SOU 2005:25

Gränslös utmaning - alkoholpolitik i ny tid

Till statsrådet Morgan Johansson

Genom beslut den 15 januari 2004 bemyndigade regeringen statsrådet Morgan Johansson att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol i framför allt södra Sverige för att föreslå åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar (dir. 2004:3). Med stöd av bemyndigandet förordnade statsrådet Morgan Johansson samma dag riksdagsledamoten Kent Härstedt att vara särskild utredare.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 30 mars 2004 överåklagaren Sven-Erik Alhem, ämnessakkunniga Jenny Egermark, regionchefen Karl Gunnheden, ämnesrådet Gert Knutsson, sektionschefen Margareta Nyström, kriminalinspektören Bengt Rosberg och avdelningschefen Monica Widegren. Som experter förordnades samma dag samordnaren Ulla-Britt Hedenby, verksamhetschefen Göran Jönsson, enhetschefen Eva Renhammar, omvärldsanalytikern Morten Rud Pedersen och rektorn Anna Genfors.

Till huvudsekreterare förordnades den 16 februari 2004 fil.dr. Håkan Leifman och till sekreterare den 3 mars 2004 hovrättsassessorn Cecilia Ljung.

Utredningen har antagit namnet Alkoholinförselutredningen (S 2004:01).

Utredningen överlämnade i augusti 2004 sitt delbetänkande Var går gränsen? (SOU 2004:86).

Genom tilläggsdirektiv den 29 juli 2004 (dir. 2004:108) och den 13 januari 2005 (dir. 2005:4) har tiden för uppdraget förlängts.

Som ytterligare experter i utredningen förordnades den 6 oktober 2004 professorn Mats Berglund, konsulenten Charlotte Mårtensson, enhetschefen Marie Pauly och docenten Knut Sundell. Den 25 november 2004 förordnades ämnesrådet Monica Falck som sakkunnig i utredningen.

Utredningen får härmed överlämna sitt slutbetänkande Gränslös utmaning – alkoholpolitik i ny tid (SOU 2005:25).

Ett särskilt yttrande har gemensamt avgetts av experterna Marie Pauly och Eva Renhammar.

Utredningens uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2005

Kent Härstedt

/Håkan Leifman

Cecilia Ljung

Sammanfattning

Inledning

Anskaffningen av alkoholdrycker fortsätter att öka i Sverige främst till följd av den ökade införseln av alkohol. Alkoholinförselutredningen har fått i uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol i framför allt södra Sverige och föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning skapar.

Uppdraget

I föreliggande slutbetänkande redovisar utredningen en viss ytterligare kartläggning av anskaffningen av alkoholdrycker som främst avser tiden efter delbetänkandet och ger en kort beskrivning av vissa aspekter av svenska folkets dryckesmönster. Även utvecklingen av vissa problem relaterade till alkohol, främst uppgifter som framkommit efter delbetänkandet, tas upp. Utredningen behandlar vidare åtgärder för att minska alkoholkonsumtionen och dess negativa konsekvenser, främst genom insatser inom det alkoholförebyggande området. Även frågor om folköl, servering och tillsyn enligt alkohollagen behandlas i detta betänkande.

Kartläggning

Anskaffning av alkoholdrycker

Anskaffningen, och därmed sannolikt konsumtionen, av alkoholdrycker ökade under år 2004 med ca 2 procent till ca 10,5 liter ren alkohol (per invånare 15 år och äldre) jämfört med år 2003. Under de senaste 10 åren har anskaffningen av alkoholdrycker ökat med

ca 30 procent. Både den inhemska försäljningen av alkoholdrycker (genom ökad försäljning på Systembolaget och restauranger) och anskaffningen av alkoholdrycker från utlandet ökade under perioden 1996 till 2003. I antal liter var ökningen av den inhemska försäljningen ungefär lika stor som ökningen av den totala mängden oregistrerad alkohol (dvs. främst resandeinförsel, smuggling och hemtillverkning), nämligen ca 1 liter ren alkohol vardera. Det var först under år 2004 som den ökade anskaffningen av alkoholdrycker enbart berodde på fortsatt ökad införsel av alkoholdrycker. Den inhemska försäljningen sjönk nämligen för första gången på flera år.

Systembolagets försäljning sjönk med ca 6 procent och folkölsförsäljningen med 14 procent under år 2004 jämfört med år 2003. Resandeinförseln ökade med ca 18 procent och smugglingen med uppskattningsvis 29 procent. Den inhemska försäljningen stod för ca 63 procent av den totala anskaffningen av alkoholdrycker, mätt i ren alkohol, vilket är en minskning med 5 procentenheter jämfört med år 2003. Anskaffningen av i Sverige oregistrerade alkoholdrycker uppgick således till ca 37 procent år 2004.

Försäljningen på Systembolaget år 2004 minskade för samtliga alkoholdrycker men som allra mest för spritdrycker (-13,4 %). Starkölsförsäljningen sjönk med 4,2 procent och vinförsäljningen med 1,8 procent. Resandeinförseln ökade som mest för spritdrycker (+ ca 27 %), följt av starköl (+ ca 21 %) och vin (+ ca 5 %). Även den illegala alkoholhandeln – smugglingen – ökade, vilket främst förklarades av ökad ölsmuggling (vidareförsäljning).

Konsumtionsökningen sedan mitten av 1990-talet består för männen till största delen av ökad starköls- och vinkonsumtion, för kvinnorna av ökad vinkonsumtion. Antalet intensivkonsumtionstillfällen har under tidsperioden 1998–2004 ökat med ca 40 procent. Konsumtionen har ökat snabbast i södra Sverige, framför allt i Skåne län.

Alkohol- och drogundersökningar av elever i årskurs 9 visar att konsumtionen bland pojkar minskat under senare år efter kraftiga ökningar under 1990-talet och ökningen bland flickor avstannat. Flickornas årskonsumtion av alkohol är fortfarande år 2004 mindre än pojkarnas, men har under de senaste 15 åren fördubblats. Skillnaden mellan pojkars och flickors konsumtionsnivå har därmed minskat.

Alkoholkonsumtionen i Sverige uppvisar klara månadsvariationer. Svenskarna dricker som mest alkohol och uppvisar flest

tillfällen med stora alkoholintag under sommaren (främst juli) och i december.

Alkoholskador

En genomgång av utvecklingen av vissa centrala alkoholrelaterade problem ger ingen entydig bild. Den nedåtgående trend i alkoholrelaterad dödlighet (enligt Socialstyrelsens s.k. alkoholindex över samtliga kroniska och akuta alkoholrelaterade diagnoser som underliggande eller bidragande dödsorsak) har avstannat men har inte ersatts av någon ökning i landet som helhet. Däremot uppvisar de sydligaste länen – Skåne, Blekinge och Kronoberg – ökningar av alkoholrelaterad dödlighet med i storleksordningen 40 procent från perioden 1987–1990 till perioden 1999–2002. Med tanke på att konsumtionen ökat även i andra delar av Sverige, men sannolikt inte ännu i samma utsträckning som i södra Sverige, finns det en uppenbar risk för att en utveckling liknande den i Sydsverige kommer att inträffa även i andra delar av landet.

Den dödsorsak som har den mest välbelagda kopplingen till totalkonsumtionen av alkohol är kronisk leversjukdom (främst skrumplever) som underliggande dödsorsak. Den nedåtgående trend som denna indikator uppvisade från 1990 till 1996, under en period med relativt stabil konsumtionsnivå, har brutits och ersatts med en uppåtgående. Antalet dödsfall var under åren 2001–2002 ca 14 procent högre än under åren 1997–1998. När det gäller antalet döda i alkoholspecifik leversjukdom, dvs. dödsfall i kronisk leversjukdom där alkohol uttryckligen är angiven som orsak, var ökningen för samma period ca 20 procent.

Flera mått på vård för somatiska komplikationer orsakade av alkohol visar också på ökningar under senare år. Antal kvinnor som vårdats inom slutenvården med somatisk alkoholdiagnos som huvuddiagnos ökade med 25 procent från 1997 till 2002. För männen har ökningen varit 14 procent. Stockholms Beroendecentrum tar regelbundet fram uppgifter om omfattningen av den slutna och öppna beroendevården inom Stockholms län. Fördelen med dessa data är att de är mer aktuella i tiden. De visar på betydande ökningar av antalet patienter inom den slutna sjukhusvården med leversjukdomar och pankreatit efter år 2000. Även antalet patienter med leversjukdomar inom den öppna sjukhus-

vården i Stockholms län visar ökningar. Ökningarna från 2000 till 2003/2004 uppgår till i storleksordningen 20–30 procent.

Akuta skador i form av alkoholförgiftningar uppvisar ingen ökning under senare år i antal dödsfall om både underliggande och bidragande dödsorsak inkluderas, snarare en viss minskning. Inom den slutna sjukhusvården har antalet fall av alkoholförgiftning ökat med ca 30 procent för kvinnorna och med ca 15 procent för männen från 1997–98 till år 2002. Framför allt har ökningen varit stor bland de yngre (15–19-åringar). Från 1987 till 2001 tredubblades antalet fall av alkoholförgiftningar bland pojkarna (15–19 år gamla) och fyrdubblades bland flickorna. I början av 2000-talet var är det fler flickor än pojkar som vårdades för alkoholförgiftning.

Olika indikatorer på rattfylleri pekar på en sannolik ökning av denna typ av brott under de senaste åren. Indikatorerna har dock sina begränsningar varför en viss försiktighet bör iakttas vid tolkningen av dem.

De polisanmälda våldsbrotten har, efter några år av stabil nivå, ökat fr.o.m. år 2002. Ökningen gäller för, i stort sett, alla kategorier av misshandelsbrott. Sammantaget tyder utvecklingen av de olika indikatorerna på att det faktiska våldet ökat under senare år. Den ökade alkoholkonsumtionen anses vara en viktig bidragande orsak.

Överväganden och förslag

Arbetet inom EU

Sverige har träffat en överenskommelse med de övriga nordiska länderna om att kräva att EU skall höja minimiskatterna på alkoholdrycker, avskaffa nollskattesatsen på vin och öka skatten på alkoläsk/blanddrycker. Överenskommelsen innehåller också krav på att de indikativa nivåerna skall halveras och förändras från att vara indikativa till att bli faktiska kvoter för införsel. De nordiska länderna har också kommit överens om att verka för att kommissionen tar fram en så konkret alkoholstrategi som möjligt. Vi anser att Sverige bör bygga vidare på den plattform som lagts genom detta nordiska samarbete för att skapa allianser även med nordeuropeiska och baltiska länder. Sverige måste också enligt vår mening ytterligare intensifiera arbetet, främst inom EU, med att lyfta fram de folkhälsomässiga konsekvenserna av olika åtgärder i

samtliga relevanta sammanhang. Det är härvid viktigt att informera om alkoholskattens betydelse som instrument för att påverka alkoholkonsumtionen.

Tillgänglighets- och prisinstrumentet

Detaljhandelsmonopolet är av stor vikt för att garantera att alkohol säljs med socialt ansvar där upprätthållandet av åldersgränsen är en väsentlig uppgift. En viktig del i den svenska alkoholpolitiken är att verka för alkoholfria ungdomsår. Många unga män och kvinnor dricker alkohol på restaurang. För att minska alkoholkonsumtionen bland unga föreslår vi därför en höjning av åldersgränsen för servering av spritdrycker, vin och starköl till 20 år. Barn och ungdomar dricker folköl. För att minska tillgängligheten till denna dryck föreslår vi att även åldersgränsen för inköp och servering av folköl höjs till 20 år.

För att bryta mönstret med ökad resandeinförsel och minskad inhemsk försäljning, och också för att minska incitamentet för den illegala handeln med alkoholdrycker måste man för att bibehålla den svenska alkoholpolitikens legitimitet även sänka skatten på öl, vin och andra jästa drycker. Vi föreslår därför en sänkning av denna skatt med 30 procent.

Blandade drycker med söt smak, färgglada etiketter, färgglatt innehåll och avsaknad av tydlig alkoholsmak marknadsförs med särskild inriktning mot ungdomar. Dessa drycker beskattas som sprit, vin, öl eller som andra jästa drycker än öl eller vin. Vi föreslår att en särskild skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder införs på dessa drycker som skulle innebära att den totala skatten blir lika hög för alla dessa drycker oberoende av vilken skattesats de i övrigt beskattas enligt.

Organisation av det alkoholförebyggande arbetet

Vi föreslår att den verksamhet som Alkoholkommittén och den nationella narkotikasamordnaren nu bedriver i framtiden skall anförtros en nationell alkohol- och narkotikasamordnare. Statens folkhälsoinstitut förstärks med sex regionala kompetenscentrum för att bistå kommunerna med utbildning och stöd när det gäller preventionsmetoder m.m. Uppbyggnaden av de regionala centru-

men skall ledas av den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. Under denna tid skall länssamordnare vara en viktig länk mellan den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och kommunerna.

Lokalt förebyggande arbete

I den situation som nu råder, med ökande alkoholkonsumtion, är det viktigt att utveckla det lokalt alkoholförebyggande arbetet och detta måste vara en långsiktig satsning som integrerar arbetet i den ordinarie verksamheten i kommunerna. Vi föreslår därför att de regionala kompetenscentrumen skall svara för utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggningar av alkoholkonsumtionen och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser. De skall vidare aktivt verka för att kommunerna har en bra, politiskt förankrad, lokal alkoholpolicy och att denna inkluderar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollera att gällande lagar och bestämmelser följs. Under den tid uppbyggnaden av de regionala centrumen pågår skall den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren svara för detta arbete.

Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna

Förebyggande arbete gentemot barn, ungdomar och unga vuxna är ett väsentligt område och det är viktigt att det arbete som påbörjats och som baseras på vetenskapliga belägg får fortsätta. Den utbyggnad av prevention som baseras på sådana grunder behöver också kraftigt förstärkas, bl.a. genom fortbildning. Vi anser att detta arbete bör ske inom ramen för de sex regionala kompetenscentrum som vi föreslagit skall bildas och en viktig uppgift för dessa centrum är att förankra behovet av förebyggande arbete hos beslutsfattare och tjänstemän i kommunerna. Det är också väsentligt att man utnyttjar sådant arbete där någon utvärdering inte ännu är färdig men som tyder på goda resultat.

Sekundärprevention inom sjukvården m.m.

Sekundärprevention är ett centralt område för att förebygga riskfyllt alkoholbruk i framtiden eftersom starkt vetenskapligt stöd redan finns för sådana insatser inom vissa områden. Vi anser att den satsning på utbildning i sekundärprevention (tidiga insatser) av personal inom sjukvården som påbörjats skall fortsätta och intensifieras. Resurser skall avsättas för ett nationellt demonstrationsprojekt som syftar till att visa på de möjligheter som finns att arbeta med sekundärprevention. Utbildning i sekundärprevention inom sjukvården är ett ansvar för landstingen men den nationella satsning som påbörjats måste fortsätta. Det nationella ansvaret kan i framtiden övergå till den nationella alkohol och narkotikasamordnaren och därefter till Statens folkhälsoinstitut.

Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet.

Arbetslivet är en viktig arena för alkohol- och drogförebyggande arbete. De regionala kompetenscentrumen, och under deras uppbyggnadstid den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren, skall få i uppdrag att arbeta för detta. Vi föreslår också att resurser skall avsättas för att förstärka kompetensen hos försäkringskassans handläggare när det gäller alkohol- och drogfrågor.

Information/upplysning på nationell nivå

Vi föreslår att en vecka varje år skall ägnas särskilt åt gemensamma informationsinsatser om alkohol med deltagande av myndigheter, frivillig- och branschorganisationer m.fl. för att förstärka effekten av befintlig information. På sikt bör den föreslagna veckan också kunna bli en del av ett nordiskt samarbete för att ytterligare utveckla en gemensam nordisk syn på alkoholfrågan. Vi anser också att informationsinsatser i framtiden även bör riktas till bredare grupper av alkoholkonsumenter än enbart ungdomar och unga vuxna (18–25-åringar).

Alkohol och trafik

Vi föreslår att det i Sverige skall genomföras två miljoner alkoholutandningsprov per år. Slumpmässiga kontroller av nykterheten för att förebygga rattfylleribrott skall prioriteras. För att effektivisera detta arbete föreslår vi att regeringen skyndsamt utreder möjligheterna att låta även anställda vid Tullverket och Kustbevakningen genomföra sådana prov. Vi anser också att det är viktigt att genomföra attitydpåverkande informationsinsatser inom detta område även till andra grupper än unga vuxna och föreslår därför att Vägverket ges i uppdrag att ta fram underlag för att genomföra sådana insatser.

Frivilligorganisationer

I rådande situation med ökande alkoholkonsumtion är det nödvändigt att mobilisera alla möjliga krafter för att kunna stoppa och vända den pågående utvecklingen. En viktig kraft är härvid frivilligorganisationerna. Vi anser att det är av stor betydelse att utveckla möjligheterna till förebyggande arbete genom organisationer som når ut till ungdomar genom annan ordinarie verksamhet, t.ex. idrottsföreningar, arrangörer av musikaliska aktiviteter, fackföreningar och scoutrörelsen. Intäkter från den särskilda skatt på blandade drycker som vi föreslagit skall därför utgå till frivilligorganisationer för alkoholförebyggande arbete. Vi anser vidare att det är av största vikt att kommunerna arbetar aktivt för att tillsammans med det lokala föreningslivet skapa alkoholfria mötesplatser, främst för ungdomar.

Folköl

Vi föreslår en skärpning av bestämmelsen om en kommuns skyldighet att ingripa då butiker inte följt reglerna om försäljning av folköl. Vidare föreslår vi att det skall vara möjligt att meddela en butik försäljningsförbud även då den inte följt övriga centrala regler i alkohollagen, t.ex. genom illegal försäljning av andra alkoholdrycker än folköl. Brott mot skyldigheten för en butik eller ett serveringsställe att till kommunen anmäla sin avsikt att sälja eller servera folköl skall kriminaliseras som olovlig dryckeshantering.

Servering

För att minska tillgängligheten till alkoholdrycker föreslår vi att den senaste serveringstiden skall vara kl. 03.00, att kommunerna inte skall ha möjlighet att tillåta servering av alkoholdrycker efter denna tidpunkt och att utrymningstiden skall förlängas till en timme. Normaltiden för servering skall dock fortfarande vara mellan kl. 11.00 och kl. 01.00. För att säkerställa att de som har serveringstillstånd har tillräckliga kunskaper om alkohollagen bör man enligt vår mening införa ett krav på examination för att serveringstillstånd skall kunna beviljas. Vi föreslår därför att Statens folkhälsoinstitut får i uppdrag att ta fram ett underlag för examination. De regionala tillsynsorganen måste arbeta aktivt för att stötta kommunerna i frågan om serveringstillstånd och arbetet med att utveckla metoder och utbildning avseende ansvarsfull alkoholhantering måste fortsätta och intensifieras.

Tillsyn enligt alkohollagen

Vi anser att det är viktigt att årliga tillsynsbesök genomförs på samtliga serveringsställen och i alla butiker som säljer folköl. Statens folkhälsoinstitut skall därför få uppdraget att genom allmänna råd, eller på annat sätt rekommendationer, föreskriva detta. Institutet bör också få i uppdrag att utveckla metoder för tillsyn när det gäller ekonomisk skötsamhet och folköl. De regionala tillsynsorganen, enligt vårt förslag de regionala kompetenscentrumen, måste enligt vår mening ytterligare intensifiera arbetet med att genom råd och stöd få kommunerna att förbättra tillsynsarbetet enligt alkohollagen. Vi föreslår också att tillsynsansvaret beträffande reglerna om gåvoförbud och varuprover skall flyttas från Konsumentverket till Skatteverket. Vi anser att det är av största vikt att det förslag som Tillsynsutredningen lagt fram om möjligheter till sanktioner mot de kommuner som inte sköter sitt tillsynsuppdrag på ett tillfredsställande sätt genomförs.

Forskning

När de traditionella alkoholpolitiska medlen förlorar en stor del av sin betydelse måste man enligt vår mening utveckla andra metoder för att förebygga alkoholproblem. Vi föreslår därför att man

genomför betydande satsningar på olika former av preventionsforskning. Sådan forskning bör enligt vår mening fokuseras på barn, ungdomar och unga vuxna. Lokal prevention, alkoholförebyggande insatser inom arbetslivet och forskning om möjligheten att använda sekundärpreventiva metoder inom socialtjänsten och olika delar av sjukvården bör också komma i blickpunkten.

Konsekvenser

Den föreslagna sänkningen av skatten kommer att medföra en minskning av skatteintäkterna men storleken på dessa beror på hur stor försäljningsökningen på Systembolaget och restaurangerna blir. Vi menar att denna intäktsminskning måste ställas mot alternativet att inte vidta några förändringar av skatterna vilket i framtiden kommer att leda till minskade skatteintäkter och svårigheter att få gehör för alkoholpolitiken hos medborgarna.

De regionala kompetenscentrum som vi föreslagit måste i framtiden vara ett av statens viktigaste bidrag för att minska de skadliga verkningarna av alkoholbruk. Kostnaderna för dessa måste rymmas inom dagens anslag för alkoholpreventiva åtgärder. Våra förslag om medel för forskning och anslag till frivilligorganisationer skall betalas genom den föreslagna särskilda skatten på blandade drycker.

Butikernas försäljning av folköl och restaurangernas servering av alkoholdrycker kan komma att minska på grund av vårt förslag att höja åldersgränserna för försäljning av folköl och servering av alkoholdrycker från 18 till 20 år. Även förslaget om förbud mot servering av alkoholdrycker efter kl. 03.00 kan leda till minskad försäljning.

Författningsförslag

1. Förslag till lag om ändring i alkohollagen (1994:1738)

Härigenom föreskrivs i fråga om alkohollagen (1994:1738) dels att 4 kap. 9 §

1

skall upphöra att gälla,

dels att 3 kap. 8–9 §§, 6 kap. 4 §, 7 kap. 21 §, 8 kap. 1 a § och 10 kap. 7 § skall ha följande lydelse, dels att det skall införas en ny paragraf, 3 kap. 5 §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

5 §

2

Den som tillverkar, säljer eller förmedlar försäljning av alkoholdrycker får i sin rörelse lämna sådana drycker som gåva endast i form av varuprov.

Vid marknadsföring av tjänster eller vid försäljning av andra varor än alkoholdrycker får sådana drycker inte lämnas som gåva.

Närmare bestämmelser om hur varuprover skall redovisas i bokföringen meddelas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Skatteverket.

1

Senaste lydelse 1999:1001.

2

Tidigare upphävd genom 1999:1001.

8 §

Vid detaljhandel med spritdrycker, vin och starköl får varor inte säljas eller annars lämnas ut till den som inte har fyllt 20 år. Motsvarande gäller vid detaljhandel med öl och servering av alkoholdrycker i fråga om den som inte har fyllt 18 år.

Alkoholdrycker får inte serveras, säljas eller annars lämnas ut till den som inte har fyllt 20 år.

Alkoholdrycker får inte lämnas ut till den som är märkbart påverkad av alkohol eller annat berusningsmedel.

Alkoholdrycker får inte lämnas ut om det finns särskild anledning anta att varan är avsedd att olovligen tillhandahållas någon.

Den som lämnar ut alkoholdrycker skall förvissa sig om att mottagaren har uppnått den ålder som anges i första stycket.

9 §

3

Det är förbjudet att som ombud eller på därmed jämförligt sätt anskaffa alkoholdrycker till den som enligt 8 § inte har rätt att få sådan vara utlämnad till sig. Det är också förbjudet att i större omfattning tillhandagå annan med att anskaffa alkoholdrycker.

Spritdrycker, vin eller starköl får inte överlämnas som gåva eller lån till den som inte har fyllt 20 år. Öl får inte överlämnas som gåva eller lån till den som inte har fyllt 18 år.

Alkoholdrycker får inte överlämnas som gåva eller lån till den inte har fyllt 20 år.

Andra stycket gäller inte när någon bjuder på en alkoholdryck för förtäring på stället. Spritdrycker, vin eller starköl får dock inte bjudas den som inte fyllt 20 år, om det med hänsyn till den bjudnes ålder och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarligt. Detsamma gäller i fråga om öl beträffande den som inte fyllt 18 år.

Andra stycket gäller inte när någon bjuder på en alkoholdryck för förtäring på stället. Alkoholdrycker får dock inte bjudas den som inte fyllt 20 år, om det med hänsyn till den bjudnes ålder och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarligt.

3

Senaste lydelse 2001:414.

6 kap.

4 §

4

Om inte tillståndsmyndigheten beslutar annat får servering av spritdrycker, vin och starköl påbörjas tidigast klockan 11.00 och avslutas senast klockan 01.00. Vid prövningen skall sådana olägenheter och risker som avses i 7 kap. 9 § särskilt beaktas.

Tillståndsmyndigheten beslutar, med de begränsningar som anges i andra stycket, om när servering får påbörjas och när den senast skall avslutas. Vid prövningen skall sådana olägenheter och risker som avses i 7 kap. 9 § särskilt beaktas.

Normaltiden för servering av spritdrycker, vin och starköl till allmänheten är mellan klockan 11.00 och klockan 01.00. Servering får inte påbörjas tidigare än kl. 11.00 och får inte pågå längre än till kl. 03.00.

Serveringsställe skall vara utrymt senast 30 minuter efter serveringstidens utgång.

Serveringsställe skall vara utrymt senast en timme efter serveringstidens utgång.

Bestämmelserna i första stycket gäller inte hotellrum med minibar.

Bestämmelserna i första, andra och tredje styckena gäller inte hotellrum med minibar.

7 kap.

21 §

5

Föranleder detaljhandel med eller servering av öl olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller följs inte bestämmelserna i denna lag, får kommunen förbjuda den som bedriver försäljningen att fortsätta verksamheten eller, om förbud får anses vara en alltför ingripande åtgärd, meddela honom varning.

Föranleder detaljhandel med eller servering av öl olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller följs inte bestämmelserna i denna lag om detaljhandel med eller servering av öl eller övriga bestämmelser om försäljning och servering av alkoholdrycker, skall kommunen förbjuda den som bedriver försäljningen att fortsätta verksamheten eller, om förbud får anses vara en alltför ingripande åtgärd, meddela honom varning.

4

Senaste lydelse 2004:1045.

5

Senaste lydelse 2001:414.

Ett förbud enligt första stycket kan inskränkas till att gälla för vissa närmare angivna tider eller under vissa närmare angivna omständigheter. Förbud meddelas för en tid av sex månader eller, vid upprepad eller allvarlig försummelse, tolv månader räknat från det att den som bedriver försäljningen fått del av beslutet.

Den kommun där försäljningsstället är beläget beslutar om ingripande enligt denna paragraf. Saknas fast försäljningsställe beslutar den kommun som avses i 12 § andra stycket.

8 kap.

1 a §

6

För tillsyn över efterlevnaden av bestämmelserna för marknadsföring i 4 kap. 8–11 och 13 §§ finns särskilda regler i marknadsföringslagen (1995:450). Tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna i 4 kap. 8–11 §§ gentemot den som har serveringstillstånd får, i fråga om marknadsföring på serveringsställen, utövas också av kommunen. För kommunens tillsyn gäller inte 4 kap. 12 §.

För tillsyn över efterlevnaden av bestämmelserna för marknadsföring i 4 kap. 8, 10–11 och 13 §§ finns särskilda regler i marknadsföringslagen (1995:450). Tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna i 4 kap. 8 och 10–11 §§ gentemot den som har serveringstillstånd får, i fråga om marknadsföring på serveringsställen, utövas också av kommunen. För kommunens tillsyn gäller inte 4 kap. 12 §.

Skatteverket utövar tillsyn över efterlevnaden av bestämmelserna i 4 kap. 5 §.

Skatteverket utövar tillsyn över efterlevnaden av bestämmelserna i 3 kap. 5 § och 4 kap. 5 §.

10 kap.

7 §

7

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet säljer eller utlämnar alkoholdrycker i strid med 3 kap. 8 § till någon som inte har uppnått föreskriven ålder eller som är märkbart påverkad av alkohol eller annat berusningsmedel, eller vid partihandel underlåter att på sätt som föreskrivs i 4 kap. 7 § förvissa sig om att köparen har rätt att återförsälja eller inköpa varan, döms för olovlig dryckeshantering till böter eller fängelse i högst sex månader.

6

Senaste lydelse 2003:711.

7

Senaste lydelse 2001:414.

För olovlig dryckeshantering döms också den som försäljer öl i strid med förbud som meddelats enligt 7 kap. 21 § eller tillåter alkoholförtäring i strid med 6 kap 9 §.

För olovlig dryckeshantering döms också den som försäljer öl utan att anmälan enligt 5 kap 6 § 2 stycket eller 6 kap. 1 a § 3 stycket gjorts, den som försäljer öl i strid med förbud som meddelats enligt 7 kap. 21 § eller den som tillåter alkoholförtäring i strid med 6 kap 9 §.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.

2. Serveringstillstånd som har meddelats före den 1 januari 2006 och som inte uppfyller villkoren i 6 kap 4 § andra stycket, skall anses meddelat för servering under längst den tid som anges där.

2. Förslag till lag om ändring i lagen (1994:1564) om alkoholskatt

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1994:1564) om alkoholskatt

dels att 2–4 §§ skall ha följande lydelse, dels att det skall införas sex nya paragrafer, 2 a §, 3 a § , 4 a §, 5 a §, 6 a § och 6 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §

8

Skatt skall betalas för öl som hänförs till KN-nr 2203 om alkoholhalten överstiger 0,5 volymprocent.

Skatt skall även betalas för produkter innehållande en blandning av öl och icke alkoholhaltig dryck hänförlig till KN-nr 2206 om alkoholhalten i blandningen överstiger 0,5 volymprocent.

Skatt skall tas ut per liter med 1,47 kronor för varje volymprocent alkohol.

Skatt skall tas ut per liter med 1,03 kronor för varje volymprocent alkohol.

För öl med en alkoholhalt om högst 2,8 volymprocent tas skatt ut med 0 kr.

2 a §

För produkter som innehåller en blandning av öl enligt 2 § och icke alkoholhaltig dryck skall en skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder betalas. Icke alkoholhaltiga drycker omfattar drycker hänförliga till KNnr 2201, 2202 och 2009.

Skatten enligt första stycket tas ut per liter med 4,99 kronor för varje volymprocent alkohol.

För drycker med en alkoholhalt om högst 2,25 volymprocent tas skatt enligt första stycket ut med 0 kronor.

8

Senaste lydelse 2001:517.

3 §

9

Skatt skall betalas för vin som hänförs till KN-nr 2204 och 2205 om alkoholhalten uppkommit enbart genom jäsning och

1. alkoholhalten överstiger 1,2 volymprocent men uppgår till högst 15 volymprocent, eller

2. alkoholhalten överstiger 15 volymprocent men uppgår till högst 18 volymprocent och vinet producerats utan tillsatser.

Skatt tas ut per liter för drycker med en alkoholhalt över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 7,58 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 11,20 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volymprocent med 15,41 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 22,08 kronor, och för

drycker med en alkoholhalt över 15 men inte över 18 volymprocent med 45,17 kronor.

Skatt tas ut per liter för drycker med en alkoholhalt över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 5,31 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 7,84 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volymprocent med 10,79 kronor

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 15,46 kronor, och för

drycker med en alkoholhalt över 15 men inte över 18 volymprocent med 31,62 kronor.

För vin med en alkoholhalt om högst 2,25 volymprocent tas skatt ut med 0 kronor.

3 a §

För produkter som innehåller en blandning av vin enligt 3 § och icke alkoholhaltig dryck skall en skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder betalas. Icke alkoholhaltiga drycker omfattar drycker hänförliga till KN-nr 2201, 2202 och 2009.

Skatten enligt första stycket tas ut per liter för

drycker med en alkoholhalt

9

Senaste lydelse 2001:822.

över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 21,77 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 34,28 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volymprocent med 40,35 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 74,79 kronor, och för

drycker med en alkoholhalt över 15 men inte över 18 volymprocent med 76,68 kronor.

För drycker med en alkoholhalt om högst 2,25 volymprocent tas skatt enligt första stycket ut med 0 kronor.

4 §

10

Skatt skall betalas för andra jästa drycker än vin eller öl som hänförs till KN-nr 2206 samt sådana drycker som hänförs till KNnr 2204 och 2205 men som inte omfattas av skatteplikt enligt 3 §, om alkoholhalten överstiger 1,2 men inte 10 volymprocent eller om alkoholhalten överstiger 10 men inte 15 volymprocent under förutsättning att alkoholhalten uteslutande har uppkommit genom jäsning.

Skatt tas ut per liter för drycker med en alkoholhalt över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 7,58 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 11,20 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volym procent med 15,41 kronor, och för

Skatt tas ut per liter för drycker med en alkoholhalt över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 5,31 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 7,84 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volym procent med 10,79 kronor, och för

10

Senaste lydelse 2001:822.

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 22,08 kronor.

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 15,46 kronor.

För andra jästa drycker med en alkoholhalt om högst 2,25 volymprocent tas skatt ut med 0 kronor.

4 a §

För produkter som innehåller en blandning av andra jästa drycker enligt 4 § och icke alkoholhaltig dryck skall en skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder betalas. Icke alkoholhaltiga drycker omfattar drycker hänförliga till KN-nr 2201, 2202 och 2009.

Skatten enligt första stycket tas ut per liter för

drycker med en alkoholhalt över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent med 21,77 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 4,5 men inte över 7 volymprocent med 34,28 kronor,

drycker med en alkoholhalt över 7 men inte över 8,5 volymprocent med 40,35 kronor, och för

drycker med en alkoholhalt över 8,5 men inte över 15 volymprocent med 74,79 kronor.

För drycker med en alkoholhalt om högst 2,25 volymprocent tas skatt enligt första stycket ut med 0 kronor.

5 a §

För produkter som innehåller en blandning av mellanklassprodukter enligt 5 § och icke alkoholhaltig dryck skall en skatt

till förmån för alkoholförebyggande åtgärder betalas. Icke alkoholhaltiga drycker omfattar drycker hänförliga till KN-nr 2201, 2202 och 2009.

Skatten enligt första stycket skall tas ut per liter för

drycker med en alkoholhalt om högst 15 volymprocent med 63,05 kronor, och för

drycker med en alkoholhalt över 15 volymprocent med 87,20 kronor.

6 a §

För produkter som innehåller en blandning av drycker enligt 6 § och icke alkoholhaltig dryck skall en skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder betalas. Icke alkoholhaltiga drycker omfattar drycker hänförliga till KN-nr 2201, 2202 och 2009.

Skatten enligt första stycket tas ut med 100,28 kronor per liter ren alkohol.

6 b §

Skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder skall dessutom betalas för alkoholdrycker enligt 2–6 §§. Sådan skatt skall dock inte betalas för öl, cider, fruktvin eller sådana drycker som definieras i EGförordningarna 1576/89, 1601/91 och 1493/99.

Med cider avses i denna lag en dryck som framställs av fermenterad fruktjuice av äpple och/eller

päron och där tillsats endast skett av naturliga aromer av äpple och päron eller vatten i syfte att återställa koncentrerad juice.

Skatt enligt denna paragraf skall betalas i enlighet med bestämmelserna i 2 a § andra– tredje styckena, 3 a § andra– tredje styckena, 4 a § andra– tredje styckena, 5 a § andra stycket eller 6 a § andra stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.

1. Utredningens arbete

Utredningen redovisar i detta slutbetänkande viss ytterligare kartläggning som gjorts efter delbetänkandet samt lämnar förslag till åtgärder för att minska alkoholkonsumtionen och dess negativa konsekvenser, främst genom förstärkningar inom det alkoholförebyggande området.

1.1. Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2004:3) innebär ett uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol, framför allt i södra Sverige och föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning skapar. Enligt direktiven skall utredningen närmare kartlägga och beskriva utvecklingen när det gäller gränshandel, privatinförsel, smuggling och vidareförsäljning av alkohol som förs in över gränserna, framför allt i södra Sverige, och ägna särskild uppmärksamhet åt hur nya distributions- och konsumtionsmönster påverkar inköps- och dryckesvanor, särskilt hos ungdomar. Vidare skall utredningen samla erfarenheter från myndigheter och kommuner om av dessa vidtagna åtgärder för att motverka langning och annan otillåten försäljning av alkohol och göra en beskrivning av regelverk och berörda myndigheters roll på alkoholområdet. Utredningen skall också undersöka om ökad alkoholinförsel kan ha lett till förändringar i brottsutvecklingen, t.ex. i fråga om alkoholrelaterad våldsbrottslighet och rattfylleribrott och även uppmärksamma effekterna av stegringen av alkoholinförsel för näringslivet och för konkurrensförhållandena på marknaden.

Direktiven i sin helhet framgår av bilaga 1–3. I delbetänkandet redovisades en omfattande kartläggning och beskrivning av de förhållanden som anges i direktivet. I slutbetänkandet har

tyngdpunkten i stället lagts på att redovisa och lämna förslag på åtgärder för att förebygga alkoholproblem.

1.2. Hur utredningens arbete genomförts

I syfte att få information om olika berörda aktörers uppfattning om olika frågor som behandlas av utredningen har företrädare för utredningen, som angavs i delbetänkandet, haft överläggningar med representanter för följande myndigheter och organisationer; Statens folkhälsoinstitut, Systembolaget AB, IOGT-NTO, Svenska Bryggareföreningen, Motorförarnas Helnykterhetsförbund (MHF), Livsmedelshandlareförbundet, Tullverket, Kommerskollegium, Svenska Kommunförbundet, Rikspolisstyrelsen, Sprit och Vinleverantörsföreningen, Socialstyrelsen, Vägverket, Riksåklagaren (numera Åklagarmyndigheten), Sveriges Hotell och Restaurangägare (SHR) liksom Hotell och Restaurangfacket (HRF) och Svensk Dagligvaruhandel. Dessa möten har även haft betydelse för de överväganden som redovisas i detta slutbetänkande. Härutöver har utredningen också haft överläggningar med Verdandi, Svenska Scoutrådet, KFUK-KFUMs Riksförbund, Föreningen Svenska Dryckesproducenter och Tillståndsenheten i Göteborgs kommun. Region Skåne och Konkurrensverket inkom med synpunkter inför delbetänkandet, inför vilket vi även samrådde med Naturvårdsverket. Under utredningsarbetets gång har vi samverkat med Alkoholkommittén och haft informella möten med poliser, tulltjänstemän, tjänstemän vid Statens folkhälsoinstitut, handläggare vid Tillståndsenheten i Malmö kommun och forskare. Vidare har utredningen anordnat en hearing i riksdagen med bl.a. representanter från alla riksdagspartier och i Köpenhamn besökt Told og Skattestyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Skatteministeriet samt medlemmar i Folketingets skatteutskott. Inför delbetänkandet besökte företrädare för utredningen Helsingfors och sammanträffade där med social- och finansdepartementen och tullen, dessutom med politiker, forskare och representanter för Alko (det finska detaljhandelsbolaget).

Kartläggningen och redovisningen av alkoholkonsumtionen och alkoholinförseln baseras i stor utsträckning på de månadsmätningar av anskaffning och konsumtion av alkohol och dess delmängder som Centrum för Socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) alltsedan juni år 2000 bedriver.

1.3. Externa uppdrag m.m.

Utredningen har anlitat ett antal konsulter som fått olika uppdrag inom ramen för kartläggningen. Fil.dr. Mats Ramstedt har gjort en genomgång av alkoholskadeutvecklingen i södra Sverige. Professor Ulf G Gerdtham har studerat alkoholens totala kostnader för samhället och kostnaderna för olika delområden som t.ex. sjukvården, arbetslivet och polisen. Professor Thor Norström har undersökt de olika alkoholdryckernas priskänslighet. Deras slutliga rapporter bifogas nu slutbetänkandet, bilaga 4–6. Statens folkhälsoinstitut har genom Anders Edin vid tillsynsenheten bistått utredningen, inför delbetänkandet, med att ge en bild av förändringar av den insmugglade alkoholens utbredning på restauranger.

Utredningen har vidare anlitat professor Anders Romelsjö, som upprättat en rapport om lokalt förebyggande arbete, bilaga 7, och bistått utredningen vid arbetet avseende sekundärprevention inom sjukvården, kapitel 11. Vidare har två av utredningens experter, docent Knut Sundell och professor Mats Berglund, bidragit med rapporter inom sina sakområden. Knut Sundell har skrivit en forskningsöversikt av undersökningar då det gäller att förebygga beteendeproblem hos barn och ungdomar. Mats Berglund har gjort en systematisk litteraturgenomgång, inklusive s.k. metaanalyser, med förslag till åtgärder när det gäller prevention av riskfylld alkoholkonsumtion hos unga vuxna, bilaga 8 och 9. Dessa rapporter, bilaga 7–9, har utgjort underlag för utredningens överväganden. Innehållet i dem svarar författarna för och utredningens överväganden och slutsatser i de frågor som behandlas i rapporterna framgår av kapitel 9 och 10.

1.4. Införsel av alkohol – problemformulering och utgångspunkter

Svensk alkoholpolitik har under flera decennier arbetat med att via generella restriktiva åtgärder – hög alkoholbeskattning, låg tillgänglighet samt begränsningar av utrymmet för privat vinstintresse i alkoholhanteringen som främsta kännetecken – hålla nere totalkonsumtionen och därmed alkoholens skadeverkningar. Detta är en alkoholpolitik som, i ett europeiskt perspektiv, måste bedömas ha varit framgångsrik (se t.ex. Norström, 2002). Att så varit fallet framgår tydligt av det faktum att Sverige har haft betydligt lägre

alkoholkonsumtion och färre alkoholrelaterade problem än de flesta övriga europeiska länder.

Efter EU-medlemskapet har denna politik utsatts för stora påfrestningar. År 1995 avskaffades de nationella monopolen på tillverkning, import, export och partihandel och samma år höjdes de tillåtna införselkvoterna för vin och öl vid inresor från andra EU-länder. Därefter har införselkvoterna för alkoholdrycker höjts stegvis, för att från och med den 1 januari 2004 innebära att Sverige har samma införselregler som gäller i övriga EU-länder, dvs. fri införsel av alkoholdrycker för personligt bruk. Om varorna tas in för kommersiella syften skall däremot punktskatt betalas i Sverige. För att bedöma om det i ett visst fall är fråga om privat införsel eller införsel för kommersiella ändamål får medlemsländerna använda sig av s.k. indikativa nivåer. Dessa får inte sättas lägre än 10 liter spritdrycker, 20 liter starkvin, 90 liter vin (varav högst 60 liter mousserande) och 110 liter starköl. Nivåerna är endast riktlinjer vid tullens bedömning av om införseln är att betrakta som avsedd för personligt bruk eller inte. Kan vederbörande göra troligt att han eller hon behöver mer för personligt bruk, så får han/hon också ta in mer.

Den i utlandet inköpta, till Sverige införda, alkoholen har blivit billigare i och med spritskattesänkningen med 45 procent i Danmark den 1 oktober 2003 och sänkningen av skatterna på vin (10 %), starkvin (40 %), öl (32 %) och sprit (44 %) i Finland den 1 mars 2004 samt viss ytterligare sänkning av alkoholskatterna i Danmark den 9 januari 2005. EU-utvidgningen, med 10 nya medlemsländer den 1 maj 2004, ökade ytterligare tillgängligheten till alkoholdrycker med priser avsevärt lägre än de svenska.

Den ökade internationaliseringen, speciellt EU-medlemskapet, har således påverkat förutsättningarna att bedriva en restriktiv alkoholpolitik i Sverige. När de viktigaste och effektivaste alkoholpolitiska medlen – pris- och tillgänglighetsinstrumenten – försvagas, är det angeläget att andra alkoholpolitiska åtgärder upprätthålls eller till och med förstärks. I den nationella handlingsplan som riksdagen antog i februari 2001 betonas insatser på lokal nivå. Där står till och med att huvudinriktningen för alkoholpolitiken framöver skall vara att utveckla målinriktade och samordnade förebyggande insatser på kommunal nivå.

Utvecklandet av detta arbete blir än mer viktigt om målsättningen med den svenska alkoholpolitiken förblir densamma som förut. I den nationella handlingsplanen står uttryckligen att

målet för Sveriges alkoholpolitik ligger fast, nämligen att minska de medicinska och sociala skadeverkningarna av alkohol. Detta mål skall uppnås genom att den totala alkoholkonsumtionen sänks och åtgärder mot skadliga dryckesbeteenden vidtas (prop. 2001/01:20). Alkoholkonsumtionen har emellertid under senare år ökat, från 1996 till 2004 med ca 30 procent. Tidigare forskning visar att en konsumtionsökning också berör storkonsumenternas vanor och även medför en ökning av andelen storkonsumenter (t.ex. Kühlhorn 1994, Edwards m.fl., 1994). Studier, genomförda i Sverige, visar följaktligen att andelen storkonsumenter under senare år ökat i takt med att alkoholkonsumtionen ökat (Leifman, 2003). Det finns också vissa tecken på att alkoholskadorna ökat under senare år men bilden är fortfarande inte entydig.

En stor bidragande orsak till denna utveckling är de efter hand ökade införselkvoterna som från och med den 1 januari 2004 resulterat i fri införsel för personligt bruk av alkoholdrycker. Problemen kan kortfattat sammanfattas i följande tre huvudpunkter:

1. En direkt konsekvens av ökade införselkvoter och därmed ökad införsel av alkohol, är ökad totalkonsumtion av alkohol. De gradvis ökade införselkvoterna, sedan EU-inträdet 1995, har varit en bidragande orsak till den ökade alkoholkonsumtionen. Visserligen förekommer en substitution av alkohol inköpt i Sverige, speciellt i dess södra del, mot alkohol inköpt i utlandet. Nettoeffekten av ökad tillgänglighet till alkoholdrycker, med priser klart lägre än de svenska, är emellertid en, totalt sett, ökad alkoholkonsumtion. En sådan leder i sin tur till större andel storkonsumenter och ökade alkoholskador.

2. En indirekt konsekvens av de ökade införselmängderna är att dessa begränsar möjligheterna att bedriva en traditionellt restriktiv svensk alkoholpolitik, med hög alkoholbeskattning (och därmed höga alkoholpriser) och låg tillgänglighet till alkoholdrycker som främsta kännetecken. Sänkta alkoholpriser och ökad tillgänglighet till alkohol leder, var för sig, till ökad alkoholkonsumtion. Under senare år har realpriserna på alkoholdrycker sjunkit och tillgängligheten till i Sverige inköpt alkohol ökat samtidigt som konsumtionen, följdriktigt, ökat.

3. Intensifierad införsel av alkoholdrycker leder till ökad vidareförsäljning och därmed till vidgad illegal handel med alkoholdrycker. Av delbetänkandet framgick att en betydande del av denna

handel riktar sig till ungdomar. En allt större andel unga kommer på detta sätt i kontakt med kriminell verksamhet.

Sammanfattningsvis är utredningens huvudsakliga uppdragsområden följande:

1. Att analysera, kartlägga och följa utvecklingen av införseln av alkohol till Sverige liksom vidareförsäljningen av denna, framför allt i södra Sverige. Med införsel avses här såväl privat införsel som smuggling. I analysuppgiften ingår också att studera förändrade konsumtionsmönster och skadenivåer (som direkt eller indirekt konsekvens av de ökade införselmängderna), med fokus på jämförelser mellan södra Sverige och övriga landet.

2. Att genom förslag till åtgärder minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol för med sig. Effekterna av ökad införsel är till sin natur såväl direkta som indirekta. Till de direkta hör den ökade alkoholkonsumtionen och vidareförsäljning av alkohol till unga människor. Med de indirekta effekterna avses de konsekvenser ökad införsel för med sig på den svenska alkoholpolitiken i stort, dvs. en försvagning av de viktigaste alkoholpolitiska styrmedlen. Uppdragsområdena under punkt 1 och de under punkt 2 som avser den illegala handeln med alkohol har behandlats utförligt i delbetänkandet. I detta slutbetänkande är det därför främst frågor om åtgärder för att minska alkoholkonsumtionen, omfattningen av riskfyllda alkoholvanor och de problem som dessa för med sig som tas upp.

1.5. Utredningens disposition

Slutbetänkandet innehåller en fortsättning av den kartläggning som redovisades i delbetänkandet och som innebär att konsumtionen av alkohol i Sverige redovisas för hela år 2004. Huvuddelen utgörs emellertid av en redogörelse för olika preventionsmetoder och förslag till åtgärder för att stärka arbetet med att minska alkoholens skadeverkningar. Härutöver behandlas också vissa frågor om folköl, servering och tillsyn enligt alkohollagen och framförs de förslag vi funnit anledning att lämna på det området.

I kapitlen 2–3 ges en redovisning av alkoholkonsumtionen och konsumtionsutvecklingen i Sverige t.o.m. år 2004 och en redogörelse för alkoholskadeutvecklingen. I kapitel 5 beskrivs Sveriges internationella arbete i alkoholfrågan.

I kapitel 6 redogörs för befolkningsinriktade åtgärder på nationell nivå (främst skatteinstrumentet) och i kapitel 8 redovisas hur det förebyggande arbetet är organiserat idag och förslag framförs om hur det skall organiseras i framtiden. Lokalt förebyggande arbete behandlas i kapitel 9. Prevention riktad mot barn, ungdomar och unga vuxna tas upp i kapitel 10 och i kapitel 11 behandlas sekundärprevention inom sjukvården, medan kapitel 12 tar upp frågor om prevention inom arbetslivet. Kapitel 13 behandlar informationsinsatser på nationell nivå och frågor om alkohol och trafik tas upp i kapitel 14. Det arbete inom preventionsområdet som utförs av frivilligorganisationer behandlas i kapitel 15. I kapitel 16–18 behandlas frågor om folköl, servering och tillsyn enligt alkohollagen. Inom samtliga dessa områden redovisas utredningens överväganden och förslag.

2. Konsumtionsutvecklingen till och med 2004

Sammanfattning: Anskaffningen av alkoholdrycker beräknades för år 2004 uppgå till ca 10,5 liter ren alkohol (per invånare 15 år och äldre) vilket är en ökning med 2 procent jämfört med år 2003 och ca 30 procent sedan år 1996.

Under perioden 1996 till 2003 ökade både den inhemska försäljningen (genom ökad försäljning på Systembolaget och restauranger) och anskaffningen av alkoholdrycker med ca 1 liter ren alkohol vardera. Det var först under år 2004 som den ökade anskaffningen av alkoholdrycker enbart berodde på fortsatt ökad införsel av alkoholdrycker. Den inhemska försäljningen sjönk för första gången på flera år. Systembolagets försäljning sjönk med ca 6 procent och folkölsförsäljningen med 14 procent under år 2004 jämfört med år 2003. Resandeinförseln ökade med ca 18 procent och smugglingen med uppskattningsvis 29 procent.

Den inhemska försäljningen stod år 2004 för ca 63 procent av den totala anskaffningen av alkoholdrycker, mätt i ren alkohol, vilket är en minskning med 5 procentenheter jämfört med år 2003. Anskaffningen av i Sverige oregistrerade alkoholdrycker uppgick således till ca 37 procent år 2004.

Konsumtionsökningen sedan mitten av 1990-talet består för männen till största delen av ökad starköls- och vinkonsumtion, för kvinnorna av ökad vinkonsumtion. Konsumtionen har ökat snabbast i södra Sverige, framför allt i Skåne län.

Alkoholkonsumtionen i landet består dels av den i Sverige statistikförda inhemska försäljningen av alkoholdrycker på Systembolaget, restauranger och av folköl (även kallad registrerad alkoholkonsumtion), dels av alkoholdrycker som inte statistikförs i Sverige. Sistnämnda, som fortsättningsvis kommer att benämnas oregistrerad

alkoholkonsumtion, består av alkohol som har förts in i Sverige från andra länder – genom såväl resandeinförsel som smuggling – och av hemtillverkade alkoholdrycker.

Vid beräkningar av den totala alkoholkonsumtionen är utgångspunkten uppgifter om den registrerade delen. Dessa fångar upp den största delen av konsumtionen av alkohol i landet och sammanställs utifrån månatliga försäljningssiffror från Systembolaget och leveranser av alkoholdrycker till restauranger och av folköl till livsmedelsbutiker. För att få en bild av även den oregistrerade konsumtionen har sedan juni år 2000 genomförts månatliga frågeundersökningar, riktade till den vuxna delen av Sveriges befolkning (16–80 år). Frågorna rör resandeinförsel, smuggling och hemtillverkning av sprit, vin och öl. Dessa mätningar genomförs vid varje månadsskifte av TEMO, på uppdrag av SoRAD, inom ramen för det s.k. Monitorprojektet. Vid varje tillfälle görs 1 500 telefonintervjuer och frågorna avser den senaste 30-dagarsperioden (t.ex. Leifman & Gustafsson, 2003). Dessa data ligger till grund för de uppgifter om oregistrerad alkohol från år 2000/2001 (juni 2000 till maj 2001) till år 2004 som redovisas i detta kapitel. Uppgifter om tidigare år (1996 och 1998) har hämtats från de skattningar som gjordes av den s.k. KALK-gruppen (Kühlhorn m.fl., 2000) där också grunderna las för de metoder som kommit att användas i senare undersökningar.

2.1. Mer om material och metoder

Skattningar av totalkonsumtionen utgår således från data om den i Sverige registrerade alkoholkonsumtionen (försäljningen) och kompletteras med skattningar av mängden oregistrerad alkoholkonsumtion. Det bör påpekas att varken den registrerade eller den oregistrerade konsumtionen egentligen mäter konsumtion av dessa drycker utan anskaffningen av dryckerna, dvs. inhemsk försäljning, införsel av drycker (mätt genom frågor om man varit utomlands, antal resor och om man tagit in alkohol i landet vid senaste och näst senaste resan), smugglad alkohol (mätt genom frågor om inköp i Sverige av insmugglad alkohol och antalet sådana köp) samt hemtillverkning av alkoholdrycker, allt under de senaste 30 dagarna.

Uppgifterna om oregistrerad alkoholkonsumtion är uppskattningar av de olika delmängderna. Det finns olika metodologiska problem förknippade med självrapporterade svar, uppgivna i fråge-

undersökningar, vilket gör det svårt att mäta de exakta nivåerna. Men Monitormätningarna har trots allt genomförts på samma sätt i fyra år (2000/2001–2004) och 1996 och 1998 års undersökningar i stora drag på samma sätt som de senare mätningarna, vilket gör det möjligt att ge en någorlunda god bild av utvecklingen av de olika mängderna oregistrerad alkohol. Bortfallet i Monitormätningarna uppgår i regel till ca 40 procent och består främst av personer som vägrar att delta och sådana som inte är anträffbara (för mer information om beräkningsgrunder, se Kühlhorn m.fl., 2000; Leifman & Gustafsson, 2003; Leifman, 2005).

Det bör i detta sammanhang också nämnas att inte alla oregistrerade delmängder alkohol beräknas i dessa undersökningar. Till de utelämnade delmängderna hör svenskarnas konsumtion utomlands, teknisk sprit, införsel av cider/alkoläsk och konsumtion av illegal alkohol på restaurang. Teknisk sprit (tillverkad i Sverige) förekommer men konsumeras i ringa omfattning (Leifman & Gustafsson, 2003). Säljs den, så sker det oftast under benämningen hembränt eller smuggelsprit. Hur stor omfattning införseln av cider/alkoläsk har är svårt att få grepp om, men den är knappast högre än ca 0,1 liter ren alkohol per år. Konsumtionen utomlands kan däremot uppgå till mellan 0,4–0,5 liter ren alkohol. År 1996 beräknades den uppgå till ca 0,5 liter ren alkohol, motsvarande drygt 6 procent av totalkonsumtionen (se Kühlhorn m.fl., 2000). Den illegala alkohol som serveras på restauranger fångas knappast heller in i mätningarna. Omfattningen av denna verksamhet är oklar, men kan knappast uppgå till mer än några procent av den legala omsättningen på restaurang, dvs. högst 0,1 liter ren alkohol, snarare lägre (se också SOU 2004:86).

Inte heller svenskarnas beställning av alkoholdrycker via exempelvis Internet och postorder (distansförsäljning) ingår i skattningarna av totalkonsumtionen. I delbetänkandet nämndes att dessa mängder utifrån uppgifter för tremånadersperioden mars till maj 2004 var försumbara. Nu tillgängliga uppgifter, för månaderna mars till november 2004, visar likaledes på små mängder men vad gäller vin inte helt försumbara. Distansförsäljningen av vin under en 12-månadersperiod kan, mycket ungefärligt, beräknas till ca 800 000 liter. Denna form av försäljning kan för sprit beräknas till ungefär 100 000 liter och för öl till ca 450 000 liter under en period av 12 månader, allt detta oberoende av om dryckerna verkligen kommit fram till beställarna eller inte. Eftersom det finns personer som uppger att de inte fått varorna levererade, blir de mängder som

kommit fram till kunderna något mindre. I ren alkohol skulle den distansförsäljning, som också har mottagits av beställarna, kunna uppgå till uppskattningsvis högst 0,02 liter ren alkohol. Siffrorna skall betraktas som mycket ungefärliga men ger ändå en bild av storleken av denna försäljning, jämförd med exempelvis resandeinförseln som för år 2004 beräknas till totalt ca 2,7 liter ren alkohol.

Inte heller lättöl inkluderas i skattningarna av totalkonsumtionen (ca 0,1 liter ren alkohol). Å andra sidan exkluderas inte den mängd alkohol som turister köper och dricker i Sverige och den mängd som norrmännen handlar på vår sida av gränsen. Den sistnämnda har år 2002 beräknats till ca 0,15 liter ren alkohol. Ytterligare alkoholmängder som borde dras bort från skattningarna av den totala konsumtionen är sådana som används vid matlagning och de som hälls ut. Dessa mängder är sannolikt mycket små men exakt storlek är okänd. Nettoeffekten av samtliga dessa icke beaktade delmängder blir med största sannolikhet att svenskarnas totalkonsumtion bör höjas med ca 0,3–0,4 liter eller 3–4 procent.

För att en jämförelse skall vara möjlig mellan olika alkoholdrycker med olika alkoholstyrka är konsumtionen av dryckerna i tabellerna nedan omräknade till ren (100 %) alkohol per invånare 15 år och äldre.

Uppgifter om legal försäljning och annan anskaffning av alkohol ger ingen bild av hur konsumtionen utvecklats i olika grupper av befolkningen. För detta krävs analyser av självrapporterade konsumtionsuppgifter enligt riksrepresentativa frågeundersökningar. I detta kapitel redovisas konsumtionen och konsumtionsutvecklingen bland män och bland kvinnor och för olika åldersgrupper från 1996 till 2002 (uppgifter för senare år finns inte redovisade). Även regionala skillnader i alkoholkonsumtion redovisas. Det bör understrykas att konsumtionsmängder som beräknats utifrån sådana data inte kan användas som mått på den faktiska konsumtionen. Detta förhållande är sedan lång tid känt inom alkoholforskningen och beror bland annat på ett bortfall som i större utsträckning än de svarande består av alkoholmissbrukare och framför allt på att de som svarar i stor utsträckning underrapporterar sin alkoholkonsumtion (se t.ex. Kühlhorn m.fl., 2000).

2.2. Konsumtionsutvecklingen mätt genom anskaffning av alkoholdrycker

Figur 2.1 visar utvecklingen av den registrerade alkoholkonsumtionen i Sverige från 1950 till 2004, dvs. försäljningen på Systembolaget, restauranger och av folköl (samt mellanöl under perioden 1965 till 1977) i livsmedelsbutiker. Som lägst har denna legat på 4,6 liter och som högst på 7,7 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre. Den högsta siffran som uppmättes 1976 var resultatet av en kraftig försäljningsökning sedan början av 1960-talet och framåt. Efter 1976 sjönk försäljningen med 22 procent fram till 1984 för att under de därpå följande fem åren visa en mindre uppgång. Under de följande knappt tio åren (1989–1998) sjönk den registrerade konsumtionen med 0,7 liter ren alkohol. Det mesta tyder dock på att den totala konsumtionen inte sjönk under samma period (Kühlhorn m.fl., 2000). Figuren visar vidare att försäljningen ökat sedan 1998 från 5,8 liter till 7,0 liter ren alkohol 2003 för att under år 2004 sjunka relativt kraftigt med ca 6 procent till ungefär 6,6 liter ren alkohol.

Figur 2.1. Registrerad alkoholförsäljning i Sverige 1950–2004 omräknad till 100 procent alkohol per invånare, 15 år och äldre (Systembolagets försäljning, restaurangförsäljning och försäljning av folköl. Uppgifterna om försäljning på restaurang och av folköl för år 2004 är preliminära.)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Sprit Starköl Folköl Mellanöl Vin Totalt

L it er re n (1 00 % ) al k oh ol pe r i nv . 1 5 år o ch ä l dr e

Även den totala alkoholkonsumtionen har ökat sedan senare hälften av 1990-talet. År 1996 och 1998 beräknades den till drygt 8 liter ren (100 %) alkohol per invånare 15 år och äldre men år 2004 till ca 10,5 liter. Detta innebär en ökning med ca 30 procent, varav den största delen ägt rum sedan år 2000/2001 då konsumtionen beräknades till ca 8,9 liter ren alkohol. Detta framgår av tabell 2.1 som också visar hur konsumtionen av de olika alkoholdryckerna och den registrerade samt oregistrerade konsumtionen förändrats över tid.

Som framgår av tabell 2.1, är ökningen av den registrerade konsumtionen sedan 1996 främst resultatet av ökad vin- och starkölskonsumtion. Vidare framgår att den sjunkande konsumtionstrend som sprit uppvisat alltsedan slutet av 1970-talet upphört. Den lägsta konsumtionsnivån för sprit uppvisades under perioden 2000/2001 (juni 2000–maj 2001). Därefter har emellertid spritkonsumtionen ökat, från ca 2,4 liter till 2,8 liter ren alkohol år

2004. Fortfarande är dock nivån lägre än i början av 1990-talet och bakåt. Folköl är den enda alkoholdryck som uppvisar en betydande minskning, från ca 1,3 liter ren alkohol år 1996 till mindre än 0,7 liter år 2004.

Tabell 2.1. Alkoholkonsumtionen i Sverige under olika år: totalt, per alkoholdryck och uppdelad i registrerad och oregistrerad alkoholkonsumtion (i antal liter ren – 100 % – alkohol per invånare 15 år och äldre).

Alkoholdryck 1996 1998

2000/ 2001*

2001 2002 2003 2004

Sprit 2,7 2,5 2,4 2,5 2,6 2,6 2,8 Vin 2,3 2,6 3,3 3,3 3,8 4,0 3,9 Starköl 1,7 1,8 2,3 2,4 2,7 2,9 3,1 Folköl 1,3 1,2 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7

Registrerad alkoholkonsumtion 6,0 5,8 6,3 6,5 6,9 7,0 6,6

Olika delmängder registrerad Systembolagets försäljning 3,9 3,9 4,3 4,6 5,0 5,1 4,8 Restaurangförsäljning 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 Folkölsförsäljning 1,3 1,1 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7

Oregistrerad alkoholkonsumtion 2,1 2,2 2,6 2,6 3,0 3,3 3,9

Olika delmängder registrerad Resandeinförsel 1,1 1,6 1,7 1,8 1,9 2,2 2,7 Smuggling 0,2 0,2 0,4 0,4 0,6 0,7 0,8 Hemtillverkning 0,7 0,5 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

Total alkoholkonsumtion

8,1 8,1 8,9 9,1 9,9 10,3 10,5

Källor: 1996, 1998: Kühlhorn m.fl., 2000; Kühlhorn, 2001; Leifman & Trolldal, 2002; Leifman, 2003; Leifman & Gustafsson, 2003. På grund av avrundning är summan av delmängderna inte alltid densamma som totalsumman. * 2000/2001 = 12-månadersperioden juni 2000 till maj 2001. Preliminära uppgifter om försäljning av folköl och på restaurang.

Av tabellen framgår vidare att sett till perioden år 1996 till och med år 2003 ökade både den registrerade och den oregistrerade konsumtionen. I procent var ökningen av den sistnämnda större, men i liter ren alkohol var ökningen ungefär lika stor för båda grupperna,

nämligen ca 1 liter ren alkohol vardera. (Den registrerade konsumtionen uppvisade dock en lägre försäljning 1998 (5,8 liter) än 1996 (6,0 liter)). Det är först under år 2004 som mätningarna visar på en ökad totalkonsumtion av alkohol som enbart beror på ökad anskaffning av oregistrerad alkohol samtidigt som den inhemska försäljningen sjönk. Som framkom ovan minskade den inhemska försäljningen med drygt 0,4 liter ren alkohol år 2004, medan anskaffningen av oregistrerade alkoholdrycker beräknades ha ökat med ca 0,6 liter ren alkohol under samma år.

Tabellen visar också att den oregistrerade mängden resandeinförd alkohol uppvisade relativt sett små och gradvisa förändringar från slutet av 1990-talet till och med år 2002 för att därefter uppvisa stora ökningar. Framför allt är det spritinförseln som ökat kraftigt sedan år 2002 men även starköls- och vinförsäljningen har ökat. Den insmugglade alkoholen uppvisar också tydliga ökningar under de senaste 2–3 åren. I detta fall rör det sig främst om öl som smugglas in och säljs vidare.

Sammanfattningsvis har följande förändringar av de olika delmängderna registrerad och oregistrerad konsumtion ägt rum under perioden år 1996 till och med år 2004:

  • En ökning av försäljningen på Systembolaget, vilken förklaras av ökad starköls- och vinförsäljning. Vinförsäljningen steg som allra mest under 2001 (+ 8 % jämfört med 2000) och 2002 (+ 12 % jämfört med 2001). Starkölsförsäljning ökade också under samma period (2000–2002: + 21 %) men uppvisade också en stor ökning från 1998 till och med 2000 (+27 % ).
  • En gradvis ökad resandeinförsel med relativt små årliga förändringar under perioden 1998 till och med 2002 (1998–2002: + ca 15 %), men därefter en kraftigt ökad införsel, framför allt av sprit, (2002–2004: + ca 80 %).
  • En ökad omfattning av smugglad alkohol, speciellt av starköl fr.o.m. 2002.
  • En minskning av folkölsförsäljningen med nästan 50 procent från 1996 till 2004 och en kraftig nedgång i omfattningen av hemtillverkad alkohol, det sistnämnda på grund av minskat bruk av hembränd sprit.

2.3. Alkoholdrycker år 2004 fördelade efter olika anskaffningssätt

I tabell 2.2 redovisas preliminära siffror över den totala anskaffningen av alkoholdrycker och av olika delmängder i Sverige för år 2004. Av samtliga drycker anskaffade svensken mest vin (37 % av den totala anskaffningen, räknat i ren alkohol), följt av starköl (30 %) och sprit (27 %). Folkölsförsäljningen stod för knappt 7 procent av den totala anskaffningen av alkoholdrycker. Starköl och folköl tillsammans svarade för ungefär lika stor andel som vin.

I tabell 2.3 redovisas hur stor andel av den totala konsumtionen som hade sitt ursprung i köp på Systembolaget, på restauranger, i livsmedelsbutiker, i resandeinförsel, i smuggling och i hemtillverkning. Enligt beräkningarna stod försäljningen på Systembolaget, på restauranger och i livsmedelsbutiker (den registrerade försäljningen) för 63 procent av den totala alkoholkonsumtionen under år 2004, mätt i ren alkohol, vilket är en minskning med ca 5 procentenheter jämfört med år 2003. Andelen resandeinförsel uppgick till 25 procent, medan smuggling och hemtillverkning uppgick till drygt 8 respektive ca 4 procent. Sammantaget uppgick således anskaffningen av i Sverige oregistrerade alkoholdrycker till ca 37 procent av den totala anskaffningen. Detta är en ökning med 5 procentenheter sedan år 2003 och med 7 procentenheter jämfört med år 2002.

Tabell 2.2. Skattning av den totala alkoholkonsumtionen av sprit, vin, starköl och folköl i Sverige under år 2004, uppdelad på olika dryckesslag och anskaffningssätt

Dryckesslag och anskaffningssätt

Per invånare 15 år och äldre (i liter ren alkohol)

Andel av respektive dryckesslag, %

Andel av den totala konsumtionen (i ren alkohol), %

Sprit

2,8 liter

100 %

27 %

Systembolagets försäljning

1,0

35

9

Resandeinförsel 1,2 44 12 Restaurangförsäljning 0,2 6 2 Smugglad 0,2 9 2 Hembränd 0,1 6 2

Vin

3,9 liter

100 %

37 %

Systembolagets försäljning

2,5

64

24

Resandeinförsel 0,8 21 8 Restaurangförsäljning 0,3 9 3 Hemtillverkat 0,2 5 2 Smugglat 0,1 0 1

Starköl

3,1 liter

100 %

30 %

Systembolagets försäljning

1,3

42

13

Restaurangförsäljning 0,6 19 6 Resandeinförsel 0,7 21 6 Smugglat 0,5 17 5 Hemtillverkat 0,0 0 0

Folköl

0,7 liter

100 %

7 %

Livsmedelsbutiker 0,7 99 7 Restaurangförsäljning 0,0 1 0

Summa 10,5 liter

100 % 100

Preliminära uppgifter om försäljning av folköl och på restaurang.

Tabell 2.3. Den totala alkoholkonsumtionen under år 2004 i ren (100 %) alkohol efter anskaffningssätt.

Anskaffningssätt

I liter ren (100 %)

alkohol per invånare

15 år och äldre

Andel av den totala konsumtionen (%)

(i 100 % alkohol)

Förändring mellan

2003 och 2004

%

Systembolaget 4,8 46 - 6 Restauranger 1,1 10 -- Livsmedelsbutiker 0,7 7 - 14 Resandeinförsel 2,7 25 + 18 Smuggling 0,8 8 + 29 Hemtillverkning 0,4 4 - 2 Totalt 10,5 100 + 2

Preliminära uppgifter om försäljning av folköl och på restaurang.

2.4. Konsumtion och konsumtionsutveckling i olika grupper av befolkningen

I detta avsnitt redovisas uppgifter om konsumtionen och konsumtionsutvecklingen bland män och bland kvinnor samt för olika åldersgrupper från 1996 till och med 2002/2003 (uppgifter för senare år finns inte redovisade) såsom de framkommit i riksrepresentativa frågeundersökningar. Avsnittet avslutas med att regionala skillnader i alkoholkonsumtion redovisas.

Männen dricker mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnorna. För männen innebar det år 2003, i runda tal, 14 liter ren alkohol (per manlig invånare 15 år och äldre) och för kvinnorna ca 6 liter. Omräknat till sprit (40 volymprocent) motsvarar detta ca 70 cl i veckan för männen och 30 cl för kvinnorna och till vin (12 volymprocent) ca 3 flaskor i veckan för männen och ca 1,3 för kvinnorna. Det bör dock nämnas att alkoholkonsumtionens fördelning är mycket skev. Den tiondel av konsumenterna som dricker mest svarar för ca hälften av den totala alkoholkonsumtionen och endast 30 procent dricker mer än medelvärdet. Medianvärdet är drygt hälften av medelvärdet.

I en studie av riksrepresentativa frågeundersökningar genomförda under senare år visade det sig att den självrapporterade konsumtionen ökat under perioden 1996 till och med 2002 med ungefär 30 procent både för män och för kvinnor (i åldrarna 16–75 år)

(se tabell 2.4). För männen innebar detta en ökning från 4,3 liter år 1996 till 5,6 liter år 2002, för kvinnorna från 1,9 till 2,5 liter (Leifman, 2003). För kvinnorna var ökningen främst resultatet av ökad vinkonsumtion, för männen främst av ökad starkölskonsumtion men även ökad vinkonsumtion. Liknande ökningar av den självrapporterade konsumtionen har framkommit i analyser av riksrepresentativa SIFO-undersökningar genomförda under perioden 1997 till 2003. Enligt dessa steg konsumtionen med 28 procent från 1997 till 2003 (Drinkwise, 2003). (Data från samma SIFO-serie, men insamlade under början och mitten av 1990-talet har tidigare analyserats av bl.a. Kühlhorn (1994) och Leifman (1998)).

Av tabell 2.4 framgår vidare att andelen storkonsumenter (män: >30 g/dag, kvinnor: >20 g/dag) ökat för båda könen. År 1996 klassificerades 4,7 procent av männen i åldrarna 16–75 år som storkonsumenter, år 2002 ca 8,3 procent. För kvinnorna ökade andelen under samma period från ca 2,1 till ca 4,7 procent. Ökningen av andelen storkonsumenter i procent räknat visade sig således vara större än ökningen av den självrapporterade alkoholkonsumtionen.

I den ovan nämnda studien (Leifman, 2003) analyserades även utvecklingen av den självrapporterade konsumtionen i tre olika åldersgrupper: 16–29, 30–49, samt 50–75-åringar. Ökningar av konsumtionen och/eller andelen storkonsumenter från 1996 till 2002 framkom i samtliga grupper för båda könen med undantag av bland 30–49-åriga kvinnor. Bland unga män (16–29-åringar) tycks konsumtionen ha ökat som allra mest från 1998 till 2000, för att år 2002 vara på ungefär samma nivå som år 2000. Unga kvinnor uppvisade ingen signifikant ökning mellan 1998 och 2002, men en ökning mellan 1996 och 1998. Den största konsumtionsökningen bland kvinnorna framkom i den äldsta åldersgruppen (50–75åringarna).

En viktig iakttagelse är att konsumtionen bland de yngsta (16–29åringar) inte uppvisar ökningar sedan år 2000. Även de drogvaneundersökningar bland skolelever i årskurs 9 (15–16-åringar) som genomförs av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) visar på konsumtionsökningar under 1990-talet, men en stabilisering eller till och med nedgång i flera alkoholmått efter år 2000 eller år 2001. Detta tycks vidare i större utsträckning gälla pojkarna än flickorna (se figur 2.2). Konsumtionsnivån under de senaste åren ligger dock för pojkarna fortfarande klart högre än i början och mitten av 1990-talet och för flickorna på nästan samma

nivå 2004 som under 2001 och 2002 med de hitintills högsta uppmätta konsumtionsnivåerna.

Figur 2.2. Konsumtionsutvecklingen enligt självrapporterade svar i skolenkäter för pojkar och flickor i årskurs nio under perioden 1989 till 2004.

0 10 20 30 40 50 60

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Genomsnittlig total årslkonsumtion av alkohol (i deciliter ren alkohol)

Pojkar

Flickor

Källa: CAN,

2004

Källa: CAN 2004

Bergman & Källmén (2003) har studerat svenskarnas enkätsvar på den s.k. AUDIT-skalan 2001 och hur de har förändrats jämfört med 1997. AUDIT består av 10 frågor varav de tre första avser konsumtionsmönster (hur ofta man dricker, hur många ”glas” man dricker en typisk dag, och hur ofta man dricker sex ”glas” eller mer vid samma tillfälle). De tre efterföljande frågorna handlar om alkoholberoende och de sista fyra om alkoholrelaterade problem eller skador.

Bland kvinnorna ökade andelen med riskabla alkoholvanor (minst 6 poäng på skalan) med 41 procent från 1997 till 2001. Ökningen var statistiskt säkerställd liksom även ökningen av totalpoängen på skalan från 2,7 till 3,2 poäng. Svaren på de tre första frågorna är i detta sammanhang mest intressanta eftersom de kan ge en viss, dock mycket grov, bild av förändringar i konsumtionsmönster. För kvinnorna sammantaget framkom en signifikant ökning av poängsumman (medelvärdet) på dessa tre frågor, så även

för åldersgrupperna 28–38 och 50–60 år. De yngsta kvinnorna (17–27åringarna), 39–49-åringarna och de äldsta (61–70-åringarna) uppvisade i stort sett oförändrade poäng 2001 jämfört med 1997.

Även männen uppvisade en ökning av andelen med riskabla alkoholvanor (minst 8 poäng) från 17,9 procent 1997 till 21,1 procent 2001. Denna ökning med 18 procent, liksom ökningen av totalpoängen 1997–2001, var dock inte statistiskt säkerställd. Författarna menar att detta kan bero på ett större bortfall bland yngre män (17–27 år) 2001 jämfört med 1997. Några åldersspecifika analyser av förändringar 1997–2001 bland männen redovisades inte.

Tabell 2.4. Självrapporterad alkoholkonsumtion och andelen storkonsumenter bland män och kvinnor i åldrarna 16–75 år enligt frågeundersökningar 1990–2002.

1990 1996 1998 2000 2002

Män: Andel storkonsumenter (>30g/dag) 5,6* 4,7* 5,2*# 6,9 8,3 Medelvärde (liter ren alkohol) 4,4* 4,3* 4,7*# 5,3 5,6 n 562 901 2339 1616 898

Kvinnor: Andel storkonsumenter (>20g/dag) 1,9* 2,1*# 2,9* 3,4 4,7 Medelvärde (liter ren alkohol) 1,5*# 1,9*# 2,1* 2,2* 2,5 n 548 1023 2685 2056 1050

Källa: Leifman, 2003 *statistiskt säkerställd skillnad jämfört med 2002 (P< 0,05); # statistiskt säkerställd skillnad jämfört med nästkommande undersökning. Samtliga fem undersökningar har använt den s.k. Kvantitets*frekvensskalan.

2.5. Intensivkonsumtion av alkohol

Den skandinaviska dryckeskulturen kännetecknas av relativt få dryckestillfällen (t.ex. per vecka) men högre konsumtion per dryckestillfälle jämfört med flera andra länder i Central-Sydeuropa. En relativt stor andel av samtliga dryckestillfällen resulterar således i berusning (Kühlhorn, 1998; Leifman, 2002). Det är därför av stort intresse att följa utvecklingen över tid av intensivkonsumtionstillfällen, dvs. antalet dryckestillfällen med stora alkoholintag.

Tyvärr saknas i flera äldre undersökningar frågor om intensivkonsumtion. Inom ramen för detta arbete har utvecklingen av intensivkonsumtionen studerats från 1998 till och med 2004 utifrån fem olika frågeundersökningar (tabell 2.5). I 1998 års undersökning (kolumn 1) och den första av undersökningarna 2000 (kolumn 2) frågade man respondenterna efter hur ofta man druckit alkohol motsvarande minst en halv flaska sprit, eller en flaska vin eller 6 burkar starköl eller 8 burkar folköl. I de tre övriga undersökningarna 2000–2004 (kolumn 3–5) har mängderna för sprit och öl sänkts till 25 cl sprit, 4 burkar starköl eller 6 burkar folköl för att på sätt bättre korrespondera med vinmängden (1 flaska) och, framför allt, med internationellt använda gränsvärden för berusningsdrickande. År 2000 finns två undersökningar där den ena använde sig av den äldre och den andra av den nyare definitionen. Detta gör det möjligt dels att få en uppfattning av metodeffekten (att gå över till lägre gränsen för sprit och öl), dels att ge en bild av utvecklingen under hela perioden 1998 till 2004.

Resultaten redovisas i tabell 2.5. Intensivkonsumtionen redovisas både som andel som uppgett sådan under olika tidsintervall (minst en gång i veckan [ej för kvinnorna], minst en gång i månaden och minst en gång per år) samt det genomsnittliga rapporterade antalet intensivkonsumtionstillfällen per år (12 månader). Eftersom 2000 års mätning med den nyare definitionen enbart riktade sig till åldrarna 18–64 år har även samtliga övriga undersökningar begränsats till samma åldersintervall.

Som framgår av tabellen pekar det mesta på en ökning för alla männen (åldrarna 18–64) under perioden 1998 till 2002, men därefter på en relativt stabil nivå eller kanske t.o.m. en viss minskning. De yngsta männen, 18–29-åringarna, uppvisade en ökning både 1998–2000 och 2000–2002 men därefter snarast en viss minskning. Män i åldrarna 30–49 år uppvisade ingen tydlig förändring från 1998 till 2000 (dock en signifikant ökning i andelen med veckovisa intensivkonsumtionstillfällen) men därefter tyder det mesta på en ökning både 2002 och 2004. De äldsta (50–64-åringarna) uppvisade en stabil nivå från 1998 till 2000 men sannolikt en ökning 2002 jämfört med 2000. Ingen signifikant förändring framkom 2004.

När det gäller kvinnor framkom överlag mindre förändringar under hela perioden 1998–2004. De yngsta uppvisade ingen signifikant förändring överhuvudtaget under hela perioden, medan 30– 49-åringar uppvisade en ökning i antalet tillfällen per år (m) mellan 2000 och 2002 men därutöver inga tydliga förändringar.

Tabell 2.5. Intensivkonsumtion (andelar och antal per år – m – för män och kvinnor i olika åldersgrupper) enligt fem riksrepresentativa frågeundersökningar 1998–2004

(1) (2) (3) (4) (5)

Kön och ålder

1998

1

2000

1

2000

2

2002

2

2004

2

Män: Alla, 18–64 år: Andel minst 1 gång/vecka 3,6# 5,4

7,6

8,6

9,5

Andel minst 1 gång/månad 29,4 29,8 38,2

36,9

38,7

Andel minst 1 gång/år

66,2 66,6 67,7*# 78,0* 73,0

Antal gånger per år (m)

8,9# 11,3 12,3(*#) 16,3

15,0

18–29 år: Andel minst 1 gång/vecka 6,5# 10,8 12,0

18,7

17,5

Andel minst 1 gång/månad 53,8 55,2 61,2

62,1

61,8

Andel minst 1 gång/år

88,4 87,5 88,3

93,3* 85,6

Antal gånger per år (m) 15,3# 20,4 19,9(#) 29,8

23,5

30–49 år: Andel minst 1 gång/vecka 1,9# 3,8

5,1

5,7

7,7

Andel minst 1 gång/månad 25,3 25,2 35,6

32,2* 38,4

Andel minst 1 gång/år

73,6 72,2 71,0*# 81,4

79,2

Antal gånger per år (m)

7,4

9,3 10,5(*) 11,1* 14,8

50–64 år: Andel minst 1 gång/vecka 3,7

2,5

6,3

4,7

5,8

Andel minst 1 gång/månad 14,4 11,9 18,0

22,5

21,0

Andel minst 1 gång/år

38,0 40,8 42,0*# 58,7

54,4

Antal gånger per år (m)

5,5

5,7

7,0

13,2(*) 8,5

forts. tabell 2.5.

(1) (2) (3) (4) (5)

Kön och ålder

1998

1

2000

1

2000

2

2002

2

2004

Kvinnor: Alla, 18–64 år: Andel minst 1 gång/månad 12,3 10,9 14,2

13,6 15,3

Andel minst 1 gång/år

39,8 39,0 45,8

47,9 45,7

Antal gånger per år (m)

4,1

3,6

4,6

5,2

5,5

18–29 år Andel minst 1 gång/månad 29,0 29,1 32,2

29,2 33,4

Andel minst 1 gång/år

70,9 66,7 76,6(#) 66,5 69,3

Antal gånger per år (m)

8,8

8,5

7,5(*#) 11,3 11,1

30–49 år Andel minst 1 gång/månad 8,4

6,8

8,5

9,4 12,4

Andel minst 1 gång/år

37,9 38,9 42,2(#) 50,5 47,9

Antal gånger per år (m)

2,9

2,7

2,7*

3,6

4,8

50–64 år Andel minst 1 gång/månad 4,3

3,5

2,4

7,7

5,9

Andel minst 1 gång/år

17,4 19,7 16,5*# 30,3 25,1

Antal gånger per år (m)

2,1

1,3

1,6

2,8

2,5

*statistiskt säkerställd skillnad jfr med 2004 (P< 0,05) ( (*) =P< 0,10); # statistiskt säkerställd skillnad jfr med nästkommande undersökning (P< 0,05), ( (#) =P< 0,10). Resultaten från 1998 års och 2000 års undersökning (kol 2) har enbart signifikanstestats mot varandra

1

Äldre definition av intensivkonsumtion: en halv flaska sprit eller 1 flaska vin eller 6 burkar (el. 8 flaskor) starköl eller 8 burkar (el. 12 flaskor) folköl?

2

Nyare definition av intensivkonsumtion: 25 cl sprit eller 1 flaska vin eller 4 burkar starköl eller 6 burkar folköl? 1998: TEMO, 2000 (kol 2) IB, 2002 TEMO: se Leifman, 2003. 2000 (kol 3) MOA: se Leifman, 2002

De äldsta kvinnorna uppvisade ingen signifikant förändring mellan 1998 och 2000, men en högre andel årliga intensivkonsumenter både 2002 och 2004 jämfört med 2000. Skillnaderna mellan 2002 och 2004 var inte statistiskt signifikanta.

Det mesta tyder således på en ökning av antalet intensivkonsumtionstillfällen från 1998 till 2002 men främst bland män. Därefter tycks situationen vara mer stabil, men med tecken på viss nedgång bland de yngsta männen och en ökning bland 30–49-åriga män. I den yngsta åldersgruppen, 18–29 år, är för båda könen skillnaderna i de olika måtten på intensivkonsumtion 2004 jämfört med 2000 små och icke statistiskt signifikanta. För de två övriga åldersgrupperna, både bland män och bland kvinnor, tyder det mesta på att omfattningen av intensivkonsumtion är högre idag (2004) än för fyra år sedan (2000). För män och kvinnor tillsammans i åldrarna 18–64 år uppgår ökningen i antalet intensivkonsumtionstillfällen (m) under perioden 1998 till 2004 till uppskattningsvis ca 40 procent, detta efter hänsyn tagen till övergången till en annan definition av intensivkonsumtion fr.o.m. år 2000.

När det gäller intensivkonsumtion bland skolelever enligt CAN:s skolundersökningar i årskurs 9, visar dessa, som för volymen konsumerad alkohol, en viss minskning i intensivkonsumtion bland pojkarna (andelen som uppger sådan någon gång per månad eller oftare) efter år 2000 och en mindre nedgång, eller i stort sett oförändrad nivå under 2000-talet bland flickorna. Bland flickorna har andelen månatliga intensivkonsumenter varit på ungefär samma nivå sedan mitten av 1990-talet (ca 23 %). Under början av 1990-talet var andelen något lägre (1990–92: ca 19 %). Bland pojkarna var andelen ungefär densamma från början av 1990talet till början av 2000-talet (ca 29 %) för att under 2003 och 2004 minska till ca 25–26 % med månatlig intensivkonsumtion.

2.6. Alkohol- och intensivkonsumtionens månatliga variationer

I detta avsnitt behandlas svenska folkets tidsmässiga – temporala – månatliga variationer i konsumtion och intensivkonsumtion (se Leifman & Gustafsson, 2004). I figur 2.3 redovisas hur alkoholkonsumtionen varierar månadsvis för män respektive kvinnor. Trots att männens konsumtion för samtliga månader visade sig vara mer än dubbelt så hög som kvinnornas uppvisade det temporala mönstret stora likheter könen emellan (Leifman & Gustafsson, 2004). För både män och kvinnor var konsumtionen som högst under sommaren, främst i juli, samt under december.

Figur 2.3. Självrapporterad alkoholkonsumtion för respektive kön (i liter ren – 100 % – alkohol per månad – per 30 dagar – per respondent). Diagrammet avser mätperioden juni 2001 till maj 2003

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

2001juni

2001-

juli

2001-

aug

2001sept

2001-

okt

2001nov

2001dec

2002-

jan

2002-

feb

2002mars

2002april

2002maj

2002-

juni

2002-

juli

2002aug

2002sept

2002-

okt

2002nov

2002-

dec

2003-

jan

2003-

feb

2003mars

2003april

2003-

maj

Liter ren (100%) alkohol per 30 dagar

Män

Kvinnor

Vid en indelning av materialet i olika åldersgrupper framkom att samtliga av dem, förutom de yngsta (16–20-åringar), uppvisade den högsta konsumtionen under sommaren. Detta gäller alltså även den

äldsta, till övervägande delen icke-förvärvsarbetande, åldersgruppen, 65–80-åringarna, även om månadsvariationen generellt sett visade sig vara mindre i denna åldersgrupp. I motsats till övriga åldersgrupper, med undantag av 16–20-åringarna, var juli-konsumtionen bland de äldsta inte speciellt mycket högre än under juni och augusti. Flertalet åldersgrupper uppvisade också hög konsumtion under december, men detta tycks vara som allra mest uttalat i de två yngsta åldersgrupperna. Den höga alkoholkonsumtionen under juli månad för alla åldrarna, förutom de yngsta och de äldsta, dvs. för åldrarna 20–64, har med all säkerhet att göra med att detta är den svenska semestermånaden framför andra.

En jämförelse av månadsvariationerna för konsumtionen och antalet intensivkonsumtionstillfällen visade på tydliga samband mellan de två, både för män och kvinnor och för samtliga åldersgrupper förutom de äldsta (65–80-åringar). Antalet dryckestillfällen med intensivkonsumtion visade sig således, i likhet med den totala alkoholkonsumtionen, vara högst under sommaren – speciellt juli – och december. Sambandet visade sig dock vara något starkare för männen än för kvinnorna och högst i de tre yngsta åldersgrupperna, med den högsta konsumtionen och flest intensivkonsumtionstillfällen. Hur det temporala sambandet ser ut för män respektive kvinnor visas i figur 2.4.

Det är möjligt att alkoholkonsumtionens temporala mönster är mer framträdande i de nordiska länderna (undantaget Danmark) där alkoholen främst har betraktats som en dryck avsedd för festligare tillfällen under helger och storhelger. Detta behöver inte komma till uttryck enbart i de relativt stora skillnaderna i konsumtion mellan veckodagar och helgdagar utan även i skillnader mellan olika månader. Den markanta konsumtionstoppen under sommaren och främst juli som är tydlig i Sverige har inte framkommit i olika utländska studier (Leifman & Gustafsson, 2004).

Figur 2.4. Självrapporterad alkoholkonsumtion (i liter ren – 100 % – alkohol per respondent) och intensivkonsumtion (antal tillfällen per respondent) för män resp. kvinnor. Diagrammet avser perioden juni 2001 till maj 2003.

(Notera att skalan inte är densamma för

män och kvinnor.)

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

20 jun

2001-

juli

2001-

aug

2001sept

2001-

okt

2001nov

2001dec

2002-

jan

2002-

feb

2002mars

2002april

2002-

maj

2002juni

2002-

juli

2002aug

2002sept

2002-

okt

2002nov

2002-

dec

2003-

jan

2003-

feb

2003mars

2003april

2003maj

Liter ren alkohol (100%) per 30 dagar

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Antal tillfällen med intensivkonsumtion per 30 dagar

Självskattad alkoholkonsumtion Intensivkonsumtionstillfällen

Män

01-

i

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

2001juni

2001-

juli

2001-

aug

2001sept

2001-

okt

2001nov

2001dec

2002-

jan

2002-

feb

2002mars

2002april

2002maj

2002juni

2002-

juli

2002aug

2002sept

2002-

okt

2002-

nov

2002dec

2003-

jan

2003-

feb

2003mars

2003april

2003-

maj

Liter ren alkohol (100%) per 30 dagar

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

Antal tillfällen med intensivkonsumtion per 30 dagar

Kvinnor

2.7. Mer om införsel och smuggling/vidareförsäljning

Enligt beräkningarna uppgick införseln av sprit under år 2004 till över ca 23 miljoner liter och smugglingen till mellan 4 och 5 miljoner liter. Sammantaget kan mer än 27 miljoner liter sprit ha transporterats in i Sverige, legalt eller illegalt. Detta blir i ren alkohol per invånare (15 år och äldre) ca 1,4 liter för år 2004. Vininförseln skattades till ca 45 miljoner liter och smugglingen till mellan 4 och 5 miljoner liter. Sammantaget kan det röra sig om ca 50 miljoner liter vin som fördes in till Sverige under år 2004, vilket motsvarar ca 0,9 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre. Resandeinförseln av öl skattades till drygt 90 miljoner liter och smugglingen till över 70 miljoner liter. Totalt kan således mer än 160 miljoner liter öl ha förts in i Sverige under år 2004 eller nästan 1,2 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre.

Det bör återigen poängteras att dessa volymberäkningar inte är annat än skattningar av de olika delmängderna oregistrerad alkohol (för mer information om bl.a. definitioner av resandeinförsel och smuggling, se t.ex. delbetänkandet, SOU 2004:84). Dessa mängder har, undantaget smuggling av vin, under alla omständigheter, ökat under senare år. Detta gäller inte minst under år 2004, det första året med fri införsel av alkoholdrycker för personligt bruk från andra EU-länder.

I delbetänkandet (SOU 2004:86) redogjordes det i detalj för vilka det är som köper illegalt insmugglad alkohol i Sverige. Det visade sig att köparna och brukarna av denna alkohol framför allt var unga män i södra Sverige. Främst är det öl som köps och en relativt stor andel, ca 25–30 procent av köparna och konsumenterna, visade sig vara under 20 år. Uppgifter för år 2004 visar att ca 10,1 procent av samtliga män i Sverige i åldrarna 16–80 år uppger att de druckit insmugglad öl under en 30-dagars period, år 2001 var motsvarande andel ca 5,1 procent. För kvinnorna har motsvarande andel ökat från ca 0,9 till 2,2 procent. Tjugoen procent av samtliga 16–19-åriga pojkar uppger bruk under en 30-dagarsperiod, 8 procent av flickorna. I Skåne län var andelen densamma för flickorna (8 procent) men högre för pojkarna (30 procent).

Någon liknande åldersskillnad finner man inte när det gäller resandeinförsel, snarare tvärtom. De yngsta uppvisar den lägsta andelen som tagit in alkohol i landet under en 30-dagarsperiod. De högsta andelarna uppvisar medelålders med allra högst andelar i 50–60årsåldern, se figur 2.5.

Även när det gäller kvantiteterna införd alkohol är dessa högre för de äldre än för de yngre men varierar något mellan de olika alkoholdryckerna (se figur 2.6). Förskjutningen mot de äldre är mer framträdande bland männen än kvinnorna.

Det kan således konstateras att i motsats till konsumtionen av den insmugglade, vidareförsålda alkoholen är resandeinförseln mest omfattande i den breda gruppen av medelålders. Unga människor svarar för en stor del av anskaffandet av insmugglad alkohol i Sverige men för en liten del av den legalt införda alkoholen.

Figur 2.5. Andelar av samtliga intervjuade män resp. kvinnor i olika åldersgrupper år 2004 som uppger att de tagit in alkohol till Sverige under de senaste 30 dagarna (den senaste inresan).

0 5 10 15 20 25

16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80

Åldersgrupper

Andel som uppger att de tagit in alkohol senaste resan under de senaste 30

Män Kvinnor

d ag ar n a

Figur 2.6. Införsel av sprit, vin och

öl

under en 30-dagarsperiod för

män resp. kvinnor i olika åldersgrupper (med en maxgräns för 30dagarsinförsel för resp. alkoholdryck motsv. dagens indikativa nivåer, detta för att undvika ”extrema” toppar inom olika åldersgrupper). Vin inkluderar enbart vanligt ”bordsvin”, inte starkvin.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80

Åldersgrupper

Sprit, män

Vin, män Starköl, män

C en ti li t er p e r 3 0 d ag ar

0 10 20 30 40 50 60

16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80

Åldersgrupper

Sprit, kvinnor Vin, kvinnor Starköl, kvinnor

Centiliter per 30 dagar

3. Alkoholskador

Sammanfattning: Den nedåtgående trend som den alkoholrelaterade dödligheten uppvisat under 1990-talet har avstannat men inte ersatts av någon ökning i landet som helhet. De sydliga länen – Skåne, Blekinge och Kronoberg – uppvisar däremot ökningar av alkoholrelaterad dödlighet med i storleksordningen 40 procent från perioden 1987–1990 till perioden 1999–2002. Den dödsorsak som har den mest välbelagda kopplingen till totalkonsumtionen av alkohol – kronisk leversjukdom (främst skrumplever) som underliggande dödsorsak –minskade i antal dödsfall från 1990 till 1996 men ökade därefter. Under perioderna 1997–1998 och 2001–2002 har antalet dödsfall ökat med ca 14 procent. Antalet dödsfall i kronisk leversjukdom där alkohol uttryckligen är angiven som direkt orsak har under samma period ökat med ca 20 procent.

Antal kvinnor som vårdats inom slutenvården med somatisk alkoholdiagnos som huvuddiagnos har ökat med 25 procent från 1997 till 2002. För männen har ökningen varit 14 procent. Antal fall av alkoholförgiftning inom den slutna sjukhusvården har stigit med ca 30 procent för kvinnorna och med ca 15 procent för männen under samma period. Framför allt har ökningen varit stor bland 15–19-åringar. Antal dödsfall i alkoholförgiftning som underliggande eller bidragande dödsorsak har dock inte ökat.

Olika indikatorer på rattfylleri pekar på en sannolik ökning av denna typ av brott under de senaste åren. De polisanmälda våldsbrotten har, efter några år av stabil nivå, ökat fr.o.m. år 2002. Ökningen gäller för i stort sett alla kategorier av misshandelsbrott. Den ökade alkoholkonsumtionen anses vara en bidragande orsak.

3.1. Alkoholproblems omfattning och alkoholens risker

De alkoholrelaterade problemen – såväl medicinska som sociala – har en betydande utbredning i befolkningen (se också kap. 8). Den kanske mest relevanta och framkomliga vägen att uppskatta alkoholproblemets utbredning är genom de studier som genomförts inom ramen för WHO:s projekt Global Burden of Disease 2000 och som syftar till att beräkna hur mycket olika riskfaktorer bidrar till den totala sjukdomsbördan. Beräkningarna visade att alkoholen år 2000 orsakade 1,8 miljoner dödsfall i världen, vilket motsvarade 3,2 procent av samtliga dödsfall. Andelen visade sig vara ca 10 gånger högre bland männen (6,2 %) än kvinnorna (0,6 %). Akuta alkoholrelaterade dödsfall var vanligast och utgjorde nästan hälften av samtliga dödsfall relaterade till alkohol. Då man även beaktade antalet förlorade levnadsår på grund av dödsfall samt invaliditet som orsakats av alkohol, ökade alkoholens bidrag till den globala sjukdomsbördan från 3,2 till 4 procent.

Det finns stora regionala skillnader i hur stor andel av dödlighet och sjuklighet som kan tillskrivas alkohol. Störst negativ effekt kunde observeras i WHO-regionen Europa C, som bl.a. består av Ryssland och Baltikum, där alkoholen bidrog till ca 21,5 procent av männens och 6,5 procent av kvinnornas totala sjukdomsbörda. I Europa A, bestående av de västeuropeiska länderna, uppgick alkoholens andel av sjukdomsbördan till 11,1 procent för männen och 1,6 procent för kvinnorna (se t.ex. Babor m.fl., 2003, se också Room m.fl., 2005 för en lättfattlig sammanfattning av begreppet sjukdomsbörda).

I allmänhet skiljer man mellan akuta problem (t.ex. skador, olyckor och rattfylleri) och kroniska (skrumplever och demens etc.). Risken för problem för den enskilde ökar med stigande konsumtion och påverkas också av dryckesmönstret. De som vanligen konsumerar stora mängder alkohol vid varje konsumtionstillfälle riskerar i särskilt stor utsträckning att drabbas av akuta problem – ett viktigt konstaterande i Sverige, där berusningsdrickande är vanligt. Den stora gruppen låg- och måttlighetskonsumenter svarar dock för de flesta akuta och lindriga sociala och medicinska problemen i befolkningen. Förklaringen är att även om den individuelle storkonsumenten löper större risk än den individuelle måttlighetskonsumenten är den senare gruppen mycket större. Detta förhållande kallas ibland preventionspara-

doxen. Storkonsumenterna svarar emellertid för majoriteten av många kroniska sjukdomar, t.ex. skrumplever.

När det gäller effekterna av måttligt alkoholintag har Statens folkhälsoinstitut nyligen redovisat en kunskapsöversikt över området (Andreasson & Allebeck, 2005). Fokus är således inte hälsoeffekter av missbruk eller alkoholberoende, ett område med omfattande och välkänd litteratur. Mindre belyst i litteraturen och det centrala temat i denna skrift är istället vilka hälsoeffekter som kan förknippas med den stora majoritetens alkoholvanor, dvs. måttlig alkoholkonsumtion och sporadiskt berusningsdrickande. Huvudbudskapet är att måttligt drickande har små hälsoeffekter. Kvinnor är mer känsliga för alkohol än män. Risken med alkohol är störst för unga människor, för att sedan avta med stigande ålder. Nyttan med alkohol är en spegelbild av detta. Ingen nyttoeffekt ses för unga, från och med medelåldern ses en tilltagande sådan, tydligare för män än för kvinnor. Även måttlig alkoholkonsumtion innebär dock vissa hälsorisker, främst för fosterskador, vissa cancerformer, leversjukdomar, olycksfall, våld och högt blodtryck, medan skyddande effekter rapporteras för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och för kognitiv funktion.

Den skyddande effekt som alkoholen uppvisar uppnås redan vid mycket låg (snarare än måttlig) konsumtionsnivå, som mest ett knappt standardglas alkohol om dagen för män i 70-årsåldern och mindre än ett halvt glas om dagen för kvinnor i samma ålder. (Ett standardglas alkohol innehåller 12 gram alkohol, vilket återfinns i ca 15 cl bordsvin, ca 33 cl starköl [5 volymprocent], ca 8 cl dessertvin, eller knappt 4 cl sprit.) All konsumtion över dessa nivåer leder till ökad risk. Lägre nivåer gäller för yngre personer. För människor under 40-årsåldern ses överhuvudtaget ingen positiv påverkan på hälsan av alkohol.

I detta kapitel redovisas fortsättningsvis utvecklingen av olika alkoholrelaterade problem, med fokus på nya uppgifter som framkommit under hösten, efter överlämnandet av delbetänkandet. Bilden är som framgår inte helt entydig. Vissa indikatorer pekar på ökningar av olika alkoholproblem, andra inte. Utvecklingen av de olika indikatorerna för olika alkoholrelaterade problem påverkas också av faktorer som inte har direkt med alkohol att göra vilket gör bilden än mer komplicerad att tolka.

3.2. Alkoholrelaterad dödlighet och sjukhusvård

I delbetänkandet uppmärksammades att det skett en viss ökning av den alkoholrelaterade dödligheten under år 2001 jämfört med år 2000, enligt Socialstyrelsens index över samtliga kroniska och akuta alkoholrelaterade diagnoser som underliggande eller bidragande dödsorsak, det s.k. alkoholindexet. I detta index ingår samtliga diagnoser där alkohol uttryckligen nämns som orsak till sjukhusvistelsen, t.ex. alkoholförgiftning och alkoholberoende. En nackdel med detta alkoholindex är att det endast speglar en mindre andel av alla ”faktiska” alkoholrelaterade fall, eftersom underrapportering av alkoholbakgrund vid diagnossättning är ett välkänt problem. Uppgifter för år 2002, som då delbetänkandet överlämnades inte fanns att tillgå, visar dock ingen fortsatt uppgång för männen, snarare en viss minskning och en stabil nivå för kvinnorna.

De empiriska belägg som visar att konsumtionsökningar också berör storkonsumenternas vanor och även medför en ökning av andelen storkonsumenter är många (se t.ex. Edwards, m.fl., 1994; Kühlhorn, 1994; Ramstedt, 2001; Leifman, 2003). Svenska studier visar följdriktigt att andelen storkonsumenter i Sverige ökat i takt med den totala alkoholkonsumtionen. Många hade därför, med tanke på den konsumtionsökning som ägt rum efter år 2000 förväntat sig en ökning i detta index över alkoholdödligheten år 2002. Vad den uteblivna ökningen beror på är i dagsläget oklart, men utvecklingen kan sannolikt hänföras till flera olika faktorer. Utredningen har inte möjlighet att analysera detta i detalj, men vill kortfattat nämna och diskutera några tänkbara förklaringar.

En tänkbar förklaring till den uteblivna ökningen av alkoholdödligheten enligt nämnda index skulle vara att konsumtionsökningen i första hand berört grupper som inte inom ett kort tidsperspektiv ligger i riskzonen för att avlida till följd av sina alkoholvanor. I så fall skulle en ökning av alkoholindex komma att inträffa först om några år, då de, under de senare åren, nytillkomna storkonsumenterna hunnit utveckla olika former av kroniska skador. Åtminstone två faktorer ligger i linje med denna hypotes. För det första är det främst vin- och därefter öldrickande som ligger bakom konsumtionsökningen. Dessa drycker har tidigare i mindre utsträckning än sprit varit förknippade med skadliga alkoholvanor (Kühlhorn, m.fl., 2000; Norstöm & Rossow, 1999). (Det är dock osäkert om så fortfarande är fallet. I delbetänkandet redovisades resultat från en studie med data från år 2002 som visade

att det var starkölet och inte spriten som var den dryck som var mest koncentrerad till storkonsumenterna). För det andra är det värt att notera att tillgången till alkohol varit stor under hela 1990talet, inte minst utbudet av illegal sprit i form av hembränt och insmugglad sprit som, i stor utsträckning, konsumerats av alkoholmissbrukare (Kühlhorn, m.fl., 2000). Det kan inte uteslutas att dessa omständigheter har bidragit till att den förväntade ökningen i alkoholdödlighet uteblivit.

En annan aspekt är att sambandet mellan detta alkoholindex över alkoholdödlighet och befolkningens alkoholkonsumtion faktiskt inte har varit föremål för några mer systematiska analyser. Med andra ord vet vi inte hur sambandet ser ut, eller om vi ens bör förvänta oss en samvariation på kortare sikt. Att alkoholindex exempelvis låg högre åren 1984–85 än 1976–77, trots att alkoholkonsumtionen sjönk betydligt mellan dessa två perioder, indikerar att sambandet är mer komplicerat än man kan tro (se CAN, 2004). En komplikation i sammanhanget kan vara att indexet är en sammanslagning av alla diagnoser, underliggande och bidragande dödsorsaker, som innefattar ordet alkohol, t.ex. alkoholförgiftning, alkoholberoende, alkoholbetingad leversjukdom m.fl. Kroniska och akuta alkoholskador för vilka olika lång tid krävs innan någon effekt av konsumtionsförändringar kan iakttas ingår således i samma index.

Den dödsorsak som har den mest välbelagda kopplingen till totalkonsumtionen av alkohol är kronisk leversjukdom (främst skrumplever) som underliggande dödsorsak (se t.ex. Ramstedt, 2001). Studeras utvecklingen i stället utifrån denna diagnos blir bilden en annan. Den nedåtgående trend som uppvisades från 1990 till 1996, under en period med relativt stabil konsumtionsnivå (alltså ingen nedgång av konsumtionen), har brutits och ersatts med en ökning, se figur 3.1. Antalet fall av kronisk leversjukdom som underliggande dödsorsak var åren 2001–2002 ca 14 procent högre än under åren 1997–1998. När det gäller antalet döda i alkoholspecifik leversjukdom, dvs. dödsfall i kronisk leversjukdom där alkohol uttryckligen är angiven som orsak, är den relativa ökningen för samma period något större, nämligen ca 20 procent (figur 3.1).

När det gäller akuta dödsfall, redovisar Statens folkhälsoinstitut en fördubbling av antalet fall av alkoholförgiftningar som underliggande dödsorsak under perioden 1997 till 2002 (från 65 till 139 dödsfall). Detta gäller dock enbart alkoholförgiftningar som

underliggande dödsorsak och här skedde år 2001 en ändring av reglerna för statistiken som innebar att fler fall kodades med alkoholförgiftning som underliggande dödsorsak. Inkluderas även alkoholförgiftning som bidragande dödsorsak framkommer ingen ökning, snarare en minskning (se CAN, 2004).

Däremot har det skett ökningar i antal fall inom slutenvård på grund av alkoholförgiftning, en uppgång med ca 30 procent för kvinnorna och ca 15 procent för männen från 1997/98 till år 2002. Framför allt har ökningen varit stor bland de yngre (15–19-åringar) sett såväl under en kortare som en något längre tidsperiod. Från 1987 till 2001 tredubblades antalet fall av alkoholförgiftningar bland pojkarna (15–19 år gamla) och fyrdubblades bland flickorna (SoS, 2003). I början av 2000-talet var är det fler flickor än pojkar som vårdas för alkoholförgiftning.

Figur 3.1. Antal dödsfall i leversjukdomar per 100 000 invånare, endast huvuddiagnos (källa: Ramstedt, 2005). (Kodningen av diagnoserna sker med utgångspunkt från WHOs internationella klassificeringssystem, ICD [International Classification of Diseases]. Fr.o.m. år 1987 t.o.m. år 1996 användes ICD-9, och därefter togs ICD-10 i bruk. Det går inte att utesluta att denna förändring kan ha inneburit någon systematisk ändring i statistiken.)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Pe r 1 00 0 00

Döda i kronisk leversjukdom Döda i alkoholspecifik leversjukdom ICD-10, fr.o.m. 1997

En annan tänkbar orsak till att dödligheten inte ökat enligt Socialstyrelsens index skulle kunna vara förbättrade vårdinsatser. Detta skulle kunna leda till att färre personer idag avlider på grund av förhöjd alkoholkonsumtion än tidigare och/eller att det sker en ökad fördröjning av inträffade dödsfall. Det finns emellertid inte någon samlad bild av vårdinsatsernas utveckling under senare år. Via Socialstyrelsens kartläggning om insatser och klienter i behandling (IKB) under en av årets dagar (1 april), vet man dock att minst 24 000 personer befann sig i någon form av behandling för alkoholproblem den första april 2003. Antalet personer som vårdas för alkoholproblem har dock inte har ökat vid en jämförelse av de tre mättillfällen som hittills genomförts dvs. 1999, 2001 och 2003 (Socialstyrelsen, 2003). Snarare noterar man att det finns en svag tendens till nedgång i antalet som vårdas för alkoholmissbruk mellan år 1999 och år 2003. Hur mycket av denna utveckling som beror på eventuella resursförändringar är dock oklart. Man konstaterar också att personer med alkoholmissbruk sedan år 1999 i allt större utsträckning har hänvisats till öppenvård Dessvärre är vården av alkoholmissbrukare i öppenvård inte så väl dokumenterad.

Dokumentationen är betydligt bättre för sluten sjukhusvård, som dock brukar användas som indikator på förändringar i förekomst av skador snarare än vårdinsatser. Inom den slutna sjukhusvården

1

vårdades vid en jämförelse fr.o.m. år 1987 till 1998

allt färre personer med någon alkoholrelaterad diagnos, därefter har emellertid antalet varit tämligen oförändrat. Om man däremot sätter utvecklingen av alkoholrelaterade diagnoser i relation till utvecklingen av all slutenvård, så blir den inledande nedgången mindre och en svag uppgång kan noteras under senare år. Andelen vårdtillfällen med alkoholdiagnos för befolkningen i åldrarna 15

  • år minskade från 4,8 procent år 1987 till 3,7 procent år 1998, men har därefter ökat något till 4,2 procent år 2002 (Ramstedt,

1

Den nationella patientstatistiken från sluten sjukhusvård kallas för patientregistret och handhas av Epidemiologiskt Centrum (EpC) vid Socialstyrelsen. Sedan 1987 inkluderas all offentlig sluten sjukhusvård i landet. Med slutenvård menas att en patient legat minst en natt på sjukhus, till skillnad från öppen vård, som sker under dagtid. Vilken diagnos som registreras för patienten beror på vad läkaren anger vid utskrivningen från sjukhusvistelsen. Det tillstånd som patienten huvudsakligen utretts och behandlats för kodas som huvuddiagnos, medan andra tillstånd som påverkat vårdtillfället registreras som bidiagnoser (Socialstyrelsen, 2001). Varje vårdtillfälle ges en huvuddiagnos och upp till 10 bidiagnoser.

Kodningen av diagnoserna sker med utgångspunkt från WHOs internationella klassificeringssystem, ICD (International Classification of Diseases). Fr.o.m. 1987 till och med 1996 användes ICD-9, varefter ICD-10 togs i bruk.

2005). Data efter år 2002 finns inte tillgängliga, varför utredningen inte vet hur utvecklingen sett under åren 2003 och 2004.

Nedgången i alkoholrelaterad slutenvård beror, till stor del, på en kraftig nedgång av alkoholdiagnoser inom allmänpsykiatrin, medan somatiska kliniker och specialiserade alkoholkliniker visar en uppgång sedan mitten av 1990-talet (figur 3.2).

Tolkat utifrån analyser av samvariationen mellan årliga förändringar för de olika kliniktyperna fanns vissa tecken på substitution mellan psykiatri och specialiserade alkoholkliniker, men inget som tydde på att uppgången på somatiska kliniker skulle vara ett direkt resultat av nedgången inom psykiatrin (Ramstedt, 2005). Samma mönster framkom på diagnosnivå; en kraftig reducering av personer som endast vårdas för psykiatriska diagnos och en stabil utveckling för somatiska diagnoser fram till åren 1996

  • men därefter en uppgång. Antalet patienter som vårdats inom slutenvården, med somatisk alkoholdiagnos, (somatiska sjukdomar och alkoholförgiftningar) som huvuddiagnos har exempelvis ökat sedan år 1997. För kvinnor var ökningen under perioden 1997 till 2002 ca 25 procent och för männen ca 14 procent (se figur 3.3).

Stockholms Beroendecentrum tar regelbundet fram uppgifter om omfattningen av den slutna och även öppna beroendevården inom Stockholms län. Fördelen med dessa data är att de är mer aktuella i tiden. Uppgifterna om den slutna sjukhusvården inom Stockholms län visade en mindre ökning av antalet individer vårdade för leversjukdomar under perioden 1997 till 2000, från 669 till 740 patienter men därefter en kraftig ökning. År 2001 uppgick antalet patienter till 740 och år 2003 till 905, alltså en ökning med 35 procent sedan 1997. Den alkoholspecifika leversjukligheten (K70) har ökat från 467 patienter 1997 till 601 patienter 2003. Ökningar framkommer också i antalet individer vårdade för pankreatit och i synnerhet alkoholspecifik sådan (K860) (från 99 patienter 1996 till 153 patienter 2003). Även antalet patienter vårdade för leversjukdomar inom den öppna sjukhusvården har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet (huvuddiagnos: ca 27 % från 1997 till 2003, 21 % från 2000 till 2003).

Det mesta tyder således på ett att ett ökat antal patienter med alkoholrelaterade somatiska komplikationer vårdats inom slutenvården, förmodligen i samband med de senaste årens konsumtionsökningar. Det är sannolikt att denna ökning beror på att antalet personer med alkoholproblem i Sverige ökat under senare år. Nedgången i alkoholrelaterade psykiatriska komplikationer speglar

troligen en ökning av behandling inom öppen vård, även om det saknas uppgifter som kan belägga detta.

Figur 3.2. Antal personer (per 100 000, 15+) som vårdas inom sluten vård med alkoholdiagnos (huvud + bidiagnos) uppdelat på dominerande kliniker, 1987

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ernmedicin+kirurgi Alkoholsjukvård Allmänpsykiatri, vuxna

ICD-10 fr.om. 1997

Per 100 000 invånare 15 år och äldre

Int

En annan faktor att beakta är hur den faktiska alkoholkonsumtionen förändrats över tid. De mått som redovisats i kapitel 2 tyder, samtliga på ökad konsumtion i Sverige sedan mitten eller slutet av 1990-talet. Under perioden 1998 till 2003 ökade både den inhemska försäljningen och den oregistrerade anskaffningen av alkohol ungefär lika mycket, mätt i ren alkohol, (drygt 1 liter). Sistnämnda data baseras på uppgifter från frågeundersökningar vilka till sin natur är mer osäkra än faktiska försäljningssiffror.

Figur 3.3. Antal män respektive kvinnor (per 100 000) som vårdas inom slutenvård med endast somatisk alkoholdiagnos som huvuddiagnos (Källa: Ramstedt, 2005)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

87 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Per 100 000 inv

Män

Kvinnor

ICD-10 fr.om.

1997

19

Uppgifterna från dessa mätningar tyder dock på att de till Sverige införda alkoholmängderna ökat i takt med mer generösa införselregler, liksom att allt fler svenskar köper och dricker ökande mängder insmugglad alkohol. Det är givetvis svårt att uttala sig om den exakta storleken av konsumtionsökningen eftersom dessa mätningar avser anskaffning, inte konsumtion, av de olika alkoholdryckerna. Exempelvis är det troligt att en större andel av den från utlandet inköpta alkoholen inte dricks i direkt anslutning till inköpet jämfört med den alkohol som köps på Systembolaget och att en större andel av dem som bor i Sverige idag har ett större lager av alkoholdrycker hemma än tidigare. Sistnämnda framkom i en studie genomförd av TEMO under senvåren 2004 på uppdrag av Svenska Bryggareföreningen.

Det bör därför i detta sammanhang nämnas att data från andra undersökningar, med frågor om konsumtion av olika alkoholdrycker (oberoende av anskaffningssätt), som redovisades i kapitel 2, ävenledes visar på ökningar av alkoholkonsumtionen och att dessa är resultatet av ökad konsumtion av starköl och vin (medan folkölskonsumtionen minskar). Dessutom uppger svenskarna fler intensivkonsumtionstillfällen i början av 2000-talet än i slutet av 1990-talet. Svenska folket uppger således högre alkoholkonsumtion och fler dryckestillfällen med stora alkoholintag under de senaste här mätta åren jämfört vid med mitten eller slutet av 1990-talet. Detta stämmer således väl överens med den ökade inhemska försäljningen (fram t.o.m. år 2003) och den alltmer ökade införseln av alkoholdrycker.

För att testa om alkoholskadorna har haft en mindre gynnsam utveckling i södra Sverige jämfört med landet i övrigt krävs ett mått som dels registreras på samma sätt i hela landet och dels inkluderar tillräckligt många observationer för att undvika stora slumpvariationer. Trots att det finns vissa brister med alkoholindex bedömer vi att detta mått vara det mest lämpliga av de för detta ändamål tillgängliga I delbetänkandet redovisades hur nämnda alkoholindex förändrats i sju regioner från 1987 till 2001. Det kunde där konstateras att kvinnor i Skåne län, i huvudsak, uppvisade en lägre dödlighet än kvinnor i riket som helhet fram till 1995, för att därefter ligga klart över riksgenomsnittet. Det noterades att en sådan förändring, i relation till Sverige som helhet, inte ägt rum i någon av de övriga regionerna. Stockholms län och Västra Götalands län låg genomgående över genomsnittet, Norrlandslänen, övriga län i Svealand marginellt lägre. Regionen bestående av länen Blekinge, Halland och Kronoberg hade inte genomgått samma utveckling som Skåne, även om dödligheten låg på högre nivå efter 1995 jämfört med perioden innan. Övriga län i Götaland uppvisade, bortsett från år 2001, den lägsta alkoholrelaterade dödligheten i Sverige under hela perioden 1987

  • Ett liknande mönster observerades för män. Skåne uppvisade en klart lägre alkoholrelaterad dödlighet än genomsnittet för Sverige fram till och med 1993, men därefter, för flertalet år, en högre dödlighet.

I en rapport som utredningen låtit beställa, redovisad i bilaga 4, framkommer vid analyser av enskilda län att alkoholdödligheten, enligt alkoholindex ökat även i Blekinge liksom i Kronobergs län. I Hallands län påminner däremot utvecklingen mer om den som gäller för landet som helhet även om det skett en viss ökning av

dödligheten under perioden närmast efter EU-inträdet. I övriga delar av landet framkommer inga ökningar, i vissa regioner t.o.m. nedgångar. Denna utveckling, i övriga län i södra Götaland, har, vad vi vet, inte tidigare uppmärksammats.

Den avvikande utvecklingen i denna gränsregion kan tolkas som ett resultat av en mer långsiktig process, influerad av den geografiska närheten till länder med låga alkoholpriser men även till de mer generösa införselkvoterna från 1995 och framåt. För det första ökade alkoholdödligheten, även innan EU-medlemskapet 1995 i såväl Skåne som Blekinge, vilket tyder på att alkoholinförsel och, möjligen. även smuggling kan ha ökat under en längre tid, oberoende av införselkvoterna. Det finns emellertid resultat som ger stöd för tolkningen att EU-medlemskapet och de nya införselreglerna bidrog till att ytterligare försämra utvecklingen i södra Götaland. För det första visade en direkt regional jämförelse fyra år före och fyra år efter EU-medlemskapet ett klart mönster; fler alkoholrelaterade dödsfall i södra Götaland trots att den alkoholrelaterade dödligheten minskade i övriga landet. För det andra visade en jämförande analys av dödlighetsutvecklingen mellan Skåne och norra Sverige att dödligheten i Skåne efter år 1995 ökade mer än vad som var förväntat utifrån utvecklingen under 1987

Med tanke på att konsumtionen ökat även i andra delar av Sverige, men sannolikt ännu inte i samma utsträckning som i södra Götaland (framför allt Skåne) och att resandeinförseln, åtminstone relativt sett, numera ökar mer i Svealand och Norrland än i Götaland, finns det en uppenbar risk att en utveckling likt den sydsvenska kan komma att ske även i andra delar av landet.

3.3. Rattfylleri

Antalet polisanmälda rattfylleribrott ökade från 1985 till år 1991 för att fram till och med år 1998 minska med i genomsnitt ca 10 procent per år. År 1991 anmäldes drygt 26 000 och år 1998 drygt 12 000 fall. Minskningen berodde till stor del på förändrad lagstiftning med bl.a. sänkta promillegränser, från 0,5 till 0,2 för rattfylleri den 1 januari 1 1990 och från 1,5 till 1,0 promille för grovt rattfylleri den 1 januari 1994. År 1994 höjdes också maximistraffet för grovt rattfylleri från ett till två år och det uttalades att fängelsestraff skall betraktas som normalpåföljd vid grovt rattfylleri

(för en utvärdering av effekten av sänkningen av straffbarhetsgränsen från 0,5 till 0,2 promille alkohol i blodet, se Norström & Andersson, 1996 och för utvärderingen av 1994 års reform Brårapport 1998:7).

Därefter – från 1998 till 2003

  • har antalet polisanmälda rattfylleribrott ökat med drygt 3 000, motsvarande ca 25 procent. En viss ökning framkommer också i antalet misstänkta för rattfylleri från 1998 till 2000 för att därefter, fram till år 2003 plana ut, men med en tendens till svag ökning.

Eftersom rattfylleri till stor del är ett s.k. proaktivt brott beror utvecklingen av de polisanmälda rattfylleribrotten i stor utsträckning på förändringar i rutiner i polisens arbete. Lägger polisen ner mer resurser och/eller genomför en större andel av sina riktade kontroller under vissa tider på dygnet eller veckodagar då sannolikheten är större än annars att möta rattfyllerister, ökar också antalet anmälda brott. Detta alltså utan att det faktiska antalet rattfylleribrott nödvändigtvis har ökat.

Därför behövs flera indikatorer på utvecklingen av rattfylleri än kriminalstatistik (antalet anmälda rattfylleribrott, misstänkta och lagförda för rattfylleri). En sådan indikator är trafikolyckor. Olyckor i trafiken är ett ”snabbt” mått på utvecklingen av negativa konsekvenser av alkohol, då tiden mellan alkoholintaget och olyckan är kort. Studier visar att en större andel av alla förare vid dödsolyckor är alkoholpåverkade än förare vid icke-dödsolyckor liksom vid singelolyckor jämfört med icke-singelolyckor. Utvecklingen av dödsolyckor och singelolyckor brukar därför användas som indikator på utvecklingen av rattfylleri, även om det givetvis finns en mängd andra faktorer som också kan orsaka dessa olyckor. I en svensk studie från år 1993 visade det sig att mer än varannan person av dem som omkom i singelolyckor var alkoholpåverkad (Öström & Eriksson 1993).

Statens folkhälsoinstitut gör i rapporten ”Uppföljning av nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador” (FHI, 2003) en genomgång av olika skadeindikatorer under perioden 1998

  • däribland rattfylleri och singelolyckor. Antalet singelolyckor med personbil eller motorcykel ökade under perioden 1998
  • med ca 700 fall, från ca 3 400 till 4 100 och hela ökningen har ägt rum efter år 2000. Enligt rapporten uppvisade också antalet singelolyckor nattetid med dessa fordon en ökning.

I CAN:s senaste rapport om drogutvecklingen redovisas uppgifter från polisen om antalet förare med misstänkt alkohol-

påverkan delaktiga i trafikolyckor med personskada. Polisen kontrollerar inte alla olycksinblandade trafikanter, varför antalet misstänkta alkoholpåverkade utgör en kraftig underskattning av det faktiska antalet (Vägverket, 2002). Det har dock konstaterats att i stort sett alla förare som polisen misstänkt vara alkoholpåverkade också visat sig vara det. Från och med år 1997 är polisens rapportering väsentligt försämrad då andelen rapporterade olyckor där uppgift om eventuell alkoholförekomst saknas har ökat från 4 till 25 procent. Trots denna rapporteringsförsämring sjönk inte antalet misstänkta alkoholpåverkade år 1997 utan har sedan dess ökat konstant från 753 misstänkta fall detta år till 1 150 misstänkta fall år 2003. Nivåerna var dock klart högre på 1970-talet.

Rattfylleriutvecklingen kan också studeras genom uppgifter om alkohol i blodet bland avlidna förare. Mer än 90 procent av alla förolyckade förare obduceras. Andelen av samtliga dödade förare som obducerats och visat sig ha alkohol i kroppen har ökat från 18 procent år 1998, 23 procent 2000, 28 procent år 2002 till 29 procent år 2003. Fram till och med år 2000 ökade det totala antalet dödsolyckor för att därefter minska. Ökningen i andelen efter år 2000 är därför, till viss del, resultatet av en totalt sett sjunkande dödlighet bland förare i trafiken.

Vägverket genomför årliga trafiksäkerhetsunderökningar om bl.a. rattonykterhet i form av postenkäter riktade till representativa urval av den vuxna befolkningen. Enligt dessa ökade andelen som rapporterade att de druckit alkohol och kört bil under de senaste 12 månaderna från 9 procent år 1981 till 14 procent år 1989. Därefter inträffade en markant minskning till som lägst 7 procent år 2001. År 2003 hade andelen åter ökat till 9 procent.

Sammanfattningsvis visar dessa indikatorer på en sannolik ökning av rattfylleri sedan slutet av 1990-talet. Indikatorerna har dock sina begränsningar, varför försiktighet bör iakttas vid tolkningen av dessa.

Av samtliga personer misstänkta för trafiknykterhetsbrott år 2003 var 89 procent män. Motsvarande andel i mitten av 1980-talet var 93–94 procent. År 2003 utgjorde åldersgruppen under 30 år ca 33 procent av samtliga misstänkta. Denna andel var större i mitten och slutet av 1980-talet (ca 42–43 procent av alla misstänkta) för att därefter sjunka till ca 25 procent år 1999. Därefter har andelen ökat till nämnda 33 procent år 2003. Sett över de senaste ca 20 åren har åldersgruppen 40 år och äldre ökat sin andel av samtliga misstänkta från ca 26 procent år 1984 till 45 procent år 2003. Störst

procentuell ökning återfinns i gruppen 50 år och äldre som år 1984 svarade för 10 procent och år 2003 för ca 23 procent av alla misstänkta. De yngre åldersgrupperna är fortfarande klart överrepresenterade bland de misstänkta (och lagförda) men skillnaderna jämfört med de äldre har minskat över tid.

Vägverkets ovan nämnda postenkät visade för år 2003 att andelen män som kört efter att ha druckit alkohol utöver lättöl var högre för åldersgruppen 25–54 år än bland 20–24-åringar. År 2002 var förhållandet det motsatta.

En studie som genomförts av Vägverket Region Väst av samtliga dödsfall i trafiken i södra Sverige under 1997–2003 visar på ett ungefär lika stort antal och lika stor andel omkomna i alkohol- och drogrelaterade dödsolyckor bland 25–29-åringar som bland 20–24åringar (41 % respektive 38 % av samtliga omkomna i bil). Antalet alkohol- och drogrelaterade olyckor i åldrarna 30 år och äldre är klart lägre men andelen av samtliga som är alkohol- och drogrelaterade uppgår till ca 33 procent, vilket kan jämföras med ca 26 procent för samtliga åldrar (Region Väst, 2005).

3.4. Våldsbrottslighet

I BRÅ:s senaste rapport över brottsutvecklingen redovisade Kühlhorn (2004) för utvecklingen av våldsbrottsligheten och framför allt misshandelsbrotten, som utgör den stora majoriteten av samtliga våldsbrott. År 2003 anmäldes över 65 000 misshandelsbrott till polisen. Utvecklingen sedan år 1975 innebar en stadig ökning av brottsanmälningarna fram till mitten av 1990-talet, då kurvan planade ut. Stagnationen i tillväxten sedan senare hälften av 1990-talet hade, för såväl kvinnor som män, gett vika för en ökning under de senaste två åren. År 2001 var det sista året för utplaningen. Denna utveckling gäller, i stort sett, för alla kategorier av misshandelsbrott, vilket redovisas i delbetänkandet.

Enligt Kühlhorn tyder utvecklingen av de olika grupperna av våldsbrottsligheten, inte minst gatuvåldet, som torde vara den kategori som är minst känslig för ändringar i anmälningsbenägenheten, på att det faktiska våldet, efter en stagnation under senare hälften av 1990-talet, ökat under senare år.

Ökad alkoholkonsumtion är endast en av flera faktorer som kan förklara ökningen av våldsbrottsligheten under de senaste decennierna. Icke desto mindre anges i rapporten den sedan år 2000 ökade

alkoholkonsumtionen i Sverige vara den viktigaste orsaken till de senaste årens ökning.

Preliminär statistik från BRÅ över anmälda brott under första halvåret 2004 visar att de anmälda våldsbrotten fortsatt att öka, nu med 3 procent, jämfört med första halvåret år 2003.

3.5. Sammanfattning

Det finns flera tecken på ökade alkoholrelaterade problem i Sverige under senare år, även om en av de viktigaste indikatorerna – den alkoholspecifika dödligheten enligt Socialstyrelsens index – inte uppvisar någon ökning i Sverige som helhet fram t.o.m. år 2002. Den förväntade ökningen av alkoholdödligheten har således hitintills uteblivit, något som är mycket positivt. För en annan central indikator, dödlighet i kronisk leversjukdom, kan dock ökningar i storleksordningen 15

  • procent noteras mellan 1997 och 2002, en period då konsumtionen också steg kraftigt. Flera mått på vård för somatiska komplikationer antyder också ökningar under denna period.

Hur alkoholdödlighet och alkoholrelaterad sjuklighet har utvecklats i Sverige efter år 2002 vet vi ännu inte. Denna brist på aktuella uppgifter om några av de allra mest centrala måtten på alkoholrelaterade problem är synnerligen olycklig. Enligt uppgift offentliggörs dödlighetsstatistiken för år 2003 först i slutet av 2005. Vi anser att ansträngningarna måste intensifieras för att minska eftersläpningen i statistikrapporteringen på detta område. Efter år 2002 har anskaffningen av alkoholdrycker ökat ytterligare och den från utlandet införda alkoholen har, i takt med allt generösare införselregler, spritt sig längre norrut i Sverige. Detta gäller framför allt spritdrycker och starköl. Data om alkoholrelaterad slutenvård från Stockholms län fram till år 2004 visar på betydande ökningar av antalet patienter vårdade inom den slutna sjukhusvården för leversjukdomar och pankreatit efter år 2000. Även antalet patienter med leversjukdomar inom den öppna sjukhusvården i Stockholms län uppvisar ökningar.

Skåne är, av naturliga skäl, det län som har påverkats allra mest av den förändrade alkoholpolitiska situationen, med kraftigt ökad tillgång till billig alkohol från utlandet. Här kan följdriktigt en kraftigare konsumtionsökning noteras än i resten av landet och en tydligt ökad alkoholdödlighet enligt alkoholindex. Även Blekinge

och Kronobergs län uppvisar ökningar av alkoholdödligheten. De data som finns tillgängliga, fram t.o.m. år 2002, visar, som nämnts, ingen ökning av den alkoholspecifika dödligheten i övriga regioner i Sverige. Det finns dock, enligt utredningens bedömning, skäl till oro för att en utveckling lik den i södra Götaland framöver kommer att inträffa även i andra delar av Sverige.

4. Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik

Utredningens bedömning: Det alkoholförebyggande arbetet måste i framtiden i större utsträckning knytas samman med annat folkhälsoarbete, inte minst på lokal nivå, för att på så sätt dra större nytta av den kunskapsbas som har utvecklats när det gäller folkhälsans bestämningsfaktorer och kunskapsbaserat arbete. Detta kräver långsiktighet när det gäller organisation och samordning av det förebyggande arbetet på såväl lokal, regional som nationell nivå.

Konsekvenserna av alkoholkonsumtion har under många årtionden inneburit stora sociala och medicinska problem och utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan i Sverige. Den tidigare, traditionella restriktiva, politiken, som till stor del har vetenskapligt stöd, har emellertid lyckats hålla nere konsumtionen och problemen på en nivå lägre än i de flesta andra länder i Europa, inte minst jämfört med övriga EU-länder. En öppnare och mer tillgänglig värld har emellertid gjort det allt svårare att upprätthålla nationella regler som skiljer sig alltför mycket från omvärldens. Framför allt är det reglerna om att resenärer får föra in alkoholdrycker från andra EUländer utan någon annan begränsning av mängden än att den skall vara avsedd för personligt bruk, som begränsar möjligheterna att driva en traditionell svensk alkoholpolitik. Alkoholkonsumtionen i Sverige närmar sig nu den i övriga EU-länder.

De minskade möjligheterna att bedriva en nationell, självständig alkoholpolitik ökar vikten av att utveckla och förstärka det internationella arbetet med alkoholfrågan, inte minst arbetet inom EU. Som redovisades i utredningens delbetänkande driver Sverige ett antal viktiga alkoholfrågor inom EU. Dit hör bl.a. frågan om höjda minimiskatter för alkohol inom unionen och arbetet med att utforma en gemensam alkoholstrategi inom densamma.

Det är viktigt att Sveriges arbete internationellt inom alkoholområdet fortsätter och fördjupas ytterligare, bl.a. genom att bilda allianser med andra länder som ger större tyngd åt det europeiska arbetet. Enbart genom ett kraftfullt, idogt arbete inom EU kan det, på sikt, bli möjligt att få till stånd en förändrad syn på alkohol och alkoholpolitik inom EU och därmed ökad förståelse för den svenska alkoholpolitikens grunder. Ett arbete i rätt riktning är, enligt utredningen, den nyligen beslutade gemensamma nordiska hållningen i fråga om bl.a. införselkvoter och alkoholskatter. Vid de nordiska folkhälsoministrarnas möte i Köpenhamn i oktober 2004 beslutades att de nordiska länderna skall driva frågan om att EU avskaffar nollskattesatsen på vin och att minimiskatten på övriga alkoholdrycker höjs kraftigt. De skall, förutom skattefrågorna, verka för att kommissionen tar fram en så konkret alkoholstrategi som möjligt. Vidare föreslås de indikativa nivåerna för privat införsel av alkohol halveras och förändras från att vara indikativa till att bli faktiska kvoter för tillåten införsel.

Det måste dock sägas att detta arbete inte på något avgörande sätt kommer att underlätta för Sverige att bedriva en aktiv alkoholpolitik med höga alkoholskatter och låg tillgänglighet till alkoholdrycker, åtminstone inte inom de närmaste åren. Minimiskatterna, liksom de flesta länders faktiska alkoholskatter, är avsevärt mycket lägre än de svenska. För vin (max 15 volymprocent) existerar överhuvudtaget inga minimiskatter. De flesta vinproducerande länder har därför ingen skatt på vin.

Även om minimiskatterna höjs, exempelvis genom en fördubbling, kommer avståndet till Sveriges skattenivåer fortfarande att vara betydande. De nya minimiskatterna skulle då uppgå till ca 40 kronor per liter för spritdrycker (40 volymprocent) och ca 1,9 kronor för öl per liter (5 volymprocent). Tyskland, som är det land som svarar för den största delen av svenskarnas utlandsinköpta alkohol, skulle även efter en sådan fördubbling av skattenivåerna fortfarande uppvisa något högre spritskatt (ca 47 kronor) än minimiskatten men tvingas till att i stort sett fördubbla ölskatten från dagens ca 0,9 kronor per liter 5 volymprocent. Tyskland har, i likhet med de flesta andra vinproducerande länderna inom EU, ingen vinskatt.

Dessa yttre förhållanden, som på ett markant sätt förändrat förutsättningarna för den svenska alkoholpolitiken, bör självfallet vägas in vid utformningen av denna i framtiden. Men det är samtidigt viktigt att poängtera att dessa omständigheter inte får bli

så dominerande att de nationella handlingsalternativ som faktiskt finns kvar inte används, eller att mer omfattande förändringar än nödvändigt genomförs. Det är vår uppfattning att alkoholpriserna i Sverige även i framtiden kan förbli jämförelsevis höga, även om skillnaderna jämfört med våra grannländer minskar och att tillgängligheten till alkoholdrycker fortfarande kan hållas relativt låg. Åldersgränserna kan även fortsättningsvis vara höga och öppettiderna begränsade. Det finns, med andra ord, inga skäl att genomföra större förändringar än nödvändigt av den alkoholpolitik som, i ett internationellt perspektiv, varit framgångsrik.

Minskade möjligheter att bedriva en nationell självständig alkoholpolitik ökar också vikten av att utveckla och förstärka andra förebyggande åtgärder i Sverige, inte minst lokalt förebyggande arbete, inklusive lokal tillgänglighetsbegränsning. Regeringen har följaktligen under de senaste åren satsat mer pengar än tidigare på alkoholförebyggande åtgärder. För att genomföra den nationella handlingsplan som riksdagen antog i februari 2001 (prop. 2000/01:20) har regeringen avsatt sammanlagt 680 miljoner kronor under fyra år (2001–2004). Av dessa har huvuddelen, ca 435 miljoner kronor, gått via länsstyrelserna till kommunerna för att utveckla det lokala alkoholförebyggande arbetet. Resterande miljoner har gått till internationellt samarbete, opinionsbildning, information samt stöd till frivilligorganisationer, forskning och kompetensutveckling. Ett krav på kommunerna för att få medel beviljade från länsstyrelserna har varit att de själva bidragit med minst lika mycket. För år 2005 har ytterligare 265 miljoner kronor anslagits i statsbudgeten för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder.

En särskild kommitté – Alkoholkommittén – bildades med syftet att samordna de förebyggande insatserna på nationell nivå och i samspel med kommuner och landsting stimulera insatserna på regional och lokal nivå (se prop. 2003/04:161 för närmare redogörelse för den verksamhet som Alkoholkommittén bedriver). Kommittén fick också till uppgift att svara för information och opinionsbildning nationellt och att genomföra seminarier, konferensserier etc. med syfte att förankra innehållet i planen och stimulera utvecklingen av olika förebyggande verksamheter såväl lokalt som regionalt.

Under den period som den nationella handlingsplanen hittills varit giltig har den svenska alkoholkonsumtionen nått sin högsta nivå på etthundra år. Det går inte att uttala sig om på vilken nivå

konsumtionen och skadorna skulle vara om inget av detta hade genomförts, men det är fullt möjligt att utvecklingen i sådant fall varit sämre. Regeringen påbörjade under hösten 2004 arbetet med en ny nationell handlingsplan som avses kunna träda ikraft år 2006.

Sverige är sannolikt ett av de länder som redan idag, i förhållande till sin befolkning, satsar mest resurser på alkohol- och narkotikaförebyggande åtgärder. Den ökade alkoholkonsumtionen och den fortsatta försvagningen av de nationella alkoholpolitiska styrmedlen motiverar fortsatta och t.o.m. förstärkta satsningar på alkoholförebyggande insatser i framtiden. Detta innebär inte att alkoholarbetet skall bedrivas skilt från övrigt folkhälsoarbete. Det är fullt möjligt att ägna alkoholfrågan stor uppmärksamhet med förstärkta insatser samtidigt som detta arbete samordnas med det allmänna folkhälsoarbetet.

Det är vår uppfattning att detta arbete i framtiden, i synnerhet det lokala arbetet, i större utsträckning måste knytas till annat lokalt folkhälsoarbete för att på så sätt dra större nytta av den kunskapsbas som har utvecklats när det gäller folkhälsans bestämningsfaktorer och kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Det förebyggande alkohol- och narkotikaarbetet bör utgå från ett folkhälsovetenskapligt helhetsperspektiv, vilket också betonas i den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador.

De förebyggande insatser som kan utvecklas och förstärkas i framtiden, t.ex. användandet av olika preventionsinsatser som visat sig effektiva i kontrollerade utvärderingar, tar tid att utveckla och implementera och ger inga snabba resultat. De krafter som skall motverkas förändras inte heller över en natt utan kräver långsiktiga insatser. Därför måste också det förebyggande arbetet vara långsiktigt. Det enda sättet att åstadkomma detta, menar vi, är att insatserna vävs in i den ordinarie verksamheten. Detta kräver också långsiktighet i organisation och samordning av det förebyggande arbetet på olika nivåer, inte minst på nationell nivå. Detta är frågor som vi återkommer till senare.

4.1. Vägledande principer

I senare kapitel diskuteras olika förebyggande insatsers utformning och betydelse för den framtida svenska alkoholpolitiken. I detta arbete har, som vi varit inne på ovan och som nämnts i delbetänkandet, vissa principer varit centrala och vägledande för de synpunkter och förslag som redovisas. Dessa är kortfattat följande.

1. Folkhälsoperspektiv

Utformningen av alkoholpolitiken bör även i framtiden vägledas av ett folkhälsopolitiskt tänkande. I detta ingår också ett socialpolitiskt perspektiv. Vi anser därför att alkoholpolitikens främsta uppgift skall vara att pressa tillbaka och hålla nere alkoholens sociala och medicinska skadeverkningar. Folkhälsoperspektivet innebär också att alkoholarbetet bör samordnas med folkhälsoarbetet i stort. Flera av de bestämningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet gäller också inom många andra folkhälsoområden. Detta helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångspunkt i den nya nationella folkhälsopolitik som riksdagen antog i april 2003 (se prop. 2002/03:35, Mål för folkhälsan). Forskningen har visat att det sällan finns en enda orsaksfaktor bakom flertalet sjukdomar och hälsoproblem utan att det ofta rör det sig om samverkande faktorer. En och samma riskfaktor har dessutom visat sig vara en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och hälsoproblem. Alkoholvanorna påverkas således av de mål som uppställs och insatser som görs inom en mängd andra politikområden (se t.ex. bilaga 3 i prop. 2002/03:25 – Mål för folkhälsan).

2. Långsiktighet

Utformningen av framtidens alkoholpolitik måste utgå från långsiktighet. De förebyggande insatser som behövs när de traditionella styrmedlen försvagas kräver ett tålmodigt arbete som måste pågå under lång tid för att med rätt metoder ge resultat i framtiden. Vissa punktinsatser mot specifika problemområden, som ökat kraftigt i omfattning under en kort period, kan dock behövas. Grunden för det förebyggande arbetet måste emellertid vara ett långsiktigt tänkande med insatser som byggs in i det ordinarie folkhälsoarbetet.

3. Motverka nyrekrytering genom befolkningsinsatser

Det alkoholförebyggande arbetets främsta uppgift är, även i framtiden, att motverka nyrekryteringen till gruppen av storkonsumenter och missbrukare. För att detta mål skall uppnås måste en stor del av arbetet utgöras av insatser som riktas till hela befolkningen. Här har de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna fortfarande stor betydelse. Riktade åtgärder, mot riskgrupper och risksituationer, är också viktiga och måste förstärkas. För att uppnå goda resultat måste dock basen i arbetet bestå av åtgärder för att påverka befolkningen som helhet.

4. Legitimitet

Den svenska alkoholpolitiken får inte sakna legitimitet hos befolkningen. Om legitimitet för grunderna i den svenska alkoholpolitiken saknas begränsar detta möjligheterna att bedriva denna politik effektivt. Legitimitetsfrågan kommer sannolikt att bli ännu viktigare i framtiden i samband med att nya former av förebyggande arbete utvecklas som, till stor del, utformas tillsammans med medborgarna på lokal nivå.

5. Jämlikhetsperspektiv

Det övergripande målet för den nationella folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen varvid det är särskilt angeläget att folkhälsan förbättras för de grupper i befolkningen som är mest utsatta för ohälsa (se prop. 2002/03:35). När det gäller alkohol påverkas människor i utsatta lägen mer än andra grupper av den generella, restriktiva svenska alkoholpolitiken. Detta gäller exempelvis prisinstrumentet, som haft störst inverkan på grupper med låg inkomst. I takt med att den restriktiva alkoholpolitiken försvagas löper därmed människor i utsatta lägen större risk än andra att tidigare drabbas av olika alkoholproblem. Ersätts denna försvagning med informationsinsatser är det troligt att detta ytterligare ökar skillnaderna mellan olika grupper, eftersom tidigare forskning visar att de som lättast tar till sig information är grupper från högre socioekonomiska grupper. Jämlikhetsperspektivet måste beaktas i utformningen av de framtida alkoholförebyggande insatserna.

6. Tillgång till adekvat vård

Den ökade alkoholkonsumtionen och förstärkta preventionsinsatser riktade mot riskkonsumenter kommer av allt att döma att leda till ökat vårdbehov. Detta innebär att stat och kommun måste ha en strategi och handlingsplan för att möta detta behov.

4.2. Val av preventionsstrategier

En stor del av den svenska alkoholpolitiken består av generella förebyggande insatser, ofta benämnt primärprevention. Till dessa hör de tillgänglighets- och prisinriktade åtgärderna, alltså den typ av befolkningsinriktade åtgärder som varit dominerande inom den svenska alkoholpolitiken. Även vissa av de preventionsprogram riktade mot ungdomar och unga vuxna som redovisas i ett senare kapitel är primärpreventiva (universella), dvs. de riktar sig till samtliga ungdomar inom ett visst område. Primärpreventiva insatser syftar ytterst till att förhindra att alkoholproblem överhuvudtaget uppstår. Ett av de allra viktigaste medlen för att åstadkomma detta är därför att motverka nyrekryteringen till gruppen av storkonsumenter och missbrukare.

Den gemensamma nämnaren för dessa förebyggande insatser är att målgruppen är hela befolkningen (eller samtliga inom vissa grupper av befolkningen) och inte som vid sekundärprevention som i första hand riktar sig till riskgrupper, främst riskkonsumenter, eller tertiärprevention, som rör behandling av alkoholmissbrukare. Andra riskgrupper, förutom riskkonsumenter, är bl.a. barn i utsatta miljöer (t.ex. barn till föräldrar med missbruksproblem), barn med skolsvårigheter, psykisk störda, specifika yrkesgrupper med hög exponering m.m. Både befolkningsinriktade åtgärder och åtgärder riktade mot riskkonsumenter och andra riskgrupper kan bedrivas på såväl nationell som lokal/regional nivå.

En hel del av de mer generella åtgärderna avser inte hela befolkningen utan delar av denna eller vissa specifika situationer eller miljöer där man bör vara speciellt försiktig med alkoholkonsumtion. Hit hör exempelvis åtgärder riktade mot ungdomar, åtgärder inom trafikområdet (t.ex. promillegränser och rattfyllerikontroller), inom arbetslivet och bland gravida kvinnor. En stor del av insatserna inom dessa områden är fortfarande att betrakta som

generella eftersom de riktar sig till samtliga inom dessa områden, t.ex. samtliga ungdomar, samtliga bilförare.

De generella, befolkningsinriktade och de mer riktade åtgärderna mot olika riskgrupper kompletterar varandra. Generella åtgärder påverkar exempelvis många gånger riskkonsumenter eller andra riskgrupper i större utsträckning än den övriga befolkningen. På samma sätt kan man tänka sig att exempelvis sekundärpreventiva insatser inom sjukvården dels direkt men speciellt indirekt även påverkar de som ej är riskkonsumenter att dricka mindre alkohol. Både generella och mer riktade åtgärder behövs således och kompletterar varandra.

Eftersom risk- och skyddsfaktorer kan kopplas till olika nivåer – individen, familjen, kamrater, skolan, närsamhället samt ytterst till samhället i stort – behövs också förebyggande insatser inom olika nivåer. De traditionella styrmedlen, som till stor del regleras på nationell nivå, uppvisar sannolikt fortfarande den starkaste preventionseffekten. När det gäller olika preventionsprogram riktade mot unga är det förmodligen insatser riktade mot familjen, främst föräldrarna, som har den starkaste preventiva effekten.

En nyligen genomförd kunskapsöversikt över vilka alkoholpolitiska åtgärder som har visat sig vara effektiva är värd att uppmärksammas. Översikten, som gavs ut år 2003 med titeln ”Alcohol: No Ordinary Commodity”, genomfördes av en internationell grupp alkoholforskare, ledd av Thomas Babor, och har givits ut i samarbete med Världshälsoorganisation (WHO). Boken kan ses som en uppföljare till boken Alcohol Policy and the Public Good från 1994 (Edwards m.fl., 1994).

Huvudbudskapet framgår av titeln: alkohol är inte en vara som alla andra. Alkohol skiljer sig från flertalet andra varor eftersom marginalnyttan av alkohol är negativ. Med detta menas att en ökning av alkoholkonsumtionen i samhället i de allra flesta fall leder till mer skada än nytta.

Ett omfattande kapitel i boken redogör för alkoholens bidrag till för tidig död och total sjukdomsbörda i hela världen och i olika regioner av denna. (Detta redovisades närmare i kapitel 8 i delbetänkandet.) Av stort intresse är en genomgång av alla olika alkoholförebyggande åtgärder och interventioner som bedrivits eller bedrivs i olika länder, främst grundad på uppgifter från de anglosaxiska länderna och Norden. Forskarna presenterar en lista med de tio mest effektiva åtgärderna. Vid bedömningen av de olika alkoholpolitiska åtgärderna utgick forskarna från fyra kriterier:

1. Bevis på effektivitet. Här avses kvaliteten i den vetenskapliga bevisningen för hur effektiva olika åtgärder är, exempelvis om experimentella studier har använts.

2. Hur omfattande forskningsbeläggen är – antal studier, utvärderingar m.m.

3. Om de olika studierna, som visat på olika åtgärders effektivitet, härrör från flera olika länder och kulturer.

4. Relativa kostnader i termer av tid, resurser och pengar, oberoende av effektivitet.

Listan med de tio mest effektiva åtgärderna är följande (utan inbördes rangordning):

  • åldersgränser för inköp av alkoholdrycker,
  • statligt monopol på detaljhandel,
  • begränsningar av antalet försäljningsställen,
  • begränsningar i öppethållande,
  • alkoholbeskattning,
  • trafiknykterhetskontroller,
  • låga promillegränser,
  • körkortsindragning vid rattfylleri,
  • villkorade körkort för oerfarna bilförare,
  • alkoholrådgivning inom sjukvården (sekundärprevention).

Det framkommer således att det vetenskapliga stödet för insatser på alkoholområdet först och främst gäller de tillgänglighets- och prisinriktade åtgärderna, alltså den typ av befolkningsinriktade – primärpreventiva – åtgärder som varit dominerande inom den svenska alkoholpolitiken. Noterbart är också att fyra av de tio nämnda åtgärderna handlar om alkohol och trafik och att många är starkt beroende av lokala beslut och insatser.

Utredningens syn på de första fem punkterna redogjordes för i delbetänkandet men behandlas ytterligare eller sammanfattas i kapitel 6. Förslag till åtgärder inom trafiknykterhetsområdet redovisas i kapitel 14. Alkoholrådgivning inom sjukvården – den sista av de 10 punkterna – behandlas ingående i kapitel 11.

I den nämnda kunskapsöversikten framkommer att de åtgärder inom skolan som de behandlar inte ansetts ha särskilt stor effekt och att den dessutom varit kortvarig. De senaste decennierna har

dock kunskapen om effektiv prevention vuxit snabbt och idag finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn och unga utvecklar problembeteenden. Detta område, inklusive utredningens bedömningar och förslag, redogörs för i kapitel 10.

2000 (Möller, 2002). Att andelen minskade även i dessa åldrar över 15 år tyder, enligt författaren, på att införandet av åldersgränsen inte bara haft en direkt effekt utan även en indirekt sådan i form av ökad uppmärksamhet på alkoholkonsumtion bland unga människor, inte minst bland föräldrar till tonårsbarn, vilket blev följden av den debatt och uppmärksamhet som frågan väckte år 1998.

År 1969 sänktes i Sverige myndighetsåldern från 21 till 20 år. I samband med den översyn av olika lagar som innehåller regler knutna till åldersgränser som då företogs ansågs det inte finnas tillräckliga skäl att bryta sambandet mellan myndighetsåldern och inköpsåldern för rusdrycker i detaljhandeln. Inför sänkningen av myndighetsåldern till 18 år anförde Alkoholpolitiska utredningen, SOU 1974:91, att vid en alkoholpolitisk bedömning talade vissa omständigheter för att myndighetsålder och inköpsålder bör vara densamma, nämligen att den civilrättsliga handlingsförmågan, värnpliktsålder, rösträttsålder och äktenskapsålder är knutna till myndighetsåldern. Å andra sidan finns alkoholpolitiska aspekter som att någon alkoholkonsumtion av betydelse inte skall förekomma när det gäller ungdomen och att unga, framför allt, kommer över alkohol genom att äldre kamrater köper åt dem. En sänkning av inköpsåldern skulle medföra starkt ökad åtkomlighet av alkohol i känsliga åldrar och skulle dessutom kunna uppfattas som en opinionsyttring från samhället. De alkoholpolitiska riskerna måste därför bedömas som allvarliga. Alkoholpolitiska utredningen fann att övervägande skäl talade för att inköpsåldern för starkare alkoholdrycker skulle behållas oförändrad samt att inte heller inköpsåldern för mellanöl, 18 år, borde ändras.

Alkoholpolitiska kommissionen behandlade frågan om åldersgränser i SOU 1994:24 och föreslog därvid bl.a. att åldersgränsen för servering av alkoholdrycker skulle höjas från 18 till 20 år. Kommissionen menade dock att 18-årsgränsen för butiksförsäljning och servering av öl klass II borde finnas kvar. Detta skulle kunna innebära att det uppstod en marknad för restauranger med öl klass II som starkaste dryck och som vänder sig till ungdomar i åldersgruppen 18–20 år, en utveckling som kommissionen ansåg vara att föredra framför att gynna de serveringar som vänder sig till samma åldersgrupp och har starkare alkoholdrycker i sitt utbud.

6.3.2 Ungas alkoholkonsumtion på restaurang

Många unga män och kvinnor, under 20 år, är flitiga restaurangbesökare: 18–19-åringar är, efter 20–24-åringar, den grupp som oftast dricker alkohol på restaurang eller på pubar/barer. Detta redovisades i delbetänkandet (SOU 2004:86) som också visade att 51 procent av 18–19-åringarna (61 % av 20–24-åringarna) dricker på restaurang eller på pubar/barer minst en gång i månaden, 12 procent minst en gång i veckan (14 % av 20–24-åringarna). Motsvarande andelar för åldrarna 16–80 år var 26 procent (minst en gång i månaden) respektive 5 procent (minst en gång i veckan).

Det finns goda skäl att anta att 18–19-åringarnas ofta förekommande besök på pubar och barer är en viktig bidragande orsak till den, för många i denna grupp, alltför höga konsumtionen av alkohol. Även i åldersgruppen 16–17 år förekommer restaurangbesök med konsumtion av alkohol: 10 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna svarade i den undersökning som analyserades i delbetänkandet att de dricker på restaurang minst en gång i månaden. Det visade sig också att andelen storkonsumenter ökade med ökat antal uppgivna restaurangbesök. Bland t.ex. de 18–19åriga män som besöker krogen minst en gång i månaden uppgick andelen storkonsumenter till 20 procent, men bland dem som besökte krogen mer sällan eller aldrig till drygt 1 procent (1,2 %). Även bland 18–19-åriga kvinnor framkom samma tydliga mönster. Nära 17 procent av dem med minst ett besök per månad var storkonsumenter, jämfört med knappt 4 procent (3,8 %) av dem som gjorde färre besök.

Ungdomar med ofta förekommande restaurangbesök är närmast att betrakta som en särskild riskgrupp. Liknande resultat har redovisats tidigare. Kühlhorn (1998) visade genom analyser av data från 1988–90 att alkoholvanorna var den mest betydelsefulla faktorn för att förklara frekventa restaurangvanor: de som gick oftast på restaurang och de som drack mest på sådana ställen var ofta storkonsumenter (se Kühlhorn, 1998).

6.3.3 Ungas konsumtion av folköl

Konsumtionsundersökningar av ungdomar i åldersgruppen 16–19 år visar att bruket av folköl minskat sedan mitten av 1990-talet, både mätt i antal liter och som andel av den totala konsumtionen.

År 1994 stod folkölet (omräknat i ren alkohol) för ca 28 procent av pojkarnas totala alkoholkonsumtion och för ca 23 procent av flickornas konsumtion. År 2003 hade andelarna minskat till 12 respektive 8 procent (CAN, 2004).

Enligt CAN:s årliga skolundersökningar av elever i årskurs 9 framgår att folköl och sprit svarade för ungefär lika stor andel, i ren alkohol, av pojkarnas beräknade genomsnittliga årskonsumtion under perioden 1989 till 1994 samtidigt som konsumtionen av båda dryckerna och totalt sett ökade. Därefter minskade spritkonsumtionen under de närmaste följande två åren, varefter en ny ökning inträffade. År 1998 var sprit- och folkölskonsumtionen åter av ungefär samma storlek. Under åren 1999 till 2002 noterades dock en förskjutning mot ökad spritkonsumtion. Under de senaste åren (efter år 2000) kan en nedåtgående trend för pojkarnas totala alkoholkonsumtion påvisas, som till stor del beror på minskad folkölskonsumtion. Även spritkonsumtion tycks ha avtagit. År 2002 uppgav pojkarna att de drack i genomsnitt 1,2 liter folköl och 1,7 liter sprit. År 2004 hade dessa mängder minskat till 0,6 respektive 1,2 liter (ren alkohol).

Flickornas årskonsumtion, mätt i ren alkohol, är betydligt mindre än pojkarnas, men har under den redovisade perioden fördubblats, från 1,4 till 2,8 liter ren alkohol. Det mest framträdande draget är spritdryckernas allt mer dominerande andel av flickornas alkoholintag, från ca 0,6 liter år 1994 till 1,1 liter år 2004. Årskonsumtionen av folköl bland flickorna ökade mellan 1989 och 1995 från 0,4 till 0,7 liter ren alkohol men har därefter minskat till 0,3 liter under år 2004. Flickornas totala alkoholkonsumtion har inte, som pojkarnas, minskat under de senaste åren utan ligger under år 2004 kvar på ungefär samma nivå som under 2001 och 2002 med de hitintills högsta uppmätta konsumtionsnivåerna (se också kap. 2).

Under våren 2004 utfördes första delen av en stor provköpsstudie i ett samarbetsprojekt mellan Svensk Dagligvaruhandel, Alkoholkommittén och Statens folkhälsoinstitut. Studien är nationell och den största som gjorts i Sverige. Sammanlagt genomfördes under år 2004 ca 2 000 provköp av folköl av ett privat undersökningsföretag med rutin och erfarenhet från liknande verksamhet. Vid den första undersökningsperioden, under våren 2004, godkändes 51,4 procent av butikerna. Under sista kvartalet 2004 genomfördes en andra undersökning och vid denna framkom

att endast 45,6 procent av butikerna kontrollerade åldern vid folkölsförsäljning.

6.3.4 Överväganden

Det finns, som utredningen ser det, egentligen inte några goda skäl till att åldersgränserna på Systembolaget, restauranger och för inköp av folköl skiljer sig åt. En av hörnpelarna i den svenska alkoholpolitiken är att verka för alkoholfria ungdomsår. I den nationella handlingsplanen står att skyddet för barn och ungdom är särskilt viktigt. Detta gäller såväl vid generella insatser som insatser för särskilt utsatta grupper eller grupper med riskbeteende (prop. 2000/01:20). Forskning visar på ett samband mellan tidig alkoholdebut, eller avancerade alkoholvanor i unga år och riskfyllda alkoholvanor senare i vuxenlivet (t.ex. Andersson, 1998; Andréasson m.fl., 1991; Grant & Dawson, 1998; Pape & Hammer, 1996; Pedersen, 1998). Nyligen publicerade forskningsrön visar vidare att ungdomar som inte vuxit färdigt är särskilt känsliga för alkoholens effekter på hjärnan (Brown m.fl., 2000; White m.fl., 2002).

Restauranger säljer alkoholdrycker med ungefär samma alkoholstyrka som Systembolaget, även om det finns en del restauranger som enbart har serveringstillstånd för vin och öl. Restaurangförsäljningen har, i stort sett, ökat stadigt under flera decennier. Mot bakgrund av vad som ovan angetts om ungas alkoholvanor på restaurang och de empiriska belägg som finns när det gäller effekter av åldersgränser på alkoholkonsumtionen finns det goda skäl till att anta att en höjning av åldersgränsen för servering av alkoholdrycker i sig skulle leda till minskad alkoholkonsumtion i den berörda åldersgruppen. Skall en sådan förändring genomföras krävs dock, enligt vår uppfattning, att man skapar alternativa mötesplatser för ungdomar. Vi betonade i delbetänkandet att frågan om åldersgränsen bör betraktas i ett bredare perspektiv med särskilt fokus på skyddet för ungdomen och föreslog att regeringen skulle ge Ungdomsstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Svenska Kommunförbundet utreda förutsättningarna för att utveckla alkoholfria mötesplatser för ungdomar i åldrarna 15–20 år. Regeringen har, i budgetpropositionen för år 2005, angivit att man har för avsikt att ge Ungdomsstyrelsen i uppgift att under åren 2006 och 2007 genomföra riktade insatser till ungdomar i riskmiljöer och stödja utvecklingen av drogfria ungdomslokaler i utsatta områden samt att

kostnaderna kan beräknas till 40 miljoner kronor det förstnämnda året och det följande till 85 miljoner kronor.

Med hänsyn till att regeringen nu har aviserat en satsning på utveckling av alkohol- och drogfria mötesplatser för ungdomar anser vi att det finns förutsättningar för att föreslå en höjning av åldersgränsen för servering av alkoholdrycker.

Som redovisas i kapitel 16 är folköl en dryck som många ungdomar under 18 år dricker. Enligt CAN:s skolundersökning år 2003 bestod i årskurs 6 ca 25 procent av pojkarnas och ca 15 procent av flickornas totala alkoholkonsumtion av folköl. En möjlighet att begränsa denna tillgänglighet till folköl för barn och ungdomar är genom en höjning av inköpsåldern för folköl från 18 till 20 år då en sådan förändring skulle innebära att spridningseffekten inte når lika långt ner i åldrarna som vid en åldersgräns på 18 år. Den folköl som underåriga dricker anskaffas oftast av andra än dem själva, t.ex. äldre kamrater. Mot bakgrund av det mycket starka intresset av att barn och ungdomstiden skall vara fri från alkohol och de empiriska belägg som finns när det gäller effekter av åldersgränser för alkoholkonsumtionen anser vi att inköpsåldern för folköl bör höjas från 18 till 20 år.

6.4 Öppethållande

Systembolaget beslutar om tider för öppethållande i systembutikerna enligt de riktlinjer som har beslutats av riksdagen. Öppettiderna varierar något mellan olika butiker, men samtliga butiker är öppna vardagar mellan kl. 10.00 och 18.00 och lördagar kl. 10.00–13.00. Många butiker har dessutom öppet längre tider under någon eller några vardagar, dock längst till kl. 20.00 och som längst till kl. 15.00 under lördagar. För folkölsförsäljningen gäller samma öppettider som de livsmedelsbutiker de säljs i har.

Öppettiderna för alkoholförsäljning avseende drycker starkare än folköl på restaurang kan enligt Alkohollagen tidigaste påbörjas kl. 11.00 och skall normalt avslutas senast klockan kl. 01.00. Kommunerna kan dock bestämma andra tider. Allt fler restauranger har exempelvis öppet även efter kl. 01.00. De allra flesta av dessa har öppet till kl. 03.00. År 1995 var antalet 1 170 och år 2003 uppgick de till 2 074, alltså en ökning med 77 procent. Under åren 2000–2003 har antalet restauranger som har öppet även efter kl. 03.00 legat på i genomsnitt knappt 34 stycken. När det

gäller öppettiderna på restaurang diskuteras dessa mer ingående i det kapitel som rör servering av alkoholdrycker (kap. 17).

6.5 Alkoholbeskattning

Utredningens förslag: För att bryta mönstret med ökad resandeinförsel och minskad inhemsk försäljning liksom för att minska incitamentet för den illegala handeln med alkoholdrycker är det, för att bibehålla den svenska alkoholpolitikens legitimitet, nödvändigt att sänka skatten på öl, vin och andra jästa drycker än öl eller vin. En sänkning av skatten på dessa drycker med trettio procent bör genomföras från den 1 januari 2006.

6.5.1 Bakgrund

Ingen annan alkoholpolitisk kontrollåtgärd har blivit föremål för så många undersökningar som pris- och skatteinstrumentet. De studier som genomförts har visat på ett negativt förhållande mellan pris och försäljning av alkohol. När alkoholpriset stiger, sker en minskning av alkoholförsäljningen och vice versa. Försäljningen av alkoholdrycker är således, som den av de flesta varor, priskänslig. En översikt av forskningsresultat på området har nyligen sammanställts i den tidigare ofta nämnda boken ”Alcohol: no Ordinary Commodity” (Babor m.fl., 2003). Angående undersökningar om relationen mellan alkoholpriser och försäljning i Norden hänvisas till boken ”The effects of Nordic alcohol policies” (Room, red. 2002). Priset anses i dessa kunskapsöversikter vara den allra viktigaste samhälleliga bestämningsfaktorn för alkoholförsäljningen.

I en nyligen presenterad WHO-studie av kostnadseffektivitet för olika insatser för att förebygga ohälsa och för tidig död orsakade av alkohol visade det sig att, inom WHO-regionen Europa A (de västeuropeiska länderna) framkom alkoholbeskattning som den mest kostnadseffektiva av samtliga studerade insatser (Chisholm m.fl., 2004; se också kap. 7 och 11).

Prisets betydelse för svenskarnas alkoholinköp har blivit allt tydligare under senare år, i takt med att införselkvoterna höjts och slutligen avskaffats, vilket inneburit att tillgången på billig alkohol

från utlandet ökat. Detta har lett till att en allt större del av den alkohol som konsumeras i Sverige inhandlats utomlands, vilket har fått till följd att betydelsen av de, jämförelsevis, höga svenska alkoholpriserna för att begränsa konsumtionen, har minskat under senare år. Det tydligaste beviset för detta ser vi i södra Sverige, framför allt i Skåne. På grund av den geografiska närheten till billig alkohol i Danmark och Tyskland är konsumtionen av resandeinförd alkohol i Skåne betydligt större än konsumtionen av alkohol som köpts på Systembolaget och restauranger. Denna utveckling har fört med sig att den totala alkoholkonsumtionen, sedan mitten av 1990-talet, ökat i hela landet, men att ökningen har varit störst i Skåne och minst i norra Sverige.

De ökade möjligheterna till införsel av alkoholdrycker från andra länder var den främsta orsaken till att alkoholskatten på starköl sänktes år 1997. Sänkningen uppgick till 39 procent. Samtidigt slopades den tidigare jämförelsevis lägre skatten för folköl, så att all öl därefter beskattades efter dryckernas alkoholinnehåll och skattefrihet för allt öl upp till 2,8 volymprocent infördes. Den nya alkoholskatten på öl (>2,8 volymprocent) innebar en alkoholskatt på 1,45 kronor per volymprocent och liter. Dessa förändringar ledde till att medelpriset för starköl blev ca 17 procent lägre (januari 1997 jämfört med i december 1996) medan det starkare folkölet (ca 3,5 volymprocent) blev ca 10 procent dyrare. Från och med den 1 januari 1998 är skatten på öl, med över 2,8 volymprocent 1,47 kronor per liter för varje volymprocent alkohol (147 kr per liter ren alkohol). Även skatten på vin har sänkts. Den 1 december 2001 sänktes den med 19 procent, vilket innebar en prissänkning med ungefär 5 kronor per vinflaska.

De svenska alkoholskatterna på sprit, vin, öl och mellanklassprodukter över 15 volymprocent redovisas, tillsammans med motsvarande skatter i Sveriges grannländer i EU och Norge, i tabell 6.1.

Tabell 6.1 . Punktskatter på olika alkoholdrycker i Sverige och i våra grannländer inom EU samt Norge år 2004, i kronor per volymliter för respektive dryck med de angivna alkoholstyrkorna. (Valutakurser: 1 Euro=9,085 kr, 1 dansk krona=1,22 svenska kronor)

Alkoholdryck Sverige

Finland

Dan- mark

Tysk- land

Polen

Est- land

Litauen

Lett- land

Norge

Sprit (40 %) 200,6 102,7 73,2 47,4 35,0 33,7 33,7 30,8 244,6

Öl (5 %)

7,4 8,8 3,1 0,9 1,6 1,6 0,9 0,9 19,9

Vin*

22,1 19,3 7,5 0,0 2,7 6,0 3,9 4,2 47,9

Mellanklassprodukter > 15 vol. %

45,2 38,5 12,9 13,9 5,4 9,3 6,1 9,8 59,8

Minimiskatten inom EU är för sprit ca 20 kr per liter (40 %), 0,85 kr per liter öl (5 %) och 4,1 kr per liter för mellanprodukter. Vinskatten är 0 kr.

*

Vanligt bordsvin, ofta ca 12 volymprocent. Flera länder använder sig av nedsatta skattesatser för svagare vin men den faktiska alkoholhalten får då inte överstiga 8,5 volymprocent. I Sverige gäller den i tabellen angivna skatten inom intervallet >8,5–15 vol. %, i exempelvis Danmark inom intervallet >6-15 och i Finland >8-18 vol. %. I Tyskland och Danmark tillämpas olika skattesatser på vin och mousserande vin, i tabellen avses skattesatsen för vin. I Norge baseras skatten för alkoholdrycker över 4,75 vol. % enbart på alkoholstyrkan. I exemplet avses skatten för de i tabellen angivna volymprocenten och för mellanklassprodukter 15 vol. %.

Inom EU finns gemensamma skatterättsliga krav. I direktivet (Dir.92/84EEG), om tillnärmning av punktskattesatser på alkohol och alkoholdrycker, fastställs minimipunktskatter på alkohol och alkoholdrycker. Dessa är emellertid mycket låga och har inte höjts sedan direktivet trädde i kraft den 1 januari 1993. Kommissionen kom i maj 2004 ut med en, sedan länge utlovad, rapport om alkoholskatter (KOM(2004) 223 slutlig) vilken är viktig för att alkoholskattefrågan skall tas upp till diskussion inom EU. Denna innehöll inte något förslag till direktiv, men angav att medlemsstaterna, för att minimiskatterna inte skall bli verkningslösa, kan överväga att höja skatterna i takt med inflationen, som mellan januari 1993 och januari 2003 varit 24 procent inom EU. Kommissionen förklarar i rapporten vidare att man önskar en bred debatt om frågan inom EU:s olika organ. De nordiska länderna enades, som tidigare nämnts, vid ett folkhälsoministermöte i

Köpenhamn i oktober 2004 om att kräva höjda minimiskatter på alkohol samt ett avskaffande av nollskattesatsen på vin inom EU.

I delbetänkandet föreslogs att skatten på spritdrycker skulle sänkas med 40 procent från och med den 1 januari 2005. En sådan sänkning skulle leda till, i medeltal, 29 procent lägre spritpriser på Systembolaget, men med större relativa sänkningar för brännvin och vodka eftersom Systembolagets inköpspris för dessa drycker är lägre jämfört med andra spritdryckstyper och skatten därmed svarar för en större del av priset jämfört med övriga spritsorter. Systembolagets försäljning av spritdrycker beräknades, efter en sådan sänkning, öka med ca 40 procent och den totala alkoholkonsumtionen med 2–3 procent. En skattesänkning av nämnda storlek skulle inte leda till att resandeinförseln upphör, men målsättningen med förslaget var att bryta det nuvarande inköps- och konsumtionsmönstret, så att resandeinförseln hamnar på en lägre och mer stabil nivå än för närvarande. Det allra mesta av denna minskning skulle gälla spritinförseln. Ingen förändring av vin- och ölskatten föreslogs i delbetänkandet, där det vidare angavs att utredningen fortsätter sitt arbete och att ändrade omständigheter kan leda till ytterligare skatteförslag i slutbetänkandet.

6.5.2 Öl- och vinskatten

Inledning

Från och med den 1 januari 1998 är skatten på öl, innehållande mer än 2,8 volymprocent alkohol, 1,47 kronor per liter för varje volymprocent, dvs. 147 kronor per liter ren alkohol. Den svenska skatten på vanligt vin (8,5–15 volymprocent) är 22,08 kronor per liter. För ett vin med alkoholstyrkan 12,6 procent (genomsnittet på Systembolaget år 2004) uppgår skatten i ren alkohol till ca 175 kronor per liter.

Enligt kommissionen är denna skillnad i den svenska beskattningen av öl och vin alltför stor genom den lägre skatten på öl än vin. Detta menar kommissionen, indirekt, skyddar svenskt öl vid konkurrens med vin från andra medlemsstater, vilket strider mot EG-fördraget. Denna tvist har pågått sedan år 2000. Efter den första uppmaningen sänkte Sverige, den 1 december 2001, skatten på vin med ca 19 procent. Kommissionen har nyligen, den

14 december 2004, beslutat att väcka talan mot Sverige inför EGdomstolen i denna fråga.

Den svenska vinskatten är ca 2,9 gånger högre än den danska (efter skattesänkningen i Danmark). De baltiska länderna och Polen uppvisar ännu lägre vinskatt än vår nämnda nordiska granne och Tyskland har ingen vinskatt överhuvudtaget. Den svenska ölskatten är, efter den nyligen genomförda skattesänkningen i Danmark (se avsnitt om den danska situationen nedan) drygt 2,4 gånger så hög som den danska och ca 8 gånger högre än den tyska. De baltiska länderna uppvisar, liksom Polen, även de avsevärt lägre ölskatter än den svenska (se ovan tabell 6.1).

I delbetänkandet nämndes att det kan bli aktuellt att föreslå ytterligare förändringar av skattesatser. Flera faktorer, förutom effekterna av skattesänkningar på konsumtionen av olika alkoholdrycker, har vägts in vid bedömningen av behovet av skatteförändringar avseende vin och öl. En är utvecklingen av resandeinförseln och Systembolagets försäljning. En annan den danska situationen, med då aktuella planer på att ytterligare sänka alkoholskatterna, något som nu också genomförts. Erfarenheterna från Finland, efter skattesänkningarna. har också beaktats. Ytterligare en faktor som tagits med vid bedömningen är vad som kommer att hända utredningens förslag i delbetänkandet om att polisen och tullen skall tillföras ytterligare resurser för att bekämpa den illegala alkoholhandeln.

Utvecklingen när det gäller införsel och inhemsk försäljning av alkoholdrycker

Införseln av sprit och öl har fortsatt att öka relativt kraftigt, medan införseln av vin endast uppvisar en mindre stegring. Även smugglingen har fortsatt att öka. Detta gäller framför allt öl men även sprit. Den kriminalunderrättelsebaserade kartläggning av illegal alkoholhantering som under hösten år 2004 genomfördes av Rikskriminalpolisen och Tullverket bekräftar bilden av omfattande illegal alkoholhantering med allt från småskalig, icke-organiserad vidareförsäljning till storskalig organiserad brottslighet. Den illegala alkoholhanteringen förekommer i hela landet, men, enligt rapporten ökar graden av organiserad brottslighet bakom den illegala alkoholhanteringen ju längre söderut i landet man kommer. I mellersta och norra Sverige förekommer mindre nätverk,

bestående av 2–3 personer, som använder samma fordon för insmuggling och transporter (Rikskriminalpolisen och Tullverket 2004).

För år 2004 beräknades den inhemska spritförsäljningen (Systembolaget och restauranger) svara för drygt 40 procent av den totala anskaffningen av sprit. Motsvarande andelar för starköl och vin skattades förväntades uppgå till drygt 60 respektive 70 procent. Systembolagets försäljningsandel av den totala anskaffningen har minskat mest för sprit (från ca 44 % år 2003 till 35 % år 2004) följd av starköl (från 47 till 42 %). Systembolagets vinförsäljning svarade för nästan lika stor andel år 2004 som år 2003 (ca 64 %). Merparten av övrig anskaffning avser resandeinförsel. I detta sammanhang bör också nämnas att folkölsförsäljningen fortsättar att minska. Under år 2004 sjönk försäljningen med 14 procent jämfört med år 2003. Sedan år 1995 har folkölsförsäljningen nästan halverats. Det är sannolikt att en förklaring till denna minskning, och även den minskade lättölsförsäljningen, är den ökade försäljningen av bordsvatten. En annan förklaring är den ökade starkölsförsäljningen på Systembolaget och den ökade resandeinförseln av starköl. Den sammanlagda detaljhandelsförsäljningen av starköl och folköl i Sverige har inte ökat under perioden 1995 till 2004 utan ligger, i ren alkohol, kvar på ungefär samma nivå (ca 2,0 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre). I volymliter har detaljhandelsförsäljningen av starköl och folköl sjunkit med ca 16 procent, detta under en period med, totalt sett, billigare öl i Sverige. Inte heller restaurangförsäljningen av starköl uppvisar ökningar under denna period, utan en relativt stabil nivå.

En omständighet som har betydelse för omfattningen av svenskarnas inköp av öl i Tyskland är att de erbjuds att underteckna en exportförklaring, som innebär att de inte behöver betala den tyska pantavgiften. Detta medför att priset för öl köpt i Tyskland, förutom den skillnad som finns med hänsyn till skattenivån, blir ännu lägre. EG-domstolen har fastslagit att Tysklands retursystem för burkar och bestämmelser om pant strider mot EGlagstiftningen och landet har därför antagit en ny lag om pantsystem. Den nya lagen skall träda i kraft i maj 2005 och från maj 2006 skall det finnas ett landstäckande retursystem med pant för engångsförpackningar. De nya bestämmelserna innebär att tomma engångsflaskor och burkar av plast, glas och metall för öl, mineralvatten och läsk, kan lämnas tillbaka i alla affärer som säljer den typen av produkter. Panten kommer, för varje förpackning,

vara 25 cent. Även andra EU-länder har haft synpunkter på den nya tyska förpackningsförordningen, t.ex. har den danska regeringen gjort gällande att den tyska pantplikten måste omfatta även utländska konsumenters inköp och att det därför inte skall vara möjligt för dessa att undgå att betala pantavgift genom att underteckna en exportförklaring. Det är dock ännu oklart huruvida den nya tyska förpackningsförordningen kommer att innebära att utländska konsumenter måste betala tysk pantavgift. Om den medför en sådan förändring skulle det kunna få betydelse för hur svenskarnas införsel av alkoholdrycker, speciellt öl, från Tyskland utvecklas framöver.

Den danska situationen

Det danska skattedepartementet (Skattedepartementet, 2004) presenterade i oktober 2004 en rapport om gränshandeln och hur den utvecklats under senare år. Den 1 oktober 2003 sänktes spritskatten i Danmark med 45 procent (vilket motsvarar en prissänkning med ca 55 svenska kronor per flaska eller i genomsnitt ca 27 % lägre spritpriser) och den 1 januari 2004 upphävdes de gamla införselkvoterna på sprit (1,5 liter) och den s.k. 24timmarsregeln. Sistnämnda regel innebar att danskarna inte fick föra in någon sprit till Danmark vid kortare resor än 24 timmar. Vid längre utlandsvistelser inom EU var kvoten 1,5 liter sprit. Fr.o.m. den 1 januari 2004 blev det således tillåtet med fri införsel av sprit för personligt bruk.

Rapporten visar att införseln av samtliga alkoholdrycker minskade med 5 till 8 procent mellan åren 2003 och 2004. När det gäller sprit sjönk införseln från ca 7 miljoner liter till 6,75 miljoner liter och vad gäller öl från ca 100 till 95 miljoner liter. Införseln av vin sjönk med ca 8 procent, från ca 30 till 27,5 miljoner liter. Minskningarna är inte särdeles stora, men vid oförändrad spritskatt beräknades införseln av, framför allt sprit, öka betydligt (ca 80 %) och den inhemska spritförsäljning att sjunka med ca en tredjedel. Även införseln av vin och öl beräknades i en sådan situation öka. Enligt rapporten uppfylldes de mål som spritskattesänkningen syftade till, nämligen att undvika den ökade gränshandel av spritdrycker som den fria införseln för eget bruk och, framför allt, avskaffandet av 24-timmarsregeln förväntades ge upphov till.

Skillnaden i spritpris mellan Danmark och Tyskland, efter den danska skattesänkningen, varierar givetvis för olika spritsorter men uppgår i regel till ungefär 30 svenska kronor för en flaska innehållande 70 cl. Denna skillnad beror, i stort sett, helt på den fortfarande lägre spritskatten (se tabell 6.1) och den lägre momsen i Tyskland (16 % moms i Tyskland, 25 % i Danmark). Denna, förhållandevis blygsamma, prisskillnad mellan länderna har således inte lett till någon större minskning av införseln vilket alltså skulle bero på den motsatta effekt som införselrestriktionernas avskaffande gav upphov till.

Effekten av skattesänkningen beräknades i sig leda till en kraftigt reducerad spritinförsel (ca - 40 %). Att så inte blivit fallet beror, enligt rapporten, alltså på avskaffandet av införselrestriktionerna och, framför allt, slopandet av 24-timmarsreglen. Om dessa förändringar i införselreglerna verkligen haft så stor effekt att den i stort sett neutraliserat konsekvensen av sänkt spritskatt (med nästan lika stor införsel som före dessa förändringar) och skulle leda till en ca 80 procentig ökning av spritinförseln vid oförändrad spritskatt, får vi aldrig reda på. Att spritinförseln vid oförändrad dansk spritskatt skulle ökat kraftigt torde dock vara givet. Detta talar inte minst de svenska erfarenheterna av ökade och slutligen avskaffade införselkvoter för.

Den inhemska danska spritförsäljningen beräknas öka med ca 40 procent (6 miljoner liter) som en följd av spritskattesänkningen. Ca en tredjedel av denna ökning anses bero på ökad försäljning till utlänningar, framför allt svenskar. Totalt sett beräknas danskarnas spritkonsumtion att, som ett resultat av skattesänkningen och avskaffandet av införselrestriktionerna, öka med drygt 12 procent (ca 0,25 liter ren alkohol per inv. 15 år och äldre) och totalkonsumtionen med drygt 1 procent. Att ökningen av totalkonsumtionen inte blir större beror dels på att spritkonsumtionen endast utgjorde ca 17 procent av danskarnas totala förbrukning (i ren alkohol) år 2004, dels att 40 procent av spritökningen beräknas ske på bekostnad av minskade inköp av öl, såväl i Danmark som i utlandet.

Den danska statens intäkter av spritförsäljningen beräknades minska med 390 miljoner danska kronor efter en skattesänkning jämfört med vid en oförändrad situation (dvs. oförändrad skatt och inga förändringar i införselreglerna). Vid beräkningen tas också hänsyn till ökade intäkter från svenskar som handlar spritdrycker i Danmark. Vid oförändrad spritskatt och fri införsel beräknades

skattebortfallet uppgå till ca 600 miljoner danska kronor, alltså klart större minskning än vid sänkt spritskatt. Detta förutsätter givetvis att spritinförseln skulle öka såpass mycket som redovisades ovan, ca 80 procent, samt att den inhemska spritförsäljningen skulle inte skulle minska med mindre än en tredjedel.

Trots att målsättningen med spritskattesänkningen uppfylldes, genom relativt stabil (svagt minskad) införsel av såväl sprit som vin och öl, och att det av detta skäl inte bedömdes finnas skäl till ytterligare sänkningar, föreslog regeringen under hösten 2004 sänkt skatt på både vin och öl. Dessa skattesänkningar trädde i kraft den 9 januari 2005.

Skattesänkningen på vin varierar mellan de olika skatteklasserna, För vanligt bordsvin (i Danmark >6 – 15 volymprocent) uppgick minskningen till 13 procent (från 7,05 till 6,14 danska kronor). I svenska kronor motsvarar detta en minskning med 1,1 kronor per liter, från ca 8,8 kronor till 7,7 kronor per liter. För en flaska vin,75 cl, med en alkoholhalt runt 12 volymprocent sjönk därmed skatten från 6,60 till 5,75 danska kronor (i svenska kronor från 8,05 till 7,02). I Sverige uppgår, som, nämndes, skatten för vin med en alkoholhalt över 8,5 men inte överstigande 15 volymprocent till ca 22,08 kronor per liter

Ölskatten sänktes från 58,4 till 50,9 danska kronor per liter ren (100 %) alkohol (-13 %) (i svenska kronor från ca 71 till ca 62 kr per liter ren alkohol). Detta kan jämföras med den svenska ölskatten på 147 kronor per liter ren alkohol. Skatten på 33 cl öl med en alkoholstyrka på 4,6 volymprocent – typiskt för en vanlig dansk pilsneröl – sjönk därmed från ca 1,11 danska kronor (inkl. moms) till 97 danska ören inklusive moms, dvs. med ca 14 danska ören (inkl. moms) eller ca 17 svenska ören per 33 centiliters flaska eller burk (ca 26 öre för 50 cl).

När det gäller öl bör nämnas att förpackningsavgiften för öl reducerades den 1 februari 2004, vilket ledde till ett prisfall på ca 18 svenska kronor per back öl (ca 0,6 svenska kronor per burk). Vidare bör den danska övergången från en klassindelad beskattning, bestående av fem skatteklasser, till en beskattning baserad enbart på alkoholstyrkan uppmärksammas. Denna förändring genomfördes den 1 oktober 2004 och resulterade i lägre skatt främst för öl med alkoholhalter som befann sig mitt i olika skatteklasser, exempelvis öl med en alkoholstyrka om 5 volymprocent. För de ölsorter som, åtminstone till nämnda datum, varit populärast i Danmark, med en alkoholhalt på ca 4,6 (klass 1) och ca

5,8 (klass 2) volymprocent, och som befunnit sig högst upp inom respektive klass, blir skillnaden mot den tidigare klassindelade beskattningen försumbar.

För öl, med 5 volymprocent sjönk, i Danmark, skatten den 1 oktober 2004, från 84 till 71 svenska kronor per liter ren alkohol. Skattesänkningen den 9 januari 2005 innebar ytterligare sänkning till ca 62 svenska kronor per liter ren alkohol. Omräknat till 50 cl med 5 procent alkoholstyrka har den danska ölskatten sjunkit först från 2,11 till 1,75 svenska kronor och därefter till 1,55 svenska kronor. Sammantaget är detta en minskning med nästan 27 procent. Minskningen för de traditionella ölsorterna, med styrkan 4,6 eller 5,8 volymprocent, är dock, i stort sett, endast den som skattesänkningen den 9 januari gav upphov till (-13 %). Den svenska ölskatten är, som nämnts, 147 svenska kronor per liter ren alkohol, vilket innebär ca 3,68 kronor för en halvliter öl med alkoholhalten 5 volymprocent.

Med tanke på det, med hänsyn till tidigare signaler från den danska regeringen, tämligen överraskande, beslutet om en sänkning av både vin- och ölskatterna i Danmark är det svårt att uttala sig om sannolikheten av ytterligare danska skatteförändringar framöver. Nästan 30 procent av all sprit som danskarna konsumerar är inköpt utomlands och fortfarande är den privata införseln av öl, räknad per invånare, nästan dubbelt så stor och vininförseln ca 15 procent högre än den svenska. Såvitt utredningen är bekant finns det inga uppgifter om hur de förändringar av skattesatserna som gjorts i Danmark har påverkat de alkoholrelaterade problemen.

Kort om den finska situationen

I delbetänkandet redogjordes noggrant för den finska situationen. I Finland sänktes alkoholskatterna den 1 mars 2004. Vinskatten sänktes med 10 procent, ölskatten med 32 och spritskatten med 44 procent. I medeltal sänktes alkoholskatterna med 33 procent och alkoholpriserna med 22 procent. Motiveringen för sänkningarna var, liksom i Danmark, att man därigenom ville undvika en omfattande gränshandel. I Finlands fall gäller det gränshandel med Estland efter dess EU-inträde den 1 maj 2004 och avskaffandet i Finland av införselkvoterna den 1 januari samma år.

Den ökning av alkoholkonsumtionen som inträffade under år 2004 är, i stort sett, i linje med den finska propositionen (som låg till grund för skattesänkningarna) och forskares bedömning av utvecklingen, vilket redovisades i delbetänkandet. Den inhemska försäljningen ökade med knappt 9 procent år 2004, jämfört med år 2003 och speciellt stor var ökningen av inköp av spritdrycker (+17 %). Resandeinförseln från Estland hade, under år 2004, uppskattningsvis ökat med mer än det dubbla och den totala resandeinförseln med ca två tredjedelar, från 1,1 till 1,8 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre. Den ökade inhemska försäljningen och ökade införseln innebär att konsumtionen i Finland år 2004, beräknad utifrån de uppgifter som i dag finns att tillgå, kommer att uppgå till uppskattningsvis ca 12,5 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre, vilket i stort sett är i linje med den prognos som gjordes av forskarna i den proposition som låg till grund för skattesänkningarna. (Detta kan jämföras med den svenska konsumtionen år 2004 som beräknades till 10,5 liter.) Det är först under innevarande år (2005) som skattesänkningen i Finland den 1 mars 2004 , liksom det estniska medlemskapet i EU (den 1 maj 2004) kommer få fullt genomslag i konsumtionsstatistiken. Konsumtionen beräknas då uppgå till ca 13 liter ren alkohol (räknat per invånare 15 år och äldre) (Österberg, 2004).

Även vid oförändrade skatter beräknades alkoholkonsumtionen i Finland stiga kraftigt (+13 % från år 2003 till år 2005), dock inte lika mycket som vid sänkta skatter (+16 % under samma tidsperiod). Vid oförändrade skatter skulle konsumtionen öka enbart på grund av en, förmodad, sex gånger större resandeinförsel från Estland, medan den inhemska försäljningen beräknades minska kraftigt.

När det gäller olika alkoholrelaterade problem är bilden mer oklar och det är, framför allt, fortfarande för tidigt att försöka ge någon klar bild av utvecklingen. Ett undantag finns emellertid, nämligen antalet omhändertaganden för fylleri i Finland. Dessa ingripanden har ökat och stegringen tycks ha påbörjats direkt efter skattsänkningen.

Angående delbetänkandets förslag för att stoppa den illegala alkoholhanteringen

I delbetänkandet angav vi att skälet för en sänkning av alkoholskatterna inte är att minska den illegala handeln utan att denna kriminalitet måste bekämpas med andra medel, såsom satsningar på särskilda grupper av tulltjänstemän och poliser åtföljda av lagförslag i syfte att underlätta deras arbete. En omständighet som är av betydelse vid bedömningen av om öl- och vinskatten bör sänkas är därför huruvida dessa förslag genomförts. Den illegala handeln har, som ovan angetts, fortsatt att öka och några resursförstärkningar till Tullverket och Polisen för att hjälpa dem att stoppa denna utveckling har ännu inte lämnats.

6.5.3 Överväganden

Bedömning av behovet av skattesänkningar på öl och vin

Under år 2004 har således ölinförseln i likhet med införseln av sprit fortsatt att öka, medan införseln av vin endast visar små förändringar. Ett starkt skäl för att sänka alkoholskatten anser vi vara att hejda den utveckling som innebär att allt fler svenskars inköp av alkohol sker utomlands och allt mindre av inköpen sker i Sverige. Den tidigare nämnda danska vin- och ölskattesänkningen leder till ännu större prisskillnader mellan Sverige och Danmark, vilket ytterligare försvårar möjligheterna att behålla de nuvarande svenska alkoholskatterna.

Ytterst oroande är att den illegala alkoholhandeln, framför allt av öl, har fortsatt att öka under år 2004, samtidigt som en, av utredningen föreslagen satsning på särskilda grupper av tulltjänstemän och poliser, som uteslutande skulle arbeta med att beivra brott mot alkohollagen och smuggling av alkohol, uteblivit. Några av de lagförslag vi lämnade i delbetänkandet har behandlats i en lagrådsremiss men kan inte antas träda i kraft förrän tidigast den 1 januari 2006. Det finns därför, enligt vår mening, nu även skäl att överväga att sänka skatten för att stoppa utvecklingen med ökad smuggling, främst av öl. Öl är också den dryck som tas in i störst mängd i volymliter (ej i ren alkohol) vilket också leder till ökad belastning på miljön i form av ökade utsläpp från både bilar och färjor och avfall i form av ett stort antal burkar och flaskor som inte tillhör det svenska återvinningssystemet.

Enligt beräkningar, redovisade nedan, skulle en ölskattesänkning med ca 30 procent inte leda till någon särskilt stor konsumtionsökning (högst + 3 % ökad ölkonsumtionen och drygt + 1 % ökad totalkonsumtion). Kommissionen ifrågasatte den skillnad som Sverige haft när det gäller beskattningen av öl och vin. Sverige sänkte därför år 2001 vinskatten för att minska olikheten. Kommissionen har nu beslutat att väcka talan mot Sverige angående denna fråga. Med hänsyn till dessa omständigheter anser vi att en ölskattesänkning måste följas av en motsvarande sänkning av skatten på vin för att inte på nytt öka skillnaden i beskattning av dessa båda drycker. En sänkning av vinskatten med 30 procent beräknas ge upphov till en ökning av den totala vinkonsumtionen med högst 6 procent och av totalkonsumtionen med högst 2 procent. Sammantaget skulle dessa skattesänkningar, uppskattningsvis, ge en konsumtionsökning med högst drygt 3 procent (ca 0,3 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre).

En kritik som riktats mot utredningens förslag om skattesänkning endast för sprit är att en sådan skulle komma att driva upp konsumtionen av starkare alkoholdrycker, delvis på bekostnad av svagare alkoholdrycker (vin och öl). Något sådant samband mellan de olika alkoholdryckerna framkom inte i de studier av sambandet över tid mellan pris- och försäljningsförändringar på Systembolaget som utredningen låtit beställa (se också bilaga 6). Det kan dock inte uteslutas att en ensidig prissänkning av spritdrycker kan komma att medföra s.k. överströmningseffekter från öl och vin till sprit. Svensk alkoholpolitik har, under flera decennier, med framgång, försökt främja konsumtion av svagare alkoholdrycker på bekostnad av de starkare. En sänkning av vin- och ölskatten skulle kunna motverka en sådan omfördelning från svagare till starkare alkoholdrycker som sänkt spritskatt, eventuellt, skulle kunna ge upphov till.

Konsekvenserna av att sänka eller låta bli att sänka alkoholskatterna bör inte belysas enbart ur ett kortsiktigt tidsperspektiv. Detta gäller inte minst frågan om den svenska alkoholpolitikens legitimitet, trovärdighet och slagkraft i framtiden. Ett idogt kvarhållande av höga, men alltmer verkningslösa, alkoholskatter kan underminera allmänhetens tilltro till de kvarvarande delarna av den svenska alkoholpolitiken. I ett tänkbart framtida scenario, där Systembolagets kundunderlag fortsätter att minska och framför allt består av grupper vars inköp inte påverkas nämnvärt av höga inhemska priser, kan förtroendet för detaljhandelsmonopolet

komma att undergrävas. I ett sådant perspektiv riskerar Sverige att, i än högre utsträckning än i dagsläget, förlora kontrollen över de förhållanden som försäljning av alkohol sker under, dvs. förlora kontrollen över tillgängligheten till alkoholdrycker, något som, parallellt med skatterna, har varit det viktigaste av de alkoholpolitiska instrument som använts under de senaste decennierna. Det kan vidare ifrågasättas om man i längden kan upprätthålla ett monopol som svarar för en allt mindre del av försäljningen av alkoholdrycker till medborgarna.

Det är, av naturliga skäl, mycket svårt att förutsäga vad som kommer att hända under år 2005 vid oförändrade alkoholskatter. Först detta år får effekterna av samtliga de förändringar som direkt påverkar införseln och den inhemska försäljningen fullt genomslag. Finland sänkte sina alkoholskatter den 1 mars 2004, de tre baltiska länderna och Polen blev medlemmar i EU den 1 maj 2004 och Danmark sänkte vin- och ölskatterna den 9 januari 2005. Mycket talar därför för att införseln fortsätter att öka något under år 2005 och den inhemska försäljningen att sjunka. Dessa förändringar kommer emellertid att vara betydligt mindre än de som inträffade under år 2003 och, speciellt, år 2004.

Det är vidare oklart hur den nya tyska förpackningsförordningen kommer att påverka svenskarnas införselvanor. Om svenskarna i fortsättningen måste betala pant motsvarande 25 cent per burk (ca 2,3 svenska kronor), något som man hittills kunnat undgå genom att underteckna en exportförklaring, leder detta till större utlägg vid varje inköp. Detta innebär, å ena sidan, att det blir mindre attraktivt att göra sin första inköpsresa till Tyskland, vilket kan innebära minskad införsel. Å andra sidan ökar motivationen för att åka flera gånger och därmed få tillbaka pantavgiften, vilket kan leda till ökad införsel. Det är också möjligt att det i framtiden utvecklas någon form av retursystem i Sverige som innebär möjligheter att få tillbaka i vart fall en del av pantavgiften för dessa burkar.

Om det visar sig att den inhemska försäljningen minskar under år 2005 och utgör en allt mindre del av svenskarnas totala anskaffning av alkoholdrycker, blir effekten på konsumtionen av framtida inhemska skattesänkningar allt mindre. Detta innebär dock inte att effekten av lägre alkoholpriser därigenom uteblir. Effekten kommer i ett sådant fall istället att visa sig genom den ökade anskaffningen av alkoholdrycker köpta i utlandet, till klart lägre priser än de svenska. Det är således möjligt att vilken väg man än väljer leder den till ökad tillgång till alkoholdrycker med lägre

priser än de nuvarande svenska. Till detta kan läggas att ju längre man väntar med skattesänkningar desto svårare blir det sannolikt att styra om inköpsvanorna från köp utomlands till köp i Sverige, eftersom den omfattande resandeinförseln då pågått ytterligare en tid och därmed blivit en alltmer etablerad del av svenskarnas inköpsvanor.

Sammantaget gör vi, utifrån dessa omständigheter, bedömningen att även skatten på vin (inkl. andra jästa drycker än vin och öl) och öl måste sänkas och att detta bör ske fr.o.m. den 1 januari 2006. Sänkningen bör inte vara lika stor som, den i delbetänkandet föreslagna skattesänkningen på spritdrycker (-40 %). Av flera orsaker är behovet av en skattesänkning störst för spritdrycker, vilket redogjordes för i delbetänkandet. Resandeinförseln av sprit är mer omfattande än den av andra alkoholdrycker. Under senare år har dessutom, som nämndes, ökningen av spritinförseln varit större än den varit för övriga alkoholdrycker. Sprit är vidare den av alkoholdryckerna där det finns störst möjligheter att transportera relativt stora mängder, räknat i ren alkohol, i samband med flygresor. Spritinförseln uppvisar därför den största regionala spridningen av samtliga införda drycker. När det gäller sprit har dessutom prisskillnaderna mot Danmark och Finland ökat markant sedan dessa länder genomförde betydande spritskattesänkningar i oktober 2003 respektive mars 2004.

Alkoholskatten bör vidare inte sänkas mer än vad som är nödvändigt för att få en balans mellan resandeinförsel och inhemsk försäljning. Ju mindre skattesänkningen är, desto mindre blir konsumtionsökningen totalt sett. Men en alltför liten sänkning kommer troligen inte att ha någon nämnvärd effekt på resandeinförseln, eftersom de alltjämt kvarvarande skatteskillnaderna mellan Sverige och flera av våra grannländer skulle innebära att resenärer fortsatte att föra in alkohol i landet. Det gäller, med andra ord, att varken under- eller överdimensionera en skattesänkning. En sänkning kommer inte att leda till att resandeinförseln upphör, men målsättningen är att bryta det nuvarande inköps- och konsumtionsmönstret så att införseln hamnar på en lägre och mer stabil nivå än för närvarande. Med hänsyn till ovanstående anser vi att en skattesänkning bör ske med 30 procent för öl, vin och andra jästa drycker.

I medeltal leder en skattesänkning med 30 procent till ca 12 procent lägre medelpriser på Systembolaget för starköl och ca 11 procent för vin. Även folkölspriset skulle sjunka, uppskatt-

ningsvis med 10 procent, samt priserna för alkohol på restauranger med en eller ett par procent. De svenska priserna på öl och vin skulle, även efter en sådan sänkning, vara högre än i Danmark, men skillnaderna skulle vara lägre än före de danska skattesänkningarna (och förändringen av ölskattesystemet).

I tabell 6.2 redovisas vad den högre svenska öl- och vinskatten (inklusive momsskillnader) motsvarar i prisskillnad gentemot Danmark och Tyskland, de två länder som står för den i särklass största delen av det öl och vin som köps av svenskar utomlands (ca 80 %; Tyskland: öl 55 %, vin 56 %; Danmark: öl 24 %, vin 24 %). Skillnaderna redovisas i tabellen både före och efter den föreslagna svenska skattesänkningen för öl och vin med 30 procent och före och efter de genomförda skatteförändringarna i Danmark. Före den 1 oktober 2004 innebar skatteskillnaden mellan Danmark och Sverige ca 2 svenska kronor högre priser i Sverige per 50 cl öl med en alkoholhalt på 5 volymprocent och efter förändringarna ca 1,5 kr (ca 1 svensk krona per 33 cl). För öl med alkoholhalten 4,6 eller 5,8 volymprocent blir skillnaderna mellan länderna före och efter de danska förändringarna mindre, eftersom skatten på dessa i Danmark inte påverkades av förändringen i beskattningssystemet för öl den 1 oktober 2004.

Av tabell 6.2 framgår också att skillnaden i ölpris mellan Tyskland och Sverige, som förklaras av den högre alkoholskatten och högre mervärdesskatten i Sverige, uppgår till ca 4,1 svenska kronor per 50 cl (5 volymprocent). Efter en skattesänkning med 30procent skulle denna skillnad minska till 2,7 svenska kronor för en halvliter eller ca 1,8 kronor per 33 cl.

Skillnaderna i vinpris mellan länderna, som förklaras av olikheter i vinskatt och mervärdesskatt, uppgår idag till nästan 14 svenska kronor per flaska (75 cl) jämfört med Danmark och knappt 21kronor jämfört med Tyskland, som inte har någon vinskatt. Efter en skattesänkning blir dessa skillnader drygt 7 respektive drygt 14 svenska kronor per flaska.

De svenska skatterna på både öl och vin är även efter den föreslagna skattesänkningen högre än de i Danmark och Tyskland, liksom flertalet övriga europeiska länder, inklusive de baltiska staterna och Polen. Detsamma gäller, i de allra flesta fall, priserna på alkoholdrycker. När det gäller starköl blir medelpriset på Systembolaget, efter en skattesänkning, ca 11,3 kronor jämfört med 12,9 (inkl. pant) före skattesänkningen (år 2004) (detta förutsatt att den resterande delen av priset förblir oförändrad). De

billigaste starkölssorterna på Systembolaget (lågprisöl) med en alkoholhalt om ca 5 volymprocent sjunker från ca 9 kronor till ca 7,6 kronor per halvliter.

De tyska och danska ölpriserna varierar givetvis, precis som det svenska, beroende på vilken ölsort det gäller och, i dessa länder, också i vilka butiker inköpen görs. De öl som svenskarna i regel köper i Tyskland i gränsbutikerna har ett pris på mellan 4 och 4,5 svenska kronor per 50 cl (vid en alkoholstyrka om ca 5 volymprocent). I Danmark finns lågprisöl att köpa för 5–6 svenska kronor, men även ännu billigare öl kan finnas.

När det gäller utvecklingen av de svenska starkölpriserna på Systembolaget har dessa sjunkit kraftigt under flera år. År 2004 låg priserna ca en tredjedel lägre jämfört med året före skattesänkningen på starköl (år 1996). Även efter skattesänkningen, den 1 januari 1997, har priserna fortsatt att sjunka, från år 1998 till år 2004 med ca 20 procent. Numera förklarar skillnader i ölskatt och mervärdesskatt en stor del av prisskillnaderna mellan Sverige och Danmark/Tyskland. Detta är som mest tydligt för lågprisölet. Folkölspriserna är, med hänsyn till den lägre alkohol- och mervärdesskatten, höga jämfört med starkölspriserna.

Även vinpriserna har sjunkit i Sverige, dock inte lika mycket som priserna på starköl. I reala termer är medelpriset år 2004 ca 11 procent lägre än år 2000. En stor del av denna minskning förklaras av vinskattesänkningen den 1 december 2001. Skillnader i vinpriser mellan länderna är svårare att jämföra. Det finns emellertid lågprisvin i Danmark och, framför allt, Tyskland som överhuvudtaget inte finns till försäljning på Systembolaget. Det rör sig om viner, ofta i tetrapack, med priser på ner till 10–15 kronor per liter. I svenska tidningar annonseras om viner i gränsbutikerna i Tyskland för priser från ca 15 kronor per flaska (75 cl) vid köp av 6 flaskor. Medelpriset för vin på Systembolaget år 2004 uppgick till ca 56 kronor för 75 cl (74 kronor per liter). De absolut billigaste vinerna på Systembolaget kostar ca 47 kronor per liter (35 kr för 75 cl).

Skillnaderna i priser skulle minska efter en skattesänkning och med beaktande av de transaktionskostnader som att företa alkoholinköpsresor medför gör vi den bedömningen att detta leder till minskad införsel av dessa alkoholdrycker. Detta gäller speciellt för de personer som åker enbart i syfte att inhandla alkoholdrycker och i synnerhet de resenärer som gör mer långväga alkoholinköpsresor. Effekten på resandeinförseln för respektive alkoholdryck blir

vidare större om skattesänkningen genomförs på bred front för samtliga alkoholdrycker dvs. förutom vin och öl även för spritdrycker. Detta skulle innebära att effekten av en skattesänkning på öl och vin på införseln av dessa två drycker blir större om även spritskatten sänks.

Tabell 6.2. Skillnader i öl- och vinpris orsakade av skillnader i punktskatter och moms, före och efter en eventuell öl- och vinskattesänkning med 30 procent. I svenska kronor. 1 burk = 50 cl. 1 vinflaska = 75 cl

Med nuvarande svensk ölskatt

Med sänkt svensk ölskatt

med 30 %

1 burk 24 burkar 96 burkar 1 burk 24 burkar 96 burkar

Öl (5 vol. %):

Danmark, före den 1 oktober 2004

2,0 47 192 0,6 15 60

Danmark fr.o.m. den 9 januari 2005

2,7 64 258 1,3 31 126

Tyskland 4,1 98 393 2,7 65 261

Med nuvarande svensk vinskatt

Med sänkt svensk vinskatt

med 30 %

1 flaska 15 flaskor 60 flaskor

1 flaska 15 flaskor 60 flaskor

Vin (12 vol. %): Danmark, före den 1 oktober 2004 12,6 189 757 6,4 96 385

Danmark fr.o.m. den 9 januari 2005 13,7 205 820 7,4 112 279

Tyskland 20,7 310 1242 14,5 217 869

1 Euro=9,08 kr, 1 dansk krona= 1,22 svenska kronor. Tysk ölskatt: per liter (5 volym %) = 0,86 svenska kr, tysk vinskatt= 0 kr. Dansk ölskatt (5 volym %) = 3,05 svenska kr, dansk vinskatt = 7,02 svenska kr

Vad som talar mot en sänkning av skatten på vin och öl, och av alkoholskatterna generellt, är dock dess, tidigare nämnda, effekter på folkhälsan. En skattesänkning i Sverige skulle bidra till att driva upp alkoholkonsumtionen ytterligare och leda till ökningar av olika alkoholrelaterade problem, vilket nyligen också har redovisats i en rapport från Statens folkhälsoinstitut (Holder m.fl., 2005.) Detta måste dock ställas mot att en bibehållen skattenivå kommer att leda till ökad införsel och därmed ökad totalkonsumtion. Skillnaden i konsumtionsökning blir därför på lång sikt mindre vid en skattesänkning än vad den blir på kort sikt. Den försvagning av alkoholpolitiken, som den minskade betydelsen av prisinstrumentet innebär, måste, enligt vår mening, motverkas genom förstärkta insatser inom andra områden. Det är därför av yttersta vikt att de resurser som krävs för att förstärka och utöka insatserna inom folkhälsoområdet, något som föreslås i kommande kapitel, ställs till förfogande. Det bör betonas att försvagningen av prisinstrumentet till stora delar redan inträffat och att detta kommer att fortsätta att försvagas såväl i en situation med som en utan sänkta alkoholskatter.

De föreslagna skattesänkningarna kommer inte att leda till några kraftiga förändringar av införseln, även om denna av allt att döma kommer att minska (med minus 5–10 %). Våra beräkningar nedan visar vidare att skatteintäkterna kommer att sjunka vid de föreslagna skattesänkningarna, trots en ökad inhemsk försäljning som inte enbart är resultatet av den ökade efterfrågan på alkoholdrycker som följer av en prissänkning, utan också resultatet av att fler svenskar väljer att köpa alkoholdrycker i Sverige istället för utomlands.

Nedan följer en redovisning av beräkningar av effekter av skattesänkningarna, dels avseende alkoholkonsumtionen (vin, öl och totalt), dels avseende skatteintäkterna från den inhemska försäljningen av dessa alkoholdrycker. När det gäller effekten på alkoholkonsumtionen bedömer vi dessa skattningar som relativt säkra; de olika alternativa beräkningar som redovisas ger små skillnader i uppskattad konsumtionsökning. När det däremot gäller effekten av skattesänkningarna på intäkterna av alkoholskatterna är osäkerheten större. Detta beror på den osäkerhet som finns i hur mycket införseln kommer att påverkas av inhemska skattesänkningar. Blir effekten på införseln större än de uppskattade blir också skatteförlusterna mindre, men blir effekten mindre (med små

förändringar av införseln) sjunker intäkterna mer än vad som beräknats.

Den osäkerhet som finns när det gäller hur en skattesänkning påverkar införseln och försäljningen gör det viktigt att även fortsättningsvis noggrant följa utvecklingen. Finner man att skattesänkningen inte haft de önskade effekterna, dvs. att resandeinförseln endast påverkats marginellt medan den inhemska försäljningen och därmed konsumtionen ökat betydligt, kan det finnas skäl till att ompröva beslutet eller revidera nivån på sänkningen. I en tänkbar situation utan några större förändringar av införselmängderna kan behovet av ytterligare skattesänkningar komma att upplevas som starkt, varvid sådana kan komma att genomföras. Denna skattesänkande spiral kan komma att fortsätta tills de svenska alkoholpriserna ligger på en nivå något över de tyska. Detta är en utveckling som utredningen anser måste undvikas.

Effekten på resandeinförsel och konsumtion av vin och öl efter en skattesänkning med 30 procent

Vid beräkningarna av effekterna av sänkt öl- och vinskatt utgår vi från uppgifterna om alkoholkonsumtionen totalt och av olika alkoholdrycker samt om skilda anskaffningssätt, för år 2004. Beräkningarna nedan ger en bild av hur mycket skattesänkningarna kan antas komma påverka försäljningen och konsumtionen på årsbasis, jämfört med om skatten bibehålls oförändrad och förutsatt att alla andra faktorer som också påverkar försäljningen inte förändras. Med andra ord antas införsel, försäljning och konsumtion av alkohol på årsbasis vara lika stor som under år 2004 om inga skattesänkningar genomförs. Beroende på en rad andra faktorer skulle dock dessa alkoholmängder kunna minska, likaväl som öka, framöver. Det mest sannolika, i en situation med oförändrad skatt, är emellertid att resandeinförseln fortsätter att öka något framöver och den inhemska försäljningen att minska.

En skattesänkning ger främst två effekter på resandeinförsel och försäljning. Den ena är en ökad inhemsk efterfrågan på dessa drycker, något som inte har något samband med resandeinförseln. Detta gäller, framför allt, för de svenskar som aldrig eller mycket sällan köper och dricker alkoholdrycker köpta i utlandet och är vanligare i mellersta och norra Sverige än i södra Sverige. Den andra

effekten är en minskad resandeinförsel som, till stor del, kommer att kompenseras med köp av alkoholdrycker i Sverige.

I den av utredningen initierade studien av priselasticiteter för Systembolagets försäljning av olika alkoholdrycker beräknades priselasticiteten för starköl för perioden 1995 till och med första kvartalet 2004 till ca – 0,55. En sänkning av priset på starköl med 10 procent leder i så fall till en försäljningsökning med 5,5 procent. Priselasticiteten för vin beräknades till ca – 0,81, vilket innebär att en prissänkning med 10 procent ger en försäljningsökning med ca 8,1 procent (se bilaga 6). I beräkningarna nedan antar vi att samma priskänslighet som för starköl sålt i systembolagsbutiker gäller för folköl och för den starköl som säljs på restauranger.

Även korspriselasticiteter beräknades. Med korspriselasticitet avses hur många procent efterfrågan på en typ av dryck förändras när priset på en annan typ av dryck ändras med en procent. Inga signifikanta korspriselasticiteter framkom i dessa tidsserieanalyser

I tabellerna 6.3a–6.3b redovisas beräknade effekter av en skattesänkning på öl (tabell 6.3a) respektive vin (tabell 6.3b) med 30 procent på försäljning, konsumtion och införsel. En sänkning av ölskatten med 30 procent ger en minskning av systembolagspriset på starköl och folköl med ca 12 respektive ca 10 procent och av priset på restauranger med uppskattningsvis knappt 3 procent. Detta förutsätter dock att skattesänkningen får fullt genomslag, dvs. att Systembolaget, butiker, restauranger och leverantörer inte förändrar sina marginaler. Skattesänkningen på starköl år 1997 gav lägre priser på Systembolaget (ca – 17 %) men inte på restauranger. I beräkningarna, utifrån vilka tabellen sammanställts, har vi dock utgått ifrån hypotesen att de ovan nämna prissänkningarna får fullt genomslag.

Det är osäkert i vilken utsträckning den beräknade priselasticiteten på –0,55, som enbart beräknats utifrån inhemsk försäljning och inhemska priser, också är resultatet av förändringar i resandeinförseln (och därmed utländska priser) och inte enbart förändringar av den inhemska försäljningen. Elasticiteten har beräknats under en period med gradvis sänkta starkölspriser, däribland en relativt stor sänkning som effekt av skattesänkningen den 1 januari 1997. Systembolagets försäljning av starköl ökade följdriktigt kraftigt under perioden. Trots detta tilltog samtidigt resandeinförseln av öl, under de flesta av åren dock med relativt små årliga förändringar, men med kraftig ökning under åren 1995– 1996, efter det svenska EU-medlemskapet (Kühlhorn m.fl., 2000)

och under åren 2003 och 2004 (+ 37 % år 2004 jämfört med år 2002). Det är sannolikt att den inhemska försäljningsökningen för starköl skulle ha varit ännu större om införselkvoterna inte hade höjts successivt över tid och resandeinförseln därmed troligen legat kvar på en, i stort sett, oförändrad nivå.

Det bör i detta sammanhang också nämnas att försäljningen av folköl nästan halverades under samma period (1995–2004). Det är sannolikt att en del av denna minskning har att göra med den ökade starkölsförsäljningen på Systembolaget samt den ökade resandeinförseln. Den sammanlagda inhemska försäljningen av starköl och folköl har inte ökat under nämnda period utan ligger, i ren alkohol, kvar på ungefär samma nivå (ca 2,0 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre). I volymliter har försäljningen sjunkit med ca 16 procent. Under denna tidsperiod, med, totalt sett, billigare öl i Sverige, har således försäljningen av denna dryck inte ökat i landet. Detta inkluderar även starkölsförsäljningen på restauranger. Den sammanlagda konsumtionen av öl (folköl plus starköl) har däremot ökat med ca 30 procent vilket förklaras av en ökad införsel.

Sammantaget talar detta, enligt utredningen, för att den beräknade priskänsligheten främst uttrycker förändringar i den inhemska efterfrågan, som varit relativt oberoende av förändringar i resandeinförseln. Skulle skatten på öl i Sverige sänkas med 30 procent (från 1,47 till 1,03 kronor för varje volymprocent alkohol), vilket skulle reducera prisskillnaderna mellan Sverige och Danmark/Tyskland (se texten ovan och tabell 6.2) är det, enligt vår mening, rimligt att anta att den totala inhemska försäljningsökningen blir större än vad den antagna priselasticiteten visar. Detta skulle, i sådant fall, vara resultatet av minskad resandeinförsel som ersätts med inhemskt köpt öl. De samlade effekterna av en skattesänkning på den inhemska försäljningen, liksom den totala konsumtionen av öl, beror dock på vilka antaganden som görs angående skattesänkningens effekter på resandeinförseln.

Den uppskattade försäljningsökningen, beräknad utifrån den nämnda priselasticiteten, är dock en viktig utgångspunkt och kan användas som bas i de olika alternativ som redovisas i tabellen. Om sänkta ölskatter och ölpriser i Sverige inte skulle påverka införseln överhuvudtaget, blir den totala ökningen av ölkonsumtionen densamma som den ökade inhemska efterfrågan, i detta fall ca 0,12 liter ren alkohol (alternativ 1 i 6.3a). Detta skulle leda till en ökad ölkonsumtion med ca 3 procent och öka totalkonsumtionen med 1,1 procent. Sannolikt påverkas emellertid även resandeinförseln av

en skattesänkning. Det mesta av den minskade ölinförseln kommer att kompenseras av att mer öl köps i Sverige. Om all minskad ölinförsel ersätts av öl köpt i Sverige blir konsumtionsökningen givetvis exakt densamma som vid oförändrad införsel, dvs. en ökning med 0,12 liter ren alkohol (som i alternativ 1).

En större ökning av svenskarnas totala ölkonsumtion än 0,12 liter ren alkohol är således inte sannolik efter en skattesänkning med 30 procent. Snarare blir ökningen något mindre. Så blir fallet om inte all minskning av infört öl ersätts med öl köpt i Sverige. Skulle exempelvis 70 procent av den minskade införseln ersättas med inhemska köp (så som diskuterades ifråga om sprit i delbetänkandet), blir konsumtionsökningen något, men dock marginellt, lägre (jfr rad 7 med rad 6 i tabell 6.3a).

Skulle även den illegala handeln med öl – ölsmugglingen – minska, är det möjligt att ökningen av ölkonsumtionen blir än lägre. Enligt vår bedömning leder en skattesänkning sannolikt till en viss minskning av den illegala ölhandeln, men det är inte säkert att nedgången blir särskilt omfattande. Detta skall dock jämföras med dagens situation med ökande illegal ölhandel. I beräkningarna utgår vi ifrån att den illegala alkoholhandeln med öl (och vin) förblir på ungefär samma nivå även efter en skattesänkning. Men det bör påpekas att om den illegala försäljningen av öl minskar efter en skattesänkning, och om inte denna minskning helt och hållet kompenseras med öl köpt i Sverige (främst på Systembolaget), blir ökningen av den totala ölkonsumtionen något mindre. Den inhemska försäljningsökningen för öl blir dock något större än den i tabell 6.3a redovisade.

Under alla omständigheter är det troligt att den inhemska ölförsäljningen kommer att öka mer än vad som antas i alternativ 1 i tabell 6.3a, detta således som ett resultat av att minskad införsel och, eventuellt, minskad ölsmuggling, kompenseras av ökad legal ölförsäljning i Sverige.

I tabellerna 6.3a och 6.3b redovisas olika alternativa skattningar utifrån olika antaganden om hur mycket införseln påverkas (minskar) efter en skattesänkning (s.k. korspriselasticitet). Som framgår blir skillnaderna i försäljning och konsumtion små mellan de olika alternativen. Olikheten i förändringar av införseln mellan de olika alternativen blir större, men för såväl öl som vin kommer minskningen av införseln sannolikt att hamna mellan 5 till 10 procent (alternativen 3–5). Det skulle givetvis vara önskvärt att effekten av skatte- och prissänkningarna, på resandeinförseln blev

större (t.ex. såsom i alternativ 6), eftersom detta skulle kunna leda till en större omfördelning mellan inhemsk försäljning och utomlands inköpt alkohol, vilket i sin tur skulle innebära att statens skatteintäkter inte i samma utsträckning, skulle påverkas negativt En sådan utveckling kan visserligen inte uteslutas, men är, tyvärr, inte sannolik. Flera bedömare, som utredningen varit i kontakt med, menar exempelvis att priskänsligheten för den utlandsinköpta alkoholen vid en inhemsk prisförändring knappast kan vara högre än för den alkohol som köps i Sverige, snarare tvärtom.

I tabell 6.3b har liknande beräkningar som i föregående tabell redovisades för öl också genomförts för vin och med samma bakgrundsresonemang som fördes ovan beträffande den förstnämnda drycken. En skattesänkning på vin med 30 procent leder till en prissänkning på Systembolaget med, i genomsnitt, ca 11 procent och på restauranger med, uppskattningsvis, 2 procent. Totalt sett sjunker därmed priset på vin i Sverige (Systembolaget plus restauranger) med ca 10 procent. Detta beräknas leda till en ökad inhemsk efterfrågan med ca 8 procent (altarnativ 1), vilket i Sverige ger en försäljningsökning för vin med ca 0,22 liter ren alkohol. Större ökning av svenskarnas vinkonsumtion än 0,22 liter ren alkohol är således inte trolig efter en skattesänkning med 30 procent. Snarare blir, enligt ovan förda resonemang, ökningen något mindre. Skulle 70 procent av den beräknade minskade införseln kompenseras med inhemska köp blir konsumtionsökningen något, dock marginellt, lägre (jfr rad 7 med rad 6 i tabell 6.3b). Den totala vinkonsumtionen i Sverige kommer av allt att döma att öka med ca 0,2 liter, motsvarande ca 5 procent, på årsbasis jämfört med år 2004. Detta skulle innebära en ökning av den totala årskonsumtionen av alkohol med ca 2 procent.

Sammantaget skulle en skattesänkning för öl och vin med 30 procent kunna leda till en konsumtionsökning med högst 0,34 liter ren alkohol, men sannolikt blev den något lägre, ca 0,30 liter ren alkohol. Med stor sannolikhet skulle skattesänkningarna innebära en ökning av den totala alkoholkonsumtionen med 3–4 procent. Systembolagets försäljning av starköl och vin beräknas öka med 8–10 procent och resandeinförseln, för respektive alkoholdryck, minska med 5–10 procent.

Tabell 6.3a Uppskattade förändringar av försäljning och konsumtion av öl vid en sänkning av ölskatten med 30 procent. Beräkningarna utgår från uppgifter om anskaffningen av öl för år 2004. Förändringarna redovisas i procent och i liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Korspriselasticitet för resandeinförseln vid sänkt ölskatt med 30 %

Ingen förändring

av införseln

0,3 0,5 0,7 1,0 1,5

(1)

Ger prissänkning med i medeltal

1

– 9 % – 9 % – 9 % – 9 % – 9 % – 9 %

(2)

Ökad inhemsk efterfrågan (oberoende av införseln)

5 % 0,12

5 % 0,12

5 % 0,12

5 % 0,12

5 % 0,12

5 % 0,12

(3)

Förändrad ölinförsel

2

-- – 3 % – 0,02

– 5 % – 0,03

– 6 % – 0,04

– 9 % – 0,06

– 14 % – 0,09

(4)

Totalt ökad inhemsk försäljning

3

5 % 0,12

6 % 0,14

6 % 0,15

7 % 0,16

8 % 0,18

9 % 0,21

(5)

Ökad försäljning på Systembolaget

4

0,08 6 %

0,10 8 %

0,10 8 %

0,11 8 %

0,13 10 %

0,15

11 %

Ökad konsumtion

(6) Ökad

ölkonsumtion 0,12 0,12 0,12 0,12 0,12 0,12

(7)

Ökad ölkonsumtion, om 70 % av den minskade införseln ersätts med inhemsk försäljning

-- 0,11 0,11 0,11 0,10 0,09

(8)

Skattad total ölkonsumtion och ökning i procent

5

3,91 3 %

3,90 3 %

3,90 3 %

3,90 3 %

3,89 3 %

3,88 2 %

(9)

Skattad totalkonsumtion och ökning i procent

5

10,62 1,1 %

10,61 1,0 %

10,60 1,0%

10,59 0,9 %

10,58 0,8 %

10,57 0,7 %

1

Vägd minskning av priset på Systembolaget, av folköl i detaljhandeln (>2,8–3,5 vol. %), och på restauranger.

Utgår från samma priselasticitet för folköl (>2,8–3,5. vol. %) och för starköl på restaurang som för starköl på Systembolaget.

2

Enligt angiven korspriselasticitet

.

3

Effekten av ökad inhemsk efterfrågan och substitution av öl köpt i utlandet med öl köpt i Sverige, från

systembolaget, restauranger och folköl i livsmedelsbutiker (>2,8–3,5 vol. %),

4

70 % av den inhemska försäljningsökningen

(rad 4) sker på Systembolaget.

5

Baserad på uppgifterna i rad 7.

Tabell 6.3b Uppskattade förändringar av försäljning och konsumtion av vin vid en sänkning av vinskatten med 30 procent. Beräkningarna utgår från uppgifter om anskaffningen av vin för år 2004. Förändringarna redovisas i procent och i liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Korspriselasticitet för resandeinförseln vid sänkt vinskatt med 30 %

Ingen förändring

av införseln

0,3 0,5 0,7 1,0 1,5

(1)

Ger prissänkning med i medeltal

1

– 10 % – 10 %

– 10 % – 10 % – 10 % – 10 %

(2)

Ökad inhemsk efterfrågan (oberoende av införseln)

8%

0,22

8 % 0,22

8% 0,22

8 % 0,22

8 % 0,22

8 % 0,22

(3)

Förändrad vininförsel

2

-- – 3 % – 0,02

– 5 % – 0,03

– 7 % – 0,05

– 10 % – 0,07

– 15 % – 0,10

(4)

Totalt ökad inhemsk försäljning

3

8 % 0,22

9 % 0,24

10 %

0,25

10 %

0,27

11 %

0,29

12 %

0,32

(5)

Ökad försäljning på Systembolaget

4

8 % 0,19

9 % 0,21

10 %

0,22

10 %

0,24

11 %

0,26 %

12 %

0,28

Ökad konsumtion

(6) Ökad

vinkonsumtion 0,22 0,22 0,22 0,22 0,22 0,22

(7)

Ökad vinkonsumtion, om 70 % av den minskade införseln ersätts med inhemsk försäljning

-- 0,21 0,21 0,20 0,20 0,19

(8)

Skattad total vinkonsumtion och ökning i procent

5

4,15 6 %

4,14 5 %

4,14 5 %

4,13 5 %

4,13 5 %

4,12 5 %

(9)

Skattad totalkonsumtion och ökning i procent

5

10,72 2,1 %

10,71 2,0 %

10,71 2,0 %

10,70 1,9 %

10,70 1,9 %

10,69 1,8 %

1

Vägd minskning av priset på Systembolaget och på restauranger.

2

Enligt angiven korspriselasticitet.

3

Effekten av ökad inhemsk efterfrågan och substitution av vin köpt i utlandet med vin köpt i

Sverige.

4

70 % av den inhemska försäljningsökningen (rad 4) sker på Systembolaget.

5

Baserad på uppgifterna i rad 7.

Effekt på skatteintäkterna

Vid en sänkning av skatten på vin och öl blir skatteintäkterna mindre per såld liter, samtidigt som ökad försäljning, delvis beroende på substitution av utomlands inhandlad alkohol med inhemskt köpt, leder till ökade skatteintäkter. Nettoeffekten beräknas bli minskade skatteintäkter, men skattningarna är osäkra. Det är möjligt att skillnaden i skatteintäkter vid sänkta respektive bibehållna skatter blir betydligt mindre, i vart fall sett över en längre tidsperiod. Det finns nämligen en uppenbar risk för att den inhemska försäljningen fortsätter att minska och resandeinförseln att öka under kommande år, vilket skulle leda till ytterligare minskade skatteintäkter från den inhemska alkoholförsäljningen. Den omedelbara effekten av sänkta skatter skulle dock, totalt sett, bli minskade skatteintäkter från vin- och ölförsäljningen i Sverige.

Den ökade inhemska efterfrågan som följer direkt av en skattesänkning kan således inte kompensera för de minskade intäkterna per såld liter som följer av sänkningen. Hur mycket intäkterna minskar beror på omfattningen av substitutionen av, åtminstone ursprungligen, utomlands förvärvat öl och vin med sådana drycker köpta i Sverige. Vi utgår vid beräkningarna från de, enligt vår uppfattning, mest sannolika förändringarna.

År 2004 beräknas den inhemska beskattade ölförsäljningen i Sverige uppgå till ca 355 miljoner liter (Systembolaget: 173 milj. liter, restauranger: 83 milj. liter, folköl starkare än 2,8 volymprocent: 99 milj. liter). I ren alkohol motsvarade detta ca 17,5 miljoner liter, vilket gav intäkter på ca 2,57 miljarder kronor för år 2004. Mervärdesskatten gav ytterligare ca 2,08 miljarder kronor från försäljningen på Systembolaget, restauranger och av det beskattade folkölet i butiker. Sammanlagt gav detta skatteintäkter på ca 4,65 miljarder kronor. Skulle skatterna på öl sänkas med 30 procent sjunker skatten på denna dryck från 147,0 till 102,9 kronor per liter ren (100 %) alkohol. Om en sådan skattesänkning leder till en ökning av den inhemska försäljningen med 7 procent, vilket vi bedömer som rimligt, skulle detta ge skatteintäkter på 1,93 miljarder kronor. Mervärdesskatten skulle sjunka till ca 2,02 miljarder kronor. Sammantaget ger detta intäkter på ca 3,95 miljarder kronor.

Punktskatteintäkterna från försäljningen av vin (3 § lagen om alkoholskatt) uppgick för år 2004 till ca 3,36 miljarder kronor. Vid en skattesänkning med 30 procent sjunker skatten per liter från

22,08 till 15,46 kronor. Ökningen av den inhemska försäljningen beräknas till ungefär 10 procent, vilket skulle ge skatteintäkter på 2,59 miljarder kronor, medan intäkterna från mervärdesskatten sjunker något, från ca 2,51 (år 2004) till 2,46 miljarder under en 12månadersperiod.

Intäkterna från punktskatterna av öl och vinförsäljning beräknas således sjunka från 5,93 miljarder kronor (år 2004) till 4,52 miljarder kr. Intäkterna från mervärdesskatten kommer sannolikt att uppvisa små förändringar.

Vi vill, återigen, betona osäkerheten i dessa skattningar. Allt talar emellertid för att skatteintäkterna vid sänkt öl- och vinskatt kommer att minska, trots förväntad minskad införsel som till stor del ersätts med inhemskt öl och vin. Men, som nämnts tidigare, minskar sannolikt intäkterna även vid oförändrad öl och vinskatt, eftersom den inhemska försäljningen då troligen fortsätter att minska under år 2005. Skillnaden i intäkter, jämfört med vid sänkt skatt på öl och vin, blir då betydligt mindre och det kan inte uteslutas att skatteintäkterna på sikt t.o.m. skulle bli lägre vid oförändrad jämfört med vid sänkt skatt. Under alla omständigheter torde den långsiktiga effekten på skatteintäkterna av sänkt öl och vinskatt vara mindre än den mer kortsiktiga.

Det bör påpekas att skulle minskningen av införseln bli något större, samtidigt som den andel av denna som ersätts med inhemska alkoholdrycker inte förändras nämnvärt, minskar skatteintäkterna kraftigt men inte i samma grad.

6.6 Blanddrycker och cider

Utredningens förslag: I syfte att bland ungdomar minska konsumtionen av sådana drycker som marknadsförs med särskild inriktning mot denna grupp införs en skatt på blandade drycker och andra alkoholdrycker som vänder sig till samma konsumentgrupp. Med andra alkoholdrycker avses här sådana söta alkoholdrycker som inte är öl, cider eller andra sådana drycker för vilka definitioner finns i EG-förordningar. Intäkterna från denna skatt skall användas för att stärka det förebyggande arbetet mot alkohol och droger riktat till ungdomar genom stöd till ett stort antal frivilligorganisationer som når ut till denna grupp genom sin ordinarie verksamhet och genom forskning om metodik och nya områden av kunskapsbaserat förebyggande arbete för barn, unga och unga vuxna.

6.6.1 Bakgrund

Blanddrycker introducerades i Sverige under år 1996. Dessa drycker kännetecknas, åtminstone i Sverige, ofta av söt smak, färgglada etiketter, färgglatt innehåll och avsaknad av tydlig alkoholsmak. Det förekommer också ett stort utbud av drycker med samma kännetecken som marknadsförs som cider. Dryckerna är lättdruckna och populära främst bland ungdomar. En betydande del av den konsumtionsökning som inträffat bland flickor och unga kvinnor sedan mitten av 1990-talet kan förklaras av en ökande konsumtionen av dessa drycker, framför allt dem som kallas cider. Ca 20 procent av 16–19-åriga flickors totala alkoholkonsumtion (i ren alkohol) utgjordes år 2002 av de ciderbetecknade dryckerna. År 2004 såldes 16,8 miljoner liter av dessa blanddrycker på Systembolaget, varav 14,4 miljoner liter avsåg de drycker som benämns cider och 2,4 miljoner liter övriga blanddrycker. Det är inte enbart yngre människor som dricker dessa blanddrycker, men en stor del konsumeras av ungdomar och unga vuxna i åldrarna 16–29 år, med allra högst andelar av totalkonsumtionen bland 16–19-åringar. Uppskattningsvis 70–80 procent av blanddryckerna konsumeras av 16–29-åringar. Detta innebär att konsumtionen av dessa drycker uppgår till ca 10 liter, motsvarande 0,5 liter ren alkohol, per 16–29åring.

Direktivet 92/12/EEG om allmänna regler för punktskattepliktiga varor och om innehav, flyttning och övervakning av sådana varor, det s.k. cirkulationsdirektivet, fastställer regler för varor och tjänster som är belagda med punktskatt och andra indirekta skatter. De bestämmelser som hänför sig till skattestrukturerna och skattesatserna för punktskattebelagda varor anges i särskilda direktiv (direktiv 92/83/EEG och direktiv 92/84/EEG).

Det finns vare sig i alkohollagen eller i skattelagstiftningen någon definition av de, relativt sett, nya blanddryckerna eller de drycker som kallas cider och de klassificeras således inte som någon särskild typ av alkoholdryck. Basen i drycken kan vara vin, fruktvin, cider, öl eller sprit som sedan blandats med bl.a. sockerlag, aromämnen och citronsyra och därefter har ofta kolsyra tillsatts. Det är vanligt att, för att öka alkoholhalten, även destillerad alkohol har tillsatts de drycker där basen är vin, fruktvin eller cider. De drycker som baseras på vin, fruktvin eller cider betecknas av tillverkarna ofta som cider. I Systembolagets indelning av sortiment m.m. kallas de flesta av dessa drycker cider, men det finns också sådana som benämns blanddrycker vin, blanddrycker öl och blanddrycker sprit. De spritbaserade blanddryckerna beskattas som spritdryck, medan de drycker som kallas cider, nästan uteslutande, beskattas enligt 4 § i lagen om alkoholskatt som andra jästa drycker än vin eller öl (KN-nr 2206). Skattesatsen på sistnämnda drycker är densamma som för vin (3 § lagen om alkoholskatt). Det saluförs även drycker där basen är malt och dessa beskattas ofta som öl (2 § lagen om alkoholskatt). Det kan ibland råda osäkerhet om hur dessa drycker skall klassificeras i skattehänseende. Hädanefter används i betänkandet för alla dessa drycker begreppet blandade drycker.

I Tyskland infördes relativt nyligen, i juli 2004, en särskild, specialdestinerad, skatt på de spritbaserade blandade dryckerna, dvs. en skatt som är öronmärkt för vissa specifika ändamål. Den specialdestinerade skatten läggs ovanpå den vanliga alkoholskatten och motivet för den är hänsyn till folkhälsan. Skatten kompletteras med hälsovarningar på flaskorna med alkoläsk, där det också tydligt skall framgå att de inte får säljas till någon som inte fyllt 18 år.

Danmark beslutade, i december 2004, att införa en särskild beskattning på blandrycker och lagen väntas träda i kraft under våren 2005. Till skillnad från i Tyskland skall denna beskattning innefatta samtliga blandade drycker, dvs. även de malt- och vinbaserade jästa dryckerna. Störst skall ökningen vara för de malt-

och vinbaserade dryckerna, med den idag lägsta skatten och minst för de spritbaserade dryckerna, med den idag högsta skatten. På detta sätt åstadkoms en enhetlig beskattning av dessa blandade drycker, oberoende av om alkoholen i drycken härrör från malt- eller vinjäsning och/eller från tillsats av destillerad alkohol (se tabell 6.4). Intäkterna från denna särskilda skatt skall öronmärkas till olika alkoholförebyggande kampanjer riktade mot ungdomars bruk av alkohol, samt olika behandlingsinsatser mot alkoholmissbruk.

I Frankrike infördes, i slutet på 1990-talet, en tilläggsskatt på blandade drycker mellan 1,2 och 12 volymprocent som avser blandningar mellan alkoholdrycker och drycker med en alkoholhalt under 1,2 volymprocent. Genom en ny lag, som trädde i kraft den 1 januari 2005, infördes en tilläggsskatt även på alkoholdrycker som innehåller mer än 35 gram socker per liter och för vilka ingen särskilt definition finns nationellt eller i de EG-förordningar som reglerar spritdrycker, vin och aromatiserade viner.

Tabell 6.4 . Dansk tilläggsskatt på blandade drycker

Tilläggsskatt i danska kronor per liter

Alkoholstyrka

Maltbaserad Vinbaserad Spritbaserad

Högst 10 volymprocent

8,35

7,25

2,90

Över 10 volymprocent

14,80

14,75

2,90

6.6.2 Drycker som kallas cider

I många andra länder i Europa finns en särskild definition av cider där detta anges vara en ”jäst dryck av äpple eller päron” och där tillsats av alkohol inte är tillåten, men i svensk lagstiftning saknas någon liknande definition. I svenska ordböcker och uppslagsverk beskrivs och definieras cider. Enligt Svenska Akademins ordlista över svenska språket (1986, 11 upplagan) är cider en jäst dryck av äpple eller päron. Enligt Nationalencyklopedin (1995) är cider en dryck av jäst äppelmust och Bra Böckers lexikon (tredje upplagan, 1983) beskriver cider som äppelvin som framställs genom jäsning av äppelmust.

Många av de drycker som, i Sverige kallas cider tillverkas genom att en färdig arom-socker-alkohollösning späds med kolsyrat vatten, i princip på samma sätt som vid läskedryckstillverkning. Tillverkningen av dessa drycker är ungefär densamma som för vissa alkoläsksorter och de framställda dryckerna uppfyller således inte den definition för cider som finns i de flesta andra europeiska länder och inte heller den enligt ordböcker och uppslagsverk givna definitionen, dvs. en jäst produkt av äpplen eller päron.

I Marknadsdomstolens dom den 12 februari 2003, i mål 2003:6 mellan Kopparbergs Bryggeri AB och Krönleins Bryggeri AB angående marknadsföring av cider, menar domstolen att något allmänt vedertaget ciderbegrepp inte finns. Tvärtom hävdar domstolen att cider är ett samlingsbegrepp för en dryck som kan innehålla allt från ingen alkohol till alkohol kring 10 volymprocent och som har en egen karaktär och smak. Begreppet cider är därmed, enligt domstolen, heller ingen generisk beteckning. Eftersom det heller inte finns någon lagstiftning som reglerar frågan om ciderns innehåll innebar det att domstolen inte fann det vilseledande att Krönleins Bryggeri AB använde varubeteckningen cider på en dryck vars alkohol till 20 procent kom genom jäsning och till 80 procent genom tillsats av alkohol.

Bland annat med anledning av slutledningarna i denna dom menar Livsmedelsverket att de inte fortsättningsvis kan hävda att cider är en vedertagen beteckning och att allmänna märkningsregler skyddar konsumenterna från att bli vilseledda angående beteckningen cider. Med hänvisning till konsumentintresset och för att underlätta tillsynen anser Livsmedelsverket därför numera att det är nödvändig att i föreskrifter förbehålla beteckningar för äppelcider och päroncider i Sverige. Verket har därför utarbetat förslag till föreskrifter om cider som nu är ute på remiss.

I förslaget (LIVSFS: 2004) definieras cider som en dryck som framställs av fermenterad fruktjuice av äpple och/eller päron. Förutom tillåtna livsmedelstillsatser samt naturliga och naturidentiska aromer får följande ingredienser användas vid framställningen: icke-fermenterad fruktjuice av äpple och/eller päron, vatten och socker. Innehållet av fruktjuice i den färdiga produkten skall utgöra minst 15 volymprocent. Som fruktjuice räknas även fruktjuice från koncentrat. Cider får vara koncentrerad. I 3 § står vidare att alkoholen i cidern enbart får härröra från fermenteringen av äppeljuice eller fermenteringen av päronjuice, förutom den minsta mängd alkohol som varit nödvändig som

lösningsmedel för tillsatser eller aromer. I 4 § föreslås att cider enbart får beteckna äppelcider eller päroncider.

Genom kontroll av glycerinhalten eller halterna av butandiol och bärnstenssyra i produkterna kan man, enligt Livsmedelsverket, upptäcka om alkoholen härrör från etylalkohol eller från jäst fruktjuice. Det går således att kontrollera efterlevnaden av reglerna. Verket påpekar också att Systembolaget kontrollerar produkterna i sitt sortiment och att även skattemyndigheten, med hjälp av tullen, gör liknande kontroller.

6.6.3 Beskattning av blandade drycker

Enligt reglerna om punktskatt inom EU är utgångspunkten att samma beskattning skall användas för samma grupper av alkoholdrycker, dvs. för sprit, öl, vin, mellanprodukter och andra jästa drycker. Utgångspunkten är således att enhetlig beskattning skall ske för samma typer av drycker utgående från framställningssättet för dessa. Flera länder, bl.a. Tyskland och Frankrike, har emellertid, som nämndes ovan, infört särskilda skatter på alkoläsk, med hänvisning till de generella gemenskapsbestämmelser för skatter i cirkulationsdirektivet där det i artikel 3 framgår att det är möjligt införa indirekta skatter på bl.a. alkohol om dessa är avsedda för särskilda ändamål och det därmed inte rör sig om rent fiskala avgifter som går direkt till statskassan.

Kommissionen har tagit upp frågan om klassificering av alkoholdrycker, med anledning av den alkoholskatterapport som kommissionen lämnade i maj 2004. Ett seminarium för medlemsstaterna under våren 2005 förbereds nu där avsikten är att frågorna om klassificering av alkoholdrycker, särskilt blandade drycker skall diskuteras. Arbetet syftar till att få en särskild skatteklassificering för de nya blandade drycker som inte fanns på marknaden när direktivet antogs. Denna typ av drycker skulle då kunna få en särskild minimiskattesats.

De blandade drycker som baseras på sprit beskattas idag högre (ca 22,6 kronor per liter vid 4,5 volymprocent) än de blandade eller ciderliknande drycker som, åtminstone till viss del, består av jäst bas (ca 7,6 kr vid 4,5 volymprocent eller lägre). De blandade drycker som är maltbaserade och som beskattas som öl har den lägsta skatten av samtliga blandade drycker (ca 6,6 kr vid 4,5 volymprocent).

6.6.4 Överväganden

Tyskland har anfört att bakgrunden till att införa en extraskatt på spritbaserade blandade drycker är utvecklingen av barns och ungdomars alkoholförbrukning. Syftet med extraskatten är således att skydda unga människor och skatten är öronmärkt för förebyggande insatser. Även den franska extraskatten motiveras med hänsyn till skydd för ungdomen och används för finansiering av hälso- och sjukvårdsförsäkringen för löntagare. Liknande argument, om att skydda ungdomen från för tidig alkoholdebut, används för att motivera den särskilda extraskatten på blandade drycker i Danmark. Intäkterna från denna skatt, som uppskattas till ca 50 miljoner danska kronor, skall öronmärkas till en rad olika förebyggande åtgärder, speciellt insatser riktade till ungdomar, samt till att förstärka behandlingsinsatser mot alkoholmissbruk.

Med hänsyn till att de blandade dryckerna vänder sig särskilt till ungdomar finns det, enligt vår mening, som ett led i att minska ungdomars alkoholkonsumtion, starka skäl för att överväga möjligheterna att införa en särskild skatt på dessa drycker. De är också förrädiska genom att alkoholsmaken är försumbar, vilket underlättar tillvänjningen. Det mest ändamålsenliga vore om gemensamma regler utformades inom EU, men med hänsyn till att resultatet av detta arbete inte kan förväntas inom en snar framtid anser vi att Sverige bör införa egna bestämmelser i avvaktan på sådana gemensamma EU-regler. Därvid måste också beaktas att om den skattesänkning om fyrtio procent på sprit som vi, i delbetänkandet, föreslog skulle genomföras, kommer den att leda till att även priset på blandade drycker baserade på sprit sjunker, något som det finns starka skäl att motverka.

Intäkterna från den föreslagna skattehöjningen måste, med hänsyn till EG-rättsliga regler, gå till särskilda ändamål. Enligt utredningens mening bör de användas för att stärka det förebyggande arbetet mot alkohol och droger riktat till ungdomar. Detta bör, enligt vår mening, ske genom stöd till sådana frivilligorganisationer som når ut till ungdomar genom annan ordinarie verksamhet, t.ex. idrottsföreningar, arrangörer av musikaliska aktiviteter, fackföreningsrörelsen och scoutrörelsen. Det bör också ske genom införandet av ny metodik och nya områden av kunskapsbaserat preventionsarbete för barn, unga och unga vuxna. Vi anser därför att medel skall satsas på forskning inom detta område. Medlen till frivilligorganisationer bör därvid fördelas av

Socialstyrelsen, i enlighet med förordning (1998:1814) om statsbidrag till vissa organisationer inom det sociala området. De medel som skall utgå till forskning bör fördelas av den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren.

Enligt lagen (1996:1059) om statsbudgeten skall statens inkomster och utgifter budgeteras och redovisas brutto på statsbudgeten, vilket ansetts innebära att specialdestinerade skatter i princip inte är tillåtna. Det görs dock undantag från principerna om fullständighet och bruttoredovisning. Detta kan ske genom att inkomster uppbärs och medel tas i anspråk för särskilda ändamål utanför statsbudgeten t.ex. verksamheter som bedrivs med full kostnadstäckning och genom nettoredovisning på statsbudgeten t.ex. vid avgiftsinkomster i en verksamhet som i övrigt är avgiftsfinansierad. Vårt förslag innebär att tilläggskatten på blandade drycker och andra söta alkoholdrycker specialdestineras till särskilda ändamål. Enligt vår mening föreligger det med hänsyn till den extraordinära situation vi nu befinner oss i mycket starka skäl att införa en skatt i syfte att minska ungdomars konsumtion av blandade drycker och det måste därför, enligt vår mening, vara möjligt att låta de medel som den föreslagna skatten inbringar gå till de av oss föreslagna åtgärderna för att stärka preventionsarbetet mot alkohol och droger riktat till ungdomar.

De blandade dryckerna liknar varandra, både med hänsyn till smak och utseende och flertalet har ungefär samma alkoholstyrka och det är därför, enligt utredningens mening, viktigt att en särskild skatt i Sverige, på samma sätt som i Danmark, omfattar samtliga dessa blandade drycker, dvs. både de spritbaserade blandade dryckerna och de vin- och maltbaserade. Vi anser således att en särskild beskattning bör täcka samtliga dessa blandade drycker på så sätt att den sammantagna skattenivån blir densamma oberoende av om alkoholen har sitt ursprung i jäsning av malt eller vin och/eller destillering. Den föreslagna tilläggsskatten bör, enligt vår mening, medföra att de blandade dryckerna beskattas på ett enhetligt sätt och räknat i cl ren alkohol högre än för spritdrycker.

Även andra söta alkoholdrycker, som inte innehåller en blandning av alkoholdryck och alkoholfri dryck, kan ha samma smak och utseende som de ovan nämnda blandade dryckerna och ha ungdomar som främsta målgrupp. Det finns därför, enligt vår mening, anledning att, som i Frankrike, även införa en tilläggsskatt för sådana drycker. För att denna tilläggsskatt endast skall betalas för sådana söta drycker som har samma smak och utseende som

blandade drycker, måste undantag göras för öl, cider och sådana drycker för vilka definitioner finns i Rådets förordning (EEG) nr 1576/89 av den 29 maj 1989 om allmänna bestämmelser för definition, beskrivning och presentation av spritdrycker, Rådets förordning (EEG) nr 1601/91 av den 10 juni 1991 om allmänna bestämmelser för definition, beskrivning och presentation av aromatiserade viner, aromatiserade vinbaserade drycker och aromatiserade drinkar baserade på vinprodukter och Rådets förordning (EG) nr 1493/1999 av den 17 maj 1999 om den gemensamma marknaden för vin.

Det finns, som ovan nämnts (avsnitt 6.6.2), ett stort antal söta alkoholdrycker på den svenska marknaden som kallas cider som framför allt marknadsförs med inriktning på ungdomar och för dessa drycker bör enligt vår mening tilläggsskatt betalas. För ”äkta” cider, som inte, i första hand, har den aktuella målgruppen, skall enligt vår mening inte någon sådan tilläggsskatt utgå. Ett undantag från tilläggsskatt för ”äkta” cider måste därför innehålla en definition av den cider som inte omfattas av bestämmelserna om tilläggsskatt Livsmedelsverket har, som ovan angetts, föreslagit att en särskild ciderdefinition införs. Enligt vår mening bör ett undantag från tilläggsskatt omfatta sådan cider som i flera europeiska länder anses som ”äkta” cider och där har en särskild definition och vi anser att det finns skäl att införa en sådan definition i alkoholskattelagen som är mer restriktiv än det förslag som Livsmedelsverket tagit fram. Vi föreslår därför att undantaget skall avse sådan cider som framställs av fermenterad fruktjuice av äpple och/eller päron samt där tillsats endast skett av naturliga aromer av äpple och päron eller vatten i syfte att återställa koncentrerad juice. Någon tillsatts av destillerad alkohol skall således inte kunna ske.

Vi föreslår således att en tilläggsskatt införs på blandade och andra söta alkoholdrycker, som innebär att den sammanlagda skatten på malt- och vinbaserade blandade drycker, spritbaserade sådana, samt alkoholdrycker som inte är att anse som öl, cider, vin, fruktvin, aromatiserat vin, eller sprit blir densamma och att denna totalt sett blir högre än den nuvarande spritskatten. I Systembolagets sortiment har merparten av de blandade dryckerna en alkoholstyrka om 4,5 volymprocent och utgångspunkten för beräkningen av tilläggsskattens storlek bör därför göras med hänsyn till denna alkoholstyrka. Mot bakgrund av den nuvarande skattenivån på sprit och för att nå syftet att minska konsumtionen av dessa drycker bör alkoholskatten och tilläggsskatten samman-

taget överstiga den nuvarande spritskatten med 20 procent. Den nuvarande spritskatten är 501,41 kr per liter ren alkohol och tilläggsskatten för sprit blir då 100,28 kr per liter ren alkohol. Nuvarande alkoholskatter och den föreslagna tilläggsskatten för respektive alkoholdryck redovisas i tabell 6.5a.

När det gäller spritdrycker och öl och därmed även de malt- och spritbaserade blandade dryckerna, beskattas dessa enbart efter alkoholhalt (sprit: 501,41 kr per liter ren alkohol, öl: 147 kr per liter ren alkohol). Beträffande vin och andra jästa drycker är dessa indelade i fem olika skatteklasser efter olika alkoholhalter (se tabell 6.5a). Inom en och samma skatteklass är skatten densamma oberoende av varierande alkoholhalt. Den föreslagna tilläggsskatten måste, enligt artikel 3 i cirkulationsdirektivet, följa den allmänna systematiken enligt alkoholskattelagen (EG-domstolens dom den 24 februari 2000 i mål C-434/97).

För de malt- spritbaserade dryckerna uppgår den nya totala skatten (summan av den ursprungliga alkoholskatten och tilläggsskatten) till 601,69 kr per liter ren alkohol. För de blandade drycker som beskattas som vin eller andra jästa drycker blir tilläggsskatten olika för de olika skatteklasserna. Utgångspunkten är dock att den totala skattenivån skall vara densamma för de olika kategorierna av blandade drycker (se tabell 6.5a eller tabell 6.5b). De allra flesta av de blandade drycker som beskattas som vin eller andra jästa drycker uppvisar en alkoholhalt om 4,5 volymprocent (över 2,25 men inte över 4,5 volymprocent), de flesta övriga en alkoholhalt om 7 volymprocent (över 4,5 men inte över 7 volymprocent). Vi har i beräkningarna av tilläggsskatten för dessa drycker utgått från den högsta möjliga alkoholhalten inom varje intervall. När det gäller blandade drycker med en alkoholhalt som inte överstiger 4,5 volymprocent uppgår därmed den beräknade tilläggsskatten till 19,50 kr per liter enligt nu gällande alkoholskatt. Den totala skattenivån för en sådan dryck med alkoholhalten 4,5 volymprocent som beskattas som vin eller andra jästa drycker blir därmed densamma som för sprit med samma alkoholhalt.

Utredningen har, i sitt delbetänkande, föreslagit att skatten på sprit skall sänkas med 40 procent och för det fall detta förslag skulle komma att genomföras måste, enligt vår mening, den särskilda skatten på blandade drycker baserade på sprit höjas i motsvarande mån (i kronor per liter) för att priset på dessa drycker inte skall minska till följd av skattesänkningen. Om EG-domstolen skulle komma att döma till Sveriges nackdel i det ovannämnda

väntande målet angående skillnaden i skatteuttag på vin och öl måste, enligt vår mening, motsvarande ändring göras för att säkerställa att tilläggsskatten ändå blir lika för samtliga blandade drycker. I tabell 6.5b redovisas tilläggsskatten om föreslagna skattesänkningar på sprit, vin och öl skulle genomföras.

Tabell 6.5a Förslag på svensk tilläggsskatt på blandade drycker, utifrån nuvarande alkoholskatter

Nuvarande skatt och tilläggsskatt

(i svenska kronor)

Varugrupper

Beskattning enligt lag om alkoholskatt

Nuvarande skatt Tilläggsskatt Total skatt

Blandade drycker, sprit (per liter ren alkohol)

Skatt på etylalkohol (6 §)

501,41 100,28 601,69

Blandade drycker, öl (per liter ren alkohol)

Skatt på öl (2 §)

147,00

454,69

601,69

Blandade drycker, vin och cider (per volymliter):

Skatt på vin (3 §) och skatt på andra jästa drycker (4 §)

I volymliter och inom parentes i ren alkohol per liter

1

:

Volymprocent: >2,25–4,5

7,58 (168,44)

19,50 (433,33)

27,08 (601,69)

>4,5–7

11,20 (160,00)

30,92 (441,71)

42,12 (601,69)

>7–8,5

15,41 (181,29)

35,73 (420,35)

51,14 (601,69)

>8,5–15

22,08 (147,20)

68,17 (454,47)

90,25 (601,69)

>15–18

45,17 (250,94)

63,13 (350,72)

108,30 (601,69)

Mellanklassprodukter: Skatt på mellanklass- produkter (5 §) Volymprocent: >1,2–15

27,20 (181,33)

63,05 (420,36)

90,25 (601,69)

>15–22

45,17 (205,32)

87,20 (396,37)

132,37 (601,69)

1

Skatten i ren alkohol baserad för den högsta möjliga alkoholhalten inom varje skatteklass.

Tabell 6.5b Förslag på svensk tilläggsskatt på blandade drycker, utifrån i detta slutbetänkande föreslagna alkoholskatter (-30 % för vin och öl) och förslag lämnat i delbetänkandet (- 40 % för sprit).

Nuvarande skatt och tilläggsskatt

(i svenska kronor)

Varugrupper

Beskattning enligt lag om alkoholskatt

Nuvarande skatt Tilläggsskatt Total skatt

Blandade drycker, sprit (per liter ren alkohol)

Skatt på etylalkohol (6 §)

300,85

300,84

601,69

Blandade drycker, öl (per liter ren alkohol)

Skatt på öl (2 §)

102,90

498,79

601,69

Blandade drycker, vin och cider (per volymliter):

Skatt på vin (3 §) och skatt på andra jästa drycker (4 §)

I volymliter och inom parentes i ren alkohol per liter

:

Volymprocent: >2,25–4,5

5,31 (118,00)

21,77 (483,78)

27,08 (601,69)

>4,5–7

7,84 (112,00)

34,28 (489,71)

42,12 (601,69)

>7–8,5

10,79 (126,94)

40,35 (474,71)

51,14 (601,69)

>8,5–15

15,46 (103,07)

74,79 (498,60)

90,25 (601,69)

>15–18

31,62 (175,67)

76,68 (426,00)

108,30 (601,69)

Mellanklassprodukter: Skatt på mellanklass- produkter (5 §) Volymprocent: >1,2–15

27,20 (181,33)

63,05 (420,36)

90,25 (601,69)

>15–22

45,17

(205,32)

87,20

(396,37)

132,37

(601,69)

1

Skatten i ren alkohol baserad för den högsta möjliga alkoholhalten inom varje skatteklass.

I tabell 6.6 redovisas priserna för de olika grupperna av blandade drycker både före och efter eventuellt införande av tilläggsskatt på dessa. Att det fortfarande, även efter en tilläggsskatt, som ger en totalt sett ger lika hög skatt för samtliga dessa drycker, kvarstår betydande prisskillnader mellan varugrupperna beror på att det finns andra orsaker bakom olikheterna i priser än skatterna. Framför allt uppvisar cider- och vinblanddryckerna, med en alkoholhalt på ca 4,5 volymprocent, lägre pris än övriga.

Tabell 6.6 Ungefärliga priser per volymliter för blandade drycker före och efter införandet av tilläggsskatt

Varugrupper

Beskattning enligt lag om

alkoholskatt

Före tilläggsskatt

Efter tilläggsskatt

Blandade drycker, sprit (ca 5,0 volymprocent) Skatt på etylalkohol (6 §)

82 kr

89 kr

Blandade drycker, öl (ca 5,6 volymprocent)

Skatt på öl (2 §)

56 kr

88 kr

Blandade drycker, vin och cider (per volymliter):

Skatt på vin (3 §) och skatt på andra jästa drycker (4 §)

4,5 volymprocent

36 kr

59 kr

7 volymprocent

38 kr

76 kr

Tilläggsskattens effekt på den inhemska försäljningen

År 2004 såldes ca 16,4 miljoner liter av dessa blandade drycker på Systembolaget och uppskattningsvis ca 6,6 miljoner liter på restauranger. I ren alkohol per invånare 15 år och äldre blir detta drygt 11,4 centiliters försäljning på Systembolaget och ca 16 cl ren alkohol totalt, inklusive restauranger. Tilläggsskatten bör innebära att försäljningen av dessa blandade drycker minskar. En del av den minskade försäljningen kan emellertid komma att ersättas med ökad försäljning av andra alkoholdrycker, t.ex. starköl eller vin köpt på Systembolaget.

Hur stor denna minskning kommer att bli beror på hur priskänsliga dessa drycker är. Det finns, vad vi känner till, inga studier genomförda vare sig i Sverige eller andra länder angående detta. Enligt vår mening är det dock rimligt att utgå från ungefär

samma priskänslighet som för den starköl som säljs på Systembolaget (ca –0,6). En sådan priskänslighet skulle efter införande av tilläggsskatten leda till en försäljningsminskning på Systembolaget med ca 40 procent, från ca 16,4 till knappt 10 miljoner liter. Restaurangförsäljningen skulle minska med, uppskattningsvis, drygt 10 procent. I ren alkohol, per invånare 15 år och äldre, sjunker försäljningsnivån för dessa drycker på Systembolaget från drygt 11 till knappt 7 centiliter och totalt – inklusive restauranger – från drygt 16 till drygt 12 cl ren alkohol, alltså en minskning med ca 4 centiliter ren alkohol. Vår bedömning är att effekten av tilläggsskatten blir en minskad totalförsäljning på ca 2–3 centiliter ren alkohol per invånare 15 år och äldre. En stor del av denna minskning skulle i så fall äga rum bland ungdomar och unga vuxna som svarar för den allra största delen av konsumtionen av dessa drycker.

Skulle priskänsligheten på dessa drycker vara större än vad som ovan antagits, vilket inte kan uteslutas, blir försäljningsminskningen kraftigare. Om priskänsligheten är ungefär densamma som för spritdrycker (ca –1,0) skulle försäljningen av dessa drycker på Systembolaget, vid oförändrade punktskatter, kunna komma att minska med ca 10 miljoner liter, från drygt 16 till drygt 5 miljoner liter och på restauranger från ca 6,6 till 5,5 miljoner liter. Detta motsvarar i ren alkohol en nedgång med ca 9 centiliter, från ca 16 till ca 7 centiliter. Vid beaktande av att en del av denna minskning kan komma att ersättas med inköp av andra alkoholdrycker kan den sammantagna försäljningsminskningen komma att bli från 6 till 8 centiliter ren alkohol.

Intäkter av tilläggsskatten och förändrade skatteintäkter

Tilläggsskatten och de därmed höjda priserna på blandade drycker kommer att leda till minskad försäljning. Detta innebär att skatteintäkterna från försäljningen av sprit, vin (inkl. andra jästa drycker) och öl kommer att sjunka. Tilläggsskatten leder dock samtidigt till nya intäkter och nettoeffekten av dessa två förändringar blir, sannolikt, totalt sett ökade intäkter, detta om man utgår samma priskänslighet för dessa drycker som för den starköl som säljs på Systembolaget (priselasticitet: ca –0,6). Med denna utgångspunkt skulle tilläggsskatten ge intäkter på motsvarande 192 miljoner kronor från försäljning på Systembolaget

och härtill kommer också den intäktsökning från tilläggsskatten som försäljningen på restauranger ger (ca 107 miljoner kronor). Intäkterna från skatterna av försäljningen på Systembolaget av sprit, vin och öl skulle samtidigt sjunka från ca 164 till 103 miljoner kronor och på restauranger från ca 61 till 55 miljoner kronor. Vid en skattesänkning, i enlighet med vårt förslag i delbetänkandet och i avsnitt 6.5, skulle tilläggsskatten öka med 52 miljoner kr till totalt 351 miljoner kr (Systembolaget 226 miljoner kr och restaurangerna ca 125 miljoner kr), medan punktskatterna skulle minska med 52 miljoner kronor. Detta redovisas närmare i tabellerna 6.7a-6.7b. Av dessa framgår också att intäkterna av mervärdesskatten från försäljningen på Systembolaget av dessa blandade drycker beräknas sjunka något efter införandet av tilläggsskatten. Intäkterna från mervärdesskatten av försäljningen på restauranger, som för år 2004 kan uppskattas till ca 180 miljoner kronor, beräknas dock öka något efter införandet av tilläggsskatten.

Det bör, återigen, påpekas att försäljningsminskningen kan bli större, men även mindre, än vad som antagits ovan (och i tabellerna 6.7a–6.7b). Om försäljningen sjunker ännu mer minskar naturligtvis också intäkterna. Detta blir fallet om priskänsligheten för dessa drycker är större än vad som antogs ovan, utgående från samma känslighet som för starköl. Samtidigt är det rimligt att utgå från att en del av den minskade försäljningen av blandade drycker ersätts med ökad försäljning av andra alkoholdrycker, t.ex. starköl eller vin. Detta leder i sin tur till ökade intäkter. Om blandade drycker är ungefär lika priskänsliga som spritdrycker (ca –1,0) skulle tilläggsskatten från försäljningen på Systembolaget uppgå till ca 88 miljoner kronor. I ett sådant fall skulle dock de sammanlagda skatteintäkterna från försäljningen av sprit, vin (inkl. andra jästa drycker) och öl på grund av de minskade intäkterna från blandade drycker sjunka mycket kraftigt, från 164 till 64 miljoner kronor. De totala skatteintäkterna av försäljningen på Systembolaget av dessa drycker skulle i ett sådant fall således minska med ca 12 miljoner kronor jämfört med år 2004. Även intäkterna från mervärdesskatten skulle sjunka kraftigt, från ca 135 till 74 miljoner kronor.

Intäkterna från restaurangförsäljningen skulle också påverkas om en sådan högre priskänslighet föreligger. Tilläggsskatten skulle, i en sådan situation. ge intäkter på motsvarande knappt 100 miljoner (i stället för 107 miljoner räknat med den lägre priskänsligheten i tabell 6.7b) och mervärdesskatten skulle ge något mindre intäkter än de för år 2004 uppskattade (ca – 5 milj. kr). Skatteintäkterna

från försäljningen av sprit, vin (inkl. andra jästa drycker) och öl av dessa blandade drycker, som uppskattades till ca 61 miljoner kr för år 2004, beräknas, givet denna högre priskänslighet, minska med i runda tal 10 miljoner kronor.

Tabell 6.7a Intäkter av försäljning på Systembolaget av blandade drycker före och efter införandet av tilläggsskatt, i miljoner kronor. (Utgående från samma priskänslighet som för starköl på Systembolaget, priselasticitet: – 0,6)

Utifrån nuvarande alkoholskatter

Maltbaserade

Spritbaserade

Vinbaserade, inkl. andra jästa

drycker

Totalt

Nuvarande (år 2004) sprit-, vin- (inkl. andra jästa drycker) och ölskatteintäkter 7 35 122 164

Nuvarande momsintäkter

10 23

103

135

Beräknade sprit- vin (inkl andra jästa drycker) och ölskatteintäkter efter tilläggsskatten

5 34 65 103

Intäkter från tilläggsskatten

15 7

170

192

Tilläggsskatt minus minskad skatt av sprit, vin (inkl andra jästa drycker) resp. ölförsäljning

13 6 113 131

Beräknade momsintäkter efter införandet av tilläggsskatt

10 24

97

132

Utifrån föreslagna alkoholskatter i detta slutbetänkande (– 30 % för vin och öl) och i delbetänkandet (– 40 % för sprit).

Maltbaserade

Spritbaserade

Vinbaserade,

inkl. andra

jästa drycker

Totalt

Beräknade sprit- vin (inkl andra jästa drycker) och ölskatteintäkter efter tilläggsskatten

3 20 45 69

Intäkter från tilläggsskatten

16 20

190

226

Tilläggsskatt minus minskad skatt av sprit, vin (inkl andra jästa drycker) resp. ölförsäljning

12 5 113 131

Beräknade momsintäkter efter införandet av tilläggsskatt

10 24 97 132

På grund av avrundning är summan av delmängderna inte alltid densamma som totalsumman.

Tabell 6.7b Intäkter av försäljning på restauranger av blandade drycker före och efter införandet av tilläggsskatt, i miljoner kronor. (Utgående från samma priskänslighet som för starköl på Systembolaget, priselasticitet: -0,6)

Utifrån nuvarande alkoholskatter

Skatteintäkter

i milj. kr

Nuvarande sprit-, vin- (inkl. andra jästa drycker) och ölskatteintäkter:

Nuvarande momsintäkter

180

Beräknade sprit- vin (inkl andra jästa drycker) och ölskatteintäkter efter tilläggsskatten

Intäkter från tilläggsskatten

107

Tilläggsskatt minus minskad skatt av sprit, vin (inkl andra jästa drycker) ölförsäljning

101

Beräknade momsintäkter efter införandet av tilläggsskatt

188

Utifrån föreslagna alkoholskatter i detta slutbetänkande (– 30 % för vin och öl) och i delbetänkandet (– 40 % för sprit)

Skatteintäkter

i milj. kr

Beräknade sprit- vin (inkl andra jästa drycker) och ölskatteintäkter efter tilläggsskatten

Intäkter från tilläggsskatten

125

Tilläggsskatt minus minskad skatt av sprit, vin (inkl andra jästa drycker) ölförsäljning 101

Beräknade momsintäkter efter införandet av tilläggsskatt

188

7. Andra preventionsinsatser på nationell, regional och lokal nivå

I takt med att Sveriges traditionella alkoholpreventiva styrmedel försvagas ökar vikten av andra förebyggande insatser. Hit hör både primär- och sekundärpreventiva insatser riktade till befolkningen, befolkningsgrupper (t.ex. en skolklass) eller till individer. Terminologin är inte enhetlig, varken i Sverige eller internationellt. Ibland används termen social prevention för åtgärder som strävar efter att ändra individers motivation och förhållningssätt, medan andra skulle mena att detta inryms under sekundärprevention.

Socialtjänstens och skolans förebyggande – preventiva – insatser har i Sverige alltför sällan utvärderats med minst en jämförelsegrupp. Det som kännetecknar förebyggande insatser är ibland istället en trovärdig men otestad teori eller en klinisk tradition ("vi har alltid gjort så här"). Ett exempel är att bara en handfull av de 60 föräldraträningsprogram som finns i Sverige har utvärderats vetenskapligt (Andalibi, Hagekull & Bremberg, 2003). Den vetenskapliga kunskapen om vad som fungerar är således svag. Detta är allvarligt eftersom bristen på utvärderingar gör att vi inte vet vilka insatser som verkligen fungerar förebyggande. Ibland framförs argumentet att det inte spelar så stor roll vilka metoder som används i det förebyggande arbetet. Huvudsaken är att man gör något och att man gör det bra. Det påståendet motsägs av att det finns exempel på program som var tänkta att förebygga men som i utvärderingar till och med visat sig resultera i negativa, kontraproduktiva effekter. Ett av de vanligaste alkohol- och drogförebyggande programmen, internationellt sett, har visat sig leda till ökad alkoholkonsumtion. Det är således viktigt att göra rätt saker. Även om svenska preventionsprogram inte har utvärderats kan de naturligtvis fungera förebyggande.

I kapitlen 10–12 berörs fortsättningsvis dessa olika former av prevention. En del av de preventionsinsatser som kommer att beskrivas är av mer universell, eller primärpreventiv, karaktär, andra

och de flesta, mer selektiva (riktade). Ett exempel på primärpreventiva insatser är introduktionen av anti-mobbningsprogram på en skola. Selektiva, eller sekundärpreventiva, insatser riktar sig till riskgrupper, t.ex. riskkonsumenter av alkohol och vissa barn som bedöms befinna sig i riskzonen att utveckla problem. Dessa barn identifieras med hjälp av kunskap om riskfaktorer. Ett exempel på selektiva eller riktade insatser är att hjälpa föräldrar och lärare att arbeta med bråkiga och störande barn, som forskning genomgående visat är en riskgrupp för olika typer av framtida problem, ett annat exempel är att påverka storkonsumenter av alkohol genom enkla rådgivande och stödjande insatser inom sjukvården (brief intervention). Till sist finns också vad som ibland brukar benämnas indikerade insatser (tertiärprevention) som går ut på att hjälpa barn eller ungdomar som redan har allvarliga problem.

En hel del alkoholförebyggande insatser pågår i Sverige och ansträngningarna har ökat under de senaste åren. Det är inte vår avsikt att beskriva alla de områden inom vilka förebyggande åtgärder kan förekomma utan snarare att lyfta fram de områden där vi anser att det är möjligt att utveckla och förstärka det förebyggande arbetet ytterligare.

Avgörande för hur framgångsrikt det förebyggande arbetet blir är hur väl man kan nå olika grupper av människor. En första viktig fråga blir då var, i vilka miljöer, man kan nå stora grupper av befolkningen, både för primär- och sekundärpreventiva insatser. Här framstår fem olika miljöer som speciellt betydelsefulla vilka sammantaget omfattar majoriteten av svenska folket.

En av dessa miljöer är grund- och gymnasieskolan. Alla barn går i grundskolan och nästan alla fortsätter till gymnasieskolan. En annan sådan miljö är högskolan och universitetet. Numera påbörjar ca 45 procent av alla ungdomar universitets- eller högskolestudier före 25 års ålder. Vuxenlivets alkoholvanor grundläggs under denna period av livet. Högskolan och universitetet blir därmed en viktig arena för att nå fram till unga vuxna med förebyggande insatser.

Drygt hälften av alla unga människor fortsätter inte att studera på högskola/universitet. De allra flesta av dem börjar istället arbeta. Arbetsplatsen blir här den naturliga arenan för förebyggande åtgärder riktade till denna grupp, liksom till andra vuxna.

Den fjärde arenan är sjukvården, framför allt primärvården med sin breda kontaktyta mot hela befolkningen. Under ett år sker ca 10 miljoner läkarbesök och nästan lika många besök hos distriktsjuksköterskor inom primärvården. De flesta svenskar söker sig dit

inom en period av några år och bland dessa är storkonsumenter överrepresenterade. Även andra delar av sjukvården har nämnts som viktiga arenor, t.ex. akutmottagningar, företagshälsovården och den psykiatriska vården. Framför allt är det sekundärpreventiva insatser mot riskkonsumenter av alkohol som anses vara effektiva inom detta område. Den femte arenan är lokalsamhället, dvs. insatser som bedrivs inom kommunen, kommundelen eller stadsdelen.

Det måste tydligt poängteras att för att dessa insatser om möjligt skall kunna kompensera för de förlorade effekterna av ett försvagat prisinstrument, vilket blir följden både med eller utan skattesänkningar, krävs omfattande insatser. För att få en uppfattning av omfattningen av de insatser som behövs har vi utgått från den nyligen genomförda WHO-analysen av Chisholm och medarbetare 2004. Vi har antagit att de olika interventionsåtgärderna (barn, ungdom, unga vuxna, lokalsamhälle, sjukvård) har ungefär samma effektstorlekar som screening och kort intervention inom sjukvården. Vi har i beräkningarna använt de siffror som presenteras för regionen Europa A som består av de västeuropeiska länderna (ex. samtliga de 15 länder som var EU-medlemmar före den 1 maj 2004). Effekten uttrycks i en kostnadseffektivitetskvot uttryckt i US-dollars för varje vunnet levnadsår (DALY). DALY är en förkortning av Disability Adjusted Life Years och kan på svenska bäst översättas till antal levnadsår korrigerade för sjukdom (för tidig död) och invaliditet.

Alkoholskatten inom Europa A beräknas medföra en kostnad på ca 333 US-dollars per DALY. Motsvarande kostnader för samma effekt av intervention inom hälso- och sjukvården är 2 351 US dollars per DALY. Kostnaderna skulle i ett sådant fall kunna bli ca 7 gånger större med riktade folkhälsoåtgärder än med skatteåtgärder för att uppnå samma effekt. Detta ger en mycket grov bild men visar tydligt att kraftigt förstärka insatser inom preventionsområdet är nödvändiga framöver när det tidigare mest effektiva alkoholpolitiska medlet försvagas. Som kommer att framgå i senare kapitel behövs ökade resurser både när det gäller spridning och implementering av effektiva preventiva insatser men också kraftiga satsningar på forskning inom området. Det finns här en stark koppling mellan forskning och prevention. Forskningen kan visa, med hjälp av vetenskapliga utvärderingar, vilka metoder som är effektiva och som därmed kan bli föremål för spridning och implementering. Forskningen kan också ge svar på frågor om vad

som fungerade bra och mindre bra i genomförandet av en specifik preventionsmetod. Detta är värdefull kunskap som kan användas för att förbättra metoderna ytterligare eller eventuellt att avstå från att arbeta med en specifik metod framöver.

I kapitlen 9–12 berörs preventionsinsatser på dessa fem arenor, nämligen skolan, högskolan/universiteten, sjukvården, arbetslivet och lokalsamhället. Insatserna inom de olika områdena skall ej betraktas som isolerade från varandra, utan de hänger ihop och går in i varandra. Exempelvis består mycket av det lokalt förebyggande arbetet av insatser som genomförs inom de övriga fyra nämnda arenorna.

I kapitel 13 behandlas informations- och opinionsbildande insatser. Även insatser inom trafikområdet tas upp (kap. 14), liksom insatser inom frivilligorganisationer (kap. 15). Denna del av slutbetänkandet inleds emellertid med ett kapitel (kap. 8) om organisationen av det alkoholförebyggande arbetet och utredningens syn på hur det arbetet skall bedrivas i framtiden. Detta ger också en bättre utgångspunkt vid redovisningen av de olika förebyggande åtgärder som utredningen lyfter fram i senare kapitel.

8. Organisation av det alkoholförebyggande arbetet

Utredningens förslag: Alkoholkommitténs och den nationella narkotikasamordnarens uppdrag skall upphöra och de skall ersättas av en nationell alkohol- och narkotikasamordnare. Statens folkhälsoinstitut förstärks med sex regionala kompetenscentrum för att bistå kommunerna med utbildning och stöd när det gäller preventionsmetoder. Uppbyggnaden av regionala centrum skall ledas av den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. En utvärdering skall ske efter fem år då ansvaret för centrumen skall övergå till Statens folkhälsoinstitut. Länssamordnare måste under uppbyggnadstiden vara en viktig länk mellan den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och kommunerna.

8.1. Bakgrund och utgångspunkter

Utredningen skall, enligt uppdraget, lämna förslag till åtgärder för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol leder till. Detta slutbetänkande innehåller därför en redogörelse för de områden där preventionsåtgärder enligt vår mening bör sättas in eller där pågående sådant arbete bör förstärkas för att minska alkoholkonsumtionen och i synnerhet de alkoholrelaterade problemen. Även arbetet med tillsyn enligt alkohollagen har en viktig preventiv effekt. Främst när det gäller arbetet med prevention finns det skäl att i detta sammanhang se över myndighetsstrukturen på detta område och undersöka hur man mer långsiktigt kan säkerställa arbetet för att minska alkoholproblemen.

För närvarande har en rad olika myndigheter uppgifter på alkoholområdet. När det gäller alkohollagen och de regler som

gäller för försäljning av alkohol har tullen, polisen, Skatteverket, kommunerna, Länsstyrelserna och Statens folkhälsoinstitut olika uppgifter. Folkhälsoarbetet för att minska alkoholkonsumtionen och skadorna har en rad olika aktörer såsom kommunerna och landstingen, Statens folkhälsoinstitut, Alkoholkommittén och en mängd institutioner som bedriver forskning inom området. Nedan följer en kort redogörelse för en del av de överväganden som lett fram till dagens organisation.

8.1.1. Statens folkhälsoinstitut

Flera olika myndigheter och organisationer hade tidigare uppgifter inom det område där ändamålet är att genom kunskapsspridning motverka bruket av alkohol eller stödja den alkohol- och narkotikarelaterade verksamheten i övrigt, bl.a. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) och Oberoende Alkoholsamarbetet (OAS).

Statskontoret kartlade på regeringens uppdrag den styrande verksamheten på alkohol- och narkotikaområdet och avgav den 29 september 1998 en rapport (1998:22). Slutsatsen var att mot bakgrund av föreliggande problem och vissa allmänna utgångspunkter, som att ompröva statens engagemang respektive decentralisera uppgifter till lokal/regional nivå, kunde tre principiellt olika huvudalternativ för en ny myndighetsstruktur urskiljas. Det första var fusionsmodellen, enligt vilken alla centrala alkohol- och narkotikafunktioner skulle föras samman hos en myndighet. Enligt det andra, stabsmyndighetsmodellen, skulle uppgifter som hänger nära samman med regeringens ledning, styrning, utveckling och utvärdering samlas hos en myndighet, medan operativa förvaltningsuppgifter skulle avskiljas. Det tredje alternativet, samverkansmodellen, byggde på att ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan undersökningsmyndigheterna skulle förtydligas.

I prop. 1998/99:134 gjorde regeringen, mot bakgrund av Statskontorets rapport, den bedömningen att mångfalden aktörer på det drogpolitiska området på central statlig nivå framstod som ett huvudproblem som försvårade för regeringen att leda, styra och följa upp verksamheten på det drogpolitiska området såväl centralt som regionalt. Det fanns därför anledning att begränsa antalet centrala myndigheter på området. Regeringen angav vidare att alkohol, tobak och andra droger i ett folkhälsoperspektiv är några

av de största riskfaktorerna och att bryta ut dessa frågor från en myndighet som arbetar med folkhälsofrågor inte låter sig göras utan allvarliga konsekvenser för myndighetens övriga folkhälsoarbete. Regeringen såg det därför viktigt att även fortsättningsvis hålla samman alkohol- och narkotikafrågorna med det övriga folkhälsoarbetet varför det dåvarande Folkhälsoinstitutet borde ombildas till en ny myndighet med tydligare uppgifter av stabskaraktär. Vissa förändringar avseende Alkoholinspektionens tillsynsuppgifter skedde redan den 1 januari 2000, då tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna i alkohollagen om att den som har rätt att bedriva partihandel endast får sälja varorna till Systembolaget, annan som har rätt att bedriva partihandel med motsvarande varor och till den som har meddelats serveringstillstånd för sådana varor överfördes från Alkoholinspektionen till beskattningsmyndigheten och då kommunerna övertog tillsynen över efterlevnaden av vissa bestämmelser om marknadsföring.

Regeringen tillsatte därefter en organisationskommitté som mer i detalj skulle tydliggöra mål och uppgifter samt lämna förslag till organisation av den nya myndighetens verksamhet. Organisationskommitténs betänkande, SOU 2000:57, låg därefter till grund för utformningen av den nya myndigheten Statens folkhälsoinstitut.

I prop. 2000/01:99 föreslog därför regeringen att Statens folkhälsoinstituts nya roll från den 1 juli 2001 skulle innebära att institutet skall ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet. Uppföljningen och utvärderingen skall ske ur ett målgruppsperspektiv och med fokus på könsskillnader och socioekonomiska skillnader i hälsa. Institutet skall vara nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier på området och ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika-, och tobaksområdena. Regeringen gjorde vidare den bedömningen att det var angeläget att tillsynen av tobak, alkohol och narkotika i möjligaste mån hanteras av en och samma statliga myndighet och angav som skäl för detta att man på kommunal nivå arbetar samlat med dessa uppgifter och att det även inom Regeringskansliet bedrivs ett samordnat arbete med frågorna. Den omständigheten att alkohol-, narkotika- och tobaksarbetet hålls ihop såväl på kommunal som på regeringsnivå talar för en samordning även på den statliga myndighetsnivån. Ett annat motiv som angavs var att det ur ett målgruppsperspektiv också ofta är lämpligt att se samlat på dessa frågor. Möjligheten att följa utvecklingen i nära samarbete med bl.a. kommuner och länsstyrelser ökar

institutets förutsättningar att följa upp och utvärdera insatserna på området. När det gällde folkhälsoinstitutets nya roll, att bedriva tillsyn, angavs bl.a. att en huvuduppgift för institutet skall vara övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena och genom att institutet skall ha det samlande ansvaret för övergripande tillsyn skapas förutsättningar för att få ett bättre underlag för uppföljning och utvärdering inom ANT-området. Det angavs också att det är viktigt att ANT-frågorna hålls samman med det övriga folkhälsoarbetet.

Enligt instruktionen för Statens folkhälsoinstitut har institutet till uppgift att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Särskild vikt skall fästas vid insatser för de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. Verksamheten skall stå på vetenskaplig grund. Institutet skall ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet, vara nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier på området och ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena.

Statens folkhälsoinstitut skall särskilt analysera utvecklingen av folkhälsan med utgångspunkt i de faktorer som påverkar denna, förse regeringen med information och med underlag för beslut, ställa samman och till kommuner och landsting sprida forskningsresultat om metoder och strategier inom folkhälsoområdet, samarbeta med myndigheter som har uppgifter inom institutets ansvarsområden, svara för tillståndsgivning, tillsyn och föreskrifter i enlighet med vad som anges i alkohollagen, bevaka och utreda behovet av narkotikaklassificering av sådana varor som inte utgör läkemedel samt behovet av kontroll av varor enligt lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor, svara för tillsyn och föreskrifter i enlighet med vad som anges i tobakslagen, främja tillgången på statistik av god kvalitet inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena samt följa och aktivt medverka i det internationella folkhälsoarbetet.

Institutet skall ha ansvar för kontrollen av dokument m.m. och meddela föreskrifter, som har anknytning till kontrollen, för vintransporter i enlighet med vad som anges i förordningen om EG:s förordningar om jordbruksprodukter.

Statens folkhälsoinstitut skall vara nationell enhet för Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN).

8.1.2. Alkoholkommittén

I den nationella handlingsplan för att förebygga alkoholskador, prop. 2000/01:20, som antogs av riksdagen den 21 februari 2001 föreslog regeringen att en ny statlig kommitté skulle inrättas och anförde därvid följande.

Regeringen avser att tillsätta en kommitté med uppgift att svara för samordningen av insatserna på nationell nivå samt, i vissa delar, för genomförande av handlingsplanen. Kommittén kommer bl.a. att få i uppdrag att svara för opinionsbildning och information nationellt och att genomföra olika konferensserier som syftar till att förankra innehållet i planen och stimulera utvecklingen av olika verksamheter. I arbetet bör kommittén aktivt samverka med ideella föreningar, folkrörelser, branschorganisationer, företag, myndigheter m.fl. Kommitténs ledamöter bör i första hand vara representanter för de departement och myndigheter som har ansvar för alkohol- och drogfrågor. För att stimulera utvecklingen av ett långsiktigt arbete bör kommittén verka under hela den period som handlingsplanen spänner över. I och med att en ny kommitté tillsätts med delvis samma uppgifter som nuvarande samarbetskommitté mellan berörda myndigheter, försäkringsbolag och olika branschorganisationer på alkoholområdet – Oberoende Alkoholsamarbetet (OAS) – kommer denna kommitté att upphöra från årsskiftet. Avsikten är att den nya kommittén skall samarbeta brett med såväl branschorganisationerna som andra organisationer, myndigheter, företag m.fl. kring bruk av alkohol, dess risker och skadeverkningar.

Folkhälsoinstitutet kommer att få ett huvudansvar för att följa upp målen i handlingsplanen. Uppföljningen skall ske i samverkan med andra berörda myndigheter. Ambitionen är att alla mål och delmål i planen skall kunna följas upp. Här krävs ett samlat ansvar för uppföljningen; en roll som väl passar den inriktning som Folkhälsoinstitutet föreslås ha enligt förslagen i betänkandet Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter (SOU 2000:57). Ett samlat ansvar för uppföljningen kräver en nära samverkan med andra aktörer, inte minst Socialstyrelsen som har ett tillsynsansvar när det gäller socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Det krävs att Folkhälsoinstitutet utvecklar indikatorer och statistik för att nationellt kunna följa konsumtions- och skadeutvecklingen men också att Folkhälsoinstitutet tar fram indikatorer som skall kunna användas i kommunerna för att kunna se om verksamheten

utvecklas i linje med planen. Dessa indikatorer blir även viktiga instrument när det gäller att framöver kunna följa upp mål och delmål i planen nationellt. I detta arbete bör Folkhälsoinstitutet samarbeta med bl.a. landstingens samhällsmedicinska enheter.

Riksdagen har antagit en handlingsplan (prop. 2001/02:91) mot narkotika Arbetet (Mobilisering mot narkotika) leds av en särskild nationell narkotikasamordnare som fått i uppgift att genomföra och följa upp planen.

8.1.3. Nationella folkhälsokommittén

I december 1995 beslutade regeringen att tillsätta en kommitté, Nationella folkhälsokommittén, med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Kommittén föreslog i slutbetänkandet, SOU 2000:91, 18 hälsopolitiska mål med inriktning på bestämningsfaktorerna för hälsan respektive den infrastruktur som behövs för att kunna påverka denna. Som mål nummer 13 angavs minskat skadligt alkoholbruk med minskad totalkonsumtion, punktnykterhet i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang samt minskat berusningsdrickande.

Kommittén föreslog också att metodcentrum för ickemedikamentella metoder skulle inrättas, eftersom det behövs en förnyelse och utveckling av den typen av behandling av livsstilsrelaterad ohälsa. Kommittén bedömde att det behövdes sex regionala centrum för metodutveckling, vilka borde ha nära anknytning till det vardagliga vårdarbetet, till universitetens folkhälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för respektive centrum borde kunna delas mellan sjukvårdshuvudmännen och den samarbetande forskningsinstitutionen. Syftet med regionala centrum för metodutveckling är att få till stånd sådan utveckling avseende icke-medikamentell behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar, utvärdering i form av klinisk prövning av nämnda metoder samt spridning av kunskaper kring hur utvärderade metoder kan tillämpas för att spara läkemedelskostnader i vården och förbättra folkhälsan i samhället.

Enligt kommitténs förslag skulle sex centrum med ansvar för samordning och kunskapsutbyte ingå i en nationell struktur. Den främsta anledningen till regionaliseringen var att uppnå bred förankring och flera olika ingångar till området – beteendeinriktning, hälsopedagogisk inriktning, biomedicinsk inriktning m.fl.

I prop. 2002/03:35 behandlade regeringen de nationella målen för folkhälsan och de förslag som lämnats av Nationella folkhälsokommittén. Regeringens förslag innebar att det övergripande nationella målet för folkhälsoområdet skall vara att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa, på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att de statliga myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som påverkar folkhälsan också skall beakta deras effekter på denna. För det samlade folkhälsoarbetet kommer en sektorsövergripande målstruktur med elva målområden att användas, där minskat bruk av tobak och alkohol ingår i ett målområde.

Regeringen angav att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att tillsammans med Statens folkhälsoinstitut och i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet utreda behov, finansiering, inriktning och avgränsning av regionala centrum för icke-medikamentella metoder. Även frågan om behov, finansiering och utveckling av regionala utvecklingscentrum för kunskapsbaserade metoder borde utredas i detta sammanhang. Något uppdrag har dock ännu inte lämnats till Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut utan frågan bereds för tillfället inom Regeringskansliet.

8.2. Regionala centrum i Norge

I Norge finns sju regionala kompetenscentrum för missbruksproblem. De har tre definierade uppgifter – förebyggande insatser, kompetensutveckling inom kommunerna och ett tilldelat specialistområde med nationell spetskompetens. Alla sju centrum skall bidra till att implementera alkohol- och narkotikapolitiken. Ambitionen är att de alla tillsammans skall täcka behovet av kompetensutveckling inom de fastslagna områdena.

Etableringen av dessa centrum påbörjades 1994. Huvuduppgiften skulle vara att erbjuda fortbildning till nyckelpersoner i kommunerna. Målet var systematisk landsomfattande kompetens-

utveckling och uppbyggnad av kompetensen när det gäller att stödja utsatta grupper. De skulle därför, med högsta prioritet, erbjuda fortbildning till kommunalt anställda som arbetar med alkohol- och narkotikafrågor, driva metodutveckling och utveckla specialkunskap om olika målgrupper och metoder samt utvärdera insatser och tjänster.

Genom en omorganisation av det statliga ansvaret för drogförebyggande insatser den 1 januari 2001 fick dessa centrum ökat ansvar och ökade resurser för att, i samarbete med kommunerna, bedriva metodutveckling och bidra till kompetensutveckling på det förebyggande området. De skall dessutom ge råd till Social- och helsedepartementet när det gäller vidareutveckling av den nationella alkohol- och narkotikapolitiken.

Ansvaret för driften av de regionala kompetenscentrumen låg under åren 1994–2001 på Rusmiddelsdirektoratet, 2001–2002 på Socialdepartementet. Sedan år 2002 ligger det på Social- och helsedirektoratet.

8.3. Överväganden

En mycket viktig fråga är hur arbetet med prevention skall organiseras i framtiden.

Alkoholkommittén skall redovisa sitt uppdrag senast den 31 december 2005. Det ekonomiska stödet till kommunerna för att anställa samordnare för det drogförebyggande arbetet har utgått i enlighet med den nationella handlingsplanen. Enligt utredningens mening är det av största vikt att i den situation som nu råder, med ökande alkoholkonsumtion och den minskade betydelse som den inhemska pris- och tillgängligheten fått, se över hur man i framtiden skall arbeta med preventionsfrågan.

I takt med att de nationella styrmedlen kraftigt försvagas, blir det allt viktigare att satsa på lokal prevention och lokal tillgänglighetsbegränsning. Detta är, som framgår av uttrycken, knappast någonting som låter sig utföras på nationell nivå, utan arbetet måste anpassas efter de lokala förutsättningarna. Ett antal olika faktorer, som exempelvis geografiskt läge, infrastruktur, politisk majoritet, organisation, kompetens och budget, gör att de lokala förutsättningarna kan variera stort. För att detta inte skall resultera i alltför stora skillnader i det preventiva och tillgänglighetsbegränsande arbetet i lokalsamhällen, bör det centrala

ansvaret för att samordna och utveckla de lokala insatserna samlas på ett ställe. Det är således, enligt vår mening, angeläget att man på nationell nivå beslutar om en långsiktig och permanent organisation för hur arbetet med såväl alkohol- som narkotikaprevention skall bedrivas framöver.

Forskning kring lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete har pågått åtminstone sedan slutet av 1980- talet. Resultaten har visat att det finns vissa metoder som är bättre än andra. Dessutom har det vetenskapligt belagts att det är viktigt att det alkohol- och drogpreventiva arbetet utförs utifrån ett folkhälsovetenskapligt helhetsperspektiv. Denna kunskap har lyfts fram i den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador.

Då det alkohol- och drogförebyggande arbetet i framtiden alltmer kommer att koncentreras till lokal nivå är det viktigt att ge samtliga aktörer som arbetar med prevention en kunskapsgrund att stå på. Stöd måste vidare ges vid utvecklandet av effektiva och verksamma preventionsstrategier.

Regionala kompetenscentrum, som de som finns i Norge, kan här fylla en viktig uppgift; att förmedla såväl vetenskapliga kunskaper som professionella erfarenheter till de olika aktörerna i regionerna, men också fungera som en naturlig länk mellan de centrala och lokala myndigheterna.

Ett kompetenscentrum kan utgöra en viktig resurs i form av ökad tillgänglighet till kvalificerade kunskaper för aktörer i det preventiva arbetet, men också fungera som ett instrument för staten för att denna skall kunna kvalitetssäkra implementeringen av de nationella målen. En dylik kunskapsservice kan möjliggöra ett välanpassat och effektivt preventionsarbete, bli mer kostnadseffektiv och bättre anpassad till lokala förhållanden.

Genom att försöka samla kvalificerade kunskaper, bl.a. utifrån mångfalden av de erfarenheter som finns inom skilda geografiska områden, professionella perspektiv, huvudmannaskapsformer och sektorer, kan ett kunskapscentrum bli ett viktigt instrument i samhällets samlade kamp mot såväl skadlig högkonsumtion som missbrukets många skadliga verkningar i en framtid som vi, redan i dag, kan förutse ha en oroväckande utveckling.

De föreslagna kompetenscentrumen bör ha sex huvudsyften:

  • bygga upp kvalificerad kompetens kring alkohol- och drogprevention i lokalsamhället, både när det gäller primär- och sekundärprevention,
  • sprida information och bästa tillgängliga kunskap inom relevanta områden till olika aktörer i regionen,
  • bygga upp kunskapsnät mellan aktörer inom alkohol- och drogprevention,
  • stödja utveckling av förebyggande arbete i lokalsamhället,
  • följa utvecklingen på alkohol- och drogområdet i respektive region, bl.a. med hänsyn till Europaintegrationen och
  • ha det regionala tillsynsansvaret enligt alkohollagen (se vidare kap. 18).

Som exempel på de uppgifter som kompetenscentrumen skall arbeta med kan följande nämnas:

  • initiera och genomföra konferenser, work-shops och seminarier,
  • initiera och genomföra utbildningar på olika nivåer, inklusive högskolenivå,
  • handleda utvärdering av alkohol- och drogförebyggande projekt i regionen,
  • fungera som stöd åt departementet för vidareutveckling av den nationella alkohol- och drogpolitiken,
  • implementera, utveckla och kvalitetssäkra de nationella målen i regionen,
  • förankra och förmedla nationella insatser, t.ex. avseende kampanjer och opinionsbildning, till övriga i regionen,
  • koordinera den epidemiologiska bevakningen av alkohol- och drogproblematik inom regionen,
  • dokumentera och följa utvecklingen av det primära och sekundära preventiva arbetet,
  • göra kontinuerliga sammanställningar av registerdata och med hjälp av dessa följa skadeutvecklingen inom området,
  • kontinuerligt följa den forskning som sker, såväl i Sverige som internationellt samt
  • bidra till att foga samman forskning och praktiskt arbete.

I första hand bör centrumen bli kunskapsforum för det primära och sekundära preventiva arbetet. På sikt är det viktigt att även diskutera hur det tertiära arbetet kommer in i centrumens verksamhet. Varje kompetenscentrum skall utveckla en särskild

spetskompetens inom bestämda fackliga områden som kan komma övriga kompetenscentrum och därmed regionerna till godo.

Det är enligt vår mening nödvändigt att bryta det projekttänkande som dominerat alkohol- och drogpreventionsarbetet och i stället se sådan prevention som ett permanent inslag i kommunens uppgifter. De permanenta kompetenscentrum som vi föreslår inrättas kommer därför också att ha en viktig uppgift när det gäller att stimulera kommunerna att arbeta aktivt och långsiktigt med dessa frågor. Ett annat viktigt åliggande är samarbete med lärarhögskolor och andra yrkesutbildningar inom vilka kunskap om preventionsarbete måste ingå. De uppgifter som länssamordnarna, i enlighet med den nationella handlingsplanen, haft bör ingå i det arbete som bedrivs vid de föreslagna regionala kompetenscentrumen.

Eftersom det är viktigt att centrumen, som bör inrättas på sex platser i landet, förmedlar kunskaper som bygger på vetenskaplig grund måste de vara knutna till universitet eller högskolor. En central myndighet bör ha det yttersta ansvaret för de föreslagna kompetenscentrumen och eftersom, enligt vår mening alkohol- och drogprevention är en del av folkhälsoarbetet bör det centrala ansvaret ligga hos Statens folkhälsoinstitut. Vi anser dock att det är av stor vikt att respektive centrum har regional förankring, vilket måste beaktas vid inrättandet av dem och också vid utformandet av de närmare bestämmelserna om ansvarsfördelning mellan dem och den centrala myndigheten. Antalet anställda bör, enligt vår mening, vara 10–15 personer på varje centrum och kostnaden för dessa samt övriga kostnader för att bedriva arbetet, t.ex. metodutveckling, kan antas uppgå till 13–19 miljoner kronor per år. Om de regionala centrum för metodutveckling som föreslogs av Nationella folkhälsokommittén skulle komma att inrättas finns enligt vår mening skäl för att de regionala kompetenscentrum som vi föreslår samordnas med dessa.

En fråga som hör intimt samman med myndighetsstrukturen är hur finansieringen av det lokala preventionsarbetet skall ske.

Staten har hittills bidragit till kommunernas preventionsarbete både genom medel till samordnare och genom det stöd som alkoholkommittén och länssamordnare gett kommunerna. Det förslag om inrättandet av regionala kompetenscentrum som vi lämnar innebär att statens bidrag till preventionsarbetet i framtiden kommer att ske genom dessa centrum och övrigt arbete som utförs av andra centrala myndigheter på området, medan kommunerna

själva måste finna medel och former för sitt lokala preventionsarbete. Att bygga upp dessa regionala kompetenscentrum kommer dock att ta tid och det är enligt vår uppfattning nödvändigt att det arbete som nu pågår fortsätter under denna uppbyggnadsperiod. Den speciella situation som uppstått på alkoholområdet genom förslag om sänkta skatter, ökande konsumtion och ökad tillgänglighet för ungdomar innebär stor risk för ökade problem och ett avbrott i arbetet med att motverka dessa kan få allvarliga följder för folkhälsan. Enligt vår mening måste därför statens stöd till kommunerna, genom nationell samordning, fortsätta under den tid som uppbyggnaden av regionala centrum beräknas ske. Vi delar den uppfattning som framförts från flera håll att det arbete som utförs av Alkoholkommittén och Mobilisering mot Narkotika bör samordnas. Förutsättningarna för att få genomslag för dessa frågor ökar om det tydligt anges vem som leder arbetet inom området. Vi anser att det bör vara en nationell alkohol- och narkotikasamordnare med ett väl tilltaget kansli till sitt förfogande. Det finns emellertid skillnader i sättet att arbeta med prevention när det gäller alkohol respektive narkotika vilket bl.a. har att göra med att narkotika är en illegal drog medan konsumtion av alkohol är legalt. Dessa aspekter måste givetvis beaktas vid tillsättandet av en nationell alkohol- och narkotikasamordnare och när man organiserar arbetet inom dennes kansli.

Den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren måste fortsätta sitt arbete under den tid som uppbyggnaden av regionala kompetenscentrum kan antas pågå och också, i samarbete med Statens folkhälsoinstitut, ha huvudansvaret för uppbyggnaden av regionala centrum. Under uppbyggnadstiden blir länssamordnarna en viktig länk mellan den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och kommunerna varför länssamordnarfunktionen måste finnas kvar under denna period.

Därefter bör enligt vår mening det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet bedrivas inom ramen för Statens folkhälsoinstituts uppdrag att vara ansvarig myndighet för de föreslagna regionala kompetenscentrumen. Om den nu föreslagna utlokaliseringen av Statens folkhälsoinstitut till Östersund blir verklighet måste det dock enligt vår mening övervägas om inte den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren måste fortsätta sitt arbete tills Statens folkhälsoinstitut kan garantera att kompetens för att ansvara för de regionala centrumen finns att tillgå. Den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren bör också få till

uppgift att fördela de medel som kan komma att anslås för forskning om prevention. Sådan forskning kan komma att avse lokal prevention, sekundärprevention samt sådana insatser riktade speciellt till barn, unga, högskolestudenter och personer inom arbetslivet (se kapitel 9–12).

9. Lokalt förebyggande arbete

Utredningens förslag: De föreslagna regionala kompetenscentrumen skall svara för utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggningar av alkoholkonsumtion etc. och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser samt aktivt verka för att kommunerna har en bra, politiskt förankrad, lokal alkoholpolicy och att denna inkluderar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollerar att gällande lagar och bestämmelser följs. Under den tid som regionala kompetenscentrum byggs upp skall den föreslagna nationella alkohol- och drogsamordnaren svara för arbetet. Särskilda medel avsedda för preventionsforskning med fokus på lokal prevention bör avsättas.

Utredningens bedömning: Det är viktigt att utveckla det lokala alkoholförebyggande arbetet och detta måste vara en långsiktig satsning som integrerar arbetet i den ordinarie verksamheten i kommunerna. Det är av central betydelse att samarbete med annat folkhälsoarbete eftersträvas. Kostnaderna för det lokala förebyggande arbetet i kommuner och stadsdelar måste i framtiden vila på dessa.

9.1. Inledning

Den ändring och försvagning som bl.a. genom EU-inträdet skett av den nationella alkoholpolitiken med traditionellt höga priser, relativt begränsad tillgänglighet inom landet, tydliga införselrestriktioner och monopol har gjort det nödvändigt att satsa mer på lokalt alkoholförebyggande arbete. Genom tillkomsten av Alkoholkommittén och medel till samordnare i alla kommuner kan man konstatera att så stora resurser har aldrig tidigare satsats på detta område.

Sedan länge finns ett starkt vetenskapligt stöd för att det på nationell nivå kan göras insatser som effektivt förebygger alkoholrelaterade problem, t.ex. höga priser på alkohol och begränsad tillgänglighet. Men det är nu också vetenskapligt väl belagt att det finns effektiva förebyggande insatser som kan ske lokalt (I detta avsnitt behandlas främst insatser i en kommun, i en kommundel eller stadsdel, men däremot inte insatser begränsade lokalt till en skola eller en arbetsplats). Denna kunskap har ökat markant under de senaste 10–15 åren. Vid början av år 2005 återfinns den bäst sammanfattad i den ovan nämnda boken Alcohol: no ordinary commodity (Alkohol: ingen vanlig vara) skriven av en grupp aktade alkoholforskare från flera länder och utgiven med stöd av Världshälsoorganisationen (Babor m.fl., 2003). På svenska finns aktuell kunskap och erfarenhet av samlade bl.a. i boken Den svenska supen i det nya Europa (Andréasson m.fl., 2002).

Svenska akademins ordlista har följande definition på policy: På principer grundat handlande eller tillvägagångssätt. Detta innebär att en policy, eftersom den är grundad på principer, bör vara genomtänkt och långsiktig och demokratiskt förankrad.

Med alkoholpolicy avses åtgärder för att kontrollera tillgången till och/eller efterfrågan på alkoholdrycker i en befolkning (se Babor m.fl., 2003). Termen används internationellt men uppkom ursprungligen i Skandinavien för att beteckna en samordning av nationella insatser från ett perspektiv som betonar folkhälsoaspekter eller allmän ordning. Alkoholpolicy kan också vara lokal och i detta avsnitt är det främst sådan som diskuteras.

Genom den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador har staten gett kommunerna stöd för att anställa kommunala drogförebyggande samordnare. Enligt planen skall dessa samordnare göra kartläggningar och lägesbeskrivningar, revidera och skriva handlingsprogram, dokumentera, ta initiativ till utvärdering, upprätta system för uppföljning, föredra för beslutsfattare, arbeta på olika nivåer, leda och genomföra processarbete och hålla sig ajour med aktuell kunskap. När det gäller arbete utanför kommunens egen förvaltning skall samordnarna förankra och marknadsföra, bygga nätverk, arbeta med olika yrkesgrupper, inspirera och driva på, mobilisera resurspersoner, driva och leda samverkan samt ta initiativ till insatser på olika arenor.

9.2. Effekter av lokalt alkoholförebyggande arbete

I den nämnda boken Alcohol: no ordinary commodity (Babor m.fl., 2003) finns en sammanställning av kunskapen om olika alkoholpolicyer (alkoholpolitiska åtgärder) (kap. 16) med avseende på bl.a. vetenskapligt dokumenterad effektivitet, kostnader och målgrupp, något som kortfattat beskrivs i avsnitt 4.1 ovan. Där framgår att flera åtgärder som kan genomföras lokalt har starkt vetenskapligt stöd, bl.a. insatser för att påverka dryckesmiljön med restriktiv policy för öppethållandetider, lag som innebär juridiskt ansvar för ägare/servitör på en restaurang eller bar för eventuella alkoholrelaterade konsekvenser av alkoholkonsumtion på näringsstället, beivrande av överträdelse av bestämmelser för alkoholservering på näringsställen, policy att ej servera alkoholpåverkade gäster och samordnade insatser som engagerar lokalbefolkning, institutioner och föreningar och som fokuserar på att minska tillgängligheten till alkohol och innefattar flera vetenskapligt dokumenterade åtgärder inom utbud och efterfrågan.

Vidare kan väl styrkta effektiva insatser mot rattonykterhet genomföras som en del av en lokal policy genom oannonserade poliskontroller av alkohol hos slumpvisa urval av bilförare, vilket man sprider kännedom om och med poliskontroller av alkohol på bestämda ställen. Denna fråga behandlas vidare i kapitel 14 nedan.

Även insatser inom hälso- och sjukvården på lokalplanet kan ge viktiga bidrag till det lokala folkhälsoarbetet, t.ex. i form av insatser för att i hälso- och sjukvård identifiera och ge kort strukturerad behandling till högkonsumenter i tidigt skede (sekundär prevention), behandling av alkoholberoende personer, vilket oftast sker lokalt, och självhjälpsgrupper, som vanligen verkar lokalt. Dessa insatser diskuteras närmare i avsnitt 9.7 och i kapitel 11.

9.3. Lokala befolkningsinriktade projekt som utvärderats vetenskapligt

Användningen av alkohol och förekomsten av alkoholrelaterade problem i ett samhälle berör många enskilda, samhälleliga institutioner och föreningar. Detta är en viktig utgångspunkt för samarbete för att söka minska förekomsten av riskbruk av alkohol och av alkoholrelaterade problem. Man kan betrakta de olika aktörerna tillsammans som ett system, i vilket de olika delarna

påverkar varandra (systemteori). Ett kombinerat arbete, som angriper många viktiga faktorer, inklusive både tillgång till alkohol och efterfrågan, innebär att effekterna blir bättre. Lokalt förebyggande arbete har förekommit under många år, men det är egentligen först sedan ett decennium tillbaka som man har vetenskapligt baserad kunskap som visar att ett brett lokalt alkoholförebyggande arbete med olika aktörer i samverkan kan ha effekt.

9.3.1. USA

Tre lokala alkoholförebyggande projekt i USA, som utvärderats vetenskapligt, redovisas i bilaga 7, tabell 1. Av dessa framgår att insatserna ledde till vissa önskade resultat. I ett projekt minskade trafikolyckor nattetid, alkoholrelaterade trafikolyckor nattetid, misshandelsfall och konstaterades en signifikant minskning av alkoholförsäljning till minderåriga och ett annat medförde minskning av tillgängligheten till alkohol samt av arresteringar på grund av rattonykterhet bland unga samt att handlare ökade sin ålderskontroll. Det tredje projektet ledde till en minskning av dödsolyckor i trafiken, vilket också var målet. Genomgående har betoning av en bra alkoholpolicy varit framträdande i de framgångsrika projekten.

9.3.2. Sverige

I början av 1990-talet genomfördes mycket breda projekt i Malmö (Kirsebergs-projektet) och på Kungsholmen (FIA-projektet). En hel del positiva erfarenheter uppnåddes, bl.a. med självtestinstrumentet ”Alkoholsnurran” och i arbetet med att mobilisera föräldrar och unga till alkoholfria aktiviteter, även om man inte, som senare svenska projekt, kunde ta lärdom av utländska projektrapporter som kom först under senare delen av 1990-talet (Holder m.fl, 1997; Wagenaar m.fl., 2000). Av särskilt intresse är en studie av tre ganska små (15 000–20 000 invånare vardera) och sociodemografiskt likartade kommuner i Västsverige (Berg-Kelly m.fl., 1993, 1997). Vid en enkätundersökning i början av 1990-talet fann man att ungdomarna i en av kommunerna hade klart bättre hälsobeteenden och hälsa än ungdomarna i de två andra. I denna

kommun hade man, alltsedan mitten av 1970-talet, satsat på ett brett hälsofrämjande arbete i samarbete mellan bl.a. skolan, polisen, fritids- och kulturförvaltningarna, utan särskilda ekonomiska resurser för detta. Man genomförde insatser för att informera och mobilisera föräldrarna, lägerveckor med hälso- och livsstilsinriktning, integrerad SANT- (sex, alkohol, narkotika och tobak) undervisning, riktade polisinsatser mot langare och närvaro av vuxna vid ungdomsevenemang. Man hade dock inte direkta uppgifter om hur dessa vanor var i kommunerna innan det breda folkhälsoarbetet i insatskommunen tog vid, omkring 15 år före enkätundersökningen.

Under de senaste 10 åren har särskilt STAD-projektet i Stockholm gjort värdefulla studier utifrån den övergripande målsättningen att få kunskap om effektiva metoder för att minska alkohol- och drogrelaterade problem (Andréasson, 2004). Särskilt insatserna för att stimulera till en ansvarsfull policy för alkoholservering på krogar och utvärdera insatserna har varit värdefulla och medfört betydande spridning. Man fann att 5 procent av de studerade krogarna vägrade servera berusade före utbildning jämfört med 47 procent efter utbildning av servitörer (Wallin E, 2004) medan andelen krogar som vägrade servera minderåriga ökade från 55 procent till 68 procent. Det var dock ingen signifikant skillnad jämfört med ett kontrollområde. Man fann att minskningen av polisrapporterat våld var 29 procent större i insatsområdet, efter kontroll av utvecklingen i jämförelseområdet. Utbildning av servitörer i ansvarsfull alkoholservering har spritt sig under åren, och detta har betydande folkligt stöd (Wallin, 2004). STADprojektet har också arbetat med att försöka intressera sjukvården för sekundär prevention och med projekt för att utveckla kompetensen bland föräldrar och i skolan.

I Stockholm verkar också ESAPP-projektet (Evaluering av Stockholms Alkohol Preventiva Program), som utvärderar processer och resultat av det lokala alkohol- och drogförebyggande arbetet i Stockholms 18 stadsdelar (Romelsjö m.fl., 2003). Till skillnad från projekten i USA utvärderar man verksamhet i den vanliga organisationen i stadsdelarna, utan forskningsanställda projektledare, något som kan ge kunskap av större generaliserbarhet. Ett rapporteringssystem via Internet har byggts upp, för att öka kunskapen om vilka förebyggande aktiviteter som egentligen utförs av samordnarna, något som man faktiskt har begränsad kunskap om.

I Örebro Prevention Project har Koutakis och Stattin (2005) fokuserat på att engagera föräldrarna i skolan. Man har stimulerat föräldrar att gemensamt anta en policy för att minska tillgängligheten till alkohol. I de skolor där detta skedde blev alkoholkonsumtionen signifikant lägre än i andra skolor.

Med medel från den nationella Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut genomförs ett nationellt projekt för att utveckla kommunernas alkohol- och narkotikaförebyggande arbete (2004). Sex kommuner från olika delar av landet deltar och man har lika många liknande jämförelsekommuner. En omfattande utvärdering, genom intervjuer, enkäter och analys av registerdata över alkohol- och narkotikarelaterade problem sker. Vid en halvtidsrapport, efter 1,5 år, baserad på en sådan utvärdering fann man inga skillnader mellan dessa kommuner som hade ungefär samma utveckling som övriga landet. Man bedömer att detta är förväntat och att det förebyggande arbetet kom igång ganska sent. Den slutliga utvärderingen blir betydelsefull.

9.4. Erfarenheter och framgångsfaktorer

Wallin (2002) har försökt sammanfatta lärdomarna av lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete och några punkter kan nämnas här. Stöd från kommunledningen är nödvändigt och lokala data är ofta användbara. En medveten strategi för att intressera massmedia för frågorna (”media advocacy”) kan ge viktiga positiva effekter. Lokalt preventionsarbete tar tid och ställer också krav på flexibilitet. Ibland är det nödvändigt att inkludera insatser som är mindre effektiva eller mindre kända för att få stöd för andra insatser eller för helheten. Det är viktigt att utgå från den vetenskapliga kunskap som finns sedan tidigare och från positiva erfarenheter. Ett program och arbetssätt som får deltagarna att känna stolthet och värde innebär förstås ökade möjligheter till framgång. För att ett projekt skall bli långvarigt och integreras i befintlig verksamhet måste det givetvis bedömas som viktigt av kommunen eller lokalsamhället i fråga och bygga på lokala värden och lokal kultur. En integrering av det förebyggande arbetet i den kommunala organisationen skall sättas som ett tydligt mål så snart man bestämt sig för den.

Ett problem, som uppmärksammats i Stockholms kommun, är att problembeteenden är ojämnt fördelade inom en och samma kommun, vilket gör att preventiva resurser riskerar att hamna fel. I Stockholms kommun varierar exempelvis andelen elever i grundskolor som någon gång varit berusade mellan 22 och 92 procent och andelen som använt narkotika mellan 0 och 36 procent. För alkohol finns ett samband som visar att andelen som varit berusade ökade i takt med att områdets sociala status ökade. Motsvarande samband finns inte för narkotika. Det antyder att kommuner behöver någon form av instrument för att styra preventiva resurser till rätt områden.

Häregård (2003) har studerat faktorer som ökar aktiviteten hos drogförebyggande samordnare i landet. En enkätundersökning riktades till alla de 237 samordnare som fanns i Alkoholkommitténs kontaktregister i oktober 2003. Eftersom det finns 286 kommuner i landet och då det finns mer än en samordnare i vissa kommuner (i Stockholm finns 18 lokala samordnare) innebär siffran 237 att ganska många kommuner då saknade samordnare. Svar på enkäten kom från 174 samordnare (73 %), varav 87 procent inte arbetat med alkohol- och drogförebyggande arbete tidigare. Två tredjedelar hade en styrgrupp och 70 procent en samverkansgrupp för sitt arbete. Hälften var projektanställda och en lika stor andel arbetade heltid med alkohol- och drogprevention. Fyrtio procent saknade dokument som beskrev det övergripande målet med arbetet, men 34 procent höll på att ta fram ett sådant.

Undersökningen visar att det finns samband mellan vissa förhållanden och hög alkohol- och drogförebyggande aktivitet. Det är positivt om samordnaren har hög kompetens i prevention och ett samhällsförändrande förhållningssätt. Positiva organisatoriska förhållanden, ett tydligt uppdrag, mandat att förändra, en stödjande struktur och krav på utvärdering. Arbetet gynnas också om det finns ett brett kontaktnät och om arbetet kommer in i ett meningsfullt sammanhang. Häregård menar att dessa förutsättningar relativ enkelt kan påverkas i kommunerna och att det drogförebyggande arbetet skulle kunna utvecklas avsevärt om så skedde.

9.5. Kommuners syn på alkoholförebyggande verksamhet hösten 2004

Socialdepartementet begärde under hösten 2004 remissyttranden från olika myndigheter och organisationer över de kommande nationella handlingsplanerna för alkohol och narkotika. Även 41 kommuner tillfrågades och där bad man också om att få en beskrivning av det lokala arbetet. Trettio kommuner, med totalt 1,2 miljoner invånare, svarade och dessutom Stockholm, Göteborg och Malmö. En sammanfattning följer nedan (Danielsson, 2005).

Överlag verkar kommunerna ha en tämligen positiv syn på de nationella handlingsplanerna, som anses vara tydliga och prioritera rätt frågor. Kritik framförs mot att det i planerna saknas koppling mellan vad som skall göras och de resurser kommunerna har för att genomföra detta.

En klar majoritet av kommunerna uttryckte en önskan om att koncentrera resurserna, att ha en organisation för hela området och en handlingsplan. Det anses särskilt viktigt att Alkoholkommitténs och MOB:s (Mobilisering mot Narkotika) handlingsplaner och arbete samordnas, bland annat av det skälet att dessa frågor i praktiken samordnas i det lokala arbetet.

Nya handlingsplaner bör följas av fortsatta och, till särskilda projekt/insatser, öronmärkta medel/resurser. Långsiktighet bör understrykas och stimuleras i kommande planer. De bör dessutom, mer preciserat, ange vilka metoder som är framgångsrika i att förebygga brott och missbruk av alkohol och narkotika.

Områden som flertalet kommuner anser bör prioriteras i kommande planer är; drogfria arenor (arbetslivet bör särskilt uppmärksammas), drogfri uppväxt och kommunal tillsyn, utbildning för de yrkesgrupper som kan arbeta förebyggande, behovet av föräldrainsatser/utbildningar, satsningar mot rattfylleri/drograttfylleri, vikten av att ha en kort rådgivning kring alkohol och droger i primärvården och av att ha en fungerande missbrukarvård. Många kommuner påpekar att kommande handlingsplan/er bör ta större hänsyn till regionala skillnader och behov. Vidare bör planerna mer preciserat ange de mest angelägna arbetsområdena och de olika instansernas (stat, landsting, kommun) respektive ansvar.

Bristen på, liksom behovet av, uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet från nationellt håll påtalas från flera av kommunerna. Behovet av en förstärkt satsning på forskning (bl.a.

om skyddsfaktorer, effektiva preventionsmetoder/insatser och effektivare vård) samt på att få ut denna till de lokala aktörerna påtalas från flera kommuner.

De förebyggande insatser som framförallt nämns från kommunerna kan sammanfattas som: kartläggning/handlingsprogram, kunskapshöjande insatser, insatser för utagerande barn, tidig upptäckt av riskdrickande/riskbeteende, vård, föräldraaktiviteter/ föräldraprogram, tillgänglighetsbegränsning, samverkan, fritidsaktiviteter, skolmiljön, trafiknykterhet och alkoholfria arbetsplatser.

Majoriteten av kommunerna är mycket positiva i sina omdömen om Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika. I synnerhet omnämns material och utbildningar från Alkoholkommittén i positiva ordalag. Vad som framför allt efterfrågas från de flesta kommuner är ett långsiktigt tänkande kring och planerande av det förebyggande arbetet.

Av ett slutord framgår (Danielsson, 2005) att svaren från kommunerna väl överensstämmer med tidigare undersökningar inom ESAPP-projektet (Evaluering av Stockholms stads AlkoholPreveniva Program) (Romelsjö m.fl., 2003). Man har där bland annat intervjuat de lokala alkohol- och drogsamordnarna i Stockholm vid upprepade tillfällen om deras arbetssituation. Samordnarna har vid dessa tillfällen bland annat uttryckt stark kritik mot det faktum att det finns så många olika aktörer inom det förebyggande arbetet och efterlyst bättre samordning från nationellt håll. De kritiska synpunkterna utgjordes sammanfattningsvis av alltför mycket konkurrens mellan olika aktörer och brister i samverkan, oklar ansvarsfördelning, oklarheter i resursfrågan, kortsiktighet, brist på dokumentation och utvärdering, bristfällig samordning från nationellt håll och behov av tydligare direktiv och en mer enhetlig syn på det förebyggande arbetet. När det gäller frågan om dokumentation och utvärdering av det lokala förebyggande arbetet visar även andra studier, bl.a. ESAPP-projektet, på liknande problematik. Resursbrist anges som det huvudsakliga skälet till varför man inte dokumenterar det förebyggande arbetet/insatserna. Utan dokumentation kan inte någon utvärdering ske och inte heller lärdomar dras och förmedlas. Stockholm, Göteborg och Malmö uppger att de satsat mer än någonsin på alkohol- och drogförebyggande verksamhet och att de uppskattar de nationella satsningarna.

9.6. Betydelse av socioekonomiska förhållanden

Man kan tillägga att ingen av de 30 kommunerna som besvarade Socialdepartementes förfrågan hösten 2004 (se avsnitt 9.5) nämner frågor om jämställdhet och social ojämnlikhet i sina remissvar och att endast en kommun diskuterar folkhälsoperspektiv. I en av de mycket få utvärderingar som beaktar betydelsen av socioekonomisk bakgrund och som kommer från Stockholms län, framkommer skillnader relaterade till den socioekonomiska standarden i boendeområdet (Mattson & Romelsjö, 1997). Vid en utvärdering av olika aspekter av en ANT-satsning med film, kampanjinslag i radio, på reklampelare och artiklar i ungdomstidningar fann man, vid en enkätundersökning i olika skolor i Stockholms län, att elever från områden med hög medelinkomst och få socialbidragstagare var klart mer positiva till denna ANT-satsning. Sålunda var 80 procent av eleverna från sådana områden positiva till en ANT-föreläsning och 68 procent till en film, medan motsvarande siffror bland elever från lågstatusområden var 57 respektive 34 procent. Liknande skillnader fanns mellan elevernas bedömning av effekter av ANTsatsningen på alkoholvanorna hos deras jämnåriga. Möjligen avspeglar dessa skillnader, helt eller delvis, allmänna skillnader i inställningen till skolan. Denna tämligen unika undersökning må vara metodologisk enkel men indikerar att socioekonomiska förhållanden kan ha betydelse för effekten av förebyggande insatser och aktualiserar också avsaknaden av forskningsbaserad kunskap inom området.

9.7. Samordning av alkohol- och narkotikaförebyggande insatser med annat folkhälsoarbete

Det har alltid funnits en diskussion om huruvida man bör samordna alkohol- och narkotikaförebyggande arbete och, vidare, om man bör försöka integrera ett sådant arbete med annat folkhälsoarbete. Mycket talar för att det finns fördelar med en sådan samordning. Narkotikadebut sker ofta under alkoholpåverkan och ungdomar som använder narkotika är ofta också storkonsumenter av alkohol. Sociala och beteendemässiga faktorer som påverkar bruk av alkohol och av narkotika sammanfaller, liksom hälsofrämjande och förebyggande (protektiva) faktorer. Vetenskapliga studier, där man jämför effekter av olika slag av

samordning med förebyggande arbete mot ett område (t.ex. alkohol) är mycket svåra att genomföra och saknas därför.

Man kan rekommendera att det alkohol- och drogförebyggande arbetet samordnas med annat folkhälsoarbete. Flera av de bestämningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet är aktuella också inom andra folkhälsoområden (avsnitt 4.1). Forskningen har visat att det ofta finns flera samverkande faktorer bakom hälsoproblem och samma sociala problem och sjukdomar. En riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika problem. Alkoholvanorna påverkas således av mål och insatser inom annat folkhälsoarbete Ett helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångspunkt i den nya nationella folkhälsopolitiken.

Betydelsen av handlingsprogram diskuteras fortlöpande. Att gemensamt i lokalsamhället utarbeta ett lokalt handlingsprogram, med lokala data och mål, helst utvärderingsbara mål, förankrade bland deltagarna och i lokalsamhället är givetvis värdefullt och kan vara en avgörande investering för att utveckla ett bra folkhälsoarbete på vetenskaplig grund. Men det finns också exempel på att arbetet med handlingsprogram kan ta alltför mycket tid från det reella förebyggande arbetet, och även bra program kan bli ”hyllvärmare”.

9.8. Åldersgränser, tillgänglighet och tillstånd

Det har visat sig att åldersgränser ofta inte kontrolleras och att det är lätt för minderåriga att köpa alkohol på restauranger i Sverige (se ovan). Det har också visat sig att det är lätt för minderåriga att köpa folköl (och tobak) i Sverige (se nedan kap. 16). Projekt har genomförts där provköp gjordes varefter projektledare och närpolis besökte samtliga handlare och informerade om resultatet och lagstiftningen. Därefter genomfördes åter oannonserade och anonyma inköpsförsök. I ett projekt i Trångsund-Skogås integrerades inköpsförsök i ett omfattande lokalt folkhälsoarbete. Dessa projekt var lyckosamma och visar att enkla kontrollerande och informerande insatser som i inköpsförsök kan bidra till att begränsa tillgängligheten till alkohol bland unga (se vidare bilaga 7, tabell 3).

9.9. Behandling

Denna utredning har inte till uppgift att utreda förhållanden rörande behandling av personer med alkohol- och/eller drogrelaterade problem. Det förefaller emellertid relevant att fästa uppmärksamhet på att det finns vetenskapligt stöd för att behandling och policy för behandling lokalt, regionalt och nationellt kan påverka omfattningen av allvarliga alkoholrelaterade problem i en befolkning, vid sidan av alkoholpolitik, hälsofrämjande och förebyggande insatser. Vid studier av sambandet mellan antal personer i behandling för alkoholberoende/alkoholmissbruk och antal dödsfall/fall inom slutenvården för alkorolrelaterade sjukdomar har man funnit positiva samband, också med hänsyn tagen till effekten av ändrad alkoholkonsumtion. Dessa uppgifter talar för att man i frågor rörande policy och resurser till behandling också bör beakta de positiva effekter som behandling kan ha på allvarliga och kostsamma alkoholrelaterade problem i befolkningen.

9.10. Möjligheter till insatser på lokal nivå

I och med att alkoholpolitiken har ändrats har lokalt förebyggande arbete blivit viktigare. Ingen ändring av detta förhållande är i sikte, varför uppgiften nu är att utveckla lokalt förebyggande arbete, baserat på vetenskaplig evidens, där sådan finns. Det är också så att flera av de bästa förebyggande insatserna enligt internationell vetenskaplig granskning (Babor m.fl, 2003), helt eller delvis är beroende av lokala beslut och insatser. Detta gäller för fem av de 10 mest effektiva preventiva insatserna (avsnitt 4.1), nämligen tillämpning av åldersgränser för inköp av alkoholdrycker, begränsningar av antalet försäljningsställen, begränsningar i öppethållande, trafiknykterhetskontroller och sekundärprevention. Dessutom har även andra insatser lokal tyngdpunkt, ofta av naturliga skäl, vare sig de är en del av en nationell eller regional policy eller enbart bygger på lokala initiativ. Hit hör insatser i skola, på arbetsplatser, i föreningsliv, liksom kampanjer. Detta innebär att lokal policy har avgörande betydelse, och en central konkret fråga är oftast: Vill kommunpolitikerna satsa på en bra alkoholpolicy och avsätta resurser för att förverkliga denna? Ett viktigt inslag i det lokala förebyggande arbetet är kommunala insatser för att begränsa antalet serveringsställen och öppethållandetider, liksom bra rutiner

för tillståndsgivning (Andréasson, 2002). Av stor vikt är kontroll av befintlig lagstiftning så att minderåriga och berusade inte serveras alkohol på näringsställen, och så att minderåriga inte kan köpa folköl. Den lokala ordningsstadgan kan innehålla förbud mot alkoholkonsumtion i vissa offentliga miljöer, t.ex. på idrottsanläggningar, tågstationer och i parker. Ansvarsfulla lokala politiker kan avsätta resurser för att utarbeta handlingsprogram och för att genomföra insatser i handlingsprogrammet, i samverkan med andra organisationer. Detta kan innefatta policy och insatser för kommunens egna anställda. Kommunpolitiker kan besluta om och tillämpa en alkoholrestriktiv egen representation. Polisen har möjlighet att försöka förhindra langning, smuggling och hembränning, liksom försäljning av alkohol till minderåriga. En stor del av polisens arbete avser alkoholrelaterade brott och problem, t.ex. våldsbrott, rattfylleri, ordningsproblem och lägenhetsbråk. Sjukvård och socialtjänst kan avsätta tid till sekundärpreventiva insatser. Föreningar kan utarbeta och tillämpa en bra alkoholpolicy inom sin verksamhet, något som förefaller naturligt för t.ex. idrottsföreningar.

9.11. Överväganden och förslag

Av vetenskapliga studier från USA och Sverige framgår att lokalt förebyggande arbete kan minska viktiga alkoholrelaterade problem. Endast en liten andel av alla lokalt förebyggande satsningar har utvärderats och bra utvärderingar kostar en hel del. Det är också mycket möjligt att man missar effekter av förebyggande insatser därför att de vetenskapliga erfarenheterna och metodiken inom området är förhållandevis outvecklade. Sammanfattningsvis finns det, enligt vår mening, starka skäl för att satsa på lokalt alkoholförebyggande arbete. Det viktigaste skälet är att det finns vetenskapliga studier som visar effekt av sådana insatser. Dessutom kan det verksamt bidra till att många människor får en ökad medvetenhet och kan utveckla ett tydligare förhållningssätt till alkohol och droger och därtill relaterade problem. Vidare kan flera av de bästa förebyggande insatserna helt eller delvis endast genomföras på lokalplanet. Därför gör vi bedömningen att en fortsatt satsning på lokalt förebyggande arbete måste ske. Detta innebär en långsiktig satsning, integrerad i den ordinarie verksamheten i kommunerna. Det är härvid av central betydelse att det finns en

bra, politiskt förankrad, lokal alkoholpolicy och att denna inkluderar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollera att gällande lagar och bestämmelser följs. Samarbete med annat folkhälsoarbete måste, enligt vår mening, eftersträvas. De föreslagna regionala kompetenscentrumen (kap. 8) skall svara för den utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggning och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser som krävs. Under den tid uppbyggnaden av dessa centrum pågår skall detta arbete bedrivas av den nationella alkohol- och drogsamordnaren som enligt vårt förslag skall säkerställa att det viktiga alkoholförebyggande arbetet inte avstannar utan tvärtom intensifieras.

Det är enligt vår uppfattning av största vikt att kommunerna får del av metoder för kartläggning av alkohol- och drogvanor och relaterade problem, av pågående och potentiellt förebyggande arbete, av lokala förhållanden m.m., som kan utgöra grund för nationell uppföljning, där också jämförelser kan göras mellan kommuner, regioner och över tid. Med hänsyn till behovet av att inom en kommun kunna styra resurser till de områden där behoven är störst är sådan kartläggning av drogvanor (inklusive kriminalitet, psykisk ohälsa, bristande skolanpassning m.m.) hos t.ex. elever i grundskolan och gymnasiet ett bra hjälpmedel.

Kostnaderna för det lokala förebyggande arbetet i kommuner och stadsdelar måste, som redogörs för i kapitel 8, i framtiden vila på dessa. Man kan här räkna med en kostnad som ofta ligger på mindre än en procent av den kommunala budgeten, medan kostnaderna för alkoholrelaterade problem i en kommun är mångdubbelt större.

Forskningen om lokalt förebyggande arbete inom alkoholområdet är i Sverige mycket begränsad, trots en förstärkning under de senaste 5–10 åren. De exempel på framgångsrika insatser som finns kommer främst från forskning i USA. Det finns, enligt vår mening, behov av kunskap om huruvida lokalt förebyggande arbete har säker positiv effekt i Sverige idag, om framgångsrika satsningar på att minska tillgängligheten till alkohol för unga, t.ex. genom en bra och resolut tillämpat lokal policy, även medför minskning av konsumtion och av alkoholrelaterade problem.

10. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna

Utredningens förslag: Utbyggnaden av prevention som vilar på vetenskaplig grund behöver kraftigt förstärkas, bl.a. genom fortbildning. Detta arbete bör ske inom ramen för de sex regionala kompetenscentrum som utredningen föreslår skall inrättas. En viktig uppgift för dessa centrum är att förankra behovet av förebyggande arbete hos beslutsfattare och tjänstemän i kommunerna. Särskilda medel bör avsättas för preventionsforskning med fokus på barn, ungdomar och unga vuxna. Beredningen av forskningsmedlen bör ske av den föreslagna nationella alkohol- och narkotikasamordnaren.

Utredningens bedömning: Det är viktigt att det förebyggande arbete som påbörjats och som baseras på vetenskapliga belägg får fortsätta. Det är också väsentligt att sådant arbete där någon utvärdering inte ännu är färdig men som tyder på goda resultat utnyttjas. Samtidigt med detta behövs ökad kunskap om orsaker bakom förändrade trender i alkohol- och drogvanor, framför allt bland ungdomar.

10.1. Bakgrund

Skyddet för ungdomen är ett viktigt inslag i den restriktiva alkoholpolitiken med bland annat jämförelsevis höga åldersgränser för inköp och servering av alkoholdrycker. De flesta niondeklassare är dock alkoholkonsumenter. En speciell riskgrupp är unga som debuterar tidigt med alkoholkonsumtion. Undersökningar från Stockholm (Sundell & Kraft, 2002; Sundell, 2003) visar att ungefär var tionde elev i grundskolans årskurs 5 har varit berusad. Detta betyder inte att den svenska alkoholpolitiken mot ungdomar misslyckats men det är uppenbart att målsättningen om en alkoholfri uppväxt inte på långa vägar uppfyllts. Konsumtionen bland pojkar i

årskurs 9 har dock minskat under senare år efter kraftiga ökningar under 1990-talet och ökningen bland flickor har avstannat. Skillnaden mellan pojkars och flickors konsumtionsnivå har därmed minskat (CAN, 2004).

Den senaste ESPAD-undersökningen (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) som genomfördes under våren år 2003 med 35 deltagande länder visade även den på något lägre konsumtions- och prevalenstal för svenska niondeklassare jämfört med år 1999. I konsumtionshänseende ligger de svenska ungdomarna numera sannolikt lägre än genomsnittet och när det gäller berusningsdrickande något över genomsnittet för de länder som deltog (CAN, 2004b). I båda fallen är detta en förbättring jämfört med år 1999. Som allra högst är alkoholkonsumtionen i början av 20-årsåldern, något som man inte finner i flertalet central- och sydeuropeiska länder. När det gäller unga vuxna visar en undersökning från år 2000 att konsumtionen bland unga vuxna (i detta fall 18–29 åringar) kan vara högre i Sverige än i tre av de övriga fem länderna som studerades, nämligen Frankrike, Italien och Tyskland. De övriga två länderna var Storbritannien och Finland (Leifman, 2002).

Minskningen av alkoholkonsumtionen bland svenska niondeklassare (främst pojkar) är glädjande. Det är möjligt, men inte säkert, att en del av denna nedgång kan förklaras av den ökade satsningen på förebyggande insatser riktade mot ungdomar som ägt rum i många av Sveriges kommuner under de senaste åren i samband med genomförandet av den nationella handlingsplanen för åren 2001 till 2005. En del av minskningen torde dock också kunna hänföras till internationella trender eftersom utvecklingen är likartad i andra industriländer (t.ex. USA), där nedgången i rökning, alkoholkonsumtion och narkotikaanvändandet började några år tidigare än i Sverige. Det är dock möjligt att den ökade tillgängligheten till alkoholdrycker med låga priser kan komma att bryta denna trend med en ökad konsumtion och en ökad andel storkonsumenter bland unga svenskar som följd.

Denna koppling till både större skeenden i samhället (makroförhållanden), t.ex. internationella trender, och mer individspecifika förhållanden, t.ex. olika riskfaktorer för olika problembeteenden bland unga, är central i förståelsen av hur alkoholvanorna ser ut bland unga människor samt hur effektiv alkoholprevention skall fungera. Båda perspektiven hänger ihop. Ett mer alkoholliberalt samhälle ökar betydelsen av olika individinriktade preventions-

program för att åstadkomma gynnsamma förändringar av alkoholvanor hos människor.

De senaste decennierna har kunskapen om effektiv prevention vuxit snabbt och idag finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn, ungdomar och unga vuxna utvecklar problembeteenden (se också avsnitt 10.2.3). En viktig orsak till utvecklingen av mer effektiva preventiva insatser är en ökad kunskap om vad som ökar risken för framtida problem (riskfaktorer) respektive vad som minskar risken (skyddsfaktorer).

Med tanke på den gradvisa försvagningen av de traditionella alkoholpolitiska medlen ter sig ökade resurser för insatser på det här området som ytterst angeläget. Här står Sverige inför en stor utmaning. I det arbetet finns det inte några genvägar när det gäller att kompensera för decennier av försummat forsknings- och utvecklingsarbete inom skola och socialtjänst. Hur kunskapsläget ser ut idag och vad vi anser att man måste göra för att öka kunskapen om och sprida användandet av evidensbaserade metoder redogörs för i detalj nedan. I avsnitt 10.2 behandlas barn och unga och i avsnitt 10.3 unga vuxna. Till stora delar hänger dock båda avsnitten ihop och i båda fallen ligger tyngdpunkten på utbyggnad av evidensbaserad prevention (dvs. förebyggande insatser/program som i vetenskapliga utvärderingar med höga bevisvärden visat sig vara effektiva, se avsnitt 10.2.2) och hur kunskap om och implementering av effektiva preventionsprogram skall spridas runt om i landet.

10.2. Barn och unga

10.2.1. Inledning

När det gäller elever i årskurs 6 visar CAN:s mätningar att andelen som uppger att de varit berusade respektive använt narkotika ökade under 1990-talet. År 2001 svarade 14 procent av flickorna att de varit berusade, vilket är en i det närmaste fördubbling jämfört med 10 år tidigare. För pojkarna i årskurs 6 har motsvarande varit tämligen konstant under hela 1990-talet, med ca 12 procent. Den stora ökningen av elever som varit berusade tycks ske i åldrarna 12–14 år. Även andelen elever som använt narkotika i årskurs 9 ökade under 1990-talet från ca 3 procent år 1989 till 9 procent år 2001.

Därefter tycks ett trendbrott ha skett med något lägre andel som använt narkotika och även som varit berusade, dock återigen tydligast bland pojkarna. Undersökningar från BRÅ visar att ungefär hälften av eleverna i årskurs 9 har begått någon form av stöldbrott under det senaste året (BRÅ, 2003). Allvarligare tillgrepsbrott (t.ex. bilstöld) och våldsbrott var sällsynta. Var tionde pojke och fem procent av flickorna hade begått våld mot person. Brottsligheten, som var vanligare bland pojkarna, minskade från år 1995 till år 2001.

För de allra flesta leder dessa riskbeteenden i unga år inte till framtida problem; de flesta slutar begå brott och de allra flesta utvecklar inte alkohol- eller drogrelaterade problem. För en del grundläggs dock framtida problem under barndomen eller tonåren. Det gäller framför allt de som debuterar tidigt, vilket pekar på betydelsen av en tidig prevention.

Forskning visar att problembeteenden som alkohol- och narkotikakonsumtion, våld och kriminalitet, oskyddat sex och bristande skolanpassning tenderar att förekomma hos samma individ både vid samma tillfälle och över tid (t.ex. Elliott, 1993; Thornberry m.fl., 1995; Huizinga & Jakob-Chen, 1998). Exempelvis är det ofta samma individer som tidigt börjar skolka, snatta och begå andra kriminella handlingar som också är bland de första att börja experimentera med alkohol och narkotika. Det är framför allt mängden riskfaktorer som påverkar risken för problem. Av detta följer att interventioner mot en enskild riskfaktor inte behöver minska risken för problembeteenden eftersom andra riskfaktorer fortsätter att upprätthålla förekomsten. Preventionsprogram bör därför inriktas mot flera riskfaktorer samtidigt. Olika typer av problembeteenden – som missbruk och kriminalitet – har många gemensamma riskfaktorer. Därför kan interventioner mot ett problembeteende (t.ex. alkoholkonsumtion) även ha gynnsamma effekter på andra problembeteenden (t.ex. kriminalitet). Det här avsnittet diskuterar därför preventionsinsatser och preventionsprogram mot barn och ungas problembeteenden i vid bemärkelse och inte enbart mot alkoholproblem.

10.2.2. Evidensbaserad prevention

Begreppet evidensbaserad är relativt nytt i Sverige. Därmed avses att en rekommenderad intervention har ett vetenskapligt stöd från minst två oberoende utvärderingar med högt bevisvärde (Chambless m.fl., 1998; Sackett, 2000; Sherman m.fl., 2002; Society for prevention research, 2004; Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2005; Woolf m.fl.,1996). Högt bevisvärde ges när utvärderingen förmår kontrollera många alternativa förklaringar till resultaten. Som den vetenskapligt säkraste utvärderingsdesignen betraktas randomiserade studier. Dessa kännetecknas av att undersökningsindividerna fördelas slumpmässigt (randomisering) mellan två eller flera grupper där minst en fått någon form av insats. Randomisering gör grupperna teoretiskt likvärdiga, vilket gör att den eventuella skillnad som erhålls logiskt kan knytas till interventionen snarare än till bakgrundsfaktorer. En stor undersökningsgrupp ger också ett högre bevisvärde, liksom statistiskt säkerställda skillnader. Dessutom krävs att det finns en rimlig uppföljningstid så att effekter hinner manifestera sig, att målgruppen är tydligt beskriven och att resultaten har praktisk/klinisk signifikans. Det är först efter att denna typ av utvärderingar började användas mer allmänt i Nordamerika som kunskapen snabbt har ökat om vad som fungerar förebyggande. Under 1970- och 80-talen drog många forskare slutsatsen att det förebyggande arbetet inte fungerade (t.ex. Romig, 1978; Basta & Davidson, 1988), mycket beroende på att dåtidens utvärderingar kännetecknades av många brister, bl.a. en övertro på kvasiexperimentell design, brister i mätmetoder, dålig implementering av behandlingsmetodik och osäkerhet om integriteten i tillämpningen av behandlingsmetoden.

Evidensbaserad prevention är inte en färdig uppsättning insatser mot problembeteenden utan handlar mer om ett förhållningssätt till kunskapsutveckling och utvecklingsarbete där kunskapen om prevention bara är tillfällig och i ständig utveckling mot successivt allt effektivare metoder. Ju flera av varandra oberoende utvärderingar om ett visst preventionsarbete som ger samma resultat, desto säkrare är att programmet fungerar som avsett.

Det har ibland framförts att randomiserade undersökningar är oetiska. Idag betraktas allt flera det som mer oetiskt att erbjuda (eller tvinga på) klienter insatser som ingen vet effekten av. Det finns program som säger sig förhindra problem men där jämförande

utvärderingar visat att programmen inte har någon effekt eller till och med är skadliga. Det kanske mest kända exemplet är ANTprogrammet DARE (Drug Abuse Resistance Education) eller VÅGA som det kallas i Sverige. Sammanlagt fyra internationella randomiserade utvärderingar och en svensk visar att VÅGA inte fungerar förebyggande utan till och med har ökat ungdomars alkohol- och drogkonsumtion (Gottfredson m.fl., 2002; Lindström & Svensson, 1998). Så länge kunskapen saknas om vad som verkligen fungerar förebyggande anses det mer etiskt att låta slumpen avgöra vem som får vilken insats (efter att klienterna informerats om utvärderingen och getts tillfälle till att avböja medverkan) för att på det sättet öka kunskapen om vad som fungerar bättre respektive sämre. De svenska randomiserade studier som genomförts visar också att få klienter avböjer medverkan i dessa studier.

10.2.3. Preventionsprogram som fungerar förebyggande

De finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn och unga utvecklar problembeteenden (se bilaga 8). Dessa program har också visat sig vara kostnadseffektiva jämfört med traditionella insatser eller inga insatser alls (Aos m.fl., 2004). Det bör dock poängteras att även om preventionsprogrammen visat sig vara effektiva är dess effekter begränsade. Lipsey och Wilson (1998) fann exempelvis i en metastudie att en tredjedel av alla unga kriminella som deltagit i de evidensbaserade program som hade bäst effekt kom att lagföras för nya brott inom ett år. Det är således viktigt att ha realistiska förväntningar.

Det finns vidare vissa gemensamma drag som kännetecknar de flesta effektiva preventionsprogram. Det tydligaste kännetecknet är att insatserna styrs av en uttalad teori om vad som ökar respektive minskar risken för problembeteenden, det vill säga vilka risk- och skyddsfaktorer som identifierats som viktiga och som interventionerna inriktas mot. Vidare kännetecknas effektiva preventionsprogram av att kunskapsinhämtning kombineras med träning av sociala färdigheter (t.ex. verbal konfliktlösning, självkontroll) och att programmen är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvata. De använda insatserna berör vidare flera av den unges miljöer (t.ex. skola, hem). Programtrohet eftersträvas. Inlärningsmetoder används som innebär att den unge aktiveras. Dessa program

förutsätter adekvat utbildning hos dem som bedriver programmen (se också bilaga 8 för mer detaljerad beskrivning).

Två vanliga arenor för effektiva preventionsprogram är hemmet och skolan. Ett exempel på ett av Statens folkhälsoinstitut rekommenderat program för förskoletiden och de tidiga skolåren är det amerikanska föräldrastödsprogrammet De otroliga åren (The Incredible Years). De otroliga åren finns i två varianter, en första avsedd för föräldrar med barn i åldern 2–7 år och en andra för föräldrar med barn i åldern 4–10 år. I den första varianten träffas föräldragrupperna 12–14 gånger om 2 timmar vardera och i den andra 8–10 gånger om 2 timmar vardera. Som alla program av den här typen handlar det om att lära föräldrar utveckla färdigheter att kommunicera normer och förväntningar på barnen samt att öka den positiva samvaron i familjen. En viktig del är också att inte bara diskutera nya förhållningssätt till barn utan att också öva på dem i rollspel. Hemuppgifter är också vanliga. Videoinspelade problemsituationer en viktig del av programmet. De lösningar som föreslås är relativt styrda av handledningen. I den första varianten (2–7 år) ingår också ett särskilt moment om barnens lek och i den andra (4–10 år) två moment om problemlösning. Ett exempel på ett skolbaserat preventionsprogram är det svenskutvecklade KOMET för lärare i grundskolans årskurser 1–5. KOMET riktar sig i första hand till barn med beteendeproblem, men har även universella komponenter. Målsättningen är att minska elevers beteendeproblem och öka deras positiva beteenden, något som i sig är skyddsfaktorer för framtida normbrytande beteenden. KOMET består av tre delar. Den första delen handlar om konfliktlösning, där barnen får lära sig strategier för att bemöta provokationer. Den andra delen handlar om samarbete, där barnen får arbeta två och två runt skoluppgifter. I de två första delarna arbetar läraren med hela klassen. Den sista delen handlar om att öka enskilda barns motivation för skolarbete genom att läraren skapar ett individuellt program för barn i klassen som har svårt med motivation och koncentration. En viktig beståndsdel i det är att uppmärksamma barn som arbetar koncentrerat snarare än de som inte gör det. KOMET omfattar 8 träffar på eftermiddagar utspridda över en termin, inklusive användning av en manual.

I Nordamerika är en allt större del av det förebyggande arbetet mot ungdomsproblem evidensbaserat (Biglan m.fl., 2003). Det finns goda skäl att utveckla detta även i Sverige, vilket också påbörjats. De senaste 3–4 åren har flera nordamerikanska

evidensbaserade program introducerats i liten skala, ofta med en viss anpassning till svenska förhållanden. I allmänhet är det en eller några få personer som besitter kunskapen att fortbilda andra i dessa metoder. Ett mindre antal program har eller håller på att utvärderas.

10.2.4. Utveckla evidensbaserat förebyggande arbete i Sverige

Idag är förutsättningarna goda för att brett introducera ett evidensbaserat förebyggande arbete i Sverige. Kommunpolitiker och tjänstemän på olika nivåer visar ett påtagligt intresse för evidensbaserade arbetssätt. Dessutom har inrättandet av samordnartjänster runt om i Sverige skapat ett rudiment till en organisation för att leda ett evidensbaserat preventionsarbete. I kapitel 9 betonades vikten av att utveckla det lokalt förebyggande arbetet och att detta måste vara en långsiktig satsning, bl.a. genom ökad preventionsforskning inom området.

Sverige står dock inför två stora utmaningar för att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet. Den första utmaningen handlar om att snabbt öka kunskapen om vilka preventiva insatser som fungerar i Sverige. Idag är den kunskapen svag eftersom det inte funnits någon tradition i Sverige om att basera förebyggande arbete på en vetenskaplig grund (se bilaga 8). Vidare är det inte är självklart att utländska preventionsprogram även fungerar i Sverige. Det behövs således svenska vetenskapligt grundade utvärderingar av utländska och svenskproducerade preventionsprogram. Till det hör att de utländska belägg som finns till stor del bygger på demonstrationsprogram som genomförts av forskare och betydligt färre på utvärderingar av ordinarie verksamheter. Även om forskning visar att ett program fungerar under välkontrollerade former där forskare bevakar att programmet används rätt, är det inte en garanti att det går att implementera programmet brett och utan medverkan av de som konstruerat programmet. En svårighet är att få preventionsarbetare att använda hela program (s.k. programtrohet) och inte bara de delar som de personligen uppskattar. Många forskare betonar starkt vikten av fullständig implementering (t.ex. Wilson m.fl., 2003; Gottfredson m.fl., 2002; Elias m.fl., 1994). Det behövs således mer forskning om hur bred implementering kan ske med bibehållen hög programintegritet.

Den andra utmaningen är att snabbt sprida denna kunskap till preventionsarbetare runt om i Sverige. Det betyder att även om det finns de som är beredda att implementera ett visst program så är det i allmänhet svårt eller omöjligt eftersom det inte finns någon som kan lära ut det.

10.2.5. Pågående arbeten

Sedan några år har, som nämndes, antalet preventiva insatser som utvärderats vetenskapligt med minst en jämförelsegrupp ökat. Några av dessa har identifierat preventiva insatser som fungerar (Hansson, Cederblad & Höök, 2000; Forster, Sundell, Melin, Morris & Karlberg, 2005), andra har rapporterat positiva preliminära resultat (Kimber under utgivning; Koutakis, under utgivning) och några har funnit att förväntningarna varit felaktiga eller överdrivna (Lindström & Svensson, 1998; Sjölund & Andreasson, 2004). Totalt sett handlar det dock fortfarande om relativt få sådana svenska utvärderingar. De positiva resultat som erhållits bör behandlas med försiktighet eftersom de ännu inte hunnit bekräftas i oberoende utvärderingar från andra delar av Sverige. Det gör också att det utvecklingsarbete som idag kan ske bygger på en relativt svag grund. Det visar på ett starkt behov av att prioritera ett evidensbaserat utvecklings- och utvärderingsarbete i Sverige.

När det gäller påbörjat eller pågående evidensbaserat preventionsarbete bör särskilt olika insatser inom skolans område nämnas. Alla barn går i grundskolan och nästan alla fortsätter till gymnasiet. Detta gör skolan till en unik arena för att kunna nå och påverka barns och ungdomars alkohol- och drogvanor. Många av de evidensbaserade preventionsprogram som utvecklats under senare år inriktar sig också helt eller delvis mot skolan, t.ex. genom interventioner i skolan eller att genom skolan nå föräldrar.

Flera undersökningar, såväl nationella som internationella, visar också att det traditionella alkoholförebyggande arbetet som bedrivits i skolan under många år med bland annat undervisning on alkoholens risker, inte har haft den önskade effekten (se t.ex. Babor m.fl., 2003). Detta gäller också alkohol- och drogundervisningen i den svenska skolan som oftast genomförts inom ramen för den s.k. ANT-undervisningen (Alkohol, Narkotika, Tobak). Detta arbete, som tidigare tillmätts stor betydelse, har således under senare år visat sig ha små, om inga, effekter på elevernas faktiska beteende.

Den enda påvisbara effekten av olika typer av ANT-undervisning är att den tenderar att höja elevernas faktakunskaper.

Den internationella preventionsforskningen har, som nämnts, visat att det finns evidensbaserade effektiva metoder att utgå ifrån i det alkoholpreventiva arbetet. Detta gäller även inom det skolinriktade arbetet. Det är således av vikt att vidareutveckla detta arbete i Sverige. Ett förslag om hur ett sådant skolförebyggande inom narkotika- och alkoholområdet skulle kunna utvecklas och genomföras i Sverige har redovisats av Statens folkhälsoinstitut och Myndigheten för skolutveckling/Skolverket i samråd med Svenska Kommunförbundet. Detta har redovisats i två rapporter (FHI, 2002, 2003) varav den senare också innehåller en detaljerad implementeringsplan. I utvecklandet av denna plan har man också samrått med Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika.

Rapporterna är redovisningar av ett regeringsuppdrag som nämnda myndigheter fick inom ramen för den nationella handlingsplanen mot narkotika och beskriver vad skolan kan göra för att främja hälsa och förebygga alkohol- och narkotikamissbruk och andra riskbeteenden.

Statens folkhälsoinstitut har därefter bildat en myndighetsarbetsgrupp med Myndigheten för skolutveckling, Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika, Sveriges kommuner och landsting och Brottsförebyggande rådet och har nu redovisat en reviderad implementeringsplan. Enligt planen skall arbetet påbörjas under år 2005 och pågå under tre år. Anslaget för 2005 uppgår till fem miljoner kronor.

De förslag som redovisas återfinns på lokal, regional och nationell nivå. Förutom betydelsen av ett gott skolklimat uppmärksammas ytterligare fyra centrala insatsområden som har visat sig vara av betydelse för att inom skolan kunna främja hälsa och förebygga alkohol- och narkotikaproblem. Dessa huvudområden är: samarbete och dialog mellan skola och föräldrar, samarbete mellan skola och fritidsverksamhet, pedagogiskt arbete och utveckling av goda läromiljöer i syfte att minska alkoholskador och narkotikamissbruk, samt betydelsen av att skolan har en alkohol- och narkotikapolicy. Förslaget redovisar inte i detalj vad som skall ske, vilket är rimligt med tanke på att den svenska kunskapen är begränsad om vad som fungerar förebyggande. Ett brett implementeringsarbete idag av en eller flera olika insatser som inte utvärderats riskerar därför att visa sig förfelat om det som implementeras inte fungerar. Den övergripande inriktningen på

arbetet synes dock vara av primärpreventiv natur och kan på så sätt vara ett bra komplement till de preventionsprogram som är mer sekundärpreventivt inriktade.

Alkoholkommittén har varit en viktig aktör för genomförandet av den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador 2001–2005. På nationell nivå skall kommittén samordna de alkoholförebyggande insatserna och på regional och lokal nivå i samspel med kommuner och landsting stimulera utvecklingen av insatser. På skolans område skall kommittén bidra till att grund- och gymnasieskolor utvecklar alkohol- och drogförebyggande arbete genom metoder som har dokumenterad effekt. Kommitténs egna insatser skall särskilt inriktas på att utveckla förebyggande aktiviteter i samverkan mellan skola, föräldrar och elever.

Alkoholkommittén har på flera olika sätt varit delaktig i att utveckla insatser inom skolans område. I arbetet med de sex s.k. försökskommunerna bidrar kommittén till att förstärka kompetensen bl.a. genom att utbilda utbildare. Tonårsparlörer, som togs fram av kommittén första gången år 2002, används i många skolor som ett basmaterial i samtal med föräldragrupper. Under år 2004 har vidare ett mötespaket baserat på parlören skickats ut till diverse nyckelgrupper för att ytterligare stimulera skolan att involvera föräldrarna.

Alkoholkommittén har också utarbetat ett dialogmaterial för högstadielärare med syftet att ge lärare stöd till att föra samtal med eleverna om alkohol. Detta dialogmaterial skickades under år 2004 ut till rektorerna i landets samtliga högstadieskolor. För år 2005 kommer denna metodik i att föra samtal om alkohol och narkotika också att förmedlas till lokala samordnare på den påbyggnadsutbildning om insatser i skolan som Alkoholkommittén planerar tillsammans med Mobilisering mot narkotika. De har under 2004 också initierat ett utvecklingsarbete med ett tiotal skolorna för att utveckla det preventiva arbetet med tonvikt på samverkan med föräldrar, närmare samverkan mellan skolan och strukturerade fritidsaktiviteter, utveckling av social och emotionell kompetens samt utveckling av elevhälsan. Dessa skolor får bl.a. stöd i form av fortbildning i evidensbaserade program. En utvärdering av dessa insatser har påbörjats av Forsknings- och utvecklingsenheten i Stockholm.

Ett preventionsområde som ofta nämns som lovande är olika former av familjeinriktade program, oftast inom ramen för skolan (Bremberg, 2004). Det som kännetecknar i princip samtliga

program är att de stöder föräldrar att sätta gränser och att de hjälper föräldrar umgås med sina barn på ett naturligt och roligt sätt. För tillfället pågår fyra svenska vetenskapligt grundade utvärderingar av olika föräldraprogram, varav två sker i och två utanför skolan. Dessa fyra program har alla som huvudsakligt mål eller som delmål att skjuta upp alkoholdebuten eller minska alkoholdrickandet.

10.3. Unga vuxna

10.3.1. Inledning

De senaste åren har kunskaperna om hur alkoholvanor hos vuxna grundläggs kraftigt förbättrats och 18–25-årsåldern framstår här som central. Många lämnar under denna period sitt föräldrahem och börjar leva ett självständigt liv. Kontrollen från föräldrar och familj minskar i regel och individen har för första gången full frihet att välja livsstil. Ett flertal studier visar att denna övergångsperiod mellan barndom/ungdom och bildandet av egen familj är kopplad till hög alkoholkonsumtion. I Sverige uppvisar unga vuxna den högsta konsumtionen av alla åldrar (med den allra högsta nivån i början av 20-årsåldern) med mest omfattande intensivkonsumtion och flest som skadas. Medan huvuddelen av 18–25-åringar använder alkohol är det betydligt färre som röker cigaretter eller använder narkotika. Dessa senare grupper befinner sig dock i riskzonen också för att utveckla alkoholproblem och det är viktigt att de olika typerna av missbruk integreras i samma preventionsmodell.

Trots det relativt sett starka sambandet mellan tidig alkoholdebut och hög konsumtion senare under ungdomsåren talar ändå det mesta inom forskningen för att stabiliteten i alkoholkonsumtion under ungdomsåren är måttlig eller låg. Sammantaget innebär detta att riskfyllda alkoholvanor under tidiga tonår inte är någon stark prediktor för riskfyllda alkoholvanor i tidigt vuxenliv. Det betyder också att alkoholvanorna börjar stabiliseras senare i livet, sannolikt vid 20–25-årsåldern (se bilaga 9). Även i detta avseende framstår således unga vuxna som en nyckelgrupp. Det är under denna period som alkoholvanorna börjar stabiliseras och de vanor man för med sig senare in i vuxenlivet grundläggs. Åldern 18–25-år är med andra ord mycket viktig för etablerandet av en vuxen livsstil. Sett ur preventionssynpunkt framstår således denna

ålder som ytterst central men det är också ett i många stycken hitintills försummat preventionsområde.

Med tanke på att det numera är nästan hälften (ca 45 %) av alla unga vuxna som påbörjar högskole- eller universitetsstudier före 25 års ålder så förefaller studentmiljön vara en naturlig och viktig arena för preventiva insatser mot unga vuxna. Det bör nämnas att det mesta talar för att alkoholkonsumtionen inte är högre bland studenter än icke studenter i samma åldrar. Skillnaderna mellan studenter och icke-studenter är dock sannolikt små vilket innebär att både en stor andel studenter och icke-studenter i dessa åldrar uppvisar riskfyllda alkoholvanor. Vissa studier tyder också på att studenter ökar sin konsumtion när de påbörjar studier på högskolan/universitet (Baer m.fl., 1995).

Precis som för de yngre finns nu effektiva preventionsmetoder, både på individ- och gruppnivå, att tillgå för att minska riksfylld alkoholkonsumtion bland studenter. Likartade effekter kan också erhållas hos unga vuxna som inte studerar på högskola eller universitet genom sekundärpreventiva insatser inom hälso- och sjukvården. (Insatser inom sistnämnda diskuteras i detalj i kapitel 11.) Med tanke på områdets snabba utveckling de senaste åren och avsaknad av detaljerade översikter har resultaten av det aktuella kunskapsläget sammanställts i bilaga 9 både avseende forskning om utvecklandet av vuxna alkoholvanor och en systematisk genomgång av olika interventioner mot riskfylld konsumtion hos unga vuxna, framför allt i universitetsmiljö, inklusive s.k. metaanalyser av effektstorleken av olika preventionsprogram. Samtliga studier med minst en jämförelsegrupp för åldersgruppen redovisas. Både effekter av insatser under kort respektive lång tid och uppföljningsundersökningar upp till fyra år visar goda stabila effekter av olika initiativ.

Antalet utvecklade evidensbaserade metoder som visat sig minska riskfylld alkoholkonsumtion bland unga vuxna är dock färre än det antal metoder mot barn och ungdomar som redovisats. Sammanställningen i bilaga 9 visar att det finns tre bevisligen effektiva metoder som används för att intervenera mot riskfylld alkoholkonsumtion hos studenter vid universitet och högskola samt en metod riktad mot gruppen unga vuxna oberoende av om man är student eller ej. Sistnämnda avsåg sekundärpreventiva insatser i åldersgruppen 18–29 år på distriktsläkarmottagning. Dessutom finns det nu aktuella svenska studier som tyder på att dessa metoder också har effekt i Sverige och därmed kan användas

på studenter på högskola och universitet i Sverige. Ytterligare en svensk studie visar att utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) på studentpubar ger goda effekter (minskad alkoholkoncentration i utandningsluften bland gästerna och mindre stökig stämning i experimentgruppen än i kontrollgruppen).

10.3.2. Pågående arbeten

En del insatser görs redan på vissa orter i Sverige. Bland annat kan nämnas att en forskargrupp från Lunds universitet genomför ett flerårigt interventionsprojekt på Luleå tekniska universitet och Växjö universitet. Här jämförs en fullständig implementering av alkohol- och stresspreventionsprogram på ett universitet med ett kontrolluniversitet. Projektet startade höstterminen 2002 vid båda universiteten. Samtliga nya programstuderande erbjöds att besvara enkätfrågor gällande deras alkoholkonsumtion och aktuell stressnivå. Därefter erbjöds kurser i alkohol- respektive stresshantering på vardera 2 timmar till de studerande vid Luleå tekniska universitet. Kurserna ges i primärpreventivt syfte. De 25 procenten med den högsta konsumtionen och/eller stressnivån vid Luleå tekniska universitet har erbjudits fördjupningskurser i respektive ämne. Parallellt med detta har serveringsansvarig personal erbjudits utbildning i ansvarsfull alkoholhantering. Barn eller anhöriga till alkoholberoende har erbjudits anhörigprogram. Årliga uppföljningsmätningar och erbjudande av fördjupningskurser (Luleå) genomförs. Män som inte var kvar på sitt utbildningsprogram efter ett år hade signifikant högre värden både på en risk- eller alkoholproblemskala (screeninginstrumentet AUDIT) och på en stresskala än de som var kvar i utbildningen. Kvinnor som avbröt hade högre värden på stress, men ej på AUDIT jämfört med dem som var kvar i utbildningen.

Samma forskargrupp har tidigare bl.a. genomfört ett sekundärpreventivt interventionsprogram riktat till förstaårsstudenter vid Lunds tekniska högskola. Nittiofem procent av de tillfrågade accepterade att deltaga. De 27 procent med de högsta poängen på AUDIT-skalan lottades till två grupper, där den ena gruppen fick genomgå en kognitiv utbildning och den andra fick en personlig feedback på sin AUDIT-poäng i relation till andra studenter. Utbildningen bestod av sammanlagt 10 timmar och grundade sig på

ASTP enligt Alan Marlatt i Seattle, USA. Populationen har följts upp efter ett, två och tre år. Både de som fick det kognitiva beteendeprogrammet och de som fick personlig feedback minskade signifikant sina AUDIT-poäng. Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna.

I ett annat arbete har effekterna av en utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) som arbetade på studentpubar studerats (Johnsson & Berglund, 2003). Pubarna valdes slumpmässigt till antingen den grupp som erhöll eller till den grupp som inte erhöll utbildningsprogrammet. Mätningar av alkoholhalter i utandningsluften på gästerna genomfördes konsekutivt under standardiserade former både före och efter utbildningen i båda grupperna. Alkoholkoncentrationen i utandningsluften bland gästerna visade på statistiskt säkerställda minskningar i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även den stökiga stämningen reducerades signifikant mer i experimentgruppen.

Forskargruppen har också genomfört kontrollerade studier vad gäller boende i studentkorridor och hos unga vuxna barn till alkoholister. Studentkorridorerna (99 korridorer, 606 studenter) valdes slumpmässigt till 3 grupper; kognitiv beteendeutbildning, 12-stegsinfluerad utbildning och kontrollgrupp som erhöll feedback. 61 procent av dem som erbjöds kognitiv beteendeutbildning accepterade att genomgå utbildningen. Motsvarande för de som erbjöds den 12-stegsinfluerade utbildningen var enbart 23 procent. Vuxna barn till alkoholister som studerar vid Lunds Universitet erbjöds en intervention. 85 studenter accepterade. Dessa valdes slumpmässigt till 3 program; alkoholintervention enligt kognitiv beteendeutbildning, coping-intervention enligt en modell som utvecklats på Beroendecentrum Malmö, samt en grupp som erhöll en kombinationsbehandling. Uppföljningsfrekvensen var 96 procent efter 1 år. Individer som erhöll alkoholintervention minskade sitt AUDIT-resultat (förbättrad alkoholkonsumtion) signifikant mer än coping-gruppen talande för minskade alkoholvanor, medan inga skillnader förelåg beträffande förbättrat copingbeteende.

Vidare har fyra högskolor/universitet under tre år fått ekonomiskt stöd av Alkoholkommittén för att stärka sitt alkoholförebyggande arbete, nämligen Linköpings universitet, Uppsala universitet, Växjö universitet samt Blekinge tekniska högskola. Syftet är att försöka inleda ett fördjupat samarbete med dessa fyra

högskolor/universitet och på så sätt försöka implementera olika förebyggande metoder.

Under år 2004 genomförde Alkoholkommittén en konferens med rektorer och prorektorer i syfte att få universitets- och högskoleledningen att prioritera dessa frågor och kommittén planerar att under år 2005 ge stöd till denna målgrupp för att på så sätt försöka får dem att mer långsiktigt och strategiskt prioritera arbetet med studenternas alkoholvanor.

Under år 2004 erbjöds personal på studenthälsan runt om i landet utbildning i motiverande samtalsmetodik (MI) för att på så sätt kunna tidigt nå studenter med en riskfylld alkoholkonsumtion och motivera dessa till att dricka mindre. Hälften av personalen har genomgått utbildningen och år 2005 kommer Alkoholkommittén att erbjuda ytterligare utbildningstillfällen. Den personal som genomgått utbildningen kommer under år 2005 att erbjudas en kurs i att använda screeningsinstrumentet AUDIT för bedömning av riskfylld alkoholkonsumtion.

Under år 2004 finansierade Alkoholkommittén en pilotundervisning i ansvarsfull alkoholhantering vid tre högskolor. Under år 2005 kommer ytterligare några högskoleorter att erbjudas denna utbildning bl.a. i Stockholm och Göteborg. Alkoholkommittén gav under år 2004 ekonomiskt stöd till en interventionsstudie på restauranghögskolan vid Örebro universitet baserad på riskreduceringsprogrammet Prime for Life. Projektet fortsätter under år 2005 och kommer att utvärderas av SoRAD vid Stockholms universitet.

Alkoholkommittén bildade under år 2002 en referensgrupp för högskolearbetet, den s.k. Högskolegruppen. Denna grupp sammanträder ett par gånger per termin och deltar i planeringen av kommitténs alkoholförebyggande arbete inom högskolan. Samma år gav kommittén ut en idéskrift om det förebyggande arbetet inom högskola/universitet med syftet att ge idéer och impulser till att sätta igång ett alkoholförebyggande arbete på universitet och högskolor. Under år 2005 avser kommittén att ge ut en ny skrift med samlade erfarenheter, samt beskrivning av evidensbaserade metoder för arbetet med att motverka alkoholskador hos studenter.

Vidare planerar Alkoholkommittén under år 2005 ytterligare konferenser inom området, bl.a. fyra regionala konferenser som syftar till att bredda och fördjupa det förebyggande arbetet inom

högskolan och universitet samt en konferens riktade mot enhetschefer på studentadministrativa avdelningar.

10.4. Överväganden och förslag

10.4.1. Utgångspunkter

De senaste åren har inneburit ett ökat intresse för evidensbaserad prevention i Sverige. Ett mindre antal utvärderingar har startat. Resultat från dem visar att det både finns preventionsprogram som fungerar och de som inte fungerar. Det allra mesta av exempelvis socialtjänstens och skolans förebyggande arbete bedrivs dock fortfarande på traditionellt sätt eller med hjälp av metoder som inte är prövade vetenskapligt. Som framgick av kapitel 9 påtalar flera av de kommuner som ombads att yttra sig över de kommande nationella handlingsplanerna för alkohol och narkotika bristen på och behovet av uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet. Även förstärkta satsningar på forskning och bättre spridning och implementering av detta arbete ut till de lokala aktörerna efterlystes.

Vid diskussionen om insatser för att förebygga problembeteenden hos barn och unga vuxna måste man också beakta de möjligheter som finns att arbeta med att skapa en god skolmiljö, något som har en mer primärpreventiv inriktning. Enligt vår mening är detta arbete, som i stor utsträckning går ut på att stärka skyddsfaktor, av stor betydelse, och också att detta arbete vävs in i skolans ordinarie verksamhet. Satsningar för att ta till vara de möjligheter som ett gott skolklimat ger för att förebygga problem genomförs bl.a. genom det uppdrag som Statens folkhälsoinstitut fått. En del av de insatser som behandlats i detta kapitel är av mer primärpreventiv karaktär medan andra har en mer sekundärpreventiv inriktning. Båda perspektiven är nödvändiga och kompletterar varandra.

Redan idag används en hel del resurser inom exempelvis skolan för att försöka förebygga olika problembeteenden. Det allra mesta av dessa resurser går till verksamheter och program som inte utvärderats vetenskapligt. Av innehållet att döma är det sannolikt att de allra flesta av dessa inte fungerar vidare effektivt men vi vet inte säkert om så är fallet. Det handlar därför också om att styra om resurser så att de används på rätt sätt. För att öka kunskapen

om effektiva förebyggande insatser behövs resurser till evidensbaserat utvecklings- och utvärderingsarbete. I takt med att den kunskapen växer fram blir uppgiften framöver att i större skala föra ut kunskapsbaserade strategier och metoder om prevention i Sverige. Detta gäller både primär- och sekundärpreventiva insatser och såväl inom skolan som inom andra områden.

Det innebär inte att dagens kompetensutveckling måste invänta resultat av morgondagens forskning. Den begränsade kunskap som idag finns om svenska preventionsprogram kan, kombinerat med den omfattande internationella kunskapen, användas i fortbildning av preventionsarbetare. Däremot är det av största vikt med en långsiktig satsning på forskning om vilka typer av prevention som fungerar bättre. En sådan satsning kommer rimligen att medföra att framtida kompetensutveckling kommer att öka i värde och effektivitet. En systematisk kunskapsbyggnad i preventionsarbete har pågått framför allt under det senaste decenniet, i synnerhet i USA. Det praktiska arbete som idag pågår baserat på den kunskap vi har om effektivt preventionsarbete måste fortsätta samtidigt som arbetet med att ta fram nya metoder förstärks.

Mycket av den prevention som utvecklats under senare år, och som diskuterats ovan, avser barn och unga. Som framgick av avsnitt 10.3 finns det också flera starka skäl till ökad satsning på prevention av gruppen unga vuxna (18–25 år). Under denna period förändras individens alkoholkonsumtion och alkoholvanor ofta på ett genomgripande sätt. Åldersgruppen konsumerar störst mängd alkohol och det finns flera skäl att anta att just denna period är central för utvecklingen av ett alkoholberoende. I slutet av perioden har de flesta ungdomar etablerat ett sätt att använda alkohol som för många kommer att vara stabilt under resten av livet. Nära hälften av individerna i åldersgruppen studerar vid universitet och högskola under någon period. Universitet och högskola utgör därmed en angelägen arena för prevention. Ytterligare satsningar bör riktas mot andra ”ungdomstäta” arenor såsom ”ungdomstäta” arbetsplatser, idrottsrörelse och restauranger.

Nya framgångsrika metoder att påverka alkoholvanorna bland unga vuxna har utvecklats under det senaste decenniet. Vetenskapliga undersökningar talar för att effekten av interventionsåtgärder är lika starka som i högre åldrar. Även inom detta område befinner sig dock den svenska forskningen i sin linda och på samma sätt som när det gäller insatser mot barn och ungdomar behövs ytterligare satsningar för att utveckla och sprida metoderna.

Kraftfulla insatser i denna åldersgrupp är starkt motiverade som del i en omfattande folkhälsosatsning mot riskfylld alkoholkonsumtion.

Förutom behovet av en stärkt individprevention behöver även kunskapen utvecklas om bakgrunden till de sekulära trender i ungdomarnas alkoholvanor som skett under 1900-talets andra hälft. Vilka är de bakomliggande orsakerna till uppgången i konsumtion under 1960- och 1970-talet, nedgången under 1980-talet, uppgången under 1990-talet och den möjliga nedgången igen under början av 2000-talet bland niondeklassare? Hur mycket av trenderna beror exempelvis på alkoholpolitik respektive andra faktorer? Är förklaringar till förändringar i alkoholvanor över tid desamma för ungdomarna som för vuxna? Dessa och liknande frågor är väsentliga men samtidigt svåra att besvara, men de måste ställas om vår kunskap om de faktorer som påverkar utvecklingen av ungdomarnas alkoholvanor skall öka.

Sammantaget står Sverige inför en stor utmaning när det gäller att satsa på ett mer evidensbaserat förebyggande arbete. Vid satsningar på forsknings- och utvecklingsarbete i skolor, inklusive högskolor/universitet, och socialtjänst finns det tre övergripande behov som behöver tillgodoses:

1. att genom forskning utveckla kunskapen om effektiva

(evidensbaserade) preventiva insatser i Sverige,

2. att skapa en organisation som kan utbilda i evidensbaserade

metoder,

3.

att stödja

politiker, chefer och tjänstemän i förändringsarbetet.

10.4.2. Utveckla evidensbaserade förebyggande metoder genom forskning

Grovt sett finns två vägar att gå när det gäller att utveckla det preventiva arbetet med hjälp av forskning. Den ena vägen är att implementera utländska program (efter viss kulturanpassning) och den andra att utveckla svenska program baserade på tidigare forskning om vad som kännetecknar effektiva preventionsprogram och på allmänna principer om inlärning. Båda vägarna har för- och nackdelar men båda är nödvändiga.

De flesta preventionsprogram som forskningen visat är effektiva har, som tidigare nämnts, utvecklats i USA. Det är oklart om

amerikanska program ger samma resultat i Sverige som i USA varför det är viktigt att dessa program utvärderas i kontrollerad form i Sverige innan de implementeras i större skala. Om svenska utvärderingar bekräftar internationell forskning påskyndar det spridningen av effektiv prevention i Sverige. De senaste åren har utvärderingar av ett flertal utländska preventionsprogram påbörjats i Sverige. Dit hör ett program för föräldrar i skolan, ett om socioemotionellt lärande i skolan och ytterligare ett mot asociala beteenden.

Ett alternativ till att implementera utländska program är att utveckla nya svenska program. En viktig fördel är att programmen direkt blir kulturanpassade och därmed får högre lokal trovärdighet. En annan fördel är att slippa licensavgifter eftersom de flesta nordamerikanska program kostar pengar att köpa. Nackdelen med att utveckla svenska program är att det är tidskrävande. Även om programutvecklingen inte startar från noll utan utgår från internationell kunskap om vad som kännetecknar effektiv prevention och allmän kunskap om inlärning, tar det tid innan bred implementering kan starta. Erfarenheter från Stockholms kommuns Forsknings- och Utvecklingsenhet är att det behövs ungefär två år för att utveckla ett svenskt program med tillhörande manualer och videoinstruktioner samt att utprova det i en pilotstudie. Sedan återstår flera år innan en kontrollerad studie är klar (beroende på uppföljningstid och forskningsanslag). De svenskutvecklade program som utvecklats under senare år rör föräldrar i skolan, ledarskap i klassrum för att hjälpa lärare skapa en god arbetsmiljö i klassrummet och föräldracirklar.

För att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet behöver nya forskare utbildas vilka behärskar forskningsmetoder som genererar evidensbaserade resultat. En nackdel med denna forskning är att den är kostsam eftersom den dels kräver minst en jämförelsegrupp (vilket ökar omfattningen av datainsamling), dels att den kräver att barn och unga följs under en lång tid för att ge säker kunskap om effekter. Långsiktighet är viktigt eftersom effekter ibland först visar sig efter flera år (t.ex. Örebro Preventions Program som inte fann några skillnader i årskurs 7 och 8 men väl i årskurs 9). Vi anser därför att sådan forskning som ökar kunskapen om evidensbaserade preventionsprogram är av mycket stor betydelse och vi föreslår att särskilda medel avsätts för sådan forskning under i första hand en femårsperiod. Därutöver behövs en stödjande struktur på nationell nivå som långsiktigt kan bidra

till att försörja de behov av forskning om prevention som finns och som kommer att fortsätta finnas under ett antal år. Av naturliga skäl har staten ett speciellt ansvar att garantera en rimlig finansiering av forskning om preventionsprogram som sedan kan användas av många kommuner. Samtidigt är det rimligt att också kommuner bidrar till denna forskning i egenskap av primäransvariga för de verksamheter (främst skola och socialtjänst) som berörs. Det är dock knappast rimligt att kräva att enskilda kommuner (som i normalfallet också är små kommuner) skall bekosta utvecklingsarbete eller översättning av evidensbaserade program från andra länder samt bekosta en rigorös utvärdering av dessa program. Framför allt inte eftersom dessa utvecklingskostnader sedan skulle komma andra kommuner – eller privata aktörer – till godo. Ett alternativ är att utvecklings- och utvärderingskostnader sprids på flera kommuner. Idag finns ett embryo till en sådan stödjande kommunal organisation i form av de Forsknings- och Utvecklingsenheter som finns runt om i landet. Fördelen med dessa enheter är att de ofta har en god förankring i kommunala verksamheter. Om de skall kunna användas för detta syfte behöver de emellertid ändra sin inriktning från idag en mer kvalitativ, processinriktad forskning till utvärderingsforskning.

Utredningens förslag är att 50 miljoner avsätts årligen under en femårsperiod för snabbt öka kunskapen om evidensbaserad prevention. Beloppet motiveras av de högre kostnader som är förknippade med sådan forskning, bland annat kravet på jämförelsegrupper och långa uppföljningstider. Som exempel kan nämnas att utvecklings- och utvärderingskostnaden för det svenska lärarprogrammet KOMET (ett program för att skapa en god arbetsmiljö i klassrummet) är cirka fyra miljoner. En utvärdering där den budgeterade kostnaden är mer än den dubbla, nio miljoner, handlar om det amerikanska programmet Multisystemisk terapi (MST) som nu utvärderas i fyra svenska kommuner. Som exempel kan nämnas att förberedelsearbetet inför utvärderingen inkluderat ett 90-tal informationsmöten med politiker och chefer och ett 80-tal med socialsekreterare och andra. En fördel med MST-studien är att den genom sin utformning direkt testar generaliserbarheten av MST till olika svenska kommuner.

Den föreslagna summan kan tyckas stor, men är liten i förhållande till de besparingar i lidande och framtida kostnader som kan göras. Svenska beräkningar säger att en missbrukare kostar samhället 12–15 miljoner över en trettioårsperiod i form av bland

annat ökade kostnader för sjukvård, försörjningsstöd, kriminalitet samt uteblivna skatteinkomster (Skolverket, Socialstyrelsen & Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det betyder att även måttligt effektiva program kan vara samhällsekonomiskt effektiva. Som en jämförelse kan också nämnas att den amerikanska federala myndigheten National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) forskningsbudget för år 2005 uppgår till ca 442 miljoner US dollars vilket omräknat till svenska förhållanden motsvarar ca 127 miljoner svenska kronor. Motsvarande myndighet inom narkotikaområdet, NIDA (National Institute on Drug Abuse), redovisar en budget för år 2005 om ca 292 miljoner svenska kronor (1 019 milj. US dollars). Dessa siffror avser all forskning – behandling, genetik, prevention – och det är svårt att bryta ner dessa siffror för de specifika områdena.

Det är dock totalt sett mer än som satsas i Sverige under ett år. Enligt en beräkning av Midanik (2004) uppgick stödet till alkoholforskning från såväl statliga och icke-statliga (stiftelsen, fonder) forskningsfinansiärer för år 2003 till sammanlagt 31 miljoner kronor varav stödet till biomedicinsk forskning uppgick till 6 miljoner kronor och till socialvetenskaplig till ca 25 miljoner kr. Av de 31 miljoner kronorna svarade de statliga medlen för ca 26 miljoner kronor (och andra fonder/stiftelsen för resterande 5 miljoner kronor).

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har ett särskilt regeringsuppdrag att svara för samordning av forskning om äldre, handikapp, internationell migration och etniska relationer samt socialvetenskaplig alkoholforskning. I regleringsbrevet ingår även uppdraget att genomföra en kartläggning av de totala forskningsinsatserna inom dessa områden från statliga och ickestatliga forskningsfinansiärer. Enligt denna kartläggning uppgick stödet till socialvetenskaplig alkoholforskning för år 2003 till ca 34 miljoner kronor vilket är högre än ovan nämnda uppgift. Skillnaden beror till stor del på att FAS, i motsats till ovan nämnda, inkluderar forskningsmedel från Statens institutionsstyrelse som rör missbruksforskning och inte specifikt alkoholforskning.

Exakt hur mycket av dessa medel som avsåg preventionsforskning är svårt att beräkna men en grov uppskattning utifrån projekttitlarna som redovisas av FAS (för de projekt som beviljades medel) visar att det röra sig om ca 5 miljoner kronor för år 2003.

En tydlig satsning på preventionsforskning under i första hand en femårsperiod ökar inte bara möjligheterna till ett mer effektivt

förebyggande arbete. Det skulle också ge möjlighet att utbilda ett substantiellt antal svenska forskare i preventionsforskning eftersom ett antal doktorander skulle beredas plats inom de utvärderingsprojekt som skulle följa på forskningssatsningen. Förutom att en tydlig satsning på preventionsforskning skulle öka kunskapen om alkoholprevention skulle det även medföra en påtagligt ökad kunskap om brottsprevention, liksom om prevention mot andra normbrytande beteenden (t.ex. skolk, mobbning) eftersom tidigare erfarenhet visar att det som fungerar förebyggande mot en typ av normbrott även fungerar mot andra typer av normbrott.

10.4.3. Skapa en organisation för utbildning i och spridning av evidensbaserade metoder

Vidare behövs en organisation som kan utbilda i evidensbaserade metoder. Ett avgörande problem med evidensbaserade program är att det saknas svensk kompetens att använda dem. Generellt kan sägas att det är svårt att läsa sig till kunskapen på egen hand. Ett genomgående resultat i internationell forskning är att den betonar vikten av adekvat träning och utbildning av dem som bedriver programmen.

För att säkerställa att de inom kommunerna som arbetar med dessa frågor får adekvat utbildning måste enligt vår mening en permanent organisation ansvara för detta. Vi har i kapitel 8 föreslagit att regionala kompetenscentrum inrättas med Statens folkhälsoinstitut som sammanhållande administrativ myndighet och en av de viktigaste uppgifterna för dessa centrum måste vara att sprida kunskap om sådana evidensbaserade preventionsmetoder som behandlats ovan. I ett längre perspektiv bör kunskaper i preventionsarbete även ingå i grundutbildningen av lärare och socionomer.

10.4.4. Stöd i förändringsarbetet

För att åstadkomma en förändring behövs inte bara kunskap om effektivt preventionsprogram och en organisation som kan utbilda i dessa metoder. Det måste dessutom finnas en intresserad

mottagare som förmår att implementera på ett sådant sätt att verksamheten förändras varaktigt.

Kunskapen om hur förändring skall åstadkommas i vardaglig verksamhet är idag sämre än om vilka insatser som är effektiva. Detta gäller inte minst skolan där kunskap om organisatoriska och professionella förutsättningar för preventionsarbete är nödvändig.

För ett lyckat förändringsarbete krävs ett grundligt förberedelsearbete innan implementering och utbildning börjar. För att skapa en god grund för implementeringen behövs bland annat ett starkt stöd från den politiska och administrativa ledningen, en formell organisation som kan driva implementeringen, tillräckliga resurser, att programmet förankrats i hela organisationen och långsiktighet i budget och organisation. Förändringsarbete kan sägas bestå av fyra steg: (1) en grundlig planering av implementeringen, (2) utbildning och implementering, (3) att avläsa och sprida kunskap om effekten, samt (4) att stötta det fortsatta arbetet så att programmet kvarstår (Rogers, 2003; Stirman, m.fl., 2004).

Det första steget i ett förändringsarbete är att planera genomförandet och att inleda förändringsarbetet där det har störst möjlighet att lyckas så att de tjänstemän som då involveras kan fungera som förebilder för mer tveksamma kollegor. Häri ingår också att skapa ett samarbetsklimat som omfattar både chefer och tjänstemän i lednings- och fokusgrupper, samt säkra tillräckliga resurser för förändringsarbetet. Det sista är bland annat viktigt eftersom det i allmänhet inte räcker att utbilda personal en gång eftersom det handlar om att i grunden förändra synsättet på förebyggande arbete. Många som arbetar i skola och socialtjänst är misstänksamma mot manualbaserade program. Personalomsättning är ett ytterligare skäl till att det krävs långsiktighet vid planering av utbildning.

Det andra steget i förändringsarbetet är utbildning och implementering. Utbildning är i sig ingen garanti för att program skall användas. Därför är utformningen av utbildningen viktig. Det bör finnas skriftliga manualer, videoexempel och goda möjligheter till övning med handledare. Överhuvudtaget är tillgång till handledare viktigt, även efter att utbildningen avslutats. Självstudier är direkt olämpliga. Utbildningen bör också omfatta högre chefer så att de skall få ökad förståelse för nyheten. Erfarenhet visar att det är viktigt att hela preventionsprogrammen implementeras, snarare än de delar som enskilda preventionsarbetare uppfattar som relevanta.

Det tredje steget i förändringsarbetet är att avläsa och sprida kunskap om effekten av interventionen. Genom utvärdering skapas bl.a. information som motiv för fortsatt implementering; som argument och reklam till dem som fortfarande är tveksamma.

Det sista steget är fortsatt stöd i förändringsprocessen. Förändringsarbete behöver ha en långsiktighet. Enbart förankringsarbetet kan ta mer än ett år. Det tar också olika lång tid för olika individer att acceptera och börja använda nyheter, allt från några månader till flera år. Först när ungefär 20 procent av tjänstemännen tagit till sig det nya kommer den fortsatta implementeringen att ske automatiskt och utan direkt behov av fortsatt styrning. För att skapa en varaktig förändring krävs med andra ord uthållighet i förändringsarbetet

Med hänsyn till ovanstående måste enligt vår mening en del av arbetet inom de regionala kompetenscentrumen inriktas på att förankra behovet av preventionsarbete hos kommunerna, både bland politiker och bland tjänstemän.

11. Sekundärprevention inom sjukvården m.m.

Utredningens förslag: Den satsning på utbildning av personal inom sjukvården i sekundärprevention (tidiga insatser) som pågår skall fortsätta och intensifieras. Resurser skall avsättas för ett nationellt demonstrationsprojekt som syftar till att visa på de möjligheter som finns att arbeta med sekundärprevention. Medel skall avsättas till forskning om möjligheten att använda sekundärpreventiva metoder inom socialtjänsten och olika delar av sjukvården.

Utredningens bedömning: Detta är ett centralt område för att förebygga riskfyllt alkoholbruk i framtiden eftersom starkt vetenskapligt stöd redan finns för sådana insatser inom vissa områden. Utbildning i sekundärprevention inom sjukvården är ett område för vilket landstingen har ansvaret men den nationella satsning som påbörjats och som leds av Fammi måste fortsätta. Det nationella ansvaret kan i framtiden övergå till den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och därefter till Statens folkhälsoinstitut.

11.1. Bakgrund

För mer än 20 år sedan kom de första studierna om goda effekter av screening och enkla rådgivande och stödjande insatser (”brief intervention”) inom sjukvården riktade till högkonsumenter av alkohol (Kristenson m.fl. 1982). Dessa studier påvisade en minskning av alkoholrelaterad sjuklighet, dödlighet och sjukskrivning bland medelålders män. Därefter har ett stort antal randomiserade vetenskapliga studier, från olika länder och olika delar av vården (beroendevård, psykiatri, akutvård, primärvård och företagshälsovård), visat goda och relativt samstämmiga resultat. Detta har medfört att man i flera länder sedan 15–20 år tillbaka har

rekommenderat en ökad satsning på sekundärprevention (identifiering av högkonsumenter i tidigt skede, utan alkoholberoende eller med obetydligt alkoholberoende följd av korta insatser på 5–10 minuter av rådgivande och stödjande karaktär). I en artikel av Bien m.fl., (1994) tecknades en ljus bild av sekundärprevention, baserad på analyser av 32 randomiserade vetenskapliga studier, bl.a. från Sverige.

Artikeln visade att en stor majoritet av studierna uppvisade statistiskt säkerställda förbättringar efter preventionsinsatser. Vissa gemensamma centrala element för framgång framkom, vilka sammanfattas i initialförkortningen FRAMES:

F ”Feedback” (återkoppling av framsteg, tillbakagång, laboratorieprov etc. till patienten); R ”Responsibility” (betoning av patientens ansvar för att ändra alkoholvanorna); A ”Advice” (klart råd att ändra vanorna); M ”Menu” (fler åtgärdsalternativ för patienterna); E ”Emphaty” (känslomässigt stöd); S ”Self-efficacy” (betoning av patienternas egen förmåga).

Från senare år finns kunskapsöversikter sammanställda av bl.a. Salaspuro (2001, 2003) och Moyers m.fl. (2002). Dessa innehåller både egna, systematiska litteraturöversikter och genomgångar av tidigare översikter och kompletterar varandra. Salaspuro beskriver samtliga identifierade studier, medan Moyers m.fl. framför allt ger en kvantitativ beräkning av effekten av insatserna. De drar likartade slutsatser, som överensstämmer med de tidigare översikterna, bl.a. den ovan beskrivna av Bien m.fl. (1994). Salaspuro fann 25 artiklar av hög kvalitet avseende studier med över 9 000 patienter (2003). Nitton av dessa genomfördes inom primärvård och sex på sjukhus. Engelska, amerikanska och nordiska studier dominerade. Fyra av studierna var från Sverige (Kristenson m.fl.,1982, Persson & Magnusson, 1989; Romelsjö m.fl., 1989; Tomsson m.fl., 1998). I 18 av studierna pågick den huvudsakliga interventionen under 10–15 minuter, medan den var längre i sju studier. I en stor WHO-studie (1996) studerades också en 5-minuters intervention (som gav samma effekt som en längre intervention). Därtill förekom laboratorieprover, patientbroschyrer och uppföljande kontakter i varierande omfattning. I 18 av de 25 studierna redovisas en statis-

tiskt säkerställd minskad alkoholkonsumtion, medan minskningen i fem av de övriga studierna inte var säkerställd.

I tolv av studierna beräknade man också s.k. NNT-värden (”Number Needed to Treat”), dvs. antalet högkonsumenter som man behöver behandla för att få en återgång till en mer riskfri konsumtionsnivå hos en av patienterna och medianvärdet var sju. I 14 av studierna anges hur stor den procentuella minskningen av alkoholkonsumtionen var, i medeltal 23 procent större i interventionsgruppen än i kontrollgruppen.

I SBU-rapporten (2001) dras slutsatsen att en av tio personer som, med ovanstående metodik, ges råd att minska sin alkoholkonsumtion kommer att minska sin konsumtion till en riskfri nivå. Detta är en betydande effekt. Som jämförelse kan nämnas att man behöver behandla 128 medelålders patienter med måttligt förhöjt blodtryck med läkemedel under fem år för att undvika hjärtkärlsjukdom hos en patient. Vidare kan man genom att behandla 18 patienter med prostataförstoring med läkemedel under fyra år undvika operation hos en patient.

Det är oklart hur den optimala interventionen skall gå till – om den bäst genomförs av läkare eller sjuksköterskor; dess längd; betydelsen av formen för samtalsmetodik och av kompletterande inslag utöver samtalen och av uppföljning. Moyer m.fl. (2002) tar hänsyn till skillnader i arbetssätt mellan husläkare och specialistläkare. Den korta rådgivningen av husläkare genomfördes ofta genom 1–3 samtal, i allmänhet 10–15 minuter långa. Patienterna var oftast högkonsumenter, med inget eller måttlig grad av alkoholberoende och jämfördes med sådana patienter som inte fick någon behandling alls. Specialistläkarnas insats bestod av fler och längre samtal och effekterna jämfördes med effekter hos patienter som fick en mer omfattande behandling och oftast också hade större alkoholproblem.

Moyer m.fl. (2002) fann 34 studier med kort rådgivning till patienter som inte primärt sökte hjälp för alkoholproblem och där inte någon insats gjordes för kontrollgrupperna. Författarna fann små till måttliga, statistiskt signifikanta, effekter av kort rådgivning. Vid analys av de 20 studier som innehöll mer omfattande behandling sågs i allmänhet inga effektskillnader jämfört med kortare behandling. Resultaten av långtidsuppföljning efter sekundärprevention är inte entydiga. I en randomiserad svensk studie fann man vid uppföljning efter i genomsnitt 13 år minskad dödlighet i interventionsgruppen (Kristenson m.fl., 1983), medan

en randomiserad studie i primärvården i USA kunde påvisa goda effekter på alkoholkonsumtion och perioder av storkonsumtion efter fyra år. I en australiensisk studie fann man dock att effekterna hade upphört efter 10 år.

Bland nyare studier märks en randomiserad studie från en akut skademottagning i London (Crawford m.fl., 2004). Totalt 599 patienter som vid en frågetest på mindre än 1 minut, utförd av läkare efter 1 timmes utbildning, bedömdes ha hög alkoholkonsumtion (8 drinkar vid samma tillfälle för män och 6 drinkar för kvinnor) randomiserades under en period på 12 månader till interventions- och kontrollgruppen. Interventionen utfördes av i beroendevård erfarna sjuksköterskor i form av ett samtal på 30 minuter baserat på kort motiverande samtalsmetodik. Vid kontroll efter 6 månader hade interventionsgruppen signifikant lägre alkoholkonsumtion, liksom efter 12 månader. Kontrollgruppen fick, liksom interventionsgruppen, information om nationella rådgivningsenheter och lokala beroendemottagningar. I en av de få randomiserade studierna inom psykiatrin fann Hulse & Tait (2003) att kort rådgivning, antingen i form av ett samtal med motiverande samtalsmetodik eller av information, resulterade i signifikant färre vårdtillfällen under en femårig uppföljning i båda grupperna.

Svenska studier och erfarenheter

Den första randomiserade sekundärpreventiva studien i världen genomfördes av Kristenson och medarbetare (1983) i Malmö med utgångspunkt i en hälsoundersökning av närmare 12 000 medelålders män. De 473 män som uppvisade högst värde på det alkoholrelaterade enzymet GT fördelades slumpvis antingen till en interventionsgrupp, med återkommande kontroll av GT-prov, följd av rådgivning av samme alkoholläkare ungefär var tredje månad, eller till en kontrollgrupp. Vid uppföljning efter fyra år framkom klara skillnader mellan grupperna. Interventionsgruppen hade 60 procent färre vårddagar på sjukhus, lägre dödlighet och en mindre ökning av sjukfrånvaron jämfört med kontrollgruppen (22 respektive 110 procent). Även efter 13 år fanns statistiskt säkerställda skillnader i dödlighet.

Persson & Magnusson (1989) fann vid en tvåårsuppföljning av 78 manliga och kvinnliga högkonsumenter i primärvården i Värm-

land att sjukfrånvaron minskade med 44 procent i insatsgruppen och med 21 procent i kontrollgruppen, vilket var en statistiskt säkerställd skillnad. Insatsgruppen fick kort rådgivning, minst fem uppföljningsbesök och kontroll med laboratorieprov.

Romelsjö och medarbetare (1989) identifierade 83 storkonsumenter vid allmänna hälsoundersökningar inom primärvården i Stockholm. Efter ett år sågs en större minskning av GT i interventionsgruppen än i kontrollgruppen, men skillnaderna var inte signifikanta.

Tomsson m.fl. (1998) utgick från 222 patienter med högt GT vid en allmän hälsoundersökning inom primärvården i Stockholm. Efter randomisering fick personerna i interventionsgruppen träffa en sjuksköterska från alkoholmottagning tre gånger per år, med diskussioner om livsstil och alkoholvanor. Kontrollgruppen fick träffa läkare i primärvården, som informerade om att det förhöjda GT-värdet troligen berodde på alkohol, men inte gav några råd. Efter två år hade GT-värdet sjunkit signifikant i interventionsgruppen, medan det stigit i kontrollgruppen.

Forsberg har i sin avhandling (2003) studerat personer som sökt akutmottagningarna på S:t Görans och Danderyds sjukhus i Stockholm. Med olika screeningmetoder identifierades 165 högkonsumenter som genom randomisering fördelades på en grupp som fick förhållandevis lång insats (1–2,5 timmar) vid 1–3 tillfällen av tränade psykologer baserad delvis på motiverande samtalsmetodik och med erbjudande om neuropsykologisk testning samt en grupp som fick en kortare insats, men även den baserad på motiverande samtalsmetodik (knappt en halv timme). Patienter i båda grupperna minskade sin konsumtion och blev mer motiverade till förändring vid uppföljning efter 6 och 12 månader. Det visade sig att personalen på akutmottagningarna var lika bra som specialister från alkoholvården i att genomföra den kortare insatsen. Endast 4 procent av patienterna var negativa till screeningen, fastän 56 procent av högkonsumenterna dessförinnan inte ansett sig ha problem med sina alkoholvanor. Det gick alltså riktigt bra att genomför alkoholscreening på akutmottagning, följd av intervention av personalen.

Personer med psykiska sjukdomar/personlighetsstörningar har högre förekomst av missbruk/beroende av alkohol än befolkningen i övrigt. Detta komplicerar förloppet av den psykiska sjukdomen och ökar bl.a. självmordsrisken, särskilt vid samtidig depression. Utvecklingen av alkoholberoende kan förhindras genom att identi-

fiera och intervenera vid högkonsumtion av alkohol. I en nyligen genomförd svensk randomiserad undersökning av Öjehagen och Nordström (2004) hade 27 procent av allmänpsykiatriska patienter (av totalt 1700 patienter) riskabla alkoholvanor. Ca 75 procent av patienter som erbjudits ingå tackade ja till studien. Interventionen, som gjordes per telefon, bemöttes positivt av patienterna. Drygt 80 procent följdes upp efter 6 månader. Preliminära analyser visar signifikanta förbättringar i interventionsgruppen.

Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala startade ett intressant och lovvärt projekt sommaren 2002 med syfte att nå patienter med hög och skadlig konsumtion av alkohol och till dessa förmedla kunskap och motivation som leder till en minskad alkoholkonsumtion och en förbättrad hälsa (Tverin och Stafring, 2005). Detta har skett vid mötet med den personal som patienten normalt träffar vid sitt sjukhusbesök. Projektet har involverat flera kliniker och i början av 2005 har verksamheten integrerats i den övriga verksamheten och bedrivs på enheter. Som screening har använts en fråga om frekvensen av större alkoholintag (5 enheter/drinkar för män och 4 drinkar hos kvinnor). Vid hög konsumtion sker ett kort informellt rådgivande samtal med patienten och, om så krävs, remiss till specialistvård. Vid en enkel utvärdering av screeningverksamheten fann man att 20–30 procent av patienterna på olika avdelningar testade positivt. Hela 450 personer har under projekttiden utbildats inom området, varav majoriteten är sjuksköterskor, men även dietister och kuratorer har deltagit.

Sekundärprevention inom socialtjänsten

Som framgår av kunskapsöversikten nedan är erfarenheterna från och kunskapen om effekter av sekundärprevention inom socialtjänsten mycket sämre än då det gäller sjukvården. Det kan dock nämnas att Alkoholkommissionen diskuterade frågan i en av sina rapporter (1994). I rapporten fanns flera förslag, som fortfarande är aktuella. Man menade att Socialstyrelsen bör ta initiativ till tidiga alkoholskadeförebyggande insatser inom socialtjänsten och göra en översyn av socionomutbildningen med avseende på missbruksfrågor. Kommissionen föreslog också att kommunerna skulle beakta behovet av fortbildning vad gäller insatser inom socialtjänsten och att folkhälsoinstitutet borde ge medel till utökad samverkan vad gäller tidiga insatser inom socialtjänsten, primär-

vården, arbetslivet och försäkringskassan. Men menade också att forskning och utvärdering vad gäller socialtjänstens insatser i tidigt skede för personer med alkoholproblem bör få ökat utrymme.

11.2. Tidigare rekommendationer och försök till spridning av positiva resultat

11.2.1. Sverige

De positiva resultaten av sekundärpreventiva studier fick genomslag i olika policydokument redan på 1980-talet. Rekommendationer om satsning på sekundärprevention fanns t.ex. i den alkoholpolitiska kommissionens betänkande (SOU 1994:26), medan det omnämns mer kortfattat i den nuvarande nationella handlingsplanen år 2001 (prop. 2000/01:20).

Den första artikeln i Sverige om primärvårdens möjligheter arbeta med alkoholprevention kom 1982 (Romelsjö, 1982). Den följdes av positiva rapporter gällande sekundär- och tertiärpreventiva insatser från läkare i primärvården.

Med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdspolitiska rekommendationer och de positiva resultaten från flera vetenskapliga studier från primärvården och hälso- och sjukvården i övrigt har det skett försök till spridning av arbete med sekundärprevention. Den mest omfattande satsningen utfördes av en grupp inom Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM), under andra hälften av 1990-talet med stöd av medel från Folkhälsoinstitutet. Det mest konkreta resultatet av detta arbete, med deltagande av ett 20-tal av landets mest intresserade husläkare inom detta område, blev utbildning i s.k. Riskbruksverkstäder av omkring 150 allmänläkare (husläkare, distriktsläkare) i sekundärprevention (Hedberg C m.fl Läkartidningen, 2000). Det är dock oklart om denna utbildning medförde ökade insatser inom sekundärprevention.

Genom detta arbete kom dock begreppet ”Riskbruk” att bli etablerat, bl.a. som ett instrument vid samtal om risker med alkoholbruk utanför missbrukarvården. Begreppet riskbruk är inte närmare definierat men kan anses vara allt bruk av alkohol som enligt vetenskapliga studier medför ökad risk för negativa medicinska eller sociala konsekvenser. Under våren 2004 inledde det nya Familjemedicinska institutet (Fammi) ett arbete med utbildning inom sjukvården i sekundärprevention avseende alkohol.

Andréasson m.fl. har bl.a. studerat metoder för spridning (2000). Efter intervjuer av drygt 50 allmänläkare och lika många distriktssköterskor i Stockholmsområdet fann de att dessa var villiga att avsätta tid för utbildning om alkoholprevention på sin arbetsplats. De fann att ett enda utbildningstillfälle, tillsammans med skriftligt material, inte medförde något nämnvärt merarbete för att kunna använda sekundärprevention i det praktiska arbetet. I en intervjustudie, genomförd av Johansson m.fl., av totalt drygt 200 allmänläkare och sjuksköterskor i Östergötland (2002) fann de att insatser för sekundärprevention inom alkoholområdet var ovanligt. Detta berodde mest på en osäkerhet om hur man skulle gå till väga. De gjorde, liksom tidigare forskare i andra länder, bedömningen att ökade insatser från sjuksköterskor är en framkomlig väg (Roche & Freeman, 2004).

Sammanfattningsvis visar erfarenheter från Sverige, samt försök i andra länder, att spridning av sekundärprevention inom alkoholområdet hittills har varit utan större framgång.

Problemen med att sprida och implementera dessa metoder har diskuterats av bl.a. Romelsjö & Damström-Thakker (1997). Flera förklaringar till svårigheterna kan nämnas:

1. Man har alltför djärvt extrapolerat resultat av vetenskapliga studier utförda av väl motiverade läkare, med ofta noggrant utvalda patienter till att vara rättesnöre för t.ex. ”den vanlige husläkaren”.

2. ”Publication bias” medför att studier som ej visar påtagligt

positiva (eller påtagliga negativa) resultat har mindre möjligheter att bli publicerade än studier som visar goda resultat. Detta är väl känt och kan också medföra att man inte försöker rapportera studier med negativa resultat.

3. Ett fåtal husläkare, andra läkare och sjukvårdspersonal har fått utbildning i kort (”brief”) intervention för tidiga riskbrukare av alkohol och få torde därför känna till de goda resultaten från vetenskapliga studier.

4. Få av de anställda inom primärvården torde känna till de goda resultaten från vetenskapliga studier.

5. Många husläkare har främst erfarenheter av alkoholister, dvs. en annan kategori patienter med sämre prognos, en grupp som

ofta har låg status i en patient- eller diagnosrangordning. Detta kan medföra skepsis och bristande intresse.

6. Screeningmetoderna, såväl frågetest som laboratorieprov och anamnes (frågor om symptom, sjukhistoria och vanor m.m.) har sina brister. I flera vetenskapliga studier har en överraskande liten andel screenade patienter uppfyllt inklusionskriterier, bl.a. på grund av ovan nämnda brister samt underrapportering av alkoholvanorna. Men screeningmetoderna har förbättrats under senare år (tillkomsten av AUDIT bl.a.).

7. Man har ofta inte beaktat varierande motivationsgrad bland högkonsumenter.

8. Man vill inte riskera att stöta bort patienter genom att ta upp ett ämne som man tror är känsligt. De som arbetar med sekundärprevention möter dock sällan negativa reaktioner.

9. Man tycker sig inte ha tid – men sekundärprevention tar inte särskilt mycket tid och kan ge viktig information också för annan behandling.

10.

Läkare och personal som själva har hög alkoholkonsumtion sätter ofta högre gränser för riskbruk och har kanske en särskild barriär mot att arbeta med patienter som har samma (eller lägre) konsumtion som de själva. (Efter förslag från bl.a. Svensk psykiatrisk förening sätts gränsen för hög alkoholkonsumtion ofta till motsvarande 30 gram alkohol/dag för män och 20 gram för kvinnor. Detta motsvarar 3 resp. 2 flaskor vin i veckan.

)

11.2.2. Något om det internationella arbetet

WHO har under de senaste 10–15 åren bedrivit fyra projekt för att utveckla och senare sprida den vetenskapliga kunskapen om sekundärprevention till hälso- och sjukvården i olika länder. Det senaste projektet, WHO-IV, (WHO Collaborative Project on alcohol prevention) var inriktat på spridning (dissemination). Arbetet inom WHO har varit en av utgångspunkterna för EUprojektet PHEPA (Primary Health Care European Project on Alcohol, 2005) med deltagande av ledande experter från olika europeiska länder. Syftet med PHEPA är att verka för att insatser vid riskabelt och skadligt bruk av alkohol integreras i det dagliga

kliniska arbetet i primärvården. Under hösten 2004 antog denna europeiska expertgrupp riktlinjer för arbetet med alkoholproblem inom primärvården och en utbildningsmanual. Sverige är ett av de länder som deltar i detta forskarprojekt. Det internationella samarbetet bland forskare fortsätter i det nya nätverket INEBRIA (International Network of Brief Interventions for Alcohol Problems).

11.3. Nya nationella riktlinjer för missbrukarvård

Vid Socialstyrelsen pågår ett omfattande arbete för att utarbeta nationella riktlinjer för behandling av personer med alkohol- och/eller drogproblem (Andersson, Andréasson, Leissner, 2005). Med tillstånd från författarna återges här en sammanfattning av underlaget för Uppspårande/uppsökande och förebyggande verksamhet avseende sjukvård och socialtjänst, medan insatser inom arbetslivet diskuteras i annat avsnitt (kap. 12) i utredningen.

Sjukvården

Det finns en omfattande evidens som stöder effektiviteten av kort rådgivning inom sjukvården. Evidensen bygger främst på ett antal systematiska litteraturöversikter och metaanalyser, men också på ett antal välgjorda randomiserade, kontrollerade studier. Dock varierar evidensen inom olika delar av sjukvården. Högst är den för kort rådgivning inom primärvården. Den är också hög för kort rådgivning på akutmottagningar. Däremot är den lägre inom psykiatrin och mödrahälsovården, även om det finns lovande studier också på dessa områden. Inom primärvård föreligger flera hälsoekonomiska studier som talar för att kort rådgivning är kostnadseffektiv i jämförelse med många andra åtgärder inom sjukvården. Viktiga kunskapsluckor återstår då det gäller implementering och spridning av kort rådgivning. Merparten av alla refererade studier har varit efficacy-studier, dvs. studier genomförda under kontrollerade betingelser som inte är representativa för de reguljära förhållandena inom sjukvården. Bland annat har alla RCTstudier baserats på screening för hög alkoholkonsumtion eller alkoholproblem.

Rekommendationer till riktlinjearbetet. I första hand primärvården och akutmottagningarna bör inarbeta kort rådgivning i sin verksamhet. Detta förutsätter att resurser i form av personal och kompetensutveckling tillförs dessa verksamheter. Allmän screening är dock inte genomförbar. Screening bör till en början bara rekommenderas för vissa riskgrupper, exempelvis patienter med vissa typer av hälsoproblem och i vissa situationer, exempelvis vid hälsokontroller och nybesök. Ytterligare försöksverksamhet bör genomföras inom mödrahälsovården och inom psykiatrin.

Förslag till forskning. Studier av samtalsmetodik talar för att rådgivning baserad på FRAMES-metodik är effektiv. Ytterligare forskning krävs för att klargöra om rådgivning baserad på motiverande samtalsmetodik ger ännu bättre effekt. Forskning krävs därutöver om vilka åtgärder som på organisationsnivå krävs för att kort rådgivning skall kunna implementeras i större skala.

Socialtjänsten

Den genomförda litteratursökningen visar att det finns relativt få kontrollerade effektstudier vad gäller uppsökande/uppspårande och förebyggande arbete utanför områdena sjukvård och arbetsliv. Inga övergripande kunskapssammanställningar eller metaanalyser påträffades. Antalet empiriska studier av tillräckligt hög metodologisk kvalitet bedömdes vara otillräckligt för att initiera en kunskapssammanställning inom detta område. De studier som refereras är närmast genomgående av svag evidens. Vad gäller ”traditionell” socialtjänstverksamhet (t.ex. arbete av den typ som bedrivs på svenska socialkontor) hittades inga empiriska randomiserade kontrollerade effektstudier inom det aktuella ämnesområdet.

Då det gäller kunskap om metoder för att identifiera individer i riskzonen beskrivs traditionella marknadsföringsmetoder, rutinmässig/riktad screening (datoriserad/manuell), telefonpåminnelser vid uteblivna möten, uppsökande verksamhet i riskmiljöer, annonsering i media, ”community” brief intervention och systematisk riktade insatser vid exempelvis polisstationer som potentiellt framgångsrika metoder för att identifiera individer i riskzonen. Olika former av screeningmetoder (AUDIT, CAGE, alkoholrelaterade laboratorieprov och intervjuer) nämns, dock utan särskild fokus på metodernas effekter i de aktuella sammanhangen.

Avseende insatser för att minska risken för missbruksutveckling nämns olika former av motivational interviewing, case-managementmetodik, påverkansprogram av typen social färdighetsträning och även att enbart förmedla feedback med posten som potentiellt framgångsrika metoder.

Rekommendationer till riktlinjearbetet. Med utgångspunkt i studier utanför sjukvården och arbetslivet kan det knappast ges några evidensbaserade rekommendationer till riktlinjearbetet. Detta innebär inte att de resultat och metoder som refererats är ointressanta eller ineffektiva, endast att, ännu så länge, väl genomförda studier, som vilar på stringent evidensbaserad grund, saknas.

Förslag till forskning. Flertalet av de metoder som berörts i detta avsnitt bör studeras med vetenskaplig metodik. Bland särskilt prioriterade områden är studier om arbete med klienter som döms för ringa narkotikabrott till vård inom socialtjänsten, rattfyllerister som hänvisas till socialtjänsten, men även mera brett inom områden som familjerätt och ekonomiskt bistånd. Forskning krävs om effekten av olika screeningmetoder och psykometriska test i andra miljöer än inom sjukvården, användandet av aktuariedata och särskilt utformade ”kliniska” intervjuer. Likaså studier om metoder för och dokumentation av aktivt uppsökande arbete av personer i riskzonen för missbruk (exempelvis traditionellt fältarbete). Forskning krävs också om brief intervention, motivational interviewing, case-managementmetodik, social färdighetsträning och metoder som går ut på att enbart förmedla feedback med post, via internet etc.

11.4. Kostnadsfrågor

I Alkoholpolitiska kommissionens delbetänkande (SOU 1994:26) ger Andréasson en belysning av möjliga effekter av individuella insatser från primärvårdens sida för att förebygga alkoholmissbruk och av medföljande kostnader. Han beräknade att en allmänt bedriven sekundärprevention inom primärvården under en 5-årsperiod skulle innebära besparingar motsvarande 2 930 miljoner kronor (2 060 miljoner kronor för minskad sjukskrivning, 510 miljoner kronor för minskad sluten vård och 360 miljoner kronor för

minskad öppen vård), medan kostnaderna för läkarbesök och laboratorieprov beräknades till 325 miljoner kronor. Detta ger en besparing på ca 2 600 miljoner kronor. Han beräknade att 4 300 husläkare kommer att kunna hålla motiverande samtal med tolv patienter varje år. Sedan detta skrevs, för 10 år sedan, har alkoholkonsumtionen och antalet personer med riskbruk ökat, liksom besöken i primärvården och kunskapen om sekundärprevention. Motsvarande beräkning skulle därför idag visa en ännu större potentiell nettovinst.

Världshälsoorganisationen (WHO) har beräknat kostnadseffektiviteten för olika insatser för att förebygga ohälsa och för tidig död (Chisholm m.fl. 2004). Kostnadseffektiviteten mäts då i s.k. DALY (Disability Adjusted Life Years, dvs. antal förlorade levnadsår på grund av dödsfall samt invaliditet orsakade av olika sjukdomar). Sekundärpreventiva insatser inom primärvården är härvid bland de billigaste och beräknades till 174 000 kr för varje minskat fall av DALY i europeiska länder med hög alkoholkonsumtion, t.ex. Sverige. Detta är på samma nivå som kostnaderna för rökavvänjning med nikotinersättningspreparat (Room, 2004) och för slumpmässiga tester med utandningsprov. Mest kostnadseffektiv beräknas dock alkoholbeskattning vara.

11.5. Överväganden och förslag

Det finns enligt vår mening flera starka skäl till att öka satsningen på sekundärprevention. Alkoholkonsumtionen liksom antalet högkonsumenter har ökat under senare år (Leifman, 2005, Bergman & Källmèn, 2003). En större andel av de patienter som söker vård inom sjukvårdens olika delar har därför, med all sannolikhet, riskbruk av alkohol. Detta gäller inte minst inom primärvården, men även inom företagshälsovård, psykiatri och kroppssjukvård. Primärvården har byggts ut det senaste decenniet och fått många nya uppgifter. Den sjukhusbundna vården har minskat i omfattning. Inom primärvården finns nu över 1 000 vårdcentraler, med 5 000 familjeläkare (distriktsläkare, husläkare) och 6 000 distriktssköterskor. Under ett år sker ca 10 miljoner besök hos sådana läkare och lika många hos distriktssköterskor. År 1997 var 71 procent av besökarna i åldrarna 15–74 år (Socialstyrelsen, 2000). Man kan beräkna att det på en ”normal lista” finns 2 000 patienter och att minst 10 procent av dessa har riskbruk av alkohol. Varje år

träffar ca 40 procent av den vuxna befolkningen sin familjeläkare och under loppet av 3 år bli det 70–80 procent. Om högkonsumenterna i genomsnitt besöker familjeläkaren lika ofta som andra patienter (mycket talar för att de gör fler besök på grund av ökad frekvens av hälsoproblem) sker en miljon läkarbesök i primärvården varje år av 400 000 riskbrukare av alkohol. Man uppskattar att det finns totalt omkring 800 000 personer (Boström & Nykvist, 2004) i åldrarna 18–84 år med riskbruk av alkohol. Om man antar att man med befintliga metoder kan identifiera 50 procent av dessa så identifierar man 200 000 personer med riskbruk av alkohol. Vetenskapliga studier talar för att minst 10 procent av dessa, dvs. ca 20 000 personer kan minska sin alkoholkonsumtion till en tämligen ofarlig nivå genom stöd och kort rådgivning (”brief intervention”).

Inom företagshälsovården arbetar ungefär 700 läkare, 1 500 sjuksköterskor och drygt 2 000 annan personal. Av samtliga sysselsatta i landet har två tredjedelar (2,6 miljoner arbetstagare) tillgång till företagshälsovård, varav 1,2 miljoner har kontakt med företagshälsovården under ett år. I medeltal besöker ca 100 000 gravida kvinnor mödrahälsovården 8–9 gånger per år. Tillsammans når alltså primärvård, företagshälsovård och mödrahälsovård en betydande andel av befolkningen.

Riskbruk av alkohol är orsak till många hälsoproblem, varför professionell kunskap indikerar att man inom sjukvården skall fråga om alkoholvanorna och använda alkoholrelaterade blodprov, betydligt oftare än vad som nu är vanligt. Denna bedömning återfinns i alla dokument om alkoholpolitik, prevention och alkoholpolicy sedan många år, såväl i Sverige som i andra länder (WHO, PHEPA).

Vidare har det utvecklats bättre frågemetoder i det kliniska arbetet, särskilda frågeinstrument (t.ex. AUDIT och dess kortversion med endast tre frågor) av god kvalitet och det finns värdefulla alkoholrelaterade laboratorieprov främst CDT (kolhydratfattigt transferrin) och GT (gammaglutamyltransferas). Kunskapen om hur ”interventionen” bör ske har ökat. En närmare beskrivning finns bl.a. i förslag till nya nationella riktlinjer för missbrukarvården (Andersson, Andréasson & Leissner, 2005). Vidare tycks en större enighet ha utvecklats, åtminstone inom primärvården, om att se och med patienter diskutera hög alkoholkonsumtion som en av flera ogynnsamma livsstilsfaktorer. Man anser också att liknande samtalsmetodik kan tillämpas för flera livsstilsproblem.

Man kan ta fasta på att ungefär samma metodik för screening och insatser med framgång har använts inom olika delar av vården. Det är angeläget att kort rådgivning och intervention inte genomförs bara inom primärvården, utan också bland psykiatrins patienter, vilka utgör en särskild riskgrupp, liksom bland patienter inom kroppssjukvården med alkoholrelaterade sjukdomar och symptom. Lättillgängliga manualer med konkreta anvisningar och råd saknas än.

Sålunda är förutsättningarna för sekundärpreventiva insatser idag bättre än någonsin. Mot bakgrund av vad som ovan anförts lämnar utredningen därför följande förslag.

Ökad utbildning

Ökad användning av sekundärprevention förutsätter satsningar på utbildning. Vi föreslår att det nya Familjemedicinska institutet (Fammi) får fortsatt ansvar för detta. Fammi är en ideell förening med staten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet som ägare. Fammi inrättades 2003, med medel främst från Socialdepartementet. Regeringen beviljade våren 2004 Fammi 2,5 miljoner kronor för att starta uppbyggnaden av projekt för att utveckla primärvårdens och företagshälsovårdens arbete med riskbruk av alkohol. Enligt en lägesrapport från hösten 2004 har arbetet inletts väl. Utbildningar av pilotkaraktär, under ledning av nationella experter, har skett inom primärvård, företagshälsovård och mödrahälsovård med motiverande samtal som centralt inslag. I ett särskilt råd sitter representanter för Statens folkhälsoinstitut, Föreningen Svensk Företagshälsovård, Svenska Barnmorskeförbundet, Svenskt Näringsliv, Landstingsförbundet, Svensk Förening för Allmänmedicin och Alkoholkommittén.

Sammanlagt 14 landsting, med drygt 6,5 miljoner invånare, dvs. 75 procent av landets befolkning, har vid årsskiftet 2004/2005 anmält intresse för att medverka i Riskbruksprojektet. Detta bedöms av Fammi kosta ca en miljon kronor per år för ett landsting. För att genomföra denna omfattande, unika satsning äskade Fammi drygt 9 miljoner kronor år 2005 men beviljades 7 miljoner kronor. Det är viktigt att resultaten av denna satsning utvärderas, dvs. enbart processutvärdering kan inte anses vara tillräcklig. För det fall att Fammi i framtiden inte skulle kunna ta detta ansvar för utbildningen i sekundärprevention föreslår vi att den nationella

alkohol- och drogsamordnaren, och därefter Statens folkhälsoinstitut, skall överta ansvaret. Det finns också behov av utbildning i sekundärprevention för personal på akutmottagningar samt inom psykiatri och skolhälsovård. Utbildning i sekundärprevention inom sjukvården är, av naturliga skäl, egentligen ett område där ansvaret ligger hos landstingen och det finns medel avsatta för år 2005 för att stödja landstingens arbete med denna fråga. Ett krav är att landstingen själva bidrar med motsvarande belopp.

Nationellt demonstrationsprojekt

En nationell referensgrupp har bildats runt PHEPA (se ovan) med intresse att sprida de riktlinjer som utarbetats av erfarna forskare och kliniker. Detta skulle kunna utgöra basen för ett nationellt demonstrationsprojekt för att testa en eller flera modeller för sekundärprevention inom primärvården. Ett sådant projekt skulle kunna bidra till att stimulera och entusiasmera andra inom primärvård och annan hälso- och sjukvård till sekundärpreventiva insatser mot alkoholrelaterade problem.

Insatser inom socialtjänsten.

En utgångspunkt är att olika lokala studier visar att en betydande andel av socialtjänstens klienter är riskbrukare av alkohol. Det är också sannolikt att en betydande andel av dessa ännu inte har utvecklat något starkt alkoholberoende och att de därmed utgör en målgrupp för sekundärprevention. Socialtjänsten får, genom lagstadgad anmälan, kännedom om personer som gripits för misstänkt trafiknykterhetsbrott eller omhändertagits enligt LOB, Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer. Av dessa kan en betydande andel antas vara en målgrupp för sekundärprevention. Emellertid saknas, som ovan nämnts, evidensbaserad kunskap om effekter av sekundärpreventivt arbete inom socialtjänsten. Vi anser därför att det finns starka skäl att anslå medel till forskning om sekundärprevention inom socialtjänsten och härigenom stimulera projekt inom området.

Forskning

Med hänsyn till vad som ovan framförts om behovet av ökade insatser på det sekundärpreventiva området måste, enligt vår mening, även satsningar göras på forskning inom detta område. Exempel på områden där behov av ytterligare forskning föreligger är vilka screeningmetoder som är mest lämpliga, tillämpning och spridning av evidensbaserade metoder (implementation), effektiva modeller för sekundärpreventivt arbete inom socialtjänsten, men även inom arbetslivet, psykiatrin och andra områden av hälso- och sjukvården.

12. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet

Utredningens förslag: De regionala kompetenscentrumen och, under uppbyggnadstiden av dessa, den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren, skall få i uppdrag att arbeta för att arbetslivet blir en viktig arena för förebyggande arbete. Resurser skall avsättas för att förstärka kompetensen hos Försäkringskassans handläggare när det gäller alkohol- och drogfrågor utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Särskilda medel, avsedda för forskning med fokus på prevention inom arbetslivet, bör avsättas.

Utredningens bedömning: Arbetsmiljölagen innebär långtgående förpliktelser inom detta område, särskilt för arbetsgivaren. Arbetslivet är en viktig arena för arbetet med alkohol- och drogprevention och de möjligheter som finns att arbeta förebyggande på arbetsplatserna måste utvecklas och utnyttjas bättre liksom samarbetet mellan centrala aktörer.

12.1. Inledning

Sedan början av 1990-talet har arbetslivet i olika sammanhang framhållits som en viktig arena för förebyggande arbete, exempelvis i flera propositioner och offentliga utredningar som Alkoholpolitiska kommissionens huvudbetänkande (SOU 1994:24) och den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador, prop. 2000/01:20. I propositionen Alkoholpolitiska frågor (prop. 2003/04:161) tillkännagav regeringen sin avsikt att bjuda in arbetsmarknadens parter till överläggningar om hur man gemensamt på arbetsplatserna kan vidta åtgärder för att minska alkoholens och andra drogers skadeverkningar. Sådana överläggningar har nu inletts (se nedan under avsnitt 12.3).

Arbetsplatsen är den plats där man når de flesta vuxna människor. Här finns ungdomar i åldern 20–30 år som är den grupp som dricker mest i Sverige liksom föräldrarna till nästa generation arbetstagare. I umgänget på arbetsplatsen grundas många av de attityder och värderingar som hänger samman med bruket av alkohol- och andra droger. Arbetsplatserna ger därför unika möjligheter att arbeta med alkoholfrågan.

På arbetsplatserna finns också en stor andel av de uppskattningsvis 700 000 vuxna i åldrarna 18–64 år med riskbruk av alkohol (Boström & Nykvist, 2004). Alkoholkonsumtionen och andelen riskkonsumenter varierar avsevärt mellan olika yrkesgrupper och sannolikt mellan olika arbetsplatser. Med riskbruk menas här en regelbunden konsumtion som uppgår till minst motsvarande 3 flaskor vin i veckan hos män och 2 flaskor hos kvinnor eller enstaka episoder av storkonsumtion (1 flaska vin eller 4 burkar starköl eller 5 drinkar vid samma tillfälle) eller konsumtion i riskabla miljöer (i samband med arbete, trafik, idrott m.m.). Riskbruk av alkohol har flera ogynnsamma konsekvenser för arbetsförmågan (Hermansson, 2004). Det har i flera studier tydligt visats att sjukfrånvaro och förtidspension är vanligare bland storkonsumenter av alkohol (Upmark, 1999, Boman m.fl., 2005). Risken för olycksfall är ökad om alkohol finns i kroppen vid arbete och möjligen också dagen efter ett större alkoholintag (Hermansson, 2004). Produktiviteten är minskad bland storkonsumenter av alkohol. Vid beräkning av alkoholens samhällskostnader har kostnaderna för minskad produktivitet genomgående varit de största (Jarl & Gerdtham, 2005 (se bilaga 5). Beräkningarna varierar med olika beräkningssätt och är ganska osäkra. I en vanlig modell ”The Standard Model” beräknar man att en anställd med påtagliga alkoholproblem (färre än de uppskattningsvis ovan angivna 500 000 arbetstagarna med riskbruk) endast producerar 75 procent av sin totala kapacitet (US General Accounting Office, 1970).

I Arbetsmiljölagen (1977:1160) regleras samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren har ansvar för att vidta åtgärder för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall och arbetstagaren har rätt att få kännedom om, och även skyldighet att medverka i arbetsmiljöarbetet. I arbetsmiljölagen fastslås således att arbetsgivaren är skyldig att utreda, klarlägga och åtgärda brister i arbetsmiljön. Arbetsmiljöverket har utfärdat föreskrifter (AFS 2001:1)

som bland annat anger att vid mer än tio anställda måste arbetsmiljöpolicyn och rutinerna dokumenteras skriftligt.

Arbetsmiljöverket anger i sina föreskrifter (AFS 1994:1) att arbetsgivaren skall ha rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas om någon uppträder alkohol- och/eller drogpåverkad på sin arbetsplats. Arbetsgivaren skall således, tillsammans med arbetstagarna, ta fram en handlingsplan för alkohol- och andra drogfrågor där det framgår hur missbruksproblem skall hanteras på arbetsplatsen.

Lagen (1962:381) om allmän försäkring fastställer arbetsgivarens skyldigheter att vidta rehabiliteringsutredning och samverka med försäkringskassan. Arbetsgivare är skyldiga att vidta de rehabiliteringsåtgärder som syftar till att arbetstagaren skall kunna behålla eller återgå till arbete hos arbetsgivaren och försäkringskassan skall samordna rehabiliteringen, som bekostas av arbetsgivaren.

Det finns således i gällande lagstiftning ett regelverk när det gäller alkohol- och drogförebyggande arbete på arbetsplatserna. Den instans som skall kontrollera att reglerna efterföljs är Arbetsmiljöverket. Det finns ett antal organisationer som ägs av arbetsmarknadens parter och som på olika sätt arbetar med frågor kring alkohol och droger i arbetslivet, t.ex. Alna, Prevent, Arbetsmiljöforum och försäkringsorganisationen AFA.

Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) i Stockholm har dock konstaterat ett bristande intresse för primärpreventiva insatser på arbetsplatser, trots förekomsten av en alkohol- och drogpolicy på många håll. En kartläggning av det alkohol- och drogförebyggande arbetet på företag med mellan 20 och 99 anställda visade att 39 procent av företagen hade en skriven alkohol- och drogpolicy. Ca 75 procent av företagen med över 99 anställda hade en sådan (Eriksson och Olsson 2002a, 2002b). Av en redovisning från Riksförsäkringsverket (RFV redovisar 2004:7) framgår att andelen missbruksnoteringar i de långtidssjukskrivnas akter har ökat från 2 procent 2002 till 4 procent 2003. Det är dock för tidigt att uttala sig om huruvida det är fråga om ett verkligt trendbrott när det gäller missbruksproblem bland sjukskrivna. Det finns en stark koppling mellan psykiska besvär och missbruksproblem vilket gör den stora ökningen av sjukskrivningar för psykisk ohälsa oroande. Det finns därför anledning att i framtiden vara uppmärksam på kopplingen mellan sjukskrivning och missbruk.

12.2. Alkoholprevention på arbetsplatser – har den effekt?

Det finns forskning, främst från USA och Australien, kring alkoholprevention på arbetsplatser. Andersson, Andréasson och Leissner har sammanställt en rapport om uppspårande/uppsökande och förebyggande verksamhet inom projektet ”Nationella riktlinjer för missbrukarvård” (2004) som även behandlar forskning när det gäller alkohol och arbetsliv. Den är ännu inte publicerad, men följande text är ett, lätt redigerat, utdrag ur rapporten och återges med författarnas medgivande.

I flera avseenden är potentialen för förebyggande arbete inom arbetslivet lika stor eller större som inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Forskningen inom området är inte omfattande, men sju metastudier/kunskapssammanställningar och minst fyra kontrollerade studier visar samtliga att alkohol- och drogpreventivt arbete på arbetsplatsen är verksamt. Den forskning som finns, kan dessutom, i vissa fall, anses föråldrad.

Generellt gäller att prevention på arbetsplatsen har positiv effekt, men att stor osäkerhet råder om vad som är den optimala formen för detta preventiva arbete. Diskussionen huruvida en direkt adressering av alkohol- och andra drogfrågor skall göras eller om generella hälsofrämjande insatser är att föredra har inte lett fram till något definitivt svar. Det finns få beräkningar av kostnader och kostnadseffektivitet. Nya tekniker, som webbaserad prevention, har utvecklats men kan i detta sammanhang visserligen sägas vara lovande men är alltför lite undersökta. Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom samarbete mellan arbetsorganisationen, dvs. arbetsgivaren och facket, företagshälsovården/den allmänpraktiserande hälso- och sjukvården och, i några få fall, genom socialtjänsten. Det finns således inte underlag för att belysa skilda metoders effektivitet med hänsyn till exempelvis kön, ålder, etnisk härkomst eller psykisk sjukdom. Vidare är underlaget alltför magert för att belysa implementationsstrategier, organisationsfrågor och ekonomiska konsekvenser.

12.2.1. Vetenskapliga studier av arbetsplatsprogram

Den vanligaste formen av alkoholpreventiva insatser på arbetsplatserna i USA är employee assistance programs (EAPs). De arbetar med hälsofrämjande insatser, utbildning och hjälp till behandling (Roman & Blum 2002). I Sverige har ALNA (Arbetslivets resurs i alkohol- och drogfrågor) anpassat arbetsformerna till svenska förhållanden. Det finns därför skäl att särskilt diskutera studier av EAP.

I en kunskapsöversikt kommer Gill (1994) fram till att det finns begränsat stöd för att EAPs har reducerat hälsovårdens kostnader för högkonsumenter av alkohol. I en annan kunskapsöversikt menar däremot Blum och Roman (1995a) att EAPs verksamhet är kostnadseffektiv, men att den mesta forskningen om EAP har metodologiska begränsningar. Ingen av studierna, i deras översikt, hade genomfört rigorösa jämförelser med verksamheter som inte har EAP. Det är också svårt att urskilja EAPs verksamhet från den efterföljande behandlingen av personer med alkoholproblem.

Roman och Blum (1996) har även redovisat en annan översikt av artiklar från 1970 till och med 1995. Med användning av sökorden arbetsplatsrelaterad intervention, individuella och organisatoriska effekter fann de 24 artiklar. De konstaterade, för det första, att det finns bevis på att EAPs är effektiva för att rehabilitera anställda med alkoholproblem och, för det andra, att det finns bevis för att undervisning av arbetsledare och anställda påverkar inställningen till alkohol och droger för avsevärd tid.

I en kontrollerad studie (Stoltzfus & Benson 1994) konstaterades att alkoholkonsumtionen minskade vid EAP. Återfallen har också visat sig bli signifikant färre, jämfört med i kontrollgruppen, om de anställda, i samband med EAP, ges särskilda insatser för att minska risken för återfall (Foote & Erfurt 1991).

Blum m.fl. (1995b) genomförde en beskrivande undersökning avseende 6 400 anställda vid 84 arbetsplatser med EAP. Ur genusperspektiv är det värdefullt att de fann att även kvinnor som söker hjälp via EAP får den hjälp som de behöver. Vidare fann Zarkin m.fl. (2001) i en kontrollerad studie att minoriteter och kvinnor gynnades av ökad information om EAPs.

Utbildning av arbetsledarna har visat sig signifikant förhöja sannolikheten för utnyttjande av EAPs service. Men denna utbildning måste vara återkommande (Colan och Schneider 1992).

Kamratstödsprogram, ofta understödda av fackförening, har prövats och dokumenterats i Sverige. Dessa program kan ligga fristående från, men också inbakade i, traditionella EAPs. Effekten av dem kan vara stor, men undersökningsdesignen vid utvärderingar har ofta varit bristfällig. (Trice och Sonnenstuhl 1988, Ahlberg m.fl. 1998) och de få studierna är dessutom ofta föråldrade.

Goda erfarenheter från USA kan dock inte utan vidare generaliseras till Sverige. Mycket skiljer i fråga om förhållanden på arbetsmarknaden, tradition och fackföreningarnas ställning. Svensk forskning avseende kamratstöd är angelägen därför att sådant stöd utgör en viktig del i det alkoholförebyggande arbetet inom arbetslivet.

12.2.2. Insatser för att identifiera och hjälpa riskkonsumenter i tidigt skede (sekundärprevention) inom företagshälsovård

Redan i början 1980-talet genomförde Bliding och medarbetare en screening av alkoholvanorna vid en hälsokontroll i Sverige, följd av rådgivning till högkonsumenter (Bliding m.fl, 1984). Man fann i gruppen riskkonsumenter (21 personer) att värdet på det alkoholrelaterade blodprovet GT sjönk med 40 procent och att antalet sjukdagar minskade med i genomsnitt 23 dagar på ett år, jämfört med en minskning på fyra dagar för övriga.

Bien m.fl. (1993) har, med utgångspunkt från en sammanställning av ett dussintal randomiserade och 24 kontrollerade studier, förhoppning om att korta interventioner skulle kunna användas inom ramen för EAPs.

I Sverige disputerade Ulric Hermansson 2003 med en avhandling om screening och kort rådgivning i arbetslivet via företagshälsovården. I studien randomiserades anställda, som identifierats som riskkonsumenter genom screening, till antingen en kontrollgrupp, en grupp som fick 15 minuters rådgivning, eller till en grupp med mer omfattande intervention med upp till fyra samtal (där dock endast 18 % deltog i mer än ett samtal). Vid uppföljning, efter 12 månader, hade de anställda i alla tre grupperna reducerat sin konsumtion; endast hälften hade då tecken på riskabel konsumtion. Denna intervention hade följaktligen inte någon signifikant effekt på alkoholkonsumtion eller sjukfrånvaro, eftersom även kontrollgruppen minskade sin konsumtion. I avhandlingen konstateras att

såväl screening som kort rådgivning utan större svårigheter kunde genomföras inom företagshälsovården men att screening inte var tidsbesparande för denna.

I en annan skrift ger Hermansson (2004) följande två policyförslag för sekundärprevention:

  • Företaget skall verka aktivt för tidig upptäckt av förhöjd eller riskabel alkoholkonsumtion och därmed möjliggöra tidiga råd- och rehabiliteringsinsatser.
  • Företaget skall erbjuda alla anställda att själva kontrollera sina alkoholvanor i samband med hälsoundersökningar.

Richmond m.fl. (2000) har studerat effekterna av livsstilsintervention bland 1 206 anställda inom postverket i Australien. Vid uppföljning efter 10 månader sågs en signifikant minskad alkoholkonsumtion bland kvinnor men inte bland män i experimentgruppen. Insatsen bestod av en livsstilsintervention där en korttidsintervention, 30–35 min, om alkohol var inlagd.

I en studie från USA (Anderson & Larimer, 2002) valdes slumpmässigt 155 anställda på ett medelstort livsmedelsföretag antingen till kort rådgivning, bestående av ett 30–60 minuter långt samtal, eller till en kontrollgrupp. Interventionsgruppen hade signifikant sänkt dryckesfrekvens vid uppföljning efter 6 månader.

12.3. Hur skall förebyggande insatser inom arbetslivet organiseras?

Mycket talar för att en alkoholpolicy skall vara tydlig (Ames m.fl., 1992; Hermansson, 2004). I en studie bland 10 000 anställda fann Ames m.fl. (2000) att följande faktorer var betydelsefulla för återhållsamma alkoholvanor (Hermansson, 2004):

  • En tydligt skriven policy som anger vilka regler som gäller beträffande alkohol på företaget.
  • Språket skall utformas så att alla förstår samt att missförstånd om regelsystemet minimeras.
  • Metoder som förhindrar att medarbetare kommer bakfulla till arbetet och/eller att de konsumerar alkohol på arbetstid.
  • Samförstånd inom företag över policy, regler och krav.

Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom ett samarbete mellan arbetsorganisationen – arbetsgivaren och facket, företagshälsovården/allmänpraktiserande hälso- och sjukvård och, i några få fall, genom socialtjänsten. I Norden har Hjellstadkliniken i Bergen, Norge, och där speciellt Fauske, betonat att allmänpraktiserande läkare kan göra viktiga insatser inom arbetslivet, inte minst för alkohol- och andra drogfrågor (Laberg m.fl., 1989; Fauske m.fl., 1990, 1996). Fauske och medarbetare har utvecklat en modell, där arbetsledningen ges en framträdande roll för det förebyggande arbetet (1996). Detta torde återspegla en även i Sverige dominerande uppfattning.

En av grundfrågorna är i vilken utsträckning alkoholproblemen kan härledas till arbetssituationen. Detta avgör i vilken utsträckning det preventiva arbetet skall inriktas på arbetsmiljön, på att åstadkomma punktnykterhet på arbetsplatsen eller/och stödja bearbetningen av personliga problem. Det finns ganska omfattande forskning som undersöker i vilken utsträckning alkoholdrickande är relaterat till arbetsplatsen respektive andra livssituationer.

12.4. Arbetsförhållanden och alkoholvanor

Flera studier av samband mellan arbetsförhållanden och alkoholvanor har genomförts. Olika teoretiska perspektiv och modeller återfinns i dessa.

Trice och Sonnenstuhl (1988) anförde tre dominerande teoretiska perspektiv som förklaring till den varierande alkoholkonsumtionen inom olika yrken: det sociala kontrollperspektivet, arbetsstressperspektivet och arbetskulturperspektivet. Dessutom har frågan rests om selektion av personer med särskilda alkoholvanor sker till vissa yrken. Detta har dock sällan studerats. De studier som finns att tillgå ger stöd åt olika modeller, bl.a. beroende på vilka aspekter av arbetsförhållanden och vilka yrkesgrupper som studeras.

Ett tidigt intresse för betydelsen av arbetsförhållanden bottnade i insikten att många personer med alkoholproblem fanns inom yrkeslivet. Det har sedan dess diskuterats och, i viss mån studerats, hur man skall kunna identifiera och hjälpa dessa personer. En av de tidiga studierna utfördes av Roman och Trice (1970) som fann att avsaknaden av kontroll och därmed av synliggörande (visibility) var viktiga riskfaktorer för hög alkoholkonsumtion. Detta perspektiv,

som fokuserar på social kontroll, får stöd av flera empiriska studier. Det är inte klarlagt om avsaknaden av social kontroll inom vissa yrkesområden främst verkar genom att detta medför att hög alkoholkonsumtion lättare döljs. I så fall är detta förenligt med uppfattningen av personer med hög alkoholkonsumtion i ökad utsträckning söker sig till sådana yrken (selektionshypotesen). Bristande social kontroll och synliggörande kan också i sig tänkas vara stressfaktorer som medför oro och, som följd av detta, ökad alkoholkonsumtion.

Senare teorier har utgått ifrån att arbeten med alltför mycket struktur, som medför att de anställda har för mycket kontroll av sin arbetssituation från överordnade men och för små möjligheter till förändring ökar risken för användning av alkohol och för missbruk (Fennell m.fl., 1981). I detta sammanhang har man föreslagit ett stort antal möjliga stressinducerande faktorer som stress och påfrestning i största allmänhet, alltför stort ansvar, osäkerhet i arbetet och oregelbundna arbetstider. Detta jobbstressperspektiv uppfattar alkoholkonsumtion främst som ett medel för att stå ut med arbetsförhållanden (coping) och med upplevelser av stress i sin arbetssituation, antingen för att åstadkomma minskad spänning och/eller för att uppleva stimulans. Resultaten från studier inom detta område är, på det hela taget, inte entydiga, snarast inkonklusiva.

En tredje grupp teorier betonar betydelsen av den sociala miljön och av kulturella normer och värden. Riskfaktorer är, utifrån detta perspektiv, t.ex. stor tillgänglighet till alkohol, socialt tryck att dricka och isolering/separering från normala sexuella/sociala relationer. Det har föreslagits att förekomsten av särskilda subkulturella grupper, vid sidan av arbetet, skulle bidra till ökad alkoholkonsumtion. Några sådana grupper har identifierats. En studie av Seeman & Anderson (1983) visade att större involvering i sociala nätverk var korrelerat med högre konsumtion, något som är väl förenligt med denna teori.

Studier, där man integrerat dessa olika perspektiv, visar divergerande resultat. I detta sammanhang vill vi gärna nämna en studie av Whitehead och Simpkins (1983). De analyserade 43 strukturella karakteristika inom 56 yrken. De fann att socialt tryck att dricka alkohol ofta samt möjlighet att få tag i alkoholhaltiga drycker till relativt sett lågt pris förklarade 66 procent av variansen i nivån av alkoholism, ett mycket högt förklaringsvärde.

Hypotesen att personer med hög alkoholkonsumtion söker sig till särskilda yrken har kritiserats för att den – i viss mån – bygger på föreställningen att dessa personer har särskilt stor kännedom om arbetsförhållanden inom olika yrkeskategorier (Parker & Farmer, 1988). Det, troligen fortfarande största, empiriska stödet utgör Plants klassiska studie av bryggeriarbetare i Edinburgh vid mitten av 1970-talet, då man fick stöd för denna hypotes (Plant, 1977).

I Norden har frågan om arbetsförhållandenas betydelse för alkoholvanorna under senare år kanske främst studerats av Kjaerheim i hennes avhandling från 1996. Denna byggde på analys av uppgifter från drygt 3 000 restauranganställda (Kjaerheim, 1995). Hon fann att den som hade arbetskamrater som minst en gång i veckan tog en drink efter jobbet – på arbetsplatsen eller på ett uteställe – hade en 2–3 gånger högre sannolikhet att vara storkonsument. De som arbetade på en arbetsplats med liberal alkoholpolicy hade 1,5 gånger större sannolikhet för storkonsumtion. Dessa signifikanta samband erhölls även efter det att man tagit hänsyn till andra faktorer. Ensamstående hade en 4,3 gånger större risk än samboende med barn att vara storkonsumenter.

I ett annat arbete fann hon inte något stöd för stresshypotesen. Däremot var de som hade svårt att koppla av efter arbetet storkonsumenter i större utsträckning än övriga. Kjaerheim menade att resultaten är förenliga med hypotesen att bristande copingförmåga är en mellanliggande påverkansfaktor mellan stress och ökad alkoholkonsumtion. I ett tredje arbete analyserades betydelsen av personlighetsfaktorer. Hon fann att personer som var utåtriktade (extroverta) och de med ökad benägenhet att reagera neurotiskt hade ökad sannolikhet att vara storkonsumenter, även med beaktande av andra faktorer. Särskilt hög var risken för dem som både var utåtriktade och hade ökad tendens att reagera med oro och temperamentssvängningar.

Sammanfattningsvis visar denna översikt att sambanden är komplicerade. Dessutom saknas aktuell svensk forskning.

12.5. Initiativ från Alkoholkommittén m.fl.

Folkhälsoministern inbjöd i november 2004 företrädare från Arbetsgivarverket, LO, Landstingsförbundet, SACO, Svenska kommunförbundet, Svenskt Näringsliv och TCO för att diskutera alkohol- och drogpreventiva strategier i arbetslivet. Representanter

för Alkoholkommittén och Mobilisering mot Narkotika (MOB) deltog också vid mötet. Arbetsmarknadens parter bestämde då att de tillsammans skulle ta fram en plattform för åtgärder mot alkohol och droger i arbetslivet, med avsikt att formulera en mer konkret aktionsplan.

Alkoholkommittén har startat en del projekt för att stimulera primärpreventivt arbete på arbetsplatserna. Man har tillsammans med MOB tagit kontakt med olika fackförbund och ett arbete med att framställa ett utbildningsmaterial om alkohol och droger i arbetslivet pågår i samarbete med SKTF. Ett annat projekt genomförs i samarbete med LO-distriktet i Västmanland, där ett antal arbetsplatser erbjuds utbildning m.m. och syftet är att utarbeta olika metoder för hur arbetsgivare och fackföreningar tillsammans skall kunna integrera de drogförebyggande insatserna i arbetsmiljöarbetet. Alkoholkommittén har tillsammans med ALNA undersökt vilka insatser som kan riktas mot resebyråföretag och kommer att anordna ett seminarium för landets resebyråer under 2005. Vidare avser Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika att verka för att frågan om alkohol och droger i arbetslivet får en mer framträdande roll i kommunernas alkohol- och narkotikasamordnares arbetsuppgifter.

12.6. Överväganden

Det finns, som framgått ovan, vetenskapligt stöd för att alkohol- och drogpreventiv verksamhet på arbetsplatser, såväl ”normala” arbetsplatser som utbildningsinstitutioner, har effekt. Sådan verksamhet kan innebära policyarbete, utbildning av ledningen/ arbetsledningen, utnyttjande av stödkamrater, olika former av screening, kortare samtal och remittering till specialist.

Arbetslivet är en mycket viktig arena för arbetet med alkohol- och drogprevention och möjligheter att arbeta förebyggande på arbetsplatserna måste, enligt vår mening, utvecklas och utnyttjas bättre. Det är därför nödvändigt att de insatser som påbörjats av Alkoholkommittén får fortsätta och även intensifieras.

Arbetsplatsen är en viktig värdeskapande arena, där det finns stora möjligheter att påverka människors normer, attityder och värderingar, men för detta krävs kunskap om alkohol- och drogpolicyns betydelse och vikten av en tydligt förankrad sådan. En alkohol- och drogpolicy skall inte bara ha rutiner för hantering

av enskilda individärenden utan även fokusera på och förebygga de risker i arbetsmiljön som kan göra att alkohol- och drogkonsumtionen hos medarbetarna ökar, samt tydliggöra det ansvar som olika aktörer har i denna fråga. Alkohol- och drogpolicyn skall vara en plattform för nyckelpersoner i det dagliga arbetet. Det behövs kunskap om hur man praktiskt använder sig av policyn, det vill säga hur arbetsgivaren skall genomföra sitt utredningsansvar, vilket innebär att denne kan agera redan vid beteendeförändringar hos medarbetarna. Kunskap krävs vidare om tidiga signaler, arbetsgivarens rehabiliteringsansvar och om det svåra, men nödvändiga, samtalet.

Utbildning av nyckelpersoner på arbetsplatsen är ett område som visat sig effektivt (Colan och Schneider 1992) men det är viktigt att sådan utbildning speglar dagens problematik och tydliggör att detta är en arbetsmiljöfråga. Bakfylleproblematiken kostar företagen mycket pengar, ett område där speciellt unga vuxna måste komma i fokus och det finns också en koppling mellan sjukskrivningar och hög alkoholkonsumtion (Hermansson 2004; Upmark, 1999). Vi anser därför att satsningar bör göras på utbildning för nyckelpersoner på arbetsplatser. Denna utbildning bör kunna införlivas i de utbildningsprogram som redan finns för skyddsombud och chefer när det gäller arbetsmiljöfrågor. De regionala kompetenscentrumen vi föreslagit bör få i uppgift att arbeta för att arbetslivet blir en viktig arena för förebyggande arbete och att sprida kunskap om olika metoder som visat sig vara effektiva när det gäller sådant arbete. Tills dessa centrum inrättats måste den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren ha ansvar för detta arbete liksom för att de insatser som Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika tagit initiativ till fortsätter och intensifieras.

Behovet av forskning är stort även inom detta område. Kontrollerade studier av screening bör genomföras där man kan jämföra olika företag och branscher. Forskning krävs också för att klargöra i vilken utsträckning det finns behov att utveckla genus-, ålders- och kulturspecifika preventionsprogram. Likaså krävs studier för att avgöra i vilken utsträckning alkohol- och narkotikaförebyggande insatser bör vara en del av allmänt hälsofrämjande arbete. Avslutningsvis krävs också forskning om hur man vidmakthåller aktiviteten i dessa program. Vi föreslår därför att medel avsätts till forskning även när det gäller preventionsinsatser inom arbetslivet.

Enligt Upmark (1999) kan så stor andel som 15–30 procent av alla långtidssjukskrivningar och sjukpensioner vara alkoholrelaterade men den officiella diagnosen är ofta någon annan, som utbrändhet, ond rygg och så vidare. Försäkringskassan har ett samordningsansvar för rehabiliteringen men även ett utredningsansvar om man anser att de läkarintyg man fått av individen inte är tillräckliga som beslutsunderlag. Försäkringskassorna har ofta särskilda kontaktpersoner gentemot större arbetsgivare vilka handlägger de sjukskrivningsärenden som finns på företaget. Dessa kontaktpersoner har utifrån sin kunskap om arbetsplatsen och orsakerna till de sjukskrivningar som förekommer stora möjligheter att diskutera förebyggande åtgärder som t.ex. utformandet av en alkohol- och drogpolicy för arbetsplatsen. Enligt vår mening finns det skäl att ytterligare förstärka kompetensen hos försäkringskassans handläggare när det gäller dessa frågor. Vi föreslår därför att staten avsätter resurser för utbildning i alkohol- och drogfrågor, dels för att ge handläggarna faktakunskap inom området, dels för att ge kunskap om hur man utreder och samtalar kring problem med alkohol och droger. Ansvaret för att samordna arbetet med sådan utbildning bör enligt vår mening under en övergångsperiod kunna tilldelas den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och därefter de regionala kompetenscentrumen.

13. Information och upplysning på nationell nivå

Utredningens förslag: Varje kommande år skall en vecka ägnas särskilt åt gemensamma informationsinsatser om alkohol med deltagande av myndigheter, frivillig- och branschorganisationer m.fl. Arrangemanget skall samordnas av den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren.

Utredningens bedömning: Informationsinsatser bör i framtiden även riktas till bredare grupper av alkoholkonsumenter än enbart ungdomar och unga vuxna (18–25-åringar) och innehållet och budskapet i sådana informationsinsatser, riktade till vuxna, måste utformas annorlunda jämfört med i insatser riktade mot yngre. På sikt bör den föreslagna veckan också kunna bli en del av ett nordiskt samarbete, för att ytterligare utveckla en gemensam nordisk syn på alkoholfrågan.

13.1. Bakgrund

Genom åren har åtskilliga landsomfattande informations- och opinionsinriktade insatser om alkoholens risker genomförts i Sverige. Vissa av dem har följts upp och utvärderats, men i olika omfattning och med skild ambitionsnivå (se Leifman, 1998b). Delvis på grund av den utvärderingsdesign som ofta använts (med avsaknad av minst en jämförelsegrupp) har det visat sig vara svårt att besvara den viktigaste av frågorna, nämligen huruvida informationskampanjerna förändrat målgruppens vanor i önskad riktning. I den internationella forskningslitteraturen finns det emellertid numera gott om belägg för att informations- och opinionsinsatser riktade till allmänheten, oftast med massmedia som kommunikationskanal, har liten inverkan på alkoholvanorna. Däremot kan sådana kampanjer skapa debatt och uppmärksamhet kring alkoholfrågan, öka kunskapen om alkohol och kanske förändra

attityderna. Det är viktigt att påpeka att dessa belägg mestadels härrör från insatser som varit tidsmässigt begränsade. Eventuella långsiktiga mer omfattande, kumulativa, effekter av informations- och opinionsbildande insatser som pågår under lång tid är svårare att utvärdera på ett vetenskapligt tillfredsställande sätt (se t.ex. Skog, 1990). Det kan inte uteslutas att mer eller mindre kontinuerliga informationsinsatser har en svag, men dock gradvis, inverkan på målgruppens attityder och beteende. I Sverige finns i stort sett alltid ett flöde av information och upplysning om alkoholens risker eller om olika, icke önskvärda, alkoholrelaterade beteenden, från olika aktörer. Alkoholfrågan får dessutom, i Sverige jämfört med i många andra länder, mycket uppmärksamhet i media. Det är möjligt att allt detta sammantaget, över tid, gradvis påverkat svenskarnas syn på alkohol och olika former av dryckesbeteende. Konsumtionen av och attityderna till alkohol skulle, med andra ord, kunnat se annorlunda ut i Sverige om informationen och intresset kring frågan varit mer begränsat.

Vidare har det påpekats att, även om andelen som beteendemässigt påverkas av masskommunikation är relativt låg, kan sådana insatser, på grund av relativt sett låga kostnader och stor räckvidd vara kostnadseffektiva. En metaanalys av masskommunikation i USA visar att effekterna av masskommunikationsinsatser innebar att ca 1–2 procent av målgruppen uppvisade minskad användning av tobak, alkohol eller andra droger. Detta kan tyckas som en försumbar effekt, men två procents årlig minskad användning i USA innebär, efter tio år, 5,5 millioner färre som röker, dricker alkohol respektive använder narkotika (se Derzon & Lipset, 2002).

Ytterligare en viktig aspekt av informationsinsatser är den funktion de fyller i att förmedla kunskap om motiven bakom gällande alkoholpolitik – varför den ser ut som den gör och varför den är viktig. I detta fall är syftet med informations- och opinionsinsatser snarast att lyfta fram alkoholfrågan i den allmänna debatten och, inte minst, att påvisa alkoholens bidrag till olika medicinska och sociala problem. Sådana informations- och opinionsinsatser kan också betraktas som en angelägen motvikt till den marknadsföring och reklam av alkoholdrycker som numera förekommer i Sverige.

En av Alkoholkommitténs viktigast uppgifter är att svara för information och opinionsbildning på nationell nivå. Enligt den nationella handlingsplanen i likhet med Alkoholkommitténs direktiv (dir. 2001:22) skall dessa insatser syfta till att öka

allmänhetens kunskap om individuella risknivåer och vilka skador hög alkoholkonsumtion kan medföra, men också till att öka allmänhetens förståelse för den alkoholpolitik som förs. Insatserna skall vidare stimulera och kopplas ihop med det lokala förebyggande arbetet.

13.2. Erfarenheter från Danmark

I Danmark har sedan 1990 informationskampanjer angående alkoholproblematiken genomförts under en speciell vecka varje år. En slutsats som Sundhedsstyrelsen (2000) dragit av det danska kampanjarbetet är att detta bidragit till att göra alkoholproblematiken mer synlig vilket därmed skapat en bättre grund för det lokala arbetet. Nedan följer en redogörelse för dessa kampanjer och de erfarenheter som redovisats.

Alkoholkampanjerna genomförs under vecka 40. Sundhedsstyrelsen, som ansvarar för dem, har haft som explicit mål att skapa debatt och uppmärksamhet kring frågan och att förmedla kunskap, speciellt om gränserna för ett ur folkhälsosynpunkt förnuftigt eller ansvarfullt alkoholdrickande. Ett mer långsiktigt mål är också att medverka till en generell konsumtionsminskning och därmed till minskade alkoholskador. I Danmark används måttet genstand. En genstand (ca 12 gram alkohol) motsvarar ca en flaska öl (pilsner – ungefär mellanöl) alternativt ett glas vin eller ca 4 cl sprit. Budskapet har varit att män högst bör dricka 21 genstand i veckan och kvinnorna högst 14. På det organisatoriska planet har målet varit att stödja regionala och lokala aktiviteter. Sundhedsstyrelsen genomför landstäckande alkoholkampanjer, bl.a. i tidningar och TV och via utomhusannonsering. Detta är den mer synliga, uppmärksamhetsskapande delen. En andra del genomförs på lokal och regional nivå, främst i samarbete med landets län (amterna). Olika material utarbetas, som pjäser, debattinlägg och plakat Det lokala alkoholarbetet, som också intensifieras under vecka 40, bedrivs tillsammans med frivilligorganisationer. Även alkoholnäringen deltar. I annonser informeras om genstand och gränserna för förnuftigt drickande.

Varje år har ett speciellt tema, eller en särskild målgrupp, valts för kampanjen. Fösta året var målgruppen 40-åringar – därav valet av vecka 40 som kampanjvecka. Att 40-åringar valdes som målgrupp var inte enbart på grund av åldersgruppens relativt höga

alkoholkonsumtion (ca 27 procent över riksgenomsnittet) utan också på grund av den modellfunktion gruppen ofta uppträder i, primärt som förälder men ofta också som arbetskamrater. I den första kampanjen var ett av budskapen att man ibland har skäl att helt och hållet avstå från alkohol. Det skulle man kunna passa på att göra under vecka 40 (med slogan att alla kan behöva en alkoholfri vecka 40). Även om budskapet om en alkoholfri vecka var specifikt för 1990-års kampanj har objektet Alkoholfri vecka 40 levt kvar i kampanjerna sedan dess.

Någon kontrollerad effektutvärdering av kampanjerna har inte gjorts. Däremot har Sundhedsstyrelsen sedan 1993/1994 låtit göra mätningar av hur många som uppmärksammat kampanjerna och hur många som känner till gränserna för förnuftigt drickande (genstandsgränserna). I en utvärdering av kampanjer i vecka 40 i tio år (10 år med genstandsgränser) konkluderas att det skett en markant årlig ökning av andelen som känner till dessa gränser. Av den vuxna befolkningen uppgav år 1994 ca 35 procent att de kände till dem. År 1999 var andelen 56 % och år 2003 hade andelen ökat till 67 procent. Mot bakgrund av den massinformation som befolkningen utsätts för dagligen via media, menar man att de andelar som känner till gränserna kan betraktas som höga vilket tolkas som att gränserna uppfattas som trovärdiga, relevanta och viktiga att känna till.

Vidare visade utvärderingen att de som dricker mycket alkohol har större kännedom om gränserna än de som dricker mindre mängder. De som har minst kunskap om gränserna är de som inte dricker alls. Hur dessa kampanjer eventuellt haft effekt på danskarnas alkoholkonsumtion (alkoholförsäljningen) kan, av metodologiska skäl, inte mätas. Konsumtionsundersökningar tyder på att de yngre har minskat sin alkoholkonsumtion, men vilken betydelse kampanjerna haft i detta avseende är oklart. Det föreligger heller inte någon studie som visar om de individer som har kunskapen om gränserna för förnuftigt drickande använder denna till att reducera sin konsumtion eller för att ta sin kunskap till skäl för att uppsöka läkare eller någon annan behandlingsform.

13.3. Överväganden

Nationella informationsinsatser, kampanjer på alkoholområdet, har visat sig ha små direkta effekter på alkoholvanorna. Detta betyder dock inte att sådana insatser saknar betydelse. Av vad som sagts ovan framgår att nationella informationskampanjer kan bidra till att understödja alkoholpolitiken på flera sätt. En viktig uppgift är att synliggöra alkoholproblemen och skapa debatt i alkoholfrågan, inte bara i media och bland politiker och beslutsfattare utan även genom att stimulera folk i allmänhet till samtal om dessa frågor i vardagen. En annan viktig uppgift är att ge information om olika typer av alkoholproblem och ge vägledning om riskerna förknippade med bruk av alkohol.

De av Alkoholkommittén hittills genomförda nationella informations- och opinionsbildande insatserna har i huvudsak riktats till tre målgrupper: unga vuxna (18–25-åringar), tonåringar/tonårsföräldrar och gravida kvinnor. Men i de nationella informationsinsatser som hittills genomförts är det främst de unga vuxna som utgjort målgruppen. Detta framstår som en klok strategi, då unga vuxna uppvisar den högsta alkoholkonsumtionen av alla åldersgrupper i Sverige. Detta gäller både för kvinnor och för män. Unga vuxna är också ofta förebilder för de yngre och att unga vuxna uppvisar den klart högsta förekomsten av berusningsdrickande är något informationsinsatserna tagit fasta på genom att lyfta fram frågor om alkoholens risker och, inte minst, riskerna med berusningsdrickande. Av avsevärd vikt är att det är under dessa levnadsår de alkoholvanor som man för med sig in i vuxenlivet börjar ta form.

En alkoholpolitiskt viktig fråga framöver är vilka målgrupper som bör tillkomma eller särskilt prioriteras vid framtida informationsinsatser. Systembolagets kraftiga försäljningsökning från slutet av 1990-talet t.o.m. år 2003 kan inte förklaras enbart av ökade inköp av yngre vuxna. Resandeinförseln är mer omfattande bland medelålders än yngre. Tillgängliga data tyder på att alkoholkonsumtionen sedan slutet av 1990-talet inte ökat mer bland tonåringar och unga vuxna än bland de äldre, snarare tvärtom. Ökningen bland de äldre framkommer för båda könen, men något tydligare bland kvinnorna, där den största ökningen av konsumtionen och andelen storkonsumenter sannolikt återfinns i åldrarna 50–60 år, dock en ökning från tidigare endast låga nivåer.

Det bör påpekas att en måttlig eller låg alkoholkonsumtion i åldersgrupperna över 40 år, motsvarande som mest knappt ett halvt glas vin om dagen för kvinnor och mindre än ett glas om dagen för män, kan ha en skyddande effekt framförallt för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes (typ 2-diabetes) (se FHI:s nyligen – 2005 – publicerade kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter, se Andréasson & Allebeck, 2005). För många är också alkoholanvändningen oproblematisk eftersom de uppvisar låg eller måttlig alkoholkonsumtion. Alkohol betraktas av de allra flesta som en uppskattad och naturlig del av vårt kulturmönster, ett inslag i livet som man inte gärna vill avvara och som i allt större utsträckning numera också har sin plats även bland de något äldre. Det finns emellertid också en baksida. I takt med det ökade antalet dryckestillfällen har också antalet intensivkonsumtionstillfällen och andelen storkonsumenter ökat, även i åldersgrupper över 40 år.

Det är vidare de äldre åldersgrupperna (över 45–50 år) som uppvisar den mest negativa utvecklingen av den alkoholrelaterade sjukligheten (mätt som somatisk slutenvård) och den alkoholrelaterade dödligheten sedan början eller mitten av 1990-talet (Danielsson, se Socialstyrelsen, 2003, Ramstedt, 2005). Speciellt tydligt är detta bland kvinnor över 50 år med tydliga ökningar av både den alkoholrelaterade somatiska slutenvården och dödligheten.

Detta visar att inte heller de äldre åldersgrupperna är opåverkade av de förändringar av den svenska alkoholpolitiken liksom i svenskarnas dryckesvanor som ägt rum under senare år.

Det bör därför, enligt vår mening, övervägas om inte informationsinsatser också bör riktas mot bredare grupper av alkoholkonsumenter än enbart unga människor. Innehållet och budskapet i sådana informationsinsatser, riktade till vuxna, måste dock se annorlunda ut jämfört med insatser riktade mot de yngre. Det bör betonas att förslaget att rikta information även till vuxna innebär totalt sett att ökade resurser måste användas för denna typ av informations- och opinionsbildning. De av Alkoholkommittén hitintills prioriterade målgrupperna skall även framöver vara föremål för sådana insatser i minst samma utsträckning som tidigare.

De förändrade villkoren för svensk alkoholpolitik och den ökade alkoholkonsumtionen har bidragit till en ökad uppmärksamhet i alkoholfrågan. Stor uppmärksamhet bidrar till att öka medvetandet om alkoholen som ett av de stora samhällsproblemen liksom om alkoholens risker, såväl bland allmänheten som bland beslutsfattare.

Alkoholfrågan är för tillfället en av de stora samhällsfrågorna. Även om konsumtionen förblir hög eller t.o.m. ökar och alkoholproblemen uppvisar ökningar framöver betyder inte det att den ökade uppmärksamheten i frågan kommer att bestå. Ett sätt att nå ut till stora befolkningsgrupper är att som i Danmark under en kortare period, t.ex. under en vecka årligen, kraftigt intensifiera de informations- och opinionsbildande insatserna och att göra detta under samma period år efter år. Kraftigt förstärkta återkommande insatser kan bidra till att synliggöra och uppmärksamma alkoholproblematiken i samhället och därmed få upp frågan på dagordningen. Vi föreslår därför att en sådan vecka införs i Sverige. Det är viktigt att påpeka att detta inte får innebära att alla insatser görs just då och ingenting under resterande 51 veckor, utan endast att större, samlade insatser görs under en sådan speciell alkoholpreventionsvecka.

Tanken med en sådan vecka är att flera olika krafter, under samma korta tidsperiod, genomför kampanjer och informerar om alkoholens olika risker m.m. Dessa aktiviteter skall genomföras både på nationell och lokal nivå och av olika aktörer. Arrangemanget bör anordnas t.ex. i nätverksform, där den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren ansvarar för statens insatser och i någon form står som samordnare eller initiativtagare till insatsen. Enligt vår mening är det viktigt att frivilligorganisationer engageras i arbetet, främst på lokal nivå, samt att även olika myndigheter med uppgifter som berör alkoholfrågan då prioriterar dessa. Alkoholbranschen bör också kunna spela en roll genom egna kampanjer med exempelvis upplysning om riskerna med att dricka alkohol i olika sammanhang liksom riskerna med berusningsdrickande etc. Vi anser att den föreslagna veckan för informationsinsatser kan bidra till att alkoholfrågan lyfts och diskuteras i en omfattning som annars inte skulle vara fallet.

På sikt anser vi att man också bör kunna överväga möjligheterna till ett nordiskt samarbete kring en sådan vecka då ett sådant skulle kunna bidra till att ytterligare utveckla en gemensam nordisk syn på alkoholfrågan. Förslagen innebär således att vi anser att de informations- och opinionsbildande insatserna bör förstärkas i framtiden. De externa kostnaderna för de informationsinsatser som Alkoholkommittén driver, i form av produktion, via media och konsultarvoden samt genom distribution och utvärdering/uppföljning uppgår till 18–20 miljoner årligen. Detta kan jämföras med branschens bruttoinvesteringar (exklusive förhandlade rabatter) i

reklam för olika alkoholdrycker, inklusive lättöl, i olika media, som för år 2004 uppgick till ca 360 miljoner kronor (Research international, Sifo Reklammätningar, 2005).

14. Alkohol och trafik

Utredningens förslag: I landet skall genomföras två miljoner alkoholutandningsprov per år där slumpmässiga kontroller av nykterheten för att förebygga rattfylleribrott skall prioriteras. Regeringen bör skyndsamt utreda möjligheterna att låta även anställda vid Tullverket och Kustbevakningen, genomföra alkoholutandningsprov. Vägverket skall ges i uppdrag att ta fram underlag för och genomföra attitydpåverkande informationsinsatser även till andra målgrupper som kampanjerna nu riktas sig mot (15–24-åringar).

14.1. Inledning

I den nationella handlingsplan som riksdagen beslutade om den 21 februari 2001 (prop. 2000/01:20) nämns som ett särskilt prioriterat delmål att alkohol inte skall förekomma i trafiken och att insatserna för att reducera de alkoholrelaterade olyckorna i trafiken och minska rattfylleribrotten behöver förstärkas. Rattfylleriet utgör idag en av de största riskfaktorerna i trafiken och ett av de största hindren för att uppnå den av riksdagen antagna nollvisionen för dödade och allvarligt skadade i trafiken. Som redovisas kapitel 3 talar emellertid det mesta för att det skett en ökning av rattfylleriet sedan slutet av 1990-talet.

Ökningen av rattfylleriet kan inte hänföras till en enda orsaksfaktor. En av de allra viktigaste torde dock vara den ökade alkoholkonsumtionen. Konsumtionen har ökat med mer än två liter ren alkohol sedan slutet av 1990-talet och de polisanmälda rattfylleribrotten med mer än 25 procent under samma period (1998–2003). Tidsserieanalyser av sambandet mellan alkoholkonsumtion och anmälda rattfylleribrott visar att en liters ökning av konsumtionen i genomsnitt leder till en ökning av de anmälda

brotten med ca 8 procent (Norström, 1997). Den ökade alkoholkonsumtionen skulle således kunna svara för mer än hälften av ökningen av de anmälda rattfylleribrotten. Men även antalet tagna alkoholutandningsprov har ökat, vilket också leder till ett ökat antal anmälda rattfylleribrott.

En traditionell indelning av området alkohol och trafik innehåller följande delar: polisövervakning, påföljdssystemet, attitydpåverkan, förarutbildning och teknik (t.ex. alkolås). Inom samtliga dessa områden pågår ett mer aktivt arbete idag än för några år sedan och i flera fall har insatserna förstärkts, t.ex. när det gäller attityd- och opinionsbildande insatser och information riktad till körskoleelever.

Vidare har två statliga utredningar tillsatts. Den första av dessa, utredningen om rattfylleri och sjöfylleri, tillsattes av regeringen i december 2003. Utredningen kommer enligt direktivet (dir. 2003:174) att behandla frågor som är relevanta i arbetet mot rattfylleri, exempelvis utvärdering av de reformer som vidtagits under 1990-talet i fråga om rattfylleribrott och påföljdssystem. Utredningen skall särskilt analysera hur bestämmelserna om påföljdsval och frågor om vårdbehov har tillämpats och behandlats. Vidare skall utredningen kartlägga eventuella behov av lagstiftningsreformer eller andra åtgärder mot s.k. eftersupning.

Den andra utredningen skall överväga möjligheterna att så snart det är möjligt, men senast år 2012, införa ett krav på alkolås eller andra tekniska system som förhindrar rattfylleri i alla nya bilar som blir registrerade i Sverige. Utredaren skall även se över behovet av och möjligheterna att införa sådana system i andra slag av motordrivna fordon. Härvid skall övervägas om det är lämpligt att först införa kravet för vissa fordonskategorier, t.ex. bussar och lastbilar, vilket bör kunna ske senast år 2010. Utredaren bör även undersöka vilka steg som kan tas för att öka användningen av och acceptansen för alkolås innan ett sådant krav införs (dir. 2004:135).

14.2. Polisens trafiknykterhetskontroller

En mycket viktig förebyggande åtgärd inom trafiknykterhetsområdet är polisens kontroller av trafiknykterheten. Den allmänpreventiva effekten av lagstiftning och kontroll består inte enbart av den eventuella avskräckande effekt som höga straff innebär utan även, till och med framför allt, på upptäcktsrisken. Forskning visar

att om det är stor sannolikhet att ertappas, eller att trafikanterna subjektivt uppfattar det som en stor risk och om straffet är kännbart och dessutom verkställs snabbt, är det mer sannolikt att man undviker att köra bil efter att man druckit (för en översikt se t.ex. Babor m.fl., 2003). Vidare har det framkommit att av dessa faktorer är sannolikheten för upptäckt den viktigaste (t.ex. Ross, 1982; Homel, 1988a). Den mest effektiva åtgärden tycks vara när polisen gör ständiga, omfattande och fullt synliga kontroller längs vägarna, där man slumpmässigt stannar bilförare och ber att de skall ”blåsa”, s.k. Random Breath Testing (RBT). Det som speciellt kännetecknar RBT är att föraren vid vilken tidpunkt som helst kan bli stoppad i en sådan kontroll och det finns inget som föraren kan göra för att påverka sannolikheten för detta. Testerna varierar från dag till dag och från vecka till vecka och annonseras inte i förväg i massmedia.

Australien var det första land som, med stor framgång, använde sig av denna metod i större skala. Efter allmänhetens påtryckningar införde New South Wales slumpmässiga kontroller i hela delstaten i december 1982. Polisen i delstaten New South Wales ålades att ägna minst en timme varje dag åt att testa motorfordonsförare, vilket innebar en miljon utandningsprov i en befolkning med tre miljoner förare. Detta höga testtal, i kombination med en högsta tillåtna promillenivå i blodet på 0,5, ledde till ökat riskmedvetande bland förarna som kunde tänka sig att köra berusade. Resultatet blev minskat antal rattfyllerifall och därmed färre olyckor med dödlig utgång (– 22 %) och färre alkoholrelaterade trafikolyckor (– 36 %) (se t.ex. Homel, 1988b).

Slumpmässiga kontroller har visat sig vara effektivare i förebyggande syfte än riktade kontroller. Med sistnämnda avses kontroller vid strategiskt utvalda platser såsom vid systembutiker, färjelägen och flygplatser. Dessutom genomför polisen också tester på förare som man av någon anledning, t.ex. genom tips från allmänheten, misstänker är rattfull. I en tidsseriestudie av olyckor i fyra australiensiska stater framkom att RBT var dubbelt så effektiv som riktade eller selektiva kontroller (Henstridge m.fl., 1997).

Det finns inga säkra uppgifter på antalet kontroller i Sverige som är åt det mer slumpmässiga hållet och hur många som är mer riktade. En viss indikation på fördelningen mellan slumpmässiga och riktade kan man dock få genom att se på skillnaden i träffprocent för samtliga alkoholutandningsprov och den under den särskilda manifestationsdagen mot rattfylleri som under år 2004

inträffade den 30 september och under år 2003 den 23 oktober. Vid båda tillfällena fick ca 52 000 förare ”blåsa”. Urvalet av testade förare är inte selektivt på samma sätt som i riktade kontroller utan mer att betrakta som slumpmässiga urval, även om inte alla veckans dagar är representerade. Under åren 2003 och 2004 var träffprocenten 0,22 respektive 0,24 procent, dvs. den andel av ca 52 000 testade förarna som uppvisade positiva prov (alkohol i utandningsluften). Detta skall jämföras med ca 1,4 procent för samtliga utandningsprov, som uppskattningsvis uppgick till 1,5 miljoner för år 2004. Denna stora skillnad i träffprocent skulle kunna innebära att en betydande andel av samtliga tester som görs i samhället är riktade. Om alla utandningsprov gjordes enligt metoderna för RBT och träffprocenten skulle vara 0,23 procent skulle detta resultera i ca 3 200 positiva utandningsprov (alkohol och andra droger). Detta skall jämföras med det faktiska antalet om ca 20 000 positiva prov.

Mycket tyder på att antalet slumpmässiga kontroller understiger antalet riktade kontroller. Antalet alkoholutandningsprov ligger idag totalt sett på en lägre nivå (ca 1,5 miljoner) än i mitten av 1990-talet (ca 1,8 miljoner), även om antalet var ännu lägre i slutet av 1990-talet (ca 1 miljon).

I en rapport från Väg- och transportforskningsinstitutet VTI (VTI notat 71-2002) visar beräkningar att ytterligare 100 000 alkoholutandningsprover skulle kunna rädda 3–4 liv. Kostnaden för att utföra 100 000 prov beräknades till 10 miljoner.

Trafiknykterhetskontroller i trafiken är också en av tio mest effektiva åtgärder för att minska alkoholens skadeverkningar som den tidigare nämnda WHO-stödda kunskapsöversikten omnämner. Ytterligare tre är av dessa tio berör alkohol och trafik, nämligen låga promillegränser, körkortsåterkallelse och stegvis förarutbildning.

14.3. Andra åtgärder

I kapitel 13 diskuteras nationella informationskampanjer och dess för- och nackdelar. Den minskade förekomsten av rattfylleri under 1990-talet kan delvis förklaras av reformer av trafikbrottslagen som genomfördes år 1990 och år 1994 (se avsnitt 3.3). Den allmänna bedömningen är emellertid att även attitydpåverkande informationsinsatser, tillsammans med förändrad lagstiftning och ökad kontroll, bidrog till att minska rattfylleriet.

Arbetet med attityder är viktigt och kanske lättare att bedriva på detta område där den stora majoriteten svenskar ändå delar uppfattningen att alkohol och bilkörning inte hör ihop. Lagstiftning och kontroller från polisen behöver acceptans och komplement i allmänhetens attityder. Därför är det väsentligt att ett sådant arbete bedrivs på bred front med omfattande kampanjinsatser. Vägverket har det sektorövergripande ansvaret i denna fråga. I Vägverkets strategiarbete angående påverkansinsatser inom området alkohol och trafik finns två utpekade och prioriterade huvudmålgrupper. Den ena är ungdomar mellan 15 och 24 år och den andra är människor med missbruksproblem.

När det gäller ungdomsgruppen bedrivs arbetet i form av ett kommunikationsprojekt som kallas Don´t Drink & Drive. Detta är inte någon traditionell informationskampanj, utan en form av programverksamhet där man försöker åstadkomma långsiktiga och kontinuerliga insatser och aktiviteter på platser där ungdomarna finns t.ex. idrottsvärlden, musikfestivaler och gymnasieskolan. Projektet bedrivs dels nationellt dels regionalt inom Vägverkets sju regioner. De medel som avsatts för projektet uppgår till, utöver kostnader för löner, 13 miljoner kronor år 2005.

Arbetet riktat till människor med missbruksproblem sker genom implementering av den s.k. Skellefteåmodellen som innebär att omedelbara åtgärder för behandling inleds beträffande dem som misstänks för rattfylleri.

14.4. Överväganden

Förebyggande åtgärder inom trafikområdet, i synnerhet låga promillegränser tillsammans med omfattande trafiknykterhetskontroller, bidrar inte enbart till att reducera omfattningen av rattfylleribrott och trafikolyckor utan också till att minska den totala alkoholkonsumtionen i samhället. Sett i detta perspektiv framstår ökade trafiknykterhetskontroller som högst motiverade.

Med hänsyn till vad som ovan redovisats om de effekter som slumpmässiga rattfyllerikontroller visat sig ha är det, enligt vår uppfattning, viktigt med ett stort antal sådana vilka gör polisens kontroller synliga för allmänheten. Detta innebär dock inte att det arbete med riktade kontroller som nu pågår skall minska, utan ambitionen måste, enligt vår uppfattning, vara att genomföra minst

2 miljoner utandningsprov per år och att en större andel än idag skall genomföras som slumpmässiga kontroller.

Ett område som utredningen funnit skäl att lyfta fram när det gäller riktade kontroller är hamnarna och andra gränsområden. Till hamnarna kommer både yrkesförare och privatbilister efter att ha tillbringat tid på färjor där alkohol både serveras och finns till försäljning i butiker. För att effektivisera trafikkontrollarbetet och utnyttja de möjligheter som finns måste man, enligt vår mening, överväga om det är möjligt att utnyttja även andra yrkesgrupper än polisen för att utföra trafiknykterhetskontroller. Ett område som härvid framstår som mycket lämpligt är hamnarna och andra gränsområden där Tullverket och även Kustbevakningen redan finns och har andra uppgifter som innebär att de har kontakt med dem som kommer med färjorna. Vi anser därför att regeringen skyndsamt bör utreda möjligheterna att låta anställda vid Tullverket och Kustbevakningen utföra alkoholtester vid gränsen.

I avsnitt 3.3 framgår att andelen misstänkta för rattfylleribrott som är över 24 år har ökat samt att antalet, och andelen, omkomna i alkohol- och drogrelaterade dödsolyckor är ungefär lika stort bland 25–29-åringar som bland 20–24-åringar. Attitydpåverkande informationsinsatser måste därför, enligt vår mening, riktas till alla bilförare. Det är dock svårt att göra sådana insatser som är heltäckande, utan även dessa måste anpassas för olika målgrupper där t.ex. yrkesförare är en sådan grupp. Vi föreslår därför att Vägverket skall ges i uppdrag att genomföra informationsinsatser även för andra grupper än 15–24-åringar.

15. Frivilligorganisationer

Utredningens förslag: Intäkter från den förslagna tilläggsskatten skall användas för alkoholförebyggande arbete mot ungdomar och unga vuxna genom frivilligorganisationer. Medlen skall fördelas av Socialstyrelsen i enlighet med förordning (1998:1814) om statsbidrag till vissa organisationer inom det sociala området. Länssamordnarna bör få i uppdrag att stötta kommunerna i arbetet med att driva frågan om alkohol- och drogpolicy gentemot de lokala frivilligorganisationerna.

Utredningens bedömning: Det är av största vikt att kommunerna arbetar aktivt för att tillsammans med det lokala föreningslivet skapa alkoholfria mötesplatser, främst för ungdomar.

15.1. Bakgrund

Staten lämnar, enligt ett anslag för folkhälsopolitiska åtgärder, årligen bidrag till nykterhetsorganisationer och andra organisationer som arbetar med alkoholskadeförebyggande verksamhet och stöd och hjälp till missbrukare. Medlen fördelas av Socialstyrelsen och uppgår för år 2005 till 78 miljoner kronor. Det övergripande syftet med bidragen är att förstärka och komplettera den offentliga sektorns insatser. En fördjupad utvärdering av åtta utvalda projekt som fick medel från Socialstyrelsen år 2002 för alkohol- och drogförebyggande insatser genomförs av ett forskarteam vid Örebro universitet under ledning av professor Charli Eriksson.

I budgetpropositionen, prop. 2004/05:1, anges att de mottagande organisationernas insatser främst sker inom tre områden: 1) förebyggande och stödjande insatser för organisationernas målgrupper, 2) opinionsbildning för att generellt stärka målgruppernas ställning i samhället samt 3) insatser från central nivå avsedda att stödja och stärka lokal utveckling av arbetet.

Alkoholkommittén skall, enligt sina direktiv, samverka med bl.a. intresseorganisationer, ideella föreningar och folkrörelser kring bruk av alkohol, dess risker och skadeverkningar. Samverkan har skett med flera olika frivilligorganisationer, främst IOGT/NTO, MHF och NTF men även andra. IOGT/NTO har i tio kommuner initierat ett utvecklingsprojekt som syftar till att i samverkan med kommunerna testa olika strategier för det lokala arbetet riktat till unga. Under 2005 kommer ett samverkansprojekt mellan Alkoholkommittén, Svenska Fotbollsförbundet och IOGT/NTO att inledas som har till syfte att stimulera elitfotbollen och lokala föreningar till att involvera alkoholfrågan i sin verksamhet.

I det s.k. ”handslaget med idrotten” har idrottsrörelsen tillförts särskilda resurser för att utveckla den lokala idrottsverksamheten där insatserna skall gå till fem olika utvecklingsområden varav ett är ”alkohol, tobak och doping”. Handslaget är en fyraårig satsning där idrottsrörelsen får stöd med totalt en miljard kronor. Huvuddelen av medlen går till lokala idrottsföreningar via idrottens olika distrikts- och specialförbund.

I många kommuner arbetar man aktivt med möjligheterna att via olika frivilligorganisationer arbeta förebyggande med tobaks-, alkohol- och drogfrågor. Malmö kommun har t.ex. antagit en tobaks-, alkohol och drogförebyggande strategi som gäller för all verksamhet inom kommunen. Med stöd av denna bedrivs också ett aktivt arbete för att, tillsammans med föreningslivet, ta fram drogpolicyer. Krav ställs på de bidragsberättigade föreningarna att deras verksamhet aktivt skall präglas av ett alkohol- och drogfritt förhållningssätt.

15.2. Överväganden

Frivilliga organisationer utför insatser av betydande värde och omfattning på alkohol- och narkotikaområdet. På detta område når de frivilliga organisationerna fler människor med sina insatser än vad den kommunala socialtjänsten gör. Det uppsökande arbetet är omfattande och en allt större del av opinionsbildning, kunskapsspridning och förebyggande insatser sker genom de frivilliga organisationerna. Bland annat idrottsrörelsen gör här en mycket viktig insats. Vi anser därför att det, i den situation som nu råder med ökande alkoholkonsumtion, är nödvändigt att mobilisera alla de krafter som är möjliga för att kunna stoppa och vända den

pågående utvecklingen. En mycket viktig kraft är då de frivilligorganisationer som på olika sätt arbetar för att förbättra folkhälsan. Medlemmar i dessa organisationer har ofta ett mycket stort engagemang och många arbetar ideellt med att på olika sätt skapa en meningsfull fritid för ungdomar. Det är, enligt vår mening, av stor betydelse att utveckla möjligheterna till förebyggande arbete även inom detta område, där verksamheten, av naturliga skäl, inte alltid kan vara utvärderad och/eller vetenskapligt belagd. Dessa föreningar kan exempelvis genom kamratstödjande verksamhet – genom att inom ramen för annan verksamhet sprida information och opinionsbildning i alkohol- och narkotikafrågor och genom att skapa alkohol- och drogfria miljöer – vara en viktig kraft för alkoholförebyggande åtgärder. Den tilläggsskatt som, enligt vårt förslag, skall utgå på blandade drycker (avsnitt 6.6) bör därför bl.a. användas för att stärka preventionsarbetet mot alkohol och droger riktat till ungdomar. Detta bör, enligt vår mening, ske framför allt genom stöd till frivilligorganisationer som når ut till ungdomar genom annan ordinarie verksamhet, t.ex. idrottsföreningar, arrangörer av musikaliska aktiviteter, fackföreningar och scoutrörelsen. Detta för att stimulera alkohol- och drogförebyggande arbete i fler målgrupper i samhället. Fördelningen bör skötas av Socialstyrelsen i enlighet med förordning (1998:1814) om statsbidrag till vissa organisationer inom det sociala området. Kravet i nämnda förordning på att organisationerna huvudsakligen skall bedriva verksamhet inom områdena alkohol och narkotika, utsatta barn och deras familjer eller våld mot kvinnor måste vid fördelningen av nu aktuella medel modifieras.

Det är vidare, enligt vår mening, av största vikt att kommunerna tillsammans med det lokala föreningslivet aktivt arbetar för att skapa alkoholfria mötesplatser, främst för ungdomar. Ett sätt att arbeta med denna fråga är genom att ställa krav på och medverka till att föreningarna tar fram alkohol- och drogpolicyer.

16. Folköl

Utredningens förslag: En skärpning av bestämmelsen om att en kommun skall ingripa då butiker inte följt reglerna om försäljning av folköl införs. Möjligheten att meddela försäljningsförbud skall inte avse enbart de fall då reglerna för försäljning av folköl inte följts utan även omfatta de fall då övriga centrala regler i alkohollagen inte efterlevs, t.ex. sådana som rör detaljhandelsmonopolet. Den anmälningsskyldighet som ålagts butikerna vid försäljning av folköl skall vara straffsanktionerad.

16.1. Inledning

I utredningens uppdrag ingår att samla erfarenheter från myndigheter och kommuner om vidtagna åtgärder för att motverka langning och annan otillåten försäljning av alkohol och lämna förslag till de åtgärder och eventuella lagförslag som behövs för att minska de problem som ökad vidareförsäljning av alkohol leder till.

Frågor om folköl har ingen direkt koppling till utredningens övergripande uppdrag, dvs. den ökade införseln av alkohol, då den folköl som dricks i Sverige också är inhandlad här. Det finns, såvitt utredningen kunnat utröna, inte någon privat införsel av folköl, men enligt de uppgifter som redovisades i delbetänkandet (s. 75) förekommer införsel av folköl avsedd för försäljning i butiker och där punktskatt och moms inte betalas.

Utredningen har funnit anledning att behandla frågor om folköl, främst ur det perspektivet att ungdomar under 18 år, dvs. utan möjlighet att legalt köpa alkohol i Sverige konsumerar folköl och ungdomars tillgänglighet till folköl. Möjliga åtgärder för att begränsa denna tillgänglighet tas därför upp i detta kapitel.

Regeringen har vidare till utredningen överlämnat två ärenden som rör frågor om folköl.

Malmö kommun har, i juni 2002, hemställt om en ändring av alkohollagen som gör det möjligt att i samband med ordnade arrangemang, t.ex. Malmö-festivalen, kunna servera folköl i samband med livsmedelsförsäljning från fasta bodar. Utredningens överväganden angående denna fråga redovisas nedan.

Livsmedelshandlareförbundet har föreslagit att avgifter för tillsyn av försäljning av folköl endast skall få tas ut efter att tillsyn genomförts och att tillsynstillfället, liksom tillsynsavgiften, bör koordineras och omfatta livsmedelstillsyn och tillsyn enligt alkohollagen och tobakslagen. Dessa frågor behandlas närmare i betänkandets avsnitt om tillsyn, kapitel 18.

16.2. Gällande bestämmelser

Enligt gällande regler är rätten att sälja folköl knuten till att försäljningen sker i en lokal som är godkänd som livsmedelslokal och att försäljning av matvaror bedrivs där. För servering av folköl är kravet att verksamheten bedrivs i en lokal som är godkänd som livsmedelslokal samt att servering av mat samtidigt bedrivs i densamma. Härutöver krävs att den som säljer eller serverar folköl anmäler detta till kommunen samt bedriver särskild tillsyn över verksamheten (egentillsyn) enligt ett lämpligt program.

Vid detaljhandel med öl får varor inte säljas eller annars lämnas ut till den som inte har fyllt 18 år. Detsamma gäller vid servering av alkoholdrycker. Alkoholdrycker får inte lämnas ut till den som är märkbart påverkad av alkohol eller annat berusningsmedel och inte heller om det finns särskild anledning anta att varan är avsedd att olovligen tillhandahållas någon. Den som lämnar ut alkoholdrycker skall förvissa sig om att mottagaren har uppnått föreskriven ålder.

Om detaljhandel med, eller servering av, folköl föranleder olägenheter i fråga om ordning och nykterhet, eller om bestämmelserna i alkohollagen inte följs, får kommunen förbjuda den som bedriver försäljningen att fortsätta med verksamheten eller, om förbud får anses vara en alltför ingripande åtgärd, meddela honom varning. Ett förbud kan inskränkas till att gälla för vissa närmare angivna tider eller under vissa närmare angivna omständigheter. Förbud meddelas för sex månader eller, vid upprepad eller allvarlig försummelse, för tolv månader.

Även den omständigheten att en butik saknar egentillsynsprogram kan utgöra grund för att meddela förbud att sälja folköl.

Den direkta tillsynen över att bestämmelserna om åldersgränsen efterlevs och att övriga regler i alkohollagen följs åvilar kommunerna och polismyndigheten.

Inom länet har länsstyrelsen tillsynsansvar och den centrala tillsynen utövas av Statens folkhälsoinstitut.

16.3. Konsumtion m.m.

16.3.1. Uppgifter om konsumtion av folköl

Nedan följer en redovisning av folkölskonsumtionen. Uppgifterna är hämtade från utredningens delbetänkande, Statens folkhälsoinstituts redovisning av regeringsuppdraget angående folköl och ungdomar i april 2004 samt från CAN:s årsrapport över alkohol- och narkotikautveckling för 2004.

Konsumtionsundersökningar av ungdomar i åldersgruppen 16

  • år visar att bruket av folköl minskat sedan mitten av 1990talet, både mätt i antal liter och som andel av den totala konsumtionen. År 1994 stod folkölet (omräknat i ren alkohol) för ca 28 procent av pojkarnas totala alkoholkonsumtion och för ca 23 procent av flickornas konsumtion i åldersgruppen 16
  • år. År

2003 hade andelarna minskat till 12 respektive 8 procent (CAN, 2004).

Enligt CAN:s årliga skolundersökningar av elever i årskurs 9 framgår att folköl och sprit svarade för ungefär lika stor mängd, i ren alkohol, av pojkarnas beräknade genomsnittliga årskonsumtion under perioden 1989 till 1994 samtidigt som konsumtionen av båda dryckerna och totalt sett ökade. Därefter minskade spritkonsumtionen under de närmaste följande två åren, varefter en ny ökning inträffade. År 1998 var sprit- och folkölskonsumtionen åter av ungefär samma storleksordning. Under åren 1999 till 2002 noteades dock en förskjutning mot en ökad spritkonsumtion. Under de senaste åren (efter år 2000) kan en nedåtgående trend av pojkarnas totala alkoholkonsumtion påvisas som till stor del består av en minskad folkölskonsumtion. Även spritkonsumtion tycks ha minskat. År 2002 uppgav pojkarna att de drack i genomsnitt 1,2 liter folköl och 1,7 liter sprit. År 2004 hade dessa mängder minskat till 0,6 respektive 1,2 liter (ren alkohol).

Flickornas årskonsumtion mätt i ren alkohol är betydligt mindre än pojkarnas, men har ökat under den redovisade perioden från

1,4 till 2,8 liter ren alkohol. Det mest framträdande draget är spritdryckens allt mer dominerande andel av flickornas alkoholintag, från ca 0,6 liter år 1994 till 1,1 liter år 2004. Årskonsumtionen av folköl hos flickorna ökade mellan 1989 och 1995 från 0,4 till 0,7 liter ren alkohol men har därefter minskat till 0,3 liter under år 2004. Flickornas totala alkoholkonsumtion har inte minskat under de senaste åren på samma sätt som pojkarnas utan ligger under år 2004 kvar på ungefär samma nivå som under 2001 och 2002 med de hitintills högsta uppmätta konsumtionsnivåerna (se också kap. 2).

Vidare uppger CAN, i ”Skolelevers drogvanor 2003”, beträffande elever i årskurs 6, att folköl har den näst högsta andelen konsumenter i åldersgruppen och motsvarar 25 procent av pojkarnas och 15 procent av flickornas totala konsumtion. För att bli klassificerad som konsument av en enskild alkoholdryck skall man på frågan om konsumtionsfrekvensen ha angett att man dricker en sådan åtminstone ”en gång om året eller mer sällan”. Från 1977 till 1979, dvs. i anslutning till mellanölets borttagande, inträffade en betydande ökning i andelen pojkar i årskurs 6 som drack folköl. Därefter kan en viss tillbakagång noteras fram till 1982 då andelen låg omkring 32 procent. En ökning inträffade 1991, konsumtionen minskade något 1993 för att sedan åter nå 39 procent 1995. I de senare undersökningarna har dock andelen varit lägre och låg på 25 procent i 2003 års undersökning. Mönstret för flickorna har varit likartat, men på en lägre nivå; från 22 procent 1977 till 31 procent 1979. Därefter minskade andelen och nådde sin lägsta nivå 1987, 14 procent. Under perioden 1991

  • var andelen flickor som drack folköl 20 procent för att i den senaste undersökningen ha minskat till 15 procent. Andelen konsumenter av folköl ökade kraftigt mellan 1977 och 1979, från 40 till 70 procent bland pojkarna respektive från 36 till 64 procent bland flickorna i årskurs 9. Andelen minskade sedan under de följande åren. 1991 hade andelen konsumenter av folköl åter ökat något, bland pojkarna så att nivån ungefär motsvarade den för 1981. Efter en relativt oförändrad period har värdena åter minskat och var år 2003 47 procent. Andelen folkölskonsumenter bland flickorna har varit relativt konstant kring 60 procent under större delen av 1990talet, men har minskat tydligt de senaste åren och uppgick i den senaste undersökningen till 41 procent.

Statens folkhälsoinstituts uppdrag var inriktat på ungdomar, enligt vår definition barn/ungdomar upp till och med 18 år och institutet hade därför också tagit del av en mängd regionala

konsumtionsundersökningar. Malmö kommuns konsumtionsundersökning omfattar 7 600 enkätsvar från elever i årskurserna 6 och 9 samt årskurs 2 på gymnasiet. Beträffande folköl fortsätter antalet konsumenter att minska i de högre årskurserna, i årskurs 6 har dock konsumtionen ökat med några få procentenheter sedan föregående undersökning år 2000. I Skåne län har man kartlagt 1 700 elevers i årskurs 6 drog- och alkoholvanor under perioden 2002

  • Resultaten visar på att 1 procent av flickorna uppgivit att de dricker folköl 1
  • gånger i månaden. Andelen som uppger att de dricker starköl och/eller vin i samma omfattning är densamma. Resultaten är oförändrade från undersökningsperioderna år 2000 och år 2003. För pojkar är andelen 3 procent (2002, 4 procent) som uppgivit att de dricker folköl 1
  • gånger i månaden och 2 procent (2002, 1 procent) som uppger att de dricker starköl och/eller vin i samma omfattning.

Av konsumtionsundersökningar, utförda i Stockholms kommun, bland ca 3 600 elever i årskurs 2 i gymnasiet, som utredningen fått ta del av, framgår att andelen pojkar som uppgav att de någon gång druckit folköl var ca 70 procent år 2002, men minskade till ca 65 procent år 2004. Andelen flickor var båda åren drygt 50 procent

16.3.2. Ungdomars anskaffningssätt när det gäller folköl

Frågan om butikernas ålderskontroll aktualiserar frågan om hur den folköl ungdomar konsumerar anskaffas. CAN efterfrågar i sina undersökningar hur eleverna införskaffar sin alkohol samt om det av ungdomarna uppfattas som lätt eller svårt (dock inte beträffande folköl). Beträffande de yngre eleverna, årskurs 6, är det i 2003 års undersökning mindre än 1 procent av flickorna och ca 2 procent av pojkarna som svarat att de vanligtvis köper folköl själva. Det vanligaste anskaffningssättet för denna åldersgrupp uppges vara från egna föräldrar, med eller utan tillåtelse, 19 procent för pojkarna och 13 procent för flickorna. Men i årskurs 9 anges det vanligaste anskaffningssättet vara från kompisar eller deras syskon, medan 10 procent av pojkarna och 4 procent av flickorna har svarat att de vanligtvis köper folköl själva.

Av den ovan nämna konsumtionsundersökningen utförd av Malmö kommun framgår att allt färre ungdomar anskaffar folköl genom att själva köpa den i affärer i förhållande till uppgifterna från motsvarande undersökning år 2000. För pojkar är trots allt detta

det mest framstående sättet att anskaffa sin folköl, medan det vanligaste för flickorna är genom kamrater eller kamraters syskon.

16.3.3. Provköpsstudier

Vid diskussion om ålderskontroll är provköpsstudier av stort intresse. Statens folkhälsoinstitut anför i redovisningen av regeringsuppdraget bland annat följande angående denna typ av studier.

Provköp kan, inom alkoholområdet till exempel genomföras som en del av egentillsynen, exempelvis inom ett kommunalt projekt i samverkan mellan handel och tillsynsmyndighet, eller som kontrollinstrument i den kommunala tillsynen samt, för att åskådliggöra utvecklingen av lagens efterlevnad, av frivilliga organisationer, som till exempel Ungdomens Nykterhetsförbund, UNF. Statens folkhälsoinstitut har, inom ramen för folkölsuppdraget, studerat ett trettiotal olika s.k. provköpsstudier som genomfördes under åren 1996

  • Sammanfattningsvis kan konstateras att efterlevnaden av åldersgränsen för försäljning av folköl inte har förbättrats sedd över denna relativt långa tidsperiod. Fortfarande är det alldeles för många ungdomar som får köpa folköl utan att deras ålder kontrolleras. Studierna visar att, i genomsnitt, 60
  • procent av de ungdomar som vill köpa folköl får göra det utan legitimationskontroll.

Under våren 2004 utfördes första delen av stor provköpsstudie i ett samarbetsprojekt mellan Svensk Dagligvaruhandel, Alkoholkommittén och Statens folkhälsoinstitut. Studien är nationell och den största som gjorts. Sammanlagt har ca 2 000 provköp av folköl genomförts under år 2004. Uppdraget har genomförts av ett privat undersökningsföretag, med rutin och erfarenhet från liknande verksamhet. Vid det första tillfället, under våren 2004, godkändes 51,4 procent av butikerna. En uppföljande undersökning gjordes sista kvartalet 2004 och vid denna framkom att endast 45,6 procent av butikerna kontrollerade åldern vid folkölsförsäljning.

Ungdomens Nykterhetsförbund, UNF, har under tjugo års tid genomfört kontroller av den åldersgräns som finns för köp av folköl. I det folkölsprojektet som förbundet nu genomfört har 1 200 kontroller skett. En utvärdering av projektet genomförs av ett forskarteam vid Örebro universitet under ledning av professor Charli Eriksson.

16.3.4. Servering och försäljning av folköl i samband med festivaler

Den möjlighet till servering av folköl vid festivaler och liknande arrangemang som tidigare fanns genom det undantag från bestämmelsen om lokalgodkännande och matservering som medgavs genom att öl fick serveras av den som meddelats särskilt tillstånd att yrkesmässigt hantera livsmedel försvann genom en lagändring den 1 juli 2001. Bakgrunden till den förändring som då gjordes var att det framstod som ologiskt att korvförsäljare med sådana särskilda tillstånd hade rätt att servera folköl, men däremot inte sådana butiker som inte ansågs ha tillräckligt omfattande matvarusortiment, trots att detta var mycket bredare än det som korvförsäljare tillhandahöll.

16.4. Allmänna utgångspunkter och problembeskrivning

Många betraktar folköl som en oskyldig företeelse. Det är en dryck som mycket få vuxna personer har problem med. Det finns dock skäl att se på folköl i förhållande till ungdomar på ett något annorlunda sätt. Drycken anses av många vara en tidig inkörsport till alkoholbruk i alltför unga år. Som framgått ovan förekommer det i ganska stor utsträckning att unga, även mycket unga, personer dricker folköl. De provköpsstudier som redovisats tyder dessutom på att det inte är särskilt svårt för underåriga ungdomar att köpa folköl i butiker. I detta sammanhang måste dock poängteras att det, enligt ovan nämnda undersökningar, endast är en mindre del av de underårigas konsumtion av folköl som kommer från egna inköp i butiker. Langningen, liksom även sådana inköp som görs av föräldrar men inte är avsedda för ungdomarna, torde stå för en betydligt större andel.

Ett antal förslag till åtgärder för att komma till rätta med problemet med försäljning av folköl till underåriga har framförts till utredningen. Enligt vår mening måste man dock, vid bedömningen av vilka förslag som kan anses påkallade för att komma till rätta med konsumtionen av folköl bland ungdomar, hela tiden väga dessa mot omfattningen av konsumtionen av folköl och de olika sätt varpå drycken anskaffas. Detta innebär, enligt vår mening, att man måste beakta att ungdomarna i större utsträckning dricker andra alkoholdrycker än folköl och att förslag på åtgärder

mot butikernas bristande ålderskontroll endast kan påverka en mycket liten del av de underårigas konsumtion, nämligen den som avser sådan folköl som de själva köpt. Å andra sidan är det ett stort ansvar som anförtros de butiker som får sälja folköl och det är en viktig fråga huruvida butikerna lever upp till de krav som ställs på denna försäljning. Det är också viktigt att beakta att konsumtionsmönster förändras och att det i framtiden åter kan ske en ökning av ungdomars konsumtion av folköl.

16.5. Överväganden

16.5.1. Anmälningsplikten till kommunen

Det har för utredningen påpekats att det saknas sanktionsmöjlighet för det fall att butiksinnehavarna eller de som serverar folköl inte uppfyller den föreskrivna anmälningsplikten vid försäljning eller servering av folköl.

Anmälningsplikten i 5 kap. 6 § alkohollagen infördes den 1 juli 2001, samtidigt som kommunerna gavs rätt att ta ut en avgift för tillsynen. Regeringen anförde därvid, i prop. 2000/01:97, bl.a. att man, mot bakgrund av de brister som fanns när det gällde handlarnas ålderskontroll, ansåg att det borde införas en särskild anmälningsplikt för detaljhandel med eller servering av folköl. På så sätt skulle kommunen få kännedom om de näringsidkare som inom dess gränser säljer eller serverar folköl så att dessa kan bli föremål för tillsyn.

Någon sanktion för dem som inte följer bestämmelsen och således säljer folköl utan att anmäla detta till kommunen infördes dock inte. Detta har inneburit att handlare kan välja att inte göra någon anmälan och därigenom också slippa att betala tillsynsavgift. Den anmälningsplikt som infördes för att underlätta kommunernas tillsynsverksamhet har därför inte fått avsedd effekt. Enligt utredningens mening finns det därför skäl att kriminalisera underlåtenhet att följa bestämmelserna om anmälningsskyldighet som olovlig dryckeshantering för att få handlarna att fullgöra den plikt som åvilar den som avser att sälja folköl i butiken. Anmälningsskyldigheten är en förutsättning för att kommunerna skall ha möjlighet att utöva sin tillsynsverksamhet.

16.5.2. Försäljningsförbud m.m.

I alkohollagen anges att kommunen skall vidta åtgärder när den som har serveringstillstånd inte uppfyller de krav som gäller för serveringen, medan det när det gäller försäljning och servering av folköl anges att kommunen får vidta åtgärder när lagens regler inte följs. Denna skillnad som finns när det gäller förutsättningarna för kommunerna att ingripa genom återkallelse av serveringstillstånd och genom förbud att sälja folköl framstår, enligt vår mening, som opåkallad och kan inbjuda till en tolkning som innebär att kommunen skulle kunna välja att inte vidta åtgärder vid konstaterade missförhållanden när det gäller servering eller försäljning av folköl. Vi föreslår därför en ändring som innebär att kommunen, när detaljhandel med eller servering av folköl föranleder olägenheter i fråga om ordning och nykterhet, eller då bestämmelserna i alkohollagen inte följs, skall förbjuda den som driver försäljningen att fortsätta denna eller, om förbud får anses vara en alltför ingripande åtgärd, meddela varning.

En annan omständighet, som bl.a. tillståndsenheten i Malmö kommun uppmärksammat utredningen på, är att det i många butiker, åtminstone i Malmö, förekommer olovlig försäljning av spritdrycker, vin och starköl, men att denna omständighet vid domstolsprövning inte ansetts ha någon betydelse för rätten att sälja folköl. Det har således inte ansetts möjligt att meddela förbud mot försäljning av folköl på den grunden att starköl sålts i butiken. Man kan, enligt vår mening, ifrågasätta om den omständigheten att man inte följer alkohollagens centrala bestämmelser, t.ex. reglerna om detaljhandelsmonopolet, inte borde innebära att man inte bör åtnjuta det förtroende det innebär att ha rätt att sälja folköl till allmänheten. En jämförelse kan göras med reglerna för serveringstillstånd, där förekomst av försäljning av illegal alkohol på restaurangen innebär att serveringstillståndet kan återkallas. Något tillstånd kan ju inte återkallas när det gäller försäljning eller servering av folköl, men försäljningsförbud borde, enligt vår mening, kunna meddelas då butiksinnehavaren, eller den som serverkar folköl, inte följer samtliga regler i alkohollagen avseende vem som får sälja alkoholdrycker och hur. Vi föreslår därför att en sådan möjlighet till försäljningsförbud införs i alkohollagen.

16.5.3. Servering av folköl utan att bestämmelserna om godkänd livsmedelslokal är uppfyllda

Malmö kommun har anfört att det upplevs som en mycket underlig ordning att folkölsförsäljning under stadens festival inte längre kan ske och att risken är att ett stort antal besökare till festivalen anser sig vara ”tvingade” att ordna dryck på annat sätt och att det då lätt kan bli fråga om starkare varor än folköl. Kommunen menar att risken är att en sådan utveckling skulle bli negativ för festivalen, genom försämrad ordning och nykterhet och har därför hemställt om en ändring av lagstiftningen.

De överväganden som gjordes inför lagändringen den 1 juli 2001 förefaller enligt utredningens mening väl motiverade. Utredningen finner – mot bakgrund av att Malmöfestivalen, liksom liknande arrangemang på andra orter, kunnat anordnas även efter lagändringen – inte anledning att nu ändra alkohollagen för att göra det möjligt att vid vissa tillfällen servera folköl trots att kravet på godkänd livsmedelslokal inte är uppfyllt. En sådan förändring av lagstiftningen torde inte vara möjlig med mindre än att ett speciellt tillståndssystem för denna typ av servering införs. Med hänsyn till omfattningen av denna verksamhet anser utredningen inte att det finns skäl att införa något sådant system.

17. Servering

Utredningens förslag: Utredningen föreslår att en senaste serveringstid, kl. 03.00, vilken kommunen inte har möjlighet att överskrida vid tillståndsgivningen, anges i alkohollagen och att tiden för utrymning av serveringsstället utökas till en timme efter stängningsdags. Normaltiden för servering skall dock fortfarande vara mellan kl. 11.00 och kl. 01.00. Statens folkhälsoinstitut bör ges i uppdrag att ta fram ett underlag för examination av dem som söker serveringstillstånd som innebär en kontroll av det kunskapskrav som redan nu finns i alkohollagen. Examination bör därefter kunna ske genom regionala tillsynsmyndigheters försorg. Dessa myndigheter skall vidare bedriva ett aktivt arbete för att stötta kommunerna i arbetet med serveringstillstånd, t.ex. genom att utnyttja sina möjligheter att ställa upp villkor för sådana. Arbetet med att utveckla metoder och utbildning avseende ansvarsfull alkoholhantering måste fortsätta och intensifieras.

17.1. Inledning

Enligt direktiven skall utredningen bl.a. samla erfarenheter från myndigheter och kommuner om vidtagna åtgärder för att motverka langning och annan otillåten försäljning av alkohol och göra en beskrivning av berörda myndigheters roll på alkoholområdet. Utredningen skall vidare lämna förslag till de åtgärder och eventuella lagförslag som behövs för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar.

En fråga som utredningen, med anledning av ovanstående, funnit skäl att utreda närmare i detta slutbetänkande är reglerna för servering som kan vara en möjlighet att i relativt betydande utsträckning komma till rätta med den ökade alkoholkonsumtionen genom en begränsning av tillgängligheten till alkohol-

drycker och också genom att påverka de omständigheter under vilken de konsumeras. I avsnitt 6.3 ovan behandlas frågan om skilda åldersgränser vid försäljning av alkoholdrycker på Systembolaget och servering av sådana drycker på restaurang. Utredningen föreslår att åldersgränsen för servering av alkoholdrycker och försäljning av folköl skall höjas till 20 år.

Regeringen har överlämnat en skrivelse från Landshövdingen i Stockholms län till utredningen. I skivelsen, av den 24 april 2003, påpekas att den möjlighet för tillståndshavare att anlita bemanningsföretag som infördes den 1 juli 2001 innebär en svårighet för kommunerna att ingripa mot de tillståndshavare som anlitar sådana företag som använder ”svart” eller illegal arbetskraft. Man föreslår därför att den som anlitar ett bemanningsföretag åläggs att gentemot skattemyndigheten noga kontrollera bemanningsföretaget.

Regeln om att personal i restaurangrörelser skall vara anställd av tillståndshavaren tillkom för att tillståndshavaren effektivt skulle kunna ingripa då olägenheter i fråga om ordning, nykterhet och trevnad uppstår på serveringsstället. Bestämmelsen har sedan 1982 även fått betydelse i ett annat hänseende, nämligen att tillståndshavare som är ekonomiskt misskötsamma kan få sitt serveringstillstånd indraget. Den 1 juli 2001 infördes en möjlighet för restaurangägare att hyra in personal från bemanningsföretag. Skälen för att införa denna möjlighet angavs i prop. 2000/01:97 vara att det ansågs önskvärt att förändra kravet i 6 kap. 3 § alkohollagen så att regleringen skulle bli mera anpassad till dagens förhållanden och till behoven i den seriösa delen av branschen. Kravet på flexibilitet borde härigenom kunna tillgodoses, utan att kravet på kontrollmöjligheter när det gäller misstankar om anlitande av ”svart” arbetskraft eftersätts.

17.2. Gällande rätt

Servering av spritdrycker, vin och starköl får ske endast om serveringstillstånd har meddelats. Serveringstillstånd krävs dock inte för servering som ordnas utan vinstintresse, i andra lokaler än där det bedrivs yrkesmässig försäljning av alkoholdrycker eller lättdrycker, vid ett enstaka tillfälle för vissa i förväg bestämda personer och utan annan kostnad för deltagarna än kostnaden för inköp av dryckerna. I alkohollagen anges ett övergripande mål för hur serveringen skall bedrivas – servering av alkoholdrycker skall

ske med återhållsamhet och får inte föranleda olägenheter i fråga om ordning och nykterhet. Lagregleringen om serveringens bedrivande syftar till att motverka ett bruk av alkohol som leder till skador. På serveringsställe där serveringstillstånd gäller skall tillståndshavaren, eller av honom utsedd serveringsansvarig person, utöva tillsyn över serveringen och vara närvarande under hela serveringstiden. Tillståndshavaren skall till tillståndsmyndigheten anmäla den eller de personer som har utsetts att ansvara för alkoholserveringen och den personal som används för bedrivandet av serveringen måste vara anställd av tillståndshavaren eller inhyrd från ett bemanningsföretag. Servering av spritdrycker, vin eller starköl får påbörjas tidigast klockan 11.00 och skall avslutas senast kl. 01.00, om inte tillståndsyndigheten beslutar annat. Tillståndsmyndigheten kan således besluta om utsträckt serveringstid utanför den s.k. normaltiden, men även om inskränkning av densamma. Skäl för inskränkning av serveringstiden kan vara att olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa, ordningsstörningar eller störningar för närboende befaras uppkomma och vid prövningen skall risken för olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa särskilt beaktas. Avseende dryckeshanteringen anges t.ex. att spritdrycker, vin eller starköl, som behövs för rörelsen, endast får köpas hos någon som har rätt att bedriva partihandel med varan, eller av detaljhandelsbolaget. Den som enbart har tillstånd för servering i slutet sällskap vid ett enstaka tillfälle eller under enstaka tidsperiod får dock göra motsvarande inköp endast hos detaljhandelsbolaget. Dryckerna får inte medföras från en restaurang med serveringstillstånd och på serveringsställe där serveringstillstånd gäller får inte någon dricka eller tillåtas dricka andra alkoholdrycker än sådana som har serverats i enlighet med tillståndet. Det är inte heller tillåtet att dricka eller tillåta någon att dricka alkoholdrycker på ett serveringsställe där alkoholdrycker inte får serveras eller i en lokal som yrkesmässigt upplåts för anordnande av sådana sammankomster i slutna sällskap vid vilka mat eller dryck tillhandahålls av innehavaren eller genom dennes försorg och där servering inte är tillåten. Alkoholdrycker får inte heller förvaras i en sådan lokal, i annat fall än när det är uppenbart att drycken inte är avsedd att drickas på stället. För servering av öl gäller, som vid detaljhandel med denna dryck, ett krav på att verksamheten bedrivs i en lokal som är godkänd som livsmedelslokal samt att mat samtidigt serveras i lokalen.

17.3. Bakgrund

17.3.1. Antal restauranger

År 2003 fanns drygt 10 211 restauranger med stadigvarande serveringstillstånd till allmänheten i Sverige. För att ge en bild av utvecklingen kan nämnas att år 1990 var antalet sådana serveringstillstånd 5 528 och hade år 1997 ökat till 8 579.

På dessa restauranger, 10 211 stycken, intogs knappt 11 procent, 1,1 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre, av den totala mängden alkohol som år 2003 konsumerades i Sverige.

17.3.2. Konsumtion

I delbetänkandet redovisades, i kapitel 13.3.2, data om ungdomars restaurangvanor. Enligt uppgifter från år 2003 uppgav 61 procent av 20

  • åringarna och 51 procent av 18−19-åringarna att de druckit alkohol på restaurang, pub eller bar minst en gång i månaden under de senaste 12 månaderna medan 12 procent av 18
  • och 14 procent av 20−24-åringarna hade gjort så minst en gång i veckan. Även bland 16
  • fanns det personer som uppgav att de druckit alkohol på serveringsställe minst en gång i månaden under de senaste 12 månaderna, närmare bestämt 10 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna.

Andelen storkonsumenter ökar med antal uppgivna restaurangbesök. Detta samband mellan storkonsumtion och restaurangbesök brukar förklaras med att det i restaurangsituationer uppstår ett grupptryck till ökad konsumtion.

17.3.3. Serveringstider

Enligt alkohollagen får, som ovan redovisats, servering av spritdrycker, vin och starköl, om inte tillståndsmyndigheten beslutar annat, påbörjas tidigast klockan 11.00 och skall avslutas senast klockan 01.00, den s.k. normaltiden. Vid tillståndsmyndighetens prövning om utsträckt serveringstid skall medges skall risken för olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa särskilt beaktas. Under sen kvällstid/natt är det inte många restauranggäster som äter mat, utan det är då i stället, huvudsakligen, alkoholdrycker som konsumeras.

Restaurangerna står för ungefär 20 procent av den registrerade försäljningen av alkoholdrycker. För starköl är siffran drygt 34 procent. Ett rimligt antagande är att försäljningen (konsumtionen) av alkoholdrycker på restaurang borde minska om fler restauranger stängde tidigare.

Sena serveringstider är ett storstadsfenomen. Bland kommuner på landsbygden är det mycket vanligt att man beslutat att inte meddela senare serveringstider än normaltiden, kl. 01.00. Totalt är det ungefär en tredjedel av kommunerna som inte meddelat någon enda restaurang serveringstid efter normaltiden. Även kl. 02.00 är en mycket vanlig sluttid bland kommunerna. Drygt 80 procent av kommunerna har således inte meddelat någon restaurang serveringstid senare än kl. 02.00 Serveringstid efter kl. 03.00 är mycket ovanlig och förekommer i stort sett bara i Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg. I samtliga dessa fall är kl. 05.00 den senaste förekommande serveringstiden. Endast Helsingborgs kommun meddelar sådan serveringstid stadigvarande (utan omprövning). Övriga kommuner tillämpar, sedan starten av dessa utökade tider, årlig omprövning av serveringstiderna i de fall de avser servering efter kl. 03.00.

Forskning när det gäller serveringstiders påverkan på alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade skador

De flesta studier av förändrade öppettider har visat att konsumtionen påverkas av ökade/minskade öppettider för försäljning eller servering (dagar eller antal timmar per dag), att de kan omfördela tidpunkten när alkoholrelaterade olyckor och misshandel äger rum och bidra till att minska/öka det totala antalet alkoholrelaterade problem. I den kunskapsöversikt av betydelsen av olika alkoholpolitiska åtgärder som nämndes ovan (Babor m.fl., 2003) finns begränsningar av öppethållande med bland de 10 mest effektiva åtgärderna. När det gäller just förlängd öppettid för alkoholservering på restauranger och krogar visar en studie från Island (Ragnarrdóttir m.fl., 2002) och en annan från Australien (Chikrizhs m.fl., 2002) att förlängda öppettider ledde till fler fall av misshandel och olyckor relaterade till alkohol samt en förändring i tidpunkten för när dessa problem uppstod. Den sistnämnda studien visade att ökningen av de alkoholrelaterade misshandelsfallen var kopplad till ökad alkoholservering på de ställen som hade

förlängd öppettid och därmed ökad alkoholkonsumtion. (I den isländska studien kartlades inte alkoholkonsumtionen.)

17.3.4. Villkor som kan förenas med serveringstillstånd

Enligt 7 kap. 5 § 3 stycket alkohollagen har kommunen möjlighet att förena serveringstillståndet med särskilda villkor för serveringen och sådana villkor kan meddelas även efter det att tillstånd har givits. I den handbok om alkohollagen som Statens folkhälsoinstitut ger ut anges att sådana villkor t.ex. kan ange vilka serveringslokaler som får utnyttjas och hur, att ordningsvakter skall finnas, att alkoholdrycker endast får serveras genom bordsservering, vilka serveringstider som skall gälla och hur och när en drinkbar får användas.

Regeringen angav i prop. 2003/04:161 om alkoholpolitiska frågor att flera kommuner idag bedriver ett ambitiöst arbete gentemot restaurangnäringen för att utvecklingen i denna skall gå mot ett ökat socialt och folkhälsopolitiskt ansvarstagande och ett exempel på detta är det s.k. STAD-projektet i Stockholm. Regeringen menade att denna utveckling är viktig och att den bör främjas, inte minst i förhållande till de restauranger som har beviljats sena serveringstider. Mot denna bakgrund hade regeringen för avsikt att se över möjligheten att utveckla alkohollagens bestämmelser om villkor, i syfte att detta instrument i än högre grad skulle kunna användas av kommunerna i det beskrivna alkoholskadeförebyggande arbetet. En sådan översyn skulle t.ex. innefatta. frågan om villkor kan användas för krav på utbildningsinsatser bland personalen i restaurangerna eller för samarbete i olika projekt på ett bättre sätt än i dag.

17.4. Allmänna utgångspunkter och problembeskrivning

Av delbetänkandet framgår att alkoholkonsumtionen på restauranger, nöjesställen och pubar är betydande, samt även att ungdomar under 18 år serveras alkohol på krogen.

Det har vidare framkommit, genom Statens folkhälsoinstituts länsrapport 2002, att länsstyrelserna rapporterar en något splittrad bild av efterlevnaden av bestämmelserna om åldersgränser, eventuell överservering samt ordningsläget på serveringsställena. Flera

länsstyrelser nämner att överservering förekommer i större omfattning och upplevs som ett större problem än servering till underåriga. Länsstyrelserna rapporterar också om att ordningsstörningar kan bero på servering av s.k. helrör samt tillfälliga serveringstillstånd. Överetablering i vissa områden när det gäller restauranger med sena serveringstider bidrar likaledes till ordningsstörningar.

Dessa omständigheter innebär, enligt utredningens mening, att det finns skäl att överväga vilka möjligheter det finns att minska de problem som hör samman med alkoholförtäring på restauranger. Det har tidigare framförts förslag om att begränsa dels antalet restauranger och dels antalet serveringstider efter kl. 03.00. Utredningen anser dock att varje ansökan om serveringstillstånd och sena serveringstider måste bedömas utifrån gällande regler, där även olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa skall beaktas och behandlar därför endast andra typer av åtgärder än begränsning av antalet restauranger.

Utredningen har härutöver funnit skäl att överväga huruvida det krav på kunskap om alkohollagens bestämmelser som ställs på dem som söker serveringstillstånd kan klargöras ytterligare, för att öka möjligheterna att säkerställa att de som ges förtroendet att servera alkohol till allmänheten har den insikt om dessa regler som behövs. Från flera håll har till utredningen framförts behovet av examination, utförd av en myndighet, för att underlätta kommunernas bedömning av sökandenas kunskaper och som en garanti för lika behandling av dessa frågor i hela landet.

17.5. Tidigare utredningar

Olika möjligheter att begränsa öppettiderna på restauranger har förts fram och övervägts av statliga utredningar och andra myndigheter.

Alkoholutredningen ansåg, i betänkandet Bestämmelser om alkoholdrycker, SOU 2000:59, att bestämmelsen om serveringstid borde skärpas på så sätt att lagtexten angav vissa yttersta tidsgränser, inom vilka tillståndsmyndigheterna hade att fritt bestämma om serveringstiden för tillstånd för servering av spritdrycker, vin och starköl till allmänheten. Utredningen föreslog att kl. 03.00 skulle gälla som sluttid och kl. 11.00 vara starttid. Utredningen föreslog vidare att bestämmelsen om att serverings-

ställe skall vara utrymt senast 30 minuter efter serveringstidens utgång skulle tas bort och att det skulle överlåtas till tillståndsmyndigheten att fritt bestämma stängningstiden.

Regeringen valde, i prop. 2000/01:97, att inte lägga fram något förslag i enlighet med vad Alkoholutredningen kommit fram till, utan gav i stället Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att, tillsammans med olika samarbetspartners, utarbeta ett gemensamt åtgärdsprogram som bl.a. borde syfta till att åstadkomma en tidigareläggning av restaurangvanor. Uppdraget redovisades i Statens folkhälsoinstituts Rapport nr 2003:36.

I rapporten anges att det har varit en tendens att restaurangers öppettider förlängts till allt senare tidpunkt på natten. De första restauranger som, år 1993, fick serveringstillstånd t.o.m. kl. 05.00, var belägna i Stockholm. De studier som genomförts har inte visat att de förlängda serveringstiderna lett till fler brott, däremot inträffar brotten numera vid andra tidpunkter. Brotten i anslutning till restaurangerna inträffar oftast vid stängningstid, mellan kl. 01.00 och kl. 03.00 för de vanliga restaurangerna och kl. 03.00

  • för de restauranger som har öppet till kl. 05.00. Risken för våldsskador och brottslighet ökar med förlängda serveringstider och dessa har också lett till ett ökat antal fyllerifall.

Inom ramen för STAD-projektet i Stockholm (se nedan under 18.2.5) genomfördes en undersökning där man kartlade krog- och nöjesrelaterade brott under en period år 1998 och jämförde resultaten med en karta över Stockholms restauranger. Undersökningen visade bl.a. att under 1998 anmäldes drygt 7 000 misshandelsbrott, varav 62 procent inträffat mellan kl. 22.00 och kl. 06.00 och av brotten skedde 40 procent i samband med restaurangverksamhet. Alkoholpåverkan var mycket vanlig, hos såväl gärningsman som offer. STAD:s studie visade att koncentrationen av våldsbrotten påfallande väl överensstämde med koncentrationen av restauranger. Särskilt tydligt var detta samband när det gällde antalet våldsbrott mellan kl. 03.30 och kl. 05.30 och restauranger med serveringstid till kl. 05.00.

Statens folkhälsoinstitut angav, i rapportens slutsatser och förslag, att restaurangnäringen, med en del undantag, inte torde vara särskilt intresserad av sena serveringstider. De flesta restauranger har öppet enbart inom normaltiden. Det är så gott som enbart nöjesinriktade restauranger som önskar senare serveringstid. Ett sent öppethållande blir ofta ganska kostsamt för restaurangen, vilket är en hämmande faktor för att vilja ha sena serveringstider.

Emellertid anser sig en del krögare ”tvingade” att ha öppet till kl. 05.00 för att vinna konkurrensfördelar, eller i varje fall inte förlora i konkurrensen gentemot andra krogar. De anger därvid att en restaurang som stänger kl. 03.00 oftast förlorar merparten av sina gäster kring 01.30-tiden om det finns någorlunda närbelägna restauranger med senare öppethållande, på grund av att många gäster tar sig vidare till sådana serveringsställen. Om en krog har öppet till kl. 05.00 behåller den ofta samma gäster under hela kvällen/natten, åtminstone till kl. 03

  • vilket i slutändan ändå blir

ekonomiskt fördelaktigt.

I rapporten anges att det kan vara genomförbart att föreslå ett program som syftar till att tidigarelägga människors restaurangvanor och därmed minska behovet av sena serveringstider om man fokuserar på restauranggästerna, men att det inte kan bedömas som lämpligt eller ens realistiskt att genom t.ex. opinionsåtgärder förmå människor att tidigarelägga sina vanor. Vidare gör Statens folkhälsoinstitut bedömningen att det är svårt att skapa ett samarbete, liknande det som förordas beträffande ansvarsfull alkoholservering och narkotika i restaurangmiljö, då en gemensam målsättning mellan berörda aktörer är svår att uppnå. Svårigheten att komma till en gemensam ståndpunkt om tidigare stängning av restaurangerna beror på att kommunerna gör anspråk på det principiella värdet i att lokala bedömningar skall ligga till grund för prövningen av sluttiderna för servering, att Sveriges Hotell- och Restaurangföretagare, SHR, inte accepterar någon begräsning av serveringstiderna medan däremot Hotell- och Restaurangfacket, HRF, anser att det skall sättas en senaste gräns för serveringstiden i lagen.

För att tidigarelägga restaurangvanorna kvarstår därför, enligt Statens folkhälsoinstitut, endast den lösning som Alkoholutredningen, och, före den, Alkoholpolitiska kommissionen föreslog, nämligen att en senaste tidpunkt efter vilken kommunen inte får medge servering regleras i alkohollagen. Institutet anger att det förefaller vara lämpligt att ta fasta på den tidpunkt som de båda nämnda utredningarna föreslog, dvs. kl. 03.00.

17.6. Överväganden och förslag

Det har, som framgått ovan, föreslagits av tidigare utredningar och det har också från flera olika håll framförts till utredningen att serveringstiderna på restauranger bör begränsas för att försök styra över gästerna till att besöka näringsställena tidigare på kvällen. Skälen för förslagen är flera, bl.a. ökar alkoholkonsumtionen med de sena serveringstiderna, något som också leder till ökade ordningsproblem. De anställda på krogarna har dessutom intresse av begränsat öppethållande med hänsyn till sina arbetstider.

Av vad som ovan anförts under forskning framgår att studier visat att begränsningar av öppethållandet på restauranger visat på goda effekter på konsumtionen och att de kan omfördela tidpunkten när alkoholrelaterade olyckor och misshandel äger rum samt bidra till att minska det totala antalet alkoholrelaterade problem. Det finns en viss risk för att begränsade serveringstider kan leda till en ökning när det gäller verksamhet i form av svartklubbar, där servering sker utan att serveringstillstånd finns. Den omständigheten att många människor, trots minskade öppettider på krogen, ändå inte skulle kunna tänka sig att besöka en illegal klubb talar dock för att svartklubbsverksamheten inte kan antas öka i någon nämnvärd utsträckning.

Enligt utredningens mening finns det, mot bakgrund av vad som ovan angetts, skäl att återigen ta upp och överväga frågan om de sena serveringstiderna. Utredningen anser att den utveckling mot allt senare restaurangvanor som skett måste stoppas och delar den bedömning som tidigare gjorts av Alkoholutredningen och Statens folkhälsoinstitut, dvs. att en senaste serveringstid, vilken kommunerna inte kan gå utöver, bör införas i alkohollagen.

En fråga som då också måste övervägas är huruvida en sådan förändring innebär att även regeln om att serveringsställe måste utrymmas 30 minuter efter att alkoholdrycker inte längre får serveras bör ändras. Alkoholutredningen föreslog att man skulle överlåta till tillståndsmyndigheten att fritt bestämma om när restauranger skulle stängas, då man såg bestämmelsen om att serveringsställe skulle utrymmas senast 30 minuter efter serveringstidens utgång som en onödigt kategorisk bestämmelse. Flera remissinstanser avstyrkte förslaget och de skäl som anfördes var att kontrollen skulle försvåras, att det kunde befaras att gästerna skulle göra stora beställningar omedelbart före serveringstidens slut, att det vid en inspektion inte skulle vara möjligt att klargöra när

alkoholdrycken sålts och att detta skulle öppna för oseriösa tillståndshavare att servera även efter serveringstidens utgång. Det anfördes vidare att även seriösa tillståndshavare skulle kunna få problem med upprörda gäster som ifrågasätter att de inte blir serverade och att det är tveksamt om en seriös tillståndshavare har ekonomisk möjlighet att ha sitt ställe öppet som ”värmestuga” utan servering, eftersom personalen medför en stor kostnad. Någon remissinstans framförde också att förslaget kunde befaras öka narkotikaförsäljningen i krogmiljön och att risken för störningar av de närboende skulle öka. Regeringen lade inte fram något förslag om tiden för stängning av serveringsställe.

En omständighet, som ofta nämns som skäl för att tillåta olika långa serveringstider på restauranger, är att det av ordningsskäl är önskvärt att inte alla serveringsställen töms samtidigt, vilket skulle leda till att en stor mängd människor samlas utanför restaurangerna. En förlängd tid för utrymning skulle, delvis, råda bot på det problemet genom att inte alla människor skulle lämna restaurangerna under en förhållandevis kort tid. Utredningen anser därför att den tid inom vilken utrymning av serveringsstället måste ske bör utökas till en timme.

När det gäller kravet på kunskaper i alkohollagstiftningen hos dem som söker serveringstillstånd är detta en mycket viktig fråga vid prövningen av ansökan och det är enligt vår mening betydelsefullt om kunskaperna kan kontrolleras på ett sätt som garanterar att alla som beviljas tillstånd har grundlig kännedom om de regler som gäller för alkoholservering och att de krav som ställs är lika i hela landet. Vi anser därför att Statens folkhälsoinstitut bör ges i uppdrag att ta fram ett underlag för examination av dem som söker serveringstillstånd som skall innebära en kontroll av det kunskapskrav som redan nu finns i alkohollagen. Examination bör därefter kunna ske genom länsstyrelsernas och, senare, genom de föreslagna kompetenscentrumens försorg och då bör det, enligt vår mening, också övervägas att genom ett tillägg till 7 kap 7 § 1 stycket alkohollagen införa kravet på examination som då kan få följande lydelse.

Serveringstillstånd får meddelas endast den som visar att han med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden, kunskaper i alkohollagstiftningen och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Kravet på kunskaper i alkohollagstiftningen skall anses uppfyllt av den som har godkänts vid ett skriftligt prov som anordnats av Statens folkhälsoinstitut.

Kommunens möjlighet att sätta upp villkor för att bevilja serveringstillstånd är ett viktigt verktyg i arbetet med att få dem som beviljas serveringstillstånd att följa gällande regler och skapa en bra restaurangmiljö som inte får negativa konsekvenser för ordning och nykterhet. Frågan är hur man kan påverka kommunerna att i större utsträckning använda denna möjlighet. Enligt utredningens mening är det inte lämpligt att i alkohollagen närmare ange de omständigheter som kan utgöra skäl för och en möjlighet att föreskriva villkor för serveringstillstånd. En fråga av största vikt är därför hur kommunerna skall få kunskap om och utnyttja denna möjlighet att påverka under vilka förhållanden servering av alkoholdrycker sker. Länsstyrelsernas uppdrag, enligt alkohollagen, innebär bl.a. att de skall biträda kommunerna med stöd och råd på området. Enligt vår mening är det viktigt att de intensifierar arbetet med att stötta kommunerna när det gäller frågor om serveringstillstånd och då särskilt möjligheten att sätta upp villkor för dessa tillstånd, vilket – när skäl för sådant/sådana villkor föreligger – kan ske även efter att serveringstillstånd beviljats. I kapitel 18 nedan behandlas utredningens överväganden och förslag när det gäller frågor om tillsyn enligt alkohollagen och vid genomförande av de förslagen måste även frågorna om råd och stöd till kommunerna i nu aktuella frågor beaktas. När det gäller villkor för utbildning av serveringspersonal är det av avgörande betydelse om adekvat utbildning finns att tillgå. Länsstyrelserna har under år 2005 möjlighet att söka medel för att utveckla metoder och utbildning avseende ansvarsfull alkoholhantering och det är, enligt vår mening, viktigt att det arbete som pågår inom ramen för detta fortsätter och intensifieras.

När det gäller frågan om att ålägga de restaurangägare som anlitar bemanningsföretag skyldighet att kontrollera huruvida dessa betalat skatter och avgifter är frågan dels om syftet, dels om det är praktisk möjligt att föreskriva en sådan kontrollskyldighet. Skälen för bestämmelserna om att de som arbetar i serveringsrörelsen skall vara anställda av tillståndshavaren var, som tidigare nämnts, från början att säkerställa tillståndshavarens möjligheter att garantera ordning och nykterhet och sedan också att möjliggöra kontroll av tillståndshavarens ekonomiska skötsamhet. Det förslag som framförts innebär, enligt utredningens mening, att ytterligare ett skäl tillkommer nämligen att kontrollera även bemanningsföretagens ekonomiska skötsamhet. Dessa problem bör, enligt vår mening, i första hand lösas inom ramen för annan lagstiftning än

alkohollagen, som är en alkoholpolitiskt motiverad lag varför dess bestämmelser i första hand bör ha ett sådant syfte. Det framstår vidare som svårt att praktiskt införa och kontrollera efterlevnaden av den föreslagna skyldigheten. För det fall att innehavare av serveringstillstånd anlitat bemanningsföretag med vetskap om att detta inte skött sina ekonomiska åtaganden bör det, enligt nu gällande bestämmelser, vara möjligt att ifrågasätta innehavarens lämplighet enligt 7 kap 7 § alkohollagen. Utredningen gör därför den bedömningen att det aktuella problemet bör lösas på annat sätt än genom ändringar i alkohollagen.

18. Tillsyn

Utredningens förslag: Det regionala tillsynsansvaret enligt alkohollagen flyttas från länsstyrelserna till regionala kompetenscentrum när dessa byggts upp. Länsstyrelserna skall, under den tid de fortsatt har det regionala tillsynsansvaret, åläggas att ytterligare intensifiera arbetet med att genom råd och stöd få kommunerna att förbättra tillsynsarbetet enligt alkohollagen. Statens folkhälsoinstitut skall få i uppdrag att utfärda allmänna råd, eller på annat sätt rekommendationer, om frekvensen av kommunernas tillsynsbesök på serverings- och försäljningsställen för folköl samt att utveckla och sprida metoder för tillsyn när det gäller ekonomisk skötsamhet och folkölsförsäljning. Ansvaret för tillsyn avseende alkohollagens regler om gåvoförbud och varuprov flyttas från Konsumentverket till Skatteverket.

Utredningens bedömning: Det är av största vikt att det förslag som Tillsynsutredningen (se avsnitt 18.4) lagt fram om möjligheter till sanktioner mot de kommuner som inte sköter sitt tillsynsuppdrag på ett tillfredsställande sätt genomförs.

18.1. Utgångspunkter

Ett viktigt led i alkoholpolitiken och en väsentlig del av det förebyggande arbetet för att begränsa alkoholens skadeverkningar är den tillsyn som, enligt alkohollagen, skall säkerställa att de regler som ställts upp för att garantera att den alkoholpolitik som riksdagen ställt sig bakom följs. Enligt utredningens mening finns det därför starka skäl att överväga om tillsynen på alkoholområdet kan förbättras.

Regeringen har, som ovan nämnts i kapitel 16, till utredningen överlämnat en skrivelse från Livsmedelshandlarförbundet där de

föreslår att avgifter för tillsyn av försäljning av folköl endast skall få tas ut efter att tillsyn genomförts och att tillsynstillfället, liksom tillsynsavgiften, bör koordineras och omfatta livsmedelstillsyn och tillsyn enligt alkohollagen och tobakslagen.

18.2. Bakgrund

18.2.1. Tillsynsmyndigheter

Kommunerna utövar, tillsammans med polismyndigheten, den direkta tillsynen över serveringen av alkoholdrycker och försäljningen av folköl. Kommunerna har också ansvaret för att fatta beslut om administrativa åtgärder mot meddelade serveringstillstånd och om förbud mot försäljning och servering av folköl. Länsstyrelsen utövar den regionala tillsynen i länet. I denna arbetsuppgift ingår såväl att kontrollera kommunernas arbete som att biträda dessa med stöd och råd på området. Enligt länsstyrelsernas regleringsbrev för år 2005 skall de se till att den kommunala tillsynen på alkohol- och tobaksområdet skärps, bidra till en ökad samordning i tillsynen enligt dessa två lagar och utveckla samarbetet med Statens folkhälsoinstitut.

Den centrala tillsynen utövas av Statens folkhälsoinstitut. För att kartlägga den kommunala tillsynen och tillämpningen av alkohollagens bestämmelser genomför institutet årliga undersökningar hos samtliga länsstyrelser och kommuner, sammanfattade i den s.k. länsrapporten. Statens folkhälsoinstitut skall, enligt regleringsbrevet för år 2005, utveckla och intensifiera tillsynen i förhållande till de regionala och kommunala tillsynsmyndigheterna med avseende på alkohollagen. Det skall också, i enlighet med rapporten Ansvarsfull alkoholservering m.m., sprida metoder till kommunerna om ansvarsfull alkoholhantering inom restaurangnäringen.

18.2.2. Ålderskontroll m.m.

I delbetänkandet angavs (s. 199) att det av Monitormätningarna framgår att åtta procent av tillfrågade ungdomar i åldrarna 16–17 år uppger att de dricker alkohol på restaurang genomsnittligt en gång i månaden, 10 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna. Detta är ett tecken på att ålderskontrollen vid servering av alkohol

på restaurang inte är som den borde vara. I kapitel 16 redovisades konsumtionen av folköl bland ungdomar under 18 år.

Inom ramen för STAD-projektet (se avsnitt 18.2.5) har studier genomförts rörande alkoholservering till underåriga i Stockholm. Vid dessa studier har ungdomar, som fyllt 18 år men ser yngre ut, beställt starköl på restaurang utan att kunna visa legitimation. Resultaten har sedan redovisats som andelen restauranger som nekat servering och var 55 procent 1996, 59 procent 1998, 68 procent 2001 och 49 procent 2004. Även detta ger anledning ifrågasätta om ålderskontrollen på restauranger når upp till de krav som kan ställas på dem som fått förtroendet att servera alkoholdrycker till allmänheten. När det gäller folköl redovisas många s.k. provköpsstudier i butik i kapitel 16 vilka alla visar att ålderskontrollen ligger på låg nivå.

I Statens folkhälsoinstituts länsrapport år 2002 anges att länsstyrelserna rapporterar en något splittrad bild av efterlevnaden av bestämmelserna om åldersgränser, eventuell överservering, samt ordningsläget på serveringsställena. Flera länsstyrelser nämner att överservering förekommer i större omfattning och upplevs som ett större problem än servering till underåriga. Länsstyrelserna rapporterar också om att ordningsstörningar kan bero på servering av s.k. helrör samt tillfälliga serveringstillstånd. Överetablering när det gäller restauranger med sena serveringstider bidrar i vissa områden till ordningsstörningar liksom användning av falska legitimationer. För många gäster samtidigt i en lokal kan också förekomma. Ett flertal länsstyrelser rapporterar att antalet administrativa åtgärder mot innehavare av serveringstillstånd har ökat. Viss osäkerhet råder dock om detta beror på kommunernas ökade ”träffsäkerhet” och bättre tillsyn eller sämre efterlevnad av bestämmelserna.

I länsrapporten år 2003 anger Statens folkhälsoinstitut att många undersökningar om försäljning av folköl har genomförts vilka alla har visat att detaljhandeln inte klarar ålderskontrollen och detta talar för att tillsynen är otillräcklig. Förbättringar i butikernas efterlevnad av bestämmelserna kan åstadkommas genom en mer aktiv tillsyn och genom en mer aktiv påföljdshantering av de administrativa åtgärdsbestämmelserna och av ansvarsbestämmelserna i alkohollagens tionde kapitel. Ökade insatser och högre grad av samverkan från berörda myndigheter, framför allt mellan kommunen och den lokala polismyndigheten, är också nödvändiga i strävan att följa och använda bestämmelserna.

18.2.3. Länsstyrelsernas tillsyn

Statens folkhälsoinstitut framför i länsrapporten 2002, när det gäller länsstyrelsernas tillsyn, att det från länsstyrelserna saknas analys och förslag till lösning på eventuella problem och föreslår upprättandet av en länsstrategi. En länsstrategi, som exempelvis kan grundas på tillgängliga kunskaper och statistik om alkoholförsäljning, konsumtionsvanor, alkoholrelaterade sjukdomar och alkoholrelaterat våld samt, i relevanta fall uppgifter om beslag av alkohol, trafikolyckor och omhändertagande av berusade personer etc. Av detta material bör sedan en analys med inriktning på problemlösning göras. Denna skall särskilt peka på de problem som är typiska för länet eller delar av länet. Särskild uppmärksamhet bör läggas på samspelet mellan länsstyrelser och kommuner och den betydelse detta har för att problemen på området skall minska. Det är väsentligt att länsstyrelserna, för att öka sin egen kunskap och möjlighet att prioritera samt kunna sköta sin uppgift som fördelningsorgan, skapar en specifik regional bild som även innehåller förslag till åtgärder. Länsstyrelserna bör, i sin tillsyn och rådgivning verka för att samordningen mellan alkoholförebyggande arbete och tillsynsverksamhet skall öka. Det kan exempelvis genomföras genom en studie av hur kommunens tillämpning av alkohollagen utvecklats i förhållande till lagstiftningens syfte. Det behövs enligt Statens folkhälsoinstitut metoder för att bedriva en god och resultatinriktad tillsyn.

Statens folkhälsoinstitut anför i rapporten vidare att länsstyrelserna utövar tillsyn inom länet och de skall också biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Detta innebär bland annat att länsstyrelserna skall följa den kommunala tillämpningen, ge råd och stöd till kommunerna samt kontrollera att de fullgör sina uppgifter på ändamålsenligt sätt. Vidare skall länsstyrelserna, som statens företrädare i länet, föra ut statsmakternas politik och se till att den får genomslag. Med tillsyn avses statens kontroll av rättssäkerhet och lagenlighet i enskilda ärenden och i verksamheter. Tillsyn skall relateras till av statsmakterna fastställda mål. Resultaten av tillsynen skall återföras till kommunerna. Av landets 21 länsstyrelser gjorde endast 14 stycken tillsynsbesök i kommuner under år 2002. Åtta länsstyrelser har tagit upp 21 ärenden i 13 kommuner om brister i arbetet enligt alkohollagen. Fem av dessa har riktat någon form av kritik mot någon kommuns arbete enligt alkohollagen. I dessa fall har 10 kommuner kritiserats genom

16 ärenden. I stort sett samtliga länsstyrelser, 20 av 21 stycken, hade deltagit i och/eller anordnat sammankomster för utbildning av och erfarenhetsutbyte på alkoholområdet under 2002.

Av länsrapporten för nästföljande år framgår att 16 länsstyrelser då gjorde tillsynsbesök i kommuner och att samtliga länsstyrelser deltog i, eller anordnade, sammankomster för utbildning och erfarenhetsutbyte på alkoholområdet där huvudsakligen kommunala alkoholhandläggare var den huvudsakliga målgruppen men det har också förekommit att politiker, polismyndigheten och kommunernas alkohol- och drogsamordnare varit målgrupper. Vidare anges att endast en länsstyrelse uppgett att den deltagit i utbildning av restaurangpersonal avseende ansvarsfull alkoholhantering.

I Stockholms län har länsstyrelsen ansvar för den regionalt samordnade tillsynen av restaurangbranschen i länet, Operation krogsanering. Avsikten med arbetet är att skapa en sundare och mer seriös restaurangbransch och ge restaurangägarna möjlighet att konkurrera på lika villkor. I första hand handlar arbetet om att avslöja ekonomisk brottslighet inom restaurangbranschen, men ingripanden sker även mot servering till underåriga eller berusade personer och brott mot livsmedels- och räddningstjänstlagen. Förutom länsstyrelsen medverkar kommunerna, polisen, Skatteverket, migrationsverket, räddningstjänsten, försäkringskassan, tullen, yrkesinspektionen, diskrimineringsombudsmannen, Sveriges Hotell- & Restaurangföretagare och Hotell- & Restaurangfacket.

18.2.4. Kommunernas tillsyn

Flera svårigheter finns när det gäller kommunernas tillsyn enligt alkohollagen. Kommunernas olika storlek och faktiska möjligheter att bedriva sådan varierar, liksom även ambitionsnivån hos de politiker som bestämmer de ekonomiska ramarna för tillsynsverksamheten.

Statens folkhälsoinstitut anför, i länsrapport 2002, att det finns en snedfördelning mellan ekonomiska och alkoholpolitiska huvudorsaker till de administrativa ingripandena, endast i 6 procent av besluten om återkallelse av tillståndet var det alkoholpolitiska olägenheter som var huvudsaklig grund till återkallelsen, medan det vid beslut om varning var 32 procent.

Statens folkhälsoinstitut har, i sin rapport Ansvarsfull alkoholservering m.m. (2003:36), föreslagit att STAD-modellens arbetssätt

(se nedan) i framtiden skall vara vägledande för alkoholtillsynen i hela landet. Rapporten utgör redovisningen av ett regeringsuppdrag att i samarbete med företrädare för restaurangnäringen, de fackliga organisationerna, Rikspolisstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Svenska kommunförbundet utarbeta ett gemensamt åtgärdsprogram när det gäller serveringsställen.

18.2.5. STAD-modellen

STAD-projektet startades år 1995 i Stockholm och innebär ett samarbete mellan bland andra restaurangbranschen, polisen, tillståndsenheten och Statens folkhälsoinstitut (tidigare Alkoholinspektionen). Huvudmålet med projektet är att minska våldsbrott och skador relaterade till alkoholkonsumtion på restaurang. Som delmål har uppställts att restaurangerna inte skall servera alkohol till underåriga, att restaurangerna inte skall servera alkohol till ”märkbart berusade” gäster, att öka serveringspersonalens förmåga att kunna se risksituationer och kunna ingripa på ett psykologiskt bra sätt, att restaurangerna utarbetar riktlinjer för alkoholhantering vis à vi gäster och personal samt att myndigheterna utarbetar riktlinjer för sin tillsyn när det gäller restaurangernas alkoholhantering. En referensgrupp, med representanter från berörda myndigheter, branschförening och fackförening, bildades och denna grupp har haft regelbundna möten och gemensamt utvecklat utbildningen ”Ansvarsfull alkoholservering”. En vetenskaplig utvärdering av projektarbetet visar att antalet misshandelsbrott, fall av olaga hot och våld mot tjänsteman under perioden januari 1998 – september 2000 minskade med 29 procent. Projektområdet omfattade 550 restauranger i Stockholms city. Efter sex års arbete hade restaurangrelaterade våldsbrott och skador minskat med 29 procent, restaurangerna nekade oftare berusade liksom underåriga gäster alkoholservering, samarbetet mellan restauranger och tillsynsmyndigheter hade förbättrats och, restaurangpersonalen stärkts i sin yrkesroll, tillsynsmyndigheterna hade blivit effektivare i sin kontroll av alkoholserveringen på restaurangerna, många restauranger hade utvecklat egna riktlinjer för sitt förhållningssätt när det gäller alkohol och droger, utbildning i ansvarsfull alkoholservering för serveringspersonal blev obligatorisk för restauranger som har öppet efter kl. 01.00 och verksamheten har permanentats.

En central och avgörande del i projektarbetet har utvecklingen och genomförandet av en tvådagarsutbildning i ansvarsfull alkoholservering för krögare, restaurangpersonal och dörrvakter varit.

Statens folkhälsoinstitut har, genom regleringsbrevet för år 2005, fått i uppgift att sprida metoder till kommunerna om ansvarsfull alkoholhantering inom restaurangnäringen i enlighet med rapporten Ansvarsfull alkoholservering m.m. Detta arbete genomförs på så sätt att Statens folkhälsoinstitut svarar för metodstöd, metodutveckling och kvalitetssäkring. Institutet besöker kommunerna, ibland upp till tre kommuner tillsammans och träffar alkoholhandläggare, politiker, polisen m.fl. och informerar om metoden och de erfarenheter som finns från Stockholm. Därefter hör de kommuner, kanske tre stycken, som tillsammans skall bilda en samarbetsgrupp och söka upp restaurangägarna och få dem att acceptera de tankar som metoden bygger på, av sig till Statens folkhälsoinstitut. Kommunerna skall sedan värva kandidater från restaurangbranschen till gruppen. Vid ett möte kommer man därefter överens om att göra studier i kommunen för att se om det finns några problem med servering till underåriga och/eller personer som är märkbart påverkade av alkohol eller något annat berusningsmedel. Inköpsstudier, där skådespelare och unga deltar görs därefter på olika serveringsställen, varefter man i samarbetsgruppen enas om huruvida det finns sådana problem eller inte. Politikerna i kommunerna, liksom även lokalpressen, får del av materialet. Polisen och restaurangbranschen är kommunens viktigaste samarbetspartners men även länsstyrelsen kan finnas med. Tillsammans skall deltagarna i samarbetsgruppen sedan skapa en utbildning, med viss lokal förankring, där kommunens alkoholhandläggare håller i den utbildning som avser alkohollagen och lokal polis deltar. Därefter fortsätter samarbetsgruppen sitt arbete med möten med och utbildning av serveringspersonal och ordningsvakter. Efter 2–3 år kan arbetet permanentas genom ett avtal mellan parterna där de accepterar vissa åtaganden.

18.3. Tillsynsarbetets omfattning

18.3.1. Kommunerna

Utredningen har tillskrivit samtliga länsstyrelser och begärt in uppgifter om hur många som arbetar med tillsynsfrågor inom kommunerna och också om vilka yrkeskategorier som utför arbetet. Länsstyrelserna har inte inkommit med uppgifter från alla kommuner men här nedan redovisas vad som hittills framkommit.

Flera av de kommuner som har ett stort antal tillsynsobjekt per invånare (serveringsställen och butiker som säljer folköl), framför allt ett stort antal serveringstillstånd, är typiska turistkommuner, t.ex. Åre, Borgholm och Gotland. En fråga som härvid är av intresse är huruvida det finns ett samband mellan antalet årsarbetskrafter inom tillsyn och det antal tillsynsobjekt som finns i kommunerna. Är det så att kommuner med flest tillsynsobjekt också uppvisar högst antal årsarbetskrafter inom tillsynen? Ett mått som kan användas för att studera detta närmare är antalet årsarbetskrafter per tillsynsobjekt, eller, i detta fall, per 100 tillsynsobjekt. Skulle det vara så att kommuner med många tillsynsobjekt också uppvisar mer tillsynsarbete (allt efter hänsyn tagen till skillnader i befolkningen) bör det inte förekomma några större skillnader mellan kommunerna i årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt. Figur 18.1 visar att så inte är fallet. Det förekommer tämligen stora skillnader mellan olika kommuner i antal årsarbetskrafter (per 100 tillsynsobjekt). Kommuner med mest tillsyn uppvisar nära två årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt medan kommuner med minst tillsyn inte uppvisar något, eller i stort sett inte något, tillsynsarbete överhuvudtaget. Fyra, av de sammanlagt 237 kommunerna med tillgängliga uppgifter om årsarbetskrafter, uppvisar inget tillsynsarbete, alltså ingen årsarbetskraft alls och ytterligare 30 kommuner ett tillsynsarbete understigande 0,01 årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt. Kommungenomsnittet är ca en halv årsarbetskraft per 100 tillsynsobjekt (medianvärdet ca 0,4).

Figur 18.1. Årsarbetskraft per 100 tillsynsobjekt per kommun (rangordnat efter antal årsarbetskrafter)

0 0,5

1 1,5

2 2,5

1 7

13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97

103 109 115 121 127 133 139 145 151 157 163 169 175 181 187 193 199 205 211 217 223 229

Kommuner

Årsarbetskraft per 100 tillsynsobjekt

Medelvärde = 0,49 årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt

(Medianvärdet = 0,39)

Skillnaderna mellan kommunerna när det gäller nedlagd tid på tillsyn enligt alkohollagen kan inte förklaras av kommunala skillnader när det gäller antalet serveringstillstånd och butiker med folkölsförsäljning, detta eftersom vad som angetts i figur 18.1 är antalet årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt. Sambandet mellan kommunernas antal årsarbetskrafter och antalet tillsynsobjekt per 100 000 invånare är också lågt.

En annan möjlig förklaring till dessa skillnader i tillsynsarbete mellan kommunerna skulle kunna vara att de uttrycker skillnader i grad av alkoholproblematik. Kommuner med mer omfattande tillsynsarbete skulle i så fall vara sådana som uppvisar större alkoholproblem än andra, med mindre omfattande tillsynsarbete. Ett sätt att testa detta är att se hur årsarbetskrafterna samvarierar med Systembolagets försäljning på kommunnivå, ett annat att se hur de samvarierar med den alkoholrelaterade dödligheten. Inget av dessa två mått ger dock en fullständig bild av kommunernas

alkoholproblematik. Den alkohol som säljs i en kommun kan t.ex. vara köpt av personer i boende i en annan och antalet dödsfall blir mycket små i de mindre kommunerna, trots att tidsperioden här avser fem år, 1997 till och med 2001.

Sambandet mellan Systembolagets försäljning och antalet årsarbetskrafter (per 100 tillsynsobjekt) visar sig vara svagt och detsamma gäller sambandet mellan årsarbetskrafter och den alkoholrelaterade dödligheten per kommun under åren 1997–2001. Mycket talar således för att skillnaderna i tillsynsarbete mellan kommunerna har lite att göra med skillnader i omfattningen av alkoholproblem inom dessas gränser.

Det framstår därför som mest sannolikt att de skillnader som framgår ovan helt enkelt uttrycker olika grad av prioriterings- eller ambitionsnivå mellan kommunerna. Vissa kommuner betraktar tillsyn enligt alkohollagen som en viktig fråga, andra inte.

18.3.2. Länsstyrelserna

Utredningen har frågat länsstyrelserna hur många som där arbetar med tillsyn enligt alkohollagen och även när det gäller länsstyrelsernas arbete med sådan tillsyn framkommer, trots att dessa är statligt styrda myndigheter, skillnader i nedlagd tid. Av tabell 18.1 framgår stora variationer i det antal årsarbetskrafter som länsstyrelserna avsätter till tillsynsarbete enligt alkohollagen.

Tabell 18.1. Länsstyrelsernas omfattning av tillsynsarbete enligt alkohollagen (rangordnat efter antal årsarbetskrafter per 100 tillsynsobjekt)

Länsstyrelse

Årsarbetskraft per 100 tillsynsobjekt

Årsarbetskraft per 100 000 invånare

Årsarbetskraft per

kommun

Kronoberg 0,165 0,393 0,087 Blekinge 0,159 0,432 0,130 Stockholm 0,047 0,107 0,077 Gävleborg 0,045 0,118 0,033 Kalmar 0,042 0,128 0,025 Dalarna 0,042 0,109 0,020 Uppsala 0,042 0,082 0,036 Södermanland 0,038 0,077 0,022 Jämtland 0,037 0,157 0,025 Örebro 0,037 0,073 0,017 Gotland 0,036 1,212 0,100 Skåne 0,031 0,069 0,002 Norrbotten 0,029 0,071 0,013 Västmanland 0,023 0,046 0,011 Östergötland 0,022 0,048 0,015 Jönköping 0,009 0,018 0.005 Västernorrland 0,017 0,004 0,014 Värmland 0,014 0,055 0,009 Västerbotten 0,009 0,019 0,003 Västra Götaland 0,003 0,007 0,002 Halland* 0,002 0,004 0,002

* Vid länsstyrelsen förekommer även tillsynsarbete som redovisas på annat konto.

Länsstyrelserna har också tillfrågats om de, vid tillsynen över kommunerna, tar ställning till hur dessa organiserar sitt tillsynsarbete. Bland de svar som inkommit anges av flera länsstyrelser att man arbetar för att små kommuner skall samverka och att man vid kommunbesök bl.a. fört diskussioner om organisation. Några länsstyrelser har också angett att man uttalat kritik mot någon kommun avseende hur man där organiserat tillsynsarbetet enligt alkohollagen.

18.4. Tillsynsutredningen

Regeringen tillsatte, i september 2000, en utredning med uppdrag att utreda hur den statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och effektivare förvaltningspolitiskt instrument som bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av demokratiskt fattade beslut. Utredningen har överlämnat två betänkanden, Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) och Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100). Utredningen behandlar också den tillsyn som kommunerna genomför på statens uppdrag, ett område till vilket alkohollagen hör och anför, sammanfattningsvis, följande i slutbetänkandet.

Kritiken mot kommunernas tillsynsverksamhet har varit av två slag. Å ena sidan har den gällt brister i fråga om resurser och kompetens där kritikerna menat att kommunerna inte satsat tillräckligt på tillsynsuppgifterna. Detta har tagit sig skilda uttryck som att planerad verksamhet inte blivit genomförd eller att uppföljning av tillsynsinsatser uteblivit. Å andra sidan, delvis som en följd av den första kritiken, anser kritikerna att skillnaderna i utövandet av tillsynen är alltför stora. Detta anses leda till problem ur likvärdighets- och rättssäkerhetsperspektiv för tillsedda verksamheter. Det har också förekommit kritik mot den statliga styrningen av den kommunala tillsynen den har både pekat på för hög detaljeringsgrad och för oprecisa krav i de centrala myndigheternas olika styrdokument.

Tillsynsutredningen anser att en utveckling av den kommunala tillsynen bör ske löpande och stödjas från de statliga myndigheternas sida. Detta kan, förutom information om nya bestämmelser för tillsynen, även gälla förmedling av erfarenheter från och metoder i det praktiska tillsynsarbetet samt diskussioner i etiska frågor. Även formerna för uppföljning av tillsynen behöver stödjas och utvecklas. De nu nämnda uppgifterna bör ingå i den tillsynsvägledning som utredningen föreslår att statliga myndigheter skall utöva i förhållande till kommunerna.

Möjligheterna att styra kommunernas tillsyn är främst beroende av om den lag enligt vilken tillsynen skall utövas ger regeringen och/eller de statliga myndigheterna rätt att utfärda föreskrifter om sådan. Problemet är att vissa av de för den kommunala tillsynen styrande sektorslagarna inte innehåller en sådan föreskriftsrätt. Utredningen anser att statens möjligheter att utfärda föreskrifter

om den kommunala tillsynen bör öka. Syftet med dessa föreslagna ändrade föreskrifter är att garantera likvärdighet och rättssäkerhet i tillsynen. Rätten för statliga myndigheter att utfärda föreskrifter bör utgöra en del av en utökad samordning av tillsynen.

Tillsynsutredningen anser vidare att statens möjligheter att ingripa bör tydliggöras och preciseras i syfte att åtgärda brister i enskilda kommuners tillsyn. En ordning för detta bör etableras inom samtliga områden där kommunerna har tillsynsuppgifter. Statens uppföljning av kommunernas tillsyn bör vara förenad med möjligheter till ingripanden riktade mot den kommun som inte sköter sina tillsynsuppgifter. Om en kommun inte följer eventuella påpekanden bör den statliga myndighet regeringen bestämmer kunna ingripa mot kommunen genom föreläggande med krav på åtgärder. Ett sådant föreläggande bör inte kunna förenas med vite. Som en yttersta ingripandemöjlighet bör en kommun, då den grovt eller under en längre tid har åsidosatt sitt tillsynsansvar, kunna fråntas sitt tillsynsuppdrag. Uppdraget att utöva tillsyn flyttas då, tillsvidare, över till en statlig myndighet som bedriver detta på den berörda kommunens bekostnad.

När det gäller den kommunala tillsynen anger utredningen att till dess starka sidor hör den breda förankring den har bland kommunernas förtroendevalda och tjänstemän. Den närhet mellan förtroendevalda/tjänstemän och medborgare/tillsynspliktigas verksamheter som präglar den kommunala organisationen är en styrka vilken gagnar en effektiv tillsyn. Den kommunala tillsynen har ett antal positiva samband med andra kommunala verksamheter. De synergieffekter sambanden leder till är viktiga för de kommunala verksamheterna som helhet. Utredningen konstaterar därför att det finns starka skäl för att låta kommunerna behålla de tillsynsuppgifter de nu har.

Vissa av de påtalade bristerna när det gäller den kommunala tillsynen har sin grund i den kommunala strukturen som sådan. Majoriteten av landets kommuner är relativt små, de finansiella och demografiska förutsättningarna varierar högst avsevärt mellan olika kommuner och kommunerna ansvarar för ett stort antal olika samhällsuppgifter, vilket påverkar den kommunala strukturen. De brister som finns inom olika verksamhetsområden och i enskilda kommuner handlar, i stor utsträckning, om en inte fullt ut reglerad och tillämpad statlig styrning. Utredningen anser att dessa brister kan lösas genom utvecklad tillsynsvägledning från statliga myndigheters sida. Denna bör kompletteras med en rätt för statliga

myndigheter att besluta om föreskrifter i frågor om tillsynens bedrivande och att besluta om förelägganden riktade till enskilda kommuner. Staten har ett ansvar för att tillgodose de långsiktiga behoven av och utveckling av fördjupad kompetens inom aktuella områden. De icke önskvärda variationerna mellan t.ex. olika typer av kommuner och enskilda kommuner kan minskas genom en utveckling av den statliga tillsynsvägledningen. När det gäller tillsynens finansiering bör skillnaderna kommunerna emellan angripas genom att en ökad andel av kostnaderna för deras tillsyn finansieras genom avgifter varvid en större enhetlighet beträffande avgifternas konstruktion och storlek bör eftersträvas.

Grunden för Tillsynsutredningens förslag är att staten bör ta ett tydligare ansvar för styrningen av de tillsynsuppgifter vilka idag ligger på kommunerna. Staten har det yttersta ansvaret för att tillsynen inriktas och bedrivs på det sätt som sektorslagarna anger. Utredningen anser att regeringen bör ge vissa statliga myndigheter i uppdrag att ansvara för tillsynsvägledning inom de områden där kommunerna bedriver tillsyn. I första hand bör myndigheter på nationell nivå komma i fråga för dessa uppgifter. Även länsstyrelserna bör, på de områden där de har kompetens och där den kommunala tillsynen är omfattande (som inom miljö- och folkhälsoområdena), kunna ges ansvar för tillsynsvägledning inom respektive län. Huvuduppgiften för de statliga myndigheterna bör vara att verka för nationell likvärdighet i fråga om rättssäkerhet, oberoende och kompetens i den kommunala tillsynen. Detta bör ske genom att myndigheterna löpande följer och utvärderar tillsynen samt genom stöd och råd informerar och stimulerar till vidareutveckling av denna. Tillsynsvägledningen bör även kunna kompletteras med rätten att utfärda föreskrifter om den kommunala tillsynens inriktning och bedrivande samt att granska den kommunala tillsynen och, vid behov, besluta om förelägganden.

I fråga om finansiering av den kommunala tillsynen anser utredningen att avgifterna för tillsynen bör baseras på full kostnadstäckning och att avgifterna inom ett och samma tillsynsområde skall vara enhetliga i alla delar av landet. Regeringen eller, efter beslut av regeringen, statliga myndigheter bör därför ges rätten att fastställa vilka avgifter kommunerna skall ta ut i samband med tillsynen.

Tillsynsutredningen föreslår således att staten bör ta ett tydligare ansvar för styrningen av de tillsynsuppgifter som ligger på kommunerna, genom tillsynsvägledning och föreskrifter, att

regeringen eller, efter beslut av regeringen, statliga myndigheter bör ges rätten att fastställa vilka avgifter kommunerna skall ta ut för tillsynen och att vid missförhållanden hos de kommunala tillsynsmyndigheterna krav skall framföras genom påpekanden, föreläggande och till sist, på kommunens bekostnad, överflyttning av kommunens uppdrag att utöva tillsyn till en statlig myndighet.

18.5. Överväganden

18.5.1. Den kommunala tillsynen

Den centrala frågan när det gäller tillsynen enligt alkohollagen är, enligt vår mening, vilka möjligheter det finns att påverka kommunerna att inse vikten av tillsynsarbetet och därför satsa de resurser som behövs för att utföra det uppdrag som ålagts dem av staten. En annan viktig fråga är hur man kan stötta kommunerna för att de skall kunna utföra sitt uppdrag på bästa möjliga sätt.

Det är svårt att mäta kvaliteten på kommunernas tillsynsarbete och Statens folkhälsoinstitut anger i sina länsrapporter enbart antalet genomförda tillsynsbesök som mått på kommunernas tillsynsverksamhet. Till utredningen har dock, från flera håll, framförts att omfattningen av kommunernas tillsynsarbete, liksom dess kvalitet, varierar mellan kommunerna. Detta stöds av de uppgifter som utredningen inhämtat om hur mycket arbetstid som i kommunerna läggs ner på tillsyn enligt alkohollagen, såväl när det gäller serveringsställen som försäljning av folköl i butiker, se ovan under avsnitt 18.3.1. Den slutsats som kan dras av vad som där framkommit är, enligt utredningens mening, att kommunernas ambitionsnivå och hur frågan om tillsyn enligt alkohollagen prioriteras varierar mycket dem emellan.

Det har till utredningen, från flera håll, framförts att det är av oerhört stor vikt att det genomförs minst ett tillsynsbesök per år på alla serveringsställen och försäljningsställen för folköl. Utredningen delar denna uppfattning. Frågan är då hur kommunerna skall kunna förmås till detta. En väg för staten att påverka kommunernas arbete med tillsyn enligt alkohollagen, som ju sker på statens uppdrag, är genom länsstyrelserna och den handledning dessa kan ge kommunerna och även genom det regionala tillsynsansvar styrelserna har och som ger dem möjlighet att driva den frågan mer aktivt gentemot kommunerna. En annan möjlighet

är att Statens folkhälsoinstitut, som centralt tillsynsorgan, i sitt arbete för att vägleda länsstyrelserna och kommunerna kan understryka vikten av årliga tillsynsbesök och institutet skulle också kunna utfärda allmänna råd vilka anger att så skall ske. Härigenom skulle man, enligt utredningens mening, kunna påverka kommunernas inriktning av tillsynsarbetet. För närvarande har Statens folkhälsoinstitut inte utgivit några allmänna råd när det gäller tillsyn. Institutet ger ut en kommenterad handbok, avseende alkohollagen, som även innehåller kommentarer till bestämmelserna om tillsyn. Denna innehåller dock inga rekommendationer om frekvensen av tillsynsbesök. Utredningen föreslår därför att regeringen ger Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att överväga möjligheten att utfärda allmänna råd, eller på annat sätt, rekommendationer om frekvensen av kommunernas tillsynsbesök på serveringsställen och försäljningsställen för folköl. Med hänsyn till den bristande ålderskontroll som förekommer vid försäljning av folköl måste man enligt vår mening se över möjligheterna att utveckla bättre metoder för tillsynsarbetet inom detta område. Statens folkhälsoinstitut bör få detta i uppgift.

Alkohollagen är en skyddslagstiftning som syftar till att begränsa alkoholens skadeverkningar och vid den tillsyn som bedrivs betonas kontroll av de allmänna försäljningsbestämmelserna och de särskilda serveringsbestämmelserna. Den omständigheten att den som innehar serveringstillstånd uppfyller kraven på ekonomisk skötsamhet är dock, enligt vår mening, också av stor betydelse då denna är en viktig förutsättning för att övriga regler för servering av alkoholdrycker upprätthålls. Operation Krogsanering, som beskrivits i korthet ovan under avsnitt 18.2.3, är ett sätt att regionalt arbeta med dessa frågor. Vi föreslår att Statens folkhälsoinstitut ges i uppdrag att utveckla och sprida metoder för tillsynsarbete till kommunerna även när det gäller kontroll av ekonomisk skötsamhet hos tillståndshavarna.

Vidare anser utredningen att Tillsynsutredningens förslag till ny tillsynslag innehåller viktiga förändringar när det gäller möjligheterna att kräva att kommunernas tillsynsarbete utförs på ett adekvat sätt. Det innehåller således medel för att utöva påtryckningar på kommunerna samt, för det fall kommunerna inte fullgör sitt tillsynsuppdrag enligt alkohollagen, möjlighet att återföra uppdraget till en statlig myndighet. Vi anser det, för att skapa garantier för att det kommunala tillsynsarbetet överlag håller en hög nivå, nödvändigt att dessa förändringar genomförs.

Livsmedelshandlareförbundet har lämnat förslag när det gäller avgifter för tillsyn och hur koordinationen av tillsyn bör ske. Då tillsyn även omfattar annat arbete än sådant som sker genom besök på försäljningsställen och då Tillsynsutredningen delvis har behandlat nu aktuella frågor har Livsmedelshandlareförbundets skrivelse inte föranlett några särskilda överväganden eller förslag från utredningens sida.

18.5.2. Länsstyrelsernas tillsyn

Av vad som ovan redovisats framgår att omfattningen av länsstyrelsernas tillsynsarbete enligt alkohollagen är mycket varierande. Med hänsyn till vad som framkommit om sambanden mellan det kommunala tillsynsarbetet, Systembolagets försäljning och alkoholskador finns det inga skäl att tolka skillnaderna när det gäller omfattningen av länsstyrelsernas tillsynsarbete som grundade på olikheter i konsumtion eller skador. Enligt utredningens mening framstår det som oförklarligt att inte alla länsstyrelser, som statens förlängda arm, prioriterar detta arbete lika mycket. Det är, enligt vår mening, viktigt att på olika sätt säkerställa att tillsynsarbetet, som är en viktig del av det preventiva arbetet, inte har alltför stora skillnader mellan kommunerna. Ett viktigt instrument är då det arbete med att ge kommunerna stöd som länsstyrelserna utför. Det är, enligt vår uppfattning, av största vikt att länsstyrelserna har resurser både för att på olika sätt bistå kommunerna i deras arbete och för att bedriva regional tillsyn. Regeringen bör därför ålägga länsstyrelserna att utöka sina insatser på detta område.

Mot bakgrund av vad vi tidigare anfört om att tillsynsarbetet enligt alkohollagen är en viktig del av det förebyggande arbetet anser vi att den regionala tillsynen enligt alkohollagen kan ske genom de regionala kompetenscentrum vi föreslagit i kapitel 8. Detta skulle, i praktiken, innebära att det i framtiden kommer att finnas två nivåer när det gäller tillsyn eftersom på lokal nivå den kommunala tillsynen finns och på central nivå Statens folkhälsoinstitut som ansvarig central myndighet för de föreslagna regionala kompetenscentrumen, men då på samma sätt som Socialstyrelsen idag bedriver viss del av sin tillsynsverksamhet via sin regionala organisation. Den tillsynsverksamhet som bedrivs av länsstyrelserna är, som framgått ovan, inte särskilt omfattande och genom att knyta denna tillsynsverksamhet till de föreslagna

kompetenscentrumen kan en önskvärd koppling mellan tillsynen och det förebyggande arbetet utvecklas på ett naturligt sätt. Det är dock av största vikt att länsstyrelsernas arbete med denna fråga fortsätter och intensifieras under den tid uppbyggnaden av de regionala centrumen pågår.

18.6. Tillsyn över partihandeln

18.6.1. Gällande rätt

Försäljning som sker till annan än konsument kallas partihandel och får bedrivas endast av den som har godkänts som upplagshavare eller registrerats som varumottagare för sådana varor enligt lagen om alkoholskatt. Detaljhandelsbolaget får dock bedriva viss partihandel och innehavare av serveringstillstånd får sälja enstaka varor som omfattas av tillståndet till någon som har rätt att bedriva partihandel med sådana varor. Endast den som är berättigad att bedriva partihandel och, i vissa fall, detaljhandelsbolaget, får föra in spritdrycker, vin och starköl till landet. Utöver denna huvudregel får införsel ske t.ex. av resande. Den som har rätt att bedriva partihandel får sälja varorna till detaljhandelsbolaget, till annan som har rätt att bedriva partihandel med motsvarande varor och till den som har meddelats serveringstillstånd för sådana varor. Den som har rätt att bedriva partihandel får också exportera varorna eller sälja dem till den som har inköpstillstånd för teknisk, industriell, medicinsk, vetenskaplig eller liknande verksamhet eller till den som har tillstånd enligt lagen om proviantering av fartyg eller luftfartyg. Vid partihandel med spritdrycker, vin och starköl är säljaren skyldig att förvissa sig om att köparen har rätt att återförsälja eller köpa in varan. Den som tillverkar, säljer eller förmedlar försäljning av alkoholdrycker får i sin rörelse lämna sådana drycker som gåva endast i form av varuprov.

18.6.2. Bakgrund

Den tillsyn över partihandlarna som Alkoholinspektionen tidigare utförde försvann då partihandelstillstånden upphörde. I alkohollagen finns två bestämmelser som gäller partihandel och det är att försäljning endast får ske till dem som har rätt att köpa alkoholdrycker, över vilket Skatteverket utövar tillsyn, samt gåvoförbudet,

som är en del av marknadsföringsreglerna och därför står under Konsumentverkets tillsyn.

Den 1 januari 2000 infördes reglerna om alkoholreklam i alkohollagen och i samband med denna förändring överfördes även tillsynen över att reglerna om hur partihandlarna får lämna varuprover efterlevs till Konsumentverket. Bakgrunden till att ansvaret för denna fråga flyttades från Alkoholinspektionen till Konsumentverket var att sanktionsmöjligheterna vid brott mot bestämmelserna i stort sett upphörde med avskaffandet av partihandelstillstånden och att gåvoförbudet hade till helt övervägande syfte att skydda konsumenterna.

Tidigare utfärdade Alkoholinspektionen föreskrifter om hur redovisning av alkoholhaltiga varuprover skulle ske. Enligt uppgift från Konsumentverket bedriver de ingen tillsyn i form av kontroll av bokföringen hos dem som idkar partihandel. Tillsyn bedrivs stället i form av besök på mässor och liknande där varuprover och försäljning till rabatterade priser till konsumenter har visat sig förekomma.

Regeringen har, i prop. 2003/04:161, angett att man anser att det bör utredas om behov finns av förändringar avseende behörig tillsynsmyndighet och rättslig instans för bedömning av marknadsföringen av bl.a. alkoholhaltiga drycker.

Det har till utredningen, från flera håll, framförts att det inte kan anses tillfredsställande att inte någon kontroll sker av huruvida reglerna om varuprover följts genomförs vid tillsyn hos dem som idkar partihandel. Denna omständighet ökar risken för att reglerna missbrukas i reklamsyfte för att öka konsumtionen.

18.6.3. Överväganden

Bakgrunden till reglerna om varuprov och gåvoförbud, är den s.k. desintresseringsprincipen, som utgjort grunden för ett stort antal regler vilka alla haft till syfte att hålla tillbaka de kommersiella intressena från att påverka konsumenter att dricka alkohol. Utredningen anser att de nu aktuella reglerna är viktiga för att garantera att varuprover inte lämnas till konsumenter eller andra till vilka det inte är tillåtet att lämna sådana eller att varuprover används på ett felaktigt sätt för att göra reklam för alkoholdrycker och på så sätt öka konsumtionen. Utredningen föreslår därför att regeln om varuprover, och gåvoförbud, inte skall behandlas som en

regel om marknadsföring, då övriga sådana regler enbart tar sikte på åtgärder som vidtas mot konsumenter. Här är istället fråga om en bestämmelse som reglerar handel med alkoholdrycker mellan kommersiella parter även om dess syfte är att hindra kommersiella intressen från att påverka konsumenters alkoholvanor. Vi anser därför att regeln om varuprover och gåvoförbud i enlighet med vad som gällde före den 1 januari 2000, bör vara en del av de allmänna bestämmelserna om försäljning av alkoholdrycker. I konsekvens härmed anser vi också att tillsynen över dessa regler bör flyttas från Konsumentverket. Då Skatteverket redan tidigare, utöver de uppgifter som föreskrivs i lagen om alkoholskatt, skall ha tillsyn över att försäljning sker endast till sådana som har rätt att förvärva alkoholdrycker framstår det som lämpligt att Skatteverket även har tillsyn över reglerna om varuprover. Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Skatteverket, bör ges möjlighet att meddela de föreskrifter som behövs när det gäller utformningen av bokföringen för att sådan tillsyn skall kunna ske.

19. Konsekvenser

Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller enskilda skall enligt 14 § kommittéförordningen en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt skall även dessa redovisas.

Den föreslagna sänkningen av skatten på öl och vin som föreslås träda i kraft den 1 januari 2006 kommer att medföra en betydande minskning av skatteintäkterna. Som framgått ovan i avsnitt 6.5 beror storleken på skatteintäkterna på hur stor försäljningsökningen på Systembolaget, restaurangerna och livsmedelsbutiker blir. Om skatterna förblir oförändrade innebär detta sannolikt att den inhemska försäljningen kommer att fortsätta att minska och att resandeinförseln kan komma att öka även under år 2005. Ju längre man avvaktar med en justering av skatterna gentemot våra grannländer desto svårare kommer det att bli att ändra det beteende som redan grundlagts hos många svenskar med resor till våra grannländer för inköp av stora mängder alkohol. Det kan också bli svårt att stoppa den utveckling av en illegal marknad för alkohol utanför detaljhandelsmonopolet och restaurangerna som växer fram med möjligheterna att köpa alkohol billigt utomlands. Den illegala handeln orsakar kostnader för samhället och underlättar för minderåriga att få tillgång till alkoholdrycker. Denna utveckling leder också till minskade skatteintäkter framöver.

En skattesänkning på öl och vin, liksom en sänkning av spritskatten, leder till ökad konsumtion och ökade alkoholskador med stigande samhällskostnader som följd. Konsumtionen kommer dock sannolikt att öka även vid oförändrad skatt. Skillnaden i konsumtion om skatten sänks eller om den förblir oförändrad blir inte särskilt stor. En viktig omständighet vid bedömningen av vilka konsekvenser en sänkning av skatten på öl och vin får måste dock

vara allmänhetens förtroende för den svenska alkoholpolitiken och möjligheterna att behålla ett detaljhandelsmonopol för att säkerställa att fastställda regler för försäljning av alkohol efterlevs och för att iaktta den viktiga åldersgränsen. En sänkning av skatten på öl och vin kommer således att initialt leda till en stor minskning av skatteintäkterna men den måste ställas mot alternativet att inte vidta någon förändring av skatterna vilket i framtiden kommer att leda till minskade skatteintäkter och svårigheter att få gehör för alkoholpolitiken hos medborgarna.

Alkohol skiljer sig från flertalet andra varor eftersom marginalnyttan av alkohol är negativ. Därmed menas att en ökad alkoholkonsumtion leder till mer skada än nytta. Alkoholen bär med andra ord inte sina kostnader. Därför föreslår utredningen inte större skattesänkningar än vad som bedöms som nödvändigt för att bryta ett mönster av ökad resandeinförsel.

De regionala kompetenscentrumen skall fortsättningsvis vara ett av statens viktigaste bidrag till åtgärder för att minska de skadliga verkningarna av alkoholbruk. Kostnaderna beräknas till ca 96 miljoner kr och måste enligt vår mening rymmas inom det anslag som idag avser denna typ av åtgärder. En stor del av våra övriga förslag om insatser på preventionsområdet är knutna till dessa centrum och avses ingå i deras ordinarie arbetsuppgifter.

Härutöver har vi föreslagit att medel skall utgå till forskning på preventionsområdet och att stöd också skall lämnas till olika frivilligorganisationer för förebyggande arbete. Kostnaderna för våra förslag om forskning beräknas till ca 50 miljoner kronor per år. Dessa kostnader skall enligt våra förslag betalas med inkomsterna från tilläggsskatten på blandade drycker och andra söta alkoholdrycker. Övriga intäkter från tilläggsskatten skall gå till frivilligorganisationer i enlighet med vårt förslag i kapitel 15.

Implementering av metoder för sekundärprevention inom sjukvården ingår i landstingens uppdrag och får i framtiden bekostas av dessa inom ramen för de medel som finns. Statligt stöd i form av landstingssamordnare utgår under år 2005 och bör även utgå under år 2006 för att garantera att metoderna sprids. Kostnaderna för landstingssamordnare bör under år 2006 ingå i de medel som staten anslår för alkoholförebyggande åtgärder.

Resurser skall enligt utredningens förslag avsättas för att förstärka kompetensen hos försäkringskassans handläggare när det gäller alkohol- och drogfrågor utifrån ett arbetsmiljöperspektiv.

Detta får ske genom att utnyttja befintliga medel för kompetensutveckling och vidareutbildning inom myndigheten.

Vårt förslag om att de informations- och opinionsbildande insatserna skall intensifieras under en vecka per år medför inte några ökade kostnader utan dessa ingår i de medel som anslås för alkoholförebyggande åtgärder. Informationsinsatser mot andra målgrupper än ungdomar och unga vuxna (18–25-åringar) kan medföra behov av resursförstärkningar.

Vi har också föreslagit att det i landet skall genomföras 2 miljoner alkoholutandningsprov per år. Polisen genomför idag ca 1,5 miljoner prov per år. Vi föreslår således en ökning med 600 000 prov vilket innebär en viss ökad kostnad. En övervägande del av dessa prov måste dock kunna genomföras inom ramen för polisens befintliga resurser.

Det är kommunerna som har ansvaret för beslut om serveringstillstånd och för tillsyn över servering och folkölsförsäljning. Våra förslag innebär ingen förändring härvidlag. Flera av förslagen syftar till att stärka och underlätta kommunens tillsynsroll.

Förslaget om att kriminalisera brott mot den föreskrivna anmälningsskyldigheten vid försäljning eller servering av folköl innebär en utvidgning av det straffbara området vilket kan komma att medföra en något ökad belastning på rättsväsendet. Denna torde dock bli försumbar.

Förslagen om höjda åldersgränser och minskade möjligheter till utökade serveringstider kan få följder för restaurangägare och butiksinnehavare på så sätt att antalet kunder kan komma att minska då ungdomar mellan 18 och 20 år inte längre kan handla folköl i butik eller bli serverade alkoholdrycker på restaurang. Minskade tider för öppethållande kan också antas minska försäljningen av alkoholdrycker.

Utredningen har inte funnit att förslagen ger några konsekvenser i de övriga avseenden som anges i eller följer av 14–16 §§ i kommittéförordningen (1998:1474).

20. Författningskommentarer

20.1. Förslaget till lag om ändring i alkohollagen (1994:1738)

3 kap. 5 §

Bestämmelsen stod tidigare i 4 kap. 9 § och flyttas till 3 kap., allmänna bestämmelser för försäljning, för att markera att den inte längre enbart skall anses utgöra en regel om marknadsföring av alkoholdrycker. Den syftar bl.a. till att hindra att man skänker bort eller bjuder på alkoholdrycker som säljargument för andra varor. Regeringen, eller Skatteverket, medges rätt att meddela närmare bestämmelser om hur varuprover skall redovisas i bokföringen.

3 kap. 8 §

Åldersgränsen för servering av alkoholdrycker och försäljning av folköl höjs till 20 år.

3 kap. 9 §

Se ovan under 3 kap. 8 §.

6 kap. 4 §

I första stycket anges att tillståndsmyndigheten beslutar om serveringstider. Normaltiden för servering skall även i fortsättningen vara mellan kl. 11.00 och kl. 01.00 vilket framgår av andra stycket. Vid beslut om serveringstid skall särskilt beaktas sådana omständigheter som anges i 7 kap. 9 §, dvs. om serveringen kan befaras medföra olägenheter i fråga om ordning och nykterhet

eller särskild risk för människors hälsa. Servering av spritdrycker, vin och starköl till allmänheten får inte pågå längre än till kl. 03.00. Servering i slutna sällskap omfattas inte av denna särskilda tidsbegränsning. Den tidigare begränsningen av den s.k. stängningstiden har utökats från 30 minuter till en timme.

7 kap. 21 §

I första stycket anges att kommunen skall förbjuda den som bedriver ölförsäljning att fortsätta verksamheten eller, om förbud får anses vara en alltför ingripande åtgärd, meddela honom varning. Kommunen har således inte möjlighet att underlåta att ingripa vid misskötsamhet. Vidare ges kommunen genom ett tillägg möjlighet att vidta åtgärder mot dem som har rätt att sälja eller servera folköl och som inte följer de allmänna bestämmelserna i alkohollagen. Det kan t.ex. innebära att man inte respekterar den grundläggande bestämmelsen om detaljhandelsmonopolet genom att sälja spritdrycker, vin eller starköl.

8 kap. 1 a §

Skatteverket skall utöva tillsyn över reglerna om gåvoförbud och varuprov.

10 kap. 7 §

Underlåtenhet att fullgöra den i 5 kap. 6 § och 6 kap. 1 a § föreskrivna skyldigheten att anmäla till kommunen att man avser att sälja eller servera folköl kriminaliseras som olovlig dryckeshantering.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Den nya bestämmelsen i 6 kap. 4 § som innebär att kommunen saknar möjlighet att bevilja serveringstider till allmänheten efter kl. 03.00 innebär att de få serveringsställen som har beviljats serveringstider före klockan 11.00 eller efter klockan 03.00 till skall anses ha erhållit tillstånd till servering tidigast från klockan 11.00

och senast till klockan 03.00. Med den tid det tar innan lagändringen kan träda i kraft synes detta inte medföra alltför stora svårigheter.

20.2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:1564) om alkoholskatt

2 §

Ändringen har sin grund i den föreslagna sänkningen av alkoholskatten på öl.

2 a §

En tilläggsskatt på blanddrycker, där basen är malt och där beskattning sker enligt reglerna för öl, införs där skatt skall betalas för drycker som innehåller en blandning av alkoholdryck och icke alkoholhaltig dryck. Syftet är att minska konsumtionen av dessa drycker som främst vänder sig till ungdomar. Intäkterna från skatten skall användas för alkoholförebyggande arbete riktat till ungdomar.

3 §

Ändringen har sin grund i den föreslagna sänkningen av alkoholskatten på vin.

3 a §

En tilläggsskatt på blanddrycker, där basen är vin och där beskattning sker enligt reglerna för vin, införs där skatt skall betalas för drycker som innehåller en blandning av alkoholdryck och icke alkoholhaltig dryck. Se i övrigt ovan under 2 a §.

4 §

Ändringen har sin grund i den föreslagna sänkningen av alkoholskatten på andra jästa drycker än öl eller vin.

4 a §

En tilläggsskatt på blanddrycker, där basen är andra jästa drycker och där beskattning sker enligt reglerna för sådana drycker, införs där skatt skall betalas för drycker som innehåller en blandning av alkoholdryck och icke alkoholhaltig dryck. Se i övrigt ovan under 2 a §.

5 a §

En tilläggsskatt på blanddrycker, där basen är en mellanklassprodukt och där beskattning sker enligt reglerna för sådana drycker, införs där skatt skall betalas för drycker som innehåller en blandning av alkoholdryck och icke alkoholhaltig dryck. Se i övrigt ovan under 2 a §.

6 a §

En tilläggsskatt på blanddrycker, där basen är sprit och där beskattning sker enligt reglerna för sprit, införs där skatt skall betalas för drycker som innehåller en blandning av alkoholdryck och icke alkoholhaltig dryck. Se i övrigt ovan under 2 a §.

6 b §

Paragrafen är ny och innebär att en tilläggsskatt införs på alla alkoholdrycker utom öl, fruktvin, cider eller sådana drycker som definieras i Rådets förordning (EEG) nr 1576/89 av den 29 maj 1989 om allmänna bestämmelser för definition, beskrivning och presentation av spritdrycker, Rådets förordning (EEG) nr 1601/91 av den 10 juni 1991 om allmänna bestämmelser för definition, beskrivning och presentation av aromatiserade viner, aromatiserade vinbaserade drycker och aromatiserade drinkar baserade på

vinprodukter och Rådets förordning (EG) nr 1493/1999 av den 17 maj 1999 om den gemensamma marknaden för vin. Tilläggsskatten enligt denna paragraf skall betalas i enlighet med bestämmelserna i andra och tredje styckena i 2 a §, 3 a § och 4 a §, samt andra stycket i 5 a § och 6 a §.

I andra stycket finns en definition av cider enligt denna lag. Enligt denna får till cider inte tillsättas socker eller destillerad alkohol.

Särskilt yttrande

Av experterna Marie Pauly och Eva Renhammar

Utredningen föreslår att det i alkohollagen skall anges en senaste serveringstid, kl. 03.00, som kommunen inte har möjlighet att överskrida vid tillståndsgivningen.

Som framgår av utredningen har frågan om restaurangernas senaste serveringstid varit föremål för tidigare utredningar och rapporter. Det har från flera håll, framför allt storstäderna, framhållits vikten av att kommunerna får behålla sin självbestämmanderätt i denna fråga och att man därför avstyrkt förslag om att lagstifta om en senaste sluttid. Kommunerna har fortsatt fått ansvar för att bedöma serveringsställens serveringstid och skall, enligt alkohollagens 7 kap 9 §, göra det genom att särskilt beakta risken för att alkoholpolitiska olägenheter skall uppstå. Sedan den 1 januari 2005 har lydelsen i denna paragraf ändrats till olägenheter i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa. Undertecknande anser att det är på den lokala nivån som detta bäst kan bedömas.

Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg är de kommuner som hitintills har beviljat serveringstider till kl. 05.00, ett beslut som i samtliga städer förutom Helsingborg, omprövas årligen. Omprövningen förutsätter en väl fungerande tillsyn och en samstämmighet mellan berörda myndigheter där de, utifrån samma grund, följer upp om verksamheten har fungerat så att inte olägenhet i fråga om ordning och nykterhet eller särskild risk för människors hälsa har uppstått. Polismyndighetens ansvar att statistiskt följa upp det krogrelaterade våldet i sin helhet såväl som den enskilde tillståndshavarens verksamhet, är en förutsättning för att tillsynen av den utökade serveringstiden kan sägas fungera och att en årlig omprövningen av den sena serveringstiden verkligen görs. Kommunen ska mot bakgrund av den egna tillsynen samt från polismyndighetens uppgifter slutligen avgöra om tillståndshavaren uppfyller alkohollagens krav för att få ha en utökad serveringstid.

Det är viktigt att kommunerna vid dessa prövningar även använder sig av alkohollagens möjligheter att sätta särskilda villkor, exempelvis om förordnade vakter, personal utbildad i ansvarfull alkoholservering och andra villkor relevanta för en utökad serveringstid.

En fråga i sammanhanget som utredningen inte närmare har berört, är om alkoholpolitikens legitimitet kan påverkas negativt om det införs en absolut sluttid. Det finns en risk att frågan om en senaste serveringstid mer uppfattas som ett moraliskt än ett alkoholpolitiskt motiverat ställningstagande – att det handlar om att man inte skall vara ute sent på natten i stället för att komma tillrätta med ett faktiskt problem (som inte går att lösa på annat sätt). Åtgärder som riskerar att ytterligare urholka det redan försvagade förtroendet för alkoholpolitiken, bör vara ordentligt utredda och väldokumenterat effektiva för att över huvud taget komma ifråga. Sena serveringstider förekommer endast i några större städer. Det torde därmed inte vara ett så stort problem, sett ur nationell synvinkel. De tre storstäderna arbetar aktivt för att minska berusningsdrickandet på krogen, i form av samverkan mellan krogar och myndigheter, förstärkt tillsyn med fokus på ordning och nykterhet, utbildningar av restaurangpersonalen i ansvarsfull alkoholservering (även narkotikautbildningar) och konflikthantering. Det är åtgärder vi vet är effektiva, även på våldbrottsligheten. Risken finns att frågan om en absolut sluttid blåses upp till en symbolfråga som, inte minst, ställer branschen mot myndigheterna och raserar den samverkan som har byggts upp och är under utveckling. Ytterligare en risk, kan vara att serveringstiden utanför storstäderna förskjuts från kl. 01.00-02.00 till kl. 03.00 eftersom det uttryckligen är tillåtet i lag. Finns det en uttalad, tillåten, sluttid kommer sannolikt många tillståndshavare att ansöka om att få den, även om normaltiden fortfarande är kl. 01.00.

Vi menar att det i nuvarande utredning inte finns underlag för att göra en annan bedömning av serveringstidens längd, än den nu gällande. Innan slutgiltig ställning i frågan tas, bör man särskilt undersöka utvecklingen av antalet sena serveringstider, statistik över krogrelaterat våld och omhändertagande av berusade relaterat till restaurangernas serveringsverksamhet.

Litteraturförteckning

Ahlberg, K., Leissner, T. & Allebeck P. (1998) Alcohol Prevention

in the Workplace: Theoretical framework and methodological aspects. Scandinavian Journal of Social Welfare, 7, 180–188. Ames G, Delaney W, James C, (1992). Obstacles to effective

alcohol policy in the work place: a case study. British Journal of Addiction, 87, 1055–69. Ames G, Grube JW, Moore RS (2000). Social control and

workplace drinking norms: a comparison of two organizational cultures Journal of Studies on Alcohol, 61, 203–19. Andalibi, L., Hagekull, B. & Bremberg, S. (2003). Föräldrastöd i

Sverige år 2002. Delrapport från regeringsuppdraget Föräldrastöd (rapport nr 2003:08). Stockholm: Statens folkhälsoinsitut. Anderson, B.K.; Larimer, M.E. (2002). Problem drinking and the

workplace: An individualized approach to prevention. Psychology of Addictive Behaviors, 16(3), 243–251. Andersson, T (1988) Alkoholvanor i ett utvecklingsperspektiv.

Psykologiska institutionen, Stockholms universitet (avhandling). Andersson Tommy, Andréasson Sven, Leissner Tom (2004).

Nationella riktlinjer för missbrukarvård. Uppspårande/ uppsökande och förebyggande verksamhet. Stockholm: Socialstyrelsen (Manus). (Underlag från expertgrupp 3). Andersson T, Andreasson S, Leissner T (2005). Uppspårande/

uppsökande och förebyggande verksamhet. I Nya nationella riktlinjer för missbrukarvård från Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsen. Andréasson, S (red) (2002) Den svenska supen i det nya Europa.

Nya villkor för alkoholprevention: en kunskapsöversikt. Statens folkhälsoinstitut. Rapport nr 2002:11.

Andréasson S, Hjalmarrson K, Rehnman C (2000) Implementation

and dissemination of methods for prevention of alcohol problems in primary health care: Feasibility study. Alcohol and Alcoholism, 35, 525–530. Andréasson S, Romelsjö A, Allebeck P (1991) Alcohol, social

factors and mortality among young men. British Journal of Addiction, 86, 877–87. Andréasson, S & Allebeck, P (red) (2005) Alkohol och hälsa,. En

kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Statens folkhälsoinstitut, R2005:11. Aos, S., Lieb, R. Mayfield, J., Miller, M., & Pennucci, A. (2004).

Benefits and costs of prevention and early intervention programs for youth. Olympia : Washington state institute for public policy.

http://www.wsippwa.gov/rptfiles/

04-07-3901.pdf.

Babor, T, Caetano, R, Casswell, S, Edwards, G, Giesbrecht, N,

Graham, K, Gtube, J, Gruenewald, P, Hill, L, Holder, H, Homel, R, Österberg, E, Rehm, J, Room, R & Rossow, I (2003) Alcohol: no ordinary commodity, University Press, Oxford. Basta, J. M., & Davidson, W. S. (1988). Treatment of juvenile

offenders: Study outcomes since 1980. Behavioral Sciences and the Law, 6 , 355–384. Baer JS, Marlatt GA, Kivlahan DR, Fromme K, Larimer ME,

Williams E (1992) An experimental test of three methods of alcohol risk reduction with young adults. J Consult Clin Psychol, 60, 974–979. Bergman, H. & Källmèn H. Svenska kvinnor har fått mer riskfyllda

och skadligare alkoholvanor. Läkartidningen 2003, 1028–35. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS (1994). Brief interventions for

alcohol problems: A review. Addiction, 88, 315–336. Biglan, A., Mrazek, P., Carnine, D. W. & Flay, B. R. (2003). The

integration of research and practice in the prevention of youth problems American psychologist, 58, 433–440. Bliding Å, Lagerström M, Lentz W (1984), Drickandet minskade

och sjukfrånvaron sjönk. Alkohol och narkotika 7:25–29. Blum T & Roman P (1995a) Cost-effectiveness and preventive

implications of Employee Assistance programs Rockville Substance abuse and mental health service administration; publication RP0907.

Blum T, Roman P & Harwood E (1995b) Employed women with

alcohol problems who seek help from employee assistance programs. Description and comparisons. Recent developments in alcoholism. 12, 125–156. Boman, U, Leifman H, Norström T (2005). Alkohol och

sjukskrivning – analyser på individ- och befolkningsnivå (kommande rapport från den s.k. SAFIR-gruppen – Samverkansgruppen Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för psykosocial medicin och Försäkringskassan). Boström, G & Nykvist, K 2004. Heta fakta. Stockholm: Statens

folkhälsoinstitut. Boström G, Nykvist K (2004). Heta data - en första redovisning av

resultat från den nationella folkhälsoenkäten. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Bremberg, S (red.) (2004) Nya verktyg för föräldrar. Stockholm:

Statens folkhälsoinstitut. R2004:49. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) (2003). Stöld, våld och droger

bland pojkar och flickor i årskurs nio. Resultat från fyra självdeklarationsundersökningar (BRÅ-rapport 2003:5). Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Brown, AS, Tapert, SF, Granholm, E & Delic, DC (2003)

Neurocognitive functioning of adolescents: effects of protracted alcohol use. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 24, 164–171. CAN (2004) Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2004.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr 82, Stockholm. CAN (2004b). The ESPAD report 2003: Alcohol and Other Drug

Use Among Students in 35 European Countries. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning och Europarådets Pompidougrupp. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E.,

Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P. m.fl. (1998). Update on empirically validated therapies, II. The clinical psychologist, 51, 3–16. Chikrizhs, T & Stockwell, TR (2002) The impact of later trading

hours for Australian public houses (hotels) on levels of violence. Journal of Studies on Alcohol, 63, 591–599.

Chisholm D, Rehm J, van Ommeren M, Monteiro M, Frick U

(2004). Reducing the global burden of hazardous alcohol use: A comparative cost-effectiveness analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65, 783–93. Colan NB & Schneider R (1992) The effectiveness of supervisor

training One year follow up. J Empl Ass Research 1, 83–85. Crawford M, Patton R, Toquet m.fl. (2004). Aging and referral for

brief intervention of alcohol-misusing patients in an emergency department: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet, 364, 1334–1339. Derzon, JH & Lipsey, MW (2002). A meta-analysis of the

effectiveness of mass-communication for changing substanceuse knowledge, attitudes and behavior. Ingår i W. D. Crano & M. Burgoon (Eds.). Mass Media and Drug Prevention: Classic and Contemporary Theories and Research. Matwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 231–258. Drinkwise (2003) se,

www.drinkwise.se

Edwards, G, Anderson, P, Babor, TF, Casswell, S, Ferrence, R,

Giesbrecht, N, Godfrey, C, Holder, H.D, Lemmens, P, Mäkelä, K, Midanik, LT, Norström, T, Österberg, E, Romelsjö, A, Room, R, Simpura, J, & Skog, O-J (1994): Alcohol Policy and the Public Good. Oxford University Press, Oxford. Elias, M.J, Weissberg, RP, Hawkins, J D, Perry, C.A, Zins, J.E,

Dodge, K.C, Kendall, P C, Gottfredson, D.C., Rotheram-Borus, M, Jason, LA, and Wilson-Brewer, R (1994). The schoolbased promotion of social competence: Theory, practice, and policy. In R. J. Haggerty, N. Garmezy, M. Rutter, and L. Sherrod (red.), Risk and Resilience in Children: Developmental Approaches. Cambridge: University of Cambridge Press. Eriksson, M & Olsson, B (2002). Alkohol- och drogtester i svenskt

arbetsliv. Arbetsmarknad och arbetsliv 7(4). Eriksson, M & Olsson, B (2002) Alkohol och drogförebyggande

arbete på mindre arbetsplatser. Forskningsrapport nr 5. Stockholm. Stockholms universitet. SoRAD Elliott, D.S & Mihalic, S (2004). Issues in disseminating and

replicating effective prevention programs. Preventions Science, 5, 47–54. Fauske S, Haug K & Bovim G (1990) The process of change – a

therapeutic model in alcohol abuse. Tidskrift Nor Lægeforen, 110, 1841–1844.

Fauske S, Wilkson DA & Shain M (1996) Communicating alcohol

and drug prevention strategies and models across cultural boundaries. Substance Use & Misuse, 31, 1599–617 Fennel ML, Rodin MB & Kantor GK (1981). Problems in the work

setting, drinking and reasons for drinking. Social Forces, 60, 114–43. (FHI, 2002, 2003) FHI (2003a) Uppföljning av nationella handlingsplanen för att

förebygga alkoholskador. Statens folkhälsoinstitut, Stockholm. Forsberg L (2003). Hazardous or harmful alcohol use in emergency

care - early detection, motivation to change and brief intervention. Stockholm: Karolinska Institutet. (Avhandling). Forster, M, Sundell, K, Melin, L, Morris, R & Karlberg, M (2005).

Charlie och Komet. Utvärdering av två lärarprogram för barn med beteendeproblem (FoU-rapport 2005:1). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Foote A & Erfurt JC (1991) Effects of EAP follow-up on

prevention of relapse among substance abuse clients. Journal of Studies on Alcohol 52, 241–248. Gill, J (1994) Alcohol problems in employment: epidemiology and

response, Alcohol and Alcoholism, 29:3, 233–48. Gottfredson, D.C, Wilson, DB, & Skroban Najaka, S (2002)

School-based Crime Prevention. Ingår i L. W. Sherman, DP Farrington, BC Welsh & DL MacKenzie (Eds.), Evidence-based crime prevention (pp. 56–165). New York, NY. Routledge. Grant, BF & Dawson, DA (1998) Age of onset of drug use and its

association with DSM-IV drug abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. Journal of Substance Abuse, 10,163–173, 1998 Hansson, K, Cederblad, M & Höök, B (2000). Funktionell

familjeterapi. En behandlingsmetod vid ungdomskriminalitet. Socialvetenskaplig tidskrift, 3, 231–243. Hedberg C, Hallberg H Urwitz V (2000). Patienten ges underlag

för beslut om sina alkoholvanor. Läkartidningen, 97, 48–50. Henstridge, J, Homel, R & Mackay, P (1997) The long-term effects

of random breath testing in four Australian states: A time series analysis. Canberra, Australia: Federal Office of Road Safety. Hermansson U (2003) Risky alcohol consumption in the workplace.

Stockholm Karolinska Institutet. (Avhandling).

Hermansson, U (2004). Riskbruk av alkohol i arbetslivet. En

kunskapsöversikt om motiv och åtgärder. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) & Svensk förening för alkohol- och drogforskning (SAD), 2004. (Forskning & fakta, nr 20). Holder, H, Andréasson, S, Norström, T, Österberg, E & Rossow, I

(2005) Estimates of harm associated with changes in Swedish alcohol policy. Statens folkhälsoinstitut, R2005:9. Homel, R (1988a) Policing and punishing the drink-driver. A study

of general and specific deterrence. New York, NY: Springer-Verlag. Homel, R (1988b) Random breath testing in Australia: a complex

deterrent. Australian Drug and Alcohol Review, 7, 231–241. Huizinga, D & Jakob-Chien, C (1998). The contemporaneous co-

occurrence of serious and violent juvenile offending and other problem behaviors. I: Loeber, R & DP Farrington (red.), Serious & violent juvenile offenders. Risk factors and successful interventions. London: Sage. Hulse GK, Trait RJ (2003). Five-year outcomes of a brief alcohol

intervention for adult inpatients with psychiatric disorders. Addiction, 98, 1061–68. Jarl, J & Gerdtham, U (2005). Kritisk analys av skattning av

samhällets kostnader för alkoholkonsumtion (se bilaga 5). Johansson K, Bendsen P, Åkerlind I (2002). Brief intervention for

problem drinkers: readiness to participate among general practitioners and nurses in Swedish primary health care. Alcohol & Alcoholism, 37, 38–42. Johnsson KO, Berglund M (2003) Education of key personnel in

student pubs leads to a decrease in alcohol consumption among the patrons: a randomised controlled trial. Addiction 98, 627–633. Kimber (2005) personlig kommunikation. Kjaerheim, K (1996). Alcohol and cancer in the restaurant business.

Oslo: Institute of general practice and community medicine, The Faculty of Medicine, University of Oslo, 1996. (Avhandling). Koutiakis, N (2005) personlig kommunikation. Kleep, KI, Schmid, LA & Murray, DM (1996) Effects of the

increased minimum drinking age law on drinking and driving behavior among adolescents. Addiction Research 4, 237–244.

Kristenson H m.fl. (1983) Identification and intervention of heavy

drinking in middle-aged men: results and folloow-up of 24–60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 7:203–9. Kühlhorn, E (1994) Totalkonsumtionen i perspektivet av 17

svenska undersökningar på alkoholområdet. I: Svensk alkoholpolitik – bakgrund och nuläge. Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen. Statens offentliga utredningar 1994: 25. Stockholm, Socialdepartementet. Kühlhorn, E (1994) Statistikförd och icke–statistikförd alcohol. I:

Kühlhorn & Leifman (red) ICA-nubbe eller hemkört. Om konsumenternas ökade närhet till alkohol. Stockholm, Sociologiska institutionen, Forskningsrapport nr 21. Kühlhorn, E (1998) Svenska alkoholvanor i ett förändrings-

perspektiv. I: Kühlhorn, E & Björ, J red. Svenska alkoholvanor i förändring, 239–255. Sober Förlag, Kristianstad. Kühlhorn, E (1998b) Restaurangkulturen inför Sveriges inter-

nationalisering. I: (Kühlhorn, E & Björ, J red.) Svenska alkoholvanor i förändring, 239–255. Sober Förlag, Kristianstad. Kühlhorn, E, Ramstedt, M, Hibell, B, Larsson, S & Zetterberg, H

(2000): Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990-talet. Socialdepartementet, Stockholm. Kühlhorn, E (2004) Våldsbrottsligheten. Brottsförebyggande rådet

(BRÅ), Stockholm. Laberg JC, Fauske S & Løberg T (1989) Alcohol research at the

Hjellstad Clinic. British Journal of addiction. 84:999–1009. Leifman, H (1998) Socialklass och alkoholvanor - en empirisk analys

av alkoholvanor i olika sociala skikt och implikationer för alkoholpreventionens utformning (Stockholm, Folkhälsoinstitutet). Leifman, H (1998b) Alcohol and primary prevention in Scotland

and Sweden. A comparative study. Nordisk alkoholtidskrift, 12, 31–60. English Supplement. Leifman, H (2002) A comparative analysis of drinking habits in six

EU countries in the year 2000. Contemporary Drug Problems, 477–500. Leifman, H (2003) Vilka dricker mer alkohol i Sverige? En studie

av konsumtionstrender bland män och kvinnor och i olika åldersgrupper under perioden 1990 till 2002. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 2–3, 145–158

Leifman, H (2005) Alkoholen i Sverige – konsumtion och

dryckesmönster. I: Andréasson, S & Allebeck, P red. Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens effekter på vår hälsa s. 15–35. Statens folkhälsoinstitut, Stockholm. Leifman, H & Gustafsson, N-K (2003) En skål för det nya

millenniet. En studie av svenska folkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet. Forskningsrapport nr. 11. SoRAD, Stockholm. Leifman, H & Gustafsson, N-K (2004) Drickandets temporala

struktur – analyser av alkoholkonsumtionens och berusningsdrickandets månatliga variationer. Accepterad för publikation i Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, 21, 5–21 Lentz, W (1985). Vem bryr sig? Alkohol i arbetslivet. Solna:

Teknografiska institutet. Lindström, P & Svensson, R (1998). Attitudes towards drugs

among school youths. An evaluation of the Swedish DARE programme. Nordic Stud. Alcohol Drugs [English Supplement], 15, 7–23. Lipsey, MW & Wilson, DB (1998b). Effective intervention for

serious juvenile offenders: A synthesis of research. I: Loeber, R & Farrington, D P (red.). Serious and Violent Juvenile Offenders: Risk Factors and Successful Interventions. Thousand Oaks, CA: Sage Midanik, L (2004) Biomedicalization and Alcohol Research in

Sweden. Artikel presenterad vid Kettil Bruun Society konferens, Helsingfors, Finland, maj 31–juni 4, 2004 Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P (2002) Brief

interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and nontreatment-seeking populations. Addiction, 97, 279–292. Möller, L (2002) Legal restrictions resulted in a reduction of

alcohol consumption among young people in Denmark. I: Room, R (2002) (red.) The effects of Nordic alcohol policies. NAD publication 42, s. 155–174. Nordic Council for Alcohol and Drug Prevention, Helsinki. Norström, T (1997) Alkoholkonsumtionens mörkertal i Sverige

1960–1994. Nordisk Alkohol- & narkotikatidskrift, 14(2), 65–73, 1997. Norström, T (2002) (red) Alcohol in postwar Europe. Folkhälso-

institutet, Stockholm.

Norstöm, T & Rossow, I (1999) Beverage specifik effects on

suicide. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 16, 1909–118 (English Supplement) O’Malley, PM & Wagenaar, AC (1991) Effects of minimum

drinking age laws on alcohol use, related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976–1987. Journal of Studies on Alcohol, 52, 478–491. Pape, H & Hammer, T (1996) How does young people's alcohol

consumption change during the transition to early adulthood? A longitudinal study of changes at aggregate and individual level. Addiction, 91, 1345–1357. Parker DA, Farmer G (1988). The epidemiology of alcohol abuse

among employed men and women. In: Galanter M, ed. Recent developments in alcoholism. New York: Plenum Press, pp. 113– 30. (Vol. 6). Pedersen, W (1998) Bittersött. Universitetsforlaget, Oslo. Persson J, Magnusson PH. (1989) Early intervention in patients

with excessive consumption of alcohol: A controlled study. Alcohol: An International Biomedical Journal, 6(5): 403–408. PHEPA (Primary Health Care European Project on Alcohol),

(2005). The management of alcohol problems in primary health care. Clincal guidelines (Under publicering). Plant, M (1977). Alcoholism and occupation: A review. British

Journal of Addiction, 72:309–16. Ragnarrdóttir, P Kjartansdóttir, Á & Davidsdóttir, S (2002) Effect

of extended alcohol serving-hours in Reykjavík. I Room, R (red) The effects of Nordic alcohol policies, s. 145–154. NADpublikation nr 42, Helsingfors, Finland. Ramstedt, M (2001) Per capita alcohol consumption and liver

cirrhosis mortality in 14 European countries. Addiction, 96, 19– 33 (Supplement 1). Ramstedt, M (2005) Kan statistiken över alkoholrelaterade diagnoser

inom slutenvård användas som indikator på förändrade alkoholskador? Analyser av variationer i alkoholrelaterade fall i sluten vård under 1987–2002. SoRAD, Stockholms universitet, stencil. Region Väst (2005) Fyra bilder som initierade projektet

(djupstudierapport 1997–2002).

Richmond, R.; Kehoe, L.; Heather, N.; Wodak, A. (2000)

Evaluation of a workplace brief intervention for excessive alcohol consumption: Workscreen project. Preventive Medicine, 30(1):51–63. Roche A Freeman T (2004). Brief interventions: good in theory

but weak in practice. Drug and Alcohol Review, 25:11–18. Rogers, EM (2003) Diffusion of innovations. London: Simon &

Schuster. Roman P & Blum T (1996) Alcohol: A review of the impact of

worksite interventions on health and behavioral outcomes. Am J Health promotion 11:136–149. Roman P & Blum T (2002) Workplace and alcohol problem

prevention. Alcohol Research and Health, 26(1):49- (2000). Roman PM, Trice HM (1970). The development of deviant

drinking: Occupational risk factors. Archives of Environmental Health, 2: 424–34. Romelsjö A. (1982). Primärvården och alkoholproblemen. SFAM-

Nytt, 3:66-9. Romelsjö A m.fl. (1989). A randomized study of secondary

prevention of early stage problem drinkers in primary health care. British Journal of Addiction, 84:1319-27. Romelsjö A, Damström-Thakker K (1997). Goda forsknings-

resultat men trögt i praktiken. Alkohol och narkotika,4:10-13. Romig, DA (1978). Justice for our children. Lexington, MA:

Lexington. Room, R (2002) (red.) The effects of Nordic alcohol policies. NAD

publication 42, Nordic Council for Alcohol and Drug Prevention, Helsinki. Room, R, Babor, T & Rehm, J (2005) Lancet, 365, 519–30. Ross, HL (1982) Deterring the drinking driver: Legal policy and

social control. Lexington, MA: Lexington Books. Sackett, D (2000). Evidence-based medicine – how to practice and

teach EBM. London. Churchill Livingstone Salaspuro, M (2001). Intervention mot riskfylld alkoholkonsum-

tion – sekundär prevention av alkoholproblem. I Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Seeman M, Anderson CS (1983). Alienation and alcohol: the role

of work, mastery, and community in drinking behavior. American Sociological Review, 48:60–77.

Sherman, LW, Farrington, DP, Welsh, BC & MacKenzie, DL

(Red.) (2002). Evidence-based crime prevention. London: Routledge. Sjölund, T & Andreasson, S (2004). Prime for life, Rapport 2.

Uppföljning av gymnasielevers och värnpliktigas alkoholvanor fem månader efter genomgången kurs (rapport 25). Stockholm: stadprojektet. Skog, O-J (1990) Alkoholforbrukets og alkoholskadernes utvikling

– forventninger I lys av EF:s harmoniseringsbestrebelser. I: Tigerstedt C (red) EG, Alkohol och Norden s. 135–149. NADpublikation 19, Helsingfors, Finland Skog, O-J (2000) An experimental study of a change from over-the

counter to self-service sales of alcoholic beverages in monopoly outlets. Journal of Studies on Alcohol, 61, 95–100. Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004).

Tänk långsiktigt. En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. Society for prevention research (2004). Standards of evidence.

Criteria for efficacy, effectiveness and dissemination. Retrieved 2/7 July 17, 2004. Web site: http://

www.preventionresearch.org/sofetext.php

Socialstyrelsen (SoS) (2003) Folkhälsa och sociala förhållanden.

Lägesrapport 2003. Socialstyrelsen, Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2005.

www.sbu.se/www/index.asp

Stirman, SW, Crits-Christoph, P & DeRubeis, RJ (2004).

Achieving successful dissemination of empirically supported psychotherapies: A synthesis of dissemination theory. Clinical psychology: Science and practice, 11, 343–359. Stoltzfus, JA & Benson, PL (1994) The 3M alcohol and other drug

prevention programs: Description and evolution. Journal of Primary Prevention, 15:2, 147–59.

Sundell, K (2003). Drog- och problembeteenden hos Stockholms-

ungdomar. Resultat från 2002 års drogvaneinventering i grundskolans årskurs 9 och gymnasiets år 2 (FoU-rapport 2003:2). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten.

Sundell, K & Kraft, Y (2002). Femteklassares kunskap, attityder och

erfarenhet av tobak, alkohol och andra droger (FoU-rapport 2002:1). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten.

Sundhedsstyrelsen (2000) 10 år med genstandsgränser: Om

Sundhedsstyrelsens alkoholkampagne i uge 40, 1990–1999. Sundhedsstyrelsen, Köpenhamn, Danmark. Trice HM, Sonnenstuhl WJ (1988). Drinking behavior and risk

factors related to the work place: implications for research and prevention. The Journal of Applied Behavioral Sciences, 24, 327–346. Upmark, M (1999) Alcohol, sickness and disability pension.

Stockholm. Karolinska Institutet. (Avhandling). US General Accounting Office, (1970). Controller General’s Report

to Subcommittee on Alcoholism and Narcotics. Government Printing Office, Washington, DC. Wagenaar, AC & Toomey, TL (2000) Alcohol policy: gaps

between legislative action and current research. Contemporary Drug Problems, 27, 681–733. Whitehead P, Simpkins J (1983) Occupational factors in

alcoholism. In: Kissin B, Begleiter H, eds. The pathogenesis of alcoholism. Psycho-social factors. New York: Plenum Press. (Vol. 6). Van Beurden E, Reilly D, Dight R (2000). Alcohol brief

intervention in bars and taverns: a 12-month follow-up study of operation drinksafe in Australia. Health Promotion International, 15, 293–302. White, A, Bae, J, Truesdale, M, Ahman, S & Wilson, W &

Swartzwelder, HS (2002) Alcoholism Clinical and Experimental Research, 26, 960–968. Wilson, SJ, Lipsey, MW & Derzon, JH (2003). The effects of

school-based intervention programs on aggressive behavior: A meta-analysis. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 71, 136–149. Woolf, SH, DiGuiseppi, CG, Atkins, D, Kamerow, DB (1996).

Developing evidence-based clinical practice guidelines: Lessons learned by the US Preventive Services Task Force. Annu Rev Public Health, 17, 511–38. Vägverket (2002) Alkohol, Droger och Trafik. 2002–11. Borlänge,

Vägverket. Öström, M & Eriksson, A (1993) Single-Vehicle Crashes and

Alcohol: A Retrospective Study of Fatalities in Northern Sweden. Accident Analysis & Prevention, 25, 171176.

Kommittédirektiv

Utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol

Dir. 2004:3

Beslut vid regeringssammanträde den 15 januari 2004.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol i framför allt södra Sverige för att senast den 15 augusti 2004 föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar.

Bakgrund

Den svenska alkoholkonsumtionen har ökat med 25 procent sedan år 1996. Detta är den största ökningen av alkoholkonsumtionen i Sverige under hela efterkrigstiden. Alkoholkonsumtionen uppgår nu till ca 10 liter ren alkohol per år och invånare 15 år och äldre, vilket är den högsta alkoholkonsumtionen i Sverige under de senaste 100 åren. Vi ser nu också de första tecknen på att den alkoholrelaterade dödligheten ökar.

Omvärldsförändringar

Den 1 oktober 2003 sänkte Danmark skatten på spritdrycker med 45 procent och den 1 januari 2004 upphörde det undantag som Sverige haft när det gäller resandeinförsel av alkoholdrycker (prop. 2003/04:1, bet. 2003/04:FiU1, rskr. 2003/04:42, SFS 2003:809). Enligt de regler som allmänt gäller inom EU har en privatperson rätt att ta med sig alkoholdrycker och tobaksvaror, avsedda för eget bruk, från en annan medlemsstat utan att någon ytterligare punktskatt tas ut i hemlandet. Detta innebär att det numera är tillåtet för privatpersoner att fritt införa alkoholdrycker som är avsedda för personligt

bruk. Om varorna tas in för kommersiella ändamål skall däremot punktskatt alltid betalas i Sverige. För att avgöra om fråga är om privat införsel eller införsel för kommersiella ändamål skall bl.a. mängden varor beaktas. Medlemsstaterna får använda sig av indikativa nivåer för bedömningen av om varorna är avsedda för kommersiella ändamål. De indikativa nivåerna får då inte sättas lägre än 10 liter spritdrycker, 20 liter starkvin, 90 liter vin (varav högst 60 liter mousserande) och 110 liter starköl. Nivåerna är endast riktlinjer vid tullens bedömning om införseln är att betrakta som avsedd för personligt bruk eller inte. Kan vederbörande göra troligt att han eller hon behöver mer för personligt bruk så får han eller hon också ta in mer.

Den 1 mars 2004 sänker Finland skatten på spritdrycker med 44 procent, skatten på vin med 10 procent och skatten på öl med 32 procent. Den 1 maj 2004 när Estland, Lettland, Litauen och Polen blir EU-medlemmar kommer alkoholdrycker därifrån att bli tillgängliga för resandeinförsel till Sverige på samma sätt som från övriga EU-länder. Priserna på spritdrycker är exempelvis i Estland ca 60 procent lägre än i Sverige.

Den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador

För att motverka negativa effekter på folkhälsan av förändringarna i vår omvärld beslutade riksdagen den 21 februari 2001om en nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr. 2000/01:144). I handlingsplanen redovisas ett antal områden där insatser behöver genomföras och förstärkas fram till och med år 2005. Syftet med handlingsplanen är att lägga fast grundvalarna för en alkoholpolitik som leder till minskad alkoholkonsumtion och begränsar alkoholskadorna.

Huvudinriktningen för alkoholpolitiken är enligt handlingsplanen att stimulera utvecklingen av målinriktade och samordnade förebyggande insatser på kommunal nivå. Förstärkta åtgärder behövs dessutom i form av särskilt stöd för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandling, opinionsbildning och information, begränsning av tillgången på och marknadsföringen av alkoholdrycker, kompetensutveckling, uppföljning av konsumtions- och skadeutvecklingen samt alkohol- och preventionsforskning. Förstärkta åtgärder behövs också för att utveckla samarbetet på europeisk och internationell nivå.

För genomförandet av handlingsplanen har sammanlagt 680 miljoner kronor avsatts under perioden 2001 t.o.m. 2004 (prop. 2003/04:1). Av dessa har huvuddelen, ca 435 miljoner kronor, gått via länsstyrelserna för att utveckla kommunernas lokala alkoholförebyggande arbete. En särskild kommitté – Alkoholkommittén (S 2001:02, dir. 2001:22) – har tillsatts med uppgift att samordna insatserna på nationell nivå och i samspel med kommunerna och landstingen stimulera insatserna på regional och lokal nivå. Kommittén har också fått i uppdrag att svara för information och opinionsbildning nationellt och att genomföra seminarier, konferensserier etc. som syftar till att förankra innehållet i planen och stimulera utvecklingen av olika förebyggande verksamheter såväl lokalt som regionalt.

Arbetet med att förverkliga handlingsplanens intentioner har nu pågått i drygt två år. Insatserna är av långsiktig karaktär där stora ansträngningar nu görs för att utveckla kompetens, metoder och verksamheter på framför allt lokal och regional nivå. Hittills har ca 280 lokala och regionala samordnare av det alkohol- och drogförebyggande arbetet anställts runt om i landets kommuner och landsting med hjälp av de statliga bidragen.

Statens folkhälsoinstitut har fått regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera insatserna i enlighet med den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador.

Förpackningar

I regeringens proposition Ett samhälle med giftfria och resurssnåla kretslopp (prop. 2002/03:117) beskrivs att det i dagsläget är vanligt förekommande att stora mängder öl-, vin- och spritflaskor importeras från Europa till främst södra Sverige på grund av prisskillnader mellan länderna. Regeringen har, genom skrivelser från Svensk Glas Återvinning AB, uppmärksammats på att det inte finns medel avsatta för att bekosta omhändertagandet av dessa förpackningar. Regeringen anser att det är angeläget att få detta problem utrett och avser att uppdra åt Naturvårdsverket att efter samråd med Jordbruksverket undersöka omfattningen av privatimporten och lämna förslag till hur återvinningen av dessa förpackningar skall kunna finansieras.

I december beslutade regeringen att uppdra åt Naturvårdsverket att redovisa vilka problem den kraftigt ökade privatimporten av glasflaskor för öl, vin och sprit har medfört samt föreslå lösningar på

dessa. I uppdraget ingår även särskilt att lämna förslag till hur återvinningen kan finansieras. Uppdraget skall genomföras i samråd med Statens jordbruksverk och Kommerskollegium. Denna del av uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 31 december 2004.

Uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol. Utredaren skall närmare kartlägga och beskriva utvecklingen när det gäller gränshandel, privatinförsel, smuggling och vidareförsäljning av alkohol som förs in över gränserna framför allt i södra Sverige. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt hur nya distributions- och konsumtionsmönster påverkar inköps- och dryckesvanor framför allt hos ungdomar. Vidare skall utredaren samla erfarenheter från myndigheter och kommuner om vidtagna åtgärder för att motverka langning och annan otillåten försäljning av alkohol. Dessutom skall utredaren göra en beskrivning av regelverk och berörda myndigheters roll på alkoholområdet. Utredaren skall också beskriva om en ökad alkoholinförsel kan ha lett till förändringar i brottsutvecklingen, t.ex. i fråga om alkoholrelaterad våldsbrottslighet och rattfylleribrott. Utredaren skall även uppmärksamma effekterna för näringslivet och för konkurrensförhållandena på marknaden. Utredaren skall ta de kontakter som behövs med berörda myndigheter som exempelvis tull-, polis- och åklagarmyndigheter, Konkurrensverket, kommunernas socialtjänst, hälso- och sjukvården i regionen samt bransch- och intresseorganisationer. Utredaren skall också samverka med Alkoholkommittén (S 2001:02) och samråda med Naturvårdsverket. Utredaren skall även ta kontakt med de forskningsinstitutioner som bedriver forskning med anknytning till uppdraget. Utifrån det underlag som tas fram skall utredaren lämna förslag till de åtgärder och eventuella lagförslag som behövs för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar.

Redovisning av uppdraget

Uppdraget skall redovisas senast den 15 augusti 2004.

(Socialdepartementet)

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen (S 2004:01) om utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol

Dir. 2004:108

Beslut vid regeringssammanträde den 29 juli 2004.

Förlängd tid för uppdraget

Med stöd av regeringens bemyndigande den 15 januari 2004 har folkhälsoministern tillkallat en särskild utredare med uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol i framför allt södra Sverige för att föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar (dir. 2004:3). Utredningen har antagit namnet Alkoholinförselutredningen (S 2004:01). Utredningen skall enligt direktiven slutföra sitt arbete senast den 15 augusti 2004.

Med ändring av denna tidpunkt skall utredaren i stället slutredovisa sitt arbete senast den 15 januari 2005.

(Socialdepartementet)

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen (S 2004:01) om utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol

Dir. 2005:4

Beslut vid regeringssammanträde den 13 januari 2005.

Förlängd tid för uppdraget

Med stöd av regeringens bemyndigande den 15 januari 2004 har folkhälsoministern tillkallat en särskild utredare med uppdrag att följa utvecklingen när det gäller införsel och försäljning av alkohol i framför allt södra Sverige. Utredaren skall föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar (dir. 2004:3). Utredningen har antagit namnet Alkoholinförselutredningen (S 2004:01). Utredningen skall enligt tilläggsdirektiv som regeringen beslutade den 29 juli 2004 (dir. 2004:108) slutföra sitt arbete senast den 15 januari 2005.

Med ändring av denna tidpunkt skall utredaren i stället slutredovisa sitt arbete senast den 15 mars 2005.

(Socialdepartementet)

Har alkoholskadeutvecklingen varit annorlunda i södra Sverige?

En analys av regionala skillnader i alkoholrelaterad dödlighet under 1987–2002

Inledning

Alkoholkonsumtionen har ökat mer i södra Götaland än i övriga delar av Sverige under de senaste 10–15 åren. Enligt de flesta tillgängliga intervjuundersökningar som möjliggör en regional beskrivning av alkoholkonsumtionen, drack man i södra Götaland (Skåne, Blekinge, Kronoberg och Halland) mindre än riksgenomsnittet före 1997, men därefter mer (Kühlhorn m.fl., 1999). Det finns dock en studie som pekar på att alkoholkonsumtionen i södra Götaland redan under perioden 1992–1994 hörde till den högsta i landet (Ramstedt & Trolldal, 1998). Enligt den senaste mätningen år 2003 som baseras på både försäljningsdata och frågeundersökningar, har Skåne län landets näst högsta alkoholkonsumtion, bara marginellt lägre än i Stockholms län (SOU 2004:86) och nära två liter högre än i Blekinge, Halland och Kronoberg.

Det ligger nära till hands att peka ut de gradvist mer generösa införselreglerna för alkoholdrycker som en orsak till denna utveckling. Omfattningen av alkoholinförsel i samband med utlandsresor har visserligen ökat i hela Sverige sedan början av 1990-talet (Leifman & Gustavsson, 2003), men sannolikt har ökningen varit störst i södra Sverige. För detta talar det geografiska mönstret i alkoholinförselns omfattning som visar att införseln är vanligast i Skåne och minskar ju längre norrut man kommer. I Skåne stod resandeinförseln för 43 % av all alkohol som dracks i Skåne år 2003 (insmugglad alkohol för ytterligare 12 %), medan motsvarande andelar för Svealand och Norrlandslänen var 10–12 % (SOU: 2004:6).

Mats Ramstedt

Centrum för Socialvetenskaplig

alkohol- och drogforskning (SoRAD)

Stockholms universitet

Har denna speciella utveckling i södra Sverige med ökad alkoholkonsumtion som alltmer köps utomlands varit negativ för alkoholskadeutvecklingen? De förhållandevis få studier som har gjorts med fokus på denna fråga, har inte kunnat styrka att så är fallet. Varken Norström (2000) eller Romelsjö (2000) kunde påvisa att alkoholskadorna ökat mer i södra Sverige utifrån analyser av utvecklingen av en rad skadeindikatorer fram till 1997. Man konstaterar dock att studierna har en kort uppföljningsperiod och att frågan bör uppmärksammas längre fram.

I denna studie kommer utvecklingen av alkoholrelaterad dödlighet att analyseras ur ett regionalt perspektiv för perioden 1987–2002. Det är framförallt två frågor som ska belysas mot bakgrund av den förändrade alkoholkonsumtionen i södra Sverige och de förändrade införselreglerna.

1. Har utvecklingen av alkoholrelaterad dödlighet varit mindre gynnsam i södra Sverige än i övriga delar av landet?

2. Har de mer generösa reglerna för införsel av alkoholdrycker påverkat utvecklingen av alkoholrelaterad dödlighet?

Data och metod

Samtliga dödsfall med alkohol noterad som underliggande eller bidragande orsak ligger till grund för analysen. För perioden 1987–2002 utgör det sammanlagt 30 665 dödsfall. Denna grupp av alkoholspecifika dödsorsaker, kallas även alkoholindex och är framtaget av Socialstyrelsens epidemiologiska enhet, EpC. Tabell 1 visar vilka diagnoser som ingår med respektive koder i klassificeringssystemet ICD (version 9 och 10).

Det bör betonas att man inte kan utgå ifrån att alkoholindex speglar förändringar i det faktiska antalet personer som dör på grund av alkoholmissbruk i Sverige. En rad studier har visat att bara en mindre andel av alla dödsfall med alkoholbakgrund blir registrerade med alkoholspecifik diagnos i dödsorsaksstatistiken (t.ex. Ågren & Jakobsson, 1987). Även om detta sannolikt är ett mindre problem för studier av förändringar över tid, bör denna begränsning klargöras. Utgångspunkten för denna studie är att alkoholindex möjliggör en prövning av om det finns tecken på att alkoholdödligheten har haft en mindre gynnsam utveckling i södra Sverige jämfört med övriga Sverige.

Eftersom det finns en slumpmässig variation i antalet alkoholrelaterade dödsfall från år till år, speciellt i mindre regioner, kommer utvecklingen att beskrivas för fyra sammanslagna perioder: 1987–1990, 1991–1994, 1995–1998 samt 1999–2002. På så vis ges en klarare bild av utvecklingen och det blir enklare att identifiera regionala skillnader. Denna tidsindelning möjliggör även en tydlig jämförelse av situationen före och efter EU-medlemskapet i olika delar av Sverige samtidigt som de omedelbara förändringarna sätts in i ett lite längre perspektiv. Eftersom södra Sverige står i fokus kommer redovisningen att vara mer detaljerad för denna del av Sverige. Således kommer de fyra sydligaste länen i södra Götaland (Skåne, Blekinge, Halland och Kronoberg) att redovisas separat. Det kommer även de övriga två storstadslänen Stockholm och Västra Götaland, medan övriga län grupperas i tre regioner, övriga södra Götaland (Kalmar, Jönköping, Gotland och Östergötland), övriga Svealand (Uppsala, Södermanland, Örebro, Västmanland, Dalarna, Värmland) och samtliga Norrlandslän (Gävleborg, Jämtland, Västerbotten, Västernorrland, Norrbotten).

De regionala analyserna av alkoholrelaterad dödlighet kommer i huvudsak att presenteras för hela befolkningen men överensstämmelsen mellan utvecklingen för män och kvinnor kommer också att undersökas. För att tydliggöra huruvida utvecklingen för södra Sverige avviker från landet i övrigt, presenteras också den alkoholrelaterade dödligheten i varje region i relation till dödligheten i övriga landet. Relationen uttrycks då som en kvot där värdet 1 innebär samma nivå som övriga landet, större än 1 högre dödlighet och mindre än 1 lägre dödlighet.

Slutligen testas om det finns några tecken på att de nya införselreglerna 1995 ledde till en ökning av den alkoholrelaterade dödligheten i södra Sverige. Den underliggande hypotesen är att införseln ökade betydligt mer än nedgången på Systembolaget under motsvarande period och att detta ledde till fler alkoholrelaterade dödsfall. Ansatsen går i princip ut på att jämföra den region (Skåne) som antas ha påverkats mest av de nya införselreglerna med de regioner som påverkats minst (Norrland och Svealand). I praktiken genomförs en grafisk analys där skillnaden i alkoholrelaterad dödlighet mellan ”experimentområdet” Skåne och ”kontrollområdena” Norrland och Svealand studeras under 1987–2002. Närmare bestämt jämförs den faktiska alkoholdödligheten i Skåne mellan 1995 och 2002 med vad som var att vänta om utvecklingen i

relation till kontrollområdena under 1987–1994 hade fortsatt på samma sätt under 1995–2002.

Resultat

Regionala skillnader i alkoholrelaterad dödlighet 1987–2002

Enligt alkoholindex har den alkoholrelaterade dödligheten i Sverige inte förändrats nämnvärt under perioden 1987–2002, se Tabell 2. I de fyra delperioder som redovisas, har i genomsnitt 26–27 personer per 100 000 invånare 15 år och äldre avlidit med en alkoholrelaterad diagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak. En uppdelning på olika regioner visar dock att det nationella genomsnittet döljer betydande regionala skillnader, och att framför allt flera län i södra Götaland har en annan utveckling. I Skåne och Blekinge kan man notera en konstant ökning av alkoholrelaterad dödlighet men även Kronobergs län uppvisar en klar ökning sedan 1990-talets början. I Halland däremot påminner utvecklingen mer om den som gäller för hela landet även om det sker en större än genomsnittlig ökning perioden närmast efter EU-inträdet.

I övriga Götaland sker i princip ingen förändring av alkoholdödligheten under perioden medan däremot en svag nedgång observeras i Västra Götaland liksom för det andra storstadslänet Stockholms län. För de nordligare regionerna övriga Svealand och Norrlandslänen kan inga systematiska förändringar noteras under den aktuella perioden.

Sett till hela perioden 1987–2002 har den alkoholrelaterade dödligheten således bara ökat i södra Götaland, medan dödligheten i övriga landet varit i stort oförändrad eller i vissa fall minskat. Skåne och Blekinge har omvandlats från län med relativt få alkoholrelaterade dödsfall till län med en alkoholrelaterad dödlighet över rikets genomsnitt. Det är värt att notera att en motsvarande förändrad position i förhållande till hela riket inte har skett i någon annan region.

Vid en närmare granskning av regionala skillnader i alkoholrelaterad dödlighet före och efter 1995, kan man göra några intressanta iakttagelser (Tabell 3). För det första finns en tydlig skillnad mellan södra Götaland och övriga Sverige om man ser till den procentuella förändringen mellan fyraårsperioden före EU och de fyra åren efter. Medan den alkoholrelaterade dödligheten ökar

med 10–12 % i Skåne, Blekinge och Halland, och med hela 45 % i Kronoberg, så minskar dödligheten i övriga regioner med mellan 3 och 10 %. Detta mönster kvarstår i stort i jämförelsen mellan de två sista perioderna, bortsett från att en ökning kan observeras i Svealand. Detta regionala mönster talar för att de ökade möjligheterna till införsel av billig alkohol drev upp alkoholkonsumtionen i en utsträckning som innebar att fler avled på grund av alkoholrelaterade dödsorsaker. Å andra sidan finns resultat som talar för att det inte bara kan vara de förändringar som följt med EU-medlemskapet 1995 som ligger bakom den avvikande utvecklingen i södra Götaland. De alkoholrelaterade dödsfallen i Skåne och Blekinge ökade exempelvis med 15 % även mellan de två tidsperioderna före 1995, vilket är klart högre än den genomsnittliga ökningen för riket på 3 %. Detta talar för att alkoholkonsumtionen kan ha ökat mer i södra Götaland även före 1995.

Till stor del återfinns samma regionala skillnader för män och kvinnor, speciellt i jämförelsen mellan perioderna före och efter EU-medlemskapet (Tabeller 4 och 5). Några skillnader bör dock nämnas. För det första kan man notera att utvecklingen för män och kvinnor i hela riket ser olika ut; för kvinnor sker en svag kontinuerlig uppgång medan männens alkoholrelaterade dödlighet uppvisar en svag nedgång efter 1995. Någon ökning av dödligheten bland kvinnor i Blekinge under perioden 1999–2002 kan dock inte heller observeras, till skillnad från bland män.

Relationen till övriga riket

I Tabell 6 presenteras den alkoholrelaterade dödligheten (män och kvinnor) i olika regioner i förhållande till övriga landet (exklusive dödligheten i respektive region) för att förtydliga de skillnader i utveckling som visades tidigare. Omfattningen av den avvikande utvecklingen för Skåne län framträder här med större tydlighet. Uppgifterna ger vid handen att den alkoholrelaterade dödligheten i Skåne var 19 % lägre än genomsnittet under 1987–1990, 8 % under perioden 1992–1995 för att därefter ligga drygt 7 % högre 1995– 1998 och 20 % högre under 1999–2002. Även i Blekinge kan en liknande utveckling observeras med 20–30 % lägre dödlighet än i övriga Sverige fram till 1994, 10 % lägre under 1995–1998 och därefter 8 % högre dödlighet under 1999–2002. Ett tydligt

närmande till övriga landet kan observeras i Kronobergs län, speciellt efter 1995, medan närmandet för Halland är marginellt.

I övriga Götaland sker ingen märkbar förändring under perioden och i Västra Götaland sker en kontinuerlig minskning av alkoholrelaterad dödlighet, från att ha legat 30 % högre under perioden 1987–1990 till att befinna sig på i princip samma nivå som övriga landet under den senaste perioden. En liknande utveckling kan observeras för Stockholms län, även om den alkoholrelaterade dödligheten ligger klart över genomsnittet även under den senaste perioden.

För varken övriga Svealand eller Norrland har någon systematisk förändring ägt rum. Svealand har 10–20 % lägre alkoholrelaterad dödlighet jämfört med övriga landet medan Norrlandslänen befinner sig på riksgenomsnittet.

Har de ökade införselkvoterna lett till den negativa utvecklingen?

Även om utvecklingen av alkoholrelaterad dödlighet har varit annorlunda i framförallt i Skåne men också i Blekinge och Kronoberg, så är det oklart om det är Sveriges anslutning till EU med efterföljande mer generösa införselregler som ligger bakom denna ofördelaktiga utveckling. Eftersom en ökning av alkoholrelaterad dödlighet skedde också mellan 1987–1990 och 1991–1994, så väcks frågan om man bara noterat fortsättningen på en trend som inleddes redan före EU-medlemskapet.

Ett test på om ökningen av införselkvoterna har haft en effekt på alkoholrelaterad dödlighet i södra Sverige är att se om skillnaden till övriga landet tilltog efter 1995. Eftersom alkoholinförseln har ökat i hela landet belyses denna fråga bäst genom att man jämför den region med mest införsel med regioner som har minst alkoholinförsel. Tveklöst har Skåne påverkats mest av de nya införselreglerna och Norrland och Svealand minst.

Det kan dock vara intressant att inleda med att ha hela övriga Sverige som kontrollområde. Figur 1 visar dels den årliga kvoten mellan dödligheten i Skåne och övriga Sverige under 1987–2002 och dels en förväntad relation under 1995–2002 på basis av utvecklingen 1987–1994. Man kan konstatera att för 6 av 8 årliga observationer är de faktiska alkoholrelaterade dödsfallen fler i Skåne från 1995 och framåt än vad som kan förväntas utifrån utvecklingen under 1987–1994.

En något tydligare tendens till en högre faktisk än förväntad alkoholrelaterad dödlighet i Skåne kan noteras i jämförelsen med Norrland där bara en observation hamnar under den förväntade, nämligen 2002 (Figur 2). Orsaken till denna avvikande observation är att antalet alkoholrelaterade dödsfall steg dramatiskt i Norrland under år 2002. I nuläget går inte att säga om detta speglar någon reell ökning i Norrland eller om det var ett resultat av en slumpmässig variation. I jämförelse med regionen övriga Svealand har den alkoholrelaterade dödligheten i Skåne varit högre än den förväntade varje år efter 1994 (Figur 3).

Sammanfattningsvis kan man säga att dessa analyser ger ett visst stöd för att den ökade införseln efter 1994 bidrog till en ökning av alkoholkonsumtionen i Skåne i en utsträckning som gav utslag i den alkoholrelaterade dödligheten. Det är värt att notera att motsvarande diskrepans inte kan observeras när Blekinge utgör kontrollområde (Figur 4).

Diskussion

Bara det faktum att drygt 30 000 personer i Sverige under perioden 1987–2002 konsumerade alkohol i en sådan utsträckning att det direkt orsakade eller bidrog till ett dödsfall gör alkoholfrågan till ett betydande samhällsproblem. Betydelsen blir än större om man betraktar alkoholrelaterad dödlighet som en indikator på alkoholskador i en vidare bemärkelse, som den mest extrema formen av problem i ett skadepanorama inkluderande andra alkoholrelaterade sjukdomar och problem. Det är därför viktigt att uppmärksamma att de alkoholrelaterade dödsfallen har ökat i större delen av södra Götaland under perioden 1987–2002 medan den har varit oförändrad eller minskat i övriga landet. Att gränshandeln är en viktig orsaksfaktor illustreras av att Skåne, som ligger geografiskt närmast Danmark och Tyskland, har haft den minst fördelaktiga utvecklingen. En liknande utveckling har skett i framför allt Blekinge, och i mindre utsträckning Kronobergs län, medan alkoholrelaterad dödlighet i Halland lite oväntat inte uppvisar en sämre utveckling än landet i övrigt. Det är värt att poängtera att utvecklingen i södra Götaland även är anmärkningsvärd i ljuset av att övriga landet inte drabbats av högre dödlighet trots att allt tyder på avsevärda konsumtionsökningar åtminstone sedan 1996.

Den avvikande utvecklingen i denna gränsregion kan tolkas som ett resultat av både en mer långsiktig process influerad av den geografiska närheten till länder med låga alkoholpriser och till de mer generösa införselkvoterna från 1995 och framåt. För det första så ökade den alkoholrelaterade dödligheten även innan EUmedlemskapet 1995 i både Skåne och Blekinge, vilket tyder på att alkoholinförsel och möjligen även smuggling kan ha ökat under en längre tid, oberoende av införselkvoterna. Det finns dock även resultat som ger stöd för tolkningen att EU-medlemskapet och de nya införselreglerna bidrog till att ytterligare försämra sämre utvecklingen i södra Götaland. För det första visade den direkta regionala jämförelsen 4 år före och 4 år efter EU-medlemskapet ett klart mönster; fler alkoholrelaterade dödsfall i södra Götaland trots att den alkoholrelaterade dödligheten minskade i övriga landet. Dessutom visade den grafiska jämförelsen mellan Skåne och norra Sverige att dödligheten i Skåne efter 1995 ökade mer än vad som var förväntat utifrån utvecklingen under 1987–1994.

Det finns alltid skäl att vara försiktig när man tolkar resultat som baseras på analyser av statistik om alkoholspecifik dödlighet eftersom det är välkänt att alkoholrelaterade dödsfall underrapporteras. Huruvida det har skett förändringar i underrapportering i Sverige under denna period har inte undersökts, än mindre om det finns regionala skillnader i detta avseende. Det går inte heller att utesluta att förändringar i tillgänglighet av vård kan ha utvecklats olika i landet i den utsträckningen att det påverkat trenderna i alkoholrelaterade dödsfall. Trots det så är en rimlig tolkning att den mest troliga tolkningen enligt min bedömning att den alkoholrelaterade dödligheten faktiskt har haft en relativt ogynnsam utveckling i södra Sverige under perioden 1987–2002. Det är också troligt att det är ett resultat av såväl en mer långsiktig process betingad av geografisk närhet till Danmark och Tyskland som av en mer direkt konsekvens av höjda införselkvoter och ökad gränshandel.

Referenser

Kühlhorn, E., Hibell, B., Larsson, S., Ramstedt, M. & Zetterberg,

H.L. (eds) (1999) Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990talet, OAS, Socialdepartementet, Stockholm. Norström, T. (2000) Cross-Border Trading of Alcohol in Southern

Sweden - Substitution or Addition?, I: Holder (red.) Sweden and the European Union – Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences, pp 221–238, (Stockholm, Almqvist & Wiksell International). Ramstedt, M. & Trolldal, B. (1998) Svenskarnas konsumtion av

icke statistikförd alkohol – en kartläggning av situationen inför Sveriges EU-medlemskap. I: Kühlhorn, E. & Björ, J. Svenska alkoholvanor i förändring, 102–125. Sober Förlag, Stockholm. Romelsjö, A. (2000) Alcohol-involved mortality and hospitalisa-

tion in Sweden 1980–1997, I: Holder (red.) Sweden and the European Union – Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences, pp 199–220, (Stockholm, Almqvist & Wiksell International). SOU: 2004:86 Var går gränsen?, Socialdepartementet, Stockholm. Socialstyrelsen (2004) Våra dödsorsaker 2002, Socialstyrelsen,

Stockholm. Ågren, G. & Jakobsson, S.W. (1987) Validation of diagnoses of

death certificates for male alcoholics in Stockholm, Forensic Science International, 33, 231–241.

Tabell 4.1. Alkoholrelaterade dödsorsaker som ingår i alkoholindex med respektive ICD-9 och ICD-10 kod

Diagnoser ICD-9 Diagnoser ICD-10

Alkoholpsykos

291

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol

F10

Alkoholism/Alkoholberoende

303

Degeneration i nervsystemet orsakad av alkohol

G312

Alkoholmissbruk

305.0 Alkoholutlöst polyneuropati

G621

Alkoholpolyneuropati

357.5 Alkoholutlöst myopati

G721

Alkoholbetingad kardiomyopati 425.5 Alkoholkardiomyopati

I426

Gastrit av alkohol

535.3 Gastrit orsakad av alkohol

K292

Alkoholbetingad leversjukdom 571,0–571.3 Leversjukdom orsakad av alkohol K700–K709

Alkoholförgiftning

E860, E980 i komb. med 980

Kronisk pankreatit orsakad av alkohol

K860

Toxisk effekt av alkohol

T51

Källa: Dödsorsaker 2002, Socialstyrelsen (EpC).

Tabell 4.2. Alkoholrelaterad dödlighet (alkoholspecifika dödsfall per 100 000 invånare 15 år och äldre) i 9 regioner samt i hela riket under 1987–2002

Regioner/län 1987–1990 1991–1994 1995–1998 1999–2002

RIKET 26,5 27,4 26,4 26,6

GÖTALAND Skåne 21,9 25,2 28,1 31,2 Blekinge 19,1 21,8 24,0 28,3 Halland 19,3 19,3 21,6 21,9 Kronoberg 17,2 14,7 21,4 24,0 Västra Götaland 32,5 30,6 28,7 27,1 Övriga Götaland 18,9 20,6 19,9 19,5

SVEALAND Stockholms län 34,9 35,7 33,8 31,3 Övriga Svealand 22,0 24,4 21,9 23,9 NORRLAND 27,8 27,4 25,3 25,5

Tabell 4.3. Regionala skillnader i förändring av alkoholrelaterad dödlighet. Procentuell förändring mellan de olika tidsperioderna

Regioner/län

1987–1990 till 1991–1994

1991–1994 till 1995–1998

1995–1998 till 1999–2002

RIKET

+3,4 –3,6 +0,8

GÖTALAND Skåne +15,1 +11,5 +11,0 Blekinge +14,1 +10,1 +17,9 Halland 0,0 +11,9 +1,4 Kronoberg +14,5 +45,6 +12,1 Västra Götaland –5,8 –6,2 -5,6 Övriga län i Götaland +9,0 –3,4 -2,1

SVEALAND Stockholms län +2,3 –5,3

–7,4

Övriga Svealand

+10,9

–10,2

+9,1

NORRLAND –1,4 –7,7 +0,8

Tabell 4.4. Alkoholrelaterad dödlighet bland kvinnor (per 100 000 15 år och äldre) i 9 regioner och i hela riket för 1987–2002

Regioner/län 1987–1990 1991–1994 1995–1998 1999–2002

RIKET

8,7 9,3 10,2 10,6

GÖTALAND Skåne 6,1 8,6 10,8 11,5 Blekinge 3,2 4,3 7,5 6,7 Halland 8,8 6,3 9,0 8,2 Kronoberg 4,5 2,0 5,7 7,8 Västra Götaland 9,7 9,0 10,0 10,1 Övriga Götaland 5,4 6,7 6,2 6,9

SVEALAND Stockholms län

14,4

14,8

15,1

14,7

Övriga Svealand

7,7

8,2

7,6

10,2

NORRLAND 7,1 8,4 8,3 9,1

Tabell 4.5. Alkoholrelaterad dödlighet bland män (per 100 000 15 år och äldre) i 9 regioner och i hela riket för 1987–2002

Regioner/län 1987–1990 1991–1994 1995–1998 1999–2002

RIKET

45,0 46,1 43,6 43,2

GÖTALAND Skåne 38,7 42,9 46,4 52,0 Blekinge 35,4 39,5 40,8 50,0 Halland 30,0 32,4 34,5 36,5 Kronoberg 29,9 27,4 37,3 40,2 Västra Götaland 56,2 52,9 48,1 44,6 Övriga Götaland 32,8 34,8 33,9 32,4

SVEALAND Stockholms län 57,2 58,3 53,8 48,9 Övriga Svealand 37,2 41,6 36,5 38,2 NORRLAND

48,7 46,6 42,5 42,0

Tabell 4.6. Alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 15 år och äldre) i 9 regioner uttryckt som kvoten till i övriga landet för 1987–2002

Regioner/län 1987–1990 1991–1994 1995–1998 1999–2002

GÖTALAND Skåne 0,81 0,92 1,07 1,20 Blekinge 0,72 0,79 0,91 1,08 Halland 0,70 0,72 0,81 0,82 Kronoberg 0,64 0,53 0,81 0,90 Västra Götaland 0,69 0,73 0,73 0,71 Övriga Götaland 1,29 1,15 1,11 1,02

SVEALAND Stockholms län 1,42 1,41 1,37 1,23 Övriga Svealand 0,80 0,87 0,80 0,88 NORRLAND 1,06 1,00 0,95 0,95

Figur 4.1. Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i Skåne och övriga landet. Faktisk utveckling för 1987–2002 samt predicerad utveckling för 1995–2002

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0

,8

,6

,4

FAKTISK

PRED

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0

,8

,6

,4

FAKTISK

PRED

Figur 4.2. Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i Skåne och Norrland. Faktisk utveckling för 1987–2002 samt predicerad utveckling för 1995–2002

Figur 4.3. Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i Skåne och Svealand. Faktisk utveckling för 1987–2002 samt predicerad utveckling för 1995–2002

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0

,8

,6

,4

FAKTISK

PRED

Figur 4.4. Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i Skåne och Blekinge. Faktisk utveckling för 1987–2002 samt predicerad utveckling för 1995–2002

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0

,8

,6

,4

FAKTISK

PRED

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

Kritisk analys av skattningar av samhällets kostnader för alkoholkonsumtion

En diskussion om fem studiers metodval och resultat

Abstract

The consumption of alcohol imposes costs on the society and several cost-of-illness studies have been conducted to estimate these costs. This essay presents the results from five cost-of-illness studies and examines the methodology used. The differences in results are discussed in reference to the differences in the applied methods.

The results differ immensely from US$ 91 to US$ 2,433 per capita. These differences could partly be explained by six factors; 1) differences in the costs included; 2) attributable fraction of alcohol consumption in different diseases and phenomena; 3) methods used (in particular for indirect costs); 4) level of discount rate; 5) definitions including area of estimation and 6) institutional dissimilarities.

A discussion about costs to the Swedish society when the consumption increases to the level of the European Union estimates this to at least US$ 435 per capita, i.e. an increase by 40–50 percent.

The results of this essay stress the importance of similar methods and definitions in order to be able to compare international studies and evaluate national policies

.

Johan Jarl

Institutionen för folkhälsovetenskap

Avdelningen för socialmedicin

Karolinska Institutet

Ulf-G Gerdtham

Samhällsmedicinska institutionen

Malmö universitets sjukhus,

Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Vi vill tacka för värdefulla synpunkter från Kadi Mänd, Anders Romelsjö och Robin Room.

1 Inledning

Det är välkänt att alkoholkonsumtion medför externa kostnader och de flesta länder har idag någon form av reglering av alkohol och alkoholkonsumtion. De totala kostnaderna för alkoholkonsumtion är dock svåra att beräkna, dels för att inte alla effekter av alkoholkonsumtion har klarlagts, dels för att många effekter är svåra att kvantifiera och inte möjliga att sätta pris på. Trots dessa problem finns det goda skäl att försöka uppskatta samhällets alkoholrelaterade kostnader. För det första används ofta kostnadsargument för att motivera olika politiska ståndpunkter vilket förutsätter välgjorda kostnadsberäkningar. För det andra visar kostnadsanalyser inom vilket/vilka områden de största problemen finns och kan därför motivera ingrepp på dessa områden framför andra. För det tredje visar dessa studier på luckor i information, kunskap och de nationella rapporteringarna av statistik. Till sist ligger kostnadsanalyser till grund för att kunna jämföra olika nationella policys utifrån effektivitet.

1

1.1 Cost-of-illness

”The 1994 international symposium on the economic and social costs of substance abuse” utvecklade de första internationella riktlinjerna för hur kostnadsundersökningar för samhälliga kostnader av drogkonsumtion skall utföras för att öka jämförbarheten mellan olika stud ier.

1

Dessa riktlinjer rekommenderar att studier

görs som cost-of-illness (c-o-i) studier, trots olika metodologiska problem.

2

I c-o-i studier skattas kostnader för en sjukdom eller företeelse. Oftast ingår endast direkta och indirekta kostnader men även intangibla kostnader (t.ex. smärta, oro) kan inkluderas. Syftet med denna form av studie är att de ofta kan ses som en utgångspunkt för ekonomiska utvärderingar genom att visa var i samhället kostnaderna uppstår pga. sjukdomen eller företeelsen och var de potentiellt största vinsterna kan göras. C-o-i studien i sig kan inte användas för att argumentera hur resurser skall fördelas i samhället utan är en grund varpå alla kostnadseffektivitetsstudier vilar.

3

1

Single (1995).

2

För den intresserade finns en kortare genomgång i ”Estimating cost associated with alcohl

abuse: towards a patterns approach” ICAP reports 7.

3

Kobelt (2002) s.33.

1.2 Syfte

Syftet med denna uppsats är att presentera resultat från c-o-i studier över alkoholkonsumtion och att utföra en kritisk analys av de metoder som använts och diskutera skillnader i resultat utifrån dessa metodologiska olikheter.

Då vi fokuserar på resultatskillnader som uppkommer av metodskillnader har vi avstått att värdera de studier som ingår i uppsatsen. En sådan värdering skulle kräva en kompletterande diskussion och ligger utanför denna uppsats ram.

1.3 Uppsatsens uppbyggnad

Kapitel 2 tar upp material och metod som ligger till grund för denna uppsats. En diskussion förs angående vilka studier som ska ingå i jämförelsen och vilka problem som kan uppstå vid jämförelser av t.ex. olika internationella studier.

Kapitel 3 inleds med definitioner av relevanta begrepp och presenterar de studier som granskas i uppsatsen. Analysen av metoder och resultat redovisas uppdelad i olika kostnadsblock och presenteras i tabellform.

I kapitel 4 diskuteras centrala skillnader som framkom i analysen. Diskussionen hålls på ett generaliserande plan och exemplifieras med metodskillnader från analysen.

Uppsatsen avslutas i kapitel fem med en sammanfattning.

2 Material och metod

2.1 Avgränsningar

Det finns ett stort antal studier som försökt uppskatta kostnaderna för alkoholkonsumtion. Denna uppsats tar endast upp c-o-i studier över alkohol som har ett samhällsperspektiv och som publicerats på engelska eller svenska. Utöver detta eftersträvas en internationell spridning. I denna uppsats har fem studier valts att granskas utifrån något av följande kriterier:

  • Studien är aktuell, publicerade från 1996 och framåt (Single et al.

(1998), Scottish Executive (2001)).

  • Studien behandlar svenska förhållanden (Johnson (1983)).
  • Studien är betydande i den meningen att den refereras till upprepade gånger i litteraturen (McDonnell & Maynard (1985), Nakamura et al. (1993)).

Det bör noteras att c-o-i är en av flera möjliga metoder för att skatta kostnader för alkohol. Den demografiska metoden är ett alternativ som främst skiljer sig i frågan om värderingen av mortalitet och morbiditet. I den demografiska metoden jämförs storleken och strukturen på en exponerad population med en ickeexponerad population, dvs. en population utan alkoholkonsumtion och dess effekter. Kostnader skattas utifrån skillnaden mellan dessa grupper. Denna metod är snarare en kompletterande metod till c-o-i då de mäter två olika tidsaspekter. Den demografiska metoden skattar kostnader som uppkommit till och med undersökningsåret och där c-o-i studier skattar kostnader som uppkommer från och med undersökningsperioden.

4

En tredje och inte speciellt utbredd metod är den externa eller Rand Corporation metoden. Denna tar endast upp strikt externa effekter, dvs. kostnader som drabbar andra än konsumenten. Alla kostnader som beräknas i Rand Corporation metoden beräknas även i c-o-i metoden och man kan därför hävda att den senare är en mer utförlig kostnadsberäkning där den förra ingår som en komponent.

5

Denna uppsats fokuserar således på c-o-i metoden som utan tvekan är den mest använda och rekommenderad i de internationella riktlinjerna.

6

Påpekas bör att de utvalda studierna inte är de enda möjliga, utan det finns en mängd andra c-o-i studier över alkohol som skulle kunna ingå i denna uppsats.

7

Då uppsatsen fokuserar på hur

metodskillnader påverkar resultaten är valet mellan dessa möjliga studier av mindre vikt, t.ex. skulle ytterligare studier som följer de internationella riktlinjerna troligtvis inte påverka resultatet i någon betydande riktning.

4

Se t.ex. Single (1995).

5

Single (1995).

6

Single (1995).

7

Exempel på detta är SU (2003);Gjelsvik (2004); Collins & Lapsley (2002) and Economic

cost of alcohol and drug abuse in the United States -1992(The).

2.1.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utfördes under mars månad 2004 i Medline Ovid 1996 - mars 2004, Econlitt och NBER. I Medline användes följande “mesh”; ”alcohol & cost of illness” samt ”alcohol & health economics”. I Econlitt användes sökorden “cost of illness & alcohol”, “health economics & alcohol”, “cost benefit & alcohol” samt “cost & alcohol”.

I de flesta fall fanns abstracts tillgängliga för litteratursökningens träffar och utifrån dessa gjordes ett urval baserat på avgränsningarna. I de fall abstracts saknades gjordes urvalet utifrån titel och typ av publikation. I NBER gjordes sökningen i abstracts, dock utan att ge några intressanta resultat.

Referenser i funna publikationer användes som ytterligare källor.

2.1.2 Betydande studier

Kriterierna för att bli betraktad som betydande studie baseras på hur stor påverkan de har haft för efterkommande studier. Urvalet har baserats på mängden refereringar i studier som valdes ut genom litteratursökningen. Vid en genomgång av litteraturen kan man notera att vissa studier och vissa författare återkommer betydligt oftare än andra. Ett sista urval gjordes bland dessa för att få ett brett spektrum av både författare och undersökningsområde.

8

2.2 Metod

För att underlätta jämförelser mellan olika studier krävs vissa ”anpassningar” av de resultat som presenteras. Dessa anpassningar kommer att diskuteras nedan.

2.2.1 Valutor

Alla kostnader har konverterats till amerikanska dollar i 2003 års penningvärde.

9

Kostnaderna har växlats till amerikanska dollar med

växelkursen som förelåg vid undersökningsperioden och sedan

8

Dessa är McDonell & Maynard (1985) och Nakamura (1993).

9

Växelkurserna tas ifrån OECD Health Data och “Money, finance and the euro: statistics”.

räknas upp med det amerikanska konsumentprisindexet.

10

Denna

metod lider av problemet att växelkursernas förändring har viss friktion och att förändringar i enskilda länders köpkraftsparitet inte fullt ut korrigeras av växelkursen på kort sikt utan snarare beror på förväntningar. Detta kommer dock inte medföra några problem inom ramen för denna uppsats, då den tänkbara felmarginalen inte sannolikt påverkar resultatet.

2.2.2 Kostnadsblock

Det finns ingen konsensus om hur kostnaderna skall redovisas och vilka kostnadskomponenter som skall ingå i de större blockkostnaderna. Ett exempel är om kostnader för produktionsbortfall pga. rattonykterhet skall presenteras samlat med alla alkoholrelaterade dödsfall eller med trafikolyckor. Detta påverkar jämförelsen och därför kommer jämförelsegrunden vara den blockindelning som presenteras vid varje analysdel (se kap.3). M a o delas vissa studiers blockresultat upp och görs om för att passa in i analysdelarna. Detta påverkar dock inte själva resultaten. I vissa fall är det inte möjligt att dela upp de presenterade siffrorna på grund av att delkostnader inte redovisas. Vi tar då upp kostnaderna i den kategori som vi bedömer vara den mest relevanta.

2.2.3 Utförande av analys

En jämförelse av kostnader för olika länder kan vara problemfylld även om hänsyn tas till växelkurser och prisindex. Detta kommer sig av att kostnaderna kan påverkas av institutionella skillnader och/eller skalfördelar/nackdelar, dvs. att landets storlek kan påverka hur effektivt institutioner kan drivas, vilket är ett problem. I analysen korrigeras endast för befolkningsstorlek genom att beräkna kostnaderna per capita.

11

Ett alternativ är att presentera

kostnaderna i procent av BNP men detta medför ytterligare problem se 4.8.

De delar som skall jämföras är

12

  • Ytterligare perspektiv utöver samhällsperspektiv

10

Växelkurserna tas ifrån OECD Health Data och “Money, finance and the euro: statistics”.

11

Befolkningssiffror är hämtat från OECD Health Data och ”Annual abstract of statistics”.

12

Baserats på Choi et al. (1997.

  • Definitioner
  • Prevalens- kontra incidensbaserad
  • Metod för kostnadssättande för morbiditet och mortalitet
  • Medtagna kostnader
  • Metoder för framtagande av kostnader (även attributable fraction och diskontering)
  • Resultat

Analysen tar endast upp metoder som presenteras i de granskade studierna. En nackdel med detta är att uppgifter i de olika studierna ofta hämtas från andra studier utan att metoden som ligger till grund för uppgiften redovisas.

2.2.4 Internationella riktli njer

13

Vid ett symposium i Banff, Kanada, 1994 togs de första stegen mot att fastslå internationellt acceptabla metodologiska riktlinjer för att estimera kostnader för användandet av alkohol, tobak och olagliga droger. Dessa riktlinjer har sedan uppdaterats vid flertalet tillfällen. Syftet med att uppställa internationella riktlinjer var att öka jämförbarheten mellan olika studier och därmed även öka möjligheterna för internationella jämförelser mellan nationella policys.

3 Kritisk analys av publicerade cost-of-illness studier

3.1 Definitioner

I detta avsnitt definieras olika centrala begrepp som används i de nedan granskade studierna.

3.1.1 Prevalens och incidens

Vanligen bygger kostnadsberäkningarna i de olika studierna på prevalensbegreppet. En prevalensbaserad studie undersöker de kostnader som uppkommer under en specifik tidsperiod (ofta under ett år) som är en följd av nutida och tidigare konsumtion. Även kostnader som belastar framtida år tas med. Alternativet till

13

Bygger huvudsakligen på Single (1995).

prevalensbaserade studier är incidensbaserade studier. Incidensstudier mäter livstidskostnaden för en sjukdom under ett sjukdomsförlopp vilket ställer stora krav på kunskaper om sjukdomsförlopp och om vilka kostnader som kan uppkomma. Bland annat av detta skäl är de flesta c-o-i studier prevalensbaserade.

3.1.2 Indirekta kostnader

Ett problem i kostnadsberäkningar är vilket värde som skall sättas på liv och hur detta värde skall bestämmas. Det finns tre metoder som kan användas, dvs. metoder baserade på: 1) humankapital, 2) willingness-to-pay (WTP) och 3) friktionskostnaden.

Humankapital metoden värderar mortalitet och morbiditet utifrån den produktion individen har potential för, både inom förvärvsarbete och inom hemarbete. Detta värde mäts i hur mycket arbetsgivaren är villig att betala för arbetsinsatsen och skall således inkludera förutom lön, arbetsgivaravgifter och eventuella pensioner, förmåner och skatter. Den framtida inkomsten måste även konverteras till ett nuvärde genom diskontering, se nedan.

WTP metoden utgår från vad individen är villig att betala för att förändra sina statistiska risker för mortalitet och morbiditet. Denna metod ger allmänt ett högre värde än vad humankapital metoden gör, då den senare metoden ger en undre gräns för vad individen är villig att betala för att förändra sina statistiska risker.

14

Friktionskostnadsmetoden antar att det finns individer utan arbete som kan träda in på arbetsmarknaden och som kan kompensera för produktionsbortfallet, givet viss arbetslöshet. Den produktion som förloras till dess att den ursprungliga produktionsnivån är återställd beräknas som en kostnad (friktionskostnaden). Längden på perioden med nedsatt produktion varierar med avseende på plats, tid, industri, typ av arbete etc. Uppskattningar av kostnader med friktionskostnadsmetoden hamnar alltså lägre än med de ovan nämnda metoderna.

15

14

Max et al. (1990).

15

Drummond et al. (1997).

3.1.3 Diskontering

När man beräknar framtida inkomster eller kostnader måste hänsyn tas till att dessa inkomster/kostnader är mindre värda för individen i framtiden än samma summa idag. Genom diskontering konverteras den framtida summan till ett nuvärde. Det finns en rad rekommendationer för olika diskonteringsfaktorer, normalt mellan 2–10 procent.

16

Många studier använder en diskonteringsränta på

5–6 procent. Detta diskuteras mer längre fram. Generellt innebär en låg diskonteringsfaktor att individen värdesätter framtiden marginellt högre relativt mot nutiden än med en högre diskonteringsfaktor.

3.1.4 Attributable fraction

Detta begrepp avser den del av en sjukdom som kan tillskrivas en eller flera specifika faktorer. Den faktor som är av intresse i vårt fall är alkoholkonsumtion. Få sjukdomar orsakas dock av endast en faktor utan snarare finns en rad orsaker som leder fram till sjukdomen och/eller kan det finnas flera faktorer som alla måste föreligga samtidigt för att en sjukdom ska bryta ut. För att kunna mäta alkoholens kostnadsverkningar krävs att alkoholens del i sjukdomen kan brytas ut från de övriga sjukdomsfaktorerna. För detta används attributable fraction begreppet och som avser den del som kan tillskrivas alkoholen som direkt orsak, även när orsakssambandet är indirekt. Om attributable fraction är 1 så innebär det att alkohol ensam orsakar sjukdomen; om attributable fraction är 0 så finns inget samband mellan alkohol och sjukdomen. Detta begrepp går även att tillämpa på andra områden än medicinska, t.ex. bränder.

I detta sammanhang är det intressant hur dessa attributable fractions har uppskattats i olika studier.

3.2 Översiktlig presentation av fem granskade studier

I detta avsnitt presenteras de fem studier som kommer att granskas i denna uppsats. Innehållet fokuserar på sådana skillnader som inte

16

Se t.ex. Xie et al. (1998) s. 242 och vidare ref.

kan analyseras inom ramarna för de uppställda kostnadskategorierna, t.ex. skillnader i syfte och perspektiv.

3.2.1 Johnson (1983)

Denna studie avser att undersöka materiella kostnader som uppkommer pga. alkoholkonsumtion ur ett samhälleligt perspektiv i Sverige för år 1981. Med materiella kostnader menar författaren kostnader som inte räknas in bland intangibla kostnader, t.ex. smärta, lidande och sorg. Författaren använder sig endast av resultat och siffror från andra studier. Detta hindrar inte jämförelse med andra studier, då de inlånade resultaten och siffrorna ligger på en så ”låg” analysnivå att metodologiska val ändå måste göras. Författaren avsikt är att ligga lågt i sina skattningar. Han avser också att försöka göra rimliga skattningar av kostnader även där osäkerheten är stor.

Johnson mäter kostnaden för alkoholkonsumtion i vårt samhälle jämfört med ett hypotetiskt samhälle där alkohol inte konsumeras. Detta medför att studiens kostnadsområde blir större än om endast de externa kostnader som uppstår ur alkoholkonsumtion jämfört med konsumtion utan några externa kostnader hade mätts. Författaren motiverar detta med att det inte går att dra någon tydlig linje mellan bruk och missbruk samt att en stor del av missbrukarna endast verkar vara brukare i omvärldens ögon.

Studien uppskattar kostnaderna för år 1981 men många av de uppgifter som han grundar sina beräkningar på härrör från 1970talet. Detta medför enligt författaren inga särskilda problem, då osäkerheterna i värdena är så stora att kortsiktiga förändringar i samhället inte är viktiga i sammanhanget.

Genomgående uppskattar han männens andel av kostnaderna och lägger sedan till kvinnornas andel som en femtedel av männens. Detta motiveras med att det är den vanliga proportionen som framförs i svenska studier och att forskningen kring kvinnors missbruk är eftersatt.

I de beräkningar där medelinkomst eller liknade finns med har Johnson tagit hänsyn till andra lönekostnader för arbetsgivaren, t.ex. arbetsgivaravgifter. Detta innebär att när författaren skriver medelårsinkomst avses vad arbetsgivaren är beredd att betala, vilket också kan antas motsvara värdet av produktionen under ett år.

Andra löneförmåner som den anställde kan åtnjuta är dock inte inräknade.

Tilläggas bör att Johnson gör överslagsmässiga kalkyler över intangibla kostnader och kostnader för tredjepart (stat, landsting och kommun). I de senare kostnaderna ingår även intäkter, dvs. inkomster t.ex. i form av skatter. Resultatmässigt redovisas förluster för alla parter. Resultaten är dock osäkra och hela resonemanget kan sägas ligga utanför studien.

Johnson uppskattar de totala samhälleliga kostnaderna i Sverige till US$ 20,2 miljarder, vilket motsvarar US$ 2 433 per capita. Detta är den högsta per capita kostnaden i de granskade studierna, med god marginal.

3.2.2 Single et al. (1998)

Studien av Single et al. (fortsättningsvis Single) syftar till att uppskatta de ekonomiska kostnaderna på den materiella välfärden av substansmissbruk i Kanada 1992. Studien inriktar sig på olika droger; alkohol, tobak och olagliga droger. Inom ramen för denna uppsats beaktas endast alkohol. Kostnaderna skattas utifrån en jämförelse med ett hypotetiskt samhälle utan alkoholmissbruk. Missbruk definieras som en konsumtion som medför kostnader utöver anskaffningskostnaderna.

Författarna utgår från de riktlinjer som finns för c-o-i studier över substansmissbruk, se 2.2.4 och utför en prevalensbaserad studie för olika konsumtionsnivåer och relativ risk för att skatta attributable fraction för alkoholrelaterad sjukdomsfaktor utifrån ICD-9.

17

Relativ risk skattas för varje sjukdoms- och dödsfaktor

baserat på en stor mängd andra studier.

18

Genomgående för

studien kontrolleras för ålder och kön. Prevalensen bygger på två nationella enkäter.

I studien redovisas inte intäkter relaterat till alkoholkonsumtion. Författarna för en diskussion om alkoholens positiva sjukdomseffekter men lämnar ekonomiska uppskattningar av dessa effekter utanför studien, då andra positiva effekter av alkoholkonsumtion inte skattas.

17

ICD-9 är ett system för att klassificera diagnoser i olika koder för att möjliggöra standardisering, koderna korresponderar mot olika sjukdomskategorier. Systemet togs fram av WHO (1977).

18

Inkluderade i review av English et al. (1995).

I fall där medelinkomst finns med i beräkningarna har författarna räknat ut en medelårsinkomst som inkluderar både hel- och deltid samt även extraförmåner, däremot är inte övriga kostnader för arbetsgivaren medräknade. Till detta läggs även kostnader för hemarbete vilket värderas enligt timtaxa för utfört jobb enligt statistik.

Författarna följer något som de kallar conservative operating principle som innebär att kostnader endast finns medtagna där det finns välgrundade bevis för ett orsakssamband mellan alkoholkonsumtion och dess effekter. Det innebär också att författarna alltid väljer den lägsta möjliga uppgiften från andra studier när egna uppgifter saknas.

Den totala kostnaden för samhället som Single kommer fram till är US$ 8,2 miljarder, vilket motsvarar en per capitakostnad på US$ 287.

3.2.3 Nakamura et al. (1993)

Nakamura et al.(fortsättningsvis Nakamura) undersöker den ekonomiska kostnaden av alkoholmissbruk i Japan 1987. Författarna har en flytande gräns mellan alkoholmissbruk och alkoholism vilket ibland förvirrar analysen. Detta påpekas inom relevanta kategorier i analysen och behandlas ytterligare i kapitel 4.

Nakamura för inget resonemang om vad som ingår i begreppet medelinkomst. I denna uppsats utgår vi från att endast inkomst av arbete ingår, dvs. inte övriga kostnader för arbetsgivaren eller förmåner. Vad som dock ingår är värdet av hemarbete, baserat på timtaxa.

I relevanta fall, främst mortalitet och morbiditet, kontrollerar författarna för faktorer såsom ålder, kön och arbetskraftsdeltagande. För diagnoser utnyttjas ICD-9.

Den totala kostnaden för det japanska samhället uppskattar Nakamura till US$ 74,3 miljarder som ger US$ 608 per capita.

3.2.4 McDonell & Maynard (1985)

McDonnell & Maynard skattar de samhälleliga kostnaderna för alkoholmissbruk i England och Wales i 1983 års priser. I studien tas inga intäkter av alkoholkonsumtion upp. Inte heller privata eller

intangibla kostnader skattas. Målsättningen är att göra försiktiga skattningar för att reducera risken för överskattningar.

Författarna använder i studien prevalens för alkoholmissburk i undersökningsområdet. De kommer fram till (med hjälp av uppgifter från en annan studie) att 750 000 personer har alkoholproblem i England och Wales vid tidpunkten för studien. I beräkningen kontrollerar författarna för kön, ekonomisk aktivitet och grad av problem (alkoholberoende eller problemkonsument). I vissa fall ges även förslag på andra metoder, främst där en jämförelse görs mellan olika grupperingar av alkoholkonsumenter. Dessa är uppdelade i absolutister, låg, medel och högkonsumenter med olika konsumtionsfrekvenser. Gruppindelningen varierar något mellan olika kostnadskategorier men fokuserar på skillnaden mellan låg- och högkonsumenter där medelkonsumenter inte ingår i någon gruppering. Resultaten från denna metod används inte i kostnadssammanställningen varför den endast kommer kommenteras i analysdelen.

McDonnell & Maynards jämförelsegrund skiljer sig åt mellan olika kostnadskategorier. När prevalensbegreppet utnyttjas jämförs högkonsumenter (beroende och problemkonsumenter) med ickeproblemkonsumenter och i fallet med t.ex. sjukvårdskostnader jämförs alkoholrelaterade kostnader med ett hypotetiskt alkoholfritt samhälle. Detta behandlas vidare i kapitel 4.

När författarna använder sig av medelinkomst, t.ex. vid produktivitetsförluster, så utgår de ifrån vad arbetsgivarna är villiga att betala. Således kan man anta att både olika former av skatter och förmåner är pålagda på medelinkomsten.

McDonnell & Maynard skattar de samhälleliga kostnaderna för alkoholkonsumtion till US$ 4,5 miljarder, vilket ger US$ 91 per capita. Detta är den lägsta kostnaden i de granskade studierna.

3.2.5 The Scottish Executive (2001)

Rapporten Alcohol misuse in Scotland: trends and costs för The Scottish Executive har ett tudelat syfte, dels att presentera och analysera trender för alkoholmissbruk för Skottland, dels att skatta totala kostnader associerade med alkoholmissbruk för Skottland. Denna uppsats inriktas mot det senare syftet.

Resultaten redovisas i 2001/02 års priser. Vid konvertering till US$ och vid uppräkning med prisindex har medelvärdet av 2001 och 2002 års värden använts.

Studien är baserad på prevalens för olika nivåer av alkoholkonsumtion och relativ risk för dessa nivåer. I studien kontrolleras för ålder, kön och ekonomisk aktivitet.

När medelinkomst används baseras denna på lön plus övriga kostnader för arbetsgivaren, dvs. avgifter och skatter. Förmåner av olika slag ingår ej. För olika diagnoser i sammanhang med direkta och indirekta alkoholrelaterade döds- och sjukdomsfall används ICD-9 och ICD-10.

Författarnas avsikt är att monetärisera alla kostnader vilket inte alltid är möjligt utan vissa kostnader exkluderas.

Denna studie har en mer differentierad uppdelning av olika enhetskostnader. Där andra studier bara har en genomsnittskostnad för t.ex. sjukvård per dag har denna studie olika kostnader för flera olika typer av vård

Den totala kostnaden som skattas i rapporten till The Scottish Executive ligger på US$ 1,6 miljarder. Utslaget på befolkningen blir detta US$ 321 per capita.

I tabell 1 sammanställs de undersökta studiernas resultat.

Tabell 1. Totala kostnader av alkoholkonsumtion (US$) (M avser miljoner)

Kostnad

McDonnell & Maynard

(1985)

Nakamura

(1993)

Single (1998)

Johnson

(1983)

Scottish

Executive

(2001)

total

M 4 518,1 M 74 341,5 M 8 150,0 M 20 240 M 1623,2

per capita

91

608

287

2 433

321

3.3 Hälso- och sjukvårdskostnader

Alkoholkonsumtion medför hälsorisker, både direkt genom t.ex. förgiftning och indirekt genom t.ex. vissa former av cancer. De flesta sjukdomsföljder av alkoholkonsumtion är inte exklusivt beroende av alkohol och det är inte korrekt att hävda att samtliga fall i en given diagnos är orsakade av alkohol även om det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och insjuknande. Istället krävs

uppskattningar av hur stor del av fallen i en specifik sjukdom som kan antas vara orsakade av alkohol. Det är dessutom möjligt att även icke-alkoholrelaterade sjukdomar kan förvärras och kräva mer behandling pga. alkoholkonsumtion, vilket också är en kostnad för samhället.

Det finns en mängd metodologiska problem inom detta område varav underrapportering av alkoholorsaker, som kan förväntas från sjukvårdshåll, är ett. Det resonemang som förs ovan måste självklart även tillskrivas skador som uppkommit genom olyckor.

Hälsovårdskostnader uppdelas i den här uppsatsen i fem olika kategorier som kommer analyseras var för sig nedan för att sedan sammanställas i tabell 2.

3.3.1 Sjukhusvård

I sjukhusvård ingår alla de kostnader som uppkommer genom vård på vårdinrättningar där patienten stannar längre än för ett enskilt läkarbesök. Kostnaderna skattas oftast genom att antalet alkoholrelaterade sjukhusdagar, både direkta och indirekta, multipliceras med medelkostnaden för sjukhusvård per dag. Både McDonnell & Maynard och Single utnyttjar denna metod. Även Nakamura använder denna metod i frågan om sjukhem, där han antar samma förhållande mellan patienter med alkoholrelaterade orsaker och totala antalet patienter som föreligger inom sjukhusvården. Han använder denna metod också som grund i beräkningen av kostnaderna för sjukhusvård, även om kostnaderna här summeras för varje diagnos med alkoholrelation. I beräkningen tas hänsyn till attributable fraction, antalet patienter och medellängden av sjukhusvistelsen.

Scottish Executive skiljer sig från studierna ovan genom att de indirekt alkoholrelaterade sjukhusdagarna skattas med hjälp av prevalens för konsumtion och relativa risken för olika konsumtionsnivåer med avseende på olika diagnoser. I övrigt är metoden likartad. De direkta alkoholrelaterade fallen mäts utifrån antalet utskrivna personer från sjukhuset under undersökningsåret och deras totala summerade vistelsetid.

Johnson däremot väljer att uppskatta hur stor del av de totala kostnaderna för sjukhusvård som kan tillskrivas alkoholkonsumtion. Det uppskattade värdet är 20 procent (uppskattat efter andra studier). Till denna summa läggs även kostnader för

vård av missbrukare på sociala institutioner som främst är avsedda för alkoholmissbrukare.

McDonnell & Maynard tar upp kostnaden för direkt alkoholrelaterade sjukdomar enligt metoden ovan, där de utgår ifrån varje diagnos när medelvistelsen ska tas fram. Till detta läggs kostnader med indirekt alkoholrelation där attributable fraction används på diagnosnivå. Ingen skillnad görs på icke-psykiatriska och psykiatriska sjukdomar vid indirekt alkoholrelation utan hela kostnaden presenteras i denna kategori.

Utöver ovan redovisade skillnader skiljer sig studierna ytterligare i frågan om vilka kostnader som tas upp. Scottish Executive inkluderar kostnader för laboratorietestningar i den öppna vården i sjukhuskostnaderna. I genomsnitt togs två tester (blod- och biokemiska tester) vid läkarbesök som hade direkt anknytning till alkohol, vilket ingår i sjukhusvårdskategorin. Även vid läkarbesök med indirekt orsak togs två tester i genomsnitt, vilket dock inte anses vara kostnader som bör tillskrivas alkoholkonsumtion då dessa tester inte nödvändigtvis beror på alkohol. Studien gör också en separat analys för alkoholrelaterade skador på foster och nyfödda där vårdnadshavare söker sig till sjukvården. Endast tre fall upptäcktes och har därför en marginell betydelse för kostnadsskattningen. Till detta läggs även en separat kostnad för akutvård där de alkoholrelaterade fallen anses uppgå till 12 procent (från en annan studie) och kostnader för den missbruksvård som ligger utanför sjukvården, t.ex. dagcentra. Här antas att 20 procent av den totala kostnaden för missbruksvård kan tillskrivas alkohol.

Single skiljer sig mest från de övriga undersökta studierna genom ett resonemang och beräkning av kostnader som uppkommer genom att alkoholkonsumtion kan medföra att behandlingstider för icke-alkoholrelaterade åkommor ökar och på så sätt medför större kostnader. Detta kallas av Single co-morbidity och uppgår till 11 procent av fallen med en alkoholrelaterad förstadiagnos. Detta uppskattas genom undersökningar av extra behandlingsdagar när andra till femte diagnosen är alkoholrelaterad men inte den första.

I den totala kostnaden för sjukhusvård som Single skattar ingår även kostnader för sjukhusbaserade hembesök/vård vilka antas ha samma alkoholrelaterad proportion som sjukhusvård. Till detta, och med samma metod, läggs kostnader för vård som varken är hemvård eller sjukhusvård.

Det bör här även noteras att Scottish Executive presenterar både psykiatrisk och icke-psykiatrisk vård i en klumpsumma, vilken i denna studie redovisas under sjukhusvård.

Kostnadsmässigt ligger Johnson överlägset högst med US$ 500 per capita. Även Nakamura ligger betydligt högre än de övriga med US$ 102 per capita. Lägst ligger McDonnell & Maynard med US$ 4.

3.3.2 Psykiatrisk vård

Denna kategori tar upp alla kostnader för psykiatrisk vård. Metoderna som används följer oftast de som används för sjukhusvårdskategorin, dvs. antal vårddagar multiplicerat med medelkostnaden per dag baserat på attributable fraction av alkoholrelation. McDonnell & Maynard och Nakamura följer denna metod men skiljer sig från varandra i hur de skattar attributable fraction. Nakamura skattar attributable fraction genom att utgå från antal terapitillfällen för alkoholister i förhållande till det totala antalet terapitillfällen. McDonnell & Maynard däremot mäter endast kostnaderna över direkta alkoholrelaterade huvuddiagnoser. De indirekta diagnoserna togs, som ovan nämnt, upp i kategorin för sjukhusvård. Ett undantag finns dock och det är cirrhos som antogs ha en alkoholrelaterad del på 66 procent men tas med i denna kategori. McDonnell & Maynard utgår ifrån varje diagnos när medelvistelse skall räknas fram.

Single använder samma metod som presenterades under sjukhusvårdskategorin, vilket också grundar sig på samma metod som de ovan nämnda. Single baserar attributable fraction på diagnoser, direkta, indirekta och co-morbidity.

Johnson och Scottish Executive presenterar psykiatrikostnader inbakade i sjukvårdskategorin. Scottish Executive skattar dock även kostnader för dagsbesök på sjukhus vilket endast gäller psykiatri. Där uppskattas alkoholrelaterad attributable fraction ligga på 8 procent, vilket är medianen mellan attributable fraction för alkoholrelaterade läkarbesök för psykiska åkommor (3 procent) och attributable fraction för alkoholrelaterad sjukhusvård för psykiska åkommor (13 procent)

Kostnadsmässigt ligger alla skattade kostnader väl samlade kring US$ 1 per capita.

3.3.3 Läkarbesök och hembesök

Denna kategori innefattar kostnader för läkarbesök i öppenvården och hembesök/vård av professionell personal. Kostnader för den vård som familj och vänner utför är alltså inte inräknade i denna kategori. Tre av de undersökta studierna skattar denna kostnad enskilt. Alla av dessa studier utnyttjar alkoholrelaterade attributable fraction för läkarbesök. McDonnell & Maynard antar en alkoholrelaterad besöksdel på 1-3 procent (tagen från en annan studie) medan Single använder sig av en alkoholrelaterad del av totala läkararvodena som skattas till 1,2 procent.

Scottish Executive använder samma metod som under sjukhusvårdskategorin för att uppskatta attributable fraction för alkoholrelaterade läkarbesök, dvs. för direkt alkoholrelation utnyttjas statistik över diagnoser, för indirekta utnyttjas prevalens för konsumtion och relativ risk vid olika konsumtionsnivåer per diagnos. Till detta läggs även kostnader för hembesök/vård för både icke-psykiatrisk och psykiatrisk vård. Alkoholrelaterad attributable fraction för dessa skattas genom att ta medianen mellan attributable fraction för läkarbesök och sjukhusvård för respektive del och mäts över antal besök. Attributable fraction för de båda är 1,7 procent för icke-psykiatrisk respektive åtta procent för psykiatrisk hembesök/vård. Kostnaden för detta presenteras sammanslaget för icke-psykiatrisk och psykiatrisk vård och redovisas därför i denna kategori. Till detta läggs även kostnader för community psychiatric team contact där samma attributable fraction används som vid psykiatriskt hembesök, dvs. åtta procent.

Även Single skattar kostnader för hembesök/vård genom att använda samma kostnadsproportion för alkoholrelation som användes för sjukhusvård.

Ur kostnadssynpunkt ligger McDonnell & Maynard så lågt att det inte är relevant att räkna ut kostnader per capita. Högst ligger Single med US$ 12.

3.3.4 Mediciner

Denna kategori tar upp kostnader för mediciner som inte ingår i någon av kategorierna ovan, t.ex. mediciner som inte används inom vården på sjukhus. Denna kategori har behandlats på olika sätt av de undersökta studierna och två av studierna (McDonnell &

Maynard och Johnson) har inte uppskattat någon kostnad över huvudtaget. Nakamura skattar denna kostnad genom att antaga att den alkoholrelaterade konsumtionen av icke-ordinerade mediciner har samma proportion till den totala konsumtionen som den alkoholrelaterade sjukvårdskostnaden har till den totala sjukvårdskostnaden.

Single uppskattar kostnaden för mediciner genom att använda samma attributable fraction på den totala kostnaden som användes i kategorin för sjukhusvård. Denna är uppdelad på varje diagnos som kan ha alkoholrelation.

Scottish Executive mäter den alkoholrelaterade kostnaden för mediciner som används för behandling av substansberoende/missbruk. Från en annan studie framgår att sex procent av den totala kostnaden för medicinering inom detta område kan tillskrivas alkoholberoende/missbruk.

Scottish Executive får en så låg kostnad inom denna kategori att kostnad per capita ligger nära noll. De övriga två studierna som har skattat denna kostnad hamnar runt US$ 4 per capita.

3.3.5 Övrigt

En kostnad som två studier tar upp är ambulanskostnader. Scottish Executive använder en attributable fraction på 12 procent (hämtat från en annan studie) på antalet resor. Single antar att samma kostnadsproportion gäller för de totala kostnaderna för ambulansservice som för sjukhuskostnaderna.

I denna kategori redovisas även en ospecificerad kostnadspost hos Single som redovisas som ”ytterligare hälsovårdskostnader”.

Sjukhusvård

Psykiatrisk vård

Läkarbesök och hembesök

Tabell 2 . Hälso- och sjukv årdskostnade r av alkoholk onsumtion

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

Summerade kostnader för varje diag nos AF

plus AF av totala kostnader för sjukhem med samma patientproportion som sjukhus US$ M12511,9 US$ 10 2 AF för direk ta och

indirekta sjukdomar plus co-morbidity (11% av

alkoholrelaterade förstadiagno ser) plus icke-

sjukhusbaserad vård US$ M888, 6

US$ 31

AF (20%) av totala kostnader för sjukvård (offentlig och privat) plus sociala vårdplatser för missbruk are

US$ M4159 ,9

US$ 50 0

AF direkt (statistik) och indirekt (prevalens och RR) av totala antal inskrivna vårddagar (inklu sive

psykiatri och vård för direkt relaterade skador på foster och nyfödda) plus kostnader för två tester per direkt alkoholrelaterat läkarbesök plus AF (12%) för akutmottagni ng plus AF (20%) av

community car e

missbruksvårdskostnader US$ M102, 9

US$ 20

AF av den totala kostnaden för psykiatrisk v ård baserat

på terapitillfällen för alkoholister US$ M110, 8

För metod se sjukhusvård US$ M31,5 US$ 1 AF (8%) dagsbesök på sjukhus US$ M4,7 US$ 1

AF (1,2%) av totala läkararvodena plus hemvård enligt samma kostnadsproportion som alkoholrelaterade sjukhusdagar US$ M334, 0

US$ 12

AF direkt och indirekt alkoholrelaterade besök plus AF (1,7%) av hembesök (inklusive psykiatri AF 8%) plus AF (8%) av kostnader för community psychiatric

team contact US$ M23,9 US$ 5

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

AF av total kostnad för icke-ordinerat baserat på samma proportion som för medicinska kostnader. US$ M528, 6

US$ 4

AF för varje diagnos applicerat på totala

inköpen av medicin för varje diagnos US$ M103, 4

US$ 4

AF (6%) av totala kostna den för

medicin för substansmissbruk US$ M0,3 US$ 0

Ambulanskostnader plus andra hälsovårdskostnader, båda med samma kostnadsproportion som alkoholrelaterade sjukhusdagar US$ M51,8 US$ 2

AF (12%) av totala antale t

ambulansresor US$ M13,8 US$ 3

US$ 5 US$ M13151,3 US$ 10 7 US$ M1409 ,3

US$ 50 US$ M4159 ,9

US$ 50 0 US$ M145, 6

US$ 29

*** I varje d elkostna d r edovisa s förs t den tot al a kostna d en oc h dä ref te r kos tnad en pe r capit a

3.4 Förlorad produktion

Förlorad produktion kan uppstå på flera sätt. Förtidig död innebär att individer t.ex. avlider som en följd av alkoholkonsumtion genom direkta eller indirekta orsaker. Förutom svårigheter i att bestämma andelen förtidigt döda som är alkoholrelaterade finns det även problem kring värdering av förlusten. Ett sätt att bestämma värdet på liv är med humankapital metoden, vilket vanligtvis motsvarar det belopp som arbetsgivaren är villig att betala för anställningen av en individ. Det kan dock diskuteras om detta värde kan användas på ekonomiskt inaktiva människor över pensionsåldern, sjukskrivna eller arbetslösa. WTP metoden har inte detta problem men denna metod är förenad med andra svårigheter, främst när det gäller att värdera liv.

19

Alkoholkonsumtion anses också bidra till högre sjukfrånvaro, ökad arbetslöshet och sämre produktivitet på jobbet. Att mäta nedsatt produktivitet på jobbet är problematiskt och de granskade studierna visar flera olika ansatser (se nedan).

Ålder och kön är viktiga faktorer att kontrollera för i och med att de bl.a. påverkar mängden förlorade år (olika förväntad livstid) och inkomst.

Denna kostnadskategori indelad i fyra delar och finns sammanställd i tabell 3.

3.4.1 Sjukfrånvaro

Det vanliga är att det är frånvaron från förvärvsarbetet som beräknas. McDonnell & Maynard utgör ett undantag, då de även inkluderar ekonomiskt inaktiva kvinnor utifrån antalet extra sjukdagar (uppgifter hämtat från en annan studie) baserat på prevalens och medelinkomst för förvärvsarbetande kvinnor. I studien ingår endast kvinnors hemarbete, dvs. mäns hemarbete och andra icke-betalda aktiviteter utförda av kvinnor och män ingår inte.

Skillnaden mellan de undersökta studierna är så stora när det gäller metoder för att mäta sjukfrånvaron att varje studie måste presenteras enskilt.

19

I de granskade studierna är inte besparingar för samhället relaterat till förtidig död inkluderade, då detta räknas som intäkt. För diskussion kring nettokostnader se vidare kap 4.

McDonnell & Maynard utgår från sin prevalensbaserade uppskattning av antal problem- och beroendekonsumenter. Från en annan studie hämtas en uppskattning av hur mycket högre frånvaro alkoholberoende har i förhållande till icke-beroende. Utifrån denna uppgift och en siffra på medelinkomsten fås en uppskattning på kostnaden för alkoholrelaterad sjukfrånvaro vilken är en blandning av alkoholrelaterade kostnader för alkoholister och problemkonsumenter. Till denna kostnad adderas sedan en kostnad för frånvaro pga. alkoholrelaterade trafikolyckor efter att ha gjort ett avdrag på fem procent för att undvika dubbelräkning. Författarna använder sig även av en annan metod där hög- och lågkonsumenter jämförs och där den uppkomna skillnaden uppskattas till mellan 40-100 procent vara alkoholrelaterad. Resultaten från denna beräkningsmetod används dock inte vidare i studien.

Nakamura mäter sjukfrånvaro i tre delar som summeras ihop till en totalkostnad. Dessa delar är: 1) sjukhusvistelser, 2) frånvaro till följd av arbetsolycka (exklusive sjukhusvistelse) och 3) förtidspension. Kostnaden för detta uppskattas med hjälp av prevalens för problemkonsumtion, attributable fraction och medelinkomst.

Johnson tillskriver 20 procent av den totala sjukfrånvaron som alkoholbetingad. Kostnaden ges av den sammanlagda frånvaron i år och medelårsinkomst. Till detta adderas en alkoholbetingad del av förtidspensionskostnaderna enligt samma metod samt administrationskostnader.

Scottish Executive uppskattar att individer med alkoholberoende har tre gånger så hög frånvaro som genomsnittet. Kostnaden räknas ut genom prevalens för alkoholberoende.

Single däremot uppskattar ingen enskild kostnad för denna kategori utan har en större klumpsumma för alkoholrelaterad morbiditet, mer om detta under 3.4.3.

Ur kostnadssynpunkt ligger Johnson mycket högre än de övriga undersökta studierna med en per capita kostnad på US$ 663. McDonnell & Maynard och Scottish Executive ligger på höga trettiotal samt Nakamura lägst på US$ 15 per capita.

3.4.2 Arbetslöshet

Den ekonomiska kostnaden för alkoholrelaterad arbetslöshet har uppskattats i två av de olika studierna och i dessa två studier har olika metoder använts för att skatta denna kostnadspost.

McDonnell & Maynard skattar skillnaden genom att utgå ifrån den tidigare redovisade prevalensbaserade siffran för problemkonsumenter och alkoholister och antal extra dagar i arbetslöshet för denna grupp individer multiplicerat med medelinkomsten. Även i denna kategori utnyttjar McDonnell & Maynard en alternativ metod som baseras på skillnaden mellan låg- och högkonsumenter och där skillnaden till mellan 40-100 procent tillskrivs alkohol. Denna metod ger en hög kostnad, £ 2154,5-5386,25 miljoner (1983 års priser), dvs. en kostnad som fullständigt skulle dominera kostnadsberäkningarna. Den framräknade kostnaden används fortsättningsvis inte av författarna.

Scottish Executive mäter alkoholrelaterad arbetslöshet utifrån prevalens för alkoholberoende. Detta ställs i relation till anställningsstatus vilket gav en högre arbetslöshet för alkoholberoende individer. Detta omvandlas sedan till förlorad produktivitet genom en värdering utifrån medelkostnad för anställning för arbetsgivaren.

Scottish Executive skattar kostnaden till US$ 25 per capita medan McDonnell & Maynard skattar denna kostnad till US$ 8.

3.4.3 Minskad effektivitet

Individer kan uppvisa sämre produktivitet på jobbet av orsaker som har med alkoholkonsumtion att göra. Exempel på detta är om individen är berusad, lider av bakfylla eller lider av symptom av en längre tids skadlig alkoholkonsumtion. Tre av de undersökta studierna har uppskattat ett värde för minskad effektivitet som följd av alkoholkonsumtion.

Single finner en skillnad i medelårsinkomst mellan å ena sidan alkoholberoende och personer som lider av alkoholrelaterade skador och å andra sidan normalpopulationen. Med hjälp av andelar för beroende och alkoholrelaterade skador av hela populationen från andra studier kan en totalkostnad räknas fram.

Nakamura uppskattar kostnaden för samhället på grund av minskad effektivitet genom att ta fram antalet förvärvsarbetande med problemkonsumtion genom prevalens. Han antar, med stöd från en annan studie, att problemkonsumenter har 21 procent lägre produktivitet, baserat på medelårsinkomst.

Johnson antar att tio procent av kostnaden för kompensation till arbetshandikappade eller arbetsgivare som anställt arbets-

handikappad kan tillskrivas alkoholrelaterade skador. Till detta lägger han alkoholrelaterade kostnader för indirekta kostnader vid sjukfrånvaro, löneeftersläpning på grund av längre frånvaro samt minskad produktivitet. Detta uppskattar han till 50 procent av kostanden för sjukfrånvaro.

Kostnadsmässigt ligger Nakamura högst med US$ 390 per capita, sedan kommer Johnson på US$ 226 per capita. Lägst ligger Single med US$ 53 per capita.

3.4.4 Förtidig död

Alkoholrelaterade olyckor och sjukdomar med dödligt utfall minskar den potentiella produktionen i samhället och för på så sätt bort resurser från samhället, något som skall tas upp som en kostnad. Tre av de undersökta studierna har här använt humankapital metoden med små skillnader sinsemellan. Både Nakamura och Single inkluderar timersättning för hemarbete i uträkningen Single baserar uträkningarna på diagnos-, ålders- och könsspecifika värden.

McDonnell & Maynard diskuterar humankapital metoden i positiva ordalag men har själva inte möjlighet att utföra en sådan beräkning utan tvingas använda siffror från en annan studie.

Johnson och Scottish Executive skiljer sig från de övriga studierna. Johnson uppskattar attributable fraction för dödlighet för olika åldersgrupper under 65 år. Han skattar inte den framtida produktionsförlusten av döda utan använder kostnaden baserad på medelårsinkomst för det bortfall som sker under det innevarande året. Till detta lägger han sedan produktionsbortfallskostnader för personer som skulle ha varit i ekonomisk aktiv ålder (under 65) under undersökningsåret men som avlidigt tidigare. Den alkoholrelaterade dödligheten för åren innan 1970 uppskattar han till 50 procent av den alkoholrelaterade dödligheten för undersökningsåret och för åren 1970–1980 uppskattar han samma alkoholrelaterade dödlighet. Slutligen får då Johnson fram det totala antalet förlorade arbetsår under undersökningsåret som beror på alkoholrelaterad dödlighet vilket kan multipliceras med medelårsinkomst. Johnson kontrollerar även för kön i beräkningen. Metoden som används ligger nära den demografiska metoden som jämför ett exponerat samhälle med ett icke-exponerat samhälle.

20

20

Se 2.1 för en kortare beskrivning av metoden.

Scottish Executive använder sig av WTP metoden genom att hämta betalningsviljan (värdet) för ett levnadsår från en annan studie. Antal alkoholrelaterade dödsfall får de fram genom attributable fraction av både direkta och indirekta dödsfall på grund av alkoholmissbruk genom prevalens och relativ risk. Genom att kontrollera för kön och ålder kan antalet förlorade levnadsår skattas. Den kostnad som skattas innefattar både ekonomiskt aktiva och inaktiva individer.

Förlusten av framtida inkomster/levnadsår diskonteras med 6 procent i alla studierna, med undantag av Johnson som inte diskonterar alls i sin beräkning och McDonnell & Maynard som uppdaterar siffror från en annan studie.

Kostnadsmässigt ligger McDonnell & Maynard lägst med US$ 32 och Johnson högst på US$ 317 per capita. De övriga studierna stäcker sig mellan US$ 85–125 per capita.

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

Prevalens fö r

problemkonsumtion mätt över medelinkomst och AF*** för * sjukhusvistelse, * frånvaro från jobb pga arbetsolycka * förtidspension med hänsyn taget till arbetskraftsdeltagandet US$ M1772 ,9

US$ 15

AF (20%) över total frånvaro inklusive AF (10%) administration plus AF (ej presenterad) av förtidspension US$ M5520 ,1

US$ 66 3

Prevalensbaserad alkoholberoende som ant as

ha 3 ggr så stor frånvaro som genomsnittet US$ M180, 4

US$ 36

Prevalensbaserad uträkning för högre arbetslöshet hos alkoholberoende (♂ 3%; ♀ 1%) US$ M127, 3

US$ 25

Prevalens fö r

problemkonsumenter sa mt

värde för nedsatt produktivitet (21 %) US$ M47682,8 US$ 39 0

Baserat på skillnad i medelårsinkomst mellan beroende och alkoholrelaterade handikappade/skadade jämfört med normalpopulationen US$ M1514 ,3

US$ 53

AF (10%) av kompensation för arbetshandikapp plus klumpsumma för minskad produktivitet, indirekta kostnader för sjukfrånvaro och löneeftersläpning US$ M1880 ,1

US$ 22 6

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

Humankapital metod inklusive hemarbete, utifrån missbruk diskontering 6% US$ M10339,0 US$ 85

Humankapital metod inklusive hemarbete, diskontering 6% US$ M2967 ,4

US$ 10 5

AF av förtidig död beräknat på medelårsinkomst plus kostnad för tidigare års förtidiga döda som skulle varit ekonomiskt aktiva US$ M2639 ,9

US$ 31 7

WTP över antal förlorade år genom AF av direkta och indirekta dödsfall kontrollerat för kön och ålder diskontering 6% US$ M634, 1

US$ 12 5

US$ 79 US$ M59794,7 US$ 49 0 US$ M4481 ,7

US$ 15 8 US$ M10040,1 US$ 1206 US$ M941, 8

US$ 18 6

** I varje d elko stna d r edovisas förs t den tot ala kostna den och dä re ft er kos tna den pe r kapit a

3.5 Samhällets reaktion

Samhället har flera sätt att möta de problem som alkoholkonsumtion medför, t.ex. socialverksamhet direkt eller indirekt inriktad mot alkoholrelaterade problem, hälsofrämjande- och preventionsprogram samt forskning. Försäkrings och bidragssystem kan även förväntas fånga upp personer med alkoholrelaterade problem, även om det inte är dess primära funktion. Försäkrings- och bidragsutbetalning är i sig en transferering och inte en samhällelig kostnad, däremot ska de administrativa kostnaderna i samband med utbetalningarna tas upp.

Med undantag av forskning ligger stora delar av den här kostnadskategorin på de lokala myndigheterna i de länder som studierna undersöker. Detta medför att kostnaderna ofta är sammanslagna i de granskade studierna som varken möjliggör uppdelning i jämförbara enheter eller nedbrytning av metoder. Detta gäller främst Johnson men samma problem kan ses i övriga studier. Resultaten redovisas därför i de kategorier där de passar bäst in. Hela kategorin bör dock läsas som en helhet, då den finns sammanställd i tabell 4.

3.5.1 Forskning

En del forskning sker idag för att möta alkoholens effekter, dels riktade mot direkta effekter, dels riktade mot indirekta effekter. I det senare fallet bör inte hela kostnaden tillskrivas alkohol.

Fyra av studierna tar upp forskningskostnader. Johnson tar endast upp forskning direkt inriktade mot alkohol och detsamma gäller för McDonnell & Maynard som endast presenterar två organisationers kostnader för forskning kring alkoholism. Single utgår ifrån de totala forskningskostnaderna i samhället och tillskriver en del av dessa som alkoholrelaterade. Nakamura använder samma metod men utgår ifrån de totala kostnaderna för forskning kring mental hälsa. Han antar att samma proportioner finns för alkoholrelaterad forskning mot den totala forskningen inom detta område som för medicinska kostnader. Single beräknar attributable fraction (uppgifter från en annan studie) på den indirekta forskningen och lägger till kostnaden för direkt forskning.

De skattade kostnaderna för alkoholrelaterad forskning ligger under US$ 1 per capita för alla studier som skattar denna kategori.

3.5.2 Prevention och hälsofrämjande åtgärder

Mängden av insatser varierar mellan länder när det gäller att minska konsumtionen av alkohol, t.ex. upplysningskampanjer och hälsorämjande program. Även om dessa insatser är kostnadseffektiva ska de medtas i en c-o-i studie över alkohol, då de medför kostnader i jämförelse med ett hypotetiskt alkoholfritt samhälle. Utöver detta finns även institutioner som inte är skapade för att svara mot alkoholproblem men som ändå kan förväntas belastas, t.ex. äktenskapsrådgivning.

De olika studiernas behandling av dessa kostnader är mycket svårjämförliga, då kostnaderna kommer från nationella program som drivs över kortare eller längre tidsperioder. Dessa kostnader redovisas endast i tabellen och fortsättningsvis i detta avsnitt fokuserar vi på skillnader i metodval som går utöver specifika nationella skillnader.

Single inkluderar kostnader för universitetsutbildning. För detta utnyttjas en attributable fraction av kostnaden som baseras på den tid inom utbildningen som används till alkoholfrågor i förhållande till den totala utbildningstiden.

Johnson tar upp offentliga kostnader för ungdoms- och idrottsverksamhet med motivering att dessa verksamheter till viss del avser att motverka sociala problem bland barn och ungdomar, däribland alkoholproblem. Attributable fraction uppskattas av Johnson till 10 procent.

Johnson redovisar även en klumpsumma av kostnader för förebyggande åtgärder utförda av brandförsvar och räddningstjänst samt privata förebyggande åtgärder. Exempel på det senare kan vara huslarm, taxiresor eller undvikande av vissa platser.

McDonnell & Maynard redovisar låga kostnadsuppskattningar, lägre än US$ 1 per capita. Single ligger lite högre på US$ 5 per capita och högst ligger Johnson på US$ 67 per capita.

3.5.3 Försäkringsadministration

Försäkringsutbetalningar av olika typer är i sig inte en kostnad i samhällsekonomisk mening utan en transferering och ska därför inte beräknas. Däremot är de resurser som går åt för administration vid utbetalning en kostnad och ska därför beräknas. Endast Nakamura och Single har uppskattat dessa kostnader. Nakamura använder sig återigen av samma proportionsförhållanden som återfinns mellan alkoholrelaterade medicinska kostnader och totala medicinska kostnader för att skatta den alkoholrelaterade kostnaden för försäkringsadministration gällande hälso- och pensionsförsäkringar.

Single skattar den alkoholrelaterade andelen för administrativa kostnader för arbetslöshetskassa och socialbidrag till 0,5 procent (från annan studie). I fallet med workers compensation payments, som ger ersättning för icke dödliga arbets- och maskinskador används en högre attributable fraction, 4,9 procent anses vara alkoholrelaterat.

Övriga administrativa kostnader är inte uppskattade. Kostnadsmässigt ligger Single lägst på US$ 2 och Nakamura högst med US$ 8 per capita.

3.5.4 Socialverksamhet

Inom denna kategori ingår kostnader för alkoholrelaterad ickemedicinsk verksamhet, t.ex. kostnader för hemtjänst och omhändertagande av barn.

Kostnader för socialverksamhet i olika former tas upp i tre av de granskade studierna. Gemensamt för dessa är att det endast är offentlig verksamhet som är inkluderad, men innehållet skiljer sig åt. Nakamura tar upp kostnader för utbetalningar inom socialbidrag avseende alkoholiserade och handikappsbidrag avseende personer som råkat ut för en alkoholrelaterad skada. Scottish Executive använder sig av olika attributable fractions för olika delar inom socialverksamheten som inriktar sig mot barn och familjer. Dessa ligger på 6–24 procent. Johnson använder också olika attributable fractions för olika delar av den sociala verksamheten, dessa ligger mellan 10–25 procent. Utöver detta skattar han attributable fraction för andra delar, såsom ungdomsvårdskolor och

vård av personer som blivit utvecklingsstörda på grund av moderns alkoholkonsumtion under graviditeten.

Den högsta skattade kostnaden står Johnson för med US$ 144 per capita. Scottish Executive och Nakamura ligger betydligt lägre med US$ 22 respektive US$ 2 per capita.

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

AF*** av totala kostnaden för fors kning kring mental

hälsa baserat på samma proportion som mellan alkoholrelaterade medicinska kostnader och totala medicinska kostnader US$ M0,1 US$ 0

AF av forsknin gsko stnader

US$ M23,5 US$ 1

Prevention och hälsofrämjande åtgärder Endast utgifter för National Alcohol Bodies US$ M1,5 US$ 0 Kostnader för preventions- och hälsofrämjande program plus AF av utbildningen för undergraduate

medicinsk utbildning US$ M145, 1

US$ 5

Privata och offentliga kostnader för frivilligo rgan isationer, AF

(10%) ungdo msverksamhet

och AF (10%) idrott plus offentliga ko stnader för

forsknin g, u pplysning etc.

plus AF tullv erk och privata

vaktbolag plus AF (20%) trafiksäkerhet plus förebyggande åtgärder av räddningstjänst inklusive privata kostnader för förebyggande åtgärder US$ M560, 0

US$ 67

Summerade kostnader för alkoholrelaterade program plus alkoholrelaterad utgifter (inkl. adm.) f ör

HEBS **** plus

offentliga bidrag till frivilligo rgan isationer

US$ M3,1 US$ 1

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Exe cutive

AF för hälso - och

pensionsförs äkringar

US$ M992, 4

AF (0,5%) för social välfärd och andra prog. plus AF (4,9%) av kostnader för workers’ compensation prog. (administrativa kostnader) US$ M56,6 US$ 2

AF av icke-medicinska utbetalningar inom welfare

assista nce till a lkoholiserade

plus AF av disability pension

pga. alkoholrelaterad skada US$ M263, 3

AF Socialtjänst, AF (30%) ungdomsvårdsskolor, arbetshandikapp, vård av utvecklingsstörda, landstingens socialverksamhet, övrigt US$ M1200 ,0

US$ 14 4

Olika AF (6 & 24%) för olika delar av socialverksamhet US$ M110, 1

US$ 22

Totalt US$ M2,8 US$ 0 US$ M1255 ,8

US$ 10 US$ M225, 2

US$ 8 US$ M1780 US$ 21 1 US$ M113, 2

US$ 23

** I varje d elko stna d r edovisas förs t den tot ala kostna den och dä re ft er kos tna den pe r kapit a

3.6 Brottslighet

Det finns ett direkt samband mellan vissa brott och alkohol, såsom rattonykterhet, och ett indirekt samband med en mängd andra, såsom våldsbrott och vandalism. Detta medför självklart en kostnad för samhället i form av polisingripanden och rättegångar samt kostnader för bestraffningar. Problematiskt är att avgöra till vilken del som ett brott orsakas av alkohol. Även fenomenet med att dricka för att ”få mod” att utföra vad man har planerat är definitionsmässigt svårt. Skulle inte brottet ha utförts om inte det var möjligt att ”dricka sig till mod”? Alkoholkonsumtion och kriminell aktivitet kan också samexistera utan inbördes påverkan.

Denna kostnadskategori uppdelas i två delar som finns sammanställda i tabell 5.

3.6.1 Polisingripanden

Den vanliga kostnadsberäkningen för polisingripanden i de undersökta studierna bygger på attributable fraction av den totala kostnaden för polisväsendet. Däremot finns det variationer i hur stor del av brotten som tillräknas alkoholkonsumtion och vilka kostnader man baserar uträkningarna på. Johnson skiljer sig från övriga studier genom en mer detaljerad uppdelning av kostnader. Han tar var för sig upp kostnader för utredning, allmän övervakning och allmän och socialpolisiär spaning, trafikövervakning och administration. De attributable fractions författaren använder sig av varierar mellan 15–33 procent. I kostnaden för utredningsarbete inkluderas även kostnader för domstolar.

Både Johnson och Single koncentrerar sig på direkta alkoholrelaterade brott och våldsbrott. Övriga typer av brott lämnas utanför analysen, även om Johnson för ett resonemang om rån. Scottish Executive däremot skattar en attributable fraction av den totala kostnaden över alla brott.

Nakamuras studie skiljer sig från övriga på en punkt och det är när de övriga studierna skattar kostnader för brott med alkoholrelation så skattar Nakamura kostnader för brott som beror eller troligen beror på alkoholism. Nakamura skattar endast en totalkostnad för hela rättssystemet och då denna inte kan delas upp på delkostnader redovisas den i denna kategori.

McDonnell & Maynard beräknar inte kostnader för rättsväsendet i stort utan nöjer sig med att uppdatera siffror från en annan studie. De siffror som används baseras på ingripande vid rattonykterhet och fylleribrott. Notera också att kostnaderna även inkluderar administrationskostnader för domstol och försäkringar.

Ifråga om attributable fractions ligger Single lågt med 11,9 procent, Scottish executive högt med 26 procent.

Kostnadsmässigt ligger Scottish Executive högst med US$ 60 per capita strax före Johnson på US$ 53 per capita. Lägst ligger Nakamura och McDonnell & Maynard som inte kommer över US$ 1 per capita. Single ligger i mitten med US$ 25.

3.6.2 Rättegång och bestraffning

Alkoholrelaterade brott belastar även det juridiska systemet, främst domstolar och fängelser. Johnson anser att en rimlig attributable fraction för totala kostnader för domstolsväsendet är 20 procent (skattat efter andra studier). Denna kostnad är dock inräknad i polisingripandekategorin. McDonnell & Maynards siffror mäter endast domstolskostnader för brott med direkt anknytning till alkohol. En viss del av kostnaden beror på andra droger då det inte görs någon statistisk skillnad på alkohol och övriga droger vid vissa motortrafikbrott.

Single går längre och uppskattar kostnaderna för domstolar uppdelat på både direkt alkoholrelaterade brott och attributable fraction för alkohol av våldsbrott. Längst går Scottish executive som skattar direkt alkoholrelaterade brott och attributable fraction för indirekt alkoholrelation för alla andra brott.

21

Single skattar, både i fallet med domstol ovan och bestraffning nedan, en attributable fraction som ska användas över totala kostnader. Single ger alltså en skattning av hur stor del av alla brott som är relaterade till alkohol genom att utgå ifrån direkta alkoholrelaterade brott och våldsbrott.

När det gäller kostnader för bestraffning använder Johnson en metod som skiljer sig från Singles. Han skattar en attributable fraction för de totala kostnaderna för våldsbrott. Johnson skattar därför hur stor andel av alla domar för våldsbrott som är alkoholrelaterade. Denna kostnad ska även kompensera för övriga

21 21

Brott registrerade av polisen under ett år.

brotts indirekta alkoholrelation. Till detta adderas kostnader för brott med direkt alkoholrelation.

Observera att Johnson även har en kostnad för administration separat från övriga kostnader. I Singles och Scottish Executives studier är kostnaderna beräknade på en högre abstraktionsnivå där administrativa kostnader ingår.

I skattningen av bestraffningskostnader så skiljer sig Scottish Executive från övriga studier. Scottish Executive använder samma metod som för rättegångskostnader, dvs. attributable fraction över alla brott men lägger även till kostnader för de som är dömda för alkoholrelaterade brott året innan och som fortfarande avtjänar sitt straff. Resultatet blir alltså en summa för kostnader för den totala påföljdstiden för alkoholrelaterade brott där dom föll under undersökningsåret eller året innan. Utöver detta läggs även kostnader för frivård till. Denna skattas som en andel av totala kostnader.

När det gäller attributable fraction ligger Single och Scottish Executive relativt nära varandra. Single använder 29,3 procent som mått på all alkoholrelaterad brottslighet som kommer till domstol och bestraffning medan motsvarande siffra för Scottish Executive är 100 procent för direkta och 25 procent för indirekta alkoholrelaterade brott. Johnson använder sig av en attributable fraction på 60 procent för alkoholrelaterade våldsbrott.

När det gäller skattade kostnader för rättegångar och bestraffningar relaterade till alkoholkonsumtion ligger Single och Scottish Executive högst med US$ 26 respektive US$ 23. Johnson ligger lägre med US$ 11 och även i denna kategori ligger McDonnell & Maynard runt US$

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish exec utive

AF*** av total kostnad för rättssystemet beroende på alkoholism (0.07%) US$ M2,3 US$ 0

AF av total kostnad (11.9%) mätt över direkta och våldsbrott US$ M720, 9

US$ 25

AF (15%) av utredningsk ostnader

plus AF (33 %) av kostnader för

allmän övervakning och socialpolisiär spaning plus AF (20%) av totala administrationskostnader plus AF (20%) av traf ikövervaknin gskostnader

US$ M440, 0

US$ 53

AF av total kostnad (26%) US$ M306, 0

US$ 60

Fall direkt relaterat till alkohol, ej bestraffning US$ M44,1 US$ 1 AF (29,3%) av total kostnad för domstolar mätt över direkta och våldsbrott plus AF av bestraffningar mätt över fängelsestraff och frivård US$ M751, 5

US$ 26

AF av direkta brott (100%) och våldsbrott (60%) beräknat över total strafftid och medelkostna d plus AF

(15%) av frivårds- och administrationskostnader US$ M95,9 US$ 11

Kostnad för rättegång för direkta och indirekta (25%) brott plus A F av kostnad

för medelvistelse per brott plus AF kostnad för föregående års fällda (indirekt) fortfarande i fängelse plus AF (27%) av totala kostna der för frivård

US$ M116, 7

US$ 23

Totalt US$ M90.1 US$ 2 US$ M2.3 US$ 0 US$ M1472 .4

US$ 51 US$ M535. 9

US$ 64 US$ M422. 7

US$ 83

** I varje d elko stna d r edovisas förs t den tot ala kostna den och dä re ft er kos tna den pe r c apita

3.7 Övrigt

I detta avsnitt redovisas övriga kostnader, i första hand materiella skador vid trafikolyckor och bränder. Se tabell 6.

3.7.1 Trafikolyckor

I denna kategori ingår endast materiella skador som följd av alkoholrelaterade trafikolyckor, då andra kostnader har lyfts ut till andra kategorier, t.ex. hälso- och sjukvårdskostnader. Alla granskade studier, med undantag för Scottish Executive, har skattat kostnader för trafikolyckor. Nakamura och Single skattar kostnaden som en attributable fraction av den totala kompensationen/kravet från försäkringsbolagen vid motorfordonsolyckor. Andelen skiljer sig dock åt mellan dessa studier, då Nakamura och Single använder andelar motsvarande 0,7 respektive 16 procent.

McDonnell & Maynard och Johnson skattar kostnaden utifrån medelkostnad per olycka. McDonnell & Maynard tillskriver alkohol 10 procent av alla olyckor (uppgift från en annan studie) medan Johnson använder olika procentsatser för olika typer av olyckor (uppgift från en annan studie). Till detta lägger Johnson också vissa administrativa kostnader för försäkringar.

Även i denna kostnadskategori är det stora skillnader mellan de olika studierna. Högst ligger Johnson på US$ 144, Single på US$ 18 och McDonnell & Maynard på US$ 5. Lägst skattad kostnad står Nakamura för med en kostnad per capita långt under US$ 1.

3.7.2 Bränder

Nakamura och Single använder sig av en kostnadsdel som kan tillskrivas alkohol av den totala kostnaden för bränder, exklusive kostnader redovisade i andra kostnadskategorier. Dessa attributable fractions hämtar författarna från andra studier. Single utvecklar problematiken kring rökningens och alkoholens relation till bränder. Den attributable fraction som används i studien baseras på alla fall där den som orsakat branden var berusad utan att röka plus hälften av de fall där den som orsakat branden var både berusad och rökande.

Johnson uppskattar alkoholrelaterade kostnader för bränder och andra egendomsskador, t.ex. olyckor på arbetsplatsen, hemmet etc., dock ej trafikolyckor.

Kostnadsmässigt ligger Nakamura och Single lågt, runt US$ 1 per capita medan Johnson skattar kostnaden till US$ 10 per capita.

3.7.3 Övrigt

Johnson tar även upp produktionskostnader för alkohol som en kostnad för samhället. Denna kostnad beräknas utifrån den totala försäljningen under ett år där alkoholskatten dras av men momsen finns kvar.

Kostnader för alkoholrelaterad skadegörelse uppskattas också av Johnson, genom att anta att 40 procent av kostnaden för den totala skadegörelsen hamnar på kommunala bolag.

Kostnaderna för dessa två kategorier uppskattar Johnson till US$ 399 respektive US$ 10 per capita.

McDonnell & Maynard Nakamura Single Johnson Scottish Executive

AF* (10%) av totala olyckskostnaden US$ M**249,7*** US$ 5 AF (0,7 %) av alkoholmissbruk baserat på den totala kompensationen från försäkringsbolag vid motorfordonsolyckor US$ M39,2 US$ 0

AF (16%) av totala kraven på försäkrin gsb olag vid

motorfordonsolyckor US$ M523, 1

US$ 18

Materiella skador vid trafikolyckor inklusive försäkrin gsadministrativa

kostnader US$ M1200 ,2

US$ 14 4

Brand AF (6,1%) av totala kostnaden för brand US$ M99,6**** US$ 1 AF av totala kostnader för bränder US$ M38,2 US$ 1 Brand och övrig egendomsskada US$ M79,9 US$ 10

Övriga egendomsskador Skadegörelse US$ M79,9 US$ 10

Alkoholproduktion Total försäljning inklusive moms, exklusive alkoholskatt US$ M3320 ,0

US$ 39 9

US$ 5 US$ M138, 8

US$ 1 US$ M561, 3

US$ 19 US$ M4680 ,0

US$ 56 3

*** I varje d elkostna d r edovisa s förs t den tot al a kostna d en oc h dä ref te r kos tnad en pe r kapit a

**** Denna sif fra pr es ent era s s om övrig t i s tu dien . D et inneb är i p rincip a tt a ndra kostna d er kan ingå utan at t för fat tarn a ha r pr es ente ra t de tta

4 Diskussion

Detta kapitel diskuterar metodskillnader och exemplifierar effekterna av dessa med stöd av analysen i kapitel 3. Kapitlet är uppdelat i avsnitt som fokuserar på generaliserbara förklaringar till skillnaderna i kostnader som de granskade studierna redovisar.

4.1 Resultat

Av tabell 1 framgår att det är stora skillnader i resultat mellan de olika studierna. Johnsons studie ligger avsevärt högre än övriga studier men även Nakamuras resultat är relativt hög. Studien av McDonnell & Maynard redovisar den lägsta kostnaden. Hur mycket kan metodskillnader förklara av spridningen i resultaten?

Johnson skattar de total kostnaderna högre än övriga granskade studier. En anledning till detta är att han skattar fler kostnadsdelar. Single däremot väljer att endast skatta kostnader där det finns säkra vetenskapliga bevis för ett orsakssamband och att han alltid väljer den lägsta möjliga kostnaden när han hämtar uppgifter från andra studier. Detta leder till att Single skattar de totala alkoholrelaterade kostnaderna relativt lågt. Denna skillnad i metod mellan Johnson och Single kan emellertid knappast helt förklara Johnsons mycket högre resultat. En annan förklaring är att Johnson allmänt tillskriver alkoholkonsumtion större negativa externa effekter än övriga studier och att Johnson ofta ligger på en högre abstraktionsnivå på skattningarna. Ett exempel på det senare kan ses i kostnaderna för hälso- och sjukvård där Johnson uppskattar en attributable fraction för all sjukvård medan övriga studier skattar kostnader för olika delar av hälso- och sjukvården.

Nakamuras studie ligger också relativt högt i kostnadsskattningarna, dock väsentligt lägre än Johnson. Det är främst delkostnaderna för sjukvård och minskad effektivitet som driver upp kostnaderna i Nakamuras studie. I det senare fallet skiljer sig Nakamura ifrån de övriga studierna genom att använda ett värde (21 procent) för nedsatt effektivitet för alla problemkonsumenter (utifrån prevalens). Detta värde ger således en högre kostnad för minskad effektivitet än t.ex. Single som skattar denna kostnad genom att undersöka löneskillnader mellan normalpopulationen och personer med alkoholrelaterat beroende, handikapp eller andra skador. Singles metod mäter inte nedsatt effektivitet beroende på

t.ex. rus och bakfylla på arbetsplatsen. Härav kan Singles metod förväntas underskatta kostnaden. Intressant är också att notera att Nakamuras skattning även är högre än Johnson för denna delkostnad. I fallet med sjukvårdskostnader utgår Nakamura från medicinska kostnader per diagnos vilket skiljer sig från t.ex. Single som utgår ifrån ett medelvärde för medicinska kostnader över alla diagnoser. Kan detta förklara Nakamuras högre kostnader? Single gör en känslighetsanalys över just denna kostnadspost och kommer fram till att, i fallet med alkoholrelaterade kostnader i Kanada 1992, skulle den metod som används av Nakamura ge 6 procent lägre kostnader. Detta indikerar att trots metodval ligger kostnaderna högre i Nakamuras studie och att metodvalet inte kan förklara Nakamuras högre kostnader. I likhet med Nakamura utgår McDonnell & Maynard från kostnader per diagnos och deras resultat ligger betydligt under övriga studier. Förklaringen till skillnaden i resultat kan också härledas till institutionella skillnader och attributable fractions (se vidare nedan).

McDonnell & Maynard är som ovan nämnt den studie som kommer fram till de lägsta kostnaderna. Studien ligger lågt i alla kostnadskategorier och är i många delar motpolen till Johnsons studie. Få uppskattade kostnader och lågt hållna värden är dock knappast hela förklaringen till de låga kostnaderna. Det är rimligt att anta att McDonnell & Maynards studie uppskattar alkoholkonsumtionens negativa effekter lägst av de undersökta studierna. Det kan även vara så att problemkonsumtionsdefinitionen har en snävare innebörd vilken underskattar problemen i samhället (se vidare nedan).

Det är värt att notera att de högsta och lägsta kostnadsskattningarna härrör från de två äldsta undersökta studierna. Detta kan tyda på att den forskning som har utförts de senaste två decennierna har lyckats att både standardisera och förbättra metoderna vilket ökar jämförbarheten mellan studier och möjligen även resultatens trovärdighet.

4.2 Kostnadskategorier

Den mest uppenbara skillnaden mellan olika studier är att olika kostnader tas upp. Det finns många skillnader att uppmärksamma och detta avsnitt behandlar en del av dessa.

Intangibla kostnader ingår inte i någon av studierna trots att denna kostnadspost bör vara med i en kostnadsanalys. Skälet är svårigheterna kring mätning av hälsostatus. Idag har det emellertid utvecklats verktyg för att fånga den hälsorelaterade livskvaliteten, t.ex. EQ5D, vilket ökar möjligheterna att i framtiden även inkludera intangibla kostnader i analyserna. Inkluderande av intangibla kostnader kommer sannolikt att påverka resultaten avsevärt. Johnson gör en översiktlig skattning av de intangibla kostnaderna vilket ger ett resultat som uppgår till 50 procent av de totala kostnaderna för alkoholkonsumtion. Denna siffra kan, även om den i högsta grad är osäker, ge en fingervisning om att inkluderade intangibla kostnader kommer att ge betydligt högre samhälleliga kostnader för alkoholkonsumtion.

Alkoholkonsumtion för även med sig positiva effekter, t.ex. förebyggande av hjärtsjukdomar. Alla granskade studier valde att endast ta upp bruttokostnader och utelämna intäktssidan även om både Single och Johnson diskuterar detta område. En studie som skattar nettokostnader kommer att landa på en lägre kostnadsnivå. Alkoholens positiva effekter är ur ett samhällsperspektiv intressant men om dessa intäkter tas med i undersökningen måste detta göras konsekvent över alla kostnadskategorier. En sådan undersökning skulle kräva ingående kunskaper om bl.a. alkoholvanor och effekter på självupplevd hälsa/livskvalitet.

De två diskuterade kostnadsdelarna ovan är uteslutna från studierna av skäl som bygger på praktiska problem (intangibla kostnader) respektive generella metodöverväganden (nettokostnader). Det finns även andra skäl till att kostnadsdelar saknas i studierna. Ett exempel kan ses i Scottish Executives diskussion om kostnader för laboratorietester där de indirekta alkoholrelaterade sjukdomsfallen är uteslutna med motiveringen att testerna inte nödvändigtvis måste vara relaterade till alkohol. Detta problem ligger nära diskussionen om attributable fraction inom övrig hälso- och sjukvård och det är möjligt att argumentera för att attributable fraction i princip borde tillämpas även för kostnader för laboratorietester. I detta fall är emellertid kostnadsandelarna relativt låga och kan inte förväntas påverka det totala resultatet i

någon större utsträckning men det visar ändå på teoribundna problem som kan uppstå och som påverkar möjligheterna att jämföra olika kostnadsstudier. Andra exempel från studierna som påverkar mer är Johnsons kostnader för produktion av alkohol, Singles co-morbidity och Johnsons kostnader för ungdoms- och idrottsverksamhet.

Det kan även noteras att det finns stora variationer på vilka kostnader som ingår i de olika kostnadskategorierna och hur de definieras, se 4.7.

4.3 Attributable fraction

Storleken på den andel av en kostnad som tillskrivs alkoholkonsumtion påverkar givetvis storleken på den alkoholrelaterade samhällskostnaden. Denna andel kan, de facto, variera mellan olika geografiska och demografiska strukturer, se vidare 4.8. Hela skillnaden behöver dock inte beror på dessa strukturella skillnader, även olika metoder för att skatta attributable fraction påverkar resultatet. Ur t.ex. kostnaden för sjukvård kan tre olika metoder urskiljas: 1) officiell statistik, där andelen alkoholrelaterade fall tas direkt ur det statistiska materialet (Scottish Executive). 2) prevalensbaserade skattningar, vilket sker genom att använda relativ risk för olika sjukdomar på olika nivåer av alkoholkonsumtion. Detta kräver dock detaljerad information om de risker olika alkoholkonsumtionsmönster för med sig och konsumtionsmönstret för det undersökta området (Single, Scottish Executive). 3) allmänna uppskattningar som baseras på andra närliggande studier. Dessa uppskattningar kan ske på alla nivåer, från attributable fraction för en enskild sjukdom till en hel kostnadskategori. Det är viktigt att granska grunden för dessa uppskattningar, då de kan vara olika väl underbyggda. Exempel på detta är Johnsons skattning av sjukvårdskostnader där författaren tillskriver 20 procent av de totala kostnaderna till alkoholrelaterad vård. Andelen baseras på två andra studier som tillskriver alkoholkonsumtion ca 25 respektive 33–50 procent av sjukvårdskostnaderna. Även om Johnson ligger lågt i vad som kan förväntas vara den faktiska andelen för alkoholrelationen är siffran i sig osäker. Även Scottish Executive använder denna metod i vissa fall, t.ex. vid skattningen av attributable fraction över dagsbesök på sjukhus (psykiatrisk vård) där värdet tas fram som median mellan

två värden som använts tidigare i studien. Båda dessa uppskattningar av attributable fraction får, trots att de är rimliga, betraktas som osäkra. För att påpeka motsatsen till detta, dvs. bättre metodologiskt underbyggda värden, skulle man kunna hänvisa till stora delar av de övriga studierna, se t.ex. Singles och Scottish Executives behandling av sjukvårdskostnader.

Då det första metoden endast kan ge kostnader för direkt alkoholrelaterade fall måste något av de två andra metoderna användas för att kunna ge en fullständig kostnadsanalys. Vilket av de två andra som är att föredra är svårt att säga. Det beror på, som i så många andra fall, vilket material som finns tillgängligt både inom tidigare forskning och inom det statistiska materialet i undersökningsområdet. Inom medicinska områden finns det större möjlighet att utnyttja internationella studier än inom samhällsorienterade områden, där de geografiskspecifika skillnaderna är större, se vidare nedan.

Värt att notera är att ingen av de undersökta studierna har använt sig av incidens utan att prevalens är enklare att handskas med utifrån tillgängligt material och kunskap.

4.4 Datamaterial

För kostnadsanalyser över alkohol som strävar efter att vara fullständiga finns få enhetliga datamaterial tillgängliga. Undersökningarna baseras på material från många olika källor. Man kan inte dra några slutsatser om huruvida undersökningsdelarna baseras på s.k. top-down eller bottom-up studier vilket skulle kräva en djupare undersökning av materialet som studierna grundar sig på vilket ligger utanför denna uppsats ramar. En top-down studie utnyttjar befintliga register och databaser över kostnader vilket appliceras på ett prevalensunderlag medan en bottom-up studie undersöker kostnader för enskilda individer som sedan generaliseras till att omfatta en hel population.

22

I de undersökta

studierna är det möjligt att se att top-down har utnyttjats inom vissa områden, t.ex. hälso- och sjukvård, däremot är frågan om bottom-up svårare att svara på.

22

Kobelt (2002).

4.5 Indirekta kostnader

Som tidigare konstaterats påverkar valet av metod resultatet när mortalitet och morbiditet ska skattas. De metoder för skattning av mortalitet som används i de undersökta studierna är humankapital- och WTP metoderna samt en tredje metod av Johnson. Studien som använder WTP metoden (Scottish Executive) ger den näst högsta kostnaden per capita, slagen endast av Johnson. De studier som använder sig av humankapital metoden har visserligen inbördes stor spridning i kostnadsskattningarna men ligger betydligt lägre än den studie som baserats på WTP metoden. Detta är teoretiskt förväntat, då humankapital metoden underskattar kostnaden, främst på grund av att utebliven produktion av icke förvärvsarbetande individer inte ingår. WTP metoden riskerar å sin sida att ligga högt i kostnadsestimeringarna.

Nämnas bör också att Johnson använder sig av en metod som har vissa likheter med den demografiska metoden som jämför ett exponerat samhälle med ett samhälle utan exponering eller ett samhälle där effekterna av en exponering har försvunnit. Pga. att delar av Johnsons metod har svagheter, främst vad gäller beräkningen av antalet alkoholrelaterade dödsfall är det inte möjligt att med säkerhet tillskriva den stora skillnaden i resultat till metod. Det är troligt att en del av den högre kostnaden hos Johnson även bygger på en högre andel alkoholrelaterade dödsfall.

4.6 Diskontering

Diskontering har som tidigare nämnts stor inverkan på resultaten i en kostnadsanalys. Alla studier med undantag av Johnson utnyttjar diskonteringvärde på 6 procent. Johnson diskonterar inte pga. sitt metodval angående mortalitet (se ovan). Bl.a. Single för en diskussion om diskonteringsvärdet och gör en känslighetsanalys på 4, 5, 6 och 10 procent. Skillnaden i känslighetsanalysen mellan den lägsta kostnaden (10 procent) och den högsta (4 procent) ger en kostnadsskillnad på nära 100 procent.

4.7 Definitioner

Definitionsskillnader mellan studier ger självklart skillnader i resultat. Ett vanligt begrepp i de olika studierna är ”problemkonsumtion” vilket ofta definieras utifrån självupplevda problem vid alkoholkonsumtion (Scottish Executive, McDonnell & Maynard). Denna definition förändras inom vissa kostnadskategorier, t.ex. i kategorin för samhällets reaktion. I detta fall innebär problemkonsumtion all konsumtion som medför en kostnad för samhälleliga institutioner (McDonnell & Maynard).

Ett bättre begrepp för det senare är missbruk som oftast definieras som konsumtion som medför externa kostnader - kostnader som belastar samhället (Single). Detta begrepp ska inte förväxlas med den mer vardagliga betydelsen av ordet som ligger närmare alkoholism, som definitionsmässigt kräver beroende. Det är inte heller detsamma som problemkonsumtion, då missbruksbegreppet tar upp alla externa kostnader för alkoholkonsumtion och kan förväntas vara en bredare definition.

Svårigheterna kring definitioner ställer främst till problem för studier som använder sig av relativ risk vid olika konsumtionsnivåer och prevalens för konsumtion då antalet individer med missbruk/problemkonsumtion påverkar resultaten kraftigt samt att beroende på hur problemkonsumtion definieras avgör hur stor del av de faktiska samhälleliga kostnaderna av alkoholkonsumtion som tas upp i studien.

Diagnoskategorierna är ett exempel på de många definitionsproblemen inom detta ämne. Det är främst inom de indirekta alkoholrelaterade sjukdomarna som problem kan uppstå. Inom detta område finns det dock ett verktyg (ICD-10). Detta verktyg används dock inte i två av studierna (Johnson och McDonnell & Maynard) vilket gör kostnadsjämförelser inom hälso- och sjukvårdskategorin osäkra.

Jämförelseproblem kan uppstå även utan definitionsskillnader t.ex. när studierna, av olika skäl, inte mäter samma sak. Exempel på detta från de olika studierna går att hitta t.ex. i Nakamuras behandling av brottslighet. Från att tidigare i studien ha inriktat sig på alkoholrelaterade kostnader för missbruk/problemkonsumtion mäts istället brottskostnader för alkoholism. Detta ger definitionsmässigt ett lägre resultat än t.ex. missbruk. Alltså innebär detta att även om samma kostnadskomponenter ingår i en kategori är det inte säkert att det är samma företeelse som

undersöks. Ytterligare ett exempel är att Nakamura mäter kostnader för psykiatrisk vård över antal terapitillfällen för alkoholister medan McDonnell & Maynard mäter över alkoholrelaterade huvuddiagnoser. I fallet med kostnader för sjukfrånvaro är detta problem extra tydligt där kostnaderna mäts över alkoholism (McDonnell & Maynard och Scottish Executive), problemkonsumtion (Nakamura) och missbruk (Johnson).

Ett annat relaterat problem är trafikolyckor. Trafikolyckor orsakade av alkoholkonsumtion bör naturligtvis tas med i kostnadsanalyser. Orsakssambandet är emellertid inte självklart (detta gäller för övrigt även många andra delkostnader). Förutom att det kan vara svårt att mäta andelen alkoholrelaterade trafikolyckor, vilket oftast mäts utifrån andel olyckor där minst en part varit påverkad, kommer även frågan upp om alkoholpåverkan under gränsen för trafikonykterhetsbrott tas med.

En viktig faktor inom alla dessa ovannämnda problem är i praktiken vilket datamaterial forskaren har tillgång till. För att få bättre och mer stringenta studier i framtiden krävs mer forskning.

4.8 Institutionella skillnader

Alla skillnader i olika kostnadsanalyser av alkoholkonsumtion kan inte tillskrivas skillnader i metoder. Samhälleliga institutioner (både organisationer och kulturella strukturer) kan påverka resultaten. I detta avsnitt diskuteras olika institutionella skillnader som kan förväntas påverka storleken på kostnaden för alkoholkonsumtion.

Det mest uppenbara är konsumtionsmönstret. Detta är något som Nakamura diskuterar och som motiverar lägre kostnader i Japan i jämförelse med amerikanska studier på grund av lägre konsumtionsnivå i Japan. Man kan dock förvänta sig att det inte bara är mängden alkohol som konsumeras per invånare som påverkar utan även hur och vad som dricks. Det s.k. binge drinking beteendet där stora mängder alkohol konsumeras under kort tid, vanligtvis ett veckoslut, kan förväntas medföra större kostnader för t.ex. brottslighet, förgiftning och olyckor i förhållande till en mer måttlig konsumtion utspridd under större tidsperiod. Även skillnader i konsumtionsmönster mellan de s.k. vin-, öl- och (f.d.) spritländerna kan förväntas medföra skillnader i kostnadsberäkningar.

23

23

För vidare diskussion och utvecklingstrender i Sverige och Europa se Leifman (2002).

Hur samhället är organiserat i sina olika delar kan också förväntas påverka. T.ex. kan i princip kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjukvården påverka, då samma prevalens och relativ risk inte behöver ge samma kostnader i två länder samt hur väl samhälleliga institutioner är utbyggda för att bemöta alkoholproblem vilket ger skilda resultat. Dessa två exempel berör i första hand kostnader för hälso- och sjukvård samt samhällets reaktion men påverkar i sin tur alla andra kostnadskategorier.

Om man går ner på kategorinivå uppstår skillnader, t.ex. vilken samhällelig del som har ansvar för vad. Ett belysande exempel finns i Johnsons studie där kommunerna står för kostnader för missbruksvård. Dessa kostnader hamnar därför i kategorin för samhällelig reaktion i studien. Andra samhällen kan vara organiserade på andra vis, där t.ex. sjukvården har ansvar för missbruksvården varpå dessa kostnader hamnar i kategorin för hälso- och sjukvård. Detta gör att det är viktigt dels att studierna presenterar alla kostnader som ingår, dels att särskild uppmärksamhet riktas mot innehållen i kategorierna vid jämförelser.

Ett sällan diskuterat problem är graden av utveckling i jämförelseländerna. Detta har hittills inte varit något stort problem då de flesta kostnadsundersökta länder tillhör den relativt sett högt utvecklade västvärlden. Vid jämförelser med utvecklingsländer måste detta korrigeras för om jämförelsen skall vara relevant. Detta problem berör i stort sett varje kostnadskategori.

Det finns som synes stora problem kring c-o-i beräkningar över alkoholkonsumtion och vid jämförandet mellan olika studier. Mycket av den kritik som finns riktad mot denna typ av undersökningar bekräftas i denna uppsats bl.a. jämförbarheten mellan olika studier. Det faktum att dessa problem låter sig pekas ut gör att möjligheterna att i framtiden producera enhetliga och jämförbara studier ökar. I synnerhet med hjälp av de internationella riktlinjer som kontinuerligt har uppdaterats från och med den första versionen 1995. Riktlinjerna ökar inte bara jämförbarheten utan förbättrar också i många fall undersökningarnas kvalitet.

Utförandet av en c-o-i för en eventuell svensk studie kräver noggrannhet både vid val av metod och vid val av datamaterial. För att studien ska vara internationellt jämförbar måste i första hand metoder, definitioner och kostnadskategorier överrensstämma med den internationella standarden och då främst de internationella riktlinjerna. Vidare måste kostnadskategorierna utformas på ett

sådant sätt att institutionella skillnader mellan olika länder inte tillåts påverka jämförbarhetsgraden.

Om de punkter som tagits upp under detta kapitel beaktas finns det goda möjligheter att estimera c-o-i studier för alkohol som både är jämförbara och tillräckligt precisa för att kunna användas för t.ex. policyjämförelser och cost-effectiveness analyser.

4.9 Framtida kostnader

Detta avsnitt diskuterar vilka kostnader som kan antas tynga det svenska samhället när och om alkoholkonsumtionen når i nivå med övriga EU-medlemsländer. Denna diskussion baseras på resultaten i Single och rapporten till Scottish Executive som vi uppfattat vara de mest rimliga studierna. I detta sammanhang är det viktigt att ta hänsyn till konsumtionsnivån vid undersökningstidpunkten för de olika studierna, där Kanada (Single) låg runt åtta liter ren alkohol per person och år

24

och Skottland (Scottish Executive) låg runt sju

liter ren alkohol per person och år.

25

Vid undersökning av andra

källor för Kanadas alkoholkonsumtions nivå ges andra uppgifter, t.ex. närmare sju liter

26

och 7.5 liter.

27

Pga. denna osäkerhet

likställs dessa två länders konsumtionsnivå på ett värde på sju liter ren alkohol per person och år.

Den samhälliga kostnaden för denna konsumtionsnivå beräknas i studierna till US$ 287 och US$ 321 för Kanada respektive Skottland i 2003 års penningvärde. Genom att helt ta medelvärdet mellan dessa siffror fås en enkel skattning på kostnaden per capita för alkoholkonsumtion på sju liter per person och år, motsvarande US$ 304.

Den svenska alkoholkonsumtionen låg år 2002 även den på ca sju liter ren alkohol per person och år.

28

Om man ser Sverige å ena sida

och Kanada och Skottland å den andra sidan som likvärdiga länder kan man anta att de samhälliga kostnaderna i Sverige är US$ 304 per capita och år. Noteras bör emellertid att alla samhälliga kostnader inte är inkluderade i denna siffra. De granskade studierna för Kanada och Skottland saknar bl.a. uppskattningar för intangibla kostnader. Om man utgår ifrån Johnsons översiktliga skattning av

24

Global alcohol database, WHO.

25

Alcohol misuse in Scotland: trends and costs (2001).

26

Skog (1998).

27

OECD Health Data (2004).

28

OECD Health Data (2004).

intangibla kostnader (50% av totala kostnader) skulle den faktiska kostnaden för Sverige år 2002 vara ca US$ 450 per capita (2003 års penningvärde). Fortsättningsvis kommer diskussionen inte att ta med intangibla kostnader utan utgå ifrån kostnaden på US$ 304.

Medelvärde för alkoholkonsumtionsnivån i EU

29

2002 ligger på

knappa 11 liter ren alkohol per person och år.

30

Detta motsvarar i

princip Frankrikes konsumtionsnivå 1997.

För 1997 finns det en c-o-i studie för de samhälliga kostnader av alkoholkonsumtion för Frankrike som redovisar en kostnad per capita på US$ 435, uppräknad till 2003 års pennin gvärde.

31

Denna

undersökning ingår inte bland de granskade studierna i denna uppsats men vi bedömer den som jämförbar metodmässigt med Single och rapporten till Scottish Executive. Det är troligt att samhälliga kostnader för Sverige skulle stiga till en liknande nivå när och om alkoholkonsumtionen stiger till EU genomsnitt.

En konsumtionsökning i Sverige från 7 liter ren alkohol per person och år till 11 liter kan förväntas öka de samhälliga kostnaderna med 40–50 procent. Detta exkluderar vissa kostnader såsom intangibla kostnader vilket leder till att den faktiska kostnaden för alkoholkonsumtion kan förväntas ligga betydligt över US$ 435 per capita vid en konsumtionsnivå på 11 liter. Det finns även ytterligare faktorer som talar för att kostnaden för det svenska samhället kan vara större, t.ex. det svenska kulturella mönstret av binge-drinking.

5 Avslutande sammanfattning

Denna uppsats har ett tudelat syfte, dels att redovisa resultat av cost-of-illness studier över alkoholkonsumtion, dels att göra en kritisk granskning av de metoder som används i dessa studier och diskutera skillnaderna i resultat utifrån dessa metodologiska skillnader.

De undersökta studiernas kostnader konverteras till US$ och räknas upp till 2003 års penningvärde med hjälp av det amerikanska konsumentprisindexet. I uppsatsen görs alla jämförelser i kostnader per capita.

29

Endast de 15 medlemsländer som ingick före utvidgningen 1/5-04.

30

Värde för Österrike år 1999, Portugal, Spanien, Frankrike, Italien, Grekland, Luxemburg, Belgien och Nederländerna år 2000, övriga 2002. OECD Health Data (2004).

31

Fenoglio et al. (2003), för konvertering av valuta användes växelkurs från Triacom.

Resultatmässigt finns det stora skillnader, högst i förhållande till befolkningsmängd ligger Johnson (1983) med en kostnad på ungefär US$ 20,2 miljarder (US$ 2 433 per capita) och Nakamura et al. (1993) med US$ 74,3 miljarder (US$ 608). Lägst av de undersökta studierna ligger McDonnell & Maynard (1985) med en kostnad på US$ 4,5 miljarder (US$ 91). Där emellan ligger Single et al. (1998) och rapporten till the Scottish Executive (2001) med US$ 8,2 respektive US$ 1,6 miljarder (US$ 287 resp. US$ 321)

Skillnaderna mellan de olika studierna är stor. Det är svårt att dra slutsatser om att en kostnadskategori skulle vara mer benägen att skapa skillnader. Förklaringen ligger inom andra områden t.ex. hur stora negativa effekter som tillskrivs alkohol. Det är de två äldsta studierna som ger det högsta och lägsta resultatet vilket kan tyda på en utveckling mot bättre kunskap och mer jämförbara studier.

Vid granskningen av skillnaderna i de olika kostnadskategorierna eller delkostnaderna finner man en rad olika faktorer som delvis kan förklara skillnaderna.

  • Kostnadskategorier: studierna redovisar olika delkostnader.
  • Attributable fraction: storleken på den alkoholrelaterade andelen och hur den uppskattas varierar.
  • Indirekta kostnader: olika valda metoder påverkar resultaten.
  • Diskontering: olika val av diskonteringsränta ger stora skillnader i resultat.
  • Definitioner: hur centrala begrepp definieras och vad som faktiskt mäts i de olika delkostnaderna.
  • Institutionella skillnader: länders kulturella och organisatoriska skillnader påverkar.

Alla dessa faktorer måste tas hänsyn till vid utförandet av en c-o-i för att den ska vara jämförbar med internationella studier.

Kostnader för det svenska samhället om/när konsumtionsnivån når upp till EU-genomsnittet skattas i denna uppsats till US$ 435 per capita i 2003 års priser, dvs. en kostnadsökning med 40–50 procent. Intangibla kostnader är inte inräknade i denna siffra och inte heller har speciell hänsyn tagits till det typiska konsumtionsmönstret. Den skattade siffran skall ses som ett minimivärde där den faktiska kostnaden är betydligt högre.

Referenser

Alcohol misuse in Scotland: trends and costs (2001) The Scottish Executive

(

http://www.scotland.gov.uk

/health/alcoholproblems/docs/trco-00.asp)

Annual abstract of statistics (2004) (Office for national statistics)(

www.statistics.gov.uk

)

Choi, B., Robson, L., Single, E., (1997) Estimating the economic costs of the abuse of

tobacco, alcohol and illicite drugs: a review of methodologies and Canadian data sources, Chronic diseases in Canada 18:4 Collins, D. J., Lapsley, H. M., (2002) Counting the cost: estimates of the social cost of

drug abuse in Australia in 1998-9, National Drug Strategy Monograph Series No. 49 Drummond, M. F., O’Brien, B., Stoddart, G. L., Torrance, G. W., (1997) Methods

for the economic evaluation of health care programmes (2:a upplagan) Oxford university press, Oxford Economic Costs of Alcohol and Drug Abuse in the United States–1992 (The), National

institute on drug abuse, (

http://www.nida.nih.gov/

Economic Costs/Index.html)

English, D., Holman, D., Milne, E., (1995) The quantification of drug caused morbidity

and mortality in Australia, 1992 (Canberra, Commonwealth department of Human Services and Health) Estimating costs associated with alcohol abuse:towards a patterns approach (1999) ICAP

Reports 7

http://www.icap.org/publications/report 7.html

Fenoglio, P., Parel, V., Kopp, P. (2003) The social cost of alcohol, tobacco and illicit

drugs in France, 1997, European addiction research 9, s.18-28 Gjelsvik, R., (2004) Utredning av de samfunnsmessige kostnadene relatert til alkohol,

Sosial- og helsedirektoratet, Rokkansenteret Global Alcohol Database, WHO (

http://www3.who.int/

whosis/menu.cfm? path=

whosis,alcohol,alcohol_apc&language=english) Johnson, A.(1983) 50 miljarder kostar supen Sober förlags AB, Stockholm Kobelt, G., (2002) Health economics: an introduction to economic evaluation

(2:a upplagan) (Office of health economics, London) Leifman, H., (2002) Konsumtionsvanor och alkoholproblem; internationionella jämförelser,

Den svenska supen i det nya Europa; nya villkor för alkoholprevention: en kunskapsöversikt, Andréasson, S., (ed.), Folkhälsoinstitutet, Stockholm Max, W., Rice, D., MacKenzie, E. (1990) The lifetime cost of injury, Inquiry 27, s. 332-343 McDonnell, R., Maynard, A. (1985) The cost of alcohol misuse, Brittish journal of

addiction 80, s. 27-35 Money, finance and the euro: statistics 06/2003 (

http://europa.eu.int/

comm/eurostat)

Nakamura, K., Tanaka, A., Takano, T. (1993) The social cost of alcohol abuse in Japan,

Journal of studies on alcohol 54, s. 618-625 OECD, OECD Health Data (2002) A comparative analysis of 30 countries

(Version 06/15/2002, Paris) OECD, OECD Health Data (2004) 1st edition (

http://www.oecd.org/

dataoecd/ 13/29/

31963581.xls) Single, E., (1995) International guidelines for estimating the economic costs of substance

abuse (2nd window of opportunity national congress, Brisbane, Australia) Single, E., Robson, L., Xie, X., Rehm, J. (1998) The economic costs of alcohol,

tobacco and illicit drugs in Canada, 1992, Addiction 93:7, s. 991-1006 Skog, O-J., (2003) Alcohol consumption and fatal accidents in Canada, 1950-98,

Addiction 98, s. 883-893 SU (2003) Alcohol misuse:how much does it cost? Cabinet Office, Strategy Unit report Triacom (Historical exchange rates) (

www.triacom.com/

archive/exchange.en.html)

Xie, X., Rehm, J., Single, E., Robson, L., Paul, J. (1998) The economic costs of alcohol

abuse in Ontario, Pharmacological research 37:3, s. 241-249

Priselasticiteten för alkohol

1984–2003

Inledning

Priset på alkohol brukar nämnas som ett av de viktigaste alkoholpolitiska instrumenten för att kontrollera den totala konsumtionen. Skälen till detta är dels att efterfrågan på alkohol faktiskt är priskänslig, dels att staten via skatter och avgifter har stora möjligheter att styra priset. Möjligheterna för ett enskilt land som Sverige att föra en självständig skattepolitik har dock kommit att begränsas i takt med den ökande ekonomiska integrationen. I synnerhet är det kombinationen av näst intill slopade införselkvoter och lägre alkoholpriser i Danmark och Tyskland som skapar problem. Den kraftiga privatinförsel som följer av detta frestar på den svenska alkoholpolitikens legitimitet. Om den svenska staten väljer att anpassa alkoholpriserna till omvärldens lägre nivåer är det angeläget att man har ett bra kunskapsunderlag för att kunna bedöma konsekvenserna på konsumtion och skador.

Syftet med denna studie är att på basis av aktuella data analysera ett antal frågeställningar som rör kopplingen mellan pris och efterfrågan på alkohol. Följande avsnitt presenterar de frågeställningar som ska belysas i denna rapport.

Thor Norström

Institutet för social forskning

(SOFI)

Stockholms universitet

Hur stark är priselasticiteten för öl, vin och sprit?

De översikter (Ornstein 1980; Ornstein & Levy 1983; Österberg 1995; Österberg 2001) som finns rörande priselasticiteten för alkohol visar en stor spännvidd i skattningarna. Skattningarna avpriselasticiteten för öl varierar t.ex. mellan 0 och -3 i Österbergs (1995) genomgång. Även om man exkluderar extremvärdena kvarstår stora skillnader. Dessa kan delvis bero på en faktisk variation i priskänsligheten mellan länder och över tid, men också skillnader i t.ex. modellval och datakvalitet har sannolikt stor inverkan på resultaten. Vid skattningar av priselasticiteten konfronteras man i de flesta länder med två fundamentala metodologiska problem som knappast gäller för Sverige; det gäller frågan om exogenitet och datakvalitet. Även om man bör förvänta sig ett samband mellan pris och efterfrågan på alkohol är sambandets riktning i en observerad negativ korrelation inte självklar. Höjda priser bör leda till minskad efterfrågan, men en minskad efterfrågan kan också göra att säljarna på marknaden sänker priserna. På en fri marknad kan priset alltså inte antas vara exogent, dvs. obereonde av efterfrågan, vilket komplicerar elasticitetsskattningar. En fördel med den svenska alkoholmarknaden i detta sammanhang är att priserna inte sätts med hänsyn till efterfrågan utan verkligen är exogena. En annan fördel är den höga kvaliteten och detaljrikedomen i data avseende såväl försäljning som priser. I t.ex. USA baseras prisdata på direktobservationer i vissa butiker av priset på några få utvalda märken av öl, vin och sprit. Eftersom dessa märken inte alltid är representativa och bara står för en bråkdel av den totala försäljningen, finns det stora mätfel i dessa prisserier, något som skapar problem i statistiska analyser av sambandet mellan pris och försäljning (Young Bielinska-Kwapisz 2003).

Svenska data erbjuder således goda metodologiska förutsättningar för att skatta priselasticiteten för alkohol.

Hur snabbt slår en förändring i priset på alkohol igenom?

Man brukar skilja mellan kortsiktig och långsiktig priselasticitet där den senare som regel är starkare. En bilist som erfar ett högre bensinpris när han kör in på macken väljer knappast att avstå från att tanka. Däremot kan han komma att dra ner på nöjeskörning och även välja en bensinsnålare bil när byte blir aktuellt. I exemplet sker

det en långsiktig anpassning till det högre priset; det tar alltså viss tid innan prisändringen får fullt genomslag. Hur snabbt responderar konsumenterna på en förändring i priset på alkohol? Enligt flera studier är den långsiktiga priselasticiteten starkare än den kortsiktiga när det gäller alkohol (Edwards m.fl. 1994). Utifrån dessa resultat är det dock svårt att sluta sig till hur tidshorisonten ser ut, alltså hur lång tid det tar innan en prisförändring slår igenom.

Är priselasticiteten stabil över tid och rum?

Priselasticiteten på en produkt brukar vara högre om det existerar alternativ. Mot denna bakgrund bör vi förvänta oss att elasticiteten blev starkare i och med att införselkvoterna höjdes i januari 1995, vilket ju ökade tillgängligheten till alternativ, billigare alkohol. Man bör även förvänta sig geografiska skillnader i elasticiteten. De höjda införselkvoterna ledde till en markant ökning i införseln av främst öl i södra Sverige. En studie av Norström (2000) visar att det finns en tydlig geografisk gradient i denna effekt: den avtar med kvadraten på avståndet till Helsingborg (där den är starkast). Finns det ett motsvarande mönster i priskänsligheten?

Ger en ökning i priset samma effekt som en minskning?

På grund av alkoholens beroendeframkallande egenskaper kan man tänka sig att det existerar en asymmetri i priseffekten på så sätt att en prissänkning ger en starkare effekt än motsvarande prisökning.

Data och metoder

Försäljningsdata avser Systembolagets detaljhandelsförsäljning av öl, vin och sprit uttryckt i liter ren alkohol. Prisindex är baserade på viktade varukorgar som deflaterats med konsumentprisindex (KPI). Originaldata är på månadsbasis med regional uppdelning enligt den gamla länsindelningen och täcker perioden januari 1984– mars 2004. För flertalet analyser har en aggregering gjorts till kvartalsdata på nationell nivå.

Statistiska analyser av tidsseriedata är förknippade med ett flertal komplikationer. Den vanligaste komplikationen är att tidsserierna

innehåller starka trender, vilket är fallet här (se figur 1–3). Detta kan skapa skensamband: två serier kan ju utvecklas i samma (eller motsatt) riktning utan att vara kausalt kopplade till varandra. En annan komplikation är strukturen i feltermen; feltermen inkluderar bland annat orsaksfaktorer som inte beaktas i analysen. En av förutsättningarna i vanlig regressionsanalys är att feltermen inte har någon struktur. I tidsserieanalys är detta antagande inte realistiskt, eftersom utelämnade orsaksfaktorer som regel är autokorrelerade, dvs. har en struktur. Den aktuella analysen kompliceras dessutom av den säsongsvariation som finns i kvartalsdata.

De komplikationer som beskrivits här beaktas i den teknik för tidsserieanalys som har utvecklats av Box och Jenkins (1976), ofta benämnd ARIMA-modeller. Med hjälp av differentiering görs tidsserierna stationära (trendfria). Detta innebär att i stället för att analysera sambandet mellan råserierna Y

t

och X

t

så analyseras

sambandet mellan förändringarna, dvs. mellan ∇Y

t

och ∇X

t

, där

∇Y

t

=Y

t

-Y

t-1

. (I analyserna här görs som regel även en säsongs-

differentiering.) Differentiering av detta slag minskar risken för att skensamband ska uppstå, även om den inte elimineras. Ett annat väsentligt särdrag i ARIMA-analyser är att feltermsstrukturen skattas och inkorporeras i modellen. Detta ökar tillförlitligheten i modellskattningarna.

I analyserna används en log-log modell med följande specifikation:

t

t

t

N P e F + = ln ln

F är försäljning, P betecknar realpris och e symboliserar elasticitetskoefficienten som ska skattas. N (noise) är feltermen som inkluderar andra kausala faktorer. Feltermsstrukturen skattas med autoregressiva och moving average-parametrar. Dessa är av dels reguljära: AR(n) respektive MA(n), där n anger av vilken ordning parametern är; dels säsongsmässiga: SAR(n), respektive SMA(n). För att modellen ska anses statistiska tillfredställande krävs att residualerna är oberoende (vitt brus). Detta avgörs med hjälp av Box-Ljungs test för autokorrelerade residualer.

För att belysa frågan om priselasticitetens stabilitet görs separata analyser för perioderna 1985:1–1994:4 respektive 1995:1–2004:1. Länsspecifika analyser belyser frågan om regionala skillnader i priselasticiteten. Genom att jämföra elasticitetsskattningar baserade på månadsdata med skattningar gjorda på kvartalsdata får vi en

belysning av hur snabbt en prisförändring slår igenom. Frågan om assymetri i priseffekten behandlas genom att inkludera en dummyvariabel som tar värdet 1 om priset ökar, -1 om priset minskar och 0 vid oförändrat pris.

Resultat

Öl, vin och sprit beskriver tämligen olikartade försäljningstrender sedan 1984 (figur 1–3). Försäljningen av öl och vin var tämligen stabil fram till 1998, då en starkt ökande trend satte in, i synnerhet för öl. Sprit har haft en negativ trend under hela perioden, med en viss uppbromsning de sista åren. Priserna för de olika dryckesslagen har varit tämligen stabila, utan några markanta trender. Den största förändringen gäller priset på öl, som till följd av en skattesänkning realt minskade med cirka 15 % januari 1997. Korrelationerna mellan trenderna i pris och försäljning är överlag negativa (tabell 1), något som dock ska tolkas med stor försiktighet. De negativa korrelationerna kvarstår dock efter säsongsdifferentiering (tabell 1, figur 4–6).

Figur 1. Ölförsäljning (heldraget) och realpris på öl (streckat). Index 1984:1=1

Q1 1987

Q1 1986

Q1 1985

Q1 1984

2,2

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

,8

Q1 2004

Q1 2003

Q1 2002

Q1 2001

Q1 2000

Q1 1999

Q1 1998

Q1 1997

Q1 1996

Q1 1995

Q1 1994

Q1 1993

Q1 1992

Q1 1991

Q1 1990

Q1 1989

Q1 1988

Figur 2. Vinförsäljning (heldraget) och realpris på vin (streckat). Index 1984:1=1

Q1 2004

Q1 2003

Q1 2002

Q1 2001

Q1 2000

Q1 1999

Q1 1998

Q1 1997

Q1 1996

Q1 1995

Q1 1994

Q1 1993

Q1 1992

Q1 1991

Q1 1990

Q1 1989

Q1 1988

Q1 1987

Q1 1986

Q1 1985

Q1 1984

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

Figur 3. Spritförsäljning (heldraget) och realpris på sprit (streckat). Index 1984:1=1

Q1 2004

Q1 2003

Q1 2002

Q1 2001

Q1 2000

Q1 1999

Q1 1998

Q1 1997

Q1 1996

Q1 1995

Q1 1994

Q1 1993

Q1 1992

Q1 1991

Q1 1990

Q1 1989

Q1 1988

Q1 1987

Q1 1986

Q1 1985

Q1 1984

1,4

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

Figur 4. Relation mellan realpris och ölförsäljning (liter 100 %). Säsongsdifferentierade kvartalsdata 1984:1–2004:1.

Realpris, öl (säsongsdifferentierat)

,2

,1

-,0

-,1

-,2

-,3

Ölförsäljning, liter (säsongsdifferentierad)

400000

300000

200000

100000

0

-100000

-200000

-300000

Figur 5. Relation mellan realpris och vinförsäljning (liter 100 %). Säsongsdifferentierade kvartalsdata 1984:1–2004:1

Realpris, vin (säsongsdifferentierat)

,08

,06

,04

,02

0,00

-,02

-,04

-,06

-,08

Vinförsäljning, liter (säsongsdifferentierad)

600000

400000

200000

0

-200000

-400000

Figur 6. Relation mellan realpris och spritförsäljning (liter 100%). Säsongsdifferentierade kvartalsdata 1984:1–2004:1.

-,08

Spritförsäljning, liter (säsongsdifferentierad)

400000

200000

0

-200000

-400000

-600000

,10

,08

,06

,04

,02

0,00

-,02

-,04

-,06

Tabell 1. Korrelation mellan försäljning och realpris för öl, vin och sprit. Baserat på kvartalsdata för perioden 1984:1–2004:1

Rådata Säsongsdifferentierade data

Öl

-0,18 -0,18

Vin

-0,33 -0,33

Sprit

-0,38 -0,38

Skattning av priselasticiteterna

Modellskattningarna ger dock säkrare och precisare besked om kopplingen mellan pris och försäljning (tabell 2 ger en översiktlig presentation av resultaten; de fullständiga modellskattningarna redovisas i Appendix). De skattade elasticiteterna är med ett undantag statistiskt signifikanta och med förväntat tecken. Vi kan notera att elasticiteten för öl mot förväntan blir markant svagare efter 1995; under den första perioden ligger den på -1,4, jämfört med -0,6 under perioden efter 1994. För vin ligger elasticiteten på samma nivå under båda perioderna (-0,6 under den tidigare, -0,8 under den senare; skillnaden är inte statistiskt signifikant). För sprit är elasticiteten nära -1 för den tidiga perioden. Att den är insignifikant för perioden efter 1994 beror sannolikt på den begränsade variationen i realpriset på sprit. Som jämförelse kan nämnas att Assarsson (1991) för perioden 1970-1988 skattade elasticiteterna för öl, vin och sprit till -1,3, -0,9, respektive -0,9. Överensstämmelsen mellan Assarssons skattningar och de som här redovisats för perioden före 1995 är alltså ganska god; största skillnaden noteras för vin, där Assarsson fann en något starkare elasticitet.

Även modeller med korselasticiteter skattades (ej redovisade); i t ex modellen för öl ingick förutom ölpriset även priset på vin och sprit. Inte i någon av modellerna för öl, vin och sprit var dock korselasticiteterna statistiskt signifikanta.

Det är intressant att notera att elasticiteterna skattade på månadsdata inte skiljer sig nämnvärt från dem som skattats på kvartalsdata; skillnaderna är osystematiska och inom felmarginalerna. Detta skulle innebära att en förändring i priset på alkohol får ett ganska omedelbart genomslag.

Tabell 2. Skattade priselasticiteter för olika perioder

Kvartalsdata Kvartalsdata Kvartalsdata Månadsdata

1984:1–1994:4 1995:1–2004:1 1984:1–2004:1 1984:1–2004:3

Öl -1,36*** -0,55* -0,79*** -0,90*** Vin -0,62** -0,81

(

*

)

-0,57** -0,63**

Sprit -1,16*** -0,34 -0,96*** -0,81***

*** p<0,001; ** p<0,01; * p<0,05;

(

*

)

p<0,10

Den försvagade priselasticiteten för öl efter 1994 pockar på någon förklaring. Den kan knappast bero på en begränsad prisvariation, som i fallet med sprit. Variationen i ölpriset var tvärtom betydande genom prissänkningen januari 1997 på 15 %. Denna prissänkning har närmast formen av ett naturligt experiment och inbjuder till en separat analys. Sålunda skattades elasticiteten för öl på data för en period som dominerades av denna prissänkning, nämligen 1995:1– 1998:4. Figur 7 visar ett tydligt negativt samband mellan pris och försäljning (säsongsdifferentierat), vilket också bekräftas i modellskattningen (tabell 3). Den skattade elasticiteten (-0,60) är på samma nivå som den som erhölls för hela perioden efter 1994 (modellen krävde inga parametrar för feltermsstrukturen).

Tabell 3. Priselasticitet för öl skattad på säsongsdifferentierade kvartalsdata för perioden 1995:1–1998:4

Koeff SE

Prisl

-0,60*** -0,12

Q(4)

+

2,18; p> 0,70

*** p<0,001

+

Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 4)

Figur 7. Relation mellan realpris och ölförsäljning (liter 100 %). Säsongsdifferentierade kvartalsdata 1995:1–1998:4.

Realpris, öl (säsongsdifferentierat)

,1

0,0

-,1

-,2

-,3

Ölförsäljning, liter (säsongsdifferentierad)

300000

200000

100000

0

-100000

Är priseffekten asymmetrisk?

För att belysa frågan om en ökning i priset ger samma effekt som en minskning skattades två modeller: en modell som enbart inkluderar prisserien (Modell 1); en annan modell (Modell 2) som förutom prisserien även inkluderade en dummyvariabel (benämnd Tecken) som (efter reguljär differentiering) tar värdet 1 om priset ökar, -1 om priset minskar, och värdet 0 vid oförändrat pris. Modellerna skattades enbart för sprit, det dryckesslag där denna typ av asymmetriska priseffekter är mest trolig. Tabell 4 visar att dummyvariabeln inte hade någon signifikant effekt och inte heller påverkade skattningen av priselasticiteten (skillnaden mellan den skattade priselasticiteten i Modell 1 respektive Modell 2 är ej statistiskt signifikant).

Tabell 4. Skattade priselasticitet för sprit. Tecken är en dummyvariabel (se text). Baserat på reguljärt differentierade kvartalsdata 1984:1–1994:4

Modell 1

Modell 2

Koeff SE Koeff SE Pris -0,79** 0,26 -0,90* 0,35 Tecken 0,004 0,01 AR1 -0,64 0,11 -0,64 0,11 SAR1 0,48 0,15 0,48 0,15 SAR2 0,45 0,16 0,45 0,16 Q(4)

+

3,35; p> 0,50 3,29; p> 0,51

**

p<0,01; * p<0,05

+

Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 4)

Geografiska skillnader i priselasticiteten

För att belysa frågan om det finns några geografiska skillnader i priselasticiteten har länsspecifika analyser avseende öl gjorts för två tidsperioder: 1984–1994 och 1995–2004 (gamla länsindelningen har använts för att få fler analysenheter). Öl är det dryckesslag där de geografiska skillnaderna i tillgången till alternativ till Systembolaget bör vara störst, särskilt under den senare perioden med dess högre införselkvoter. Enligt Norströms (2000) studie är det främst i södra Sverige, upp till Jönköpings län, som man kan observera en ökad ölinförsel från Danmark efter höjningen av införselkvoterna i januari 1995. Det är således i detta område som priskänsligheten för öl borde vara förhöjd, i synnerhet efter 1994. Så är dock inte fallet enlig resultaten; den genomsnittliga priselasticiteten för dessa län är av samma storleksordning som för resten av landet under båda tidsperioderna (tabell 5). Ytterligare analyser av de länsspecifika elasticitetsskattningarna för södra Sverige visar ingen koppling mellan priselasticiteten och avståndet till Helsingborg under den tidiga perioden (figur 8). Under den senare perioden (figur 9) finns en antydan till samband i den förväntade riktningen – högre priskänslighet med minskande avstånd till Helsingborg – men spridningen kring regressionslinjen är avsevärd.

Tabell 5. Priselasticitet för öl i södra Sverige och resten av Sverige skattad på data för två olika perioder. Genomsnitt (standardavvikelse inom parentes) av länsspecifika skattningar

1984:1–1994:4 1995:1–2004:1 Södra Sverige* -1,48 (0,13) -0,59 (0,14) Resten av Sverige -1,38 (0,15) -0,56 (0,17) *Södra Sverige inkluderar Helsingborgs kommun, Malmö kommun, Malmöhus län, Hallands län, Kristianstad län, Kronobergs län, Göteborgs och Bohus län, Blekinge län och Jönköpings län.

Kilometer

300

200

100

0

Priselasticitet

-1,3

-1,4

-1,5

-1,6

-1,7

-1,8

Figur 8. Relation mellan länsspecifik priselasticitet för öl (skattad på data för perioden 1984:1–1994:4) och avstånd till Helsingborg i kilometer

Figur 9. Relation mellan länsspecifik priselasticitet för öl (skattad på data för perioden 1995:1–2004:1) och avstånd till Helsingborg i kilometer

Kilometer

300

200

100

0

Priselasticitet

-,3

-,4

-,5

-,6

-,7

-,8

Projektioner av konsumtionsutvecklingen

Hur skulle konsumtionen av öl, vin och sprit ha utvecklats under de senaste tio åren om den hade följt utvecklingen av alkoholpriserna? För att belysa denna frågeställning har en serie projektioner gjorts enligt följande exempel för öl: utifrån priselasticiteten för öl (skattad på data för den tidiga perioden, dvs. 1984:1–1994:4) och realprisutvecklingen för öl har den predicerade försäljningen beräknats för perioden efter 1994. (Genom att multiplicera den predicerade försäljningen med lämpligt vald konstant har faktisk och predicerad försäljning samma värde 1995.) Projektionerna har gjorts separat för öl, vin och sprit; dessa har vidare summerats till den totala alkoholförsäljningen. Resultaten har aggregerats till årsdata. Resultaten (figur 10–13) visar att vin- och ölförsäljningen ökat väsentligt mer än vad prisutvecklingen predicerar; för sprit

gäller det motsatta. För totalförsäljningen är det utfallen för öl och vin som slår igenom, dvs. en kraftigare ökning än predicerat.

Figur 10. Faktisk ölförsäljning i liter 100% (•) och försäljning predicerad utifrån realpris och priselasticitet skattad på basis av perioden 1984–1994 (

O

)

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Liter

11000000

10000000

9000000

8000000

7000000

6000000

5000000

4000000

Figur 11. Faktisk vinförsäljning i liter 100% (•) och försäljning predicerad utifrån realpris och priselasticitet skattad på basis av perioden 1984–1994 (

O

)

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Liter

18000000

17000000

16000000

15000000

14000000

13000000

12000000

11000000

10000000

Figur 12. Faktisk spritförsäljning i liter 100% (•) och försäljning predicerad utifrån realpris och priselasticitet skattad på basis av perioden 1984–1994 (

O

)

Liter

11000000

10000000

9000000

8000000

7000000

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Figur 13. Faktisk total alkoholförsäljning i liter 100% (•) och försäljning predicerad utifrån realpris och priselasticitet skattad på basis av perioden 1984–1994 (

O

)

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Liter

36000000

34000000

32000000

30000000

28000000

26000000

24000000

Sammanfattande diskussion

I denna rapport har vi skattat priselasticiteten för öl, vin och sprit i Sverige på basis av kvartalsdata för perioden 1984 till och med första kvartalet 2004. För perioden före 1995 ligger de skattade elasticiteterna nära de man funnit i tidigare forskning. Elasticiteten för öl ligger markant lägre under perioden efter 1994 jämfört med perioden före (-0,6 respektive -1,4). Den lägre skattningen ansluter bättre till de resultat som redovisas för andra länder. En tolkning av den reducerade elasticiteten är att den markanta prissänkningen januari 1997 fick ner ölpriset till en nivå där prisvariationer får svagare effekt. Den kan vidare vara så att öl alltmer har kommit att betraktas som en vardagsvara (det lägre priset kan ha bidragit till detta) vars efterfrågan därmed blivit mindre priskänslig. Priselasticiteten för öl har alltså förändrats över tid. Det ligger också nära till hands att tro att det skulle finnas en geografisk variation, på så sätt att efterfrågan skulle vara mera priskänslig i södra Sverige där man har närmare till billigare alternativ i Danmark och Tyskland. Resultaten gav dock inget stöd för en sådan hypotes.

Enligt resultaten har prisförändringar på alkohol ett snabbt genomslag; det gjorde ingen skillnad om man använde ett tidsfönster på en månad eller ett kvartal. Det verkade inte heller finnas någon asymmetri i priseffekten; prisökningar hade lika stark påverkan som prissänkningar. Slutligen visade projektioner som baserades på resultaten att alkoholförsäljningen sedan 1995 vuxit starkare än vad man skulle förvänta sig utifrån prisutvecklingen. Detta illustrerar bara det enkla faktum att alkoholförsäljningen påverkas av många andra faktorer än priset.

Referenser

Assarsson, B. (1991) Efterfrågan på alkohol i Sverige 1970–1988.

Bilaga 1, SOU 1991:52. Allmänna Förlaget. Box, G.E.P. & Jenkins, G.M. (1976) Time Series Analysis:

Forecasting and Control. London: Holden-Day. Edwards, G., Anderson, P., Babor, T.F., Ferrence, R. m.fl. (1994)

Alcohol Policy and the Public Good. Oxford: Oxford University Press. Norström, T. (2000) The geography of cross-border trading of

alcohol. I: Holder, H. (Ed.): Sweden and the European Union. Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences, pp. 121–135. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Ornstein, S. I. (1980) Control of alcohol consumption through

price increases. Journal of Studies on Alcohol, 41, 807–818. Ornstein, S. I. & Levy, D. (1983) Price and income elasticities and

the demand for alcoholic beverages. I: Galanter, M., ed. Recent Developments in Alcoholism, pp. 303-345, 339. New York: Plenum. Young, D.J. & Bielinska-Kwapisz A. (2003) Alcohol consumption,

beverage prices and measurement error. Journal of Studies on Alcohol, 64, 235–238. Österberg, E. (1995) Do alcohol prices affect consumption and

related problems? In: Holder, H. & Griffith, E., eds. Alcohol and Public Policy, pp. 145–163. Oxford: Oxford University Press. Österberg, E. (2001) Effects of price and taxation. I: Heather, N.,

Peters, T. J. & Stockwell, T., eds. International Handbook of Alcohol Dependence and Problems: Part VI: Prevention of Alcohol Problems, pp. 685–698. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.

Appendix

Tabell A1. Priselasticitet för öl, vin och sprit skattad på säsongsdifferentierade och reguljärt differentierade kvartalsdata för perioden 1984:1–2004:1

Öl Vin Sprit

Koeff SE Koeff SE Koeff SE

Pris -0,79 0,18 -0,57 0,18 -0,96 0,18 AR1 -0,54 0,09 -0,50 0,10 -0,41 0,11 SAR1 -0,37 0,11 -0,85 0,10 -0,95 0,09 SAR2 -0,55 0,10 -0,68 0,09 Q(4)* 5,15p>0,27 5,06; p>0,28 3,11; p>0,54 *Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 4)

Tabell A2. Priselasticitet för öl, vin och sprit skattad på säsongsdifferentierade och reguljärt differentierade månadsdata för perioden 1984:1–2004:3

Öl Vin Sprit

Koeff SE Koeff SE Koeff SE

Pris -0,90 0,20 -0,63 0,19 -0,81 0,14 AR1 -0,92 0,05 -0,15 0,05 -0,89 0,06 AR2 -0,59 0,05 0,26 0,05 -0,60 0,06 AR3 0,67 0,05 MA1 0,55 0,07 SAR1 -0,54 0,06 -0,64 0,06 -0,75 0,06 SAR2 -0,34 0,07 -0,47 0,06 -0,53 0,06 Q(12)* 28,21; p> 0,01 25,68; p> 0,01 22,27; p> 0,03

*Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 12)

Tabell A3. Priselasticitet för öl, vin och sprit skattad på säsongsdifferentierade och reguljärt differentierade kvartalsdata för perioden 1984:1–1994:4

Öl Vin Sprit

Koeff SE Koeff SE Koeff SE

Pris -1,36 0,35 -0,62 0,22 -1,16 0,19 AR1 -0,63 0,13 -0,58 0,14 -0,52 0,14 SAR1 -0,27 0,19 -0,84 0,16 -0,97 0,12 SAR2 -0,67 0,16 -0,75 0,12 Q(4)* 5,02; p>0,29 2,81; p>0,59 0,55; p>0,96 *Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 4)

Tabell A4. Priselasticitet för öl, vin och sprit skattad på säsongsdifferentierade och reguljärt differentierade kvartalsdata för perioden 1995:1–2004:1

Öl Vin Sprit

Koeff SE Koeff SE Koeff SE

Pris -0,55 0,21 -0,81 0,46 0,34 0,99 AR1 -0,28 0,18 -0,29 0,18 -0,39 0,18 SAR1 -0,53 0,15 -0,56 0,16 -0,53 0,18 Q(4)* 1,24; p> 0,87 3,12; p> ,53 8,17; p> 0,08 *Box-Ljung test för autokorrelerade residualer (lag 4)

Lokalt förebyggande arbete

Bakgrund

Den ändring och försvagning som bl.a. genom EU-inträdet skett av den nationella alkoholpolitiken med dessa traditionellt höga priser, relativt begränsade tillgänglighet inom landet, tydliga införselrestriktioner och monopol har gjort det nödvändigt att satsa mer på lokalt alkoholförebyggande arbete. Genom tillkomsten av Alkoholkommittén och medel till samordnare av i alla kommuner kan man konstatera att aldrig tidigare har så stora resurser satsats på detta område.

Sedan länge finns ett starkt vetenskapligt stöd för att det finns insatser på nationell nivå som effektivt kan förebyggande alkoholrelaterade problem, t.ex. höga priser på alkohol och begränsad tillgänglighet. Men det är nu också vetenskapligt väl belagt att det finns effektiva förebyggande insatser som kan ske lokalt (I detta avsnitt behandlas främst insatser i en kommun, i en kommundel eller stadsdel, men ej insatser lokalt i en skola eller på en arbetsplats). Kunskapen om detta har ökat markant under de senaste 10–15 åren. Denna kunskap finns i början av 2005 bäst sammanfattad i boken Alcohol: no ordinary commodity (Alkohol: ingen vanlig vara) skriven av en grupp aktade alkoholforskare (Babor och medarbetare, 2003) från flera länder och utgiven med stöd av Världshälsoorganisationen. På svenska finns aktuell kunskap och erfarenhet av samlade i bl.a. boken Den svenska supen i det nya Europa (Andréasson m.fl., 2002).

Anders Romelsjö

Centrum för Socialvetenskaplig

alkohol- och drogforskning (SoRAD)

Stockholms universitet

Svenska akademins ordlista har följande definition på policy: På principer grundat handlande eller tillvägagångssätt. Detta innebär att policy bör vara genomtänkt och långsiktig (då den är grundat på principer) och demokratiskt förankrad (för att kunna vara brett handlingsinriktad).

Med alkoholpolicy avser åtgärder för att kontrollera tillgången till och/eller efterfrågan på alkoholdrycker i en befolkning (Alcohol: no ordinary commodity). Termen används internationellt men uppkom ursprungligen i Skandinavien för att beteckna en samordning av nationella insatser från ett perspektiv som betonar folkhälsoaspekter eller allmän ordning. Alkoholpolicy kan också vara lokal, och i detta avsnitt diskuteras främst lokal alkoholpolicy.

Effekter av lokalt alkoholförebyggande arbete

I boken Alcohol: no ordinary commodity finns en sammanställning av kunskapen om olika alkoholpolicies (alkoholpolitiska åtgärder) (kapitel 16) med avseende på bl.a. vetenskapligt dokumenterad effektivitet, kostnader och målgrupp, något som kortfattat beskrivits i kapitel 4.1 ovan. Där framgår att flera åtgärder som kan genomföras lokalt har starkt vetenskapligt stöd, bl.a. insatser för att påverka dryckesmiljön.

Denna kunskap sammanfattas nedan, varvid vetenskapligt stöd betecknas med 0 (inget stöd) + (visst stöd), ++ (måttligt stöd), ++++ (starkt stöd). De fyra först nämnda insatserna avser alkoholservering på näringsställen.

  • Restriktiv policy för öppethållandetider: (++), låg kostnad.
  • Lag som innebär juridiskt ansvar hos ägare/servitör på en restaurang eller bar för eventuella alkoholrelaterade konsekvenser av alkoholkonsumtion på näringsstället. (+++), låg kostnad.
  • Beivrande av överträdelse av bestämmelser för alkoholservering på näringsställen (++), hög kostnad
  • Policy att ej servera alkoholpåverkade gäster: (+), måttlig kostnad.
  • Samordnade insatser som engagerar lokalbefolkning, institutioner och föreningar som fokuserar på att minska tillgängligheten till alkohol, och som innefattar flera vetenskapligt

dokumenterade åtgärder inom utbud och efterfrågan (++), hög kostnad.

Vidare kan väl styrkta effektiva insatser mot rattonykterhet genomföras lokalt.

  • En policy med oannonserade poliskontroller av alkohol hos ett slumpvis urval av bilförare, som blir känd (+++), måttlig kostnad.
  • En policy med poliskontroller av alkohol på bestämda ställen

(++), måttlig kostnad.

Båda dessa frågorna behandlas vidare i kapitel 14. Även insatser av hälso- och sjukvård på lokalplanet kan ge viktiga bidrag i det lokala folkhälsoarbetet, något som diskuteras närmare i bl.a. kapitel 10.

  • Insatser för att i hälso- och sjukvård identifiera och ge kort strukturerad behandling till högkonsumenter i tidigt skede (sekundär prevention) (++), måttlig kostnad.
  • Behandling av alkoholberoende personer, vilket oftast sker lokalt, (+), hög kostnad
  • Självhjälpsgrupper, som vanligen verkar lokalt, (+), låg kostnad.

Vi har nu redovisat tio insatser som sker lokalt, men kan också konstatera att vetenskapligt stöd saknas för annat än kortvariga begränsade effekter av de två vanligaste, dyra insatserna:

  • Undervisning och information om alkohol (narkotika, tobak) i skolan (0), hög kostnad
  • Informationskampanjer (0), ofta hög kostnad.

Lokala befolkningsinriktade projekt har utvärderats vetenskapligt

Användningen av alkohol och förekomsten av alkoholrelaterade problem i ett samhälle berör många enskilda, samhälleliga institutioner och föreningar. Detta är en viktig utgångspunkt för samarbete för att söka minska förekomsten av riskbruk av alkohol och av alkoholrelaterade problem. Man kan betrakta de olika aktörerna

tillsammans som ett system, där de olika delarna påverkar varandra (systemteori). Ett kombinerat arbete som angriper så många viktiga faktorer, inkl. både tillgång till alkohol och efterfrågan, innebär att effekterna blir bättre. Lokalt förebyggande arbete har förekommit under många år, men det är egentligen först sedan ett decennium tillbaka som man har vetenskapligt baserad kunskap som visar att ett brett lokalt alkoholförebyggande arbete mellan olika aktörer i samverkan kan ha effekt.

Under förra hälften av 1990-talet bedrevs under 5 år ett projekt i tre kommuner med omkring 100 000 invånare i Kalifornien, USA och med tre jämförelsekommuner (Holder m.fl., 1997). Syftet var att minska förekomsten av alkoholrelaterade olyckor. Tabell 1 visar de huvudsakliga aktiviteterna och resultaten. Tre av de fem insatserna avsåg minskning av tillgängligheten till alkohol. Projektet medförde en reduktion av: trafikolyckor nattetid, alkoholrelaterade trafikolyckor nattetid, misshandelsfall och en signifikant minskning av alkoholförsäljning till minderåriga. Vid ungefär samma tid bedrevs ett liknande 3-årig projekt i 15 mindre kommuner i Minnesota och Wisconsin i USA med målet att minska tillgängligheten till alkohol bland unga (Wagenaar m.fl., 2000) (se tabell 1). Detta medförde minskning av tillgängligheten till alkohol samt av arresteringar på grund av rattonykterhet bland unga och ökad ålderskontroll av handlare. Ett tredje projekt i Massachusetts medförde minskning av dödsolyckor i trafiken, vilket också var målet (Hingson, 1996). Dessa projekt hade avsevärt större resurser än liknande svenska projekt. Ett speciellt förhållande var att dessa var forskningsinitierade projekt och att t.ex. projektledarna var anställda av forskarna och ej direkt av kommunala organ. Även liknande projekt på Nya Zeeland och Australien gav vissa positiva resultat (Casswell m.fl. 1993, Midford, 1996). Genomgående har betoning av en bra alkoholpolicy varit framträdande i de framgångsrika projekten.

Tabell 1 . Tre vetenskapligt utvärderade lokala alkoholförebyggande projekt

1

Projekt Syfte Var och när Befolkning Aktiviteter

Effekter

Three community trial

2

Minska alkoholrelaterade olyckor

Kalifornien USA 1991–96

Tre kommuner med 100.000 invånare vardera

Förändringar i miljö och struktur

:

  • Mobilisera lokalt
  • Ansvarsfull alkoholservering
  • Minska trafikonykterhet
  • Minska tillgång till alkohol för minderåriga-
  • Begränsa försäljningsställen av alkohol

Minskning av:

  • trafikolyckor nattetid med 56/100.000 vuxna/år
  • alkoholrelaterade trafikolyckor med 67/100.000 vuxna/år
  • misshandelsfall med 68/100.000 vuxna/år
  • alkoholförsäljning till minderåriga (signifikant)

Communities mobilizing for change on alcohol (CMCA)

3

Ändra policies och rutiner i kommuner för att minska ungdomars tillgänglighet till alkohol

Minnesota, Wisconsin, USA 1993–95

7 interventions- och 8 kontrollkommuner Medelbefolkning drygt 20.000 invånare

  • Utse lokal organisatör
  • Behovsanalys
  • Resursgrupp
  • Aktionsplan
  • Få stöd hos befolkningen
  • Genomföra aktionsplanen institutionalisera

Minskning av:

  • arrest pga trafikonykterhet med 31/100.000 18–20 åringar/år
  • Ökad ålderskontroll bland handlare

The saving lives program

4

Minska trafikrelaterade skador och dödsfall

Massachusetts, USA 1985–93

6 kommuner, totalt 300 000 invånare

  • Utse lokal organisatör
  • Aktionsgrupp
  • Media
  • Utbilda poliser & studenter
  • Öka övervakning och tillsyn

Minskning av:

  • dödsolyckor i trafiken från 178 till 120 på 5 år
  • alkoholrelaterade Dödskrascher från 69 till 36 på 5 år

1

Wallin (2002) Lokalt folkhälsoarbete. I Andréasson S (red). Den svenska supen i det nya Europa. Nya villkor för alkoholprevention: en kunskapsöversikt.Stockholm:Statens folkhälsoinstitut, 2002

.

2

Holder, ed. (1997) A community prevention trial to reduce alcohol-involved trauma. Addiction 1997;S155-S301. (Supplement 2).

3

Wagenaar m.fl. (1999) Communities mobilizing for change on alcohol:lessons and results from a 15-community randomized trial. Journal of Community Psychology 1999;27:315-26.

4

Hingson m.fl. (1996) Reducing alcohol-impaired driving in Massachusetts:The Saving Lives Program. American Journal of Public Health 1996;86:791-97.

Lokalt förebyggande arbete i Sverige

I början 1990-talet genomfördes mycket breda projekt i Malmö (Kirsebergs-projektet) och på Kungsholmen (FIA-projektet). En hel del positiva erfarenheter uppnåddes, bl.a. med självtestinstrumentet ”Alkoholsnurran”, och i arbetet med att mobilisera föräldrar och unga till alkoholfria aktiviteter, även om man inte som senare svenska projekt kunde ta lärdom av utländska projektrapporter under senare delen av 1990-talet (Holder m.fl., 1997; Wagenaar m.fl., 2000). Av särskilt intresse är en studie av tre ganska små (15 000–20 000 invånare vardera) och sociodemografiskt likartade kommuner i Västsverige (Berg-Kelly m.fl., 1993, 1997). Vid en enkätundersökning i början av 1990-talet fann man att ungdomarna i en av kommunerna hade klart bättre hälsobeteenden och hälsa än ungdomarna i de två andra kommunerna. I denna kommun hade man alltsedan mitten av 1970-talet satsat på ett brett hälsofrämjande arbete i samarbete mellan bl.a. skolan, polisen, fritids- och kulturförvaltningarna, utan särskilda verksamhetsmedel. Man genomförde insatser för att informera och mobilisera föräldrarna, lägerveckor med hälso- och livsstilsinriktning, integrerad SANT

  • alkohol, narkotika och tobak) undervisning, riktade polisinsatser mot langare och närvaro av vuxna vid ungdomsevenemang. Vissa av skillnaderna mellan kommunerna illustreras i tabell 2. En begränsning är att man ej har direkta uppgifter om hur dessa vanor var i kommunerna innan det breda folkhälsoarbetet i insatskommunen tog vid omkring 15 år före enkätundersökningen.

Tabell 2. Hälsovanor och livsstil (%) bland ungdomar i årskurs 9 i tre mellansvenska kommuner i början av 1990-talet

Hälsorelaterad vana

Insats-

kommun

Jämförelse-

kommun A

Jämförelsekommun B

Alkohol minst två gånger/månad

12,1

24,7

23,1

Aldrig druckit alkohol

65,9

48,8

44,1

Berusad minst två gånger/månad

5,1

19,0

10,2

Aldrig varit berusad

73,9

59,9

53,8

Provat narkotika 0,8 3,6 1,8 Röker dagligen 4,9 8,4 12,4 Rökt enstaka gång eller aldrig 84,5 70,5 66,1 Snusat dagligen 4,6 4,2 3,6 Haft samlag

*

12,9 18,1 22,2

*

Sker ej sällan under alkoholpåverkan. Ungefär 10 % av 15-åringar har rapporterat oplanerat/oönskat sex under alkoholpåverkan (Upmark m.fl. Alkohol- och drogvanor bland elever i åk 9 i kommunerna i Stockholms län. Huddinge:Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1998).

Under de senaste 10 åren har särskilt STAD-projektet i Stockholm gjort värdefulla studier utifrån den övergripande målsättningen att få kunskap om effektiva metoder för att minska alkohol- och drogrelaterade problem (Andréasson, 2004). Särskilt insatserna för att stimulera till en ansvarsfull policy för alkoholservering på krogar och utvärdera insatserna har varit värdefulla och medfört en betydande spridning. Man fann att 5 % av de studerade krogarna vägrade servera berusade före utbildning jämfört med 47 % efter utbildning av servitörer (Wallin, 2004) medan andelen krogar som vägrade servera minderåriga ökade från 55 % till 68 %. Det var dock ingen signifikant skillnad jämfört med ett kontrollområde. Man fann 29 % minskning av polisrapporterat våld i insatsområdet, efter kontroll av utvecklingen i jämförelseområdet. Utbildning av servitörer i ansvarsfull alkoholservering har spritt sig under åren, och detta har betydande folkligt stöd (Wallin, 2004). STADprojektet har också arbetat med att försöka intressera sjukvården för sekundär prevention, och med projekt för att utveckla kompetensen bland föräldrar och i skolan.

I Stockholm verkar också ESAPP-projektet (ESAPP=Evaluering av Stockholms Alkohol Preventiva Program), som utvärderar

processer och resultat av det lokala alkohol- och drogförebyggande arbetet i Stockholms 18 stadsdelar (Romelsjö m.fl., 2003). Till skillnad från projekten i USA utvärderar man verksamhet i den vanliga organisationen i stadsdelarna, utan forskningsanställda projektledarna, något som kan ge kunskap av större generaliserbarhet. Ett web-baserat rapporteringssystem har byggts upp för att öka kunskapen om vilka förebyggande aktiviteter som egentligen utförs av samordnarna, något som man faktiskt har begränsad kunskap om.

I Trelleborgs genomfördes 1997

  • ett mångfacetterat lokalt alkohol- drogförebyggande projekt med omfattande utvärdering (Stafström och Lundborg, 2004). Utvärderarna fann att programmet ej var särskilt framgångsrikt, förutom då det gäller genomförandet skolpolicy och skolsatsning. Programmet hade mätbara, högt ställda mål, t.ex. att minska den totala alkoholkonsumtionen under en 3-årsperiod, att skjuta upp debutåldern för alkoholkonsumtionen, vilka ej uppnåddes. Under 1977
  • ökade tillgängligheten till alkohol, särskilt i södra Sverige, vilket givetvis försvårade möjligheten att uppnå goda resultat. Det politiska stödet till projektet kom att minska till följd av personändringar på ledande poster.

I ett preventionsprojekt i Örebro har Koutakis och Stattin (2005) fokuserat på att engagera föräldrarna i skolan (se också kapitel 10). Man har stimulerat föräldrar att gemensamt anta en policy för att minska tillgängligheten till alkohol vid skolor i olika områden. I de skolor där detta skedde var alkoholkonsumtionen signifikant lägre än i andra skolor.

Med medel från den nationella Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut genomförs ett nationellt projekt för att utveckla kommunernas alkohol- och narkotikaförebyggande arbete (2004). Av 68 kommuner som ansökte om att delta utvaldes sex kommuner från olika delar av landet. Man förmedlade utbildning om verksamma metoder m.m. samt gav 200 000 kronor i startbidrag. Liknande jämförelsekommuner utsågs också. Samtliga kommuner valde att satsa på 3

  • verksamhetsområden. En omfattande utvärdering med intervjuer, enkäter och analys av registerdata över alkohol- och narkotikarelaterade problem sker. Vid en halvtidsrapport efter 1,5 år finner man inga skillnader mellan försöks- och kontrollkommunerna, som visar ungefär samma utveckling som i övriga landet. Man bedömer att detta är förväntat och skriver att det

förebyggande arbetet kom igång ganska sent, men utvecklats allt bättre. Den slutliga utvärderingen blir betydelsefull för synen på lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete i landet.

Erfarenheter och framgångsfaktorer

Wallin tillhör dem som försökt sammanfatta lärdomarna av lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete (Wallin, 2002), och några punkter kan nämnas här. Stöd från kommunledningen är nödvändigt och ett realistiskt lokalt handlingsprogram med mätbara mål utarbetat av aktörer och ansvariga inom olika områden kan vara en viktig bas i arbetet. För att ett projekt ska bli långvarigt och integreras i befintlig verksamhet måste det givetvis bedömas som viktigt av kommunen eller lokalsamhället i fråga, och bygga på lokala värden och lokal kultur. En institutionalisering ska sättas som ett tydligt mål så snart man bestämt sig för den.

En medveten strategi för att intressera lokala massmedia för frågorna (”media advocacy”) kan ge viktiga positiva effekter. Lokala undersökningar kan ha en viktig informerande och mobiliserande effekt, samt ge möjligheter till jämförelser med andra områden i länet eller landet. Lokalt preventionsarbete tar tid och ställer också krav på flexibilitet. Ibland är det nödvändigt att inkludera insatser som är mindre effektiva eller mindre kända för att få stöd för andra insatser eller för helheten. Det är viktigt att utgå från den vetenskapliga kunskap som finns sedan tidigare och från positiva erfarenheter. Ett program och arbetssätt som får deltagarna att känna stolthet och värde innebär förstås ökade möjligheter till framgång. Häregård (2003) har studerat faktorer som ökar aktiviteten hos drogförebyggande samordnare i landet. En enkätundersökning riktades till alla 237 samordnare som fanns i Alkoholkommitténs kontaktregister i oktober 2003. Eftersom det finns 286 kommuner i landet, och då det finns mer än en samordnare i vissa kommuner (i Stockholm finns 18 lokala samordnare) innebär siffran 237 att ganska många kommuner saknade samordnare. Svar på enkäten kom från 174 samordnare (73 %), varav 87 % inte arbetat med alkohol- och drogförebyggande arbete tidigare. Två tredjedelar hade en styrgrupp och 70 % en samverkansgrupp för sitt arbete. Hälften var projektanställda och en lika stor andel arbetade heltid med alkohol- och drogprevention. Fyrtio procent saknade dokument som beskriver det övergripande

målet med arbete, men 34 % höll på att ta fram ett sådant dokument.

Undersökningen visar att det finns samband mellan vissa förhållanden och hög alkohol- och drogförebyggande aktivitet. Det är positivt om samordnaren har hög kompetens i prevention och ett samhällsförändrande förhållningssätt. Positiva organisatoriska förhållanden är tydligt uppdrag, mandat att förändra, en stödjande struktur och krav på utvärdering. Arbetet gynnas också om det finns ett brett kontaktnät och om arbetet kommer in i ett meningsfullt sammanhang. Häregård menar att dessa förutsättningar relativ enkelt kan påverkas i kommunerna och att det drogförebyggande arbetet skulle kunna utvecklas avsevärt om så skedde.

Kommuners syn på alkoholförebyggande verksamhet hösten 2004

Socialdepartementet genomförde hösten 2004 en enkätundersökning om alkoholförebyggande arbete, riktat till 41 kommuner. Trettio kommuner (73 %) med totalt 1,2 miljoner invånare svarade. Dessutom finns synpunkter från Stockholm, Göteborg och Malmö, dvs. landets tre största städer. En sammanfattning följer nedan (Danielsson, 2005).

Överlag verkar kommunerna ha en tämligen positiv syn på de nationella handlingsplanerna, som anses vara tydliga och prioritera rätt frågor. Kritik framförs mot att det i planerna saknas koppling mellan vad som skall göras och de resurser kommunerna har för att genomföra detta.

En klar majoritet av kommunerna uttryckte en önskan om att koncentrera resurserna, att ha en organisation för hela området och en handlingsplan. Det anses särskilt viktigt att Alkoholkommitténs och MOB: s handlingsplaner och arbete samordnas, bland annat av det skälet att dessa frågor i praktiken samordnas i det lokala arbetet.

Nya handlingsplaner bör följas av fortsatta och, till särskilda projekt/insatser, öronmärkta medel/resurser. Långsiktighet bör understrykas och stimuleras i kommande planer. De bör dessutom mer preciserat ange vilka metoder som är framgångsrika i att förebygga brott och missbruk av alkohol och narkotika.

Områden som flertalet kommuner anser bör prioriteras i kommande planer är: drogfria arenor (arbetslivet bör särskilt

uppmärksammas), drogfri uppväxt och kommunal tillsyn, utbildning för de yrkesgrupper som kan arbeta förebyggande, behovet av föräldrainsatser/utbildningar, satsningar mot rattfylleri/drograttfylleri, vikten av att ha en kort rådgivning kring alkohol och droger i primärvården och av att ha en fungerande missbruksvård

Många kommuner påpekar att kommande handlingsplan/er bör ta större hänsyn till regionala skillnader och behov. Vidare bör planerna mer preciserat ange de mest angelägna arbetsområdena och de olika instansernas (stat, landsting, kommun) respektive ansvar.

Bristen på, och behovet av, uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet från nationellt håll påtalas från flera av kommunerna.

Behovet av en förstärkt satsning på forskning (bl.a. om skyddsfaktorer, effektiva preventionsmetoder/insatser och effektivare vård) samt på att få ut denna till de lokala aktörerna påtalas från flera kommuner.

De förebyggande insatser som framför allt nämns från kommunerna kan sammanfattas såsom: Kartläggning/Handlingsprogram, Kunskapshöjande insatser, Insatser för utagerande barn, Tidig upptäckt av riskdrickande/riskbeteende och Vård, Föräldraaktiviteter/Föräldraprogram, Tillgänglighetsbegränsning, Samverkan, Fritidsaktiviteter, Skolmiljön, Trafiknykterhet och Alkoholfria arbetsplatser.

Majoriteten av kommunerna är väldigt positiva i sina omdömen om Alkoholkommittén och Mobilisering av narkotika. I synnerhet omnämns material och utbildningar från Alkoholkommittén i positiva ordalag. Det som framför allt efterfrågas från de flesta kommuner är ett långsiktigt tänkande kring och planerande av det förebyggande arbetet.

Av ett slutord framgår (Danielsson AK, 2005) att svaren från de 30 kommunerna väl överensstämmer med tidigare undersökningar inom ESAPP-projektet (Evaluering av Stockholms stads Alkohol Preventiva Program) (Romelsjö, m.fl., 2003). Man har där bland annat intervjuat de lokala alkohol- och drogsamordnarna i Stockholm vid upprepade tillfällen om sin arbetssituation. Samordnarna har vid dessa tillfällen bland annat uttryckt stark kritik mot det faktum att det finns så många olika aktörer inom det förebyggande arbetet och efterlyst bättre samordning från nationellt håll. De kritiska synpunkterna utgjordes sammanfattningsvis av alltför mycket konkurrens mellan olika aktörer och brister i samverkan,

oklar ansvarsfördelning, oklarheter i resursfrågan, kortsiktighet, brist på dokumentation och utvärdering, bristfällig samordning från nationellt håll och behov av tydligare direktiv och en mer enhetlig syn på det förebyggande arbetet. När det gäller frågan om dokumentation och utvärdering av det lokala förebyggande arbetet visar även andra studier, bl.a. ESAPP-projektet, på liknande problematik. Resursbrist anges som det huvudsakliga skälet till varför man inte dokumenterar det förebyggande arbetet/insatserna. Utan dokumentation kan inte utvärdering ske, och inte heller lärdomar dras och förmedlas.

Av synpunkter från de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö framgår att dessa satsat mer än någonsin på alkohol- och drogförebyggande verksamhet och att de uppskattar de nationella satsningarna, som bl.a. inneburit att varderas storstaden fått 10 miljoner från Mobilisering mot Narkotika (MOB) i ”Trestadssatsningen”, och att de förordar att Alkoholkommittén och MOB slås samman.

Betydelse av socioekonomiska förhållanden

Man kan tillägga att ingen av de 30 kommunerna nämner frågor om jämställdhet och social ojämnlikhet i sina remissvar och att endast en kommun diskuterar folkhälsoperspektiv. I en av de mycket få utvärderingar som beaktar betydelsen av socioekonomisk bakgrund, från Stockholms län, framkommer skillnader relaterade till den socioekonomiska standarden i boendeområdet (Mattson och Romelsjö, 1997). Vid en utvärdering av olika aspekter på en ANTsatsning med film, kampanjinslag i radio, på reklampelare och i ungdomstidning fann man vid en enkätundersökning i olika skolor i Stockholms län att elever från områden med hög medelinkomst och få socialbidragstagare var klart med positiva till denna ANTsatsning. Sålunda var 80 % av eleverna från sådana områden positiva till en ANT-föreläsning och 68 % till en film, medan motsvarande siffror bland elever från lågstatusområden var 57 % respektive 34 %. Liknande skillnader fanns mellan elevernas bedömning av effekter av ANT-satsningen på alkoholvanorna hos deras jämnåriga. Möjligen avspeglar dessa skillnader helt eller delvis allmänna skillnader i inställningen till skolan. Denna tämligen unika undersökning må vara enkel metodologisk, men indikerar att socioekonomiska förhållanden kan ha betydelse för effekten av

förebyggande insatser, och aktualiserar också avsaknaden av forskningsbaserad kunskap inom området.

Samordning med narkotikaförebyggande insatser och annat folkhälsoarbete

Det har alltid funnits en diskussion om man bör samordna alkohol- och drog (narkotika)förebyggande arbete, och vidare om man bör försöka integrera ett sådant arbete med annat folkhälsoarbete. Mycket talar för att det finns fördelar med en sådan samordning. Narkotikadebut sker ofta under alkoholpåverkan och ungdomar som använder narkotika är ofta också storkonsumenter av alkohol (se också kapitel 10). Sociala och beteendemässiga faktorer som påverkar bruk av alkohol och för narkotika sammanfaller, liksom hälsofrämjande och förebyggande (protektiva) faktorer. Vetenskapliga studier där man jämför effekter av olika slag av samordning med förebyggande arbete mot ett område (t.ex. alkohol) är mycket svåra att genomföra, och saknas också.

Man kan rekommendera att det alkohol- och drogförebyggande arbete samordnas med annat folkhälsoarbete. Flera av de bestämningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet är aktuella också inom andra folkhälsoområden (kapitel 10). Forskningen har visat att det ofta finns flera samverkande faktorer bakom hälsoproblem och sociala problem och sjukdomar, och en riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika problem. Alkoholvanorna påverkas således av mål och insatser inom annat folkhälsoarbete Ett helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångspunkt i den nya nationella folkhälsopolitiken.

Betydelsen av handlingsprogram diskuteras fortlöpande. Att gemensamt i lokalsamhället utarbeta ett lokalt handlingsprogram, med lokala data och mål, helst utvärderingsbara mål, förankrade bland deltagarna och i lokalsamhället är givetvis värdefullt och kan vara en avgörande investering för att utveckla ett bra folkhälsoarbete på vetenskaplig grund. Men det finns också exempel på att arbete på handlingsprogram kan ta alltför mycket tid från det reella förebyggande arbetet, och även bra program kan bli ”hyllvärmare”. I en uppsats från 1998 fann man vid analys av handlingsprogram från 28 kommuner tre inriktningar på programmen: förändrande, ansvarsundvikande och uppvisande (Elmquist, 1998).

I en unik studie från Ontario, Kanada har förekomst av handlingsprogram relaterats till olika förebyggande aktiviteter (Rylett och Gliksman, 2002), baserat på en enkätundersökning riktad till 74 kommuner. De kommuner som hade handlingsprogram hade klart högre kvalitetsscore (genomsnittligt 74) för förebyggande insatser, jämfört med andra kommuner (kvalitetsscore 51 i genomsnitt). Den senare gruppen rapporterade 1,8 gånger fler alkoholrelaterade problem än kommunerna med handlingsprogram, vilka också rapporterade en minskning av problemscore från 14,4 till 6,5 under en tvåårsperiod. En begränsning är att uppgifterna endast bygger på subjektiva uppgifter från ansvariga tjänstemän lokalt, dvs. mätningar har ej utförts av utomstående. Det är egentligen också osäkert i vilken utsträckning just handlingsprogrammen kan ha bidragit till de bättre resultaten i de kommuner som hade sådana program. Trots begränsningar väcker den intresse för att studera betydelsen av handlingsprogram för aktivitetsnivå och mätbara resultat.

Åldersgränser, tillgänglighet och tillstånd

Det har visat sig att åldersgränser ofta inte kontrolleras och att det är lätt för minderåriga att köpa alkohol på restauranger i Sverige (se ovan). Det har också visat sig att det är lätt för minderåriga att köpa folköl (och tobak) i Sverige. Redan 1996 uppgav 34 % av 15åriga pojkar och 20 % av 15-åriga flickor att de själva köper folköl i affär. De som gjorde så drack dubbelt så mycket som andra jämnåriga (Boman och Romelsjö, 1997). Vid inköpsförsök i STAD-projektet 1998 fann man att 63 % av ungdomar som av en panel bedömts se yngre ut än 18 år (de var minst 18 år) kunde köpa folköl på livsmedelsaffär (Lönnqvist m.fl., 1998), Romelsjö och medarbetare har låtit utföra s.k. inköpsförsök (exkl. kontrollområden) av folköl och tobak inom tre sociodemografiskt olika områden inom Storstockholm, samt i kontrollområde, samtliga framgångsrika med statistiskt säkerställd minskning (Tabell 3). Man lät utbilda ungdomar som var över 18 år, men som av en panel vuxna såg yngre ut, att försöka köpa folköl och därvid registrera vissa förhållanden. Efter besöktes samtliga handlare av projektledare och närpolis och informerades om resultatet och lagstiftningen. Därefter genomfördes åter oannonserade och anonyma inköpsförsök. I Trångsund-Skogås integrerades inköpsförsök i ett omfattande lokala folkhälsoarbete. Dessa exempel visar att enkla

kontrollerande och informerande insatser i inköpsförsök kan begränsa tillgängligheten till alkohol bland unga.

Tabell 3. Andel (%) inköpsförsök som resulterade i inköp i insats- och jämförelseområden

1-5

Alkohol Tobak

Insatsområde

Jämförelseområde

Insatsområde

Jämförelseområde

Trångsund-Skogås Inköpsförsök 1 57 48 55 58 Inköpsförsök 2 38 32 41 57 Inköpsförsök 3 14 39 45 50 Inköpsförsök 4 0 80 30 95 Inköpsförsök 5 5 23 19 55 Skärholmen Inköpsförsök 1 56 -

6

62 -

6

Inköpsförsök 2

12

-

6

41 -

6

Östermalm Inköpsförsök 1 56 58 - - Inköpsförsök 2 42 46 - - Maria-Gamla stan Inköpsförsök 1 69 79 - - Inköpsförsök 2 37 79 - - Hägersten Inköpsförsök 1 81 20 - - Inköpsförsök 2 25 24 - -

1

Mattsson U, Romelsjö A. Tillgänglighet till folköl och tobak i livsmedelsaffärer och kiosker i

Trångsund och Skogås 1999. Huddinge: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1999.

2

Danielsson L, Romelsjö A. Minskning av tillgänglighet till folköl och tobak bland minderåriga i

Skärholmen under 1999. Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 2000.

3

Danielsson L, Romelsjö A. Tvåårig studie visar att tillgänglighet till bland minderåriga minskat i

Trångsund-Skogås. Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 2000.

4

Haeggman UL, Romelsjö A. Minskning av tillgängligheten till folköl bland ungdomar på

Södermalm. Stockholm:Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2000.

5

Haeggman UL, Upmark M, Romelsjö A. Hur lätt är det för ungdomar att köpa folköl? Stockholm:

Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention

(CADP) och Karolinska Institutet,

institutionen för folkhälsovetenskap, 2000.

6

Jämförelseområde saknas

Behandling

Denna utredning har ej till uppgift att utreda förhållanden rörande behandling av personer med alkohol- och drogrelaterade problem. Dock synes det relevant att fästa uppmärksamhet på att det finns vetenskapligt stöd för att behandling och policy för behandling lokalt, regionalt och nationellt kan påverka omfattningen av allvarliga alkoholrelaterade i en befolkning, vid sidan av alkoholpolitik, hälsofrämjande och förebyggande insatser. De arbeten, begränsade till Kanada, USA och Sverige, som studerat samband mellan antal personer i behandling för alkoholberoende (alkoholism) och alkoholmissbruk å ena sidan, och död och sluten vård i nära alkoholrelaterade sjukdomar som skrumplever (levercirrhos) och alkoholberoende har funnit ett positivt samband, också med hänsyn tagen till effekten av ändrad alkoholkonsumtion. Mann och Smart (1988) har vid analys av data för hela befolkningen funnit samband mellan: ökning av antalet personer i behandling för alkoholberoende och mindre sjukhusvård för skrumplever, ökad behandling och ökat antal medlemmar i Anonyma alkoholister (AA) och lägre dödlighet i skrumplever i USA (1990, 1991) och i Ontario, Kanada (1990, 2005 (tidsserieanalys)). Holder och Parker (1992) fann vid multivariat tidsserieanalys av data från Nordkarolina, USA att en ökning av behandling för alkoholberoende medförde lägre dödlighet i skrumplever, under hänsyn tagen till ändrad alkoholkonsumtion. Romelsjö fann i ett tidigt arbete (1987) ett samband mellan ökad försäljning av Antabus och Disulfiram (ges till alkoholberoende, och motverkar alkoholintag genom att stoppa nedbrytningen av alkohol i kroppen, vilket vanligen medför avsevärda obehag) och minskning av dödlighet och sjukhusvård i nära alkoholrelaterade sjukdomar i Stockholms län. Leifman och Romelsjö (1997) fann vid analys med bättre metodik (tidsserieanalys) ett signifikant samband mellan försäljningen av Antabus och Disulfiram samt dödlighet och sjukhusvård i nära alkoholrelaterade sjukdomar i Stockholms län 1980

  • under samtidig kontroll för alkoholkonsumtion. Dessa uppgifter talar för att man i frågor rörande policy och resurser till behandling också bör beakta de positiva effekter som behandling kan ha på allvarliga och kostsamma alkoholrelaterade problem i befolkningen. Detta synsätt framträder tydligt i ett arbete 2005 av tre av författarna (Room, Babor och Rehm) i den internationella kunskapsöversikten (Babor m.fl., 2003). De skriver (2005) ”This

evidence suggests that treatment of alcohol-related problems should be incorporated into a public health response to alcohol problems” (Dessa vetenskapliga fakta bör leda till att behandling av alkoholrelaterade problem ingår i ett folkhälsoprogram mot alkoholproblem).

Stora möjligheter till insatser på lokal nivå

I och med att alkoholpolitiken har ändrats har lokalt förebyggande arbete blivit viktigare. Ingen ändring av detta förhållande är i sikte, och uppgiften är att utveckla lokalt förebyggande arbete, och basera denna på vetenskaplig evidens, där sådan finns. Det är också så att flera av de bästa förebyggande insatserna enligt internationell vetenskaplig granskning (Babor m.fl., 2003) är helt eller nästan helt beroende av lokala beslut av politiker och andra och av lokala insatser. Detta gäller för fem av de 10 mest effektiva preventiva insatserna (avsnitt 4.1), nämligen tillämpning av åldersgränser för inköp av alkoholdrycker, begränsningar av antalet försäljningsställen, begränsningar i öppethållande, trafiknykterhetskontroller och sekundär prevention. Dessutom har andra insatser en lokal tyngdpunkt, ofta av naturliga skäl, vare sig de är en del av en nationell eller regional policy eller enbart bygger på lokala initiativ. Hit hör insatser i skola, på arbetsplatser, i föreningsliv, kampanjer. Detta innebär att lokal policy har avgörande betydelse, och en central konkret fråga är oftast: Vill kommunpolitikerna satsa på en bra alkoholpolicy och avsätta resurser för att förverkliga detta? Ett viktigt inslag i det lokala förebyggande arbetet är kommunala insatser för att begränsa antal serveringsställen och öppettider, liksom bra rutiner för tillståndsgivning (Andréasson, 2002). Av stor vikt är kontroll av befintlig lagstiftning så att minderåriga och berusade ej serveras alkohol på näringsställen, och så att minderåriga ej kan köpa folköl. Den lokala ordningsstadgan kan innehålla förbud mot alkoholkonsumtion i vissa offentliga miljöer, t.ex. på idrottsanläggningar, tågstationer och parker. Ansvarsfulla lokala politiker kan avsätta resurser för att utarbeta handlingsprogram och för att genomföra insatser i handlingsprogrammet, i samverkan med andra organisationer. Denna kan innefatta policy och insatser för kommunens egna anställda. Kommunpolitiker kan besluta och tillämpa en alkoholrestriktiv egen representation.

Polisen har möjlighet att försöka förhindra langning, smuggling och hembränning, och försäljning av alkohol till minderåriga. En stor del av polisens arbete avser alkoholrelaterade brott och problem: våldsbrott, kriminalitet, ordningsproblem och lägenhetsbråk. Sjukvård och socialtjänst kan avsätta tid till sekundärpreventiva insatser. Föreningar kan utarbeta och tillämpa en bra alkoholpolicy inom sin verksamhet, något som förefaller naturligt för t.ex. idrottsföreningar.

Sammanfattning och diskussion

Vi har redovisat vetenskapliga studier från USA och Sverige som visar att lokalt förebyggande arbete kan minska viktiga alkoholrelaterade problem. Denna positiva kunskap fanns inte för 10

  • år sedan. Det är en mycket liten andel av lokalt förebyggande satsningar som utvärderats. Bra utvärderingar kostar en hel del. Det är också mycket möjligt att man missar effekter av förebyggande insatser därför att de vetenskapliga erfarenheterna och metodiken inom området är förhållandevis outvecklad. Men sammanfattningsvis finns starka skäl att satsa på lokalt alkoholförebyggande arbete. Det viktigaste skälet är att det finns vetenskapliga studier som visar effekt av vissa lokala insatser. Dessutom kan det verksamt bidra till att många människor får en ökad medvetenhet och kan utveckla ett tydligare förhållningssätt till alkohol och droger och därtill relaterade problem

Vidare kan flera av de bästa förebyggande insatserna helt eller delvis endast genomföras på lokalplanet. Därför gör vi bedömningen att en fortsatt satsning på lokalt förebyggande arbete måste ske. Detta innebär en långsiktig satsning, integrerat i den ordinarie verksamheten i kommunerna. Av central betydelse är att en bra, politiskt förankrad lokal alkoholpolicy finns och att denna inkluderar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollera att gällande lagar och bestämmelser följs. Samarbete med annat folkhälsoarbete bör eftersträvas. Alkoholkommittén, mobilisering mot narkotika, folkhälsoinstitutet och de planerade regionala centra (avsnitt 9) ska svara för utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggning och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser. Men kostnaderna för det lokala förebyggande arbetet i kommuner och stadsdelar måste vila på dessa. Man kan här räkna med en kostnad som ofta ligger på

mindre än en procent av den kommunala budgeten, medan kostnaderna för alkoholrelaterade problem i en kommun är mångdubbelt större. Det förefaller dock orealistiskt att tro att en kraftigt ökad satsning på kunskapsbaserad alkoholpolicy och prevention lokalt fullt ut ska kunna kompensera för försvagningen av den traditionella nationella restriktiva alkoholpolitiken.

Forskning

Forskningen om lokalt förebyggande arbete inom alkoholområdet är begränsad i Sverige, liksom internationellt, trots en förstärkning under de senaste 5

  • åren. De exempel på framgångsrika insatser kommer främst från forskning i USA, och med även insatserna delvis under kontroll av forskarna. I vilken utsträckning de positiva resultaten är tillämpliga i Sverige är oklart, trots positiva indikationer av folkhälsoarbete i en mindre kommun för mer än 10 år sedan (Berg-Kelly m.fl., 1991), och trots att likheter i samhällstyp och postulerade mekanismer gör att positiva effekter är sannolika. Vi vet dock från svenska studier att utbildning i ansvarsfull alkoholservering kan ge resultat (Andréasson, 2004; Wallin, 2003), och att insatser för att motverka försäljning av folköl till minderåriga kan ge positiva följder (Dalenius & Romelsjö, 2000), liksom att behandling kan påverka nivån av alkoholrelaterade allvarliga hälsoproblem i befolkningen (Leifman & Romelsjö, 1997).

Några områden där forskning ter sig viktig ska nämnas. Vi behöver kunskap om lokalt förebyggande arbete har säker positiv effekt i Sverige idag.

Vi vill gärna veta om även framgångsrika satsningar på att minska tillgängligheten till alkohol för unga, t.ex. genom en bra och resolut tillämpat lokal policy även medför minskning av konsumtion och av alkoholrelaterade problem. Forskning saknas helt på effekter av policy och förebyggande insatser i föreningslivet. Forskning saknas också om betydelsen av socioekonomisk bakgrund i boendemiljö och individuellt för effekter av förebyggande insatser.

Litteratur

Ahnquist J, Danielsson AK, Romelsjö A. Samordnarrrollen- fälta,

samordna, predika eller driva projekt. Stockholm:Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2003. (ESAPPrapport 2003:1). Ahnquist J, Danielsson AK, Romelsjö A. Precens-förebygga,

bygga, trygga? Stockholm: Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2003. (ESAPP-rapport 2003:2). Andréasson S (red). Den svenska supen i det nya Europa. Nya

villkor för alkoholprevention:en kunskapsöversikt. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, 2002. Andréasson S. STAD-projektet. Erfarenheter från tio års arbete.

Stockholm: STAD, 2004. Babor T m.fl. Alcohol:no ordinary commodity. Oxford:Oxford

Medical Publications, 2003. Berg-Kelly K m.fl. Ungdomars hälsovanor och riskbeteenden.

Stark kommunal satsning ger bättre hälsa. Läkartidningen 1993;90:710

Berg-Kelly K m.fl. Health habits and risk behavior among youth in

three communities with different public health approach. Scandinavian Journal of Social Medicine 1997;25:149

Boman U, Romelsjö A. Alkohol- och drogvanor bland hög-

stadieelever i Stockholms län- en analys av utvecklingen mellan 1990 och 1996 samt av samband med andra vanor och psykosociala förhållanden 1996. Huddinge: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1999. Bränström R, Sjöström E, Andréasson S (2004). Att utveckla

kommunernas alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. (Rapport 2004:36). Casswell S (1989) m.fl. Changes in public health support for

alcohol policies following a community-based campaign. British Journal of Addiction, 84:515

Danielsson AK, 2005. Sammanställning till Socialdeparte-

mentet/Alkoholinförselutredningen – svar från 30 kommuner. Stockholm: Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2003. Danielsson L, Romelsjö A. Minskning av tillgänglighet till folköl

och tobak bland minderåriga i Skärholmen under 1999. Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 2000.

Danielsson L, Romelsjö A. Tvåårig studie visar att tillgänglighet till

bland minderåriga minskat i Trångsund-Skogås. Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 2000. Elmquist H. Sociala handlingsprogram. Styrmedel eller ett

nödvändigt ont? Stockholm: Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete, 1998. (C-uppsats). Haeggman UL, Romelsjö A. Minskning av tillgängligheten till

folköl bland ungdomar på Södermalm. Stockholm:Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2000. Haeggman UL, Upmark M, Romelsjö A. Hur lätt är det för

ungdomar att köpa folköl? Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP) och Karolinska Institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, 2000. Hingson R m.fl. Reducing alcohol-impaired driving in

Massachusetts:The Saving Lives Program. American Journal of Public Health 1996;86:791

Holder H, Parker N. Effect of alcoholism treatment on cirrhosis

mortality:a 20-year multivariate time series analysis. Addiction 1992;87:1263

Holder H, ed. A community prevention trial to reduce alcohol-

involved trauma. Addiction 1997;S155

  • (Supplement 2).

Häregård A. Villkor för prevention. En studie av faktorer som ökar

aktiviteten hos drogförebyggande samordnare i Sverige. Stockholm:Företagsekonomiska institutionen, 2003. Koutakis N. Föräldrainsatser vid skolor i Örebro. Föredrag vid

årsmöte för Alkoholpolitiskt Forum 17 februari, 2005. Leifman H, Romelsjö A. The effect of changes in alcohol

consumption on mortality and admissions with alcohol-related diagnoses in Stockholm County- a time series analysis. Addiction 1997;92:1523

Lönnqvist U, Rehnman C, Larsson J, Wallin E, Andréasson S.

Några folköl är väl inte så farligt. En studie av legitimationskontroll vid inköpsförsök i livsmedelsaffärer i Stockholm under januari 1998. Stockholm, STAD-projektet, 1998. Mann R, Smart R m.fl. Are decreases in liver cirrhosis rates a result

of increased treatment for alcoholism? British Journal of Addiction 1988;83:683

Mann R, Smart R m.fl. Reductions in cirrhosis deaths in the United

States: associations with per capita consumption and AA membership. Journal of Studies on Alcohol 1991;32:361

Mann R m.fl. Cirrhosis mortality in Ontario: Effects of alcohol

consumption and Alcoholics Anonymous participation (2005, Manuscript). Mattsson U, Romelsjö A. Utvärdering av informationskampanj om

ungdomar och alkohol i Stockholms län våren 1997. Huddinge: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1997. Mattsson U, Romelsjö A. Tillgänglighet till folköl och tobak i

livsmedelsaffärer och kiosker i Trångsund och Skogås 1999. Huddinge: Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1999. Midford R m.fl. (1996). Evaluation report of YAF from the

National Centre for Research into the Prevention of Drug Abuse. In Woolmer, J. and Philp, A. Evaluation of the Alcohol Advisory Council 1996 Youth Alcohol Forum: Drink Drunk Its Up to You. pp. 11

Romelsjö A. Decline in alcohol-related in-patient care and

mortality in Stockholm county. British Journal of Addiction 1987;82:653

Romelsjö A, Haeggman UL, Braun C, Danielsson AK. The

evaluation of alcohol and drug prevention abuse in the 18 districts of Stockholm. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2003;20:101

Room R, Babor T, Rehm J (2005). Alcohol and public health.

Lancet, 365:519

Rylett M, Gliksman L. Outcomes from the municipal alcohol

policy intervention. Föredrag vid det årliga vetenskapliga mötetför Kettil Bruun Society for Social and Epidemiological Alcohol Research, Paris 3

  • June, 2002.

Stafström M, Lundborg P. (2004). En utvärdering av Trelleborgs

alkohol- och drogpolitiska handlingsprogram. Malmö: Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Upmark M m.fl. Alkohol- och drogvanor bland elever i åk 9 i

kommunerna i Stockholms län. Huddinge:Samhällsmedicin, Centrum för Alkohol- och Drogprevention (CADP), 1998. Wagenaar A m.fl. Communities mobilizing for change on

alcohol:lessons and results from a 15-community randomized trial. Journal of Community Psychology 1999;27:315–26.

Wallin E. Lokalt folkhälsoarbete. I Andréasson S (red). Den

svenska supen i det nya Europa. Nya villkor för alkoholprevention:en kunskapsöversikt. Stockholm:Statens folk-hälsoinstitut, 2002. Wallin E. Resonsible beverage service. Effects of a community

action project. Stockholm:Karolinska Institutet, 2004. (Avhandling).

www.ki.se/phs/esapp www.stad.org

En grund för att växa

Forskning om att förebygga beteendeproblem hos barn

Bakgrund

Socialtjänstens och skolans förebyggande – preventiva – insatser har i liten utsträckning utvärderats i kontrollerade studier med minst en jämförelsegrupp i Sverige. Det som kännetecknar förebyggande insatser är istället en trovärdig men otestad teori eller en klinisk tradition (”vi har alltid gjort så här”). Ett exempel är att bara en handfull av de 60 föräldraträningsprogram som finns i Sverige har utvärderats vetenskapligt

1

. Det fö refaller som att spridningen av preventionsprogram till skolan och socialtjänsten främst baseras på en välorganiserad marknadsföring utan vetenskapligt stöd. Även om svenska preventionsprogram inte har utvärderats kan de naturligtvis fungera förebyggande. Bristen på kontrollerade utvärderingar gör att vi inte vet vilka insatser som verkligen fungerar förebyggande. Den här rapporten redovisar forskningen om hur barn och ungas problembeteenden kan förebyggas.

Knut Sundell Martin Forster

Forsknings- och utvecklingsenheten

Socialtjänstförvaltningen

Stockholm

Förekomst av problembeteenden

Ungdomstiden är den period i livet då vi konsumerar mest alkohol och droger och begår flest brott

2

. För de flesta ungdomar leder

1

Andalibi, Hagekull & Bremberg (2003).

2

Brottsförebyggande rådet (2000a); Dolmén & Lindström (1991); von Hofer (2001);

Leifman (2002).

dessa problembeteenden inte till framtida problem utan de slutar begå brott och utvecklar inte alkohol- eller drogrelaterade problem

3

. Fö r en del grundläggs dock framtida problem under barndomen och tonåren. En viktig uppgift är således att så tidigt som möjligt identifiera de ungdomar som riskerar att få problem i framtiden. Många studier visar att problembeteenden som alkohol- och narkotikakonsumtion, våld och kriminalitet, oskyddat sex och bristande skolanpassning förekommer hos samma individ, både vid samma tillfälle och över tid

4

(figur 1). Exempelvis är det ofta

samma individer som tidigt börjar skolka, snatta och begå andra kriminella handlingar, som också är bland de första att börja experimentera med alkohol och narkotika. Prevention av ett problem leder därför ofta till prevention av andra problem. Ett perspektiv är därför att inrikta preventionsarbetet mot problembeteenden i allmänhet, i stället för att försöka förebygga ett visst problem.

Kunskap om ungas drogvanor i Sverige kommer i huvudsak från de representativa inventeringar som Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN) regelbundet genomför i grundskolans årskurs 6 och 9 i Sverige. Resultaten visar att andelen elever i grundskolans år 6 och 9 som varit berusade respektive använt narkotika ökat under 1990-talet

5

. Exempelvis ha de 14 procent av flickorna i årskurs 6 varit berusade år 2001, vilket i det närmaste är en fördubbling jämfört med tio år tidigare. För pojkarna i årskurs 6 är andelen som varit berusade relativt konstant under 1990-talet, drygt tio procent. Den stora ökningen av elever som varit berusade av alkohol tycks ske i åldrarna mellan 12 och 14 år

6

. Andelen so m använt narkotika bland elever i årskurs 9 mer än tredubblades mellan 1989 och 2001, från tre till ungefär procent tio procent. Därefter tycks ett trendbrott ha skett; andelen som varit berusad respektive som använt narkotika har minskat något, framför allt bland pojkar.

3

Andréasson, Brandt & Allebeck (1993); Brottsförebyggande rådet (2000b); Wennberg

(2000).

4

Andersson, Mahoney, Wennberg, Kühlhorn & Magnusson (1999); Bardone, Moffitt, Caspi,

Dickson & Silva (1996); Brottsförebyggande rådet (2000b); Derzon & Lipsey (1999a, 1999b); Huizinga & Jakob-Chien (1998); Lipsey & Derzon (1998); Pedersen, Mastekaasa & Wichstrøm (2001); Stattin & Magnusson (1996); Sutherland & Shephard (2001).

5

Hvitfeldt, Andersson & Hibell (2002)

.

6

Sundell (2003a).

Figur 1. Exempel på sammankopplade problembeteenden över tid (jfr. Stattin, 2004)

Barndom Tidiga skolår

Ungdomsår Vuxen ålder Svagt socialt nätverk Kriminalitet Kriminalitet Alkohol- och drogmissbruk Alkohol- och drogmissbruk

Låg skolmotivation Låg skolmotivation Låg utbildning

Beteendeproblem Dåliga skolprestationer Dåliga skolprestationer Arbetslöshet Familjeproblem Familjeproblem Familjeproblem Dålig ekonomi Dåliga

kamratrelationer

Dåliga kamratrelationer Äktenskapsproblem

Skolk Skilsmässa Tidig sexuell debut Psykisk ohälsa Tidig död

Vartannat år mellan 1995 och 2001 har Brottsförebyggande rådet undersökt förekomsten av stöld, våld och droger bland elever i årskurs nio

7

. Unders ökningarna bygger på representativa urval av ungdomar från hela Sverige. Resultaten visar att över hälften av ungdomarna begått något stöldrelaterat brott det senaste året. Allvarligare tillgreppsbrott (t.ex. bilstöld) och våldshandlingar var sällsynta. Var tionde pojke och fem procent av flickorna hade begått våld mot person. Brottsligheten, som var vanligare bland pojkar än flickor, minskade under perioden. Skolk från skolundervisning uppfattas av vissa som en berättigad protest mot en skola som inte förmår ge eleverna arbetsglädje

8

eller

som en sund reaktion på en skola som inte tillgodoser elevernas behov

9

. En s tudie av stockholmselever i grundskolans år 9 och gymnasiets år 2 visar dock att skolkare är kraftigt överrepresenterade i andra former av problembeteenden

10

. I Sverige saknas generell statistik om hur vanligt skolk är. Det finns dock två undersökningar som ger en uppfattning om skolkets utbredning. CAN:s årliga inventeringar omfattar även information om skolk. Denna nästan 20 år långa oavbrutna tidserie visar att ungefär

7

Brottsförebyggande rådet (2003).

8

Skolverket (2000).

9

Hector & Ohlsson (1974).

10

Karlberg & Sundell (2004).

hälften av eleverna skolkat någon gång. Något tidsspann som frågan avser ges inte. År 2001 hade 55 procent av pojkarna och 46 procent av flickorna skolkat någon gång. Samtidigt har andelen elever som skolkat minst en gång i månaden ökat från ungefär 15 procent år 1992 till 21 procent år 2001. Den andra studien baseras på representativa urval av elever i årskurs 9 åren 1995, 1997, 1999 och 2001

11

. Under denna period har andelen som uppger att de skolkat minst en hel dag de senaste 12 månaderna minskat något, från 40 till 36 procent bland pojkar och från 47 till 42 procent bland flickor. Viss kunskap finns således om ungas problembeteenden på nationell nivå. Däremot brister kunskapen om problembeteenden på lokal nivå. Den senare kunskapen behövs eftersom problembeteenden varierar lokalt. I Stockholm år 2002 varierade exempelvis andelen elever i årskurs 9 som använt alkohol och narkotika kraftigt mellan olika skolor; mellan 22 och 92 procent hade varit berusade och mellan 0 och 36 procent hade använt narkotika

12

. Utan lokal ku nskap om förekomst av problem riskerar förebyggande insatser att satsas på fler ställe. Lokal kunskap är dessutom en förmodat stark drivkraft till förändring. Jämför exempelvis om en inbjudan till föräldramöte i skolan handlar om att ”12 procent av eleverna i årskurs 9 i Stockholm har använt narkotika” eller om att ”var tionde elev i denna skola har använt narkotika”.

Risk- och skyddsfaktorer

Alla preventionsprogram som syftar till att förebygga eller minska ungas problembeteenden baseras på teorier om varför problemen börjar. Teorierna beskriver attityder, förmågor, föreställningar, beteenden eller situationer som bedöms påverka uppkomsten av problemen. Dessa faktorer – så kallade risk- och skyddsfaktorer – är utgångspunkten för interventionerna. Riskfaktorer ökar sannolikheten att ett problembeteende ska förekomma. Skyddsfaktorer innebär att sannolikheten för problembeteenden minskar när det förekommer riskfaktorer. Risk- och skyddsfaktorer påverkar sannolikheten för problembeteenden, de garanterar inte en

11

Brottsförebyggande rådet (2003).

12

Sundell (2003).

minskning eller ökning av problembeteenden. Enstaka riskfaktorer innebär sällan någon påtagligt ökad risk

13

. Det gör däremot flera parallella riskfaktorer. Många preventionsprogram försöker därför påverka flera risk- och skyddsfaktorer.

Figur 2. Sammankopplade påverkansfaktorer (Brounstein, Zweig & Gardner, 2001)

Risk- och skyddsfaktorer i

familjen

Bristande skolanpassning

Risk- och skyddsfaktorer i

kamratgruppen

Kriminalitet

Risk- och skyddsfaktorer i

skolan

Individuella risk- och

skyddsfaktorer

Drogbruk

Risk- och skyddsfaktorer i

närmiljön

Tonårsgraviditet

Risk- och skyddsfaktorer i

nationen

Psykisk ohälsa

Risk- och skyddsfaktorer kan kopplas till individen, familjen, kamrater, skolan, närsamhället samt ytterst till staten. Många riskfaktorer tenderar att samvariera (figur 2). Ett exempel är att familjer med låg utbildning oftare bor i socialt utsatta bostadsområden där våld och missbruk förekommer oftare. Ett annat exempel är att barn med ADHD-problematik ökar risken att föräldrar ska svikta i sin omsorgsförmåga, att det ska uppstå problem i skolan och att barnets temperament ska leda till kamratproblem.

13

T.ex. Stattin, Romelsjö & Stenbacka (1997).

Riskfaktorer. Även om olika forskare fokuserat på olika riskfaktorer finns det några som så gott som alltid framhålls som viktiga. Så länge barn bor kvar hemma utgör familjen den förmodligen viktigaste risk- eller skyddsfaktorn. En god föräldraroll innebär grovt sett två saker, dels förmågan att reglera barns handlingsutrymme (inkl att förmedla tydliga förväntningar på barnens beteenden), dels att ha roligt och umgås tillsammans med barnen (så att den unges motivation att efterleva föräldrarnas förväntningar ökar). Sålunda är föräldrars bristande tillsyn och intresse för barnen allvarliga riskfaktorer. Dessutom utgör allvarliga konflikter mellan föräldrar eller mellan barn och föräldrar riskfaktorer, liksom föräldrar som är positiv till normbrytande beteenden, som förgriper sig sexuellt och fysiskt på sina barn samt som har allvarliga ekonomiska problem.

Riskfaktorer i kamratgruppen handlar i huvudsak om att ha antisociala vänner, till exempel kamrater som använder droger och begår brott. Bland yngre barn är dessutom dåliga kamratrelationer en riskfaktor eftersom de gör barnen mer benägna att söka sig till kamrater som befinner sig i samma situation som de själva (dvs. bortvalda av andra kamrater).

Riskfaktorer i skolan är ett dåligt skolklimat, bristande intresse för skolan, dåliga betyg och skolk. Förmodligen handlar det om en slags kausal kedja där ett dåligt skolklimat minskar elevers intresse för skolan och så vidare.

Olika riskfaktorer i närmiljön (t.ex. bostadsområdet) kan också beskrivas som en kausal kedja. I områden som kännetecknas av bristande ekonomiska resurser åtgärdas kanske inte småbrott som klotter, cykelstölder och vandalism. Frånvaron av vuxnas reaktion på dessa brott signalerar till unga att dessa normbrott är tillåtna. Därmed ökar också risken för andra typer av brott. Vandalism och kriminalitet ökar risken för att många familjer kommer att flytta till andra bostadsområden. En ökad boendeomsättning medför att färre vuxna som bor i området känner barnen, vilket gör dem mindre benägna att ingripa vid normbrott. De unga kan alltså begå brott med minskad risk att åka fast. Om området får tillräckligt dålig status kommer troligen andelen invandrare att öka eftersom de i mindre utsträckning kan välja bostadsområde, vilket försvårar kommunikationen över kulturgränser på grund av språkproblem. Vid det här laget har det dessutom troligen uppstått starka normer bland vissa ungdomsgrupper som gynnar drogkonsumtion och

kriminalitet, vilket både ökar tillgången på droger i området och fortsatt kriminalitet.

Riskfaktorer på en nationell nivå är exempelvis lagar och normer som gynnar alkohol- och drogkonsumtion och lagbrott som inte åtgärdas. Exempel på det första är dels att priset på droger är lågt, dels att tillgängligheten är god. Bättre tillsyn, ökat pris och höjd inköpsålder för exempelvis alkohol är sålunda skyddsfaktorer. I Sverige har dock de flesta av dessa faktorer utvecklats i motsatt riktning under senare år. Exempelvis har antalet utskänkningstillstånd för alkohol i Stockholm ökat från ungefär 300 stycken år 1975 till 1 600 år 2003.

Det finns också riskfaktorer som direkt kan knytas till individen. Pojkar utgör en riskgrupp i förhållande till flickor. Det är en ökad risk för pojkar jämfört med flickor att debutera tidigt med normbrott, att vara bråkig och aggressiv och att vara ”sensation seeking” – söka sig till utmaningar utöver det vanliga. Speciellt bråkighet och aggressivitet har visat sig på lång sikt vara en allvarlig riskfaktor. Barn som är bråkiga i lågstadiet kan få kamratproblem om de inte ändrar sig. Eftersom dessa barn tenderar att använda sin aggressivitet till att få sin vilja igenom kommer andra att dra sig undan varpå det aggressiva barnet får en allt mer perifer roll i kamratgruppen. När de kommer upp i mellanstadiet bli de på ett annat sätt medvetna om sin sociala position och söker sig då ofta till andra som också är bortvalda av kamraterna. De barnen bildar gäng som börjar snatta, skolka, sniffa, röka dricka och begå allt allvarligare normöverträdelser. De negativa spiralerna förstärks eftersom de ofta har inlärningsproblem, bland annat på grund av sin aggressivitet. Det är dessutom svårt att bryta dessa negativa spiraler eftersom barnens erfarenhet av vuxna i huvudsak är negativ – de som ständigt beklagar sig över deras uppträdande (”varför är inte du som andra, varför är du bråkig?”).

Även om de uppräknade riskfaktorerna ovan gång efter annan identifieras som viktiga är effekten av enskilda riskfaktorer i allmänhet svag. Lipsey och Derzon (1998) visar till exempel i en rad metaanalyser att sambanden mellan riskfaktorer och problembeteenden i de flesta fall inte överstiger .40 (tabell 1–3). Siffrorna i tabellerna motsvarar korrelationen mellan en viss riskfaktor och problembeteenden. En korrelation kan variera mellan 0 (inget samband) och 1 (perfekt samband). Tabell 1 visar dessutom att riskfaktorer till viss del varierar med barnets ålder. För de yngre barnen är debut av kriminalitet och droger det allvarligaste tecknet

på framtida problem. För de äldre är istället kamratsituationen mer avgörande. Det kan också noteras att flera riskfaktorer som ofta framhålls som allvarliga inte förefaller ha särskilt starka direkta samband med problem. Exempelvis tycks föräldrars bristande tillsyn, inställning till alkohol och droger, konflikter i familjen, föräldrars missbruk samt barnets skolanknytning endast vara svagt relaterade till ungas alkoholkonsumtion (tabell 3).

Tabell 1. Samband (r) mellan riskfaktorer och våldsbrottslighet (Libsey & Derzon, 1998)

6–11 år

12–14 år

Debuterat med kriminalitet

.38

Bortvald av ”bra” vänner

.39

Debuterat med alkohol/droger

.30

Antisociala vänner

.37

Att vara pojke

.26

Debuterat med kriminalitet

.26

Låg socioekonomisk status inom familjen

.24

Aggressivt beteende

.19

Antisocial familj

.23

Rastlös och impulsiv

.19

Aggressivt beteende

.21

Misslyckande i skolarbetet

.

.19

Etnicitet

.20

Brist på anknytning till skolan

.

.19

Rastlös och impulsiv

.15

Att vara pojke

.

.19

Brister i anknytning, uppfostran, tillsyn

.15

Brister i anknytning, uppfostran, tillsyn

.19

Tabell 2. Samband (r) mellan riskfaktorer och tobaks- och marijuanabruk (Derzon & Lipsey, 1999a, 1999b)

Tobak Marijuana

Tidigare tobaksbruk

.52 Tidigare marijuanabruk

.48

Vänner som brukar tobak eller droger .40 Bruk av tyngre droger

.40

Bruk av marijuana

.38 Bruk av alkohol

.35

Bruk av alkohol

.35 Positiv attityd till droger

.29

Positiv attityd till tobak

.29 Bruk av tobak

.25

Bruk av tyngre droger

.28 Vänner som brukar droger

.25

Misslyckande i skolan

.25 Föräldrar som brukar droger

.25

Brist på anknytning till skolan

.25 Antisociala vänner

.25

Kriminalitet .23 Antisociala föräldrar .24 Föräldrar som brukar tobak eller droger .20 Kriminalitet .23

Tabell 3. Samband (r) mellan riskfaktorer och alkoholbruk (Derzon, 2002)

Alkohol

”Sensation seeking”

.33 Misslyckande i skolan

.18

Positiv attityd till alkohol/droger

.33 Dålig samhällsorganisation

.16

Tidig debut med droger/kriminalitet .32 Dålig anknytning till familj

.13

Antisociala vänner

.26 Dålig anknytning till skolan

.11

Antisocialt beteende

.25 Antisocialitet/missbruk inom familj .09

Impulsivitet

.24 Brister i uppfostran

.07

Liberala lagar/normer

.23 Föräldrar positiva till alkohol/droger .07

Alkohol/droger/vapen lätta att få tag på .23 Familjekonflikter

.07

Rebellisk

.19 Brister i tillsyn

.06

Av tabellerna framgår också att det finns en skillnad i styrkan mellan riskfaktorerna och de olika problembeteendena. Exempelvis tycks dålig skolanknytning och misslyckande i skolarbetet spela större roll för våldsbrottslighet och tobaksbruk än alkohol- och narkotikabruk. Vidare tycks antisociala vänner vara av mindre betydelse för att förklara alkoholbruk än de andra typerna av problembeteenden. Det är viktigt att påpeka att ett starkt samband inte automatiskt betyder att riskfaktorn orsakar problem. Ibland kan en riskfaktor vara en markör för andra bakomliggande orsaker.

Skyddsfaktorer. Det finns mindre forskning om skyddsfaktorer än riskfaktorer. Vidare saknas en enhetlig definition av skyddsfaktorer. Ett synsätt är att riskfaktorer och skyddsfaktorer utgör ändpunkter på ett kontinuum, till exempel att dålig anknytning till skolan är en riskfaktor och god anknytning en skyddsfaktor. En medelmåttig anknytning blir då varken risk- eller skydd. Ett annat sätt att se på skyddsfaktorer är att de har en kompensations- eller bufferteffekt för högriskgrupper medan de inte har någon effekt för andra barn

14

Hawkins, Catalano och Arthur, (2002) nämner

fem skyddsfaktorer som viktiga:

Tydliga normer och förväntningar. Föräldrar, skolpersonal och andra vuxna visar unga vilka normer som gäller och vilka förväntningar de har på barnen. Föräldrar som tydligt visar att de inte vill

14

Rutter (1983).

att barnen ska dricka alkohol har exempelvis barn som dricker mindre alkohol.

Anknytning. Barn och unga är mer benägna att leva upp till normer och förväntningar när de känner tillhörighet och har en anknytning till dem som representerar normerna. Barn som knyter an till sina föräldrar vill inte riskera relationen genom att göra sådant som föräldrarna tydligt tar avstånd från. Barn och unga behöver dessutom känna att relationen till den positive vuxne eller kamraten är värt att satsa på över tid.

För att barn och unga ska knyta an till föräldrar, skola eller andra är det viktigt att de får tillfälle att bidra med något som har betydelse för andra, det måste finnas prosociala tillfällen för de unga.

Det räcker inte att barn och unga får ge ett bidrag för att de ska knyta an till föräldrar och andra. För att det ska ske behöver barnen och de unga ha grundläggande sociala och kognitiva kompetenser som gör att deras bidrag blir framgångsrika.

En sista viktig skyddsfaktor är att barn och unga ges uppmärksamhet för prosociala handlingar, något som är relativt ovanligt. Människor lär genom de konsekvenser deras handlingar får. Det är därför viktigare att uppmärksamma barns positiva handlingar än deras negativa, eftersom detta ökar sannolikheten för positiva handlingar.

Kontextuella risk- och skyddsfaktorer. De flesta undersökningar om risk- och skyddsfaktorer kommer från Nordamerika. Den svenska forskning

15

som finns bekräftar i stort resultaten från andra

länder, möjligen med undantag för socioekonomiska variabler där kanske det svenska transfereringssystemet suddat ut skillnaderna. Enligt Hawkins (1995) har risk- och skyddsfaktorer ungefär samma effekt för båda könen, för olika etniska grupper, kulturer och sociala klasser. I huvudsak är det samma riskfaktorer som identifierats för drogbruk, kriminalitet, våld och bristande skolanpassning (tabell 4). Något som talar för att så är fallet är att en metastudie av interventionsprogram för ungdomsbrottslingar visat att de fungerade lika bra för ungdomar med minoritetsursprung som för de med majoritetsbakgrun d

16

.

15

T.ex. Sundell (2003a; 2003b); Sundell & Kraft (2002).

16

Wilson, Lipsey & Soydan (2003).

Tabell 4. Riskfaktorer för problembeteenden bland unga (Hawkins, Catalano & Arthur, 2002)

Riskfaktor

Alk oh ol oc h d ro ge r

B ro tts lig he t

To nå rs gr av id ite t

Sk ola vh op p

Vå ld

D ep re ss io n o ch å ng es t

Samhälle God tillgång på droger

&#1; &#1;

God tillgång på vapen

&#1; &#1;

Liberala lagar/normer om droger, vapen, kriminalitet

&#1; &#1; &#1;

Massmedias presentation av våld

&#1; &#1;

Frekventa bostadsbyten

&#1; &#1; &#1; &#1;

Närsamhälle kännetecknat av bostadsbrist, kriminalitet, social utslagning etc

&#1; &#1; &#1;

Extrem fattigdom

&#1; &#1; &#1; &#1;

Familj Antisocialitet/missbruk inom familjen

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Brister i anknytning, uppfostran, tillsyn

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Familjekonflikter

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Föräldrar positiva till problembeteendet

&#1; &#1; &#1;

Skola Misslyckande i skolarbetet (högstadium)

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Dålig anknytning till skolan

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Individ/kamrater Tidigt och långvarigt antisocialt beteende

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Alienerad, rebellisk, oppositionell

&#1; &#1; &#1;

Kamrater som gör problembeteendet

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Positiv attityd till problembeteendet

&#1; &#1; &#1; &#1;

Tidig debut med problembeteendet

&#1; &#1; &#1; &#1; &#1;

Konstitutionella (genetiska mm) faktorer

&#1; &#1; &#1; &#1;

Samverkande riskfaktorer.

Risken för problembeteenden ökar

med antalet riskfaktorer. Exempelvis visar en studie att en 10-åring med 6 eller fler riskfaktorer löper 10 gånger högre risk än en 10åring som endast har en riskfaktor

17

. Ett annat exempel redovisa s i figur 3. Resultaten är hämtade från The Six State Project i USA som omfattar 80 000 elever i årskurserna 6–12. Med högst en riskfaktor hade ungefär 15 procent av tioåringarna druckit alkohol den senaste månaden, med 6–7 riskfaktorer hade 60 procent gjort det och med tio eller fler riskfaktorer över 80 procent. Liknande resultat finns för förekomsten av andel elever som använt marijuana, som arresterats det senaste året och som misslyckats i skolan. Antalet skyddsfaktorer var konstant 0–1 i figur 3.

17

Herrenkohl, Maguin, Hill, Hawkins, Abbott & Catalano (2000).

Figur 3. Risk för problem och antal riskfaktorer (Catalano, Berglund, Ryan, Lonczak & Hawkins, 1999)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

0

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10+

10

Andel som druckit alkohol den senaste

månaden

Andel som använt marijuana den senaste

månaden

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10+

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10+

Andel som misslyckats i skolan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10+

Andel arresterade under senaste året

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ett tredje exempel på betydelsen av samverkande risk- och skyddsfaktorer har hämtats från 2002-års drogvaneinventering i Stockholm. Totalt har mer än 5 000 elever i årskurs 9 besvarat frågor om bland annat användning av narkotika

18

. F igur 4 visar att bland elever med flest riskfaktorer och minst antal skyddsfak torer

19

(stapeln

längst bort i bild) hade 41 procent använt narkotika minst en gång. I gruppen av elever med minst antal riskfaktorer men flest skyddsfaktorer

20

(stapeln närmast i bild) var andelen endast fyra

procent, det vill säga en tiondel av den mest utsatta gruppen. I

18

Sundell (2003a).

19

T.ex. aggressiv, tidig brottsdebut, ensamstående förälder, dåligt skolklimat.

20

T.ex. god relation till föräldrarna, kamrater som inte är asociala, organiserad fritidssysselsättning.

gruppen med lika många riskfaktorer som i den mest utsatta gruppen men också med många skyddsfaktorer (stapeln längst till höger) hade 21 procent använt narkotika, det vill säga hälften så många som i den mest utsatta gruppen. Detta betyder att skyddsfaktorer minskar risken för problembeteenden, men att de inte skapar en lika gynnad situation som för personer som inte har några risker. Det ska noteras att även bland elever med många riskfaktorer och inga skyddsfaktorer hade inte ens hälften använt narkotika. Det betyder att riskfaktorer aldrig säkert kan förutsäga vilka enskilda individer som utvecklar problem.

Figur 4. Andel elever i årskurs 9 som använt narkotika minst en gång (Sundell, 2003a)

0-2 3

4 5

6-8 0-2 3

4 5

6-12

%

Skyddsf

aktorer

Risk

fakto

rer

0 20 40 60 80 100

Sammanfattning

Effektiva preventionsprogram inriktas mot att påverka risk- och skyddsfaktorer. Forskning visar att det finns riskfaktorer inom flera parallella områden. Enstaka riskfaktorer har i allmänhet en begränsad betydelse. Preventionsprogram bör därför inriktas mot flera riskfaktorer samtidigt. Olika typer av problembeteenden – som missbruk och kriminalitet – har många gemensamma riskfaktorer. Därför kan interventioner mot ett problembeteende (t.ex. alkoholkonsumtion) även ha gynnsamma effekter på andra problembeteenden (t.ex. kriminalitet). Skyddsfaktorer kan minska risken för problembeteenden, framför allt för barn med förhöjd risk (bufferteffekt).

Evidensbaserad prevention

Begreppet evidensbaserad prevention är relativt nytt

21

. En definition är ”…the competent and high-fidelity implementation of practices that have been demonstrated safe and effective, usually in randomized controlled trials

22

”, det vill säga en korrekt implemen-

terad verksamhet som i kontrollerad forskning har visat sig inte orsaka skada och som är effektiv. Evidensbaserad prevention handlar om ett förhållningssätt till kunskapsutveckling och utvecklingsarbete där kunskapen om vad som är effektiv prevention är tillfällig och i ständig utveckling mot successivt allt effektivare metoder. Det handlar inte om en färdig uppsättning effektiva insatser mot problembeteenden. Ju flera av varandra oberoende utvärderingar av ett visst preventionsprogram som ger samma resultat, desto säkrare är att det programmet fungerar som avsett. Med program menas en insats med en eller flera komponenter som finns beskrivna i en manual. Manualen kan vara en enkel beskrivning av procedurerna i programmet eller ett omfattande material med videofilmer och arbetsböcker. Manualens roll är dels att underlätta för andra att lära sig metoden, dels att öka sannolikheten att metoden används på det sätt som avses.

En nyckelfråga för begreppet evidens är hur man får säker kunskap om vad som är effektivt. All forskning genererar inte sådan kunskap. All effektutvärdering handlar om att kontrollera så många alternativa förklaringar som möjligt för att ge bästa möjlighet till säkra slutsatser om den eller de interventioner som utvärderas. För att detta ska kunna ske krävs att minst två grupper jämförs över tid, till exempel två olika insatser eller en grupp som får en insats och en som får stå på väntelista för att få samma insats vid ett senare tillfälle. Som den vetenskapligt säkraste utvärderingsdesignen betraktas en randomiserad och kontrollerad studie

23

. Den kännetecknas av att undersökningsindividerna fördelas slumpmässigt mellan två eller flera grupper där minst en får någon form av insats. Därmed blir grupperna i statistisk bemärkelse likvärdiga, vilket gör att den eventuella skillnad som erhålls logiskt kan knytas

21

Andra begrepp som används synonymt i engelskspråkig litteratur är “research based” och “empirically based”.

22

Chaffin & Friedrich (2004).

23

T.ex. Shadish, Cook, & Campbell (2002); Sherman, Farrington, Welsh & MacKenzie (2002); Society for Prevention Research (2004).

till interventionen snarare än till bakgrundsfaktorer. Det har ibland framförts att randomiserade undersökningar är oetiska. De svenska randomiserade studier som genomförts visar dock att få klienter avböjer medverkan i dessa utvärderingar. Idag betraktar allt fler det som mer oetiskt att erbjuda (eller tvinga på) klienter insatser som ingen vet effekten av. Så länge den kunskapen saknas anses det mer etiskt att låta slumpen avgöra vem som får vilken insats (givet att klienterna informerats om utvärderingen och givit aktivt samtycke till medverkan) för att på det sättet öka kunskapen om vad som fungerar bättre respektive sämre. Eftersom randomiserade studier ibland inte är möjliga och dessutom är kostsamma, används ofta så kallade kvasiexperimentella designer där minst två grupper jämförs, men där individerna inte randomiserats till de olika alternativen. Ett exempel på en sådan studie är två skolor med olika anti-mobbningsprogram som utvärderas genom att undersöka förekomsten av mobbning före och efter implementeringen. Nackdelen med en sådan studie är att det kan vara elever med olika social bakgrund i de två skolorna, vilket gör att förekomsten av mobbning kan bero på det och inte på mobbningsprogrammen. Oberoende av typ av undersökningsdesign är det viktigt att fortsätta att följa upp insatserna över lång tid eftersom vissa problembeteenden inte visar sig förrän efter flera år.

Det finns utvärderingar som inte ger tillförlitlig kunskap om en insat s är effektiv eller inte

24

, till exempel fallstudier och process-

utvärderingar. Dessa utvärderingsdesigner har dominerat svensk forskning inom socialt arbete och pedagogik. För att uttala sig om en viss insats är effektivare än en annan räcker inte fall- och processtudier. Utan jämförelsegrupp är det inte möjligt att säkert avgöra vad som är mer eller mindre effektivt. Det räcker inte med uppgifter från lärare, terapeuter, socionomer eller andra som använder en viss preventionsmetod. Förutom att de saknar jämförelsegrupp har de i allmänhet ingen överblick över vad som händer de som hoppar av en behandling (t.ex. byter skola) respektive vad som händer klienterna (eleverna) långt efter att de fullföljt sin behandling.

Inte heller ger klienters upplevelser av hur en intervention fungerat säker information. Ett exempel på faran att dra

24

Däremot kan de ge annan viktig kunskap (t.ex. vilka problem som uppstår under implementeringen och hur det som planeras att implementeras blir något annat.).

långtgående slutsatser från klienters berättelser är en studie från USA vars syfte var att bryta sambandet mellan en riskfylld uppväxtmiljö och brottslighet

25

. S ocialarbetare letade upp par av barn i samma ålder, med samma familjebakgrund, boendemiljö och samma risker att hamna i brottsregistret. Pojkarna var mellan fem och elva år och levde i slummen runt Boston. Därefter bestämdes slumpmässigt vilka barn som skulle få förstärkt stöd under uppväxten och vilka som inte fick det. Varje barn i behandlingsgruppen tilldelades en socialarbetare som försökte bygga upp en relation till pojken och som skulle vara till stöd för honom och hans familj. När pojkarna följdes upp 30 år senare uppgav två tredjedelar av de i behandlingsgruppen att behandlingen varit betydelsefull för dem. Många sa att den förbättrat deras liv eftersom de fått lära sig hur man ska uppföra sig tillsammans med andra. Andra sa att kontakten med socialarbetaren gett dem ett förtroende för andra människor, att det förberett dem för det vuxna livet och att det hållit dem borta från brottslighet. Trots detta visade uppföljningen att det var lika vanligt att ungdomar i behandlingsgruppen som i kontrollgruppen hade blivit dömd för brott. Det var till och med så att behandlingsgruppen oftare varit aktuella för alkoholism och psykisk sjukdom. Några förklaringar som forskaren själv nämner till detta paradoxala resultat är att behandlingen skapat ett beroende hos pojkarna av fortsatt samhällelig hjälp, att det skapat för höga förväntningar på framtiden och att socialarbetarnas värderingar var andra än de pojkarnas föräldrar hade, vilket medfört konflikter som i sig skapat problem. En annan förklaring är att stödet skedde i grupp och att sammanförandet av riskindivider var orsak till det negativa utfallet

26

.

En annan typ av utvärdering som ger alltför osäkra resultat är sambandsstudier – jämförelser av hur insatser och utfall samvarierar vid en enda tidpunkt. De ger inte möjlighet att bedöma orsak och verkan eftersom det kräver skillnad i tid mellan mätning av insats och utfall. Studier med för- och eftermätning av en grupp som fått en viss insats men där ingen jämförelsegrupp funnits ger inte heller säker information eftersom de visat sig övervärdera effekten av insatsen

27

, förmodligen eftersom det nästan alltid blir bättre på

gruppnivå med tiden (t.ex. på grund av mognad, eller att andra

25

McCord (1978).

26

Dishion, McCord & Poulin (1999).

27

Wilson & Lipsey (2001).

viktiga saker händer). Sambandsstudier och uppföljningsstudier utan jämförelsegrupp bedöms således inte ge tillförlitliga resultat för att värdera effekten av en insats

28

.

Evidensbaserad forskning handlar inte bara om jämförelser mellan olika program. Denna typ av forskning omfattar också hur olika bakgrundsfaktorer modifierar utfallet, exempelvis egenskaper hos behandlaren, sociala faktorer och relationen mellan den som leder program och deltagarna.

Typer av prevention

Prevention syftar till att förhindra olika typer av problem genom att förändra miljön. Det är till exempel möjligt att minska kriminalitet genom att öka polisnärvaro, begränsa krogars öppettider, förbättra belysning i parker eller höja alkoholskatten. Den typen av åtgärder brukar kallas situationell prevention. En annan form är social prevention. Därmed avses åtgärder som direkt berör individer. Fortsättningsvis berörs endast social prevention.

Preventiva insatserna brukar delas in i tre nivåer: universella (även kallad primärprevention), selektiva (sekundärprevention) och indikerade (tertiärprevention). Universella insatser riktar sig till alla barn i en viss grupp. Ett exempel är att introducera ett antimobbningsprogram på en skola. Selektiva insatser riktar sig till vissa barn som befinner sig i riskzonen att utveckla problem. Dessa barn identifieras med hjälp av kunskap om riskfaktorer. Ett exempel på selektiva insatser är att hjälpa föräldrar och lärare att arbeta med bråkiga och störande barn. Indikerade insatser går ut på att hjälpa barn eller ungdomar som redan har problem. Ett exempel på en sådan insats är ett program som riktar sig till ungdomar som börjat med brottslig verksamhet.

Forskning visar att program som riktar sig mot problemgrupper (indikerade insatser) har starkast effekt, följt av insatser mot riskgrupper (selektiva insatser) och sist de som vänder sig till alla barn och unga (universella insatser)

29

. I Wilso n, Lipsey och Derzons (2003) metastudie av skolprevention var den genomsnittliga effektstorleken .41 för indikerade interventioner, .26 för selekterade och .09 för universella interventioner. Lösel och

28

Chaffin & Friedrich (2004).

29

Lösel & Beelmann (2002); Wilson m fl (2003); Wilson m.fl. (2001).

Beelmanns (2002) metastudie av program för att träna barns sociala förmågor redovisar snarlika siffror. Den genomsnittliga effekten är störst för indikerad prevention och lägst för universell. Det är logiskt eftersom den som har många problem har förutsättning att minska problemen medan den som inga problem har inte kan det. Den utan problem från början kan med andra ord inte få till en förbättring.

Synen på tidig prevention varierar. Det finns både de som har stora förhoppningar om dess möjligheter att förebygga problem och de som är skeptiska. Ett exempel på det första är påståendet om att det går att identifiera riskbarn tidigt (”redan på BVC såg vi att det inte skulle fungera”) och att om en insats hade satts in tidigt så skulle en negativ utveckling ha undvikits. Mycket talar dock för att det inte är möjligt att säkert identifiera riskbarn före skolåldern, eller snarare att sortera bort de barn som till synes har samma problem som den verkliga riskgruppen men som inte kommer att utveckla någon problematik. Det räcker inte med att hitta ”sanna” riskbarn om det inte samtidigt går att särskilja dem från ”falska” riskbarn

30

. Pr oblemet är både etiskt och praktiskt, etiskt eftersom alla interventioner i människors liv kan få negativa konsekvense r

31

och praktiskt eftersom universella insatser är kostsamma då alla berörs.

Det finns också de som menar att universell prevention inte är meningsfull eftersom det är svårt att nå de som verkligen behöver hjälp. Exempelvis menar många att skolans föräldramöten är meningslösa eftersom det bara är de ”ordentliga” föräldrarna som kommer och aldrig de föräldrar skolpersonalen verkligen behöver träffa. Ett räkneexempel kan belysa att detta synsätt är fel. Om utgångspunkten är 100 familjer så har uppskattningsvis 90 inte några synliga problem (normalgrupp), sju tillhör en riskgrupp (t.ex. att barnen är bråkiga och störande) och tre har problem som gör att de är aktuella för samhällets stödinsatser. Fördelningen är inte exakt utan en uppskattning. Vidare kan det antas att den relativa risken att ett barn från normalgruppen ska utveckla allvarliga

30

Jfr. Lagerberg & Sundelin (2000).

31

Ett exempel är insatsen kontaktfamilj till ensamstående föräldrar med barn. Insatsen innebär att barnet får bo hos kontaktfamiljen en eller flera helger i månaden för att den biologiska föräldern ska få avlastning och för att barnet ska få stimulans och ett utvidgat nätverk. Insatsen kontaktfamilj kan emellertid föra det negativa med sig att barnets frånvarande förälder och dess släkt fjärmas från barnet och ges mindre möjlighet att fungera som en ”naturlig” kontaktfamilj.

normbrytande beteenden är tio procent, barn ur riskgruppen 25 procent och barn ur problemgruppen 40 procent. Det betyder att nio barn ur normalgruppen kommer att utveckla en allvarlig problematik (90 x 10% = 9), två från riskgruppen (7 x 25% = 1,75) och ett ur problemgruppen (3 x 40% = 1,2). Av de 12 barn som utvecklar ett normbrytande beteende kommer således majoriteten, nio, från normalgruppen. Även om den relativa risken för normal-gruppen halveras till fem procent kommer majoriteten av problembarnen från normalgruppen.

32

Detta fenomen - att en

liten insats till många har större preventiv effekt än stora insatser till få - har även kallats för den preventiva paradoxen

33

.

Sammantaget behövs alla typer av prevention. Att enbart satsa på universell prevention är lika olyckligt som att endast prioritera indikerad prevention. Kommuner behöver inte ett preventionsprogram, de behöver preventiva insatser på alla nivåer.

Utformningen av effektiva program

Kunskap om vad som kännetecknar program som har positiva effekter kommer framför allt från metastudier där en mängd undersökningar om enskilda program jämförs. I tabell 5 summeras resultaten från fyra metastudier om preventionsprogram: en om skolpreventi on

34

, en om prevention mot allvarligt våld bland unga

35

,

en om alkohol- och drogprevention

36

och till sist en om program

mot asocialt beteende i form av drogbruk, kriminalitet, oskyddat sex och psykisk ohälsa

37

. Underlaget i dessa fyra metastudier är överlappande eftersom samma undersökningar delvis återfinns i de olika metaanalyserna.

32

En reservation till detta räkneexempel är att de allvarligaste problemen kan finnas i risk- eller problemgrupperna.

33

Rose (1992).

34

Wagner, Tubman & Gil (2004).

35

National Institute of Health (2004).

36

Winters (2004).

37

Nation, Crusto, Wandersman, Kumpfer, Seybolt, Morrissey-Kane & Davino (2003).

Tabell 5. Effektiv utformning av program enligt fyra meta-analyser

Slutsatser i alla fyra metastudierna

  • Programmen styrs av en uttalad teori om risk- och skyddsfaktorer
  • Programmen innehåller inte enbart undervisning och diskussioner utan omfattar även färdighetsträning (t.ex. konflikthantering eller social färdighetsträning)
  • Programmen är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvata

Slutsatser i tre av fyra metastudierna

  • Insatserna som riktas mot den unge förekommer i flera miljöer (t.ex. hem och skola)
  • Programmen innehåller medel för att säkerställa programtrohet
  • Programmen aktiverar och involverar

Slutsatser i två av fyra metastudierna

  • Innehållet i programmen baseras på KBT eller beteendeterapi
  • Intervenera med optimal timing – helst innan problem aktualiseras
  • De som leder programmet får adekvat utbildning och handledning
  • Programmen pågår under lång tid
  • Programmet är väl förankrat i organisationen och involverar lokala beslutspersoner

Slutsatser i en av fyra metastudierna

  • Tydlig målsättning för utvärdering
  • Kontinuerlig utvärdering
  • Tillräcklig dos
  • Samverkan med andra preventionsprogram
  • Undviker tvång

Dessa fyra metastudier visar att effektiva preventionsprogram till stor del kännetecknas av samma saker (tabell 5)

38

. Det s om tydligast kännetecknar dem är att insatserna styrs av en uttalad teori om vad som ökar respektive minskar risken för problembeteenden, det vill säga vilka risk- och skyddsfaktorer som identifierats som viktiga och som interventionerna inriktas mot. Vidare kännetecknas effektiva preventionsprogram av att de kombinerar undervisning om kunskaper med träning av sociala färdigheter (t.ex. verbal konfliktlösning, självkontroll) och att programmet är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvat.

38

Se även Ferrer-Wreder, Stattin, Lorente,. C., Rubman & Adamson (2003); Hawks, Scott, McBride, Jones & Stockwell (2002); Schinke, Brounstein & Gardner (2002); Sherman, Farrington, Welsh, & MacKenzie (2002).

Dessa tre kriterier återfinns i alla fyra metaanalyserna. I tre av fyra nämns betydelsen av interventioner i flera av den unges miljöer (t.ex. skola, hem), strävan efter programtrohet samt att inlärningsmetoder används som innebär att den unge aktiveras. Två metastudier lyfter fram betydelsen av beteendeterapeutiska och kognitiv-beteendeterapeutiska metoder för social färdighetsträning, optimal timing (helst att intervenera före problemen aktualiseras), adekvat utbildning av dem som bedriver programmen, att programmen pågår länge samt att de involverar lokala beslutspersoner i implementeringen (att det är förankrat i organisationen). Slutligen nämns ytterligare fem kriterier i endast en metastudie.

Effektiva programkomponenter

I tabell 6 beskrivs vanliga komponenter i preventionsprogram. Det är sällsynt att fler än två program jämförs i en och samma utvärdering. För att kunna jämföra effekterna av olika programkomponenter används metaanalyser. Där sammanställs resultaten från många studier, genomsnittliga effekter räknas ut och jämförs.

Skolbaserade interventioner. Wilson, Lipsey och Derzon (2003) har genomfört en metastudie baserad på 221 enskilda studier kring skolbaserad intervention. Utfallet gällde minskning av aggressivitet och störande beteenden. Generellt visade sig färdighetsträning med KBT ha störst effekter (.27), sedan behavior management (.22) och därefter färdighetsträning utan KBT (.20). Pedagogiska program har ännu högre effektstorlek (.43), men baseras endast på två studier. En annan rapport går igenom 149 studier om skolbaserade insatser och undersöker effekterna på kriminalitet

39

. Slut satserna är även där att behavior management och KBT-baserade metoder har störst effekter. Även metoder som rör organisation ger bra utfall. Däremot visar färdighetsträning utan KBT relativt små preventiva effekter på kriminalitet.

39

Gottfredson Wilson & Skroban Najaka (2002).

Tabell 6. Typer av komponenter i preventionsprogram

Ledarskap i klassrummet (Classroom Management) – Ledarskap i klassrummet handlar om att lärare skapar en god arbetsmiljö i klassrummet genom att introducera effektiva regler och instruktioner och en god kommunikation med hela klassen. Det engelska begreppet behavior management hör också hemma inom ledarskap i klassrummet. Det handlar om hur läraren kan arbeta med enskilda elever som kräver extra mycket uppmärksamhet. Pedagogiska program – Pedagogiska program kan vara arbetsmaterial som direkt handlar om skolarbetet (t.ex. läsning) eller extraundervisning i olika former. Många forskare menar att ett av de bästa sätten att arbeta preventivt är att göra skolor effektiva så att elever lär sig läsa så tidigt som möjligt

40

.

Organisation – Program av det här slaget handlar om övergripande åtgärder i till exempel en skola. Exempel på innehåll är att förbättra samarbete mellan lärare och skolledning och att skapa tydliga gemensamma regler som man konsekvent följer upp. Hem och skola – Program som syftar till att förbättra kommunikation och samarbete mellan lärarna och föräldrarna. Det kan handla om möten, sociala aktiviteter, att arbeta med gemensamma normer och regler eller att involvera föräldrar i skolarbetet

.

Föräldraträning – Det finns flera väl utprövade föräldraprogram. Det som kännetecknar i princip samtliga är att de stödjer föräldrar i att fokusera på positivt umgänge med barnen, samt på uppmuntran och förmåga att sätta gränser. Det finns både universella program som ofta baseras i skolan och selektiva eller indikerade program som kan vara baserade i t. ex. socialtjänst eller barnpsykiatri. Socialt stöd – Socialt stöd är en komponent som kan förekomma enskilt eller i kombination med andra komponenter. Det innebär att föräldrarna får någon form av individuellt stöd, till exempel i form av hembesök. Det kan vara både samtalsstöd och mer praktiska insatser som barnpassning eller skjutsning till aktiviteter. Insatserna riktas ofta till utsatta familjer Familjeterapi

– Innehållet i familjeterapi liknar föräldraträning, men det är

mer intensivt. Det är indikerade insatser för ungdomar och omfattar hela familjen. Åtgärderna omfattar ofta flera olika områden i ungdomens liv, såsom skolan, familjen och fritiden. Informationsarbete

– Denna komponent handlar om att påverka barn och

ungdomar genom informationskampanjer och media Mentorskap

– Mentorskap är stödjande och uppbyggande aktiviteter där

en mentor fungerar som förebild och ledare. Mentorn kan vara frivillig eller professionell. Mentorsverksamheten kan vara baserad i skolan eller fritiden.

40

T.ex. Slavin & Madden (2000).

I ytterligare en metastudie med 165 studier av skolbaserade insatser har man mätt effekterna på kriminalitet, alkohol/droger, skolavhopp och andra beteendeproblem. Tabell 7 visar att omorganisation av klasser, ledarskap i klassrum, färdighetsträning med KBT och behavior management är de mest framgångsrika strategierna. Återigen finns ett problem med få studier i vissa kategorier. Omorganisation av klasser bygger endast på sex studier och rådgivning, socialt arbete och terapier på sju. De resultaten bör därmed betraktas med försiktighet.

Tabell 7. Effektstorlekar för olika interventioner i skolan (Wilson m.fl.)

Problem

Intervention

Alkohol

och droger

Brotts-

lighet

Skolk och skol-

avhopp

Andra problem

Fokus på skola och klass School management

.07 .16* -.14 .04

Att etablera normera och förväntade beteenden .08* -.07

- .05

Ledarskap i klassrum

.10* .19* .14 -.01

Omorganisation av klasser

.48* .34* -.03 -.01

Fokus på individen Social kompetensträning med KBT-tekniker

.05* .10* .09 .08*

Social kompetensträning utan KBT-tekniker

.03 -.00 .03 .01

Andra undervisningsprogram

-.01 -.08 -.00 .02

Beteendemodifikation

.22 .06 .22* .16*

Rådgivning, socialt arbete, terapier

-.18 -.17* -.18 -.14

Mentorsskap -.15 -.02 .05 -.03 Rekreation, fritidsverksamhet -.11 - .13 -.02

*statistiskt säkerställda effekter. Effektstorlekar runt .20 beskrivs som små, runt .50 som medelstora och effekter runt .80 eller högre som stora.

Föräldrabaserade interventioner. Utvärderingar av föräldraträningsprogram visar att bäst resultat uppnås i familjer där barnen är yngre än åtta år

41

. Runt en tredjedel av föräldrarna och barnen blir inte hjälpta av föräldraträning. Det som utmärker denna grupp är

41

Ogden (1999).

relationsproblem, låg socioekonomisk status eller kriminalitet/missbruk

42

. Även depression hos någon av föräldrarna har negativ effekt på behandlin gsresultat

43

. Effekterna av föräldraträning är lika stora i individuell t arrangerade in satser som till grupper av föräldrar

44

.

Föräldraträning har i genomsnitt större effekt än skolpro gram. I föräldraträning handlar det i genomsnitt om effektstorlekar runt .70, vilket är ungefär dubbelt så stora effekter som de mest effektiva skolprogrammen

45

. Samtidi gt är det inte en helt rättvis jämförelse då barnen som deltar i föräldraträning ofta har mer problem än barnen i skolstudierna.

Effektiva program

Föregående avsnitt visade att föräldraprogram i genomsnitt hade starkare effekter än skolprogram. Samtidigt finns det enskilda program inom varje programkategori som presterar bättre och sämre. Därför är det nödvändigt att jämföra enskilda program för att veta vad man ska välja.

Den amerikanska organisationen Center for the Study and Prevention of Violence har gjort en sammanställning av preventionsprogram som amerikanska myndigheter och andra organisationer rekommenderar

46

. Det han dlar om totalt 374 olika program. I tabell 8 sammanfattas ett urval av dessa program som minst två av sex viktiga organisationer rekommenderar. Organisationerna använder delvis olika kriterier för att beskriva program som lovande, effektiva respektive modellprogram. I huvudsak menas med lovande program att det finns minst en kontrollerad undersökning med positivt resultat. Med effektiva program avses program där det finns minst två kontrollerade undersökningar med samma positiva resultat. Det som kallas modellprogram i tabellen kräver dessutom i allmänhet att det finns en organisation för att utbilda och handleda intresserade. För att försöka gradera rekommendationerna har lovande program tilldelats värdet 1, effektiva 2 och modellprogram värdet 3.

42

McMahon, Forehand, Griest, & Wells (1981); Patterson & Fleischman (1979); Serketish & Dumas (1996); Webster-Stratton & Hammond (1990).

43

McMahon m.fl. (1981); Webster-Stratton (1984, 1996); Webster-Stratton & Hammond (1990).

44

Carr (2000).

45

Carr (2000).

46

http://www.colorado.edu/cspv/blueprints/matrix/matrix.pdf

I kolumnen längst till höger i tabell 8 redovisas det summerade värdet – ju högre värde, desto mer rekommenderat är programmet.

Det finns skäl att tolka tabellen med försiktighet. För det första baseras resultaten på utvärderingar av i huvudsak nordamerikanska preventionsprogram. Det är inte självklart att det som fungerar i USA också fungerar i Sverige; USA är ett starkt individualistiskt samhälle med ett socialt skyddssystem endast för de fattigaste medan Sverige har ett generellt välfärdssystem och där kollektivet spelar en stor roll. För det andra är de flesta förebyggande insatser och metoder inte utvärderade i kontrollerad forskning vilket gör att de kan fungera nog så väl som de program som ingår i tabellen. För det tredje finns det program som framhålls som föredömen av en av organisationerna i tabellen men inte av de andra. För det fjärde behöver ett program med goda resultat i forskningsstudier inte producera lika goda resultat när det implementeras i vanlig verksamhet

47

. Även om forskn ing visar att ett program fungerar under välkontrollerade former där forskare bevakar att programmet används rätt, är det således inte en garanti att det går att implementera programmet brett och utan medverkan av dem som konstruerat programmet. Detta är ett problem eftersom cirka 90 procent av alla studier av skolbaserad prevention baseras på demonstrationsprogram

48

För det femte har vissa studier som ingår i tabellen

kritiserats (bl.a. LST, Project Alert och Second Step) för att forskarna övertolkat sina resultat, bland annat på grund av felaktiga statistiska beräkningar och att bortfallsproblem inte hanterats. För det sjätte kan program vara effektiva men inte ha prövats i tillräckligt välgjorda studier för att bli rekommenderade. Utöver de 38 programmen i tabell 8 finns 336 program som inte medtagits.

Skolbaserade program

49

. Nedan beskr ivs 11 av skolprogrammen i tabell 8 närmare. Det handlar framför allt om program vars effekter är särskilt starka och om program som finns i Sverige. Dessutom beskrivs fyra program som inte finns med i tabellen men som förekommer i Sverige och som är föremål för kontrollerade utvärderingar. Det svenska urvalet är in te heltäckande

50

.

47

Curtis, Ronan & Bordouin (2004); Lipsey, Chapman & Landenberger (2001).

48

Wilson m fl (2003).

49

För mer information om programmen rekommenderas Ferrer-Wreder m fl (2003).

50

Av de 60 föräldraträningsprogram som finns i Sverige har exempelvis endast ett fåtal utvärderats vetenskapligt (Andalibi m.fl., 2003).

Tabell 8. Program som rekommenderas av minst två organisationer (Center for the Study and Prevention of Violence, 2005)

3 poäng = modellform 2 poäng = effektivt program 1 poäng = lovande program

In ne hå ll i p ro gr am

Blueprints for

V io le nc e Pr ev en tio n

Center for Substance Ab us e P re ve nt io n ( C SA P)

US Department of Ed uc ati on – S afe S ch oo ls

National Inst

itute of D ru g A bu se (N ID A)

Strengthening Am er ic a’s F am ilie s

U S o ffic e of Ju ve ni le Ju sti ce a nd D eli nq ue nc y

Po än g

Skolbaserade program

Across ages MF 3 3 6 Adolescent Alcohol Prevention Trial F 1 3 4 All stars F 3 1 3 7 CASASTART MF 1 3 3 2 9 Child development project OHE 3 1 3 7 Coping Power Program/Anger Coping Program F 2 2 4 Families and Schools together (FAST) EP 3 3 2 8 Good behaviour game L 1 2 3 Guiding good choices P 1 3 1 3 3 11 High Scope / Perry Preschool project F 1 3 3 7 I can problem solve F 1 1 1 3 Life skills training (LST) F 3 3 3 3 3 12 Linking the interests of families and teachers FPHL 1 1 1 2 5 Lions Quest Skills for adolescence FCO 3 1 4 Olweus bullying prevention O 3 3 1 7 Midwestern Prevention Project (Project Star) FHI 3 2 1 3 2 11 Positive action F 3 1 3 7 Project Alert F 1 3 2 3 9 Project Northland FHI 1 3 2 3 9 Project toward no tobacco use F 3 3 6 Promoting alternative thinking strategies F 3 3 1 3 10 Reconnecting youth F 3 3 2 8 Responding in peaceful and positive ways F 3 1 3 7 Second step F 3 3 3 3 12 Skills, opportunities and recognition (SOAR) FL 1 2 1 3 3 3 13 Strengthening families program FP 3 3 3 9 Strengthening families program 10-14 FP 1 3 3 3 10 Student managing anger & resolution together F 3 1 3 7

Programbaserade i hemmet och samhället

Big brother-big sister of America

M 3

3 6

Brief strategic family therapy

S 1 3

3 3 10

CASASTART S 1 3 3 3 10 Creating lasting family connections PF 3 1 2 3 9 Focus on families S 1 3 3 2 9 Funktionell familjeterapi S 3 3 3 9 The incredible years P 3 3 3 3 12 Multi-dimensional Treatment Foster care S 3 2 3 3 3 14 Multisystemic Therapy S 3 3 3 3 12 Nurse family partnership SS 3 3 3 9 * I = samhällspåverkan, E = pedagogik, F = färdighetsträning, H = samarbete hem-skola, L = ledarskap i klassrummet, M = mentorskap, O = organi-sationsåtgärder, P = föräldraträning, S = systemisk / hembaserad familjebehandling,SS = Socialt stöd,

CHemical Abuse Resolution Lies In Education (CHARLIE). CHARLIE är ett program som utvecklades i USA under 70-talet med syftet att förebygga droger. I dag presenteras CHARLIE som ett livskunskapsprogram med bredare fokus, bland annat att utveckla barns självförtroende och sociala färdighet er

51

.

Programmet riktar sig till alla barn i klassen och innebär att läraren håller särskilda CHARLIE-lektioner minst en gång i veckan. Läraren utgår från en manual som innehåller ett 70-tal lektionsplaner. CHARLIE har utvärderats i två mindre randomiserade brittiska studier. I den första studien fick några klasser i årskurserna 3 till 5 CHARLIE medan andra klasser fungerade som kontrollgrup p

52

. E fter ett år visade CHARLIE-barnen bättre problemlösningsförmåga och förmåga att motstå grupptryck i hypotetiska situationer samt bättre kunskaper om droger. Däremot fanns inga effekter på barnens faktiska beteenden eller attityder till tobak, alkohol eller andra droger eller på självförtroende

53

. D en andra studien följ barn som fått CHARLIE i tioårsåldern fyra år senare och jämförde dem med en grupp barn som inte fått något program alls

54

. Resulta tet vid uppföljningen visade att CHARLIEbarnen kunde bättre motstå grupptryck och hade bättre kunskap om droger än barnen i kontrollgruppen. De hade också mindre ofta prövat tobak. På grund av att studierna är små och har metodologiska brister hör CHARLIE inte till de program som rekommenderas av amerikanska myndigheter. CHARLIE ingår tillsammans med KOMET (se nedan) och en väntelista i svensk randomiserad ut värdering

55

. Unders ökningen omfattar 135 lärare från 53 skolor med elever i lågstadiets år 1 till 3. Resultaten visar inte på några skillnader mellan grupperna efter sex månader. Efter 15 månader hade barnen i KOMET-gruppen mindre beteendeproblem än barnen i CHARLIE-gruppen. KOMET-barnen hade även mindre kamratproblem. Barnen i CHARLIE-gruppen skiljde sig inte från barnen i väntelistan vid sexmånadersuppföljningen. Programmet finns i svenska versioner för låg- och mellanstadiet och är mycket spritt i Sverige. De svenska versionerna av CHARLIE har ett tillägg som kallas ”Justa kompisar” som inte

51 51

www.storefront.org

52

Hurry & McGurk (1997).

53

Harter (1985).

54

Hurry, Lloyd & McGurk (2000).

55

Forster, Sundell, Melin, Morris & Karlberg (2005).

finns med i de brittiska utvärderingarna. En annan skillnad är att de brittiska studierna använde särskilt utbildade CHARLIE-lärare att hålla i lektionerna medan det i Sverige är den ordinarie läraren.

Coping Power Program/Anger Coping Program. De färdighetsträningsprogram som innehåller KBT-moment brukar rikta sig till problembarn. Det handlar ofta om att samla barn med beteendeproblem i mindre grupper för att arbeta med deras sociala och emotionella färdigheter. De program som har bäst forskningsstöd heter Coping Power Program (tidigare Anger Coping Program). Målgruppen är barn på lågstadiet. Programmet innehåller kognitiv träning där aggressiva barn får lära sig att tolka situationer på ett icke-fientligt sätt och social färdighetsträning. Mindre grupper av barn leds av särskilt utbildade lärare som också ger konsultation till den ordinarie läraren för att öka generaliseringen av kunskaperna från gruppen. Programmet omfattar 12–18 entimmespass. Programmets har prövats i flera studier med positiva resultat. Exempelvis genomfördes en randomiserad studie med 9–12 åringar som efter studien visade klart mindre aggressivt beteende både i skolan (effektstorlek .55) och hemma (effektstor lek .61)

56

.

Uppföljningsstudier visar också på mindre bruk av alkohol och andra droger (effektstorlek .38), men ingen säkerställd effekt på kriminalitet. Programmet har på senare år kompletterats med föräldraträning. En ny studie visar att effekterna förstärks av föräldradelen

57

. Så vitt känt används inte detta program i Sverige. Good Behavior Game (GBG). Ett av de enklaste programmen att använda är GBG. Syftet är att minska störande och aggressiva klassrumsbeteenden och förebygga senare kriminalitet. Det genomförs som en lek tre gånger i veckan i lågstadiet och där barnens positiva beteenden i klassrummet uppmärksammas. I en studie deltog ungefär 1 000 barn. Efter årskurs 1 skattades både pojkar och flickor som mindre aggressiva än kontrollgruppen. I åk 6 kvarstod endast effekter för de pojkar som varit mest aggressiva i åk 1

58

. GBG ha r även ingått som en del i en studie med 678 elever i årskurs 1

59

. F örutom GBG innehöll programmet även utbildning av lärarna i Ledarskap i klassrummet samt behavior

56

Lochman, Burch, Curry, & Lampron (1984).

57

Lochman & Wells (2004).

58

Dolan, Kellam, Brown & Werthamer-Larsson (1993); Kellam, Rebok, Ialongo & Mayer (1994).

59

Ialongo, Werthamer, Kellam, Hendricks Brown, Wang & Lin (1999).

magement för barn med beteendeproblem. Denna intervention jämfördes med ett program som syftade till att stärka samarbetet mellan hem och skola, Parents on Your Side

60

och med en kontroll-

grupp utan intervention. Båda interventionerna minskade beteendeproblem mer än väntelistan efter ett respektive två år. Störst effekter fanns för klassrumsinterventionen. Båda programmen hade även effekter när det gäller aggressivitet men där hade klassinterventionen bättre resultat än föräldraprogrammet, i synnerhet för de mest aggressiva pojkarna. Båda programmen visade även positiva effekter på skolresultat. GBG används inte i Sverige.

Guiding Good Choices (tidigare Preparing for the drug-free years). Guiding Good Choices (GGC) vänder sig till föräldrar med barn i åldrarna 9 till 14 år. Syftet är att förebygga alkohol- och narkotikamissbruk. Verksamheten är mycket begränsad och pågår endast fem två-timmars lektioner med två ledare. Syftet är att stödja en positiv utveckling genom att öka samhörigheten i familjen, etablera tydliga förväntningar på ungas beteenden, lära unga att motstå kamratpåverkan, stärka föräldrars uppfostran och minska konflikter i hemmet. En randomiserad studie visar att GGC ändrade föräldrars förhållningssätt och att det i sin tur försenade alkoholdebut, droganvändning samt icke-fokuserade problem (t.ex. kriminalitet, depression). GGC hade effekt för alla typer av familjer. Resultaten visade sig dock först i årskurs 8 och var tydliga först i årskurs 10. Så vitt känt förekommer inte GGC i Sverige.

High Scope / Perry Preschool project. På 1960- och 70-talen satsade myndigheterna i USA på en kompensatorisk föreskola för barn som växer upp under svåra förhållanden (t.ex. fattigdom, enföräldershushåll). Möjligheten att få ta del av förskoleverksamhet ökade dessa barns skolframgång och sociala anpassning. Det gäller i första hand barn från fattiga och lågutbildade familjer

61

. High Scope / Perry Preschool project är det mest kända av dessa förskoleprogram. Programmet har utvärderats i en långtidsstudie där barnen följts till 27 års ålder. Resultaten är genomgående positiva och programmet bedöms som modellprogram av två av de sex organisationerna. Programmet är förmodligen av mindre

60

Canter & Canter (1991).

61

Brooks-Gunn (2003).

intresse för Sverige, dels med tanke på att målgruppen är liten, dels på grund av den väl utbyggda svenska förskolan.

KOmmunikationsMETod för lärare (KOMET). KOMET för lärare är ett svenskt program för årskurs ett till fem som utvecklats av FoU-enheten i Stockholm i samarbete med Uppsala Universitet och University of Arizona i USA. KOMET är i första hand ett program som riktar sig till barn med utagerande problem, men har även universella komponenter. Målsättningen är att minska beteendeproblem och öka positiva beteenden hos elever. Huvudkomponenten i KOMET är ledarskap i klassrummet. Läraren får pröva olika strategier för att hantera konflikter, skapa arbetsro, motivation och ett gott samarbete. Lärarna får också träna på att kommunicera på ett bra sätt med hela klassen. Förutom ledarskap och förhållningssätt innehåller KOMET även ett moment med samarbetslärande, en amerikansk metod som heter Classwide peer tutoring (CWPT)

62

. Det syftar till att öka koncentration och inlärning. Barnen arbetar med skolmaterial två och två. Utvärderingar av CWPT omfattar både barn utan problem

63

och

barn med ADHD-problematik

64

. De visar att CWPT ger bättre skolresultat i flera skolämnen. För barn med ADHD minskar CWPT störande beteenden och ökar barnens fokus på arbetet samtidigt som skolresultatet förbättras. Utbildningen i KOMET sker i små grupper under fem till nio tillfällen. Mellan träffarna tillämpar lärarna strategierna i klassrummet. Vid en av träffarna deltar föräldrar till barn med beteendeproblem eftersom samarbete mellan hem och skola utgör en viktig del av programmet. KOMET har utvärderats i en större studie (se CHARLIE) och två mindre studier med effektstorlekar på mellan .30–.40 för minskning av beteende- och kamratproblem

65

. En ny utvärdering vid FoUenheten har just startat för att undersöka den kombinerade effekten av KOMET till både lärare och föräldrar (Martin Karlberg). KOMET finns även i en version för årskurs sex till nio. Den versionen är inte utvärderad. Life Skills Training (LST). Det finns ett stort antal studier som visat att LST har positiv effekt. Programmet används framförallt på högstadiet och har fokus på att minska bruk av tobak, alkohol och

62

Greenwood, Carta & Hall (1988).

63

Greenwood, Dinwiddie, Bailey & Carta (1987); Greenwood, Delquadri, & Hall (1989).

64

DuPaul m fl (1998).

65

Forster m fl (2005); Karlberg (2003); Nylin & Wesslander (2003).

andra droger. Det består av 16 lektioner i årskurs 7 och åtta lektioner i årskurs 8 och 9. Samtidigt som programmet rekommenderas starkt har det fått kritik för överdrivet positiv resultatrapportering

66

. I marknadsför ingen påstås programmet minska konsumtionen av tobak, alkohol och andra droger med mellan 50–75 procent. Det resultatet bygger dock endast på de studenter som fullföljt hela programmet och inkluderar inte de studenter som av olika skäl hoppat av. Andra forskare redovisar mindre generösa resultat av LST. I en översiktsartikel beskrivs LTS:s resultat som måttliga

67

. I en an nan studie jämfördes elever som endast fått LST med elever som både fått LST och föräldraprogrammet Strengthening Families Program samt med en grupp elever som inte fått något program

68

. I de n kombinerade gruppen elever var det 30 procent färre som debuterat med alkohol efter ett år jämfört med de inte fått något program. Motsvarande effekt för de som enbart fått LST var fyra procent. Trots dessa tveksamheter räknas ändå LST som ett program med säkra resultat. Även relativt små effekter har betydelse när det gäller stora grupper och viktiga problem, som till exempel droganvändn ing

69

.

Programmet används inte i Sverige.

Lions Quest (for adolescent). Lions Quest är ett livskunskapsprogram som det i USA finns två versioner av (Work it out för yngre barn och For adolescent för ungdomar). Det är enbart den senare av de två som rekommenderas av två organisationer i tabell 8. I Sverige finns Lions Quest sedan 1987 under namnet ”Tillsammans”. Fram till i dag har över 20 000 svenska lärare utbildats i programmet

70

. Det saknas svenska utvärderingar av

programmet.

Olweus antimobbningsprogram. Ett av få program i tabellen som inte härstammar från USA är Olweus norska program mot mobbning. Precis som för en del andra program så finns det brister när det gäller rapportering av resultat från genomförda studier. Trots detta är Olweus program det som är bäst utforskat vad gäller effekter mot mobbning. Olweus program även har visat sig minska både missbruk och kriminalitet. Det rekommenderas också av de

66

Gorman (2002).

67

Gotfredson m fl (2002).

68

Spoth,

Redmond, Trudeau & Shin (2002).

69

Lipsey (1992).

70

www.lions-quest.se

organisationer som är inriktade mot missbruk och våld. Även om programmet utvecklats och är mycket spritt i Norge förekommer det endast på några få ställen i Sverige. Det har inte heller utvärderats i kontrollerad form i Sverige.

Project Northland. Flera av de rekommenderade skolprogrammen i tabell 8 omfattar flera komponenter. Till dessa program hör Project Northland, SOAR och Guiding Good Choice. Project Northland syftar till att minska ungdomars alkoholkonsumtion. Programmet riktar sig till alla elever i årskurs 6 till 8. Varje läsår har ett speciellt tema som involverar elever, föräldrar, kamrater och närsamhället. I årskurs 6 ges bland annat hemuppgifter om ungdomars alkoholkonsumtion för elever och föräldrar att göra tillsammans. Dessa hemuppgifter följs upp med gruppdiskussioner i skolan. En omfattande randomiserad utvärdering visar att programmet haft positiva effekter på elevernas alkohol- och drogkonsumtion.

Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). Ett annat väletablerat program är PATHS som riktar sig till barn i årskurs 1 till 5. Lärare utbildas i 2,5 dagar och får sedan konsultation varje vecka. De håller i två eller tre lektioner varje vecka som handlar om självkontroll, emotionella färdigheter, kamratrelationer och problemlösning. PATHS ingår som en del av ett av de största preventionsprojekten någonsin i USA, The Fast Track Prevention Trial. I projektet har över 9 000 förskolebarn rekryterats och alla barn tar del av vissa insatser (t.ex. PATHS), medan en utvald grupp barn med problem får ytterligare insatser. I en första utvärdering av PATHS från 1999 har barn följts mellan årskurs ett och två

71

.

Lärarna hade då i genomsnitt genomfört 48 lektioner med PATHS. Resultaten visar på små (effektstorlekar under .20) men säkra positiva effekter i för klasserna som fått PATHS. Bland annat beskriver barnen sina klasskamrater som mindre aggressiva och hyperaktiva och observatörer noterar en bättre atmosfär i klassrummen. Studien är välgjord och saknar de brister som LST kritiserats för. Den bekräftar att väl genomförd färdighetsträning kan ha positiva effekter på gruppnivå även om de inte är stora. Den selekterade gruppen barn med beteendeproblem har förutom PATHS deltagit i ytterligare interventioner. Deras föräldrar har deltagit i 45 tvåtimmarsträffar på kvällstid mellan årskurs ett och

71

Conduct Problems Prevention Research Group (1999).

tre. En del av tiden deltog även barnen. Mellan 80–90 procent av föräldrarna deltog i minst hälften av träffarna. I programmet ingick även hembesök och extraundervisning för att stärka positiva kamratkontakter (så kallad peer pairing). Effekterna för den selekterade gruppen undersöktes i årskurs tre, fyra och fem

72

.

Barnen som fått del av interventionerna löpte 10 procents lägre risk för att ha allvarliga beteendeproblem efter årskurs tre och sex–sju procent lägre efter årskurs fyra och fem. Det handlar om små men statistiskt säkerställda effektstorlekar (lägre än 0.20).

Second step. Second step har utvecklats i USA men är översatt och spritt i Danmark och Norge och sedan några år också i Sverige under namnet Stegvis. Programmet syftar till att minska aggressivitet genom veckovisa lektioner med barnen om konflikthanering och emotionell utveckling. Second step är ett av de program som tillsammans med LST, PATHS och ALERT brukar rekommenderas i USA. Det är dock inte lika väl utvärderat som dessa andra. De som konstruerat programmet kan kritiseras för att ensidigt framhäva fördelarna med Second step. Exempelvis refereras en studie på programmets hemsida som beskriver en kraftig minskning av aggressivitet hos lågstadiebarn som deltagit i Second Step, men utan att samtidigt rapportera att varken lärar- eller föräldraskattningar visade på några effekter

73

. Trots bris ter i rapporteringen har Second Step effektstorlekar i nivå med övriga skolprogram (runt .20). Social och Emotionell Träning (SET). SET är ett svenskt program som inspirerats av PATHS, bland annat vad gäller problemlösningsstrategier. SET är manualbaserat och riktar sig till barn mellan sex och 15 års ålder. SET syftar till att stärka de skyddande faktorerna på individ och grupp nivå. Detta görs genom bland annat att träna eleverna i att använda problemlösningsstrategier så att de klarar av att hantera prövningar och problem, känna igen och hantera sina känslor, samarbeta, stå emot grupptryck och att säga nej samt hantera stress och starka känslor. Lärarna utbildas under ett läsår och yngre elever (skolår 0–5) undervisas i SET två gånger i veckan och de äldre (skolår 6–9) en gång i veckan. En utvärdering av cirka 1 200 elever i fyra grundskolor pågår där preliminära resultat efter två år visar

72

Conduct Problems Prevention Research Group (2002; 2004).

73

Grossman, et al (1997).

genomgående positiva effekter på psykisk hälsa, kamratrelationer, mobbing, sociala färdigheter och droger. Några signifikanta positiva effekter på rökning har inte kunnat fastställas

74

.

Strengthening Families Program (SFP). Det finns flera program som stödjer föräldrar genom grupper i skolan, exempelvis SFP. Det finns två varianter av programmet som drivs av olika organisationer i USA. Den första versionen vänder sig till riskbarn i åldrarna 6 till 12 år och syftar till ökad samhörighet bland familjemedlemmarna, ökad föräldrakontroll och positiva normer. SFP har starkt forskningsstöd som visar att det bland annat minskar familjekonflikter, minskar barnens beteendeproblem och alkohol- och drogkonsumtion

75

. Den andra versionen (SFP 10–14) vänder sig till

alla barn

76

. SF P 10–14 består av sju sessioner för föräldrar och barn och fyra uppföljningssessioner (boosters). Föräldrarna får med hjälp av korta videovinjetter diskutera olika sätt att förhålla sig till barnen i ett antal vardagssituationer. Barnen involveras också i programmet med fokus på ett gott samspel i familjen och sunda vanor. En amerikansk kontrollerad utvärdering visar på tydliga minskningar av aggressivitet och andra beteendeproblem i slutet av grundskolan (32–77%)

77

. E fter sex år fanns också en minskning av alkohol- och tobaksanvändning

78

. Det pågår en vetenskaplig utvärdering av SFP 10–14 i Stockholm under namnet ”Steg för steg” som inkluderar ett tjugotal skolor i Stockholm och som leds av Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap (Sven Andreasson)

79

. Den andra varianten av SFP översätts nu till svenska vid Örebro Universitet (Birgitta Kimber) med det svenska namnet Föräldrakraft. Preliminära resultat från en pilotutvärdering talar för att programmet även fungerar i Sverige

80

. Utbildningsstart

är planerad att ske under 2005.

Örebro Prevention Program (ÖPP). ÖPP har utvecklats vid Institutionen för beteende, social- och rättsvetenskap vid Örebro universitet (Nikolaus Koutakis och Håkan Stattin). ÖPP är inriktat på att förebygga berusningsdrickande och kriminalitet. Korta föräldraträffar genomförs en gång per termin i anslutning till

74

Personlig kommunikation, Birgitta Kimber 30 januari 2005.

75

http://www.strengtheningfamiliesprogram.org

76

Även kallad Iowa Strengthening families program.

77

Spoth, Redmond & Shin (2000).

78

Spoth, Redmond, Shin & Azavedo (2004).

79

www.stad.org

80

Personlig kommunikation Birgitta Kimber, 30 januari 2005.

ordinarie föräldramöten i skolår 7 till 9. Syftet är dels att hjälpa föräldrar komma överens om hur de ska förhålla sig till att ungdomar dricker sig berusade och till andra normbrott, dels att stimulera föräldrar att klargöra den egna inställningen till berusningsdrickande och att samtala med barnen om det. Programmet är implementerat i innerstadsmiljö, miljonprogramområden och i landsort. Utvärderingen av programmet där fyra programskolor jämförts med fyra matchade kontrollskolor visar att antalet alkoholkonsumenter är färre samt att graden av berusningsdrickande är lägre bland ungdomarna i programskolorna i slutet av skolår 9. De starkaste programeffekterna finns på unga som debuterat med alkohol före 13 år samt med en hög grad av normbrytande beteenden. Även skillnader i kriminalitet och normbrytande beteende kunde konstateras. Programmet har fått en stor spridning i landet

81

.

Program baserade i hemmet och samhället. Här beskrivs sex hem- eller samhällsbaserade program från tabell 8 samt fem program som inte finns med i tabellen men som förekommer i Sverige och som är föremål för kontrollerade utvärderingar.

Aggression Replacement Training (ART). ART utvecklades från början för att användas på institutioner med utagerande unga och innehåller tre komponenter: ilskekontroll, social färdighetsträning och moralträning. Det finns två randomiserade studier av ART

82

.

Båda handlar om ungdomar på slutna ungdomsvårdsinstitutioner som genomgått 30 sessioner (tre gånger i veckan under tio veckor) ART. Jämfört med kontrollgruppen utvecklades ART-gruppen positivt när det gäller vissa mått på sociala färdigheter och attityder till moral. ART-eleverna uppträdde också mindre aggressivt på institutionen. När det gäller aggressivitet utanför anstalten gav bara den ena studien positivt resultat. Utöver de två randomiserade studierna har ART utvärderats i ett antal mindre välkontrollerade studier. En svensk kvasiexperimentell st udie

83

av ett 50-tal

ungdomar på tre ungdomshem med Statens institutionsstyrelse som huvudman (varav en som arbetat med ART), visar inte på någon skillnad mellan de som fått ART och de som inte fått det.

81

Personlig kommunikation Nikolaus Koutakis, 16 februari 2005

82

Goldstein & Glick (1994).

83

Holmqvist, Hill & Lang (under tryckning).

ART är spritt i Sverige, men framför allt i öppenvårdsbehandling, något som det så långt saknas kontrollerad forskning om.

Barnhälsovård I Förändring (BIF). Barnhälsovården är den enda samhällsinstitution som har kontakt med praktiskt taget alla barnfamiljer under barnets första levnadsår. Som arena för preventivt arbete har barnavårdscentralen därför en unik position. En svensk modell har utvecklats för barnhälsovårdens arbete med familjer. Målet är bland annat att stödja föräldrars och barns anknytning och samspel, föräldrakompetenser, barns tillväxt, tal, språk samt beteenden. Modellen baseras på forskning och omfattar samspelsorienterad föräldragruppsverksamhet, språkprogram samt tidigt uppspårande och behandling av postnatal depression, samspelssvårigheter och psykosociala problem. En kontrollerad utvärdering pågår vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Universitet, och Barnhälsovården, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala (Claes Sundelin, Margaretha Magnusson och Dagmar Lagerberg).

Big Brothers-Big Sisters of America. Det finns flera program som helt eller delvis baseras på att volontärer matchas till barn och unga i riskzonen för att fungera som positiva rollmodeller. Målsättningen är att utveckla varaktiga och stödjande relationer mellan en välfungerande vuxen eller en äldre kamrat och barnet. Mentorer och barn träffas ofta två till fyra gånger i månaden och mentoren får handledning. Exempel på mentorprogram är Big Brothers-Big Sisters of America och Across Ages som båda finns med i tabell 8. Randomiserade utvärderingar

84

visar att mentors-

insatser har positiva effekter på en rad antisociala beteenden (t ex alkohol- och drogbruk), i varje fall på kort sikt. I Sverige bedriver Mentor Sverige

85

ett mentorskapsprogram för att förebygga

missbruk och främja livslust, öka integrationen samt stimulera byggandet av sociala nätverk. Målgruppen är elever i årskurs 8 med olika familjebakgrund, intressen och skolresultat. Elever som upplever att de har få vuxenkontakter i sin vardag prioriteras. De vuxna mentorerna rekryteras från företag. Paren träffas regelbundet, en gång varannan vecka under ett års tid. Paren planerar själva var och när de ska ses. Inför programstarten går de

84

Welsch & Hoshi (2002); Ferrer-Wreder m fl (2004).

85

http://www.mentorsverige.se

blivande mentorerna en utbildning. Under programmets gång får såväl elever som mentorer uppföljning och handledning.

The Community Parent Education Program (COPE). COPE är avsett för föräldrar med barn i åldern 3–12 år. Föräldragrupperna består av 15–25 föräldrar som träffas 8–14 gånger, omkring två timmar vid varje tillfälle. Programmet lämnar stor frihet för föräldrar att själva föreslå lämpliga förhållningssätt. COPE innehåller även lektioner om problemlösning och om samarbete med skolan. COPE skiljer sig från bland annat De otroliga åren och PMT (se nedan) genom att inte bara rikta sig till barn med problem. Det finns en internationell randomiserad studie av COPE och effektstorleken på föräldraskattningar av barnens beteende var .20

86

. COPE återfinns inte i tabell 8. COPE har spritts i Sverige under senare år. Det pågår en svensk kontrollerad studie med Cope vid Institutionen för psykologi, Uppsala Universitet (Lisa Thorell). Funktionell familjeterapi (FFT). FFT är ett strukturerat familjebaserat program för att stärka familjers skyddsfaktorer och minska riskfaktorer. Det används bland annat för kriminella och missbrukande ungdomar och finns även i Sverige. FFT består av tre delar. Den första handlar om att motivera familjen till förändring. Den andra delen hjälper familjen att arbeta med specifika problem som identifierats i den första delen. Den sista delen handlar om att lära familjen generalisera dessa problemlösningsförmågor. Programmet är inte lika omfattande som Multisystemisk terapi eller Multi Treatment Foster Care (se nedan). Fyra kontrollerade studier visar på en klar minskning av återfall i brottslighet (effektstorlek 1.2)

87

. En s vensk randomiserad studie av kriminella ungdomar visar att efter två år var det dubbelt så vanligt att ”traditionellt” behandlade ungdomar lagförts igen (82%) än de som fått FFT (41 %)

88

.

Individuell kognitiv beteendeterapi + nätverksbyggande (IKBT+). IKBT+ är ett svenskt manualbaserat behandlingsprogram för antisociala ungdomar på institution. Programmet baseras på vetenskaplig kunskap från andra länder och innehåller fem olika faser: Motivation och bedömning, Social problemlösning, Kognitiv självkontroll, Återfallsprevention och Nätverksbyggande. Syftet är att stärka den unges möjligheter att etablera ett prosocialt liv efter

86

Cunningham, Bremner & Boyle (1995).

87

Carr (2000).

88

Hansson, Cederblad & Höök (2000).

frigivningen. En randomiserad utvärdering pågår vid Centrum för våldsprevention, Karolinska Institutet (Martin Lardén). Utvärderingen inkluderar 88 pojkar som dömts till minst 6 mån vård enligt LSU på grund av våldsbrott, varav hälften får IKBT+. Den övergripande frågeställningen är om det är värt att lägga till ett individuellt manualbaserat program

Incredible Years. Incredible Years

89

– eller De otroliga åren som

programmet kallas i Sverige – är det föräldraträningsprogram som har bäst forskningsstöd tillsammans med Parent Management Training (PMT

90

. Dessa två program är snarli ka varandra till innehåll och form. Trots att båda programmen har starkt forskningsstöd är det bara Incredible Years som finns med i tabell

8. En möjlig förklaring till det är att PMT betraktas som behandling snarare än förebyggande arbete; PMT framhålls som ett av få modellprogram för behandling av barn med uppförandestörning

91

. Ett tredje program som tillhör denna grupp och som är känt i Sverige är Barkleys version av PMT för barn med ADHD

92

.

Effektstorlekar för föräldraskattningar av barnens beteende ligger runt .70 för både Incredible Years och PMT. Dessa program används både för enskilda föräldrar samt för föräldrar i grupper. Programmen riktar sig till barn med beteendeproblem av olika slag. De otroliga åren finns i två varianter, en avsedd för föräldrar med barn i åldern 2–7 år och en för föräldrar med barn i åldern 4–10 år. Liksom övriga familjeprogram utgör videoinspelade problemsituationer en viktig del.

KOmmunikationsMETod för föräldrar (KOMET). Stockholms stad har utvecklat föräldraträningsprogrammet KOMET för föräldrar

93

. K OMET liknar Incredible Years och PMT och är avsett för föräldrar med barn i åldern tre till 12 år med utagerande beteenden, barn som är svåra att få kontakt med, som inte kan koncentrera sig eller som har dåliga kamratrelatione

94

. Föräldra grupperna består av föräldrar till sex barn som träffas 11 gånger om 2,5 timmar vardera. Metoden bygger på att särskilt utbildade gruppledare tar upp olika teman varje träff och tillsammans med föräldrarna diskuterar lösningar och idéer på vanliga problem.

89

www.incredibleyears.com

90

www.oslc.org

91

Frick (2001); Nock (2003).

92

Barlkey (1997).

93

Hassler Hallstedt, Schwan & Forster (2005).

94

www.pmt-projektet.se

Innehållet är lösningsfokuserat, man talar mer om möjligheter och lösningar och mindre om svårigheter och brister. Exempel på tema är lek, positiv uppmärksamhet, samarbete, beröm, belöningar, regler, konsekvenser och häftigt humör och konflikter. Av de 185 familjer som gick KOMET hösten 2004 kom endast 12 procent att hoppa av utbildningen och bland de som fullföljde var närvaron mycket god

95

. Programm et har utvärderats i en randomiserad pilotstudie med effektstorlekar på mellan .5 och 1.0

96

. En rand omierad studie pågår gemensamt av FoU-enheten i Stockholm och Institutionen för Psykologi vid Uppsala Universitet (Knut Sundell och Lennart Melin)

97

.

Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC eller TFC). MTFC är en insats som riktar sig till ungdomar med allvarlig asocial eller kriminell livsstil. Ungdomarna placeras i specialutbildade fosterhem under en kortare period för att dels bryta en asocial livsstil, dels för att ge möjlighet till intensiv träning av de biologiska föräldrarna. MTFC betonar tydliga normer, snabb och konsekvent reaktion på normbrott, positiv uppmärksamhet för eftersträvade beteenden, en mentorsrelation med en vuxen och avslutad kontakt med kriminella kamrater. Programmet har bland annat utvärderats i tre kontrollerade studier med en genomsnittlig effektstorlek för återfall i brottslighet på .8 0

98

. En sven sk randomiserad studie pågår vid Socialhögskolan, Lunds universitet (Kjell Hansson). Multisystemisk Terapi (MST). MST är en familjebaserad systemisk insats för kriminella och missbrukande ungdomar. Målet är att utveckla föräldrars förhållningssätt till sina barn samt att ersätta asociala kamrater med sociala. MST arbetar inte med fast uppsättning tekniker utan väljer de som har bäst forskningsstöd. Insatsen pågår mellan två och sex månader. Utbildade MSTterapeuter arbetar parallellt med fyra till sex familjer. Programmet har utvärderats i flera randomiserade studier och den genomsnittliga effektstorleken på föräldraskattningar av ungdomarnas beteende lig ger på .75

99

. Effekterna på återfall i brottslighet ligger på 1.2 vid långstidsuppföljningar. Samtidigt visar en metastudie på

95

Sundell, Kling, Lifheim & Mautner (under färdigställande).

96

Hassler & Havbring (2003).

97

www.prevention.se

98

Carr (2000).

99

Carr (2000).

betydligt större effekter när forskare ansvarade för MST (effektstorlek .81) än när MST användes av ordinarie personal (effektstorlek .26)

100

. MST har även utvärderats i Norge i en randomiserad studie med liknande resultat som de nordamerikanska studierna vid en uppföljning efter sex månader

101

. En svensk rand omiserad studie pågår under ledning av FoU-enheten i Stockholm (Knut Sundell och Kjell Hansson)

102

.

Nurse Family Partnership (NFP). NFP är ett av flera program som erbjuder gravida (ensamstående och fattiga) förstagångsmammor föräldrastöd genom regelbundna hembesök av bvcsköterskor. Stödet kan pågå upp till två år efter barnets födelse. Målsättningen är att hjälpa mammorna utveckla sina föräldraförmågor. En metastudie av 60 program (varav NFP är ett) visar på genomsnittliga effektstorlekar på .10 för barnens socioemotionella utveckling, .18 för barns kognitiva utveckling, .14 för föräldrabeteenden och .23 för övergrepp på barn

103

.

Ingen mirakelmedicin

Även om preventionsprogram är effektiva så är storleken på effekterna i allmänhet begränsade

104

. Det finns inte nå gon mirakelmedicin mot problem. Istället handlar det om att välja insatser som minskar risken för problem. Det åskådliggörs i en metastudie av Lipsey och Wilson (1998b). De fann att hälften av kriminella ungdomar som inte fick någon insats kom att lagföras för ett nytt brott inom ett år. ”Spontanläkningen” var såldes stor. De mest effektiva insatserna innebar att en tredjedel av ungdomarna lagfördes för nya brott inom ett år. Detta resultat pekar på vikten av att ha realistiska förväntningar. Det betyder också att effekten av preventionsprogram främst ligger på grupp- och inte på individnivå; det går inte att säkert förutse vilka individer som insatsen kommer att hjälpa. I många fall är det dessutom inte rimligt att ha målet att helt förhindra problembeteendet. Ett exempel på det är alkohol. Ett rimligare mål är att skjuta upp alkoholdebuten (t.ex. från 14 till 18 års ålder) snarare än

100

Curtis m. fl. (2004).

101

Ogden & Halliday-Boykins (2004).

102

www.prevention.se

103

Sweet & Appelbaum (2004).

104

Greenberg (2004).

att helt förhindra alkoholkonsumtion. Ett annat exempel i arbetet med aggressiva barn är att få dem att bli ”normalt bråkiga” i stället för att få dem att helt upphöra med aggressivitet.

Program och programkomponenter som inte fungerar

Det finns program som säger sig förhindra problem men där jämförande utvärderingar visat att programmen inte har någon effekt eller till och med är skadliga. En rimlig teori räcker således inte för att motivera en insats! Det kanske mest kända exemplet är ANT-programmet DARE (Drug Abuse Resistance Education) eller VÅGA som det kallas i Sverige. Sammanlagt fyra internationella randomiserade utvärderingar och en svensk visar att VÅGA inte fungerar förebyggande utan till och med har ökat ungdomars alkohol- och drogkonsumtion

105

. En förklaring till a tt VÅGA inte fungerar är det som brukar kallas majoritetsmissförståndet. Ungdomar i nedre tonåren är mycket konforma och vill inte vara annorlunda sina kamrater. Det gör att de är benägna att prova alkohol och andra droger för att det inte ska se ut som att de ”ligger efter” sina vänner. Enbart information om alkoholens och drogers verkningar och faror kan därför öka motivationen att prova alkohol och droger. IOGT-NTO som driver programmet i Sverige menar att man har tagit intryck av forskningen och förändrat det svenska programmet

106

. Den nya versionen är emellertid inte utvärderad. Ett annat program som utvärderats i en svensk kontrollerad studie med blygsamma effekter är Prime for Life. Det programmet vänder sig till tonåringar och unga vuxna med syftet att introducera en måttlig alkoholkonsumtion

107

. Den svenska utvärderingen visar att Prime for Li fe förändrat attityder till alkoholkonsumtion men inte den faktiska konsumtionen. Rådgivning som inte kombineras med färdighetsträning tycks generellt ha svaga eller inga effekter. Det gäller prevention mot ungas kriminalitet

108

och alkohol- och drogkonsumtion

109

samt mot

105

Gottfredson m.fl. (2002); Lindström & Svensson (1998).

106

www.vaga.nu

107

Sjölund & Andreasson (2004).

108

Welsh & Farrington (2002).

109

Wilson m.fl. (2001).

föräldrars vanvård och övergrepp mot barn

110

. Inte heller tyck s insiktsorienterade terapier, socialt arbete och gruppterapi fungera brottsförebyggande

111

.

Att arbeta med program som bygger på att skrämma ungdomar (t.ex. ”Scared straight”) ger inga eller till och med negativa effekter

112

. Me d Scared straight menas att ungdomar ska skrämmas till social anpassning genom exempelvis studiebesök i fängelse. En förklaring till att dessa metoder inte fungerar gav en fånge

113

. Innan mannen första gången hamnade i fängelse hade han varit rädd och trott att det skulle vara tufft som i amerikanska filmer, ”men fängelse är som kollo eller ungkarlshotell”. Något som tycks vara direkt olämpligt är att sammanföra högriskungdomar på grund av den ”smittoeffekt” det kan ha

114

. Det

tycks gälla för fritidsgårdar

115

, öppenvård som exempelvis

Vildmarksprogram

116

, särskilda ungdomshem

117

och fängelse

118

.

Kostnadseffektivitet

Även om preventionsprogram inte är effektiva i statistisk bemärkelse kan de vara kostnadseffektiva eller tvärtom. Det är således viktigt att inte bara undersöka om ett program förmår förebygga problembeteenden, utan också att visa att det är samhällsekonomiskt effektivt. Amerikanska beräkningar visar att den samhälleliga vinsten av att rädda en högriskungdom från att bli kriminell eller narkoman är mellan 1,7 och 2,3 miljoner doll ar

119

.

Svenska beräkningar säger att en missbrukare kostar samhället 12–15 miljoner över trettioårsperiod

120

. Det be tyder att även måttligt effektiva program kan vara samhällsekonomiskt effektiva. Det åskådliggörs av en metaanalys om masskommunikation

121

. Metaanalysen bekräftar annan forskning som visat att det är enklare att

110

Lindsey, Martin & Doh (2002).

111

Howell & Lipsey (2004); Wilson m.fl. (2001).

112

Wilson, Lipsey & Derzon (2000).

113

Sundell, Flodin & Rydén-Lodi (1996).

114

National institute of Health (2004).

115

Coley, Morris & Hernandez (2004); Mahoney, Stattin & Lord (2004).

116

Welsh & Farrington (2002).

117

Andreassen (2003).

118

National institute of Health (2004).

119

Cohen (1998).

120

Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004).

121

Derzon & Lipsey (2002).

påverka attityder och kunskap än konsumtion av olika droger. Effekten av kampanjer i massmedia innebär en genomsnittlig minskad användning av tobak, alkohol och narkotika med 1–2 procent. Det kan tyckas som en försumbar effekt men två procents årlig minskad användning i USA innebär efter tio år 5,5 millioner färre som röker, dricker och använder narkotika. Eftersom reklamkampanjer är relativt billiga är en tvåprocentig minskning kostnadseffektiv.

En systematisk jämförelse av kostnadseffektiviteten i olika preventionsprogram i Washington state i USA visar att det för varje programtyp finns program som både är kostnadseffektiva och de som inte är det (tabell 9)

122

. Samman ställningen visar också att många program saknar underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten. I beräkningarna ingår kostnader och framtida besparingar. De baseras på information om skillnader i effektivitet mellan olika program (t.ex. i förväntat återfall av brottslighet), kostnader för diverse samhällsinsatser (t.ex. polis, domstol, fångvård), kostnader för offer (sjukvård, uteblivna inkomster, skadad egendom) samt förlorade framtida inkomster. Tabell 9 rangordnar olika program i genomsnittliga kostnadseffektivitet i US dollar. Bland annat visar tabellen att de största besparingarna kan göras vid förebyggande arbete med unga kriminella och social barnavård. Enligt forskarna är den viktigaste slutsatsen inte att välja de mest kostnadseffektiva generellt sett utan att välja det mest kostnadseffektiva programmet inom respektive grupp.

Sammanfattning

Utländsk forskning visar att vissa insatser är mer effektiva än andra när det gäller att förebygga att barn och unga utvecklar problembeteenden. Forskningen visar också att vissa preventionsprogram är mer kostnadseffektiva än andra. Det som tydligast kännetecknar effektiva preventionsprogram är att insatserna riktas mot risk- och skyddsfaktorer, att de kombinerar undervisning om kunskaper med social träning och att de syftar till att påverka flera av den unges miljöer (t.ex. till föräldrar och skola), en optimal timing (helst att intervenera före problemen aktualiseras), inlärningsmetoder som

122

Aos, Lieb, Mayfield, Miller & Pennucci (2004).

innebär att den unge aktiveras, hög programtrohet och adekvat utbildning av dem som bedriver programmen. Det som minskar sannolikheten att förebyggande insatser ska ha effekt är rådgivning som inte kombineras med beteendeträning, socialt arbete och andra terapeutiska interventioner, skrämseltaktik, vildmarksprogram samt att sammanföra högriskungdomar. Preventionsprogram till problemgrupper har starkast effekt, följt av riskgrupper och sist program som riktar sig till alla. Även effektiva preventionsprogram har begränsade effekter.

Tabell 9. Kostnadseffektivitet i dollar per individ (Aos m.fl., 2004)

Vinst minus kostnad

Förskolebarn Early childhood education for low income 3- and 4-years old

9 901

HIPPY

1 476

Parents as teachers

800

Parent-child home program

-3 890

Even start

-4 863

Early head start

-16 203

Social barnavård Nurse family partnership for low income mothers

17 180

Home visiting programs for at-risk mothers and children

6 077

Parent-chilnd interaction thearpy

3 427

Healthy families America

-1 263

Systems of care/wraparound programs

-1 914

Family preservation services

-2 531

Comprehensive child development program

-37 397

Infant health and development program

-49 021

Mentorer Big brother/big sister

48

Quantum Opportunities Program

-15 022

Alkohol och droger Adolescent transition program

1 938

Norhlandt 1 423 Family matters 1 092 Life skills training 717 STAR 694 Minnesota smoking prevention program 506 Andra program fokuserade på social påverkan 485 TNT 274

forts. tabell 9

All stars

120

ALERT (Adolescent Learning Experience in Resistance Training)

54

STARS (Start Talking Alcohol Risk Seriously)

-18

DARE (Drug Abuse Resistance Education)

-99

Kriminalitet och våld Dialectical behavior therapy

31 243

Multidimensional Treatment Foster Care

24 290

Washington basic training camp

22 364

Adoelscent diversion program

22 290

Funktionell familjeterapi

14 315

Andra familjebaserade terapiprogram

12 441

Multisystemisk terapi

9 316

Aggression Replacement Training

8 805

Juvenile offender interagency coordination program

8 100

Mentoring 5 073 Diversion programs with services 1 865 Juvenile intensive probation programs -1 482 Juvenile intensive parole -5 992 Scared straight 11 056 Regular parole 12 478

Att utveckla en evidensbaserad prevention

Internationell forskning visar att vissa insatser är mer effektiva än andra när det gäller att förebygga att barn och unga utvecklar problembeteenden. Forskningen visar också att vissa preventionsprogram är mer kostnadseffektiva än andra. Inrättandet av Alkoholkommittén 2001 och Mobilisering mot narkotika 2002 har betytt mycket för att väcka ett intresse för evidensbaserad praktik i Sverige. Dessutom har inrättandet av samordnartjänster mot alkohol och droger runt om i Sverige skapat ett embryo till en organisation för att leda ett evidensbaserat preventionsarbete. Mycket talar således för att förutsättningarna idag är goda att introducera ett evidensbaserat förebyggande arbete i Sverige.

Samtidigt finns problem som försvårar en bred introduktion av evidensbaserad prevention. Ett första problem är att det inte finns någon tradition i Sverige att basera förebyggande arbete på en vetenskaplig grund. Ledande företrädare inom flera vetenskapliga discipliner (t.ex. socialt arbete och pedagogik) har dessutom förnekat möjligheten att utvärdera olika interventioner, antingen av vetenskapliga skäl (det går inte att mäta) eller av etiska (man får

inte experimentera med människor). Detta kan exemplifieras av svensk pedagogisk forskning. Av de pedagogiska avhandlingar som lades fram mellan 1993 och 1997 berörde 11 procent pedagogiska metoder och endast en av 165 avhandlingar jämförde två olika pedagogiska metoder

123

. D et betyder att nio av tio avhandlingar handlade om annat än det som sker i klassrummet, till exempel rektors förändrade arbetsbetingelser under 1990-talet som det beskrivs i offentliga utredningar eller hur utbildningssystemet i Bengalen förändrades som en följd av det brittiska maktövertagandet mellan 1781 och 1835. Situationen är snarlik i socialt arbete. En genomgång av 424 C- och D-uppsatser och doktorsavhandlingar i socialt arbete visar att endast en tredjedel behandlat sociala arbetsmetoder och att majoriteten av dessa har genomförts utan jämförelsegrupp

124

. Ung domsforskning inom socialt arbete och pedagogik bedöms också sakna genomslag i internationell forskningslitteratur

125

. Ett ytterligare exempel på detta pro blem är Skolverkets förhållningssätt till metodutveckling. En ansökan som en av denna rapports författare (KS) sände till Skolverket 2000 om att utvärdera två olika metoder att skapa en god arbetsmiljö i klassrummet avslogs med motiveringen att ”metodfrågor inte i första hand skall prioriteras i Skolverkets aktuella arbete med hithörande frågor. Viktigare just nu är att belysa hur lärare tänker och prioriterar”. Ett andra problem är att problembeteenden är ojämnt fördelade inom en och samma kommun, vilket gör att preventiva resurser riskerar att hamna fel. I Stockholm år 2002 varierade exempelvis andelen elever i grundskolor som någon gång varit berusade mellan 22 och 92 procent och andelen som använt narkotika mellan 0 och 36 procent. För alkohol finns ett samband som visar att andelen som varit berusade ökade i takt med att områdets sociala status ökade. Motsvarande samband finns inte för narkotika. Detta antyder att kommuner behöver någon form av instrument för att styra preventiva resurser till rätt områden. Inventeringar som omfattar uppgifter om bruk av alkohol och andra droger, kriminalitet, psykisk ohälsa och bristande skolanpassning bland elever i grundskolan och gymnasiet kan vara ett sätt att få den kunskapen.

123

Eklund (2000).

124

Dellgran & Höijer (1999).

125

Jonsson, Helve & Wichström (2003).

Ett tredje problem är att det inte är självklart att utländska preventionsprogram fungerar i Sverige. Det behövs således svenska kontrollerade utvärderingar av utländska och svenskproducerade preventionsprogram.

Ett fjärde problem är att den utländska evidens som finns till stor del bygger på demonstrationsprogram och betydligt färre på utvärderingar av reguljär verksamhet. Det behövs således mer forskning om hur bred implementering kan ske med bibehållen hög programintegritet.

Ett femte problem är att få personer i Sverige har kunskap om effektiva preventionsprogram. I dagsläget är det således svårt att möta det intresse som finns för att implementera evidensbaserade program eftersom det finns så få som kan utbilda i programmet.

Ett sista problem är att det finns många konsulter som vill sälja sina utbildningar och program till socialtjänst och skola. Dessa konsulter tar sällan hänsyn till forskning eller bryr sig om vad som händer efter utbildningen. Detta är ett problem eftersom få personer inom socialtjänst och skola har kompetens att värdera olika programs vetenskapliga styrka.

Sammantaget står Sverige inför en stor utmaning när det gäller evidensbaserad förebyggande arbete. Det finns knappast några genvägar när det gäller att kompensera för decenniers försummat forsknings- och utvecklingsarbete. Det finns tre övergripande behov som behöver tillgodoses:

1. att via kontrollerad forskning utveckla kunskapen om effektiva

preventiva insatser i Sverige

2. att skapa en organisation som kan utbilda i evidensbaserade

metoder

3. att stödja politiker, chefer och tjänstemän i förändringsarbetet

Evidensbaserad utvärderingsforskning

Det finns två vägar att gå när det gäller att utveckla den vetenskapliga kunskapen om preventivt arbete. Den ena vägen är att importera utländska program till Sverige och utvärdera deras effekt i kontrollerad forskning. Den andra vägen är att utveckla och utvärdera svenskkonstruerade program. Båda vägarna har för- och nackdelar.

Implementera utländska program. De flesta preventionsprogram som forskning visat är effektiva har utvecklats och utvärderats i USA. Det är därför inte självklart att de också fungerar i Sverige. Det är därför viktigt att dessa program utvärderas i kontrollerad form i Sverige innan de implementeras. En fördel med denna strategi är att om svenska utvärderingar bekräftar internationell forskning, så underlättar och påskyndar det spridningen av effektiv prevention i Sverige. En nackdel med utländska preventionsprogram är licensiering som kan vara kostsamt samt att programkonstruktören kan vara ovillig att tillåta förändringar av programinnehållet.

De senaste åren har flera svenska kontrollerade utvärderingar startats av utländska preventionsprogram, varav några också slutförts. Dit hör program för föräldrastöd: COPE och Strengthening families program; program mot asociala beteenden: Funktionell familjeterapi, Multidimensional treatment foster care och Multisystemisk terapi. Det finns också flera nordamerikanska program som planeras bli utvärderade i Sverige: The incredible years (föräldrastöd), Step-by-step och Strengthening families program (arbete med elever) och Aggression replacement training (arbete med aggressiva ungdomar).

Utveckla nya program. Ett alternativ till att implementera utländska program är att utveckla svenska program. En fördel med den strategin är att programmen blir kulturanpassade och därmed får högre lokal trovärdighet. Ett problem med framför allt amerikanska preventionsprogram är att många svenskar är misstänksamma mot sådant som kommer från USA. Nackdelen med att utveckla svenska program är att det är tidskrävande och kostsamt. Även om programutvecklingen inte startar från noll utan utgår från internationell kunskap om vad som kännetecknar effektiv prevention och allmän kunskap om inlärning, tar det tid eftersom det krävs noggranna test innan de programmen kan börja implementeras i vardaglig verksamhet. Dessutom bör helst två av varandra oberoende utvärderingar ge samma eller i vart fall snarlika resultat. Erfarenheter från Stockholms Forsknings- och Utvecklingsenhet är att det tar ungefär två år för att utveckla ett svenskt program med tillhörande manualer och videoinstruktioner samt att utprova det i en pilotstudie. Sedan återstår flera år innan en kontrollerad studie är klar (beroende på uppföljningstid och forskningsanslag).

Svenskutvecklade program för att stötta föräldrar är Barnhälsovård I Förändring, Föräldra-KOMET och Örebro

preventionsprogram. Svenskutvecklade program för stöd till elever är Social och emotionell träning, för att hjälpa lärare skapa en god arbetsmiljö i klassrummet, Lärar-KOMET, och för att behandla ungdomar som dömts för våldsbrott, Individuell kognitiv beteendeterapi + nätverksbyggande.

Utbilda forskare i evidensbaserad metodik. För att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet krävs att nya forskare utbildas som behärskar forskningsmetoder som genererar evidensbaserade resultat. I dag finns det förhållandevis få svenska forskare som har kunskap och erfarenhet att bedriva kontrollerad forskning kring förebyggande metoder. Få har också erfarenhet av att utveckla nya förebyggande metoder i nära samarbete med praktiken. Den skillnad som metaanalyser funnit mellan modellutvärderingar (eng efficacy) och utvärderingar i vanlig verksamhet (eng effectiveness) visar både på vikten av att både konstruera program som är effektiva och som kan implementeras med bibehållen programtrohet

126

.

Behov av långsiktig finansiering. Effektutvärderingar är kostsamma eftersom de dels kräver minst en jämförelsegrupp (vilket ökar omfattningen av datainsamling), dels att barn och unga följs under en lång tid för att ge säker kunskap om effekterna. Långsiktighet är viktigt eftersom undersökningar visat att effekterna ibland först visar efter flera år (t.ex. ÖPP som inte fann några skillnader i årskurs 7 och 8 men väl i årskurs 9). Framför allt behövs en nationellt stödjande struktur som finansierar de behov av evidensbaserad forskning om prevention som finns och som kommer att fortsätta finnas under ett antal år. Av naturliga skäl har staten ett speciellt ansvar att garantera finansieringen av evidensbaserad forskning om preventionsprogram som sedan kan användas av många kommuner. Samtidigt är det skäligt att också kommuner bidrar till denna forskning i egenskap av primäransvariga för de verksamheter (främst skola och social-tjänst) som berörs. Det är dock knappast rimligt att kräva att enskilda kommuner (som i normalfallet också är små kommuner) ska bekosta utvecklingsarbete eller översättning av evidensbaserade program från andra länder samt bekosta en rigorös utvärdering av dessa program. Framför allt inte eftersom resultaten av dessa utvecklingskostnader sedan skulle komma andra kommuner – och privata aktörer – till

126

Curtis m fl (2004); Lösel & Beelmann (2002).

godo utan kostnad. Ett alternativ är att utvecklings- och utvärderingskostnader sprids på flera kommuner. Idag finns ett embryo till en sådan stödjande kommunal organisation i form av de regionala Forsknings- och Utvecklingsenheter som finns runt om i landet. Fördelen med dessa enheter är att de ofta har en god förankring i kommunala verksamheter. Om de ska kunna användas för detta syfte behöver de emellertid ändra sin inriktning från dagens mer kvalitativa, processinriktade forskning till en evidensbaserad utvärderingsforskning.

Förstärkt ut- och fortbildning

Ett avgörande problem med evidensbaserade program är att det saknas svensk kompetens att använda dem. Generellt kan sägas att det är svårt att läsa sig till kunskapen på egen hand. Ett genomgående resultat i internationell forskning är betoningen på adekvat träning och utbildning av dem som bedriver programmen. Därför behövs både bättre grundutbildning av lärare och socionomer och någon form av regionala centra som kan fortbilda preventionsarbetare lokalt.

Grundutbildning. Dagens svenska utbildningar av socionomer och grundskollärare saknar så vitt känt helt moment som behandlar evidensbaserad prevention

127

. Detta ä r ett problem inte minst eftersom viktiga företrädare för de vetenskapliga disciplinerna Socialt arbete och Pedagogik menar att det inte går att mäta effekter av preventiva insatser. Fortbildning. Att förändra olika grundutbildningar är en lösning på lång sikt. På kort sikt behöver preventionsarbetare fortbildas. Det kan göras via lokala kompetenscentra som erbjuder närliggande kommuner utbildning i evidensbaserade metoder för preventivt arbete. Genom att fokusera på evidensbaserade metoder garanteras en viss säkerhet i att metoderna fungerar som avsett, även om de inte utvärderats i Sverige. Varje centra behöver kompetens att arbeta med program för olika behov. Ett exempel kan åskådliggöra detta. I Sverige finns flera olika evidensbaserade program som vänder sig till föräldrar för att utveckla deras föräldrakompetens. Bland annat finns Föräldra-

127

Institutionen för psykologi i Uppsala håller dock på att utveckla en evidensbaserad socionomutbildning och Psykologutbildningen i Örebro har preventionsinriktning.

KOMET (FK), Funktionell familjeterapi (FFT), Multisystemisk terapi (MST) och Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC). FK vänder sig till föräldrar med bråkiga och olydiga barn i åldrarna tre till 12 år, FFT och MST till föräldrar med barn med allvarligare beteendeproblem (t ex kriminalitet), och MTFC till föräldrar där beteendeproblemen är akuta och ungdomarna tillfälligt placeras i specialutbildade fosterhem för att bryta en ond spiral och för att mer koncentrerat arbeta med föräldrarnas förmågor. Att placera en bråkig sjuåring i MTFC vore ”overkill” och att erbjuda föräldrarna till en utagerande och högkriminell sjuttonåring föräldrakomet vore meningslöst. Inget av alternativen skulle fungera. Således behövs olika typer av föräldrastöd parallellt för att kunna tillgodose alla behov.

Ett kompetenscentrum behöver alltså flera parallella preventionsmetoder för olika preventionsnivåer. För att skapa stabilitet och internt stöd bör det dessutom finnas minst två personer som kan arbeta med varje program. I takt med att verksamheten blir efterfrågad kan enheten växa med både personer som har kompetens för ett visst program, som antalet program där det finns kompetens. Initialt är det troligen nödvändigt att låta personal åka på utbildning till USA och Norge. Eftersökt kompetens hos de anställda är KBT-utbildning. Det är viktigt att dessa kompetenscentra inte är kommersiellt drivna eftersom detta skulle äventyra deras trovärdighet. Redan idag finns många konsulter som säljer sina program utan teoretiskt eller vetenskapligt stöd. De tjänster som kompetenscentra erbjuder kommunerna bör erbjudas till självkostnadspris. Det är också viktigt att dessa centra har ett tydligt utbildningsfokus så att inte resurserna läggs på en administrativ nivå.

Stöd i förändringsarbete

För att åstadkomma en förändring behövs inte bara kunskap om effektiva preventionsprogram och en organisation som kan utbilda i dessa metoder. Det måste dessutom finnas en intresserad mottagare som förmår att implementera på ett sådant sätt att verksamheten förändras varaktigt. Stödet till mottagarna för detta arbete kan naturligtvis finnas inom samma organisation som har kompetensen att utbilda i evidensbaserade metoder, men eftersom denna fråga ofta förbigås och eftersom den är av avgörande

betydelse för att åstadkomma varaktig förändring behandlas den här som en separat fråga.

Kunskapen om hur förändring ska åstadkommas i vardaglig verksamhet är idag sämre än om vilka insatser som är effektiva. För ett lyckat förändringsarbete krävs ett grundligt förberedelsearbete innan implementering och utbildning börjar

128

. För att skapa en god grund för implementeringen behövs ett starkt stöd från den politiska och administrativa ledningen, en formell organisation som kan driva implementeringen, tillräckliga resurser, att programmet förankrats i hela organisationen och långsiktighet i budget och organisation. Förändringsarbete kan sägas bestå av fyra steg

129

: (1)

att planera implementeringen, (2) att utbilda och implementera, (3) att avläsa och sprida kunskap om effekten, samt (4) att stötta det fortsatta arbetet så att programmet kvarstår (tabell 10).

Tabell 10. Steg i förändringsarbetet (jfr. Stirman, Crits-Christoph & DeRubeis, 2004)

1 – Planering

Inrätta fokusgrupper Inrätta ledningsgrupp Säkra nödvändiga ekonomiska och personella resurser Avgöra var behoven är störst för förändringsarbete Avgöra var motivationen är störst att förändra verksamheten Bestämma vilket program som ska implementeras 2 – Utbilda och implementera

Utbilda personal Utbildare finns tillgänglig för fortlöpande stöd Testa programmet och arbeta in synpunkter i manual och fortsatt utbildning Stöd till administrationen 3 – Utvärdera och sprida information

Avläs hur tjänstemän och klienter upplever det nya arbetssättet Sprid information om resultaten 4 – Fortsatt stöd till genomförande

128

Elliott & Mihailic (2004).

129

Rogers (2003); Stirman, Crits-Christoph & DeRubeis (2004).

Beredskap för fortsatt stöd Följ upp att programmet används som avsett Avläs organisationens stödbehov regelbundet

Planera implementeringen. Det första steget i ett förändringsarbete är att planera genomförandet. Det handlar framför allt om att avgöra var implementeringsarbetet ska starta, skapa ett samarbetsklimat samt säkra tillräckliga resurser för förändringsarbetet.

Var implementeringen ska starta. Alla beslut om att inleda ett förändringsarbete bör baseras på kunskap om att den rådande verksamheten är otillräcklig. Det finns ingen anledning att implementera nya preventionsprogram om den befintliga verksamheten fungerar utmärkt! För att avgöra om så är fallet behövs någon form av (helst regelbunden återkommande) lokal inventering. Ökar exempelvis konsumtionen av alkohol och andra droger, skolk och kriminalitet bland unga? En lokal inventering ger dessutom en grund för att avgöra var – i vilken skola, bostadsområde eller stadsdel – behovet är störst för en förstärkt prevention. Om det inte finns några klienter som behöver hjälp, finns heller inte något behov av förändring.

Det räcker inte med att identifiera var problemen finns. Det är också viktigt att analysera var förändringspotentialen är störs t

130

.

Två skolor kan exempelvis ha lika stor andel ”problemelever”, men där den ena skolan genom sitt befintliga preventionsarbete har färre problemelever än förväntat medan den andra skolan har fler problemelever än förväntat. Det gör att introduktionen av ett nytt preventionsprogram kan förväntas ha bättre effekt i skolan med större förändringspotential jämfört med i den med mindre.

Det är också viktigt att undersöka var motivationen bland personalen är hög för att medverka i ett förändringsarbete. För att säkra implementering i hela organisationen är det viktigt att inleda förändringsarbetet där det har störst möjlighet att lyckas. Den viktigaste agenten för att få exempelvis socialarbetare och lärare att börja använda en nyhet är att kollegor redan gör det. En lyckad första implementering underlättar således det fortsatta förändringsarbetet.

130

El-Khouri & Sundell (2004).

Valet av interventionsprogram – det som ska implementeras – är ett problem i sig eftersom skolor och socialtjänstsorganisationer i allmänhet saknar kompetens att värdera olika preventionsprogram. Detta är ett problem eftersom det förekommer mindre seriösa konsulter som erbjuder produkter utan vetenskapligt stöd. Ett sätt att möta detta problem är att någon myndighet upprättar och uppdaterar en svensk hemsida med information om kunskapsläget kring olika preventionsprogram.

Etablera samarbetsklimat. Förändringsarbete som har ett ”topdown” perspektiv där chefer eller politiker ensamma bestämt förändringen har i allmänhet små möjligheter att lyckas. Istället är det viktigt att ha både de som ska utföra förändringen samt chefer och politiker involverade från början. En av de viktigaste faktorerna till att tjänstemän accepterar nyheter är trovärdigheten hos den eller de som argumenterar för nyheten. Därför behöver tjänstemän involveras från början i lednings- och fokusgrupper. I en utvärdering av familjerådslag

131

i tio svenska och åtta engelska

kommuner i mitten av 1990-talet visar resultaten att när socialarbetarna var delaktiga i beslutet att implementera familjerådslag var de också betydligt mer positiva till insatsen och hade efter halvannat år remitterat fler klienter till familjerådslag

132

.

Nödvändiga resurser. En viktig del i planeringsarbetet är att säkra nödvändiga resurser på både kort och lång sikt. Det räcker inte att utbilda personal en gång eftersom det handlar om att i grunden förändra synsättet på förebyggande arbete. Många som arbetar i skola och socialtjänst är misstänksamma mot manualbaserade program som de anser är för rigida och inte tar hänsyn till verklighetens komplexitet, alternativt att de bara passar för ”forskningsklienter” men inte till den variation i behov som de själva möter hos klienter

133

. Många har också sett nyheter komma och gå under årens lopp och är skeptiska till ytterligare en nyhet som ska lanseras. Det finns också de som anser att deras arbete inte kan mätas och värderas med de metoder som används och därför är emot hela konceptet med evidensbaserad praktik. För att vidga deras synsätt behövs långsiktighet i förändringsarbetet.

131

Familjerådslag är en metod inom social barnavård som utvecklats i Nya Zeeland och som innebär att föräldrar, släkt och vänner ges möjlighet att utan myndighetsinblandning ge förslag på typ av stöd till familjer där barn far illa. Dessa förslag bör myndigheten acceptera, givet att de inte utsätter barnet för fara.

132

Sundell, Vinnerljung & Ryburn (2001).

133

Stirman m fl (2004).

Personalomsättning är ett ytterligare skäl till att det krävs långsiktighet på utbildning. Vid implementeringen av familjerådslag i tio svenska kommuner i mitten av 1990-talet kom exempelvis 42 procent av de anställda socialarbetarna att byta arbete inom en tvåårsperiod (eventuellt till följd av förändringsarbetet? )

134

.

Eftersom socialarbetarna endast fick utbildning i hur familjerådslag skulle användas vid projektstarten hade således bara drygt hälften av personalen genomgått utbildning i familjerådslag efter två år.

Utbilda och implementera. Utbildning är i sig ingen garanti för att program ska användas. Därför är uppläggningen av utbildningen viktig. Det bör ges tid så att de som utbildas får en möjlighet att vänja sig vid det nya. Det bör finnas skriftliga manualer, videoexempel och goda möjligheter till övning med handledare. Över huvudtaget är tillgång till handledare viktigt, även efter att utbildningen avslutats. Självstudier är direkt olämpliga – de evidensbaserade program som nu finns förutsätter någon form av handledning och stöd även efter att utbildningen är avklarad.

Utbildningen bör också omfatta högre chefer så att de ska få ökad förståelse för nyheten. Deras medverkan gör dels att chefen bättre förstår behovet av kontinuerlig utbildning, dels att klinikerna får ett ökat förtroende för att chefen förstår deras situation.

Erfarenhet visar att det är viktigt att hela preventionsprogrammen implementeras, snarare än de delar som enskilda preventionsarbetare uppfattar som relevanta. Det är därför viktigt med en fortsatt handledning över lång tid. Framför allt är arbetsledning en viktig del i förändringsarbetet. En pågående utvärdering av 10 grundskolors förebyggande arbete för att minska antalet elever som provar eller använder alkohol och narkotika åskådliggör vikten av tydlig arbetsledning. Skolorna har själva fått välja och implementera sina förebyggande insatser. En förutsättning var dock att insatserna skulle vara evidensbaserade. Efter ett år hade flera skolor vare sig bestämt vilka förebyggande aktiviteter de skulle implementera eller hur det skulle gå till. I flera skolor valdes förebyggande insatser som saknade förankring i vetenskap, till exempel att lära ut dans och värdegrundsarbete.

134

Sundell & Haeggman (1999).

Utvärdera och informera om effekten. Det finns tre skäl till att den nya verksamheten behöver utvärderas. Det första skälet är att avgöra om programmet fungerar och ska fortsätta att användas. Det andra skälet är att få ett underlag för att modifiera manualer. Det tredje syftet är att använda informationen som motiv för fortsatt implementering; som argument och reklam till dem som fortfarande är tveksamma. I detta arbete har lokal massmedia en viktig roll. För många tjänstemän är det först när nära kollegor eller speciellt trovärdiga representanter för yrkeskåren har accepterat nyheten som de själva är beredda att testa det nya programmet. Det som behövs är inte enbart effektutvärderingar där minst två alternativ jämförs och värderas

135

. Be hovet handlar snarare om verksamhetsutvärderingar som redovisar om rätt målgrupp nåtts, hur tjänstemän och klienter upplever det nya arbetssättet, hur många som fullföljer behandlingen och liknande information. För att öka trovärdigheten i resultaten behöver de som använder programmet konsulteras i valet av information som samlas in.

Fortsatt stöd. Förändringsarbete behöver ha en långsiktighet. Enbart förankringsarbetet kan ta mer än ett år. Det tar också olika lång tid för olika individer att acceptera och börja använda nyheter, allt från några månader till flera år. Enligt Rogers (2003) utgör de snabbaste, innovatörerna, endast en liten grupp (5 %), tidiga ”adopters” utgör 15 procent, snabba majoriteten 30 procent, sena majoriteten 30 procent och ”sölkorvarna” 20 procent. Först när ungefär 20 procent av tjänstemännen tagit till sig det nya kommer den fortsatta implementeringen att ske automatiskt och utan direkt behov av fortsatt styrning. För att skapa en varaktig förändring krävs med andra ord uthållighet i förändringsarbetet. En vanlig situation inom svensk socialtjänst är motsatsen, att nya program bara existerar en kortare period för att sedan få en marginell betydelse. Exempel på det är familjerådslag och mellanvård

136

. Ett sätt att möta detta hot är genom regelbundna (t.ex. en gång varje år) uppföljningsmätningar av hur programmet används. För övrigt finns resultat som visar att när tjänstemän väl accepterat ett nytt program så är de mer öppna för ytterligare nya arbetssätt.

135

Det behöver också göras men är inte den enskilda kommunens primära ansvar.

136

Sundell & Haeggman (1999); Sundell, Nyman & Alvasdotter (2000).

Sammanfattning

Internationell forskning visar att vissa insatser är mer effektiva än andra när det gäller att förebygga att barn och unga utvecklar problembeteenden. För att denna kunskap ska kunna omsättas i praktisk vardaglig verksamhet i Sverige krävs tre saker: satsning på kontrollerad forskning för att identifiera vilka insatser som fungerar preventivt i Sverige, en organisation som utbildar preventionsarbetare i dessa evidensbaserade metoder, samt ett fortlöpande stöd till politiker, chefer och tjänstemän i förändringsarbetet.

Litteratur

Andalibi, L., Hagekull, B. & Bremberg, S. (2003). Föräldrastöd i

Sverige år 2002. Delrapport från regeringsuppdraget Föräldrastöd (rapport nr 2003:08). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Andersson, T., Mahoney, J. L., Wennberg, P., Kühlhorn, E. &

Magnusson, D. (1999). The co-occurrence of alcohol problems and criminality in the transition from adolescence to young adulthood: a prospective longitudinal study of young men. Studies on crime and crime prevention, 8, 169–188. Andréasson, S., Brandt, L. & Allebeck, P. (1993). Predictors of

alcoholism in young men. Am J Publ Health, 83, 845–50. Andreassen, T. (2003). Antisocialitet och ungdomsinstitutioner. Vad

säger forskningen? Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Gothia. Aos, S., Lieb, R. Mayfield, J., Miller, M., & Pennucci, A. (2004).

Benefits and costs of prevention and early intervention programs for youth. Olympia : Washington state institute for public policy. http:// www.wsippwa.gov/rptfiles /04-07-3901.pdf Bardone, A. N., Moffitt, T. E., Caspi, A., Dickson, N. & Silva, P.

A. (1996). Adult mental health and social outcomes of adolescent girls with depression and conduct disorder. Development and psychopathology, 8, 811–829. Barkley, R.A. (1997). Defiant children: a clinician’s manual for

assessment and parent training. New York: Guilford Press. Brooks-Gunn, J. (2003). Do you believe in magic?: What we can

expect from early childhood intervention programs. Social policy report, 17, 1–14. Brottsförebyggande rådet (2000a). Strategiska brott. Vilka brott

förutsäger en fortsatt brottskarriär? (BRÅ-rapport 2000:3). Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Brottsförebyggande rådet (2000b). Stöld, våld och droger bland

pojkar och flickor i årskurs nio (BRÅ-rapport 2000:17). Stockolm: Brottsförebyggande rådet. Brottsförebyggande rådet (2003). Stöld, våld och droger bland

pojkar och flickor i årskurs nio. Resultat från fyra själveklarationsundersökningar (BRÅ-rapport 2003:5). Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Brounstein, P. J., Zweig, J. M. & Gardner, S. E. (2001). Science

based substance abuse prevention: a guide. http:// modelprograms.samhsa.gov/pdfs/pubs_Principles.pdf

Canter, L. & Canter, M. (1991). Parents on Your Side: A

Comprehensive Parent Involvement Program for Teachers. Santa Monica, CA: Lee Canter & Association. Carr, A. (2000). What Works with Children and Adolescents? A

critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London: Brunner-Routledge. Catalano, R. F., Berglund, M. L., Ryan, J. A. M., Lonczak, H. S., &

Hawkins, J. D. (1999). Positive youth development in the United States. Research findings on evaluations of the Positive Youth Development Programs. Report to the US Department of Health and Hu-man Services, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation and National Institute for Child Health and Human Development. Web-access: http://aspe.hhs.gov/hsp/ Positive Youth Dev99/index.htm Chaffin, M. & Friedrich, B. (2004). Evidence-based treatments in

child abuse and neglect. Children and youth services review, 26, 1097–1113. Cohen (1998). The monetary value of saving a high-risk youth.

Journal of quantitative crimi-nology, 14, 5–33. Coley, R. L., Morris, J. E. & Hernandez, D. (2004). Out-of-school

care and problem behavior trajectories among low-income adolescents: Individual, family, and neighborhood characteristics as added risks. Child development, 75, 948–965. Conduct Problems Prevention Research Group (1999). Initial

Impact of the Fast Track Preven-tion trial for Conduct Problems: II. Classroom Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 648–657. Conduct Problems Prevention Research Group (2002). Evaluation

of the first 3 years of the Fast Track prevention trial with children at high risk for adolescent conduct problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 19–35. Conduct Problems Prevention Research Group (2004). The

Effects of the Fast Track Program on Serious Problem Outcomes. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 650–660. Cunningham, C., Bremner, R. and Boyle, M. (1995). Large group

community-based parenting programs for families of preschoolers at risk for disruptive behavior disorders: Utilization, cost effectiveness, and outcome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 1141–60.

Curtis, N. M., Ronan, K. R. & Bordouin, C. M. (2004).

Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411–419. Dellgran, P. & Höijer, S. (1999). Kunskapandets villkor och gestalt.

En studie av uppsatser i socionomutbildningen 1977–97 (CUSskrift 1999:1). Socialstyrelsen, Centrum för utvärdering av socialt arbete. Derzon, J. H. (2002). A synthesis of research of predictors of

youth alcohol, tobacco and mari-juana use. Ingår i W. B. Hansen, S. M. Giles & M. Fearnow-Kenney (Eds.), Improving prevention effectiveness. A summary of research-based principles and practices for preventing drug use and delinquency during adolescence (105–114). Greensboro: Tangle-wood Research inc Derzon, J. H. & Lipsey, M. W. (2002). A meta-analysis of the

effectiveness of mass-communication for changing substanceuse knowledge, attitudes and behavior. Ingår i W. D. Crano & M. Burgoon (Eds.). Mass Media and Drug Prevention: Classic and Contem-porary Theories and Research. Matwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 231–258. Derzon, J. H. & Lipsey, M. W. (1999a). What good predictors of

marijuana use are good for: A synthesis of research. School Psychology International, 20, 69–85. Derzon, J. H. & Lipsey, M. W. (1999b). A synthesis of the

relationship of marijuana use with delinquent and problem behaviors. School Psychology International, 20, 57–68. Dishion, T. J., McCord, J. & Poulin, F. (1999). When intervention

harm. American Psycholo-gist, 54, 755–764. Dolan, L. J., Kellam, S. G., Brown, C. H., & Werthamer-Larsson,

L. (1993). The short-term impact of two classroom-based preventive interventions on aggressive and shy behaviors and poor achievement. Journal of Applied Developmental Psychology, 14, 317–345. DuPaul, G. J., Ervin, R. A., Hook, C. L. & McGoey, K. E. (1998).

Peer tutoring for children with attention deficit hyperactivity disorder: Effects on classroom behavior and academic performance. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 579–592. Dolmén, L. & Lindström, P. (1991). Skola, livsstil och brott (BRÅ-

rapport 1991:3). Stockholm: Brottsförebyggande rådet.

Eklund, H. (2000). Var är pedagogikforskningen på väg?

Ämnesområden och forskningsmöns-er i svenska doktorsavhandlingar under en femårsperiod. Pedagogisk forskning i Sverige, 5, 131–150. El-Khouri, B. & Sundell. K. (2004). Förväntade och verkliga

riskbeteenden bland stockholms-elever i årskurs nio (FoU-rapport 2004:3). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Elliott. D. S. & Mihalic, S. (2004). Issues in disseminating and

replicating effective prevention programs. Preventions Science, 5, 47–54. Ferrer-Wreder, L., Stattin, H., Lorente, C. C., Rubman, J. &

Adamson, L. (2003). Successful prevention and youth development programs. New York: Kluwer academic/Plenum pub-lishers. Forster, M. (2003). Prevention av missbruk och kriminalitet. Vad

kan skolan göra? http:/ / www.stockholm.se /files/62100-62199/file_62168.pdf Forster, M., Sundell, K, Melin, L., Morris, R. & Karlberg, M.

(2005). Charlie och Komet. Utvärdering av två lärarprogram för barn med beteendeproblem (FoU-rapport 2005:1). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Frick, P. J. (2001). Effective interventions for children and

adolescents with conduct disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 26–37. Goldstein A. P., & Glick, B. (1994). Aggression Replacement

Training: Curriculum and Evaluation. Simulation & Gaming, 25, 9–26. Gorman, D. M. (2002). Overstating the Behavioral Effects of the

Seattle Social Development Project. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 156, 1155–1156. Gottfredson, D. C., Wilson, D. B., & Skroban Najaka, S. (2002).

School-based Crime Preven-tion. Ingår i L. W. Sherman, D. P. Farrington, B. C. Welsh & D. L. MacKenzie (Eds.), Evidencebased crime prevention (pp. 56–165). New York, NY. Routledge. Greenberg, M. T. (2004). Current and future challenges in school-

based prevention: the researcher perspective. Preventions Science, 5, 5–14. Greenwood, C. R., Carta, J. J. & Hall, R. V. (1988). The use of

peer tutoring strategies in class-room management and educational instruction. School Psychology Review 17, 258–275.

Greenwood, C. R., Delquadri, J. C., & Hall, R. V. (1989).

Longitudinal effects of classwide peer tutoring. Journal of Educational Psychology, 81, 371–383 Greenwood, C. R., Dinwiddie, G., Bailey, V., & Carta, J. J. (1987).

Field replication of class-wide peer tutoring. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 151–160. Grossman, D. C., Neckerman, H. J., Koepsell, T. D., Liu, P. Y.,

Asher, K. N., Beland, K., Frey, K., and Rivara, F. P. (1997). The Effectiveness of a violence prevention curriculum among children in elementary school. Journal of the American Medical Association, 277, 1605–1611. Hansson, K., Cederblad, M. & Höök, B. (2000). Funktionell

familjeterapi. En behandlingsmetod vid ungdomskriminalitet. Socialvetenskaplig tidskrift, 3, 231–243. Harter, S. (1985). Manual for the Self-Perception Profile for

Children. Unpublished Manuscript. Denver, CO: University of Denver. Hassler, M. & Havbring, L. (2003). Föräldracirklar – en metod för

att utveckla sitt föräldraskap (FoU-rapport 2003:5). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Hassler Hallstedt, M., Schwan, H. & Forster, M. (2005). Komet för

föräldrar. En beteendebaserad metod för att hjälpa barn med trots- och uppförandeproblem. Uppsala: Beteendeanalysgruppen AB. Hawkins, J. D. (1995). Controlling crime before it happens: Risk-

focused prevention. National Institute of Justice Journal, 229, 10–18. Hawkins, J. D., Catalano, R. F. & Arthur, M. W. (2002).

Promoting science-based prevention in communities. Addictive behaviors, 27, 951–976. Hawks, D., Scott, K., McBride, N., Jones, P. & Stockwell, T.

(2002). Prevention of psychoac-tive substances: a selective review of what works in the area of prevention. Geneva: World Health Organization.http :// www.ndri.curtin.edu.au pdfs/who_review.pdf Hector, H & Ohlsson, L. (1974). Elevsynpunkter på skolk och

skolgång. Malmö Skolstyrelse, Skolpsykologiska sektionen. Herrenkohl, T. L., Maguin, E., Hill, K. G., Hawkins, J. D., Abbott,

R. D., & Catalano, R. F. (2000). Developmental risk factors for youth violence. Journal of Adolescent Health, 26, 176–186.

von Hofer, H. (2001). Åtgärder mot ungdomsbrottslighet. Ingår i

F. Estrada & J. Flyghet (red.) Den svenska ungdomsbrottsligheten (s. 317–331).Lund: Studentlitteratur. Holmqvist, R., Hill, T. & Lang, A. (in press). Utvärdering av

behandlingen på tre behandlingshem. Howell, J. C. & Lipsey, M. W. (2004). A practical approach to

evaluating and improving juvenile justice programs. Juvenile and family court journal, 55, 35–48. Huizinga, D. & Jakob-Chien, C. (1998). The contemporaneous co-

occurrence of serious and violent juvenile offending and other problem behaviors. Ingår i R. Loeber & D. P. Farrington (red.), Serious & violent juvenile offenders. Risk factors and successful interventions. London: Sage. Hurry, J. & McGurk, H. (1997). An evaluation of a primary

prevention programme for schools. Addiction Research, 5, 23–38. Hurry, J., Lloyd, C., & McGurk, H. (2000). Long-term effects of

drug education in primary school. Addiction Research, 8, 183–202. Hvitfeldt, T., Andersson, B. & Hibell, B. (2002). Skolelevers

drogvanor 2001 (rapport 67). Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Ialongo, N. S., Werthamer, L., Kellam, S. G., Hendricks Brown, C.,

Wang, S., & Lin, Y. (1999). Proximal impact of two first-grade preventive interventions on the early risk behaviors for later substance abuse, depression, and antisocial behavior. American Journal of Community Psychology, 27, 599–641. Jonsson, J. O., Helve, H. & Wichström, L. (2003). Youth research

in Sweden 1995–2001. An evaluation report. Stockholm: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Karlberg, M. (2003). Motivera störande barn. En utvärdering av två

metoder för lärare att arbeta med störande barn i klassrummet. Uppsala universitet: Institutionen för Lärarutbildning. Karlberg, M. & Sundell, K. (2004). Skolk - sund protest eller

riskbeteende? (FoU-rapport 2004:1). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Kellam, S. G., Rebok, G. W., Ialongo, N., & Mayer, L. S. (1994).

The course and malleability of aggressive behavior from early first grade into middle school: Results of a develop-mental epidemiology-based preventive trial. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 35, 259–281.

Lagerberg, D. & Sundelin, C. (2000). Risk och prognos i socialt

arbete med barn. Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Gothia/CUS. Leifman, H. (2002). Konsumtionsvanor och alkoholproblem. Ingår

i S. Andreasson (red.) (2002). Den svenska supen i det nya Europa. Nya villkor för alkoholprevention. Stockholm: Svenska Folkhälsoinstitutet Lindsey, D., Martin, S. & Doh, J. (2002). The failure of intensive

casework services to reduce foster care placemants: An examination of Family preservation studies. Children and Youth Services Review, 24, 743–775. Lindstrom, P. & Svensson, R. (1998). Attitudes towards drugs

among school youths. An evalua-tion of the Swedish DARE programme. Nordic Stud. Alcohol Drugs [English Suppl], 15, 7–23. Lipsey, M. W. (1992). The effect of treatment on juvenile

delinquents: Results from meta-analysis. Ingår i F. Loesel, D. Bender, & T. Bliesener (Eds.). Psychology and law: International perspectives (pp. 131–143). Berlin; NY: Walter de Gruyter. Lipsey, M. W., Chapman, G. L. & Landenberger, N. A. (2001).

Cognitive-behavioral programs for offenders. The Annals of the American Academy of Political and Social Science, 578, 144–157. Lipsey, M. W. & Derzon, J. H. (1998a). Predictors of violent or

serious delinquency in adoles-cence and early adulthood: A synthesis of longitudinal research. Ingår i R. Loeber & D.P. Farrington (Eds.), Serious and Violent Juvenile Offenders: Risk Factors and Successful Interventions. Thousand Oaks, CA: Sage. Lipsey, M. W. & Wilson, D. B. (1998b). Effective intervention for

serious juvenile offenders: A synthesis of research. Ingår i R. Loeber & D. P. Farrington (Eds.). Serious and Violent Juvenile Offenders: Risk Factors and Successful Interventions. Thousand Oaks, CA: Sage. Lochman, J. E., Burch, P. R., Curry, J. F., & Lampron, L. B.

(1984). Treatment and Generaliza-tion Effects of cognitivebehavioral an goal-setting interventions with aggressive boys. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 52, 915–916. Lochman, J. E. & Wells, K. C. (2004). The Coping Power Program

for preadolescent boys and their parents: Outcome effects at the 1-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 571–578.

Lösel, F. & Beelmann, A. (2002). Effects of child skill training in

preventing antisocial behav-iour: a systematic review of randomized evaluations. The Annals of the American Acad-emy, 587, 84–109,. Mahoney, J. L., Stattin, H. & Lord, H. (2004). Unstructured youth

recreation centre participa-tion and antisocial behaviour development: Selection influences and the moderating role of antisocial peers. Internation Journal of Behavioral Development, 28, 553–5560. McCord, J. (1978). A thirty-year follow-up of treatment effects.

American psychologist, 33, 284–289. McMahon, R.J., Forehand, R., Griest, D.L., & Wells, K.C. (1981).

Who drops out of treatment during parent behavioral training? Behavioral Counselling Quarterly, 1, 79–85. Nation, M., Crusto, C., Wandersman, A., Kumpfer, K. L., Seybolt,

D., Morrissey-Kane, E. & Davino , K. (2003). What works in prevention. Principles of effective prevention pro-grams. American Psychologist, 6/7, 449-456. National Institute of Health (2004). National institute of Health

state-of-the-science conference statement. http://consensus.nih.gov /ta/023/youthviolenceDRAFT statement 101504.pdf Nock, M. K. (2003). Progress review of the psychological

treatment of child conduct problems. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 1–28. Nylin, A. & Wesslander, E. (2003). Lärarbaserade insatser för elever

med ADHD/DAMP/ADD-diagnos: en randomiserad studie (FoU-rapport 2003:5). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Ogden, T. (1999). Parent management training som

foreldreopplaering. Spesialpedagogik, 6, 3–17. Ogden, T. & Halliday-Boykins, C. A. (2004). Multisystemic

treatment of antisocial adolescents in Norway: Replication of clinical outcomes outside of the US. Child and Adolescent Mental Health, 9, 77–83. Patterson, G. R. (l982). Coercive family process. Eugene, OR.

Castalia. Patterson, G.R., & Fleischman, M.J. (1979). Maintenance of

treatment effects: some considerations concerning family systems and follow-up data. Behavior Therapy, 10, 168–185.

Pedersen, W., Mastekaasa, A. & Wichstrøm, L. (2001). Conduct

problems and early cannabis initiation: A longitudinal study of gender differences. Addiction, 96, 415–431. Rogers, E. M. (2003) Diffusion of innovations. London: Simon &

Schuster. Rose, G. (1992). The strategy of preventive medicine. Oxford:

Oxford university press. Rutter, M. (1983). Statistical and personal interactions: Facets and

perspectives. In D. Magnus-son and V. Allen (Eds.). Human Development: An Interactional Perspective (pp. 295–319). New York: Academy Press Inc. Schinke, S., Brounstein, P. & Gardner, S. (2002). Science-based

prevention programs and principles, 2002. DHHS Pub. No. (SMA) 03-3764. Rockville, MD: Center for substance abuse prevention, Substance abuse and mental health services administration. Serketish, W. J., & Dumas, J. E. (1996). The effectiveness of

behavioral parent training to mod-ify antisocial behavior in children: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 171–186. Shadish, W. R., Cook, T. D. & Campbell, D. T. (2002).

Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference. Boston: Houghton Mifflin company. Sherman, L. W., Farrington, D. P., Welsh, B. C. & MacKenzie, D.

L. (Red.) (2002). Evidence-based crime prevention. London: Routledge. Sjölund, T. & Andreasson, S. (2004). Prime for life, rapport 2.

Uppföljning av gymnasielevers och värnpliktigas alkoholvanor fem månader efter genomgången kurs (rapport 25). Stockholm: stadprojektet. Skolverket. (2000). Den hägrande framtid…? Regeringsuppdrag

”Konsekvenserna av de nya behörighetsreglerna till gymnasieskolan” – slutrapport (regeringsbeslut 29, 1998-12-17). Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004).

Tänk långsiktigt. En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. Stockholm: So-cialstyrelsen. Slavin, R. E., & Madden, N. A. (2000). Research on Achievement

Outcomes of Success for All: A Summary and Response to Critics. Phi Delta Kappa, 82, 38–66.

Society for prevention research (2004). Standards of evidence.

Criteria for efficacy, effectiveness and dissemination. Retrieved 2/7 July 17, 2004. Web site: http:// www.preventionrsearch.org / sofetext.php Spoth RL, Redmond C, & Shin C. (2000). Reducing adolescents'

aggressive and hostile behav-iors: randomized trial effects of a brief family intervention 4 years past baseline. Arch Pediatr Adolesc Med, 154, 1248-57. Spoth, R. L., Redmond, C., Trudeau, L., & Shin, C (2002).

Longitudinal substance initiation outcomes for a universal preventive intervention combining family and school programs. Psychology of Addictive Behaviors, 16, 129–134. Spoth, R., Redmond, C., Shin, C. & Azavedo, K. (2004). Brief

family intervention effects on adolescent substance initiation: School-level growth curve analyses 6 years following baseline. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 535–542. Stattin, H. (2004). Betydelsen av multiproblem. Presentation vid

konferensen “barn med antisocialt beteende”, 2–4 februari 2004, Sätra bruk. Stattin, H. & Magnusson, D. (1996). Antisocial development: a

holistic approach. Development and psychopathology, 8, 617–645. Stattin, H., Romelsjö, A. & Stenbacka, M. (1997). Personal

resources as modifiers of the risk for future criminality. Brit. J. Criminol., 37, 198–223. Stirman, S. W., Crits-Christoph, P. & DeRubeis, R. J. (2004).

Achieving successful dissemination of empirically supported psychotherapies: A synthesis of dissemination theory. Clinical psychology: Science and practice, 11, 343–359. Sundell, K. (2003a). Drog- och problembeteenden hos Stockholms-

ungdomar. Resultat från 2002 års drogvaneinventering i grundskolans årskurs 9 och gymnasiets år 2 (FoU-rapport 2003:2). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Sundell, K., (2003b). Mellanstadieelevers erfarenhet av droger. En

jämförande studie av elva- och tolvåringar i Bologna, Rotterdam, Stockholm och Walsall (FoU-rapport 2003:7). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Sundell, K., Flodin, B. & Rydén-Lodi, B. (1996). Livet som värsting.

En studie av 15 kriminella ungdomar (FoU-rapport 1996:9). Stockholms socialförvaltning: FoU-byrån.

Sundell, K & Hæggman, U-L. (1999). Familjerådslag i Sverige. En

utvärdering av Svenska Kommunförbundets försöksverksamhet (FoU-rapport 1999:1). Stockholms stad: FoU-enheten. Sundell, K., Kling, Å., Lifheim, F. & Mautner, A. (under

färdigställande). KOMET för föräldrar. Vilka föräldrar deltar, vilka är barnen och vad tycker föräldrarna om KOMET? Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Sundell, K. & Kraft, Y. (2002). Femteklassares kunskap, attityder och

erfarenhet av tobak, alkohol och andra droger (FoU-rapport 2002:1). Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. Sundell, K., Nyman, M. & Alvasdotter, A. (2000). Mellanvård för

unga kriminella. En studie av 133 ungdomar fem år efter avslutad mellanvård (FoU-rapport 2000:1). Stockholms stad: FoUenheten. Sundell, K., Vinnerljung, B. & Ryburn, M. (2001). Social workers’

attitudes towards Family Group Conferences in Sweden and the UK. Child & family social work, 4, 327–336. Sutherland, I. & Shepherd, J. P. (2001). Social dimensions of

adolescent substance use. Addiction, 96, 445–458. Sweet, M. A. & Appelbaum, M. I. (2004). Is home visiting an

effective strategy? A meta-analytic review of Home Visiting Programs for families with young children. Child development, 75, 1435–1456. US Department of Health and Human services (2002). Comparison

matrix of science-based prevention programs. A consumers guide for prevention professionals. Retrieved 15 Oc-tober 2003 from http://modelprograms.samhsa.gov/pdfs/ComparisonMatrix.pdf Wagener, E. F., Tubman, J. G. & Gil, A. G. (2004). Implementing

school-based substance abuse interventions: methodological dilemmas and recommended solutions. Addiction, 99 (suppl. 2), 106–119. Webster-Stratton, C. H. (l984). Randomized trial of two parent-

training programs for families with conduct-disordered children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 666– 678. Webster-Stratton, C. (1996). Early.onset conduct problems: Does

gender make a difference? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 540-551. Webster-Stratton, C., & Hammond, M. (1990). Predictors of

treatment outcome in parent training for families with conduct problem children. Behavior Therapy, 21, 319–337.

Welsh, B. C. & Farrington, D. P. (2002). What works, what

doesn’t, what’s promising, and future directions. Ingår i L. W. Sherman, D. P. Farrington, B. C. Welsh & D. L. MacKenzie (Eds.), Evidence-based crime prevention (pp. 405–421). London: Routledge. Welsch, B. C. & Hoshi, A. (2002). Communities and crime

prevention. In L. W. Sherman, D. P. Farrington, B. C. Welsh & D. L. MacKenzie (Eds.) Evidence-based crime prevention (pp. 165–197). London: Routledge. Wennberg, P. (2000). Studies on alcohol habits: development and

problems in a birth cohort of Swedish males (akademisk avhandling). Stockholms universitet: Psykologiska institutionen. Wilson, D. B., Gottfredson, D . C. & Najaka, S. S. (2001). School-

based prevention of problem behaviors: A meta-analysis. Journal of Quantitative Criminology, 17, 247–272. Wilson, D. B. & Lipsey, M. W. (2001). The role of method in

treatment effectiveness research: evidence from meta-analysis. Psychological methods, 6, 413–429. Wilson, S. J., Lipsey, M. W. & Derzon, J. H. (2000). Wilderness

challenge programs for delin-quent youth: A meta-analysis of outcome evaluations. Evaluation and Program Planning, 23, 1–12. Wilson, S. J., Lipsey, M. W. & Derzon, J. H. (2003). The effects of

school-based intervention programs on aggressive behavior: A meta-analysis. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 71, 136–49. Wilson, S. J., Lipsey, M. W. & Soydan, H. (2003). Are mainstream

programs for juvenile delin-quency less effective with minority youth than majority youth? A meta-analysis of outcome research. Research on Social Work Practice, 13, 3–26. Winters, K. (2004). Project Synthesis. A Synthesis Report of Effective

Prevention Programs in the United States. University of Minnesota.

Prevention av riskfylld alkoholkonsumtion hos unga vuxna

En systematisk litteraturgenomgång inklusive metaanalyser samt förslag till åtgärder

1 Bakgrund

Åldern 18–25 år är viktig för individens fortsatta utveckling. En del psykiatriska tillstånd har en hög insjuknandefrekvens under denna åldersperiod, såsom schizofreni och ätstörningar.

För de flesta psykiatriska tillstånd och för missbruk är insjuknandeåldern i regel högre, men 18–25-årsåldern är mycket viktig för etablerandet av en vuxen livsstil. Ur preventionssynpunkt är insatser i denna ålder ett försummat område.

De senaste åren har kunskaperna om hur vuxna alkoholvanor grundläggs betydligt förbättrats. 18–25-årsåldern framstår här som central. I regel lämnar individerna under denna period sitt föräldrahem och börjar leva ett självständigt liv. Kontroll från föräldrar och familj minskar i regel och individen har för första gången frihet att välja livsstil. Medan huvuddelen av ungdomen mellan 18–25 år använder alkohol är det betydligt färre som röker cigaretter eller använder narkotika. Dessa senare grupper befinner sig dock i riskzonen för att utveckla alkoholproblem och det är viktigt att de olika typerna av missbruk integreras i samma preventionsmodell.

Mats Berglund

Beroendecentrum Malmö och Klinisk Alkoholforskning

Lunds universitet

Claes Andersson och Kent Johnsson

Klinisk Alkoholforskning

Lunds universitet

Agneta Öjehagen

Institutionen för Klinisk neurovetenskap

Avdelningen för psykiatri

Lunds universitet

2 Innehåll

Vi redovisar först den moderna litteraturen om utvecklandet av vuxna alkoholvanor (avsnitt 3). Därefter gör vi en systematisk genomgång av intervention för riskabel alkoholkonsumtion dels beträffande studerande vid universitet och högskolor och dels beträffande unga vuxna i åldern 18–30 år. De olika studierna beskrives vad gäller uppläggning, antalet individer, uppföljningsmetodik och resultat. Resultaten presenteras i s.k. metaanalyser. På basen av dessa metaanalyser sammanfattas kunskapsläget beträffande intervention i denna åldersgrupp. Slutligen föreslås olika åtgärder för att genomföra en sådan metodik i Sverige.

3 Grundläggande av vuxna alkoholvanor

För att förstå utvecklingen av alkoholproblem krävs kunskaper hur alkoholvanorna grundläggs och hur stabila dessa är.

Det alkoholkonsumtionsmått som har högst samband med framtida alkoholproblem är kvantiteten, dvs. hur mycket man dricker vid varje konsumtionstillfälle, och inte frekvensen dvs. hur ofta man dricker. Detta definieras i den vetenskapliga litteraturen som antalet intensivkonsumtionstillfällen under en tidsperiod, vanligast de två senaste veckorna eller den senaste månaden. Med intensivkonsumtion menar man i regel fem (60 g alkohol) eller fler drinkar vid samma konsumtionstillfälle. Fem drinkar motsvarar en flaska vin, en halv 37:a starksprit eller tre burkar starköl. Ibland användes lägre gränser för kvinnor i regel fyra drinkar vid ett konsumtions-

tillfälle. I figur 1 och 2 redovisas amerikanska data för män respektive kvinnor. Intensivkonsumtionstillfällen rapporterade den senaste månaden av drygt 50 % av 18– 25-åriga män och 30 % av 18–25 åriga kvinnor. Därefter sker en långsam minskning genom åldrarna.

Hur stabila är då de individuella alkoholvanorna? Sambandet mellan alkoholvanor i yngre åldersgrupper är mycket låga sinsemellan (jämförelser 9– 14 mot 15–19, 15–19 mot 20–24 och 20–24 mot 25– 29). I åldern 25–29 finns ett måttligt samband med alkoholvanorna i åldersgruppen 30–34 år, men det är först efter 30 års ålder som alkoholvanorna hos den enskilde individen blir stabila över tid (Schulenberg et al. 1996). Detta innebär att frekventa intensivkonsumtionstillfällen under skoltiden har endast ett svagt samband med alkoholvanorna i 18–25 årsåldern. Fram till 25 årsåldern sker således stora ändringar av alkoholvanor från år till år. Trots det relativt svaga sambandet mellan åldersgrupperna är det under denna period de vuxna alkoholvanorna grundläggs.

I den longitudinella Örebro-studien undersöktes 710 pojkar i åttonde klassen (i genomsnitt 14 år och 5 månader gamla) (Andersson och Magnusson 1988). Dessa pojkar följdes och alkoholproblem såsom fylleriförseelser och liknande noterades under åldersperioden 18–24 år. Av de som hade druckit sig berusade minst 2 gånger vid första undersökningen, totalt 198 pojkar (36,9 %), hade 42 (21 %) anteckningar om fylleriförseelser etc. i 18–24 årsåldern, medan motsvarande siffra var 28 (8%) före de som inte rapporterade 2 eller fler berusningstillfällen i 14 årsåldern. Även om risken naturligtvis är högre för de som rapporterar berusningsdrickande tidigt är skillnaderna små och 4 av 5 av de med tidigt berusningsdrickande är inte registrerade för fylleri eller motsvarande under de följande åren.

I internationella studier som är baserade på personliga undersökningar av individerna vid två tillfällen är skillnaden ännu lägre vid andra undersökningstillfället mellan de med tidigt berusningsdrickande och övriga. Ett exempel är Donovans och medarbetares studie 1983. 37 % av männen var problemdrickare vid 18 års ålder. 43 % av dessa var problemdrickare i 25 årsåldern jämfört med 38 %

av de som inte hade några problem i 18 årsåldern. Motsvarande siffror för kvinnorna var 23 % problemdrickare vid 18-årsålden. Av dessa var 27 % problemdrickare i 25 årsåldern mot 15 % av de som inte hade problem i 18 årsåldern.

Förståelsen om hur alkoholvanorna grundläggs har ökat efter de senaste årens studier, där man följt olika typer av förlopp (trajectories) under åren fram till 25 års ålder, då variationerna är stora och de vuxna alkoholvanorna grundläggs. En sådan förståelse skulle kunna ge möjligheter till tidiga systematiska preventiva åtgärder. För denna typ av studie förutsätts att individerna intervjuas minst 3 gånger. För de flesta studierna gäller att betydligt fler intervjutillfällen har genomförts.

Olika förlopp

I Hills studie (1977), ovanstående figur, intervjuades eleverna från 10-årsåldern varje år fram till 16-årsåldern. Därefter intervjuades de vid 18 års ålder och 21 års ålder. Totalt 412 pojkar och 396 flickor deltog i alla intervjutillfällena. En liten grupp elever hade intensivkonsumtionstillfällen redan från 13 års ålder.

Konsumtionen nådde toppen i 14-årsåldern och sjönk därefter successivt fram till 18 års ålder. Tre procent av individerna hade detta mönster. I 15-årsåldern skedde en kraftig ökning av alkoholkonsumtionen hos ytterligare en grupp individer som hade omkring 9 intensivkonsumtions-tillfällen per månad i 18-årsåldern. Dessa utgjorde 4 % av eleverna. Ytterligare en grupp ökade långsamt sin konsumtion mellan 16 och 18 års ålder. Dessa utgjorde 23 %. 70 % av eleverna rapporterade inte regelbundna intensivkonsumtionstillfällen. De unga högkonsumenterna (early highs) hade inte ökad frekvens av alkohol- eller narkotikaberoende i 21-årsåldern och inte heller kriminell aktivitet. Deras studieresultat var dock dåliga och deras relation till föräldrarna också dålig i 21-årsåldern.

De som ökade i 15-årsåldern (increasers) hade högst risk för att utveckla alkoholberoende i 21-årsåldern. De hade också en hög risk att utveckla narkotikaberoende. Deras skolprestationer var också dåliga. Slutligen den sent ökande gruppen (late onsetters) hade ökad risk för att utveckla alkohol- och narkotikaberoende i 21-årsåldern liksom att vara inblandad i kriminalitet.

Förlopp 18–24 år

I Schulenbergs studie (1996), ovanstående figur, ingick 4 287 män och 5 658 kvinnor. Intervjuer skedde vid 18, 20, 22 och 24 års ålder. Olika förlopp identifierades. Kontinuerligt hög: män 11,9 %, kvinnor 2,7 %, minskade (decreased): 12,9 % respektive 10,7 %,

ökade (increased): 13,5 % respektive 6,5 %. Tillfällig ökning (fling): 9,4 % respektive 3 % och sällan förekommande (rare): 15,1 % respektive 17,9 %. I bilden ingår inte de som aldrig hade intensivkonsumtionstillfällen 23,9 % respektive 35,8 % och de som inte kunde klassificeras 13,2 % respektive 9,7 %. Det fanns klara samband mellan höga poäng och negativa alkoholkonsekvenser, berusningsdrickande, tid tillsammans med högkonsumerande kamrater och användandet av illegala droger. Det fanns inga uppenbara samband mellan framgång i studierna respektive arbetslöshet mellan de olika förloppen. Förbättring av förloppen hade ofta samband med övergång från ogift till gift civilstånd

I en longitudinell studie baserad på the National Longitudinal Survey of Youth, NLSY, genomfördes intervjuer en gång om året under 10 år i ålderskohorter från 18–25 år. Åldern vid den senaste intervjun var således mellan 30–37 år (Muthén och Muthén 2000). Undersökarna studerar olika prediktorer för hög alkoholkonsumtion och alkoholproblem.

Tidig alkoholdebut hade stor betydelse för intensivkonsumtion av alkohol, framför allt i 18-årsåldern. Den var signifikant högre än genomsnittet under hela tidsperioden. Ökad frekvens av alkoholproblem förelåg från 25 års ålder, men minskade successivt och var inte signifikant efter 35 års ålder.

De som avbröt gymnasium hade initialt ingen förhöjd alkoholkonsumtion, men i 21-årsåldern och framöver förelåg detta. Någon signifikant ökning av alkoholproblem förelåg inte förrän i 30- årsåldern, men dessa ökade successivt.

Alkoholberoende i familjen påverkade alkoholkonsumtionen, men endast signifikant mellan 21 och 25 års ålder. Vid 18 års ålder och efter 30 års ålder var inte ökningen signifikant. Däremot var frekvensen alkoholproblem ökad under hela observationsperioden. Collegeutbildning var kopplad till lägre frekvens av intensivkonsumtion och även lägre frekvens av alkoholproblem jämfört med icke collegestudier.

Alkohol och stress hos universitetsstuderande

Sambandet mellan alkoholkonsumtion och stress är mycket studerat. Under senare år har detta samband uppmärksammats för universitetsstuderande.

McCreary och medarbetare (2000) fann att stress hade samband med alkoholproblem även om hänsyn togs till bakgrundsvariabler. Äldre universitetsstuderande använde alkohol för att slappna av, vilket inte yngre studerande gjorde.

Kassel och medarbetare (2000) försökte närmare analysera sambandet mellan alkoholproblem och stress. Förmågan att kunna hantera negativa affekter (t ex depression, aggressivitet) utan att använda alkohol var en viktig förklaringsvariabel.

Perkins (1999) fann att stressrelaterad alkoholkonsumtion debuterade tidigare hos kvinnor än hos män som studerade vid universitet. Sambandet mellan alkoholkonsumtion vid universitet och begynnande aktivt yrkesliv var av stor betydelse och en klar ökning av stressinducerad alkoholkonsumtion skedde vid övergången från universitetsstudier till aktivt yrkesliv.

Könsaspekter

Skillnader mellan män och kvinnor är stora vad gäller alkoholkonsumtion och alkoholproblem. Fler män än kvinnor dricker mycket, men kvinnor använder i gengäld oftare alkohol för stresshantering än män (Perkins 1999). Totalkonsumtionen mellan män och kvinnor skiljer sig åt, medan festpromillenivån är densamma (Johnsson och Berglund 2003b). Det är viktigt att beakta könsskillnader vid planeringen och genomförandet av ett preventionsprogram.

Övergång gymnasieskola – högskola

Baer och medarbetare (1995) studerade alkoholvanorna sista året i high school och första terminen i college. Frågeställningen var vilka som ökade sin alkoholkonsumtion i samband med denna övergång. I USA finns tre möjligheter till bostad på universitetsorten, i s.k. ”greek houses” (studentbostäder) som av tradition har en mycket positiv alkoholmiljö, sedvanliga studentbostäder och annat boende. Den grupp som ökade sina alkoholvanor dramatiskt var män som hade tecken på uppförandestörning (conduct disorders) i gymnasieskolan och som bodde i greek houses. För att ökningen skulle vara betydande krävdes att alla tre faktorerna förelåg.

4 Interventionsteknik

Det aktuella kunskapsläget har sammanfattats i en översiktsartikel av NIAAA, National Institute of Health, USA 1995 ”A Call to Action: Changing the Culture of Drinking at US Colleges”. Litteraturen har senare sammanställts i en översiktsartikel av Larimer och Cronce (2002).

Tre evidensbaserade tekniker har använts för att intervenera för riskfylld alkoholkonsumtion hos studenter vid universitet och högskola. En fjärde evidensbaserad teknik för åldersgruppen unga vuxna har använts inom sjukvården.

Alcohol Skills Training Program (ASTP)

Denna metodik har använts i stor utsträckning. Initialt var programmet omfattande, upp till 8 sessioner under 6 veckor. Interventionen har därefter reducerats ner till 1–2 sessioner som varar 50–60 minuter. Initialt skedde interventionen i grupp, men de senaste åren har individuella interventioner använts.

I programmet ingår kognitiv beteendeträning med normförtydligande och förstärkning av motivation. Den studerande får lära sig ett mer rationellt sätt att hantera alkoholkonsumtionen. Olika metodiker kan ingå, men är inte nödvändiga såsom t ex rollspel. Systematisk feedback till individens alkoholvanor ges. Sätt att planera alkoholkonsumtionen vid fester lärs ut. Metodiken finns dokumenterad i manual (Dimeff et al. 1999).

Alcohol Expectancy Challenge (EC)

Den studerande erbjuds här att analysera sina alkoholförväntningar. Detta kan göras genom att han/hon konsumerar dryck som ej innehåller alkohol, men där individen förväntar sig att den innehåller alkohol. Vanligtvis sker då olika beteendeförändringar inklusive berusningsbeteende. Genom att göra den studerande medveten om att han/hon reagerar på sina alkoholförväntningar och inte på alkoholens farmakologiska effekter kan beteendeförändringar åstadkommas.

Personalized Drinking Feedback (PDF)

Den studerande informeras om sina alkoholvanor i relation till övriga studerande inklusive uppskattning hur hans/hennes uppfattning om hur andra studerande dricker. Denna information kan ske skriftligen utan kontakt med annan person. I de studier som analyseras i meta-analysen har informationen bara skett skriftligt.

Kort intervention för riskfylld alkoholkonsumtion, Brief Intervention (BI)

Denna metodik har inte tillämpats för studerande vid universitet och högskolor. Däremot har tekniken använts inom sjukvården i åldersgruppen 18–30 år. Distriktsläkaren frågar om alkoholvanor och om dessa är riskfyllda informeras om detta liksom hur vanorna kan förändras. Samtalet tar 10–15 minuter och kan upprepas. Dessa resultat är av betydelse för att kunna generalisera effekterna av intervention vid universitet och högskolor till hela befolkningen i 18–30 årsåldern.

5 Litteratursökning

Litteraturen genomgicks systematiskt efter litteratursökningar i PubMed (Medline) utan tidsbegränsningar och utan språkbegränsningar fram till den 1/11 2004. Dessutom genomsöktes referenslistor i översiktsartiklar och publicerade artiklar.

Följande söktermer användes

Randomiserade kontrollerade studier. College drinking. University students. Interventions. Alcohol. Dessutom genomgicks samma sökstrategi, men utan att inkludera college eller university, utan endast young adult.

Val av studier

Studier som var randomiserade och som inkluderade någon av de interventioner som definierades i föregående avsnitt.

Exklusionskriterier

Opublicerade studier och studier som publicerats i tidskrifter som ej är inkluderade i PubMed (Medline).

Svenska studier:

Svenska studier redovisas särskilt även om de ej har publicerats.

Datainsamling och dataöverföring

Alla data kontrollerades av minst två bedömare (CA och MB).

6 Metaanalytisk metodik

Standardiserade effektstorlekar, d, användes i de meta-analytiska bearbetningarna. Hedge-korrektion utnyttjades (Hedges & Olkin 1985) för att korrigera för eventuella bias pga små materialstorlekar. The Comprehensive Meta-Analysis Software Program användes för beräkningar inklusive heterogenitetstest (Borenstein & Rothstein 1998). Även om ingen strikt klinisk tolkning av effektstorlekar är allmänt accepterad menar många att d=0,2 är en liten effekt, d=0,5 en moderat effekt och d=0,8 en stor effekt.

I figurerna presenteras effektstorlek och konfidensintervall (95 %). Om linjen som markerar konfidensintervallen ej skär 0punkten är effekten signifikant.

7 Resultat

Undersökningspopulationen

I Tabell 1 och 2 presenteras resultatet av litteratursökningen. Totalt 16 publicerade studier och 1 ej publicerad studie (den svenska studien av Johnsson & Berglund 2005) redovisas med sammanlagt 1956 individer. I ett särskilt avsnitt redovisas ytterligare svenska studier som ej är publicerade.

I samtliga studier (utom en) av universitetsstuderande är medelåldern 19–21 år, i den enda studie från sjukvården är medelåldern 25 år. De flesta studier inkluderar ungefär lika många kvinnor som män (1 studie 25 % kvinnor och 3 studier 100 % män).

I sex studier jämföres ASTP med kontroller. En av dessa studier inkluderar 8 sessioner i grupp och övriga 1–2 individuella sessioner (i ett fall en individuell och en gruppsession). En studie jämför 6 ASTP-sessioner i grupp mot 1 individuell och en annan 5 ASTPsessioner i grupp jämfört med PNF.

I två studier jämföres EC mot kontroller och i sex studier PNF mot kontroller. I en studie studeras också PNF mot gruppbaserad feedback. I en studie jämföres BI med kontroller.

Uppföljningen genomfördes med olika tidsintervall från 2 veckor till 12 månader för första uppföljning och med uppföljningar upp till 4 år. I fem studier finns dock inga uppföljningsdata efter 6 veckor.

Metaanalyser, allmänna synpunkter

Samtliga metaanalyser, Figur 1–8, presenteras uppdelade i uppföljningsresultat inom de första 3 månaderna samt resultat efter 4 månader och senare. Samma studie kan förekomma 2 gånger med uppföljningsresultat inom 3 månader respektive efter 4 månader och senare. Förekommer flera efterundersökningar efter 4 månader har den tidigaste av dem inkluderats. De senare resultaten presenteras då i avsnittet om långtidsuppföljningar. I metaanalyserna har w/m/y (vecka/månad/år) och en bokstav eller siffra angetts efter namnet. Siffran anger tidpunkten för uppföljningen, a/b/c anger typ av jämförelse: a = intervention 1 mot kontroll, b = intervention 2 mot kontroll och c = intervention 1 mot intervention 2.

I Tabell 2 anges vilka mätmetoder som använts. I tabellen anges från vilka skalor som resultaten hämtats från. I flera studier har

använts ytterligare mätinstrument, men dessa har ej förtecknats i tabellen.

Tre mått har använts: a) Förändringar av den totala alkoholkonsumtionen per vecka, b) förändringar av intensivkonsumtion (oftast antal gånger/tidsenhet med mer än 5 respektive 4 drinkar (60/48g alkohol) vid ett konsumtionstillfälle) samt c) förändringar av alkoholproblemets omfattning.

Metaanalyser, homogenitet

Samtliga jämförelser har analyserats för homogenitet. I samtliga fall har analyserna visat homogena resultat innebärande att det kan antas att populationerna är direkt jämförbara. Statistiskt har därför en ”fixed model” använts för alla resultatpresentationer.

Alcohol Skills Training Program (ASTP)

I meta-analys 1–3 redovisas en jämförelse mellan effekterna av ASTP och kontroller hos vilka intervention har genomförts. Effektstorlekarna, d, är för total alkoholkonsumtion d = 0.37, för intensivkonsumtion d = 0.31 och för alkoholproblem d = 0.18. I Murphys och medarbetares studie (2001) är de efter 3 månader uppnådda effekterna inte stabila efter 9 månader. Övriga studier med uppföljning efter 4 månader uppvisar lika stora effektstorlekar som studier med kortare uppföljningstid.

Resultaten visar att interventionen har effekt på total alkoholkonsumtion och intensivkonsumtion medan effekterna på alkoholproblem är tveksamma.

I Baers och medarbetares studie (1992), som ej är inkluderad i meta-analysen, förelåg inga signifikanta skillnader mellan 6 gruppsessioner under 6 veckor och en individuell session.

Alcohol Expectance Challenge (EC)

I meta-analys 4 presenteras 2 studier av samma författare med totalt 101 individer. En kontrollgrupp med sedvanlig utbildning har inkluderats i studien. Effekterna är måttliga och endast redovisade för total alkoholkonsumtion (d = 0.65). Uppföljningstiderna är

korta. Upprepade undersökningar från andra forskargrupper och med längre uppföljningstider är motiverade.

Personalized Drinking Feedback (PDF)

I meta-analys 5–7 redovisas effekten av skriftlig (mailed) PDF. Effektstorlekarna är för total alkoholkonsumtion d = 0.24, för intensivkonsumtion d = 0.26 och för alkoholproblem d = 0.16. Vad gäller total alkoholkonsumtion rapporterar Kypri och medarbetare (2004) effekt efter 6 veckor, vilket har minskat betydligt vid uppföljningen efter 6 månader. Motsvarande skillnader finns för övriga studier med kort och lång uppföljning. Intensivkonsumtionens effektstorlekar är däremot ungefär lika starka för studier med kort respektive lång uppföljningstid. Vad gäller alkoholproblem rapporterar Kypri och medarbetare effektstorlekar för kort uppföljning med d = 0.45 och för lång uppföljning d = 0.44. Övriga studier rapporterar dock inte några säkra effekter på alkoholproblemen.

Resultaten visar sammantaget kortvarig effekt på total alkoholkonsumtion och effekt på intensivkonsumtion, medan effekterna på alkoholproblemen är osäkra. Walter (2000) jämförde PDF lämnat muntligen i grupp med skriftlig information. Den skriftliga informationen gav en tendens till bättre effekt, som ej var signifikant.

Jämförelse ASTP och skriftlig PDF

En jämförelse mellan ASTP och skriftlig PDF har genomförts i tre studier med totalt 253 individer. Resultaten redovisas i metaanalys 8. För att kunna jämföra de olika måtten med AUDIT har den genomsnittliga effektstorleken beräknats (average score). Ingen av studierna visade någon skillnad mellan de två metodikerna. En viss tendens finns t o m att PDF har något bättre effekt än ASTP (d = 0.18).

Acceptans av preventionsprogram

I Baers och medarbetares studie (1992) jämfördes 6 sessioner med ASTP med ett självstudieprogram. 72 % av deltagarna fullgjorde ASTP-programmet mot bara 37 % i självstudieprogrammet.

Långtidseffekter av intervention

År 2001 redovisade Baer och medarbetare resultaten av en 4-årsuppföljning av Marlatts och medarbetares studie från 1998. Signifikanta skillnader i effekten mellan de intervenerade och kontroller konstaterades under 4-årsperioden vad gällde mängd alkohol och alkoholproblem. Efter 4 år var alkoholproblem fortfarande signifikant färre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. De uppnådda effekterna med minskade alkoholproblem synes vara stabila under åtminstone de fyra första åren.

Utbildningsprogram för servitörer på studentpubar

Johnsson och Berglund (2003) publicerade 2003 en randomiserad studie av effekter på gästernas alkoholvanor efter utbildning av servitörer på studentpubar. Denna studie är inte presenterad i tabell. Efter en månad minskade gästernas promillehalt signifikant mer i den utbildade gruppen jämfört med kontrollgruppen. Gästernas uppskattning av stökigheten minskade också signifikant mer i den utbildade gruppen. De erhållna effekterna kvarstod inte efter 5 månader (manuskript under publicering). Effektstorlekarna efter 1 månad var för promillehalt d = 0.17 och för stökighet d = 0.16.

Kort intervention (BI) inom hälso- och sjukvården

Grossberg och medarbetare (2004) redovisade resultaten av en kort intervention på distriktsläkarmottagning av 226 individer i åldern 18–30 år. Dessa utgjorde en delpopulation av Flemmings och medarbetares omfattande studie (1997). Följande effekter erhölls på total alkoholkonsumtion respektive intensivkonsumtion efter 6 månader d = 0.46 resp. d = 0.39; efter 12 månader d = 0.55 resp. d = 0.56; efter 24 månader d = 0.44 resp. d = 0.30; efter 36 månader d = 0.32 resp. d = 0.21 och efter 48 månader d = 0.27

resp. d = 0.24. Effekterna av interventionen var signifikanta under de första 3 åren beträffande total alkoholkonsumtion respektive de första 2 åren beträffande intensivkonsumtion.

8 Svenska studier

I detta avsnitt redovisas svenska studier som genomförts med randomiserad design på universitet/högskolor. De två första studierna har redovisats i tidigare avsnitt.

Sekundärprevention av alkoholproblem hos förstaårsstudenter vid Lunds Universitet, Johnsson & Berglund, 2005

Förstaårsstudenter vid Lunds Tekniska Högskola (n = 660) erbjöds alkoholinterventionsprogram baserat på en initial AUDITscreening. 95 % accepterade att deltaga. De 27 % med de högsta AUDIT-poängen (13 för män resp. 9 för kvinnor) lottades i 2 grupper, där den ena gruppen fick genomgå en kognitiv utbildning och den andra fick en skriftlig personlig feedback på sin AUDIT-poäng i relation till andra studenter.

Kursen bestod av sammanlagt 10 timmar baserat på ASTP. Populationen har följts upp efter 1, 2 och 3 år med svarsfrekvenser på 82 %, 84 % samt 90 %.

Både de som fick det kognitiva beteendeprogrammet och de som fick personlig feedback minskade signifikant sina AUDIT-poäng (p < 0.001). Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna.

Utbildning av barpersonal, Johnsson & Berglund, 2003

I detta arbete studerades effekterna av en utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) som arbetade på studentpubar. Även denna design var randomiserad vad gäller pubar som erhöll respektive pubar som inte erhöll utbildningsprogrammet. Mätningar av alkoholhalter i utandningsluften på gästerna genomfördes konsekutivt under standardiserade former både före och 1 månad efter utbildningen i både experiment- och kontrollgrupp. Alkoholkoncentrationen i utandningsluften bland gästerna minskade signifikant i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även den stökiga stämningen reducerades signifi-

kant mer i experimentgruppen. Effekterna kvarstod ej vid uppföljning efter 5 månader.

Preventionsprogram för studenter som bor på studentkorridor, Johnsson & Berglund

I denna studie studerades alkoholkonsumtionen i studentbostadskorridorer med olika alkoholkulturer. Studentkorridorerna randomiserades (99 korridorer, 606 studenter) till 3 grupper; kognitiv beteendeutbildning, 12-stegsinfluerad utbildning och kontrollgrupp som erhöll feedback. 61 % av de som erbjöds kognitiv beteendeutbildning accepterade att genomgå utbildningen. Motsvarande för de som erbjöds den 12-stegsinfluerade utbildningen var 23 % (p = 0.001).

Interventionsprogram för vuxna barn till alkoholister, Hansson och medarbetare

En studie där vuxna barn till alkoholister som studerar vid Lunds Universitet erbjöds en intervention. 85 studenter accepterade. Dessa randomiserades till 3 program; alkoholintervention enligt kognitiv beteendeutbildning, coping-intervention enligt en modell som utvecklats på Beroendecentrum Malmö, samt en grupp som erhöll en kombinationsbehandling. Uppföljningsfrekvensen var 96 % efter 1 år. Individer som erhöll alkoholintervention minskade sitt AUDIT-resultat signifikant mer än coping-gruppen talande för minskade alkoholvanor, medan inga skillnader förelåg beträffande förbättrat coping-beteende.

Implementering av alkohol- och stressprevention på ett helt universitet, Andersson, Berglund, Hansson, Johnsson, Zetterlind & Öjehagen

I detta arbete jämförs en total implementering av alkohol- och stresspreventionsprogram på ett universitet med ett kontrolluniversitet. Projektet startade höstterminen 2002 vid Luleå och Växjö universitet. Samtliga nya programstuderande erbjöds att besvara enkätfrågor gällande deras alkoholkonsumtion och aktuell stressnivå. Därefter erbjöds kurser i alkohol- respektive stresshan-

tering på vardera 2 timmar till de studerande vid Luleå tekniska universitet. Kurserna ges i primärpreventivt syfte. De 25 procenten med den högsta konsumtionen och/eller stressnivån vid Luleå tekniska universitet har erbjudits fördjupningskurser i respektive ämne. Parallellt med detta har serveringsansvarig personal erbjudits utbildning i ansvarsfull alkoholhantering. Barn eller anhöriga till alkoholberoende har erbjudits ovan beskrivna anhörigprogram. Årliga uppföljningsmätningar och erbjudande av fördjupningskurser (Luleå) genomföres.

Män som inte var kvar på sitt utbildningsprogram efter 1 år hade signifikant högre värden både på AUDIT och på en stresskala än de som var kvar i utbildningen. Kvinnor som avbröt hade högre värden på stress, men ej på AUDIT jämfört med de som var kvar i utbildningen.

9 Sammanfattning

Samtliga metoder, ASTP, EC, skriftlig PDF och kort intervention har statistiskt säkerställd effekt vad gäller åtminstone någon variabel. ASTP har effekt på total alkoholkonsumtion och intensivkonsumtion, medan effekterna på alkoholproblem är tveksamma. EC har visat effekt på alkoholkonsumtion, men endast vid kort uppföljning. Skriftlig PDF visar kortvarig effekt på total alkoholkonsumtion och effekt på intensivkonsumtion, medan effekterna på alkoholproblem är osäkra. De jämförelser som gjorts mellan ASTP och skriftlig PDF visar likartade effekter. Kort intervention har visat effekt på patienter mellan 18–30 år som söker distriktsläkare.

Effekter av ASTP vad gällde alkoholproblem förelåg i en studie fortfarande efter 4 år. Kort intervention vid distriktsläkarmottagning hade effekt efter 3 år beträffande total alkoholkonsumtion och efter 2 år beträffande intensivkonsumtion.

Svenska studier har visat effekt på gästernas alkoholkonsumtion efter utbildning av servitörer på studentpubar, på vuxna barn till alkoholberoende individer och vad gäller acceptans av program hos boende på studentkorridorer. Manliga studenter som avbryter studier vid ett universitet har högre värden på alkoholskalan AUDIT och på en stresskala än manliga studenter som ej avbryter.

Standardiserade d-värden kan vara svåra att översätta till preventionsarbetets praktik. Det är inte statiskt möjligt att översätta värdena direkt till andra mått, såsom t ex antal individer som måste erhålla interventionen för att en individ skall upphöra med riskabel alkoholkonsumtion (NNT, Number Needed To Treat).

En del studier har presenterat data som möjliggör att båda typerna av värden kan beräknas och jämföras. I Grossbergs och medarbetares studie redovisades effektstorlekar efter 1 år på 0.55– 0.56. Detta är en delstudie av Flemings och medarbetares stora studie med likartad effektstorlek för den unga delgruppen som för den totala gruppen. I SBU-utredningen 2001 anges att 3 individer måste erhålla interventionen för att 1 skall upphöra med riskabel alkoholkonsumtion (NNT = 3). I SBU-utredningen anges också en effektstorlek på d = 0.26 för behandling med acamprosat (Campral®). Motsvarande NNT-värde är 8.

10 Implementering av preventionsprogrammet

De preventionsmetoder som erbjuds måste accepteras av individen och, om så är aktuellt, den organisation som personen tillhör. Programmet måste vara attraktivt och syftet begripligt. De tidigare beskrivna metoderna uppfyller detta. Den moderna alkoholforskningen i åldersgruppen 18-–25 år bygger huvudsakligen på icke-värderande, icke-konfrontativa metoder. Repressiva metoder har visat sig ha svårt att bli accepterade. Om det inte sker en acceptans bland dem som skall få interventionen finns sämre förutsättningar för att påverka skadlig alkoholkonsumtion.

Vid intervenering i en organisation är det utmärkt att genomföra interventionen i ett nära samarbete med representanter för denna. Dessa besitter kunskap som experten saknar och vise versa. Denna samverkan ökar möjligheten för en stabil och varaktig preventionsinsats.

Evidensbaserade metoder

Det finns idag evidensbaserade metoder, både på individnivå och på gruppnivå, för minskning av alkoholkonsumtion bland unga vuxna. Att inventera organisationens resurser för att arbeta med dessa metoder är ett första steg. Inom universitet finns oftast en funge-

rande studenthälsovård och ibland även ett fungerande samarbete med primärvården. Motsvarande finns inom arbetslivet via företagshälsovården. Att arbeta sekundärpreventivt bör vila på dessa båda organisationer. Rent behandlingsarbete med dem som är beroende skall vila på dem som har specialistkompetens i detta.

Lägsta standard

Man bör införa en lägsta standard gällande alkoholprevention. Metoderna ska vara evidensbaserade. Man kan exempelvis välja en 2 x 50 minuters prevention enligt ASTP-programmet. Som ett komplement till detta kan personlig alkoholkonsumtionsfeedback (PDF) fungera väl. Båda metoderna är riktade till högkonsumenter. Utöver dessa metoder bör man arbeta med prevention på platser där alkoholen konsumeras. Exempelvis har utbildning av bar/serveringspersonal, festfixare mm på universitet visat sig ge effekt beträffande gästernas alkoholkonsumtion.

Certifiering

Genom att uppfylla en standard med olika interventioner kan universitet/högskolor och företag erhålla en certifiering gällande alkoholprevention. Kraven för certifieringen bör utformas i samverkan mellan experter, studenter/anställda och företrädare för universitetsledningen/företaget. Utfärdare av certifikatet bör vara en myndighet som respekteras av dessa parter. Syftet med certifiering är att de personer, som finns eller påbörjar sin verksamhet inom organisationen, har god överblick av vad organisationen kan erbjuda i alkoholpreventivt syfte och en garanti för att det faktiskt görs.

Kompetenscentrum

Inrätta ett nationellt kompetenscentrum speciellt för unga vuxna (18–25 år) med inriktning på alkohol- och drogvanor. Centrat skall bidra med kunskap och kompetensutveckling för de som bedriver prevention gentemot universitetsstuderande eller för de som befinner sig i eller utanför arbetslivet. Viktigt är att centrat har nära koppling till forskning. Centrat bör även ha ansvar för att utveckla

manualer inom de olika preventionsområdena. Dessa manualer kan vara en väg att öka kunskap och aktivitet inom alkoholpreventionsområdet med unga vuxna. Engagemanget finns – men tyvärr brist på evidensbaserad kunskap. Detta skulle delvis åtgärdas med manualer.

Tabell 1 Inkluderade studier – Typ av intervention och uppföljning

Intervention Kontroll

Personlig Skriftlig

Antal

1 2

Endast bedömning

Uppföljning

månader

1 Kivlahan et al.

1990 36 ASTPx8(G) SEx8

X

4/8/12

2 Marlatt et al.

1998 348 ASTPx2(I) +PNF

X

6/12/24

3 Borsari & Carey 2000 60 ASTPx1(I)

X 1.5

4 Larimer et al.

2001 159 ASTPx2(I+G)

X+INF 12

5 Walters et al.

2000 37 ASTPx1(G) +PNF

X X

6 Murphy et al.

2001 99 ASTPx1(I) SEx1(I)

X

3/9

7 Darkes & Goldman 1993 50 ECx3 (G) SEx3(G)

X

0.5

8 Darkes & Goldman 1998 50 ECx3(G)

X 1.5

9 Walters

2000 46 FBx1(G)

X X

10 Agostinelli et al.

1995 26

X X

1.5

11 Collins et al.

2002 100

X X

1.5/6

12 Neighbors et al. 2004 252

X X

3/6

13 Kypri et al.

2004 54

X X+INF 1.5/6

14 Baer et al.

1992 134 ASTPx6(6) ASTPx1(I)

15 Johnsson & Berglund 2005 177 ASTPx5(G) X

12/24/36

16 Murphy et al.

2004 54 MIx1(I) +PNF

X

17 Grossberg

2004 226 BIx2

X 6/12/24/36/48

ASTP = Alcohol Skill Training Program BI = Brief Intervention

EC = Expectancy Challenge FB = Feedback G = Group

I = Individual INF = Information MI = Motivational Interviewing

PNF = Personalized Normative Feedback SE = Standard Education

Tabell 2 Inkluderade studier – Materialbeskrivning och typ av effektmått

Antal

% kvinnor

Medel-

ålder

Frekvens

%

Alkohol konsumtion

Intensiv konsumtion

Alkohol- relaterade

problem

1 Kivlahan et al.

1990 36 42 23 72 DDQ >.1% -

2 Marlatt et al.

1998 348 46 19 84 DDQ DHQ RAPI

3 Borsari & Carey 2000 60 57 19 98 - DDQ RAPI 4 Larimer et al. 2001 159 0 19 75 DDQ DDQ RAPI 5 Walters et al. 2000 37 40 20 CHUG CHUG SIP 6 Murphy et al. 2001 99 54 20 80 DDQ DDQ RAPI 7 Darkes & Goldman 1993 50 0 20 68 TLFB - - 8 Darkes & Goldman 1998 50 0 21 81 TLFB - - 9 Walters 2000 46 - - CHUG 10 Agostinelli et al. 1995 26 48 - 95 TLFB TLFB - 11 Collins et al. 2002 100 49 19 94/65 DDQ DDQ RAPI 12 Neighbors et al. 2004 252 59 19 79/82 DDQ ACI RAPI 13 Kypri et al. 2004 54 50 20 80/90 TLFB - APS 14 Baer et al. 1992 134 52 21 78 DHQ DHQ - 15 Johnsson & Berglund 2005 177 25 21 82/84/90 AUDIT AUDIT AUDIT 16 Murphy et al. 2004 54 69 20 76 DDQ DDQ RAPI 17 Grossberg 2004 226 51 25 97/97/93/88 TLFB TLFB - APS = Alcohol Problem Scale AUDIT = Alcohol U e Disorder s Identification Test

CHUG = Check Up to Go DDQ = Daily Drinking Questionnaire DHQ = Drinking Habit Questionnaire

RAPI = Rutgers Alcohol Problem Index SIP = Short Index of Problem TLFB = Time Line Follow Back

Figur 1 Alkoholkonsumtion – ASTP vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Murphy et al 2001a m3 54 ,30 -,26 ,85 up to 3m Walters et al 2000a 25 ,54 -,30 1,39

up to 3m (2)

79 ,37 -,08 ,83

4m and longer Kivlahan et al 1990a 30 ,98 ,18 1,77 4m and longer Larimer et al 2001 120 ,42 ,05 ,78 4m and longer Marlatt et al 1998 m6 272 ,37 ,13 ,61 4m and longer Murphy et al 2001a m9 54 -,08 -,63 ,47

4m and longer (4)

476 ,36 ,18 ,55

Combined (6)

555 ,37 ,20 ,53

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

Figur 2 Intensivkonsumtion – ASTP vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Borsari and Carey 2000 59 ,62 ,08 1,15 up to 3m Murphy et al 2001a m3 54 ,30 -,26 ,85 up to 3m Walters et al 2000a 25 ,28 -,55 1,11

up to 3m (3)

138 ,43 ,08 ,77

4m and longer Kivlahan et al 1990a 30 ,50 -,26 1,26 4m and longer Larimer et al 2001 120 ,38 ,01 ,74 4m and longer Marlatt et al 1998 m6 272 ,28 ,04 ,52 4m and longer Murphy et al 2001a m9 54 -,08 -,63 ,47

4m and longer (4)

476 ,28 ,10 ,46

Combined (7)

614 ,31 ,15 ,47

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

Figur 3 Alkoholproblem – ASTP vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Borsari and Carey 2000 59 ,07 -,45 ,59 up to 3m Murphy et al 2001a m3 54 ,47 -,08 1,03 up to 3m Walters et al 2000a 25 -,08 -,91 ,75

up to 3m (3)

138 ,20 -,14 ,54

4m and longer Larimer et al 2001 120 -,20 -,56 ,16 4m and longer Marlatt et al 1998 y2 282 ,32 ,08 ,56 4m and longer Murphy et al 2001a m9 54 ,23 -,32 ,78

4m and longer (3)

456 ,17 -,01 ,36

Combined (6)

594 ,18 ,01 ,34

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Darkes and Goldman 1993a 34 ,68 -,04 1,40 up to 3m Darkes and Goldman 1993c 33 ,69 -,04 1,43 up to 3m Darkes and Goldman 1998 51 ,59 -,02 1,20

up to 3m (3)

118 ,65 ,26 1,03

Combined (3)

118 ,65 ,26 1,03

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

Figur 4 Alkoholkonsumtion – EC vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

Agostinelli et al 1995 23 ,91 -,01 1,83

up to 3m Collins et al 2002 v6 100 ,41 ,01 ,81 up to 3m Neighbors et al 2004 m3 252 ,19 -,06 ,44 up to 3m Walters et al 2000b 24 ,38 -,48 1,23

up to 3m (4)

399 ,29 ,10 ,49

4m and longer Collins et al 2002 m6 100 ,30 -,10 ,70 4m and longer Neighbors et al 2004m6 252 ,19 -,06 ,44

352 ,22 ,01 ,43

Combined (6)

751 ,26 ,11 ,40

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

Figur 5 Alkoholkonsumtion – Skriftlig PDF vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Agostinelli et al 1995 23 ,83 -,08 1,74 up to 3m Collins et al 2002 v6 100 ,40 ,00 ,80

Kypri et al 2004 w6

83 ,40 -,05 ,84

up to 3m Neighbors et al 2004 m3 252 ,17 -,08 ,42 up to 3m Walters 2000b 24 ,33 -,53 1,18 up to 3m Walters et al 2000b 24 ,94 ,04 1,84

up to 3m (6)

506 ,32 ,14 ,50

4m and longer Collins et al 2002 m6 100 ,00 -,40 ,40 4m and longer Kypri et al 2004 m6 94 ,15 -,26 ,56 4m and longer Neighbors et al 2004m6 252 ,22 -,03 ,47

446 ,16 -,03 ,34

Combined (9)

952 ,24 ,11 ,37

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

up to 3m

4m and longer (3)

Figur 6 Intensivkonsumtion – Skriftlig PDF vs kontrollgrupp

up to 3m

4m and longer (2)

.

Figur 7 Alkoholproblem – Skriftlig PDF vs kontrollgrupp

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

Collins et al 2002 v6 100 ,00 -,40 ,40 Kypri et al 2004 w6 83 ,45 ,00 ,89 Neighbors et al 2004 m3 252 ,10 -,15 ,35 Walters et al 2000b 24 ,09 -,76 ,93

459 ,14 -,05 ,32

Collins et al 2002 m6 100 ,17 -,23 ,57 Kypri et al 2004 m6 94 ,44 ,02 ,85 Neighbors et al 2004m6 252 ,08 -,17 ,33

446 ,17 -,01 ,36

Combined (7)

905 ,16 ,02 ,29

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

up to 3m up to 3m up to 3m up to 3m

up to 3m (4)

4m and longer 4m and longer 4m and longer

4m and longer (3)

Figur 8 Alkoholförändringar – ASTP vs skriftlig PDF

followup Citation NTotal Effect Lower Upper

up to 3m Walters et al 2000c

25 -,22 -1,05 ,61

up to 3m (1)

25 -,22 -1,05 ,61

4m and longer Johnsson & Berglund 2005 177 -,23 -,53 ,07 4m and longer Murphy et al 2004 51 ,04 -,52 ,60

4m and longer (2)

228 -,17 -,43 ,09

Combined (3)

253 -,18 -,42 ,07

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favors Control Favors ASTP

Referenser

Agostinelli G, Brown JM, Miller WR (1995) Effects of normative

feedback on consumption among heavy drinking college students. J Drug Educ 25, 31–40. Andersson T, Magnusson D (1988) Drinking habits and alcohol

abuse among young men: A prospective longitudinal study. J Stud Alcohol 49, 245–252. Baer JS, Kivlahan DR, Blume AW, McKnight P, Marlatt GA (2001)

Brief intervention for heavy-drinking college students: 4-year follow-up and natural history. Am J Public Health 91, 1310– 1316. Baer JS, Kivlahan DR, Marlatt GA (1995) High-risk drinking

across the transition from high school to college. Alcohol Clin Exp Res 19, 54–61. Baer JS, Marlatt GA, Kivlahan DR, Fromme K, Larimer ME,

Williams E (1992) An experimental test of three methods of alcohol risk reduction with young adults. J Consult Clin Psychol 60, 974–979. Berglund M, Johnsson E, Thelander S (eds) (2001) Behandling av

alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU), Rapport nr 156, vol. I & II. Borenstein M, Rothstein H (1998) Comprehensive Meta-analysis. A

Computer Program for Systematic Reviews. Englewood: Biostat. Borsari B, Carey KB (2000) Effects of a brief motivational inter-

vention with college student drinkers. J Consult Clin Psychology 68, 728–733. Collins SE, Carey KB, Sliwinski MJ (2002) Mailed personalized

normative feedback as a brief intervention for at-risk college drinkers. J Stud Alcohol 63, 559–567. Darkes J, Goldman MS (1993) Expectancy challenge and drinking

reduction: experimental evidence for a mediational process. J Consult Clin Psychology 61, 344–353. Darkes J, Goldman MS (1998) Expectancy challenge and drinking

reduction: process and structure in the alcohol expectancy network. Exp Clin Psychopharm 8, 64–76. Dimeff LA, Baer JS, Kivlahan DR, Marlatt GA (1999) Brief Alcohol

Screening and Intervention for College Students (BASIC) – a Harm Reduction Approach. New York, Guilford Publication.

Donovan JE, Jessor R, Jessor L (1983) Problem drinking in

adolescence and young adulthood. J Stud Alcohol 44, 109–137. Grossberg PM, Brown DD, Fleming MF (2004) Brief physician

advice for high-risk drinking among young adults. Ann Fam Med 2, 474–480. Hansson H, Zetterlind U, Aberg-Orbeck K, Berglund M (2004)

Two-year outcome of coping skills training, group support and information for spouses of alcoholics: a randomized controlled trial. Alcohol Alcohol 39, 135–140. Hedges LV, Olkin I (1985) Statistical Methods for Meta-Analysis.

Orlando, Fl, Academic Press. Hill EM, Ross LT, Mudd SA, Blow FC (1997) Adulthood functio-

ning. The joint effects of parental alcoholism, gender and childhood socio-economic stress. Addiction 92, 583–596. Jackson K (1998) NIAAA Research Monograph No. 33 – Alcohol

Problems and Aging, NIH Publication No. 98–4163. Johnsson KO, Berglund M (2003) Education of key personnel in

student pubs leads to a decrease in alcohol consumption among the patrons: a randomised controlled trial. Addiction 98, 627–633. Johnsson KO, Berglund M (2003b) Alcohol prevention among

students in different settings. Alcohol Alcohol 38, p. 463 (S03–03). Johnsson KO, Berglund M (2005) Intervention for high-risk

drinking university freshmen. A randomized controlled trial. Submitted manuscript. Kassel JD, Jackson SI, Unrod M (2000) Generalized expectancies

for negative mood regulation and problem drinking among college students. J Stud Alcohol 61, 332–340. Kivlahan DR, Marlatt GA, Fromme K, Coppel DB, Williams E (1990)

Secondary prevention with college drinkers: evaluation of an alcohol skills training program. J Consult Clin Psychology 58, 805–810. Kypri K, Saunders JB, Williams SM, McGee RO, Langley JD, Cashell-

Smith ML, Gallagher SJ (2004) Web-based screening and brief intervention for hazardous drinking: a double-blind randomized controlled trial. Addiction 99, 1410–1417. Larimer ME, Cronce JM (2002) Identification, Prevention and

Treatment: A Review of Individual-Focused Strategies to Reduce Problematic Alcohol Consumption by College Students. J Stud Alcohol, Suppl 14, 148–1163. Larimer ME, Turner AP, Anderson BK, Fader JS, Kilmer JR,

Palmer RS, Cronce JM (2001) Evaluating a brief alcohol intervention with fraternities. J Stud Alcohol 62, 370–380.

Marlatt GA, Baer JS, Kivlahan DR, Dimeff LA, Larimer ME,

Quigley LA, Somers JM, Williams E (1998) Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: results from a 2year follow-up assessment. J Consult Clin Psychology 66, 604–615. McCreary DR, Sadava SW (2000) Stress, alcohol use and alcohol-

related problems: the influence of negative and positive affect in two cohorts of young adults. J Stud Alcohol 61, 466–474. Murphy JG, Benson TA, Vuchinich RE, Deskins MM, Eakin D,

Flood AM, McDevitt-Murphy ME, Torrealday O. (2004) A comparison of personalized feedback for college student drinkers delivered with and without a motivational interview. J Stud Alcohol 65, 200–203. Murphy JG, Duchnick JJ, Vuchinich RE, Davison JW, Karg RS,

Olson AM, Smith AF, Coffey TT (2001) Relative efficacy of a brief motivational intervention for college student drinkers. Psychol Addict Behav 15, 373–379. Muthén BO, Muthén LK (2000) The development of heavy

drinking and alcohol-related problems from ages 18 to 37 in a US national sample. J Stud Alcohol 61, 290–300. Neighbors C, Larimer ME, Lewis MA (2004) Targeting mispercep-

tions of descriptive drinking norms: efficacy of a computerdelivered personalized normative feedback intervention. J Consult Clin Psychol 72, 434–447. NIAAA (2002) A Call to Action: Changing the Culture of Drinking

at U.S. Colleges. Final Report of the Task Force on College Drinking. NIH Publication No 02-5010. Perkins HW (1999). Stress-motivated drinking in collegiate and

postcollegiate young adulthood: Life course and gender pattern. J Stud Alcohol 60, 219–227. Schulenberg J, O’Malley PM, Bachman JG, Wadsworth KN,

Johnston LD (1996) Getting drunk and growing up: Trajectories of frequent binge drinking during the transition to young adulthood. J Stud Alcohol 57, 289–304. Walters ST (2000) In praise of feedback: an effective intervention

for college students who are heavy drinkers. J Am Coll Health 48, 235–238. Walters ST, Bennett ME, Miller JH (2000) Reducing alcohol use in

college students: a controlled trial of two brief interventions. J Drug Education 30, 361–372.