kap. Socialstyrelsens tillsyn

1 å Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.

2 å Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att lämna vad som begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.

3 å Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att in- spektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

4 å Vid inspektion som avses i 3 å har den som utför inspektionen rätt att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna genomföras.

5 å Om Socialstyrelsen timer att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av för- skrivningsrätt enligt 5 kap. skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

8 kap. Ansvarsbestämmelser m.m. Ansvarsbestämmelser

1 å Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörig— het eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader.

2 å Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Som obehörig utövning av tandläkaryrket anses inte den yrkes- verksamhet som utövas av den som har legitimation som tandhygienist eller som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandskö- terska.

3 å Den som bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 3, 6 9 åå döms till böter.

4 å Den som bryter mot någon av bestämmelserna i 4 kap. eller under utövning av verksamhet, som sägs i 4 kap., uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, eller-framkallar fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård, döms, om gärningen inte är belagd med straff enligt 1 — 3 åå i detta kapitel till böter eller fängelse i högst ett år. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar.

Vitesföreläggande m.m.

5 å Om det föreligger sannolika skäl att misstänka att någon i sin verksamhet bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 3, 6 eller 7 åå, 4 kap. 2 eller 3 åå, får Socialstyrelsen förelägga denne att för viss tid upphöra med sin verksamhet. Ett sådant föreläggande får förenas med v1te.

Den som överträtt ett vitesföreläggande enligt första stycket får inte dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesföreläg— gandet.

6 å Har någon genom dom, som vunnit laga kraft, övertygats om brott som anges i 4 å, äger socialstyrelsen meddela förbud för honom eller

henne att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet som avses i 4 kap. Ett sådant förbud får förenas med vite.

Den som överträtt ett vitesförbud enligt första stycket får inte dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesförbudet.

7 å Den som bryter mot förbud som meddelats jämlikt 6 å straffas såsom för brott som anges i 4 å.

Överklagande av beslut

8å Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

9 å Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av

1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,

2. enskild, som enligt 6 kap. 7 å första stycket har anmält en fråga om disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,

3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det att beslutet har meddelats.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie- kanslern att överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighets- fråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 å lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 å lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor från det att beslutet har meddelats.

10å Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 9å i får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

11 å Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs, får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet.

Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden

1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att det finns hinder mot prövningen,

2. avvisat ombud eller biträde,

3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,

4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 å första stycket,

5. förelagt någon vid vite enligt 6 kap. 11 å andra stycket att inkomma med patientjournaler eller andra handlingar,

6. utdömt vite eller

7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

12 å Beslut i frågor som avses i 5 kap. 6 - 11 åå gäller omedelbart om inte annat anges i beslutet.

13 å Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slut— liga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han eller hon yrkesutövarens motpart.

Överklagande av Socialstyrelsens beslut

14 å Socialstyrelsens beslut enligt denna lag överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Beslut som Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart om inte annat förordnas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till karmnarrätten.

Ytterligare föreskrifter

15 å Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regeringen får överlåta åt Socialstyrel- sen att meddela sådana föreskrifter.

16 å Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso— och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

2. Förslag till Lag (1997:00) om ändring i Mervärdesskattelagen (1994:200)

Härmed föreskrivs att 3 kap. 5 å mervärdesskattelagen (1994:200) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, - om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller vid inrättningar som avses i 1 å (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., eller

— åtgärderna annars vidtas av - åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. att utöva yrke inom sjukvården

eller av audionomer, biomedi- cinska analytiker, dietister eller ortopedingenjörer med skyddad yrkestitel. Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transport— medel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

I Bakgrund

1. Inledning

1.1. Kommitténs uppdrag

Enligt direktiven vilka fogas till betänkandet som bilaga har kommit- téns främsta uppgift varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården och närliggande områden.

Regeringen har i tilläggsdirektiv till kommittén beslutat att den i riksdagens skrivelse 1993/94:410 behandlade frågan om skolpsyko— logers rättsliga ställning (1993/94:SoU26, mom 3) skall övervägas av kommittén.

Regeringen (Miljödepartementet) har till kommittén överlämnat delar av en skrivelse från Statens strålskyddsinstitut med förslag till åtgärder för att förbättra strålskyddskompetensen i svensk sjukvård.

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat den del av departementspromemorian (Ds 1995:35) Förstärkt tillsyn över hälso— och sjukvården (avsnitt 8.2) som berör kvacksalverilagen.

Regeringen har till kommittén även överlämnat ett flertal skivelser från olika yrkesgrupper och enskilda med synpunkter på de frågor som kommittén haft i uppdrag att utreda. Kommittén har därutöver mottagit skrivelser från ett stort antal yrkesgrupper, organisationer och enskilda. De skrivelser och de synpunkter som kommittén mottagit får anses besvarade genom detta betänkande.

1.2. Arbetets uppläggning

Kommitténs tillsattes under sommaren 1994 och påbörjade arbetet strax därefter. Kommittén har haft ett tjugotal protokollförda samman- träden inkluderande två internat.

Den översyn som ingått i kommitténs uppgift att göra har berört många yrkesgrupper. För att kunna diskutera olika frågor med dessa

har kommittén genomfört flera s.k. hearingar. Vid dessa möten har kommittén träffat och haft diskussioner med representanter för ett stort antal yrkesgrupper och intresseorganisationer. Dessa och ytterligare yrkesgruppers verksamhet m.m. redovisar kommittén i avsnitt 5.

För att få en inblick i det praktiska arbetet med legitimationsfrågor har kommittén gjort studiebesök på Socialstyrelsens enhet för legitima— tions— och behörighetsfrågor. Kommitténs ordförande och sekretariat har också varit närvarande vid ett sammanträde i Hälso— och sjukvård— ens ansvarsnämnd.

Kommittén har i sitt arbete haft kontakt med andra myndigheter och utredningar. [detta sammanhang kan nämnas att kommitténs sekretari- at träffat representanter för Statens strålskyddsinstitut. Kommittén har samrått med Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen (se SOU 1995: 147) och representant för dåvaran— de Kanslersämbetets utvärdering av de medellånga vårdutbildningarna (se Högskoleverkets rapportserie 199617 R). Representanter för Styrelsen för teknisk ackreditering (SWEDAC) har företrätt inför kommittén och redogjort för sin verksamhet. Inför kommittén har även företrätt representanter för Socialtjänstkommittén och Läkeme— delsförsörjningsutredningen.

I kommitténs uppdrag har ingått att beakta intresset av likformiga regler i de nordiska staterna. Med anledning härav har delar av kommittén besökt Finland där man sammanträffat med representanter för det finska Hälso- och sjukvårdsministeriet och Rättsskyddscentra- len. Vid ett besök i Danmark har kommitténs sekreterare samman— träffat med representanter för den danska Sundhetsstyrelsen. Kommit— ten har också inhämtat upplysningar från övriga nordiska länder, från några andra europeiska länder och från EU.

Kommitténs sekretariat har besökt Diabetesmottagningen vid Universitetsjukhuset i Lund och träffat representanter för den medicinska fotvården samt besökt Radiofysikavdelningen på Universi— tetssjukhuset MAS och träffat representanter för sjukhusfysikerna. Representanter för konunittén har även besökt Naprapathögskolan och Skandinaviska kiropraktorhögskolan i Stockholm.

I kommitténs uppdrag har bl.a. ingått att belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag, bl.a. mot bakgrund av det förhållandet att legitimerade yrkesutövare inom hälso— och sjukvården är befriade från mervärdesskatt. Ulf Janzon, generalsek— reterare i Nordiska läkemedelsnämnden, och Urban Hansson Bruse— witz, departementssekreterare på Finansdepartementet, har till kom— mittén bidragit med beräkningar i denna fråga.

1.3. Betänkandets disposition

Betänkandet är som framgår av innehållsförteckningen indelat i två delar Del I innehåller en redovisning av bakgrundsmaterial. I del II redovisar kommittén främst överväganden och förslag. Även 1 anslut- ning till övervägandena presenteras ibland visst bakgrundsmaterial för att underlätta läsningen och förståelsen av resonemangen. I bilaga till betänkandet finns regeringens direktiv till kommittén.

Betänkandet inleds med en sammanfattning på svenska och engelska samt författningsförslag. Kommentarer till författningsförslaget finns i ett avslutande avsnitt.

I avsnitt 2 finns en kortfattad redovisning av gällande lagstiftning. Kommittén har valt att också i samband med presentationen av lagstift— ningsförslagen i förtydligande syfte göra en redovisning av viss central lagstiftning. I detta avsnitt redovisar kommittén också statistiska uppgifter angående legitimerade yrkesutövare och omfattningen av verksamheten hos Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd.

I avsnitt 3 redovisar kommittén vissa regleringar i de nordiska länderna och några andra europeiska länder.

I avsnitt 4 redovisar vi den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Här redovisar kommittén också EG-direktiven om ömsesidigt godkännande av kompetensbevis.

I avsnitt 5 har kommittén gjort en sammanfattande redovisning av verksamheten hos huvuddelen av de yrkesgrupper som kommittén kommit i kontakt med under utredningsarbetet.

Del II inleds med avsnitt 6 där kommittén redovisar och diskuterar Utbildningsfrågor m.m. Det gäller främst avregleringen av vissa vårdutbildningar genom högskolereformen, en fråga som kommittén enligt direktiven särskilt skall fästa vikt vid. Kommittén tar i detta avsnitt även upp sjuksköterskeutbildningen och då framför allt sjuksköterskornas vidareutbildningar. Kommittén diskuterar av— slutningsvis i avsnittet frågor om när och hur prövning av lämplighet för yrken inom hälso— och sjukvården bör ske.

I avsnitt 7 redovisar kommittén konsekvenserna för regleringar inom hälso— och sjukvården av det nyligen införda grundlagsskyddet för närings- och yrkesfriheten samt Europakonventionens införlivande med svensk rätt.

Avsnitten 8 till 10 innehåller kommitténs ställningstaganden till de centrala frågor vi har haft i uppgift att studera. I avsnitt 8 diskuterar kommittén således övergripande vilka grundläggande principer som bör gälla för en framtida behörighetsreglering. I avsnitt 9 beskriver vi sedan närmare dessa principer. I det avsnittet finns också kommitténs allmänna överväganden om legitimationens huvudfunktioner i

framtiden samt en diskussion om olika komplement till legitimationen. Här finns också avslutningsvis en diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns för legitimationen. I avsnitt 10 preciserar kommittén vilka nya yrkesgrupper som bör komma i fråga för olika regleringar.

Kommittén tar i avsnitt 11 upp vissa frågor rörande vissa utövare av manuella behandlingsmetoder, i första hand kiropraktorer, naprapater och osteopater.

Till kommittén har framförts vissa synpunkter på behörigheten för psykologer och psykoterapeuter. Dessa yrkesgrupper diskuterar kommittén i avsnitt 12.

I kommitténs uppdrag har ingått att se över kvacksalverilagen. Frågor som berör den lagstiftningen behandlar kommittén i avsnitt 13.

Kommittén har under sitt arbete kunnat konstatera att det finns ett behov av en mer samlad lagstiftning om yrkesverksamheten inom hälso— och sjukvården. I avsnitt 14 lämnar kommittén ett förslag till en ny lagstiftning som innebär en sammanslagning av de fyra centrala lagarna på området.

I kommitténs uppdrag har ingått att i samband med diskussionen om behörighetsregleringen inom hälso— och sjukvården även studera vissa närliggande områden. Det gäller främst frågan om legitimation inom socialtjänsten. Denna fråga tar kommittén tar upp i avsnitt 15.

Kommittén skall mot bakgrund av bl.a. den omständigheten att legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är befriade från mervärdesskatt belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag. Mervärdesskatteregleringen diskuterar kommittén i avsnitt 16 och de mer övergripande ekonomiska konsekvenserna av kommitténs förslag redovisar vi i avsnitt 17.

Alla statliga utredningar skall beakta vissa generella kommittédi— rektiv. Kommitténs ställningstaganden till dessa direktiv redovisas i avsnitt 18.

Slutligen finns en författningskommentar till kommitténs förslag till ny lagstiftning i avsnitt 19.

2. Nuvarande lagstiftning

2.1. Inledning

Kommitténs uppdrag är enligt direktiven främst att göra en översyn av behörighetsregleringen inom hälso— och sjukvården och närliggande områden. I direktiven konstateras att kommittén i sitt arbete i allt väsentligt bör kunna lägga de hittillsvarande grundläggande prin- ciperna för legitimation och behörighet till grund även för översynen och de överväganden som behöver göras. Samtidigt anges att förändringen och utvecklingen inom vårdområdet bl.a. ställer krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso— och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, särskilt utanför den offentliga vården.

Mot denna bakgrund skall kommittén överväga vilka allmänna principer som bör gälla för utfärdande av olika kompetensbevis. För att kunna göra detta bör man ha en bild av vilka regler som för närvarande gäller för behörighet och legitimation inom hälso— och sjukvården samt hur tillsynen över att dessa regler följs är utformad.

I detta avsnitt finns en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvårdslagstiftningen med särskild tyngdpunkt lagd på behörighets- och tillsynslagstiftning.

I avsnitt 2.2 redovisas kortfattat hälso- och sjukvårdslagen och på vilka sätt denna lagstiftning har samband med övriga regler på området vad gäller hälso— och sjukvårdens verksamhet och personal.

I avsnitt 2.3 redogörs sedan för utformningen av behörighetslagen. I avsnitten 2.4 och 2.5 beskrivs åliggandelagen respektive dis— ciplinpåföljdslagen som tillkom år 1994.

I avsnitt 2.6 redovisas kortfattat innehållet i den s.k. kvacksalverila- gen. En diskussion om denna lag finns även i avsnitt 13.

I avsnitt 2.7 redovisas något om Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden, i avsnitt 2.8 beskrivs verksam- heten i Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd och i avsnitt 2.9 finns slutligen vissa statistiska uppgifter.

2.2. Allmänt om hälso— och sjukvårdslag- stiftningen

2.2.1. Inledning

De grundläggande bestämmelserna för hur hälso- och sjukvården skall vara utformad i Sverige finns i hälso- och sjukvårdslagen (1984: 763), HSL. Lagen trädde i kraft år 1983 (prop. 1981/82:97) men har ändrats vid ett flertal tillfällen därefter. För en utförlig redogörelse av bakgrunden till lagen och de enskilda bestämmelserna hänvisas till Jan Sahlins kommentar (Hälso- och sjukvårdslagen, Med kommentarer, 4:e uppl. 1994, Norstedt juridik). I HSL anges det övergripande målet för hälso— och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. De inledande bestämmelserna i HSL gäller all hälso- och sjukvård, såväl offentlig som enskild, medan HSL i övrigt i huvudsak reglerar kraven på den offentliga hälso— och sjukvården dvs. landstingens och kommunernas ansvar. HSL gäller såväl öppen som sluten vård. Den gäller även tvångsvården.

2.2.2. Hälso- och sjukvårdens mål

Med hälso— och sjukvård avses enligt 1 å HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör också ambulanstransporter samt att ta hand om avlidna. För tandvården finns särskilda bestämmelser i tandvårds— lagen (1985:125).

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 å en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I 2 a å anges därefter att hälso— och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter närmare vad som menas med god vård.

1. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

2. En god vård kännetecknas av att den är lätt tillgänglig.

3. En god vård skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

4. En god vård skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Hälso- och sjukvården skall också enligt 2 b å arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 2 c å skall hälso— och sjukvårdens uppgifter även mot n avliden fullgöras med respekt och de efter—

levande skall visas hänsyn och omtanke. Från och med den första januari 1997 träder en ny 2 d å i kraft. I den kommer att anges att där det bedrivs hälso— och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. I den proposition som ligger till grund för den nya bestämmelsen finns också andra väsentliga ändringar i HSL samt en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (1996 års tillsynslag) som bl.a. skall ersätta stadgan om enskilda vårdhem. 1996 års tillsynslag träder i kraft den ljanuari 1997 (se prop. 1995/96:176, bet 1995/96:SoU18, rskr 1995/96:281, SFS 1996:794).

För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso— och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso— och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet - som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens.

2.2.3. Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhet

De inledande bestämmelserna i HSL gäller som nyss antyddes all hälso- och sjukvård i landet, såväl offentlig som enskild. Huvuddelen av bestämmelser i HSL riktar sig däremot till landstingen (3-16 åå) och till kommunerna (17—25 åå).

Av 3 och 7 åå HSL framgår att landstingen har det primära ansvaret för hälso— och sjukvården inom respektive landsting i den mån detta ansvar inte enligt bestämmelserna åligger en kommun. Vad som sägs i bestämmelserna utgör dock inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Ansvaret innebär att landstingen skall erbjuda de som är bosatta inom landstingen en god vård och att hälso— och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i befolkningens behov.

Enligt 18 och 20 åå har kommunerna motsvarande ansvar be- träffande dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 å andra stycket och 21 å tredje stycket socialtjänstlagen (19801620) samt dem som vistas i dagverksamhet som omfattas av 10 å socialtjänstlagen.

Intentionerna i lagstiftningen förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheter inom landsting och kommuner samt mellan dessa och fristående organisationer och enskilda. Det innebär att landsting och kommuner har en skyldighet att samarbeta med den privata hälso— och sjukvården och ta hänsyn till omfattningen av den verksamheten i sin planering. Detta framgår av 8 och 21 åå HSL.

2.2.4. Allmänt om kraven på den enskilda hälso- och sjuk— vårdens verksamhet

I princip råder närings- och yrkesfrihet som huvudregel även inom hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts omfattas den privata hälso- och sjukvården av HSL: s inledande bestämmelser. Även denna verksamhet skall således drivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det medför att vissa krav måste ställas på den enskilda hälso— och sjukvårdsorganisationen och utformningen av vården. Den enskilda vården berörs också direkt av de särskilda bestämmelser som reglerar personalens kompetens inom hälso— och sjukvården.

Vad gäller organisation och utformning av den privata hälso- och sjukvårdens verksamhet finns endast ett fåtal regler, främst stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. I vårdhemsstadgan finns bestämmelser för enskild verksamhet på hälso— och sjukvårdens och socialtjänstens område. Grundläggande för denna reglering är att enskilda inte får driva verksamhet utan tillstånd från länsstyrelsen.

Stadgan reglerar enskild sluten sjukvård och omvårdnad och tillsyn av äldre som motsvarar boende i servicehus och helinackordering. Bestämmelserna kompletterar de bestämmelser om krav på hälso- och sjukvården som gäller enligt 2 å och 2 a — 2 c åå HSL och som redovisats ovan.

För enskild öppen sjukvård finns ingen motsvarande reglering i särskild författning. Inom den öppna hälso- och sjukvården kan därför enskild verksamhet etableras utan att någon författningsreglerad tillståndsprövning måste ske.

Vissa legitimerade yrkesutövare har dock en i författning reglerad skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla att de driver enskild mottagningsverksamhet enligt förordningen (1994:1290) om åliggan- den för personal inom hälso— och sjukvården, den s.k. åliggande— förordningen. Enligt denna förordning skall läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom två veckor efter att verksam- heten startat anmäla detta till Socialstyrelsen.

Etablering inom enskild öppenvård har därutöver till stor del byggt på landstingens medverkan. Inom ramen för det s.k. Dagmar-avtalet har landstingen haft att godkänna läkare och vissa andra legitimerade yrkesutövare som avser att driva privat mottagningsverksamhet.

Stadgan om enskilda vårdhem har som nämndes i avsnitt 2.2.2 varit föremål för översyn. Riksdagen har beslutat att stadgan från och med den 1 januari 1997 skall upphävas och ersättas med 1996 års till— synslag.

2.2.5. Allmänt om kraven på hälso- och sjukvårdspersonalen

Samhället har som tidigare nämnts satt upp vissa kvalitetskrav för hälso- och sjukvården för att upprätthålla målet om en god vård och för att öka patienternas säkerhet och trygghet i vården. Ett sätt för samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den enskilda hälso— och sjukvården är att ange vilka grundläggande skyldigheter som personalen har.

I 13 respektive 23 åå HSL anges att i den offentliga hälso— och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård. (Bestämmelserna kommer från och med den 1 januari 1997 att överföras till den tidigare nämnda 2 d å.) I dessa paragrafer finns också en hänvisning till att det finns särskilda bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal och om tillsynen över denna personal. Sådana bestämmelser finns främst i den nya lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso— och sjukvården (åliggandelagen) samt i lagen (1994-954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) som från och med den 1 oktober 1994 ersatte lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

I åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen är begreppet personal definierat i huvudsak i överensstämmelse med den tidigare till— synslagen. Det innebär att de lagreglerade åliggandena för personal inom hälso— och sjukvården och statens tillsyn av denna främst omfattar dem som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvår- den eller medverkar eller biträder en legitimerad yrkesutövare i vård, undersökning eller behandling av patienter. Regleringen omfattar hälso— och sjukvårdspersonal inom såväl offentlig som enskild verksamhet. Vi återkommer till denna lagstiftning i följande avsnitt.

Begreppet personal i HSL:s mening är däremot vidare och omfattar all personal som behövs för att inom ramen för tillgängliga ekono— miska resurser bedriva en rationell och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Lagen föreskriver som nyss angetts en skyldighet att till- handahålla den personal som behövs för att god hälso- och sjukvård skall kunna meddelas men föreskriver inte på vilket sätt denna skyldighet skall uppfyllas. I den mån det saknas särskilda bestämmel- ser har vårdgivaren frihet att anlita den personal man önskar.

Ett annat sätt för samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den enskilda hälso— och sjukvården är att ställa särskilda krav på utbildningskvaliteten hos personalen.

I 16 å respektive 25 å HSL finns bemyndiganden för regeringen att inom den landstings— och kommunalledda hälso— och sjukvården meddela föreskrifter om behörighet till tjänster och om tillsättning.

Behörigheten att meddela sådana föreskrifter får också överlåtas av regeringen till Socialstyrelsen.

Regeringen har främst meddelat sådana föreskrifter genom förordningen (1982: 771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.

Kvaliteten i vården bestäms också genom reglerna om vilka som är behöriga att utöva vissa yrken. Dessa frågor regleras främst i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) samt den därtill anslutna av regeringen utfärdade förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetsförordningen).

I behörighetslagen och i behörighetsförordningen finns regler om särskilda kompetensbevis för vissa yrken, behörighetskrav för att utöva vissa yrken samt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso— och sjukvårdens område, allmänt benämnd kvacksalverilagen, har staten förbjudit den som inte är behörig att utöva läkaryrket eller annars i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården inte står under Socialstyrelsens tillsyn att mot ersättning utöva vissa former av verksamhet inom hälso- och sjukvården.

Kvacksalverilagen redovisas kortfattat i avsnitt 2.6. I avsnitt 13 för kommittén sedan en mer utförlig diskussion om frågor som berör kvacksalverilagstiftningen.

2.2.6. Offentlig tillsyn

Staten utövar enligt 27 och 28 åå HSL verksamhetstillsyn över lands- tingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Tillsynen utövas främst genom Socialstyrelsen. Tillsynen över den privata hälso— och sjukvårdsverksamheten sker huvudsakligen med stöd av den tidigare nämnda stadgan om privata vårdhem och utövas genom länsstyrelsen som meddelar tillstånd att driva enskilt vårdhem och som har den primära tillsynen över vårdhemmen. Socialnämnden i kommu— nen har den löpande tillsynen. Socialstyrelsen har den övergripande tillsynen vilket innebär att styrelsen har att verka för att vården är av godtagbar standard och att gällande bestämmelser följs i fråga om den enskildes rättigheter och säkerhet i vården. Som tidigare nämnts överförs från och med den 1 januari 1997 tillsynsreglerna till 1996 års tillsynslag. Då upphör också Förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården ("Lex Maria") och bestänunelserna överförs till 5 å i den nya tillsynslagen. Socialstyrelsen utövar även en indi vidtillsyn över de personalgrupper som omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Socialsty— relsen kontrollerar dessutom att förbuden mot vissa verksamheter en—

ligt kvacksalverilagen upprätthålls. Denna tillsyn gäller personal inom såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården. Genom behörighetslagens regler om krav på viss kompetens för utövande av vissa yrken sker också en statlig kontroll av att kraven på hälso— och sjukvårdens kvalitet upprätthålls.

Utöver den nu angivna tillsynen kommer det tillsynsansvar som arbetsgivaren har enligt arbetsrättslagstiftningen samt personalens ansvar enligt straffrättsliga regler.

Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren rätt att utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de åtgärder som är befogade vid fall av fel, försumligheter eller miss- skötsamhet från arbetstagarens sida. Detta gäller även inom hälso— och sjukvården. Med stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar dvs. vidta disciplinära åtgärder.

Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns också i lagen (1976:600) om Ojfentlig anställning. Lagen har nyligen setts över (se prop. 1993/94:65, bet. 1993/94AU:16, rskr. 1993/94:257). Bestämmelserna om disciplinansvar skall i sak behållas oförändrade. Vissa mindre ändringar har emellertid gjorts när det gäller grunderna för bedömningen av frågan om en försummelse är att anse som ringa eller inte.

I detta sammanhang bör observeras att arbetsgivarens möjligheter att agera mot anställda är begränsad till rena arbetgivar-arbets- tagarrelationer. Den rätten omfattar inte den medicinska verksamheten. Tillsynen över denna åvilar Socialstyrelsen (se närmare härom prop. 1993/94:149 s. 32 och s.49f).

Enligt det straffrättsliga regelverket kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller under— låtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften enligt 20 kap. 1 å brottsbalken dömas för tjänstefel till böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt, kan dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst sex månader och högst sex ar.

I 20 kap. 3 å brottsbalken finns också särskilda Straffbestämmelser för brott mot tystnadsplikten. Den som gör sig skyldig till sådant brott kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Regler om sekretess och tystnadsplikt för hälso— och sjukvårdspersonal finns dels i åliggandelagen vad gäller privat anställd personal och dels i sekre— tesslagen (1980:100) vad gäller offentligt anställd personal.

Förutom tjänstefel och brott mot tystnadsplikten kan andra allmänna regler i brottsbalken också bli tillämpliga på hälso— och sjukvårdsper— sonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet. Det gäller t.ex. olika brott mot liv och lem som mord och dråp, misshandel och

vållande till annans död eller vållande till kroppsskada samt fram- kallande av fara för annan.

2.3 1984 års behörighetslag

2. 3. 1 Inledning

Som tidigare nämnts finns inget generellt förbud i Sverige utöva yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I princip råder närings- och yrkesfrihet. Möjligheterna att fritt utöva sådan yrkesverk— samhet är dock i realiteten inskränkta på flera sätt. Inom den offent- liga vården inskränks denna frihet genom bestämmelserna i HSL som ger vårdgivarna ett ansvar för vilken personal de anlitar i vården, bestämmelser som från den 1 januari 1997 även gäller de privata vårdgivarna. I 16 och 25 åå HSL ges också regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, möjlighet att meddela före— skrifter om behörighet och om tillsättning av tjänster inom den offentliga vården.

Samhällets krav på hur hälso- och sjukvården skall vara utformad kommer till uttryck på olika sätt. De viktigaste begränsningarna finns i 1984 års behörighetslag, den därtill knutna behörighetsförordningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt i kvacksalveri- lagen. Dessa bestämmelser får betydelse för såväl den offentliga som den privata vården.

Genom behörighetslagen inskränks rätten att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område genom att endast hälso- och sjukvårdspersonal som genomgått viss utbildning kan erhålla särskilda kompetensbevis i form av legitimation. Legitimationens främsta ändamål är att ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva det yrke som legitimationen avser. För några yrken är legitimationen dessutom ett villkor för att få utöva yrket och att använda yrkestiteln. Legitimationen ger dessutom en ensamrätt för yrkesutövaren att för allmänheten ange att han eller hon är legitimerad.

Regeringen har i behörighetsförordningen närmare reglerat vilka krav som ställs på olika yrkesgrupper för att erhålla legitimation eller särskild kompetens samt vad som krävs för godkännande av utländska utbildningar som omfattas av EES-avtalet.

Landstingen och kommunerna kan också i viss utsträckning genom kollektivavtal påverka vilken kompetens som krävs för olika tjänster.

2.3.2. De enskilda bestämmelserna Särskilda kompetensbevis - legitimation

Bestämmelser om särskilda kompetensbevis finns i 2 - 5 åå i behörig- hetslagen.

I 2 å räknas upp tio yrken i vilka yrkesutövare efter genomgången utbildning och praktisk tjänstgöring har rätt att efter ansökan få legitimation för yrket. Det gäller barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare.

Enligt 5 å skall den som har examen som Doctor of Chiropractic vid en utländsk högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor efter ansökan få legitimation som kiropraktor. Bestämmelsen trädde i kraft den ljuli 1989.

Härutöver skall enligt 2 a å den som i Sverige gått igenom sådan utbildning för naprapater och fullgjort sådan praktisk tjänstgöring som regeringen har föreskrivit efter ansökan få legitimation som naprapat. Bestämmelsen började gälla den 1 oktober 1994.

Av 3 å framgår att frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen och att frågor om återkallelse av legitimation och med— delande av ny legitimation efter återkallelse regleras i disciplinpå— följdslagen. Socialstyrelsen får inte meddela legitimation om för— hållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Europaläkare

I 3 a å finns särskilda bestämmelser om s.k. Europaläkare. Denna be— stämmelse tillkom år 1993 (se prop. 1992/93183, bet. l992/93:SOU8, rskr. 87, SFS 1992:1562). Enligt denna bestämmelse och 18 å i be- hörighetsförordningen har en i Sverige legitimerad läkare rätt att på ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) i Sverige om han eller hon efter föreskriven praktisk utbildning i ett EES-land har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare.

Specialistkompetens

Legitimerade läkare och tandläkare skall enligt 4 å på ansökan få specialistkompetens efter att de har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver.

Behörighet att utöva yrke

I 6 8 åå regleras frågor om behörighet att utöva yrke. I 6 å anges att endast den som har legitimation eller särskilt förordnande - meddelat av myndighet som regeringen bestämmer - som barnmorska, läkare eller tandläkare får utöva dessa yrken. Dessutom får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverk— samhet. Denna bestämmelse får till följd att för barnmorskor, läkare och tandläkare är legitimationen i princip en förutsättning för att få utöva yrket. För övriga yrkesgrupper som anges i de tidigare paragraferna innebär legitimation främst ett bevis på att de har en av staten godkänt kompetens. Däremot innebär legitimationen inte någon ensamrätt att utöva yrket.

Enligt 7 å är endast den behörig att utöva yrke som apotekare och receptarie som har avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen eller som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inte har apotekar- eller receptarieexamen.

I 8 å anges att regeringen eller myndighet som regeringen be- stämmer (Socialstyrelsen) meddelar föreskrifter om behörighet att utöva yrke för den som utomlands genomgått utbildning. Bestämmel— sen tillkom år 1994 (se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 87, SFS 1992:1562).

Skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning

Frågor om yrkestitel och yrkesbeteckning regleras främst i 9 å.

I 9 å första stycket 1 anges att ingen som är verksam inom hälso— och sjukvårdens eller tandvårdens område obehörigen får ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens.

Som tidigare framgått kan enligt 4 å legitimerade läkare och tandläkare få specialistkompetens efter att ha genomgått specialistut- bildning. I den bestämmelsen anges även att endast den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke får ange detta för allmänheten.

I 9 å första stycket 2 anges att ingen får utge sig för att vara legitimerad optiker, kiropraktor, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket.

Slutligen anges i 9 å första stycket 3 att ingen heller får utge sig för att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att ha genomgått sådan praktisk tjänsgöring som psykolog som anges i 2 å. Bestämmelsen kompletteras också med en regel som säger att om någon, som saknar behörighet

enligt punkt 3 att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, har förvärvat en titel som kan förväxlas med dessa titlar, skall titeln anges på ett sådant sätt att den tydligt skiljer sig från psykolog- och psykote- rapeuttitlarna om det gäller verksamhet på hälso— och sjukvårdens eller tandvårdens område. Denna bestämmelse tillkom år 1994 (se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 87).

Ansvarsbestämmelser

I 10 å finns särskilda ansvarsbestämmelser för den som bryter mot behörighetslagens regler.

Till att börja med kan läkare som obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket sedan legitimationen återkallats eller behörigheten i annat fall upphört eller begränsats dömas till böter eller fängelse i högst sex månader.

Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket kan dömas till samma straff. Det gäller dock inte den som har legitimation som tandhygienist eller kompetens som tandhygienist eller tandsköter— ska. Det är däremot inte straffbelagt i behörighetslagen att obehörigen utöva barnmorskeyrket.

I 10 å tredje stycket anges att den som bryter mot bestämmelserna i 9 å om skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning kan dömas till böter.

Enligt 11 å får Socialstyrelsens beslut enligt behörighetslagen överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Beslut av Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol gäller omedelbart om inte annat förordnas.

Slutligen finns i 12 å ett bemyndigande för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i frågor som avses i lagen. Denna rätt att meddela föreskrifter kan regeringen överlåta åt Socialstyrelsen.

I detta sammanhang bör observeras att bestämmelsen i 4 å att endast den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke får ange detta för allmänheten inte är kompletterad med en motsvaran- de ansvarsbestämmelse. Enligt propositionen (prop. 1983/84:179 s. 37) ansågs en sådan inte behövlig eftersom legitimationen som en sista utväg kan återkallas för den som är läkare eller tandläkare och utger sig för att vara specialist utan att vara det.

2.4. Åliggandelagen

2.4.1. Bakgrund

Från och med den 1 oktober 1994 ersattes 1980 års tillsynslag med åliggandelagen samt disciplinpåföljdslagen. (Se närmare prop. 1993/94: 149, bet. 1993/94:SoU26, rskr. 410.) Till grund för regering— ens proposition låg Tillsynsutredningens huvudbetänkande Tillsynen över hälso— och sjukvården (SOU 1991:63) samt departementspro- memorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso— och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61).

I propositionen angav regeringen att det yttersta syftet med tillsynen över hälso— och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patients liv eller hälsa sätts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt regeringens mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso— och sjukvårdspersonal än för andra yrkesgrupper. Vad som nu angetts var enligt regeringen viktiga skäl för att se över den dåvarande tillsynslagen (prop. 1993/94: 149 s. 49).

Regeringen anförde också att vissa av bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden har funnits i tillsynslagen. Andra bestämmelser i ämnet har funnits i olika instruktioner och reglementen främst läkar- och tandläkarinstruktionerna och reglementena för sjuksköterskor och barnmorskor. Det har funnits uttalade behov både av att revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens förhållanden.

Ett skäl för att ersätta tillsynslagen med ny lagstiftning var enligt regeringen att öka överskådligheten och samla i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och Socialstyrelsens tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom att skapa en särskild lag om personalens åligganden har dessutom de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden kunnat samlas i en särskild lag om disciplinpåföljd m.m. Härigenom klargörs bättre syftet med och tillämpningsområdet för respektive lag. Konstruktionen illustrerar samtidigt att det finns en skillnad mellan å ena sidan det ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl att ställa någon bland hälso— och sjukvårdspersonalen till ansvar i en särskild offentligrättslig ordning (prop. 1993/94:149 s. 45f).

2.4.2. Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

Åliggandelagen inleds med bestämmelser om vem som omfattas av lagen - hälso— och sjukvårdspersonal. 1 å är indelad i åtta punkter som anger de olika grupper av personal som enligt åliggandelagen är hälso— och sjukvårdspersonal.

Enligt första punkten är personal som har legitimation för yrke inom hälso— och sjukvården att anse som hälso- och sjukvårdspersonal. I begreppet hälso— och sjukvård ingår även tandvård. Vilka de legitime— rade grupperna är framgår av 2 och 5 åå behörighetslagen. De bestämmelserna har redovisats närmare i föregående avsnitt. För närvarande omfattar legitimationsreglerna således tolv yrkesgrupper. Dessa är barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare samt kiropraktorer och naprapater med viss utbildning.

Åliggandelagens bestämmelser gäller legitimerad hälso— och sjukvårdspersonal oberoende av om de arbetar i offentlig eller privat regi. Eftersom reglerna enligt ordalydelsen gäller den som har legitimation för yrke inom hälso— och sjukvården omfattar de även legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso— och sjukvårdsorganisationen t.ex. psykologer inom skolans elevvård eller inom kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av annat slag än hälso— och sjukvård skall åliggandela- gen däremot inte vara tillämplig. Vid tillämpningen av denna punkt jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

Enligt andra punkten omfattar begreppet hälso- och sjukvårds- personal enligt åliggandelagen personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Genom denna bestämmelse faller inom lagens tillärnpningsområde även personal som inte är legitimerad eller som inte är direkt anställd utan t.ex. utför arbete på entreprenad men som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Utanför denna punkt faller personal vars arbetsuppgifter inte har något direkt samband med vården, t.ex. Städpersonal. De är inte att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal.

Enligt tredje punkten är hälso- och sjukvårdspersonal också den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. Denna punkt blir tillämplig exempelvis inom delar av kommunernas äldreomsorg och på vissa laboratorier som leds av legitimerade yrkesutövare. Även den som biträder en yrkesutövare som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet omfattas av denna punkt.

Fjärde punkten gäller apotekspersonal och personal vid den särskilda giftinformationsverksamheten som drivs av Apoteksbolaget AB i de fall deras arbete kan påverka den medicinska säkerheten för någon.

Femte punkten omfattar larmoperatörer och därmed jämställd personal vid larmcentraler i den mån de förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Enligt sjätte punkten är arbetsterapeuter att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal i åliggandelagens mening när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär.

För den händelse det i framtiden tillkommer yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso— och sjukvårdsperso- nalen finns i sjunde punkten en möjlighet för regeringen att meddela föreskrifter att sådana grupper skall omfattas av lagen.

I åttonde punkten finns en hänvisning till 8 å behörighetslagen. Det gäller medborgare i en stat som omfattas av EES—avtalet och som är behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan att ha svensk legitimation. Även dessa personer omfattas av åliggandena för hälso— och sjukvårdspersonal.

Åliggandelagens definition av begreppet hälso— och sjukvårdsper— sonal överensstämmer i huvudsak med den tidigare tillsynslagens definition. Vad gäller personal vid larmcentraler (p. 5) samt arbets- terapeuter (p. 6) omfattades de av den tidigare tillsynslagens regler genom särskilda föreskrifter av Socialstyrelsen (SOSFS(M) 1987:3 och 198723).

I förhållande till den tidigare tillsynslagen är åliggandelagen något mer begränsad bl.a. på så sätt att enligt punkt 2 endast personal som är verksam vid sjukhus eller andra vårdinrättningar som medverkari vård behandling eller undersökning av patienter är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Tidigare omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drevs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen.

Enligt åliggandelagen 1 å 2 avses med hälso— och sjukvårdspersonal även icke legitimerad personal som fullgör direkta eller indirekta upp— gifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning därtill. Även icke medicinsk personal kan omfattas i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med sådana uppgifter avses i detta sammanhang åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av patienter. Det gäller t.ex. inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Således omfattas medicinsk-teknisk personal och Sjukhusfysiker av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Även dietister och annan personal som arbetar

utifrån individuella patienters behov omfattas av åliggandelagen. På samma sätt som hittills omfattar lagen också personal med admini— strativa uppgifter på klinik- eller motsvarande nivå om deras uppgifter påverkar förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda patienter (se prop. 1993/94:149 s. 57f).

Med verksamma vid sjukhus och andra vårdinrättningar avses inte enbart anställd personal utan även de som t.ex utför arbete på entreprenad.

2.4.3. Allmänna åligganden

Bestämmelser om allmänna åligganden för hälso— och sjukvårds— personalen finns i 2 - 7 åå.

I 2 å anges att personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkun- nig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne skall visas omtanke och respekt.

Före åliggandelagens tillkomst gällde principen att vården och behandlingen av patienten skall meddelas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet formellt sett endast för läkare och tandläkare genom uttryckliga krav i allmänna läkar- respektive tand— läkarinstruktionen. I praktiken torde principen dock redan tidigare ha gällt för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Begreppet är sedan många är fast förankrat i hälso- och sjukvården.

I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Sådana upplysningar skall i stället lämnas till närstående om de inte kan lämnas till patienten och under förutsättning att det inte möter hinder enligt sekretesslagen att lämna ut uppgifterna. Hälso- och sjukvårdspersonalen skall vidare om patienten avlidit fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Dessa frågor regleras i 3 och 4 åå.

En del av de här uppräknade skyldigheterna är inte nya för hälso— och sjukvårdspersonalen utan har även tidigare ingått som en del av vården. Genom åliggandelagen är de dock direkt uttryckta i lagtexten. De får emellertid konsekvenser för personalens ansvar och myndig— heternas möjligheter till disciplinåtgärder.

I åliggandelagens 6 å har införts en särskild bestämmelse som anger att hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Även detta yrkesansvar har funnits tidigare men är nu uttryckligen angivet i lagen. Ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till den enskilde utför han eller hon dessa

under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar därefter inte för deras fullgörande men väl för sitt delegationsbeslut vilket inkluderar bedömningen av mottagarens möjlighet att fullgöra uppgifterna.

Bestärrunelser om delegation finns i 7 å. Där sägs att hälso— och sjukvårdspersonal får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Vidare sägs att den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon annan som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra den. Före åliggandelagens tillkomst fanns denna fråga endast reglerad i begränsad omfattning och då främst i Socialstyrelsens allmänna råd som inte är bindande.

2.4.4. Tystnadsplikt m.m.

Bestämmelser om tystnadsplikt finns samlade i 8 - 11 åå. De mot- svarar 6, 6 a och 6 b åå i den tidigare tillsynslagen. I bestämmelserna anges att hälso— och sjukvårdspersonal inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden. Sådan tystnadsplikt kan även gälla mot patienten själv om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten. För offentligt anställd personal finns motsvarande bestämmelser i 7 kap. 1 och 3 åå samt 14 kap. 4 å sekretesslagen.

I 9 å anges vidare att hälso- och sjukvårdspersonal inte får röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgifterna eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. Motsvarande bestämmelse finns för offentligt anställd personal i 7 kap. 6 å sekretesslagen.

I 10 å finns särskilda bestämmelser om tystnadsplikt vad gäller varors tillverkning och innehåll som hälso- och sjukvårdspersonal fått kännedom om i verksamheten. Denna bestämmelse har också sin motsvarighet för offentligt anställd personal i 8 kap. 12 å sekretessla- gen.

Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att lämna ut uppgifter om denna skyldighet grundar sig på bestämmelser i lag eller förordning. Dessutom är personalen enligt 11 å skyldig att lämna ut uppgifter om någon vistas på en sjukvårdsinrättning till vissa rättsliga myndigheter exempelvis domstol. Personalen är även skyldig att lämna vissa andra uppgifter nämligen uppgifter som behövs för rättsmedicinsk under— sökning, av Socialstyrelsens rättsliga råd i dess verksamhet, för

prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleut— bildning samt för Vägverkets prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort. Denna bestämmelse är överförd från 7 a å i den tidigare tillsynslagen.

I patientjournallagen (1985:562) finns särskilda regler om ut- formning av patientjournaler samt om offentlighet och sekretess för journalhandlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården. Såvitt avser journalhandlingar inom den offentliga vården gäller tryckfrihets— förordningen och sekretesslagen.

2.4.5. Tillsyn m.m.

Åliggandelagen avslutas med bestämmelser om tillsyn i 12 - 17 åå. Dessa bestämmelser överförs från och med den 1 januari 1997 till den tidigare nämnda nya tillsynslagen (se prop. 1995/96: 176).

Hälso— och sjukvårdspersonal står enligt 12 å åliggandelagen i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Härmed avses Socialstyrelsens individtillsyn. Tillsynen över verksamheten kan tillkomma Socialstyrelsen men den kan också åligga andra myndig— heter.

Som tidigare nämnts har länsstyrelsen ett särskilt tillsynsansvar för enskilda vårdhem. Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har Kriminalvårdsstyrelsen, Skolverket, Strålskyddsinstitutet och Försvarets sjukvårdsstyrelse tillsynsansvaret inom sina respektive områden. Slutligen har Läkemedelsverket tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel medan Socialstyrelsen har tillsynen över förskrivning och användning av sådana.

I 13 å anges att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som Socialstyrelsen behöver för sin tillsyn. Personalen är också skyldig att ge Socialstyrelsen nödvändiga upplysningar om verksam- heten. För detta ändamål har Socialstyrelsen möjlighet att, om så behövs, vid vite förelägga personalen att lämna ut material och upplys— ningar. Beslut om att förelägga vite kan överklagas hos länsrätten enligt 17 å. Socialstyrelsen eller särskilt förordnad person har också rätt att inspektera hälso— och sjukvårdspersonalens verksamhet och att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Detta framgår av 14 å. Den som inspekterar har också enligt 15 å rätt att få biträde av polismyndighet.

Enligt 16 å skall Socialstyrelsen göra anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) om den finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation eller be- gränsning av förskrivningsrätt enligt disciplinpåföljdslagen. Genom

denna bestämmelse är Socialstyrelsen skyldig att göra anmälan om styrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex. genom att patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter föreligger att disciplinpåföljd kan ifrågasättas. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN har också en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda fängelse.

Slutligen får regeringen enligt 18 å meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso— och sjukvårdens bedrivande i övrigt. Denna rätt kan regeringen överlåta till Socialstyrelsen

2.5. Disciplinpåföljdslagen 2.5.1 Bakgrund

Som anförts i föregående avsnitt var ett av syftena med uppdelningen av 1980 års tillsynslag att tydligare särskilja och renodla dels de regler som gäller åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, dels tillsynen över dessa regler och dels de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden.

Disciplinpåföljdslagen gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården (1 å). Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås enligt lagen personal som omfattas av ålig- gandelagen (2 å).

I disciplinpåföljdslagen har samlats bestämmelser om disciplinpå— följd (4 — 6 åå), återkallelse av legitimation och annan behörighet (7 — 8 åå) samt andra begränsningar i behörigheten (9 12 åå). I lagen finns också bestämmelser om HSAN (13 - 18 åå), om handläggningen i HSAN (19 — 34 åå) samt om överklagande m.m. (35 - 40 åå).

2.5.2. Disciplinpåföljder

Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller enligt 3 å endast yrkes— utövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.

Med disciplinpåföljd avses erinran och varning enligt 4 å andra stycket. Sådan påföljd kan åläggas om hälso- och sjukvårdspersonal uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt åliggandelagen eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för vården enligt första stycket.

Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis- ciplinpåföljd underlåtas. Detta framgår av 4å tredje stycket. Be— dömningen skall göras av HSAN så långt som möjligt utifrån generella

och objektiva grunder. Även om ett fel inte är ringa kan det vara ursäktligt t.ex. på grund av felaktiga och bristande rutiner som arbetstagaren inte rätt över, att arbetsgivaren inte tillhandahållit tillräckliga resurser för vården eller att organisationen varit olämplig (prop. 1993/94:149 s. 122).

Enligt 4å tredje stycket kan även den som tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det åläggas disciplinpåföljd om det finns särskilda skäl. Däremot får, enligt 4 å sista stycket, disciplinpåföljd inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd. I den tidigare tillsynslagen fanns i 12 å motsvarande bestämmelser. Någon ändring mot tidigare rätt har inte varit avsedd.

l 5 å anges att om hälso- och sjukvårdspersonal anmälts till åtal får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas avseende samma förseelse. Vidare sägs att om hälso— och sjukvårds— personal som är föremål för disciplinärt förfarande är skäligen misstänkt för ett brott i yrkesutövningen för vilket är föreskrivet fängelse skall anmälan till åtal göras av Socialstyrelsen. Även HSAN är skyldig att göra anmälan till åtal enligt 33 å i motsvarande fall.

I 5 å andra stycket har i förtydligande syfte lagts till att om en gärning prövats i straffrättslig ordning får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas endast om förseelsen av någon annan anledning än bristande bevisning inte har ansetts vara något brott.

5 å har sin motsvarighet i tidigare tillsynslagens 13 å.

I 6 å finns en preskripitionsregel av innebörd att disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte inom två år blivit underrättad om anmälan enligt 25 å eller enligt de instruktioner som gäller för JO eller JK. Disicplinpåföljd får aldrig åläggas senare än fem år efter förseelsen. Denna preskriptionsregel är ny. I tidigare lagstiftning gällde en tvåårig preskription från underrättelse om anmälan eller anmaning enligt instruktionerna som gäller för 10 eller JK.

2.5.3. Återkallelse av legitimation m.m.

En legitimation kan enligt 7 å återkallas av tre skäl, 1.om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2. om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständig- het inte kan utöva yrket tillfredsställande eller 3. om den legitimerade begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Härutöver kan legitimationen återkallas för all legitimerad personal som fått sin auktorisation återkallad i något EES—land.

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas på grund av sjukdom enligt punkt 2 ovan kan den legitime— rade föreläggas att låta sig läkarundersökas. Om det finns ett beslut om läkarundersökning får legitimationen återkallas tills frågan om legitimationens återkallelse slutligt prövats, s.k. interimistisk åter- kallelse. Om ett föreläggande om läkarundersökning inte följs inom ett år får legitimationen återkallas.

I motsats till det nu nämnda fallet kan legitimationen inte återkallas interimistiskt då fråga uppkommit om återkallelse på grund av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet (punkt 1) eller egen begäran (punkt 3). Det främsta skälet för att den möjligheten saknas är, enligt regeringens uttalande i propositionen, att bedömningen av de fallen är svåra och att besluten därför ställer stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för återkallelsen är misstanke om brott (se prop. 1993/94:149 s. 100). Socialutskottet hemställde till riksdagen i sitt betänkande 1993/94SoU- :26 s. 25 att regeringen på nytt bör ta upp och förutsättningslöst pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. På regeringens uppdrag har en särskild utredare bl.a. övervägt denna fråga. Förslagen har presenterats i betänkandet Förbättrad tillsyn öier hälso— och sjukvårdspersonal, SOU 1995: 14, och bereds för närvaran— de i regeringskansliet, se även avsnitt 2.5.6.

Om en legitimation återkallats eller en förskrivningsrätt dragits in eller begränsats skall enligt 11 å ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det. Ansökan om ny legitimation prövas av HSAN.

2.5.4. Inskränkningar i förskrivningsrätten

Utöver återkallelse av legitimation får enligt 9 å behörighet för läkare eller tandläkare att förskriva narkotiska preparat eller teknisk sprit dras in eller begränsas vid missbruk av förskrivningsrätten. Inskränk- ningar i behörigheten får enligt 10 å göras interimistiskt om det finns sannolika skäl för misstanke om missbruk av förskrivningsrätten. Sådant beslut gäller sex månader med en möjlighet till förlängning ytterligare högst sex månader om det föreligger särskilda skäl.

Även andra behörigheter enligt behörighetslagen än legitimation kan enligt 12 å återkallas om den som fått behörigheten 1. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller 2. på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

Kraven för att sådan behörighet - i första hand s.k. förordnandebe- hörigheter - skall kunna återkallas är inte lika högt ställda som vid

återkallelse av legitimation. Det behöver således inte vara fråga om grova fel. De behörigheter som avses i bestämmelsen kan även återkallas interimistiskt. Om en förskrivningsrätt missbrukas bör enligt propositionen hela behörigheten återkallas. Speciella regler beträffande förskrivningsrätten har därför ej ansetts erforderliga (se prop. 1993/94:149 s. 125).

2.5.5. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd

I 14 - 34 åå ges bestämmelser om Hälso- och sjukvårdens ansvars— nämnds, HSAst, sammansättning och handläggningen i nämnden. Bestämmelserna motsvarar till stora delar reglerna i den tidigare tillsynslagen. Vissa förändringar gjordes dock i samband med disciplinpåföljdslagens tillkomst.

HSAN:s ordförande är numera heltidsanställd och förordnad som generaldirektör. Bestämmelserna om förfarandet i disciplinärenden är kompletterade med regler om vilka uppgifter anmälan och ansökan skall innehålla, att anmälan snarast skall överlämnas till den som anmälan avser samt hur Socialstyrelsens överklagandetid skall räknas.

Vidare har införts en möjlighet för ordföranden att ensam fatta beslut i ärenden om återkallelse av legitimation på egen begäran i de fall hinder inte föreligger från allmän synpunkt samt i fall då förelägganden om läkarundersökning inte följts. Beslutsmotiveringar, underrättelser och besvärshänvisningar vad gäller interimistiska beslut avseende förskrivning samt interimistisk återkallelse av särskild behörighet skall liksom HSAN:s beslut i övrigt följa förvaltningslagens (19861223) regler. Det har sedan tidigare gällt föreläggande om att genomgå läkarundersökning och vid interimistisk återkallelse när föreläggande om läkarundersökning givits.

2.5.6. Överklagande m.m.

Bestämmelser om överklagande finns i 35 38 åå. HSAN:s beslut kan enligt 35 å liksom tidigare överklagas till kammarrätten. Alla överklaganden görs hos Kammarrätten i Stockholm. Kammarrättens avgörande kan sedan överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen där kräver prövningstillstånd enligt 35 å förvaltningsprocesslagen (1971:291). Även i övrigt motsvarar lagens bestämmelser i huvudsak tidigare regler.

I prop. 1994/95:27 Fortsatt reformering av instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna föreslogs att ett hundratal måltyper som i dag överklagas från förvaltningsmyndighet till kammarrätt i fortsättningen skall prövas av länsrätt som första

domstolsinstans och att det skall krävas prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt.

Vad gäller mål från HSAN har regeringen gjort ett särskilt ut— talande i propositionen (s. 1570. Där anges sammanfattningsvis att den principiella utgångspunkten att tyngdpunkten i rättskipningen skall ligga på första instans även bör få genomslag i nu aktuella ärenden och att den första domstolsprövningen av beslut i HSAN alltså skall ske i länsrätt. Vid riksdagsbehandlingen av disciplinpåföljdslagen gjordes emellertid vissa tillkännagivanden till regeringen. Bl.a uttalade riksdagen att regeringen bör återkomma till denna med förslag till ett mer differentierat sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonalen och att regeringen på nytt bör pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. Med hänsyn till detta ansåg regeringen i nyss nämnda proposition att det var för tidigt att i samband med den lägga fram förslag om nedflyttning av mål angående överprövning av HSAN:s beslut till länsrätten.

Regeringen tillsatte därefter, som tidigare nämnts, en särskild utredare (Dir 1994:118) med uppgift att bl.a. överväga om ytterligare former av disciplinpåföljd eller andra liknande åtgärder för att höja patientsäkerheten bör införas inom hälso- och sjukvården, om möjligheterna till interimistisk återkallelse av legitimation bör utsträckas till fler situationer samt om ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal med uppgifter om disciplinpåföljder och därmed sammanhängande frågor bör inrättas. Utredaren har i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal , SOU 1995: 147, lärrmat förslag i dessa frågor.

Utredaren föreslår en bestämmelse om interimistisk återkallelse av legitimationen för de allvarligaste av de fall som kan föranleda återkallelse av legitimationen. Det gäller vid misstanke om grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid misstanke om grova brott. Utredaren föreslår även en treårig prövotid för fortsatt behörighet vid oskicklighet vid utövning av yrket. Denna prövotid skall också kunna föreskrivas vid sjukdom eller någon annan liknande omständighet. Utredaren föreslår vidare, för att beakta den enskildes krav på rättssä- kerhet, införande av ett strikt skadeståndsansvar för det allmänna i anslutning till möjligheten till interimistisk återkallelse av legitimatio— nen. Utredaren anser slutligen att ett förslag om riksövergripande register över hälso— och sjukvårdspersonal bör utredas särskilt parallellt med att vissa andra utredningar i närliggande frågor genomförs eller efter att det skett. För det fall en sådan lösning inte är möjlig har utredaren lagt fram ett förslag till register för till— synsändamål.

Utredarens förslag bereds för närvarande i regeringskansliet.

2.6. Kvacksalverilagen

Något generellt förbud mot att utöva verksamhet inom hälso- och sjukvård finns inte i Sverige. I syfte att skydda allmänheten har emellertid näringsfriheten inom detta område fått vidkännas vissa inskränkningar. Genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalveri— lagen, har lekrnäns behörighet att utöva hälso— och sjukvård be— gränsats.

Kommitténs översyn av principerna för legitimation och behörighet skall enligt direktiven omfatta bestämmelserna i kvacksalverilagen. Flera av de yrkesgrupper som under senare år kommit in med förslag om att de skall få legitimation är i dag underkastade kvacksalverila- gens bestämmelser. En redovisning av kvacksalverilagen finns även i avsnitt 13 där kommittens ställningstaganden till frågor som mer direkt berör den lagen återfinns.

Kvacksalverilagen trädde 1 kraft den 1 januari 1961. Den har sedan dess varit föremål för ett flertal ändringar. Även före kvacksal- verilagens tillkomst fanns i 1915 års lag om behörighet att utöva läkaryrket bestämmelser som förbjöd icke-läkare att behandla vissa sjukdomar. Behandlingsförbudet kom i kvacksalverilagen att bli mera utsträckt än tidigare. Syftet var att minska riskerna av de s.k. kvacksalvarnas verksamhet.

Terminologin i kvacksalverilagen föregicks av vissa diskussioner. Med termen kvacksalveri avsåg departementschefen sådan osakkunnig behandling av sjuka som i det allmänna språkbruket betecknades som kvacksalveri (prop. 1960:141 5. 130). Däremot ansågs inte termen kvacksalveri omfatta all sådan verksamhet på hälso— och sjukvårdens område som utövas av den som inte har läkarbehörighet.

Samhället borde, menade departementschefen, inta en mera markerat negativ hållning till kvacksalveri än vad som ansågs motiverat i 1915 års lag. I den mån kvacksalveri tolererats på grund av brist på läkare eller svårigheter att nå läkare hade dessa skäl minskat i betydelse. Det huvudsakliga skälet till att ett totalt förbud mot allt kvacksalveri inte infördes uppgavs vara att ett förbud inom stora folkgrupper troligen skulle anses omotiverat och inte respekteras. Genom upplysning skulle, enligt propositionen, opinion kunna väckas mot det rena kvacksalveriet även i de kretsar där det alltjämt har anhängare. Därigenom skulle ett förbud framdeles kunna möjliggöras och i en avlägsen framtiden, som en yttersta konsekvens av upp- lysningen, alla bestämmelser som riktar sig mot kvacksalveri onödiggöras (prop. 1960:141 5. 139).

Ett totalförbud mot kvacksalveri skulle, enligt propositionen, kräva att all verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som ansågs

önskvärd och som därför borde tillvaratas inordnades bland övriga erkända verksarnhetsforrner inom hälso- och sjukvården genom ett auktorisationssystem, förenat med kontinuerlig kontroll över de auktoriserade yrkesutövarnas verksamhet. År 1960 ansågs tiden inte mogen för ett förbud mot kvacksalveri och en auktorisering av verksamhet som bedömdes som värdefull.

Förbuden i kvacksalverilagen har främst betingats av en strävan att så långt som möjligt eliminera de risker till liv och hälsa som osakkunniga personers verksamhet på hälso- och sjukvårdens område innebär för dem som kommer under dessa personers behandling (prop. 1960:141 5. 31).

De förfaranden som omfattas av kvacksalverilagen beskrivs i lagens inledande paragraf som den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller mot ersättning behandlar någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte.

I förarbetena uttalades att endast verksamhet som bedrivs i förvärvssyfte borde underkastas inskränkningar. Släktingars, vänners och grannars ömsesidiga hjälp vid sjukdom och olycksfall ansågs inte böra omfattas av lagen. Den hjälp som gavs i akuta nödsituationer skulle också, på allmänna grunder, vara undantagen från lagens tillämpningsområde.

När det gäller undersökningar av hälsotillståndet bör en utredning som inskränker sig till en utfrågning av den hjälpsökande inte betecknas som en undersökning i kvacksalverilagens mening (prop. 1960:141 s. 187).

Som behandling i lagens mening räknas även helt otjänliga åtgärder eller föreskrifter, om syftet är att verka förebyggande, botande eller lindrande. Däremot kan inte allmänna hälsoråd utan samband med någon förhandenvarande eller befarad sjukdom enligt propositionen anses utgöra behandling i lagens mening. Med tillstånd som är jämförligt med sjukdom bör enligt uttalanden i förarbetena förstås exempelvis normala men besvärande förändringar i samband med graviditet, fysiologiskt betingade åldersförändringar etc. (jfr. prop. s. 187).

Från lagens tillämpningsornråde undantas den som har behörighet att utöva läkaryrket eller som i sin hälso- eller sjukvårdande verksam— het är underställd Socialstyrelsens tillsyn. Lagen gäller således i dag inte för sådan personal som omfattas av åliggandelagen. I behörig— hetslagen finns bestämmelser som straffbelägger obehöriga läkares verksamhet och obehörig utövning av tandläkaryrket.

Förbudet i kvacksalverilagen gäller enligt 2 å * behandling av vissa smittsamma, samhällsfarliga sjukdomar,

* behandling av kräfta och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, * undersökning och behandling av barn under åtta år, * lämnande av skriftliga råd eller anvisningar för behandling av någon utan att ha genomfört en personlig undersökning av densamme samt * utprovning och tillhandahållande av kontaktlinser.

Förbud gäller också enligt 3 å mot att mot ersättning utföra undersökning eller behandling genom att vidta eller förskriva åtgärd för sjukdom eller jämförligt tillstånd under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedömningsmedel eller under hypnos. Vidare är det enligt samma bestämmelse förbjudet att i dessa sammanhang behandla annan med användande av radiologiska metoder.

I kvacksalverilagens 6 å finns en erinran om att bestämmelser om ansvar för den som obehörigen använder viss yrkestitel eller yrkesbe- teckning finns i behörighetslagen.

Den som bryter mot förbuden i 2 eller 3 å kvacksalverilagen kan enligt 7 å dömas för hälsofarligt kvacksalveri till böter eller fängelse i högst ett år. Detsamma gäller för den som vid sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen med uppsåt eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada som inte är ringa eller framkallar fara för sådan skada. Gärningen är straffbar både i de fall skadan eller faran orsakats av olämplig behandling och då orsaken varit avbrott i eller dröjsmål med läkarvård.

Kvacksalverilagens straffbestämmelse är subsidiär i förhållande till straffbestämmelsen i 10 å behörighetslagen. I sammanhanget kan erinras om att även annan lagstiftning kan bli tillämplig när det gäller sanktioner mot hälsofarlig verksamhet. Verksamheten kan exempelvis utgöra brott mot person och vara straffbar enligt olika stadganden i brottsbalken. Om yrkesutövaren är anställd finns det också möjlighet att inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar vidta de åtgärder som är befogade.

Brister i utbildning och erfarenhet fritar inte från ansvar. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning eller erfarenhet inte kunnat inse en sjukdoms natur eller förutse en skada eller fara befriar honom således inte från ansvar för hälsofarligt kvacksalveri.

Socialstyrelsen kan med stöd av 9 å förbjuda någon som dömts för hälsofarligt kvacksalveri att under viss tid eller för all framtid utföra sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen. Ett sådant förbud skall enligt 11 å gälla med omedelbar verkan om inte annat förordnats.

Ett beslut om förbud kan enligt samma bestämmelse överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Den som bryter mot ett beslut om förbud kan enligt 10 å dömas för hälsofarligt kvacksalveri.

Tidigare gällande förbud mot verksamhet som utövades under kringresande från ort till annan eller som utövades av utländsk medborgare har upphävts genom en lagändring 1992.

2.7. Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden

2 . 7. 1 Inledning

Handläggningen av kompetensbevis inom hälso- och sjukvården sker vid Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsgrupp, behörighets- och utbildningsenheten.

Kompetensbevisen består av legitimationer, bevis om specialist- kompetens, intyg om vissa behörigheter för exempelvis sjuksköter- skor, distriktssköterskor och barnmorskor, intyg om förskrivningsrätt i vissa fall, intyg med anledning av EES—avtalet samt andra intyg om utbildning eller behörigheter m.m. som begärs beträffande hälso— och sjukvårdspersonal dels från enskilda, dels från organisationer, t.ex. Röda Korset.

Till denna grupp av ärenden kan också räknas förordnande av icke legitimerade läkare, tandläkare och sjuksköterskor.

2.7.2. Handläggning av legitimationsärenden

Legitimation för den som inte tidigare varit legitimerad meddelas av Socialstyrelsen. Har legitimationen återkallats av HSAN kan ny legi- timation utfärdas av nämnden när förhållandena medger det. Beslut att vägra legitimation kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol.

Handläggningen av legitimationsärenden hos Socialstyrelsen blir beroende av om yrkesutövaren har svensk eller utländsk utbildning.

Personal som utbildats i land som omfattas av EES—avtalet och som har godkänt kompetensbevis från sådant EES-land i enlighet med gällande EU-direktiv har rätt att få motsvarande legitimation i Sverige utan speciella villkor, t.ex. krav på kunskaper i svenska språket och kunskaper om gällande medicinallagstiftning.

Personal med utbildning från land som inte omfattas av EES-avtalet kan hos Socialstyrelsen begära villkor för legitimation. Socialstyrelsen meddelar beslut om eventuell kompletterande utbildning av olika omfattning och utformning beroende på yrke och kvalifikationer. Se

vidare under rubriken "Kompetenskrav för hälso- och sjukvårdsper— sonal med utländsk utbildning".

2.7.3. Gemensamt för alla legitimationsgrupper

I behörighetsförordningen anges att avgift skall tas ut för prövning av ansökan om legitimation. Avgiftsförordningen (1992:191) anger två avgiftsklasser för de legitimerade yrkesgrupperna. Enligt 40 å behörighetsförordningentillhör läkare, tandläkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut och kiropraktor avgiftsklass 4 för vilka avgiften enligt avgiftsförodningen är 1.450 kr. Övriga grupper, dvs. barnmorska, logoped, optiker, sjukgymnast, sjuksköterska och tandhygienist har förts till avgifts klass 2 för vilken avgiften är 500 kronor. Legitimation utfärdas när avgiften har kommit in till Socialstyrelsen.

För varje yrkesgrupp finns särskild blankett för ansökan om legitimation. Till ifylld blankett skall fogas vidimerad kopia av examensbevis, personbevis ej äldre än tre månader - samt i före— kommande fall intyg över föreskriven praktisk tjänstgöring.

Ansökan diarieförs i ett särskilt databaserat diariesystem som är kombinerat med hälso- och sjukvårdspersonalregistret. Ansöknings- handlingarna granskas och prövas mot fastställda krav på legitimation. Enheten håller sig underrättad om verksamheten vid HSAN. Legitima— tion skall inte utfärdas om sådana omständigheter föreligger, att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legitimation. Beslut om vägrad legitimation är ytterst sällsynt bland sökanden med sedvanlig svensk utbildning.

När handlingarna granskats och prövats och kontrollen vid HSAN är gjord utfärdas legitimationen som har samma grafiska utformning för samtliga legitimationsgrupper. I samband med utfärdandet av legitimationen sker registrering i registret. Information om meddelade legitimationer sänds till olika mottagare, i vissa fall i form av särskilda förteckningar, i andra fall i form av kopior på legitimationsbeviset.

2.7.4. Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav Läkare

För läkare krävs utöver avlagd läkarexamen allmäntjänstgöring (AT) omfattande 21 månader samt avlagt kunskapsprov. För AT finns särskild målbeskrivning fastställd, SOSFS 1992:18. Kunskapsprovet anordnas av Karolinska institutet som sänder förteckningar till Socialstyrelsen över avlagda godkända prov. I samband med legitima- tionen kontrolleras särskilt att den sökande finns upptagen på dessa förteckningar över godkända prov. Tjänstgöringen skall fullgöras på

särskilt blockförordnande och dokumenteras i en tj änstgöringsbok som skall bifogas ansökan. I händelse av ej tillfredsställande fullgjord AT eller del av AT skall Socialstyrelsen besluta om konsekvenserna härav, oftast i form av beslut om ytterligare tjänstgöring. Intyg över nöjaktigt fullgjord sådan ytterligare tjänstgöring krävs för legitimation.

Tandläkare

Även tandläkare har tidigare haft krav på godkänd AT med kunskaps— prov för att erhålla legitimation.

Den 1 juli 1995 avskaffades för tandläkare och grundutbildningen förlängdes från nio till tio terminer, varefter legitimation kan utfärdas utan krav på praktisk tjänstgöring.

Psykolog

För legitimation som psykolog krävs psykologexamen samt ett års praktisk tjänstgöring, PTP. Tjänstgöringen skall ske under handledning och ge erfarenhet inom verksamhetsområden för psykologer, dels individinriktat psykologarbete omfattande t.ex. psykologisk utredning, rådgivning och behandling enskilt eller i grupp, dels övrigt psykolog— arbete omfattande t.ex. psykologisk utredning avseende grupper och organisationer, förebyggande arbete , utvärdering och metodutveckling. Bedömningen av åberopad PTP kan ibland kräva särskild utredning. I vissa fall kan psykologarbete före examen tillgodoräknas som PTP.

Psykoterapeut

För legitimation som psykoterapeut krävs statlig psykoterapeutexamen eller den påbyggnadsutbildning i psykoterapi som kan anses jämförbar med den statliga utbildningen. Legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet uppge sin grundläggande yrkesutbildning (jfr medde- landeblad nr 19/90 och 19/95 från Socialstyrelsen).

Kiropraktor

Legitimation för kiropraktorer infördes den 1 juli 1989. För legitima— tion krävs teoretisk grundutbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic från godkänd skola, ett års handledd tjänstgöring inom svensk hälso— och sjukvård samt kunskap om svenska hälso— och sjukvårdsförfattningar av betydelse för den kiropraktiska verksam— heten. Kiropraktorerna skiljer sig från övriga grupper såtillvida att ingen svensk utbildning har accepterats som grund för legitimation. Godkända skolor finns i England, USA, Kanada och Australien.

Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för den praktiska tjänstgöringen.

Naprapat

Naprapater fördes in bland de legitimationsberättigade grupperna den 1 oktober 1994. För legitimation krävs examen som Doctor of Naprapathy samt ett års praktisk tjänstgöring under handledning. Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för denna praktiska tjänstgöring. Till skillnad från kiropraktorerna godkänns här svensk utbildning med ovannämnda examen.

Övriga grupper: barnmorska, logoped, optiker, sjukgymnast, sjuk- sköterska och tandhygienist

För dessa grupper krävs ingen praktisk tjänstgöring för legitimation. Examensbevis, personbevis och ansökan är tillräcklig grund för legitimation. Handläggningsrutinerna är likartade för dessa yrkes— grupper.

2.7.5. Handläggning av ärenden rörande personal med utländsk utbildning

Socialstyrelsen skall bedöma kompetensen och föreskriva komplette- ring för invandrare med utbildning och yrkeserfarenhet i yrken som är rättsligt reglerade i Sverige i princip yrken som omfattas av legitimationsbestämmelserna.

Regler om den kompletterande utbildningen finns i 32å för— ordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården m.m. Ett bemyndigande för Socialstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter återfinns i 37 å. Detta har skett för två yrkes— grupper, för läkare i SOSFS 1985:11 och för psykologer i SOSFS 1986:43. För övriga grupper finns riktlinjer eller tilllämpad praxis. Sedan en längre tid gäller särskilda regler för den som har nordisk utbildning och sedan den 1 januari 1994 har ett särskilt regelverk införts för den som har utbildning inom EES—området.

Socialstyrelsen förfogar över särskilda medel för olika utbildnings- insatser som skall underlätta för invandrare med vårdutbildning att uppnå legitimation i Sverige. Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandläkare och barnmorskor har tillgång till kurser och prov som anordnas av olika institutioner på uppdrag av Socialstyrelsen.

Svenska språket

Cirka hälften av de anslagna medlen används till att få till stånd yrkesinriktad undervisning i svenska språket och de språkprov som är ett grundläggande villkor för övrig kompletterande utbildning. Sedan några år genomförs denna verksamhet enligt avtal med Folkuniversite- tet centralt. Kurser och prov anordnas på fem orter i landet, i Umeå, Uppsala, Stockholm, Lund och Göteborg. Socialstyrelsens kurser erhåller ekonomiskt stöd från Arbetsmarknadsverket och genom avgifter.

Kunskapsprövning

Socialstyrelsen har ett långtgående samarbete med olika högskoleen— heter i syfte att säkerställa att den individuella kompetensen motsvarar svenska krav. Karolinska institutet svarar för kunskapsprövning av utomnordiska läkare, tandläkare och sjukgymnaster och Vårdhög- skolan i Lund samordnar prov för sjuksköterskor och barnmorskor. Prövningen innefattar såväl teoretiska kunskaper som praktiska färdigheter.

F örfattningskunskap

De flesta hälso— och sjukvårdsyrken förutsätter kännedom om den lagstiftning som reglerar yrkesutövningen och de kurser som anordnas för detta ändamål - ibland benämnda socialmedicin eller svenska medicinalförfattningar anordnas på Socialstyrelsens uppdrag av reguljära utbildningsenheter inom vårdhögskolan, Karolinska institutet respektive samhällsmedicinska institutioner. Utbildningen har successivt ändrat former och domineras nu alltmer av distansundervis— ning med handledardagar.

Praktik/provtjänstgöring

Vid sidan av ovannämnda kompletteringsvillkor, som huvudsakligen finansieras med statliga medel, förekommer krav på yrkespraktik i olika former. Läkare, som kan visa att de genomgått specialistut— bildning av viss omfattning i land utanför EES-området, har möjlighet att visa reell kompetens genom provtjänstgöring inom specialiteten under sex månader. Provtjänstgöringen är således ett alternativ till kunskapsprov.

Särskilda utbildningsinsatser enligt ovan har inte funnits för flertalet övriga legitimationsyrken, dvs, optiker, psykologer, psykoterapeuter och logopeder. De fåtaliga invandrarna med utbildning för dessa yrken

i hemlandet har därför bedömts av en reguljär institution inom gymnasie— eller högskolan. Bedömningen har då skett på grundval av ingiven dokumentation och skillnader i utbildningsinnehåll har lett till kompletteringskrav i termer av kurser i den svenska utbildningen efter beslut av Socialstyrelsen. Gymnasie- eller högskolan har därefter kunnat tillhandahålla erforderliga kurser m.m. utan att Socialstyrelsen varit direkt administrativt eller ekonomiskt involverad.

Kiropraktorer som i dag kan erhålla legitimation har uteslutande utländsk utbildning och kan delta i sjukgymnasternas författningskurs. Detsamma gäller naprapater i undantagsfall eftersom nära nog hela yrkesgruppen har svensk utbildning. Någon tandhygienist med utomnordisk utbildning har ännu inte förekommit.

2.7.6. Handläggning av ärenden om specialistkompetens

Läkare

En läkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens (jfr. 39 å behörighetsför- ordningen). Bevis om specialistkompetens meddelas av Socialstyrelsen.

Specialistkompetens kan meddelas enligt två regelsystem. Det äldre systemet gäller enligt övergångsbeståmmelserna t.o.m. utgången av år 1998, dvs. den som legitimerats före den 1 januari 1992 har rätt att t.o.m. den 31 december 1998 ansöka om specialistkompetens enligt äldre regler. Den som legitimerats efter den 1 januari 1992 skall följa nya regler.

Det äldre systemet (SOSFS 1985: 1 1) bygger på tidsbaserade tj änstgöringsperioder för var och en av de specialiteter som förtecknats i behörighetsförordningen. Kraven fördelar sig mellan huvudut- bildningen fastställd av regeringen - och sidoutbildning fastställd av Socialstyrelsen. Härtill kommer krav på fullgjörande av särskilda kur— ser.

Den nya specialiseringstjänstgöringen gäller för dem som legitime— ras efter 1 januari 1992 och grundar sig på fastställda målbeskriv- ningar för var och en av de fastställda specialiteterna.

I 3 å behörighetsförordningen föreskrivs att den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall genomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompetensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning.

Socialstyrelsen har således fastställt målbeskrivningar för de fastställda specialiteterna. Chefsöverläkaren skall i samråd med

berörda handledare utfärda ett intyg över att läkaren har tillägnat sig målbeskrivningens innehåll.

Med kompletterande utbildning avses i första hand teoretiska studier genom läroböcker, handböcker, tidskrifter m.m. som ST—läkaren skall bedriva på eget initiativ och i samråd med handledaren. Till komplet- terande utbildning hör också deltagande i de av Socialstyrelsen anordnade specialistkompetenskurserna, SK-kurser. Kursverksarnheten omfattar innevarande verksamhetsår cirka 315 kurser enligt publicerad kurskatalog. För 1995/96 planeras cirka 335 SK—kurser. Något fixerat antal kurser eller kursdagar krävs inte för specialistkompetens. SK— kurserna skall ses som ett komplement i de delar den praktiska tjänstgöringen och lokala utbildningsinsatser inte fullt ut motsvarar de krav som anges i målbeskrivningen.

År 1994 behandlades 1.450 ansökningar om specialistkompetens. 1.400 specialistkompetenser utfärdades och 50 ansökningar resulterade i avslag. 16 avslagsbeslut föranledde överklagande till kammarrätten.

Tandläkare

Tidigare specialistutbildning för tandläkare reglerades i förordningen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (1984z545). I förordningen finns angivet sju specialiteter samt krav på såväl huvudutbildningens som sidoutbildningens omfattning i tid. I Socialsty— relsens föreskrifter om tandläkares specialistutbildning (SOSFS 1987:26) anges mer detaljerat specialistutbildningens innehåll inom de olika specialiteterna.

Genom förordningen (1992:64) om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. ändrades regelverket för tandläkares specialistutbildning. I förordningen finns ytterligare en specialitet. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i kompletterande utbildning (specialiseringstjänstgöring). I Socialsty— relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993z4) anges närmare de villkor som gäller för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring med målbeskrivningar som ersätter tidigare detaljerade föreskrifter om innehållet i specialistutbildningen. I den nya utbildningen är det handledaren och vederbörande tandläkare, som när de tre årens specialiseringstjänstgöring är fullgjord - kommer överens om huruvida kunskapsmålen för den aktuella specialiteten har uppnåtts. När kraven för slutprov har uppfyllts kan tandläkaren ansöka hos Socialstyrelsen om bevis på specialistkompetens.

För att underlätta övergången från den äldre specialistutbildningen till den nya specialiseringstjänstgöringen tillämpas vissa övergångsbe-

stämmelser. Dessa upphörde dock att gälla fr.o.m. den 1 juli 1995. Antalet utfärdade specialistbevis för tandläkare är för närvarande cirka 45 per år.

2.7.7. Förordnande av icke legitimerade läkare

Med stöd av behörighetsförordningens 6 å föreskriver Socialstyrelsen i SOSFS 1992:23 att landsting får i följande fall på tjänst som läkare förordna den som inte har svensk legitimation: A. Den som avlagt läkarexamen i Sverige eller i annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation får förordnas på läkartjänst för allmäntjänstgöring (AT—block). B. På vikariat på annan läkartjänst än AT—block får den förordnas som avlagt läkarexamen i Sverige eller annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation. Vidare får som vikarie förordnas läkare med utomnordisk utbildning som genomgår kompletterande utbildning för erhållande av svensk legitimation och som fullgör s.k. provtjänstgöring enligt beslut av So- cialstyrelsen.

I övriga fall får huvudmannen inte själv förordna icke legitimerade läkare utan Socialstyrelsens medgivande. I de allmänna råden i ovannämnda författning anförs att vikariat inte bör tillsättas med läkare som inte är legitimerad annat än om personalsituationen oundgängligen kräver det. Vidare bör sjukvårdshuvudmännen inte tillsätta vikariat med läkare som vikarierat mer än 12 månader fr.o.m. den 1 januari 1993, om man lägger samman tiden för det nya vikariatet och hans tidigare vikariat. Avsikten är att läkaren inom denna tid bör kunna få förordnande på AT—block och fullfölja sin utbildning fram till legitima- tion. Socialstyrelsen understryker att man inte kommer att meddela bemyndigande att förordna medicine studerande, annat än om sjukvårdshuvudmännen kan visa, att det med hänsyn till personalläget i sjukvårdsområdet är synnerligen angeläget att få tillsätta vederböran- de på vikariat. Bemyndigande att meddela förordnanden av personliga skäl kommer inte att ges. Dessa regler gäller från den 1 september 1993. År 1994 meddelade Socialstyrelsen 90 bemyndiganden av ovanstående slag och 9 avslag på huvudmännens begäran. Det stora flertalet bemyndiganden gällde vikariat över sommaren.

Ovanstående regler innebär en skärpning mot tidigare dispensregler som i vissa preciserade fall gav huvudmännen bemyndigande att förordna medicine studerande på vikariat. Grundregeln nu är att läkarexamen skall vara avlagd och endast undantagsvis skall icke legitimerade förordnas som läkare.

2.7.8. Förordnande av icke legitimerade tandläkare

Enligt 2 å förordning (1985:884) om behörighet till vissa tjänster inom folktandvården och om tillsättning av sådana tjänster är den behörig till tjänst för allmäntjänstgöring som har avlagt tandläkarexamen. Enligt 7 å tillsätts sådana tjänster av landstingskommunen.

Vad gäller tillfälligt förordnande för tandläkare med utländsk utbildning som tillfälligt önskar uppehålla tjänst i Sverige ankommer det på tandvårdshuvudmannen att söka tillfälligt förordnande hos Socialstyrelsen. Under senare år har enstaka sådana ansökningar kommit in till Socialstyrelsen från företrädesvis utbildningsinstitutioner - odontologiska fakulteter och institutionen för specialistutbildning i Jönköping.

Godtagbara språkkunskaper och arbetsgivarens garanterande av den odontologiska kompetensen har varit utslagsgivande för Socialsty- relsens beslut. Antalet sådana ansökningar rör sig om 2-4 per år.

Vid införandet av en tionde studietermin som ersättning för AT för tandläkare kan situationen komma att förändras. Det blir sannolikt aktuellt för de studenter som fullgjort nio terminers studier vid odontologisk fakultet att under ferie till den tionde terminen försöka erhålla tillfälligt förordnande hos någon tandvårdshuvudman.

2.7.9. Förordnande av icke legitimerade sjuksköterskor

Enligt 6 å förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso— och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster gäller följande: "Behörig till tjänst som sjuksköterska är den som har legitimation för sådant yrke. Detsamma gäller ifråga om vikarie på sådan tjänst om Socialstyrelsen inte medgett undantag. "

I en skrivelse till hälso- och sjukvårdsnämnderna i landsting och kommuner den 19 april 1993 angav Socialstyrelsen vilka förut- sättningar som gäller för att ansökan om dispens skall kunna beviljas, nämligen att endast synnerliga sjukvårdsmässiga skäl föreligger, att vikariatet omfattar minst 4 veckor, att maximala åtgärder vidtagits för att rekrytera legitimerad sjuksköterska samt att den tilltänkta vikarien är väl känd av arbetsgivaren. Dispens medges ej för tjänstgöring vid enstaka kortvariga tillfällen, ej för tjänstgöring nattetid, ej som sjuksköterska i ledande ställning eller som ensam ansvarig sjuksköter— ska.

Under år 1994 behandlades sammanlagt 279 ärenden varav 189 resulterade i bifall. Absoluta merparten av dispenserna gällde sommarvikariat.

2.7.10. Förskrivningsrätt för barnmorskor och distrikts- sköterskor

Barnmorska

Fr.o.m. den 1 december 1993 kan legitimerad barnmorska som genomgått fortbildning i antikonception ochpreventivmedelsrådgivning eller som utexarninerats som barnmorska efter den 1 januari 1974 få förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. För att få denna rätt att förskriva läkemedel skall barnmorskan ha genomgått minst 30 tirrunar i preventivmedelsrådgivning på mödravårdscentral, ungdoms- mottagning, gynekologisk mottagningsavdelning, preventivmedelsråd- givning eller annan särskild mottagning såsom RFSU—klinik. Efter anmälan till Socialstyrelsen medges därefter rätt att förskriva vissa läkemedel. Denna uppgift införs i styrelsens register över hälso— och sjukvårdspersonal och vidarebefordras till Apoteksbolaget AB. Något särskilt intyg till barnmorskan utfärdas inte. Socialstyrelsen förbereder ett personligt intyg till barnmorskan i fråga på samma sätt som för distriktssköterska (se nedan).

Distriktssköterska

Legitimerad sjuksköterska som genomgått vidareutbildning till distriktssköterska och också är anställd som distriktssköterska får efter Socialstyrelsens medgivande förskriva vissa läkemedel enligt Läkeme— delsverkets anvisningar (LFS 1994z3)

För ett sådant medgivande från Socialstyrelsen krävs att dis— triktssköterskan antingen med godkänt resultat har genomgått en särskild kurs i farmakologi och sjukdomslära omfattande minst 8 poäng vid vårdhögskola eller kan dokumentera att hon uppnått denna kompetens genom sin vidareutbildning till distriktssköterska.

Ansökan ställs till Socialstyrelsen som efter granskning för in uppgiften om förskrivningsrätten i hälso- och sjukvårdspersonal- registret och vidarebefordrar uppgiften till Apoteksbolaget AB. Särskilt bevis om denna förskrivningsrätt utfärdas till distriktssköter- skan med påpekandet att denna förskrivningsrätt gäller under tid som distriktssköterskan faktiskt tjänstgör som distriktssköterska.

2.7.11. Intyg om behörighet med anledning av EES—avtalet m.m.

I egenskap av tillsynsmyndighet utfärdar Socialstyrelsen på begäran intyg om en persons behörighet, dvs. intygar att legitimationen är giltig. Härutöver har i samband med EES-avtalet ytterligare krav

införts på att tillsynsmyndigheten skall utfärda särskilt utformade intyg för att utgöra ett stöd för individen att vid tjänstgöring i annat medlemsland styrka sin behörighet. Sammanlagt utfärdade Socialsty- relsen cirka 1.000 sådana intyg år 1994.

Dessutom har en ny kategori tillkommit, s.k. Europaläkare. En läkare som efter föreskriven praktisk utbildning i ett annat EES—land än Sverige har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare skall enligt 3 a å behörighetslagen på ansökan få kompetens som allmänpraktise— rande läkare (Europaläkare) här i landet om läkaren har svensk legitimation. Ett 50-tal sådana bevis som Europaläkare utfärdades år 1994.

2.8. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet

2. 8. 1 Inledning

Förändringarna och utvecklingen inom vårdområdet kan enligt kommitténs direktiv komma att ställa krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso- och sjukvårdspersonalens yrkes- utövning, särskilt utanför den offentliga vården. Likaså kan Sveriges anslutning till EU medföra ett ökat behov av kompetensbevis för fler yrkesgrupper. Även avregleringen av vissa vårdutbildningar genom högskolereformen kan ha betydelse 1 det sammanhanget. Dessa frågor skall kommittén enligt direktiven fästa särskild vikt vid. Kommittén bör också enligt direktiven kunna ta upp frågan om återkallelse av legitimation eller andra kompetensbevis.

I kommitténs direktiv anges inte uttryckligen något om HSAN :s verksamhet. Eventuella förslag från kommittén i bl.a. de nyss nämnda frågorna kan emellertid komma att påverka omfattningen av nämndens verksamhet. I detta avsnitt beskriver vi därför kortfattat HSAN:s organisation och verksamhet. I avsnitt 2.8.2 redovisas HSAN:s tillkomst och uppgifter enligt disciplinpåföljdslagen.

2.8.2. Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnds tillkomst och uppgifter

Inledning

Särskilda nämnder för prövning av disciplinpåföljder inom hälso- och sjukvården har funnits sedan år 1947. Då inrättades inom ramen för Medicinalstyrelsen en sådan nämnd, Medicinalstyrelsens disciplin- nämnd. När Medicinalstyrelsen och den tidigare Socialstyrelsen slogs

samman år 1968 till ett ämbetsverk - Socialstyrelsen omvandlades disciplinnämnden till Medicinalväsendets ansvarsnämnd. Denna nämnd verkade inom Socialstyrelsen fram till år 1980 då den bröts ut ur Socialstyrelsen och blev en självständig myndighet HSAN. Ut- brytningen motiverades i propositionen främst med att det av hänsyn till rättssäkerheten för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen var en fördel att nämnden stod fri i förhållande till tillsynsmyndigheten. I propositionen (prop. 1978/79:220 s. 22) angavs att åtgärden var ägnad att stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet.

HSAN:s verksamhet reglerades fram till oktober 1994 i första hand i 1980 års tillsynslag. Från och med den 1 oktober 1994 prövas frågor om disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården och tandvården av HSAN enligt reglerna i disciplinpåföljdslagen. Dessutom regleras HSAN:s verksamhet i förordningen (1996:571) med instruktion för Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd (instruktionen). I instruktionen finns även hänvisningar till Verksförordningen (1995zl322). Som kommer att framgå i den följande texten är dessutom förvaltningslagen och rättegångsbalken i vissa delar tillämpliga på HSAN:s verksamhet.

Disciplinpåföljdslagens innehåll har kortfattat redovisats i ett tidigare avsnitt. I den följande texten koncentreras redovisningen till de delar av lagen som direkt berör HSAN:s verksamhet.

Närmare om HSAN:s uppgifter

I disciplinpåföljdslagen regleras frågor om HSAN huvudsakligen i 13— 34 åå. De frågor som prövas av HSAN anges dessförinnan. Det gäller frågor om åläggande av disciplinpåföljderna erinran och varning (4 å) samt andra frågor med anknytning till behörighet och legitimation dvs. återkallelse av legitimation (7 å), läkarundersökning då fråga om återkallelse av legitimation uppkommit (8 å), begränsningar av förskrivningsrätten avseende narkotiska preparat och sprit (9—10 åå), relegitimering (11 å) samt återkallelse av annan behörighet inom hälso- och sjukvården (12 å). Av disciplinpåföljderna är varning den allvarligare.

Vad gäller återkallelse av legitimationen är syftet inte disciplinärt utan en åtgärd som vidtas för att skydda allmänheten från personer som inte utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt. HSAN kan endast återkalla en legitimation på anmälan av Socialstyrelsen eller ansökan av den som innehar legitimationen.

En återkallelse får olika konsekvenser beroende på vilken yrkes- grupp det gäller. För läkare, tandläkare och barnmorskor innebär en återkallelse att de inte kan utöva yrket ifråga, således i princip en form av yrkesförbud.

För sjuksköterskor och sjukgymnaster innebär en återkallelse av legitimationen inte att de förhindras utöva yrket men de får inte tjänstgöra inom den offentliga värden på sådana tjänster. Däremot kan de arbeta inom enskild verksamhet eller som t.ex. undersköterska i offentlig vård. De får dock inte använda begreppet legitimerad.

Övriga yrkesgrupper som är legitimerade dvs. psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister, kiropraktorer och naprapater, kan vid en återkallelse av legitimationen i vart fall i teorin fortsätta utöva sina yrken såväl inom offentlig som enskild verksamhet utan att vara legitimerade. Vad gäller en icke legitimerad psykolog eller psykoterapeut får de dock inte använda de titlarna i samband med marknadsföring eller dylikt (jfr. 9 å första stycket 3 behörighetslagen).

HSAN består enligt 14å av en ordförande och ytterligare åtta ledamöter som utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara ordinarie domare och övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. En ledamot utses efter förslag från Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet tillsammans. LO, TCO och SACO föreslår vardera en ledamot. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse; i regel är dessa fyra personer riksdagsledamöter eller f.d. riksdags- ledamöter. För ordföranden finns en särskilt utsedd ställföreträdare medan varje ledamot har tre ersättare.

Till nämndens förfogande står ett kansli. Kansliets verksamhet regleras främst i instruktionen och i verksförordningen. Sedan den 1 april 1993 är nämndens ordförande heltidsanställd med titeln general- direktör. Ordföranden är också chef för kansliet. Kansliet består av omkring 30 personer, varav cirka hälften är juristhandläggare. Till nämndens kansli är också knutet medicinskt sakkunniga vilka även är föredragande i nämnden.

Nämnden är enligt 15 å beslutsför med ordföranden och sex andra ledamöter. Till sammanträdena skall dock samtliga ledamöter kallas och om en ledamot anmäler förhinder skall en ersättare kallas.

Ordföranden får ensam fatta vissa beslut som anges i 16 å. Det gäller beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte föreläggande att genomgå läkarundersökning eller interimistisk återkallelse av legitimation i anledning av sådant föreläggande, interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt eller interimistisk återkallelse av annan behörighet.

Ordföranden får vidare enligt samma bestämmelse ensam fatta beslut som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak om det inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpå- följd, ärende om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran då hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga samt ärende

om återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följts.

Reglerna i rättegångsbalkens 4 kapitel om jäv mot domare skall enligt 17 å tillämpas mot den som handlägger ärenden i nämnden och reglerna i rättegångsbalkens 29 kapitel om omröstning med endast lagfarna ledamöter skall enligt 18 å tillämpas vid omröstning i nämnden. Vid sådan omröstning skall ordföranden först säga sin mening.

Behörig att göra anmälan i frågor om disciplinpåföljd är enligt 19 å den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Behöriga att göra anmälan är även Socialstyrelsen, JO och JK. Ansökan om indragning av legitimation kan endast göras av nämnda myndigheter och av den legitimerade själv.

Anmälan eller ansökan skall göras skriftligt och i 21 å anges närmare vad handlingarna skall innehålla. Om de inte är fullständiga kan nämnden enligt 22å ge föreläggande om komplettering vid påföljd att anmälan eller ansökan inte tas upp till prövning.

I 23 å anges att det är nämnden som svarar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Nämnden kan enligt 27å förelägga hälso- och sjukvårdspersonal att ge in journaler och andra handlingar som behövs för ärendets utredning och nämnden kan såväl förelägga som utdöma vite för att få in dessa handlingar. Nämnden kan också inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän och andra om det krävs särskild sakkunskap i ärendet. Angående sådana sakkunniga tillämpas reglerna i rättegångsbalkens 40 kapitel 2-7 och 12 åå där närmare regler finns om sakkunnigas skyldigheter och ställning.

Ett ärende som berör annan skall, om det inte är uppenbart att ärendet inte skall bifallas eller om underrättelse är onödig, snarast överlämnas till den det avser med föreläggande att svara inom viss tid.

Handläggningen i nämnden är enligt 24 å skriftlig men muntlig förhandling får förekomma när det kan antas vara till fördel för utredningen. Om nämnden finner att vittne eller sakkunnig behöver höras eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla skriftlig handling skall nämnden begära detta hos tingsrätten. I fråga om sådana åtgärder skall tillämpas vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling (se närmare härom 35 kap. rättegångsbalken).

Enligt 9 och 10 åå i instruktionen för HSAN får generaldirektören och dennes ställföreträdare bl.a. begära in förklaringar, upplysningar och yttranden i ärenden hos nämnden. Dessa frågor får delegeras till andra tjänstemän vid nämndens kansli.

Förvaltningslagens 20 och 21 åå är enligt 30 å disciplinpåföljds— lagen tillämpliga även på vissa interimistiska beslut i nämnden. I för—

valtningslagens bestämmelser regleras hur beslut skall motiveras och hur underrättelse om besluten skall ske. De beslut det gäller är beslut om läkarundersökning enligt 8 å disciplinpåföljdslagen och interimis— tiskt beslut om återkallelse av legitimation i anledning av beslut om läkarundersökning. De nu angivna bestänunelserna i förvaltningslagen är också tillämpliga på interimistiska beslut om inskränkning av förskrivningsrätten samt interimistiska beslut om återkallelse av annan behörighet enligt 12 ådisciplinpåföljdslagen. Enligt 8 å instruktionen är även 19 å förvaltningslagen tillämplig på HSAN :s verksamhet. Där regleras rätten att få avvikande mening antecknad. Även i övrigt är förvaltningslagens bestämmelser tillämpliga på HSAN:s verksamhet om inte avvikande regler meddelats särskilt, t.ex. i disciplinpåföljdsla— gen.

Nämnden kan enligt 31 och 32 åå disciplinpåföljdsalgen överlämna ett ärende beträffande arbetstagare till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Nämnden kan också överlämna en anmälan till landstinget eller kommunen för åtgärd om anmälan innehåller klagomål på brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen och det finns grundad anledning anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd. Det kan gälla ärenden som är mer lämpliga för en förtroendenämnd enligt lagen (1992:563) om för— troendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m.

Nämnden skall enligt 33 å göra anmälan till åtal om nämnden i ett ärende finner att den mot vilken disciplinpåföljd är ifrågasatt är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott för vilket fängelse är föreskrivet. Om ärendet inte är anhängigt i nämnden är det enligt 5 å Socialstyrelsen som är skyldig att göra sådan anmälan.

Nämndens slutliga beslut överklagas enligt 35 å till kammarrätten (i Stockholm) inom tre veckor från det beslutet meddelats. Över- klagande kan enligt 36 å göras av enskild som gjort amnälan om det gått honom eller henne emot, av annan som beslutet angår om det gått honom eller henne emot samt av Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen.

Ett beslut av nämnden som inte är slutligt får som huvudregel endast överklagas i samband med att ärendet slutligen avgörs. Vissa beslut som inte är slutliga får dock enligt 38 å överklagas särskilt. Det gäller bland annat beslut om att interimistiskt återkalla legitimation eller interimistiskt dra in eller begränsa förskrivningsrätten.

Som angetts i avsnitt 2.5.6 har överklagande angående ett hundratal måltyper överflyttats till allmän förvaltningsdomstol (länsrätt) i stället för till kammarrätt. För överklagande från länsrätten till kammarrätten krävs som huvudregel för desssa måltyper prövningstillstånd. Vad

gäller mål från HSAN har denna ändring ännu ej genomförts. Angående skälen härför se avsnitt 2.5.6.

2.9. Statistiska uppgifter

Av den statistik som HSAN tagit fram för sin anslagsframställning för budgetåret 1997—1999 framgår att antalet anmälningar har ökat med mer än 50 procent under den senaste femårsperioden. Genom att nämnden tillförts ökade resurser och genom vissa rationaliseringar har handläggningstiderna ändå förkortats ehuru målet om en genomsnittlig handläggningstid av sex månader ännu inte uppnåtts. För närvarande uppgår den till cirka nio månader. Av anmälningarna till nämnden kommer omkring 90 procent från patienter och 10 procent från Socialstyrelsen. Vad gäller ärendenas fördelning på olika yrkesgrupper dominerar anmälningar mot läkare med cirka 80 procent. Anmälningar mot tandläkare uppgår till 5-10 procent medan resten av anmäl- ningarna främst avser sjuksköterskor och barnmorskor. Tabellen nedan visar utvecklingen av antalet ärenden i nämnden under de senaste fem aren.

Tabell.

Statistika uppgifter 90/91 91/92 92/93 93/94 94/95 HSAN

Antal anmälningar 1504 1600 1933 2355 2352 Avgjorda ärenden 1567 1813 1962 2027 2300

Behandlade vid 896 882 872 995 nämndsammanträde

Beslut av ordföranden Balanserade ärenden 1811 1532 1374 1338 1710

Antalet beslutade påföljder i HSAN har i stort sett följt ären— deutvecklingen och uppgår till omkring 20 procent av de fall där påföljd kan komma i fråga (dvs. preskription eller andra hinder föreligger inte).

Antalet delegitimeringar är tämligen få, dock har en påtaglig ökning skett under senare år. 1993 uppgick de till drygt ett trettiotal. Det gäller samtliga yrkesgrupper. För närvarande är knappt 200 yrkes- utövare delegitimerade varav drygt hälften är sjuksköterskor, ett femtiotal läkare och ett tjugotal tandläkare. Knappt 100 personer

(varav tre fjärdedelar läkare och resten tandläkare) har begränsningar i förskrivningsrätten. Dessa siffror bör jämföras med antalet legitime— rade yrkesutövare inom respektive yrkesgrupp. För närvarande finns det drygt 29.000 läkare, 12.500 tandläkare och 115.000 sjuksköter- skor. Under 1980-talet har omkring ett fyrtiotal läkare blivit delegiti— merade, dvs. i genomsnitt cirka 4 per år.

Av de ärenden som HSAN avgör överklagas mellan 20 och 30 procent. Av dessa ändras cirka 10 procent i högre instans.

3. Regleringar i andra länder

3.1. Inledning

I direktiven anges att kommittén i sitt arbete särskilt bör beakta intresset av likformiga regler i de nordiska länderna. Det torde därför vara lämpligt att närmare beskriva legitimations- och behörighets— reglerna i dessa länder.

Kommittén skall även fästa särskild vikt vid konsekvenserna av Sveriges EU—medlemskap. Av den anledningen kan det också vara av intresse att studera hur regleringen av hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet är utformad i några länder inom EU.

I avsnitt 3.2 presenteras den nya lagstiftning i Finland om yrkesut- bildade personer inom hälso- och sjukvården. I avsnitt 3.3 presenteras den motsvarande norska lagstiftningen samt ett förslag till ny norsk lov om helsepersonell. I avsnitt 3.4 redovisas mycket kortfattat något om dansk och isländsk lagstiftning. I avsnitt 3.5 redovisas kort lagstiftningen i Nederländerna, Storbritannien och Tyskland.

Mellan Sverige och andra länder regleras också hälso— och sjuk- vårdspersonalens verksamhet genom olika överenskommelser. De nordiska länderna har sedan många år en särskild överenskommelse om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal.

Inom EU har införts direktiv för att möjliggöra ett fritt tjänsteutbyte inom EU för yrkesutövare inom hälso— och sjukvården. Direktiven reglerar de minimikrav som kan ställas på en utbildning eller praktik för att den skall vara godkänd inom EU och vara föremål för ett fritt tjänsteutbyte. Dessa regler får betydelse för upprätthållandet av en viss utbildningsstandard inom hälso- och sjukvården och därigenom indirekt för kvalitetssäkringen och skyddet av patienterna.

Fem yrken inom hälso- och sjukvården regleras genom speciella sektorsdirektiv. Det gäller läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barn- morskor och farmaceuter. I samma syfte finns inom EG generella direktiv för godkännande av olika yrken. Dess direktiv gäller de yrken

inom hälso- och sjukvården som inte regleras i speciella sektors— direktiv. De nu nämnda direktiven beskrivs närmare i avsnitt 4.3.

3.2. Finland

3.2.1. Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården

I Finland har man nyligen samlat reglerna om hälso— och sjukvårdsper— sonal i en särskild lag om yrkesutbildade personer inom hälso— och sjukvården. Den bygger på den finska regeringens proposition 1994 rd — RP 33. I lagen finns samlat de centrala reglerna

- om vilka personer som har rätt att vara verksamma som yrkesutbil- dade personer inom hälso- och sjukvården, om vilka allmänna skyldigheter sådana personer har i vården, — om hur styrningen och tillsynen sker inom hälso- och sjukvården inklusive bestämmelser om säkerhetsåtgärder (dvs. delegitimering eller annan begränsning av behörighet) samt — om disciplin- och straffansvar i övrigt.

Syftet med den nya lagen är enligt propositionen (s. 21) att modernisera den lagstiftning som gäller yrkesutövning inom hälso- och sjukvården och göra den mer enhetlig. Det har, sägs det, varit svårt att få ett grepp om den hittillsvarande lagstiftningen som en helhet och tillämpningen av den har inte varit problemfri. Såväl den minskade styrningen av kommunerna, internationaliseringen, den ökade konsumentmedvetenheten och konkurrensen som den tekniska utvecklingen har, enligt propositionen, ställt nya krav på det finska hälso- och sjukvårdssystemet.

Även när det gäller patientsäkerheten har, enligt propositionen, den tidigare lagstiftningen medfört problem. Inom den finska hälso- och sjukvården arbetar sådana yrkesgrupper som står utanför yrkes- utövningslagstiftningen men som i praktiken utför liknande uppgifter i samband med undersökning och vård av patienterna som de som omfattas av lagstiftningen. Enligt propositionen bör lagstiftningen beröra dem som deltar i värden på ett mera enhetligt sätt än som har varit fallet hittills.

Även tillämpningen av den gällande patientlagen och patientskadela- gen (se avsnitt 3.2.2) har krävt att den ställning de yrkesutbildade personerna har inom hälso- och sjukvården preciseras i lagstiftningen.

Slutligen har, enligt uttalanden i propositionen, den tekniska utvecklingen inom hälso— och sjukvården, nya vårdmetoder och s.k. alternativa vårdmetoder ökat behovet av tillsyn över de yrkesutbildade personernas yrkesutövning inom hälso- och sjukvården.

Med hänsyn till främst dessa förhållanden beslutades i enlighet med förslagen och motiveringarna i propositionen om en ny lagstiftning avseende yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Lagstiftningen utgår från att de begränsningar som gäller yrkesutöv- ningen inom hälso— och sjukvården utgör undantag och är motiverade. Begränsningarna av yrkesutövningsrätten bör enligt propositionen omfatta endast sådana yrkesgruppers verksamhet, där behovet av att skydda den som använder sig av tjänsterna, dvs. patientsäkerheten oundvikligen förutsätter det. Härutöver har myndigheternas till— synsmedel och tillsynsmöjligheter preciserats. Målet är att tillsynsåt- gärderna skall vidtas i ett tidigare skede än för närvarande så att patientskador skall kunna förebyggas i så hög grad som möjligt (prop. s. 23 sp. 1).

Propositionen utgår från att det fortfarande är nödvändigt att bevilja vissa yrkesutbildade personer inom hälso— och sjukvården rätt att utöva yrket och att skydda yrkesbeteckningarna för de yrkesutbildade. Vid bedömningen hur viktiga och nödvändiga dessa åtgärder är måste den risk för patientskador som de yrkesutbildade personernas uppgifter inom hälso- och sjukvården medför beaktas särskilt.

När det gäller frågan om vilka yrkesutbildade personer som skall legitimeras har enligt propositionen följande fem kriterier särskild betydelse. I) En klart definierbar, av en myndighet godkänd utbildning leder till yrket i fråga. 2) Den yrkesutbildade personen är verksam på ett självständigt sätt så att patientsäkerheten förutsätter behörig yrkeskompetens. 3) Den risk för patientskador som yrkesutövningen medför är större än i genomsnittet. 4) Arbetet innebär omedelbar kontakt med patienterna och omfattar också ofta åtgärder som intimt påverkar människan fysiskt och psykiskt. 5) Internationell praxis och internationella överenskommelser.

Utifrån dessa kriterier utförs enligt uttalande i propositionen i ett antal yrken sådana uppgifter som medför större risk för patient- säkerheten än i genomsnittet och att det därför är nödvändigt att skydda dessa yrkesutbildade personers yrkesbeteckningar med hjälp av ett legitimationsförfarande. Dessa yrken är följande (motsvarande svenska titel inom parentes).

Läkare, tandläkare, provisorer (apotekare), psykologer, taltera- peuter, näringsterapeuter, farmaceuter, sjukskötare (sjuksköterskor), barnmorskor, hälsovårdare (distriktssköterskor), fysioterapeuter (sjukgymnaster), laboratorieskötare (laboratorieassistenter), rönt— genskötare, tandhygienister, ergoterapeuter (arbetsterapeuter), optiker och tandtekniker.

Vad gäller vissa andra yrken utförs i de, enligt propositionen, inte sådana uppgifter som i praktiken medför sådan risk för patientskador som skulle förutsätta att uppgifterna skulle skyddas med hjälp av legitimationsförfarandet. Däremot förutsätter patientsäkerheten och konsumentskyddet att de som använder sig av dessa personers tjänster skall kunna klarlägga en sådan yrkesutbildad persons ställning och kompetens. Av den anledningen skall dessa yrkesgrupper höra till s.k. yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbeteckning. Det gäller enligt en uppräkning i Förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso— och sjukvården (Nr 564/94) följande yrken. Barnskötare, fotvårdare, hjälpskötare, konditionsskötare, medikalvakt— mästare-ambulansförare, mentalvårdare, närvårdare, ortopedtekniker, primärskötare, psykoterapeuter, sinnesjukvårdare, tandskötare, utbildade kiropraktorer, utbildade massörer, utbildade naprapater, utbildade osteopater, sjukhuscellbiologer, sjukhusfysiker, sjukhus- genetiker, sjukhuskemister och sjukhusmikrobiologer.

Dessa yrkesutbildade personer skall få rätt att använda en i förordning närrmd yrkesbeteckning på basis av sina examensbevis. Även andra än yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbeteckning skall kunna utföra en sådan persons uppgifter, men de får inte använda yrkesbeteckningen i fråga. Eftersom de yrkesutbildade personerna med skyddad yrkesbeteckning hänförs till de yrkesutbildade personerna inom hälso— och sjukvården, skall också den övriga hälso— och sjukvårdslagstiftningen t.ex. patientskadelagen och patientlagen tillämpas på dem.

Härutöver kan under vissa förutsättningar person som är med- borgare i en stat utanför EES beviljas tillstånd att vara verksam som yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården s.k. yrkesutbildade personer som beviljats tillstånd.

De nu angivna reglerna hindrar inte att en legitimerad yrkesutbildad person, en yrkesutbildad person som beviljats tillstånd eller en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning utför sådana uppgifter som tillhör en annan person inom någon av grupperna om det är motiverat med tanke på arbetsarrangemangen och producerandet av hälsovårdstjänster.

Styrning och tillsyn över den verksamhet som de yrkesutbildade personerna bedriver inom hälso- och sjukvården skall alltjämt ankomma på Rättsskyddscentralen för hälsovården. De primära målen för denna tillsynsverksamhet är patientsäkerheten och kvalitetssäkring— en. Häri ingår bl.a. granskning av mottagningsverksamheten.

Rättsskyddscentralen för hälsovården skall i ett särskilt central- register över den yrkesutbildade hälsovårdspersonalen föra in legitimerade yrkesutbildade personer, yrkesutbildade personer som

beviljats tillstånd och yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbe- teckning.

Vad gäller säkerhetsåtgärder dvs. olika begränsningar i yrkesut- bildade personers rätt att utöva yrke gäller enligt den nya lagen, liksom tidigare, att en legitimerad yrkesutbildad person kan fråntas rätten att utöva yrket. Denna rätt kan också begränsas på annat sätt t.ex. genom närmare föreskrifter och anvisningar. En yrkesutbildad person med skyddad yrkestitel kan på motsvarande sätt fråntas rätten att använda yrkesbeteckningen. Härutöver är det möjligt att kräva att en yrkesutövare skall genomgå läkarundersökning för att eventuell arbetsoförmåga skall kunna utredas. Det är också möjligt att ålägga en yrkesutövare att t.ex. genomgå arbetsprövning eller ge arbetsprov om det finns grundad anledning att anta att hans yrkesskicklighet är brist— fällig.

Beträffande temporära beslut (vilket torde motsvara interimistiska beslut enligt svensk rätt) under tiden ett ärende utreds anges i propositionen att eftersom det i praktiken är fråga om vidtagande av åtgärder på grund av verksamhet som äventyrar patientsäkerheten, bör ett beslut som gäller temporär säkerhetsåtgärd kunna verkställas i fråga om samtliga yrkesgrupper som står under tillsyn trots att beslutet överklagats.

Ärenden som gäller begränsning, fråntagning och återställande av legitimerade yrkespersoners rätt att utöva yrket skall, liksom hittills, initieras av Rättsskyddscentralen för hälsovården men avgörs av Nämnden för tillsyn över den yrkesutbildade hälsovårdspersonalen. Nämnden skall också behandla ärenden som gäller förbud mot och återställande av rätten att använda yrkesbeteckning. Även disciplinära frågor som gäller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården skall avgöras av nämnden.

Disciplinärt förfarande skall kunna tillämpas på alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Enligt propositionen kan verksamhet som strider mot lag eller med stöd av den utfärdade stadganden eller bestämmelser samt felaktighet eller försummelse i samband med en uppgift leda till disicplinstraff. Som disciplinstraff används skriftlig varning. För att disciplinstraff skall utfärdas krävs att försummelsen inte är sådan att den yrkesutbildade personen skall bli föremål för åtal vid domstol.

För att ett disciplinärt förfarande skall kunna inledas krävs inte att en person är registrerad. Rättsskyddcentralen undersöker om personen har en sådan utbildning att förutsättningarna för registrering är upp— fyllda. Om sä är fallet omfattas personen i sin yrkesverksamhet av tillsynsåtgärder.

Lagen är indelad i sex kapitel. I det första kapitlet anges lagens syfte (1 å). Där definieras också begreppet yrkesutbildade personer

inom hälso- och sjukvården (2 å). Dessutom finns regler om det s.k. centralregistret över den yrkesutbildade hälso- och sjukvårdspersonalen (3 é").

I andra kapitlet regleras förutsättningarna för att vara verksam som yrkesutbildad person inom hälso— och sjukvården. Det gäller rätten att utöva vissa uppräknade yrken som legitimerad yrkesutbildad person (4—5 åå). Det gäller också rätten att utöva legitimerade yrken med specialistkompetens (6 å). Där regleras även rätten att använda skyddad yrkesbeteckning (7 å). Reglerna om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person enligt EES—avtalet samt regler om andra utländska medborgares rätt finns också här (9-14 åå).

I tredje kapitlet regleras de allmänna skyldigheter som yrkesutbilda- de personer inom hälso- och sjukvården har. Det gäller främst yrkesetiska skyldigheter, journalföring, tystnadsplikt, fortbildnings— skyldighet samt försäkringsskyldighet enligt patientskadelagen (15— 21 55)-

I fjärde kapitlet regleras läkares och tandläkares särskilda rättig- heter och skyldigheter (22-23 åå). Där anges bl.a. att det är läkare som beslutar om medicinska undersökningar av patient, ställer diagnos och beslutar om vård och behandling medan tandläkare har motsvaran- de beslutsrätt vad gäller odontologiska undersökningar etc. Här regleras också förskrivningsrätten för läkemedel samt frågor om utfärdande av intyg och utlåtanden.

I femte kapitlet finns bestämmelserna om styrning och tillsyn över yrkesutbildade personer inom hälso— och sjukvården. I kapitlet finns bestämmelser om säkerhetsåtgärder dvs. regler som anger förut— sättningarna för begränsningar, även temporära, i legitimationen eller rätten att använda skyddad yrkesbeteckning samt för återkallelse av dessa rättigheter. Det kan gälla försummelse att följa reglerna i fjärde kapitlet eller brott i samband med yrkesutövningen. Det kan också gälla andra klandervärda beteenden eller oförmögenhet att utöva yrket (26-32 åå). I femte kapitlet finns också bestämmelser angående utredningar om arbetsförmåga, yrkesskicklighet samt granskning av mottagningsverksamhet (25 å). Utöver de s.k. säkerhetsåtgärderna finns även särskilda disciplin- och straffstadganden. Disciplinstraffet utgörs av skriftlig varning (33 å). Därutöver finns särskilda straffstad— ganden angående olika former av olovlig verksamhet som yrkesutbil— dad person eller brott mot tystnadsplikten (34-36 åå).

I sjätte kapitlet finns vissa speciella stadganden om avslag på ansökan om rätt att utöva yrket samt vissa regler om Rättsskyddscen— tralens hantering av ärenden såvitt avser hörande, information, delegation och kungörelser. Här regleras också möjligheten att överklaga beslut av Rättsskyddscentralen (37-43 åå).

I detta sammanhang kan det vara av särskilt intresse att notera att alla begränsningar eller återställande av rätten att utöva yrke eller yrkesbeteckning utan dröjsmål skall publiceras i en officiell tidning (42 å)-

Slutligen finns i sjunde kapitlet särskilda ikraftträdande- och över- gångsbestämmelser.

Man kan sammanfattningsvis notera att den finska lagen i stort sett innehåller alla övergripande bestämmelser om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.

Vad gäller förbud att utöva vissa verksamheter dvs. de regler som finns i den svenska kvacksalverilagen regleras detta inte på motsvaran- de sätt i den finska lagstiftningen. I stället gäller enligt 22 å lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården att legitimerade läkare beslutar om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. Motsvarande rätt har legitimerade tandläkare inom sitt område. Enligt 15 å är en yrkesutbildad person skyldig att tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder i enlighet med vad som inhämtats under utbildningen. Därutöver gäller de allmänna straffbestämmelserna i 34 och 35 åå. Där anges att den som utan att ha rätt till det enligt lagen är verksam som yrkesutbildad person inom hälso— och sjukvården eller som yrkesmässigt tar sådan verksamhet till yrke kan dömas till fängelse i högst sex månader. Om personen i samband med sådan verksamhet ger vård eller behandling som kan medföra fara för liv eller hälsa för den person som vårdas kan den som bedriver sådan verksamhet dömas för yrkesmässig olovlig verksamhet med fara för patienten såsom yrkesutbildad person inom hälso— pch sjukvården till fängelse i högst ett år. Den nu angivna regleringen medför att utrymmet för lagligt kvacksalveri är litet.

Härutöver kommer ett särskilt register för alternativmedicinska utövare att byggas upp. Det skall finansieras på privat väg. Till detta register kan allmänheten vända sig.

3.2.2. Annan finsk lagstiftning yrkesutövningen inom hälso— och sjukvården m.m.

Annan lagstiftning

I Finland finns som tidigare nämnts en särskild lag om patientens ställning och rättigheter (patientlagen). Den innehåller stadganden om de centrala rättsprinciperna i samband med vård och bemötande av patienter. Till dessa rättsprinciper hör rätten till god hälso- och sjukvård samt till gott bemötande, rätten till information och självbe- stämmanderätt. Lagens syfte är att underlätta uppkomsten av för-

troendefulla vårdförhållanden och en förtroendefull växelverkan mellan de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården och patienterna samt att framhäva det kvalitativa utvecklandet av funktio- nerna inom hälso— och sjukvården.

Som nämnts i annat sammanhang (avsnitt 2.4) regleras i svensk lagstiftning dessa frågor i åliggandelagen. Där anges att hälso- och sjukvårdspersonal har vissa skyldigheter mot patienterna. Dessa skyldigheter motsvarar i huvudsak de rättigheter som patienterna har enligt den finska patientlagen.

I Finland finns också en särskild lag om privat hälso- och sjukvård. Där stadgas om rätten att tillhandahålla befolkningen privata hälso— och sjukvårdstjänster. Den verksamhet som avses i lagen kompletterar den service som den offentliga hälso- och sjukvården producerar. Lagens utgångspunkt är att nivån och kvaliteten på de privata hälso— och sjukvårdstjänsterna skall motsvara de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna. I lagen fastställs de medel myndigheterna har att använda för att följa och utvärdera den privata hälso— och sjukvårds- verksamheten.

I Sverige regleras dessa frågor på ett något annorlunda sätt. Detta framgår också av avsnitt 2.2. De inledande bestämmelserna i den svenska hälso- och sjukvårdslagen omfattar således såväl offentlig som privat hälso— och sjukvård. Bestämmelserna kompletteras, såvitt gäller den privata vården, f.n. främst med stadgan om enskilda vårdhem.

I Finland finns härutöver en särskild patientskadelag enligt vilken ersättning utgår till en patient som åsamkas personskada i samband med hälso- och sjukvård. Huvudregeln är att personskada som orsakats patienten av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller av att sådan försummats ersätts. Ersättningen utgår oberoende av om fel eller försummelse kan konstateras vid be— handlingen. Utövare av hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha en försäkring för ansvarighet som avses med lagen. Försäkringen täcker även skador som åsamkas patienter av vårdgivare som saknar försäkring.

Den finska patientskadelagen har till mycket stora delar sin förebild i den frivilliga svenska patientförsäkringen som funnits i 20 år. I Sverige har frågan om en liknande lagreglering varit föremål för särskild utredning. En ny lag om patientskador träder i kraft i Sverige från den 1 januari 1997, se prop. 1995/96:187, SFS 1996:794.

Vissa begrepp För att kunna jämföra den finska lagstiftningen såvitt avser olika yrken inom hälso— och sjukvården med motsvarande svenska lagstiftning måste man ha i minnet vissa grundläggande definitioner.

I tidigare finska lagstiftning om olika yrkesgrupper definieras inte begreppen hälso- och sjukvård, yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller självständig yrkesutövare. Dessa begrepp har däremot fastställts i nyare finsk lagstiftning om hälso— och sjukvård.

Begreppet hälso- och sjukvård definieras i den nyss nämnda finska patientlagen. Med hälso- och sjukvård avses sådana åtgärder för fastställande av patientens hälsotillstånd eller för återställande eller upprätthållande av hälsan som vidtas av yrkesutbildade personer inom hälso— och sjukvården eller som vidtas vid en verksamhetsenhet för hälso— och sjukvården.

I den svenska hälso— och sjukvårdslagens 1 å definieras, som också redovisats avsnitt 2.2.2 begreppet hälso- och sjukvård. Med detta begrepp avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör också ambulanstransporter samt att ta hand om döda.

I den finska patientlagen definieras även vad som menas med yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Med sådana menas de som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet med stöd av lagstadgad rätt eller som enligt lag är registrerad hos rättsskyddscen— tralen för hälsovården.

Motsvarande begrepp i den svenska hälso- och sjukvårdslagstift- ningen är hälso- och sjukvårdspersonal. Begreppet definieras främst i den svenska åliggandelagen, se avsnitt 2.4.2.

Begreppet självständig yrkesutövare definieras i den finska lagen om privat hälso— och sjukvård. Där anges att med sådan avses den som utövar verksamhet på en mottagning med stöd av särskilda bestämmel— ser i de tidigare nämnda lagarna om utövning av olika yrken.

Något motsvarande begrepp finns inte i svensk hälso- och sjuk- vårdslagstiftning eftersom man i svensk lagstiftning inte skiljer på om hälso— och sjukvårdspersonalen arbetar inom offentlig eller privat verksamhet.

3 . 3 Norge

3 . 3 . 1 Allmänt om behörighets— och legitimationslagstiftningen

Den följande framställningen är i huvudsak hämtad från den norska statliga utredningen Helsepersonells rettigheter og plikter Utkast til lov med motiver (NOU 199333). Sammanfattningsvis föreslår ut— redningen en särskild lov om helsepersonell som skall omfatta all hälso- och sjukvårdspersonal i Norge.

I Norge är frågan om autorisasjon (i fortsättningen auktorisation) och annat godkännande av olika yrkesgrupper inom hälso— och

sjukvården (helsetjenesten) uppdelad på ett flertal lagar som i huvudsak reglerar varje yrke för sig.

Yrkesutövning inom hälso- och sjukvården regleras i flera olika lagar för skilda yrkesgrupper, främst följande. Lov av 13 juli 1956 om fysioterapeuter og mensendiecksykgymnaster (fysioterapeutloven), Lov av 8 januar 1960 nr. 1 om godkjenning av sykepleiere (sykepleie- reloven), Lov av 11 juni 1971 nr. 54 om ortopediingeniörer (ortopediinge- niörerloven), Lov av 9 mars 1972 nr. 13 om psykologer (psykologloven), Lov av 23 juni 1972 nr. 69 om offentlig godkjenning av pleiarar i psykiatriske sykehus, Lov av 14 juni 1974 nr. 47 om godkjenning m.v. av helsepersonell (helsepersonelloven), Lov av 13 juni 1980 nr. 42 om leger (legerloven), Lov av 13 juni 1980 nr. 43 om tannleger (tannlegerloven) och Lov av 26 april 1985 nr. 23 om jordmödre (jordmorloven).

Härutöver finns i Norge en lag liknande den svenska kvacksalveri— lagen Lov av 19 juni 1936 om innskrenkning i adgangen for den som ikke er leger eller tannleger, til å ta syke i kur (kvakksalveriloven).

De nyss nämnda lagarna reglerar det offentliga godkännandet av där omnämnd helsepersonell. Helsepersonelloven ger fullmakt åt det norska sosialdepartementet att godkänna helsepersonell som inte omfattas av någon särlagstiftning. I dag är följande grupper av helsepersonell på det sättet offentligt godkända i Norge (motsvarande svensk titel inom parentes).

Hjelpepleiere (undersköterskor), radiografer(röntgenassistenter), ergoterapeuter(arbetsterapeuter),vernepleiere,fotterapeuter,bioingeni— örer, optikere, tannpleiere(tandhygienister) och kiropraktorer.

Totalt omfattar bestämmelserna om offentligt godkända yrken 17 grupper. Härutöver har det norska socialdepartementet bett Helsedi- rektoratet (motsvarar den svenska Socialstyrelsen) att utarbeta föreskrifter till helsepersonelloven om godkännande av ortopedister och audiografer.

Utöver de nu uppräknade lagarna finns ytterligare lagar som reglerar olika yrkesgruppers verksamhet inom hälso— och sjukvården i Norge.

I Lov av 21. juni 1963 nr 17. om drift av apotek finns bestämmel— ser om provisorer, farmasöyter, reseptarer och apotekere (samlat kallat apotekspersonell). Dessa bestämmelser omfattar inte något offentligt godkännande av utbildningarna/yrkena men tillstånd krävs för att driva apotek. Det godkännandet har stora likheter med en auktorisation enligt helsepersonelloven.

Lov av 16. juni 1972 nr. 45 om Statens reseptarskole innehåller bestämmelser som reglerar själva skolan men även reseptaryrket.

Andra yrkesgrupper som arbetar i den norska hälso- och sjukvår- dens tjänst t.ex. ambulansepersonell, tannteknikere, kliniske ernae- ringsfysiologer, soneterapeuter och naturmedisinere faller utanför den offentliga godkännandeordningen. Enligt uppgift har flera av dessa och andra grupper gjort framställningar till departementet om att bli auktoriserade.

Innehållet i de utbildningar som olika yrkesgrupper erhåller regleras främst genom ramplaner för högskoleutbildningarna.

Som tidigare antytts sker den statliga tillsynen över den norska hälso— och sjukvården genom Helsedirektoratet. Denna myndighet ersätts genom en Lov om endringer i Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjensten (tillsynsloven) med en ny myndighet, Statens Helsetilsyn. Den nya myndighetens uppgifter är dock i huvudsak desamma. Tillsynen är enligt tillsynsloven uppdelad på statlig tillsyn och egentillsyn. Egentillsynen innebär att den som utövar hälso— och sjukvård också ansvarar för att det finns en systematisk kontroll över att verksamheten följer acceptabla professionella principer och krav som fastställs i lag, föreskrifter och riktlinjer. Som statens förlängda arm på fylkenivå fungerar också fylkelegerne till vilka klagomål över medicinsk behandling skall framföras.

Flera yrkesgrupper har i respektive lag bestämmelser om särskilt inrättade råd som yttrar sig över utredningar om indragning av auktorisation eller godkännande.

Frågor om auktorisation och om upphävande av sådan samt om godkännande i andra fall handläggs av Helsedirektoratet genom delegation från Sosialdepartementet. Vissa yrkesgrupper skall dock istället godkännas av fylkelegerne. Det sistnämnda gäller vernepleiere, sykepleiere, hjelpepleiere, bioingeniörer, fotterapeuter, ergoterapeuter, radiografer och tannpleiere. Fylkelegeren ger också "lisens" till nordiske leger och till leger över 75 år. Dessutom godkänner fylkelegen i Akershus såväl nordiska som övriga utländska sykepleie— re, hjelpepleiere, vernepleiere och jordmödre.

Härutöver finns vissa Specialregler om farmasöyter och reseptarer. Den inledningsvis nämnda utredningen har i sitt lagförslag anpassat den norska lagstiftningen till EG:s specialdirektiv samt de båda generella direktiven. För närvarande uppfyller fem yrkeskategorier i Norge specialdirektiven nårnligen leger, tannleger, sykepleier, jordemödre och farmasöyter. Härutöver uppfyller nio yrkesgrupper EG:s första generella direktiv och tre yrkesgrupper det andra direktivet.

3.3.2. Närmare om lagstiftningen om utövning av olika yrken

Alla de tidigare nämnda lagarna om helsepersonell innehåller bestämmelser om villkor för godkännande, tystnadsplikt och regler om återkallelse av godkännande. Bestämmelserna är dock olika forrnulera— de. De innehåller också, med undantag för sykepleierloven och lov om psykiatriske pleiere, bestämmelser om straffsanktioner vid över— trädelser av lagarna. I övrigt skiljer sig lagarna åt i flera hänseenden.

Leger, tannleger och jordemödre har rätt till godkännande när villkoren (om utbildning etc.) är uppfyllda. Detsamma gäller i princip även fysioterapeuter, ortopediingeniörer, psykologer, sykepleiere och psykiatriske pleiere. Formuleringen i vissa av dessa lagar liksom i helsepersonelloven är dock något annorlunda utformad i detta avseende. I de senare lagarna finns en bestämmelse om "hederlig vandel" som synes vara ett självständigt krav. Vad gäller de först nämnda yrkena är lämplighetskraven inte uttryckta så. I legeloven och tannlegeloven anges att auktorisation uppnås om sökanden inte befinner sig i en sådan situation att auktorisationen skulle kunna återkallas. '

I bestämmelserna används också två begrepp för godkännande. I lege— och tannlegeloven använder man begreppet autorisasjon medan uttrycket Ojfentlig godtjenning används för övriga yrkesgrupper. Det första begreppet torde enligt utredningen ha en vidare betydelse då det kan inbegripa laglig möjlighet och eventuellt ensamrätt att utöva viss verksamhet medan begreppet offentlig godtjenning mer knyter an till godkännande och skydd av titel.

I Norge är tre rättsverkningar knutna till auktorisationen/godkännan— det:

1. Rätt att använda en skyddad titel. 2. Rätt att utöva en bestämd verksamhet. 3. Rätt att använda bestämda undersöknings/behandlingsmetoder.

T itelskyddet regleras i samtliga nämnda lagar jämte straffeloven. Det innebär en ensamrätt att använda titeln och straffansvar för den som utan tillstånd använder en skyddad titel. Denna rätt innebär inte generellt ett förbud för icke-auktoriserade att uppträda inom samma fackområde.

Skyddet av en bestämd verksamhet regleras däremot i flera lagar, kvakksalverilagen,tannlegeloven,fysioterapiloven,ortopediingeniörlo— ven, såvitt gäller optiker i helsepersonelloven, jordmorloven och i straffloven. I de lagarna regleras ensamrätten för angivna yrkes- grupper att utöva verksamhet som tannleger, jordemor etc. Härtill kommer vissa särbestämmelser i annan lagstiftning (se utredningen s. 19). Exempelvis har endast vissa yrkesgrupper rätt att använda röntgen

(leger, tannleger och deras medhjälpare, kiropraktorer och radiogra— fer).

Legeloven och kvakksalverilovens regler utgår dessutom från grundtanken att envar har möjlighet att behandla sjuka (ta syke i kur). Rätten att använda sig av bestämda undersöknings/behandlingsmetoder gäller vissa behandlingsprocedurer vilka är förbehållna leger (och tannleger). Det gäller sjukdomsbehandling genom operativa ingrepp, injektioner och bedövning. För att det skall vara förbjudet för andra att behandla sjuka krävs att det både skall vara fråga om sjukdomsbe- handling och användning av någon av de angivna metoderna. Härutöver får vissa sjukdomar endast behandlas av leger. Det gäller epidemiska och smittsamma sjukdomar, tuberkulösa sjukdomar, könssjukdomar, cancer m.m.

Samtliga lagar förutom legeloven, tannlegeloven och jordemorloven innehåller, enligt uppgifter i utredningen, bristande och ofullständiga bestämmelser om journalföring, tystnadsplikt, upplysningsplikt i förhållande till patienterna och tillsynsmyndigheter samt möjligheter att inskränka godkännandet. Endast legeloven och tannlegeloven ger möjligt att tillfälligt återkalla auktorisationen.

Vad gäller enskilda bestämmelser kan det i detta sammanhang vara av intresse att konstatera att den norska legeloven innehåller be— stämmelser om att auktorisation och lisens upphör att gälla när legen fyller 75 år. Det finns dock möjlighet för leger att få tidsbegränsad licens även efter fyllda 75 år. Samma regler gäller tannleger och jordmödre, se även avsnitt 9.6.

3.3.3. Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen inom hälso- och sjukvården m.m.

Annan lagstiftning

I likhet med Sverige men till skillnad från Finland finns i Norge inte någon särskild lagstiftning om patientens rättigheter. En utredning har föreslagit att en särskild pasientrettighetslov införs i Norge samtidigt som en ny lag införs om spesialisthelsetjenesten. Den utredningen föreslår att bestämmelser som anger vilka skyldigheter olika myndig— heter och institutioner har läggs i en särskild lov om spesialisthelse— tjenesten. En utgångspunkt för förslaget är att bestämmelser som reglerar rättigheter och skyldigheter för helsepersonell placeras i en särskild helsepersonellov. Förslaget bereds i det norska regerings- kansliet.

För närvarande gäller att bestämmelser som ålägger norsk helseper— sonell skyldigheter i vården genomgående är grundade på en önskan att säkra kvaliteten på tjänster och behandling. Detta framgår av flera

av de tidigare nämnda yrkeslagarna. Härigenom blir patientens rättigheter indirekt tillvaratagna.

I Norge finns även en särskild ersättningsordning vid patientskador liknande den svenska frivilliga patientförsäkringen. Enligt ett norskt utredningsförslag skall den särskilda ordningen ersättas med en patientskadelag. Denna skall dock enligt förslaget till skillnad från den nya svenska patientskadelagen bygga på en anknytning till skade— ståndsrätten. Ersättning skall dock även ges om fel eller försummelse inte kan konstateras. Förmodligen kommer alla offentligt godkända yrkesgrupper att omfattas av lagen om den genomförs.

Vissa begrepp

Begreppet helsetjeneste används i Norge som en beteckning på hälso- och sjukvården. Begreppet motsvarar, såvitt kunnat utrönas, i stort sett det svenska hälso— och sjukvårdsbegreppet.

I Norge används begreppet helsepersonell ibland för att beteckna alla som har yrkesmässig anknytning till hälso— och sjukvården. Begreppet används dock inte konsekvent utan även andra uttryck används, såsom helsearbeidere, behandlings- og omsorgspersonell samt ansatte i helsesektorn. Den norska utredningen föreslår att begreppet helsepersonell skall användas för alla yrkesgrupper som omfattas av lagförslaget.

3.3.4. Förslag till ny lov om helsepersonell

Som framgått av beskrivningen är bestämmelserna om auktorisa— tion/licens/godkännande av olika yrken inom den norska hälso- och sjukvården mycket splittrade. Det har också varit en orsak till att en särskild utredning tillsattes.

En viktig anledning har varit att det funnits olika skäl för införande av de skilda lagarna. Exempelvis tillkom fysioterapeutloven år 1936 först och främst för att skilja seriös massageverksamhet från oseriös. Sykepleierloven var ursprungligen tillkommen för att reglera ut— bildningen och för att säkra sykpleieskolens ekonomiska drift. Ortopediingeniörerloven tillkom primärt för att säkra en fackrnässig standard och för att skydda patienterna från okvalificerad yrkes- utövning. Detsamma kan sägas om psykologloven vars centrala motiv var att förebygga missbruk av psykologiska metoder. Helsepersonello— ven tillkom däremot för att kunna införa godkännandeordningar för personalgrupper som inte föll in under de andra lagarna. Legelovens och tannlegelovens motiv fokuseras främst vid behovet av en sam— hällelig kontroll av yrkesutövare som hade liv och hälsa som arbets— område. Dessutom har där införts särskilda regler om patienternas

krav och förväntningar. Jordmorloven tillkom för att reglera jor- demödres löne— och anställningsvillkor. Senare har lagen blivit en yrkeslag, snarlik legeloven och tannlegeloven.

Utredningen föreslår införande av en särskild lov om helsepersonell som skall erätta de nu relaterade lagarna. Alla de grupper som idag kan få någon form av godkännande förslås kunna bli auktoriserade. Möjlighet öppnas också för andra grupper att i framtiden auktoriseras genom bestärrunelser om bemyndigande för Kongen att meddela auktorisation. Den som av olika skäl inte kan bli auktioriserad skall istället kunna erhållalicens. Även andra grupper inom hälso-, apoteks- och socialtjänsten skall kunna bli underställda bestämmelserna. Endast den som erhållit auktorisation eller licens har rätt att använda yrkestiteln. Regeringen kan bestämma att vissa behandlingsmetoder endast får användas av vissa yrkesgrupper. I lagförslaget finns särskilda bestämmelser om legers och tannlegers rättigheter främst avseende behandling av vissa allmänfarliga smittsamma sjukdomar samt angående förskrivning av läkemedel. Dessa bestämmelser motsvarar i huvudsak nuvarande regler men har moderniserats.

I lagförslaget finns också reglerat helsepersonells plikter och patientens medbestämmande samt administrativa bestämmelser.

Löpande frågor om auktorisation och återkallelse av sådan samt disciplinansvar skall, enligt utredningsförslaget, handhas av Statens Helsetillsyn. En särskild nämnd, Statens ansvarsnemnd, skall dock behandla frågor om suspensjon etc. Nämndens beslut kan inte över— klagas men frågan om suspensjon etc. skall kunna föras till allmän domstol.

Bestämmelsen om att auktorisation upphör vid 75 års ålder föreslås gälla all helsepersonell. Yrkestiteln får dock bibehållas även därefter och möjlighet till särskild licens bibehålls.

I lagförslaget finns också särskilda straffbestämmelser vid över- trädelse av lagen.

3.4. Övriga nordiska länder

3.4.1. Danmark

I Danmark har följande yrkesgrupper reglerad rättighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården (motsvarande svensk titel inom parentes). Laeger, tandlaeger, sygeplejersker, jordemödre (barnmorskor), ergoterapeuter(arbetsterapeuter), fysioterapeuter(sjukgymnaster), kliniske tandteknikere, fodterapeuter, kiropraktorer och optiker. Dessa yrkesbeteckningar får användas endast av personer som har ovan avsedd rättighet. Dessa grupper har således offentlig auktorisation. Ett

lagförslag om auktorisation av dietister skall träda i kraft den 1 oktober 1996. Förslag finns även om auktorisation av tandhygienister.

Följande grupper av yrkesutövare har offentligt godkända ut— bildningsbevis men saknar auktorisation genom särskild lagstiftning: plejehemsassistenter, sygehjaelpere (undersköterskor), sundhetsassis- tenter, plejere (skötare i psykiatrisk vård) och tandplejere (tand— hygienist). Apotekspersonal omfattas av särskilda regleringar.

Från och med år 1994 har ett legitimationsförfarande även införts för psykologer.

Sundhetsstyrelsen har hand om individtillsynen och återkallelse av auktorisation prövas av domstol.

I den danska läkarlagstiftningen specificeras de uppgifter som ankommer enbart på läkare. Till dem hör behandling av vissa sjukdomar, bl.a. könssjukdom i smittsamt skede, tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar. Det gäller även operativa ingrepp, bedövning, förlossning, läkemedelsordination, strålbehandling och användning av viss elektronisk apparatur. För tandläkare, barnmorskor, kliniska tandtekniker och kiropraktorer finns också närmare bestämmelser om yrkesgruppernas uppgifter.

3.4.2. Island

I Island gäller en lagstadgad rätt att utöva ett yrke inom hälso— och sjukvården för följande fjorton yrken: läkare, tandläkare, sjuksköter- skor, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, optiker, receptarier, röntgenassistenter, tandhygienister, tandsköter- skor, undersköterskor och kiropraktorer.

De isländska lagarna om yrkesutövning gäller enskilda yrken och de skyddar såväl yrkesbeteckningen som rätten att utöva respektive yrke.

3.5. Regleringar rörande hälso— och sjukvårds— personal inom vissa EU—länder

3 .5. 1 Nederländerna

Den 1 januari 1995 trädde en ny lag om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården i kraft i Nederländerna. Lagen kommer successivt att utvidgas till att omfatta ett antal centrala yrkesgrupper vars yrkestitlar skyddas och som registreras i ett särskilt offentligt register. Härutöver kommer ytterligare några yrkesgrupper att regleras såvitt gäller utbildning, praktik och inom vilka områden de har kompetens. Dessa

grupper erhåller också en skyddad titel men kommer inte att registre— ras i det offentliga registret.

Genom lagstiftningen upphör det förbud som funnits i Nederländer— na mot icke auktoriserad yrkesutövning inom hälso— och sjukvården. Härigenom upphör också principen med lagligt skyddade yrken inom detta område. Den nya lagstiftningen ger som huvudregel var och en möjlighet att utöva medicinsk verksamhet. Istället införs ett system med skydd för yrkestitlar.

Yrkestitlarna kan skyddas på två sätt och yrkena delas därför in i två kategorier. Den ena kategorin består av åtta yrken som skyddas direkt i lagen. Det gäller läkare, tandläkare, farmaceuter, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor. Den andra kategorien avser yrken vars titlar kan skyddas genom regerings- beslut. Det gäller främst yrken som talpedagoger, tandhygienister och dietister.

De yrkesutövare som ingår i den första kategorien registreras i ett särskilt register och får därigenom laglig auktorisation. Genom registreringen vet allmänheten att personen har en viss godkänd utbildning och praktisk erfarenhet samt att han eller hon omfattas av de disciplinära reglerna i lagen.

Den andra kategorin yrkesutövare kan erhålla skydd för sin yrkestitel genom regeringsbeslut. De registreras inte i det nämnda registret. Genom regeringsbeslut kan dock bestämmelser utfärdas som anger ut—bildning och praktik samt omfattningen av yrkeskompetensen. Regi—strering kan däremot ske genom de egna yrkesorganisationerna.

Som tidigare nämnts är huvudregeln enligt den nya lagen att det är tillåtet för var och en att ge medicinsk behandling. Ett antal i lagen uppräknade behandlingar får dock endast utföras av vissa yrkes— utövare. De åtgärder det gäller är kirurgiska ingrepp, åtgärder vid förlossning, att sätta kateter eller genomföra endoskopi, injektioner och andra punktioner, anestesi, användande av radioaktiva substanser eller joniserande strålning, kardiografi, defibrillation, electrocon- vulsive therapy, lithotripsis och konstgjord befruktning.

Det är två grupper av yrkesutövare som får utföra de angivna åt- gärderna, dels de som har auktorisation och dels de som, utan att ha auktorisation, får utföra åtgärderna efter delegation från en yrkes- utövare som har auktorisation. I lagen pekas tre yrkesgrupper ut som har rätt att utföra åtgärder på eget initiativ, nämligen läkare, tand— läkare och barnmorskor.

För vissa yrkesgrupper som inte generellt har auktorisation att utföra vissa åtgärder dagligen t.ex. sjuksköterskor som ger injektioner eller sätter kateter, kan regeringen meddela tillstånd att vidta sådana åtgärder utan delegation. Sådana grupper kallas funktionellt oberoende.

I lagen utvidgas de disciplinära åtgärderna till att omfatta alla de åtta yrkesgrupper som kan registreras enligt vad som tidigare angetts. Där anges också två utgångspunkter för disciplinära utgärder. Den första hänför sig till principen om aktsam/tillbörlig vård, den andra täcker alla andra aktiviteter som strider mot riktigt utförande av hälso- och sjukvård.

De disciplinära åtgärderna kan användas parallellt med åtgärder enligt straffrättslig eller civilrättslig lagstiftning.

I de disciplinära åtgärderna ingår varning, reprimand, böter, tillfällig avstängning i högst ett år, partiell återkallelse av auktorisation vilket kan innefatta begränsningar att utöva vissa behandlingar etc. samt slutligen strykning ur registret vilket innebär att vederbörande inte längre har tillåtelse att använda aktuell yrkestitel. Samtliga dessa regler finns i samma lagstiftning. I denna lagstiftning finns även särskilda straffbestämmelser för de yrkesutövare som bl.a. utför behandlingar utan att vara auktoriserade. De straff det kan vara fråga om är avstängning för högst tre månader, böter eller avskiljande från yrket. Straffbestämmelserna är tillämpliga på både de i lagen reglerade yrkesutövarna och övriga yrkesutövare inom vården.

En yrkesutövare som har strukits ur registret får inte använda den i lagen skyddade titeln. Det innebär för läkare, tandläkare och barn— morskor att de inte längre har rätt att utföra de åtgärder för vilka de har självständig auktorisation.

Utöver disciplinära regler finns i den nya lagstiftningen även regler om vilka åtgärder som kan vidtas om en yrkesutövare på grund av sjukdom eller liknande orsaker inte kan utföra sitt arbete. Dessa bestämmelser omfattar de åtta yrkesgrupper som utryckligen nämns i lagstiftningen.

I lagen finns dessutom särskilda straffbestämmelser. Dessa kan inte endast riktas mot de yrkesgrupper som är lagreglerade utan även mot andra yrkesgrupper som arbetar i ett vårdyrke. I lagen räknas upp tre straffpåföljder, avstängning för högst tre månader, böter samt avskiljande från yrket. Påföljderna kan utdömas om någon genom sina åtgärder skadar eller riskerar skada någons hälsa, — utför åtgärder som han eller hon inte är berättigad att utföra eller delegerar en sådan uppgift utan att förutsättningar härför finns, — inte följer de regler som är uppsatta för yrket,

utan rätt därtill använder en skyddad titel samt slutligen lämnar missledande uppgifter vid ansökan om registrering.

Den som vill klaga eller göra anmälan enligt den nya lagen vänder sig i första instans till regionala disciplinnämnder. Dit kan såväl patienter, anhöriga och andra professionella yrkesutövare som överordnade och arbetsgivare vända sig. Även offentliga hälsovårds— inspektörer kan vända sig dit. Såväl klagande som den som har blivit

anmäld har rätt att delta vid nämndens sammanträden. Nämndens sammanträden är i princip offentliga. Beslut meddelas inom två veckor efter sammanträdet. Nämnden kan besluta att avgörandet skall publiceras 1 Netherlands Goverment Gazette. Överklagande lämnas till den centrala nämnden i Haag. Nämnderna består av jurister och professionella bisittare.

I de fall det ifrågasätts om en yrkesutövare kan fullgöra sitt arbete på grund av sjukdom etc. finns en särskild medicinsk tillsynsnämnd. Endast de offentliga hälsovårdsinspektörerna kan göra anmälan till nämnden. Beslut av denna nämnd kan överklagas till den centrala nämnden i Haag.

Den nya nederländska lagen kommer att genomföras i etapper. Sjuksköterskor beräknas kunna ingå i systemet under år 1995. Läkare, tandläkare, farmaceuter, barnmorskor och sjukgymnaster skall kunna registreras före juli 1996 då även reglerna om auktorisation och reglerna om vilka behandlingar som är reserverade för vissa yrkes- grupper träder i kraft. Vid samma tidpunkt kommer de nya dis— ciplinära reglerna också att träda i kraft. Ingen tidpunkt har satts för när reglerna om registrering av yrkesgrupper skall träda i kraft. Man räknar dock med att detta skall ske någon gång under år 1997.

3.5.2. Storbritannien

I Storbritannien regleras läkaryrket i särskild lag. Med stöd av den övervakas utövningen av läkaryrket av ett medicinskt råd som registrerar läkare och fastställer de utbildningsmål som är en förut- sättning för registrering. Även tandläkar—, tandhygienist- och tandtera- piyrken regleras genom särskild lag.

Behörigheten för övriga yrken inom hälso- och sjukvården säker- ställs på tre sätt, genom lagstadgad registrering, genom övervakning av egna yrkesorgan eller genom arbetsgivarens behörighetskrav.

Registrering sker av sjuksköterskor, barnmorskor och hälsovårdare. För dessa yrken samt för fotvårdare, näringsterapeuter, laboratorieas- sistenter, arbetsterapeuter, ortopedister, sjukgymnaster och rönt— genassistenter finns särskilda råd som övervakar verksamheten inom respektive yrke.

Även andra yrken har särskilda organ som övervakar behörigheten. Det gäller bl.a. psykologer, apotekare och talterapeuter.

Utövningen av läkar-, tandläkar-, barnrnorske— och hälsovårdar- yrkena skyddas genom att endast yrkesutbildad och registrerad person får utöva yrket.

Genom en ny lag om osteopater (The Osteopaths Act 1993) har denna yrkesgrupp blivit särskilt reglerad som komplementärrnedicinskt yrke i Storbrittanien.

3.5.3. Tyskland

I Tyskland regleras i grundlagen rätten att utöva vissa akademiska medicinska yrken. Även utbildning och behörighetskrav i övrigt regleras genom särskild lagstiftning. Till de yrken som regleras särskilt hör läkare, tandläkare och apotekare. Endast den som har meddelats legitimation och på ansökan beviljats tillstånd får utöva yrket.

Psykologers rätt att tillhandahålla psykoterapeuttjänster samt deras utbildning regleras i särskild lag.

Andra yrkesgrupper som genomgått medicinska utbildningar som yrkesmässigt erbjuder hälso- och sjukvårdstjänster regleras också genom särskild lagstiftning, antingen i delstaterna eller för hela förbundsstaten. Till dessa grupper hör arbetsterapeuter, dietister, barnmorskor, sjuksköterskor, barnsjukvårdare, logopeder, ortopeder, räddningspersonal, laboratorieassistenter och röntgenassistenter, sjukgymnaster och massörer.

4. Internationella överenskommelser

4.1. Den nordiska överenskommelsen om en ge— mensam arbetsmarknad för viss hälso— och sjukvårdspersonal

4. 1. 1 Inledning

Inom Norden har det sedan 1950-talet funnits överenskommelser om en gemensam arbetsmarknad. Det finns också sedan år 1981 en överenskommelse om en gemensam arbetsmarknad för bl.a. viss hälso— och sjukvårdspersonal. De nordiska länderna har funnit att det fortfarande, även med ett EES—avtal och efter Sveriges och Finlands medlemskap i EU, finns ett behov av nordiska överenskommelser som underlättar den fria rörligheten för olika yrkesutövare. I detta avsnitt lämnas, efter en bakgrundsbeskrivning, en redogörelse för överens- kommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer.

4. 1 .2 Bakgrund

Mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige träffades år 1954 en överenskommelse om en gemensam arbetsmarknad. Överenskornrnel- sen innebär bl.a. att arbetstillstånd inte krävs av medborgare i någon av staterna för att arbeta i annat nordiskt land. Genom överenskom— melsen avskaffades emellertid inte de hinder för rörligheten som följer av bestämmelser om auktorisation eller andra krav på behörighet som finns i de olika länderna. Detta innebar att åtskilliga yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården inte kunde utnyttja den fria arbets- marknaden inom Norden. Under 1960- och 1970-talen träffades därför särskilda överenskommelser om fri arbetsmarknad för fem yrkes— grupper inom hälso- och sjukvården med rättslig reglering av yrket.

Inom Norden rådde enighet om att arbetsmarknadsfrågorna hörde till de sakområden som borde prioriteras. År 1976 tillsatte Nordiska socialpolitiska kommittén en arbetsgrupp som 1980 lade fram förslag

till en överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss personal inom hälso— och sjukvården och veterinärväsendet.

Arbetsgruppens förslag ledde till att en överenskommelse år 1981 träffades mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge om god— kännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Island omfattades inte av överens- kommelsen, men gavs möjlighet att ansluta sig till den beträffande en eller flera yrkesgrupper. Denna möjlighet kom Island att utnyttja beträffande 11 yrkesgrupper.

Överenskommelsen godkändes av riksdagen och föranledde bl.a. vissa ändringar i behörighetslagstiftningen (jfr prop. 1981/82:86). Överenskommelsen trädde i kraft under år 1983.

I överenskommelsen uttalade de fördragsslutande staterna bl.a. att möjligheter till fri rörlighet mellan de nordiska staterna även för de personalgrupper inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet för vilka gäller särskilda nationella krav om godkännande, skulle vara till gagn för den medicinska och sociala utvecklingen i dessa stater. De olika staternas offentligt reglerade utbildningar för dessa personalgrup- per ansågs i de flesta fall vara likvärdiga och man ville eftersträva en så enhetlig utbildning och lagstiftning som möjligt för dessa grupper.

Under år 1992 träffades en ny överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad. I denna överenskommelse var även Island avtalspart.

En sammanställning över antalet i Sverige meddelade legitimationer under 1995 för personer med utländsk utbildning i botten har upprättats för yrkesgrupperna barnmorskor, optiker, kiropraktorer, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare. Sammanställningen visar att det främst är läkare och sjuksköterskor som utnyttjar möjligheten att få utländsk utbildning godkänd i Sverige. Av totalt 234 meddelade läkarlegitimationer avseende utländsk utbildning härrörde 88 från Norden. Av totalt meddelade 163 sjuksköterskelegitimationer avseende utländsk utbild— ning härrörde 64 från Norden. Bland övriga yrkesgrupper var flytt- ningsbenägenheten mycket låg.

4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse

I samband med EES-förhandlingarna konstaterade de nordiska länderna att 1981 års överenskommelse i väsentliga avseenden var fördelaktigare för nordiska medborgare än EES—avtalet. Enligt artikel 121 a i EES-avtalet skall detta avtal inte hindra samarbete inom Norden i den utsträckning som ett sådant samarbete inte hindrar att EES—avtalet fungerar tillfredsställande. Bestärrunelser som har sin grund i nordiska avtal och som inte står i strid med motsvarande regler i EES—avtalet får således tillämpas även fortsättningsvis.

De nordiska länderna ansåg att det även i fortsättningen skulle finnas ett behov av nordiska regler om godkännande av yrkesgrupper- na i 1981 års överenskommelse. Behovet gällde tre olika kategorier; dels beträffande reglerade yrkesgrupper och specialistkompetenser som inte omfattas av EES—avtalet, dels i vissa fall beträffande personer med utbildning från tredje land och slutligen beträffande nordiska med— borgare som annars skulle få sämre möjligheter till yrkesutövning i annat nordiskt land än de hade enligt 1981 års överenskommelse. Vissa delar av 1981 års överenskommelse stred mot EES-avtalet och kunde därför inte vara kvar.

En arbetsgrupp fick år 1992 i uppdrag av Nordiska socialpolitiska kommittén att se över och revidera 1981 års överenskommelse. Arbetsgruppen lämnade en rapport som behandlades i de nordiska länderna. Resultatet blev att den nordiska överenskommelsen från 1981 justerades och harmoniserades med EES-avtalet genom en ny överenskommelse som träffades under 1993. Den nya överenskommel- sen, som även innefattar Island, trädde i kraft den 1 januari 1994. Överenskommelsen har införlivats i ländernas nationella lagstiftning. I Sverige har bl.a. de krav på språkkunskaper som tidigare fanns i behörighetslagen utmönstrats i samband med en översyn för harmoni— sering med EES—avtalet (jfr prop. 1992/93:83).

Den nordiska överenskommelsen från år 1981 omfattade 18 yrkes— grupper, nämligen läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, distriktssköterskor, optiker, psykologer, receptarier, röntgenassistenter, skötare i psykiat- risk vård, tandhygienister, tandsköterskor, tandtekniker, under- sköterskor och veterinärer. Genom ett tillägg i den nya överenskom- melsen från 1993 har även kiropraktorerna kommit att omfattas. Den nya överenskommelsen reglerar således 19 olika yrkesgrupper, varav 18 är att hänföra till hälso- och sjukvårdssektorn.

Överenskommelsen är tillämplig på yrkesutövare som tillhör någon av de 19 yrkesgrupperna och som är medborgare i något av de för- dragsslutande länderna (art.1). Sverige kan i det avseendet sägas ha gått längre än vad överenskommelsen kräver och upprätthåller inte något krav på medborgarskap.

Enligt huvudregeln skall den som Winnit en jämförlig form av rättsligt godkännande att utöva yrket i ett land ha rätt att få behörighet även i de övriga länder där bestämmelser om godkännande gäller (art. 2 första stycket). Bestämmelsen om godkännande har motsvarande tillämpning på den som har eller är berättigad att få anställning som apotekare i någon av staterna och på den som utan att vara apotekare har rätt att expediera recept på apotek (art. 2 andra stycket).

Överenskommelsen ger även vissa andra yrkesutövare som utbildats i fördragsslutande stat, där bestämmelser om godkännande av yrkes— utövare inte gäller, rätt att vinna godkännande i stat som har be-

stämmelser om sådant godkännande (art. 2 tredje stycket). Denna bestämmelse tillämpas bl.a. på * den som har svensk arbetsterapeutexamen eller genomgått äldre svensk godkänd utbildning till arbetsterapeut (art. 5), * den som i Sverige genomgått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot diagnostisk radiologi (90 poäng) eller genomgått äldre godkänd utbildning till röntgenassistent (art. 8), * den som i Sverige fullgjort för skötare i psykiatrisk vård gällande krav på utbildning och praktisk tjänstgöring eller äldre godkänd utbildning till skötare i psykiatrisk vård (art. 9) och * den som i Sverige fullgjort för undersköterska gällande krav på utbildning och praktisk tjänstgöring eller motsvarande äldre godkänd utbildning (art. 12).

I överenskommelsen finns vidare bestämmelser om godkännande av specialistkompetens för läkare och tandläkare (art. 15) samt optiker med kompetens som kontaktlinsoptiker (art. 16). En läkare eller tandläkare som förvärvat specialistkompetens i någon av de för- dragsslutande staterna erhåller bevis om sanuna kompetens i annan fördragsslutande stat under förutsättning - att han vunnit och fortfarande har obegränsat godkännande som läkare respektive tandläkare i denna stat och att yrkesgrenen i denna stat är erkänd som specialitet enligt be- stämmelser som reglerar läkares respektive tandläkares rätt att beteckna sig som specialist.

De bestämmelser om krav på språk- och författningskunskaper samt viss praktik som fanns i 1981 års överenskommelse har numera utmönstrats.

Art. 17 innehåller bestänunelser om förfarandet vid godkännande. Bestämmelser om återkallande av godkännande m.m. finns i art. 18.

Av art. 23 följer att om någon av de fördragsslutande parterna inför reglering av en ny yrkesgrupp som omfattas av överenskommelsen, så gäller överenskommelsen beträffande den yrkesgruppen på samma sätt som beträffande de yrkesgrupper som var reglerade när överenskom— melsen undertecknades. En stat har möjlighet att anmäla att den inte längre önskar tillämpa överenskommelsen beträffande en viss yrkesgrupp (art. 25).

De 19 yrkesgrupper som omfattas av överenskommelsen finns förtecknade i en bilaga till överenskommelsen. Av förteckningen framgår de olika staternas benämning på respektive yrkesgrupp.

I en andra bilaga till överenskommelsen finns angivet vilka yrkes— grupper som är rättsligt reglerade i de olika staterna. De svenska yrkesgrupper som saknar rättslig reglering är arbetsterapeuter, röntgenassistenter, skötare i psykiatrisk vård och undersköterskor. I förhållande till övriga nordiska stater som har reglerat dessa yrkes— grupper torde avsaknaden av en svensk reglering inte ha någon

betydelse. Överenskommelsen ger ändå, som redovisats ovan, de svenska yrkesutövarna rätt till godkännande i de nordiska stater som reglerar yrket. För kommitténs del kan emellertid den omständigheten att dessa yrkesgrupper är reglerade i flera eller samtliga övriga nordiska stater föranleda en närmare genomgång av regleringen av dessa yrkesgrupper i utomnordiska länder.

4.2. Den europeiska unionen (EU)

4.2.1. Inledning

Sverige har genom medlemskapet i EU åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso— och sjukvården. I detta avsnitt lämnas en översikt över i sammanhanget relevanta direktiv och bestämmelser inom EU.

Om svenska medborgare skall kunna utnyttja den fria arbets- marknaden inom EU måste Sverige bl.a. se till att de nationella utbild— ningarna uppfyller de krav som är förutsättningen för ett ömsesidigt godkännande av kompetensbevis.

4.2.2. Den gemensamma arbetsmarknaden

Några av grundtankarna i Romfördraget är arbetskraftens fria rörlighet och rätten till fri etablering. För att den gemensamma arbetsmarkna- den skall kunna fungera fullt ut måste medlemsländerna erkänna de yrkesutbildningar och därmed den behörighet som erhållits i något annat medlemsland.

Romfördragets artikel 48 föreskriver att fri rörlighet för arbets- tagare skall säkerställas inom gemenskapen. All diskriminering av arbetstagare från medlemsstaterna på grund av nationalitet skall avskaffas vad gäller anställning, lön och övriga arbets- och an— ställningsvillkor. Med förbehåll för de begränsningar som grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet och hälsa skall den fria rörlig— heten innefatta bl.a. rätt att uppehålla sig i en medlemsstat i syfte att inneha anställning där i överensstämmelse med de lagar och andra författningar som gäller för anställning av medborgare i den staten. Bestämmelserna om fri rörlighet för arbetstagare skall dock inte tillämpas på anställning i offentlig tjänst.

I artikel 49 i Romfördraget (i dess lydelse enligt Maastrichtför— draget) åläggs Ministerrådet att, enligt ett visst förfarande, utfärda direktiv eller förordningar i vilka de åtgärder anges som är nöd- vändiga för att gradvis genomföra den fria rörligheten för arbets— tagare.

I artikel 57 i Romfördraget (i dess lydelse enligt Maastrichtför— draget) föreskrivs att Ministerrådet enligt ett visst förfarande skall

utfärda direktiv som syftar till ömsesidigt erkännande av examens-, ut— bildnings- och andra behörighetsbevis. Syftet är att underlätta för personer att starta och utöva förvärvsverksamhet som egenföretagare. I samma syfte skall direktiv utfärdas om samordning av medlemssta— ternas bestämmelser i lagar och andra författningar om upptagande och utövande av förvärvsverksamhet som egenföretagare. I fråga om läkaryrket, liknande yrken och farmaceutiska yrken anges att den gradvisa avvecklingen av inskränkningarna förutsätter en samordning av villkoren för att få utöva dessa yrken i de olika medlemsstaterna.

Fri rörlighet för arbetstagare skall enligt artikel 28 i EES-avtalet (som motsvaras av artikel 48 i Romfördraget) också säkerställas mellan EG-medlemsstaterna och EFTA-staterna. Den fria rörligheten innefattar bl.a. rätt att - med de begränsningar som grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet och hälsa - uppehålla sig inom en EG— medlemsstats eller en EFTA-stats territorium i syfte att inneha anställning där i överensstämmelse med de lagar och andra för- fattningar som gäller för anställning av medborgare i den staten. Bestämmelserna om den fria rörligheten skall dock inte tillämpas beträffande anställning i offentlig tjänst. Enligt hittillsvarande praxis, som utvecklats genom ett antal avgöranden från EG—domstolen, har dock undantagen begränsats till anställningar där det krävs särskild solidaritet med staten.

I prop. 1992/93:83 om vissa behörighetsfrågor inom hälso— och sjukvården m.m. anförde föredragande statsrådet, att det enligt hans uppfattning för närvarande inte föreligger några skäl att införa undantag på grund av nationalitet vad avser rätt att få anställning eller rätt att etablera sig inom hälso- och sjukvårdssektorn (prop. s. 28).

Enligt en rapport från EU—kommissionen (Employment in Europe 1993) har arbetskraftens rörlighet mellan EU—länderna varit marginell under perioden 1987 — 1991. Arbetsmarknadsstyrelsen förutspådde i en rapport att det inte var sannolikt att det skulle uppstå kraftiga migrationsströnunar till Sverige vid en svensk anslutning till EU:s fria arbetsmarknad via ett EES-avtal. Däremot, angavs det i rapporten, tycktes de flesta bedömare räkna med en ökad rörlighet hos den kvalificerade svenska arbetskraften till andra EES-länder. (EES-avtalet — Konsekvenser för Arbetsmarknadsverket Rapport 2 från AMV:s EG-grupp.)

För att underlätta den fria rörligheten för arbetskraften ger arbets- förmedlingen förmedlingsservice till bl.a. svenska arbetssökande som söker arbete i annat EU—land och medborgare från annat EU-land som söker arbete i Sverige. Arbetsförmedlingen Utland erbjuder personlig förmedlings- och rekryteringsservice med internationell inriktning och med tyngdpunkt på EU-länderna.

EU—kommissionen har satsat på att bygga upp ett mänskligt nätverk i form av utbildning av s.k. Europaarbetsförmedlare (Euroadvisers).

Till stöd för Europaarbetsförmedlarens arbete i respektive länder har utvecklats ett datorbaserat stöd kallat EURES för att underlätta kommunikationerna. EURES har information om lediga platser och om arbetsmarknads- och levnadsförhållanden i EU—länderna.

När det gäller de direktiv om ömsesidigt erkännande av kompetens- bevis, som kommer att redovisas i följande avsnitt, har vissa av bestämmelserna införlivats i svensk rätt genom ändringar i bl.a. behörighetslagstiftningen.

4 . 3 EG-direktiv

4 . 3. 1 Inledning

Även om principen om arbetskraftens fria rörlighet fanns med redan vid Romavtalets tillkomst dröjde det till mitten av 1970—talet innan de första direktiven om godkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis kom. Inom EG försökte man till en början reglera varje yrkeskategori för sig och de första direktiven var därför specialdirektiv som rörde enskilda yrkesområden. Det skulle emellertid ta orimligt lång tid att reglera alla yrkesområden på motsvarande sätt och 1989 kom därför ett generellt direktiv som omfattar alla yrken som i någon mening är lag- eller förordningsreglerade och som bygger på högskoleutbildningar som omfattar minst tre år. År 1992 antogs ytterligare ett generellt direktiv om ömsesidigt erkännande av yrkesutbildning och yrkespraktik. Detta andra generella direktiv omfattar de behörighetsreglerade yrken som inte omfattas av övriga specialdirektiv eller det första generella direktivet.

De speciella direktiven, eller sektorsdirektiven, redovisas i korthet nedan under avsnitt 4.3.2. De generella direktiven redovisas något mera ingående under avsnitt 4.3.3.

Sverige begärde vid ingåendet av EES-avtalet inte några undantag eller övergångsperioder inom området ömsesidigt erkännande av kompetensbevis m.m. varför det ålegat Sverige att, vid den tidpunkt EES—avtalet trädde i kraft, genom nationella regler uppnå det resultat som anges i direktiven. Inte heller i samband med medlemsskapet i EU begärdes några undantag i denna del.

När det i direktiven talas om utbildning, praktik eller yrkeserfaren- het på heltid finns i många fall möjligheter att i stället fullgöra motsvarande prestation på deltid under en längre period. Denna typ av reglering redovisas inte i det följande.

4.3.2. De speciella direktiven (sektorsdirektiven)

De första direktiv om godkännande av behörighetsbevis m.m. var, som tidigare anförts, specialdirektiv som reglerade enskilda yrkesom-

råden. Följande yrkesgrupper bland hälso- och sjukvårdspersonal är aktuella:

* läkare

* tandläkare

* sjuksköterskor i allmän hälso- och sjukvård,

* farmaceuter * barnmorskor.

För varje yrkesgrupp finns både ett erkännandedirektiv och ett samordningsdirektiv. Erkännandedirektivet är ett direktiv om ömsesi— digt erkännande av kompetensbevis som syftar till att underlätta den faktiska utövningen av etableringsrätten och ett fritt tillhandahållande av tjänster. Samordningsdirektivet är ett direktiv om samordning av de i de olika länderna fastställda bestämmelserna om yrkesutbild- ningen.

Enligt direktiven skall ett medlemsland erkänna de övriga ländernas kompetensbevis genom att ge dem samma ställning inom sitt territo- rium vad gäller rätten att utöva yrkesverksamhet. En förutsättning för detta är att den utbildning som ligger till grund för beviset uppfyller de minimikrav som fastställs i direktiven.

Direktiven omfattar både självständigt yrkesverksamma och anställda. För de självständigt yrkesverksamma reglerar direktiven både rätten att etablera sig inom yrket och rätten att tillfälligt tillhandahålla tjänster i ett annat medlemsland.

I direktiven anges minimikrav för den utbildning som kan ligga till grund för de kompetensbevis som omfattas av direktivens principer om ömsesidigt erkännande. I olika detaljeringsgrad anges också vilka kunskaper utbildningen skall leda fram till och - i vissa fall vilka yrkesuppgifter en yrkesutövare, som erkänns med stöd av direktiven, får utföra.

Direktiven är tillämpliga endast på medborgare i ett medlemsland med kompetensbevis från någon av de institutioner i medlemsländerna som finns uppräknade i respektive direktiv. De enskilda medlemslän- derna har möjlighet att därutöver erkänna såväl medborgare från medlemsstater med utbildning från tredje land som medborgare från tredje land med kompetensbevis som grundar sig på en utbildning i detta land eller ett medlemsland. Ett sådant erkännande blir bindande bara för det egna landet. Sverige upprätthåller inte något krav på medborgarskap.

Enligt direktiven har det mottagande landet inte rätt att kräva kunskaper i landets språk eller i medicinalförfattningar för att erkänna ett kompetensbevis som uppfyller direktivens krav. Enligt praxis anses dock tillräckliga språkkunskaper vara något som ligger i den enskilde yrkesutövarens yrkesansvar. Detta gäller särskilt inom vårdsektorn. Indirekt kan man möjligen också säga att vissa språk— och författnings- kunskaper erfordras. Om en yrkesutövare gör sig skyldig till fel eller

försummelse i sin yrkesutövning på grund av bristande språkkunskaper eller kunskaper i landets lagstiftning kan denne nämligen bli föremål för disciplinära åtgärder eller i allvarliga fall få sin legitimation återkallad. Det finns också bestämmelser i direktiven som ålägger de berörda myndigheterna att - om det är nödvändigt anvisa den som söker godkännande i ett annat medlemsland möjlighet att i hans eget eller patienternas intresse skaffa tillräcklig kunskap i landets språk.

Direktiven ålägger länderna att inom viss tid anmäla vilken myndighet inom landet som skall fullgöra de uppgifter som anges i direktiven i fråga om bl.a. lämnande/mottagande av uppgifter, om utredning, om auktorisering, om skrivande av intyg och om inrättande av informationskontor. I Sverige ankommer det på Socialstyrelsen att fullgöra vissa sådana uppgifter.

I behörighetsförordningen har införts bestämmelser som ålägger Socialstyrelsen att se till att sökande med vissa utländska behörighets- bevis får de upplysningar om svenska författningar som är nödvändiga för att utöva yrket. Om det behövs skall styrelsen också erbjuda den sökande möjlighet att inhämta de kunskaper i svenska språket som krävs för att utöva yrket (28 å behörighetsförordningen).

Socialstyrelsen har i 31 å behörighetsförordningen bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om legitimation eller annan behörighet (som avses i 17 - 27 åå förordningen) samt om prövotider, lämplig— hetsprov och yrkesverksamhet i den utsträckning som sådana krav enligt EES-avtalet får ställas på en sökande. Med stöd av bemyndigan— det har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter om ömsesidigt erkännande av yrkesbehörighet inom hälso— och sjukvården, se SOSFS 1994:27 (M). Föreskrifterna reglerar kompetenskraven för allmänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkare (jfr läkardirektivet) och de krav som uppställs för att personer utbildade i annat EES—land skall få legitima- tion (jfr första generella direktivet). Några förändringar i anledning av Sveriges medlemskap i EU har inte gjorts i behörighetsförordningen eller ovannämnda föreskrifter (augusti 1996).

Nedan följ er en kortfattad beskrivning av de speciella direktiven. En något mer utförlig beskrivning av de speciella direktiven finns i (Ds 1992:34) Införande av EES-rätt - ömsesidigt erkännande av kompe- tensbevis för verksamhet inom hälso— och sjukvården m.m. s. 35 - 50. Det senaste läkardirektivet tillkom emellertid efter departementspro- memorian och finns därför inte med i denna.

Läkare

Tre tidigare direktiv om läkares yrkesutövning (75/362/EEG, 75/363/EEG och 86/457/EEG) samordnades 1993 i ett direktiv kallat Rådets direktiv om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra

behörighetsbevis (93/16/EEG). Det nya direktivet blev en del av EES- avtalet genom beslut i mars 1994. Direktivet trädde i kraft den 1 juli 1994.

Det kan anmärkas att direktivet inte påverkar bestämmelserna i lagar och andra författningar i medlemsstaterna som förbjuder bolag eller firmor att utöva verksamhet som läkare eller ålägger dem vissa villkor för att utöva sådan verksamhet.

Direktivet innehåller bl.a. bestämmelser som reglerar det ömsesidi— ga erkännandet av utbildnings-, examens— och andra behörighetsbevis för läkare och för specialister.

Den samlade medicinska utbildningen till läkare skall omfatta minst sex års studier eller 5.500 timmar teoretisk och praktisk undervisning vid ett universitet eller under tillsyn av ett universitet (art. 23.2). Specialistutbildningen skall, utöver den grundläggande sexåriga utbildningen, innefatta utbildning som inte är kortare än fem, fyra respektive tre år. Längden på specialistutbildningen varierar beroende på ämnesområdet.

Direktivet anger också bl.a. vilka kunskaper som skall garanteras för att direktivets kompetenskrav skall kunna anses uppnådda.

Särskilda krav för allmänpraktiserande läkare har införts. Ut- bildningen förutsätter en sexårig minimiutbildning. Därutöver krävs minst två års studier på heltid som genomförs under tillsyn av behöriga myndigheter eller motsvarande organ. Utbildningen skall snarare ha en praktisk än en teoretisk inriktning. (Art. 31.)

Fr.o.m. den 1 januari 1995 är enligt direktivet ett bevis om utbildning för allmänpraktiserande läkare i princip ett krav för att få utöva verksamhet inom ramen för socialförsäkringen i de avtalsslutan- de länderna.

I Sverige omfattar läkarexamen 220 poäng, dvs. fem och ett halvt år. Därutöver krävs bl.a. fullgjord allmäntjänstgöring (högskoleförord— ningen, bilaga 3, yrkesexamen nr 25). Allmäntjänstgöringen fullgörs enligt 2 å behörighetsförordningen under ett år och nio månader. Den grundläggande läkarutbildningen i Sverige är således längre än vad som föreskrivs som minimitid i direktivet.

I Sverige benämns de som uppfyller direktivets krav på utbildning till allmänpraktiserande läkare Europaläkare. Bestämmelser om Europaläkare har införts 3 a å behörighetslagen och i 18 å behörig- hetsförordningen. För Sveriges del finns det möjligheter att utnyttja den del av allmäntjänstgöringen som inte behövs för att uppfylla direktivets minimikrav för grundutbildningen till läkare. Komplette— rande föreskrifter har utfärdats av Socialstyrelsen (SOSFS 1994:27 (M).

Genom nya föreskrifter för specialiseringstjänstgöring som innebär att sådan tjänstgöring skall omfatta minst fem år uppfylls direktivets minimikrav för specialistkompetens (jfr 3 å behörighetsförordningen).

För äldre specialistutbildningar finns vissa övergångsbestärnmelser i direktivet.

Tandläkare

De ursprungliga direktiven om tandläkare, 78/686-687/EEG, har ändrats genom direktiv 89/594/EEG och 90/658/EEG samt komplette— rats genom direktiv 81/1057/EEG.

Direktiven reglerar både grundutbildning och specialistutbildning för tandläkare.

För grundutbildningen uppställs som minimikrav att den omfattar minst fem års studier på heltid med teoretisk och praktisk under- visning vid universitet, högskola som tillerkänts likvärdig ställning eller under tillsyn av ett universitet.

Direktivet anger också bl.a. vilka ämnen som skall ingå i utbild- ningen.

För specialistutbildningen uppställs följande krav:

- avslutad grundutbildning till tandläkare enligt direktivens minimi- krav, utbildningen skall omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning, - specialistutbildningen skall omfatta minst tre år av heltidsstudier under tillsyn av behöriga myndigheter, — utbildningen skall fullgöras vid universitet, behandlings-, under— visnings- eller forskningscentrum eller vid vårdinrättning som godkänts för ändamålet och — tandläkaren skall personligen ta del i verksamhet och ansvar.

Både den tandläkarutbildning som fanns före år 1984 och den utbildning som tillkom år 1984 anses uppfylla minimikraven i direktiven. Tandläkarexamen omfattar kursfordringar om sammanlagt 200 poäng, dvs. fem år (högskoleförordningen, bilaga 3, yrkesut- bildning nr 43). Kravet på allmäntjänstgöring slopades den 1 juli 1994. Vissa övergångsbestämmelser finns.

För att uppnå specialistkompetens krävs i Sverige att en legitimerad tandläkare utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år efter att ha fått legitimation som tandläkare och därefter genomgått vidareut— bildning under minst tre år (12 å behörighetsförordningen). Även specialiseringstjänstgöringen uppfyller således minimikraven i direktivet.

I Sverige finns föreskrifter om specialiteter utöver de som anges i direktivet.

Sjuksköterskor (i allmän hälso- och sjukvård)

De två ursprungliga direktiven om sjuksköterskors yrkesverksamhet och utbildning (77/452-453/EEG) har ändrats genom direktiv 89/594—

595/EEG och 90/658/EEG. Genom direktiv 81/1057/EEG har också vissa kompletteringar gjorts.

Direktiven omfattar endast sjuksköterskor med ansvar för allmän hälso- och sjukvård. Tidigare diskuterades inom EU specialdirektiv för sjuksköterskor med annan inriktning. Sedan de generella direktiven tillkommit har man emellertid ansett att regleringen av utbildning och yrkesverksamhet för sjuksköterskor med annan inriktning än allmän hälso- och sjukvård bör lösas inom ramen för de generella direktiven.

För utbildningen till sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård gäller följande bl.a. följande minimikrav tioårig allmän skolutbildning eller motsvarande, — en särskild yrkesinriktad utbildning på heltid, som måste dels innefatta de ämnen som finns uppräknade i en utbildningsplan som finns i en bilaga till ett av direktiven, dels omfatta en treårig ut- bildning eller 4.600 timmar av teoretisk och klinisk utbildning, - den institution som utbildar sjuksköterskor skall ansvara för samordningen mellan teori och klinisk undervisning.

Direktivet anger också bl.a. vilka kunskaper utbildningen skall garantera för att uppfylla de formella utbildningskraven.

Genom att den svenska sjuksköterskeutbildningen förlängts till tre år uppfylls numera direktivets krav på utbildningens längd (hög- skoleförordningen, bilaga 3, yrkesexamen nr 33).

Äldre utbildningar kan i vissa fall komma att godkännas med stöd av övergångsbestämmelser till det första sjuksköterskedirektivet (77/452/EEG).

Farmaceuter

De ursprungliga direktiven om farmaceuter, 85/432-433/EEG, har ändrats genom direktiv 85/584/EEG och 90/658/EEG.

I direktiven markeras att den geografiska fördelningen av apotek samt frågan om monopol på utlämning av läkemedel inte är reglerad i direktiven utan är en fråga som de enskilda länderna förfogar över.

Minimikrav för utbildningen till farmaceut är fem år, varav minst fyra år skall utgöra teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller motsvarande eller under tillsyn av ett universitet. Minst sex månader skall utgöra praktikantutbildning på ett apotek som är öppet för allmänheten eller på ett sjukhus under tillsyn av sjukhusets farmaceutiska avdelning. I vissa fall kan praktikantutbildningen fullgöras på ett läkemedelsföretag.

Direktivet reglerar också bl.a. vilka kunskaper som skall uppnås för att kraven på kompetens skall vara uppfyllda.

Den svenska utbildningen till apotekarexamen har förlängts till 200 poäng (dvs. fem år). I utbildningen ingår ett halvt års yrkeserfarenhet.

Utbildningen uppfyller numera direktivets minimikrav vad gäller ut— bildningens längd (högskoleförordningen, bilaga 3, yrkesexamen nr 4).

Genom övergångsbestämmelser kan även äldre utbildningar till apotekare komma att erkännas.

Barnmorskor

De ursprungliga direktiven om barnmorskor, 80/154-155/EEG, har ändrats genom direktiven 80/1273/EEG, 89/594/EEG och 90/658/- EEG.

Innehav av kompetensbevis som barnmorska är i samtliga länder en förutsättning för att få utöva yrket. Direktiven är tillämpliga på verksamhet som barnmorska såsom den definieras i varje medlemsstat.

Tre alternativa minimikrav för att en utbildning skall omfattas av direktiven uppställs. Alternativ ]: Heltidsutbildning till barnmorska under minst tre år. Denna utbildning förutsätter antingen innehav av utbildningsbevis som ger behörighet till studier på högskolenivå eller intyg om efterföljande yrkespraktik som barnmorska under två år. Alternativ 2: Heltidsutbildning till barnmorska under minst två år eller 3.600 timmar. Denna utbildning förutsätter innehav av kompetensbevis som sjuksköterska som uppfyller kraven i de ursprungliga sjuksköter- skedirektiven. Alternativ 3: Heltidsutbildning till barnmorska under minst 18 månader eller 3.000 tinunar. Detta alternativ förutsätter också innehav av kompetensbevis som sjuksköterska som uppfyller villkoren i de ursprungliga sjuksköterskedirektiven samt intyg om efterföljande yrkespraktik under ett år.

Direktivet reglerar också bl.a. vilka kunskaper som utbildningen skall garantera.

Genom förlängningen av den svenska sjuksköterskeutbildningen och förlängningen av den svenska barnmorskeutbildningen till 60 poäng, dvs. ett och ett halvt år, uppfyller den svenska barnrnorskeutbild- ningen villkoren i direktiven. För yrkesverksamhet inom EES—området krävs dessutom att intyg företes om ett års yrkespraktik efter avlagd examen till barnmorska.

Äldre utbildningar kan under vissa förutsättningar komma att godkännas med stöd av övergångsbestämmelser.

4.3.3. De generella direktiven om ömsesidigt godkännande av kompetensbevis

Inledning

Genom tillkomsten av de båda generella direktiven om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis, som närmare beskrivs nedan, finns det numera ett system för erkännande av yrkeskompetens för i stort sett hela arbetsmarknaden inom EU. De generella direktiven bygger på principen att en person som tillåts att utöva ett visst yrke i sitt hemland enligt detta lands lagar också skall ha rätt att utöva motsva— rande yrke i ett annat medlemsland (värdlandet). Om det finns väsentliga skillnader i utbildningens innehåll eller längd, har värd- landet rätt att ställa krav på att den sökande har utövat yrket på heltid i minst två år under den senaste tioårsperioden. Eftersom Sverige (liksom de övriga nordiska länderna) i förhållande till övriga EU— länder har ytterst få yrken reglerade, innebär denna regel att en stor grupp svenska yrkesutövare inte kan utnyttja sin rätt till fri rörlighet, som anställd eller fri yrkesutövare, direkt efter avslutad utbildning. Eftersom medlemsländerna har olika utbildningssystem kan utbildningen för en viss yrkesverksamhet i ett medlemsland definieras enligt det första generella direktivet, men i ett annat medlemsland definieras enligt det andra generella direktivet. Detta gäller särskilt de eftergymnasiala utbildningarna. Många medlemsländer har ett särskilt yrkesutbildningssystem som inte definieras som högre utbildning och därför inte omfattas av det första direktivet även om utbildningen är tre år eller längre. Av detta skäl finns det i det andra direktivet flera hänvisningar till det första direktivet. Ett värdland kan t.ex. inte neka en person behörighet för ett visst yrke av den anledningen att utbildningen i värdlandet definieras som en högre utbildning.

Det första generella direktivet

Det första generella direktivet (Rådets direktiv om en generell ordning för erkännande av examensbevis över behörighetsgivande högre utbildning som omfattar minst tre års studier, 89/48/EEG) trädde i kraft inom EG i januari 1991. Direktivet omfattades av EES-avtalet.

Direktivet har, enligt de inledande skrivningarna i direktivet, tillkommit för att snabbt kunna infria förväntningarna hos de med- borgare i gemenskapsländerna som har examensbevis utfärdade efter avslutad högre utbildning och utfärdade i en annan medlemsstat än den där de vill utöva sitt yrke. För att åstadkomma detta har man velat införa en generell ordning för erkännande av examensbevis över behörighetsgivande högre utbildning som utfärdats efter avslutande av minst tre års utbildning.

Artikel 1 innehåller definitioner av vissa begrepp som används i direktivet.

Med examensbevis avses i direktivet varje utbildnings—, examens- eller annat behörighetsbevis - som har utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat och som utformats i enlighet med den statens lagar eller andra författningar, - som utvisar att innehavaren med godkänt resultat avslutat en postgymnasial utbildning om minst tre år, - som utvisar att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikationer som krävs för att utöva ett reglerat yrke 1 denna medlemsstat.

Därutöver förutsätts att den utbildning som intygas huvudsakligen ägt rum i gemenskapen eller att innehavaren har tre års yrkeserfaren- het enligt intyg från den medlemsstat som erkände ett tredje lands utbildnings—, examens— eller annat behörighetsbevis (art. 1.a).

Med reglerat yrke avses den reglerade yrkesverksamhet eller den samlade verksamhet som representerar detta yrke i en medlemsstat (art. 1.c).

Med reglerad yrkesverksamhet avses i direktivet sådan verksamhet där innehav av ett examensbevis direkt eller indirekt, på grund av be— stämmelser i lag eller annan författning, utgör villkor för att utöva verksamheten i en medlemsstat. När detta inte är tillämpligt skall en yrkesverksamhet anses som reglerad om den utövas av medlemmarna av en sammanslutning eller organisation, vars syfte speciellt är att främja och upprätthålla en hög standard på det berörda yrkesområdet. (Art. 1.d.)

Direktivet gäller för varje medborgare i en medlemsstat som vill utöva ett reglerat yrke i en värdmedlemsstat, antingen i självständig verksamhet eller såsom anställd (art. 2). Yrken som regleras av ett separat direktiv om fastställande av avtal om medlemsstaternas ömsesidiga erkännande av examensbevis omfattas dock inte av detta generella direktiv.

När det i en värdmedlemsstat krävs ett examensbevis för att utöva ett reglerat yrke, får den behöriga myndigheten inte under hänvisning till otillräckliga kvalifikationer vägra att ge en medborgare i en medlemsstat tillstånd att utöva detta yrke på samma villkor som gäller för dess egna medborgare - om den sökande innehar det examensbevis som krävs i en annan medlemsstat för att påbörja eller utöva yrket i fråga i landet, och detta examensbevis erhållits i en medlemsstat, eller - om den sökande har utövat yrket i fråga på heltid under två år under de närmaste föregående tio åren i en medlemsstat som inte reglerar detta yrke och har intyg som visar att han med godkänt resultat har slutfört en postgymnasial utbildning om minst tre år som har förberett honom för utövande av yrket (art. 3).

Trots de ovan redovisade bestämmelserna i artikel 3 får värdmed- lemsstaten också kräva av den sökande att denne skall lägga fram bevis på yrkeserfarenhet, när omfattningen av den utbildning som åberopas som stöd för ansökan är minst ett är kortare än den som krävs i värdmedlemsstaten (art. 4.1.a). Artikel 4.1.a innehåller vissa bestämmelser om den yrkesverksamhet som kan krävas.

Värdmedlemsstaten kan också, enligt artikel 4.1.b, kräva att den sökande skall slutföra en anpassningstid som inte överstiger tre år eller genomgå ett lämplighetsprov . Detta gäller bl.a. när de ämnen som omfattas av den utbildning den sökande fått väsentligt skiljer sig från dem som omfattas av de examensbevis som krävs i värdmed- lemsstaten.

Om värdmedlemsstaten använder sig av möjligheterna i artikel 4 måste man ge den sökande rätt att välja mellan en anpassningstid och ett lämplighetsprov. I vissa angivna fall får dock föreskrivas antingen en anpassningstid eller ett lämplighetsprov.

Bestämmelserna om krav på yrkeserfarenhet och anpassningstid/— lämplighetsprov får inte tillämpas kumulativt.

De behöriga myndigheterna i värdmedlerrisstaterna skall erkänna att medborgare i medlemsstater som uppfyller villkoren för utövande av ett reglerat yrke i respektive stat har rätt att använda den yrkesbe— nämning som gäller i värdmedlemsstaten (art. 7.1). Som ett bevis på att villkoren i artiklarna 3 och 4 är uppfyllda skall värdmedlemsstater— na godta de examensbevis och dokument som utfärdats av de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna och som den berörda personen skall framlägga som stöd för sin ansökan om att få utöva yrket i fråga (art. 8.1). Behandlingen av en ansökan att få utöva ett reglerat yrke skall avslutas så snabbt som möjligt. Beslutet skall kunna prövas av en domstol eller nämnd (art. 8.2).

Medlemsstaterna skall ange de berörda myndigheter som är be- myndigade att motta ansökningarna och fatta de beslut som regleras i direktivet (art. 9). Beträffande denna artikel har Ministerrådet och Kommissionen yttrat att de är ense om att yrkessammanslutningar och högre utbildningsanstalter bör rådfrågas eller på lämpligt sätt vara delaktiga i beslutsprocessen.

De yrken som i Sverige omfattas av det första generella direktivet är bl.a. advokater, revisorer, lärare, kiropraktorer, logopeder, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster och optiker.

Det andra generella direktivet

Det första generella direktivet kompletteras med ett andra generellt direktiv som antogs i juni 1992, 92/51/EEG (Rådets direktiv om en andra generell ordning för erkännande av behörighetsgivande högre utbildning, en ordning som kompletterar den som föreskrivs i direktiv 89/48/EEG). Direktivet trädde i kraft den 18 juni 1994. Genom beslut i mars 1994 kom direktivet, som trädde i kraft den 1 juli 1994, att omfattas av EES-avtalet.

Det första generella direktivet är begränsat till akademiska ut— bildningar som omfattar minst tre år. För att göra det lättare för den som vill utöva yrkesverksamhet som i en värdmedlemsstat förutsätter genomgången utbildning på en annan utbildningsnivå har därför en andra generell ordning införts. Detta andra generella direktiv bygger på samma principer och innehåller i tillämpliga delar samma be- stämmelser som det första generella direktivet. Direktivet är inte tillämpligt på de yrken som omfattas av speciella direktiv. Det omfattar de utbildningsnivåer som den första generella ordningen inte täcker, nämligen de som svarar mot annan postgymnasial utbildning och därmed likvärdig utbildning eller som svarar mot lång eller kort gymnasial utbildning jämte i vissa fall praktik och yrkesutbildning.

I direktivet finns, liksom i det första generella direktivet, en definition av beteckningen examensbevis. Med examensbevis avses i direktivet bevis eller samling bevis på teoretisk och praktisk utbildning som har utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat, utsedd enligt den statens lagar och andra författningar, som utvisar att innehavaren med godkänt resultat har avslutat - antingen en postgymnasial utbildning som är av annat slag än den som avses i det första generella direktivet (dvs. postgymnasial utbildning om minst tre år) och som omfattar studier på heltid under minst ett år samt där i allmänhet inträdeskravet är godkänd gym- nasieutbildning, eller någon av de utbildningslinjer som förtecknats i en särskild bilaga (bilaga C) till direktivet. Intyget måste utvisa att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikatio- ner som krävs för att utöva ett reglerat yrke i denna medlemsstat. Utbildningen skall huvudsakligen ha ägt rum i gemenskapen eller utanför gemenskapen vid undervisningsanstalter som meddelar undervisning och praktik i enlighet med en medlemsstats lagar och andra författningar. Ett annat godkänt alternativ är att innehavaren har tre års yrkeserfarenhet enligt intyg från en medlemsstat som erkänt ett tredje lands utbildningsbevis. (Art. 1.a.)

Med bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning avses i direktivet bevis eller samling bevis på teoretisk och praktisk utbildning som har utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat utsedd enligt den

statens lagar och andra författningar som utvisar att innehavaren efter att ha genomgått gymnasial utbildning har avslutat - antingen en utbildning av annat slag än som avses i artikel 1.a (dvs. postgymnasial utbildning som omfattar minst ett års heltidsstudier) och som anordnats vid en utbildningsanstalt och/eller arbetsplats, i förekommande fall i förening med den praktik som krävs i tillägg, eller - som utvisar att innehavaren har genomgått en gymnasial utbildning med teknisk eller yrkesmässig inriktning och därefter i de fall det krävs antingen genomgått sådan teoretisk eller praktisk utbildning som krävs i vissa fall eller haft sådan praktik eller yrkeserfarenhet som krävs i tillägg till denna tekniskt eller yrkesmässigt inriktade gym- nasiala utbildning och - som visar att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikationer som krävs för att utöva ett reglerat yrke i denna medlemsstat.

Utbildningen skall huvudsakligen ha ägt rum i gemenskapen eller utanför gemenskapen vid undervisningsanstalter som meddelar undervisning i enlighet med en medlemsstats lagar och andra för— fattningar. Ett annat godkänt alternativ är att innehavaren har två års yrkeserfarenhet enligt intyg från en medlemsstat som erkänt ett tredje lands utbildningsbevis. (Art. 1.b.)

Det andra generella direktivet reglerar således två olika utbildnings— nivåer. Den nivå som beskrivs i artikel 1.a omfattar i princip postgymnasiala utbildningar om minst ett år och för vilka tillträdeskra- vet är gymnasieutbildning. Den nivå som beskrivs i artikel 1.b omfattar övriga utbildningar, dvs. både gymnasiala utbildningar och kortare kurser samt kompetens som erhållits genom förvärvsarbete.

Reglerat yrke och reglerad yrkesverksamhet definieras på liknande sätt som i det första generella direktivet.

I det andra generella direktivet finns en definition som saknas i det första generella direktivet. Det talas om reglerad utbildning. Med detta avses teoretisk och praktisk utbildning som särskilt utformats för visst yrke och som omfattar en eller flera kurser som vid behov komplette- ras genom praktik eller yrkeserfarenhet som har den utformning och den nivå som medlemsstatens lagar och andra författningar bestämmer eller som övervakas eller godkänts av den för ändamålet utsedda myndigheten.

Direktivet gäller för både egna företagare och för anställda med- borgare i en medlemsstat som vill utöva ett reglerat yrke i en värdmedlemsstat. Från direktivets tillämpningsområde undantas, som tidigare nämnts, yrken som omfattas av separata direktiv om ömesidigt erkännande av examensbevis. Vidare undantas verksamheter som regleras genom särskilda direktiv som finns förtecknade i en bilaga till direktivet (bilaga A). Däremot är det generella direktivet tillämpligt på utövandet av yrken såsom anställd när det gäller yrken som

regleras i direktiv som finns upptagna i bilaga B till direktivet. (Art. 2.)

Direktivet ger medborgare i andra medlemsstater behörighet att utöva ett i värdlandet reglerat yrke där det krävs examensbevis på postgymnasial eller akademisk utbildning.

I artikel 3 anges vissa förutsättningar som kan krävas för sådan yrkesutövning. Kraven gäller för examensbevis både enligt det första och det andra generella direktivet. Förutsättningarna för yrkes— utövningen i värdlandet är - att den sökande har det examensbevis som krävs i en annan medlemsstat för att påbörja eller utöva yrket och detta examensbevis har erhållits i en medlemsstat, eller - att den sökande har utövat yrket på heltid under två år under de närmast föregående tio åren i medlemsstat som inte reglerar yrket och innehar utbildningsvis av visst angivet slag som utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat utsedd enligt den statens lagar och andra författningar.

Två års yrkeserfarenhet får dock inte krävas när utbildningsbeviset utfärdats efter reglerad utbildning.

Utbildningsbeviset skall antingen visa - att innehavaren med godkänt resultat slutfört en postgymnasial utbildning av annat slag än som anges i viss bestämmelse i det första generella direktivet (dvs. minst treårig postgymnasial utbildning) som omfattar studier på minst ett år och som i allmänhet har som inträdes- krav att eleven genomgått sådan godkänd gymnasial utbildning som krävs för tillträde till universitet eller annan högre läroanstalt jämte den yrkespraktik som i vissa fall ingår i den gymnasiala utbildningen, eller att innehavaren genomgått en reglerad utbildning av sådant slag som anges i bilaga D (se nedan) till direktivet och som har förberett innehavaren för utövandet av hans yrke.

Trots bestämmelserna i artikel 3 finns det vissa krav som värdmed— lemsstaten kan uppställa. Enligt artikel 4.1.a får värdmedlemsstaten kräva av den sökande att han skall lägga fram bevis om- yrkeserfaren- het när omfattningen av den utbildning som åberopas till stöd för ansökan är minst ett är kortare än den som krävs ivärdmedlemsstaten.

Den yrkeserfarenhet som krävs får inte vara mer än dubbelt så lång som den utbildning som fattas, när denna gäller postgymnasiala studier och/eller en tid av praktisk utbildning som utförts under övervakning av en yrkeskunnig person och som avslutats med en examen. Kravet på yrkeserfarenhet får inte heller vara längre än den utbildningstid som fattas när denna brist gäller yrkespraktik som utförts med hjälp av en kvalificerad yrkesman. Under inga förhållanden får den yrkeserfarenhet som krävs överstiga fyra år. I en del fall som avser

vissa examensbevis enligt det första generella direktivet får dock yrkeserfarenhet inte krävas.

Artikel 4.1.b ger värdmedlemsstaten rätt att i vissa fall kräva att den sökande skall genomgå en anpassningstid som inte överstiger tre år eller ett lämplighetsprov. Bestämmelserna i artikel 4.1.a om krav på yrkeserfarenhet och bestämmelserna i 4.1.b får inte tillämpas kumulativt.

Krav på anpassningstid eller genomgång av lämplighetsprov kan

uppställas - när de teoretiska eller praktiska änmen som omfattas av utbildningen enligt artikel 3 väsentligt skiljer sig från dem som omfattas av det examensbevis, såsom detta definieras i något av de generella direkti- ven, som krävs i värdmedlemsstaten, - när i vissa fall det i värdmedlemsstaten reglerade yrket inbegriper en eller flera yrkesaktiviteter som inte ingår i det reglerade yrket i den sökandes ursprungsland eller det land han kommer från eller i det yrke som sökanden har utövat och denna skillnad motsvarar en särskild utbildning som krävs i värdmedlemsstaten och omfattar ämnen som väsentligt skiljer sig från dem som upptas i det examensbevis som den sökande stöder sig på.

Den sökande skall i dessa fall ges möjlighet att välja mellan en anpassningstid och ett lämplighetsprov. Dock får värdmedlemsstaten förbehålla sig rätten att välja mellan anpassningstid och lämplig— hetsprov bl.a. i de fall yrket i fråga kräver ingående kännedom om landets lagstiftning eller om rådgivning om lagstiftningen ingår som ett väsentligt led i yrkesutövningen.

Artikel 5 reglerar de fall då värdmedlemsstaten kräver examensbe— vis och sökanden har bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning eller motsvarande utbildning och praktik, dvs en lägre utbildning än vad som krävs i värdmedlemsstaten.

I de fall utövandet av ett reglerat yrke förutsätter innehav av examensbevis får inte medlemsstaten med hänvisning till otillräckliga kvalifikationer vägra godkänna någon annan medlemsstats medborgare rätt att utöva yrket på samma villkor som de egna medborgarna. Förutsättningarna för detta är att sökanden antingen har det bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning som i en annan medlemsstat krävs för samma yrke (art. 5.a) eller att sökanden under vissa förutsättningar har utövat yrket på heltid under två år inom den närmast föregående tioårsperioden (art.5 .b).

Kravet på två års yrkeserfarenhet får inte ställas om utbildningsbe- viset utfärdats efter reglerad utbildning och praktik. Däremot får värdmedlemsstaten kräva att sökanden genomgår en anpassningstid om högst tre år eller ett lämplighetsprov.

I artiklarna 6 och 7 regleras vad som gäller när en värdmedlemsstat kräver bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning.

Enligt artikel 6 finns det, i de fall utövandet av ett reglerat yrke förutsätter innehav av yrkesutbildningsbevis, tre olika situationer där en medlemsstat inte med hänvisning till otillräckliga kvalifikationer får vägra godkänna en annan medlemsstats medborgare rätt att utöva yrket. Det gäller - när sökanden har examensbevis enligt något av de generella direktiven eller ett sådant yrkesutbildningsbevis som i en annan medlemsstat krävs för samma yrke och detta bevis har utfärdats i en medlemsstat, - när sökanden under vissa förhållanden har utövat yrket på heltid under två år under närmast föregående tio år i en medlemsstat som inte reglerar yrket,

när sökanden, utan att inneha något examensbevis eller annat särskilt beskrivet utbildningsbevis, har utövat yrket under tre år i följd under närmast föregående tio år i en annan medlemsstat som inte reglerar yrket på visst angivet sätt.

Utan att det skall påverka tillämpningen av artikel 6 får en värdmedlemsstat enligt artikel 7 i vissa fall ställa krav på en an- passningstid om högst två år eller ett lämplighetsprov.

Artikel 8 innehåller bestämmelser om godkännande av kompetens— bevis.

När det gäller utövandet av ett reglerat yrke som i en medlemsstat förutsätter endast bevis på allmän utbildning på grundskolenivå eller gymnasienivå, får den behöriga myndigheten inte med hänvisning till bristande kvalifikationer vägra att ge en medborgare i en medlemsstat tillstånd att utöva yrket på samma villkor som de egna medborgarna om sökanden har bevis på kvalifikationer på motsvarande nivå (art.9).

Artiklarna 10 - 12 innehåller bestämmelser om övriga åtgärder som syftar till att underlätta utnyttjandet av rätten till etablering, friheten att tillhandahålla tjänster och fri rörlighet för anställda. Det gäller exempelvis bestämmelser om bevis om att en yrkesutövare inte är försatt i konkurs, krav på bevis om fysisk och psykisk hälsa, av— läggande av ed m.m.

Medlemsstaterna åläggs i direktivet att utse myndigheter som skall ta emot ansökningar och fatta beslut enligt direktivet. En person som skall samordna myndigheternas verksamhet i dessa frågor skall också utses (art. 13).

Bilagorna C och D till direktivet har tillkommit för att i någon mån utjämna de skillnader som finns i ländernas utbildningssystem. De utbildningar som upptas i bilagorna är enligt art. 15.2 sådana som till sin utbildningsnivå är jämförbara med de postgymnasiala utbildningar som avses i artikel 1 a, första stycket andra strecksatsen punkt i (dvs. omfattande minst ett och högst tre år) och som ger yrkesinnehavaren liknande nivå och ansvar. Skillnaden mellan bilaga C och D kan sägas vara att bilaga C anger endast utbildningsnivå medan bilaga D har till

uppgift att utjämna även olikheter i ländernas tradition att reglera yrkesverksamhet. Enligt art. 3 kan värdlandet inte kräva yrkeserfaren- het från en person som innehar ett utbildningsbevis enligt bilaga D som kompensation för att yrket inte är reglerat i den sökandes hemland. Den reglerade utbildningen förutsätts ha förberett in- nehavaren för utövandet av yrket på ett sådant sätt att någon ytterliga- re praktik inte kan krävas.

Eftersom det svenska utbildningssystemet är sammanhållet i den meningen att i princip all eftergymnasial utbildning tillhör hög- skolesektorn, och alltså leder till examensbevis enligt artikel 1 a, har Sverige inte anmält någon utbildning till bilaga C eller D.

De yrken som i Sverige omfattas av det andra generella direktivet är inom hälso- och sjukvårdsområdet receptarier, tandhygienister och tandsköterskor.

Sverige har, som tidigare nämnts, förhållandevis få yrken reglerade. I stället är huvudprincipen att det skall råda närings- och yrkesfrihet. Enligt bestämmelsen i 2 kap. 20 å RF får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen. Inom bl.a. hälso- och sjukvårdsområdet finns ett antal yrken som av hänsyn till allmänna intressen reglerats vad gäller tillträdet.

En förutsättning för att reglera tillträdet till ytterligare yrken är således att detta kan motiveras med att det sker för att skydda angelägna allmänna intressen. Det torde därför inte vara förenligt med den förslagna grundlagsbestämmelsen att föreslå ytterligare regleringar enbart med syfte att underlätta för svenskutbildade yrkesutövare att verka inom andra EU-länder. Eftersom de generella direktiven inte omfattar de yrken som regleras i särskilda direktiv innebär detta problem för sådana sjuksköterskor som inte omfattas av direktivet för sjuksköterskor i allmän hälso— och sjukvård. Det gäller exempelvis sjuksköterskor som har en direktut- bildning inom en viss specialitet. Med nuvarande regelsystem omfattas denna grupp inte av något direktiv. Därför har Kommissionen i ett förslag till Ministerrådet (KOM (96) 22) om ett tredje generellt direktiv föreslagit en ändring av direktiven 89/48 och 92/51 som innebär att dessa direktiv också skall tillämpas på sådana sjuksköter- skor som inte har ett examensbevis enligt sjuksköterskedirektivet. Förslaget behandlas för närvarande inom Ministerrådet och det är oklart när ett beslut kan fattas.

4.3.4 Införlivandet av EG-direktiven m.m. i svensk rätt

Reglerna i EG—direktiven om ömsesidigt erkännande av kompetensbe- vis och om harmonisering av författningar som rör yrkesutövningen

inom hälso- och sjukvården m.m. samt de generella direktiven har införlivats med svensk rätt.

I behörighetslagen har, som tidigare redovisats, införts en be— stämmelse om kompetens som allmänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkare (3 a å). I lagen har vidare bl.a. bemyndiganden att meddela föreskrifter om kompetensbevis och behörighet att utöva yrke för personer med utländsk utbildning omarbetats (prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:50U8, rskr. 1992/93:87). I 8 å behörighetslagen bemyndigas regeringen, eller den myndighet som regeringen be— stämmer, att meddela föreskrifter om behörighet att utöva yrke för den som utomlands genomgått utbildning.

Åliggandelagen innefattar i kategorin hälso- och sjukvårdspersonal personer som enligt föreskrifter utfärdade med stöd av 8 å behörig- hetslagen tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket (1 å 8 åliggandela— gen).

I den s.k. kvacksalverilagen har förbudet för den som inte är svensk medborgare att utöva kvacksalveriverksamhet tagits bort (SFS 1992:1563).

Behörighetsförordningen (1984z545) innehåller bl.a. bestämmelser om utländsk utbildning som omfattas av EES-avtalet (16 a - 31 åå). 1 förordningen finns också bestämmelser om annan utländsk utbildning (32 - 37 åå). När det gäller utländsk utbildning som omfattas av EES- avtalet finns i behörighetsförordningen särskilda bestämmelser om naprapater (16 a å). Förordningen innehåller också bestämmelser om läkare (legitimation 17 å, Europaläkare 18 å och specialistkompetens 19 å). Bestämmelser finns vidare för tandläkare (legitimation 20 å och specialistkompetens 21 å), sjuksköterskor (22 å), barnmorskor (23 å) samt apotekare (24 å). I 25 å behörighetsförordningen finns be- stämmelser om kiropraktorer, logopeder, optiker, psykologer, psykoterapeuter, receptarier, sjukgymnaster, tandhygienister och tandsköterskor. Gemensamma bestämmelser för ovannämnda yrkes- grupper finns i 26 31 åå. De krav som uppställs för legitimation eller behörighet anges i 26 å. 127 å regleras tillfälligt tillhandahållan— de av tjänster. Ansökningar om kompetensbevis eller behörighet för utlandsutbildade görs hos Socialstyrelsen. Styrelsen skall se till att den sökande får nödvändiga upplysningar om svenska författningar. Vidare skall styrelsen erbjuda den sökande möjligheter att inhämta de kunskaper i svenska språket som krävs för att utöva yrket (28 å). Socialstyrelsens handläggning av behörighetsärenden beskrivs i 29 å. I 30 å regleras underrättelseskyldigheten mellan EES-länderna beträffande domar om brott i yrkesutövningen, meddelade disciplinpå— följder m.m.

Socialstyrelsen har bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om legitimation eller annan behörighet som avses i 17 - 27 åå samt

om prövotider, lämplighetsprov och yrkesverksamhet i den utsträck- ning sådana krav enligt EES-avtalet får ställas på en sökande (31 å).

De paragrafer som reglerar annan utländsk utbildning (32 - 37 åå) innehåller bl.a. bestämmelser om krav på språkkunskaper för att en utländsk utbildning skall ge kompetens i Sverige. De yrkeskategorier som regleras är läkare, specialistkompetens som läkare, tandläkare, specialistkompetens som tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, distriktssköterskor, apotekare, receptarier, optiker, psykologer, tandsköterskor, tandhygienister, tandtekniker, kontakt- linsoptiker och kiropraktorer. Socialstyrelsen har även här bemyndi- gats att meddela ytterligare föreskrifter (37 å). Det gäller krav på utbildning, praktisk tjänstgöring, kunskaper i svenska författningar och språkkunskaper. Sådana föreskrifter har Socialstyrelsen utfärdat. En översyn av dessa har förordats från flera håll och en sådan kommer enligt uppgift att påbörjas inom styrelsen. Det kan finnas behov av att införa motsvarande föreskrifter för ytterligare yrkesgrupper. (Jfr kommitténs direktiv avsnitt 3.5.3.)

Socialstyrelsens beslut enligt behörighetsförordningen får (med undantag för beslut att inte medge undantag från kravet att allmän- tjänstgöring skall fullgöras på blockförordnande) överklagas hos kammarrätten (39 å).

Det är Socialstyrelsen som, i den utsträckning det behövs för att uppfylla förpliktelserna enligt EES—avtalet, skall lämna de upp— lysningar och utfärda de intyg om behörighet, yrkesverksamhet och liknande förhållanden som yrkesutövare och behöriga hälso- och sjukvårdsmyndigheter i andra EES-länder begär (39 a å).

Behörighetsförordningen avslutas med en tabell som visar avgifterna för vissa ärenden (40 å).

Det är Socialstyrelsen som är behörig myndighet i sektorsdirekti- vens mening och när det gäller övriga reglerade yrken inom hälso- och sjukvården som kan falla under något av de generella direktiven. Detta innebär att styrelsen prövar ansökningar från medborgare i annat EU/EES-land som åberopar sektorsdirektiven och därefter utfärdar svenskt kompetensbevis. Samtidigt informerar styrelsen den enskilde yrkesutövaren om hur kunskaper i svenska språket respektive författningar lämpligen kan inhämtas för att göra det möjligt att få anställning i den svenska hälso- och sjukvården.

Omvänt gäller att Socialstyrelsen får utfärda olika slags intyg för de svenska yrkesutövare som avser att åberopa sektorsdirektiven i förhållande till andra EU/EES-länder. Sektorsdirektiven förutsätter såväl medborgarskap som utbildning i EU/EES—land. De enskilda länderna har dock möjlighet att godkänna dels EU/EES-medborgare med utbildning i tredje land, dels medborgare från tredje land med kompetensbevis som grundar sig på utbildning i EU/EES-land. Ett

sådant godkännande är emellertid endast bindande för det egna landet. Sverige har valt den senare möjligheten.

Socialstyrelsen har, som nämnts, utformat föreskrifter i anledning av EG-direktiven (Socialstyrelsens föreskrifter om ömsesidigt erkän- nande av yrkesbehörighet inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1994:27 (M). Föreskrifterna ersätter de tidigare meddelade föreskrifterna SOSFS 1994:12 (M).

Föreskrifterna innehåller bl.a. bestämmelser om - kompetenskrav för allmänpraktiserande läkare (Europaläkare), (avsnitt 1), - den generella ordningen för ömsesidigt erkännande av examensbevis (avsnitt 11) för yrkeskategorierna: A. logopeder, kiropraktorer, optiker, psykologer, psykoterapeuter och sjukgymnaster, B. tandhygienister och receptarier, C. tandsköterskor.

I föreskrifterna har utbildningen som beskrivs i de två generella direktiven delats in i tre olika nivåer: Nivå 1: Reglerade yrken som förutsätter högskoleutbildning om minst tre år (dvs. examensbevis i den mening som anges i det första generella direktivet). Nivå 2: Reglerade yrken som förutsätter eftergymnasial utbildning om minst ett år (dvs. examensbevis i den mening som anges i det andra generella direktivet). Nivå 3: Reglerade yrken som förutsätter andra teoretiska och praktiska utbildningar (dvs. utbildningsbevis i den mening som anges i det andra generella direktivet).

I sammanhanget kan nämnas att Högskoleverket, som en service för arbetsgivare och arbetssökande, har till uppgift att göra jämförelser (ekvivaleringar) mellan utländska och svenska utbildningar.

553,1qu utmanat. Jt- .'L ..: . ' Filfil- |' ';b' lån?,” ;"lnw JE: ' ' .' Målf- 13131 'I'hrF rL'qr '1 .H.)?! '- ", 1,11. 'i'-lh minä-hirs. 1'.-nia.: riges-' .. ' '. f 193514». .:'.l."-'. '— --»".' "'.'..n 1.111. 4.1.1 ' Mål—mia 1.1 _'arrtl "li'qiiiti'r-jii _»f'iii.

r_' iir' |.th'åi1'l F. .”Uc'

i]. ,' %?...— Hi.-:Jag; ':1. '_a; trimm-5.11. .r...'.ru.-:.- -. ..::-ln 5.111! i-lll'l JEF-iii "61.12. rer-115111."- -.l

. '|' ] QI. vl .. |, .. (! impy'll ' " : 'fl- Id-u'litLZ-tlr I'J'l '!![injttli'fdåirfh rån .;l=. ... 1- 11'-"' : " "_'.? uni Juni.-' 11.11.1111. Intl-Vm)

_|"..l 'i'-"ÄFF |;me 1-45111115111'111531514' BI'FI'IOI $. ' . ' - miäläädliijjgtiui:

_. . riutlrthlllltmlblnfm

'n'. I'll-13.171: ': ”'"'- '-.' ("Edi-11'?- _Jäbtllil ...)

..fl www....m 4nu mit-111.1JH151H

. ' '. aj,-'- lui-II"" Wall-v 'TU. nh. dui] ä'! ll'allhllaf'. ""|" ': [Mairead—1151 'i_äri'r.

w'l 351.154" .fr-r. 1.'.-fr» LI'JI'JI' am r..—.r ,151 :l ";—151,31 +:»_ ",',.1,' ». .'—-r1m..rg.u-.,.1=-r

. &nu-il." .W'lf'awm" '_.. .. --hinq—l:p..1..i.i..:.'nrt ' .""r 1.91. MJ kl.",allhgfudrdå. .h'hi 'H- U'.» inr-i.u . jinja-rr 'I. 1' 1l;. :» ;r.."t' :'v—E'ilqåilmg'lht'lt'mg

' ' WMF ilj »r-teflu änmiwd till'-'N» . .1 ' PÄWMMHMM'I'HEWM'U ' . - -—.1|:1frlrlwbmihrt'rraä

""'-tl'c:'!"'lllli www " . wind't- IJ'II'” fina!-"51118 ” ill rullmtntmlam»w1

.' . '|'. " .'| ' ll _|- » ,. . »» '.'Jv- ;. '.'. ,, .,. . när .. . » Mählhlu'l41-lmtl'ihi1'q'h- '.fjll fl,, _* _ 1 1'.-'.'," ' "" ..,.wa 'I|["'...E;'.' & . ." . 1,1. 1'. lll' Iå'l'iéhiiqumn 'rr'qu. "'.' _'.-rh" 41.111: '

' han.” 'i'.! irritera)?" LJ'l "mi-10.1. =EI-.1:»-_.' | : » 32,11; ”' ngr-31.11.3— utr ,.. ;.

' 9 '? åaénhlm'i-åi. TFT'ICF'iäl-ai,” 'TE'” '.' _ _'31

' blänk-a,: '»'l.[|'.ji-'-1'.,|1'fi'.':ri',11». fl.'-1 - ' ..|., ':'rjr-m __ -

' ' ' "1111" man 'lmri' häl—ii J' rLT'I 1."1.1.v,- Fu. ' . '» då") i.u”. 11. "11,5 ',JF' '.!qrm r|.- "_Fj

Fifi.” ”!..I'I'II'JI ILTI'_'l||1I.'1"

i ,, ' in.-""' .-

5 Redovisning av olika yrkesgruppers framställningar till kommittén m.m.

5.1. Inledning

Till kommittén har inkommit skrivelser från ett stort antal yrkes- grupper som är verksamma inom hälso— och sjukvården och närliggan— de områden. Det gäller flera icke legitimerade yrkesgrupper som är verksamma inom den s.k. skolmedicinen och som när de är offentligt anställda är att betrakta som hälso— och sjukvårdspersonal men vars verksamhet i privat regi faller under kvacksalverilagen. Det gäller också yrkesgrupper som ägnar sig åt s.k. alternativmedicinsk verksamhet och som i denna verksamhet endast omfattas av begräns- ningarna i kvacksalverilagen.

Skrivelserna innehåller framför allt önskemål om att få omfattas av gällande behörighets- eller legitimationsregler. I flertalet fall innehåller de också redogörelser för yrkesgruppernas verksamhet i olika avseenden såsom utbildning, arbetsuppgifter, behandlingsmetoder, antalet yrkesutövare, internationella förhållanden m.m.

Utöver dessa skrivelser har kommittén mottagit skrivelser från flera yrkesgrupper som är legitimerade. Dessa yrkesgrupper har till kommittén framfört olika önskemål angående den egna verksamheten.

Kommittén har också vid flera särskilda s.k. hearingar träffat ett flertal yrkesgrupper. Vid dessa möten har yrkesgrupperna också be— skrivit sin verksamhet och redovisat sina önskemål.

Kommittén har mottagit ett stort antal skrivelser från andra yrkesgrupper, sjukhus och kliniker samt organisationer med stöd för legitimering av vissa yrkesgrupper.

I detta avsnitt redovisar kommittén kortfattat framställningar och önskemål såsom de framkommit i ingivna skrivelser och vid hearingar från huvuddelen av yrkesgrupperna. I viss utsträckning anges också vad respektive yrkesgrupp har för utbildning, vilken verksamhet yrkesgruppen ägnar sig åt, hur många som är verksamma inom om- rådet samt andra frågor med anknytning till respektive yrkesgrupp. Dessa uppgifter är främst tagna från yrkesgruppernas egna skrivelser. Kommittén har så långt det varit möjligt kontrollerat uppgifterna. I

vissa fall kan sådana kontroller vara svåra att göra. Det gäller t.ex. redovisning av antalet yrkesutövare, omfattningen av olika yrkes- gruppers verksamhet och liknande frågor. I sådana fall ha kommittén angett varifrån uppgiften tagits. Generellt anser dpck kommittén att de uppgifter som lämnats synes väldokumenterade och rimliga.

Kommittén vill särskilt understryka att redovisningen är ett försök till sarmnanfattning av yrkesgruppernas emellanåt mycket omfattande skrivelser. Vissa yrkesgrupper har kommittén redovisat i särskilda avsnitt i betänkandet. Vilka dessa är framgår av innehållsförteckningen till betänkandet.

Kommittén har härutöver tagit del av skrivelser från enskilda yrkesutövare inom flera yrkesgrupper som tagit upp särskilda frågor eller problem. Kommittén har inte ansett det möjligt att besvara varje enskild skrivelse. Dessa får i stället anses besvarade genom vårt betänkande.

Redovisningen av de olika yrkesgrupperna sker i detta avsnitt på följande sidor.

Akupunktörer (enligt traditionell kinesisk medicin) ....... 158 Ansiktsprotetiker ............................ 161 Arbetsterapeuter ............................. 161 Audionomer ............................... 168 Biomedicinska analytiker (laboratorieassistenter) ......... 169 Cytologassistenter ............................ 172 Dietister .................................. 173 Farmaceuter ............................... 175 Fotterapeuter ............................... 178 Fotzonterapeuter ............................. 179 Gestaltterapeuter ............................ 181 Hemtjänstassistenter .......................... 181 Homeopater ............................... 181 Hudterapeuter .............................. 183 Kiropraktorer (ej legitimerade) .................... 184 Lymfterapeuter ............................. 184 Medicintekniska ingenjörer / Sjukhusingenjörer ......... 186 Optiker .................................. 190 Ortopedingenjörer/tekniker ...................... 191 Osteopater ................................ 193 Perfusionister .............................. 193 Psykologer och psykoterapeuter ................... 194 Sjukhusfysiker .............................. 195 Sjuksköterskor med specialutbildning m.m. ............ 195 Socionomer/Sjukhuskuratorer .................... 195 Transaktionsanalytiker ......................... 198 Undersköterskor/Skötare i psykiatrisk vård ............ 200 Övrigt/Kommittén för Alternativ Medicin (KAM) ........ 202

5.2. Redovisning av olika yrkesgrupper m.m.

Akupunktörer (enligt traditionell kinesisk medicin) Framställningar m.m.

Svenska föreningen för traditionell kinesisk medicin (SFTKM) har i skrivelser lämnat information om traditionell kinesisk medicin särskilt med inriktning på akupunktur.

Föreningen SFTKM representerar akupunktörer som bygger sitt arbete på traditionell kinesisk medicin (TKM). SFTKM kritiserar i skrivelse den negativa hållning som finns i Sverige till terapeuter utbildade i TKM trots att de har den längsta akupunkturutbildningen av alla verksamma akupunktörer. Föreningen understryker också att TKM (och akupunktur enligt TKM) inte är en specialitet inorn västerländsk medicin utan är ett yrke som bygger på hela den kunskap som TKM utgör och som tar många år att lära sig. SFTKM anser att den som skall utöva akupunktur skall ha en utbildning inom TKM som omfattar det minimiantal av timmar som föreningen kräver av sina medlemmar.

Vid hearing har föreningen framhållit att man gärna vill omfattas av nuvarande legitimationsregler men att man också är öppen för andra former av regleringar, t.ex. genom en licensiering/registrering med skyddad yrkestitel. Om TKM—akupunktörer skall omfattas av Social— styrelsens tillsyn och HSAN :s verksamhet bör det finnas särskilda TKM—rådgivare i nämnden eller bildas en komplementärmedicinsk ansvarsnämnd.

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod

TKM är den äldsta medicinska läran i Kina och har praktiserats och utvecklats i över 4000 år. Den har ett eget fullständigt teorisystem med egna diagnostik- och behandlingsmetoder. Akupunktur är en av behandlingsmetoderna. Örtmedicin, tuina (massage) och Qigong (rörelse- och meditiationsövningar) är ytterligare exempel.

Generellt kan man säga att akupunktur är en flera tusen år gammal kinesisk teknologi och teoribildning som går ut på att man genom att sticka nålar och manipulera dessa i bestämda punkter i huden kan förebygga eller bota olika sjukdomstillstånd. En skicklig akupunktör är en som med vägledning av den sjukes symptom och helhetsbild kan ställa en korrekt TKM—akupunkturdiagnos och har kunskap om vilken eller vilka punkter och stimuleringsteknik som skall användas.

Akupunktur är en av de största behandlingsformerna inom TKM och bygger på TKM:s holistiska synsätt (helhetslära), där den fysiska

kroppen, känslorna och psyket utgör en helhet som har ett unikt samband med miljön. Man lägger stor vikt vid dessa samband och faktorer vid diagnostisering och behandling. Man delar inte upp människan i kropp och själ och man behandlar inte enstaka symtom utan disharmonimönster. Varje akupunkturpunkt har en egen specifik funktion.

Utbildning

Medlemmarna i SFKTM har sedan den 18 mars 1989 en medicinsk ut- bildning som motsvarar de officiella utbildningarna i Kina och den internationella normen, vilket innebär minst 500 timmar lärarledd undervisning och resterande tid som självstudier. De sökande till utbildningen skall ha adekvat utbildning i västerländsk medicin, antingen i form av högskoleutbildning eller ha införskaffat sig de teoretiska kunskaperna på någon privat skola godkänd av SFTKM. Medlemmar i SFTKM har enligt ett exempel på utbildningsplan som ingivits till kommittén en medicinsk utbildning som motsvarar 80 högskolepoäng.

Det finns flera TKM—skolor i Sverige som uppfyller den internatio— nella normen. I samarbete med WHO har har det Kinesiska hälsomi— nisteriet etablerat tre internationella akupunkturträningscenter på forskningsinstitut och universitet dit TKM-skolorna i Sverige skickar elever på klinisk praktik.

Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande Alternativa terapier i Sverige — en kartläggning (SOU 1989:62) är de existerande större skolorna för akupunktur i Sverige följande.

Nei Jing - Skandinavisk skola för traditionell kinesisk medicin i Stockholm — Svenska Institutet för Alternativ Medicin (SIAM) i Stockholm - Svenska Akupunkturskolan i Malmö - Naturmedicinska Högskolan i Vaxholm

Yrkesutövare m.m.

Enligt SFTKM finns i Sverige hundratals välutbildade TKM-aku- punktörer. SFTKM har vid hearing i september 1995 uppgett att det i föreningen finns 93 aktiva och 9 passiva medlemmar och att det i andra förbund finns cirka 160 TKM-akupunktörer. Enligt Alterna— tivmedicinkomrnitten fanns i Sverige år 1989 fem akupunkturförbund. Det sammanlagda medlemstalet var enligt kommittén 180.

De flesta akupunkturförbund är anslutna till Kommittén för Alternativ Medicin (KAM) som är en intresseorganisation för alternativmedicinska yrkesförbund och föreningar, skolor, leverantörer

och patientorganisationer. Akupunkturförbunden har också bildat en egen övergripande organisation, Swedish Federation of Acupuncture Societies (SFAS).

År 1992 gick SFTKM, Naprapatförbundet och Chiropraktorför- bundet ur KAM för att själva lättare framhäva sin yrkeskårs kunskaper utan att blandas ihop med andra alternativmedicinska terapiformer. År 1994 gick SFTKM ur SFAS. För närvarande finns endast ett aku— punkturförbund som är med i SFAS sedan två förbund gått samman.

Internationella förhållanden

Enligt uppgift från SFTKM finns numer i Frankrike och Australien akupunkturutbildning på universitet som helt bygger på TKM. 1 USA har man startat en TKM-forskningsklinik och i England är det i dag möjligt för TKM—akupunktörer att arbeta inom The National Health Service antingen på sjukhus, vårdcentraler eller privata läkarmottag— ningar.

Övrigt

Akupunktur i smärtlindrande syfte används i Sverige sedan ett tiotal år i viss utsträckning inom hälso- och sjukvården (jfr Socialstyrelsens kungörelse SOSFS 1984:33 med föreskrifter och allmänna råd om akupunkturbehandling inom hälso- och sjukvården samt tandvården, upphävd genom SOSFS 1993:18, och ersatt med ett meddelande vari anges att vad gäller behandling med akupunktur inom hälso— och sjukvården samma krav skall ställas på sådan behandling som annan behandling inom sjukvården). Teorierna kring denna metod utgår från sedvanlig diagnostik inom den konventionella sjukvården och kan betecknas som symtombehandling. Denna behandling räknas således inte som en alternativmedicinsk metod.

Rättsliga regleringar

För akupunktörer gäller bestämmelserna i kvacksalverilagen, under , förutsättning att yrkesutövaren inte är legitimerad eller i övrigt hälso— _ och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna i behörighetslagen och i den egenskap utövar akupunktur.

Ansiktsprotetiker Framställningar m.m.

Skrivelse har inkommit från Sveriges Sjukhustandtekniker Förening (SSTF) som är en yrkesinriktad intresseförening för Sjukhustandtekni— ker med specialinriktning käk- och ansiktsrehabilitering. Föreningen har 1995 bytt namn till Skandinavisk förening för Käk— och Ansikts- rehabilitering. Föreningen bildades 1967 och har för närvarande 40 medlemmar. Cirka 10 av dessa arbetar med ansiktsprotetik och för dessa har Föreningen begärt legitimation.

Arbetsuppgifter och utbildning

Ansiktsprotetikers arbete består av protetisk rehabilitering av patienter med olika ansiktsdefekter, medfödda eller förvärvade genom olycksfall eller sjukdom.

Ansiktsprotetiker är tandtekniker med vidareutbildning (praktisk och teoretisk) samt lång klinisk erfarenhet vid käkkirurgisk klinik eller motsvarande inrättning och arbetar självständigt med egna patienter på uppdrag av legitimerade läkare med specialistkompetens.

Arbetsterapeuter Framställningar

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA) har i skrivelser och vid hearing framställt önskemål om legitimering av arbetsterapeuterna. Enligt förbundets mening har arbetsterapeuternas kunskaper i dag en nivå och kvalitet som gör att staten kan utfärda särskild behörighet och att arbetsterapeuterna skall regleras på samma sätt som andra behand— lingsgrupper i vården såsom läkare, psykologer m.fl.

Ett flertal skrivelser har överlämnats under hand från Förbundet till kommittén angående arbetsterapeuternas verksamhet. Kommittén har också haft tillgång till material som tidigare insänts till Socialde— partementet.

Vissa tidigare utredningar

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag utrett frågan om särskilda behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Bakgrunden till detta uppdrag var främst Socialutskottets betänkande 1989/90:SoU11 där utskottet anförde att flera av de inom den offentliga hälso- och sjukvården anställda arbetsterapeuterna fortfarande saknar den

utbildning som Socialstyrelsen rekommenderar i allmänna råd (SOSFS 1987:24) om kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

I en skrivelse daterad 2 januari 1991 har Socialstyrelsen bedömt behovet av särskilda behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Socialstyrelsen konstaterade att landstingen, primärkommunerna och privata vårdgivare självständigt bestämmer om det i en verksamhet finns behov av arbetsterapeutiska insatser och när så är fallet anställer personal med sådan arbetsterapeutisk kompetens som rekommenderas i de allmänna råden. Socialstyrelsens slutsats var följande.

Med hänsyn till det begränsade antalet arbetsterapeuter som är verksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande bör be- stämmelser om legitimation alltjämt inte införas för arbets- terapeuter. Med hänvisning till vad som framkommit vid uppfölj- ningen av de allmänna råden finner socialstyrelsen vid ett förnyat ställningstagande inte heller att skyddet för den enskilde kräver att särskilda behörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter. Regeringen sände ut Socialstyrelsens utedning på remiss.

I remissvar daterad 14 februari 1991 hemställde Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter att behörighetsföreskrifter skyndsamt bör införas för arbetsterapeuter och att utvecklingen mot allt fler privat verksamma arbetsterapeuter aktualiserar kravet på legitimation för arbetsterapeu- ter.

Sveriges Psykologförbund ansåg i remissvar 14 mars 1991 att det fanns behov av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter och att be- stämmelser om legitimation för arbetsterapeuter borde införas i behörighetslagen.

Sveriges Socionomers, Personal & Förvaltningstjänstemäns Riksförbund (SSR) ansåg sig ej i remissvar 19 mars 1993 kunna uttala sig generellt om införande av legitimation och behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter men pekade på de gemensamma problem som finns för några yrkesgrupper och där det enligt förbundets mening fanns ett uppenbart behov av en fastare reglering av yrkesutövningen i form av införande av legitimations— och behörighetsföreskrifter.

Svenska kommunalarbetarförbundet anslöt sig i remissvar 13 mars 1991 till Socialstyrelsens uppfattning att legitimation för arbets- terapeuter inte i nuläget är nödvändig, en uppfattning som även framfördes av Landstingsförbundet i remissvar 21 mars 1991. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter har i skrivelse till regeringen 1992-01-13 ånyo hemställt om att behörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter. Förbundet har till kommittén översänt ett uttalande från 800 arbetsterapeuter vid ett arbetsterapiforum den 17 mars 1995 med krav på legitimation för arbetsterapeuter.

I skrivelse den 21 augusti 1995 har förbundet även hänvisat till följande riksdagsmotioner. - Riksdagsmotion 1992/93 angående införande av behörighet och/eller legitimation för arbetsterapeuter, Fp Daniel Tarschys 826022 Britta Sundin m.fl. — Riksdagsmotioner 93/94 angående legitimation för arbetsterapeuter, So478 Britta Sundin m.fl. och Behörighetsföreskrifter för arbets- terapeuter 80508 Daniel Tarschys. Riksdagsmotioner 94/95 angående legitimation för arbetsterapeuter 526030 Britta Sundin m.fl. och C 372 Sivert Carlsson.

Utbildning

Arbetsterapeututbildningen var fram till år 1983 tre år (120 poäng). Mellan åren 1983 och 1993 var utbildningen 2,5 år (100 poäng) med möjlighet till vidareutbildning i arbetsterapi i två steg om vardera 20 poäng. Från och med år 1993 är arbetsterapeututbildningen åter 120 poäng. Den nya arbetsterapeututbildningen har byggts upp enligt akademiska förutsättningar vilket bl.a. innebär att huvudämnet arbetsterapi numera utgör minst 60 poäng. I tidigare utbildningsplaner integrerades arbetsterapiämnet med ämnen från andra vetenskaper. Först i samband med Rehabiliteringslinjens inrättande lyftes arbets— terapi fram som karaktärsämnet. Under de mer än tio år som gått sedan dess här ämnet förankrats vetenskap—ligt och kunskapsmassan har ökat. Forskning har väsentligt påverkat kunskapsutvecklingen inom ämnet och dess tillämpning.

Arbetsterapeutexamen uppnås enligt högskoleförordningen (yrkesex— amen nr 5) efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 120 poäng (3 år). Målen utöver de allmänna mål som anges i 1 kap. 9 & högskolelagen är att studenten skall ha - förvärvat sådana kunskaper och färdigheter som fordras för att kunna arbeta självständigt som arbetsterapeut,

— förvärvat kunskaper och färdigheter i arbetsterapeutiska behand— lingsmetoder och kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet, utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därige— nom med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående - förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar människors hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete.

Utöver dessa allmänna mål finns en stor frihet för de enskilda högskolorna att själva utforma utbildningen.

Arbetsterapeututbildningen ingick i den översyn av de medellånga vårdutbildningarna som dåvarande Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) gjorde år 1991. UHÄ uppgav i sin rapport att det framförts önskemål om att rehabiliteringslinjens båda utbildningar skulle brytas ut ur den gemensamma linjen och organiseras som arbetsterapeut- respektive sjukgymnastlinje samt att utbildningarna skulle förlängas från 100 till 120 poäng. Utbildningsministerns motivering till förlängning av arbetsterapeututbildningen var följande. "Goda sjukgymnaster och arbetsterapeuter sparar pengar för såväl samhället som enskilda genom rehabiliteringsinsatser, som innebär minskat personligt lidande, tidigare återgång till arbetet, mindre beroende av samhällets vård, hemtjänst m m. Dessutom minskar utbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter behovet av läkarinsatser."

Utbildningarna har sedermera förlängts till 120 poäng och delats upp i nyss nämnda arbetsterapiutbildning (yrkesexamen 5 i hög— skoleförordningen) och sjukgymnastutbildningen (yrkesutbildning nr 32 i högskoleförordningen).

Vad gäller arbetsterapeututbildningen får examina för denna endast avläggas på de högskolor som anges i en särskild bilaga A till högskoleförordningen. Enligt bilagan har landstingen i AB, E, F, M, T, AC, och BD län samt Göteborgs och Bohus vårdskoleförbund examinationsrätt med 187 utbildningsplatser för vårterminen 1995 och 212 platser för höstterminen 1995.

Arbetsuppgifter - Behandlingsmetod

Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav. Arbetsterapeutens medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi utveckla patientens aktivitets— förmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den, så att patienten klarar sin dagliga livsföring.

Arbetsterapeutiska åtgärder skall vara individ- eller miljöinriktade och avser aktiviteter i patientens dagliga liv.

Arbetsterapi skall vara till för patienter som riskerar att få eller har fått nedsatt aktivitetsförmåga och som är i behov av stöd för att själva skapa förutsättningar för ett för individen värdefullt liv.

Arbetsterapeuten skall utreda och bedöma behov av arbetsterapi i förebyggande/habiliterande, behandlande och rehabiliterande syfte.

För den arbetsterapeutiska behandlingen skall arbetsterapeuten vid individinriktad arbetsterapi utforma ett individuellt åtgärdsprogram där patienten medverkar: * Förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga. * Förbättra eller vidmakthålla aktivitetsförmåga.

* Kompensera om nedsatt aktivitetsförmåga föreligger.

Vid miljöinriktade åtgärder skall arbetsterapeuten:

* Utreda individens behov av förändringar i boendet, i skolan eller på arbetsplatsen. * Utforma förslag till förändringar till exempel i boendet, skolan eller på arbetsplatsen. * Genomföra bostads—, skol- och arbetsplatsanpassningar, självständigt eller i samarbete med andra.

I individ- och miljöinriktade uppgifter skall arbetsterapeuten vid behov utprova och ordinera såväl enkla som tekniskt avancerade hjälpmedel.

Arbetsterapeuten skall tillsammans med patienten utforma ett individuellt åtgärdsprogram/behandlingsplanering som omfattar följande steg: * Identifiering av referensramar och modeller * Insamling av data

* Analys av data

* Identifiering av tillgångar och svagheter * Utveckling av behandlingsmetoder * Genomföra behandlingsplanen * Utvärdering av programmets effektivitet

Yrkesutövare m.m.

FSA har ungefär 7.200 medlemmar (augusti. 1995). Av dessa är drygt 6.100 yrkesverksamma på hel- eller deltid. Knappt 1.100 år ej yrkesverksamma. Dessa är studenter, arbetslösa, föräldralediga, yrkesverksamma utomlands etc. Jämförelser mellan antalet medlemmar i FSA och det totala antalet utbildade arbetsterapeuter i Sverige enligt SCB:s utbildningsregister har visat att organisationsgraden och representativiteten i förbundet är ca 95%.

Av de yrkesverksamma arbetsterapeuterna är 22% anställda inom somatisk sjukvård, 18% inom primärvård, 15% inom kommunal äldre— och handikappomsorg, 11% inom omsorgsverksamhet, 7% inom psykiatrisk öppenvård, S% inom barnhabilitering, 4% inom psykiatrisk slutenvård och 4% inom regionsjukvård. Resterande 14% arbetar inom flera olika områden: som privata vårdgivare och fria yrkesutövare, inom kriminalvård, i Arbetsmarknadsverket, på hjälpmedelscentraler och syncentraler samt med undervisning på högskolan. Ovanstående uppgifter bygger på FSA:s löneenkät från augusti 1994. Denna hade en svarsfrekvens på 90 %.

De flesta arbetsterapeuter arbetar alltså inom offentlig sektor. Huvuddelen av produktionen av svensk hälso- och sjukvård sker i landstings— eller primärkommunal regi. Det medför att 63% av

arbetsterapeuterna arbetar i landsting och 30% i primärkommuner. I statlig tjänst återfinns 2%. De arbetsterapeuter som arbetar inom enskild sektor, hos privata vårdgivare och som fria yrkesutövare utgör 5%.

Eftersom lagen om allmän försäkring (AFL) bara reglerar ersättning till läkare och sjukgymnaster har andra grupper inom hälso— och sjukvården stött på i det närmaste oöverstigliga hinder när man försökt att etablera alternativa produktionsformer i vården. Hos arbets— terapeuter finns både kunskap och intresse för att starta privat verksamhet, men ovan nämnda bestämmelse försvårar detta för- nyelsearbete. Problemet har tagits upp i flera riksdagsmotioner utan att få en lösning. Ett annat problem, som lagt hinder i vägen för privat etablering, och som medför skillnader mellan olika yrkesgruppers förutsättningar att driva egen verksamhet, är skillnaderna i mervär- desskatt på vårdinsatser för olika behandlingsgrupper. Här finns en orättvisa som ytterligare försvårar den icke legitimerade yrkesgruppens möjlighet att etablera alternativa vårdforrner.

Rättsliga regleringar m.m.

Arbetsterapeuter är inte legitimerade yrkesutövare och omfattas således inte av behörighetslagen. Däremot utgör de hälso— och sjukvårdsperso- nal enligt 1 5 första stycket 6 i åliggandelagen. De omfattas således av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens bestämmelser när de vidtar åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär både inom den offentliga och den privata sektorn.

Enligt 24 & HSL kan en arbetsterapeut inom ett verksamhetsområde som i huvudsak omfattar rehabilitering fullgöra de uppgifter som åligger en s.k. medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS). I det arbetet ingår bl.a. att svara för att beslut om att delegera ansvar för vårdupp— gifter är förenliga med säkerheten för patienterna samt att göra s.k. Lex Maria-anmälan.

Socialstyrelsen har utfärdat särskilda föreskrifter för tillämpning av den tidigare gällande tillsynslagen (1980111) på arbetsterapeuter (SOSFS 1987:23) enligt vilken tillsynslagen skall omfatta alla arbets- terapeuter i sådan yrkesutövning, som avser åtgärder för att före- bygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handikapp och andra medicinska besvär.

Socialstyrelsen har även givit ut allmänna råd SOSFS 1987:24 om kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster.

Arbetsterapeuten har skyldighet att föra patientjournal som omfattar datainsamling, problemformulering, mål med behandlingen, vidtagna åtgärder och uppnådda resultat.

Arbetsterapeuten har författningsgrundad skyldighet att utfärda intyg.

Arbetsterapeuten har skyldighet att bedriva fortlöpande systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Arbetsterapeutens åligganden i sin yrkesutövning framgår även av befattningsbeskrivning samt arbetsterapeutens etiska kod som är ett komplement till de lagar som är aktuella vid yrkesutövning.

Internationella förhållanden

Arbetsterapeut är reglerat yrke i hela Norden, exklusive Sverige, samt i ytterligare 7 länder i västra Europa (källa: Chart - Committee of Occupational Therapists in the European Community). Flera av dessa länder utgör en viktig arbetsmarknad för svenska arbetsterapeuter, exempelvis Norge, England, Danmark, Nederländerna och Schweiz. Bland länder som inte har någon registrering eller legitimation finns några som saknar godkända arbetsterapeututbildningar inom landet, exempelvis Italien, vilket delvis förklarar avsaknaden av nationell reglering. Dessutom är arbetsterapeutyrket reglerat i många länder utanför Europa.

Arbetsterapeututbildningarna i Sverige är alla godkända av världsorganisationen World Federation of Occupational Therapists (WFOT) och antalet arbetsterapeuter i Sverige är relativt stort jämfört med många länder i Europa. Kravet på två års tjänstgöring enligt det första generella direktivet för erhållande av kompetensbevis kan drabba svenska arbetsterapeuter som åker ut i Europa för att arbeta.

Arbetsterapeututbildningar från före detta öststater ärinte godkända av WFOT och uppfyller inte den minimistandard världsorganisationen fastställt. Detsamma gäller flera utbildningar i Tyskland (från före detta Västtyskland). Med ökad internationell rörlighet och öppna gränser kommer personer med dessa icke fullgoda utbildningar att etablera sig på den svenska arbetsmarknaden och principiellt skulle dessa kunna anställas som arbetsterapeuter i Sverige.

Arbetsterapeuter omfattas av den nordiska överenskommelsen från 1981 om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Arbetsterapeutyrket är reglerat i de övriga nordiska länderna och svenska arbetsterapeuter erhåller sin legitima— tion/behörighet vid arbete i annat nordiskt land.

Audionomer (tidigare hörselvårdsassistenter) Framställningar

Till kommittén har inlämnats två skrivelser från Sveriges kommunal— tjänstemannaförbund (SKTF) ställda till sjukvårdsministern och Socialdepartementet där SKTF framställt önskemål om yrkeslegitima— tion för hörselvårdsassistenter. SKTF skriver följande.

I takt med den ökade privatiseringen av sjuk— och hälsovårds-

tjänster ställs krav på yrkeslegitimation för olika yrkesgrupper. Motiveringen för detta är i första hand att garantera patientsä- kerheten. Hörselvårdsassistenterna utför ett självständigt och

kvalificerat arbete vilket medför att yrkeskåren innehar en unik kompetens. Någon direkt arbetsledning saknas ofta. Just yrkets självständighet understryker vikten av en egen legitimation. Detta skulle befästa den verklighet som redan existerar. I den senare skrivelsen konstaterar SKTF att hörselvårdsassistent- föreningen, en yrkesförening för hörselvårdsassistenter, beslutat att verka för ett titelbyte från hörselvårdsassistenter till audionomer och att SKTF stöder detta krav.

Svenska Audionomföreningen och SKTF har deltagit i en av kommitténs hearingar vid vilken önskemål om legitimation för audionomer framfördes.

Kommitten diskuterar audionomernas verksamhet i avsnitt 10.3.1 .

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod

Audionomer arbetar självständigt med diagnostisering av hörselskador och rehabilitering av personer med hörselnedsättning. I arbetsupp- gifterna ingår att förebygga att hörselskador uppkommer. I rehabilite- ringen ingår bl.a. information, utprovning och utvärdering av hörseltekniska hjälpmedel.

Utbildning

Audionomutbildningen (tidigare hörselvårdslinjen) tillhör de ut- bildningar på högskolenivå som saknar central reglering. Den erbjuds för närvarande som en treårig högskoleutbildning. Utbildning finns i Göteborg, Lund, Stockholm och Örebro. Iprogrammet för audionom- utbildningen vid Hälsohögskolan i Stockholm anges att audionomens arbete bygger på en integrerad ämnesförankring i beteendevetenskap, teknik och medicin. Arbetet syftar till att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förhållandet mellan hörsel, hörselteknik och kommunikation. Förutom hörselprofylax arbetar audionomen i

huvudsak med utredning av hörseln genom hörselmätningar och intervju samt med habilitering/rehabilitering av hörselskadade där moment som behovsutredning, hjälpmedelsutprovning och utvärdering ingår. Audionomen har en betydande pedagogisk roll och bedriver undervisning såväl individuellt som i grupp.

Audionomprogrammet vid Hälsohögskolan i Stockholm består av 22 delkurser varav 10 i huvudämnet audionomi och 6 i biämnena naturvetenskap respektive beteendevetenskap.

Yrkesutövare m.m.

Enligt landstingsförbundets statistik för år 1991 fanns då 570 lands- tingsanställda hörselvårdsassistenter (varav 16 audiometriser). Härutöver fanns 71 hörselpedagoger och 34 hörselvårdskonsulenter. Enligt Svenska audionomföreningen fanns år 1995 uppskattningsvis cirka 700 färdigutbildade audionomer i Sverige. Föreningen har 626 medlemmar (inkluderat studerande) år 1995.

Rättsliga regleringar

Audionomer är hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 & första stycket 2 och 3 i åliggandelagen och omfattas i den utsträckning som där anges av såväl av denna lag som disciplinpåföljdslagen.

Biomedicinska analytiker (laboratorieassistenter) Framställningar

Vårdförbundet SHSTF och Institutet för biomedicinsk laboratorieve- tenskap (IBL) har i skrivelser och vid en hearing med kommittén framställt önskemål om legitimering av biomedicinska analytiker. Dessutom har önskemål om en yrkesexamen framförts samt, med anledning av Medanalysfallet, att biomedicinska analytikers yrkesverk- samhet regleras och att Socialstyrelsen under alla förhållanden får tillsyn över verksamheten vid alla privata laboratorier.

Man har också poängterat att laboratoriemedicinen inte längre så gott som uteslutande bedrivs i offentlig regi utan att den nu bedrivs i olika driftsformer, både i privat regi och som kommunala bolag. Detta har lett till att allt fler biomedicinska analytiker är anställda inom privat laboratorieverksamhet eller själva bedriver sådan verksamhet.

Kommittén har även haft tillgång till en del äldre skrivelser och material som bl.a. Vårdförbundet SHSTF gett in till Socialdeparte— mentet.

Kommittén diskuterar de biomedicinska analytikernas verksamhet i avsnitt 10.3.2.

Arbetsuppgifter

Biomedicinska analytiker utför kvalificerat laboratoriearbete huvud— sakligen inom det medicinska området och medverkar därigenom till att diagnos kan ställas och terapi sättas in. Biomedicinska analytiker ansvarar för det tekniska utförandet av analyser och undersökningar samt för den rutinmässiga driften av de vanligaste typerna av analysinstrument. Biomedicinska analytiker ansvarar för patienten vid bl.a. fysiologiska undersökningar och för humanmaterial av olika slag såsom kroppsvätskor och vävnadsmaterial. l arbetsuppgifterna ingår bearbetning, redovisning, bedömning och preliminär utvärdering av mät— och undersökningsresultat. Även djurförsök kan ingå. I analys- kedjan ansvarar biomedicinska analytiker för att rätt prov analyseras, att analysen och undersökningen sker på ett korrekt sätt med tillförlit- liga metoder och bedömer svarets rimlighet. Inom några laboratorie- discipliner ansvarar biomedicinska analytiker också för analyssvaret. Biomedicinska analytiker är verksamma vid sjukhuslaboratorier, vetenskapliga laboratorier, inom medicinska institutioner, miljö- och hälsoskyddsnämnder, läkemedelsindustrier m.m. Biomedicinska analytiker deltar också i biomedicinskt forsknings- och utvecklings- arbete.

Såväl vårdförbundet SHSTF som IBL har i skrivelser på ett utförligare sätt än som här redovisas beskrivit de biomedicinska analytikernas arbetsuppgifter och utbildning.

Utbildning

Utbildningen är en teknisk/naturvetenskaplig utbildning. År 1982 inrättades en medicinsk servicelinje. Beteckningen ändrades år 1985 till laboratoriesassistentlinjen och omfattade 90 poäng. Genom 1993 års högskolereform erbjuds för närvarande en 3-årig utbildning (120 poäng). Syftet med utbildningen var att de studerande skulle förvärva de kunskaper och färdigheter som fordrades för att självständigt kunna arbeta som biomedicinska analytiker inom skilda slag av laboratorier i samhället. Utbildningen skulle också stimulera de studerande till medverkan i en kontinuerlig kunskapsutveckling inom karaktärsämnet biomedicinsk laboratorievetenskap.

Utbildningen ges idag vid 13 av vårdhögskolorna. Det finns numer sexton utbildningsprograrn med ett tiotal olika benämningar. Vanligast är benämningen biomedicinsk laboratorievetenskap. Andra beteck—

ningar är klinisk diagnostisk fysiologi, medicinsk laboratorievetenskap och miljömedicinsk laboratorievetenskap.

De ämnen som huvudsakligen ligger till grund för utbildningen och yrkesverksamheten är medicin, laboratoriemetodik, naturvetenskap och teknik. Huvudämnet är biomedicinsk laboratorievetenskap.

Utbildningen upptas inte i högskoleförordningen och leder således inte till någon yrkesexamen.

(Litteratur, se även SHSTF:s utbildningspolitiska programserie, om biomedicinska analytiker Högskoleutbildning efter juli I 993 Laborato— rieassistentutbildningen En uppföljning, november I 994 i vilken frågan om biomedicinska analytikernas utbildning, yrkesroll och framtid diskuteras ingående. I skriften föreslås bl.a. att utbildningen leder till en yrkesexamen och att man tillämpar en enhetlig benämning på utbildningen.)

Yrkesutövare m.m.

Antalet yrkesverksamma uppgår totalt till cirka 12.000 varav cirka 9.000 arbetar inom den direkta hälso— och sjukvården. SHSTF organiserar 11.272 biomedicinska analytiker/laboratorieassistenter. Enligt IBL finns är 1995 cirka 12 500 biomedicinska analytiker/- laboratorieassistenter. Härav representerar institutet cirka 10 500 medlemmar.

Internationella förhållanden

Inom EU har de flesta länder en treårig utbildning för biomedicinska analytiker med generell inriktning. Majoriteten av länderna hänför sin utbildning till det första direktivet vilket innebär att de har en treårig eftergymnasial utbildning. Flera av länderna har också reglerat yrket genom någon form av auktorisation eller annat offentligt godkännande. (En utförligare genomgång av de europeiska ländernas utbildningar m.m. finns i boken International Directory of Medical Laboratory Science Education: European Countries '94, utgiven av International Association of Medical Laboratory Technologists.)

Rättsliga regleringar m.m.

Biomedicinska analytiker är hälso— och sjukvårdspersonal i den ut— sträckning de omfattas av bestämmelserna i 1 5 första stycket 2 och 3 åliggandelagen. I sådant fall omfattas de även av disciplinpåföljdsla— gen. I annat fall kan de eventuellt omfattas av kvacksalverilagen.

Genom införandet av lagen (1996:794) om tillsyn över hälso- och sjukvården ställs även privata laboratoriers verksamhet under Socialstyrelsens tillsyn (se prop. 1995/96:176).

Kompetenskraven för tjänstgöring som laboratorieassistent finns angivna i Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1987:30.

Särskilda program för kvalitetssäkring inom laboratorieverksam— heten har utarbetats inom SEQLA (Svensk extern Kvalitetssäkring inom Laboratoriemedicinen) som ägs gemensamt av Landstingsför— bundet, Svenska Läkaresällskapet och IBL.

Cytologassistenter Framställningar

Riksföreningen för klinisk cytologi har i skrivelser framställt önskemål om legitimation av cytologassistenter och därvid anfört bl.a. följande.

Cytologassistenter är en icke legitimerad yrkeskår inom Hälso- och sjukvården, såväl offentlig som privat, som självständigt bedömer om en patient har någon form av cancer eller ej, alternativt behöver behandling eller ej. Cytologisk diagnostik sker inte efter en mall, utan sker helt efter den kunskap och det omdöme som den enskilda person som bedömer ett prov besitter. Detta gäller såväl för cytologassistenter som cytologläkare. Cytologassistenten har många gånger samma diagnostiska ansvar som läkaren. För att ytterligare belysa cytologassistenternas arbetsuppgifter och diagnostiska ansvar har riksföreningen bifogat exempel på befattnings— beskrivningar, funktions- och utbildningsbeskrivningar samt cytologas- sistenternas avnämares syn på deras yrkesfunktion.

Till kommittén har från Socialdepartementet överlämnats en skrivelse från Institutet för biomedicinsk laboratorievetenskap (IBL) där problemen med utbildning av cytologassistenter samt behovet av legitimation för dem och biomedicinska analytiker behandlas.

Arbetsuppgifter - behandlingsmetod

Cytologassistentens huvuduppgift är enligt riksföreningen att i mikroskop upptäcka cancerceller eller andra cancerförändringar i cellprover från olika organ. Cytologassistenten ansvarar för och besvarar självständigt merparten av all exfoliativ cytologi samt gör en bedömning av aspirationscytologiska prov. Vidare ingår ett över— gripande ansvar för preparering av alla prover. Cytologassistenten medverkar i omvårdnad av patienten vid aspirationscytologiska undersökningar.

Utbildning

Cytologassistenten har en laboratorieassistentutbildning på hög- skolenivå på 3 år (120 poäng) påbyggd med en specialistutbilding på 24 poäng i klinisk cytologi. (Angående laboratorieassistentutbild— ningen, se biomedicinska analytiker). Kommittén diskuterar cytologut- bildningen i avsnitt 6.4.2.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SHSTF:s statistik för december 1994 fanns 292 cytologas- sistenter. Enligt en uppskattning från Riksföreningen för klinisk cytologi fanns det cirka 300 yrkesutövare i Sverige år 1995. Före- ningen hade 272 medlemmar i april 1995.

Rättsliga regleringar

Cytologassistenter är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning som anges i 1 & första stycket 2 och 3 i åliggandelagen. De omfattas då även av disciplinpåföljdslagen.

Dietister

Framställningar

Kommittén diskuterar dietisternas verksamhet även i avsnitt 10.3.3.

Dietisterna organiseras inom Agrifack i Dietisternas Riksförbund (DRF) som representerar cirka 95 procent av de verksamma dietister— na. Agrifack har i skrivelser och vid en hearing med kommittén utförligt redovisat dietisternas utbildning, arbetsuppgifter samt tidigare aktiviteter från deras sida för att erhålla legitimation. För kommittén har också funnits tillgängligt ett flertal riksdagsmotioner från senare år samt socialutskottets betänkanden 1989/90:SoU11, 1991/92:SoU5 och 1992/93:SoU1 där bl.a. frågan om legitimation eller annan behörighet för dietister behandlats.

Med hänvisning till de ingivna Skrivelserna har Agifack begärt att dietister erhåller legitimation eller motsvarande behörighet. Som skäl för denna begäran pekar man bl.a. på att - dietisten arbetar mycket självständigt och är den enda yrkesgrupp med näringsterapeutisk utbildning med medicinsk inriktning, - dietisten konsulteras i behandlande och/eller förebyggande syfte vid olika diagnos/nutritionsproblem (Nutrition=näringsfysiologi). Konsultering sker efter remiss från läkare eller direkt, - arbetet innebär omedelbar kontakt med patienten,

- dietisten har eget behandlingsansvar och kostbehandlingen ges som en del av eller enda behandling. Atgärder dokumenteras, följs upp och utvärderas av dietisten.

Arbetsuppgifter — behandlingsmetod

Enligt Agrifack konsulteras dietisten i behandlande och/eller före- byggande syfte vid olika diagnoser/nutritionsproblem. Konsultering sker efter remiss från läkare eller direkt. Dietisten skall teoretiskt sett svara för den kostbehandling som läkare ordinerar, men i praktiken får dietisten det största ansvaret då det är hon eller han som har de speciella yrkeskunskaper som ingen annan yrkesgrupp besitter. Kostbehandling kan erbjudas vid ett flertal sjukdomar. 1 dietist- verksamheten ingår även förebyggande verksamhet, deltagande i olika hälsoprojekt samt undervisning för patienter, anhöriga, allmänhet och olika yrkesgrupper.

Utbildning

Sedan år 1978 har det funnits en särskild dietistexamen. År 1987 inrättades linjen Kostekonomi och Kostterapi där kostekonomer och dietister samläste två terminer. I samband med högskolereformen år 1993 avskaffades själva dietistexamen men utbildningen finns kvar. Högskoleutbildning finns i dag på tre universitet - Göteborg(fil.kand i dietik), Umeå (kandidatexamen med kostterapeutisk inriktning) och Uppsala (fil.kand som dietist). Utbildningen är treårig (120 poäng). I grundutbildningen ingår främst näringslära, livsmedelskunskap, kost- sociologi, fysiologi, sjukdoms- och hälsolära, dietik samt psykologi och pedagogik. Möjlighet till vidareutbildning (magisterexamen) är under utveckling.

Yrkesutövare m.m.

Enligt uppgift från Agrifack finns det idag cirka 550 dietister i Sverige varav 498 är anslutna till Dietisternas Riksförbund DRF/Agrifack och högst 40 till Svensk Dietistförening. I landet finns det totalt 350 dietisttjänster och cirka 200 av dessa finns på sjukhus medan knappt 100 finns inom primärvården. Kommunerna har därut-över 10 anställda dietister medan cirka 10 är knutna till utbildningsinstitutio- nerna. Övriga aktiva yrkesutövare är privatanställda eller har egna företag.

Vissa internationellaförhållanden

Enligt uppgift är dietisten legitimerad, registrerad eller auktoriserad i Danmark, Grekland, Island, Nederländerna, Schweiz och Storbritan- nien. Titeln är narnnskyddad i Finland (näringsterapeut) och i Norge (näringsfysiolog). Legitimerade dietister finns även i Australien, Kanada, Nya Zeeland och USA.

Rättsliga regleringar

Dietister är hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning de omfattas av 1 5 första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas i sådan yrkesutövning av denna lag och disciplinpåföljdslagen (jfr. prop. 1993/94:149 s. 58).

Farmaceuter Framställningar m.m.

Läkemedelsförsörjningsutredningen (utredare riksdagsledamoten Margit Gennser) föreslog i sitt delbetänkande Läkemedel och kompe- tens (SOU 1993:106) legitimation för farmaceuter. Motiveringen till detta var främst utredarens förslag angående en liberalisering av detalj- handeln med receptfria läkemedel samt förslaget att göra apoteken mer självständiga. I brev till vår kommitté anför utredaren angående behovet av legitimation för farmaceuter att samtliga farmaceuter dvs. apotekare, farmacie kandidater och receptarier, kan vara verksam- hetsansvariga på apotek och egenvårdsapotek och har vid receptex- pedition ett personligt ansvar för varje enskild expedition av läkeme- del. Enligt utredaren är legitimering ett instrument som samhället har för att markera lägsta godtagbara nivå för vissa yrkesutövare. Legitimeringen utgör samtidigt ett skydd för konsumenterna mot olämplig yrkesutövning. När legitimation införs skall naturligtvis också delegitimering kunna tillgripas för olämpliga yrkesutövare. Detta skulle, enligt utredaren, underlätta Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens tillsynsarbete.

Utredaren föreslog legitimation av farmaceuter i Sverige, i likhet med farmaceuter i andra EES-länder och i analogi med annan hälso— och sjukvårdspersonal i Sverige. Legitimation och delegitimation av farmaceuter bör ske av Socialstyrelsen.

I en särskild skrift har Sveriges Farmacevtförbund översänt sina etiska riktlinjer för farmaceuter till kommittén. Förbundet har också vid en av kommittén anordnad hearing tillsammans med Farmaciför-

bundet framfört sina önskemål. Farmaciförbundet organiserar landets apotekstekniker och 25—30 procent av receptarierna.

Arbetsuppgifter

Apotekare återfinns oftast på större och medelstora apotek. Flertalet deltar i viss utsträckning i det löpande exepeditionsarbetet. I övrigt ligger tyngdpunkten på arbetet vanligtvis inom informationsområdet. Det kan innebära att ansvara för information och fortbildning för apotekets personal men också att ansvara för extern läkemedelsin- formation. Flertalet apotekare har i dag betydande kontakter med den lokala sjukvården, inte minst på läkarsidan. Allt fler apotekare sysslar med regelbunden informationsservice om nya läkemedel/utveckling av läkemedel och läkemedelsanvändningen inom sjukvården samt svarar för annan service som apoteket kan lämna i form av statistik etc. De flesta apotekare har arbetsledande uppgifter.

Apotekare på sjukhusapotek medverkar/svarar för beredningsverk— samhet (t.ex. dialysvätskor och cytostatika), deltar i läkemedels- kommittéarbete (oftast som sekreterare i kommittén) samt svarar för läkemedelsinformationen till olika grupper inom sjukhuset och medverkar i klinisk utbildningsverksamhet och i klinikorienterad farmaci, dvs. i rådgivande farmaceutiska insatser mot vårdavdelningar- na.

Receptarierna är i första hand behöriga att expediera och kontrollera läkemedel till kunder i ett apotek. Receptarier kan förestå ett apotek och utbildningen är också ändamålsenlig för anställningar inom läkemedelskontrollen och inom forskningslaboratorier.

Receptarierna ansvarar således för interninformation på framför allt mindre och medelstora apotek. De ansvarar också för personalpla- nering och bemanningsfrågor, extern information och utbildning om läkemedel till exempelvis skolor, hemsamariter, daghemspersonal och olika patientgrupper. Till de externa arbetsuppgifterna kan också höra att inspektera läkemedelshanteringen på servicehus och läkarmottag- ningar samt att svara för leveranser till dessa. Inte minst på små apotek, framför allt vårdcentralapotek, har många receptarier dagliga kontakter med den lokala sjukvården. Arbetsledning för dosexpedi— tionsverksamhet har också utvecklats till en relativt vanlig arbetsupp- gift. För receptarier verksamma på sjukhusapotek tillkommer en i allmänhet betydande beredningsverksamhet, dvs. tillverkning av läkemedel för bruk inom sjukhuset ( t.ex. cytostatika, radiofarmaka). Inspektionsverksamhet/kvalitetssäkringsarbetegentemotsjukvårdenvid vårdavdelningar är också en vanlig arbetsuppgift liksom ansvar för leveranser av läkemedel. Personalledande arbetsuppgifter förekommer både på öppenvårdsapotek och sjukhusapotek.

Utbildning

Utbildningen av farmaceuter sker på två vägar, dels som apotekare och dels som receptarie. Utbildningarna sker vid faramaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet.

Apotekarutbildningen omfattar fyra och ett halvt års högskolestudier jämte ett halvt års apotekspraktik (200 poäng - apotekarprogrammet). Härtill kommer ett halvt års apotekspraktik. I utbildningen ingår bl.a. fördjupningkurser i kemi och biologi för läkemedelsområdet, utbildning om läkemedel i biologiska system, läkemedelsframställning och teknisk hantering.

Receptarieutbildningen omfattar två års högskolestudier (80 poäng).

Yrkesutövare m.m.

Enligt statistik i Läkemedelsförsörjningsutredningens delbetänkande Läkemedel och kompetens (SOU 1993:106) var år 1991 antalet apotekare totalt 1670 varav 875 var apoteksanställda, 630 anställda av läkemedelsindustrin, 77 vid olika myndigheter och 88 på farm— aceutiska fakulteten. Antalet receptarier var enligt samma statistik totalt 4.748 varav 4.385 vara apoteksanställda, 307 anställda av läkemedelsindustrin, 49 vid olika myndigheter och 7 vid farmaceutiska fakulteten. Härutöver fanns 120 personer, såväl apotekare som receptarier anställda på andra arbetsplatser.

Enligt uppgift från Ulf Janzon på Nordiska läkemedelsnämnden (sekreterare i Läkemedelsförsörjningsutredningen) fanns i Sverige år 1994 närmare 7.000 yrkesverksamma farmaceuter. Cirka 5.700 var verksamma inom Apoteksbolaget AB, cirka 1.000 återfanns inom läkemedelsindustrin och övriga knappt 300 - inom offentlig verksam- het, i första hand Läkemedelsverket och Farmaceutiska fakulteten.

Inom Apoteksbolaget finns cirka 4.900 receptarier och 900 apotekare. Av landets cirka 850 apotekschefer är drygt 500 receptarier och övriga apotekare. Inom läkemedelsindustrin verkar cirka 700 apotekare och 300 receptarier. Inom den offentliga sektorn återfinns cirka 200 apotekare och närmare 100 receptarier.

Enligt Farmaciförbundet finns det i dag cirka 2.300 apotekstekni— ker. Den gymnasieutbildning de genomgick upphörde 1982. Apoteks— tekniker kommer dock att finnas kvar den närmaste 20-årsperioden enligt förbundet.

Internationella förhållanden

I det stora flertalet av EES-länderna är apotekare legitimerade. En motsvarighet till receptarier finns bara i Norge och Finland. I Finland har receptarier legitimation medan i Norge varken apotekare eller receptarier legitimeras.(Norge överväger för närvarande att införa legititmation av farmaceuter, då problem finns med att avskilja olämpliga yrkesutövare från yrket.)

Rättsliga regleringar

Apotekares och receptariers verksamhet regleras i 75 behörig- hetslagen såvitt avser tillträde till yrket och i 24 & behörighetsför— ordningen vad gäller utländska utbildningar. Enligt 1 5 första stycket 4 i åliggandelagen är såväl apotekare som receptarier hälso- och sjukvårdspersonal. De omfattas således även av disciplinpåföljdslagen.

Fotterapeuter Framställningar m.m.

I samband med ett möte i Köpenhamn i december 1991 med fottera— peutföreningarna i de nordiska länderna diskuterades möjligheten av en gemensam arbetsmarknad för fotterapeuter i Norden. Man konstaterade att det är mycket stora skillnader mellan de nordiska länderna angående hur man arbetade för att säkra kvaliteten i behandlingen av patienter. Det enda land som inte har någon form av rättsligt skydd för fotterapeuter är Sverige. Man föreslog därför i en skrivelse till socialministern att Sverige snarast möjligt inför en reglering så att fotterapeuternas verksamhet skyddas och auktoriseras. Som exempel på en sådan reglering har nämnts den danska lagen om fotterapeuter och den danska sundhetstyrelsens retningslinier. Man hemställde också om att få diskutera frågan vid ett möte med socialministern.

Representanter för olika fotterapeutföreningar i Sverige har i skrivelser och vid en av kommitténs hearingar redogjort för sin verksamhet.

Kommitténs sekretariat har besökt diabetesmottagningen vid Universitetssjukhuset i Lund samt sammanträffat med representanter för Svenska Diabetesförbundet som understrukit behovet av legitima- tion för utövare av medicinsk fotvård.

Arbetsuppgifter - Behandlingsmetod - Utbildning

Kommittén har i ett särskilt avsnitt i detta betänkande behandlat den medicinska fotvården, se avsnitt 10. 4.4. I det avsnittet redovisas såväl utbildning som behandling samt vissa ställningstaganden från kommit— téns sida.

Yrkesutövare m.m.

Enligt en uppskattning av Sveriges Fotterapeuters Riksförbund (SFR) finns idag omkring 3 000 yrkesutövare inom fotvården, Skönhetssa— longernas pedikyr oräknad. SFR har 700 medlemmar. För att bli medlem krävs allmän sjukvårdsutbildning plus fotvårdskurs.

Rättsliga regleringar

Om fotvård utförs av enskilda yrkesutövare omfattas dessa av kvacksalverilagens bestämmelser. Om fotvården däremot utförs inom ramen för offentlig hälso- och sjukvård som angetts ovan är den personal som utför vården hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning de omfattas av 1 5 första stycket 2 eller 3 i åliggandela- gen. De omfattas då även av disciplinpåföljdslagen.

Medicinsk fotvård är dessutom befriad från skyldighet att erlägga mervärdessskatt.

Fotzonterapeuter Framställningar m.m.

Svenska Fotzonterapeuters Riksförbund (SFRF) har i skrivelse och vid en av kommitténs hearingar framställt önskemål om legitimation eller någon alternativ form av skydd för yrkesbeteckningen. SFRF har angett att förbundet bildades år 1978 och är ett yrkesförbund för zonterapeuter med god medicinsk utbildning och goda kunskaper inom zonterapi. SFRF anordnar egna auktorisationsprov som kontrolleras av en legitimerad läkare och två zonterapeuter varav en är legitimerad sjuksköterska och den andra förbundets utbildningsledare. Medlemmar i SFRF har ansvarsförsäkring. SFRF tillhör Kommittén för alternativ- medicin (KAM) alltsedan starten år 1984. KAM kan också meddela medicinsk auktorisation. SFRF framhåller att det är angeläget att ha en skyddad yrkestitel, som anger att utbildningen är godkänd av myndighet. Möjlighet till samarbete med läkare - som t.ex. i Danmark - kanske öppnar sig i och med en registrering/legitimation. SFRF poängterar att det kan finnas vissa risker med zonterapi om man inte

iakttar försiktighet. Missfall och för tidig förlossning, hjärtreaktioner, astmaanfall kan utlösas. Personer med pacemaker, inopererade proteser och transplanterade organ bör inte behandlas.

Arbetsuppgifter behandlingsmetod

Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande (SOU 1989:62) Alter— nativa terapier i Sverige - En kartläggning bygger fotzonterapi på ett samband mellan olika zoner på fötterna och olika delar av kroppen. Genom massage på dessa zoner söker man upptäcka och behandla olika störningar. Det finns olika teorier om hur zonterapin fungerar varav några är mer företrädda än andra. Någon form av zonterapi har använts i många delar av världen sedan lång tid tillbaka. Under början av 1900—talet utvecklades metoden av den amerikanske läkaren William H. Fitzgerald. Han delade in kroppen i fem olika vertikala zoner. Tre områden beskrevs som representerade hela kroppen - mun- hålan, händerna och fötterna. Enligt zonindelningen på fötterna motsvaras t.ex. ryggraden av fotens insida. Enligt SFRF aktiverar zonterapin de s.k. energibanorna som finns mellan yttre och inre organ, varvid kroppen stimuleras till självläkning. Zonterapi kan användas för ett stort antal störningar, t.ex. huvudvärk, smärtor i rygg och leder, urinvägsbesvär och matsmältningsproblem samt olika inflammationer.

Utbildning

För medlemskap i SFRF krävs basmedicinsk utbildning i anatomi, fysiologi, sjukdomslära på lägst 20 högskolepoäng motsvarande sjuksköterskeutbildning i dessa ämnen. Undervisningen skall vara ledd av legitimerad läkare. Härutöver krävs kunskaper i anamnes, blodtryck och viss enklare klinisk undersökning. Till detta kommer specialutbildning i zonterapi på någon av de skolor som SFRF godkänt samt 60 timmars praktik hos minst tre av SFRF:s medlemmar som varit yrkesverksamma i minst ett år.

Den medicinska auktorisationen av KAM innebär för att erhålla titeln Auktoriserad kroppsterapeut krav på 20 högskolepoäng i anatomi, fysiologi, sjukdomslära. För att erhålla titeln Auktoriserad alternativmedicinare krävs 40 högskolepoäng. Vissa övergångsbe- stämmelser finns.

Yrkesutövare m.m.

SFRF har enligt egen uppgift 75 yrkesverksamma auktoriserade medlemmar samt 16 ej yrkesverksamma medlemmar.

Rättsliga regleringar

Fotzonterapeuter omfattas av kvacksalverilagens bestämmelser.

Gestaltterapeuter Framställningar m.m.

Angående gestaltterapeuternas framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt I 2 Psykologer och psykoterapeuter.

Hemtjänstassistenter Framställningar m.m.

Angående hemtjänstassistenternas verksamhet m.m. hänvisas till avsnitt I 5 Behörighetsfrågor inom socialtjänsten m.m.

Homeopater

Framställningar m.m.

Hahnemann Collegium är enligt egen uppgift Sveriges största förbund för homeopater. I skrivelser och vid hearing har de yrkat att homeopa— ter tilldelas legitimation, under förutsättning att adekvat homeopatisk utbildning kan uppvisas. Enligt undertecknarna av Skrivelserna utgör homeopati en form av sjukvård och homeopati är även i de flesta delar av världen en erkänd behandlingsform och företrädd vid universitet. Forskning i homeopati har även påbörjats i Sverige. I och med den nya läkemedelslagens ikraftträdande den 1 juli 1993 har homeopatiska läkemedel och därmed homeopati, enligt undertecknarna, i princip auktoriserats av staten. Av den anledningen bör även homeopater komma ifråga för legitimation. Homeopati är enligt undertecknarna ingen alternativ medicin utan ett komplement till gängse medicin. Homeopatin väljs oftast som ett "komplement" till eller som ett led i en tidigare behandling som patienten möjligtvis inte var fullt till- fredställd med eller som inte förmådde bota patienten helt. Av den anledningen bör komplementärmedicin vara det korrekta uttrycket. Svenska Akademin för Klassisk Homeopati (SAKH) har i skrivelser och vid hearing angett att deras verksamhet inte är så farlig att det finns anledning att skydda den genom en statlig reglering. Däremot anser man att homeopater bör ha en god utbildning i basmedicin och homeopati så att homeopaten kan avgöra om patientens tillstånd är

sådant att det kräver läkar- eller sjukhusvård. Av den anledningen är man positiv till en legitimation/registrering.

Akademin har även ingett namnlistor med krav på att frågan om behandling med homeopati av barn under åtta år skall kunn avgöras av föräldrarna själva.

Arbetsuppgifter — Behandlingsmetod

Homeopati är enligt Nationalencyklopedin (NE) en icke-vetenskaplig lära om sjukdomsbehandling som introducerades år 1810 av den tyske läkaren Samuel Hahnemann. Homeopatin bygger på antagandet att en sjukdom kan botas genom tillförsel av extremt små mängder av det ämne som hos friska framkallar effekt som liknar sjukdomens symtom. Tillförsel av ämnet sker efter en serie utspädningar var— igenom ämnets halt i den tillförda lösningen blir extremt låg. Eftersom inga biologiskt aktiva ämnen har någon säkerställd effekt vid så låga halter torde, sägs det, eventuellt tillfrisknande bero på självläkning.

Utbildning

Enligt Alternativmedicinkommittén finns flera längre utbildningar som är inriktade på homeopati. I Alternativmedicinkommitténs betänkande nämns Arcanum i Göteborg som bedrivit utbildning i homeopati i ett femtontal år. Den totala studietiden för homeopatikurs är två år, an- talet föreläsningar cirka 190. Stiftelsen Hahnemann Skolan i Göteborg ger en tvåårig deltidsutbildning i homeopati. Kurskrav är medicinska förkunskaper motsvarande minst undersköterska eller medicinsk grundkurs från annan alternativmedicinsk utbildning godkänd av Svenska Homeopraktikers Riksförbund. Kursen omfattar 75 under- visningstimmar fördelade på fyra veckoslutsseminarier till vilket kommer självstudier med prov och fem praktikseminarier. Svenska Institutet för Klassisk Homeopati startade hösten 1986 verksamhet i Norrköping med en tvåårig utbildning med sammanlagt 120 undervis— ningstimmar fördelade på fem veckoslut per år.

Yrkesutövare m.m.

Enligt uppgift i Alternativmedicinkommitténs betänkande (SOU 1989:60 s. 196) finns det enligt alternativmedicinska förbund grovt uppskattat ett tusental utövare av homeopati.

Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande (SOU 1989:62 s. 355) finns i Svenska Homeopraktikers Riksförbund 102 aktiva medlemmar och 96 studiemedlemmar.

Svenska Akademin för Klassisk Homeopati har uppgivit att de år 1995 har cirka 35 yrkesverksammma medlemmar.

Homeopatförbundet Hahnemanns Collegium har uppgivit att de år 1995 har cirka 300 utövare och att det totalt sett finns cirka 1.000 utövare i Sverige.

Rättsliga regleringar

Homeopater omfattas av kvacksalverilagens bestämmelser.

H udterapeuter Framställningar

Sveriges Hudterapeuters Riksorganisation (SHR) är en sammanslutning av auktoriserade hudterapeuter i Sverige vars syfte är att höja och vidmakthålla kompetensen och kvalitetsnivån inom hudvårdsyrket. SHR har i skrivelser och vid hearing framställt önskemål om att hudterapeuter med genomgången grundutbildning erhåller legitimation eller registrering.

SHR utfärdar certifikat för hudterapeuter som bl.a. erhållit mästar- brev (efter sex år som hudterapeut), arbetat med generande hårväxt under minst tre år och arbetat med remitterade patienter eller som efter tre år i yrket genomgått fortbildningskurs i diatermi. Tillsam- mans med Uppsala universitet skräddarsydde man under hösten 1994 en utbildning motsvarande tre högskolepoäng som skall leda till djupare kunskaper inom områdena hudsjukdomar och hudförändringar. Efter avlagd examen kommer hudterapeuten att erhålla ett speciellt hudhygienistcertifikat.

Utbildning

Hudvård finns som en kurs inom gymnasieskolan på tre terminer. Behörighetskrav är minst tvåårig gymnasielinje med två årskurser i ämnena engelska samt endera naturkunskap eller vårdkunskap eller både biologi och kemi eller motsvarande kunskaper. I utbildningen ingår främst undervisning i hudvårdskunskap men även fysikalisk terapi, anatomi och fysiologi samt bl.a. kemi och företagsekonomi. Genom utbildningen skall eleven ha förvärvat en verklighetsnära yrkeskompetens med nödvändiga kunskaper om människokroppen samt bl.a. kunna avgöra vilka behandlingar som hör till yrket och vilka som bör hänvisas till läkarvård.

Yrkesutövare m.m.

SHR hade 1995 500-600 medlemmar. I landet finns enligt SHR 1000- 1500 utövare.

Rättsliga regleringar

Hudterapeuter kan omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdsla— gen om de på sätt anges i 1 5 första stycket 2 eller 3 åliggandelagen utgör hälso- och sjukvårdspersonal. I annat fall omfattas de av kvacksalverilagens bestämmelser.

Kiropraktorer (ej legitimerade) Framställningar m.m.

Angående kiropraktorers framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 1] Manuella behandlingsmetoder (kiropraktorer, naprapater och osteopater).

Lymfterapeuter Framställningar

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation (BRO) har i skrivelser till kommittén diskuterat legitimering av lymfterapeuter. BRO har bilagt underlag till riksdagsmotion om lymfödem och beskrivning av utbildning vid Dr. Vodderskolan.

BRO påpekar behovet av lymfterapeuter för behandling med manuellt lymfdränage på patienter med lymfödem. Alltför få lymf- terapeuter finns i förhållande till behovet. BRO önskar få klargjort vilken grundutbildning som bör krävas för sökande till utbildning i manuellt lymfdränage för att leda till behörighet som lymfterapeut och hemställer att kommittén i sin utredning ser över förutsättningarna att fastställa behörighet för lymfterapeuter.

Arbetsuppgifter - Behandlingsmetod

BRO har närmare beskrivit lymfterapueternas verksamhet. Även Alternativmedicinkommittén har i sitt betänkande (SOU 1989:62) Alternativa terapier i Sverige - en kartlägggning bl.a beskrivit lymf- dränage.

Lymfan är en trögflytande vätskemängd (blodplasma) som tillför cellerna näring och avlägsnar slaggprodukter. Ibland kan lymf—

cirkulationen stanna upp och stockningarna kan leda till att cellerna degenererar eller dör.

Lymfterapeut kallas den som utbildas i manuellt lymfdränage och som främst ger patienter med lymfödem denna behandling.

Lymfdränage är en manuell behandlingsmetod, där man med särskilda lätta massagerörelser - pumpande, glidande, tryckande rörelser i cirkel— och spiralform - söker driva lymfvätskan vidare i rätt riktning. Genom att påverka lymfströmmen kan skadliga ämnen avlägsnas snabbare. Särskilt viktigt anses det vara att överflödig äggvita i cellmembranen förs bort, då denna binder vätska så att svullnader (lymfödem) uppstår. Dränagen påverkar också det autonoma nervsystemet och verkar smärtstillande och lugnande. Lymfdränage kan utföras både som självmassage och som behandling med hjälp av en terapeut. Metoden används vid bl.a. hudåkommor, idrottsskador, ärr och acne.

En särskilt behandlingsgrupp är kvinnor som blivit behandlade för bröstcancer. För dessa kan lymfödem medföra särskilt svåra besvär. BRO har särskilt pekat på att frågan om behandling av lymfödem är ytterst angelägen för bröstcancerbehandlade kvinnor. Av de cirka 5.300 kvinnor som årligen insjuknar i bröstcancer får 15 - 20 procent lymfödem av mer eller mindre uttalad art. Det är enligt BRO:s mening helt nödvändigt att få behandling av utbildad lymfterapeut för att lindra besvären och minska sjukskrivningstiden. Den behandling som ges på ett flertal sjukhus täcker inte tillnärmelsevis behoven. Varje behandling tar mellan 45 till 60 minuter. Kortare behandlingstid ger ingen effekt.

Det finns enligt BRO 15 lymfterapeuter på olika orter i landet som har slutit avtal med sjukvårdshuvudmännen. Väntetiden hos dessa kan vara upp till ett år eller mer. Övriga patienter måste vända sig till privatpraktiserande lymfterapeuter. Kostnaden uppgår till 300-400 kr per behandlingstimme.

BRO menar att lymfterapi alltid skall föregås av läkarremiss, ut-för- as med läkarkontakt och ges av personal med grundläggande sjuk- vårdsutbildning.

Utbildning

Utbildningen i Sverige av lymfterapeuter är privat och drivs av dr Vodderskolan i lokaler vid Nordiska folkhögskolan i Kungälv (dr Voddermetoden).

För att få utbildningen krävs behörighet som läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller undersköterska eller motsvarande medellång vårdutbildning.

Utbildningen är på fyra veckor och innehåller utbildning om lymfsystemets anatomi och fysiologi, sjukdomslära, manuell lymf- dråneringsteknik, bandagering, rörelseterapi samt hur manuellt lymfdränage kombineras med andra behandlingsmetoder.

I Norge ges utbildning för sjukgymnaster till lymfterapeut av Faggruppe för fysikalisk lymfdrenasje, Oslo, i en kurs som ges vid Rikshospitalet i Oslo. Motsvarande utbildning anordnas i Danmark. Även ett antal svenska sjukgymnaster har utbildats på dessa kurser i Norge och Danmark. Våren 1994 hölls den norska kursen i Sverige på Centrallasarettet i Växjö inom ramen för en kurs för sjukgymnaster inom området lymfödem.

Rättsliga regleringar

Lymfterapeuter kan omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdsla— gen om de på sätt anges i l 5 första stycket 2 eller 3 åliggandelagen utgör hälso— och sjukvårdspersonal. I annat fall omfattas de av kvacksalverilagens bestämmelser.

Medicintekniska ingenjörer/Sjukhusingenjörer Framställningar m.m.

Kommittén har diskuterat frågor med anknytning till medicintekniska ingenjörers verksamhet i avsnitt 10.4.1 .

I skrivelser från Civilingenjörsförbundet (CF) har förbundet framfört önskemål om legitimering av medicintekniska civilingenjörer inom vården, framför allt på de poster som kräver speciellt ansvar för drift, underhåll, investeringar och säkerhet. Förbundet har bl.a. lämnat ett förslag till certifiering av sjukhustekniker. Denna certifie- ring skall enligt CF:s förslag göras av en av Socialstyrelsen inrättad nämnd. Förslag till kompetenskrav är följande.

* Civilingenjörsexamen eller annan jämförbar utländsk examen. * Kurser i tekniska Specialämnen med särskild relevans för medicin- teknisk verksamhet, såsom datateknik, elektronik, strömningslära och mätteknik. * Medicinska och medicintekniska kurser omfattande minst 10 hög- skolepoäng. * Kurser omfattande minst 4 högskolepoäng i ämnen som är av direkt betydelse för medicinteknisk verksamhet i sjukvården, såsom medicinteknisk säkerhet, inköps- och underhållsteknik, juridik, ekonomi, kvalitetssäkring och livscykelkostnad. * Totalt 20 högskolepoäng i medicintekniskt orienterade ämnen.

* Minst tre års yrkeserfarenhet i kvalificerat medicintekniskt arbete inom sjukvården. I skrivelsen föreslås att godkända Sjukhusingenjörer benämns certifierad medicinsk civilingenjör och erhåller ett intyg eller diplom som visar att de är certifierade av Socialstyrelsen.

I skrivelser från Svensk Förening för medicinsk teknik och fysik (MTF) och vid en av kommitténs hearingar har föreningen framställt önskemål om legitimering av medicinska ingenjörer och civiling- enjörer. I Skrivelserna framlägger föreningen ett detaljerat förslag till legitimering med förslag för yrkebeteckningarna legitimerad medicinsk ingenjör och legitimerad medicinsk civilingenjör.

Föreningen anger också vilka krav som bör ställas för legitimering, i huvudsak enligt följande. Medicinsk ingenjör: Ingenjörsexamen med minst 2-årig utbildning vid svensk högskola/uni— versitet eller likvärdig examen från svensk eller utländsk högskola/uni— versitet. Härutöver föreslås krav på vissa uppräknade kurser samt kvalificerad yrkeserfarenhet, normalt 3 års kvalificerat medicintekniskt arbete i sjukvården samt såvitt avser gymnasieingenjörer med examen före år 1989, sex års kvalificerad yrkeserfarenhet. Medicinsk civilingenjör: Civilingenjörsexamen vid svensk högskola/universitet eller likvärdig examen från svensk eller utländsk högskola/universitet. Härutöver föreslås krav på vissa angivna kurser samt tre års kvalificerat medicin- tekniskt arbete i sjukvården.

CF har också redovisat ett förfarande med certifiering av medicin— ska civilingenjörer och ingenjörer utarbetat av MTF.

Certifieringens syfte är att i omsorgen om patientens säkerhet, där medicinsk teknik tas i anspråk, förse hälso- och sjukvården med en formaliserad medicinteknisk kompetens och ge hälso- och sjukvården en frivillig certificering av den personal som omfattas av Socialstyrel- sens allmänna råd SOSFS 1989:49 Kompetenskrav för tjänstgöring som sjukhusingenjör. Kraven för att bli certifierad som medicinsk ingenjör respektive medicinsk civilingenjör överensstämmer i huvudsak med MTF:s nyss nämnda förslag till krav för legitimation av dessa yrkesgrupper.

Arbetsuppgifter

I nyss nämnda allmänna råd anges närmare de arbetsuppgifter som samhället förväntar sig att Sjukhusingenjörer skall kunna utföra. Där anges följande. - Sjukhusingenjörernas arbetsuppgifter omfattar samtliga tekniska frågor som är förknippade med användning av medicintekniska

produkter. Detta innebär bl.a. att medverka i alla faser av pro— dukternas livscykel, från inköp till kassation. Arbetsuppgifterna är

grupperade inom följande områden:

- Fortlöpande bevakning av ändamålsenlighet, tillförlitlighet och säkerhet hos medicintekniska metoder och funktioner. — Teknisk bedömning vid planering av nya medicinska metoder, som bygger på användning av medicintekniska produkter. - Medverkan i anskaffningsprocessen genom att utarbeta kravspe- cifikation, anbudsinfordran och granskning samt beställnings- formulering för att tillse att nödvändiga tekniska villkor uppfylls. Bevakning av leverans av beställda produkter, leverans— och ankomstkontroll, registrering, säkerhetskontroll och uppläggning av rutiner för underhållet och dess utförande. - Tekniskt ansvarig vid introduktion av nya produkter samt för uppläggning av rutiner och ansvarsfördelning, då medicintekniska

produkter nyttjas.

- Medverkan i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal i medicinsk teknik. - Medverkan vid utredning och rapportering av olyckor och tillbud och svara för tekniska bedömningar där tekniska problem har varit inblandade. Samverka med andra kompetensföreträdare för att medverka till att en i alla avseenden tillförlitlig och säker användningssituation för

medicintekniska produkter skapas och vidmakthålls.

Ansvara för teknisk anpassning eller nykonstruktion av medicin- tekniska produkter i system för specifika medicinska ändamål. Sjukhusingenjörerna ansvarar sammanfattningsvis för funktion och underhåll av teknisk apparatur inom hälso- och sjukvården. I arbetet ingår anpassning av hjälpmedlen samt instruktion och utbildning av personal i deras rätta användning. Efter hand som olika tekniska och elektroniska hjälpmedel i vården ökar, ställs också större krav på Sjukhusingenjörernas arbetsuppgifter.

Utbildning

Någon fastställd utbildning för Sjukhusingenjörer, sjukhustekniker eller medicintekniska ingenjörer finns inte. Som framgår av den ovan föreslagna certifieringen torde dock Civilingenjörsexamen vara en vanlig bakgrund för Sjukhusingenjörer. Denna byggs sedan på med olika fortbildningskurser, jfr. ovan ang. de krav som MTF ställer.

Yrkesutövare m.m.

I betänkandet SOU 1987:23 av Utredningen om den medicintekniska säkerheten angavs att det år 1987 fanns cirka 800 medicintekniker (jfr. prop. 1993/94:149 s. 57). Enligt landstingsförbundets statistik fanns det 77 landstingsanställda Sjukhusingenjörer år 1991.

MTF hade 1029 medlemmar är 1995 varav 72 procent var knutna till sjukvårdsverksamhet. Av den gruppen är cirka 170 även knutna till CF:s lokalavdelning för medicinska civilingenjörer. Tio procent av MTF:s medlemmar är knutna till universitet, resterande är läkare eller arbetar inom näringslivet. Utanför organisationerna står uppskattnings— vis cirka 130 personer.

Enligt CF finns inom den svenska sjukvården i offentlig verksamhet cirka 250 medicintekniska civilingenjörer, varav en majoritet tillhör CF.

Genom det ovan beskrivna certifieringsförfarandet har enligt MTF 127 medicinska civilingenjörer och medicinska ingenjörer blivit certifierade genom föreningen fram till mitten av år 1995. Av hela yrkeskåren beräknar MTF att cirka en fjärdedel uppfyller dagens grundutbildningskrav och har tillräckligt lång yrkesutövning. MTF beräknar att cirka tre fjärdedelar av kåren i framtiden kommer att uppfylla kraven medan resterande kommer att vara under utbildning eller arbetar med att erhålla nödvändig praktik.

Även CF hänvisar till det nu nämnda certifieringsförfarandet som en frivillig kontroll av de ingenjörer på olika nivåer som arbetar inom den offentliga vården.

Rättsliga regleringar

Medicintekniska ingenjörer/Sjukhusingenjörer är hälso— och sjukvårds— personal och omfattas av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljds- lagens regler.

I Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1989:49 om kompetens-krav för tjänstgöring som sjukhusingenjör anges vilka krav som bör ställas på Sjukhusingenjörer.

I Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1978:26) om ansvar för medicinteknisk utrustning i sjukvården m.m. anges bl.a. att personal med erforderlig teknisk kompetens måste anlitas för att kunna granska och godkänna ny utrustning samt hålla den funktionsduglig. Den för vården ansvarige läkaren har dock, antingen själv eller genom biträdande personal, alltid ansvaret för att utrustningen ur medicinsk synpunkt är funktionsduglig och ändamålsenligt m.m. Detta förutsätter bl.a. att läkaren vid behov kan biträdas av personal med erforderlig teknisk kompetens.

Optiker Framställningar m.m.

Sveriges leg. Optikers Riksförbund (SOR) konstaterar i en skrivelse att Socialstyrelsen nyligen fastställt nya optikerföreskrifter som trätt i kraft den 1 maj 1995 (SOSFS 199514). Föreskriften avspeglar enligt förbundet på ett korrekt sätt legitimerade optikernas yrkesverksamhet. Enligt föreskrifterna (2 5) har optikerna bl.a. till upgift att ordinera synhjälpmedel. Förbundet anser att det finns ett berättigat allmänin- tresse att endast utbildad och yrkeskompetent personal utför dessa ansvarsfulla uppgifter och att den synvårdssökande skall skyddas genom att endast legitimerade optiker respektive legitimerade läkare får rätt att undersöka och ordinera synhjälpmedel. Eftersom de övriga nordiska länderna har regler som innebär att legitimerade/auktorisera— de optiker tillsammans med läkare har ensamrätt till ordination av synhjälpmedel skulle ett införande av sådana regler i Sverige även ge en likformighet mellan de nordiska länderna. SOR har också vid en av kommitténs hearingar framfört önskemål om en allmän behörighet för optiker.

Kommittén diskuterar i avsnitt 13.4.6 frågor med anknytning till optikernas verksamhet.

Arbetsuppgifter

I ovan nämnda föreskrifter från Socialstyrelsen anges i 2 5 att optikern har till uppgift att

a) undersöka en patients syn och ge patienten de råd och upplysningar som undersökningen föranleder samt vid behov färdigställa, till- handahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel,

b) efter läkares eller annan legitimerad Optikers anvisningar vid behov färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel eller, efter läkares anvisning, andra synhjälpmedel,

c) till läkare hänvisa patienter med sjukliga förändringar av ögat eller dess funktioner eller ögonförändringar till följd av skador,

d) utfärda intyg om en patients syn och utföra de undersökningar som behövs i sammanhanget samt

e) vid enheter inom hälso— och sjukvården under ansvarig personals ledning biträda i behandlings-, habiliterings— och rehabiliteringsarbetet av ögonförändringar eller ögonskador.

Utbildning

Från den 1 juli 1994 finns en treårig (120 poäng) högskoleutbildning för optiker vid Karolinska institutet som leder till en optikerexamen (högskoleexamen nr 27 a, högskoleförordningen). Utbildningspro— grammet byggs upp kring optikerkunskaper som studeras med ut- gångspunkt från begreppen syn, seende och optisk korrektion. Tid— igare och övergångsvis, jämsides med den utbildningen, har optiker genomgått eller genomgår en f.n. tvårig gymnasial utbildning med praktiktjänstgöring och särskild legitimationskurs i Karolinska institutets regi på f.n. ett år (40 poäng).

Yrkesutövare m.m.

Antalet legitimerade optiker var enligt Socialstyrelsens statistik den 1 januari 1996 2.358 varav cirka 750 har den speciella kontaktlinsbe— hörigheten. SOR representerar drygt 1400 av de legitimerade optikerna. Över 95 procent av de legitimerade optikerna är enskilt verksamma. Två procent tjänstgör inom landstingens syncentraler och övriga med undervisning, administration och inom leverantörsledet. Enligt SOR är antalet gymnasieutbildade optiker som inte erhållit legitimationsutbildning, fr.o.m. 1995 40 poäng vid Karolinska Institutet, cirka 350 stycken.

Rättsliga regleringar

Som framgår av behörighetslagen kan optiker erhålla legitimation varigenom optikern blir att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen.

Som nämnts ovan har Socialstyrelsen nyligen fastställt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS I 995 :4) för legitimerade Optikers arbetsupp- gifter inom hälso- och sjukvården.

För behörighet att självständigt svara för kontaktlinsverksamhet krävs särskild behörighet enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS I 995 :] ) Kompetenskrav för behörighet som kontaktlinsoptiker. Legitimation för optiker ger inte automatiskt sådan behörighet.

Ortopedingenjörer/tehiker Framställningar m.m.

I skrivelser till kommittén från främst Sveriges Ortopedingenjörers Förening (SOIF) redovisas ortopedingenjörernas utbildning och arbetsuppgifter, se nedan, samt framförs önskemål om en legitimering av dem med hänsyn till att huvuddelen av den ortopedtekniska

verksamheten numer, enligt SOIF:s mening, bedrivs av s.k. fria yrkesutövare, samt att ortopedingenj örerna också uppfyller övriga krav enligt nuvarande lagstiftning för att komma ifråga för legitimering.

Kommittén diskuterar i avsnitt 10.3.4 ortopedingenjörernas verksamhet.

Arbetsuppgifter

Ortopedingenjörsyrket har sitt ursprung inom sjukvården, främst inom ortopedin. Med tiden har yrkesrollen utvecklats till en självständig specialitet inom vården, till vilken läkare remitterar patienter. Ortopedingenjörens uppgift är, enligt SOIF, att tillverka och anpassa kroppsburna proteser, t.ex. arm och benproteser till amputerade, ortoser (dvs. stödanordningar) i samband med olika diagnoser, som diabetes, förlamningstillstånd i extremiteterna, scolios, ryggmärgs— bråck, CP, sjukliga ledförändringar eller andra skador eller föränd- ringar i rörelseapparaten. Det är ortopedingenjörens ansvar att det ortopedtekniska hjälpmedlet svarar mot de krav som patienter och remitterande läkare har rätt att ställa. Ortopedingenjörernas ansvar bygger således på både medicinska och tekniska grunder.

Ortopedteknisk service bedrivs numer, enligt SOIF, mestadels av privata företag på entreprenad åt sjukvårdshuvudmännen. Den ortopedtekniska verksamheten omsätter ungefär 400 miljoner kronor. Merparten är offentliga medel i form av statliga och kommunala anslag och bidrag. Vid varje ortopedavdelning är en ortopedingenjör ansvarig för den patientrelaterade verksamheten, antingen som ortopedteknisk chef eller som ansvarig utförare.

Utbildning

Utbildningen till ortopedingenjör är en högskoleutbildning på tre år (120 poäng) och sker endast vid Hälsohögskolan i Jönköping. Utbildningen är samnordisk och Institutionen för biomekanik och ortopedteknik ansvarar för den samt bedriver forskning inom området.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SOIF är uppskattningsvis 230 ortopedingenjörer verksamma i Sverige år 1995. SOIF har drygt 300 medlemmar varav 200 är verksamma i Sverige. Ett trettiotal arbetar utomlands i huvudsak 1 de nordiska länderna. Övriga är pensionärer, studerande eller passiva medlemmar. I Danmark legitimeras ortopedingenjörer med samma utbildning som de svenska kollegorna.

Rättsliga regleringar

Ortopedingenjörer är hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning som anges i 1 & första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas då av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens regler.

Osteopater Framställningar m.m.

Angående osteopaters framställningar, utbildning och verksamhet, se avsnitt II Manuella behandlingsmetoder (kiropraktorer, naprapater och osteopater).

Perfusionister Framställningar

Swedish Society of Extracorporeal Technology (SWESECT) har i skrivelser hemställt att frågan om legitimering av perfusionister utreds och att behörighetskrav och utbildningsprofil för den framtida perfusionistutbildningen preciseras. Man föreslår också att kraven för svensk legitimation skall överenstämma med de krav som idag finns preciserade för ett Europacertifikat utfärdat av the European Board of Cardovascular Perfusion (EBCP). Man anser vidare att med hänsyn till perfusionisternas självständiga ansvar och utbildning bör de inte omfattas av andra mindre omffattande behörighetsregleringar.

Kommittén diskuterar perfusionisternas förhållanden i avsnitt 10.4.1.

Arbetsuppgifter

Perfusionister kallas de personer som ansvarar för hjärtlungmaskin. Denna används i flera sammanhang, särskilt vid "bypass"-operationer men även vid t.ex. avancerade rekonstruktioner av medfödda hjärtfel hos barn samt vid hjärt- och lungtransplantationer.

Utbildning

Idag finns inga formella kunskapskrav uppställda för de personer som skall arbeta som perfusionister. Tidigare har perfusionisterna huvud- sakligen haft ingenjörsbakgrund men idag har de flesta svenska perfusionister en medicinsk grundutbildning; de är vanligtvis narkos-

sköterskor, operationssköterskor, laboratorieassistenter eller ingen- jorer.

Sedan år 1988 har i Göteborg bedrivits en universitetsutbildning med speciell inriktning för nordiska perfusionister, där klinikerna har möjlighet att utbilda sina perfusionister. 15 svenska perfusionister har hittills genomgått utbildningen. Utbildningen är på ett år (40 poäng). Den kliniska delen är på 20-25 poäng och den teoretiska 15—20 poäng. Teorin består av anatomi, fysiologi, farmakologi , virologi, anestesi, patologi och medicinsk fysik samt perfusionsteori. Enligt läroplanen är en förutsättning för deltagande i kursen en treårig högskoleut- bildning.

Internationella förhållanden

Centrala perfusionistutbildningar finns idag bl.a. i Belgien, Danmark, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland. För att försöka samordna utbildningskraven i de europeiska länderna bildades för tre år sedan EBCP. Organisationen har bl.a. till uppgift att utfärda ett Europacer— tifikat som berättigar innehavaren att söka arbete i andra europeiska länder.

Yrkesutövare m.m.

Idag finns enligt SWESECT 55 av organisationen auktoriserade perfusionister i Sverige. SWESECT anger därutöver att man har 57 medlemmar varav 48 är verksamma vid landets 9 thoraxkliniker och de resterande 9 är anställda som perfusionister vid andra kliniker som bedriver öppen hjärtkirurgi eller inom medicinsk—teknisk industri som produktspecialister.

Rättsliga regleringar Perfusionister är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning som

anges i 1 & första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas då av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens regler.

Psykologer och psykoterapeuter Framställningar m.m.

Angående legitimerade psykologers och psykoterapeuters fram— ställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 12.

Sjukhusfysiker Framställningar m.m.

Angående sjukhusfysikers framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt I 0.2.3.

Sjuksköterskor med specialisering Framställningar m.m.

Angående framställningar, utbildning och verksamhet för legitimerade sjuksköterskor med olika specialiserade vidareutbildningar hänvisas till avsnitt 6.5 .

Socionomer/Sjukhuskuratorer Framställningar m.m.

Angående framställningar, utbildning och verksamhet för socionomer inom socialtjänsten hänvisas till avsnitt 15 och angående sjukhus- kuratorer även till avsnitt 10.4.2.

Utöver framställningar från Akademikerförbundet SSR och Socialhögskolan i Stockholm om legitimation för socionomer har kommittén mottagit skrivelser från kuratorer och kuratorsföreningar med önskemål om legitimation för kuratorer. Kommittén har vidare vid en hearing sammanträffat med en representant från Svensk Kuratorsförening.

Arbetsuppgifter för socionomer inom hälso- och sjukvården

Beträffande socionomer verksamhet inom hälso- och sjukvården har bl.a. anförts följande av SSR och Svensk Kuratorsförening. Kuratorer har det psykosociala innehållet i sjukvården som kompetensområde. Psykiska och psykosociala faktorers betydelse har fått ett allt större erkännande. Sociala och psykosociala problem kan vara bakgrund och ibland orsak till sjukdom/symtom eller en direkt konsekvens av sjukdomen som sådan, enligt siffror från WHO i så stor omfattning som 60 % av sjukdomsfallen. Psykosocialt behandlingsarbete innefattar alla de insatser som ingår i arbetet med patientens psykoso— ciala situation, med utredning, diagnosticering, behandling/åtgärd och uppföljning.

Kuratorer arbetar både ensamma och i team med andra discipliner och är verksamma inom alla hälso- och sjukvårdens sektorer/kliniker såsom barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, vuxenpsykiatri och abortkliniker, såväl som inom barn- och allmänmedicinska och kirurgiska kliniker liksom neurologiska och rehabiliteringskliniker. Kuratorns insatser vid abortrådgivning är ibland avgörande för kvinnans beslut. Inom psykiatrin ansvarar kuratorer ofta för in— tagningssamtal med suicidbedömningar m.m. Vid förebyggande och behandlande arbete i samband med sexuella övergrepp är kuratorer ofta ansvariga. Inom primärvården utgör socionomens kompetens en nödvändig komplettering till den medicinska bedömningen.

Våld inom familjen, missbruk liksom psykiska och sociala stör— ningar av annat slag m.m. kan likaledes leda till allvarliga skador för den enskilde. Socionomers insatser eller brist på insatser är i sådana fall av avgörande betydelse för barnets framtida utveckling och välbefinnande.

Sjukvården möter ofta människor i kris. Socionomer inom hälso— och sjukvården, kuratorer, arbetar i huvudsak med patienter där krisbearbetningen inte förlöpt adekvat utan förorsakat svårigheter på det personliga planet i form av psykosomatiska symtom och sociala problem.

I kuratorernas behandlingsarbete ingår motivationsarbete, krissam— tal, krisintervention, stödsamtal och bearbetande/psykoterapeutiska samtal enskilt eller i grupp samt sociala informations- och stödinsatser.

Till kuratorers ansvarsområde hör också arbetet med anhöriga, familjer och nätverk, som har visat sig ha närmast avgörande betydelse för patienters tillfrisknande och rehabilitering.

Kuratorer arbetar också med utbildning och handledning av andra personalgrupper.

Utbildning

Socionomexamen uppnås enligt högskoleförordningen efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 140 poäng. Som mål för utbildningen gäller (utöver de allmänna målen i 1 kap. 95 högskolelagen) att studenten

—- förvärvat de kunskaper och den praktiska förmåga som krävs för socialt arbete på individ—, grupp- och samhällsnivå, —— uppnått kompetens att medverka i förebyggande socialt arbete och socialt förändringsarbete på olika nivåer, —- utvecklat förmågan att analysera och förstå sociala processer och problem samt kunna identifiera och strukturera behov av åtgärder och lösningar på olika nivåer,

-- uppnått förmåga att relatera olika typer av åtgärder inom verksam- heten till de rättsregler och till de övergripande principer som styr lagstiftningen, bl. a. inom det sociala området.

Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer. Socionomutbildningen bedrivs utifrån forskning inom den egna disciplinen socialt arbete sedan 1979, och i huvudsak med disputerade lärare. Utbildningen ger, bl.a. via de praktikperioder som ingår, en grundläggande färdighetsträning för det praktiska arbetet inom socionomyrket. Genom ett omfattande magisterutbildningsprogram tillgodoses vidareutbildnings- och specialiseringsbehov inom en akademisk utbildningsram.

Socialtjänstkommittén har i förslag till ny socialtjänstlag och i sitt betänkande (SOU 1995:58) Kompetens och kunskapsutveckling om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten särskilt fokuserat behovet av kvalificerad personal och socionomutbildningens plats härvidlag.

Efter vidareutbildning kan socionomer också arbeta inom psykotera- pifältet med möjlighet att via en särskild kvot utbilda sig till legitime— rad psykoterapeut samt till professionella handledare för framför allt socionomer.

Socionomer inom hälso- och sjukvården har i mycket hög ut- sträckning genomgått formaliserad vidareutbildning (Arbetsmil— jöinstitutets rapport 1993: 10).

Yrkesutövare

Antalet yrkesverksamma socionomer fördelar sig enligt SSR på följande sätt: 8.000 socialsekreterare och 1.500 skolkuratorer inom kommunerna; drygt 3.000 som kuratorer inom hälso- och sjukvården; 120 socialkonsulenter vid länsstyrelserna; knappt 600 behandlingsassis- tenter m.m. inom kriminalvården. Dessutom arbetar cirka 1.500 socionomer inom den enskilda sektorn.

Rättsliga regleringar

Socionomer inom hälso- och sjukvården kan betraktas som hälso— och sjukvårdspersonal om de biträder legitimerad yrkesutövare enligt 1 5 första stycket 3 åliggandelagen.

I prop. 1993/94:149 till nuvarande åliggandelag anges (s. 60) att även när det gäller socionomer i deras kurativt behandlande verksam- het kan det hävdas att deras uppgifter ligger nära hälso- och sjukvår— dens. Uppgifterna utgör dock inte hälso— och sjukvårdsinsatser i traditionell mening utan sociala insatser och skall därför i enlighet med lagens syfte inte omfattas av den.

De omfattas inte heller av kvacksalverilagens regler eftersom de inte ägnar sig åt sådan verksamhet som anges i den lagstiftningen.

Övri gt

1981 års behörighetskommitté behandlade i sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården frågan om en rättslig reglering för kuratorer inom hälso- och sjukvården. Kommittén anförde bl.a. att det för kuratorers självständiga arbetsuppgifter, med krav på bedömningar som är av avgörande betydelse för patienterna krävs en kvalificerad utbildning. Likväl ansåg kommittén att kuratorer- nas arbetsuppgifter inte har betydelse för patientsäkerheten av den grad, att det enligt kommitténs bedömning fanns anledning för staten att i någon form rättsligt reglera t.ex. yrkesutövningen eller kompeten- sen för verksamhet inom den landstingskonununala hälso- och sjukvården (bet. s. 220).

Transaktionsanalytiker Framställningar m.m.

Kommittén tar även i avsnitt 12.3.4 upp frågor med anknytning till transaktionsanalytikernas verksamhet.

Samtliga skrivelser från transaktionsanalytiker till kommittén är ingivna av Svenska Transaktionsanalytiska Föreningen (STAF). I Skrivelserna hemställer föreningen om möjlighet för psykoterapeutut- bildning i transaktionsanalys (TA) att bli legitimationsgrundande. Föreningen bemöter ett av Socialstyrelsen den 11 maj 1993 meddelat beslut att avslå STAF:s ansökan att legitimationsgrundande psykotera- piutbildning.

Sammanfattningsvis uppger föreningen att den nämnd som Social— styrelsen utsåg för att pröva bl.a. TA som terapi delvis var samman- satt av personer som representerade andra terapier som sedermera godkändes som legitimationsgrundande och att dessa verkat för sina egna inriktningar och tillåtits värna om sin egen exklusivitet och därigenom utestängt TA. Socialstyrelsen har också enligt föreningen bedömt TA enligt andra och snävare kriterier än vad som gällt övriga godkända terapiformer. Man har varit ovetenskaplig i sina forsknings- krav samt gått emot tre oberoende expertutredningar som man själv tillsatt vilka i sina slutsatser ansett att TA-terapeuter bör erhålla legititimation. Konsekvenserna av Socialstyrelsens beslut har bl.a. blivit att många TA-terapeuter i praktiken erhållit en form av yrkesför— bud.

STAF anser att kunskapsnivån hos deras yrkesutövare garanteras på ett tillfredställande sätt genom ett internationellt examinations- systern.

I övriga skrivelser till kommittén har STAF lagt fram material som anger att TA numera erhållit legitimation i Österrike (och snart i Schweiz), att italienska transaktionsanalytiska institut fått rätt att utbilda legitimerade psykoterapeuter och att universitetsutbildningar med transaktionsanalys som viktig del börjat hållas vid universitetet i Nottingham, Storbritannien.

Arbetsuppgifter

Transaktionsanalys är, enligt STAF, ett slags gruppterapi, där transaktionerna människor emellan används för att definiera och analysera individens jag-tillstånd.

Transaktion betyder samspel. Det är den minsta beståndsdelen i socialt umgänge och består av stimulus från en person och respons från en annan i ett växelspel. I TA arbetar man med att bli medveten om sina transaktionsmönster, sitt sätt att kommuniciera. TA beskrivs som ett intellektuellt instrument för att försöka förstå grunden till beteende och känslor. Grundtanken är att man når en bättre självinsikt genom att analysera de olika typer av transaktioner eller meningsut— byten som man har med andra personer. TA är således en mål- och handlingsinriktad metod med pedagogiska förtecken. Den används i Sverige bl.a. på gruppdynamiska kurser inom arbetslivet och på behandlingshem för narkotikamissbrukare.

Utbildning

Examen som transaktionsanalytiker är en internationell examen. Ut— bildning och handledning sker i huvudsak i privat regi. Universitets— utbildning finns t.ex. i Nottingham. Examination sker av en av två organisationer: BOA (Board of certification) grundad av ITAA (International Transactional Analysis Association) och som genomför examinationer över hela världen eller COC (Council of Certification) som har grundats av EATA (European Association för Transactional Analysis). Dessa organisationer erkänner varandra ömsesidigt. En europé examinieras vanligen av COC men kan välja att bli examinerad av BOC.

Yrkesutövare m.m.

Enligt STAF fanns det cirka 40 examinerade transaktionsanalytiker i Sverige i december 1993 och ungefär lika många som inom kort

beräknas vara färdiga för examination. EATA organiserar cirka 4.500 medlemmar.

Rättsliga regleringar

Transaktionsanalytiker omfattas främst av kvacksalverilagen. de kan dock vara hälso- och sjukvårdspersonal om de biträder legitimerad personal eller är verksamma på sätt anges i 1 5 2 åliggandelagen.

Undersköterskor/Skötare i pykiatrisk vård

Undersköterskor Framställningar m.m.

I skrivelser från enskilda undersköterskor samt i upprop från ett stort antal undersköterskor finns önskemål om legitimation av under- sköterskorna. Det finns enligt Skrivelserna en stor oro bland under- sköterskorna att deras yrkesgrupp håller på att försvinna.

Man framför också önskemål om en höjning av undersköterskornas status. I ett från regeringen överlämnat ärende finns även en be- skrivning av undersköterskornas arbetsuppgifter. Kommittén har också mottagit skrivelser med utdrag ur debatter i samband med konferenser och kurser om undersköterskornas arbetsuppgifter och yrkesroll.

Svenska Konununalarbetarförbundet (SKAF) har vid en av kommitténs hearingar angett att man för närvarande inte eftersträvar en legitimering av undersköterskorna då man inte är säker på att det är den rätta vägen att lösa undersköterskornas yrkesproblem i dag som främst beror på omorganisationerna och neddragningarna inom vården. Dessa har fått till följd att antalet undersköterskorna minskar. SKAF har i många år diskuterat frågan om legitimering inom för- bundet och det finns delade meningar där.

Kommittén kommenterar i avsnitt ] 0. 4.3 undersköterskornas verksamhet.

Arbetsuppgifter Undersköterskor arbetar till övervägande del inom den offentliga

hälso- och sjukvården. De deltar i omvårdnadsarbetet och på special- avdelningar med vissa medicintekniska uppgifter.

Utbildning

Utbildningen till undersköterska utgörs för närvarande av en treårig gymnasieutbildning, det s.k. omvårdnadSprogrammet. Detta program har två nationella grenar Omvårdnad och Tandvård. Tredje året delas grenen Omvårdnad upp på flera grenar. Grenarna Omvårdnad - akutsjukvård respektive primärvård leder till yrkestiteln under- sköterska. Grenen Omvårdnad — sjuka barn och ungdomar till yrkestiteln barnsköterska samt grenen psykiatri till yrkestiteln skötare. Tandvårdsgrenen benämndes tidigare tandsköterskegrenen.

I ett särskilt ämne Social omsorgskunskap ger kursen Social omsorg A yrkestiteln vårdbiträde, kursen Omsorg om person med utveck- lingsstörning yrkestiteln vårdare/vårdarinna samt kursen Rehabilitering och habilitering yrkestiteln terapibiträde (rehabiliteringspersonal).

I programmålet för omvårdnadsprogrammet anges att eleverna skall få den kompetens som motsvarar grundläggande yrkeskrav inom hälso— och sjukvård (somatisk vård och psykiatrisk vård), social omsorg och tandvård. Inom det sammanhållna programmet skall eleverna få möjlighet till specialiseringar. Utbildningen skall ge en grund för fortsatta studier bl.a. i högskolan.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SKAF:s statistik för år 1993 uppgick antalet undersköterskor inom landstingen till 42.483, antalet sjukvårdsbiträden till 15.070 och antalet skötare till 17.016. Inom den kommunala vården arbetade i oktober 1994 39.000 undersköterskor och 130.000 vårdbiträden. I gruppen vårdbiträden är många undersköterskor men har titeln vård- biträde.

Rättsliga regleringar Undersköterskor är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning som

anges i 1 5 första stycket 2 och 3 åliggandelagen och omfattas i de avseendena av såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen.

Skötare i psykiatrisk vård Framställningar I skrivelser samt vid en hearing med kommittén har Svenska Psykiatri- föreningen för skötare framfört önskemål om en legitimation eller annan behörighetsreglering av yrkesgruppen. De har även frmfört

önskemål om att en gedigen rikslik mentalskötareutbildning som möjliggör en fortsatt existens för yrket kommer till stånd.

Arbetsuppgifter, utbildning, yrkesutövare och rättsliga regleringar

Se ovan angående undersköterskor. Övrigt Kommittén för altemativmedicin (KAM)

Kommittén för altemativmedicin (KAM), en branschorganisation för komplementär— och alternativmedicinare, har ingett skrivelser till kommittén och deltagit i en hearing med kommittén.

Framställningar

KAM har framställt yrkande om befrielse från mervärdesskatt för sina medlemmar för att uppnå konkurrensneutralitet mellan konventionell och alternativmedicinsk hälso— och sjukvård.

Verksamhet

KAM består av 13 medlemsförbund:

Nordiska Magnetterapiförbundet, Svenska Akademin för Klassisk Homeopati, Svenska Akupunkturförbundet, Svenska Biopatförbundet, Svenska Fotzonterapeuters Riksförbund, Svenska Homeopraktikers Riksförbund, Svenska Kroppsterapeuters Riksförbund, Svenska Naturläkarförbundet, Svenska Naturmedicinska Sällskapet, Svensk Medicinsk Qigong Riksförbund, Rosenterapeuters Riksförbund, Näringsmedicinska Terapeutförbundet och Alternativmedicinska Skolgruppen (bestående av 12 alternativmedicinska skolor).

KAM bildades 1984 i samband med Alternativmedicinkommitténs utredningsarbete och var remissinstans till dess förslag. KAM arbetar med information, spridning och utveckling av komplementär- och alternativmedicinska terapier, individens rätt att välja terapiform, rätten att fritt utöva dessa terapier, mervärdesskattebefrielse och branschauktorisation.

KAM har två auktorisationer. Nivå 1 är Auktoriserad Kroppste- rapeut med basmedicinsk utbildning motsvarande minst 20 hög— skolepoäng. Terapeuten arbetar med manuella terapier. Nivå 2 är Auktoriserad Komplementär- och Alternativmedicinare med en basmedicinsk utbildning motsvarande minst 40 högskolepoäng. Terapeuten kan arbeta med både manuella och medicinska terapier.

KAM har i dag cirka 100 auktoriserade medlemmar. För att bli medlem krävs enligt uppgift från KAM att man skall vara yrkesverksam och utföra minst en behandling per år. Det ställs inte krav på att en terapiform utgör etablerad vetenskap. Hittills har inget förbund nekats inträde men KAM skulle t.ex. inte ta in förbund som sysslar med healing.

' LEE 'I L'— II E'" -..'|.-]

' ' qi ".fi”- -"'1h,ii:'::-1'1l:liil:tij 411.» . I! .. ' . Elinl. 'l' , _1 4.1-

. -' lim-11.111: ggn”

' " 'i_-il F---v'.'1 I.!-i'.*_.'[l'1|_--'

11. Kommitténs överväganden och förslag

6. Utbildningsfrågor m.m.

Sammanfattning

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebar bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många ut- bildningar som tidigare reglerades centralt. Avregleringen har medfört vissa problem. Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicinska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och sjukhus- fysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina ihögskoleför- ordningen.

De s.k. medellånga vårdutbildningarna har numera förlängts. Kommittén har inte funnit skäl att föreslå ytterligare förlängningar av dessa utbildningar.

Den nya treåriga sjuksköterskeutbildningen är en generalistut- bildning i allmän hälso- och sjukvård. Barnmorskeutbildningen är den enda vidareutbildning för sjuksköterskor som är reglerad. Socialstyrel- sen har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Kommittén anser att de allmänna råden inte ger tillräckliga garantier för att det i framtiden kommer att finnas sjuksköterskor med erforderlig kompetens inom alla centrala områden. Kommittén föreslår därför att ett antal vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras i högskoleförordningen. Efter vidareutbild- ningen skall sjuksköterskorna få rätt att göra ett särskilt tillägg till sin yrkesbeteckning. Dessa titlar skall vara skyddade. För röntgensjuk— sköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som leder till särskild legitimation som röntgensjuksköterska.

Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, men betonar starkt vikten av att en sådan prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt.

6. 1 Inledning

En modern hälso— och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Frågor om utbildning har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden.

Om den fria arbetsmarknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste svenska utbildningar vara konkurrens- kraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG-direktiv. För att bereda EU—medborgare möjlighet att flytta till ett annat EU-land och arbeta inom yrken som är reglerade, finns ett system för ömsesidigt erkännande av examen och yrkesbehörighet. Kommittén har i avsnitt 4 redogjort för relevanta EU-bestämmelser och direktiv.

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. en konsekvent decentralisering av beslut till universitet och högskolor. Det tidigare centrala linjesystemet har avskaffats och regeringens möjligheter att bestämma över utbildningarnas omfattning och innehåll har begränsats till utbildningar som avslutas med en yrkesexamen. I avsnitt 6.2 beskrivs i korthet några tidigare högskolereformer och bak- grunden till den senaste reformen. Redogörelsen kan bidra till en ökad förståelse för den relativt stora frihet som kännetecknar den nya högskolelagen. I avsnittet finns vidare en översiktlig redogörelse för vissa bestämmelser i högskolelagen och högskoleförordningen.

Vid tidigare översyner av de s.k. medellånga vårdutbildningarna har förslag till förändringar lämnats. Det åligger enligt direktiven kommittén att beakta vissa påpekanden om de medellånga vårdut- bildningarna. Dessa återges i avsnitt 6.3 där också utbildningen vid vårdhögskolorna beskrivs kortfattat. Några tidigare utredningar och uttalanden om de medellånga vårdutbildningarna refereras också.

Kommitténs ställningstaganden beträffande behovet av förlängning av vissa utbildningar och reglering av i dag oreglerade utbildningar redovisas i avsnitt 6.4.

Sjuksköterskeutbildningen behandlas i avsnitt 6.5. Kommittén lämnar i det avsnittet förslag beträffande sjuksköterskornas vidareut- bildningar. Röntgensjuksköterskornas utbildningssituation tas också upp.

Prövningen av den personliga lämpligheten för yrken inom hälso- och sjukvården diskuterar kommittén i avsnitt 6.6.

sou 1996:138 6. Utbildningsfrågor m.m. 207 6.2 Avregleringen av högskolan

6.2.1 Tidigare högskolereformer. En kort bakgrund

Under 1960-talet expanderade den högre utbildningen kraftigt i Sverige liksom i en stor del av övriga Europa. Detta gällde särskilt de traditionella universitetsutbildningarna inom t.ex. samhällsvetenskap och humaniora, där tillträdet för alla som var behöriga var fritt. Denna expansion medförde organisatoriska och ekonömiska problem. Försök att strukturera dessa utbildningar så att de mer anpassades till arbetsmarknadens behov inleddes, men det bedömdes snart som nödvändigt med en större utredning om den framtida högskoleut- bildningen. 1968 års högeskoleutredning (U 68) presenterade sina förslag i betänkandet (SOU 1973:2) Högskolan. Efter viss bearbetning ledde kommitténs förslag till att det den 1 juli 1977 genomfördes en stor reform av den högre utbildningen.

De viktigaste målen för reformen var, enligt den proposition som föregick förändringarna, att öka utbildningens tillgänglighet, att bredda och differentiera utbildningsutbudet, att demokratisera utbildningens organisation och anpassa dess verksamhetsformer till en mer allsidig rekrytering av studenterna (prop. 197529). Genom reformen utvid- gades högskoleområdet till att också omfatta vissa utbildningar som tidigare inte definierats som högre utbildning. Dit hörde bl.a. de medellånga vårdutbildningarna, socionomutbildningen och lärarutbild- ningarna.

Ett viktigt mål för den högre utbildningen vid 1977 års reform var att förbereda för yrkesverksamhet. Av detta skäl organiserades allt fler utbildningar i form av linjer med en fast studieorganisation. Därutöver fanns också resurser för ett fritt utbud av kurser, främst inom de filosofiska fakulteternas område. Linjerna inrättades av riksdagen. Budgetåret 1991/92 fanns 128 olika allmänna utbildningslinjer. För varje linje skulle det finnas en utbildningsplan som fastställts av Universitets- och högskoleämbetet. Innan en utbildningsplan fastställ- des skulle berörda myndigheter och organisationer höras. På så sätt fick exempelvis Socialstyrelsen och berörda fackliga organisationer ett visst inflytande över de utbildningsplaner som fastställdes för hälso- och sjukvårdsområdets utbildningar.

Universitets- och högskoleämbetet hade ansvaret för antagningen till de allmänna utbildningslinjerna och fastställde också de särskilda behörighetskraven för varje linje. Reglerna för urval bland de Sökande till en viss linje var centralt fastställda i högskoleförordningen.

6.2.2 1993 års högskolereform

Den starka betoningen på yrkesförberedelsen och den centrala styrningen över uppläggningen av utbildningarna i 1977 års reform föranledde kritik. Universitet och högskolor ville ha en betydligt större rätt att bestämma över utbildningarna.

Kritiken ledde fram till 1993 års högskolereform. Den nya hög- skolelagen (1992:1434) trädde i kraft den 1 juli 1993. Lagen in- nehåller bestämmelser om universitet och högskolor som står under statligt, kommunalt eller landstingskommunalt huvudmannaskap.

1993 års reform innebär, som tidigare nämnts, en konsekvent decentralisering av beslut till universitet och högskolor. Det centrala linjesystemet upphävdes och ersattes med en särskild examensordning som ingår som en bilaga till högskoleförordningen (1993:100). I examensordningen anges de examina som varje universitet och högskola får ge samt de krav som skall uppfyllas för att en viss examen skall få utfärdas. Detta gäller även de landstingskommunala högskolornas utbildningar. Ansvaret för uppläggningen av och innehållet i utbildningarna liksom för antagning och uppställande av särskilda behörighetskrav åvilar numera universiteten och högskolorna.

Universitet och högskolor skall enligt högskolelagen hålla en hög kvalitet såväl i utbildning som i forskning och konstnärligt utveck— lingsarbete (1 kap. 4 5). Detta innebär dels att kvantiteten får under- ordnas kvaliteten, dels att universitet och högskolor inte skall ge sig in på områden där de inte förmår hålla godtagbar kvalitet (jfr prop. 1992/9311 3. 79).

De grundläggande målen för all högskoleutbildning finns angivna i högskolelagen (1 kap. 9 5). I första hand skall studenterna förvärva kunskaper och färdigheter — vetenskapliga, konstnärliga eller pro- fessionella inom det aktuella utbildningsområdet. Som centrala mål gäller därutöver att den grundläggande högskoleutbildningen skall ge förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga till själv- ständig problemlösning samt förmåga och intresse att följa kunskaps- utvecklingen. Med det senare avses både den nationella och den internationella kunskapsutvecklingen (prop. 1992/93:1 s. 29). Forskarutbildningen skall, utöver vad som gäller för den grund- läggande högskoleutbildningen, ge de kunskaper och färdigheter som behövs för att självständigt kunna bedriva forskning. Den eftersträvade friheten för universitet och högskolor bör, när det gäller upplägg- ningen av och innehållet i utbildningen, utgå från dessa övergripande mål.

Socialdemokraterna reserverade sig under utskottsbehandlingen (bet. 1992/93zUbU3 s. 99) och ville i ett tillägg till 1 kap. 9 & ange bl.a. att utbildningen skulle främja att de studerande förbereder sig för

skilda yrken eller vidareutvecklar sig inom yrken som de redan utövar.

All grundläggande högskoleutbildning skall enligt högskoleförord- ningen bedrivas i form av kurser, som får sammanföras till ut- bildningsprogram (7 kap. l 5). 1 förordningen anges tre generella examina; magisterexamen (160 poäng), kandidatexamen (120 poäng) och högskoleexamen (80 poäng). Därutöver anges ett antal yrkesexa— mina. I anslutning till varje yrkesexamen anges vilka mål som, utöver de allmänna målen i 1 kap. 9 & högskolelagen, skall vara uppfyllda för att examen skall kunna utfärdas. De mål som anges är att betrakta som minimikrav. Utöver de mål som anges i förordningen kan sedan respektive högskola bestämma särskilda mål för varje examen.

Antalet yrkesexamina är i huvudsak begränsat till sådana ut- bildningar som är inriktade mot yrken där det finns olika former av officiellt fastställd legitimation eller behörighetskrav. Yrkesexamina finns också för vissa yrken som inte är behörighetsreglerade men som syftar till verksamhet inom vård samt omsorg om barn och äldre.

Av de yrkesexamina som regleras i högskoleförordningen har följande varit av särskilt intresse för kommittén: apotekarexamen, arbetsterapeutexamen, barnmorskeexamen, logopedexamen, läkarexa— men, optikerexamen, psykologexamen, psykoterapeutexamen, receptarieexamen, Sjukgymnastexamen, Sjuksköterskeexamen, social omsorgsexamen, socionomexamen, specialpedagogexamen, tand- hygienistexamen och tandläkarexamen. Det bör noteras att det inte längre finns någon särskild examen för påbyggnadslinjerna för sjuksköterskeutbildningen, även om dessa leder till vissa yrkesspeciali- teter. Undantaget är utbildningen till barnmorska som leder till barnmorskeexamen. Anledningen till denna reglering är att barn- morskeexamen ligger till grund för legitimation som barnmorska. Kommittén återkommer i avsnitt 6.5 till frågan om sjuksköterskornas påbyggnadsutbildningar.

Regeringens möjligheter att påverka kursinnehållet är således begränsat till de utbildningar som avslutas med en yrkesexamen. De mål som i examensordningen uppställs beträffande olika yrkesexamina kan generellt beskrivas som tämligen översiktliga. Friheten för högskolorna att själva bestämma innehållet i olika utbildningar har därmed blivit relativt omfattande. Syftet med det nya systemet har varit att främja och upprätthålla kvalitet i utbildningen samtidigt som varje högskola ges ett större ansvar för studieorganisationen. Genom de målformuleringar som uppställs för varje examen skapas ett instrument för kvalitetskontroll och rätten att utfärda en viss examen skall kunna återkallas om utbildningen inte längre uppfyller de krav på kvalitet som uppställs (prop. 1992/93:169 s. 77). De mål som uppställs av de olika högskolorna har kommit att variera.

Högskoleförordningen föreskriver att de EG-direktiv rörande innehållet i vissa utbildningar som har blivit bindande för Sverige skall beaktas i tillämpliga delar i kurs- och utbildningsplaner (7 kap. 19 5).

Enskilda utbildningsanordnares möjligheter att utfärda examina regleras i lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina. Med enskild utbildningsanordnare avses en enskild fysisk eller juridisk person som anordnar utbildning. Särskilt tillstånd erfordras för att en enskild utbildningsanordnare skall kunna utfärda en sådan examen som regeringen meddelat föreskrifter om. För att tillstånd skall kunna lämnas krävs bl.a. att utbildningen uppfyller de krav som i 1 kap. högskolelagen uppställs på grundläggande högskoleutbildning. Dessutom krävs för varje examen som tillståndet avser att utbildningen svarar mot de särskilda krav som enligt regeringens föreskrifter gäller för denna examen vid de universitet och högskolor som omfattas av högskolelagen.

6.3 De medellånga vårdutbildningarna

6.3.1 Utbildningen vid vårdhögskolorna

Landstingens utbildningsverksamhet omfattar gymnasie-, högskole- samt folkhögskoleutbildning. Inom högskolan ges dels grundläggande högskoleutbildning och påbyggnadsutbildning, dels fristående kurser och uppdragsutbildning.

I samband med 1977 års högskolereform fördes flera utbildningar som tidigare tillhört gymnasieskolan inom den primärkommunala eller landstingskommunala utbildningsorganisationen över till högskolan. Därefter har vid flera tillfällen rests krav på att landstingens vårdut- bildningar skall överföras till statligt huvudmannaskap. I betänkandet (SOU 1993: 12) Vårdhögskolor —kvalitet -utveckling -huvudmannaskap redovisade Huvudmannaskapsutredningen tre olika modeller att helt eller delvis överföra vårdutbildningarna till statligt huvudmannaskap. I direktiven till utredningen framhölls att staten har ett särskilt ansvar för uppbyggnad av starka miljöer för forskning och utveckling. Ärendet bereds för närvarande inom regeringskansliet och förhand— lingar pågår med landstingen.

Av de yrkesexamina inom hälso- och sjukvården samt närliggande områden som regleras i högskoleförordningen är det arbetsterapeut—, barnmorske-, sjukgymnast-, sjuksköterske-, social omsorgs- och tandhygienistexamina som kan avläggas vid vårdhögskolorna.

Utöver de ovannämnda utbildningarna som leder till yrkesexamina finns huvudsakligen följande grundutbildningar vid vårdhögskolorna: Audionomutbildning (120 poäng), utbildning i biomedicinsk laborato— rievetenskap dvs. laboratorieassistentutbildning (120 poäng) och ortopedingenjörsutbildning (120 poäng). Utöver grundutbildningarna

finns också olika påbyggnadsutbildningar, bl.a. för sjuksköterskor. Vårdhögskolornas verksamhet styrs framför allt av landstingens och kommunernas behov av arbetskraft och kunskap. Utbildningsutbudet förändras därför kontinuerligt. Innehållet i utbildningarna varierar från högskola till högskola och det växer ständigt fram nya utbildningar.

6.3.2 Uttalanden och utredningar om de medellånga vårdutbildningarna

I kommitténs direktiv anförs att vissa påpekanden som Socialutskottet gjort angående de medellånga vårdutbildningarna bör beaktas. Dessa behandlas i det följande.

I sitt betänkande 1993/94:SoU4 (rskr. 1993/94:5) behandlade Socialutskottet motioner om legitimation eller behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper. Det var främst yrkes grupperna naprapater och arbetsterapeuter som behandlades. Utskottet konstaterade att de frågor som aktualiserats kunde tas upp i den samlade översyn som vår kommitté skall göra när det gäller frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården. Utskottet förutsatte att vid översynen beaktades vad som föreslagits om översynsutredningen för de medellånga vårdutbild- ningarna.

Behovet av yrkesexamina för de medellånga vårdutbildningarna behandlades i Utbildningsutskottets betänkande 1992/931UbU3. I olika motioner hade föreslagits yrkesexamina för bl.a. utbildningarna till laboratorieassistent, hörselvårdsassistent, ortopedingenjör, ortopedtek- niker och dietist. Utskottet förutsatte att regeringen prövade frågan om behovet av dessa yrkesexamina.

Med anledning av motionsyrkanden under 1989/90 angående förlängning av de s.k. medellånga vårdutbildningarna anförde Utbildningsutskottet bl.a. följande (bet. 1989/90zUbU21 s. 17 - 18, rskr. 232):

Merparten av de medellånga vårdutbildningarna återfinns inom den kommunala högskolan. Utbildningarna har i allt väsentligt en mycket klar målsättning, nämligen att utbilda för en specifik yrkesroll inorn vårdområdet i det svenska samhället. Detta har givit utbildningarna en speciell karaktär när det gäller uppläggning och innehåll. För flera av utbildningarna gäller att den mängd kunskap som skall förmedlas under en begränsad tid, bl.a. som följd av forskningens landvinningar, växer och blir alltmer komplicerad. I och med att den kommunala högskolan inlemmades i det svenska högskolesystemet har möjligheterna att från de medellånga vårdut— bildningarna gå vidare till forskarutbildning öppnats, även om grundutbildningen i flera avseenden då måste kompletteras. I allt

ökande omfattning aktualiseras nu jämförelser mellan de svenska vårdutbildningarna och motsvarande utländska utbildningar.

Möjligheterna för de studerande att förlägga en del av sin utbildning utomlands eller att efter genomgången utbildning kunna verka i ett annat land får allt större betydelse.

Mot denna bakgrund finns det enligt utskottets mening nu anledning att mer ingående pröva om de medellånga vårdutbild— ningarnas längd är lämpligt avpassad till de förändrade krav som från olika utgångspunkter kan ställas på utbildningarna. Utskottets uppfattning är att en samlad, bred översyn nu måste göras av de medellånga vårdutbildningarnas längd (...).Det väsentliga i den översyn utskottet nu föreslår är att dels pröva utbildningens längd i förhållande till de krav på väl avvägd utbildning som arbets- marknaden ställer, dels beakta de anpassningar till internationella förhållanden som blir alltmer nödvändiga. Behovet av påbygg— nadsutbildningar i anslutning till grundutbildning på linje bör också omfattas av översynen liksom frågan om hur eventuella påbygg- nadsutbildningar skall organiseras. I förekommande fall bör också vårdutbildningarnas samverkan med den statliga högskolan belysas, bl.a. i syfte att underlätta övergångar mellan de olika utbildnings— organisationerna.

En översyn av de medellånga vårdutbildningarna aktualiserades ånyo bl.a. vid Utbildningsutskottets behandling av skilda motionsyrkanden (bet. 1990/91:UbU12, 1991/92zUbUl4).

Regeringen uppdrog i maj 1989 åt Universitets— och högskoleämbe— tet att se över sociala omsorgslinjen. Samtidigt utreddes hälso- och sjukvårdslinjen inom regeringskansliet. Universitets- och högskoleäm— betet utredde också rehabiliteringslinjen. I budgetpropositionen 1990/91:100 bil. 10 s. 151 uttalade fördragande statsrådet att han utgick från att Universitets— och högskoleämbetet även skulle se över de övriga medellånga vårdutbildningarna vad gällde längd och internationell gångbarhet.

Universitets- och högskoleämbetets rapport om de medellånga vårdut- bildningarna

Universitets- och högskoleämbetet har 1 rapporten Behov av förändring av de medellånga vårdutbildningarna- en probleminventering (UHÄ- rapport 1991: 9) redovisat synpunkter och förslag beträffande de medellånga vårdutbildningarnas längd m.m. Rapporten byggde på en redovisning som lämnats av en arbetsgrupp bestående av rektorerna för vårdhögskolorna i Uppsala, Umeå och Örebro.

I rapporten redovisades huvudsakligen följande slutsatser och förslag.

1. Grundutbildningen till arbetsterapeut, hörselvårdsassistent (numera audionom), laboratorieassistent, sjukgymnast och sjuk— sköterska liksom utbildningarna inom sociala omsorgslinjen bör omfatta treåriga linjer som leder fram till en kandidatexamen i arbetsterapi, hörselvård, biomedicinsk laboratorievetenskap, sjukgymnastik, omvårdnad respektive social omsorg. Tandhygienist- examen bör omfatta två års studier med möjlighet till i första hand ett års påbyggnadslinjer.

2. Det allmänna behörighetskravet till de medellånga vårdut- bildningarna bör vara treårig gymnasieutbildning med studie— förberedande program.

3. Samtliga utbildningar bör i den mån det är möjligt ha en benämning som innehåller yrkestiteln.

4. Möjligheter till systematisk fortsatt utbildning för uppnående av högre examensnivåer bör tydliggöras för samtliga utbildningsnivåer. Påbyggnadsutbildningar bör därför inrättas med möjligheter till karaktärsämnesfördjupning och yrkesspecialicering. Dessa ut- bildningar bör leda till magisterexamen. 5 . Möjligheter till samverkan mellan landstingskommunal och statlig högskola bör utnyttjas.

6. Hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot diagnostisk radiologi bör slås samman med laboratorieassistentlinjens inriktning mot klinisk fysiologi vilket skulle kunna leda till legitimation som medicinsk assistent.

Beträffande hälso- och sjukvårdslinjen hänvisade Universitets— och högskoleämbetet till en särskild utredning inom regeringskansliet och till en pågående försöksverksamhet med förlängning av utbildningen till 120/130 poäng. Linjen behandlades därför inte särskilt i rapporten. Fem andra utbildningslinjer togs upp. Förslagen i rapporten redovisas nedan i korthet i anslutning till varje utbildningslinje. Hörselvårdslinjen: Universitets- och högskoleämbetet föreslog att utbildningen skulle förlängas från 80 till 120 poäng. Laboratorieassistenlinjen: Enligt den utbildningsplan som gällde från hösten 1989 omfattade utbildningen 90 poäng och hade fem olika inriktningar. Universitets— och högskoleämbetet föreslog att utbild- ningen skulle förlängas till 120 poäng. Rehabiliteringslinjen: I sin rapport anförde Universitets- och hög— skoleämbetet att det från olika utbildningsenheter hade framförts att rehabilitieringslinjens båda utbildningar borde brytas ut ur den gemensamma linjen och organiseras som arbetsterapeut- respektive sjukgymnastlinje. Förslag om en förlängning av utbildningarna från 100 till 120 poäng hade också framförts från utbildningsenheterna. Sociala omsorgslinjen: Linjen var under 1990 föremål för översyn och remissbehandling. I det sammanhanget föreslogs att utbildningen skulle förlängas till 100 poäng. Universitets- och högskoleämbetet förordade i sin rapport en förlängning till 120 poäng. Som skäl för en

sådan förlängning anfördes bl.a. att omstruktureringar inom verksam— hetsfälten skapat behov av en utbildning som förbereder för ett arbete som i många fall kan bli mycket självständigt. Ämbetet framhöll också möjligheterna till samordning med sociala linjen. Tandhygienistlinjen: Tandhygienistutbildningen omfattade tidigare 40 poäng. År 1988 inleddes försök med förlängning till 80 poäng. Universitets- och högskoleämbetet bedömde en förlängning av utbildningen till 80 poäng som väl avvägd.

Högskoleverkets utvärdering av vårdutbildningar i högskolan

Regeringen gav i december 1994 dåvarande Kanslersämbetet i uppdrag att utvärdera de medellånga vårdutbildningarna. Uppdraget omfattade dels utbildningen vid vårdhögskolorna, dels sjukgymnastutbildning med statligt huvudmannaskap. Utvärderingen skulle bl.a. belysa utbildningarnas forskningsanknytning, biblioteks- och informationsför- sörjningsresurser, lärarkompetens samt pågående kvalitets- och utvecklingsarbete. Syftet med uppdraget var att få underlag för regeringens senare bedömningar av lärosätens rätt att utfärda examina. Utvärderingen, som kom att omfatta sammanlagt 113 utbildningspro— gram som leder till 12 skilda yrkes— eller högskoleexamina, redovisa— des i rapporten Vårdutbildningar i högskolan En utvärdering (Högsko- leverkets rapportserie 1996:7 R).

Högskoleverket konstaterade att samtliga granskade utbildningar på ett grundläggande plan uppfyllde kraven på yrkesrelevans. Samtidigt ansåg verket att ett stort antal utbildningar inte nått en högskolemässig niva.

Övrigt

Socionomutbildningen och sociala omsorgsutbildningen granskades av Socialtjänstkommittén. I avsnitt 15 återkommer kommittén till Socialtjänstkommitténs bedömningar beträffande dessa två utbild- ningar.

6.4 Kommitténs överväganden

6.4.1 Ingen förlängning av utbildningarna

De utbildningar som togs upp i Universitets- och högskoleämbetets rapport om de medellånga vårdutbildningarna (se avsnitt 6.3.2) ser i dag ut på följande sätt.

Hälso— och sjukvårdslinjen omfattar 120 poäng (Sjuksköterskeexa— men, yrkesexamen nr 33, högskoleförordningen). Utbildningen har

harmoniserats med befintliga EG-direktiv. Sjuksköterskeutbildningen behandlas vidare i avsnitt 6.5.

Audionomutbildningen omfattar 120 poäng. Utbildningen leder inte till någon yrkesexamen enligt högskoleförordningen och innehållet i utbildningen bestäms därför av huvudmannen för utbildningen.

Laboratorieassistentprogrammet (biomedicinsk laboratorieveten— skap) omfattar 120 poäng. Utbildningen leder inte till någon yrkesexa— men enligt högskoleförordningen och innehållet i utbildningen bestäms därför av huvudmannen för utbildningen.

Den tidigare rehabiliteringslinjen har delats upp i två olika utbildningar, arbetsterapeututbildningen som omfattar 120 poäng (yrkesexamen nr 5, högskoleförordningen) och sjukgymnastutbild- ningen som också den omfattar 120 poäng (yrkesexamen nr 32, hög— skoleförordningen).

Den sociala omsorgsutbildningen har förlängts och social om- sorgsexamen uppnås numera efter fullgjorda kursfordringar om minst 100 poäng (yrkesexamen nr 37, högskoleförordningen). Social omsorgsexamen kan enligt högskoleförordningen utfärdas för två olika inriktningar. En för inriktning mot äldre, funktionshindrade och ut- vecklingsstörda och en mot socialpedagogiskt behandlingsarbete. I examensbeviset skall anges vilken inriktning utbildningen avser. I propositionen 1992/93:169 diskuterades förlängningen av den sociala omsorgsutbildningen. Departementschefen uttalade där att utbildningen borde omfatta 120 poäng för de studenter som antas fr.o.m. bud- getåret 1994/95. Eftersom de som antagits till den nuvarande linjen måste få fullfölja sina studier i planerad omfattning uppstår behov av finansiering först 1997. Det är emellertid, anförde departements- chefen, ingenting som hindrar att berörda Vårdhögskolor inom ramen för sina resurser erbjuder studenter en motsvarande tillvalskurs. Regeringen avsåg att återkomma med förslag till förändringar i den nya högskoleförordningen så att social omsorgsutbildning förlängs till 120 poäng. Huvudmannaskapsutredningen utgick vid sina kostnadsbe— räkningar från att den sociala omsorgslinjen skulle förlängas till 120 poäng (SOU 1993: 12 s. 159). Någon förlängning av utbildningen har ännu inte gjorts i högskoleförordningen (augusti 1996). En kontroll med studievägledare vid olika Vårdhögskolor har emellertid visat att från och med hösten 1994 har den sociala omsorgsutbildningen förlängts till 120 poäng vid samtliga Vårdhögskolor. En förlängning i högskoleförordningen skulle således innebära en anpassning till faktiska förhållanden.

Tandhygienistexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om 80 poäng (yrkesexamen nr 42, högskoleförordningen).

Kommitténs genomgång av de aktuella utbildningarna visar således att de förlängningar av de medellånga vårdutbildningarna som föreslogs av Universitets— och högskoleämbetet redan har genomförts.

Vad som återstår är att i högskoleförordningen införa den förlängning av sociala omsorgsutbildningen till 120 poäng som i praktiken redan genomförts. När det gäller sociala omsorgsutbildningen hänvisar kommittén också till Socialtjänstkommitténs förslag angående utbildningen (avsnitt 15). Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av de medellånga vårdutbildningarna.

De "medellånga vårdutbildningarna" har tidigare varit ett vedertaget begrepp. Det kan möjligen ifrågasättas om de utbildningar som förlängts till tre år kan betraktas som medellånga. Begreppet medel— långa vårdutbildningar används inte av kommittén iden fortsatta fram- ställningen.

6.4.2 Reglering av utbildningar

När det gäller utbildningarnas längd torde Universitets- och hög- skoleämbetets förslag således inte föranleda några ytterligare över- väganden. En annan fråga är vilka utbildningar alternativt vilka yrken som bör vara reglerade. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går snabbt och det är viktigt att utbildningarna svarar upp mot de krav som ställs på yrkesutövarna. Kvalificerade utbildningar är också viktiga medel för att kunna möta ökade effektivitetskrav i verksam- heten.

Behovet av en reglering av olika utbildningar bör avgöras med utgångspunkt från patienternas berättigade krav på en kvalificerad och säker vård. Yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och andra närliggande områden måste ha den kompetens som erfordras för att patienterna skall kunna garanteras en god vård. Här är det inte bara utbildningarnas längd som är avgörande. Utbildningen måste självfallet också hålla en hög kvalitet.

Kraven på en god utbildning kan i vissa sammanhang behöva följas upp med behörighetsregler. Bestämmelser om hur lång en utbildning skall vara och vad den skall innehålla kan i många fall bli verknings- lösa om arbetsgivare och andra inte anlitar personer med denna kompetens.

En del av de problem som kommit till kommitténs kännedom torde vara att hänföra till avsaknaden av en samlad reglering av utbild- ningen. Genom att det inte finns någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur en utbildning skall se ut kan utbildningslängd- och standard ibland komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens en yrkes- utövare besitter.

Samtidigt får man inte glömma bort att en stor variation inom utbildningsväsendet kan vara av godo. Behovet av kunskap inom olika

ämnesområden varierar från plats till plats och från en tid till en annan. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvår— den skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. ur patientsäkerhetsaspekt ter sig angeläget med en viss samord- ning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en utbildning.

Det fria utbudet och avsaknaden av reglering av innehållet i utbild- ningarna är däremot en nackdel om man vill utöka behörighets- regleringen och reglera ytterligare yrken. Det uppstår då svårigheter att kontrollera utbildningarnas kvalitet. Innehållet i utbildningarna kan variera beroende på vilken högskola som bestämt kursutbudet. Vid en reglering av ytterligare yrken måste man också se över regleringen av utbildningarna. Om det stora problemet ur kompetens- och behörig— hetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att gå omvägen över en legitimation för att komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av den ifrågavarande utbildningen.

Av de utbildningar som togs upp i Universitets- och högskoleämbe- tets rapport är det audionomutbildningen och utbildningen för biomedicinska analytiker (laboratorieassistentutbildningen) som saknar reglering på central nivå. Även utbildningen för ortopedingenjörer saknar central reglering. Ingen av dessa tre utbildningar leder till någon yrkesexamen enligt högskoleförordningen och det är varje vårdhögskola/högskola som själv bestämmer utbildningens mål och innehåll. Krav på legitimation har framförts för dessa yrkesgrupper.

När det gäller audionomutbildningen anförde Högskoleverket i sin rapport (se avsnitt 6.3.2) att två av fyra högskolor hade en hög- skolemässig nivå på utbildningen. Övriga två högskolor bedömdes ha en utbildningsnivå som inte var högskolemässig. Audionomens verksamhet kräver kunskaper inom medicin, teknik och beteendeveten- skap. Enligt uppgift från Svenska Audionomföreningen har omkring tio procent av befolkningen någon form av hörselnedsättning. Audionomerna måste även fortsättningsvis ha en hög kompetens för att kunna medverka i effektiv behandling av hörselproblem och hörselskador. För att garantera att det även i framtiden kommer att finnas en audionomutbildning av god kvalitet föreslår kommittén att utbildningen regleras. Regleringen bör ske genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av audionomutbildningen har också sin grund i kommitténs förslag om en särskild behörighetsreglering som innefattar audionomerna (avsnitt 10.3.1).

Biomedicinsk analytiker är den numera vedertagna yrkesbenäm- ningen efter genomgången laboratorievetenskaplig utbildning. Utbild-

ningen ges vid 13 olika högskolor och omfattar, som tidigare nämnts, för närvarande 120 poäng. Innehållet i de utbildningar som ges i dag varierar. Avsaknaden av en reglerad utbildning gör det svårare för arbetsgivaren att avgöra vilken kompetens en biomedicinsk analytiker har. Även för tillsynsmyndigheten blir det svårare att bedöma kompetensen. För framtiden finns det inga garantier för att utbild- ningen för biomedicinska analytiker kommer att finnas kvar eller att den kommer att hålla samma standard som i dag. Beträffande specialistutbildningen inom cytologi (cytologassistenter) finns det enligt uppgift från Vårdförbundet SHSTF risk för att ingen vårdhög- skola i framtiden kommer att tillhandahålla denna utbildning. Enligt kommitténs uppfattning är det viktigt att det även i framtiden kommer att finnas en utbildning i cytologi som håller en god standard. En reglering av grundutbildningen för biomedicinska analytiker skulle sannolikt åstadkomma ett större intresse för cytologutbildningen. Kommittén föreslår att utbildningen för de biomedicinska analytikerna regleras genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförord- ningens examensbilaga. Yrkeskategorin biomedicinska analytiker behandlas vidare i avsnitt 10.3.2 där kommittén lämnar ytterligare förslag beträffande yrkeskategorin.

Ortopedingenjörsutbildningen ges endast vid Hälsohögskolan i Jönköping. Utbildningen omfattar som tidigare redovisats 120 poäng. Skolan tar emot elever från bl.a. Danmark och Island. I sin rapport (se avsnitt 6.3.2) anförde Högskoleverket att utbildningen väl möter kraven på högskolemässighet enligt kriteriekategorierna. Enligt verkets mening var ortopedingenjörsutbildningen högskolemässig och hade potential att i huvudämnet utveckla utbildningen till kandidatexamen. Utbildningen innefattar både medicinska och tekniska ämnen. Kommittén ser det som angeläget att det finns garantier för att ut- bildningen kommer att finnas kvar och att den även fortsättningsvis kommer att hålla en god kvalitet och föreslår därför att utbildningen regleras. Regleringen bör ske genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av ortopedingen- jörsutbildningen har också sin grund i kormnitténs förslag om särskild behörighetsreglering som innefattar ortopedingenjörerna (se avsnitt 10.3.4).

Dietistutbildningen har inte räknats till de "medellånga vårdut- bildningarna". Kommittén har ändå valt att här redovisa sina ställ- ningstaganden beträffande dietistutbildningen. Utbildningen var tidigare reglerad, men avreglerades i samband med högskolereformen 1993 och togs inte upp som någon särskild yrkesexamen i hög- skoleförordningen. Dietistutbildningen bedrivs vid tre universitet och omfattar 120 poäng. Avregleringen av utbildningen har medfört att det är svårt att kontrollera vilken kompetens en dietist har. Kommunernas verksamhet har breddats där nutritionsområdet ingår, t.ex. på

sjukhem, vårdhem, enskild äldrevård, storhushållsverksamhet, skolmatproduktion, utbildning och information. Numera anlitas ofta dietister som konsulter och det finns privata dietister med egen mottagningsverksamhet. Kommittén anser att det bör finnas garantier för att dietistutbildningen håller en hög kvalitet och att dietistut— bildningen dårför bör regleras genom att anges som en särskild yrkesexamen i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av dietistutbildningen har också sin grund i kommitténs förslag om särskild behörighetsreglering som innefattar dietisterna (se avsnitt 10.3.3.)

Kommittén föreslår vidare en reglering av utbildningen för sjukhusfysiker. Denna yrkeskategori behandlas vidare i avsnitt 10.2.3 och förslaget har också sin grund i de överväganden som görs i detta senare avsnitt.

Även inom området medicinsk fotvård finns det enligt kommitténs mening starka skäl som talar för införandet av en reglerad utbildning på högskolenivå. Kommittén återkommer i avsnitt 10.4.4 till frågor angående medicinska fotspecialister.

6 . 5 Sjuksköterskeutbildningen

6 . 5 . 1 Inledning

Sjuksköterskans roll och arbetsuppgifter har förändrats under de senaste årtiondena. Arbetsuppgifterna har vidgats och blivit mer kvalificerade bl.a genom tillkomsten av nya metoder och ny teknik för diagnostik och behandling. Samtidigt har kraven på effektivitet inom sjukvården ökat. Sjuksköterskor har också i allt större utsträckning kommit att ansvara för vårdplanering, ledning och samordning av det löpande vårdarbetet. Andra viktiga uppgifter är undervisning och handledning av personal och elever, information till patienter samt att i vårdlagen svara för mer kvalificerade insatser. Sjuksköterskan kan också fungera som samordnare när det gäller samarbetet mellan primärvården och exempelvis social- och arbetsvården.

Förändringarna av sjuksköterskans arbetsuppgifter har påverkat utbildningen och sjuksköterskeutbildningen har under senare decennier genomgått flera förändringar. Eftersom det under lång tid kommer att finnas sjuksköterskor som genomgått äldre utbildningar kan det finnas skäl att översiktligt beskriva de tidigare sjuksköterskeutbildningarna. En sådan beskrivning finns i avsnitt 6.5.2. Beskrivningen är i huvudsak hämtad från en bilaga till Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1995:15 (M).

I avsnitt 6.5.3 redovisas de nuvarande sjuksköterske- och barn- morskeutbildningarna. Den nya sjuksköterskeutbildningen är en generalistutbildning i allmän hälso- och sjukvård. Barnmorskeut-

bildningen är numera den enda vidareutbildning som är reglerad. Från sjukvårdens sida har befarats att de nya generalistsjuksköterskorna inte kommer att ha den specialistkompetens som erfordras för att kunna tjänstgöra inom operationssjukvård, intensivvård, anestesisjukvård och andra centrala områden.

Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Dessa och andra kompetensråd och regleringar redovisas i avsnitt 6.5.4. Frågan är om dessa råd och regleringar ger en tillräcklig garanti för att vi i framtiden inom alla områden kommer att kunna få sjuksköterskor med erforderlig kompetens.

Vissa tidigare uttalanden om reglering av sjuksköterskornas vidareutbildningar/specialistkompetens refereras i avsnitt 6.5.5. Framställningar till kommittén redovisas i avsnitt 6.5.6.

1 avsnitt 6.5.7 diskuterar kommittén olika metoder för reglering och redovisar sina ställningstaganden.

Röntgensjuksköterskornas utbildningssituation och förslag be— träffande denna behandlas i avsnitt 6.5.8.

6.5.2 Tidigare sjuksköterske— och bammorskeutbildningar

Sjuksköterskeutbildningen har förändrats ett flertal gånger sedan 1950— talet. Den största förändringen inträffade 1982 då utbildningen fördes över till högskolesektorn och tillträdeskraven höjdes från det tidigare kravet som i princip bara avsåg grundskola till de allmänna behörig- hetskrav som gäller all högskoleutbildning, dvs. minst två års gymnasieskola.

Sjuksköterskeutbildningen enligt 1952 års studieordning omfattade tre till tre och ett halvt år och hade föregåtts av en provtjänstgöring. Utbildningen inleddes med en tvåårig obligatorisk allmänutbildning. Därefter följde en specialutbildning inom något av områdena medi— cinsk sjukvård, kirurgisk sjukvård, kirurgisk poliklinik, sinnessjuk— vård, operationssköterskearbete, röntgenarbete, laboratoriearbete samt distriktsvärd, barnsjukvård och barnmorskearbete. Under 1950-talet tillkom en vidareutbildning inom anestesi.

Genom 1966 års studieordning delades sjuksköterskeutbildningen i grundutbildning och vidareutbildning. Grundutbildningen omfattade fem terminer och berättigade till legitimation som sjuksköterska. För tillträde till vidareutbildningen krävdes viss yrkeserfarenhet. Vidareut- bildningar fanns inom specialiteterna medicinsk och kirurgisk sjukvård, psykiatrisk vård och åldringsvård, anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård samt obstetrisk och gynekologisk vård.

Under 1960—talet infördes direktutbildningar till operations-, rönt- gen—, radioterapi- och oftalmologassistenter. Dessa utbildningar omfattade fyra respektive fem terminer. Genom övergångsbestämmel— ser har dessa utbildningar jämställts med motsvarande inriktning inom hälso- och sjukvårdslinjen för legitimation som sjuksköterska enligt 1982 års studieordning.

1982 års studieordning för sjuksköterskeutbildningen (hälso- och sjukvårdslinjen) omfattade 80 respektive 90 högskolepoäng. Gym- nasieskolans vårdlinje eller motsvarande utgjorde krav för antagning till sjuksköterskeutbildningen. Hälso- och sjukvårdslinjen gav en grundläggande utbildning i omvårdnad och därtill en specialisering inom något av områdena allmän hälso- och sjukvård, operationssjuk- vård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård, onkologi (radioterapi) och diagnostisk radiologi. Samtliga inriktningar berättigade till legitimation som sjuksköterska. Påbyggnadsutbildningar för vidareutbildning av sjuksköterskor fanns inom anestesisjukvård, intensivvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård, ortoptik (vardera omfattande 40 poäng), obstetrisk och gynekologisk vård (barnmorska, 50 poäng) samt onkologisk omvårdnad (20 poäng).

Från senare delen av 1980—talet anordnades försöksverksamhet med direktantagning till hälso- och sjukvårdslinjen av studerande som hade allmän behörighet för högskolestudier men inte hade genomgått gymnasial vårdutbildning.

6.5.3 Nuvarande sjuksköterske— och barnrnorskeutbildningar

År 1993 infördes en ny sjuksköterskeutbildning som innebar en anpassning till de direktiv som finns inom EU för sjuksköterskeut— bildningen (se avsnitt 4.3.2), nämligen en treårig utbildning med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård. Äldre utbildningar kan i vissa fall komma att godkännas med stöd av övergångsbestämmelser till det första sjuksköterskedirektivet. När de generella direktiven tillkom (se avsnitt 4.3.3) ansåg man att regleringen av utbildning och yrkesverksamhet för sjuksköterskor med annan inriktning än allmän hälso- och sjukvård borde lösas inom ramen för de generella direk- tiven. Nu pågår emellertid diskussioner inom EU både om en översyn av basutbildningen för sjuksköterskor och en reglering av specialistut- bildade sjuksköterskor. Även den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för personal inom hälso— och sjukvården och veterinärer (se avsnitt 4. 1.3) avser med sjuksköterskor de som genom- gått sjuksköterskeutbildning av generalistnatur med benämningen allmän hälso— och sjukvård. Sjuksköterskor med annan inriktning i sin utbildning godkänns av respektive stat efter individuell bedömning. Genomförandet av 1993 års högskolereform innebär, som redovisats i avsnitt 622, en konsekvent decentralisering av centrala beslut till

universitet och högskolor. Systemet med centralt bestämda linjer upphävdes och ersattes med en särskild examensordning. I examens— ordningen, som ingår som en bilaga till högskoleförordningen, anges de examina inom grundläggande högskoleutbildning som varje universitet och högskola får utfärda samt vilka krav som skall uppfyllas för respektive examen. Ansvaret för utbildningens upp— läggning och innehåll liksom antagning och behörighetsfrågor har decentraliserats till universitet och högskolor.

Enligt examensordningen omfattar Sjuksköterskeexamen kurs- fordringar om sammanlagt 120 poäng, dvs. sex terminer (högskoleför- ordningen, yrkesexamen nr 33). Som allmänna mål, utöver de allmänna målen i högskolelagen, anges i examensordningen att studenten skall ha

-- förvärvat sådana kunskaper och färdigheter som fordras för att självständigt kunna arbeta som sjuksköterska, —- tillägnat sig kunskaper i professionell omvårdnad, —- utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående, -- förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar människors hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete, -— tillägnat sig kunskaper i sjukvårdens ekonomi och organisation som är av betydelse för alla sjuksköterskor.

Utöver dessa mål uppställer respektive högskola egna mål. Kraven beträffande behörighet till utbildningen varierar från högskola till hög— skola.

1 högskoleförordningen föreskrivs att sådana direktiv inom EU rörande innehållet i vissa utbildningar som har blivit bindande för Sverige i tillämpliga delar skall beaktas i kursplaner och utbildnings— planer (7 kap. 19 å).

Studerande som påbörjat sin sjuksköterskeutbildning efter den 1 juli 1993 genomgår den nya sjuksköterskeutbildningen. De första sjuksköterskorna med den nya utbildningen utexaminerades således vårterminen 1996. Sjuksköterskeutbildning med inriktning mot visst specialområde kommer i framtiden endast att kunna bedrivas som vidareutbildning av redan legitimerade sjuksköterskor alternativt som en särskild utbildning. Med undantag för barmnorskeexamen saknas för sjuksköterskornas vidareutbildning såväl yrkesexamen som generellt utbildningsprogram. Varje högskola kan själv besluta om lokala kurser och utbildningsprogram. Utbudet har redan blivit både stort och varierat. Innehållet i utbildningarna liksom behörighetskraven bestäms av respektive högskola.

Barnmorskeutbildningen är således den enda vidareutbildning för sjuksköterskor som är reglerad. Barnmorskeexamen omfattar enligt ex- amensordningen fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 60 poäng, dvs. tre terminer (jfr högskoleförordningen, yrkesexamen nr 7). Därutöver ställs krav på avlagd Sjuksköterskeexamen och av Socialsty— relsen utfärdad legitimation. Som allmänna mål, utöver de allmänna målen i högskolelagen, anges i examensordningen att studenten skall ha

-- förvärvat sådana kunskaper och färdigheter som fordras för att självständigt kunna arbeta som barnmorska, —— utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående, —— förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar människans hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete.

Utöver dessa mål uppställer respektiva högskola egna mål.

Den som avlagt barnmorskeexamen kan efter ansökan erhålla legitimation som barnmorska (se 2 & behörighetslagen). Tillträdet till yrket är reglerat och endast den som innehar legitimation som barnmorska eller som erhållit särskilt förordnande får utöva barn- morskeyrket (se 6 & behörighetslagen).

Eftersom barnmorskeutbildningen är en påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor innebär det att en yrkesutövare kan bli innehavare av dubbla legitimationer, först som sjuksköterska och sedan som barnmorska. Den dubbla legitimationen var en konsekvens av att utbildningen till barnmorska tidigare var en direktutbildning och inte som senare kommit att bli fallet en påbyggnadsutbildning för sjuk- sköterskor.

Barnmorskans yrkesverksamhet omfattas av regleringen i åliggande- lagen och åliggandeförordningen. När åliggandeförordningen infördes upphävdes Kungl. Maj:ts reglemente (1955:592) för barnmorskor.

Genom förlängningen av den svenska sjuksköterskeutbildningen till 120 poäng och förlängningen av den svenska barnmorskeutbildningen till 60 poäng uppfyller den svenska barnmorskeutbildningen villkoren i EG-direktiven avseende barnmorskor (jfr avsnitt 4.3.2). För yrkes— verksamhet inom EU krävs dessutom att intyg företes om ett års yrkespraktik efter avlagd examen till barnmorska. Innehav av kompetensbevis som barnmorska är i samtliga länder en förutsättning för att få utöva yrket. Äldre utbildningar kan under vissa förut— sättningar komma att godkännas med stöd av övergångsbestämmelser.

Den nordiska överenskommelsen om gemensam nordisk arbets— marknad för viss hälso— och sjukvårdspersonal och veterinärer omfattar yrkesgrupperna barnmorskor och distriktssköterskor.

6.5.4 Reglering av kompetenskrav m.m.

Hälso— och sjukvårdslagen

Det finns i dag omkring 124.000 legitimerade sjuksköterskor i landet och dessa utgör således en stor andel av hälso- och sjukvårdspersona- len. Sjuksköterskornas yrkesverksamhet regleras bl.a. i åliggandela— gen. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) uppställs generella krav på god kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonalen. All hälso— och sjukvård skall enligt lagen bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket bl.a. innebär att vården skall vara av god kvalitet. Inom den landstingskommunala och kommunala sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård (jfr 13 och 23 55). Det får anses naturligt att sjukvårdshuvudmännen strävar efter att hålla en så hög kompetens som möjligt hos sin personal. I praktiken torde kraven i HSL innebära att det för innehav av vissa sjukskötersketjänster krävs utbildning utöver den grundläggande sjuksköterskeutbildningen.

HSL föreskriver bl.a. att det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall finnas en sjuksköterska som svarar för - att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso— och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det, - att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna, - att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (se 24 å).

Regeringen bemyndigas i HSL att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom kommunernas hälso- och sjukvård och om tillsättning (se 25 å). Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Förordningen om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster

Allmänna bestämmelser om behörighet till bl.a. läkar- och sjuksköters- ketjänster finns i förordningen om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster (1982z771). Förordningen reglerar behörigheten till tjänster inom landstingens och kommunernas hälso— och sjukvård. 1 förordningen

föreskrivs bl.a. att den är behörig till tjänst som sjuksköterska som har legitimation för sådant yrke (jfr 6 5). För behörighet till vissa läkartjänster inom landstingens hälso- och sjukvård krävs specialist- kompetens. Socialstyrelsen skall enligt förordningen meddela allmänna råd om kompetenskrav för arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjukhus- fysiker, sjukhusingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal.

Socialstyrelsensföreskrifter och allmänna råd

I Socialstyrelsens numera upphävda kungörelse (MF 1975:121) föreskrevs att vissa tjänster som sjuksköterska skulle innehas av vidareutbildad sjuksköterska. Det gällde sjukskötersketjänster inom områdena anestesisjukvård, intensivvård (intensivbehandling), mottagning för olycksfall och akut sjuka, operationssjukvård, distrikts- vård och barnhälsovård (barnavårdscentral). Vidareutbildning krävdes också för sjukskötersketjänster i ledande ställning (avdelningsförestån— dare) eller med ständig nattjänstgöring inom områdena barnsjukvård, psykiatrisk vård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och annan vård av medicinsk eller kirurgisk karaktär.

Kungörelsen från 1975 ersattes 1985 med allmänna råd, allmänna råd om kompetenskrav för sjukskötersketjänster (SOSFS 1985:12). Dessa byggde på 1982 års studieordning. I de allmänna råden anfördes att det med hänsyn till patienternas säkerhet i vården var angeläget att det vid varje enhet fanns tillräckligt antal sjuksköterskor med rätt specialutbildning, som kunde ansvara för de arbetsuppgifter som kräver specialkunnande. Enligt Socialstyrelsens uppfattning var det nödvändigt att ställa särskilda krav på sjuksköterskans kompetens vad gällde verksamheterna anestesi, intensivvård och vård av barn. Även anställningen som distriktssköterska ställde särskilda krav på sjuk- sköterskans förutsättningar för yrkesutövningen. När sjuksköterskor anställdes till dessa verksamheter/funktioner ansågs det nödvändigt att kräva att sjuksköterskan genomgått specialutbildning för verksam— heten. Innan en sjuksköterska anställdes i en särskilt krävande funk— tion, som exempel nämns sjuksköterska i ledande ställning (avdel— ningsföreståndare) eller sjuksköterska med ständig nattjänstgöring, borde hon enligt de allmänna råden ha haft möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet som sjuksköterska och inhämta yrkeserfarenheter. Vid anställning till dessa funktioner borde krävas att sjuksköterskan genomgått specialutbildning för verksamheten och hade yrkeserfaren— het. Verksamhetsomrädena psykiatrisk vård, ögonsjukvård, diagnostisk radiologi och onkologi nämndes inte bland de områden som ansågs kräva särskild kompetens. Detta får ses mot bakgrund av att de allmänna råden byggde på sjuksköterskeutbildningen enligt 1982 års studieordning. Denna utbildning hade, som tidigare redovisats, särskilda utbildningar med inriktning mot dessa områden. I de

allmänna råden angavs att de verksamheter som sjuksköterskornas olika specialutbildningar var avsedda för skilde sig från varandra och att en sjuksköterska som genomgått en av specialutbildningarna inte utan vidare kunde tjänstgöra inom en verksamhet som någon av de övriga specialutbildningarna var avsedd för. Generellt borde därför enligt råden gälla att varje sjuksköterska borde ha specialutbildning för den verksamhet som anställningen avsåg.

De allmänna råden från 1985 har ersatts med nya allmänna råd och kompetensbeskrivningar. De nya allmänna råden SOSFS 1995: 15 (M) Kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska kompletteras av särskilda kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor (publicerade i skriftserien Allmänna råd från Socialstyrelsen 1995z5). I de nya allmänna råden har, som framgår av rubriceringen, även barnmorskornas verksamhet tagits med. Råden avser landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, men Socialstyrelsen anser att de bör tillämpas även inom privat verksam- het.

Behovet av introduktion i arbetet betonas ide allmänna råden. Efter avslutad utbildning behöver sjuksköterskan, anförs i råden, få möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet innan hon anförtros de mest krävande arbetsuppgifterna. Sjuksköterskornas och barnmorskornas möjligheter till ett kompetensinriktat lärande i arbetet behöver beaktas i arbetets organisation på varje arbetsplats. Det kompetensinriktade lärandet behöver stödjas genom planerad utbildning.

Angående vidareutbildningarna anförs att det i vissa fall finns behov av vidareutbildning för specialisering inom ett område eller för en verksamhet. Patienternas behov inom varje specialområde skall vara avgörande för vad en sjuksköterska eller barnmorska behöver kunna. I de kompetensbeskrivningar för olika specialområden som komplette— rar de allmänna råden har krav formulerats för specialområdena * distriktsvärd, * hälso— och sjukvård för barn och ungdomar, * geriatrisk vård, * psykiatrisk vård,

* ögonsjukvård, * ortoptik och barnoftalmologi, * onkologisk vård, * intensivvård, * anestesisjukvård, * operationssjukvård,

* diagnostisk radiologi, * särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso— och sjukvår— den m.m. samt * obstetrisk och gynekologisk vård (legitimerad barnmorska).

Kompetensbeskrivningarna har utarbetats inom Socialstyrelsen med hjälp av sjuksköterskor och barnmorskor från respektive område inom Vårdförbundet SHSTF. I slutfasen har bl.a. företrädare för Lands— tingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Vårdförbundet SHSTF haft möjligheter att lämna synpunkter. Också synpunkter från högskolornas lärare har inarbetats i materialet.

I de allmänna råden anförs att innan en sjuksköterska anställs till en särskilt krävande funktion, t.ex. sjuksköterska med ständig nattjänst- göring, bör hon ha haft möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet som sjuksköterska och inhämta yrkeserfarenhet från området.

Funktionen som sjuksköterska/barnmorska i ledande ställning vid en avdelning/enhet framhålls i de allmänna råden också som någonting som kräver särskild kompetens. Här gäller det arbetsledning och administration inklusive budgetarbete och insikt i hälsoekonomi samt förmåga att initiera och leda utvecklingsarbete inom verksamheten m.m.

Vissa specialiserade vård— och behandlingsformer för vissa patientgrupper anses också ställa krav på specifik kompetens. Som exempel nämns akutsjukvård, diabetesmottagningar, dialysavdelningar och ambulansverksamhet. I de allmänna råden erinras vidare om de särskilda kompetenskrav som finns för sjuksköterskor och barn- morskor med förskrivningsrätt.

Med hänsyn till patienternas säkerhet i värden är det, framhålls i de allmänna råden, angeläget att det inom varje ansvarsområde finns tillräckligt antal sjuksköterskor med rätt kompetens som kan ansvara för de arbetsuppgifter som kräver specifikt kunnande. Med hänsyn till patienternas säkerhet och vårdens kvalitet kommer Socialstyrelsen i fortsättningen att vara restriktiv när det gäller att medge dispens för att förordna en person som saknar legitimation som sjuksköterska till vikarie på en sjukskötersketjänst.

I samband med ÄDEL-reformen utformade Socialstyrelsen allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 1991:10). Även dessa allmänna råd bygger på 1982 års studieordning och de håller på att omarbetas.

Förskrivningsrätten för barnmorskor och sjuksköterskor har reglerats på olika sätt. Rätt att förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte infördes på försök för vissa barnmorskor i januari 1978. Regeringen uppdrog under 1992 åt Läkemedelsverket att i samråd med Socialstyrelsen utreda barnmorskors möjlighet att självständigt förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte. Uppdraget redovisades i mars 1993. Läkemedelsverket har därefter beslutat föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets recept- föreskrifter LVFS 1990:27 (LVFS 1993z8). Föreskrifterna har utfärdats med stöd av läkemedelsförordningen och efter samråd med

Socialstyrelsen. I föreskrifterna anges vilka läkemedel som barn- morskornas förskrivningsrätt omfattar. Socialstyrelsen har samtidigt meddelat föreskrifter och allmänna råd om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte (SOSFS 1993: 19 M). För att kunna erhålla förskrivningsrätt skall en legitimerad barnmorska ha genomgått fortbildning i antikonception och preventivmedelsråd- givning anordnad av Socialstyrelsen eller av landsting enligt Social— styrelsens utbildningsplan eller ha utexaminerats som barnmorska efter den 1 januari 1974. Vidare krävs avslutad och godkänd inskolning i preventivmedelsrådgivning. Efter anmälan till Socialstyrelsen medges rätt att förskriva läkemedel under förutsättning att barnmorskan genomgått inskolning med godkänt resultat. Uppgiften införs bl.a. i Socialstyrelsens register över hälso— och sjukvårdspersonal (HOSP).

Läkemedelsverket har meddelat föreskrifter om förskrivningsrätt för distriktssköterskor (LVFS 1994:3). Socialstyrelsen har i sin tur utfärdat föreskrifter och allmänna råd om rätt för sjuksköterskori öppen hälso- och sjukvård att förskriva vissa läkemedel (SOSFS 1994:11). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter får "legitimerad sjuksköterska som genomgått vidareutbildning till distriktssköterska - påbyggnadslinjen i öppen hälso— och sjukvård, 40 poäng (eller motsvarande) - och är anställd inom öppen hälso- och sjukvård som distriktssköterska eller motsvarande" förskriva sådana läkemedel som Läkemedelsverket angett i LVFS 1994:3 under förutsättning att Socialstyrelsen lämnat särskilt medgivande.

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar samt om beskaffenhet av kostnadsfria förbrukningsartiklar, m.m. (SOSFS 1994:22). Förskrivningsrätten för legitimerade sjuksköterskor har knutits till två kompetensnivåer grundkompetens och specialisering för respektive diagnosgrupp:

- Sjuksköterska med grundkompetens inom diabetes-, stomi— respektive inkontinensvård har förskrivningsrätt på de förbruk- ningsartiklar som erfordras för patienter som vårdas i den kommu- nala hälso— och sjukvården och som tillhör dessa diagnosgrupper. För att få denna kompetens genomgår sjuksköterskan antingen en kompletterande utbildning inom vårdområdet eller vidareutbildning till distriktssköterska. Sjuksköterska med specialisering inom diabetes—, stomi— respektive inkontinensvård har förskrivningsrätt på samtliga artiklar i sortimen— tet inom sitt område. För att få denna kompetens genomgår sjuksköterskan en vidareut- bildning för specialisering inom respektive vårdområde.

Reglering av specialistkompetens

Bestämmelser om specialistkompetens finns i behörighetslagen för yrkesgrupperna läkare och tandläkare. En legitimerad läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver skall på ansökan få specialistkompetens (se 4 & behörighetslagen). Titeln är skyddad och en läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens.

I behörighetsförordningen finns angivet inom vilka specialiteter specialistkompetens kan erhållas för läkare respektive tandläkare (se 3 och 12 55). I förordningen anges också de grundläggande kraven som ställs på en läkare eller tandläkare som vill uppnå specialist- kompetens. Kraven i behörighetsförordningen kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter om krav på kunskaper och färdigheter m.m. som skall gälla för varje specialistkompetens. För läkare finns Socialstyrelsens föreskrifter om målbeskrivningar för specialiteter inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1992:3) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring m.m. (SOSFS 1992z4). För tandläkare finns Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1993z4).

Behörighetslagen reglerar också läkares möjligheter att få kompe- tens som allmänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkare (3 a å). En läkare som vill uppnå kompetens som Europaläkare skall, enligt vad som föreskrivs i 2 a & behörighetsförordningen, genomgå den utbildning med huvudsakligen praktisk inriktning som Socialstyrelsen föreskriver. I föreskrifter om ömsesidigt erkännande av yrkesbehörig- het inom hälso— och sjukvården (SOSFS 1994:27) har Socialstyrelsen bl.a. angivit kompetenskrav för Europaläkare.

6.5.5 Tidigare uttalanden om en reglering av sjuksköterskor— nas vidareutbildningar/specialistkompetens

1981 års behörighetskommitté

1981 års kommitté ansåg sig inte ha möjlighet att, inom ramen för sitt arbete, göra några ingående bedömningar i frågan om det - utöver det generella kravet på legitimation som sjuksköterska - borde ställas upp statliga föreskrifter om påbyggnadsutbildning. Kommittén anförde emellertid att de vid tidpunkten gällande bestämmelserna i MF 1975:121 torde kunna vara vägledande när det gällde att utforma de krav på påbyggnadsutbildning som skulle kunna gälla i framtiden. Kommittén anförde vidare (SOU 1983:33 s. 199).

Vid en bedömning av om det är nödvändigt att meddela föreskrifter, måste som nämnts här i likhet med i övrigt göras en avvägning mellan patientsäkerhetens krav och kraven att organisationerna inte binds i ett stelt system, som inte medger den anpassning som är en förutsättning för en effektiv vård. I kommittén har med hänvisning till denna totalbedömning som krävs - diskuterats såväl skilda verksamhetsområden som speciella sjuksköterskefunktioner. I fråga om verksamhetsområden har anestesi särskilt pekats ut. Bland olika funktioner har det ansetts särskilt angeläget att närmare studera de arbetsuppgifter som ankommer på distriktssköterskor och sjuk- sköterskor med ständig nattjänstgöring. För dessa områden och grupper måste enligt kommitténs uppfattning speciell vikt tillmätas patientsäkerheten.

I samband med behörighetslagens tillkomst anfördes att något behov av att vidga kretsen som kan erhålla specialistkompetens till andra yrkesutövare än läkare och tandläkare inte har funnits (prop. 1983/84- :179 s. 37). Möjligen får det uttalandet ses mot bakgrund av att sjuksköterskornas vidareutbildningar vid den tidpunkten var reglerade och att detta medförde en viss kontroll.

Landstingsförbundets rapport

På uppdrag av Landstingsförbundets VD har en projektgrupp diskuterat några modeller och idéer till hur sjuksköterskans vidareut- bildning till specialist skulle kunna utformas. Gruppens arbete redovisades i Rapport från Landstingsförbundets projekt Ny sjukskö- terskeutbildning, 1994. I rapporten diskuterades två modeller.

Den första modellen innebar en reglering liknande den som i dag gäller för läkares specialiseringstjänstgöring. Verksamhetens krav skulle, sägs i rapporten, kunna formuleras av företrädare för hälso— och sjukvården, företrädare för kommunal vård och företrädare för Vårdförbundet SHSTF:s riksföreningar. När enighet nåtts om kraven överlämnas förslagen till Socialstyrelsen som utfärdar föreskrifter beträffande målen för utbildningen. Sjuksköterskan anställs som allmänsjuksköterska och efter en tids yrkesverksamhet inom ett specialområde ges möjlighet att komplettera den praktiska erfarenheten med kurser för att uppnå specialistkompetens inom detta specialom- råde. Detta skulle innebära att hälso- och sjukvården tog på sig ett ansvar för sjuksköterskornas vidareutbildning. Vårdhögskolorna svarade sedan för att utarbeta kursplaner för de teoretiska kurser som måste komplettera den praktiska utbildningen.

Den andra modellen innebar att företrädare för hälso— och sjukvår- den och den kommunala vården formulerade krav som överlämnades till Socialstyrelsen. Styrelsen utfärdade sedan, efter samråd med huvudmannen, fackliga organisationer och studenter, allmänna råd om

kompetenskrav för sjukskötersketjänster. ] de allmänna råden skulle anges vad som krävs för att upprätthålla tjänst som sjuksköterska inom olika specialområden inom hälso- och sjukvård och kommunal vård. Socialstyrelsens allmänna råd borde inte, anfördes i rapporten, omfatta fler specialområden än vad som är erforderligt för vårdens kvalitet och säkerhet. Vårdhögskolorna skulle därefter utarbeta kursplaner som till- godosåg de av Socialstyrelsen fastställda kompetenskraven för utbildningen och genomföra utbildningen.

I rapporten förordades den andra modellen eftersom den ansågs bäst tillgodose krav på en enkel och överskådlig hantering. Projektgruppen ville ändå pröva den första modellen för några vidareutbildningar.

6.5.6 Framställningar till kommittén

Till kommittén har överlämnats ett stort antal skrivelser från olika sjukhus och kliniker samt från representanter för olika Specialiteter inom sjuksköterskornas verksamhetsområden. Kommittén har också vid en hearing sammanträffat med företrädare för föreningar inom Vårdförbundet SHSTF som representerar vidareutbildade sjuksköters— kor inom anestesi och intensivvård, hälso— och sjukvård för barn och ungdom, distriktsvärd, geriatrisk vård och rehabilitering, vård vid medicinsk och kirurgisk enhet, olycksfalls och akutsjukvård, onkolo— gisk vård, operationssjukvård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård samt med röntgensjuksköterskor. Kommittén har också fått synpunkter från representanter för bl.a. Skolsköterskor och företagssköterskor. Samtliga har framhållit att den nya treåriga generalistutbildningen för sjuksköterskor inte ger erforderlig kompetens för tjänstgöring inom alla specialområden. De har vidare framfört att det erfordras någon form av tvingande reglering och att Socialstyrelsens allmänna råd inte utgör en tillräcklig garanti för upprätthållandet av en hög kompetens.

Framställningar angående röntgensjuksköterskornas utbildnings- situation redovisas i avsnitt 6.5.8.

6 . 5 . 7 Kommitténs överväganden Inledning

En mycket stor andel av antalet sjukskötersketj änster i landet upp- rätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso— och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Sjukvårdspersonalens kompetens ökar självfallet genom den erfarenhet de vinner vid sin tj änsteutövning. Den grundläggande kompetensen bör dock erhållas under utbildningen, vid inskolningen till nya arbetsuppgifter och under den ständigt pågående fortbildning, som arbetsgivaren bör ansvara för. Sjuksköterskans

förändrade roll inom sjukvården, ökade krav på effektivitet, ny teknik och nya behandlingsmetoder kräver betydande specialkunskaper och särskild erfarenhet. Misstag kan ofta få allvarliga konsekvenser. Sjuksköterskans arbete utförs också många gånger under tidspress.

Det är således angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalité. Vårdhögskolorna tillhandahåller ett stort och varierat utbud av vidareutbildningar för sjuksköterskor. Sedan det centrala linjesystemet avskaffats är, som tidigare redovisats, barnmorskeutbildningen den enda vidareutbildning som är centralt reglerad. Socialstyrelsens nya allmänna råd (SOSFS 1995:15) har av naturliga skäl kommit att bli relativt allmänt formulerade. Mer detaljerade beskrivningar av vilka krav som bör ställas på sjuksköterskor och barnmorskor i olika funktioner finns i de kompetensbeskrivningar som kompletterar de allmänna råden. Kompetensbeskrivningarna är i förhållande till de tidigare centralt fastställda utbildningsplanerna mer detaljerade. Den stora skillnaden ligger förstås i att kompetensbeskrivningarna inte är någon tvingande reglering.

Ett flexibelt och i princip oreglerat system för vidareutbildning har flera positiva effekter. Ett sådant system gör det lättare att tillgodose lokala behov av kompetens. Den pågående utvecklingen inom sjukvården skapar ständigt ett behov av nya utbildningar och föränd— ringar av befintliga utbildningar. Avsaknaden av regleringar kan underlätta för utbildningsinstituten att anpassa sig till den efterfrågan på utbildning som finns.

Även ett system som reglerar vidareutbildningar och/eller kompe- tenskrav har sina fördelar. Det kan exempelvis ge samhället en möjlighet att garantera att de utbildningar som behövs också till- handahålls. En reglering kan också göra det lättare att uppställa särskilda kompetenskrav vid tillsättandet av tjänster. Vidare kan en reglering underlätta för sjukvårdshuvudmännen att rekrytera vidareut— bildade sjuksköterskor som har den kompetens som erfordras. Den omständigheten att ett yrke är reglerat kan också, som kommittén tidigare konstaterat, innebära vissa fördelar för yrkesutövare som vill arbeta inom EU. Samtidigt riskerar man med en reglering att kostnadsökningarna blir större och att flexibiliteten minskar.

Vid en bedömning av om det krävs någon reglering av sjuksköter— skornas specialistkompetens eller vidareutbildningar bör framför allt omsorgen om patienternas säkerhet vara avgörande. Sjuksköterskor måste, liksom andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, ha den kompetens som krävs för att patienterna skall kunna garanteras en god vård. Frågan är om det är möjligt att med enbart allmänna råd kunna garantera att en tillräckligt hög kompetens upprätthålls, eller om det krävs en tvingande reglering.

Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalistsjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompe- tens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor.

Någon möjlighet att förändra sjuksköterskeutbildningen och gå tillbaka till ett system med specialisering under grundutbildningen torde inte finnas. Sjuksköterskeutbildningen måste uppfylla kraven i EG—direktiven, i annat fall får svenskutbildade sjuksköterskor inte automatiskt tillgång till den fria arbetsmarknaden inom EU. På något sätt måste samhället ändå garantera att det även i framtiden kommer att finnas sjuksköterskor med erforderlig kompetens inom alla centrala vårdområden. En förutsättning för upprätthållandet av en hög kompetens är självfallet att det finns utbildningar inom dessa områden.

Kommittén har diskuterat följande två olika regleringsmodeller.

Reglering av specialistkompetens

Den modell för reglering av sjuksköterskornas specialistkompetens som kommittén övervägt har regleringen av läkarnas och tandläkarnas specialistkompetens som förebild. Regleringen skulle innebära att legitimerade sjuksköterskor genom en ny bestämmelse i behörig- hetslagstiftningen gavs möjlighet att efter viss genomgången vidareut— bildning erhålla kompetens som specialist. På förordningsnivå skulle anges inom vilka specialiteter sjuksköterskor kunde erhålla specialist- kompetens. Dessa bestämmelser fick kompletteras med ett bemyndi- gande för Socialstyrelsen att utfärda föreskrifter om målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Här skulle de nuvarande kompetensbe- skrivningarna för sjuksköterskor och barnmorskor kunna utgöra ett förträffligt underlag. Eventuellt skulle en reglering av specialist— kompetensen behöva följas upp med allmänna råd och/eller behörig- hetsföreskrifter angående tillsättandet av vissa tjänster.

En reglering av Specialistkompetensen på angivet sätt skulle innebära många fördelar. Bl.a. skulle det bli lättare för arbetsgivaren att anställa sjuksköterskor med erforderlig kompetens. Genom målbeskrivningarna skulle samhället också kunna påverka innehållet i utbildningarna.

Sjuksköterskornas vidareutbildningar skiljer sig emellertid på ett avgörande sätt från läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänst- göring. Även om sjuksköterskornas vidareutbildningar också måste innefatta en del praktik är de ändå skolinriktade på ett helt annat sätt än läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänstgöring som är inriktad på tjänstgöring ute i vården. En reglering av sjuksköterskor- nas vidareutbildningar bör därför knytas till den lagstiftning som

reglerar högskoleutbildningarna. Kommittén förordar därför den reglering som skisseras i följande avsnitt.

Reglering av vissa vidareutbildningar

Specialiseringarna för legitimerade sjuksköterskor bör bygga på att grundutbildningen ger en tillräckligt bred utbildning inom olika delar av hälso- och sjukvården och att viss tjänstgöring inom den aktuella specialiseringen har ägt rum innan man påbörjar vidareutbildningen. Även om specialistutbildningen sammantaget måste omfatta både praktik och teori bör huvudansvaret ligga på högskolan.

För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareut— bildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa utbildningar regleras. En sådan reglering sker lämpligast genom att utbildningarna förs in som yrkesexamina i examensordningen i högskoleförordningen. Här kan också anges vilka utbildningsanstalter som får tillhandahålla de olika utbildningarna.

För tillträde till vidareutbildningarna bör uppställas krav på legitimation som sjuksköterska och viss praktik inom det område som utbildningen avser.

I och för sig skulle det vara möjligt att ge de sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning en särskild legitimation såsom i dag sker beträffande barnmorskor. En sådan dubbellegitimation skulle emellertid innebära en utökad administrativ hantering utan att för den skull medföra någon förbättring av patientsäkerheten. Kommittén är därför emot en dubbellegitimation för andra än barnrnorskorna. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör i stället ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbeteckning, exempelvis "legitimerad sjuksköterska, operations- sjukvårdsspecialist". Specialistbeteckningen bör skyddas genom en reglering i behörighetslagstiftningen. Genom att Specialistbeteckningen regleras på detta sätt i behörighetslagstiftningen räknas yrket enligt EU:s generella direktiv som reglerat, vilket kan innebära fördelar för yrkesutövare som vill arbeta inom EU.

Även om kommittén betonar utbildningarnas stora betydelse måste i sammanhanget också framhållas att det självfallet är arbetsgivaren som har ansvaret för att personal med rätt kompetens anställs. Det är också arbetsgivaren som har det yttersta ansvaret för att verksamheten ger utrymme för erforderlig introduktion, reflektion, vidareutbildning m.m. Arbetsgivare och kollegor kan i den löpande verksamheten utöva kontroll av kvaliteten i vården.

I samband med överväganden om att införa en reglering av sjuksköterskornas vidareutbildning bör man se över vilka verksamhets- områden och/eller yrkesfunktioner som kräver att en sjuksköterska

genomgått en vidareutbildning. Följande yrkesområden respektive yrkesfunktioner är av central betydelse och bör enligt kommitténs uppfattning ingå i en diskussion kring en reglering av vidareutbild— ningarna:

* distriktsvård (distriktssköterska), * hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, * geriatrisk vård, * psykiatrisk vård, * ögonsjukvård, * ortoptik, * onkologisk vård, * intensivvård, * anestesisjukvård, * operationssjukvård, * allmän vård, eventuellt inkluderande geriatrik, * företagshälsovård, * sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården, * sjuksköterskor med tjänster som innebär arbetsledande ställning och * sjuksköterskor med tjänster som innebär ständig nattjänstgöring. Även barnmorskorna skulle kunna omfattas av ett system med specialistkompetens för sjuksköterskor.

En svårighet vid reglering av specialistkompetens kan vara att avgränsa olika verksamhetsområden. Dagens sjukvård ställer också stora krav på anpassning. Mycket talar därför för en begränsning av antalet specialistinriktningar. Kommittén lämnar en skiss till reglering som innefattar nio olika verksamhetsområden/specialiteter. Inom varje specialitet bör det finnas möjlighet att välja olika inriktningar. Kommittén vill betona att förslaget är att betrakta som en skiss och att det även i ett reglerat system måste finnas stort utrymme för flexibili— tet. Sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning är heller inte färdigutbildade. Självfallet är det även i fortsättningen viktigt med en kontinuerlig fortbildning.

Förslag till reglerade vidareutbildningar/specialiteter med under- ordnade inriktningar

l . Akutsjukvård inkluderande olycksfall/akutmottagning, intensivvård, anestesi, operation och ambulanssjukvård.

2. Allmän sjukvård inkluderande onkologisk vård, rehabilitering, smärtlindring, specialiserad kirurgi (t.ex. neuro-, thorax- och öronkirurgi) samt specialiserad medicin (t.ex. njurmedicin, diabetes). 3. Barn och ungdom inkluderande barnhälsovård, skolhälsovård, barnsjukvård och neonatalvård.

4. Barnmorskeutbildning inkluderande obstetrisk- och gynekologisk vård.

5. Företagshälsovård.

6. Geriatrisk vård.

7. Psykiatri inkluderande vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt missbrukarvård.

8. Ögonsjukvård inkluderande ortoptik.

9. Öppen hälso— och sjukvård inkluderande distriktssjukvård. I examensbilagan måste också utbildningens längd regleras. Även om behovet av utbildning självfallet kan variera mellan olika speciali- teter, skulle det ändå vara en fördel om en genomsnittslängd eller minimilängd kunde anges. Den modell för specialistutbildning som kommittén föreslår förutsätter att den del av vidareutbildningen som sker under viss tidsbestämd tjänstgöring som legitimerad sjuksköterska kompletteras med en teoretisk utbildning vid en högskola. Genom att grundutbildningen för sjuksköterskor reformerats och förlängts till tre är bör den kunna innehålla en grund inom samtliga centrala specialom— råden. Det bör därför generellt sett vara möjligt att tidsmässigt begränsa den teoretiska delen av vidareutbildningen. En bedömning av hur lång en vidareutbildning bör vara måste göras särskilt för varje specialitet. Barnmorskeutbildningen måste, bl.a. med hänsyn till EG- direktiven för barnmorskor, även fortsättningsvis omfatta 60 poäng. Liksom för närvarande bör, som tidigare anförts, barnmorskorna kunna erhålla en särskild barnmorskelegitimation.

Behovet av flexibla övergångsbestämmelser skulle bli stort om en ny reglering infördes eftersom det under lång tid framöver kommer att finnas sjuksköterskor som genomgått någon av de sjuksköterskeut— bildningar/vidareutbildningar som funnits tidigare. Svårigheter kan också uppkomma vid bedömningen av kompetensen hos personer som utbildats utomlands.

Ett annat problem är att en reglering av sjuksköterskornas vidareut- bildningar kan bli verkningslös om den inte följs upp med krav på inrättande av specialisttjänster. Avsikten med kommitténs förslag är emellertid inte att samtliga sjukskötersketjänster inom de olika medicinska verksamhetsområdena skall behöva upprätthållas av vidareutbildade sjuksköterskor.

Även andra yrkesgrupper har, som redovisats i andra sammanhang, framställt önskemål om en reglering av vidareutbildning/specialist- kompetens. Kommittén utesluter inte att det i framtiden kan visa sig erforderligt med en reglering av andra yrkeskategoriers påbyggnadsut— bildningar. För kommitténs del har emellertid nödvändigheten av en reglering av sjuksköterskornas vidareutbildningar ställts i förgrunden genom de problem som den förändrade grundutbildningen och avregleringen av påbyggnadsutbildningarna medfört.

6.5.8 Särskilt om röntgensjuksköterskorna

Hälso— och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi enligt 1982 års studieordning ledde, som tidigare redovisats, till legitimation som sjuksköterska. Den nya treåriga sjuksköter- skeutbildningen som startade 1993 innefattar (se även avsnitt 6.5.3) endast inriktningen allmän hälso- och sjukvård. Någon inriktning mot diagnostisk radiologi finns således inte längre inom den grundläggande sjuksköterskeutbildningen. Genom införandet av en övergångsbe- stämmelse i behörighetslagen (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:80U24, rskr. 1994/951383, SFS 1995z84l) kan den som efter den 1 juli 1993 gått igenom treårig högskoleutbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi på ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt tidigare gällande ordning. I propositionen (s. 78) uttalades, att det i avvaktan på Behörighetskommitténs förslag borde skapas garantier för att utbildningen av sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi skulle fortsätta.

Skrivelse från Vårdförbundet SHSTF

Vårdförbundet SHSTF har i en skrivelse till Socialdepartementet den 14 juni 1994 tagit upp frågor om hur yrkesfunktionen för sjuksköter- skor med inriktning mot diagnostisk radiologi skall se ut i framtiden och hur yrket skall vara reglerat samt begärt att frågan om legitima- tion för studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjar en direktut- bildning till sjuksköterska med denna inriktning snarast skall lösas.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har avgivit yttranden med anledning av framställningen. Landstingsförbundet har förordat att direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortsätter i avvaktan på vår kornrnittés ställningstaganden och att studerande som går igenom utbildningen får legitimation enligt tidigare regler.

Vårdförbundets skrivelse har, vad avser frågor om den framtida utformningen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi och regleringen av yrket, av regeringen överlämnats till vår kommitté för övervägande.

Vårdförbundet har i sin skrivelse anfört följande beträffande rönt- gensjuksköterskans yrkesfunktion.

Röntgensjuksköterskan i Sverige kombinerar ett naturvetenskapligt- tekniskt synsätt och ett omvårdnadsperspektiv i sitt arbete. Denna kombination har rönt stort intresse i Europa och USA, där detta är ovanligt. En arbetsdelning mellan tekniker och sjuksköterskor är där en mer vanlig form, vilket splittrar ansvaret för patienten på ett olyckligt sätt. Med stöd av sin utbildning ska röntgensjuksköterskan kunna se sambandet mellan tekniska data och undersöknings-

resultatet och dess betydelse för patientens fortsatta vård. Förutom omvårdnadskunskap måste röntgensjuksköterskan ha tekniska kunskaper för att kunna handha den komplicerade utrustning som används. Röntgensjuksköterskan har det primära ansvaret för att patienten inte får mer röntgenstrålning än vad som är absolut nödvändigt.

När det gäller utbildningen har Vårdförbundet anfört.

Utbildningen inom hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot diagnostisk radiologi ersatte den tidigare röntgenassistentutbild— ningen. Utbildningen omfattar 90 poäng, varav den yrkesinriktade kursen utgör 50 poäng. Inför framtiden kommer två olika lösningar att prövas på vårdhögskolorna.

Alternativ I Förutsättningarna att i den nya sjuksköterskeutbild— ningen ge studenterna en radiologisk utbildning är små. Ett alternativ är då att anordna en specialistutbildning inom området. För att studenten ska nå samma kunskapsnivå som idag behöver en sådan omfatta mellan 40 - 60 poäng efter Sjuksköterskeexamen.

Alternativ 2 Ett treårigt studieprogram med karaktärsämnet radiologisk omvårdnad som leder fram till en funktion som motsvarar dagens röntgensjuksköterska.

Vårdförbundet SHSTF och professionens företrädare, röntgensjukskö— terskor och röntgenläkare, är överens om att arbeta för en direktut— bildning på cirkaa 120 poäng. En utbildning som förbereder för en yrkesfunktion som kombinerar ett naturvetenskapligt tekniskt kunnande med en tydlig omvårdnadskompetens.

Skrivelse från Statens strålskyddsinstitut

Statens strålskyddsinstitut (SSI) har i en skrivelse, som av regeringen överlämnats till kommittén, föreslagit att kommittén särskilt skall uppmärksamma problemen med utbildningen av röntgensjuksköter- skor. För att bibehålla sjuksköterskornas strålskyddskompetens på kliniker med radiologisk verksamhet har SSI föreslagit att extraordinä- ra rekryteringsinsatser till vidareutbildning av legitimerade sjuksköter- skor övervägs av sjukvårdshuvudmännen. SSI kommer att följa utvecklingen på röntgenklinikerna, bl.a. genom sina systeminspektio- ner.

SSI:s skrivelse redovisas även i avsnitt 10.2.3 angående sjukhus- fysikerna.

Kommitténs ställningstaganden

De EG-direktiv om sjuksköterskor som finns är minimidirektiv som anger vilken omfattning en utbildning skall ha för att godkännas.

Enligt direktiven erkänns den nya treåriga, sammanhållna sjuksköter- skeutbildningen som startade i Sverige den 1 juli 1993 och som enbart har inriktningen allmän hälso- och sjukvård. Den nordiska överens- kommelsen om en gemensam arbetsmarknad för hälso- och sjukvårds- personal m.m. godkänner både sjuksköterskor som genomgått den nya sammanhållna treåriga utbildningen och sjuksköterskor som genomgått den tidigare tvååriga utbildningen med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor som har en utbildning med annan inriktning godkänns inom Norden av respektive stat efter individuell bedömning.

Eftersom både EG—direktiven om sjuksköterskor och den nordiska överenskommelsen gäller sjuksköterskor med utbildningsinriktning mot allmän hälso— och sjukvård kan det bli problem om Sverige väljer att ge sjuksköterskelegitimation till den som genomgått sjuksköter- skeutbildning med annan inriktning.

Ett alternativ skulle kunna vara att den radiologiska omvårdnads- utbildningen blir en påbyggnadsutbildning till sjuksköterskeutbild- ningen. Vidareutbildningen borde i sådant fall regleras i högskoleför— ordningen på sätt som föreslagits i avsnitt 6.5.7. En sådan utbildning skulle emellertid, i förhållande till vad som gällt under lång tid, bli relativt omfattande. Det framstår därför som mycket tveksamt om en så lång utbildning skulle vara något attraktivt alternativ för studerande som står i begrepp att välja inriktning.

Ett annat alternativ skulle kunna vara att, i linje med vad Vårdför- bundet m.fl. förordar, göra om den radiologiska omvårdnadsut- bildningen till en särskild utbildning. Denna kan då inte leda till sjuksköterskelegitimation.

Kommittén anser att alternativet med vidareutbildning medför en utbildningstid som i jämförelse med dagens utbildning framstår som så lång att det sannolikt kommer att bli svårt att rekrytera sökande till utbildningen. Den lösning som framstår som mest tilltalande är därför att den radiologiska omvårdnadsutbildningen görs om till en ny direktutbildning. Mycket talar för att utbildningen bör omfatta 120 poäng. Utbildningen bör kunna leda till legitimation, dock inte som sjuksköterska. En särskild titel bör följa på utbildningen. Kommittén har övervägt olika titelförslag men stannat för yrkestiteln legitimerad röntgensjuksköterska. Den nya yrkestiteln bör självfallet regleras och skyddas på samma sätt som övriga legitimationstitlar.

För röntgensjuksköterskor som i framtiden önskar övergå till annan verksamhet bör det finnas möjlighet att genom vissa kortare komplet- teringskurser erhålla legitimation som sjuksköterska.

6.6 Prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården

6.6. 1 Inledning

En form av prövning av lämpligheten för yrket sker i samband med ansökan om legitimation. Denna prövning beskrivs i avsnitt 6.6.2.

I avsnitt 6.6.3 behandlas den prövning eller kontroll som sker under yrkesutövningen.

Det är av stor vikt att en prövning av lämpligheten kommer till stånd så tidigt som möjligt. Redan i samband med ansökan till en utbildning finns det möjligheter att uppställa krav på och bedöma personlig lämplighet. Under studietiden finns också vissa möjligheter att avskilja studenter från högskolestudier. Möjligheterna till prövning i samband med studier redovisas i avsnitt 6.6.4.

I avsnitt 6.6.5 refereras till några i sammanhanget relevanta utred— ningar.

Kommitténs ställningstaganden redovisas i avsnitt 6.6.6.

6.6.2 Prövning i samband med ansökan om legitimation

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad (3 & behörighetslagen). I den proposition som föregick behörighetslagen uttalades att Socialstyrelsen, innan legitimation meddelas, skall granska sökandens utbildning, praktiska tjänstgöring och lämplighet (prop. 1983/84:179 s. 26). Innehållet och omfattningen av gransk— ningen blir enligt propositionen beroende av vilken yrkesgrupp det gäller. För de grupper där praktisk tjänstgöring inte utgör något krav för legitimation blir det i första hand frågan om att kontrollera att den sökande har erhållit kompetensbevis från utbildningen. Prövningen av om sådana omständigheter föreligger som kan utgöra grund för återkallelse av legitimationen kan, enligt vad som uttalas i pro- positionen, ske genom en underhandskontakt med HSAN eller med ledning av den personkännedom som handläggaren hos Socialstyrelsen besitter. För de grupper där viss praktisk tjänstgöring är ett krav för legitimation blir prövningen mera omfattande och saknar naturlig an— knytning till utbildningsanstalterna. I propositionen diskuterades möjligheten att decentralisera legitimationärenden till utbildningsan— stalterna. En sådan decentralisering ansågs dock inte kunna leda till minskade arbetsinsatser för handläggning av dessa ärenden. Be— dömningen av utländska utbildningar aktualiserar också ofta frågor av mycket speciellt slag och det ansågs inte realistiskt att sprida dessa specialkunskaper till ett större antal myndigheter. En sådan spridning

skulle också, framhölls i propositionen, kunna leda till en bristande enhetlighet i rättstillämpningen. I propositionen föreslogs därför att Socialstyrelsen även i framtiden skulle svara för prövningen av legitimationsärenden och utfärdanden av bevis om specialistkompetens.

Tillsynsutredningen konstaterade i sitt betänkande (SOU 1991:63) Tillsynen över hälso- och sjukvården att Socialstyrelsens prövning av legitimationsansökningar i de allra flesta fall är av rent formell art (bet. s. 234). Utredningen ansåg sig inte kunna lämna något definitivt och detaljerat förslag om hur man kan få Socialstyrelsens lämplig— hetsprövning i bättre överenstämmelse med behörighetslagens bestämmelser-

om att legitimation inte får meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Tillsynsutredningen menade emellertid att en mer systematiserad lämplighetsprövning skulle ses som en förebyggande insats i patientsäkerhetens intresse och borde dessutom rimligen kunna leda till färre ärenden om återkallelse av legitimation.

I avsnitt 2.7 har kommittén lämnat en beskrivning av Socialstyrel- sens handläggning av legitimationsärenden. Som framgått är hand- läggningen av ansökningar om legitimation, särskilt för sökande med sedvanlig svensk utbildning, av väsentligen formell natur. Socialstyrel- sen kontrollerar att de formella villkoren är uppfyllda och det sker en kontroll med HSAN. För övrigt har Socialstyrelsen inga resurser att göra en mera omsorgsfull bedömning av sökandenas lämplighet för yrket. Antalet ansökningar är stort - årligen inkommer omkring 8.000 legitimationsansökningar och kunskapen om den enskilde sökande saknas i regel hos Socialstyrelsen. Under den praktiska tjänstgöring som i vissa fall är ett krav för legitimation finns det betydligt större möjligheter att bedöma den personliga lämpligheten för det tänkta yrket. När det gäller läkarnas allmäntjänstgöring sker i regel en be— dömning av om tjänstgöringen fullgjorts på ett "tillfredsställande sätt" eller på ett "ej tillfredsställande" sätt. Varje år utfärdas omkring tio tjänstgöringsintyg med omdömet "ej tillfredsställande".

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1986:43) om legitimation av psykologer innehåller följande avsnitt om den personliga lämplighetsprövningen:

Frågan om den personliga lämplighetsprövningen är komplicerad och några strikt och enkelt tillämpliga kännetecken på personlig lämplighet låter sig inte utformas för psykologrollen. Det har dock i enstaka fall inträffat att personer vid klientkontakter visat sig uppenbart olämpliga för psykologarbetet. Det är svårt att göra ställningstaganden av denna typ och att presentera dem för den det berör. Problemet kompliceras av att utbildningen och erfarenheten under PTP självklart väntas ha effekt också på de personliga förutsättningarna att arbeta som psykolog. Det är önskvärt att en

person som bedöms som klart olämplig som psykolog, blir medveten om detta så tidigt som möjligt. Den slutliga bedömningen sker dock under PTP. Handledaren gör inför Socialstyrelsens beslut om legitimation en bedömning om PTP-psykologens tjänstgöring är tillfredsställande fullgjord och om vederbörande kan rekommende- ras till psykologlegitimation. Det innebär att PTP-psykologen bedöms lämplig att arbeta som psykolog i självständig ställning.

Enligt kommitténs uppfattning har Socialstyrelsen här fångat upp några av de problem som en prövning av den personliga lämpligheten innefattar. Styrelsen framhåller vikten av att en person som bedöms som olämplig som psykolog blir medveten om detta så tidigt som möjligt. Kommittén återkommer i avsnitt 6.6.4 till frågan om en lämplighetsprövning i samband med studier.

6.6.3 Prövning av hälso- och sjukvårdspersonal

I avsnitt 2.4 och 2.5 har kommittén redogjort för hälso— och sjuk- vårdspersonalens åligganden och möjligheterna att med stöd av disciplinpåföljdslagen ingripa vid missförhållanden. HSAN:s verksam— het finns beskriven främst i avsnitt 2.8.

Utöver ingripanden i form av inskränkningar i förskrivningsrätten och delegitimering kan pekas på den möjlighet som disciplinpåföljdsla— gen ger att återkalla andra behörigheter enligt behörighetslagen. Detta kan ske på grund av oskicklighet, olämplighet i yrket, vid sjukdom och liknande. I sådana sammanhang krävs inte lika tungt vägande omständigheter som vid delegitimering.

Eftersom den granskning som sker hos Socialstyrelsen i samband med ansökan om legitimation är av väsentligen formell karaktär kommer den egentliga lämplighetsprövningen att ske först i tillsynen efter legitimationen. Hur pass effektiv tillsynen och prövningen under yrkesutövningen är har diskuterats i olika sammanhang. Bl.a. har hävdats att det finns ett stort mörkertal när det gäller lex Maria- anmälningar.

En undersökning av HSAN—ärendenl har visat på stora geografiska skillnader i anmälningsfrekvensen. Anmälningsbenägenheten är störst i Stockholms län. Läkarna är den kategori som anmäls mest. Därefter kommer sjuksköterskor, tandläkare, psykologer och barnmorskor. Anmälningarna berör främst verksamhetsområdena allmänmedicin och allmän psykiatri. Under den period som granskades (budgetåret 1992/93) var den vanligaste anledningen till anmälan ”felaktig behandling, allmänt". I andra hand åberopades "bemötande" och därefter följde "annat fel". På fjärde plats kom "diagnosfel". Det

' Göran Ringblom, Fälld av Ansvarsnämnden? Lidingö 1996

föreligger vissa skillnader i allmänhetens anmälningar till HSAN och Socialstyrelsens anmälningar. Allmänheten anmäler främst felaktig be— handling, bemötande och felaktig diagnos. Socialstyrelsen anmäler främst fel vid medicinering och förskrivning av narkotiska läkemedel. Under HSAN:s 14 första verksamhetsår blev 1.544 läkare föremål för olika former av beslut. Besluten innebar i 58 fall delegitimering, i 805 fall varning, 761 erinran och 110 inskränkningar i förskriv- ningsrätten. Tillsynsutredningen räknade med att i medeltal fyra läkare och en tandläkare delegitimerades varje år (SOU 1991:63 s. 237).

6.6.4 Prövning i samband med studier

Ibland framkommer det i disciplinärenden att den person som är föremål för prövning haft problem redan under studietiden? När det gäller antagningen till högskoleutbildningar har universitet och högskolor i dag relativt stora möjligheter att själv bestämma an- tagningskraven. Om inte regeringen, eller den myndighet som regeringen föreskriver, meddelat föreskrifter för antagningen avgör den högskola som anordnar en utbildning vilka behörighetsvillkor som skall gälla vid antagningen (4 kap. 2 & högskolelagen). Högskoleför- ordningen innehåller vissa bestämmelser om krav för antagning till grundläggande högskoleutbildning, men lämnar således relativt stor frihet för universitet och högskolor att själv bestämma antagnings- kraven. Några särskilda bestämmelser om antagning till vårdyrken finns inte inom högskolans regelsystem.

År 1991 inleddes med stöd av regeringsbeslut en försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder för antagning till läkarutbildningarna vid Karolinska institutet och vid Hälsouniversitetet i Linköping. För- söksverksamheten innebar att ett visst antal platser användes för ett särskilt urval av sökande. Syftet med det särskilda urvalet av sökande var att högskolan skulle kunna väga in den sökandes personliga förut— sättningar för och förväntningar på utbildningen och yrket. An— tagningen gjordes därför inte enbart med utgångspunkt från teoretiska betyg. Även skriftliga moment ingick, liksom en enskild intervju. Sedan 1993 års högskolereform beslutar, som kommittén tidigare redovisat, högskolorna själva vilka urvalsregler som skall tillämpas.

Studerande kan avstängas tillfälligt under studietidens gång. Högskolelagen föreskriver att regeringen får meddela föreskrifter om tillfällig avstängning av studenter (4 kap. 5 5). Föreskrifter om att en

2 Se Eva Claar, Lämplighetsbedömningen i legitimationsyrken, uppsats Stockholms Universitet, högre akademisk utbildning med inriktning på vårdsystem, hälsa och välfärd, 1994-11-10.

student tills vidare skall avskiljas från utbildningen får meddelas i fall då studenten

1. lider av psykisk störning,

2. missbrukar alkohol eller narkotika, eller

3. har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. Som ytterligare förutsättning för ett avskiljande gäller att det till följd av sådant förhållande som avses i punkterna 1 - 3 bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen (1 kap. 6 5). Olämplighet för det blivande yrket är således inte någon grund för avskiljande. Däremot kan det naturligtvis ofta förhålla sig på det sättet att en person som lider av psykisk störning, är missbrukare eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet också är att anse som olämplig för hälso— och sjukvårdsyrken.

Frågor om avskiljande prövas av en för högskolan gemensam nämnd, Högskolans avskiljandenämnd. Nämndens verksamhet regleras i förordningen om avskiljande av studenter från högskoleutbildning (1987:915). Ett beslut om avskiljande innebär alltid att studenten tills vidare inte får fortsätta den pågående utbildningen. Beslutet kan också innehålla förordnande om att studenten tills vidare inte heller får antas till någon annan högskoleutbildning. Om det finns grundad anledning att anta att en student bör avskiljas från högskoleutbildning får Högskolans avskiljandenämnd vid behov anmoda studenten att låta sig undersökas av anvisad läkare.

Högskolans avskiljandenämnd hade från bildandet 1987 fram till mars 1995 avgjort omkring 20 ärenden. Av dessa hade 17 anmäl- ningar lett till avskiljande. I samband med överprövning hade två avskiljanden upphävts. Den vanligaste orsaken till avskiljande var psykisk störning. Ett flertal ärenden rörde studenter i vårdutbildningar. (Prop. 1995/96:184 s. 41.)

Disciplinära åtgärder i form av varning och avstängning får vidtas mot studenter som fuskar, stör eller hindrar utbildningsverksamheten eller stör verksamheten vid högskolans bibliotek eller annan inrättning inom högskolan (11 kap. 1 och 2 55 högskoleförordningen). Ett beslut om avstängning får avse en period om högst sex månader.

6. 6.5 Tidigare förslag

Riksdagens revisorers granskning

Riksdagens revisorer har på initiativ av Socialutskottet granskat lämplighetsbedömningen för legitimerade yrkesutövare inom hälso—

och sjukvården. Revisorerna uttalade i sin rapport3 att trots att staten genom legitimering av sjukvårdspersonal garanterar den enskildes teoretiska kunnande och lämplighet för yrket görs ingen egentlig lämplighetsprövning inför legitimationen. Enligt revisorerna bör man överväga möjligheterna att överlåta prövningen av studerande vars lämplighet ifrågasatts till HSAN, samtidigt som Socialstyrelsen även i fortsättningen ansvarar för att en prövning av lämpligheten görs inför legitimering.

Revisorerna framförde att det finns ett behov av ett riksövergri- pande register över sjukvårdspersonal som ådömts disciplinpåföljd. Enligt revisorerna skulle ett sådant register kunna vara ett arbets- redskap för Socialstyrelsen och utnyttjas för en systematisk upp- följning av den personal som tilldelats påföljder.

Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

Socialutskottet anförde i sitt betänkande 1993/94:SoU26 att frågan om ett införande av ett riksövergripande register över hälso— och sjuk- vårdspersonal som ådömts påföljd och därmed sammanhängande frågor borde övervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av de register som redan finns hos Socialstyrelsen. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.

Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso— nalen fick i sina direktiv i uppdrag att överväga frågan om ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldelats disciplinpåföljd. I sitt betänkande (SOU 1995: 147) Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal anförde utredningen att utformningen av ett sådant särskilt register över hälso— och sjukvårds— personal som utsatts för anmärkningar på yrkesutövningen m.m. lämpligen borde utredas parallellt med eller sedan utredningar angående kriminal-, polis- och körkortsregister samt datalagen slutförts. För det fall det inte ansågs möjligt att avvakta dessa ut- redningar föreslog utredningen en temporär lösning som innebar att det skapades ett register för tillsynsändamål vid sidan av nuvarande register. Ändamålet med det nya registret skulle vara tillsyn och det skulle även få användas för framställning av statistik. Registret avsågs innehålla uppgifter om personer som är eller har varit legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och som erhållit anmärk- ningar på yrkesutövningen genom beslut av Socialstyrelsen, HSAN eller domstol eller som gjort sig skyldiga till brott av betydelse för yrkesutövningen. Underrättelseskyldigheten till Socialstyrelsen borde

3 Disciplinärenden inom hälso— och sjukvården, Riksdagens revisorer, Rapport 1993/94.4, intagen som bilaga 2 i 1993/94:RR7.

enligt förslaget utvidgas så att styrelsen underrättades även om av- göranden som rör konkreta missbrukssituationer avseende legitimerade yrkesutövare. Utredningen föreslog att absolut sekretess skulle gälla för uppgift i registret. Förslaget har remissbehandlats och bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Förslag till ändringar i reglerna för tillträde till högre utbildning

I propositionen Tillträde till högre utbildning m.m. (prop. 1995/96:184) har regeringen lagt fram förslag till ändringar i reglerna för tillträde - behörighet och urval - till högre utbildning. Syftet med ändringarna uppges vara att skapa ett system som är tydligt, över- blickbart och rättssäkert för sökande till universitet och högskolor.

Förslaget innebär bl.a. att särskilt prov får användas som urvalsin— strument till utbildningar som leder fram till sådana yrken som ställer särskilda krav på vissa personliga egenskaper, t.ex. vård- eller lärarutbildningarna, eller en särskild kompetens (prop. s. 30.). Syftet med det särskilda provet och vilka kvalifikationer hos den sökande som provet skall mäta skall framgå tydligt för den sökande. De särskilda proven skall användas restriktivt.

Ipropositionen hänvisas till Högskolans avskiljandenämnds yttrande över ovannämnda rapport från Riksdagens revisorer. I sitt yttrande har Högskolans avskiljandenämnd bl.a. anfört att nämnden vid sina studiebesök på olika högskolor erfarit att det i princip, även i fall där nämnden inte kan fatta beslut om avskiljande, finns ett behov av att skilja den studerande från en utbildning när det är uppenbart att den studerande på grund av bristande förutsättningar är olämplig för det yrke som studierna syftar till. När företrädare för nänmden och högskolan har penetrerat frågan har det ofta visat sig att det avsedda resultatet hade kunnat nås genom en mer konsekvent och fast tillämpning av gällande regler om prövning och bedömning av olika prov och av praktik, där sådan ingår i utbildningen.

Regeringen uttalar i propositionen som sin mening att det främst är i utbildningar som leder till vård— eller undervisningsyrken som det kan vara aktuellt att avskilja studenter som är olämpliga för det yrke studierna syftar till. Regeringen instämmer i Högskolans avskiljande- nämnds uppfattning att sådant avskiljande bör kunna göras genom att den studerande inte godkänns vid prövning och bedömning av olika prov och av praktikmoment. I propositionen (s. 43) framhåller regeringen att det är viktigt att högskolorna har förmåga att hantera dessa svåra ärenden. Frågorna bör lyftas upp och diskuteras inom högskolorna för att underlätta framtida beslut. En diskussion mellan högskolorna är nödvändig för att få fram tydliga principer för i vilka fall underkännande eller avrådan bör tillgripas. Det bör också finnas

rutiner, som är kända för både lärare och studenter, för hur dessa frågor skall hanteras. Propositionen har antagits av riksdagen.

6 . 6 . 6 Kommitténs överväganden

Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det för patientsäkerheten också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso— och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Vad som avses med personlig lämplighet kan dock vara svårt att definiera. Varierande krav ställs på olika yrkeskategorier. Kraven på personer inom en och samma yrkeskategori kan också variera beroende på hur verksamheten är organiserad. Generellt kan dock sägas att yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården i princip alltid kräver förmåga att kommunicera med andra människor. Många gånger krävs också förmåga att handla rationellt i stressade, akuta situationer och förmåga att utföra sitt yrke med yttersta noggrannhet. Ett flertal andra lämplighetskriterier skulle kunna diskuteras.

Att avgöra en persons lämplighet för ett visst yrke är en grannlaga uppgift som kräver ett visst mått av personlig kännedom om den som skall bedömas. Avgörandet är av stor betydelse för den enskilde eftersom det kan påverka hela hans framtida yrkesverksamhet. Rättssäkerhetsaspekter måste därför vid prövningen ges en fram- trädande ställning. De krav som uppställs måste vara klart definierade och kända för den som skall prövas, annars kan bedömningen lätt få inslag av godtycklighet.

Eftersom det inte kan anses realistiskt att inom Socialstyrelsen avsätta resurser för en omsorgsfull granskning av varje person som ansöker om legitimation eller annat kompetensbevis blir det desto viktigare att en sådan granskning sker på ett tidigare stadium. Kunskap om den blivande yrkesutövarens personlighet och kompetens finns ofta hos utbildningsanstalterna. 1 den mån det är möjligt kan man också tänka sig att det sker en lämplighetsprövning i samband med an— sökningen och antagningen till en viss utbildning, såsom i dag är fallet vid antagningen till viss läkarutbildning. Vad som kan prövas innan en utbildning startar är dock i viss mån begränsat och detär viktigt att prövningen följs upp under utbildningen.

Ur patientsäkerhetssynpunkt vore det naturligtvis bäst om en person som är att anse som olämplig för ett visst yrke inom hälso- och sjukvården aldrig kommer ut i sådan yrkesverksamhet. Dessutom torde det ligga i den enskildes intresse att så tidigt som möjligt få vetskap om att han eller hon bedöms som olämplig. Det ligger också i sakens natur att ju senare en lämplighetsbedömning görs, desto strängare krav kommer att uppställas för att avskilja personen från utbildningen. När en person kommit ut i yrkesverksamhet måste det

föreligga förhållandevis grava anmärkningar för att någon skall kunna delegitimeras eller skiljas från sin anställning.

Inom verksamhet på hälso- och sjukvårdens område är det, liksom på många andra håll, av stor betydelse att det finns en god organisa- tion som fångar upp problem med olämplig personal. Då ökar möjlig- heterna att genom olika åtgärder förhindra att misstag begås inom vården.

Kommittén lämnar inga förslag beträffande lämplighetsprövningen, men vill ändå starkt betona betydelsen av att en prövning sker i ett så tidigt skede som möjligt och helst redan i samband med utbildningen. Universitet och högskolor måste utnyttja de möjligheter som i dag finns att utforma prov och praktiktjänstgöring på ett sådant sätt att studerande som bedöms vara olämpliga för det yrke studierna syftar till kan underkännas. Eventuellt kan det också finnas skäl att överväga en utvidgning av möjligheterna att avskilja studerande. I vissa fall kan det ifrågasättas om en studerande bör få fortsätta på en utbildning som leder till ett yrke som omfattas av bestämmelserna om legitimation. Det gäller exempelvis när man redan under studietiden kan konstatera att förhållandena är sådana att om den studerande innehaft legitimation skulle det ha funnits skäl att återkalla denna.

Avslutningsvis kan tilläggas att resultatet av den diskussion om principer för underkännande eller avrådan till fortsatta studier som initieras i propositionen om tillträde till högre utbildning (se avsnitt 6.6.5) bör kunna vara vägledande också vid lämplighetsprövningar som sker på ett senare stadium, exempelvis under praktisk tjänstgöring inför legitimationen.

7. Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten

Sammanfattning

I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grund- lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorpore- ringen av Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso— och sjukvården m.m.

Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso- och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings— och yrkesfriheten endast för att tillgodse angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag.

Motivet för att införa begränsningar i närings- och yrkesfriheten inom hälso- och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar.

Kommittén konstaterar vidare att gällande norrngivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som riksdagen anger i lag.

Kommmittén konstaterar också att inkorporeringen av Europakon- ventionen i svensk lagstiftning bl.a. berör frågor om rätten till dom- stolsprövning. Vi konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att

erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet.

7.1 Bakgrund

Regeringen föreslog i prop. 1993/94: 1 17 Inkorporering av Europakon— ventionen och andra fri- och rättighetsfrågor, bl.a att ett skydd för närings- och yrkesfriheten införs i Regeringsformen (RF) som en ny grundläggande fri— och rättighet. Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. I propositionen föreslogs också att konventio— nen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna (Europakonventionen) inkorporeras i svensk lag- stiftning genom en särskild lag. Härutöver föreslogs att en ny bestämmelse införs i RF enligt vilken lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakon- ventionen. Propositionen antogs av riksdagen (bet. 1993/94:KU24, rskr. 1993/94:246, bet. 1994/95zKU5, rskr. 1994/95:11) och be- stämmelserna trädde i kraft från och med årsskiftet 1994/95.

Enligt direktiven skall kommittén närmare genomlysa konse— kvenserna för behörigheten inom hälso— och sjukvården m.m. av pro— positionen. Det förhållandet att närings- och yrkesfriheten regleras i en grundlag kan enligt kommitténs direktiv t.ex föranleda att viss behörighetsreglering, som för närvarande beslutas på myndighetsnivå, blir frågor som regering och riksdag bör besluta om.

Kommittén har funnit det angeläget att i detta sammanhang beskriva normgivningsmaktens legala uppbyggnad och de grundlagsreglerade fri— och rättigheterna.

Den följande beskrivningen av gällande rätt är till stor del hämtad från professor emeritus Håkan Strömbergs bok Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, andra upplagan, Juristförlaget i Lund, 1989 .

7.2 Allmänt om normgivningsmakten

7.2. 1 Inledning

Endast de rättsregler som beslutas av riksdagen får enligt RF be- tecknas lag. Andra offentliga organs föreskrifter betecknas därför på annat sätt såsom förordning, föreskrift etc. Normgivning är den sammanfattande beteckningen på den verksamhet varigenom de

offentliga organen beslutar bindande och generella, i viss språklig form fixerade rättsregler.

I 1 kap. 1 & RF anges att all offentlig makt i Sverige utgår från folket. Normgivningsmakten utgör ett av de viktigaste medlen för att utöva denna makt och styra landet. Enligt 1 kap. 4 & RF är riksdagen folkets främsta företrädare och det är enligt samma bestämmelse riksdagen som stiftar lag. Eftersom den offentliga makten enligt 1 kap. 1 & RF utövas under lagarna måste all offentlig norrngivning utövas av riksdagen eller med stöd av riksdagens bemyndigande.

De grundläggande reglerna om normgivningsmakten finns i grund— lagarna och då främst i RF. Reglerna har som huvudsaklig uppgift att fördela normgivningskompetensen mellan riksdagen och regeringen och huvuddelen av bestämmelserna rör denna fråga. I RF finns emellertid också bestämmelser om delegering av denna kompetens till bl.a. förvaltningsmyndigheter och kommuner.

Det har inte varit möjligt att fullständigt reglera normgivnings- maktens fördelning mellan riksdag och regering i grundlagen. I stället ger grundlagen en förstahandsfördelning av normgivningsmakten.

Man kan gruppera ämnena för norrngivning i två områden: riks- dagens primärområde (det primära lagområdet) och regeringens primärområde.

Det primära lagområdet indelas i det obligatoriska lagområdet och det fakultativa lagområdet.

Till det obligatoriska lagområdet hör grundlagarna dvs. RF, succes- sionsordningen, tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrund- lagen. Till detta område hör också riksdagsordningen som såvitt avser tillkomstsätt intar en mellanställning mellan grundlag och vanlig lag.

Till det obligatoriska lagområdet hör också, som framgår av uttrycket, föreskrifter som endast kan meddelas i lag medan det inom det fakultativa lagområdet är möjligt för riksdagen att delegera norrngivningen till regeringen (delegation) och ge tillstånd till regeringen att delegera vidare till andra offentliga organ (s.k. subdelegation).

Den återstod av normgivningsmakten som grundlagarna inte uttryckligen har tillagt riksdagen tillkommer regeringen. Denna norrngivningskompetens, som regeringen har direkt med stöd av RF, brukar benämnas regeringens restkompetens. Denna omfattar sådan norrngivning som inte tillhör det primära lagområdet. Den skall således skiljas från den nyss nämnda norrngivningskompetens som regeringen kan erhålla genom delegation från riksdagen. Restkompe— tensen ingår tillsammans med regeringens rätt att meddela verkställig- hetsföreskrifter i regeringens primärområde.

7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna

I 2 kap. RF regleras de s.k. grundläggande fri- och rättigheterna. Av dessa friheter kan enligt 2 kap. 12 5 första stycket RF vissa inskränkas genom lag, de s.k. relativa rättigheterna. De fri- och rättigheter i RF som på detta sätt kan inskränkas är yttrandefriheten, informations- friheten, mötesfriheten, demonstrationsfriheten, föreningsfriheten, skydd för den personliga integriteten i vissa avseenden, rörelsefriheten och offentlighet vid domstolar.

Vad gäller rätten att vidta fackliga stridsåtgärder (2 kap. 17 å RF) får denna rätt inskränkas såväl genom lag som avtal.

Vad gäller expropriation av någons egendom anges i 2 kap. 18 & RF att ersättning skall utgå enligt grunder som bestäms i lag. I den nu aktuella propositionen förslogs även vissa ändringar i denna be- stärrunelse.

Författare, konstnärer och fotografer äger enligt 2 kap. 19 & RF rätt till sina verk enligt bestämmelser som meddelas i lag.

I vissa undantagsfall kan enligt 2 kap. 12 5 första stycket RF efter bemyndigande i lag rättighetsbegränsningar även göras genom annan författning än lag.

Övriga fri— och rättigheter enligt 2 kap. RF kan i princip endast inskränkas genom grundlagsändring. I 8 kap. 1 & RF erinras härom. Där anges att det av bestämmelserna i 2 kap. RF om grundläggande fri— och rättigheter följer att föreskrifter av visst innehåll inte får meddelas.

De fri— och rättigheter som på detta sätt inte får inskränkas brukar kallas för de absoluta rättigheterna. Till att börja med gäller det motsatsvis de fri— och rättigheter som inte omfattas av de nyss nämnda relativa rättigheterna i 2 kap. 12 5 första stycket RF. De utgörs av bestämmelserna i 2 kap. 1 5 första stycket 6, 2-5, 7, 9 och 10 55 samt 11 ä 1 st RF. De nämnda stadgandena behandlar religionsfriheten, de negativa yttrande-, mötes-, demonstrations- och föreningsfriheterna, förbud mot politisk åsiktsregistrering, förbud mot dödsstraff, kropps- straff och tortyr, förbud mot landsförvisning och berövande av medborgarskap, rätt till domstolsprövning av frihetsberövanden, förbud mot retroaktiv straffrättskipning och retroaktivt uttagande av skatt eller statlig avgift samt förbud mot tillfälliga domstolar. De nu uppräknade fri- och rättigheterna kan således endast inskränkas genom grundlagsändring.

Härutöver finns i 2 kap. 12 å andra stycket RF samt i 13 och 14 55 särskilda skyddsbestämmelser som inskränker möjligheten att begränsa vissa fri- och rättigheter. Dessutom är bestämmelserna i 15 och 16 åå om förbud mot minoritets- och könsdiskriminering också absoluta. Sådana inskränkningar får således inte införas i lagstiftning. Om

sådana skall införas måste först dessa bestämmelser i RF ändras i den form som är stadgad för grundlagsändring.

7.2.3 Närmare om fördelningen av normgivningsmakten

Vad som utöver de grundläggande fri- och rättigheterna omfattas av det primära lagområdet anges främst i 8 kap. 2-5 åå RF medan regeringens primärområde huvudsakligen är bestämt i 8 kap. 13 & RF.

De föreskrifter som enligt 8 kap. 2-5 %& RF omfattas av det primära lagområdet och som i princip skall meddelas genom lag är följande. Föreskrifter om enskildas personliga ställning samt om deras personliga och ekonomiska förhållanden, bl.a. föreskrifter om svenskt medborgarskap, om rätt till släktnamn, om äktenskap och föräldra- skap, om arv och testamente samt om familjeförhållanden i övrigt (8 kap- 2 i).

- föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och det allmänna, som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden (8 kap. 3 å), — föreskrifter om rådgivande folkomröstning i hela riket och om förfarandet vid folkomröstning i grundlagsfråga (8 kap. 4 5) samt föreskrifter om grunderna för ändring i rikets indelning i kommuner samt grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen samt om kommunemas befogenheter i övrigt och om deras åligganden (8 kap. 5 5).

Bestämmelsen om att föreskrifter enligt 8 kap. 2-5 55 RF skall meddelas av riksdagen genom lag är inte utan undantag. Undantagen finns främst angivna i 8 kap. 6-9 55 RF. Där regleras gränsen mellan det obligatoriska lagområdet och det fakultativa lagområdet dvs. i vilka fall riksdagen har exklusiv normgivningsmakt och i vilka fall denna normgivningsmakt kan delegeras.

Av särskilt intresse för kommitténs arbete är 8 kap. 7 & RF. Enligt denna bestämmelse kan nämligen riksdagen genom bemyndigande i lag låta regeringen meddela föreskrifter i vissa ämnen utan hinder av be- stämmelserna i 8 kap. 3 eller 5 &. De ämnen som räknas upp i 8 kap. 7 5 är följande.

1. Skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa,

2. utlännings vistelse i riket,

3. in- eller utförsel av varor, av pengar, eller av andra tillgångar, tillverkning, kommunikationer, kreditgivning, näringsverksamhet, ransonering eller utformning av byggnader, anläggningar och bebyggelsemiljö,

4. jakt, fiske, djurskydd eller natur och miljövård,

5. trafik eller ordning på allmän plats,

6. undervisning och utbildning,

7. förbud att röja sådant som någon har erfarit i allmän tjänst eller under utövande av tjänsteplikt.

Bestämmelsen innebär med andra ord att regeringen kan, efter riksdagens bemyndigande i lag, meddela föreskrifter som omfattas av 8 kap. 3 & RF dvs. förhållandet mellan enskilda och det allmänna som gäller åligganden för enskilda eller ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. De föreskrifter som regeringen kan meddela får dock endast omfatta de i 8 kap. 7å RF uppräknade ämnena däribland enligt punkten 1 frågor om skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa och enligt punkten 3 bl.a. frågor om näringsverksamhet,

Enligt 8 kap 8 & RF kan regeringen dessutom meddela föreskrifter om moratorium dvs. anstånd med att fullgöra förpliktelse. Härutöver kan regeringen enligt 8 kap 9 & RF meddela föreskrifter om införsel- tullar och avgifter enligt 8 kap. 3 & RF.

Enligt 8 kap. 11 & RF kan regeringen vidare i ämnen som anges i 8 kap. 7 5 första stycket RF, dvs. de ovan uppräknade ämnena och däribland näringsverksamhet, överlåta åt förvaltningsmyndighet eller kommun att meddela bestämmelser i ämnet, under förutsättning att riksdagen i lag givit bemyndigande därtill. Detta är den s.k. sub- delegationen.

I 8 kap. 13 & RF anges slutligen att regeringens primärområde omfattar dels föreskrifter om verkställighet av lag, dels föreskrifter som ej enligt grundlag skall meddelas av riksdagen. Det senare området benämns, som tidigare angetts, regeringens restkompetens.

7.2.4 Giltigheten av äldre författningar

En viktig fråga är vad som händer med äldre författningar som fanns före nuvarande RF:s tillkomst år 1974 och som på ett eller annat sätt avviker från RF:s regler om normgivningsmakten.

Det är inte ovanligt att en äldre författning tillkommit på ett sätt som mer eller mindre avviker från vad RF föreskriver. Sådana avvikelser kan vara av olika slag. En bestämmelses innehåll kan ha grundlagsstridigt innehåll men den kan även ha tillkommit på ett sätt som strider mot gällande normgivningsregler. Störst är avvikelserna i fråga om äldre regeringsförfattningar i ämnen som numera bara kan regleras genom lag eller med stöd av bemyndigande i lag. Det har inte varit praktiskt möjligt att omedelbart anpassa alla författningar efter RF:s nya regler om normgivningsmakten. En sådan anpassning sker fortfarande. Ett medel har varit att införa särskilda övergångsbe- stämmelser.

Frågan om äldre författningars giltighet har reglerats i punkt 6 av de ursprungliga övergångsbestämmelserna till RF samt i övergångs- bestämmelserna till senare ändringar i RF.

Enligt övergångsbestämmelserna 1974 punkt 6 skall äldre för- fattning eller föreskrift äga fortsatt giltighet utan hinder av att den inte har tillkommit iden ordning som skulle ha iakttagits vid tillämpningen av nya RF. Samma bestämmelse finns i punkt 5 av övergångsbestäm- melserna till 1976 års ändring i RF.

Om en äldre författning direkt strider mot en ny grundlagsbe- stämmelse kan den äldre författningen komma att bedömas som ogiltig.

Genom övergångsbestämmelserna bevaras dock giltigheten hos många av Kunglig Maj:t beslutade förordningar, kungörelser, regle- menten, stadgor m.m. som gäller ämnen vilka numera faller inom lagområdet. De behåller således sin giltighet även om de innebär inskränkningar i de relativa rättigheterna som enligt 2 kap. 12 & RF numera skall beslutas endast genom lag.

Vid ändringar i sådana äldre författningar måste emellertid RF tillämpas och det kan då bli nödvändigt att använda lagformen. I den mån ämnet enligt RF är delegerbart eller faller inom regeringens primärområde är det möjligt att genom ändring eller upphävande av den äldre författningen överföra normgivningsmakten till regeringen.

I den gamla RF sades ingenting om delegation av norrngivnings- makten till regeringen eller lägre myndigheter. Sådan delegation förekom dock i viss omfattning. Enligt övergångsbestärmnelserna ges emellertid fortsatt giltighet tills vidare åt äldre bemyndiganden, som inte skulle varit möjliga enligt nya RF. Detta måste, enligt Strömberg a.a. s 55, rimligen betyda att ett äldre bemyndigande gäller, även om det avser ett ämne som numer måste regleras i lag och alltså inte kan bli föremål för delegation, och även om det innebär en i dag otillåten direktdelegation till en förvaltningsmyndighet. Detta förutsätter att det äldre bemyndigandet har bevarat sin identitet. Har det fått nytt innehåll måste det betraktas som ett nytt bemyndigande och då krävs det att norrngivningen överensstämmer med RF.

Övergångsbestämmelsen om äldre bemyndigandens giltighet om- fattar inte bemyndiganden i äldre regeringsförfattningar. Bemyndigan- den till förvaltningsmyndigheter inom det primära lagområdet är, som tidigare nämnts, i viss utsträckning tillåten enligt RF under förut- sättning att riksdagen har beslutat om delegation till regeringen och i samband därmed har tillåtit subdelegation. I vissa äldre regeringsför- fattningar finns ännu bemyndiganden som inte uppfyller dessa förut- sättningar. Sådana bemyndiganden måste, enligt Strömberg s. 57, anses "hänga i luften" sålänge den författning vari de funnits inte fått någon förankring i lag som 8 kap. 11 % RF kräver.

7.3 Det nya grundlagsskyddet av närings- och yrkesfriheten

Genom regeringens proposition 1993/941117 infördes bl.a ett skydd för närings- och yrkesfriheten som en ny särskild grundlagsbe— stänunelse i 2 kap. 20% RF. (Tidigare 2 kap. 205 RF benämns numera 2 kap. 22 & RF.) Den nya bestämmelsen har följande lydelse.

Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Samernas rätt att bedriva renskötsel regleras i lag (2 kap. 20 & RF).

Propositionen överensstämde med det förslag som Fri- och rättig- hetskommittén lämnat i sitt delbetänkande Fri— och rättighetsfrågor Del A Regeringsformen (SOU 1993:40). I propositionen s. 20f anför regeringen inledningsvis följande.

Gällande lagstiftning utgår från att det i princip skall råda full frihet för svenska medborgare att här i landet driva näring och utöva yrke. Inte desto mindre finns det sedan lång tid en omfattande reglering på detta område. Denna reglering begränsar i stor utsträckning närings- och yrkesfriheten i olika hänseenden, t.ex. på grund av säkerhets—, hälsovårds-, arbetarskydds- och ordningssynpunkt eller för att tillgodose krav på särskilda kvalifikationer som ställs upp för många yrken. I praktiken är således närings- och yrkesfriheten begränsad i ganska stor utsträckning.(---) Behovet av inskränkningar i närings- och yrkesfriheten har tidigare ansetts utgöra hinder för en grundlagsbestämmelse till skydd för dessa friheter. Regeringen delar (Fri- och rättighets)kommit- téns uppfattning att det kan vara svårt att ge närings- och yrkesfriheten ett reellt innehåll med hänsyn till de möjligheter till begränsningar som nödvändigtvis måste finnas. Det är av det skälet missvisande att såsom vissa remissinstanser önskar i grundlagen tala om dessa friheter som rättsligt bindande rättigheter. Vi delar i stället (Fri- och rättighets)- kommitténs uppfattning att den s.k. likhetsprincipen är en lämplig utgångspunkt för en grundlagsändring.

Regeringen beskriver därefter i propositionen vad likhetsprincipen innebär. Kortfattat kan man säga att den innebär att alla skall ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav som kan ställas på t.ex. kompetens. Regeringen tillägger att likhetsprincipen som utgångspunkt för en grundlagsreglering inte får hindra att det införs generella begräns- ningar i närings- och yrkesfriheten för att tillgodose intressen som från allmänna utgångspunkter bedöms angelägna. Av det skälet kan man

inte utan vidare garantera likhetsprincipen en överordnad ställning i förhållande till viktiga skyddsintressen. Regeringen tar därför liksom Fri- och rättighetskommittén fasta på en viktig sida av likhetsprin— cipen, den ekonomiska, vilken, enligt regeringen, utan svårigheter kan ges en överordnad ställning.

Likhetsprincipen innebär med andra ord att alla regleringar på närings— och yrkesfrihetens område måste vara generella på så sätt att alla skall ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förut— sättning att de i övrigt uppfyller de krav som kan ställas upp för just det yrket eller den näringsgrenen. Detta har uttryckts i lagtexten på så sätt att begränsningar i rätten att driva näring och utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag.

Regeringen anger i propositionens författningskommentar s. 50f att exempel på angelägna allmänna intressen som även i fortsättningen kan medföra begränsningar i närings- och yrkesfriheten är sådana intressen som Fri- och rättighetskommittén i detta sammanhang nämnt dvs. bl.a. hälsovårdsintressen samt bestämmelser om kompetens och vissa krav för att en person skall få utöva visst yrke. Fri- och rättighetskommittén har även angett att i vissa fall måste också näringsidkarens ekonomiska förhållanden bedömas för att utröna viljan och förmågan att fullgöra kommande skyldigheter gentemot det allmänna. Regeringen slår fast att sådana begränsningar i närings- och yrkesfriheten som tillgodoser angelägna allmänna intressen även i fortsättningen måste kunna införas.

I detta sammanhang bör nämnas att i Fri- och rättighetskommitténs uppdrag ingick att göra en genomgång av författningsbeståndet på näringsområdet. En redovisning av de författningsbestämmelser som kommittén ansett kan sägas begränsa närings- och yrkesfriheten finns intagen som bilaga 2 till det tidigare angivna delbetänkandet. I bilagan nämns kvacksalverilagen. Däremot räknas inte 1984 års behörighetslag upp trots att motsvarande lagstiftning avseende veterinärer (Lagen (1965:61) om behörighet att utöva veterinäryrket) finns medtagen.

I propositionen anges vidare att det under remissbehandlingen framförts dels att det av bestämmelsen bör framgå att inskränkningar i närings— och yrkesfriheten får införas i lag eller med stöd av lag, dels att det bör anges att begränsningar endast skall kunna göras i lag.

Regeringen redogör i anledning av dessa synpunkter i propositionen för hur normgivningsmakten regleras i RF, se även föregående avsnitt. Regeringen anger att föreskrifter som rör ingrepp i enskildas personli- ga eller ekonomiska intressen som huvudregel i enlighet med 8 kap. 3 & RF skall meddelas genom lag samt att regeringen enligt 8 kap. 7 & RF efter bemyndigande kan meddela föreskrifter som kan innebära begränsningar i bl.a. närings- och yrkesfriheten (riksdagens delega—

tionsmöjlighet). Dessutom tillägger regeringen att det av 8 kap. 11 & RF följer att riksdagen även kan medge att regeringen överlåter åt förvaltningsmyndighet eller kommun att meddela sådana föreskrifter (subdelegationen).

Regeringen anger därefter, uppenbarligen som svar på de syn— punkter som framförts under remissbehandlingen, följande.

Gällande bestämmelser om normgivningen innebär således att det redan finns krav på att föreskrifter på det offentligrättsliga området som innebär begränsningar i närings- och yrkesfriheten i första hand skall ha lagform och i vart fall meddelas med stöd av lag. Det bör även tilläggas att civilrättsliga föreskrifter som kan anses beröra en juridisk persons "personliga ställning " enligt regeringsformens normgivningsregler faller under det obligatoriska lagområdet.

7.4 Kommitténs slutsatser

l kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av det numera genom- förda förslaget till särskilt grundlagsskydd för närings— och yrkes— friheten bör genomlysas närmare vad gäller konsekvenserna för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. I direktiven anges vidare att det förhållandet att närings— och yrkesfriheten regleras i en grundlag t.ex. kan föranleda att viss behörighetsreglering, som för närvarande beslutas på myndighetsnivå, blir frågor som regering och riksdag bör besluta om.

Bestänunelsen infördes i syfte att stärka den enskildes rättsställning. I prop. 1993/94:117 avseende bl.a. grundlagsskyddet för närings- och yrkesfriheten angav regeringen att det i princip skall råda full frihet för svenska medborgare att här i landet driva näring och utöva yrke. Inom näringsområdet finns inte desto mindre en omfattande reglering som i stor utsträckning begränsar närings- och yrkesfriheten i olika hänseenden bl.a. av hänsyn till hälsovårdens intressen eller för att tillgodose krav på särskilda kvalifikationer som ställs upp för många yrken. Dessa nödvändiga inskränkningar i närings- och yrkesfriheten har hittills gjort det svårt att ge en grundlagsreglering av dessa friheter ett reellt innehåll.

Regeringen ansåg med hänsyn härtill att en lämplig utgångspunkt för en grundlagsbestämmelse till skydd för närings- och yrkesfriheten är den s.k. likhetsprincipen. Den innebär att alla skall ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav som kan ställas på t.ex. kompetens. Likhetsprincipen får sam- tidigt inte hindra att det införs generella inskränkningar i närings— friheten för att tillgodose intressen som från allmänna utgångspunkter bedöms angelägna. Av den anledningen har regeringen i propositionen

angett att man bör ta fasta på en väsentlig sida av likhetsprincipen, nämligen den ekonomiska. Syftet med en begränsning av närings- och yrkesfriheten får således inte enbart vara att ekonomiskt gynna vissa näringsidkare eller yrkesutövare framför andra. För att en begränsning skall få införas krävs att syftet är att skydda något från samhällets syn- punkt skyddsvärt intresse. _

Det skydd som den nu införda grundlagsbestämmelsen ger hindrar inte, enligt propositionen, att bestämmelser införs som begränsar närings- och yrkesfriheten med hänsyn till sådana angelägna allmänna intressen. Inskränkningen måste emellertid vara generell och får inte leda till att likhetsprincipen åsidosätts. Samtidigt kan det inte uteslutas att en införd inskränkning kan komma att leda till att vissa näringsid— kare gynnas; sådana gynnsamma ekonomiska konsekvenser får dock aldrig vara det egentliga syftet med inskränkningen. Motsatsvis följer att någon annan härvid också kan komma att missgynnas. Det skall i princip inte vara tillåtet att införa regler som innebär att nyetableringar inom viss näring eller visst yrke förhindras såvida det inte samtidigt finns något angeläget allmänt intresse av regleringen.

Som framgått av tidigare avsnitt innehåller den särskilda lagregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten i RF en bestämmelse om att vissa begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel inte får göras. De begränsningar som får göras får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen. I bestämmelsen anges inte i vilken författningsform tillåtna begränsningar skall göras. Enligt kommitténs uppfattning torde man av det kunna dra slutsatsen att RF:s allmänna bestämmelser om norrngivning och om hur fördelningen av normgivningsmakten skall ske, bör kunna tillämpas även på denna bestämmelse.

I tidigare avsnitt har kommittén också konstaterat att ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska intressen som huvudregel skall meddelas genom lag men att regeringen, i vissa fall - efter riksdagens bemyndigande i lag - kan meddela föreskrifter till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa (jfr 8 kap. 7 & 1 RF) eller som innebär begränsningar i bl.a. näringsverksamheten (jfr 8 kap. 7 5 3 RF) samt att sådana föreskrifter också efter delegation från regeringen kan beslutas av förvaltningsmyndighet efter delegation från riksdagen i lag.

Hälsovården utgör ett område där begränsningar av närings- och yrkesfriheten kan vara nödvändiga, främst för att säkerställa patienter- nas behov av säkerhet och trygghet i vården. För närvarande sker detta bl.a. genom att samhället ställer krav på särskilda kvalifikationer och särskild kompetens för den personal som skall handha vården. För läkare, tandläkare och barnmorskor krävs således en av samhället ut— färdad legitimation för att få utöva yrket. De har också ensamrätt till yrkestiteln. För att få utöva yrke som apotekare och receptarie krävs

apotekare- respektive receptarieexamen. Även för andra yrkesgrupper finns möjlighet att erhålla legitimation. I de fallen ger legitimationen ensamrätt till yrkesbeteckningen dvs. rätten att använda begreppet legitimerad tillsammans med yrkestiteln. För psykologer och psykote- rapeuter krävs legitimation för yrket även för att få använda själva yrkestiteln.

De nu angivna kraven utgör otvivelaktigt begränsningar i närings— och yrkesfriheten. Motivet för att införa dem har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Ett sådant skydd har ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Avsikten med införande av den nya bestämmelsen i RF har inte varit att ändra detta förhållande. Be- gränsningar med hänsyn till patientsäkerheten torde därför, enligt kommitténs mening, inte strida mot bestämmelsen. Inte heller hindrar den att man på motsvarande eller annat liknande sätt reglerar ytterligare yrkesgrupper, om relevanta skäl finns.

Det sagda torde också innebära att begränsningar av närings- och yrkesfriheten efter den nu aktuella grundlagsändringen som huvudregel skall fattas av riksdagen i lagforrn men att riksdagen har möjlighet att, på samma sätt som nu, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda, såväl delegera normgivningen till regeringen som att ge regeringen möjlighet att delegera den vidare till förvaltningsmyndigheter. Propositionens uttalanden ovan måste tolkas så att gällande be- stämmelser om normgivning även skall gälla den numera grundlags— fästa närings- och yrkesfriheten.

Inom hälso- och sjukvården finns flera bestämmelser som beslutats av regeringen eller förvaltningsmyndighet som innebär inskränkningar i såväl närings— som yrkesverksamheten. Det gäller exempelvis be— stämmelser i behörighetsförordningen och i Socialsstyrelsens före— skrifter om villkor för behörighet och andra kompetensregler. Såvitt kommittén kunnat utröna har dessa bestämmelser tillkommit' i enlighet med gällande normgivningsregler. Även om så inte skulle ha skett är bestämmelserna dock giltiga även fortsättningsvis' 1 enlighet med vad som redovisats ovan angående giltighet av äldre författningsbestäm— melser.

7.5 Europakonventionens införlivande med svensk rätt

I den här aktuella prop. 1993/94:117 föreslog regeringen också att konventionen (d. 4 nov. 1950) angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, Europakonventionen, inkorporeras med svensk rätt genom att en särskild lag om Europakon-

ventionen införs samt att en ny bestämmelse införs i RF 2 kap. 23 5 med följande innehåll.

Lag eller annan föreskrift får ej meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (2 kap. 23 & RF).

Sedan riksdagen antagit propositionen anges således numera i en särskild lag 81994: 1219) att Europakonventionen jämte ändringar genom tilläggsprotokollen nr 3, 5, 8 och 9 samt tillägg genom tilläggsprotokollen 1, 2, 4, 6 och 7 skall gälla som lag här i landet. Dessutom är konventionens och tilläggsprotokollens engelska och franska originaltexter tillsammans med en svensk översättning intagna som bilaga till lagen.

Det kan vara värt att notera att den svenska översättningen är något föråldrad och dessutom inte språkligt överensstämmer med vissa centrala delar av originaltextens uttryck såsom de tolkats av Europa— domstolen. Det är dock de engelska och franska originaltexterna som skall gälla som svensk rätt.

Inkorporeringen sker genom vanlig lag. Att en särskild bestämmelse införts i 2 kap. & RF ändrar inte det förhållandet. Konventionen ges således inte grundlagsstatus genom det angivna stadgandet. Det innebär bl.a. att en eventuell konflikt mellan konventionen och annan lag måste lösas genom lagtolkning eller med hjälp av rättstillämpnings- metoder. I propositionen s. 37f har regeringen närmare redogjort för hur en sådan lagtolkning kan göras. I allmänhet torde svensk lagstift- ning uppfylla konventionens krav. Det är dock en fortlöpande uppgift för lagstiftaren att se till att den inhemska rätten överensstämmer med konventionen. Det får samtidigt avgöras från fall till fall om en äldre svensk lagregel skall gälla före Europakonventionen eller ej.

Vad gäller de frågor kommittén haft att arbeta med kan kommittén konstatera att närings- och yrkesfriheten inte åtnjuter något särskilt skydd enligt Europakonventionen. I vissa fall omfattas dock redan etablerad näringsverksamhet av skyddet för äganderätten enligt artikel 1 i första tilläggsprotokollet från år 1952. Den artikeln har följande lydelse.

Envar fysisk eller juridisk persons rätt till sin egendom skall lämnas okränkt. Ingen må berövas sin egendom annat än i det allmännas intresse och under de förutsättningar som angivas i lag och av folkrättens allmänna grundsatser.

Ovanstående bestämmelser inskränka likväl icke en stats rätt att genomföra sådan lagstiftning som staten finner erforderlig för att reglera utnyttjandet av viss egendom i överensstämmelse med

det allmännas intresse eller för att säkerställa betalning av skatter och andra pålagor eller av böter och viten.

Bestämmelsen är som framgår allmänt hållen. Den får sitt huvud- sakliga innehåll genom de tolkningar som Europadomstolen gör i sina avgöranden. Vad gäller kravet att ett egendomsberövande skall ske i det allmännas intresse är det i första hand de nationella organen, dvs. regering och riksdag eller motsvarande, som har att göra denna bedömning. De nationella myndigheterna har därvid en betydanderam att agera inom, enligt vad domstolen har uttalat, se Fri- och rättig- hetskommitténs delbetänkande SOU 1993:4O s 76f.

I övrigt kan generellt sägas att begränsningar i Europakonven— tionens skydd för de personliga fri— och rättigheterna får göras för vad som i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggandet av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sed- ligheten eller andra personers fri- och rättigheter. (Sådana inskränk— ningar är angivna bl.a. i artikel 8 angående envars rätt till skydd för sitt privat— och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens, i artikel 9 angående envars rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet, i artikel 10 angående envars rätt till yttrandefrihet samt i artikel 11 angående mötesfrihet och föreningsfrihet.)

Frågan om rätt att erhålla legitimation eller annat kompetensbevis kan vara en fråga som kan komma att omfattas av Europakonventio- nens artikel 6 om rätt att få sin sak prövad vid domstol (access to court) om den gäller en fråga om civila rättigheter (civil rights).

Frågan om uppfyllande av vissa kompetenskrav för viss auktorisa— tion har varit föremål för prövning inför Europadomstolen.

I fallet Van Marle m.fl. hade klagandena befunnits inte uppfylla kompetenskraven för auktorisation som revisorer, och frågan var om de enligt art 6:1 hade rätt att få beslutet härom överprövat av domstol. Europadomstolen konstaterade att klagandena inte hade gjort gällande annat än att deras allmänna lämplighet för yrket hade värderats felaktigt. En sådan värdering av kunskaper och erfarenheter påminde enligt domstolens mening om den be- dömning som görs vid en skol- eller universitetsexamen, och den låg så långt ifrån en normal domstolsprövning att det inte kunde anses föreligga en sådan tvist som avses i artikel 6:1.

Även om frågan om uppfyllande av vissa kompetenskrav för att erhålla t.ex. legitimation skulle kunna bli en tvist som omfattas artikel 6: 1 uppstår inget problem för svensk del. I 3 5 behörighetslagen anges att det är Socialstyrelsen som prövar frågor om legitimation. I 11 & samma lag anges vidare att beslut av Socialstyrelsen enligt lagen får

överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Således är konventionens krav på möjlighet till domstolsprövning under alla förhållanden uppfyllda.

Även frågan om Europakonventionens tillämpning på fråga om delegitimering har blivit föremål för prövning i Europadomstolen.

I fallet H./ .Belgien (1987) hade advokaten H. strukits ur advokat- rullorna på grund av ett antal allvarliga förseelser. H. hade därmed inte längre rätt att kalla sig advokat och uteslutningen ansågs definitiv. Det fanns dock möjlighet att återinträda, i första hand sedan mer än tio år förflutit och om "exceptional cir- cumstances warrant it". Domstolen ansåg att frågan gällde "civil rights" och att uttrycket "exceptional circumstances" förutsatte prövning av en opartisk domstol. I Belgien utfördes prövningen av en nämnd inom "Ordre des avocats". Europadomstolen ansåg att nämnden visserligen till stora delar motsvarade de krav som skall ställas på en "tribunal" i Europakonventionens mening men då H. inte haft tillgång till en regelrätt motpartsställning ansågs nämnden inte uppfylla de krav som skall ställas på en domstol.

Andra exempel vad gäller återkallelse av auktorisation att utöva läkaryrket eller att bedriva läkarklinik är König, ser A no 27, Le Compte m.fl., ser A no 43, Albert et le Couple, ser. A no 58. I fallet Le Comte accepterade Europadomstolen att en medicinsk besvärs- nämnd i Belgien, vilken bestod av lika många läkare som domare, var en oberoende och opartisk domstol.

Den svenska lagstiftningen inom hälso- och sjukvården uppfyller konventionens krav på opartisk domstolsprövning även när det gäller återkallelse av kompetensbevis. I disciplinpåföljdslagen anges att det är HSAN som prövar frågor om disciplinpåföljd, inklusive frågan om återkallelse av legitimation. HSAN:s beslut enligt lagen kan enligt 35 & disciplinpåföljdslagen överklagas hos kammarrätten och vidare till Regeringsrätten. Socialstyrelsen är därvid enligt 40 & disciplinpå— följdslagen motpart till yrkesutövare som överklagat HSAN:s eller domstols avgörande.

mann lp”? .*l|1'1.|:h'[[ "liljan-|:: JU] .fwt-låll'lm'_ mimi—LH. Elib-534 ”'PÅP'FÖ ||atnr||ll||rlhi .u'lt |||-|m- 5- | |' -|F|'-'Ii|-t|||'m||'|-|J || El'it'l' |- ||"! "511

|'|. |||..|__|...| [. |.".||.-||'l|,l'_-'.1| l,;i'1'||'.|_ ||_i1"._|--=|||l|1|||v-|||..| lll-. |. ._|'-|-|' |. .|,r_'_ |5|l|l-|||||-'..1'|1n5..riium'nnrl'l'lu.i.|6':|l.'iil :-.|l|—;_n.|-.||||.|..-.r

||...L

Minna-| |.. mir-||. !; .||:-|r.. .|l||.'|T',[pl|-;j1|_'.|||1' | ”minä | ”...i... ||_-,|hnql ll. .::-:- |l-:i|..=1f|l aningar: Fint.. '.'-||" Ti:. Malm skryt-lim -

|-_|'. "mim-1.711. |.|,|_..|||.|_ |:...:|-' ..-,' ||| |_5|,l||'|i:l w_l5||'1mbl'41|'5pi|"l'lli__ ||1"" .ub'pnnfp |$rt5 |'|.|_|li|.||'||- .. _iii-I||.|||ii||.i jag: |||-11:51:31? _'|':||||'|,'T-'-' lr"||||;|-J:,..'"t.'.1|1 | .|| -'-1' |.'- ”|! r|:|._|_i|_£||'|||' fl:.h' || ||| "hh'i" Jl'lfl'ij'uåfll BEG.-|. |.' '|l|'11||.|1'- .Cl' 'rf'it |'|v||- ||.i|.i||a|m1|..

tis-%%?! l'i|||||i_.r|i||lf:.|3|::' Mimi-|||: |||: '|l':|ti||"'.

' MWh-WWW:: EW”"' lillan mmm .MHWIMMLWWW' ' " -' nu fun!! Jimi-J:.Hinf-ZJm. .M.ml:llutg£muii1a|&lmiu r. mu. a.m.-;... -..man... tur-|.|: :.?twnut- gammla”. ikh-L'-

i.'- --'|||E_a||| || ilbg'kDHHWEEJIPSW-äl' limma” |'_-st ||||.|| ali Hi.

. .-_||=|'-|||"'| på... |||=||Ll||-'||'||| |||" '4|'|| t'm'us'im man. 'n|'| ||' .|||||||el||.|us..|sj.=|1. lli-'|': '|aw'fsjflll '- ||; l:||".|"|| ||... '|';'|||||.|.' 1.',"— n'll' |. || ' " "" .."'I '| "||| _"|..'" 311"! "|||-lui? ”::. __|;in rätan-51151 |'=||| ||||||;|..||j|||.|—"|"|._.'||.f1:.|jr41.1]'|'"t...11||1;.a. '_|'TSI'111I'4'1) -||' |'||?_|'||'l jl|'?||||- "|th |f|| ||.iisj ||q| ||" _|lq .l""'|l'"l"E_':.'J-'1'_"'_'."'._|-'1'I'||_|]_ ':'-".,"..U: |-;|"'.|'|r|l|1||='_"|'£j||_. ".|||,|l.-|.'||"|cj.|a||||| _g.-.._._||'3|=j|"|_|'

" . .|."l.|i.-'|-.'1_'tiq[.||.j|:ji|.i.||_'ii||".;_p.-51|.rw":iirl|'r| |||: 15111. 'lT ,|.|||__|._|f||| "1515; '|'"-' ": 'f'lt'Lll| mc:ni '|'*_'.||'|'.Ilp|”!|'|J-||.|jfl "[Har: " 'El inttpg |?" TW:-”'Wi- mhmljrqzlmqu pilpngqäåq aim M |an . '£||tb| '" anp MET'H HRM q|i11||j|nwhl ngudnppg—dl "_|_-515 511511: d'.-.J'ELRI'YIV'JFIZULJJM'JJU&?Wlilf"rdlt""t" ....3L1l1..."|'..r1 ||".I|L|.: ”lir EH '|_|.

åla ||| etisk mulna -_.|| ||: | skitsamma! |||"- Melia.-mill" .es: rangen trimm felb- |.. || WILMMH' mmm-wa mänger-nail ||1| allé: |: Håål-målarnE- Mmm-1111. :wim mål-5.561":

.. |.|:|J.| ..an |..-||: ||.'..' .- 517.911 Hi.-|:. vi:-mm. :Mvhgirmn | != "_'|- "I'.F|.I=|'.J"| r.'l"'- '.|i|'. |||. ..'-fm l.!Ih'|l'r|Ii|| |.|: hin-||”— -_|- .-.._L. -.|'|||.- rium—'i ||'.||--'.||lr 1:ll'.' . ämne:.- |:. ||. ur.:trig am .'|r|| ni- . . .". "||" 1-|l|i".:1.151' |.1'1H.| 1HL|J311£:,js_l:ri:'. munnen!—nunna. lli—ff ". 'Jll | 'In, i.: '..1 hl & ...| L |||-"lh . ._I'UI'J.||;!'I.|1.',.._'L,J|.151[H.L|numl1 . | än Wn' IHF—fä?— ||? 433th ",-|'|??- JM ww. _|.'-|||-|4'"..'1|£5| cl. :. | .| :| . äuhu'ä-u . ||| :. | ' |.|. _ . 5... |.. Ol'-l. nämn-|. . ”|||iu'rj"' |....z'. -. .|. .. .|...||.;L.|—,n..|_ ._. :|- |:, ||| tibia!-'.'? -.l"-""'|—' .J'IJ'._.'-. ". ' | |..-dl.! ".-..'.-ii.' ...ui |,u..21.l|...- ._.l|'l.' ..' tl ' uppstår ”_.'- 21.-nun f'lr' '.|._|' .; .':. I - åW-qhm31-_apgu . .||l'll'l .'|: |.- ..lhl'J'ÄlLuL :..._.||:| ["-"|...1'll Irak-i'll r'nu lfjltiil'lll' |: ." IL1| I!.llull".l ll-ll IHEU 'l'II—ll: |. . "| fat.-ILA IH” italful |"_l_'l'l_ = f.kr ”155 JT.

8. Utgångspunkter för behörighetsregle- ringen inom hälso- och sjukvården

Sammanfattning

Kommittén konstaterar att den nuvarande behörighetsregleringen främst används för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso— och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

Legitimationens huvudfunktion är i dag att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkes— utövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informations- behov gentemot såväl allmänhet, myndigheter som arbetsgivare. Legitimationen bör förbehållas sådana yrkesgrupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse.

Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighets- reglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Samtidigt understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso— och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kompetenskontroll under utbildningen, återkommande kontroller och kvalitetssäkring av vårdgivaren och myndighetstillsynen är exempel på andra viktiga instrument.

Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisa- tionsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgruppper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstift— ning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och ut— vecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentligt och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse.

I avsnitt 9 redovisar kommittén närmare principerna för en framtida behörighetsreglering.

8.1 Mål och medel för hälso- och sjukvårdens verksamhet

De övergripande målen för hälso— och sjukvården har formulerats i 2 & hälso— och sjukvårdslagen (HSL). Där anges att målen är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vilka krav som därigenom ställs på såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården preciseras i 2 åå HSL. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter närmare vad detta innebär. Vården skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen.

Hälso- och sjukvården skall också enligt 2 bä arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 2 c & skall hälso— och sjukvårdens uppgifter även mot en avliden fullgöras med respekt och de efter- levande skall visas hänsyn och omtanke. I en ny 2 d & som träder i kraft den 1 januari 1997 anges att där hälso- och sjukvård bedrivs skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges.

För att uppnå målen om en god vård använder samhället flera styrmedel. En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso— och sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso-

och sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen. Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso- nal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet.

Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel som samhället använder för att uppnå målen inom hälso- och sjukvården. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso- och sjukvården anges som nyss nämnts i HSL. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning.

Med god vård menas som nyss angavs bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsen- liga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Kommittén har redovisat dessa förhållanden i avsnitt 6. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform.

Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga värden har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpå— följder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, se närmare härom kommitténs redovisning av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen i avsnitt 2. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom vård- givarnas försorg.

Samhället kontrollerar såväl hur den offentliga som hur den enskilda vården utövas. De grundläggande bestämmelserna om en god vård i HSL gäller även den enskilda vården. I samband med införandet av den nya lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården införs som tidigare nämnts en ny 2 d 5 i HSL som innehåller en bestämmelse om att där det bedrivs hälso— och sjukvårdsverksamhet skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Såväl den lagreglerade individtillsynen som den lagreglerade verksamhetstillsynen sker genom offentliga organ, främst Socialstyrelsen. Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån

begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster.

I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har samhället, utöver i nyss angiven lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso— och sjukvården. Denna reglering sker främst i 1984 års behörig— hetslag.

Enligt förarbetena till denna lagstiftning är legitimationens huvud— funktion att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara uppenbart olämpliga för yrket. Legitimation bör förbehållas sådana yrkesgrupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse. Vidare bör restriktivitet iakttas när det gäller att statligt reglera områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga endast när behovet av skydd för patienternas säkerhet påkallar det (se prop. 1983/84:179 s. 12-15).

För yrkesutövare som inte omfattas av denna lagstiftning men som ändå mot ersättning utövar hälso— och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalverilagen, se närmare härom avsnitt 2.6 och 13.

Som framgått använder samhället således ett flertal olika instrument för att uppfylla målen för hälso— och sjukvårdsverksamheten. I det följande avsnittet redovisas direktiven till kommittén vad gäller frågorna om behörigheten inom hälso— och sjukvården samt hur vi tolkat direktiven i dessa delar. Vi för också en diskussion kring olika alternativ till reglering av legitimation och annan behörighet inom hälso- och sjukvården.

8.2 Grundläggande principer för behörighets— regleringen

Kommitténs uppdrag framgår av direktiven, bilaga 1. I uppdraget ingår främst att göra en översyn av gällande behörighetslagstiftning inklusive kvacksalverilagen, med andra ord en översyn av några av de legala styrmedel som samhället använder för att uppnå målen inom hälso— och sjukvården. Behörighetslagstiftningen används främst för att uppnå målet om att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

I kommitténs uppdrag ingår inte att utvärdera eller se över de ekonomiska förutsättningarna för hälso— och sjukvården; inte heller föreligger något direkt uppdrag att se över de utbildningar som leder till olika yrken inom vården. Utbildningen har emellertid stor betydelse när det gäller möjligheten att upprätthålla en erforderlig kompetens inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därför funnit anledning att i olika sammanhang peka på vissa brister inom detta område samt föreslå förändringar. Det ingår däremot uttryckligen i kommitténs uppdrag att analysera om den genomförda avregleringen inom högskolan av bl.a. vissa vårdutbildningar innebär ökat behov av regler på behörighetsområdet. Den sistnämnda frågan har kommittén diskuterat i avsnitt 6. Kommittén skall vid sin översyn av behörig— hetsregleringen utöver hälso- och sjukvårdsområdet även se på närliggande områden.

Enligt kommitténs direktiv bör de hittillsvarande grundläggande principerna för legitimation och behörighet i allt väsentligt kunna ligga till grund även för den översyn och de överväganden kommittén skall göra. Detta är en viktig utgångspunkt för kommitténs arbete. Någon form av reglering av rätten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården har funnits sedan mycket lång tid tillbaka. Sådana regleringar är väl förankrade i samhället. Den kritik som framförs mot legitimations- reglerna grundar sig främst på åsikten att reglerna inte tillräckligt ejjfektivt skyddar patienterna från yrkesutövare som missköter sig. Kritik på den grunden att reglerna skulle vara alltför ingripande mot yrkesutövarna är däremot sällsynt och har inte framförts till kommit— tén.

En kritik som riktats mot nuvarande legitimations- och behörig- hetsregler är således att de inte innebär någon reell kontroll av en persons lämplighet för ett visst yrke utöver kontrollen av att personen genomgått den utbildning och i vissa fall den praktik som är en förutsättning för legitimationen. Kritikerna menar att ur det perspekti-

vet utgör legitimationen inget annat än en ytterligare bekräftelse på att personen genomgått utbildningen vilket lika gärna skulle kunna ske enbart genom utfärdandet av examens- eller utbildningsbeviset.

En viktig och avgörande skillnad mellan examens— eller utbildnings- beviset och legitimationen är emellertid att legitimationen till skillnad från examens- eller utbildningsbeviset kan dras in om en yrkesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av sjukdom som omöjliggör fullgod yrkesutövning. I sin yttersta konsekvens innebär en sådan indragning av legitimationen i praktiken ofta ett yrkesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgör ett skäl att vara restriktiv vid bedömningen av vilka yrkesgrupper som skall omfattas av reglerna. Härutöver fyller legitimationen ett viktigt informationsbe— hov för bl.a. allmänheten genom att samhället med legitimationen ger en form av garanti för att yrkesutövaren har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper som i inte obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi. Man kan heller inte bortse från att legitimationen har viss betydelse för att underlätta det internationella arbetskraftutbytet. De nu angivna skälen låg bl.a. till grund för nuvarande principer för legitimation. Enligt kommittén har det inte framkommit något som förringar hållbarheten i dessa argument.

Kommittén ser således inga sakliga skäl för att frångå de principer som dagens reglering bygger på. Det torde innebära att de nuvarande bedömningsgrunderna för om en yrkesgrupp skall omfattas av särskilda legitimationsregler i huvudsak bör finnas kvar. En huvudupp- gift för kommittén är samtidigt att undersöka om det, främst med hänsyn till patientsäkerheten, finns skäl att låta ytterligare yrkes— grupper omfattas av legitimationsreglerna. Enligt direktiven ingår det också i kommitténs uppdrag att pröva om det finns andra former av rättsliga regleringar av yrken eller verksamheter som ett alternativ eller komplement till legitimation. Detta torde få till konsekvens att kommittén är oförhindrad att, om det visar sig befogat, föreslå att någon i dag legitimerad yrkesgrupp överförs till en sådan reglering.

Som tidigare framgått är det grundläggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso— och sjukvården omsorgen om patienternas säkerheti vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna.

Kommittén ser det som angeläget att tydligt markera att det är dessa, patientens välmotiverade krav på säkerhet och trygghet i värden, som måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso— och sjukvården t.ex. genom särskilda legitimationsregler.

Kommittén vill i detta sammanhang också upprepa att legitimations- och behörighetsregleringen endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en god patientsäkerhet.

Redan utbildningsbeviset ger således både viss information om och garanti för yrkesutövarens kompetens. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är andra hjälpmedel för att upprätthålla en god kompe— tens hos personalen bl.a. som ett stöd för vårdgivaren i hans skyldig- het att upprätthålla en god vårdkvalitet.

För flera yrken saknas emellertid i stort sett möjlighet att regel- bundet kontrollera yrkesutövarens kompetens. Den kontroll som i dag sker genom legitimationen eller andra behörighetsregler och genom Socialstyrelsens tillsyn fungerar främst i situationer där en incident, olyckshändelse eller skada redan inträffat, t.ex. med hjälp av den anmälningsskyldighet som föreligger enligt den s.k. lex Maria. En återkommande kontroll av kompetensen skulle kanske på ett bättre sätt kunna förebygga sådana händelser. Avsaknaden av sådana åter- kommande kontroller torde främst bero på bristande ekonomiska resurser.

Minst lika viktig som myndighetstillsynen är dock den kompetens- kontroll och kvalitetssäkring som vårdgivaren är skyldig att göra. Denna skyldighet har genom den nya lagstiftningen om förstärkt tillsyn över hälso— och sjukvården (prop. 1995/96:176) uttryckligen reglerats genom bestämmelser i 31 & HSL som anger att inom hälso— och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Personalens åligganden kommer samtidigt till sitt legala uttryck genom bestämmelserna i åliggandelagen och de som bryter mot dessa åligganden kan erhålla påföljd enligt disciplinpåföljdslagen. I det dagliga vårdarbetet torde emellertid sådana kontroll- och sanktionsmöj— ligheter ha mindre betydelse än personalens ansvarsfulla medverkan för att förebygga och avhjälpa brister i vården. Det är nämligen enligt kommitténs bestämda uppfattning så att det viktigaste instrumentet för en god patientsäkerhet inom hälso— och sjukvården är ett fungerande samarbete mellan olika personalkategorier och vårdgivaren i ett aktivt kvalitetssäkringsarbete. Härmed vill kommittén inte förringa behovet av aktiv myndighetstillsyn. Vårdgivarens och de anställdas kvalitets- säkringsarbete kan inte ersätta den kontroll som sker genom myndig- hetstillsynen. Denna tillsyn får heller inte användas som ett argument från Vårdgivarens sida att frångå sitt eget ansvar.

De förhållanden kommittén nu pekat på utgör i sak inga nyheter men de torde vara viktiga att hålla i minnet i samband med en

diskussion om behovet av att införa nya legala styrmedel eller in- strument för att stärka patientsäkerheten.

Kommittén kan samtidigt konstatera att sedan de nuvarande be— stämmelserna om legitimation och annan behörighet tillkom år 1984 har viktiga förändringar skett som berör hälso- och sjukvården. Det gäller avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan. Även en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården är en förändring som har betydelse i sammanhanget. Sveriges anslutning till EU har också medfört nya förpliktelser för Sverige, bl.a. skyldighet att tillämpa EU:s regler för erkännande av kompetensbevis för verksamheter inom hälso- och sjukvården. Dessa regler har tillkommit för att underlätta en fri rörlighet och utbyte av arbetskraft och tjänster mellan medlemsländerna. Inom den offentliga värden har dessutom nya organisationsforrner utvecklats, bl.a. genom ett ökat kommunalt engagemang. Det sist nämnda förhållandet har bl.a. lett till att riks— dagen för att stärka den s.k. verksamhetstillsynen fattat beslut om den tidigare nämnda lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvår- den. I förarbetena till lagen konstateras att utvecklingstendenserna inom värden, med en integrering mellan den offentliga och den enskilda hälso— och sjukvården, en mer varierad vårdstruktur med starka ekonomiska incitament i verksamheten samt nya vård- och behandlingsmetoder medför att gränserna mellan offentlig och enskild vård blir alltmer flytande. Verksamhetsomrädena uppvisar också allt större likheter. I propositionen konstateras därför sammanfattningsvis att regelsystemet angående verksamhetstillsyn bör vara lika för offentlig och enskild vård (prop. 1995/96:176 s. 440.

De nyss angivna omständigheterna minskar inte behovet av särskilda legitimations- och behörighetsregler inom hälso- och sjukvården, tvärt— om. Behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering ökar. De skäl som angavs i propositionen till nuvarande behörighetslag för att det bör finnas sådana bestämmelser gör sig i dag gällande med än större kraft. Man kan samtidigt, med hänsyn till den utveckling inom värden som beskrivits i den nyss nämnda propositionen, konstatera att argumenten för att i behörighetslagstiftningen i något väsentligt avseende skilja på offentligt och enskilt anställd vårdpersonal har minskat i betydelse.

Kommittén har tidigare i avsnitt 7 konstaterat att regleringar av behörigheten att utöva yrken inom hälso— och sjukvården innebär be- gränsningar i den grundlagsskyddade närings— och yrkesfriheten, begränsningar som kommittén samtidigt konstaterat under vissa omständigheter är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Regleringar- na strider inte mot grundlagsskyddet av närings- och yrkesfriheten så länge de är nödvändiga för att skydda ett angeläget allmänt intresse, i detta fall patientsäkerheten.

Regler om legitimation och annan behörighet som förutsättning för att få utöva yrken inom hälso— och sjukvården har som vi tidigare nämnt funnits i Sverige i många år. Liknande regleringar finns i så gott som alla länder med en hälso- och sjukvård jämförbar med den svenska. I såväl de nordiska länderna som flera länder inom EU är regleringen av olika yrken dessutom mer omfattande och detaljerad än här i landet. De internationella förhållandena utgör således inget hinder mot en fortsatt reglering av yrken inom hälso- och sjukvården. Tvärtom torde en anpassning av de svenska reglerna till förhållandena i de nordiska länderna och länderna inom EU kunna gynna de svenska yrkesutövare som vill söka sig ut på den internationella arbets— marknaden. Kommittén har mer ingående redovisat dessa förhållanden i avsnitt 4.3.

Ytterligare regleringar av behörigheten att utöva yrke inom hälso- och sjukvården bör däremot inte ske enbart av det skälet att yrket ifråga är reglerat i andra länder, utan patientsäkerheten bör vara utgångspunkten även för en sådan reglering. Däremot kan det interna— tionella perspektivet vara en omständighet som vägs in vid en slutlig bedömning av om t.ex. ett yrke som i dag är oreglerat skall regleras.

8.3 Närmare om nuvarande behörighetsreglering

8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m.

I nuvarande lagstiftning finns en ganska vildvuxen flora av bestämmel— ser som reglerar och begränsar rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna gäller ofta för flera yr- keskategorier och i vissa fall omfattas samma yrke av flera regle- ringar. De reglerar bl.a. ensamrätt till yrke, ensamrätt till yrkestitel, ensamrätt till yrkesbeteckning dvs. skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestitel samt skydd för specialistbeteckningar.

I den följande tabellen har kommittén vid I) gjort en samman- ställning av de väsentligaste behörighetsregleringarna. Dessa återfinns främst i behörighetslagen, behörighetsförordningen, förordningen om behörighet till vissa tjänster m.m. och tandvårdsförordningen samt i kvacksalverilagen. I tabellen anges även till höger de huvudsakliga rättsverkningarna inom hälso- och sjukvården för de yrken som anges vid respektive punkt, dvs. de rättsverkningar som främst regleras i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

Man bör i detta sammanhang understryka att det skydd som erhålls endast gäller för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det innebär t.ex. att yrkestiteln läkare endast är förbjuden att användas av obehöri— ga inom hälso- och sjukvården men däremot inte inom andra sam-

hällsområden. Kommittén diskuterar denna fråga i avsnitt 8.3.3 och 9.4. Frågor om legitimationens betydelse i andra sammanhang, t.ex. vid EU—reglering av yrkena och vid beskattning diskuteras i avsnitten 6 och 16.

Utöver författningsregleringar förekommer det att olika yrkes- förbundocksåerbjuderauktorisation/kompetensbevis/specialistexamen eller liknande. Yrkesförbundet ställer i det sammanhanget upp vissa krav för godkännande av organisationen. Exempel härpå redovisas i tabellen vid II).

Ett annat sätt är att låta fristående kontrollorgan direkt eller indirekt bedöma ykesutövarnas kompetens. Detta kan t.ex. ske genom ackreditering eller certifiering. Kommittén redogör i avsnitt 9.5.4 närmare för detta såsom det sker inom bl.a. SWEDAC:s verksam- hetsram. I tabellen redovisas bl.a. ackreditering och certifiering vid 111).

Reglering

I: 1) Behörighetslagen (BehL) m. fl .

a) Examensbevis ger ensamrätt till yrket, 7 5 BehL

b) Legitimation ger ensamrätt till yrket, yrkestitel och yrkesbeteckning 95 lst. l.BehL

c) Legitimation ger ensamrätt till yrkes— titel och yrkes- beteckning 9 Q 1 st. 3. BehL

d) Legitimation ger skydd för yrkes— beteckning

9 é 1 st 2. BehL

e) Legitimation ger ensamrätt till anställning inom offentlig hälso- och sjukvård

- F. (1982:771) om behörighet till vissa tjänster m.m. TandvårdsF

f) Särskilda kompetenskrav - SoS föreskrifter och allmänna råd

Yrkesgrupper

Apotekare Receptarier

Läkare Tandläkare Barnmorskor

Psykologer Psykoterapeut.

Optiker Kiropraktorer Logopeder Naparapater Sjukgymnaster Sjuksköterskor Tandhygienister

Barnmorskor Läkare Sjukgymnaster Sjuksköterskor Tandläkare Tandhygienister

Ambulanspers. Arbetsterapeuter Sjukgymnaster Sjukhusfysiker Sjukhusingenjörer Sjuksköterskor

Allmänna rättsverkningar enligt Aliggandelagen m.m .

Hälso- och sjukvårds— personal (HOS-pers). Socialstyrelsen (508) tillsyn och disciplinärt förfarande. Ingen möjlighet till de— legitimering.

Avtalsreglering - Avtal mellan staten och Apoteksbolaget att anställa kompetent personal.

HOS-pers.

SoS tillsyn och disciplinärt förfarande. Möjlighettilldelegitimering.

se föregående.

se föregående.

se föregående.

HOS-pers vid offentlig anställning. SoS tillsyn och disciplinärt förfarande.

Reglering

g) Specialist- behörighet ger ensamrätt till titeln specialist 4 & BehL

- Europaläkare

112) KvacksalveriL a) ej leg. med skol- medicinsk inriktning/ utbildning

b) alternativmedcinsk inriktning/utbildning

II) Auktorisation/ Kompetensbevis genom yrkesförbund o.a.

a) Auktorisation

av tandtekn. lab.

b) Kompetensbevis

av yrkesförbund eller motsvarande KAM och yrkesförbund för altn. med. verk.

III) Ackreditering m.m.

a) Ackreditiering

b) Certifiering

c) Kollektivavtal

Yrkesgrupper Allmänna rättsverkningar enligt åliggandelagen m.m.

Läkare Bevis om behörighet Tandläkare kan inte återkallas

men faller vid delegitimation.

Arbetsterapeuter HOS-pers i off. vård och Biomed.analyt. som bitr till leg. pers. och Dietister då 508 tillsyn och dis- Med.tekn. ing. ciplinärt förfarande. Ej Sjukhusfysiker delegitimation. Undersköterskor Arbetsterapeuter dock Skötare i HOS-pers även i enskild psykiatrisk vård vård, annars Kvacksale. Bamsköterskor Om dömd för hälsofarligt Viss tandvårds- kvacksalveri, möjligt för 805 personal medd. förbud att utöva m.fl. verksamhet.

Akupunktörer Ej delegitimation. Homeopater I undantagsfall

m.fl. HOS-pers som bitr. till leg. pers. annars KvacksalveriL. Om dömd för hälsofarligt kvacksalveri möjligt för 508 att medd. förbud att utöva verksamhet.

Tandtekniker Ej HOS-pers etc. Läkare (spec.) Psykologer(spec.) Med. tekn. ing. Sjukgymnaster Socionomer inorn barnpsyk. verk. Familjerådgivare

Ej delegitimation.

Viss laboratorie- Ej HOS-pers som följd personal av ackreditering. Kan dock vara en förutsättning för uppdrag av offentlig vårdgivare. Ej HOS-pers som följd av certifiering.

Ursprungligen var det yrkesutövare i ett mycket begränsat antal yrken som betraktades som hälso- och sjukvårdspersonal. Det var läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor. Man kan vidare konstatera att fram till sekelskiftet var det endast läkaryrket som skyddades av särskilda legitimationsregler och genom ett titelskydd. Under 1900—talet har legitimation och titelskydd sedan successivt införts för ytterligare yrkesgrupper. Förändringar i sjukvårdsorga- nisationens struktur och sjukvårdens innehåll har medfört att ett stort antal yrkesgrupper, i många fall med förändrade eller mer omfattande utbildningar, nu vill omfattas av det skydd för yrkesutövningen och de andra rättsverkningar som en reglering av deras behörighet medför.

Som också framgår av tabellen får legitimationen olika rättsverk- ningar för olika yrkesgrupper.

För läkare, tandläkare och barnmorskor medför legitimationen i praktiken ensamrätt såväl till yrket som till själva yrkestiteln. Dessutom har de ett skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln, det som i lagtexten benämns skyddad yrkesbe- teckning.

För psykologer och psykoterapeuter ger legitimationen ensamrätt till själva yrkestiteln och yrkesbeteckningen.

För övriga legitimerade yrkesgrupper ger legitimationen ett skydd för yrkesbeteckningen dvs. beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. Däremot är yrkestiteln inte skyddad för dessa yrkesgrupper.

Man bör i detta sammanhang särskilt notera att yrkesgrupperna apotekare och receptarier, som i dag inte är legitimerade, trots det har ensamrätt till yrket redan genom examensbeviset. Deras yrkestitlar är däremot inte skyddade i behörighetslagstiftningen.

För flera yrken ger legitimationen ensamrätt till anställning inom den offentliga hälso— och sjukvården.

De nu angivna regleringarna ger således olika rättsverkningar för olika yrkesgrupper. En uppställning av de centrala behörighetsreglerna kan också presenteras på följande sätt.

1. Examensbeviset ger ensamrätt till yrket (7 & behörighetslagen) apotekare

receptarier

2. Legitimationen ger ensamrätt till yrket, yrkestiteln och yrkesbe— teckningen ( 6 5, 9 5 första stycket 1 och 10 & behörighetslagen) barnmorska läkare tandläkare

3. Legitimationen ger ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen (9 5 första stycket 3 behörighetslagen)

psykolog psykoterapeut

4. Legitimationen ger ensamrätt till yrkesbeteckningen (95 första stycket 2 behörighetslagen)

legitimerad kiropraktor legitimerad logoped legitimerad naprapat legitimerad optiker legitimerad sjukgymnast legitimerad sjuksköterska legitimerad tandhygienist

Dessa bestämmelser gäller samtliga nu angivna yrkesutövare obe— roende av om de arbetar i offentlig eller privat regi. Legitimerade yrkesutövare är också befriade från skyldighet att redovisa mervärdes— skatt. Legitimation (och specialistkompetens) har också, för yrkes— utövare i privat regi, avgörande betydelse t.ex. för samverkans- och vårdavtal med landstingen. För vissa icke legitimerade yrkesutövare finns särskilda kompetenskrav för anställning i offentlig regi. Kommittén återkommer till dessa förhållanden. I det följande avsnittet ger kommittén en kort redovisning av bakgrunden till de olika be- stämmelserna.

8 . 3 .2 Ensamrätt till yrket

Apotekare och receptarier är i dag de enda yrkesgrupper som har ensamrätt till sina respektive yrken (inom detaljhandel med läkemedel) redan genom examensbeviset. Apotekare var legitimerade fram till att en ny organisation för läkemedelsförsörjningen infördes år 1971.

I förarbetena till nuvarande behörighetslagstiftning angavs att det var uppenbart att starka krav måste ställas på den personal som hanterar läkemedel. Det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompetens ansågs emellertid vara så stor att det inte var nödvändigt att låta dessa yrkesgrupper omfattas av t.ex. legitimations— reglerna. I stället infördes en bestämmelse i 7 & behörighetslagen att endast den som avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen är behörig att utöva yrke som apotekare respektive receptarie.

Bestämmelsen i 7 & behörighetslagen ärinte kombinerad med någon straffbestämmelse. Man kan förmoda att det ansågs tillräckligt att staten hade en avgörande kontroll över vilka som anställs som apotekare och receptarier inom detaljhandeln med läkemedel genom

det statliga Apoteksbolaget AB. I propositionen till nuvarande behörig- hetslag (prOp. 1983/84:179 s. 23) angavs att det enligt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB åligger bolaget att bl.a. svara för att personalen uppfyller de krav som erfordras ur säkerhetssynpunkt. Som framgår av kommitténs redovisning av olika yrkesgrupper i avsnitt 5 arbetar många apotekare och receptarier även utanför detta område.

Det är enligt nuvarande bestämmelser inte heller straffbart att utan att ha angiven examen använda yrkestitlarna apotekare eller receptarie.

Den numera i 6 & första stycket behörighetslagen angivna ensam- rätten att utöva barnmorske—, läkar- och tandläkaryrket för dem som har legitimation för dessa yrken har funnits under lång tid. I för- arbetena till nuvarande lagstiftning angavs bl.a. att sådana behörig- hetskrav kan begränsas till områden där en inte obetydlig enskild verksamhet förekommer - eller kan komma att utvecklas - och där dessutom riskerna för patienterna är betydande (prop. 1983/ 84: 179 s. 22).

Man bör i detta sammanhang notera att det enligt 10 & behörig— hetslagen inte är straffbart för annan än läkare som fått sin legitima- tion indragen eller sin behörighet begränsad att utöva läkaryrket. Däremot kan en sådan yrkesutövare dömas enligt kvacksalverilagen. Obehörigt utövande av tandläkaryrket kan däremot straffas enligt nämnda bestämmelse. Ytterligare straffbestämmelser finns inte i behörighetslagen. Vad gäller obehörigt utövande av barnmorskeyrket är detta endast straffbart i den mån åtgärderna strider mot de be- gränsningar som anges i kvacksalverilagen. Bakgrunden till att straffbestämmelserna skiljer sig åt för dessa yrken är följande.

I propositionen till nuvarande behörighetslag föreslogs införande av en 9 & med innebörd att den som obehörigen utövar yrke som barn- morska, läkare eller tandläkare skulle kunna straffas med böter eller fängelse i högst sex månader (prop. 1983/84:179 s. 23f.). Lagrådet anförde i anledning av detta förslag bl.a. följande.

Någon legaldefinition av läkaryrket och tandläkaryrket finns inte. Vid tillkomsten av läkarlagen uttalades att någon definition av begreppet läkaryrket inte behövdes. Lagen utgick ifrån att annan än den i erkända former utbildade läkaren faktiskt inte kunde utöva läkaryrket och därför ej berördes av lagen. Något förbud för andra än läkare att utöva läkaryrket avsågs inte. En definition ansågs helt omöjlig att utforma enligt med hänsyn till de oerhört skiftande uppgifter som förekommer inom läkarens olika, mer eller mindre specialiserade verksamhetsområden (prop. 1960:141 5. 34-35). Den som varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det drabbas således inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han blir dock underkastad de begränsningar och straffbud

som gäller enligt kvacksalverilagen (jfr prop. 1960:141 5. 96). Inte heller i fråga om tandläkaryrket ansågs någon definition nödvändig vid tillkomsten av tandläkarlagen. Härvid hänvisades bl.a. till en fast praxis innebärande att arbete i patientens mun eller på patienten är förbjuden för lekmän (prop. 19631127 5. 16 och 33). (———)

Utformningen av 9 & i det remitterade förslaget synes emellertid kunna medföra att det straffbara området utvidgas såvitt avser läkaryrket och barnmorskeyrket. Som framgår av det förut sagda finns inte nu något generellt förbud för lekmän att utöva dessa yrken. Frågan huruvida ett sådant förbud kan vara befogat torde kräva en mer ingående utredning än vad som kunnat ske inom ramen för det på behörighetskommittén (SOU 1983:33) grundade remissförslaget. Framför allt kan det inte anses förenligt med rättssäkerhetens krav att straffbelägga en yrkesutövning utan att det anges vilken verksamhet detta yrke omfattar.

Lagrådet föreslog efter dessa uttalanden att straffbestämmelsen till sitt innehåll borde begränsas till att motsvara då gällande straffbestämmel- ser i 11 & läkarlagen och 12 & tandläkarlagen. Den gällande lagstiftningen motsvarar det av lagrådet lämnade förslaget.

För tandläkaryrket gäller således att obehörigt utövande av tandläkaryrket är straffbart enligt 10 & behörighetslagen. I 10 å andra stycket infördes 1991 dessutom den begränsningen att yrkesverksamhet som utövas av legitimerad tandhygienist eller av den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska inte anses som obehörig utövning av tandläkaryrket.

I propositionen till 1984 års behörighetslag föreslogs också som nämnts att obehörigt utövande av barnmorskeyrket skulle vara straffbart. Lagrådet anförde i det sammanhanget att det i och för sig kunde anses godtagbart att obehörigt utövande mot ersättning av det yrket straffbelades. I dåvarande 6 & barnmorskereglementet angavs den huvudsakliga omfattningen av verksamheten. Samtidigt ansåg lagrådet emellertid att det i det lagstiftningsärendet, dvs. nuvarande behörighetslag, inte fanns tillräckliga skäl att införa ett generellt straffbelagt förbud för lekmän att utöva just det yrket (prop. 1983/84:179 s. 47). Att utöva barnmorskeyrket kan däremot vara straffbart enligt kvacksalverilagen. I detta sammanhang kan dessutom nämnas att 3 & i det före behörighetslagen gällande barnmorskeregle- mentet angavs att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall fick låta begagna sig till förrättande av förlossning.

8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen Bakgrund

I dag är skyddet för yrkestiteln förbehållen fem legitimerade yrkes— grupper, barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tand- läkare. Ursprungligen omfattade skyddet endast läkartiteln. När den nuvarande behörighetslagen infördes 1984 erhöll även barnmorskor och tandläkare motsvarande skydd. Det infördes i 9 5 första stycket första punkten. Ensamrätten till yrkestiteln för dessa grupper knöts till rätten att utöva yrket. Detta skydd har enligt förarbetena tillkommit för att ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare.

Psykologer och psykoterapeuter erhöll, som tidigare redovisats, skyddet genom lagstiftning år 1994. Det infördes som en tredje punkt i 9 5 första stycket och knöts till legitimationen. Anledningen till att skyddet för psykolog— och psykoterapeuttitlarna lades i en särskild punkt var att dessa yrkesgrupper till skillnad från barnmorskor, läkare och tandläkare inte har en ensamrätt att utöva yrket. Den behöriga användningen av yrkestiteln måste därför, enligt förarbetena, knytas till något annat faktum än behörigheten att utöva yrket. Ett sådant faktum som var lätt konstaterbart är innehavet av legitimation (se prop. 1992/93:83 5.38).

Som nämnts ovan har även apotekare och receptarier ensamrätt att utöva sina respektive yrken. Deras rätt har knutits till examensbeviset.

Den minst ingripande rättsverkan av legitimationen är att beteck- ningen legitimerad tillsammans med yrkestiteln endast får användas av den som är legitimerad för ett visst yrke (ensamrätt till yrkesbeteck— ningen). Här äterfinns övriga av de i dag legitimerade yrkesgrupperna. Regleringen infördes i huvudsak genom 1984 års behörighetslag. För barnmorskor, läkare och tandläkare samt psykologer och psykotera- peuter gäller motsvarande skydd enligt 9 5 första stycket första punkten respektive tredje punkten. Före behörighetslagens tillkomst fanns endast ett straffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna legitime— rad läkare och legitimerad psykolog. Vad gällde sjuksköterskor fanns en'bestämmelse att endast den som var legitimerad som sjuksköterska fick kalla sig det. Den bestämmelsen saknade emellertid straffsanktion.

Närmare om skyddet av yrkestiteln och yrkesbeteckningen

När det gäller omfattningen av förbudet att använda vissa yrkestitlar för andra än de som har legitimation för respektive yrke har komrnit- tén funnit det angeläget att i detta sammanhang redovisa och komrnen-

tera de nuvarande reglerna och en framtida tillämpning av dem på fler yrkesgrupper.

Förbudet att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar har sitt ursprung i ett tidigt författningsreglerat skydd för läkartiteln. Det har ifrågasatts om de nuvarande titelskydden är tillräckligt långtgående. Frågan har då främst fokuserats på läkartiteln. Kommittén har kunnat konstatera att begreppet läkare används i olika sammanhang i reklam för verksamheter med anknytning till hälso— och sjukvården, t.ex. vid försäljning av och behandling med naturmedicinska preparat. Således har i sådan reklam uppträtt personer som presenterar sig som naturläkare. Det har påståtts att sådana yrkesbenämningar inte är möjliga att förhindra med nuvarande lagstiftning.

Kommittén vill med anledning härav erinra om en del uttalanden i förarbetena till den lagstiftning som ursprungligen låg till grund för de nuvarande reglerna.

För närvarande finns som tidigare anförts skyddet för yrkestitlar och beteckningen legitimerad i 9 & till 1984 års behörighetslag. Där anges i första stycket att

I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon

1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ge sig ut för att vara legitimerad optiker, kiropraktorer, logo— ped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket, eller

3. ge sig ut att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att genomgå sådan praktisk tjänstgöring som psykolog som anges i

25.

Bestämmelsen i första punkten hade, vad gäller läkartiteln, sin föregångare i 65 andra stycket kvacksalverilagen. I 6å angavs ursprungligen följande.

Har den som utövar i 1 5 första stycket avsedd verksamhet för- värvat läkar- eller doktorstitel och begagnar han den i sin verk- samhet, åligger det honom därvid att tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet.

I övrigt må ej den som utövar i 1 5 första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benämning ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller har specialistkompetens såsom läkare.

Hänvisningen till i 15 första stycket avsedd verksamhet avsåg omfattningen av kvacksalverilagens tillämpning på den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller förskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte.

Något motsvarande skydd för barnmorske- respektive tandläkartiteln fanns inte innan bestämmelsen i 95 behörighetslagen infördes. I förarbetena angavs att den nya bestämmelsen var avsedd att till sitt sakliga innehåll ge samma skydd som den tidigare bestämmelsen i kvacksalverilagen men omfatta även titlarna barnmorska och tand— läkare (se prop. 1983/84:179 s. 42). På samma ställe i propositionen angavs också följande.

I samband med att straffbestämmelsen om obehörig användning av läkartiteln infördes i kvacksalverilagen framfördes farhågor för att den praktiska tillämpningen skulle kunna medföra svårigheter. Såvitt nu kan bedömas har så inte blivit fallet. I de allra flesta fall torde det inte vara svårt att avgöra när ett otillåtet användande av titeln föreligger. En förutsättning för straffbarhet måste vara att titeln obehörigen används när någon mot ersättning undersöker eller behandlar annan, dvs. i detta fall utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården eller tandvården. Den som i andra sammanhang t.ex. i umgängeslivet kallar sig för t.ex. barnmorska läkare, tandläkare eller doktor bör däremot inte straffas.

För att ytterligare belysa denna bestämmelses innebörd kan man studera vad som sades i förarbetena till 6 & kvacksalverilagen. Till grund för den lagstiftningen låg Kvacksalveriutredningens förslag Betänkande (SOU 1956-29) med förslag till lag om behörighet att utöva läkekonsten. I propositionen till kvacksalverilagen citerade departementschefen den utredningen bl.a. vad gällde frågan om an- vändning av läkartiteln och omfattningen av ett förbud att använda titeln. Utredningen anförde bl.a. följande (se även prop. 1960:141 3. 168).

Vad så angår läkartiteln såsom sådan och doktorstiteln synes följande vara att beakta. De personer, som bedriva läkarverk— samhet utan att ha behörighet men som likväl äro läkare eller doktorer, kunna såsom förut klarlagts icke skäligen berövas sin rätt att använda sina titlar. Det rör sig härvid om läkare med utländsk utbildning, utländska medicine doktorer samt doktorer inom andra vetenskapsgrenar - det kan nämnas att en för några år sedan avliden filosofie doktor praktiserade såsom kvacksalvare men även under vissa förutsättningar om doctors of Chiropractic

e.d. Det bör icke vara tillåtet för en sådan person att i samband med läkarverksamhet använda enbart sin läkar- eller doktorstitel utan att markera titelns ursprung eller närmare beskaffenhet och givetvis angiva sin titel korrekt. Såsom exempel kunna nämnas tysk läkare, medicine doktor vid universitetet i Paris, filosofie doktor. En så speciell titel som doctor of Chiropractic bör an— vändas i sin helhet. Skulle vederbörande använda enbart doktor- stiteln, torde med skäl kunna sägas att han gör sig sken av att vara svensk läkare.

Den som utan att vara läkare - vid utövande av läkekon- sten falskeligen använder läkar— eller doktorstitel missleder otvivelaktigt allmänheten. Detta måste ovillkorligen förhindras. Vi vilja i detta sammanhang framhålla, att vissa homeopaters och homeopatsammanslutningars vana att benämna homeopatin en läkar- eller läkekonst icke kan godtagas. En homeopat får icke med utgångspunkt härifrån kalla sig läkare eller ens homeopatisk läkare. Atskilliga homeopater beteckna sig emellertid lojalt endast homeopat.

Under förbudet böra falla också beteckningar såsom "horn. läk.", "hom. dr" och även "utövare av homeopatisk läkarkonst" eller "innehavare av läkarmottagning". Hit höra också titlarna naturläkare, hårdoktor, bendoktor etc.

Utredningen ansåg vidare att det även i andra fall var nödvändigt med ett förbud. Såsom exempel härpå anförde utredningen att en kvacksal- vare kallar sig ögonspecialist, hårspecialist, hudspecialist och dylikt eller ortoped, dermatolog, gynekolog, psykiater eller använder en lik- nande erkänd beteckning för specialist inom läkarkåren.

I propositionen anförde departementschefen därefter följande (a.a. s. 170)

Det torde i allmänhet förhålla sig så, att just det kvacksalveri, som det är mest angeläget att tränga tillbaka, söker ge sig sken av respektabilitet genom att låna de yttre tecknen på vederhäftig- het från läkaryrket. Sådana utövare av icke erkända eller icke auktoriserade behandlingsmetoder, som driver sin verksamhet i uppriktig övertygelse om den egna metodens överlägsenhet, har självfallet ingen anledning att hämta några attribut från den vetenskapliga medicinens utövare eller att på annat sätt söka sudda ut skillnaderna mellan deras egen verksamhet och de efter erkända linjer arbetande läkarnas yrkesutövning. Med beteck- ningen "läkare" eller "doktor" förstås i medicinska sammanhang utan tvekan endast den som utövar erkänd medicinsk verksamhet. När dessa titlar användes av andra än de efter erkända linjer utbildade läkarna, kan det -— bortsett från fall av ren fåfänga - enligt det sagda knappast förutsättas något annat motiv hos ve— derbörande än en önskan att ge sken av större eller i vart fall en helt annan kompetens än som svarar mot verkligheten. En sådan

önskan kan uppenbarligen respekteras lika litet som den fåfänga, som tar sig uttryck i bruk av titlar utan täckning. Det synes däremot rimligt att kräva, att den som utan att ha medicinsk utbildning i erkända former är beredd att påtaga sig ansvaret för sjuka människor också skall ha modet att framträda under sin adekvata beteckning eller åtminstone utan det stöd, som från vederhäftig verksamhet hämtade yttre attribut ger. Jag kan sålun- da icke finna att några intressen, som förtjänar respekt, skulle trädas för nära, om ett förbud mot användning av läkar- eller doktorstitel eller annan titel, som ger vid handen att bäraren har vedertagen medicinsk utbildning, infördes för den som ej genom medicinsk utbildning meriterat sig därför. Däremot är det ett klart intresse av att allmänheten icke vilseledes i fråga om kompetensen hos dem, som ägnar sig åt sjukdomsbehandling, och detta intresse motiverar ett förbud av angivet slag. Jag förordar därför ett dylikt förbud.

Förbudet bör emellertid icke göras vidsträcktare än som är påkallat med hänsyn till dess syfte att förhindra att den allmänhet, som söker hjälp mot sjukdomar, vilseledes. Det torde med hänsyn härtill vara tillräckligt att förbjuda obehörigt bruk av läkar- och doktorstitlarna i samband med utövning av verksamhet på hälso— och sjukvårdens område. Såsom obehörigt bruk av titlarna bör givetvis icke betraktas att de användes av den som genom utbildning i utlandet förvärvat motsvarande utländska titel eller av den som eljest meriterat sig för titeln, exempelvis erhållit doktorsgrad vid annan fakultet än medicinsk. För att förhindra att titeln i dylika fall användes vilseledande vid utövning av kvack- salveri bör emellertid föreskrivas att titelns bärare skall tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet.

Läkar- och doktorstitlarna bör enligt det sagda omfattas av skyddet. Lika med dessa titlar bör behandlas sammansättningar, i vilka titlarna ingår. Dessutom synes det befogat att låta skyddet gälla även sådana titlar eller yrkesbeteckningar, som ger sken av att vederbörande är legitimerad eller eljest auktoriserad av myn- dighet eller innehar specialistkompetens såsom läkare. Med en dylik utvidgning av förbudet motverkas obehörig användning av beteckningar såsom ortoped, psykiater, hudspecialist etc. Med hänsyn till att enligt den samtidigt föreslagna läkarlagen speciali- teterna inom läkarvetenskapen förutsättes skola officiellt avgrän- sas torde några svårigheter ej behöva uppstå för en kvacksalvare att avgöra huruvida en beteckning är tillåten eller ej. Rena fanta— sibenämningar, vilka kan vara nog så vilseledande för den fåkun- nige, torde däremot ej kunna förbjudas. Använder kvacksalvaren en dylik beteckning torde det emellertid finnas goda skäl att undersöka, huruvida hans verksamhet ej är ren humbug och följaktligen straffbar såsom bedrägeri.

Med hänsyn till att förbuden att använda vissa titlar måste straffsanktioneras för att få någon effekt, torde förbuden böra

utformas under särskilt beaktande av att man på förhand skall kunna bedöma huruvida en beteckning är tillåten eller ej. Såvitt gäller de hittills berörda beteckningarna synes rimliga anspråk härvidlag kunna anses uppfyllda. Däremot synes det närmast ogörligt att formulera en regel av samma tydlighet, varigenom det skulle kunna förbjudas att kvacksalvaren gav sin verksamhet en beteckning, som lätt kan förväxlas med verksamhet på det erkända medicinska området. Aven om det skulle vara önskvärt att hindra användningen av benämningar såsom klinik, med— ikoinstitut etc. för kvacksalvarmottagningar, synes man med hänsyn till dessa tekniska svårigheter få avstå från att införa förbud däremot. Vad en kvacksalvare kan vinna genom att ge sin verksamhet beteckningar, lånade från eller inspirerade av den erkända medicinens terminologi, synes emellertid väsentligt reduceras genom att han, enligt vad jag nu förordat, icke skall

kunna ge sig själv någon i sammanhanget förtroendeingivande titel.

Enligt förarbetena till behörighetslagen är bestämmelserna om skydd för yrkestitlarna läkare, tandläkare och barnmorska avsedda att till sitt sakliga innehåll ge samma skydd som den tidigare bestämmelsen i kvacksalverilagen. Med hänsyn härtill och till de återgivna uttalandena i förarbetena till kvacksalverilagen torde man kunna dra slutsaten att användningen av beteckningar av typen "naturläkare" inom hälso- och sjukvårdande verksamhet inte är tillåten för den som inte är behörig att använda yrkestiteln läkare. Motsvarande torde gälla titelkom— binationer med yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut.

En fråga i detta sammanhang är vad som avses med verksamhet inom hälso- och sjukvården. Reklam för naturmedel i massmedia av s.k. naturläkare kan kanske inte i alla fall bedömas som hälso- och sjukvårdande verksamhet och skulle i de fallen inte omfattas av den nu beskrivna regleringen. Däremot är det fullt möjligt att sådan reklam i vart fall kan bedömas som vilseledande och därigenom är straffbar enligt marknadsföringslagen (19751418).

Kommittén vill i detta sammanhang också nämna att det danska sundhetsministeriet nyligen mottagit en offentlig utredning om reglering av reklam på hälso— och sjukvårdens område (Regulering af reklameadgangen for sundhedsydelser, betaenkning nr. 1310/Kö- penhavn, januar 1996). I utredningen föreslås bl.a. att det införs ett mer balanserat och sammanhängande regelsystem för reklam inom det danska hälso- och sjukvårdsområdet, att dessa regler skall rikta sig mot verksamhetsområden och inte endast individer, att det skall finnas särskilda standardbestämmelser som anger grundnormer för reklamen och att lagstiftningen även skall reglera s.k. gränsöverskridande reklam dvs. reklam som görs av personer i utlandet riktad till danska konsumenter.

8.3.4 Något om gränsdragningen mellan åliggande— lagen och kvacksalverilagen

Åliggandelagen samspelar, liksomtidigare medicinalpersonalkungörel— sen och tillsynslagen, med kvacksalverilagen. De två lagarnas tillämpningsområde skall utesluta varandra. Således är kvacksalverila— gen endast tillämplig på den som inte står under Socialstyrelsens tillsyn dvs. yrkesutövare som definitionsmässigt inte är hälso— och sjukvårdspersonal och där således åliggandelagen och samt bl.a. disciplinpåföljdslagen inte är tillämplig. Vad som menas med hälso- och sjukvårdspersonal har redovisats i avsnitt 2.4.2., se även avsnitt 9.5.2.

Enligt 2 & åliggandelagen skall den som är hälso— och sjukvårds— personal bl.a. utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om så inte är fallet kan han eller hon erhålla disciplinpåföljd enligt 4 & disciplinpåföljdslagen. Det förutsätter dock enligt 1 & samma lag att det är fråga om yrkesutövning inom hälso- och sjukvården.

Vad som avses med hälso- och sjukvård definieras i 1 & HSL, nämligen åtgärder att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör även sjuktrans- porter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskild bestämmelser i främst tandvårdslagen.

Kvacksalverilagen skall enligt 1 & tillämpas på den som mot ersätt- ning undersöker annans hälsotillstånd eller mot ersättning behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte.

Bestämmelserna i kvacksalverilagen gäller dock enligt paragrafen inte den som innehar behörighet att utöva läkaryrket eller som eljest är i sin verksamhet på hälso— och sjukvårdens område ställd under socialstyrelsens tillsyn.

Med utgångspunkt från dessa definitioner torde man med fog kunna påstå att en yrkesutövare som är legitimerad eller som omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal inte kan bli föremål föremål för prövning för brott mot kvacksalverilagen så länge han är legitime- rad eller omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Om en sådan yrkesutövare vidtar hälso— och sjukvårdande åtgärder eller behandlar någon sjukdom som i och för sig omfattas av kvacksalve— rilagens regler oavsett om det är med hjälp av någon alternativ- medicinsk behandlingsmetod eller ej torde han eller hon inte kunna dömas för hälsofarligt kvacksalveri enligt 95 kvacksalverilagen, eftersom den lagen inte gäller den som är ställd under Socialstyrelsens tillsyn.

För att en sådan yrkesutövare skall kunna bli föremål för prövning enligt kvacksalverilagen skulle det förutsätta att det var en verksamhet som låg utanför det område där han eller hon står under Socialstyrel- sens tillsyn dvs. för legitimerade yrkesutövare utanför hälso- och sjukvårdens område men samtidigt innanför kvacksalverilagens definition i 1 5. Om man jämför hur begreppet hälso- och sjukvård är definierat i HSL med definitionen i 1 5 första stycket kvacksalverila- gen och i vilka vårdsituationer den lagen är tillämplig torde det inte finnas något utrymme för en legitimerad yrkesutövare att kunna vidta åtgärder som faller inom ramen för kvacksalverilagen men utanför HSL:s hälso- och sjukvårdsbegrepp. Slutsatsen blir därför att en legitimerad yrkesutövare inte kan bli föremål för prövning för brott mot kvacksalverilagen så länge han är legitimerad. Samma sak gäller övrig vårdpersonal så länge de omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal dvs. främst biträder legitimerad yrkesutövare eller är anställda i offentlig tjänst.

Om dessa yrkesutövares behandling t.ex. med alternativmedicinska metoder inte överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet strider detta mot åliggandelagens bestämmelser och de torde i princip kunna bli föremål för disciplinpåföljd eller i förekommande fall få sin legitimation indragen enligt disciplinpåföljdslagen.

Denna slutsats kan i vissa situationer te sig stötande ur humanitär synvinkel.

Innebörden av begreppet "vetenskap och beprövad erfarenhet" är samtidigt inte självklar och dessutom föremål för kontinuerlig diskussion.

HSAN föregångare, Medicinalväsendets ansvarsnämnd, har be— handlat frågan. I ett fall (beslut den 31 oktober 1975) konstaterade man att det inte kan bedömas som fel eller försummelse om en läkare, utöver godtagbar behandling med sådana metoder som står i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dessutom använder sig av så kallade naturläkemedel under förutsättning att dessa saknar biverkningar. Kritik kunde enligt nämndens mening inte riktas mot en läkare som ger s.k. naturläkemedel till en patient som uttryckt önskemål härom och som lider av en sjukdom som konstaterats inte kunna påverkas med vetenskapligt och erfarenhetsmässigt beprövade metoder. Det synes från humanitär synpunkt ej vara rimligt kräva att en läkare i ett sådant läge avvisar patientens önskemål och grusar en förhoppning i en förtvivlad situation (se härom och för ytterligare exempel Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen, med kommentar, fjärde upplagan 1994, s. 262— 265, angående andra fall se 5.265 not. 41).

Även Alternativmedicinkommittén tog upp denna fråga i sitt huvudbetänkande (SOU 1989:60) Alternativmedicin ] . Alternativ-

medicinkommittén konstaterade sammanfattningsvis, att dåvarande tillsynslag och de andra föreskrifterna för hälso- och sjukvårdsperso— nalen inte kan tolkas som något generellt förbud att använda alternativ- medicinska metoder. De restriktioner som trots allt synes gälla syftar till att tillförsäkra patienterna säkerhet i vård och behandling och här har den av samhället auktoriserade hälso— och sjukvården ett särskilt ansvar som garant för medicinsk kompetens. Alternativmedicin- komrnittén ansåg att det mot den bakgrunden inte var påkallat att föreslå ny lagstiftning på området. De uttalanden som kommittén gjorde om begreppen "sakkunnig vård" och "vetenskap och beprövad erfarenhet" liksom behovet av stor förståelse för patienternas önskemål borde ändå kunna vara till hjälp för rättstillämpningen när dessa frågor aktualiseras (se a.a. s. 610.

De angivna uttalanden grundades på då gällande tillsynslagens be- stämmelser. I nu gällande åliggandelag har kvalitetskraven i vården skärpts. I en kommentar till denna lagstiftning har Susanne Billum och Jan Sahlin i boken Hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och ansvar, Publica 1995, 535-41) angett att det legala utrymmet för att tillgripa alternativmedicinska metoder genom åliggandelagen möjligen har blivit mindre än tidigare. Det kan, enligt författarna, dock knappast anses helt uteslutet att tillgripa behandlingar av detta slag under förutsättning att det finns åtminstone någon förankring i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det får överlämnas åt rättstillämp- ningen att efter hand klargöra hur gränsen mellan tillåtet och otillåtet skall dras upp (5. 35). Kommittén delar denna uppfattning.

'.|:— .it g' lll'|

E:.i, al:]. Lili-.'| -|_".. '! .PJliu

,-I .- "gH-. HF 1.3-11'... ri- -:|:.iL...i-

, '.. _ .*?"? 'l.1|.r'I. -.=i'lllll " :ll. IF..|'1_':|'||.""L'.-.."L| .' -. i du! '--'1'.'.'

, -. 'l . . "in" nunnan-å..

- :- "'.. |: ...å '.iu'ridrr. | ”'_';li'r-H'G "'I-[].' 11

jag J' iII' '.|-Lill

:|:iI'q'1i'iirnlrl

' . . I:ii.'.r|il !...-., :.-l . HMI" ]. I'llll

li'!.i.i.||ii-;|.1i.. lui: 14.14' '] .l

9. Principer för den framtida behörig— hetsregleringen inom hälso- och sjuk- vården

Sammanfattning

Kommittén anser att patientsäkerheten bör vara ledstjärna och utgångspunkt för en framtida behörighetsreglering. Med denna utgångspunkt och med hänsyn till de nuvarande bedömningsgrunderna, de nya omständigheter som tillkommit sedan lagstiftningen infördes samt de förändrade internationella förhållandena har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedömningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkesrollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkesrollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbe- handling.

Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att det införs ett system med skyddade yrkestitlar. Kommittén föreslår således att huvuddelen av de yrkeskategorier som i dag omfattas av legitima- tionsbestämrnelserna erhåller skydd för sina yrkestitlar genom legitimationen. DeSsutom föreslår kommittén att ytterligare yrkes- grupper, som inte omfattas av legitimationsbestämmelserna, erhåller ett skydd för sin yrkestitel. Rätten till en skyddad yrkestitel knyts i dessa senare fall till ett visst examens- eller kompetensbevis. Regle- ringen innefattar inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn.

Kommittén ser den framväxande verksamheten med ackreditering och certifiering som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det kan finnas skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande

för vissa personalkategorier inom hälso— och sjukvården. Innan ett sådant system kan utvecklas måste emellertid bl.a. rättssäkerhetsaspek- terna analyseras.

Kommittén anser att det f.n. inte finns något uttalat behov av att, utöver befintlig lagstiftning, införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet.

9. 1 Inledning

Som framhölls i föregående avsnitt och som också framgår av tabellen i avsnitt 8.3.1 regleras rätten att utöva yrken på hälso- och sjukvår— dens område på flera sätt. Legitimationen ger således olika rättsverk- ningar för olika grupper. För läkare, tandläkare och barnmorskor ger legitimationen både ensamrätt till yrket, till yrkestiteln och till yrkesbeteckningen, dvs. respektive yrkestitel i kombination med beteckningen legitimerad. För psykologer och psykoterapeuter ger den ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen medan legitimationen för övriga legitimerade yrkesgrupper ger skydd för yrkesbeteckningen. Anmärkningsvärt i sammanhanget är att yrkesgrupperna apotekare och receptarier, som i dag inte är legitimerade, trots det har ensamrätt till yrket redan genom examensbeviset men däremot inte något skydd för yrkestiteln. Härtill kommer bl.a. att legitimationen ger ensamrätt till anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården för flera yrken.

Som också framgått utgör legitimationen sedan lång tid det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso— och sjukvården. Legitimationen är också i flera fall en förutsättning för annan behörighet, t.ex. ensamrätt till att utöva yrket, rätt till yrkestitel och är i vissa fall en förutsättning för anställning inom offentlig hälso— och sjukvård. Legitimationens främsta betydelse ligger emellertid i att den ger samhället möjlighet att på ett märkbart och tydligt sätt reagera när en legitimerad yrkesutövare allvarligt missköter sig - genom in- dragning av den.

Sammanfattningsvis är legitimationen ett viktigt styrmedel eller instrument för att värna patientsäkerheten. För kommittén är det därför naturligt att låta legitimationen vara utgångspunkten vid en diskussion om framtida behörighetsregleringar inom området. I det följande avsnittet diskuterar kommittén legitimationens huvudfunktio- ner och vilka krav som bör ställas på ett yrke för att det skall omfattas av särskilda legitimationsregler och vilka yrken som bör omfattas av dessa regler. Därefter diskuterar kommittén andra former av reglering— ar av yrkesverksamheten, t.ex. ensamrätt att utöva yrket, skydd för yrkestiteln och yrkesbeteckningen m.m.

9.2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och i framtiden

Till kommittén har framförts önskemål från många icke legitimerade yrkesgrupper att de skall omfattas av olika behörighetsregleringar, främst legitimation. Det gäller såväl yrkesgrupper inom skolmedicinen som yrkesgrupper som ägnar sig åt s.k. alternativmedicinsk verksam— het.

Skälen för dessa yrkesgruppers önskemål att omfattas av behörig- hetsregleringar är flera. I bland synes ett viktigt skäl vara önskan att kunna använda den särskilda behörigheten eller legitimationen i marknadsföringen. Man vill för allmänheten kunna visa att man står under offentlig kontroll. Därigenom kommer det också att framstå som att den verksamhet som yrkesgruppen utövar har en särskild betydelse och att den är legitim - den är godkänd av samhället. Detta blir en konsekvens av en reglering. Men en reglering av det skälet att yrkesgrupper vill kunna etablera sig och driva en lönsam verksamhet kan inte vara vägledande för kommitténs bedömning. En annan sak är att man måste eftersträva att en reglering av detta slag i så stor ut- sträckning som möjligt är konkurrensneutral dvs. inte gynnar vissa yrkesutövare på andras bekostnad. Kommittén har i avsnitt 7 diskute- rat frågan om i vilken utsträckning sådana inskränkningar i närings- och yrkesfriheten kan anses godtagbara. En reglering av behörigheten som gynnar vissa yrkesutövare bör endast ske om patientsäkerheten kräver det.

Om samhället skulle avstå från att lägga in vissa "kvalitetskrav" på yrkesverksamheten, t.ex. avstå från någon eller några av de kriterier för en legitimation som gäller i dag kan värdet av en reglering också komma att urholkas och tendera mot att endast bli en registrering av olika hälso— och sjukvårdande verksamheter eller yrkesgrupper. En sådan reglering torde knappast vara motiverad för att upprätthålla en god patientsäkerhet.

Enligt förarbetena till nuvarande behörighetslag är legitimationens huvudfunktion, som tidigare framhållits, att dels vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenska- per och dels vara en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Rätten till legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutöva— re som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsupp- gifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.

Om man spaltar upp dessa kriterier skall legitimation således i första hand vara förbehållen sådana yrkesgrupper som

1. har en självständig yrkesfunktion med 2. kvalificerade arbetsuppgifter och 3. ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt 4. i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten.

I Finland har man i förarbetena till den år 1994 införda lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården på liknande sätt räknat upp fem kriterier som ansetts ha särskild betydelse när det gäller frågan om vilka yrkesutbildade personer som skall legitimeras. De är följande. 1) En klart definierbar, av en myndighet godkänd utbildning leder till yrket i fråga. 2) Den yrkesutbildade personen är verksam på ett självständigt sätt så att patientsäkerheten förutsätter behörig yrkeskompetens. 3) Den risk för patientskador som yrkesutövningen medför är större än i genomsnittet. 4) Arbetet innebär omedelbar kontakt med patienterna och omfattar också ofta åtgärder som intimt påverkar människan fysiskt och psykiskt. 5) Internationell praxis och internationella överenskommelser.

Som kommittén angett vid flera tillfällen bör ledstjärnan och utgångspunkten för en framtida