SOU 1992:50
Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen
Till statsrådet och chefen för socialdepartementet
Genom beslut vid regeringssammanträde den 5 september 1991 bemyn- digades statsrådet Bengt Lindqvist att tillkalla en särskild utredare att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården (S l99l:12).
För utredningen antogs namnet Ädelavgiftsutredningen. Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 9 september 1991 riksdagsledamoten Anita Persson att vara särskild utredare.
Till sakkunniga förordnades den 9 september 1991:
Programledaren Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet Sekreteraren Torn Nilsson, Svenska Kommunförbundet Utredaren Ulf Winblad, Landstingsförbundet Byrådirektören Ulla Höjgård, Socialstyrelsen Departementssekreteraren Kristina Jennbert, Socialdepartementet Departementssekreteraren Per-Olof Bärén, Socialdepartementet
Till experter förordnades den 9 september 1991:
Departementssekreteraren Kristina Olofsson, Finansdepartementet Docenten Per Gunnar Edebalk, Socialhögskolan, Lunds universitet
Den 30 november 1991 entledigades Anita Persson från uppdraget som särskild utredare. Till ny särskild utredare förordnades samma dag statssekreteraren vid socialdepartementet Carl-Anders vaarsson.
Sekreterare i utredningen har varit socionomen och ekonomisk-histori- kern Bernt Lundgren.
Utredningens förslag har analyserats från fördelningspolitiska aspekter av experten Kristina Olofsson, Finansdepartementet. Utredningen har även biträtts av Per Sedigh, Svenska Kommunförbundet vid beräkningar om förändrat kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat.
I betänkandet redovisas ett system med ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd som anger gränser för uttag av avgifter för service, omvårdnad och vård inom kommunens ansvarsområde. Genom systemet möjliggörs en neutral och rättvis avgiftssättning samtidigt som kommu- nerna tillförsäkras möjligheter till ökade intäkter.
Arbetet med utredningen är härmed avslutat.
Stockholm i maj 1992
Carl-Anders vaarsson
/Bemt Lundgren
0 Innehall Sammanfattning Författningsförslag 1 Utredningsuppdraget 2 Nuvarande system för avgifter 2.1 Inledning 2.2 Nuvarande avgiftssystem 2.3 Problem med nuvarande avgiftssystem 3 Grunder för en ny inriktning 3.1 Inledning 3.2 Omsorg och vård i ett längre tidsperspektiv 3.3 Tidigare bedömningar av avgiftsfrågan 3.3.1 Inledning 3.3.2 Avgifter för boende och vård i ålderdomshem 3.3.3 Avgifter för boende och vård i sjukhem 3.4 Friare avgiftssättning 3.4.1 Inledning 3.4.2 Avregleringen av avgifter inom öppen hälso- och sjukvård 3.4.3 Nytt statsbidrag och minskad styrning 3.5 Vår bedömning 4 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 4.1 Inledning 4.2 Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden 4.3 Samordning mellan ett kommunalt högkostnadsskydd och högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård 4.4 Avgränsningen av service, omvårdnad och vård 4.5 Konstruktion av ett kommunalt högkostnadsskydd 4.5.1 Grundgaranti 4.5.2 Förbehållsbelopp 4.5.3 KBT-utredningens förslag om bostadsbidrag 4.6 Inkomstbegreppet 4.7 Särskilda frågor
4.7.1 Korttidsboende, växelvård och rehabilitering 4.7.2 Nedsättning av avgift 4.7.3 Yngre personer i behov av service, omvårdnad och värd
25 35 39
39 40 45
49
49 50 51 51 51 54 56 56
56 57 57
61 61
63
64 65 67 67 70 71 72 73 73 74
74
5.1 5.2 5.3
5.4 5.5 5.6
5.7
6.1 6.2 6.3
6.4 6.5
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
8
Analys av modellen. Effekter för enskilda och kommuner
Inledning Utgångspunkter för analysen
Boende- och matkostnader 5.3.1 Boendekostnader 5.3.2 Kostnader för mat Effekter för enskilda vid varierande inkomster Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner Sammantagna effekter i testkommunema för enskilda, kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter Vår bedömning
Motiv för föreslagna lagändringar
Inledning
Begreppen service och omvårdnad Det kommunala högkostnadsskyddet för service, omvårdnad och vård 6.3.1 Huvudförslaget om ett kommunalt högkostnadsskydd 6.3.2 Följdförändringar angående särskilda boendeformer 6.3.3 Följdförändringar angående inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för Resor Kostnadsfria förbrukningsartiklar
Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat
Inledning Avgifter för vård i sjukhem
Resor Läkemedel och läkarvård Kostnadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA) Bostadsbidrag Förändrad kostnadsfördelning Vår bedömning
Tidpunkt för genomförande
Bilaga 1 Utredningens direktiv
Bilaga 2 Fördelningseffekter — Metoder och resultat
Underbilaga 1
77
77 78 79 79 81 81 87
90 92 95 95 95 96 96
98
99 99 100
101
101 101 102 103 103 104 105 106
107 109 117 131
Sammanfattning
Inledning
Utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handikappom- sorg.
Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av kommunernas nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär att kom- munerna från den 1 januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig service och vård till äldre och handikappade.
Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen fastlagd skyl- dighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna är också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för funktionshindrade yngre som behöver ett sådant boende.
Reformen innebär vidare att kommunerna från landstingen fr.o.m. den 1 januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvud— sakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde.
Ett annan del av reformen är att kommunerna är skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att till- handahålla enkla tekniska hjälpmedel.
För somatisk långtidssjukvård för vilken kommunerna inte har ett verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalnings- ansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt färdig— behandlade personer inom akutsjukvården och inom den geriatriska vården.
Problem med nuvarande avgiftssystem
Enskilda har starkt skiftande privatekonomiska villkor till följd av att avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig åt i de olika boendeforrher där tjänsterna ges.
En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helinack-
ordering (ålderdomshem) betalar i avgift 70 % av inkomster från folk- pension och pensionstillskott och 80 % av nettoinkomster som överstiger folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften omfattar i allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Om personen har pension och erhåller motsvarande omvårdnad i ett sjukhem debiteras avgift med en tredjedel av de allmänna pensionsförmånema per dag, dock högst 65 kronor. För den som är förvärvsarbetande uttas avgift med högst 70 kronor per dag. Avgiften för sjukhemsboende är betydligt lägre än motsvarande avgift för boende i ålderdomshem. Dess- utom behöver den enskilde som vistas i sjukhem inte betala något extra för läkarvård, läkemedel och sjukresor. Även i fråga om tandvård till- lämpas avgiftsfrihet i vissa landsting för dem som vistas i sjukhem.
För social hemhjälp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård som kommunen tagit över ansvaret för finns inga statligt reglerade avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer som är bosatta inom kommunen skall behandlas lika. För social hem- hjälp bestämmer kommunen avgifter med självkostnaden som taknivå. De skillnader för social hemhjälp som finns i avgiftsregler och avgifts- nivåer mellan kommuner kan medföra markant olika villkor för en person beroende på var denne bor.
De stora skillnader som gäller för avgiftssystemen både i fråga om det antal tjänster som avgifterna omfattar och nivån på avgifterna leder till en orättvis situation, i synnerhet då avgifterna i en och samma kommun är olika stora för samma mängd och typ av tjänster och vid samma be- talningsförutsåttningar hos brukarna. För många äldre kan t.ex. både ålderdomshem och sjukhem utgöra lämpliga boendeformer. Vilket boen- de den enskilde väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället tomt rum eller en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i vilken boendeform omvårdnad kommer att ges och därmed vilken avgift som tas ut och vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa som finns inbyggd i nuvarande avgiftssystem.
Sett från ett samhälls- eller kommunekonomiskt perspektiv ger nuva- rande avgiftssystem även upphov till ogynnsamma stymingseffekter. Tjänster som är mer kostnadskrävande för kommunen än andra kan samtidigt vara de lägst avgiftssatta för den enskilde. Detta gäller t.ex. om omvårdnad i sjukhem vid en jämförelse med motsvarande insatser i ålderdomshem. Även om enskilda i första hand eftersträvar en lämplig vårdform med tanke på de behov som föreligger kan inte privatekono- miska fördelar i vissa boendeformer i förhållande till andra ses som betydelselösa. Från kommunal synpunkt är det angeläget att avgiftsystem ändras som motverkar kostnadseffektiva lösningar på de olika behov av insatser som föreligger för äldre och yngre funktionshindrade personer.
Grunder för en ny inriktning
För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras.
Huvudprincipen i direktiven till utredningen är att kommunernas av- gifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till de boendeformer i vilka tjänsterna ges. Det betyder att avgiftssyste- met skall gälla lika oberoende av om tjänsterna ges i den enskildes eget hem, i någon av de särskilda boendeformema eller i bostäder med sär- skild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem som drivs av en kommun och sjukhem som landsting har verksam- hetsansvar för.
Vid överväganden om system för att skapa en sådan neutralitet har utredningen kommit till den slutsatsen att staten varken bör reglera utformningen av eller nivån på de avgifter kommunerna skall kunna ta ut för service, omvårdnad och vård. Från statsmakternas sida bör i stället förutsättningar skapas för en från boendeformema neutral av- giftssättning genom att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande regelsystem tas bort. Med en sådan inriktning fullföljs enligt utred- ningens mening det steg som tagits genom avregleringen fr.o.m. år 1991 av avgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården. Vidare fullföljs den kommunalekonomiska kommitténs grundläggande tankar i betänkan- det SOU 1991:98 att begränsade ekonomiska resurser samt krav på förnyelse och effektivisering nödvändiggör en ökad frihet för kommuner och landsting att organisera och prioritera sina verksamheter.
Med möjlighet till i princip fri avgiftssättning för kommunerna blir det dock nödvändigt att införa ett kommunalt högkostnadsskydd och utforma detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter.
Utformning av en modell för ett kommunalt högkostnadsskydd
Modellens konstruktion
Uttag av avgifter från enskilda för service, omvårdnad och vård skall enligt utredningens förslag begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader.
Skyddet skall vara så utformat att den enskilde — innan avgifter för service, omvårdnad och vård betalas — tillförsäkras dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehål- let belopp kompletteras med bostadsbidrag.
Grundgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl ensamstående som samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet.
Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och grundgaranti tillsammans med förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för
service, omvårdnad och vård. Kommunens maximala avgiftsuttag blir därmed 30 % av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin.
Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
Grundgarantibelopp
Grundgarantin är för ensamstående personer 125 % av basbeloppet och för samboende 221 % av basbeloppet. Samboendes grundgaranti har beräknats genom användning av relationen mellan ensamståendes grund- garanti och pension för ensamstående i form av folkpension och pen- sionstillskott. Kvoten mellan dessa belopp — 125 % av basbeloppet och 150 % av basbeloppet — är drygt 0,83. När denna kvot tillämpas på den pension makar har om båda har folkpension och pensionstillskott (265 % av basbeloppet), erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående tabell anges grundgarantibeloppet för ensamstående och för samboende beräknat per månad.
Tabell. Grundgarantibelopp för ensamstående och samboende
Ensamstående Samboende Ordinärt Särskild Ordinän Särskild boende boendeform boende boendeform Individuella 2 170 2 695 4 380 4 980 kostnader Hushålls- 1 060 535 1 265 665 kostnader Övriga 280 280 560 560 kostnader Summa 3 510 3 510 6 205 6 205
125 % av basbeloppet räknat per månad
221 % av basbeloppet räknat per månad
I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår liVSmedel, kläder och skor, fritid, hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar förbruk- ningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon och TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs av läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor. Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsva- rar konsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter att en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvin-
nor. Även hushållskostnader motsvarar konsumentverkets regler för denna kategori. För övriga kostnader har utredningen gjort en egen beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor.
Kostnaderna för ensamstående i en särskild boendeform har samma totalsumma som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördel- ningen mellan posterna är dock annorlunda och har styrts av att kost— naderna för lagade måltider är större i en särskild boendeform än motsvarande kostnader för mat till en person som bor i ett ordinärt boende. Vidare är hushållskostnader lägre i en särskild boendeform än i ett ordinärt boende. För måltider i en särskild boendeform har beräknats en månadskostnad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per dygn.
Aven för samboende i en särskild boendeform gäller att matkost- nadema utgör en stor post och att hushållskostnadema är lägre. Måltids- kostnadema har för samboende i en särskild boendeform beräknats till 4 000 kronor per månad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor per person. Vid beräkningen har förutsatts att samboende personer kan tillaga en del mål själva och därmed nedbringa kostnaderna i viss ut- sträckning.
För samboende i ett ordinärt boende tillämpas samma totalsumma som för samboende i en särskild boendeform. Här har fördelningen mellan olika kostnadsslag skett genom användning av såväl konsumentverkets som socialstyrelsens underlag.
Med samboende avser utredningen ett faktiskt samboende mellan personer som är gifta eller som har varit gifta med varandra eller som har eller har haft barn tillsammans. Med dessa jämställs personer som lever samman under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall än när de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft barn tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga i det senare fallet om samboendetiden överstiger sex månader.
Om makar eller med makar jämställda personer stadigvarande lever åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas som ensamstå- ende personer. Med stadigvarande åtskillnad avses att de bor på olika adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Om den ena maken eller med make jämställd person stadigvarande bor i en särskild boendeform, i en bostad med särskild service eller i motsvarande vård- eller boendeform skall de anses som ensamstående i avgiftshänseende även om de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsammans i sitt hem.
För tre grupper har utredningen inte kunnat bedöma effekterna av det föreslagna systemet. Den ena gruppen är ensamstående personer under 65 år som inte har förtidspension och som därmed inte kan få ett pen- sionsanknutet bostadsstöd. Den andra gruppen är föräldrar med barn som har funktionshinder och behov av service, omvårdnad och vård. Den tredje gruppen är förtidspensionärer med barn.
Den service och omvårdnad som familjer med funktionshindrade barn
i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i hemmet. Vissa kommuner tillämpar bamomsorgsavgift för dessa insatser medan andra tillämpar hemtjänstavgift.
Förbehållsbelopp
Av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin skall den enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, omvårdnad och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första hand att den enskilde skall tillförsäkras egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag.
Hur reglerna för bostadsbidrag är utformade är av avgörande betydelse för vilken nivå som bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräk- ningar och förslag utgår vi ifrån det grundförslag som KBT-utredningen redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 199221).
En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBT- utredningens grundförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin. Genom ett sådant förbehåll kompletterat med bostads- bidrag har personer i alla inkomstlägen fr.o.m. folkpension och pen— sionstillskott möjlighet att bo med kostnader som uppgår till 4 500 kronor per månad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad för bostadsbidrag.
Kommunens maximala avgiftsuttag
Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård blir 30 % av nettoinkomster utöver grundgarantin. I några inkomstlägen inträffar vid en högsta boendekostnad på 4 500 kronor att den enskilde som en följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnadema. Där detta inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grund- garantibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grundgarantibeloppet bör alltid utgöra en garanterad summa för den enskilde.
Inkomstbegreppet
KBT-utredningen har i sitt betänkande SOU 1992:21 redovisat förslag om inkomstbegrepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår att inkomstbegreppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och dels en viss faktisk inkomst av kapital.
Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkomster i form av pensioner, arbetsinkomster m.m. Några specifika inkomster, främst bidrag och kostnadsersättningar, räknas dock inte in i årsinkom- sten, inte heller arbetsinkomster för ålderspensionär. Valet av faktisk periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen anser att taxerad in-
komst är en inaktuell uppgift.
Inkomst av kapital är svårare att beräkna för kommande år. Därför använder KBT-utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst av kapital räknas ränteinkomster, utdelningar och inkomst av uthyrning som ingår i senast taxerade inkomst av kapital. Skuldräntor beaktas dock inte.
För vår del anser vi — liksom KBT-utredningen — att inkomstbegreppet bör avse en aktuell inkomst. Eftersom avvägningama i vårt system har sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som framförs av KBT-utredningen är det även av det skälet rimligt att använda samma inkomstbegrepp vid beräkning av det kommunala högkostnadsskyddet som vid beräkning av bostadsbidrag.
Avgränsningen av service, omvårdnad och vård
De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet år service, om- vårdnad och vård som kommunen själv bedriver i ordinärt boende, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Vid vård i sjukhem som kom- munen har betalningsansvar för men inte verksamhetsansvar, skall principerna för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som anges under nästa rubrik.
Service och omvårdnad används här som generella begrepp och täcker in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 55 socialtjänstlagen.
Det innebär att individuellt bedömda tjänster enligt socialtjänstlagen skall omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan vara följande.
Service Hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.
* städning, tvätt, hemsändning av varor, matlagning, bank- och postärenden, matdistribution.
Teknik som ger trygghet och som underlättar kontakt/omvårdnad, * trygghetstelefon/larm.
Omvårdnad
Tillgodoseende av såväl fysiska som psykiska och sociala behov som den enskilde normalt själv kan tillgodose men som vederbörande be- höver hjälp med.
Fysiska t.ex.
* äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig.
Psykosociala t.ex.
* informera sig, aktivera sig (hobbies, promenader, utflykter, studiecirkelverksamhet etc.), upprätthålla kontakter, få gemenskap och uppskattning, känna trygghet.
Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen skall omfattas av det kommunala högkost- nadsskyddet.
Vård Sjukvårdsinsatser, t.ex.
* omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blod- trycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sjukgym- nastik och arbetsterapi.
I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och snöröjning eller liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälso- och sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den enskilde betala inom ramen för det ekonomiska utrymme som skapas genom grundgaranti och förbehållsbelopp.
För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utred- ningens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betän- kande, Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) som bl.a. behandlar avgifter för färdtjänst.
Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkost- nadsskyddet men svårigheter finns att föra in dessa under en generellt verkande regel till följd av att ansvaret för tekniska hjälpmedel är uppdelat mellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena skiftar på den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för kom- munerna att det är svårt att redan nu bedöma hur kommunerna kommer att hantera frågan om avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller besöks- eller depositionsavgifter. Erfarenheterna hittills visar att kommu- nerna följer de avgiftsprinciper som tillämpas av landstingen. Det innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut.
Den hjälp och teknik som redovisas under begreppet service utgör traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en tendens att minska dessa insatser till förmån för en större grad av renodling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns med inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed even- tuellt anses stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan motsättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en helhetssyn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser görs i samband med en behovsbedörrming. I det sammanhanget går det inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för larm kan ha en sådan väsentlig betydelse och bör finnas med bland de
tjänster som ryms inom det kommunala högkostnadsskyddet.
Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden
Ett slopande av helinackorderingsformen innebär att bostaden skall upplåtas genom avtal och att hyra skall betalas. Hyressättning skall i princip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes egen bostadsyta, gemensamma utrymmen och standardfaktorer som toalett, dusch, bal- kong etc. skall värderas. Avtal om hyra sluts mellan den enskilde och fastighetsägaren. I avtalet klargörs de förutsättningar som är förknippade med uthyrningen. Dessa kan t.ex. vara förbehållsvillkor om att bostaden inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand eller att den inte får användas för byte till annan bostad. Om kommunen inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahandsavtal med kommu- nen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren.
Nuvarande helinackorderingsboenden har i allmänhet en låg boende- standard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum men bostads- ytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds— eller fyrbäddsrum. Trots att detta inte överensstämmer med vad som vanligtvis betecknas som boende anser vi att ett avgörande steg behöver tas nu för att förverkliga idén om att betalning skall tas ut för varje särskild tjänst för sig och för att alla skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett ut- mönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning av boendet är också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service, omvårdnad och vård som är neutralt.
Genom tillämpning av bruksvärdesprincipen kommer den hyra som fastställs att bestämmas av den kvalitet som finns i bostaden. God kvalitet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller om standard- en är sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att om boendestandarden är låg och ger en låg hyra så får personen mer medel över för annan konsumtion eller för sparande. Vid en högre standard och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande.
När det gäller sjukhem i andra huvudmäns regi som kommunen har betalningsansvar för blir frågan om hyressättning mer svårlöst. Sjukhem som drivs av landsting och sjukhem som drivs av en enskild huvudman är inte särskilda boendeformer utan vårdinrättningar.
De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en särskild boendeform. Detta förutsätter dock ändring av den stadga om enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kom— munens särskilda boendeformer som de privata sjukhem för vilka kom- munen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kommer att lägga förslag om ändring av stadgan för enskilda vårdhem.
För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är
desamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från stymings- synpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser i en kommunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att åstadkomma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att fastställa vårdavgift. Denna avgift kan kommunen sedan specificera i fråga om vård och omvårdnad samt mat och boendekostnad. Kostnaden för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostnad som personer med låga inkomster och bostadsbidrag får betala för sitt boende. Detta intervall blir enligt grundförslaget i KBT-utredningens betänkande SOU 1992:21 mellan 300 och 510 kronor per månad.
Särskilda frågor — korttidsboende, nedsättning av avgift m.m.
För korttids-, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas ut som vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga om måltids— kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas med tanke på nämnda tjänster är en fråga för varje kommun att avgöra. Som regel torde enskilda personer ha motsvarande insatser i sitt stadigvarande boende varför avgiften inte behöver ändras.
I förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel på fall där nedsättning av avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla närstående person som är ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande har kvar sin bostad.
Samma principer bör kunna gälla utan förändring även i samband med att ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård införs. Regler om nedsättning av avgift behöver dock inte utformas särskilt. Det ankommer på varje kommun att utforma sina regler i fråga om nedsättning av avgifter.
I en situation där pensionären har kvar en annan bostad bör reglerna för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut. Om den nya bostaden (särskild boendeform etc.) har en högre bostads— kostnad bör bostadsbidraget omgående beräknas för den nya bostaden.
För personer under 65 år med behov av service, omvårdnad och vård måste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utrymme finns för social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt.
För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvård- nad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp svagheter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionä— rer enligt KBT—utredningens grundförslag vilket ger möjligheter till en relativt god boendestandard trots eventuellt låga inkomster hos den enskilde. Bostadsbidraget för personer som inte har pension är väsentligt sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstå- ende, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per
månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga bruttoinkomster över 126 000 kronor. Problemen med låga vanliga bostadsbidrag kan emeller- tid inte hanteras inom modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år behandlas i annat sammanhang.
För yngre personer med förtidspension har frågan övervägts att av- gränsa ett fribelopp för en viss del av inkomster innan grundgaranti, förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har emellertid kommit fram till att fribelopp inte erfordras med tanke på det relativt goda privatekono— miska utfall som gäller för förtidspensionärer inom ramen för grund- garantin och förbehållsbeloppet.
Effekter för enskilda och kommuner
För analys av modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård har uppgifter om vårdkonsumtion, avgifter och vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen haft ambitionen att välja ut ett mindre antal kommuner som sinsemellan uppvisar en stor spännvidd när det gäller kommunala kostnader och villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg och avgifter.
Genom SCB—statistik och direkt från kommunerna har uppgifter in- hämtats om konsumtionen efter ålder och kön av social hemhjälp, omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Vidare har avgiftsreglema i respektive kommun inhämtats samt personalkostnader för service, omvårdnad och vård beräknats.
Boende— och matkostnader
För sjukhem och ålderdomshem med helinackordering finns ingen sam- lad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning av boende— kostnader måste av det skälet bygga på en selektiv information.
Allmänt gäller att nuvarande helinackorderingsboenden som regel har en låg boendestandard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum men bostadsytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum.
Av de tretton testkommunema anger fyra en hyreskostnad i ålderdoms- hem. Hyroma varierar för enkelrum från 405 kronor till 1 645 kronor per månad beroende på ytstorlek och annan standard. Rum för sam- boende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mellan 1 400 kronor och 2 800 kronor.
För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500 kronor och i sjukhem på 1 000 kronor. För samboende i ålderdomshem antas en kostnad på 2 500 kronor.
De aktuella kostnaderna för måltider i särskilda boendeformer varierar mellan de 13 kommunerna. I stort sett alla förutom Stockholm tar ut omkring 70 kronor per dygn för mat och kaffe. I Stockholm är kost- naden större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn.
För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i grund- garantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och 4 000 kronor för samboende.
Effekter för enskilda vid varierande inkomster
Utredningen redovisar först typfall i fråga om det kommunala högkost— nadsskyddets effekter för enskilda. Beräkningarna för dessa typfall gäller fyra olika inkomstnivåer för en ålderspensionär, samboende ålderspen— sionärer och en förtidspensionär. För ålderdomshem och sjukhem antas nuvarande avgiftsuttag ske med utgångspunkt från reglerna i socialtjänst- förordningen om helinackordering i ålderdomshem och reglerna i lagen om allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem.
Resultaten av analysen är att ensamstående ålderspensionärer genom det nya systemet får något lägre kostnader totalt sett vid boende i ålderdomshem jämfört med nuvarande avgiftssystem.
För personer i sjukhemsboende ökar kostnaderna väsentligt i förhållan- de till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som för närvarande gäller vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.
Jämförelsen av nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som i dag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.
För samboende ålderspensionärer och för förtidspensionärer är effek- terna i stort sett desamma som för ensamstående ålderspensionärer.
Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner
Med utgångspunkt i fördelningen av personer i olika omvårdnadsformer i de 13 kommunerna har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående personer som använder tjänster inom respektive omvårdnadsform. De valda personernas inkomster och nuvarande avgifter utgör utgångspunkt för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslagna systemet.
Analysen ger i stort sett samma bild av effekter som i beräkningarna av typfall. Totalt sett minskar kostnaderna för personer som bor på ålderdomshem medan personer som bor på sjukhem får ökade kost- nader. För personer som erhåller service, omvårdnad och vård (hem— hjälp) i ordinärt boende ökar kostnaderna om avgifter tas ut upp till taket för högkostnadsskyddet eller upp till självkostnaden för givna tjänster i de fall där den enskilde har en mindre konsumtion i förhållan- de till inkomsten.
Sammantagna effekter i testkommunema för enskilda, kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter
Med utgångspunkt i ett antagande om att personer i ålderdomshem och i sjukhem får betala avgift upp till högkostnadsskyddet och att även avgifter tas ut till taknivån eller till självkostnad för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende blir de sammantagna effekterna att kommu- nerna kan tillgodogöra sig nya intäkter, medan staten förlorar intäkter samt enskildas kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett maximalt avgiftsuttag i ordinärt boende.
Förutom att stat och försäkring förlorar nuvarande intäkter av avgifter för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. Med utgångs- punkt från antanganden om att samtliga personer i ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och får detta och att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjuk- hem, har statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer beräknats till ca 300 miljoner kronor.
Utredningen gör den samlade bedömningen att det föreslagna kommu- nala högkostnadsskyddet med grundgaranti och förbehållsbelopp medger en neutral avgiftssättning för kommunal service, omvårdnad och vård oberoende av den boendeform som den enskilde bor i. Genom högkost- nadsskyddet skapas förutsättningar för att upphäva de väsentligt olika ekonomiska villkor för enskilda som gäller för närvarande i ålderdoms- hem och i sjukhem. Som visas av analysen blir den generella effekten av förslaget att personer boende i ålderdomshem får något lägre kostnader än i dag, medan personer som bor i sjukhem i genomsnitt får väsentligt högre kostnader än de som gäller i dag. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som gäller för närvarande vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.
Det förslagna kommunala högkostnadsskyddet är enligt utredningens mening väl avvägt. Utformningen av skyddet möjliggör en rättvis avgiftssättning samtidigt som kommunerna genom systemet tillförsäkras nya intäkter.
Motiv för föreslagna lagändringar
Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård förutsätter olika författningsändringar. Högkost- nadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkost- nadsskyddet förutsätter därtill att regler om helinackordering i ålder- domshem upphävs och att undantagsregler som gäller boende och omvårdnad i de till kommunerna överförda sjukhemmen slopas. Ut- redningens inriktning att skapa en neutralitet i fråga om avgifters styref- fekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga om reglerna angående de inrättningar för långtidssjukvård som kommunen har ett betalningsansvar för enligt 4 och 5 åå lagen (1990: 1404) om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändring-
ar inom områden som i mer eller mindre omfattning påverkar den en- skilde. Dessa områden avser kostnadsansvaret för resor till och från sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel, läkarvård och kostnadsfria förbrukningsartiklar till personer i de sjuk- hem som har överförts till kommunen.
Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat
De praktiska konsekvenserna av utredningens författningsförslag följs upp genom redovisning av förändringar som gäller ansvar, kostnader och intäkter hos kommuner, landsting, stat och försäkring.
Avgifter för vård i sjukhem
Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som kommuner- na har övertagit från landstingen tas i dag ut av de allmänna försäkrings- kassoma och riksförsäkringsverket via avdrag på de allmänna pensions- förmånema. Med det nya systemet kommer avgifterna att uppbäras av kommunerna.
Med utredningens modell minskar avgiftsinkomsterna för stat och försäkring med sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.
Resor
Landstingen har fr.o.m den 1 januari 1992 administrativt och ekono— miskt ansvar för reseersättningar vid resor till och från besök i hälso- och sjukvård.
För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning som har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost— nader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård råder det för närvarande oklarhet om ersättning för resekostnader.
Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en Överflyttnings- resa mellan vårdinrättningar. För dessa resor har kommunen kostnads- ansvar.
Utredningens modell innebär att särskilda boendeformer och bostäder med särskild service skall fullt ut accepteras som boendeformer. Mer- parten personer har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukför- säkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare skall bli ersättnings- berättigad. Resekostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närva- rande högst 40 kronor per enkelresa, ersätts av landstinget.
Sammanlagt ökar landstingens kostnader för sjukresor med uppskatt- ningsvis högst 32 miljoner kronor.
Läkemedel och läkarvård
Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer boende i sjukhem. Även läkarvård ges utan extra kostnad.
Apoteksbolaget har gjort en överslagsberäkning omfattande ca 4 000 platser på de sjukhem som finns i olika delar av landet. Med ledning härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskost- naden 4 120 kronor för läkemedel per Vårdplats. Totalt för riket innebär det en årskostnad på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har övertagits. Vid antagande om en genomsnittlig årskostnad på 4 120 kronor per Vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till motsvarande belopp om principen tillämpas och kostnadsansvaret för läkemedel övergår till staten och försäkringen.
För den enskilde blir merkostnaden högst lika stor som högkostnads- skyddet inom öppen hälso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård ingår i detta högkostnadsskydd måste ett antagande göras om hur mycket av den enskildes merkostnad som faller på stat och försäkring respektive landsting. Utredningen har antagit att merkostnaden fördelas lika på stat och försäkring respektive landsting, dvs. att hälften tillfaller vardera staten och landstinget. Den genomsnittliga gränsen för högkostnadsskyd— det var i mars 1992 ca 1 175 kronor, med hänsyn tagen till fördelningen i landet av antalet sjukhemsplatser. För stat och försäkring blir därmed kostnaden 4 120—588 kronor eller 3 532 kronor per plats. Denna summa motsvarar 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en genomsnittlig merutgift på 1 175 kronor som medför ökade inkomster för staten och landstingen med vardera 18 miljoner kronor.
Kostnadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA)
Av 6 5 lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m framgår att vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser öppenvård och är därmed i princip tillämplig vid vård på de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnads- ansvaret för artiklarna. I avvaktan på resultaten av denna utrednings översyn har riksdagen dock beslutat om undantag fr.o.m. år 1992 så att kommunen enligt 10 & samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar som enskilda erhåller vid vård i överförda inrätt- ningar. För dessa kostnader har kommunerna fått ersättning i samband med skatteväxlingen till följd av äldrereformen.
Av förbrukningsartiklama är det produkter för användning vid diabetes samt olika former av stomi och inkontinens som avses.
Sammantaget antas att kommunernas nuvarande kostnader för kost- nadsfria förbrukningsartiklar i övertagna sjukhem uppgår till ca 110
miljoner kronor per år. Kostnadsansvaret överförs med utredningens modell till staten.
Bostadsbidrag
Förutom att stat och försäkring inte kommer att uppbära nuvarande intäkter av avgifter för sjukhem m.m., får staten nya kostnader för bostadsbidrag. I avsaknad av andra uppgifter än de som gäller beräk- ningarna för de 13 testkommunema redovisas i betänkandet en generali- sering till nationell nivå av nämnda beräkningar.
Med utgångspunkt från antagandena om att samtliga personer boende i ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och beviljas detta samt att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjukhem, görs bedömningen att statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer i hela landet kan beräknas till ca 300 miljoner kronor per år.
Förändrad kostnadsfördelning
För stat och försäkring innebär omfördelningen av kostnader och intäk- ter en sammantagen merkostnad på drygt 1 000 miljoner kronor till följd av att debitering och upphörd av sjukhemsavgifter övergår till kommu- nerna, att kostnaderna ökar för läkemedel och förbrukningsartiklar samt att kostnader tillkommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem.
Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommu— nerna blir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100 miljoner kronor.
För kommunerna gäller att utöver redovisade uppgifter i avsnittet, även ytterligare intäkter tillkommer genom att den kommunala högkost- nadsskyddsmodellen ger totalt mer intäkter från personer som bor i sjukhem än de som för närvarande uppbärs av stat och försäkring.
De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av utred- ningens förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kommuner utöver nya kostnader för staten för bostads— bidrag.
Utredningen förutsätter att omfördelningarna av kostnader och intäkter blir föremål för förhandlingar mellan staten och landsting och kommu- ner. Effekterna för kommunerna av att mervärdeskatt vid byggande av nya särskilda boendeformer inte kan lyftas av såsom gäller i dag för vårdinrättningar, bör tas med i förhandlingarna. Utredningens bedöm— ning beträffande bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem bör även beaktas av regeringen i samband med att regeringen förelägger riksdagen en proposition om bostadsstöd till pensionärer.
Tidpunkt för genomförande av utredningens förslag
Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör genomföras vid samma tidpunkt som ett nytt bostadsstöd för pensionärer införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt bostadsstöd bör införas fr.o.m. den 1 juli 1993. Med utgångspunkt från detta föreslår Ädelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande genomförs från samma tidpunkt.
Författningsförslag
1. Förslag till Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)
Härigenom föreskrivs att 10 och 35 55 socialtjänstlagen (l980:620)1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 10 52
Socialnämnden bör genom Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller färdtjänst, service och omvård— annan service samt dagverk- nad, dagverksamheter eller samheter underlätta för den annan liknande social tjänst enskilde att bo hemma och att underlätta för den enskilde att ha kontakter med andra. bo hemma och att ha kontakter
med andra.
Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd- givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.
Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga an- gelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vård- nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kon- taktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.
' Lagen omtryckt 1988z871 ? Senaste lydelse 1991 : 1951
Nu varande lydelse
För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social hemhjälp, sådant boende som avses i 20 5 andra stycket eller 21 & tredje stycket eller annan liknande social tjänst får kom— munen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
35 53
Föreslagen lydelse
För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, service och omvårdnad eller annan lik- nande social tjänst får kom- munen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 55 får avgift tas ut endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525 timmar om året.
Avgifter sotn avser helinack- ordering i en särskild boende- form för service och omvårdnad skall bestämmas så att de boen- de förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.
Regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen ( I 990: I 402 ) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av komtnunerna.
Denna lag träder i kraft den
3 Senaste lydelse 1990: 1403
Avgifter för service och om- vårdnad skall bestämrnas så att den enskilde förbehålls tillräck- liga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om såda- na avgifter.
2. Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763)
Härigenom föreskrivs att 26 & hälso- och sjukvårdslagen ( l982:763) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 5'
Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstings- kommunen eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är före- skrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen respektive kommunen skall därvid behandlas lika.
Endast kommunen får dock ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har betalningsansvar för enligt 4 och 5 55 lagen (1990:]404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård.
Avgifter för vård enligt 18 & eller för sådan vård som en kommun har betalningsansvar för enligt 4 och 5 55 lagen (1990:I404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsam- mans med avgifter som avses i 35 & tredje stycket socialtjänst- lagen (I980.'620), uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga me— del för sina personliga behov enligt de särskilda föreskrifter som regeringen får meddela med stöd av 35 & socialtjänst- lagen.
En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981: 130) i fråga om sådana fordringar.
Denna lag träder i kraft den
I Senaste lydelse 199011465
3. Förslag till Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
Härigenom föreskrivs att 4 5 lagen (1990:1404) om kommunernas be- talningsansvar för viss hälso— och sjukvård skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 5
Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en inrättning som tillhör en landstingskommun lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingskommunens genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdforrnen eller, om landstingskommun och samtliga kommuner i landstingskommunen kommer överens om det, med belopp som svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstingskommunen.
Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket.
En kommun och en lands— tingskommun får komma över- ens om att landstinget skall uppbära de avgifter som patien- terna skall erlägga till kommu- nen enligt 26 å hälso- och sjuk- vårdslagen (1982: 763).
Denna lag träder i kraft den
4. Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (19621381) om allmän försäk- ' l ring
dels att 2 kap. 12 b 5 och 3 kap. 4 a 5 skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 6 och 12 55 och _20 kap. 8 & skall ha följande lydelse.
Nu varande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap. 6 52
För resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjukvårdande behandling, som avses i 2 eller _5 5, eller sjukhusvård enligt 4 &, utges ersättning enligt grunder som regeringen fastställer. Detsamma gäller resekostnader i samband med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,
2. tandvård som avses i 3 9,
3. besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälsovård, för Vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspek- tionen, '
4. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorgani- sationemas hälsovård, för vilken statsbidrag utbetalas av högskolesty- relse,
5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller myndighet som rege— ringen bestämmer,
6. vistelse vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen,
7. besök för sjukvårdande behandling som ges såsom särskild omsorg enligt lagen (1985:568) om särskilda om- sorger om psykiskt utvecklings- störda m.fl., _
' Lagen omtryckt 1982:120 2 Senaste lydelse 1991 : 1975
6. besök för sjukvårdande behandling som ges såsom särskild omsorg enligt lagen (19852568) om särskilda om- sorger om psykiskt utvecklings- störda m.fl.,
Nu varande lydelse
8. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den kommunala hälso— och sjukvår- den i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), om resan gårfrån eller till bostaden och denna inte är en sådan bostad som avses i 20 å andra stycket eller 21 & tredje stycket socialtjänst— lagen (1980:620),
9. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (1991: 1 136) om försöksverk— samhet med kommunal primär— vård.
Föreslagen lydelse
7. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjuk— vården i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763),
8. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (l99l:1136) om försöksverk- samhet med kommunal primär— vård.
Ersättning för sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen fast- ställer.
2 kap. 12 ?
För varje dag då en pensionsberättigad, som är bosatt här i landet, får sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som anges i denna paragraf.
Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtids- pension.
Avgiften beräknas av försäkringskassan med hänsyn till storleken vid vårdtillfället av pensionsförmåner i form av ålderspension och förtids- pension enligt denna lag, pensionstillskott enligt lagen (19692205) om pensionstillskott och särskilt pensionstillägg enligt lagen (1990:773) om särskilt pensionstillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av pen- sionsförmånema räknade per dag, dock högst 65 kronor för varje vård- dag. Vid beräkningen av avgiften per vårddag skall förmånemas må- nadsbelopp delas med 30. Avgiften per vårddag avrundas till närmast lägre krontal. Avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga av- giften för 30 vårddagar.
3 Senaste lydelse 1991 :325
Nu varande lydelse Föreslagen lydelse
Avgiften tas ut genom avdrag vid utbetalning av sådana pen— sionsförmåner som är avgiftsgrundande enligt andra och tredje styckena. Försäkringskassan beslutar om sådant avdrag. Om avdrag inte kan göras på grund av att avgiftsgrundande förmåner inte längre lämnas, skall någon avgift inte tas ut. Inte heller skall avgift tas ut om pensionsförmå— nema vid vårdtillfället eller avdragstillfället är nedsatta enligt 10 kap. 2 5 eller uppbärs av annan än den pensionsberättigade enligt 10 kap. 3 &. Avgifterna tillfaller den allmänna försäkringen.
Från pensionsberättigad som erhåller sådan somatisk lång- tidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt lagen (1990:1404) om kommu- nernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall avgift inte tas ut enligt vad som sägs i 12 5.
20 kap. 8 54
Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning enligt denna lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som meddelas av regering- en eller, efter regeringens bestämmande, av riksförsäkringsverket, läm- na de uppgifter, som är av betydelse för tillämpningen av lagen. Beträff— ande den som är omyndig eller har god man eller förvaltare enligt för— äldrabalken har förmyndaren eller, om det kan anses följa av uppdraget, gode mannen eller förvaltaren skyldighet att lämna uppgifterna.
Den som driver en sjuk- Den som driver en sjuk- vårdsinrättning som är att anse som sjukhus enligt denna lag är skyldig att meddela den allmän- na försäkringskassan när en patient, som avses i 2 kap. 12 & tas in för vård på sjuk- huset och när sjukhusvården upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där patienten är inskriven.
" Senaste lydelse 1991 : 1640
vårdsinrättning som är att anse som sjukhus enligt denna lag är skyldig att meddela den allmän- na försäkringskassan när en patient, som är avgiftsskyldig enligt 2 kap. 125 tas in för vård på sjukhuset och när sjuk- husvården upphör. Sådan upp- gift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där patienten är inskriven.
Nuvarande lydelse
Den som driver en vårdinrätt- ning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vård- inrättningar övertagits av kom- munen är skyldig att meddela den allmänna försäkringskassan när en försäkrad tas in på vårdinrättningen och när vistel- sen där upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där den försäkrade är inskriven.
Denna lag träder i kraft den
5. Förslag till
Föreslagen lydelse
Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
dels att 2 a & skall upphöra att gälla, dels att 10 5 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av den all- männa försäkringen om inte annat följer av andra stycket.
* Senaste lydelse 199111987
10 å'
Föreslagen lydelse
Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av den all- männa försäkringen.
Nuvarande lydelse
Kostnader för förmåner som avses i 2 a & ersätts av lands- tingskommunen. Kostnaden för förmåner som avses i 6 & er- sätts av kommunen såvitt avser den som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vård- inrättningar övertagits av kommunen.
Denna lag träder i kraft den
Föreslagen lydelse
1. Utredningsuppdraget
Utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handikappom- sorg.
I direktiven till utredningen (dir. 1991:79) anges att förslag skall lämnas om
* avgiftssystem för de särskilda boendeformema för service och omvårdnad samt avgiftssystem för social hemhjälp och hemsjuk- vård,
* taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte
personer med omfattande behov av insatser drabbas av alltför höga avgifter,
* patientavgifter vid bl.a. läkarbesök och uttag av läkemedel med hänsyn till att vård vid sjukhem och andra vårdinrättningar som överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget hem.
Till uppdraget hör även att bedöma behovet av att minska skillnaderna i avgiftsuttag kommunerna emellan samt att överväga behovet av och förutsättningarna för ett högkostnadsskydd med vidare inriktning när det gäller service och omvårdnad för äldre.
De förslag utredningen redovisar skall vara analyserade med hänsyn till finansiella effekter för kommunerna och fördelningspolitiska effekter för äldre. Även de styreffekter som avgifter kan ha skall beaktas.
Enligt direktiven gäller i övrigt att inriktningen bör vara att åstadkom- ma ett system som ger förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser samt att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem och sjukhem för vilka landsting har verksamhetsansvar. Ett framtida avgiftssystem bör också medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad skall kunna variera beroende på insatsemas kvalitet. De bedömningar äldredelegationen har gjort (DSS 1989z27) bör beaktas.
Utöver uppgifter enligt nämnda direktiv ankommer det på utredningen att lämna förslag i frågan om kostnadsansvar för förbrukningsartiklar som kostnadsfritt tillhandahålls personer som vistas på sådana sjukhem
och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommu- nerna Övertagit från landstingen den 1 januari 1992. Enligt beslut av riksdagen (prop. 1991/92:40, SfU5, rskr. 81) har kommunerna kost- nadsansvar för vissa i förordning angivna förbrukningsartiklar i avvaktan på resultatet av utredningens översyn av avgiftssystemen.
Utredningen har även behandlat frågan om avgiftssystem för service, omvårdnad och vård i bostäder med särskild service.
Under utredningstiden har sekretariatet haft fortlöpande kontakter med sekretariaten för 1989 års handikapputredning (dir. 1988z53), Merkost- nadsutredningen (dir. 1990:34) och KBT-utredningen (l99lz25).
Pensionärsförbunden och handikappförbunden har informerats om principerna för utredningens förslag.
Bakgrund
Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av kommunernas nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) att kommunerna från den 1 januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig service och vård till äldre och handikappade. För genomförande av reformen har en ekonomisk regle- ring beslutats (prop. 1990/91:150, bil. 113, SoU25, rskr. 384).
Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna är också skyldi- ga att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem.
Reformen innebär vidare att kommunerna från landstingen fr.o.m. den 1 januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsa- kligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde.
Ett annan del av reformen är att kommunerna är skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att till- handahålla enkla tekniska hjälpmedel.
För somatisk långtidssjukvård för vilken kommunerna inte har ett verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalnings- ansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt färdig— behandlade personer inom akutsjukvården och inom den geriatriska vården.
Olika privatekonomiska villkor
Enskilda har starkt skiftande privatekonomiska villkor till följd av att avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig åt i de olika boendeformer där tjänsterna ges.
En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helin—
ackordering (ålderdomshem) betalar i avgift 70 % av inkomster från folkpension och pensionstillskott och 80 % av nettoinkomster som över— stiger folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften om- fattar i allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Om personen uppbär pension och erhåller motsvarande omvård- nad i ett sjukhem debiteras avgift med en tredjedel av de allmänna pensionsförmånema per dag, dock högst 65 kronor. För den som är förvärvsarbetande uttas avgift med högst 70 kronor per dag. Avgiften för sjukhemsboende är betydligt lägre än motsvarande avgift för boende i ålderdomshem. Dessutom behöver den enskilde som vistas i sjukhem inte betala något extra för sjukvård, läkemedel och sjukresor. Även 1 fråga om tandvård tillämpas avgiftsfrihet 1 vissa landsting för dem som vistas i sjukhem.
För social hemhjälp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård som kommunen tagit över ansvaret för firms inga statligt reglerade avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer som är bosatta inom kommunen skall behandlas lika. För social hem- hjälp bestämmer kommunen avgifter med självkostnaden som taknivå. De skillnader för social hemhjälp som finns i fråga om avgiftsregler och avgiftsnivåer mellan kommuner kan medföra markant olika villkor för en person beroende på var denne bor.
2. Nuvarande system för avgifter
2.1. Inledning
Till följd av äldrereformen har fr.o.m. den 1 januari 1992 ca 500 lokala sjukhem med omkring 31 000 platser överförts från landstingen till kommunerna. För ca 3 400 sjukhemsplatser i landstingsregi har kom— munerna från nämnda datum ett betalningsansvar. Sådant ansvar till- lämpas även för omkring 2 500 platser i sjukhem som drivs av enskild huvudman. Drygt 200 dagverksamheter har genom reformen överförts till kommunerna. Avtal om kommunalt ansvar för hemsjukvård har träffats mellan landsting och 110 kommuner i 19 län. I ytterligare två län har 14 kommuner tagit över delar av hemsjukvården.
Genom reformen har kommunerna ålagts ett samlat ansvar för lång- varig service och vård till äldre och handikappade. De överförda resur- serna har sammanförts med kommunernas traditionella verksamheter för nämnda grupper. Statistik över dessa verksamheter visar att kommuner- na år 1990 gav social hemhjälp till drygt 302 000 personer, varav ca 64 000 även erhöll sjukvård i hemmet. Hemhjälp och sjukvård gavs till enskilda i deras ordinarie hem och i servicebostäder. Vid slutet av år 1990 bodde omkring 52 000 personer i servicehus med lägenheter eller i servicelägenheter i vanliga bostadshus. Service, omvårdnad och vård gavs också till drygt 37 000 personer boende i s.k. ålderdomshem med eller utan helinackordering. För öppen service till i första hand äldre fanns i kommunal regi omkring 1600 dagcentraler, varav 1 100 i ålderdomshem och servicehus och 500 i friliggande byggnader.
Reformen har inledningsvis inte inneburit någon väsentlig förändring i fråga om avgiftsuttag för tjänster. Samma regler för avgifter gäller i huvudsak som innan reformen trädde i kraft. Det innebär vid en jäm- förelse att markanta skillnader finns i avgiftssättning för service, om- vårdnad och vård i ordinärt boende, i boende i ålderdomshem och i boende i sjukhem. Det samlade ansvaret aktualiserar därför behovet av ett enhetligt system för avgifter som är neutralt i förhållande till de skilda boendeformer i vilka tjänsterna ges.
Problemen med de nuvarande avgiftsreglema gäller såväl avgiftemas styreffekter på resursemas användning som den orättvisa enskilda kan uppleva när de vid samma inkomstsituation och samma mängd och kvalitet på erhållna tjänster ändå får betala väsentligt olika avgifter.
För att få en fast grund för överväganden skall i detta kapitel de nuva- rande avgiftssystemen beskrivas och problemen med dessa diskuteras.
2.2. Nuvarande avgiftssystem
Avgifl'ter i särskilda boendeformer och i bostäder med särskild service
Komnnunen skall enligt 20 å andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) inrättza särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre männiiskor med behov av särskilt stöd.
Av 21 & tredje stycket samma lag framgår att kommunen även skall inrättat bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver ett sådant stöd.
I 355 5 första stycket anges att för bl.a. boende i särskilda boendefor- mer ftör service och omvårdnad och för boende i bostäder med särskild service får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommu- nen brestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens själv- kostnzader.
Kommunens rätt att själv fastställa avgiftsnivåer gäller inte då hel- inackordering tillämpas. Av 35 & tredje stycket framgår att avgifter som avser helinackordering i en särskild boendeform för service och om— vårdniad skall bestämmas så att den boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga utgifter. Regeringen meddelar föreskrifter om sådana avgifter.
Förrutom vid helinackordering i särskilda boendeformer gäller undantag från fri avgiftssättning för de sjukhem och andra vårdinrättningar som kommunen enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tagit över från landsting den 1 januari 1992. För dlessa stadgas i 35 & fjärde stycket att regeringen meddelar före- skrifter om avgifter.
Avgifter vid helinackordering i ålderdomshem
För boende i ålderdomshem tillämpas som regel helinackorderings- avgifter.
Regeringens föreskrifter om förbehållsbelopp vid helinackordering finns angivna i socialtjänstförordningen (1981z750).
I 46' å i förordningen anges att den helinackorderades egna inkomster efter skatt skall ligga till grund för avgiften. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på sätt som framgår av 47 och 48 åå. Av 47 & följer att förbehållsbeloppet skall motsvara 30 procent av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott.
Om den enskilde har inkomster som är större än det pensionsbelopp som anges i 47 5 skall enligt 48 & förbehållsbeloppet höjas med ett belopp som motsvarar 20 procent av skillnaden mellan hans sammalagda inkomst efter avdrag för skatt och den för ålderspensionär utgående folkpensionen jämte pensionstillskott. När höjningen av förbehållsbe— loppet beräknas skall inkomsterna bestämmas enligt de regler som gäller för att beräkna sammanräknad nettoinkomst vid taxering till statlig inkomstskatt.
Helinackorderingsavgiften omfattar boende, mat samt service och
omvårdnad i samband med boendet. Någon rätt att inom ramen för avgiften erhålla tjänster som t.ex. öppen hälso- och sjukvård, läkemedel och tandvård finns inte enligt föreskrifterna.
Avgifter vid boende i sjukhem
Sjukhem och andra vårdinrättningar som övertagits av kommunerna skall enligt lagen om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdin- rättningar anses som sådana särskilda boendeformer som anges i 20 å andra stycket socialtjänstlagen. Genom överförandet av inrättningama och definitionen av dem som särskilda boendeformer gäller att vården som meddelas vid inrättningama i rättsligt avseende likställs med öppen vård. Från denna princip har riksdagen i avvaktan på översynen av avgiftssystemen beslutat om flera undantag.
Till undantagen hör att den avgift den enskilde betalar för boende och vård fortfarande regleras i lagen om allmän försäkring (1962z381) på samma sätt som gäller för sluten sjukvård. Enligt 2 kap. 12 b 5 lagen om allmän försäkring skall avgift tas ut enligt vad som sägs i 12 & samma kapitel och lag.
I 12 & anges att för sjukhusvård på grund av sjukdom får avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtidspension med en tredjedel av pensionsförmånerna från den allmänna försäkringen räknade per dag, dock med högst 65 kronor för varje vårddag.
För sjukpenningförsäkrade personer gäller enligt 3 kap. 4 & fr.o.m. den 1 januari 1992 att för varje dag den försäkrade ges sjukhusvård får sjukvårdshuvudmannen ta ut en avgift med högst 70 kronor.
Även i fråga om avgifter för läkarvård, läkemedel, vissa förbruknings— artiklar och sjukresor gäller undantagsregler för de till kommunerna överförda inrättningama i avvaktan på översynen av avgiftssystemen.
För läkarvård betalar den enskilde ingen extra avgift. Landstinget har skyldighet att erbjuda läkarvård i de inrättningar som övertagits av kommunen. Landstinget har kostnadsansvar för denna vård.
För läkemedel gäller enligt 2 a 5 lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. att den som vistas vid en övertagen inrättning har rätt att utan kostnad erhålla läkemedel. Landstingen svarar för nämnda läkemedelskostnader. Detta kostnadsansvar gäller även om den enskilde köper sina läkemedel på apotek.
Av 6 5 lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. framgår att injektionssprutor, kanyler, katetrar, bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser en öppenvårds- situation och är därmed i princip tillämplig i samband med vård vid de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnadsansvaret för artiklarna. Riksdagen har dock beslutat om undantag så att kommunen enligt 10 & samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar enligt 6 5 som enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättningar. Kommunerna har
som regel fått ersättning för nämnda förbrukningsartiklar genom s.k. skatteväxling.
I fråga om resekostnader har en bestämmelse införts i 2 kap. 6 & punkt 6 lagen om allmän försäkring som innebär att reseersättning lämnas av landstingen för resekostnader i samband med vistelse vid en vårdin- rättning som har överförts till kommunen. Bestämmelsen innebär att den enskilde endast betalar en självrisk på högst 40 kronor för resa när vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. I punkten 8 anges att för samtliga särskilda boendeformer och boende med särskild service finns en undantagsbestämmelse. Enligt bestämmelsen berättigar inte besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) till ersättning för resekostnader om resan går från eller till en sådan bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad eller bostad med särskild service enligt 20 å andra och tredje styckena socialtjänstlagen. Riksdagen har vid behandling och beslut i frågan ansett att en resa från nämnda boendeformer till och från kommunal dagverksamhet för sjukvårdande behandling är att betrakta som en s.k. överflyttningsresa mellan kommunala vårdinrättningar (prop. 1991/92:40, SfU5, rskr. 81). För dessa överflyttningsresor har kommu— nen kostnadsansvaret.
Tandvård har i vissa fall varit avgiftsfri för personer som vistas i in- rättningar för långtidssjukvård. Vid beslutet om äldrereformen uttalade riksdagen att den i likhet med föredragande statsrådet utgick ifrån att landstingen i förevarande fall även fortsättningsvis skall tillgodose den enskildes behov av tandvård vid överförda inrättningar och att kost— naderna skall regleras som hittills (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Avgiftsfri tandvård för nämnda personer är ett frivilligt åtagande från landstingens sida.
De i avsnittet redovisade undantagen från den öppenvårdssituation som avses gälla för de särskilda boendeformema, innebär i praktiken att de överförda sjukhemmen och vårdinrättningama för närvarande befinner sig i ett läge mitt emellan boende med service och omvårdnad och sluten sjukvård. Detta problem hör till utredningens viktigaste uppgifter att föreslå lösningar på.
Avgifter vid service- och gruppboende
För service- och gruppboende tillämpas som regel separat betalning för boende, mat och tjänster som omfattar service, omvårdnad och vård. Avgifter för service, omvårdnad och vård bestäms av kommunen enligt 35 & första stycket socialtjänstlagen och 26 & hälso- och sjukvårdslagen.
För boendet gäller normal hyressättning enligt bruksvärdesprincipen. Den enskilde har hyresavtal med fastighetsägaren eller, om kommunen inte är fastighetsägare, andrahandskontrakt med kommunen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren. Hyresvillkoren för servicebostäder omfattas ibland av förbehåll. Sådana förbehåll kan t.ex. vara att bosta- den inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra
hand och att den inte får användas för byte till annan lägenhet.
Den enskilde bestämmer själv sin mathållning. I fråga om social hem- hjälp med service, omvårdnad och vård utgår normalt avgifter enligt kommunens hemhjälpstaxa. För gruppboende tillämpas som regel hög- sta taxa. För den sjukvård som ges i särskilda boendeformer beslutar kommunen om avgifter. I allmänhet tillämpar kommunerna under år 1992 samma avgiftsnivåer som gällde innan huvudmannaskapsskiftet. Som tidigare nämnts omfattas vård i samband med helinackordering i särskild boendeform av speciella villkor.
Avgifter för social hemhjälp
Kommunerna får inom ramen för 35 5 första stycket socialtjänstlagen bestämma avgifterna för social hemhjälp. Mellan landets kommuner finns skillnader i fråga om såväl avgiftsregler som avgiftsnivåer.
I en rapport från Kommunförbundet, "Pensionärernas ekonomi och kommunernas taxor" som utkom år 1990 och omfattade uppgifter om alla kommuner, redovisades bl.a. avgiftssystem och avgiftsnivåer i kommunerna.
Av rapporten framgår att 152 kommuner tillämpade en inkomstrelate- rad nivåavgift. Såväl inkomst- som omsorgsnivå låg till grund för avgiften.
75 kommuner tog ut en enhetsavgift som var nivårelaterad. Enskilda betalade lika mycket oavsett inkomst, men högre avgift för högre omsorgsnivå.
28 kommuner debiterade en enhetsavgift oberoende av inkomstsituation och omsorgsbehov.
26 kommuner tillämpade en inkomstrelaterad avgift som inte tog hänsyn till omsorgsnivå.
Resterande kommuner debiterade någon form av procentavgift. Med detta avses en avgift som motsvarar en viss procent av inkomsten.
Avgifter för dagverksamheter
Dagverksamheter är enligt prop. 1990/91: 14 en samlingsbeteckning för verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering som bedrivs under dagtid. I begreppet dagverksamhet ingår somatisk dags— jukvård som har lokalt upptagningsområde, dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering inom socialtjänsten samt särskilda dagverksamheter för personer med ålders- demens och för personer som vårdats under lång tid i den psykiatriska vården.
Grunderna för uttag av avgifter för de verksamheter som kommunerna har tagit över från landstingen finns angivna i 26 & hälso- och sjukvårds- lagen och i 35 & socialtjänstlagen.
Avgifter för öppen hälso- och sjukvård
I 26 & hälso- och sjukvårdslagen finns regler om kommunal hälso— och sjukvård och om landstingens öppna hälso— och sjukvård.
I nämnda paragraf föreskrivs att av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Patienter som är bosatta inom lands— tingskommunen respektive kommunen skall därvid behandlas lika.
I avvaktan på översynen av avgiftssystemen tillämpar flertalet kommu- ner som har övertagit hemsjukvården från landstingen samma villkor för den enskilde som landstingen tidigare har gjort. Det innebär vanligtvis avgiftsfrihet.
Systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna vården avskaffades fr.o.m. år 1991. I samband härmed gjordes ändringar i högkostnadsskyddet för personer med stort behov av öppen sjukvård och läkemedel. I stället för ett egenkostnadstak baserat på antal besök eller läkemedelsinköp under en 12—månadersperiod infördes ett beloppsbaserat tak på 1 500 kronor enligt beslut av riksdagen. Landstingen har möjlig- het att tillämpa en lägre gräns för högkostnadsskyddet. Under år 1991 har gränsbeloppen i allmänhet varierat mellan 1 000 och 1 200 kronor. För år 1992 har Fyra landsting höjt denna gräns, varav ett till 1 500 kronor.
Avskaffandet av den statliga regleringen har inneburit att landstingen i viss utsträckning har differentierat sina avgifter mellan olika typer av mottagningar. I allmänhet är avgifterna för öppen läkarvård inom såväl primärvården som länssjukvården 100 kr. Hos 10 landsting är avgiften vid öppen länssjukvård något högre. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård är avgifterna i regel 50 eller 60 kr. Avgiftemas storlek är av stor betydelse för när högkostnadsskyddet skall inträda och berättiga till avgiftsfri öppen hälso- och sjukvård.
En tillämpning av det nuvarande högkostnadsskyddet även för den kommunala hälso— och sjukvården möter inget rättsligt hinder men har heller inte något författningsreglerat stöd. Avtal mellan landsting och kommuner om att högkostnadsskyddet skall omfatta båda parters hälso- och sjukvård har träffats i några län.
Avgifter för tekniska hjälpmedel
Kommunernas hjälpmedelsansvar följer det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. Skyldigheten gäller inom de särskilda boendeformer- na, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. I den mån kommunerna tar över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende gäller ansvaret även där.
Kommunerna delar ansvaret för tekniska hjälpmedel med landstingen. Organisatoriskt förutsätts kommunerna tillhandahålla enklare hjälpmedel medan landstingen ansvarar för mer avancerade hjälpmedel.
Kommunernas möjligheter att ta ut avgifter följer av bestämmelserna i 26 & hälso- och sjukvårdslagen. Erfarenheterna hittills visar att kommu- nerna följer de principer som tillämpas av landstingen. Det innebär att
avgifter i allmänhet inte tas ut.
Läkemedelsförmånerna vid öppen vård
Till läkemedelsförmånema räknas såväl prisnedsatta som kostnadsfria läkemedel vid vissa sjukdomar, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel för barn under 16 år vid vissa sjukdomar.
Kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel infördes redan år 1955 i viss utsträckning och förmånsreglema har successivt förbättrats. Fr.o.m. år 1973 utökades förmånssystemet till att omfatta även ett antal förbruk— ningsartiklar vid vissa sjukdomar och fr.o.m. år 1980 infördes även vissa livsmedelsförmåner för barn under 16 år. Landstingens i mitten av 1970-talet införda s.k. högkostnadsskydd för avgifter i öppen sjukvård samordnades fr.o.m. den 1 juli 1981 med avgifterna för öppen vård och inköp av prisnedsatta läkemedel.
Under 1980- talet höjdes läkemedelsavgiften — som även tillämpas för prisnedsatta livsmedel för barn under 16 år — successivt samtidigt som bestämmelsen för hur denna avgift skulle beräknas ändrades. Även andra ändringar företogs som påverkade konsumenternas avgifter för prisnedsatta läkemedel. Bl.a. infördes den s.k. 90—dagarsregeln och vissa läkemedel undantogs från prisnedsättningen på läkemedel. Läkemedelsavgiften, som den 1 juli 1988 höjdes från 60 till 65 kr och till 75 kr den 1 juli 1990 utgör sedan den 1 juli 1991 90 kr. De olika åtgärder som företogs under framförallt senare delen av 80-talet syftade till att dämpa den kraftiga utgiftsök- ningen för läkemedelsförmånen. Regeringen har i årets budgetproposi- tion aviserat flera betydande förändringar i avgiftsreglema av vilka några avses träda i kraft den 1 juli 1992.
Avgifter för tandvård
Barn och ungdomar under 20 år har rätt till avgiftsfri tandvård genom folktandvårdens försorg. De vuxnas avgifter för tandvård finns reglerade i tandvårdstaxan. Bestämmelserna för tandvårdsersättning för vuxna ändrades senast den 1 juli 1991. Från nämnda tidpunkt ersätts tand- vårdskostnader upp till 3 000 kronor med 40 procent, tandvårdskost- nader mellan 3 000 och 7 000 kronor med 50 procent och kostnader därutöver med 75 procent. Regeringen har i årets budgetproposition avi- serat ytterligare ändringar i dessa ersättningsnivåer fr.o.m. den 1 juli 1992.
2.3. Problem med nuvarande avgiftssystem
De redovisade avgiftssystemen skiljer sig åt i flera viktiga avseenden. Reglerna innebär för det första att skillnader finns när det gäller antalet tjänster som avgifterna omfattar. Avgiften för personer boende på sjukhem innefattar såväl boendekostnader, mat, service, omvårdnad,
sjukvårdande behandling, läkarvård, läkemedel och i vissa fall tand- vårdsbehandling. För personer boende på ålderdomshem täcker avgiften samma tjänster exklusive läkarvård, läkemedel och tandvårdsbehandling. För personer som bor i övriga boendeformer, särskilda som ordinära, gäller att betalning tas ut för varje tjänst för sig. Den enskilde betalar i särskild ordning utgifter för boende, mat och normala levnadsomkostna— der samt avgifter var för sig för social hemhjälp, kommunal sjukvård, öppen hälso— och sjukvård i landstingets regi, läkemedel och tandvård.
En andra skillnad är att reglerna antingen medger ett inkomstdifferen- tierat avgiftsuttag eller att ett sådant uttag inte kan ske och att avgiften är enhetlig oberoende av inkomst. Avgiften för boende och vård på sjuk- hem är enhetlig liksom avgiften för öppen hälso- och sjukvård i regi av såväl kommun som landsting. Avgiften för personer boende på ålder- domshem är i princip inkomstdifferentierad. Detsamma gäller avgiften för hemhjälp eftersom kommunens enda restriktion i fråga om avgifter är att dessa inte får överstiga kommunens självkostnad.
En tredje skillnad är att storleken på avgiften antingen är kopplad till omfattningen av en tjänst eller att ett sådant samband saknas. För hemhjälp och öppen hälso- och sjukvård gäller i princip detta samband. För hemhjälp tar flertalet kommuner ut mer i avgifter vid större kvanti- tet av tjänsten. I öppen hälso- och sjukvård är avgiftsnivåema olika för t.ex. läkarvård och sjukvårdande behandling. Det nämnda sambandet saknas i fråga om omvårdnad på ålderdomshem med helinackordering och omvårdnad i sjukhem. I dessa boendeformer är avgiften densamma oberoende av omfattningen av de tjänster som ges.
Ogynnsamma styreffekter
Sett från ett samhälls— eller kommunekonomiskt perspektiv kan man säga att de olika avgiftssystemen har ogynnsamma styreffekter. Givet t.ex. att en person har ett så stort omvårdnadsbehov att boende i särskild boende- form erfordras, styr avgiften i princip den enskilde att efterfråga sjuk- hemsboende i stället för boende i ålderdomshem eller bostad i annat serviceboende eftersom avgiften i det förra fallet är både lägre och omfattar fler tjänster. Samtidigt är den genomsnittliga bruttokostnaden för sjukhemsvård högre än för vård på t.ex. ålderdomshem vilket innebär att kopplingen mellan avgift och kostnad är negativ för sjukhem vid en jämförelse med ålderdomshem.
När det gäller kostnader för verksamheter och styrning finns också i princip situationer där service, omvårdnad och vård i den enskildes ordinära hem innebär ett fördelaktigare privatekonomiskt utfall än motsvarande tjänster på ålderdomshem. Om relationen mellan avgift och kostnad är positiv så att värden på ålderdomshem exklusive boendekost- nad och mat är dyrare än i ordinärt boende är det inte något problem. Från stymingssynpunkt uppstår däremot ett problem om kommunens kostnad för vården på ålderdomshem är lägre än den i ordinärt boende samtidigt som den enskilde, givet samma inkomstsituation. får betala mer för vården på ålderdomshemmet.
Det är oklart hur omfattande stymingsproblemen är i praktiken. Rim- ligtvis eftersträvar enskilda i första hand en lämplig boendeform med tanke på de behov av omvårdnad som föreligger och intresserar sig först i andra hand eller inte alls för ekonomiska fördelar. Innehållet i vården och kvalitet i andra avseenden såsom boendestandard, möjlighet till självbestämmande m.m. är sannolikt mer avgörande faktorer än det privatekonomiska utfallet. Detta innebär dock inte att stymingspro- blemen får negligeras.
Orättvisa
Förutom att ge felaktiga signaler om kostnader för verksamheterna och att skapa ett potentiellt efterfrågetryck på det privatekonomiskt mest fördelaktiga alternativet, leder skilda avgiftssystem för ålderdomshem och sjukhem till en orättvis situation eftersom avgifterna blir olika även i en situation då två personer har samma inkomster och samma vård- konsumtion. Särskilt markant blir denna orättvisa om en enskild i sjukhemsboende även har en bättre boendestandard, vilket kan gälla om sjukhemmet är nybyggt och ålderdomshemmet är ett par decennier gammalt och inte har byggts om.
Många äldre kan ha en behovssituation som gör både ålderdomshem och sjukhem lämpliga som boendeformer. Vilket boende den enskilde väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället tomt rum eller en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i vilken boende— form vården kommer att ges och därmed vilken avgift som tas ut och vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa som finns inbyggd i nuvarande avgiftssystem.
Praktiskt svårhanterligt
De nuvarande skilda avgiftssystemen innebär även praktiska svårigheter. Orättvisa system skapar missnöje och kan störa relationen mellan perso- nalen och de äldre och funktionshindrade personerna. Personalen måste använda tid till att förklara skillnaderna och kan ha svårigheter med detta eftersom dessa inte kan försvaras. De skilda systemen kan också påverka människor till att vilja flytta från boendeformer som innebär mindre gynnsamma privatekonomiska villkor relativt sett. Olikformade avgiftssystem kan på det sättet bidra till onödig oro.
Ett annat problem är att skilda avgiftssystem kan vara svåra att admi— nistrera.
1.1 1 * mm JQMWÖN mi muuth-Dmåi Milium—iw m um i 590 Jun r...—naima! stimuli”. m.m..-ewa: ' . ww simili nät. glimmalöimm ' _ va du!» ut ki mln»! :... iruw | mm. |.le H&mtärrnarmm En» w ml . n. www &%thme imam.! den ' . v-r- m", WIMIW mamma...—|||. mma... anamma». .!th am MW- www _” 3:41 :.."..- ...,-...... ww. namn mid
' . r.. -. u,. m Finish" t . ..... " Minh!!!-
L*— L '.'L”.'. 313. .m..; hm '" * J— & .*t'. kräm ': ... :1|_rT.15't-.u'll .Vh 'Ullpi-j'l-E' ”nm JL... WWMWWIMRM mmm—maquinaria " lm utaWMmelh-Miäda m
'....j Wii—e mmm...... uid mha w mi .'.... ,— 'WM-mpm-MMWE ftw" M "m.. f nu thandMiWMMMMih-WMME
.--.I"'" "ni .. .. 1114!" 1 ut mer! wgll" . '.' ] ältjlwm Gli inom
.Hmumw %%nmwwm lll ndmidi anmäld .Mnuam mm .mm law man? ...... swimmmMm W sm.-a uiliv 'f'F' uhmmmq- nu du”! ut mil gibt na ' muwmmwvmmmmmme "nuna-mmm antike: nål Jil BIIIHILM: nah 15% mm alu mamman : mimi anna inne samma på iq .W milt ii mma”
intrtimkt'n it.-!.Iinri'frxriw- tue mln—#
. ' "-'_ rI firnullljn' JI'TITE" bf'l'rf-f'tä'L'— ? (in"—'I [ & m. m -' ; . ä-J-urlnh. nu" att b..-mn. ..r i.u.mh-
.mwmmev-Måmm 90 - . umqlullmlmmiwdmavimmw naima) ,- aik-W&WWMMÅMMM _
." han Mm Mm-tmhM' m m &! MVH! . &MMMWM-MMMMIW
' Mmmmnnnmmmm mm MVM " mmm..-m:... waste-. mall..— pummbm'nq mum abuun ?r. .... m.m.mw .it... mami-mg.. alm-(mixen
.. mixas :MMMMMW Mim Bunn 113 =.. Titus—langue pris-archi ..fn. .:») utfall & .nzmam '.' 'crdrurradmn Cm Itlälttlrfh't't u.. :ldfl m'gifl nm ' 1 M.:-len pu. :Iltfc'l'dsmnhum CRHULL'JCJ "54-013de ' . . ' '.'tlinirl fw»: 'Ihit' ir Hut "1'...'|gf- mahlmt! .- .wiuf nur—Luma 'I'*.[1EI'TI'I—'L '.'-1 LL Liu-muah- ' "- ...-inden). hmm :u la gri— in d.:- . .- man hmk ll-a giv. f mm.:u llikc-mnt51h.u . fit W.! ,f'. . . mi.-he......
3. Grunder för en ny inriktning
Vår bedömning: Staten bör inte reglera utformning av och nivå på avgifter för kommunernas tjänster inom service, omvårdnad och vård. Förutsättningar bör skapas för en från boendeformer— na neutral avgiftssättning genom att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande regelsystem tas bort.
För att skydda den enskilde mot alltför höga avgifter bör ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd införas för kom- munernas tjänster inom service, omvårdnad och vård.
3.1. Inledning
För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras.
Huvudprincipen i direktiven till utredningen och i äldredelegationens riktlinjer är att kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till de boendeformer i vilka tjänsterna ges. Det betyder att avgiftssystemet skall gälla lika oberoende av om tjänsterna ges i den enskildes eget hem, i någon av de särskilda boende- formema eller i bostäder med särskild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem som drivs av en kommun och sjukhem som landsting har verksamhetsansvar för.
För att uppnå neutralitet behöver en avgränsning göras mot såväl den enskildes normala levnadsomkostnader för boende, mat m.m. som tjäns- ter vilka tillhandahålls av en annan än kommunen, t.ex. läkarvård och läkemedel.
Hur avgränsningar kommer att göras för att skapa ett neutralt avgifts- system behandlas mer ingående i nästa kapitel. Här skall två andra för- utsättningar redovisas och bedömas, nämligen frågorna om inkomst- differentierade eller enhetliga avgiftssystem och om statlig reglering av dessa system.
Inledningsvis redovisas en komprimerad bild av äldreomsorgens och äldresjukvårdens utveckling under 1900-talet. Därefter behandlas tidiga- re bedömningar av avgifter för vård på ålderdomshem och sjukhem och den nuvarande inriktningen mot att avreglera avgiftssättningen hos
landsting och kommuner.
3.2. Omsorg och vård i ett längre tidsperspektiv
Sett i ett längre tidsperspektiv — 1900—talet - kan tre faser skönjas i ut- vecklingen av äldreomsorg och äldresjukvård. Det första skedet sträcker sig fram till 1950-talet och det andra till slutet av 1980—talet. Äldrerefor- men är en av faktorerna i det tredje skedet.
Fram till 1950-talet är ålderdomshem under kommunalt huvudmanna- skap den huvudsakliga formen för omvårdnad och vård av äldre. De samhällsekonomiska resurserna är under perioden begränsade liksom utbudet av service.
1950—talet är ett decennium av vårdideologisk omorientering. I stället för vård i samband med institutionsboende vinner idéer om service i äldres egna bostäder terräng. Den sociala hemhjälpen ges en kraftig expansion från slutet av decenniet och understöds av ett väl tilltaget statsbidrag från mitten av 1960—talet. Parallellt med denna utveckling sker satsningar på äldres ordinära boende. Ålderdomshem fortsätter att byggas men ges inte samma utvecklingsstöd som hemhjälpen får. Stats- bidrag till byggande av ålderdomshem upphör t.ex. år 1965, samma år som kommunerna ges en extra stimulans genom bidrag till den sociala hemhjälpen med 35 procent av nettokostnadema. Statsbidraget ändras år 1975 till 35 procent av bruttokostnadema.
Genom lagändring år 1951 får landstingen ansvar för de kroniskt sju- ka. Ålderdomshemmen avlastas därmed den "klientblandning" som ut- gjort ett problem för hemmen i deras tillväxtfas från 1920-talet. Kroni- kervården genomgår samma utveckling som den kommunala åldrings- vården, först en kraftig expansion av slutenvårdsresurser och från 1980- talet starkare inslag av hemsjukvård och samspel med kommunernas hemtjänst.
Utvecklingen av insatser för äldre från 1950—tal till 1980-tal har sin grund i en kraftig ekonomisk tillväxt. Välståndet i samhället ökar och den offentliga verksamheten byggs ut till att täcka bl.a. större behov av service, omvårdnad och vård för äldre.
1980-talet är en omorienteringsfas till nya förutsättningar. Det sam- mantagna antalet platser i ålderdomshem, servicehus och sjukhem stag- nerar. Antalet äldre med stora vårdbehov fortsätter emellertid att öka. Hemtjänsten och hemsjukvården ökar i motsvarande grad. En bättre blandning eftersträvas när det gäller öppna och institutionella vårdform- er. Ett nytt skede med dessa förtecken inleds från slutet av 1980—talet mar- kerat av att ålderdomshem ges likvärdiga villkor med hemtjänst i fråga om statsbidrag för personalkostnader. Äldrereformen är nästa steg och utmärks av behovet att rationellt använda resurserna inom öppen servi— ce, omvårdnad och vård och att samla differentierade former för särskilt boende under en och samma huvudman. Omorienteringen under 1980- talet har andra förtecken än de som gällde under 1950-talet. Utrymme saknas för nya skattefmansierade resurser medan sådana var i tillväxan—
de från 1950-talet. De s.k. äldre-äldre personerna över 80 år är påtagligt mycket fler och behoven hos dessa är mer tydliga än vid inledningen till det föregående skedet. Avgiftsfrågan får en ny aktualitet till följd av att konkurrerande behov skall klaras inom ramen för en skattekvot som inte vaxer.
3.3. Tidigare bedömningar av avgiftsfrågan 3.3.1 Inledning
I avsnittet redovisas framväxten av de nuvarande avgiftssystemen med utgångspunkt från betänkanden, propositioner och riksdagsbeslut m.m. Beskrivningen av systemen begränsas till de förhållanden som gäller ålderdomshem och sjukhem.
3.3.2. Avgifter för boende och vård i ålderdomshem
År 1947 beslutade riksdagen att ålderdomshemmen skulle särskiljas från fattigvården och istället bli inackorderingshem för gamla. Beslutet bygg- de på socialvårdskommitténs betänkande (SOU 1946:52). Kommittén framhöll att utvecklingen i praktiken och utan författningsstöd hade medfört att hemmen utöver försörjningsoförmögna, även fått motta icke sjukvårdsbehövande åldringar med tillräcklig inkomst för att kunna betala del av vårdkostnaden. Till detta kom, enligt kommittén, att pen- sionäremas betalningsförmåga överhuvudtaget hade förbättrats, bl.a. genom den folkpensionsreforrn som riksdagen antagit år 1946. Tanken väcktes härigenom att vård- och tillsynskostnader rent allmänt borde kunna betalas genom avgifter. Kommittén förordade att driftskostnader- na vid ålderdomshemmen i första hand skulle bestridas genom uttag av avgifter av pensionärerna och att dessa skulle motsvara folkpension minskad med fickpengar för pensionären.
I prop. 1947z243 angående grunderna för ålderdomshemsvårdens ord- nande anförde föredragande departementschefen att förbättrade folkpen— sionsförmåner skapade möjligheter för pensionärer att erlägga en skälig avgift, även om de inte hade någon annan inkomst än folkpension. Av- gifterna borde enligt statsrådet vara enhetliga och lika för alla oberoende av inkomst och förmögenhet. Något förslag om lagfästande av enhetsav- gifter framfördes inte i propositionen. Mot departementschefens uttalan- de i avgiftsfrågan hade riksdagen ingen erinran (SoU 1947:184, rskr. 1947z361).
Socialvårdskommittén föreslog att regler för ålderdomshemmen skulle upptas i en särskild lag. Någon sådan lag kom aldrig till stånd. När fattigvårdslagen från år 1918 moderniserades och antogs av riksdagen år 1955 som socialhjälpslagen, ålades kommunerna i denna lag att anordna och driva hem för åldringar och andra vårdbehövande.
Även 1952 års åldringsvårdsutredning (SOU 1956: 1) föreslog att be- stämmelser om ålderdomshem skulle överföras till en särskild lag för att bl.a. trygga hemmens karaktär av inackorderingshem. Utredningen före-
slog att avgiftssättningen borde anpassas så att folkpensionens belopp minskat med Hckpengar skulle täcka vårdavgiften.
Föredragande statsrådet framhöll i prop. 1957t38 att ålderdomshem- mens ställning i princip inte behövde regleras på annat sätt än som skett i socialhjälpslagen. Vidare ansåg statsrådet att ett lagfästande av vård- avgiftens nivå, enligt utredningens förslag, inte var aktuell.
Skälet till att enhetsavgifter inte lagfästes var bl.a. att moderna ålder- domshem började bli populära även bland mer välsituerade äldre perso- ner vilket föranledde en hel del kommuner att ta ut differentierade av- gifter i strid mot 1947 års riktlinjer.
Även socialpolitiska kommittén berörde avgiftsfrågan (SOU 1963:47 och 1966:45). Kommittén framhöll att avgifter - med tanke på åldringar— nas förbättrade ekonomiska resurser genom ATP—reformen år 1959 — numera kunde betraktas från andra utgångspunkter. Reglering av av- gifter var därför inte aktuell.
Några uttryckliga författningsbestämmelser om kommunernas uttag av ålderdomshemsavgifter kom aldrig till stånd under tiden fram till 1970- talet. I avsaknad av sådana kom kommunernas uttag att ske enligt olika system. Två huvudlinjer utvecklades, en med enhetliga avgifter och en med differentierad taxa. Vid en enhetlig dagavgift översteg denna oftast inte folkpensionen reducerad med fickpengar medan den differentierade avgiften utgick från betalningsförrnågan. I båda fallen utgjorde kommu- nens självkostnad en gräns.
År 1968 olagligförklarade regeringsrätten en inkomstbaserad avgift vid ålderdomshem. Avgiften ansågs strida mot likställighetsprincipen. Vid den tidpunkten tillämpades ett inkomstdifferentierat system av flertalet kommuner. Kommunförbundet gjorde därför en hemställan om lagänd— ring i syfte att möjliggöra ett differentierat avgiftsuttag. Uppdraget att belysa frågan gavs till den pågående socialutredningen.
Socialutredningen lämnade förslag i betänkandet Alderdomshemsav- gifter (DsS 1970:6). Flera skäl talade enligt utredningen för ett system med differentierade avgifter. Ett skäl var att det måste anses otillfreds- ställande att en persons uppehälle och vård bekostas via skattemedel om den enskilde har egna medel. Ett sådant förhållande skulle, menade utredningen, vara svårt att acceptera särskilt med tanke på att det över- vägande antalet äldre med egna medel måste bekosta motsvarande ut- gifter för bostad, mat, vård och hjälp. Utredningen framhöll som ett andra skäl kommunalekonomiska förhållanden. Av likställighets- och rättviseskäl förordade utredningen därför att avgifter borde tas ut för socialvårdens tjänster till den del de omfattar mat och bostad, när perso- ner har egna medel till detta. Om ekonomiska omständigheter medgav det borde, enligt utredningen, även avgifter kunna tas ut för att täcka kostnader för vård m.m. Kostnadsskäl, ansåg utredningen, fick dock inte förhindra att vård— och serviceberoende personer avstod från att anlita socialvårdens tjänster. Därför skulle enskilda garanteras ett fribelopp för personliga utgifter och delaktighet i den allmänna standardstegringen.
Legaliseringen av socialutredningens synpunkter genomfördes så att socialhjälpslagen tillfördes en ny paragraf 19a 5 där det föreskrevs att
för vård i ålderdomshem skulle utgå avgift enligt grunder som besluta— des av kommunen (prop. 1971: 121). Avgift för vården fick inte översti- ga vad som motsvarade vårdplatsens andel i kostnaden för hemmets anläggning, underhåll och drift. Avgift skulle sättas så att vårdtagaren förbehölls medel för personliga behov i enlighet med föreskrifter som meddelades av regeringen. Sådana garantiregler togs in i kungörelsen (1971:830) om avgifter för ålderdomshem.
I socialutredningens slutbetänkande (SOU 1977140) förordades en övergång från en mer sluten åldringsvård till social service i anslutning till eget boende. I fråga om avgifter vid helinackordering för äldre bor- de, enligt utredningen, dessa kunna anpassas till den enskildes betal- ningsförmåga. De vid tidpunkten gällande avgiftsreglema i kungörelsen om ålderdomshemsavgifter borde, anförde utredningen, kunna äga fort- satt giltighet.
I socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80zl) framhöll föredragande statsrådet att 1964 års riksdagsbeslut om program för bättre bostäder för äldre och stöd i hemmet, pekade på att det behövdes alternativa boende- former för äldre och att sådana boendeformer först under 1970-talet hade utvecklats i form av servicebostäder. Med en successiv utveckling från helinackordering i ålderdomshem till ett boende med mer individu- ellt anpassad service borde, enligt föredraganden, avgiftssystemet vid servicehusen på sikt komma till användning även inom ålderdomshem— men. I fråga om avgifter vid servicehus framhöll statsrådet, att han var överens med socialutredningen att man borde sträva efter ett system med betalning för varje särskild tjänst.
Antalet boende i ålderdomshem har under 1980—talet minskat med ca 20 000 personer till omkring 39 000 personer år 1990. Boende i service— hus har under samma tid ökat i motsvarande mån och uppgår till ungefär samma antal personer. Denna strukturella förändring har inneburit att fler personer än för tio år sedan betalar för varje särskild tjänst för sig. Inrilcningen mot att bryta vårdprincipen och helinackorderingssystemet vid ce kvarvarande ålderdomshemmen till förmån för behovsanpassade insatser och enskilt boende har emellertid haft dåligt genomslag under 1980talet. Bl.a. har reglerna för statsbidrag varit ett hinder. För stats- bidrag till social hemhjälp och för räntebidrag vid ny— och ombyggnad av bostäder har krävts att pensionärerna har haft tillgång till fullvärdiga lägerheter.
Vilkoren för ålderdomshem förändrades genom att särskilda bestäm- melser om bostadslån för ny— och ombyggnad började tillämpas fr.o.m. den i juli 1988. Detta gav i sin tur förutsättningar för statsbidrag även till personalkostnader i ålderdomshem. Fr.o.m den 1 januari 1989 tas i statsbidragbestämmélsema samma hänsyn till personalkostnader vid omvårdnad i ålderdomshem som i ordinärt boende (prop. 1987/88:100, SoU 15, rskr. 311);
3.3.3. Avgifter för boende och vård i sjukhem
Det var först sedan landstingen genom ändring i sjukhuslagen år 1951 fått ett uttryckligt ansvar för kronisk kroppssjukvård som en mer mar- kant utbyggnad av vårdformen påbörjades. Platser inrättades vid bl.a. specialavdelningar på lasarett och sjukstugor.
I den fr.o.m år 1955 gällande lagen om allmän sjukförsäkring stad- gades att enskildas kostnader för sjukhusvård skulle betalas genom för- säkringen. För att inte åsamka sjukförsäkringen alltför stora utgiftsbe— lopp fanns regler om begränsad sjukhjälpstid införda i lagen. För perso- ner med pension var denna tid 90 dagar, varefter den enskilde blev utförsäkrad och själv fick betala de avgifter som sjukhushuvudmannen fastställt. Sjukhjälpstiden utvidgades år 1959 till 180 dagar.
Bestämmelser om ersättning för sjukhusvård inarbetades i början av 1960—talet i lagen om allmän försäkring. Denna lag började gälla fr.o.m år 1962. Sjukhjälpstiden för pensionärer utvidgades år 1970 till 360 dagar.
Den kostnad för sjukhusvård som sjukförsäkringen svarade för motsva— rade kostnaden för vård på allmän sal. Vårdavgiften per dag var under 1950-talet ett par kronor. År 1959 höjdes taxan från tre till fem kronor. År 1976 var den 20 kronor och år 1992 är den maximalt 65 kronor för pensionärer och 70 kronor för sjukpenningförsäkrade.
Avgiftens nivå har föranlett flera utredningar att göra jämförelser av den privatekonomiska situationen för personer som vårdas i ålderdoms- hem och i långtidssjukvård.
Socialpolitiska kommittén redovisade i betänkandet Åldringsvårdens läge (SOU 1963:47) överväganden om behoven och bristerna inorn åld— ringsvården och långtidssjukvården. Bl.a. framhöll kommittén att avse- värt lägre avgifter på sjukhem för långvarigt sjuka i förhållande till inackorderingskostnaden på ålderdomshem, medförde ett efterfrågetryck på sjukhemssektom som kanske inte var påkallat av vårdbehov.
1961 års sjukförsäkringsutredning tog fasta på socialpolitiska kommit— téns bedömning och föreslog i betänkandet Förmåner och avgifter i sluten sjukvård m.m. (SOU 1967:63) att systemet med en låg enhetlig avgift för medicinsk vård och underhållskostnader (mat och logi) borde överges och att avgifter borde tas ut för underhållskostnader motsvaran- de den genomsnittliga kostnaden per vårddag för underhåll av patient vid ålderdomshemmen. Underhållsavgiften skulle, enligt utredningen, uppbäras efter en viss karenstid. Genom en underhållsavgift ansåg ut- redningen att det s.k. överskottsproblemet skulle få en lösning. Över- skottsproblemet bestod av att patienter med långvariga vårdbehov acku— mulerade betydande belopp för egen del till följd av låga sjukhusavgift- er. Som skäl för sitt förslag anförde utredningen att den enskildes för- måga att bära kostnader vid sjukdom ökat väsentligt genom det ökade välståndet och genom den utbyggnad av förmånerna inom socialförsäk- ringen som successivt kommit till stånd och som för pensionärer innebar stigande inkomster för varje ny åldersgrupp av ATP-pensionärer. Vidare framhöll utredningen att efterfrågetrycket på vårdplatser inom långtids- vården innebar avsevärda krav på nyinvesteringar i sådan vård.
År 1972 rekommenderade Landstingsförbundet sjukvårdshuvudmännen att tillämpa ett system med differentierade avgifter. Efter prövning i regeringsrätten, där det fastslogs att systemet saknade laglig grund, hävde Landstingsförbundet sin rekommendation.
Efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen fick socialutred— ningen år 1975 regeringens uppdrag att utreda frågan om vårdavgifter för utförsäkrade patienter. Socialutredningen redovisade år 1977 i ett delbetänkande, Avgifter inom långtidsvården (DsS 1977:2), de avgifts- regler som tillämpades vid sluten sjukvård för utförsäkrade. I betänkan- det tog utredningen inte ställning till avgiftsfrågans lösning utan begrän- sade sig till diskussioner och överväganden om olika alternativ. Bl.a. redovisade utredningen en modell för differentierade avgifter. Modellen innebar ökade avgiftsintäkter i förhållande till ett oförändrat avgiftssys- tem.
Ett förslag om differentierade avgifter för utförsäkrade personer läm- nades av 1976 års kommunalekonomiska utredning (SOU 1977:78). Genom ett räkneexempel visade utredningen att inkomstökningen för huvudmännen skulle bli 66 miljoner kronor år 1975 och 126 miljoner kronor år 1980 om de utförsäkrade tillförsäkrades ett förbehåll för per- sonliga omkostnader motsvarande 35 procent av ålderspension jämte pensionstillskott och 20 procent av andra inkomster efter skatt. I 1976 års prisläge skulle enligt utredningen landstingen erhålla 250 miljoner kronor mera är 1990 än vid tillämpning av det aktuella avgiftssystemet.
Utredningens förslag vann gehör hos statsmakterna och ett differentie- rat avgiftssystem infördes för utförsäkrade fr.o.m. den 1 januari 1982 (prop. 1981/82:22, SoU 12, rskr. 57).
Vid riksdagsbehandlingen förutsatte socialutskottet att avgiftssystemet skulle följas upp. En arbetsgrupp inom socialdepartementet tillsattes med denna uppgift. Till följd av kritik mot avgiftssystemet vidgades gruppens uppdrag till att även omfatta möjliga lösningar på avgiftsfrågan.
Som ett resultat av översynen avskaffades systemet med differentierade avgifter vid sjukhusvård för utförsäkrade den 1 april 1986 och en åter- gång skedde till det tidigare systemet med fasta vårdavgifter (prop. 1985/ 86:43). Föredragande statsrådet framhöll i propositionen att kriti- ken mot det differentierade systemet gällde såväl dess avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik om likabehandling som det sätt varpå avgifterna hade bestämts i enskilda fall. En av kritikpunktema i det senare avseendet var att vårdavgiftema beräknats inte endast efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster, t.ex. på inkomster av vad en folkpensionär har sparat ihop för att få en tryggare ålderdom för egen del och för sina anhöriga. Därtill kom att uppgiftslämnandet och kontrollen av enskildas inkomster upplevdes som kränkande. Även mot tillämpningen av systemet framfördes kritik eftersom riksdagens uttalanden om varsamhet och generositet inte hade följts samt för att avgiftsreglema och därmed de ekonomiska konsekvenserna för enskilda varierade kraftigt från en huvudman till en annan.
Efter återgången under år 1986 till enhetstaxa har avgiftsreglema för- ändrats. Det avgiftsfria året vid sjukhusvård avskaffades den 1 januari
1989 för pensionärer med hel ålderspension (prop. 1988/89:33). Mot- svarande förändring skedde för pensionärer med hel förtidspension fr.o.m. den ljuli 1991 (prop. 1990/91:100 bil. 7).
Det huvudsakliga motivet för att slopa friåret var att pensionäremas ekonomiska förhållanden avsevärt förbättrats sedan år 1970 då det av- giftsfria året infördes. Det föredragande statsrådet konstaterade att ATP- pensionärema blivit allt fler och att folkpensionsförmånema successivt förbättrats (prop. 1988/89:33).
Till detta system har fogats en möjlighet till individuell nedsättning av avgiften i särskilda fall med hänsyn till pensionärers ekonomiska för- hållanden och behov av medel till bostad och/eller till rehabilitering (prop. 1988/89:83).
3 .4 Friare avgiftssättning 3.4. 1 Inledning
En förändring pågår av den offentliga sektorns styrnings- och regelsys- tem. Inriktningen är att minska den centrala regelstymingen och att ge större frihet för kommuner och landsting att själva bestämma hur ålagda verksamheter skall skötas. Uttryck för denna förändring under 1980- och 1990-talen är bl.a. frikommunförsök, ny kommunallag som ger större möjligheter att lokalt avgöra hur verksamheter skall organiseras i nämnder och förvaltningar, försök med kommunal primärvård, avregle- ring av avgifter i den öppna hälso- och sjukvården och förslag till nytt statsbidragssystem.
Vi anser att denna inriktning har betydelse även för de lösningar vi förordar. I avsnittet skall avregleringen av avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården belysas och några av kommunalekonomiska kom— mitténs synpunkter redovisas.
3.4.2. Avregleringen av avgifter inom öppen hälso— och sjukvård
Systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården avskaffades genom riksdagsbeslut fr.o.m. år 1991. Be- slutet var ett resultat av överläggningar mellan staten och sjukvårds— huvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvud- männen. Förändringen omfattade även de till sjukförsäkringssystemet anslutna privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna. Det förutsat— tes också att avgifterna för den sjuk- och hälsovård som lämnas inom företags- och studerandehälsovården skulle anpassas till sjukvårdshuvud- männens avgiftssystem.
Motivet för att avreglera systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar för ett effektivare utnyttjande av hälso— och sjuk- vårdens organisation och resurser, t.ex. genom uttag av olika avgifter för skilda typer av mottagningar och tjänster.
Avregleringen krävde ändringar i det s.k. högkostnadsskyddet för
öppen sjukvård och läkemedel. På förslag av regeringen fastställde riks- dagen ett beloppsbaserat högkostnadsskydd. Taknivån för detta högkost- nadsskydd är som har redovisats i kapitel två 1 500 kronor för öppen sjukvård och läkemedel under en 12-månadersperiod.
3.4.3. Nytt statsbidragssystem och minskad styrning
Kommunalekonomiska kommittén framhåller i ett nyligen avgivet be— tänkande, Kommunal ekonomi i balans - statsbidrag för ökat handlings— utrymme och nya samarbetsformer (SOU 1991:98) att målet om sam- hällsekonomisk balans är överordnat andra krav och måste styra bedöm- ningen av det framtida utrymmet för den kommunala sektorn. De kon— kurrensutsatta delarna av den svenska ekonomin måste förstärkas och offentliga utgifter hållas tillbaka till förmån för privat och offentligt sparande. Kommunernas reala resurser kan därför inte tillåtas öka under 1900-talet. Den totala skattekvoten i den svenska ekonomin skall sänkas, menar kommittén.
Med tanke på de begränsade framtida ekonomiska resurserna kommer, enligt kommittén, stora krav att ställas på förnyelse och effektivisering av den kommunala verksamheten. En förutsättning för att detta skall lyckas är, anser kommittén, att komrnunema och landstingen får en betydligt större frihet än idag att organisera och prioritera sin verksam- het. En fortsatt avreglering är därför nödvändig, framförallt när det gäller statsbidragen. Kommittén föreslår att 24 av nuvarande ca 65 spe- cialdestinerade statsbidrag slopas och inordnas i ett generellt statsbidrag. Kommittén framhåller även att en ökad avgiftsfrnansiering kan vara en möjlighet för kommunsektorn att bedriva en mer omfattande verksamhet än vad sparkrav och minskande skattekvot kommer att medge.
3.5. Vår bedömning
I kapitlets inledning redovisas ett perspektiv på äldreomsorgens och äldresjukvårdens utveckling under 1900-talet. Där framhålls att en ny fas inleds från slutet av 1980-talet markerad av att ålderdomshem ges likvärdiga villkor med hemtjänst i fråga om statsbidrag för personalkost- nader och att äldrereformen genomförs. Det nya skedet utmärks av behovet att rationellt använda resurserna inom öppen service, omvård- nad och vård och att samla differentierade former för särskilt boende under en och samma huvudman. Omorienteringen under 1980-talet har andra förtecken än de som gällde under 1950-talet då den föregående fasen inleddes. Möjlighet saknas i nuvarande skede att få fram nya skat— tefrnansierade resurser medan sådana var i tillväxande från 1950-talet. Personerna över 80 år är påtagligt mycket fler och behoven hos dessa är mer tydliga än vid inledningen till det föregående skedet. Avgiftsfrågan får en ny aktualitet till följd av att konkurrerande behov skall klaras inom ramen för en skattekvot som inte växer.
I avsnittet om tidigare gjorda bedömningar i avgiftsfrågan anges om ålderdomshemsavgifter att tanken på enhetliga och lika avgifter oberoen-
de av inkomst och förmögenhet farms tillsammans med andra modeller redan under 1940-talet. Avgifterna var emellertid oreglerade fram till 1970-talet vilket medförde en successiv utveckling mot en inkomstdiffe- rentierad avgiftssättning. På förslag av socialutredningen lagfästes denna typ av avgifter under 1970-talet och gäller alltjämt vid helinackordering.
För sjukhemsboende har enhetsavgifter för vård, mat och boende varit den grundläggande principen alltsedan 1950-talet. Principen har dock varit starkt ifrågasatt ur rättvisesynpunkt och av finansiella skäl när det gäller långtidsvårdade pensionärer som har blivit utförsäkrade. Förslag om differentierad avgift för denna kategori personer framfördes under 1960- och 1970—talen och underbyggdes av redovisningar om successivt förbättrade ekonomiska villkor för pensionärer och större betalnings- förmåga. Ett inkomstdifferentierat avgiftssystem med samma konstruk- tion som i ålderdomshemmen prövades under knappt fem år på 1980- talet. Systemet mötte kritik i första hand för att landstingen tillämpade det på olika sätt och för att avgifterna inte enbart beräknades med ut- gångspunkt från löpande inkomster utan även utifrån den enskildes för- mögenhetssituation.
Vi anser att valet mellan enhetsavgifter och inkomstdifferentierade av- giftssystem är en fråga om prioriteringar av samhällets resurser. Av— giftssystem som bygger på inkomstdifferentiering ger i regel högre in— täkter till den aktuella verksamheten. De kan av det skälet anses önsk- värda i nuvarande skede då behovet av insatser för de äldre ökar till följd av den demografiska utvecklingen samtidigt som även andra sam- hällsområden och åldersgrupper med nödvändighet måste prioriteras högt
Vi gör därför den bedömningen att varken sjukhemmens nuvarande avgiftsnivå eller system med enhetsavgift bör utgöra modell för avgifter och högkostnadsskydd inom den kommunalt bedrivna äldreomsorgen och handikappomsorgen. Avgifter för service, omvårdnad och vård i över- tagna inrättningar bör i princip, menar vi, kunna tas ut inom ramen för inkomstdifferentierade avgiftssystem. Skälen för detta är såväl samhälls- och kommunfrnansiella som andra mer pragmatiska. Till de senare hör att de av kommunerna övertagna sjukhemmen utgör mindre delar av en mer omfattande kommunal service— och omvårdnadsverksamhet. I denna verksamhet tillämpar kommunerna av tradition och i merparten fall differentierade avgiftssystem i såväl hemtjänst som i ålderdomshem med helinackordering. För att kunna få till stånd en neutralitet oberoende av boendeform i fråga om kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård är det därför rimligt att en anpassning genomförs av de över- tagna inrättningama och inte tvärtom.
Vi ansluter oss till kommunalekonomiska kommitténs bedömning att begränsade ekonomiska resurser samt krav på förnyelse och effektivise- ring nödvändiggör en ökad frihet för kommuner och landsting att orga- nisera och prioritera sina verksamheter. Av detta drar vi slutsatsen för vårt uppdrag att staten inte bör reglera utformning av och nivå på av- gifter för kommunernas tjänster inom området service, omvårdnad och vård. Vi menar att det steg som tagits vid avregleringen av avgifterna
inom den öppna hälso- och sjukvården bör fullföljas även inom det pri- märkommunala området. Redan idag tillämpas ett i princip oreglerat avgiftssystem inom den volymmässigt största delen av kommunens soci- ala verksamhet, hemhjälpen. Ett sådant avgiftssystem bör framöver kunna gälla även för tjänster i boendeformer som i dag har reglerade avgifter, dvs ålderdomshem och sjukhem.
Från statsmakternas sida bör förutsättningar skapas för en från boende- formerna neutral avgiftssättning genom att väsentliga olikheter och hin- der i nuvarande regelsystem tas bort.
Om möjlighet till i princip fri avgiftssättning införs för kommunerna blir det dock, enligt vår uppfattning, nödvändigt att införa ett kommu- nalt högkostnadsskydd och utforma detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter. Ett sådant högkostnadsskydd bör vara inkomstrela— terat och därmed i princip ge utrymme för ett avgiftsuttag som varierar med den enskildes inkomst. Denna utgångspunkt hindrar inte att en kommun tillämpar enhetliga avgiftsnivåer för sina tjänster. Det förhin- drar dock att högre avgifter tas ut än vad enskilda kan bära med tanke på andra kostnader än de som gäller för själva vården.
4. En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd
Vårt förslag: Uttag av avgifter från enskilda för service, om- vårdnad och vård skall begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera den enskilde ett skäligt utrymme för bo- stadskostnader och andra levnadsomkostnader.
Skyddet skall vara så utformat att den enskilde — innan avgifter för service, omvårdnad och vård betalas — tillförsäkras dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grundgarantibeloppet. Avsik- ten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekost— nader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kom— pletteras med bostadsbidrag.
Grundgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl ensamstående som samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet.
Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och grundga- ranti tillsammans med förbehållsbelopp utgör kommunens av- giftstak för service, omvårdnad och vård. Kommunen bestämmer avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det inkomstrela- terade högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
4.1. Inledning
Ett neutralt avgiftssystem förutsätter en avgränsning av antalet tjänster som avgifterna skall omfatta. Vår modell för detta är att det kommunala högkostnadsskyddet enbart skall gälla respektive kommuns service, omvårdnad och vård till äldre och handikappade. Vi utesluter alltså det som är alla människors normala levnadsomkostnader, dvs. bostad, mat, hygienartiklar m.m. Vi exkluderar också de tjänster och varor som ges
av annan, t.ex. läkarvård, läkemedel m.m.
Alla boendeformer görs därmed likvärdiga i fråga om det kommunala högkostnadsskyddet. Enskilda som bor i sjukhem får betala avgifter för service, omvårdnad och vård på samma sätt som i andra särskilda och ordinära boendeformer. De får även betala för mat och boende samt för tjänster som ges av en annan än kommunen.
Även för personer som nu betalar en helinackorderingsavgift på ålder- domshem sker den förändringen att avgifter för vården separeras från betalning för mat, boende och övriga utgifter.
Uttag av avgifter från enskilda skall begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader.
Skyddet skall vara så utformat att den enskilde — innan avgifter för service, omvårdnad och vård betalas — tillförsäkras dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehål- let belopp kompletteras med bostadsbidrag.
Den enskildes nettoinkomster utöver grundgaranti och förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för service, omvårdnad och vård. Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det inkomstrelaterade högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
Ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård kan specificeras först när väsentliga förutsättningar har behandlats. Så gäller t.ex. att ett sådant skydd för de nämnda tjänsterna måste ha en grund i en definition av tjänsterna. Vidare krävs att sambandet eller samordning- en med högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård belyses. Därtill måste avskiljandet av boende- och andra normala levnadskostna— der från området för det kommunala högkostnadsskyddet penetreras med tanke på de olika helinackorderingsavgifter som nu gäller för ålderdoms- hem och sjukhem.
Särskilt viktigt är det att diskutera förutsättningama för hyressättning av boendeformer som i hög grad varken är fullvärdiga eller har en stan- dard som motsvarar vad som krävs för att räntebidrag till ny— eller om- byggnad skall utgå.
Ett speciellt problem i fråga om boende och hyressättning gäller de institutioner för boende och vård som inte är särskilda boendeformer men som har samma omvårdnadsfunktioner som dessa.
I kapitlet behandlas i tur och ordning boende- och hyresfrågan, det kommunala högkostnadsskyddets förhållande till högkostnadskyddet för öppen hälso— och sjukvård samt avgränsningen av service, omvårdnad och vård. Därefter diskuteras konstruktionen av ett kommunalt högkost— nadsskydd, betydelsen av KBT-utredningens förslag om bostadsstöd för pensionärer, inkomstbegrepp, situationer när avgifter bör nedsättas samt
vilka hänsyn som behöver tas till yngre funktionshindrade personer när det gäller uttag av avgifter.
4.2. Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden
Boendekostnader och andra normala levnadsomkostnader måste särskil- jas från de avgifter som tas ut för service, omvårdnad och vård. Det betyder att boendekostnader skall fastställas.
Med boende avses ett permanentboende, dvs att den enskilde har flyt- tat in i och stadigvarande bor i någon av de särskilda boendeformema för att på det sättet få sina behov av service, omvårdnad och vård till- godsedda.
En slopande av helinackorderingsformen innebär att bostaden skall up— plåtas genom avtal och att hyra skall betalas. Hyressättning skall i prin- cip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes egen bostadsyta, gemensamma utrymmen och standardfaktorer som toalett, dusch, bal- kong etc. skall värderas. Avtal om hyra sluts mellan den enskilde och fastighetsägaren. I avtalet klargörs de förutsättningar som är förknippade med uthyrningen. Dessa kan t.ex. vara förbehållsvillkor om att bostaden inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand eller att den inte får användas för byte till annan bostad.
Om kommunen inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahand- savtal med kommunen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren.
Nuvarande helinackorderingsboenden har i allmänhet en låg boendes- tandard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum men bostads- ytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum. Trots att detta inte överensstämmer med vad som vanligtvis betecknas som boende anser vi att ett avgörande steg behöver tas nu för att förverkliga idén om att betalning skall tas ut för varje särskild tjänst för sig och för att alla skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett ut- mönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning av boendet är också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service, om- vårdnad och vård som är neutralt. En systemförändring nu har dessutom en god förankring i äldrereformen genom att sjukhem och ålderdoms- hem har definierats som boendeformer och genom att reformen innebär extra resursinsatser för nybyggnad och för ombyggnad av äldre boende— former.
Genom tillämpning av bruksvärdesprincipen kommer den hyra som fastställs att bestämmas av den kvalitet som finns i bostaden. God kvali- tet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller om standarden är sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att om boendestandarden är låg och ger en låg hyra så får personen mer medel över för annan konsumtion eller för sparande. Vid en högre standard och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande. Minskningen
i det senare fallet behöver dock inte vara proportionell eftersom bostads- stöd kan utjämna för högre bostadskostnader. Vi återkommer senare i kapitlet till frågan om bostadsstöd.
När det gäller sjukhem i andra huvudmäns regi som kommunen har betalningsansvar för blir frågan om hyressättning mer svårlöst. Sjukhem som drivs av landsting och sjukhem som drivs av en enskild huvudman är inte särskilda boendeformer utan vårdinrättningar.
De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en särskild boendeform. Detta förutsätter ändring av den stadga om enskil- da vårdhem m.m. som gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kom- munens särskilda boendeformer som de privata sjukhem för vilka kom- munen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kom- mer att lägga förslag om ändring av stadgan för enskilda vårdhem.
För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är de— samma som i kommunens särskilda boendeformer. Från stymingssyn- punkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser i en kommunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att åstad- komma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att fastställa vårdavgift. Denna avgift kan kommunen sedan specificera i fråga om vård och omvårdnad samt mat och boendekostnad. Kostnaden för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostnad som perso- ner med låga inkomster och bostadsbidrag får betala för sitt boende. Detta intervall blir enligt grundförslaget i KBT—utredningens betänkande, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 1992121) mellan 300 och 510 kronor per månad.
4.3. Samordning mellan ett kommunalt
högkostnadsskydd och högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård
Det s.k. högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård avsågs gälla även för kommunernas hälso— och sjukvård enligt prop. 1990/91:14, Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. Riks— dagen fattade emellertid inte något beslut om erforderliga förändringar i gällande lagstiftning. Sedan genomförandet av äldrereformen har hög- kostnadsskyddet kommit att i princip omfatta enbart landstingens och de landstingsfria kommunernas öppenvård. Överenskommelser mellan kom- muner och landsting om ett gemensamt högkostnadsskydd har träffats endast i ett fåtal fall.
I den situationen är det möjligt att diskutera vilket högkostnadsskydd som skall gälla för den kommunala hälso- och sjukvården. Vi anser att starka skäl talar för att kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst skall föras samman till en samlad service, omvårdnad och vård och att avgiftsuttaget skall begränsas av ett kommunalt högkostnadsskydd. Ett
huvudskäl är att kommunens hälso- och sjukvård skall integreras med den sociala hemhjälpsverksamheten. Härigenom blir det allt svårare att åtskilja sjukvårds- och sociala tjänster i det vardagliga arbetet. Ett inte oväsentligt skäl är också att personalen tillhör samma huvudman. Ytter- ligare ett skäl är behovet av att hålla nere kostnader för administration.
Om det kommunala högkostnadsskyddet således inte bör integreras med högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård, bör det vara utformat så att kostnader för tjänster som omfattas av nuvarande hög- kostnadsskydd beaktas. En sådan samordning kan ske genom att det kommunala högkostnadsskyddet utformas så att enskilda får medel över för att klara även utgifter för tjänster som tillhandhålls av en annan (eller i vissa fall kommuner), dvs. öppen hälso- och sjukvård genom landstingen, läkemedel, sjukresor och tandvård. Vi återkommer till detta vid beskrivningen av vår modell.
4.4. Avgränsningen av service, omvårdnad och vård
De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso— och sjukvårdslagen som skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet är service, om- vårdnad och vård som kommunen bedriver i ordinärt boende, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med särskild servi- ce och i dagverksamheter. För vård i sjukhem som kommunen har betalningsansvar för enligt 4 och 5 55 lagen (1990:1404) om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, skall principerna för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som har beskrivits i avsnitt 4.2.
Service och omvårdnad används i avsnittet som generella begrepp och täcker in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 åå socialtjänst— lagen.
Det innebär att individuellt bedömda tjänster som lämnas enligt social- tjänstlagen skall omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan vara följan- de.
Service Hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.
* städning, tvätt, hemsändning av varor, matlagning, bank- och postärenden, matdistribution.
Teknik som ger trygghet och som underlättar kontakt/omvårdnad,
* trygghetstelefon/ larm.
Om vårdnad
Tillgodoseende av såväl fysiska som psykiska och sociala behov som den enskilde normalt kan tillgodose själv men som vederbörande behö-
ver hjälp med. Fysiska t.ex.
* äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig. Psykosociala t.ex.
* informera sig, aktivera sig (hobbies, promenader, utflykter, studiecirkelverksamhet etc.), upprätthålla kontakter, få gemen- skap och uppskattning, känna trygghet.
Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen skall omfattas av det kommunala högkostnads- skyddet.
Vård Sjukvårdsinsatser, t.ex.
* omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blod- trycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sj ukgym- nastik och arbetsterapi.
I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och snöröjning eller liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälso- och sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den enskilde betala inom ramen för det ekonomiska utrymme som ges av grundgaranti och förbehållsbelopp.
För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utredning- ens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betänkande, Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU l99lz46) som bl.a. behandlar av— gifter för färdtjänst.
Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkost- nadsskyddet men svårigheter finns att föra in dessa under en generellt verkande regel till följd av att ansvaret för tekniska hjälpmedel är upp- delat mellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena skif- tar på den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för kommu- nerna att det är svårt att redan nu bedöma hur kommunerna kommer att hantera frågan om avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller besöks- eller depositionsavgifter. Erfarenheterna hittills visar att kommunerna följer de avgiftsprinciper som tillämpas av landstingen. Det innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut.
Den hjälp och teknik som redovisas under begreppet service utgör traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en tendens att minska dessa insatser till förmån för en större grad av renod- ling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns med inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed eventuellt anses stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan mot- sättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en helhets- syn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser görs
i samband med en behovsbedömning. I det sammanhanget går det inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för larm kan ha en sådan väsentlig betydelse och bör finnas med bland de tjänster som ryms inom det kommunala högkostnadsskyddet.
Tjänster för omvårdnad och vård är i sammanhanget mer självklara.
4.5. Konstruktion av ett kommunalt högkostnadsskydd
4.5 . 1 Grundgaranti
Nivån för normala levnadsomkostnader kan specificeras med utgångs- punkt i socialstyrelsens vägledande norm för socialbidrag, konsument- verkets kostnadsberäkningar eller riksskatteverkets normalbelopp vid införsel och utmätning.
En jämförelse mellan de olika bedömningarna visar följande.
Tabell ]. Levnadsomkostnader. Beräkningar av socialstyrelsen, konsument- verket och riksskatteverket.
Social- Konsument- Riksskatte- styrelsen verket verket Införsel Utmätning
Ensamstående 3 258 3 130—3 610 3 360 3 529 Samboende 5 392 5 250—5 720 5 570 5 850 Barn 1 914 2 010 0—3 år 1 573 1 370—1 610 4—10 år 1 853 1 730—1 760 11—18 (20) år 2 134 1 860—2 220
Ingår Ingår
Mindre utg för Fackavgilt läkar- och Mindre utg för tandvård tillfälliga behov
Källa: Konsumentverket, jan. 1992.
Den grundgaranti som söks bör hålla sig inom gränserna för nämnda beräkningar men även ta hänsyn till de högre kostnader som äldre har för måltider vid boende i särskilda boendeformer. Grundgarantin bör i övrigt utformas så att beloppen för ensamstående respektive samboende blir lika oberoende av boendeform. Detta följer av vår allmänna inrikt- ning att skapa förutsättningar för ett neutralt avgiftssystem i förhållande
till boendet. Grundgarantin anknyts till basbeloppet.
I våra överväganden har en grundgaranti på 125 % av basbeloppet an- vänts för ensamstående personer och 221 % av basbeloppet för sambo— ende. Samboendes grundgaranti har beräknats genom användning av relationen mellan ensamståendes grundgaranti och pension för ensamstå- ende i form av folkpension och pensionstillskott. Kvoten mellan dessa belopp — 125 % av basbeloppet och 150 % av basbeloppet — är drygt 0,83. När denna kvot tillämpas på den pension makar har om båda har folkpension och pensionstillskott (265 % av basbeloppet), erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående tabell anges grundgarantibeloppet för ensamstående och för samboende beräknat per månad.
Tabell 2. Grundgarantibelopp för ensamstående och samboende personer.
Ensamstående Samboende Ordinärt Särskild Ordinärt Särskild boende boendeform boende boendeform Individuella 2 170 2 695 4 380 4 980 kostnader Hushålls- 1 060 535 1 265 665 kostnader Övriga 280 280 560 560 kostnader Summa 3 510 3 510 6 205 6 205 125 % av basbeloppet 221 % av basbeloppet räknat per månad räknat per månad
I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår livsmedel, kläder och skor, fritid samt hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar för- brukningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon och TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs av läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor.
Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsva— rar konsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter att en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvinnor. Även hushållskostnader motsvarar konsumentverkets regler för denna kategori. För övriga kostnader har utredningen gjort en egen beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor.
Kostnaderna för ensamstående i en särskild boendeform har samma totalsumma som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördel-
ningen mellan posterna är dock annorlunda och har styrts av att kost- naderna för lagade måltider är större i en särskild boendeform än mot- svarande kostnader för mat till en person som bor i ett ordinärt boende. Vidare är hushållskostnader lägre i en särskild boendeform än i ett ordi- närt boende. För måltider i en särskild boendeform har beräknats en månadskostnad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per dygn.
Även för samboende i en särskild boendeform gäller att matkostnader- na utgör en stor post och att hushållskostnadema är lägre. Måltidskost- naderna har för samboende i en särskild boendeform beräknats till 4 000 kronor per månad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor per person. Vid beräkningen har förutsatts att samboende personer kan till- laga en del mål själva och därmed nedbringa kostnaderna i viss utsträck- ning.
För samboende i ett ordinärt boende tillämpas samma totalsumma som för samboende i en särskild boendeform. Här har fördelningen mellan olika kostnadsslag skett genom användning av såväl konsumentverkets som socialstyrelsens underlag.
Samboendebegreppet
Begreppet samboende har hittills använts utan att någon definition har redovisats. Med samboende avses ett faktiskt samboende mellan perso- ner som är gifta eller som har varit gifta med varandra eller som har eller har haft barn tillsammans. Med dessa jämställs personer som lever samman under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall än när de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft barn tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga i det senare fallet om samboendetiden överstiger sex månader.
Om makar eller med makar jämställda personer stadigvarande lever åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas som ensamstå— ende personer. Med stadigvarande åtskillnad avses att de bor på olika adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Om den ena maken eller med make jämställd person stadigvarande bor i en särskild boendeform, i en bostad med särskild service eller i motsvarande vård- eller boendeform skall de anses som ensamstående i avgiftshänseende även om de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsammans i sitt hem.
Personer med barn
För två grupper med barn har utredningen inte kunnat bedöma effekter- na av det föreslagna systemet. Den ena gruppen är föräldrar med barn som har funktionshinder och behov av service, omvårdnad och vård. Den andra gruppen är förtidspensionärer med barn.
Den service och omvårdnad som familjer med funktionshindrade barn i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i hem- met. Vissa kommuner tillämpar bamomsorgsavgift för dessa insatser medan andra tillämpar hemtjänstavgift.
4.5.2. Förbehållsbelopp
Av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin skall den enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, omvårdnad och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första hand att den enskilde skall tillförsäkras egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag.
Hur reglerna för bostadsbidrag är utformade är av avgörande betydelse för vilken nivå som bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräk— ningar och förslag utgår vi ifrån det grundförslag som KBT-utredningen redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 1992:21). Detta förslag presenteras i nästa avsnitt.
En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBT- utredningens grundförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin. Med ett sådant förbehåll kompletterat med bostadsbidrag har personer i alla inkomstlägen fr.o.m. folkpension och pensionstill- skott möjlighet att bo med kostnader som uppgår till 4 500 kronor per månad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad för bo- stadsbidrag.
KBT-utredningen redovisar även andra förslag som medför kostnader utöver den kostnadsram som har gällt för utredningen. Av dessa föror- dar utredningen ett som har en lägre kostnadsgräns (självrisk) än i grundförslaget och en högre ersättningsnivå. Om detta alternativa förslag eller något annat förslag än grundförslaget beslutas av riksdagen, måste detta naturligtvis beaktas även i fråga om nivån på förbehållsbeloppet.
Som framhållits i avsnitt 4.2 innebär en åtskillnad av bostadskostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård att den enskilde vid rela— tivt sett lägre boendekostnader kan tillgodogöra sig eventuella överskott- smedel. Kombinationen av förbehållsbelopp och bostadsbidrag har den effekten att den enskilde får mer pengar över för egen del ju lägre bo- stadskostnaden är. På det sättet finns en inbyggd kompensation i syste- met för t.ex. de personer som bor i särskilda boendeformer i äldre fas- tigheter där utrymmesstandarden eller annan standard är låg. På samma sätt ges en kompensation till personer som bor tillsammans med någon annan i samma rum även där fastigheten kan vara relativt nybyggd. Lägre boendekostnader vid lägre standard följer av bruksvärdesprinci— pen.
Uppkomsten av överskottsmedel vid minskande bostadskostnad gäller generellt oberoende av inkomstnivåer hos de boende. För personer med högre inkomster är effekterna mer accentuerade än för personer med lägre inkomster. Som exempel kan nämnas att en person som har en så hög inkomst att bostadsbidrag inte utgår vid en boendekostnad på 4 500 kronor, får ett vidgat utrymme för konsumtion eller sparande med 1 000 kronor per månad för varje l OOO-tal kronor som bostadskostnaden sänks ned per månad.
Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård blir 30 % av nettoinkomster utöver grundgarantin. I några
inkomstlägen inträffar vid en högsta boendekostnad på 4 500 kronor att den enskilde som en följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnadema. Där detta inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grundgaran- tibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grundgarantibeloppet bör alltid utgöra en garanterad summa för den enskilde.
4.5.3. KBT-utredningens förslag om bostadsbidrag
KBT-utredningen föreslår att staten tar över kostnadsansvaret från kom- munerna för bostadsbidrag till pensionärer. Som grundaltemativ inom angivna kostnadsramar föreslår utredningen att följande regler skall gälla.
— Nedre kostnadsgräns (självrisk) 300 kr. Övre kostnadsgräns 4 500 kr. Ersättningsnivå för kostnader mellan 300 och 4 500 kr är 95 %.
— Från den framräknade inkomsten dras för varje pensionär ett allmänt fribelopp om 3 000 kr samt ett fribelopp som motsvarar hel folkpension och helt pensionstillskott. Det senare fribeloppet blir vid
förtidspension för ogift 2 basbelopp förtidspension för gift 1.825 basbelopp övrig pension för ogift 1,5 basbelopp övrig pension för gift 1,325 basbelopp
Återstående inkomst reducerar bostadsbidrag med
35 % av den del av årsinkomsten som uppgår till 0,5 basbelopp 40 % av den del av årsinkomsten som överstiger 0,5 men inte
1,5 basbelopp. 45 % av den del av årsinkomsten som överstiger 1,5 basbelopp
Det innebär att vid en bruttoinkomst omkring 170 000 kr för ensamstå- ende utges inte bostadsbidrag vid någon hyresnivå upp till 4 500 kronor per månad.
I KBT-utredningens alternativa modell till bostadsbidrag föreslås att den nedre kostnadsgränsen (självrisken) blir 200 kronor och ersättnings- nivån 100 % för bostadskostnader mellan 200 kronor och 4 500 kronor per månad. Kostnaden för det alternativa förslaget beräknas uppgå till 9,6 miljarder kronor och för grundförslaget till knappt 8 miljarder kro- nor. Ädelavgiftsutredningen har samverkat med KBT-utredningen i fråga om möjligheten att utge bostadsbidrag till boende i särskilda boende- former. KBT-utredningen har i specialmotiveringen till författnings- förslagen beträffande för vilken bostadskostnad bidraget kan betalas ut, angett följande:
När en person stadigvarande bor eller vårdas på vårdinrättning eller i annat likartat boende skall folkbokföringen inte styra för vilken bostad som bostadsbidrag kan lämnas. I sådant fall skall
bostadsbidrag lämnas för den bostad pensionären faktiskt bor i. (sid. 258)
KBT-utredningen har även gjort kostnadsberäkningar för bostadsbidrag till personer boende i ålderdomshem och sjukhem. Bostadsbidrag för dessa personer uppskattas av utredningen till 150 miljoner kronor per år. Utredningen har emellertid inte noterat dessa kostnader inom de kost- nadsramar som anges för grund- och altemativförslagen. Vi återkommer till detta förhållande i kap. 7. Här redovisas synpunkter på den övre kostnadsgränsen i KBT-utredningens förslag.
KBT-utredningens grund- och altemativförslag anger en övre kostnads- gräns på 4 500 kronor per månad för såväl ensamstående som samboen- de personer. Denna gräns kan i vissa fall medföra att nybyggda särskil- da boendeformer inte blir åtkomliga för pensionärer med låga årsinkom- ster. För nybyggda bostäder år 1993 beräknar Boverket en genomsnittlig kvadratmeterkostnad i landet till 900 kronor. Vid en sådan kostnad nås kostnadsgränsen på 4 500 kronor per månad vid en boendeyta på 60 kvadratmeter. För storstadsområden är kvadratmeterkostnaden för bostä- der i allmänhet högre än den genomsnittliga kostnaden i landet. Detta förhållande samt att markkostnad inte utgör grund för räntebidrag fr.o.m. år 1993, kan komma att ytterligare vidga skillnaden mellan stor- stadsområden och andra områden.
Personer som till följd av ålderdom eller funktionshinder har behov av boende i en särskild boendeform eller i en bostad med särskild service har inte samma valmöjligheter i fråga om bostäder som befolkningen i övrigt. Den föreslagna taknivån för bostadsbidrag kan därför innebära i vissa fall att kommunerna behöver ge en extra subvention till boendet utöver bostadsbidraget eller att kommunerna till följd av högre boende- kostnader än taknivån för bostadsbidrag behöver jämka avgifterna för service, omvårdnad och vård i betydande omfattning. En sådan situation kan innebära ett negativt incitament för kommunerna och att utbyggna- den av särskilda boendeformer påverkas. Vi anser att problemet bör uppmärksammas vid beredningen av KBT-utredningens förslag och i samband med att bostadsbidragsreformen följs upp.
4.6. Inkomstbegreppet
För beräkning av förbehållsbelopp vid boende i ålderdomshem har i princip gällt sammanräknad inkomst vid taxering till statlig skatt. Samma inkomstbegrepp har använts för avgiftssättning vid hemtjänst.
För sjukhem gäller att avgift får tas ut från den som uppbär hel ålder— spension eller hel förtidspension med en tredjedel av de allmänna pen- sionsförmånema räknade per dag, dock högst 65 kr för varje vårddag.
I samband med öppen hälso- och sjukvård används inget inkomst- begrepp.
I det nya inkomstskattesystemet finns bara tre inkomstslag, nämligen tjänst, kapital och näringsverksamhet.
KBT-utredningen har i sitt betänkande redovisat förslag om inkomstbe- grepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår att inkomstbe- greppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och dels en viss faktisk inkomst av kapital.
Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkomster i form av pensioner, arbetsinkomster m.m. Några specifika inkomster, främst bidrag och kostnadsersättningar, räknas dock inte in i årsinkom- sten, inte heller arbetsinkomster för ålderspensionär. Valet av faktisk periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen anser att taxerad in- komst är en inaktuell uppgift. För pensionärer finns två vanliga situatio— ner, menar utredningen, då den ekonomiska situationen påtagligt påver- kas - pensionsinträdet och makes dödsfall. Att då använda en inaktuell uppgift skulle för många vara betungande då många pensionärer är re- surssvaga och därmed beroende av ett aktuellt inkomstbegrepp.
Inkomst av kapital är svårare att bestämma framåt i tiden. Därför an- vänder utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst av kapital rä- knas ränteinkomster, utdelningar och inkomst av uthyrning som ingår i senast taxerade 'inkomst av kapital. Skuldräntor beaktas dock inte. Skuldräntor i den taxerade inkomsten av kapital avser alla Skuldräntor, dvs räntor avseende småhus, bostadsrätter, sommarstugor, kontokorts- skulder, studieskulder, reverser etc. Om skuldräntan i taxerad inkomst av kapital räknas in i årsinkomsten för bostadsbidrag kommer alla skuld- räntor att påverka bostadsbidraget. En skuldränta avseende t.ex. småhus ökar då bostadskostnaden, minskar inkomsten för bostadsbidrag och minskar skatten. Konsekvensen blir att det för en pensionär blir lönsamt att belåna bostaden, dvs. pensionärens ekonomi förbättras med ökad belåning. Därför bör inte skuldränta påverka inkomsten.
För att undvika att pensionärer får sänkt bostadsstöd vid användning av faktisk inkomst av kapital har fribeloppet utökats innan nedtrappning sker av bostadsbidraget.
För vår del anser vi — liksom KBT-utredningen — att inkomstbegreppet bör avse en aktuell inkomst. Eftersom avvägningama i vårt system har sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som fram- förs av utredningen är det även av det skälet rimligt att använda samma inkomstbegrepp vid beräkning av det kommunala högkostnadsskyddet som vid beräkning av bostadsbidrag.
4.7. Särskilda frågor 4.7.1 Korttidsboende, växelvård och rehabilitering
För korttids-, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas ut som vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga om måltids- kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas med tanke på nämnda tjänster är en fråga för varje kommun att avgöra. Som regel torde enskilda personer ha motsvarande insats i sitt stadigvarande boen— de varför avgiften inte behöver ändras.
Den enskildes kostnad för boendet kan på samma sätt avgöras av varje enskild kommun med utgångspunkt i aktuell kostnadsbild samt med beaktande av den enskildes ekonomiska situation.
4.7.2. Nedsättning av avgift
Regler om nedsättning av avgift har samma utgångspunkter för såväl ålderdomshem som sjukhem men har olika utformning och lagstöd.
För sjukhem gäller att när det avgiftsfria året avskaffades för pensionä- rer med hel ålderspension den 1 januari 1989, infördes i lagen om all- män försäkring en regel om möjlighet till individuell nedsättning av avgiften i särskilda fall med hänsyn till pensionäremas ekonomiska för- hållanden och behov av medel till bostad och/eller till rehabilitering. (prop. 1988/89:83).
För ålderdomshem gäller regler i socialtjänstförordningen. I förord- ningens 49 & sägs att om någon annan är beroende för sitt uppehälle av den som är helinackorderad i ålderdomshem skall kommunen ta skälig hänsyn till det när avgiften bestäms. Även i annat fall skall avgiften sättas ned om det finns särskilda skäl till det.
I förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel på fall där nedsättning av avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla en närstående person som är ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande har kvar sin bostad.
Samma principer bör kunna gälla utan förändring även i samband med att ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård införs. Regler om nedsättning av avgift behöver dock inte anges särskilt. Det ankommer på varje kommun att utforma sina regler i fråga om ned- sättning av avgifter.
I en situation där pensionären har kvar en annan bostad bör reglerna för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut. Om den nya bostaden (särskild boendeform etc.) har en högre bo- stadskostnad bör bostadsbidraget omgående beräknas för den nya bosta— den.
4.7.3. Yngre personer i behov av service, omvårdnad och vård
För personer under 65 år med behov av service, omvårdnad och vård måste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utrymme finns för social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt.
Vid samma grundgaranti och förbehållsbelopp får en förtidspensionär med en låg hel förtidspension ett bättre privatekonomiskt utfall efter betalning av vårdavgift än en ålderspensionär. Skälet till detta är att förtidspensionären har ett större pensionstillskott än ålderspensionären och att detta större pensionstillskott inte påverkar nedtrappningen av bostadsbidraget.
För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvård- nad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp svag- heter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionärer vilket ger möjligheter till en god boendestandard trots eventuellt låga inkomster hos den enskilde. Bostadsbidraget till personer som inte har pension är väsentligt sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstående, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga brut- toinkomster över 126 000 kronor.
Förutom att det allmänna bostadsbidraget är sämre för de som inte är pensionärer finns den komplikationen när det gäller avgiftssättning att vissa kommuner har regler för kommunalt bostadsbidrag till handikap— pade (KBH) medan andra inte har det. Därtill kommer att vissa personer kan ha handikappersättning som möjliggör att kostnader för personlig hjälp och merkostnader inte belastar individen. Till sist finns den svårig- heten att uppgifter saknas om antalet personer som både har låga inkom- ster, lågt vanligt bostadsbidrag, inget KBH och ingen handikappersätt- ning. Hur stora problemen är och hur hårt de drabbar enskilda är därför oklart.
Problemen med låga vanliga bostadsbidrag kan inte hanteras inom mo— dellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år behandlas i annat sammanhang.
För yngre personer med förtidspension har frågan övervägts att av- gränsa ett fribelopp för en viss del av inkomsten innan grundgaranti, förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har emellertid kommit fram till att fribelopp inte erfordras med tanke på det relativt goda privatekono- miska utfall som gäller för förtidspensionärer inom ramen för grund- garantin och förbehållsbeloppet.
5. Analys av modellen. Effekter för enskilda och kommuner
Vår bedömning: Utformningen av det föreslagna kommunala högkostnadsskyddet möjliggör en neutral och rättvis avgiftssätt— ning samtidigt som kommunerna genom det nya systemet tillför- säkras möjligheter till ökade intäkter.
Personer som bor i ålderdomshem får i allmänhet lägre kostna- der medan de som bor på sjukhem får ökade kostnader. För insatser i ordinärt boende sker genom det nya systemet en ut- jämning av skillnader i avgiftsuttag mellan kommuner.
5.1. Inledning
En förändring av nuvarande avgiftssystem enligt utredningens förslag kommer att få betydelse för enskilda, kommuner, landsting, stat och försäkring. Personer som bor på sjukhem får som en följd av förslaget ökade totala kostnader, oavsett vilken aktuell inkomst de har medan en- skilda som bor i ålderdomshem i huvudsak vinner på förändringen.
För personer som har social hemhjälp innebär det kommunala högkost- nadsskyddet en entydig gräns för avgiftsuttag. Denna gräns ligger emel- lertid högre än de avgifter som kommunerna för närvarande tar ut i genomsnitt. Högkostnadsskyddet utgör därmed inget hinder för en höj- ning av avgifterna generellt sett. Det har dock den effekten att de skill- nader mellan kommuner som finns beträffande avgiftsuttag minskar.
Mellan kommuner, landsting och stat kommer förskjutningar att ske i fråga om ansvar, kostnader och intäkter. Enligt utredningens förslag kommer t.ex. kommunerna att få ta ut avgifter från enskilda i sjukhem och därigenom få tillgodogöra sig nya intäkter medan stat och försäkring förlorar de avgiftsbelopp som avräknas från pension eller sjukpenning.
I kapitlet skall utgångspunkterna för analysen av utredningens modell för ett kommunalt högkostnadsskydd beskrivas översiktligt och effekter- na för enskilda och kommuner redovisas.
5 .2 Utgångspunkter för analysen
För testning av modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd för servi- ce, omvårdnad och vård har uppgifter om vårdkonsumtion, avgifter och vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen haft ambitionen att välja ut ett mindre antal kommuner som sinsemellan uppvisar en stor spännvidd när det gäller kommunala kostnader och villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg och avgifter.
Som mått på kommunernas kostnader har ett strukturkostnadsindex an- vänts och som mått på standard har äldres disponibla inkomster med beaktande av hemtjänsttaxor, kommunalt bostadstillägg och skatt utnytt- jats. "Standardfaktom" har tagits fram genom användning av databasma- terialet till skriften Pensionärernas ekonomi och kommunernas taxor (Kommunförbundet 1990). Materialet visar att vissa kommuner har en avgifts-, KBT- och skattepolitik som medför höga disponibla inkomster för alla personer oavsett storleken på inkomster och omfattningen av konsumtion av social hemhjälp medan andra visar en motsatt bild. Ge- nom att använda en tudelning för standard tillsammans med indelningen efter strukturkostnader får vi fram kommuner som har följande drag.
* Hög standard och låga strukturkostnader. * Hög standard och höga strukturkostnader. * Låg standard och låga strukturkostnader. * Låg standard och höga strukturkostnader.
Med utgångspunkt från nämnda tillvägagångssätt har tolv kommuner tagits fram. Dessa är från norr till söder Boden, Bjurholm, Strömsund, Orsa, Håbo, Sundbyberg, Solna, Munkedal, Tanum, Tingsryd, Bromöl— la och Lomma.
Utan användning av kriterierna för kostnader och standard har till dessa små och medelstora kommuner tillagts en storstadskommun. Av de tre största kommunerna har Stockholm valts. Skälet för detta är att Stockholm till skillnad från Göteborg och Malmö inte samtidigt innehar landstingsuppgifter.
Genom SCB-statistik och direkt från kommunerna har uppgifter inhäm- tats om konsumtionen efter ålder och kön av social hemhjälp, omvård- nad i ålderdomshem och i sjukhem. Vidare har avgiftsreglema i respek- tive kommun inhämtats samt personalkostnader för service, omvårdnad och vård beräknats.
Uppgifterna om vårdkonsumtion avser för social hemhjälp och ålder- domshem år 1990 medan motsvarande för sjukhem gäller november—de- cember år 1991. Avgiftsreglema avser år 1992. Uppgifter om personal- kostnader avser år 1990 för social hemhjälp och ålderdomshem samt är 1992 för sjukhem. Uppgifter om personalkostnader som redovisas ut- förligt i underbilaga till bilaga 2 har omräknats till 1992 års prisnivå.
Kommunerna har getts möjlighet att ge synpunkter på modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Utredningen har i övrigt gjort två typer
av analyser. Den ena omfattar typfallsberäkningar vid fyra olika in- komstnivåer för en ålderspensionär, samboende ålderspensionärer och en förtidspensionär (avsnitt 5.4). Den andra utgörs av en databearbetning på finansdepartementet av modellens fördelningspolitiska och kommun- finansiella effekter (avsnitt 5.5). Metoder för och resultat av den senare analysen redovisas i bilaga 2.
I kapiteltexten anges enbart de fördelningspolitiska resultaten i huvud- sak för enskilda samt resultat för enskilda, kommuner och stat vid sum- mering av uppgifter från samtliga 13 kommuner ingående i undersök- ningen.
5.3. Boende- och matkostnader
5.3.1. Boendekostnader
För sjukhem och ålderdomshem med helinackordering finns ingen sam- lad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning av boende- kostnader måste av det skälet bygga på en selektiv information. Från de 13 kommunerna som utredningen haft kontakt med finns uppgifter i några fall som kan användas för att ange ett intervall för boendekost— nader i ålderdomshem. För sjukhem saknas uppgifter helt.
Allmänt gäller att standarden i ålderdomshem med helinackordering och i sjukhem avviker från den utrymmes- och utrustningsstandard som krävs enligt förordningen (l99l:1933) om statligt räntebidrag för ny- och ombyggnad av bostäder. l förordningens 4 5 andra och tredje styck- ena anges följande om utrymmes- och utrustningsstandard.
Ifråga om särskilda boendeformer för äldre får godtas att bo- stadslägenhetema består av endast ett rum under förutsättning att
]. lägenheten är försedd med kokskåp och att det finns särskilt hygienutrymme med toalett och dusch samt entréutrymme (kapp- rum),
2. rummet och övriga utrymmen i lägenheten har en sådan storlek och utformning att de kan användas av en rullstolsburen person och
3. den lägre utrymmes— och utrustningsstandarden i lägenheten kompenseras av gemensamma utrymmen för matlagning, målti- der och samvaro och av den utrustning som finns där.
Kravet på kokskåp enligt andra stycket behöver inte vara upp- fyllt i fråga om gruppbostäder för åldersdementa.
Statistik om standard
Den senast tillgängliga statistiken om standard i ålderdomshem och sjukhem visar följande.
ÅLDERDOMSHEM'
Antal ålderdomshem 855 Platser inkl. avd för 39 364
långvarigt sjuka
Därav — i enkelrum 36 666 93 % -— med egen toalettt 32 646 83 % — med dusch 5 669 14 % — med balkong/uteplats 2 600 7 % — med kokvrå/kokskåp 2 700 7 %
SJUKHEM2
Lokala sjukhem Centrala sjukhem
Platser per rum
— enkelrum 6 547 32 % 3 630 24 % — dubbelrum 6 740 33 % 3 964 26 % — 3-bäddsrum 555 3 % 474 3 % — 4-bäddsrum 6 544 32 % 6 789 45 %
Uppgifterna om sjukhem avser år 1985. Enligt en senare uppgift hade år 1988 37 procent av patienterna i lokala sjukhem enbäddsrum. För lång- vårdsklinikema var motsvarande andel 22 procent (Landstingsförbundet, Patientinventering inom somatisk långtidssjukvård den 27 september 1988).
Som framgår av statistiken är det i bästa fall sju procent av bostäderna i ålderdomshem som i princip motsvarar den nämnda förordningens krav på standard. Statistiken för sjukhem anger inte något mått på standard utöver hur många personer i lokala och centrala sjukhem som kan få tillgång till ett eget rum. Antalet platser är något fler i såväl dubbel- som flerbäddsrum än i enkelrum.
Statistiken beträffande sjukhem är sju år gammal. Vi vet därför inte hur fördelningen av platser är i dag men antar att antalet enkelrumsbo- städer har ökat i lokala sjukhem. Landstingets patientinventering från är 1988 stödjer ett sådant antagande.
Uppgifter från kommunerna
Av de tretton testkommunema anger fyra en hyreskostnad i ålderdoms- hem. Hyroma varierar för enkelrum från 405 kronor till 1 645 kronor per månad beroende på ytstorlek och annan standard. Rum för
' SCB S 23 SM 9101 angående standard den 31 december 1990.
2 Socialstyrelsen, Att bo på institution, 1987, angående standard den 20 no- vember 1985.
samboende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mel- lan ] 400 kronor och 2 800 kronor.
Antagande om genomsnittshyror
För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500 kronor och i sjukhem på 1 000 kronor. För samboende i ålderdomshem antas en kostnad på 2 500 kronor.
5.3.2. Kostnader för mat
De aktuella kostnaderna för måltider i särskilda boendeformer varierar mellan de 13 kommunerna. I stort sett alla förutom Stockholm tar ut omkring 70 kronor per dygn för mat och kaffe. I Stockholm är kostna- den större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn.
För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i grund- garantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och 4 000 kronor för samboende. En redovisning av dessa belopp har gjorts i avsnitt 4.5. 1.
5.4. Effekter för enskilda vid varierande inkomster
I avsnittet redovisas typfallsberäkningar vid fyra olika inkomstnivåer för en ensamstående ålderspensionär, samboende ålderspensionärer och en ensamstående förtidspensionär. Bostadskostnadema för ålderspensionä- rema motsvarar de tidigare nämnda genomsnittshyrorna. För en förtids- pensionär visas utfallet vid boende i en bostad med särskild service med antagen hyreskostnad på 3 500 kronor.
För ålderdomshem och sjukhem antas avgiftsuttag ske med utgångs- punkt från reglerna i socialtjänstförordningen om helinackordering i ålderdomshem och reglerna i lagen om allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem.
Redovisningen i tabellerna utgår från exempel på nettoinkomster per månad vid en kommunal utdebitering med 30 %. Från dessa nettoin— komster avräknas i tur och ordning grundgarantin, avgifter för service, omvårdnad och vård (max.uttag 30 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin) och egna boendekostnader. Efter avräkning återstår ett belopp för fri disposition. Detta belopp utgör medel ur förbehållsbe- loppet som kvarstår efter att bostadskostnad och avgift för service, om- vårdnad och vård (max.avgift) har betalats. Under ordet summerat, sammanförs de kostnader den enskilde har för boende, mat och service, omvårdnad och vård. Dessa kostnader kan i princip jämföras med de avgifter som för närvarande tas ut.
För en ensamstående ålderspensionär görs en jämförelse mellan nuva- rande avgifter för social hemhjälp och maximal avgift för service, om-
vårdnad och vård enligt det nya systemet. Jämförelsen sker mellan Kommunförbundets rekommenderade avgifter, faktiska avgifter i de 13 kommunerna och maximala avgifter enligt det föreslagna systemet. Minustecken används i tabellerna för att beteckna ett avdrag från föregå- ende summa.
Tabell 3 &. Antagna inkomster i tabellerna 3 b—d för en ensamstående ål- derspensionär.
Antagna inkomster
Bruttoink./år 50 550 66 052 99 752 113 452 Nettoink./år 50 550 58 279 75 546 98 206 Nettoink./mån. 4 213 4 856 6 297 8 185
Tabell 3 b. Ensamstående ålderspensionär. Avgifter och kostnader för boen- de i ålderdomshem. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per må- nad.
I. Avräkning enligt det nya systemet
Nettoink/mån. 4 213 4 856 6 297 8 185
— Grundgaranti
* mat 2 200 2 200 2 200 2 200 * övrigt 1310 1310 1310 1310 703 1 346 2 787 4 675
— Avgift för omvårdnad
maxuttag 30 % m & & 1 402
Förbehåll 70 % 493 943 1 951 3 273
— Egen boendekostnad 360 725 1 500 1 500 * Bostadsbidrag 1 140 775 * Hyra 1 500 1 500 1 500 1 500 För fri disposition 133 218 451 1 773
Summerat 2 770 3 328 4 536 5 102 (boende, mat, omvårdnad)
II. Förändring i förhållande till nuvarande system
Nuvarande avgift 2 949 3 464 4 616 6 126 Summerat (nya systemet) 2 770 3 328 4 536 5 102
Förändring + 179 + 136 + 80 + 1 024
Tabell 3 c. Ensamstående ålderspensionär. Avgifter och kostnader för boen- de i sjukhem. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per månad.
I. Avräkning enligt det nya systemet
Nettoink/mån. 4 213 4 856 6 297 8 185
— Grundgaranti
* mat 2 200 2 200 2 200 2 200 * övrigt 1310 1310 1310 1310 703 1 346 2 787 4 675
— Avgift för omvårdnad
maxuttag 30 % & & & 1 402
Förbehåll 70 % 493 943 1 951 3 273
— Egen boendekostnad 335 700 1 000 1 000 * Bostadsbidrag 665 300 * Hyra 1 000 1 000 1 000 1 000 För fri disposition 157 242 951 2 273
Summerat 2 745 3 303 4 036 4 602 (boende, mat, omvårdnad)
II. Förändring i förhållande till nuvarande system
Nuvarande avgift 1 380 1 830 1 950 1 950 Summerat (nya systemet) 2 745 3 303 4 036 4 602
Förändring —I 365 —I 473 —2 086 —2 652
I tabell 3 d. anges (I) avgifter i kronor per månad år 1992 för social hemhjälp enligt Kommunförbundets rekommendationer vid olika om- vårdnadsnivåer. Nivåerna motsvarar hjälp 0—9 timmar per månad (låg nivå), 10—24 timmar per månad (medelnivå) och 25 eller fler timmar per månad (hög nivå). I tabellen anges (II) vidare avgiftsintervall i kronor per månad år 1992 i de 13 testkommunema för motsvarande omvård- nadsnivåer. Slutligen anges (III) den maximala avgiften för service, omvårdnad och vård enligt det nya systemet.
Tabell 3 d. Ensamstående ålderspensionär. Avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt hem. Kronor per månad.
Nettoink./mån. 4 213 4 856 I. Kommunförbundets rekommenderade avgifter
Omvårdnadsnivå * Låg 110 145 * Medel 120 165 * Hög 130 180 II. Avgifisintervalljör de 13 testkommunema Omvårdnadsnivå * Låg 120—430 140—430 * Medel 130—430 155—430 * Hög 140—430 165—430
III. Maximala avgifter enligt det nya systemet
Avgift för 210 403 omvårdnad, max.uttag
6 297
315 405 500
150—605 215—850 225—1056
836
8 185
315 555 755
150—650 215—1188 225—1617
1 402
Tabell 4. Makar med ålderspension varav den ena har folkpension och pensionstillskott och den andra har folkpension och ATP. Avgifter och kostnader då båda bor i ålderdomshem. Förändring av konsumtionsutrym- me. Kronor per månad.
Antagna inkomster
Bruttoink./år 89 306 104 808 138 508 172 208 Nettoink./år 89 306 97 035 115 802 138 912 Nettoink./mån. 7 442 8 078 9 642 11 573
]. Avräkning enligt det nya systemet
— Grundgaranti
* mat 4 000 4 000 4 000 4 000 * övrigt 2 205 2 205 2 205 2 205 1 237 1 873 3 437 5 368
- Avgifi för
omvårdnad, maxuttag 30 % & SQ 1 031 1 608
Förbehåll 70 % 866 1 312 2 406 3 760
— Egen boende-
kostnad 410 460 1 780 2 500 * Bostadsbidrag 2 090 2 040 720 * Hyra 2 500 2 500 2 500 2 500 För fri disposition 456 851 626 1 255
Summerat 4 781 5 021 6 811 8 108 (boende, mat, omvårdnad)
II. Förändring i förhållande till nuvarande system
Nuvarande avgift 5 198 5 719 6 970 8 515 Summerat (nya systemet) 4 781 5 021 6 811 8 108
Förändring + 417 + 698 + 159 + 407
Tabell 5. Ensamstående förtidspensionär. Avgifter och kostnader för boende i en bostad med särskild service. Kronor per månad.
Bruttoink./år 67 400 99 752 133 452 163 782 Nettoink./år 58 959 75 546 98 206 118 538 Nettoink./mån. 4 914 6 297 8 185 9 878
Avräkning enligt det nya systemet
— Grundgaranti
* mat 2 200 2 200 2 200 2 200 * övrigt 1310 1310 1310 1310 1 404 2 787 4 675 6 368
- Avgift för omvårdnad
maxuttag 30 % 4_21_ 836 1 402 1 910
Förbehåll 70 % 983 1 951 3 273 4 458
— Egen boendekostnad 460 1 366 2 541 3 500 * Bostadsbidrag 3 040 2 134 959 * Hyra 3 500 3 500 3 500 3 500 För fri disposition 523 585 732 958
Summerat 3 081 4 402 6 143 7 610 (boende, mat, omvårdnad)
Tolkning av effekter
Som framgår av tabellerna kan effekterna av det föreslagna högkostnads- skyddet vid angivna inkomster och bostadskostnader tolkas så att både ensamstående och samboende pensionärer i ålderdomshem får något lägre kostnader totalt sett jämfört med nuvarande avgiftssystem.
För personer i sjukhemsboende ökar kostnaderna genom förslaget vä- sentligt i förhållande till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som för närvarande gäller vid boende i sjukhem och i ålderdomshem.
För en ensamstående förtidspensionår redovisas resultatet utan referens till något aktuellt alternativ. Avsikten med exemplet är att i första hand ange det totala utfallet, inklusive de medel som återstår för fri disposi— tion.
Jämförelsen av nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som i dag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.
5.5. Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner
Antalet personer över 64 år i de 13 testkommunema uppgår till ca 185 000 personer. Det övervägande flertalet av dessa, 85 % använder inte de insatser som ges i form av social hemhjälp och omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Statistiken när det gäller konsumtion av nämnda tjänster visar att drygt 20 000 har social hemhjälp, ca 1 500 bor och har omvårdnad i ålderdomshem medan omkring 4 500 får motsva- rande insatser i sjukhem.
Med utgångspunkt från fördelningen i olika omvårdnadsformer har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående personer som använder tjäns— ter inom respektive omvårdnadsform. Slumpvalsmetodiken och förutsätt- ningarna i övrigt redovisas i bilaga 2.
De valda personernas inkomster och nuvarande avgifter utgör utgångs- punkt för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslag- na systemet. För ungefär hälften av de 13 kommunerna gäller att dessa för närvarande tillämpar takregler för avgifter i ålderdomshem som är mer gynnsamma än de regler som är angivna i socialtjänstförordningen och som har använts vid beräkningarna i föregående avsnitt. Detta på— verkar utfallet så att personer i ålderdomshem i vissa inkomstgrupper kan få ökade kostnader vid en jämförelse med maximalt uttag enligt det nya systemet. Även nedtrappningsreglema för bostadsbidraget kan i vissa inkomstgrupper ha liknande effekter.
I följande tabeller visas den sammantagna förändringen för ensamstå- ende personer tillhörande olika inkomstklasser. Inkomsterna i tabellerna utgörs av årsvisa nettoinkomster i tusen kronor (tkr). Även boendekost- nader, bostadsbidrag och matkostnader anges med årsbelopp. Boende- kostnaderna antas vara 1 500 kronor per månad för ålderdomshem och 1 000 kronor per månad för sjukhem. Matkostnaden antas vara 2 200 kronor per månad. De nämnda beloppen för boende och mat är desam- ma som används i föregående avsnitt. De värden som redovisas i de olika kolumnerna är genomsnittliga. Även förändringen är genomsnittlig och fördelad efter nettoinkomst. Nettoinkomstberäkningen utgår bl.a. från kommunernas faktiska utdebitering av kommunalskatt.
Tabell 6. Ålderdomshem. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslag- na regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år.
Nettoinkomst Nuvarande avgift Ny max. Förändring tkr kostnad — 50 30 700 32 200 — 1 500 50—100 44 000 42 000 + 2 000 100—150 81 800 69 100 +12 700 150—200 119 500 78 500 +41 000 —200 171 900 145 200 +26 700 Samtliga individer 49 500 46 000 + 3 500
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 7. Sjukhem. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslag- na regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år.
Nettoinkomst Nuvarande avgift Ny max. Förändring tkr kostnad — 50 15 400 32 700 —17 300 50—100 19 200 44 000 —24 800 100—150 22 200 61 200 —39 000 150—200 22 600 77 600 —55 000 —200 22 400 103 800 —81 400 Samtliga individer 20 200 53 800 —33 600
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 8. Ordinärt boende.
Genomsnittliga avgifter enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsut-
rymme. Kronor per år.
Nettoinkomst Nuvarande avgift tkr — 50 4 500 50—100 3 500 100—150 5 100 150—200 5 700 —200 4 100
Samtliga individer 4 100
Källa: Finansdepartementet.
Ny max. avgift
2 400 7 000 15 900 23 900 27 800
10000
Förändring
+ 2 100 — 3 500 —10 800 —18 200 —22 200
—5900
En summering av de genomsnittliga effekterna för enskilda i de 13 test— kommunerna enligt tabellerna 6, 7 och 8 redovisas i tabell 9.
Tabell 9. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtions- utrymme. Kronor per år.
Nuvarande avgift
Ny max. kostnad Årlig boendekostnad Bostadsbidrag Matkostnad
Ny kostnad
Förändring kr %
Källa: Finansdepartementet.
Tolkning av effekter
ÅlderdomshemSjukhem 49 500 20 200 8 900 16 900 18 000 12 000 7 300 1 600 26 400 26 400 46 000 53 800 +3 500 — 33 600 + 7 —166
Omvårdnad i ordinärt hem
4 100 10 000
10000
—5900 —144
Tabellema ger i stort sett samma bild av effekter som redovisades i föregående avsnitt. Totalt sett minskar kostnaderna för personer som bor
på ålderdomshem medan personer som bor på sjukhem får ökade kost- nader. För personer som erhåller service, omvårdnad och vård (hem- hjälp) i ordinärt boende ökar kostnaderna om avgifter tas ut upp till taket för högkostnadsskyddet eller upp till självkostnaden för givna tjänster i de fall där den enskilde har en mindre konsumtion i förhållan- de till inkomsten.
5.6. Sammantagna effekter i testkommunema för enskilda, kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter
Med utgångspunkt från ett antagande om att personer i ålderdomshem och i sjukhem får betala avgift upp till högkostnadsskyddet och att även avgifter tas ut till taknivån eller till självkostnad för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende blir de sammantagna effekterna följande i de 13 testkommunema. Beloppen anges i miljoner kronor (Mkr). Plus och minus framför sifferuppgiftema i tabellerna anger intäkt respektive kost- nad.
Tabell 10. Ålderdomshem. Ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kom- muner. Mkr per år.
Enskilda Kommuner Stat Nuvarande avgifter — 76 + 76 Max. nya avgifter - 14 + 14 Matkostnad — 40 + 40 Bostadskostnad — 28 + 28 Bostadsbidrag + 11 — 11 Summerat enl. nytt system — 70 + 81 — 11 Förändring + 6 + 5 - ]]
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 11. Sjukhem. Ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kom- muner. Mkr per år.
Enskilda Kommuner Stat Nuvarande avgifter — 92 + 92 Max. nya avgifter — 77 + 77 Matkostnad —1 19 + 119 Bostadskostnad — 54 + 54 Bostadsbidrag + 7 — 7 Summerat enl. nytt system —243 +250 — 7 Förändring —152 + 250 —99
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 12. Ordinärt boende. Ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kom- muner. Mkr per år.
Enskilda Kommuner Stat Nuvarande avgifter — 86 + 86 Max. nya avgifter —212 +212 Förändring —1 26 + 1 26
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 13. Sammantagna ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kommuner. Mkr per år.
Enskilda Kommuner Stat Nuvarande avgifter —25 4 + 162 + 92 Max. nya kostnader —525 + 543 —18 inkl. bostadsbidrag Förändring —2 71 + 381 —1 10
Källa: Finansdepartementet.
Tolkning av effekterna
Det bör understrykas att uppgifterna i tabellerna enbart avser en skatt- ning i de 13 kommuner som har testats. Urvalet av kommuner är inte gjort för att kunna representera landets samtliga kommuner utan för att illustrera de förändringar som kan bli en följd av förslagen.
Inom ramen för beräkningsmodellen, som utgår från ett maximalt uttag av avgifter upp till den gräns där det kommunala högkostnadsskyddet inträder, är effekterna räknat på de 13 kommunerna att dessa kan tillgo- dogöra sig nya intäkter, medan staten förlorar intäkter. De enskildas kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett maximalt avgiftsuttag i ordinärt boende.
Frånvaron av representativitet i urvalet av kommuner gör att uppgift- erna inte kan generaliseras till nationell nivå. En slutsats som kan dras är emellertid att kommunernas sammantagna intäkter ökar till följd av att kommunerna genom det förslagna systemet får ta ut avgifter för service, omvårdnad och vård i sjukhem samtidigt som det nya systemet medger ett högre avgiftsuttag än det som idag tillämpas för stat och försäkring. Beträffande effekter för enskilda anser vi att beräkningarna i avsnitt 5.4, som är typfall för att illustrera det nya systemet och gjorda oberoende av förhållandena i de 13 kommunerna, ger en korrekt bild av förändringen av regelsystemen.
Förutom att stat och försäkring inte längre får några intäkter av av— gifter för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. l avsa- knad av andra uppgifter än de som gäller beräkningarna för testkommu- nema skall vi för denna enda variabel göra en generalisering. Med ut- gångspunkt från antaganden om att samtliga personer i ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även ansöker om och beviljas detta och att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kro— nor för sjukhem, kan statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boen- deformer beräknas till drygt 300 miljoner kronor. Förutom de redovisa- de antagandena bygger beräkningen på jämförelser mellan de 13 kom- munerna och landet i sin helhet i fråga om antal äldre personer som bor i sjukhem och i ålderdomshem. De äldre som bor i sjukhem i de 13 kommunerna utgör 13 % av motsvarande antal sjukhemsboende i landet. För ålderdomshem är andelen 4 %. Genom att dividera bostadsbidrags- summoma för sjukhem och ålderdomshem i de 13 kommunerna med nämnda procentandelar erhålls efter summering det redovisade värdet för statens nya kostnader för bostadsbidrag.
5.7. Vår bedömning
Grundgarantin som är 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende ger, enligt vår bedömning, ett rimligt utrymme för såväl normala levnadsomkostnader som tjänster och varor som tillhandahålls av en annan, t.ex. läkarvård, läkemedel, sjukre- sor och tandvård. Förbehållsbeloppet som utgör 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin medger tillsammans med bostadsbidrag en-
ligt KBT-utredningens grundförslag att enskilda oberoende av inkomst- nivå har möjligheter att bo i en bostad med en månadshyra upp till 4 500 kr. Grundgarantin och förbehållsbeloppet har avvägts i förhållan- de till de två andra subventionssystem — högkostnadsskyddet för öppen- vård och bostadsstödet för pensionärer enligt KBT—utredningens grund— förslag — som är av stor betydelse för äldre och funktionshindrade yngre personer.
Det kommunala högkostnadsskyddet med grundgaranti och förbehålls- belopp medger en neutral avgiftssättning för kommunal service, omvård— nad och vård oberoende av vilken boendeform som den enskilde bor i. Genom högkostnadsskyddet skapas förutsättningar för att upphäva de väsentligt olika ekonomiska villkor för enskilda som gäller för närvaran- dei ålderdomshem och i sjukhem. Som visas i kapitlet blir den generella effekten av förslaget att personer boende i ålderdomshem får något lägre kostnader än i dag medan personer som bor i sjukhem får väsentligt högre kostnader i genomsnitt. Denna effekt är förväntad och visar tyd- ligt de mycket olika villkor som gäller för närvarande vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.
Vid en jämförelse mellan det nuvarande genomsnittliga uttaget av av— gifter för social hemhjälp och ett maximalt avgiftsuttag enligt det nya systemet för service, omvårdnad och vård ligger det förra på en lägre nivå. Det föreslagna kommunala högkostnadsskyddet utgör alltså inget hinder för ytterligare avgiftsuttag generellt sett. Jämförelsen visar emel— lertid att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som idag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.
En sammanfattande bedömning är att det förslagna kommunala högkost- nadsskyddet är väl avvägt och att utformningen av skyddet möjliggör en rättvis avgiftssättning samtidigt som kommunema genom systemet till- försäkras nya intäkter.
6. Motiv för föreslagna lagändringar
6.1. Inledning
Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård förutsätter olika författningsändringar. Högkost- nadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkost- nadsskyddet förutsätter därtill att regler om helinackordering i ålder- domshem upphävs och att undantagsregler som gäller boende och om— vårdnad i de till kommunerna överförda sjukhemmen slopas. Utred— ningens inriktning att skapa en neutralitet i fråga om avgifters styr- effekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga om reglerna angående de inrättningar för långtidssjukvård som kommunen har ett betalningsansvar för utan att vara huvudman.
Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändring- ar inom områden som i mer eller mindre omfattning påverkar den enskilde. Dessa områden avser kostnadsansvaret för resor till och från sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel och kostnadsfria förbrukningsartiklar till personer i de sjukhem som har överförts till kommunen.
Strukturen på föreslagna lagändringar och motiven för ändringarna skall redovisas med utgångspunkt från de olika sakfrågorna.
6.2. Begreppen service och omvårdnad
En samlad definition av begreppen service, omvårdnad och vård redovi- sades första gången i betänkandet, Bo på egna villkor (SOU 1984:78). Begreppen har därefter blivit allmänt använda i såväl praktisk verksam— het som i utredningar och rapporter genom att de på ett klargörande sätt betecknar de differentierade insatser som äldre och funktionshindrade yngre personer har behov av. Till följd av äldrereformen har begreppen service och omvårdnad även införts i lagstiftningen. I 20 & socialtjänst- lagen andra stycket anges att kommunerna skall inrätta särskilda boende- former för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd.
I detta betänkande används genomgående de nämnda begreppen. Ut- redningens huvudförslag om ett kommunalt högkostnadsskydd avser regler om maximering av avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård.
Det kommunala högkostnadsskyddet avses gälla för insatser både i enskildas ordinära boende, i särskilda boendeformer, i bostäder med särskild service och i de inrättningar för långtidssjukvård för vilka kommunen har ett betalningsansvar enligt 4 och 5 55 lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Genom förslaget får begreppen en generell räckvidd och status.
Mot bakgrund härav föreslår utredningen att begreppet hjälp i hemmet i 10 & socialtjänstlagen (19802620) ersätts av begreppet service och omvårdnad. Vidare förslås att service och omvårdnad även införs som begrepp | 35 5 första stycket där det anges för vilka tjänster kommunen får ta ut avgifter. Ändringen i den senare paragrafen innebär att såväl begreppet social hemhjälp som formuleringen "sådant boende som avses i 20 å andra stycket eller 21 & tredje stycket" tas bort. Upphävandet av formuleringen med innebörden att avgift skall tas ut för boendet är principiellt viktigt. Skälet för detta är att enbart service, omvårdnad och vård men inte boendet som sådant avses omfattas av utredningens för— slag om ett kommunalt högkostnadsskydd.
I samband med att 10 & socialtjänstlagen ändras föreslår utredningen även att begreppet annan service ersätts av begreppet annan liknande social tjänst, vilket är det begrepp som används i 35 å. Därtill föreslås en redaktionell ändring i 10 å så att ordet dagverksamheter anges innan begreppet annan liknande social tjänst.
6.3. Det kommunala högkostnadsskyddet för service, omvårdnad och vård
6.3.1. Huvudförslaget om ett kommunalt högkostnadsskydd
Det kommunala högkostnadsskyddet för service, omvårdnad och vård föreslås bli reglerat i socialtjänstlagen (1980:620) och i hälso- och sjukvårdslagen (19821763).
1 35 & tredje stycket socialtjänstlagen anges enligt förslaget att avgifter för service och omvårdnad skall bestämmas så att den enskilde förbe- hålls tillräckliga medel för sina personliga behov samt att regeringen meddelar föreskrifter om sådana avgifter.
26 & hälso— och sjukvårdslagen föreslås bli kompletterad med ett nytt stycke som innebär att endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan somatisk långtidssjukvård som den har betalningsansvar för enligt 4 och 5 55 lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Genom detta nya stycke upprättas en grund för en likvärdig behandling av enskilda i fråga om avgifter i såväl sjukhem som kommunen har betalningsansvar för som i särskilda boendeformer.
Med utgångspunkt från detta föreslås införande av ytterligare ett stycke i 26 & hälso- och sjukvårdslagen med en lydelse som kopplar samman möjligheterna att ta ut avgifter för sjukvårdsinsatser med motsvarande möjligheter till avgiftsuttag för service och omvårdnad enligt 35 & tredje stycket socialtjänstlagen. De sjukvårdsinsatser som avses är dels kom—
munal hälso- och sjukvård enligt 18 å hälso- och sjukvårdslagen och dels somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för enligt betalningsansvarslagen.
Den exakta föreslagna lydelsen i 26 & tredje stycket är följande:
Avgifter för vård enligt 18 5 eller för sådan vård som en kom— mun har betalningsansvar för enligt 4 och 5 55 lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter som avses i 35 & tredje stycket socialtjänstlagen (1980z620) uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov enligt de föreskrifter som regeringen får med— dela med stöd av 35 & socialtjänstlagen.
Tillräckliga medel för personliga behov är enligt utredningens förslag liktydigt med dels en grundgaranti på 125 % av basbeloppet för ensam- stående och 221 % av basbeloppet för samboende, dels ett förbehålls- belopp på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet.
Syftet med det kommunala högkostnadsskyddet är att begränsa uttaget av avgifter från den enskilde för service och omvårdnad enligt 6 och 10 55 socialtjänstlagen och kommunal hälso- och sjukvård enligt 18 & hälso- och sjukvårdslagen så att denne tillförsäkras medel för boende- kostnader och andra normala levnadsomkostnader samt för tjänster och varor som tillhandahålls av en annan, t.ex. läkarvård, läkemedel, sjuk- resor och tandvård. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boen- dekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kom- pletteras med bostadsbidrag.
Nivåerna på grundgarantin och förbehållet har i förslaget balanserats med tanke såväl på det nuvarande högkostnadsskyddet för läkarvård och läkemedel i öppen hälso- och sjukvård som på det grundförslag för bostadsbidrag som KBT—utredningen nyligen redovisat i betänkandet, Bostadsstöd för pensionärer (SOU 1992:21).
Hälso- och sjukvårdslagens vårdbegrepp inkluderar medicinsk behand- ling, omvårdnad, mat och boende. När kommunen tar ut vårdavgift för vård i sjukhem för somatisk långtidssjukvård som den har betalnings- ansvar för, bör därför avgiften kunna delas upp i dels mat- och boende- kostnader och dels vård så att en med särskilda boendeformer likvärdig situation upprättas i fråga om det kommunala högkostnadsskyddet. Kost- naden för själva boendet i ett sjukhem i landstingsregi föreslås i avsnitt 4.2 ligga i intervallet 300—510 kronor per månad. Detta intervall mot- svarar "självrisken" vid bostadbidrag i enlighet med KBT-utredningens grundförslag.
För långtidssjukvård i inrättningar som landstinget driver och som kommunen har ett betalningsansvar för, kan det i vissa fall vara lämpligt att landstinget uppbär vårdavgifter.
Kommunens rätt att ensam ta ut vårdavgifter i dessa inrättningar kan därför behöva kompletteras med en regel om att en kommun och ett landsting kan komma överens om att landstinget skall uppbära avgifter—
na. För att möjliggöra sådana överenskommelser föreslås att ett nytt tredje stycke införs med den innebörden i 4 5 lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård.
För uttag av vårdavgifter i privata sjukhem har utredningen övervägt att föreslå en utformning av 5 & betalningsansvarslagen som för långtids- sjukvård i landstingsregi. Utredningen har dock inte funnit tillräckligt starka skäl för en sådan ny lydelse.
Det är enligt vår uppfattning naturligt att de enskilda sjukhemmen betraktas som en särskild boendeform. Detta förutsätter dock ändring av den stadga om enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kommunens särskilda boendeformer som de privata sjukhem för vilka kommunen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kommer att utarbeta förslag om ändring av nämnda stadga så att dessa privata vårdinrättningar kan definieras som privata särskilda boendeformer.
6.3.2. Följdförändringar angående särskilda boendeformer
Genom lagändringen i 35 & tredje stycket socialtjänstlagen upphör nuva- rande formuleringar i samma paragraf och stycke om avgifter i samband med helinackordering i en särskild boendeform att gälla. Vidare bort- faller hela det fjärde stycket i samma paragraf där det anges att rege- ringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen (1990: 1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdin- rättningar övertagits av kommunerna.
Följdförändringar sker även i lagen (1962:381) om allmän försäkring genom att 2 kap. 12 b 5 och 3 kap. 4 a & upphör att gälla. I dessa be— stämmelser anges att avgift för pensionsberättigad respektive sjukförsäk— rad person skall tas ut enligt bestämmelser om avgift för sjukhusvård i samband med vistelse i en vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar har överta— gits av kommunen. Vidare upphävs reglerna i 20 kap. 8 5 tredje stycket där det anges att den som driver en vårdinrättning som enligt lagen ( 1990: 1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättning— ar övertagits av kommunen är skyldig att meddela den allmänna försäk- ringskassan när en försäkrad tas in på vårdinrättningen och när vistelsen upphör.
Även reglerna i 2 a 5 lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels- kostnader upphör att gälla. Enligt paragrafen skall den som vistas vid en vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen ha rätt att utan kostnad erhålla läkemedel.
6.3.3. Följdförändringar angående inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för
Förslaget om att endast kommunen får ta ut vårdavgift för sådan lång- tidssj ukvård som den har betalningsansvar för enligt betalningsansvarsla- gen medför behov av följdförändringar i lagen om allmän försäkring. Regler om avgiftsuttag för sjukhusvård för pensionsberättigad finns angivna i 2 kap. 12 5. Vi föreslår att ett nytt femte stycke införs i nämn- da paragraf som anger att vårdavgift för pensionsberättigad person som erhåller sådan somatisk långtidssjukvård som en kommun har betalnings— ansvar för enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård inte skall tas ut enligt vad som anges i 12 &.
Ändringen i 2 kap. 12 å medför en följdändring av 20 kap. 8 &. I paragrafens andra stycke föreslår vi ett tillägg med innebörden att med- delande till försäkringskassan om in- och utskrivning av en patient en- bart skall ske om patienten är avgiftsskyldig enligt 2 kap. 12 5.
6.4. Resor
Landstingen har fr.o.m den 1 januari 1992 ett administrativt och ekono- miskt ansvar för ersättningar för resor vid besök i hälso- och sjukvård.
För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning som har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost- nader enligt bestämmelser i 2 kap. 6 & punkt 6 lagen om allmän försäk- ring i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver be- söka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård är det för närva- rande oklart vad som gäller, vilket har inneburit vissa problem mellan kommuner och landsting om kostnadsansvaret.
Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en överflyttnings- resa mellan vårdinrättningar enligt samma paragraf punkt 8. För dessa resor har kommunen kostnadsansvar.
Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård utgår från den principiella grunden att särskilda boendeformer och bostäder med särskild service skall i alla avseenden betraktas som boendeformer. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privat- praktiserande vårdgivare föreslås bli ersättningsberättigade genom lands— tingets försorg.
Förslaget innebär att bestämmelserna i nuvarande punkt 8 ändras och att punkten 6 upphör att gälla.
6.5. Kostnadsfria förbrukningsartiklar
Av 6 5 lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. framgår att injektionssprutor, kanyler, katetrar, bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjuk- dom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf gäller vid öppenvård och är därmed i princip tillämplig i samband med vård vid de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har stat och försäkring hela kostnadsansvaret för artildama. I avvaktan på resultatet av utredningens översyn har riksdagen dock beslutat om undantag så att kommunen enligt 10 & samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar enligt 6 5 som enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättningar. Kommunerna har i regel fått ersättning för nämnda förbrukningsartiklar genom s.k. skatteväxling.
Med utgångspunkten att de sjukhem som överförts till kommunerna är särskilda boendeformer för vilka skall gälla samma villkor som för övri- ga boendeformer gör utredningen den bedömningen att även undantags- reglerna beträffande nämnda förbrukningsartiklar skall slopas. Utred- ningen föreslår därför att 10 & skall ändras så att kostnader för förmåner enligt lagen skall ersättas genom den allmänna försäkringen.
7. Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat
Vår bedömning: De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av våra förslag innebär inte något realt sett ökat re- surstryck för stat, landsting och kommuner förutom nya statliga kostnader för bostadsbidrag.
Vi anser som en följd av KBT-utredningens två förslag till bo- stadsstöd till pensionärer att innan regeringen förelägger riks- dagen en proposition i frågan bör även kostnader för bostads- bidrag till äldre i ålderdomshem och sjukhem beaktas.
7.1. Inledning
Utredningens utgångspunkt i frågor som påverkar ansvar, kostnader och intäkter hos kommuner, landsting och stat är principen om likabehand- ling av enskilda oberoende av i vilken boendeform dessa erhåller kom- munal service, omvårdnad och vård. Principen medför att de undantag som i flera avseenden gäller övergångsvis för sjukhemsboende föreslås bli borttagna, t.ex. landstingens kostnadsansvar för läkarvård och för läkemedel i sjukhem. Även kommunernas kostnadsansvar för kostnads- fria förbrukningsartiklar i sjukhem föreslås bli ändrat. Skillnader mellan särskilda boendeformer och ordinärt boende beträffande villkor för sjuk- resor är ytterligare en fråga som utredningen anser bör åtgärdas.
I kapitlet skall förändringar av ansvar, kostnader och intäkter mellan kommuner, landsting och stat redovisas. '
Uppgifter om kostnader i det följande avser 1991 års prisnivå.
7.2. Avgifter för vård i sjukhem
Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som kommuner- na har övertagit från landstingen tas i dag ut genom avdrag på de all- männa pensionsförmånema via försäkringskassoma och riksförsäkrings—
verket. Med det nya systemet kommer avgifterna att uppbäras av kom- munerna.
Med hjälp av inkomststatistik efter ålder och kön och uppgifter om patienternas ålders- och könsfördelning inom somatisk långtidssjukvård samt vid en beläggning på 93 procent (340 vårddagar per år) blir ge- nomsnittsavgiften 53 kronor per dag.]
Med denna avgift per vårddag blir avgiftssumman för de övertagna sjukhemmen enligt förordning (SFS 1991: 1277) totalt 560 miljoner kro- nor.
Med vår modell bortfaller alltså avgiftsintäkter för stat och försäkring på sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.
7.3. Resor
Landstingen har fr.o.m. den 1 januari 1992 administrativt och ekono- miskt ansvar för reseersättningar vid resor till och från besök i hälso- och sjukvård.
För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning vilka har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost- nader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver be- söka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård utgår dock inte självklart ersättning för reskostnader. För dessa resor finns ingen lagfäst regel.
Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en överflyttnings— resa mellan vårdinrättningar. För dessa resor har kommunen kostnadsan- svar.
Vår modell innebär att särskilda boendeformer och bostäder med sär— skild service skall fullt ut accepteras som boendeformer. Merparten personer har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare blir ersättningsberättigade. För kostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närvarande högst 40 kro- nor per enkelresa, är landstinget kostnadsansvarigt.
Underlaget för en kostnadskalkyl i fråga om nämnda resor är ofullstän- digt. Vid en snabbenkät till samtliga kommunförbund i länen inkom svar från ett mindre antal kommuner i hälften av länen. Frågorna som ställ- des gällde resor enligt följande.
' Uppgifterna bygger på följande källor: Finansdepartementet, IGF—data; Lands- tingsförbundet, Antal patienter och hjälpbehov inom somatisk långtidssjukvård 19 november 1991; Landstingsförbundet, LKELP, tabell 2.3, långtidssjukvård 1990. Genomsnittsavgiften 53 kronor per dag är viktad.
a. Resa för boende på sjukhem till och från landstingens sjukhus och öppna hälso- och sjukvård.
b. Resa från en särskild boendeform inklusive sjukhem till kommunal dagverksamhet med sjukvårdande behandling knuten till ett kommunalt sjukhem eller belägen på annan plats och åter.
För resor av det första slaget har beräknats en årskostnad brutto per plats på sjukhem på 655 kronor. Räknat på samtliga överförda sjuk— hemsplatser blir årskostnaden 20 miljoner kronor. För resor av det an- dra slaget har beräknats ett högsta belopp på 12 miljoner kronor per år.
Sammanlagt ökar således landstingens kostnader för sjukresor med uppskattningsvis högst 32 miljoner kronor.
7.4. Läkemedel och läkarvård
Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer boende i sjukhem.
Apoteksbolaget har gjort en skattning omfattande ca 4 000 platser på de sjukhem som finns i olika delar av landet. Med ledning härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskostnaden 4 120 kronor per Vårdplats, dvs. drygt 11 kronor per vårddag. Totalt för riket innebär det en årskostnad för läkemedel på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har övertagits.
Vid antagande om en genomsnittlig årskostnad på 4 120 kronor per Vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till motsvarande belopp om principen tillämpas och kostnadsansvaret för läkemedel över- går till staten och försäkringen.
För den enskilde blir merkostnaden högst lika stor som högkostnads- skyddet inom öppen hälso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård och sjukvårdande behandling ingår i detta högkostnadsskydd måste ett an- tagande göras om hur mycket av den enskildes merkostnad som belöper sig på stat och försäkring respektive landsting. Här antas merkostnaden fördelas lika på stat och försäkring respektive landsting. Det genomsnitt— liga gränsen för högkostnadsskyddet var i mars 1992 ca 1 175 kronor, med hänsyn taget till fördelningen i landet av antalet sjukhemsplatser. Hälften av 1 175 kronor är 588 kronor. För staten och försäkringen blir summan 4 120 — 588 kronor per plats, dvs. 3 532 kronor per plats eller 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en genomsnittlig merkostnad på 1 175 kronor som kan beräknas minska statens och landstingens kostnader med vardera 18 miljoner kronor.
7.5. Kostnadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA)
Av 6 5 lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. framgår att vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser öppenvård och
är därmed i princip tillämplig vid vård på de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnads- ansvaret för artiklarna. I awaktan på resultat av utredningens översyn har riksdagen dock beslutat om undantag fr.o.m. år 1992 så att kommu- nen enligt 10 å samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria för— brukningsartiklar som enskilda erhåller vid vård i överförda inrättningar. För dessa kostnader har kommunerna fått ersättning i samband med skatteväxlingen till följd av äldrereformen.
Av förbrukningsartiklarna är det produkter för användning vid diabetes samt olika former av stomi och inkontinens som avses.
Diabetes
Av befolkningen i landet har ca 250 000 personer diabetes, varav 60 000 behandlas med insulin. Uppgifter om antalet insulinanvändare boende på sjukhem är okänt. Enligt en uppskattning av Apoteksbolaget beräknas kostnaden för insulin avseende sjukhemsboende till ca 5 miljo- ner kronor under år 1991.
Inkontinens
Apoteksbolaget har uppgifter om kostnader för artiklar till följd av in- kontinens inom öppenvården, inklusive eget boende, gruppboende och servicehus. Siffrorna bygger på 120 000 personers behov och visar en kostnad på ca 5 500 kronor per person och år.
Med utgångspunkt från dessa uppgifter och ett antagande om att 58 % av de sjukhemsboende är inkontinenta (Landstingsförbundet; Antal pa- tienter och hjälpbehov inom somatisk långtidssjukvård 19 november 1991) blir merutgiften för staten ca 100 miljoner kronor per år. Enligt landstingsrapporten toalettränades ca 30 procent av de inkontinenta per- sonerna, vilket torde reducera kostnaderna i mindre utsträckning.
Stomi
I riket finns totalt 15 000 stomiopererade personer. Uppgifter om antalet sjukhemsboende stomiopererade personer saknas. Enligt Apoteksbolaget kan kostnaderna per år för förbrukningsartiklar till personer på sjukhem beräknas till ca 5 miljoner kronor.
Sammantaget kan antas att kommunernas nuvarande kostnader för kost— nadsfria förbrukningsartildar i övertagna sjukhem uppgår till ca 110 miljoner kronor per år. Kostnaderna överförs med vår modell till stat och försäkring.
7.6. Bostadsbidrag
Förutom att stat och försäkring med det nya systemet inte längre får några intäkter av avgifter för sjukhem m.m., får staten nya kostnader
för bostadsbidrag. 1 avsaknad av andra uppgifter än de som gäller be- räkningarna för testkommunerna redovisar vi i kapitel 5 en generalise— ring till nationell nivå av nämnda beräkningar.
Med utgångspunkt från antaganden om att samtliga personer i ålder- domshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även ansöker om och erhåller detta samt att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjukhem, görs bedömningen att statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer i hela landet kan beräknas till ca 300 miljoner kronor.
Utöver nämnda antaganden bygger beräkningen på jämförelser mellan de 13 kommunerna och landet i sin helhet i fråga om antal äldre perso— ner som bor i sjukhem och i ålderdomshem. De äldre som bor i sjukhem i de 13 kommunerna utgör 13 % av motsvarande antal sjukhemsboende i landet. För ålderdomshem är andelen 4 %. Genom att dividera bo- stadsbidragssummoma för sjukhem och ålderdomshem i de 13 kommu— nerna med nämnda procentandelar erhålls efter summering det redovisa-
de värdet för statens nya kostnader för bostadsbidrag i landet som hel— het.
7.7. Förändrad kostnadsfördelning
En sammanfattning av nämnda förändringar av kostnadsfördelningen redovisas i följande tabell. Plustecken avser ny intäkt eller minskad kostnad och minustecken en ny kostnad eller minskad intäkt. Beloppen anges i miljoner kronor i 1991 års prisnivå.
Tabell 14. Förändrad kostnadsfördelning mellan kommuner, landsting, stat och försäkring till följd av utredningens förslag. Mkr.
Stat Landsting Kommun och för- (mkr) (mkr) säkring (mkr) Sjukhem — 560 + 560 Resor a) — 20 + 20 Resor b) -— 12 + 12 Läkemedel - 110 + 128 Läkarvård + 18 KOFFA - 110 + 110 Bostadbidrag — 300 Summa —1 080 +114 + 702
För stat och försäkring innebär omfördelningen av kostnader och intäk- ter en sammantagen kostnad på drygt 1 000 miljoner kronor till följd av att uttaget av sjukhemsavgifter övergår till kommunerna, att kostnaderna
ökar för läkemedel och förbrukningsartiklar samt att nya kostnader till- kommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem.
Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommu- nerna blir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100 mil- joner kronor.
I dag råder olika bestämmelser om mervärdeskatt och fastighetsskatt i fråga om bostäder och vårdinrättningar. Genom äldrereformen och ädel- avgiftsutredningens förslag klargörs att även ålderdomshem och sjuk- hem som kommunen har verksamhetsansvar för är boendeformer. För dessa kan inte kommunen lyfta av mervärdeskatt såsom är fallet med vårdinrättningar. Utredningens förslag kan i det avseendet leda till ökade kostnader för kommunen.
För kommunerna gäller därtill att utöver redovisade uppgifter i tabel- len, även ytterligare intäkter tillkommer genom att den kommunala högkostnadsskyddsmodellen ger totalt sett större intäkter från personer som bor i sjukhem än vad som framgår av tabellen. I tabellen redovisas enbart den intäkt kommunerna får som en följd av att nuvarande rätt att ta ut avgifter för sjukhemsboende övergår från stat och försäkring till kommunerna.
7.8. Vår bedömning
De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av våra förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kom- muner förutom nya statliga kostnader för bostadsbidrag.
Vi förutsätter att omfördelningarna av kostnader och intäkter blir före- mål för förhandlingar mellan staten och landsting och kommuner. Effek- terna för kommunerna av att mervärdeskatt vid byggande av nya särskil- da boendeformer inte kan lyftas av såsom gäller i dag för vårdinrätt- ningar, bör tas med i förhandlingarna.
Kostnader för bostadsbidrag till personer boende i ålderdomshem och i sjukhem har berörts av KBT—utredningen i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 1992:21). Utredningen har gjort en skönsmässig upp- skattning av kostnaderna och redovisat ett belopp som är väsentligt lägre än det vi anger. KBT-utredningen har emellertid inte beaktat den egna beräknade kostnaden vid överväganden om grund— och altemativförsla- gen samt om kostnadsramama för dessa. Detta sammantaget medför att vi anser att regeringen bör beakta även kostnader för bostadsbidrag till äldre i ålderdomshem och i sjukhem innan en proposition om bostads— stöd till pensionärer föreläggs riksdagen.
8. Tidpunkt för genomförande av utredningens förslag
Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör genomföras vid samma tidpunkt som ett nytt bostadsstöd för pensionärer införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt bostadsstöd bör införas fr.o.m. den 1 juli 1993. Med utgångspunkt från detta föreslår Ädelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande genomförs vid samma tidpunkt.
Kommittédirektiv
Avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och kommunala hälso- och Sjukvården
Dir. 1991:79
Beslut vid regeringssammanträde 1991-09-05
Statsrådet Bengt Lindqvist anför.
Mitt förslag
Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt i den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso— och sjukvården. Översy- nen bör göras som en följd av huvudmannaskapsförändringen inom äldre- och handikappomsorgen, vilket innebär att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Det främsta syftet med översynen bör vara att redovisa en modell för ett enhetligt avgiftssystem inom området.
Kommunernas nya ansvar
Med anledning av förslagen i regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14) fattade riksdagen i december 1990 beslut om att ge kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (SoU9, rskr. 97). Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänst- lagen (1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna blir också skyldiga att inrätta bostäder med service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem.
Vidare innebär reformen att kommunema från landstingskommunema fr.o.m. den 1 januari 1992 övertar ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptag- ningsområde. Ett ytterligare resultat av reformen är att kommunerna blir
skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Förslagen i propositionen grundades i huvudsak på de bedömningar och förslag som äldredelega- tionen lade fram i sin rapport Ansvaret för äldreomsorgen (Ds 1989:27).
Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som följer av äldrereformen (prop. 1990/91:150, bil. l:3, SoU25, rskr. 384).
Nuvarande regler för avgifter m.m.
Kommunernas och landstingens uttag av avgifter från enskilda skiljer sig åt när det gäller olika former av service och vård. Äldrereformen aktualiserar därför frågan om vilka avgifter som den enskilde skall betala när han i framtiden får del av den service och omvårdnad som kommunerna har att svara för.
De nuvarande reglerna för avgiftsuttag inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är i huvudsak utformade enligt följande.
För hälso— och sjukvårdens del finns den grundläggande bestämmelsen i 17 & hälso— och sjukvårdslagen (1982:763). Den medger sjukvårdshu— vudmannen att ta ut vårdavgifter enligt grunder som huvudmannen bestämmer, i den män inte något annat är särskilt föreskrivet.
I den öppna hälso- och sjukvården har det tidigare systemet med statligt reglerade patientavgifter förändrats fr.o.m. den 1 januari 1991. Förändringen innebär att sjukvårdshuvudmännen själva får fastställa avgiften vid öppen hälso- och sjukvård. För personer med omfattande behov av sjukvård och läkemedel finns ett särskilt högkostnadsskydd. Genom detta uppnås kostnadsbefrielse för den enskilde när hans sam- manlagda utgifter för öppenvård och läkemedel under en period av tolv månader uppgått till minst 1 500 kr. Systemet ger sjukvårdshuvudmän- nen möjlighet att besluta om ett högkostnadsskydd som inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr.
Bestämmelser om uttag av avgifter inom den slutna sjukvården finns i lagen (1963z38l) om allmän försäkring. Enligt dessa skall försäkrings— kassan, för varje dag som en person med hel ålderspension får sjukhus—X vård, ta ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 65 kr. för varje vårddag. Detsamma gäller för den som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Den enskilde pensionären har möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till hans ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser. Genom beslut av riksdagen är sedan den 1 juli i är systemet med ett avgiftsfritt år för förtidspensionärer avskaffat, varför även dessa omfattas av nämnda avgiftssystem.
För försäkrade som är berättigade till sjukpenning skall avdrag göras från sjukpenningen för varje dag med sjukhusvård med 70 kr., dock högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Systemet med sjukpen- ningavdrag för sjukhusvård väntas upphöra att gälla fr.o.m. år 1992.
Av 35 & socialtjänstlagen framgår att varje kommun får ta ut skäliga
avgifter enligt de grunder kommunen själv bestämmer för bl.a. färd- tjänst, social hemhjälp, boende i servicehus och annan liknande social tjänst. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
Enligt 35 & socialtjänstlagen skall vidare avgifter som avser helinack- ordering i servicehus för äldre människor bestämmas så, att de boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. I 46 & socialtjänst- förordningen (1981:750) föreskrivs att endast den enskildes egna inkom- ster får läggas till grund för avgiften för helinackordering i servicehus. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på det sätt som angesi 47 och 48 55. Av 47 & följer att den enskildes förbehållsbelopp skall motsvara 30 % av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Enligt 48 5 skall förbehållsbeloppet, om den enskilde har inkomster som är större än det folkpensionsbelopp som nämns i 47 &, höjas med ett belopp som motsvarar 20 % av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsterna efter avdrag för skatt och det nämnda folk- pensionsbeloppet.
På grundval av propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. har beslutats om ändringar i bl.a. 35 & socialtjänstlagen och 46 & socialtjänstförordningen av innebörd att begreppet servicehus fr.o.m. år 1992 utgår och inryms under det vidare begreppet särskild boendeform för service och omvårdnad. Regeringen har benyndigats att meddela föreskrifter om avgifter vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som enligt lag övertas av kommunerna.
Riksrevisionsverket (RRV) har på uppdrag av regeringen kartlagt och analyserat den enskildes sammantagna ekonomiska situation vid service och vård i olika vård- och boendeformer för äldre. Resultatet av RRVs kartläggning har redovisats i rapporten Den enskildes sammantagna ekonomiska situation inom äldreomsorgen (1989). Av rapporten framgår att det privatekonomiska utfallet för äldre är något bättre vid ordinärt boende än i serviceboende. Äldre som bor på ålderdomshem får det sämsta ekonomiska utfallet, medan de som bor på sjukhem och som gjort sg av med bostaden får det bästa utfallet. Variationerna i fråga om avgifter är stora mellan kommunerna när det gäller ordinärt boende och serviceboende.
Svenska kommunförbundet har i rapporten Pensionärernas ekonomi och kommunens taxor ( 1990) redovisat en kartläggning av kommunernas skilda avgiftssystem för social hemhjälp och villkor för kommunalt bostadstillägg till pensionärer (KBT). Av rapporten framgår att det kan skilja upp till 2 000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer med samma bruttoinkomst beroende på i vilken kommun de bor.
Äldredelegationens behandling av avgiftsfrågan
I den tidigare nämnda rapporten från äldredelegationen framhålls att de nuvara'ide skillnaderna i avgiftssystemen mellan hälso- och sjukvård å ena sican och socialtjänst å den andra inte är rimliga. Enligt delegatio— nen fordras ett mer enhetligt avgiftssystem för sådan service och vård
som kommunerna föreslås bli ansvariga för. Om inriktningen av ett framtida avgiftssystem uttalar delegationen bl.a. följande:
"Mycket talar för att avgifterna skall vara oberoende av den enskildes inkomst- och fönnögenhetsförhållanden. Vidare finns, enligt delegatio— nens mening, skäl att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte de personer som behöver omfattande insatser får allt för höga avgifter. De måste utformas så att de nya avgifterna uppfattas som skäliga av dem som berörs. Enligt delegatio— nens mening bör den vägledande principen vara att de som i dag får vård genom landstingets försorg inte får höjd avgift på grund av att kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård."
Regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.
I propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikap— pade m.m. anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på av- gifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att enskilda bör garanteras att under en period av tolv månader inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landsting och kommuner.
I propositionen förordades, i avvaktan på översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen, att nuva- rande avgiftssystem för olika insatser för vård vid de sjukhem som förs över till kommunerna borde gälla. Innebörden av detta är att avgiften skall dras av från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid sjukhusvård. Vidare konstaterades att när sjukhem och andra vårdin- rättningar överförs till kommunerna kommer hälso- och sjukvården där inte längre att ses som sluten utan som öppen vård, i rättsligt avseende likställd med vård i den enskildes hem. Patientavgift för t.ex. läkarbesök och uttag av förskrivna läkemedel skulle därmed komma att betalas av den enskilde med de belopp landstinget resp. staten fastställt. Jag före- slog i propositionen att reformen tills vidare inte borde få innebära någon omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. Socialutskottet tillstyrkte regeringens förslag i dessa hänseenden och riksdagen be- slutade i enlighet med utskottets hemställan.
Pågående utredningar inom området
I direktiven för 1989 års handikapputredning (dir. 1988z53) konstateras att kommunerna skiljer sig avsevärt sinsemellan bl.a. i fråga om av- giftsuttag för olika åtgärder inom handikappområdet (t.ex. färdtjänst och social hemhjälp). Enligt direktiven skall utredningen analysera och bedöma vilka effekter skillnaderna i avgiftssättning får för funktions- hindrade med omfattande behov av insatser. Handikapputredningen beräknas avlämna sitt slutbetänkande vid årsskiftet 1991/92.
I kommunalekonomiska kommitténs (dir. 1990220) uppdrag ingår att analysera de kommunala avgiftemas roll som styrinstrument och finan-
sieringskälla. Förutsättningama för och effekterna av eventuella föränd- ringar i fråga om avgiftssättningen bör belysas, och härvid ingår att analysera de fördelningspolitiska effekterna. Utredningen beräknas kunna avsluta sitt arbete före årsskiftet 1991/92.
KBT-utredningen (dir. 1991225) skall enligt direktiven göra en allmän översyn av systemet med kommunala bostadstillägg. En huvuduppgift för utredningen är att belysa olikheterna i KBT-nivåema mellan landets kommuner och de förklaringar som kan finnas till denna skillnad. Utredningen bör lägga fram förslag om ett nytt och enhetligare system för bostadstilläggen.
Enligt utredningsdirektiven till merkostnadskommittén (dir. 1990134) skall kommitténs överväganden ta sikte på i första hand systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjligheterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av åldersgränsen 16 år för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar. I direki- ven anges därvid att till läkemedelsförmånema bör i detta sammanhang även räknas det högkostnadsskydd som finns för läkemedel och öppen sjukvård.
Avgiftsutredningen (dir. 1990:18) har att göra en samlad översyn av principerna för avgiftsuttag inom det kommunala området. Arbetet beräknas vara slutfört den 1 november 1991.
Regeringen har nyligen beslutat om kommittedirektiv angående en allmän översyn av socialtjänstlagen (dir. 1991: 50). Översynen skall bl.a. innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsom- råden.
Uppdraget
Som jag konstaterade i proposition 1990/91:14 innebär de nuvarande avgiftsreglema att det för den enskildes del i allmänhet är väsentligt billigare att få omvårdnad vid landstingets sjukhem än att bo på ett kommunalt ålderdomshem. Vidare är, som framgått, reglerna om av- gifter inom den öppna hälso- och sjukvården inkl. hemsjukvården, ut- formade på ett annorlunda sätt än avgiftsreglema för social hemhjälp. Äldrereformen innebär därför, som jag framhöll i propositionen, att frågan om det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeformer för service och omvårdnad i kommunerna aktualiseras. Samma fråga måste ställas då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra hemsjuk- vården.
Mot bakgrund av vad jag nu sagt bör en särskild utredare tillkallas med uppgift att göra en översyn av avgiftsreglema inom berörda delar av socialtjänsten samt den kommunala hälso- och sjukvården. Utreda- rens främsta uppgift bör vara att redovisa förslag till system som ger mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler. Härvid kan främst två större verksamhetsområden urskiljas. Det handlar om avgiftssättningen vad gäller dels de särskilda boendeformema för service och omvårdnad för
äldre människor (dvs. för boende och omvårdnad i bl.a. servicebostäder, ålderdomshem, gruppbostäder och sjukhem), dels social hemhjälp och hemsjukvård. Inriktningen bör vara att åstadkomma ett system som ger förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser. Därvid bör bl.a. beaktas att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem och centrala sjukhem drivna av en sjukvårdshuvudman. Vad jag framhållit om inriktningen av ett framtida avgiftssystem innebär att ett sådant bör kunna medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad skall kunna variera beroende på insatsemas kvalitet. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete beakta de bedömningar som äldredelegationen gjort och som delvis redovisats i det föregående när det gäller inrikt— ningen av nya avgiftsregler.
Utredaren bör även lämna förslag om hur frågan om patientavgifter vid bl.a. läkarbesök och uttag av läkemedel långsiktigt skall lösas med hänsyn till att vård vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget hem.
Det är av vikt att utredaren analyserar såväl förslagens finansiella effekter för kommunerna som de fördelningspolitiska effekterna för enskilda äldre. Även de styreffekter som avgifter kan ha bör beaktas.
Av olika studier har framkommit att det finns omfattande skillnader i avgiftsuttag mellan olika kommuner. Som nämnts har t.ex. Svenska kommunförbundet i en rapport från år 1990 visat att det kan skilja upp till 2 000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer beroende på varierande villkor för avgifter och KBT i kommunerna. Det är angeläget att utredaren ägnar uppmärksamhet åt frågan om skillnader i avgiftsnivåer. Utredaren bör belysa skillnaderna och de förklaringar som kan finnas till dessa samt bedöma behovet av åtgärder för att minska spännvidden i avgiftsuttag kommunerna emellan.
Som jag påpekat uttalade äldredelegationen att det kan finnas anledning att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte personer med omfattande behov av insatser drabbas av alltför höga avgifter. Som nämnts avses det nuvarande högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen hälso- och sjukvård även omfatta vårdtillfällen! inom den kommunala hälso- och sjukvården. Utredaren bör lägga fram förslag om hur detta skall ske. Utredaren bör därutöver överväga be- hovet av och förutsättningama för införande av ett högkostnadsskydd med vidare inriktning när det gäller service och omvårdnad för äldre. Om utredaren bedömer att det föreligger behov av och förutsättningar för ett sådant högkostnadsskydd bör förslag härom redovisas.
De förslag till system för avgifter som utredaren lägger fram bör stå i överensstämmelse med de allmänna målen för äldrereformen. Systemen bör vidare vara så enkla som möjligt att administrera.
Det bör stå utredaren fritt att behandla även andra aspekter som rör frågan om avgifter för service och omvårdnad för äldre och som bedöms vara av betydelse i sammanhanget.
Utredaren bör under arbetets gång samråda med 1989 års handikapput— redning, KBT-utredningen, merkostnadskommittén, socialtjänstkommit-
tén, kommunalekonomiska kommittén samt med avgiftsutredningen. Samråden bör också ske med pensionärsorganisationema och handikapp- organisationerna.
Ramar för arbetet
För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningsförslagens inriktning (dir. 198415), dels beaktandet av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir. 1988z43).
Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Den särskilda utredaren bör ha slutfört sitt arbete senast den 1 mars 1992.
Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör omsorg om äldre
att tillkalla en särskild utredare — omfattad av kommittéförordningen (1976: 1 19) — med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt den fr.o.m. den 1 januari 1992 kom- munala hälso- och sjukvården,
att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.
Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.
Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.
(Socialdepartementet)
Fördelningseffekter _ Metoder och resultat
Av Kristina Olofsson, fördelningspolitiska gruppen, Finansdepartementet
I bilagan belyses fördelningseffekter av det förslag till ett nytt avgifts- system inom vissa delar av socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården som presenteras i betänkandet. Vissa finansiella effekter för staten och vissa kommuner redovisas också, dvs. förändringar i kost- nader och intäkter, för produktion av service, omvårdnad, vård och boende. Beräkningarna skall betraktas som illustrationer av möjliga effekter av förslaget, inte som prognoser av sannolika konsekvenser. Analysen har genomförts av Finansdepartementet på uppdrag av utred- ningen. Utredningen ansvarar för de antaganden m.m. som ligger till grund för resultatet.
1 Förutsättningar
Det finns i dag inga samlade uppgifter tillgängliga om vilka avgiftsregler som gäller för pensionärer som behöver vård, hur mycket pensionärerna betalar, vilka fördelnings- och kostnadseffekter som avgiftssystemen medför. För att ge utredningen ett underlag som beskriver effekterna av nuvarande och föreslagna regler har det varit nödvändigt att basera kon- sekvensanalysema på en förenklad modell och ett specialkonstruerat statistiskt underlag. De resultat som redovisas i bilagan är beräknade under förutsättning av oförändrad vårdkonsumtion. Det måste dock för- utsättas att både vårdkonsumenter och producenter anpassar sig till nya ekonomiska förutsättningar. Den statiska beräkningen visar således situ- ationen före en anpassning, men också de systemeffekter som kan leda till olika anpassningar.
Metod
Beräkningarna avser år 1992 och har utförts i en mikrosimuleringsmo- dell utarbetad av SCB och Finansdepartementet. Den baseras på SCB:s inkomst- och förmögenhetsundersökning år 1989 som består av ett urval
individer och deras inkomst- och förmögenhetsförhållanden. Data är framskrivna till år 1992 med ekonomiska koefficienter för löner, priser m.m. Ursprungligen innehåller databasen ett urval omfattande 144 000 individer, vilka samtliga tillhör hushåll där åtminstone en medlem är pensionär. Urvalet är stratifierat med avseende på pensionsförmån, hus- hållstyp, sammanräknad inkomst och kommun. Dessa hushåll är repre— sentativa för pensionärshushållen dels inom respektive kommun, dels i landet. Modellen efterbildar också 1992 års skatte- och transfererings- regler.
Modellen har för denna studie kompletterats med uppgifter om pensio- näremas konsumtion av service, omvårdnad och vård i 13 av landets kommuner. Kartläggningen omfattar ålderdomshem, sjukhem och vård i eget boende samt de nuvarande reglerna för avgifter.l Kommunerna är valda enligt ett strukturkostnadsindex i syfte att vid analysen beakta kommunala skillnader vad beträffar kostnader och villkor i form av skatter, transfereringar och avgifter. Pensionärema i dessa kommuner, ca 15 000 individer, varav 8 500 är ålderspensionärer, utgör således urvalet för denna analys.
De insamlade uppgifterna om vårdkonsumtionen avser antal äldre i de olika formerna för service, omvårdnad och vård fördelade efter ålder och kön i resp. kommun. Utifrån den informationen har sannolikheter bildats för de äldre att konsumera viss vård i de olika kommunerna. Förekomsten av de olika formerna av vårdkonsumtion har fördelats slumpmässigt på urvalet pensionärer i de 13 kommunerna (s.k. impute— ring med betingade sannolikheter).
Denna metod genererar en syntetisk fördelning av vårdkonsumtionen i de studerade kommunerna som efterbildar den faktiska fördelningen men som inte med nödvändighet överensstämmer med de faktiska förhållan— dena. Varje ny sannolikhetsberäkning ger fördelningar av delvis olika utseende av sambanden mellan inkomst och vårdkonsumtion. Följande beräkningar har utförts på en sådan slumpfördelning, som efter gransk- ning visade förväntningsnära resultat. Analysen illustrerar följaktligen vilka effekter som skulle uppkomma om den faktiska fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna skulle överensstämma med den konstruerade. Slutsatser av analysen för de äldres vårdkonsumtion i dessa kommuner kan inte göras för hela landet. Kommunurvalet är inte gjort för att representera landets samtliga kommuner och pensionärer.
' De 13 kommunerna i urvalet är Boden, Bjurholm, Strömsund. Orsa, Håbo, Sundbyberg, Solna, Stockholm. Munkedal. Tanum, Tingsryd, Bromölla och Lomma.
Ålders- och könsfördelad statistik för omvårdnad i sjukhem samt 1992-års av- giftsregler för social hemhjälp och boende i ålderdomshem har inhämtats av ut— redningen direkt från kommunerna. För konsumtion av social hemhjälp har använts underlagen I/RS 614 och I/RS 615 till SCB:s statistiska meddelande S 21 SM 9101. För konsumtion av omvårdnad i ålderdomshem har använts underlaget I/RS 613 till SCB:s statistiska meddelande S 23 SM 9101.
Det avser endast att illustrera de ekonomiska förändringar som följer av utredningens förslag för pensionärer i olika fomzer av vård.
Förutom dessa tekniska begränsningar finns också den statistiska osä- kerhet som härrör ur urval och små redovisningsgrupper. Särskilt för boende i ålderdomshem skall beräkningarna främst ses som en summe- ring av typexempel.
Även om modellen har vissa tekniska begränsningar ger den helt nya möjligheter att för första gången samtidigt analysera skatte—, transfere- rings- och avgiftseffekter, effekter för hushållen samt kostnadseffekter för stat och kommuner. Den statistiska osäkerheten kan mer än väl anses uppvägas av de nya möjligheter till systemanalyser som modellen med- ger.
Avgifter
De 13 kommunernas nuvarande avgiftsregler har inhämtats och efter- bildats i mikromodellen. Därefter har de föreslagna reglerna för ett kommunalt högkostnadsskydd efterbildats. I syfte att uppnå jämförbarhet mellan dagens avgiftssystem och det föreslagna har en ny kostnad ska- pats för de äldre i de särskilda boendeformema ålderdomshem och sjuk— hem. Den skall innehållsmässigt motsvara den nuvarande avgiften för äldre i dessa boendeformer. Den nuvarande avgiften för boende i ålder- domshem och sjukhem inkluderar kostnader för såväl boendet, maten som vården. Eftersom avgiften i det föreslagna systemet endast avser service, omvårdnad och vård har antaganden om mat- och boendekost— nader i dessa boendeformer fått göras. Kostnaden för mat har för en ensamstående person antagits uppgå till 26 400 kr per år, hyran vid ålderdomshemsboende har antagits uppgå till 18 000 kr per år och hyran vid sjukhemsboende till 12 000 kr per år. Utredningen har bedömt dessa kostnader som rimliga genomsnittliga belopp att användas vid beräk— ningarna. Naturligtvis skall dessa uppfattas endast som sådana, då det kommer att uppstå skillnader både inom och mellan olika kommuners särskilda boendeformer såväl som mellan enskilda äldre. KBT-utred- ningens huvudförslag till nytt bostadsstöd till pensionärer har använts vid beräkningarna (se SOU 1992:21).
Avgifterna beräknas på den nettoinkomst som de pensionärer har som genom slumpmetoden tilldelats vårdkonsumtion. Detta inkomstbegrepp avser bruttoinkomst (dvs. faktorinkomst och skattepliktiga transferering- ar) minus statlig och kommunal skatt samt minus kapitalskatt.
Från nettoinkomsten avräknas en grundgaranti, vilket är ett fast belopp i andel av basbeloppet, 125 % för ensamstående och 221 % för makar. Förbehållsbeloppet utgör 70 % av den nettoinkomst som återstår efter det att grundgarantin är avdragen. Således utgör de återstående 30 % av nettoinkomsten efter avdrag för grundgaranti det möjliga och samtidigt maximala utrymmet för avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård.
Den beräknade nya avgiften för vård är en maximal avgift. Beräkning— arna visar således den högsta avgift efter grundgaranti och förbehållsbe— lopp som de enskilda kan komma att betala. I samtliga beräkningar,
både de som avser det nuvarande systemet och det föreslagna, finns dessutom kommunernas faktiska kostnad för vårdpersonal i verksam— heten med som gräns för högsta möjliga avgiftsuttag (underbilaga l).
2 Vårdkonsumtionens fördelning
Fördelningseffekterna av och inkomsterna från egenavgifter bestäms i första hand av Vårdkonsumtionens fördelning. De äldsta pensionärerna konsumerar mest vård. Det visas bl.a. i kartläggningen i pensionsbe- redningens bilaga om kostnader för de äldres service och vård (Thors— lund M, Bilaga G, SOU 1990:77). Det är däremot ingen anmärknings- värd skillnad i vårdkonsumtion mellan män och kvinnor. Graden av vårdutnyttjande är endast något högre bland kvinnor. Antalsmässigt, i samtliga åldrar och former av vård, är kvinnorna dock betydligt fler än männen.
Den syntetiska fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna stämmer väl överens med de insamlade uppgifterna från kommunerna. Fördelningen i dessa kommuner uppvisar samma huvudsakliga mönster som fördelningen i riket. Däremot är det betydande skillnader i bl.a. nivåer mellan den konstruerade fördelningen och fördelningen i riket. Av de 185 000 pensionärer, 65 år och äldre, som är bosatta i de 13 kommunerna är det ca 15 % som erhåller någon form av service, om- vårdnad eller vård. De flesta av dem, ca 77 %, får vård i eget boende, medan de återstående får vård i särskilt boende, ca 6 % i ålderdomshem och ca 17 % i sjukhem. Andelen som konsumerar vård ökar kraftigt med stigande ålder. I de yngsta åldrarna, 65—84 år, är det drygt en tion- del som mottar någon vård, medan motsvarande andel för de över 84 år är närmare hälften.
Studier av inkomstfördelningen hos de äldre visar ett tydligt samband mellan ålder och inkomstens storlek. Detta samband kan särskilt urski— ljas för pensionsinkomster som är relativt sett lägre vid högre ålder. Kvinnor har lägre inkomster än män i samtliga åldrar. Kvinnornas ATP- inkomster har visserligen ökat kraftigt under 1980-talet. Närmare hälften av kvinnorna befinner sig dock på en inkomst i nivå med folkpension och pensionstillskott.
Det största behovet av vård finns bland de äldre pensionärerna, av vilka flertalet är kvinnor. Hos denna grupp äldre återfinns också de med de lägsta disponibla inkomsterna.
Tabell ]. Andel män och kvinnor i olika åldersklasser fördelade efter konsumtion av service, omvårdnad och vård i procent.
Ålderdomshem Sjukhem Vård i ingen Samtliga eget hem vård Urval Riket Urval Riket Urval Riket Urval Riket Urval/Riket
65—74 år
Män 0,2 0,4 0,8 0,8 3,4 4,9 95,6 93,9 100 Kvinnor 0,2 0,3 1,0 0,7 4,3 6,4 94,5 92,6 100 75—79 år Män 0,7 1,6 2,8 2,5 9,0 13,9 87,5 82,0 100 Kvinnor 0,1 1,8 2,2 2,7 14,4 19,5 83,3 76,0 100 80—84 år Män 0,7 4,5 5,7 5,1 18,5 26,8 75,1 63,6 100 Kvinnor 1,7 5,6 2,9 6,2 20,8 34,6 74,6 53,6 100 85—89 år Män 0,9 11,0 10,7 8,6 20,0 39,4 68,4 41,0 100 Kvinnor 2,9 13,1 5,3 12,3 32,6 44,4 59,2 30,2 100
90— år Män 2,2 22,2 39,1 13,5 21,7 47,5 37,0 16,8 100 Kvinnor 14,3 23,0 6,5 23,1 59,0 43,7 20,2 10,2 100 Samtliga 0,8 — 2,5 — 11,5 — 85,2 — 100 individer
Källa: Finansdepartementet och SOU 1990:77, bilaga G.
Sambandet mellan ålder och konsumtion respektive ålder och inkomst innebär att egenavgifterna i nuvarande avgiftssystem har en starkt reg- ressiv profil. Vid lägre disponibla inkomster är vårdkonsumtionen större och därmed betalar dessa pensionärer totalt sett högre avgifter. Avgifts- systemen i kombination med vårdkonsumtionen förstärker således skill— naderna i disponibel inkomst efter avgifter mellan pensionärerna. Den stora Skillnaden i inkomst återfinns naturligtvis mellan de pensionärer som konsumerar vård och de som inte gör det.
Såvitt känt finns det inga studier gjorda av direkta samband mellan in- komst och vårdkonsumtion bland de äldre. Ett indirekt samband mellan inkomst och vårdkonsumtion är däremot tydligt. Det framgår vid studier av hur vårdkonsumtionen är fördelad efter ålder och kön samt hur in- komsterna är fördelade efter dessa variabler. Beräknat för alla pensio- närshushåll så betalar pensionärer med lägre disponibla inkomster en mycket högre andel av sin inkomst i avgift enligt nuvarande regler i förhållande till hushåll med högre inkomster.
3 Fördelningseffekter av nya avgiftsregler
I det föreslagna systemet kommer, vid maximalt uttag av avgifter, samt- liga på ålderdomshem och sjukhem att betala en avgift för vård som utgör 30 % av nettoinkomsten efter avdrag för grundgaranti. Av de som får vård i eget hem blir det ca 70 % som får betala maximal avgift me- dan ca 30 % betalar en avgift som motsvarar självkostnaden för verk— samheten.
Av samtliga vårdkonsumenter blir det ca 75 % som betalar maximal avgift och ca 25 % som betalar kommunens självkostnad för att pro- ducera vården. Detta förhållande beror på att kostnaden för att produce- ra service, omvårdnad och vård är mycket hög i förhållande till pensio- näremas inkomster. För flertalet vårdkonsumenter medför förslaget således marginaleffekter med 30 % av nettoinkomsten. Endast den fjär- dedel pensionärer med vård i eget hem, som har tillräckliga ekonomiska resurser att betala sin vård med, berörs inte.
I förhållande till dagens system så innebär förslaget att boende på Sjuk- hem i genomsnitt får ökade marginaleffekter, medan boende på ålder- domshem och konsumenter av vård i eget hem i genomsnitt får minska- de effekter.
Tabell 2. Andel individer med vård som i det föreslagna systemet betalar en avgift som motsvarar 30 % av nettoinkomsten respektive en avgift som är lika med självkostnaden. Pensionärer i 13 kommuner.
Maximal Självkostnad Samtliga individer avgifi
Ålderdomshem 100 0 100 Sjukhem 100 0 100 Vård i eget hem 70 30 100
Samtliga individer 75 25 100
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 3. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler. Pensionärer i 13 kommuner.
ÅlderdomshemSjukhem Vård i eget hem
Nuvarande avgift 49 500 20 200 4 100 Ny avgift 8 900 16 900 10 000 Årlig Boendekostnad 18 000 12 000 — Bostadsbidrag —7 300 —1 500 -— Matkostnad 26 400 26 400 — Ny kostnad 46 000 53 800 10 000 Förändring
kr —3 500 +33 600 +5 900 % —7 + 166 + 144
Källa: Finansdepartementet.
De nya reglerna innebär framför allt att avgifterna för de boende på ålderdomshem och sjukhem i stort sett blir lika stora. De avspeglar i högre grad den faktiska kostnaden för vården än de nuvarande avgifter- na. Kostnaden för att producera en sjukhemsplats är högre än för ålder- domshem och det får återverkan i de nya avgifterna. I det nuvarande systemet betalar pensionärerna på ålderdomshem i genomsnitt ca 145 % mer i avgift för sin plats än en pensionär på sjukhem. I det föreslagna systemet kommer pensionärerna på sjukhem att betala ca 17 % mer för sin vård, mat och sitt boende än pensionärerna på ålderdomshem.
Kostnaderna för enskilda i sjukhem ökar mest. Kostnaden för en plats på sjukhem ökar med ca 34 000 kr per år. Det är en ökning med ca 166 %, från i genomsnitt 20 000 kr till 54 000 kr per år. I det nuvaran- de systemet är avgiften på sjukhem maximerad till 65 kr per dag och i genomsnitt betalar de boende 56 kr per dag. I det föreslagna systemet blir kostnaden 149 kr per dag. Även avgifterna för vård i eget hem ökar kraftigt, med 144 %, från i genomsnitt ca 4 000 kr per år till ca 10 000 kr per år. För ålderdomshemsboende minskar kostnaden med i genom- snitt ca 7 %. I dagens system är avgiften i genomsnitt ca 50 000 kr per år och med utredningens förslag blir kostnaden ca 46 000 kr.
I dagens system betalar de yngre ålderspensionärema i de 13 kommu- nemai genomsnitt en högre avgift än de äldre, vilket beror på den tidi- gare beskrivna inkomstfördelningen och att avgifterna i hög grad är inkomstberoende. Det föreslagna systemet innebär ingen större omför- delning mellan olika vårdtagare inom resp. vårdform. Den stora föränd- ringen sker mellan olika vårdformer (tabell 4).
Tabell 4. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler fördelade efter ålder och kön kr per år. Pensionärer i 13 kommuner.
Ålderdomshem Sjukhem Vård i eget hem
Nuvarande Föreslagen Nuvarande Föreslagen Nuvarande Föreslagen avgift kostnad avgift kostnad avgift kostnad 65—74 år 51 700 57 000 21 500 59 600 5 400 15 000 75—79 år 55 700 49 900 21 900 53 500 4 700 11 500 80—84 år 43 700 41 500 20 500 51 800 3 700 8 200 85—89 år 55 900 47 000 19 100 52 000 3 200 7 300 90— år 46 900 43 600 16 300 52 500 3 100 8 500 Mån 55 100 56 800 21 100 61 000 4 800 12 900 Kvinnor 48 000 43 400 19 500 48 000 3 800 9 100 Samtliga 49 500 46 000 20 200 53 800 4 100 10 000
Källa: Finansdepartementet.
Två tredjedelar av de boende i ålderdomshem får minskade kostnader med förslaget till nya avgiftsregler. Detta gäller framför allt de som bor i ålderdomshem som i dag tillämpar förbehållsbeloppet i socialtjänst— förordningen. Det belopp som pensionärer i ålderdomshem förbehålls är större i det föreslagna systemet än i det nuvarande. Den återstående tredjedelen får med de nya reglerna en högre egen kostnad än i dagens system. Det beror på att de bor på ålderdomshem som tillämpar ett för den enskilde gynnsammare förbehållsbelopp än det minimum som regle- ras i socialtjänstförordningen. Det framgår också av att de äldre i dessa hem har en lägre genomsnittlig avgift i dagens system än i det föreslag- na. Dessa hem kan dock mycket väl komma att bibehålla sitt nuvarande ' avgiftsuttag då det av utredningen föreslagna" endast reglerar det maxi- mala uttaget som kommunen kan göra.
För de ålderdomshemsboende som får ökade kostnader för sitt boende och sin vård, blir ökningen i genomsnitt ca 26 %. För de som får en sänkt kostnad minskar den med ca 18 %. Detta skall dock ses i belys- ningen av att de som får minskade kostnader i genomsnitt i dagens sys- tem betalar ca 50 % mer för sin vård.
Samtliga boende i sjukhem får kraftigt ökade kostnader till följd av ut— redningens förslag. Det beror som nämnts på att avgiften i dagens sys— tem är maximerad till 65 kr per dag.
Flertalet av de som får vård i eget hem (ca 90 %) får, om kommuner— na tar ut maximal avgift, också ökade avgifter. De som får minskade avgifter i denna vårdform har alla inkomster i nivå med folkpension och pensionstillskott och garanteras i det föreslagna systemet få behålla hu- vuddelen av inkomsterna i form av grundgaranti och förbehållsbelopp.
Tabell 5. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler kr per år. Pensionärer i 13 kommuner.
Nuvarande Ny Förändring Antal avgift kostnad Ålderdomshem Ökad avgift 37 000 46 700 +9 700 500 Minskad avgift 55 600 45 700 -9 900 1 000 Samtliga individer 49 500 46 000 -3 500 I 500 Sjukhem Ökad avgift 20 200 53 800 +33 600 4 500 Samtliga individer 20 200 53 800 +33 600 4 500 Vård i eget hem Ökad avgift 3 900 10 700 +6 800 19 300 Minskad avgift 5 900 3 200 —2 700 1 900 Samtliga individer 4 100 10 000 +5 900 21 200
Källa: Finansdepartementet.
De nya avgiftsreglema kommer, vid maximalt avgiftsuttag, att medföra större avgiftshöjningar för vård i eget hem bland hushåll med höga in- komster jämfört med de med låga inkomster. För boende i sjukhem blir fördelningsprofilen likartad. För boende i ålderdomshem är resultaten ytterst osäkra, men tendensen år sänkta kostnader för hushåll med högre ekonomisk standard (tabell 6).
Tabell 6. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst kr per år. Pensionärer i 13 kommuner.
Nettoinkomst, tkr
—50 50—100 100—150 150—200 200— Samtliga
Ålderdomshem
Nuvarande avgift 30 700 44 000 81 800 119 500 171 900 49 500 Ny kostnad 32 200 42 000 69 100 78 500 145 200 46 000 Förändring +] 500 —2 000 -12 700 -41 000 —26 700 -3 500 Sjukhem
Nuvarande avgift 15 400 19 200 22 200 22 600 22 400 20 200 Ny kostnad 32 700 44 000 61 200 77 600 103 800 53 800
Förändring +17 300 +24 800 +39 000 +55 000 +81 400 +33 600 Vård i eget hem
Nuvarande avgift 4 500 3 500 5 100 5 700 5 600 4 100 Ny avgift 2 400 7 000 15 900 23 900 27 800 10 000 Förändring —2 100 +3 500 +10 800 +18 200 +22 200 +5 900
Källa: Finansdepartementet.
Indelningen av pensionärshushållen i kvintiler efter disponibel inkomst baseras på samtliga pensionärshushåll (tabell 7). Även de som inte kon- sumerar vård ingår således i indelningsgrunden. I första kvintilen ingår de 20 % av hushållen som har de lägsta disponibla inkomsterna. Avsikt- en är att åskådliggöra hur vårdkonsumtionen fördelar sig mellan pensio- närer med olika ekonomisk standard. Förändringen av pensionäremas kostnader för vården får då en annorlunda profil än beräkningar som endast omfattar pensionärer som konsumerar vård.
Den samlade profilen för de tre vårdforrnema tillsammans blir, att de höjda egenkostnader som kan följa med nya regler främst kommer att betalas av de pensionärer som har de lägsta inkomsterna. Det beror på att vårdkonsumtionen är högre bland pensionärer med låga inkomster. Ett nytt system kommer således att ytterligare förstärka skillnaderna i disponibel inkomst efter kostnader för vård.
Tabell 7. Genomsnittlig förändring av kostnader i kvintiler efter hushållens disponibla inkomst kr per år. Pensionärer i 13 kommuner.
Förändring av kostnad i kr
Kvintii Älder- Sjukhem Vård i Andel med Medelkost- Netto- domshem eget hem vård i % nad samtliga inkomst l +14100 +36 500 +2 400 26,2 +3 100 60 500 2 + 10 300 +53 900 +5100 18,2 +2 300 82 500 3 —1400 +66100 +6100 12,7 +1800 99 200 4 —24 300 +88 500 +9 500 8,7 +1600 112100 5 -9 500 +115 300 +13 900 6,9 +1500 184 200
Källa: Finansdepartementet.
4 Kostnadseffekter
Även kostnadseffektema är baserade på den konstruerade fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna. I beräkningarna ingår också antagandet att kommunerna tar ut maximala avgifter, dvs. 30 % av den del av nettoinkomsten som överstiger grundgarantin.
Bostadsstöd
I utredningens uppdrag ingår att bedöma hur stor del av de nuvarande avgifterna som avser kostnader för boende. Dessutom ingår att uppskatta statens ökade kostnader för bostadsstöd till pensionärer i de särskilda boendeformema. En mycket schablonmässig kalkyl, baserad på KBT- utredningens föreslagna regler (huvudförslaget) och vid hyresantaganden om 18 000 kr per år för ålderdomshem och 12 000 kr per år för sjuk- hem, pekar på att statens kostnader för bostadsstöd för hela landet kan komma att bli ca 300 milj.kr.
Beräkningen bygger på antagandet, att de boende i de 13 kommunerna representerar ca 4 % respektive 13 % av samtliga boende i landet vid ålderdomshem resp. sjukhem, att samtliga bidragsberättigade erhåller bostadsstöd samt att inkomstfördelningen i de 13 kommunerna speglar den i hela landet.
Ekonomiska effekter för stat, kommuner och enskilda
I nedanstående tabeller redovisas de ekonomiska effekterna av förslaget för staten, de 13 kommunerna och de enskilda som kollektiv. I den förs- ta tabellen visas de samlade kostnaderna resp. intäkterna samt den för- ändring som följer av förslaget till nytt system inom de tre vårdformer- na. I de därpå följande tabellerna redovisas effekterna inom resp. vård—
form. Samtliga resultat bygger på beräkningar vid oförändrad vårdkon- sumtion.
Staten får till följd av förslaget till nytt system ökade kostnader i de 13 kommunerna med drygt 100 miljoner kronor (tabell 8). Det beror fram- för allt på att avgiftsintäktema i det nuvarande systemet avräknas ifrån pensionerna medan de i det föreslagna systemet uppbärs av kommuner- na. Staten får som nämnts också ökade kostnader för utbetalning av bostadsstöd. Kommunerna får i beräkningarna ökade intäkter med ut- redningens förslag. Dessa består i första hand av avgifter ifrån de sjuk— hemsboende. Även intäkterna från de som erhåller omvårdnad i eget hem ökar kraftigt. De äldre får tillsammans ökade kostnader för sin service, omvårdnad och vård. 1 de 13 kommunerna innebär det nya systemet att kostnaderna för de enskilda blir dubbelt så höga.
Som tidigare nämnts är beräkningarna osäkra beroende på att de ut- valda kommunerna inte är ett statistiskt urval. Förväntningsriktiga esti— mat kan således inte erhållas. Imputationsmetoden i denna analys inne- bär att resultaten endast är giltiga om vårdkonsumtionen inte varierar med inkomstens storlek och att de 13 kommunerna har en inkomstför- delning som motsvarar den i riket. Beräkningarna ger dock betydligt säkrare resultat än schablonberäkningar som baseras på offentlig statis- tik. I tabellerna nedan redovisas kostnader som minus och intäkter som plus.
Tabell 8. Sammanlagda ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensionärer i 13 kommuner.
Stat Kommuner Enskilda Nuvarande system + 92 + 162 — 254 Nytt system — 18 + 543 — 525 Förändring -l10 + 381 — 271
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 9. Ålderdomshem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda 1 mkr år 1992. Pensio- närer i 13 kommuner.
Stat Kommuner Enskilda
Nuvarande system — + 76 — 76 Föreslagna avgifter för vård — + 14 — 14 Matkostnader — + 40 — 40 Hyra — + 28 — 28 Bostadsbidrag — 11 + 11 S:a nytt system — 11 + 81 — 70 Förändring — 11 + 5 + 6
Källa: Finansdepartementet
Tabell 10. Sjukhem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensio- närer i 13 kommuner.
Stat Kommuner Enskilda
Nuvarande system + 92 — 92 Föreslagna avgifter för vård + 77 — 77 Matkostnader + 119 — 119 Hyra + 54 — 54 Bostadsbidrag — 7 + 7 S:a nytt system — 7 + 250 — 243 Förändring — 99 + 250 — 151
Källa: Finansdepartementet.
Tabell 11. Vård i eget hem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensio— närer i 13 kommuner.
Stat Kommuner Enskilda Nuvarande system — + 86 — 86 Föreslagna avgifter för vård — + 212 — 212 Förändring — + 126 — 126
Källa: Finansdepartementet
Underbilaga 1
Beräkningar av personalkostnader för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende, i ålderdomshem och i sjukhem
Tabell 1. Social hemhjälp i ordinärt boende under år 1990 till äldre och handikappade. Antal hjälpta under året, antal arbetade timmar och kost-
nader? Antal Antal Personal- Tim. Tim.k hjälpta tim. kostn. kostn. just. (1 000) (tkr) (kr) (kr) Boden 987 418,23 58 797,2 140 187 Bjurholm 250 57,1 8 004,3 140 187 Strömsund 787 267,4 34 656,9 130 173 Orsa 313 103,9 12 333,7 119 157 Håbo 148 45,0 5 782,6 129 172 Sundbyberg 923 302,5 43 8492 145 193 Solna 1 636 518,9 70 793,4 136 181 Stockholm 28 903 10 733,1 1 287 664,8 120 160 Munkedal 346 93,0 15 659,8 168 224 Tanum 498 199,41 25 647,3 129 172 Tingsryd 901 143,5 24 771 ,8 173 231 Bromölla 413 127,23 15 898,2 125 167 Lomma 315 95,4 15 078,0 159 212 Hela riket 302 385 103 828 13 821 672 133 177
Källa: Se uppgifter i not 1.
Tabell 2. Service, omvårdnad och vård i ålderdomshem under år 1990. Personalkostnader för vård per vårdplats under året och per dygn.2
Personalk./ Personalk. Personalk. Summa per Vårdplats per Vårdplats bruttok. och år (kr) och dygn (kr) Boden 0,68 116 962 320 Bjurholm 0,64 143 723 394 Strömsund 0,73 138 968 381 Orsa 0,72 110 371 302 Håbo 0,82 141 094 387 Sundbyberg 0,60 167 469 459 Solna 0,785 149 349 409 Stockholm* 0,55 158 980 435 Munkedal 0,70 121 841 334 Tanum** 0,68 168 555 461 Tingsryd*** 0,64 106 902 293 Bromölla 0,61 126 528 347 Lomma 0,58 172 217 472 Hela riket 0,68 135 615 372
Källa: Se uppgifter i not 2.
Tabell 3. Service, omvårdnad och vård i sjukhem under år 1992. Antagen personalkostnad för vård per plats under året och per dygn.3
Personalkl Personalk. Personalk. Summa per Vårdplats per Vårdplats bruttok. och år (kr) och dygn (kr) Boden 0,77 288 100 789 Bjurholm 0,69 338 774 928 Strömsund 0,62 297 318 815 Stockholm 0,74 326 500 895 Tanum 0,75 314 500 862 Bromölla 0,73 314 500 862 Medelvärde 859
Källa: Se uppgifter i not 3.
Noter ' Uppgifter ur S 21 SM 9101 och S 25 SM 9101.
Anm: Antal timmar är faktiskt arbetade timmar, dvs tid i hemmen, planering, gångtid, fortbildning etc. avseende vårdbiträden och gruppledare men exklusive
semester, tjänstledighet och sjukledighet överstigande två veckor. Timmar för bamvårdare och hemvårdare är borttagna.
Personalkostnader avser "Övrig bidragsberättigad verksamhet", dvs. personal— kostnader exkl arbetsledande personal utöver gruppledare. Ersättning till huvud— män för privata ålderdomshem och till organisationer är borttaget. Även löner för barnvårdare och hemvårdare år borträknade. För att få ett mått på personal- kostnaden per utförd timme har ett justerat timkostnadsmått införts som tar hänsyn till att 25 % går bort av arbetstiden enligt följande antagande: 15 % restid, planering, gruppmöten och viss utbildning samt 10 % raster.
2 Beräkningen är gjord med utgångspunkt från SCB—s uppgifter i S 23 SM 9101.
* Enligt statistiken är kvoten personalkostnad och summa bruttokostnad = 0,12. Statistiken är fel. Enligt samtal med Stockholms kommun var biträdeskost- naden 53 Mkr, som är approximativt 0,875 av vårdpersonalkostnaden. Summa vårdplatskostnad blir 61 Mkr.
** Tanum har korrigerat statistikuppgiftema om personalkostnader per Vårdplats från 171 735 kronor/år och 471 kronor/dygn till de värden som anges itabellen.
*** Beloppen är räknade på 51 platser vilket enligt kommunen är korrekt. ] statistiken anges 148 platser.
3 Uppgifter saknas för riket i sin helhet. De redovisade underlaget har inhämtats direkt från sex av de 13 kommunerna. Medelvärdet för de sex namngivna kom— munerna har använts som mått för övriga sju kommuner.
Statens offentliga utredningar 1992
Kronologisk förteckning
1.Frihet — ansvar — kompetens. Gnmdutbildningens villkor i högskolan. U. 2.Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningar inne ån ute. M. 3. Psykiskt stördas situation i kommunerna —en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. S. 4. Psykiatrin i Norden —ett jämförande perspektiv. S. 5. Koncession för försåkringssammanslumingar. Fi. 6. Ny mervärdesskattelag. — Motiv. Del I. — Författningstext och bilagor. Del 2. Fi. 7. Kompetensutveclding - en nationell strategi. A. 8. Fastighetstaxering m.m. — Bostadsrätter. Fi. 9. Ekonomi och rätt i kyrkan. C. 10.Et1 nytt bolag för rundradiosåndningar. Ku. l 1.Fastighetsskatt. Fi. 12. Konstnärlig högskoleutbildning. U. 13. Bundna aktier. Ju. 14. Mindre kadmium i handelsgödsel. 10. 15. Ledning och ledarskap i högskolan — några perspektiv och möjligheter. U. 16. Kroppen efter döden. S. 17. Den sista undersökningen — obduktionen i ett psykologiskt perspektiv. S. 18. Tvångsvård i socialtjänsten — ansvar och innehåll. S.
19.1.ångtidsutredningen 1992. Fi. 20. Statens hundskola. Ombildning från myndighet till aktiebolag. S. 21.Bostadsstöd till pensionärer. S. 22.E.ES-anpassning av kreditupplysningslagen. Ju. 23. Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. Fi. PA. Avreglerad bostadsmarknad. Fi. 25. Utvärdering av försöksverksamheten med 3-årig yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. U.
26. Rätten till folkpension — kvalifikationsregler i internationella förhållanden. S.
27. Årsarbelstid. A. 28. Kartläggning av kasinospel — enligt internationella regler. Fi. 29. Smittskyddsinstitutet — ny organisation för Sveriges nationella smittskyddsfunktioner. S. 30. Kreditförsåkring — Några aktuella problem. Fi. 31.1..agstiftning om satellitsåndningar av TV—prograrn.Ku. 32. Nya Inlandsbanan. K. 33. Kasinospelsverksamhet i folkrörelsernas tjänst? C. 34. Fastighetsdatasystemets datorstruktur. M. 35.Kan- och måtningsutbildningar i nya skolformer. M.
36.Radio och TV i ett. Ku.
37. Psykiatrin och dess patienter — levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. S. 38. Fristående skolor. Bidrag och elevavgifter. U. 39. Begreppet arbetsskada S. 40. Risk— och skadehantering i statlig verksamhet. Fi. 41.A.ngående vattenskotrar. M. 42. Kretslopp — Basen för hållbar stadsutveckling. M. 43. Ecocycles — The Basis of Sustainable Urban Development. M. 44. Resurser för högskolans gnmdutbildning. U. 45. Miljöfarligt avfall — ansvar och riktlinjer. M. 46. Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka — forskning kring service. stöd och vård. 5. 47. Avreglerad bostadsmarknad, Del II. Fi. 48. Effektivare statistikstyming — Den statliga statistikens finansiering och samordning. Fi. 49. EES-anpassning av marknadsfönngslagstiftningen. C. 50. Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen. S
Statens offentliga utredningar 1992
Systematisk förteckning
J ustitiedepartementet
Bundna aktier. [13] EES-anpassning av kreditupplysningslagen. [22]
Socialdepartementet
Psykiskt stördas situation ikommunema —en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. [3] Psykiatrin i Norden — ett jämförande perspektiv. [4] Kroppen efter döden. [16] Den sista undersökningen — obduktionen i ett psykologiskt perspektiv. [17] Tvångsvård i socialtjänsten — ansvar och innehåll. [18] Statens hundskola. Ombildning från myndighet till aktiebolag. [20] Bostadsstöd till pensionärer. [21] Rätten till folkpension — kvalifrkationsregler i intemationella förhållanden. [26] Smittskyddsinstitutet — ny organisation för Sveriges nationella smittskyddsfunktioner. [29] Psykiatrin och dess patienter — levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. [37] Begreppet arbetsskada. [39] Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka — forskning kring service, stöd och vård. [46] Avgifter och högkosmadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen. [50]
Kommunikationsdepartementet Nya Inlandsbanan. [32]
Finansdepartementet
Koncession för försäkringssammanslutningar. [5] Ny mervärdesskattelag.
— Motiv. Del 1.
— Författningstext och bilagor. Del 2. [6] Fastighetstaxering m.m. — Bostadsrätter. [8] Fastighetsskatt. [ll] Långtidsutredningen 1992. [19] Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. [23] Avreglerad bostadsmarknad. [24] Kartläggning av kasinospel - enligt internationella regler. [28] Kreditförsäkring — Några aktuella problem. [30] Risk- och skadehantering i statlig verksamhet. [40] Avreglerad bostadsmarknad. Del 11. [47] Effektivare statistikstyming — Den statliga statistikens finansiering och samordning. [48]
Utbildningsdepartementet
Frihet - ansvar — kompetens. Gmndutbildningens villkor i högskolan. [1]
Konsmärlig högskoleutbildning. [12]
Ledning och ledarskap i högskolan - några perspektiv och möjligheter. [15] Utvärdering av försöksverksarnheten med 3-årig yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. [25] Fristående skolor. Bidrag och elevavgifter. [38]
Resurser för högskolans grundutbildning. [44]
J ordbruksdepartementet Mindre kadmium i handelsgödsel. [14]
Kulturdepartementet
Ett nytt bolag för rundradiosändningar. [10] Lagstiftning om satellitsändningar av ”TV-program. [31] Radio och TV i ett. [36]
Arbetsmarknadsdepartementet
Kompetensutveckling - en nationell strategi. [7] Årsarbetstid. [271
Civildepartementet
Ekonomi och rätt i kyrkan. [9] Kasinospelsverksarnhet i folkrörelsernas tjänst? [33] EES-anpassning av marknadsföringslagstifmingen.[49]
Miljö- och naturresursdepartementet
Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningar inne än ute. [2] Fastighetsdatasystemets datorstruktur. [34] Kart- och mätrtingsutbildningar i nya skolformer. [35] Angående vattenskotrar. [41] Kretslopp - Basen för hållbar stadsutveckling. [42] Ecocycles — The B&is of Sustainable Urban Develop- ment. [43] Miljöfarligt avfall - ansvar och riktlinjer. [45]
ALLMÄNNA FÖRLAGET
BESTÄLLNlNGAR: ALLMÄNNA FÖRLAGBT, KUNDTJÄNST, 10647 STOCKHOLM, TEL: 08-739 96 30, Fax: 08-739 95 48. INFORMATIONSBOKHANDELN, MALMTORGSGATAN 5 (vm BRUNKEBERGSTORG), STOCKHOLM.