SOU 1984:78

Bo på egna villkor

Om att förbättra boendet för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.

Mål. Övervåganden. Åtgärder inorn hastadspolitiken. Betänkande från arbetsgruppen för vissa haendefrågar avseende åldre och handikappade rn. fl

Bo på egna villkor

Om att förbättra boendet för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.

Mål. Överoäganden. Åtgärder inorn bostadspolitiken. Betänkande från arbetsgruppen för vissa boendefrågor avseende äldre och handikappade m.fl.

& Statens offentliga utredningar ww 1984c78 & Bostadsdepartementet

Bo på egna Villkor

Om att förbättra boendet för gamla, handikappade och långvarigt sjuka

Mål. Överväganden. Åtgärder inom bostadspolitiken.

Betänkande från ghetsgruppen för vissa boendefrågor avseende äldre och handikappade m.fl. Stockholm 1984

Omslag: Casten Bergendal Foto: Bengt-Göran Carlsson ISBN 91-38-08527—5

ISSN 0375-250X

Graphic Systems AB, Göteborg 1984

Till statsrådet och chefen för bostadsdepartementet

Regeringen beslutade i december 1983 att inrätta en arbetsgrupp inom regeringskansliet med uppgift att överväga vissa frågor rörande de äldres och handikappades boende. Beslutet grundades på ett behov av att samlat överväga vad som kan göras inom olika samhällssektorer för att förverkliga de mål som anges i bl.a. socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen och i bostadsförbättringsprogrammet, nämligen att ge fler människor möjlighet att, trots funktionsnedsättningar eller sjuk- dom, bo och leva i vanliga bostadsområden och få förutsättningar att

leva ett rikare liv än det som bl. a. institutionsboendet kan erbjuda.

För att möjliggöra sådana samlade överväganden gaVS arbetsgruppen bred sammansättning. Den består av statssekreteraren i bostadsdepartementet Bengt Owe Birgersson, ordförande, samt statssekreterarna Sture Korpi och Ingemar Lindberg, socialdepartementet, Berit Rollén, arbetsmark- nadsdepartementet och Claes Örtendahl, civildepartementet. Arbets- gruppen har biträtts av personal inom regeringskansliet, social- styrelsen och bostadsstyrelsen. För samordningen av arbetet under denna etapp har svarat kanslirådet Bengt Söderström, bostadsdepar- tementet. Planarkitekt Ole Reiter och redaktör Monica Boman har varit knutna till bostadsdepartementet för att medverka i arbetet. Väsent- ligt underlagsmaterial för arbetet har utarbetats inom bostadsstyrel- sen (Bostadsstyrelsen Bo-rapport nr 1984:5) och socialstyrelsen. Bidrag till arbetet har även lämnats av ledamöter i den referensgrupp

som har inrättats för att ge företrädare för berörda myndigheter och organisationer tillfälle att föja och påverka arbetsgruppens arbete.

Arbetsgruppen får härmed överlämna betänkandet Bo på egna villkor. Betänkandet innehåller dels vissa övergripande överväganden rörande boende, service, omvårdnad och vård för gamla, handikappade och andra som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring, dels vissa konkreta förslag till åtgärder som huvudsakligen faller inom bostadsdepartementets ansvarsområde. Slutligen redovisas vilka frågor som enligt arbetsgruppen bör bli föremål för fortsatt utredning i syfte att främja en fortsatt utveckling för att förverkliga de mål som har legat till grund för gruppens arbete.

Stockholm i september 1984

Bengt Owe Birgersson Sture Korpi

Ingemar Lindberg /Bengt Söderström

INNEHÅLL Sid. SAMMANFATTNING

AVDELNING I

Bakgrund 1 UTGÅNGSPUNKTER OCH MÅL 1 1.1 Den sociala bostadspolitiken 1 1.2 Vägledande principer för socialpolitiken 4 1.3 Mål för handikapp—politiken 6 1.4 Våra förslag till mål för hur boendet skall ordnas för

dem som behöver stöd och hjälp 8 1.5 Sammanfattning 14 2 SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR BOSTADSFÖRSÖRJNING, SERVICE,

OMVÅRDNAD OCH VÅRD 16 2.1 Bostadsförsörjningen 16 2.2 Hjälp i hemmet 24

3 DE ÄLDRE OCH HANDIKAPPADE OCH DERAS BOENDEFÖRHÅLLANDEN 33 3.1 De äldre 33

3.2 De handikappade 41

4 SAMHÄLLSKOSTNADER M. M. FÖR VÅRD, OMVÅRDNAD ocu SERVICE 45 4.1 Behovet av vård och omvårdnad för äldre 45 4.2 Finansiering av vård och omvårdnad 46 4.3 Kostnader för vård och omsorg 47 4.4 Handikappade 49

AVDELNING II Utvecklingsmöjligheter

5. ÖNSKAD UTVECKLING AV VÅRD- OCH BOENDEFORMER FÖR MÄNNISKOR MED SÄRSKILT BEHOV AV STÖD 51 5.1 Utvecklingen under efterkrigstiden 51 5.2 Utvecklingen under 1980-talet 54

5.3 Den fortsatta utvecklingen 55

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

8.1 8.2

8.3 8.4 8.5 8.6

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

10

10.1 10.2 10.3

HUR KVARBOENDE KAN FRÄMJAS - TRE KONKRETA EXEMPEL

Inledning

Torpa i Jönköping Marieområdet i Umeå

Onsala i Kungsbacka kommun Ekonomiska analyser Sammanfattande slutsater

FÖRÄNDRINGSARBETE INOM SOCIALSEKTORN

Sid

68 68 70 74 64 82 92

94

Kommunernas ansvar för äldre och handikappade enligt

socialtjänstlagen Hälso— och sjukvården allmänt

AVDELNING III

Överväganden och förslag

BOSTADSPLANERING

Samband mellan bostadsform och hjälpbehov Planering av bostadsförsörjningen för äldre och handikappade Sektorövergripande, områdesvis planering Samverkan kommun - landsting Samverkan med arbetsmarknadsmyndigheterna Överväganden och förslag

BOSTADENS OCH DEN YTTRE MILJÖNS EGENSKAPER Bestänmelser för bebyggelsemiljöns utformning Krav på bostadens utformning och utrustning Gruppbostä der Krav på arbetsmiljö m.m. Den yttre miljön

BOSTADSFINANSIERING

Bostadslån Bidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder Förbättringslån

94 98

104 104

105 107 109 111 113

115 115 116 122 123 124

126 128 133 135

10.4 10.5 10.6 10.7

1]

11.1 11.2 11.3

12

12.1 12.2 12.3

13

Bostadsanpassningsbidrag och - lån

Finansiering av trygghetslarm Individuellt bostadsstöd

Försöksverksamhet med en friare resursanvändning än dagens

VISSA FRÅGOR OM UPPLÅTELSE AV BOSTÄDER MED SPECIELL UTFORMNING M. M.

Allmänt Upplåtelse med hyresrätt Upplåtelse i bostadsrättsform

BOSTADSKOMPLEMENT OCH SERVICE Tidigare utveckling och initiativ Utvecklingsmöjligheter Överväganden och förslag

FORTSATT ARBETE

135

140 140

141

144 144

146 150

154

154 161 166

170

SAMMANFATTNING

Det här betänkandet handlar om hur boendet kan förbättraqs för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Inriktningen är att det skall bli möjligt för långt fler att, trots funktionsnedsättningar eller sjuk—

dom, bo kvar i vanliga boendemiljöer.

För att detta skall bli möjligt krävs att lägenheter och bostadsmil- jöer förbättras och görs tillgängliga och att bostadskomplement och boendeservice finns i tillräcklig omfattning. I det avseendet utgör det arbete vi här redovisar en vidareutveckling av det tioåriga program för att förbättra bostadsbeståndet som riksdagen beslöt om i december 1983.

Det blir också nödvändigt att bygga ut den sociala hemtjänsten och att omfördela hälso- och sjukvårdens resurser från den slutna till den öppna vården. I det avseendet innebär arbetet ett led i arbetet med att förverkliga de mål för socialtjänsten och hälso- och sjukvården som anges i de lagar som nyligen har trätt i kraft för dessa verksam- heter.

Tillsammantaget utgör vårt arbete ett samlat initiativ för att konkret och handfast förena strävandena inom socialpolitiken och bostadspoli—

tiken - att vidareutveckla den sociala bostadspolitiken.

I detta betänkande redovisas den första etappen av vårt arbete. Vi har under denna definierat gemensamma mål, synsätt och principer. Utifrån övergripande beskrivningar av den önskvärda utvecklingen av formerna för boende, Vård, omvårdnad och service för människor med speciella behov av stöd och hjälp samt studier av utvecklingsmöjligheterna i några typiska bostadsområden lämnar vi förslag till åtgärder inom ramen för bostadspolitiken. Vi redovisar också hur vi anser att det fortsatta arbetet, vars tyngdpunkt kommer att ligga inom socialpoliti- ken, bör inriktas.

I kapitel 1 anger vi som en övergripande utgångspunkt för vårt arbete att alla människor skall ha samma rättigheter i samhället och ges möjligheter till ett meningsfullt liv.

För att detta skall kunna förverkligas menar vi att boende, service, omsorg och vård skall planeras utifrån följande principer:

1. Alla människor har rätt till en bostad där friheten och inte- griteten är skyddad.

2. De som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall erbjudas sådan i bostadsmiljön och i former som ger den enskilde stor självständighet.

3. Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg och service, rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsätt- ningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet.

För att dessa mål skall kunna förverkligas krävs ett omfattande förändringsarbete som kommer att ta tid. Det är därför nödvändigt att också sträva efter att förbättra levnadsvillkoren för dem som inte kan få del av förändringarna, t.ex. de som nu vistas på olika institu- tioner och inte har förutsättningar att flytta till en annan boende- form.

I kapitel 2 diskuterar vi olika bostadsformer och former för hjälp i hemmet och hur ansvaret bör fördelas för att människor med speciella behov skall få lämpliga bostäder och den hjälp de behöver. Vi slår fast att gamla, sjuka och handikappade i första hand bör beredas möj- lighet till självständigt boende inom ramen för det ordinarie bostads- beståndet. I den mån speciella bostäder tillhandahålls för dessa grup- per, t.ex. i form av stödbostäder eller gruppbostäder, bör dessa vara utformade och utrustade med utgångspunkt i deras funktion som bostad.

Konsekvensen av detta synsätt blir att kommunernas bostadspolitiska ansvar enligt bostadsförsörjningslagen skall omfatta även dem som p.g.a. ålder, sjukdom eller handikapp har speciella behov.

När det gäller olika former av hjälp i hemmet konstaterar vi, utifrån en diskussion av begreppen sjukvård, omvårdnad och service, att det är svårt att entydigt avgränsa olika parters ansvar. Vi understryker betydelsen av att insatserna präglas av respekt för den enskildes självständighet, att de anpassas direkt till faktiska behov och att de inriktas så att de utgör ett stöd för att vidmakthålla och utveckla de egna resurserna hos den hjälpbehövande.

För att så flexibla insatser skall bli möjliga krävs en god samverkan mellan olika parter, främst kommuner och landstingskommuner. I ett långsiktigare tidsperspektiv blir det nödvändigt att se över vård- och omvårdnadsverksamheten i syfte att fortsätta en utveckling mot mindre och självständigare verksamhetsområden under bibehållet huvudansvar hos lämpliga samhällsorgan.

Rena servicefunktioner av typen städning, inköp, matlagning, tvätt etc. bör kunna erbjudas i former som dels gör dem mer allmänt till- gängliga, dels bättre samordnade med annan lokal verksamhet i bostads- områdena som fastighetsskötsel, detaljhandel, föreningsliv etc. Vi tror att en sådan utveckling skulle kunna underlätta och stimulera det omsorgsarbete som sker genom bl.a. anhöriga, vänner och ideella orga— nisationer och därigenom bidra till att förstärka de sociala kontakterna.

I kapitel 3 redovisar vi hur pensionärer, handikappade och långvarigt sjuka bor i dag.

vi konstaterar att antalet ålderspensionärer ökar och att ökningen är störst i de högsta åldrarna, där hjälpbehoven är störst. De äldre bor fortfarande genomsnittligt något sämre än befolkningen i övrigt och en hög andel bor ensamma. Sämst bor de som bor på äldre vårdinstitutio- ner.

Med ett växande antal gamla ökar också antalet personer med olika slag av handikapp. Också handikappade bor genomsnittligt sämre än befolk— ningen i övrigt. Ett stort antal rörelsehindrade och psykiskt utveck- lingsstörda bor fortfarande på olika slag av institutioner.

Det helt övervägande antalet äldre bor i vanliga bostäder. Ännu upp i slutet av 80-årsåldern bor inte mindre än 60 % i en vanlig bostad. Men ändå bor många på institutioner. Tillsammantaget kan man uppskatta antalet gamla, handikappade och långvarigt sjuka som f.n. bor på institutioner som t.ex. ålderdomshem, långvårdskliniker, psykiatriska institutioner och sjukhem till över 100 000 personer.

I kapitel 4 belyser vi samhällets kostnader för vård, omvårdnad och service. Där konstaterar vi att en stor del av resurserna går till omsorgerna om de allra äldsta. Nästan alla som fyllt 90 år får samhäl- lets stöd i någon form. De som är över 85 år utgör knappt 8 % av ålderspensionärerna, men de tar i anspråk ca 35 % av resurserna för vård och omvårdnad för äldre.

Samhällets kostnader för omsorgerna om äldre kan tillsammantaget beräknas uppgå till drygt 30 miljarder kronor. Huvuddelen av resurserna tas i anspråk av långvården och ålderdomshemmen.

I kapitel 5 skisserar vi den önskade utvecklingen av vård— och bonde- former för människor med särskilt behov av stöd. Vi konstaterar att gamla och handikappade i ökad utsträckning kan bo kvar hemma och att det bör vara möjligt för många att flytta från institutioner till ett sjävständigt boende med stöd och hjälp i hemmet. Utvecklingen går mot att den personal som arbetar med Vård och omvårdnad etc. i större utstäckning kommer att arbeta i arbetslag inom bostadsområdena och i samverkan med andra samhällsorgan, anhöriga, folkrörelser, bostadsför- valtare m.fl.

Vi bedömer att det på längre sikt bör vara möjligt för flertalet gamla att bo i vanliga bostäder eller i stödbostäder som erbjuder boendeför- hållanden likvärdiga med dem som råder i samhället i övrigt. Några nya ålderdomshem byggs inte längre och de befintliga byggs i ökande takt om till bostadsstandard. Antalet platser vid långvårdsenheter bör i det

närmaste kunna halveras (från ca 50 000 i dag) och antalet platser på psykiatriska instiutioner skulle kunna minskas med uppemot 10 000. Denna omstrukturering mot självständigt boende och öppna vårdformer bör kunna ge utrymme för att förändra verksamheten och förbättra boendeförhållandena vid de institutioner som även på längre sikt kommer att behövas. Inriktningen är att dessa som regel bör vara små och väl integrerade i samhällsmiljön.

Kapitel 6 redovisar studier av hur en utveckling i denna riktning kan förverkligas, med tillämpning på tre bostadsområden av olika typ, belägna i Jönköping, Umeå och Kungsbacka kommuner. Av områdena repre- senterar det första äldre bostadsområden med flerbostadshus och splittrat ägande, det andra nyare bostadsområden i mer sammanhållen förvaltning och det tredje småhusbebyggelse i mindre serviceorter.

Genom förbättringar av befintliga bostäder, kompletteringsbebyggelse, utbyggnad av bostadsanknuten service, omvårdnad och sjukvård och genom ett förändrat utnyttjande av de befintliga vårdresurserna är det möj- ligt att i alla tre områdena ge fler möjligheter att bo självständigt än vad man tidigare hade tänkt sig. Detta förutsätter emellertid sam- lade insatser från olika parter. Insatserna måste inriktas på att ge de gamla och handikappade både en lämplig bostad, en god social förankring i bostadsområdet och en tillräcklig hjälp i form av sjuk- vård, omvårdnad och service.

Genom att studera kostnaderna vid nuvarande respektive skisserade, framtida förhållanden i främst exemplet från Jönköping, har vi kunnat konstatera att det torde vara ekonomiskt fördelaktigt såväl i sam- hällsekonomisk mening som för staten, kommunerna och landstingskom— munerna att skapa förutsättningar för fler att bo självständigt, trots särskilda behov av vård, omvårdnad och service.

I kapitel 7 redovisar vi pågående förändringsarbete inom socialsek— torn, vilket är inriktat på att stödja en utveckling i den riktning vi har angett här. Det gäller bl.a. den nyligen publicerade utredningen om hälso- och sjukvårdens inriktning inför 1990-talet (HS 90), det nya system för statliga ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som trädde i kraft den 1 januari 1985 (Dagmar), med särskilda satsningar på

hemsjukvård, öppen psykiatrisk vård och förebyggande insatser samt pågående beredningsarbete rörande omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda.

För att främja eget boende och motverka behovet av omhändertagande på institutioner disponerar regeringen under innevarande budgetår 30

milj. kronor för stöd till utvecklingsprojekt inom den sociala hemtjänsten.

Vidare arbetar den parlamentariskt sammansatta äldreberedningen med ett framtidsinriktat program som skall visa på utvecklingsvägar för samspelet i äldreomsorgerna mellan samhälle, vardagsomsorg och offentlig omsorg. Beredningen, vars arbete skall vara slutfört under år 1985 har också uppdrag att överväga om statligt stöd bör utgå till driften av ålderdomshem. Efter samråd med beredningen har vi kommit till slutsatsen att det inte bör komma ifråga att införa ett nytt statligt stöd för en verksamhetsform som är under avveckling.

Kapitel 8 behandlar bostadsförsörjningsplaneringen. Vi konstaterar där att kommunernas omsorger om äldre och handikappade i ökad utsträckning inriktas på öppna vårdformer och att planerna för utbyggnad av servicehus etc. minskar. Motsvarande satsningar på att förbättra det befintliga bostadsbeståndet har däremot inte skett.

Om kommunerna skall kunna leva upp till ett bostadsförsörjningsansvar som omfattar alla, behövs en utvecklad planering som bygger på analyser av behov och förutsättningar i olika bostadsområden. Kommunernas bostadsförsörjningsplanering bör utvecklas så att den omfattar också dem som vistas på olika fomer av institutioner och som saknar en självständig permanentbostad. Detta ställer krav på att samarbetet mellan primärkommuner och landstingskommuner utvecklas ytterligare. Planeringen bör ske i samverkan också med hyresgästernas, pensionärernas och de handikappades organisationer.

En planering av detta slag bör inte regleras till formen genom lagstiftning, den måste kunna utvecklas utifrån förutsättningarna i olika delar av landet. Vi föreslår dock att bostadsförsörjningslagen kompletteras så att den dels tydligare uttrycker kommunernas ansvar

för bostadsförsörjningen för alla grupper inom kommunen, dels ger kommunerna skyldighet att i planeringen samråda med landstingskommunen. Vi föreslår också att regeringen tar upp överläggningar med kommun- och landstingsförbunden om en särskild redovisning år 1988 av kommunernas bostadsförsörjningsåtgärder för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.

Bostadens och den yttre miljöns egenskaper behandlas i kapitel 9. Där konstaterar vi att nuvarande bestämmelser i byggnadsstadgan och Svensk Byggnorm i huvudsak väl täcker gamlas och handikappades behov av en god bostad. I Vissa fall kan särskilt utformade och utrustade bostäder behövas, men utformningen av sådana bör inte regleras i statliga normer.

I det pågående arbetet med att se över Svensk Byggnorm inför den nya plan- och bygglag som avses träda i kraft under år 1986 bör emellertid de generella kraven på hygienrummens och sovrummens utformning kunna övervägas speciellt med tanke på behoven hos dem som behöver vård och hjälp i bostaden.

Betydelsen för människor med funktionsnedsättningar av en god yttre miljö har uppmärksammats då regeringen nyligen har gett statens planverk i uppdrag att bedriva en utvecklings- och informationsverksamhet rörande den yttre miljöns gestaltning.

I kapitel 10 redovisar vi en genomgång av hur det statliga bostadsfi- nansieringssystemet kan utvecklas för att främja en utveckling mot självständigt boende för människor som har funktionshinder eller som behöver särskilt stöd. Vi konstaterar inledningsvis att nybyggnad och ombyggnad av bostäder kan ske med statliga bostadslån, oberoende av i Vilken utsträckning den boende behöver vård, omvårdnad och service. Förutsättningen är att bostaden har föreskriven storlek och utrust— ning, att den är väl integrerad i nänmiljön och att den är avsedd för självständigt boende. Det får inte heller vara fråga om tillfälliga bostäder, typ hotell, fritidshus eller vårdanläggningar för tidsbe- gränsade behandlingar.

Vi föreslår, vid sidan av vissa smärre förbättringar i reglerna rörande statliga bostadslån respektive bostadsanpassningsbidrag, ett utvidgat statligt stöd i följande avseenden:

0 Som stöd för åtgärder som förbättrar tillgängligheten i den yttre miljön på tomtmark bör 10 milj. kr. per år anvisas. Regeringen bör ha möjlighet att anvisa mer pengar om det är befogat av sysselsättningsskäl.

0 Ett nytt stats-kommunalt bidrag bör införas för att återställa en handikappanpassad bostad om den utförda anpassningen inte längre kan utnyttjas. Kostnaden för detta beräknas till 10 milj. kr. per år, lika fördelat på staten och kmnnunerna.

Vidare vill vi öppna en möjlighet för kommunerna att, inom ramen för försöksverksamheten med ökad kommunal självstyrelse, utnyttja det statliga finansiella stödet till bostadsbyggandet på ett friare sätt.

I ett avseende föreslår vi en inskränkning i de statliga subventio- nerna till bostadsbyggandet. Det gäller finansiering av lokaler för service m.m., som i fortsättningen helt bör ske utan statliga ränte— bidrag. Enligt tidigare praxis har räntebidrag getts till kommunala servicelokaler i bl.a. servicehus, vilket lett till gränsdragnings- problem och till en enligt vår mening olämplig stimulans till att förlägga sådana lokaler till servicehusen i stället för att sprida dem i bostadsområdena. Den besparing som en snävare tillämpning av bestäm- melserna medför bör utnyttjas för att i andra former stimulera utbygg- nad av integrerad och öppen service i bostadsområdena (se kapitel 12).

I kapitel 11 tar vi upp frågor om formerna för att upplåta bostäder som speciellt är anpassade för bl.a. gamla och handikappade. Vi föror- dar att, i den mån det är fråga om självständigt boende i permanent- bostäder, upplåtelsen så långt möjligt sker på vanligt sätt, dvs. med hyresrätt eller bostadsrätt. Några särbestämmelser för äldrebostäder e.dyl. anser vi inte att det behövs. Vi redogör vidare för vad hyres- lagstiftningens och bostadsrättslagens bestämmelser innebär för möjligheterna att reservera vissa bostäder för människor med särskilda

behov och för besittningsskyddet, överlåtelserätten samt inflytandet över kostnaden för bostaden.

Kapitel 12 behandlar bostadskomplement och service. Vi konstaterar att en god social förankring och en lätt tillgänglig service är en grund- läggande förutsättning för att gamla och handikappade skall känna den trygghet som krävs för att de skall kunna bo kvar i vanliga

bostäder.

Den lokala butiks- och hantverksservicen i bostädernas närområden har under lång tid tunnats ut, samtidigt som bostadsförvaltningen har inriktats mot stordrift och specialisering. I stället har samhällets service till avgränsade grupper som barn, skolungdomar och gamla byggts ut i bostadsområdena.

Nu finns det ett ökat intresse för att förstärka närservicen till de boende. Bostadsförvaltare bygger ut en mera aktiv och serviceinriktad bostadsförvaltning på områdesnivå över Vilken de boende ges ett ökat inflytande. Samarbete har inletts med detaljhandelns och hantverkets organisationer för att öka möjligheterna att bibehålla och förstärka den kommersiella servicen. Olika delar av den kommunala servicen samordnas och bedrivs i öppnare former och i samverkan med brukare och föreningsliv.

Vi anser att dessa tendenser är positiva och bör understödjas. Med tanke på de gamlas och handikappades speciella behov, såväl som från allmänna bostadssociala utgångspunkter, finns det anledning att stimu- lera en ökad samverkan mellan samhälle, föreningsliv, bostadsförval-

tare och näringsliv för att utveckla en bra social gemenskap och en lätt tillgänglig service i Våra bostadsområden.

Vi föreslår därför att uppbyggnad av öppen och integrerad lokal tjänsteproduktion under en femårsperiod skall stimuleras genom stat- liga bidrag. Statsbidraget skall syfta till att få igång en bred utvecklingsverksamhet. Vi bedömer att en årlig bidragsram på ca 20 milj. kr. behövs för att utvecklingen skall kunna ske med den bredd som behövs för att olika parter skall vinna nödvändiga kunskaper och erfarenheter. För att det skall bli möjligt att överblicka utveck-

lingen och att följa upp och sammanställa erfarenheterna av projekt med olika förutsättningar och utformning föreslår vi att bidragsgiv- ningen kanaliseras genom en delegation, knuten till bostadsdepartemen— tet och sammansatt av företrädare för närmast berörda myndigheter och organisationer.

På längre sikt måste goda betingelser för öppen och integrerad lokal tjänsteproduktion skapas på annat sätt än genom särskilda statsbidrag. Vi föreslår att olika vägar att skapa sådana betingelser blir föremål för överväganden i former som medger att de kan leda till konkreta resultat innan det nu föreslagna stimulansbidraget avvecklas.

Det material som vi nu redovisar är resultatet av en första arbets- etapp under vilken reformarbetet har inriktats på bostäderna och boen- demiljöerna. I kapitel 13 ger vi förslag på sex områden som bör bli föremål för fortsatta studier och överväganden, nämligen:

1. Kartläggning av bostadsförhållandena vid institutioner.

2. Former för områdesvis planering och gemensam resursupp- byggnad i samarbete kommun—landstingskommun.

3. Förändrad vårdorganisation. 4. Utbildning av personal för vård och omvårdnad. 5. Ekonomi och finansiering.

6. Arbetsmarknad och regionalpolitik.

!.

lim. _

l

[ E%; ('|'? NY: alv/150269 ._ __ %:”:— SP—BW & HAR Nl BENQ _j (

1. UTGÅNGSPUNKTER ocu MÅL

1.1. Den sociala bostadspolitiken

Den svenska bostadspolitiken har sina rötter i den arbetsmarknads- och socialpolitik som år 1933 lanserades av den socialdemokratiska rege- ring som tillträtt året innan. Målet var tvåfaldigt det gällde att häva både den svåra arbetslöshet som då rådde och den svåra bostadsnöd som främst drabbade de ekonomiskt sämst ställda hushållen, dvs. barn- rika familjer med små inkomster samt pensionärer. Under 1940—talet utvecklades politiken till att bli mer övergripande och långsiktig. Målet blev att successivt och planmässigt höja den allmänna bostads- standarden i hela landet. De mål för utrymmes- och utrustningsstandar- den som då ställdes upp var - med den tidens mått höga. De grundades på studier och analyser av bostadsförhållandena i landet Vilka Visade att många bodde mycket dåligt och saknade medel att skaffa sig en tillfredsställande bostad. Politiken inriktades på att tillgodose angelägna behov vilket alltså inte var detsamma som att tillgodose den efterfrågan som omedelbart kom till uttryck på marknaden.

Bostadspolitiken utgjorde en del av den aktiva socialpolitik som lade grunden för det svenska välfärdssamhället.

Alla människors rätt till en god bostad utgör fortfarande en av hörn- stenarna i välfärdspolitiken. Under de senaste decennierna har hushål- lens bostadsstandard kunnat höjas avsevärt. Tillgången i stort på bostäder av olika slag utgör inte längre något huvudproblem i bostads- försörjningen. I stället kommer andra frågor i förgrunden. Det gäller bl.a. frågor om hur det samlade bostadsbeståndet bör utnyttjas och hur det bör utvecklas genom förnyelse och komplettering. Medan politiken under tider av stor bostadsbrist främst fick inriktas på att åstadkom- ma en tillräcklig mängd bostäder får vi nu utrymme för att ägna större uppmärksamhet åt boendets kvalitet.

Ett grundläggande inslag i den omorientering av bostadspolitiken som nu sker är det bostadsförbättringsprogram som antogs av riksdagen i december 1983. Därigenom har de allmänna förutsättningarna skapats inte bara för att bättre underhålla vårt bostadskapital utan också för en mer aktiv förnyelse och utveckling av våra bostadsområden.

Bostadsförbättringsprogrammet är ett tioårigt program för att syste- matiskt höja kvaliteten i det befintliga bostadsbeståndet genom att öka insatserna för att underhålla, reparera och bygga om. En viktig utgångspunkt för förnyelsen av de befintliga bostadsmiljöerna är att göra det möjligt för människor med funktionshinder att leva ett nor- malt liv och att bo kvar i sin invanda miljö. Genom bl.a. ändrade bestämmelser för kommunernas planering och särskilt stöd för installa— tioner av hissar och andra tillgänglighetsskapande insatser verkar statsmakterna för att bostads- förbättringsåtgärderna skall ges en sådan inriktning. Men gamla och handikappade har ofta svårare än andra att hävda sina intressen. Det finns därför skäl att överväga vad som ytterligare kan göras för att särskilt stödja dessa grupper och ge dem bättre förutsättningar att hävda sina intressen i den pågående utveck- lingen.

Olika studier har visat att gamla människor och människor med funk- tionshinder i genomsnitt har sämre bostadsstandard än andra grupper, trots att deras behov av en god bostad i en väl fungerande fysisk och social miljö är särskilt stora. Bostadens och bostadsmiljöns utform- ning, innehåll och funktion innebär för många gamla och funktionshind- rade att de drabbas av social isolering, att de i onödigt hög grad blir beroende av stöd och hjälp från vänner och anhöriga eller från samhällsorganen och att deras mänskliga resurser dåligt kan tas till vara. En social bostadspolitik måste inriktas på att utveckla våra bostadsområden så att alla ges förutsättningar att leva ett aktivt och meningsfullt liv. Det ställer krav på en förnyelse av våra bostads- områden som särskilt inriktas på att öka tillgängligheten för männi- skor med funktionshinder, att stärka grannkontakterna och gemenskapen, att förbättra förvaltningen av byggnader och anläggningar och att bygga ut närservice inom bostadsområdena.

Många gamla, sjuka och funktionshindrade vistas f.n. under lång tid på olika slag av institutioner. Det gäller t.ex. ålderdomshem, sjukhem, långvårdskliniker, psykiatriska kliniker och vårdhem för psykiskt ut- vecklingsstörda. Utvecklingen inom vård— och omsorgsverksamheten in— riktas nu mot att dels ge människor vård och omvårdnad i hemmet, dels ersätta stora centrala institutioner och kategoribostäder med små anläggningar som kan integreras i bostadsmiljön. En sådan utveckling ställer krav på att det finns tillgång på bostäder med utrymmen och utrustning som är lämpliga för både de boende och den personal som skall ge vård och omvårdnad. Bostadsområdena kan också behöva kompletteras med de utrymmen som behövs för att vården och omvårdnaden skall kunna bedrivas och för att ett meningsfullt dagligt liv skall kunna erbjudas också dem som har behov av särskild omsorg. Lediga lägenheter kan därvid utgöra en resurs.

Instituionerna är som regel inte avsedda för långvarig vistelse och de erbuder ofta en kvalitet i boendet som är långt under den som för övrigt accepteras i Vårt land. Genom utbyggnad av öppenvård och hem- tjänst kommer en stor del av dagens vårdinstitutioner att kunna av- vecklas. Men även med en långt gången utveckling av öppna vårdformer är det sannolikt inte möjligt att avveckla alla former av vårdinstitu- tioner. Det är från både bostadspolitiska och socialpolitiska utgångs- punkter angeläget att omfördela resurser inom vårdområdet till att höja bostadsstandarden för dem som under längre tid behöver en vård och omsorg som inte kan ges i vanlig hemmiljö. Den sociala bostadspo- litiken bör således omfatta också de människor som av olika skäl för längre tid vistas på institutioner.

En utveckling av det slag som här har berörts i grova drag innebär att en närmare samverkan mellan bostadspolitiska och socialpolitiska åt- gärder måste etableras på alla nivåer. Vi vill betona att detta inte innebär att bostadspolitikens generella karaktär överges - fortfarande skall den omfatta alla människor. Men just för att detta skall bli verklighet och inte bara ett allmänt mål krävs det en ökad uppmärksam- het på vilka speciella åtgärder som behöver vidtas för att vissa grup- per skall få del av de insatser som görs inom ramen för bostadspoliti- ken. Sådan speciella åtgärder måste givetvis också bedömas ur ett helhetsperspektiv. Som regel torde emellertid en bostadspolitik som

särskilt uppmärksammar de grupper som har särskilda behov också vara till fördel för andra människor.

1.2. Vägledande principer för socialpolitiken

Före industrialismens genombrott fanns en viss arbetsgemenskap och en omsorg mellan generationerna. De idylliska skildringar som vi ibland möter är dock starkt överdrivna. De sysslor som anförtroddes de äldre hörde ofta inte till de mest ansedda. Undantagsstugorna för åldringar- na inom bondeklassen lämnade mycket övrigt att önska.

Många äldre, sjuka och fattiga - även barn - var utstötta ur gemenska- pen och hänvisades till fattigstugorna. De trängdes ut till primitiva bostäder i byarnas utkanter och var tämligen avskärmade från social gemenskap med det starkt skiktade samhället i övrigt.

1 och med industrialismens expansion förändrades situationen. För- värvsarbete utanför hemmet blev allt vanligare och krav ställdes på att arbetskraften skulle vara rörlig. Industriarbetarnas trångboddhet och knappa löner inom penninghushållningens ram gav inte utrymme för kost och logi till medellösa äldre anförvanter.

Under industrialismen skulle fattigvården genom knappa understöd, s.k. kringgång och utauktionering av de fattiga för vård, utnyttja den kvarstående arbetsförmågan maximalt. Det kom därför att ställas ökade krav på samhällsinsatser, på ålderspension och utbyggnad av fattig- vårdsanstalterna.

Strävan att bygga väl fungerande institutioner som kunde ta hand om alla äldre, handikappade och andra grupper med försörjningshinder bottnade i en ambition att komma bort från det fattigvårdstänkande som länge präglade omsorgen om dessa grupper.

Så sent som år 1947 beslöts att ålderdomshemmens karaktär av fattig— vårdsanstalter skulle avskaffas. Man ville härigenom bl.a. ändra syn- sättet på de äldre. De skulle inte längre ses som understödstagare utan som gäster. Man strävade efter att ändra på personalens attityder som, trots många gånger inlevelsefulla insatser, ansågs karaktäriseras

av en auktoritär välvilja. Bestämmelserna om arbetsplikt avskaffades samma år. I en strävan att komma bort från en sådan exploatering har pendeln svängt över åt det motsatta hållet. De som har varit föremål för omsorgen har något tillspetsat, över huvud taget inte fått utnytt- ja den fönnåga de haft till insatser som värderats av omgivningen.

Socialpolitiken syftar till att ge den enskilde trygghet i olika si— tuationer och därvid tillgodose såväl materiella behov som behov av personlig Vård och omvårdnad. Den ekonomiska tryggheten för den en- skilde pensionären garanteras genom lagstiftning. Det allmännas insat- ser för Vård och omvårdnad har byggts upp och utvecklats på två från varandra av tradition skilda områden, nämligen dels inom socialvården,

dels inom hälso- och sjukvården. Ansvaret för socialtjänsten åvilar kommunerna. För sjukvården svarar landstingen och de kommuner som står utanför landstingsorganisationen. Genom lagstiftning och med ekonomiska styrmedel påverkar statsmakterna socialtjänstens samt sjukvårdens inriktning och finansiering.

Inom socialtjänsten och hälso— och sjukvården finns en gemensam syn på hur vården och omsorgen om gamla och handikappade skall utformas. De social-, hälso- och sjukvårdspolitiska insatserna bör utformas utifrån principerna om normalisering och självbestämmanderätt. Med normalise- ring avses att insatserna skall underlätta för den enskilde att bo och verka i sin vanliga miljö under så normala förhållanden som möjligt. självbestämmande förutsätter ett differentierat utbud av stöd och service, ur vilket individen själv skall kunna välja samtidigt som den personliga integriteten respekteras. Andra vägledande normer är hel- hetssynen på att individens olika behov skall tillgodoses i ett sam- manhang och att de äldre skall ges inflytande och delaktighet.

Ett betydelsefullt inslag i strävan mot normalisering är att göra det möjligt för äldre och handikappade att kunna bo kvar i sina bostäder. Den sociala hemtjänsten, primär- och hemsjukvården utgör hörnstenarna i denna strävan. Kommunernas insatser i form av hjälp i hemmet och andra aktiviteter för äldre och handikappade har utvecklats kraftigt. Numera erbjuder den sociala hemhjälpen en omfattande social service för äldre och handikappade. Regeringen har genom prop. 1983/84z9 om statsbidrag till barnomsorg och social hemhjälp genomfört ett nytt

bidragssystem för den sociala hemhjälpen fr.o.m. 1984 (SOU 12, rskr 43). Syftet med det nya bidragssystemet är bl.a. att ge kommunerna ökad frihet i valet av serviceform för äldre och handikappade.

Den nya hälso— och sjukvårdslagen, som trädde i kraft den 1 januari 1983, syftar till en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Genom det nya ersättningssystemet från den allmänna försäkringen till sjukvårdshuvudmännen fullföljs intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen. Riksdagsbeslutet innebär att ett helt nytt bidragssystem införs. De nya reglerna innebär bl.a. en övergång från prestationsbundna till schablonberäknade ersättningar med inriktning mot primärvård och annan öppen vård. För att stimulera en utveckling av hemsjukvården och därmed ökade möjligheter för äldre och handikappade att bo kvar hemma utgår en särskild ersättning. Även för en fortsatt stimulans av öppnare vårdformer inom psykiatrin utgår en särskild ersättning. Det nya ersättningssystemet beskrivs mer utförligt i kapitel 5.

1.3. Mål för handikapp—politiken

I samband med FN:s handikappår 1981 myntades begreppet "full delak- tighet och jämlikhet" som ett mål för handikapp-politiken. Detta stäm- mer väl med målen för den svenska handikapp-politiken under 1970— och 1980-talen.

Det råder stor politisk enighet kring de handikapp-politiska målen. Detta kommer till uttryck i det handlingsprogram i handikappfrågor som utarbetats av beredningsgruppen för det internationella handikappåret ( SOU 1982:46 ). Företrädarna för samtliga riksdagspartier liksom handi— kapprörelsens representanter stöder detta handlingsprogram. Regeringen

har i skrivelse 1982/83zl31 gett riksdagen tillfälle att ta del av regeringens överväganden med anledning av programmet (SoU 1982/83z27). Den grundsyn på handikappade som förs fram i programmet framgår av följande utdrag:

"Uppfattningen om alla människors lika värde bildar en av hörnstenarna för utvecklingen i Vårt demokratiska samhälle. Goda och ändamålsenliga bostäder, arbete åt alla, god hälsa, ekonomisk trygghet, yttrande- och

informationsfrihet är viktiga mål för politiken kring vilka det råder stor enighet. Tryggheten och gemenskapen i samhället skall omfatta alla medborgare.

Handikappade har samma rättighet som andra att få del av välfärden och skall kunna leva ett fritt och oberoende liv som ger möjlighet till självförverkligande. Det är en hela folkets angelägenhet att alla kan vara med i gemenskapen. Handikappade är en resurs i samhället, som med sina kunskaper och erfarenheter skall kunna bidra till framåtskridan— det".

I skrivelsen till riksdagen uttalar föredragande statsrådet bl.a. att:

"För att dessa mål skall förverkligas måste arbetet inom alla samhälls— områden ta hänsyn till handikappades situation, problem och behov. Ar- betet måste utgå ifrån att handikapp är brister i miljö och verksam— het. Handikappolitiken är inte skild från annan politik utan gäller åtgärder inom olika samhällsområden för att de allmänpolitiska målen skall kunna förverkligas för människor med funktionsnedsättningar".

Väsentligt för tillämpningen av handikapp-politiken inom olika sam- hällsområden är det synsätt som slås fast bl.a. i ovan nämnda skrivel- se. I vad mån en skada eller sjukdom kommer att utgöra ett handikapp för en människa är således beroende av förhållandena i omgivningen. Detta betraktelsesätt innebär att de handikappades situation kan förbättras främst genom anpassning av samhället.

I detta ligger också att handikappaspekterna redan från början måste tas med i samhällsbyggandet och inte föras in i ett senare skede.

1.4 Våra förslag till mål för hur boendet skall ordnas för dem som behöver stöd och hjälp

På grundval av de synsätt, principer och mål som vi nyss har redovisat kan vi som en grundläggande utgångspunkt för vårt arbete ange att alla

människor skall ha samma rättigheter i samhället och ges möjligheter till ett meningsfullt liv. För att detta skall bli en realitet också för människor som har funktionshinder p.g.a. sjukdom, skada eller ålder krävs en anpassning av den fysiska miljön, en Väl fungerande social miljö samt tillgång till särskilda hjälpmedel och till service och vård. Det krävs också en anpassning av de särskilda bostadsformer där människor som behöver särskild omsorg vistas under längre tid så att de bättre tillgodoser kravet på att alla - oavsett behovet av vård och omsorg - skall ha samma rättigheter och möjligheter.

I det följande skall vi redovisa konsekvenserna av detta allmänna mål på tre områden som torde ha central betydelse, nämligen rätten till frihet och integritet i boendet, rätten till vård och omsorg i bo— stadsmiljön samt rätten till en god boendestandard.

1.4.1. EEihSE_QSh_LEE59£L£e£.i.EPEUQQE

Skyddet för medborgarnas frihet och integritet bör utgöra en grund— läggande utgångspunkt för diskussionerna om olika boendeformer för gamla och handikappade.

Någon entydig definition av vad som menas med en bostad eller med att bo finns inte. Den enskildes frihet och integritet i boendet skyddas dock av flera lagar. I regeringsformens andra kapitel finns bestämmel- ser om medborgarnas grundläggande fri- och rättigheter, bl.a. skydd mot frihetsberövande och rätt till enskild egendom. Besittningsrätten till bostaden skyddas särskilt genom bestämmelser i bl.a. jordabalken och bostadsrättslagen . Att begreppet bostad bör ges en vidsträckt innebörd när det är fråga om den enskildes integritet framgår bl.a. av brottsbalkens bestämmelser om hemfridsbrott, enligt vilka ingen har rätt att olovligen tränga in eller stanna kvar där annan har sin bo- stad, vare sig det är rum, hus, gård eller fartyg.

För att en byggnad eller anläggning skall kunna finansieras med stat— liga bostadslån ställs i bostadsfinansieringsförordningen krav på att

den enskildes integritet och självständighet i boendet skall vara skyddad. Således krävs att boendet inte får vara underordnat andra

funktioner. Vidare skall självständigt boende i princip vara garante— rat genom hyreskontrakt av normalt slag.

Som ett långsiktligt mål för vårt arbete vill vi slå fast att alla

människor skall ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad. Så är inte fallet idag. Många människor vistas under lång tid på olika slags institutioner - ålderdomshem, långvårdskliniker, vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda, psykiatriska kliniker m.m. utan att i egentlig mening betraktas som boende. De allra flesta av dessa saknar en egen bostad utanför den institution där de vistas. Dessa människor saknar ofta den grundläggande rätten att rå sig själva och de har bara begränsade möjligheter att omge sig med sina egna Vänner och anhöriga och med sina egna tillhörigheter. Som regel har de en utrymmes— och utrustningsstandard som är mycket lägre än den mini- mistandard som annars accepteras i samhället.

Att ställa upp som mål att alla människor har rätt till ett självstän- digt boende får ganska långtgående konsekvenser när det gäller beho— vet av bostäder som är anpassade till människor med varierande grad av stöd och hjälp, vårdanläggningars utformning, vårdens organisation, frågor om besittningsskydd, bostadsförmedling, bostadsbidrag, vårdav- gifter etc. Den praktiska innebörden inom en del av dessa olika områ- den analyseras närmare i detta betänkande.

Det är Viktigt att påpeka att rätten till frihet och integritet i boendet naturligtvis inte får innebära någon inskränkning i samhällets skyldigheter enligt olika speciallagar gentemot dem som av olika skäl inte själva kan ta ansvar för sin situation.

1.4.2 Räjgggpjjjl_1å3d_ogh_pmvårgngd_i_bpepdgmjllöp Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen stadgar att kommun respektive landstingskommun är skyldig att erbjuda den som så behöver stöd, hjälp eller Vård. I den s.k. omsorgslagen regleras landstings- kommunernas ansvar för omsorger åt psykiskt utvecklingsstörda.

Enligt hälso— och sjukvårdslagen skall vården vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. I lagens förarbeten ( prop. 1981/82:97 ) behandlas frågor om patientens ställning relativt utför- ligt. I det sammanhanget anför departementschefen också att den all- männa utgångspunkten i hälso- och sjukvården bör vara att vård i förs- ta hand ges i hemmet och att institutionsvård skall undvikas om inte Vårdens kvalitet härigenom äventyras. Vidare anförs att institutions- vård bör bedrivas under så hemliknande och decentraliserade former som möjligt.

Enligt socialtjänstlagen skall även samhällets socialtjänst bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Lagen stadgar att kommunen genom socialnämnden har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behö- ver. Socialnämnden bör bl.a. genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service underlätta för den enskilde att bo hemna och ha kontak— ter med andra.

Omsorgen om gamla, handikappade och långtidssjuka präglas i vårt land fortfarande i alltför hög grad av uppfattningen att ett nära nog to— talt omhändertagande är den lämpligaste formen för samhällets omsorg och vård. De nya lagarna om socialtjänsten och hälso- och sjukvården ger uttryck för en annan ideologi. Dess innebörd är att de människor som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som behöver medicinsk eller annan vård skall kunna få sådan hjälp eller vård i bostadsmiljön och i former som ger den enskilde så stor självständig— het som möjligt. Detta bör också utgöra ett Viktigt mål för vårt arbe- te.

Konsekvensen av detta synsätt blir att resurser omfördelas från institutions- vården till hemtjänsten, hemsjukvården och andra öppna former för att erbjuda människor den service, omvårdnad och vård som de behöver. Allt eftersom detta sker står det allt mer klart att många människor med sådana hjälpbehov som idag leder till intagning på institution skulle kunna klara sig bra och fungera bättre i en egen

bostad under förutsättning att den är tillräckligt rymlig, lättillgänglig och bekväm och om tillräcklig hjälp och omvårdnad i hemmet kunde erbjudas. Av olika undersökningar och av de studier som vi har gjort av tre bostadsområden framgår att en relativt stor andel av dem som vistas på institutioner idag har kapacitet att bo i mer ordinära boendeformer. Vi står alltså inför en möjlighet att mera allmänt utveckla vårdformer som ersätter de institutioner som bygger på en annan tids syn på omsorgen om gamla, sjuka och handikappade.

En sådan utveckling ter sig hoppfull. De flesta människor sätter mycket stort värde på en bibehållen självständighet. I ett självstän- digt boende kan man undvika den passivisering som ofta blir en följd av det mera totala omhändertagande som institutionerna i många fall erbjuder. Man kan också få möjlighet att stanna kvar i den invanda miljön där man har sitt kontaktnät, även om man genom ålder, sjukdom eller olyckshändelse skulle drabbas av någon funktionsnedsättning. Också anhöriga och vänner har glädje av att gamla och handikappade bor bra eftersom det underlättar och stimulerar ett ömsesidigt givande umgänge. En utveckling i den här riktningen ger också möjligheter att organisera vården och omvårdnaden på ett effektivare sätt och att utnyttja tillgängliga resurser bättre.

Omsorgerna om gamla och handikappade har under de senaste åren i förs- ta hand utvecklats genom en kraftig utbyggnad av landstingens och kommunernas insatser. Därigenom har angelägna och tunga behov kunnat tillgodoses. Huvuddelen av all vård och omsorg bedrivs dock utanför de professionella systemen i form av insatser från anhöriga och vänner. Det är väsentligt att samhällets vård och omsorg i ökad utsträckning ses som ett stöd och komplement till dessa anhörig— och väninsatser. Samtidigt bör speciellt uppmärksammas och underlättas de insatser som görs inom olika folkrörelser och organisationer.

1.4.3 3ä£tgn_tilldah_g9d_bpepdgs£apdgrd

Som framgår av kapitel 3 har gamla och handikappade genomsnittligt en sämre boendestandard än andra. De sämsta boendeförhållandena har de som bor på äldre institutioner.

Särskilda bostäder för människor med behov av vård eller omvårdnad har ofta planerats utifrån förutsättningen att behovet av bostadsyta och utrustning i bostaden avtar med tilltagande omvårdnadsbehov. Människor med stora omvårdnadsbehov har inte ansetts behöva, eller kunna utnytt- ja, mer än ett rum, ibland bara en säng i en sal avsedd för flera personer. Konsekvensen av detta har blivit att många människor flyt— tats till en sämre bostadsstandard allt eftersom omvårdnadsbehoven tilltar.

Vi anser att en god utrymmesstandard och en fullständig bostadsutrustning är särskilt viktig för människor som behöver omvårdnad och kan ofta vara en förutsättning för en framgångsrik rehabilitering skall kunna ske och för att människors mentala och fysiska resurser fortlöpande skall kunna tas till vara. Vidare måste man uppmärksamna att människor med funktionsnedsättningar eller om- vårdnadsbehov i minst lika hög grad som andra är beroende av att bo- staden ger förutsättningar för besök och för umgänge med anhöriga och vanner.

En god bostadsstandard uppmuntrar och underlättar dessutom anhörigas och vänners deltagande i omvårdnadsarbetet. Genom att bygga särskilda bostäder för dem som behöver Vård eller hjälp tvingar man slutligen fram en sådan omflyttning med tilltagande omvårdnadsbehov som från både medicinska och sociala utgångspunkter borde undvikas.

Enligt Vår uppfattning bör man således undvika att knyta samman resur— serna för vård, omvårdnad och service med bostäder som har en spe- ciellt låg utrustnings- och utrymmesstandard.

Rätten till en god boendestandard bör inte begränsas till kvaliteten på den enskilda lägenheten. Också tillgängligheten till lägenheten och i den yttre miljön har stor betydelse, liksom graden av integration i bebyggelsen i övrigt, förekomsten av olika slag av service samt möj— ligheterna till grannkontakter, fritidsverksamhet etc.

Det är således inte tillräckligt att tillgodose tillgänglighetskraven för de hus och lägenheter som bebos av människor med funktionshinder. För att målet om full delaktighet skall förverkligas krävs att bebygg- elsemiljön i dess helhet - i den takt som praktiska och ekonomiska förhållanden medger - görs tillgänglig.

Bostadsmiljöns effekter för hälsan är särskilt påtagliga för människor med små individuella och sociala resurser. Det finns en lång rad stu— dier som talar för att social isolering och bristande psykologiskt stöd bidrar till att orsaka psykisk och psykosomatisk ohälsa. Isole- ring gör människor mer känsliga för olika påfrestningar och ger dem färre möjligheter att anpassa sig till dem.

I nybyggda förortsområden med hög omflyttningstakt, sned åldersfördel- ning, hög andel socialhjälpstagare och där befolkningen upplever mil- jön som bristfällig med avseende på kollektiv service, fysisk miljö, kommunikationer, skolor, daghem och lekplatser är frekvensen av psy- kiska problem ungefär tre gånger så hög som i väletablerade äldre villaområden med många höginkomsttagare och en miljö som upplevs posi- tivt av de boende. Vissa grupper av befolkningen är särskilt sårbara för de påfrestningar som en bristfällig boendemiljö betyder. Det gäl— ler människor med få sociala kontakter, passiv fritid och som upplever maktlöshet och bristande engagemang i och förtroende för samhällets institutioner. De grupper som vi behandlar i detta betänkande är ofta resurssvaga.

Boendemiljöns betydelse för den psykiska hälsan beror i första hand på vilka förutsättningar den skapar för social gemenskap. Brist på gemen- samma resurser och fritidssysselsättning gör miljön påfrestande samti- digt som den lägger grunden till passivitet, isolering och maktlöshet. Detta gör människor mera sårbara för miljöns påfrestningar. Om det däremot finns gemensamma frågor som kan lösas genom kollektiv verksam— het kan det vara en starkt sammanhållande kraft. Om det står lösningar till buds i privata och individualiserade former som den enskilde upplever som bekvämare kan det lätt undergräva förutsättningarna för gemenskap.

Den risk som är förenad med utvecklingen mot öppna vårdformer är att människor med handikapp eller sjukdomar blir isolerade i bostäder som av fysiska eller andra orsaker är avskärmade från bebyggelsen i öv- rigt. Den nya vårdideologin måste därför förenas med principen att alla människor, oberoende av sina behov av vård, omvårdnad och service, har rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsättningar ____________________________________________________________________ för ett aktivt deltagande i samhällslivet.

Bostadsförbättringsprogrammet ger förutsättningar för att systematiskt förbättra standarden och tillgängligheten i det befintliga bostadsbe- ståndet. Genom tillbyggnader och kompletteringsbebyggelse kan nya bostäder, särskilt anpassade för gamla, sjuka och handikappade tillfö- ras även äldre bostadsområden. Områdena måste också ofta kompletteras med de lokaler som behövs för hemtjänstens och sjukvårdens personal, med lokaler för den öppna sjukvården, för sysselsättning och rehabili- tering och även med särskilda bostäder i form av t.ex. särskilt anpas- sade lägenheter, gruppbostäder för små vårdkollektiv etc. Den yttre miljön måste anpassas bättre för människor med rörelsehinder, nedsatt hörsel eller begränsad orienteringsförmåga. Det är också nödvändigt att slå vakt om och om möjligt bygga ut den lokala servicen och även att se till att stärka gemenskapen i bostadsområdena så att människor- na själva får möjlighet att bygga upp skyddsnät mot social isolering och otrygghet.

1.5 Sammanfattning En övergripande utgångspunkt för vårt arbete är att alla människor skall ha samma rättigheter i samhället och ges möjligheter till ett meningsfullt liv.

För att detta skall kunna förverkligas menar vi att boende, service, omsorg och vård skall planeras utifrån följande principer:

1. Alla människor har rätt till en bostad där friheten och integri- teten är skyddad.

2. De som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall erbjudas sådan i bostadsmiljön och i former som ger den enskilde stor självständighet.

3. Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg och service, rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsätt- ningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet.

De mål som vi här har angett är långsiktiga. För att de skall kunna förverkligas krävs ett omfattande förändringsarbete. I kapitel 5 redo- gör vi översiktligt för den utveckling av vård— och boendeformer för handikappade och äldre som vi anser är önskvärd. De praktiska och ekonomiska förutsättningarna för och konsekvenserna av en utveckling i den riktningen, med tillämpning på några bostadsområden av olika typ, analyseras i kapitel 6. I avdelning III redovisar vi pågående föränd- ringsarbete inom socialsektorn, vissa förslag till åtgärder inom bo- stadsdepartementets ansvarsområde samt förslag till inriktning av det fortsatta arbetet.

Det faktum att önskade förhållanden kan uppnås först på längre sikt innebär att särskild uppmärksamhet måste ägnas åt vad som kan göras för att förbättra situationen för dem som inte kan få del av föränd- ringarna. Vi tänker då främst på många av dem som redan nu vistas på olika institutioner och som inte längre har förutsättningar att flytta till en annan boendeform. Det är nödvändigt att i förändringsarbetet fortlöpande uppmärksamma dessa människors situation och att därvid sträva efter att förbättra deras levnadsvillkor.

2. SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR BOSTADSFÖRSÖRJNING, SERVICE, OMVÅRDNAD ocu VÅRD 2.1 Bostadsförsörjningen

2.1.1 glika_bostadsfgrmer

Under de senaste åren har det skett en snabb utveckling av formerna för äldre— och handikappomsorgerna och av särskilda boendeformer som är anpassade till dessa grupper. I takt med den utvecklingen har det tillkommit en omfattande terminologi för att definiera olika bostads- typer och hjälpinsatser eller kombinationer av dessa. Terminologin har utvecklats ur de praktiska behoven av begrepp som beskriver vissa konkreta bostadstyper eller omsorgsinsatser. Ibland utgår de använda begreppen från skillnader i t.ex. bostädernas fysiska utformning, ibland från skillnader i den organisatoriska uppläggningen av hjälp— insatserna eller i förhållandet mellan den boende och den huvudman som svarar för hjälpen.

Med en gemensam benämning kan bostäder av denna typ, som är speciellt utformade, lokaliserade eller upplåtna med tanke på de boendes behov av medicinsk eller annan hjälp, kallas för stödbostäder. Det är idag oklart var gränserna går mellan det som kan kallas för vanliga bostä- der, stödbostäder och institutioner. Vi har därför funnit ett behov av att i vårt arbete definiera vissa mera grundläggande och, från bo- stadssociala utgångspunkter, principiellt viktiga begrepp och defini- tioner.

Vi vill påpeka att vi ännu inte närmare har analyserat hur avgifts- och bidragssystemen inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten kan komma att påverkas med dessa utgångspunkter. Det gäller bl.a. de differentierade vårdavgifterna och de kommunala bostadstilläggen. Vi

har inte heller kunnat analysera vilka konsekvenser en utveckling mot öppnare vård— och boendeformer får för arbetssättet och organisationen inom hälso- och sjukvården. I kapitel 13 föreslår vi att dessa frågor skall behandlas i det fortsatta utredningsarbetet. Tills vidare gäller naturligtvis nuvarande förutsättningar för avgifter och bidrag.

självständigt boende avser vi sådana boendeförhållanden där den boende själv råder över de disponibla utrymmenas utnyttjande och även i övrig- rår sig själv vad avser sysselsättning, besök och umgänge etc. Om däre mot den boende är tvungen att underkasta sig generella rutiner bör det anses vara fråga om ett institutionsboende.

Gränsdragningen mellan självständigt boende och institutionsboende bör- således utgå från maktförhållandet mellan den boende och den som upplå— ter bostaden. Om bostaden är upplåten på normalt sätt, dvs. med ägande rätt, bostadsrätt eller hyresrätt, är den boendes självständighet skyddad genom den lagstiftning som reglerar resp. upplåtelseform (se vidare kapitel 11). Om bostadsupplåtelsen däremot inte är reglerad genom någon form av avtal el.dyl. kan det vara svårare att avgöra om det är fråga om självständigt boende eller institutionsboende.

Den som har behov av speciella hjälpinsatser hamnar naturligtvis alltid i något slags beroendeförhållande till den som hjälper. Om den boende har rätt att själv bestämma om hjälp skall ges, när och i vilka for- mer, föreligger ett självständigt boende. Här får man givetvis accep- tera att tillgängliga resurser och praktiska möjligheter sätter grän- ser för vilka önskemål som kan tillgodoses. Vissa åldersdementa, ut- vecklingsstörda och flerhandikappade människor har också, på grund av handikappets karaktär och svårighetsgrad, svårt att själva fatta nöd- vändiga beslut. vi anser att i sådana fall kravet på ett självständigt boende måste anses vara uppfyllt om vården och omvårdnaden är inriktad på att aktivera den enskilde och på att med respekt för dennes egna önskemål verka för att han eller hon kan leva ett liv så likt andra människors som handikappet medger. Det centrala är således att det självständiga boendet präglas av att hjälpinsatserna i hög grad är individuellt anpassade efter den boendes behov och önskemål.

Om många människor med likartade hjälpbehov bor i samma bostadskomplex uppstår lätt institutionslika förhållanden även om lägenheterna i öv- rigt innehåller de kvaliteter som vi angett bör prägla det självständi ga boendet. Särskilt stark blir institutionsprägeln om ett sådant bo- stadskomplex är beläget på avstånd från andra bostäder och servicefunka tioner på orten. För att ett självständigt boende skall anses föreligg bör enligt vår uppfattning bostaden vara väl integrerad i samhället i övrigt. Större bostadsanläggningar för särskilda befolkningsgrupper som

saknar anknytning till övrig bebyggelse, olika servicefunktioner etc. bör betraktas som institutioner även om bostadsstandarden är god och upplåtelseformerna desamma som på bostadsmarknaden i övrigt. Det är i övrigt knappast möjligt att ange några preciserade krav som bör vara uppfyllda för att en bostad skall anses vara väl integrerad i bebyggel- sen. Bedömningarna blir beroende av många faktorer som måste värderas efter omständigheterna i det enskilda fallet.

Med självständigt boende menar vi sammanfattningsvis bostadsformer som präglas av tillämpningen av normala upplåtelseformer, respekt för den boendes integritet och självbestämmanderätt samt den enskilda bostaden integration i samhället i övrigt. Däremot bör huvudmannaskapet för bostaden eller förekomsten i bostaden av vissa begränsade utrymmen knutna till vård- eller hjälpbehoven inte tillmätas någon större bety-

delse.

En annan distinktion vi anser det nödvändigt att beröra är den mellan en permanentbostad och en tillfällig bostad. Med permanentbostad avser vi en bostad som är avsedd för ett boende med längre varaktighet. Som permanentbostad bör som regel betraktas den bostad på vilken en person är mantalsskriven. Också olika slag av genomgångsbostäder och special- bostäder som är avsedda för annat än korta, avgränsade vistelsetider

bör kunna betraktas som permanentbostäder under vissa förutsättningar som vi strax skall återkomma till.

En tillfällig bostad är avsedd för kortare vistelser. Exempel på till— fälliga bostäder är fritidshus och olika slag av anläggningar för sjukvård, rehabilitering etc. Man bör notera att det inte är ovanligt att människor vistas under lång tid i tillfälliga bostäder. Många pensionärer tillbringar en stor del av sin tid i fritidsbostäder. Ett stort antal långtidssjuka och handikappade vistas långvarigt på an- läggningar som uppenbarligen är utformade med tanke enbart på tillfäl- lig vistelse.

Det är inte ovanligt att en tillfällig vistelse utvecklas till att bli mer eller mindre varaktig. Om en person som under en längre tid har vistats på en vårdanläggning, t.ex. på en långvårdsklinik, överger

eller fråntas sin tidigare permanentbostad uppstår frågan om lång- vårdskliniken skall betraktas som den aktuella personens permanentbo- stad. Vi anser att detta måste göras beroende av bl.a. den boendestandard och den grad av självständighet i boendet som vårdanläggningen erbjuder. Om vårdanläggningen inte kan erbjuda förhållanden som med tanke på omständigheterna står i rimlig proportion till boendeförhållandena i övrigt i samhället bör bostaden betraktas som tillfällig. En person som vistas i en tillfällig bostad och som saknar annan bostad måste då betraktas som bostadslös.

Med begreppet permanentbostad avser vi således den bostad där den boende är mantalsskriven under förutsättning att den erbjuder till- fredsställande förhållanden vad avser boendestandard och självständig- het i boendet. I kapitel 10 återkommer vi till vilka minimikrav på

bostadsstandard som bör ställas för att en nybyggnad eller ombyggnad skall kunna finansieras med statliga bostadslån.

Vi vill i det här sammanhanget också något utveckla hur vi ser på begreppet stödbostad som vi inledningsvis berörde. Vi anser att detta begrepp skall reserveras för bostäder som genom sin utformning och lokalisering är särskilt lämpade som bostäder för människor med lång- variga och omfattande behov av vård, omvårdnad och service, men som i övrigt uppfyller de krav på självständigt boende i permanentbostäder som vi nyss har angett. Det som således präglar stödbostaden är främst dess nära anknytning till speciella resurser för vård och omvårdnad. Stödbostäder kan naturligtvis åstadkommas på många olika sätt, genom att bygga in särskilt anpassade bostäder i vanliga bostadshus eller genom ombyggnad av befintliga bostäder, servicehus, lokala sjukhem etc. De skall erbjuda en god boendemiljö under den tid den boende har ett vård— och omvårdnadsbehov som av praktiskt-organisatoriska eller ekonomiska skäl inte kan tillgodoses i vilken bostad som helst. Stödbostäder av detta slag kan ha särskilt stor betydlelse för t.ex. rehabilitering.

Vi vill här också beröra begreppet gruppbostad. Med en gruppbostad avser vi, till skillnad från en familjebostad, en bostad där det bor

flera personer som hålls samman av andra faktorer än familjerelationer eller motsvarande. I en gruppbostad delar de boende vissa gemensamma ytor och funktioner, men möjligheterna till oberoende och avskildhet för var och en är större än vad som är vanligt i en familjebostad.

Det bärande motivet för att bo i grupp är som regel praktiskt/socialt. De former av gruppboende som i detta sammanhang är av särskilt intres- se är sådana som utvecklas i stödbostäder och som således betingas av gemensamma behov av hjälp och stöd eller särskilda behov av sociala kontakter.

Självständigt boende kan föreligga också i en gruppbostad. För att ett gruppboende skall kunna upprätthålla karaktären av ett självständigt boende krävs emellertid att bostaden har en god standard, att gruppen inte är för stor och att de boende - eller i vissa fall deras företrö- dare - har möjlighet att påverka gruppens sammansättning. Vad som är lämplig storlek och sammansättning på en grupp som delar bostad är en svårt att ange, förutsättningarna kan vara mycket olika i olika fall. För personer med psykiska utvecklingsstörningar brukar en gruppstorlek på högst 4-5 personer anses acceptabel, medan i andra sammanhang något större grupper anses rimliga.

Vi anser att de distinktioner som vi nu har diskuterat är centrala och principiellt viktiga. De kommer att läggas till grund för våra över- väganden i avdelning 111 om ändringar i och tillämpningen av olika statliga regelsystem. De bör även beaktas i såväl bostadsförsörjnings— planeringen, planeringen för omsorgerna om gamla och handikappade samt sjukvårdsplaneringen som vid projektering och bostadsförmedling.

Vilka bostadsformer som bör tillhandahållas för att alla skall kunna få en god bostad bör inte i första hand bero på vilka åldersgrupper, handikappkategorier eller hushållskategorier de bostadssökande tillhör utan snarare på svaren på frågor av typen: Är det permanenta eller tillfälliga bostadsbehov som skall tillgodo- ses? Är vård— eller omvårdnadsbehoven så speciella att det inte finns förutsättningar för självständigt boende? Är individuella boendeformer eller gruppboende bäst ägnat att tillgodose aktuella behov och önske— mål?

Vi är förvissade om att en sådan arbetsmetod kommer att reducera anta- let särskilda bostadsformer för olika grupper av hjälpbehövande och bidra till en bättre integration i samhället för dessa grupper - av

den enkla anledningen att deras grundläggande behov och önskemål inte avsevärt skiljer sig från andra människors.

2.1.2 5nsvaret_för_bgstadsförsörjhingeg

Genom den sociala bostadspolitiken har samhällsorganen tagit på sig ett betydande ansvar för att alla människor skall ha möjlighet att få en god bostad till en rimlig kostnad. Detta ansvar delas mellan staten och kommunerna.

De statliga insatserna för att främja bostadsförsörjningen är av flera olika slag. Genom stöd till bostadsproduktionen - främst i form av subventionerade lån - skapas förutsättningar för nybyggnad och ombygg- nad till rimliga boendekostnader. Genom konsumtionsstöd - främst i form av bostadsbidrag och bostadstillägg till folkpensionärer - ges även hushåll med små inkomster i förhållande till försörjningsbördan möjligheter att efterfråga en god bostadsstandard. Lånevillkor, bygg- normer m.m. syftar till att bostadsproduktionen skall hålla en hög funktionell och teknisk kvalitet. Genom särskilda bostadsanpassnings- bidrag underlättar samhället för människor med funktionsnedsättningar att få en lämpligt utformad och utrustad bostad.

Kommunernas ansvar för bostadsförsörjningen preciseras i lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande. Lagen ger kommunen rätt att ställa medel till förfogande för att mins- ka den enskildes kostnader för att anskaffa eller inneha en fullvärdig bostad. Den ålägger kommunerna att medverka i den statliga bostadslån- givningen och att bedriva en fortlöpande bostadsförsörjningsplanering. I den mån det behövs skall kommunerna vidare ordna avgiftsfri bostads- förmedling. Kommunernas uppgifter enligt bostadsförsörjningslagen fullgörs som regel genom fastighetsnämnderna.

Bostadsförsörjningslagen ålägger inte kommunerna att vidta särskilda åtgärder för att gamla, sjuka eller handikappade skall få en lämplig bostad. En skyldighet att verka för att gamla får möjlighet att leva och bo självständigt i goda bostäder och att handikappade får bo på ett sätt som är anpassat efter behoven av särskilt stöd åläggs däremot

kommunernas socialnämnder genom socialtjänstlagen . Lagen ålägger vida- re kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service för äldre människor med behov av särskilt stöd.

Något uttryckligt ansvar för att ordna bostäder åt dem som är långva— rigt sjuka finns inte lagfäst, men genom socialförsäkringssystemet, det individuella bostadsstödet etc. tar samhället ansvar för att alla skall ha möjlighet att efterfråga en bostad som svarar mot deras be- hov.

Våra överväganden

Som framgår av kapitel 3 är det helt övervägande flertalet pensionärer friska och aktiva människor vars bostadsbehov inte på några väsentliga punkter avviker från andra människors. Bland de gamla såväl som bland de handikappade och andra grupper finns människor med speciella krav på bostaden och med behov av varierande grad av service, omvårdnad och vård. Många av dessa vistas f.n. på institutioner. I kapitel 1 har vi slagit fast att alla människor - oberoende av behovet av service, omvårdnad och vård - har samma rätt till ett självständigt boende och en god bostadsstandard. Av dessa övergripande ställningstaganden föl— jer

för det första att bostadsbehovet för gamla, sjuka och handikappade så långt möjligt bör tillgodoses inom ramen för det ordinarie bostadsbe— ståndet och i integrerade former, samt

för det andra att i den mån speciella bostäder tillhandahålls för dessa grupper bostäderna bör vara utformade och utrustade med utgångs— punkt i deras funktion som bostad.

Flertalet äldre och handikappade bor i vanliga bostäder. Många boende- miljöer har sådana brister på grund av bostädernas lokalisering, ut- formning, standard och kvalitet samt på grund av ofullständig service att äldres och handikappades boende försvåras.

För många människor har behovet av stöd och hjälp därför blivit avgö- rande för boendeformen. På grund av att ändamålsenliga bostäder

saknats och att hemsjukvården, den sociala servicen och annan boendeservice varit otillräcklig har många äldre och handikappade varit hänvisade till att bo och få omvårdnad i speciella bostadsformer, avskilda från de vanliga bostäderna.

Bra lägenheter i lämpligt utformade och tillgängliga hus med närhet till service och tillgång till social hemhjälp och hemsjukvård kan möjliggöra för många att trots stora funktionsnedsättningar eller sjukdom bo i vanliga bostäder. Få grupper har så specifika krav på bostäderna att behoven inte kan tillgodoses vid nybyggnad eller vid ombyggnad av befintliga hus i vanliga bostadsområden. För flertalet äldre och handikappade kan också behoven av stöd och hjälp tillgodoses i vanligt boende genom utbyggnad av områdesbaserad vård, omvårdnad och service i erforderlig omfattning.

Vår slutsats beträffande ansvaret för bostadsförsörjningen blir att vi entydigt vill slå fast att kommunernas ansvar enligt bostadsförsörj- ningslagen skall gälla alla. Kommunernas bostadsförsörjningsplanering skall således omfatta även dem som p.g.a. ålder, sjukdom eller handi- kapp har speciella behov. De grupper som därvid särskilt behöver upp- märksammas är dels de som bor i en vanlig bostad men som där inte kan få sina behov väl tillgodosedda, dels de som långvarigt vistas på olika typer av institutioner. De kommunala organ som har ansvar för bostadsförsörjningen bör således genom samverkan med såväl socialför- valtningarna som landstingskommunerna aktivt verka för att de nu ak- tuella gruppernas speciella bostadsbehov uppmärksammas och beaktas i kommunernas åtgärder för bostadsförsörjningen. Klarare uttryck för en sådan ansvarsfördelning bör uppnås genom vissa tillägg och ändringar i bostadsförsörjningslagen och socialtjänstlagen. Vi återkommer i kapi- tel 8 till dessa frågor.

En konsekvens av de synsätt vi nu har redovisat är också att huvudman— naskapet för bostäder som särskilt är avsedda för personer med stora behov av stöd och hjälp kan behöva omprövas. I de fall det är fråga om permanentbostäder för självständigt boende är det önskvärt att så långt möjligt undvika speciella konstruktioner beträffande huvudmanna- skapet för bostaden, t.ex. så att den som tillhandahåller vård eller annan hjälp också upplåter bostaden. Även i de fall bostaden är sär-

skilt anpassad eller om det är fråga om speciella bostadsformer, t.ex. i grupp, bör strävan vara att söka undvika att upplåtaren till bosta- den och vårdgivaren är densamme. När det är fråga om institutions— boende och tillfälliga bostäder, t.ex. avlösningshem, torde emellertid en närmare koppling mellan bostadsupplåtaren och vårdgivaren vara oundviklig.

2.2. Hjälp i hemmet 2.2.1 glikg fopmgtal hjälp

Vi har alla, i större eller mindre utsträckning, behov av hjälp för att klara vår dagliga livsföring. När vi p.g.a. ålder, sjukdom eller handikapp drabbas av nedsatta funktioner ökar vårt beroende av hjälp— insatser av olika slag. Större delen av dessa hjälpinsatser sker i hemmet, genom anhöriga, grannar och vänner.

Hur enskilda individers behov av hjälp tillgodoses beror på individu- ella faktorer som t.ex. hjälpbehovens karaktär och det sociala kon— taktnätets storlek och styrka, men i stor utsträckning också på hur den miljö där individen bor och verkar är beskaffad med avseende på t.ex. framkomlighet, förutsättningarna för sociala kontakter, utbudet av olika servicefunktioner i närmiljön etc. I en tidigare, institu- tionsbunden tradition betraktades samhällsmiljön som given och den som inte klarade sig på samma villkor som majoriteten i denna miljö blev föremål för ett mer eller mindre totalt omhändertagande. Enligt nuva- rande synsätt gäller det att i större utsträckning påverka samhälls— miljön så att även människor som har behov av mera hjälp än andra får förutsättningar att så långt möjligt leva som andra.

Vi vill betona att frågan om hur olika slags hjälpbehov skall till- godoses således inte bara är en fråga om hur olika samhällsinsatser, riktade till specifika kategorier av hjälpbehövande, skall byggas ut och organiseras. Om samhällsmiljön i stort förändras så kan även människor vid tilltagande hjälpbehov leva ett gott liv i den invanda miljön. Särskilda hjälpinsatser riktade till vissa kategorier av människor skall ses som ett extra stöd som sätts in då det inte är

möjligt att på ett tillfredsställande sätt tillgodose individens hjälpbehov inom ramen för den ordinarie samhällsmiljön. Insatser av detta slag bör utformas så att de utgör ett stöd för den hjälpbehövandes deltagande i samhällslivet. Hjälpinsatser som bidrar till att människor isoleras från det vanliga samhällslivet bör undvikas.

För att utveckla och konkretisera konsekvenserna av detta synsätt kan det vara praktiskt att dela in hjälpbehoven i några grova kategorier som utgår i första hand från förhållandet mellan den hjälpbehövande och den som ger hjälpen. För en övergripande, principiell diskussion har vi funnit det ändamålsenligt att använda begreppen sjukvård, om- vårdnad och service.

Med sjukvård avser vi åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, och som är av det slaget att de kräver personal med hälso- och sjukvårdsutbildning som arbetar under särskilt strikta ansvarsregler.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, men det ligger i sakens natur att den som tillhandahåller vården har ett betydande inflytande över den som är i behov av vård. Detta blir särskilt påtagligt om vårdresurserna inte täcker efterfrågan på vård eller om det inte finns alternativa vårdgivare.

Omvårdnad innebär att tillgodose vissa grundläggande behov, såväl fysiska som psykiska och sociala. Det är fråga om behov som den en- skilde normalt själv kan tillgodose, men som vederbörande på grund av sjukdom, handikapp eller skada behöver hjälp med i större eller mindre omfattning. De fysiska behoven rör främst det dagliga livets aktivite— ter, såsom att äta och dricka, sköta sin personliga hygien, klä sig och förflytta sig etc. De psyko-sociala behoven omfattar bl.a. gemen- skap, trygghet, uppskattning, information och meningsfulla aktivite- ter.

Omvårdnadsinsatser är i likhet med sjukvårdinsatser ofta av en sådan karaktär att den hjälpbehövande är starkt beroende av den som tillhan-

dahåller dem. Vid stora omvårdnadsbehov, t.ex. i samband med senilde- mens, kan beroende förhållandet bli närmast totalt.

Med service avser vi i det här sammanhanget i första hand hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet. Exempel på service är färdtjänst, hemsändning av varor, tvätt och städning. Medan sjukvård och omvårdnad knappast efterfrågas av andra än de som har ett klart behov av hjälpen, är serviceinsatser av den karaktären att de efterfrågas också av bekvämlighetsskäl. Tjänster av servicekaraktär finns som regel tillgängliga för alla människor, men kommunerna har i stor utsträckning byggt upp särskilda organisationer för att förse vissa kategorier av människor med särskilt stora behov med den service de behöver.

Vi skall i det följande använda den här mycket grova distinktionen mellan olika typer av hjälpbehov för att analysera vilka insatser som i första hand bör komma ifråga för att ge gamla, handikappade och långtidssjuka ökade möjligheter att bo kvar i sin invanda boendemiljö under så normala livsbetingelser som möjligt.

2.2.2. Angvgrgt_för_vårg,_quqygmgd_oph_sgrvice

Kommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för kommuninvånarnas levnadsförhållanden. Därav följer att kommunen har ansvaret för att invånarna får det stöd de behöver för att kunna leva ett självständigt och meningsfullt liv i gemenskap med andra (55 19, 20).

Enligt socialtjänstlagen skall kommunernas socialtjänst inriktas på att frigöra och utveckla enskilda och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestäm- manderätt och integritet. Ansvaret för socialtjänsten åvilar primärkommunernas socialnämnder.

Landstingen har ansvaret för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom landstingen och för att befolkningen erbjuds en god hälso— och sjukvård. Enligt den s.k omsorgslagen har landstingskommunerna ansvar för vissa särskilda omsorger åt psykiskt utvecklingsstörda. Genom

denna lag garanteras utvecklingsstörda människor vård, omvårdnad och service utöver vad som följer av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.

Landstingets vårdansvar är i princip begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som kräver insatser av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens.

I de fall då vården inte kan beredas i öppna former är landstinget skyldigt att tillhandahålla sluten vård vid t.ex. sjukhus och lokala sjukhem. I hälso- och sjukvårdslagen anges vidare att institutionsvår— den bör bedrivas under så hemlika och decentraliserade former som möjligt.

De mål för hälso— och sjukvården som anges i hälso— och sjukvårdsla- gens 2 5 påminner till sin karaktär och innebörd starkt om social- tjänstlagens mål.

Genom en ökad inriktning på förebyggande insatser och insatser i öppna former kommer socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvarsom- råden att allt mer överlappa varandra. Särskilt inom äldreomsorgen och handikappomsorgen är hjälpbehoven ofta både socialt och medicinskt betingade. Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting är i sådana fall inte entydig.

Principerna för gränsdragningen mellan kommunernas och landstingens uppgifter kan - sägs det i propositionen om socialtjänsten — inte ge exakt vägledning om vilken vårdgivare som i varje enskilt fall har skyldighet att svara för att vårdbehovet tillgodoses.

Departementschefen utgår från att de tveksamheter som kan komma upp i fråga om denna fördelning smidigast löses genom överenskommelser mel- lan huvudmännen. På detta sätt kan bl.a. lokala behov och önskemål tillgodoses bäst. Skyldigheterna för båda huvudmännen att ge den vård, omvårdnad och service en människa behöver i en viss situation medför behov av att samordning kommer till stånd mellan de olika vårdområde- na.

Både för socialtjänsten och hälso- och sjukvården uttalas att lands— tingen och primärkommunerna inte bör bygga upp likartade vårdresurser. Strävan bör vara att tillsammans och i samverkan tillhandahålla de vårdresurser som krävs.

Den del av hälso- och sjukvården som har särskild betydelse för omsor— ger i öppna former av gamla och handikappade är den s.k. primärvården. Socialutskottet har våren 1984 behandlat en motion om ändrat huvudman— naskap för primärvården (SOU 1983/84z21l. Utskottet har vid detta tillfälle motsatt sig tanken på att skilja ut primärvården från den övriga organisationen för hälso- och sjukvården och överföra den till annan huvudman.

När det gäller uppgiftsfördelningen mellan hälso— och sjukvården och socialtjänsten har utskottet avstyrkt motionsförslag om gemensamt huvudmannaskap för äldreomsorger och långtidssjukvård m.m. med hänsyn till att en ändrad uppgiftsfördelning skulle medföra nya gränsdrag- nings— och samordningsproblem. Utskottet konstaterar vidare att initi— ativ nu tagits i många olika sammanhang för att finna nya arbetsformer och lösningar för samverkan mellan kommuner och landstingskommuner. Man kan skönja former för ett bättre fungerande praktiskt samarbete. Utskottet anser mot denna bakgrund att resultaten av det inledda ut- vecklingsarbetet bör avvaktas.

I den samverkan som f.n. utvecklas på många håll har landstingen i allmänhet ansvaret för den medicinskt motiverade vården och omvårdna- den medan kommunerna ansvarar för social omvårdnad och service. Samar— betet sker inom olika områden, t.ex. genom sjukvård i hemmet, sjuk- vårdsinsatser i ålderdomshem och servicehus, samförlagda servicehus/ ålderdomshem och lokala sjukhem, vårdcentraler med sociala resurser samt kommunal fritidsverksamhet i de lokala sjukhusen. I många fall sker också en samverkan med detaljhandel och andra serviceföretag och med enskilda, anhöriga, vänner, grannar, frivilliga organisationer, föreningar och samfund. Dessa insatser är betydelsefulla komplement till samhällets insatser.

Våra överväganden

Den lämpliga ansvarsfördelningen mellan landstingskommuner, kommuner och andra vad avser vård, omvårdnad och service och formerna för sam- verkan mellan olika berörda parter är centrala frågor i utvecklingen av omsorgerna om gamla, handikappade och långtidssjuka. Vi finner det därför motiverat att föra en principiell diskussion kring dessa frå— gor.

Vård kan ges som öppen vård eller i slutna former, dvs. genom intag- ning på institution. Den slutna vården karaktäriseras av att den som ges vård samtidigt också får en hög grad av omvårdnad och service. På många institutioner sköts vardagssysslor av typen städning, bäddning, matlagning, tvätt etc. av särskild personal oavsett den enskildes behov av hjälp med dessa sysslor. I den öppna vården differentieras insatserna i mycket högre grad efter behov. Ett i vårt sammanhang mycket betydelsefullt problem är att många människor som egentligen bara behöver omvårdnad och service vistas på vårdanläggningar eftersom andra, mer ändamålsenliga sätt att tillgodose behoven av lämplig bo- stad samt omvårdnad inte står till buds i tillräcklig omfattning.

Stora delar av omvårdnadsbehoven utanför institutionerna tillgodoses genom sjukvård i hemmet, primärvård och social hemtjänst. Insatserna av anhöriga torde svara för en betydande del av vård- och omvårdnads- arbetet. Omfördelningen av resurser mot den öppna omvårdnaden har ännu bara börjat, vilket innebär dels att många människor felaktigt vistas på vårdanläggningar där de får mer omvårdnad än de behöver och vill ha, dels att många människor sannolikt inte får den omvårdnad de behö- ver eller önskar.

Större delen av den service som gamla och handikappade behöver tillgo- doses genom dels anhöriga, vänner och grannar, dels genom tjänsteköp hos olika serviceinrättningar. Genom hemtjänsten och färdtjänsten bedriver kommunerna en omfattande serviceverksamhet i egen regi. Genom den stora utbyggnaden av kommunernas hemtjänst torde de flesta som behöver kommunal hemtjänst idag kunna få sådan. Men det finns säkert många gamla och handikappade som tycker att det är svårt att få den hjälp med vissa sysslor som de önskar.

De senaste decenniernas omvandlingar i hushållssammansättning, för- värvsfrekvens, bosättningsmönster och detaljhandel har sannolikt minskat möjligheterna att erhålla omvårdnad och service av anhöriga, bekanta eller av näringsidkare i grannskapet. Dock bör ökad rörlighet och kortare arbetstid i någon mån ha kompenserat för försämringarna i det lokala serviceutbudet. Totalt sett sämre möjligheter att få hjälp och service i grannskapet är dock sannolikt en bidragande orsak till att kommunernas hemtjänst till stor del har kommit att inriktas på uppgifter av servicekaraktär.

Många människor behöver både vård, omvårdnad och service, i varierande utsträckning och i olika kombinationer. Behoven är i högsta grad indi- viduella.

Det råder idag en allmän uppfattning om att det är angeläget att män- niskor får hjälp till självhjälp och inte ges mer hjälp än de faktiskt behöver. Härigenom motverkas den passivisering som regelmässigt blir följden av en alltför hög grad av omhändertagande.

En viktig utgångspunkt för överväganden om ansvarsfördelning och orga- nisation för service, omvårdnad och vård är således att insatserna lätt skall kunna anpassas direkt till den enskildes behov och inriktas så att de stimulerar till att vidmakthålla och utveckla de egna resur- serna. Vi har vidare angett som ett mål att insatserna skall erbjudas i sådana former som ger den enskilde så stor självständighet som möj- ligt. Samtidigt måste olika slags insatser kunna samordnas och läggas upp på ett sätt som garanterar å ena sidan ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser och å andra sidan kontinuitet och trygghet för den som behöver hjälpen.

Den successiva förskjutning som nu sker mot öppna stöd— och vårdformer . medför således att det i ett långsiktigare perspektiv blir nödvändigt att se över vård— och omvårdnadsverksamheten i syfte att fortsätta en utveckling mot mindre och självständigare verksamhetsområden under bibehållet samlat huvudansvar hos lämpliga samhällsorgan. Därigenom skulle utvecklingen mot öppna vårdformer kunna underlättas samtidigt som arbetsformerna inom den slutna vården skulle kunna utvecklas i riktning mot större sjävständighet för patienter och vårdpersonal.

En sådan organisatorisk översyn har emellertid inte varit möjlig att göra i denna första etapp av vårt arbete.

I denna arbetsetapp har vi ägnat huvudintresset åt vad som behöver göras inom bostadssektorn för att främja möjligheterna till kvarboende med hjälp i öppna former. Vi har funnit att en av de mest angelägna uppgifterna är att utveckla former för att allmänt stärka de sociala nätverken och bredda utbudet av service i bostadsområdena på ett sätt som underlättar och berikar vardagen för gamla och handikappade men också för alla andra boende som i varierande utsträckning kan behöva stöd och hjälp. Vi vill betona att en sådan utveckling, som innebär ett vidgat deltagande från flera parter i omsorgsarbetet, inte rubbar kommunernas övergripande ansvar för att gamla och handikappade får den hjälp de behöver.

Behoven av omvårdnad i bostäderna kommer att öka kraftigt om dagens institutionsboende successivt skall avlösas av ett boende i mera nor- mala former. Till stor del måste detta klaras genom en omfördelning av landstingens och kommunernas resurser för uppgifter av denna karaktär. Man bör emellertid uppmärksamma att anhöriga är en viktig resurs att ta vara på när det gäller att klara ökande omvårdnadsbehov. Samhällets insatser bör därför utformas så att de, utan att försvåra för kvinnorna att förvärvsarbeta i den utsträckning de önskar underlättar

för anhöriga att i större eller mindre omfattning medverka i omvårdnadsarbetet.

Också när det gäller serviceuppgifterna kan anhöriga, men också gran- nar och vänner, spela en betydelsefull roll. Genom aktiv medverkan från föreningslivet och ett vidgat serviceutbud från bostadsförvalta- re, detaljhandel och andra serviceinstitutioner i bostadsområdena bör behovet av fortsatt utbyggnad av den service som lämnas genom kommu- nernas försorg kunna hållas tillbaka samtidigt som den hjälpbehövandes integration i samhällslivet främjas.

Enligt vår uppfattning finns det anledning för kommunerna att pröva möjligheterna att tillhandahålla rena servicefunktioner av typen städ- ning, inköp, matlagning, tvätt etc. i former som gör dem dels mera allmänt tillgängliga, dels bättre samordnade med annan lokal verksam- het i bostadsområdena, t.ex. fastighetsskötsel, detaljhandel, före-

ningsliv etc. Vi tror att en sådan utveckling skulle kunna underlätta och stimulera det omsorgsarbete som sker i informella former - genom grannar, vänner, anhöriga och ideella organisationer - och därigenom bidra till att bryta den utveckling mot professionalisering av de sociala kontakterna som ofta drabbar gamla och handikappade. Den bör också kunna bidra till att avlasta kommunernas hemtjänstverksamhet så att den i ökad utsträckning kan inriktas på sådana omvårdnadsuppgifter som nu ofta får stå tillbaka därför att de praktiska sysslorna har måst prioriteras. Slutligen bör insatser för att stärka de sociala nätverken och förbättra servicen kunna få stor betydelse inte bara för vården och omsorgen om gamla och handikappade utan också för utveck- lingen av den sociala bostadspolitiken och stadsbyggnadspolitiken i allmänhet. I kapitel 12 redovisar vi förslag som är avsedda att stimu- lera en utveckling i den riktning som vi nu har angett.

Vi vill i det här sammanhanget också understryka betydelsen för gamla och handikappade människor av insatser för att främja en meningsfull sysselsättning och kontakt med det reguljära arbetslivet. Stöd till sådana insatser utgår bl.a. i form av lån och bidrag inom ramen för arbetsmarknadspolitiken. Genom arbetsmarknadspolitiska insatser kan det också finnas möjligheter att finansiera vissa förbättringsåtgärder och serviceinsatser som syftar till att öka förutsättningarna för gamla och handikappade att bo i vanliga bostadsområden. Arbetsmark- nadspolitiken ger också särskilda möjligheter att stödja den personal som berörs av förändringar i verksamheten. Vi återkommer i kapitel 8 till dessa frågor.

Vi vill också fästa uppmärksamheten på att pensionärernas sysselsätt- ningsförhållanden kartlagts av äldrearbetskommittén och redovisats i betänkandet För gammal för arbete? ( SOU 1983:62 ) samt att de handikap- pades situation på arbetsmarknaden utreds av den år 1982 tillkallade handikappkommittén.

3. DE ÄLDRE OCH HANDIKAPPADE OCH DERAS BOENDEFÖRHÅLLANDEN 3.1 De äldre

3.1.1 Sveriges åldras

Befolkningsökningen i Sverige stagnerar, medan antalet äldre ökar. Idag utgör den del av befolkningen som är 65 år och äldre 17 % av befolk- ningen. År 1984 finns nära 1,4 milj. personer som är över 64 år. Drygt 60 % av dem är 65-74 år och ca 40 % 75 år och äldre. Åren 1975—1980 ökade antalet ålderspensionärer med 10 %. År 2025 beräknas ålderspen- sionärerna utgöra ungefär en femtedel av befolkningen.

Det sker också stora förskjutningar mellan de högre åldersgrupperna. De allra äldsta, de som är 80 år och äldre, ökar relativt mest. Fram till sekelskiftet räknar man med att den gruppen växer från dagens 260 000 personer till 370 000. Den kommer då att utgöra 25 % av ålderspensio- närerna. Antalet personer som är 90 år och äldre fördubblas mellan åren 1975 och 2000.

De äldsta behöver mest vård. Från och med 80-årsåldern har de flesta behov av såväl vård som omvårdnad och service. Nästan alla som fyllt 90 år får samhällets stöd i någon form.

Figur 1. Antalet personer i åldrarna 65-w åren 1977-2025

er 1 1 2 0 2 2

År Antal % Antal % Antal % Antal %

(1 000- (1 000- (1 000- (1 000-

tal ) tal ) tal) tal) 65-69 448 34,4 435 29,7 358 26,3 433 27,7 70-74 358 27,5 383 26,1 334 24,6 393 25,2 75-79 257 19,7 303 20,7 298 22,0 358 23,0 80-84 149 11,5 205 14,0 206 15,2 236 15,1 85-89 66 5,1 99 6,8 111 8,2 98 6,3 90- 23 1,8 39 2,7 50 3,7 42 2,7 T6täTt'TfTaif—"Iöö"'_TTHäF'11kT"__—"TT357"'itRT""_'I_550"100'_'__"_

Källa: SOU 1981:2, 5.88

3.1.2 D_e_äld£e_bpr_lite_ _sämrg pch mygkgtjpspmmapejp in_drg

Den allra största delen (90 %) av de äldre lever som andra, i en normal tillvaro i ett vanligt boende. 80 % av alla över 75 år bor idag i egen lägenhet eller i eget hus. Ännu i gruppen 85 år och äldre bor mer än hälften i en vanlig bostad. 2 - 3 % av ålderspensionärerna bor i servi- cehus, pensionärshem eller liknande, 7 % finns på institutioner varav 4 % på ålderdomshem.

190

50

Figur 2. Procentuella andelar i olika boende- och vårdformer av respektive åldersgrupp (1975)

Procent 1975 100

"——//z.-___-—__— lay/mm

5.55? fifi '

65-69 70—79 75-79 80-8" 85-89 90—94 95- ÅLD£R

[::] ammar sanne zman! umuosmn !!!!! Lunnnwum [=] mm: Simmat: 001 Psmmlsx vm

Källa: Boende, service och vård för äldre. SPRI, 1978.

Nära 90 % av de äldre som bor i vanliga bostäder har fullt moderna lägenheter. Trots en snabb standardförbättring under 1970-talet är pensionärernas bostadsstandard dock fortfarande sämre än den övriga befolkningens. Nära hälften (43 %) av det icke-moderna bostadsbeståndet bebos av ålderspensionärer. Var tionde pensionär bor i en icke-modern lägenhet (var femte i glesbygden). 43 % av äldrehushållen - 428 000 - bor i småhus och har en genomsnittligt lägre utrustningsstandard än äldrehushåll i flerbostadshus. Många av de halvmoderna och de omoderna lägenheterna återfinns i pensionärsbostäder och pensionärshem.

Ca 135 000 ensamboende äldre (29 %) bor i 1 rum och kök, dvs. saknar separat sovrum. Av hushållen med två eller fler personer bor ca 23 000 i lägenheter om högst 1 rum och kök, alltså en mycket låg utrymmesstan- dard. Många av dessa hushåll finns i pensionärsbostäder eller pensio- närshem.

Enligt Pensionärsundersökningen (SCB 1975) var 40 % av de ålderspensio- närer som inte bor på sjukhus, sjukhem och ålderdomshem ensamboende - 20 % av männen och 50 % av kvinnorna. Skillnaden mellan könen kan för- klaras med skillnader i livslängd, åldersskillnad mellan makar och könsrollsskillnader i fråga om kontaktmöjligheter och förmåga att klara hushållet själv.

Ensamboendet ökar för de äldre, både absolut och relativt. Idag består 47 % av alla pensionärshushåll av ensamboende (ca 470 000). I flerbos— tadshus är det vanligare än i småhus att äldre bor ensamma. Ensamboen- det ökar även med åldern. 28 % bor ensamma i åldersgruppen 65—69 år, mot 56 % i gruppen över 85 år. Enligt en SCB-prognos kommer ensamståen- de i åldrarna 80 år och däröver att öka med 40 % fram till sekelskiftet

och då vara 275 000.

3 -1-3 Säpskildg Bostadsarea fö! ÅIEY'E

Insprängda pensionärslägenheter, pensionärshem och servicelägenheter är exempel på speciallösningar för äldre inom det vanliga boendets ram. Insprängda lägenheter är lägenheter i det vanliga bostadsbeståndet som hyrs ut till pensionärer. De är vanligen en- och tvårumslägenheter, spridda inom ett bostadsområde. Enligt Pensionärsundersökningen fanns år 1975 totalt ca 22 000 sådana lägenheter fördelade i ca 200 kommuner. Nästan hälften av de insprängda pensionärslägenheterna fanns i de tre storstadsregionerna. De har varierande standard. Det finns både dåliga och svårtillgängliga bostäder men också nya eller ombyggda sådana med god tillgänglighet. Nyproduktionen är liten.

Det finns också ca 6 000 temporära pensionärslägenheter, främst i glesbygdskommuner.

År 1975 fanns ca 41 000 pensionärslägenheter i ca 2 500 pensionärshem, de flesta byggda före år 1965. 80 % av lägenheterna är på 1 rum och kök/kokvrå. Lägenheternas standard varierar kraftigt.

Nära 3/4 av hemmen hade minst två våningar, men bara ca 50 hade hiss. Endast i 100 av hemmen kunde en rullstolsbunden person komma in och ut

utan hjälp. I nästan 2 000 hem hade inga åtgärder vidtagits för att underlätta för rullstolsbundna personer i lägenheterna. Många av dessa hem avvecklas nu, en del byggs om till servicehus.

I början av 1970-talet började kommunerna bygga servicehus för pensionärer som komplement till det vanliga boendet och till ålderdoms- hemmen. År 1982 fanns det drygt 500 servicehus med totalt ca 26 800 servicebostäder, dvs. vanliga lägenheter med tillgång till matserve— ring, gemenskaps— och hobbylokaler, sociala tjänster och medicinsk vård. Servicehusens utbud av service varierar beroende på aktuella behov och närhet till allmän service, exempelvis post, bank, försäk— ringskassa, bibliotek, cafeteria etc. avsedd för alla kommuninnevånare. Flera kommuner har även samlokaliserat servicehus med lokala sjukhem/ vårdcentraler för att få ett gemensamt utnyttjande av lokaler och personal och närhet till vård och service för de boende.

Erfarenheterna från de servicehus som byggts har lett till att utbygg- nadsplanerna skurits ned och att antalet lägenheter i husen minskat. Under perioden 1983-87 planerar kommunerna nära 400 byggnadsprojekt med ca 10 600 servicelägenheter. I de planerade servicehusen är ca 40 lägenheter vanligast, men flera kommuner bygger inte servicehus med mer än 10-15 lägenheter för att undvika segregerat boende. En tredjedel av projekten avser om- och tillbyggnad av ålderdomshem.

Servicelägenheter, åldersfördelning Ålderdomshem, åldersfördelning

3.1.4 1%3v_dg älgrg pop på_ips_'pit_u_t_ipn

Sverige tillhör de länder som har ett högt antal institutionsplatser i relation till antalet äldre. Nära tre fjärdedelar av den totala kost- naden för vården av äldre går till institutionsvård, drygt en fjärdedel till service och vård i hemmet. Av de 7 % av de äldre som bor på insti- tution finns drygt hälften på ålderdomshem (servicehus med helinackor— dering). År 1982 fanns ca 1 100 ålderdomshem med ca 56 500 platser. Storleken på hemmen varierar från 10 till över 100 platser. Omkring hälften av hemmen är tagna i bruk efter år 1960. Medelåldern är hög hos de boende, omkring 83 år.

Ålderdomshemmen är tänkta som en boendeform för de äldre som inte kan klara ett eget boende på grund av dåliga bostäder och/eller behov av stora sociala hjälpinsatser. Personal finns att tillgå dygnet runt. Pensionärerna bor i eget rum, ofta med egen toalett (72 %), mera sällan dusch (12 %) och tillgång till gemensam matsal/dagrum. Boendestandarden i de äldsta hemmen är låg, jämfört med ordinärt boende. Den genomsnitt- liga rumsstorleken uppgår till 12 m2. Av ca 500 ålderdomshem i två

plan saknade ca 200 hiss enligt Pensionärsundersökningen år 1975. I 350 hem kunde en rullstolsbunden inte ta sig in eller ut genom ytterdör-

ren.

Köerna till ålderdomshemmen börjar försvinna; det står till och med platser tomma. Platsantalet minskar med ca 1 000 per år. Hemmen avveck- las eller byggs om till servicehus med dagcentral, vars service t.ex. matservering och fotvård - också riktar sig till övriga pensio- närer i grannskapet. Praktiskt taget inga ålderdomshem byggs idag.

3.1.5 påpgpigsgjpkxåpdgng_inåtitptiopep

Nära 48 000 patienter vårdas inom den somatiska långtidssjukvården. Ca 80% av patienterna är 75 år och äldre. Vårdtiderna är långa; enligt Landstingsförbundets patientinventering år 1983 hade var fjärde patient varit inskriven mer än tre år.

Enligt socialstyrelsens principprogram år 1974 skall långtidssjukvår- dens huvudfunktion vara att i så hemlika former som möjligt tillgodose mera långvariga behandlings-, aktiverings-, omvårdnads— och tillsyns— behov. Men det är knappast fråga om hemliknande former på dessa insti- tutioner. Sjukvården har haft ett avgörande inflytande över både verk- samheten och utformningen av anläggningarna. Bostadsstandarden är mycket låg. År 1975 fanns enligt socialstyrelsen ca 20 % av platserna i enkelrum, ca 20 % i dubbelrum, ca 4 % i rum med tre sängar, 40 % i rum med fyra sängar och nära 8 % av platserna i rum med fem sängar eller fler. Ungefär hälften av rummen hade endast tvättställ, ca 40 % NC och tvättställ. Bara ca 6 % av rummen hade NC, tvättställ och bad/dusch. I ca 4 % av rummen fanns ingen hygienutrustning alls. Egna tavlor hade ca 2 800 patienter och egna möbler ca 1 000. Radio, TV och/eller bandspelare hade sammanlagt ca 3 000 patienter.

Av långtidssjukvårdens patienter skulle 20 % kunna skrivas ut, dvs. de bedöms som "klinikfärdiga", enligt Landstingsförbundets patientinventering. Att de inte skrivs ut kan ha flera orsaker: bostaden har avvecklats, boendeförhållandena är dåliga, primärvård och hemtjänst är otillräckligt utbyggda, anhöriga som kan hjälpa till med vård och omvårdnad saknas.

En utredning från socialstyrelsen inom ramen för arbetet med ett principprogram för den framtida hälso- och sjukvården (HS 90) visar på samspelet mellan boendeförhållanden och vård. Av den framgår att vårdutnyttjandet, antal vårdtillfällen och medelvårdtiden samvarierar med lägenhetsstorleken. Medelvårdtiden är längre för dem som bor i mindre lägenheter. Andelen utskrivna ökar med lägenhetsstorleken. Ensamboende äldre personer har genomgående längre vårdtid och färre utskrivningar än samboende.

Det är ofta tillfälligheter som avgör om en gammal människa hamnar på institution. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) har gjort undersökningar som visar att omplaceringar ibland sker till för "hög" vårdnivå. Många som borde kunna flytta till sjukhem eller servicehus vistas idag på långvården. Andra tvingas flytta till sjukhem från akutsjukhus i väntan på plats vid servicehus.

Sprizs studier visar att det finns ett stort ekonomiskt utrymme för en ökad satsning på vård i hemmet. I Sundsvall där man efter Sprizs inten— tioner sökt finna lösningar i hemmet för dem som stod i kön till insti- tutions— och serviceboende har konsekvenserna efter tre år blivit ett visst överskott på platser vid vårdinstitutioner. Liknande erfarenheter har gjorts på andra håll i landet.

3.1.6 Psykiagriska_ips£iEupipngr

Många äldre vistas på psykiatriska institutioner på mentalsjukhus, landstingens sjukhem och enskilda sjukhem. I oktober 1982 fanns enligt socialstyrelsens patientinventering ca 25 000 personer inom den psykia- triska vården. Ca 25 % hade en vårdtid över 10 år. Ca 40 % (ca 9 700) var över 65 år.

Bostadsstandarden är låg även på dessa institutioner. År 1976 fanns

15 % av vårdplatserna i rum med sex sängar eller fler, ca 12 % i rum med tre till fem sängar, ca 21 % i dubbelrum och ca 25 % av vårdplat- serna i enkelrum. Över hälften av platserna saknade sanitära bekvämligheter i rummen, en dryg tredjedel av vårdplatserna fanns i rum med enbart tvättställ. 30 % av patienterna hade egen radio, 17 % egna tavlor, 4 % egna möbler.

Enligt socialstyrelsens bedömningar skulle 6 - 10 000 personer kunna flytta ut från de psykiatriska institutionerna de närmaste åren, de flesta till en normal bostad med stöd av hemtjänst och decentraliserad sjukvård. I socialstyrelsens riktlinjer från år 1980 sägs bl.a. att man borde försöka ordna ett så normalt boende som möjligt inom den psykia— triska långtidsvården.

En utveckling mot öppnare vårdformer med decentralisering av resurserna till mindre enheter i människors närmiljö samt ökad samverkan med so- cialtjänsten är en av de grundläggande principerna för 1980-talets psykiatriska vård. Antalet platser för psykiatrisk vård beräknas minska till ca 22 000 fram till år 1987 (enligt LKELP 83).

3.2 De handikappade

3.2.1 Eerspngr_mgd_ngdga£t_rörglåeföpmågp Enligt SCB:s undersökning om levnadsförhållanden åren 1980/81 fanns det

omkring 575 000 personer i åldersgruppen 16-84 år som definierades som svårt rörelsehindrade eller rörelsehindrade. Till den första gruppen

räknades personer som använde rullstol, käpp eller liknande och/eller behövde hjälp av någon annan person för att förflytta sig (ca 285 000 personer). Till gruppen rörelsehindrade hörde 397 000 personer, som inte kan gå i trappor, stiga på buss obehindrat eller gå fem minuter i någorlunda rask takt.

Andelen rörelsehindrade ökar starkt med åldern. Ca 65 % av de svårt rörelsehindrade och rörelsehindrade i SCB:s studie återfinns i åldersgruppen 65-84 år.

Generellt sett har handikappade sämre bostäder, lägre utbildning och sämre ekonomi än genomsnittet av befolkningen. De är också mer isole- rade, oftare arbetslösa och deltar mera sällan i kultur- och nöjesliv.

Bland de rörelsehindrade som bor i det vanliga bostadsbeståndet är det en hög andel som bor en eller flera trappor upp i hus som saknar hiss. Bland svårt rörelsehindrade var åren 1980/81 andelen nästan 20 % och bland rörelsehindrade drygt 24 %, vilket innebär att omkring 230 000 personer som inte kan gå i trappor hade mycket begränsade möjligheter att förflytta sig till och från bostaden.

I vilken utsträckning funktionsnedsättningar utgör handikapp beror i hög grad av förhållandena i miljön. Om människor med betydande rörelse- hinder ska kunna bo i egna lägenheter och leva ett vanligt liv måste de ha en bostad där rörligheten inte begränsas ytterligare av trappor, höga trösklar, avsaknad av hiss etc. Kravet på tillgänglighet gäller också den yttre miljön. Brister i tillgänglighet skapar social isole- ring. Isoleringen i sin tur ökar de rörelsehindrades beroende av samhällets vård och omsorger.

Brister i det ordinära bostadsbeståndet visar sig ofta påverka köerna till servicehusen. Att lösa tillgänglighetsproblem med olika särboen- deformer motverkar strävandena att minska särboendet.

47 000 rörelsehindrade bor f.n. på någon form av institution. Institu-

tionsboende är vanligare bland rörelsehindrade än bland övriga befolk- ningsgrupper, framförallt bland de svårt rörelsehindrade. Av dessa bor 9,5 % i åldrarna 16-74 år på institution (mot 0,8 % bland dem som ej har nedsatt rörelseförmåga). Sambandet mellan rörelseförmåga och insti— tutionsboende förstärks med tilltagande ålder. Av de svårt rörelsehind- rade i åldrarna 65-84 år bor 17 % på institution.

Under senare år har man börjat uppmärksamma den grupp av svårt rörel- sehindrade, som för att klara ett eget boende behöver tillgång till personlig service utöver den rent tekniska bostadsanpassningen. Många av dessa handikappade dem vistas idag på institutioner av långvårdska- raktär eller vårdas i hemmet av föräldrar eller anhöriga.

År 1979 fanns det i Sverige totalt ca 700 lägenheter med dygnet-runt- service för vuxna rörelsehindrade fördelade på ett femtiotal s.k. "serviceenheter" (ett antal lägenheter anknutna till samma personal-

grupp).

3.2.2 Esykiskt_u£vgcklingsitörga

Det finns ca 36 000 psykiskt utvecklingsstörda i landet som på grund av hämmad förståndsutveckling får särskilda omsorger enligt omsorgslagen. Nära 25 000 av dessa är 21 år eller äldre. År 1982 bodde ca 9 000 av alla utvecklingsstörda på institutioner.

Eftersom det övergripande målet för omsorgerna är att främja utveck- lingsstördas deltagande i samhällslivet pågår nu en avveckling av stora kategoribundna institutioner. Ett stort antal utvecklingsstörda ungdo-

mar och vuxna har under den senaste IO-årsperioden flyttat från vårdhem och andra slutna institutioner till mindre kollektiv, inackorderings- hem, elevhem etc. Det finns i dag flera landsting som helt har avveck- lat sina vårdhem för barn och många andra som har långt framskridna avvecklingsplaner. År 1979 fanns ca 420 inackorderingshem och ca 240 integrerade elevhem.

I början av 1970-talet började lättare utvecklingsstörda flytta ut från institutioner till vanliga bostäder i normalproduktionen. Under slutet av 1970-talet började även svårare utvecklingsstörda flytta till grupp- bostäder som till storlek, utformning och kostnader skiljer sig från normalproduktionen. I och med att den nya generationen psykiskt utveck- lingsstörda inte kommer att skrivas in på vårdhem blir inackorderings- hemmen alternativ till vårdhemmen för de vuxna utvecklingsstörda. De kan betecknas som en form av stödbostäder som bör ingå i bostadsför- sörjningsprogrammen och finansieras som vanliga bostäder. 3—4 personer bedöms som den ideala gruppstorleken.

3.2.3 Miåsprpkprg

Totalt finns ca 5 300 vårdplatser för alkohol- och narkotikamissbruka- re. Till detta kan läggas att 1 000 platser inom den psykiatriska vår- den upptas av patienter med alkoholskador och att var fjärde säng inom akutsjukvården upptas av patienter med skador orsakade av alkohol. På många håll eftersträvar man nu en utveckling av missbrukarvården i

riktning mot mindre institutioner i förening med ökat stöd när patien- ten kommer ut i samhället. År 1977 fanns det ca 140 inackorderingshem för alkoholmissbrukare med totalt ca 2 000 platser. De flesta hem är små enheter med mindre än 15 vårdplatser. Fram till och med år 1982 har ytterligare ca 40 hem tillkommit med totalt ca 490 platser.

Inackorderingshemmens roll förändras. En del blir behandlingshem och inför då behandlingsmetoder som bidrar till patientens rehabilitering. Andra inackorderingshem är eller blir en bas i ett skyddat boende. Man knyter lägenheter till institutionen i vilka patienterna får försöka klara eget boende med viss hjälp av hemsamariter. De kan dessutom ut-

nyttja inackorderingshemmet för sin service med mat, samvaro och fri—

att»?

fäksäi'ståä ttnma am vis—sessan maila.

4. SAMHÄLLSKOSTNADER M. M. FÖR VÅRD, OMVÅRDNAD OCH SERVICE 4.1 Behovet av vård och omvårdnad för äldre

1 avsnitt 3.1.2 har vi visat hur de äldre fördelar sig på olika boen- de— och omvårdnadsformer. Någon grundläggande studie inom området på riksnivå har inte gjorts sedan år 1975, men man torde på sannolika grunder kunna anta att eventuella förändringar därefter är relativt sett marginella. Av redovisningen framgår bl.a. att behovet av olika slags boendeformer ökar med stigande ålder, men ännu upp i slutet av 80-årsåldern bor inte mindre än 60 % i sina vanliga bostäder.

De äldsta är de mest vårdbehövande även när man granskar samhällets totala utbud av insatser. Nästan samtliga av de personer som fyllt 90 år får samhällets stöd i någon form.

vård och service till ålderspensionärer år 1975.

Procent av samtli a i ålders ru en

ö5:____7O:____75:&__'8OT—"_åhFÄHZ_TN$7"_'Såmtf

69 74 79 84 89 w li a Social hemhjälp 5,8 13,4 26,4 37,6 39 7 35 1 17,6

Servicebostäderl (0,2) (0,4) (0,7) (1,0) (1,2) (1,2) (0,5

Ålderdomshem 0,5 1,5 4,5 12,0 23,6 39,8 4,7 Somatisk långtids- sjukvård 0,6 1,3 3,0 6,0 12,1 22,2 2,8 Psykiatrisk sjukvård 0,8 1,4 1,6 2,3 2,6 2,6 1,4 Samtliga 7,6 17,5 35,5 58,0 78,1 99,8 26,4

1 Boende i servicebostäder delvis förda också under social hemhjälp

Källa: SOU 1981:2, s. 89.

4.2. Finansiering av vård och omvårdnad

Huvudmännens verksamheter inom äldre- och handikappområdet finansieras med hjälp av skatter, statsbidrag, avgifter och transfereringar mellan huvudmännen. Kommunal- respektive landstingsskatten är den viktigaste finansieringskällan. Av kommunernas inkomster år 1982 svarade skatter- na för 42 % i primärkommunerna och 61 % i landstingen. De special- destinerade statsbidragen inkl. skatteutjämningsbidragen svarade för 25 % i primärkommunerna och 18 % i landstingen.

Av följande tablå framgår de olika kostnadsslagen för de viktigaste äldre- och handikappomsorgerna. I sammanställningen redovisas schablonmässigt om bidrag lämnas till eller om avgifter tas ut av huvudmannen.

Bidrag/avgifter för verksamheten utgår/uttas från

Bidrag utgår från Avgift uttas från verksamhet stat kommun landsting brukare social hemhjälp ja huvudman ja ja färdtjänst ja huvudman nej ja handikapphjälpmedel ja nej huvudman nej kommunalt bostads- tillägg ja huvudman nej (ja) servicehus ja huvudman nej ja ålderdomshem nej huvudman (nej) ja hemsjukvård (ja) nej huvudman nej långtidssjukvård ja nej huvudman ja omsorger om psykiskt utvecklingsstörda ja nej huvudman nej

Utöver de redovisade specialdestinerade statsbidragen utbetalas skat- teutjämningsbidrag till kommuner och landstingskommuner. Detta bidrag påverkas i viss utsträckning av kommunernas ålderssammansättning. Innevarande år beräknas bidraget till 11,3 miljarder kr. eller 1 360 kr. i genomsnitt per invånare.

4.3 Kostnader för vård och omsorg

Att lämna en fullständig redovisning av kostnaderna för vård och omsorg om äldre kräver ett relativt omfattande analysarbete. vissa verksamhetsgrenar är t. ex. direkt riktade till de här aktuella grupperna, medan andra är riktade till hela befolkningen. Ett annat problem är att finansieringskällorna mellan och inom verksamhetsgre— narna skiftar. Till en verksamhet lämnas t. ex. specialdestinerade statsbidrag, till en annan inte osv. Detta komplicerar kostnadsbilden ytterligare. De siffror som lämnas i det följande skall därför närmast betraktas som närmevärden och tjäna som vägledning för att ge en unge- färlig uppfattning om kostnaderna.

Kostnaderna för vård och omsorg om äldre uppgick år 1981 till ca 30 miljarder kr. (i 1982 års priser). Socialstyrelsen har på vårt uppdrag gjort en fördelning av bruttokostnaderna efter ålder och verksamhet. Äldreomsorg innefattar primärkommunernas verksamheter och långtids- sjukvård å ena sidan samt andra former av sjukvård å den andra. Av materialet framgår bl. a. att kostnaderna ökar med stigande ålder.

Kostnader för vård och omsorg i olika åldersklasser 1981 års konsumtion i 1982 års priser, milj. kr.

Ålders- Äldreomsorg Somatisk Psyk- Totalt % Andel av bef. klass akutvård vård 65 - w år WW

70-74 2 438 1 459 864 4 761 15,9 28,0 75—79 4 140 1 472 924 6 536 21,9 20,3 80-84 5 266 1 111 728 7 105 23,7 12,3 85-89 4 464 5,5 90—94 1 980 762 518 8 205 27,4 1,7 95- 481 0,4

Samtliga 19 944 6 134 3 352 29 930 190 109

Andel % 66.6 20.5 12.9 100

I följande tabell har äldreomsorgens kostnader - exkl. somatisk akut- vård och psykiatrisk vård - fördelats efter ålder och verksamhetsgren. När psykiatrisk— och somatisk akutvård rensats bort stannar brutto- kostnaderna på ca 20 miljarder kr., varav den somatiska långtidssjuk- vården svarade för inemot hälften av kostnaderna och ålderdomshemmen för en fjärdedel. Av detta material framgår ännu tydligare hur kostna-

derna ökar med stigande ålder.

Åldrarna över 85 år utgjorde tillsammans 104 000 personer eller knappt 8 % av befolkningen 65 år och äldre men tog i anspråk ca 35 % av

resurserna. ers- _ 2 3 6 An e klasser Långvard Ålder- Servi- Social Hemsjukvård av bef

70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95- Summa n e

domshem cehus hemtjänst Hemsa— Anhorig- Totalt % 65-w

marit bidrag ar 1 032 416 167 702 86 35 2 438 12,2 28,0 1 732 890 354 1 046 87 31 4 140 20,8 20,3 2 351 1 637 245 909 101 23 5 266 26,4 12,3 2 171 1 408 209 583 83 10 4 464 22,2 5,5 1 097 651 39 160 27 6 1 980 9,9 1,7 291 149 9 26 5 1 481 2,4 0,4 9 16 5 332 1 141 3 40 4 2 125 19 994 100 100 45,9 26,7 5,7 18,8 2,2 0,6

(%)

Vi har ovan kunnat konstatera att vård— och omvårdnadskostnaderna ökar med stigande ålder. Samtidigt vill vi erinra om att befolkningsutveck— lingen framöver kommer att kännetecknas av en ökande andel äldre och att de äldsta ökar mest. Avslutningsvis görs därför en matematisk framskrivning av kostnadsutvecklingen för äldreomsorgen till år 2010. Framskrivningen förutsätter en oförändrad omsorgskonsumtion. Den för- utsätter vidare att ingenting görs i samhället för att främja insat- serna i öppen vård, hemtjänst och eget boende. Boendestandarden förut- sätts vara oförändrad, eventuella nya medicinska landvinningar finns inte med i kalkylen och inte heller ett antaget förbättrat hälsotill- stånd bland kommande pensionärsgenerationer.

Framskrivna kostnader åren 1982 - 2010 för långtidss'ukvård, ålderdomshem, servicehus, social hemtjänst, hemsjukv rd för personer 65 år och äldre vid konstant konsumtion, miljoner kr., 1982 ars prisnivå.

Ålder 1982 1900 2000 2010 65i69"'_1"i78_'_"T"190""_—_Tfäf"'1'278 70-74 2 436 2 412 2 119 2 168 75-79 4 143 4 516 4 474 3 687 80-84 5 261 6 418 6 524 5 682 85-89 4 463 5 713 6 516 6 427 90-94 1 980 2 713 3 544 3 663 95- 483 657 927 1 063 Totalt 19 944 23 619 25 082 23 968 Index 100 118 126 121

Räkneexemplet i ovanstående tabell visar att om inget görs och förhål- landena i övrigt antas vara oförändrade skulle enbart utvecklingen av de äldres antal och ålderssammansättning medföra att kostnaderna ökade med drygt en fjärdedel från 1980-talets början fram till sekelskiftet. De ökade kostnaderna beror helt på ökningen av antalet personer som är 80 år och äldre.

Vi vill betona att den här kostnadsframskrivningen inte är en prognos för utvecklingen. Den tjänar endast som illustration för att söka belysa hur förändringarna av de äldres ålderssammansättning påverkar kostnadsbilden vid i övrigt konstanta förhållanden. Beräkningarna visar bl. a. att det torde bli de tyngre omvårdnads- och vårdbehoven och deras utveckling som får störst betydelse för kostnadsutveck- lingen. Det är därför angeläget att särskilt studera sambanden mellan kvalitet och kostnad för olika vård— och boendeformer för personer med stora hjälpbehov.

4.4. Handikappade

Handikapp är enligt modern uppfattning inte något fel hos individen utan en brist i omgivningen som leder till att människor med funk- tionsnedsättningar inte kan delta i samhällslivet. Någon statistiskt användbar definition finns inte på begreppet handikapp och därför går det inte att ange antalet handikappade personer. För att ange något mått på det ungefärliga antalet handikappade personer under 65 år

lämnas i det följande några uppgifter. Ett mått kan vara antalet för- tidspensionärer inom den allmänna försäkringen. Ca 310 000 personer i åldrarna 16-64 år har förtidspension och närmare 11 000 barn och ung— domar (-16 år) är så handikappade att de får vårdbidrag från den all- männa försäkringen. Försök som gjorts att söka skatta antalet personer med funktionsnedsättningar under 65 år pekar mot en siffra runt

500 000 personer. Härtill kommer tiotusentals personer med s. k. dolda handikapp, t. ex. astma-allergi, inkontinens, missbrukare. Den defini— tion statistiska centralbyrån tillämpar i rapporten om handikappades levnadsförhållanden (SCB rapport nr 41 1984) pekar mot att antalet handikappade är väsentligen högre.

Det ligger i sakens natur att med ovan angivna utgångspunkter söka redovisa samhällets kostnader för handikappade blir en ganska komplex fråga. Vissa av samhällets åtgärder riktar sig direkt till de handi- kappade, t. ex. färdtjänst, medan andra vänder sig till hela befolk- ningen, t. ex. sjukvård. På motsvarande sätt som inom äldreomsorgen skiftar finansieringskällorna. Till viss verksamhet lämnas specialdes- tinerade statsbidrag, t. ex. bostadsanpassningsbidrag, till annan inte osv. Inom viss verksamhet tas avgifter ut av brukarna, i andra inte. Mellan huvudmännen sker transferering för viss verksamhet osv. Med andra ord kostnaderna går i varandra och är svåra att särskilja.

En genomgång av de statliga kostnaderna för åtgärder inom handikappom- rådet för innevarande budgetår visar att statsbidragen exkl. kostnader inom den allmänna försäkringen uppgår till mellan 8 och 9 miljarder kr. Kommunernas och landstingens kostnader torde uppgå till ungefär

motsvarande belopp.

Utvecklingsmöjligheter

. ',;01/ , , / //, / ' ',- ']7/' ', ,

l'I/fa'f'H// ,. / f.,/f.” .; /, (%;/_ F.?lf'fff' ' ' /.' , //'/ / /, _, M' Mm MIA VIK/w , ”f:-»: ' ' ' ' . _, ]

xi

X (Låt

.x'i- x . %

Xxxx _ X -.— , WEK'XW _...x

. __3; .

& ” ) 2 b, . >_— _ _ ä , xx = Xx Xxxx

. J:.x * _ _. _ ,l : il , l 4 ._ !.. ' . "| . Sv,. _ '. . ., & x1 x ;XXXNQ*

& xxx-X * X:s XXÄXEX- Sw Xxxx

%..

5 ÖNSKAD UTVECKLING AV VÅRD- OCH BOENDEFORMER FÖR MÄNNISKOR MED SÄRSKILT BEHOV AV STÖD

5.1. Utvecklingen under efterkrigstiden

Under de senaste decennierna har utvecklingen kännetecknats av en kraf- tig satsning på såväl institutionsbyggande som öppna vård- och omvård- nadsformer. I jämförelse med många andra länder har Sverige ett högt antal institutionsplatser i förhållande till antalet äldre. Så har t. ex. ca 80 % av de nuvarande ålderdomshemmen tagits i bruk efter år 1947. En liknande utveckling gäller för andra vårdinstitutioner. Även insatserna inom primärvården och den sociala hemtjänsten har ökat.

Denna utveckling har delvis sin förklaring i bl. a. den successiva urbaniseringen och omflyttningen i landet. Den yrkesaktiva generationen har i stor utsträckning flyttat till arbetstillfällena, dvs. ofta från landsort till tätort, eller från den ena landsändan till den andra. Detta har i sin tur medfört att den äldre generationen i många fall blivit kvar i hembygden. Kontakten mellan generationerna har genom denna utveckling kommit att försvåras. Också i de fall generationerna är bosatta på samma ort har en offensiv bostadspolitik möjliggjort att bostäder kunnat efterfrågas av alla generationer, varför flergenera-

tionsboendet kommit att sakna betydelse som bas för de yngres omsorg om de äldre generationerna.

En annan förändring som minskar möjligheterna till informella vård— och omvårdnadsinsatser är kvinnornas successiva insteg på arbetsmarknaden under efterkrigstiden. Slutligen har de socialpolitiska reformerna i form av bl. a. förbättrade folkpensioner, bostadsstöd och införande av ATP medfört att den äldre generationen blivit ekonomiskt självständig i förhållande till de yrkesaktiva.

Fortfarande spelar dock de informella omsorgerna mellan anhöriga en mycket stor roll. Olika undersökningar visar att kontakten genera-

tionerna emellan är omfattande och att de i vissa avseenden har ökat under de senaste åren.

Man kan konstatera att samhällsutvecklingen i kombination med ett bostads- och socialpolitiskt reformarbete på ett omvälvande Sätt förändrat de äldres och handikappades levnadsbetingelser. Framförallt har utvecklingen inneburit att de gamla har blivit mera självständiga. Det har i sin tur medfört att stat, kommuner och landsting har tagit ett ökat ansvar för dessa grupper. Något tillspetsat skulle man kunna säga att samhällets omsorger nu har utvecklats så långt att vi, i en strävan att ge alla en så god omvårdnad som möjligt, har i viss ut— sträckning passiviserat och ryckt undan förutsättningarna för ett aktivt och meningsfullt skapande liv.

Statsmakterna lade år 1957 fast samlade riktlinjer för omsorgen om de äldre. I programmet möter man principer som fortfarande är lika aktuel- la, t. ex. inriktningen på åtgärder som skall göra det möjligt för äldre att bo kvar i sina hem. Det skulle underlättas bl. a. genom en utbyggd social hemtjänst. Sjukvården skulle förstärkas och olika former av öppen vård uppmuntras. En ny syn på de äldres möjligheter och rät- tigheter hade börjat växa fram.

I 1964 års program om åldringsvården föreslogs en utbyggnad av äldre- omsorgen. En av de viktigaste punkterna var att göra det möjligt för pensionärerna att bo kvar hemma. Konkreta åtgärder genomfördes i form av bättre bostadsförbättringslån och statsbidrag till social hemhjälp. Ett tidsbegränsat statligt lånestöd till byggande av sjukhem infördes. Som villkor för lånen gällde att sjukhemmen skulle få en hemliknande karaktär. Programmet syftade således till dels en kraftig satsning på bättre bostäder och en utbyggnad av särskilda serviceinsatser för att därmed göra det möjligt för de äldre att bo kvar i sin invanda miljö, dels en snabb utbyggnad av långtidssjukvården.

En lagändring av betydelse för bl.a. de äldre var den ändring som gjor- des i socialhjälpslagen år 1968 i syfte att förtydliga kommunernas skyldighet att svara för omvårdnad för den som behöver det. Genom upp- sökande verksamhet skulle kommunerna ta reda på behoven.

Samtidigt som insatserna för social hemtjänst och primärvård byggts ut tillhör Sverige som nämnts de länder som har ett högt antal institu- tionsplatser i relation till antalet äldre. Liknande förhållanden råder när det gäller långtidssjukvården, psykiatrin, omsorgerna om utveck— lingsstörda m.fl. grupper.

Institutionerna har för olika grupper handikappade Spelat en central roll i den socialpolitiska utvecklingen. Det har varit och är fortfa- rande i viss mån ett uttryck för samhällets strävan att ta hand om och skydda medborgare som inte kan klara sig på egen hand.

Vissa institutioner kom till för klart avgränsade grupper och/eller för speciella ändamål. Hit hör t.ex. institutionerna för psykiskt utveck- lingsstörda, vanföreanstalterna för rörelsehindrade, skolinternat för blinda och döva. Vissa institutionsformer har försvunnit, t.ex. vanfö- reanstalterna, medan andra helt ändrat karaktär, t.ex. skolinternaten. Insitutionsformerna för psykiskt utvecklingsstörda genomgår f.n. en betydande omvandling. Efter utredning bereds frågan om omsorgerna om de psykiskt utvecklingsstörda i socialdepartementet.

Handikappade som saknade möjlighet till egen försörjning betraktades i många fall som sjuka eller ansågs vara så svaga att de var i behov av samhällets stöd. Med dåtida synsätt föll det sig därför naturligt att handikappade togs in på ålderdomshem eller sjukhem. Fortfarande lever detta synsätt uppenbarligen kvar i vissa kommuner. Den senaste statis- tiska redovisningen av ålderdomshemmen visar att den 31 december 1982 bodde 816 personer under 65 år på ålderdomshem, varav 196 personer var 59 år eller yngre. Fortfarande förekommer det också att unga rörelse— hindrade skrivs in på långvårdsklinik eller sjukhem på grund av att bostads- och servicefrågan ej kunnat lösas.

Dagens institutioner är inte utformade vare sig när det gäller miljön eller verksamheten för att kunna tillgodose handikappades behov. Effek— terna för den enskilde är i många fall förödande. Bristande stimulans, torftigt kultur— och nöjesliv, passivisering, social isolering är några av de negativa sidorna handikappade möter på institutionerna.

5.2 Utvecklingen under 1980-talet

Av kommunernas och landstingens planer framgår att resurser och verk- samheter för att öka möjligheterna för äldre och långtidssjuka att bo kvar hemma prioriteras allt starkare. En utbyggnad och utveckling av bostadsknutna och bostadsnära vårdformer pågår. Likaså diskuteras en renodling av långvårdsklinikernas funktion.

Inga ålderdomshem byggs eller planeras och befintliga hem byggs om till öppnare vård- och omvårdnadsformer. Antalet platser minskar med mellan 700 och 900 per år. Antalet servicehus ökar inte i samma takt som tidigare. Det finns en strävan att så många människor som möjligt, oavsett handikapp eller andra funktionshinder, skall kunna bo kvar i sin bostad eller flytta till en bostad i ett vanligt bostadsområde. Åtminstone skall man kunna flytta till en bostad som ligger i samma bostadsområde som man bott i tidigare.

De servicehus som byggdes under 1970-talet är i vissa fall stora och har därigenom fått en institutionsprägel. De servicehus som byggs eller planeras i dag är mindre. En annan väsentlig och positiv tendens är att allt fler servicelägenheter inlemmas i det vanliga bostadsbeståndet.

Antalet vårdplatser inom psykiatrin har minskat med ca 35 % under de senaste decennierna. Fortfarande bedrivs dock huvuddelen av den psykiatriska vården vid de f.d. mentalsjukhusen.

Nya öppnare vårdformer för personer med åldersdement beteende prövas med framgång i försöksverksamheter. På många sjukhem finns platser avsatta för tillfällig vistelse för s.k. växelvård och för avlösning av anhöriga. Antalet nattpatruller byggs ut och den sociala hemhjälpen utökas för att ge service också på kvällar och helger. Samtliga verk- samheter, som är nödvändiga i den framtida äldreomsorgen, finns alltså redan i dag, men bara delvis och i vissa kommuner.

Utvecklingen går således åt rätt håll, men ännu återstår mycket att göra för att den bostadsanknutna och bostadsnära vården och omsorgen skall vara fullt utbyggd. En viktig grund för den fortsatta utveck- lingen har lagts genom det nya ersättningssystem till hälso- och sjuk-

vården som behandlas närmare i avsnitt 7.2.1 och som är utformat för

att främja en utveckling mot öppnare boendeformer och ökad hemsjuk- vård.

5.3 Den fortsatta utvecklingen

5.3.1. Allmänjnriktning

Antalet äldre ökar under 1980-talet, och de äldsta ökar mest. Det är framför allt i dessa åldersgrupper de stora vård- och omvårdnadsbehoven uppstår. Olika undersökningar visar glädjande nog att äldre är friskare än förr. Dagens 70-75—åringar är t. ex. vitalare än motsvarande ålders- grupp för bara fem år sedan. Nio av tio 79-åringar är så friska att de klarar sig i en egen bostad. Även andra grupper med funktionshinder har bättre förutsättningar att klara sig i en vanlig bostad genom tidigare insatt och väl fungerande rehabilitering.

I dag vårdas många äldre och handikappade av anhöriga. Genom en aktiv utbildnings- och arbetsmarknadspolitik antas andelen kvinnor som för- värvsarbetar att öka ytterligare även i äldre åldersgrupper. Dessutom kommer de anhöriga i stor utsträckning att själva vara så gamla när föräldrarnas vårdbehov uppstår att de inte har möjlighet att erbjuda en mer omfattande hjälp. Dessa utvecklingstendenser talar för att anhöri- gas insatser får fortsatt stor betydelse för personer med små eller måttliga hjälpbehov, medan deras möjligheter att klara av mera omfat- tande behov av hjälp kommer att minska.

Målet är att alla människor med funktionshinder som så önskar skall ha en självständig permanentbostad med god funktion och tillgänglighet i det vanliga bostadsbeståndet. Äldre och handikappade är mer än andra hänvisade till att vistas i sin bostad och bör därför kunna beredas en tillfresställande bostadsstandard. Vård, omvårdnad, social och annan träning och sysselsättning och annan service skall kunna ges i hemmet eller i bostadsanknutna närservicelokaler.

Utvecklingen pekar mot att den personal som arbetar med vård och om- vårdnad etc. i större utsträckning kommer att arbeta i arbetslag

inom bostadsområdet. Samverkan mellan samhällsorgan, anhöriga, folkrörelser, bostadsförvaltare m. fl. kommer också att byggas ut.

I de fall barn eller vuxna med funktionshinder vårdas av föräldrar eller andra anhöriga behövs särskilda bostäder inom bostadsområdet där barnet resp. den vuxne kan vistas en kortare tid dels för att de skall kunna möta andra barn och vuxna och kanske för en periods intensivträ- ning eller andra insatser, dels för att den anhöriga vårdaren skall få möjlighet att ägna sig åt andra aktiviteter.

För vissa människor med stora och kontinuerliga vård- och omvårdnads- behov kan det vara nödvändigt att samlokalisera flera lägenheter så att de för vård och omvårdnad kan betjänas av samma personal. Det kan i så fall behövas särskilda personalutrymmen. I en del fall kan hjälpbehoven vara av den arten att ett fullt ut självständigt boende inte är möj— ligt. Det är dock i samtliga fall önskvärt att antalet lägenheter som är samlade inte blir för många för att undvika en allt för hög grad av kategoriboende, jfr avsnitt 2.1.1.

Om människor skall kunna bo kvar i sin tidigare bostad eller i en bostad i samma bostadsområde krävs en anpassning av bostaden och den yttre miljön. Det krävs också att vård, omvårdnad och service kan ges i hemmet i många fall dygnet runt.

En nyligen genomförd studie visar att ca hälften av de som flyttat till ålderdomshem skulle ha kunnat bo kvar i sin bostad. De flesta av dem som fanns med i undersökningen kunde fått minst dubbelt så mycket hjälp i form av hemsjukvård och social hemtjänst utan att det därför hade inneburit ökade kommunala/landstingskommunala utgifter. Studier inom långtidsvården visar att ca 20 % av de inneliggande patienterna enligt vårdpersonalens bedömning skulle kunna skrivas ut.

En annan studie visar bl. a. utvecklingen då gästerna vid ett ålder- domshem temporärt flyttade ut från hemmet vid en ombyggnad. De fick flytta till vanliga lägenheter. När de skulle få flytta tillbaka till hemmet ville de flesta stanna kvar i sina egna bostäder. Det finns även andra undersökningar som visar att även de som prövat på särskilda

vård— och boendeformer oftast föredrar en egen bostad. Ett problem i sammanhanget är att funktionsförmågan vid institutionsvistelse snabbt avtar. Den enskildes möjligheter till ett sjävständigt, oberoende liv med bibehållen livskvalitet minskar efter mycket kort tid.

Äldre och handikappade kan således i ökad utsträckning bo kvar hemma. Det går att flytta ut från institutionerna till eget boende. Ett liv utanför institutionen ger helt andra möjligheter att leva ett vanligt liv. I stället för ett passivt liv finns förutsättningar för att vid- makthålla och utveckla inneboende resurser. För att illustrera vilka möjligheter som finns och för att klargöra vilka förändringar i bo- stadsområdena och omsorgens organisation som krävs har vi i samarbete med tre kommuner undersökt de konkreta möjligheterna till en ökad sats- ning på kvarboende i tre existerande bostadsområden av olika karaktär. Resultatet av dessa studier - som bekräftar de undersökningsresultat som vi nu har återgett - sammanfattas i kapitel 6 och redovisas mer utförligt i bilaga 2.

Man kan Säga att de humanitära målen och brukarnas önskemål i detta fall stämmer väl överens med samhällsekonomiskt fördelaktiga lösningar. De ekonomiska fördelarna av att människor i ökad utsträckning bor kvar i sina bostäder är dels de inbesparade kostnaderna för att bygga och underhålla särskilda byggnader (institutioner) för vård och omvårdnad. Vidare vidmakthålls - inte minst viktigt - människors egen förmåga att själva sörja för sig i större utsträckning, vilket innebär relativt sett mindre omfattande kostnader för omvårdnad. Prestations— och funk- tionsförmågan kan upprätthållas. Det blir inte heller i så stor ut- sträckning fråga om en "övervård". I fråga om de yngre tillkommer att de i en del fall kan börja arbeta. I kapitel 6 belyser vi också vissa ekonomiska konsekvenser av en ökad inriktning på eget boende och öppen vård.

Det är dock viktigt att komma ihåg att de humanitära och ekonomiska vinsterna framför allt sker på sikt. Under en överskådlig tid kommer det att finnas människor med sjukdomar och funktionshinder som bor kvar eller vårdas på dagens institutioner. Många är mer eller mindre så hospitaliserade att det får anses orealistiskt att de kan flytta till ett mer Självständigt boende. På sikt är det emellertid nödvändigt att

de institutioner som är svårföränderliga - byggnadstekniskt och i öv- rigt - samt är belägna på ett olyckligt sätt med hänsyn till kravet på integration i det vanliga samhällslivet i första hand läggs ned. Övriga institutioner för långvarig vård och omsorg bör - om de skall finnas kvar - byggas om så att de människor som bor där kan erbjudas en ökad självständighet i en bostad med en boendestandard likvärdig den övriga befolkningens.

Om det på kort sikt inte är möjligt att uppnå en god boendestandard för alla bör en upprustning ske till en acceptabel standard. Genom att människor i ökad utsträckning kommer att bo i vanliga bostäder eller stödbostäder med fördelaktiga finansieringsvillkor genom de statliga bostadslånen frigörs inom landstingen som kan användas för att förbättra såväl den fysiska som sociala miljön vid befintliga vårdanläggningar. En sådan upprustning är naturligtvis önskvärd även för de grupper som även på sikt kommer att vistas på olika vårdan- läggningar därför att inslaget av vård och omvårdnad är så starkt domi- nerande.

Samtidigt som själva boendet förändras så att det uppfyller allmänt acepterade kvalitetskrav så är det minst lika väsentligt att förhåll- ningssättet till patienterna/gästerna ändras så att de betraktas som aktiva och rehabiliteringsbara. De bör betraktas som boende med samma rättigheter som andra och vården och omvårdnaden skall vara en service som de kan få på sina egna villkor. Ett mål för framtiden är också att vården och omsorgen planeras och ges i en dialog med brukarna. Vi tror också att bl.a. handikapp- och pensionärsorganisationer kommer att

spela en viktig roll att svara för tjänster av olika slag eller att driva vissa verksamheter.

Vi är medvetna om att de vård- och omsorgsformer som vi förordar stäl- ler nya krav på den personal som skall svara för vården och omsorgen. De skall arbeta i bostadsområdena på helt andra villkor och i vissa situationer med mindre stöd av varandra än tidigare.

De nya vård— och omsorgsformerna kommer också att ställa andra k—av på oss som medmänniskor. Vi kommer att leva bland människor som för att

leva ett gott liv kommer att vara beroende av oss, våra granntjäister

och vår vilja att umgås och gemensamt delta i ett socialt liv i bo- stadsområdet. I kapitel 12 redovisar vi förslag som syftar till att stärka serviceutbudet och de sociala kontakterna i bostadsområdena.

5.3.2. Äggreomsorg

De allra flesta bor i vanliga bostäder och huvuddelen av dessa klarar sig själva eller med stöd av anhöriga. De reformer som kom till under 1960- och 1970—talen till stöd för äldres och handikappades möjligheter att bo i egna bostäder och delta i samhällslivet har varit och är bety- delsefulla men inte tillräckliga. De äldres bostäder i det vanliga bostadsbeståndet är fortfarande i många fall bristfälliga samtidigt som resurserna för öppen hälso- och sjukvård samt social hemtjänst är otillräckligt utbyggda.

Inom den primärkommunala äldreomsorgen gavs under denna tid därför utrymme för utbyggnad av ålderdomshem och servicehus. Flertalet ålder- domshem har en låg standard i jämförelse med lägenheter i det vanliga bostadsbeståndet. De har i de flesta fall institutionsprägel som inte ger förutsättningar för ett normalt och självständigt boende. För när- varande planeras eller byggs inga ålderdomshem. Servicehusen däremot ger de boende en god bostadsstandard. Den tidigare kraftiga årliga ökningen av servicelägenheter har numera avtagit betydligt.

Den framtida äldreomsorgen

Med utgångspunkt i dagens äldreomsorg och de mål som ligger till grund för den fortsatta utvecklingen är det nödvändigt med successiva föränd— ringar under de närmaste 20 åren. Målsättningen bör vara att alla äldre på lång sikt skall ha en egen bostad med god funktion och tillgänglig- het i det vanliga bostadsbeståndet eller i form av servicelägenhet (stödbostad). På sannolika grunder kommer det även i framtiden att finnas personer som ur vårdhänseende och ur trygghetssynpunkt behöver tillsyn och vård på institution. För att uppfylla målet om den enskil- des självbestämmande, och därmed rätt till val av service- och stödåt- gärd, måste också detta alternativ finnas.

En förutsättning för att nå målet inom äldreomsorgen är att kommuner och landsting, som har ansvaret för denna verksamhet, samordnar sin planering och sina insatser. Genom en nära samverkan och ett gemensamt utnyttjande av resurserna skapas också förutsättningar att kunna ut— nyttja det gemensamma kunskapsunderlag som de båda huvudmännen besit- ter. Bland annat kunskapen om att åldrandet kan påverkas genom föränd— ring av livsmiljö och livsstil, vilket bl.a. innebär att det förebygg- ande arbetet får stor betydelse, inte minst genom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen för att minska eller undanröja hälsorisker och sociala missförhållanden.

De äldres behov av omsorg och vård måste i framtiden i större utsträck- ning än i dag vara grunden för hur resurserna fördelas. Man kan konsta- tera att dagens vårdutnyttjande har starkare samband med tillgången på vårdresurser än med förekomst av ohälsa. Situationen är likartad inom den kommunala äldreomsorgen. Det är mot denna bakgrund en viktig upp- gift både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården att utveckla instrument för en behovsbaserad resursfördelning.

För att antalet insitutionsplatser skall kunna reduceras måste alterna- tiven byggas ut i takt med en successiv minskning av platser inom soma— tisk långtidsvård och platser vid ålderdomshem. Avvecklingen av insti- tutioner inom äldreomsorgen förutsätter därför framför allt förbättrade boendeförhållanden för äldre och att service och vård kopplas till bostaden.

De stora servicehusen med institutionsprägel bör reduceras. De ända- målsenliga servicehusen kan öppnas också för andra grupper än äldre. För att förverkliga målet om ett så normalt boende som möjligt bör antalet servicelägenheter (stödbostäder) i det normala bostadsbeståndet öka betydligt. Olika former av gruppboende och annat kollektivt boende bör utvecklas.

Den sociala hemhjälpen utgör hörnstenen i den äldreomsorg som skisseras fram till år 2000. Av grundläggande betydelse är också primärvårdens utbyggnad med väl utvecklade resurser för sjukvård i hemmet och dag- sjukvård. För att dessa verksamheter skall fungera effektivt och kunna ge äldre trygghet, service och vård i det egna boende måste denna

omvårdnad också kunna ges på kvällar, nätter och helger. Detta förut- sätter i sin tur en fortsatt utbyggnad av larm, nattpatruller och jour- verksamhet. Mindre områdeslokler och dagcentraler måste utvecklas för att ge lättillgänglig kollektiv service.

Genom en fortsatt omstrukturering av den slutna vården möter hemtjänst- personal och landstingets personal "nya" brukargrupper. Ett ökat antal mycket gamla personer kommer att bo kvar i Sina hem. Också äldre perso- ner kommer hem tidigare efter en vistelse på akutsjukhus. Fler lång- tidssjuka och svårt handikappade människor liksom psykiskt sjuka, ut- vecklingsstörda, åldersdementa samt personer med missbruksproblem kom- mer att finnas i det ordinära boendet, i gruppboende och olika former av kollektiv. För att möta de ökade kraven behöver personalen förändra sina kunskaper.

5.3.3. HFEqikEPEÅQQE.EPEUEQJÄJLJÄTÖÖEWEÅ

Regeringen har i skrivelse till riksdagen 1982/83:131 om handlings- program i handikappfrågor redovisat sina överväganden med anledning av betänkandet (SOU 1982:46) Handlingsprogram i handikappfrågor (SoU 1982/83:27, rskr 262). Föredraganden konstaterar bl.a. att det av be- redningsgruppen för internationella handikappåret framlagda handlings- programmet kommer att vara av stort värde i arbetet för att tillgodose angelägna behov inom handikappområdet.

Under avsnittet samhällsplanering och bostäder tar beredningen upp de handikappades framtida boende. Sammanfattningsvis pekar beredningen bl.a. på behovet av byggnaders och miljöers tillgänglighet för handi- kappade. I anslutning härtill berörs också kravet på att hissar instal- leras i ökad utsträckning. Även andra anpassningsåtgärder behöver vid- tas för att byggnader skall bli tillgängliga för olika grupper av han- dikappade. För vissa handikappade spelar ofta olika former av grupp- boende en viktig roll och kan enligt beredningen utgöra det enda verk— liga alternativet till institutionsboende. De problem för en omstruktu— rering av de handikappades boendeformer beredningen pekar på ligger i linje med de förslag som redovisas i detta betänkande.

Bostadens anpassning är ofta avgörande för den handikappades behov av service i boendet. Dåligt anpassade och utrustade bostäder innebär ökat behov av praktisk hjälp och därmed löpande kostnader. Det spegelvända, bra anpassade och utrustade bostäder innebär en engångskostnad och kanske inget behov alls av praktisk hjälp i boendet. Detta samband är viktigt att beakta inte bara av ekonomiska skäl utan också ur den en- skildes synpunkt, att kunna leva ett fritt och oberoende liv i egen bostad.

Bostadens anpassning kan dock bara tillgodose en persons krav till en viss gräns. Därefter avgör graden av funktionsnedsättningen hur mycket hjälp som behövs. För att kunna leva ett fritt och oberoende liv i den egna bostaden utgör tillgången på service i olika former en viktig och integrerande del av boendet. Handikappades boende rymmer t.ex. en komp- lexitet som ställer krav på att det finns anpassade bostäder med varierande utformning och tillgång till en flexibel praktisk hjälp.

Psykiskt utvecklingsstörda

Inom omsorgsvården pågår en avveckling av stora kategoribundna institu- tioner. De utvecklingsstörda bor nu i mindre kollektiv, inackorderings- hem, elevhem etc. Parallellt med det strävar man efter att skapa sys- selsättning för de utvecklingsstörda antingen i form av förvärvsarbete eller genom deltagande i verksamhet vid vårdhemsanknutna eller fri- stående dagcenter.

I framtiden kommer ännu fler utvecklingsstörda barn att ges möjligheter till ett normalt boende, dvs. i föräldrahem eller annat enskilt hem (familjehem). Som en förutsättning för att föräldrar/anhöriga skall klara av sina handikappade barn, krävs bl.a. att avlösning/stöd (kort- tidshem) erbjuds i tillräcklig omfattning. För ett mindre antal, i huvudsak ungdomar, blir det fråga om ett kollektivt boende i mindre grupper integrerat i normal bebyggelse (elevhem).

Utvecklingen för de psykiskt utvecklingsstörda barnen och ungdomarna innebär att de, den dag de blir vuxna, självfallet skall få bo kvar ute i samhället och inte placeras på vårdhem. Det finns varken sociala, psykologiska, tekniska eller medicinska skäl för en sådan planering.

Sammanfattningsvis kan boende för handikappade inte planeras utan att samtidigt beakta behovet av vård och service. Därför måste planeringen utöver bostäder omfattas vilket lokalbehov i bostadsområdena andra verksamheter kräver, t. ex.:

- lokaler för att bereda handikappade meningsfull sysselsättning

lokaler för AOL-träning av hemmaboende handikappade och psykiskt handikappade

- personalgrupper inom sociala hemtjänsten och primärvården

- primärvårdens hälsocenter

omsorgernas organisation.

5.3.4 Vård)! somatiskt låggtidssjuka

Utbyggnaden av den somatiska långtidsvården har lett till att vi i dag har ca 50 000 långvårdsplatser i hela landet. Ungefär en tredjedel eller ca 17 000 betecknas som klinikplatser, en tredjedel finns vid centrala sjukhem eller fristående långvårdssjukhus och en tredjedel vid lokala sjukhem som till stor del har byggts under senare år.

Under de senaste åren har flera studier gjorts som visar att många av patienterna inom den somatiska långtidssjukvården med rätt anpassad vård och omsorg skulle kunna skrivas ut till ett eget boende. Till några av de mest uppmärksammade studierna hör Spris rapporter från Sundsvall och Vetlanda. Landstingsförbundets patientinventering inom somatisk långtidssjukvård 1983 visar bl. a. att 20 % av de inneliggande

patienterna skulle kunna skrivas ut. Resultaten bekräftar att det är vårdens organisation och resurstillgången och inte patienternas behov av vård och service som i första hand bestämmer vårdformen.

I takt med att andelen äldre i samhället ökar så ökar andelen med åldersdement beteende. Hittills har vård och behandling av denna grupp i stor utsträckning bestått av att de som inte klarar sitt eget boende erbjudits plats inom den psykiatriska vården eller inom somatisk långtidsvård. Undersökningar visar emellertid att institutionsvård ofta leder till passivitet och minskar den förmåga åldersdementa kan ha kvar att klara vissa funktioner själva.

År 2000 kommer det att finnas ett betydligt mindre behov av långvårdsenheter. Under tiden fram till sekelskiftet kan sannolikt antalet vårdplatser vid långvårdsenheter i det närmaste halveras jämfört med dagens situation. Detta kan ske huvudsakligen genom att de centrala sjukhemmen successivt avvecklas. En förutsättning för detta är att långvårdsklinikernas funktion renodlas till att riktas på utredning och rehabilitering. Inom länssjukvården svarar kliniken för den geriatriska och långvårdsmedicinska kunskapen. Kliniken har också viktiga funktioner när det gäller konsultverksamhet, utbildning och utvecklingsarbete för primärvården.

De lokala sjukhemmens funktion kommer också att förändras. De skall i första hand vara en resurs för att öka de äldres möjligheter att bo kvar hemma. Detta innebär, att verksamheten kommer att vara inriktad på en tidsbegränsad vistelse där växelvård och avlastning av anhöriga är viktiga insatser. Antalet platser vid de lokala sjukhemmen kommer att vara ungefär detsamma som i dag, men de kan ge vård åt ett större antal

personer.

5.3.5 Vård_av_psykiskt_sjuka

Historiska förhållanden och vårdtraditioner har bidragit till att en äldre vårdstruktur bevarats. Psykiatrin har varit uppbyggd så att pa— tienterna avskiljts från samhället. Den tidigare lagstiftningen, som fanns kvar ända fram till år 1967 och som innebar att människor kunde tas in på mentalsjukhus och hållas kvar där mot sin vilja så länge de

var i behov av vård, har också bidragit till att utvecklingen av de psykiatriska vårdformerna har gått långsamt. Först år 1959 öppnades vissa möjligheter att bedriva frivillig vård på mentalsjukhusen.

Den psykiatriska vården har under det senaste decenniet genomgått en snabb och positiv utveckling. Från att tidigare ha omhändertagit och förvarat patienterna har den fått en allt mer aktivt behandlande och rehabiliterande inriktning. De stora institutionerna med sin hierar- kiska uppbyggnad utgör ett hinder för patientens möjlighet att fatta egna beslut. Personalens inriktning på omhändertagande av sina patien- ter kombinerat med många patienters önskan att bli omhändertagna kan motverka en normalisering. I dag pågår en snabb förändring med inrikt- ning mot öppna och halvöppna vårdformer i en områdesindelad psykiatrisk vårdorganisation. Samverkan sker också med socialtjänsten. Vårdtiderna i slutenvården förkortas.

Den psykiatriska vården är dock fortfarande i betydande omfattning koncentrerad till mentalsjukhusen och därigenom låst till en otidsenlig vård. De sista sjukhusen uppfördes så sent som i början av 1960—talet. Kulmen i antalet vårdplatser vid psykiatriska kliniker vid mentalsjuk- hus och vid sjukhus för huvudsakligen somatisk vård nåddes år 1964 med drygt 29 000 platser. Sedan dess har vårdplatsantalet successivt mins- kat till f.n. ca 18 000. Under perioden 1962-1980 minskade platsantalet vid mentalsjukhusen med ca 10 000. Platserna i sluten vård beräknas under ytterligare ett antal år fortsätta att minska med ca 1 000 per ar.

Psykiatrins förändrade inriktning får som konsekvens att den psykia- triska vårdorganisationen måste förändras. Varje patient skall ges en individuellt anpassad behandling, där man tillämpar helhetssyn, norma- lisering, närhet, kontinuitet, tidiga insatser, tillgänglighet och medansvar.

Socialstyrelsens psykiatriprogram "Riktlinjer för utveckling av psykia- trisk vård under 1980-talet" innebär ett klart ställningstagande för att denna samlokaliseras med övrig hälso- och sjukvård. Det innebär i stora drag att den psykiatriska korttidsvården bör vara en med den övriga länssjukvården likvärdig del och finnas tillgänglig tillsammans

med denna vid vanliga läns- och länsdelssjukhus. Huvuddelen av lång- tidsvården av äldre personer med psykiska sjukdomar, främst de ålders- dementa, bör i framtiden ges vid lokala sjukhem. Övriga psykiskt lång- tidssjuka patienter, som domineras av patienter med diagnosen schizo- freni, bör i framtiden erhålla vård på annat sätt än i traditionell slutenvård. Denna grupp av psykiatriska långvårdspatienter kommer så- ledes i framtiden att vara för liten för att utgöra underlag för själv- ständiga mentalsjukhus.

Enligt socialstyrelsens bedömning Skulle 6 000-10 000 patienter kunna flytta ut från psykiatriska vårdinstitutioner under de närmaste åren. Flertalet av dessa skulle kunna klara sig i vanliga lägenheter med stöd av socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. För en del av patienterna kan det vara lämpligt med gruppbostäder för förslagsvis 3—5 personer i en gemensam lägenhet. Sådana gruppbostäder bör då självklart omfatta ett rum för varje boende plus gemensamma utrymmen. Gruppbostäderna bör vara helt integrerade i samhället och inte tillhöra sjukvårdsorganisa- tionen. Fortfarande föreligger dock behov av institutioner eller sär- skilda stödbostäder för ett visst antal patienter. Dessa bör ordnas i form av hem för boende och behandling, integrerade i vanliga bostads— hus. Sådana hem bör vara små, dvs. i storleksordningen 10-20 platser.

Resurserna inom psykiatrin skall i framtiden finnas i en sammanhållen organisation. Klinikerna med bas vid länssjukhusen/länsdelssjukhusen skall ges ett sammanhållet vårdansvar för all psykiatrisk vård inom ett geografiskt avgränsat område. Befolkningsunderlaget är ca 100 - 150 000 invånare. Denna process pågår nu på de flesta håll i landet. Kliniker- nas område uppdelas vanligen i delområden, med befolkningsunderlag på ca 30 000 invånare, för vilka ett psykiatriskt team med personal av olika kategorier har ansvaret. Inom delområdena samlas resurser för såväl öppen vård och dagsjukvård som dygnet—runt-vård.

För att den önskade omstruktureringen av den psykiska vården skall kunna ske måste olika hinder övervinnas. Ett hinder är att synen på psykisk sjukdom ofta präglas av rädsla och fördomar. När psykiskt lång- tidssjuka personer skrivs ut till egen bostad kan de möta fördomar och

rädsla hos allmänheten. Även den kommun där sjukhuset är beläget kan vara negativt inställd till att många patienter bosätter sig inom kom- munen för att lätt kunna utnyttja sjukhusets resurser. Genom att vården är koncentrerad till sjukhuset förhindras en utskrivning till hemkommu- nen. Den starka koncentrationen av vårdresurser till mentalsjukhusen bidrar till att dessa på vissa orter har en stor betydelse för syssel- sättningen. Arbetsmarknadspolitiska skäl kan därför ligga till grund för att man önskar bevara verksamheten oförminskad. Dessa frågor kommer att behandlas i det fortsatta utredningsarbetet (kapitel 13).

Psykiatrins framtida inriktning har diskuterats i olika sammanhang. Bl.a. har Landstingsförbundet, socialstyrelsen, Spri och Svenska kom— munförbundet på uppdrag av socialdepartementet i en gemensam rapport "Psykiatri i samverkan" redogjort för exempel på förändringsarbete och pekat på vikten av samverkan på olika nivåer och på betydelsen av ge- mensam planering mellan landstingen och kommunerna. Förbundsstyrelserna i de båda kommunförbunden har beslutat rekommendera primärkommuner och landsting att i den mån så inte redan skett snarast påbörja ett samord- nat konkret och åtgärdsinriktat planeringsarbete om psykiatrins utveck— ling.

I socialberedningens betänkande (SOU 1984:64) "Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten" har lagts fram förslag till ny psykiatrisk tvångslag- stiftning. Såväl av betänkandet som av regeringens direktiv till bered- ningen framgår den starka markeringen av att färdriktningen är mindre tvångsvård och fortsatt utflyttning från institutionerna till öppnare vård- och boendeformer. I betänkandet förs också fram synpunkter på samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri framför allt beträffande patienter som skrivs ut från mentalsjukhusen.

6 HUR KVARBOENDE KAN FRÄMJAS - TRE KONKRETA EXEMPEL 6.1 Inledning

Vi har tidigare slagit fast att en av de viktigaste uppgifterna för att uppnå de mål för de gamlas och handikappades boende som vi har angett är att förbättra bostadsmiljöerna så att möjligheterna ökar för de som drabbas av sjukdom eller funktionsnedsättningar att bo i ordinärt boende.

Av grundläggande betydelse är den fysiska tillgängligheten för männi- skor med funktionsnedsättningar. Det handlar om rörelsehindrade, männi- skor med nedsatt orienteringsförmåga till följd av synskador, utveck— lingsstörning, psykisk sjukdom eller demens, döva eller hörselskadade samt allergiker. Både byggnadernas utformning och den yttre miljöns funktion för dessa grupper måste uppmärksammas.

En annan viktig fråga är tillgången på bostäder av olika slag och speciellt då sådana som kan erbjuda möjligheter att få särskild hjälp

och stöd i boendet.

En tredje faktor utgör tillgången på offentlig och enskild service och olika slags verksamheter inom bostadsområdena.

Slutligen har den sociala miljön särskilt stor betydelse för boende- kvaliteten för gamla och handikappade.

På en del håll i landet har arbete inletts med att planera för en sådan förbättring och komplettering av boendemiljön att möjligheterna ökar för gamla och handikappade att bo i ordinära bostäder. I flertalet kommuner och landsting arbetar man på att decentralisera vård och service genom en utbyggnad av den service och vård som kan ges i den vanliga bostadsmiljön. Vidare pågår försök med olika slag av små vård— anläggningar och specialbostäder som är integrerade i vanliga bostadsområden.

Vi har emellertid inte funnit några exempel på en sådan samlad och systematisk översyn av lägenhetsutbud, boendemiljö och tillgång på vård, omvårdnad och service som kunde utgöra underlag för mera gene- rella överväganden om de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för och konsekvenserna av en kraftigt ökad satsning på kvarboende för människor med Särskilda behov av stöd och hjälp. Vi har därför valt att i samarbete med berörda kommuner studera tre referensområden som repre- senterar bostadsområden av olika typ, nämligen:

1. Torpaområdet i Jönköping representerande äldre bostadsområden med flerbostadshus, splittrat ägande, dålig tillgänglighet, vikande serviceunderlag, många äldre boende.

2. Marieområdet i Umeå, representerande nya bostadsområden med flerbostadshus, en/få ägare, få äldre boende, möjligheter till kompletteringsbebyggelse och/eller utnyttjande av tomma lägenheter.

3. Onsala i Kungsbacka, representerande småhusbebyggelse i mindre serviceorter, eller egnahemsområden i tätorternas ytterområden med många äldre boende, vikande serviceut- bud, dålig tillgänglighet.

För dessa områden har sammanställts uppgifter om nuvarande förhållanden vad avser befolkningssammansättning, bostadsförhållanden, utbud av service och vård etc. Dessa kunskaper samt de kunskaper som samlats in om olika sätt att tillgodose de gamlas och handikappades behov har utnyttjats för att analysera de praktiska förutsättningarna för och konsekvenserna av olika vägar att utveckla självständigt boende för gamla och handikappade i dessa olika typer av bebyggelse. Resultatet av studierna redovisas mera utförligt i bilaga 1. I detta kapitel samman- fattas de viktigaste resultaten och de ekonomiska kalkyler som vi har kunnat göra på grundval av det redovisade materialet.

Vi vill betona att de redovisningar vi lämnar här inte skall tolkas som arbetsgruppens synpunkter på vad som bör göras i de aktuella områdena. De redovisar heller inte ställningstaganden från de berörda kommunernas sida. Syftet med redovisningen har primärt varit att ge oss underlag

för bedömningar av vilken typ av insatser som kan behöva främjas för att stimulera en utveckling av de gamlas och handikappades boende i den riktning vi önskar. Vi har emellertid också bedömt att analyserna kan ha ett mera allmänt intresse genom de konkreta exempel de innehåller på olika slag av åtgärder och de kostnadsjämförelser som görs samt även som illustration av en arbetsmetod för planering av bostadsförsörjning, social omsorg och sjukvård.

6.2 Torpa i Jönköping

6.2.1 Nuvarande förhållandgp

Bostäder

Stadsdelen Torpa ligger centralt i Jönköping. Bebyggelsen, som består av trevåningshus, är uppförd under 1930- och 40-talen. Fastigheterna är huvudsakligen i privat ägo. I området finns 5 700 boende varav 1 900 pensionärer. Ca 1 000 av dessa är 70 år och däröver.

I området finns 4 000 lägenheter. Bostäderna är otillgängliga för rull- stolsbundna och personer med gångsvårigheter då hissar saknas. Botten- våningarna är belägna en halv trappa ovan markplanet.

Bostäderna är moderna - i den bemärkelsen att de har kök, toalett, bad m. m. - men otidsenliga med avseende dels på utrustning - främst kök och bad - och dels på handikappanpassning av lägenheterna. De flesta lägenheterna är små, 3/4 är på två rum och kök eller mindre.

Inom området finns ett nytt (1980) servicehus med 81 lägenheter och möjligheter till service, mat, terapi, fotvård och ett stort antal aktiviteter. Dessutom finns 12 servicelägenheter intill servicehuset. Det finns vidare 24 pensionärslägenheter i form av bostadsrättslägen- heter på ett rum och kök, inköpta av kommunen. Dessutom finns ett 70-tal lägenheter som i varierande grad har anpassats till handikappade med stöd av bostadsanpassningsbidrag.

Service och hjälp i hemmet

Totalt 389 boende i vanliga bostäder i området har hemtjänst och hemsjukvård, elva boende är dagvårdspatienter.

I området har 13 boende fått trygghetslarm installerat (förutom de boende i servicehus och servicelägenheter) och 260 har färdtjänst. Matdistribution förekommer inte utan pensionärerna i området är hänvi- sade till servicehusets matsal. Undersökning av hemtjänstpersonalens arbetsuppgifter i ett av hemvårdsdistrikten visade att bara en av tio får 5. k. personlig hjälp de övriga får främst hjälp med städning, matlagning o. dyl. Av dessa får endast en av tolv hjälp mer än sju timmar i veckan.

En del Torpabor har blivit hänvisade till bostäder utanför Torpa. I servicehus utanför området bor 45 äldre och på långvårdskliniker 36 patienter.

Bland de boende på servicehusen har respektive föreståndare/överläkare bedömt att totalt 77 personer har förutsättningar att klara ett eget boende dock under förutsättning att bostaden är modern, handikappan- passad samt att hemsjukvård, dagvård och hemtjänst kan erbjudas efter behov.

6.2.2 Utyegklipggmöjlighgtgp

Som underlag för kommunens ställningstagande om inriktningen på den framtida förnyelseverksamheten i området har kommunen låtit utföra en bostadssocial inventering. Som underlag för att bedöma de äldres förut- sättningar för kvarboende gjordes en undersökning av personer som var 70 år och äldre. Av dessa hade ca hälften sådana problem med antingen bostaden, ensamhet och isolering eller hälsa att kvarboende försvåras. Det gäller såväl boende med som utan hemtjänst. Då problemen med bostaden sammanhänger med bristande tillgänglighet och handikappanpass- ning och då hälsoproblem i hög grad utgjordes av rörelseinskränkningar gjordes inom kommunen bedömningen att ombyggnad med hiss och förbättrad handikappanpassning kan förbättra kvarboendeförutsättningarna för 2/3

av dessa boende. Uppräknat till hela antalet äldre i området innebär detta att för ca 300 äldre kan ombyggnad med hiss och handikappanpass- passning väsentligt förbättra kvarboendeförutsättningarna.

Beträffande de sociala nätverken i området fann man att de äldre främst hade kontakter med ett litet antal närboende i sanma åldersgrupp. Därav drog man slutsatsen att ombyggnad borde inriktas på att åstadkomma ett utbud av tillgängliga lägenheter i varje kvarter. Detta bör vara så stort att alla de äldre skulle kunna få en bostad som innebär möjlig- heter till långsiktigt kvarboende.

Inriktningen på självständigt boende har ansetts innebära att lång- vårdskliniken i Jönköping kan avlastas och att lägenheter i servicehus kan utnyttjas av andra än de som idag bor där.

På lång sikt har servicehuset setts, inte som en bostadsform förbehål- len för vårdbehövande boende, utan snarare som en bostadsform för Sådana som p.g.a. vårdbehov, sociala omständigheter o.dyl. saknar till— räckliga sociala nätverk för ett individuellt boende.

På kortare sikt har servicehuset emellertid ansetts kunna utvecklas till att ta emot människor med större hjälpbehov. Det skulle därmed kunna avlasta den slutna långtidssjukvården och snabbt ge långvårds— patienter möjlighet till bättre boendestandard. De gemensamma utrymmena i huset skulle kunna utnyttjas för dagvård eventuellt i kombination med en mindre lokal vårdcentral. Ytterligare en vårdcentral kan vid behov förläggas till ett område för kompletteringsbebyggelse eventuellt i kombination med gruppbostäder.

Denna utveckling mot ökat kvarboende och självständigt boende skulle medföra krav på kraftig utbyggnad av hemtjänsten. De kommunala vård- biträdena utgör basen för social service och vård till de boende. En grov uppskattning av behovet av utbyggnad av den kommunala hemtjänsten vid ett ökat kvarboende enligt ovan har gett vid handen att det skulle krävas ytterligare 500 timmar per vecka, dvs. en ökning med 25 %. Det skulle behövas ytterligare 20 hemsamariter som arbetar på deltid i två arbetslag för att tillgodose omvårdnadsbehoven.

Hemtjänstens arbetslag behöver också personallokaler. Med hänsyn till behovet av närhet, personkännedom och lokal förankring bör lokalerna vara spridda inom området. Lokalerna skulle med fördel kunna förläggas till ett antal serviceknutpunkter (områdeslokaler) för de boende i området. Det skulle totalt kunna röra sig om ca sju sådana områdesloka— ler utspridda på områdets ca 40 kvarter.

Gemenskap och trygghet

Hemtjänstens uppgift är bl.a. att häva tilltagande isolering. Hem- tjänstpersonalen skall fungera som en länk mellan den äldre och sam- hällslivet. En viktig uppgift för hemtjänsten är att stärka individens förmåga till självständig livsföring, att ta vara på det friska.

Hemtjänstens verksamhet i Torpa inriktas f.n. till stor del på att sköta olika praktiska sysslor. Genom att även fungera som professio- nella samtalspartner och medmänniskor blir hemtjänsten också ställfö- reträdare för samhället. Därmed kan hemtjänsten leda till ytterligare isolering och stort vårdberoende. I stället för att stärka individen och kontakterna med samhället kan den leda till större beroende av professionell hjälp och därmed bli institutionsförberedande.

Ett sätt för hemtjänsten att etablera, vidmakthålla och stärka de äldres sociala nätverk är att verka för ökad kontakt mellan boende. Det kan ske genom att hemtjänstverksamheten i större utsträckning anknyter sin verksamhet till andra aktiviteter i området. En bas för detta kan skapas genom de föreslagna områdeslokalerna som kan ges en rad funk- tioner, inte enbart riktade till gamla och handikappade. Områdeslokalen skulle kunna utgöra basen för ett arbetslag som delar sin tid mellan arbete i områdeslokalen och den vanliga tjänstgöringen i äldres och andra servicebehövandes bostäder.

I områdeslokalen kan finnas t.ex.

. kök och matplats . fritidslokal och samlingslokal . kiosk eller mindre dagligvarubutik

. möjlighet till tvätt, matdistribution, hemsändning av varor, larmcentral, reception, tekniska hjälpmedel för samariter (trygghetslarm bör med fördel kunna kopplas till områdeslokalen) . reception för decentraliserad fastighetsförvaltning, underhåll, städning, budtjänst en allt-möjlig—man

. arbetslokal och personalutrymmen för hemtjänsten

6.3 Marieområdet i Umeå

6.3.1 Nuvarande förhållanden

Bostäder

Marieområdet är beläget ca 3 km från Umeå centrum. Området är uppfört under 60- och 70-talen. Det är ett attraktivt bostadsområde med en blandning av småhus och lägenheter i flerbostadshus. I området finns ca 8 000 boende, varav ca 400 pensionärer. Ca 250 är 70 år och äldre.

I området finns ca 3 000 lägenheter, varav 1 000 småhus. Flertalet lägenheter är större än 3 rum och kök. Av lägenheterna i flerbostads- husen är endast 24 % mindre än 3 rum och kök.

Småhusen i sydvästra delen och de ca 700 marklägenheterna i områdets norra del är byggda i två plan. Bara i två loftgångshus i områdets nordöstra del är lägenheterna tillgängliga. De används delvis för serviceboende som ett annex till servicehuset. Övriga lägenheter i elva sjuvånings punkthus i den sydöstra delen av området har visserligen hiss men hissens stannplan ligger inte i markplanet. De resterande ca 1 000 lägenheterna är belägna i trevåningshus. Husen saknar hiss och nedre våningsplanet är beläget en halvtrappa över markplanet.

Marieområdet delas av en nord-sydgående ås. De delar av området som ligger väster om åsen och som uteslutande innehåller småhus och marklägenheter har en sådan topografi att förflyttningar utomhus för personer med gångsvårigheter eller i rullstol har ansetts vara i det närmaste omöjliga. Därtill kommer att den sociala miljön inte anses

vara lämplig för äldre - dagtid är området tömt på boende då flertalet är dubbelarbetande barnfamiljer.

I områdets nordöstra hörn finns ett servicehus, som togs i bruk 1980 och som innehåller 58 lägenheter och 62 boende. Därtill kommer sju näraliggande servicelägenheter med trygghetslarm och 28 pensionärslä- genheter, alla handikappanpassade och tillgängliga för rörelse- hindrade.

Service och hjälp i hemmet

Servicen är relativt utspridd inom området. Dagcentral, servicehus och vårdcentral är belägna i norra delen. Avstånden till de södra delarna är stora. I anslutning till servicehuset finns dagcentral med matsal, sysselsättningslokaler, fotvård, hårvård, gemensamhetslokaler m. m. Totalt 93 boende i Marieområdet har hemtjänst och hemsjukvård förutom de som bor på servicehuset och dess annex 21 boende i området har trygghetslarm. Larmet är kopplat till servicehuset.

Hemsändning av mat från dagcentralens restaurang förekommer i ökande omfattning.

Verksamhet med kvälls- och nattpatruller bedrivs sedan 1983. Målgruppen för verksamheten är främst långtidssjuka. Efterfrågan har ökat så att alla önskemål om kvällsbesök av tidsskäl inte kan tillgodoses. Den grupp patienter som ökat mest är svårt sjuka och döende.

Av samtliga boende i servicebostäderna i området har 17 f.n. ingen hjälp. Enligt bedömning i kommunen skulle 15 personer kunna klara eget boende i området. Av dessa är fem par.

Hemsjukvård har beviljats till 19 boende i servicehuset. Totalt ges 330 vårdtimmar per vecka. Ytterligare 41 hyresgäster har social hjälp. De personliga hjälpinsatserna uppgår totalt till ca 40 timmar per vecka och städning till ca 30 timmar.

Till hyresgästerna i loftgångshuset och i de övriga sju servicelägen- heterna har beviljats hemsjukvård med ca 55 timmar, personlig hjälp ca 55 timmar och städning ca 20 timmar per vecka.

Enligt kommunens målsättning har servicehus med hyresrätt, som det i Marieområdet, varit förbehållet pensionärer som till största delen kunnat klara sig själva. Efterhand har hyresgästerna emellertid blivit äldre och i dag är skillnaderna i hjälpbehov hos boende i servicehus och ålderdomshem utjämnade. Efter försök med självständigt boende för starkt vårdbehövande är kommunens uppfattning den att servicehuset med bibehållen boendekvalitet kan erbjuda vård, omvårdnad och service som inte ligger långvårdsservicen efter.

6.3.2 Utyegklipgåmöjlighgtgp

Kommunen har under våren 1984 utfört en stadsdelsbeskrivning i syfte att bl. a. kartlägga förutsättningarna för långsiktiga förnyelseinsat— ser. Norra kommundelsnämnden i Umeå är ansvarig för arbetet som genom- förts genom talrika träffar med representanter för de boende och andra intressegrupper.

Slutsatserna i detta arbete har varit att ett hundratal tillgängliga lägenheter behövs för områdets egna behov. Emellertid måste man räkna med att Marieområdet är ett attraktivt område för äldre som av någon anledning flyttar till Umeå eller inom Umeå. Möjligheterna att tillhan- dahålla moderna och tillgängliga bostäder i närhet av ett fullt servi- ceutbud är också större i Marieområdet än i många andra delar av kommu- nen. Detta talar för att man successivt bör förbättra tillgängligheten till fler lägenheter än vad som behövs just för dem som redan bor i Marieområdet. Med hänsyn till att man vill undvika kategoriboende, och att "successionen" i tillgängliga lägenheter inte kan kontrolleras fullt ut, bör man alltså ha en beredskap för att möta betydligt större behov av tillgängliga lägenheter.

Därför har föreslagits ombyggnad av punkthus närmast dagcentralen i områdets norra del samt komplettering av området med ca 100 - 150 lä- genheter. Totalt skulle det således kunna tillskapas ca 250 tillgäng- liga lägenheter i denna del av området.

Även i den södra delen av Marieområdet kan det finnas anledning att tillskapa ytterligare helt tillgängliga lägenheter. Också här är det i dels punkthus, dels kompletteringsbebyggelse som detta enklast låter sig åstadkmnnas. Sammantaget kan därmed ytterligare ca 400 helt till- gängliga lägenheter tillskapas.

Trevåningshusen kan delvis göras tillgängliga med små medel. En åtgärd som diskuteras för att göra dem mer attraktiva för barnfamiljer, men också kanske för andra grupper, är att ordna uteplatser till lägen- heterna i det nedersta planet. I vissa fall borde dessa lägenheter även kunna förses med helt egen ingång från markplanet.

Det är svårare att genom fysiska åtgärder öka kvarboendeförutsätt- ningarna i den västra delen av området. Såväl den yttre miljön (de branta sluttningarna) som bostäderna (tvåplans småhus upplåtna med äganderätt eller bostadsrätt) ger snäva restriktioner för vad som kan göras.

Hemsjukvårdens bas på Marieområdet är vårdcentralen. En filial bör med fördel kunna lokaliseras i servicehuset. Hemsjukvården anses behöva tillgång till svikt- och korttidsplatser på exempelvis servicehuset för patienter som inte klarar eget boende eller där anhöriga behöver avlastas.

Hemtjänstens arbetslag behöver utökas till två. Med hänsyn till behovet av närhet, personkännedom och lokal förankring bör arbetslagens lokaler vara spridda inom området. Det anses vara önskvärt att den nya lokalen utformas och lokaliseras så att den kan fungera också som kontaktpunkt för boende i södra Marieområdet.

Service, omvårdnad och sjukvård bör vara områdesanknuten, dvs. ha sin bas i bostadsområdet. Den sociala hemtjänsten med hemvårdsassistenter och vårdbiträden samt de distriktssköterskor och undersköterskor som svarar för hemtjänst och sjukvård anses vara viktiga inslag i en fungerande boendemiljö. En utflyttning av hemvårdsassistenten till Mariebergs servicehus och dess arbetslagslokal är aktuell inom en nära framtid.

Förutom dessa mera påtagliga fysiska förändringar i området avser kommunen att engagera sig i förändring av administrativ och organisa- torisk karaktär.

En pensionärsjour anses kunna fylla en viktig funktion i Marieområdet. Pensionärsjouren kompletterar den sociala hemtjänsten. Jouren fungerar de tider den sociala hemtjänsten inte är tillgänglig. Jourverksamhetens uppgifter skulle kunna bestå av såväl på förhand planerade insatser som

akut uppkomna behov. Samarbete mellan pensionärsjour, sjukvårdsjour och den sociala jouren föreslås.

Gemenskap och trygghet

Insatser kan göras för att stärka de sociala nätverken och att ge förutsättningar för ökad kontakt de boende emellan. Exempel på detta ges nedan.

Fritidsgårdarna är knappast lämpade som en resurs också för de äldre med en speciella ungdomsinriktning som de nu har. En önskvärd utveck- ling är dock, att fritidsgårdarna successivt förändras så att de blir ett alternativ även för de äldre.

Hobbylokalen vid Mariebergs servicehus är i första hand till för de som bor i servicelägenheter men även för kringboende äldre. Servicehusets hobbylokaler skulle kunna förändras och ges karaktären av dagavdelning för omvårdnadskrävande äldre som bor i ett vanligt boende men som riskerar att bli isolerade i sina lägenheter. För att fylla ett sådant syfte skulle hobbyverksamheten i servicehuset behöva förstärkas med främst arbetsterapeut och sjukgymnast. Det förutsätter ett nära samarbete mellan landstinget och kommunen.

Servicehusets ensidiga inriktning på äldre kan ändras genom att restau- rangverksamheten överlåts på någon entreprenör. Härmed kan restaurangen dels fungera som personalmatsal för företagen i närheten, dels bli en kvartersrestaurang för de närboende samtidigt som den tillhandahåller matservice för pensionärer i området.

Äldre med gångsvårigheter har svårt att göra inköp av dagligvaror även om avståndet till butiken inte är särskilt stort. Inom Marieområdet finns två livsmedelsbutiker. Genom överenskommelser mellan butiksägarna och socialkontoret bör det vara möjligt att ordna hemsändning av dag- ligvaror inom området. Ett ofta uttalat önskemål från hyresgäster i servicehuset och i dess närhet har varit att få bättre postservice. Poststationen finns idag i södra delen av området medan koncentrationen av äldre finns i norra Marieområdet. En diskussion med posten om en postfilial i servicehuset ett par dar i veckan avses inledas.

För att kunna hålla alla pensionärer i bostadsområdet underrättade om vilken service som erbjuds inom området överväger kommunen om regel- bunden information kan utsändas till pensionärerna. Där kan beskrivas det utbud av service som finns inom området, kulturaktiviteter på servicehuset och i övriga lokaler inom området, osv.

För att trygga tillgången på tillgängliga bostäder för äldre och handi- kappade bör avtal träffas med bostadsföretagen i området om att lämp— liga marklägenheter i första hand skall erbjudas de äldre i området som har behov av ett bostadsbyte.

6.4 Onsala i Kungsbacka kommun

6.4.1 Nuvarande förhållandgp

Bostäder

Onsala är en halvö belägen söder om Kungsbacka centrum. Bebyggelsen består av enfamiljshus och är en blandning av permanentbostäder och fritidshus. Totalt finns 3 100 permanentbostäder och ca 1 890 fritids- hus. De flesta husen är på tre rum och kök eller större och är som regel moderna men med varierande standard och kvalitet. Många är om- och tillbyggda fritidshus.

I området finns 9 900 boende. Av områdets ca 800 pensionärer är 490 70 år och äldre. Ett femtiotal lägenheter i flerbostadshus är under uppförande inom ett område kring kyrkan i Onsala där huvudparten av kmunundelens service är samlad.

Bredvid kyrkan ligger även kommundelens ålderdomshem; tidigare fattighus och kommunalhus, i dag om- och tillbyggt och innehållande 24 rum.

I anslutning till ålderdomshemmet finns 12 servicelägenheter, uppförda som radhus, och försedda med trygghetslarm och klimatskyddad förbindel- se till ålderdomshemmet.

Nio av det femtiotal lägenheter som är under uppförande är reserverade som pensionärslägenheter. De är handikappanpassade och utrustade med larm. På försök prövas gruppboende för fyra pensionärer i en ordinär enfamiljsvilla inköpt av kommunen och efter ombyggnad både handikappan- passad och tillgänglig. Bostadsutrymmena består av fyra privata rum som hyrs ut med vanligt hyreskontrakt samt gemensamma utrymmen såsom vardagsrum, kök m. m. I villan finns hemtjänstpersonal stationerad mellan kl. 08.00 och 21.00. Resten av dygnet är villans trygghetslarm kopplat till servicehuset. Mat distribueras från servicehuset.

Service och hjälp i hemmet

Totalt har 109 personer i kommundelen social hemtjänst eller hemsjuk- vård förutom de 24 som bor på servicehuset. Den sociala hemtjänsten omfattar totalt ca 500 timmar och hemsjukvården ca 100 tinmar. Dessutom finns ett 25-tal anhörigvårdare.

Tolv trygghetslarm i servicelägenheter och ett tiotal i vanliga bostä- der är kopplade till larmcentralen i servicehuset. Larmcentralen är bemannad dygnet runt. Drygt 200 personer utnyttjar färdtjänst.

Det närmaste sjukhuset är beläget i Varberg fem mil söder om tätorten. Distriktsläkare finns i Kungsbacka och en läkarstation är planerad att byggas i anslutning till en befintlig distriktssköterskemottagning vid kyrkan i Onsala. I Kungsbacka finns ett sjukhem med observationsavdel- ning. Där vistas tio personer bosatta i Onsala. Utanför kommunen fanns i maj 1984, 14 personer från Onsala intagna på olika vårdinrättningar.

Sjukvården i kommunen är i hög grad uppbyggd på primärvård vilken till- handahålles av en distriktssköterska stationerad i området och av hemtjänstpersonalen. Hemsjukvård beräknas f.n. uppgå till ca 12 % av hemtjänstens totala uppgifter. *

Föreningslivet är mycket aktivt men riktat främst till redan aktiva pensionärer.

6.4.2 Utgegklipgåmöjlighgtgp

Som underlag för kommunens planering har utförts en vårdtyngdsinvente- ring bland de som får vård och hjälp i hemmet. Undersökningen riktades till ansvariga för service och vård i kommundelen.

Därvid bedömdes att ett 20-tal personer skulle vara i behov av service- boende i servicelägenhet, ett tiotal av att bo i servicehuset och någon av att komma till sjukhemmet. Tre skulle kunna bo i pensionärskollektiv typ "villan". Totalt ca 35 bedömdes alltså inte ha förutsättningar att bo kvar med nuvarande bostad och service.

Av de i dag 24 boende i servicehuset bedömdes att tre skulle kunna klara ett eget boende med utökad sjukvård och hemtjänst. Flera av de övriga bedömdes ha svårigheter att bo kvar på servicehuset beroende på åldersdementbeteende.

Av de 14 personer från området som under maj månad var intagna på sjuk- hus bedömdes elva personer kunna flytta till eget boende om en god bostad och tillräcklig sjukvård och hemtjänst kunde ordnas.

För att uppnå målsättningen om kvarboende och självständigt boende räknar kommunen med fortsatt omfattande behov av bostadsanpassning av befintliga bostäder. Möjligheterna är emellertid begränsade på grund av bostädernas varierande kvalitet och lokalisering. Svårigheterna att bo kvar beror inte bara på bostädernas inre utformning. Även det yttre underhållet, trädgårdsskötsel, snöskottning och de stora avstånden till service och kollektiva förbindelser är faktorer som påverkar möjlighe- terna och önskemålen att bo kvar. Därtill kommer problem till följd av ensamhet och isolering.

Diskussion om områdesbundna arbetslag inom hemtjänsten pågår. Eventuellt skulle arbetslagens uppgifter i framtiden kunna innefatta viss förmedlingsverksamhet av göromål som faller utanför hemtjänstens ansvar, t. ex. gräsklippning, enklare grovstädning, löpande fastighets- underhåll och dylikt.

För att i ökande utsträckning kunna tillgodose vårdbehov i eget boende krävs fler servicebostäder belägna i närheten av redan befintligt serviceutbud. Redan i dag finns behov av inemot 25 servicelägenheter.

På servicehuset kan inrättas gästrum som avlastning för anhöriga. Vidare överväger kommunen att erbjuda fler bostäder för kollektivt boende av typen "villan".

Det anses även behövas dagcentraler för äldre där mindre grupper av ålderdementa kan få rehabilitering och aktivering. Dagcentralerna bör lokaliseras till områden som de äldre är väl förtrogna med.

Fler träffpunkter skulle behövas på flera ställen inom området. Redan befintliga lokaler bör i högre grad kunna samutnyttjas. Deltidsför- skolor, daghem, skolor skulle kunna användas som träffpunkter för boende i området och som dagcentraler för äldre. Dessutom bör vårdbi- trädesgruppernas arbetslokaler förläggas till träffpunkterna. Stora krav måste ställas på att kommunikationerna inom området skall vara så enkla och lättåtkomliga att även äldre och handikappade kan använda dem.

6.5 Ekonomiska analyser

6.5.1 Principiell analysmodell för bedömning av ekonomiska

Ett antal åtgärder har på annat håll beskrivits som kan öka kvarboende- t, främst anpassning av fysisk miljö, ökad vård och omvårdnad i bosta- den och förbättrat serviceutbud i bostadsområdet. Sådana åtgärder antas

- underlätta återflyttning från institution - fördröja flyttning till institution

Indirekta konsekvenser kan främst bli en omflyttning mellan institu- tioner och snabbare intagning på institution av vårdbehövande i kö. Om

man känner sambanden mellan de åtgärder som vidtas för att öka kvar- boendemöjligheterna och de faktiska konsekvensera av dessa beträffande flyttning till, från och mellan institutioner kan en kalkyl i pengar göras för olika bostads- och vårdalternativ som ger samma behovstäck— ning. Kalkylen bör omfatta samtliga kostnader för berörda parter, dvs. främst kommun, landsting, staten och enskilda. Denna kalkyl är avsett att vissa dels de totala nettokostnaderna (finansiella effekter) för olika alternativ, dels kostnadsfördelningen för dessa alternativ.

De kostnader för olika bostads— och vårdalternativ som skall jämföras är i huvudsak av följande karaktär:

Kostnad för bostad (inkl. eventuell ombyggnad).

Il

- - tillgänglighetsskapande åtgärder vid kvarboende

ll

- - hemtjänst, hemvård och vård av anhörig

- - eventuellt trygghetslarm

- - olika service såsom färdtjänst, fotvård etc., där kostnaderna är beroende av bostadsaltenativ

Beträffande totalkostnaderna för olika alternativ kan grundhypotesen beskrivas genom följande figur:

Kostnad

Sjukhem Servicehus :

Egna bost. a .

Vård- och omsorgsbehov

Vid ett vård— och omsorgsbehov som är litet (lägre än a i fig.) blir egen bostad det billigaste alternativet. Servicehus ger den lägsta kostnaden vid ett högre vårdbehov etc. Något fullständigt underlag för en beskrivning av kurvornas verkliga utseende och hur de skär varandra finns inte för närvarande.

Den ovan beskrivna ekonomiska kalkylen kommer att ge väsentligt olika resultat, beroende på tidshorisonten i analysen. En snabb avveckling av t.ex. institutioner kommer att medföra att endast driftkostnaderna minskar, medan kapitalkostnaderna blir oförändrade.1) På kort sikt ger sålunda en kalkyl, baserad på genomsnittskostnader (dvs. drifts- och kapitalkostnader) för institutionsvård, en överskattning av kost- nadsbesparingarna vid ökat kvarboende. På lång sikt bortfaller även kapitalkostnaderna.

6.5.2 Fipapsiell_apaly£.gv_rgfgrgngområdgng

Den följande analysen utgår från Torpaområdet, för vilket relativt omfattande kostnadsdata har kunnat tas fram. Skillnader i förutsätt- ningar mellan referensområdena och de ekonomiska konsekvenser som dessa kan föra med sig diskuteras därefter.

Kostnader för Torpa

Inledningsvis har ett försök gjorts att beräkna statens, kommunernas och landstingets kostnader för den service, vård och annat stöd som f.n. ges till främst äldre personer som bor i eller har anknytning till Torpaområdet. Syftet med beräkningen är att ange storleksordningen på olika kostnader.

1åkapitalkostnaderna bortfaller emellertid om institutionerna har n gon alternativ användning, t.ex. om de kan säljas.

Kostnader för service/vård m.m., brutto Torpa. 1983 års prisnivå 1 000 kr.

Kostnadsslag Kostnad för:

staten kommun landsting enskild Summa KBT 700 3 000 - - 3 700 Hemhjälp 2 800 4 400 395 405 8 000 Färdtjänst 140 250 10 400 Servicelägenheter 1 900 1 400 1 400 4 700 Dagcenterverksamhet 1) 1 900 - 700 2 600 Fotvård m.m. 100 ? 100 Långvård ? 9 500 ? 9 600 Junegårdens servicehus 2) 1 100 300 1 400 Dalvikshöjdens "- 2) 1 500 900 2 400 Lasarettsanknuten hemsjukvård (LAH) 1 100 3) 1 100 Summa 0 11 % 16 40 33 11 100

Av denna sammanställning framgår att kommunen står för ca 40 % av bruttokostnaderna medan landstinget står för ca 33 %. Fördelas total- summan på antalet pensionärer i Torpa så blir genomsnittsbeloppet ca 19 000 kr. Detta kan jämföras med genomsnittsinkomsten för samma grupp (hela Jönköpings kommun) på ca 30 000 kr. per person.

I beskrivningen av Torpa (avsnitt 7.2.2) ingick en redogörelse för vilka möjligheter som förelåg att flytta ut vissa personer från insti- tutioner till ett vanligt boende. En kostnadsberäkning har gjorts för ett specifikt åtgärds— paket som skall möjliggöra för totalt 76 perso- ner att flytta tillbaka till ordinärt boende. Följande kostnader uppstår:

1) Räntebidrag utgår till viss del av lokalerna 2) Servicehus med helinackordering 3) För landstinget tillkommer landstingsanknuten öppen vård

Kostnadsslag Kostnad (1 000 kr) per år Bostad inkl. bostadsanpassning 2 526 1) Hemhjälp 1 950 2) LAH 1 588 Färdtjänst 125 Summa 6 189

Mot dessa kostnadsökningar kan följande kostnadsminskningar ställas.

Kostnad (1 000) kr per år 3)

15 patienter från servicehus

med helinackordering 1 188 5 patienter från service- lägenheter 396 41 patienter från service- hus 5 289 15 patienter från medicinsk långvårdsklinik 3 395 Summa 10 268

Enligt denna kalkyl skulle en årlig kostnadsbesparing av storleksord- ningen 4 milj.kr. dvs. ca 50 000 kr. per person, kunna göras. Inga kostnader för dagliga aktiviteter har medtagits. Eventuellt kan det också krävas ytterligare insatser för att kvaliteten i boendealterna- tiven och omsorgsnivån skall bli densamma, något som sänker kostnadsbe- sparingen. Även om siffrorna är osäkra ger de en antydan om att det av rent ekonomiska skäl är motiverat att studera möjligheter att skapa förutsättningar för att fler människor skall kunna bo och få service i sina egna bostäder.

1) Antag 25 pers har hemmavarande make/maka. Ytterligare 51 bostäder behövs. Bostadskostnaden utgörs av drifts- och kapitalkostnad för des- sa. Bostadsposten kommenteras på sid 88.

2) 26 000 tim, dvs. drygt 6 tim. per person och vecka.

3) Kostnaderna baseras på genomsnittskostnader för respektive insti- tution. Därvid förutsättes att det föreligger kö till instinstitu— tionerna eller att institutionerna på marginalen har alternativ användning så att såväl drifts- som kapitalkostnader bortfaller.

I ett tidigare avsnitt har ett åtgärdspaket för Torpa diskuterats. Detta åtgärdspaket med åtföljande service har kostnadsberäknats. Kalky- len grundas bl.a. på antagandet att paketet möjliggör för ytterligare 300 personer över 70 år att bo kvar i sina egna bostäder. Beräkningen ger följande resultat.

Generellt åtgärdspaket för 300 kvarboende. Kostnad per år (1 000 kr).

Kostnadsslag Kostnadsfördelning staten kommun landst1ng enskilda totalt Bostad 6 003 972 - 2 580 9 555 Tillgänglighetll 1 648 529 - 933 3 110 Hemhjälp 819 1 402 - 119 2 340 Färdtjänst 175 297 - 28 500 Trygghetslarm ? - - - ? umma 2 0 0 1 05

Antag att hjälpbehovet är relativt litet och att alternativet för dessa 300 äldre hade varit att bo på servicehus. Genom att möjliggöra kvar- boende kan man undvika att bygga ytterligare servicehus. Att bygga och driva servicehus av den typ som redan finns i Torpa skulle medföra en kostnad per år på ca 26 milj.kr. (Antag att totalt 200 lägenheter behövs). Av dessa står staten för ca 5 milj.kr. och kommunen betalar ca 16 milj.kr. Kvarboendealternativet medför alltså en kostnadsbesparing för samhället på ca 10 milj. kr. per år jämfört med boende i servicehus med de gjorda antagandena. Kostnader för eventuell landstingsanknuten hemsjukvård har inte medräknats, då denna vårdform är starkt begränsad. Även skillnader i kostnader mellan olika alternativ för att tillhanda-

hålla vanlig hemsjukvård borde beaktas, något som inte har gjorts i denna

1) Motsvarar 30 % av totalkostnaden för tillgänglighet där 30 % utgör antalet kvarboende i förhållande till totala antalet personer över 70 år i området.

kalkyl. Flera osäkra faktorer finns i analysen. Dels är det ett problem att få de olika alternativen att bli likvärdiga med avseende på stan- dard, tillgång till service. Dels är vissa kostnadsposter osäkra och varierar kraftigt mellan olika kommuner och över tiden. Det Skall också noteras att i kostnaden för kvarboendealternativet har inräknats kost- nader för bostäder. Detta grundas på antagandet att kvarboendet resul- terar i att ytterligare bostäder måste byggas (efterfrågan är större än utbudet). Dessutom antas att 2 timmar mer hemhjälp per vecka behövs i genomsnitt i kvarboendealternativet jämfört med servicehusboende (endast denna merkostnad ingår i kvarboendealternativet).

Om alternativet till kvarboende är servicehus med helinackordering, dvs. hjälpbehovet är större än i föregående alternativ, kommer kostna- den att uppgå till ca 24 milj.kr. Mot denna kostnad skall då ställas åtgärdspaketets kostnad på ca 16 milj. kr. med tillägg av att ytterli- gare hemhjälp motsvarande en kostnad på 4,7 milj.kr. behövs för att göra alternativen likvärdiga.1) Kvarboendealternativet medför i detta fall en kostnadsbesparing för samhället på ca 3 milj. kr. per ar.

Om alternativet slutligen är långvårdsmedicinsk klinik uppgår kostnaden till ca 66 milj.kr., att jämföra med åtgärdspaketets kostnader inklu- sive förstärkt hemhjälp på minst 21 milj.kr. per år. I detta fall är jämförbarheter med avseende på service och vård mellan de två alterna- tiven ännu mer osäker. Den långvårdsmedicinska kliniken torde innebära låg boendestandard, relativt sett, men hög medicinsk standard. Bespa- ringen vid en övergång till kvarboende tillfaller i detta fall i stort landstinget.

Jämförelse med Marieområdet och Onsala

I jämförelse med Torpaområdet bör kostnaderna för att förbättra

1) Personer som flyttar från servicehus med helinackordering behöver mer hemhjälp i ett eget boende jämfört med personer från vanliga servicehus.

förutsättningarna för kvarboende bli lägre i det andra referensområdet, Marieområdet. Främst beror detta på att området har en yngre

bebyggelse och därför kräver mindre omfattande insatser för att förbättra tillgängligheten till och i bostäderna.

Referensområdet Onsala representerar en helt annan typ av bebyggelse, vilket framgår av den ovan gjorda beskrivningen. Såväl bebyggelsetyp som bebyggelsetäthet torde medföra att det kan kosta mer att öka kvar- boende än i ett område av typen Torpa. I Onsala har man dock försöksvis prövat ett kollektivboende för pensionärer i en ordinär enfamiljsvilla. Kostnaden för denna lösning är följande.

Totalkostnad och kostnadsfördelning för Villan, Onsala. Fyra platser. 1983 års priser.

Kostnadsslag Kostnad för:

staten kommun landsting enskild summa Drift- och kapitalkostnad 64 500 228 810 40 500 51 190 385 000

Kostnad per plats 16 125 57 203 10 125 12 798 96 250

Totalt sett torde denna lösning inte bli dyrare än konventionella servicehus med eller utan helinackordering.

Samhällsekonomiska bedömningar

En bedömning av olika boende- och vårdalternativ bör göras mot bakgrund av deras samhällsekonomiska konsekvenser. Dessa skall i princip omfatta såväl samtliga kostnader för samhället som de enskildas värdering av olika alternativ. Även indirekta konsekvenser såsom konsekvenser för anhöriga, effekter på underlag för lokal service, konsekvenser för bostads— och arbetsmarknad etc. bör beaktas. Sådana analyser har det inte funnits underlag för att göra.

Ovanstående analyser har karaktären av räkneexempel i form av finan- siella kalkyler. Trots att siffrorna bygger på många förenklade anta- ganden och i vissa fall är osäkra, ger analyserna stöd åt grundtanken att det torde vara ekonomiskt fördelaktigt, även i samhällsekonomisk

mening att satsa resurser för kvarboende jämfört med olika alternativ för institutionsboende. En sådan satsning medför dock troligen ökade kostnader för såväl kommunen som staten.

En relativt omfattande ekonomisk analys har gjorts av Spri. I rapporten "Äldreomsorg och ekonomi" konstateras att en omfördelning av resurserna inom äldreomsorgen från institutionsvård till omsorg och vård av de äldre i deras egna bostäder förväntas leda till att den totala kostna- den för äldreomsorgen blir lägre. En förutsättning för att en sådan omfördelning av resurserna skall kunna ske är emellertid att en del av de äldre som i nuläget tas in vid vårdinstitutioner befinner sig på en sådan fysiskt och psykisk funktionsnivå att de skulle kunna bo kvar i ordinära bostäder om de fick tillräcklig hjälp hemma.

Den av Spri redovisade analysen avser långsiktiga potentiella bespa— ringar i de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Det framhålls dock att en ökad satsning på primärkommunala insatser inte automatiskt leder till någon reduktion av landstingens vårdkostnader. Det är först genom att hela avdelningar eller motsvarande kan läggas ned och/eller genom att man kan uppskjuta nybyggnation som landstingens kostnader kan mins- kas och eventuellt väga upp kostnadsökningarna inom primärkommuner-

na.

Med nuvarande kunskap om å ena sidan boende, vård och service och å andra sidan totalkostnader för olika alternativ synes stora kostnadsbe- sparingar för samhället som helhet kunna uppnås genom en ökad satsning på kvarboende. Hindren för en omstrukturering av boende och vård är dock många. I detta sammanhang skall endast problemet med kostnadsför- delning mellan olika parter belysas. Såväl ansvar för som finansiering av boende och vård är uppdelade på olika huvudmän. Detta leder till att lösningar på boende och vård som medför de lägsta totalkostnaderna för samhället inte alltid väljes. Detta förhållande belyses väl av räkne- exemplen för Torpaområdet som i extremfall medför att kostnadsbespa- ringar av en omstrukturering till största delen tillfaller en huvudman medan kostnadsökningar belastar andra parter.

Mot bakgrund av ökningen av antalet personer över 80 år från 283 000 år 1983 till 385 000 år 2 000 kan beräkningar av samhälleliga besparingar av ett ökat kvarboende göras under olika antaganden. Om sålunda andelen åldringar på institution vore oförändrad, skulle ytterligare 35 000 personer i denna åldersgrupp bo på institution år 2 000. En låg ambi- tionsnivå skulle kunna vara att antalet institutionsplatser skall vara oförändrat. Om man utgår från kostnadsresultaten från Torpastudien och antar att av dessa 35 000 personer skulle 1/3 ha bott på service- hus, 1/3 på servicehus med helinackordering och 1/3 på långvårdsmedi— cinsk klinik så uppnår man genom kvarboende en kostnadsbesparing för samhället på storleksordningen drygt 2 miljarder per år från år 2 000. Detta resultat bygger på antagandet att 35 000 nya institutionsplatser skulle behöva byggas. Finns däremot lediga platser, t.ex. genom att antalet äldre i lägre åldersgrupper sjunker så blir kostnadsbesparingen lägre. Resultatet är osäkert av flera skäl. Såväl kostnaderna för kvar- boende som kostnaderna för olika institutionsalternativ kan variera. Det är också osäkert vilka reella valmöjligheter som kan föreligga för de här diskuterade grupperna. Baseras beräkningarna på enhetskostnader för olika institutionsalternativ enligt SPRI'S ovan refererade rapport, blir kostandsbesparingen lägre, ungefär 1 miljard kr. per år. Analysen antyder dock att kostnadsbesparingar kan uppnås genom en omstrukture- ring av boende och vård. En mer ingående analys måste emellertid göras för att avgöra hur långt denna omstrukturering är samhällsekonomiskt motiverad.

Fortsatt arbete med ekonomiska analyser

Ekonomiska kalkyler utgör ett viktigt beslutsunderlag dels för en be- dömning av den framtida inriktningen på boende och vård dels för beslut om hur kostnaderna skall fördelas mellan olika parter. Kunskap både om nuvarande förhållanden och om utvecklingen under olika antaganden be- hövs. Denna kunskap är för närvarande fragmentarisk och behäftad med om stor osäkerhet. Som underlag för fortsatta ställningstaganden krävs därför ett utvecklingsarbete som syftar till att bedöma kostnader för olika boende— och vårdalternativ soamt hur dessa kostnader för närva- rande fördelas på olika huvudmän. Initiativ bör därför tas till att ett sådant arbete startas i nära samarbete med berörda parter.

6.6 Sammanfattande slutsatser

I alla tre kommunerna har man gjort bedömningen att gamla och handi- kappade har större förutsättningar att bo kvar och att leva ett själv- ständigt liv i respektive bostadsområde än vad man tidigare har före- ställt sig. Studierna visar också att en sådan utveckling kräver insat- ser vad avser bostadsstandard, serviceutbud och sociala nätverk.

Redovisningarna speglar de stora olikheterna i fysiska och sociala förutsättningar och delvis även i värderingarna. Med samma målsättning om kvarboende och självständigt boende kommer man till olika strate- gier. I Torpa, betraktas servicehuset som ett komplement till boendet i vanliga bostäder. I Marieområdet föreslås nybyggnad och ombyggnad som medel för att mera effektivt kunna utnyttja redan befintliga servicein- rättningar. I alla tre fallen utgör arbetet med att tillgodose gamlas och handikappades behov ett led i en lokal förnyelsestrategi som base- ras på de lokala förutsättningarna och som omfattar såväl fysiska som sociala åtgärder samt åtgärder för att förbättra servicen.

De olika typerna av åtgärder som föreslås ses i de tre kommunerna som en helhet. En del lösningar som antyds förutsätter långtgående samord- ning mellan olika huvudmän och intressenter. De kräver därför en omsorgsfull gemensam planläggning. Kommunernas överväganden ger belägg för behovet av flexibilitet i denna planering. Insatserna måste kunna anpassas till olika behov hos olika individer - och utformas i medve- tande om att behoven förändras över tiden. I både Kungsbacka och Jönköping anser man att områdeslokaler med lokal, kollektiv hjälp med inslag av föreningsverksamhet kan ge förutsättningar för ett mera flexibelt resursutnyttjande.

Exemplen visar en integrerad fysisk och social planering som är mer behovsorienterad och flexibel än den hittillsvarande mera normativa planering som har bedrivits inom socialtjänstens och sjukvårdens områ- den. Den kan anses vara i större utsträckning baserad på kännedom om faktiska svårigheter, önskemål och behov hos gamla och handikappade än tidigare. Metoderna att samla in kunskaper om behoven och önskningarna

är emellertid olika. I Umeå har kommundelsnämnden engagerat sig genom omfattande samrådsverksamhet skaffat sig en överblick över problem och möjligheter. I Kungsbacka har kommunen genomfört en vårdtyngdsinven- tering i hela kommunen som underlag för politiska prioriteringar inom socialtjänstens och bostadsförsörjningens områden. I Jönköping har kunskaperna inhämtats genom enkäter, intervjuundersökningar och öppna samråd med de boende i området.

Trots olikheterna i arbetsmetoder speglar kommunernas arbete betydelsen av en planering baserad på lokala förhållanden - inte bara ifråga om den fysiska miljön utan även sociala förhållanden och lokala kulturer.

Mot bakgrund av framförallt förhållanden i Jönköping har de förväntade ekonomiska konsekvenserna för staten, landsting, kommun och enskilda av ett ökat kvarboende kunnat belysas. Även med beaktande av de svårig- heter som är förenade med ekonomiska analyser av detta slag och den osäkerhet som finns i kalkylerna, kan man konstatera att det torde vara ekonomiskt fördelaktigt såväl i samhällsekonomisk mening som för staten, kommunen och landstingskommuner att skapa förutsättningar för att fler människor skall kunna bo och få service i sina egna bostäder.

7. FÖRÄNDRINGSARBETE INOM SOCIALSEKTORN

Det pågår ett omfattande förändringsarbete inom socialvården och hälso- och sjukvården för att stimulera och underlätta en utveckling bort från vård vid stora institutioner för att i stället ge möjligheter till vård och boende i närmiljön. Främst är detta en fråga för de verksamhetsan- svariga, d.v.s. kommuner och landstingskommuner, men statsmakterna stöder denna utveckling, bl.a. genom lagstiftningsändringar, ändrade statsbidragsregler och utvecklingsarbete.

7.1 Kommunernas ansvar för äldre och handikappade

Från den 1 juli 1981 reglerar socialtjänstlagen kommunernas verksamhet inom det sociala området. De övergripande målen för den nya social— tjänsten är ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt ett aktivt deltagande i samhällslivet.

Lagen är en ramlag och ersätter socialhjälpslagen, barnavårdslagen, nykterhetsvårdslagen och lagen om barnomsorg. Ett betydelsefullt inslag i den nya lagstiftningen är att den ger kommunerna ett stort mått av frihet att själva utforma arbetet inom socialtjänsten utifrån de lokala behoven och förutsättningarna. I lagen slås emellertid fast att kommu- nen har det yttersta ansvaret för att den enskilde får den hjälp och stöd han eller hon behöver.

Socialtjänstens arbete skall utformas utifrån vissa begrepp. Helhets- synen skall prägla insatserna dvs. hjälp och stöd skall syfta till att förbättra en persons hela livssituation. Normalisering används fram- förallt för att beskriva insatser för äldre och handikappade. Andra begrepp som är betydelsefulla för socialtjänsten är kontinuitet, flexi- bilitet och närhet.

De äldre behandlas särskilt i lagen, som slår fast att insatserna för de äldre skall dels utformas så att de utvecklar förmågan och resurser- na hos varje enskild människa, dels ger möjlighet till självbestämmande och normalisering. Grundläggande för kommunernas äldreomsorg är att den skall utformas så att den underlättar för de äldre att så länge som möjligt kan bo kvar i det egna hemmet. För att i praktiken kunna genom- föra den målsättningen krävs en rad insatser från socialnämnden när det gäller t.ex. boendet, hemtjänsten, social jour och färdtjänst.

Andra viktiga insatser inom äldreomsorgen är att verka för att inrätta bostäder för äldre med behov av särskilt stöd. Den frågan behandlas i detta betänkande i kapitel 8. Socialnämnden skall också verka för dag- och områdescentraler som erbjuder service, samvaro och sysselsättning.

Handikappade är ingen särgrupp eller avgränsad grupp människor. De är människor som på grund av fysiska eller andra orsaker har svårt att delta i det vanliga livet. Ett handikapp är därmed inte en egenskap utan ett förhållande mellan en person och hans eller hennes omgivning.

Socialtjänstlagen ger således en bred definition av begreppet handi— kapp, vilket markeras med en särskild paragraf. Bland socialtjänstens egna insatser för handikappade betonas hemtjänst, färdtjänst, bostads- anpassning och åtgärder för sysselsättning. Vidare skall socialtjänsten observera förhållanden i den yttre miljön som orsakar eller är problem för handikappade.

7.1.1 Eöpäpdrjpggapbgtg

Ett självständigt boende är bättre för den enskilde och billigare för samhället. Regeringen har betonat detta synsätt i propositionen 1983/84:9 om statsbidrag till barnomsorg och social hemhjälp. Fr.o.m. den 1 januari i år har ett nytt statsbidragssystem till den sociala hemhjälpen införts. Syftet med det nya statsbidraget är att återställa bidragets effektivitet och samtidigt ge kommunerna ökad valfrihet när det gäller utforma servicen för äldre och handikappade. Systemet inne- bär också mindre administrativt krångel.

För att främja eget boende och motverka behovet av omhändertagande på institutioner har det nya statsbidragssystemet kompletterats med ett särskilt stöd för utveckling och förnyelse av verksamheten. Under bud- getåret 1984/85 ställs 30 milj. kr. till kommunernas förfogande för utvecklingsprojekt inom den sociala hemtjänsten. Man räknar med att motsvarande belopp kommer att finnas tillgängliga även kommande budget- ar.

Socialdepartementet har under våren 1984 genomfört en konferensserie riktad till landets kommuner och landsting och i en dialog diskuterat möjligheterna att i projektform utveckla och förnya den sociala hem- tjänsten. Enligt vad som inhämtats från socialdepartmentet har kommu- nerna visat ett stort intresse och uppslagsrikedom då det gäller att i projektform förbättra den sociala hemhjälpen. Ett genomgående tema i de hittills inkomna projektansökningarna är en strävan att främja de äld- res och handikappades möjligheter till eget boende. Regeringen väntas inom kort fatta de första besluten om projektmedel.

Den parlamentariskt sammansatta äldreberedningen (S 1981:01) arbetar f.n. med bl.a. ett framtidsinriktat äldreprogram som skall visa på utvecklingsvägar för samspelet mellan samhälle, vardagsomsorg och of- fentlig omsorg. Beredningen beräknar att kunna slutföra sitt arbete under år 1985.

7 .1.2 Stgtliga_lån_og_h_bid£ag till_åldgrgomsher_n_

Antalet ålderdomshemsplatser har under en följd av år minskat medan serviceanläggningarna med självständigt boende ökat. Vidare har kommu- nernas insatser i ökad utsträckning inriktats på att möta de äldres och handikappades service- och omvårdnadsbehov i det egna boendet. Det successivt förändrade synsättet på det äldres behov av insatser har resulterat i att kommunerna för perioden 1983-1987 praktiskt taget inte planerar att uppföra några nya ålderdomshem. Befintliga ålderdomshem kommer i ökad utsträckning att byggas om till servicehus med ett bättre och mer tidsenligt boende.

Riksdagen har vid ett antal tillfällen och senast i socialutskottets betänkande 1983/84:12 om statsbidrag till barnomsorg och social hem- hjälp tagit upp frågan om statliga låne- och bidragsregler för anord- nande och drift av servicehus med helinackordering (ålderdomshem). Riksdagen har bl.a. framhållit att de statliga låne- och bidragsreg— lerna inte bör vara styrande för kommunerna när det gäller anläggningar inom äldreomsorgen. Mot denna bakgrund har riksdagen uttalat önskemål om en redovisning av finansieringsfrågorna rörande ålderdomshem och om regeringens överväganden i anledning därav.

Vi anser att ålderdomshemmen redan i dag representerar en föråldrad form av omhändertagande och morgondagens äldre kommer att ställa andra krav på den service och omvårdnad som kommer att erbjudas dem. Praktiska och ekonomiska förutsättningar i kmnnunerna talar för att avvecklingen kan komma att ta ganska lång tid. Detta gäller även t.ex. vårdhemmen för psykiskt utvecklingsstörda. Själva övergångsfasen medför en ytterligare komplikation, eftersom ålderdomshem och vårdhem så länge de är i drift måste vara så bra som möjligt för dem som omhändertas där. Avvecklingsperioden innebär ett tillfälligt behov av resurser för dubbla system. Både uppfattningen om värdet av ett självständigt boende och samhällsekonomiska skäl motiverar en kort avvecklingsperiod. Till- gängliga resurser bör inriktas på detta i enlighet med våra förslag om ombyggnad av ålderdomshem.

Äldreberedningen (S 1981:01) prövar på uppdrag av socialdepartementet frågan om ett eventuellt statligt stöd till driften av ålderdomshem. Vi har samrått med beredningen, som senare skall redovisa uppdraget till socialdepartementet. Enligt vår bedömning kan det inte kmuna i fråga att införa ett nytt statligt finansiellt stöd för en verksamhetsform som är under avveckling.

7.1.3 L?!92Fi?£9£5.9£å!9£.fäl.BSXFÅÅEF_HEYEFEJÅHQSEFÄFEP

Det landstingskommunala ansvaret för omsorger om psykiskt utvecklings- störda gäller vissa grundläggande insatser. Detta ansvar regleras i omsorgslagen. Denna omarbetas f.n. med anledning av förslag i betänkan- det ( SOU 1981:26 ) Omsorger om vissa handikappade. Beredningsarbetet

äger rum i en särskild grupp som tillkallats av socialministern. Ett centralt förslag i betänkandet är att det institutionella omhänderta- gandet i vårdhem skall upphöra och att psykiskt utvecklingsstörda skall få ett självständigt boende. För dem som inte klarar att bo i egna lägenheter skall grupphem stå till förfogande. I dessa delar har kom- mittébetänkandet mottagits positivt av remissinstanserna. Det finns alla skäl utgå från att den särskilda beredningsgruppen för ärendet kommer att ansluta sig till detta synsätt. Det innebär, att landsting- skommunernas pågående utveckling inom omsrogerna till självständigt boende för psykiskt utvecklingsstörda kommer att fullföljas enligt de intentioner i detta betänkande.

7.2 Hälso- och sjukvården - allmänt

Den nya hälso- och sjukvårdslagen ( prop. 1981/82:97 , SoU 51, rskr. 381) är en ramlag. Det övergripande målet för hälso— och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Lagen ger stort utrymme åt sjukvårdshuvudmännen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Den statliga tillsynen sker främst genom allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning.

En god hälsa för hela befolkningen förutsätter åtgärder för att befäs- ta, skapa eller återställa ett gott hälsotillstånd för den enskilde individen. Förebyggande insatser skall begränsa riskerna i livsmiljön och på så sätt skapa en god hälsopolitisk planering.

För att kunna åstadkomma en god hälsa hos befolkningen förutsätts in- satser av många samhällsorgan förutom hälso- och sjukvården, t.ex. arbetsmarknadsmyndigheter, arbetarskydd, bostadsmyndigheter, social- tjänst, försäkringskassor och miljövårdsorgan.

Landstingskommunernas planering av hälso- och sjukvården bör utgå från primärvården. Vård och omsorg om långtidssjuka är en viktig uppgift för primärvården. Det är angeläget att utbyggnaden av primärvården priori- teras. Under senare år har på olika håll i landet en samlokalisering av

primärvården med angränsande delar av socialvården kommit till stånd. Det är av stor vikt att denna utveckling fortgår och underlättas. (Se i övrigt bilaga 1 om vissa frågor rörande ansvaret för sjukvård och om- vårdnad).

Fördjupande studier av primärvården, länssjukvården och regionsjukvår- den görs inom det nyligen till regeringen redovisade s.k. HS 90-projek- tet som är en utredning med förslag rörande hälso— och sjukvårdens inriktning inför 1990-talet. Inom utredningen föreslås olika åtgärder för att begränsa vårdplatsantalet inom länssjukvården. Genom dessa åtgärder skall förutsättningarna förbättras att inom snäva finansiella och personella resursramar säkerställa en utbyggnad av primärvården. Utredningen skall remissbehandlas. En hälso- och sjukvårdspolitisk proposition beräknas föreligga våren 1985.

7.2.1 :Dggmap-prppgsitiopep"

Riksdagen har i juni 1984 ställt sig bakom propositionen 1983/84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. - den s.k. "Dagmar- propositionen".

Riksdagsbeslutet innebär att det allmänna statsbidraget till den psy- kiatriska vården samt de nuvarande ersättningarna från sjukförsäkringen för läkarvården m.m. inom öppen vård omvandlas till en samlad ersätt- ning per invånare till de offentliga sjukvårdshuvudmännen. I anslutning härtill kommer nya regler för anslutningen av privatpraktiserande läka- re och sjukgymnaster till den allmänna sjukförsäkringens ersättnings- system att träda i kraft den 1 januari 1985. Reglerna bygger på över- enskommelser med sjukvårdshuvudmännen. Utgångspunkten för reformen är det samlade ansvar för hälso- och sjuk- vården som den nya hälso- och sjukvårdslagen lägger på landstingskom- munerna som sjukvårdshuvudmän.

Det nya ersättningssystemet domineras av en allmän sjukvårdsersättning som är avsedd främst för primärvård och annan öppen vård. Den skall grundas på ett enhetligt belopp per invånare. I jämförelse med ett prestationsrelaterat ersättningssystem baserat på läkarbesök bidrar det

nya ersättningssystemet till ett effektivare resursutnyttjande, bl.a. genom ökade möjligheter att omfördela arbetsuppgifter mellan olika pesonalkategorier. För åren 1985 och 1986 gäller dock särskilda över- gångsregler som innebär att det totala bidragsbeloppet, 8 242 milj. kr. per år, fördelas i särskild ordning.

För att underlätta utvecklingen av hemsjukvården, öppna vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet skall särskilda ersättningsbelopp utgå för dessa ändamål. Vidare skall liksom f.n. en särskild ersättning utgå för tillhandahållande av hjälp— medel för handikappade samt för sjuktransporter. För sjukhusvård skall liksom nu utgå en ersättning per vårddag.

De sammanlagda ersättningarna från staten till sjukvårdshuvudmännen enligt de nya reglerna beräknas till 11 259 milj. kr. för vardera åren 1985 och 1986 .

Reformen innebär att statens ersättningar till sjukvården anpassas till de i hälso- och sjukvårdslagen uppställda målen. Härigenom fullföljs också de politiska strävanden som funnits under de senaste årtiondena att öka vårdens tillgänglighet. Viktiga led i detta arbete har bl.a. varit den sedan 1960-talet ökade läkarutbildningen, läkarfördelnings- programmen och den s.k. sjukronorsreformen som beslutades år 1969 ( prop. 1969:125 ).

Avsikten är att hälso- och sjukvårdsberedningen skall följa och bedöma det nya ersättningssystemets utveckling och funktion i förhållande till de mål som anges i häslo- och sjukvårdslagen.

I Dagmar-propositionen framhålls följande om de vårdpolitiska priori- teringarna:

7.2.2 Utpyggg primärvård

En väl utbyggd primärvård som kan erbjuda en geografiskt lättillgänglig vård av god kvalitet har sedan länge prioriterats såväl på nationell

nivå som i sjukvårdshuvudmännens långsiktiga planer. En jämförelse mellan den planerade och den faktiska utvecklingen visar dock på skill- nader mellan de politiska prioriteringarna och de faktiskt genomförda förändringarna. I den fortsatta planeringen av hälso- och sjukvården är det viktigt att genom en omfördelning av resurserna skapa ökade förut- sättningar för en utveckling av primärvården.

Utbyggnaden av primärvården bör ske med utgångspunkt i befolkningens behov av såväl förebyggande som behandlande insatser. Primärvården måste också präglas av god kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet.

7.2.3 Hemsjukvård

Till de verksamhetsområden som bör ges extra uppmärksamhet och utveck- lingsmöjligheter hör hemsjukvården. En väl utbyggd hemsjukvård är av stor betydelse för att öka möjligheterna att även vid långvarig sjukdom kunna bo kvar i hemmet. En särskild ersättning för hemsjukvården kommer att utgå med 70 kronor per invånare och år. Den sammanlagda ersättning- en uppgår till 585 milj. kr. per år.

7.2.4 äppep ESXKÅÄEFI?£.!5£Q

I den överenskommelse som träffades år 1983 mellan staten och sjuk- vårdsmännen infördes en ny ersättning för öppnare vårdformer inom den psykiatriska vården. Ersättningen var avsedd att användas för utveck- ling av vårdformer som underlättar utskrivning av patienter från den slutna psykiatriska vården till boende utanför institution. Sjukvårds- huvudmännen skulle tillsammans med primärkommunerna inom sitt område arbeta för en snabbare omstrukturering av den psykiatriska vården. I överenskommelsen betonades betydelsen av samplanering av landstingens och kommunernas insatser. Insatserna borde dessutom samordnas med övri- ga åtgärder på vårdområdet samt samverkansformerna, arbetsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna preciseras. De första resultaten av denna samplanering kan nu skönjas.

I den nya överenskommelsen har en fortsatt satsning på öppnare vårdfor— mer inom den psykiatriska vården bedömts angelägen. Den särskilda er- sättningen för detta ändamål kommer att vara 24 kronor per invånare för åren 1985 och 1986. Detta innebär ett totalt bidrag från staten till öppen psykiatrisk vård med 200 milj. kr. per år. Vi har tidigare -i avsnitt 5.0 - nämnt den från Landstingsförbundet, socialstyrelsen, Spri och Svenska kommunförbundet gemensamma rapporten "Psykiatri i samver-

kan . De båda kommunförbunden har beslutat rekommendera primärkommuner och landsting att, om det inte redan skett, snarast påbörja ett samord- nat konkret och åtgärdsinriktat planeringsarbete om psykiatrins utveck-

ling. Denna rapport har utarbetats på uppdrag av socialdepartementet.

7.2.5 Eörepygggnde_ipsgtåe£

I de flesta sjukvårdshuvudmäns planer finns en hälsopolitisk ansats, som dock endast i relativt begränsad utsträckning fått genomslag i den praktiska verksamheten. Samtidigt konstateras bl.a inom HA 90-projektet att förbättringar av folkhälsan i första hand kan uppnås genom olika typer av förebyggande insatser.

En viktig uppgift för hälso- och sjukvården är därför att vidareutveck- la såväl de individ- som de samhällsinriktade förebyggande insaterna. Detta är en mycket angelägen uppgift såväl inom primärvården som läns- och regionsjukvården. En ersättning med 48 kronor per invånare och år skall utgå. Detta innebär en total ersättning med 400 milj. kr. per

ar.

7.2.6 Uppföljning

Av 1983 års överenskommelse om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen framgår att det skall klarläggas på vilket sätt underlag skulle tas fram för en mer kontinuerlig utvärdering av verksamheten och bidragens användning.

Följande inriktning gäller för uppföljnings— och utvärderingsarbetet.

Socialstyrelsen skall årligen i samråd med Landstingsförbundet redo- visa en sammanställning och analys av de förändringar som har skett. Denna årliga uppföljning bör i hvudsak baseras på redan existerande planer och statistik. Det är också angeläget att innehållet i lands- tingskommunernas ekonomiska långtidsplan successivt anpassas så att den i ökad utsträckning ger en information om utvecklingen som direkt kan relateras till hälso— och sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar.

Utöver denna årliga redovisning skall de tre tidigare angivna huvudom- rådena successivt bli föremål för en närmare analys. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att i samarbete med Landstingsförbundet och Spri (sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliseringsinsti— tut) klarlägga planerad och faktisk utveckling inom respektive område.

Uppföljningen skall omfatta följande:

a) Primärvårdens utveckling uttryckt såväl i personella och ekonomiska termer som en beskrivning av verksamhetens organistion och huvud- sakliga inriktning. Därvid bör omfördelning av resurser från läns- sjukvård till primärkommun belysas, liksom utvecklingen vad avser hemsjukvården. Vidare bör speciellt belysas samverkansformer mellan landsting och primärkommuner.

b) De individ- och samhällsinriktade förebyggande insatsernas omfattt— ning och inriktning. Åtgärder för att identifiera hälso- respektive vårdpolitiska riskgrupper inom befolkningen och inriktningen av landstingens samhällsmedicinska enheter (motsvarande).

c) Den psykiatriska vårdens utveckling mot öppnare vårdformer. Därvid bör även belysas samverkansformer mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna.

Överväganden och förslag

' JL,. //',Å FIN TAR ,/. ?ngLDRlciiå/ff; ,_ ,

., / //7

'”

//

/ /

;7 , _ / lll *)

”];/ill.

8. BOSTADSFÖRSÖRJNINGSPLANERING

8.1 Samband mellan bostadsform och hjälpbehov

Många människor med behov av service, omvårdnad eller vård hänvisas till speciella boendeformer, bl.a. på grund av att ändamålsenliga bostäder saknas och att hemsjukvården, den sociala servicen och annan boendeservice är otillräcklig. Som exempel kan nämnas att nära hälften av de vuxna med psykiska utvecklingsstörningar alltjämt bor i s.k. vårdhem. De speciella bostadsformerna för hjälpbehövande har länge präglats av sjukvårdens traditioner och av vårdarbetets krav. De intagna har inte betraktats som boende i egentlig mening.

Vi har tidigare konstaterat att få har så specifika krav på bostäderna att behoven inte kan tillgodoses i vanliga bostadsmiljöer. För fler— talet äldre och handikappade kan behoven av service, omvårdnad och vård tillgodoses i vanligt boende under förutsättning att det finns goda bostäder och att hjälp kan ges i erforderlig omfattning. Vissa gravt handikappade och kanske flerhandikappade samt vissa somatiskt långtidssjuka har dock specifika krav på utrymme och specialutrustning i bostäderna. Behovet av sådana bostäder är i viss utsträckning avhängigt av förhållandena i den ordinarie bostadsmiljön. God service och bra bostäder kan leda till att behoven av särskilda boendeformer minskar.

Gränsen för när vård måste ges vid institutioner, dvs. när vård i hemmet är vårdtekniskt omöjligt har förskjutits avsevärt under de senaste åren. Det är snarare frågor av praktisk organisatorisk art när det gäller servicearbetet eller bostädernas kvalitet och lokalisering som utgör begränsningar i möjligheterna för kommuner och landsting att vidmakthålla människors möjligheter till självständigt boende. När det

gäller bostaden handlar det i första hand om brister i handikappan- passning och tillgänglighet i den inre och yttre miljön. Bostadens utformning och ändamålsenlighet har dessutom stor betydelse för i vilken omfattning särskilda hjälpinsatser behövs.

8.2 Planering av bostadsförsörjningen för äldre och handikappade

Studier av äldres flyttningar och deras attityder till olika boendeal- ternativ visar att de flesta i första hand vill bo kvar i sin bostad. Om flyttning är nödvändig önskar de flesta äldre flytta till en bättre utrustad bostad inom samma område. Kommunernas äldreomsorg har därför i ökande utsträckning konmit att inriktas på åtgärder i den öppna vården i form av social hemhjälp, matservice och sysselsättnings- verksamhet i bostadsområdena.

Motsvarande satsningar på förbättringsåtgärder i det ordinarie bostadsbeståndet har däremot inte skett. I stället har huvuddelen av insatserna för att tillgodose äldres och handikappades bostadsbehov inriktats på olika former av särboende, under de senaste åren särskilt i form av servicehus. Landstingskommuner och kommuner har utvecklat olika typer av särskilda boendeformer med varierande bostadsstandard och service. Aktuella utbyggnadsplaner innefattar bostäder av skif— tande karaktär såsom större och mindre servicehus, s.k. insprängda lägenheter, om- och tillbyggnad av ålderdomshem samt ombyggnad av pensionärshem. Bara i enstaka fall förekommer ombyggnad av vanliga hyresfastigheter och av äldre servicehus. Totalt en tredjedel av de nu aktuella projekten för äldres och handikappades boende avser om- och tillbyggnad av ålderdomshem eller särskilda bostäder avsedda att ersätta ålderdomshemsplatser.

En tydlig tendens i den aktuella planeringen för de närmaste åren är dock att byggandet av särskilda boendeformer, t.ex. servicehus, minskar. Någon utvecklad planering för att åstadkomma motsvarande volym bostäder, lämpade för gamla och handikappade genom en medvetet styrd ombyggnadsverksamhet eller genom kompletteringsbebyggelse i befintliga områden finns som regel inte.

Bostadsförsörjnings— och bostadsförbättringsplaneringen måste i fort- sättningen i högre grad uppmärksamma de gamlas och handikappades behov, liksom konsekvenserna för bostadsförsörjningen av en successiv reduktion av antalet vårdplatser på bl.a. institutioner för långtids- vård och vid ålderdomshem. En bostadsproduktion med om- och nybyggnad särskilt för att stödja äldres och handikappades kvarboende i äldre stadsdelar eller bostadsområden måste få mycket större omfattning än hittills om kvarboendemålet skall kunna förverkligas. Förnyelseverk— samheten måste dessutom läggas upp och genomföras på ett sådant sätt att möjligheterna att bo kvar inte i alltför stor utsträckning begrän— sas genom långa evakueringstider, omfattande störningar under ombygg- nadstiden, bristande information, otillräcklig praktisk hjälp etc.

De mål vi har angett i kapitel 1 innebär att bostädernas förnyelse och organisationen av vård, omvårdnad och service bör samordnas utifrån en helhetssyn på människan och hennes fysiska och sociala behov. Den långsiktiga målsättningen för planeringen är att ingen skall behöva flytta från sitt område, samhälle, kommundel, eller till en annan boendeform med en högre omvårdnadsnivå på grund av att det saknas lämpliga bostäder eller tillräckligt stöd för en självständig livsföring.

Förutom individens egen funktionsförmåga är bostaden, den yttre miljön och serviceutbudet viktiga faktorer som påverkar förutsättningarna för kvarboende och möjligheterna till en självständig livsföring. Också de sociala förhållandena spelar en stor roll.

Viktiga faktorer är bl.a.:

- bostadens utformning, standard, utrustning och tillgänglighet, - fastighetens utformning, utrustning och tillgänglighet (speciellt tillgång till hiss), - hustyp, ägoförhållanden - bebyggelsetäthet (även tätort - glesbygd). - närmiljö (fysiskt och socialt), - serviceutbud, kommunal och kommersiell i form av post, tele, butiker etc,

- kommunikationer,

- socialt nätverk, anhöriga, grannkontakter, - tillgång till service/omvårdnad och vård.

Det är dessa förhållanden tillsammantagna som ger förutsättningarna för den enskildes möjligheter till kvarboende. För att olika insat— ser skall bli rätt avvägda fordras en samtidig överblick av förutsätt- ningarna och möjligheterna att vidta samordnade åtgärder för att för- bättra kvarboendeförutsättningarna.

8.3. Sektorövergripande, områdesvis planering

Det är uppenbart att de förhållanden som påverkar möjligheterna till kvarboende och boende i vanliga bostäder för människor med behov av stöd och hjälp skiljer sig i olika bostadsområden och kommundelar. Därför krävs en planering baserad på lokala förutsättningar och behov. I vissa områden är det t.ex. inte möjligt att förbättra boendeförhål- landena på grund av att bostäderna är i alltför dåligt skick och inte kan förbättras till rimliga kostnader. I sådana fall kan komplette- ringsbebyggelse med servicebostäder för äldre m.fl. behövas.

I andra områden kan bostädernas geografiska spridning försvåra ett väl samordnat serviceutbud så att boende i särskilda servicebostäder är nödvändigt för mera serviceberoende grupper. Exemplen på lösningar i de bostadsområden vi har valt som referensområden - och som redovisas i kapitel 6 och bilaga 2 - kan ge antydningar om spridningen på möjligheter och svårigheter inom ramen för samma målsättning.

Det finns således inte gp lösning på uppgiften att underlätta för äldre och handikappade att bo i vanliga bostäder.

Bostadsförsörjningsåtgärder för äldre och handikappade måste bygga på kunskaper om de lokala förutsättningarna att lösa uppkommande bostads- och servicebehov. Detta innebär krav på en områdesvis planering och en långtgående samordning mellan olika huvudmän, dvs. fastighetsägarna, kommunala förvaltningar och landsting. Kommunernas planering bör ta

sikte på att åstadkomma tillräckligt många lämpligt utformade och utrustade bostäder i alla kommundelar och bostadsområden.

Även vid förmedling av bostäder bör särskild hänsyn tas till äldres behov av att få bo kvar i sin invanda miljö. Detta kan ske genom att äldre människor ges förtur till de lägenheter som blir tillgängliga genom ombyggnad eller kompletteringsbebyggelse i befintliga bostads— områden. Genom en medvetet inriktad förtätning i befintliga villaom- råden och en aktiv förmedlingsverksamhet kan också de många äldre som bor i egnahem ges möjligheter att bo kvar i den invanda miljön när krafterna inte längre räcker till för den nödvändiga skötseln av hus och trädgård.

Behov och önskemål måste regelmässigt vägas samman med förutsätt- ningarna för och konsekvenserna av alternativa sätt att tillgodose de boendes behov. Sådana sammanvägda bedömningar bör utgöra underlag för kommunernas bostadsförsörjningsplanering och åtgärdsplaner inom andra sektorer t.ex. hemtjänst, hemsjukvård, installation av trygghetslarm och även för en planering av hur befintliga institutioner bör användas i framtiden.

En sådan områdesvis sektorövergripande planering kräver kunskap om' äldres och handikappades m.fl. aktuella boendeförhållanden och behov av bl.a. service, omvårdnad och vård samt förutsättningarna att till- godose dessa i enskilt boende eller i serviceboende. Det bör understrykas att bostadssociala utredningar av detta slag även bör omfatta bostadsförhållandena på de institutioner som betjänar om— rådets/kommundelens boende.

Behovet av en utvecklad kommunal bostadsförsörjningsplanering, som utgår från förhållandena i olika bostadsområden, har flera gånger påpekats av statsmakterna. I regeringens proposition 1977/78:93 om riktlinjer för ansvarsfördelningen inom bostadsförsörjningen m.m., slås bl.a. fast att arbetet med kommunala bostadsförsörjningsprogram bör bygga på analyser av förhållandena i olika bostadsområden. Dåva- rande departementschefen avvisade emellertid ett framfört förslag om att kommunerna skulle ges en lagfäst skyldighet att göra s.k. bostads-

sociala inventeringar.

Formerna för kommunernas bostadsförsörjningsplanering har senast behandlats av regering och riksdag i anslutning till behandlingen av det s.k. bostadsförbättringsprogrammet ( prop. 1983/84:140 , bilaga 9, BoU 1983/84:11). Också då betonades att den kommunala bostadsförsörj- ningsplaneringen bör ges en områdesorienterad och sektorövergripande uppläggning. Med hänvisning till strävandena att minska detaljregle- ringen av kommunernas verksamhet fann regeringen inte heller i detta sammanhang det lämpligt att i ökad utsträckning lagreglera formerna för kommunernas bostadsförsörjningsplanering. Däremot infördes vissa förändringar i bostadsförsörjningslagen i syfte att dels något minska möjligheterna till statlig detaljreglering, dels främja ett mera sektorövergripande arbetssätt i kommunerna. Ändringarna, som trädde i kraft den 1 juli 1984, innebär bl.a. att bostadsförsörjningsplane- ringen skall omfatta dels övergripande bedömningar, dels treåriga handlingsprogram. Bostadsstyrelsens befogenhet att meddela föreskrif- ter för planeringen har slopats. I stället har infört en bestämmelse som ger regeringen möjlighet att från kommunerna begära särskilda redovisningar av aktuella bostadsförsörjningsfrågor. Regeringen har förklarat att denna möjlighet skall utnyttjas för att år 1986 få en samlad redovisning av kommunernas planering för att genomföra bostads- förbättringsprogrammet.

8.4 Samverkan kommun - landsting

Vi har tidigare angett att kommunens övergripande bostadspolitiska ansvar medför ett yttersta ansvar även för att åstadkomma goda bostadsförhållanden för de människor som saknar en självständig permanentbostad.

Den kommunala planeringen för bostadsförsörjningen bör normalt även inbegripa bedömningar av möjligheterna att bereda dem som vistas på institutioner möjligheter att få ett självständigt boende och möjligheterna att bygga om befintliga vårdanläggningar, såväl landstingskommunala som kommunala, till bostäder. Här bör ingå överväganden om de aktuella byggnadernas förutsättningar för ombyggnad, utan även verksamhetens driftmässiga och personalmässiga förutsättningar samt kostnadskonsekvenserna.

Den kommunala bostadsförsörjningsplaneringens roll i en successiv förändring i riktning mot självständigt boende med öppna former för vård, omvårdnad och service bör uppmärksammas mera.

Ett nära samråd med landstinget, kommunala sektorsorgan, organisationer och enskilda behövs. Kommunernas samråd med landstinget bör bl.a. gälla frågan om landstingets förutsättningar att - med hänsyn till vårdarbetets krav och i samordningen med hälso- och sjukvårdsverksamheten i övrigt - tillgodose kommunens bostadspolitiska mål.

Planeringen av vård, omvårdnad och service kan inte ske oberoende av vårdtagarnas boendeförhållanden. Den måste följaktligen utgå från aktuella och planerade bostäder för äldre m.fl. Samordning av landstingets vårdresurser med kommunens serviceutbud inom äldreomsorgen är således av central betydelse. Kravet på en sådan samverkan slås fast i 88 HSL där det anges att landstingskommunen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. I propositionen (1981/82:97 sid 60) betonas angelägenheten av att planeringen av bl.a. äldreomsorgen sker i samarbete mellan landstingskommuner och kommuner och mot bakgrund av ett så långt som möjligt gemensamt planeringsunderlag.

Även socialtjänstlagen förutsätter långtgående samarbete mellan de olika ansvariga för service, omvårdnad och vård till äldre, handi- kappade m.fl. När det gäller avgränsningsproblem mellan sjukvård och socialtjänst utgår departementschefen i socialtjänstpropositionen ifrån att dessa smidigast löses genom överenskommelser mellan huvud- mannen.

I propositionen om den nya hälso- och sjukvårdslagen betonas behovet av planering. En brist på planering innebär enligt föredragande stats- rådet en låsning till en bestämd utveckling och därigenom ett indirekt ställningstagande fö! nuvarande inriktning av verksamheten, resursför- delning m.m. Detta gäller inte minst i samhällsplaneringen i vilken landstingskommunerna måste ta aktiv del och därvid samverka med sådana kommunala, regionala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar och förhållanden inom andra samhällssektorer.

I socialtjänstlagen finns särskilda bestämmelser om planering bara för barnomsorgen. Anledningen till att andra bestämmelser om planering saknas är enligt föredragande statsrådet att kommunerna redan i stor utsträckning har en sådan planering. Föredraganden understryker dock starkt att den nuvarande verksamhetsplaneringen inom socialtjänsten bör vidareutvecklas i kommunerna. Föredraganden konstaterar vidare att konstruktionen med en ramlag i kombination med det ökade kommunala ansvaret och den enskildes rätt och möjligheter att genom besvär få beslut prövade leder till att det behövs mer detaljerade målsättnings- och verksamhetsplaner för socialtjänsten. Handlingsprogram och planer bör upprättas för olika sektorer. En långsiktig verksamhetsplanering av socialtjänsten ökar möjligheterna till gemensam planering med andra organ. De resurser som kommunen har tillsammans med landstingen kan komma att utnyttjas bättre.

Enligt socialtjänstlagen skall socialnämnden medverka i samhällspla- neringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda verka för goda miljöer i kommunen. Formerna för socialnämndens medverkan regleras dock inte närmare i social- tjänstlagen. Motivet är bl.a. de varierande organisatoriska och andra förutsättningar som råder i kommunerna.

Enligt socialtjänstlagen skall vidare planer för utvecklingen av hem för vård och boende upprättas för varje landstingsområde. Planen beskriver de resurser som finns inom landstingsområdet. I planen anges samtliga institutioner, såväl allmänna som enskilda som finns inom kommunerna. Av planen framgår vidare hur det framtida behovet av institutionsvård skall tillgodoses inom landstingsområdet. Regelmäs- sigt kommer landstinget att bli huvudman för de institutioner som har större upptagningsområde än den enskilda kommunens. Planen utgör det instrument med vilket ansvarsfördelningen för de behövliga resurserna fastställs mellan landstingskommuner och kommuner.

8.5. Samverkan med arbetsmarknadsmyndigheterna

Olika arbetsmarknadspolitiska insatser kan erbjudas kommunen eller annan huvudman för sådan verksamhet som vi här talar om. Villkoren

härför är naturligtvis att de främjar sysselsättningen, men insatserna präglas i övrigt av stor flexibilitet. Huvudman bör i god tid ta kontakt med arbetsmarknadsmyndigheterna på orten för att få reda på vilka villkor som gäller för sådana insater.

Handikappade och äldre personers möjligheter att delta i arbetslivet kan genom arbetsförmedlingen underlättas genom såväl bidrag till arbetsbiträde och speciella arbetstekniska hjälpmedel och anordningar på arbetsplatsen som genom bidrag och lån till anskaffning av motor- fordon. För den som vill starta egen verksamhet kan s.k. näringshjälp utgå i form av lån eller bidrag till arbetsmaskiner, verktyg eller annan kostnad. Till arbetsgivare kan också utgå bidrag vid anställning av person med så nedsatt arbetsförmåga att han eller hon eljest inte skulle kunna beredas plats på den reguljära arbetsmarknaden.

Vidare kan ombyggnads- och upprustningsarbeten som behövs för att åstadkomma de förändringar i boendemiljön som är syftet med våra för- slag i många fall komma till utförande som beredskapsarbeten med rätt till statsbidrag. Detsamma gäller om andra investeringsarbeten och även vid tillfällig förstärkning av tjänsteutbud av olika slag. Genom ungdomslag och/eller beredskapsarbete kan de personella insatserna för äldre och handikappade tillfälligt förstärkas. Härigenom kan service- nivån höjas samtidigt som arbetslösa får praktisk erfarenhet av arbetslivet.

Slutligen kan arbetsmarknadspolitiska insatser erbjudas för att hjälpa till vid de omställningar i den institutionella vården och övergång till andra vård— och serviceformer. Huvudansvaret för att personalen får andra jobb och därför behövlig ny eller kompletterande utbildning ligger i första hand hos kommunerna men också olika former av arbets- marknadsutbildning kan komma ifråga. Villkoren för sådan utbildning ger utrymme också för de fall då kommun anordnar beredskapsarbete i ersättning för den som går i utbildning (BAMU). För den personal som tvingas söka sig andra arbeten kan också hjälp med platsförmedling och flyttningsbidrag erbjudas.

8.6. Överväganden och förslag

Bostadsförsörjningsplaneringen bör utvecklas så att den innefattar alla behövliga former av bostäder och så att den länkas samman med planeringen för verksamheten vid institutioner där människor vistas för längre tid. Den kommunala planeringen för bostadsförsörjningen anger också viktiga förutsättningar för planeringen av olika former av lokalt baserad service, hemsjukvård, hemtjänst m.m. Den kommunala planeringen utgör därigenom en viktig utgångspunkt för landstingskom— munernas verksamhetsplanering.

Detta underlättas om det av kommunernas planering framgår vilka grup— per som finns med särskilda bostads— och servicebehov, hur stora dessa grupper är, hur behoven ser ut och hur de skall tillgodoses. Detta ligger väl i linje med de uttalanden som statsmakterna tidigare har gjort om att det är önsvärt att kommunernas bostadsförsörjningsplane- ring i ökad utsträckning grundas på s.k. bostadssociala inventeringar. Av sandstingskommunerna behöver kommunerna uppgifter om behoven av vård och omvårdnad och olika möjligheter att tillgodose dessa. En planering av detta slag kräver således en utvecklad samverkan mellan kommunerna och landstingskommunerna. Med tanke på de skilda förhållan- den som råder på olika orter måste det finnas stor frihet att utforma planeringsprocessen samt innehållet i planerna efter lokala behov och förutsättningar.

Inom ramen för ett kommunalt bostadspolitiskt ansvar, som även inne- fattar de som vistas för längre tid på institutioner, kan konkreta problem i avvägningen mellan bostadspolitiska ambitioner och hänsyn till drifts- och personalmässiga överväganden enligt vår uppfattning lösas genom överenskommelser mellan huvudmännen.

Vi vill understryka betydelsen av att den planering vi nu har förordat sker i samverkan med företrädare för de boende och deras organisatio- ner, dvs. hyresgäströrelsen samt pensionärs- och handikapporganisa- tionerna. Pensionärs- och handikappråden bör kunna spela en aktiv roll i utvecklingen av planer och program inom detta område.

Frågan om kommunernas planering övervägs i ett vidare sammanhang inom ramen för den s.k. stat-kommunberedningens (C 1983102) arbete. Vi har därför stannat för att nu begränsa oss till följande förslag till

åtgärder:

1.

4.

Bostadsförsörjningslagen bör kompletteras med en portalparagraf som slår fast kommunens ansvar för bostadsförsörjningen för alla grupper av boende inom kommunen. Lagens bestämmelser om samråds- skyldighet med andra kommuner inom samma bostadsförsörjningsom- råde bör kompletteras med en bestämmelse om samråd med lands- tingskommunen.

Socialtjänstlagen bör rensas på bestämmelser som ålägger kommunerna att anordna instituionsliknande bostadsformer (t.ex. servicehus).

Regeringen bör ta upp överläggningar med kommunförbunden om en särskild redovisning år 1988 av kommunernas bostadsförsörjningsåtgärder för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.

Bostadsstyrelsen, socialstyrelsen och de två kommunförbunden bör samla och sprida kunskap om hur samverkan i planeringen kan uppnås.

9 BOSTADENS OCH DEN YTTRE MILJÖNS EGENSKAPER

9.1. Bestämmelser för bebyggelsemiljöns utformning

De grundläggande bestämmelserna rörande bebyggelsemiljöns utformning finns i byggnadsstadgan (BS) och i de tillämpningsföreskrifter till denna som finns samlade i Svensk byggnorm (SBN). Vid sidan av dessa bestämmelser har också de villkor som gäller för statlig medverkan vid finansiering av bostadsbyggande stor betydelse för bebyggelsemiljöns kvalitet. Dessa behandlas i kapitel 10.

Såväl byggbestämmelserna som villkoren för statlig finansiering gäller för både ny- och ombyggnad. Ombyggnadsreglerna är dock utformade så att de ger större utrymme för att ta hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet.

De nu nämnda reglerna är generella, dvs. de gäller i princip all bostadsbebyggelse. De syftar till att åstadkomma en hög och jämn stan- dard i bostadsbeståndet i dess helhet. Som ett komplement till de gene- rella reglerna finns speciella stödformer som syftar till att åstadkom- ma en god bostadsstandard för vissa grupper. Hit hör bl.a. förbätt- ringslån för pensionärer som bor i omoderna bostäder och bostadsanpass- ningsbidrag för människor som på grund av funktionsnedsättningar behöver särskilt utformade och utrustade bostäder.

Byggbestämmelserna är f.n. föremål för översyn. Ett förslag till ny plan- och bygglag granskas nu i lagrådet. Avsikten är att den nya lag— stiftningen skall träda i kraft under år 1986. Det till lagrådet remit- terade förslaget bygger på överväganden rörande bl.a. behovet av att förbättra tillgängligheten i den befintliga bebyggelsemiljön som gjordes i samband med att ett särskilt bostadsförbättringsprogram utar- betades i regeringskansliet ( prop. 1983/84:40 , bilaga 9).

9.2. Krav på bostadens utformning och utrustning

Byggnadsstadgan och Svensk byggnorm innehåller en rad krav på bostäders tillgänglighet, utrymmen och utrustning. Sedan flertalet av dessa krav formulerades har emellertid frågor rörande utformningen av bostäder för gamla, handikappade och långtidssjuka ägnats ökad uppmärksamhet såväl inom kommunerna som hos sjukvårdens huvudmän och i forsknings- och utvecklingsarbete. För att få svar på frågan om de kunskaper och erfa- renheter som hittills vunnits motiverar några förändringar i gällande bestämmelser eller andra åtgärder, uppdrog arbetsgruppen åt Karin Lidmar-Reinius att göra en översikt över i vilka avseenden målen om självständigt boende och kvarboende ställer särskilda krav på utform- ningen av bostäder för gamla och handikappade. I uppdraget ingick även att ange vilka krav som bör ställas mot bakgrund av att bostaden i ökande utsträckning också blir en arbetsplats för vård— och omsorgsper- sonal.

Uppdraget har redovisats till arbetsgruppen i rapporten Bostadsutform- ning med hänsyn till äldre och handikappade. Rapporten, som i sin hel- het återfinns i bilaga 3, behandlar såväl enskilt boende som gruppboende och ger förslag rörande bostädernas rymlighet, utformning och utrustning. I rapporten förs också en diskussion om för vilken typ av bebyggelse eventuella högre krav bör gälla.

9.2.1. Behö!s_sär5kilga_bgstagsfopmgr3

I rapporten konstateras att de byggbestämmelser som gäller i dag ger en relativt hög boendestandard med god rymlighet som, om bestämmelserna tillämpas fullt ut, gör bostäderna väl användbara även för många männi- skor med funktionsnedsättningar. För människor med allvarliga rörelse- hinder och/eller stort behov av omvårdnad krävs dock enligt rapporten bostäder med större rymlighet.

Särskilda boendeformer för människor med stora hjälpbehov kommer det enligt rapporten alltid att finnas behov av; antingen i servicebostäder med dygnet-runt-service eller i olika kollektiva boendeformer. En slut- sats i rapporten är att det redan finns ansatser och underlag som kan användas för att precisera särskilda krav på bostäder för äldre och

andra med särskilda behov av omvårdnad och vård samt med allvarliga funktionsnedsättningar.

I de fall där man vid ombyggnad inte finner det möjligt eller lämpligt att höja bostädernas och områdets standard till vad som i dag tillämpas vid nybyggnad skulle detta enligt rapporten kunna kompenseras genom högre ställda krav på eventuell kompletteringsbebyggelse i området.

Slutligen förs i rapporten fram tanken att vissa högre krav skulle gälla generellt. Detta skulle innebära att man i större utsträckning kunde undvara speciella bostäder förbehållna vissa kategorier och att bostadsbytena därmed blir färre. Andra boendegrupper skulle enligt rapporten också ha fördel av denna högre standard.

Enlig vår uppfattning bör man sträva efter generellt verkande byggbe- stämmelser för den helt övervägande delen av de lägenheter som byggs eller byggs om. Centralt utformade regler med speciella krav för vissa ålders- och handikappbostäder bör således undvikas. De centrala regel- systemen bör vidare vara så flexibla att de kan anpassas till de lokala förutsättningarna och till krav och önskemål från alla berörda parter. Slutligen bör finansieringssystemen utformas och tillämpas så att det blir möjligt att även bygga lägenheter som har högre standard i vissa avseenden eller som är utformade på speciellt sätt för att boendet skall fungera även för personer med särskilda behov.

I rapporten anges att för människor med allvarliga rörelsehinder och/eller stort behov av omvårdnad och vård krävs högre standard än vad som i dag gäller enligt Svensk byggnorm främst avseende tillgänglig- heten, utrymmesstandarden samt bostadsutformningen.

9.2.2 lillgäpglighgt

Enligt rapporten bör lägenheterna i särskilda boendeformer för äldre och för andra personer med funktionsnedsättningar nås utan trappsteg. Den mest påtagliga konsekvensen av detta krav är att tvåvåningsbygg— nader i dessa fall måste förses med hiss.

Frågan om hiss i tvåvåningshus är inte ny. Den övervägdes i samband med ändringen av byggnadsstadgan år 1976, då krav på handikappanpassning av bostäder infördes. Man fann då att det inte var ekonomiskt försvarbart att ställa ett generellt krav på hiss i tvåvåningshus. Man befarade att ett sådant krav skulle innebära att tvåvåningshusen, som bl.a. har stora miljömässiga kvalitéer, helt skulle utgå ur bostadsproduktionen. I samband med lagrådsremissen till ny plan- och bygglag övervägdes frågan ånyo. Därvid har föreslagits att tvåvåningshusen skall planeras så att hiss eller annan lyftanordning utan svårighet kan installeras i efterhand.

Vi har inte funnit att nya fakta tillkommit som innebär att vi kan föreslå att krav på hiss i tvåvåningshus skall gälla generellt. Redan i dag finns relativt enkla och billiga lyftanordningar för låga lyfthöj- der. Bostadsanpassningsbidrag kan utgå för att installera sådana anord— ningar om det är nödvändigt för att en rörelsehindrad skall kunna bo i huset.

9.2.3 gtrygmgsgtgngapg

I rapporten föreslås att nya bostäder för äldre inte bör ha lägre utrynmesstandard än vad som i dag är normalt för hushållstypen, dvs. två rum och kök för ensamboende och tre rum och kök för sammanboende. I dag är det emellertid snarast så, att människor med stora omvårdnads— och vårdbehov inte anses behöva eller kunna utnyttja mer än ett rum, varför särskilda bostäder för dessa grupper ofta ges än lägre utrymmes- standard än andra bostäder.

Valet av utrymmesstandard i det enskilda fallet är en fråga som enligt vår mening bör vara en kommunal angelägenhet och bedömas utifrån de bostadsbehövandes särskilda behov, den fysiska miljöns förutsättningar och de ekonomiska möjligheterna. En onyanserad tillämpning av en mini- minorm kopplad till antalet rum skulle också i praktiken, t. ex. i områden med en ensidig sammansättning av små lägenheter, kunna motverka möjligheterna till kvarboende.

Det är emellertid viktigt att slå fast att det för ett självständigt boende krävs en bostad med alla primära boendefunktioner, dvs. en full- ständi g bostad .

Erfarenheter i många kommuner av äldreboende i servicehus har visat att traditionella enrumslägenheter i allmänhet anses ge för låg boendestan- dard. Ensamboende med visst service- och vårdbehov har som andra behov av utrymmen för att ta emot vänner och anhöriga och att periodvis ha anhöriga boende hos sig. Som utvecklas i avsnitt 9.3 kan i olika former av gruppboende vissa av bostadens funktioner läggas utanför den privata bostadsdelen.

Vi anser således att man vid såväl nybyggnad som ombyggnad bör undvika att bygga ofullständiga bostäder eller bostäder med en särskilt låg utrymmesstandard avsedda för gamla, handikappade och långtidssjuka. Bostäder för dessa grupper bör utformas efter i princip samma regler som gäller för bostadsbeståndet i övrigt. I kapitel 10 återkommer vi till dessa frågor i samband med att vi tar upp frågan om vilka krav som bör ställas för att bostäder skall kunna finansieras med statliga bostadslån. Vi vill också peka på att frågan om behovet av ökad utrym- messtandard för alla har behandlats av bostadskommittén, vars betänkan- de Bostadskommitténs delbetänkande (SOU 1984: 35—36) f.n. är under remissbehandling.

9.2.4 gogtgdgutfgrmningep

När det gäller bostädernas utformning är det enligt rapporten främst måtten på hygienutrymmen och sovrum som kan övervägas ytterligare.

Enligt rapporten ger dagens byggnorm ett hygienrum som är för litet för en boende som behöver hjälp i hygienrummet eller utrymneskrävande tek- niska hjälpmedel. Det skulle behövas en utökning med 0,8 - 1,1 m2 för att situationen skall bli tillfredsställande. (Hygienrummets dimen- sioner är då 1,65 x 2,65 alt. 2,15 x 2,15.) Enligt rapporten anges att denna ökning av hygienrummet är till fördel även för andra boendekate- gorier, främst barnfamiljer.

I rapporten anges också att det är önskvärt att öka sovrumsbredden till 2,90 m så att en säng kan stå ut i rummet och därmed nås från båda hållen. Samtidigt måste en rullstol kunna passera sänggaveln. Förslaget innebär en ökning av minsta breddmåttet på sovrum med 20 cm. Detta anges medföra en motsvarande ökning av fasadlängden för sovrummet. Sovrummets yta behöver inte ökas för att tillgodose detta krav.

Vi har under en följd av år haft en tendens att bygga rymligare lägen- heter än vad byggnormen kräver. Tävlingar och experimentbyggande inom bostadsbyggandet under de senaste åren har emellertid haft som mål att minska boendekostnaderna. Detta har främst uppnåtts genom att lägen- hetsytorna minskats. I en sådan situation blir det enligt vår uppfatt— ning särskilt angeläget att slå vakt om de kvaliteter som är oumbär- liga.

I anslutning till den nya plan- och bygglagen skall tillämpningsföre- skrifter utarbetas. Detta innebär att hela SBN nu ses över. Det är lämpligt att man i det sammanhanget närmare överväger möligheterna att ställa högre krav på hygienrunmets utformning enligt rapportens för- slag. Det bör därvid övervägas om de ökade ytor som detta innebär kan kompenseras genom minskade ytkrav på andra utrymmen.

De syften som ligger bakom förslaget om att öka kraven på sovrumsbredd med 20 cm bör enligt vår uppfattning uppnås på ett annat sätt än genom nya måttkrav. Det har under flera år varit en strävan att utforma bygg- bestämmelserna i funktionskrav i stället för absoluta krav i form av mått, tekniska lösningar e. d. Därigenom kan man i den praktiska tillämpningen ta hänsyn till produktutvecklingen. Ett alternativ är att ett funktionskrav formuleras så, att det anges att rumsbredden i åtminstone något av rummen i en lägenhet skall ge möjlighet för en säng att stå ut i rummet och att man därvid skall kunna passera vid sängens fotände med rullstol. Kravet att sängen skall kunna nås från två håll, är betingat av arbetsmiljöskäl. Vi vill peka på att motsvarande effekt kan uppnås, om sängen förses med hjul så att den lätt kan svängas ut.

Enligt vår uppfattning bör frågan om sovrummets utformning med hänsyn till möjligheten att nå sängen från två håll övervägas vid utformningen * av de nya reglerna i SBN.

I gällande SBN finns ett särskilt kapitel i vilket anges krav på vård- anläggningar. Vid utformningen av enskilda bostäder eller gruppbostäder bör dessa krav kunna tjäna till vägledning för överväganden om utform- ningen av bostäder som anpassas till personer med stort behov av vård- och omvårdnad.

9.2.5 gmpyggpag

De äldres och de handikappades krav på tillgänglighet samt på utrymmes- och utrustningsstandard har inget samband med om det är i ett nytt eller i ett äldre hus de bor. Därför borde kraven vid ny- och ombyggnad vara lika.

Konflikter mellan det önskvärda och det möjliga kan emellertid uppstå då befintliga bostäder skall byggas om. Dagens lagstiftning ger kmunu- nerna möjlighet att vid bygglovtillfället bedöma vad som är skälig handikappanpassning bl.a. med hänsyn till kostnader, byggnadstekniska förutsättningar samt till kulturhistoriska och miljömässiga värden.

I det förslag till ny plan- och bygglag som för närvarande granskas i lagrådet anges att nybyggnadskravet avseende tillgängligheten skall gälla även vid ombyggnad om detta inte är uppenbart oskäligt. I försla- get anges också att kommunen kan bestämma att lägre krav får ställas, under förutsättning att detta beslutas av fullmäktige i områdes- eller detaljplan och att bebyggelsen inom området därvid får långsiktigt godtagbara egenskaper.

Avsikten med förslaget är att dagens ibland relativt generösa tillämpning av skälighetsbedömningen skall ersättas av en mer inträngande bedömning från kommunernas sida av konsekvenserna av eventuella avvikelser från nybyggnadskraven och av förutsättningarna att på bästa sätt lösa tillgänglighetsfrågorna vid ändringar i den befintliga bebyggelsen.

9.3. Gruppbostäder

Vi har tidigare slagit fast att man med lämpliga insatser kan göra det möjligt för många att, trots funktionsnedsättningar, klara ett eget boende. Men det finns en del som på grund av ångest, isolering eller otrygghet inte kan eller vill bo ensamma och som i dag därför hänvisas till olika typer av institutioner.

Enligt rapporten skulla vissa av dessa kunna bo kvar i eller flytta tillbaka till ett självständigt boende om de fick bo tillsammans med andra i någon form av gruppboende. I gruppbostaden är det också lättare att erbjuda omfattande och långvarig omvårdnad och sjukvård.

Gruppboende har prövats för utvecklingsstörda och kan enligt rapporten även vara ett alternativ för mentalvårdspatienter, långtidssjuka och människor med grava rörelsehinder. Dessa grupper har mycket varierande behov som skall tillgodoses. I rapporten diskuteras tre former av gruppboende: den familjeliknande gruppen i en vanlig stor bostad, gruppboende med större oberoende i smålägenheter samt särskilda grupp- bostäder för omvårdnad och vård.

Det finns inga särskilda byggbestämmelser för gruppbostäder. Det är uppenbart att storleken och utformningen av gruppbostäder måste variera mycket, beroende på vilka behov som gruppbostaden skall tillgodose. I dag finns endast i liten utsträckning erfarenheter av hur olika typer av gruppbostäder fungerar för olika grupper. Vi anser därför att det inte är lämpligt att införa särskilda bestämmelser för gruppbostäder. Vi anser emellertid att det är nödvändigt att såväl bygg- som lånebe- stämmelser är så flexibla att en omfattande utveckling kan komma till stånd på detta område.

Vi vill dock stryka under att även gruppboendet måste vara ett själv- ständigt boende. Om gruppbostaden skall fungera för ett självständigt boende vari den boendes integritet är skyddad, måste avvägningen mellan privata och gemensamma utrymmen göras mot bakgrund av t. ex. gruppens storlek och föreställningar om hur gruppen skall fungera. Vid plane- ringen av gruppbostäder är det också nödvändigt att ta särskild

hänsyn till de boendes integritet, så att bostadsutformningen och/eller ljudisoleringen ger möjlighet till eget liv i ostördhet i de privata delarna av gruppbostaden.

9.4. Krav på arbetsmiljö m.m.

I rapporten anges att det inte finns några generellt verkande arbets- miljökrav som riktas mot bostaden i de fall då den också är arbetsplats för vård- och servicepersonal. Så är ej heller fallet med krav som hänför sig till önskemålet att bedriva en effektiv och ändamålsenlig vård.

Inget har förts fram som tyder på att några direkta konflikter förelig- ger mellan sådana krav och boendekraven. De kvalitetskrav som ovan diskuteras är till gagn såväl för den boende som för dem som skall arbeta i bostaden. Studier av hemvårdspersonalens arbetsmiljö (Beskrivning av hemvårdspersonalens arbetsmiljö med avseende på ansträngande arbetsmoment vid personförflyttningar, ASS, undersöknings- rapport 1980: 2) visar att det främst är hygienutrymmetS'storlek och utformning samt möjligheterna att nå sängen för lyft och bäddning som medför problem.

Vi vill dock framhålla att, om målkonflikter skulle uppstå, bostads- kraven självklart måste vara överordnade arbetsmiljökraven. De eventuella negativa arbetsmiljökonsekvenserna av detta får kompenseras på annat sätt.

utflyttning av vård-, omvårdnads- och serviceverksamhet till bostads- områdena innebär även ett ökande behov av personalutrymmen i bostadsom- rådena. Byggbestämmelserna innehåller inga krav på i vilken omfattning sådana utrynmen skall finnas. Enligt vår uppfattning kan några generel- la krav med den innebörden inte heller ställas i byggbestämmelserna. Det måste vara en uppgift för kommunerna att i sin planering för bostadsförsörjning, äldreomsorg etc. beakta behovet av utrymmen för personal m.m.

Krav kan emellertid ställas med stöd av såväl byggnads- som arbetsmil- jölagstiftningen på utformningen av sådana utrymmen.

9.5. Den yttre miljön

Den yttre miljöns innehåll och utformning har stor betydelse för i vilken utsträckning människor som har funktionsnedsättningar eller behov av hjälp och stöd kan bo självständigt med möjligheter att leva ett aktivt liv.

Regler för den yttre miljöns utformning finns i byggnadsstadgan. Dessa är mycket allmänt hållna. Mer preciserade krav ställs bara på byggnader och vissa anläggningar och på hur tomten i anslutning till en byggnad skall vara anordnad. Vissa råd och riktlinjer rörande trafikmiljöns utformning har utfärdats av berörda myndigheter, bl.a. planverket, vägverket och kommunförbundet.

Önskemål om att ytterligare krav skall ställas på den yttre miljöns utformning har tidigare framförts, bl. a. i anslutning till arbetet med en ny plan- och byggnadslagstiftning. Det förslag som nu behandlas i lagrådet är utformat så att det ger kommunerna ökade möjligheter att kräva åtgärder på enskilt ägd mark och att samordna miljöutformningen på sådan mark över vilken kommunen har rådighet.

Den uppmärksamhet som bl.a. handikapp- och pensionärsorganisationerna sedan många år har riktat mot den yttre miljöns tillgänglighet har lett till en starkt ökad medvetenhet om dessa frågor i flertalet kmnnuner. Fortfarande är emellertid bristerna stora i många stadsdelar och bostadsområden. En del av dessa brister är dyra och tekniskt komplice- rade att åtgärda, men många är relativt enkla och kostar ofta inte mer än kunskap och omtanke. Många brister är av det slaget att de kan undanröjas i samband med ordinarie underhållsåtgärder.

Bristerna i den yttre miljöns tillgänglighet berör många olika handikappgrupper. För att analysera vilka krav som bör ställas på miljön kan dessa grupper sammanföras till fyra kategorier med likartade behov, nämligen människor med;

- rörelsehinder i ben eller armar (att ta sig fram gående och i rullstol, att hålla balansen, att öppna dörrar etc.) - nedsatt orienteringsförmåga p.g.a. synskada, utvecklingsstörning senil demens etc. (orienterbarhet, tydlighet och konsekvens)

- nedsatt hörsel (ljudklimat)

- allergiker (vegetation, byggnadsmaterial).

Den yttre miljön bör vara utformad så att den inte reser onödiga hinder för människor med dessa slag av funktionshinder att klara av att ta en promenad, att köpa dagligvaror, att ta sig till bilen eller bussen eller nå andra väsentliga målpunkter i närmiljön. Det har också stor betydelse för dessa grupper att miljön är utformad så att den inte ger upphov till känslor av otrygghet och isolering.

För att den yttre miljön skall kunna uppfylla de krav vi nu har nämnt krävs en fortlöpande uppmärksamhet på dessa frågor från såväl kommuner— nas som olika fastighetsägares sida. Behovet av att utveckla och sprida kunskap är stort inom detta område. Regeringen har därför nyligen, mot bakgrund av bl.a. vad som framkommit i vårt arbete, uppdragit åt sta- tens planverk att börja en utvecklings— och informationsverksamhet inom detta område. I de riktlinjer för arbetet som regeringen har angett framhålls bl.a. att de gamlas och handikappades behov särskilt skall uppmärksammas. Syftet är att medverka till en utveckling där dessa gruppers mera speciella behov kan utnyttjas för att uppnå en sådan utveckling av den offentliga miljön som uppskattas av alla. Därigenom bör förståelsen för dessa behov kunna ökas och utvecklingen drivas med större kraft.

10 BOSTADSFINANSIERING

Vanliga bostäder och bostadsmiljöer byggs eller byggs om och förbättras till största delen med hjälp av statliga lån och bidrag. Olika typer av servicebostäder och gemensamma utrymmen i anslutning till dessa byggs likaså med statlig finansiering. För lån till bostadsutrymmen lämnas räntebidrag. Med bostad jämställs också under vissa förutsättningar vissa bostadsanknutna gemensamhetsutrymmen för begränsade grupper och hushåll. En förutsättning för att lokaler ska få belånas är i princip att de fyller ett normalt behov av boendeservice och i huvudsak är avsedda för dem som bor i området. För lån till lokaler lämnas inte

räntebidrag.

Genom den omorientering av bostadspolitiken som skett genom det nyligen antagna bostadsförbättringsprogrammet ( prop. 1983/84:40 bilaga 9) har förutsättningar skapats för en mer aktiv förnyelse och utveckling av bostadsområdena. Vi vill också erinra om bostadskommitténs uppdrag vari bl.a. ingår att se över bostadsfinansieringen. När det gäller sådana nya boendeformer för dem som behöver ett stort mått av vård, omvårdnad och service, vilka planeras som direkta ersättningar för långvårdens och psykiatrins institutioner, har vi emellertid kunnat konstatera att förutsättningarna för statliga lån och bidrag till byggandet är oklara.

Vi har tidigare angett de krav som enligt vår mening bör vara uppfyllda för att det skall vara fråga om en bostad. I avsnitt 2.1.1 har vi prin- cipiellt diskuterat de begrepp och definitioner som är tillämpliga på olika bostadsformer. Vi har också pekat på tre centrala och princi- piellt viktiga distinktioner, nämligen självständigt boende - institu- tionsboende, pennanent bostad - tillfällig bostad och berört begreppen stödbostad och gruppbostad.

Kriterierna för vad som skall betraktas som en bostad i det statliga bostadsfinansieringssystemet är och bör enligt vår mening också i fort- sättningen vara att det är fråga om utrymmen för permanent boende (års-

bostaden) och att boendet är självständigt i den mening som vi angett i avsnitt 1.1. Vidare skall bostaden vara väl integrerad i närmiljön och den personliga integriteten skyddad. Såväl vanliga bostäder som grupp- bostäder kan belånas med statligt bostadslån. Det utgör inte något hinder att en kommun eller ett landsting är ägare till bostäderna.

I bostadsfinansieringsförordningens tillämpningsföreskrifter anges som ett villkor för statliga bostadslån att självständigt boende skall vara garanterat genom hyreskontrakt av normalt slag. Detta gäller dock inte sådana lägenheter i vanliga bostadsområden som förhyrs eller ägs av kommun eller landsting för att övergångsvis eller permanent användas för personer med psykiskt, fysiskt eller socialt handikapp. Med hyres— kontrakt av normalt slag avses dels upplåtelse med bostadsrätt som är förenliga med hyreslagen, dels upplåtelse med bostadsrätt enligt bo- stadsrättslagen. Enligt vår mening bör huvudprincipen vara att bosta- den, för att vara berättigad till statliga bostadslån, skall upplåtas på ett sådant sätt att de boende omfattas av samma rättigheter och skyldigheter som boende i allmänhet. Vi återkommer i kapitel 11 till dessa frågor.

I det följande redogör vi närmare för det nuvarande bostadsfinansie- ringssystemets utformning och hur det kan bidra till en önskvärd ut- veckling av boendet. Vår slutsats är att redan gällande finansierings- regler ger goda möjligheter att stödja en sådan omstrukturering av värden som vi önskar. Endast i några fall har vi funnit det motiverat att föreslå en vidgad stödgivning.

De statliga lån och bidrag som är av särskilt intresse i detta samman- hang är

. bostadslån

. förbättringslån

. bostadsanpassningsbidrag och bostadsanpassningslån

. boendemiljöbidrag

. bidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder . bostadsbidrag och bostadstillägg.

10.1. Bostadslån

Bostadslån, som alltså i princip är förbehållet permanentbostäder, ges till nybyggnad och ombyggnad av själva bostäderna, komplettering med och ombyggnad av gemensamhetslokaler, lokaler för boendeservice i bo- stadsområden samt åtgärder i utemiljön. Vid ombyggnad har nyligen, som en grundprincip, fastlagts att bostäderna skall vara äldre än 30 år och inte ombyggda under de senaste 30 åren. Vissa undantag från denna grundprincip görs dock bl.a. om lägenheten inte har lägsta godtagbara standard, om det finns sociala problem eller tomma lägenheter i området, om bostäder byggs om till lokaler för boendeservice eller vid installation av hiss.

Principen att bostäderna skall vara äldre än 30 år reser enligt vår bedömning inte några hinder för lån till ombyggnad av ålderdomshem, sjukhem o. likn. till bostäder. Vi har dock erfarit, bl.a. genom en framställning från bostadsstyrelsen, att den lånebestänmelse som skall ge uttryck för denna princip inte är informerad så att lån i dessa fall kan lämnas. Vi föreslår därför att bestämmelsen ändras så att det klart framgår att den endast skall tillämpas vid ombyggnad av utrymmen som redan före ombyggnaden är bostadsutrymmen.

Bostadslån med räntebidrag ges, förutom till själva bostäderna, även till vissa gemensamma utrymmen. Gränsen för rätten till räntebidrag dras i princip mellan bostadsutrymmen och övriga utrymmen. s.k. närlo- kaler behandlas f.n. som bostadsutrymmen och medges räntebidrag. För närlokaler får avsättas 2 mZ/hushåll. I kollektivhus, servicehus för äldre och handikappade m.m. betraktas även sådana utrymmen som kök, hobbyverkstäder, reception, personalrum, ekonomilokaler och kommunika- tioner som bostadsutrynmen. Totalt kan en lokalyta på 10 mz/lägenhet ges räntebidrag i dessa fall. Den betjänade gruppen får emellertid inte överstiga 100 hushåll, utom när det är fråga om kollektiva boendeformer med allsidig hushållssammansättning då gruppen får vara större.

För lokaler i servicehus för äldre gäller alltså gränsen 100 hushåll. I ett servicehus kan således upp till 1 000 m2 lokalyta ges räntebi- drag.

let för att spridas i bostadsområdena. Små friliggande personallokaler för hemtjänsten medges inte räntebidrag medan motsvarande lokaler för- lagda till ett servicehus ofta ges räntebidrag. Även andra gränsdrag- ningsproblem uppkommer i boendeformer av typ gruppboende med ett stort inslag av vård och omsorg.

Frågan om hur gränsen skall dras mellan bostäder, bostadskomplement och lokaler är ständigt aktuell. En successiv glidning har skett i tillämp- ningen mot allt mer räntesubventionerade ytor. Den stimulans till att knyta servicelokaler till institutionsliknande bostadsformer som detta i praktiken har inneburit är olycklig. Det finns därför skäl att marke- ra gränserna klart (se avsnitt 10.1.3). De medel i form av räntebidrag som sparas genom en sådan snävare tillämpning bör omfördelas till ända- mål som är angelägna att stödja mot bakgrund av de mål vi har ställt

upp.

I det följande redovisar vi vad som bör krävas för att bostadsfinan- sieringssystemet skall vara tillämpligt på byggandet av bostadsformer med stor vårdinsats.

10.1.1. Boåtgdgng_gtpndapg

Vi anser att den minimistandard som idag tillämpas för statliga bostadslån för bostäder i allmänhet, inte bör underskridas då man bygger bostäder för gamla, handikappade eller andra människor med behov av särskilt stöd. Dessa grupper tillbringar en större del av sin tid i bostaden än andra och bör därför inte ha en sämre standard.

Vi har tidigare konstaterat att huvudmännen för vården har haft en strävan att hålla ihop den i stora enheter. Detta är enligt vår mening inte förenligt med målen om ett normaliserat och integrerat boende för äldre och handikappade. Institutioner och institutionsliknande bostads- former bör därför inte heller i framtiden kunna byggas med stöd av det statliga bostadsfinansieringssystemet. En ombyggnad av institutioner bör få statligt stöd endast om den leder till en i alla avseenden full- god bostadsstandard. Detta krav bör inte hindra att hänsyn tas till förutsättningarna i de enskilda fallen. Vissa villkor måste dock stäl-

las beträffande bostadens standard och integrering i närmiljön. För att bostadslån skall lämnas bör samma krav på fullvärdig bostad, permanent bostad och självständigt boende ställas som vi angett i avsnitt 2.1.1.

Vi finner det nödvändigt att ett material med exempel på ombyggnad av institutioner till bostäder utarbetas. Särskilt bör då uppmärksammas att ålderdomshem och sjukhem som ligger utanför tätort och har dålig tillgång till vanlig boendeservice i regel är olämpliga att bygga om.

Vi vill vidare understryka vikten av att de projekt som tas fram ger möjligheter till ett allsidigt användande av bostäderna. Det bör därför ankomma på kommunerna att med sitt ansvar för såväl miljö som bostads- försörjning bevaka bostadskvaliteterna och bestämma om lägenhetssamman- sättning. Kommunerna bör också ha rätten att förmedla bostäderna. Såväl kommunerna som länsbostadsnämnderna bör följa utvecklingen inom detta område.

Enligt nuvarande låneföreskrifter gäller att en bostad skall innehålla minst 1 rum och kök alternativt 1 1/2 rum och kokvrå för att räknas som bostad i bostadslånesammanhang. När det gäller gruppbostäder godtas en lägre privat standard om den är kompletterad med gemensamma utrymmen.

I kapitel 9 har vi behandlat frågan om ytnormer. Utifrån vad som be- skrivits där föreslår vi att i stället för den i låneföreskrifterna använda normen 1 rum och kök begreppet fullvärdig bostad bör användas.

Härmed avser vi då en bostad som uppfyller alla gängse funktionskrav. I det hittillsvarande arbetet har ingenting framkommit som motiverar standardskillnader med hänsyn till vårdens omfattning och innehåll. De stora skillnader som existerar idag är resultatet av historiska och ekonomiska faktorer samt skilda huvudmannaskap.

Standardskillnader av detta slag strider mot målet om kvarboende. Något förenklat innebär dessa skillnader att en äldre och/eller handikappad människa, när vårdbehovet ökar förutsätts flytta till en boendeform med lägre bostadsstandard, detta trots att det är klarlagt att varje sådan flyttning innebär starkt försämrade möjligheter att klara sig själv.

Ytterligare ett argument för att inte acceptera lägre standard i bostä- der som är avsedda för särskilt vårdkrävande människor är att använd- ningssättet bör vara flexibelt. Det kan här vara fråga om relativt oprövade boendeformer och behoven och lösningarna kan variera över tiden. Genom att grundläggande krav på bostadsstandard är uppfyllda kan bostäderna ställas till övriga bostadsmarknadens förfogande utan större ändringar.

När det gäller gruppbostäder för exempelvis åldersdementa, svårt ut- vecklingsstörda m.fl. bör den totala lägenhetsytan disponeras så, att de gemensamma utrymmena kompletterar den privata delen av bostaden på ett sådant sätt att alla väsentliga bostadsfunktioner blir tillgodosed- da. Vi vill dock understryka att stor omsorg måste ägnas åt utform- ningen av den privata delen. Den fyller andra funktioner än vad ett rum i en sedvanlig familjebostad gör. Bl.a. måste behovet av ljudisolering beaktas.

Gruppboendet kräver större lägenheter, väl integrerade i vanlig bebyg- gelse. De torde som regel hyras eller ägas av kommun eller landsting och upplåtas i andra hand till de boende. I vissa fall behöver vård- eller hjälppersonal finnas dygnet runt varför även personalrum måste finnas i anslutning till lägenheten. Erforderliga personallokaler bör finansieras som boendeservicelokaler, dvs. räntebidrag bör inte läm- nas.

Det är enligt vår mening viktigt att utvecklingen av olika former av gruppboende följs upp i syfte att få ett erfarenhetsunderlag som kan ligga till grund för fortsatta överväganden vad gäller utformning och standard. Information om goda lösningar bör utarbetas. Det kan vara lämpligt att bostadsstyrelsens bostadssociala råd i samråd med berörda handikapp- och pensionärsorganisationer speciellt följer denna fråga.

10.1.2. Bogtädgr_f_ör_aylöspigg_ogh_särgk_i_lg gmyåpdpag

Vi har tidigare redogjort för att statliga bostadslån och bidrag i princip är förbehållna permanentbostäder. Enligt vår mening bör denna princip gälla även framgent. Det finns emellertid fall då undantag från denna princip måste kunna göras.

Som ett stöd för kvarboende används i vissa bostadsområden permanent- bostäder som s.k. avlösningslägenheter och små omvårdnadslägenheter. Dessa lägenheter är till för att personer som behöver mycket hjälp och stöd ska kunna vistas där när anhöriga behöver en tids vila. Vistelse- tiden är i regel begränsad till högst någon månad. I övriga avseenden uppfylls villkoren för statliga bostadslån. Dessa bostäder bör enligt vår mening jämställas med sedvanliga permanentbostäder och kunna få bostadslån med räntebidrag. Detta torde för övrigt förekomma redan idag, då lägenheter i vanlig bostadsbebyggelse ofta hyrs för ändamålet. En förutsättning för att lån och räntebidrag ska lämnas bör dock vara att lägenheterna har en sådan standard att de kan användas som vanliga bostäder, när behoven ändras.

10.1.3. Fipapsiepipg_av_lgkplgrjgr _s_e£vl'cg EJ";

Vissa gemensamma utrymmen i bostadsområden medges f.n., som vi tidigare redovisat, bostadslån med räntebidrag. Villkoren finns angivna i före- skrifterna till 2 S BFF och innebär bl.a. att högst 100 hushåll får betjänas, att högst 10 m2 per lägenhet får räknas som bostadsutrymme samt att bostäderna ska ligga inom nära gångavstånd från de gemensamma utrynmena. Många av dessa lokaler torde vara kommunala servicelokaler.

Det kan emellertid ifrågasättas om räntebidrag skall ges till anlägg- ningar av detta slag. Intentionerna med räntebidraget är bl.a. att hålla nere hushållens bostadskostnader. Utvecklingen mot att lokaler ges räntebidrag i ökad utsträckning bör enligt vår mening brytas.

Som grundprincip bör i framtiden gälla att rätten till räntebidrag förbehålls sådana gemensamma utrymmen som ingår i hyresförhållandet för bostadslägenheten, bostadsrättsupplåtelsen eller dylikt och därmed betalas av de boende via hyran eller avgiften för bostaden. Undantag från grundprincipen bör enligt vår mening bara medges under en över- gångstid och då endast för att göra det möjligt att fullfölja projekt som med utgångspunkt i hittillsvarande tillämpning fortskridit så långt att kostnadsförutsättningarna inte kan ändras utan att allvarliga olägenheter uppkommer. Lämpligen bör gränsen sättas vid sådana projekt

där ansökan om lån inkommit till förmedlingsorganet före den 1 januari 1985.

Vi beräknar att den besparing som staten gör i form av minskade ränte- bidrag till följd av nyss nämnda förslag uppgår till ca 5-10 milj.kr. det första året och att besparingarna ökar varje år därefter. Efter fem år kan besparingen beräknas uppgå till ca. 35 milj.kr.

10.1.4. Eöpbgrgdglgep pv_förpygl5eåtgä£dgp

Vi har tidigare framhållit att det är angeläget att förnyelseåtgärder planeras omsorgsfullt och att särskild uppmärksamhet behöver ägnas åt förhållandena för de boende under den tid då förnyelsearbetet genom- förs.

Enligt vår mening bör sådana merkostnader som uppstår till följd av att de boende ges extra stöd för att bo kvar i lägenheten eller i tillfäl- liga bostäder i området under ombyggnadstiden kunna belånas på sedvan- liga villkor. Så är inte fallet idag. Det är svårt att beräkna de ökan- de kostnaderna för detta.

10.2. Bidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder

10.2.1. Bigrgg_för_ips_tallgtiop gv_hisi m._m_._

I syfte att öka tillgängligheten för äldre och handikappade i framför allt det äldre bostadsbeståndet har ett tillfälligt bidrag införts. Bidraget är avsett i första hand för hissinstallationer i trevånings- hus. För vart och ett av åren 1984-1986 har i statsbudgeten avsatts IOO milj.kr. Bidraget söks av kommunerna som förutsätts själva bidra med minst 20 % av kostnaden. Statsbidraget är 30 %.

Hissbidraget är för nytt för att några erfarenheter skall ha vunnits.

Det är angeläget att efter bidragsperiodens slut utforma permanenta finansieringsregler som stimulerar till ett ökat antal hissinstallatio- ner. Det bör därvid övervägas om inte de ordinarie finansieringsregler- na vid ombyggnad bör skärpas vad gäller exempelvis gäller ingångsvär- desbelåningen. Benägenheten att installera hiss i samband med ombyggnad

skulle enligt vår uppfattning öka om belåning av det s.k. ingångsvärdet endast var möjlig om huset efter ombyggnaden var försett med hiss.

Idag lämnas ett s.k. boendemiljöbidrag för förbättring av bristfälliga bostadsmiljöer i flerbostadshusområden med många outhyrda lägenheter och/eller sociala problem och i hyresområden där det finns ett boende- inflytande över förvaltningen och denna är decentraliserad. Bidraget kan i och för sig användas för att förbättra tillgängligheten för äldre och handikappade även om detta inte är huvudsyftet. Som regel torde även andra åtgärder förutsättas för att bidrag skall lämnas. Även styr- ningen av bidraget till vissa typer av områden utgör en begränsning. Ansökningarna om bbidrag uppgår f.n. till belopp som avsevärt översti- ger ramen för bidraget. Regeringen har möjlighet att vidga ramen om det behövs av sysselsättningskäl. Vid sådana vidgningar skall bidrag kunna lämnas även till bostadsrättslägenheter.

Som vi tidigare framhållit är det angeläget att inte enbart bostaden och entrén till den anpassas för att främja kvarboende. Kravet på an- passning gäller i lika hög grad den omgivande miljöns tillgänglighet och användbarhet för äldre och handikappade. Vad vi då närmast tänker på är behovet av att kunna ta sig till och in i butikslokaler, fritids- lokaler och liknande.

Vi anser inte att boendemiljöbidragets tillämpningsområde bör vidgas till åtgärder av detta slag. I stället bör särskilda medel anvisas för ändamålet. Vi föreslår att årligen 10 milj. kr. anvisas för åtgärder som förbättrar tillgängligheten i den yttre miljön för äldre och handi- kappade. Vi menar vidare att investeringar av detta slag väl lämpar sig att användas i sysselsättningsskapande syfte och att regeringen därför bör utverka riksdagens bemyndigande att överskrida ramen om det är befogat av sysselsättningsskäl.

Bidraget bör reserveras för åtgärder på tomtmark. Staten bör svara för 30 % av kostnaden för åtgärden. Ett villkor bör vidare vara att kommu- nen svarar för minst 20 %. Återstående del bör falla på fastighetsäga- ren. Som villkor för bidraget bör vidare gälla att kommunen i en områ-

desvis planering har tagit fram en tillgänglighetsplan för bostadsområ- det.

Avslutningsvis vill vi framhålla att ombyggnads- och upprustningsarbe- ten som främjar tillgängligheten i bostädernas närmiljö, både på allmän gatumark och på tomtmark, också torde kunna utföras som beredskapsarbe- ten eller av ungdomslag (se avsnitt 8.4).

10.3. Förbättringslån

Förbättringslån lämnas för modernisering av dåliga bostäder i en- och tvåfamiljshus som bebos av personer som har fyllt 60 år, av handikappa- de m.fl. Långivningen, som riktar sig till låginkomsttagare, har mins- kat kraftigt. Det troliga är att förbättringsåtgärder numera i stor utsträckning finansieras med bostadslån.

Under år 1984 genomför bostadsstyrelsen i samarbete med Svenska kommun- förbundet en kampanj för att informera dem som är berättigade till förbättringslån om möjligheten att få lån. Våren 1984 beräknades ca 15 000 pensionärshushåll i princip vara berättigade till förbättrings- lån.

Enligt vår uppfattning behöver inga ytterligare åtgärder vidtas för att sprida kännedom om förbättringslåneverksamheten.

10.4 Bostadsanpassningsbidrag och - lån

Bostadsanpassningsbidraget har nyligen varit föremål för en översyn (Ds Bo 1981:5, Översyn av reglerna om stöd för individuell anpassning av bostäder). Målet för översynen var att göra bidragssystemet effekti- vare så att samhällets stöd till individuell handikappanpassning av bostäder kunde utnyttjas på ett smidigt och ändamålsenligt sätt. Bi- dragsverksamheten kartlades och utvärderades. Kartläggningen genom- fördes av handikappinstitutet. Översynen föranledde vissa regeländ- ringar samt ett beslut om att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1984 skall avgöra sådana bidragsärenden som inte är kombinerade med någon

form av statligt lån ( prop. 1981/82:126 , CU 29, rskr 305). Vidare till- delades bostadsstyrelsen särskilda medel för att utbilda personal inom landsting och kommuner och vid länsbostadsnämnderna som har att infor- mera om och handlägga ärenden om bostadsanpassning.

Bidrag och lån lämnas för pnpaåspipg_ay_pepmpngntbgstägep som bebos av handikappade. Avsteg från bestämmelsen om permanentboende kan göras i två fall. Om föräldrar till ett handikappat barn inte bor tillsammans men har gemensam vårdnad om barnet kan båda få sina bostäder anpassade till barnet. Vidare lämnas bidrag för s.k. avlastningsfamiljers bostä— der. Med avlastningsfamilj avses en eller flera personer som regelbun- det under vissa perioder tar hand om ett svårt handikappat barn i sin bostad. vi föreslår att denna möjlighet utvidgas till att gälla anpass- ning av alla bostäder som används för avlösning och särskild omvård- nad. Det är emellertid svårt att uppskatta kostnaderna för detta.

Frågan om bidrag för gnpagspipg_ay_fritidgbgspägep har tagits upp vid flera tillfällen, bl.a. i motioner till riksdagen. Senast övervägdes den av fritidsboendeutredningen. I sitt betänkande (SOU 1982:23) före- slog kommittén att statligt stöd skulle ges för anpassning av fritids- hus som disponeras av hushåll där någon medlem har nedsatt rörelse- eller orienteringsförmåga. Frågan har inte blivit föremål för fortsatt behandling. Enligt vår uppfattning är det nödvändigt att de resurser som under de närmaste åren kan avsättas för handikappanpassning används för att förbättra standarden i det permanenta boendet och i den gemen- samma fritidsmiljön. Anpassningen av privata fritidsbostäder har enligt vår bedömning en lägre angelägenhetsgrad.

Bidrag ges normalt till hela den godkända kogtpagep för anpassningsåt- gärderna. För standardhöjande åtgärder är bidraget maximerat till 20 000 kr. - för kostnader därutöver kan ett s.k. bostadsanpassningslån lämnas. Några ändringar av dessa regler behöver enligt vår mening inte göras. Vissa svårigheter föreligger dock att avgränsa vad som är nöd- vändiga anpassningsåtgärder från vad som är normal överstandard. Detta gäller särskilt då det är fråga om ökning av utrymmena i bostaden. Bostadsstyrelsen har regeringens uppdrag att utarbeta ett informations- material till ledning för handläggningen om ärenden av bostadsanpass-

ningsbidrag, m.m.

I prop. 1981/82:126 (sid 16) uttalade dåvarande departementschefen att effekten av de ändrade stödreglerna och av decentraliseringen borde gtyäpdgrgs för att bl.a. ge underlag för en bedömning av om kommuner och landsting bör svara för en viss del av kostnaderna för stödet. Vi vill för vår del redan nu deklarera att vi anser att kommunerna med sina möjligheter att göra en helhetsbedömning av den handikappade per- sonens situation är bäst lämpade att svara för beslut om stöd till bostadsanpassning. Det är då enligt vår mening naturligt att kommunen också har ett ekonomiskt ansvar för de beslut som fattas. Enligt vad vi har erfarit avser bostadsstyrelsen att påbörja utvärderingen under innevarande budgetår. Vi finner det angeläget att resultaten föreligger i sådan tid att frågan om det framtida kostnadsansvaret kan behandlas av riksdagen vid 1985/86 års riksmöte.

Bidrag lämnas f.n. under vissa förutsättningar vid ny- och ombyggnad för sådan gepepell_hgngikappgnpagspipg som inte omfattas av bestämmel- serna i byggnadsstadgan. För att bidrag skall lämnas skall det enligt bostadsstyrelsens föreskrifter vara fråga om sådana speciella åtgärder som är nödvändiga för att tillgodose behovet för en viss grupp av handikappade, t.ex. i speciallägenheter för svårt handikappade. När det är fråga om generella anpassningsåtgärder i övrigt skall dessa i regel inräknas i låneunderlaget för bostadslånet. Dessa regler är inte helt entydiga och praxis tycks variera länsbostadsnämnderna emellan. Bl.a. är det oklart hur sådana anpassningsåtgärder som vidtas i förebyggande syfte skall finansieras.

Idag lämnas bidrag för sådana individuella pnpagspipggåpgärgep inom och i anslutning till bostadslägenheten som behövs för att den skall vara ändamålsenlig som bostad för den handikappade. I första hand skall den handikappades grundläggande behov i bostaden tillgodoses, dvs. av att kunna sova, vila, sköta sin hygien och laga mat i bostaden samt för- flytta sig för att göra detta.

En anpassning av bostaden är emellertid ofta en av flera åtgärder för att åstadkomma en fungerande boendesituation för människor med funk- tionsnedsättningar. Åtgärderna i bostaden måste t.ex. ofta kompletteras med hemtjänst, färdtjänst eller personlig hjälp. Om t.ex. ett kök har anpassats till den handikappades speciella behov kan det leda till att

arbetsförhållandena försvåras för anhöriga, hemtjänstens personal eller andra som hjälper den handikappade i bostaden. Vi föreslår därför att ett förtydligande av bestämmelserna görs så att det klart framgår att bostadsanpassningsbidrag skall kunna lämnas för sådana merkostnader som uppkommer av att åtgärderna skall tillgodose såväl den handikappades som hjälparens behov.

Med hänsyn till behovet att systematiskt och i förebyggande syfte kunna anpassa hela eller delar av bostadsområden till äldres och handikappa- des behov föreslår vi att bostadsstyrelsen får i uppdrag att se över tillämpningsföreskrifterna vad gäller statens stöd till handikappan- passning av bostäder och närmiljö.

10.4.2. Allepgisgngring

Allmänt gäller för bostadsanpassningsbidraget att stöd inte lämnas för lösa inventarier. Hit hör också vissa tekniska hjälpmedel som det är landstingens uppgift att tillhandahålla. Vad gäller allergisanering lämnas bidrag för att byta ut eller avlägsna sådant material som inne- håller allergiframkallande ämnen, t.ex. heltäckningsmattor och tapeter. Bidrag lämnas dock inte för utbyte av lösa inventarier. För att nå en fullständig allergisanering kan emellertid även möbler och vissa andra lösa inventarier behöva bytas ut. Det kan i vissa fall bli fråga om ett omfattande utbyte av möbler och andra inventarier som kan orsaka stora kostnader för den enskilde.

Enligt vår bedömning kan behov föreligga även för andra handikappade att behöva byta ut möbler och vissa inventarier. Vi tänker då närmast på personer med rörelsehinder samt synskadade. De svårigheter som är förknippade med att kunna bedöma det faktiska behovet i det enskilda fallet talar för att bidrag som hittills inte skall lämnas för utbyte av lösa inventarier. Enligt 6 S socialtjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självstän- digt liv.

Socialtjänsten kan i den mån en handikappad person saknar ekonomiska möjligheter att inreda sin bostad på ett tillfredsställande sätt, här erbjuda ekonomiskt stöd.

10.4.3. Åtgråtgilningspigrg

En förutsättning för att bostadsanpassningsbidrag skall beviljas är att fastighetsägaren skriftligen godtar att den handikappade inte skall behöva återställa lägenheten i ursprungligt skick vid avflyttning eller i annat fall. I flera fall har fastighetsägaren av ekonomiska skäl inte ! ansett sig kunna tillgodose detta krav.

Frågan behandlades senast i samband med översynen av bidraget (Ds Bo 1981:5). Någon ändring av bestänmelserna ansågs då emellertid inte erforderlig. Situationen ter sig annorlunda i dag. Om målen för ett bättre äldreboende skall främjas behöver allt fler anpassningsåtgärder vidtas i bostäder, bostadshus och boendemiljöer. Problemen kommer då att öka.

Grunden för att en fastighetsägare motsätter sig att anpassningsåtgär- der vidtas ligger på det ekonomiska planet. En fastighetsägare kan ibland drabbas av stora kostnader för att återställa en lägenhet i normalskick.

Om fastighetsägarna kan erbjudas ersättning för större återställnings- kostnader borde möjligheterna att träffa överenskommelser om anpassning underlättas väsentligt. Vi föreslår därför att ett statskommunalt åter- ställningsbidrag tillskapas. Kostnaden för detta bör delas lika mellan staten och kommunerna. Som villkor för att få ett sådant bidrag bör gälla att kommunen erhåller anvisningsrätt till lägenheten. Om kommunen inte kan anvisa lägenheten till en annan handikappad eller bedömer att den utförda anpassningen inte kan utnyttjas bör fastighetsägaren få ett återställningsbidrag. Också en bostadsrättsförening bör kunna få ersättning men då enbart för sådana åtgärder som berör de gemensamma delarna av fastigheten. Ersättning bör dock i samtliga fall lämnas endast om kostnaden överstiger 1 000 kr.

Kostnaderna för detta är emellertid svåra att uppskatta. Vi beräknar statens kostnader för ett sådant återställningsbidrag till ca 5 - 10 milj.kr. per år. Kommunernas kostnader blir likaledes ca 5 - 10 milj.kr.

10.5. Finansiering av trygghetslarm

Bostadslån med räntebidrag kan lämnas för installation av trygghets- larm. Möjligheten att belåna trygghetslarm gäller emellertid endast fasta system. De mobila system som har utvecklats och som kopplas till telefonnätet kan däremot inte belånas med statligt bostadslån.

Det har i olika sammanhang diskuterats om lån och bidrag skulle kunna lämnas i större utsträckning än hittills. Antingen skulle då de mobila systemen kunna jämställas med fasta system och således belånas med statligt bostadslån eller också skulle bostadsanpassningsbidrag lämnas till båda systemtyperna. Frågan har nyligen behandlats av riksdagen.

I prop. 1983/84z9 om statsbidrag till barnomsorg och social hemhjälp framhöll chefen för socialdepartementet bl.a. att med det förslag till nytt system för statsbidrag till den sociala hemhjälpen som lades fram i propositionen skulle kommunernas möjligheter att utföra social service med statligt stöd vidgas. Syftet var bl.a. att den nya bidrags- konstruktionen skulle medföra ökad frihet för kommunerna i valet av serviceform för äldre och handikappade. Det förordade bidragssystemet skulle bl.a. öppna möjligheter för kommunerna att använda bidragsmedlen till larmanordningar. Riksdagen hade inga erinringar mot vad som anför- des i detta avseende (SoU 12, rskr 43). Genom det nya bidragssystemet lämnar staten således stöd ötill larmanordningar oavsett typ. Detta innebär att det inte längre finns behov av att finansiera fasta trygghetslarm med bostadslån. Denna möjlighet bör således upphöra.

10.6 Individuellt bostadsstöd

Följande stödformer är av särskilt intresse för äldre och handikap- pade.

1) Kommunalt bostadstillägg som ges till personer som har ålderspen- sion, förtidspension (sjukbidrag), änkepension eller hustrutillägg. Bostadstillägget är inkomstprövat.

2) Bostadstillägg för handikappade som är till för att handikappade

eller personer med handikappade familjemedlenmar lättare skall kunna skaffa sig en lämplig bostad.

Kommunalt bostadstillägg lämnas efter grunder som kmnnunerna i hög grad själva bestänmer. Kommunen får ett statsbidrag på 25 % av kostnaderna. Ett villkor är att det kommunala bostadstillägget täcker minst 80 % av bostadskostnaderna inom vissa gränser. För bostadstillägg till kostna- der utanför dessa gränser ges inte statsbidrag.

Bostadstillägg för handikappade finansieras helt och hållet av kommu- nerna och reglerna bestäms således av kommunerna själva.

De individuella bostadsstöden kan inte alltid anses vara anpassade till de bostadskostnader som uppstår efter en ombyggnad. Rätten till stöd upphör ofta också vid längre tids vistelse på sjukhus eller annan in- stitution. I kapitel 13 föreslår vi att bl.a. frågan om hur olika av- gifts— och bidragssystem påverkas av våra överväganden skall studeras ytterligare.

10.7. Försöksverksamhet med en friare resursanvändning än dagens

I kapitel 8 har vi förordat att bostadsförbättringsverksamheten och andra insatser för äldre och handikappade planeras områdesvis så att alla konsekvenser för området som helhet kan överblickas. Detta innebär att val av åtgärder inte i första hand bör ske utifrån den enskilda fastighetens möjligheter utan utifrån de förutsättningar som finns att inom området som helhet tillgodose de boendes behov.

Noggranna avvägningar måste göras mellan olika slag av insatser. Finan- sieringsreglerna är utformade så att de skall ge utrymme för skilda prioriteringar. Det kan ändå inte uteslutas att reglerna för statlig finansiering styr på ett sätt som inte ger den bästa avvägningen med tanke på äldres och handikappades behov.

Våren 1984 godkände riksdagen (prop 1983/84:152, KU 32, rskr 368) rikt- linjer för en försöksverksamhet med ökad kommunal självstyrelse. Riks- dagen antog också förslag till lag om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation i högst nio kommuner och tre landstingskom- muner samt godkände att regeringen får göra avsteg från s.k. riksdags- bundna regeringsförfattningar. Försöksverksamheten skall pågå under en fyraårsperiod. Syftet är att pröva möjligheten att avsevärt öka den kommunala självstyrelsen. Genom försöksverksamheten skall bättre förut- sättningar skapas för kommuner och landstingskommuner att anpassa sina beslut och åtgärder till lokala förutsättningar och behov. Genom att den statliga regleringen avgränsas skall det bli möjligt att öka de enskilda människornas inflytande på den kommunala verksamheten samti- digt som samhällsresurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt.

I propositionen anger regeringen några huvudområden som bör kunna ingå i försöksverksamheten. De frågor som berörs gäller möjligheten att - slopa den traditionella, sektorsindelade nämnd— och förvaltnings- organisationen

- använda statsbidragen friare - pröva friare former för den kommunala planeringen - slippa underställa statliga myndigheter vissa kommunala beslut för fastställelse - få dispens från vissa föreskrifter som meddelas av statliga

myndigheter - befrias från viss statlig tillsyn i form av inspektioner.

I propositionen framhålls också att försöksverksamheten bör vara be- gränsad så att grundläggande krav inte åsidosätts när det gäller

- likvärdig standard och rättvist fördelad samhällsservice

- skydd för medborgarnas liv och hälsa

- skydd för särskilt utsatta grupper

- rättssäkerhet

Försöksverksamheten med ökad kommunal självstyrelse bör kunna utnyttjas också för att pröva en friare tillämpning av det statliga bostadsfinan- sieringssystemet inom bostadssektorn. Det kan gå till så att försöks- kommuner i samarbete med landsting, fastighetsägare och de boende inom ett bostadsområde eller kvarter inom ramen för försöksverksamheten med ökad kommunal självstyrelse tillsammans får ta fram ett samlat åtgärds- paket för att öka möjligheterna för äldre och handikappade att bo där. Staten bör då kunna tillhandahålla ekonomiska medel i en omfattning som ungefär svarar mot vad som kan beräknas för ett konventionellt projekt men överlåta åt kommunen att fördela medlen på det sätt den finner lämpligt med hänsyn till omständigheterna i det aktuella området. En förutsättning skall givetvis vara att försöksprojektet resulterar i samma boendefunktioner som ett konventionellt projekt. Beslut om avsteg och om tilldelning av medel för projekt inom försöksverksamhetens ram bör fattas av regeringen efter ansökan av kommunen.

Genom att kunna göra avsteg från vissa utformnings- och standardkrav inom finansieringsstödets ram ges kommunerna förutsättningar att kunna prioritera projekt i områden där åtgärderna ger de största och snabbaste effekterna. Genom att de ges ett självständigt och samlat ansvar för såväl byggnadsprojektet som de medel som ställs till förfogande för dess genomförande underlättas anpassningen till de lokala förutsättningarna och behoven, förenklas den administrativa hanteringen samt får kommunen större möjligheter att kunna föra projektet i hamn på det sätt och inom den tidsram som planerats. Samordning och samutnyttjande av resurser kan förutom effektivitet också innebära kostnadsbesparingar.

Det är enligt vår mening viktigt att kunna klarlägga dels vilka svå- righeter som en kommun kan ställas inför vid en friare resursanvänd- ning, dels vilka åtgärder som kommer att bedömas vara särskilt ange— lägna och således prioriteras. En friare resursanvändning bör också kunna ge erfarenheter av vilka regler som eventuellt är eller upplevs vara till hinders för det kommunala inflytandet över bostadsförsörj- ningen. En utvärdering bör ske med stöd av byggforskningsmedel eller på något annat sätt, exempelvis inom ramen för bostadsstyrelsens resur- ser.

11 VISSA FRÅGOR OM UPPLÅTELSE AV BOSTÄDER MED SPECIELL UTFORMNING M. M.

11.1. Allmänt

Ett av målen för vårt arbete är att alla människor skall ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad. Så får anses vara fallet för dem som bor i eget hus eller i en lägenhet som de själva hyr eller innehar med bostadsrätt. De rättigheter och skyldigheter som är förknippade med boendet i hyres— eller bostadsrättslägenheter är i stor utsträckning reglerade i 12 kap. jordabalken (hyreslagen) respek- tive bostadsrättslagen (1971:479) . Bostäder i s.k. insprängda pen- sionärslägenheter, pensionärshem och servicelägenheter upplåts ofta med hyresrätt, medan de som bor på sjukhem, långvårdskliniker, ålder— domshem och andra institutioner inte har någon motsvarande rätt till sin bostad. Även de psykiskt utvecklingsstörda och psykiskt sjuka som bor i olika former av gruppbostäder bor som regel utan egna hyres- avtal.

Att vissa bostäder för gamla och handikappade i dag upplåts utan någon självständig rätt till bostaden beror i första hand på att boendet är sammankopplat med vård. Som vi tidigare har angett är det numera en strävan att förändra dessa boendeformer genom att skilja bostads- och vårdfunktionerna åt. Bostaden blir på det sättet mer neutral i förhål- lande till vården. Därigenom skapas förutsättningar för att flera bostäder av denna typ kan upplåtas med exempelvis hyresrätt med den trygghet i besittningen som följer därmed. En sådan utveckling skulle enligt vår mening kunna bidra till att öka de boendes självständighet och integritet.

Vi har tidigare angett att den övervägande delen av de gamlas och handikappades bostadsbehov bör kunna tillgodoses inom ramen för det vanliga bostadsbeståndet. Den diskussion vi för i det följande tar sikte på de fall då vissa bostäder på ett mer genomgripande sätt har

utformats eller lokaliserats med tanke på de berörda gruppernas speciella behov.

Man kan till att börja med konstatera att redan i dag upplåts bostäder för gamla och handikappade med hyresrätt i olika boendeformer.

I vilken utsträckning denna ordning bör utökas är enligt vår mening beroende av flera faktorer. Grundinställningen är som nämnts att alla människor skall ha rätt till en egen bostad, där den boende är garan- terad de rättigheter som bl.a. hyreslagen ger. Samtidigt måste en avvägning göras mot det allmänna intresset av att bostäder som har särskilda egenskaper förbehålls dem som har behov därav. Lämpligheten av att en sådan bostad upplåts med hyresrätt är också beroende av i vilken mån en regelrätt uthyrning kan antas försämra möjligheterna för samhället att fullgöra sin skyldighet att bereda vård åt dem som av olika skäl inte själva kan ta ansvar för sin situation.

En annan omständighet som naturligtvis har stor betydelse i samman- hanget är boendets beräknade varaktighet. Om vistelsen, särskilt då den är kopplad till någon form av vård, beräknas bli kortvarig, kan det vara mindre lämpligt att ingå ett hyresförhållande för den till- fälliga bostaden. Den boende har i dessa fall i regel kvar sin ordina- rie bostad.

En avvägning mellan de nu redovisade aspekterna leder enligt vår mening till att besittningen av bostaden bör tryggas även för gamla och handikappade när det är fråga om självständigt boende i en perma- nentbostad. Däremot talar det mesta för att en sådan lösning är mindre lämplig då det är fråga om ett boende som inte är frivilligt eller om boendet ingår som ett led i en tidsmässigt avgränsad behandling eller om vården ställer sådana överordnade krav på boendet att det får ka- raktäriseras som ett institutionsboende. Bostädernas speciella utrust- ning eller utformning och vårdens omfattning bör däremot principiellt inte förhindra att bostaden upplåts på sedvanligt sätt, exempelvis genom uthyrning. Vi föreslår därför inte några speciella regler för upplåtelse av sådana bostäder. Vi har dock inte kunnat göra en fullständig genomgång av de konsekvenser för bl.a. huvudmännen för vården m.m. som kan komma att uppstå.

I följande avsnitt redogör vi för vissa bestämmelser i hyres- och bostadsrättslagstiftningen som är av särskilt intresse i detta samman- hang och beskriver hur de kan tillämpas.

11.2. Upplåtelse med hyresrätt

11.2.1. Räptgn_till jöplängning_gv_hyrgspvtale£

Det är självklart väsentligt att bostäder med speciella egenskaper och vårdresurser i första hand förbehålls dem som har särskilda behov av dessa egenskaper och den avsedda vården. Normalt sett finns det inte heller något intresse från den boendes sida att ha kvar en bostad som har stark anknytning till vård som vederbörande inte längre behöver. I vissa fall kan man dock tänka sig detta, t.ex. om bostaden har efter- traktade servicefunktioner som inte kan påräknas i ordinära lägenhe- ter, om den på annat sätt framstår som attraktiv eller om en alterna- tiv bostad saknas eller är svår att få.

Bostadshyresgäster har enligt 46 S hyreslagen s. k. besittningsskydd till lägenheten. Det innebär kortfattat att de under vissa förutsätt- ningar har rätt att, även om hyresvärden motsätter sig det, få hyres- avtalet förlängt om det sägs upp. Besittningsskyddet för hyresgästen grundas på en avvägning mellan dennes intresse av att få bo kvar och hyresvärdens intresse av att få disponera över lägenheten på annat sätt.

Inskränkningarna i besittningsskyddet har utformats som upphörsgrun- der, som vid en prövning i det enskilda fallet kan leda till att hy- resförhållandet inte förlängs. De besittningsskyddsbrytande situatio- nerna räknas upp i lagtexten (punkterna 1—9). Exempel på sådana si- tuationer är att huset skall rivas eller byggas om eller att lägenhe- ten inte längre skall användas som bostad. Inskränkningar gäller också för vissa typer av tjänstebostäder. Förutom deruppräknade situationer- na innehåller paragrafen en generalklausul (punkt 10), enligt vilken besittningsskyddet kan få vika, nämligen om "det - - - icke strider

mot god sed i hyresförhållanden eller eljest är oskäligt mot hyresgäs- ten att hyresförhållandet upphör". I dessa fall görs alltså en mera allmän intresseavvägning mellan hyresvärden och hyresgästen. Om en hyresgäst måste lämna sin bostad på grund av att huset skall byggas om innebär besittningsskyddet att hyresgästen om möjligt skall beredas tillfälle att efter ombyggnaden hyra en likvärdig lägenhet i huset. I annat fall är hyresvärden skyldig att ordna en likvärdig bostad. Tvis- ter om förlängning av ett hyresavtal avgörs av hyresnämnden. Nämndens avgöranden kan sedan överklagas till bostadsdomstolen.

En tillämpning av gällande bestämmelser innebär att hyresnämnden får avgöra frågan om besittningskydd från fall till fall. Om besittnings- skydd vid en sådan bedömning anses föreligga, kan hyresgästen alltså inte tvingas flytta när hyrestiden har gått ut.

vid tillämpning av generalklausulen i 46 5 första stycket 10 hyresla- gen skall de motstående intressena i besittningsskyddsärendet alltid vägas mot varandra. Det innebär bl.a. att hyresvärden alltid måste ha sakliga skäl för sin begäran att hyresgästen skall flytta. En omstän- dighet på hyresgästens sida som har betydelse i detta sammanhang är hyresgästens behov av den aktuella bostaden. Av betydelse vid avväg- ningen av hyresvärdens skäl gentemot hyresgästens intresse att få behålla lägenheten måste sakskälen ha sådan tyngd att det framstår som rimligt att hyresgästen får flytta. Bostadsläget på orten har också betydelse för hur intresseavvägningen kan komma att utfalla. Man kan utgå från att intresseavvägningen skulle utfalla till hyresgästens nackdel om han eller hon inte har behov av en speciell lägenhet i t.ex. ett servicehus utan i stället erbjuds en annan lägenhet som är godtagbar.

Enligt vår mening ger nuvarande bestämmelser i 46 S hyreslagen utrymme för en nyanserad bedömning.

En inte ovanlig situation är att kommunens socialförvaltning hyr ett antal lägenheter av en fastighetsägare och sedan upplåter dem i andra hand till äldre eller handikappade. Den boende står då i ett hyresför- hållande till socialförvaltningen. Den boendes besittningsskydd är i dessa fall beroende av att hyresförhållandet mellan socialförvalt-

ningen och fastighetsägaren består. Normalt torde man inte behöva befara några större olägenheter när socialförvaltningen eller liknande är andrahandsuthyrare. Det är emellertid allmänt sett önskvärt att så m