SOU 2020:14

Framtidens teknik i omsorgens tjänst

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 16 augusti 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över och lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik för ökad trygghet och som stärker självständighet och livskvalitet för äldre och som avlastar personal och moderniserar verksamheten (dir. 2018:82, bilaga 1). Förslagen skulle gälla adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för personalen, förbättrade rättsliga förutsättningar för användning av välfärdsteknik samt även förbättrad samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll.

Till särskild utredare förordnades civilingenjören Peter Larsson den 1 oktober 2018. Utredningen har antagit namnet Utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen (S 2018:11).

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 27 december 2018 departementssekreteraren Eva Hålander (Socialdepartementet), departementssekreteraren Karl Kjäll (Finansdepartementet), departementssekreteraren Therese Kristensson (Finansdepartementet), departementssekreteraren Marcus Nydén (Socialdepartementet), kanslirådet Jan Schierbeck (Utbildningsdepartementet) och departementssekreteraren Jenny Wada (Socialdepartementet). Therese Kristensson entledigades den 16 april 2019 och ersattes av departementssekreteraren Anneli Hagdahl från den 18 april 2019. Eva Hålander entledigades den 24 oktober 2019 och ersattes av samma dag av departementssekreteraren Martina Bergström.

Som experter i utredningen förordnade regeringen samma dag programledaren Pontus von Bahr, samordnaren Greger Bengtsson, rådgivaren Jan Bergdahl, jur.kand. Katarina Bone, strategen Stefan Gustavsson, sektionschefen Jonas Hampus, segmentsansvarig vård och omsorg Therese Hellman, förbundssekreteraren Johanna Hållén, juristen Sayran Khayati, utredaren Peter Sandberg, juristen Anders Sandström, utredaren Anna Spånt Enbuske, styrelseledamoten i Vård-

företagarna Ulla Tansen och pol.mag. Monica Ulfhielm. Therese Hellman entledigades från och med den 21 augusti 2019 och ersattes från och med den 26 augusti 2019 av strategen Maria Öhman. Sayran Khayati entledigades den 24 oktober 2019 och ersattes samma dag av juristen Jesper Symreng.

Som sekreterare i utredningen förordnades legitimerade sjuksköterskan Maria Gill per den 1 december 2018 och jur.kand. Marie Stegard Lind per den 27 december 2018.

Utredningen har sammanträtt vid sex tillfällen med utredningens sakkunniga och experter. Experter och sakkunniga har i allt väsentligt ställt sig bakom utredningens överväganden och förslag. Betänkandet har därför formulerats i vi-form. Särskilt yttrande har lämnats av experten Greger Bengtsson.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Framtidens teknik

i omsorgens tjänst (SOU 2020:14). Utredningens uppdrag är härmed

slutfört.

Stockholm i mars 2020

Peter Larsson

/Maria Gill / Marie Stegard Lind

Sammanfattning

Utredningens inriktning i korthet

Denna utredning har haft i uppdrag att se över och lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik. En central del har handlat om att vid behov lämna författningsförslag med fokus på reglering av samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga. Utredningen har också haft i uppgift att analysera vilka effekter användning av välfärdsteknik kan ha på behovet av personal i äldreomsorgen, liksom att lämna förslag i fråga om dels samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll, dels adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för personalen.

Vi vill uppmuntra till och underlätta spridningen av dagens välfärdstekniska lösningar som kan införas på kort sikt. Det lägger också en god grund för införandet av andra, mer utvecklade och avancerade lösningar i framtiden. Den digitalisering och kunskapstillväxt som pågår kommer att leda till förändringar av samhällets organisering av service och tjänster inom alla områden. Sammantaget får det stor effekt på arbetslivet med krav på ny kompetens och förändringar av hur verksamheter utformas och arbete bedrivs. Utvecklingen är snabb och inte alltid förutsägbar.

Vad är välfärdsteknik?

Utredningen har under hela arbetet haft en bredare syn på välfärdsteknik än beskrivningen i Socialstyrelsens termbank. Utredningens utgångspunkt har snarare varit ”stödjande omgivning för ett aktivt liv” (AAL) vilket inkluderar alla typer av tekniker med ett användarperspektiv som syftar till att förbättra kvaliteten på välfärdstjänster genom ökad självständighet, oberoende och värdighet för mottagare av hälso- och sjukvård eller omsorgstjänster.

Det leder tanken fel att se på välfärdsteknik som produkter, eftersom det snarare rör sig om tjänster som socialtjänsten och hälso- och sjukvården tillhandahåller för att öka den enskildes självständighet och trygghet. Införande av välfärdsteknik handlar således inte om att köpa in vissa produkter utan om att utveckla tjänster och införandet av arbetssätt som tillgodoser den enskildes behov på nya sätt.

En tjänst som förekommer redan i dag är digital nattillsyn, dvs. tillsyn på distans där personal använder en kamera ett förutbestämt antal gånger per natt för att observera att personen ligger i sin säng. Eftersom personen ändå sover minskar kameratillsyn nattetid inte tiden för personlig kontakt samtidigt som insatsen frigör arbetstid. Inte sällan innebär det också mindre bilkörning för hemtjänstens del.

I särskilda boenden för äldre förekommer passiva larm i form av sensorer som larmar tyst till personalens mobiltelefoner. Det kan handla om en larmmatta på golvet som utlöser ett larm när någon stiger på mattan på golvet. Dörrsensorer larmar när en dörr öppnas. Härigenom får personal en indikation på att personen kan behöva stöd och kan komma dit om man tror att det behövs. Syftet är inte minst att förebygga fallolyckor.

Digital teknik av detta slag kan också minska förekomsten av olagliga tvångs- och begränsningsåtgärder inom äldreomsorgen, t.ex. låsta dörrar. I stället för att få sin rörelsefrihet begränsad eller behöva stå under ständig övervakning av en annan människa, kan t.ex. en person med demenssjukdom röra sig självständigt inom ett visst område med hjälp av gps (s.k. geofence). Om personen lämnar området går ett larm till personalen som kan möta upp personen för att ge stöd. Tjänsten kan även användas som ett mobilt trygghetslarm utomhus, både aktivt och passivt larm. Självständigheten utomhus kan öka även för dem som har svårt att hitta hem. Riskerna med att gå vilse minskar när det enkelt går att antingen guida individen hem eller möta upp och ledsaga hem. För många anhöriga kan det upplevas som en stor lättnad.

Oavsett val av digital tjänst ska insatsen utgå från individens behov och förutsättningar och utformas tillsammans med personen.

Äldreomsorgen har redan och kommer framöver att få ännu större svårigheter att rekrytera tillräckligt med kompetent personal. Kompetensförsörjningen kan inte uteslutande ta sikte på att attrahera och rekrytera ny omsorgspersonal, utan måste även handla om att ta tillvara den fulla potentialen hos redan anställda genom att skapa

en hållbar och attraktiv arbetsmiljö. Genom digitalisering och användning av välfärdsteknik kan arbetet organiseras på sätt som kan innebära att personalen får mer tid till omsorgsarbetet och mer flexibilitet i utförandet, vilket i sin tur kan bidra till minskad stress och även minska belastningsskador hos omsorgspersonalen.

Hinder och osäkerheter som hämmar utvecklingen

Kommunerna har kommit olika långt när det gäller digitaliseringen inom äldreomsorgen men fortfarande är det mycket få äldre som får tillgång till tjänster utformade med välfärdsteknik, trots de fördelar som välfärdstekniken har i olika avseenden. I ett nationellt perspektiv går det långsamt, trots flera lyckosamma projekt på kommunnivå. Att gå från projekt till breddinförande har visat sig svårt för kommunerna.

I syfte att skapa sig en egen bild av vad som kan främja ett bredare införande av välfärdsteknik har utredningen gjort en bred kartläggning och haft kontakt med många olika aktörer av skilda slag. Då har sex huvudsakliga hinder för ett bredare införande framträtt:

1. Osäkerhet kring de juridiska förutsättningarna att tillhandahålla välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga.

2. Bristande digital infrastruktur, både i fråga om den tekniska infrastrukturen och när det gäller digitalt informationsutbyte.

3. Bristande kompetens i fråga om digitalisering och välfärdsteknik i alla yrkesgrupper inom äldreomsorgen.

4. Bristande samverkan och samordning mellan huvudmän men också mellan stat, region och kommun.

5. Bristande nationell styrning – statliga myndigheters uppdrag överlappar och styrningen upplevs ibland som motsägelsefull.

6. Fragmentiserad kunskapsbildning inom äldreomsorgen.

Rättsliga förutsättningar

Lagstiftning i vid bemärkelse kan hindra eller hämma digital utveckling på flera sätt, inte bara genom uppenbara rättsliga hinder utan också till följd av rättslig osäkerhet eller en avsaknad av reglering. Redan av utredningens direktiv framgår att det finns oklarheter i lagstiftningen om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med hjälp av välfärdsteknik. Utredningen har kunnat iaktta denna osäkerhet hos flera professioner och på olika nivåer i kommunerna. Det handlar om hur vård och omsorg kan tillhandahållas personer med nedsatt beslutsförmåga i allmänhet och med stöd av välfärdsteknik i synnerhet. Olika tolkningar av rättsläget har uppstått och rättsliga argument blandats med praktiska och etiska argument, i syfte att finna hanterliga lösningar på de problem som uppstår i verksamheten när lagen inte tillhandahåller lösningar för att tillgodose att personer med nedsatt beslutsförmåga ges vård och omsorg på lika villkor som andra. Att det inte finns tydliga regler skapar stor osäkerhet för berörd personal och för den kommun som överväger att investera i tekniken. Det är sannolikt att bristen på lagstöd bromsat införandet av välfärdsteknik i kommunerna.

En analys av det nu gällande rättsläget visar att regelverket inom hälso- och sjukvården inte reglerar situationen då icke akuta hälso- och sjukvårdsinsatser behöver erbjudas personer med mer varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Det framstår som anmärkningsvärt och olämpligt att det saknas lagstöd för vård i dessa inte alltför ovanliga situationer.

Om inte lagen ändras kommer rättsläget att fortsätta att utgöra ett hinder för den nödvändiga moderniseringen av äldreomsorgen. En annan konsekvens som vi kunnat iaktta är att den som lider av kognitiv svikt exkluderas från insatser som involverar användningen av digital teknik, vilket strider mot principen om jämlik vård. Sammanfattningsvis har vi från alla håll uppfattat starka önskemål om lagstiftning och vi föreslår därför regler på detta viktiga område.

En viktig utgångspunkt har därvid varit att lagstiftningen inte ska möjliggöra tvång. Den enskildes vilja måste alltid respekteras oavsett om personen har nedsatt beslutsförmåga eller ej. Om den enskilde motsätter sig en insats eller åtgärd får man undersöka om det går att göra några anpassningar så att den enskilde kan acceptera insatsen. Ett problem för professionen är dock att det inte alltid är tydligt vad

den enskilde säger nej till eller vad han eller hon egentligen har för uppfattning. För individer med långt framskriden demenssjukdom kan det vara särskilt svårt och kräva särskild kompetens.

Vi har övervägt om den lagstiftning som föreslås bör rikta in sig på välfärdsteknik enbart eller om den bör ha en mer generell tillämpning. Under utredningens gång har det blivit tydligt att det som efterfrågas är en mer generellt inriktad lagstiftning som ska gälla vid nedsatt beslutsförmåga oavsett vilken typ av insats som är aktuell för den enskilde. Detta synsätt ligger också i linje med uppfattningen att det inte är någon artskillnad på när insatser inom vård och omsorg utförs med hjälp av välfärdsteknik och när de inte gör det.

En annan utgångspunkt har varit att man för varje situation bör låta professionen ta ställning till om personen har nedsatt beslutsförmåga och vilka omsorgsåtgärder som den enskilde är i behov av. Vi föreslår således ingen lösning som bygger på att särskilda ställföreträdare ska utses. Arbetssättet måste fungera i verkligheten. De arbetssätt som finns i dag på sina håll fungerar och bör legaliseras.

Vi ser emellertid ett behov av att betona vikten av hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens i detta sammanhang. I dag bor många äldre kvar hemma även när de är svårt sjuka. Den utvecklingen kan förväntas fortsätta. För att säkerställa att socialtjänstens bedömningar vilar på ett gott beslutsunderlag både vad gäller beslutsförmågan och de medicinska och sociala behoven hos den enskilde, behöver flera professioner samarbeta personcentrerat i team. Sådan samverkan sker redan i dag inom ramen för regleringen om samordnad individuell plan (SIP) men också i särskilda boenden för äldre. Det finns gott om stöd för ett sådant synsätt, bl.a. i Socialstyrelsens standardiserade insatsförlopp vid demenssjukdom och nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, men också i vägledningar om SIP som tagits fram av Socialstyrelsen, SKR och Svenskt Demenscentrum. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderas exempelvis att hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuder vård och omsorg utifrån ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt till personer med demenssjukdom, t.ex. genom regelbundna träffar där både vården och omsorgen deltar.

Här ska dock framhållas att lagförslaget inte är begränsat till vissa diagnoser. Frågan är om personen har förmåga att samtycka eller ej.

Förslag i fråga om vård och omsorg vid nedsatt beslutsförmåga

Vi föreslår en reglering i patientlagen (2014:821) och en reglering i socialtjänstlagen (2001:453) som tydligt gör det möjligt att ge vård och omsorg till människor med varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Förslagen utgår från metoder som används i dag.

I 4 kap. patientlagen föreslås en bestämmelse som lyder:

Om det står klart att patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård ska vården ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Patientens vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras.

Bestämmelsen kommer att kunna tillämpas inom all hälso- och sjukvård, även om vårt fokus har legat på den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården (särskilda boenden). Bestämmelsen kodifierar dagens tillämpning.

I socialtjänstlagen föreslås en i stort sett likalydande regel för att underlätta tillämpningen, men med tillägget att den enskildes förmåga till samtycke ska bedömas av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Eftersom kommunerna inte alltid kommer ha tillgång till sådan personal och för att säkerställa en god kvalitet i biståndsbedömningarna för denna särskilt utsatta grupp, vill vi som huvudregel att en samordnad individuell plan upprättas i samband med biståndsbedömningen. Motsvarande kan dock uppnås även på andra sätt beroende på socialtjänstens organisation i den enskilda kommunen. Här ska framhållas att det inte i första hand är läkare som vi har haft i åtanke utan en sjuksköterska, gärna en demenssjuksköterska, eller en arbetsterapeut. Om samverkan inte går att lösa på annat sätt måste kommunen kunna kräva att regionen ställer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till förfogande för dessa bedömningar. Därför föreslås en sådan regel i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Biståndshandläggaren ska till grund för sin bedömning lägga vad som vid en personcentrerad bedömning får anses vara till den enskildes bästa, vilket bör utgå från en bedömning av vilka åtgärder som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, så långt detta är möjligt och lämpligt. Socialtjänsten ska alltså verka för att den enskilde får den vård och omsorg som i mer objektiv mening anses vara bäst för personens liv och hälsa. Det utesluter inte att man beaktar även önskemål från anhöriga eller vad personen tidigare har gett uttryck för, om sådant underlag finns. Den enskildes aktuella

vilja måste så långt möjligt klarläggas. På detta område finns redan en del metodstöd från bl.a. Socialstyrelsen. Om det går att slå fast vad den enskilde vill, måste detta respekteras.

Det är naturligtvis alltid viktigt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten dokumenterar sin verksamhet i enlighet med gällande bestämmelser och när det gäller insatser till människor med nedsatt beslutsförmåga är det av helt avgörande betydelse för möjligheterna till uppföljning och efterkontroll. Det gäller utredningen av den enskildes behov, bedömningen av personens beslutsförmåga, vilken insats som det gäller och om personen motsätter sig åtgärden i fråga.

För att underlätta tillämpningen föreslås också ändringar i reglerna om individuell plan i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen samt i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). En individuell plan ska få upprättas om den enskildes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta. Vi föreslår också ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen om att ta fram vägledning för den närmare tillämpningen av bestämmelserna. Sådan vägledning kan med fördel bygga på de olika metodstöd om bl.a. välfärdsteknik som redan tagits fram av olika myndigheter.

Våra förslag är inte begränsade till en viss ålderskategori, men rör bara insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vi föreslår inga förändringar i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Skyddet för den personliga integriteten

Användningen av välfärdsteknik kan ibland inkräkta på det grundlagsreglerade skyddet för den personliga integriteten. Det gäller sådan teknik som kan anses medföra övervakning eller kartläggning av enskildas personliga förhållanden. Begränsningar i det skydd för den personliga integriteten som föreskrivs 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen får göras i lag, men endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får heller aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Vi föreslår därför en bestämmelse i socialtjänstlagen som ska tydliggöra att välfärdsteknik får användas inom socialtjänsten och för vilka ändamål. Vi bedömer att sådant lag-

stöd behövs också för att samtycke inte anses som en lämplig rättslig grund för myndigheters behandling av känsliga personuppgifter. Bestämmelsen gäller dock både för det allmänna och för privata utförare. Värdet av att använda tekniken ska vid en samlad bedömning uppväga intrånget i den personliga integriteten. I korthet ska bedömas om fördelarna för individen gör att intrånget i den personliga integriteten framstår som proportionerligt.

Eftersom bestämmelsen ger lagstöd för användning av välfärdsteknik, behöver den enskilde inte lämna uttryckligt samtycke till intrånget för att tillmötesgå kravet på samtycke i 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen. Det betyder inte att den enskilde inte kan motsätta sig intrånget, eftersom insatser och åtgärder enligt socialtjänstlagen ges på frivillig grund. Däremot är inte längre ett samtycke en avgörande förutsättning för att åtgärden ska vara laglig.

Vid proportionalitetsbedömningen bör beaktas bl.a. vilket integritetsintrång som uppstår om samma behov i stället tillgodoses med hjälp av personal, om tekniken stärker personens självständighet, vilka negativa konsekvenser som personen riskerar om tekniken inte används, hur åtgärden ska utföras, om teknik som främjar skyddet av den enskildes personliga integritet används och var övervakningen ska ske, dvs. om det är utomhus eller tvärtom i den enskildes sovrum.

Äldreomsorgens förmåga att hantera hot och risker samt förmåga till skyddsåtgärder är avgörande för allmänhetens förtroende, oavsett om informationen hanteras i den egna verksamheten eller av en leverantör. Dessvärre visar Socialstyrelsens årliga uppföljningar av välfärdsteknik och e-hälsa i kommunerna att det finns vissa brister i socialtjänstens informationssäkerhet även om utvecklingen går i rätt riktning, särskilt efter ikraftträdandet av dataskyddsförordningen.

För att skapa acceptans för ett breddinförande av välfärdsteknik inom socialtjänsten behöver kommunerna bli bättre på att skydda enskildas känsliga personuppgifter. Vi föreslår därför regler i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten som kan läggas till grund för föreskrifter från Socialstyrelsen, liknande myndighetens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

Utveckla kompetensen

Svårigheterna med att införa välfärdsteknik visar sig ofta när man ska ta steget från projekt till breddinförande. Införande av välfärdsteknik bör inte ses som en fråga enbart för socialnämnden utan som del av digitaliseringen i en kommun. Inte heller ska det ses som en isolerad process skild från annat förändrings- och utvecklingsarbete.

För ett framgångsrikt breddinförande krävs ett engagerat arbete med förändringsledning, där kommunpolitiker, högsta tjänstemannaledning och verksamhetschefer är inkluderade. Att alla nivåer av ledningen är insatta, motiverade och aktiva i arbetet med välfärdsteknik skapar förutsättningar för den uthållighet som krävs för att lyckas. Samverkan inom kommunen och regionalt är nödvändigt.

Vidare är personalens kompetensutveckling en framgångsfaktor. Introduktion av digital teknik leder ofta till nya arbetssätt, vilket ställer krav på kompetensutveckling, delaktighet i beslutsprocessen och förebyggande arbetsmiljöarbete. Framtidens äldreomsorg måste kännetecknas av ett kollegialt lärande, kontinuerlig kompetensutveckling och medarbetardriven innovation.

Vi föreslår att Universitetskanslersämbetet (UKÄ) och Socialstyrelsen ges i uppdrag dels att se över kompetensförsörjningen inom socialtjänsten och då särskilt äldreomsorgen, dels att se över vilka behov av och möjligheter till specialisering som finns för biståndshandläggare. Vidare föreslås att regeringen anvisar medel så att ett särskilt fördjupningsprogram för undersköterskor och andra yrkesgrupper med inriktning mot äldreomsorg tas fram på nationell nivå och ges spridning genom Myndigheten för yrkeshögskolan.

Vi föreslår också att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram stöd för den närmare tillämpningen av de nu föreslagna bestämmelserna i patientlagen och socialtjänstlagen om vård och omsorg till personer med nedsatt beslutsförmåga, särskilt i fråga om välfärdsteknik.

Vi föreslår även att offentliga medel avsätts för finansiering av invånarutbildning i digital kompetens i såväl kommunal regi som för bidrag till sådan verksamhet som bedrivs i föreningsform.

Slutligen föreslås att Vinnova får i uppdrag att i samverkan med berörda myndigheter och andra aktörer ta fram modeller för upphandling, stöd och stimulans som leder fram till att en lämplig styrning mot ökad användning av välfärdsteknik inom vård och omsorg kan utarbetas, testas och implementeras inom socialtjänsten.

Styrning och stöd på nationell nivå

Kommunerna har återkommande efterfrågat ett bättre stöd från den nationella nivån när det gäller införandet av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. De anser sig behöva mer konkret stöd för att tillgodogöra sig utbudet, hitta goda exempel och diskutera sina egna förutsättningar och behov. För att påskynda utvecklingen på området efterfrågas en tydligare nationell samordning och styrning.1

Den statliga styrningen av äldreomsorgen i Sverige är svag vid en internationell jämförelse, vilket bl.a. sammanhänger med principen om kommunal självstyrelse. Det underlättar inte ett breddinförande av välfärdsteknik. En välfungerande samverkan mellan huvudmännen och med staten kan inte helt kompensera för bristfälliga ekonomiska förutsättningar. I ett ekonomiskt pressat läge läggs inte resurser på annat än det som är prioriterat och nödvändigt.

Lagändringar behövs i fråga om personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård i syfte att underlätta samordning mellan huvudmän och därmed höja patientsäkerheten och öka kvaliteten i verksamheterna. Här kan konstateras att regeringen har tillsatt en utredning om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (S 2019:01) som ska ta sig an dessa viktiga frågor.

SKR-koncernen är en viktig nationell aktör i fråga om stöd till kommunerna. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) är också viktiga för att stötta kommuner vid upphandling och omvärldsbevakning och skulle behöva stöttas mer långsiktigt. Detta gäller även andra nationella nätverk på detta område, såsom beställarnätverk, bredbandskoordinatorer och e-hälsosamordnare.

Nationellt centrum för utveckling av äldreomsorg

Vidare har vi kunnat konstatera att det saknas en relevant arena på den nationella nivån som kan vidareutvecklas för samverkan på övergripande nivå mellan huvudmän, lärosäten, övriga aktörer och beslutsfattare. Vi föreslår därför att ett nationellt centrum för utveckling av äldreomsorgen inrättas. En del bör vara att bidra med metoder för verksamhetsutveckling inom digitalisering och välfärdsteknik. Be-

1 E-hälsomyndigheten (2019). Nationellt stöd till kommunerna vid införande och användning

av digital teknik (e-hälsa) Återrapportering enligt regeringsbeslut S2018/02375/FST, s. 13.

hoven av stöd i kommunerna, såvitt framkommit i undersökningar, handlar i stor utsträckning om just verksamhetsutveckling, förändringsledning, kompetens och offentlig upphandling.

Vi föreslår också för den mer långsiktiga kunskapsuppbyggnaden att regeringen skapar ett tvärvetenskapligt nytt strategiskt innovationsprogram i årets forskningsproposition. Detta område bör omfatta hälsa, vård, omsorg och teknik.

Digitalisering och bredband

Den digitala omställningen inom omsorgen behöver stödjas av förvaltningsgemensamma tekniska lösningar. Etableringen av gemensamma specifikationer och standarder behöver göras på minst nationell nivå. Ansvaret måste vara utpekat och långsiktigt. Socialstyrelsen har sektorsansvaret för vård och omsorg och bör då ha det övergripande ansvaret för nationella specifikationer på samma område. Myndigheten för digital förvaltning (DIGG) bör ansvara för utveckling, förvaltning och samordning av en gemensam digital infrastruktur som även kommuner kan använda. Myndigheten behöver ges ökade resurser, ett tydligare uppdrag att samverka med kommuner samt föreskriftsrätt inom sitt ansvarsområde.

Vidare har vi sett att möjligheterna till robust och tillförlitlig anslutning varierar över landet vilket i sin tur medför att förutsättningarna för att leverera digitala tjänster varierar och att alla invånare inte kan nås av samma tjänster. Det finns ett behov av att kartlägga och beskriva robustheten i de befintliga bredbandsnäten. Vi menar att staten behöver ta ett ökat ansvar för att det finns robust bredband och ansluter oss till ett aktuellt förslag om att inrätta ett nationellt forum för infrastruktur för välfärdens digitalisering.

Att digitalisera hälsa, vård och omsorg är en nationell angelägenhet. Enskilda kommuner eller regioner har inte organisatoriska förutsättningar, mandat eller tillräcklig finansiell kapacitet för den uppgiften. Regeringen borde därför se över sin styrning på området och överväga att ta ett mer övergripande nationellt ansvar när det gäller de grundläggande förutsättningarna för användningen av välfärdsteknik och e-hälsa. Vi förespråkar en sektorsövergripande överenskommelse mellan staten och kommunerna rörande infrastruktur och kompetensförsörjning. Sammantaget kan vi se flera fördelar med att

regeringen träffar en överenskommelse med huvudmännen för vård och omsorg i fråga om utveckling och förvaltning av nationell digital infrastruktur, robust bredband m.m.

Konsekvenser

Den lagstiftning som föreslås är i allt väsentligt en legalisering av dagens best practice i fråga om välfärdsteknik. Lagstiftningen kommer inte att innebära ökade kostnader för samhället. Tvärtom bedöms de förbättrade möjligheterna att använda välfärdsteknik kunna effektivisera äldreomsorgen och lägre kostnader på sikt.

Lättläst sammanfattning

Inledning

I den här utredningen har vi undersökt vad som behövs för att vi i Sverige ska börja använda mer välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Vi har speciellt tittat på vilka lagar som gäller när vi ska erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad som menas med den här tekniken. Vi lämnar även förslag till förändringar i några lagar.

Vi har också undersökt hur välfärdsteknik kan göra det mer populärt att arbeta i äldreomsorgen. Vi lämnar förslag på hur alla som arbetar med äldreomsorg kan samarbeta för att bli bättre på att använda välfärdsteknik.

Vi som har gjort utredningen vill att det ska bli enklare att använda den välfärdsteknik som redan finns. Om tekniken och tjänsterna används, kan det leda till att vi kommer på nya och kanske bättre tjänster i framtiden.

Det är Socialdepartementet som har beställt utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen.

Vad är välfärdsteknik?

Välfärdsteknik är olika tjänster som kan hjälpa dig som är äldre att ha ett fortsatt bra liv. Det kan vara kameror, larm eller klockor som skickar signaler till en karta. Kamerorna, larmen och klockorna hör ihop med olika datorprogram.

Vi som har gjort den här utredningen tror att välfärdsteknik kan förbättra både för dig som är äldre och för personal som arbetar i äldreomsorgen. När tekniken används på rätt sätt kan tjänsterna göra så att du känner dig trygg och kan bestämma över ditt eget liv.

Här är några exempel när välfärdsteknik kan användas:

  • Om hemtjänsten har en kamera hemma hos dig kan personalen se att du inte har ramlat på natten, i stället för att åka hem till dig.
  • Om du bor på ett äldreboende kan ett larm under mattan skicka en tyst signal till personalen om du går upp på natten. Då kan personalen se efter om du behöver hjälp.
  • Om du går ut kan din klocka skicka signaler till en karta på datorn. Då kan personalen hitta dig om du skulle gå vilse.

I dag är det svårt att hitta personal med rätt utbildning till äldreomsorgen. Vi tror att det kan bli ännu svårare i framtiden. Med stöd av välfärdsteknik kan personalen ändå räcka till.

Om hemtjänsten via en kamera ser att du sover lugnt, kan de i stället ta hand om någon som behöver hjälp direkt. På det här sättet kan välfärdstekniken göra arbetet i äldreomsorgen mindre stressigt.

Varför används inte välfärdsteknik mer?

Alla kommuner i Sverige har kommit olika långt när det gäller att använda teknik och datorer i äldreomsorgen.

I några kommuner har en liten del av äldreomsorgen fått pröva välfärdsteknik. Men även om resultaten varit bra, så har man slutat med tjänsterna. Det blev för svårt när hela kommunens äldreomsorg skulle börja använda dem.

För att ta reda på fakta har vi som har gjort den här utredningen pratat med många människor som på olika sätt har kontakt med äldreomsorgen. Vi kom fram till sex anledningar till att välfärdstekniken inte används mer än den gör:

1. De som bestämmer i kommunen är osäkra på vilka lagar som gäller när man ska erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad tekniken och tjänsterna betyder. Det gäller till exempel personer som har sjukdomen demens.

2. Kommunen har inte de nätverk av datorer eller de datorprogram som behövs för att använda välfärdsteknik.

3. Många som arbetar eller bestämmer inom äldreomsorgen kan för lite om datorer och välfärdsteknik.

4. De som bestämmer inom äldreomsorgen samarbetar inte med varandra när det gäller välfärdsteknik. Samarbetet mellan staten och alla kommuner och regioner är också dåligt.

5. Det finns ingen som har det högsta ansvaret för frågor som rör välfärdsteknik. Olika myndigheter har ansvar för olika delar av ämnet. Det är svårt att veta vem som bestämmer.

6. Kunskapen om välfärdsteknik är för utspridd.

Vad säger lagen?

Det finns tre lagar som bland annat handlar om hälso- och sjukvård och äldreomsorg:

I dag står det inget om välfärdsteknik i dessa lagar. Därför är det otydligt vad som gäller när en kommun vill erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad tekniken går ut på. När reglerna är otydliga vågar inte kommunerna erbjuda välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Lagarna behöver ändras för att äldreomsorgen ska kunna bli mer modern. Du som är äldre måste få samma hjälp och vård som alla andra, även med stöd av teknik och datorer.

Samarbete är viktigt

När vi har gjort den här utredningen har vi kommit fram till att det inte är någon skillnad mellan välfärdsteknik och andra tjänster i äldreomsorgen. Det är alltid svårt för kommuner att erbjuda stöd till personer som inte förstår vad som menas med stödet.

Det är den personal som arbetar i vård och äldreomsorg som ska ta reda på om en person har svårt att förstå och ta beslut. Det är också personalen som ska ta reda på om den här personen behöver stöd på något sätt. Den kunskap som finns inom vård och äldreomsorg ska användas.

Hälso- och sjukvård styrs av regionen och äldreomsorg styrs av kommunen. Det är viktigt att vården och äldreomsorgen samarbetar.

Den egna viljan

Vi ska ha respekt för varje persons egen vilja. Det här gäller även personer som har svårt att förstå och bestämma saker. Om du säger nej till stöd måste vi försöka förklara vad stödet innebär. Kanske går det att ändra på något så att du ändå känner att det blir bra.

Ibland har de som arbetar inom vård och äldreomsorg svårt att förstå varför en person säger nej till stöd. Och om den här personen själv vet vad hen säger nej till. Det här gäller speciellt personer som har svår demens. Men det kan även gälla personer som har andra sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

Förslag till ändringar i flera lagar

Kommuner måste kunna ge vård och stöd till människor som inte själva förstår eller kan bestämma saker. Därför föreslår vi som har gjort den här utredningen att det behövs ny text i flera lagar.

I patientlagen vill vi lägga till ny text som handlar om detta:

Om en person inte förstår eller själv kan bestämma vilken vård eller vilket stöd som behövs, ska vårdpersonal kunna bestämma vad som är bäst för personen. Så långt det är möjligt ska vårdpersonal ta reda på och alltid visa respekt för vad personen själv vill.

I socialtjänstlagen vill vi lägga till nästan samma text men där är det en biståndshandläggare som ska bestämma. En sjuksköterska eller annan vårdpersonal ska hjälpa till så att beslutet blir bra.

Alla kommuner och regioner i Sverige arbetar på olika sätt. För att det ska bli tydligt att kommuner och regioner ska hjälpas åt vill vi även lägga till text i hälso- och sjukvårdslagen.

Den texten ska handla om att regionen ska stötta kommuner som behöver hjälp med att ta reda på vad som är den bästa vården för en viss person.

Det är viktigt att skriva ner och spara det som sägs under en utredning om äldreomsorg. Det kan vara en fördel att göra en personlig plan för den som behöver äldreomsorg. En personlig plan kallas för ”samordnad individuell plan, SIP”.

Vi som har gjort den här utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska få uppdraget att ta fram en handbok om vård och omsorg till människor som har svårt att förstå. Den handboken ska även ta upp välfärdsteknik.

Personlig integritet

Du har rätt att bestämma över dig själv och ditt eget liv. Du har också rätt att behålla vissa saker för dig själv. Det kallas personlig integritet. Välfärdsteknik kan ibland göra intrång i den personliga integriteten. Det gäller till exempel om en kamera övervakar ditt sovrum eller om en klocka skickar signaler och visar var du är.

När vi ska använda välfärdteknik i äldreomsorgen är det viktigt att ta reda på om tekniken hjälper till så mycket att det är okej att göra ett intrång i den personliga integriteten. Om du har mindre risk att skada dig, känner dig mer trygg och självständig – då är fördelarna med välfärdsteknik större än nackdelarna.

Vi som har gjort den här utredningen föreslår nya regler om välfärdsteknik i socialtjänstlagen. Reglerna ska både tala om att välfärdsteknik får användas i äldreomsorgen och på vilket sätt tekniken får användas.

I socialtjänstlagen ska det även finnas regler för hur den personliga integriteten ska skyddas, till exempel hur filmer från en kamera får användas.

Uppdrag till olika myndigheter

Att använda välfärdsteknik i äldreomsorgen leder till nya sätt att arbeta. För att detta ska lyckas måste alla samarbeta. Det gäller chefer och politiker på alla nivåer: i kommuner, i regioner och hos staten.

Det behövs också ny kunskap och ny utbildning till alla som arbetar med äldreomsorg. Därför föreslår vi flera uppdrag till olika myndigheter.

Staten ska stötta utvecklingen av välfärdsteknik i äldreomsorgen

Vi som har gjort den här utredningen har kommit fram till att staten behöver stötta kommuner och regioner när det gäller välfärdsteknik i äldreomsorgen. Därför föreslår vi det här:

  • Starta ett centrum för utveckling av äldreomsorg för hela

Sverige. Här kan vi hålla ihop arbetet med teknik och tjänster i äldreomsorgen. Vi kan arbeta med att ge råd och stöd till förändrade arbetssätt, hitta rätt utbildningar, hitta rätt teknik, visa goda exempel där välfärdsteknik fungerar och mycket annat.

  • Satsa på forskning om välfärdsteknik och därför lägga in ett program för detta bland regeringens förslag till framtidens forskning. Programmet ska innehålla hälsa, vård, omsorg och teknik tillsammans.
  • För att arbetet med att införa datorer och teknik i vård och äldreomsorg ska fungera i framtiden behöver vi arbeta på samma sätt runt om i Sverige. Därför ska Socialstyrelsen få ansvar för regler och handböcker om välfärdsteknik i äldreomsorgen.
  • Myndigheten för digital förvaltning ska hålla ihop gemensamma regler för den teknik som behövs för att kunna erbjuda välfärdsteknik i äldreomsorgen. Myndigheten ska få mer pengar och ett uppdrag att samarbeta med kommunerna.
  • Staten behöver också ta ett större ansvar när det gäller att stötta kommunernas utbyggnad av bredband för tjänster på internet. I dag har inte alla kommuner de nätverk av datorer som behövs för att använda välfärdsteknik i äldreomsorgen.
  • Sveriges Kommuner och Regioner kan ge stöd till kommuner och regioner när det gäller upphandling och inköp av teknik. De kan även följa det som händer i omvärlden när det gäller välfärdsteknik.

Vad kostar förändringarna?

Våra förslag kommer inte att kosta samhället mer pengar.

Om kommuner använder välfärdsteknik kan äldreomsorgen bli billigare i framtiden.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453)

dels att 2 kap. 7 § ska ha följande lydelse,

dels det i lagen ska införas två nya bestämmelser, 3 kap. 8 § och

4 kap. 1 d §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

7 §1

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till upprättandet av en individuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om den enskildes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta.

1 Senaste lydelse 2019:909.

Av planen ska det framgå

1. vilka insatser som behövs,

2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och

4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

3 kap.

8 §

Användning av digital teknik som medför övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden får ske inom socialtjänsten under förutsättning att ändamålet är att säkerställa eller öka den enskildes trygghet, självständighet, aktivitet eller delaktighet.

Värdet av att använda tekniken ska vid en samlad bedömning uppväga intrånget i den enskildes personliga integritet.

4 kap.

1 d §

Om det står klart att en enskild inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till en viss insats får insatsen ges efter en individuell behovsbedömning med utgångspunkt i den enskildes bästa. Den enskildes vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras. Vid bedömningen ska iakttas vad som i 3 kap. 8 § föreskrivs om användning av digital teknik som medför över-

vakning eller kartläggning av enskilds personliga förhållanden.

Den enskildes förmåga till samtycke ska bedömas av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Av 16 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår att regioner är skyldiga att ställa personal till socialtjänstens förfogande för sådana bedömningar.

För den som inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till vård och omsorg ska en individuell plan enligt 2 kap. 7 § upprättas om inte särskilda skäl talar emot det.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

1.2. Förslag till lag om ändring i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten

dels att 11 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 9 §,2 med ny

rubrik närmast före bestämmelsen, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Informationssäkerhet

9 §

Den som bedriver verksamhet inom socialtjänsten ska

1. bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till sådana uppgifter om enskilda som förs helt eller delvis automatiserat. Sådan behörighet ska begränsas till vad som behövs för att personen ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter,

2. se till att åtkomst till sådana uppgifter om enskilda som förs helt eller delvis automatiserat dokumenteras och kan kontrolleras, och

3. göra systematiska och återkommande kontroller av om någon obehörigen kommer åt sådana uppgifter som förs helt eller delvis automatiserat.

2 Tidigare 9 § upphävd genom lag (2018:440).

11 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka som är personuppgiftsansvariga

och om begränsning av den i 6 §

tillåtna behandlingen av personuppgifter samt om sökbegrepp, direktåtkomst och samkörning av personuppgifter.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. vilka som är personuppgifts-

ansvariga,

2. begränsning av den i 6 §

tillåtna behandlingen av personuppgifter,

3. sökbegrepp,

4. direktåtkomst,

5. samkörning av personupp-

gifter,

6. tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter som förs helt eller delvis automatiserat,

7. dokumentation och kontroll av elektronisk åtkomst, och

8. säkerhetsåtgärder vid helt eller delvis automatiserad behandling av personuppgifter.

Regeringen får även meddela föreskrifter om när personuppgifter får föras över till tredje land.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

1.3. Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs att det i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 26 kap. 9 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

26 kap.

9 b §

Om en enskild som fyllt 18 år på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretessen enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas ut till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område i samband med upprättande eller uppföljning av individuell plan enligt 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) .

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

1.4. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs att det i patientlagen (2014:821) ska införas en ny bestämmelse, 4 kap. 5 §, av följande lydelse.

4 kap.

5 §

Om det står klart att patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård ska vården ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Patientens vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

1.5. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 16 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 16 kap. 5 §, av

följande lydelse.

16 kap.

4 §3

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.

Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till upprättandet av en individuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om den enskildes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta.

Av planen ska det framgå

1. vilka insatser som behövs,

2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och

4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

3 Senaste lydelse 2019:973.

5 §

Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de resurser som behövs i fråga om hälso- och sjukvårdspersonal för bedömning av en enskilds förmåga att lämna samtycke till insatser vid tillämpning av 4 kap. 1 d § socialtjänstlagen (2001:453) .

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

2. Utredningens uppdrag och arbete

2.1. Utredningens uppdrag

Enligt direktiven (dir 2018:82) ska utredningen lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik för ökad trygghet och som stärker självständighet och livskvalitet för äldre och som avlastar personal och moderniserar verksamheten. Syftet är att förbättra förutsättningarna för verksamheterna och personalen inom äldreomsorgen att bättre ta tillvara potentialen i att använda välfärdsteknik. Förslagen ska gälla – adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för perso-

nalen, – förbättrade rättsliga förutsättningar för användning av välfärds-

teknik och – förbättrad samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll.

Utredaren ska – identifiera och analysera förutsättningar och eventuella hinder som

finns för att använda välfärdsteknik inom äldreomsorgen, – analysera vilket stöd som omsorgspersonal, arbetsledning och

verksamhetsledning har för att använda välfärdsteknik inom äldreomsorgen, och vilka typer av ytterligare stöd som det eventuellt finns behov av, och – utifrån detta lämna förslag på hur och av vem stödet ska ges samt

vem som har ansvaret för förvaltning och utveckling av stödet.

Utredningen ska också analysera vilka effekter användning av välfärdsteknik kan ha på behovet av personal i äldreomsorgen.

När det gäller de rättsliga förutsättningarna för användningen av välfärdsteknik, sägs utgångspunkten vara att en ökad användning av välfärdsteknik måste ske inom befintliga etiska och rättsliga ramar. En central fråga är i vilken utsträckning välfärdsteknik kan användas i vård och omsorg av äldre personer med nedsatt beslutsförmåga. Av direktiven framgår att det finns oklarheter i lagstiftningen om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med hjälp av välfärdsteknik. Utredaren ska – utifrån tidigare utredningar, remissvar, rapporter m.m. överväga

och vid behov lämna författningsförslag med fokus på reglering av samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen, – analysera och identifiera rättsliga hinder för användning av väl-

färdsteknik inom äldreomsorgen, och – överväga behov av övriga författningsförslag i syfte att underlätta

användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Utredaren ska också undersöka och föreslå hur befintligt stöd och former för samverkan mellan myndigheter, kommuner och andra relevanta aktörer kan förbättras och hur samverkan mellan kommuner underlättas (men stödet ska inte vara i form av finansiering).

Vidare ska utredaren göra en utblick för att se hur teknik används på andra samhällsområden för att stärka den enskilde och underlätta för personalen och vid behov lämna förslag som kan främja teknikanvändning inom äldreomsorgen för såväl de äldre som personalen.

2.2. Angående vissa begrepp i betänkandet

Äldreomsorgen är ett vanligt förekommande använt begrepp som emellertid saknar definition. I detta betänkande avses med uttrycket äldreomsorgen den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre personer, både individuellt behovsprövade och allmänt inriktade insatser. Lagtekniskt handlar det inte bara om socialtjänstens regelverk utan också om regler för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Särskilt boende, hemtjänst1 och dagverksamhet är

1 Här ska dock framhållas att det numera även finns regler om hemtjänst till äldre utan föregående behovsprövning. Jfr 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen.

exempel på individuellt behovsprövade insatser. Öppna verksamheter är ett exempel på allmänt inriktade insatser.

Inom hälso- och sjukvården används i regel uttrycket ”patient” för att beteckna den enskilde. När det gäller just hälso- och sjukvårdslagstiftningen används därför uttrycket patient även här. När det gäller socialtjänstområdet har vi i möjligaste mån försökt undvika användningen av det stundtals ifrågasatta ordet ”brukare” och i stället använda uttryck som ”den enskilde” eller omsorgstagare.

Figur 2.1 Stödjande omgivning för aktivt liv

Källa: NVC (2019). Ambient assisted living technology. Welfare technologies for active and independent living at home.

Välfärdsteknik är digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet, enligt definitionen i Socialstyrelsens termbank. Vår utgångspunkt har dock varit lite bredare, vilket illustreras av figur 2.1 som finns i en rapport från Nordens välfärdscenter, NVC.2 Här sätts välfärdsteknik i ett större sammanhang, ”Stödjande omgivning för ett aktivt liv”, som inkluderar alla slags tekniker som syftar till att förbättra kvaliteten på välfärdstjänster genom ökad trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för mottagare av hälso-, vård- och omsorgstjänster.

2.3. Avgränsningar i utredningens arbete

Utredningens övergripande fokus har varit att främja daglig användning av välfärdsteknik inom särskilda boenden och hemtjänsten, till direkt fördel för både de enskilda och verksamheterna som sådana. Utredningen har funnit att det behöver införas ett lätthanterligt regelverk för personalen när det gäller vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga, om möjligt i linje med nuvarande praxis. Det handlar om att ge lagligt stöd för att i den enskildes eget intresse kunna tillhandahålla hälso- och sjukvård till dem med nedsatt beslutsförmåga även när det inte är fråga om direkta nödsituationer, liksom lagstöd för att möjliggöra biståndsinsatser som den enskilde med kognitiv svikt kan ha svårt att lämna samtycke till. Utredningens förslag ska ses i detta ljus. Utredningen har däremot inte övervägt vilken reglering som vore lämplig när det gäller samtycke till medicinsk forskning i fråga om samma kategori personer. Enligt vår mening ryms detta inte inom direktiven och en sådan reglering kräver andra, bitvis svåra etiska avvägningar. Här ska dock framhållas att den reglering som här föreslås, där professionen ges möjlighet att ge fortlöpande vård och omsorg i den enskildes bästa intresse, inte hindrar att man i framtiden inför en ställföreträdarlagstiftning i fråga om exempelvis samtycke till medicinsk forskning.

I betänkandet skriver vi en del om digital teknik som underlättar personalens vardag, men inte så mycket om arbetshjälpmedel som exempelvis ska förebygga arbetsskador. Sådana hjälpmedel tillhandahålls inte genom hälso- och sjukvården utan är arbetsgivarens ansvar.

2 Se NVC (2019). Ambient assisted living technology. Welfare technologies for active and indepen-

dent living at home (version 1).

Vårt fokus har varit på tillhandahållandet av välfärdsteknik till enskilda som ett led i hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Det ställningstagandet innebär inte att arbetshjälpmedel inte ansetts vara av väsentlig betydelse för äldreomsorgens framtid, tvärtom. Arbetsmiljön är av central betydelse för att arbetsgivare inom äldreomsorgen ska framstå som attraktiva och därmed kunna rekrytera.

På grund av vårt uttalade fokus på hur kommuner ska kunna tillhandahålla välfärdsteknik till äldre innehåller betänkandet inte heller så många perspektiv från vare sig privata aktörer eller bolag som är verksamma inom exempelvis medicinteknik. Som framgår av avsnitt 2.4 har utredningen likväl haft återkommande kontakter med företrädare för näringslivet och vägt in även sådana synpunkter.

Det är tydligt att huvudmän inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ser dagens reglering i fråga om sekretess mellan verksamheter och möjligheter till direktåtkomst som ett betydande hinder för digitaliseringen av äldreomsorgen. Vi övervägde därför inledningsvis om vi borde föreslå lagändringar på detta område, även om det kan diskuteras om det ryms inom utredningens direktiv.

I juni 2019 tillsattes dock Utredningen om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (S 2019:01). Utredaren ska bl.a. se över möjligheterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård, till en utvidgad informationsöverföring för kvalitetsutveckling mellan bl.a. vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder, att införa sekretessbrytande bestämmelser för viss personuppgiftshantering i socialtjänst och hälso- och sjukvård och att ge ombud åtkomst till patientjournal. Utredningen ska lämna ett första betänkande i januari 2021. Vi har tolkat detta som att det inte anses ankomma på vår utredning i första hand att lämna förslag i dessa delar även om behovet finns.

Anhörigas perspektiv förekommer ganska sparsamt i texten och det beror på vårt fokus på relationen mellan den hjälpbehövande individen å ena sidan och vården och omsorgen å den andra. Det betyder inte att vi inte är medvetna om det omvårdnadsarbete som även anhöriga lägger ned och det behov av stöd från samhället som blir en konsekvens av detta. I synnerhet demenssjukdomar förändrar livet inte bara för den som är sjuk utan även för de anhöriga. Vi menar dock att våra förslag kommer att gynna även anhöriga.

2.4. Utredningens arbete

Utredningen har bedrivit ett brett och utåtriktat arbete och genomfört möten med en lång rad aktörer (ett urval finns i bilaga 2). Utredningen har bl.a. träffat företrädare för berörda myndigheter, intresseorganisationer som Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), näringslivsorganisationer, pensionärsorganisationer samt företrädare för olika yrkesgrupper som är verksamma inom området äldreomsorg. Vissa aktörer har utredningen haft återkommande dialog med.

Utredningen har träffat ett antal kommuner särskilt: Göteborg, Skellefteå, Karlskrona, Västerås, Norsjö, Östersund, Helsingborg, Malmö och Stockholm. Vi har också träffat Göteborgsregionen (ett kommunalförbund med 13 kommuner), Västra Götalandsregionen, Region Stockholm och Kommunförbundet Skåne. Här kan också nämnas att utredningen haft ett antal seminarier i samarbete med Föreningen Sveriges socialchefer (FSS) i olika delar av landet.

SKR har ett flertal nätverk där utredningen medverkat vid något enstaka tillfälle under utredningstiden, bl.a. e-hälsonätverket, socialchefsnätverket, hjälpmedelsnätverket, samordnare för regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) och trygghetslarmsnätverket.

Utredningen har varit representerad vid ett antal seminarier och konferenser, såsom vid Mötesplats välfärdsteknologi och e-hälsa (MVTe), Vitalis, AllAgeHub och E-hälsodagen 2019.

Utredningen har dessutom haft överläggningar med ett antal statliga utredningar: Framtidens socialtjänst (S 2017:03), Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01), Utredningen om reglering av yrket undersköterska (S 2017:07), Utredningen om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (S 2019:01), utredningen Nationell samordnare för en hållbar kompetensförsörjning inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre (S 2019:04), utredningen Fast omsorgskontakt i hemtjänsten (S 2019:02), Kommittén för teknologisk innovation och etik (N 2018:04) och slutligen Kommunutredningen (Fi 2017:02).

Utredningen har under utredningstiden haft sex sammanträden med experter och sakkunniga. Regeringskansliet (Socialdepartementet, Infrastrukturdepartementet och Utbildningsdepartementet) har löpande fått information om arbetet i utredningen.

3. Bakgrund

3.1. Kapitlets innehåll

I detta kapitel finns bakgrundsinformation för den som inte redan besitter goda kunskaper inom alla de områden som berörs av utredningen. Kapitlet inleds med en presentation av vissa begrepp inom e-hälsa (avsnitt 3.2). Därefter följer några exempel på vilka frågeställningar som användningen av välfärdsteknik kan ge upphov till inom äldreomsorgen (avsnitt 3.3). Detta följs av ett avsnitt om vanliga demenssjukdomar och kognitiv svikt (avsnitt 3.4) och ett avsnitt om beslutsförmåga och hur vård och omsorg kan arbeta med att stödja personer med kognitiv svikt i beslutsfattande (avsnitt 3.5). Kapitlet avslutas med ett avsnitt om tekniska förutsättningar för användning av välfärdsteknik, med fokus på bredbandsinfrastruktur (avsnitt 3.6).

Framställningen gör inte anspråk på att ge en fullständig bild på dessa områden utan är tänkt som en grund inför kommande kapitel.

3.2. Om vissa begrepp

3.2.1. E-hälsa och anslutande begrepp

År 2016 tog Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, Myndigheten för delaktighet, SKR, Famna och Vårdföretagarna gemensamt fram en beskrivning av begreppet e-hälsa. Det är dock inte någon terminologisk definition utan en beskrivning av begreppet som grundar sig på WHO:s beskrivning: ”Hälsa är fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa”.

E-hälsa innebär insatser för att med hjälp av informationssystem och e-tjänster skapa och utveckla en strukturerad, ändamålsenlig och

säker informationshantering inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, till nytta för individer, professioner och beslutsfattare.1

Strukturerad dokumentation innebär att olika professioner och

verksamheter i vård och omsorg använder gemensamma klassifikationer, begrepp och termer så långt det är möjligt. Detta ger möjlighet att samla in statistik och att följa verksamheten.

Ett annat centralt begrepp i sammanhanget är interoperabilitet. Interoperabilitet handlar om förmågan hos system, organisationer eller verksamhetsprocesser att fungera tillsammans och kunna kommunicera med varandra genom att följa överenskomna regler. Juri-

disk interoperabilitet handlar om möjligheter och begränsningar i

samarbetet med utgångspunkt i lagar, förordningar, föreskrifter och avtal. Organisatorisk interoperabilitet handlar om processer där flera organisationer samverkar. Semantisk interoperabilitet handlar om en gemensam förståelse. Datamodeller består av beskrivningar av s.k. element och attribut och bygger på semantisk interoperabilitet. För att åstadkomma semantisk interoperabilitet behöver benämningar som används inom respektive verksamhet översättas till ett standardiserat kodverk enligt gemensamma definitioner och terminologi.

Teknisk interoperabilitet handlar om att tekniskt kunna utbyta in-

formation på ett säkert sätt och med den kvalitet som man kommit överens om.

Nyttan för individen handlar om att individen i sin roll som invånare, patient, omsorgstagare och anhörig får tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälsa, vård och omsorg. Han eller hon kan komma åt dokumentationen från sina insatser och behandlingar. För att kunna utöva delaktighet och självbestämmande utifrån sina egna förutsättningar behöver individen dessutom erbjudas vård och omsorg utifrån sitt individuella behov. Nyttan för vård- och omsorgspersonal handlar om att få arbeta med strukturerad och ändamålsenlig dokumentation och tillgång till välfungerande och samverkande beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete. Nödvändig strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för beslut om insatser och behandlingar och för uppföljningar. Vidare får beslutsfattare tillgång till ändamålsenliga verktyg för att fortlöpande följa upp verksamheternas kvalitet och säkerhet, liksom ett aktuellt och heltäckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering

1 Jfr Kunskapsguiden.

och resursfördelning. Forskningens behov av enkel tillgång till data av hög kvalitet med respekt för individens integritet brukar också lyftas fram.

3.2.2. E-tjänster

E-tjänster stödjer och underlättar för den enskilde samtidigt som de effektiviserar en verksamhet. De bör utformas efter målgruppernas behov och förutsättningar samt vara ett komplement till andra former av service och kontakt med socialtjänsten. E-tjänster får, som framhålles av Socialstyrelsen, inte innebära en försämring för den stora grupp människor som inte använder internet.

I sin årliga enkät till kommunerna har Socialstyrelsen förklarat begreppet på följande sätt: En e-tjänst förmedlas elektroniskt. Tjänsten är interaktiv vilket innebär att den sker i någon form av dialog mellan den enskilda och socialtjänsten. Den riktas till enskilda som kommer i kontakt med socialtjänsten, anhöriga och allmänheten. Många e-tjänster kräver säker inloggning av användare med t.ex. Bank-ID. Med e-tjänster avses inte informationstexter eller blanketter som finns på kommunens webbplats, inte heller tjänster som enbart är avsedda för socialtjänstens personal. Med e-tjänster avses inte heller välfärdsteknik, d.v.s. tjänster som ges till enskilda med stöd av socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortat HSL, som trygghetslarm och trygghetskameror.

Man skiljer mellan ”enkla” och ”äkta” e-tjänster. Enkla e-tjänster är inte kopplade till ett bakomliggande verksamhetssystem utan handläggningen görs manuellt. De äkta e-tjänsterna kräver en säker inloggning, i regel med en e-legitimation.2 Enligt Socialstyrelsen är det få kommuner som har e-tjänster inom socialtjänsten. Den vanligaste tjänsten är att invånare kan lämna synpunkter eller klagomål. Ett fåtal kommuner erbjuder möjlighet att exempelvis boka tid hos handläggare eller ställa frågor och få svar av en socialarbetare.3

2 Socialstyrelsen (2019e). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019, s. 14 f. 3 Sedan den 1 januari 2019 gäller lagen om tillgänglighet till digital offentlig service (2018:1937). Lagen bygger på Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/2102 av den 26 oktober 2016 om tillgänglighet avseende offentliga myndigheters webbplatser och mobila applikationer. Den innebär bl.a. en skyldighet för offentliga aktörer att göra sin digitala service mer tillgänglig, t.ex. genom att följa EU-standarden EN301549. Dessvärre var det 2019 en minoritet av kommunerna som tillämpade denna standard. Jfr Socialstyrelsen (2019e), s. 17.

3.2.3. Välfärdsteknik

Enligt definitionen i Socialstyrelsens termbank är välfärdsteknik ”digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning”.

I sin undersökning av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna år 2019 tillade Socialstyrelsen i anslutning till redogörelsen för definitionen att välfärdsteknik kan delas upp i två områden: – teknik för trygghet och självständighet för den enskilda och – teknik till stöd för personalen och omsorgsgivaren.4

Enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är välfärdsteknik tekniska hjälpmedel för personer som behöver tillsyn och omvårdnad. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera och sensorer för påminnelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående, personal eller någon annan i personens närhet. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. Användning av välfärdsteknik kan vara ett sätt att stärka den enskildes delaktighet, trygghet, säkerhet och självständighet. Det kan också ge kommunerna möjligheter att anpassa, utveckla och förbättra äldreomsorgen då antalet äldre blir allt fler. Enskilda får ofta tillgång till välfärdsteknik efter ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen.

Med välfärdsteknologi avses kunskapen om välfärdsteknik. Enligt en beskrivning av välfärdsteknologi från Nordens Välfärdscenter avses en ”brukarorienterad” teknologi som ska stödja och förstärka trygghet, säkerhet, dagliga göromål och rörlighet för äldre personer, personer med kroniska sjukdomar och personer med funktionsnedsättningar. Den ska också vara ett viktigt redskap för anhöriga och personal.

Digitalt trygghetslarm innebär att kommunikationen sker via mobilnät eller fast anslutet bredband. År 2019 var det 91 procent av trygghetslarmen som var digitala.5 Kommunen kan bevilja enskilda personer mobila trygghetslarm, där det vid ett larm ska gå att lokalisera var personen är med hjälp av gps. Det förekommer också gpslarm med geofencing-funktion. Digital nattillsyn är en form för tillsyn där en kamera ersätter ett eller flera fysiska besök, oftast på

4 Socialstyrelsen (2019e), s. 19. 5 Socialstyrelsen (2019e), s. 18.

natten. Sensorer kan vara ett alternativ till kameratillsyn. Den enskilde kan uppleva det mindre integritetskränkande än en kamera. De vanligaste förekommande typerna av passiva larm är larmmattor och dörrsensorer i särskilda boenden för äldre. Larmmattan kan finnas på golvet, i sängen eller i en stol. När det tysta larmet utlöses får personalen en signal om att individen kan behöva stöd.

Robotar i vid bemärkelse kan användas för att göra en person med funktionsnedsättningar mer självständig och mindre beroende av andra för att klara sin vardag, även vid integritetsnära behov av assistans. Det finns robotar som kan mata personen, duscha eller assistera vid toalettbesök. En robot kan upplevas som mindre integritetskränkande än en människa som ska utföra samma sak, i synnerhet om det ständigt är nya och kanske okända personer som ska utföra uppgiften (såsom det kan vara inom hemtjänsten). Man slipper dessutom att sitta och vänta på hemtjänstpersonal om den är försenad. För personalen kan en robot innebära avlastning av fysiskt tunga arbetsmoment och därmed bidra till en bättre arbetsmiljö.

Det finns även robotar som underlättar kommunikation eller som liknar sällskapsdjur, men som inte tröttnar, inte skadar personen vid olämplig behandling och inte behöver tillsyn.

Forskning visar att utbildning i och användning av dator och internet kan minska ensamheten bland äldre personer. Osäkerhet finns då forskningen ännu inte är omfattande inom detta område, men den som finns pekar på att användning av digitala verktyg kan ha gynnsamma effekter på social isolering, social interaktion och socialt stöd, delaktighet, fysisk hälsa och aktivitet, självkänsla och egenmakt och säkerhet. Med digitala verktyg avses då informations- och kommunikationsteknik, digitala kanaler såsom sociala medier, chattar och e-post samt digitala spel och robotar. 6

3.2.4. Hjälpmedel

I praktiken är går det inte att dra en tydlig gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik. Ett gps-larm är välfärdsteknik som kan förskrivas som hjälpmedel, men också tillhandahållas efter ett bistånds-

6 Folkhälsomyndigheten, Forte, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Myndigheten för delaktighet (2018). Digital teknik för social delaktighet bland

äldre personer. Ett kunskapsstöd om möjliga insatser utifrån forskning, praktik, statistik, juridik och etik, s. 5 och 9.

beslut. Det går också att köpa på egen hand. Inkontinensskydd är ett hjälpmedel med individuell utprovning, men genom information från sensorer kan man anpassa inkontinensskydden utifrån den enskildes behov. Välfärdstekniken är en integrerad del i hjälpmedlet.

Hjälpmedel förskrivs av legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Exempel på yrkesgrupper som kan förskriva hjälpmedel är arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och läkare. Vad som står i HSL är tänkt som ett förtydligande av vilka behov som sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att kunna tillgodose med hjälpmedel. De hjälpmedel som syftar till att tillgodose de behoven klassas som hjälpmedel för vård och behandling eller som hjälpmedel för den dagliga livsföringen.

Av förarbetena till 8 kap. 7 § HSL7 (som rör regionernas skyldighet att erbjuda hjälpmedel) framgår att med uttrycket hjälpmedel för den dagliga livsföringen avses hjälpmedel, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och i närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet, gå i skolan, samt delta i sysselsättning och normala fritids- och rekreationsaktiviteter.8Detta framgår dock inte av själva HSL.

Enligt den definition som finns i Socialstyrelsens termbank är

hjälpmedel för det dagliga livet en individuellt utprovad produkt som

syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applikationer för påminnelser. Eftersom syftet är avgörande för klassificeringen kan även tjänster och programvaror kan vara hjälpmedel.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, vissa hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorg och skola samt s.k. förbrukningsartiklar.

Efter förskrivarens behovsanalys inleds den s.k. förskrivningsprocessen. Socialstyrelsen har publicerat ett utbildningsmaterial om detta.9 Där framgår bl.a. faserna i förskrivningsprocessen, som är:

7 Tidigare 3 b §. 8Prop. 1992/93:159 s. 201. 9 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till

personer med funktionsnedsättning.

  • prova ut, anpassa och välja lämplig produkt
  • specialanpassa vid behov – initiera och utfärda anvisning
  • informera
  • instruera och träna
  • följa upp och utvärdera funktion och nytta.10

Enligt Socialstyrelsens förskrivarstöd är en namngiven förskrivare ansvarig för att alla faser i förskrivningsprocessen genomförs. Vem som är förskrivare ändras inte om vårdansvaret för patienten övergår till en annan vårdgivare. Ansvaret för de följande faserna i förskrivningsprocessen övergår dock till den som övertagit vården, under förutsättning att överrapportering skett. Vid förskrivning av hjälpmedel avropar förskrivaren ur sjukvårdshuvudmannens upphandlade hjälpmedelssortiment utifrån vad som är lämpligt för användaren.

Förskrivaren ska samordna med andra hjälpmedel, analysera risker, bedöma behovet av att anpassa hemmiljön och ansvara för att genomföra de eventuella åtgärder som behöver genomföras.

Om användarens funktionella eller medicinska behov inte tillgodoses av upphandlat sortiment kan andra hjälpmedel förskrivas (i regel från det upphandlade sortimentet), förutsatt att huvudmannen inte anser att produkten inte ryms inom det offentliga åtagandet och således omfattas av egenansvaret. Huvudmännens bedömningar i det avseendet kan förändras över tid eftersom lagen är otydlig. Enskilda som inte får tillgång till ett visst hjälpmedel genom förskrivning kan ibland köpa hjälpmedlet som en konsumentprodukt. Den tekniska utvecklingen går mot att produkter på konsumentmarknaden i allt högre grad kan fungera som hjälpmedel. De främsta exemplen är smarta telefoner och surfplattor.

3.2.5. Begreppen överlappar

Som redan nämnts finns inte någon tydlig gräns mellan välfärdsteknik och hjälpmedel. En skillnad är att välfärdsteknik handlar om digital teknik, vilket hjälpmedel inte behöver vara. Hjälpmedel har vidare som huvudsakligt syfte att kompensera för en funktionsned-

10SOU 2017:43 s. 78.

sättning, enligt Socialstyrelsens definition. En annan skillnad mellan begreppen är att hjälpmedel för det dagliga livet är avsedda att användas av en viss person, vilket välfärdsteknik inte behöver vara även om dess användning i regel är individuellt anpassad. Ofta är välfärdsteknik, till skillnad från hjälpmedel, en tjänst snarare än en produkt.

Likväl finns produkter som klassificeras som välfärdsteknik som samtidigt kan utgöra hjälpmedel. Hur produkten klassificeras beror i mångt och mycket på av vem, för vad och hur den är tänkt att användas. Ett exempel på produkt som kan vara både välfärdsteknik och hjälpmedel är elektroniska medicinpåminnare, dvs. en digital teknik som både skapar trygghet och kompenserar för nedsatt minne. Ett annat exempel är rollatorer med gps-sändare, vilka både skapar trygghet, genom att rollatorn kan spåras om användaren gått vilse, och kompenserar för funktionsnedsättningar.

En vanligt återkommande uppfattning är att hjälpmedel och välfärdsteknik inte bör hanteras som två skilda företeelser.11 Eftersom tillhandahållandet av välfärdsteknik och hjälpmedel involverar flera huvudmän kan befaras att verkliga eller upplevda ansvarsgränser riskerar att begränsa utveckling och användning av såväl välfärdsteknik som hjälpmedel i Sverige. I Danmark och Norge ingår hjälpmedel, e-hälsa och telemedicin i begreppet välfärdsteknologi, dvs. en vidare definition än i Sverige. I detta sammanhang noteras att definitionen av välfärdsteknologi i instruktionen för Myndigheten för delaktighet (MFD) avviker från den i Socialstyrelsens termbank. Enligt Kommunal medför det faktum att den svenska definitionen av välfärdsteknik inte fokuserar på medarbetarna inom välfärden som en prioriterad målgrupp, negativa konsekvenser för utvecklingen av arbetstekniska hjälpmedel för en säker arbetsmiljö.12

Utöver välfärdsteknik finns det även andra tjänster som kan bidra till ökad trygghet för den enskilde. Det kan handla om appar som används för att påminna eller funktioner som finns i exempelvis hemmet. Exempel på detta är sakernas internet eller internet of things, som är ett begrepp för den utveckling som innebär att maskiner, fordon, gods, hushållsapparater, kläder med mera är uppkopplade och kan kommunicera över nätet. Enheterna kan uppfatta sin omvärld, kommunicera med den och på så sätt anpassa sig till situationer och skapa smarta, ”hjälpsamma” miljöer och tjänster.

11 SOU2017:43 s. 65. 12 Kommunal (2019). Välfärdsteknik för trygghet, hälsa och utveckling i arbetet, s. 18.

3.3. Välfärdsteknik vid nedsatt beslutsförmåga

Gps – exempel 1

Rakel är 80 år. Hon har inte så stora besvär med hälsan ännu, men på senare tid har hon ramlat ett par gånger och känner nu stor oro. Det leder till att hon inte kan vara så aktiv som hon vill och borde från hälsosynpunkt, utan mest blir sittande i sin lägenhet. Kommunen har beviljat henne hemtjänstinsats i form av ledsagning (promenader med en ledsagare från hemtjänsten), men promenaderna ska ske på bestämda tider som passar hemtjänstpersonalen. Helst skulle hon vilja kunna gå helt fritt i skogen och plocka svamp och bär.

Rakel har hört om gps som gör att hon skulle gå att lokalisera även om hon råkat ramla mitt inne i skogen. Med en sådan skulle hon känna en sådan trygghet att hon vågar gå ut på egen hand. Biståndsbedömaren beviljar Rakel bistånd i form av en gps-klocka som är inställd så att hon själv kan slå larm om hon skulle råka ramla när hon är ute. Hon kan berätta för hemtjänsten vad som hänt och larmcentralen kan se var hon är och åka ut för att hjälpa henne.

Rakel har ingen kognitiv nedsättning utan förstår innebörden av insatsen. Hon samtycker till den och personuppgiftsbehandlingen.

Gps – exempel 2

Arvid är 80 år och lider av en demenssjukdom. Han bor hemma med sin maka som är i samma ålder. Han vill gärna gå ut och gå i närområdet, vilket också vore positivt för honom från hälsosynpunkt. Han har inga problem med balansen och har aldrig ramlat ute. Däremot har han fått allt svårare att hitta hem, så makan vill inte att han ska gå ute på egen hand. En gång gick han ut utan ytterkläder när det var minusgrader ute och då tog det flera timmar innan polisen hittade honom. Samtidigt har hon själv hälsoproblem som gör att hon har svårt att promenera tillsammans med Arvid.

Kommunen har erbjudit Arvid insatser i form av trygghetslarm och ledsagning (promenader med en ledsagare från hemtjänsten) några gånger i veckan. Trygghetslarmet fungerar dock bara inomhus. Ledsagningen tackade Arvid nej till, för han vill kunna bestämma själv när han ska gå ut och inte heller vill han gå med hemtjänstpersonalen ”som knappt talar svenska”. Makan har läst om en gps-

klocka som gör att man kan hitta en person genom positionering (lokalisering). I samråd med biståndsbedömaren från socialtjänsten beviljas Arvid bistånd i form av en gps-klocka. Om Arvid har varit borta lite för länge, kan hon slå larm till kommunens larmcentral som då kan lokalisera Arvid och åka för att möta honom och erbjuda sig att skjutsa hem honom. Arvid får insatsen förklarad för sig och samtycker både till insatsen och behandlingen av hans personuppgifter, mest för att glädja hustrun.

Efter några veckor står det dock klart att Arvid helst inte vill ha klockan på sig när han går ut och går, dels för att den är klumpig, dels för att han misstänker att hemtjänstpersonalen kan titta på honom genom klockan. Biståndsbedömaren beviljar då bistånd i form av en gps-sula som ska läggas i skon. Det fungerar ett tag, men Arvid vill helst inte ha sulan heller. Hustrun talar därför inte om för Arvid att hon lägger ned sulan och Arvid verkar inte längre medveten om att han har sulan i skon. Saken diskuteras inte vidare.

Biståndsbedömaren tycker att den beviljade insatsen fungerar väl. Arvid förstår inte sitt eget bästa, vilket sammanhänger med sjukdomen. Hade han förstått innebörden av insatsen, hade han velat ha insatsen (hypotetiskt samtycke), resonerar biståndsbedömaren. Han har visserligen tydligt visat att han inte vill ha klockan, men det är väl inte rimligt att avstå från en så bra insats när Arvid inte kan göra ett välgrundat ställningstagande, tänker biståndsbedömaren. På sikt kommer Arvid att behöva ett särskilt boende, men med gps kan han bo kvar hemma längre och hustrun känna större trygghet. Om Arvid går vilse kan man hitta honom snabbt utan någon stor polisinsats. Det blir som ett anhörigstöd. Något stort ingrepp i hans personliga integritet är det inte heller, tänker biståndsbedömaren. Positionering sker ju bara vid ett larm. Men hur förhåller sig ovanstående till gällande rätt?

Nattillsyn med kamera – exempel 1

Märta är 85 år och bor hemma. Hon har flera hälsobesvär, bl.a. en fallrisk. Hon får hjälp av i form av hemtjänstinsatser som handlar om inköp av varor, tvätt, städ, dusch och tillsyn. Hon har också ett trygghetslarm. På natten har hon hittills haft tillsyn två gånger per natt, vilket går till så att hemtjänstpersonalen går in i hennes lägenhet

och kontrollerar att hon ligger i sin säng och sover. Något behov av hjälp har hon inte på natten, utan insatsen handlar bara om tillsyn.

Tanken är att hon inte ska vakna av hemtjänstens besök, men i praktiken händer det inte så sällan att hon blir störd i nattsömnen av att de öppnar och stänger dörren. Märta tycker också att det känns lite obehagligt att någon kommer in i hennes lägenhet på natten. Hon känner inte all personal i hemtjänsten och det behöver inte vara någon som hon känner som kommer in i hennes lägenhet. Ett par gånger har hon gått upp ur sängen efter att hon råkat blivit väckt av hemtjänstpersonalen och då ramlat. Då var personalen inte längre kvar och kunde hjälpa henne. Samtidigt hade hon inte trygghetslarmet på sig, varför hon blev liggande länge.

Biståndsbedömaren föreslår för Märta att insatsen utformas med hjälp av en tillsynskamera i stället. På förutbestämda tider kommer en anställd i hemtjänsten att koppla upp sig mot en liten kamera som alltid står riktad mot sängens huvudända, för att se att hon ligger i sin säng. På kameran lyser en lampa, så man ser när den är aktiv. Annars är den inte på och den spelar inte in. Man kan heller inte se resten av rummet. Om Märta inte skulle ligga i sin säng, kontrollerar personalen igen efter ett kort tag. Om hon fortfarande inte är där, kommer en larmpatrull åka förbi Märta för att se om det hänt något.

Märta tackar ja till den erbjudna insatsen och samtycker till personuppgiftsbehandlingen som är förknippad med kameran. En senare utvärdering av insatsen visar att hennes nattsömn förbättrats.

Nattillsyn med kamera – exempel 2

Klara är 80 år och får vissa insatser från hemtjänsten. På natten har hon behov av tillsyn, men inga aktiva insatser. Biståndsbedömaren föreslår därför att tillsynen nattetid ska ske med hjälp av kamera. Klara samtycker dock inte till kameraövervakning. Hon kräver att insatsen ska utformas så att tillsynen utförs av personal, inte teknik. Socialchefen menar att Klara inte kan kräva att en insats ska utformas på ett visst sätt, eftersom det är kommunen som bestämmer i fråga om själva verkställigheten av en insats. Vid tillämpning av socialtjänstlagen (2001:453) kan den enskilde överklaga ett avslagsbeslut i fråga om rätten till insats, men man kan inte kräva en annan utformning om den insats som erbjuds faktiskt uppfyller de individuella

behoven och tillförsäkrar den enskilde en skälig levnadsnivå. Vill man inte ha insatsen med den utformning som kommunen föreslår, kan man tacka nej. Något tvång är det således inte fråga om. Biståndsbedömaren tror dock att när det gäller just välfärdsteknik (övervakning) är kommunen skyldig att erbjuda en insats som är ”teknikfri” som alternativ till den som tackar nej till erbjuden insats. Man måste kunna få tacka nej till övervakning utan att riskera att hjälpbehovet inte blir tillgodosett. Eller?

Frågan om vem som har rätt är inte alldeles lätt att besvara i dag.

3.4. Orsaker till nedsatt beslutsförmåga hos äldre

3.4.1. Kognitiv svikt

När en eller flera kognitiva funktioner fungerar märkbart sämre än förr talar man om kognitiv svikt. Den kan yttra sig som exempelvis glömska, problem med att hitta rätt eller att planera och utföra normalt sett enkla aktiviteter. Det är inte alltid vården kan hitta en entydig förklaring till symtomen, särskilt om besvären är lindriga. Det finns flera olika termer för och definitioner av kognitiv svikt.13Kognitiv svikt kan delas in tre undergrupper: akut förvirring, lindrig kognitiv funktionsnedsättning och demenssjukdom/kognitiv sjukdom (beteckning enligt diagnossystemen DSM respektive ICD).

Lindrig kognitiv störning innebär en lindrig kognitiv nedsättning som är fastställd utifrån tester eller uppgifter från anhöriga, men där diagnoskriterierna för demenssjukdom inte är uppfyllda. Svikten är heller inte så omfattande att det sociala livet eller arbetet påverkas. Ibland kan symptomen gå tillbaka. Lindrig kognitiv störning kan ha flera orsaker, t.ex. somatisk eller psykisk sjukdom hos en äldre skör person. Den vanligaste orsaken är tidig demenssjukdom, exempelvis Alzheimers sjukdom. En vanlig benämning för detta tillstånd är även ”mild cognitive impairment” (MCI). MCI kan ha många orsaker. Obehandlad depression, stroke och läkemedelsbiverkningar är några exempel. I vissa fall kan det handla om tidiga tecken på en kognitiv sjukdom, t.ex. Alzheimers sjukdom, men åldrandet innebär att kognitiva funktioner kan försämras utan att det behöver bero på demens. I vilken

13 I Sverige används främst diagnossystemet ICD vid diagnostik inom hälso- och sjukvården. Se Socialstyrelsen (2017a). Se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd

för styrning och ledning, s. 19.

grad varierar från person till person. Oro, trötthet och nedstämdhet är vanligt och kan förstärka kognitiva symptom.

Det finns över hundra sjukdomar som har kognitiv påverkan i sin symptombild. Även vid hög ålder kan den kognitiva förmågan påverkas av mer vanliga sjukdomar där kombinationen hög ålder och multisjuklighet kan leda till påtaglig kognitiv nedsättning. För att kriterierna för demenssjukdom ska vara uppfyllda måste svikten vara uttalad och den kognitiva funktionen sänkt från tidigare högre nivå. Svikten måste vara så uttalad att arbete eller socialt liv påverkas.14

3.4.2. Demenssjukdomar

Allmänt

Demenssjukdom är en form av kognitiv svikt som beror på specifika sjukdomar i hjärnan. Demens orsakas alltid av sjukdom och är inte en normal åldersförändring. Det rör sig om ett förvärvat och långvarigt tillstånd som oftast förvärras med tiden.

Demens yttrar sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar tillhör sjukdomsbilden. Hjärnskadan sätter en absolut gräns för minnesförmågan, men med olika hjälpmedel och kunskap om hur minnet fungerar kan anhöriga och vårdpersonal vara ett viktigt stöd för den drabbade. Förmågan att lära in och återkalla minnen är större om det råder lugn och ro, om den sjuke är utvilad och inte känner sig pressad. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra kognitiva förmågor som påverkas negativt. Svårigheterna att orientera sig i tiden hänger samman med minnesstörningen. Den sjuke får svårt att komma i håg möten eller när det dags att sin medicin. Demenssjukdomen innebär redan i ett tidigt stadium starkt begränsade möjligheter för den sjuke att använda hjälpmedel, då många hjälpmedel kräver förmåga till nyinlärning och symboliskt tänkande som kan utgöra avgörande hinder för personer med demenssjukdom. Många glömmer dessutom sitt hjälpmedel.15

14 Socialstyrelsen (2017a). Se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd

för styrning och ledning, s. 16.

15SOU 2006:110 s. 223.

Symptom, förlopp och behandling varierar beroende på sjukdom. Sammantaget leder symptomen till att personen har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från omgivningen. Demenssjukdom medför förutom nedsatt kognitiv förmåga även en successivt försämrad fysisk funktionsförmåga, vilket kan leda till att personen blir fysiskt inaktiv, ett stort hälsoproblem bland dem med demenssjukdom.16

Enligt Svenskt Demenscentrum insjuknar varje år uppemot 25 000 personer i en demenssjukdom. De allra flesta är äldre. Efter 65 års ålder ökar risken för demenssjukdom betydligt – var femte person över 80 år är drabbad. Det totala antalet demenssjuka i Sverige beräknas till närmare 150 000 personer, en siffra som kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal. Tillsammans utgör antalet personer med demenssjukdom samt de med lindrig kognitiv störning sannolikt över 200 000 personer i dag.17

Alzheimers sjukdom

Den vanligaste demenssjukdomen är Alzheimers sjukdom, som står för 60–70 procent av samtliga fall. I första hand skadas hjäss- och tinningloberna genom att hjärnceller gradvis förtvinar och dör. Symptomen kommer ofta smygande och efterhand försämras även kroppsliga funktioner. Den drabbade brukar märka av tilltagande glömska och svårigheter att planera och utföra vardagliga sysslor. Efterhand försämras språk, tidsuppfattning och andra s.k. kognitiva förmågor. Oro och ångest är vanliga symptom. Även hallucinationer, vanföreställningar och beteendeförändringar tillhör sjukdomsbilden. I slutfasen tillkommer grava kroppsliga symptom.

Alzheimers sjukdom har ett utdraget förlopp under fyra till tio år, i vissa fall ännu längre. Symtomen kan i tidig fas lindras men förloppet går inte att hejda. Den drabbade får allt svårare att klara sin dagliga livsföring när en allt större del av hjärnan skadas. För närvarande finns inga botemedel mot sjukdomen, som till slut leder till döden. Det finns dock symptomlindrande läkemedel.

16 Socialstyrelsen (2017a), s. 20. 17 Socialstyrelsen (2017a), s. 17.

Vaskulär demens

Vaskulär demens är den näst vanligaste orsaken till demens och står för 25–30 procent av samtliga fall. Den kallas ofta blodkärlsdemens eftersom symptomen framkallas av skador och sjukliga förändringar i hjärnans blodkärl. Vaskulär demens förekommer ofta samtidigt med Alzheimers sjukdom.

Medan många demenssjukdomar har ett smygande förlopp brukar symptomen vid vaskulär demens komma plötsligt och då upplevas mer påtagligt. Tillståndet kan sedan vara stabilt under en längre tid för att sedan försämras. Sjukdomen utvecklas med andra ord stegvis snarare än gradvis. Både förlopp och symptom varierar beroende på vilka områden i hjärnan som skadas. Vanliga symptom är nedsatt initiativförmåga, svårigheter att planera och genomföra saker, personlighetsförändringar och gångsvårigheter. Det finns inga läkemedel som kan dämpa symptomen.

Frontotemporal demens

Frontotemporal demens kallas även för pannlobs- eller frontallobsdemens. Symptomen brukar komma smygande på samma sätt som vid Alzheimers sjukdom, men minne och inlärningsförmåga är ofta inte påverkade i samma utsträckning vid frontotemporal demens. Sjukdomsförloppet kan sträcka sig över många år.

Symptomen vid frontotemporal demens beror på var hjärnskadan uppstår. Vanligen är det i pannloben. Härifrån styrs bland annat koncentration, omdöme och impulskontroll. Personligheten hos den som insjuknar börjar långsamt förändras och allt oftare beter sig personen inadekvat eller omdömeslöst. Sämre initiativförmåga och flexibilitet är andra tidiga tecken, liksom plötsliga och till synes oförklarliga vredesutbrott. Personen blir ofta apatisk, rastlös, självupptagen och känslomässigt avtrubbad. Förmågan att känna empati försämras gradvis. Även överkonsumtion av mat, rökning eller alkohol kan förekomma. I senare delen av sjukdomsförloppet brukar talet bli enahanda och mimiken stel och uttryckslös. Frontotemporal demens kan också starta i främre tinningloberna, i de delar av hjärnan som är

avgörande för vår språkliga förmåga. När språkliga symptom dominerar brukar man tala om primär progressiv afasi (PPA).18

Frontotemporal demens förväxlas ofta med depression, utmattningssyndrom eller annan psykisk ohälsa. Sjukdomen kan vara svår att upptäcka eftersom glömska, inlärningssvårigheter och andra typiska demenssymptom är ovanliga i början av sjukdomsförloppet.

Det finns i dag inget botemedel mot frontotemporal demens. Allvarliga beteendeförändringar, som svår ångest och rastlöshet, kan behandlas med läkemedel när inte omvårdnadsinsatser hjälper. Psykofarmaka bör dock användas med försiktighet eftersom personer med frontotemporal demens är extra känsliga för detta.

Lewykroppsdemens

Lewykroppsdemens är ett tillstånd som liknar både Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. Tidiga tecken i sjukdomsförloppet är trötthet samt nedsatt uppmärksamhet och rumslig orientering. Senare tillkommer minnesstörningar. Det är även vanligt med ökad falltendens och synhallucinationer, som kan vara skrämmande till sitt innehåll. Tidigt i sjukdomsbilden kan även symptom som är typiska vid Parkinsons sjukdom förekomma, såsom stelhet, begränsad mimik och ökad salivation.

3.4.3. Stadieindelning och vanliga symptom

Mild demens

Vid mild demens har minnesproblemen blivit tydliga funktionshinder. Inbokade möten och namn på nära anhöriga kan glömmas bort. Vissa samtal kan vara svåra att följa med i. Orden kommer heller inte lika lätt som tidigare utan den sjuke kan få svårt att formulera sig. Även orienteringsförmågan kan märkbart ha försämrats. Plötsligt kan det vara svårt att hitta hem från bussen.

För närstående är symptomen tydliga. De kan få höra samma fråga upprepas gång på gång. Den sjuke är ofta medveten om sina problem och försöker hitta strategier för att hantera dem. Oro och

18 PPA finns i två former; semantisk demens, som försämrar ordförståelsen och förmågan att rätt benämna olika saker (bil, nyckel etc.) och progressiv icke-flytande afasi, som utmärks av ett trögt och ”upphackat” tal med många grammatiska fel.

skamkänslor kan leda till att socialt umgänge och svåra situationer undviks. Irritation kan uppstå över att inte klara av enkla uppgifter.

Medelsvår demens

Symptomen vid medelsvår demens är fler och starkare. Minnesproblemen tilltar, bl.a. försämras det s.k. episodiska minnet ytterligare. Den sjuke har allt svårare att plocka fram även gamla minnen. Språket påverkas så att det blir svårt att kommunicera. Bristande tidsuppfattning och förmåga att koncentrera sig gör vardagen mer komplicerad.

När hjärnskadan sprider sig kan den sjuke uppleva det som helt logiskt att gå upp mitt i natten, klä på sig och gå till jobbet, även om han slutat arbeta för flera år sedan. Många vänder upp och ned på dygnet. Att klä på sig, tvätta sig och andra sysslor kan visa sig omöjliga att göra på egen hand. Sjukdomsinsikten kan börja avta. Den sjuke blir inte sällan oföretagsam och inbunden. Andra kan börja vandra. Även psykiatriska tillstånd kan tillkomma, t.ex. akut förvirring, hallucinationer och vanföreställningar. Vid medelsvår demens blir det besvärligare att orientera sin kropp i rummet. Den sjuke tar ofta snedsteg, tappar balansen eller ”missar” toalettstolen.

I den medelsvåra fasen brukar regelbundna insatser från samhällets vård och omsorg bli nödvändiga. Många behöver flytta till ett gruppboende eller annan särskild boendeform.

Svår demens

Vid svår demens är stora delar av hjärnan skadad. Tidigare symptom förvärras ytterligare, t.ex. orientering till plats, rum och tid. Senare i sjukdomsförloppet kan det vara svårt att hitta till sovrummet i sin egen lägenhet. Talet försvinner helt eller inskränker sig endast till enstaka ord som kan upprepas gång på gång. Det blir allt besvärligare att klä på sig, sköta sin hygien och att äta. Ofta försvinner gångförmågan. Den sista tiden i livet är den sjuke oftast helt beroende av vård och omsorg. Många med demenssjukdom avlider till slut av lunginflammation, hjärtsvikt eller av annan sekundär sjukdom.

Sekundära symptom (BPSD)

Vid demenssjukdom kan en rad olika sekundära symtom uppträda. De brukar sammanföras under benämningen beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Detta omfattar en rad symptom som ofta är svåra att möta för anhöriga och personal. Det handlar om dels psykiatriska, dels rent beteendemässiga symptom. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Som vid all annan behandling måste symptomen tolkas och ses i sitt sammanhang innan åtgärder sätts in. Behandlingen omfattar bemötande, omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel.

När det gäller beteendemässiga symptom är det vanligt med

vandringar fram och tillbaka i rummet. Att stoppa den som vandrar

är oftast omöjligt och heller inte nödvändigt. Till saken hör att det är bra för musklerna och cirkulationen att röra sig, så länge man beaktar säkerhetsaspekterna, dvs. risken att gå vilse eller att falla.19

En del personer med demenssjukdom börjar plocka saker och ta med dem för att sedan glömma dem någon annanstans. Detta kan väcka både den sjukes och omgivningens irritation. Det gäller att tänka ut bra sätt som personen kan få utlopp för ”plockighet” på.

Vissa personer upprepar vissa beteenden gång på gång, exempelvis att öppna och stänga en dörr om och om igen, vilket kan väcka en del irritation. Om den demenssjuke tycks finna en mening i detta kan man helt enkelt ljudskydda dörren med mjuka lister eller försöka hitta andra ljuddämpande lösningar. Tillrättavisningar fungerar sällan. Om ett beteende behöver brytas, bör man helst avleda.

Ett annat symptom är rop- och skrikbeteenden. Det är viktigt att snabbt försöka förstå bakomliggande orsaker, t.ex. om den sjuke har ont, lider av ångest, känner sig övergiven eller om är det något i miljön som inte är bra. Ibland kan ropande bero på epileptiska anfall. Vid rop- eller skrikbeteende bör personalen lägga upp en plan och pröva olika typer av omvårdnadsstrategier och läkemedel.

När kognitiva symtom utvecklas snabbt, under en kort tid, handlar det ofta om akut förvirring (konfusion). En person med demenssjukdom som plötsligt ändrar sitt beteende och blir orolig, aggressiv och kanske får hallucinationer kan vara drabbad av förvirring. Hos äldre personer bottnar det ofta i fysisk och psykisk ansträngning

19 Bra skor är viktigt. En höftskyddsbyxa kan förstärka lårbenshalsen som är sårbar vid fall. En person som vandrar behöver också få i sig tillräckligt med mat under dagen.

efter en operation eller på grund av smärta. Akut förvirring kan också bero förstoppning, infektioner och läkemedelsbiverkningar. Akut förvirring kan behandlas och symtomen brukar gå tillbaka, förutsatt att tillståndet utreds och man kommer till rätta med orsaken. Misstanke om förvirring måste utredas skyndsamt.

Vanföreställningar är inre föreställningar som bygger på en för-

vrängd verklighetsuppfattning. Man kan känna sig förföljd av husets grannar som när som helst ska flytta in för att ta över lägenheten. Den drabbade är övertygad om att föreställningarna är äkta och låter sig sällan påverkas av rationella argument. Det är viktigt att komma ihåg vanföreställningen är logiska utifrån den sjukes perspektiv.

Hallucinationer räknas liksom vanföreställningar till de psyko-

tiska tillstånden. Synhallucinationer är inre bilder som den skadade hjärnan framkallar. Vid hörselhallucinationer uppfattar den drabbade inre röster, knäppningar eller brusande ljud. Rösterna, som kan vara en eller flera, är ofta uppmanande eller kommenterande. Vid demens i medelsvår fas är dessa symptom inte ovanliga. Läkemedel kan övervägas om hallucinationerna väcker obehag och ångest hos den drabbade. En nytillkommen hallucination kan dock vara del i en förvirring, som måste utredas för att söka bakomliggande orsaker.

Aggressivitet kan uttryckas verbalt eller fysiskt. Det kan ha olika

anledningar, som exempelvis smärta, depression eller på att den sjuke misstolkar vårdaren eller tvärtom. En annan orsak kan vara

agnosi, dvs. nedsatt förmåga att tolka sinnesintryck av olika slag.

Detta kan drabba alla sinnen som smak, lukt, syn, känsel och hörsel. Det kan vara svårt att känna igen, trots att ögat fungerar som det ska.

3.5. Beslutsförmåga och stöd till personer med nedsatt förmåga att kunna fatta egna beslut

Allmänt

För personer som av olika skäl lider av kognitiv svikt kan det vara svårt att förstå information inför ett beslut, att komma fram till ett eget ställningstagande eller att kunna uttrycka ett beslut på ett begripligt sätt. Inom vård och omsorg är ändå utgångspunkten att personen måste ges stöd och förutsättningar för att i första hand kunna fatta egna beslut och att han eller hon ska få vara så delaktig som möjligt i beslut som handlar om den egna vården och omsorgen.

En bedömning av om en person kan ta ställning själv i en viss fråga förutsätter i allmänhet inte att personen testas eller att något speciellt instrument används, även om detta ibland kan vara av värde.

På Kunskapsguiden finns temat ”Stödja äldre personers vilja” från Socialstyrelsen. Temat är ett metodstöd som ger råd om hur personal kan stödja äldre personer med nedsatt beslutsförmåga. Arbetet med att stödja äldre personer att uttrycka sin vilja handlar om att skapa goda förutsättningar för varje äldre person att utifrån sina förutsättningar uttrycka sin vilja. Målet är att alltid maximera personens inflytande över de insatser som erbjuds. I texten anges bl.a. följande.

Bästa tillgängliga vilja innebär att utgå från att en persons vilja kan vara av olika kvalitet. Alla kan ge uttryck för sin vilja, men viljan kan när den uttrycks vara mer eller mindre stark. Hur stark viljan är kan bl.a. bero på hur bra eller dåligt underbyggd den är. Exempelvis kan viljan stärkas om personen får nya erfarenheter av en viss insats eller ny kunskap som övertygar personen. Det är viktigt att vara uppmärksam på viljans kvalitet. Om den inte upplevs som tillräckligt stark är det viktigt att ge stöd för att säkra viljan. Det kan handla om att följa upp eller stödja personen att utforska sin vilja.

För att uppnå bästa tillgängliga vilja listas sedan åtta steg:

1. Planera mötet eller tillfällena då personen ska erbjudas insatser och ge uttryck för sin vilja.

2. Skapa förutsättningar för personen att förbereda sig.

3. Skapa förutsättningar för personen att förstå informationen.

4. Skapa förutsättningar för personen att överväga vad han eller hon vill.

5. Skapa bra förutsättningar för personen att uttrycka sin vilja.

6. Ta ställning till om personen har gett uttryck för bästa tillgängliga vilja.

7. Dokumentera.

8. Uppföljning.

Vilja och samtycke

I kapitel 7 beskrivs ingående vad som gäller enligt svensk rätt i fråga om krav på samtycke till vård och omsorg. Redan här kan dock konstateras att begreppet samtycke vållar huvudbry i äldreomsorgen.

Rätten till självbestämmande inom socialtjänsten innebär att insatser ges på frivillighetens grund. Detta kan vålla problem om den enskilde inte alls har förmågan att ge något samtycke, t.ex. på grund av kognitiv svikt. Sedan den 1 januari 2015 finns ett tydligt formulerat krav på samtycke inom hälso- och sjukvården, vilket kommer till uttryck i 4 kap. 2 § patientlagen (2014:821). Där anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. 3 § samma lag. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till åtgärden. Samtycket kan när som helst återkallas.20

Samtycke till medicinsk vård och behandling kan ges på olika sätt. Det kan ges uttryckligen genom tal eller skrift. Det kan även uttryckas mer vagt genom handling, ett s.k. konkludent eller tyst samtycke. Alla dessa former av samtycke bygger på att den enskilde fått erforderlig information som denne kan processa tillräckligt för att kunna lämna ett giltigt samtycke och sedan manifesterar sitt medgivande på något sätt. Samtycket är då ”informerat” och uttryckt.

Ett inre samtycke innebär att den enskilde är fullt medveten om vad som händer och samtycker till de åtgärder som är aktuella. Dock manifesteras samtycket inte på något sätt, varför ett samtycke inte kan anses ha lämnats. I stället presumerar personalen att den enskilde samtycker till åtgärden. Det säger sig självt att det kan vara svårt att skilja ett inre samtycke från ett presumerat samtycke.

Ibland förekommer uttrycket hypotetiskt samtycke. Till skillnad från vid inre samtycke är den enskilde inte medveten om vilken åtgärd som saken gäller. Personalen antar, dvs. lägger fram en hypotes om, att personen skulle samtyckt om vederbörande haft möjlighet att sätta sig in i frågan och faktiskt lämna samtycke. Av detta förstår man att det inte är ett samtycke utan bara ett resonemang.

20 Här förtjänar kanske påpekas att i praktiken har ett samtyckeskrav funnits inom vården redan före patientlagens tillkomst, vilket kunnat utläsas av bl.a. kraven på information, samråd och respekt samt uttalanden i förarbetena om att den enskilde i princip har en oinskränkt rätt att avstå från vård och behandling.

Presumerade samtycken av olika slag är inte en laglig grund för vård eftersom ordalydelsen i 4 kap. 2 § patientlagen kräver att samtycket på något sätt kommer till uttryck. I förarbetena nämns inga undantag då man skulle kunna godta ett presumerat samtycke.21 22I nödsituationer kan vård ändå ges. Samtidigt är det ett bekymmer att det saknas en rättslig grund för vård till den som på grund av nedsatt beslutsförmåga inte kan lämna ett informerat samtycke, annat än i rena nödsituationer. Beträffande socialtjänsten torde alltjämt råda betydande osäkerhet kring olika samtycken, i synnerhet hos personalen.23 Samtycke är inte ett krav enligt socialtjänstlagen, men någon grund för att ge omsorg mot den enskildes vilja finns inte.24 När den enskilde inte kan ge uttryck för sin vilja uppstår därför problem.

I bilaga 4 till betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställnings-

taganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80) finns en sär-

skild bakgrundsredogörelse för hur man kan ge stöd till personer med nedsatt förmåga att kunna fatta egna beslut och vara delaktiga. Nedan följer huvuddragen.

Beslutsförmåga

Att fatta beslut innebär att bestämma sig för en bland flera möjligheter. Man gör alltså ett val mellan olika handlingsalternativ. En persons beslutsförmåga – förstått som förmågan att förstå en situation, värdera risk och nytta och sedan välja alternativ samt kunna uttrycka ställningstagandet i en given fråga i en viss situation – beror på personens fysiska, psykiska och intellektuella tillstånd i den specifika situationen. Nedsättningen av beslutsförmågan kan vara tillfällig, mer eller mindre permanent och variera över tid. Beslutsförmågan kan också variera avsevärt beroende på vad som krävs för att kunna ta ställning i en viss fråga i den aktuella situationen. Därför är det viktigt att värdera beslutsförmåga utifrån varje unik situation.

Beslutsförmåga beror i första hand av intellektuell (kognitiv) förmåga, i vilket inbegrips förmåga att resonera, lösa problem, tänka abstrakt, förstå språk och orsakssammanhang samt förmåga till inlärning. Även andra mentala förmågor såsom kreativitet, personlig-

21SOU 2015:80 s. 409. 22Prop. 2013/14:106 s. 57och 119. 23 Se t.ex. Ds 2003:47 s. 128; SOU 1984:64 s. 179; Socialstyrelsen, nr 12/2013, s. 5. 24 Här bortses från särskild tvångslagstiftning som finns på socialtjänstområdet.

het och omdöme kan antas vara betydelsefulla, liksom kunskap och tidigare erfarenheter. Såväl beslut av större vikt som vardagliga beslut kan bli svåra när den intellektuella förmågan är nedsatt, men i vilken utsträckning beror på hur komplicerat ett ställningstagande är och hur beslutsfattandet arrangeras. Med rätt stöd kan en person som potentiellt skulle ha ansetts sakna förmåga att fatta beslut i en viss fråga i stället själv ta ställning i frågan, alternativt göras delaktig i större utsträckning än vad som annars hade varit fallet.

Eftersom framtida händelser per definition är hypotetiska är det nödvändigt att ha tillräcklig föreställningsförmåga men också förmåga till rationellt tänkande vid sitt beslutsfattande. Ett val mellan olika alternativ innebär en grad av osäkerhet och en förmåga att föreställa sig olika utfall av beslutet. Man behöver kunna sätta sig in i möjliga situationer, alltså tänka abstrakt. Om det gäller ett beslut som berör en framtida situation behöver personen kunna tänka sig själv i ett annat tillstånd, med andra personer inblandade och eventuellt på en annan plats. Osäkerheten om hur den hypotetiska situationen kan komma att se ut kan vara stor och svår att föreställa sig. Tidigare erfarenheter av situationer som liknar den hypotetiska kan vara svåra att bortse från och det är lätt att fastna i detta tänkande. Att fatta ett beslut förutsätter ett resonemang som man antingen kan föra inom sig, som ett samtal med sig själv, eller med andra verkliga eller tänkta personer. Samtal kan därför vara en nödvändig del av tänkandet inför ett beslutsfattande.

Människan är inte helt rationell. Grundläggande värderingar och önskemål är inte alltid stabila utan kan påverkas av nya erfarenheter och omständigheter i nya situationer. Därför måste hänsyn tas till personen i den givna situationen och man behöver vara medveten om det normala i att vara ologisk, ombytlig och att inte alltid se till sitt eget bästa. Studier med utgångspunkt i beslutsteori tyder på att människans val och beteende inte alltid kan förklaras av viljan att uppnå så mycket nytta som möjligt. Snarare är människan obenägen att ta risker. Kanske detta kan förstås som att människan strävar efter trygghet. Det är enkelt och energibesparande att göra på ett sätt som man känner igen. Vid beslutet utgår man från den kunskap som man redan har, men beslutet skulle kunna bli ett annat om man får nya erfarenheter. Beslut tenderar därför att vara föränderliga.

Att i en beslutssituation uppfatta information om fördelar och nackdelar eller risk och nytta, minnas dessa och överväga vad som är

viktigast innebär en hel del intellektuellt arbete. Såväl språkliga funktioner, abstrakt tänkande, minne och omdöme är involverade. Vid nedsättningar av intellektuella funktioner uppstår svårigheter med allt detta. Personer tenderar då att tänka konkret vilket kan vara otillräckligt när det gäller hypotetiska scenarier.

Det ingår också i en persons förmåga att ta ställning i en viss fråga att kunna uttrycka detta på ett begripligt sätt som dessutom står i rimlig överensstämmelse med hur risk och nytta sammanvägs. Förmågan att uttrycka sig med talat språk inbegriper många delar på olika språkliga nivåer; förmågan att minnas hur ord ska sägas, att hitta de ord som behövs och kunna formulera meningar samt att kunna uttrycka sig på ett sammanhängande sätt. I allmänhet drabbas den språkliga uttrycksförmågan som en konsekvens av den generella intellektuella nedsättningen men den kan också drabbas specifikt. Förmågan att uttrycka sig med skrivet språk följer oftast förmågan att uttrycka sig genom talspråk och på likartat sätt. Under livet ändrar sig den intellektuella och kommunikativa förmågan liksom omdömet av olika anledningar. Både mycket unga personer och mycket åldrade personer kan hamna i en situation där det är svårt att inse att man inte riktigt förstår eller kan göra sig förstådd.

Man kan inte lita på ett beslutsyttrande om det genast följs av ett annat som motsäger det första, eller om det motsägs av att personen handlar i en annan riktning än vad yttrandet pekar på. Av den anledningen är det av värde att fundera över kommunikation och språkförmåga i detta sammanhang, eftersom ord och avsikt inte alltid följs åt. När det gäller att bedöma en annan persons ställningstagande så som detta uttrycks, behöver man också veta hur väl genomtänkt det är och om det är grundat i en värdering av olika aspekter, såväl positiva som negativa. Man behöver bedöma personens resonemang och om det som personen säger stämmer med vad han eller hon uttrycker i övrigt. Även stabilitet är viktigt, t.ex. att den person som ska bestämma sig inte verkar tveksam. Ett beslut som är fattat i affekt kan vara instabilt, men det kan även ett beslut grundat enbart på rationella skäl visa sig vara. Ställningstaganden kräver ofta att hänsyn tas till både rationella skäl och den känslomässiga inställningen. Beslut är situationsbundna. Vid ett senare tillfälle kan en person uppleva situationen annorlunda och beslutet bli ett annat.

Det icke-verbala kroppsspråket står för den absolut största delen av den mänskliga kommunikationen. Människan använder mer eller

mindre medvetet olika rörelser för att visa en avsikt, t.ex. skaka på huvudet för att uttrycka ”nej”. Man visar också känslomässiga reaktioner på ett sätt som är direkt förståeligt och mer eller mindre spontant. Känslouttryck är en viktig del av kommunikationen. Detta sätt att kommunicera är oftast universellt. Känslouttryck och olika avsikter visas också under tal, t.ex. mjuknar rösten när man känner ömhet medan den blir entonig och svag vid depression. Eftersom kroppsspråket inte är inövat utan till stor del omedvetet och nära förbundet med känsloupplevelser kan det också användas av personer som inte längre kan använda det talade eller skrivna språket.

När det gäller förvärvade hjärnskador drabbas beslutsförmågan på olika sätt och det finns många olika aspekter att väga samman. Hjärnans funktion kan vara störd i lägre eller högre grad och en skada eller sjukdom kan vara lokaliserad till ett mer begränsat område eller i andra fall utbredd över stora delar av hjärnan. Skilda utbredningsområden för en sjukdom eller skada påverkar också intellektet och andra mentala funktioner på olika sätt. Generellt kan sägas att ju mer utbredd en skada eller sjukdom är, desto mer sannolikt är det att beslutsförmågan påverkas mer påtagligt. Detta beror på att de intellektuella funktioner som krävs för att kunna förstå och minnas information, bli medveten om aspekter av risk och nytta, göra en avvägning och sammantagen bedömning samt därefter på ett begripligt sätt uttrycka beslut, involverar mycket stora delar av hjärnan. För att kunna förstå det som sägs krävs en tillräckligt god språkförmåga; man måste känna igen ord och ords innebörd samt kunna förstå språkligt komplicerade yttranden. En aspekt av förståelse är förmågan att uppfatta och tolka abstrakta innebörder och dra slutsatser utifrån vad som är underförstått. Minnesfunktionerna spelar stor roll för förståelsen. Det hjälper inte att förstå enskilda ord eller satser när man har nedsatt förmåga att komma ihåg det man hört så länge som krävs för ett ställningstagande. Detsamma gäller vid skriftlig information, trots att denna inte är lika belastande för korttidsminnet.

Som en följd av antingen en hjärnskada som orsakat språkstörning (afasi) eller en demenssjukdom får många personer svårt att kontrollera sitt tal så att de säger det de avser eller tänker på. Detta innebär att de talar irrelevant, dvs. svarar eller säger sådant som är helt fel och missledande för den som lyssnar. Ett ja-svar kan bli ett nej, namn på personer eller objekt blandas ihop osv. Vid möten med

personer som man misstänker kan säga fel på detta sätt är det viktigt att söka extra bekräftelse på att det man har hört stämmer. Det kan vid vissa allvarliga minnesstörningar (demens, tillstånd efter alkoholförgiftning, infektioner, vissa hjärnskador) gå så långt att personen konfabulerar, dvs. oavsiktligt ”ljuger” eller med andra ord fyller i minnesluckor med yttranden som inte passar in i dialogen. Talet kan verka normalt och lyssnaren märker kanske inget.

Psykiska sjukdomar påverkar beslutsförmågan på olika sätt. Nedstämdhet, oro och ångest är psykiska störningar som ofta försvårar autonomt beslutsfattande. Det gäller egentlig depression, bipolär sjukdom, s.k. utmattningsdepression, posttraumatisk stress eller andra långvariga eller kroniska tillstånd. Det kan också vara så att en person har en krisreaktion i samband med den pågående situationen eller har gått igenom en svår livshändelse. Gemensamt för dessa sjukdomar och tillstånd är att personen känner sig ledsen, förlorar intresset för sig själv och omvärlden och ofta upplever skuld. Personen känner vanligen ambivalens i valsituationer och kan vara mycket passiv, ibland apatisk. Omdöme, uppmärksamhet och tankeförmåga kan svikta eller vara gravt nedsatt vilket påverkar förmågan att värdera och tolka information och göra val. Demenssjukdomar ger ofta depressioner och depression kan likna begynnande demenssjukdom, vilket gör att det kan vara svårt att bedöma beslutsförmågan. Långvariga eller traumatiska perioder med stress, kanske i kombination med hotande fara, påverkar de mentala funktionerna och ofta i kombination med svår ångest och depression.

Depression och ångest påverkar de delar i hjärnan som är avgörande för beslutsförmåga eftersom det vid beslutsfattande krävs en viss nivå av motivation och realistisk värdering av den egna förmågan och möjligheterna till förändring. En starkt negativ livssyn innebär en obalanserad värdering av risk och nytta, där det inte finns möjlighet att se situationen ur andra perspektiv. Det finns därför en risk att personen gör ställningstaganden som missgynnar honom eller henne och som vid en senare tidpunkt hade varit helt annorlunda. Schizofreni och liknande tillstånd ger tankestörningar, vanföreställningar och hallucinationer. Ofta kan personen då bedömas sakna beslutsförmåga under kortare eller längre perioder. Kommunikationen kan vara svårt nedsatt och beteendet avvikande. I kroniska fall ses också en allmän kognitiv svikt vilket i ett längre perspektiv kan leda till demenssjukdom. När sjukdomen är kronisk men debu-

terar i unga år innebär den ett långt liv med många beslutssituationer av olika karaktär. Det är då viktigt att poängtera att förmågan att fatta beslut är beroende av personens mentala tillstånd i den aktuella situationen och givetvis av vilken specifik fråga det rör sig om.

Vissa neurodegenerativa sjukdomar, t.ex. s.k. pannlobsdemens, ger som primärt symptom personlighetsförändringar vilket i hög grad påverkar förmågan att med gott omdöme fatta beslut. I fallet pannlobsdemens är tillståndet kroniskt och förvärras allteftersom. Nedsättningen av beslutsförmågan kan drabba såväl enkla vardagliga beslut som mer livsavgörande sådana. I dessa fall är av betydelse att göra personen delaktig, detta av respekt för personen och i syfte att ge honom eller henne möjlighet till så stor delaktighet som möjligt.

Autismspektrumstörningar ger begränsad förmåga att förstå och använda språket samt relatera till andra personer. Det kan i det typiska fallet bli svårt för personen att förstå den information som ligger till grund för ställningstagandet och föra en dialog om olika valmöjligheter. Att välja något okänt kan upplevas som särskilt besvärande för en person med denna typ av störning.

En del beslut måste fattas snabbt i akuta situationer och personen det gäller kan tillfälligtvis vara omtöcknad, traumatiserad eller förvirrad. Starkt lugnande medel kan i sig påverka kommunikations- och tankeförmågan. Detta gäller inte minst äldre sköra personer som är multisjuka, kanske med demenssjukdom eller på annat sätt nedsatt intellektuell funktion. Det kan vara svårt för personen att uppfatta vad som pågår och sägs. Det påverkade kroppsliga tillståndet kan ge bristande blodcirkulation med nedsatt medvetandenivå vilket gör att det är svårt att lyssna uppmärksamt, tänka, förstå och uttrycka sig tydligt. Förmågan att uttrycka sig, ställa frågor och tala om hur man vill ha det kan bli starkt nedsatt under en tillfällig eller mer varaktig period. Det kan även vara så att personens hörapparat, glasögon eller annat hjälpmedel inte finns tillgängligt.

När en person har grava flerfunktionsnedsättningar kan förmågan att fatta beslut påverkas i hög grad. En inte alltför ovanlig situation är att äldre personer som sedan tidigare har nedsatt syn och hörsel drabbas av hjärninfarkt (stroke), vilket bl.a. påverkar artikulationsförmågan. Personen har i ett sådant fall både svårt att använda skriftlig respektive muntlig information med hjälp av syn och hörsel samt att uttrycka ett beslut på ett förståeligt sätt. I vissa fall kan personen samtidigt också ha en kognitiv störning vilket då också på-

verkar beslutsförmågan i olika situationer. Bland personer med mycket hög ålder finns många som är multisjuka och vissa har flera funktionsnedsättningar, sjukdomar och allmänt sviktande förmåga vilket gör dem mer beroende av vård och omsorg. Perspektivet på och inställningar till olika livsfrågor som kanske har en existentiell grund kan ändras och frågor som gäller beslut om den egna vården och hälsan får kanske andra svar hos personer med mycket hög ålder än hos en yngre person med livet framför sig. Många äldre upplever ensamhet och oro vilket kan öka behovet av stöd i beslutssituationer.

Svårigheter som inte innebär nedsatt beslutsförmåga

Med fysiska funktionsnedsättningar avses t.ex. nedsatt syn, hörsel, känsel och motorik, inklusive talförmåga. Många personer med någon av dessa funktionsnedsättningar har inte nedsatt beslutsförmåga, men bristande tillgänglighet samt avsaknad av hjälpmedel kan begränsa individens möjlighet att uttrycka sina ställningstaganden. Det finns många typer av hjälpmedel, både låg- och högteknologiska, som kan kompensera funktionsnedsättningen. I vissa fall och beroende på typ av funktionsnedsättning kan förmågan att själv ta ställning ändå vara svår att bedöma, då personen kan ha stora begränsningar i sin förmåga att uttrycka sitt resonemang och sitt ställningstagande, trots stöd i form av hjälpmedel. Att kunna se handlar inte alltid om synskärpa utan även om hjärnskador som kan ge tolkningsproblem, t.ex. synfältsbortfall eller en specifik förvärvad uppmärksamhetsoförmåga (neglekt).

När en person har nedsatt hörsel kan det lätt uppstå missuppfattningar. Personen kan tro att ett budskap är rätt uppfattat. I andra fall så hör han eller hon inte alls vad som sägs men svarar ändå. En del personer med hörselnedsättning – särskilt personer som samtidigt har en psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning – kan ha en ökad misstänksamhet. Många personer med nedsatt hörsel har fått hjälpmedel men har svårt att använda dem på bästa sätt. I sådana fall kan en audionom konsulteras för att ge förslag om hur man kan kompensera för den nedsatta hörseln och på så sätt förbättra förutsättningarna för kommunikationen.

Nedsättning av förmågan att tala (alltså förmågan att kunna artikulera på ett sätt som gör att talet går att uppfatta av andra) är en form

av motorisk eller sensorisk nedsättning. Nedsatt förmåga att artikulera är en relativt vanlig följd av neurologiska sjukdomar och skador men kan också vara en följd av tidig skada som orsakar kroniskt störd muskelkontroll, med eller utan samtidig intellektuell utvecklingsstörning. Vid förvärvad artikulationsstörning utan tydlig intellektuell störning finns det hjälpmedel av olika slag. Det är då viktigt att tillhandahålla dessa och vid behov anlita expertis (t.ex. arbetsterapeut eller logoped) som kan ge stöd under användningen.

Stöd från samtalspartnern

Olika typer av beslut har olika kännetecken. Exempelvis måste beslut om samtycke till vård i akuta situationer ofta fattas vid ett visst tillfälle för att hindra allvarliga konsekvenser för personen. Dessa situationer kan därför vara svåra för de som är inblandade. Även när personen saknar förmåga att själv ta ställning i den uppkomna frågan är det viktigt att respektera hans eller hennes rätt att vara delaktig i möjligaste mån, t.ex. genom att informera och ställa frågor. Somliga andra beslut fattas också normalt endast vid ett tillfälle men är ändå inte alltid avgörande eller av större vikt för personens hälsa eller välbefinnande. Här finns i många fall på ett helt annat sätt än i akuta situationer (där personen snabbt behöver vård) möjlighet att ge individuellt anpassad information, annat lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att personen själv ska kunna ta ställning i frågan eller så långt som möjligt vara delaktig.

När man bedömer vilka förutsättningar som gäller för att kunna förbättra en persons beslutsförmåga genom olika stödåtgärder måste detta alltid utgå ifrån personen och hans eller hennes förutsättningar samt vilka möjligheter som finns för honom eller henne att fatta ett självständigt och grundat beslut i frågan det gäller. Som redan nämnts behöver man känna till personens allmänna kroppsliga tillstånd, hur det står till med grundläggande funktioner och om det finns några särskilda omständigheter man behöver ta hänsyn till.

En hel del kan observeras och bedömas utan specialistkunskap men i osäkra och speciella fall kan personal med specialkompetens på området behöva konsulteras eller anlitas för att undersöka tillståndet. Det kan t.ex. vara en neuropsykolog eller, när det gäller språk och kommunikation, en logoped. Det är viktigt att tänka på att det

kroppsliga och psykiska välbefinnandet spelar stor roll, kanske särskilt vid svår sjukdom, men också vid lindriga eller mer tillfälliga tillstånd av smärta, trötthet eller oro. Nedsatta funktioner kan ”hjälpas upp” på olika sätt för att en persons förmåga att ta ställning själv i en fråga ska bli så bra som möjligt. I somliga fall räcker det med eller finns bara tillgängligt sådant som kan göras för att förbättra personens allmänna tillstånd. Det är alltid bra att ha ett inledande förutsättningslöst samtal med personen för att kunna bilda sig en första uppfattning om hur det går att kommunicera.

Smärta, stress, vakenhet och kroppslig svaghet kan variera under dagen och det är angeläget att då söka efter ett tillfälle som kan ge en så god samtalssituation som möjligt. Att inte kommunicera på ett sätt som ökar oro eller stress är viktigt, särskilt när det rör sig om sköra personer. Lösningar som kan gynna en beslutsprocess är att som samtalspartner avvakta med beslutet, återkomma vid flera tillfällen och under samtal extra noga söka efter bekräftelse på att personen har förstått informationen och innebörden av beslutet. Med intellektuell nedsättning följer ofta ett långsammare mentalt tempo, något som också kan vara en följd av åldrande i sig. I flera miljöer inom vården är tidsbrist ett problem. Vid avgörande beslut och beslut av större vikt är dessa faktorer en ogynnsam kombination eftersom en person med nedsatt beslutsförmåga behöver mer tid både under samtal och under hela beslutsförloppet. Den avsatta tiden för samtal behöver därför anpassas individuellt utifrån personens förutsättningar, önskemål och behov. Omgivningen har också betydelse. Finns möjligheter till ett enskilt samtal i en trygg och välkänd miljö inför ett avgörande eller annars större beslut är det sannolikt gynnsamt för personens beslutsförmåga. I en akut situation kan tidsnöd uppstå. Att i det läget samtala noga med personen gällande beslutsfattandet angående den egna vården kan bli svårt. I sådana fall kan man återkomma och samtala med personen i senare skede, i syfte att göra personen så delaktig som möjligt. De vardagliga besluten fattas sannolikt på olika platser beroende av fråga och situation och man får då underlätta genom att ordna rummet så gynnsamt som möjligt i den uppkomna situationen. Av respekt för personen som ska ta ställning i frågan bör man givetvis ta sig tid att ta fram personens eventuella hjälpmedel och ordna med möjligheter att skriva och läsa, dvs. se till att det finns papper och penna, glasögon, hörapparat m.m. när så behövs. Behövs tolk så ordnas det. I mer akuta beslutssitua-

tioner finns inte alltid möjligheter att anpassa rummet. Då är det extra viktigt att kommunicera med personen på ett respektfullt sätt och att ansträngningar görs för att skapa en så rofylld situation som möjligt i den akuta situationen.

I dialoger med personer som har nedsatt beslutsförmåga räcker det i vardagliga situationer ofta med en kortare dialog och ibland kan en fråga formuleras kort och enkelt. När det gäller avgörande och mer komplicerade beslut behövs riklig information som ges både muntligt och skriftligt. Samtalspartnern kan behöva upprepa och förtydliga informationen samt återkomma med denna vid flera tillfällen för att slutligen formulera frågan om personens inställning. Motiv och redogörelser för fördelar och nackdelar kan redovisas och detta kan formuleras mer eller mindre objektivt. Den som formulerar informationen har här givetvis en viktig roll. Ibland deltar även närstående i samtalet. Samtalspartnern behöver försäkra sig om att göra sig förstådd och föra en dialog med stor respekt för personen. Det är givetvis också viktigt att underlätta för honom eller henne att uttrycka sig och att inte tolka det som sägs på oklara grunder. Att hjälpa till och strukturera ett resonemang är en annan viktig aspekt. Inom såväl vård och omsorg som forskning behövs god kunskap och utbredd medvetenhet om den roll och det ansvar man har som samtalspartner. Besluten kan vara av stor vikt för personens framtid. Samtalspartnern och hur denne tar sig an sin roll är avgörande.

När det gäller situationens påverkan kan det vara så att personen är desorienterad till tid och rum. Många olika tänkbara situationer kan vara aktuella och personen kanske talar om något annat än vad samtalspartnern gör. Risken finns att man pratar förbi varandra i samtalet och att ett ställningstagande görs på fel grunder. Om personen med nedsatt beslutsförmåga egentligen tänker på och talar om en annan situation än den som beslutet rör så kan hans eller hennes ställningstagande av naturliga skäl inte anses mycket värt. Den situation som samtalet äger rum i kan också missförstås på andra sätt. Vanföreställningar av olika slag, exempelvis visuella hallucinationer och upplevelser av att vara förföljd eller på andra sätt känna sig hotad, är inte ovanliga vid demenssjukdom och psykos. Det kan göra det omöjligt för personen att göra den bedömning som krävs för ett beslut. Vid psykisk störning kan affekten vara det som styr och ett önsketänkande med alltför positiva eller negativa föreställningar kan dominera över det rationella tänkandet.

Det gäller att ställa frågor på ett sätt som gör det lätt att svara. Öppna frågor bör undvikas. I stället bör man använda sig av frågor som går att besvara med enstaka ord och man kan även utnyttja möjligheten att peka på saker. Det är viktigt att vara medveten om att vid vissa typer av funktionsstörningar i hjärnan har personen svårt att hitta egna svar och i stället upprepar personen ofrivilligt ord eller yttranden han eller hon just hörts sägas. Vid beslutsfattande kan det vara bra att ha en enkel informationstext som stöd och med den som underlag gemensamt söka efter det ord personen tänker på. Den språkliga förståelsen kan förbättras av samtidig användning av kroppsspråk och/eller visuellt stöd såsom bilder eller skrivna ord.

När beslutet ska formuleras, kanske med ett ”ja” eller ”nej”, behöver detta ibland bekräftas. Detta eftersom det inte är ovanligt att personer som har nedsatt förmåga att uttrycka sig säger något annat än vad de egentligen avser. Ett nedskrivet ”ja/nej” eller tecken för detta kan vara bra att ha till hands. Det är lätt hänt att ”lägga ordet i munnen” på en person med nedsatt förmåga att uttrycka sig och man måste bemöda sig om att ställa frågor på ett sätt som inte förleder tanken. Man kan hjälpa personen genom att sammanfatta och be om bekräftelse på att man har förstått.

När det gäller det kortvariga minnet för vad man har hört eller läst finns det möjligheter att öka tillgängligheten över tid genom att skriva upp stödord eller genom att samtalspartnern upprepar det viktiga och återkommer med information vid flera tillfällen. Man kan också anpassa mängden information för att minska belastningen på korttidsminnet under beslutsprocessen. Information kan även antecknas och svåra ord kan skrivas med en tydlig förklaring. Om en person har haft en minnesstörning under en längre tid t.ex. på grund av hjärnskada eller demenssjukdom, innebär det att han eller hon kan ha svårt att minnas det som hänt under en lång tidsperiod. Personen lever då mentalt kvar i gamla tider och det blir svårt för honom eller henne att ta ställning med utgångspunkt i den aktuella situationen. Lösningen kan vara att använda en minnesbok, bildstöd eller s.k. samtalsmatta. Fokus kan fästas vid att tydligt skilja på olika tidpunkter och rum. Som samtalspartner får man hjälpa till att hålla fokus på frågan och inte spinna vidare på olika infall. Det är viktigt att inte öka påfrestningen med för mycket information.

Genom att på ett enkelt och lättförståeligt vis få nedtecknat och formulerat valmöjligheter, tankegångar, bedömning av risk och nytta,

frågor kan frågan bli mer konkret för den enskilde. Vid riktigt svåra fall kan det vara bra att rådgöra med en eller flera oberoende etiskt skolade personer, t.ex. en teolog eller en person inom vård eller omsorg som studerat klinisk etik. En person med specialkunskaper inom klinisk etik kan bidra som konsult eller handledare.

Under akuta fall av bristande verklighetsuppfattning, kan personen vara beslutsoförmögen i frågor av större vikt. Om det är möjligt får man då skjuta upp ställningstagandet till senare. Om inte, får kommunikativt stöd ges genom att förmedla trygghet och stabilitet och genom att ordna så att personen ändå känner sig delaktig i så hög grad som möjligt. Det är viktigt att inte argumentera och försöka forcera fram en annan uppfattning om verkligheten, eftersom personen i fråga sannolikt inte är mottaglig utan snarare blir extra orolig. I många fall av demensutveckling är desorientering ett påtagligt symptom. Det innebär att personen med demens talar om och upplever det som är möjligt för honom eller henne att minnas och förstå sedan förfluten tid. Vissa personer med demens kan t.ex. tala om sig själva som de unga personer de en gång var. Samtalspartnern måste vara medveten om det och om att ett svar från personen därför inte säkert gäller den situation som beslutet avser. Om personen med nedsatt beslutsförmåga får hjälp med att klargöra tid- och rumsmässiga förhållanden kan det underlätta beslutsfattandet eller i vart fall göra att samtalspartnern förstår hur personen tänker.

3.6. Tekniska förutsättningar för användningen av välfärdsteknik

3.6.1. Inledning

Flera tekniska förutsättningar behöver finnas på plats för att implementera digital teknik och upprätthålla teknisk stabilitet. Det rör sig både om teknisk infrastruktur i form av bredband och om informationssäkerhet, teknisk och semantisk interoperabilitet, frekvent funktionsövervakning och användbara it-system. Få välfärdstekniktjänster fungerar helt oberoende i en ”digital bubbla”.

All digitalisering är beroende av fungerande infrastruktur. Hård infrastruktur är bl.a. kablar, master och basstationer, som transporterar data. Mjuk infrastruktur är bl.a. lagar, standarder, begreppsanvändning och internetprotokoll som gör att data kan utbytas.

Krav på symmetri, dvs. samma hastighet i upp- och nedlänk, anses extra viktigt för tjänster som kräver möjlighet till interaktion, som digitala trygghetslarm, videokommunikation inom hälso- och sjukvården eller interaktivt deltagande i distansutbildning i realtid.25

Tillgängliga tjänster handlar också om robusthet. Tillhandahållare av kommunikationsnät och kommunikationstjänster är skyldiga att säkerställa att verksamheten, t.ex. bredband, uppfyller en grundläggande, rimlig nivå av driftsäkerhet. Statliga anslag bidrar till åtgärder som att operatörers centrala driftsledningar och knutpunkter byggs in i bergrum eller insatser som handlar om kraftförsörjning, reservel, redundans och kvalitet. Samhällsviktiga verksamheter som avser allmän ordning, säkerhet, hälsa och försvar har särskilt höga robusthetskrav.

3.6.2. Bredband

Tillgång till bredband håller på att bli en förutsättning för att kunna ta del av grundläggande samhällsservice och att fullt ut vara delaktig i samhället. I framtiden kommer många välfärdstjänster att bäras av den digitala infrastrukturen. Till exempel kommer sannolikt en stor del av vården att ges på distans.

Bredband är ett vanligt samlingsnamn för olika tekniker som gör det möjligt att ansluta till internet med hög överföringshastighet.26Det passiva nätet är själva fibertråden (svartfiber). Även byggnader och annan fysisk infrastruktur, t.ex. kanalisation, ingår i den passiva infrastrukturen. Genom att aktiv utrustning installeras i den fysiska förbindelsens båda ändar blir det möjligt att transportera data i nätet, dirigera trafik och upprätta en anslutning (svartfibern aktiveras). Den som innehar den aktiva utrustningen har ansvaret för drift och övervakning av själva nätet och dess utrustning för att förhindra och åtgärda fel. Denne svarar dock inte för tjänsterna i nätet.

För att en tjänst ska kunna levereras till slutanvändaren behövs en anslutning mellan beställaren/tjänsteleverantören och slutkunden. Operatörer/nätägare erbjuder anslutningstjänster via sina och andras nät. Anslutningen kan tillhandahållas på olika sätt, t.ex. upp-

25 Näringsdepartementet (2016). Sverige helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi, s. 42. 26 Källa: PTS.

handlas separat, ingå i leveransen tillsammans med den digitala tjänsten eller att slutanvändarens egen anslutning används.

Figur 3.1 Bredbandsmarknadens förädlingsnivåer

Figuren nedan illustrerar värdekedjan för bredbandstjänster via fiber

Källa: Slutrapport från Bredbandsforums arbetsgrupp – Infrastruktur för digitalisering, juni 2019.

Det finns fast bredband och mobilt bredband. Mobilt bredband är en trådlös anslutning som gör det möjligt att vara uppkopplad via mobiltelefonnätet. Skillnaden mellan fast och mobil anslutning är att vid fast anslutning är användaren knuten till viss plats. Med mobilt bredband kan man oftast förflytta sig medan man är uppkopplad.

Jämfört med fast bredband via trådbundna accesstekniker kännetecknas bredband via mobilnätet i dagsläget av generellt lägre genomsnittliga faktiska hastigheter. Detta innebär att det kan gå långsammare för slutanvändare att ta emot och skicka filer. Fast bredband via mobilnätet har dessutom längre svarstider, vilket gör att vissa typer av internettjänster kan fungera sämre.27

För att kunna leverera ett bredbandsabonnemang (tjänster) till slutkund krävs att bredbandsoperatören antingen äger eller hyr infrastruktur och aktiv utrustning för transmission och kommunika-

27 PTS (2017). PTS mobiltäcknings- och bredbandskartläggning 2016.

Offentliga aktörer erbjuder t.ex. nattillsyn, trygghetslarm, sensornät för el och vatten

Digitala samhällstjänster

Anslutning av olika typer av tjänster t.ex. internet, telefoni, tv

Anslutning

Dirigerar och aktiverar det aktiva nätet

Kommunikation

Transmission, svartfibern aktiveras ”lyses upp” av aktiv utrustning

Aktivt nät

Infrastruktur, svartfiber

Passivt nät

tion. Den hierarkiska nätstrukturen kan beskrivas i termer av stomnät, mellanortsnät och accessnät. Vilken kapacitet som kan levereras beror av flera faktorer. Det handlar om vilken teknik som används, hur näten är dimensionerade, hur hög belastningen i näten är samt vilken ändutrustning konsumenter respektive operatörer har.28

I Sverige delas ansvaret för bredbandsutbyggnad mellan flera aktörer. Statens roll är att skapa förutsättningar för aktörerna på bredbandsmarknaden genom att formulera politiska mål och undanröja hinder för utvecklingen och, i den mån konkurrensen inte snedvrids otillbörligt, använda de statliga infrastrukturerna för att främja utbyggnaden och rikta offentliga insatser dit marknadens aktörer inte bedöms investera. Staten har alltså ett ansvar på områden där allmänna intressen inte enbart kan tillgodoses av marknaden.29

Leveransen av digitala offentliga tjänster är inte särskilt reglerad i lag. Mellan aktörer i kedjan, som beställare och tjänsteleverantör, sluts kommersiella avtal för leverans av tjänster. Marknaden består av en stor mängd aktörer i samtliga led och med olika roller. I de flesta fall består leveranskedjan för en digital tjänst av flera aktörer som var för sig tar ansvar för sin verksamhet. Däremot hänger inte de olika delarna i kedjan nödvändigtvis ihop på ett sätt som garanterar tjänsteleveransen utifrån beställarens behov. Detta beror på att de olika aktörerna har olika tekniska lösningar, olika rutiner och olika affärsmodeller. Detta medför att det från ett robusthetsperspektiv är svårt för någon aktör att garantera leverans genom hela kedjan. Man behöver teckna avtal genom hela kedjan som definierar kraven och ibland även anpassa tjänsten för att möta de ställda kraven. Det stora antalet aktörer och den komplicerade kedjan gör det svårt att veta var den svagaste länken är. Insikten och förståelsen för var svagheterna finns är ojämn hos aktörerna som i sin tur skapar oklarhet om ansvar och kravställningen mot operatörerna. När aktörerna i kedjan inte förstår varandras behov eller inte omsätter dem i ändamålsenliga tjänster blir svagheterna svåra att rätta till.30

Ett stadsnät är ett bredbandsnät som är lokalt etablerat, vanligen inom en kommun. De svenska stadsnäten erbjuder ett så kallat öppet nät. Ett öppet nät är en infrastruktur som är tillgänglig för marknadens alla aktörer på likvärdiga villkor. Nätet är öppet för alla som

28 Näringsdepartementet (2016), s. 40. 29 Näringsdepartementet (2016), s. 36. 30 Bredbandsforum. (2019). Infrastruktur för digitalisering. Slutrapport från Bredbandsforums

arbetsgrupp, s. 22.

vill hyra fiber och för alla som vill erbjuda tjänster via en tjänsteportal. Stadsnätet byggs ofta baserat på fiberoptik. Enligt Svenska Stadsnätsföreningen finns stadsnät i 200 av Sveriges 290 kommuner. Över 85 procent av näten är kommunalt ägda, resterande ägs av privata aktörer.31 De kommunala stadsnäten är i första hand nätägare och levererar inte slutkundstjänster, som internet, tv eller telefoni. Gemensamt för stadsnäten är att samtliga äger bredbandsinfrastruktur. Storleken på näten och bolagens verksamhet skiljer sig däremot åt. Enstaka stadsnät sammanbinder bara kommunens egna verksamheter medan andra också ansluter enskilda hushåll och företag.32

Byanät förekommer framför allt i landsbygd. Boende i ett område har då gått samman för att bygga ett fibernät till vilket de ansluter sina fastigheter. Byanäten har tillkommit som en följd av förekomsten av en serie statliga och EU-medel för bredbandsutbyggnad i områden där det saknas kommersiell investeringsvilja. I Sverige har fördelningen av medlen utgått från en så kallad nerifrån och upp-modell där ideella krafter bildat ekonomiska föreningar som i sin tur sökt medel från stödprogrammen. Bidragsdelen har i genomsnitt finansierat 40–60 procent av den totala byggkostnaden i dessa projekt och varit starkt bidragande till fiberutbyggnaden på landsbygden. Det finns också byanät som byggts utan stödmedel även om de är relativt få. Det finns i dag cirka 1 000 byanät spridda över landet. De skiljer sig åt tekniskt, organisatoriskt och ekonomiskt. De har byggts vid olika tidpunkter, av olika aktörer och på olika sätt, så de varierar i storlek både i antal anslutningar och geografiskt.33 Byanäten omfattas inte av särskilda skyldigheter kring driftssäkerhet, då de i regel inte omfattas av reglerna i lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation, förkortat LEK, eller av Post- och telestyrelsens (PTS) driftsäkerhetsföreskrifter (PTSFS 2015:2).

Fastighetsnät och områdesnät utgör den sista delen av den infrastruktur som krävs för att skapa en anslutning till en slutkund. Det finns ingen enhetlig definition av fastighetsnät, men generellt kan det sägas vara den del av nätet som ligger i en fastighet och är en del av den juridiska fastigheten. Fastighetsnät kan variera i storlek från flera tusen anslutningar i områden med flerfamiljshus till enskilda anslutningar i privata villor. I t.ex. flerfamiljshus ansluter fastighets-

31 www.ssnf.org 32 Myndigheten för delaktighet, (2017a) Tekniska förutsättningar för digitala trygghetstjänster

– Redovisning av ett regeringsuppdrag om nationell samordning. s. 23.

33 Bredbandsforum. (2019), s. 42.

nätet varje lägenhet till ett teknikutrymme i källaren där anslutning sker till det allmänna nätet som drivs av en operatör. Större fastighetsägare har ofta tecknat avtal med en operatör för t.ex. internetanslutningar och där drift och underhåll av fastighetsnätet ingår. Det finns dock många olika upplägg för hur avtal ser ut mellan fastighetsägare och övriga parter. Fastighetsnät omfattas inte av LEK och därmed inte heller PTS driftsäkerhetsföreskrifter. Det finns dock ett antal standarder och rekommendationer för anläggning och kvalitetssäkring av fastighetsnät. Svenska Stadsnätsföreningen har gav 2011 ut rekommendationer för Robusta Fastighetsnät som uppdaterats i början av 2019 och riktar sig till fastighetsägare och installatörer och kan anses utgöra en branschstandard.

Tjänsteleverantörer har ett åtagande att leverera sina tjänster till kundens anslutning (t.ex. inne i en lägenhet eller villa). Operatörerna däremot har ett ansvar att leverera fram till fastighetens överlämningspunkt, som kan vara vid tomtgränsen eller inne i fastigheten. Det kan alltså finnas ett glapp mellan tjänsteleverantörens och operatörens ansvar. Den sista sträckan från operatörens överlämningspunkt är en s.k. singelförbindelse utan redundans. Att skapa en redundant34förbindelse sker i dag enklast med en mobil lösning.

Det förekommer att mobila nät används för att koppla upp trygghetslarm även på orter där det finns fiberburet bredband, trots att de trådburna bredbanden som regel erbjuder högre kapacitet och större driftsäkerhet då de är mindre känsliga för vädervariationer och nedgång i kapaciteten på grund av överbelastning m.m. Förklaringarna som ges är att det är billigare att installera trygghetslarm med mobil anslutning, att det inte kräver särskild teknisk kompetens och att hemtjänstpersonalen därför klarar installationen själv. Att installera trygghetslarm via trådburet bredband kan kräva fiberdragning och installation av tekniskt utbildad personal. Ytterligare förklaringar till att mobil anslutning används är att kommunerna har större kontroll över hela larmkedjan, från den enskilda personens larmdosa till larmcentralen. Det handlar om att larmet levereras med ett mobilabonnemang som leverantören tecknar och i dessa ingår en högre grad av serviceåtagande från operatören.35 Moderna digitala trygghetslarm

34 Redundans handlar om reservkapacitet genom att delsystem finns i två exemplar som under normal drift kan dela arbetet mellan sig, men där den ena kan ta över arbetet om den andra går sönder eller behöver tas ur drift för planerat underhåll. Ingen extra funktionalitet tillförs i sak, men systemet blir mer robust och klarar störningar bättre. 35 SLA, service level agreement.

med mobil anslutning har en batteribackup som räcker i minst två dygn, vilket gör att larmen fungerar även om strömmen går.

I intervjuer som Myndigheten för delaktighet gjort framkommer hur kommuner, både de som har kommit långt och de som inte har kommit lika långt i implementeringen, resonerar när det gäller det mobila nätet kontra det fasta nätet.36 Någon kommun hade löst problemet med vita fläckar genom förstärkare och extraantenner. Flera framförde att det finns behov av att koppla på fler tjänster på samma plattform. Om trygghetslarmen är uppkopplade på det mobila nätet kanske inte kapaciteten räcker till för fler tjänster.

Behovet av att kunna upphandla en plattform som flera lösningar kan kopplas till framkommer också i Socialstyrelsens kartläggning från 2017. De regionala e-hälsosamordnarna framförde i Socialstyrelsens kartläggning att det finns en risk för inlåsningseffekter då trygghetslarmen ansluts till mobila nät. De mobila näten har inte kapacitet att ansluta andra tjänster som innebär bildöverföring och stora mängder datatrafik för hälsoövervakning. Socialstyrelsen konstaterade att det råder en diskrepans mellan att staten satsar på bredbandsutbyggnad och kommunerna bygger ut fibernät, samtidigt som kommunerna sedan väljer att inte använda dessa nät, t.ex. när socialtjänsten i kommuner som upphandlar trygghetslarm väljer att bortse från att kommunen själv äger och driver fibernät.37

Regeringen beslutade strategin Sverige helt uppkopplat 2025 – en

bredbandsstrategi i slutet av 2016. Enligt denna bör hela Sverige ha

tillgång till infrastruktur som medger snabbt bredband, stabila mobila tjänster och som stödjer digitalisering. Regeringens vision är ett helt uppkopplat Sverige. På kort sikt har målsättningen höjts till att 95 procent av alla hushåll och företag bör ha tillgång till bredband om minst 100 Mbit/s redan år 2020. På längre sikt bedömer regeringen att det behövs mål på två områden; tillgång till snabbt bredband i hela Sverige och till stabila mobila tjänster av god kvalitet – där ledordet är ”användning utan upplevd begränsning”. Målen är att 98 procent bör ha tillgång till bredband om minst 1 Gbit/s i hemmet och på arbetet, resterande 1,9 procent bör ha tillgång till minst 100 Mbit/s och 0,1 procent bör ha tillgång till minst 30 Mbit/s senast år 2025. Båda bredbandsmålen är teknikneutrala, vilket innebär att anslut-

36 Myndigheten för delaktighet, (2017a), s. 31. 37 Socialstyrelsen (2017b). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2017, s. 49.

ningen kan tillhandahållas genom fast eller trådlös teknik. Målen innebär också att alla bör ha tillgång till stabila mobila tjänster av god kvalitet där de normalt befinner sig senast år 2023.38

PTS mobiltäcknings- och bredbandskartläggning är en årlig rapport som kartlägger tillgången till och utbyggnaden av fast och mobil bredbandsinfrastruktur, dvs. tillgången till telefoni och bredband där vi bor och arbetar, samt tillgången till mobilt bredband och mobiltelefoni över Sveriges yta. År 2018 hade över 89 procent av alla hushåll och företag tillgång till it-infrastruktur som medger hastigheter om 1 Gbit/s, genom en anslutning eller genom att finnas i närheten av fibernät. Andelen hushåll i Sverige som har tillgång till minst 100 Mbit/s har stadigt ökat under de senaste åren som en följd av fiberutbyggnaden. PTS bedömer dock att denna ökning kommer att bromsa in snabbt de närmaste åren. Anledningen till detta är att många hushåll som fortfarande saknar tillgång till 100 Mbit/s av olika skäl är så kostsamma att ansluta med fiber att det är osäkert om de kommer att få någon fiberanslutning.

3.6.3. Tekniska förutsättningar vid implementering av välfärdsteknik

Välfärdsteknik genererar information som behöver filtreras och sorteras, ibland skapa alarm och i många fall dokumenteras i verksamhetssystemen. Genom användning av standarder och informationsmodeller kan produkter och integrationsplattformar fungera tillsammans, informationshanteringen ske automatiskt och beroenden till enskilda leverantörer undvikas.

Ofta talar man om ett ”ekosystem” bestående av olika tekniska lager som genererar, samlar in och sätter ihop data till information. Informationen genereras av händelser, incidenter och/eller larm. Dessa kan ha aktiverats av individen själv (aktiva larm) eller genom händelser och incidenter som aktiverats av någon form av avvikelse.

En förutsättning för att de olika tekniska lagren i ekosystemet ska kunna kommunicera med varandra är olika former av kommunikationsprotokoll. Det s.k. första lagret består av enheter som på något sätt samlar in data eller information. Det kan vara olika typer av sensorer, larmknappar och kameror. Dessa är antingen monterade i

38 Näringsdepartementet (2016), s. 30.

bostaden eller bärs av individen. Enheterna kommunicerar med någon form av välfärdshubb, som kan liknas vid en router. Kommunikationsprotokollet är trådlöst och bygger ofta på radio (Z-Wave och ZigBee)39alternativt via Bluetooth eller WiFi. Dessa kommunikationsprotokoll är enligt uppgift välbeprövade säkra branschstandarder som används inom i princip alla smarta hemlösningar. Data eller information från enheterna kan även gå via en mobiltelefon som får agera som datainsamlingspunkt. Data som skickas vidare från första lagret kan t.ex. vara ev. rörelse mottagen av en rörelsesensor, ID på enhet, tidpunkt för händelse, batteristatus osv.

Bluetooth, blåtandsteknik, är en standard för trådlös, kortväga

kommunikation mellan t.ex. headset och mobiltelefon eller mellan tangentbord och dator. I varje enhet (mobiltelefon, PC, tangentbord, mus etc.) monteras in en Bluetooth-krets med en antenn. Kretsen är en kombinerad sändare och mottagare, som kommunicerar med andra Bluetooth-enheter. När två enheter får kontakt med varandra, upprättas en förbindelse mellan enheterna.

Wi-Fi är en teknik för trådlösa nätverk.40 Wi-Fi är den vanligaste

tekniken för lokala trådlösa nät. Trådlösheten innebär att användare inte behöver dra och koppla kablar och enkelt kan flytta på sig utan att kontakten bryts. Med Wi-Fi kan även enheter som nyttjar nätverksåtkomsten röra sig mellan samordnade accesspunkter utan att förlora uppkoppling (roaming). Wi-Fi har längre räckvidd än Bluetooth och anses därmed lämpa sig bättre för allmän kommunikation. Genom att basstationen är nära har Wi-Fi större kapacitet än nätverk som bygger på mobiltelefonteknik. Datatrafiken är i allmänhet mycket billigare än om trafiken går via basstationer för mobiltelefoni. En

39 Z-Wave är ett trådlöst kommunikationsprotokoll utvecklat för hemautomation i syfte att på ett stabilt och driftsäkert sätt kunna styra elektronik i bland annat hushåll och kontor. Kommunikationen mellan enheterna är utvecklad för att ha snabb responstid och stabilitet, vilket gör att signalerna är svåra att störa ut. Enheter med Z-Wave är strömsnåla och drivs antingen med direkt strömförsörjning eller batteridrift. I Sverige krävs inget tillstånd från Post- och telestyrelsen för att använda sig av Z-Wave. En konkurrerande teknik till Z-wave är den öppna tekniken Zigbee. Zigbee-produkter är kompatibla mellan olika marknader (till skillnad från Zwave). En amerikansk Zigbee-produkt fungerar alltså i Europa och vice versa. Precis som med Z-wave är kommunikationen mellan Zigbee-noder dubbelriktad. Det innebär att alla tillbehör kvitterar att informationen har nått fram. Kommunikationen styrs med standardprofiler. Det finns profiler för till exempel hemautomation, lampor och energimätning. Trots att kommunikationen styrs av standardprofiler har kompatibiliteten mellan Zigbee-noder från olika tillverkare historiskt sett varit dålig. Det beror på att hårdvaran är standardiserad i profilerna, men mjukvaran har varierat mellan olika system. RISE (2020). Plattform och Struktur för Styr-

ning och Samverkan – Trygg och effektiv omsorg med stöd av välfärdsteknik och digitalisering.

40 Numera används ofta begreppet som ett mer populärt och slagkraftigt sätt att beteckna trådlöst LAN (”WLAN”) över IEEE 802.11-standarden. RISE (2020).

nackdel är behovet av en lokal basstation kopplad till internet med annan teknik (t.ex. ethernet, DSL eller 3G). Att kommunikationen sker med radiovågor betyder också större risk för störningar och att trafiken lätt kan avlyssnas. Krypterad kommunikation kan kanske inte avkodas, men kan lagras för senare försök till avkodning. Eftersom kommunikation över Wi-Fi är svårare att kryptera rekommenderas inte Wi-Fi vid överföring av persondata såsom vid användning av välfärdsteknik. Trådlös kommunikation kräver i allmänhet också mer energi, vilket förkortar batteritiden.

Det finns flera andra tekniker för trådlös datakommunikation, men hård- och mjukvaran för dessa är inte lika lättillgänglig som de nämnda och ofta är den dyrare och kräver specialkunskaper.

Andra lagret är insamlingspunkten för data och eller information

som genererats av enheterna (välfärdshubb alt. mobiltelefon). I detta lager konfigureras data enligt standarder, referensarkitektur och ramverk. Här etableras även kontakten med välfärdsteknikplattform/ system genom certifikat, kryptering och autentisering.

En välfärdsteknikplattform består av flera system som interagerar för att kunna vidarebeordra larm om händelser, incidenter eller aktivera tillsynstillfällen. Lite förenklat består en plattform av: – Larmförmedling – Monitorering av enheter (status, batteritid osv.) – Behörighetshantering och användaruppgifter – Uppgifter om den enskilde – Händelsehantering (händelsekedjor som kan trigga larm) – Videohantering – Kryptering och certifikathantering – Integrationsmotor.

Sist i kedjan finns ofta ett gränssnitt för larmmottagning. Där finns information om användaren, vilket typ av larm det gäller, anteckningar kopplade till den enskilde, möjlighet för hemtjänstutföraren att ta emot larmet, insatsregistrering, möjlighet att skicka larmet vidare och möjligheter att ringa upp och utföra digital tillsyn.

Figur 3.2 Ekosystemet kring välfärdstekniken

Källa: RISE (2020).

Transport Layer Security (TLS), ”transportlagersäkerhet”, är ett kryptografiskt kommunikationsprotokoll som är en öppen standard för säkert utbyte av krypterad information mellan datorsystem. Det finns olika krypteringsnivåer. SCAIP rekommenderar TLS V1.2 eller högre. Det innebär en krypteringsnyckel med minst 128 bit.

En vanligt förekommande standard är SCAIP (Social Care Alarm Internet Protocol).41 42 Genom SCAIP sätts upp en säker kommunikationssession där utbyte av data och information sker i krypterad form mellan plattform/system och välfärdshubb. När data når plattformen sätts den data som kommer från enheterna ihop med annan data som redan finns inlagt i plattformen som t.ex. personuppgifter som den enskildes namn, adress, telefonnummer och insats. Denna

41 Enligt uppgift heter SCAIP numera SEK TS 50134-9. 42Session Initiation Protocol (SIP) är ett protokoll utvecklat av IETF och numera en godtagen standard för initiering, ändring och avslutning av interaktiva sessioner som innefattar multimedia såsom video, ljud, spel och virtuell verklighet, t.ex. vid telefoni och videosamtal. Protokollet tillhandahåller mekanismer för att etablera sessioner mellan avsändare och mottagare genom att meddela mottagaren om en inkommande session. SIP har en rad säkerhetsfunktioner. HTTP MD5 och SHA256 digest authentication används för autentisering. TLS används för att dölja kommunikation mellan olika enheter. Dock är informationen öppen i de servrar som hanterar den. S/MIME ger både autentisering, integritetsskydd och konfidentialitet mellan två klienter. SIP identity är tänkt att ge säkra identiteter mellan olika domäner, samtidigt som standarden ger meddelanden ett visst integritetsskydd.

?

Larmförmedling

Monitorering

Behörighetshantering

Händelsehantering

AI

Integrationsmotor

Sensorer,

Kameror och larm

Datainsamling

Moln, mobil el Gateway

Plattformar bestående av

flera integrerade delar

Larmcentral, utförare,

larmpatrull, AI

Kommunikations‐

protokoll

Datamodeller, referensarkitektur

Kan t.ex. vara: WiFi eller LAN (Local Area network)

eller

data kan då sägas bli information. I plattformen läggs även användare upp och ges de behörigheter behöver för att kunna ta emot larm.

De flesta leverantörer av just digitala trygghetslarm använder någon form av dialekt av SCAIP. Vissa leverantörer använder flera olika dialekter på SCAIP-standard beroende på hur olika beställare har kravställt tjänsten. I Sverige är det vanligt att varje implementering av välfärdsteknik är unik och data levereras med olika definitioner och terminologi. Det innebär att det brister i interoperabilitet mellan system och enheter och att det är svårt och kostnadsdrivande att få in nya tjänster i redan upphandlad välfärdsteknikplattform. En framtidssäkrad öppen plattform med ett gemensamt gränssnitt är således svårt att upphandla. Enligt uppgift är dock de flesta leverantörer i grunden överens om att det är SCAIP-standarden som man bör utgå ifrån och utveckla.43 Svensk Elstandard (SEK) förvaltar SCAIP. SIS (Svenska institutet för standarder) förvaltar den organisatoriska förvaltningsmodellen ”Trygghetskedjan för trygghetslarm” SIS/TK 574, dvs. hur organisation och förvaltning kring trygghetslarmen ser ut utifrån involverade intressenter så som leverantörer av hårdvara och tjänst, extern och intern larmcentral, kommunal verksamhet och trygghetsjour och användare.

I dag är den mesta välfärdstekniken uppkopplad på ett eller annat sätt eftersom data ska sändas till och från den plats där användaren befinner sig. Såväl inom fastigheter som ute i samhället finns det i dag goda möjligheter till en snabb och pålitlig trådlös kommunikation. Allt fler lösningar är mobila, vilket kräver trådlös kommunikation. Optimalt ur tillgänglighetssynpunkt är egentligen både och, med det trådlösa som backup. Ett exempel på det är att låta välfärdsteknik i ordinärt boende i första hand kommunicera över fast bredband, med mobilt bredband som backup vid driftstörningar. För anslutning av särskilda boenden mot internet och molntjänster, är en fiberanslutning bra. Även här kan mobilt bredband som backup vara ett alternativ, i synnerhet om det är kritiska tjänster (t.ex. trygghetsskapande tjänster) som är beroende av uppkoppling för att fungera.

43 Enligt RISE är det dock många leverantörer som anser att SCAIP-standarden har luckor och problem som måste adresseras. Bland annat så skapas mycket överflödiga data vid användandet av Session Initiation Protocol, som är förutsättningen att utbyta data i SCAIP. Enligt RISE (2020) finns det andra enklare mer moderna sätt att utbyta data och information som t.ex. MQTT som är ett meddelandeprotokoll framtaget för M2M och IoT-applikationer. Oavsett vilket meddelandeprotokoll som används kan datamodellerna i SCAIP appliceras.

För att slippa driftstörningar vid avbrott i uppkopplingen finns ibland möjlighet att göra boendet till en egen ”bubbla”, med all funktionalitet i fastigheten och med uppkoppling endast för administration av systemet på distans. En sådan modell har dock nackdelar.44

Ingen digital utrustning fungerar utan strömförsörjning. Om denna tillgodoses genom batteridrift, nätanslutning eller både och varierar. Det finns fördelar med båda varianterna; batteridrift underlättar installation och fungerar även vid strömavbrott medan nätanslutning är oberoende av batteribyten som utgör både en tidskrävande arbetsinsats, en kostnad och medför risk för driftavbrott. Problem med strömförsörjningen kan inträffa inte bara vid strömavbrott i elnätet utan också t.ex. då en brukare i sitt eget hem drar ur sladden ur eluttaget, av oförstånd eller t.ex. för att sätta i dammsugaren. Att vilja stänga av välfärdstekniken för att spara ström är också en vanligt förekommande förklaring till att sladdar dras ur. Säkrast är lösningar som är nätanslutna med batteribackup.45

Enligt en svensk vägledning för implementering av välfärdsteknik är det viktigt att kartlägga hela den digitala kedjan och dess strömförsörjning. I ordinärt boende kan det inkludera eventuell aktiv utrustning för fiberanslutning, som i flerfamiljsboende kan finnas utanför den aktuella bostaden. I särskilt boende kan det omfatta accesspunkter för trådlöst nätverk. Ett sätt att öka tillgängligheten för accesspunkterna kan vara att strömförsörja dem via Power over Ethernet, PoE, som hämtar strömmen från den aktiva nätutrustningen, vilken i sin tur kan vara försedd med batteribackup, UPS.46

För mobil utrustning är batteridrift det enda alternativet, ofta då med laddbart batteri. För lösningar som brukaren själv ska ha på sig, till exempel fallarm eller gps-lösningar, är det viktigt med både en relevant kravställning på batteritid i upphandlingen och tydliga rutiner för vem som ansvarar för laddning.

Störningsfri tid, då en digital tjänst är tillgänglig för användning, kallas ibland ”upptid”. Fullständig tillgänglighet sägs vara antingen omöjligt eller väldigt kostnadsdrivande. Det är viktigt att tydligt avtala med leverantören om vilken tillgänglighet som ska gälla.47 I arbetet med att upprätthålla en hög tillgänglighet, är det viktigt att beakta

44 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018). Vägledning för implementering av välfärds-

teknik, s. 36.

45 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39. 46 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39. 47 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 37.

samtliga länkar i den kedja som upprätthåller driften av tjänsten. Det kan vara ett slag i luften att kräva hög tillgänglighet av en leverantör om det inte ställs motsvarande krav på t.ex. kommunens egen kommunikationslösning. I många kommuner går det för övrigt inte att felanmäla utanför kontorstid.

Här kan noteras att av enkätsvaren till Socialstyrelsen framgår att 94 procent av de digitala trygghetslarmen har anslutits via ett mobilnät och 3 procent via ett fast bredbandsnät. Andelen digitala trygghetslarm som är uppkopplade via mobila nät har ökat stort, från cirka 55 procent år 2014 till 94 procent år 2017.

För att larmen ska ge användarna trygghet och säkerhet måste de fungera alla dagar och tider på dygnet. De flesta kommunerna som svarade på Socialstyrelsens enkät 2017 hade system för att automatiskt testa trygghetslarmen, vilka testades dagligen i 95 procent av kommunerna. Testerna utgörs av en automatisk signal från larmenheten till larmmottagningen. Detta kallas för automatiskt testlarm. Frekvent funktionsövervakning avser den funktionalitet som med hjälp av datapaket skickas med ett frekvent intervall från den digitala trygghetstelefonen till larmmottagningen. Övervakningen gör att systemet för frekvent funktionsövervakning kan upptäcka störningar i kommunikationsvägar eller i funktioner i trygghetslarmet och underrätta kommunen om detta. Frekvent funktionsövervakning ska vara kopplad till en handlingsplan hos larmmottagningen, där det ska finnas rutiner för hur larmmottagningen ska agera på information från den frekventa funktionsövervakningen samt när och hur larm ska eskaleras till utförare. Frekvent funktionsövervakning ska också vara kopplat till ett grafiskt gränssnitt där utförare enkelt ska kunna se om trygghetslarm inte fungerar.48

Kommunerna behöver komplettera automatiska kontroller med tester för att försäkra sig om att alla delar i larmkedjan fungerar, från larmet som den enskilde bär till hemtjänstpersonalen som ska besvara larmet. Cirka 48 procent av kommunerna testar de digitala trygghetslarmen en gång i månaden medan 33 procent uppger att de aldrig gör tester, enligt Socialstyrelsens undersökning 2017.

För att den enskilde ska känna sig trygg med sitt larm är det också viktigt att larmet har hög tillförlitlighet. Det händer dock att kom-

48 Myndigheten för delaktighet (2017a). Tekniska förutsättningar för digitala trygghetstjänster.

Redovisning av ett regeringsuppdrag om nationell samordning, s. 16, med hänvisning till SKI:s

avropsvägledning Trygghetslarm och larmmottagning. SKL Kommentus inköpscentral (SKI) (2015). Trygghetslarm & larmmottagning Avropsvägledning.

munikationen avbryts av olika orsaker. I Socialstyrelsens kartläggning anges att 58 procent av kommunerna hade någon form av teknisk automatisk backup för trygghetslarmen (oavsett typ).

Många välfärdstekniklösningar behöver en hårdvaruplattform för att fungera, vilket kan vara en mer generell utrustning som exempelvis en smartphone, surfplatta eller dator. Ibland finns valmöjligheten att få en viss funktion antingen i särskild hårdvara eller som en ”app” i den mer generella utrustningen. Såväl i ordinärt som i särskilt boende blir det alltmer vanligt att personalen utrustas med en smartphone i arbetet. Användningsområdena är många och det kan se ut som en lockande möjlighet att lägga till nya funktioner ”bara” genom att installera ytterligare en app i den. Det kan vara en lämplig väg att gå, men följande bör beaktas:49– Hur säkerställs både en säker inloggning och en obruten tillgång

till appen för till exempel avisering vid larm? – Ska tvåfaktorsautentisering med t.ex. SITHS-kort göras? Ska det

i så fall ske för åtkomst till telefonen eller appen eller både och? – Kan utloggning vid inaktivitet kombineras med ständig åtkomst

till aviseringar? – Har varje anställd sin egen smartphone eller en ”stafettelefon”

som hämtas ut när man går på sitt pass? – Finns det risk att appar stör varandra? Kan tjänsteleverantören ta

fullt driftansvar när de inte har kontroll över andra appar? – Ska operativsystemet fjärrhanteras och begränsas, så att persona-

len inte kan installera appar på egen hand? Hur ska det hanteras? – Vem ansvarar för att godkänna appar och hur ser den rutinen ut? – På särskilt boende: Ska telefonen ha sim-kort även om den främst

använder det trådlösa nätverket för kommunikationen? Behöver personalen kunna ringa telefonsamtal med den? Eftersträvas 3G/4G som backup till trådlöst nätverk?

Ett alternativ är att låta tjänsteleverantören svara också för personalens ”handenheter”, t.ex. en specialkonfigurerad smartphone som bara fungerar för den aktuella tjänsten. Många varnar dock för detta,

49 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 40.

då det i förlängningen kan leda till olika enheter för olika tjänster (”batmanbältet”).50 En bra kompromiss kan vara centralt upphandlade och konfigurerade telefoner där endast godkända appar kan installeras och användas. Apparna installeras genom att ”skjutas ut” från it-avdelningen. Förutsättningarna när det gäller typ av telefon, operativsystem, uppdateringar och liknande måste då tydliggöras väl för anbudsgivarna vid upphandling av tjänster.

De flesta funktioner är beroende av utrustning och tjänster som inte är en del av den aktuella leveransen. Som redan nämnts är det en utmaning att få samspelet att fungera optimalt när flera leverantörer är inblandade och en del teknik har andra syften än digitalisering av vård och omsorg. Det kan handla om fastighetsteknik, verksamhetssystem eller det generella trådlösa nätverket i kommunen.51

50 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 40. 51 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 35.

4. Digital teknik för vård och omsorg

4.1. Kapitlets innehåll

Allt fler kommuner inför olika slags digital teknik inom äldreomsorgen, men utvecklingen går inte lika fort i alla kommuner. Enskildas tillgång till välfärdsteknik är därmed inte likvärdig över landet. I det här kapitlet beskrivs, främst med utgångspunkt i Socialstyrelsens årliga undersökningar, hur digital teknik används inom svensk äldreomsorg i nuläget (avsnitt 4.1–4.4). I avsnitt 4.5 belyses informationssäkerheten inom äldreomsorgen. I avsnitt 4.6 tas upp frågor om upphandling av välfärdsteknik och i avsnitt 4.7 behandlas ytterligare några frågor med koppling till implementering av välfärdsteknik.

Därefter följer i avsnitt 4.8 några exempel på hur digital teknik har införts, i svenska kommuner och utomlands, för att effektivisera verksamheten, förbättra arbetsmiljön och underlätta för enskilda i vardagen. Exemplen innehåller ekonomiska beräkningar som visar att investeringarna varit lönsamma för verksamheter och samhället som helhet. De resurser som frigörs kan i stället läggas på arbetsuppgifter som inte kan automatiseras med bibehållen kvalitet. Det handlar om mobilt trygghetslarm (avsnitt 4.8.2), nyckelfri hemtjänst (avsnitt 4.8.3), digital tillsyn/trygghetskamera (avsnitt 4.8.4) och medicinpåminnare/läkemedelsrobot (avsnitt 4.8.5). Vård på distans (telemedicin) tas upp i avsnitt 4.8.6 och i kapitlets sista avsnitt beskrivs flera lösningar som implementerats i Norden.

4.2. Användningen av välfärdsteknik i omsorgen i dag

4.2.1. Allmänt

Socialstyrelsen har 2019 för sjätte året i rad kartlagt utvecklingen av e-hälsa i kommunerna.1 Från och med 2016 är även välfärdsteknik inkluderat.2 Mer övergripande konstateras att äldreomsorgen är det område där kommunerna dragit störst nytta av tekniken och det område där utvecklingen gått snabbast, men utvecklingen är ojämn. Visserligen inför allt fler kommuner välfärdsteknik, men det handlar fortfarande till stor del om test- och pilotverksamheter. Ökningen av antalet enskilda som får del av tekniken är inte lika tydlig. Liksom föregående år konstateras att endast en liten del av kommunerna har säkrat de av sina verksamhetssystem inom socialtjänsten där personuppgifter behandlas. Kommunerna försäkrar sig därmed inte om att enskildas, ofta känsliga, personuppgifter skyddas på ett säkert sätt.

4.2.2. Välfärdsteknik i ordinärt boende

Trygghetslarm är den absolut vanligaste formen av välfärdsteknik för

enskilda och de har använts i alla kommuner i årtionden. Antalet användare av trygghetslarm ligger stadigt på drygt 200 000. I hemtjänsten och hemsjukvården har också s.k. passiva larm, eller sensorer, dvs. larmmattor, dörrlarm, rörelselarm etc. varit i bruk i många år. Det är 86 procent av kommunerna som använder denna typ av utrustning för personer som bor i sina egna bostäder.

I enkäten för 2019 redovisade 58 procent av kommunerna att de använder nattillsyn via kamera i hemtjänsten och att 1 308 personer har detta. Vidare angav 62 procent av kommunerna att de har utrustat 1 030 personer i ordinärt boende med gps-larm. Det är intressant att notera att det var endast tre kommuner (2 procent) som hade utrustat fler än 100 personer med gps-larm. Dessa tre kommuner

1 Socialstyrelsen (2019c). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019. Redovisning av en

uppföljning av utvecklingen inom e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna.

2 Rapporterna bygger på nyckeltal som Socialstyrelsen tagit fram i samarbete med de regionala e-hälsosamordnarna och i samråd med SKR, Digitaliseringskommissionen och Myndigheten för delaktighet. Dessa nyckeltal är baserade på intentionerna i e-hälsostrategin Nationell e-Hälsa

– strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg från 2010 och de mål som

uttrycktes i överenskommelsen 2013 mellan staten och SKR om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet i socialtjänsten.

hade tillsammans nästan 600 gps-larm, alltså nästan 60 procent av alla gps-larm i de kommuner som besvarat enkäten. Resterande 430 var fördelade på 119 kommuner.3

Det var 35 procent av kommunerna som tillhandahåller utrustning som kan påminna den enskilde om att ta sin medicin, medicin-

påminnare eller läkemedelsrobot. Denna typ av utrustning kan också

portionera ut medicinen enligt ett förinställt schema.

När det gäller stöd för personalen finns flera elektroniska verktyg med stor spridning. Elektroniska planeringsverktyg i form av mobilappar fanns i 88 procent av kommunerna. Med dessa kan hemtjänsten lägga schema för hemtjänstpersonalens arbete, registrera besöken och göra anteckningar om besöken hos hemtjänstkunderna. I apparna finns också adresser, portkoder och annan viktig information som underlättar hemtjänstpersonalens arbete.

Vårdplanering med hjälp av video fanns i 83 procent av kommu-

nerna. Inför utskrivning från sjukhus kan den enskilde, tillsammans med personal på sjukhuset möta biståndshandläggare, omsorgs- eller vårdgivare och närstående via video/webbkamera.

Elektroniska lås till enskilda hemtjänstmottagares bostäder fanns

i cirka 56 procent av kommunerna. Med sådana lås behöver hemtjänsten inte hantera nycklar, vilket underlättar personalens arbete och minskar risken att nycklar hamnar på villovägar.

Totalt 26 procent av kommunerna angav att de har tillgång till andra typer av välfärdsteknik än de som Socialstyrelsen hade frågat om, t.ex. e-signering av läkemedel, digitala medicinskåp, robotkatter, inkontinenssensorer, äthjälpmedel i form av en robot och upplevelsecykel. Flera kommuner sade sig planera för att införa trygghetskameror, gps-larm, vårdplanering med stöd av video samt utrustning för påminnelse och fördelning av medicin under 2019.4

Flera välfärdstekniker har ökat stort sedan 2016. Exempelvis har vårdplanering med stöd av video ökat från 38 procent av kommunerna 2016 till 83 procent 2019. Nattillsyn via kamera kan 2019 erbjudas av mer än dubbelt så stor andel kommuner som 2016 (58 procent jämfört med 23 procent 2016). Antalet kameror i kommunerna har också ökat från 382 stycken 2016 till 1 308 stycken 2019. Vad gäller gps-larmen, har andelen kommuner med sådana ökat från 26 procent

3 Snittet var då 3,6 gps-larm per kommun. Ytterligare 39 kommuner (dvs. 20 procent) uppgav att de visserligen hade gps-larm men att ingen person vid mättillfället hade ett sådant. 4 Socialstyrelsen (2019c), s. 21.

2016 till 62 procent 2019. Antalet personer med gps-larm har också ökat (1 030 personer 2019 jämfört med 707 år 2018).

Socialstyrelsens företagsenkät som gjordes år 2018 visade att i ordinärt boende var det vanligast med elektroniska planeringsverktyg för personalen (40 procent), elektroniska lås (26 procent) och gps-larm (23 procent). Svarsfrekvensen på enkäten var dock låg.

4.2.3. Välfärdsteknik i särskilt boende inom äldreomsorgen

I särskilda boenden för äldre personer är den vanligaste tekniken passiva larm, dvs. sensorer såsom dörrlarm, fall-larm och rörelsedetektorer. En övervägande majoritet av kommunerna, 97 procent, har passiva larm.5 I 37 procent av kommunerna finns avvikelselarm.

Omkring 74 procent av kommunerna kan erbjuda internetanslutning för de boende i minst ett särskilt boende i kommunen. Flera angav att bostadsbolaget dragit fram fiber till varje lägenhet och att det är upp till varje individ att beställa och bekosta uppkopplingen. Några kommuner planerar internetuppkoppling i särskilt boende.

Totalt 71 procent av kommunerna uppgav att de erbjuder vårdplanering med stöd av video. Vidare var det 42 procent av kommunerna som har elektroniska planeringsverktyg för personalen. Det är 32 procent av kommunerna som använder nattillsyn med digital teknik för tillsyn under natten. Majoriteten (57 procent) av kommunerna kan också erbjuda gps-larm i särskilt boende.

Av de svarande kommunerna är det 18 procent som också har andra typer av välfärdsteknik i särskilda boenden för äldre. De vanligaste svaren är digitala lås (hotell-lås) till de boendes lägenheter, elektronisk signering av mediciner, elektroniska medicinskåp, läsplattor, robotkatter, virtuella spel för stimulans och träning för personer med demens samt virtuella cyklar. Andra produkter som nämns är musikdockor, duschrobotar och inkontinenssensorer.

Socialstyrelsens företagsenkät 2018 visade att i särskilda boenden för äldre var det vanligt med passiva larm (95 procent), gps-larm (52 procent) och elektroniska planeringsverktyg (33 procent). I 81 procent av de särskilda boendena fanns tillgång till internet.

5 Socialstyrelsen (2019c), s. 22.

4.2.4. Välfärdsteknik i den kommunala hälso- och sjukvården

I den kommunala hälso- och sjukvården är de vanligast förekommande formerna av välfärdsteknik elektroniska planeringsverktyg för personalen (55 procent av kommunerna), utrustning för läkarkonsultation via video (24 procent) och digital medicinsignering (32 procent). Cirka 15 procent hade också andra former av digital teknik: vårdplanering via video, läkemedelsautomater, inkontinenssensorer och nyckelfria lås. Jämfört med 2018 hade användningen av välfärdsteknik ökat 2019, framför allt användningen av digital medicinsignering.6 Sex kommuner angav att de planerar att införa digital medicinsignering under 2019. Andra planerade för elektroniska planeringsverktyg och utrustning för videokonsultationer.

4.2.5. Socialstyrelsens undersökning av 12 kommuner

Allmänt

Socialstyrelsen gjorde en intervjuundersökning i 12 kommuner7under 2017 för att se vad trygghetskameror och gps-larm innebär för enskilda, anhöriga, personal och kommuner. Intervjuer genomfördes med enskilda, anhöriga, omsorgspersonal, handläggare och beslutsfattare, företrädesvis socialchefer och äldreomsorgschefer.8

Studien visade att trygghetskameror upplevs positivt av enskilda och anhöriga, att personalens arbetssituation förbättras och att kommunen gör effektivitetsvinster. Socialstyrelsen noterade dock att organisationen och arbetssätten fortfarande verkade vara under utveckling i flera kommuner. Vissa lösningar för att hantera larm ansågs inte hållbara i längden. En annan brist var att kommunerna inte alltid hade tydliga rutiner för hur de försäkrar sig om att den enskilde förstår vad insatsen innebär och ger sitt samtycke. Viktiga aspekter av samtycke är att användaren förstår tekniken, får förutsättningar att värdera konsekvenser av tekniken och kan visa att han eller hon vill använda tekniken. Det ställer höga krav på biståndsbedömare, förskrivare och personal att informera, stödja, prova och ompröva

6 Socialstyrelsen (2019c), s. 27. 7 Örebro, Järfälla, Karlskrona, Norrtälje, Östersund, Kramfors, Falun, Linköping, Malmö, Karlstad, Göteborg och Halmstad. 8 Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik. En studie av användningen av trygghetskameror och

gps-larm i 12 kommuner.

insatserna. Dessutom krävs i många fall träning innan det går att ta ställning till tekniken. Det krävs stöd, tålamod och lyhördhet för att kontinuerligt säkerställa samtycke till insatsen. Samtycke från den enskilde är en pågående process som behöver säkras i alla led – vid handläggningen, vid införandet och i det dagliga arbetet.

Trygghetskameror enligt Socialstyrelsens undersökning

Med trygghetskamera eller tillsynskamera avsågs i studien en tjänst som gör det möjligt för vård- eller omsorgsgivaren att utöva fjärrtillsyn nattetid över en person i ordinärt boende eller särskilt boende för äldre. En videokamera monteras då upp i sovrummet hos den enskilde. Ibland kan mer än en kamera monteras i bostaden. Den typiska videokameran har en fast placering och kan inte panorera eller zooma. Därför är det viktigt att man vid installationen hittar rätt vinkel och avstånd till sängen. Kamerorna har som regel inte sådan kvalitet att de kan avgöra den äldre personens hälsostatus, t.ex. andningsfrekvens, puls, kroppstemperatur, blodtryck eller liknande. Den kan bara avgöra om den enskilde ligger i sin säng eller inte.

I varje enskilt fall gör biståndsbedömaren en överenskommelse med personen om hur många gånger tillsyn ska göras, t.ex. tre gånger per natt.9 De flesta kommuner avtalar om kameratillsyn med samma frekvens som den fysiska tillsynen skulle ha gjorts.10 Tillsynen görs genom att personalen på larmcentralen, eller annan personal, aktiverar kameran under en kort tidsintervall, ofta en minut. Oftast är ambitionen att se att personen ligger i sin säng, men i vissa kommuner vill de också avgöra personens tillstånd, t.ex. genom att undersöka att personen andas. I de flesta fall tar kameran inte upp ljud. Tillsynen loggas i systemet, men inga bilder sparas. I de flesta kommuner har leverantören begränsat möjligheten att titta i kameran. Om tillsyn ska göras vid ett visst klockslag är kameran då öppen en timme för att ge en viss flexibilitet, eftersom personalen kan behöva skjuta på den regelbundna tillsynen, t.ex. om någon annan larmar eller det är flera tillsynsbesök vid samma tillfälle.11

9 De flesta kommuner använder kamerorna endast under natten. Dagtid har de flesta enskilda annan kontakt med hemtjänsten, varför kamerorna inte behövs. I någon kommun fanns en enstaka person med kameratillsyn även dagtid. 10 Det fysiska besöket är normen. Man verkar inte ha övervägt någon annan modell. 11 Kameran använder krypterad trafik för bilderna.

Om den enskilde inte är i sin säng avvaktar man i 10–15 minuter och försöker sedan på nytt (den enskilde kanske är på toaletten eller liknande). Om den enskilde inte är tillbaka då heller kan larmcentralen ringa upp den enskilde för att få kontakt eller skicka en signal till nattpatrullen som då gör ett fysiskt besök.12

Avvikelser sker kontinuerligt som beror på att den enskilde har ett behov som behöver mötas med ett fysiskt besök eller att tekniken fallerar. Det finns också tillfällen då enskilda eller anhöriga satt kameran ur funktion, medvetet eller omedvetet. De kan dragit ur sladden eller flyttat på den så att den inte fyller sin funktion.13 Kommunerna i studien uppgav att det är 1,5–10 procent av kameratillsynen som resulterar i ett larm till nattpatrullen.14

Några kommuner hade upphandlat larmcentralstjänsten från externa aktörer, ofta samma företag som levererat utrustningen. Några kommuner har egna larmcentraler där det sitter personal. De kommuner som har en egen larmcentral beskriver detta som en nyckelfaktor för att arbetet ska fungera bra. Det är lättare för en lokal larmcentral att bedöma larm och avvikelser och lämna uppgifter till nattpatrullen. Den egna centralen kan också lättare få feedback från nattpatrullen. I de större kommunerna kan det finnas särskild personal som ska ansvara för trygghetslarm, kameratillsyn och gps-larm. De egna larmfunktionerna är bemannade med allt ifrån en ensam sjuksköterska som också har andra uppgifter till larmcentraler med hög säkerhet och ett större antal personal. Nattpatruller som gör den ordinarie tillsynen och insatser under natten får som regel också ta larm. Detta innebär att schemat kan spricka. I en större kommun finns en jourpatrull som tar larmen från trygghetslarmen och kamerorna medan ordinarie nattpatruller kan köra enligt sina egna scheman med insatser och tillsyn.

Kommunerna använder egen personal som installatörer av trygghetslarm och kameror. Oftast handlar det om undersköterskor som har ett särskilt intresse av teknik. Vid installationen kan personalen visa den enskilde och anhöriga direkt i en bärbar dator hur kamerabilden ser ut, vilket också kan vara en trygghet för den enskilde. Flera kommuner hade prövat att larmföretaget gör installationerna, men de enskilda kan bli oroliga av att främmande människor kommer in

12 Hur och när personal ska agera om den enskilde inte är i sin säng (överenskommen plats) sker enligt överenskommelse med individen. 13 Socialstyrelsen, (2018b), s. 19. 14 Socialstyrelsen, (2018b), s. 29.

i deras bostäder. Den egna personalen har kompetens att möta äldre och människor med demens, vilket gör installationsprocessen mer förutsägbar. De kan förklara vad som händer och vara uppmärksamma på om den enskilde ger samtycke. Den enskilde kan ibland ha gett samtycke till kameratillsyn vid mötet med biståndshandläggaren, men sedan glömt det vid installationen.

Det rådde konsensus i personalgrupperna om att kamerorna är bra15. Kamerorna gör att de äldres nattsömn blir bättre, då de får sova ostört. Därmed får de mer ork och funktionsförmåga dagtid. I vissa fall kan behovet av medicinering minska. Ett annat resultat var att många upplever en stärkt integritet, då det inte längre kommer personal mitt i natten. Nattpatrullen har ingen annan kontakt med den enskilde, så för den enskilde är det okända personer som kommer in i bostaden vid ett fysiskt tillsynsbesök. Ibland händer det att personer som blivit väckta och blivit oroliga av ett fysiskt tillsynsbesök larmar strax efter att nattpatrullen varit där. Särskilt personer med demens kan bli oroliga och gå upp och lämna bostaden, ofta utan att ha anpassat sin klädsel. Det blir även färre störningar för anhöriga i samma bostad och i vissa fall för grannar som blir störda av nattpatrullens bil som kör och dörrar som öppnas och stängs.

De flesta i personalgrupperna var positiva till välfärdsteknik och kameratillsyn. Några uttryckte dock att det är viktigt att det inte blir för mycket teknik så att den enskilde går miste om mänsklig kontakt. Någon uttryckte också oro för att jobben kan försvinna; ”om det inte fanns kameror skulle det finnas fler jobb i omsorgen”.16Andra uttryckte att de hade haft farhågor att integriteten skulle bli lidande när de införde kameror i tillsynen av de äldre. De intervjuade menade dock att dessa farhågor inte har besannats. De risker som nämns är att det inte finns utrymme för oväntade händelser, t.ex. om en eller flera kameror inte fungerar. Om problemet upptäcks eller uppstår under natten är det svårt att ringa in extra personal. Detta leder till att nattpatrullen tvingas att prioritera bland tillsynerna. Det var också mycket strul med kamerorna inledningsvis och i någon kommun är det fortfarande stora problem med tekniken. Personalen nämnde också att biståndsbesluten sällan omprövas. Detta leder bl.a. till att personer som skulle vara betjänta av att få kameratillsyn i stället för fysisk tillsyn inte får detta.

15 Socialstyrelsen, (2018b), s. 22. 16 Socialstyrelsen, (2018b), s. 20.

Personalens arbete blev effektivare, då man slapp göra nattlig rutintillsyn och kunde ägna sig mer åt de som verkligen behövde ett personligt besök. I samtliga personalgrupper framkom att det hade blivit färre långa tillsynsresor till dem som bara har behov av tillsyn. I flera kommuner kunde det handla om flera mil för ett enda tillsynsbesök. Det beskrevs som positivt att de kunnat skära ner på långa resor enbart för ett enda besök i syfte att konstatera att en person ligger och sover. Själva besöket kan vara avklarat på någon minut. En arbetsledare uttryckte att kameratillsyn är positivt för nattpatrullen, eftersom risken för viltolyckor i trafiken minskar.17

De flesta personalgrupper beskrev att de har lika mycket arbete som förut, trots att många enskilda får tillsyn via kamera. Detta beror på att antalet personer som beviljats nattillsyn har ökat. Nattpatrullerna har ändå ofta fulla scheman med personer som bedöms ha behov av ett fysiskt tillsynsbesök eller andra insatser.

De kommuner som har en egen larmcentral för trygghetslarmen har i regel förlagt kameratillsynen till denna. Larmcentralerna hade utökats med personal för att också klara av kameratillsynen. Personalen där var positiv till de nya arbetsuppgifterna. Arbetet i larmcentralerna upplevs som mer omväxlande än annars.

Flera personalgrupper uppgav att de nu funderar på hur de kan utveckla användningsområdet för kamerorna. Det råder konsensus om att kamerorna är bra och personalen tycker att de kan utveckla detta ”hur mycket som helst”. Dock anser de sig sakna möjlighet att delta i utvecklingsarbetet. De har få möjligheter att ge återkoppling på den teknik som används. De ville gärna bli inbjudna till diskussioner om utvecklingen av välfärdstekniken i kommunen.18

Utvärderingar har annars visat att det kan finnas negativa attityder hos personal, mot kameratillsyn och annan teknik. Ibland handlar det mer om osäkerhet i hur de hanterar tekniken än vilken roll den har i förhållande till den äldre. Personal kan t.ex. vara väldigt osäkra på datoranvändning och då vänder de detta till att teknik inte är bra för den äldre och att de äldre inte är mogna, eller anger etiska argument mot ny teknik som kameror.19 En kommun framhöll att biståndshandläggarna är en nyckelgrupp. De har inte varit redo för

17 Socialstyrelsen (2018b), s. 18. 18 Socialstyrelsen (2018b), s. 22 f. 19 Socialstyrelsen (2018b), s. 53.

att ta biståndsbeslut om kameror. Det behövs fortlöpande utbildning eftersom handläggarna byts ut. I några kommuner finns en eftersläpning hos biståndshandläggarna, som inte gärna beviljar kameratillsyn även om den enskilde ställt sig positiv till detta.20

De intervjuade biståndshandläggarna menade att det finns risker med kameratillsyn. Det passar inte för personer med stora hälsoproblem. Om den enskilde är orolig och behöver prata med någon är det inte heller lämpligt med kamera. Det finns dock inga riktlinjer för hur dessa bedömningar ska göras, utan besluten tas av den enskilde handläggaren eller gemensamt i handläggargruppen. När kamerorna kom var många handläggare tveksamma eller skeptiska. Då fanns en diskussion om att den enskilde kunde gå miste om social kontakt. Det har dock skett en förändring och i dag har handläggarna en mer öppen attityd till digital teknik i omsorgen.21

Både de enskilda och deras anhöriga ansåg att trygghetskamerorna är mindre integritetskränkande än fysisk tillsyn. En kommun framhöll att ingen av de enskilda har valt bort kameran när de väl fått den. Flera av de intervjuade äldre beskrev att de hade varit tveksamma eller negativa till tekniken innan de hade prövat. Tveksamheten handlade om att de (felaktigt) trodde att kameran filmade hela tiden och att bilderna sparades.22 De lät sig dock övertygas att testa, av personalen eller av anhöriga, kanske inom ramen för ett pilotprojekt. Ingen av de enskilda hade efterfrågat kameran. Det var alltid handläggare, nattpersonal eller anhöriga som förde det på tal. De flesta menade också att de inte har behov av social kontakt nattetid. De träffar anhöriga, vänner och hemtjänstpersonal dagtid och det ”kan räcka”.23 Det var heller ingen anhörig som ansåg att den enskilde hade förlorat möjligheten till social kontakt genom att fysisk tillsyn nattetid ersatts av kameratillsyn. ”På natten förväntas man ju sova”.24

I rapporten nämns ett exempel med kameratillsyn där en enskild skulle beviljas tillsyn efter en sjukhusvistelse. Anhöriga ville att personen skulle ha tillsyn på natten då det var långt till toaletten och fanns en fallrisk. Handläggaren föreslog då att de skulle ställa in en toaletthink i sovrummet. Den enskilde ville inte detta och ville inte

20 Socialstyrelsen (2018b), s. 16. 21 Socialstyrelsen (2018b), s. 25. 22 Socialstyrelsen (2018b), s. 26. 23 Socialstyrelsen (2018b), s. 27. 24 Socialstyrelsen (2018b), s. 28.

heller ha någon fysisk tillsyn. Den enskilde beviljades då i stället kameratillsyn och vågade då gå på toaletten nattetid på egen hand.25

Socialstyrelsen ansåg för sin del att för personer som blir störda och oroliga av ett fysiskt tillsynsbesök är kameratillsyn att föredra. Den ger en nivå av trygghet som ofta räcker och den skapar inte oro eller stör nattsömnen. I synnerhet personer med demens kan bli särskilt oroliga om de blir väckta under natten. Detta kan leda till att de går upp och ibland lämnar bostaden. Det finns dock situationer där trygghetskameran ger en sämre trygghet, eller en falsk trygghet. Det är när systemet inte fungerar, när kameran har slutat att fungera eller larmcentralen ligger nere t.ex. på grund av strömavbrott.26

Gps-larm enligt Socialstyrelsens undersökning

När ett gps-larm aktiveras kan larmcentral, personal eller anhöriga se var enheten befinner sig och följa hur personen rör sig i det system som är kopplat till larmet, på en smartphone, dator eller surfplatta. Till skillnad från ett trygghetslarm fungerar ett gps-larm även utanför bostaden. Gps:en får kontakt med satelliter som kan positionera larmet. I dag finns teknik (t.ex. Bluetooth) som gör att gps-larmen också kan fungera inomhus. Det finns olika typer av gps-larm: mobiltelefoner, skosulor, dosor att ha i fickan eller runt halsen eller klockor. För att gps-larmet ska fungera måste det laddas med jämna mellanrum, ofta varannan eller var tredje dag. Batteritiden påverkas av hur ofta positionen uppdateras. En förutsättning för att tekniken ska bidra till trygghet är att den enskilde har enheten med sig.27

Det finns tre huvudsakliga sätt att använda gps-larmen:

1. Geofence Ett sätt att använda gps-larm är att programmera ett elektroniskt staket, ett så kallat geofence, i den larmenhet den enskilde bär med sig. Området ”innanför staketet” blir en trygghetszon där vederbörande kan röra sig fritt. Om den enskilde går utanför trygghetszonen aktiveras larmet. Det går att ställa in trygghetszonens storlek och att ha olika stora zoner för olika tider på dygnet.

25 Socialstyrelsen (2018b), s. 25. 26 Socialstyrelsen (2018b), s. 56. 27 Socialstyrelsen (2018b), s. 31.

2. Larma själv Ett annat sätt att aktivera ett gps-larm är att den enskilde trycker på en knapp och larmar. Hur knappen ser ut skiljer sig åt mellan olika tillverkare och modeller. Den kan vara tydligt utmärkt i avvikande färg på en dosa, sitta diskret integrerad i ett armbandsur eller vara en inbyggd funktion i en mobiltelefon. En förutsättning för detta användningssätt är att användaren förstår och kan aktivera larmet.

3. Aktiv eftersökning Ett tredje sätt är att närstående eller personal tar ett aktivt beslut att söka efter användaren och tar reda på dennes position. Det går att organisera på olika sätt. Det kan göras av boendepersonal enligt en rutin, exempelvis om användaren inte har kommit hem vid en viss tidpunkt. Positionering kan då ske via en larmcentral som meddelar var gps-enheten befinner sig. Det kan också göras av anhörig eller personal som då direkt kan se var personen befinner sig.

Vid sidan av dessa finns fler funktioner som kan kombineras med larmet. En funktion är möjligheten att ringa till och från larmet. En annan funktion kan vara att den enskilde själv kan prata i larmet.

Gps-larm förskrivs som hjälpmedel eller ges som bistånd till personer med nedsatt kognitiv förmåga, minnesproblematik, orienteringssvårigheter eller demenssjukdom som vill kunna gå ut på egen hand. Gps-larm kan också ges som bistånd till personer i behov av extra trygghet när de är ute på egen hand, exempelvis på grund av fallrisk.

Kommunerna har valt olika vägar i fråga om huruvida gps-larmen ska vara en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453). Det finns exempel där kommunerna väljer olika lagrum beroende på målgrupp. Ett par kommuner använder gps för att kunna ha öppna dörrar på demensboenden.28gps-larm ges ibland också som anhörigstöd.29

Larmkedjan kan organiseras på olika sätt. Som ett exempel nämns en kommun där larmen förskrivs av t.ex. en sjuksköterska till personer med nedsatt kognitiv förmåga eller demens som vill gå ut själva, efter att andra åtgärder har testats men inte har fungerat. Majoriteten av larmen är programmerade med geografiska trygghetszoner. Kommunen har med tanke på målgruppen valt att inte använda funk-

28 Socialstyrelsen (2018b), s. 35. 29 Socialstyrelsen (2018b), s. 32.

tionen där den enskilde själv kan larma. Ett larm går till en larmcentral som positionerar den enskilde. Larmcentralen tar kontakt med den larmpatrull eller boendepersonal som enligt rutin ska leta efter och hämta den enskilde. Om den enskilde bor i ordinärt boende kontrolleras alltid hemmet först (då måste patrullen hämta nyckel först innan de kan börja leta). Larmcentralen informerar om den enskildes position fram till dess att den enskilde är återfunnen.

Ett annat exempel på organisering är som följer. Larmen förskrivs av sjuksköterska med stöd av demenssjuksköterska till personer med nedsatt kognitiv förmåga eller demens som är vana att vara ute och röra på sig på egen hand. Eftersökning initieras enbart av anhörig eller personal enligt individuell rutin, exempelvis när den enskilde varit borta en viss tid eller vid ett visst klockslag. Anhörig eller personal ringer då larmcentralen som därefter positionerar den gpsenhet som ska hittas. Den som initierat sökningen har kontakt med larmcentralen tills dess att personen hittats. I första hand är det anhörig eller boendepersonal som letar efter och hämtar personen.

I en tredje kommun används larmen som mobila trygghetslarm i ordinärt boende, efter biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Larmen ges inte till personer med demens, en förändring jämfört med ett tidigare pilotprojekt. Den enskilde behöver därför själv kunna ladda enheten, ta den med sig och förstå hur de ska larma.30

Flera kommuner uppgav att de behöver lösa flera stora utmaningar för att kunna öka antalet gps-larm. Den största utmaningen handlar om hur kommunen ska organisera hämtningen av användare. Medan de flesta kommuner valt att samtliga larm ska gå via en larmcentral som utför positioneringen, återstår fortfarande frågan om vem som ska leta efter och hämta den saknade personen. Det finns samtidigt exempel där kommuner valt bort vissa larmfunktioner eller målgrupper på grund av att det inte finns någon säker organisation för att hämta hem personen som gått vilse. De menar att det kan ge en falsk trygghet att utrusta en person med ett gps-larm när de inte har en organisation för att hämta personer som gått vilse. Intervjupersonerna menar att det är lättare att införa gps-larm i särskilda boenden än i hemtjänsten. På särskilda boenden finns personal dygnet runt som kan kontrollera att gps:en är laddad och att användaren har den med sig. Där finns dessutom alltid personal som kan hämta någon som har gått vilse. I vissa kommuner finns en särskild

30 Socialstyrelsen (2018b), s. 34.

larmgrupp som åker på samtliga larm i hemtjänsten. Samtliga kommuner uppger att polisen hämtar den enskilde som en sista åtgärd om det inte går att lösa på annat sätt. Ibland finns en anhörig i hemmet som kan ha en roll i att positionera eller hämta. Flera kommuner har dock valt att inte engagera anhöriga i larmkedjan.31

Användningen av gps-larm har tillskapat två nya dagliga uppgifter för personalen: att säkerställa att larmet laddas regelbundet och att användaren har larmet med sig varje gång användaren går ut. Flertalet intervjuade berättar om tillfällen då de har glömt att sätta larmet på laddning, att det saknas rutiner för vem som ansvarar för laddningen, att de rutiner som finns glöms bort eller att ny personal och vikarier inte får information om rutinerna. För att få den enskilde att ta med sig gps-larmet arbetar personalen med att påminna, motivera, övertyga och övertala i varierande grad och ibland ljuga om vad gpslarmet är för något (t.ex. en mobiltelefon).32

I flera kommuner har inte bemanningen anpassats för situationer när det kommer ett larm. Personalen förväntas prioritera larm från gps och släppa andra uppgifter som de har för händer. I flera personalgrupper beskrivs detta som ett orosmoment. Andra enskilda på särskilda boenden blir lidande när personalen plötsligt lämnar avdelningen för att gå ut för att hjälpa en annan boende tillbaka till boendet.33 I andra kommuner och i vissa boenden är dock frågan om rutiner vid larm tydlig och personalen upplever att det fungerar bra. I dessa fall är det tydligt hur och av vem larm initieras, vem som hämtar och att den som hämtar vet vem den enskilde är alternativt har ett foto för identifiering.34 Vikten av att veta vem som gör vad och att det finns rutiner kring detta understryks av de intervjuade.

Fördelen med gps-larmen från personalens synpunkt är att de bidrar till minskad stress och ökad trygghet för personalen när man vet att de kan ta reda på var de enskilda är. I demensboenden har det blivit lugnare när dörrarna kan vara öppna och de boende får gå ut själva. Personalen behöver inte längre vakta vid dörren.35 De som tidigare ville komma ut har antingen kommit till ro när de märker att

31 En kommun hade aktivt valt bort möjligheten för anhöriga att ringa till eller söka efter ett gps-larm av etiska och integritetsskäl, Socialstyrelsen (2018b), s. 36 f. 32 Socialstyrelsen (2018b), s. 38. 33 Socialstyrelsen (2018b), s. 38. 34 Socialstyrelsen (2018b), s. 39. 35 Socialstyrelsen (2018b), s. 39.

de har möjligheten att gå ut eller så har de faktiskt gått ut på egen hand och ibland visat att de kan klara en promenad på egen hand. Andra har gått ut och personalen har kunnat hjälpa dem tillbaka då de har positionerats med hjälp av gps-larmet.36 Personalen beskriver enskilda med gps-larm som lugnare än tidigare och stämningen i boendet som mer harmonisk. Personalen beskriver också att flera av de personer som utrustats med gps-larm älskar utevistelse och att larmen ger dem frihet att gå ut när och hur ofta de vill, utan att vara beroende av någon annan. Larmen möjliggör sålunda promenader utan hänsyn till bemanningen i hemtjänsten eller i boendet.

En risk är om beslut om gps-larm inte omprövas, något personalen tror kan påverka säkerheten. En person kan ha fått larmet i ett tidigt stadium av sin demenssjukdom och hade då full förståelse för hur larmet fungerade. I takt med att sjukdomen utvecklas förlorar dock personen förmågan att hantera larmet. Det är då viktigt att man byter ut gps-larmet mot andra insatser. Exempelvis måste den enskilde kunna larma själv om larmet fungerar så. Gps-larmet som insats måste stämma överens med den enskildes faktiska behov.

Socialstyrelsen frågade om personalen fört några etiska resonemang när det gäller införandet och hanteringen av gps-larmen. Personalgrupperna uppgav att de inte har diskuterat och reflekterat över etik i någon större utsträckning. Frågan om hur personalen får den enskilde att ta med sig sitt gps-larm återkom i samtliga gruppdiskussioner. Utifrån situationen gör personalen på olika sätt. Exempelvis kan de förklara och motivera den enskilde. Om de inte kan få ett uttryckligt samtycke kan de acceptera ett tyst samtycke. I vissa fall stämmer de av med anhöriga. Någon beskriver att de ”lirkar och trixar” och menar att nyttan med gps-larmet överväger trots att den enskilde egentligen inte vill ha larmet på sig.

En kommun har löst frågan om samtycke genom att avgränsa målgruppen till personer som inte har någon kognitiv nedsättning och vill ut och promenera själva. Då kan det vara den enskilde själv som upplever ett behov av gps-larm. I andra personalgrupper är utgångspunkten att den enskilde sagt ja vid något tillfälle, exempelvis i samtal med förskrivare eller biståndsbedömare. Många gånger är det en anhörig som har gett samtycket. Personalen berättar att det ofta är anhöriga som vill att den enskilde ska ha gps-larmet.37

36 Socialstyrelsen (2018b), s. 53. 37 Socialstyrelsen (2018b), s. 40.

De enskilda användare som Socialstyrelsen intervjuade berättade att innan de hade fått gps-larmet hade de gått vilse, gått fel väg eller inte hittat hem. Någon berättade om en rädsla att gå ut på egen hand. Två av personerna hade ingen orienteringsproblematik, men en av dem hade ramlat flera gånger och slagit sig svårt. Flertalet berättade att de vill fortsätta gå ut på egen hand. Personerna med demens eller begynnande demens har fått ett gps-larm genom att en anhörig, handläggare eller god man har föreslagit detta och hjälpt dem att få ett larm.38 Flera uttryckte att de är nöjda med sitt larm och att det får dem att känna sig trygga när de går ut. Andra var mer neutrala, men skulle inte vilja byta bort larmet mot promenad med ledsagning.

Hälften av de intervjuade förstod hur gps-larmet fungerar, kan larma själva och vet vad som händer om de larmar. Den andra hälften kände till att de kan bli hittade om de går vilse, men kunde inte berätta vad som händer när de larmar. Några personer mindes att de har fått information men kom inte ihåg vad som sades. De som bor i ordinärt boende ansvarar själva för att ladda gps-larmet och ta den med sig när de går ut. De upplevde att det fungerar bra. Bland berättelserna finns endast en berättelse om ett skarpt läge. Personen hade då varit borta från sitt särskilda boende under en längre tid och personalen initierade en eftersökning enligt rutin. Larmkedjan fungerade och personalen på boendet kunde snabbt möta upp den enskilde vid den position som larmcentralen uppgav.39

De som var mest positiva till gps-larm var anhöriga, som upplevde ökad trygghet i vissheten att personen kan hittas om han eller hon gått vilse. De intervjuade (samtliga anhöriga till användare med demenssjukdom) berättade om en situation som präglades av stor oro och ständig uppsikt över den enskilde vid tiden innan de fick ett larm. Alla hade erfarenhet av tillfällen där personen gått vilse eller ramlat illa under promenader på egen hand. Det finns också berättelser om tillfällen där den enskilde plötsligt försvunnit under gemensamma resor och utflykter. Några intervjupersoner berättade om hur viktig den dagliga promenaden eller resan på egen hand är för att den enskilde ska må bra. För andra hade problemet uppstått på senare tid när den enskilde börjat avvika från platser, exempelvis lämna affären när de handlar tillsammans. De anhöriga hade alla erfarenhet av att

38 Socialstyrelsen (2018b), s. 41. 39 Socialstyrelsen (2018b), s. 42.

själva vara ute och leta efter personen som gått vilse, och av att involvera grannar, barn, vänner och polisen.

De anhöriga som intervjuades hade själva tagit initiativ till att skaffa ett gps-larm. Ingen av de aktuella användarna förstod vad gpslarmet är för något. De anhöriga och personalen får varje gång motivera, övertyga och övertala den enskilde att ha med sig larmet. Det händer att gps-larmen göms i fickor, bak i byxlinningen eller sätts fast runt foten. Några användare tror att larmen är en klocka eller en mobiltelefon och går därför med på att ha larmet med sig. En intervjuperson säger till sin make att ta med sig larmet för att minska den egna oron, och det går han med på.40

Enligt de anhöriga är den största skillnaden jämfört med tiden före gps-larmet en ökad trygghet, detta då de vet var användaren befinner sig eller lätt kan ta reda på det utan att behöva hålla ständig uppsikt eller själv ge sig ut att leta. Intervjupersonerna berättade att de nu kan få en lugn stund för sig själva. Vetskapen om att det lätt går att hitta användaren har också bidragit till att den enskilde kan fortsätta ta promenader eller åka på utflykt när han eller hon vill. De anhöriga beskriver det som en förbättring både för dem själva och den sjuke vad gäller frihet och självständighet.

Socialstyrelsen noterade bl.a. att då demens är en sjukdom som utvecklas över tid är det viktigt att regelbundet följa upp förskrivningar och biståndsbeslut som avser gps-larm till personer med demens. Funktionsförmågan försämras över tid och när gps-larmet inte fyller sin funktion längre är det viktigt att andra insatser sätts in. För att besluta om gps-larm till enskilda med demenssjukdom, och sedan göra uppföljningar, krävs personal med särskild kompetens inom området demenssjukdomar, framhöll Socialstyrelsen.41

Effektiviseringar

Socialstyrelsen gjorde en enkät bland de sex kommuner i studien som hade trygghetskameror. I bilaga 1 till rapporten finns redovisat vilka effekter som kommunerna uppnått. Under 2017 gjorde de mellan 91 och 393 fysiska tillsynsbesök per natt i snitt. Av dessa var mellan 10 och 118 av besöken tillsyn utan annan åtgärd än själva till-

40 Socialstyrelsen (2018b), s. 43. 41 Socialstyrelsen (2018b), s. 49.

synen. Dessa fysiska besök lades till grund för jämförelsen med kameratillsyn i analysen. Kommunerna gjorde i snitt mellan 21 och 268 tillsynsbesök via kamera per natt. I tabell 4.1 syns antalet timmar som fyra kommuner sparade in genom minskad bilkörning.

Tabell 4.1 Uppskattade effekter av kameratillsyn för tid i bil samt mil som inte körs under 2017

Falun Kramfors Norrtälje Karlstad

Uppskattat tid i bil som kameran ersätter per natt, timmar*

6,9

5,8 11,3

Uppskattat tid i bil som kameran ersätter per år, timmar

2 516,0 2 118,0 4 270,0

Uppskattat antal mil som inte körs tack vare kameran per natt

9,3 17,3

9,77

Uppskattat antal mil som inte körs tack vare kameran per år

3 406,0 6 308,0

3 566,0

* Beräkningen är gjord utifrån att det i normalfallet sitter två personer i varje bil. Källa: Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik. En studie av användningen av trygghetskameror och gps-larm i 12 kommuner.

Här ska framhållas att med flera utförare av hemtjänst är det inte längre möjligt att koncentrera arbetet för en hemtjänstgrupp till en viss stadsdel. Kunderna finns över hela staden och personalen måste ibland förflytta sig långa sträckor även i städer. Om det är långt mellan omsorgstagarna går en större del av tiden till förflyttningar.

Två kommuner lämnade fullständiga uppgifter så att en beräkning av skillnaderna i kostnader och inbesparingar kunde göras (se tabell 4.2). Resultaten visade att kameratillsynen gav en inbesparing om 191 000 kronor respektive 440 000 kronor årligen för de två kommunerna. Per person blev inbesparingen 9 900 kronor respektive 30 800 kronor årligen för de två kommunerna (tabell 4.2). Skillnaderna i utfall beror delvis på antalet timmar i bil som kameran ersätter men också kostnadsstrukturen för kameratillsynen, dvs. om de köper in tjänsten eller har egen personal som utför tillsynen.42

42 Socialstyrelsen (2018b), s. 29.

Tabell 4.2 Kostnadsberäkningar av kameratillsyn

Ekonomiska beräkningar för 2017

Falun totalt

Falun per person

Kramfors totalt

Kramfors per person

Besparing löner helår

703 192 36 372 593 546 41 652

Besparing bilkostnad helår 63 014 3 259 116 702 8 190 Summa besparingar före avdrag för kostnader

766 206 39 631 710 250 49 842

Kostnad kameror helår 306 549 15 856 215 250 15 105 Kostnad larmoperatör helår 268 272 13 876 55 986 3 929 Summa kostnader 2017 574 821 29 732 271 236 19 034

Summa besparingar för kommunen

191 385 9 899 439 014 30 808

Källa: Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik En studie av användningen av trygghetskameror och gpslarm i 12 kommuner.

Socialstyrelsen framhåller att samtidigt som kommunerna gör effektivitetsvinster blir de negativa effekterna stora vid avbrott. Detta medför att det måste finnas en beredskap i kommunen för att ersätta den tänkta kameratillsynen med fysisk tillsyn. Det finns inte alltid kapacitet att ersätta kameratillsyn med fysisk tillsyn vid oväntade avbrott och nattpatrullerna får då ibland på egen hand omprioritera arbetet. Detta kan innebära kvalitetsbrister i tillsynen.43

I diskussionen om kameratillsyn är det också viktigt att ha i åtanke att det är en mindre andel av samtliga tillsynsbesök som kommunen har bedömt lämpliga för kameratillsyn. I de intervjuade kommunerna var det mindre än hälften av tillsynsbesöken som gjordes med kamera. Ofta har en person ytterligare besök under natten för andra insatser än ren tillsyn.44

Alla kommuner menade att de infört kameratillsyn för att öka kvaliteten för de enskilda (bättre nattsömn och bättre integritet). Efter hand har kommunerna märkt att det också inneburit arbetsmiljömässiga förbättringar för personalen. De får mindre tid i bil för att göra rutinmässiga ”nattillsyner” hos personer som bara behöver tittas till. Ingen kommun sade sig ha infört kameratillsyn av miljöskäl eller ekonomiska skäl. Några menade dock att de efter hand har noterat att de också gör besparingar när det gäller personalresurser.

43 Socialstyrelsen (2018b), s. 30. 44 Socialstyrelsen (2018b), s. 52.

Ekonomin har på så vis blivit ett incitament att fortsätta med att införa välfärdsteknik där det förefaller lämpligt.45

Det var olika om kommunerna hade räknat på lönsamheten med att införa gps-larm. Ingen av kommunerna angav att de gör några inbesparingar eller vinster med anledning av gps-larmen.46 Det fanns en samstämmighet kring att ekonomin inte är det primära när gpslarm erbjuds och att det är svårt att räkna på vinster i termer av ökad livskvalitet och trygghet. Några menade att de får tillbaka de pengar som har investerats i gps-larmen, medan andra kommuner inte kan se några ekonomiska vinster. Enstaka kommuner nämnde ett större samhällsekonomiskt perspektiv, som minskade kostnader för stora sökinsatser där polis och hemvärn är inblandade eller minskade kostnader på grund av fördröjd flytt till särskilt boende.47 En kommun framhöll att varje dygn som den enskilde kan bo kvar hemma är en vinst jämfört med kostnaden för särskilt boende.

På frågan om varför det inte finns fler gps-larm i kommunerna var det vanligaste svaret från kommunerna att man inte informerar om att det finns. Ibland är det till och med uttalat att personalen inte får informera om gps-larmen. En annan anledning är de svårigheter som kommunerna upplever rörande organisationen kring larmen.48

Kommunernas verksamhetsutveckling

Alla kommuner som hade infört trygghetskameror beskrev att man bedriver ett aktivt utvecklingsarbete när det gäller välfärdsteknik. De testar olika tekniker, befinner sig ofta i olika faser av en upphandlingsprocess och har flera tekniker i bruk i sin ordinarie verksamhet. Trygghetskameran är inte den första välfärdsteknik som de inför. Flera av dem har ingått i pilotprojekt eller ingår fortfarande i projekt där olika former av välfärdsteknik testas. Det handlar dels om hjälpmedel för personalen, t.ex. elektroniska lås till enskildas bostäder, mobil dokumentation eller digital insatsregistrering, dels trygghetsskapande åtgärder som trygghetslarm, trygghetskameror, olika for-

45 Socialstyrelsen (2018b), s. 14. 46 Socialstyrelsen (2018b), s. 60. 47 Socialstyrelsen (2018b), s. 35. 48 Socialstyrelsen (2018b), s. 34.

mer av sensorer och passiva larm.49 Alla kommunerna beskrev att de har eller har för avsikt att införa teknik för kommunikation, t.ex. Giraffen, dvs. en surfplatta som sitter på en pelare med hjul, eller teknik som gör den enskilde mer självständig (t.ex. en duschrobot).

Flera kommuner hade deltagit i SKR:s projekt LEDA för smartare

välfärd.50 I de flesta fall pågick regional samverkan kring exempelvis

upphandling, larmcentral och kompetensutbyte. Det varierade om det fanns något samarbete med andra delar av kommunen, t.ex. med it-enheten.

Ett par av kommunerna hade styrande dokument eller planer på en övergripande nivå. Övriga hade rutiner för hur arbetet med trygghetskameror ska gå till, avtalsmallar och informationsmaterial till enskilda. De kommuner som hade besvarat frågan uppgav dock att de inte hade fört in beskrivningar av processer och rutiner avseende trygghetskamerorna i ledningssystemet.51 Inga kommuner hade skriftliga rutiner för daglig användning eller för avvikelser och situationer som kräver hjälp, t.ex. om kameran inte fungerar.

Tre kommuner uppgav att de har skriftliga rutiner för att inhämta den enskildes samtycke till kameratillsynen. Någon kommun uppgav att rutinen består av en blankett som den enskilde skriver under och på så vis samtycker till kameratillsynen. En kommun hade muntliga rutiner medan två kommuner uppgav att de inte har några rutiner för samtycke. En av dessa uppgav dock att de alltid inhämtar samtycke även om det inte finns några rutiner för detta.

Ingen kommun beskrev att man hade sett över eller ändrat sin organisation eller arbetssätt i grunden med anledning av införandet av kameratillsyn.52 Kommunerna hade ändrat sin organisation bara så till vida att de lagt till installation av kamerorna. I regel fick befintliga arbetsgrupper detta utökade uppdrag – samma som installerar trygghetslarm. I någon kommun hade tillsynsansvaret lagts på personalen i ett särskilt boende.53 I en annan var det nattpatrullen som

49 Rörelsesensorer med AI kan vara ett armband med inbyggd teknik som ”lär sig” den enskildes rörelsemönster. Om rörelsemönstret avviker från det normala, t.ex. att personen ramlar och inte kommer upp igen så går ett larm till omsorgsgivaren. 50 https://skr.se/integrationsocialomsorg/socialomsorg/digitaliseringinomsocialtjansten/ valfardstekniksocialomsorg/ledaforsmartarevalfard.10398.html 51 Socialstyrelsen (2018b), s. 15. 52 Socialstyrelsen (2018b), s. 15. 53 Personalen hade då fått neddragningar på andra arbetsuppgifter.

skulle utöva kameratillsynen parallellt med ordinarie tillsyn. I ytterligare en kommun hade nattsjuksköterskan tillsynsansvaret.

4.2.6. Kommunals undersökning av välfärdsteknik

Fackförbundet Kommunal publicerade 2019 skriften Välfärdsteknik.

För trygghet, hälsa och utveckling i arbetet54, som innehåller resultatet

av flera undersökningar, bl.a. en medlemsundersökning.55 Medlemsundersökningen visade bl.a. att nära 80 procent av undersköterskor och vårdbiträden använder digitala lösningar, inbegripet välfärdsteknik, varje dag. Andelen varierade dock över landet. Många hade deltagit i utbildning gällande digital planering, larm, schemaläggning och signering under det senaste året.

Dator är det vanligaste digitala redskapet.56 Bland medlemmarna inom hälso- och sjukvård använder nästan alla datorer. Vanliga användningsområden är schemaläggning av arbetstid och journalhantering. Datorer är även vanligt inom äldreomsorgen. Liksom mobiltelefonen används datorer för schemaläggning av arbetstid och journalhantering. Andra vanliga former av digital teknik är personlarm, läkemedelshantering och elektroniska lås/nyckelfritt.

Dator och mobiltelefon ansågs ha bidragit till större möjligheter att kommunicera och dokumentera information. Många medlemmar lyfte fram att kraven på dokumentation har ökat i verksamheten. Tillgång till digital information om individens genomförandeplan upplevs som positivt när det ersätter papper och ger en bättre översikt för hela arbetsgruppen.57 Många medlemmar upplevde dock att de inte fått mer tid för att utföra dessa arbetsuppgifter, vilket resulterar i att tid för journalhantering och insatsredovisning tas från den tid som är avsatt för omsorgstagarna. Många svarande upplevde att det förändrade arbetssättet med digitala lösningar har inneburit ”mycket administrativt i stället för att lägga tiden hos patienterna”.

54 Kommunal (2019). 55 Den första var Kommunals medlemsundersökning 2017 som innehöll frågor om användningen av digital teknik och arbetstekniska hjälpmedel inom bl.a. äldreomsorg. Totalt intervjuades 9 900 medlemmar, varav 6 600 inom äldreomsorgen. Den andra undersökningen var en webbenkät riktad till huvudskyddsombud (HSO) och regionala skyddsombud (RSO) som innehöll frågor om arbetsmiljö och digital teknik i alla Kommunals branscher. Den tredje var en webbenkät med frågor om inflytande på lokal nivå och riktad till medlemmar i branscherna äldreomsorg, hälso- och sjukvård samt funktionshinderomsorg. Kommunal, 2019 s. 21 f. 56 Kommunal, 2019 s. 26. 57 Kommunal, 2019 s. 28.

I dag är det vanligt att medlemmarna kan schemalägga arbetstiden via mobiltelefonen eller datorn, i stället för som tidigare på en gemensam tavla i personalrummet. Det är uppskattat. Det är enklare att planera och fördela insatserna mellan medarbetarna i arbetsgruppen när man ser tillgängliga timmar. Det blir ”lättare att se hur mycket tid man är hos omsorgstagaren, då man stämplar in och ut. Chefen kan se tiden, det är inte alltid lätt att passa tiden”.

Ett organisatoriskt problem inom framför allt äldreomsorgen är att det numera är vanligt med två telefoner som arbetsverktyg. Det är dels en telefon som innehåller planeringen av insatser med tidsangivelser, dels en larmtelefon. När larmtelefonen ringer måste medarbetaren lämna sina uppdrag och inom en viss tidsangivelse ta sig till angiven plats. Medlemmarna upplevde att larmtelefonen tar mycket tid och att larmen inte finns med i planeringen.58

När det gäller digital teknik i övrigt upplevde många medlemmar att tekniken underlättar arbetet. ”Vi slipper numera att ha med en massa nycklar in och ut och vi använder surfplatta vid sociala aktiviteter samt inköp”. Samtidigt ser man en risk för falsk trygghet när t.ex. sensorer inte larmar om tekniken strular. Medlemmarna är mer positiva till nyckelfritt än till mobillås; ”Det har blivit mer effektivt då vi exempelvis inte behöver åka och hämta nycklar”, ”Slipper nycklar så jag har en lättare handväska till och från jobbet”. Det blir också mycket lättare att hjälpa varandra och snabbare komma in i boendet vid larm. Ur de boendes perspektiv bidrar den tekniska lösningen till större trygghet när de slipper möta någon som gått in på fel rum, vilket resulterar i färre konflikter och minskad oro.

Möjligheten att få tekniskt stöd för läkemedelshantering upplevs som positiv. Ett exempel är att kunna öppna medicinskåpet med mobiltelefonen, vilket innebär att medarbetarna inte behöver ta en omväg för att hämta en nyckel. Medicinpåminnare och digital signering gör det både enklare att ge medicin i tid och att beställa behovsmedicin. De bidrar också till en ökad patientsäkerhet.

Än så länge är trygghetskameror ovanligt i hemmen. Medlemmarna har varit med om tekniska problem, både vid installation och vid användning. Initialt är trygghetskameran tidsödande, både för natt- och dagpersonalen, då det ställer krav på extra resurser vid implementeringen av det nya arbetssättet. Det kan vara svårt för omsorgstagaren att förstå varför kameran ska ersätta hembesök.

58 Kommunal, 2019 s. 29.

Efter implementeringen av nya rutiner och organisering av arbetet blir inställningen mer positiv, på grund av det minskade behovet av bilkörning. Omsorgstagarna rapporteras ofta vara nöjda när de får sova hela natten. Insatsen kan dock leda till en falsk känsla av säkerhet om t.ex. individer med demens drar ur sladdarna till kameran.59

Införandet av digital teknik har inneburit att många arbetsplatser har förändrat sitt arbetssätt samtidigt som få medlemmar och skyddsombud har varit delaktiga i valet av digitala lösningar. 60 61 För många medlemmar har den tekniska utvecklingen medfört både positiva och negativa förändringar i arbetet. Medlemmar pekade på att tekniken har bidragit med positiva förändringar och lyfte fram en digital infrastruktur som är anpassad utifrån verksamhetens behov. På motsvarande sätt medför teknikstrul, liksom gamla och tröga datorer med köbildning negativa konsekvenser för verksamheten.

Medlemmarna måste vara med från början av processen när arbetsgivaren börjar fundera över vilka behov som tekniken kan lösa. En dialog med tid för uppföljningar och avstämningar ökar förståelsen för och ger möjligheter att påverka under utvecklingsarbetet. Här ingår även krav på att arbetsgivarna måste tydliggöra syftet för övervakning oavsett om det gäller körjournaler, kontroll av utförda insatser eller lagring av personuppgifter. En ökad detaljstyrning i kombination med minskad tillit och självständighet för medarbetarna löser inte organisatoriska problem, lika lite som dagens teknik kan ersätta alla insatser utförda av undersköterskor.62 Teknik ska bidra till att göra arbetsuppgifterna enklare, öka kontinuitet och kvalitet i insatserna samt skapa trygghet och säkerhet för invånarna. Digitala lösningar ska underlätta arbetet genom att göra det enklare att dokumentera, att skriva direkt i journalen och läsa rapporter. De ska även förbättra organisering och schemaläggning av arbetet, vilket frigör

59 Kommunal, 2019 s. 30. 60 Enligt Kommunals undersökning är det få medlemmar som har möjlighet att påverka valet av digitala lösningar. Inom äldreomsorg är det endast 10 procent av de svarande som har fått vara med och påverka valet av digitala lösningar. Möjligheten att påverka är något större inom hälso- och sjukvård. Majoriteten inom äldreomsorg (70 procent) och hälften inom hälso- och sjukvård (50 procent) hade inte fått vara med och påverkat valet av digitala lösningar, se s. 25. 61 Kommunals HSO och RSO med skyddsområde äldreomsorg respektive hälso- och sjukvård bekräftar bilden att de anställda inte kunnat påverka valet av digital lösning. Av dem är det endast cirka 20 procent inom äldreomsorg respektive cirka 15 procent inom hälso- och sjukvård som har varit involverade i planeringen och behovsanalysen i samband med valet av och inköp av ny digital teknik i verksamheten. Den övervägande majoriteten, 70 procent, hade inte haft något inflytande över processen, se Kommunal, 2019 s. 26. 62 Kommunal, 2019 s. 31.

arbetstid för sociala insatser. När utvecklingsprocessen startar är utbildningsinsatser och särskilt avsatta resurser avgörande för framgång. Riskbedömningar och konsekvensanalyser kan förebygga felaktiga investeringar i icke verksamhetsanpassad teknik som leder till stora kostnader för medborgare, medarbetare och arbetsgivarna.

Slutligen konstaterar Kommunal att fokuseringen på välfärdsteknik i form av digitala hjälpmedel inte bidragit till en framgångsrik utveckling av investeringar i nya arbetstekniska hjälpmedel.63 Befintliga hjälpmedel är starkt kopplade till omsorgstagarens behov av säkra förflyttningar, vilket oftast får en positiv inverkan på medarbetarna. Däremot är det betydligt färre hjälpmedel som är avsedda att förebygga skador och stärka medarbetarnas muskulära förmågor i samband med olika arbetsmoment. Det har resulterat i att medlemmar dagligen utför många fysiskt och psykiskt tunga arbetsmoment som bidrar till dålig arbetsmiljö och ohälsa.64 Beträffande arbetstekniska hjälpmedel verkar det finnas skillnader mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Det är också stora skillnader mellan de två typerna av verksamhet när det gäller möjligheterna att anpassa arbetsplatsen. Arbetsplatserna inom hälso- och sjukvård är ofta en offentlig miljö där det går att anpassa lokalerna och bygga in hjälpmedel till en säker arbetsmiljö, t.ex. inbyggd taklyft med sele. Inom äldreomsorgen är det större fokus på flexibla lösningar med begränsade bostadsanpassning utifrån behovet av en säker arbetsmiljö.65 66

4.3. Läsa och dokumentera mobilt

När hemtjänstens och hemsjukvårdens personal besöker enskilda i hemmet kan de behöva få tillgång till information i kommunens verksamhetssystem, kommunens hälso- och sjukvårdsdokumentation eller nationella system som NPÖ och Pascal.67 Vidare kan personalen be-

63 Socialstyrelsens termbank definierar arbetstekniska hjälpmedel som den utrustning som anställda behöver för att förebygga arbetsskador i arbetet eller för att förkorta en sjukskrivning. 64 Socialstyrelsen (2019c), s. 33. 65 Socialstyrelsen (2019c), s. 35. 66 Inom både äldreomsorg och hälso- och sjukvård är justerbara vårdsängar det vanligaste hjälpmedlet. Inom äldreomsorgen är det lika vanligt att arbeta med golvlyft (82 procent). Andra vanliga hjälpmedel för säker förflyttning i hemmet är mobildusch/toasits, stödbälte, taklyft, vridplatta, glidbräda/dyna/matta/lakan samt förflyttningsplattform. Det är mindre vanligt att arbeta med hjälpmedel vars främsta syfte är att öka omsorgstagarens självständighet. Jfr Kommunal (2019). 67 Pascal är en webbapplikation för vårdpersonal främst för att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar, så kallade dospatienter.

höva dokumentera vad som kommit fram vid besöket. För att läsa och dokumentera mobilt finns olika lösningar, såsom mobiltelefoner, surfplattor, digitala pennor och bärbara datorer.

Det är en begränsad andel av den mobila legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen som har möjlighet att läsa mobilt. Sedan 2015 har det dock skett en markant positiv utveckling, från 5 procent till 34 procent av den aktuella personalen. Även när det gäller att dokumentera mobilt har det skett en positiv utveckling sedan 2015, från 5 procent till 32 procent av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Det har också skett en positiv utveckling när det gäller användningen av mobil utrustning för att läsa i nationella system. År 2015 hade all mobil legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i 5 procent av kommunerna möjlighet att läsa i nationella system. År 2019 var det 31 procent. Den mobila hälso- och sjukvårdspersonalen kan också behöva föra in uppgifter och dokumentera i nationella system. I 27 procent av kommunerna har all mobil legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal denna möjlighet. I 42 procent av kommunerna har dock ingen mobil personal den möjligheten.

När det gäller socialtjänstpersonalen har också skett en ökning. I 50 procent av de kommuner som besvarat Socialstyrelsens enkät 2019 har all hemtjänstpersonal möjlighet att dokumentera mobilt.68På andra verksamhetsområden är andelen betydligt mindre.

I avtalen med privata hemtjänstföretag ställer kommunerna krav på företagen att dokumentera i kommunernas verksamhetssystem.69Det är kommunerna som tillhandahåller systemen och ger utbildning och support. För att företagens personal ska kunna läsa och dokumentera mobilt behöver kommunen ha kravställt detta i avtalen med företagen. Hemtjänstföretag som är verksamma i mer än en kommun måste dokumentera i flera verksamhetssystem, om kommunerna använder olika system. Ofta har företagen egna lösningar för den digitala planeringen av arbetet. I vissa fall kan den integreras med verksamhetssystemet, men inte alltid. För att kunna använda systemen, mobila lösningar och applikationer krävs att företagen har datorer

68 Socialstyrelsen (2019c), s. 36 f. 69 I intervjuerna framkommer två undantag från kravet på dokumentation i kommunens system. En kommun hade inte gjort verksamhetssystemet tillgängligt för privata utförare. I stället kan företaget välja vilket system de använder för dokumentationen. I en annan kommun hade kommunen avslutat alla privata utförarnas tillgång till verksamhetssystemet. I nuläget dokumenterar personalen i stället i låsta Excel-dokument.

och mobiltelefoner som är kompatibla med programvaran och de licenser som krävs. Företag som använder flera olika verksamhetssystem måste säkerställa den tekniska utrustningens kompatibilitet med de olika systemen.

De företag som kan läsa och dokumentera mobilt uppger att det sparar mycket tid och underlättar arbetet.70 Den digitala dokumentationen ger en större säkerhet och rättssäkerhet och mer trygghet för kunderna. Det är mindre papper och inte samma risker att personalen ska tappa bort papper som är sekretessbelagda.

Tillgången till privata utförares dokumentation varierar. Det vanligaste är att kommunens handläggare kan ta del av all social dokumentation från de privata utförarna. När kommun och företag dokumenterar i olika system är det svårare att dela information.

De företag som driver särskilda boenden uppgav att de dokumenterar i kommunens verksamhetssystem när de utför verksamhet på entreprenad men i egna system när de utför verksamhet enligt LOV eller i egen regi. När dokumentationen sker i egna system kan kommunerna inte ta del av uppgifterna. Till skillnad från hemtjänstföretagen ansåg de företag som drev särskilda boenden inte att skilda verksamhetssystem var problematiskt, detta eftersom de har mindre behov av att dela information med kommunen regelbundet. I stället framhölls fördelar med ett helhetsansvar för verksamhetssystemet. Däremot fanns önskemål om att journalanteckningar från regionens hälso- och sjukvård integreras i den digitala dokumentationen.71

4.4. Strukturerad information

En allt större andel av kommunerna använder sig av strukturerad dokumentation i socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Ökningen har varit särskilt markant i äldreomsorgen, där andelen har sjudubblats sedan 2014.72 Det finns ingen allmängiltig definition av begreppet strukturerad dokumentation, men det handlar om behovet av att på ett systematiskt sätt kunna återanvända information som dokumenterats om en viss individ. Strukturerad dokumentation är en förutsättning för semantisk interoperabilitet. En insats eller åtgärd kan t.ex. uttryckas med en kod, men också kopplas

70 Socialstyrelsen (2019c), s. 49 f. 71 Socialstyrelsen (2019c), s. 50. 72 Socialstyrelsen (2019c), s. 65.

till en process med information om när den genomfördes, i vilket syfte och vilken utförare som genomförde den (dvs. ett sammanhang). Strukturerad dokumentation förutsätter ett digitalt verksamhetssystem. I dag har alla landets kommuner digitala verksamhetssystem för sin myndighetsutövning men det finns inte i alla utförarverksamheter. Detta innebär att förutsättningarna delvis är olika för handläggningen och för utförarverksamheterna.73

Cirka 71 procent av kommunerna använder numera strukturerad dokumentation i sin myndighetsutövning inom äldreomsorgen. Utvecklingen på området har som nämnts gått i positiv riktning och en delförklaring till detta kan vara att Socialstyrelsen har haft ett särskilt uppdrag sedan 2013, att implementera arbetssätten Äldres behov i centrum (ÄBIC) och sedan 2016 Individens behov i centrum (IBIC) i kommunerna.

I utförarledet är det färre kommuner som använder strukturerad dokumentation än i myndighetsutövningen. En förklaring till en relativt kraftig uppgång mellan 2018 och 2019 kan vara att allt fler kommuner har verksamhetssystem som ger möjlighet till mobil dokumentation och i dessa finns möjligheter att dokumentera med stöd av ICF och Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI).74 Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) innebär ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Klassifikationen kan användas som verktyg vid bedömning av behov, rehabilitering och habilitering. IBIC bygger till stor del på ICF. På äldreområdet har användningen av ICF inom myndighetsutövningen på kort tid ökat från 14 till 58 procent.

I utförarledet i kommunala verksamheter används ICF framför allt inom hälso- och sjukvården. I hemsjukvården i ordinärt boende och i hälso- och sjukvård i särskilda boenden är det 82 procent av kommunerna som använder ICF. Inom socialtjänstverksamheterna är det dock färre kommuner som använder ICF (cirka 45 procent).

Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI) gör det möjligt att på ett enhetligt och jämförbart sätt benämna och beskriva de insatser och aktiviteter inom socialtjänsten som utförs enligt bl.a. socialtjänstlagen. KSI publicerades 2015. KSI gör det lättare att dela, jämföra och följa upp de aktiviteter och insatser som beslu-

73 Socialstyrelsen (2019c), s. 40. 74 Socialstyrelsen (2019c), s. 42.

tas, planeras och genomförs inom socialtjänsten. Cirka 19 procent av kommunerna har infört KSI i sin dokumentation inom myndighetsutövning på området äldreomsorg. Inom utförarverksamheterna använder kommunerna KSI i mindre utsträckning än inom myndighetsutövningen, men användningen ökar.

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) anger hur man klassificerar en utförd åtgärd, dvs. vilken kategori och grupp som åtgärden eller stödinsatsen ska tillhöra i en hierarkisk struktur. Klassifikationen anger vilken kodbeteckning, åtgärdskod, som ska användas vid dokumentation. Det är 79 procent av de svarande kommunerna som använder KVÅ i hemsjukvård och inom hälso- och sjukvård i särskilda boenden, en kraftig ökning sedan 2015. En förklaring till ökningen tros vara att Socialstyrelsen sedan den 1 januari 2019 kräver användning av KVÅ vid inrapportering av hälso- och sjukvårdsstatistik, jfr Socialstyrelsens föreskrift (HSLF-FS 2017:67) om uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Föreskrifterna innebär bl.a. att kommunerna ska lämna uppgifter på detaljerad nivå om vårdåtgärder som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Den utökade uppgiftsskyldigheten gäller dock bara inte för privata vårdgivare.75

Bland de hemtjänstföretag som Socialstyrelsen intervjuade 2019 var det ungefär hälften som kände till, och använde, strukturerad dokumentation som IBIC och KSI. Samtliga respondenter uppgav att det är för att kommunen kräver det.76 De två företag som hade flera särskilda boenden dokumenterade med bl.a. IBIC och ICF och betonade den ökade rättssäkerhet och professionalitet som kommer med ett strukturerat sätt att dokumentera. De andra två företagen dokumenterade inte strukturerat med stöd av IBIC, ICF eller KSI.77

4.5. Om informationssäkerhet i kommunerna

4.5.1. Informationssäkerhet

Informationssäkerhet är grundläggande vid all användning av digital teknik. Informationssäkerhet omfattar både administrativa rutiner och tekniskt skydd. Information behöver skyddas så att

75 Socialstyrelsen (2019c), s. 45. 76 Socialstyrelsen (2019c), s. 50. 77 Socialstyrelsen (2019c), s. 50.

– den är åtkomlig och användbar när den behövs (tillgänglighet), – den går att lita på, är korrekt och inte manipulerad eller förstörd

(riktighet) och – så att endast behöriga personer får ta del av den (konfidentialitet).

För att kunna påvisa och övervaka dessa tre säkerhetsaspekter måste man också kunna följa hur och när informationen har hanterats och kommunicerats (spårbarhet).78

Enligt Datainspektionen handlar informationssäkerhet framför allt om att hindra information från att läcka ut, förvanskas och förstöras. Det handlar också om att rätt information ska finnas tillgänglig för rätt personer i rätt tid. Information ska inte kunna hamna i orätta händer och missbrukas. Registrerade ska veta vem som använder deras personuppgifter och för vilka syften.79

Den som olovligen bereder sig tillgång till uppgifter som är avsedda för automatisk behandling gör sig skyldig till dataintrång.80Även om någon samtyckt eller uppmanat en användare att kontrollera något om personen i ett verksamhetssystem kan det resultera i ansvar för dataintrång för den som berett sig tillgång till uppgifterna. Utrednings- och anmälningsskyldighet enligt 7 kap. 6 § och 14 kap.6–7 §§socialtjänstlagen (lex Sarah) aktualiseras också.

Utgångspunkten är att behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att användaren ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Ju bredare behörighet en anställd har desto viktigare är det att ha tydliga riktlinjer för när det är tillåtet att ta del av information i verksamhetssystemet. Behörighetstilldelning blir beroende av flera faktorer, som hur arbetsuppgifterna ser ut, hur många personer det är som har samma arbetsuppgifter och hur socialtjänsten är organiserad. Det är sällan möjligt att ge en exakt behörighet och ges en för låg behörighet riskerar den anställde att inte kunna utföra sina arbetsuppgifter. En för hög behörighet kan dock medföra att personer får

78 www.informationssakerhet.se (dvs. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap). 79 Se även Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), skäl 47. 804 kap. 9 c § brottsbalken.

tillgång till personuppgifter och personliga förhållanden som de inte behöver ha tillgång till. Det gäller att hitta en lagom nivå.81

Datainspektionen har kritiserat en nämnd som hade gett anställda behörighet till fler personuppgifter än vad som var nödvändigt för att kunna utföra arbetet inom socialtjänsten. Datainspektionen ansåg det rimligt att hemtjänstpersonal har teknisk tillgång till uppgifter om kunder inom olika geografiska områden, men för att minska risken för intrång var det nödvändigt att ge personalen anvisning om hur verksamhetssystemet fick användas så att både sekretess- och dataskyddsreglerna följdes.82

Autentisering innebär att kontrollera identitet vid kommunikation mellan två system. Ett begrepp som används i det sammanhanget är säker roll- och behörighetsidentifikation. Med det avses i de flesta fall en stark autentisering där inloggningen även kopplas till en roll. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd83 definieras stark autentisering som kontroll av uppgiven identitet på två olika sätt.

Datainspektionen har i sin tillsyn beskrivit stark autentisering som att åtkomst till uppgifterna föregås av en autentisering med två faktorer. Datainspektionen har uttalat att om känsliga eller integritetskänsliga personuppgifter får lämnas ut över öppet nät, t.ex. internet, ska användarnas identitet säkerställas med en teknisk funktion som ger en stark autentisering. I beslutet framgår att önskvärda egenskaper hos starka autentiseringslösningar innefattar att användare ska kunna förlora kontrollen över en faktor utan att säkerheten för skyddsobjektet helt går förlorad samt att det ska gå att upptäcka och vidta åtgärder om det händer.84

I kommunerna finns system där personuppgifter behandlas, främst lokala verksamhetssystem för socialtjänstens personakter och patientjournaler i den kommunala hälso- och sjukvården. Utöver detta brukar hälso- och sjukvårdspersonal ha tillgång till vissa nationella system, t.ex. kvalitetsregister inom äldreomsorgen, Nationella patientöversikten (NPÖ) eller Pascal.85 Personal som arbetar ute i verksam-

81 Socialstyrelsen (2019a). Säker personuppgiftsbehandling i socialtjänsten. Rättsläge och utgångspunkter, s. 29. 82 Socialstyrelsen (2019a), s. 29. 83 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. (HSLF-FS 2016:40) 84 Datainspektionens beslut 2015-07-03, dnr 643-2015. Datainspektionens beslut 2016-02-17, dnr 1805-2015. 85 Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av dosläkemedel, där patienten får sina mediciner fördelade i påsar.

heterna behöver ha tillgång till dessa uppgifter i sitt dagliga arbete. Samtidigt skyddas personuppgifter i systemen av sekretess. Systemen behöver därför vara utrustade med inloggnings- och åtkomstrutiner för att enbart behörig personal ska få tillgång till uppgifterna. För åtkomst till personuppgifter i socialtjänsten och i hälso- och sjukvården krävs som nämnts stark autentisering. Med detta avses i de flesta fall en e-legitimation som är kopplad till en katalog där rollerna finns angivna. Medarbetaren använder e-legitimationen vid inloggning till systemen tillsammans med en personlig pinkod eller ett engångslösenord.

Vidare har Datainspektionen i sin tidigare tillsyn ansett att det är viktigt att genomföra logguppföljning (loggning) för att på förekommen anledning eller genom stickprover kontrollera om det förekommer obehöriga slagningar. För att obehörig åtkomst ska upptäckas och för att logguppföljningar ska få en preventiv effekt behövs rutiner för logguppföljningar och tydlig information till personalen. Behovet av logguppföljning följer av säkerhetskraven i artikel 5.1 f och artikel 32 i dataskyddsförordningen, då personuppgiftsansvariga ska vidta tekniska och organisatoriska åtgärder för att skydda behandlade uppgifter.

För att kunna kontrollera åtkomsten av olika uppgifter behöver det finnas behandlingshistorik. När historik över personuppgiftsbehandling förs är en grundläggande utgångspunkt att det behöver finnas möjligheter att utreda vem som har gjort vad med vilka uppgifter och när. Av Datainspektionens inte längre gällande, men till viss del alltjämt relevanta, allmänna råd om säkerhet för personuppgifter framgår att för att åtkomst ska kunna kontrolleras bör det, beroende på känsligheten hos personuppgifterna, finnas en behandlingshistorik som sparas en viss tid och skyddas mot otillåtna ändringar. Den bör normalt vara så detaljerad att den kan användas för att utreda felaktig eller obehörig användning av personuppgifter. Behandlingshistoriken bör, beroende på känsligheten hos uppgifterna, ange t.ex. läsning, ändring, utplåning eller kopiering. I de allmänna råden framgick också att en behandlingshistorik har en förebyggande funktion om användarna informeras om att det förs en behandlingshistorik och känner till att den kontrolleras.

Klassificering är en grundläggande aktivitet för att skydda information. Genom att klassa information kan kommunen avgöra vilka åtgärder som behöver genomföras för att säkra riktigheten och hur

man bäst ska göra informationen tillgänglig för behöriga personer. Vidare identifieras vilken information som behöver skyddas på grund av personuppgifts- och sekretessregler. I samband med en uppföljning av kommunernas informationssäkerhetsarbete rekommenderade Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB):86– Identifiera vilken information som hanteras i verksamheten. Klassa

sedan informationen efter hur allvarliga konsekvenserna skulle bli av bristande informationssäkerhet. Fokusera på den mest kritiska informationen/känsliga informationen. – Etablera och implementera en process för riskhantering och se till

att den är spridd inom kommunen. – Identifiera informationssäkerhetsrisker och bedöm dessa. – Se till att omsätta riskanalysens resultat i beslut och konkreta

åtgärder. Dessa beslut samt åtgärder bör vara dokumenterade. Detta är särskilt viktigt för de kritiska processerna i kommunen! – Kommunledningen bör ”säkra upp” så att den blir kontinuerligt

informerad om informationssäkerhetsriskerna och hanteringen av dessa, särskilt vad avser samhällsviktig verksamhet. – Genomför riskanalys vid varje förändring i kritiska system.87

Över 200 kommuner och sex regioner använder sig av SKR:s verktyg ”Klassa”.88 I verktyget informationssäkerhetsklassas information i ett verksamhetssystem utifrån vilka konsekvenser som uppstår om t.ex. informationen inte kan nås, om den förvanskas eller om det finns brister i vem som får komma åt informationen. En del av arbetet med informationsklassning innebär att fastställa säkerhetsnivåer för dessa konsekvenser utifrån ”försumbar” till ”synnerligen allvarlig” från tre olika perspektiv: konfidentialitet, riktighet och tillgänglighet. Socialtjänstens information om individer som är aktuella hos socialtjänsten hamnar i likhet med hälso- och sjukvårdens patientinformation oftast i den högsta säkerhetsnivån i Klassa.

86 MSB (2016). Informationssäkerheten i Sveriges kommuner – Analys och rekommendationer

utifrån MSB:s kommunenkät. Se även MSB (2015). En bild av kommunernas informationssäkerhetsarbete 2015.

87 MSB har ett metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete oavsett verksamhetsområde och storlek på organisation. I metodstödet finns vägledningar, verktyg och exempel med mera. Metodstödet finns på webbplatsen informationssäkerhet.se 88 https://klassa-info.skl.se/

I verktyget finns handlingsplaner för autentisering, behörighetsstyrning och åtkomstkontroll. I den handlingsplan som klassningen resulterar i finns förslag på åtgärder som verksamheten ska vidta för att uppnå rätt säkerhet i förhållande till den klassade nivån. I verktyget finns referenser till dataskyddsförordningen, ISO-standarder m.m. Säkerhetskraven kan tas ut i form av upphandlingskrav.89

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har publicerat ett Metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete90 som riktar sig till den som arbetar med informationssäkerhet, oavsett organisationens verksamhetsområde och storlek. Metodstödet bygger på standarden SS-EN ISO/IEC 27001 Ledningssystem för informationssäkerhet.91 MSB har också tagit fram flera vägledningar som riktar sig till medarbetare och chefer i kommuner och regioner samt kommunala och regionägda organisationer som arbetar med samhällsviktiga verksamheter, upphandling eller krisberedskap. Upp-

handla informationssäkert – en vägledning beskriver ett arbetssätt för

att identifiera säkerhetskrav vid olika typer av upphandlingar. Upp-

handling till samhällsviktig verksamhet – en vägledning utgör ett stöd

för hur kontinuitet, funktionalitet och leveransförmåga kan säkerställas vid upphandling till samhällsviktig verksamhet.

4.5.2. Brister i socialtjänstens informationssäkerhet

I samband med en undersökning av Socialstyrelsen om säker personuppgiftsbehandling inom socialtjänsten uppgav SKR bl.a. följande.92Kommuner lägger upp sitt informationssäkerhetsarbete på olika sätt. Det kan finnas en central informationssäkerhetssamordnare på kommunledningsnivå som arbetar gentemot alla nämnderna i kommunen. Det förekommer dock att de olika nämnderna i stället har informationssäkerhetssamordnare i sina respektive förvaltningar och dessa fungerar då mer självständigt och fokuserar på ”sin” för-

89 Att genomföra en klassificeringsworkshop enligt Klassa tar enligt uppgift en halv dag. 90 MSB. (2019). Metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete. www.informationssakerhet.se/metodstodet/ 91 År 2011 lanserades det första metodstödet för systematiskt informationssäkerhetsarbete, då under namnet metodstöd för LIS (ledningssystem för informationssäkerhet). Det reviderade Metodstödet är textmässigt avskalat och innehållsmässigt strukturerat på ett delvis annat sätt. Den stora skillnaden är enligt MSB att 2011 års version fokuserar mer på införandet av ett systematiskt informationssäkerhetsarbete och att detta är upplagt som ett projekt. Det finns inga motsättningar mellan 2011 års version och den reviderade versionen som lanserades 2018. 92 Socialstyrelsen (2019a). Säker personuppgiftsbehandling i socialtjänsten, s. 17.

valtning. Olikheterna kan bero på kommunens storlek men även på nämndindelningen. Arbetet med dataskydd och rutiner för säker personuppgiftsbehandling har normalt sett hanterats nära informationssäkerhetsarbetet, men även här finns det variationer. Genom dataskyddsförordningen finns nu en mer tydlig beskrivning av arbetsuppgifterna. För kommuner kan det ändå finnas behov av vägledning på en mer praktisk nivå, framhöll SKR.

När en person påbörjar en tjänst behöver personen få tillgång till de system som behövs för att personen ska kunna utföra sina arbetsuppgifter. Det är i regel en enhetschef eller motsvarande som beslutar om behörighet för en anställd och en systemförvaltare eller motsvarande som ser till att den anställde får den beslutade behörigheten i ett visst verksamhetssystem. Det märks av naturliga skäl om en anställd inte har tillgång till ett verksamhetssystem i tillräcklig stor utsträckning för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Det finns emellertid en risk att det inte märks på samma sätt när en person byter tjänst inom en och samma kommun eller nämnd och behörigheten inte längre motsvarar personens arbetsuppgifter. Liksom vid beslut om att en person ska tilldelas en viss behörighet när en tjänst tillträds så är det också viktigt att se till att behörigheten till aktuella verksamhetssystem upphör när personen avslutar en tjänst som inneburit behov av tillgång till viss information. Det är förstås problematiskt om den tekniska möjligheten att styra behörigheter inte svarar mot behovet av styrning. En åsikt som kommer fram i samtal med verksamhetsföreträdare är att verksamhetskunskap är nödvändig för att kunna analysera roll- och behörighetstilldelning – arbete med att definiera rollerna och koppla dessa till en behörighet är alltså en verksamhetsfråga och inte en it-fråga.93

Enligt regionala e-hälsosamordnare som Socialstyrelsen varit i kontakt med förekommer inom socialtjänsten att anställda använder sitt personliga mobila Bank-ID. En del tycker att det är smidigare än annan säker inloggning. En sådan lösning säger emellertid inte något om användarens roll på arbetsplatsen. Det förekommer att personal inom hemtjänsten har en personlig inloggning men där utrustningen delas; exempelvis kan personligt Bank-ID finnas på en smart telefon eller surfplatta som används av flera. Att använda en privat e-legitimation i tjänsten strider mot principen om att skilja mellan det som görs privat och i tjänsten. Det kan också behövas en e-legitimation

93 Socialstyrelsen (2019a), s. 28.

som inte exponerar den anställdes personuppgifter. Det förekommer alltjämt missuppfattningar om att tvåfaktorsinloggning kan vara detsamma som att en användare har ett användarnamn och ett lösenord, vilket alltså inte är korrekt. En lösning på behovet av säker inloggning är att arbetsgivaren förser sina anställda med e-legitimationer i tjänsten. Detta förenklar även samarbetet mellan olika förvaltningar och myndigheter.

Ett grundläggande sätt att upprätthålla informationssäkerhet är att göra regelbundna uppföljningar av risker och behov av utveckling. Socialstyrelsen ställde i sin enkät om e-hälsa och välfärdsteknik för 2019 frågan om kommunen regelbundet (dvs. minst en gång per år) följer upp risker och behov av utveckling av informationssäkerheten i socialtjänsten. Det var 55 procent av kommunerna som uppgav att de gör sådana uppföljningar. Bara ett mindre antal kommuner uppgav att de bedriver ett systematiskt informationssäkerhetsarbete sedan flera år tillbaka. Många kommuner hade dock påbörjat ett systematiskt arbete under just 2018 med hänvisning till GDPR.94 95

Vidare kan konstateras att i Socialstyrelsens undersökning av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2018 var det bara 16 procent av kommunerna som uppgav att de hade informationsklassat alla objekt, medan 54 procent hade klassat delar. Det var dock 30 procent av kommunerna som inte hade gjort någon säkerhetsklassning alls.96

De flesta omsorgsföretag som Socialstyrelsen intervjuade gjorde inte några informationsklassningar och riskbedömningar alls. På frågan om arbetet med informationssäkerhet nämnde de flesta att de sett över hanteringen av personuppgifter i samband med att GDPR trädde i kraft 2018. Det nämndes också att man använder krypterad kommunikation, automatisk utloggning ur system (och mobiler) vid en viss tids inaktivitet och att man tagit fram en informationssäkerhetspolicy. Ett företag uppgav att de har genomfört en informationsklassning eftersom kommunen hade krävt detta. I övrigt hade företagen inte arbetat med informationsklassning eller uppföljning av några risker som är kopplade till informationssäkerheten.97

94 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG. 95 (2016/679/EU), s. 28 f. 96 Av de som hade gjort någon klassning var det 65 procent som använt sig av KLASSA. Fem kommuner hade gjort klassning utifrån MSB:s modell. Andra kommuner hade egna modeller. 97 Socialstyrelsen (2019a), s. 51.

Nationella system som kvalitetsregister, NPÖ och Pascal kräver säker roll- och behörighetsidentifikation men många lokala verksamhetssystem gör det inte. I 80 procent av kommunerna kräver en del system stark autentisering för inloggning, men bara i 13 procent av kommunerna gällde det för alla system (2019). I flera kommuner krävs stark autentisering för att komma åt verksamhetssystemet utifrån, t.ex. via mobila enheter, men däremot inte när personalen använder stationära datorer inom kommunens nätverk.

Olika personalgruppers möjligheter att logga in på ett säkert sätt skiljer sig åt. Hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till säker roll- och behörighetsidentifikation i större omfattning än socialtjänstpersonal. I en majoritet av kommunerna (93 procent) använder all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal en stark autentisering vid inloggning i verksamhetssystem och andra system där personuppgifter behandlas. Lite anmärkningsvärt har dock andelen minskat från 96 procent till 93 procent, vilket skulle kunna bero på att kommunerna installerar fler system som inte kräver säker inloggning.98

Socialtjänstpersonal använder inte stark autentisering i lika hög utsträckning som hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns dessutom skillnader mellan myndighetsutövningen och utförare.99 När det gäller utförande verksamheter ökar andelen kommuner där all personal använder stark autentisering. Det är dock en minoritet av kommunerna där all personal använder stark autentisering, vilket gäller på alla verksamhetsområden. Flera kommuner som tillämpar säkra inloggningar beskriver dessutom att vikarier och timanställda inte har tillgång till sådan inloggning och därmed inte heller har tillgång till verksamhetssystem och andra system.

Liksom kommunernas socialtjänst hanterar vård- och omsorgsföretag information om enskilda personer. Användningen av säkra inloggningar varierar, visar de intervjuer som Socialstyrelsen har gjort inför 2019 års undersökning. Personalen loggar som regel in i verksamhetssystemen med användarnamn och ett personligt lösenord som byts med jämna mellanrum. Det förekommer också att personal använder inloggning med stark autentisering genom exempelvis lösenord på ett lösenordskort, en kod som skickas via sms eller

98 Socialstyrelsen (2019a), s. 31. 99 Inom äldreomsorgen är det 78 procent av kommunerna där all handläggande personal använder stark autentisering.

s.k. SITHS-kort. Det förekommer att enbart hälso- och sjukvårdspersonalen använder stark autentisering. I flera företag finns olika sätt att logga in beroende på behörigheter. Det innebär ofta att chefer med högre behörighet använder stark autentisering.100

Socialstyrelsens samlade bild är dessvärre att det systematiska informationssäkerhetsarbetet hos kommuner och andra utförare inom kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst uppvisar vissa brister. En förklaring till att kommunerna inte säkrar verksamhetssystemen och andra system kan vara att arbetet med att säkra roll- och behörighetsidentifikationen är en process som berör flera förvaltningar och arbetet är därmed omfattande, komplext och förknippat med kostnader. Dagens lösningar för stark autentisering upplevs dessutom ofta som stela och svåra att applicera i alla situationer, t.ex. i mobila lösningar.101 Det tillkommer ibland appar som inte är säkrade med en stark autentisering. Leverantörerna har gjort bedömningen att en sådan inte är nödvändig och kommunerna litar till stor del på leverantörerna när de köper in välfärdsteknik.

Socialstyrelsen ansåg att den svaga utvecklingen när det gäller stark autentisering beror på att kommunerna, och delvis leverantörerna, saknar kunskap om att man behöver det för inloggning i de system där personuppgifter behandlas. Bristen på utveckling handlar åtminstone delvis om att socialtjänsten inte själva äger frågan om informationssäkerheten för sina verksamheter. Kommunerna har många verksamheter som behandlar uppgifter med olika krav på säkerhet. Socialtjänstens behov beaktas inte alltid i de kommungemensamma lösningarna. Det finns säkra lösningar, men de är svåra att använda i alla delar av socialtjänstens verksamheter. Leverantörer har ofta egna lösningar, vilket medför att personalen behöver förhålla sig till olika inloggningsrutiner i olika appar.102

I rapporten konstaterades att det saknas en nationell reglering av säkerhetsåtgärder som är specifik för socialtjänstens personuppgiftsbehandling. Socialtjänsten behandlar personuppgifter som är känsliga på samma nivå som de personuppgifter som behandlas inom hälso- och sjukvården. Därför kan man när man överväger säkerhets-

100 Socialstyrelsen (2019a), s. 51. 101 Enligt Socialstyrelsen bygger den vanligaste lösningen på Ineras SITHS-kort som är kopplade till en HSA-katalog där roller och behörigheter finns definierade. SITHS-korten är anpassade för hälso- och sjukvårdens personalgrupper och det finns inga generella alternativ som ger samma nivå på säkerheten. Det finns kommuner som väljer att låta personalen använda sin personliga e-legitimation (Bank-ID) för att uppnå stark autentisering. 102 Socialstyrelsen (2019a), s. 63.

åtgärder för personuppgiftsbehandling inom socialtjänsten jämföra med vad som gäller för hälso- och sjukvården, ansåg Socialstyrelsen.

Enligt Integritetskommittén är en uppförandekod en möjlighet för sammanslutningar som företräder personuppgiftsansvariga eller personuppgiftsbiträden att inom en viss bransch eller sektor specificera hur man i praktiken ska tillämpa dataskyddsförordningens bestämmelser. Ett samarbete mellan personuppgiftsansvariga inom hälso- och sjukvård och socialtjänst om gemensamma uppförandekoder skulle kunna vara ett sätt att lösa tillämpningsproblemen, menade kommittén.103 Enligt Socialstyrelsen finns i dagsläget inte några godkända uppförandekoder eller certifieringsmekanismer som är av direkt och fullständig relevans för socialtjänstens arbete med just säker personuppgiftsbehandling.104 Det finns dock ISO-standarder i 27000-serien för informationssäkerhet. I dessa finns detaljerade krav för exempelvis behörighetsstyrning.105

4.6. Upphandling upplevs som problematiskt

Allmänt

Upphandling pekas ofta ut som ett av de största hindren för ett snabbare och bättre införande av välfärdsteknik i vård och omsorg. Det finns visserligen flera utmaningar i upphandlingsprocessen, men i stor utsträckning beror hindren på kommunernas brist på övergripande strategier för genomförande av upphandlingar snarare än på begränsningar i lagen. Upphandling är en verksamhetsöverskridande och specialiserad uppgift som kräver tid och resurser.

Kommunerna anser sig ofta sakna information om olika e-hälsolösningar och effekterna av dessa. Framgångsrika pilotprojekt som genomförs med tjänster från en särskild leverantör, blir oftast problematiska att breddinföra när regelverket om upphandling kräver att

103SOU 2017:52 s. 114. 104 Socialstyrelsen (2019a), s. 13. 105 DIGG granskar och godkänner e-legitimationer för kvalitetsmärket Svensk e-legitimation. Företag och myndigheter som behöver e-legitimering i sina digitala tjänster har möjlighet att ställa krav på att eID-leverantören ska leverera lösningar som är godkända enligt tillitsramverket för svensk e-legitimation. På sikt är det tänkt att kännetecknet ska hjälpa användare och ansvariga för digitala tjänster att veta vilka inloggningsmetoder som det finns anledning att hysa tillit för. En vanlig lösning för säker roll- och behörighetsidentifikation i kommunerna är de s.k. SITHS-korten som innehåller en personlig legitimation och ett tjänstecertifikat. Inera och Försäkringskassan har ett samverkansprojekt som rör utvecklandet av e-identitet för offentlig sektor, Efos, som ska ersätta SITHS.

andra leverantörer ska ges möjlighet att delta i upphandlingen, framhåller E-hälsomyndigheten. Stora upphandlingar som löper under en längre tid anses problematiska. Det är både tids- och resurskrävande och intresset i organisationen kan svalna. Vissa kommuner upplever svårigheter vid upphandling om vad som bör finnas med i kravspecifikationen, vilket gör att krav kan missas och införandet bli mer kostsamt än beräknat. Det finns många leverantörer och lösningarna är inte alltid framtagna enligt standarder.

Det nationella stöd som efterfrågats handlar dels om stöd i upphandling av trygghetslarm, dels generellt stöd vid upphandling av digital teknik samt olika upphandlingsformer som innovations- och funktionsupphandlingar. Efterfrågan på nationellt stöd framkom även i fråga om informationssäkerhet, funktionalitet, kravspecifikationer, standarder, lagstiftning och termer och begrepp.106 Kommuner har efterfrågat tydligare krav från nationella aktörer i fråga om vad som borde upphandlas, tillgång till kravspecifikationer samt juridisk hjälp. Det stöd som kommunerna får regionalt och nationellt anses inte tillräckligt eller anpassat till kommunens förutsättningar. Många vill ha information om goda exempel.

Upphandlingsmyndigheten har tagit fram en beskrivning av inköpsprocessen som utvidgar begreppet upphandling till en kontinuerlig process med sex faser i tre zoner, där själva upphandlingen endast utgör en av faserna. Inköpsprocessen behöver hållas ihop till en enhetlig process med god kontinuitet, där t.ex. förvaltningen förbereds redan i Zon 1. Den egentliga upphandlingen med annonsering och tilldelning utgör endast en mindre del av inköpsprocessen. Arbetet med upphandling behöver därför vara en integrerad del av införandeprocessen för välfärdsteknik genom alla faser.

Upphandlingsmyndigheten också gett ut en vägledning107 och en kartläggning108 gällande upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Även MSB har tagit fram vägledningar om upphandling, med sikte på informationssäkerhet och samhällsnyttig verksamhet.

Som stöd för upphandling av digitala trygghetslarm har SKL Kommentus Inköpscentral (SKI) tagit fram ett ramavtal för upphandling av trygghetslarm. Från och med oktober 2016 finns det ett nytt ramavtal på plats där 274 kommuner är avropsberättigade. Detta innebär

106 MFD (2017a), s. 33. 107 Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. 108 Upphandlingsmyndigheten (2016a) Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kart-

läggning (2016:1).

att nästan samtliga kommuner kan göra avrop för att genomföra digitalisering av trygghetslarm. Kopplat till det nuvarande ramavtalet har SKI också utökat sitt verksamhetsstöd till kommunerna genom en mer aktiv avtalsförvaltning samt stöd vid avrop och leveransverifiering i samband med implementering.109

SKI har vidare inlett ett arbete med en upphandling av trygghetsskapande teknik för användning i både särskilt och ordinärt boende,

Trygghetsskapande teknik 2018. Upphandlingen ska tillgodose upp-

handlande myndigheters behov att utan dröjsmål kunna uppmärksamma brukares behov av stöd och hjälp och att kunna utföra tillsyn på distans. Tekniken ska bidra till den enskildes trygghet, bibehållen integritet och självständighet. Ramavtalet förväntas vara klart för avrop i juni 2020. Upphandlingen omfattar följande funktioner: – för att utförare (den/de som utför vård och omsorg hos brukare)

ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp vid omedelbar fara, – för att utförare ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp

utan omedelbar fara, – för att utförare ska kunna utföra tillsyn på distans, och – för att brukare aktivt ska kunna påkalla stöd och hjälp.

Behovsanalys och funktionskrav

Ett traditionellt sätt att upphandla är inte alltid den bästa lösningen när det kommer till välfärdsteknik. Det går för långsamt och är för oflexibelt på en snabbt föränderlig teknikmarknad. Särskilt behöver man fundera över hur innovation kan främjas, både i och efter upphandlingen.

Funktionskrav innebär att kraven inte formuleras i detalj utan att leverantören ska erbjuda en lösning som ger en viss funktion. Det gör att leverantörerna blir fria att erbjuda nya innovativa lösningar som motsvarar behovet, även om den upphandlande myndigheten kanske inte känner till dessa nya lösningar. Att använda standarder vid upphandling när nya lösningar tas fram kan underlätta implementering och användning av ny teknik. Det gäller att inte låsa sig

109 MFD (2017a), s. 26.

till en specifik lösning som snabbt blir föråldrad. Med få undantag bör det eftersträvas att formulera så många krav som möjligt som funktionskrav och inte som lösningskrav eller specifikationskrav.110

Vid utformning av funktionskrav är det viktigt att tydligt beskriva hur de ska prövas och utvärderas. Det är också viktigt att undvika att bli för vag och generell i sin funktionsbeskrivning, så att den snarare liknar en behovsbeskrivning. Dels kan det bli svårt att jämföra inkomna anbud, dels kan det komma in anbud som i och för sig uppfyller kraven, men som inte levererar det som var tänkt. Ett förslag är att undersöka om andra formulerat användbara funktionskrav för samma område eller föra en dialog med flera olika leverantörer om hur funktionskraven skulle kunna se ut. Det är lätt att fastna i hur tjänster erbjuds i dag och tro att det är att likställa med behov. Risken är då att de nya arbetssätten med välfärdsteknik alltför mycket kommer att likna de gamla. Att ”bli tilltittad tre gånger per natt” är inte ett behov, exempelvis. Den individ som hittills fått tre tillsynsbesök per natt har snarare behov av trygg och ostörd nattsömn. Formuleringsskillnaden kommer att påverka analysen av vilka tekniska funktioner som ska användas.111 Genom att aktivt involvera dem som ska använda tekniken i utvecklingsprocessen, ökar förutsättningarna för att den tekniska lösningen blir ändamålsenlig och lätt att använda samtidigt som den utgår från de äldres behov.

Att upprätta en marknadsdialog före upphandlingen, eventuellt med hjälp av specialiserade företag, är ett sätt att minska riskerna för ett misslyckande med upphandlingen.112 En kontinuerligt pågående leverantörsdialog anses omistlig som ett led i implementeringen av välfärdsteknik.113 Det gäller i alla inköpsprocesser men är extra viktigt när det handlar om nya lösningar på en dynamisk marknad.114

Marknadsanalysen är tätt kopplad till behovsanalysen. Marknadsanalysen kan både vara en grundlig undersökning av den befintliga marknaden för att se om en tjänst på aktuell marknad kan tillgodose ett identifierat behov, men den kan också vara en kontinuerlig process i vilken en organisation håller sig uppdaterad och till och med

110 Upphandlingsmyndigheten (2017), s. 53. 111 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 44. 112 Jfr vad som sägs om upphandling i NVC:s Connect. Nordens välfärdscenter (2017). 113 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 47. 114 Många drar sig för detta, kanske på grund av oro för konkurrensneutraliteten. Upphandlingsmyndigheten har publicerat foldern 6 myter om dialog i offentlig upphandling som visar hur leverantörsdialog kan fungera. Upphandlingsmyndigheten (2016b). 6 myter om dialog.

inspireras av nya innovativa tjänster.115 Om möjligt bör man integrera marknadsundersökningar i vardagsarbetet med välfärdsteknik. Det rekommenderas att skapa ett nätverk för kunskapsdelning med likasinnade kommuner och andra partners, som sjukhus eller universitet. Att dela information om nya tjänster och deras användbarhet och lönsamhet kan spara värdefulla resurser. Vare sig marknadsanalysen sker som en integrerad del av det dagliga arbetet eller i en mer intensiv studie, kan det generellt vara bra att först fundera på vilka standarder och regelverk företag och tjänster ska efterleva för att få samarbeta med aktuell verksamhet. Det kan handla om interoperabilitet och regler om datasäkerhet.

Ett annat återkommande tips är att kontrollera om andra har utvärderat den specifika tjänsten eller något liknande. Även om en befintlig utvärdering inte är direkt applicerbar i en annan kommun kan den fungera som inspiration och spara tid och resurser.

Ett funktionsavtal ger leverantören ett heltäckande ansvar att upprätthålla en funktion, förutsatt att de i upphandlingsdokumenten beskrivna förutsättningarna inte ändras. Ett funktionsavtal för trygghetslarm kan innebära att leverantören själv ska driftövervaka larmen och åtgärda eventuella störningar, oavsett om de beror på tekniska fel, handhavandefel, strömavbrott, kommunikationsstörningar eller annat. Ett funktionsavtal kan bidra till ökade kostnader i anbuden, eftersom leverantören ska ta höjd för oväntade händelser. På sikt leder det emellertid många gånger till lägre totalkostnad, och till att tvister om vems fel det är när det inte fungerar kan undvikas.116

Hundra procent tillgänglighet sägs ofta vara antingen omöjligt eller väldigt kostnadsdrivande. Därför är det viktigt att avtala med leverantören vad som ska gälla. En analys av hur höga tillgänglighetskrav som är relevanta att ställa kan utgå från dessa frågor: – Hur kritisk är tjänsten, dvs. hur allvarliga kan konsekvenserna bli

om den inte fungerar? – Hur svårt är det att gå över till manuella rutiner vid driftavbrott? – Hur snart blir konsekvenserna allvarliga vid ett driftavbrott?

115 Nordens välfärdscenter (2017), s. 39. 116 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 54.

– Går det att följa upp tillgänglighetskraven under avtalet? Finns

det en frekvent funktionsövervakning med loggar tillgängliga för kommunen så att det går att kontrollera uppfyllelse? – Går det att i förväg informera användarna om att driftavbrott

ibland kan ske och på så vis ”friskriva” sig från konsekvenser? – Går det att jämföra med hur det var innan digitaliseringen? Fun-

gerade motsvarigheten till tjänsten till 100 procent då? – Blir det skillnad om tjänsten underrättar personalen vid driftavbrott,

så att risken för falsk trygghet elimineras? – Går det att göra sig en bild av hur kostnaderna påverkas för varje

ytterligare procents tillgänglighet som begärs? – Vad är ett relevant mått på tillgänglighet? För traditionella it-

system är det vanligt att kräva 98 procent per månad. Det innebär att ett driftavbrott på 14 timmar under en månad är ”godkänt”. Skulle avbrottet löpa över ett månadsskifte, kan det vara 28 timmar utan att leverantören brutit mot kravet.

Man bör göra en riskanalys som omfattar sannolikhet och konsekvens av driftavbrott på grund av störningar i strömförsörjningen. Gör den för olika långa strömavbrott och bedöm vilka möjligheter som finns att gå över till manuella rutiner eller annan reservplan. Därefter anpassas kraven i upphandlingen från den riskanalysen.117

När det gäller valet mellan att kommunen eller tjänsteleverantören ska stå för datakommunikationen, rekommenderas att ta reda på vilka förutsättningarna är för att kommunen svarar för kommunikationen. Därefter jämför man det med eventuella vinster som uppstår om teknikleverantören gör det i stället. En mellanväg är att avtala med en särskild leverantör för kommunikationen för välfärdstekniken (open service provider eller trusted open service provider.) Man bör tänka långsiktigt och förbereda för fler digitala tjänster.118

117 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39. 118 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 38 f.

Förvaltning

Upphandling ska inte ses som en enskild aktivitet begränsad i tid. I stället bör upphandlingen ses som startpunkten i en längre relation som innehåller bl.a. en lång förvaltningsfas. Erfarenheter visar tydligt att förvaltning är det steg i inköpsprocessen som får minst uppmärksamhet. Välfärdsteknik har hittills inte varit något undantag. Detta borde göra att ännu större resurser läggs på förvaltningen för att säkerställa de leveranser som avtalats.119 Nya digitala tjänster behöver förvaltas, både när det gäller leverantörsavtal och it-system. Ett vanligt misstag är att börja tänka på dessa delar först efter att avtalen ingåtts och tjänsterna införts. Förutsättningarna för framgångsrik avtals- och systemförvaltning ökar om hela införandet och den kommande driften ses som en sammanhållen process.

Tydliga villkor i avtalet kring leveransen när det gäller t.ex. tillgänglighet, leveranstider, support, utvecklingsoptioner och utbildning, är nyckelfaktorer för en god relation över tid med leverantören. Ju tydligare avtalet är på de här punkterna, desto mindre anledning till meningsskiljaktigheter och tvister. Även villkoren vid olika typer av fel i tjänsten ska vara tydligt reglerade. Här rekommenderas i förväg väl kända ekonomiska sanktioner av måttlig storlek som faller ut redan vid mindre fel i tjänsten. Detta skapar ett ekonomiskt incitament för leverantören att upprätthålla en god kvalitet i leveransen och förebygger att man hamnar i ett läge där det enda som finns att ta till är ett skyhögt vite.120

4.7. Juridiska svårigheter vid implementering

Även om biståndsutredningar, social dokumentation och verksamhetssystem länge varit digitala innebär välfärdstekniken att nya juridiska frågeställningar uppstår och måste besvaras. Fortfarande saknas här praxis på flera områden och det blir upp till kommunerna att göra tolkningar av vad som gäller. Viss vägledning kan fås från SKR, Socialstyrelsen och Datainspektionen.

En juridisk aspekt som ibland diskuteras är vilket lagrum som ska användas för individbeslut. Positioneringslarm (mobila trygghetslarm/gps-larm) är ett exempel på en välfärdstekniklösning där olika

119 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28. 120 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28.

kommuner har valt olika lagrum för individbeslutet. Samtliga tre nedan beskrivna sätt förekommer. Det förekommer också att det i en och samma kommun finns olika funktioner inom välfärdsteknik som hanteras under olika lagrum enligt ovan, utan att det finns en underliggande tanke eller förklaring.121 Det finns minst tre sätt: – Biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen eller LSS – Som en del av genomförandeplanen kopplad till biståndsbeslutet – Som en förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet.

Biståndsbeslut är ett myndighetsbeslut som kan bli föremål för överklagande. Om metoden med biståndsbeslut används finns möjligheten att ta ut en avgift enligt socialtjänstlagen, t.ex. en månadsavgift för trygghetslarm. Enligt en del bedömare behöver kommunen fatta beslut om riktlinjer rörande vilka som ska kunna få tillgång till tjänsten (om inte alla ska kunna få tillgång till tjänsten), detta på grund av den kommunala likställighetsprincipen.

När tillhandahållandet sker som en del av genomförandet (verkställigheten) av ett biståndsbeslut innebär det att verksamheten tillsammans med individen kommer överens om användning av välfärdstekniken, både att den ska användas och hur det ska ske. Genomförandeplanen är inte ett myndighetsbeslut och kan inte överprövas i domstol. Enligt vissa experter kan det innebära problem i förhållande till likställighetsprincipen när en invånare som önskar få tjänsten, t.ex. ett positioneringslarm, inte blir beviljad det trots att en annan invånare får det. Det finns inte laglig möjlighet att ta ut en avgift för den digitala tjänsten om individbeslutet utgör en del av genomförandeplanen. Avgiften som individen betalar är i så fall för grundinsatsen. Vem som beslutar om utformningen kan variera, t.ex. verksamhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal eller någon i teamet.

Den tredje varianten innebär att en förskrivare, exempelvis en legitimerad arbetsterapeut, efter utprovning fattar beslut om att individen får den digitala lösningen som ett personligt förskrivet hjälpmedel. Beslutet dokumenteras i patientjournalen. Det är inte ett myndighetsbeslut och heller inte överprövningsbart.122 I samband med förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet tar hjälpmedels-

121 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 30 f. 122 Individen kan dock anmäla förskrivaren till patientnämnden eller till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd vid missnöje med avslag.

verksamheten ofta ut en avgift av patienten. När det gäller lösningar för stöd vid medicinering, såsom digitala dosetter, medicinpåminnelser, uppkopplade medicindispensers och lösningar för medicinsignering, måste en bedömning göras av vilket lagrum som blir aktuellt utifrån om användningen utgör stöd för egenvård eller ett led i sjuksköterskans ansvar för medicineringen.

I en vägledning om implementering av välfärdsteknik rekommenderas att man gör en analys av konsekvenserna av att förlägga individbeslutet på olika sätt och säkerställer enhetlig reglering eller åtminstone en reglering som grundar sig på dokumenterade skäl.123 Man ska vara tydlig med vilka lagrum som är aktuella när man tar fram sina rutiner samt säkerställa att dokumentation hamnar i rätt dokumentationssystem.

Om välfärdstekniken medför en mer allmän nytta för individen än vad som motiveras av insatsen är det tveksamt om likställighetsprincipen kan anses uppfylld utan att ett myndighetsbeslut eller ett förskrivarbeslut finns som grund för insatsen. Som exempel nämns att välfärdstekniktjänsten ger åtkomst till internet, möjlighet till videosamtal med anhöriga eller tillgång till ip-tv, dvs. sådant som andra invånare betalar för att få. I så fall rekommenderas i den nämnda vägledningen att individbeslutet tas som ett biståndsbeslut eller som en hjälpmedelsförskrivning.124 Med hänsyn till likställighetsprincipen förespråkas också att om kommunen ska stå för anslutning till internet för digitala tjänster i hemmet, bör anslutningen göras via s.k. välfärdsbredband, där uppkopplingen begränsats till att endast omfatta välfärdstekniklösningarna. Om ett trådlöst nätverk i bostaden är åtkomligt också med en privat surfplatta, skulle det kunna komma i konflikt med likställighetsprincipen.

I vägledningen tas också upp frågan om CE-märkning:125

Av tradition har hjälpmedelscentralerna som regel krävt att de hjälpmedel som upphandlas ska vara CE-märkta enligt det medicintekniska direktivet, och därför klassas som medicintekniska produkter, MTP. Samtidigt har kommunerna av tradition, mycket baserat på en lång användning av trygghetslarm, inte krävt samma sak vid upphandling av välfärdsteknik. Här saknas i stort underbyggda skäl till skillnaden i synsätt, något som återigen blir tydligt vid analys av hur positioneringslarm hanterats runt

123 Enligt vad utredningen erfar förekommer att samma kommun använder hjälpmedelsvarianten när personen som ska erbjudas tekniken lider av kognitiv svikt, medan biståndsbeslut tillämpas för biståndssökande utan kognitiv svikt. 124 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 33. 125 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 32.

om i Sverige. I kommuner där hjälpmedelscentralen fått upphandla positioneringslarmen har kravställningen ofta omfattat CE-märkning som MTP, medan flertalet kommuner som själva upphandlat larmen inte krävt det.

Vägledningen ger inget uttalat stöd för det ena eller det andra synsättet.126 Uppmaningen är att göra en översiktlig bedömning och ta ställning, så att vägvalet åtminstone görs medvetet och inte bara baserat på tradition. ”Förhoppningsvis kan frågan belysas mer ordentligt på nationell nivå i någorlunda närtid”, sägs det på s. 32.

Beträffande samtycke, varmed man menar frågan kring samtycke under vård- och omsorgslagstiftningen och inte den som kan gälla under dataskyddsförordningen, anges bl.a. att grunden är att all vård och omsorg ska ges efter samtycke av individen. Det gäller självklart också när välfärdsteknik är en del av insatsen. När någon motsätter sig användning av digitala lösningar ska det självklart respekteras (om det inte finns stöd i relevant tvångslagstiftning).

Den stora utmaningen gäller individer med nedsatt beslutsförmåga, som kan ha svårt att lämna sitt samtycke även om de inte motsätter sig. Det är en grupp, ofta med kognitiva funktionsnedsättningar, som generellt har mycket att vinna på ökad användning av digitala lösningar för trygghet och självständighet. Att exempelvis slippa integritetskränkande fysiska tillsynsbesök på natten, låsta dörrar eller behovet att ha anhörig eller ledsagare med sig vid promenader utomhus kan betyda enormt mycket för många individer. Tidigare har Socialstyrelsen och IVO haft synen att bl.a. kameror, sensorer och positioneringslösningar varit att betrakta som tvångs- och begränsningsåtgärder och att de därför krävt ett uttryckligt informerat samtycke av individen för att användningen ska vara tillåten. Glädjande är att IVO på senare tid har börjat byta uppfattning och nu hävdar att en samlad bedömning måste göras, där nyttan för individen vägs mot den eventuella integritetskränkningen. Undantag gäller än så länge för kameror, där IVO hänvisar till Datainspektionen (DI) som tillsynsmyndighet … DI har hittills varit mer restriktiv i sin syn på användning utan uttryckligt samtycke.

Vidare anges att flera kommuner har fattat beslut om riktlinjer för användning av välfärdsteknik för individer med nedsatt beslutsförmåga. Här regleras såväl hur samtycke ska eftersträvas som hur beslut om användning utan samtycke kan fattas, och hur det dokumen-

126 Man konstaterar att det skulle bli för omfattande att fullt ut reda ut konsekvenserna av de båda synsätten.

teras. Bedömningen är att tillsynsmyndigheterna kommer att ha en mer tillåtande syn om kommunen varit tydlig med hur resonemanget har varit och om det finns väl kända rutiner som används.127

En annan juridisk fråga, som lyftes fram vid MFD:s intervjuer med kommunföreträdare, oavsett hur långt de hade kommit i teknikarbetet, var ”ansvarsfrågan”. Det finns en osäkerhet kring var ansvaret ligger för den teknik som ska införas, dvs. om det är kommunen, regionen, den enskilde eller utförarsidan som har ansvaret. Det efterfrågades tydligare regelverk och riktlinjer om detta.

4.8. Teknikens potential att effektivisera äldreomsorgen

4.8.1. Uppskattningar från SKR

I flera studier har undersökts möjligheten att automatisera yrken och arbetsmoment. En sammanställning av resultat från flera olika studier visar på stora variationer i resultat beroende på beräkningsmodell och förväntningar om framtiden.128 Arbetsuppgifter som lämpar sig för automatisering kännetecknas av en hög grad av rutinarbete, standardiserat eller digitalt innehåll, begränsade mellanmänskliga kontakter, enkel problemlösning och fysiskt exakta arbetsmoment. Potentialen när det gäller omvårdnadsarbete framstår därmed som mindre framträdande. I en svensk studie har uppskattats att digitalisering/automatisering kan leda till en minskning av personalen inom vård- och omsorg med 7 procent.129

I SKR:s ekonomirapport beskrivs dock några tjänster med en betydande effektiviseringspotential, med utgångspunkt i en studie av bl.a. RISE.130 131 Tjänsterna är digital nattillsyn, digital dagtillsyn, medicinpåminnare och digital nyckelhantering.

I tabellen nedan redovisas en uppskattning av den nationella potentialen för respektive tjänst utifrån studien från RISE. Som framgår

127 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 33. 128 Kommunal (2018). Digitalisering och arbetstillfällen, Hur kommer automatisering att påverka

antalet arbetstillfällen inom Kommunals yrkesområden?

129 Fölster, S. (2015). De nya jobben i automatiseringens tidevarv. Stiftelsen för Strategisk Forskning. 130 Sveriges kommuner och regioner (SKR). (2018c). Ekonomirapporten, maj 2018. Om kom-

munernas och landstingens ekonomi, s. 57 f.

131 Slutrapport – Modell för beräkning av nyttan av bredband och digitalisering. Stelacon och RISE, juni 2018.

kan potentialen bli betydande, närmare 4,5 miljarder kronor för riket som helhet, bara för dessa tjänster. Men förutsättningarna skiljer sig mellan olika kommuner beroende på olika faktorer, såsom bebyggelsestruktur, andel användare av den digitala lösningen, kostnader för de analoga motsvarigheterna i utgångsläget, hur väl man lyckas anpassa arbetssätt etc.132 I vissa fall kan potentialen vara större, t.ex. för glesbygdskommuner med hög andel äldre och långa restider i hemtjänsten. Beräkningen nedan för hemtjänst bygger på att fem procent av de enskilda har digital nattillsyn. Om den siffran ökas ökar potentialen i motsvarande mån, framhåller SKR.

Tabell 4.3 Uppskattning av nationell potential av några digitala tjänster

Miljoner kronor och kronor per invånare

Digital tjänst Mnkr potential och kr/invånare

Tillsyn dag

40 040

Tillsyn natt

1 400 140

Medicinpåminnare

70 070

Nyckelhanterare

70 070

Summa hemtjänst

3 200 320

Ekonomiskt bistånd

60 060

Bygglov m.m.

60 060

Nästa tabell visar resultatet av kalkylen avseende digital nattillsyn för tre olika exempelkommuner, med olika förutsättningar framför allt avseende gleshet. Ju längre avstånd mellan användarna desto större blir vinsten med digitalt stöd i hemtjänsten. Effektiviseringspotentialen består av mellanskillnaden mellan vad tillsynen kostar i dag och vad tillsyn med stöd av nattkameror kostar. I kalkylen antas andelen av hemtjänsttagarna med digital nattillsyn vara 5 procent. Kostnaden för den digitala tillsynen består av kostnader för utrustning, bredbandsuppkoppling, driftskostnader, licenser och personalkostnader. Kostnader för förändringsarbete ingår inte, då detta kan se olika ut, t.ex. vad gäller behov av utbildning och projektledning.

Till grund för kalkylen ligger värden som är hämtade från eller beräknade utifrån officiell statistik. I beräkningsverktyget går det att

132 Med hjälp av ett beräkningsverktyg är det möjligt att göra beräkningar utifrån kommunens egna förutsättningar, står det med hänvisning till en fotnot där det anges att verktyget har utvecklats av RISE/AB Stelacon på uppdrag av Post- och telestyrelsen (PTS) och finns på PTS webbplats (2019). https://digitaliseringssnurran.se/

ändra dessa värden. Verktyget kan också användas för känslighetsanalyser. Man kan t.ex. undersöka vad som händer om man kan öka andelen som använder den digitala tjänsten.

Tabell 4.4 Effektiviseringspotential – digital nattillsyn

Miljoner kronor om inte annat anges

Exempel

Större kommun/stad

Landsbygd/ pendlingskommun

Stad/kommun nära storstad

Kostnad för fysisk tillsyn

25,6

1,4

4,8

Digital tillsyn

4,8

0,1

1,3

Effektiviseringspotential

20,8

1,3

3,5

Potential kr/invånare

151,0

454,0

71,0

Källa: RISE.

4.8.2. Exempel 1: Mobilt trygghetslarm/gps

Cirka 60 procent av alla kommuner i Sverige använder någon form av gps-larm eller gps-klockor och Östersunds kommun är ett bra exempel. Kommunen har många års erfarenhet av att använda denna typ av teknik och har för närvarande cirka 350 gps-klockor i drift. Antalet klockor ökar varje vecka. Till en början användes klockorna mest för personer som diagnostiserats med kognitiva nedsättningar eller demenssjukdom. Nu används de av alla som vill vara mer rörliga men ändå behöver känna sig trygga. Kommunen har 1 650 vanliga trygghetslarm och man uppskattar att mer än hälften av dem skulle kunna ersättas med gps-klockor. Användare som inte förväntas komma att lämna hemmet på egen hand bör dock fortsätta med vanligt trygghetslarm, eftersom detta inte behöver laddas.133

En rapport som Hjälpmedelsinstitutet publicerat 2013 med en nyttokostnadsbedömning visar tydligt att mobila trygghetslarm är samhällsekonomiskt lönsamma.134 Den samhällsekonomiska kalkylen visar att tjänsten uppnår lönsamhet redan efter fyra månaders användning. För varje satsad krona får man 3,1 kronor tillbaka. Överskottet efter tre år beräknades till 53 000 kronor. För kommunen blir tjänsten lönsam efter 3,5 månader. Överskottet under en treårs-

133 Nordens välfärdscenter (NVC) (2019). Vård och omsorg på distans – 24 praktiska exempel från

Norden, s. 56.

134 Hjälpmedelsinstitutet (HI) (2013). Nyttokostnadsanalys vid införande av välfärdsteknologi

– exemplet Posifon.

period beräknades till 36 000 kronor. Mycket talar dessutom för att de ekonomiska antagandena i studien är i underkant.

I studien följdes ett 80-tal personer med demenssjukdom som alla var fysiskt aktiva. Var tredje önskade kunna gå ut på egen hand. Fler än hälften var oroliga för att gå vilse och var fjärde var rädd för att ramla. Dessa andelar stämde rätt väl överens med de andelar som rent faktiskt hade gått vilse eller ramlat när de var ute. Samtliga bodde i ordinärt boende med någon form av anhörigomsorg. Testperioden pågick i cirka nio månader under 2012. Vid studiens slut hade många användare fallit bort, främst på grund av tilltagande demens. I snitt hade personerna använt det mobila trygghetslarmet i fem månader.

Kostnaderna utgick från att ett larmabonnemang för privatpersoner kostar 895 kronor i startavgift och därefter 395 kronor per månad, dvs. 5 600 kronor år och 4 700 kronor kommande år.135 Kostnaden för utbildning (åtta timmar för varje personalenhet, åtta timmar för anhöriga) skrevs av på tre år. Löpande stöd till användare och anhöriga beräknades handla om tre timmar per år. För mottagning av larm uppskattades åtta timmar per enhet och år, cirka 6 500 kronor för kommunen. I en dansk studie från 2011 hade motsvarande kostnad uppskattats till 5 000 DKK, cirka 6 000 kronor.136

Det förekommer ofta att anhöriga involveras vid mottagning av larm, vilket har både för- och nackdelar.137 När användare har en anhörig som vill och kan svara för bevakningen antas de kommunala resurserna kunna dras ned till en fjärdedel.138 I den aktuella studien var det 80 procent som hade anhöriga som skulle sköta bevakningen.

När det gäller samhällsnyttan dominerar två kostnadsposter: minskade sökkostnader för försvunna personer (som framför allt gynnar staten) samt minskade kostnader för särskilt boende för personer med demens, eftersom tjänsten kan fördröja flytten till sådant boende (vilket framför allt gynnar kommunen). Varje år är det ungefär 300 ärenden med försvunna personer som leder till en regelrätt räddningsinsats. Av dessa personer är det 75–80 personer som är äldre eller har en demenssjukdom. I genomsnitt pågår en räddningsinsats i knappt 12 timmar och omfattar minst 10 poliser, Hemvärnet, personer från orienteringsklubbar o. dyl. Totalt deltar i genomsnitt

135 HI (2013), s. 23. 136 ABT-fonden (2011). Demonstrationsprojekt med bruk af gps-system i eget hjem. 137 Det kan vara en fördel att personen som gått vilse möts av en anhörig som man känner igen. Socialtjänsten kan dock inte lagligen avhända sig ansvaret för personen om något går fel. 138 HI (2013), s. 23.

50 personer. Dessutom sätts ofta helikopter in. Den totala kostnaden för en sökinsats som klassas som räddningstjänst uppgår till 390 000–500 000 kronor.

Här ska dock sägas att det bara är en mindre del av de som går vilse som eftersöks på detta sätt. I många fall är det anhöriga eller hemtjänst som letar, i ett senare skede kanske med hjälp av polisen. Vanligen hittar man den försvunna personen inom ett par timmar. I studien räknar man även på dessa kostnader, men de är betydligt lägre. Från en rent ekonomisk synpunkt faller den stora vinsten för att man enkelt hittar en försvunnen person därmed på staten. Det största värdet är förstås att man kan förebygga dödsfall till följd av att personen blivit nedkyld och liknande.

När det gäller hur länge mobilt trygghetslarm kan fördröja flytt till särskilt boende och därmed bespara kommunen kostnader (eftersom det är dyrare med särskilt boende än med hemtjänst) gjorde man i studien ett uttalat försiktigt antagande att en tredjedel av användarna kan bo kvar fem månader längre än annars. Därefter fördelades den effekten över fyra år med en fjärdedel varje år. Då blev resultatet en genomsnittlig förlängning med sju veckor.139 Det ger en besparing om 17 600 kronor per år i fyra år. I en dansk studie från 2011 hade motsvarande effekt uppskattats till 20 000 danska kronor.140 För hemtjänst antogs genomsnittskostnaden per person och år vara 129 000 kronor med en variation mellan kommuner från 45 000 kronor till 810 000 kronor.141 För särskilt boende användes genomsnittskostnaden 549 000 kronor med en variation mellan 282 000 kronor och 960 000 kronor.

På intäktssidan finns också minskade behov av ledsagning och minskade kostnader för fasta larm (som ersätts av mobilt larm). I studien fann man att om personen kan gå ut utan ledsagare i en fjärdedel av promenaderna uppstår en tidsbesparing för anhöriga om 18 timmar per år och för hemtjänsten med cirka fem timmar per år, en samhällsekonomisk besparing på 3 600 kronor per år, även om många anhöriga inte förvärvsarbetar. Mobila trygghetslarm kan underlätta för anhöriga att öka sitt arbetsutbud eftersom man inte behöver se till personen med demenssjukdom lika mycket längre.

139 HI (2013), s. 20. 140 ABT-fonden (2011). Demonstrationsprojekt med bruk af gps-system i eget hjem. 141 HI (2013), s. 20. Siffrorna kommer från SKL och Socialstyrelsen 2011–2012.

Denna effekt motverkas dock av att användaren kan bo kvar hemma längre och därmed så att säga fördröja ett ökat arbetsutbud.142 Här nämns som jämförelse en mindre studie från Östersund143 där effekten på arbetsutbudet blev relativt stor eftersom flera användare hade anhöriga som både förvärvsarbetade och ansvarade för viss omsorg.

Den viktigaste posten, som dock inte har kvantifierats i studien, är ökat välbefinnande hos användare och anhöriga.

När det gäller den kommunalekonomiska kalkylen gäller alltså följande. Intäkterna består i huvudsak av minskade kostnader för särskilt boende och sammanfaller med motsvarande post i den samhällsekonomiska kalkylen, dvs. 17 600 kronor per år. Minskade sökkostnader domineras nästan helt av statliga kostnader, men en mindre del, 1 200 kronor per år, avser minskade sökkostnader för vårdpersonal i 20 procent av fallen, vilket innebär en besparing på drygt 200 kronor per år. Minskat behov inom hemtjänsten av att ledsaga användarna är ytterligare en intäktspost på den kommunala sidan, motsvarande 1 800 kronor per år. När det gäller minskat behov av fasta larm reduceras den samhällsekonomiska kostnaden på 5 400 kronor med den avgift kommunen tar ut för larmen, som antas uppgå till 200 kronor per månad. Eftersom denna effekt bara berör var fjärde person blir besparingen här 800 kronor per år i genomsnitt.

Liksom i den samhällsekonomiska kalkylen gjordes i den kommunalekonomiska kalkylen en reduktion med hänsyn till antagandet att larmet inte används kontinuerligt (med 15 procent år 1 och därefter med 10 procent). Intäkterna blir därmed 20 400 kronor minus 3 100 kronor, dvs. 17 300 kronor år 1 och 18 400 kronor per år t.o.m. år 4 och 9 700 kronor år 5.

När det gäller de kommunalekonomiska kostnaderna tar flertalet kommuner ut en avgift för larmet som motsvarar avgiften för ett fast larm, cirka 2 400 kronor per år. Detta belopp bör därför dras från den samhällsekonomiska kostnaden. Det gäller också den samhällsekonomiska kostnaden för anhörigas insatser, 1 300 kronor per år. Kostnaderna blir då 5 800 kronor år 1 och sedan 4 900 kronor per år.

Kalkylen för en kommun visar att mobilt trygghetslarm blir en lönsam satsning för kommunen redan efter 3,5 månader. Över-

142 HI (2013), s. 21. 143 Malmqvist, C & Hannertz, Å (2013). Utvärdering av projekt Förskrivning av larm i Östersund. Östersunds kommun och pay off AB.

skottet under en treårig kalkylperiod blir cirka 36 000 kronor och kvoten mellan intäkter och kostnader 3,5. Varje satsad krona ger alltså 3,50 kronor tillbaka inom tre år. För den femåriga kalkylperioden blir överskottet 51 000 kronor och kvoten 3,2.144

I rapporten noterar man att kalkyler av detta slag inte sällan visar på positiv lönsamhet för samhällsekonomin, men inte för kommunen eller staten och då kan incitamentsproblem uppstå för den part som ska svara för finansieringen, men som missgynnas ekonomiskt. Här är det så att redan efter några månader uppnås kostnadstäckning för samhällsekonomin och den kommunala ekonomin. Få investeringar inom den offentliga sektorn torde kunna uppvisa en sådan lönsamhet, framhåller man i rapporten.145 I den danska studien var kvoten mellan intäkter och kostnader 1,8 i ett femårsperspektiv.

Enligt en beskrivning av kostnadsnyttan som utredningen har fått från ett ledande företag i dessa sammanhang uppgår besparingen till 24 449 kronor per användare sett över 24 månader. Beräkningen utgår från att kommunens kostnad för ledsagning under fyra timmar per månad uppgår till 1 576 kronor (394 kronor/timme). Detta ger 37 824 kronor för 24 månader. Kostnaden för att tillhandahålla ett larm uppgår till 495 kronor/månad. Inklusive startavgift är kostnaden 13 375 kronor för 24 månader. Av beräkningen framgår också att besparingen växer med 1 080 kronor per månad. Kalkylen tar inte hänsyn till besparingar när det gäller restid och andra eventuella kringkostnader, så besparingen är i själva verket ännu större.

I Norge har olika typer av positioneringsteknik testats av kommunerna Larvik, Skien, Oslo, Bergen, Stord, Bjugn, Bærum, Drammen, Trondheim, Åfjord, Sarpsborg, Vestre Toten, Søndre Land, Lyngdal, Sirdal och Kvinesdal. De flesta av dessa kommuner har fått finansiering för testning från det nationella programmet för personliga hälsolösningar (NVP). Undantaget är Oslo kommun som infört positioneringsteknik inom demensvården som en del av projektet Samhold. Flera kommuner har varit involverade i det SINTEF-ledda projektet ”Trygge spor”, som genomfört en effektstudie baserad på erfarenheter från 19 kommuner och utarbetat en servicemodell för hur kommunerna kan använda gps för personer med demens. För närvarande

144 Det händer som nämnts att användaren inte alltid har med sig larmet av olika skäl. Detta tar man höjd för i beräkningarna genom en reduktion av de samhällsekonomiska intäkterna med 4 700 kronor år 1 och 3 200 kronor åren efter. HI (2013), s. 22 f. 145 HI (2013), s. 26.

ingår 80 procent av kommunerna i Norge i verksamheter som stöds av NVP. Flera av kommunerna som deltog i utvecklingsfasen av NVP har testat gps-lösningar. NVP har rekommenderat att denna tjänst implementeras nationellt.146

De norska kommunerna bedömer att flytt till särskilt boende senareläggs för en del. Drammen gjorde 2016 en uppskattning baserad på elva invånare med kognitiva funktionsnedsättningar som föranledde sökinsatser innan de fick positioneringsteknik. Dessa personer skulle i vanliga fall ha behövt flytta till ett särskilt boende. Med tanke på hur länge de kunde fortsätta att bo kvar hemma tack vare positioneringsteknik, uppskattade kommunen besparingar på basis av kostnaden för en plats på sjukhem (3 196 kronor/dygn) fördelat på tillhörande år. För 2014 ansåg kommunen sig ha sparat 2 109 360 norska kronor, dvs. 124 000 norska kronor per användare. Det förväntade antalet brukare under 2016 var 28, vilket ger en potentiell total besparing på 3 474 240 norska kronor.

Majoriteten, om inte alla, av de norska kommunerna som testat positioneringsteknik har noterat att tjänstemottagarna kan bo längre hemma eller skjuta upp behovet av att börja använda andra tjänster. Tjänsten anses också förebygga stora sök- och räddningsinsatser.

4.8.3. Exempel 2: Nyckelfri hemtjänst

Den dagliga hanteringen av nycklar är ett stort och kostsamt problem inom hemtjänsten. Nyckelfri hemtjänst har nyligen införts på prov inom en del av hemtjänsten i Järfälla kommun.147 Eftersom fördelarna med systemet upplevdes överväga införandekostnaden föreslog socialförvaltningen att systemet med nyckelfri hemtjänst skulle införas i hela kommunen. Fördelarna handlar om många insparade arbetstimmar, men också en bättre arbetsmiljö för personalen genom minskad stress samt ökad trygghet för hemtjänstmottagare. I utvärderingsrapporten konstateras att nyckelfri hemtjänst redan införts i ett stort antal kommuner som bl.a. Norrköping, Örebro, Jönköping,

146 NVC (2019), s. 52. 147 Svedérus, J. (2019). Nyckelfri hemtjänst. Utvärdering av projekt inom hemtjänsten. Gruppen för Barkarby-Skälby var pilotenhet.

Borås, Sundsvall, Solna, Värmdö och Upplands-Bro.148 Säkerheten och tidsbesparingen framhålls ofta som huvudargument.

Vanlig nyckelhantering (utgångsläget) innebär i korthet följande. Uppemot hälften av dem som hemtjänsten ska besöka har lämnat ut nycklar till hemtjänsten, så att personen inte måste öppna själv. Utöver de nycklar som finns hos den reguljära hemtjänsten finns även nycklar till bostäder hos larm- och nattpatrullen som rycker ut till dem som har hemtjänstinsatser nattetid eller i händelse av larm. Nycklarna förvaras i låsta elektroniska skåp där var och en ur personalen kvitterar ut de nycklar man ska använda under dagen. Bara en person i taget kan kvittera ut nycklar och skåpet ska stängas igen innan nästa person kan hämta ut nycklar. Kö uppstår ofta vid nyckelskåpet då många börjar sina pass samtidigt. Gruppchefer inom hemtjänsten har uppskattat att var och en i personalen i snitt köar fem minuter varje gång och detta sker tre gånger om dagen, alltså cirka 15 minuter per dag per person. Det händer ofta att någon i personalen bokas om för att åka till en annan hemtjänstmottagare än vad som var planerat i början av dagen, t.ex. för att täcka upp för en kollega. När detta sker måste personalen tillbaka till kontoret för att hämta rätt nyckel, vilket innebär en resa av varierande längd beroende på hur långt från kontoret man råkar befinna sig. Ibland behövs dubbelbemanning och då kan den som inte har nyckeln behöva stå och vänta om den som har nyckeln är försenad. Dessa två situationer; väntan vid dubbelbemanning och oförutsedd hämtning av nycklar, uppskattade gruppcheferna tar mellan 15 och 30 minuter per dag för var och en i personalen.

En genomsnittlig dag läggs alltså 30–45 minuter per schemalagd anställd på moment som rör nyckelhantering. I en hemtjänstgrupp på 17 personer är det 8,5 timmar–12,75 timmar per dag. I en grupp på 31 schemalagda personer är det 15,5–23,25 timmar per dag. Vid nyckelfri hemtjänst förekommer inte dessa arbetsmoment alls.149

Vanlig nyckelhantering tar tid också på grund av den mänskliga faktorn. Personalen glömmer ibland att lämna in nycklarna, vilket gör att många timmar nästa dag måste ägnas till att leta rätt på saknade nycklar. Förutom att det tar tid är det en stressfaktor för perso-

148 I rapporten framhålls att Göteborg provade nyckelfria lås redan 2010, men att dåtidens nyckelfria lås inte lämpade sig lika bra för alla olika dörrtyper och därför krävdes större och dyrare låsbyten. Sedan dess har det skett en teknisk utveckling. 149 Den intjänade tiden för att slippa hämta nycklar beror delvis på vilka geografiska avstånd som hemtjänsten ska röra sig över.

nalen. I slutändan drabbas den som måste vänta på sin insats och ibland inte får den tid som man beviljats eftersom schemat inte innehåller några tidsmarginaler mellan besöken. Om en anställd blir försenad under dagen kan det drabba kvällspersonalen, som behöver vänta på nycklarna. Gruppledaren för larm- och nattpatrullen räknade med att det tar 3–6 timmar per dag att åka och hämta nycklar. Det är också en säkerhetsfråga att man kan komma fram snabbt till någon som har larmat. Sammantaget uppfattades nyckelhanteringen som den största orsaken till förseningar i utgångsläget.

Nycklar kan också tappas bort med åtföljande risker för bl.a. stöld, vilket gör att låset hos den enskilde måste bytas.

Nyckelfri hemtjänst innebär följande. I stället för att hämta nycklar på hemtjänstens kontor kan personalen låsa upp med hjälp av sina mobiltelefoner genom ett elektroniskt låsvred som monterats på insidan av dörren till bostaden. En applikation i mobiltelefonen kommunicerar med det elektroniska låsvredet via Bluetooth. Därför behöver man inte hämta och lämna några fysiska nycklar och inga nycklar finns i omlopp vilka kan försvinna eller bli kopierade. Det är bara den som har behörighet genom sin inloggning i mobilapplikationen som har möjlighet att låsa upp dörren via det elektroniska låsvredet. Skulle man tappa bort mobiltelefonen kan den spärras så att inget låsbyte behöver ske. En stor fördel är att det går snabbare att svara på ett larm, eftersom personalen inte måste åka till kontoret för att hämta nycklar först (i en kommun med stor yta kan det ha stor betydelse). Under pilotprojektet åkte larmpatrullen till ett larm under 10 minuter i stället för under 35 minuter, som hade krävts om de hade varit tvungna att åka till kontoret för att hämta nyckeln först. En annan fördel handlar om att varje upplåsning registreras i kommunens verksamhetssystem vilket medför att det går att kontrollera att hemtjänsten faktiskt besökt personen, men också att bevisa att vem i personalen som varit där och vilka som inte varit det. Lösningen administreras och följs upp via en it-plattform. Den enskilde kan fortfarande låsa upp som vanligt och det syns inte från utsidan att det finns ett elektroniskt låsvred på insidan.

I projektet provade man att beräkna effekterna med hjälp av den s.k. Digitaliseringssnurran och fick då fram införandekostnader på cirka 0,5 miljoner kronor (år 1 och år 5) och uppskattade effektiviseringar om drygt 2,5 miljoner kronor år 1 och cirka 3,5 miljoner kronor år 5. Kommunen har för egen del uppskattat införandekostnaderna

år 1 till 3 miljoner kronor. Inköpspriset för ett lås var 1 500 kronor och monteringen tar cirka en timme. Låskostnaden år 1 uppskattades till 2 400 000 kronor. Verksamhetschefen räknade med en heltidstjänst som vid sidan av montering kan arbeta i larmpatrullen, vilket gav en årskostnad inklusive arbetsgivaravgifter om 525 000 kronor.

För att se kostnaderna i relation till tidsbesparingen utgick man från en månadslön om 23 000 kronor, 35 000 kronor inklusive arbetsgivaravgifter och semesterlön, dvs. en årskostnad på 420 000 kronor. En införandekostnad om 3 miljoner kronor motsvarar då årskostnaden för 7,1 anställda med 23 000 kronor i månadslön. Räknar man med att varje hemtjänstgrupp kan spara allt 8–23 timmar per dag och det finns sju hemtjänstgrupper inom kommunen samt en larm- och nattpatrull som sparar 6–8 timmar per dag, är det ekonomiskt försvarbart redan år 1 att införskaffa nyckelfria lås. Införandekostnaden motsvarar sju heltidstjänster och den insparade arbetstiden bör motsvara 7–15 heltidstjänster. År 2 och framåt lär den insparade arbetstiden gott och väl täcka upp för införandekostnaden.150

Figur 4.1 Besparing nyckefrihemtjänst

Besparingar per år sett över en femårsperiod

Källa: Svedérus, J. (2019).

Den personal som intervjuades vittnade om att det blir färre små konflikter inom personalgruppen i samband med köande och sökandet efter nycklar. Nyckelfria lås uppfattas också minska stressen. Minskad stress ger ofta ett bättre och mer närvarande bemötande gentemot kunderna. Även schemaläggningen underlättas, eftersom

150 Svedérus, J. (2019), s. 12.

0 kr

1000 000 kr 2000 000 kr 3000 000 kr 4000 000 kr 5000 000 kr 6000 000 kr 7000 000 kr 8000 000 kr

1

5

9000 000 kr

2

Kostnad nyckelfritt

3

Besparing 8h/dag

4

Besparing 23h/dag

schemaläggaren inte behöver räkna med vilka nycklar som finns i vilken bil. De som hade börjat med nyckelfri hemtjänst skulle inte vilja gå tillbaka till det tidigare systemet med fysiska nycklar, vilket ansågs värt att notera mot bakgrund av kommande rekryteringsbehov. Kommunen behöver uppfattas som en attraktiv arbetsgivare.

De hemtjänstmottagare som intervjuades kände sig säkrare med nyckelfri hemtjänst. En del som tidigare inte velat lämna ut några nycklar kände sig trygga med det nuvarande systemet. En vanlig nyckel går att kopiera. När personen hör att det nyckelfria låset öppnas förstår man direkt att det är just hemtjänsten som kommer och kan känna trygghet i det. Tyvärr förekommer det att de som har hemtjänst blir av med värdesaker. Man fattar då lätt misstankar om att det är någon ur hemtjänstpersonalen som bär ansvaret. Att det inte går att låsa upp utan att det registreras i verksamhetssystemet gör det lättare att påvisa vem som har varit hemma hos hemtjänstmottagaren och när. Detta minskar risken för att någon blir orättvist anklagad och minskar sannolikheten för att någon anställd faktiskt skulle vilja stjäla hemma hos kunden. Från beställarsynpunkt är det också en fördel att låsöppnandet registreras. Det har ibland förekommit att utförare av hemtjänst inte rapporterar in rätt utförd tid, vilket blir svårare med det digitala låssystemet.

Som ett lyckat exempel på införande av nyckelfri hemtjänst nämns Norrköpings kommun, som startade ett pilotprojekt 2010 och gjorde ett fullskaligt införande 2013 (3 500 låsenheter).151 Företrädare för kommunen bekräftade att införandet av nyckelfri hemtjänst har lett till tidsbesparingar, förbättringar i arbetsmiljön och ökad trygghet för hemtjänstmottagare. Både boende och personal känner sig säkrare med det nya systemet.

I rapporten nämns även Värmdö kommun. I Värmdö handlade det om 550 hemtjänstmottagare. Deras kostnader för införande var 1,7 miljoner kronor, men det ska ses i ljuset av att personalen inte hade mobiltelefoner sedan tidigare. De anlitade dessutom låssmed för installationer. Annars kan ofta installationerna göras av hemtjänstpersonal som fått särskild utbildning.

I Skövde infördes nyckelfri hemtjänst under februari–december 2018. Under denna tid installerade kommunens egen larmgrupp digitala lås

151 Enligt uppgift var ledningens engagemang en viktig faktor vid ett så stort införande.

i 1 120 av 1 400 möjliga privata bostäder. En i personalen yttrade att det underlättar ”fantastiskt mycket” och förtydligade:152

Som för oss i larmet, förut kunde vi vara i Timmersdala på ett larm och sedan få ett nytt i Stöpen och måste in till Skövde och hämta nyckeln däremellan. Nu slipper vi den resan och sparar jättemycket tid.

Enligt en artikel från 2019 räknar Botkyrka kommun med att spara 2 miljoner kronor på införandet av nyckelfri hemtjänst (och dessutom 2,8 miljoner kronor på trygghetskameror).153

4.8.4. Exempel 3: Digital tillsyn/trygghetskamera

Figur 4.2 Kostnader för tillsyn

En jämförelse av fysisk och digital tillsyn

Källa: Välfärdsteknik En studie av användningen av trygghetskameror och gps-larm i 12 kommuner. Bilaga 1 Socialstyrelsen 2018.

Digital nattillsyn är lämpligt för dem som inte behöver ett fysiskt besök. Fördelarna är uppenbara, i synnerhet i glesbygd. Tjänsten kräver bredband för att fungera. En kamera och en mobilrouter installeras i användarens hem. Kameran kopplas upp via routern som är kopplad till mobilnätet. Sedan kan hemtjänstpersonalen logga in på en surfplatta eller en dator och där se bilderna från kameran i sovrummet vid de tidpunkter under natten som man kommit överens om.

152 www.skovdenyheter.se/article/nyckelfria-las-en-stor-hjalp-for-hemvarden/ 153 https://mitti.se/nyheter/kameror-pensionarer-botkyrka/

1532 412 kr

1420 500 kr

1149 642 kr

542 472 kr

- kr

200 000 kr 400 000 kr 600 000 kr 800 000 kr 1000 000 kr 1200 000 kr 1400 000 kr 1600 000 kr 1800 000 kr

Falun

Kramfors

Kostnad fysisk tillsyn Kostnad digital tillsyn

I NVC-rapporten154 beskrivs digital nattillsyn i Kramfors.155 Kapaciteten sägs vara 30 digitala kontroller per natt, vilket utgör 26 procent av den kontinuerliga nattillsynen i Kramfors. Tiden för att utföra kontrollerna – mindre än 30 minuter för samtliga 30 kontroller – ska jämföras med att det kan ta 50 minuter enkel resa att köra till hemtjänsttagare i avlägsna delar av kommunen. Fysiska besök kommer dock alltid att behövas, t.ex. för byte av inkontinenshjälpmedel. Digital nattillsyn är gratis för kunden. Fysiska besök debiteras däremot enligt ett standardiserat timpris. Utrustningen hyrs ut av tjänsteleverantören till en kostnad av 450 kronor/månad och individ. Den kostnaden betalas av kommunen. I rapporten konstateras att modellen leder till färre nattkörningar på mörka vägar och frigör tid som kan användas till dem som verkligen behöver ett fysiskt besök. När det gäller samhällsnyttan noteras här också att för Kramfors del kan 173 kilometer bilkörning ersättas med digitala kontroller varje natt, motsvarande 63 080 kilometer per år.

För två år sedan genomförde socialförvaltningen på Gotland ett pilotprojekt där fyra personer prövade digital nattillsyn. Intervjuer med testpersonerna visade att de tyckte att livskvaliteten hade ökat, bl.a. genom bättre nattsömn. Pilotstudien och erfarenheter från andra kommuner visade att snittet vad gäller behovet av tillsyn ligger på 1,6 gånger per natt. Projektledaren bedömde i en intervju 2018 att ett 40-tal personer kunde komma ifråga för den nya tekniken, personer som inte har några vårdbehov nattetid men ändå i behov av tillsyn under den tiden. Hon berättade också att det var flera intresserade som hade hört av sig för att få tillgång till tekniken.156

Det finns gott om exempel på intervjuer med enskilda som testat tekniken och gillar den, bl.a. från Gotland, Bollnäs, Kristianstad och Eslöv.157 En starkt bidragande orsak är att det är skönt att slippa väckas av hemtjänsten på nätterna. En kvinna i Eslöv som intervjuades sade sig inte sakna den mänskliga samvaron på nätterna; ”Den kan jag ta på dagen”. Hon hade ändå hemtjänsten där tre gånger på dagarna och två gånger på kvällarna, mellan 15 minuter och 1 timme per gång.

154 NVC (2019). 155 NVC (2019), s. 49 f. 156 www.helagotland.se/samhalle/kamera-ersatter-hemtjanstbesok-pa-natten-15074449.aspx 157 T.ex. www.helagotland.se/samhalle/sa-overvakas-aldre-med-hemtjanstens-kamera-15433956.aspx och www.svt.se/nyheter/lokalt/gavleborg/kamera-kan-ersatta-hembesok och www.skd.se/2017/04/20/kameran-ger-ulla-ostord-somn/ och www.svt.se/nyheter/lokalt/gavleborg/carina-nattovervakas-via-en-kamera

En intervjuad anställd i hemtjänsten i Eslöv rankade kameraövervakningen som den näst bästa uppfinningen under de 26 år som hon jobbat i hemtjänsten, näst efter de nyckelfria låsen.158 Hon körde fortfarande cirka 20 mil under ett nattpass (digital tillsyn passar inte alla), men kamerorna hade kunnat kapa tolv mil.

Hjälpmedelsinstitutet159 anger att varje investerad krona i e-hemtjänst, bl.a. digital nattillsyn, beräknas ge fem kronor tillbaka. E-hemtjänst är inte en ersättning för utan ett komplement till vanlig hemtjänst.160 Kostnaden för införandet av e-hemtjänst uppskattades till 5,3 miljoner kronor (utbildning av personal), medan kostnadsbesparingarna uppskattades till 6,5–15,5 miljoner kronor. De varaktiga kostnaderna handlar om månatliga kostnader för de tekniska lösningarna och kostnader för en ny stödenhet inom kommunen. Om 300 personer använder sig av e-hemtjänst i stället för ”vanlig” hemtjänst är besparingen 5,7–20,6 miljoner kronor.161 Uppskattningen om 300 personer grundade sig på en granskning av biståndsbeslut inom de två hemtjänstgrupper som deltagit i projektet, vilket pekade på att cirka 10 procent kunde vara aktuella för e-hemtjänst, eventuellt i kombination med vanlig hemtjänst. Ett alternativt sätt att beräkna effekterna av e-hemtjänst är att undersöka hur många fler som kan få stöd. Genom e-hemtjänst skulle Västerås stad kunna hjälpa 170 personer till – inom vanlig hemtjänst – med samma antal personal eftersom personalen då kan vara där de behövs mest. Beräkningarna visar alltså att det är en mycket effektiv verksamhet. Minskat resande för tillsynsbesök leder till mer effektiv tid för personalen och lägre miljöbelastning.

Affärsmodellen innebar bl.a. att staden skulle bekosta utbildning och kostnader för att anlita vikarier för utförarnas räkning, vilket är särskilt viktigt i inledningsskedet. Utförarna får betalt enligt en lägre taxa än för vanlig hemtjänst och endast tiden hos kunden kan ligga till grund för ersättning, med en schablonmässig uppräkning för resor. Varje enskilt ärende utgår från ett biståndsbeslut. E-hemtjänst skulle vara något mer lönsam både för Västerås stad och utförarna.162

158 www.skd.se/2017/04/20/kameran-ger-ulla-ostord-somn/ 159 Hjälpmedelsinstitutet (HI). (2012) Att införa e-hemtjänst– erfarenheter från Västerås stad. 160 Äldrenämnden i Västerås stad beslutade i augusti 2012 att införa e-hemtjänst i Västerås från och med januari 2013, efter positiva erfarenheter från kommunens tidigare projekt VIKTiG och Behovsstyrt IKT-stöd. 161 HI (2012), s. 15 f. 162 HI (2012), s. 12 f. Det gäller att hitta en modell som uppmuntrar utförare till att sänka antalet arbetade timmar. Att utföraren får mindre betalt när antalet timmar sjunker är ett problematiskt incitament.

Här ska framhållas att digital tillsyn även kan ske med användning av sensorteknik, snarare än kamera. Det finns många varianter och tekniken utvecklas hela tiden. Digital tillsyn kan vara en sensorplatta som känner av när en person inte ligger i sängen. Det kan vara rörelsesensorer i särskilda rum, dörrlarm som larmar när någon passerar eller falldetektorer som registrerar plötsliga rörelser. Tjänster med sensorteknik ingår ofta i så kallade trygghetspaket där varningar, larm och signaler skickas till en larmcentral. Sensortekniken kan kombineras med en kamera för bildöverföring. Den som tar emot larmet kan då kan logga in vid avtalad tid eller aktivera bildöverföring när ett larm utlöses och sedan vidta nödvändiga åtgärder. I Norge finns rekommendationer om att tekniken ska implementeras nationellt. Under utvecklingsfasen av denna tjänst i Norge utsågs 34 kommuner som utvecklingskommuner. I dag ingår 80 procent av de norska kommunerna i verksamheter som stöds av det nationella programmet för personliga hälsolösningar, NVP.

Fördelarna för individerna är desamma som vid nattkamera, dvs. mindre fysisk övervakning som innebär att både användare och anhöriga slipper bli väckta av vårdpersonal som kontrollerar hur de mår, varningar från sensorer gör att personal kan hinna fram i tid för att hindra människor från att vandra runt på natten eller falla, tekniken hjälper enskilda att bo kvar längre hemma med begränsad tjänstenivå. Några norska kommuner rapporterar att individer med teknik i hemmet kan komma hem tidigare efter sjukhusvistelser. Flera kommuner som har provat digital tillsyn inom habilitering tycker att det leder till minskad användning av åtgärder för att förebygga skador i nödsituationer. Flera kommuner har också pekat på minskat behov av rekrytering och en minskning av antalet nattanställda i vårdhem för psykiskt sjuka med bemanning dygnet runt. En anställd inom Larviks kommun uttryckte sig såhär:163

De viktigaste vinsterna vi ser är minskat behov och färre besök av hemtjänst, minskat behov av placering på institution, ökad trygghet, frihet, känsla av makt och självständighet för brukare och anhöriga, mindre belastning av tjänsten och färre tvångsåtgärder.

163 NVC (2019), s. 66 f.

4.8.5. Exempel 4: Medicinpåminnare/läkemedelsrobot

Läkemedelsavvikelser kan medföra allvarliga konsekvenser för den drabbade och åtgärder bör vidtas för att minska risker för avvikelse. De vanligaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem är att dosen glöms bort, dosen ges på fel tid eller att läkemedel förväxlas. Följsamheten vid långtidsmedicinering understiger 50 procent. Dessutom finns det risker kopplade till delegationsförfarandet.164 Läkemedelsrelaterade sjukhusinläggningar har uppskattats till cirka 15 procent. Kostnader för felaktig läkemedelshantering har uppskattats till mellan 20 och 30 miljarder kronor per år. Sammanfattningsvis skulle en bättre följsamhet sannolikt leda inte bara till en bättre hälsa för patienten utan också lägre kostnader för hälso- och sjukvården.

Läkemedelsroboten ger en säker och spårbar läkemedelskedja från läkaren via ett dosapotek till vårdorganisationen och patienten.

Umeå kommun är en av flera svenska kommuner som använder läkemedelsrobotar som gör användarna mer självständiga i sin medicinering. Hösten 2018 placerades 35 läkemedelsrobotar ut i användarnas hem.165 Användaren uppmärksammas genom ljud- och ljussignaler166 samt information på robotens display när det är dags att ta medicinen. Tar patienten inte läkemedlet i rätt tid hamnar det i en låst behållare och personalen får ett larm. Roboten är lämplig för personer som behöver påminnas om sin medicinering, men det viktigt att den som ska ha roboten är positivt inställd till sin medicinering och gärna vill vara självständig eller kan motiveras till det. De som använder en läkemedelsrobot är i allmänhet mycket nöjda.

Även om införandet av läkemedelsroboten i Umeå kommun skedde för en relativt kort tid sedan har kommunen noterat stora fördelar med tekniken och arbetssätten. Förutom att de enskilda kan ta ansvar för sin egen medicinering har noterats andra positiva effekter som ökad efterlevnad av medicineringen och färre arbetsresor för personalen. Läkemedelsroboten bidrar också till att minska problemen med kompetensförsörjning i många svenska kommuner, eftersom verksamheten inom hemsjukvården kan effektiviseras.

I slutet av 2019 planerar Umeå kommun att ha cirka hundra läkemedelsrobotar utplacerade och sedan öka antalet med 75 robotar per

164 Se SKL (2017a). ”Patientsäkerhet – I kommunal hälso- och sjukvård”. Se även Socialstyrelsens webb på området patientsäkerhet (https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet). 165 NVC (2019), s. 60 f. 166 Ljudsignalen ökar gradvis i styrka om personen inte tar medicinen.

år. Ungefär en tredjedel av alla med hemsjukvård förväntas kunna ta sin medicin på detta sätt. På lång sikt förväntas antalet uppgå till 300. Här kan också nämnas ett pilotprojekt inom hemsjukvården i Region Stockholm (Södertälje) med 25 patienter under sex månader. Enligt uppgift skedde en effektivisering om cirka 5 500 arbetstimmar. Antalet körtimmar minskade med 1 800 stycken. Antalet rapporterade feldoseringar var noll och nöjdheten var mycket hög.

Enligt uppgifter från ett ledande företag167 handlar nyttorna om ökad följsamhet och patientsäkerhet i hemsjukvårdens läkemedelskedja, där företaget ska ha levererat knappt tre miljoner doser till patienter med 99 procents följsamhet168, vilket antas vara högre än med personal. Enligt uppgifter från leverantörens kunder (dvs. kommuner) har användningen frigjort 150–300 timmar per robot, som personalen kan använda till andra uppgifter:

Tabell 4.5 Läkemedelsrobot

Vårdgivare (kommun) Frigjorda timmar Nettobesparing/robot

Hammarö 264 timmar/år 76 000 kronor/år Årjäng > 300 timmar/år 48 000 kronor/år Simrishamn 146 timmar/år 8 000 kronor/år

Enligt ytterligare uppgifter hade Hammarö kommun 23 läkemedelsrobotar i drift i april 2019 till en kostnad av 44 000 kronor per månad. Varje automat ersätter i snitt 2,9 besök per dag. Ett besök antas i snitt ta 15 minuter inklusive restid. Det motsvarar då 16,7 timmar per dag, 117 timmar per vecka eller 6 084 timmar per år (3,2 tjänster).

En diskussion i fråga om läkemedelsrobotar är om man måste se att patienten sväljer läkemedlet. Enligt vad utredningen erfar tolkar kommunerna lagen olika. Här finns möjligen en juridisk skillnad beroende på om medicineringen är en hälso- och sjukvårdsinsats eller om egenvård ordinerats, dvs. att patienten bedömts kunna hantera medicineringen själv eller med hjälp av t.ex. en anhörig.169 Det före-

167 150 anslutna kommuner i Norden. 10 procent av svenska kommuner använder tjänsten, med en kraftig ökning 2018. 168 Digitala uppgifter från flera organisationer i Norden april 2016-september 2019. Även i Sverige är följsamheten högre än 99 procent (fler än 263 000 doser, juni 2017–september 2019). 169 Enligt Socialstyrelsens egenvårdsföreskrift upphör en hälso- och sjukvårdsinsats (SOSFS 2009:6) att vara en hälso- och sjukvårdsinsats om en legitimerad förskrivare har beslutat att insatsen kan ges som egenvård.

kommer att medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen (MAS) kontaktar primärvårdsläkaren och begär ett egenvårdsintyg med utgångspunkt i användningen av läkemedelsroboten efter att MAS bedömt att patienten kan hantera sitt läkemedelsintag med hjälp av den övervakade tjänsten och vårdorganisationens rutiner för uppföljning. Den tidigare nämnde leverantören har uppgivit att en majoritet av dem som använder tjänsten är ”HSL-patienter” och inte egenvårdspatienter. Enligt leverantören bidrar oklarheten i regelverket till att tekniken inte kommer till användning i Sverige.

Enligt utredningens mening kan läkemedelsroboten användas antingen vid egenvård eller som ett stöd till personal.

1. Som egenvård ökar roboten möjligheten för fler att med stöd sköta sin egen medicinering antingen helt själv med påminnelse eller med stöd av anhöriga eller personal som kan vara en backup och få meddelande om individen glömmer. Det är individen själv som har ansvar för att ta sitt läkemedel som ordinerat. Samtidigt underlättar roboten för att besluta om egenvård i fler fall.

2. Som stöd till personal används roboten som en del i läkemedelshanteringen, där roboten påminner om att det är dags att ge läkemedel och registrerar att dosen tagits emot. Det minimerar risken för att ge fel läkemedel eller fel dos och automaten kan plocka bort missade doser (om det inte passar att ge efter en viss tid). Här ansvarar delegerad personal och (i viss mån delegerande sjuksköterskor) för att individen tar sina läkemedel enligt ordination.

I Norge rekommenderar Helsedirektoratet kommunerna att använda sig av elektroniska medicineringsstöd (medisindispenser). Försök med digital medicineringskontroll i norska kommuner har omfattat både elektroniska flerdosdispensrar och elektroniska rondellösningar, där personalen sätter in läkemedlet manuellt i en bricka med fack. Försöket ingår i det nationella programmet för personliga hälsolösningar, NVP.170 Ett antal kommuner har provat på båda typerna av medicineringsstöd och flera av dem har valt att fokusera på flerdosdispensrar när de bygger ut tjänsten. Med hjälp av flerdosdispensrar slipper personalen ägna tid åt att lägga läkemedel i fack, som med

170 NVC (2019), s.61. Flera lösningar med elektroniska flerdosdispensrar och elektroniska rondellösningar har provats i andra kommuner som Bergen, Bærum, Larvik, Lindås, Lister, Oslo, Sarpsborg, Søndre Land, Tromsø, Værnes och Vestre Toten.

rondellösningar. Digital medicineringskontroll innebär att elektroniska läkemedelsrobotar anger när individen ska ta sin medicin. Roboten registrerar om någon har tagit bort läkemedlet ur roboten. Den meddelar vårdgivaren om läkemedlet inte avlägsnats, alltså att personen inte tagit sin medicin. Målgruppen för denna tjänst har till stor del varit äldre människor som bor hemma. Först när den enskilde känner sig trygg med tekniken är det möjligt att minska antalet besök från hemtjänsten. Det tar cirka två veckor att utbilda den enskilde i hur roboten används. Störst nytta kan uppnås för dem som inte använder några andra tjänster och för vilka dagliga besök av hemtjänsten kan upphöra och ersättas av besök för automatisk påfyllning av läkemedel varannan vecka. I Stords kommun har man sett att tjänsten har minskat övermedicineringen inom en enhet för psykisk hälsa. Det beror på att de som ska ta medicin får en läkemedelsrobot som ger rätt dos vid rätt tidpunkt och som annars är låsta. Kvaliteten blir bättre eftersom det är färre avvikelser.

Tack vare färre hembesök sparar elektronisk medicinering in tid. Bærums kommun uppskattar att medicinhanteringen sparade in motsvarande 2,3 heltidstjänster. Detta ökade kapaciteten eftersom kommunen kunde erbjuda tjänster till fler personer med samma resurser. Från individens synpunkt är det en fördel att slippa behöva sitta och vänta på en hemtjänstpatrull, som kanske kommer först flera timmar efter den tidpunkt då det vore bra att ta medicinen.

4.8.6. Vård på distans (telemedicin)

Allmänt

Telemedicin handlar ofta men inte alltid om lösningar för människor med kroniska sjukdomar som i kombination med ålder medför att målgruppen ofta har kontakt med flera verksamheter, t.ex. specialistvård, primärvård, hemsjukvård och hemtjänst. Särskilt i glesbygd är i regel tillgången till kollektivtrafik begränsad och vägarna kan vara dåliga. Det medför att delar av befolkningen inte söker vård om de inte har mycket akuta behov. Det kan leda till både sämre livskvalitet för patienten och högre behandlingskostnader. Genom videokonsultationer och enklare provtagning kan behovet av resor för patienten minska, liksom behovet av hemsjukvård. Sjukvårdspersonal sägs uppleva stora skillnader mellan kommunikation via telefon och video-

kommunikation när det gäller att bedöma patienten. Sjuksköterskor upplever större trygghet när de får vägledning, utbildning och instruktioner från sjukhuset via videokommunikation.171 Tillgången till vård över landet blir mer jämlik och tiden för diagnos och behandling kortas. Patienten behöver inte köpa någon egen utrustning eftersom den finns på plats och flera kan dela på den. Begränsade resurser används mer effektivt när det som patienter kan göra själv inte görs av personal. Att antalet resor minskar är positivt från flera synpunkter, inte minst från ekonomisk synpunkt.

Vård och omsorg på distans (VOPD) är ett prioriteringsprojekt av Nordiska ministerrådet inom ramen för det svenska ordförandeskapet 2018. Projektet pågår 2018–2020.172 Glesbygdsmedicinskt centrum inom Region Västerbotten och Nordens välfärdscenter projektleder arbetet med stöd av det nordiska forskningsinstitutet Nordregio. I en rapport från projektet, Vård och omsorg på distans. 24 praktiska

exempel från Norden, presenteras de tjänster som bedömts ha störst

effekt för såväl medborgare som verksamheter/kommuner/regioner utifrån målet att erbjuda kvalitativ vård och omsorg med hög effektivitet. I rapporten anges att om samtliga nordiska länder fullt ut implementerar de digitala tjänster som presenteras i publikationen, finns goda förutsättningar för att möta den demografiska utmaning vår nordiska välfärdsmodell står inför.173 På hemsidan presenteras tjänsterna mer utförligt, tillsammans med 20 tjänster till. Totalt har flera hundra lösningar identifierats.174 Tjänsterna har indelats i fyra kategorier: fjärrbehandling, fjärrmonitorering, fjärrmöten och nya digitala tjänster för vård och omsorg, men i praktiken verkar det finnas en naturlig överlappning. Informationen nedan har i hög utsträckning hämtats från rapporten.

Hälsolösningar

Hälsorum finns i både Sverige och Danmark.175 För Sveriges del hand-

lar det om glesbefolkade kommuner i Västerbotten. Tanken är att göra det möjligt för patienter att själva övervaka sin hälsa genom att er-

171 NVC (2019), s. 38. 172 NVC (2019) www.healthcareatdistance.com/ 173 NVC (2019), s. 7. 174 NVC (2019), s. 11. 175 NVC (2019), s. 16 f.

bjuda möjligheter till provtagning, med eller utan hjälp, på en plats nära deras hem. Resultaten av provsvaren ska överföras till en databas utan att man behöver mata in dem manuellt. Det kan också handla om videokonsultationer med hälso- och sjukvårdspersonal. En arbetsmodell med jour på distans efter normal arbetstid har använts i nästan tio år på sjukstugorna i Storuman, Tärnaby, Sorsele och Malå i Västerbotten. Lösningen består av ett videokonferenssystem med en högupplöst takmonterad kamera på akutmottagningarna. Den läkare som ansvarar för jourtjänsten kan kontakta akutmottagningen via videolänk. Läkaren kommer antingen att vara hemma eller på annan plats i en av städerna. Videoanslutningen upprättas antingen via en dator, surfplatta eller smarttelefon. Sjukstugorna har rutinerade sjuksköterskor som är tillgängliga dygnet runt. Eftersom en läkare kan hantera jourtjänstgöringen inom ett stort geografiskt område kan arbetsmodellen effektiviseras samtidigt som vårdkvaliteten bibehålls för patienterna.176

Region Norrbotten har infört möjligheter till videokonsultation mellan hälsocentralerna i länets glesbygdskommuner och närmaste sjukhus, s.k. distansbaserad jourtjänstgöring. Distansvård är en del av strategin för region Norrbotten och används som verktyg för att flytta vården närmare patienten. Inledningsvis handlade det om verksamhet mellan hälsocentralerna i Övertorneå och Överkalix samt akutmottagningen vid Kalix sjukhus men verksamheten införs på allt fler hälsocentraler.177 I hälsorummet finns en sköterska som undersöker patientens hälsotillstånd och tar eventuella prover. Sjuksköterskan har möjligheter att kontakta primärjour vid sjukhus och om det behövs kan en läkare prata med patienten ansikte mot ansikte via videosystem. Läkaren kan också använda en fjärrstyrd kamera för att till exempel zooma in för närmare undersökning. Sjuksköterskor vid hälsocentralerna har dygnet runt möjlighet att få stöd i bedömningar av patienter från jourhavande läkare vid akutmottagningarna på sjukhusen. Lösningen bygger på standardiserad videokommunikationsteknik som använts rutinmässigt i region Norrbotten i 15–20 år. Användare av tjänsterna är främst medborgare som behöver vård utanför normal arbetstid, t.ex. äldre personer med multisjuklighet eller patienter med infektioner. Hälsocentralerna delar upp kostnaden för jourläkare från sjukhuset på basis av antalet registrerade

176 NVC (2019), s. 78. 177 NVC (2019), s. 74.

patienter. Att behandla patienter på rätt vårdnivå medför besparingar. Kostnaderna för jourläkare har minskat från cirka 3 500 000 till 800 000 kronor.

Från patientens sida är det fördelaktigt att i större utsträckning få hälso- och sjukvård nära sina hem liksom att slippa resande i ett län med stora avstånd. Det innebär också möjlighet att få vård av den personal man är van att träffa i hemorten samt bättre tillgång till läkarkonsultation under nätter och helger. På övergripande nivå är det positivt med minskat resande, eftersom det minskar miljöpåverkan. Arbetssättet bidrar vidare till att minska samhällskostnaderna för patienter som tvingas ta ledigt eller sjukskrivas för att genomföra resor till läkarkonsultationer på annan ort liksom till att kunna behålla viktig samhällsservice i glesbygdskommuner.

I rapporten framhålles att den gemensamma delaktigheten i primärvården och sjukhusets jourtjänstgöring är en framgångsfaktor eftersom det ger en mer fullständig bild av patientens vård. Den långa erfarenheten av samarbete med jourtjänst innebär att det finns en mognadsnivå bland läkare och sjuksköterskor, vilket har förenklat genomförandet. Det finns också ett fullständigt förtroende mellan sjukvårdsenheterna och de olika yrkesrollerna. Detta ses som en förutsättning för att den här typen av arbetsmodell ska fungera.178Lokalt har stor vikt har lagts på att involvera befolkningen i utvecklingsarbetet. Det har skett genom möten och dialoger.

Denna arbetsmodell har tillämpats under flera år och specifika utvärderingar utförs därför inte längre. Data om hur volymerna har förändrats när det gäller akuta besök på Kalix sjukhus och till hälsocentralerna i Övertorneå och Överkalix kan dock tas fram. Antalet akuta besök på Kalix sjukhus i fråga om patienter som anmäls vid Övertorneås hälsocentral minskade från 292 till 224 från 2016–2018, en minskning med 23 procent. Samarbetet i fråga om jourtjänstgöring har också resulterat i en avsevärd minskning av kompensationsledighet för läkare vid hälsocentralerna. Detta innebär i sin tur att tillgängligheten till läkare under dagtid har ökat. Även om antalet fysiska besök på sjukhuset har minskat har antalet besök på hälsocentralerna efter normal arbetstid varit ungefär detsamma.

Uppstartskostnaden för lösningen beror på vilken utrustning som rummet ska ha. Ett ungefärligt pris för installationen i Västerbottens län är cirka 200 000 kronor. En liknande lösning i Danmark

178 NVC (2019), s. 76.

kostade 190 000 danska kronor. I rapporten noteras att det är viktigt att involvera lokalsamhället i ett tidigt skede för att vara säker på att lösningarna kommer att användas. Den tekniska utrustningen behöver vara mycket intuitiv att använda, även för en nybörjare. Det är också viktigt med ett bra sektorsövergripande arbete. Dessutom kräver videokommunikation nätverksåtkomst av hög kvalitet.179

Den isländska Lifeline är en tjänst som sammanlänkar besättningen på offshore-fartyg med läkare på ett sjukhus. Ombord finns utrustning för mätning av EKG, syremättnad, blodtryck, blodsocker och temperatur samt en fjärrstyrd kamera med en stor optisk zoomfunktion för att göra det möjligt för läkaren att utvärdera situationen i realtid.180 Fjärranslutna specialister har en avgörande roll för att bedöma om vårdsituationen kan hanteras ombord eller om en helikopter måste hämta patienten. Lösningen använder en krypterad säker anslutning med datainsamling direkt till det nationella elektroniska journalsystemet. Systemet har byggts in i satellitnätverket som isländska fartyg använder för att tillhandahålla en högprioriterad och pålitlig anslutning. Lösningen kan också användas på andra avlägsna platser med 3G/4G- eller xDSL-tjänster och med olika kameror och annan utrustning för säker support. Kostnaden är cirka 42 400 svenska kronor.

På södra Island finns en liten stad med 600 invånare där läkarmottagningen ska svara för ett stort glesbygdsområde som också tar emot ett stort antal turister varje år. Närmaste sjukhus ligger 200 kilometer bort. Det har varit svårt att rekrytera läkare till den lokala läkarmottagningen och korttidsavtal har visat sig mycket kostsamma. Här finns numera AGNES, ett webbaserat telemedicinprogram som gör det möjligt för fjärranslutna vårdgivare att samla in och utbyta medicinska data. Kliniken har nu en deltidsanställd läkare, en heltidsanställd sjuksköterska och en sekreterare. Den telemedicinska utrustningen gör det möjligt för sjuksköterskan att ta kontakt med läkaren för observation och diagnosändamål. Insamlade data skickas direkt till nationella elektroniska journalsystemet. Utrustningen innefattar digitala HD-kameror för undersökning av öron, hals och ögon. En monitor för vitalparametrar, EKG, andningsmonitor, dermatoskop och digitalt stetoskop ingår också. Lösningen kan enkelt användas inom alla områden där 3 G eller 4 G finns. Normal användning

179 NVC (2019), s. 18. 180 NVC (2019), s. 19 f.

av Wi-Fi är inte tillåten av säkerhetsskäl. Utrustningen har kostat 3–5 miljoner isländska kronor.

På Grönland används telemedicin både för besök och diagnos samt för kontroller. Anledningen till att telemedicin används under hela processen är de geografiska förhållandena. Det har också kompetensmässiga skäl eftersom grönlänningarna vill föra specialister närmare medborgarna utan att använda dyra transporter.181 På Grönland kan närmaste sjukhus vara flera hundra kilometer bort. Om en grönlänning är i en kajak, på en hundsläde eller till fots i naturen är det mycket svårt att få tillgång till internet. Således lever grönlänningar farligt när de blir akut sjuka eller är med om en olycka. Befolkningen i 60 bosättningar har fått tillgång till en telemedicinsk lösning som heter Pipaluk.182 Det är en liten arbetsstation som innehåller en webbkamera, Skype, EKG-utrustning, instrument för mätning av blodtrycket, puls, temperatur och ett stetoskop. Varje sjukvårdsstation har vårdpersonal som ensam är ansvarig för att ta emot patienter och göra mätningar samt kommunicera med olika specialister från drottning Ingrids sjukhus i Nuuk eller ett av de danska sjukhus man samarbetar med. Det är människor som bor i glesbygdsregioner långt från sjukvårdsenheter som kan få hjälp närmare hemmet tack vare Pipaluk. Det innebär att människor inte behöver resa långt för att få vård. Människor behöver inte heller vänta länge på vård. Generellt sett är grönlänningar positiva till telemedicintjänsten och anser att det ger möjlighet att få lättare tillgång till diagnostik, behandling och uppföljning när de bor långt från sjukhus eller vårdcentral. Lösningen minskar resekostnaderna inom Grönland och mellan Grönland och Danmark.

Kroniskt sjuka

Sedan 2016 finns det i Danmark ett avtal om en nationell utbyggnad av telemedicin, Telekit, för invånare med KOL. Tanken är att patienterna ska få hjälp att övervaka sin sjukdom i hemmet och slippa uppsöka sjukhus. Patienten mäter sin syremättnad, hjärtrytm, blodtryck och vikt varje vecka. Resultaten skickas trådlöst från enheten/surfplattan till vårdpersonal i kommunen eller på sjukhuset. Personalen

181 NVC (2019), s. 80. 182 NVC (2019), s. 79.

övervakar sjukdomsförloppet genom att patientens data följs upp med bestämt intervall. Om det finns avvikelser som tyder på ett negativt sjukdomsförlopp uppmanas patienten ta kontakt med sin läkare. Även läkaren gör regelbundna uppföljningar av patientens sjukdom och allmäntillstånd.

Lösningen ger positiva ekonomiska effekter eftersom det krävs färre konsultationer och sjukhusinläggningar. Den beräknade kostnadsbesparingen är 483 miljoner kronor danska kronor under fem år. I dag är det patienter som redan har flera försämringar eller sjukhusinläggningar som erbjuds detta. De måste dessutom vara intresserade av att delta och kunna förstå och agera utifrån sina mätvärden. Vid en fullt implementerad lösning, för alla med KOL, beräknas besparingen till 202 miljoner danska kronor per år.183 Resultat från leverantören visar att 71 procent upplever större säkerhet när de använder telemedicin. Denna typ av lösning bidrar också till patientens förståelse för den egna sjukdomen. Patienten får möjlighet att agera när sjukdomen förvärras och upplever då ökad kontroll. En annan uppenbar fördel är att patienterna slipper resa, vilket kan vara utmattande för dem som lider av KOL. En viktig förutsättning för en lyckad implementering är att vårdpersonalen har kunskap om patientens användargränssnitt och de vanligaste felen, t.ex. vid inloggning, laddning av utrustning, batteribyte m.m.

Dialysenheten vid Universitetssjukhuset i Nordnorge införde hemdialys 2011. Njurpatienterna kan själva utföra dialys i hemmet, antingen manuellt (CAPD) eller med hjälp av en maskin (APD). Lösningen består av en surfplatta med videokommunikation där patienten kan kommunicera med sjukhuset eller hemtjänstanläggningen. Hemdialys förbättrar patienternas livskvalitet, ger dem mer kontroll över sina liv och en mer normaliserad vardag samt begränsar resandet och sjukhusvistelser. Dialys på sjukhuset är ett jämförelsevis kostsamt alternativ. Samtidigt kräver hemdialys mycket engagemang från patientens sida och investeringar i utrustning i patientens hem.184

På Island gällde före 2015 att man bara kunde få dialysbehandling på det nationella universitetssjukhuset i Reykjavik. För patienter i norra regionen innebar det att resa 3–4 gånger i veckan med flyg, vilket är både dyrt och tidskrävande. Nu finns två dialysmaskiner på Akureyri sjukhus, som kan ta emot och behandla fyra patienter per

183 NVC (2019), s. 27. 184 NVC (2019), s. 36.

dag. Behandlingen tar fyra timmar och sker tre gånger per vecka. Sjuksköterskor som har fått en två veckor lång specialutbildning vid universitetssjukhuset tar hand om patienterna före, under och efter behandlingen. De kopplar upp sig mot njurspecialisterna via Skype för företag för att diskutera behandling. Patienterna deltar också vid behov. Uppföljning av en njurspecialist sker årligen. På Island betalas alla resekostnader av vården. Lösningen sparar in dessa kostnader. Dessutom slipper man extrakostnader för ledsagande anhöriga. Skype för företag är dock inte en idealisk lösning eftersom det behöver vara säkert när man diskuterar enskildas hälsa. Ett sammankopplat journalsystem är en viktig komponent.185

Projektet Velferdsteknologi i Sentrum (VIS) startade 2014 och pågick under ett par år i fyra stadsdelar i Oslo med olika demografi.186 Såväl kvantitativa analyser som användarintervjuer gjordes187för att mäta resultat före och efter. Kvantitativa data insamlades från de närliggande sjukhusen, hemsjukvården188 och legevakts-/observasjonspostens189 tjänster. Det ingick 95 användare av sjukhustjänster, 172 användare av hemsjukvård och 87 användare av legevakt m.m. Genomsnittsåldern var 72 år.190 Alla hade minst en kronisk sjukdom. De vanligaste diagnoserna var hjärtsvikt, kognitiv svikt och psykiska sjukdomar av olika slag191, men även KOL, diabetes och MS.192

Tre olika slags välfärdsteknologi användes: elektronisk medicindoserare kopplat till en digital plattform för uppföljning193, mobilt trygghetslarm (dvs. en enkel mobiltelefon med gps med tillhörande larmknapp att hängas runt halsen eller som en armbandsklocka) och slutligen ”Helsesjekk” som kan användas för kontroll av blodsocker, spirometer, pulsoxymeter, blodtryck, temperatur, vikt m.m. Även denna är kopplad till en digital plattform för att användaren själv ska kunna följa utvecklingen. Mätningarna överförs i realtid till hälso-

185 NVC (2019), s. 40. 186 VIS (2016) VIS. Velferdsteknologi i sentrum. Innföring av velferdsteknologi i sentrumsbydelene

i Olso. En kartlegging av effekten. Revidert utgave av delleveranse 2 av 2.

187 Den kvalitativa analysen skedde genom semi-strukturerade intervjuer med 12 användare och två anhöriga (a.a.). 188 Hjemmesykepleie (a.a.). 189 Legevakt är en lokal vårdkontakt med möjlighet till direktinläggning av patienter på sjukhus. Legevakten fungerar som mer tillgänglig ”gatekeeper” i förhållande till akutsjukhus. Såväl Norge som Danmark använder sig av detta system. 190 Den yngsta deltagaren var 19 år. 191 Bl.a. alkoholmissbruk, paranoid schizofreni, ångest och Alzheimers sjukdom. (a.a. s. 13). 192 VIS (2016), s. 10. 193 Varumärket Pilly, ”medisindispenser”.

och sjukvårdspersonalen och lagras i en säker databas. Om mätningar ligger utanför vissa gränsvärden går ett larm till personalen eller anhöriga, grannar etc. Syftet är dock i första hand en proaktiv och förebyggande uppföljning som ger möjlighet att tidigt upptäcka försämringar för att kunna ge lämpliga råd. De flesta som deltog i projektet, 87 av 172 användare, hade medicindoseraren.

Beträffande sjukhusvården var resultatet följande. Efter bara ett par månader hade antalet besök till öppenvården194 minskat med 27 procent och efter sex månader med knappt 42 procent. Antalet inläggningar på sjukhus minskade också, med 5 procent efter någon månad och drygt 32 procent efter ett halvår. Antalet vårddygn minskade med 27 procent efter ett par månader och med 39 procent efter sex månader.195 En användare med KOL som inte hade varit inlagd en enda gång det sista året yttrade att tidigare hade sjukhuset varit personens ”första hem” och hemmet det andra.196

Beträffande hemsjukvården minskade antalet besök med 5 procent vid det första mätningstillfället efter ett par månader och med 34 procent efter ett halvår. Även tiden hos användarna minskade, efter någon månad med 31 procent och efter ett halvår med hela 59 procent. En person med psykisk sjukdom yttrade att det är bättre med medicindoserare än att sitta och vänta på hemtjänsten.197

Besparingarna uppskattades till 72 503 norska kronor i snitt per användare och år (drygt 31 procent) eller 106 127 norska kronor per användare och år (drygt 46 procent) om man använder siffrorna från mätning nr 2 (dvs. efter ett halvår).198

4.8.7. Ytterligare erfarenheter från Norden

Många kommuner i Finland erbjuder trygghetstjänster för att människor ska kunna bo kvar hemma. Tekniken spelar en central roll och det är viktigt att ha olika typer av lösningar. Många kommuner har skapat en modell där ett larm skickas direkt till vårdpersonal på kommunens egen dygnet-runt bemannade larmcentral. Servicecentret tar emot samtal från de enskilda. Vårdpersonal finns också tillgänglig

194 Polikliniska konsultationer. 195 VIS (2016), s. 3 f. 196 VIS (2016), s. 20. 197 VIS (2016), s. 23. 198 VIS (2016), s. 26 f.

dygnet runt. Det finns olika tekniska lösningar, som trygghetstelefon med ett armband, smarta dörrlarm för äldre människor med demenssjukdom och kognitiv svikt (larmet varnar när en dörr öppnas och någon lämnar bostaden, men inte enbart för att dörren öppnas), sensorer för att förstå dagliga rutiner (om den enskilde till exempel besöker badrummet och stannar där i mer än en timme utlöses larmet, eftersom det inte räknas som en normal rutin), gps-spårningsenheter med säkerhetszon (geofence) och rörelsedetektering baserad på en infraröd kamera.199

Finland erbjuder också en e-tjänst för hälsovård och social omsorg. Det är en 24/7-tjänst där kommuninvånarna kan hantera egenvård. Tjänsten innebär att medborgare kan hantera sin hälsodata och kontrollera laboratorieresultat, få tag i tillförlitliga uppgifter, genomföra möten med vård- och hälsospecialister samt konsultera dem. Tjänsten hade 104 000 registrerade brukare och 14 200 månatliga brukare 2017. För att logga in krävs säker identifiering: Bank-ID eller mobilt certifikat. Lösningen sänker kostnaderna och frigör resurser. E-tjänsten för hälsovård och social omsorg samutvecklades i ett nationellt projekt år 2006–2009. När projektet avslutades infördes lösningen i flera regioner och en av dessa regioner, Uleåborg (Oulu), fortsatte att utveckla den. I december 2018 introducerades Oulu Self Care som en av de tio bästa metoderna inom EU när det gäller digitala lösningar för att stödja medborgarnas hälsa.200

Hälsoportalen på Island är en webbapplikation som erbjuder medborgarna säker digital tillgång till sin egen hälsoinformation och e-hälsotjänster. Hälsoportalen har fått både nationellt och internationellt erkännande. År 2014 mottog den isländska Web Award och 2015 fick den erkännande för innovation inom den offentliga sektorn. 2017 blev dessutom en del av OECD:s Observatory of Public Sector Innovation. Portalen är integrerad i det elektroniska hälsoregistret (HER) och ger till gång till hälsoinformation och e-hälsotjänster för medborgarna via en enda åtkomstpunkt, närhelst och varhelst det behövs. Cirka 30 procent av Islands befolkning i åldern 16 år och äldre använder hälsoportalen och antalet användare ökar. Hälsoportalen har implementerats på nationell nivå på alla primärvårdskliniker, några sjukhusenheter och privata kliniker. Det finns en enda åtkomstpunkt för medborgarna där de kan få tillgång till sin hälsoinformation och

199 NVC (2019), s. 68 f. 200 NVC (2019), s. 83.

tillgängliga e-hälsotjänster, oavsett vilket sjukhus, vilken primärvårdsmottagning eller privata klinik de har använt. Detta är möjligt eftersom läkarjournaler är sammankopplade på nationell nivå. Island har en nationell infrastruktur som använder isländska HealthNet för att dela hälsouppgifter på nationell nivå. Alla statliga vårdinrättningar, liksom majoriteten av privata kliniker och vårdhem, delar hälsoinformation via HealthNet. Hälsoportalen är ansluten till elektroniska patientjournaler via HealthNet. Varje person har ett unikt ID och patientdata överförs via HealthNet och med hjälp av patientindextjänster. Tillgång till hälsoportalen är avgiftsfri, men kräver e-legitimation.201

201 NVC (2019), s. 88.

5. Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

5.1. Inledning

I detta kapitel ges en beskrivning av äldreomsorgen, med särskilt fokus på personalförsörjningen. En väl fungerande och ändamålsenlig kompetensförsörjning är en förutsättning för att klara de utmaningar som äldreomsorgen nu ställs inför. Digitalisering och användning av välfärdsteknik kan bidra till att skapa en bättre arbetsmiljö och göra yrken inom äldreomsorgen mer attraktiva.

I avsnitt 5.2.1 ges en kortfattad bakgrund till organisationen av dagens äldreomsorg. I avsnitt 5.2.2 sägs något om privata aktörer. De yrkesgrupper som är av störst intresse för denna utredning är undersköterskor, biståndshandläggare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Dessa belyses i avsnitt 5.3, med särskild tonvikt på gruppen undersköterskor inom äldreomsorgen.

I avsnitt 5.4 ges en beskrivning av den demografiska utmaningen med allt fler äldre och hur det påverkar behovet av personal inom äldreomsorgen. I det efterföljande avsnittet 5.5 tas upp frågan om hur välfärdsteknik får användas för att minska behovet av personal. Att välfärdsteknik har viss potential att effektivisera arbetet inom äldreomsorgen har redan belysts i närmast föregående kapitel.

5.2. Bakgrund

5.2.1. Ädelreformen

Ädelreformen genomfördes 1992.1 Bakgrunden till reformen handlade om uppmärksammade problem med samverkan och gränsdragning vid ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och

1 Jfr prop. 1990/91:14.

regioner inom vård- och omsorgsområdet. Avsikten var att samla ansvaret för service och vård om äldre personer och personer med funktionsnedsättning hos en huvudman. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt, hos kommunen.

Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Större delen av den slutna långtidssjukvården2 och en stor del av hemsjukvården fördes över till den kommunala äldreomsorgen. I praktiken övertog kommunerna cirka 490 sjukhem med 31 000 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård, drygt 400 gruppboendeenheter med 3 000 boende, drygt 200 dagverksamheter och cirka 130 enheter för dagsjukvård.3 Sammanlagt fick cirka 55 000 anställda kommunen som ny arbetsgivare. Landstingen hade dock fortsatt ansvar för läkare. Kommunen ålades att inom varje verksamhetsområde som huvudregel ha en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar (MAS).4Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet låg kvar hos landstingen men kommunerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överenskommelse med landstinget och om regeringen medgav det, ta över ansvaret även avseende ordinärt boende.5

I sin slutrapport med utvärdering av Ädelreformen redovisade Socialstyrelsen vissa positiva effekter, men pekade samtidigt på en rad problem.6 De förväntade samordningsvinsterna hade försvårats genom parallella organisationer framför allt inom hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet. Genom de allt kortare vårdtiderna på sjukhus hade ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg. Andra problem som lyftes fram var brister i medicinsk kompetens och i läkarmedverkan i kommunalt finansierad vård och omsorg. Socialstyrelsen påpekade också behovet av en förbätt-

2 Kommunerna övertog bl.a. ansvaret för och driften av sjukhem, som var en inrättning för somatisk långtidssjukvård som före Ädelreformen betraktades som ett sjukhus och efter som en boendeform. Sedan Ädelreformen innefattas sjukhemmen i begreppet särskild boendeform för äldre, se 3 § lag (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. 3SOU 2019:29 s. 124. 4 Ansvaret reglerades i 24 § i (den äldre) hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 5 För att det ska kunna ske krävs dock att landstinget och samtliga kommuner inom landstinget är överens om det. 6 Socialstyrelsen (1996). Ädelreformen Slutrapport.

rad samverkan mellan huvudmännen, bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel.

5.2.2. Privata aktörer

Privata aktörer kan ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet på två sätt,7 antingen inom ramen för en traditionell upphandling i enlighet med lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU, eller genom anslutning till ett befintligt vårdval i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.

Både tidigare och nuvarande LOU bygger på EU-direktiv. Enligt EU-domstolens praxis ska de grundläggande unionsrättsliga principerna som kommer till uttryck i EUF-fördraget tillämpas även vid upphandling som inte omfattas av direktiven när det finns ett gränsöverskridande intresse. Nyheterna från det senaste LOU-direktivet har i huvudsak genomförts i 19 kap. LOU. Där regleras upphandlingar som faller utanför direktivets område. Det rör sig dels om upphandlingar vars värde understiger tröskelvärdet, dels om upphandling av sådana tjänster som räknas upp i bilaga 2 a till LOU, s.k. välfärdstjänster. Om tjänsterna har ett gränsöverskridande intresse får avgöras från fall till fall. Vid icke direktivstyrda upphandlingar ska som regel de grundläggande principerna som framgår av 4 kap. 1 § LOU tillämpas.8 Det innebär att grundläggande principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet, icke-diskriminering och ömsesidigt godkännande i stort sett ska gälla vid offentlig upphandling av t.ex. hälso- och sjukvårdstjänster med ett bestämt gränsöverskridande intresse. Tjänstekoncessioner regleras i LUK-direktivet, jfr lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner.9

LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. LOV innebär att kommuner och regioner kan välja att införa ett system för fri etablering inom omsorg och vård. Valfrihetssystemet är ett alternativ till offentlig upphandling och kan tillämpas på bl.a. omsorgsverksamhet för äldre och på hälso- och sjukvårdsinsatser. De företag och kommunala en-

7 Såvitt gäller kommunal hälso- och sjukvård finns också möjligheten anslutning till den s.k. nationella taxan i enlighet med lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF, jfr SOU 2019:29 s. 160. 8 Se 19 kap. 2 § lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU). 9 Det tidigare LOU-direktivet från 2004 reglerade inte tjänstekoncessioner.

heter som ingår i ett valfrihetssystem ska uppfylla de kvalitetskrav och andra krav som ställs i förfrågningsunderlag.

Enligt en rapport från Vårdföretagarna10 är det 121 kommuner som inte infört LOV, oftast inom hemtjänsten (det är 162 kommuner har infört LOV). I kommuner som har upphandlat hemtjänst med stöd av LOV har personer som blir beviljade hemtjänst möjlighet att välja utförare när de har fått ett biståndsbeslut. Om de inte är nöjda med det första valet kan de göra ett nytt val senare. För de personer som inte vill eller kan välja en utförare ska kommunerna ha ett så kallat ickevalsalternativ. Antalet utförare att välja emellan varierar. Flest alternativ finns det i Stockholm stad medan kommuner i glesbygden har svårare att locka till sig privata företag.

I oktober 2018 fick drygt 41 000 äldre personer sin hemtjänst av en privat omsorgsgivare och drygt 17 000 äldre personer bodde på ett privat drivet äldreboende. Det är 23 procent av timmarna som utförs av privata utförare. Av de som bor i äldreboende är det 19 procent som bor i ett privat drivet äldreboende.11

De flesta företagen är små. Av drygt 14 700 vård- och omsorgsföretag är det 92 procent som har färre än 20 anställda. De tio största vårdföretagen står tillsammans för 36 procent av den privatdrivna vården och omsorgens totala omsättning. Fyra av de tio största företagen är noterade på Stockholmsbörsen.12 Medarbetarna hos privata vård- och omsorgsgivare har något oftare eftergymnasial utbildning i jämförelse med offentligt anställda. Skillnaderna är dock små: År 2016 hade 31 procent av de anställda i privata omsorgsföretag eftergymnasial utbildning, jämfört med 29 procent i kommunal omsorg. Risken för sjukskrivning är något lägre i privata vård- och omsorgsföretag än i region- och kommundrivna verksamheter. Sjukfallsrisken är allra lägst hos de små företagen.13

10 Vårdföretagarna (2019). Privat Vårdfakta 2019. Fakta och statistik om den privat drivna vård-

och omsorgsbranschen.

11 Källa: Socialstyrelsen (2019e). Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning efter

regiform 2018.

12 Vårdföretagarna (2019), s. 28 f. Det är 54 procent av vård- och omsorgsföretagen som leds av kvinnor, att jämföras med 29 procent i övriga näringslivet. Av vårdens små och medelstora företag drivs 21 procent av en person med utländsk bakgrund. 13 Vårdföretegarna (2019), s. 50 f.

5.3. Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

5.3.1. Personalen inom äldreomsorgen

Enligt statistik var cirka 200 000 personer sysselsatta14 i kommunal vård och omsorg i egen regi i november 2017. Av dem var drygt hälften undersköterskor (eller skötare) och en tredjedel vårdbiträden eller vårdare. Det fanns därtill cirka 15 000 sjuksköterskor i kommunerna, varav knappt 12 000 inom vård och omsorg. Utöver detta fanns knappt 70 000 timavlönade anställda inom kommunal vård och omsorg, med en genomsnittlig sysselsättningsgrad på 38 procent.15

Utöver sjuksköterskor finns även andra legitimerade grupper i kommunalt finansierad verksamhet, såsom arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietister. Av Socialstyrelsens statistik framgår att cirka 1 900 arbetsterapeuter var sysselsatta i vård- och omsorg med boende och 2 200 arbetsterapeuter inom öppna sociala insatser. Cirka 1 200 fysioterapeuter var sysselsatta i vård och omsorg med boende och cirka 1 300 fysioterapeuter inom öppna sociala insatser. Cirka 30 dietister var sysselsatta inom vård och omsorg med boende och knappt 50 dietister inom näringsgrenen öppna sociala insatser.

I 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, anges de 21 yrken som i dag är legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården. Beteckningen legitimerad får enligt 6 kap. 3 § PSL användas endast av den som fått legitimation. Legitimerade yrkesgrupper som arbetsterapeuter, fysioterapeuter, logopeder, distriktssköterskor, sjuksköterskor, dietister och läkare kan bl.a. förskriva hjälpmedel. Tillgången på legitimerade yrkeskategorier i förhållande till befolkningen i övrigt har ökat över tid. Trots detta ökar efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal generellt.16

I takt med att allt fler sjuka äldre vårdas i hemmet ställs större krav på hemtjänstpersonalens kompetens. Samtidigt har omsorgsarbete inom hemtjänsten i viss utsträckning blivit ett genomströmningsyrke. Många unga arbetar extra parallellt med sina studier eller hoppar in som vikarier på timmar eller under sommarhalvåret.17

14 Med månadslön. 15 Socialstyrelsen (2019d). Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. s. 30. 16SOU 2017:43 s. 198 f. 17 Akademikerförbundet SSR & Kommunal (2013). Matlåda, med eller utan samtal? Om hur vill-

koren för biståndshandläggare och hemtjänstpersonal påverkar kvaliteten i äldreomsorgen, s. 13.

5.3.2. Undersköterskor och vårdbiträden

Önskad kompetens

Med ordet undersköterska avses i regel personer som har examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller motsvarande tidigare gymnasieprogram eller godkänd utbildning i vård- och omsorgsämnen inom vuxenutbildningen. Vård- och omsorgsprogrammet på gymnasienivå är i regel utgångspunkten för att bli anställd som undersköterska.18 Eftersom det inte finns några bindande nationella kompetenskrav eller en reglerad examen varierar innehållet mellan utbildningsanordnare.

Inom omsorgen förekommer också vårdbiträden. Någon reglering av vad som ska ingå i en utbildning för vårdbiträden finns inte i nuvarande regelverk. Inom ramen för det frivilliga samarbetet Vård- och omsorgscollege har man dock kommit överens om att vårdbiträdesutbildning motsvarar fastslagna kurser om 800 gymnasiepoäng. I praktiken omfattar emellertid gruppen vårdbiträden även personer som antingen helt saknar vård- och omsorgsutbildning eller som har viss utbildning men inte når nivån för undersköterska.

Det totala antalet anställda undersköterskor i landet uppgick 2017 till cirka 183 000.19 En majoritet var anställda i en kommun eller hos privata utförare av kommunalt finansierad verksamhet. Undersköterskans arbetstid utgörs främst av omvårdnad och omsorg. Administration uppskattades vanligen ta cirka 10 procent av kommunalt anställda undersköterskors arbetstid i anspråk.20

Socialstyrelsen har meddelat icke bindande allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre21 till stöd för tillämpningen av bestämmelsen i 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) om lämplig utbildning och erfarenhet. Där anges bl.a. följande.

Den som ska arbeta med stöd och hjälp till äldre personer kan uppnå kunskaper och förmågor i enlighet med råden genom godkända kurser om 1 100 poäng i de programgemensamma karaktärsämnena och 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik i vård- och omsorgsprogrammet eller annan motsvarande utbildning. Tillräckliga

18SOU 2019:20 s. 107 f. 19SOU 2019:20 s. 99. 20SOU 2019:20 s. 113. 21 SOSFS 2011:12.

kunskaper i svenska för att uppnå förmågan att förstå, tala, läsa och skriva svenska kan dock inhämtas genom godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller motsvarande utbildning.

Personalen bör, som minst, ha följande kunskaper och förmågor:

Värdegrund, förhållningssätt och bedömningsförmåga

– kunskap om värdegrunden som gäller för socialtjänstens omsorg

om äldre enligt 5 kap. 4 § första stycket socialtjänstlagen samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet – kunskap om människors olika förutsättningar och behov samt för-

måga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet – förmåga att granska, analysera och bedöma sitt eget arbete och på

så sätt kunna medverka till insatser av god kvalitet – förmåga att bedöma när annan kompetens än den egna behövs.

Kommunikation

– kunskap om hur sättet att kommunicera kan anpassas till olika

situationer och till olika individers förutsättningar och behov samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet – förmåga att kommunicera med närstående – förmåga att kommunicera med personer ur olika yrkesgrupper – förmåga att förstå, tala, läsa och skriva svenska.

Regelverk

– kunskap om regelverket på socialtjänstens och hälso- och sjuk-

vårdens område som rör äldre personer – kunskap om annan relevant lagstiftning, t.ex. om sekretess, god

man och förvaltare, diskriminering, livsmedel och arbetsmiljö – förmåga att dokumentera sitt eget arbete i enlighet med lagar och

andra författningar.

Det normala åldrandet

– kunskap om hur åldrandet påverkar äldre personer fysiskt, psykiskt

och socialt – kunskap om hur äldre personers hälsa kan förbättras eller bevaras – kunskap om hur åldrandet påverkar personer med funktionsned-

sättning – förmåga att uppmärksamma och ta till vara det friska hos äldre.

Åldrandets sjukdomar

– kunskap om vanliga sjukdomar och hälsoproblem hos äldre per-

soner och om hur dessa påverkar behovet av omsorg och vård.

Funktionsbevarande omsorg m.m.

– kunskap om hur fysisk aktivitet påverkar äldre personers hälsa

och välbefinnande – förmåga att motivera äldre personer till fysisk aktivitet och att ge

det stöd som behövs – kunskap om ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbets-

sätt samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet – kunskap om hur hjälpmedel och en anpassad miljö kan underlätta

äldre personers tillvaro – kunskap om hur ett säkerhetsfrämjande arbetssätt kan förebygga

olyckor, skador och brott samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet.

Social omsorg

– kunskap om betydelsen av fysisk, psykisk och social stimulans för

äldre personers hälsa och välbefinnande – förmåga att stödja äldre personer så att de får en meningsfull till-

varo både individuellt och i gemenskap med andra.

Kroppsnära omsorg

– kunskap om personlig hygien, inklusive munvård – förmåga att stödja äldre i att sköta klädsel och personlig hygien.

Måltid, mat och näring

– kunskap om vilken betydelse som måltid, mat och näring har för

äldre personers hälsa och välbefinnande – kunskap om hur förutsättningar skapas för goda matvanor och en

god måltidsmiljö – förmåga att tillaga måltider – förmåga att stödja äldre personer vid måltider – kunskap om livsmedelshantering.

Skötsel av hemmet

– kunskap om hur man sköter ett hem – förmåga att stödja äldre personer i att sköta sitt hem.

Omsorg i livets slutskede

– kunskap om omsorg och vård av äldre personer i livets slutskede – kunskap om stöd till närstående till personer i livets slutskede – kunskap om omhändertagande vid dödsfall.

Hälso- och sjukvård m.m.

– kunskap om hälso- och sjukvård – kunskap om basal hygien och om att förhindra smitta och smitt-

spridning samt förmåga att omsätta kunskapen i praktiskt arbete – kunskap om läkemedel och om läkemedelsanvändning hos äldre.

Personalen bör vid behov få fortbildning i syfte att upprätthålla de kunskaper och förmågor som anges i dessa allmänna råd. Personalen bör även ges möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på området.

Enligt utredningen Reglering av yrket undersköterska är det vanligt inom kommunal verksamhet, och till viss del även inom den privata, att det inte är någon skillnad i arbetsuppgifter mellan en undersköterska och ett vårdbiträde, trots skillnader i utbildning och formell kompetens.22 Kommunerna ansåg sig inte ha något val eftersom de inte får tillräckligt med sökande till sina tjänster. Ett utbildningsbevis kan då räcka för anställning trots att utbildningen varken är tydlig till sitt innehåll eller omfattat en rimlig studietid. Detta sägs skapa en inbyggd kompetensbrist som blir svår att kompensera för.23

Inom regionerna är fördelningen av arbetsuppgifter mellan sjuksköterskan, undersköterskan och servicepersonal tydligare. Flera regioner har infört arbetssättet Rätt Använd Kompetens (RAK) som innebär att verksamheten ska använda sina resurser och kompetenser på bästa möjliga sätt. Ett sätt är så kallad ”task-shifting” där arbetsuppgifter omfördelas mellan yrkesgrupper i syfte att renodla användningen av personalens kompetens. Det finns flera uppgifter som sjuksköterskor gör i dag som anses kunna omfördelas till bl.a. undersköterskor. Exempel på sådana uppgifter är såromläggningar, medicinhantering, provtagningar, sätta och spola kateter, sondmatning och vissa administrativa uppgifter. Det har också införts en servicenivå som vanligtvis kallas ”vårdnära service”. Det är personal som uteslutande arbetar med servicetjänster som t.ex. att städa, fylla på förråd m.m. Undersköterskan har då fått utrymme att åta sig andra uppgifter. Detta har lett till att undersköterskans yrkesroll närmar sig sjuksköterskans, till skillnad från i kommunal verksamhet där undersköterskan mer likställs med vårdbiträden.

Brister i kompetensen

Många arbetsuppgifter som undersköterskan utför har en direkt inverkan på patientsäkerheten. Är undersköterskan verksam i ett särskilt boende eller motsvarande finns ofta kollegor med andra kompetenser att tillfråga jämfört med om hon eller han arbetar inom hemtjänsten.

22SOU 2019:20 s. 113. 23SOU 2019:20 s. 120.

Inom regionens verksamheter är undersköterskan omgiven av andra yrkesgrupper och flertalet har legitimationsyrken. Utredningen Reglering av yrket undersköterska konstaterade följaktligen att i regionens verksamheter finns bättre förutsättningar för att upprätthålla patientsäkerheten än i kommunal verksamhet. Inom kommunal verksamhet är i stället undersköterskan ofta den högst utbildade och yrkesgruppens kompetens är således av stor betydelse för patientsäkerheten.24

Enligt utredningen Reglering av yrket undersköterska efterlystes framför allt följande hos en undersköterska:25

1. Bedömningsförmåga.

2. Förmåga att utföra omvårdnad och omsorg.

3. Kunskap om diagnoser.

4. Professionellt bemötande.

Flera av dessa kompetenser bedömdes emellertid ofta brista hos undersköterskor.26 Även andra kompetenser framhölls som viktiga, såsom ett personcentrerat förhållningssätt, förmåga att se och tillmötesgå existentiella behov samt förmåga att arbeta med vård i livets slutskede. Dessutom förväntas undersköterskan kunna planera, prioritera, dokumentera och rapportera avvikelser.

Kunskapsbristerna förekommer framför allt inom kommunalt finansierade verksamheter, enligt utredningen.27 Det vanligast förekommande bristerna rör språkkunskaper, dokumentationskunskap och medicinsk kompetens.28 Språkbristerna handlar om såväl muntlig som skriftlig förmåga, liksom om hör-, läs- och ordförståelse. Att kunna kommunicera muntligt och skriftligt är en förutsättning för att kunna ge individer rätt vård och omsorg, föra samtal och kunna förmedla iakttagelser till andra. Språkbristerna kan få allvarliga konsekvenser i möten med personer med nedsatt kognitiv förmåga.

24SOU 2019:20 s. 125. 25SOU 2019:20 s. 109 f. 26SOU 2019:20 s. 128. 27SOU 2019:20 s. 117 f. 28 Bristande språkkunskaper uppgavs av 60 procent bland företrädare för kommunalt finansierade verksamheter som ett specifikt kompetensområde som behöver stärkas. Den låga språknivån var dessutom en återkommande synpunkt hos alla företrädare, inte bara kommunala, och lyftes fram vid samtliga möten under kartläggningen.

Undersköterskornas kunskap om hur de ska dokumentera uppfattas också som bristfällig. I vissa fall kan det även vara så att undersköterskan inte vet att det är en uppgift inom yrkesområdet och inte heller vet vad som är viktigt att skriva eller hur de ska uttrycka sig.

Kunskap om välfärdsteknik och e-hälsa nämndes också.29Även Inspektionen för vård och omsorg (IVO) lyfter fram den låga språknivån som ett återkommande problem. Enligt IVO har omvårdnadspersonal stor betydelse för kvalitet och säkerhet i verksamheterna.30 Undersköterskan måste kunna förstå muntliga direktiv, dokumentera och kommunicera. IVO har kunnat konstatera att den yrkesgrupp som har lägst kunskapsnivå är den som arbetar närmast individen. Kunskapsnivån är således lägre ju längre ut i kedjan man kommer. De vanligaste avvikelserna handlar om läkemedelshantering. Enligt IVO kan detta bero på att dessa är enkla att identifiera och rapportera i jämförelse med att beskriva och identifiera brister i rapporteringskedjor. IVO har också kunnat iaktta att rapporteringen mellan undersköterskor och andra yrkesgrupper har brustit vilket givit upphov till allvarliga vårdskador i enskilda fall.

Ett särskilt problem kopplat till undersköterskors oreglerade utbildning handlar om delegering. Endast sjuksköterskor, läkare och tandläkare med såväl formell som reell kompetens får delegera iordningställande, administrering eller överlämnade av läkemedel. Med formell kompetens menas legitimation för yrket. Den som iordningställer ett läkemedel ska i första hand själv administrera eller överlämna läkemedlet till patienten. I undantagsfall kan en annan person med formell kompetens ta över det iordningställda läkemedlet och administrera eller överlämna det. I enlighet med föreskrifter31 ska även en person utan formell kompetens, t.ex. en undersköterska, kunna utföra dessa arbetsuppgifter efter delegering om det är förenligt med en god och säker vård och om det finns tydliga riktlinjer för hur delegering ska gå till. Då arbetet inom hemtjänst och hemsjukvård ofta utförs enskilt, måste undersköterskan kunna ta emot en läkemedels-

29SOU 2019:20 s. 119. 30SOU 2019:20 s. 127. 31 HSLFFS 2017:37. Av vårdgivarens skriftliga rutiner för ordination och hantering av läkemedel ska framgå i vilka situationer och under vilka förutsättningar som det är förenligt med en god och säker vård att delegera iordningställande, administrering eller överlämnande av läkemedel i verksamheten. I rutinerna ska också framgå vilken kompetens som krävs för den som genom delegering får i uppgift att hantera läkemedel. Det är frivilligt att delegera och delegeringen kan när som helst återkallas. Delegeringsbeslutet är alltid personligt och får inte avse en viss yrkesgrupp, som till exempel undersköterskor.

delegering. Delegeringar får dock inte utfärdas slentrianmässigt för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl utan bör endast göras när det bättre svarar mot patientens behov och under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras. Eftersom verksamheten ska vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning borde utrymmet för läkemedelsdelegeringar i praktiken vara rätt begränsat.

Utredningen Reglering av yrket undersköterska pekade på att delegering av läkemedelshantering samt andra särskilt fördelade arbetsuppgifter ges också till vårdbiträden och extrapersonal.32 Arbetsgivare uppgav för utredningen att de ibland krävt att vårdbiträden och extrapersonal ska kunna ta emot delegering för att få anställning. Om vårdbiträden inte skulle få ha en läkemedelsdelegering skulle krävas att en undersköterska bistod ett vårdbiträde parallellt vid flera hemtjänstbesök, vilket många företrädare ansåg kommer bli svårt att genomföra utifrån rådande personalsituation. Vissa kommuner hade dock infört särskilda hälso- och sjukvårdsteam som åker runt till de patienter som behöver deras insatser.

Utredningen Reglering av yrket undersköterska kunde efter sin omfattande kartläggning konstatera relativt utbredda brister i kompetensen hos yrkesgruppen som får direkt effekt på utförandet av arbetsuppgifterna. Detta kan ses som en konsekvens av att undersköterskeyrket hittills varit oreglerat vilket innebär att vem som helst kan anställas som undersköterska och genomföra vårdåtgärder utan relevant utbildning.33 Identifierade kompetensbrister handlade om bl.a. kunskap om hur man ska dokumentera, omvårdnadskunskap, medicinsk kompetens, kunskap om diagnoser och professionellt bemötande. Utöver dessa kompetensbrister hade i princip alla som utredningen mött påtalat att språkkunskaperna många gånger är bristfälliga.34 Bristerna i yrkesgruppens kompetens ansågs påverka kvaliteten och innebära potentiella patientsäkerhetsrisker. Utredningen har därför föreslagit en skyddad yrkestitel för den som har avlagt undersköterskeexamen eller har motsvarande kompetens.

Arbetsgivare som den utredningen hade varit i kontakt med ansåg att det är för lågt ställda krav för att bli godkänd. Utredningen erfor

32SOU 2019:20 s. 116. 33SOU 2019:20, se bl.a. s. 9. 34SOU 2019:20 s. 11.

att vissa utbildare bedriver utbildningen med material på elevens hemspråk för att få dem godkända. Arbetsgivarna uttryckte frustration över att utbildningsanordnaren inte tar ansvar för att utrusta undersköterskor med nödvändiga kunskaper för yrket.35

Majoriteten av dem som utredningen hade träffat efterfrågade en likvärdig gymnasial utbildning med en gemensam bas och att vuxenutbildningen ska ha motsvarande innehåll.36 Det framkom en samstämmig bild från verksamhetsföreträdarna om svårigheten att få en överblick över vilka kurser som ingått i utbildningen, särskilt när den genomförts inom vuxenutbildningen och i synnerhet om det varit en arbetsmarknadsutbildning. Det finns undersköterskeutbildningar som omfattar endast tolv veckor. De flesta arbetsgivare uttryckte däremot förtroende för den tidigare vårdlinjen, som dels hade större fokus på hälso- och sjukvård, dels innehöll fler praktiska moment.37De flesta arbetsgivare som utredningen varit i kontakt med uttryckte ett starkt motstånd mot uppfattningen om att yrket undersköterska är ”ett enkelt jobb” och en upprördhet över hur yrket ofta används som en arbetsmarknadsregulator. En del personer som hänvisas till yrket som en arbetsmarknadsåtgärd kan sakna både intresse och kompetens för att utföra ett säkert och kvalitetsmässigt arbete.38

Beslut om åtgärder för god kompetens inom äldreomsorgen

I december 2019 beslutade regeringen att utöka mängden gemensamma ämnen inom vård- och omsorgsprogrammet för att svara mot kompetenskraven för arbete som undersköterska. Justeringen av vård- och omsorgsprogrammet innebär att vissa ämnen och kurser flyttas från den valbara programfördjupningen till det programgemensamma utrymmet som är obligatoriskt. Ett nytt vård- och omsorgsprogram är det första steget i regeringens arbete för att under mandatperioden reglera yrket undersköterska. Utgångspunkten är de förslag som lämnades i april 2019 i betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg (SOU 2019:20). Syftet är att stärka kvalitet och säkerhet inom vård och omsorg samt att öka attraktiviteten i undersköterskeyrket. De

35SOU 2019:20 s. 108. 36SOU 2019:20 s. 106. 37 Även den nyare gymnasieutbildningen anses tydligare till sitt innehåll än vuxenutbildningen. Utrymmet för valbara kurser inom gymnasieutbildningen under åren 2000–2012 uppfattas emellertid som för stort på bekostnad av viktiga baskunskaper. 38SOU 2019:20 s. 111.

nya bestämmelserna föreslås tillämpas på utbildningar som startar höstterminen 2021.

Vidare har tillsatts en nationell samordnare för en hållbar kompetensförsörjning inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre i december 2019.39 Samordnaren ska stödja kommunerna genom att stimulera förändringsarbete för en attraktivare arbetsmiljö, stärka ledarskapet samt föreslå välfärdstekniska lösningar som kan avlasta personalen. Uppdraget ska redovisas den 15 juni 2021.

5.3.3. Biståndshandläggare

Biståndshandläggarna är de tjänstemän som ska stå för myndighetsutövningen inom äldreomsorgen. Biståndshandläggare arbetar på uppdrag av kommunpolitikerna och vilka slags beslut de får fatta framgår av en delegationsordning. Arbetet innebär formellt att ta emot ansökan, utreda, bedöma och besluta om insatser. Besluten ska sedan följas upp och omprövas. Myndighetsutövningen kan både innebära beslut som uppfattas som positiva av den äldre, men den kan också innebära beslut om avgifter och ibland avslagsbeslut. Arbetsuppgifterna består av allt ifrån möten med den äldre och dennes anhöriga, samordning och kontakter med olika yrkesgrupper i både kommun och region till mer formell ärendehandläggning. Förutom myndighetsutövning arbetar många med bl.a. information om utförare, beräkning av avgifter och granskning av fakturor.40 Komplexiteten har ökat i takt med välfärdsstatens förändringar.

Det finns inte några uttalade krav på vilken formell kompetens som handläggare inom äldreomsorgen ska ha. Vilken titel som används och utbildningsbakgrunden varierar.41 Biståndshandläggare har dock ofta akademisk utbildning. Enligt en kartläggning genomförd av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är en majoritet av handläggarna inom socialtjänsten socionomer även om andelen varierar beroende på område.42 Inom äldreomsorgen var det 44 procent som hade socionomexamen. Kartläggningen visade också att 95 procent

39 Dir. 2019:77 40 Akademikerförbundet SSR & Kommunal (2013), s. 12. 41 Exempelvis biståndshandläggare, biståndsbedömare, behovsbedömare, vårdbedömare, äldreomsorgssekreterare, enhetschef, hemtjänstassistent, utredare, hemtjänstsekreterare, beställarkonsult/konsulent och jourhandläggare. 42 Vårdanalys (2019). Social kompetens. Om kompetensförsörjning av handläggare i socialtjänsten.

av socialsekreterarna och biståndsbedömarna har en eftergymnasial utbildning på minst två år.

Socialstyrelsen allmänna råd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer.43 Där ges rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelserna om lämplig utbildning och erfarenhet i 3 kap. 3 § andra stycket social-tjänstlagen (2001:453).44

För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap. 3 § socialtjänstlagen). Vad som räknas som lämplig utbildning och erfarenhet är i de flesta fall upp till kommunerna att avgöra. Det enda området där det finns ett lagreglerat kompetenskrav är inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård.45 För de delar av socialtjänsten som inte gäller barn och unga har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer,46 personer med funktionshinder47 och våld i nära relationer.48 Råden är inte bindande.

I de allmänna råden om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer ges alltså rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelserna om lämplig utbildning och erfarenhet i 3 kap. 3 § socialtjänstlagen.49 I råden rekommenderas att den personal som arbetar med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer har socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Den som saknar tidigare erfarenhet av arbete inom området bör under minst ett år få planerad introduktion, stöd samt successivt få ta ansvar för ärenden. För att självständigt arbeta med handläggning och uppföljning bör personalen ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom följande områden: äldre och åldrande, utredning och beslut, samtal och relationer, samverkan och samordning, regelverk och

43 SOSFS 2007:17. 44 2001:453. 45 Sedan 1 juli 2014 krävs svensk socionomexamen eller annan relevant högskoleexamen på minst grundnivå för att inom socialtjänst som rör barn och unga få utföra uppgifter som innefattar ”1. bedömning av om utredning ska inledas, 2. utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller 3. uppföljning av beslutade insatser” (3 kap. 3 a § socialtjänstlagen). Enligt en övergångsbestämmelse får också handläggare som anställts före den 1 juli 2014 fortsätta att utföra sådana uppgifter till och med 30 juni 2022, även om de inte uppfyller behörighetskraven (se prop. 2018/19:68). 46 SOSFS 2007:17. 47 SOSFS 2008:32. 48 SOSFS 2014:4. 49 2001:453.

rättsutveckling, insatser samt uppföljning och utvärdering. Vidare bör personalen ha ett professionellt förhållningssätt, bl.a. för att sätta den äldre personens behov i fokus.

Socialstyrelsen rekommenderar också att personalen får kontinuerligt stöd och tillgång till handledning samt utbildning i syfte att utveckla sin kompetens och följa kunskapsutvecklingen inom området. Genom vidareutbildning på avancerad nivå bör personalen ges möjlighet att fördjupa eller bredda sina kunskaper.

Socionomutbildningen är en generalistutbildning till stor del inriktad på sociallagstiftning, myndighetsutövning och kunskap om samhället och samtalsmetodik. Enligt Socialstyrelsen finns behov av mer geriatrisk och gerontologisk kunskap i socionomutbildningen.50

5.3.4. Sjuksköterskor

Sjuksköterskor arbetar inom en mängd olika verksamheter och därmed varierar arbetsuppgifterna, liksom kraven på kompetens och ansvar. Kvinnor utgjorde 88 procent av yrkesverksamma sjuksköterskor 2017.51 Bristen på sjuksköterskor väntas vara stor de kommande tio åren. Exempelvis beräknas pensionsavgångarna bland sjuksköterskor till knappt 24 000 personer. Enligt SCB:s arbetskraftsbarometer 2017 uppgav cirka 80 procent av arbetsgivarna att de har brist på sjuksköterskor, både nyutexaminerade och yrkeserfarna. Majoriteten av arbetsgivarna tror att bristen kommer att öka.

Omvårdnad är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens. Sjuksköterskan ansvarar självständigt för kliniska beslut som erbjuder människor ökade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden. Det handlar om att självständigt och i teamsamverkan och tillsammans med patienten och anhöriga ansvara för bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Arbetet ska utföras i enlighet med gällande lagar, författningar och andra styrdokument för hälso- och sjukvården.

50 Socialstyrelsen (2012a). Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi – förslag till utformning

och genomförande av satsning.

51 Källa: Statistik från Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/ statistikamnen/halso-och-sjukvardspersonal/

Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt. Sjuksköterskans kompetens omfattar ett helhetsperspektiv på patientens situation, inkluderande kunskap om komplexa behov och problem som rör t.ex. kommunikation, kognition, andning, cirkulation, ätande och nutrition, uttömningar, personlig hygien, aktivitet och rörlighet, sömn och vila, smärta, psykosociala-, andliga- och kulturella faktorer. Sjuksköterskan har ansvar för att konsultera andra medarbetare i teamet vid behov av kompletterande kompetens, t.ex. när det gäller nutrition, aktivitet och smärta.52

Grundutbildningen sjuksköterskeprogrammet omfattar 180 högskolepoäng som motsvarar tre års nominell studietid och leder till en yrkesexamen och en kandidatexamen i vårdvetenskap. Den yrkesinriktade delen av utbildningen innefattar praktik inom olika verksamheter i hälso- och sjukvård samt inom omsorg, och utgör nästan hälften av utbildningen. Efter examen kan man vidareutbilda sig inom olika specialistområden, t.ex. inom området vård av äldre.

5.3.5. Arbetsterapeuter

Arbetsterapeuten bedömer hur personer med skada eller sjukdom har förmåga och förutsättningar att utföra dagliga aktiviteter i samspel med förhållanden i omgivningen. Åtgärderna bygger på resultatet av bedömningen och syftar till att personen ska bli delaktig i de dagliga aktiviteterna och på så sätt uppnå hälsa och välbefinnande. En viktig del i arbetsterapeutens arbete är att prova ut och anpassa olika hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för patienten. Arbetsterapeuten arbetar med patienten individuellt eller i grupp. Ofta sker arbetet i team med andra yrkesgrupper, så som fysioterapeuter, psykologer, sjuksköterskor, logopeder och läkare.53

I bilaga 2 till högskoleförordningen,54 dvs. examensordningen, anges arbetsterapeutexamen bland yrkesexamina. Utbildningen omfattar 180 högskolepoäng som motsvarar tre års nominell studietid. Arbetsförmedlingens bristindex visar en viss brist på arbetsterapeuter under de kommande åren. SCB:s långsiktiga prognos är i linje med Arbets-

52 Jfr Svensk sjuksköterskeförening (2017). 53Prop. 2012/13:175 s. 74. 54 SFS 1993:100.

förmedlingens.55 Enligt SCB förväntas tillgången på utbildade arbetsterapeuter öka med cirka 10 procent under prognosperioden, medan efterfrågan väntas öka med 25 procent. Ökningen i efterfrågan beror på den väntade befolkningsökningen och att antalet äldre ökar kraftigt. För att uppfylla framtidens behov krävs att det årliga antalet utexaminerade ökar till 435 personer 2022–2035.

5.3.6. Fysioterapeuter

Sedan den 1 januari 2014 är fysioterapeut ny skyddad yrkestitel för sjukgymnaster och den benämning som ska användas på yrkeskåren i första hand. Fysioterapeuter finns i hela hälso- och sjukvården.

Sjukgymnastisk behandling inriktas mot funktionsnedsättningar i andnings- och cirkulationssystemet och i neuromuskuloskelettala system samt mot psykiska och psykosomatiska problem. De största målgrupperna som fysioterapeuter (tidigare sjukgymnast) behandlar inom hälso- och sjukvården är personer med hjärt- och kärlsjukdomar, lungsjukdomar, neurologiska, psykiska och reumatologiska sjukdomar samt tumörsjukdomar. Det hälsofrämjande arbetet innefattar folkhälsoarbete i vid mening, både inom och utom hälso- och sjukvården, som t.ex. undervisning rörande hälso- och levnadsvanor i skola, arbete och fritid, undervisning i kropps- och rörelsemedvetande samt om fysisk aktivitet och motion.56

Arbetsförmedlingens bristindex pekar på en viss brist på fysioterapeuter de kommande åren, vilket är i linje med SCB:s långsiktiga prognos. Ökningen i efterfrågan kan förklaras av den väntade befolkningsökningen och även att antalet äldre ökar kraftigt. Det bidrar i sin tur till en ökning av efterfrågan för fysioterapeuter inom hälso- och sjukvård.57 Enligt SCB:s prognos förväntas efterfrågan öka betydligt mer än tillgången under prognosperioden, vilket resulterar i att skillnaden mellan efterfrågan och tillgången på nyutexaminerade fysioterapeuter stiger till 3 000 personer 2035. För att uppfylla behovet krävs att 707 personer examineras årligen 2022–2035.

55 UKÄ (2019). Framtidens behov av högskoleutbildade. Genomgång av 15 bristyrken inom offent-

lig sektor fram till 2035, s. 13.

56Prop. 2012/13:175 s. 69. 57 UKÄ (2019), s. 16.

5.4. Den demografiska utmaningen

Antalet äldre ökar och därmed rekryteringsbehoven

Både antalet barn och äldre kommer att öka de kommande tio åren, i särklass mest antalet äldre över 80 år. Åldersgruppen över 85 år ökar mest åren efter år 2026. Antalet personer mellan 18 och 65 år ökar betydligt mindre och minskar i vissa delar av landet. Denna ålderskategori ökar med sex procent (i snitt 34 000 personer per år) under tioårsperioden, betydligt mindre än ökningen av antalet barn och äldre.58 Det innebär både ett finansieringsproblem, då färre ska försörja allt fler, och ett kompetensförsörjningsproblem då konkurrensen om arbetskraften väntas öka på hela arbetsmarknaden.

I dag arbetar cirka 1,2 miljoner människor i välfärden, vilket motsvarar cirka en fjärdedel av arbetskraften. Om inget förändras kommer mer än hälften av ökningen av arbetskraften att behöva börja arbeta inom välfärden. Störst är behoven inom äldreomsorg och gymnasieskola. Behovsökningen tillsammans med pensionsavgångar fram till 2026 summeras till 508 000 personer. Arbetslösa kommer att vara en viktig rekryteringskälla. Många arbetssökande saknar dock relevant utbildning.59 Att tydliggöra och effektivisera vägen till välfärdsyrken, t.ex. genom snabbspår, är viktigt för att ta tillvara kompetens i gruppen nyanlända. Samtidigt är det som redan nämnts ett stort problem med bristande språkkunskaper hos undersköterskor och vårdbiträden.

Historiskt sett har välfärdstjänsterna växt med en halv till en procent mer än vad befolkningsförändringarna krävt, detta på grund av ökad ambitionsnivå. En fortsatt sådan utveckling innebär att antalet medarbetare i välfärden behöver öka med ytterligare 70 000. En effektivisering om 0,5 procent per år skulle i stället minska behovet av anställda med ungefär lika mycket, enligt SKR. Välfärden sysselsätter i dag ungefär en fjärdedel av arbetskraften men skulle behöva lite mer än hälften av ökningen av gruppen 18–65 år. Om välfärdstjänsterna effektiviseras med 0,5 procent per år minskar andelen till drygt en

58 Den demografiska utvecklingen varierar i olika delar av landet under de kommande tio åren. I Stockholms län är den förväntade ökningen av antalet personer 18–65 år betydligt större än sex procent, medan antalet i andra län till och med minskar. Ökningen av antalet personer över 80 år varierar mellan 28 och 54 procent per län. Dessutom finns redan nu stora skillnader i befolkningssammansättningen. Se SKL (2018a) Sveriges viktigaste jobb finns i välfärden. Rekry-

teringsrapport 2018, s. 20.

59 SKL (2018a), s. 17.

tredjedel. Om välfärdstjänsterna som hittills ökar mer än demografin, växer andelen till drygt två tredjedelar.60

Antalet anställda inom äldreomsorgen och stöd till människor med funktionsnedsättningar är vad som behöver öka mest, med 67 100 personer (24 procent).61 Behovsökningen är störst bland undersköterskor och vårdbiträden. Ökade behov och pensionsavgångar medför sammantaget att det behöver rekryteras så mycket som 136 000 undersköterskor och vårdbiträden fram till 2026.62

Tabell 5.1 Rekryteringsprognos för omsorgen i kommunerna 2016–2026

Kommunala/ Privata utförare

Antal anställda 2016

Antal anställda 2026

Ökning p.g.a. demografi

Ökning p.g.a. pension

Demografi + pensioneringar

Omsorg till äldre m.fl. 284 000 351 000 67 100 78 900 146 000

Källa: SKL (2018a) s. 24.

Arbetsmiljön inom äldreomsorgen

Personal- och kompetensförsörjningsarbetet hos arbetsgivare i kommunerna kan inte uteslutande ta sikte på att attrahera och rekrytera nya medarbetare. Det måste även handla om att få full potential av de redan anställda och se till att de är i arbete snarare än sjukfrånvarande, oavsett om det gäller hel- eller deltidssjukfrånvaro. För att citera SKR förutsätts helt enkelt att inte årsarbetare motsvarande invånarantalet i en medelstor svensk kommun, cirka 37 000 totalt i sektorerna 2016, är långtidssjukfrånvarande från arbetet.63

Både den korta och långa sjukfrånvaron har stor inverkan på kompetensförsörjningen i kommuner och regioner. Sjukfrånvaro längre än 30 dagar, oavsett hel- eller deltid, genererade 2016 ett bortfall av personal i kommunerna motsvarande drygt 28 000 årsarbetare. I yrken med hög sjukfrånvaro är förstås bortfallet särskilt påtagligt. Sjukfrånvaron bland undersköterskor motsvarade över 6 000 årsarbetare (5,9 procent)64 och bland vårdbiträden 3 500 (5,4 procent)65. Som en jämförelse kan nämnas att motsvarande sjukfrånvaro för kommunalt anställda ingenjörer är 1,6 procent. För kommunalt an-

60 SKL (2018a), s. 26. 61 SKL (2018a), s. 29. 62 SKL (2018a), s. 30. 63 SKL (2017b) Sjukfrånvaro i kommuner och landsting. Vad är problemet? s. 51. 64 Det totala antalet är 105 100. SKL (2018a), s. 30. 65 Det totala antalet är 65 100. SKL (2018a), s. 30.

ställda socialsekreterare m.fl. uppgår den till fyra procent. Hos barnskötare är den 4,9 procent. Sjukfrånvaron är alltså påfallande hög hos just undersköterskor och vårdbiträden i kommunerna. Kommuner och regioner är de sektorer och arbetsgivare som har högst sjukfrånvaro i Sverige. De är också stora arbetsgivare. Ungefär 40 procent av kvinnorna på arbetsmarknaden arbetar i en kommun eller region. Hela 80 procent av de anställda i sektorerna är kvinnor. Samtidigt har kvinnor en betydligt högre sjukfrånvaro än män.66

Kvinnor i kommunal sektor befinner sig ofta i s.k. kontaktyrken, där sjukfrånvaron generellt är hög. Dessa yrken kännetecknas av att de ofta är psykiskt påfrestande och riskerar att få anställda att känna sig otillräckliga och stressade. Det kan också vara svårt att koppla bort tankar på jobbet under fritiden. När personal inom kontaktyrken inte kan ge det bemötande de upplever att enskilda behöver kan känslan av att inte räcka till vara påfrestande. Det har kallats för samvetsstress och visat sig vara en betydelsefull stressfaktor som kan vara en av de bakomliggande orsakerna till psykisk ohälsa. Det gäller att försöka minimera och hantera riskerna i kontaktyrken utan att samtidigt ta bort det som känns givande för många medarbetare. Att hitta balansen är oerhört viktigt i arbetsmiljöarbetet, enligt SKR.67

Regeringen gav 2016 Arbetsmiljöverket i uppdrag att genomföra en nationell tillsyn av äldreomsorgen. I myndighetens rapport Till-

syn av psykosocial arbetsmiljö inom äldreomsorgen68 konstateras att

det finns stort behov av att förbättra det förebyggande arbetsmiljöarbetet inom äldreomsorgen. Enligt rapporten finns inom såväl hemtjänst som särskilda boendeformer en hög sjukfrånvaro till följd av olyckor och arbetsrelaterade sjukdomar. Det beror bl.a. på stor arbetsmängd och arbetsbelastning, intressekonflikter, fallolyckor samt hot och våld. Arbetsmiljöverkets redovisning stämmer med tidigare iakttagelser av andra myndigheter och organisationer om sämre arbetsmiljö i kvinnodominerade branscher.69 Åren 2013–2017 hade, enligt Arbetsmiljöverket, 60 procent av de anmälda arbetsskadorna inom äldreomsorgen organisatoriska och sociala orsaker.

66 Enligt SKR följer sjukfrånvaron i kommunerna och regionerna samma cykler som på arbetsmarknaden i stort, vilket innebär att mönstren är desamma på hela arbetsmarknaden. SKL (2017b), s. 11. 67 SKL (2017b). 47. 68 Arbetsmiljöverket (2016). Rapport regeringsuppdraget Tillsyn av psykosocial arbetsmiljö inom

äldreomsorgen.

69 Dir. 2019:77 s. 4.

I arbetsmiljölagen70 (1977:1160) framgår att arbetsgivaren har ansvar för att säkerställa att all personal har den utrustning som behövs för att utföra arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Socialstyrelsens termbank definierar arbetstekniska hjälpmedel som den utrustning som anställda behöver för att förebygga arbetsskador i arbetet eller för att förkorta en sjukskrivning. Trots ett omfattande arbete på arbetsmiljöområdet är det fortfarande vanligt att undersköterskor utsätts för obekväma arbetsställningar och tunga lyft i arbetet.71

I en rapport, Personal som stannar – en rapport om arbetsmiljön i äldre-

omsorgen, framgår att i Kommunals medlemsundersökning våren 2017

var det cirka 27 procent som sade att de vill lämna yrket inom tre år. I genomsnitt 35 procent bland de som 35 år eller yngre vill lämna yrket om tre år. Det var 57 procent av dem som vill lämna yrket som svarade att de har små eller mycket små möjligheter att påverka arbetsbelastningen. Cirka 25 procent bland dem som vill stanna i yrket upplever att de har små eller mycket små möjligheter att utvecklas i sin yrkesroll, medan mer än dubbelt så hög andel (54 procent) bland dem som vill lämna yrket gav samma svar. Andelen som anser att lönen motsvarar prestationen i liten eller mycket liten utsträckning är 54 procent bland dem som vill stanna i yrket och 73 procent bland de som vill lämna yrket om tre år.

Kommunals förslag för att få människor att vilja stanna i yrket är bl.a. att anpassa bemanningsnivån och yrkeskvalifikationen efter äldreomsorgstagarnas behov, att skapa möjligheter till yrkesutveckling och karriärvägar, specialisering på eftergymnasial nivå, främst inom yrkeshögskolan samt undersköterskelegitimation, som bl.a. kan bättre tydliggöra kraven och leda till utveckling av yrket. Det skulle i sin tur höja statusen i yrket. En annan rekommendation handlar om att öka äldreomsorgsarbetarnas handlingsutrymme genom ökad tillit till det kunnande och den erfarenhet de har.

Enligt Kommunal är det långt ifrån alla medlemmar som får vara med och påverka valet av lösning. Digitala lösningar ska underlätta arbetet genom att göra det enklare att dokumentera, att skriva direkt i journalen och att läsa rapporter. De ska även förbättra organisering och schemaläggning av arbetet. Ett positivt resultat bygger på att den digitala lösningen utgår från verksamhetens behov. En förutsättning är att det finns en risk- och konsekvensanalys inklusive handlings-

70 SFS 1977:1160. 71 Kommunal (2019), s. 32.

plan med informations- och utbildningsinsatser, avstämningar och rapporter. Arbetshjälpmedlen bör vara inriktade på att förebygga skador, stärka medarbetarnas muskulära förmågor samt ersätta fysiskt och psykiskt tunga arbetsmoment. För att den nya tekniken ska underlätta arbetet och bidra till ökat välbefinnande, bättre kontroll, psykisk hälsa och bra arbetsprestationer krävs att alla medarbetare får möjlighet till kontinuerlig kompetensutveckling.72

SKR:s strategier för att möta rekryteringsbehovet

Enligt SKR finns det mycket som kommuner kan göra för att minska rekryteringsbehovet och öka möjligheten att rekrytera. SKR har presenterat nio strategier för att möta ”kompetensutmaningen”:

1. Fler jobbar mer

2. Förläng arbetslivet

3. Utnyttja tekniken

4. Använd kompetens rätt

5. Skapa engagemang

6. Visa karriärmöjligheter

7. Underlätta lönekarriär

8. Marknadsför jobben

9. Bredda rekryteringen.

Rekryteringsbehovet beräknas kunna minska med 180 000 personer genom strategierna Fler arbetar mer, Förläng arbetslivet och Utnyttja

tekniken. Det motsvarar cirka en tredjedel av rekryteringsbehovet.73

Det finns en stark deltidstradition i många av verksamheterna. Den måste utmanas och deltidsarbete ersättas med arbete på heltid, menar SKR. Om fler går upp i arbetstid från i snitt 91 till 95 procent av heltid kan behovet minska med 59 000. Den genomsnittliga pensionsåldern var 64 år i kommuner och regioner 2016. Gradvis framflyttad pensionsålder med två år skulle minska rekryteringsbehovet med 50 000 personer. Respektive strategi och scenario får olika effekt i olika verk-

72 Kommunal (2019), s. 8 f. 73 SKL (2018a), s. 34.

samheter. Att fler arbetar mer ger störst effekt inom äldre- och funktionshinder där deltidsarbetet är utbrett.

Effektivisering om 0,5 procent årligen med hjälp av ny teknik, som digitalisering, beräknar SKR kan minska behovet med ytterligare 70 000 personer, från 194 000 till 126 000 personer.74

Figur 5.1 Beräknade effekter av strategierna Fler arbetar mer, Förläng arbetslivet och Utnyttja tekniken fram till 2026

Källa: SKL (2018a). Sveriges viktigaste jobb finns i välfärden. Rekryteringsrapport 2018.

5.5. Välfärdsteknik och bemanningen inom äldreomsorgen

5.5.1. God kvalitet i äldreomsorgen

Genom att socialtjänstlagen är utformad som en ramlag har kommunerna stor frihet att besluta om i vilka former och till vilken kostnad insatser till invånarna ska ges. Detta utrymme för lokala prioriteringar inom ramen för lagstiftningen innebär att det finns lokala skillnader när det gäller utbud och organisation, vilket också följer av skilda geografiska och demografiska förutsättningar.

På ett övergripande plan har äldrepolitiken länge haft som mål att äldre ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och

74 SKL (2018a), s. 34.

-200 000 -180 000 -160 000 -140 000 -120 000 -100 000

-80 000 -60 000 -40 000 -20 000

0

a n ta l m in sk a t r ek ry te ri n gs b eh o v

Förlängt arbetsliv Utnyttja teknik Fer jobbar mer (SSG 95%)

över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg.75

Målet om tillgång till god vård och omsorg innebär att den äldre personen ska kunna bo kvar i sin bostad så långt som möjligt samt att den äldre personen ska kunna flytta till en särskild boendeform om behoven är stora eller om hon eller han inte känner sig trygg. Ett större utbud och tillgång till exempelvis trygghetsbostäder, kan innebära att äldre kvinnor och män upplever en större trygghet och därmed kan skjuta upp behovet av särskilt boende. Målet innebär även att det ska finnas tillgång till vård och omsorg som är individanpassad. Äldre kvinnor och män ska vidare kunna lita på att vården och omsorgen är av god kvalitet samt att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Slutligen innefattar god vård och omsorg även att få avsluta livet med värdighet och i frid. Detta innebär bl.a. att den enskilde bör ges smärtlindring, kärleksfull omvårdnad och en fridfull miljö samt att ingen ska behöva dö ensam.76

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Detta framgår av 3 kap. 3 § socialtjänstlagen. Tidigare gällde en motsvarande bestämmelse i äldre socialtjänstlagen.77 I förarbetena till den bestämmelsen angavs bl.a. att socialtjänstens insatser ska ges i enlighet med de mål och övriga bestämmelser som lagen anger samt på ett sådant sätt att den enskildes behov av stöd och hjälp tillgodoses och syftet med insatsen eller verksamheten uppnås. Enligt regeringen förutsatte detta personal med lämplig utbildning och erfarenhet och med ett sådant förhållningssätt till de hjälpbehövande att de upplever trygghet i mötet med socialtjänsten och i den vård som ges. Vidare förutsätter god kvalitet i omsorg och vård av äldre att den enskilde ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett reellt inflytande handlar bl.a. om bemötande och om respekt för var och ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, inlevelseförmåga och empati – dvs. ett medvetet förhållningssätt.78

75Prop. 2019/20:1 utg.omr. 9 s. 17. (prop. 2008/09:1 utg.omr. 9 avsnitt 3.4, bet. 2008/09:SoU1, rskr. 2008/09:127) och Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98: 113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). 76Prop. 2009/10:116 s. 11. 77 SFS 1980:620. 78Prop. 1996/97:124 s. 51 f.

I 5 kap. 4 § socialtjänstlagen föreskrivs att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Socialnämnden ska verka för att äldre får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Begreppet värdigt liv kan innebära sådant som privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet, individanpassning, insatser av god kvalitet och gott bemötande.79

Enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ska därutöver ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd. Kommunen får även inrätta särskilda boendeformer för äldre som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

I förarbetena anges vad som kännetecknar ett särskilt boende.80Ett särskilt boende kännetecknas främst av krav på att bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan fortsätta leva ett så självständigt liv som möjligt, krav på att de tjänster som den enskilde behöver ska kunna ges under alla tider på dygnet samt krav på att det ska finnas tillgång till personal som dels kan bedöma när social eller medicinsk vård krävs, dels också svara för att sådan ges.

Varken av socialtjänstlagen eller dess förarbeten framgår något krav på lägsta bemanning inom äldreomsorgen. I förarbetena uttalas att det inte är lämpligt att fastställa en miniminivå:81

En sådan bestämd nivå skulle kunna öka risken för att den största uppmärksamheten ägnas åt bemanning och mindre åt andra viktiga kvalitetsfaktorer såsom kompetens, ledarskap, fortbildning och handledning. Frågan om bemanning måste påverkas av de förändringar som rör de äldre personernas individuella behov. Naturligtvis finns en nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verksamheten inte kan upprätthållas. Enligt socialtjänstlagen ska socialtjänstens insatser vara av god kvalitet (3 kap. 3 §). Gränsen för vad som är god kvalitet får inte underskridas. Det är dock varje kommuns ansvar att ta ställning till bemanningsnivån inom olika verksamheter i relation till vad som kan anses vara en god

79Prop. 2009/10:116 s. 25 f. 80Prop. 2005/06:115 s. 75. 81Prop. 2009/10:116 s. 54.

kvalitet i verksamheten. Genom tillsynen kan bemanningen granskas vid såväl särskilt boende som ordinärt boende. Det är förhållandet i det enskilda fallet som avgör.

I 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937), förkortat SoF, anges att i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen ska det, utifrån den enskildes aktuella behov, finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

I motiven till 2 kap. 3 § SoF anges att bestämmelsen innebär att kravet på tillgång till personal villkoras utifrån den enskildes förutsättningar och behov av hjälp samt att de äldre som placeras i exempelvis s.k. demensboenden och behöver dygnet runt-vård ska tillförsäkras detta. Socialnämnden kan fortsatt anpassa tillgången till personal i förhållande till de äldres olika behov i ett boende, där en enskild person kan vara i behov av mer stöd och hjälp än en annan. Genom att utgå från den enskildes behov, undviks en reglering som innebär att alla särskilda boenden på ett generellt och preciserat vis ska ha tillgång till personal dygnet runt med en viss personalstyrka. Tillägget av begreppet ”aktuella” ger socialnämnden ett incitament att göra en kontinuerlig anpassning av stöd och hjälp utifrån den enskildes behov. Av detta följer att personalen ska uppmärksamma den äldres behov samt vid behov förändra tillgången till personal.

Vidare anges att förordningen inte reglerar på vilket sätt personal kan uppmärksamma att en boende har behov av hjälp, att den som bedriver ett särskilt boende själv kan bedöma på vilket sätt tekniskt stöd kan vara lämpligt samt att det är viktigt att tekniskt stöd används på ett sätt som inte är till nackdel för den enskilde.82

För samtliga verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst gäller Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.83 Med kvalitet avses enligt 2 kap. 1 § att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar, andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

I den handbok som Socialstyrelsen publicerat som stöd för tillämpning av föreskrifterna beskrivs kvalitetsdefinitionen som en ram som

82 Fm 2016:1. 83 SOSFS 2011:9.

ska fyllas med det innehåll som finns i föreskrifter och beslut. Vad som ska uppnås med hjälp av ledningssystemet och vilka krav och mål som ska uppfyllas är därmed specifikt för den aktuella verksamheten. Betydelsen av att verksamheternas personal arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i ledningssystemet uppmärksammas i föreskrifterna liksom de processer där samverkan behövs för att säkerställa kvaliteten på insatser som ges samt förebygga vårdskador och missförhållanden. Av handboken framgår vidare att en förutsättning för att personalen ska kunna medverka i kvalitetsarbetet och ge en god vård och omsorg är att de har rätt kompetens. Utan rätt kompetens har personalen inte förutsättningar att fullgöra sin rapporteringsskyldighet eller i övrigt delta i kvalitetsarbetet, exempelvis genom att lämna in klagomål och synpunkter. För att den som bedriver verksamheten ska kunna utveckla och säkra kvaliteten behöver denne därför planera för personalförsörjning och kompetensutveckling.84Som stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och kunskap i 3 kap. 3 § socialtjänstlagen har Socialstyrelsen som redan nämnts gett ut rekommendationer om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre.85

Socialstyrelsen ger i sina nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uttryck för uppfattningen att ett boende för personer med demenssjukdom ska vara småskaligt, miljön ska vara personligt utformad, hemlik och berikad och att de personer som har behov av utevistelse ges möjlighet till detta. Den psykosociala boendemiljön bör kännetecknas av trygghet och tillgänglighet.

5.5.2. Sätt ljus på natten

År 2010 uppmärksammade Socialstyrelsen brister i samband med tillsyn av flera särskilda boenden nattetid. Kvalitetsbristerna ledde till att Socialstyrelsen tog fram ett förslag till bemanningsföreskrift. SKR och ett stort antal kommuner var starkt kritiska till förslaget. Förslaget antogs kunna ge upphov till väsentligt ökade kostnader och ansågs därtill för detaljstyrande. I stället beslutade regeringen om förtydligandet i 2 kap. 3 § SoF att det utifrån den enskildes aktuella be-

84 Socialstyrelsen (2011). Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9)

om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s. 33.

85 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12 [S]) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre.

hov ska finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp.

SKR åtog sig att ta fram en rekommendation för kvalitetsutveckling på detta område. Projektet ”Sätt ljus på natten” slutredovisades i mars 2018.86 87 Under projektets första år togs en rekommendation fram som beslutades av SKR i januari 2017. Därefter arbetade man i projektet med att förankra rekommendationen i kommuner och inspirera till att komma igång med kvalitetsarbetet. Detta skedde bl.a. genom att identifiera och sprida goda exempel.

De områden som rekommendationen fokuserar på är individers behov av hjälp och stöd, personalens arbetssätt, organisation, ledarskap samt lokalernas utformning och användning av tekniska lösningar. SKR har lyft fram att tekniken kan bidra till att skapa trygghet och självständighet för individen, höja kvaliteten i vård och omsorg samt effektivisera arbetet för personalen. Kommunerna rekommenderades att stärka och utveckla kvaliteten enligt följande:

  • Koll på läget – inventering av lokaler, teknik och arbetssätt
  • Individens behov
  • Strategi för välfärdsteknik
  • Organisation och ledarskap

Per den 23 mars 2018 hade 211 kommuner antagit rekommendationen och ytterligare ett antal hade startat en politisk process för att anta den. I många kommuner har dessutom en handlingsplan för kvalitetsutveckling tagits fram utifrån rekommendationen.

5.5.3. Tillsynen av särskilda boenden

Tillsyn utgör en kontroll i efterhand av hur en verksamhet fungerar, men kan också sägas ha en framåtblickande funktion eftersom de iakttagelser och erfarenheter som tillsynen ger upphov till kan användas som grund för planering, förbättring och effektivisering både av den granskade verksamheten och av andra verksamheter där lik-

86 Arbetet skedde i samarbete med 60 kommuner, brukarorganisationer, fackliga representanter, Vårdföretagarna, FAMNA, Socialstyrelsen och Föreningen för Sveriges socialchefer. 87 SKL (2018c). Sätt ljus på natten. Rekommendation för arbete med ökad kvalitet nattetid i sär-

skilt boende för äldre.

nande frågeställningar är aktuella. Tillsyn skiljer sig från uppföljning och utvärdering genom att vid tillsyn är bedömningskriterierna alltid relaterade till relevanta lagar och andra föreskrifter. Tillsyn behöver inte avse handläggningen av enskilda ärenden t.ex. efter klagomål, utan kan också bestå i s.k. systemtillsyn, som granskar en myndighets organisation och processer att hantera vissa uppgifter.88

Regeringen har slagit fast en definition av tillsyn. Begreppet tillsyn bör enligt denna användas för ”verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektansvarige”.89

Tillsyn är en av statens grundfunktioner och ett viktigt instrument för att garantera rättssäkerheten inom äldreomsorgen. Tillsynen över socialtjänsten berör i hög utsträckning människor som av olika skäl är särskilt utsatta men också deras anhöriga. Människor som erhåller vård, omsorg samt andra stödinsatser är ofta i ett starkt beroendeförhållande till dem som arbetar i verksamheterna. Insynen i verksamheterna och vad som händer i dessa under olika delar av dygnet är starkt begränsad. Många förmår inte att hävda sina egna intressen eller föra sin egen talan. Det kan vara äldre med demenssjukdomar eller äldre som behöver vård i livets slutskede. Ansvariga för verksamheter och lagstiftning har ett särskilt ansvar att se till att de enskilda inte blir utsatta för skador och kränkningar och att det stöd, den vård, den behandling och den omsorg som ges är säker och av god kvalitet samt att personal har den erfarenhet och kompetens som behövs och inte är olämplig för uppgiften.90

Av 13 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att IVO:s tillsyn innebär granskning av att verksamheter uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Förelägganden, återkallelse av tillstånd och förbud får enligt bestämmelsens andra stycke användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra före-

88SOU 2016:65 s. 51 f. 89 Skr. 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. Riksdagen har ställt sig bakom skrivelsen (bet. 2009/10:FiU12, rskr. 2009/10:210). Även enligt 2010 års förvaltningspolitiska proposition ska skrivelsen vara vägledande för det fortsatta arbetet på tillsynsområdet (prop. 2009/10:175 s. 96). 90Prop. 2009/10:116 s. 16.

skrifter. Sådana åtgärder kan således inte användas endast därför att verksamheten inte lever upp till angivna mål.91

I författningskommentaren anges bl.a. följande. Socialtjänstlagen innehåller flera målbestämmelser som inte alltid är möjliga att konkretisera genom föreskrifter. Tillsynen omfattar också sådana bestämmelser. För sådan tillsyn bör tydliga bedömningskriterier, allmänna råd, riktlinjer och vägledningar tjäna som verktyg. Nationella riktlinjer, nationella kvalitetsindikatorer, register och statistik samt öppna jämförelser från Socialstyrelsen kan ligga till grund för tillsynen.92

Om IVO finner att det i verksamhet som står under dess tillsyn förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får IVO förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet (13 kap. 8 §). Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att missförhållandet eller bristen ska kunna avhjälpas. Ett föreläggande får förenas med vite.

I fråga om vitesförelägganden anges som ett exempel på när föreläggande ska kunna utfärdas när ett demensboende inte på ett tillfredsställande sätt kan erbjuda ett tryggt boende för målgruppen. Ett sådant boende kan då ytterst inte anses uppfylla det krav på god kvalitet som föreskrivs i socialtjänstlagen. Ett annat exempel är om tillsynsmyndigheten vid sin granskning upptäcker att det brister i kompetens hos personalen inom ett visst område som har betydelse för enskildas möjligheter att få de insatser de har rätt till.93

Regeringen anförde att förelägganden inte ska kunna utfärdas för alla tänkbara missförhållanden utan endast för sådant som når upp till en viss nivå. Regeringen föreslog därför att en förutsättning för att ett föreläggande ska kunna utfärdas ska vara att de missförhållanden som tillsynsmyndigheten uppmärksammat har betydelse för enskildas möjligheter att få de insatser de har rätt till. Regeringen betonade särskilt att tillsynsmyndigheten i första hand ska pröva andra

91Prop. 2008/09:160 s. 112. 92Prop. 2008/09:160 s. 111 f. 93Prop. 2008/09:160 s. 82. I förarbetena drogs paralleller till hälso- och sjukvården, där tillsynsmyndigheten har möjlighet att förelägga vårdgivare som inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra att avhjälpa missförhållandena. Att ha olika regler för det arbete som tillsynsmyndigheten ska genomföra ansåg Tillsynsutredningen vara olyckligt då det kunde komma att hindra den samordning av tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynen över socialtjänsten som ansågs vara av stor vikt. Jfr SOU 2004:100.

vägar att få verksamhetsansvariga att genomföra nödvändiga förändringar.

Ett föreläggande måste med hänsyn till regleringen i viteslagen (1985:206) vara så preciserat att det står helt klart för mottagaren vilka åtgärder som denne ska vidta för att vidta rättelse. Det finns många exempel på förelägganden som inte hållit för en domstolsprövning eftersom de ansetts för opreciserade, antingen i samband med överklagande av själva föreläggandet eller i ett senare mål om utdömande av vitet.94 Även IVO har fått förelägganden i nu aktuell typ av ärenden underkända då föreläggandet inte har varit preciserat.95Enligt uppgift från IVO har detta lett till att IVO numera preciserar bemanningen i sina förelägganden. Andra möjliga åtgärder enligt ett föreläggande, som t.ex. att flytta på vissa boende, bygga om lokaler eller att införa viss teknik, har inte ansetts görligt.

För ett tillsynsobjekt är det inte alltid lätt att veta efter vilka kriterier tillsynsmyndigheterna granskar verksamheten och vad den kan tänkas anmärka på.96 Tillsynen grundas till en betydande del på en framväxande praxis som inte alltid är känd för de verksamhetsansvariga. Att på ett bra sätt ge information om ”tillsynspraxis” är en viktig uppgift för tillsynsmyndigheten. Det måste råda transparens i tillsynen, dvs. det måste vara mycket tydligt vilka krav som ställs och kan ställas på tillsynsobjekten i olika avseenden t.ex. när det gäller god kvalitet och dessa krav bör vara dokumenterade och kända i förväg.97 IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, men också informera och ge råd till allmänheten (13 kap. 3 § socialtjänstlagen).

I en rapport av IVO från 2015 om en tillsynsinsats vid verksamheter där personer med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas, Skapa

trygghet utan tvång,98 framgår att de flesta verksamheter99 hade ett led-

ningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet och riktlinjer för hur personalen ska använda skydds- och begränsningsåtgärder utan

94 Se t.ex. Kammarrättens i Stockholm dom den 4 november 2019 i mål nr 2798-19. 95 Se Kammarrättens i Sundsvall dom den 21 februari 2017 i mål nr 1700-16. 96 Detta var ett stort problem tidigare, när tillsynen låg på de 21 länsstyrelserna, se prop. 2008/09:160 s. 34 f. 97Prop. 2008/09:160 s. 36. 98 Inspektionen för vård och omsorg (IVO). (2015) Skapa trygghet utan tvång Rapport om till-

synsinsats vid verksamheter där personer med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas (Regeringsuppdrag S2013/4269/SAM, S2013/9047/SAM, delvis).

99 Det var 41 verksamheter som hade blivit föremål för tillsyn på äldreområdet.

att bryta mot lagen. IVO konstaterade dock allvarliga brister i bemanningen. Verksamheterna planerade för att personal skulle utföra arbetsuppgifter på andra enheter, kortare eller längre stunder, upp till flera timmar i vissa fall. Detta ansågs medföra brister i kvalitet och bedömdes kunna medföra att de boende blir inlåsta, dvs. en tvångs- och begränsningsåtgärd. IVO kunde inte se att användningen av tvångs- och begränsningsåtgärder skilde sig åt mellan kommunala respektive enskilda verksamheter. Däremot fanns en skillnad när det gällde kvalitetsarbetet och i det avseendet hade enskilda verksamheter ofta kommit något längre.100

IVO uttalade bl.a. följande.101 Tillräcklig bemanning måste innebära en bemanning som gör det möjligt för personalen att hålla uppsikt och finnas tillgänglig för de boende och tillgodose deras behov av stöd och hjälp. Personal ska utan dröjsmål i varje situation kunna hjälpa de boende. Det kan naturligtvis inträffa oplanerade händelser som kan vara svåra att förutse och som gör att boendet kan bli obemannat en kortare stund. IVO anser dock att verksamheten inte får planera bemanningen på ett sådant sätt att boende som inte är orienterade i tid och rum och som är i stort behov av stöd och hjälp systematiskt lämnas utan personal. Om oplanerade händelser ofta inträffar i boendet och medför återkommande och/eller längre frånvaro av personal kan det vara en indikation på en för låg grundbemanning i verksamheten som helhet. Vilken bemanning som krävs beror på många faktorer, såsom omvårdnadsbehov hos de boende, lokalernas utformning och möjlighet för personalen att ha uppsikt.

Nästan var femte inspektion inom ramen för tillsynsinsatsen ska ha lett till att IVO ställde åtgärdskrav på verksamheten gällande bemanning. Dessa krav riktades i första hand mot särskilda boenden och demensboenden. Bristerna gällde främst att de boende lämnades ensamma nattetid. Orsaker till att enheterna lämnades obemannade var att personalen samtidigt har arbete att utföra på andra enheter. En anställd kunde t.ex. ha ansvaret för flera enheter och gå ronder. I andra fall behövde de stötta kollegor vid behov av dubbelbemanning. På flertalet av de verksamheter som bedömts otillräckligt bemannade ansåg verksamhetens chef att boendet hade tillräcklig bemanning, enligt IVO ofta i motsats till nattpersonalens uppfattning.102

100 IVO (2015), s. 5. 101 IVO (2015), s. 21. 102 Nattpersonalens uppfattning inhämtades i samband med IVO:s inspektioner nattetid.

IVO påbörjade 2018 en tvåårig särskild tillsyn av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. Efter en förstudie startade en granskning av om enskilda får ”en god och säker omsorg som ges utifrån individens behov och förutsättningar, också när insatser sker med hjälp av välfärdsteknik”. Tillsynen ska bidra till att fokus hamnar på de äldres behov och inte enbart på tekniken och att kommunerna därmed stärker sin kompetens i att se till enskildas behov vid implementeringen av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. Under 2019 genomfördes tillsyn av kommuner som använder välfärdsteknik i större utsträckning. Exempel på vad IVO avsåg att granska är – kommunens strategi för införande och hantering av välfärdsteknik

och hur personalens digitala kompetens ska utvecklas, – implementering av välfärdsteknik i organisationen och integrering

med verksamhetens interna processer för systematiskt kvalitetsarbete, – personalens kunskap om enskildas behov och den välfärdsteknik

som används, – individuella bedömningar av insatser som inkluderar välfärdsteknik, – informations- och samtyckeshantering och uppföljning av insatser

som inkluderar välfärdsteknik samt – beredskap för oförutsedda och planerade avbrott.

Enligt IVO måste välfärdstekniken möta individens behov av personlig omvårdnad och införas med respekt för individens specifika behov och vilja. Individens behov, förståelse och reaktion på välfärdstekniken måste följas upp för att säkerställa att tekniken också fortsättningsvis uppfyller individens behov och vilja. IVO ser en risk i att anhörigas intressen kan bli avgörande på bekostnad av individens integritet och vilja. Om det är möjligt, är det värdefullt att införa välfärdsteknik medan individen fortfarande har kvar kognitiv förmåga att förstå syftet med tekniken. IVO framhåller även att verksamheten behöver säkra upp för en regelbunden tillsyn om den digitala tekniken skulle drabbas av elavbrott, regelbundet underhållsarbete i nätet eller om mobiloperatörsnätet ligger nere.

5.5.4. Domstolsprövningar rörande tillsyn av särskilda boenden

Frågan om hur god kvalitet inom äldreomsorgen förhåller sig till bemanningen har prövats i ett antal fall. Kammarrätten i Stockholm uttalade i en dom från 2006103 att bedömningen av en verksamhets kvalitet och säkerhet samt vad som utgör missförhållanden är beroende måste bedömas från fall till fall. Det är den enskilde vårdgivarens ansvar att utforma äldreboendet efter de individuella förutsättningar som råder och se till att det finns tillräckligt med kompetent personal. Enligt kammarrätten är det inte möjligt att ge några generella mått på hur många vårdare104 som behövs dag- eller nattetid för att de ska kunna ha överblick och hålla kontakt med de boende.

I domen godtogs en nattbemanning på två personer i ett boende på fyra våningar då det fanns trygghetslarm och rörelselarm. När larmet utlöstes kunde personalen snabbt komma till avdelningen. I avsaknad av mer konkreta uppgifter till stöd för att det kontinuerligt skulle krävas en anställd person på varje våningsplan nattetid, ansågs inte den dåvarande tillsynsmyndigheten länsstyrelsen ha visat på något missförhållande avseende bemanningen.

I juni 2016 beslutade IVO beträffande två äldreboenden belägna i Karlstad respektive Linköping att förelägga entreprenören att vid vite om 600 000 kronor för vart och ett av boendena senast inom en viss angiven tid säkerställa bl.a. att samtliga avdelningar där personer med demenssjukdom eller demensliknande symptom befinner sig är bemannade under hela dygnet på ett sådant sätt att personalen har uppsikt över och utan dröjsmål kan hjälpa och stödja de boende.105

Vitesföreläggandena hade föregåtts av tillsynsbeslut utan vitesföreläggande i oktober 2015 respektive februari 2016. Bolaget hade emellertid inte följt dessa förelägganden genom att öka bemanningen nattetid, vilket föranledde IVO att tillgripa vitessanktionen.

Enligt IVO var förhållandena inte förenliga med bestämmelserna om god kvalitet i insatser och de ansågs inte heller uppfylla syftet med att inrätta bostäder som ska tillgodose enskildas behov av tillsyn och omvårdnad. Vidare hänvisades till 2 kap. 3 § SoF om att det, utifrån den enskildes aktuella behov, ska finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende

103 Kammarrättens i Stockholm dom den 13 april 2006 i mål nr 5140-05. 104 Citat från domen. 105 IVO:s dnr 8.7.1-21575/2016-1 respektive dnr 8.7.1-21549/2016-1.

behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

På boendet i Linköping, med tre våningsplan och 29 platser, fanns två personal nattetid. Boendets utformning medförde att det inte går att ha uppsikt över mer än en våning i taget (utan hjälpmedel). På det första våningsplanet fanns en särskild avdelning för personer med demenssjukdom. Flera av de boende kunde inte på egen hand aktivera larm. Vid två av sammanlagt fyra nattronder på avdelning 2 och 3 då planerade insatser som krävde dubbelbemanning106 genomfördes, lämnades avdelningen för personer med demenssjukdom obemannad. Med hänsyn till vad som framkommit om de enskildas behov av hjälp och stöd, boendets utformning, trygghetsteknik och personalens arbetssätt, ansåg IVO att nattbemanningen måste vara minst tre personer. Larmteknik ansågs inte kunna ersätta personal.

Den privata utföraren överklagade beslutet och hänvisade bl.a. till att man haft samma bemanning i snart 20 år, att det fungerat bra och att bemanningen enligt gällande rutiner kunde utökas vid behov.107Rörelselarm hade installerats i såväl gemensamma utrymmen som inne hos de boende för att uppmärksamma personal på de boendes behov. De boende hade dessutom individuellt utprovade trygghetslarm. Enligt bolaget tog en förflyttning inom det särskilda boendet 2–3 minuter för personalen. Om det under en pågående insats med dubbelbemanning larmade på ett annat håll fick personalen prioritera mellan larmen. De flesta av de boende uppgavs dock sova hela natten igenom (4–5 boende kunde vara uppe och röra sig i gemensamma utrymmen). Nattpersonalen hann normalt med löpande städning, vårdtvätt, bakning och liknande, framhöll bolaget.108 Vidare framhölls att det inte förekommit några klagomål på insatsernas kvalitet eller rapporterade incidenter från boende, anhöriga eller andra. Inte heller hade det framgått vilka konkreta aktuella behov som en utökad grundbemanning skulle tillgodose.109

106 Exempelvis lägesändringar och byte av inkontinenshjälpmedel. 107 Med en inställelsetid på 20 minuter. 108 Enligt utförarbolaget har det aldrig inträffat nattetid att någon boende velat gå ut, vilket inte heller IVO hade gjort gällande. 109 Ett vittne som hade arbetat på det aktuella boendet sedan 1996 berättade att det aldrig hade behövts att man kallar in extra personal. Enligt henne hinner personalen med befintlig grundbemanning svara på alla larm och utöva tät tillsyn över dem som inte själva kan larma. En företrädare från kommunen, som också hördes som vittne, uppgav i rätten att ingen kritik framkommit gällande nattbemanningen på boendet.

Enligt IVO kan tekniska hjälpmedel visserligen vara en hjälp för att uppmärksamma personalen på att enskilda kan ha ett behov av hjälp och stöd. Vilket behov av insatser som de enskilda har kan dock inte endast bestämmas av att en bild förmedlas till personalens telefoner eller genom ett utlöst rörelselarm, enligt IVO. Naturligtvis är det så att vissa insatser på ett särskilt boende måste prioriteras framför andra. IVO menar dock att bemanningen måste vara sådan att personalen i kontakt med de enskilda har möjlighet att avgöra vilket behov de enskilda har så att insatser, som behövs för de enskildas trygghet, säkerhet och hälsa kan vidtas utan dröjsmål.

Tekniken på det aktuella boendet bestod av optiska sensorer i gemensamma utrymmen (dagtid var sensorerna inte aktiva), även kallat videoanalys. De registrerar i ”rutmönster” och indikerar i personalens smart-phones. Personalen kan få upp en live-vy i sin mobil som inte sparas. Live-vyn kan pixlas så att igenkänning inte är möjlig. Med ledning av en rörlig live-vy i realtid, erfarenhet och kännedom om de enskilda boende och deras behov samt information om dagsformen från dagpersonalen eller från egna kontakter med de boende, kan personalen bedöma om det är brådskande att komma fysiskt på plats utifrån vilken boende det är och vad personen verkar göra. Denna typ av teknik fanns inte i de boendes lägenheter, av integritetsskäl. I stället hade de boende olika former av individuellt utprovade trygghetslarm. Den boende kan i regel själv påkalla hjälp och personalen kan tala med den boende via trygghetslarmet. Några av de boende hade i stället trygghetslarm i form av rörelselarm och vissa hade därtill dörrlarm eller sänglarm (passiva larm). Enligt bolaget ordinerades dessa begränsningsåtgärder av sjuksköterska och alltid med samtycke om gick att inhämta (i undantagsfall ansågs det inte möjligt på grund av den boendes tillstånd). Enligt uppgift användes de passiva larmen enbart efter behovsprövning, främst för personer som visar ökad fallrisk eller liknande, och med samtycke av den berörda boende då konstant uppsikt i den boendes egen bostad – även via tekniskt hjälpmedel – är mycket integritetskänsligt. Särskilt när det gäller skeenden inne i de boendes lägenheter ansågs dock larmen utgöra ett bra verktyg för uppsikt och bidra till boendes faktiska och upplevda trygghet. Fysisk närvaro av personal som gav motsvarande inblick i lägenheterna skulle oundvikligen ha blivit störande och mer kränkande för boendes integritet, så i det avseendet är trygghetslarmen överlägsna, framhöll bolaget.

Förvaltningsrätten gick dock på IVO:s linje och avslog bolagets överklagande.110 Efter att bolaget överklagat till Kammarrätten i Jönköping avslog även kammarrätten bolagets överklagande.111 Kammarrätten bedömde att det var nödvändigt att personal finns närvarande dygnet runt på avdelningen för ”dementa vårdtagare” för att kunna tillgodose behoven hos personer som varken kan stiga ur sängen eller tillkalla personal annat än genom att ropa. Den nuvarande bemanningen var därmed att anse som ett sådant missförhållande som har betydelse för de enskildas möjligheter att få de insatser som de har rätt till och vitesföreläggandet därmed berättigat.

Utgången blev dock den motsatta i en dom från Kammarrätten i Göteborg, mellan samma parter och under likartade förhållanden.112Kammarrätten framhöll att IVO har bevisbördan för att föreläggandet är befogat och att bedömningen ska göras utifrån de förhållanden som gäller specifikt vid det aktuella boendet. Anställda hade uppgivit att grundbemanningen (tillsammans med teknik) gav dem möjlighet att ha god uppsikt över hela boendet och att de gav vård och omsorg av god kvalitet. IVO hade inte åberopat några incidenter av något slag och inte heller klagomål från vare sig kommunen, boende, anhöriga, anställda eller fackliga organisationer. Även i övrigt saknades konkreta uppgifter som gav tillräckligt stöd för att grundbemanningen behöver utökas på det sätt som framgår av IVO:s föreläggande, menade kammarrätten. Vid en samlad bedömning ansågs IVO inte ha visat att kraven enligt 2 kap. 3 § SoF inte var uppfyllda och att nattbemanningen innebar ett missförhållande i lagens mening. Föreläggandet upphävdes därför.

IVO överklagade avgörandet till Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) med åberopade av prejudikatdispens, dvs. att det är av vikt

110 Förvaltningsrättens i Linköpings dom den 5 maj 2017 i mål nr 7433-16. En nämndeman var skiljaktig och bedömde att utredningen visade att grundbemanningen var tillräcklig m h t trygghetstekniken. Det kanske är värt att notera att förvaltningsrätten hållit syn på stället. Domstolen observerade i domen att flera fall med liknande förutsättningar under de senaste åren varit föremål för prövning i flera domstolar och att Förvaltningsrätten i Karlstad och Förvaltningsrätten i Jönköping godtagit motsvarande förelägganden från IVO. Tre av målen överklagades till kammarrätten, som inte meddelade prövningstillstånd. Kammarrätten i Sundsvall hade däremot, liksom Förvaltningsrätten i Umeå, underkänt ett liknande föreläggande då det inte ansågs tillräckligt klart och preciserat. 111 Kammarrättens i Jönköping dom den 28 november 2018 i mål nr 3657-17. Enligt uppgift hade Kammarrätten i Jönköping först vägrat prövningstillstånd, men Högsta förvaltningsdomstolen meddelade senare prövningstillstånd åt kammarrätten. 112 Kammarrättens i Göteborg dom den 16 augusti 2018 i mål nr 3038-17. Det överklagade avgörandet var från Förvaltningsrätten i Karlstad (dom den 10 maj 2017 i mål nr 3348-16).

för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas. IVO framhöll också att kammarrätternas domar går isär. Bolaget överklagade för sin del domen från Kammarrätten i Jönköping till HFD och åberopade som skäl för prövningstillstånd att vägledande avgöranden saknas och att kammarrätterna dömer olika trots likartade förhållanden.113 HFD valde emellertid i juli 2019 att inte meddela prövningstillstånd i något av målen.114 Sådana beslut motiveras inte.

5.5.5. Reflektioner angående IVO:s tillsyn

IVO har i sin tillsyn granskat om verksamheterna ger insatser i enlighet med socialtjänstlagens bestämmelser i 3 kap. 3 § (god kvalitet), 5 kap. 4 § (värdegrunden i äldreomsorgen), 5 kap. 5 § (skyldigheten att inrätta särskilda boenden för äldre), 2 kap. 3 § SoF (tillgång till personal) och förarbetsuttalanden. Grundförutsättningen för att ett missförhållande ska anses föreligga är att krav i lag och förordning inte följs. Av förarbetena framgår att ett föreläggande ska kunna utfärdas när ett demensboende inte på ett tillfredsställande sätt erbjuder ett tryggt boende för målgruppen.115

Att ett vitesföreläggande om en viss lägsta bemanning inte är principiellt uteslutet innebär inte att det alltid är en lämplig åtgärd, med tanke på att IVO inte kan stödja sig på någon regel om minimibemanning. Att detta kan leda till processrättsliga svårigheter för IVO på grund av allmänna regler om att vitesförelägganden måste vara preciserade talar snarast för att vitesförelägganden borde användas med större försiktighet, t.ex. i sådana fall där IVO tydligt kan uppfylla sin bevisbörda till följd av konstaterade avvikelser.

IVO har uppgivit till utredningen att myndigheten delar uppfattningen att trygghetsskapande teknik kan effektivisera verksamheten. Välfärdsteknik kan användas för att öka kvaliteten i omsorgen om de äldre (liksom i vården och omsorgen generellt) om tekniken används på rätt sätt, samtidigt som den kan effektivisera arbetet. Det finns inte något motsatsförhållande i detta, menar IVO. Än så länge finns dock ingen teknik för att utföra arbetsuppgifter kopplade till grundläggande behov som att bemöta oro, ångest, förvirring, förhindra kon-

113 Här kan återigen nämnas att det var HFD som meddelade prövningstillstånd i kammarrätten, vilket tyder på att HFD då såg ett behov av vägledande avgöranden. 114 HFD:s beslut den 1 juli 2019 i mål nr 6599-18. 115Prop. 2008/09: 160 s. 82.

flikter eller våld mellan boende samt utföra mer konkreta insatser som vändningar och byte av inkontinensskydd. IVO gör en sammanvägd bedömning av behoven på boendet med utgångspunkt i antalet boende, antalet personer med demenssjukdom eller psykisk problematik, dubbelbemanningar, korttidsplatser m.m., liksom av utformningen av boendet (t.ex. antalet våningar, antalet avdelningar, förekomsten av trapphus och mellanliggande korridorer), arbetssätt (placering, arbetsuppgifter m.m.) samt vilka tekniska hjälpmedel som används. Hänsyn tas också till förekomsten av avvikelser, t.ex. fallolyckor, att någon fått vänta anmärkningsvärt länge på hjälp, att någon fastnat i grindar och skadat sig, bråk mellan boende m.m.) eller klagomål från personalen i denna typ av ärenden.

Enligt IVO är det vanligt att tillsyn inletts efter att uppgifter lämnats till IVO från personal eller anhöriga om låg bemanning och dålig kvalitet på insatserna nattetid. Inte alla brister kan heller lösas med hjälp av digital teknik. Många kommuner saknar adekvata ledningssystem med de processer som behövs för att säkerställa god kvalitet. Sådana system förhindrar onödigt merarbete och sparar resurser. Många kommuner saknar också ett systematiskt förbättringsarbete. Erfarenheter från avvikelser tas inte till vara, sprids inte och används inte för att förbättra verksamheten. Samma avvikelser sker om och om igen, vilket är kostsamt men också medför lidande för enskilda. Egenkontroller görs inte med systematik för att förhindra brister i verksamheten. Riskanalyser görs inte för att förebygga negativa händelser, vilket betyder att resurser måste läggas på att åtgärda förutsägbara brister. En god kartläggning, planering och uppföljning av vård och omsorgsinsatser skulle kunna ge bättre förutsättningar för att rätt personal gör rätt saker vid rätt tillfälle. Det skulle också spara resurser och leda till bättre kvalitet.

Enligt utredningens mening är det problematiskt om kommuner och privata utförare – rätt eller fel – uppfattar IVO som kritiskt till välfärdsteknik i allmänhet, dels för att ingen vill riskera att ådra sig kritik, dels för att en sådan signal inte skulle ligga i linje med statens styrning i övrigt, där man tvärtom velat uppmuntra till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. I en underlagsrapport till utredningen framgår exempelvis att flera kommuner uttryckligen väljer att avvakta med införande av välfärdsteknik med anledning av beskedet om IVO:s kommande granskning av just välfärdsteknik. Alternativt väljer man att göra pilotprojekt som utformas för att

hamna under IVO:s radar.116 Vitesförelägganden kan fungera som en signal till kommuner och privata utförare att det är riskfyllt att satsa på digital teknik för att effektivisera äldreomsorgen.117 Statens styrning uppfattas ibland som otydlig och motsägelsefull, enligt vad utredningen erfar. Samtidigt ska framhållas att tillsynen är och ska vara självständig i förhållande till regeringen. Här noteras också att Riksrevisionen nyligen har granskat IVO:s verksamhet.118 I rapporten framgår att IVO har arbetat med att utveckla den främjande och lärande tillsynen och att antalet tillsynsbeslut med krav på åtgärd har blivit färre. Riksrevisionen rekommenderade IVO att utforma och tillgängliggöra bedömningsstöd så att besluten blir mer enhetliga.

Gällande sin verksamhet har IVO velat framföra följande till utredningen. Myndigheten har ett omfattande uppdrag varför man behöver löpande utveckla arbetssätten för att nå större genomslag vad gäller säkerhet och kvalitet i vården och omsorgen. En del av utvecklingen handlar om att arbeta mer riskbaserat, för att på så sätt inrikta de begränsade resurserna till de verksamheter där riskerna och bristerna för enskilda är som störst. IVO:s påbörjade arbete för att använda data och datadrivna analyser är ett viktigt steg. IVO har goda möjligheter att skapa en överblick av kvalitet och säkerhet i vården och omsorgen genom myndighetens tydliga mandat för att hantera data som behövs i tillsynen. En annan del av utvecklingen handlar om att utveckla arbetssätt när det gäller återkoppling till verksamheterna om tillsynens iakttagelser. IVO ska inte bara granska utan också bidra till lärande. Forskningen om kunskapsåterföring, lärande och implementering är en viktig utgångspunkt. IVO har identifierat behov av att stärka myndighetens förmåga till och kunskap om dialog och återföring, bl.a. genom utökade resurser till interaktiva lärmöten, återkoppling via vårdens och omsorgens egna digitala beslutsstöd. När det gäller myndighetens strategiska behov hänvisas till IVO:s bi-

drag till omställningen i vården.119

116 Oskarsson, A. et. al. (2020). När goda intentioner försämrar. Hur IBIC bidrar till rättsosäkerhet,

suboptimering och försämrad arbetsmiljö. Underlagsrapport till S 2018:11. Örebro universitet. Se s. 68.

117 I anslutning till det sagda kan diskuteras om vitesförelägganden är en lämplig tillsynsmetod när den verksamhet som är föremål för tillsyn inte bryter mot någon föreskrift eller tillståndsvillkor, inga tillbud ägt rum och inga rapporterade missförhållanden förekommit (därmed inte sagt att IVO inte kan tillgripa vitesföreläggande förrän en skada inträffat). 118 Riksrevisionen (2019). Inspektionen för vård och omsorg – en tillsynsverksamhet med förhinder (RIR 2019:33). 119 Inspektionen för vård och omsorg (2019b). IVO:s bidrag till omställningen i vården. Uppdrag

om tidsbegränsad förstärkt tillsyn på området god och nära vård.

6. Nationellt stöd och styrning

6.1. Inledning

Under rubriken ”Samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll” i utredningens direktiv anges bl.a. följande. Trots det utbud av stöd som finns från nationella aktörer är det många kommuner som uppger att de behöver stöd på närmare håll, tydligare nationell samordning och styrning. Information om tekniska möjligheter och goda exempel på lösningar som fungerar i andra kommuner efterfrågas. Detsamma gäller stöd i juridiska frågor och frågor om upphandling för säkrare införande av välfärdsteknik. Utredaren ska därför undersöka och föreslå hur det befintliga stödet och formerna för samverkan mellan myndigheter, kommuner och andra relevanta aktörer kan förbättras och hur samverkan mellan kommuner kan underlättas (men stödet ska inte vara i form av finansiering).

I det här kapitlet ställer vi oss frågan vad det finns för styrning och stöd riktat till kommunerna från den nationella nivån. I avsnitt 6.2 presenteras nationella strategier och satsningar på området. I avsnitt 6.3 presenteras några statliga myndigheter med uppdrag av betydelse för ett breddat införande av välfärdsteknik. Avsnitt 6.4 behandlar först Rådet för styrning med kunskap och därefter SKR (tidigare SKL) och det arbete som koncernen bidrar med på den nationella och regionala nivån.

Utredningens överväganden i fråga om samverkan, styrning och stöd framgår i kapitel 8.

6.2. Nationella strategier och satsningar

6.2.1. Nationell eHälsa

Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg beslutades av regeringen år 2010. Strategin fokuse-

rade på införande, nyttan och användningen av tekniken.1 Därefter, under 2010–2014, avsatte regeringen stimulansmedel för att utveckla e-hälsa och välfärdstjänster i kommunerna. Satsningen uppgick till 20 miljoner kronor 2010 och 20 miljoner 2011. År 2012 fördubblades stödet till 40 miljoner kronor. Medlen användes till inrättandet av regionala samordnare, till utveckling av tekniska infrastrukturer, nationella informationsstrukturer och fackspråk inom socialtjänsten. År 2013 ingick regeringen en överenskommelse med dåvarande SKL och avsatte totalt 129,5 miljoner kronor för utvecklingen av e-hälsa i kommunerna.2 För år 2014 avsattes lika mycket.

6.2.2. Vision e-hälsa 2025

Visionen

I mars 2016 antog regeringen och SKR

3

en vision för e-hälsoutveck-

lingen i Sverige, Vision e-hälsa 2025:

År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet.

Ökad digitalisering ska stödja enskilda samt ge mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna för att säkra en socialtjänst, hälso- och sjukvård som är jämlik, jämställd, tillgänglig och av god kvalitet. Digitaliseringen medför även att medarbetare och entreprenörer ges möjligheter att skapa nya verktyg som kan effektivisera verksamheterna, bidra till nya och innovativa arbetssätt, utveckla verksamhetsprocesser och öka möjligheterna för forskning, utveckling och innovation.4

1 Socialstyrelsen (2018a), s. 9. 2 Socialdepartementet (2013). Överenskommelse om stöd till en evidensbaserad praktik för god

kvalitet inom socialtjänsten.

3 Regeringen beslutade om strategin den 10 mars 2016 (S2016/01874/FS). 4 Här kan noteras följande passus: ”för människor med nedsatt beslutsförmåga kan välfärdsteknologi vara ett verktyg för ökad delaktighet och självbestämmande samtidigt som det möjliggör en effektivare resursanvändning för huvudmännen”, s. 10 f.

När det gäller ansvaret för att realisera visionen framgår att kommuner och landsting har huvudansvaret för socialtjänsten och hälso- och sjukvården i fråga om att organisera, leda, planera, utveckla, kvalitetssäkra och finansiera verksamheten. Statens ansvar rör främst lagstiftning, tillsyn, utjämningssystem och bidragsgivning. Staten har även ansvar för att sätta upp mål och krav när det gäller t.ex. kvalitet i och tillgänglighet till offentliga verksamheter som socialtjänsten och hälso- och sjukvården och följa upp dessa.

I visionen nämns tre särskilt angelägna fokusområden: – regelverk, – enhetligare begreppsanvändning och – standardisering.

Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025

I januari 2017 följdes visionen av en Handlingsplan för samverkan vid

genomförande av Vision e-hälsa 20255 avseende tiden 2017–2019. Hand-

lingsplanen tydliggjorde ansvarsfördelningen och satte upp strukturen för en gemensam styr- och samverkansorganisation som tar fram årliga samordningsplaner för genomförandet. Genom styr- och samverkansorganisationen samverkar staten och huvudmän ”runt samma bord”. Staten och huvudmännen anses som jämbördiga parter. E-hälsomyndigheten koordinerar ett samordningskansli till stöd för styr- och samverkansorganisationen.

I organisationen ingår bl.a. ett politiskt högnivåråd, som består av den högsta politiska ledningen hos respektive part, en styrgrupp bestående av statssekreterare från berörda departement och representanter från SKR:s styrelse samt en beredningsgrupp bestående av berörda myndigheters generaldirektörer, kommun- och landstingsråd och representanter från SKR och Inera. Till styrgruppen finns ett nationellt råd. Kopplat till beredningsgruppen finns Forum för standardisering. Forumet består av representanter för bl.a. branschföreningar, standardiseringsorgan och berörda myndigheter. I organi-

5 Socialdepartementet & SKL (2017). Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision

e-hälsa 2025. 2017–2019.

sationen finns även gemensamma arbetsgrupper för bl.a. de utpekade insatsområdena med representanter för båda parter.

I handlingsplanen för 2017–2019 pekades tre insatsområden ut: 1) regelverk, 2) enhetligare begreppsanvändning och 3) standarder.6Arbetet på dessa områden har till stor del gjorts via särskilda arbetsgrupper som bl.a. haft till uppgift att stödja samverkan mellan medverkande organisationer samt att prioritera och vägleda parterna rörande nödvändiga insatser. Vidare har ett flertal kommunikativa insatser genomförts. Nedan beskrivs ett urval av insatserna.

Det första insatsområdet är regelverk. Skydd för personlig integritet ska balanseras mot önskemålen om en jämlik, patientsäker och tillgänglig vård. De möjligheter som digitaliseringen medför när det gäller att hantera dagens regelverk, t.ex. för behörighetsstyrning, ska tillvaratas. Ansvaret för normgivning ligger på staten medan ansvaret för stöd i tillämpningen delas mellan parterna.

Flera lagstiftningsprocesser rörande socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens personuppgiftshantering har genomförts under den tid som handlingsplanen gäller. Ett exempel är införandet av den nationella läkemedelslistan (NLL). Ett annat är anpassningar kopplade till EU:s dataskyddsförordning. Vidare har flera utredningar tillsatts på området, däribland Utredningen om välfärdsteknik inom äldreomsorgen och utredningen Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (S 2019:01)7. Den sistnämnda utredningen ska se över den rättsliga regleringen för informationsutbyte såväl inom som mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare har Socialstyrelsen tillsammans med E-hälsomyndigheten på uppdrag av regeringen publicerat ett juridiskt stöd för dokumentation vilket riktar sig till beslutsfattare och personer med journalföringsplikt.8

Målsättningarna för områdena enhetligare begreppsanvändning och standarder är att begrepp, termer och klassifikationer som är nödvändiga för verksamheterna ska kunna hanteras enhetligt och tolkas likartat vid utbyte mellan system eller verksamheter och att verksamheternas informations- och kommunikationssystem ska kunna utbyta relevant information på ett ändamålsenligt sätt och utan behov av extra åtgärder.

6 Socialdepartementet & SKL (2017). 7 Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårds-

verksamhet (dir. 2019:37).

8Juridiskt stöd för dokumentation. https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod

Även inom detta område har ett flertal utvecklingsarbeten gjorts. Under 2018 fick E-hälsomyndigheten i uppdrag att tillgängliggöra och förvalta gemensamma nationella specifikationer. SKR har tillskapat Nationella samverkansgruppen för strukturerad vårdinformation, vars uppdrag är att samordna regionernas arbete för en mer enhetlig informationsstruktur inom och över system- och vårdgivargränser. Inom ramen för arbetet med enhetligare begreppsanvändning gav regeringen 2018 Socialstyrelsen i uppdrag att utreda hur termer och begrepp med koppling till ordination och förskrivning av läkemedel ska kunna hanteras och tolkas likartat oberoende av aktör eller system. Arbetet knyter nära an till införandet av Nationella läkemedelslistan. Socialstyrelsen har även under samma period haft i uppdrag att verka för att den nationella modellen för enhetlig och strukturerad information kallad Individens behov i centrum (IBIC) införs i samtliga kommuner samt stödja kommuner vid införandet och implementeringen av modellen.9

Inom ramen för handlingsplansarbetet har också ett gemensamt projekt initierats kring ordnat införande av digitala produkter och tjänster. Projektet syftar till att få fram tydligare spelregler, större samordning och bättre vägledning med avseende på krav, utvärdering, upphandling och införande av digitala tjänster för ordinerad egenvård och hemmonitorering.

Strategin för genomförande av Vision e-hälsa 2025

I början av februari 2020 beslutade regeringen att godkänna en överenskommelse med SKR om en strategi för genomförande av Vision e-hälsa 2025. Dokumentet täcker åren 2020–2022 och anger den strategiska inriktningen för arbetet under de kommande åren. Strategin ska komma att följas av genomförandeplaner vars syfte är att beskriva vilka insatser som ska genomföras inom strategins prioriterade områden, vem som ska genomföra insatserna och hur dessa ska följas upp. Fyra inriktningsmål presenteras i strategin:

9 I dag har 9 av 10 kommuner infört, påbörjat införande eller beslutat om att införa IBIC på samtliga verksamhetsområden inom socialtjänsten.

1. Individen som medskapare

2. Rätt information och kunskap

3. Trygg och säker informationshantering

4. Utveckling och digital transformation i samverkan.

Styr- och samverkansorganisationens utformning förändras delvis. Förändringarna syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen inom organisationen och därigenom öka förutsättningarna för organisationen som helhet att arbeta mer effektivt och mer flexibelt.

Strategin åsidosätter inte befintlig ansvarsfördelning mellan medverkande statliga aktörer eller mellan staten och kommunerna och regionerna utan syftar huvudsakligen till att skapa ett strukturerat samverkansarbete. Strategins genomförande förutsätter inte ökade kostnader för staten, regionerna eller kommunerna utan baseras på gällande ekonomiska ramar. Finansiering för insatser åläggs respektive organisation.10

6.2.3. Strategier som rör digitalisering och infrastruktur

Bredbandsstrategin

Regeringen beslutade den 20 december 2016 om en bredbandsstrategi där inriktningen för politiken på områdena framgår.

Enligt Sverige helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi bör hela Sverige ha tillgång till infrastruktur som medger snabbt bredband, stabila mobila tjänster och som stödjer digitalisering.11 Regeringens vision är ett helt uppkopplat Sverige.

På kort sikt har målsättningen höjts till att 95 procent av alla hushåll och företag bör ha tillgång till bredband om minst 100 Mbit/s redan år 2020. På längre sikt bedömer regeringen att det behövs mål på två områden; tillgång till snabbt bredband i hela Sverige och till stabila mobila tjänster av god kvalitet där ledordet är ”användning utan upplevd begränsning”. Målen innebär att 98 procent bör ha tillgång till bredband om minst 1 Gbit/s i hemmet och på arbetet, resterande 1,9 procent bör ha tillgång till minst 100 Mbit/s och 0,1 procent bör ha tillgång till minst 30 Mbit/s senast år 2025.

10 Se s. 17 i strategin. 11 Näringsdepartementet (2016). Sverige helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi.

Båda bredbandsmålen är teknikneutrala, vilket innebär att anslutningen kan tillhandahållas genom fast eller trådlös teknik. Målen innebär också att alla bör ha tillgång till stabila mobila tjänster av god kvalitet där de normalt befinner sig senast år 2023.

För att nå det övergripande målet innehåller strategin fem delmål om digital kompetens, digital trygghet, digital innovation, digital ledning och digital infrastruktur. I strategin anges bl.a. följande.

Tillgång till bredband håller på att bli en förutsättning för att kunna ta del av grundläggande samhällsservice och att fullt ut vara delaktig i samhället. I framtiden kommer många av våra välfärdstjänster att bäras av den digitala infrastrukturen. Till exempel kommer sannolikt en stor del av vården att ges på distans.12

Enligt regeringen är det tre strategiska områden som är centrala för att nå målen: roller och spelregler på bredbandsmarknaden, kostnadseffektiv utbyggnad av bredband samt nät och tjänster till alla.

Utgångspunkten för regelverket är att utbud och efterfrågan i första hand ska leda till utbyggnad av marknadsaktörerna. Utrymme för statligt ingripande finns dock när det saknas marknadsmässiga förutsättningar för att nå en ur allmän synpunkt önskvärd utveckling.13 Statligt stöd, vilket också omfattar regionala och kommunala stöd till utbyggnad av bredbandsnät, är alltså som utgångspunkt inte tillåtet. Undantag kan medges av EU-kommissionen om stödet bedöms förenligt med den inre marknaden. Sådant undantag kan ges om stödet inte ger upphov till någon otillbörlig snedvridning av handel och konkurrens och på vissa villkor.

Utgångspunkten är alltså en marknadsdriven utbyggnad i samklang med det ansvar som det offentliga har, såsom tillgänglighet till samhällsservice och för att tillväxt och företagande är långsiktigt hållbara. Såväl de privata marknadsaktörernas som det offentligas roll betonas i strategin. Det anses viktigt att privata investeringar inte förhindras och trängs ut, samtidigt som det offentligas ansvar när det gäller tillgång till och användning av digitala tjänster måste beaktas. En balanserad försiktighetsprincip bör alltså råda. I delar av Sveriges lands- och glesbygder finns utmaningar när det gäller lönsamhet för bredbandsinvesteringar vilket kräver administrativa insatser såväl som offentliga investeringar. Ett exempel på administrativa insatser är stöd till bredbandsutbyggnad i områden där förutsättningar för kom-

12 Näringsdepartementet (2016), s. 2. 13 Näringsdepartementet (2016), s. 40.

mersiell utbyggnad saknas. Ett annat exempel är möjligheten för en fiberförening på en mindre ort att till rättvisa och rimliga villkor få tillgång till kanalisation i enlighet med lagen (2016:534) om åtgärder för utbyggnad av bredbandsnät.14

Regeringens aktiviteter för att nå mål om höjd utbyggnadstakt är:

  • regeringens arbete med Bredbandsforum fortsätter
  • tydlighet och enklare regler som inriktning vid översyn av EUdirektiv15
  • uppdrag om styrning av stadsnät och tillhandahållande av bredband (till Post- och telestyrelsen, PTS)
  • uppdrag om utvecklat arbete med bredbandskoordinatorer
  • information om nyttan av bredbandsinvestering.

Bredbandsforum ska främja samverkan mellan olika aktörer i samhället

för en effektiv utbyggnad av bredbandsinfrastruktur. Forumet har också i uppgift att se till att företag, myndigheter och andra organisationer möts för att tillsammans identifiera hinder och hitta lösningar som främjar tillgången till bredband i hela landet. Bredbandsforum arbete leds av en styrgrupp. Statsrådet som ansvarar för digitaliseringsfrågor i regeringen är styrgruppens ordförande och utser dess ledamöter. Styrgruppen består av nyckelaktörer som är viktiga för strategins genomförande. Bredbandsforums arbetsgrupp Infrastruktur för

digitalisering har i juni 2019 föreslagit åtgärder för ökad robusthet

och tillförlitlighet i infrastrukturen för offentliga aktörers tjänster över bredbandsnät.16

Bredbandslyftet är Bredbandsforums program för vägledning till

kommuner som vill se över strategiska vägval i bredbandsfrågor. Det ska erbjuda en effektiv vägledning till kommuner som står inför utmaningar i arbetet med bredbandsutbyggnaden. I programmet kartläggs också kommunens nuvarande situation och investeringsbehovet för den utbyggnad som återstår uppskattas. Bredbandslyftet riktas till kommunledningen och genomförs på plats i kommunen. Bredbandsforums kansli genomförde Bredbandslyftet med några kommuner 2018. Nu erbjuds programmet till 30–50 kommuner.

14 Näringsdepartementet (2016), s. 6 f. 15 Jfr Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/61/EU av den 15 maj 2014 om åtgärder för att minska kostnaderna för utbyggnad av höghastighetsnät för elektronisk kommunikation. 16 Bredbandsforum (2019).

Bredbandsforum ansvarar även för att tillhandahålla ett nätverk för de särskilda bredbandskoordinatorer som regeringen har beslutat att införa i varje län. Koordinatorerna ska arbeta för bredbandsutbyggnad i det egna länet och länsöverskridande samarbeten 2015– 2020. De regionala bredbandskoordinatorerna kommer att samordna genomförandet av Bredbandslyftet i sin respektive region.

Statliga medel för bredbandsutbyggnad har fördelats, i form av statsstöd, till allra största delen via landsbygdsprogrammet, men även via regionalfondsprogrammen i de nordliga delarna av landet. Programmen sträcker sig till och med år 2020. Stödgivningen bygger på efterfrågan på lokal och regional nivå som genererar ansökningar om stöd via programmen. Modellen har genererat en mycket god utbyggnad på landsbygden, men i takt med att utbyggnaden når allt längre ut och att de områden som framöver kommer att sakna tillgång till snabbt bredband är allt mer glest befolkade och spridda, behöver utformningen ses över, enligt bredbandsstrategin.17

I bredbandsstrategin anges att PTS bör få aktivt ansvar för strategin. Syftet med att ge PTS det övergripande ansvaret trots att sakansvariga myndigheter fortsatt har ansvar för och följer upp sina områden, är enligt regeringen att det är viktigt att få en samlad bild av insatsernas effektivitet för att nå de mål som regeringen satt upp.18

Digitaliseringsstrategin

Regeringen beslutade en digitaliseringsstrategi den 18 maj 2017.19 Det övergripande målet är det av riksdagen beslutade målet att Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter.20 Delmålen i digitaliseringsstrategin är följande: – D-kompetens: i Sverige ska alla kunna utveckla och använda sin

digitala kompetens. – D-trygghet: i Sverige ska det finnas de bästa förutsättningarna för

alla att på ett säkert sätt ta del av, ta ansvar för samt ha tillit till det digitala samhället.

17 Näringsdepartementet (2016), s. 28. 18 Näringsdepartementet (2016), s. 34. 19 Näringsdepartementet (2018) Hur Sverige blir bäst i världen på att använda digitaliseringens

möjligheter – en skrivelse om politikens inriktning. (Skr. 2018/18:47).

20 Se prop. 2011/12:1, utg. omr. 22, bet. 2011/12:TU1, rskr. 2011/12:87.

– D-innovation: i Sverige ska det finnas de bästa förutsättningarna

för att digitalt drivna innovationer ska utvecklas, spridas och användas. – D-ledning: i Sverige ska relevant, målmedveten och rättssäker

effektivisering och kvalitetsutveckling ske genom digitalisering. – D-infrastruktur: Hela Sverige bör ha tillgång till infrastruktur som

medger snabbt bredband, stabila mobila tjänster och som stödjer digitalisering.

I strategin framgår att digitalisering är beroende av en fungerande infrastruktur omfattande allt från fysiska ledningar till logiska system för trafikhantering. Hård infrastruktur är bland annat kablar, master och basstationer, det vill säga det som transporterar data. Mjuk infrastruktur är bl.a. lagar, standarder, begreppsanvändning och internetprotokoll, dvs. det som gör att data kan utbytas.21

Bredbandsinfrastruktur är en förutsättning för att förbättra tillgången till digital samhällsservice i hela landet och därmed överbrygga klyftorna mellan stad och landsbygd. Bredbandsstrategin anger att hela Sverige ska ha tillgång till snabbt bredband år 2025.

Gällande utvecklingen av den mjuka infrastrukturen anges bl.a. att digitalt informationsutbyte kräver gemensamma standarder och begreppsmodeller. Det är viktigt att tillförsäkra interoperabilitet. Regeringen ser fortsatta behov av att förstärka samordningen för att skapa goda förutsättningar för digital samverkan inom offentlig sektor. Tillgång till en nationell digital infrastruktur som möjliggör interoperabilitet och samverkan är en förutsättning för digitalisering av offentlig sektor. Det behövs en stabil och säker bas för att kunna ge tillgänglig, likvärdig och effektiv digital service till människor och företag. Regeringen arbetar därför med att förtydliga styrningen och öka anslutningen till den digitala infrastrukturen. Den svenska förvaltningsmodellen bygger på att respektive myndighet i stor utsträckning själv väljer hur en uppgift ska utföras. Samtidigt kräver digitalisering allt oftare gemensamma lösningar och investeringar. Offentlig sektor ska kunna utbyta information, samarbeta och öka sin effektivitet genom gemensamma lösningar. Samordningen och styrningen av den digitala nationella infrastrukturen behöver därför utvecklas.

21 Skr 2017/18:47 s. 23.

Vidare anges att regeringen skapar de grundläggande förutsättningarna för att nå visionen om ett hållbart digitaliserat Sverige. Det handlar om nationell samordning, kompetensutveckling, ett ändamålsenligt regelverk, att undanröja hinder och bejaka utveckling samt att aktivt förhålla sig till uppsatta mål.

Ett digitaliseringsråd med tillhörande kanslifunktion har inrättats för att stödja strategins genomförande. Rådets arbete samordnas inom Regeringskansliet, vilket bidrar till den horisontella organisation som är nödvändig för genomförandet av politiken då flera politikområden berörs. Samordningen innebär också en uppgift att se till att dubbelarbete inte görs i funktioner som regeringen inrättat för att främja, genomföra eller utveckla aspekter av digitalisering.22

Standardiseringsstrategin

Standarder utgör grunden för teknisk och logisk infrastruktur för internet och annan elektronisk kommunikation, t.ex. mobilnät och trådlösa system som gör att dataöverföringar kan ske från utrustning som t.ex. mobiltelefoner och datorer.23 24 Standardisering bedrivs huvudsakligen av ideella föreningar, s.k. standardiseringsorgan. Sveriges standardiseringsförbund (SSF) är en paraplyorganisation. Förbundet är samverkansorganisation för de tre svenska standardiseringsorganen Swedish Standards Institute (SIS), Svensk Elstandard (SEK) och Svenska Informations- och Telekommunikationsstandardiseringen (ITS), vilka på uppdrag av regeringen representerar Sverige inom internationella standardiseringsorgan.

Regeringens standardiseringsstrategi25 pekar ut ett antal prioriteringar. I strategin anges bl.a. följande. Standardisering driver digitaliseringens utveckling. Regeringen ska verka för att främja att standarder tas fram i syfte att främja interoperabilitet och marknadskonkurrens samtidigt som rättssäkerhet upprätthålls, liksom stödja framtagandet av standarder som syftar till överensstämmelse med regelkrav för att främja marknadsbaserade och praktiska lösningar som gör att den digitala utvecklingen utvecklas på viktiga områden.

22 Skr. 2017/18:47 s. 6. 23 Femte generationens mobilnät, 5G, bygger liksom sina föregångare på standarder. Ett annat område är ”datormolnet”, som innebär att data kan hanteras och lagras mer effektivt och att tillämpningsprogram kan användas från en extern plats. Sakernas internet (Internet of Things, IOT) är också ett tillväxtområde där standarder bedöms vara avgörande. 24 Utrikesdepartementet (2018). Regeringens strategi för standardisering. s. 13. 25 Utrikesdepartementet (2018). Se bilaga till regeringsbeslut UD2018/12345/HI 2018-07-26.

Regeringen ska särskilt verka för att främja standardisering inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Inom ramen för arbetet med Vision e-hälsa 2025 ska regeringen prioritera standardiseringsinsatser, bl.a. via ett nationellt forum för standardisering inom e-hälsa.

En nationell strategi för life science

Life science-sektorn omfattar de företag, universitet och högskolor samt offentliga aktörer på kommunal, regional och statlig nivå, som genom sin verksamhet bidrar till att främja människors hälsa. Sektorn innefattar forskning, högre utbildning och innovation, utveckling av läkemedel, medicintekniska produkter och behandlingar, samt prevention, implementering och uppföljning.

Den 12 december 2019 presenterades den nationella life sciencestrategin.26 Strategin är framtagen i dialog med aktörer från hela sektorn. Ramverkets prioriteringar och målsättningar bygger på de behov och utmaningar som sektorns aktörer har pekat ut. För att strategin ska vara framgångsrik måste alla sektorns aktörer vara med och bidra. I strategin har regeringen satt upp 30 målsättningar som bedöms vara särskilt angelägna att uppnå.

Strategin innebär att Sverige ska vara en ledande life science-nation. Life science bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet hos befolkningen, säkerställa ekonomiskt välstånd, utveckla landet vidare som en ledande kunskapsnation och förverkliga Agenda 2030.

Välfärdsteknik ägnas ett kapitel i strategin för life science. Där anges bl.a. följande. För att öka kvaliteten och ge effektivare arbetssätt ser regeringen behov av att snabba på den digitala omställningen genom bättre nyttjande av välfärdsteknik i omsorgen och för förebyggande insatser samtidigt som skydd för den personliga integriteten, informationssäkerhet, robusthet och redundans måste genomsyra implementeringen. Välfärdstekniska lösningar behöver integreras i verksamheterna och i vissa fall kopplas till befintliga verksamhetssystem i omsorgsverksamheterna för att uppnå mesta möjliga nytta.

Regeringen har lanserat fyra samverkansprogram för mandatperioden 2019–2022, varav ett inom hälsa och life science. En samverkansgrupp med företrädare från bl.a. hälso- och sjukvård, universitet och

26 Näringsdepartementet, Socialdepartementet & Utbildningsdepartementet (2019). En nationell

strategi för life science.

högskolor, näringsliv, patienter och professioner är rådgivande till programmet och till Life science-kontoret. Samverkansprogrammet syftar till att genom tvärsektoriell kraftsamling möta de stora hälsoutmaningarna och stärka Sveriges globala innovations- och konkurrenskraft. Nationella innovationsrådet, som leds av statsministern, arbetar nära samverkansprogrammen.

Nationell inriktning för artificiell intelligens (AI)

Regeringen har tagit fram en Nationell inriktning för artificiell intelligens.27 Dokumentet pekar ut en övergripande färdriktning för AIarbetet och utgör grund för kommande prioriteringar. Målsättningen är att Sverige ska vara ledande i att ta tillvara möjligheterna som användning av AI kan ge, med syftet att stärka både den svenska välfärden och den svenska konkurrenskraften. Målsättningen knyter an till det digitaliseringsmål som riksdagen antagit och utgör ett komplement till digitaliseringsstrategin. Enligt regeringen kan ett aktivt främjande av AI-applikationer i offentlig verksamhet ha stor betydelse för hur det offentliga klarar av att möta de stora samhällsutmaningarna i framtiden. Offentliga aktörer bör därför aktivt stödja AI-applikationer genom att, med hänsyn tagen till säkerhet och integritet, tillgängliggöra relevanta data och utveckla en nationell digital infrastruktur, anför regeringen.

Regeringens bedömning är bl.a. att Sverige behöver utveckla regler, standarder, normer och etiska principer i syfte att vägleda etisk och hållbar AI och användning av AI. Sverige behöver också verka för svenska och internationella standarder och regelverk som främjar användning av AI och förebygger risker, liksom kontinuerligt se över behovet av digital infrastruktur för att tillvarata möjligheterna som AI kan ge. Vidare behöver Sverige fortsätta arbetet med att tillgängliggöra data som kan utgöra en samlad infrastruktur för att använda AI på områden där det tillför nytta.

27 Näringsdepartementet (2018). Nationell inriktning för artificiell intelligens.

6.2.4. Stimulansbidrag på området välfärdsteknik

Regeringen gav den 20 juni 2018 Socialstyrelsen i uppdrag att under 2018 fördela, administrera och följa upp 350 miljoner kronor till investeringar i välfärdsteknik inom kommunal hälso- och sjukvård samt social omsorg.28 Stimulansmedlen syftade till att möjliggöra för kommunerna att öka investeringstakten av välfärdsteknik i kommunal hälso- och sjukvård och social omsorg. Samtliga kommuner rekvirerade medel. Det var dock 66 kommuner som inte förbrukade hela det rekvirerade beloppet.29 Förklaringarna till varför kommunerna inte hade förbrukat alla medel handlade till stor del om att tiden var för knapp för att kunna omsätta medlen i investeringar. Det finns endast svaga tecken på att bidraget påverkade den utveckling som syns i 2019 års uppföljning av användningen av välfärdsteknik i kommunerna.30

De områden som flest kommuner hade använt pengarna till var läsplattor och smarta telefoner (58 procent), installation av Wi-Fi och internet på särskilda boenden (52 procent), mobil journalföring (38 procent) och kompetensutveckling för personalen (36 procent).

De inköpta läsplattorna och smarta telefonerna används för verksamhetsplanering och för att läsa och dokumentera mobilt. Utvecklingen av förekomsten av Wi-Fi på särskilda boenden och mobil journalföring tog ett steg framåt 2019 jämfört med resultaten av Socialstyrelsens undersökning från 2018. Det går dock inte att avgöra i vilken omfattning statsbidraget bidragit till utvecklingen.31

Socialstyrelsen konstaterar att satsningen var vällovlig men den givna tidsramen gjorde att satsningen inte gav optimal effekt. För en långsiktig och målmedveten utveckling av socialtjänstens verksamheter med stöd av välfärdsteknik och annan teknik är det inte tillfälliga satsningar utan koppling till andra insatser som behövs utan en genomtänkt och samordnad strategi som löper över flera år.32

28 Socialdepartementet (2018). Regeringsbeslut. Uppdrag fördela medel. (S2018/03799/FST). 29 Totalt uppgår oförbrukade medel till drygt 13,5 miljoner kronor, vilket är cirka 4 procent av det fördelade beloppet. 30 Socialstyrelsen (2019c). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019 Uppföljning av utveck-

lingen inom e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna.

31 Socialstyrelsen (2019c), s. 56. 32 Socialstyrelsen (2019c), s. 66.

6.3. Statliga myndigheters uppgifter och roll

Figur 6.1 Offentliga aktörer med anknytning till välfärdsteknik

6.3.1. Myndigheten för delaktighet

År 2013 gjorde regeringen en översyn33 av formerna för styrningen av och inriktningen på verksamheten på det dåvarande Hjälpmedelsinstitutet, som tidigare hade haft ett nationellt ansvar för provning av hjälpmedel och för central upphandling.34 Översynen resulterade i en samlad organisation på det funktionshinderspolitiska området och avvecklandet av Hjälpmedelsinstitutet, som inte var en myndighet. De delar som bedömdes vara ett statligt åtagande inordnades i

33 Socialdepartementet (2013). En samlad organisation på det funktionshinderspolitiska området. Ds 2013:40. 34 Se också Hjälpmedelsutredningen (2017), s. 92 f.

Kommun

Region

Socialstyrelsen

PTS

MFD

IVO

DIGG

Myndigheten för vård och omsorgs analys

Datainspektionen

So cia ld ep ar te m en te t

In fr as tr u ktu rd ep ar te m en te t

SKR

Individ

MSB

Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam), som sedan bytte namn till Myndigheten för delaktighet (MFD). MFD startade sin verksamhet den 1 maj 2014.

MFD har till uppgift att främja respekten för och medvetenheten om rättigheter för personer med funktionsnedsättning samt att ur ett rättighets-, mångfalds-, jämställdhets- och medborgarperspektiv verka för full delaktighet i samhällslivet för personer med funktionsnedsättning i alla åldrar och för jämlikhet i levnadsvillkor. 35

Myndigheten ska bidra till kunskapsutveckling i frågor som rör delaktighet, tillgänglighet, universell utformning, välfärdsteknologi, miljö, levnadsvillkor och rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Myndigheten ska arbeta tvärsektoriellt och sprida kunskap, utbildning, erfarenheter, initiera utvecklingsarbete, följa forskning samt främja innovationer (3 § i myndighetens instruktion).

Vidare har MFD i uppgift att utveckla kunskap om bl.a. hur samspelet mellan generella välfärdsteknologiska lösningar och personligt utformade hjälpmedel fungerar för den enskilde (4 § punkt 6). Myndigheten ska vidare följa och vid behov medverka i strategiskt viktig nationell och internationell standardisering inom välfärdsteknologi och tillgänglighet (4 § punkt 7). Här noteras att i 2 § i myndighetens instruktion finns en definition av välfärdsteknologi som avviker från den som Socialstyrelsen har: ”kunskapen om och användandet av teknik som kan bidra till ökad trygghet, aktivitet, delaktighet och självständighet för personer med funktionsnedsättning i alla åldrar och deras anhöriga”.

Statskontoret redovisade i juni 2016 en analys av MFD med ett antal rekommendationer och åtgärdsförslag.36 Ett förbättringsområde var myndighetens arbete med välfärdsteknologi. Överlappningarna på området ansågs stora genom att MFD:s verksamhet inte var tydligt avgränsad mot den verksamhet som bedrevs av andra myndigheter. Sedan 2017 har MFD en strategisk plan för myndighetens långsiktiga arbete med välfärdsteknologi.37 Innan dess hade arbetet främst bedrivits med utgångspunkt i regeringsuppdrag.

Av planen framgår att MFD vill se välfärdsteknik som ett verktyg för att bidra till att uppfylla och förverkliga de mänskliga rättigheterna. Myndighetens arbete med välfärdsteknologi ska vara tydligt

351 § förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten för delaktighet. 36 Statskontoret (2016). Myndighetsanalys av Myndigheten för delaktighet 2016:18. 37 Myndigheten för delaktighet (2017b). Strategisk plan för arbetet med välfärdsteknologi på

Myndigheten för delaktighet.

kopplat till områdena innovation, standardisering, tillgänglighet och universell utformning. Mer konkret har myndigheten för avsikt att:

  • kartlägga behov och identifiera kunskapsluckor inom området,
  • identifiera forskning och innovationer som kan bidra till utveckling av området samt behov av ytterligare insatser,
  • stödja implementering och utveckling av välfärdsteknik utifrån identifierade behov hos användare och verksamheter inom vård- och omsorgsområdet, men även inom andra områden som arbete, utbildning och byggd miljö,
  • belysa skillnader gällande tillgång till tekniken, både ur ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv, och
  • upprätta samverkansformer med andra berörda myndigheter, aktörer och sektorer som har viktiga strategiska roller i arbetet med välfärdsteknologi.

I planen framgår att MFD avser att prioritera vissa målgrupper i arbetet med välfärdsteknologi. Prioriteringarna ska baseras på myndighetens styrmodell, behovsanalyser samt omvärldsbevakning.38Vidare framgår att myndigheten bör arbeta sektorsövergripande och strategiskt men även på en mer operativ nivå, exempelvis med att ge stöd till berörda aktörer för att underlätta implementering av tekniken. Myndighetens arbete med välfärdsteknologi bör tydligare utgå från kunskapsbaserade metoder, både genom att strukturerat samla in kunskap, att utvärdera befintlig kunskap, att bidra till kunskapsutveckling på området samt spridning av kunskap. Det anses väsentligt att de insatser som genomförs utgår från en tydlig behovsanalys, baserat på användarnas och verksamheternas behov i relation till deras uppdrag och användarnas förutsättningar. Föreslagna insatser bör föregås av behovsanalys och prioritering.

MFD:s funktion som kunskapsnav för välfärdsteknologiområdet ska fortsatt utvecklas, både kunskapsöverföringen och den långsiktiga förvaltningen av kunskap. MFD ska omvärldsbevaka och följa kunskapsutvecklingen om välfärdsteknik och bidra till att offentliga och andra aktörer kan ta del av kunskapen på bästa sätt. Det stöd som MFD tar fram om välfärdsteknik ska baseras på bästa möjliga

38 Myndigheten för delaktighet (2017b), s. 27 f.

kunskap och vara transparent, oavsett utformning. MFD ska kontinuerligt arbeta med att kartlägga behov och identifiera kunskapsluckor inom välfärdsteknologiområdet samt identifiera forskning och innovationer som kan bidra till utveckling av området. Vidare ska det arbete som MFD bedriver tydligare samordnas med Socialstyrelsens arbete som rör välfärdsteknik och hjälpmedel.

MFD ska också fortsätta begreppsdiskussionen om definitionen av välfärdsteknik och den inriktning myndigheten har. Myndigheten bör arbeta med att identifiera kopplingar mellan andra områden för att driva ett utvecklingsarbete som tar tillvara på synergieffekter och som inte fastnar i stuprör.39 MFD ska följaktligen upprätta samverkansformer med andra berörda myndigheter, aktörer och sektorer som har viktiga strategiska roller i arbetet med välfärdsteknologi, liksom utveckla stöd, processer och samverkan med ansvariga, berörda och kunniga parter för innovationsarbetet och för kunskapsutveckling lokalt med fokus på välfärdsteknik/digital teknik.

Regeringsuppdrag m.m.

MFD har sedan myndigheten bildades haft flera regeringsuppdrag om digital teknik och välfärdsteknik. Uppdragen har under åren förändrats till sin inriktning. Inledningsvis handlade uppdragen främst om att stödja kommunerna i att bygga grundläggande kapacitet och kompetens vad gäller användning av digitala välfärdstjänster inom socialtjänsten, med särskilt tonvikt på trygghetstjänster. Enligt MFD har tyngdpunkten för myndighetens arbete inom ramen för sina olika regeringsuppdrag till stor del legat på att operativt stödja kommunerna i digitaliseringen och särskilt frågor om trygghetslarm men även annan digital teknik. Bakgrunden till detta har varit regeringens mål om digitala trygghetslarm samt att det är inom det området som utvecklingen av digital teknik varit störst, och således behovet av stöd till huvudmännen varit störst.40 Under de senaste åren har regeringsuppdragen handlat mer om möjligheterna med digital teknik ur ett bredare perspektiv och med tydligt syfte att främja individens rättig-

39 Myndigheten för delaktighet (2017b), s. 30. 40 MFD (2017b), s. 12.

heter och öka förutsättningarna för delaktighet för personer med funktionsnedsättning.41

I mars 2016 redovisade MFD ett uppdrag om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård 2015.42 Syftet var bl.a. att ta fram och sprida information till kommunerna om användning och implementering av digital teknik samt digitala trygghets- och servicetjänster inom bl.a. socialtjänst. Avsikten var att prioritera införande av digitala trygghetslarm i kommunerna, bygga upp en nationell plattform för information, kunskap och kompetensstöd riktad till kommuner, inventera behov och stödja införande, användning och implementering av välfärdsteknik.

I regleringsbrevet för 2017 fick MFD i uppdrag att lämna förslag hur en nationell samordning för utveckling av de tekniska förutsättningarna för digitala trygghetstjänster långsiktigt ska utformas. Uppdraget innebar att utreda kommunernas behov gällande tekniska förutsättningar, tydliggöra vilket ansvar olika aktörer har och att analysera och ge förslag på vilket sätt och i vilken form en nationell samordning behöver ske. Uppdraget redovisades i rapporten Tekniska förut-

sättningar för digitala trygghetstjänster. Redovisning av ett regeringsuppdrag om nationell samordning (2017:27).

I regleringsbrevet för 2018 fick MFD i uppdrag att fortsatt ta fram och sprida information samt ge stöd till kommunerna om användning och implementering av digital teknik, i syfte att främja individens rättigheter och möjlighet till ökad delaktighet, trygghet, aktivitet, självständighet och självbestämmande, oavsett ålder, kön och funktionsförmåga. I uppdraget ingick också att främja ökad samverkan mellan kommuner och mellan kommuner och regioner.43

Uppdraget redovisades i rapporten Från digital teknik till digitali-

sering. Redovisning av ett regeringsuppdrag om delaktighet, självbestämmande och trygghet. Inom ramen för uppdraget har ett metod- och

kunskapsstöd tagits fram som finns på myndighetens webbplats. Syftet med metodstödet sägs vara att öka kommunernas medvetenhet om mänskliga rättigheter och möjligheten att med digital teknik också stödja den enskildes integritet och självbestämmande samt öka förmågan att identifiera risker för digitalt utanförskap.

41 MFD (2019). Från digital teknik till digitalisering Redovisning av ett regeringsuppdrag om

delaktighet, självbestämmande och trygghet (2019:7), s. 5.

42 MFD (2016). Digitala tjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. Uppdrag angående infor-

mation om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård (S2014/8960/FST).

43 Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Myndigheten för delaktighet S2017/07302/RS.

För att stötta kommuner och andra aktörer vid implementering av digital teknik har MFD utvecklat två webbutbildningar. ”Etik och integritet vid införande av välfärdsteknik” är en samproduktion med Socialstyrelsen som berör frågor om terminologi, etik, integritet och självständighet, behov av mänsklig kontakt, målkonflikter samt möjligheter och risker vid datainsamling. Den andra utbildningen, ”E-hälsa och välfärdsteknik i socialtjänsten”, är en samproduktion mellan Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, MFD, SKR, Vårdföretagarna samt Föreningen Famna. Den informerar om hur e-tjänster och välfärdsteknik underlättar administrativt arbete och ökar nytta för omsorgstagaren, professionen och beslutsfattare.

I samverkan med SKR har MFD tagit fram en nationell referensprofil för trygghetslarm, omfattande SCAIP-standard och stöddokument, kompatibilitetsfaktorer samt teknisk informationssäkerhet. Underlaget har införts i ramavtalet för upphandling av trygghetslarm, som sker via SKL Kommentus Inköpscentral (SKI).

Inom ramen för myndighetens uppdrag om digitala tjänster har etablerats en samrådsgrupp för välfärdsteknik. I gruppen ingår Socialstyrelsen, SKR, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), PTS, Upphandlingsmyndigheten, E-hälsomyndigheten, Datainspektionen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Vinnova, Forte och SIS.

MFD har tagit fram Välfärdsteknologisnurran som är ett verktyg som ger en indikation på vilka investeringskostnader och effektiviseringar som kan förväntas vid implementering av två digitala tjänster inom hemtjänsten, ett och fem år efter implementeringen. Dessa tjänster är nattillsyn med hjälp av webbkamera och tillsyn under dagtid baserat på videokommunikation. Välfärdsteknologisnurran byggde på en enkel modell som drar generella slutsatser från beräkningar av investeringar och effektiviseringar från erfarenheter i tre kommuner. I verktyget finns förinställda nyckeltal som bl.a. visar antal personer som har hemtjänst samt kostnader per timme, restider och befolkningstäthet. Verktyget har numera flyttat till PTS där den utvecklats och heter Digitaliseringssnurran.

Här ska också nämnas Forum Välfärdsteknologi som finns på Facebook och används för erfarenhetsutbyte och nätverkande. MFD har dessutom gjort en kartläggning av vetenskapligt publicerad litteratur över digital teknik (välfärdsteknik)44, liksom ett webbaserat metod-

44 MFD (2018). En förstudie inom området välfärdsteknik.

stöd för digital teknik (2019). Metoden knyter an till arbetssättet Individens behov i centrum (IBIC).

6.3.2. Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är enligt sin instruktion45 förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och socialtjänst, Styrningen med kunskap sker genom icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kunskapsguiden är en nationell webbplats som samlar kvalitets-

säkrad kunskap från flera myndigheter och andra aktörer. Kunskapsguiden.se är utgiven av Socialstyrelsen i samverkan med Folkhälsomyndigheten, Forte, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), SKR och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). På Kunskapsguiden finns som nämnts två allmänt tillgängliga webbaserade utbildningar om välfärdsteknik; ”Etik och integritet vid införande av välfärdsteknik” och ”E-hälsa och välfärdsteknik i socialtjänsten”. Den sistnämnda har producerats tillsammans med E-hälsomyndigheten, MFD, SKR, Famna och Vårdföretagarna. En ny version av Kunskapsguiden.se kommer att lanseras vid årsskiftet 2019/2020. Den gemensamma författningssamlingen och frågan om hur sökbarheten kan öka kommer också att ses över i samband med detta.

I maj 2019 publicerade Socialstyrelsen ett meddelandeblad om välfärdsteknik (3/2019), Välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och

sjukvården. Meddelandebladet är tänkt att beskriva centrala rättsliga

utgångspunkter som behöver beaktas av kommuner, regioner eller enskilda utförare. Gemensamt för olika användningsområden sägs vara att samma regler gäller som för andra insatser, dvs. lagstiftningen är teknikneutral, att användningen av tekniken är frivillig och den enskilde behöver samtycka till att en insats beviljas och att en viss åtgärd utförs vid genomförande av insatsen. I meddelandebladet hänvisas till att mer stöd finns på Kunskapsguiden under temana ”Stödja vuxna personer vilja” och ”Stödja äldre personers vilja”. Vidare hänvisas till Kunskapsguidens ”Tema välfärdsteknik”, MFD:s ”Kunskapsområde digital teknik” och SKR:s ”Välfärdsteknik inom social omsorg”.

45 Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

Webbverktyget E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna möjliggör jämförelser av utvecklingen av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna, framför allt för beslutsfattare och tjänstemän inom socialtjänsten.46

Av regleringsbrevet för 201947 framgår Socialstyrelsens årligen återkommande uppdrag rörande e-hälsa och välfärdsteknik; Socialstyrelsen ska fortsätta utveckla nyckeltal för användningen av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna samt följa upp och redovisa resultaten (uppföljningen omfattar välfärdsteknik sedan 2016). Myndigheten ska även beskriva och analysera resultaten av uppföljningen för att identifiera framgångsfaktorer och hinder för utveckling och implementering av e-hälsa och välfärdsteknik.

Av regleringsbrevet framgår vidare att Socialstyrelsen ska verka för att den nationella modellen för enhetlig och strukturerad information kallad Individens behov i centrum (IBIC) införs i samtliga kommuner samt stödja kommunerna vid införandet och implementeringen av modellen i relevanta verksamheter. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 29 maj 2020.

Socialstyrelsen ska i samverkan med E-hälsomyndigheten vidareutveckla det webbaserade stödet för digital verksamhetsutveckling i vården med särskilt fokus på det juridiska stödet för dokumentation som myndigheten utvecklat tillsammans med E-hälsomyndigheten inom ramen för tidigare uppdrag på området.48 Sidan innehåller även stöd till socialtjänsten.

Under 2019 har Socialstyrelsen också haft i uppdrag att kartlägga omfattningen av och inriktningen på användningen av artificiell intelligens (AI) inom hälso- och sjukvården. I arbetet ska särskilt frågeställningar rörande ekonomi, vårdkvalitet, informationssäkerhet, etik och integritet beaktas. Kartläggningen är del av regeringens arbete med utgångspunkt i dess Nationella inriktning för AI.

Enligt regleringsbrevet för 2019 ska Socialstyrelsen stärka stödet till den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Den åtgärdsplan som redovisas i Socialstyrelsens rapport Kommunalt finansierad

hälso- och sjukvård – förstudie ska vara en utgångspunkt. Åtgärds-

planen innehåller sju utvecklingsområden där Socialstyrelsen kan

46 http://oppnajamforelser.socialstyrelsen.se/NationellEHalsa/Sidor/default.aspx 47 S2019/01516/FS. 48 S2017/02466/FS.

förbättra stödet till kommunal hälso- och sjukvård. Stöden, som ska anpassas till kommunernas behov, ska omfatta både kunskap som behövs för att utveckla vården på systemnivå och kunskap som behövs för att säkerställa en god kvalitet i patientmöten.49

Det är värt att nämna här att Socialstyrelsen utarbetat en nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan.50Syftet med vägledningen är att underlätta för huvudmännen att upprätta lokala rutiner. Vägledningen riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som arbetar med personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård.

På området demenssjukdom kan nämnas följande. Av regleringsbrevet för 201851 framgår att Socialstyrelsen ska följa upp och långsiktigt hantera strategiska frågor inom ramen för den nationella strategin för demenssjukdom och därvid samråda med myndigheter och organisationer. Socialstyrelsen ska också utvärdera satsningar som ingår i den nationella strategin för demenssjukdom.52

6.3.3. E-hälsomyndigheten

E-hälsomyndigheten ska ansvara för register och it-funktioner som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelshantering. Myndigheten ska vidare samordna regeringens satsningar på e-hälsa samt övergripande följa utvecklingen på e-hälsoområdet.53 Myndigheten fick i april 2018 ett regeringsuppdrag om nationellt stöd till kommunerna vid införande och användning av digital teknik (e-hälsa).54 Uppdraget, som ska redovisas den 28 februari 2020, ska genomföras i dialog med PTS, MSB, Upphandlingsmyndigheten, MFD, Socialstyrelsen, Myndigheten för digital förvaltning (DIGG) och SKR.

Det nationella stödet ska syfta till att ge chefer i verksamheter inom social omsorg och kommunala verksamheter inom hälso- och sjukvård och förvaltningsledning ökat stöd i deras verksamhetsutveckling genom digitalisering. I uppdraget ingår att visa exempel på strategier

49 Insatserna behöver gå i takt med förslag från utredningen En samordnad utveckling för god och nära vård (S2017:01). I uppdraget ska Socialstyrelsen föra en dialog med SKR Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2021 med en delredovisning senast 31 mars 2020. 50 Socialstyrelsen (2017c), Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan. 51 S2017/07302/RS. 52 Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2022 med en delredovisning senast 1 juni 2020. 53 Se 1 § förordningen (2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten. 54 S2018/02375/FST.

för hur införandet av nya tekniska lösningar kan utformas med utgångspunkt i individens behov, och vilka för- och nackdelar olika tillvägagångssätt kan medföra. Det nationella stödet ska vara utformat på så sätt att det kan ge stöd till kommuner oavsett hur långt berörda verksamheter inom kommunen har kommit i arbetet med digitalisering och e-hälsa och införandet av välfärdsteknik och ska även beakta de olika utmaningar som verksamheterna står inför beroende på deras förutsättningar. Vid uppdragets genomförande ska myndigheten hålla sig uppdaterad om vad andra myndigheter erbjuder kommunerna för stöd, för att kunna hänvisa kommunerna till lämplig instans där de kan få fortsatt stöd i frågor som inte hanteras inom E-hälsomyndigheten som t.ex. bredbandsutbyggnad eller upphandlingsfrågor. Inom ramen för regeringsuppdraget har en delrapport lämnats 2019.55

E-hälsomyndigheten hade under 2016–2017 ett regeringsuppdrag att utarbeta en plan för hur nationella och internationella standarder inom e-hälsoområdet ska förvaltas långsiktigt och hur berörda mottagare ska involveras för att möjliggöra implementering i verksamheterna.56 En rapport lämnades i mars 2018.57

Regeringen gav därefter E-hälsomyndigheten i uppdrag att kontinuerligt sammanställa samt på lämpligt sätt tillgängliggöra gemensamma nationella specifikationer, dvs. överenskommelser om hur standarder ska tillämpas i olika situationer för att underlätta informationsutbyte (semantisk och teknisk operabilitet) inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. E-hälsomyndigheten ska vidare inrätta en funktion inom myndigheten för förvaltning av specifikationerna.58 Uppdraget ska redovisas den 30 september 2021.

6.3.4. Myndigheten för digital förvaltning

Myndigheten för digital förvaltning (DIGG) startade sin verksamhet den 1 september 2018. Myndigheten ligger under Infrastrukturdepartementet. Syftet med inrättande av myndigheten var främst att minska fragmenteringen av styrningen av svensk digital förvaltning.

55 E-hälsomyndigheten (2019). Nationellt stöd till kommunerna vid införande och användning

av digital teknik (e-hälsa). Återrapportering enligt regeringsbeslut (S2018/02375/FST).

56 N2016/04455. 57 E-hälsomyndigheten (2018). Stöd för utveckling och förvaltning av gemensamma, nationella

specifikationer Återrapportering av E-hälsomyndighetens regeringsuppdrag, N2016/04455.

58 S2019/01521/FS.

Enligt förordningen (2018:1496) med instruktion för Myndigheten för digital förvaltning ska myndigheten samordna och stödja den förvaltningsgemensamma digitaliseringen i syfte att göra den offentliga förvaltningen mer effektiv och ändamålsenlig (1 §). Myndigheten ska, i syfte att främja utvecklingen inom sitt verksamhetsområde, samverka med den offentliga förvaltningen och enskilda samt stödja samverkan inom den offentliga förvaltningen (10 §). Det samlade ansvaret innebär att Myndigheten för digital förvaltning behöver kunna samverka med hundratals myndigheter.

Myndighetens strategiska mål är att öka digitaliseringstakten i offentlig förvaltning, etablera det ”digitala ekosystemet” och säkerställa ändamålsenlig digitalisering. Mer konkret ska myndigheten ansvara för den förvaltningsgemensamma digitala infrastrukturen (bl.a. e-legitimationer och underskrifter59, säkra digitala försändelser, e-fakturering, gemensamma standarder och format inom sitt ansvarsområde) och bistå regeringen med underlag för utvecklingen av digitaliseringen av den offentliga förvaltningen och följa och analysera utvecklingen av densamma. Därutöver ska myndigheten bl.a. främja öppen och datadriven innovation.

Myndigheten samordnar det nationella nätverket för nyttorealisering, där många myndigheter, kommuner och regioner finns representerade. Nätverket ska vara ett forum för informations- och erfarenhetsutbyte i frågor som rör nyttorealisering. Inom ramen för nätverket har en vägledning tagits fram, som förvaltas av DIGG.

Under 2019 prioriterade myndigheten arbetet med regeringsuppdrag, men också frågorna om nationell e-legitimation, gränsöverskridande e-legitimation inom EU (eIDAS), e-faktura/e-handel, Mina meddelanden, tillgänglighet till digital offentlig service m.m.

6.3.5. Upphandlingsmyndigheten

Upphandlingsmyndigheten, som är underställd Finansdepartementet, har det samlade ansvaret för att utveckla, förvalta och stödja den upphandling som genomförs av upphandlande myndigheter och enheter. Myndigheten ska främja innovativa lösningar inom upphandling.60

59 E-legitimationsnämnden gick upp i DIGG, liksom Expertgruppen för digitala investeringar, som skulle hjälpa myndigheter att göra kloka investeringar. 60 Se 1 § förordningen (2015:527) med instruktion för Upphandlingsmyndigheten.

Mer konkret ska Upphandlingsmyndigheten ge upphandlingsstöd till upphandlande myndigheter, enheter och leverantörer.61 Upphandlingsmyndigheten ger stöd genom att utveckla och förmedla kunskap, verktyg och metoder för offentlig upphandling. Målet är hållbara, innovativa och effektiva upphandlingar. Myndigheten ska också samverka med olika slags aktörer.

Upphandlingsmyndigheten har haft regeringens uppdrag att förstärka upphandlingskompetensen hos de myndigheter som upphandlar verksamheter som berör äldre och personer med funktionsnedsättning.62 Inom ramen för uppdraget gjordes en kartläggning om hur upphandling av välfärdsteknik och hjälpmedel utförs. Uppdraget redovisades i januari 2016.63 Utifrån kartläggningen tog myndigheten på eget initiativ fram en vägledning med förslag riktade till kommuner och regioner om hur hjälpmedel och välfärdsteknik bäst upphandlas,

Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.64

65

Vägledningen är uppbyggd i kapitel som kan tillämpas stegvis i upphandlingsprocessen. Första kapitlet fokuserar på upphandlingens strategiska potential att främja utveckling samt hur förutsättningar för samverkan kan skapas för att förbättra möjligheterna för lyckad upphandling. Kapitel 2 går igenom behovsanalysen där brukar- och dialogfokus är viktiga delar. Kapitel 3 ger en struktur för upphandlingsdokumenten, kravställande, särskilt funktionskrav och utvärdering av anbud. Kapitel 4, 5 och 6 rör avtalsuppföljning och -hantering samt utvärdering av upphandlingen. Vägledningen är dock inte heltäckande för upphandlingsprocessen. För mer kunskap om upphandlingsprocessen hänvisas till myndighetens webbplats.

61 2 § i instruktionen. 62 Uppdrag att förstärka upphandlingskompetensen hos upphandlande myndigheter som upphandlar verksamhet som berör äldre och personer med funktionsnedsättning (S2015/110FST). 63 Upphandlingsmyndigheten (2016a). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kart-

läggning.

64 Upphandlingsmyndigheten (2017b). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Vägled-

ning nr 1.

65 Vägledningen togs fram med hjälp av representanter från brukar- och branschorganisationer, kommuner, landsting och myndigheter, Socialstyrelsen, MFD, SKR, Region Skåne, Eskilstuna kommun, Landstinget Dalarna och Stockholms läns landsting.

6.3.6. Post- och telestyrelsen (PTS)

Post- och telestyrelsen (PTS) är en myndighet under Infrastrukturdepartementet. PTS är den myndighet som enligt sin instruktion66ska bevaka områdena elektronisk kommunikation och post i Sverige. Arbetet sker genom tillsyn och beslut utifrån de bestämmelser som reglerar verksamheten. PTS har också meddelat föreskrifter om driftsäkerhet och robusthetshöjande åtgärder.

PTS har i uppdrag av regeringen att beskriva och analysera den faktiska och möjliga tillgången till infrastruktur och tjänster för elektronisk kommunikation. PTS mobiltäcknings- och bredbandskartläggning är en årlig rapport som kartlägger tillgången till och utbyggnaden av fast och mobil bredbandsinfrastruktur. Kartläggningarna bidrar till att ge kommuner en bild av den aggregerade mobiltäckningen respektive bredbandstillgången i kommunen som helhet eller i delar av kommunen, vilket underlättar kommuners planering t.ex. inför införandet av en digital tjänst.

PTS ansvarar för ett kansli för regeringens Bredbandsforum. En central del i Bredbandsforum där PTS medverkar är arbetsgrupperna, där sakfrågor diskuteras. Även Digitaliseringsrådets kansli är inrättat hos PTS. Digitaliseringsrådet inrättades av regeringen våren 2017 i syfte att driva på en aktiv digitaliseringspolitik och bistå regeringen med strategiska analyser.

6.4. Andra nationella aktörer på området digitalisering av välfärden

6.4.1. Rådet för styrning med kunskap

Enligt förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgöra ett stöd för huvudmän (kommuner och regioner) och olika professioner med ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet (se 1 §).

De statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning ska samverka i ett rådgivande organ. Rådets uppgift

66 Förordningen (2007:951) med instruktion för Post- och telestyrelsen.

är att verka för att den statliga styrningen är samordnad och effektiv. Rådet ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttogörande av forskning och innovationer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rådet består av myndighetscheferna för Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forte, IVO, Läkemedelsverket, MFD, SBU och TLV. Det finns även en huvudmannagrupp och arbetsgrupper.

Huvudmannagruppen har gjort en prioriteringsordning för övergripande områden: socialtjänst, evidensbaserad praktik i socialtjänsten, folkhälsa och hälso- och sjukvård.67 Huvudmannagruppen har i tidigare samråd med Rådet också framfört behovet av att stärka systemet för kunskapsstyrning genom att fokusera på strukturer för kunskapsutveckling och tagit fram några prioriterade områden, bl.a. hälso- och sjukvård som finansieras av kommunerna och förändring på systemnivå för att stödja utvecklingen inom mot en ”nära vård”.

Under 2018 inrättades den nya strukturen för kunskapsstyrning i regionerna med nationella programområden, NPO, med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält som exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar samt nationella samverkansgrupper, NSG, inom exempelvis patientsäkerhet. Fyra myndigheter i Rådet, bl.a. Socialstyrelsen, har tillsammans med regionernas nya struktur för kunskapsstyrning med NPO utvecklat en modell för långsiktigt samarbete på nationell nivå. Modellen kallas Partnerskapet för stöd till

kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Syftet är att bidra till

ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till behovsanpassad kunskapsutveckling, bättre stöd för implementering och effektivare kunskapsstöd, för att resurserna i hälso- och sjukvården ska användas på bästa sätt och för att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan personal och patient. Samverkan leds och samordnas av en nationell strategisk styrgrupp och en taktisk samordningsgrupp.

Större delen av partnerskapet är dock praktiskt arbete, t.ex. genom att nationella programområden och samverkansgrupper i regioners system för kunskapsstyrning och myndigheterna gör uppgifter till-

67 Rådet för styrning med kunskap (2019). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård

och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2018. s. 16.

sammans.68 Målet är effektiv och jämlik hälso- och sjukvård med hög kvalitet.69 Under 2018 arbetade man bl.a. med en pilot inom välfärdsteknik i samverkan mellan MFD, E-hälsomyndigheten, Socialstyrelsen, de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) och SKR i syfte att undersöka hinder för att använda de kunskapsstöd som tagits fram av olika aktörer på nationell nivå.

6.4.2. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

Allmänt

SKR (tidigare SKL) är en medlemsorganisation för alla kommuner och regioner, en arbetsgivar- och intresseorganisation. Styrelsen består av förtroendevalda från kommuner och regioner.

SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuner och regioners verksamhet. SKR fungerar som ett nätverk för kunskapsutbyte och samordning. I rollen ingår att ge service och professionell rådgivning till tjänstepersoner och förtroendevalda i kommuner och regioner inom alla de frågor som kommuner och regioner är verksamma inom, bl.a. socialtjänst. Man erbjuder även kurser och konferenser.

I uppdraget ingår att stödja kommuner med att digitalisera socialtjänstens verksamheter. SKR stödjer kommunernas utveckling med hjälp av digitalisering inom den sociala omsorgen på olika sätt. En del i SKR:s stöd är fördjupad kunskap. Det finns information om nyttorealisering, välfärdsteknik och juridik, informationssäkerhet, bredband, upphandling av välfärdsteknik m.m.

Inera AB

Inera ägs av SKR Företag, regionerna och nästan alla kommuner. Uppdraget är dels att utveckla och förvalta gemensamma, kvalitetssäkrade tjänster, dels att koordinera den digitala utvecklingen och tillhandahålla kompetens och material som stödjer regioners och kommuners verksamhetsutveckling genom digitalisering. Ägarna var länge Sveriges regioner (tidigare landsting). I mars 2017 blev SKR Ineras

68 https://skr.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning/ partnerskapmedmyndigheter.26422.html 69 Rådet för styrning med kunskap (2019), s. 18.

huvudägare. Därmed utvidgades Ineras uppdrag till att även omfatta kommunernas verksamhetsområden. Syftet är att öka tempot i digitaliseringen genom att återanvända Ineras kompetens och bredda Ineras tjänsteutbud. Inera har inget vinstintresse.

Ungefär 35 digitala tjänster drivs i dag av Inera, bland annat 1177 Vårdguiden, Nationell patientöversikt och Journalen. Inera ansvarar också för den gemensamma infrastruktur och it-arkitektur som ligger till grund för många av tjänsterna. Arbete pågår med hur de nuvarande tjänsterna kan anpassas för kommunerna.

Inera stödjer digitalisering av regioners och kommuners verksamheter genom att tillhandahålla kompetens och material, bl.a. vägledningar, riktlinjer och anvisningar till stöd för digitaliseringsarbetet. Ett arbete görs nu så att kommunerna får motsvarande stöd för sin verksamhetsutveckling med hjälp av digitalisering. Inera omvärldsbevakar och tar fram strategiska analyser, handlingsplaner och ställningstaganden för regioner och kommuner. Inera utvärderar både internationella och nationella standarder och tar fram anvisningar för hur de ska tillämpas för att skapa interoperabilitet.

Inera har i uppdrag av sina ägare att tillhandahålla ett ramverk för interoperabilitet, förvalta detaljerade specifikationer för informationsöverföringen samt stödja i tillämpning. Inera utvecklar och förvaltar referensarkitekturer inom specifika områden, exempelvis e-hälsa och identitet och åtkomst. Arkitekturen fungerar som en mall och är vägledande när verksamheter ska utveckla lösningar inom dessa områden. Inera tar också fram förslag till regelverk för informationssäkerhet, juridik och kvalitetssäkring, liksom upphandlingsstöd i form av ett kravbibliotek, alltså samlade krav på gemensamma förutsättningar som bör användas vid upphandlingar.

Gällande Ineras förhållande till andra aktörer framgår bl.a. följande på hemsidan. Inera samverkar med både statliga myndigheter och näringsliv. Inera fokuserar främst på att hantera sammansatta frågor som andra parter har svårt att ta och som samtidigt kan skapa stor verksamhetsnytta. Det kan exempelvis vara komplexa utvecklingsinsatser inom infrastruktur, såsom ”Säker digital kommunikation” och identitet och åtkomst, som behövs för en digital verksamhetsutveckling och där Ineras arbete kan vara möjliggörare. Inera ska inte ägna sig åt specifika insatser som kan hanteras av andra aktörer, som att utveckla och förvalta appar. Inera kan däremot stå för regelverk, upphandlingsunderlag och den infrastruktur som behövs för att appar

ska kunna utvecklas av andra parter. Inera vill stimulera marknaden till att utveckla slutanvändarapplikationer i verksamhetssystem för regioner och kommuner, alltså Ineras primära kunder.

SKL Kommentus Inköpscentral (SKI)

SKL Kommentus Inköpscentral ägs av SKR samt en majoritet av Sveriges kommuner. SKI samordnar upphandlingar åt kommuner, regioner och deras bolag. Huvudområdena är energi, it, digitalisering, finansiella och administrativa tjänster, fordon och drivmedel samt varor och tjänster.

Sedan februari 2013 har det funnits ett nationellt samordnat ramavtal där 131 kommuner har kunnat avropa hela eller valda delar av trygghetskedjan för digitala trygghetslarm. I det nya ramavtalet, som trädde i kraft den 17 oktober 2016, är 27 kommuner avropsberättigade, vilket innebär att nästan samtliga kommuner kan göra avrop för att digitalisering av trygghetslarm. SKI har också i och med det nya avtalet byggt upp en mer aktiv avtalsförvaltning inom detta område. Genom konsultstöd kan kommunerna få stöd gällande bl.a. kvalitetssäkring och förfrågningsunderlag. Vidare bekostar även SKI konsultstöd till avropande kommuner för stöd vid leveransverifiering vid implementering av ny lösning eller nya produkter. Upphandlingsarbetet har bedrivits i samverkan med SKR, SIS och MFD samt verksamhetspersoner från flera kommuner.70

SKI har inlett ett arbete med en upphandling av trygghetsskapande teknik för användning i både särskilt och ordinärt boende, Trygg-

hetsskapande teknik 2018. Upphandlingen ska tillgodose upphand-

lande myndigheters behov att utan dröjsmål kunna uppmärksamma brukares behov av stöd och hjälp och att kunna utföra tillsyn på distans. Ramavtalet förväntas vara klart för avrop i juni 2020.

70 Bland annat har krav ställts på att kommunikationen mellan trygghetslarmen och larmmottagningen ska följa den svenska standarden SS 91100:2014, Social Care Alarm Internet Protocol (SCAIP). Se MFD (2017a), s. 40.

Regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS)

SKR administrerar 24 regionala nätverk för samverkan och utveckling. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) verkar på länsnivå. De är utformade efter förutsättningar och behov i respektive län och samverkar i frågor som rör socialtjänst och hälso- och sjukvård mellan kommuner och mellan kommuner och regioner.

Respektive län har utsett en kontaktperson som fungerar som ingång till den regionala nivån. Till den personen kan man vända sig om man vill veta mer om utvecklingen. Deras yrkestitlar varierar beroende på verksamhetsområde. Gemensamt för representanterna i RSS är deras uppdrag att bidra till att stabila och långsiktigt hållbara strukturer kommer på plats i varje län/region. De ger också stöd till huvudmännen i dialogen om kunskapsutveckling och kunskapsstyrning, t.ex. som regionala representanter i NSK-S (Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning i socialtjänsten) och genom att vara parter i Partnerskapet mellan RSS, SKR och Socialstyrelsen.

Som nämnts finns en formell samverkansmodell för långsiktig kunskapsutveckling mellan RSS och den nationella nivån till stöd för socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård. Det s.k. partnerskapet bidrar till utvecklingen av evidensbaserad praktik på regional och lokal nivå anpassat till regionala och lokala prioriteringar, vilket kan innebära att identifiera behov av kunskapsutveckling, samla och sprida bästa tillgängliga kunskap och beprövad erfarenhet, stödja systematisk uppföljning och analys, stödja systematiskt förbättringsarbete och implementering och stödja kompetensutveckling. I de tidigare satsningarna på en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten anslog regeringen medel specifikt till detta som bl.a. annat fördelades till regionala samverkans- och stödstrukturer.71 72 Efter överenskommelsens slut 2016 finns det ingen statlig finansiering riktad till strukturerna.

71 MFD (2017a), s. 57. 72 Totalt avsatte regeringen 682 miljoner kronor mellan åren 2011 och 2014 för överenskommelsens insatser. Under 2015 och 2016 avsattes 60 miljoner kronor respektive 25 miljoner kronor. Se vidare Statskontoret (2014), Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Utvärdering

av överenskommelsen mellan regeringen och SKR. Slutrapport.

De finansieras nu genom de generella statsbidragen till kommuner och landsting och även genom SKR. 73 74

Nationella samverkansgrupper

För samverkan, stöd och lärande mellan länen/regionerna, kommuner och nationell nivå träffas regionernas representanter i olika nätverk som SKR leder. Nätverken är forum för information- och erfarenhetsutbyte och ett viktigt stöd i arbetet med kunskapsutveckling och förbättringsarbete. Nätverkens representanter har uppdrag av en region, ett kommunalförbund eller en FoU-miljö. Personen har en fast plats och man eftersträvar personalkontinuitet. Länen representeras vanligen av en person, men storstadslänen kan ha flera representanter per län. Medlemmarna i nätverken finansieras av kommunerna. Nätverken träffas cirka fyra gånger per år.

Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning inom socialtjänsten (NSK-S) består i huvudsak av ledamöter som representerar

socialtjänsten i samtliga län, tillsammans med representanter från relevanta nätverk och kunskapsstyrande myndigheter. Ledamöterna har titlar som socialchef, förvaltningschef, divisionschef, socialdirektör och chef för sociala avdelningen.

Socialchefsnätverket ska företräda länets socialchefer och bidra till

beredning av frågor som rör socialtjänstens verksamhetsområde och angränsade hälso- och sjukvård. Nätverket är ett forum för erfarenhetsutbyte för socialchefer, myndigheter och organisationer.

Nätverket för e-hälsa i kommunerna består av representanter från

regionerna, i regel en representant per region. Av nätverkets uppdragsbeskrivning framgår att en aktivitet är att agera referensgrupp i nationella projekt. Representanterna har befattningar som it-verksamhetsutvecklare, e-hälsostrateg, forsknings- och utvecklingsledare, digitaliseringsstrateg, e-strateg och e-hälsosamordnare.

De nationella nätverken finns för bl.a. områdena digitalisering inom socialtjänst, systematisk uppföljning och äldre. Deltagarna i nätverken arbetar med de frågor som respektive län/region bestämt

73 Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten – Överenskommelse mellan

staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015 samt Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2016.

74 Som MFD framhållit finns ”en utmaning” i att de regionala strukturerna ska fungera som de gjorde under åren då överenskommelsen fanns och det fanns särskilda medel anslagna.

utifrån de prioriterade frågor som Socialchefsnätverket och Nätverket för regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) beslutar att nätverket ska arbeta med under året. De har möjlighet att ingå i arbetsgrupper som ger möjlighet till förankring av de prioriterade frågorna nationellt och lokalt. Vid behov kan de medverka i kartläggningar i länet för att bidra till sammanställning av angelägna frågor där det finns behov av att få en nationell bild. De ansvarar för att sprida och förankra principiellt viktig information till kommunerna och föra upp motsvarande till den nationella nivån.

Beställarnätverk

Ett beställarnätverk kan beskrivas som ett permanent samarbete mellan köpare med likartade behov. Det ger ett underlag för de medverkande organisationerna att gemensamt eller var för sig genomföra upphandlingar. Nätverket erbjuder ett tätt och nära samarbete, men de medverkande förvaltningarna och bolagen är inte bundna av gemensamma upphandlingar.

SKR har sedan några år ett beställarnätverk för välfärdsteknik75 där ett 15-tal kommuner ingår. Utöver kommunerna medverkar också kommunalförbund och SKI. Deltagarna i beställarnätverket har god kompetens och stort engagemang i de aktuella frågorna. Beroende på ämnet ska användare involveras direkt i gruppen eller i deltagande kommuner. Företag och branschorganisationer ingår inte i gruppen, men anses som en viktig samverkanspart.

SKR hade i en överenskommelse med Vinnova enats om uppdrag och finansiering för Beställarnätverk välfärdsteknik för 2017–2019. Uppdraget var att underlätta arbetet med att upphandla välfärdsteknik genom att publicera rekommendationer samt att stimulera innovation och utvecklingen av nya tjänster genom att kommunicera behov och utmaningar till marknaden.

75 Jfr www.upphandlingsmyndigheten.se/omraden/dialog-och-innovation/bestallarnatverk/

Figur 6.2 Exempel på nationell och regional samverkan som berör e-hälsa och välfärdsteknik

1 Se kapitel 3.6.2.

Nätverket väljer själva vilka frågor som ska prioriteras, men fokus ska vara på frågor där kommuner har svårt att nå framgång på egen hand. Gruppen arbetar med frågor som hänger nära samman med upphandlingsprocessen, t.ex. behovs- och riskanalys samt utvärdering. Fokus ligger på att ta fram underlag som kunskap, analyser, metoder och rekommendationer om till exempel krav och kriterier som kan användas av kommuner i samband med upphandling. Arbetet präglas av en strävan att möjliggöra innovationsupphandlingar. En viktig del är att få fram väl fungerande funktionskrav inklusive metoder för prövning och utvärdering. Nätverket har också deltagit i arbetet med E-hälsomyndighetens regeringsuppdrag om nationellt stöd.76

Beställarnätverk välfärdsteknik har tagit fram en vägledning för upphandling av välfärdsteknik.77 Vägledningen gavs ut i januari 2018 och reviderades 2018. Den reviderade versionen är helt digital och publicerades successivt under januari–februari 2019. Vägledningen är tänkt att användas av både verksamhetsföreträdare och upphandlare.

Här ska också nämnas beställarnätverk socialtjänsten som SKR driver för att stödja kommunerna i arbetet med att modernisera och digitalisera sina verksamhetssystem. Många kommuner efterfrågar mer nationellt stöd i arbetet med att upphandla nya verksamhets-

76 E-hälsomyndigheten (2019), s. 11. 77 SKR (2019). Upphandling av välfärdsteknik En vägledning https://rapporter.skl.se/upphandlingav-valfardsteknik.html

Rådet för styrning

med kunskap

Huvudmannagruppen

Partnerskapet

– en modell för samverkan mellan SKL,

Socialstyrelsen och Regional samverkan

Nationella

samverkansgruppen för kunskapsstyrning i socialtjänsten (NSK-S)

Nationella nätverk med regionala representanter

  • Digitalisering inom socialtjänst
  • Missbruk och beroende (MILK)
  • Funktionshinder
  • Äldre
  • Barn och unga
  • Kvinnofrid
  • Systematisk uppföljning

SKL:s nätverk för RSS

Beställarnätverket

för välfärdsteknik

Socialchefsnätverket

Beställarnätverket

för Socialtjänsten

Nätverk för e-hälsa

Hjälpmedelsnätverket

Beställarnätverket

för bredband

Bredbandskoordinatorer

1

system och i dialogen med leverantörer av befintliga system. För att stödja kommunerna leder SKR därför ett beställarnätverk för hela socialtjänstens verksamhetssystem (individ- och familjeomsorg, äldreomsorg, LSS, socialpsykiatri och kommunal hälso- och sjukvård). Arbetet pågår 2019–2022 och medfinansieras av Vinnova.

Slutligen ska framhållas att SKR under våren 2020 ska etablera ett

beställarnätverk inom området bredbandsanslutning för offentliga

digitala tjänster. Syftet är att stötta beställarrollen samt att skapa en mötesplats och plattform för att diskutera behov, strategiska vägval och formulera krav inför upphandling av bredbandsanslutning.78

Annat stöd för verksamhetsutveckling och digitalisering

Förändringsledningsprogrammet LEDA för smartare välfärd initierades av SKR i samarbete med Vinnova med syftet att öka hastighet, nytta och kvalitet i införandet av digitala lösningar. Hälsa och omsorg i en digital värld var en av de två inriktningarna i LEDA för smartare välfärd. Programmet skulle identifiera, beskriva och sprida vad som möjliggör utveckling och vad som kan stå i vägen. Genom ökad förståelse för vad som utmärker ett lyckat införande av ny teknik skulle programmet gynna vidare utveckling inom alla kommuner. Under 2016–2017 deltog 20 kommuner. Slutrapporter och lärdomar från projektet finns publicerade, men satsningen förefaller inte ha fått någon samordnad fortsättning.

SKR har dock nyligen ingått en överenskommelse med regeringen om ett kompetenslyft hos ledningen i kommuner och regioner, Kompetenslyft för ökad digital kompetens hos ledning i kommuner

och landsting 2018–2020. Uppdraget ska slutrapporteras senast den

28 februari 2021. Med ledning avses politiker, ledande tjänstemän och andra nyckelpersoner inom kommuner och regioner. Syftet är att öka deras förmåga att ta tillvara digitaliseringens möjligheter och hantera dess utmaningar samt öka takten i moderniseringen av välfärden och den offentliga sektorn.

SKR avser att ta fram material för att användas i utbildningar, nätverk och andra forum för målgruppen t.ex. SKR:s ordförandedag, chefsnätverk, toppledarprogram etc., liksom material för inspiration

78Källa: SKR.

och agendasättning med fokus på ledningens engagemang och ansvarstagande för digitalisering samt vikten av utveckling och innovation. SKR avser även att ta fram ett självskattningsverktyg i syfte att utifrån den egna, gruppens och organisationens digitala kompetens aggregera en bild av ledningens samlade förmåga att leda förändringsarbete med digitalisering. SKR avser att erbjuda såväl regionala som lokala workshops som är lokalt anpassningsbara. Man planerar att erbjuda ett fördjupat återkommande stöd till en mindre grupp kommuner och regioner för att få fram goda förebilder. SKR ska utarbeta vägledningar till mer sektorsspecifikt kunskapsmaterial. När det gäller kunskapsmaterial kring frågor som är av generell karaktär för offentlig sektor är samarbete med sektorsmyndigheter nödvändigt. Utgångspunkten är att allt material ska publiceras under licensformer som möjliggör delning och återanvändning.

7. Rättsliga utgångspunkter

7.1 Rättsliga förutsättningar för vård och omsorg vid nedsatt beslutsförmåga.

7.1.1 Socialtjänsten

Enligt 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, ska verksamheten bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Av 3 kap. 5 § SoL följer att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Bestämmelsen, som är av grundläggande betydelse för socialtjänsten, innebär att varken socialnämnden eller socialarbetarna får vidta insatser ”över huvudet” på klienterna.1

Såväl handläggningen av ärenden som genomförandet av sociala insatser och vårdinsatser ska grundas på den enskildes självbestämmande och frivillighet.2 Vid valet mellan olika insatser ska stor hänsyn tas till den enskildes önskan. Vidare krävs som regel en ansökan från den enskilde för beslut om bistånd.3 När det gäller uppsökande verksamhet ska socialnämnden enligt förarbetena vända sig till den saken rör, upplysa om vad som har blivit känt och föreslå stöd- och hjälpinsatser. Utredning bör endast inledas i samförstånd med den enskilde, såvida det inte är fråga om sociala nödsituationer. I förarbetena sägs också att om den enskilde avvisar erbjuden hjälp, kan nämnden som regel inte vidta någon ytterligare åtgärd. Undantag måste dock göras i de fall då nämnden oberoende av den enskildes samtycke kan vara skyldig att handla på grund av speciallagstiftning.

1 Se förarbetena till dåvarande 9 § socialtjänstlagen (1980:620) som har samma lydelse som 3 kap. 5 § SoL; Regeringens proposition om socialtjänsten (prop. 1979/80:1), del A, s. 528. 2Prop. 1979/80:1 s. 208 f. Enligt Socialstyrelsens handbok ”Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten” kan ett ärende hos nämnden aktualiseras på i princip tre olika sätt: genom ansökan eller begäran, genom anmälan eller på annat sätt (s. 351). 3 Jfr t.ex. JO:s beslut den 16 december 2009, dnr 4248-2008.

Den grundläggande bestämmelsen om bistånd finns i 4 kap. 1 § SoL. Rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL förutsätter en individuell behovsprövning (jfr bl.a. RÅ 1991 ref. 61), varvid biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Av 4 kap. 2 a § SoL, som infördes i juli 2018, framgår att socialnämnden utan föregående behovsprövning får erbjuda hemtjänst till äldre personer. Ett sådant erbjudande förutsätter dock att den äldre personen har informerats om i vilken utsträckning och på vilket sätt han eller hon kan påverka utförandet av insatserna, på vilket sätt kommunen följer upp insatserna och rätten att alltid kunna ansöka om bistånd enligt 1 §. Kommunen ska i dessa fall följa upp insatserna med utgångspunkt i kommunens riktlinjer, insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § och värdegrunden i 5 kap. 4 §.

Av förarbetena till SoL framgår att vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad (prop. 2000/01:80 s. 91). Frågor som rör insatsens närmare utformning kan heller inte prövas i domstol. Om en domstol beviljar bistånd ska domstolen normalt inte gå närmare in på utformningen av insatsen utan överlåta det till kommunen, se t.ex. HFD 2013 ref. 39. I ett liknande rättsfall yttrade Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) att den enskilde hade rätt att få prövat om den av kommunen beslutade insatsen på ett godtagbart sätt tillgodosåg hans individuella behov. Däremot ankom det inte på domstolarna att begränsa kommunens möjligheter att utforma insatsen på ett lämpligt sätt.4 HFD uttalade bl.a. följande.

Vid de bedömningar och avvägningar som ska göras för den närmare utformningen måste hänsyn tas till lokala förhållanden som organisatoriska aspekter, tillgång till adekvat personal m.m. En viss flexibilitet måste också finnas. Ett ställningstagande till detaljerna i utformningen av en viss insats torde dessutom ofta vara att betrakta som ett beslut om verkställighetsåtgärder, och rena verkställighetsbeslut anses inte vara överklagbara (jfr RÅ 2007 ref. 62 I och II samt RÅ 2010 ref. 91).

4HFD 2011 ref. 48. Målet gällde insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

7.1.2 Hälso- och sjukvård

I början av 1900-talet torde det ha varit vanligt med uppfattningen att patienten redan genom att anlita läkarens tjänster underförstått också lämnat ett generellt samtycke till samtliga de åtgärder som läkaren kan finna det lämpligt att vidta i sin strävan att återställa patientens hälsa eller i vart fall lindra patientens lidande.5 Enligt detta synsätt behövde inte patienten tillfrågas om han eller hon var villig att underkasta sig åtgärderna, eller ens närmare informeras. Ett sådant synsätt förutsätter att man frånkänner patienten självbestämmanderätt och inte värdesätter patientens aktiva medverkan i vården.

Detta är emellertid oförenligt med nu gällande rätt. Hälso- och sjukvården ska numera så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, se 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821), förkortad PL.6 Bestämmelsen bygger på 2 a § i äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det också stod att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.7 Även av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten ska visas omtanke och respekt.

Patientlagens fjärde kapitel har rubriken ”Samtycke”. I 4 kap. 1 § anges att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras och i 4 kap. 2 § anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke, om inte annat följer av lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. 1 och 2 §§ (ofta kallat informerat samtycke). Patienten ska bl.a. få information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (3 kap. 1 §). Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (3 kap. 6 §). Enligt förarbetena måste den som lämnar informationen hjälpa mottagaren att värdera informationen, ge

5 Rynning, E. (1994). Samtycke till medicinsk vård och behandling: en rättsvetenskaplig studie. s. 329. 6Patientlagen syftar enligt sin första paragraf till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska även stödja patientens möjlighet att medverka och vara medskapande i vårdprocessen. 7 I förarbetena angavs att bestämmelsen skulle bidra till att ge patienterna möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdsinsatserna. Patienten kan dock inte själv få bestämma vilken vård som ska ges och patientens medverkan kan aldrig innebära att kraven på att vården och behandlingen ska ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eftersätts (prop. 1981/82:97 s. 50).

aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande. I detta ingår att så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Patienten kan lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden (4 kap. 2 § andra stycket PL).8 Enligt förarbetena kan detta ske genom att patienten genom sitt agerande visar att han eller hon samtycker till en åtgärd, genom att exempelvis underlätta vid blodprovstagning9 (s.k. konkludent handlande). Patienten när som helst kan ta tillbaka sitt samtycke (tredje stycket).

För att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa föreskrivs i 4 kap. 4 § ett undantag från regeln om krav på samtycke:

Patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas.

Det är bara sådan vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa som får ges utan patientens samtycke. Det ska således vara fråga om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning.10

Enligt författningskommentaren kan andra orsaker till att patienten inte kan ge sitt samtycke än att han eller hon är medvetslös vara att patienten är okontaktbar på grund av chock, är på väg in i medvetslöshet eller är påverkad av exempelvis narkotiska preparat. Bestämmelsen är även tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna beslutsförmåga befinner sig i en nödsituation. Under den tid ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation anses vara för handen. När så inte längre är fallet kan vård inte längre ges med stöd av denna bestämmelse, även om patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja. Bestämmelsen ska således inte tillämpas för att t.ex. fortlöpande kunna bereda en person som är varaktigt beslutsoförmögen hälso- och sjukvård som inte är av akut karaktär. I dessa fall torde stöd för vården även fort-

8 Av bestämmelsen framgår att den är subsidiär till annan lagstiftning. 9Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 57. 10Prop. 2013/14:106 s. 57 och 120.

sättningsvis få hämtas i den allmänna nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § brottsbalken, enligt förarbetena. 11 Det har dock ifrågasatts om sådant stöd kan anses tillräckligt, se t.ex. i SOU 2015:80.12

Att hälso- och sjukvårdsåtgärder inte får vidtas utan patientens samtycke framgick före patientlagens ikraftträdande endast indirekt. Av förarbetena till den äldre hälso- och sjukvårdslagen framgår dock att patienten i princip ansågs ha en obegränsad rätt att avstå från behandling och att han eller hon därmed kunde kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas (jfr prop. 1981/82:97 s. 118).

I patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, finns vissa regler gällande behandling av personuppgifter som rör människor med nedsatt beslutsförmåga. Det handlar dels om sammanhållen journalföring, dels om nationellt kvalitetsregister. Sammanhållen journalföring är en benämning för ett elektroniskt system som möjliggör att vårddokumentation görs åtkomlig för andra vårdgivare genom direktåtkomst. Härigenom kan offentliga och privata vårdgivare bygga upp system för elektroniskt utlämnande i gemensamma databaser eller andra gränsöverskridande informationssystem för utbyte av individuell patientinformation.13 14

Enligt 6 kap. 2 § PDL har patienten rätt att motsätta sig att uppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring. En förutsättning för att uppgifter om en patient ska få göras tillgängliga för andra vårdgivare är enligt tredje stycket att patienten i förväg har informerats om vad den sammanhållna journalföringen innebär och om att det är möjligt att motsätta sig personuppgiftsbehandlingen.15 I 6 kap. 2 a § PDL finns dock ett undantag: En vårdgivare får göra uppgifter om en patient som inte endast tillfäl-

ligt saknar förmåga att ta ställning enligt 2 § tillgängliga om patientens

11Prop. 2013/14:106. s. 120 f. 12 Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. (2015). 13 Landstingen skapade inom ramen för regeringens strategi för Nationell eHälsa tjänsten Nationell patientöversikt (NPÖ) som bygger på bestämmelserna om sammanhållen journalföring och medger sammanhållen journalföring över hela riket, förutsatt att vårdgivare har tecknat tjänstekontrakt med Inera AB om att få ansluta sig till tjänsten antingen som ”producent” eller ”konsument” av information. De flesta privata vårdgivare är indirekt anslutna via regionernasit-plattformar. Även vissa kommuner har anslutit sig. 14 Se prop. 2007/08:126 s. 170. Sådan direktåtkomst är inte tillåten mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst Den kommunala hälso- och sjukvården har däremot sådana möjligheter. 15 Bestämmelsen i 6 kap. 2 § PDL kompletteras av en sekretessbrytande bestämmelse i 25 kap. 11 § OSL som innebär att hälso- och sjukvårdssekretessen inte hindrar att uppgift lämnas till en myndighet som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare enligt reglerna om sammanhållen journalföring.

inställning till sådan behandling av personuppgifter så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig behandlingen av personuppgifter.

I författningskommentaren till 6 kap. 2 a § PDL anges bl.a. följande.16 Med att ta ställning avses det förhållandet att patienten inte har förmåga att ta ställning till om han eller hon ska motsätta sig att personuppgifter om honom eller henne ska få göras tillgängliga för andra vårdgivare i sammanhållen journalföring eller ta del av information som ska lämnas enligt sistnämnda paragraf. Förmågan för patienten att ta ställning kan exempelvis påverkas av olika former av kognitiva störningar. Oförmåga kan uppstå av många skäl. Exempelvis behöver demens inte alltid medföra att personen har nedsatt förmåga i alla avseenden. I tidigt stadium kan personen ofta ta ställning till vård- och behandlingsinsatser eller den informationshantering som föranleds inom hälso- och sjukvården. Förmågan att ta ställning till frågor om personuppgiftsbehandling måste bedömas i det enskilda fallet.

Vidare anges följande. Hur omfattande åtgärder vårdgivaren behöver vidta för att klarlägga inställningen får avgöras av förhållandena i det enskilda fallet. Med att det inte finns anledning att anta menas att det inte ska föreligga konkreta omständigheter som visar att patienten skulle motsätta sig personuppgiftsbehandlingen. En vårdgivare kan t.ex. ha fått information av en närstående eller en vård- och omsorgsanställd om att patienten skulle ha motsatt sig att dennes personuppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring. Sådan information får anses medföra att någon personuppgiftsbehandling i form av tillgängliggörande i ett system för sammanhållen journalföring inte bör ske. Skulle omständigheterna vara sådana att patienten när han eller hon hade förmåga att ta ställning har givit uttryck för att han eller hon inte vill att vårdgivare ska tillgängliggöra personuppgifterna för annan vårdgivare så bör inte heller uppgifterna tillgängliggöras genom sammanhållen journalföring. Detta bör gälla under förutsättning att inte alltför lång tid har förflutit mellan viljeyttringen och oförmågan att ta ställning. Saknas kännedom eller går det inte att ta reda på vad patienten har för inställning och finns det inte någon omständighet som visar att patienten skulle

16Prop. 2013/14:202 s. 41.

motsätta sig personuppgiftsbehandlingen så kan personuppgifterna göras tillgängliga med stöd av denna paragraf.

I förarbetena anfördes vidare bl.a. följande.17

Enligt regeringens mening måste en avvägning göras mellan den personliga integriteten och det intresse som ska tillgodoses med ett tillgängliggörande av personuppgifter för personer som inte själva kan fatta dessa beslut. Möjligheten att tillgängliggöra personuppgifter i ett system för sammanhållen journalföring för personer med nedsatt beslutsförmåga måste därför framstå som proportionerligt i förhållande till ändamålet. Regeringen bedömer att behovet av skydd för patientens liv och hälsa väger tyngre än dennes behov av skydd för den personliga integriteten. Regeringen har i detta också beaktat den sekretessbrytande bestämmelse som i dag är tillämplig och som innebär att uppgifterna i sig kan lämnas ut på sedvanligt vis.

Regeringen föreslog samtidigt och på liknande grunder att det ska vara tillåtet att behandla personuppgifter i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister för enskilda som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till detta om hans eller hennes inställning till sådan personuppgiftsbehandling så långt som möjligt klarlagts och det inte framkommer att han eller hon skulle ha motsatt sig personuppgiftsbehandlingen (huvudregeln är att personuppgifter inte får behandlas i ett kvalitetsregister, om den enskilde motsätter sig det). En sådan bestämmelse återfinns nu i 7 kap. 2 a § PDL:

För den enskilde som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta

ställning enligt 2 § första stycket får personuppgifter behandlas i ett

nationellt eller regionalt kvalitetsregister, om

1. hans eller hennes inställning till sådan personuppgiftsbehandling

så långt som möjligt klarlagts, och

2. det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha mot-

satt sig personuppgiftsbehandlingen.

Av förarbetena framgår att bl.a. Datainspektionen avstyrkte förslaget, bl.a. för att lagförslaget saknade krav på att de utredningar som görs av den beslutsoförmögnes inställning ska dokumenteras. Regeringen anförde emellertid att förutsättningarna för att kvalitetssäkra och utveckla vården för personer som i dag eller i framtiden har nedsatt beslutsförmåga är begränsade och ansåg att det ska finnas lika goda legala förutsättningar att förbättra vården, omhändertagandet och

17Prop. 2013/14:202 s. 19.

livskvaliteten för personer med nedsatt beslutsförmåga som det gör för personer som kan samtycka och ge uttryck för sin inställning i dessa frågor. Det handlar om bärande värden i samhället och om att tillgodose alla människors behov av trygghet och rätt till bästa möjliga vård och omhändertagande. Det ansågs inte acceptabelt att det saknas legala förutsättningar för förbättringar av vården, ett gott och patientsäkert omhändertagande och ett aktivt arbete med livskvaliteten för personer med nedsatt beslutsförmåga. En patient som saknar möjlighet att samtycka till eller motsätta sig registrering i kvalitetsregister ska inte riskera sämre vård än andra patienter, anförde regeringen (prop. 2013/14:202 s. 29 f.).

En särskild fråga som berördes av regeringen på s. 35 var om och i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen bör dokumentera bedömningen av beslutsförmågan. Utredningen om rätt information i vård och omsorg hade inte föreslagit några ytterligare dokumentationskrav18 än de som redan i dag följer av gällande bestämmelser i PDL och av Socialstyrelsens föreskrifter. Flera remissinstanser hade synpunkter på dokumentationen av bedömningen av beslutsförmåga. Regeringen anförde därvid bl.a. följande.

Regeringen anser att hälso- och sjukvården redan i dag omfattas av en omfattande dokumentationsskyldighet. Redan av nuvarande regelverk följer att de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten ska dokumenteras i patientjournalen (3 kap. 6 § PDL). Det handlar bl.a. om väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om diagnoser samt om vidtagna och planerade åtgärder. … Regeringen anser att det av ovanstående följer att hälso- och sjukvårdspersonalen bör dokumentera att man bedömt att patienten saknade förmåga att lämna samtycke samt att man bedömt att uppgifterna behövdes för den vård som var nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd. Det möjliggör en spårbarhet i journalsystemen och en uppföljning av sådan åtkomst som sker med stöd av den bestämmelse som föreslås. Även andra grunder för åtkomst till journaluppgifter genom sammanhållen journalföring bör lämpligen dokumenteras i patientjournalen. Regeringen finner inte anledning att ytterligare reglera dokumentationsskyldigheten i lag. Behov av ytterligare föreskrifter inom området för att tydliggöra dokumentationsskyldigheten bör i så fall utfärdas på myndighetsnivå och komplettera de av Socialstyrelsen gällande föreskrifterna om informationshantering och journalföring.

18 Utredningen om rätt information i vård och omsorg, överlämnade i juni 2013 sitt delbetänkande Rätt information – Kvalitet och patientsäkerhet för vuxna med nedsatt beslutsförmåga (SOU 2013:45).

7.1.3 Närmare om olika former för att lämna samtycke

I den juridiska doktrinen har under lång tid förts diskussioner om olika typer av samtycken och i vad mån de kan ligga till grund för åtgärder inom hälso- och sjukvården samt den sociala omsorgen.19En helt grundläggande förutsättning för att ett samtycke ska anses giltigt är förstås att det har avgetts frivilligt.20

Ett samtycke kan vara skriftligt. Skriftliga samtycken har fördelar i bevishänseende, t.ex. vid disciplinförfaranden mot personal. Det är dock mindre vanligt inom svensk hälso- och sjukvård. Dessutom utgör ett skriftligt samtycke knappast någon garanti för att personen verkligen har förstått innebörden av situationen. Det kan också ge det felaktiga intrycket av att man ingått ett avtal som inte får brytas, när i själva verket ett samtycke får återkallas när som helst.21

Ett vanligt sätt att tillkännage sin inställning till en hälso- och sjukvårdsåtgärd är att uttrycka ett muntligt samtycke. Den stora fördelen med denna samtyckesform är att det kan ingå som ett naturligt led i det föreskrivna samrådet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Det är också mindre resurskrävande än ett skriftligt förfarande, även om det bör dokumenteras på något sätt.

Om en person inte i ord ger uttryck för ett samtycke, kan ett samtycke likväl komma till uttryck genom patientens handlande, s.k.

konkludent samtycke, en sorts tyst samtycke. Patienten kan t.ex. ta

emot och svälja erbjuden medicin. Detta är troligen den vanligast förekommande samtyckestypen inom hälso- och sjukvården, i vart fall beträffande åtgärder av mindre ingripande art.22 Hälso- och sjukvårdspersonalen informerar om vad som planeras, varpå patienten ställer sig till förfogande för åtgärdens genomförande. Fördelen är att det är enkelt och tidsbesparande att patienten inte måste lämna ett muntligt eller skriftligt samtycke till varje liten åtgärd. Risken för missförstånd antas emellertid vara större. Elisabeth Rynning har fört fram att tillämpningen av konkludent samtycke, att inte särskilt efterfråga ett verbalt uttryckt samtycke, kan anses vittna om en mer nonchalant inställning till patientens självbestämmanderätt och det

19 Ett standardverk är Elisabeth Rynnings avhandling. Rynning (1994). Avhandlingen avspeglar dock rättsläget före patientlagen. 20 Jfr lag (1924:323) om verkan av avtal, som slutits under påverkan av en psykisk störning och 3 kap.28–31 §§ lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område. 21 Angående skriftliga samtycken, se Rynning (1994), s. 318 f. 22 Rynning (1994), s. 322.

principiella kravet på samtycke. Patienten kan få den felaktiga uppfattningen att det saknar betydelse om man samtycker till åtgärden eller ej. Enligt Rynning bör konkludent samtycke undvikas dels vid ingrepp av mer ingripande art, dels när patientens hälsotillstånd eller personliga förutsättningar är sådana att det finns en ökad risk för missförstånd.23

Om en person är fullt medveten om vilken åtgärd som planeras och rent faktiskt samtycker utan att på något sätt låter detta komma till uttryck kan ett inre samtycke sägas föreligga. Detta skiljer sig från ett konkludent samtycke genom att personen är helt passiv och neutral.24I detta läge kan alltså inte personalen med säkerhet veta att personen verkligen samtycker. Man kan bara presumera detta, på mer eller mindre goda grunder. Att godta ett inre samtycke skulle göra det svårt att fastställa att ett samtycke föreligger. Det kan t.ex. vara så att patienten på grund av sitt hälsotillstånd har svårt att åstadkomma ens en avvärjande gest. Enligt nuvarande lagstiftning är det heller inte tillräckligt som samtycke till vård och behandling.

Presumerat samtycke är ett begrepp som florerar inom äldre-

omsorgen och som utredningen ofta har stött på. Egentligen är uttrycket missvisande, eftersom det inte alls är fråga om något samtycke från personen utan om antaganden från personalens sida. I vissa äldre utredningar på hälso- och sjukvårdsrättens område finns exempel på att presumerade samtycken ansetts godtagbara.25 För att man ska kunna tala om samtycke fordras dock en viljeinriktning från den person som ska lämna samtycke, framhåller Rynning.26 Vad som möjligen skulle kunna presumeras är att patienten skulle ha samtyckt om han eller hon haft tillfälle att ta ställning i frågan, ett hypotetiskt samtycke. Detta är dock, som Rynning framhåller, inte fråga om något samtycke utan om en alternativ rättsgrund för vård.

Rynning tar upp att personalen kan ställas inför motstridiga uttryck för patientens vilja.27 Det torde inte vara alltför sällan förekommande att en patient i rädsla eller frustration över sin sjukdom och de föreslagna, kanske obehagliga, åtgärderna ger motstridiga uttryck för sin inställning. Patienten säger sig kanske samtycka, men undan-

23 Rynning (1994), s. 323, där hänvisas till SOU 1984:64 s. 176. 24 Rynning (1994), s. 325. 25 Se t.ex. i Socialberedningens betänkande Psykiatrin, rättssäkerheten och tvånget (SOU 1984:64 s. 176 f.), jfr Rynning (1994), s. 324. 26 Rynning (1994), s. 325. 27 Rynning (1994), s. 323.

drar sig samtidigt genomförandet av åtgärden. Det kan också förhålla sig tvärtom, dvs. att patienten underkastar sig åtgärden under verbala protester. Patientens ambivalens kan bero på rädsla inför en åtgärd som hon eller han trots allt ändå vill underkasta sig, men det kan också vara så att patienten inte riktigt har kunnat bestämma sig för vad hon eller han egentligen vill. Enbart det förhållandet att en patient ger uttryck för det obehag eller den smärta en åtgärd förorsakar behöver inte uppfattas som en protest mot dess genomförande. Att patienten protesterar verbalt men inte drar sig undan fysiskt kan dock t.ex. bero på oförmåga och svaghet orsakad av sjukdom eller ålderdom. I dessa fall måste hälso- och sjukvården närmare utreda om patienten samtycker till åtgärden eller ej.

Som redan nämnts finns det numera i 4 kap. 2 § PL en regel om att samtycke som regel endast är giltigt om det föregåtts av information som gör det möjligt för patienten att fatta beslut i den aktuella frågan, s.k. informerat samtycke (eng. informed consent). Man kan ha invändningar mot tillägget ”informerat”, då en förutsättning för ett samtyckes giltighet är att det lämnats med kännedom om relevanta omständigheter.28 Uttrycket är dock väl inarbetat.

Ett samtycke kan vara specifikt, dvs. omfatta vissa åtgärder. Dessvärre torde inhämtandet av kompletta, specificerade samtycken ofta vara en omöjlighet.29 Med allmänt samtycke brukar avses samtycke till en åtgärd vilket samtidigt omfattar även diverse under- och sidoåtgärder, risker m.m. Det gäller för åtgärder som är mer eller mindre nödvändiga för genomförandet av huvudåtgärden.30 31 Det kan vara så att patienten inte vill ta del i beslutsprocessen och så att säga ger sin läkare en generalfullmakt, eller ett ”samtycke in blanco” att bestämma vilka åtgärder som ska vidtas.32 Enligt Rynning bör ett sådant samtycke aldrig lämnas i form av ett konkludent samtycke.

Även om ett samtycke inte återkallats kan det ha blivit överspelat,

obsolet, antingen genom den tid som förflutit eller genom att förut-

sättningarna för den aktuella åtgärdens genomförande ändrats.33 Som

28 Rynning (1994), s. 24. 29 Rynning (1994), s. 327. 30 I NJA 1990 s. 442 tog Högsta domstolen ställning till räckvidden av ett samtycke till operation som syftade till att åtgärda patientens höftsmärta. Avskärning av en nerv hade inte diskuterats som en möjlighet och ansågs inte omfattas av patientens allmänna samtycke. 31 Så snart under- eller sidoåtgärden inte klart ingår i själva huvudåtgärden gäller inte det allmänna samtycket för denna. 32 Rynning (1994), s. 329 f. 33 Rynning (1994), s. 348.

Rynning konstaterat kan det bli besvärligt för hälso- och sjukvårdspersonalen när patientens aktuella inställning inte längre kan inhämtas för att hans eller hennes beslutskompetens avtagit.

Enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som för några år sedan gjorde en särskild tillsynsinsats riktad mot verksamheter där personer med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas, kan det innebära stora svårigheter att inhämta samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga.34 Som en verksamhet uttryckte saken:

Några av de enskilda kan inte svara och då försöker personalen i stället läsa av kroppsspråk och om den enskilde verkar trygg. Det skulle vara problematiskt att inhämta samtycke från den enskilde mer formellt och man måste hela tiden tänka för vems skull skyddsåtgärden görs.

Tillsynsinsatsen visade också att själva begreppet samtycke upplevdes komplicerat ute i verksamheterna. Man är inte insatt i olika former av samtycke och i vilka situationer dessa kan tillämpas. Personal har ibland också svårt att hantera krav från anhöriga som anser att åtgärder ska vidtas för att skydda den enskilde men som innebär begränsningar. Tillsynen visade att det förekom tvångs- och begränsningsåtgärder utan att personalen ansett sig ha samtycke.35

IVO anförde vidare att personer med nedsatt beslutsförmåga på många sätt är en utsatt grupp med stort behov av stöd och hjälp från sin omgivning. Att ge personer med nedsatt beslutsförmåga så mycket frihet och självbestämmande som möjligt är en stor utmaning för personalen. Det är ett ständigt balanserande på gränsen mellan skydd och begränsande tvång. För detta krävs personal med rätt kompetens och utbildning men också med ett förhållningssätt och en attityd som signalerar respekt för den enskilde, enligt IVO.36

34 IVO (2015). Skapa trygghet utan tvång. Rapport om tillsynsinsats vid verksamheter där personer

med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas. (Regeringsuppdrag S2013/4269/SAM, S2013/9047/SAM),

s. 5. 35 Detta skedde enligt IVO i betydligt större utsträckning inom LSS-boenden. IVO konstaterade dessutom att personalens kompetens är lägre i LSS-boenden. 36 IVO (2015), s. 6.

7.2. Grundlagsskyddet mot frihetsberövanden och tvång från det allmänna

Regeringsformen

Av målsättningsstadgandet i 1 kap. 2 § regeringsformen, förkortad RF, framgår att den offentliga makten ska utövas med respekt för den enskilda människans frihet och värdighet samt att det allmänna ska värna den enskildes privatliv och familjeliv.

De grundläggande bestämmelserna om fri- och rättigheter i svensk rätt finns i 2 kap. RF. De rättighetsbestämmelser som här är av störst intresse är 2 kap. 6 och 8 §§, se vidare nedan.

Skyddet enligt RF ges i princip enbart gentemot ”det allmänna”, dvs. domstolar, förvaltningsmyndigheter och andra som ägnar sig åt myndighetsutövning, men också normgivande organ som beslutar offentligrättsliga föreskrifter. De grundlagsskyddade fri- och rättigheterna kan däremot inte åberopas av medborgarna mot varandra.

Av 2 kap. 6 § andra stycket RF37 följer att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, som sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Bakgrunden till att grundlagsbestämmelsen infördes 2010 var att det ansågs att det inte lagts tillräcklig vikt vid integritetsskyddsaspekterna när ny lagstiftning arbetats fram och att integritetsskyddet rent allmänt värderats lågt. Avsikten med den nya grundlagsbestämmelsen var att påverka och främja respekten för individens självbestämmande och den fria åsiktsbildningen (prop. 2009/10:80 s. 176).

Undantag från det skydd som föreskrivs i 2 kap. 6 § kan endast föreskrivas i lag och då bara i syfte att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle (2 kap. 20–21 §§ RF). Sådana begränsningar får heller aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett begränsningen.

Vad som avses med övervakning respektive kartläggning får, enligt förarbetena, bedömas med utgångspunkt från vad som enligt normalt språkbruk läggs i dessa begrepp. Avgörande för om en åtgärd ska anses innebära övervakning eller kartläggning är inte dess syfte utan vilken effekt åtgärden har. Uttrycket enskilds personliga

37 Bestämmelsen infördes 2010.

förhållanden har samma innebörd som i tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Både åtgärdens omfattning och arten av det intrång som åtgärden innebär ska beaktas vid bedömningen av vilka åtgärder som kan anses utgöra ett ”betydande intrång”. Åtgärdens ändamål och andra omständigheter kan också ha betydelse vid bedömningen. Bestämmelsen omfattar endast sådana intrång som på grund av åtgärdens intensitet eller omfattning eller av hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga natur eller andra omständigheter innebär ett betydande ingrepp i den enskildes privata sfär.38

Påtvingat kroppsligt ingrepp

Enligt 2 kap. 6 § första stycket RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot bl.a. påtvingat kroppsligt ingrepp. Med påtvingat kroppsligt ingrepp avses i första hand våld mot människokroppen, men även läkarundersökningar, smärre ingrepp som blodprovstagning samt kroppsbesiktning. Inom kategorin kroppsbesiktning faller även sjukvård i mera allmän bemärkelse, varmed torde avses diverse mindre ingripande omvårdnads- och behandlingsåtgärder.39

Vad som avses med begreppet ”påtvingat” framgår endast indirekt av förarbetena. Där framgår t.ex. att framställningen avser sådana bestämmelser om kroppsbesiktning som innebär en skyldighet att underkasta sig läkarundersökning, medan fall då en läkarundersökning utgör en förutsättning för att man ska kunna beviljas en förmån (t.ex. sjukpenning) inte berörs av stadgandet.40 Petrén har fört fram att bestämmelsen inte är tillämplig då ett frivilligt samtycke lämnas. Ingreppet ska vara påtvingat i den meningen att det allmänna använder sig av någon form av maktmedel, t.ex. hot om sanktioner. Bestämmelsen gäller även situationen då en läkare i det allmännas tjänst utför ett operativt ingrepp på en nedsövd patient utan att denne på förhand gjorts införstådd med detta.41

38Prop. 2009/10:80 s. 250 f. 39SOU 2015:80 s. 124, med hänvisningar till SOU 1975:75 s. 356 f., prop. 1975/76:209 och Rynning (1994), s. 100 f. 40SOU 1975:75 s. 358–362. 41 Petrén, G., Ragnemalm, H. (1980). Sveriges grundlagar. Liber förlag, Uddevalla.

Begreppet ”påtvingat kroppsligt ingrepp” har blivit föremål för tolkningar i doktrinen.42 Bertil Wennergren har fört fram att det finns två alternativa tolkningar av begreppet:

1. Varje kroppsligt ingrepp som sker utan samtycke från personen själv (samtycket behöver dock inte vara uttryckligt och uttalat).

2. Varje kroppsligt ingrepp som sker mot personens vilja.

Wennergren anser för sin del att den senare tolkningen bör ges företräde, med hänvisning till bl.a. formuleringen av straffbestämmelsen om olaga tvång och att det rent språkligt är svårt att betrakta ett ingrepp som görs utan att inhämta ett samtycke som påtvingat – att handla egenmäktigt är inte liktydigt med att påtvinga något.43

Inom straffrätten förekommer distinktionen absolut och relativt tvång.44 Med relativt tvång förstås när den enskildes motvilja bryts ner eller om ett samtycke framkallas genom hot om någon sanktion.

Absolut tvång föreligger när den enskildes motstånd betvingas rent

fysiskt eller i situationer när den enskilde berövas möjligheten att på något sätt manifestera motstånd eller motvilja.

I JO 2016/17 s. 548 ansågs lämnande av urinprov som villkor för att få socialt bistånd som relativt tvång. Jämför även JO 2016/17 s. 110 där en patient som vårdades inom öppen rättspsykiatrisk vård lämnade ett urinprov som vid ett s.k. screeningtest misstänktes innehålla spår av narkotika. I väntan på en mer grundlig analys fick patienten välja mellan att frivilligt stanna kvar på kliniken eller att chefsöverläkaren påbörjade utredning om att konvertera den öppna vården till sluten rättspsykiatrisk vård. Patienten stannade därför kvar sju dagar till dess att provet kom tillbaka. JO såg detta som ett icke reellt samtycke eftersom det lämnats efter hot om en sanktion.45

Elisabeth Rynning ansåg i sin avhandling om samtycke till medicinsk vård och behandling att det inte kan uppställas något krav på att den enskildes motvilja mot ett ingrepp ska ha kommit till uttryck för att det ska anses som påtvingat. Samtidigt kan inte heller varje

42 Se även SOU 2015:80 s. 125. 43 Wennergren (1980). Enskilds rättsskydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp. I: Om våra rättig-

heter, s. 89.

44 Se t.ex. Jareborg, N. (1985). Brotten: första häftet: grundbegrepp, brotten mot person., Norstedts, 2 uppl., s. 267. 45 Se särskilt s. 118–125.

ingrepp som saknar samtycke anses som påtvingat. Det måste föreligga en hypotetisk motvilja, menade Rynning.46 Av avgörande betydelse för om ett ingrepp ska anses påtvingat är om den enskilde kan anses ha nödgats tåla det kroppsliga ingreppet.47

Enligt Rynning kan tvånget vara relativt och bestå i exempelvis påtryckningar i form av hot om våld och sanktioner av skiftande slag, eller absolut, vilket innefattar såväl fysiskt betvingande av motståndet som fall då den enskilde berövats möjligheten att ge uttryck för något motstånd eller motvilja mot ingreppet. Som exempel på den senare situationen nämns bl.a. att en medvetslös eller svårt sjuk person utsätts för åtgärder som han eller hon inte är införstådd med och att en fullt kontaktbar person hålls ovetande om ett ingrepps karaktär eller saknar kännedom om att ingreppet företas. För att ett ingrepp ska anses påtvingat krävs dessutom att det finns skäl att anta att den enskilde skulle ha motsatt sig detta om denne hade blivit tillfrågad och åtminstone i grova drag varit införstådd med åtgärdens innebörd. Ett antagande om en motvilja av detta slag, hypotetisk motvilja, kan antingen vara av objektiv karaktär, dvs. grunda sig på en inställning som människor i allmänhet skulle ha i motsvarande situation, eller av subjektiv karaktär, baserad på kunskap om den berörda individens personliga åsikter och förhållanden. I de fall då det inte finns tillräckligt underlag för ett antagande om hypotetiskt samtycke, är det enligt Rynnings uppfattning mycket tveksamt om ingreppet kan betecknas som påtvingat, samtidigt som det heller inte kan betecknas som frivilligt.48

Inom demenssjukvården kan uppstå situationer då det saknas underlag för att betrakta ett förfarande som frivilligt i patientlagens mening, eftersom den enskilde inte uttrycker någon viljeriktning inför den aktuella åtgärden. Om åtgärden är för patientens bästa torde hälso- och sjukvården i detta läge ändå vidta åtgärden i fråga. Åtgärden saknar då stöd i hälso- och sjukvårdsrätten. Därmed är inte sagt att den anställdes handlande är straffbart, vilket vi återkommer till. När det gäller åtgärder som vidtas med stöd av socialtjänstlagen är det mer diffust vad som är tillåtet, eftersom det inte är föreskrivet att samtycke krävs, bara att insatserna vilar på frivillighetens grund. Så länge den enskilde är helt passiv kan åtgärden inte anses påtvingad.

46 Se Rynning (1994), s. 107. 47 Rynning (1994), s. 103 ff. 48SOU 2015:80 s. 126.

Utrymmet för att vidta omvårdnadsåtgärder när personen inte ger uttryck för någon vilja är således större inom socialtjänsten än vad det är inom hälso- och sjukvården som det ser ut nu.

Vad gäller situationen då en person som är beslutsoförmögen har förordnats en ställföreträdare och denne ger uttryck för en inställning till ett ingrepp, anförde Rynning följande.49

Ytterligare en aspekt på begreppet påtvingat ingrepp ger frågan om vems inställning som är den avgörande i de fall där den enskilde inte kan anses kompetent att bestämma över sig själv och har en legal ställföreträdare. Kan ett ingrepp anses påtvingat om den på vilken ingreppet utförs motsätter sig det, men den legala ställföreträdaren ger sitt samtycke? Här måste svaret tveklöst bli ja! Oavsett den legala ställföreträdarens inställning utövas ju tvång mot den ingreppet avser. Ingreppet måste i detta fall anses påtvingat och fordrar därmed stöd i lag för att inte vara grundlagsstridigt.50

Rynning avvisade därefter möjligheten att kroppsliga ingrepp som en patient inte kan anses kompetent att själv samtycka till, men rent faktiskt har samtyckt till,51 skulle betraktas som påtvingade. Inte ens om den enskildes bristande förmåga medvetet har utnyttjats och det framstår som uteslutet att en beslutskompetent person skulle ha lämnat sitt samtycke, bör ingreppet anses påtvingat, enligt Rynning.

Personlig integritet

Ordet integritet härstammar från latinet52 och betyder oberoende, okränkbarhet eller frihet från obehörig påverkan.53 Integritet kan delas in i rumslig, materiell, kroppslig och personlig integritet. Den personliga integriteten har i sin tur en fysisk och en ideell dimension, där den förra avser skydd för personlig frihet och rörelsefrihet och

49SOU 2015:80 s. 126, som citerar Rynnings avhandling. 50 Om däremot ställföreträdaren säger nej men personen själv går med på ingreppet anser Rynning att ingreppet knappast kan anses påtvingat, även om det kan vara rättsstridigt. Detta fall är dock mera komplicerat, eftersom tillkomsten av den enskildes samtycke kan ha varit beroende av att hon/han inte har förstått ingreppets innebörd, omfattning och konsekvenser, dvs. just det förhållande som konstituerar den bristande förmågan att bestämma över sig själv i den aktuella frågan. Situationen företer alltså viss likhet med den där den enskilde hålls ovetande om ingreppets närmare innebörd. 51 Låt vara ett ur juridisk synvinkel icke hållbart samtycke. 52 Lat. integer betyder ren. 53SOU 1987:74 s. 43.

den senare skydd för ens personlighet och privatliv.54 Begreppet är knutet till värde och värdighet och avser varje människas oförytterliga egenvärde. Man talar om respekten för den enskildes integritet varmed också kan avses människovärdet som sådant. Förenklat handlar det om dels en negativt formulerad rätt att fredas från intrång i sin personliga sfär, dels en positivt formulerad rätt att få vara med och påverka sin egen situation. Integritet är således starkt kopplat till och hävdas genom autonomi eller självbestämmande.55

Det finns ingen definition eller beskrivning av personlig integritet om vilken det råder konsensus.56 En beskrivning som återkommer i förarbeten är att personlig integritet inbegriper det som normalt framstår som angeläget att värna om för att den enskilde ska vara tillförsäkrad en rimlig, fredad, privat zon som är skyddad från fysiska och psykiska intrång (Ds 1994:51, SOU 2008:3 och SOU 2016:41). Gemensamt för alla integritetskränkningar är att de innebär intrång i en skyddad zon som den enskilde är tillförsäkrad. Det är en av grundpelarna i rättssamhället att integritetsskydd i denna bemärkelse ska upprätthållas.57

Frihetsberövanden

I 2 kap. 8 § RF slås ett skydd mot frihetsberövanden fast. Ett frihetsberövande har i förarbetena definierats som att den enskilde är ”fängslad eller genom inspärrning eller annan övervakning eller dylikt är faktiskt förhindrad att förflytta sig utanför ett rum eller annat relativt starkt avgränsat område”.58

Skyddet för rörelsefriheten kan begränsas genom lag (2 kap. 20 § RF). Som exempel på begränsningar som har skett kan nämnas att enskilda får berövas sin frihet på grundval av straff- eller vårdlagstiftning. Bestämmelsen medför alltså bl.a. att ingen mot sin vilja får föras till eller kvarhållas på någon form av sjukvårdsinrättning om det inte finns lagstöd i det individuella fallet. När det gäller vård- och

54 Se SOU 1984:54 s. 42; SOU 1992:84 s. 187. 55SOU 1989:98 s.134. 56 Eng. privacy. 57SOU 1987:74 s. 43. 58Prop. 1975/76:209 s. 52.

omsorgslagstiftning finns sådant lagstöd bl.a. i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT.59

Angående begreppet frihetsberövande kan det alltså handla om att personen i fråga rent faktiskt är förhindrad att lämna vissa lokaler genom att han eller hon saknar nyckel till dörrarnas låsanordningar eller inte behärskar den teknik som krävs för att öppna dörren. JO uttalade bl.a. följande i ett ärende som gällde bl.a. användning av inbrottsskyddskåpa på lås för att förhindra äldre personer med demenssjukdom från att lämna sina bostäder.60

Enligt min mening måste med inlåsning förstås vidtagande av sådan särskild åtgärd som syftar till att den äldre på grund av sitt handikapp inte själv ska kunna öppna dörren. Det kan således enligt min mening inte anses tillåtet att använda skyddskåpan på ett sådant sätt att de äldre därigenom betas varje möjlighet att öppna dörren och lämna sin bostad.

Detsamma torde, enligt Rynning, gälla i det fallet nyckeln förvaras på en plats som är åtkomlig, men som den enskilde inte informeras om eller förväntas glömma bort. Avgörande är i dessa fall huruvida den enskilde rent faktiskt är hindrad att lämna området i fråga. Den enskildes inställning verkar således inte vara avgörande för om ett frihetsberövande föreligger eller ej, vilket är viktigt att notera.61 Rynning menar att ett frihetsberövande även kan ske genom att personalen lurar den enskilde till att tro att denne har en skyldighet att stanna på äldreboendet eller genom att personalen inte gör något för att korrigera en sådan villfarelse hos den enskilde.62

Ibland kan gränsdragningen mot påtvingade kroppsliga ingrepp enligt 2 kap. 6 § första stycket RF vara flytande. Fasthållande kan t.ex. betraktas både som ett kroppsligt ingrepp och – om det blir mera långvarigt – som ett frihetsberövande.63

7.3. Europakonventionen

Rätten till respekt för den personliga integriteten ingår som en del i rätten till respekt för privatlivet enligt den europeiska konventionen den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna

59 Dessutom är frihetsberövande tillåtet enligt smittskyddslagen (2004:168), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. 60 JO 1989/90 s. 212. 61 Se prop. 1975/76:209 s. 52, SOU 2004:112 s. 731. 62 Rynning (1994), s. 111 f. 63 Jfr prop. 1975/76:209 s. 56 f.

och de grundläggande friheterna, förkortad Europakonventionen, EKMR. Europakonventionen är inkorporerad i svensk rätt genom lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Av 2 kap. 19 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen.64

När det gäller skyddet för den fysiska integriteten ska först framhållas artikel 2 som föreskriver att envars rätt till livet ska skyddas genom lag. I artikel 3 slås fast att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåtgärder måste dock hållas inom den ram som anges i artikeln.

Enligt artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Den som är psykisk sjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver. Av artikel 5:4 framgår att var och en som berövas friheten ska ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Artikel 5 skyddar mot godtyckliga frihetsberövanden men inte mot begränsningar av rörelsefriheten, vilken hanteras av artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet och artikel 8.

Av artikel 8 följer att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.

Att uttömmande lista alla situationer som kan komma att omfattas av artikel 8.1 är svårt. Enligt Danelius har artikel 8 kommit att bli konventionens generalklausul i förhållande till övriga artiklar. En begränsande åtgärd som inte är allvarlig nog att klassas som ett frihetsberövande (artikel 5) eller tortyr (artikel 3) kan fortfarande fångas upp av artikel 8.1.65 Tvångsmedicinering, avskiljning, fastspänning och besöksförbud vid psykiatrisk tvångsvård är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. Domstolen har klargjort att begreppet privatliv bl.a. omfattar en persons fysiska och psykiska integritet, rätten till personlig utveckling och självbestäm-

64 Här kan också nämnas att inom Europarådet antogs år 1981 en konvention (nr 108) om skydd för enskilda vid automatisk databehandling av personuppgifter, den s.k. dataskyddskonventionen. Konventionens syfte är att säkerställa den enskildes rätt till personlig integritet i samband med automatiserad behandling av personuppgifter. Regleringen i dataskyddskonventionen kan ses som en precisering av skyddet enligt artikel 8 i Europakonventionen när det gäller automatiserad behandling av personuppgifter. 65 Danelius, H. (2015) Mänskliga rättigheter i europeisk praxis: en kommentar till Europakonven-

tionen om de mänskliga rättigheterna.

mande66. Tvingande medicinska ingrepp, hur små de än är, utgör en kränkning av rätten till privatliv.67

Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

I rättsfallet Storck mot Tyskland68, där Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter (Europadomstolen, ECHR) prövade om en kvinna som upprepade gånger varit föremål för psykiatrisk vård varit utsatt för olagligt frihetsberövande, fastslog domstolen att det objektivt sett ska röra sig om ett bestämt avgränsat område där den enskilde hålls kvar under en icke försumbar tid. Av Storck-fallet följer att ett samtycke kan ha betydelse för bedömningen om det är fråga om ett frihetsberövande enligt artikel 5.1 EKMR när den enskilde vårdas på institution. Samtycket är dock bara giltigt om den enskilde haft tillräcklig beslutsförmåga.69

I H.L. mot Storbritannien, där en person med autism vårdades frivilligt på en psykiatrisk klinik, fastslogs återigen att en bedömning av om ett frihetsberövande föreligger måste avgöras mot bakgrund av de faktiska omständigheterna i det specifika fallet. Om den enskilde inte är fri att när som helst lämna institutionen och den vårdande personalen har total kontroll över den enskildes vård och hur denne rör sig talar dock mycket för att ett frihetsberövande föreligger. Huruvida rummet eller vårdenheten är låst eller inte har enligt domstolen betydelse, men är inte avgörande.70 Domstolen framhöll att rätten till frihet är för viktig för att den enskilde ska kunna berövas denna rättighet endast genom att denne låtit sig tas i förvar.71

Här ska också nämnas fallet H.M. mot Schweiz. I målet ansåg en 85-årig kvinna att hon olagligen hade frihetsberövats då hon tvångsvis flyttades till ett äldreboende på grund av ”neglect” (försummelse i vården), vilket inte är en uppräknad grund för tvångsomhänder-

66 McDonald mot Storbritannien, dom den 20 maj 2014 (ansökningsnr 4241/12), p. 46, med där gjorda hänvisningar. 67 Y.F. mot Turkiet, dom den 22 juli 2003 (ansökningsnummer 24209/94), p. 33. 68 Storck mot Tyskland, dom den 16 juni 2005 (ansökningsnr 61603/00), p. 72. 69 Storck mot Tyskland, p. 76–77. 70 H.L. mot Storbritannien, dom den 5 oktober 2004 (ansökningsnr 45508/99), p. 91–92; Raninen mot Finland, dom den 16 december 1997 (ansökningsnr 20972/92), p. 63; Danelius (2015), s. 371. 71 H.L. mot Storbritannien, p. 91–92.

tagande i artikel 5.1 EKMR. Domstolen tog dock inte ställning till om grunden för omhändertagandet var konventionsenlig eller inte. I stället bedömde domstolen, mot bakgrund av de levnadsförhållanden som kvinnan levde under och det faktum att hon varit ambivalent inför flytten till äldreboendet, att det allmännas agerande inte var ett tvångsomhändertagande utan en ansvarsfull åtgärd från det allmännas sida som låg i linje med kvinnans intressen.72 Domstolen fokuserade således på den enskildes bästa i stället för på att flytten skedde utan den enskildes samtycke.

Avslutningsvis kan nämnas fallet Dodov mot Bulgarien där en kvinna med Alzheimers sjukdom hade försvunnit från det boende där hon vårdades. Den klagande, som var en anhörig till kvinnan, ansåg bl.a. att hennes försvinnande berodde på vårdhemmets försummelse i sin övervakning. Europadomstolen såg ett direkt samband mellan kvinnans försvinnande och antagliga död och fann därefter att den nationella regleringen inte skyddat rätten till liv i artikel 2 EKMR.73

7.4. Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna

EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna kodifierar grundläggande fri- och rättigheter som redan är erkända inom EU.74 Stadgan har samma rättsliga värde som ett fördrag75 och ska tillämpas vid tillämpning av unionsrätten, som t.ex. dataskyddsförordningen.76

I artikel 7 föreskrivs, med artikel 8 EKMR som förebild77, att var och en har rätt till respekt för sitt privatliv och familjeliv, sin bostad och sin korrespondens. Av artikel 8 följer att var och en har rätt till skydd för personuppgifter. Rättighetens innebörd är att personuppgifter ska behandlas lagenligt för bestämda ändamål och på grundval av den berörda personens samtycke eller någon annan legitim och

72 H.M. mot Schweiz, dom den 26 maj 2002 (ansökningsnr 39187/98), p. 40–49. 73 Dodov mot Bulgarien, dom den 17 januari 2008, (ansökningsnr 59548/00). 74 I stadgan bekräftas de rättigheter som har sin grund i medlemsstaternas gemensamma författningstraditioner och internationella förpliktelser, Europakonventionen, unionens och Europarådets sociala stadgor samt rättspraxis vid Europeiska unionens domstol och Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna. 75 Enligt artikel 6.1 i fördraget om Europeiska unionen. 76 Artikel 51. 77 I den mån en rättighet som erkänns i stadgan motsvarar en rättighet som också garanteras i EKMR ska rättigheten i stadgan ha samma innebörd och räckvidd som i konventionen.

lagenlig grund. Vidare har var och en rätt att få tillgång till insamlade uppgifter som rör honom eller henne och att få rättelse av dem.

Enligt artikel 52 måste varje begränsning i utövandet av de fri- och rättigheter som erkänns i stadgan vara föreskriven i lag och vara förenlig med det väsentliga innehållet i dessa fri- och rättigheter. Begränsningar får, med beaktande av proportionalitetsprincipen, göras endast om de är nödvändiga och faktiskt svarar mot mål av allmänt samhällsintresse som erkänns av unionen eller behovet av skydd för andra människors fri- och rättigheter.

7.5. FN:s resolution

FN:s generalförsamling antog 1991 en resolution med 25 principer för vård av personer med psykisk störning, The Protection of Persons

with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care.

Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast med lagstöd och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet eller andras grundläggande fri- och rättigheter.

Enligt princip 11 ska patientens behandling bygga på vederbörandes informerade samtycke. Behandling utan patientens informerade samtycke får dock ges när det från medicinsk synpunkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan ska ta skada. Sådan behandling får dock inte pågå längre än vad som är nödvändigt för att avvärja den fara som föranlett behandlingen (princip 11.8). När behandling ges utan informerat samtycke ska han eller hon, så långt det är möjligt, informeras om vad behandlingen går ut på och eventuella alternativ. Syftet härmed är att i så stor utsträckning som möjligt involvera patienten i behandlingsplanen (princip 11.9). Större medicinska eller kirurgiska behandlingar får ges en patient med psykisk störning endast under förutsättning att den nationella lagstiftningen medger det, att behandlingen bedöms vara den som bäst gagnar patienten och att denne ger sitt informerade samtycke till behandlingen. Om patienten inte är förmögen att ge sitt informerade samtycke får behandlingen genomföras först sedan en oberoende bedömning av densamma skett (princip 11.13).

7.6. Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin (Biomedicinkonventionen)

Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin78antogs 1996. Syftet med konventionen är att på grundval av de grundläggande principerna om respekt för mänskliga rättigheter och människovärdet i sig skapa ett skydd för människor i samband med hälso- och sjukvård och medicinsk forskning.79 Det finns även en förklarande rapport till konventionen. Europarådet har i en resolution från 2012 rekommenderat medlemsstaterna att underteckna, ratificera och fullt ut implementera konventionen.80

Sverige har undertecknat konventionen men inte ratificerat den. Den är alltså ännu inte bindande för Sverige. Sverige har även undertecknat tilläggsprotokollet om biomedicinsk forskning men inte heller det har ratificerats. Ett hinder har bedömts vara de krav som ställs på reglering rörande personer som inte kan lämna samtycke.81

Huvudregeln om samtycke finns i artikel 5. En medicinsk åtgärd inom hälso- och sjukvårdsområdet får endast företas efter att den berörda har lämnat sitt fria och informerade samtycke till åtgärden. Personen ska i förväg få erforderlig information om syftet med ingreppet och dess karaktär samt om konsekvenser och risker.

Enligt den förklarande rapporten är samtycket att betrakta som fritt och informerat om det lämnats på grundval av objektiv information (från personalen) om den planerade åtgärdens karaktär, eventuella konsekvenser och alternativa åtgärder samt om den som ska lämna samtycket inte har utsatts för press av något slag. Informationen ska vara individuellt anpassad.

Vidare anges att ett samtycke kan vara uttryckligt eller underförstått. I artikel 5 ställs inga formkrav utan formen är i hög grad beroende av ingreppets eller åtgärdens karaktär. Det råder enighet om att det uttryckliga samtycket inte är ändamålsenligt vid många rutinåtgärder, utan då är samtycket i regel underförstått så länge personen

78 Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine. 79 Till konventionen finns tilläggsprotokoll om bl.a. transplantation och biomedicinsk forskning. 80 Se punkten 6.1 i Protecting human rights and dignity by taking into account previously expressed wishes of patients, Resolution 1859 (2012). 81SOU 2015:80 s. 215.

är tillräckligt informerad. I andra situationer, t.ex. vid invasiva diagnostiska åtgärder eller behandling, kan ett uttryckligt samtycke krävas. Deltagande i forskning och organdonation förutsätter ett uttryckligt och specificerat samtycke.82

Enligt artikel 5 kan ett lämnat samtycke när som helst återkallas. Ett beslut om att återkalla ett samtycke ska, enligt den förklarande rapporten, respekteras så snart personen har fått fullständig information om konsekvenserna av beslutet. Denna princip innebär dock inte att t.ex. man måste respektera ett under pågående operation återkallat samtycke. Om ett avbrytande skulle innebära fara för patientens hälsa får operationen fortsätta.

I den förklarande rapporten anges att kravet på samtycke i vissa fall kan vara begränsat, t.ex. när det handlar om personer som inte kan lämna något samtycke (artikel 6), personer med psykisk störning (artikel 7) eller i nödsituationer (artikel 8).

När det gäller vuxna som på grund av psykisk störning, sjukdom eller liknande saknar förmåga att lämna samtycke till en medicinsk åtgärd får den endast genomföras med tillstånd av en ställföreträdare eller myndighet, person eller instans som lagen föreskriver (artikel 6.3).

I artikel 6.3 anges vidare att den berörda personen så långt möjligt ska delta i samtyckesförfarandet. Enligt den förklarande rapporten är det således nödvändigt att för den personen förklara betydelsen av och omständigheterna kring en medicinsk åtgärd och därefter inhämta hans eller hennes åsikt. Den som återfår förmågan att ta ställning i en fråga efter att initialt ha saknat densamma, ska därefter själv lämna samtycke till pågående vård eller behandling.

Den ställföreträdare, myndighet, person eller instans som ger sitt tillstånd till en medicinsk åtgärd ska på samma villkor få den information som krävs för ett informerat samtycke (artikel 6.4). Även ett samtycke som lämnas i den ordning som anges i artikel 6.2 och 6.3 får när som helst återkallas, dock endast i den berörda personens intresse (artikel 6.5). Hälso- och sjukvårdspersonalens främsta plikt är patientens bästa, vilket även är i linje med yrkesetiska riktlinjer. I själva verket är det läkarens skyldighet att skydda en patient mot beslut som tas av en person eller en instans, vars godkännande krävs, om beslutet inte är för patientens bästa. Nationell lag måste innehålla adekvata procedurregler för tvister av detta slag.

82SOU 2015:80 s. 217.

I den förklarande rapporten anges att det inte har ansetts nödvändigt att i artikel 6 reglera frågan om överklagande av beslut som fattas i den berörda personens ställe. Skälen som anges är följande. I och med att beslut får fattas endast av en ställföreträdare, myndighet, person eller organ som lagen föreskriver innebär detta i sig en möjlighet att överklaga i den ordning som föreskrivs i nationell lagstiftning. Denna bör alltså tillhandahålla en lämplig procedur för överklagande av den legala ställföreträdarens beslut.

De ”beslutsoförmögna vuxna” avgränsas i artikel 6:3 enligt följande:

Where, according to law, an adult does not have the capacity to consent to an intervention because of a mental disability, a disease or for similar reasons …

I konventionens förklarande rapport ges ett förtydligande i kommentar 43 att med ”similar reasons” menas ”such situations as accidents or states of coma, for example, where the patient is unable to formulate his or her wishes or to communicate them …”

Enligt Europarådet ska de närmare kriterierna bestämmas i enlighet med det nationella rättssystemet, då medlemsstaterna antas ha olika generella rättsliga lösningar för hanteringen av beslutsoförmögna, och ”the purpose of the Convention is not to introduce a single system for the whole of Europe but to protect persons who are not able to give their consent …”.83

Artikel 14 i tilläggsprotokollet innehåller ett processuellt krav:

1. Where the capacity of the person to give informed consent is in doubt, arrangements shall be in place to verify whether or not the person has such capacity.

I tilläggsprotokollets förklarande rapport utvecklas kravet:

Such persons may be those who have not been declared incapable of giving consent by a legal body, but whose capacity to give consent may be questionable due to an accident or due to a persistent or worsening condition, for instance. The aim of this paragraph is not to set out any particular arrangement for verification, but to require that such procedures exist. The arrangements would not necessarily be in the framework of the courts; they could be developed and implemented through professional standards.84

83 Explanatory note, comment 42. 84 Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning Biomedical Research, comment 81.

7.7. Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning

FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (CRPD) antogs 2006 och har ratificerats av Sverige. Konventionens fokus ligger på icke-diskriminering och den listar nödvändiga åtgärder som staterna ska vidta för att personer med funktionsnedsättning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

Artikel 12 innehåller bestämmelser om likhet inför lagen. I punkt 2 anges att konventionsstaterna ska erkänna att personer med funktionsnedsättning åtnjuter rättskapacitet på lika villkor som andra i alla hänseenden. Konventionsstaterna ska vidta ändamålsenliga åtgärder för att erbjuda personer med funktionsnedsättning tillgång till det stöd de kan behöva för att utöva sin rättskapacitet (punkt 3). Konventionsstaterna ska enligt artikel 12.4 även säkerställa att alla åtgärder som hänför sig till utövandet av rättshandlingsförmåga tillgodoser ”en ändamålsenlig och verksam garanti för att förhindra missbruk i enlighet med de mänskliga rättigheterna”. Sådana garantier ska säkerställa att åtgärder som hänför sig till utövandet av rättshandlingsförmåga bl.a. respekterar personens rättigheter, önskemål och preferenser och är fria från motstridiga intressen och otillbörlig inverkan samt är föremål för regelbunden översyn av en behörig, oberoende och opartisk myndighet eller ett rättsligt organ. Garantierna ska stå i proportion till den grad sådana åtgärder inverkar på personens rättigheter och intressen.

FN:s kommitté för konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning har även publicerat allmänna kommentarer till artikel 1285 som innehåller mer långtgående skrivningar om vad som förväntas av staterna.86 I kommentarerna till tredje punkten anges bl.a. följande.

I de flesta av konventionsstaterna som kommittén har granskat hittills har begreppen mental kapacitet (”mental capacity”) och rättshandlingsförmåga smält samman så att en persons rättshandlingsförmåga avseende ett visst slags beslut avlägsnas när denne anses ha nedsatt beslutsförmåga, ofta på grund av kognitiva eller psykosociala funktionsnedsättningar. Detta avgörs enbart utifrån diagnos av en

85 General comment No 1 (2014), Article 12: Equal recognition before the law. 86SOU 2015:80 s. 199.

nedsättning, om en person fattar ett beslut som bedöms få negativa konsekvenser, eller om en persons beslutsförmåga anses vara bristfällig. Det (sistnämnda) funktionella synsättet försöker bedöma mental kapacitet och förneka rättshandlingsförmåga i enlighet med detta. Detta funktionella synsätt har två huvudsakliga brister. Det första är att det tillämpas diskriminerande på personer med funktionsnedsättningar. Det andra är att det förutsätts korrekt kunna bedöma vad som pågår i det mänskliga sinnet för att sedan kunna neka en grundläggande mänsklig rättighet – rätten till likhet inför lagen – när en person inte bedöms som beslutsförmögen. Alla dessa metoder innebär att en persons funktionsnedsättningar och/eller beslutsfattande färdigheter tas som legitima skäl för att neka en person sin rättshandlingsförmåga och sänka hans eller hennes status som person i lagens mening. Artikel 12 tillåter inte ett sådant diskriminerande förnekande av rättshandlingsförmåga, utan kräver snarare att stöd ges i utövandet av rättshandlingsförmåga.

Vidare står det i kommitténs kommentarer till fjärde punkten att denna ska läsas tillsammans med resten av artikel 12 och hela konventionen, varefter anges följande. Punkten kräver att konventionsstaterna skapar lämpliga och effektiva garantier för utövandet av rättshandlingsförmåga. Det primära syftet med dessa garantier måste vara att garantera respekten för personens rättigheter, önskemål och preferenser. För att åstadkomma detta måste garantierna ge skydd mot övergrepp på lika villkor som andra. Om det, efter att betydande ansträngningar har gjorts, inte är praktiskt möjligt att fastställa en individs vilja och önskemål, måste ”bästa tolkning av vilja och önskemål” ersätta ”best interests”-bedömningar. Detta respekterar individens rättigheter, önskemål och preferenser, i enlighet med artikeln. Principen om ”best interests” ger inte garantier som överensstämmer med artikel 12 i förhållande till vuxna. Paradigmet om ”vilja och önskemål” måste ersätta paradigmet om ”best interests” för att säkerställa att personer med funktionsnedsättning åtnjuter rättshandlingsförmåga på samma villkor som andra.

I SOU 2015:80 kommenteras artikel 12 CRPD enligt följande:

I litteraturen har konstaterats att artikel 12 lämnar många frågor olösta. Ett exempel är frågan huruvida artikel 12 innebär att termen ”mental capacity” aldrig kan användas i lagstiftning, p.g.a. att när denna bedömning görs är den så tätt sammankopplad med själva tillståndet för personen med funktionsnedsättning. Och för det fall artikel 12 kräver en övergång från den traditionella dualistiska modellen, där det görs en indelning i kapacitet

och avsaknad av kapacitet, till ett system som bygger uteslutande på stöd i beslutsfattandet; hur ska ett sådant system utformas och kunna fungera?

Flera artiklar kan vara av intresse för frågor om åtgärder utan samtycke. Personer med funktionsnedsättning har, enligt artikel 25, rätt att åtnjuta bästa möjliga hälsa och utan att diskrimineras på grund av funktionsnedsättningen. Staterna ska bl.a. erbjuda personer med funktionsnedsättning samma utbud, kvalitet och standard avseende gratis eller subventionerad hälso- och sjukvård samt insatser och behandlingsprogram som erbjuds andra personer. Staterna ska också kräva att hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller vård av samma kvalitet till personer med funktionsnedsättning som till andra, med deras fria och informerade samtycke (punkt d). I artikel 28.2 anges bl.a. att personer med funktionsnedsättning har rätt att åtnjuta social trygghet utan att diskrimineras och att staterna ska vidta ändamålsenliga åtgärder för att trygga och främja denna rätt.

7.8. Europarådets rekommendation om hjälpbehövande vuxna

Europarådets ministerkommittés rekommendation R (99) 4 om hjälpbehövande vuxna87 från 1999 innehåller principer som syftar till att

göra en avvägning mellan den enskildes rätt till självbestämmande och skyddsbehov. Rekommendationen är varken bindande för Sverige eller Europadomstolen för mänskliga rättigheter, men den senare har hänvisat till rekommendationens bestämmelser och uppgett att den ger uttryck för en gemensam europeisk standard för regler om ställföreträdarskap. Rekommendationen har också framhållits i svenska statliga utredningar om ställföreträdarskap.88

Rekommendationen är indelad i fem delar. I den första delen om tillämpningsområdet anges att rekommendationen tar sikte på skyddet för vuxna som till följd av försämringar eller brister i personlig förmåga inte klarar av att på egen hand fatta beslut som berör deras personliga eller ekonomiska angelägenheter, eller som inte kan förstå, uttrycka eller agera utifrån sådana beslut och som till följd av detta inte kan bevaka sina intressen. Bristerna kan bero på psykisk

87 Council of Europe Committee of Ministers Recommendation No. R (99) 4 of the Committee of Ministers to Member States on Principles Concerning the Legal Protection of Incapable Adults. 88 Se SOU 2004:112, SOU 2015:80.

oförmåga, sjukdom eller liknande orsaker. I Europarådets till rekommendationen förklarande memorandum förklaras att det exempelvis handlar om personer som på grund av sitt tillstånd fattar uppenbart irrationella beslut eller som inte kan agera utifrån beslutet för att hon exempelvis glömt bort detsamma minuten senare.

De övriga fyra delarna innehåller totalt 28 principer som medlemsstaternas regeringar rekommenderas att införliva i sin lagstiftning. De fyra delarna rör styrande principer (princip 1–10), processuella principer (princip 11–17), ställföreträdarnas roll (princip 18–21) och åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet (princip 22–28).

Rekommendationen förespråkar flexibla ställföreträdarsystem som möjliggör skräddarsydda lösningar för att skydda beslutsoförmögna personers ekonomiska och personliga angelägenheter och som samtidigt är ”proportionella och inte mer ingripande än nödvändigt” för den enskilde. Enligt princip 2 punkt 5 bör det finnas regler för vissa slags åtgärder som inte kräver att en ställföreträdare utses. I princip 3, som har rubriken ”Maximum preservation of capacity” slås fast att regelverket så långt möjligt bör erkänna att det finns olika grader av beslutsoförmåga och att beslutsoförmågan kan variera från tid till annan. Den enskildes rättshandlingsförmåga bör inte inskränkas i onödan. I synnerhet gäller detta rätten till samtycke i fråga om hälso- och sjukvård och andra personliga beslut (punkt 2)

Enligt princip 7 ska det finnas rimliga och effektiva förfaranden för att ge hjälpbehövande vuxna skydd. Ett adekvat procedurmässigt skydd ska tillhandahållas för att säkerställa deras mänskliga rättigheter och för att förhindra missbruk. Enligt det förklarande meddelandet är det särskilt viktigt att vara medveten om risken för att användningen av en välfärdsterminologi kan skymma den verkliga karaktären av de handlingar som görs. En åtgärd som benämns skyddsåtgärd eller assistans kan i själva verket, ur hjälpbehövandes synvinkel, vara en kränkning av mänskliga fri- och rättigheter.

I princip 12 behandlas handläggningen av mål eller ärenden om skyddsåtgärder. Det ska finnas fullgoda procedurer för utredning och bedömning av en individs personliga förmåga. Ingen åtgärd som inskränker en persons rättshandlingsförmåga får vidtas utan att den person som vidtar åtgärden först har sett den hjälpbehövande eller kan bilda sig en uppfattning om den hjälpbehövandes status och en aktuell redogörelse från minst en kvalificerad expert har avgetts. Redogörelsen ska vara skriftlig. Vidare ska den som berörs ha rätt att

höras personligen i alla rättegångsförfaranden som kan påverka hans eller hennes rättsliga handlingsförmåga (princip 13).

I princip 16 anges att det ska finnas en adekvat kontroll av användningen av skyddsåtgärder och av ställföreträdarnas handlingar och beslut. I det förklarande meddelandet erinras dock om att alltför strikt kontroll, och då särskilt av mindre formella åtgärder, kan vara kontraproduktiv och i praktiken innebära att skyddsåtgärderna inte kommer till användning. Vidare måste hänsyn tas till att höga kostnader kan hindra åtgärder som under andra omständigheter skulle kunna vara fördelaktiga för de hjälpbehövande.

Enligt princip 2 bör övervägas att ge närstående eller nära vänner en uttrycklig rätt att för den hjälpbehövande fatta vissa beslut om de närstående ändå har en laglig rätt att företräda den enskilde i andra angelägenheter. Detta gäller särskilt rutinåtgärder eller åtgärder av mindre ingripande karaktär som hänför sig till hälsan eller personliga förhållanden. Enligt det förklarande meddelandet pekar principen på fördelarna med att låta familjemedlemmar få något slags laglig ställföreträdarfunktion vid utförandet av de sysslor som de i många fall de facto tar hand om för en hjälpbehövande anhörig. Om nödvändigt skydd och assistans kan tillhandahållas av familjemedlemmar finns i vissa fall inte behov av några formella åtgärder, är tanken.

Rekommendationens femte del handlar som nämnts om åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet och omfattar varje handling som av hälsoskäl utförs yrkesmässigt på en person, framför allt förebyggande hälsoåtgärder, diagnostik, behandling, rehabilitering och forskning. Princip 22 rör samtycke.

I första punkten i princip 22 står att när en vuxen i praktiken kan lämna ett fritt och informerat samtycke till en viss medicinsk åtgärd får denna bara genomföras med dennes samtycke. Detta gäller, enligt det förklarande meddelandet, även om personen i fråga i och för sig är föremål för ”skyddsåtgärder”. Den person som ska vidta åtgärden ska aktivt inhämta samtycket. Ibland kan det föreligga oenighet, t.ex. mellan en läkare och en anhörig, beträffande frågan om en person kan fatta ett beslut eller inte. Enligt det förklarande meddelandet kan det då bli nödvändigt att överlämna frågan till en myndighet.

I andra punkten anges att om den hjälpbehövande inte är kapabel att lämna ett fritt och informerat samtycke till en åtgärd får denna likväl genomföras. Detta förutsätter dock att åtgärden är till direkt nytta för den hjälpbehövande och att tillstånd till åtgärden har getts

av den hjälpbehövandes ställföreträdare eller en person eller ett organ som enligt lag kan lämna ett sådant tillstånd.

I tredje punkten står det att överväganden bör göras kring hur man genom lagstiftning kan låta lämpliga myndigheter, personer eller organ ge tillstånd till åtgärder av olika slag i de fall då den hjälpbehövande inte själv kan lämna ett fritt och informerat samtycke och inte heller har en representant med sådan behörighet. Vidare ska övervägas om domstolar eller något annat organ ska kunna ge tillstånd till åtgärder som är särskilt ingripande.

Enligt det förklarande meddelandet kan det finnas många situationer då det krävs en mindre eller rutinartad behandling av ett slag som inte aktualiseras vid brådskande fall. En sådan behandling kan vara av lätt invasiv karaktär men inte sådan att det motiverar vare sig att en ställföreträdare utses eller att tillstånd söks från domstol eller någon annan myndighet. Som exempel anges när en vårta som orsakar obehag fryses bort eller när ett sår sys för att det ska läka bättre. Den typen av åtgärder genomförs i praktiken utan samtycke eller tillstånd. Om det inte finns något lagstöd för någon att agera i en sådan situation kan åtgärdens laglighet ifrågasättas. Ingen läkare förtjänar att arbeta i ett sådant rättsligt vakuum.89 Det är dock inte i någons intresse att det krävs en rättslig procedur i sådana fall, bara för att en representant ska utses. Det finns därför starka skäl för att låta läkarna själva ge tillstånd till vissa mindre åtgärder medan särskilt ingripande behandlingsåtgärder skulle kunna kräva tillstånd från någon särskilt utsedd företrädare, en domstol eller något annat organ. Enligt det förklarande meddelandet innebär rekommendationens betoning på proportionalitet och att legala åtgärder ska tillgripas först om andra arrangemang är otillräckliga (”proportionality” och ”subsidiarity”) att det måste betraktas som normalt att en vuxen hjälpbehövande saknar en representant med omfattande behörighet. Detta är något som bör välkomnas snarare än beklagas men betyder också att viss möda måste läggas på att säkerställa att det inte finns några rättsliga tomrum, enligt meddelandet.

I princip 23 ges alternativa regler om samtycke, vilka blir aktuella om en medlemsstat inte tillämpar princip 22.1 och 22.2. Trots att en hjälpbehövande är föremål för en skyddsåtgärd som innebär att en viss åtgärd på hälso- och sjukvårdsområdet bara är tillåten efter tillstånd av ett organ eller en person enligt lag, ska den hjälpbehövande till-

89 Punkt 77 i nämnda memorandum.

frågas om samtycke till åtgärden, om han eller hon har förmåga att lämna samtycke. I de fall då en person, enligt lag, inte kan ge ett fritt och informerat samtycke till en åtgärd, får den likväl genomföras om den är till direkt nytta för personen och tillstånd har getts av hans eller hennes ställföreträdare eller av en sådan myndighet eller person som pekas ut i lag. Lagen ska innehålla föreskrifter som tillåter att personen i fråga hörs av ett oberoende organ innan någon viktig medicinsk åtgärd genomförs.

Enligt princip 25 är det möjligt att sätta in en behandlande åtgärd för en hjälpbehövande med psykisk störning av allvarligt slag, trots att samtycke inte finns. En förutsättning är att det är sannolikt att personen kommer att lida allvarlig skada om denne inte får behandlingen. Bestämmelsen förutsätter att det finns skyddande villkor i lag som inkluderar tillsyn, kontroll och överklagandeprocedurer.

Princip 26 behandlar samtyckesfrågan i nödsituationer. Om samtycke från patienten eller tillstånd från berört organ inte kan inhämtas, får medicinskt nödvändiga åtgärder genast genomföras. Enligt det förklarande meddelandet, som hänvisar till artikel 8 i biomedicinkonventionen, avses inte bara livshotande situationer utan även då medicinska åtgärder är nödvändiga och inte kan avvaktas.

7.9. Om allmänna grunder för ansvarsfrihet

7.9.1. Ansvarsfrihetsgrunderna i 24 kap. brottsbalken

I 3 och 4 kap. brottsbalken, förkortad BrB, finns straffregler som riktar sig till envar och som rör brott mot liv och hälsa respektive brott mot frihet och frid. För att ett brott ska föreligga krävs i första hand att rekvisiten i en enskild straffbestämmelse är uppfyllda, innefattande bl.a. krav på uppsåt eller i förekommande fall oaktsamhet. Vidare får det inte föreligga någon s.k. rättfärdigande omständighet, t.ex. att gärningen begåtts i nödvärn, i en nödsituation eller med samtycke från den som gärningen riktar sig mot. I 24 kap. BrB regleras allmänna grunder för ansvarsfrihet, vars tillämpning leder till att en gärning inte ska anses utgöra ett brott.90 Även om ingen av ansvarsfrihetsgrunderna skulle anses tillämplig i ett visst fall, kan en i princip

90 Sin nuvarande utformning fick kapitlet genom SFS 1994:458 om ändring av brottsbalken (förarbeten finns i prop. 1993/94:130).

straffbelagd gärning likväl anses icke-brottslig med stöd av allmänna principer om social adekvans, se vidare nedan.

En gärning som någon begår i nödvärn utgör brott endast om den med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarlig. Rätt till nödvärn föreligger bl.a. mot ett påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom (24 kap. 1 § BrB).

Nödbestämmelsen är tveklöst den som flitigast har kommit till användning inom hälso- och sjukvårdsområdet.91 Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse (24 kap. 4 § BrB). I bestämmelsen anges att en i nöd företagen gärning utgör brott endast om den som handlat i nöd gått för långt och överskridit gränsen för nödrätten. Vilken straffbelagd handling som helst kan vidtas i nöd. Åtgärder utan samtycke kan vara tillåtna med stöd av bestämmelsen. Nödbestämmelsen ska dock, enligt förarbetena, endast tillämpas i undantagsfall.92 Nöd kan rättfärdiga att hindra någon från att begå självmord, genomföra tvångsmatning eller tvångsmedicinering eller utföra ett operativt ingrepp mot en patients vilja.93 Däremot torde man inte rimligen kunna vidta vård- eller behandlingsåtgärder under en längre tid under åberopande av pågående nöd. Denna begränsning är särskilt betydelsefull just när det gäller vården av varaktigt beslutsoförmögna patienter.94

Också samtycke är en särskild ansvarsfrihetsgrund i BrB. Enligt 24 kap. 7 § BrB är en gärning som någon begår med samtycke från den mot vilken den riktas brottslig endast om gärningen, med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter, är oförsvarlig.

För att ett samtycke ska godtas i detta sammanhang krävs att det förelåg när gärningen företogs. Samtycket måste även vara allvarligt menat, ha lämnats frivilligt och under insikt om relevanta förhållanden. Den som lämnat samtycket måste dessutom vara kapabel att förstå dess innebörd och behörig att förfoga över det berörda intresset. Vid gärningar som är utsträckta i tiden måste samtycket föreligga under hela den tid som gärningen företas. Samtycket behöver emellertid inte vara uttalat utan det är tillräckligt med ett s.k. tyst

91SOU 2015:80 s. 180 med däri gjorda hänvisningar. 92 Se Ändringar i brottsbalken m.m. (ansvarsfrihetsgrunder m.m.), prop. 1993/94:130, s. 35. 93 Asp m.fl. s. 224. 94SOU 2015:80 s. 180 med däri gjorda hänvisningar.

inre samtycke.95 Bestämmelsen om ansvarsfrihet vid samtycke i brottsbalken omfattar inte s.k. hypotetiska samtycken, vilket framgår av förarbetena.

I förarbetena till bestämmelsen anges bl.a. följande.96 Inom sjukvården förekommer åtgärder som i och för sig uppfyller rekvisiten för t.ex. misshandel. Det kan naturligtvis ifrågasättas om exempelvis en operation verkligen bör tas in under begreppet misshandel. I doktrinen har påpekats att en typisk misshandel sker i avsikt att tillfoga skada eller smärta medan operationens syfte är det rakt motsatta. Häremot kan emellertid sägas att även en otypisk handling som faller under rekvisiten i 3 kap. 5 § BrB enligt lagens bokstav utgör misshandel. I vart fall torde en illa utförd eller omotiverad operation kunna bestraffas som vållande till kroppsskada. Samtycke från patienten är en grundläggande förutsättning för i princip all sjukvård. Förekomsten av samtycke är emellertid inte det enda som styr tillåtligheten när det gäller åtgärder på det medicinska fältet. Bl.a. kan också nödbestämmelsen vara tillämplig. En grundprincip är att åtgärder av läkare är tillåtna även utan lagstöd om de sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten inte motsätter sig dem. Även om bestämmelsen alltså i och för sig är tillämplig också på åtgärder inom det medicinska fältet, måste inte minst försvarlighetsbedömningen i dessa fall göras från andra utgångspunkter. Det innebär att den numera gällande bestämmelsen om ansvarsfrihet vid samtycke i praktiken torde få begränsad betydelse på dessa områden, anförde regeringen.97

I propositionen diskuterades också varför en lagregel om ansvarsfrihet vid samtycke borde införas. Fängelsestraffkommittén ansåg att starka skäl talade för att den ansvarsfriande verkan som samtycke har borde lagfästas. Främst pekade kommittén på de krav som legalitetsprincipen ställer. Enligt kommittén bör i den mån det är möjligt varje omständighet som inverkar på frågan, om en handling utgör brott eller ej, regleras i lag.98 Regeringen och remissinstanserna delade denna bedömning. Regeringen ville peka på att det är angeläget att, så långt det går, undvika att straffrättsliga frågor får sin lösning utanför lagen. Endast om det skulle varit omöjligt att skapa en sådan lagregel, som

95 Se prop. 1993/94:130 s. 139 och Asp m.fl. s. 226 f. 96Prop. 1993/94:130 s. 40 f. 97Prop. 1993/94:130. prop. s. 44. 98SOU 1988:7 s. 111 f.

tillgodoser de krav som man bör ställa på straffrättsliga regleringar, hade frågan bort lämnas åt doktrin och praxis att lösa, ansåg regeringen.99 Regeringen ansåg dock att den ”oklarhet som i viss utsträckning råder beträffande samtyckets ansvarsfriande verkan” inte skulle undanröjas helt genom lagen.

Vidare ansåg regeringen – liksom Fängelsestraffkommittén och flertalet remissinstanser – att det fanns skäl att inta en reserverad hållning till s.k. hypotetiskt samtycke. Som skäl anfördes bl.a. att en regel som direkt slår fast hypotetiskt samtycke som en ansvarsfrihetsgrund skulle kunna uppfattas som en minskning av det skydd som strafflagstiftningen ger den enskilde mot angrepp av andra. Dessutom skulle en regel av detta slag innebära tillämpningsproblem. Den föreslagna regeln om ansvarsfrihet vid samtycke skulle därför enligt sin ordalydelse inte omfatta hypotetiskt samtycke. Vidare anfördes bl.a. följande.

Detta innebär emellertid inte att ansvarsfrihet i dessa och liknande fall skall vara helt utesluten. I praktiken torde den oskrivna ansvarsfrihetsgrund som ibland tillämpas i mera bagatellartade mål, och som har formen av en hänvisning till ”livets regel” eller ”social adekvans” eller liknande i litteraturen använda uttryck, ofta kunna åberopas i sådana situationer.

Ett hypotetiskt samtycke skulle alltså kunna ha ansvarsbefriande verkan i situationer där handlandet kan betecknas som socialadekvat.

7.9.2. Social adekvans

Principen om social adekvans framgår inte i 24 kap. BrB utan av praxis från Högsta domstolen (HD). Social adekvans kan betraktas som en säkerhetsventil. Utan den skulle det inte vara möjligt att fria från ansvar i fall, där det inte går att finna stöd i givna regler för att anse gärningen vara rättsenlig, och där det framstår som orimligt att straffrättsligt ingripande ska ske.

Exempel på situationer där social adekvans kan tillämpas är lärares tillsyn, rättslig nöd, handlande i annans intresse, militär övning och krigstillstånd. Principen om social adekvans har också bärighet på olika former av idrottsutövande och vid vissa former av lek. Gemensamt för de situationer där frihet från ansvar på denna grund aktua-

99Prop. 1993/94:130 s. 41.

liseras kan sägas vara att det intresse som straffstadgandet skyddar kolliderar med intressen som bör ges företräde.

Om en profylaktisk eller terapeutisk åtgärd utförs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och inte sker mot patientens vilja kan åtgärden enligt Nils Jareborg anses socialadekvat.100 Ett ingrepp som företas mot en beslutsoförmögen person som motsätter sig ingreppet, anses grundlagsstridigt såvida inte nödbestämmelsen (eller nödvärnsbestämmelsen) är tillämplig.101

I rättsfallet NJA 2018 s. 1051 aktualiserades dels frågan om ett frihetsberövande av en kvinna med demenssjukdom som bodde på ett kommunalt vård- och omsorgsboende varit tillåtet med stöd av oskrivna regler om social adekvans, dels frågan om den tilltalade hade haft erforderligt uppsåt. Enligt gärningsbeskrivningen hade en beredskapssjuksköterska berövat kvinnan friheten genom att på natten blockera dörren till hennes bostadsrum med en fåtölj och därefter sitta i fåtöljen i cirka två timmar. Den boende sa under denna tid flera gånger att hon ville komma ut. Hon bankade också på insidan av dörren och försökte att ta sig ut med våld.

HD anförde bl.a. följande. Det finns inga särskilda regler beträffande frihetsberövanden vid vård- och omsorgsboenden. Förslag till lagstiftning, innefattande bestämmelser om tvång och inlåsning av bl.a. personer med demenssjukdom, har lämnats av statliga utredningar, men de har inte lett till lagstiftning (se SOU 1984:64 och SOU 2006:110). De allmänna reglerna om rättfärdigande (tillåtande) och ursäktande ansvarsfrihetsgrunder som finns i 24 kap. brottsbalken är emellertid tillämpliga också i dessa sammanhang. … Vid sidan av de uttryckliga undantagsreglerna i bl.a. 24 kap. brottsbalken och i offentligrättslig lagstiftning, finns det också ett utrymme för att bedöma en annars otillåten gärning som tillåten med stöd av oskrivna regler om social adekvans.

HD anförde vidare. I vård- och omsorgssituationer måste det – liksom i andra situationer där ett tillsyns- och omsorgsansvar aktualiseras (sådana situationer kan bl.a. lärare och föräldrar befinna sig i) – med stöd av oskrivna regler om social adekvans finnas ett visst utrymme att vidta gärningar som i och för sig uppfyller rekvisiten för olika straffbelagda gärningar (jfr ”Äppelkastningen” NJA 1988 s. 586 och ”Läraren och elevassistenten” NJA 2009 s. 776). Social adekvans

100 Jareborg (1984). Brotten I – Grundbegrepp: Brotten mot person, 2 uppl. s. 259. 101 Se Jareborg (1984). Allmän kriminalrätt, s. 299.

kan vara av betydelse bl.a. för tillåtligheten av gärningar som innefattar mer begränsade intrång i någons kroppsliga integritet, t.ex. gärningar som i och för sig utgör olaga tvång eller ofredande. Det måste exempelvis i vissa situationer vara tillåtet att använda mildare former av tvång. Vid en bedömning av vad som är tillåtet kan det ha betydelse om åtgärden riktar sig mot en person som är förvirrad eller på annat sätt inte är beslutskapabel.

HD kom fram till att sjuksköterskan skulle frikännas, men inte för att gärningen inte anses brottslig utan för att sjuksköterskan trott sig ha rätt att handla som han gjorde. HD anförde följande.

Att på detta sätt stänga in någon i ett rum utgör ett frihetsberövande i den mening som avses i 4 kap. 2 § brottsbalken. Även om det i anslutning till den aktuella händelsen kan ha förelegat både nödvärns- och nödsituationer som kunnat ge rätt att utföra annars straffbelagda gärningar, så har frihetsberövandet pågått efter det att dessa situationer varit överspelade. I sådan vård- och omsorgsverksamhet som den aktuella måste finnas ett visst utrymme att med stöd av oskrivna regler om social adekvans vidta åtgärder som i och för sig kan anses utgöra t.ex. ofredande, olaga tvång eller olaga frihetsberövande. Frihetsberövandet i detta fall måste, även om den situation N.N. befann sig i inte var enkel att hantera, anses ha gått utöver vad som är tillåtet. [– – –] Utredningen ger inte stöd för annat än att han utgått från att åtgärden har legat inom ramen för vad han som beredskapssjuksköterska haft befogenhet att göra. Av detta följer att det inte är visat att han agerat med erforderligt uppsåt.

7.10. Ställföreträdare vid nedsatt beslutsförmåga

7.10.1. God man och förvaltare

Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, ska rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap ska anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. När rätten meddelar ett sådant beslut, ska rätten samtidigt förordna en god man att utföra uppdraget (11 kap. 4 § föräldrabalken, förkortad FB).

Huvudregeln när god man förordnas är alltså att den enskilde måste lämna sitt samtycke. I förarbetena motiveras detta av att ett godmanskap bygger på förtroende mellan de inblandade parterna och att

risken för kolliderande rättshandlingar skulle vara alltför stor om den enskilde är fientligt inställd till förordnandet.102 Om den enskilde inte har förmåga att uttrycka sin inställning i frågan kan dock en god man förordnas utan den enskildes samtycke.103 Detta tillstånd måste enligt 11 kap. 17 § FB styrkas av ett läkarintyg eller en likvärdig utredning.104

Om någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 4 § är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräckligt att godmanskap anordnas eller att den enskilde på något annat, mindre ingripande sätt får hjälp (11 kap. 7 § FB). Förvaltaruppdraget ska anpassas till den enskildes behov i varje särskilt fall. Rätten får överlåta åt överförmyndaren att närmare bestämma uppdragets omfattning. Anledningen till den restriktiva hållningen gentemot förvaltarskap är att förvaltaren i princip har en bestående ensam beslutanderätt för den enskilde inom det område förordnandet avser. Detta till skillnad från den gode mannen, vars rättshandlingar enligt huvudregeln endast är bindande om den enskilde lämnat sitt samtycke.

Innan rätten anordnar förvaltarskap ska den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller som nämnts även i ärenden om anordnande av godmanskap när den enskilde inte har lämnat samtycke (11 kap. 17 § FB).

I 11 kap. 5 § FB framgår två undantag från samtyckeskravet vid godmanskap. Det första är om det är fråga om beslut som ”sedvanligen företas för den vardagliga hushållningen”. Syftet med denna presumtionsregel är att inköp av mat och kläder, hyresbetalningar och andra typer av vardagliga transaktioner inte ska betungas av att

102 Eftersom den enskilde fortfarande har rättshandlingsförmåga finns det ingenting som hindrar denne från att vidta rättshandlingar även om de befinner sig inom sfären för den gode mannens förordnande. Har den enskilde och huvudmannen olika uppfattningar i en fråga ska den enskildes uppfattning vara avgörande. Om den enskilde handlar i strid med en tidigare rättshandling som gode mannen vidtagit med dennes goda minne ska båda rättshandlingarna ses som giltiga. En eskalerande konflikt kan vara grund för att övergå till ett förvaltarskap, se prop. 1987/88:124 s. 142. 103Prop. 1987/88:124 s. 138. 104 Läkarintyget ska utfärdas av en legitimerad läkare på en standardiserad blankett, se 5 kap. 2 § och 8 kap. 2 § SOFS 2005:29. Läkarintyg som utfärdats för ett annat ändamål kan ibland godtas. Som likvärdig utredning nämns journalanteckningar tillsammans med utlåtande från en kompetent befattningshavare (oklart vilka professioner som avses) i det fall den enskilde långvarigt vistats på någon form av vårdinstitution, se NJA II 1988 s. 472 f.

ett uttryckligt samtycke alltid behöver lämnas.105 Det andra undantaget från samtyckeskravet är om den enskilde ”på grund av sitt tillstånd varit ur stånd att ge uttryck för sin mening eller denna av annan orsak inte har kunnat inhämtas”. I förarbetena framgår att undantaget är tillämpligt också när den enskildes ”tillstånd är sådant som avses i lagen (1924:323) om verkan av avtal som slutits under inflytande av rubbad själsverksamhet”, dvs. psykisk störning.106

Förvaltning av egendom kan sägas vara den ekonomiska delen av uppdraget medan bevaka rätt rör den juridiska delen, t.ex. att bistå den enskilde vid kontakter med myndigheter. Vad som ingår i begreppet sörja för person är oklart, eftersom det inte finns några regler som uttryckligen reglerar den delen av ställföreträdarens uppdrag. I propositionen till de nuvarande reglerna om god man och förvaltare övervägdes om ”sörja för person” inte skulle ingå i uppdraget eftersom dessa uppgifter sköttes av socialtjänsten. Lagstiftaren framhöll dock att ställföreträdaren var tvungen att ha viss insikt i den enskildes personliga förhållanden för att kunna sköta den ekonomiska förvaltningen. Vidare anfördes att det personliga uppdraget minskar om den enskilde har insatser från hemtjänsten.107

Även i de fall en god man eller förvaltare har ett oinskränkt förordnande har han eller hon inte rätt att företräda den enskilde i alla personliga angelägenheter.108 Enligt förarbetena har den enskilde viss beslutanderätt i frågor som rör den sociala vårdlagstiftningen samtidigt som ställföreträdaren också har rättshandlingsförmåga i dessa frågor. I samma avsnitt anges att den enskilde i allmänhet bör bestämma själv vid frågor som rör vård och boende. Som ett annat exempel nämns att en förvaltare i normalfallet inte bör kunna företräda den enskilde och lämna samtycke å dennes vägnar till ett operativt ingrepp. En annan sak är att ställföreträdarens uppfattning kan inhämtas. Gränsdragningen mot när frågorna blir alltför personliga är inte helt klar.109 När det gäller ansökan om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL anser Socialstyrelsen att varken god man eller förvaltare kan ansöka om bistånd mot den enskildes vilja.110

105Prop. 1987/88:124 s. 166. 106Prop. 1987/88:124 s. 164. Se även s. 141. 107Prop. 1987/88:124 s. 139 f. 108Prop. 1987/88:124 s. 172. 109SOU 2015:80 s. 432. 110 Socialstyrelsen, ”Frågor och svar om rättssäker äldreomsorg – ansökan”.

Här kan nämnas ett avgörande från hovrätten från 2007111 där en enskild som tvångsvårdats vid vårdens upphörande ansågs vara i behov av särskilt boende. Då den enskilde inte ville flytta till ett särskilt boende förordnades denne en förvaltare av tingsrätten. Förvaltarens uppdrag omfattade endast att vårda den enskilde i frågan om ansökan till särskilt boende. Hovrätten rev upp tingsrättens beslut och konstaterade med hänvisning till SOU 2004:112 s. 576 f. att beslut om medicinska vård- och behandlingsåtgärder är så pass personligt att inte ens förvaltare – i vart fall om den enskilde motsätter sig åtgärden – har beslutanderätt. Att på detta sätt försöka förmå den enskilde att flytta eller underkasta sig vårdåtgärder kunde enligt hovrätten inte komma på fråga. Ett sådant förfarande ansågs stå i strid med förvaltarskapsinstitutets syfte.112

För fullständighets skull ska också nämnas 17 kap. FB som infördes 2017, vilket innehåller regler om anhörigas behörighet att rättshandla i vissa fall. Enligt 17 kap. 1 § gäller att om det är uppenbart att någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande inte längre har förmåga att ha hand om sina ekonomiska angelägenheter, är en anhörig behörig att för den enskilde vidta ordinära rättshandlingar med anknytning till dennes dagliga livsföring. Behörigheten gäller endast i fråga om ekonomiska angelägenheter.113

7.10.2. Framtidsfullmakter

En framtidsfullmakt utgör ett alternativ till ordningen med god man och förvaltare. Att förordna en god man förutsätter att behovet av hjälp finns vid tidpunkten för förordnandet. I praktiken leder detta till begränsade möjligheter att påverka valet av ställföreträdare. Detta kan bidra till att enskilda känner oro för sin framtid. Framtidsfullmakter ger enskilda en möjlighet att genom fullmakt utse någon som kan ha hand om deras angelägenheter om de själva senare skulle bli beslutsoförmögna (se prop. 2016/17:30 s. 19). Lagen trädde i kraft den 1 juli 2017.

111 Hovrätten över Skåne och Blekinges beslut den 17 juli 2007 i mål nr ÖÄ 1368-07. 112 Rynning menar att förvaltares beslutanderätt i frågor som rör medicinsk vård och behandling när den enskilde är ur stånd att ge uttryck för sin mening endast är informell, se Rynning (1994), s. 301 ff. 113Prop. 2016/17:30 s. 136.

En framtidsfullmakt är en fullmakt som någon ger åt en fysisk person att företräda fullmaktsgivaren om han eller hon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser (1 § lag [2017:310] om framtidsfullmakter). En framtidsfullmakt får omfatta ekonomiska och personliga angelägenheter (2 §). Fullmaktshavaren ska bevaka fullmaktsgivarens rätt i de angelägenheter som framtidsfullmakten omfattar. Åtgärder inom hälso- och sjukvård eller tandvård och vissa frågor av utpräglat personlig karaktär omfattas dock inte. I uppdraget ingår inte heller att utföra den faktiska omsorgen utan att vidta åtgärder så att fullmaktsgivaren får den omsorg som behövs. Detta motsvarar en god mans uppgift att sörja för huvudmannens person (prop. 2016/17:30 s. 28 f.)

7.11. Stöd från Socialstyrelsen

Tidigare, numera upphävda riktlinjer

Socialstyrelsen har tidigare lämnat vägledning bl.a. genom föreskrifter och allmänna råd riktade till verksamheter där personer med demenssjukdom vistas. Det gäller SOSFS 1980:87 (M) Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård och SOSFS 1992:17 (S) Socialstyrelsens allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Genom SOSFS 1997:16 (S) kompletterades de allmänna råden med en föreskrift om individuella larm. Enligt dessa upphävda råd var det en förutsättning för anbringande av individuella larm att den enskilde samtyckt till att bära larmet. Samtidigt anfördes att det ofta är svårt att få samtycke av åldersdementa personer. Om personen inte är rättskapabel och inte förstår vad det handlar om, fick man enligt föreskriften i stället bedöma om den enskilde skulle ha accepterat larmet, om han eller hon hade kunnat lämna medgivande (vilket i sammanhanget benämndes som ett presumerat samtycke). För närmare besked om den enskildes hypotetiska uppfattning hänvisades beslutsfattaren till närstående eller den enskildes gode man eller förvaltare.114 Socialstyrelsen var tyd-

114SOU 2004:112 s. 573.

lig med att inlåsning inte fick ske och att andra åtgärder inte fick innebära ”olagligt tvång”. Det ansågs inte heller möjligt att hänvisa till nödrätten som grund för rutinmässiga ingripanden. Om personalen inte lyckades att övertala personen att stanna hemma borde personal eller anhörig följa med, om den enskilde kunde ha svårt att hitta hem.

Den 15 juni 2010 upphörde Socialstyrelsens SOSFS 1980:87 (M) och SOSFS 1992:17 (S) att gälla. Ett huvudskäl var att lagstöd saknades för att kunna vidta åtgärder mot någon enskild persons vilja.

Meddelandeblad om tvångs- och skyddsåtgärder

Socialstyrelsens meddelandeblad nr 12/2013 rör tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. Detta meddelandeblad innehåller en redogörelse för det regelverk som gäller och måste beaktas när frågor om tvångs- och skyddsåtgärder för vuxna aktualiseras i en verksamhet. Redogörelsen avser verksamheter som bedrivs med stöd av HSL, SoL och LSS.

Meddelandebladet är en reviderad version av det meddelandeblad som publicerades i maj 2010 med anledning av upphävandet av Socialstyrelsens kungörelse (1980:87) med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Här förtjänar kanske att framhållas att meddelandeblad inte har någon juridisk status.

I meddelandebladet redogörs kortfattat för gällande rätt med hänvisningar. Socialstyrelsen konstaterar att det i HSL och SoL inte finns några bestämmelser som klargör vad som gäller när en enskild person av något skäl inte kan samtycka till en åtgärd eller insats. Av gällande lagstiftning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt tillhörande förarbeten framgår inte heller var gränsen går för när en åtgärd som vidtas mot en person som inte har förmåga att lämna ett samtycke ska anses utgöra en tvångsåtgärd.

Med hänvisning till förarbetsuttalanden115 anses förutsättningarna för ett samtyckes rättsliga giltighet vara att det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset, den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket, vederbörande har haft

115Prop. 1993/94:130 Ändringar i brottsbalken m.m. (ansvarsfrihetsgrunder m.m.), s. 39.

full insikt om relevanta omständigheter, samtycket har lämnats frivilligt, samt att samtycket är allvarligt menat.

Även om ett samtycke uppfyller alla förutsättningar för giltighet vid tidpunkten då det lämnades, medför det inte att samtycket gäller för all framtid. En person kan när som helst återkalla sitt samtycke. Även om samtycket inte återkallas kan det också av andra skäl upphöra att gälla. För att ett samtycke ska tillerkännas rättslig relevans måste det finnas vid tidpunkten för åtgärdens genomförande. JO har i ett ärende behandlat frågan om en person kan samtycka till tvångsåtgärder inom hälso- och sjukvården (psykiatrin) som inte har stöd i lag. I sitt beslut redovisar JO att man inte kan samtycka till sådana tvångsåtgärder som bältesläggning.116 Att ge vård och omsorg mot en vuxen persons vilja eller att använda tvångsåtgärder kräver stöd i lag. Därav följer att en god man eller förvaltare inte kan samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja eller till användning av tvångsåtgärder. 117

Gällande anhöriga och andra närstående konstateras att dessa inte har några rättsliga befogenheter att agera som ställföreträdare för en vuxen person. Att ge vård eller omsorg mot en vuxen persons vilja eller att använda tvångsåtgärder kräver stöd av lag. Därmed följer att anhöriga eller annan närstående inte kan samtycka till vård eller omsorg mot den enskildes vilja eller till användning av tvångsåtgärder.118Anhöriga kan inte kräva att personal ska utföra vård eller omsorg mot en persons vilja eller använda olika tvångsåtgärder.

Här ska också nämnas Socialstyrelsens meddelandeblad 3/2019 om välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Där framgår bl.a. att samma regler gäller som för andra insatser, att användningen av tekniken är frivillig och att den enskilde behöver samtycka till att en insats beviljas och att en viss åtgärd utförs vid genomförande av insatsen. När det gäller personer med nedsatt beslutsförmåga är det viktigt att anpassa informationen om, och erbjudandet av, välfärdstekniken utifrån den enskilda personens förmåga och förutsättningar, liksom att anpassa tekniken till och planera uppföljningen utifrån personens förmåga och förutsättningar. Det gäller i synnerhet personer vars kognitiva förmåga kan förväntas försämras över tid. Om den enskilde själv ansöker om en välfärdsteknisk pro-

116 JO beslut den 19 september 2007, dnr 3236-2006. 117 JO 1983-84 s. 150, dnr 3131-1892. 118 Se t.ex. SOU 2004:112 s. 625, 626 och 697.

dukt kan man i regel utgå från att samtycke finns till användning av tekniken. Detsamma gäller om den enskilde själv väljer att använda välfärdsteknik som t.ex. finns tillgänglig i en verksamhet. Huvudmannen behöver ändå försäkra sig om att den enskilde så långt möjligt förstår syftet med tekniken och hur den fungerar. Det är också viktigt att följa upp hur den enskilde upplever användningen av tekniken för att se om samtycket fortfarande gäller. Mer stöd finns på www.kunskapsguiden.se under temana ”Stödja vuxna personer vilja” och ”Stödja äldre personers vilja”.

7.12. Dataskydd

7.12.1. EU:s dataskyddsförordning (GDPR)

Allmänt

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning)119, dvs. GDPR, började tillämpas den 25 maj 2018. Den allmänna regleringen om behandling av personuppgifter inom EU fanns tidigare i det s.k. dataskyddsdirektivet120, som låg till grund för den numera upphävda personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Dataskyddsförordningen baseras till stor del på dataskyddsdirektivets innehåll.

Dataskyddsförordningen får likt andra EU-förordningar inte implementeras i svensk rätt utan ska tillämpas direkt av enskilda, myndigheter och domstolar. Det tidigare svenska generella regelverket om dataskydd kunde därför inte finnas kvar, eftersom det skulle leda till en otillåten dubbelreglering. PUL upphävdes därför i samband med ikraftträdandet av dataskyddsförordningen.

Den omständigheten att den nya generella unionsrättsakten om dataskydd är en förordning, och inte ett direktiv, innebär således omfattande begränsningar av möjligheten att införa eller behålla nationella bestämmelser om dataskydd. Dataskyddsförordningen både

119 Utfärdad den 27 april 2016. 120 Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter.

förutsätter och medger emellertid nationella bestämmelser som kompletterar eller föreskriver undantag från förordningens regler.

Europeiska dataskyddstyrelsen har i uppdrag att utfärda riktlinjer och rekommendationer till dataskyddsförordningen.121 Dessutom har nationella tillsynsmyndigheter, i Sveriges fall Datainspektionen, i direkt uppdrag att bidra till en enhetlig tillämpning.122

Vissa definitioner (artikel 4)

Med personuppgift avses varje upplysning som avser en identifierad eller identifierbar fysisk person. Som identifikatorer anges förutom namn, identifikationsnummer, lokaliseringsuppgift eller onlineidentifikatorer även faktorer som är specifika för personens fysiska, fysiologiska, genetiska, psykiska, ekonomiska, kulturella eller sociala identitet.

Behandling av personuppgifter är en åtgärd eller kombination av åtgärder beträffande personuppgifter eller uppsättningar av personuppgifter, oberoende av om de utförs automatiserat eller inte. Det gäller t.ex. insamling, registrering, strukturering, lagring, bearbetning, läsning, användning, spridning och radering.123

Uppgifter om hälsa definieras som personuppgifter som rör en fysisk persons fysiska eller psykiska hälsa, inbegripet tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster, vilka ger information om dennes hälsostatus. Biometriska uppgifter definieras som personuppgifter som erhållits genom en särskild teknisk behandling som rör fysisk persons fysiska, fysiologiska eller beteendemässiga kännetecken och som möjliggör eller bekräftar identifieringen av denna fysiska person, som ansiktsbilder eller fingeravtrycksuppgifter.

Principer för behandling av personuppgifter (artikel 5)

Utöver det grundläggande kravet på att all behandling måste vara laglig, i betydelsen att någon av de rättsliga grunder som anges i artikel 6.1 i förordningen är tillämplig, omgärdas varje behandling av personuppgifter av mer specifika krav. Principerna för behandling av person-

121 Artikel. 70.1.e. 122 Artikel 51.2. 123 Kameraövervakning anses exempelvis som behandling av personuppgifter, varför sådana åtgärder måste stödja sig på en rättslig grund i GDPR, se prop. 2017/18:231 s. 51.

uppgifter, dvs. vilka allmänna krav som gäller för all personuppgiftsbehandling, anges i artikel 5.1 i dataskyddsförordningen. Artikel 5.1 motsvarar i stora drag artikel 6 i dataskyddsdirektivet.124

1. Personuppgifter ska behandlas på ett lagligt, korrekt och öppet sätt och de ska samlas in för på förhand bestämda och berättigade ändamål, som tydligt angivits (ändamålsbegränsning).

2. Personuppgifterna ska vara korrekta och dessutom adekvata, relevanta och inte för omfattande i förhållande till ändamålet (uppgiftsminimering).

3. Alla rimliga åtgärder måste vidtas för att säkerställa att personuppgifter som är felaktiga i förhållande till de ändamål för vilka de behandlas raderas eller rättas utan dröjsmål (korrekthet).

4. Behandlingen ska ske på ett säkert sätt och inte pågå under längre tid än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet (lagringsminimering).

5. De ska behandlas på ett sätt som säkerställer lämplig säkerhet för personuppgifterna, inbegripet skydd mot obehörig eller otillåten behandling och mot förlust, förstöring eller skada genom olyckshändelse, med användning av lämpliga tekniska eller organisatoriska åtgärder (integritet och konfidentialitet).

Enligt andra punkten ska den personuppgiftsansvarige ansvara för och kunna visa att punkt 1 efterlevs (ansvarsskyldighet).

Rättslig grund (artikel 6)

Artikel 6.1 innehåller en uttömmande uppräkning av i vilka fall det är tillåtet (lagligt) att behandla personuppgifter, dvs. rättsliga grunder för behandling av personuppgifter. Grunderna kan överlappa så att ett ändamål har stöd i mer än en grund. De grunder som är av intresse i detta sammanhang är de följande:

124SOU 2017:39 s. 106.

– Den registrerade har lämnat samtycke till att dennes personupp-

gifter behandlas för ett eller flera specifika ändamål (punkt a). – Behandlingen är nödvändig för att fullgöra en rättslig förpliktelse

som åvilar den personuppgiftsansvarige (punkt c). – Behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt

intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning (punkt e).

För behandling av personuppgifter för att utföra arbetsuppgifter av allmänt intresse eller som ett led i myndighetsutövning finns inget krav på att syftet med behandlingen ska framgå av den rättsliga grunden, men behandlingen vara nödvändig för att utföra arbetsuppgiften av allmänt intresse eller som ett led i myndighetsutövningen.

Vad som är ett allmänt intresse finns inte definierat i vare sig dataskyddsförordningen eller det tidigare dataskyddsdirektivet.125 Av skäl 45 till dataskyddsförordningen framgår dock att hälso- och sjukvårdsändamål, såsom socialt skydd och förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster inbegrips i allmänintresset.

Dataskyddsutredningen har bedömt att det är rimligt att anta att alla arbetsuppgifter som utförs av statliga myndigheter i syfte att uppfylla ett uttryckligt uppdrag av riksdag eller regering är av allmänt intresse. Även obligatoriska arbetsuppgifter som utförs av kommuner och landsting, till följd av åligganden enligt lag eller förordning, bedöms vara av allmänt intresse i dataskyddsförordningens mening.126Någon ytterligare reglering av myndigheternas obligatoriska uppgifter på generell nivå krävs inte för att myndigheter ska kunna vidta nödvändiga behandlingsåtgärder för att fullgöra sina uppgifter.127Regeringen var av samma uppfattning128, liksom Socialdataskyddsutredningen129 som ansåg att bedrivandet av verksamhet som ska finnas enligt internationella rättighetsstadgor – bl.a. hälso- och sjukvård och förmåner som tillhandahålls inom socialtjänsten – är sådana allmänna intressen som avses i artikel 6.1 e.130

125SOU 2017:66 s. 215. 126SOU 2017:39 s. 124. 127SOU 2017:39 s. 129, SOU 2017:66 s. 224. 128Prop. 2017/18:105 s. 57. 129 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning (SOU 2017:66). 130SOU 2017:66 s. 219.

Vid tillämpningen av artikel 6.1 e spelar det ingen roll om den personuppgiftsansvarige är en offentlig eller en privat aktör. De uppgifter av allmänt intresse som utförs i syfte att utföra ett uttryckligt uppdrag eller till följd av ett åliggande måste anses vara av denna karaktär oavsett om de faktiskt utförs i myndighetens egen regi eller om de genom utkontraktering eller entreprenad utförs av någon annan. När en juridisk eller fysisk person, på uppdrag av en kommunal eller statlig myndighet, utför en förvaltningsuppgift som åligger kommunen eller myndigheten, bör alltså även den privata utföraren, entreprenören eller det kommunala bolaget anses utföra en uppgift av allmänt intresse (prop. 2017/18:105 s. 58).

Medlemsstaterna får behålla eller införa nationella bestämmelser för att anpassa tillämpningen av förordningen med hänsyn till behandling för att efterleva punkt c och e genom att närmare fastställa specifika krav för uppgiftsbehandlingen och andra åtgärder för att säkerställa en laglig och rättvis behandling131. Det kan handla om villkor som ska gälla för den personuppgiftsansvariges behandling, vilken typ av uppgifter som ska behandlas, vilka registrerade som berörs, de enheter till vilka personuppgifterna får lämnas ut och för vilka ändamål, ändamålsbegränsningar, lagringstid samt typer av behandling och förfaranden för behandling, inbegripet åtgärder för att tillförsäkra en laglig och rättvis behandling. Lagstödet ska ”uppfylla ett mål av allmänt intresse” och stå i proportion till det legitima mål som eftersträvas (jfr artikel 6.3).

Beträffande kravet på att behandlingen ska vara nödvändig kan följande sägas. Datalagskommittén ansåg att nödvändighetskravet i det dåvarande dataskyddsdirektivet inte rimligen kunde anses innebära att det rent faktiskt är omöjligt att utföra en arbetsuppgift utan sådan behandling av personuppgifter (se SOU 1997:39 s. 359). Det måste räcka med att det innebär en påtaglig förenkling för den personuppgiftsansvarige att personuppgifter behandlas på automatiserad väg.132Kan en arbetsuppgift däremot utföras nästan lika enkelt och billigt utan att personuppgifter behandlas, kan behandlingen inte anses nödvändig. Exempelvis går det kanske lika bra att använda anonyma uppgifter. Regeringen har dock ansett att det mer eller mindre regelmässigt kan anses vara nödvändigt att använda tekniska hjälpmedel

131 Inbegripet för andra specifika situationer då uppgifter behandlas i enlighet med kapitel IX. Kapitlet rör bestämmelser om särskilda behandlingssituationer. 132SOU 2001:32 s. 95 och SOU 2001:100 s. 90.

och därmed behandla personuppgifter på automatisk väg, eftersom en manuell informationshantering inte utgör ett realistiskt alternativ för vare sig myndigheter eller företag.133 Jfr även Dataskyddsutredningen i SOU 2017:39 s. 105.

Bedömningen av om nödvändighetskravet är uppfyllt kan utfalla olika beroende på vilken form av behandling av personuppgifter det gäller: insamling, registrering, utlämnande, samkörning osv. Det kan t.ex. tänkas att insamlingen av personuppgifter är nödvändig, men att ett utlämnande av dem inte är det. Det måste bedömas om varje behandlingssteg för sig är nödvändigt (jfr SOU 2003:40 s. 169).134

Regeringen har nyligen anfört bl.a. följande apropå tolkningen av ordet nödvändig i detta sammanhang (prop. 2017/18:105 s. 60):

Den metod som den personuppgiftsansvarige väljer för att utföra sin uppgift måste dock – som all offentlig förvaltning – vara ändamålsenlig, effektiv och proportionerlig och får därmed inte medföra ett onödigt intrång i enskildas privatliv. [– – –] Om ett uppdrag … har reglerats på en mer övergripande och resultatinriktad nivå kan det sannolikt utföras på många olika sätt, vilka i förhållande till varandra kan vara mer eller mindre nödvändiga i dataskyddsförordningens mening. Kravet på att ändamålet ska vara nödvändigt för att utföra en uppgift av allmänt intresse innebär alltså i sig en spärr mot helt onödig behandling av personuppgifter eller sådan behandling som utgör ett oproportionerligt intrång i privatlivet som inte kunnat förutses.

Dessutom, framhöll regeringen, ankommer det på varje svensk myndighet att i all verksamhet iaktta proportionalitetskravet. Detta krav kommer numera till uttryck i 5 § förvaltningslagen (2017:900)135under rubriken Legalitet, objektivitet och proportionalitet där det anges att en åtgärd aldrig får vara mer långtgående än vad som behövs och att den får vidtas endast om det avsedda resultatet står i rimligt förhållande till de olägenheter som kan antas uppstå för den som åtgärden riktas mot (prop. 2017/18:105 s. 51).

133Prop. 2017/18:105 s. 46 f. 134 För en redogörelse av olika avgöranden från domstolar och Datainspektionen i detta sammanhang, se Öman, S. Dataskyddsförordningen (GDPR) m.m. (ver. 1 i Zeteo), kommentaren till artikel 6 i dataskyddsförordningen under rubriken ”Nödvändighetskravet”. 135Förvaltningslagen gäller enligt 1 § för handläggning av ärenden hos förvaltningsmyndigheter, under förutsättning att inte annat är föreskrivet (2 §). Den är således inte tillämplig generellt inom hälso- och sjukvårdsverksamhet exempelvis.

Känsliga personuppgifter

För att en behandling av personuppgifter över huvud taget ska vara tillåten utan samtycke krävs för det första att behandlingen är nödvändig för något av de syften som anges i artikel 6.1. Ska behandlingen avse känsliga personuppgifter, krävs dessutom att behandlingen är nödvändig136 för de syften som anges i artikel 9.2 b–j.

Av artikel 9.1 framgår att behandling av personuppgifter som avslöjar uppgifter om bl.a. hälsa ska vara förbjuden.137 138 Från detta finns dock vissa angivna undantag. Ett sådant är när den registrerade uttryckligen lämnat samtycke till behandlingen av dessa personuppgifter för ett eller flera ändamål (punkt 2 a), se vidare nedan.

Av punkt 2 c framgår att undantag medges om behandlingen är nödvändig för att skydda den registrerades eller någon annan fysisk persons grundläggande intressen när den registrerade är fysiskt eller rättsligt förhindrad att ge sitt samtycke, vilket skulle kunna vara fallet när en människa har nedsatt beslutsförmåga. I skäl 46 talas i sammanhanget om behandling som är av avgörande betydelse för den registrerades eller en annan fysisk persons liv. Sören Öman nämner som exempel i sin kommentar till dataskyddsförordningen att personuppgifter om den som plötsligt blivit sjuk och förlorat medvetandet behandlas för att kontrollera blodgrupp och sjukdomshistoria samt underrätta anhöriga. Att personuppgifter i läkemedelsförteckningen lämnas ut till förskrivare av läkemedel när det är nödvändigt för att en registrerad som inte kan lämna sitt samtycke ska kunna få vård eller behandling som han eller hon oundgängligen behöver, nämns också som exempel på behandling av personuppgifter för att skydda den registrerades grundläggande intressen.139

136 Som nämnts ska ordet nödvändig inte förstås i egentlig mening. Datainspektionen har funnit att behandlingen av känsliga personuppgifter i register med det övergripande syftet att förbättra kvaliteten på individnivå inom svensk hälso- och sjukvård – dvs. kvalitetsregister – ska anses nödvändig för vård och behandling (Datainspektionens rapport 2002:1 s. 11, se också SOU 2006:82 s. 438). 137 De i artikeln angivna kategorierna av personuppgifter benämns i artikeln som ”särskilda kategorier av uppgifter”. Dataskyddsutredningen konstaterade dock att begreppet känsliga personuppgifter, som användes i personuppgiftslagen, är tydligare och dessutom inarbetat på såväl nationell nivå som EU-nivå. Se SOU 2017: 30 och SOU 2017:66 s. 235. 138 Förbudet att behandla känsliga personuppgifter bottnar i artikel 6 i dataskyddskonventionen, som förbjuder automatiserad behandling av uppgifter om ras, politiska åsikter, religiös tro eller annan övertygelse, hälsa, sexualliv samt brott, om inte den nationella lagen ger ett ändamålsenligt skydd. 139 Jfr prop. 2004/05:70 s. 21 och 50.

Vidare kan behandlingen av personuppgifter vara tillåten enligt punkt 2 h om den är nödvändig av skäl som hör samman med bl.a. – förebyggande hälso- och sjukvård, medicinska diagnoser, tillhanda-

hållande av hälso- och sjukvård, behandling, social omsorg eller – förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster och social omsorg och

av deras system,

på grundval av unionsrätten eller nationell rätt eller enligt avtal med yrkesverksamma på hälsoområdet, under förutsättning att de villkor och skyddsåtgärder som avses i punkten 3 är uppfyllda.140 141

I punkt 3 framgår att känsliga personuppgifter får behandlas för de ändamål som avses i punkt 2 h när uppgifterna behandlas av eller under ansvar av en yrkesutövare som omfattas av tystnadsplikt.

Av fjärde punkten framgår att det är tillåtet att ha nationella villkor för behandling av vissa typer av personuppgifter (genetiska och biometriska uppgifter och uppgifter om hälsa).142

Vad som avses med social omsorg framgår inte av förordningen. Både social omsorg och förvaltning av social omsorg och av deras system är nya verksamheter jämfört med dataskyddsdirektivet.143Dataskyddsutredningen ansåg att det sannolikt är uppgifter som utförs av socialtjänsten som omfattas av begreppet.144 Socialdataskyddsutredningen instämde i den bedömningen och ansåg att social omsorg innefattar sådan verksamhet som avses i 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten.145

Begreppet administration av hälso- och sjukvård har ersatts med ”förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster och deras system”. I skäl 53 finns det en uppräkning av vad som innefattas i detta begrepp:

… behandling som utförs av förvaltningen och centrala nationella hälsovårdsmyndigheter av sådana uppgifter för syften som hör samman med kvalitetskontroll, information om förvaltningen samt allmän nationell och lokal tillsyn över hälso- och sjukvårdssystemet och systemet för social omsorg och säkerställande av kontinuitet inom hälso- och sjuk-

140 Det verkar finnas ett ökat utrymme och flexibilitet jämfört med direktivet från 1995. Numera nämns särskilt tillhandahållande och förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster och folkhälsoområdet som skäl för att lyfta förbudet mot behandling av särskilda kategorier av uppgifter. Detta kan komma att underlätta samarbetet mellan offentlig och privat vård. 141 Jfr artikel 8.3 i dataskyddsdirektivet, som dock inte nämner social omsorg. 142 Artikeln har sin motsvarighet i artikel 8 i dataskyddsdirektivet och 13–20 §§ PUL. 143SOU 2017:66 s. 243. 144SOU 2017:39 s. 184. 145SOU 2017:66 s. 245.

vård och social omsorg samt gränsöverskridande hälso-och sjukvård eller hälsosäkerhet, syften som hör samman med övervakning samt varningssyften eller för arkivändamål av allmänt intresse, vetenskapliga eller historiska forskningsändamål eller statistiska ändamål …

Socialdataskyddsutredningen konstaterade mot bakgrund av den uppräkningen att i vart fall det som tidigare innefattades i begreppet administration av hälso- och sjukvård omfattas av bestämmelsen.

Artikel 9.2 h verkar inte förutsätta någon nationell reglering förutom själva grundvalen för verksamheten. Den reglering som redan finns av hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet inom social omsorg uppfyller kraven enligt ordalagen i artikel 9.2 h i dataskyddsförordningen på att verksamheten – hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen – ska ha sin grundval i nationell rätt. Även om artikel 9.2 h skulle anses kräva nationella bestämmelser som tillåter behandlingen av känsliga personuppgifter inom hälso- och sjukvård och social omsorg, är också det uppfyllt genom befintlig reglering, framhöll Socialdataskyddsutredningen.146 147 För verksamhet som omfattas av en särskild registerförfattning, som socialtjänsten, regleras möjligheterna att behandla känsliga personuppgifter där.148

Samtycke

Samtycke definieras i artikel 4 som varje slag av frivillig, specifik, informerad och otvetydig viljeyttring, genom vilken den registrerade, antingen genom ett uttalande eller genom en entydig bekräftande handling, godtar behandling av personuppgifter som rör honom eller henne.

Enligt artikel 7 gäller att om behandlingen grundar sig på samtycke, ska den personuppgiftsansvarige kunna visa att den registrerade har samtyckt till behandling av sina personuppgifter. Om den registre-

146SOU 2017:66 s. 245 f. 147 Enligt artikel 9.2 g finns ännu ett undantag som skulle kunna vara tillämpligt: när behandlingen är nödvändig av hänsyn till ett viktigt allmänt intresse, på grundval av unionsrätten eller medlemsstaternas nationella rätt, vilken ska stå i proportion till det eftersträvade syftet, vara förenligt med det väsentliga innehållet i rätten till dataskydd och innehålla bestämmelser om lämpliga och särskilda åtgärder för att säkerställa den registrerades grundläggande rättigheter och intressen. Det är ett viktigt allmänt intresse att bedriva sådan verksamhet som ska finnas enligt internationella rättighetsstadgor, som omfattar alla medlemsstater i EU, bl.a. hälso- och sjukvård, socialförsäkring och pensioner samt sociala förmåner som tillhandahålls inom socialtjänsten (SOU 2017:66 s. 219 f.). Att socialtjänsten kan utföra sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt är ett viktigt allmänt intresse (prop. 2000/01:80 s. 144). 148SOU 2017:66 s. 195.

rades samtycke lämnas i en skriftlig förklaring som också rör andra frågor, ska begäran om samtycke läggas fram på ett sätt som klart och tydligt kan särskiljas från de andra frågorna i en begriplig och lätt tillgänglig form, med användning av klart och tydligt språk. De registrerade ska ha rätt att när som helst återkalla sitt samtycke. Innan samtycke lämnas ska den registrerade informeras om detta. Det ska vara lika lätt att återkalla som att ge samtycke.

I skäl 32 anges som ett förtydligande bl.a. att en förklaring om samtycke kan inbegripa att ”en ruta kryssas i vid besök på en internetsida, genom val av inställningsalternativ för tjänster eller genom annan förklaring eller beteende som i sammanhanget tydligt visar att den registrerade godtar den avsedda behandlingen av sina personuppgifter. Tystnad, på förhand ikryssade rutor eller inaktivitet bör därför inte utgöra samtycke”.

För att säkerställa att samtycket lämnas frivilligt bör samtycke enligt skäl 43 inte utgöra giltig rättslig grund för behandling av personuppgifter i ett särskilt fall där det råder betydande ojämlikhet mellan den registrerade och den personuppgiftsansvarige, särskilt om den personuppgiftsansvarige är en offentlig myndighet och det därför är osannolikt att samtycket har lämnats frivilligt när det gäller alla förhållanden som denna särskilda situation omfattar.

Detta framgår alltså inte i en artikel utan bara i förordningens preambel (som innehåller beaktandesatser eller ”skäl”). Skälen är till skillnad från artiklarna inte direkt förpliktande. Socialdataskyddsutredningen framhöll dock apropå skäl 43 att någon motsvarande skrivning inte fanns i dataskyddsdirektivet och man bedömde därför att det inte kan uteslutas att kraven på samtycke i vissa situationer när samtycke utgör den rättsliga grunden för behandling av personuppgifter skärpts något i förhållande till vad som tidigare gällt.149

Den s.k. Artikel 29-gruppen150 har gett ut riktlinjer om bl.a. samtycke enligt dataskyddsförordningen (WP 259), jfr yttrande 15/2011 om definitionen av samtycke i dataskyddsdirektivet (WP 187). I yttrandet anges att typen av registeransvarig kan vara avgörande för valet av rättslig grund för behandling av personuppgifter. Detta gäller framför allt registeransvariga inom den offentliga sektorn, där be-

149SOU 2017:66 s. 229. 150 Artikel 29-gruppen var en oberoende europeisk arbetsgrupp som behandlade frågor om integritetsskydd och skydd av personuppgifter fram till den 25 maj 2018. Det formella namnet var Arbetsgruppen för skydd av enskilde med avseende på behandlingen av personuppgifter, inrättad genom Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995.

handlingen av personuppgifter normalt är knuten till fullgörandet av en rättslig förpliktelse eller utförandet av en arbetsuppgift av allmänt intresse. Att använda samtycke som rättslig grund i dessa fall är inte lämpligt. Detta är särskilt tydligt när det gäller hur personuppgifter behandlas av offentliga myndigheter med officiella maktbefogenheter, t.ex. rättsvårdande myndigheter som agerar i samband med polisiära och rättsliga aktiviteter. Vidare anges att ett samtycke som i en vårdsituation getts under hot om att medicinsk vård annars inte kommer att ges, eller att medicinsk vård av lägre kvalitet kommer att ges, inte kan betraktas som frivilligt.151 Yttrandet har setts över senast i april 2018, jfr

Riktlinjer om samtycke enligt förordning (EU) 2016/679. Artikel 29-

gruppens yttranden är fortsatt relevanta i de fall där de är förenliga med den nya rättsliga ramen, eftersom dataskyddsförordningen anses som en kodifiering av artikel 29-gruppens riktlinjer och allmänna goda praxis.152

Datainspektionen skriver i linje med detta på sin hemsida att samtycke ofta är en olämplig rättslig grund för myndigheter, eftersom samtycket måste vara frivilligt och jämlikt. Vidare anges att endast en rättslig grund bör användas för en viss personuppgiftsbehandling. Därför ska man alltid först överväga om det går att stödja personuppgiftsbehandlingen på någon annan grund än just samtycke.153

I det här sammanhanget kan det vara värt att notera att det förekommer bestämmelser i registerförfattningar om att en behandling för vissa ändamål bara får utföras med den registrerades samtycke, trots att den behandling som författningen reglerar stödjer sig på en annan rättslig grund än samtycke, t.ex. en arbetsuppgift av allmänt intresse. Bestämmelser som innebär krav på samtycke för en viss åtgärd, t.ex. direktåtkomst, när den behandling som författningen reglerar stödjer sig på en annan rättslig grund kan enligt Socialdataskyddsutredningens bedömning i vissa fall anses utgöra en integritetshöjande åtgärd, dvs. en slags skyddsåtgärd.154

Datainspektionen har tidigare uttalat att ett giltigt samtycke förutsätter att en person har ett verkligt fritt val och senare kan ta tillbaka sitt samtycke utan att det medför några nackdelar för honom eller

151 Se SOU 2017:66 s. 230. 152 I det nya dokumentet ersätts därför inte tidigare yttranden utan de utvecklas. 153 Jfr här Datainspektionens icke lagakraftvunna tillsynsbeslut i fråga om ansiktsigenkänning i skolan (beslut den 20 augusti 2019 i dnr DI-2019-2221). 154 Se SOU 2017:66 s. 232.

henne.155 Hypotetiska eller tysta samtycken accepteras inte. Däremot kan konkludent handlande grunda ett lagligt samtycke under förutsättning att den enskilde har fått tydlig information om personuppgiftsbehandlingen. Konkludent handlande innebär i detta sammanhang att den enskilde lämnar efterfrågade uppgifter efter att ha fått information om såväl den tilltänkta behandlingen som att det är frivilligt att lämna uppgifterna och att uppgiftslämnandet kommer att betraktas som ett samtycke. Konkludent handlande är dock i normalfallet inte godtagbart som samtycke till behandling av känsliga personuppgifter, t.ex. uppgifter om hälsa. Då ska samtycket vara uttryckligt, se artikel 9.2 a dataskyddsförordningen.

I artikel 9.2 a finns som tidigare en möjlighet för medlemsstaterna att föreskriva att den registrerade inte kan samtycka till behandling av känsliga personuppgifter.156 Vid införandet av PUL ansåg regeringen att det inte var befogat att förbjuda en behandling som den registrerade och den personuppgiftsansvarige var överens om.157 Det infördes därför varken någon sådan bestämmelse i lag eller någon möjlighet för regeringen eller Datainspektionen att föreskriva om förbud mot behandling trots samtycke. Även senare har bedömningen gjorts att det inte bör införas ett förbud mot behandling trots den registrerades samtycke.158 Att behandling av känsliga personuppgifter får ske då den registrerade lämnat samtycke framgår av artikel 9.2 a och behöver inte föreskrivas i nationell rätt, menade regeringen.

Upplysningsvis kan nämnas att Europeiska dataskyddsstyrelsen tagit fram riktlinjer om kameraövervakning och ansiktsigenkänning,

Guidelines 3/2019 on processing of personal data through video devices.

Här framhålls vikten av att iaktta de generella principerna i artikel 5, liksom av att överväga om övervakningen verkligen är nödvändig. ”Video surveillance measures should only be chosen if the purpose of the processing could not reasonably be fulfilled by other means which are less intrusive to the fundamental rights and freedoms of the data subject” (punkt 24). I riktlinjerna framgår att i regel krävs

155 Datainspektionens rapport 2005:3 s. 7, 22 och 24 samt beslut 2005-09-20 dnr 763-2005. 156 Bestämmelsen motsvarar artikel 8.2 a i dataskyddsdirektivet. Exempel på svensk sådan lagstiftning finns i lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och lag (2006:351) om genetisk integritet m.m. (jfr HFD 2017 ref. 67). 157 Se prop. 1997/98:44 s. 69. 158 Se prop. 2017/18:105 s. 76.

samtycke vid ansiktsigenkänning där enskilda kan identifieras.159 Vikten av att alltid göra konsekvensbedömningar enligt artikel 35 (DPIA) lyfts fram och här erinras också om riktlinjerna på det området, dvs.

Guidelines on Data Protection Impact Assessment.

7.12.2. Informationssäkerhet och inbyggt skydd

I artikel 32 föreskrivs att med beaktande av den senaste utvecklingen, genomförandekostnaderna och behandlingens art, omfattning, sammanhang och ändamål samt riskerna, av varierande sannolikhetsgrad och allvar, för fysiska personers rättigheter och friheter ska den personuppgiftsansvarige och personuppgiftsbiträdet vidta lämpliga tekniska och organisatoriska åtgärder för att säkerställa en säkerhetsnivå som är lämplig i förhållande till risken, inbegripet, när det är lämpligt

1. pseudonymisering och kryptering av personuppgifter,

2. förmågan att fortlöpande säkerställa konfidentialitet, integritet,

tillgänglighet och motståndskraft hos behandlingssystemen och -tjänsterna,

3. förmågan att återställa tillgängligheten och tillgången till person-

uppgifter i rimlig tid vid en fysisk eller teknisk incident,

4. ett förfarande för att regelbundet testa, undersöka och utvärdera

effektiviteten hos de tekniska och organisatoriska åtgärder som ska säkerställa behandlingens säkerhet.

I artikel 25 föreskrivs om inbyggt dataskydd och dataskydd som standard. Med beaktande av den senaste utvecklingen, genomförandekostnader och behandlingens art, omfattning, sammanhang och ändamål samt riskerna, av varierande sannolikhetsgrad och allvar, för fysiska personers rättigheter och friheter ska den personuppgiftsansvarige genomföra lämpliga tekniska och organisatoriska åtgärder vilka är utformade för ett effektivt genomförande av dataskyddsprinciper – såsom uppgiftsminimering – och för integrering av de

159 Det förefaller därmed som att en myndighet i dessa fall måste ha stöd i två grunder samtidigt, både individens samtycke och en annan rättslig grund, t.ex. art. 6.1 e. Det kan i och för sig anses rimligt vid mer integritetskänslig behandling av personuppgifter, men framstår som inkonsekvent om man anser att samtycket inte lämnas frivilligt och därmed inte ska anses giltigt när individen är i underläge mot den andra parten, t.ex. hälso- och sjukvården. Eftersom det är omöjligt att erhålla ett giltigt samtycke i ojämlika situationer, blir slutsatsen i sådana fall att dessa tekniker inte kan användas inom hälso- och sjukvården eller den sociala omsorgen – inte ens om personen samtycker. Frågan är om det har varit avsikten.

nödvändiga skyddsåtgärderna i behandlingen. Den personuppgiftsansvarige ska vidare genomföra lämpliga tekniska och organisatoriska åtgärder för att säkerställa att endast personuppgifter som är nödvändiga för varje specifikt ändamål med behandlingen behandlas. Det handlar både om mängden insamlade personuppgifter, behandlingens omfattning, tiden för deras lagring och deras tillgänglighet. Åtgärderna ska framför allt säkerställa att personuppgifter inte utan den enskildes medverkan görs tillgängliga för ett obegränsat antal fysiska personer.

7.12.3. Konsekvensbedömning avseende dataskydd

Enligt artikel 35.3 b i dataskyddsförordningen måste en konsekvensbedömning avseende dataskydd göras på förhand om behandlingen av personuppgifter innefattar behandling i stor omfattning av känsliga personuppgifter. I punkt 1 anges att om en typ av behandling, särskilt med användning av ny teknik och med beaktande av dess art, omfattning, sammanhang och ändamål, sannolikt leder till en hög risk för fysiska personers rättigheter och friheter ska den personuppgiftsansvarige före behandlingen utföra en bedömning av den planerade behandlingens konsekvenser för skyddet av personuppgifter. En enda bedömning kan omfatta en serie liknande behandlingar som medför liknande höga risker.160

Bedömningen ska innehålla åtminstone – en systematisk beskrivning av den planerade behandlingen och

behandlingens syften, inbegripet, när det är lämpligt, den personuppgiftsansvariges berättigade intresse (punkt a), – en bedömning av behovet av och proportionaliteten hos behand-

lingen i förhållande till syftena (punkt b), – en bedömning av de risker för de registrerades rättigheter och fri-

heter som avses i punkt 1 (c), och – de åtgärder som planeras för att hantera riskerna, inbegripet skydds-

åtgärder, säkerhetsåtgärder och rutiner för att säkerställa skyddet av personuppgifterna och för att visa att denna förordning efterlevs, med hänsyn till de registrerades och andra berörda personers rättigheter och berättigade intressen (d).

160 Se även skäl 84, 89, 90 och 92. Överträdelser av skyldigheterna enligt artikeln kan medföra administrativa sanktionsavgifter enligt artikel 83.4.

Konsekvensbedömningen avseende dataskydd ska, enligt skäl 84, syfta till att framför allt bedöma riskens ursprung, art, särdrag och allvar samt, enligt skäl 90, riskens specifika sannolikhetsgrad och allvar. Risken ska bedömas utan hänsyn till de åtgärder som planeras för att minska risken.

I skäl 75 berörs vilka riskerna för fysiska personers rättigheter och friheter kan vara. Det handlar om immateriella skador, i synnerhet om behandlingen kan leda till diskriminering, identitetsstöld eller bedrägeri, ekonomisk förlust, skadat anseende, förlust av konfidentialitet när det gäller personuppgifter som omfattas av tystnadsplikt, obehörigt hävande av pseudonymisering eller annan betydande ekonomisk eller social nackdel, om registrerade kan berövas sina rättigheter och friheter eller hindras att utöva kontroll över sina personuppgifter, om personuppgifter behandlas som avslöjar bl.a. etniskt ursprung, politiska åsikter, religion, genetiska uppgifter, uppgifter om hälsa eller sexualliv, om behandlingen gäller sårbara personer, framför allt barn, eller om behandlingen inbegriper ett stort antal personuppgifter och gäller ett stort antal registrerade.

Den tidigare nämnda Artikel 29-gruppen har gett ut riktlinjer även om konsekvensbedömning avseende dataskydd (WP 248).161

Datainspektionen har i enlighet med artikelns fjärde punkt beslutat om en kompletterande förteckning över det slags verksamheter som omfattas av kravet på en konsekvensbedömning avseende dataskydd.162Den s.k. högriskförteckningen har offentliggjorts på Datainspektionens webbplats. I förteckningen anges såvitt nu är av intresse att en konsekvensbedömning avseende dataskydd ska göras om den planerade behandlingen uppfyller minst två kriterier: – systematisk övervakning av människor, till exempel genom kamera-

övervakning av en allmän plats eller genom att samla in personuppgifter från internetanvändning i offentliga miljöer, – behandling av känsliga personuppgifter eller uppgifter av mycket

personlig karaktär, t.ex. ett sjukhus som lagrar patientjournaler, – behandling av personuppgifter i stor omfattning,

161 Data Protection Impact Assessment (DPIA). 162 Datainspektionens beslut 2019-01-19, dnr DI-2018-13200, jfr Europeiska dataskyddsstyrelsens yttrande 20/2018.

– behandling som kombinerar personuppgifter från två eller flera

behandlingar på ett sätt som avviker från vad de registrerade rimligen kunnat förvänta sig, t.ex. när man samkör register, – behandling av personuppgifter om personer som befinner sig i ett

underläge eller i beroendeställning och därför är sårbara, t.ex. barn, anställda, asylsökande, äldre och patienter – användning av ny teknik eller nya organisatoriska lösningar, t.ex.

en sakernas internet-applikation (Internet of things, IoT).

Datainspektionen har under särskilda rubriker även lämnat mer konkreta exempel på behandling av personuppgifter som kräver att en konsekvensbedömning avseende dataskydd görs på förhand. Här nämns bl.a. en kommun som behandlar personuppgifter i social omsorg om det är ett större antal registrerade och vidare en myndighet som, enskilt eller tillsammans med andra personuppgiftsansvariga, genom digitala plattformar ger service till befolkningen, vilket leder till storskalig personuppgiftsbehandling. Under rubriken ”Teknik” nämns bl.a. följande: – Verksamheter inom social omsorg som använder välfärdsteknik,

t.ex. robotar eller kamerabevakning, i människors boenden. – Verksamheter som gör stora ändringar i sin tekniska infrastruk-

tur och som behandlar personuppgifter inom exempelvis hälso- och sjukvård eller social omsorg.

Av det ovan anförda synes framgå att det är nödvändigt att göra en konsekvensbedömning före ett breddinförande av välfärdsteknik.

I konsekvensbedömningen ska dokumenteras vad som ska göras för att garantera säkerheten i personuppgiftsbehandlingen. Om personuppgiftsansvarige ändå anser att det finns hög risk med personuppgiftsbehandlingen ska den personuppgiftsansvarige samråda med Datainspektionen innan behandlingen får påbörjas. Det kan handla om att riskerna inte kan begränsas tillräckligt genom åtgärder som är rimliga med tanke på tillgänglig teknik och kostnader. S.k. förhandssamråd regleras i artikel 36 i dataskyddsförordningen.163

163 Datainspektionen skriver att man normalt lämnar skriftligt besked inom 8 veckor. Om Datainspektionen bedömer att personuppgiftsbehandlingen strider mot förordningen lämnas råd om hur man kan gå vidare. Det ska finnas ett formulär för ansökan om förhandssamråd på Datainspektionens webbplats.

Av bestämmelsens tionde punkt framgår ett undantag från skyldigheten att göra konsekvensbedömning och det är när konsekvensbedömning gjorts vid lagstiftningsarbetet och den tilltänkta behandlingen av personuppgifter grundas på artikel 6.1 c eller e (dvs. rättslig förpliktelse, allmänt intresse eller myndighetsutövning) med stöd i EU-rätt eller nationell rätt, som reglerar behandlingen.

Vid lagreglering av myndigheters behandling av personuppgifter har konsekvensbedömningar avseende dataskydd regelmässigt gjorts vid det svenska lagstiftningsarbetet.164 Registerförfattningar som tillåter behandling av känsliga personuppgifter innehåller i regel olika uttryckliga bestämmelser om vad som bedömts vara lämpliga skyddsåtgärder. Det kan vara bestämmelser om sökbegränsningar, restriktioner för elektronisk åtkomst, behörighetstilldelning och loggkontroll, restriktioner för vad som får vara mer allmänt tillgängligt i den aktuella organisationen osv. (SOU 2017:66 s. 242). Mot bakgrund härav förekommer uppfattningen att kommuner inte behöver göra någon konsekvensbedömning inför införandet av välfärdsteknik i exempelvis äldreomsorgen. Av det ovan anförda framgår dock att tillsynsmyndigheten inte instämmer i detta. I Datainspektionens tillsynsbeslut i fråga om ansiktsigenkänning från augusti 2019 har det lagts kommunen till last att kommunen varken gjort en konsekvensbedömning eller initierat ett förhandssamråd.165

7.12.4. Dataskyddslagen

Dataskyddsförordningen lämnar utrymme för medlemsländerna att stifta kompletterande lagar inom vissa av förordningens områden. Lag (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (dataskyddslagen) är en sådan lag. Som framgår av 1 kap. 2 § utsträcker dataskyddslagen tillämpningen av dataskyddsförordningen till områden där man inte hade behövt tillämpa den. Enligt 1 kap. 6 § gäller att om en annan lag eller en förordning innehåller någon bestämmelse som avviker från dataskyddslagen, tillämpas den bestämmelsen. Härmed avses bara att avvika från dataskyddslagen, däremot inte från dataskyddsförordningen. Det finns en mängd av-

164 Öman, S. Dataskyddsförordningen m.m. Kommentaren till artikel 35.10, ver. 1 i Zeteo. 165 DI-2019-2221.

vikande bestämmelser i sektorsspecifika författningar. Dataskyddslagen innehåller bara kompletterande bestämmelser till dataskyddsförordningen som ansetts böra gälla för många.166

Dataskyddsutredningen konstaterade att även om det inte behövs någon ytterligare nationell reglering på generell nivå för att sådan behandling av personuppgifter som är nödvändig för att utföra uppgifter av allmänt intresse ska kunna ske med stöd av den rättsliga grunden i artikel 6.1 e i dataskyddsförordningen, kan det ändå finnas anledning att ta in en bestämmelse i dataskyddslagen som tydliggör att begreppet uppgift av allmänt intresse avser en uppgift av allmänt intresse som utförs med stöd av gällande rätt. En sådan upplysningsbestämmelse ansågs bidra till förståelsen av dataskyddsregleringen och kunde mot bakgrund av skäl 8 i dataskyddsförordningen inte anses vara en otillåten implementeringsåtgärd.167

I 2 kap. 2 § dataskyddslagen anges att personuppgifter får behandlas med stöd av artikel 6.1 e i EU:s dataskyddsförordning, om behandlingen är nödvändig – för att utföra en uppgift av allmänt intresse som följer av lag eller

annan författning, av kollektivavtal eller av beslut som har meddelats med stöd av lag eller annan författning, eller – som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning

enligt lag eller annan författning.

Under rubriken ”Hälso- och sjukvård och social omsorg” anges i 3 kap. 5 § att känsliga personuppgifter får behandlas med stöd av artikel 9.2 h i EU:s dataskyddsförordning, om behandlingen är nödvändig för

1. förebyggande hälso- och sjukvård och yrkesmedicin,

2. bedömningen av en arbetstagares arbetskapacitet,

3. medicinska diagnoser,

4. tillhandahållande av hälso- och sjukvård eller behandling,

5. social omsorg, eller

6. förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster, social omsorg samt

deras system.

166 Jfr prop. 2017/18:105 s. 22. 167SOU 2017:39 s. 133.

Bestämmelsen har sin grund i artikel 9.2 h i dataskyddsförordningen och är således av upplysningskaraktär (prop. 2017/18:105 s. 196). Att behandlingen ska vara nödvändig innebär inte ett krav på att behandlingsåtgärden ska vara oundgänglig (a. prop. s. 196). Behandling enligt bestämmelsens första stycke får ske under förutsättning att kravet på tystnadsplikt i artikel 9.3 i dataskyddsförordningen är uppfyllt. Behandling av känsliga personuppgifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är dock i de flesta fall särskilt reglerad, bl.a. i patientdatalagen (2008:355) och lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten.

Det har förts fram att 3 kap. 5 § dataskyddslagen, genom att en bestämmelse om att känsliga personuppgifter får behandlas har tagits in i lag, medför att myndigheter får utföra en behandling av personuppgifter trots 2 kap. 6 § andra stycket RF, dvs. även om behandlingen leder till betydande intrång i den personliga integriteten genom övervakning eller kartläggning (se 2 kap. 20 § RF).168

7.12.5. Lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten

I 11 kap. 5 § SoL anges att handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet (11 kap. 6 §).

SoL kompletteras av en registerförfattning, lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten, SoLPUL, som gäller vid sidan av dataskyddsförordningen, se 4 §. Lagen gäller för sådan behandling av personuppgifter som är helt eller delvis automatiserad och även för annan behandling, om uppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller sammanställning enligt ett eller flera särskilda kriterier, se 1 §.

I 2 § finns en bestämning av begreppet socialtjänst, genom en uttömmande uppräkning. Bestämmelsen omfattar även sådan verksam-

168 Öman, S. (2019). Dataskyddsförordningen (GDPR) m.m., kommentaren till 3 kap. 5 § dataskyddslagen, version i Zeteo 2019.

het som bedrivs av enskilda. Med verksamhet förstås inte enbart den verksamhet som utgör handläggning av ett ärende utan även rent faktisk verksamhet, som t.ex. handlingar och uppgifter i övrigt som gäller uppsökande verksamhet, social hemhjälp, vård och behandling vid behandlingshem, servicehus och annan social service som lämnas av socialnämnden. Definitionen har utformats med utgångspunkt i 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen, som behandlar sekretessen inom socialtjänsten.169

Av 6 § SoLPUL framgår att personuppgifter får behandlas bara om behandlingen är nödvändig för att arbetsuppgifter inom socialtjänsten ska kunna utföras. Personuppgifter får även behandlas för uppgiftsutlämnande som föreskrivs i lag eller förordning. Det ovanligt vidsträckta ändamålet i lagen preciseras i en förordning.170 En registrerad person har enligt 6 § SoLPUL inte rätt att motsätta sig sådan behandling av uppgifter som är tillåten enligt lagen.

Av 7 § SoLPUL framgår att socialtjänsten får behandla personuppgifter som avses i artikel 9.1 i dataskyddsförordningen (känsliga personuppgifter). Sådana personuppgifter får behandlas endast om uppgifterna har lämnats i ett ärende eller är nödvändiga för verksamheten (se 7 § andra stycket). Vidare framgår – som en upplysning – att känsliga personuppgifter får behandlas med stöd av artikel 9.2 h i EU:s dataskyddsförordning under förutsättning att kravet på tystnadsplikt i artikel 9.3 i förordningen är uppfyllt.

Någon uttömmande reglering av för vilka ändamål som personuppgifter får behandlas inom socialtjänsten ges inte i SoLPUL, vilket var ett medvetet ställningstagande från lagstiftarens sida (se avsnitt 13.4 i prop. 2000/01:80). I stället gavs regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer rätt att meddela föreskrifter om begränsningar av den i 6 § tillåtna behandlingen av personuppgifter (11 § SolPUL).

Förordningen (2001:637) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten, SoLPUL-förordningen, preciserar det vidsträckta ändamålet i 6 § SoLPUL. I 12 § punkt 1 anges att en kommunal myndighet får behandla personuppgifter för handläggning av ärenden om bistånd och annat stöd samt genomförande av beslut om bistånd, stödinsatser, vård och behandling samt annan social service som följer av bestämmelserna i socialtjänstlagen och 2 kap. 7 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. I 17–21 §§ i SoLPUL-förord-

169 Lundgren & Sunesson. Nya sociallagarna. Kommentaren till 2 § SoLPUL, version i Zeteo 2019. 170 Jfr SOU 2017:66 s. 396 f.

ningen regleras vad som gäller för privata verksamheter. I 18 § anges att i privat verksamhet får personuppgifter behandlas för dokumentation av sådan vård, behandling eller omsorg av enskilda som ges inom verksamheten. Personuppgifter får även behandlas för administrationen av verksamheten.

Av förarbetena framgår att den personuppgiftsansvarige ska utforma systemet så att det finns behörighetskontroll, att endast behöriga personer kan göra sökningar och att det i efterhand är möjligt att fastställa vilka personer som har tagit del av viss information (loggning). Den enskilde handläggarens sökmöjligheter ansågs kunna begränsas mycket kraftigt. Den personkrets som arbetar med uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning och framställning av statistik s