NJA 2013 s. 145

Domskäl

Tingsrätten (rådmannen Dag Cohen och f.d. lagmannen Jan Alvå) anförde följande i dom den 29 april 2009.

Kort bakgrund

M. är född år 1989. År 1998 placerades hon av Arbets- och socialnämnden i Landskrona kommun frivilligt utanför hemmet på grund av moderns och moderns fästmans alkoholproblem. Den 19 juni 2000 beslutade ordföranden i Arbets- och socialnämnden i Landskrona kommun att omedelbart omhänderta M. med stöd av 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Beslutet underställdes Länsrätten i Skåne län, som den 29 juni samma år fastställde beslutet. På ansökan av nämnden förordnade länsrätten i dom den 4 augusti 2000 att M. skulle beredas vård med stöd av 1-3 §§ LVU. Som grund för avgörandet hänvisade länsrätten till såväl brister i M:s hemmiljö (2 § LVU) som i hennes eget beteende (3 § LVU).

Den 11 juli 2002 lades M. in akut på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid Lunds Universitetssjukhus (nedan BUP) enligt 6 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Under tiden på BUP konstaterades att M. har funktionsnedsättningen Aspergers syndrom, som är en s.k. autismspektrumstörning. M. skrevs ut från BUP till ett behandlingshem, Rosenkullens Behandlingshem AB (nedan Rosenkullen), den 18 september 2002. Den 11 oktober samma år skrevs hon återigen in akut på BUP. M. skrevs ut från BUP den 22 november 2002. Samma dag beslutade ordföranden i Arbets- och socialnämnden i Landskrona kommun att M., som då fortfarande var omhändertagen enligt 1-3 §§ LVU, med stöd av 11 § andra stycket LVU skulle placeras för vård i det egna hemmet. Den 3 december 2002 anlade M. brand i affären Hemköp i Landskrona. Den byggnad i vilken affären och varuhuset Åhléns var inrymda brann ner och totalförstördes. Modern var ensam vårdnadshavare för M. under hela den nu aktuella perioden.

Ordföranden i Arbets- och socialnämnden i Landskrona kommun beslutade den 4 december 2002 att M. skulle omplaceras från det egna hemmet till Långanässkolans Ungdomshem (nedan Långanässkolan), som är ett s.k. särskilt ungdomshem som Statens institutionsstyrelse (nedan SiS) ansvarar för. Under år 2004 konstaterade BUP att M., utöver Aspergers syndrom, även har den psykiatriska diagnosen schizofreni.

Yrkanden och inställning

Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige, (nedan Zürich) har yrkat att tingsrätten ska förplikta Landskrona kommun (nedan kommunen) att till Zürich betala ett belopp om 16 276 628 kr jämte ränta på beloppet enligt 4 § tredje stycket och 6 §räntelagen från den 1 november 2003 till dess betalning sker.

If Skadeförsäkring AB (nedan If) har yrkat att tingsrätten ska förplikta kommunen att till If betala ett belopp om 42 432 437 kr jämte ränta på beloppet enligt 4 § tredje stycket och 6 §räntelagen från den 22 maj 2003 till dess betalning sker.

Kommunen har tillbakavisat försäkringsbolagens yrkanden. För det fall tingsrätten skulle finna att kommunen är ersättningsskyldig har kommunen dels yrkat att ersättningsbeloppen ska jämkas, dels gjort gällande att 4 § fjärde stycket räntelagen ska tillämpas vid ränteberäkningen och att ränta i sådana fall ska utgå från dagen för delgivning av stämningsansökningarna (den 23 december 2004).

- - -

Rättsliga grunder

Försäkringsbolagen

Som försäkringsgivare åt Hemköpskedjan Aktiebolag/Axfood Aktiebolag har Zürich i anledning av i målen aktuell brand betalat ut försäkringsersättning med 19 156 628 kr. If har som försäkringsgivare åt Gräset 19 Fastighets Aktiebolag i anledning av branden betalat ut försäkringsersättning med 49 752 437 kr. Sammanställningar över kostnaderna fogas till domen som bilaga 1 [här utesluten]. Enligt försäkringsvillkoren har försäkringsbolagen övertagit försäkringstagarnas rätt till ersättning av den som är ansvarig för skadorna. I nu nämnd ordning har försäkringsbolagen grundat yrkandena om ersättning på bestämmelserna i 2 kap. 1 §, 3 kap. 2 § och 3 kap. 1 §skadeståndslagen.

Anledningen till att försäkringsersättningsbeloppen överstiger yrkandena i målen är att försäkringsbolagen i tvister med kommunens försäkringsbolag, Trygg-Hansa Försäkringsaktiebolag (publ.) (nedan Trygg-Hansa), har ingått en förlikning innebärande att försäkringsbolagen har uppburit ett visst belopp samt att försäkringsbolagen har fått ut vissa belopp ur M:s moders och hennes sambos hemförsäkringar.

Skadorna har orsakats av M. Kommunen, som enligt 11 § fjärde stycket LVU hade tillsynsplikten över M., kände väl till M:s funktionshinder och psykiska ohälsa. Det var också känt för kommunen att hon var rymningsbenägen och att hon vid upprepade tillfällen hade gjort sig skyldig till mordbrand. Att med denna insikt placera M. i hemmet, med de bristfälliga hemförhållanden som rådde där, innebär att kommunen - som hade andra alternativ och möjligheter än att placera henne i det egna hemmet - av oaktsamhet har försummat sin uppsikt/tillsyn av M. och inte vidtagit erforderliga åtgärder. Placeringen av henne i hemmet med endast en resursperson åt modern under två timmar per dag har inte utgjort tillräcklig tillsyn. Det sagda innebär att kommunen enligt 2 kap. 1 § skadeståndslagen ska svara för den skada som M. har orsakat.

Kommunens åtgärder beträffande M:s vård under omhändertagandet enligt LVU har inneburit myndighetsutövning. Skadorna har uppkommit på grund av att kommunen inte har vidtagit nödvändiga åtgärder med avseende på M:s vård och tillsyn. Med hänsyn till vad som vid den aktuella tidpunkten var känt för kommunen om M:s diagnoser och vårdbehov var denna underlåtenhet oaktsam. Kommunen har således vållat skadan genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning, vilket enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen medför skyldighet att betala ersättning för de skador som har orsakats genom branden.

Vidare ska kommunen, som enligt LVU hade ett ansvar för att M. stod under tillräcklig uppsikt, enligt 3 kap. 1 § skadeståndslagen svara för den skada som uppkommit genom att dess anställda - med kunskap om M:s diagnoser och vårdbehov samt rymnings- och eldningsbenägenhet - valde att placera M. i hemmet med endast en resursperson åt modern som stöd.

If framställde krav på ersättning från kommunen i brev den 22 april 2003. Krav från Zürich framställdes den 1 oktober samma år. Dessa datum utgör därmed utgångspunkt för ränteberäkningen enligt 4 § tredje stycket räntelagen.

Kommunen

Vid tidpunkten för branden var M., i enlighet med BUP:s bedömning och rekommendationer, temporärt LVU-placerad i föräldrahemmet i avvaktan på att en ny placering kunde ordnas. I den situationen åvilade vård- och tillsynsansvaret modern enligt 6 kap. 2 § FB. Dessutom hade kommunen uppdragit åt M:s moder att sköta om vård och tillsyn. Om tingsrätten skulle finna att ansvaret för M:s vård och tillsyn vilade på kommunen, tillbakavisas att den av oaktsamhet har försummat tillsynsplikten. Under alla förhållanden tillbakavisas att det finns ett adekvat orsakssamband mellan placeringsbeslutet och branden. För det fall tingsrätten skulle finna att kommunens agerande i något avseende har varit försumligt, ska kommunen ändå inte hållas skadeståndsrättsligt ansvarig, eftersom adekvat orsakssamband mellan kommunens underlåtenhet och M:s agerande inte har förelegat. Det sagda innebär att kommunen inte bär något skadeståndsansvar enligt 2 kap. 1 § skadeståndslagen för den skada som M. har orsakat.

Kommunen har vidare vidtagit de åtgärder som rimligen kan begäras och har därför inte ansvar för fel eller försummelse vid myndighetsutövning enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen. Ingen av kommunens förtroendevalda eller anställda har vållat skada, varför inte heller något ansvar enligt 3 kap. 1 § skadeståndslagen föreligger. Kommunen har vidare inställningen att enligt principen om skyddat intresse har bestämmelserna i LVU till syfte att skydda den unge och inte samhället från brand och att skadeståndsansvar därför inte föreligger med hänvisning till den s.k. skyddsändamålsläran.

För det fall tingsrätten skulle finna att skadeståndsskyldighet föreligger enligt 3 kap. 1 § eller 2 §skadeståndslagen, är det - med hänsyn till föreliggande ansvarsförsäkring - skäligt att ersättningen jämkas enligt 3 kap. 6 § skadeståndslagen. Kommunens ansvarsförsäkringsbelopp var vid tillfället 30 000 000 kr. I egenskap av försäkringsgivare åt Åhléns Aktiebolag har Trygg-Hansa, utöver i målen yrkade belopp, begärt ersättning av kommunen med 18 071 143 kr med hänvisning till samma grunder och omständigheter som Zürich och If har åberopat i nu aktuella mål. Jämkning ska ske proportionerligt i förhållande till kommunens ansvarsförsäkringsbelopp. Vid denna bedömning ska hänsyn även tas till det av Trygg-Hansa utom rätta framställda kravet.

Försäkringsbolagens inställning till jämkningsyrkandet

Försäkringsbolagen, som har tillbakavisat att det föreligger skäl till jämkning av ersättningsbeloppen, har inte vitsordat att kommunens ansvarsförsäkring var begränsad till 30 000 000 kr och att detta belopp var representativt för kommuner av kommunens storlek.

Sakframställningar

Försäkringsbolagen

Händelser fram till beslutet om LVU-vård den 4 augusti 2000

M. växte upp med sin moder och en åtta år äldre bror. Fadern bodde med familjen fram till det år då M. fyllde fem år. Denne var under den tid han bodde med familjen under upprepade perioder inlagd på psykiatrisk klinik på grund av självdestruktivt beteende. Såväl M:s moder som fadern missbrukade alkohol. -Efter separationen var M:s kontakt med fadern sparsam. I februari 1994 inkom den första anmälan till socialtjänsten om att barnen inte hade det bra hos modern.

Utredning verkställdes. Modern var inte intresserad av frivilliga insatser och utredningen kom fram till att det inte vid denna tidpunkt fanns grund för tvångsåtgärder.

Modern träffade en ny man, som hon blev sambo med, i samband med att hon separerade från M:s fader. Även denne missbrukade alkohol. M. remitterades till BUP första gången år 1995 av en distriktssköterska p.g.a. moderns oro över M:s beteende. M. hade blivit alltmer dominerande och krävande och modern visste inte hur hon skulle hantera henne. Efter det inledande samtalet uteblev modern och M. från tre bestämda möten utan att lämna återbud. Under de därpå följande åren inkom löpande anmälningar till socialtjänsten om missförhållanden i hemmet, bl.a. från fadern. Det handlade också om anmälningar från grannar om fylleri och våld mellan modern och hennes sambo.

Den 7 juli 1997 underrättade polisen socialtjänsten om moderns missbruksproblem. Av polisens minnesanteckningar från detta tillfälle framgår bl.a. följande. Modern tillkallade polis, eftersom sambon vägrade släppa in henne i lägenheten. När poliserna kom till lägenheten var modern märkbart berusad. Sambon släppte in poliserna i lägenheten. Där fanns förutom sambon även M. Anledningen till bråket uppgavs vara att modern hade lämnat lägenheten och kommit hem märkbart berusad några timmar senare. Under den tid poliserna befann sig i lägenheten var M. väldigt kontaktsökande mot poliserna.

Den 8 oktober 1997 inkom en anmälan om M:s situation från en distriktssköterska. Modern ringde i oktober 1997 akut till en BUP-mottagning och önskade akut hjälp med inläggning av både henne själv och M. Skälet till detta var enligt modern att de en och en halv månad tidigare hade fått veta att M:s fader hade tagit livet av sig och att de samma dag som modern kontaktade BUP hade fått besked att fadern levde. Modern beskrev att hon var så upprörd att hon hade tagit en öl. Hon uppgav också att hennes pojkvän misshandlade henne och att hon behövde hjälp att ta sig ur förhållandet. Av ett polisförhör med modern under en förundersökning framgår bl.a. att M. allt sedan hon började skolan har haft problem, att hon mobbades, att hon hade problem med att få kamrater och att hon var aktiv, rastlös och krävde mycket uppmärksamhet.

År 1998 anmälde polisen missförhållanden i familjen sedan polis vid tre tillfällen samma dag hade blivit kallade till familjens hem efter anmälningar från grannar om fylleri och våld mellan modern och hennes pojkvän. Familjeenhetens utredare kallade modern till möten på familjeenheten och besökte familjen hemma. Ofta uteblev modern från mötena eller också var hon oanträffbar hemma. I mitten av september 1998 anmälde en av socialtjänstens anställda, tillika granne till modern, att modern var berusad. Personal från familjeenheten bedömde då utifrån moderns tillstånd, risken för nya allvarliga bråk och M:s behov av säkerhet och trygghet att M. omgående måste placeras utanför hemmet. Modern samtyckte till detta och M. uttryckte lättnad över att få komma hemifrån. M. placerades då i en jourfamilj. Under en sex månader lång period under åren 1998-1999 var M. frivilligt placerad i jourfamiljehem pga. moderns alkoholmissbruk. I samband med denna placering lades modern in på psykiatrisk klinik under några veckor. Utredarna från familjeenheten tog därefter kontakt med modern och hennes pojkvän, som förklarade att de hade för avsikt att fortsätta sitt förhållande och på sikt leva tillsammans. Modern och pojkvännen inledde vid denna tid spärrmedicinering med antabus. Utredarna ansåg att det fanns goda möjligheter att M. kunde återvända till hemmet under förutsättning att modern och pojkvännen fullföljde sina beslut om nykterhet och täta kontakter med socialtjänsten. M. anpassade sig inledningsvis väl i jourfamiljehemmet och tyckte att det var skönt att komma hemifrån och slippa oroa sig för modern och pojkvännen. M. berättade att hon vid många tillfällen hade upplevt fyllefester, slagsmål och bråk. M. berättade att hon under bråken låg i sin säng och låtsades sova för att på så sätt lura modern, men också för att försöka stänga ute skrik och gap. Efter en tid fick M. problem i sin relation med jourfamiljens döttrar. Det blev då tydligt att M. hade svårt att samspela med jämnåriga.

I februari 1999 flyttade M. hem igen. Modern samtyckte till att M. skulle få en kontaktfamilj varannan helg. M. trivdes väl hos kontaktfamiljen och vistelserna där följde upplagd planering. Hon deltog också varje vecka i socialtjänstens grupp för barn till missbrukare, Regnbågen. Redan i juni 1999 meddelade moderns pojkvän att han hade bestämt sig för att upphöra med spärrmedicineringen. I juli samma år bestämde sig även modern för att upphöra med denna medicinering. Efter sommaren 1999 fortsatte utredarna från familjeenheten att ha kontinuerlig kontakt med familjen.

I mitten av december 1999 kontaktades utredarna av en gruppledare från Regnbågen, som uppgav att modern i berusat tillstånd hade kontaktat henne för att lämna återbud till barngruppens julfest samma dag. Vid hembesök från socialtjänsten den dagen var modern kraftigt berusad och helt omöjlig att föra samtal med. Hon berättade att hon hade druckit de senaste två veckorna och att pojkvännen hade druckit med henne kvällen före och att de då hade kommit i bråk. Denne kom hem från arbetet under hembesöket och tillstod att modern och han hade börjat dricka alkohol i stor omfattning under den senaste tiden och att de hade hamnat i slagsmål under gårdagskvällen. Pojkvännen bestämde sig omgående för att han på nytt skulle inleda spärrmedicinering genom sitt arbete dagen därpå. Modern nämnde inga sådana planer men accepterade att handläggaren kom hem till henne nästkommande dag. M. var orolig och ville helst inte prata om modern och hur hon hade det. Det framkom att modern hade övertygat M. om att barngruppen var avslutad för terminen trots att modern visste om att gruppen skulle ha julfest. Modern och sambon inledde därefter återigen spärrmedicinering med antabus.

I mitten av januari 2000 kontaktade M. familjeenheten vid upprepade tillfällen då modern hade druckit trots att hon använde antabus. Vid hembesök var modern berusad men sambon nykter och utredarna bedömde att M:s situation kunde säkerställas genom att sambon tog hand om M. Det framkom i samtalen som följde att modern under lång tid, eventuellt under hela perioden hon hade tagit antabus, hade druckit alkohol utan större biverkningar. Modern menade att skälet till att hon drack var att sambon slog henne och dominerade henne på andra sätt. M. var mycket tydlig med att hon inte ville vara kvar hemma när modern drack. I februari 2000 beviljades modern en alkoholavvänjande behandling under 28 dagar. Redan några dagar efter det att hon hade kommit hem från behandlingen återföll hon i missbruk. M. ville inte bo hemma och utredarna bedömde att M. var i behov av en långvarig placering utanför hemmet pga. moderns grava missbruk.

I slutet av februari 2000 placerades M. i en ny jourfamilj. M. acklimatiserade sig inledningsvis väl men redan efter några veckor rymde hon och återfördes av polis. Rymningarna fortsatte vid upprepade tillfällen och hon utsatte sig själv för faror. Vid ett tillfälle tog hon med sig jourfamiljens femåriga dotter när hon rymde. Jourfamiljen fick ständigt bevaka och sysselsätta M. Oron för den egna dottern tillsammans med oron och fruktan för att M. skulle göra sig själv illa om hon på nytt rymde resulterade till slut i att familjen i slutet av mars 2000 meddelade att de inte längre kunde ta ansvar för M.

M. placerades därefter i ett nytt jourfamiljehem. Rymningarna fortsatte dock även hos denna familj. I socialförvaltningens utredning den 21 juni 2000 framgår att M. rymde sju gånger på en dryg vecka från detta familjehem. Jourfamiljehemmet meddelade att de inte kunde ta ansvar för M. utifrån hennes rymningsbenägenhet. M. uttryckte också självdestruktiva tankar om att rymma och ta livet av sig, vilket oroade de andra barnen i familjehemmet.

I brist på andra alternativ flyttade M. hem i mitten på april 2000. Modern hade då varit på avgiftning och återupptagit antabusbehandlingen med dubbel dos. Dessutom hade modern separerat från sambon och återupptagit sitt arbete. M. fortsatte dock att rymma. Modern uppgav att M. inte gav några som helst tecken innan hon rymde. Modern berättade också att M. saknade förmåga att sysselsätta sig själv på egen hand och att ens för ytterligt korta stunder vara ensam. Modern misstänkte att M. var sjuk. Den 19 maj 2000 ordnades tid för akut barnpsykiatrisk bedömning av M. på BUP-mottagningen i Landskrona. Undersökande läkare ansåg sig då inte kunna utesluta psykisk sjukdom. M. remitterades därför till psykosteamet vid BUP.

M. placerades hos en ny jourfamilj, där hon blev ständigt passad av någon av de vuxna. Familjemedlemmarna sov i skift, eftersom M. ”ständigt talade om att rymma, letade efter tänkbara flyktvägar och vid flera tillfällen uttryckte att det kommer att hända något i huset”. M. hade påtagliga problem med att förströ sig själv och kunde endast för kortare stunder distraheras genom lek. Placeringen i jourfamiljen fortsatte i tre veckor utan rymningar. I början av juni 2000 meddelade dock jourfamiljen att de inte längre orkade med den arbetsbörda som M. innebar. Jourfamiljen avsade sig uppdraget från den 9 juni 2000.

M. återkom på nytt till modern den 9 juni 2000. Modern, som hade skött sitt arbete och antabusbehandlingen sedan i april 2000, bedömdes av utredarna vara väl medveten om vilket ansvar som lades på henne när M. kom hem. Modern sjukskrevs för vård av barn. Den 16 juni 2000 avbokade modern ett planerat hembesök av utredarna med förevändning att hon och M. skulle till ett badhus i Malmö. Natten till den 17 juni 2000 påträffades M. av socialjouren på resecentrumet Knutpunkten i Helsingborg och togs om hand av polis. Någon anmälan om försvunnet barn hade inte inkommit till polisen. Både polisen och socialjouren sökte utan framgång modern per telefon och genom hembesök. M. berättade att modern hade lämnat hemmet på fredag eftermiddag för att gå på 50-årsfest. Natten dessförinnan hade M. varit uppe hela natten och hållit modern sällskap när hon satt hemma och söp.

M. placerades i jourfamiljehem i avvaktan på att kontakt kunde upprättas med modern. Besked om placeringsbeslutet lämnades i brevlådan till familjens lägenhet samma natt. Dagen därpå fick man tag på modern per telefon. Det bestämdes då ett möte på familjeenheten. M. och jourfamiljen kom till mötet men modern kom inte och hördes inte av. Modern påträffades hemma. Hon var då nykter men påtagligt bakfull. Under eftermiddagen samma dag skulle personal från HVB-boendet (hem för vård eller boende) Lunds barnhem komma till familjen för att ta modern och M. till barnhemmet för ett dygns boende. Utredarna bedömde att modern kunde ta hand om M. några timmar och placeringen hos jourfamiljen upphörde. När barnhemmets personal kom till familjens bostad bedömde de att modern var så trött och illa däran att ett besök på barnhemmet inte kunde genomföras. Besökstillfället sköts upp till nästa dag. Denna dag hade M. sedan länge en tid inbokad på BUP för bedömning av hennes psykiska hälsa. Utredarna bestämde att M. skulle bo hemma över natten och att modern och M. morgonen efter skulle resa med utredarna först till BUP och därefter vidare till barnhemmet. Redan samma eftermiddag rymde M. på nytt när modern gick på toaletten.

Information om rymningen kom till familjeenhetens kännedom genom att missbruksvården ringde och berättade vad som hade skett. Den 19 juni 2000 beslutades därför om ett omedelbart omhändertagande av M. enligt 6 § LVU. Det beslutades att på nytt placera M. hos en tidigare jourfamilj. Jourfamiljsmamman följde med M. till BUP dagen efter. Modern skulle åka dit med utredarna men kom inte till familjeenheten. Mötet på BUP genomfördes utan modern. Först efter mötet dök hon upp och hon följde sedan med M. till barnhemmet. Den 29 juni 2000 fastställde länsrätten det underställda beslutet om omedelbart omhändertagande enligt LVU. Kommunen ingav därefter den 13 juli 2000 en ansökan till Länsrätten i Skåne län om att M. skulle beredas vård med stöd av 1-3 §§ LVU. Till ansökan fogades en vårdplan för M. med följande innehåll (moderns och övriga anhörigas namn har ersatts med ”modern” osv. i citerade avsnitt nedan).

- M. ska placeras på Lunds barnhem för boende i ett år.

- Det ska utföras en barnpsykiatrisk utredning av M.

- För LVU-vårdens upphörande krävs att modern uppvisar nykterhet under minst ett år.

- Modern ska även på andra sätt motsvara M:s behov av omvårdnad, skydd och trygghet samt i övrigt kunna ge M. det hon behöver i form av struktur, stimulans och förutsägbarhet i tillvaron. För detta krävs bland annat att modern aktivt deltar och tillgodogör sig den förälder/barnbehandling som är en del av placeringen på Lunds barnhem.

- Resultatet av den barnpsykiatriska utredningen kommer att vara vägledande i de fortsatta instanserna.

Denna vårdplan har därefter aldrig ändrats.

När det gäller utredarnas bedömning och anförda skäl för ansökan om vård angavs följande. Modern har under flera år äventyrat sin dotters hälsa och utveckling genom att återkommande missbruka alkohol. Under de perioder när modern missbrukar åsidosätter hon M:s rätt till trygghet, förutsägbarhet i tillvaron och stimulans.… Modern har under hela den tid som utredningar och insatser funnits i familjen sagt sig vara medveten om allvaret i situationen och sagt sig vara kapabel och villig till att fullfölja de planeringar som lagts upp. Trots detta har hon endast under korta perioder levt upp till de löften och de planeringar hon gjort … Under våren har dessa brister i omsorgen och moderns oförmåga att fullfölja överenskommelser, blivit tydligt framträdande och utredarna bedömer att detta utgör en påtaglig risk för att M:s hälsa och utveckling skadas. … M. har under de senaste månaderna vid ett flertal tillfällen utsatt sin hälsa och utveckling för allvarlig risk att skadas genom att vistas i skadliga miljöer utom vuxnas kontroll och tillsyn. M. tar inte vägledning av någon vuxen i de hem hon bott i och rättar sig inte efter de regler och normer som sätts för henne. Utifrån M:s socialt nedbrytande beteende utsätter hon sin hälsa och utveckling för påtaglig risk att skadas. Vår bedömning är att M. under lång tid, eventuellt under hela sin livstid, levt under svåra omständigheter utifrån föräldrarnas missbruk och oroliga livsföring. M. har idag ett stort behov av att bli sedd och uppmärksammad utifrån sin egen person för att hon ska kunna mogna och utvecklas tillfredsställande. Med anledning av hennes utagerande och farliga beteende bedöms hon idag ha ett omfattande vårdbehov vilket kräver en långvarig professionell behandling. Inte heller denna bedömning har därefter ändrats vid något tillfälle. Till ansökan fogades också ett läkarintyg daterat den 10 juli 2000 avseende M. Av detta framgår i huvudsak följande. M. är en drygt 11-årig flicka som sedan tre veckor tillbaka är placerad på Lunds barnhem. Anledningen till placeringen är omsorgssvikt från moderns sida, modern har alkoholproblem. M. har under många år haft beteendeproblem och dessa har accentuerats under våren och hon har då utsatt sig för faror. M. är en flicka som till växten är stor men som ter sig som ett flera år yngre barn. Hon ger intryck av att vara klart utvecklingsförsenad. M. är en flicka som på olika sätt befinner sig i riskzonen, och ett fortsatt omhändertagande enligt LVU förefaller helt nödvändigt. Hon uppvisar idag inga tecken på någon uttalad psykiatrisk problematik.

Modern motsatte sig bifall till ansökan. Hon samtyckte till placering på Lunds barnhem men motsatte sig tvång. I dom den 4 augusti 2000 biföll länsrätten kommunens ansökan och förordnade att M. skulle beredas vård med stöd av 1- 3 §§ LVU.

Tiden från omhändertagandet fram till branden den 3 december 2002

Den 15 augusti 2000 upprättades ett nytt läkarintyg avseende M. Enligt detta var M. en elvaårig flicka med normala intellektuella förutsättningar. Hon talade enligt intyget med en röst som fick henne att uppfattas som ett mycket yngre barn än vad hon var men eventuella svårigheter att tillgodogöra sig undervisning torde inte ha berott på nedsatt intellektuell förmåga.

I en av familjeenhetens utredningar inför omprövning av LVU-vården anges följande om M:s förhållanden under åren 2000-2001. Placeringen på Lunds barnhem fungerade till en början bra. M. började sedan rymma även därifrån, till slut rymde hon upp till två gånger per dag. Situationen blev ohållbar. Hon skadade sig själv och försökte skada de andra barnen som var där. Av en av polisen den 13 september 2000 upprättad PM, vilken översändes till socialförvaltningen samma dag, framgår att M. hade avvikit från barnhemmet eller skolan vid 21 tillfällen. I PM:n angavs vidare att hon verkade ha svårt att förstå vad de försökte säga till henne, att hon vid ett tillfälle bad polisbilens förare att krocka med polisbilen i hög hastighet och att han och hans kollega då skulle ha bilbälte men inte hon.

I en utredning upprättad av familjeenheten den 20 september 2000 framgår att M. sedan augusti det året hade rymt vid ett tjugotal tillfällen och att hon då i huvudsak hade tagit sin tillflykt till järnvägsstationer runt om i Skåne. Av utredningen framgår vidare följande. M. har berättat om att hon träffat på missbrukare i någon park. Inledningsvis rymde hon under kvälls- och nattetid. Under de senaste veckorna har hon rymt från skolan. Ibland har hon rymt två gånger på ett dygn. Vid de senaste rymningarna har hon sökt sig till polisstationen. Både skolan och barnhemmet berättar att M. får stora raseriutbrott om hon stoppas i sin framfart. Polisen har vid något tillfälle upplevt henne så rasande och oregerlig vid omhändertagandet att hon har placerats i häkte under någon timme. I skolan har hon upplevts som nästintill omöjlig att nå i långa perioder. Vid några tillfällen har barnhemmet konsulterat BUP akut med begäran om inläggning, men M. har nekats detta p.g.a. av platsbrist.

I utlåtande från Lunds barnhem den 21 september 2000 framgår följande. Under den första månaden uppfattades M. som en blyg och osäker flicka som var hjälpsam och mycket kontaktsökande, framför allt gentemot de vuxna. Hon litade dock inte på vad de vuxna sa och var t.ex. övertygad om att de lämnade barnhemmet när barnen somnat. Hon använde sig av lappar som kommunikationsväg och skrev t.ex. att ”jag är rädd att mamma ska dö för hon dricker”… M. hade också börjat slå och terrorisera de andra barnen som är placerade på barnhemmet. Några gånger är det helt oprovocerat våld som hon själv inte kan förklara. Andra gånger har hon blivit retad men hennes reaktion står knappast i proportion till det inträffade. Det finns uppenbara drag av svartsjuka gentemot de mindre barnen. Hon lägger nålar på ett annat barns kudde när det sover samt häftstift på golvet. Hon river sönder fotografier på barnets föräldrar. Hon hotar att skada barnen på natten osv. M. gör även sig själv illa genom att t.ex. slå huvudet i sänggaveln eller väggen. Hon stoppar nålar i munnen. Sammantaget ger M. ett mycket splittrat intryck.

Av familjeenhetens utredning den 30 september 2000 framgår att plats då söktes genom SiS och att SiS utredningshem i Hässleholm kunde ta emot henne för utredning på låst avdelning. Vidare framgår av utredningen att M. fann sig till rätta med strukturen på utredningshemmet och att hon endast rymde vid ett tillfälle då hon var på utflykt tillsammans med personal. Under tiden på utredningshemmet försökte hon vid något tillfälle skada sig själv på olika sätt och hon hotade också med detta vid flera tillfällen. Utredningshemmet upprättade en mängd olika utredningar, vilka alla har kommit socialtjänsten till del.

I en familjerelationsutredning - som grundade sig på samtal med M., modern, moderns sambo, M:s halvbror, fadern och en jourfamiljsmamma - den 1 november 2000 angavs bl.a. följande. Under de senaste två åren har situationen för M. varit mycket turbulent. Totalt sju placeringar utanför hemmet i olika jourfamiljehem samt Lunds barnhem, varvat med placeringar i hemmet. De perioder M. under denna tid bott hemma har, under långa skeenden, präglats av moderns och hennes sambos missbruk … Familjen präglas av avbrutna relationer, separationer och turbulenta hemförhållanden med mycket sprit och bråk. Nätverket runt familjen är i stort sett obefintligt. Relationen mellan modern och M. är bräcklig och anknytningen dem emellan förefaller vara ganska svag, vilket delvis kan bero på att de under en lång period sett varandra sällan men också på att moderns liv varit mycket turbulent och hennes missbruk relativt kraftigt. … Modern uppger att hon har för avsikt att sluta dricka men ger i detta ett tämligen orkeslöst intryck. … Alkoholmissbruk parat med återkommande, rejäla bråk i familjen har bidragit till att M:s tillvaro i hemmet varit mycket otrygg och omhändertagandet varit bristfälligt. … M. är i stort behov av en stabil, förutsägbar och trygg miljö med stadiga vuxna som finns över tid, för att en gynnsam utveckling ska komma till stånd. I dagsläget menar undertecknad att dessa behov inte kan tillgodoses i hemmet utan anser en placering vara nödvändig. Det är emellertid oerhört viktigt att tillse att M:s relation till modern och sambon upprätthålls. Utredningen var klar den 27 oktober 2000 och i den rekommenderades att M. skulle placeras på ett behandlingshem med tydlig struktur, där skola och boende hade ett tätt samarbete. För att M. skulle kunna bearbeta sina psykiska problem och sitt utåtagerande bedömdes det viktigt att hon gavs möjlighet till psykiatrisk behandling när hon bedömdes vara mogen för detta. Familjeenheten ansåg därför att Rosenkullen utanför Munkedal kunde erbjuda M. den behandling hon behövde. M. placerades på Rosenkullen den 15 december 2000.

Det första halvåret fungerade M. förhållandevis väl på Rosenkullen. Hon verkade finna sig väl tillrätta med strukturen och de fasta ramarna. Fortfarande förekom dock rymningar och utåtagerande och självdestruktivt beteende. Våren 2001 berättade M. för föreståndaren om att hon hade blivit utsatt för misshandel och sexuella övergrepp av moderns tidigare sambo. Samtidigt framkom att modern åter levde med denne man. Modern ringde och var berusad vid flera tillfällen och det framkom också att modern hade blivit misshandlad av sambon. Efter dessa händelser mådde M. sämre och rymningarna och det självdestruktiva beteendet eskalerade. M. krävde efter detta ständig tillsyn.

Socialtjänsten polisanmälde sambon för de påstådda brotten mot M. I polisanmälan angavs att M. den 26 mars 2001 hade berättat att det hon hade sagt till föreståndaren var sant och att hon nu var rädd för att moderns sambo skulle komma och göra henne illa. I polisanmälan hänvisades till ett brev från föreståndaren. I brevet angavs följande. Under ett samtal med M. 2001-02-16 berättar hon att sambon har slängt ut henne på balkongen flera gånger. En gång när sambon hade slängt ut mig slängde han även ut flaskor som gick sönder. Han stampade först på de trasiga flaskorna och sedan på mina fötter. Sambon har även slagit mamma. En gång fick jag klättra upp på taket till ett hyreshus för att kunna ta mig ner. En gång när jag sov kom sambon och bar in mig i min mammas säng. Han tog av mig kläderna, och stoppade sedan in sin snopp i min vagina. Sedan band han fast mig i gavlarna på sängen, och stoppade in sina fingrar i mig igen. Han slickade mig mellan benen och över hela kroppen. När han gått bet jag upp alla fyra repen, böjde på armarna och benen, tog på mig alla kläderna och sprang ut. Jag vet inte vart jag sprang. Sambon hotade med att om jag berättade något för mamma, så skulle han göra det igen. Sambon har gjort så många gånger. Han har gjort så med mamma också men utan att binda henne …. Någon på Knutpunkten - en taxichaufför och en jag inte känner - har gjort det med mig också. Dom var två stycken. Den ene ville ta kort på mig när jag var helt naken men det ville inte jag. De låste in mig, men inte fönstret, så jag sprang ut genom det. Två vakter från Knutpunkten sprang efter mig. Vi sprang jättelångt innan de kom ikapp mig. Sedan körde de i akutbil till barnhemmet i Lund.

Händelserna sammanfattas i familjeenhetens utredning den 23 maj 2001 enligt följande. Avslöjandet har inneburit stor turbulens i M. och hon har mått dåligt i perioder. I avvaktan på polisutredningen har mammans besök på behandlingshemmet satts på framtiden. Modern misstror M:s uppgifter i den del som rör sambon men tror på den del som rör de män hon träffat när hon varit på rymmen. Modern tillstår själv att hon dricker alkohol. Under rubriken ”Bedömning” skriver familjeenheten följande. M. är omhändertagen jml. LVU både utifrån brister i hemmiljön och utifrån hennes eget beteende. Under tiden på utredningshemmet och på Rosenkullen har M:s rymningsbeteende blivit mindre uttalat och behandlingshemmet anser att behovet av ständig tillsyn kommer att bestå under ytterligare en tid. … Mammans hem kan inte erbjuda den stabilitet och trygghet som M. behöver. Modern missbrukar tidvis alkohol i en sådan grad att hon inte kan ha M. i sin vård. Därtill läggs även M:s uppgifter om att mammans sambo begått sexuella övergrepp mot henne i hemmet, vilket utgör grunder för att vården även fortsättningsvis måste bedrivas med stöd av 2 § LVU. Modern samtycker till att M. är placerad på Rosenkullen och uppgifterna om sexuella övergrepp verkar ha ökat hennes samtycke. Handläggarnas uppfattning, som byggs på många års erfarenhet av kontakter med M. och hennes familj samt de erfarenheter som andra placeringar och utredningar ger, är att M. är i behov av en flerårig placering på behandlingshem. Av familjeenhetens utredning den 30 september 2002 framgår att det efter polisanmälan förflöt ca ett halvt år innan polisen i Landskrona tog upp ärendet och att M. då inte längre ville medverka, varpå ärendet avslutades.

I Rosenkullens behandlingsplan för M. daterad den 12 augusti 2001 angavs bl.a. följande. M. ska vänja sig vid att inte springa iväg eller rymma så snart det blir problem, träna sig i att inte vara självdestruktiv, att varken tillfoga sig själv eller någon annan skada och träna sin förmåga till empati. Dock fortsatte rymningsbeteendet.

Av familjeenhetens utredning den 24 september 2001, som upprättades inför ett beslut om M. skulle få följa med på en utlandsresa med föreståndaren på Rosenkullen, framgår bl.a. följande. M. har vid två tillfällen, i början av sin vistelse på Rosenkullen, rymt på eget initiativ och vid två tillfällen senare lockats med av andra flickor. Vid ett tillfälle stod hon emot och ville inte följa med. Vid ett tillfälle rymde hon efter att modern ringt till Rosenkullen flera gånger under en kväll. Modern var onykter. Vid rymningarna har hon hållit sig i behandlingshemmets omgivningar. Innan hon kom till Rosenkullen rymde hon ibland två gånger samma dag och tog sig ganska långt iväg, Vid ett tillfälle tog hon buss till Blekinge. Hennes rymningar har nästan helt upphört sedan hon kom till Rosenkullen.

Den 11 november 2001 reste föreståndaren för Rosenkullen tillsammans med ytterligare två ur personalen och fyra av flickorna, däribland M., till Aruba för att stanna där till den 25 november samma år. Under vistelsen på Aruba rymde M. vid två tillfällen.

De journalanteckningar från Rosenkullen som försäkringsbolagen har fått del av fortsätter först i juni 2002. Det är dock klart att hon var tillbaka på Rosenkullen dessförinnan. Det angavs vidare att M. hade recept med sig på lugnande medel för att klara av att vara på Rosenkullen och hon hjälptes dygnet runt av ett hjälplag som fanns i hennes närhet.

I början av år 2002 upprättades en ny utredning av familjeenheten avseende M:s fortsatta vård. Den innehåller samma bedömningar och samma vårdplan som tidigare. Handläggarnas uppfattning var att M. var i behov av en flerårig placering på behandlingshem, att moderns samtycke i ett längre tidsperspektiv var tveksamt och att det därför, för att säkerställa vården, krävdes att den bedrevs med stöd av LVU.

Under våren 2002 uppvisade M. ett tilltagande destruktivt beteende. Hon gjorde sig skyldig till upprepade fall av skadegörelse när hon var på rymmen och hennes rymningar eskalerade. Vidare upptäcktes hennes pyromani. M. rymde från Rosenkullen den 3 maj 2002 och återkom med poliseskort två dagar senare. Under rymningen hade hon gjort inbrott i en restaurang och tagit tändstickor samt satt eld i skogen. Av utdrag ur polisens förundersökningsprotokoll framgår bl.a. följande. M. har helgen 2002-05-03-05 krossat två glasrutor på polishuset i Munkedal. Vidare framgår att hon hösten 2001 gjort samma sak, dvs. ”krossade rutor på polisstationen i Munkedal”. Skälet skulle båda gångerna vara att poliserna hade tagit henne då hon var på rymmen. M. har på eftermiddagen söndagen 2002-05-05 antänt tre olika bränder i ett skogsparti i Kleva, Munkedal. Av förhöret med M. framgår att hon uppgav att hon hade rymt ”200 gånger” från Rosenkullen. Vidare framgår att hon under helgen, utöver angivna bränder, hade eldat upp en soptunna av plast ”som bara smälte ned” någonstans vid Åstorp. Hon berättade även att ”det var hon som eldade på söndagen i närheten av Rosenkullen”. Hon angav som skäl till rymningarna att hon i helgen hade fått veta att hon kanske skulle få flytta från Rosenkullen.

Den 22 maj 2002 skrev familjeenheten en remiss till BUP i Uddevalla angående M. Av denna framgår att M. hade tänt på fler bränder än vad som framgick av polisrapporterna. Det angavs också att enligt föreståndaren på Rosenkullen kom M. in i psykosliknande tillstånd vid sina rymningar. Familjeenheten redovisade vidare att M. hade berättat att hon hade blivit utsatt för sexuella övergrepp av moderns sambo vid flera tillfällen men att detta ärende hade avslutats i november 2001, eftersom M. inte ville medverka i polisförhör. Familjeenheten angav också att M. hade slutat skära sig i armarna, men att hon på dolda sätt försökte göra andra barn illa, t.ex. genom att hälla rengöringsmedel i de andra barnens te. Utredaren bedömde att det var nödvändigt med en barnpsykiatrisk utredning av M. för att komma fram till hur man skulle kunna hjälpa henne på bästa sätt. Det angavs att utredningen borde göras inne på avdelning bl.a. pga. hennes rymningsbenägenhet. På kvällen den 23 maj 2002 avvek M. från Rosenkullen. Hon påträffades två dagar senare.

Av rapport från Rosenkullen den 21 juni 2002 framgår följande. Eftersom M. har pratat mycket under kvällen om att försöka ta sig ut genom fönstret i sitt rum under natten har två vårdare - T. och L. - bestämt att L. ska springa ut på utsidan om larmet går och att T. ska springa in på M:s rum. Halv ett på natten hör de signaler från M:s väckarklocka. Fem över ett går larmet. L. springer ut men kan inte se att M. försöker ta sig ut genom fönstret. T. försöker ta sig in i M:s rum men hon har barrikaderat dörren. T. försöker trycka upp den men det går inte. De försöker därefter prata med M. för att få henne att sluta men hon bara fnissar. Kvart över ett börjar de bli oroliga för vad M. har för sig på rummet. De hör olika ljud, som stönanden och att M. pratar för sig själv. De är oroliga för att M. ska skada sig själv. Halv två håller M. på att mixtra med sina fönster och det låter som om det faller ner skruvar på golvet i hennes rum. M. svarar fortfarande inte på tilltal och rumsterar om på sitt rum och pratar för sig själv. Kvart i två hör de hur M. börjar göra sönder fönsterrutan i sitt rum. De hör glas krossas och slag mot rutan. Nu är även föreståndaren på plats. De bryter sig in i M:s rum med en slägga genom fönstret och tar fast M. som lugnar sig efter en stund och ligger på golvet och snyftar. Halv tre kör de M. till akutpsyk.

Av journalanteckningar från BUP den 17 juli 2002 framgår att föreståndaren på Rosenkullen uppgav att det var efter det att modern och hennes sambo hade besökt M. på skolavslutningen den 16 juni samma år som M. successivt blev sämre, att modern fortfarande hade alkoholproblem och inte skötte tider för avtalade möten och att hon bara hade besökt M. 3-4 gånger under våren.

När det gäller händelsen den 21 juni 2002 så framgår följande av utdrag från journalen på akut- och tonårsavdelningen Vänervikens BUP-klinik. Den s.k. bakjourläkaren bestämde sig för att lägga in henne på en öppen avdelning med ständig tillsyn. Han tillade i journalen att ”… skulle inte detta hålla så är jag beredd p.g.a. farlighetskriterier och den otillräckliga distanseringen till gårdagens och tidigare veckornas händelser att skriva ett LPT inkl. farlighetskriteriet.”. Den diagnostiska bedömningen enligt läkaren blev ”Emotionell störning i barndom”. Av vårdintyg upprättat den 21 juni 2002 av samma läkare framgår följande. Den undersökte är i behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla i annan omgivning, t.ex. hemmet, p.g.a. skadegörelse inkl. suicidalitet står att vänta när patient beger sig utanför vårdinrättning eller dylikt. Under redogörelsen för den psykiska störningens utveckling angavs att det tidigare hade skett ett flertal rymningar och destruktivt utagerande mot andra barn, omplaceringar och flera åtgärder. När det gäller iakttagelser om hennes psykiska tillstånd antecknades att M. ”har ständiga tankar om skadegörelse dock inga tecken på hallucinos eller perceptionsstörning. Störning svårbedömd fnissande kan eller vill inte ge ett pålitligt svar ang. fortsatt suicidalitet resp. skadegörelse.”. Kommunen beslutade efter denna händelse att omplacera M. från Rosenkullen till SiS-institutionen Nereby skolhem.

Av familjeenhetens journal framgår att föreståndaren på Nereby skolhem den 24 juni 2002 uppgav att M. hade lyckats skrämma upp några yngre flickor genom att berätta att hon hade haft ihjäl en människa och att hon hade slagit en tvååring i huvudet med ett basebollträ. Av en anteckning den 1 juli samma år framgår att föreståndaren ansåg att M. var ett av de svåraste barnen de hade haft där, att hon hotade de andra barnen så att de inte vågade sova på nätterna, att hon bytte sinnesstämning från ena minuten till den andra och att om M. skulle vara kvar där behövdes extra personal som var vakna på nätterna och endast hade till uppgift att bevaka M. Socialtjänsten kontaktade BUP i Uddevalla som angav att de endast gjorde akuta bedömningar på sommaren och inga utredningar och att de uppfattade M:s tillstånd som ”halv-akut”.

Den 10 juli 2002 konstaterades det på nytt att M. var i behov av akut psykiatrisk vård och hon togs in på BUP dagen efter. Hon vårdades inledningsvis enligt LPT. I det inledande s.k. bedömningssamtalet deltog bl.a. M., M:s moder samt G.S. och S.L. från familjeenheten. När det gäller den psykiska statusen angavs följande. Psykosfrågeställning har avfärdats för två år sedan men är nu åter aktualiserad av remitterande läkare. Frågeställningen autismspektrumstörning kvarstår. Flickan har tidigare inte erhållit någon diagnos inom barnpsykiatrin. Medverkar ytligt i inskrivningssamtalet men bedöms att vården ej kommer att kunna ges med hennes samtycke p.g.a. hennes psykiska tillstånd. Hon bedöms lida av allvarlig psykisk störning och p.g.a. sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Hon inskrivs på avdelningen enligt § 6 LPT för vidare bedömning och komplettering. Modern inlägges samtidigt och sjukskrivs från sitt vårdarbete i Landskrona.

Den 16 juli 2002 träffade M. BUP:s autismteam, bl.a. psykologen K.O. Det antecknades då att M. hade mycket stora svårigheter att beskriva relationer och emotioner och att hon beskrev så gott som inga minnen alls från tidigare och när hon var liten. Den 17 juli 2002 samtalade K.O. med föreståndaren från Rosenkullen, som uppgav bl.a. följande. När M. mår bra fungerar det mesta, men när hon mår dåligt behöver hon vård. M. är ofta elak mot de andra barnen och när hon mår sämre blir hon successivt mer aggressiv både verbalt och i handling och hotar bl.a. att ta livet av dem. Hon kan också spela ut sexuellt mot både kvinnor och män. M. blir upphetsad och rymningsbenägen av röda kläder och läder, t.ex. polisuniformer och får därför inte ha sådana på behandlingshemmet. M. trivs på Rosenkullen och har fungerat bra i långa perioder. Hon har t. ex. inte skadat sig själv under det senaste året.

Den 18 juli 2002 var socialtjänsten i kontakt med rektorn vid Rosenkullen, som uppgav bl.a. följande. Han uttrycker, att han ser M. som en ”farlig” flicka i sina tvära kast mellan normalitet och förlorad självkontroll. Med våldsamma utspel, hotfulla och farliga beteende. Han är inte övertygad om att skolan har resurser att möta M:s behov. Det antecknades därefter att det skulle ske fortsatta diskussioner på Rosenkullen om M:s placering och att föreståndaren skulle återkomma med besked till BUP. Den 18 juli 2002 beslutade kommunen att omplacera M. från Nereby skolhem till Rosenkullen.

Av BUP:s journalanteckningar för perioden den 7-den 16 augusti 2002 framgår bl.a. följande. Under eftermiddagen den 8 augusti 2002 blev M. mer och mer självdestruktiv. Hon stack sig i armarna och man befarade att hon inte tagit sin medicin. Strax efter midnatt började M. hyperventilera och må illa. Hon uppgav att hon hade tagit tabletter som hon hade smugglat med sig in. Därefter kördes hon i ambulans till sjukhus där hon magsköljdes. Det hittades inga tabletter. När M. återkom till avdelningen var hon helt säker på att hon ska lyckas ta livet av sig under natten. Hon planerade att skära halsen av sig alternativt sticka något vasst i tinningen. Det ordinerades därför extra vak. Dagen efter berättade M. att hon har fler tabletter gömda och hon fortsatte att ha tröjor att sno runt halsen och ha plastpåsar vid sängen för att dra dessa över huvudet.

Den 13 augusti 2002 var företrädare för socialförvaltningen på besök på BUP och fick information av K.O. om M:s behov och att socialtjänsten fick leta efter ett ordnat boende på lång sikt med vuxenstöd, klara rutiner och klar struktur. Det var fortfarande oklart var M. skulle bo under tiden fram tills man hade ordnat ett permanent boende. En möjlighet var att hon kunde vara kvar på Rosenkullen om personalen där fick tillräckligt med stöd.

I mitten av augusti 2002 återupptog M. sina rymningar och destruktiva beteende. Hon fortsatte också med sitt eldande. Den 16 augusti 2002 avvek M. utan någon förvarning. Tidigt på morgonen den 17 augusti 2002 ringde polisen och meddelade att man hade hittat M. och att hon var på väg till avdelningen. Det bestämdes per telefon att personalen skulle sätta in extra tillsyn. M. avvek igen och återfördes även denna gång av polis. Under rymningen hade hon enligt polisen slagit sönder ett flertal fönster på polishuset, tingsrätten och en skola. Hon hade även rispat en polisbil, krossat rutor på en polisbil och eventuellt startat brand vid järnvägsstationen i Lund.

Därefter rymde M. igen den 21 augusti 2002. I BUP:s journal angavs följande om denna händelse. M. fick pröva en halvtimmes utevistelse igår vid 18-tiden. Återkom med polis idag på morgonen vid 06-tiden. Oklart vad hon hittat på. Ska ha samtal i eftermiddag. T.v. extra tillsyn och välfyllt dagsschema med ständiga vuxenledda kontakter. Soc informeras ånyo om de senaste händelserna. M. har under rymning orsakat ny skadegörelse, rispat privatbil samt slagit sönder flera fönsterrutor. Kan inte förklara varför hon sedan fortsatte till skadegörelse. Av familjeenhetens journal den 22 augusti 2002 framgår följande om händelsen. Samtal från kurator U.T., BUP Lund, har förekommit under veckan för gemensamt sammanträffande för planering med habiliteringen … U.T. anser inte att BUP-avdelningen motsvarar M:s behov av kontroll. U.T. önskar att handläggarna väl betänker vad som kan vara en lämplig vårdform för M. med hänsyn till att hon måste bedömas som latent farlig för sin omgivning. Den 30 augusti 2002 rymde M. igen och gjorde sig skyldig till skadegörelse på en väktarbil.

Den 4 september 2002 meddelade BUP på nytt socialtjänsten att M. inte kunde vara kvar på BUP. I BUP:s journal angavs den 5 september 2002 följande. Telefonsamtal med soc. sekr. G.S. Dr P., BUP; betonar vikten av att man nu tar hänsyn till den 2 månader långa period som M. vårdats på BUP och den barnpsykiatriska utredning som är utförd. Att alla kunskaper som inhämtats kring M. följer med in i den framtida planeringen av henne. G.S. lovar att meddela detta till Rosenkullen.

Av en anteckning i BUP:s journal den 6 september 2002 framgår tydligt vad BUP ansåg att M. behövde för insatser och att ”ett strukturerat och konsekvent förhållningssätt är hörnstenarna i detta”. Det angavs också uttryckligen att boende hos modern varken var aktuellt eller lämpligt under överskådlig tid. Att en patient bedöms vara ”medicinskt färdigbehandlad” är inte detsamma som att patienten är ”frisk”, utan endast en beteckning för att den medicinskt ansvarige läkaren anser att ytterligare medicinsk utredning eller behandling inte bedöms förbättra patientens tillstånd.

De fasta rutinerna, tryggheten och förutsägbarheten på den slutna avdelningen i kombination med att kontakten med modern uppmuntrades och skedde under trygga former gjorde att M:s destruktiva beteende avtog. Det gjorde att vården enligt LPT upphörde i början på augusti 2002 och att M. därefter istället vårdades enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den 16 augusti 2002 var BUP:s utredning klar och det konstaterades att M. hade en autismspektrumstörning, Aspergers syndrom, och att hon var berättigad till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Socialförvaltningen uppmanades då att ordna ett hem åt M. som uppfyllde hennes behov. Trots detta ordnade familjeenheten inget nytt boende åt M. och hon blev - trots att hon var färdigutredd på BUP - kvar där till den 18 september 2002.

Den 18 september 2002 skrevs M. ut från BUP till Rosenkullen. Av familjeenhetens journal samma dag framgår att M. ska tillbaka till Rosenkullen i väntan på en institution som var kompetent på hennes problematik, att Rosenkullen skulle förstärka med mer personal, att läkare skulle skriva en remiss till BUP i Vänersborg och att - i väntan på att Rosenkullen skulle få kontakt med dessa - stod BUP-akuten i Lund till förfogande för konsultation. Av detta framgår tydligt att det stod klart för socialförvaltningen att M. fortfarande hade kvar sina problem. Det tog inte heller lång tid innan situationen på Rosenkullen blev ohållbar. M. rymde och gjorde sig skyldig till skadegörelse och eldanläggelse både på institutionen och när hon var på rymmen. Detta trots att hon åt lugnande mediciner och hade extra personal som passade henne dygnet runt.

Av en polisanmälan framgår att M. under natten till den 30 september 2002 gjorde sig skyldig till mordbrand och stöld. Enligt anmälan hade M. brutit sig in i och anlagt en brand i räddningstjänstens lokaler genom att lägga brännbart material, papper och plast, på en av spisplattorna och sedan sätta en spisplatta på full effekt. Av anmälan framgår vidare följande. Värmen från plattan antände aktuellt material, varefter brand uppstod. Enligt räddningschefen förelåg stor risk för spridning. Branden släcktes dock av personal som var på plats endast tre minuter efter det att brandlarm utlöstes. M. stal också en mobiltelefon och en bärbar telefon samt en kniv. Hon greps på väg mot polisstationen och det stod - enligt de poliser som förhörde henne - helt klart att hon tänkte skada stationen. Till poliserna uppgav M. vidare att det skulle ”hända en sak om tre dagar eller en vecka”. Efter några frågor uppgav hon att ”hon skulle barrikadera en dörr och tända eld på madrassen. Om det innebar att hon skulle dö spelade ingen roll”.

I familjeenhetens utredning den 30 september 2002 framgår bl.a. att socialtjänsten förstod att M. var farlig, att hon behövde konstant tillsyn, att ingen förbättring hade skett vad gällde moderns nykterhet och förmåga att sätta M:s behov före sina egna och att M:s påståenden om sexuella övergrepp i hemmet gjorde att det fanns risk för att M:s hälsa och utveckling skulle skadas om hon vårdades i hemmet.

Den 8 oktober 2002 stod det klart att M. inte kunde vara kvar på Rosenkullen. I protokoll från familjeenhetens journal från detta datum angavs bl.a. följande. M. kan troligtvis inte vara kvar utifrån hennes svåra beteende med rymningar och då hon åter anlagt brand på rummet, ute i omgivningarna och i samhället. Invånarna runt Rosenkullen är mycket uppskrämda och tidningarna ringer. Vid dagens möte kontaktas BUP i Lund. M. är utredd och klar och socialtjänsten har fått klara besked om vad M. behöver. BUP har inget ytterligare att erbjuda då de endast är en akutavdelning.

Av en polisanmälan den 10 oktober 2002 framgår att M. hade anlagt ytterligare en brand och att hon denna gång hade tänt på ett uthus så att detta hade brunnit ned till grunden. Samma dag faxade socialtjänsten in en ansökan till SiS om plats till särskilt ungdomshem enligt 12 § LVU (§ 12-hem). Under rubriken ”Placeringsönskemål” angavs att kommunen sökte en akutplats på sluten institution. Under rubriken ”Uppdrag till institutionen” angavs ”Skydd/Kontroll”. Under särskilda vårdbehov har angivits ”Självdestruktiv, Aspergers, eldningsfixerad”.

Av dagnoteringar från SiS framgår att SiS samma dag erbjöd en plats för M. på akutavdelningen på Vemyra Ungdomshem. SiS har senare förklarat att det inte finns några kontakter mellan kommunen och SiS som inte framgår av de översända handlingarna eller nu ingivna daganteckningar. Av detta framgår att det inte hade skett någon ansökan till SiS före den 10 oktober 2002. Av information hämtad från SiS hemsida framgår att Vemyra Ungdomshem hade varit lämpligt för M., eftersom målgruppen är flickor mellan 13 och 21 år med svåra psykosociala problem i kombination med psykiska störningar och som ibland tillhör LSS personkrets. Det framgår vidare att institutionen har 17 låsbara platser, vilka uppges kunna utnyttjas flexibelt mellan akututredningsavdelning respektive behandlingsavdelningar. Av tillgänglig information synes därför en placering på Vemyra Ungdomshem väl ha motsvarat M:s behov vid den aktuella tidpunkten. I dagboksanteckningarna har SiS den 11 oktober 2002 även noterat att M. hade ställts i kö till Långanässkolan.

Av BUP:s journal den 11 oktober 2002 framgår bl.a. följande. M. har med poliseskort förts till närmaste sjukhus och medicinska akutintaget efter eldanläggelse. Hon återintogs vid Rosenkullen för ca en månad sedan. De första 14 dagarna förlöpte lugnt och hon verkade välanpassad. Sedan har hon rymt vid ett flertal tillfällen. Anlagt brand i sitt rum och utomhus. För några dagar sedan slog hon in fönster, stal mobiltelefon och försökte anlägga brand. Idag rymde hon på nytt, tände eld på en soptunna och ett äldre skjul, öde beläget, brann upp. När det gäller M:s psykiska status antecknades följande. Det föreligger i psykisk status inget speciellt avvikande, men hon kan inte återvända till Rosenkullen och barnmedicinska kliniken anser sig inte kunna behålla henne över natten, varför hon överföres till BUP i Lund. Beträffande M:s möjligheter att kvarstanna på BUP angavs följande. Har sovit lugnt och ätit bra. Ingen indikation för pat. att kvarstanna på barnpsykiatrisk slutenvårdsavdelning. Socialsekreterare i Landskrona kommun är kontaktad. Vidare noterades följande. Man håller på att försöka ordna för patienten att få komma till en SiS-institution och så fort detta är ordnat skrivs pat. ut härifrån och överflyttas till sådan institution. Skulle det inte gå att ordna plats idag får pat. kvarstanna på avd över helgen för utskrivning på måndag. Senare samma dag har SiS i daganteckningarna noterat följande. Besked från inst. chef S.H. om att soc.sekr. G.S. … tackat nej till plats. M. kvar på barnpsyk t.v.

Av familjeenhetens journal den 11 oktober 2002 framgår följande. M. kördes till psykakuten i Lund natten till idag. Rosenkullen anser sig inte kunna tillgodose M:s behov av skydd. Telefonkontakt med Akuten. M. får stanna där över helgen. Vi ska höras i nästa vecka. Telefonkontakt med SiS K. von S. Begäran om plats på sluten behandlingsavdelning. Sådan finns inte tillgänglig förrän tidigast efter jul på … Förfrågan om sluten akutplats i avvaktan på …. Enda kvarvarande flickplats i Sverige för närvarande finns i Sollefteå, § 12-hemmet Vemyra.

M. fortsatte inledningsvis att elda och att rymma. Den 14 oktober 2002 noterade BUP bl.a. följande. Pat under LVU utan barnpsykiatrisk indikation för sluten vård. Vistas på avd i avvaktan på att soc. ska finna ett lämpligt boende för henne.… Pat. är kvar på avd då placering via soc. inte kunnat ordnas. Pat är utredd här och bedöms inte vara i behov av psykiatrisk slutenvård i nuläget. Uppfyller inte kriterierna för LPT varför vi inte kan kontrollera att hon inte bär tändstickor på sig och vi kan inte heller låsa in henne på avd. Pat är omhändertagen enl. LVU och bör få en placering via socialförvaltningen, Landskrona kommun. Pat får dock kvarstanna på avd tills man ordnat sådan placering. Samma dag informerades St.L. per telefon om situationen. Vid telefonsamtalet beslutades också att ett möte för fortsatt diskussion skulle hållas den 17 oktober 2002 och att M. skulle få stanna på BUP till dess.

Den 15 oktober 2002 noterade BUP bl.a. följande. Pat har gett sig av från avdelningen i natt. Varit ute på stan. Hon säger själv idag att hon vill bege sig till modern i Landskrona. Var ute och gick på stan sent igår kväll och i natt och har enl. egen uppgift tagit sönder fönsterrutor. Säger att hon inte kan förklara varför hon gjort så … Ej psykotisk. Inga suicidtankar eller planer.

Av familjeenhetens journal den 15 oktober 2002 framgår följande. Ut (St.L.) blir på kvällen 021014 uppringd av socialjouren utifrån att M. rymt från BUP och att BUP vägrar att ta tillbaka henne. Ansvarig för utskrivningsbeslutet är ÖL U.K. Ut lyckas få kontakt med U.K. (som befinner sig i Norrland och inte träffat flickan innan utskrivningsbeslutet). U.K. menar att M. är medicinskt färdigbehandlad och att hon inte ingår i BUP:s målgrupp, detta oaktat att M. är avviken, det är sent på kvällen, det finns ingen planering för M. m.m. Ut ifrågasätter starkt U.K:s och BUP:s agerande och ansvar och kräver ett möte med verksamhetsansvarig för BUP innan utskrivning, för att få till stånd en gemensam planering i ärendet. Efter lång diskussion ändrar ÖL U.K. sitt utskrivningsbeslut och går mycket motvilligt med på att socialjouren får skriva att M. ska återföras till BUP i sin handräckningsbegäran till polisen. Ett gemensamt möte planeras i nästa vecka.

Av polisrapporterna avseende M:s inbrott och skadegörelse den 15 oktober 2002 framgår att hon två gånger samma natt bröt sig in i en skola och orsakade skadegörelse. Av familjeenhetens journal den 16 oktober 2002 framgår följande.

Anledningen till att M. blev transporterad till akutpsyk i Lund var att hon rymt från Rosenkullen och eldat upp ett skjul. Hennes fixering kring eld gör att hon blir farlig när hon är på rymmen.

Den 17 oktober 2002 hölls ett möte på BUP, där utöver representanter från socialtjänsten, även LSS-ansvarig personal från kommunen deltog. Under mötet diskuterades lämpliga placeringsalternativ. Av BUP:s anteckningar från den 17 oktober 2002 framgår bl.a. följande. Det behövs en välstrukturerad tillvaro för pat. Väsentligt för pat. att på något sätt ha kontakt med sin mamma … På HVB-hem (som Rosenkullen) har man ingen möjlighet att låsa om pat, visitera henne med avseende på tändstickor etc. Pat får kvarstanna på vårdavd. tills tisd. den 22/10. Av LSS-personalens anteckningar från den 17 oktober 2002 framgår följande. Möte på BUP Lund. Diskussioner om förslag till olika placeringsalternativ som skulle vara bra för M. Enligt psykolog K.O., barnpsykolog BUP i Lund, var det viktigt att undvika en placering i ett område med mycket bebyggelse p.g.a. hennes stora intresse för bränder.

Av familjeenhetens journal den 17 oktober 2002 framgår följande. Inkommer anmälan från polisen daterad 021015, aktualiserade och tillfogade öppet ärende K133243 (stöld genom inbrott i skola) och K1337310-02 (skadegörelse). Möte på BUP tillsammans med LSS-handläggare och psykolog vid habiliteringen … Vi beskrev arbetet med att hitta en lämplig placering till M. SiS har ingen plats att erbjuda idag. M. är uppsatt på både akutplats och öppen avdelning på sikt. Antroposoferna diskuteras som ett alternativ, liksom Dammsdal. Handläggare på familjeenheten har haft kontakt med kvalificerade behandlingshem som skulle vara möjliga, Team J-son, Älvnäsgården, Kullabodarna och Tian. Av de nämnda är Team J-son beredda att diskutera vidare.

Den 19 oktober 2002 rymde M. på nytt från BUP. I familjeenhetens journal antecknades följande om mötet på BUP den 22 oktober 2002. St.L. och E.I. träffar företrädare för BUP i Lund, bl.a. ÖL U.K. Mötet föranlett av att avdelningen vägrat ta tillbaka M. efter en rymning och ansvarsfördelningen kommun resp. barnpsykiatrin. Barnpsykiatrin hänvisade till att de var en akutavdelning och att M. hade fått sin diagnos. BUP hänförde M:s svårigheter till hennes diagnos Asperger, vilket BUP inte anser vara någon psykiatrisk problematik. BUP vill ha datum för utskrivning. BUP informerades om att placeringsalternativ eftersöktes genom både SiS, LSS-institutioner samt HVB. Lämplig placering saknas för närvarande. BUP var beredda att ha kvar M. fram tills dess lämplig placering var anordnad. Avtalade tid för uppföljning kommande vecka.

U.K. har tillbakavisat att BUP skulle ha utlovat att M. skulle få vara kvar på BUP till dess en lämplig plats var ordnad. Han menar att man tvärtom var tydlig med att M. skulle komma att skrivas ut om inte socialtjänsten ordnade M:s placering snarast. Han har också framhållit att det inte finns några som helst möjligheter för en institution som BUP - som har skyldigheter i förhållande till andra patienter - att erbjuda platser till kommunen för medicinskt färdigbehandlade patienter till dess kommunen har löst sina placeringsproblem.

Av familjeenhetens journal framgår att diskussionerna fortsatte med handikappomsorgen - som svarade för kommunens LSS-placeringar - om ansvaret för M. Av enhetens journal den 29 oktober 2002 framgår att det ägde rum ett möte på BUP, varvid följande antecknades. Mötet sammanfattar att M. är alla inblandades ansvar. M. själv vill hem till mamma. BUP har under de senaste veckorna intensifierat kontakten med mamma som tillbringat tid på avdelningen. Personalens uppfattning är att detta varit mycket välgörande för M. och flickan har inte gjort något destruktivt/farligt sedan mamman började vistas mer på avdelningen. Kontakten med mor bör uppmuntras. BUP:s förfrågan om M. kan få vara hemma på helgpermission. Vår uppfattning är att modern inte kan ge M. det skydd hon behöver och återigen förs uppgifterna om misstänkta sexuella övergrepp fram. LSS informerar om att det för närvarande inte finns något placeringsalternativ för dagen. På sikt, efter mycket grundligt intagningsförfarande, kan Dammsdal bli aktuellt. I avvaktan på placering där har diskussion med … (Aspborgen) i Helsingborg upptagits. Eventuellt kan elevhemmet i Landskrona, avsett för autistiska barn vara ett alternativ.

Även BUP var av uppfattningen att en placering hos modern inte var lämplig. I BUP:s anteckningar den 29 oktober 2002 angavs bl.a. följande. M. kan f.n. inte bo hemma hos modern p.g.a. miljöskäl. Det är viktigt att M. och modern kan fortsätta den täta kontakt som etablerats här och att M. vid sin placering får möjlighet att både ta emot besök av modern och komma hem till Landskrona.

Av familjeenhetens journal den 30 oktober 2002 framgår följande. Enhetschef A.F. meddelar per mail att deras ordförande E.Ö. är negativ till att fatta några beslut så länge LVU föreligger. Dagen därpå angavs följande i journalen. LSS har fått besked från Dammsdal att de även tar emot barn med stöd av LVU. Vi är överens om att oberoende av vem som ska betala verkar Dammsdal vara det mest rimliga placeringsalternativet som det ser ut. Vi är också överens om att det är angeläget att ansökan fullföljs till Dammsdal och att vi får återkomma till ansvarsfrågan.

Den 5 november 2002 noterade SiS följande i sina daganteckningar. M. på barnpsyk i Lund enl. G.S. Återkommer om det blir aktuellt igen. Avskrivs. SiS upprättade samma dag ett beslut om avskrivning av ärendet. Som motivering till beslutet angavs att ansökan om plats hade återkallats. Av SiS noteringar framgår att det därefter inte har förekommit några ytterligare kontakter mellan kommunen och SiS förrän efter branden. Enligt SiS förekom det inte någon ytterligare korrespondens angående olika placeringsmöjligheter. Under perioden den 5 november - den 4 december 2002 gjorde socialtjänsten inte några försök att erhålla en plats för M. genom SiS.

Av familjeenhetens journal den 13 november 2002 framgår att socialtjänsten sade upp avtalet med Rosenkullen och att placeringen där avslutades den 16 november 2002 samt att socialförvaltningen samma dag beslutade att omplacera M. från Rosenkullen till BUP. Av LSS-anteckningar framgår dock att socialtjänsten den 11 november 2002 undrade hur det gick med placeringen på Dammsdal och att socialtjänsten då också meddelade handikappomsorgen att M. inte kunde vara kvar på BUP vecka efter vecka.

I BUP:s journal den 14 november 2002 antecknades följande. Planerad utskrivning den 22/11, soc i Landskrona har ordnat boende. Av familjeenhetens journal den 15 november 2002 framgår att det hade ägt rum ett samtal med en kurator vid BUP, som informerade om att det vid avdelningskonferensen på BUP igår hade beslutats att M. skulle skrivas ut den 22 november 2002.

Av familjeenhetens journal den 18 november 2002 framgår att det den dagen ägde rum ett möte på BUP med personal från Aspborgens korttidsboende i Helsingborg och att personalen därifrån ansåg att hon skulle passa hos dem samtidigt som de poängterade att de inte kunde låsa in henne om det skulle behövas. Av familjeenhetens journal den 19 november 2002 framgår att det vid en förfrågan om hur långt ansökningsförfarandet till Dammsdal hade kommit visade sig att någon formell ansökan inte hade gjorts och att socialtjänsten menade att LSS borde ha gjort detta. Av LSS-anteckningar från samma tid framgår att LSS ansåg att de ”har varit tydliga med att det inte är vi som kommer att placera”.

I familjeenhetens journal den 19 november 2002 angavs följande. Jag (E.I.) gör klart skillnaden att vi nu står inför en utskrivning av M. den 22/11 och att korttidsboende måste ske utifrån M:s egna hem i Landskrona. Oavsett vilken av enheterna, dvs. socialtjänsten eller handikappomsorgen, som har haft rätt i denna fråga var det kommunen som svarade för insatser enligt såväl LVU som LSS.

I BUP:s journal den 21 november 2002 angavs följande. Pat. mår fortfarande väl på avd. Ingen indikation för fortsatt vård här. Planerad utskrivning den 22/11. Oklart om pat kommer att komma till behandlingshem eller jourfamilj, möjligen blir det utskrivning till modern.

I BUP:s journal den 22 november 2002 angavs följande. Enligt E.I. kan M. idag inte placeras på Aspborgen och inte heller få några LSS-insatser p.g.a. att hon är omhändertagen enl. LVU. Soc. sekr. har därför i samråd med modern beslutat att M. ska få bo hos modern tills man på chefsnivå rett ut ansvarsfördelningen soc-LSS. Man planerar för en vecka i taget … Modern kommer t v att vara hemma för vård av barn.

Diskussionerna om ansvaret mellan LVU och LSS fortsatte även efter den 22 november 2002 utan att en lösning hittades. Det gavs inte heller in någon ny ansökan till SiS. I familjeenhetens journal den 25 november 2002 antecknades följande. Sign. informerar (bl.a. enhetschef St.L. och ordförande B.J.) om samarbetssvårigheterna med handikappomsorgen. Den situation vi har nu att M. bor och är hemma dygnet om är inte bra. Vi kommer att anställa avlastare ett par timmar om dagen, så att mamma inte är uppbunden hela dygnet med M. Mamma är sjukskriven av BUP.

Av familjeenhetens journal den 27 november 2002 framgår följande. I väntan på institutionsplacering för M. är hon placerad i hemmet, jml. LVU, med daglig kontakt med familjeenheten. Kontakten ska vara minst två timmar per dag. Resurspersonen ska ta med M. ut på någon aktivitet. Resurspersonen ska också träffa mamman och hennes sambo och få en uppfattning om hur familjen mår. Beslut tas samma dag om att tillsätta K.P. som resursperson. Beslut om detta stöd togs först fem dagar efter det att M. hade skrivits ut från BUP. K.P. skulle enligt ett uppgjort schema vara med M. i hemmet under vissa tider. Övrig tid ”överläts vården”, enligt vad St.L. har uppgett vid kontakter med försäkringsbolagen, till mamman. Av familjeenhetens journal den 29 november 2002 framgår att ”A.-M. på handikappomsorgen” hade tagit reda på att det var möjligt att ”rent lagtekniskt” bevilja M. korttidsvistelse på Aspborgen om M. var LVU-placerad i hemmet.

Redan den 29 november 2002 startade M. en brand nere vid hamnen i Landskrona. Hon berättade själv i polisförhör, att hon ”satte fyr på mattor som hängde utanför ett fönster, för vädring, nere vid hamnen”.

Den 3 december 2002 upprättade leg. läkaren H.T. och U.K. vid BUP ett utlåtande om M. ställt till socialförvaltningen. I utlåtandet lämnades en sammanfattning över relevanta händelser. Det angavs därvid att när man på avdelningen hade ”upprättat en tydlig struktur kring hennes dag, med förutsägbarhet och ett noggrant schema, fungerade hon väl…. M. har, efter att tydlig struktur upprättats, fungerat utmärkt på avdelningen … Hon har inte rymt och inte heller ägnat sig åt skadegörelse. Vi bedömer att det är viktigt med en tydlig struktur under dagen med en hög grad av förutsägbarhet … Kontakten mellan modern och M. behöver underlättas och stimuleras av personal på det boende hon hamnar, då vi vet att flickan mår bra av det”.

De utredningar och den dokumentation som har skett av M. och hennes problematik under denna tid visar att hon har ett starkt behov av struktur, förutsägbarhet och starkt vuxenstöd i sin vardag. Samtliga utredningar påpekade behovet av att underlätta en kontakt med modern, som M. hade ett stort behov av. Ingen utredning angav dock att hon skulle bo hos modern. Samtliga utredningar angav att M. skulle bo på ett hem och att kontakten med modern skulle ske utifrån den trygga tillvaron på hemmet. Detta angavs också i socialtjänstens samtliga rapporter. Vidare framgick tydligt av rapporter, M:s egna uppgifter och förda journaler att M. mådde dåligt när modern drack alkohol och när hon blev misshandlad och att händelser av detta slag tenderade att utlösa rymningar och destruktiva beteenden hos M.

Händelserna den 3 och den 4 december 2002

Även den 3 december 2002 gick M. ut ensam med moderns tillåtelse. M. begav sig till Gallerian i Landskrona. Där satte hon eld på en smällkaramell som fanns i en julgran. Sedan gick hon till Åhléns. Enligt egen uppgift satte hon där fyr på klädesplagg. Branden släcktes av personal i butiken. Brandkåren tillkallades. Efter det att brandkåren hade varit på plats gick hon in på Hemköp. Enligt vad hon själv har berättat i polisförhör använde hon sig av en tändare samt brandfarlig parfym. Hon sprayade och satte fyr på chipspåsar. Hon antände chips i papperspåsar som hon sedan ställde bland andra chipspåsar av annat material.

Därefter tog M. bussen från Landskrona till Helsingborg. Där gick M. bl.a. till en affär, där hon satte eld på chipspåsar eftersom hon - enligt egna uppgifter - hade märkt att det hade gått så bra i Landskrona. Hon uppgav att hon blandade papperspåsar med plastpåsar så att det skulle bli ”som i Landskrona”. Denna gång använde hon dock inte spray eftersom hon hade insett att detta inte behövdes. Hon hade emellertid peppar med sig eftersom hon hade hört att polishundar luktar sämre om man har peppar på skorna. På kvällen den 3 december 2002 ringde M:s moder till polisen och berättade att hon misstänkte att det kunde vara hennes dotter som hade anlagt branden på Åhléns. Under perioden den 29 november-den 4 december 2002 anlade M. sammanlagt åtta bränder.

Den 4 december 2002 var M. i Malmö. Där köpte hon ytterligare en tändare. Även där startade hon bränder. Hon var först inne i affären Stadium och satte eld på byxor med hjälp av en tändare. Därefter gick hon in på Åhléns och satte fyr på barnkläder genom att använda spray och en tändare. Efter att ha blivit efterlyst greps M. av polis. När M. greps beslagtogs bl.a. en deodorantspray av märket ”Date” och en tändare.

Den efterföljande vården av M.

Först dagen efter branden, den 4 december 2002, skickade socialtjänsten en ny ansökan om plats till SiS. Socialtjänsten sökte återigen en akutplats på en sluten institution. I ansökan angavs vidare att syftet med placeringen var att skydda M. och omgivningen från att M. skulle begå destruktiva handlingar.

När det gäller M:s vistelse på Långanässkolan antecknades i familjeenhetens journal den 30 december 2002 följande. Ringer upp Långanässkolan, avdelning Slottet och talar med P.M. Han berättar att en personal är med M. hela tiden. Han berättar också att de har gjort upp ett aktivitetsschema med aktiviteter var 30 minut. Om M. inte har full sysselsättning börjar hon fantisera om att hon skall bränna ner Slottet och polishuset i Landskrona. M. hade samlat på sig en hel del chipspåsar och annan folie. Hon har tagit reda på att man kunde använda detta att göra små bomber av. Hon hade sett detta på Internet.

Av behandlingsplaner, observationer och sammanfattningar avseende M. upprättade av Långanässkolan för perioden den 1 maj 2003-den 17 december 2004 framgår i huvudsak följande. M. var även fortsättningsvis fixerad vid att rymma och att elda. Hon har bitvis ett självdestruktivt beteende. Grunden för M:s behandling är struktur och förutsebarhet och kontinuerlig övervakning. Hon behandlas enligt den s.k. Teacch-filosofin. M. har en fortsatt kontakt med modern. Umgänget sker per telefon, brev och genom att modern besöker M.

M. vistades på BUP med stöd av LPT under tiden den 25 februari 2004-den 10 mars 2004, eftersom M. hade börjat må allt sämre efter byte av medicin och en psykos. Efter byte av medicin kunde dock M. skrivas ut. Därefter vårdades hon på nytt på Långanässkolan.

Av familjeenhetens utredningar den 22 januari 2003, den 18 augusti 2003 och den 10 juni 2004 samt protokoll upprättat vid en behandlingskonferens den 30 december 2004 framgår sammanfattningsvis följande. M. har nu även diagnosen schizofreni. M. är fortsatt fixerad vid eld och att rymma. Risken är hög för avvikning, impulsiva handlingar och hon söker ”kickar” i eldning och jakt. Mamman har kvar sitt alkoholberoende och sedan våren 2004 har hon inte hållit kontakten med M. Bedömningen att M. ska vara omhändertagen jml 2 § LVU kvarstår.

Kostnaderna för M:s vård

Kommunen har gjort en omfattande inbesparing av kostnader under den tid M. var placerad på BUP. Under år 2002 uppgick priset för en institutionsplats genom SiS till 2 000-4 300 kr per dygn. För en akutplats med ”hög omhändertagandenivå”, vilket det skulle ha varit fråga om när det gällde M., skulle kostnaden för kommunen ha uppgått till minst 4 100 kr per dygn, dvs. ca 123 000 kr per månad. För en plats vid en specialenhet skulle kostnaden ha uppgått till ca 129 000 kr per månad. Kostnaden kan bli ännu högre vid placering på avdelning som är specialiserad på ungdomar med viss funktionsnedsättning. För avdelningen Trollebo på Långanässkolan, vilket är en specialavdelning med låsbara behandlingsplatser med hög omhändertagandenivå, anges exempelvis att avgiften fastställs av institutionschefen i varje enskilt fall.

Länsstyrelsens kritik mot socialtjänstens agerande

Länsstyrelsen har senare utrett socialtjänstens agerande i ärendet och har riktat kritik mot kommunen för att M., trots att länsrätten hade fastställt vård enligt 2 och 3 §§ LVU, inte fick sina behov tillgodosedda. Detta skedde i beslut den 29 september 2004, där länsstyrelsen uttalade att kommunen genom att låta M. vistas i moderns hem hade brustit i sin skyldighet att garantera henne den vård och behandling enligt 2 och 3 §§ LVU som länsrätten hade fastställt. Länsstyrelsen accepterade inte heller kommunens förklaring om att det uppstod ett ”glapp” mellan olika placeringar, vilket föranledde att hon placerades i hemmet. Länsstyrelsen verkar således anse att det framgår av handlingarna att skälet till att M. placerades i hemmet var att det förekom interna stridigheter mellan habiliteringen och socialtjänsten om ansvaret för insatsen. I denna del gav länsstyrelsen socialtjänsten fel och menade att denna - oavsett om M. hade ett funktionshinder - hade ett fortsatt ansvar enligt LVU och därför hade en skyldighet att se till att hon fick adekvat vård.

Skadekostnaderna avseende Hemköp

- - -

Skadekostnaderna avseende fastigheten

- - -

Frågan om jämkning

Det saknas skäl att jämka skadeståndet. Under alla förhållanden ska hänsyn inte tas till det av Trygg-Hansa framställda, men villkorade, kravet mot kommunen vid fastställande av skadeståndets storlek i det här målet. Det kan inte heller vitsordas att Trygg-Hansa har ett berättigat krav som uppgår till påstått belopp och, följaktligen, kan inte vitsordas att kommunen kan bli förpliktigad att utge det beloppet till Trygg-Hansa.

Försäkringsbolagen har hämtat in sakkunnigutlåtanden. Enligt ett av dessa, där den sakkunnige ingick i en grupp av försäkringsförmedlare som handlade ca 15 kommuners försäkringar, hade kommunerna år 2002 försäkringsbelopp på 50 000 000 kr.

En undersökning av vilka försäkringsbelopp andra kommuner av ungefär samma storlek som kommunen hade under aktuell period visar att av totalt 24 kommuner som ligger mycket nära kommunen i invånarantal hade 22 kommuner under år 2002 ett försäkringsbelopp på 50 000 000 kr och en kommun - Gotlands kommun - hade 100 000 000 kr. Det normala försäkringsbeloppet för en kommun av kommunens storlek vid den här tidpunkten var alltså 50 000 000 kr.

Kommunen

M. och tiden fram till branden

Den 3 februari 1994 kom den första anmälan till socialtjänsten om att M., som då var 5 år, inte mådde bra. Det ägde rum en socialutredning, men det var aldrig tal om LVU-förhandlingar. Modern var aldrig intresserad av frivilliga åtgärder. I maj 1995 kom M. till BUP i Landskrona efter att barnavårdscentralen hade kontaktat BUP. Det skedde flera anmälningar om vanvård av M. Dessa gjordes främst av fadern. Under år 1998 inkom flera anmälningar från fadern beträffande bråk och berusning. Det föranledde kommunens familjeenhet att kalla modern till samtal. Modern uteblev dock ofta och M. placerades därför i jourfamilj. I början fungerade det bra med familjen. Socialtjänsten stöttade även modern genom tät kontakt och hon fick även hjälp från sin arbetsgivare som vid tidpunkten var kommunen.

Under början av år 1999 bodde M. i en kontaktfamilj men flyttade strax därefter hem till modern igen. Socialtjänsten ansåg att modern kunde klara av M., eftersom hon och sambon hade börjat med antabus. Under sommaren 1999 slutade modern och sambon med antabus. M. hade då vistats hos kontaktfamiljen två helger per månad och enligt uppgift trivdes hon bra hos familjen. Kommunen konstaterade att insatsen var viktig för M. och att den borde fortsätta under en längre tid. Vidare inkom det uppgifter om att det hade varit oroligt i M:s hem och kommunen ansåg att kontakten med familjen måste intensifieras. Under hösten 1999 förekom därför upprepade möten med modern och sambon angående deras alkoholvanor.

I januari 2000 uppsökte M. på egen hand kommunens reception vid flera tillfällen. Socialtjänsten gjorde återigen hembesök och fann modern höggradigt berusad. Socialtjänstemännen kom då överens med modern, med M:s goda minne, att M. skulle bo hos kontaktpersonen under natten. I slutet av februari 2000 placerades M. ånyo i en ny jourfamilj. M. rymde dock flera gånger och tog vid ett tillfälle med sig familjens 5-åriga dotter. Situationen blev snabbt ohållbar och M. omplacerades på nytt. Hon fortsatte att rymma även från den nya familjen. I början av april samma år kunde hon inte heller vara kvar i den familjen. I mitten av maj 2000 begärde familjeenheten att M. skulle genomgå en s.k. BUP-utredning i Landskrona. M. rymde återigen.

I början av juni samma år flyttade M. hem igen men hon rymde snart därefter från hemmet. Efter beslutet om omhändertagande enligt 6 § LVU placerades M. på Lunds barnhem den 20 juni 2000. Under vistelsen på barnhemmet konstaterade en läkare vid BUP att M. varken led av psykossjukdom, schizofreni eller autism. Den 29 juni 2000 beslutade länsrätten om fortsatt LVU-placering för M. I juli 2000 tillskrevs kommunens barn- och ungdomsnämnd med anledning av behovet av förstärkt skolpeng. Skälet var att det skedde en planering utifrån att M. skulle erbjudas skolgång på Svanelängan, som var en paviljong på Svaneskolan i Lund, där M. skulle gå i en specialklass. M. rymde fyra gånger under första skolveckan. Polisen återförde henne vid alla tillfällen utom ett då barnhemspersonal hämtade henne hos modern.

Efter ytterligare rymningar avslutades placeringen på Lunds barnhem och M. placerades i stället på SiS-institutionen Hässleholms utredningshem för att man skulle kunna utreda hennes problem. I enlighet med upprättad planering placerades M. sedan den 15 december 2000 på Rosenkullen, som tog emot flickor med mycket svåra psykiska problem. Den 19 december 2000 försökte M. för första gången rymma från hemmet, men höll trots detta på att finna sig tillrätta. De första månaderna år 2001 förflöt förhållandevis lugnt. Den 2 april 2001 avvek dock M. Därefter rymde M. från Rosenkullen vid åtminstone sex tillfällen samma år. Under hela året hade kommunen återkommande uppföljning med personalen på Rosenkullen och upprepade kontakter med M:s moder. Under tiden på Rosenkullen fick M. adekvat vård. Kommunen finansierade boendet och extra personal som skulle stävja hennes rymningsbeteende och få henne att känna sig trygg.

År 2002 visade det sig att M:s rymningar fick värre konsekvenser än tidigare, då hon gjorde inbrott och eldade. Den 3 maj 2002 avvek M. på nytt från Rosenkullen. Hon återfördes två dagar senare av polis. Under rymningen gjorde hon inbrott i en restaurang i Munkedal och tände eld på fyra olika platser i en intilliggande skog. Personalen på Rosenkullen var förtvivlad och ansåg att de inte längre kunde ha kvar M. Personalen meddelade senare att M. hade lugnat ner sig och uppmanade kommunen att ordna så att M. fick genomgå en barnpsykiatrisk bedömning.

BUP i Göteborg blev sedermera, på uppmaning av kommunen, kontaktad av personal från Rosenkullen. M. rymde igen den 23 maj 2002. Ny behandlingskonferens på Rosenkullen ägde rum den 7 juni 2002, då man inte längre ansåg att man kunde hantera M. Rosenkullen förklarade dock att man trots allt ville ha kvar M. och det framkom att M. gjorde framsteg i skolan men att hon hade problem i relationen med andra människor. M. ville själv vara kvar på behandlingshemmet. M. blev därefter, p.g.a. en incident, tvungen att genom personalens försorg skickas akut till en psykiatrisk klinik. Trots att läkarna upprättade ett vårdintyg fanns ingen plats åt henne på någon BUP-institution.

Den 21 juni 2002 flyttade M. till Nereby skolhem. Hon placerades där på en låst avdelning. Som en särskild säkerhetsåtgärd kvarstod emellertid hennes placering på Rosenkullen under hela tiden hon var på Nereby skolhem. Vid en behandlingskonferens den 1 juli 2002 uppgav personal från skolhemmet att M. var det besvärligaste barn de hade haft. För att M. skulle kunna vara kvar krävdes att det anställdes ny personal som kunde bevaka henne på nätterna.

Efter att läkare på Nereby skolhem hade utfärdat ett vårdintyg skrevs M. in på BUP den 11 juli 2002. Den 13 augusti 2002 var det ett möte på BUP, som var klar med sin bedömning och som hade funnit att M. led av Aspergers syndrom. Enligt BUP hade hon inga psykostendenser, men hon kunde ha varit tillfälligt förvirrad när hon kom till avdelningen. BUP menade att M. behövde ett boende på lång sikt med vuxenstöd, klara rutiner och klar struktur.

M. avvek från BUP den 16, den 18 och den 30 augusti 2002. Hennes beteende föranledde ingen ansvarig läkare att omvärdera behovet av LPT. BUP kände till att M. ständigt behövde någon vid sin sida och hela tiden behövde aktiveras för att inte bli uttråkad. Den 28 augusti 2002 var det återigen möte på BUP. Det framkom att M. var färdigutredd av BUP och att behov av barnpsykiatrisk vård inte förelåg. Av den utredning som hade företagits framgick att M. hade en störning som innefattades i diagnosen Aspergers syndrom och föll inom den personkrets som har rätt till LSS-insatser. Nytt behandlingshem med kompetens att arbeta med personer med denna problematik skulle därför eftersökas. Under tiden skulle M. bo på Rosenkullen. Det krävdes dock att personal med speciell kompetens tillsattes. Rosenkullen återkom dagen efter och meddelade att man hade vidtalat två personer som skulle tillsättas som särskild personal för M.

Efter överenskommelse med avdelningspersonal och ansvarig läkare på BUP flyttade M. den 18 september 2002 tillbaka till Rosenkullen i avvaktan på plats på en institution som hade kompetens att behandla en person med M:s problem. Efter drygt tio dagar, den 29 september 2002, rymde M. återigen från Rosenkullen. Vid ett uppföljningsbesök på Rosenkullen den 8 oktober 2002 informerade behandlingshemmet om att M. troligen inte kunde vara kvar eftersom hon hade anlagt brand på rummet och i omgivningarna samtidigt som hon ständigt rymde. Enligt uppgift var boende i närheten till Rosenkullen mycket uppskrämda.

BUP kontaktade kommunen och uppgav att M. var utredd och klar och att BUP som akutavdelning inte hade något ytterligare att erbjuda henne. Den 11 oktober 2002 kördes M. återigen till psykakuten i Lund. Personalen på Rosenkullen ansåg sig nämligen inte kunna tillgodose M:s behov av skydd. Socialtjänsten tog samma dag kontakt med SiS-handläggaren K. von S. och begärde plats på en sluten behandlingsavdelning. Socialtjänsten blev då upplyst om att det inte fanns någon sluten behandlingsplats tillgänglig förrän tidigast efter jul på Långanässkolan, där M. tidigare hade vistats med gott resultat. Socialtjänsten gjorde en förfrågan om det fanns någon annan sluten akutplats i avvaktan på Långanässkolan. Den enda kvarvarande flickplatsen var dock på § 12-hemmet Vemyra i Sollefteå. Föreståndaren på Vemyra meddelade emellertid att det redan fanns en annan flicka där med samma intresse för eldanläggelse som M. och att det inte vore optimalt för någon av dem om även M. kom dit. Vemyra var dessutom långt från Landskrona. Det ansågs vara bra för M. att ha en nära kontakt med sin moder, vilket inte skulle bli fallet om hon hade varit tvungen att flytta så långt bort. Detta alternativ övervägdes därför inte.

M. rymde på nytt från BUP den 14 oktober 2002, varvid St.L. blev uppringd av socialjouren som meddelade att BUP vägrade att ta tillbaka M. Ansvarig för utskrivningsbeslutet var U.K. Av journalanteckningarna framgår att U.K., som befann sig i Norrland och inte hade träffat M. innan utskrivningsbeslutet, ansåg att M. var medicinskt färdigbehandlad och att hon inte ingick i BUP:s målgrupp. St.L. ifrågasatte starkt BUP:s agerande och krävde ett möte med verksamhetsansvarig på BUP innan utskrivning för att få till stånd en gemensam planering i ärendet. Efter omfattande diskussion ändrade U.K. sitt utskrivningsbeslut och gick med på att socialjouren i sin handräckningsbegäran till polisen fick skriva att M. skulle återföras till BUP.

Den 17 oktober 2002 var det på nytt möte på BUP tillsammans med LSS-handläggare och psykolog från habiliteringen. Socialtjänsten beskrev då det arbete som pågick för att hitta en lämplig placering för M. Man förklarade vid mötet att SiS i nuläget inte kunde erbjuda en plats, men att M. var uppsatt på köplats både beträffande akutplats och för öppen avdelning. Socialtjänsten förklarade att kontakter även hade tagits med de mest kvalificerade behandlingshem som över huvud taget fanns att tillgå och att endast ett av dessa var berett att föra fortsatta diskussioner. Samtliga var överens om att det bästa för M. var att komma till en institution som arbetade framgångsrikt med barn och ungdomar med Aspergers syndrom.

Socialtjänsten träffade sedan på nytt företrädare för BUP. Mötet var föranlett av att M. den 19 oktober 2002 återigen hade avvikit från BUP. BUP ansåg att M:s problem berodde på hennes diagnos. Socialtjänsten informerade BUP om att ett lämpligt placeringsalternativ eftersöktes hos SiS, LSS och HVB. Lämplig placering saknades dock. BUP sade sig kunna ha kvar M. till dess en lämplig placering var ordnad.

Den 29 oktober 2002 var det återigen möte på BUP. Det framkom då att M. för egen del ville hem till modern, som BUP under de senaste veckorna hade intensifierat kontakten med. Personalen på BUP ansåg att detta hade varit välgörande och positivt för M., som inte heller hade gjort något destruktivt sedan kontakten hade ökat. Enligt BUP:s förmenande borde därför kontakten med modern ytterligare uppmuntras. BUP väckte därför frågan om M. inte borde vara hemma på helgpermission. Socialtjänstens uppfattning var dock att modern inte kunde ge M. det skydd hon behövde. Vidare hänvisade socialtjänsten till de diskussioner om sexuella övergrepp som då fördes. Det blev sedan ingen helgpermission från BUP. LSS-handläggarna informerade om att det för närvarande inte fanns någon plats.

Den 13 november 2002 sade socialtjänsten upp platsen på Rosenkullen. Anledningen var att M. var placerad på BUP och enligt tidigare uttalanden från BUP skulle få stanna där tills det fanns andra godtagbara alternativ för henne. Samma dag fattades beslut om omplacering från Rosenkullen till BUP. Den 15 november 2002 meddelade BUP att man vid ett avdelningsmöte på BUP hade beslutat att M. skulle skrivas ut den 22 november 2002. Socialtjänsten meddelade BUP att kommunen inte hade något alternativ för henne. Den 18 november 2002 besökte personal från LSS-boendet Aspborgen M. för att se om hon skulle kunna passa där. Personalen därifrån ansåg att hon skulle passa i deras boende, men poängterade att de endast kunde erbjuda korttidsboende och att de inte hade någon möjlighet att låsa in henne.

Den 22 november 2002 beslutades att M. skulle omplaceras till hemmet. Personal från socialtjänsten samrådde samma dag med länsstyrelsen om hur man skulle hantera situationen. Länsstyrelsen ansåg inte att Aspborgen var en lämplig placering för M. och hade inga råd om var M. kunde placeras. Samma dag gjordes hembesök hos familjen. Sambon var mycket irriterad över att personal på socialtjänsten skulle besöka familjen varje dag. En resursperson anställdes den 27 november 2002 för att avlasta mamman. Resurspersonen skulle vara med M. åtminstone två timmar varje dag. Modern sjukskrevs av BUP för att kunna vara hemma och ta hand om M. Den 27 november 2002 lämnade ett tänkbart behandlingshem ett nekande besked om plats för M.

Dagen efter branden, m.m.

Den 4 december 2002 fick socialtjänsten reda på att M. hade omhändertagits av polis i Malmö. Socialtjänsten tog då omedelbart kontakt med SiS igen. På förmiddagen meddelade K. von S. att det inte fanns någon plats för M. förrän tidigast veckan efter. Hans uppfattning var att M. tillhörde psykiatrin och han uppmanade socialtjänsten att ligga hårdare på BUP. Under eftermiddagen gav han återigen samma besked. Då kontaktade St.L. två SiS-hem och fick på båda ställena negativa besked. Senare på eftermiddagen meddelade K. von S. att det fanns plats på Långanässkolan. M. togs in på Långanässkolan samma kväll.

Det var inte av sparsamhet som hon placerades i hemmet. M. kostade kommunen 2 700 000 kr under perioden den 5 april 2000-den 2 december 2002. M:s moder var inte arbetsoförmögen när hon sjukskrevs av U.K.

Kostnaderna för byggnaderna

- - -

Frågan om jämkning

Det försäkringsbelopp till vilket olika kommuner var försäkrade är betydligt mer divergerande än vad försäkringsbolagen har gjort gällande. Försäkringsbeloppet 30 000 000 kr var vid denna tid gängse i branschen. Det avvek inte heller från vad som kunde vara skäligt vid tiden för skadefallet. Till styrkande av sin ståndpunkt har försäkringsbolagen ”undersökt” de tjugo kommuner som enligt tillgänglig statistik ligger närmast kommunen i folkmängd. Till saken hör dock att ”undersökningen” egentligen bara omfattar elva kommuner, eftersom försäkringsbrev avseende de övriga nio kommunerna hittills har saknats. Av försäkringsinformationen beträffande Motala och Enköpings kommuner framgår att informationen inte omfattar nämnda kommuner. Kommunen kan därför inte vitsorda att försäkringsbeloppet för Motala och Enköpings kommuner uppgick till 50 000 000 kr. Av försäkringsbolagens jämförelsematerial framgår även att en av kommunerna, Falkenbergs kommun, var försäkrad till 10 000 000 kr.

Kommunen har erhållit fem tidigare saknade försäkringsbrev avseende Lerums, Kungälvs, Ängelholms, Piteås och Trelleborgs kommuner. Av dessa framgår att försäkringarna uppgick till 10 000 000, 25 000 000, 20 000 000, 10 000 000 respektive 30 000 000 kr. Redan tidigare stod det klart att Falkenbergs kommun var försäkrad till 10 000 000 kr. Kommunen har även utökat sin undersökning och begärt in försäkringsbrev från några kommuner som till befolkningsmängd är både något större och något mindre än kommunen. Då framkommer t.ex. att Örnsköldsviks kommun är försäkrad till 10 000 000 kr och att även Marks kommun är försäkrad till detta belopp.

Bevisningen och rättsutlåtanden

På försäkringsbolagens begäran har vittnesförhör ägt rum med - - -.

- - - har hörts som vittnen på kommunens begäran.

Parterna har också åberopat omfattande skriftlig bevisning.

Försäkringsbolagen har vidare gett in och under pläderingen hänfört sig till rättsutlåtanden av professorn Jan Kleineman och docenterna Marcus Radetzki och Ulrik von Essen. På samma sätt har kommunen hänvisat till rättsutlåtanden av f.d. professorn Bill W. Dufwa och docenten Olle Lundin.

Domskäl

Översiktligt om förutsättningarna för skadeståndsrättsligt ansvar

Försäkringsbolagen har gjort gällande att kommunen, i nu nämnd ordning, är ersättningsskyldig enligt 2 kap. 1 §, 3 kap. 2 § och 3 kap. 1 §skadeståndslagen för sina åtgärder och brist på åtgärder i samband med den tillfälliga placeringen av M. hemma hos modern. Enligt 2 kap. 1 § skadeståndslagen ska den som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållar sakskada ersätta skadan. I 3 kap. 1 § skadeståndslagen föreskrivs att den som har arbetstagare i sin tjänst ska ersätta sakskada som arbetstagaren vållar genom fel eller försummelse i tjänsten. Enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen ska staten eller en kommun ersätta en sakskada som vållas genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning i verksamhet för vars fullgörande staten eller kommunen svarar.

Termen ”vålla” som används i de aktuella bestämmelserna är ett gemensamt uttryck för handlande eller underlåtenhet som kan föranleda skadeståndsansvar enligt lagen. För att ersättning ska utgå krävs enligt samtliga bestämmelser dessutom att den påstådda skadevållaren har gjort sig skyldig till oaktsamhet. Enligt 3 kap.1 och 2 §§skadeståndslagen fordras visserligen för ansvar ”fel eller försummelse”, men dessa begrepp anses i princip motsvara begreppet ”oaktsamhet”. I stället för dessa begrepp kan även uttrycket ”vårdslöshet” användas.

För skadeståndsansvar krävs vidare att det existerar ett särskilt orsakssamband, s.k. adekvat kausalitet, mellan den skada för vilken ersättning yrkas och det oaktsamma handlandet eller underlåtenheten att handla (se t.ex. Bertil Bengtsson m.fl., Skadeståndslagen, En kommentar, 3 uppl. 2008, s. 39 ff., och Jan Hellner m.fl., Skadeståndsrätt, 7 uppl. 2006, s. 195 ff., samt för mera ingående framställningar om det sagda Håkan Andersson, Skyddsändamål och adekvans, 1993, och Mårten Schultz, Kausalitet, 2006). Syftet med kravet på adekvat kausalitet är att förhindra att alltför oväntade och avlägsna skadeverkningar ersätts (se rättsfallen NJA 1993 s. 41 I och II). Det krävs också för ansvar, särskilt när det gäller skadestånd vid myndighetsutövning (se Bertil Bengtsson, a.a. s. 40), att den regel som har åsidosatts av skadegöraren kan anses ha till syfte att skydda det intresse som har blivit föremål för skada.

Vid oaktsamhetsbedömningen görs i första hand en jämförelse. Vårdslöshet anses då existera om skadegöraren inte har uppträtt på samma sätt som det kan antas att en förnuftig och hänsynsfull person i samma kategori skulle ha handlat i motsvarande situation. Vad som utgör normalt beteende bestäms i första hand med utgångspunkt i författningsbestämmelser eller myndighetsföreskrifter samt i förekommande fall rättspraxis eller sedvänja (se t.ex. a.a. s. 47 f. samt även Jan Hellner, a.a. s. 128 ff.). Om en s.k. normjämförelse inte ger tillräcklig ledning, måste den kompletteras med en friare bedömning. Vid en fri oaktsamhetsbedömning görs en allmän bedömning utifrån den aktuella handlingen eller underlåtenheten. Bedömningen av aktsamhet bör då göras efter en sammanställning av fyra faktorer: risken för skada, den sannolika skadans storlek, möjligheterna att förebygga skadan och skadegörarens möjligheter att inse risken för skada (se t.ex. a.a. s. 133 ff.).

Bristande tillsyn över barn betraktas som en särskild form av vållande. Ansvaret följer av den allmänna regeln i 2 kap. 1 § skadeståndslagen medan aktsamhetskravet regleras genom bestämmelsen i 6 kap. 2 § andra stycket FB (se t.ex. a.a. s. 265 ff. och Bertil Bengtsson, a.a. s. 55). Andra än vårdnadshavare som har hand om barnet kan också bli skadeståndsskyldiga (se t.ex. rättsfallet NJA 1984 s. 764). Däri ansågs en kommun skadeståndsskyldig för skada vållad av ett barn vid lek med verktyg i ett kommunalt fritidshem.

När en skadeståndstalan riktas mot en arbetsgivare svarar denne för s.k. anonyma fel. Denna princip innebär att arbetsgivaren svarar för oaktsamhet från icke identifierade personer inom verksamheten. Arbetsgivaren ansvarar också för s.k. kumulerade fel, dvs. mindre fel hos flera personer i verksamheten som räknas samman och tillsammans innebär en avsevärd brist i aktsamheten (se t.ex. Jan Hellner, a.a. s. 160).

Tillsynsansvaret

Mellan parterna är ostridigt att M. vid tiden för branden var omhändertagen enligt reglerna i 1-3 §§ LVU och att hon då av kommunen var tillfälligt placerad hemma hos modern. Kommunen har inställningen att tillsynsansvaret under placeringen i det egna hemmet åvilade modern enligt 6 kap. 2 § FB. När det gäller frågan om kommunen är skadeståndsskyldig enligt 2 kap. 1 § skadeståndslagen måste därför först avgöras om det var modern eller kommunen som hade ansvaret för tillsynen över M. under den tillfälliga placeringen hos modern.

I syfte att hindra att ett barn orsakar skada för någon annan ska vårdnadshavaren enligt bestämmelsen i 6 kap. 2 § andra stycket FB svara för att barnet står under uppsikt eller att andra lämpliga åtgärder vidtas. Lagtexten ger inte uttryckligen något svar på frågan om det är kommunen eller vårdnadshavaren som har tillsynsansvaret i ett fall som det som nu är föremål för bedömning. Kommunen har framhållit att det av förarbetena till den aktuella bestämmelsen klart framgår att skadeståndsansvaret för en vårdnadshavare gäller fullt ut för ett barn som befinner sig hos vårdnadshavaren även när barnet har omhändertagits enligt LVU.

Tillsynsskyldigheten och vårdnadshavarens skadeståndsansvar har i förarbetena beskrivits enligt följande (se prop. 1993/94:57 s. 27). Vårdnadshavarens skadeståndsansvar gäller fullt ut, om barnet finns hos vårdnadshavaren trots att det är omhändertaget för samhällsvård. Vidare ansvarar vårdnadshavaren naturligtvis, om barnet vistas i annat enskilt hem i enlighet med vårdnadshavarens önskan. Detsamma gäller om vårdnadshavaren tillfälligtvis låter barnet bo på annan plats, t.ex. på ett läger eller en sommarkoloni. I de fall då vårdnadshavaren placerar barnet hos någon annan avgörs skadeståndsansvaret i första hand efter en bedömning av om vårdnadshavaren har visat tillräcklig omsorg vid valet av placering.

Uttalandena i förarbetena ger vid första påseendet stöd åt kommunens synsätt. Det kan dock ifrågasättas om dessa kortfattade uttalanden verkligen tar sikte på en situation av det slag som nu behandlas. Den del av motivtexten som kommunen åberopar (första meningen i den citerade delen) kan inte rimligen läsas isolerat, utan måste ses i ljuset av syftet med regleringen i LVU. Detta innebär att den aktuella föräldrabalksbestämmelsen i detta fall måste tillämpas på ett sätt som är i linje med ändamålet med LVU.

Genom ett beslut om vård enligt LVU begränsas vårdnadshavarens bestämmanderätt över barnet i den omfattning som behövs för att vården ska kunna genomföras. Vårdnadshavaren har dock kvar den rättsliga vårdnaden om barnet. Av bestämmelsen i 11 § första stycket LVU följer att det är socialnämnden som bestämmer hur vården av den unge ska ordnas och var han eller hon ska vistas under vårdtiden. Av fjärde stycket i bestämmelsen framgår att socialnämnden eller den åt vilken nämnden har uppdragit vården - normalt ett familjehem eller ett hem för vård eller boende - ska ha uppsikt över den unge. Beslutet om vård innebär att nämnden har inträtt vid sidan av vårdnadshavarna eller i deras ställe. Nämnden eller den åt vilken vården har uppdragits bör därmed, i den omfattning som krävs för att genomföra vården, ha samma skyldigheter och befogenheter som tillkommer vårdnadshavarna (se t.ex. Carl Norström m.fl., Nya sociallagarna, 23 uppl. 2010, s. 363).

Vidare framgår det av bestämmelsens andra stycke att nämnden får medge att den unge vistas i sitt eget hem, om detta kan antas vara bäst ägnat att främja vården av honom eller henne. När det gäller vård i det egna hemmet betonas i Socialstyrelsens föreskrifter på området, ”Tillämpningen av LVU” (SOSFS 1997:15 s. 62 f.), samt ursprungligen i förarbetena (prop. 1979/80:1 s. 596) att det inte föreligger hinder mot att placera den unge i hans eget hem, om det i ett senare skede av vården anses vara det bästa för honom, men att det så långt möjligt måste finnas garantier för att den unge kan få en betryggande omvårdnad i sitt eget hem innan man låter honom komma tillbaka. I förarbetena och föreskrifterna anges dessutom att nämnden noga måste överväga situationen innan barnet får återvända till hemmet, om vården är grundad på brister i barnets hemmiljö. Det anges vidare i föreskrifterna att en placering i det egna hemmet inte får tillgripas på grund av placeringssvårigheter och att placeringen måste vara vårdmässigt motiverad.

Kommunen har i förevarande fall inte ens påstått att M. befann sig i slutskedet av vården när hon placerades i det egna hemmet. Det framgår vidare av utdrag ur socialtjänstens och BUP:s journalanteckningar för perioden den 11 oktober-den 22 november 2002 att kommunen under denna tid arbetade med att försöka hitta andra placeringsalternativ för M. och att detta arbete pågick även efter det att kommunen från BUP hade fått besked om att M. var ”medicinskt färdigbehandlad” och hon därför inte fick vara kvar där. Dessa omständigheter utgör tydliga tecken på att kommunens placeringsbeslut inte var vårdmässigt motiverat, utan att placeringen valdes i brist på andra alternativ. Placeringen av M. i det egna hemmet har i och med det inte skett på det sätt som avses med regleringen i 11 § andra stycket LVU.

Till detta kommer enligt förarbetena (sista meningen i den citerade delen) att det synes vara lagstiftarens mening att en vårdnadshavare ska ha ett fortsatt ansvar om vårdnadshavaren inte har visat tillräcklig omsorg vid valet av placering när vårdnadshavaren har placerat barnet hos någon annan än vårdnadshavaren själv. Det framstår som rimligt att ett liknande synsätt gäller också vid en kommuns placeringsbeslut. Vid bedömningen av tillsynsansvaret bör dessutom även vägas in att en kommun har helt andra ansvarsförsäkringsmöjligheter än en vårdnadshavare.

Det anförda innebär sammanfattningsvis att tillsynsansvaret för M. ska anses ha åvilat kommunen vid tidpunkten för branden.

Händelseförloppet

Parterna är i allt väsentligt överens om att händelseförloppet och omständigheterna kring detta stämmer överens med försäkringsbolagens sakframställning. På några punkter råder dock oenighet mellan parterna om vad som rent faktiskt har ägt rum och beslutats vid kontakterna mellan BUP och kommunen. Det nu sagda gäller kommunens påståenden om att det fanns en av överenskommelse mellan BUP och kommunen om att M. skulle få stanna kvar på BUP till dess ett lämpligt placeringsalternativ kunde hittas och om att ledande personal vid BUP, främst U.K., skulle ha initierat eller förordat en placering av M. i det egna hemmet. Parterna är inte heller överens om vilka ansträngningar kommunen gjorde för att finna andra placeringsalternativ för henne.

Det ligger på försäkringsbolagen att visa att det finns en ersättningsgill skada. Bevisskyldigheten omfattar skadan, dess omfattning och övriga omständigheter som grundar skadeståndsskyldighet. Eftersom de nyss nämnda tvistefrågorna rör omständigheter som kommunen har åberopat för att undgå skadeståndsskyldighet, bör dock bevisbördan för dessa läggas på kommunen.

Det är ostridigt i målen att olika placeringsalternativ var aktuella för M. under perioden den 11 oktober-den 22 november 2002 och att dessa presenterades för BUP vid flera möten och andra kontakter mellan företrädare för BUP och kommunen under denna tidsperiod. Den huvudsakliga bevisningen i denna del utgörs av vittnesförhören med U.K., St.L., E.I., S.L. och G.S. samt utdrag ur BUP:s och socialtjänstens journaler.

U.K. - som under hösten 2002 var medicinskt verksamhetsansvarig vid BUP - har berättat bl.a. följande. Vid denna tid hade BUP sex akutplatser för barnpsykiatriska patienter. Tillsammans med BUP-kliniken i Malmö skulle man täcka omkring 300 000 barn och ungdomar i åldern 0-18 år. Från BUP:s sida förklarade man tidigt för socialtjänsten att M., som under den nu aktuella perioden inte var i behov av akut slutenvård vid BUP, inte kunde vara kvar på BUP. Hon fick dock kvarstanna en tid, eftersom kommunen inte lyckades hitta någon placering åt M. och han inte ville sätta henne på gatan. När han fick klart för sig att olika förvaltningar inom kommunen tvistade om ansvaret för M. bestämde han sig för att skriva ut henne. Personligen ansåg han att det var orimligt och ”bisarrt” att en person som var omhändertagen på grund av brister i hemmiljön skulle placeras i den olämpliga hemmiljön. Vid något tillfälle förde han fram den åsikten till St.L. Det var inte någon från BUP som förordade eller initierade en placering av M. i det egna hemmet.

St.L. - som under hösten 2002 var enhetschef vid familjerätten i kommunen - har berättat bl.a. följande. Han var ytterst ansvarig för ärendet avseende M. Mötet mellan företrädare för BUP och socialtjänsten den 22 oktober 2002 utmynnade i att M. skulle få vara kvar på BUP till dess en ”lämplig placering var ordnad”. Såväl före som efter denna överenskommelse arbetade socialtjänsten med att försöka hitta andra placeringar - bl.a. en plats på ett § 12-hem - åt M. De olika behandlingshemmen avböjde dock att ta emot M. när hennes problematik blev känd för dem. Vidare uppgav SiS att det inte fanns någon lämplig plats på ett § 12-hem förrän efter årsskiftet 2002/03. Från BUP:s sida förklarade man att M:s kontakter med modern hade fungerat bra under tiden på BUP och att dessa därför borde ”uppmuntras”. Den 15 november 2002 meddelade BUP att M. skulle skrivas ut en vecka senare. I det sammanhanget uppgav någon från BUP:s sida att ”vi tror på mamman och att detta kan fungera om mamman får vara hemma”. BUP sjukskrev modern för att hon skulle kunna vara hemma och ta hand om M. Socialtjänsten, som saknade kompetens att bedöma om detta var medicinskt riktigt, följde vad BUP hade föreslagit. Socialtjänsten tillsatte en resursperson för att avlasta mamman. Direktiven för modern innebar att hon skulle vara tillsammans med M. och att modern skulle ringa någon av handläggarna om det blev problem.

E.I. - som var S.L:s och G.S:s arbetsledare och handledare - har berättat bl.a. följande. Någon från BUP uppgav kort efter inskrivningen där att M. var färdigbehandlad, eftersom det fanns en fastställd diagnos. Socialtjänsten fortsatte därefter att söka en placering för M. som motsvarade hennes behov. Det fördes då diskussioner med Rosenkullen om M. kunde återvända dit med ett tillskott av ytterligare personella resurser. Rosenkullen avböjde dock att ta tillbaka M. med hänvisning till sitt ”rykte och de övriga barnen” där. Den 22 oktober 2002 träffade hon och St.L. företrädare för BUP, bl.a. U.K., för en diskussion om M:s vård. Vid det tillfället träffades en överenskommelse om att M. skulle få vara kvar på BUP till dess socialtjänsten hade hittat ett rimligt placeringsalternativ åt henne. Efter detta möte fortsatte ansträngningarna att hitta en lämplig placering. Från SiS fick man beskedet att en behandlingsplats kunde ordnas först strax efter årsskiftet 2002/03. Ett annat alternativ var internatskolan Dammsdal, som var inriktad på elever med Aspergers syndrom och andra typer av autism och som också gav ett löfte om en plats under våren 2003. Även kommunens LSS-enhet försökte hitta en placering åt M. Den 15 november 2002 fick hon av BUP:s kurator reda på att M. skulle skrivas ut en vecka senare. Företrädare för BUP uppgav även att M:s moder hade umgåtts mycket med M. under vistelsen på BUP och att detta hade haft en lugnande inverkan på M. Socialtjänsten, som var av en annan uppfattning i denna fråga, försökte utan framgång att hitta någon form av jour- eller korttidsboende för M. I samband med utskrivningen förklarade någon från BUP att modern kunde sjukskrivas för att vara hemma med M. Socialtjänsten beslutade då att dessutom tillsätta en resursperson för att avlasta modern.

S.L. - som var handläggare i ärendet gällande M. - har berättat bl.a. följande. St.L. hade ordnat en överenskommelse med BUP om att M. skulle få stanna kvar där till dess en placering var ordnad. Socialtjänsten försökte hela tiden finna placeringsalternativ för M. Eftersom M. eldade och diagnosen var oklar, var det dock inte någon som ”ville ha henne”. U.K. förklarade vid kontakter med socialtjänsten att så länge M. hade ”folk omkring sig så gör hon ingenting”. Denne sade också att M:s och moderns relation hade blivit bättre under M:s tid på BUP och att om M. bara fick komma hem skulle allt bli bra. Moderns instruktioner gick ut på att hon hela tiden skulle vara med M. Instruktionerna till resurspersonen innebar bl.a. att M. inte fick lämnas ensam när de var ute.

G.S. - som var handläggare i ärendet gällande M. - har berättat bl.a. följande. Det var klart uttalat att det var viktigt att M. kom till rätt ställe. Såväl habiliteringen med ansvar för LSS-boenden som socialtjänsten försökte hitta en placering åt M. Vad som söktes var en stadigvarande behandlingsplats. Den ansökan om plats som fanns hos SiS återkallades inte. Socialtjänsten uppfattade att det fanns en överenskommelse om att M. fick vara kvar på BUP till dess en lämplig plats var ordnad. Plötsligt verkade BUP tappa intresset för denna överenskommelse. Från BUP:s sida fördes då också fram att M. mådde mycket bättre, eftersom hon fick vara mycket med modern.

Tvistefrågan i denna del synes närmast handla om att BUP, enligt kommunens uppfattning, enligt den överenskommelse som fanns inte fick skriva ut M. förrän en lämplig LVU-placering för henne var ordnad. U.K. - å ena sidan - och St.L., E.I., S.L. och G.S. - å den andra sidan - har delvis redovisat olika uppfattningar i frågan om vad som bestämdes mellan BUP och kommunen om hur länge M. skulle få stanna på BUP. De anteckningar som har gjorts i socialtjänstens och BUP:s journalanteckningar ger endast på en punkt stöd åt kommunens uppfattning. Den aktuella anteckningen, som gjordes av G.S. den 22 oktober 2002, lyder: BUP var beredda att ha kvar M. fram till dess att lämplig placering var anordnad.

Det bör först framhållas att G.S., enligt vad som framgår av den aktuella anteckningen och anteckningar i BUP:s journal, inte själv deltog i mötet då den påstådda överenskommelsen ingicks. Anteckningens ordalydelse ger inte ett omedelbart intryck av att någon formell uppgörelse hade träffats. Förutom detta kan konstateras att det i BUP:s journal inte finns någon notering om att det hade träffats någon överenskommelse med kommunen med det påstådda innehållet. Det bör i detta sammanhang noteras att rubriken ”Avtal” har använts på något eller några ställen i BUP:s akt för att markera att en överenskommelse av något slag har träffats. Med utgångspunkt från att BUP endast hade sex akutplatser och M. enligt BUP:s bedömning vid tillfället saknade behov av akut slutenvård framstår dessutom U.K:s beskrivning av situationen som mera näraliggande. Det anförda medför sammantaget att det inte är visat att BUP:s åtagande var av den omfattning som kommunen har hävdat.

Det råder inte tvist om att BUP under denna tid var av uppfattningen att M. var ”medicinskt färdigbehandlad” och att man därifrån framhöll för kommunen att moderns närvaro hade haft en positiv inverkan på M. under vistelsen på BUP. För den som inte är sakkunnig kan begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” ge intryck av att det inte finns behov av ytterligare vård. Med hänsyn till M:s sedan tidigare väldokumenterade vårdbehov har det i vart fall åvilat kommunen - som hade vård- och placeringsansvaret och som inte kan överlåta åt annan att bestämma om placeringen - att genom frågor till BUP eller på annat sätt bringa klarhet i vad som avsågs med detta uttryck. Detsamma måste anses gälla uppgifterna från BUP om att moderns närvaro där hade haft en positiv inverkan på M.

Utgångspunkten vid den fortsatta bedömningen av frågan om oaktsamhet kan läggas kommunen till last blir då att BUP:s personal inte agerade på ett sätt som har gett socialtjänsten anledning att tro att M:s vårdbehov, farlighet och rymningsbenägenhet hade minskat under vistelsen på BUP. Med hänsyn till vad som i dessa delar var väl känt för socialtjänsten har det inte heller funnits anledning för kommunen att uppfatta att M. var ofarlig för sig själv och sin omgivning.

När det sedan gäller frågan om vilka ansträngningar kommunen gjorde för att hitta en lämplig placering är det genom vittnesmålen och journalanteckningarna visat att socialtjänsten under den aktuella tidsperioden på olika sätt försökte hitta lämpliga placeringsalternativ för M. Det framgår också av den framlagda utredningen att det rådde skilda uppfattningar inom olika delar av kommunens förvaltning rörande frågan om M., som på grund av sitt funktionshinder var berättigad till stöd enligt LSS, kunde få sådant stöd samtidigt som hon var omhändertagen för vård enligt LVU. Dessa omständigheter bör också vara utgångspunkt för den fortsatta bedömningen av frågan om oaktsamhet.

Föreligger skadeståndsgrundande oaktsamhet?

Det råder inte tvist om att kommunen vid tidpunkten för placeringen av M. i det egna hemmet kände till att hon dessförinnan vid flera tillfällen hade anlagt bränder och begått andra destruktiva handlingar samt att hon var oerhört rymningsbenägen. Vidare är det, som ovan har angetts, inte visat att företrädare för BUP agerade på ett sätt som gav kommunen anledning att tro att M:s vårdbehov, potentiella farlighet och rymningsbenägenhet hade minskat under perioden den 11 oktober-den 22 november 2002. Att med insikt om dessa förhållanden placera M. i det egna hemmet - utan annan tillsyn än modern och en resursperson två timmar per dag - innebar en ansenlig risk för att M. skulle avvika från hemmet och i samband därmed anlägga brand eller utföra andra destruktiva handlingar.

Det får visserligen betecknas som oklart huruvida det vid tillfället fanns tillgång till ett boende som fullt ut eller till övervägande del svarade mot M:s behov av vård och tillsyn. Oavsett hur det förhöll sig med den saken har det emellertid ålegat socialtjänsten att vidta åtgärder för att hon skulle hållas under noggrann uppsikt. Hur omfattande skadeförebyggande åtgärder som bör vidtas blir i ett fall som detta beroende av en avvägning mellan riskerna för skada och kostnaderna för skadeförebyggande åtgärder (se Jan Hellner m.fl., a.a. s. 135 och där anmärkta rättsfall). För att undanröja eller i vart fall ordentligt minimera risken för skada borde kommunen ha satsat ytterligare resurser på tillsyn av M. Med hänsyn till att socialtjänsten under denna tid sökte efter placeringsalternativ som kostade upp mot 9 000 kr per dygn kan kostnaderna för att förebygga skaderisken genom ytterligare personella resurser inte rimligen anses ha blivit för höga. Det framstår vidare som klart att kommunen har haft goda möjligheter att förutse risken för skada.

Slutsatsen av det anförda är att kommunens beslut att placera M. i det egna hemmet med otillräcklig tillsyn har inneburit att kommunen har gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande oaktsamhet. Några ursäktande omständigheter som skulle motivera ett annat synsätt kan inte anses ha förelegat.

Adekvat kausalitet och normskyddsläran

Frågan är härefter om ersättningsansvar, som kommunen har anfört, ska falla bort på grund av allmänna principer om bristande orsakssamband. Vad som i detta fall måste bedömas är om kommunens oaktsamma handling att tillfälligt placera M. i det egna hemmet har utgjort orsak till branden. Försäkringsbolagen har då att visa att den aktuella branden inte skulle ha inträffat om inte M. hade placerats i det egna hemmet. Det beviskrav som numera anses gälla beträffande orsaksförhållande är att den skadelidandes förklaring till det som har inträffat ska framstå som klart mera sannolik än motpartens förklaring (se t.ex. Bertil Bengtsson, a.a. s. 38).

Förhållandena i detta fall visar att M. var mycket benägen att rymma och i samband därmed anlägga eld. Annat har inte framkommit av utredningen än att M:s val av brandplatser var helt slumpmässigt. Det är därmed avsevärt mindre sannolikt att branden i fråga skulle ha inträffat om hon hade fått en annan placering än i det egna hemmet eller adekvat tillsyn där. Med hänsyn till detta får det anses klart mera sannolikt att den aktuella branden inte skulle ha inträffat med en annan placering eller en i sammanhanget riktig och effektiv tillsyn. Att M. anlade denna brand kan vidare inte anses ha varit en sådan extraordinär eller oväntad händelse som kan tänkas utesluta adekvat kausalitet (se Jan Hellner m.fl., a.a. s. 206). Branden har därmed varit en förutsebar följd av placeringen. Kommunens ersättningsansvar ska alltså inte bortfalla på grund av bristande adekvans.

Nästa fråga är då om detta ansvar ska bortfalla på grund av den s.k. normskyddsläran. Först bör nämnas att denna princip anses ha begränsad betydelse vid person- eller sakskador (se t.ex. rättsfallet NJA 1991 s. 138). Det är uppenbart att LVU:s primära skyddsintresse är den unges utveckling. Samtidigt framstår det dock, liksom Jan Kleineman har anfört i ett av sina rättsutlåtanden, som i hög grad rimligt att allmänheten utifrån ett skadeståndsrättsligt perspektiv har rätt att ställa krav på att omhändertaganden sker på ett sådant sätt att riskerna för egendomsskador hos tredje man inte ökar genom oaktsamma myndighetsbeslut. Detta synsätt kan vidare sägas vinna stöd av rättsfallet NJA 1939 s. 501. I detta rättsfall hade en ordförande i en fattigvårdsstyrelse försummat att vidta åtgärder för att en sinnesslö kvinna skulle tas in på anstalt. Ordföranden ålades skadeståndsskyldighet, varvid i domen framhölls att den skadelidande vid flera tillfällen hade begärt ett beslut om omhändertagande från styrelsens sida, eftersom kvinnan hade handskats vårdslöst med eld i närheten av den skadelidandes egendom. Med hänsyn till det anförda måste även allmänheten i detta fall anses tillhöra den ersättningsberättigade kretsen.

Samtliga kommunens beslut avseende M:s vård enligt LVU utgör myndighetsutövning. Regeln om principalansvar i 3 kap. 1 § skadeståndslagen är i och för sig tillämplig vid kommunal verksamhet, om skadan inte har vållats vid myndighetsutövning (se a.a. s. 79). Vid dessa förhållanden och med beaktande av vad som ovan har anförts kan kommunen i förevarande fall åläggas skadeståndsskyldighet enligt såväl 2 kap. 1 § som 3 kap. 2 § skadeståndslagen. Med hänsyn till att den förstnämnda bestämmelsen är tillämplig saknas förutsättningar att tillämpa jämkningsregeln i 3 kap. 6 § skadeståndslagen.

Beräkningen av ersättningens storlek

Mellan parterna är ostridigt att försäkringsbolagen har betalat ut försäkringsersättning med 19 156 628 kr (Zürich) och 49 752 437 kr (If). Kommunen har dock inte vitsordat att skadornas storlek uppgick till dessa belopp. Beträffande Ifs kalkylerade kostnad för återuppförande, 46 320 294 kr, har kommunen vitsordat en kostnad om 10 369 422 kr.

Av förhöret med L.L. framgår att skaderegleringen hanterades av en skadekommission bestående av tre erfarna skadereglerare. Risken för att försäkringstagarna skulle ha blivit överkompenserade framstår därmed som tämligen begränsad. När det gäller beräkningen av ersättningarnas storlek har försäkringsbolagen lagt fram omfattande bevisning. Genom denna utredning, som inte på något sätt påverkas av den bevisning som kommunen har lagt fram, är det visat att skadorna har uppgått till de belopp som försäkringsbolagen har betalat ut till försäkringstagarna. Därmed ska försäkringsbolagens beräkningar av skadornas storlek godtas. Kommunen har således ådragit sig ersättningsansvar i enlighet med käromålen.

Utgångspunkterna för beräkningen av ränta

Enligt 4 § tredje stycket räntelagen ska, om en fordran avser skadestånd, ränta betalas på ett förfallet belopp från den dag som infaller trettio dagar efter det att borgenären har framställt krav och lagt fram utredning som med hänsyn till omständigheterna skäligen kan begäras av honom. I bestämmelsens fjärde stycke stadgas att oavsett vad som föreskrivs i tredje stycket ska ränta betalas på förfallen fordran senast från dagen för delgivning av stämning i mål om utgivande av betalning.

När det gäller omfattningen av den utredning som borgenären är skyldig att lägga fram har i förarbetena anförts att utredningen inte behöver vara lika omfattande som den som kan krävas för att vinna en skadeståndsprocess och att hur mycket som i detta sammanhang bör fordras av den skadeståndskrävande får bero på omständigheterna (se prop. 1975:102 s. 125).

Försäkringsbolagen framställde ostridigt krav på ersättning från kommunen genom brev den 22 april (If) respektive den 1 oktober 2003. Genom dessa brev får försäkringsbolagen anses ha lagt fram behövlig utredning. Kommunen är därmed skyldig att betala ränta på ersättningsbeloppen från den dag som inföll trettio dagar efter de framställda kraven.

Domslut

Domslut

Lagmannen Urban Sandén var skiljaktig och anförde:

Det är ostridigt att de skador som försäkringsbolagens krav avser vållades av den då 13-åriga M. genom att hon anlade brand i butiken Hemköp i Landskrona; den byggnad i vilken Hemköp - och varuhuset Åhléns - inrymdes totalförstördes genom branden. Det är också ostridigt att M:s mor vid tiden för branden var ensam vårdnadshavare för henne och att hon då var omhändertagen enligt 1, 2 och 3 §§ LVU. Efter vistelser på olika behandlingshem, senast Nereby skolhem, togs M. in på BUP i Lund i juli 2002 med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Under vistelsen där gjorde man den bedömningen att M. hade Aspergers syndrom. Den 18 september 2002 beslutade Arbets- och socialnämnden i Landskrona att M. skulle placeras i Rosenkullens behandlingshem, där hon varit intagen tidigare. Denna placering pågick till den 11 oktober 2002. Då intogs hon på nytt på BUP i Lund, även denna gång med stöd av LPT. Där var hon kvar till den 22 november 2002. Då skrevs hon ut från BUP och placerades i moderns hem i Landskrona, en placering som alltså alltjämt pågick vid tiden för branden.

Kärandebolagen har gjort gällande att kommunen svarar för den brandskada som M. orsakat och som rättsliga grunder åberopat, i nämnd ordning, 2 kap. 1 § SkL, 3 kap. 2 § SkL och 3 kap. 1 § SkL.

Oavsett om man tillämpar 2 kap. 1 § SkL eller någon av de åberopade skadeståndsreglerna i 3 kap. SkL så är den avgörande frågan om kommunen genom sitt beslut att placera M. i hemmet förfarit vårdslöst.

Inledningsvis konstaterar jag att det framkommit i målet att M. var exceptionellt svårbehandlad, och trots att kommunen efter beslutet om omhändertagande enligt LVU lade ner stora resurser på att finna ett behandlingshem eller annan institution som kunde hantera hennes särskilda behov så visade det sig vara mycket svårt. En bra illustration till detta var den senaste placeringen på Rosenkullens behandlingshem. Trots att man från behandlingshemmets sida satsat extra resurser för tillsyn och behandling så visade det sig att placeringen blev ohållbar på grund av M:s benägenhet att rymma och anlägga bränder och hennes destruktiva beteende i övrigt, och placeringen avslutades med att behandlingshemmets föreståndare själv körde flickan i bil från Munkedal till BUP i Lund sedan läkare beslutat om tvångsvård enligt LPT. Som nyss anförts hade M. även i juli 2002 tagits in på BUP i Lund för vård enligt LPT. Det har framkommit i målet att det även vid i vart fall ett tillfälle dessförinnan, under en vistelse på Rosenkullens behandlingshem, beslutats om vård av henne enligt LPT men att detta beslut inte kom att verkställas på grund av platsbrist inom den psykiatriska vården. Som kommunens sakkunniga vittne, docenten Bo Siwers, anfört i sitt utlåtande kom vid båda vårdtillfällena under 2002 BUP in i bilden när situationen var ohållbar och ingen institution klarade av henne.

Mot bakgrund av det anförda är det enligt min mening vid bedömningen av om kommunen varit vårdslös genom beslutet om placering av M. i hemmet av väsentlig betydelse vilka överväganden som BUP gjorde under den vistelse där som föregick denna placering och BUP:s agerande i övrigt i samband därmed.

Enligt vad U.K. omvittnat gjorde man på BUP i ett tidigt skede av den senaste placeringen där, redan efter den första veckohelgen, den bedömningen att M. inte längre var i behov av sluten akutvård vid BUP, dvs. att hon egentligen redan då skulle skrivas ut från BUP och enligt det gällande LVU-omhändertagandet placeras på någon annan institution. Men så skedde inte. Eftersom man från kommunens sida meddelat att man inte lyckats finna någon lämplig placering för M. och man från BUP:s sida, enligt vad U.K. omvittnat, ”inte ville sätta henne på gatan” så fick hon vara kvar på BUP inte bara under en kortare tid utan så länge som till den 22 november. Att man från BUP:s sida sålunda lät M. vara kvar där trots att hon var ”medicinskt färdigbehandlad” ger enligt min mening starkt stöd för kommunens påstående att BUP, enligt en anteckning i socialförvaltningens journal och enligt vad kommunens tjänstemän omvittnat, var beredd att ha kvar M. till dess att en lämplig placering var ordnad. På grund av det anförda finner jag att kommunen med tillräcklig grad av säkerhet visat att det mellan BUP och kommunens företrädare träffats en informell överenskommelse om att M. skulle få vara kvar på BUP till dess det fanns en lämplig placering för henne. Det ska här tilläggas att man från kommunens sida, enligt vad som framgår av en anteckning i BUP:s journal, underrättat företrädare för BUP att något lämpligt behandlingsalternativ för M. - i form av placering i ett s.k. § 12-hem - inte fanns tillgängligt förrän efter årsskiftet 2002/2003.

När sedan BUP den 15 november 2002 beslutade att M. skulle skrivas ut från kliniken en vecka senare var situationen densamma som tidigare när det gäller möjligheterna till placering av M. på lämplig institution, vilket BUP:s personal var medveten om. Det har framkommit i målet att kommunen av SiS anvisats en akutplats på ett behandlingshem i Norrland, Vemyra i Piteå. Vid kontakt med behandlingshemmets föreståndare framkom dock att man där hade problem med rymningar och att man redan hade en placerad ung person som i likhet med M. var benägen att anlägga bränder. Därför avrådde föreståndaren från en placering av M. där, och från kommunens sida beslutade man att inte utnyttja denna plats. Jag anser inte att man utifrån vad som var känt om M. och om förhållandena på Vemyra kan klandra kommunen för detta ställningstagande. Enligt vad kommunens tjänstemän omvittnat gjordes också ansträngningar för att finna andra placeringsalternativ för M., bl.a. på institutioner med inriktning på ungdomar med Aspergers syndrom och andra typer av autism. Enligt vad E.I. omvittnat fick man från en sådan institution, internatskolan Dammsdal, löfte om en plats för M. under våren 2003. Av främst St.L:s vittnesmål framgår att de olika behandlingshem som i övrigt kontaktades avböjde att ta emot M. när hennes problematik blev känd för dem. I detta sammanhang kan noteras att M., sedan branden inträffat, efter en tid fick diagnosen schizofreni. Att man inom sjukvården inte dessförinnan insett allvaret i M:s sjukdomsbild kan givetvis inte kommunen lastas för.

Frågan om placering av M. i hemmet hos modern synes ha väckts i samband med BUP:s beslut om utskrivning av M. den 15 november 2002. Annat kan inte anses visat än att initiativet till denna placering kom från kommunens sida. Emellertid bör detta initiativ ses mot bakgrund av den information som kommunens personal fått från BUP när det gäller M:s kontakter med sin mor och BUP:s agerande i samband med kommunens placeringsbeslut. Enligt vad kommunens personal omvittnat hade man från BUP:s sida under M:s senaste vistelse intensifierat hennes kontakter med modern, vilket inneburit att M:s och moderns relation hade förbättrats och att dessa kontakter haft en lugnande effekt på M. Från BUP:s sida har man i samband med utskrivningen inte gjort eller i vart fall inte redovisat någon som helst bedömning av M:s farlighet för sig själv och omgivning från medicinsk synpunkt, vilket enligt vad Bo Siwers anfört självklart åligger den medicinskt ansvarige. Tvärtom kan BUP anses ha medverkat till placeringen hos modern genom att, på eget initiativ, sjukskriva modern, vilket i själva verket var en nödvändig förutsättning för att en placering hos modern skulle kunna genomföras.

På grund av det anförda gör jag den samlade bedömningen att beslutet om LVU-placering av M. i hemmet inte inneburit att kommunen varit oaktsam. Käromålet ska därför ogillas.

När det sedan gäller frågan om adekvat kausalitet gör jag följande bedömning. Om man, i likhet med majoriteten, gör den bedömningen att kommunen genom beslutet att placera M. i hemmet förfarit oaktsamt så är frågan om det mellan kommunens handlande och branden på Hemköp och Åhléns föreligger ett orsakssamband som inte är alltför svårförutsett, säreget eller avlägset. Av utredningen i målet framgår att M. - i vart fall sedan maj 2002 - anlagt bränder dels i sitt bostadsrum, bl.a. på BUP, dels i skogen, dels vid ett tillfälle på en brandstation och dels i ett skjul. Men hon hade före den aktuella brandanläggelsen inte anlagt eller försökt anlägga någon brand som tillnärmelsevis fått den effekt som i det aktuella fallet, och det har inte såvitt framkommit i målet vid någon av de tidigare brandanläggelserna förelegat fara för sådan effekt. Jag vill vidare framhålla att erfarenheterna från de tidigare placeringarna gav vid handen att endast total inlåsning hela dygnet med effektiv bevakning hade kunnat hindra M. från att rymma och anlägga brand. En sådan placering fanns det inte förutsättningar för annat än vid en SiS-institution och som anförts i det föregående stod inte någon sådan placering till buds när BUP beslutade att skriva ut M. På grund av det anförda finner jag att branden inte kan anses ha varit en förutsebar följd av kommunens placeringsbeslut. Till skillnad från majoriteten finner jag sålunda, för det fall kommunen befinns ha förfarit vårdslöst, att dess ersättningsansvar ska bortfalla på grund av bristande adekvans.

I övrigt är jag ense med majoriteten.

Domskäl

Hovrätten (hovrättslagmannen Lars Sjöström, hovrättsrådet Lena Serrander, referent, f.d. rådmannen Bengt-Åke Jönsson och tf. hovrättsassessorn Petter Anefur) anförde följande i dom den 12 maj 2011.

Parternas talan

Parterna har i hovrätten vidhållit vad de till stöd för sin talan anfört vid tingsrätten, dock med följande tillägg och utveckling.

Försäkringsbolagen har till sina i tingsrättens dom antecknade grunder gjort ett förtydligande som innebär att tredje stycket fjärde meningen fått följande lydelse. Att med denna insikt placera M. i hemmet, med de bristfälliga hemförhållanden som rådde där, innebär att kommunen - som hade en ovillkorlig skyldighet enligt 6 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) att se till att det fanns hem där unga i behov av vård kan placeras och som hade andra alternativ och möjligheter än att placera henne i det egna hemmet med bara en resursperson två timmar om dagen - av oaktsamhet har försummat sin uppsikt/tillsyn av M. och inte vidtagit erforderliga åtgärder.

Kommunen har till utveckling av sina grunder, utöver vad som antecknats i tingsrättens dom, anfört följande.

Kommunen hade begärt att M. skulle få vara fortsatt intagen på Barn- och Ungdomspsykiatriska Kliniken (BUP) i Lund till dess att annan lämplig placering kunde ordnas och det fanns en överenskommelse med BUP om detta. Trots överenskommelsen skrev BUP ut M. Kommunen hade inte anledning att tro att M:s hälsa var sådan att hon skulle utföra skadegörande handlingar. I vart fall hade kommunen grundad anledning att förlita sig på den barnpsykiatriska expertisen.

U.K., överläkare på BUP i Lund, och BUP i Lund var medvetna om M:s eldningsbenägenhet. Kommunen hade inte sådan medvetenhet. Trots att BUP kände till M:s eldningsbenägenhet och fastän kommunen meddelat att den inte hade lyckats ordna något korttidsboende eller annan placering för M., skrev BUP ut M. den 22 november 2002. Kommunen, som saknar medicinsk och psykiatrisk expertis, litade på att BUP vid utskrivningen hade gjort en farlighetsbedömning av M. och hade anledning att lita på det.

Utredningen i hovrätten

Hovrätten har tagit del av samma utredning som tingsrätten. Tingsrättens ljud- och bildupptagningar av förhören har spelats upp. I hovrätten har kommunen ställt tilläggsfrågor till E.I. Försäkringsbolagen har vidare i hovrätten åberopat viss skriftlig bevisning avseende intagningsrutiner på behandlingshemmet Dammsdal.

Hovrättens domskäl

Utgångspunkter för hovrättens bedömning

Vissa faktiska förhållanden avseende M., född 1989, är särskilt viktiga för den bedömning som hovrätten ska göra, varför hovrätten finner skäl att, utifrån vad som framkommit genom utredningen i målet, här nämna dem i korthet.

Sedan sommaren 2000 och under hela den i målet aktuella tiden har M. varit föremål för vård enligt 1-3 §§ lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Vården har beslutats dels på grund av förhållanden i M:s hem, dels på grund av M:s eget beteende. I samband med beslutet om vård med stöd av LVU och senare har det upprättats vårdplaner för M. I dessa har M:s behov av struktur, stimulans och förutsägbarhet i tillvaron betonats. Det har också under vårdtiden återkommande gjorts den bedömningen att M. är i behov av flerårig placering på behandlingshem.

M. har varit placerad i huvudsak i hem för vård och boende (HVB-hem). Tidigt under vården började M. rymma från de hem där hon vistades. Hon har genom åren rymt vid ett mycket stort antal tillfällen. Från maj 2002 började hon att anlägga brand i samband med rymningarna.

Den 10 juli 2002 skrevs ett vårdintyg på M. och hon togs in på BUP i Lund dagen efter. Hon vårdades där enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) till den 16 augusti 2002 och därefter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den 18 september 2002 skrevs hon ut från BUP och återfördes till det behandlingshem, Rosenkullen, där hon varit placerad under huvuddelen av tiden sedan december 2000. Under vistelsen på BUP rymde M. flera gånger och förövade skadegörelse i samband med rymningarna. Hon anlade också brand inne på BUP.

I mitten av augusti 2002 blev BUP:s utredning av M. klar och det gjordes bedömningen att hon hade en autismspektrumstörning, Aspergers syndrom, och att hon hade rätt till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Efter det att M. återkommit till Rosenkullen fortsatte hon att rymma. Hon anlade också brand, både inne på behandlingshemmet och på andra platser i samband med rymningarna. Rosenkullen kunde därför inte ha henne kvar utan hon överfördes till BUP i Lund den 11 oktober 2002. BUP konstaterade att M. var utredd, att hon inte bedömdes vara i behov av psykiatrisk slutenvård och att hon inte heller uppfyllde kriterierna för LPT. M. blev emellertid kvar på BUP:s akutavdelning.

Den 11 oktober 2002 gjorde kommunen en ansökan hos Statens institutionsstyrelse (SiS) om plats på särskilt ungdomshem enligt 12 § LVU (§ 12-hem) för M. I ansökan, som avsåg en sluten akutplats, angavs under särskilda vårdbehov ”självdestruktiv, Asperger, eldningsfixerad”. Enligt daganteckningar från SiS, vilka innehåller den muntliga kontakt med kommunen som förekommit i ärendet, blev M. den 10 oktober 2002 erbjuden plats på Vemyra akutavdelning. Enligt daganteckning påföljande dag ställdes hon i kö till Långanäs-Slottet behandlingsavdelning. Samma dag antecknades att G.S. tackat nej till den erbjudna platsen. Den 5 november 2002 anges i daganteckningarna att M. enligt G.S. är på BUP i Lund och att G.S. återkommer om det blir aktuellt igen. Samma dag beslutade SiS att avskriva ärendet med motiveringen att ansökan var återkallad. Nästa anteckning avser tiden efter branden i Landskrona.

Den 15 november 2002 meddelade personal på BUP till kommunen att de avsåg att skriva ut M. den 22 november 2002, vilket också skedde. Sistnämnda dag beslutade socialnämndens ordförande att omplacera M. från BUP till moderns hem.

Den 3 december 2002 anlade M. den brand som förstörde den byggnad i vilken butiken Hemköp och varuhuset Åhléns var inrymda.

Kommunens placeringsbeslut innefattade myndighetsutövning

M. var föremål för vård enligt LVU på grund av både brister i hemmet och sitt eget beteende. Enligt 11 § LVU är det socialnämnden som bestämmer hur vården av den unge ska ordnas och var han eller hon ska vistas under vårdtiden. I fjärde stycket i paragrafen anges att nämnden eller den åt vilken nämnden har uppdragit vården ska ha uppsikt över den unge och, i den utsträckning som det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden.

Försäkringsbolagen har grundat sitt yrkande om ersättning på, i nu nämnd ordning, 2 kap. 1 §, 3 kap. 2 § och 3 kap. 1 §skadeståndslagen (1972:207). Försäkringsbolagens påståenden innefattar att kommunen genom placeringen av M. i hemmet har försummat sin uppsikt eller tillsyn av M. och att kommunen underlåtit att vidta nödvändiga åtgärder med avseende på M:s vård och tillsyn, vilket allt varit oaktsamt.

De beslut som fattades om var M. under omhändertagandet skulle vistas och vilken vård hon skulle få måste enligt hovrättens bedömning anses innebära myndighetsutövning. Beslutet att placera M. i hemmet har således utgjort myndighetsutövning. Det har också fattats av socialnämndens ordförande.

Ska frågan om skadestånd prövas enligt 2 kap. 1 § eller 3 kap. 2 §skadeståndslagen?

Som tidigare nämnts har försäkringsbolagen i första hand grundat sin talan på 2 kap. 1 § skadeståndslagen. Denna bestämmelse gäller inte bara skadeståndsansvar för vållande hos den ansvarige själv utan också det ansvar juridiska personer, t.ex. aktiebolag, kan ha för vållande hos organ för den juridiska personen. Detta s.k. organansvar är något annat än det ansvar för annans vållande som regleras i bl.a. 3 kap. 1 § och 3 kap. 2 §skadeståndslagen; ställföreträdarens ansvar likställs med den ansvariges eget, se Bertil Bengtsson m.fl., Skadeståndslagen, En kommentar, 3:e uppl., 2008, s. 56.

Den talan försäkringsbolagen för kan enligt hovrättens mening inte uppfattas som en talan om organansvar. Till detta kommer att det placeringsbeslut som försäkringsbolagen grundar sin talan på utgör myndighetsutövning.

När lagstiftning om skadeståndsansvar för stat och kommun för fel eller försummelse vid myndighetsutövning infördes genom skadeståndslagen gjordes ett uttalade i förarbetena om tillämpligheten av bestämmelsen. I prop. 1972:5 s. 533 uttalades sålunda följande. Det allmännas ansvarighet för skada vållad vid utövning av offentlig myndighet är uttömmande reglerad i 3 kap. 2 §. Denna är tillämplig så snart fråga är om skada uppkommen genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning, oavsett om skadan har vållats av arbetstagare i det allmännas tjänst, av organ för staten eller kommunen, t.ex. en kommunal fullmäktigeförsamling eller nämnd, eller av ett helt självständigt subjekt som har anförtrotts uppgifter vilka avser myndighetsutövning.

Uttalandet i förarbetena kan enligt hovrättens uppfattning inte tolkas på annat sätt än att - när fråga är om talan om skadeståndsansvar mot en kommun för beslut om vård eller tillsyn av en ung person som är föremål för vård enligt LVU eller kommunens underlåtenhet att vidta åtgärder för den unge i den situationen - talan ska prövas med tillämpning av 3 kap. 2 § skadeståndslagen. Trots att försäkringsbolagen grundat sin talan i första hand på 2 kap. 1 § skadeståndslagen finner hovrätten därför att prövningen i stället ska ske med tillämpning av 3 kap. 2 § skadeståndslagen.

Hade modern tillsynsansvaret vid placeringen av M. i hemmet?

Även om hovrätten anser att försäkringsbolagens talan ska prövas med tillämpning av 3 kap. 2 § skadeståndslagen finns det skäl att ta ställning till kommunens invändning att det var M:s mor och inte kommunen som hade ansvaret för tillsynen av M. vid tidpunkten för branden i Landskrona, eftersom M. då var tillfälligt placerad i föräldrahemmet.

I denna fråga ansluter sig hovrätten till tingsrättens bedömning. Hovrätten vill därutöver peka på ytterligare ett uttalande i förarbetena till 6 kap. 2 § FB som hovrätten finner har betydelse för bedömningen. I prop. 1993/94:57 s. 26 anges sålunda att om situationen är sådan att det inte kan begäras att vårdnadshavaren personligen ingriper mot tonåringens förehavanden, bör vårdnadshavaren vidta andra lämpliga åtgärder som kan förebygga skada, t.ex. att söka hjälp hos de sociala myndigheterna. Hovrätten finner att uttalandet ger stöd för att vårdnadshavarens skadeståndsskyldighet kan mildras eller eventuellt bortfalla om vårdnadshavaren i den angivna situationen sökt hjälp hos de sociala myndigheterna. Uttalandet ska ställas mot den i målet aktuella situationen där M. var omhändertagen enligt LVU bl.a. på grund av sitt eget beteende och kommunen alltså redan hade det ansvar som framgår av 11 § LVU.

Tingsrätten har i domskälen angett att placeringen av M. i det egna hemmet inte skett på det sätt som avses med reglerna i 11 § andra stycket LVU. Hovrätten finner det uppenbart att placeringen inte varit vårdmässigt motiverad utan att den valdes i en situation då kommunen upplevde att den inte hade andra alternativ. Hovrätten anser därför att placeringen har skett i strid med bestämmelserna i 11 § LVU. Det uttalande i förarbetena till 6 kap. 2 § FB som kommunen har hänvisat till torde därför inte avse den situation som vid tillfället förelåg beträffande M.

Även hovrätten finner således att kommunen var ansvarig för tillsynen av M. vid tidpunkten för branden.

Har kommunen gjort sig skyldig till fel eller försummelse?

Fanns det en överenskommelse om att M. skulle få vara på BUP tills lämplig placering var ordnad?

Kommunen har mot försäkringsbolagens påstående om fel och försummelse invänt att det fanns en överenskommelse med BUP att M. skulle få vara kvar där tills det fanns ett lämpligt placeringsalternativ samt att BUP bröt denna överenskommelse genom att skriva ut M. utan att någon lämplig placering hade kunnat ordnas och att kommunen i det läget inte hade någon annan möjlighet än att placera M. hos modern. Fråga är om kommunen lyckats visa att det fanns en sådan överenskommelse.

Hovrätten ansluter sig till vad tingsrätten anfört i denna del i domen på s. 70 nederst och s. 71 överst (S 177-178 i referatet). Som tingsrätten angett var G.S., som gjorde anteckningen i socialtjänstens journal som utgör visst stöd för att det fanns en överenskommelse, inte närvarande vid det möte då den påstådda överenskommelsen skulle ha träffats. Inte heller S.L., som har uttalat sig i denna fråga i sitt förhör, var närvarande vid mötet.

Av såväl socialtjänstens journalanteckningar som anteckningarna i BUP:s journal framgår att BUP när M. togs in där i oktober 2002 omgående framhöll att hon inte kunde bli föremål för vård enligt LPT, att hon var utredd och hade fått sin diagnos samt att hon inte var i behov av vård på BUP:s akutavdelning. BUP önskade därför skriva ut henne. Det finns inte något i journalanteckningarna som tyder på att BUP under vårdtiden ändrat uppfattning i dessa frågor. Anteckningarna i BUP:s journal ger i stället uttryck för att BUP i flera fall accepterat att M. skulle få vara kvar där tills nästa möte av de återkommande mötena med tjänstemännen inom socialtjänsten skulle äga rum och då avsikten var att tjänstemännen skulle redovisa en annan placering. Den anteckning i socialtjänstens journal som kommunen hävdat är en överenskommelse om vård tills annat alternativ har hittats följs också av en anteckning om att nytt uppföljningsmöte med BUP ska äga rum påföljande vecka. Anteckningen kan därför också tolkas så att M. skulle få vara kvar på BUP tills kommunen vid nästa möte kunde redovisa en annan placering.

Hovrätten finner det vidare osannolikt att BUP i Lund med sina sex akutplatser skulle träffa en sådan överenskommelse som kommunen påstår utan någon bortre tidsgräns för vistelsen på BUP och utan någon möjlighet för BUP att påverka eller ha kontroll över tidsåtgången för att finna en annan placering.

Hovrätten delar således tingsrättens uppfattning att det inte är styrkt att det fanns en överenskommelse med BUP om att M. skulle få stanna där tills lämplig placering var ordnad.

Har BUP förordat boende hos modern?

När det gäller frågan om BUP förordat att M. skulle placeras hos modern ger utredningen i målet inte något stöd för att så skulle vara fallet. S.L. har visserligen uppgett att U.K. förklarade att allt skulle bli bra bara M. fick komma hem och vara hos modern, men hon har också uppgett att det var kommunens beslut att placera M. hos modern och att det gjordes för att kommunen inte hade något annat val. St.L. har gjort liknande uttalanden om att BUP menade att det skulle kunna fungera hos modern. Förutom att hans uttalanden är lika vaga som S.L:s i detta avseende har han inte kunnat ange vem som sagt så. Därtill kommer att St.L. inte var närvarande vid det möte som hölls på BUP i samband med att M. skrevs ut därifrån och då det stod klart att kommunen inte hade någon annan placering för M.

Det förhållandet att U.K. sjukskrev M:s mor i samband med att M. skrevs ut från BUP skulle kunna tyda på att BUP förordat en placering hos modern. U.K. har emellertid uppgett att sjukskrivningen var en kompromiss i det läget att kommunen hade beslutat att placera M. i hemmet samt att han i den uppkomna situationen tyckte det var bra att modern kunde vara hemma med M.

Av BUP:s journalanteckningar framgår att M. under den sista månaden av vistelsen på BUP hade regelbunden kontakt med sin mor, att det hade en god inverkan på henne samt att BUP bedömde att det var viktigt att M. även fortsättningsvis hade tät kontakt med modern. Av anteckningarna framgår emellertid att BUP:s utgångspunkt var att M. inte kunde bo hos modern utan att kontakten med modern skulle upprätthållas vid de placeringar utom hemmet som skulle ske.

Hovrätten finner sammanfattningsvis att kommunen inte förmått styrka att placeringen av M. i hemmet skedde på inrådan av BUP.

Har BUP gett kommunen anledning att tro att M. inte längre var farlig för sig själv och sin omgivning?

Av utredningen i målet framgår att kommunen var väl medveten om M:s vårdbehov och farlighet för sig själv och omgivningen med rymningar och anläggande av eld. Det förhållandet att BUP inte ansåg att hon var i behov av vård på deras akutavdelning utan att hon var medicinskt färdigbehandlad och endast behövde öppenvårdskontakt med BUP kan, enligt hovrättens bedömning och mot bakgrund av den kännedom kommunen sedan flera år tillbaka hade om M., inte ha förändrat kommunens syn på M:s farlighet och behov av tillsyn. Detsamma gäller det förhållandet att M. under de sista veckorna på BUP, då hon haft tät kontakt med sin mor, fungerat väl där. Det framgår tvärtom av förhören med E.I., S.L. och G.S. att arbetet under hösten 2002 med att finna ett lämpligt behandlingshem som skulle svara mot M:s behov av vård och tillsyn hade samma inriktning hela tiden och således inte förändrades under den sista vistelsen på BUP. De hörda personerna har också uppgett att de motsatte sig och avstyrde att M. i början av november 2002 beviljades helgpermissioner med övernattning hos modern, vilket BUP föreslog. Till vad nu sagts kommer att det var kommunen som hade den fulla kunskapen om moderns bristande förmåga att ta hand om M., vilken kunskap BUP inte kan ha haft.

Hovrätten finner sammanfattningsvis att ingenting har framkommit som tyder på att BUP:s personal agerat på sådant sätt att det gett socialtjänsten anledning att tro att M:s vårdbehov, rymningsbenägenhet och farlighet hade minskat under vistelsen på BUP.

Kommunens ansträngningar för att placera M.

Genom utredningen i målet står det klart att ärendet avseende M. var mycket komplicerat för socialtjänsten eftersom M:s funktionsnedsättning var så svår, vilket medförde att hon var mycket vårdkrävande.

Hovrätten anser, i likhet med tingsrätten, att det genom vittnesmålen från tjänstemännen vid socialtjänsten och av journalanteckningarna framgår att socialtjänsten från hösten 2002 försökte att hitta lämpliga placeringsalternativ för M. Ansträngningarna synes emellertid, efter vad som framkommit, ha tagit sikte på att finna en lämplig placering på lång sikt. Det kan te sig lämpligt att ha denna inriktning på eftersökandet av placering. Det måste emellertid ha stått klart för kommunen, när M. återkom till BUP i oktober 2002 och BUP ansåg att hon inte kunde vårdas inneliggande där, att det var nödvändigt att finna en akutplats för M. Av handlingarna i målet framgår också att kommunen den 10 oktober 2002 var i kontakt med SiS för en akutplats på ett § 12-hem. Enligt vad som framkommit var detta den första kontakten med SiS om plats för M. på ett § 12-hem. Påföljande dag ställdes M. i kö för en behandlingsplats. Det är ostridigt att M. omgående erbjöds en akutplats, som emellertid kommunen tackade nej till. Av handlingarna från SiS framgår vidare att nästa kontakt med SiS var den 5 november 2002, att den kontakten föranledde SiS att avskriva ärendet samt att det därefter inte var någon kontakt med SiS förrän efter branden. Socialtjänstens försök att genom kontakter med SiS finna en lämplig plats synes således inte ha varit så omfattande.

Av en anteckning i socialtjänstens journal den 19 november 2002 framgår vidare att någon formell ansökan till behandlingshemmet Dammsdal, som tjänstemännen inom socialtjänsten ansåg vara en lämplig placering utifrån M:s behov, ännu inte hade gjorts vid denna tid, trots att handläggarna hade varit överens om det.

Även om det från socialtjänstens sida gjorts stora ansträngningar för att finna en lämplig placering av M., synes det således ha funnits en del brister i handläggningen av ärendet.

Som tingsrätten har angett framgår det också av utredningen i målet att det rådde skilda uppfattningar inom olika delar av kommunens förvaltning om M. kunde få stöd enligt LSS samtidigt som hon var omhändertagen för vård enligt LVU. Detta synes ha försvårat placeringen av M. Eftersom det emellertid är kommunen som ansvarar även för stödet enligt LSS, är de problem som uppstått vid samordningen av ansvaret mellan socialtjänsten och LSS något som ska belasta kommunen.

Sammanfattande bedömning

Hovrätten ansluter sig sammanfattningsvis helt till den bedömning tingsrätten har gjort under rubriken ”Föreligger skadeståndsgrundande oaktsamhet?” Även hovrätten anser således att kommunens beslut att placera M. i det egna hemmet med otillräcklig tillsyn där har inneburit att kommunen gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande oaktsamhet. Inte heller hovrätten anser att det fanns några ursäktande omständigheter som skulle motivera ett annat synsätt.

Adekvat kausalitet och normskyddsläran

Hovrätten instämmer i den bedömning tingsrätten gjort vad gäller frågorna om adekvat kausalitet och normskyddsläran.

Hovrätten vill beträffande kausalitetsbedömningen även tillägga vad professor Jan Kleineman anfört i ett av sina rättsutlåtanden. Det faktum att ett alternativt händelseförlopp inte utesluter skada utesluter sålunda inte skadeståndsansvar, eftersom den adekvata kausaliteten innefattar ett ställningstagande till den väsentliga riskökningen som kommunens olämpliga placeringsbeslut medförde.

Kommunen, som väl kände till M:s farlighet och moderns brister vad gäller omhändertagandet av M., tog således en medveten risk vid placeringen av M. hos modern med otillräcklig tillsyn där.

Vad gäller frågan om det förhållandet att M. anlade branden var en sådan oväntad eller extraordinär händelse som skulle kunna utesluta adekvat kausalitet har det genom förhören med E.I. och S.L. framkommit att när de och deras kolleger inom socialtjänsten fick kännedom om branden förstod de eller misstänkte att det var M. som anlagt branden. E.I. har förklarat misstanken med att ”vi känner våra barn väl”.

Även hovrätten finner således att den skada som inträffat genom branden har varit en klart förutsebar följd av kommunens beslut att placera M. hos modern med den bristande tillsynen där eller kommunens underlåtenhet att vidta andra åtgärder för M:s vård och tillsyn. Hovrätten anser också att skadeståndsskyldigheten inte bortfallit på grund av normskyddsläran.

Beräkning av ersättningens storlek

Genom utredningen i målet har framkommit att den byggnad i vilken butiken Hemköp och varuhuset Åhléns var inrymda blev i det närmaste totalskadad vid branden. Det som kvarstod var framförallt grunden och källarvåningen. Hemköpsbutiken blev i stort sett nedbrunnen. En emballagepress och ytterligare några inventarier fanns kvar men behövde saneras. Övriga inventarier och hela varulagret förstördes helt.

Som tingsrätten angett har försäkringsbolagen betalat ut försäkringsersättning, Zurich med 19 156 628 kr och If med 49 752 437 kr.

- - -

Zurichs ersättningsanspråk

Zurich har angett sina kostnader till 19 194 528 kr, varav 7 918 000 kr avser maskiner och inventarier, 3 486 000 kr varulager och korttidsinventarier, 490 528 kr röjning, sanering m.m. och 7 300 000 kr avbrott i verksamheten.

- - -

Hovrätten finner sammanfattningsvis att Zurichs kostnader i skadeärendet uppgått till av Zurich angivet belopp. Zurich har därefter gjort avdrag för försäkringstagarens självrisk och för ersättningar som bolaget fått genom andra försäkringar, varefter återstår ett belopp om 16 276 628 kr.

Ifs ersättningsanspråk

Ifs kostnader har angetts till 49 752 437 kr, varav 46 500 000 kr avser ersättning för byggnaden och hyresförlust och 3 252 437 kr rivnings- och konsultkostnader (sedan avdrag skett för försäkringstagarens självrisk om 37 900 kr).

- - -

Med hänsyn till den bedömning som hovrätten gjort uppgår således Ifs kostnader med anledning av branden till 44 525 502 kr. If har fått ersättning genom andra försäkringar med 7 320 000 kr. Det innebär att det belopp som kommunen kan bli skadeståndsskyldig för mot If uppgår till 37 205 502 kr.

Jämkningsregeln i 3 kap. 6 § skadeståndslagen

Kommunen har gjort gällande att eventuell ersättningsskyldighet för kommunen ska jämkas enligt 3 kap. 6 § skadeståndslagen med hänsyn till den ansvarsförsäkring som kommunen hade. Försäkringsbolagen har bestritt att det finns skäl att tillämpa jämkningsregeln.

Enligt 3 kap. 6 § skadeståndslagen kan ersättning för sakskada jämkas om det är skäligt med hänsyn till föreliggande försäkringar eller försäkringsmöjligheter.

I förarbetena till skadeståndslagen klargjordes att reformarbetet allmänt sett borde inriktas på att ersättningsfrågorna i möjligaste mån skulle lösas genom försäkringsanordningar och att skadeståndsreglernas betydelse i motsvarande mån borde minskas. För egendomsskadornas del angavs målet vara att sådana skador i största möjliga omfattning skulle ersättas genom skadeförsäkring på den skadelidandes sida. (Prop. 1972:5 s. 228).

Det genomgående synsättet bakom bestämmelsen i 3 kap. 6 § skadeståndslagen är alltså att förlusten i största möjliga utsträckning ska fördelas genom försäkring samt att jämkningen ska ske med hänsyn till försäkringar och försäkringsmöjligheter på båda sidor.

Det har inte framkommit något som ger anledning att anta att de ändamålssynpunkter som låg bakom bestämmelsens tillkomst har förändrats. Mot denna bakgrund och eftersom det i förevarande fall finns försäkringar både på de skadelidandes och den skadeståndsskyldiges sida anser hovrätten att jämkningsregeln bör tillämpas.

Kommunen har påstått att den ansvarsförsäkring som kommunen hade var begränsad till 30 miljoner kr. Kommunen har vidare påstått att Trygg Hansa, som var försäkringsgivare åt Åhléns, begärt ersättning av kommunen med 18 071 143 kr och åberopat samma grunder som Zurich och If i målet samt att även detta krav ska beaktas vid jämkningen.

Zurich och If har inte godtagit påståendet om beloppsbegränsningen i kommunens ansvarsförsäkring. De har vidare hävdat att det gängse försäkringsbeloppet för en kommun av Landskronas storlek vid denna tid var högre och i vart fall 50 000 000 kr. Inte heller har försäkringsbolagen godtagit påståendet att Trygg Hansa framställt ersättningskrav mot kommunen eller det angivna beloppet.

En tillämpning av jämkningsregeln innebär i ett fall som det förevarande, där den skadeståndsskyldige har ansvarsförsäkring som omfattar skadan, att jämkning sker beträffande den del av skadeståndsbeloppet som överstiger ansvarsförsäkringsbeloppet, om detta inte är lägre än vad som är gängse inom vederbörande bransch. Oberoende av om det är utrett att kommunens ansvarsförsäkring var begränsad till 30 miljoner kr eller inte ska alltså jämkningen utgå från vilket ansvarsförsäkringsbelopp som var gängse år 2002 för kommuner av Landskrona kommuns storlek.

Såväl försäkringsbolagen som kommunen har åberopat uppställningar över ansvarsförsäkringsbelopp för olika kommuners försäkringar. Kommunens uppställning, som omfattar åtta kommuner, visar att 30 miljoner kr var ett högt belopp. Försäkringsbolagens uppställning upptar 24 kommuner och enligt denna var 50 miljoner kr det vanliga beloppet för ansvarsförsäkringar. Kommunen har vidare åberopat en skrivelse från Victoria van Egmond, försäkringsförmedlare hos Marsh AB, enligt vilken 30 miljoner kr var ett högre belopp än normalt enligt Marsh AB:s erfarenhet. Sedan försäkringsbolagen genom utredning visat att de 25 kommuner som anlitat Marsh AB hade ett försäkringsbelopp som i de allra flesta fall uppgick till 50 miljoner kr har kommunen hävdat att Victoria van Egmonds uttalande avsåg kommuner som anlitade försäkringsbolaget Willis. Försäkringsbolagen har åberopat en uppställning enligt vilken samtliga de kommuner som anlitade Willis hade ett försäkringsbelopp om 50 miljoner kr.

Med hänsyn till vad som framkommit ovan och med beaktande av den i denna del i övrigt åberopade bevisningen anser hovrätten det utrett att det år 2002 gängse ansvarsförsäkringsbeloppet för kommuner jämförbara med Landskrona kommun var 50 miljoner kr. Jämkning ska således ske beträffande skadeståndsbelopp som överstiger detta belopp.

Nästa fråga hovrätten ska ta ställning till är om det vid jämkningen även ska beaktas det påstådda kravet från Trygg Hansa som försäkringsgivare åt Åhléns. Kommunen har i denna del inte lagt fram någon utredning som styrker Trygg Hansas krav. Hovrätten finner därför att jämkningen ska ske utan att hänsyn tas till detta krav.

Som ovan angetts anser hovrätten att den ersättning som försäkringsbolagen kan kräva av kommunen med anledning av branden uppgår till, för Zurich 16 276 628 kr och för If 37 205 502 kr. Jämkningen av kommunens skadeståndsskyldighet ska göras på så sätt att den totala ersättningsskyldigheten bestäms till 50 miljoner kr och att beloppet fördelas mellan försäkringsbolagen i förhållande till den ersättning som respektive bolag kan få enligt ovan. Den totala ersättningen enligt ovan uppgår till 53 482 130 kr. Zurichs del av detta belopp utgör 30,4 procent och Ifs del 69,6 procent. Beloppet 50 miljoner kr ska därför fördelas med 15 200 000 kr till Zurich och 34 800 000 kr till If.

- - -

Hovrättens domslut

Hovrätten ändrar tingsrättens domslut på så sätt att hovrätten bestämmer det skadeståndsbelopp som Landskrona kommun ska betala till

- Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige, till 15 200 000 kr jämte ränta enligt 4 och 6 §§räntelagen (1975:635) från den 1 november 2003 tills betalning sker.

- If Skadeförsäkring AB till 34 800 000 kr jämte ränta enligt 4 och 6 §§räntelagen från den 22 maj 2003 tills betalning sker.

I övrigt gäller tingsrättens domslut.

Domskäl

HD (justitieråden Stefan Lindskog, Kerstin Calissendorff, Göran Lambertz och Johnny Herre, referent) meddelade den 27 mars 2013 följande dom.

Domskäl

Bakgrund

Målet i HD

Utgångspunkter för bedömningen

Allmänt om ansvar för omvårdnaden om ett barn

Socialnämndens placeringsbeslut kan inte i sig föranleda skadeståndsansvar

Allmänt om när det föreligger en plikt att i annans intresse motverka skada

Plikten för vårdnadshavare och andra att motverka att barn orsakar skada

Socialnämnden har även i tredje mans intresse en uppsiktsplikt över ett barn som har omhändertagits med stöd av LVU

Placeringen i hemmet innebar inte att socialnämndens uppsiktsplikt upphörde

Socialnämnden hade i detta fall att utöva särskild tillsyn med inriktning på faresituationen

Allmänt om underlåtenhet som grund för skadeståndsansvar

Högt ställda krav på skademotverkande åtgärder gällde för socialnämnden

Utredningen visar inte att sådana uppsiktsåtgärder som försäkringsbolagen har angett skulle ha varit både möjliga och påtagligt faremotverkande

Osäkerheten i bedömningsunderlaget har föranletts av att socialnämnden inte utförde en dokumenterad utvärdering

Allmänt om den skadeståndsrättsliga betydelsen av att en beslutssituation dokumenteras

Eftersom socialnämnden inte utförde en kontrollerbar utvärdering ska kommunen ha nackdelen av oklarheterna i utredningen

De skadeståndsrättsliga kraven på oaktsamhet och kausalitet samt adekvans är uppfyllda

Sammanfattning och slutsats

Övriga frågor

Domslut

Domslut

HD förklarar att Landskrona kommun är skyldig att ersätta If Skadeförsäkring AB (publ.) och Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige, i anledning av den skada som branden den 3 december 2002 orsakade deras försäkringstagare. HD meddelar inte prövningstillstånd i målets övriga delar. Hovrättens domslut står därmed fast.