Till statsrådet Gabriel Wikström

Regeringen beslutade den 27 februari 2014 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform.

Fr.o.m. den 1 april 2014 förordnades kommunalrådet Bengt Germundsson som särskild utredare för detta uppdrag.

Som sakkunniga i utredningen förordnades fr.o.m. den 5 juni 2014 kansliråden Anna Hedin och Markus Martinelle.

Som experter i utredningen förordnades fr.o.m. den 5 juni 2014 enhetschefen Gun-Britt Lundin, områdeschefen Birgitta Rosengren, tandvårdschefen Per Tidehag, sakkunnige Andreas Cederlund, handläggaren Jenny Carlsson och näringspolitiske chefen Lars Olsson.

Som huvudsekreterare anställdes fr.o.m den 1 juni 2014 experten Agneta Rönn. Som sekreterare anställdes den 15 augusti 2014 utredaren Bessam Saleh och fr.o.m. den 5 januari 2015 föredraganden Eva Lidén.

Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, överlämnar härmed sitt slutbetänkande Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter (SOU 2015:76).

Stockholm i augusti 2015

Bengt Germundsson

/Agneta Rönn Bessam Saleh Eva Lidén

5

Innehåll

Förkortningar ..................................................................... 17

Sammanfattning ................................................................ 19

1 Författningsförslag ..................................................... 31

1.1 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd .............................................................. 31 1.2 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen ..................................................................... 35 1.3 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd .................................... 36 1.4 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ....................................................... 41 1.5 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan ............ 43

2 Utredningens uppdrag och arbete ............................... 45

2.1 Uppdraget ................................................................................ 45 2.1.1 Direktiven ................................................................ 45 2.1.2 Avgränsningar .......................................................... 47 2.2 Arbetets uppläggning ............................................................. 47 2.3 Utredningens egna undersökningar ....................................... 48 2.4 Betänkandets disposition ........................................................ 48

Innehåll SOU 2015:76

6

3 Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården........................................................ 49

3.1 Inledning ................................................................................. 49 3.2 Tidigare tandvårdsstöd ........................................................... 49 3.3 2008 års tandvårdsstöd ........................................................... 50 3.3.1 Tandvårdsstödets tre delar...................................... 51 3.3.2 Målen för tandvårdsstödet ...................................... 52 3.4 Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet ................. 53 3.5 Landstingens tandvårdsstöd .................................................. 53

4 Vilka är aktörerna i vuxentandvården? .......................... 55

4.1 Inledning ................................................................................. 55 4.2 Patienter .................................................................................. 55 4.3 Statliga myndigheter ............................................................... 56 4.3.1 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ............ 57 4.3.2 Försäkringskassan ................................................... 57 4.3.3 Socialstyrelsen ......................................................... 58 4.3.4 Andra myndigheter med koppling till tandvårdsstödet ....................................................... 58 4.4 Vårdgivare inom vuxentandvården ........................................ 59 4.5 Organisationer ........................................................................ 60 4.5.1 Sveriges kommuner och landsting ......................... 60 4.5.2 Privattandläkarna .................................................... 61 4.5.3 Sveriges Folktandvårdsförening ............................. 61 4.5.4 Andra organisationer .............................................. 61

5 Vi får allt bättre tänder ............................................... 63

5.1 Inledning ................................................................................. 63 5.2 Utvecklingen av tandhälsan i Sverige .................................... 63 5.2.1 Tandhälsan hos barn och ungdomar ...................... 63 5.2.2 Tandhälsan i den vuxna befolkningen .................... 65 5.3 Sociala skillnader i tandhälsan ................................................ 68

Innehåll

7

6 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför ..................................................................... 71

6.1 Inledning ................................................................................. 72 6.2 Besöksfrekvenser i tandvården ............................................... 72 6.2.1 Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens ............ 75 6.3 Vilka besöker och vilka avstår från att besöka tandvården? ............................................................................. 76 6.3.1 Besöksfrekvenser och kön ...................................... 77 6.3.2 Besöksfrekvenser och ålder ..................................... 77 6.3.3 Utveckling av antalet undersökningar.................... 79 6.4 Besöksfrekvensernas utveckling över tid............................... 80 6.4.1 Personer som avstår tandvård av ekonomiska skäl ............................................................................ 83 6.5 Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken .................. 85 6.5.1 Vanligare att enbart göra akuta besök bland socioekonomiskt svagare grupper .......................... 86 6.5.2 Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika socioekonomiska grupper ....................................... 91

7 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? ................................................................. 93

7.1 Inledning ................................................................................. 94 7.2 Nationella riktlinjer för vuxentandvård ................................. 95 7.3 Regelverket för ersättningsberättigande tandvård ................ 96 7.3.1 Bakgrund och förarbeten ........................................ 96 7.3.2 Tandvårdsstödets portalparagraf ............................ 97 7.3.3 TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård .................................................................... 99 7.3.4 Förankringen av och kännedomen om föreskrifterna ......................................................... 103 7.4 Utvecklingen av den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014 ............................... 104 7.4.1 Tandskador och reparativa insatser ...................... 105 7.4.2 Behandling vid tandlöshet ..................................... 108

Innehåll SOU 2015:76

8

7.4.3 Förebyggande behandlingar ................................. 110 7.4.4 Vad visar analyserna – i sammandrag? ................. 113

8 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. .. 115

8.1 Inledning ............................................................................... 116 8.2 Tandvårdsstödets fördelning och utveckling ...................... 117 8.2.1 Användningen av högkostnadsskyddet ............... 118 8.2.2 Användningen av ATB .......................................... 121 8.3 Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och socioekonomi ........................................................................ 122 8.4 Patienternas kostnader för tandvård ................................... 124 8.4.1 Utvecklingen av patientkostnader över tid ......... 124 8.4.2 Patienter med höga tandvårdskostnader flera år i rad .................................................................... 128 8.5 Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling ......... 130 8.5.1 Referenspriserna .................................................... 130 8.5.2 Vårdgivarpriserna .................................................. 133 8.6 Subventionens betydelse för prisbildningen ....................... 134

9 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen .......... 135

9.1 Inledning ............................................................................... 136 9.2 Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga tandvårdsstödet ..................................................................... 137 9.2.1 Beräkningarna inför reformen .............................. 137 9.2.2 Faktisk utveckling av utgifterna sedan reformen genomfördes ......................................... 138 9.3 Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet så mycket lägre än vad som beräknades? ............................ 143 9.3.1 Besöksfrekvenser i tandvården ............................. 143 9.3.2 Tandvårdskonsumtion per patient ....................... 144 9.3.3 Antalet tandvårdspatienter ................................... 145 9.3.4 Slutsatser ................................................................ 145 9.4 Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för tandvårdstödet ...................................................................... 146

Innehåll

9

9.4.1 Verktyg för styrning och kontroll ........................ 146 9.4.2 Hur har verktygen använts? .................................. 147 9.5 Kostnader för att administrera stödet ................................. 151 9.5.1 Kostnader för de myndigheter som hanterar stödet ...................................................................... 151 9.5.2 Kostnader för vårdgivarna ..................................... 153

10 Patienten i tandvården ............................................. 159

10.1 Inledning ............................................................................... 160 10.2 Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat men kan bli bättre ................................................................. 161 10.3 Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården? ......... 163 10.3.1 Tidigare studier ...................................................... 163 10.3.2 Tandvårdspatienters prismedvetenhet ................. 165 10.3.3 Hur mäts kvaliteten i tandvården ......................... 166 10.4 Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd ....... 169 10.4.1 Olika målgrupper för informationen ................... 169 10.4.2 Olika aktörer som informerar om tandvård

och tandvårdsstöd .................................................. 170

10.4.3 Vårdanalys studie och slutsatser om informationsansvaret för tandvårdsstöd .............. 177 10.4.4 Slutsatser ................................................................ 179 10.5 Prisjämförelsetjänsten för tandvård ..................................... 179 10.5.1 Bakgrund ................................................................ 179 10.5.2 Utvecklingen av prisjämförelsetjänsten – från

Försäkringskassan till 1177.se ............................... 180

10.5.3 Problem med prisjämförelsetjänsten .................... 183 10.5.4 Summering av läget för prisjämförelsetjänsten .... 185 10.6 Konsumentskydd och klagomålshantering ......................... 186 10.6.1 Konsumentskyddande regler i tandvården .......... 186 10.6.2 Konsumentskydd på andra områden .................... 187 10.6.3 Klagomålshantering vid vårdskador i

tandvården .............................................................. 188

10.6.4 Övrig klagomålshantering inom tandvården ....... 189

Innehåll SOU 2015:76

10

11 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet ................................ 195

11.1 Inledning ............................................................................... 196 11.2 Register och statistik om tandvårdsstöd m.m. ................... 196 11.2.1 Tandvårdsregistret ................................................ 197 11.2.2 Tandhälsoregistret ................................................. 198 11.2.3 Registrens kvalitet och ändamålsenlighet ............ 200 11.3 Myndigheternas arbete med tandvårdsstödet ..................... 203 11.3.1 Ansvars- och arbetsfördelning ............................. 203 11.3.2 Statistik, uppföljning och utvärdering ................. 204 11.3.3 Samarbete om register- och statistikfrågor ......... 209 11.4 Styrning av och samverkan mellan myndigheterna ............ 211 11.4.1 Styrning ................................................................. 212 11.4.2 Samverkan .............................................................. 212 11.5 Slutsatser när det gäller myndigheternas arbete och samverkan m.m. .................................................................... 215 11.6 Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa .................. 216 11.6.1 Socialstyrelsens initiativ fram till i dag ................ 216 11.6.2 Tänkbar utveckling framåt ................................... 217

12 Kontrollen av tandvårdsstödet ................................... 221

12.1 Inledning ............................................................................... 222 12.2 Förutsättningar för anslutning till Försäkringskassans elektroniska system .............................................................. 222 12.3 Automatiska kontroller av inrapporterade uppgifter ......... 224 12.4 Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning....... 224 12.5 Utformningen av efterhandskontrollerna ........................... 226 12.6 Utvecklingen av Försäkringskassans arbete med efterhandskontrollerna ......................................................... 228 12.6.1 Strategi och inriktning m.m. ................................. 228 12.6.2 Riskanalys och uppföljning m.m. ......................... 229 12.6.3 Metoder för urval .................................................. 230

Innehåll

11

12.7 Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd ............................ 231 12.7.1 Försäkringskassans rapport till regeringen om

felaktiga utbetalningar ........................................... 232

12.8 Återkrav och sanktioner ....................................................... 233 12.8.1 Återkrav ................................................................. 234 12.8.2 Föreläggande om förhandsprövning .................... 237 12.8.3 Innehållande av ersättning .................................... 238 12.8.4 Kontrollutredning och polisanmälan ................... 240 12.9 Kvittning av fordran ............................................................. 241 12.9.1 Rättslig reglering ................................................... 241 12.9.2 Försäkringskassans hantering av återkrav och

kvittning ................................................................. 242

13 Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? ............................................................... 245

13.1 Inledning ............................................................................... 245 13.2 Utredningens samlade bild av nuläget ................................. 245 13.3 Några av utmaningarna för tandvården och det statliga tandvårdsstödet framöver ..................................................... 248

14 Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet ............... 251

14.1 Inledning ............................................................................... 251 14.2 Målen för tandvårdsstödet.................................................... 252 14.2.1 Bibehålla en god tandhälsa hos individer med

inga eller små tandvårdsbehov .............................. 253

14.2.2 Möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till rimlig kostnad ................................................................... 254 14.2.3 Utredningens slutsats om målen för tandvårdsstödet ...................................................... 255 14.3 Förbättrad analys och uppföljning av stödet ...................... 255 14.4 Vissa frågor om tandhälsoregistret m.m. ............................. 258 14.4.1 Tandhälsoregistret ................................................. 258 14.4.2 Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ... 261

Innehåll SOU 2015:76

12

15 Fler och starkare tandvårdspatienter .......................... 263

15.1 Inledning ............................................................................... 263 15.2 De som inte kommer till tandvården .................................. 263 15.2.1 Vilka är det som inte besöker tandvården och

varför? .................................................................... 264

15.2.2 Kan nuvarande högkostnadsskydd ändras för att nå fler? .............................................................. 268 15.2.3 Andra typer av insatser för att fler ska besöka tandvården ............................................................. 270 15.3 En utvecklad och förbättrad information och rådgivning .............................................................................. 274 15.3.1 Förstärkt information till allmänhet och

patienter ................................................................. 274

15.3.2 Hur kan informationsarbetet förstärkas? ............ 279 15.3.3 Nationell patientenkät för tandvården ................ 283 15.3.4 Vårdgivarnas information till patienterna om priser m.m. ............................................................. 286 15.3.5 En förstärkt prisjämförelsetjänst ......................... 288 15.3.6 Förbättrat stöd till patienter som inte är nöjda ... 295

16 Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd ............................... 301

16.1 Inledning ............................................................................... 301 16.2 Den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet ...................... 302 16.3 Fördelningen av den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet ..................................................................... 303 16.3.1 Ram för ATB ......................................................... 305 16.3.2 Ram för högkostnadsskyddet............................... 306 16.3.3 Samlad bedömning av anslagsnivån ...................... 308 16.3.4 Uppföljning av fördelningseffekter m.m. ............ 308 16.4 Förändringar i stödet ............................................................ 309 16.4.1 Allmänt tandvårdsbidrag ...................................... 309 16.4.2 Högkostnadsskyddet ............................................ 316 16.4.3 Värdesäkring av tandvårdsstödet ......................... 318 16.4.4 Vissa övriga frågor gällande

högkostnadsskyddet ............................................. 324

Innehåll

13

17 Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet ....................................................... 329

17.1 Inledning ............................................................................... 329 17.2 Försäkringskassans arbete med att motverka felaktiga utbetalningar ......................................................................... 330 17.3 Mer träffsäkra efterhandskontroller .................................... 332 17.3.1 Effektiviteten i efterhandskontrollerna ............... 334 17.3.2 Urvalsmetoder i kontrollverksamheten ............... 336 17.3.3 Arbetsmetoder i kontrollverksamheten ............... 337 17.4 Utökat samarbete och informationsutbyte ......................... 338 17.5 Sanktioner för att förhindra det medvetna överutnyttjandet av tandvårdsstödet ................................... 344 17.5.1 Kontroll före utbetalning ...................................... 346 17.5.2 En mer träffsäker förhandsprövning .................... 348 17.5.3 Ökade krav på vårdgivare för anslutning ............. 350 17.6 Återkrav och kvittning av fordran m.m. .............................. 355

18 Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer hälsofrämjande tandvård .......................................... 361

18.1 Inledning ............................................................................... 361 18.2 Munnen är en del av kroppen ............................................... 361 18.2.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och

hälso- och sjukvården ............................................ 362

18.2.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet ............... 366 18.3 Hur kan tandvårdsstödet bidra till en önskvärd utveckling av tandvården? .................................................... 369

19 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ 373

20 Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser ... 375

20.1 Inledning ............................................................................... 375 20.2 Förbättrad analys och uppföljning av tandvårdsstödet ...... 376 20.3 Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ................... 377

Innehåll SOU 2015:76

14

20.4 Förstärkt information till allmänhet och patienter ............ 377 20.4.1 Tydligare informationsuppdrag............................ 378 20.4.2 Förstärkt kundtjänst ............................................. 380 20.4.3 Tandvårdsportal .................................................... 380 20.5 Förslag som syftar till att stärka patientens ställning och som främjar marknadens funktionssätt ....................... 381 20.5.1 Nationell patientenkät för vuxentandvården ...... 381 20.5.2 En förstärkt prisjämförelsetjänst ......................... 383 20.5.3 Utredning av ett förbättrat stöd till patienter

som inte är nöjda ................................................... 386

20.6 Förändringar i tandvårdsstödet ........................................... 386 20.6.1 Fördelning av den ekonomiska ramen för

tandvårdsstödet m.m. ............................................ 386

20.6.2 Höjt ATB för personer mellan 65 och 74 år ....... 387 20.6.3 Beloppsgränserna i högkostnadsskyddet och ATB värdesäkras.................................................... 389 20.7 Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar ............. 391 20.7.1 Uppföljning och rapportering av arbetet med

att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd ........................................................ 391

20.7.2 Utökat samarbete och informationsutbyte ......... 392 20.7.3 Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos vårdgivaren ...................................................... 393 20.7.4 En mer träffsäker förhandsprövning .................... 394 20.7.5 Utökade krav på vårdgivare för anslutning till det statliga tandvårdsstödet .................................. 395 20.7.6 Återkrav och kvittning av fordran m.m. .............. 396 20.8 Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer hälsofrämjande tandvård ...................................................... 396 20.8.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och

hälso- och sjukvården ........................................... 396

20.8.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet .............. 396 20.9 Samlade ekonomiska konsekvenser ..................................... 397

Innehåll

15

21 Författningskommentar ............................................ 399

21.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ............................................................ 399 21.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen ................................................................... 401 21.3 Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd .................................. 402 21.4 Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ..................................................... 407 21.5 Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan .......... 408

Referenser ...................................................................... 409

Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:28 ........................................... 415

Bilaga 2–4 återfinns på www.regeringen.se

Bilaga 2 Den vuxna befolkningens

tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m.

Bilaga 3 Vad tycker du om det statliga tandvårdsstödet

– rapport från en enkätundersökning till behandlare i tandvården

Bilaga 4 Sammanfattning av enkätstudie om

tandvårdsmarknadens funktionssätt och människors kunskaper om det statliga tandvårdsstödet

17

Förkortningar

ATB Allmänt tandvårdsbidrag dir. Kommittédirektiv Ds Departementsskrivelse FASIT Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar (SCB) FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige FUT-delegationen Delegationen mot felaktiga utbetalningar HSA Elektronisk katalogtjänst som bl.a.

innehåller kontaktuppgifter till enheter inom hälso- och sjukvård och tandvård (Hälso- och Sjukvårdens Adressregister)

HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ISF Inspektionen för socialförsäkringen IVO Inspektionen för vård och omsorg JO Justitieombudsmannen KUSP TLV:s webbaserade kunskapsstöd för det statliga tandvårdsstödet OECD Organisation for Economic Co-operation and Development prop. Regeringens proposition SBU Statens beredning för social och medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SKaPa Svenskt register för Karies och Parodontit SKL Sveriges kommuner och landsting SLL Stockholms läns landsting SOU Statens offentliga utredningar STB Särskilt tandvårdsbidrag TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Förkortningar SOU 2015:76

18

TLVFS Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling Vårdanalys Myndigheten för vård- och omsorgsanalys WHO World Health Organization

19

Sammanfattning

Tandvårdsreformen 2008 innebar ett systemskifte i tandvården. Reformens mål var att bibehålla tandhälsan hos dem med inga eller små tandvårdsbehov och att ge stöd vid stora tandvårdsbehov samt att möjliggöra en god kostnadskontroll för staten. En central ambition var också att stärka patienternas ställning i tandvården.

Reformen präglades i hög grad av erfarenheterna från tidigare tandvårdsstöd; inte minst den reform som hade genomförts 2002 och som ledde till en omotiverat kraftig och starkt kostnadsdrivande ökning av efterfrågan på protetisk tandvård för äldre.

Sedan 2008 har befolkningens tandhälsa förbättrats väsentligt vilket är en mycket positiv utveckling. Det är fortsättningen på en trend som pågått under mycket lång tid. Tandhälsans utveckling får också konsekvenser för användningen av tandvårdsstödet.

Reformen innebar en betydande förstärkning av statens tandvårdsstöd. Alla som besöker tandvården får allmänt tandvårdsbidrag (ATB). De som har ersättningsberättigande tandvårdskostnader över 3 000 kronor under ett år får del av högkostnadsskyddet. Det första året avsattes närmare sex miljarder kronor för reformen. Inte vid något tillfälle hittills har dock de anslagna medlen för tandvårdsstöd förbrukats – något som förklaras både av överskattade beräkningar, en låg användning i vissa grupper och den förbättrade tandhälsan.

Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information om tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll.

Sammanfattning SOU 2015:76

20

Besöksfrekvenserna och tandvårdsstödets fördelning följer i stor utsträckning tandhälsan i befolkningen

I dag är det drygt 71 procent av befolkningen som besöker tandvården under en tvåårsperiod - vilket är ungefär lika stor andel som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra – och den kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa. Det är osäkert om en större andel av befolkningen besöker tandvården i dag jämfört med före reformen eftersom det saknas jämförbara data över tid.

Tandstatus är en mycket viktig förklaringsfaktor till skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper, dvs. med en god tandhälsa behöver man inte komma till tandvården lika ofta. Personer som är yngre än 29 år respektive äldre än 64 år har ökat sin besöksfrekvens sedan 2009. En bidragande orsak kan vara att yngre och äldre får högre ATB. Att allt fler, framför allt unga människor och andra med god tandhälsa, är anslutna till s.k. abonnemangstandvård kan också ha bidragit till att fler unga i dag besöker tandvården regelbundet. Det är svårare att förklara utvecklingen för de som är äldre än 64 år eftersom utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från det tidigare stödet som gällde fram till 2008; den s.k. 65-plusreformen.

Andelen av befolkningen som avstår från att besöka tandvården trots att de känner ett behov har minskat sedan reformen och är nu ca 15 procent. Denna andel är ungefär lika stor i tandvården som i hälso- och sjukvården. Andelen av befolkningen som av ekonomiska skäl avstår tandvård, trots att de har behov, minskade också vid tiden för reformens införande. Denna andel är dock betydligt större inom tandvården än inom hälso- och sjukvården.

Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården när det gäller besöksbenägenhet. Det är t.ex. en större del av de arbetslösa än av de yrkesarbetande som inte besöker tandvården. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något för vissa grupper sedan reformen. Andelen av befolkningen som avstår tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har minskat i alla socioekonomiska grupper. De socioekonomiska skillnaderna kvarstår dock i huvudsak. I vissa grupper är det också vanligare att enbart göra akuta besök, dvs. när man väl besöker tandvården har problemen blivit större – med följden

SOU 2015:76 Sammanfattning

21

att tandvårdskostnaderna blir högre, men också andelen som får det högsta skyddet mot höga kostnader.

Fördelningen av tandvårdsstödet i befolkningen – både ATB och skyddet mot höga kostnader - speglar relativt väl tandvårdsbehoven och tandstatusen. De som besöker tandvården får i genomsnitt ca 1 200 kronor i tandvårdsstöd, med stora variationer uppåt och nedåt. Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till de yngsta, som har bäst tandhälsa. Stödet ökar sedan med stigande ålder. Högst genomsnittligt tandvårdsstöd har personer mellan 65 och 74 år – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och högsta tandvårdskostnaderna.

Patientens egen kostnad utgör i genomsnitt 70 procent av tandvårdskostnaden. Patientkostnaden har minskat för i stort sett alla grupper till följd av reformen, utom för dem som tidigare hade fått omfattande tandvård genom 65-plusreformen. Allt fler människor har fått del av högkostnadsskyddet eftersom beloppsgränserna för att få rätt till skyddet har varit nominellt oförändrade – och i genomsnitt en allt högre ersättning jämfört med om beloppsgränserna skulle ha justerats i takt med prisutvecklingen. Andelen av befolkningen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat till 18 procent. Motsvarande andel av alla patienter som besöker tandvården under ett år har ökat till knappt 30 procent – trots de förbättringar som skett av tandhälsan.

De som får del av skyddet mot höga kostnader får i genomsnitt en ersättning på ca 3 350 kronor, med stora variationer uppåt och nedåt. Det är högre jämfört med 2009 och en ökning har skett i stort sett i alla åldersgrupper; särskilt bland de yngsta men det rör sig då om små volymer.

Av alla de som besöker tandvården har 7 procent, eller ca 283 000 personer, tandvårdskostnader som överstiger beloppsgränsen 3 000 kronor två år i rad. Det är dubbelt så stor andel som man antog inför reformen.

Alla som besöker tandvården får ATB. För de som har små eller inga behov av annat än förebyggande tandvård har stödet urholkats eftersom ATB inte justerats i takt med prisutvecklingen och därför bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader i dag jämfört med i början av reformen.

Fri prissättning på tandvård har funnits sedan 1999. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade till följd av reformen. Priserna på omfattande

Sammanfattning SOU 2015:76

22

behandlingar ökade i snabbare takt efter reformen än före. Vårdgivarpriserna har också ökat i snabbare takt än de av staten fastställda referenspriserna på tandvårdsåtgärder. Referenspriserna är överlag normbildande för priserna, men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning.

Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling. Patienten utnyttjar inte sina möjligheter och har ofullständiga konsumenträttigheter.

Allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet har ökat sedan reformen infördes – närmare 70 procent känner till att det finns. Kännedomen ligger klart i paritet med eller högre än andra jämförbara områden. Fortfarande är det dock många människor som inte känner till tandvårdsstödet eller vad det konkret innebär för dem.

Reformen innebar en ökad reglering av vårdgivarnas skyldighet att informera patienten om behandlingsalternativ, priser m.m. Patienter och behandlare i tandvården har emellertid delvis olika bilder av hur mycket information man får respektive ger om kostnadsförslag och priser m.m. i samband med besök och behandling. Tandvårdspatienter är dock tämligen lojala och inte särskilt priskänsliga. Det kan bl.a. bero på att det inte finns objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottagningar – och att patienterna sannolikt sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet. En viktig orsak kan också vara att tandvårdspatienternas kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg, vilket motverkar en välfungerande tandvårdsmarknad.

Det finns i dag en prisjämförelsetjänst för tandvård på 1177.se. Anslutningen av privata vårdgivare är väldigt begränsad och tjänsten används i mycket liten utsträckning. En utvärdering har därför inte kunnat göras. Prisuppgifterna i tjänsten ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad.

Inom tandvården finns vissa undersökningar som på en övergripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. och de ger en väldigt positiv bild. Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg gör man sedan länge nationella patient/brukarundersökningar och resultaten publiceras på enhetsnivå. Detta görs ännu inte i tandvården.

SOU 2015:76 Sammanfattning

23

Ingen myndighet eller organisation har i dag ett övergripande ansvar för information till allmänheten om tandvård och de olika tandvårdsstöd som erbjuds av staten och landstingen. Försäkringskassan har ett allmänt ansvar för det statliga tandvårdsstödet men bedriver ingen riktad information till allmänheten eller till specifika målgrupper. Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårdsstöd.

Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd. Det saknas regler för när ett fel i en behandling kan anses ha uppstått och hur det kan reklameras. Det finns heller ingen gemensam klagomålshantering för tandvårdspatienter. Patienter hos de privata vårdgivare som varken är medlemmar i Privattandläkarna eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd, har ingenstans att vända sig med klagomål.

Innehållet i tandvården har påverkats av reformen och av tandhälsans utveckling

Regelverket för vilken tandvård som ska berättiga till tandvårdsersättning baseras på den s.k. portalparagrafen i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Paragrafens utformning ger utrymme för olika tolkningar när det gäller ambitionsnivån för tandvårdsstödet. Regelverket har sedan reformen successivt utvecklats och även anpassats till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvården. Utvecklingen har bl.a. inneburit vissa höjningar av ambitionsnivån för vilken tandvård som kan ersättas, men från en inledningsvis försiktig nivå. Regelverket har blivit mer omfattande och detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mera känt och fått en ökad acceptans hos vårdgivarna.

Innehållet i den ersättningsberättigande tandvård som konsumeras har förändrats sedan reformen. Bl.a. har konsumtionen av tandreparationer och protetik minskat som en följd av den förbättrade tandhälsan. Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från 27,1 till 23,2 procent mellan 2009 och 2014. Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från 54,1 till 49,7 procent under samma tid. Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning.

Sammanfattning SOU 2015:76

24

Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat.

Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid t.ex. risk för karies har minskat kraftigt, medan antalet patienter som bedömts som kariessjuka - och antalet motsvarande åtgärder för dessa – har ökat kraftigt - vilket sannolikt är en diagnosglidning p.g.a. regeländringar.

Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder kan således ha en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende.

Staten har god kostnadskontroll – men kostnadsutvecklingen för stödet har varit mycket svag

De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen var överskattade såväl när det gäller besöksfrekvenser som antalet patienter och genomsnittlig konsumtion. De beräknade, beteendemässiga effekterna av reformen har varit begränsade. Ända sedan reformens början har kostnaderna för tandvårdsstödet blivit betydligt lägre än de anslagna medlen, trots att man dragit ner anslagsnivån vid ett tillfälle. Utöver vad som sagts ovan är det ytterligare två faktorer som bidragit till det lägre utfallet: dels att det finns grupper i befolkningen där besöksfrekvenserna i tandvården fortfarande är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan har bidragit till en lägre tandvårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet.

Utgifterna för ATB respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer, vilket försvårar arbetet med prognoser för kostnadernas utfall. Försäkringskassans prognoser till regeringen för tandvårdsstödet görs delvis med hjälp av de prognoser som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket i praktiken innebär att TLV har stort inflytande prognoserna och därmed indirekt också nivån på det statliga anslaget som TLV har ansvar för att inte överskrida.

Den metod för kostnadskontroll som byggdes in i tandvårdsstödet – som TLV förfogar över – har ännu inte behövt användas eftersom kostnaderna inte ökat som beräknat. Detta trots att TLV har byggt ut regelverket för vilken tandvård som berättigar till ersättning. TLV har dock inte haft verktyg för eller uppdrag t.ex. att påverka besöksfrekvenserna.

SOU 2015:76 Sammanfattning

25

Av de administrativa kostnaderna för berörda myndigheter går sammantaget en större del till efterhandskontroller och en mindre del till information och patientinriktade aktiviteter. De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen.

Det finns förbättrings- och utvecklingsmöjligheter för styrning, uppföljning, kontroll och samverkan

Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndigheter som ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet – Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen - är otydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet; något som försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor. Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området. Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys.

Samarbetet behöver bli betydligt bättre kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen.

Underlaget för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga, som till skillnad från vuxentandvården idag bygger på aggregerade data, behöver förbättras.

Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats, men det finns fortfarande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval av kontrollobjekt. Arbetet under 2014 med rapporten om omfattningen av de felaktiga utbetalningarna har givit Försäkringskassan bättre förutsättningar att arbeta mer ändamålsenligt med felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre.

Försäkringskassan bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör mellan 100 och 180 miljoner kronor per år. Försäkringskassans återkrav av tandvårdsstöd uppgår till omkring 20 miljoner kronor per år.

Sammanfattning SOU 2015:76

26

De sanktionsmöjligheter som Försäkringskassan förfogar över används inte i någon högre utsträckning eller är inte tillräckligt skarpa. Nuvarande sanktionsmöjligheter kan inte användas när vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden faktiskt är utförd. Sanktionsmöjligheterna förhindrar inte heller att oseriösa vårdgivare medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att få ersättning för vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om Försäkringskassan använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i sitt befintliga bolag för att i stället starta ett nytt.

Det ställs i dag få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till Försäkringskassan elektroniska system och ta del av tandvårdsstödet.

Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden Försäkringskassan kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd.

Sammanfattningsvis bedömer utredningen att Tandvårdsreformen 2008 var en bra reform men…

Reformen har skapat goda förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter i befolkningen. Besöksfrekvenserna påverkas dock av flera faktorer än stödet, t.ex. den förbättrade tandhälsan. Med bättre tandhälsa och en god egenvård minskar behovet av täta tandvårdsbesök.

Färre människor uppger i dag att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Minskningen syns i alla socioekonomiska grupper. Högkostnadsskyddet ger också ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet är jämlikt i den meningen att ”sällan-besökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de väl besöker tandvården. Men det finns fortfarande vissa, framför allt socioekonomiskt svaga grupper som besöker tandvården i mindre utsträckning än andra, trots att många individer kan antas ha behov av tandvård.

Regelverket för ersättningsberättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån det statliga åtagandet och som ligger i linje med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Det finns också en tydlig ordning för att hålla statens kostnader inom den uppställda ramen – även om den i praktiken inte har behövt

SOU 2015:76 Sammanfattning

27

tillämpas sedan reformen trädde i kraft. Men regelverket för ersättningsberättigad tandvård har blivit alltmer detaljerat och kan uppfattas som komplicerat. Det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Detaljrikedomen speglar komplexiteten i tandvården och strävan att styra stödet och referenspriserna efter kostnaderna för olika åtgärder - vilket krävs i ett styckeprisbaserat system.

Tandvårdsstödet bygger på att patienten alltid bär en ganska stor del av sin tandvårdskostnad själv. De kostnadsdrivande inslagen är således begränsade.

Reformen förutsätter starka och informerade patienter. Men i verkligheten har patienterna i dag ganska svårt att värdera om de får rätt vård och om priset de betalar är rimligt. Patienternas möjligheter att få sin sak prövad är begränsade.

Samarbetet mellan närmast berörda myndigheter fungerar bra i dag men samordningen och styrningen av myndigheternas arbete och resurser hade kunnat vara bättre och hade sannolikt ökat tandvårdsstödets positiva effekter. Allmänhet och patienter hade kunnat få bättre information och stöttning i olika avseenden. Regeringen hade kunnat få en bättre återkoppling kring stödets effekter.

Det finns inga mål formulerade för hur stödet ska bidra till att en viss tandhälsa uppnås.

Det finns patienter, framför allt äldre, som kan hamna i gränslandet mellan det statliga tandvårdsstödet och landstingens tandvårdsstöd. Det finns också utvecklingsmöjligheter när det gäller samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvården.

Utredningens överväganden och förslag

Utredningen ser behov av att ge betydligt bättre support till allmänhet och patienter i tandvården, främst genom kraftfullare insatser av information och rådgivning. Det finns behov av en ”folkbildningsinsats” som kan bidra till en bättre fungerande tandvårdsmarknad där maktbalansen mellan patient och behandlare jämnas ut och patientens ställning stärks.

Utredningen förslår därför ett antal åtgärder för att stärka patientens ställning:

Sammanfattning SOU 2015:76

28

 Bättre information och rådgivning. Försäkringskassan ges ett utökat uppdrag i denna del.

 Bättre möjligheter till jämförelser av pris och kvalitet i tandvården. Prisjämförelsetjänsten förstärks och alla vårdgivare ska ansluta sig. Jämförelser ska kunna göras baserat på faktiskt debiterade priser. Priserna kompletteras med mått på patientbedömd kvalitet som inhämtas genom en nationell patientenkät för tandvården.

 Ett förbättrat konsumentskydd för tandvården. En utredning tillsätts för att föreslå konkreta åtgärder.

Utredningen ser också behov av en bättre styrning och prioritering av stödet utifrån ett behovsperspektiv inom den totala ramen för stödet och föreslår därför åtgärder för att åstadkomma ett mer träffsäkert tandvårdsstöd.

 Förbättrat ATB för gruppen 65–74 år. Denna grupp har i dag störst tandvårdsbehov och högst tandvårdskostnader av alla grupper.

 Återställning av beloppsgränserna i högkostnadsskyddet, dvs. av nivån för ”stora tandvårdsbehov”, till 2008 års reala nivå samt en värdesäkring framöver, kopplad till prisbasbeloppet.

 En engångsvis uppräkning och fortsatt värdesäkring även av ATB.

Slutligen ser utredningen behov av bättre kontroll, uppföljning och analys samt bättre styrning från regeringen av berörda myndigheter i arbetet med tandvårdsstödet.

Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av stödet

 Försäkringskassan ska göra en mer systematisk uppföljning och rapportering av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd.

 En skyldighet införs för bl.a. Skatteverket att underrätta Försäkringskassan vid misstanke om felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet.

SOU 2015:76 Sammanfattning

29

 Förstärkning av nuvarande sanktionsmöjligheter mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter.

 Utökade krav på vårdgivare för att få ansluta sig till Försäkringskassans elektroniska system. Vårdgivaren ska uppge om personer med ett väsentligt inflytande över verksamheten varit anslutna tidigare. Anslutning till prisjämförelsetjänsten blir obligatorisk.

Utredningen föreslår också åtgärder för bättre styrning och uppföljning av stödet.

 Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen ges ett gemensamt uppdrag att göra en samlad analys av hur stödet kan bidra till en önskvärd utveckling av konsumtion och tandhälsa samt att ta fram indikatorer för utvärdering. De ska även stärka samarbetet om register och statistik.

 Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur tandvård och tandhälsa för barn och unga kan omfattas av tandhälsoregistret

Utredningen föreslår vidare några åtgärder för förbättrad mun- och tandhälsa.

 Ett arbete initieras, som leds av Socialstyrelsen, om hur en bättre samverkan kan åstadkommas mellan tandvården och hälso- och sjukvården.

 Folkhälsomyndigheten ges i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag om munhälsans bestämningsfaktorer i syfte att integrera munhälsan i folkhälsoarbetet.

31

1 Författningsförslag

1.1 Förslag till lag om ändring i lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd att 2 kap. 4 §, 3 kap. 1 § samt 4 kap. 6, 8 och 9 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

4 §

För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårdsersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1.

För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårdsersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som var fastställt enligt 6 § 1 när ersättningsperioden påbörjades.

Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny

Författningsförslag SOU 2015:76

32

ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa.

3 kap.

1 §

För att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt denna lag ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om kraven för och upphörande av anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd.

För att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt denna lag ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.

För att vårdgivaren ska få ansluta sig till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd måste vårdgivaren vara ansluten till en prisjämförelsetjänst för tandvård.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om prisjämförelsetjänsten samt om kraven för och upphörande av anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd.

4 kap.

6 §

Om en vårdgivare

1. i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter, som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och

2. det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna, får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära

SOU 2015:76 Författningsförslag

33

förhandsprövning hos Försäkringskassan. Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

Beslut om förhandsprövning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd.

8 §

För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska ansökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent.

Försäkringskassan ska betala ut ersättning inom två veckor från det att ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut senare.

Försäkringskassan får hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §.

Försäkringskassan ska betala ut ersättning inom två veckor från det att ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut senare.

Om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 och 3 §§ får Försäkringskassan avvakta med att betala ut ersättning fram till dess att rätten till ersättning har utretts.

En sådan kontroll före utbetalning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd.

9 §

Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i socialförsäkringsbalken för ärenden om statligt tandvårdsstöd:

Författningsförslag SOU 2015:76

34

– 107 kap. 9, 10, 12, 17 och 18 §§ om utmätning, preskription och

skadestånd m.m., – 108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket om

återbetalningsskyldighet och ränta m.m., – 110 kap. 13 §, 14 § 1 och 2 samt 31 § och 115 kap. 4 § om

uppgiftsskyldighet m.m., – 113 kap. 2–17, 19, 20 och 21 §§ om ändring, omprövning och

överklagande. Bestämmelserna i 108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket socialförsäkringsbalken gäller dock inte i förhållande till vårdgivare.

Försäkringskassans beslut gäller omedelbart, om inte något annat anges i beslutet.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2017.

2. Kravet i 3 kap. 1 § om att vårdgivaren ska vara ansluten till prisjämförelsetjänsten ska vara uppfyllt avseende samtliga vårdgivare som redan är anslutna till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd senast den 1 juli 2017.

SOU 2015:76 Författningsförslag

35

1.2 Förslag till lag om ändring i lagen ( 2008:206 ) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

Denna lag gäller sådana bidrag, ersättningar och lån för personligt ändamål (ekonomiska förmåner) som enligt lag eller förordning beslutas av Migrationsverket, Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Centrala studiestödsnämnden, Arbetsförmedlingen, kommunerna eller arbetslöshetskassorna.

Denna lag omfattar också sådana ersättningar till vårdgivare som Försäkringskassan lämnar enligt lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2017.

Författningsförslag SOU 2015:76

36

1.3 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 2008:193 ) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

dels att 4, 5, 18 och 19 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas tre nya paragrafer, 18 a, 18 b och 18 c §§ och närmast före 18 b § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §

Allmänt tandvårdsbidrag lämnas med 150 kr om året.

För patienter som fyller lägst 20 år och högst 29 år eller lägst 75 år under det år som tandvårdsbidraget tidigast kan användas, lämnas bidrag med 300 kr om året.

Allmänt tandvårdsbidrag lämnas med 175 kr om året.

För patienter som fyller lägst 20 år och högst 29 år eller lägst 65 år under det år som tandvårdsbidraget tidigast kan användas, lämnas bidrag med 350 kr om året.

5 §

Tandvårdsersättning lämnas med viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder i den mån dessa överstiger 0,0732 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken , avrundat till närmaste hundratal kronor.

Om patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder överstiger 0,366 gånger prisbasbeloppet, avrundat till närmaste hundratal kronor, lämnas tandvårdsersättning med en högre andel.

SOU 2015:76 Författningsförslag

37

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om

1. vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under en ersättningsperiod ska överstiga för att tandvårdsersättning ska kunna lämnas, samt

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppen enligt första och andra stycket som tandvårdsersättning ska lämnas.

2. med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas.

18 §

Ansökan om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska göras av vårdgivaren. Ansökan ska vara skriftlig och ges in till Försäkringskassan.

För att bli ansluten till det elektroniska systemet ska vårdgivaren vara legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller, genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal. Vårdgivare i enskilt bedriven verksamhet ska vidare vara godkänd för F-skatt för att bli ansluten till systemet.

För att bli ansluten till det elektroniska systemet ska vårdgivaren vara

1. legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller, genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal,

2. godkänd för F-skatt om vårdgivaren bedriver enskild verksamhet, och

3. ansluten till prisjämförelsetjänsten enligt 3 kap. 1 § lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

I ansökan ska vårdgivaren lämna uppgift om de personer som, genom en ledande ställning eller på annat sätt, har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Vårdgivaren ska även ange om någon av dessa personer tidigare har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkringskassans

Författningsförslag SOU 2015:76

38

elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.

Genom ansökan godkänner vårdgivaren att uppgifter om mottagningarnas priser för utförda tandvårdsåtgärder publiceras på prisjämförelsetjänsten.

18 a §

Försäkringskassan får neka en vårdgivare anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd om vårdgivaren inte uppfyller kraven i 18 § andra och tredje stycket.

Anslutning får även nekas på den grunden att någon av de personer som vårdgivaren lämnat uppgift om enligt 18 § tredje stycket tidigare har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och den vårdgivaren vid upprepade tillfällen åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen om vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning.

Prisjämförelsetjänst

18 b §

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ansvarar för att det finns en prisjämförelsetjänst för tandvård som möjliggör jämförelser

SOU 2015:76 Författningsförslag

39

av priser på tandvårdsåtgärder och patientbedömd kvalitet mellan vårdgivare.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela närmare föreskrifter om prisjämförelsetjänsten.

18 c §

Försäkringskassan ska beräkna och lämna uppgifter om vårdgivarnas priser för utförda tandvårdsåtgärder avseende varje mottagning till prisjämförelsetjänsten.

Socialstyrelsen ska lämna uppgifter om patientbedömd kvalitet avseende vårdgivarnas mottagningar till prisjämförelsetjänsten.

19 §

Försäkringskassan får besluta att anslutningen till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren

1. skriftligen begär att anslutningen ska upphöra,

2. har upphört att bedriva tandvård,

3. inte längre uppfyller de krav som anges i 18 § andra stycket, eller

4. inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter det att Försäkringskassan meddelat beslut om anslutning.

Försäkringskassan får besluta att anslutningen till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren

1. skriftligen begär att anslutningen ska upphöra,

2. har upphört att bedriva tandvård,

3. inte längre uppfyller de krav som anges i 18 § andra och tredje stycket, eller

4. inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter det att Försäkringskassan meddelat beslut om anslutning.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

Författningsförslag SOU 2015:76

40

2. De krav som anges i 18 § tredje stycket gäller endast ansökningar om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdssöd som kommer in till Försäkringskassan efter det att förordningen trätt i kraft.

SOU 2015:76 Författningsförslag

41

1.4 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 2007:1206 ) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Härigenom föreskrivs att 1 a och 2 §§ förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 a §

Myndigheten ansvarar för – beslut om subventionering

och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna, – frågor om öppenvårds-

apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel, – tillsyn över efterlevnaden av

lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt – beslut om utformningen av det

statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.

Myndigheten ansvarar för – beslut om subventionering

och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna, – frågor om öppenvårds-

apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel, – tillsyn över efterlevnaden av

lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt – beslut om utformningen av det

statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.

2 §

Myndigheten ska – följa och analysera utveck-

Myndigheten ska – följa och analysera utveck-

Författningsförslag SOU 2015:76

42

lingen på läkemedels-, apoteks- och tandvårdsområdena,

– följa och analysera utveck-

lingen i andra länder och ta till vara erfarenheter därifrån, – jämföra prisnivån i Sverige

med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet, – följa prisutvecklingen på

läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv, – följa upp och utvärdera sina

beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar, – informera berörda om sin

verksamhet och om sina beslut om – subventionering och pris-

reglering för varor som ingår i läkemedelsförmånerna, samt

– informera berörda om sin

verksamhet inom tandvårdsområdet och om sina beslut enligt 5 a §

lingen på läkemedels-, apoteks- och tandvårdsområdena, – följa och analysera nyttjandet

och fördelningen av tandvårdsstödet, – följa och analysera utveck-

lingen i andra länder och ta till vara erfarenheter därifrån, – jämföra prisnivån i Sverige

med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet, – följa prisutvecklingen på

läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv, – följa upp och utvärdera sina

beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar, – informera berörda om sin

verksamhet och om sina beslut om – subventionering och pris-

reglering för varor som ingår i läkemedelsförmånerna, samt – informera berörda om sin

verksamhet inom tandvårdsområdet och om sina beslut enligt 5 a §.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

SOU 2015:76 Författningsförslag

43

1.5 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 2009:1174 ) med instruktion för Försäkringskassan

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan att det ska införas en ny paragraf, 2 a § av följande lydelse.

2 a §

Myndigheten ansvarar också för att ge information till patienter och allmänhet om det statliga tandvårdsstödet och andra tandvårdsfrågor.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

45

2 Utredningens uppdrag och arbete

2.1 Uppdraget

Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform.

Regeringen beslutade den 27 februari 2014 (dir. 2014:28, bilaga 1) att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen och av om tillämpningen av det statliga tandvårdsstödet har varit ändamålsenlig i förhållande till vikten av god kostnadskontroll för staten och de två övergripande målen med tandvårdsstödet – att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov och att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårdsbehov till en rimlig kostnad.

2.1.1 Direktiven

Enligt direktiven ska utredaren analysera hur det befintliga systemet och den befintliga organisationen för tandvårdssubvention för vuxna kan förbättras för att effektivare bidra till att uppnå målen samtidigt som god kostnadskontroll säkerställs. Utredaren ska också lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga samt analysera tandvårdsstödet ur ett jämlikhetsperspektiv. Vissa frågor som ska belysas särskilt pekas också ut i direktiven.

Uppdraget när det gäller information om tandvårdsstödet har varit att föreslå vilken eller vilka aktörer som bör ha det övergripande ansvaret för information om det statliga tandvårdsstödet samt att föreslå vilka åtgärder som kan vidtas för att öka kunskapen hos dem med dålig kännedom om stödet.

Utredningens uppdrag och arbete SOU 2015:76

46

I uppdraget har också ingått att analysera besöksfrekvensen i olika grupper med särskilt fokus på de grupper som har lägst besöksfrekvens.

När det gäller uppföljning av tandvården har uppdraget varit att värdera tandhälsoregistrets ändamålsenlighet och vid behov föreslå förändringar samt att utreda behovet av att införa uppgifter om barn och ungdomar i tandhälsoregistret och i förekommande fall lämna förslag till reglering.

När det gäller prisjämförelsetjänsten för tandvård har utredningens uppdrag varit att analysera nyttjandet av tjänsten av såväl vårdgivare som patienter, samt vid behov föreslå hur patientens möjligheter att jämföra priser kan förbättras. Vidare att analysera om det vore fördelaktigt att komplettera prisjämförelsetjänsten med kvalitetsindikatorer och om informationen i de två svenska kvalitetsregistren inom tandvårdsområdet skulle kunna utgöra underlag till kvalitetsindikatorerna.

Utredningens uppdrag när det gäller uppföljning och kontroll av utbetalningar har varit att följa arbetet med det uppdrag regeringen givit Försäkringskassan beträffande omfattning och orsaker till felaktiga utbetalningar till vårdgivare i tandvården samt att utifrån Försäkringskassans analys och resultat överväga om kontrollarbetet kan utvecklas för att kunna fungera mer effektivt och vid behov lämna förslag på hur detta kan åstadkommas. Vid behov skulle utredningen även lämna förslag till hur man mer effektivt kan stävja eventuellt avsiktligt överutnyttjande av tandvårdsstödet, t.ex. genom förtydliganden i lagstiftningen om de förutsättningar som gäller för när Försäkringskassan kan avvakta med utbetalning av ersättning och när s.k. förhandsprövning kan användas, eller genom andra sanktioner.

Slutligen har ingått i uppdraget att klargöra när i tiden Försäkringskassan kan kvitta en fordran på återbetalning av tandvårdsersättning, som Försäkringskassan fastslagit i beslut om återbetalning, mot andra fordringar som Försäkringskassan har på samma vårdgivare.

Utredningen har också haft i uppdrag att lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga.

Uppdraget skulle redovisas senast den 31 augusti 2015.

SOU 2015:76 Utredningens uppdrag och arbete

47

2.1.2 Avgränsningar

Det särskilda tandvårdsbidraget och tandvård till hälso- och sjukvårdskostnad för personer med vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar har inte omfattats av uppdraget.

Utredningen har inte heller haft i uppdrag att närmare analysera tandvårdsmarknaden eller att göra en hälsoekonomisk utvärdering av olika delar i den ersättningsberättigande tandvården.

2.2 Arbetets uppläggning

Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, inledde sitt arbete i juni 2015.

Utredningen har haft nio sammanträden med sakkunniga och experter. Vid flera sammanträden har också externa experter bjudits in. Under arbetet har utredningens sekretariat också haft ett antal informella kontakter med experter och sakkunniga.

Utredningen har haft ett antal särskilda möten med olika avdelningar/enheter inom Försäkringskassan, med företrädare för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån (SCB), Myndigheten för vårdanalys1, Konkurrensverket och Skatteverket. Utredningen har också träffat företrädare för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Privattandläkarna och Tjänstetandläkarna samt Praktikertjänst. Utredningen har haft kontakter med Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Konsumentverket och Pensionsmyndigheten samt Sveriges Tandhygienistförening.

Utredningens sekretariat har besökt kontrollenheterna vid Försäkringskassans kontor i Lund och Umeå samt Försäkringskassans omprövningsenhet i Göteborg. Utredningens sekretariat har också besökt Folktandvården i Västra Götaland respektive i Västerbotten.

Utredningen har deltagit i och medverkat vid möten med Försäkringskassans branschråd för tandvården, vid Odontologiska riksstämman 2014, vid Samhällsodontologiska föreningens årskonferens 2014, vid Privattandläkardagen 2014, i Privattand-

1 Sedan den 1 juli 2015 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Utredningens uppdrag och arbete SOU 2015:76

48

läkarnas företagsråd, i SKL:s tandvårdsnätverk samt vid Sveriges Folktandvårdsförenings årsmöte 2015.

Utredningen har haft en dialog med ägarprövningsutredningen (SOU 2015:7) och Klagomålsutredningen (S 2014:15).

2.3 Utredningens egna undersökningar

Utredningen har uppdragit åt tandläkaren Lars Sjödin att för utredningens räkning göra en analys av utvecklingen av tandhälsan och tandvårdskonsumtionen för perioden 2009–2014. Rapporten återfinns som bilaga 2 (bilagedelen).

Utredningen har, i samarbete med TLV, genomfört en enkät till allmänheten om stödet, informationen och patienters priskänslighet m.m. Resultatet av undersökningen redovisas som bilaga 3 (bilagedelen).

Utredningen har också uppdragit åt Markör Marknad AB att, med hjälp av adressuppgifter från Privattandläkarna, Tjänstetandläkarna och Sveriges Tandhygienistförening, genomföra en enkät till verksamma behandlare i tandvården om stödet, om förebyggande tandvård m.m. Resultatet av undersökningen redovisas i bilaga 4 (bilagedelen).

Framför allt SCB och TLV men i viss utsträckning också Försäkringskassan har bistått utredningens med en omfattande mängd statistik och data om tandvårdsstödet.

2.4 Betänkandets disposition

I betänkandets första del (kapitel 3–5) beskrivs bakgrunden till utredningen, hur tandvårdsstödet utvecklats historiskt och vilka som är aktörer i den tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet.

Kapitel 6–12 innehåller utredningens kartläggningar och analyser i olika delar.

I kapitel 13–18 utvecklar utredningen sina överväganden och förslag.

I kapitel 19 föreslås ikraftträdande- och övergångsbestämmelser. Kapitel 20 beskriver konsekvenserna av utredningens förslag. Kapitel 21 är kommentarer till utredningens författningsförslag.

49

3 Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

3.1 Inledning

Det statliga tandvårdsstödet ändrade karaktär i samband med 2008 års tandvårdsreform. En viktig förändring var att statens åtagande definierades tydligare och att stödet vid höga kostnader skulle utgå från patientens tillstånd/diagnos för vilket staten kan ersätta ett rimligt behandlingsalternativ. Tidigare skulle omfattande behandlingar förhandsprövas av Försäkringskassan. Det nya stödet innebär i stället ett stort ansvar för den enskilde vårdgivaren eller behandlaren att bedöma vilken tandvård som, enligt det statliga regelverket, ska berättiga till ersättning. I grunden ligger ett generellt stöd som utgår till alla som besöker tandvården.

I detta kapitel beskrivs översiktligt hur de statliga tandvårdsstöden tidigare varit konstruerade samt hur dagens tandvårdsstöd är utformat.

3.2 Tidigare tandvårdsstöd

År 1974 infördes i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring som omfattade alla typer av behandlingar. Arvodet för respektive åtgärd reglerades genom en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttandvården.

Ett flertal utredningar tillsattes under 1980- och 1990-talen i syfte att föreslå förändringar i tandvårdsstödet. Den dåvarande regeringen överlämnade två propositioner till riksdagen men ingen av dessa ledde till några riksdagsbeslut. Propositionen Förändrat

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården SOU 2015:76

50

ersättningssystem för vuxentandvård (prop. 1993/94:93) godkändes av riksdagen men efter kritik från lagrådet upphävde riksdagen beslutet (prop. 1993/94:221). Propositionen Reformerad tandvårdsförsäkring (prop. 1995/96:119) återkallades av regeringen eftersom den inte fick tillräckligt stöd i riksdagen.

När tandvårdsstödet så småningom reformerades år 1999 (prop. 1997/98:112) avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev upp till respektive vårdgivare att sätta sina priser. Samtidigt upphävdes den statliga etableringskontrollen för tandläkare. 1999 års tandvårdsförsäkring var inriktat på att ge alla vuxna ett visst ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsofrämjande tandvården, s.k. bastandvård. I stället för att patienten skulle ersättas med en procentuell andel av dennes totala tandvårdskostnad gavs en fast ersättning per tandvårdsåtgärd. Dessutom infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och för tandreglering.

År 2002 infördes den så kallade 65-plusreformen (prop. 2001/02:51) som innebar ett utökat skydd mot höga kostnader för protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år. Patienter som omfattades av skyddet, dvs. de som var äldre än 64 år, betalade som mest 7 700 kronor samt materialkostnader för omfattande protetiska behandlingar vilket ledde till en kraftig ökning av efterfrågan på protetisk vård och också till att systemet blev kostnadsdrivande. Patienter yngre än 65 år hade viss subvention för så kallad bastandvård men saknade ett reellt skydd mot höga tandvårdskostnader.

3.3 2008 års tandvårdsstöd

Den 1 juli 2008 infördes ett nytt statligt tandvårdsstöd för vuxna (prop. 2007/08:49). Målet med det statliga tandvårdsstödet är att förbättra befolkningens tandhälsa genom att stimulera människor att regelbundet besöka tandvården och att subventionera tandvården för dem som behöver det mest. För personer med inga eller små tandvårdsbehov ska tandvårdsstödet bidra till att bevara en god tandhälsa genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande insatser. För personer med stora tandvårdsbehov ska skyddet mot

SOU 2015:76 Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

51

höga kostnader i det statliga tandvårdsstödet göra det möjligt att få tandvård till en rimlig kostnad. Statens ekonomiska åtagande ökade från tre till sex miljarder kronor per år.

3.3.1 Tandvårdsstödets tre delar

Dagens tandvårdsstöd består av tre olika bidrag.

Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) ges till alla som är 20 år eller äldre och som enligt socialförsäkringsbalken anses vara bosatta i

Sverige. ATB får användas för betalning av all ersättningsberättigande tandvård. Storleken på ATB beror på patientens ålder. Till och med det år patienten fyller 29 år och från och med det år patienten fyller 75 år är bidraget 300 kronor per år. Från och med det år patienten fyller 30 år och till och med det år patienten fyller 74 år är bidraget 150 kronor per år. Bidrag blir tillgängligt den 1 juli varje år och kan användas under en tvåårsperiod. Bidraget får även användas för att betala abonnemangstandvård.

Särskilt tandvårdsbidrag (STB) är ett bidrag som betalas ut till patienter som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Bidraget får användas för att betala förebyggande åtgärder som ger rätt till ersättning och även för att betala abonnemangstandvård. Bidraget ges två gånger per år med 600 kronor och varje bidrag får användas under en period om högst sex månader.

Skyddet mot höga tandvårdskostnader1 infördes för att möjliggöra för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård utifrån sina behov till en rimlig kostnad. Den ersättning som betalas ut kallas tandvårdsersättning. För varje tandvårdsåtgärd som enligt TLV:s föreskrifter anses vara ersättningsberättigande finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån. Om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre ska det priset ligga till grund för beräkningen. Tandvårdsersättning lämnas när patientens totala, ersättningsberättigande kostnad överstiger 3 000 kronor. För den del av kostnaderna som överstiger 3 000 kronor men inte 15 000 kronor lämnas tandvårdsersättning med 50 procent och

1 I betänkandet används begreppet högkostnadsskydd synonymt med begreppet skyddet mot höga kostnader.

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården SOU 2015:76

52

för den del som överstiger 15 000 kronor lämnas ersättning med 85 procent av kostnaderna. Därmed bär patienten alltid en del av kostnaden för varje åtgärd.

Bedömningen av vilken tandvård som är ersättningsberättigande ska alltid utgå från patientens tillstånd (diagnos). Därför ska tandläkaren eller tandhygienisten alltid fastställa vilket tillstånd som patienten har. När tillståndet har fastställts anger reglerna vilken eller vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till ersättning.

3.3.2 Målen för tandvårdsstödet

I propositionen som föregick lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd formulerades två övergripande mål för det nya tandvårdsstödet.2 Stödet skulle bidra till

1. att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små

tandvårdsbehov, samt

2. att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få

tandvård till en rimlig kostnad.

Det fanns även andra viktiga ambitioner med 2008 års tandvårdsreform, nämligen att stärka patienten i förhållande till vårdgivarna och att säkerställa god kostnadskontroll för staten.

Regeringen ansåg att marknaden inte fungerade tillräckligt väl, främst på grund av patientens informationsunderläge gentemot vårdgivaren när det gäller det egna tandvårdsbehovet, möjliga och lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar.

Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet var en annan viktig komponent som byggdes in i systemet. Detta präglades av de erfarenheter man haft av 65-plusreformen. För att staten skulle öka sitt ekonomiska åtagande för att sänka patienternas tandvårdskostnader – och särskilt vid kostsamma behandlingar - underströks behovet av att förbättra kontrollen av utbetald ersättning och utförd vård.

SOU 2015:76 Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

53

3.4 Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet

När det statliga tandvårdsstödet för vuxna infördes den 1 juli 2008 tillkom bland annat ett ansvar för vårdgivare inom tandvården att till Försäkringskassan rapportera samtliga ersättningsberättigande åtgärder och orsaken, dvs. tillståndet hos patienten, som föranlett behandlingen. När en vårdgivare begär ATB för en patients räkning ska vårdgivaren också rapportera uppgifter om patientens tandhälsa, i form av antal kvarvarande och antal intakta tänder, till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Det är ett register som ska ligga till grund för att följa utvecklingen av befolkningens tandhälsa.

3.5 Landstingens tandvårdsstöd

Utöver det statliga tandvårdsstödet finns andra tandvårdsstöd som riktar sig till specifika grupper som av olika skäl har särskilda mun- och tandvårdsbehov.3 Vissa av stöden ges till personer med särskilt definierade sjukdomar eller funktionsnedsättningar medan andra riktar sig till personer med stort vård- och omsorgsbehov.

Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (Ftandvård) vänder sig till personer som har svårt att sköta sin munhygien eller genomgår tandvårdsbehandling på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning.4 Denna typ av tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift och syftet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa patienter att få den tandvård de behöver, som ofta är regelbunden och kostsam.5 Det är landstingen som bedömer och avgör om en patient anses uppfylla kriterierna för stödet.

Uppsökande verksamhet vänder sig till personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade eller som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Den uppsökande verksamheten består av en avgiftsfri munhälsobedömning som ska kartlägga behovet av munhygieninsatser och preliminärt bedöma behovet av nödvändig tandvård.

Utbildning av vård- och omsorgspersonal ingår som en del i den

3 Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 23 ff. 4 Vilka som omfattas av insatsen regleras i 8 a § tandvårdslagen (1985:125). 5Prop. 2011/12:7 s. 49.

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården SOU 2015:76

54

uppsökande verksamheten så att personalen har rätt kompetens för att sköta brukarens munvård.6

Nödvändig tandvård (N-tandvård) vänder sig till samma personkrets som den uppsökande verksamheten. Den nödvändiga tandvården ges till hälso- och sjukvårdsavgift och ska vara sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala.7

Undersökningar, förebyggande åtgärder, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbehandling med mera är behandlingar som ingår i den nödvändiga tandvården. Däremot ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna i nödvändig tandvård.8

Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid (S-tandvård) ska erbjudas dem som har ett behov av särskilda tandvårdsåtgärder som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Patienter som har rätt till stödet omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. De tandvårdsåtgärder som patienten har rätt till enligt stödet är sådana som bedöms viktiga för att inte äventyra den medicinska behandlingen. För de behandlingsåtgärder som inte är ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling, betalar patienten enligt det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler. 9

Oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser ska ges enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det handlar om behandlingar som kräver ett samarbete mellan oralkirurg och olika medicinska specialister. 10

6 Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 27 f. 7Prop. 2011/12:7 s. 19 f. 8 Dvs. molarer (tandposition 6,7,8) eller premolarer (tandposition 4,5). 9Prop. 2011/12:7 s. 20 f. 10Prop. 2011/12:7 s. 21 f.

55

4 Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

4.1 Inledning

Många av patienterna i vuxentandvården gör regelbundna besök hos sin tandläkare eller tandhygienist. Privata vårdgivare, många små och ett antal stora, konkurrerar med offentliga vårdgivare (folktandvården) på lika villkor. Flera statliga myndigheter bidrar på olika sätt till att tandvårdsstödet ska fungera, bl.a. genom att betala ut ersättning till vårdgivare för den ersättningsberättigande tandvård som utförs.

I detta kapitel ges en översiktlig beskrivning av aktörerna inom vuxentandvården; patienter, berörda statliga myndigheter, vårdgivare samt andra organisationer vars verksamhet är inriktad mot vuxentandvården.

4.2 Patienter

Under 2014 var det drygt 4,3 miljoner personer som besökte vuxentandvården. Sammanlagt gjordes drygt 10 miljoner patientbesök. Ca en halv miljon av patienterna var under 30 år, drygt 2,4 miljoner var mellan 30 och 65 år och drygt 1,3 miljoner patienter var 65 år eller äldre. De flesta gör ett besök per år men det finns patienter som behöver besöka tandvården flera gånger under ett år. I genomsnitt gör varje patient drygt två besök per år men det varierar mellan olika åldersgrupper. De unga i åldrarna 20–29 år som besökte tandvården 2014 gjorde i genomsnitt 1,7 besök. Motsvarande siffra för personer i åldrarna 65–74 år var 2,8 besök.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården? SOU 2015:76

56

Källa: Försäkringskassan

Mätt över en ettårsperiod besöker ca 57 procent av den vuxna befolkningen tandvården. Det kan jämföras med 55 procent av den vuxna befolkningen som haft kontakt med sjukvården.1 Till tandvården går således ungefär lika stor del av befolkningen regelbundet trots att patienterna i tandvården betalar en betydligt större del av kostnaden själv än inom hälso- och sjukvården.

4.3 Statliga myndigheter

Till skillnad från barn- och ungdomstandvård och tandvård för långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning m.fl., där landstingen är huvudman, finns det ingen huvudman för vuxentandvården. Det finns flera statliga myndigheter med olika ansvarsområden. Landstingens roll inom vuxentandvården är i huvudsak att vara utförare av tandvård på samma villkor som privata vårdgivare.

De statliga myndigheter som närmast ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

Utöver dessa finns det andra myndigheter som har en viss indirekt koppling till tandvårdsstödet, men desto starkare koppling till tandvården. Det gäller framförallt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) men i viss mån även Läkemedelsverket, Strålsäkerhets-

1 Folkhälsomyndigheten (2015) Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor.

SOU 2015:76 Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

57

myndigheten och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Även Statistiska centralbyrån (SCB) har en viss roll i sammanhanget.

Nedan ges en kort redovisning av olika myndigheters uppdrag. Utredningen återkommer till vissa av dessa i senare kapitel.

4.3.1 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

TLV ansvarar för utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader. TLV meddelar föreskrifter och allmänna råd om tandvårdsstödet.2 Dessa beslutas av ett särskilt organ inom TLV; Nämnden för statligt tandvårdsstöd, som måste se till att besluten utformas så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ramen för anvisade medel i statsbudgeten.

TLV ska därutöver följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet samt informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut inom detta område.

4.3.2 Försäkringskassan

Försäkringskassan är den myndighet som administrerar det statliga tandvårdsstödet genom att betala ut ersättning till vårdgivare. Av Försäkringskassans instruktion framkommer i övrigt inga särskilda uppgifter vad gäller det statliga tandvårdsstödet, utan endast generella uppgifter som gäller samtliga förmåner som Försäkringskassan administrerar.

Försäkringskassan ska bl.a. ge information till berörda om socialförsäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Försäkringskassan ska även följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde, samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för.

2 Fr.o.m. den 1 juli 2015 får Socialstyrelsen ett sammanhållande ansvar för föreskrifterna.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården? SOU 2015:76

58

Försäkringskassan ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs. För tandvårdsstödets del innebär det att Försäkringskassan genomför efterhandskontroller av ärenden där det utbetalats tandvårdsstöd. Försäkringskassan har även ansvaret för att förvalta de data som rapporteras in från tandvården om patienters tandvårdsåtgärder m.m. Vidare ska Försäkringskassan lämna prognoser till regeringen för utfallet av tandvårdsstödet vid fem tillfällen varje år.

4.3.3 Socialstyrelsen

Socialstyrelsen ska verka för att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. För tandvårdsstödets del innebär det att Socialstyrelsen utfärdar nationella riktlinjer för den tandvård som bedrivs och delvis finansieras av stödet. Dessa har stor betydelse för regelverket för ersättningsberättigande tandvård.

Socialstyrelsen ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde och ska följa, analysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård m.m. genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Vidare ansvarar Socialstyrelsen för tandhälsoregistret, som är ett hälsodataregister.

4.3.4 Andra myndigheter med koppling till tandvårdsstödet

SCB ansvarar för officiell statistik och annan statistik. SCB har inget formellt ansvar för statistiken inom tandvårdsområdet men har genom ett tidigare regeringsuppdrag en viss roll för uppföljningen av tandvård och tandvårdsstödet.

IVO bedriver tillsyn över verksamheter inom bl.a. hälso- och sjukvården samt även för sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. När det gäller tandvård tar IVO emot och behandlar s.k. lex Mariaanmälningar och även klagomål. IVO har även gjort vissa egna granskningar.3

Läkemedelsverket ansvarar för regelverk och tillsyn över medicintekniska produkter som används inom tandvården. Detta

3 Se bl.a. IVO (2013) Tillsynen av tandvården - en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen.

SOU 2015:76 Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

59

inkluderar utrustningar, instrument och dentala material, men också de specialanpassade tandtekniska arbetena. Läkemedelsverket har också ansvar för godkännande av läkemedel som används inom tandvården, men det perspektivet hanteras inte inom befintlig myndighetssamverkan.

Strålsäkerhetsmyndigheten ansvarar för tillsyn över verksamhet med odontologisk röntgendiagnostik.

SBU har också en viktig uppgift i sitt generella myndighetsuppdrag att ta fram systematiska litteraturöversikter, som bygger på publicerad forskning. Det innebär att SBU:s arbete är en viktig grund för exempelvis Socialstyrelsens arbete med de nationella riktlinjerna för vuxentandvård.4 De ersättningsberättigande åtgärder som ingår i dagens tandvårdsstöd bygger på de rekommendationer som lämnas i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård.5

4.4 Vårdgivare inom vuxentandvården

På tandvårdsmarknaden för vuxentandvård finns både offentliga och privata vårdgivare.

De offentliga vårdgivarna, folktandvården, finns i samtliga 21 landsting och regioner med knappt 900 mottagningar. Vissa landsting/regioner har valt att bolagisera folktandvården. 6

Privattandvården består av drygt 2 000 vårdgivare med ca 3 500 mottagningar.7 Praktikertjänst är den största privata aktören på tandvårdsområdet och utför ca en tredjedel av all vuxentandvård i Sverige.8 Privattandvården kännetecknas också av många mindre företag men det har även skett en etablering av tandvårdskedjor. Under 2014 genomfördes en större strukturaffär då två större tandvårdskedjor gick samman.

Den del av vuxentandvården som är ersättningsberättigande enligt det statliga tandvårdsstödet omsätter ca 16 miljarder kronor.

4 TLV (2014) Utveckla Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets roll inom tandvårdsområdet 5 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 38. 6 Källa: Tandvårdsregistret. Uppgiften gäller antalet vårdgivare som begärt ersättning från Försäkringskassan under andra halvåret 2014. 7 Ibid. 8http://www.praktikertjanst.se/Om-Praktikertjanst/Det-har-ar-Praktikertjanst/Varaverksamheter/Tandvardsmottagningar/ [2015-06-24]

Vilka är aktörerna i vuxentandvården? SOU 2015:76

60

Källa: Grant Thornton (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv. samt SCB, Tandvårdsindikatorerna.

Den privata tandvården har ökat sin omsättning sedan 2005 med ca 42 procent mätt i löpande priser och sin marknadsandel med knappt 1 procent sedan 2009 i förhållande till folktandvården.

4.5 Organisationer

4.5.1 Sveriges kommuner och landsting

SKL är en arbetsgivar- och intresseorganisation för kommuner, landsting och regioner. Samtliga är i dag medlemmar i SKL.

SKL stödjer och bidrar till utveckling av sina medlemmars verksamhet och svarar bl.a. för intressebevakning och skapar nätverk för kunskapsutveckling och samordning. SKL företräder främst sina medlemmar ur ett ledningsperspektiv snarare än ur verksamhets- eller professionellt perspektiv.

SKL har ett nätverk för tandvård, där företrädare för landstingens beställarenheter och folktandvården finns representerade.

0 2 4 6 8 10 12

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Miljar d e r krono r

Privat (Grant Thorton) Privat (SCB) FTV (SCB)

SOU 2015:76 Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

61

4.5.2 Privattandläkarna

Privattandläkarna är en medlemsägd, medlemsstyrd och partipolitiskt obunden branschorganisation för privat tandvård i Sverige. Organisationen arbetar med att driva tandvårdsfrågor för att skapa framtidens tandvård bl.a. genom att vara en samarbetspart och ett bollplank för myndigheter, politiker och media.

Privattandläkarna har drygt 1 300 medlemsföretag med knappt 2 800 kliniskt verksamma tandläkare. Merparten av medlemmarna är småföretagare.

4.5.3 Sveriges Folktandvårdsförening

Sveriges Folktandvårdsförening (Folktandvårdsföreningen) består av tandvårdschefer, tandvårdsdirektörer eller verkställande direktörer för folktandvårdsorganisationer i landsting eller region.

Föreningens syfte är att utbyta erfarenheter och samverka om utveckling utifrån en gemensam värdegrund. Den ska framför allt genom sin styrelse utgöra ett kontaktorgan och remissinstans gentemot myndigheter och organisationer.

4.5.4 Andra organisationer

Sveriges Tandläkarförbund

Sveriges Tandläkarförbund är landets enda organisation för alla tandläkare. Förbundet arbetar med att ta tillvara tandläkares intressen i just de frågor som rör den odontologiska professionen. Några av de frågor som förbundet arbetar med är utbildning, forskning, tandvårdens personalförsörjning, munhälsa, yrkesetik och kvalitet i tandvården. Förbundet är även en viktig remissinstans och aktiv påverkare och har kontakt med myndigheter och politiker samt deltar i arbetsgrupper och utredningar.

Man blir medlem i Sveriges Tandläkarförbund genom att bli medlem i en av förbundets medlemsorganisationer.

Tandläkare - Egen Verksamhet (TEV) är en organisation som samlar tandläkare som driver egen verksamhet eller är kostnadsställesansvariga i Praktikertjänst AB.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården? SOU 2015:76

62

Tjänstetandläkarna (TT) som är en organisation för anställda tandläkare. Majoriteten av medlemmarna är verksamma inom folktandvården men många finns också i privata tandvårdsföretag.

Sveriges Odontologiska Lärare (SOL) som är en facklig intresseorganisation för forskare och lärare som undervisar på landets tandläkarhögskolor.

Sveriges Tandläkarförbunds Studerandeförening samlar 99 procent av alla tandläkarstuderande i Sverige. Föreningen arbetar bland annat för att ta tillvara studenternas intressen och för att tandläkarutbildningen ska hålla hög kvalitet.

Sveriges Tandhygienistförening

Sveriges Tandhygienistförening, STHF är en politiskt oberoende förening inom SACO-förbundet SRAT. Föreningen arbetar med frågor som berör tandhygienistens roll i samhället antingen man arbetar inom offentlig eller privat tandvård alternativt som egen företagare. Föreningen har ca 3 700 medlemmar.

63

5 Vi får allt bättre tänder

5.1 Inledning

Målet för tandvården är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Ett av målen för tandvårdsstödet är att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov.

Oral hälsa, eller munhälsa, är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom.1 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med oral hälsa och munhälsa. Tandhälsa kan mätas på olika sätt, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (t.ex. självskattad tandhälsa).

Sedan 1 juli 2008 samlas information om antal intakta och ej intakta tänder bland alla som besöker tandvården. I detta kapitel beskrivs hur tandhälsan har utvecklats på senare år.

5.2 Utvecklingen av tandhälsan i Sverige

5.2.1 Tandhälsan hos barn och ungdomar

I dag är det inte möjligt att samlat beskriva tandhälsan hos barn och unga baserat på individuppgifter. Socialstyrelsen har sedan 1985 följt kariesutvecklingen hos barn och ungdomar. Dessa uppgifter samlas in på aggregerad nivå via enkäter till alla landsting och regioner.2Uppgifterna är dock inte heltäckande och insamlingen av data är enligt

1 Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i

Örebro län 2008 och SOU (2007:19) Friskare tänder – till rimliga kostnader. 2 Innehåller uppgifter om barn och ungdomar som undersökts både av offentliga och privata vårdgivare.

Vi får allt bättre tänder SOU 2015:76

64

Socialstyrelsen ofullständig. Uppgifterna samlas in för vissa utvalda åldersgrupper (3, 6, 12 och 19 år).

Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning. 19-åringar avser andelen kariesfria approximalt.

Utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar i Sverige är generellt god. I en internationell jämförelse har Sverige en hög andel kariesfria barn. Uppgifter för 2013 visar att karies bland barn och unga fortsätter att minska i samtliga undersökta åldersgrupper, med undantag för gruppen 6-åringar där förekomsten ökar något. År 2013 hade 66 procent av Sveriges 19-åringar inga s.k. approximala skador3. Detta är en förbättring med 2 procent jämfört med år 2011.4

Förekomsten av karies och tidigare kariesskador hos 19-åringarna är särskilt intressant eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen har visat att ca 75 procent av de fyllningar som utförs i vuxentandvården görs på tidigare lagade tänder.5 Andelen kariesfria 19-åringar är

3 Kariesskador på tändernas sidoytor. 4 Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 5 Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård, Indikatorer och underlag för bedömningar.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2013

3 år

6 år

12 år

19 år

SOU 2015:76 Vi får allt bättre tänder

65

därför en viktig indikator på framtida vårdbehov. Detta gäller speciellt approximala skador, det vill säga de skador som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om på grund av fyllningar som går sönder eller karies som uppstår i anslutning till tidigare fyllningar.

WHO har som mål för medlemsstaterna i Europa att andelen kariesfria 6-åringar ska uppgå till 80 procent till år 2020. Sverige har under flera år varit nära att uppnå detta mål, men fortfarande har mer än 20 procent av 6-åringarna kariesskadade eller lagade tänder. Eftersom goda tandvårdsvanor grundläggs i förskoleåldern indikerar kariesförekomst i mjölktandsbettet en sämre prognos för munhälsa senare i barndoms- och ungdomsåren.6

Nya vanor bland barn och ungdomar, t.ex. stort intag av läsk och juice som riskerar att leda till ökade frätskador, kan i framtiden generera ett ökat tandvårdsbehov.7 Medan karies har minskat de senaste årtiondena finns det tecken på att erosionsskador blir allt vanligare, särskilt bland unga. Skadorna kan vara svårbehandlade och kan medföra ett ökat tandvårdsbehov framöver om utvecklingen fortsätter. Det är svårare att följa förekomsten av erosionsskador, dels på grund av dessa skador inte uppmärksammats förrän under senare tid och dels finns det i dag inte något vedertaget bedömningsindex.8

5.2.2 Tandhälsan i den vuxna befolkningen 9

Vuxna svenskars tandhälsa rankas högst, eller bland de högsta, vid internationella jämförelser och studier av tandhälsa på befolkningsnivå. Till exempel är andelen i befolkningen som har mindre än 20 tänder samt andelen av helt tandlösa lägst i Sverige jämfört med alla andra länder i en stor internationell jämförelse.10

Folkhälsomyndigheten har sedan 2004 årligen följt den vuxna befolkningens självskattade tandhälsa i enkätundersökningen Hälsa

6 Socialstyrelsen (2015) Karies hos barn och ungdomar. 7 Svenska Dagbladet 2015-05-24, Drycker fräter på ungas tänder. 8 Lindström, P. (2011) Kost och tandhälsa på 2000-talet, s. 3–7 samt Tandläkartidningen (2015) Erosioner vanliga hos unga – bedömningsindex saknas. 9 Följande avsnitt bygger till stora delar på Sjödin L. (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2). 10 http://www.tandlakartidningen.se/internationell-fackpress/svenskars-tandhalsa-bast-i-eu/ samt Guarnizo-Herreno CC m.fl. (2013).

Vi får allt bättre tänder SOU 2015:76

66

på lika villkor. Andelen av befolkningen som anser sig ha dålig tandhälsa har minskat från elva procent 2004 till nio procent 2014.

Bland samtliga grupper noteras förbättrade nivåer på den självskattade tandhälsan och den starkaste förbättringen finns bland unga och de äldsta.

Den relativt goda tandhälsan i befolkningen är sannolikt en långsiktig effekt av bland annat ökad fluoranvändning, utbyggd och avgiftsfri barn- och ungdomstandvård samt satsningar på information om munhygien i skola och tandvård sedan slutet på 1950-talet då nära 100 procent av befolkningen hade karies eller karieserfarenhet. Det har sedan dess skett en ökad medvetenhet inom vetenskapen och hos befolkningen om hur och varför tandsjukdomar uppkommer. Det har också tillkommit en ökad hälsomedvetenhet allmänt i samhället. En ökad tilltro till att förbättringar i munhygien och ökad fluortillförsel kan behandla karies har medfört en gradvis förändrad inställning hos behandlare när tänder med karies ska lagas med tandfyllningar.

Fram till 2008 följdes tandhälsan i Sverige främst genom enkätundersökningar och vissa regionala epidemiologiska studier.11 När tandvårdsstödet infördes påbörjades också en rapportering av vissa tandhälsovariabler till Socialstyrelsen. Det blev då möjligt att på individnivå följa tandhälsan på en befolkning som i internationella sammanhang redan hade väldigt god tandhälsa. Sedan dess har tandhälsan utvecklats ytterligare i positiv riktning på befolkningsnivå. För alla patienter som tar del av det allmänna tandvårdsbidraget, dvs. i praktiken alla som besöker tandvården, rapporterar vårdgivarna uppgifter om antalet kvarvarande tänder och antal intakta tänder. Dessa uppgifter registreras i Socialstyrelsens tandhälsoregister.

En jämförelse av befolkningens tandhälsa mellan 2009 och 2014 visar på tydliga förbättringar. Stigande ålder förefaller inte ha någon negativ inverkan på tandhälsan på befolkningsnivå, dvs. många behåller samma antal kvarvarande och antal intakta tänder även när de blir äldre. Detta gäller särskilt för åldrarna upp till 65 år. Bland de som är 65 år och äldre är trenden att de behåller fler egna tänder

11 Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i

Örebro län 2008 samt Nordström B, Ekman K. (2009) EpiWux 2008. Vuxnas mun- och tandhälsa i Dalarna.

SOU 2015:76 Vi får allt bättre tänder

67

med stigande ålder. En förklaring till detta är att antalet personer med omfattande lagningar, inte minst med amalgam, successivt minskar i antal, vilket innebär att behovet av omgörningar av fyllningar minskar.

Sedan 2009 har antalet ej intakta tänder (det mörkgrå fältet) minskat med nästan tio procent och intakta tänder (det ljusgrå fältet) har ökat med motsvarande siffra. Figuren visar också att befolkningen behåller fler tänder högre upp i åldrarna än tidigare.

Källa: Socialstyrelsen, Tandhälsoregistret.

Om utvecklingen fortsätter i samma riktning indikerar det att antalet äldre framöver kommer att ha fler egna tänder, men att dessa fortsatt i hög grad kommer att vara lagade och utgör därmed en riskfaktor för behov av tandvård. Det kan komma att kräva ett ökat fokus på förebyggande åtgärder för att äldre ska kunna behålla en god tandhälsa. Kunskapen om befolkningens, och speciellt de äldres, behov av tandvård i framtiden är dock begränsad och

0 5 10 15 20 25 30

20 30 40 50 60 70 80

An tal tänd e r

Ålder

Ej intakta 2014 Intakta 2014 Ej intakta 2009 Intakta 2009

Vi får allt bättre tänder SOU 2015:76

68

behöver utvecklas för att på ett bra sätt kunna ligga till grund för planering av tandvården.12

5.3 Sociala skillnader i tandhälsan

Samtidigt som tandhälsan på befolkningsnivå fortsätter att förbättras kvarstår skillnader i tandhälsa och besöksfrekvens mellan olika socioekonomiska grupper, både bland barn och vuxna. Vuxna som rapporterar att de har dålig tandhälsa avstår i högre utsträckning från att söka tandvård av ekonomiska skäl.13

Trots minskad kariesförekomst bland barn och ungdomar finns det ändå en social olikhet när det gäller sjukdomens utbredning. De sociala skillnaderna i risken för karies kan observeras redan hos mindre barn och bland yngre skolbarn. Det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är 1,5–2 gånger vanligare bland barn och unga till föräldrar som själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tandhälsa föräldrarna har, desto mer ökar risken för att barnen ska få omfattande kariesangrepp. Föräldrarnas sociala förhållanden har betydelse för barn och unga både när det gäller att komma (eller inte komma) till tandvården och när det gäller att få karies.14 De sociala skillnaderna i tandhälsa bland barn och ungdomar kan observeras trots att tandvård till barn och ungdomar är avgiftsfri. Det indikerar att skillnaden inte enbart beror på privatekonomiska faktorer.

Uppgifter från Försäkringskassan och Socialstyrelsen rörande vuxna visar att ålder, kön, socioekonomiska faktorer och tandhälsa har betydelse för val av tandvårdsåtgärder och konsumtion av tandvård.15

Utredningen har vid flera tillfällen uppmärksammats på att många nysvenskar i större utsträckning har omfattande tandvårdsbehov. Vanligen saknar de egen försörjning i början av sin vistelse och det innebär sannolikt att kostnaden för tandvård är ett ekonomiskt

12 Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. 13 Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänst. s. 72. 14 Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 15 Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

SOU 2015:76 Vi får allt bättre tänder

69

hinder för att uppsöka tandvården. De kan i vissa fall genom socialtjänsten få ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård.

16

Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård

och i de fall dessa barn och ungdomar har omfattande tandvårdsbehov innebär det en utmaning för landstingen och regionerna samt de vårdgivare som har avtal med dessa om barn och ungdomstandvård genom en kapitationsersättning. För många mindre vårdgivare kan detta få ekonomiska konsekvenser.

När det gäller asylsökande får landstingen viss ersättning för de kostnader de har för hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande.17 Ersättningen består av olika schablonbelopp som regeringen fastställer varje år.18

16 Enligt statistik från Socialstyrelsen betalade kommunerna under 2013 ut totalt 148 miljoner kr för tandvård genom bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453). 17 Förordning (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 18 Migrationsverket kan lämna ersättning till landsting för kostnadskrävande hälso- och sjukvård samt tandvård till asylsökande för den del av kostnaden som överstiger 100 000 kr.

71

6 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 Det går inte med säkerhet att avgöra om 2008-års reform inneburit att en större andel av befolkningen besöker tandvården jämfört med före reformen.

 Det är ungefär lika stor andel av befolkningen som besöker tandvården i dag som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra. Andelen kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa.

 På befolkningsnivå är tandstatus en mycket viktig förklaringsfaktor för skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper.

 Personer yngre än 29 år och äldre än 64 år har ökat sin besöksfrekvens sedan 2009 men det är svårare att uttala sig om utvecklingen för de som är äldre än 64 år. Detta på grund av att utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från tidigare tandvårdsstöd, den s.k. 65-plusreformen.

 Allt fler är anslutna till abonnemangsvård, inte minst unga och de med god tandhälsa. Det kan vara en bidragande orsak till att fler unga i dag besöker tandvården.

 Andelen av befolkningen som uppger att de avstår tandvård, trots behov, är ungefär lika stor i tandvården som inom hälso- och sjukvården. Andelen som avstår tandvård trots behov har minskat sedan reformen.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

72

 Andelen av befolkningen som avstår vård av ekonomiska skäl, trots behov, är dock betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. En minskning kan noteras som sammanfaller med reformens införande.

 Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården. Exempelvis personer som arbetar samt svenskfödda personer besöker oftare tandvården än övriga. Efter reformens införande har det blivit mindre vanligt, bland alla socioekonomiska grupper, att avstå tandvård av ekonomiska skäl än perioden före reformen.

 Det finns även socioekonomiska skillnader bland de som besöker tandvården på så sätt att det är vanligare i vissa grupper att enbart göra akuta besök. När dessa personer väl besöker tandvården har de i större utsträckning omfattande behov, höga tandvårdskostnader och därmed större andel i det högre subventionsintervallet.

6.1 Inledning

I detta kapitel beskrivs besöksfrekvensernas utveckling i tandvården dels i ett historiskt perspektiv och dels sedan reformen trädde i kraft. I kapitlet behandlas också vissa skillnader i tandvården mellan olika socioekonomiska grupper i samhället.

6.2 Besöksfrekvenser i tandvården

Mellan åren 2009 och 2014 har ca 87 procent av den vuxna befolkningen besökt tandvården minst en gång. De flesta besöker tandvården regelbundet. Hur regelbundet en patient bör besöka tandvården, så kallat revisionsintervall, varierar med flera faktorer och måste avgöras individuellt. Hänsyn behöver tas till patientens risk att utveckla tand- och munsjukdomar. För de med låg risk kan det vara långa intervall. För de med medium risk sätts lite kortare intervall och för den allt mindre högriskgruppen kan intervallet vara ännu kortare. Patientens egna möjligheter eller önskemål att besöka tandvården behöver dock inte överensstämma med behandlarens bedömning av lämpligt intervall. Besöksbenägenhet i

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

73

tandvården påverkas av fler faktorer än den odontologiska riskbilden. Den påverkas också av om personen får en kallelse, var i landet personen bor, den disponibla inkomsten, utbildningsnivån, prioriteringar, traditioner i familjen, kostnaden för tandvården, priskänsligheten etc.1 Om patienten är ansluten till abonnemangstandvård kan det också påverka hur ofta patienten besöker tandvården.

Hur täta besöken blir för varje patient påverkas följaktligen av flera faktorer, där det individuella tandvårdsbehovet kan utgöra en av många. Därför är det svårt att avgöra hur besöksfrekvenserna i tandvården lämpligast ska mätas på befolkningsnivå – och även vad som är önskvärt sett ur ett tandhälsoperspektiv och i perspektivet av vad staten bör stödja.

Besöksfrekvensen, mätt som andel personer av befolkningen som gjort minst ett besök i tandvården under en viss period, har enligt Försäkringskassan minskat marginellt sedan reformen trädde i kraft.2 Under 2014 hade 57,3 procent av befolkningen gjort minst ett besök hos tandvården, vilket är en minskning (-0,7 %) jämfört med 2009. Som mest var besöksfrekvensen 58,9 procent år 2011 och 2012. Mätt över en tvåårsperiod hade 72,3 procent av befolkningen besökt tandvården minst en gång (-0,2 %) och mätt över en treårsperiod hade 77,4 procent besökt tandvården minst en gång (-0,5 %).3 Utvecklingen har dock varit olika för olika åldersgrupper och beskrivs mer i detalj i avsnitt 6.3.

I ett långsiktigt perspektiv finns det tydliga indikationer på att besöksfrekvenserna har ökat inom tandvården. Före reformen fanns det emellertid ingen nationell statistik över besöksfrekvenserna på individnivå bland den vuxna populationen utan dessa analyserades genom olika enkätundersökningar där ett urval av befolkningen tillfrågades om sitt tandvårdsbeteende. Undersökningarna genomfördes bland annat av SCB (ULF4), Folkhälsomyndigheten5

1 Se bl.a. Socialstyrelsen (2009) Tandvård och tandhälsa och Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 2 Det har varit svårt att få en samstämmig bild av besöksfrekvensernas utveckling mellan de myndigheter som i dag ansvarar för tandvård och tandvårdsstöd. Det beror i huvudsak på att varje myndighet definierar olika variabler på olika sätt. Särskilt problematiskt har det varit att få en samstämmig definition av befolkningen (se vidare kapitel 11). 3 Beräknat på personer som vid slutet av 2014 var som äldst 90 år. Här ingår inte heller personer som enbart fått en undersökning eller behandling enligt F- och N-tandvården inom landstingens försorg. 4 Undersökningarna av levnadsförhållanden.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

74

(Folkhälsoenkäten) och Försäkringskassan. I följande figur visas den självskattade besöksfrekvensen, dels när ULF-undersökningen frågar om tandvårdsbesök senaste året (streckad linje) och dels när Folkhälsoenkäten frågar om tandvårdsbesök senaste två åren (heldragen linje).

Källa: SCB, ULF-undersökningen och Folkhälsoenkäten.

Från början av 1980-talet fram till slutet av 1990-talet ökade besöken i tandvården successivt. Därefter har besöksfrekvenserna minskat en aning. År 2004 började Statens folkhälsoinstitut att fråga befolkningen om de hade besökt tandvården de senaste två åren. Det senaste värdet för den självskattade besöksfrekvensen över en tvåårsperiod avser år 2014 och uppgick då till ca 88 procent. Den faktiska besöksfrekvens mätt över en tvåårsperiod, baserat på uppgifter från Försäkringskassan, uppgår till drygt 72 procent. Den självskattade besöksfrekvensen är alltså klart högre än den faktiska nivån.

Inför reformen antog regeringen att 85 procent av den vuxna befolkningen skulle besöka tandvården minst en gång vartannat år.

5 Tidigare Statens folkhälsoinstitut.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

SCB, ULF-undersökningen Folkhälsoenkäten

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

75

Antagandet byggde alltså på kunskap som baserades på enkätundersökningar som sannolikt överskattade de faktiska nivåerna. Därmed blir det också svårt att med säkerhet avgöra hur besöksbenägenheten har förändrats specifikt till följd av reformen.

6.2.1 Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens

En förbättrad tandhälsa med fler kvarvarande och intakta tänder bedöms påverka besöksfrekvensen i tandvården. Personer med de flesta tänderna intakta behöver inte besöka tandvården varje år och besöken kan lika väl göras hos en tandläkare som hos en tandhygienist. Det är numera vanligt med besöksintervall på vartannat år eller längre för patienter med god tandhälsa. Många vårdgivare har numera två år som standard mellan besök för undersökning och modifierar intervallen beroende på patientens risk. Riskgruppering, det vill säga att behandlare i tandvården grupperar patienterna i hög, medium och låg risk att få skador och att utveckla tand- och munsjukdomar, innebär att intervallen mellan tandvårdsbesöken kan individanpassas.

Som tidigare visats i kapitel 5 har tandhälsan utvecklats i positiv riktning. Förbättrad tandhälsa har inneburit att fler än tidigare har kvar sina tänder, även om dessa med stigande ålder i större utsträckning är skadade. Samtidigt har andelen äldre i befolkningen ökat. Med fler kvarvarande tänder ökar därigenom behovet av underhåll i den äldre befolkningen jämfört med tidigare. Av de tandfyllningar och tandkronor som utförs inom tandvården är majoriteten restaurativa åtgärder, det vill säga de utförs på grund av sekundärkaries (karies i anslutning till en tidigare fyllning eller krona) eller att en tidigare fyllning gått sönder.6

Det är dock stora skillnader i tandhälsa mellan olika åldersgrupper vilket kan komma att påverka utvecklingen framöver. Enligt Socialstyrelsen indikerar skillnaderna mellan olika åldersgrupper att antalet utförda fyllningar och kronor på sikt kommer att minska eftersom en hög andel av de fyllningar och kronor som utförs är omgörningar av tidigare lagade tänder. Den höga andelen unga

6 Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

76

vuxna som är kariesfria och som inte fått någon tand lagad minskar därmed behovet av omgörningar på sikt.7 För de yngre åldersgrupperna minskar detta troligen behovet av täta besök i tandvården och en minskad besöksfrekvens kan förväntas framöver. För de äldre kan fler kvarvarande, dock skadade, tänder innebära ökade tandvårdsbehov och därmed behov av ökade besöksfrekvenser.

6.3 Vilka besöker och vilka avstår från att besöka tandvården?

På befolkningsnivå korrelerar besöksfrekvenser i tandvården starkt med tandstatus, mätt som antalet tänder totalt och antal intakta tänder per åldergrupp. I figuren nedan har besöksfrekvensen (ettårsperiod) relaterats till totalt antal tänder och antal ej intakta tänder.

Källa: TLV. Anmärkning. Vågrät linje markerar genomsnittliga besöksfrekvensen för hela befolkningen.

7Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar.

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

77

Med en statistisk metod kallad linjär multipel regression kan 93 procent av besöksfrekvensen per åldersklass förklaras av tandstatus. Tandhälsan är som tidigare visats bättre bland yngre än bland äldre och besöksfrekvensen korrelerar alltså starkt med ålder som i sin tur samvarierar med tandstatus. Det innebär att skillnaderna i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper i stor utsträckning är naturliga och kan förklaras av skillnader i tandstatus.

6.3.1 Besöksfrekvenser och kön

Kvinnor har högre besöksfrekvens än män. Under ett år besöker 61 procent av kvinnorna tandvården mot 56 procent av männen. Skillnaderna mellan kvinnor och män har varit relativt stabila under åren och kvarstår när man mäter över en tvåårs- respektive treårsperiod. Kvinnor besöker tandvården i högre grad än män upp till ca 80 års ålder, då männens andel successivt blir högre. Mellan 30 och 40 års ålder är skillnaden mellan kvinnor och män störst. Mätt över en tvåårsperiod besöker nästan 68 procent av kvinnor i den åldern tandvården jämfört med 57 procent av männen i samma ålder.

Könskillnaderna har legat konstanta sedan reformen genomfördes och förekommer även när man studerar besöksfrekvenserna bland olika socioekonomiska grupper.

Det har varit svårt att hitta studier som försökt förklara varför kvinnor generellt är mer benägna att besöka tandvården.

6.3.2 Besöksfrekvenser och ålder

Besöksfrekvensen varierar mellan olika åldersklasser. Unga besöker tandvården i minst utsträckning men en liten topp kan noteras för 22- och 23-åringarna vilket troligen är en effekt av den första kallelsen efter den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. Besöksfrekvenserna ökar sedan successivt med stigande ålder fram till 69 års ålder där den är som högst för att därefter minska.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

78

Källa: Försäkringskassan, egen beräkning.

På befolkningsnivå8 hade 57,3 procent gjort minst ett besök i tandvården inom ett år, 72,2 procent hade gjort det inom två år och 77,4 procent hade besökt tandvården inom tre år. Störst skillnader mellan åldrarna är det när man mäter över en ettårsperiod.

Personer som inte använt sitt ATB eller STB men fått tandvård inom ramen för landstingens tandvårdsstöd (F-tandvård9 och Ntandvård10) ingår inte i figuren ovan.

8 Personer i åldrarna 20–90 år. 9 F-tandvård vänder sig till personer med stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå behandling i tandvården p.g.a. långvarig sjukdom, sällsynt diagnos eller funktionsnedsättning eller har orofaciala symtom. 10 N-tandvård vänder sig till personer med bestående behov av omfattande vård och omsorg. Behandling ges enligt patientavgift till hälso- och sjukvårdens taxa.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

20 30 40 50 60 70 80 90

Ålder

1 år 2 år 3 år

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

79

6.3.3 Utveckling av antalet undersökningar

Regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande insatser är ett av huvudmålen för det statliga tandvårdsstödet. För att en förebyggande insats ska kunna ges behöver den föregås av en undersökning genomförd av en tandläkare eller tandhygienist.

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.

Figuren ovan visar andelen personer som fått en undersökning utförd någon gång under den senaste tvåårsperioden.11 Bland den vuxna befolkningen har andelen ökat med knappt en procentenhet, från 63,6 till 64,4 procent sedan reformens ikraftträdande. Utvecklingen speglar i huvudsak den utveckling som gäller för de olika åldersgrupperna när man studerar besöksfrekvenserna generellt i tandvården. Den största förbättringen har skett bland de yngre (20–29 år) och personer äldre än 70 år. Dessa grupper var särskilt prioriterade av regeringen. För övriga åldersgrupper är det en lägre andel som får en undersökning utförd 2014 än 2009.

11 Personer som fått en undersökning inom ramen för landstingens ansvar – dvs. Nödvändig tandvård, Tandvård till personer med funktionsnedsättning och Tandvård som led i sjukdomsbehandling - ingår inte i statistiken.

0% 20% 40% 60% 80%

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-

2010 2013

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

80

6.4 Besöksfrekvensernas utveckling över tid

Under perioden 2013–2014 besökte drygt 5,3 miljoner personer tandvården; en ökning med drygt 180 000 personer jämfört med perioden 2009–2010. Mellan dessa perioder ökade dock befolkningen relativt sett mer och andelen av befolkningen som besökte tandvården minskade därmed med nästan en halv procentenhet.

Källa: Försäkringskassan.

Besöksfrekvensen över två år var ca 59 procent år 2014 för de som var 29 år och yngre, en andel som ökat med drygt två procentenheter sedan 2009. Andelen ligger på 66,8 procent för de som är mellan 30 och 49 år vilket är en minskning med drygt två procentenheter. En liknande minskning skedde också för åldersgruppen 50–64 år. För de som var mellan 65 och 74 år varierade den under perioden kring 83 procent. För de som var 75 år och äldre ökade andelen som besöker tandvården inom en tvåårsperiod med fyra procentenheter till drygt 72 procent. För 90-åringar ökade besöksfrekvensen från 51 procent till nästan 56 procent.

Utvecklingen av besöksfrekvenserna för personer äldre än 64 år bör dock tolkas med försiktighet. Övergångsreglerna från det tidigare tandvårdsstödet innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna. Tandvårdsbesök som efter halvårsskiftet 2008 utfördes enligt det tidigare tandvårdsstödet, som hade generösa villkor vid protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år, registrerades inte i statistiken över dagens tandvårdsstöd. Det innebär att det inledningsvis var fler personer äldre än 64 år som besökt tandvården än de som redovisas i figuren och tabellen ovan.

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

81

Om man följer födelsekohorterna12 över tid så har de flesta kohorterna ökat sin besöksbenägenhet. Bland de yngre har ökningen varit ca tre procent och den ökningen avtar med stigande ålder för att sedan minska för de som 2009 var 64 år. Det innebär att alla åldersgrupper som 2009 var yngre än 65 år har högre besöksfrekvenser 2014 än vad de hade 2009.

Det är sannolikt fler bland de allra äldsta som fått tandvård än som redovisats i detta avsnitt. Många äldre omfattas av landstingens tandvårdsstöd och ingår därför inte denna sammanställning.13Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har analyserat hur samhällets olika tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen.14 Myndigheten konstaterar att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning och att äldre med stora tandvårdsbehov som inte kan ta sig till tandvården inte alltid fångas upp av landstingens uppsökande verksamhet. Det är för tillfället inte möjligt att avgöra hur många personer som omfattas av landstingens stöd eftersom statistiken inte bygger på individuppgifter. Den landstingsstatistik som Socialstyrelsen sammanställer är dessutom ännu inte validerad. En annan orsak är att de grupper som tar del av de olika stöden överlappar varandra vilket gör att uppgifterna, som samlas in per stödform, blir överskattade om de summeras.

Abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård innebär regelbunden tandvård till fast pris för en period om tre år. Utöver den fasta premien, som vanligtvis betalas månadsvis, betalar patienten ingenting för den tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemang. Denna form av tandvårdskoncept erbjuds i dag bara av folktandvården; då under namnet Frisktandvård.

Tandvård som utförs inom ramen för abonnemangstandvården är inte ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet inom det statliga tandvårdsstödet. Däremot kan patienten använda sitt ATB för delbetalning av sitt abonnemang om avtalet löper i tre år och om vårdgivaren till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av

12 En födelsekohort består av personer födda under samma kalenderår. 13 Har man däremot tagit ut ett ATB eller STB så ingår man i statistiken ovan. 14 Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

82

1. undersökningar och utredningar

2. hälsofrämjande insatser

3. behandling av sjukdoms- och smärttillstånd samt

4. reparativ vård (t.ex. fyllningar)

Vilken vård som därutöver ingår i avtalet skiljer sig delvis mellan landstingen. Även prissättningen skiljer sig åt. Innan ett abonnemangsavtal tecknas utförs en undersökning och eventuell behandling, s.k. nollställning. Hos de flesta landsting/ regioner är det i många fall patienten som betalar för detta enligt gällande prislista.15 Vårdgivaren genomför därefter en bedömning av patientens risk att utveckla framtida sjukdomar och skador i munhålan. Riskbedömningen bygger på fyra huvudområden; allmän risk, teknisk risk, kariesrisk och parodontal risk. Genom riskgruppering anpassas premien - utöver den vård patienten förväntas konsumera - även till patientens risk att utveckla sjukdom eller andra skador i munnen. Folktandvården tillämpar ett system med tio olika premiegrupper, men premierna harmonierar inte fullt ut mellan landstingen och regionerna.

Det fasta priset ger förutsättningar för bättre kontinuitet i vården eftersom patienten inte betalar något extra för besöket. Det ger vårdgivaren incitament att utföra förebyggande åtgärder eftersom vårdgivaren står för kostnaden för dyrare åtgärder vid tillstånd som kan förebyggas. Betalningsmodellen med ett fast pris oavsett hur mycket tandvård patienten får kan dock innebära viss risk för att patienten får mindre tandvård än han eller hon behöver.16

Totalt fanns enligt Folktandvårdsföreningen drygt 600 000 abonnemangsavtal den 30 juni 2014. Antalet avtal har kontinuerligt ökat över tid i samtliga landsting.

Figuren nedan beskriver åldersfördelningen bland patienter som har tecknat ett abonnemang. Det är vanligast att personer mellan 20 och 29 år tecknar ett avtal om abonnemangstandvård och denna grupp står för ca 40 procent av avtalen.

15 Enligt Folktandvårdsförening ingår undersökning inför tecknandet av avtalet hos sex landsting/regioner, varav ett landsting även inkluderar nollställningen. 16 Grönqvist, E.(2006) Hål i plånboken: Hur kan man försäkra sig mot höga tandvårdskostnader?

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

83

Källa: Folktandvården Sverige.

Majoriteten av patienterna i den yngsta åldergruppen har god tandstatus. Kombinationen av låga premier (god tandstatus ger låg riskgruppering), förhöjt ATB och möjligheten till månatliga delbetalningar gör abonnemangstandvården till ett tilltalande koncept för unga. Att abonnemangstandvården omfattar allt fler kan ha haft positiv effekt på utvecklingen av besöksfrekvenserna, särskilt för unga under 30 år.

6.4.1 Personer som avstår tandvård av ekonomiska skäl

Andelen personer som avstår från att söka tandvård, trots att de upplever att de har haft ett vårdbehov, är ungefär lika stor som andelen som avstår hälso- och sjukvård. Andelen personer som avstått tandvård trots behov var 19 procent före reformen; en andel som har minskat och stabiliserats runt 15 procent efter reformen. Det är något vanligare bland kvinnor än bland män att uppge att de avstått tandvård trots behov (framgår ej av figuren nedan).

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

84

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten. Uppgifter om ”Avstått söka vård” saknas för åren 2005 och 2006.

Andelen som av ekonomiska skäl avstår från att besöka tandvården, trots behov, är betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Den vanligaste orsaken till att avstå tandvård är ekonomiska skäl. Andelen som avstår tandvård av ekonomiska skäl har dock minskat över tid och minskningen sammafaller med införandet av dagens tandvårdsstöd. Bland de som avstod tandvård 2005 gjorde 72 procent det av ekonomiska skäl; 2014 var den siffran nere på 64 procent. Andelen av befolkningen som avstått tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har successivt minskat från 12,2 procent år 2007 till 9,6 procent år 2014. I utredningens enkät till befolkningen17 var det 42 procent av de som avstod att uppsöka tandvård trots behov som gjorde det av ekonomiska skäl. Dessa utgjorde 7 procent av respondenterna.

Det är inte bara ekonomi som gör att personer inte vill eller kan prioritera tandvård trots att de upplever sig ha ett behov.

17 Se bilaga 4.

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Har ej besökt tandvården trots behov Avstått söka vård

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

85

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten. Anmärkning. Flera alternativ kan anges i enkäten varför summan överstiger 100 %.

Drygt hälften av de som avstår trots behov gör det av andra skäl, till exempel för att de drar sig för att gå, inte upplever sig ha tid eller av andra orsaker.

Folkhälsomyndighetens undersökning visar också att det finns skillnader mellan olika grupper i hur vanligt det är att avstå tandvård trots upplevt behov.

6.5 Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken

Personer som är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal eller har låga inkomster uppger i betydligt större utsträckning än övriga att de avstått tandvård trots behov. Arbetare avstår tandvård av ekonomiska skäl i större utsträckning än tjänstemän. Figuren nedan visar också att utvecklingen har varit olika för olika grupper. En generell trend, som genomsyrar alla grupper, är att det är färre i dag som anger att de avstår tandvård trots behov än under perioden 2006–2009. En annan genomgående trend är att förbättringen varit minst bland de grupper som i störst utsträckning avstår från att besöka tandvården trots behov.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Ekonomiska skäl Drar mig för att gå

Hade inte tid Annan orsak

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

86

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten.

Benägenheten att avstå tandvård av ekonomiska skäl påverkas sannolikt också av hur stor del av tandvården som patienten själv betalar. Den genomsnittliga patientens andel av tandvårdskostnaderna har minskat till följd av reformen (se vidare kapitel 8). När patienterna upplever att en större del av tandvården blir subventionerad, och därmed billigare, är det rimligt att anta att färre anser att de behöver avstå tandvård av ekonomiska skäl.

6.5.1 Vanligare att enbart göra akuta besök bland socioekonomiskt svagare grupper

Det statliga tandvårdsstödet ska ge ett ekonomiskt tillskott så att fler personer får tillgång till den tandvård de behöver. Trots stödet finns det dock en del människor som upplever ekonomiska hinder när det gäller tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. Flera studier har visat att sannolikheten att inte besöka tandvården är högre bland vissa socioekonomiskt svagare grupper såsom arbetssökande, sjukskrivna och låginkomsttagare.18 Bland dessa grupper

18 Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2006-2009 2011-2014

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

87

är det också vanligare att avstå tandvård på grund av ekonomiska skäl och att enbart besöka tandvården när akuta behov uppstår. Det betyder att dessa personer inte har en regelbunden kontakt med tandvården, utan att de endast uppsöker tandvården till följd av smärta och besvär. Genom att inte ha regelbunden kontakt med tandläkare eller tandhygienist blir det svårt att på ett tidigt stadium upptäcka och diagnostisera eventuella sjukdomar och skador i munhålan. Det kan leda till att patienten utvecklar ett behov av mer omfattande och kostsamma behandlingar.

SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik som visar att det finns en korrelation mellan de som besöker tandvården i mindre utsträckning och deras benägenhet att enbart gör akuta besök i tandvården. I det följande behandlas besöksfrekvenser bland olika grupper och i vilken utsträckning besöken i huvudsak är drivna av akuta besvär.

Tjänstemän besöker tandvården i störst utsträckning; ca 80 procent av gruppen besöker tandvården inom en tvåårsperiod. Samtidigt är andelen som enbart gör akuta besök lägst för den gruppen; knappt 6 procent. Personer som har sjukpenning, är arbetslösa, får ekonomiskt bistånd eller har sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A) har lägst besöksfrekvens och besöken styrs i betydligt större utsträckning av akuta besvär. Bland nysvenskar, som varit i Sverige mellan 0 och 4 år, är besöksfrekvenserna lägst; mindre än 40 procent av gruppen har besökt tandvården inom tvåårsperioden 2013–2014. Var tredje person bland nysvenskarna som besökte tandvården under perioden gjorde enbart akuta besök.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

88

Källa: SCB.

Sammantaget visar figuren ovan att det finns skillnader mellan olika gruppers besöksmönster i tandvården. Bland grupper där besöksfrekvensen är låg är det betydligt vanligare att enbart göra akuta besök. Särskilt tydligt är det bland personer som bott i Sverige 0–4 år, är arbetslösa, med sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), med sjukpenning eller som får ekonomiskt bistånd. Detta harmonierar väl med resultat från andra studier på området.

Det finns också relativt stor variation i besöksmönster beroende på i vilket land en person är född.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

89

Källa: SCB.

Högst besöksfrekvens har svenskfödda personer och de är minst benägna att enbart göra akuta besök. Lägst besöksfrekvens har personer födda i Afrika, Asien eller Oceanien. Personer födda på dessa kontinenter söker oftare enbart akut tandvård än övriga. Enligt Försäkringskassan är sannolikheten för personer födda utanför EU och Norden att endast söka akut tandvård tre till fyra gånger högre än för svenskfödda. Försäkringskassan framhåller att skillnaderna kvarstår även när analysen kontrollerar för till exempel inkomst, utbildning och sysselsättning.19

Utöver de socioekonomiska grupperingarna som redovisats ovan visade Försäkringskassans analys att yngre, ensamstående med och utan barn samt personer som bor i glesbygdskommuner är mer benägna att enbart besöka tandvården vid akuta behov.20

Både TLV och Försäkringskassan har visat att de grupper som generellt har en lägre besöksfrekvens konsumerar mer tandvård när de väl besöker en tandläkare eller hygienist.21 Sannolikt har det då

19 Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. s. 34. 20 Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. Tabell 7. Baserat på oddskvoter. 21 Liknande resultat framkommer även i TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sverige Norden utom Sverige

Syd- och Nordamerika

EU27 utom

Norden

Europa utom

EU27 och

Norden

Afrika Asien

Oceanien

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

90

ansamlats ett så stort tandvårdsbehov som gör att konsumtionen av tandvård blir högre än annars. TLV och Försäkringskassan visar att det också finns en positiv korrelation mellan inkomst och besöksfrekvenser samt en negativ sådan mellan inkomst och att enbart göra akuta besök.

I en studie från 2011 undersökte Försäkringskassan korrelationen mellan inkomst och besöksfrekvens.22 Försäkringskassan fann en positiv korrelation mellan inkomst och besöksfrekvens samt en negativ korrelation mellan inkomst och besök i förebyggande syfte. Vid högre inkomster kan regelbunden och förebyggande tandvård ges större prioritet och när inkomsterna är låga avstår fler tandvård tills ett akut behov uppstår.

Källa: SCB

Av figuren ovan framgår att personer med högre inkomster också har högre besöksfrekvenser och att de med lägre inkomster i större utsträckning enbart gör akuta besök.

Det är troligt att åldersstrukturen inom respektive grupper förklarar en del av inkomstskillnaderna och andelen som inte besöker tandvården. Unga personer har till exempel generellt lägre inkomster

22 Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som införde 1 juli 2008.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Inkomst > 140 % av

median

Inkomst mellan 60

% och 140 % av

median

Inkomst < 60 % av

medianen

Samtliga

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

SOU 2015:76 Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

91

men har också överlag en lägre försörjningsbörda och bättre tandhälsa. Försäkringskassan har i en rapport från 2012 visat att skillnaderna i besöksfrekvens blir något mindre när man beaktar individernas disponibla inkomst.23 En sådan analys tar hänsyn till hushållens skattepliktiga och skattefria inkomster, skatter och andra negativa transfereringar men också till hushållens totala försörjningsbörda.

Grönkvist (2012) menar att inkomst snarare korrelerar med sannolikheten att överhuvudtaget besöka tandvården. Det fanns en korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad förebyggande och protetisk tandvård. Däremot fann Grönkvist ingen korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad reparativ tandvård.

TLV har också visat att låginkomsttagare besöker tandvården mer sällan än höginkomsttagare men å andra sidan konsumerar de mer tandvård i genomsnitt per besök.24 Det innebär att personer med olika inkomster i genomsnitt konsumera lika mycket tandvård totalt sett, mätt som debiterade vårdgivarpriser. Enligt TLV finns det ett visst samband mellan disponibel inkomst och tandvårdkonsumtion där låginkomsttagare tenderar att konsumera mindre tandvård. Detta samband gällde för personer i 40-års respektive 80-års ålder. Bland övriga åldersgrupper fanns inget – eller mycket svagt – samband mellan disponibel inkomst och tandvårdskonsumtion. TLV finner också att låginkomsttagare generellt konsumerar fler tandvårdsåtgärder, men väljer i regel billigare behandlingar än höginkomsttagare.

6.5.2 Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika socioekonomiska grupper

Besöksfrekvenserna har utvecklats olika för olika grupper sedan 2010. I följande figur jämförs besöksfrekvenserna över en tvåårsperiod i början av reformen med hur den såg ut 2014 för de grupper vars besöksfrekvenser ändrats mest. Bland övriga grupper är förändringarna mycket små.

23 Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. 24 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför SOU 2015:76

92

Källa: SCB.

De som minskat sin besöksfrekvens mest är personer som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), har en förgymnasial utbildning kortare än 9 år, är utan arbete eller har sjukpenning. Bland de som ökat sina besöksfrekvenser mest återfinns personer som varit i Sverige mellan 0 och 4 år, personer födda i Europa utanför EU 2725 samt personer med ekonomiskt bistånd. Det ska dock framhållas att dessa grupper fortfarande har förhållandevis låga besöksfrekvenser jämfört med till exempel svenskfödda och personer som arbetar.

25 Med EU 27 menas de 27 länder som fram till 2013 var medlemar i EU.

-8% -6% -4% -2%

0% 2% 4% 6% 8%

S/A

Förg ym n asi al utb. < 9 år

A rb etsl ös

Sjukp ennin g

Ink omst < 60 % av

me dian en

Efte rgy mn utb. < 2 år

A rb etare

Syd- och No rd ame ri ka

Europa u to m E U2 7 och

Nord en

Ekon. bistånd

A frik a As ien Ocea nien

Ny sv enskar

93

7 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 Regelverket för ersättningsberättigande tandvård baseras på den s.k. portalparagrafen för tandvårdsstödet, vars utformning ger stort tolkningsutrymme.

 Regelverket har successivt utvecklats och anpassats till Nationella riktlinjer för vuxentandvården. Det har bl.a. inneburit vissa höjningar av ambitionsnivån, men från en inledningsvis försiktig nivå.

 Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mer detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården – vilket krävs i ett styckeprisbaserat system. Regelverket har också blivit mera känt och fått en större acceptans hos vårdgivarna.

 Tandhälsans förbättring har bl.a. tagit sig uttryck i en minskning av behovet av tandreparationer och protetik.

 Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från 27,1 till 23,2 procent mellan 2009 och 2014.

 Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från 54,1 till 49,7 procent under samma tid. Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning.

 Antalet patienter som opererade in tandimplantat ökade med 45 procent mellan 2009 och 2014, delvis till följd av utbyggda regler. Antalet tandstödda led har både minskat och ökat –

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

94

beroende på förbättrad tandhälsa respektive mer generösa regler.

 Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat.

 Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid risk för karies respektive risk för sjukdomar i vävnaderna har minskat kraftigt, sannolikt p.g.a. regeländringar. Däremot har en kraftig ökning skett både av antalet patienter som bedömts som sjuka och antalet av motsvarande åtgärder för dessa.

 Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder har således en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende.

7.1 Inledning

I föregående kapitel har beskrivits hur olika grupper i befolkningen besöker tandvården och av vilka orsaker.

Detta kapitel beskriver innehållet i tandvårdskonsumtionen som finns registrerad i Försäkringskassans databas för det statliga tandvårdsstödet.

Kapitlet utgår från vilken tandvård som är ersättningsberättigande enligt TLV:s föreskrifter, som bl.a. bygger på vilken tandvård som rekommenderas enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. En kort beskrivning görs av hur regelverket ser ut och hur det har förändrats sedan tandvårdsreformen trädde i kraft.

Därefter redovisas vilken typ av tandvård som konsumeras 2014 och vilka förändringar som har skett sedan 2009 när det gäller tandskador, åtgärder vid tandlöshet samt förebyggande insatser. Utvecklingen relateras bl.a. till förändringar i regelverket för ersättningsberättigande tandvård.

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

95

7.2 Nationella riktlinjer för vuxentandvård

I förarbetena inför tandvårdsreformen slogs fast att reglerna för tandvårdsstödet skulle utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet.1När reformen trädde i kraft fanns ett ganska begränsat underlag för att bedöma tandvårdens evidens; främst vissa underlag från SBU. Det fanns ännu inte några nationella riktlinjer för vuxentandvård, men Socialstyrelsen hade tagit fram en rapport 2007, där man beskrev en modell och tidplan för arbetet. De nationella riktlinjerna utkom slutligen 2011.

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer ger rekommendationer för behandlingar inom sju s.k. riktlinjeområden:

 Metoder för beteendepåverkan

 Karies

 Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat

 Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna

 Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar

 Bett- och tandpositionsavvikelser

 Total och partiell tandlöshet

Inom varje område finns tillstånd och åtgärder definierade samt rekommendationer om behandlingsalternativ.

Riktlinjerna överensstämmer delvis med strukturen i TLV:s föreskrifter men innehåller inte alla områden. Framför allt gäller det kirurgi (utom parodontal kirurgi) och protetikområdet som endast behandlas ganska grovt i riktlinjerna.

1Prop. 2007/08:49. s. 58 f.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

96

7.3 Regelverket för ersättningsberättigande tandvård

7.3.1 Bakgrund och förarbeten

Tandvårdsreformen 2008 innebar ett nytt synsätt i konstruktionen av ersättningen. Tidigare hade man ersatt ersättningsberättigade åtgärder med vissa fastställda belopp. I det nya systemet definierar regelverket i stället de tillstånd/diagnoser som ska vara utgångspunkt för bedömningen, samt de referensprissatta åtgärder som vid respektive tillstånd/diagnos kan ligga till grund för statlig ersättning. Subventionssystemet läggs sedan ”ovanpå” denna grund genom att man definierar beloppsgränser och ersättningsgrader för stödet, utan att gå in i själva definitionen av eller referenspriset för respektive åtgärd. Stödet ska således vara vårdneutralt och riktas mot sådana behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund. Det är alltså inte åtgärderna i sig som är ersättningsberättigande, utan det krävs också att vårdgivaren ställt en diagnos eller identifierat en situation som enligt regelverket motiverar respektive åtgärd.

I propositionen som föregick tandvårdsreformen fördes ganska ingående resonemang kring frågan om ersättningsberättigande tandvård. Det nya regelverket skulle således definiera vilken vård som omfattas av stödet, vilket i sig också skulle innebära vissa prioriteringar och att stödet därmed skulle få en avsiktligt vårdstyrande effekt.

Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet förutsattes utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet – även om detta i sig inte automatiskt skulle berättiga till stöd. Eftersom Socialstyrelsen har ett särskilt ansvar för att definiera begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet hänvisade man till kommande nationella riktlinjer för vuxentandvården (se ovan).

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

97

7.3.2 Tandvårdsstödets portalparagraf

Lagen om statligt tandvårdsstöd innehåller en portalparagraf som slår fast en övergripande prioritering för tandvårdsstödet.2 Lagens bestämmelser kompletteras sedan med detaljerade regler som bestämmer vilken vård som berättigar till statlig ersättning.

Enligt portalparagrafen lämnas statligt tandvårdstöd för

1. förebyggande tandvård och

2. tandvård som patienten behöver och som syftar till att

åstadkomma – frihet från smärta och sjukdomar, – förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller – ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Vården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

Den grundläggande nivån

I portalparagrafen definieras en grundläggande nivå utifrån vad som är specifikt för tandvården. Avsikten var inte, enligt förarbetena, att alla tänkbara åtgärder ska vidtas för att uppnå ett perfekt resultat.3Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att det föreligger några större problem ska inte berättiga till ersättning. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förutsättning för att vården ska kunna genomföras och omfattas därför av det statliga tandvårdsstödet.

Formuleringen ”ett utseendemässigt godtagbart resultat” används i lagen men den närmare innebörden av formuleringen behövde enligt propositionen preciseras genom de detaljerade bestämmelserna.

23 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 3Prop. 2007/08:49. s. 57 ff.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

98

Vävnadsbevarande behandling

Att vården ska bevara munnens vävnader, såsom tänder, slemhinnor och käkben, innebar, enligt propositionen, att vissa behandlingsalternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras före implantatprotetik och att implantatprotetik som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. De ekonomiska restriktionerna kan dock i vissa fall medföra att det inte alltid är rimligt att prioritera ett behandlingsalternativ som är det mest vävnadsbevarande framför ett som är mindre vävnadsbevarande.

En tandvård med en vävnadsbevarande inriktning ansågs enligt propositionen också gynna tandhälsan och förbättra den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Tekniska ingrepp såsom fyllningar bör begränsas till de situationer då inget annat alternativ återstår, eftersom fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand alltid innebär en försvagning. En vävnadsbevarande inriktning kan därför i förlängningen minska vårdkostnaderna för både individ och samhälle.

Kostnadseffektivitet

I förarbetena förordades också en inriktning att bland möjliga behandlingsalternativ bör det som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. Olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik måste således vägas mot kostnaderna.

Den givna budgetramen skulle bli den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersättningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna ska bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis. Man pekade också på de avvägningar som detta kommer att kräva i de avseenden som berörts ovan; något som måste ske vid utformningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet.

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

99

Vårdgivarna tillämpar

Tanken var, enligt propositionen, att den enskilda vårdgivaren inte ska behöva göra avvägningen om vad som ska vara ersättningsberättigande tandvård i en faktisk behandlingssituation utan enbart vilken behandling som är lämpligast i den aktuella situationen. Reglerna måste vara tydliga om en behandling utgör ersättningsberättigande tandvård eller inte. Vårdgivaren kan dock i vissa fall behöva göra en tolkning av reglerna för att bedöma om angivna kriterier är uppfyllda. Möjligheterna att åstadkomma tydliga definitioner som enkelt kan tillämpas i praktiken och fungera i en situation med efterhandskontroller ifrågasattes dock av vissa remissinstanser.

Krav på föreskrifterna

Det framhölls i propositionen att åtgärderna måste vara ändamålsenligt definierade och beskrivna på ett sätt som gör det möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för varje åtgärd. Åtgärderna bör också vara definierade på ett sådant sätt att uppföljning av vården blir meningsfull. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behandlingsmetoder som har god evidens och är kostnadseffektiva kan tillkomma samtidigt som andra åtgärder kan tas bort.

7.3.3 TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård

I detta avsnitt behandlas endast den del av föreskrifterna som avser ersättningsberättigande tandvård. Beloppsgränser och referenspriser behandlas i kapitel 9.

Enlig TLV:s instruktion ska det inom myndigheten finnas ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämnden för statligt tandvårdsstöd. Nämnden beslutar om föreskrifter för ersättningsberättigande tandvård. Nämnden ska utforma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Om utgifterna bedöms överstiga anvisade medel ska nämnden vid behov snarast möjligt besluta om ändringar i föreskrifterna.

Den första föreskriften som trädde i kraft den 1 juli 2008, i form av en förordning, var resultatet av ett arbete inom Socialdepartementet

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

100

där man utgått från de gamla reglerna, tillämpat det nya synsättet att diagnosen ska vara utgångspunkten och sen lagt på en del restriktioner för att säkra att kostnaderna skulle hållas inom ramarna. Allt var inte färdigt och genomarbetat och det fanns inte heller någon erfarenhet att luta sig mot i arbetet. Den första, av TLV beslutade upplagan av föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd beslutades i december 2008 och började gälla 1 januari 2009 (TLVFS 2008:1). Föreskrifterna är uppbyggda på fem diagnos/tillståndsområden och nio åtgärdsområden enligt matrisen nedan. Det finns knappt ett hundratal tillstånd och drygt etthundrasjuttio åtgärder.

Siffrorna inom parentes anger hur stor andel av det totala antalet åtgärder som kan hänföras till varje fält i matrisen (avser utförda åtgärder 2013, källa TLV).

Av sammanställningen framgår att över 40 procent av åtgärderna avser diagnoserna/tillstånden Undersökningar och utredningar. Mer än 26 procent avser Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd och litet mer än 22 procent avser Reparativ vård.

Åren efter 2008 har TLV använt för en omfattande genomgång och revision av föreskrifterna. Ändringar har gjorts i stort sett varje

Åtgärdsgrupper Undersök-

ning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder

Sjukdomsförebyggande åtgärder

Sjukdomsbehandlande åtgärder

Kirurgiska åtgärder

Rotbehandlingsåtgärder

Bettfysiologiska åtgärder

Reparativa åtgärder

Protetiska åtgärder

Tandreglering och utbytesåtgärder

Diagnoser/tillstånd

Undersökningar och

utredningar

42,1% -

-------

Hälsofrämjande

insatser

-2,5% ---0,2% ---

Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd

-0,4% 20,9% 2,8% 2,0% 0,1% ---

Reparativ vård

-0,1% 2,1% 1,0% 0,2% -19,4% 2,5% -

Rehabiliterande och

habiliterande vård

-

-0,1% 0,5% ---2,9% 0,1%

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

101

år vad som gäller ersättningsberättigande tandvård. Ledstjärnan för TLV:s arbete har varit ”ett modernt tandvårdsstöd som siktar mot hög kvalitet, följer tandhälsoutvecklingen och att ersättningsberättigande åtgärder ska vara evidensbaserade”.

I dag innehåller föreskrifterna bestämmelser om knappt ett hundratal tillstånd/diagnoser; vardera förenade med vissa villkor och ersättningsberättigande åtgärder, samt 24 kompletterande villkorsregler. Vidare innehåller föreskrifterna drygt 170 åtgärder med separata referenspriser för allmän- respektive specialisttandvård och slutligen allmänna råd.

De ändringar av föreskrifterna som har gjorts sedan 2008 kan delas in i

 kompletteringar och utökningar (ofta lika med ambitionshöjning),

 förenklingar (ofta lika med viss merkostnad för stödet),

 förtydliganden, justeringar och korrigeringar samt

 systematik och språkliga ändringar.

TLV beskriver tandvårdsstödets utveckling 2008–2014 i tre faser utifrån förändringarnas inriktning: uppbyggnadsfasen (2008–2010), konsolideringsfasen (2011–2012) och utvecklingsfasen (2013–2014). En kort beskrivning av de viktigaste förändringarna görs i det följande. Detaljerade beskrivningar av de olika förändringarna finns på TLV:s hemsida.

Förändringar i föreskrifterna från 2008 och framåt

4

De första åren (2008–2010) gjordes en hel del kompletteringar och justeringar bland annat för de delar som inte helt kunnat utvecklas och färdigställas vid ikraftträdandet.

Under 2011–2012 gjordes inte några stora ändringar i föreskrifterna men ett omfattande arbete bedrevs med att utreda, planera och prioritera i regelverket för att öka användningen av tandvårdsanslaget. Det gällde bl.a. vilka kompletteringar och utökningar som borde göras för att innehållet i reglerna skulle motsvara tidigare

4 Redovisningen i avsnittet bygger på olika underlag från TLV som utredningen tagit del av.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

102

tandvårdsförsäkring. Man identifierade tolv områden för utredning, där man bl.a. tittade på

 hur många patienter som berörs,

 vad ändringarna betyder för patienten respektive behandlarna,

 vilka kostnader det medför för tandvårdsstödet,

 vilket arbete som krävs och

 hur ändringarna påverkar andra delar av stödet.

Utifrån detta arbete gjordes en prioritetslista och dessa prioriteringar kom att lägga grunden för de förändringar som gjordes 2013 och framåt.

Som ett första resultat av prioriterings- och utredningsarbetet gjordes en del större förändringar i föreskrifterna den 1 januari 2013. De tre viktigaste ändringarna var att man införde särskilda referenspriser vid specialisttandvård, att behandling av entandslucka i position 6 med tandstödd protetik skulle ingå i stödet och att regelverket skulle anpassas till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer.

Den 1 januari 2013 gjordes också ett antal ytterligare utökningar samt ett antal förtydliganden och förenklingar.

En utredning om förhandsprövning gjordes med anledning av de propåer som fanns om att införa en möjlighet att förhandspröva diagnoser/tillstånd som anses vara komplicerade att tillämpa. Det kunde röra sig om större behandlingar med stor ekonomisk risk, vilket kan innebära att patienten inte får det stöd som han eller hon är berättigad till om det är svårt att bedöma om behandlingen är ersättningsberättigande eller ej. Med hänvisning till nackdelarna med förhandsprövning (att det frångår stödets grundprincip att vårdgivaren på förhand ska kunna bedöma, att det leder till ökad administration och väntetid m.m.) och att TLV förtydligat villkoren för vissa diagnoser som ansetts problematiska (5071 och 5072) bedömde TLV att det ”för närvarande inte är motiverat att införa förhandsprövning för de aktuella diagnoserna/tillstånden”.5

Som ett resultat av den andra delen av de prioriterade områdena (se ovan) gjordes ytterligare ett antal förändringar av föreskrifterna

5 TLV (2012) Utredning rörande förhandsprövning Mars 2012.

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

103

den 1 september 2014. De innehöll både utvidgningar och förenklingar, en slutlig anpassning till Nationella riktlinjer samt övriga justeringar och förbättringar. Exempel på utvidgningar var att krona blev ersättningsberättigande i tandposition 1–7 och implantat i position 1–6. Ett annat exempel på förändringar är att fler åtgärder för tandhygienister blev ersättningsberättigande.

I januari 2015 har TLV skickat ut ytterligare ett förslag till förändringar i föreskrifterna på remiss. Förändringarna är av mer begränsad karaktär och kommer att träda i kraft i januari 2016.

TLV:s strategi för förändringar framöver

TLV har tagit fram ett strategidokument som anger riktlinjerna för arbetet med föreskrifterna för de närmast åren.6 I dokumentet sägs bl.a. att givet att om det ekonomiska utrymmet inte förändras dramatiskt bör högkostnadsskyddet ”även fortsättningsvis ta sikte på ett tandvårdsstöd som möjliggör subvention av en mångfald av tandvårdsåtgärder för den normalfriska befolkningen”. En hänvisning görs till utredningen om tandvårdsstödet och de ev. förändringar som kan följa av den.

I dokumentet sägs bl.a. att under perioden 2015–2017 bör fortlöpande arbete ske med att kvalitetssäkra och utveckla regelverket i takt med utvecklingen inom tandvården och patienternas behov. I sin fortsatta översyn av regelverket planeras inga större ändringar under 2015, möjligen en översyn av eventuella begränsningar av protetiska konstruktioners utformning. På längre sikt planeras översyner av endodonti, ortodonti och parodontologi.

7.3.4 Förankringen av och kännedomen om föreskrifterna

TLV har etablerat en strukturerad process för utveckling och förändring av föreskrifterna, från idé till beslut i nämnden. Ett antal olika aktörer och instanser involveras och arbetet sker i nära samråd med Socialstyrelsen och Försäkringskassan. De utredningar som görs inför förändringar innefattar bl.a. konsekvensbeskriv-

6 TLV (2014) Strategisk inriktning för arbetet med det statliga tandvårdsstödet 2014–2017.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

104

ningar för olika aktörer, bedömningar av kostnadseffekter och effekter för IT-stöd etc.

Både TLV och Försäkringskassan bedriver ett antal aktiviteter för att sprida kunskap om föreskrifterna.

TLV lät göra en undersökning bland tandläkare/vårdgivare omkring årsskiftet 2013/2014. Undersökningen omfattade 1 149 intervjuer och svarsfrekvensen var 31 procent. Undersökningen visade bl.a. att 71 procent anser att tandvårdsstödet fungerar bra, 60 procent anser att de har bra kunskap om reglerna kring tandvårdsstödet och 68 procent anser att det går bra att ge patienterna information om stödet.

Utredningens egen enkätundersökning bland verksamma behandlare i tandvården under våren 20157, där närmare 3 000 tandläkare och tandhygienister svarade, visade att 74 procent instämde i påståendet att man har tillräcklig kunskap om de regler som gäller för ersättningsberättigande tandvård. 38 procent instämde i påståendet att regelverket på ett bra sätt återspeglar de behov och det vårdspektrum som finns i tandvården – medan 33 procent inte instämde och 29 procent var osäkra.

Regelverket är utformat utifrån de behov som finns i ett styckeprisbaserat system – vilket bl.a. kan medföra att det blir komplext och svårt att överblicka. Denna synpunkt har också framförts till utredningen vid olika tillfällen. Utifrån de refererade undersökningarna samt bedömningar från de berörda myndigheterna kan emellertid konstateras att både kunskaperna om och acceptansen för regelverket har ökat bland behandlare och vårdgivare sedan reformen trädde i kraft.

7.4 Utvecklingen av den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014

För att beskriva hur innehållet i tandvården har utvecklats efter reformen och för att studera vilka trender och tendenser som kan få betydelse för tandvården framöver har utredningen uppdragit åt tandläkaren Lars Sjödin att analysera utvecklingen under perioden

7 Se bilaga 3.

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

105

2009–2014.8 Analyserna innefattar också frågor om tandhälsa och besöksfrekvenser, som redovisats i tidigare kapitel.

Analyserna i det följande grundar sig på data om ersättningsberättigande tandvård, tillstånd/diagnoser och utförda åtgärder som kommer från Försäkringskassans databas för det statliga tandvårdsstödet.

Tandvårdskonsumtionen är bl.a. beroende av utvecklingen av tandhälsan i befolkningen. Denna utveckling har beskrivits i kapitel 5 och visar på en stadig förbättring under perioden 2009–2014. Det finns också ett samband mellan besöksfrekvenserna i tandvården och antalet intakta tänder, vilket också har beskrivits i kapitel 6.

7.4.1 Tandskador och reparativa insatser

2014 var det totalt närmare 4,3 miljoner personer som besökte tandvården. Andelen av de patienter som besökte tandvården och som fick reparera sina tänder på grund av tandskador har under perioden 2009 till 2014 minskat från 54,1 procent till 49,7 procent. Sammantaget har det skett en minskning med nära 9 procent av antalet utförda åtgärder till följd av tandskador per år mellan åren 2009 och 2014. Det är ca 137 000 färre patienter och 363 000 färre åtgärder.

Antalet utförda fyllningar minskade successivt under perioden, från ca 3,3 miljoner per år till 3,0 miljoner per år; en minskning med 8 procent från år 2009 till 2014.

8 Sjödin L. (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2).

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

106

Källa: TLV.

Antalet laboratorieframställda kronor minskade med 11 procent; från 320 000 till 285 000 under åren 2009 till 2014. Från och med den 1 september 2014 beslutade TLV9 om en utökning av den tandvård som var ersättningsberättigande för tand i position 7. Om inte detta hade skett skulle antalet utförda kronor sannolikt ha varit ännu lägre under perioden.

Antal rotbehandlingar och stift minskade med 18 procent. Det utfördes också färre antal tanduttagningar på grund av tandskador; de minskade med 12 procent.

Under perioden 2009–2014 har andelen patienter med tandskador minskat trots att fler besökt tandvården. Andelen med karies har minskat från 27,1 procent år 2009 till 23,2 procent år 2014. En minskning noterades också av fyllnings- eller kuspfraktur10 från 24,9 procent till 23,7 procent. Även övriga orsaker till tandskador uppvisade en minskning från 3,1 procent till 2,8 procent.

Minskningen av karies bedöms bero på långsiktiga och pågående effekter av bättre förebyggande insatser hos befolkningen, en ändring i

9 Här och i hela avsnittet avses TLV:s Nämnd för tandvårdsstöd. 10 Fraktur som innebär att en del av en tidigare lagad tand går av.

0

500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 2 500 000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Antal åtg är der

FTV PTV

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

107

tandläkarnas bedömning av när en kariesskada ska repareras och en ökning av s.k. non-operativa åtgärder. Minskningen av fyllnings- eller kuspfrakturer kan framförallt kopplas till det ökande antalet intakta tänder som indirekt beror på minskad kariesförekomst.

Det finns tydliga tecken på att tandskador följer ålder. De som är födda i mitten av 1940 talet är de som har mest tandskador på grund av fyllnings-/kuspfrakturer. Av figuren nedan framgår åldersförskjutningen tydligt för fyllnings-/kuspfrakturer, se den streckade linjen som visar år 2014 och det ljusgrå fältets övre begränsning som visar situationen år 2009.

Källa: TLV.

Besök för att reparera tandskador samvarierade med antalet ej intakta tänder och var vanligast för dem mellan 60 och 70 år, där reparationerna utgjorde mer än 40 procent av orsakerna till besöken (framgår ej av figuren). Minskningen av andelen patienter vars tänder reparerades p.g.a. karies var relativt jämnt fördelad över ålderklasserna.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Karies 2009 Fyllnings-/kuspfraktur 2009 Karies 2014 Fyllnings-/kuspfraktur 2014

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

108

Minskningen av andra orsaker än karies till tandreparationer fanns bland de som var 65 år eller yngre.

7.4.2 Behandling vid tandlöshet

Under perioden 2009–2014 har det skett både ökningar och minskningar av det totala antalet patienter som genomgått rehabilitering till följd av tandförluster. 2009 var det ca 116 000 patienter som åtgärdade tandförluster. Det hade 2012 minskat till 104 000 patienter, för att återigen öka till ca 112 000 patienter 2014. Sammantaget var det en minskning med drygt tre procent under perioden.

De som åtgärdade större tandförluster, tre eller fler tänder, med tandstödd och implantatstödd protetik minskade med tio procent. Minskningen beror sannolikt på bättre tandhälsa.

Antalet patienter som fått behandling utförd vid mindre tandförluster, såsom en- och tvåtandsluckor ökade med sju procent. Ökningen beror sannolikt på att den tandvård som är ersättningsberättigande har ökat vid denna typ av skada till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter.

Antal patienter som opererade in tandimplantat har ökat med 45 procent under hela perioden 2009–2014; från 21 700 till 31 500 patienter. Ökningen bedöms bero på effekter av övergångsregler i den tidigare tandvårdsförsäkringen, vilket gjorde att efterfrågan för de som var äldre än 65 år var låg under de första åren. Under perioden 2011–2014 har också mer implantatstödd protetik blivit ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter.

Antal implantat per patient som behandlas har minskat på grund av att tandluckorna som åtgärdades omfattade färre tandpositioner, vilket framgår av tabellen nedan.

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

109

Källa: TLV.

Antal tandstödda led anger hur många tandpositioner som engageras vid en tandförlust. Antalet led minskade mellan 2009 och 2012 från 289 000 till 242 000 (-16 %). 2013 ökade de till 299 000 men redan år 2014 minskade det igen till 280 000 led. För perioden som helhet blev det således en minskning med 3 procent. Minskningarna bedöms främst bero på bättre tandhälsa, det vill säga färre stora tandförluster att fylla ut11. Ökningen 2013 bedöms bero på ändrade ersättningsregler, se följande figur.

11Detta kan även bero på en ökning av antalet implantat. Tandstödda led används vid konventionell protetik, implantat behöver inga tandstödda led.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

110

Källa: TLV. Anmärkning: Linjen visar trend utan TLV:s regeländring 2013.

De ändringar i tandvårdsstödet som beslutades av TLV under perioden, med en ökning av den tandvård som är ersättningsberättigande vid tandförluster, har haft ett direkt genomslag på antal patienter och utförd vård. Utan dessa ändringar hade antalet patienter och antal utförda ersättningsberättigande protetiska åtgärder sannolikt varit lägre.

7.4.3 Förebyggande behandlingar

Förebyggande åtgärder avser, för dem med risk för tandsjukdomarna, att förebygga att de uppkommer. För de som drabbats av sjukdom avser förebyggande åtgärder att förhindra att den utvecklas till ännu större skador eller för att hålla tandsjukdomarna i ett inaktivt tillstånd.

En basundersökning är en vanlig förebyggande åtgärd. Basundersökningar hos tandläkare minskade med 4 procent under perioden. Basundersökningar utförda av tandhygienister ökade med 31 procent. Sammantaget ökade antalet basundersökningar med nära 5 procent, vilket berodde på ett ökat antal patienter och en ökad befolkning.

0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Antal ind ivider

En- & två tandslucka Större tandlucka Övriga orsaker

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

111

Antal undersökningar per patient som besökte tandvården var i stort sett oförändrat under perioden.

Källa: TLV

Förbyggande åtgärder vid risk för karies, dvs. behandlingar med fluor och professionell tandrengöring, minskade med 41 procent 2013, från ca 480 000 till under 300 000 per år, se figur nedan. Minskningen av förebyggande åtgärder vid risk för karies är sannolikt en följd av relaterade rekommendationer i Nationella riktlinjer för vuxentandvård och konsekvensändringar i TLV:s ersättningsregler. Dessa ändringar innebar att sådana åtgärder inte längre är ersättningsberättigade vid enbart risk.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

112

Källa: TLV.

Andel patienter som fick non-operativa åtgärder vid karies har ökat, från 2,6 till 4,2 procent under perioden. De patienter som fick de flesta non-operativa åtgärderna var yngre än 30 år.

Åtgärden information vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har minskat för dem med risk för sjukdom och ökat kraftigt (76 %) för dem som har en sådan sjukdom. Ökningarna bedöms även i detta fall bero på rekommendationer i de nationella riktlinjerna och ändringar i TLV:s ersättningsregler. Resultaten indikerar starkt en tendens att behandlare har bytt tillstånd från risk för parodontit till gingivit (tandköttsinflammation).

Åtgärder för avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat togs bort ur TLV:s föreskrifter vid årsskiftet 2012/2013 efter rekommendationer i Nationella riktlinjer. Antalet sådana åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har därefter ökat från 2 130 000 till 2 600 000 åtgärder. Behandlare har således bytt från tillståndet risk för parodontit till alla typer av sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat.

0

100000 200000 300000 400000 500000 600000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Information och instruktion

SOU 2015:76 Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

113

Källa: TLV.

Avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar har minskat med 330 000 åtgärder sammanlagt under perioden när byte av tillstånd och övriga ändringar tas med i beräkningarna. Orsaken bedöms bero på rekommendationerna i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer och TLV:s ändringar.

Antal patienter med behandling på grund av parodontit har ökat med ca 160 000 (24 %) De allra flesta var över 65 år. Antal tanduttagningar på grund av tandlossning har minskat från 211 000 till 185 000 (-12 %) under samma period.

Orsaken till minskningarna av tanduttagningar trots fler patienter och fler tänder totalt bedöms bero på de satsningar på förbättrad munhygien som gjorts och på en ökad medvetenhet om orsakssambanden till tandlossning.

7.4.4 Vad visar analyserna – i sammandrag?

Lars Sjödins analyser visar på flera viktiga fenomen som har betydelse för utvecklingen framöver.

 Det finns tydliga tecken på allt bättre tandhälsa hos befolkningen under perioden och att förbättringarna kommer att fortsätta.

 Fler intakta tänder och lägre kariesfrekvens leder till mindre behov av tandreparationer och protetik. År 2014 behövde till exempel mindre än hälften av 4,3 miljoner patienter reparera tandskador och antalet som behövde omfattande protetik är i avtagande. Det är åtgärder som kräver mycket av tandläkarnas tid.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

114

 Bättre tandhälsa bör leda till att befolkningens besöksvanor gradvis ändras till längre intervall mellan de regelbundna besöken. Intervallen för undersökningsbesök hos tandläkare och tandhygienist kan förmodligen utsträckas ännu längre än dagens för patienter med goda vanor, god tandhälsa och låg risk för tandsjukdomar.

 Längre livslängd hos befolkningen medför att det blir fler äldre med fler tänder kvar. Det behöver dock inte med automatik leda till större behov av omfattande reparativ tandvård. De som nu blir äldre har bättre förutsättningar än tidigare generationer, framför allt p.g.a. fler intakta tänder. De äldre kommer dock att behöva göra regelbundna besök för undersökning samt förebyggande åtgärder. Tidig upptäckt av risk för tandsjukdomar eller diagnostik av pågående tandsjukdomar innebär att insatser kan sättas in tidigare och reducera omfattningen av eventuella skador.

 Det är tydligt att ändringar i reglerna för vad som är ersättningsberättigande tandvård kan påverka dels behandlarnas beteende vid val av tillstånd och dels patienternas och behandlarnas beteende vid val av åtgärder i tandvårdsstödet.

115

8 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till den yngsta åldersgruppen, som har bäst tandhälsa. Andelen av stödet ökar sedan med stigande ålder. Det innebär att tandvårdsstödets fördelning speglar tandvårdsbehoven (tandhälsan) relativt väl på befolkningsnivå.

 Högst genomsnittligt tandvårdsstöd får personer mellan 65 och 74 år – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och de högsta tandvårdskostnaderna.

 Den genomsnittliga patientkostnaden är 70 procent. Den minskade för många grupper till följd av reformen men ökade för de som hade haft rätt till omfattande protetisk tandvård genom tidigare tandvårdsstöd; den s.k. 65-plusreformen.

 Nominellt oförändrade beloppsgränser i högkostnadsskyddet har inneburit att fler får tandvårdersättning. De har också fått mer i ersättning än om gränserna skulle ha värdesäkrats.

 Andelen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat både av befolkningen och av patienterna som besöker tandvården. Andelen har ökat främst för åldersgruppen över 60 år.

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

116

 Det genomsnittliga högkostnadsskyddet är något högre i dag jämfört med 2009. Störst ökning är det bland de yngre, dock rör det sig om små volymer.

 Sju procent av dem som besöker tandvården, ca 283 000 personer, har tandvårdskostnader över 3 000 kronor två år i rad. Det är dubbelt så många som man antog inför reformen.

 För personer med små eller inga tandvårdsbehov har stödet urholkats p.g.a. av att ATB i dag bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader.

 Vårdgivarpriserna ökade till följd av reformen. De ökar nu i snabbare takt än före reformen och har ökat i snabbare takt än referenspriserna.

 Referenspriserna är överlag normbildande för vårdgivarpriserna men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning.

 Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling.

8.1 Inledning

Ett av huvudargumenten för dagens tandvårdsstöd och statens ökade finansiering av tandvård var att det skulle leda till lägre kostnader för patienterna, särskilt för patienter med omfattande tandvårdsbehov.

Dagens högkostnadsskydd bygger på att patienten konsumerar relativt omfattande ersättningsberättigande tandvård innan stödet bidrar till tandvårdskostnaderna. Beloppsgränsen på 3 000 kronor innan subventionen på 50 procent träder in betyder att egenfinansieringen är betydligt högre inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Högkostnadsskyddet förutsätter att patienten dels har ett omfattande tandvårdsbehov, men dels också har möjlighet att själv finansiera stora delar av kostnaden.

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

117

Vårdgivarpriserna, referenspriserna, beloppsgränserna samt ersättningsnivåerna avgör hur mycket och hur stor andel av tandvårdskostnaderna patienten slutligen betalar. I detta kapitel beskrivs hur dessa har utvecklats samt hur väl tandvårdsstödet bidrar till att sänka patientens tandvårdskostnader. Kapitlet innehåller också en beskrivning av hur tandvårdsstödet fördelar sig mellan olika åldersgrupper och hur högkostnadsskyddet används i olika socioekonomiska grupper.

8.2 Tandvårdsstödets fördelning och utveckling

Ålder har en relativt stor inverkan på tandvårdsbehovet och därmed även på hur tandvårdskonsumtionen och -stödet fördelas. I följande figur visas hur högkostnadsskyddet och ATB fördelar sig mellan olika åldersgrupper.

Källa: TLV.

Som framgår av figuren ovan betyder ATB relativt sett mer för personer i åldrarna 20–29 år än högkostnadsskyddet. Av det totala stödet går lägst andel till de yngsta åldersgrupperna.

0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800

20-29 30-49 50-64 65-74 75+

Miljon er kronor

ATB Högkostnadsskydd

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

118

Nästan 75 procent av stödet går till personer som är 50 år eller äldre vilka utgör ca 49 procent av befolkningen äldre än 19 år. Stödets ekonomiska fördelning har legat ganska stabilt under perioden men ökat något för grupperna över 65 år. Personer under 50 år utgör drygt hälften av den vuxna befolkningen och får ungefär en fjärdedel av stödet. Även per besökare ökar stödet i genomsnitt i takt med stigande ålder.

Källa: TLV.

Stödets ekonomiska fördelning innebär att de yngsta, med bäst tandhälsa, får en liten del av stödet och att statens utgifter per besökare ökar i takt med stigande ålder upp till 75 år och koncentreras till de åldersgrupper där tandvårdsbehovet är störst.

8.2.1 Användningen av högkostnadsskyddet

Högkostnadsskyddet är konstruerat så att staten bistår de som har stora tandvårdsbehov, så de kan få tandvård till rimliga kostnader. Någon direkt definition av begreppet stora tandvårdsbehov utifrån ett tandvårdsperspektiv gjordes inte i reformens förarbeten. Regeringen bedömde att tandvårdskostnader som översteg 3 000

- kr 200 kr 400 kr 600 kr 800 kr 1 000 kr 1 200 kr 1 400 kr 1 600 kr 1 800 kr 2 000 kr

20-29 30-49 50-64 65-74 75+

Genomsnittligt tandvårdsstöd per person

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

119

kronor per år var höga kostnader för tandvård och att de flesta patienterna bara skulle drabbas av höga tandvårdskostnader en eller ett fåtal gånger i livet.1 Patienter med höga tandvårdskostnader, dvs. ersättningsgrundande tandvårdskostnader över 3 000 kronor, var de som skulle anses ha stora tandvårdsbehov. Begreppet stora tandvårdsbehov kopplades därmed till tandvårdskostnaderna i 2008 års prisnivå.

Andelen av befolkningen som får del av högkostnadsskyddet varje år har sedan 2009 ökat successivt fram till 2012 där den stabiliserats kring 18 procent. Utvecklingen har varit olika för olika åldersgrupper.

Källa: TLV och SCB:s befolkningsstatistik. Egen beräkning.

Bland personer i åldrarna 20–29 år var det knappt någon förändring mellan 2009 och 2014. Ungefär 4 procent av den åldersgruppen får del av högkostnadsskyddet. Andelen personer i åldrarna 30 till 59 år som får del av högkostnadsskyddet har ökat från 13 till 15 procent av befolkningen. Ökningen sker trots minskad besöksbenägenhet. En del av ökningen förklaras dock av oförändrade beloppsgränser och höjda referenspriser.

1Prop. 2007/08:49. s. 76.

0% 10% 20% 30% 40%

20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ålder

2009 2012 2014

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

120

Bland personer som är 60 år och äldre har andelen som får del av högkostnadsskyddet ökat väsentligt sedan 2009, särskilt för gruppen äldre än 64 år.

Andelen av befolkningen som är 65 år och äldre får i klart större utsträckning del av högkostnadsskyddet 2014 jämfört med 2009. Ökningen, från ca 20 procent år 2009 till 28 procent år 2014, förklaras till stor del med de övergångsregler som gällde i flera år efter att det nya tandvårdsstödet infördes.2 Övergångsreglerna innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna, som hade generösa villkor för statligt stöd vid protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år. Att personer 65 år och äldre inte blev högre i det nya systemet i början av reformen är alltså en effekt av övergångsreglerna. I takt med att behandlingar enligt det tidigare regelverket avslutas har andelen som får del av nuvarande högkostnadsskydd successivt ökat.

De som 2014 fick högkostnadsskydd fick i genomsnitt ca 3 350 kronor per person, vilket är en ökning med ca 100 kronor mot 2009 och 2012. Däremot har utvecklingen varierat för olika åldersgrupper.

Källa: Försäkringskassan.

2 Avser personer i åldrarna 65–90 år.

- kr 500 kr 1 000 kr 1 500 kr 2 000 kr 2 500 kr 3 000 kr 3 500 kr 4 000 kr

20-29 30-49 50-64 65-74 75+ Totalt

2009 2012 2014

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

121

En ganska markant, successiv ökning av genomsnittligt utbetalt belopp kan ses för åldersgrupperna upp till 49 år under hela perioden. För personer i åldrarna 50 till 64 år betalades det ut mest tandvårdsersättning per person år 2009. Det beror sannolikt på att många personer med omfattande tandvårdsbehov i den åldersgruppen valde att invänta det nya tandvårdsstödet.3

Personer 65 år och äldre får något mer i tandvårdsersättning 2014 jämfört med 2009.

8.2.2 Användningen av ATB

Utvecklingen av det allmänna tandvårdsbidraget påverkas av den vuxna befolkningens storlek och på besöksfrekvensernas utveckling i olika åldersgrupper. Eftersom andelen av befolkningen som besöker tandvården varit relativt konstant sedan reformen infördes har ATB i huvudsak påverkats av befolkningsökningen, som varit ca fem procent mellan åren 2009 och 2014.

Hur mycket allmänt tandvårdsbidrag som utgår i genomsnitt till olika åldersgrupper beror på hur stort ATB nominellt är för den gruppen och hur ofta individer i genomsnitt besöker tandvården i respektive åldergrupp.

3 Se även Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

122

Källa: Försäkringskassan.

Eftersom ATB kan sparas upp till två år kan en patient, som besöker tandvården mer sällan än en gång per år, därmed ta ut två ATB vid ett och samma tillfälle. Genomsnittligt ATB per person som år 2014 besökte tandvården var ca 400 kronor för de mellan 20–29 år samt äldre än 74 år och ca 200 kronor för övriga. Personer i åldrarna 30–49 år har inte lika täta besök i tandvården som t.ex. de i åldrarna 65–74 år och får därför i genomsnitt något högre ATB när de väl besöker tandvården. De går alltså mer sällan men när de väl gör ett besök i tandvården är sannolikheten större att de kan använda två ATB för delbetalning av sina tandvårdskostnader.

8.3 Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och socioekonomi

SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik över tandvårdskonsumtionen där samtliga patienter delats in i tre konsumtionsgrupper beroende på konsumtionens omfattning och erhållen subvention:

1. Besökt tandvården men inte fått del av högkostnadsskyddet.

2. Besökt tandvården och fått del av högkostnadsskyddet på 50procentsnivå.

- kr 100 kr 200 kr 300 kr 400 kr 500 kr

20-29 30-49 50-64 65-74 75+ Totalt

ATB per person

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

123

3. Besökt tandvården och i någon del fått högkostnadsskyddet på 85-procentsnivå.

Kategoriseringen av patienterna i de tre grupperna har gjorts med hjälp av begreppet ersättningsgrundande belopp för avslutade ersättningsperioder.4 Konsumtionen för respektive grupp mäts i termer av medianen av ersättningsgrundande belopp.5

Källa: SCB.

Om man bortser från gruppen pensionärer, vars konsumtion till stora delar påverkas av tandstatusen på grund av ålder, visar grafen ovan att personer med olika former av bidrag och ersättningar från välfärdssystemen i större utsträckning konsumerar så pass mycket tandvård att det berättigar till tandvårdsersättning – när de väl besöker tandvården.6 Samma mönster återspeglas också bland personer som bott i Sverige mellan 0–4 år. I många fall har det alltså ansamlats ett så pass stort tandvårdsbehov att konsumtionen blir

4 Ersättningsgrundande belopp beräknas som summan av det lägsta beloppet av vårdgivarpriset eller referenspriset för varje åtgärd. 5 ATB har dragits av från beloppet eftersom tandvård som (del)finansierats med ATB inte är ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet. 6 Dvs. alla grupper utom tjänstemän och arbetare.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

< 3 000 kr 3 000 -14 999 kr >15 0000 kr

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

124

tillräckligt hög för att tandvårdsersättning ska betalas ut och den ligger i större utsträckning i den högsta subventionsgraden (85 %). Andelen av patienterna som får del av den högsta subventionsgraden har ökat för samtliga grupper mellan 2010 och 2014, men mest för de med olika former av bidrag eller ersättningar.

8.4 Patienternas kostnader för tandvård

En tydlig ambition med dagens tandvårdsreform var att det skulle bli billigare för patienter med omfattande tandvårdsbehov att få tandvård. Därmed skulle fler kunna få den tandvård de behövde.

8.4.1 Utvecklingen av patientkostnader över tid

SCB tar månatligen fram ett konsumentprisindex över tandvårdstjänster för Eurostats räkning. Detta index är utformat för att länder inom EU- och EFTA-området ska kunna jämföra patientkostnadernas utveckling. När man studerar utvecklingen av detta index över tid kan man se att patientkostnaderna för tandvård sjönk i Sverige när 2008-års reform infördes. Utvecklingen av patientkostnaderna i Sverige blev också lägre perioden efter reformen än den var perioden före.7 Detta illustreras i figuren av linjens lutning som är något flackare efter reformen än före. I Norge, som inte genomfört någon tandvårdsreform under samma period, har priserna fortsatt att utvecklas i ungefär samma takt under hela perioden 1999–2013.

7 TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

125

Källa: TLV. Anmärkning: Index = 100 år 2005.

Kostnader för patienter med små eller inga tandvårdsbehov

Som en del i ett uppdrag från regeringen att samordna ett utvärderingsprogram för det nya tandvårdsstödet genomförde Försäkringskassan 2009 en analys av prisutvecklingen på tandvård och av frågan om reformen medförde lägre tandvårdskostnader för patienterna.8 Försäkringskassan konstaterade att patienter med låg tandvårdskonsumtion, t.ex. endast en undersökning samt en enkel förebyggande åtgärd under en hel ersättningsperiod, i genomsnitt fick en lägre kostnad ett år efter reformen än tidigare. Detta gällde för alla åldersgrupper utom för åldersgruppen 65–74 år som fick en högre kostnad.

När Försäkringskassan studerade patientkostnaderna för medianpatienter i olika åldersgrupper konstaterade myndigheten däremot att patientens kostnader blev högre. Anledningen till detta är att medianpatienten i samtliga ålderskategorier inte konsumerar tillräckligt mycket tandvård för att komma över karensnivån i högkostnads-

8 Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008-2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

60 80 100 120 140

Prisin d e x

Sverige Norge

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

126

skyddet. Därmed blir den enda ersättningen från Försäkringskassan det allmänna tandvårdsbidraget. I det gamla stödet fick alla patienter en viss ersättning för så kallad bastandvård9.10 För medianpatienten i flera åldersgrupper var alltså ersättningen för bastandvård något högre i det tandvårdsstöd som gällde före den 1 juli 2008 jämfört med dagens ATB.

Vårdgivarpriserna på tandvård har ökat efter reformen men tandvårdsstödet till patienter vars tandvårdskostnader understiger 3 000 kronor, det allmänna tandvårdsbidraget, har inte ändrats nominellt. Det betyder att de patienter som enbart får ATB nu finansierar en större del av sina tandvårdskostnader jämfört med när reformen infördes. Medianpriset på en basundersökning, utförd av en tandläkare, uppgick till 615 kronor hösten 2008. Ett ATB täckte då nästan en fjärdedel av kostnaden och för de mellan 20 och 29 år samt äldre än 74 år täckte det nästan hälften av kostnaden. Vid utgången av 2014 var medianpriset för samma åtgärd 775 kronor. Ett ATB täckte då knappt 20 procent av kostnaden och det dubbla, dvs. 40 procent, för de mellan 20 och 29 år samt äldre än 74 år.

Kostnader för patienter med stora tandvårdsbehov

Patienter med stora tandvårdsbehov har fått lägre kostnader efter reformen än tidigare. Det gäller i genomsnitt för alla ålderskategorier, även för dem som fyllt 65 år.11 Men för patientgruppen över 64 år som fick omfattande protetiska behandlingar var subventionen betydligt högre i det tandvårdsstöd som gällde före den 1 juli 2008.

Efter 2008 års tandvårdsreform har andelen patienter som får del av skyddet mot höga kostnader ökat.

9 I bastandvård ingick undersökningar och förebyggande åtgärder. 10 Olika regler gällde för olika åldersgrupper. För personer i åldrarna 30–64 år var undersökningar undantagna från ersättning. Samtidigt fick patienter äldre än 64 år en högre ersättning för bastandvård. 11 Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

127

Källa: TLV och Försäkringskassan. Egen beräkning.

Knappt 30 procent av patienterna konsumerar i dag så pass mycket tandvård att de får del av skyddet mot höga kostnader. Andelen har ökat från ca 28 procent sedan 2009, främst bland personer äldre än 64 år. Det är dock stor variation mellan olika åldergrupper.

Ungefär 10 procent av patienterna i åldersgruppen 20–29 år har så pass höga tandvårdskostnader att tandvårdsersättning betalas ut. Andelen har minskat något sedan 2009. Unga med omfattande tandvårdsbehov står själva för ca 70 procent av kostnaden och staten för resterande 30 procent. Trots att andelen yngre som får skydd mot höga kostnader är mindre i dag, konsumerar dessa mer tandvård och får därmed större del av sin tandvård subventionerad än 2009 (framgår ej av figur 8.8).

Bland personer i åldrarna 30–64 år är det ungefär lika stor andel av besökarna som får ett skydd mot höga kostnader 2014 som 2009. Dessa patienter får ungefär lika stor del av sin tandvård subventionerad i dag som 2009.

Det är vanligare i dag att patienter som är 65 år och äldre har så pass höga tandvårdskostnader att det berättigar till tandvårdsersättning. Även när man jämför med 2012, ett år då övergångsreglerna från 65 plus-reformen inte längre kan antas påverka jämförelsen, noteras en ökning. Samtidigt finansierade de som var 65 år och äldre 2014

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

20-29 30-49 50-64 65-74 75+ Totalt

2009 2012 2014 Patientens andel 2014 (höger axel)

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

128

ungefär lika stor del av tandvårdskostnaderna som 2009 (framgår ej av figur 8.8). Om beloppsgränserna hade justerats i takt med referensprisernas utveckling skulle färre ha fått del av skyddet mot höga kostnader och de som fick skulle ha fått stå för en större andel av sina tandvårdskostnader 2014.

8.4.2 Patienter med höga tandvårdskostnader flera år i rad

En ersättningsperiod pågår som längst i ett år och den påbörjas då den första ersättningsberättigande åtgärden har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare har löpt ut.

I förarbetena till dagens tandvårdsstöd gjordes antaganden om att patienterna endast vid enstaka tillfällen i livet skulle behöva så pass mycket tandvård under ett år att tandvårdsersättning skulle bli aktuellt.12 Beräkningarna baserades på uppgifter i Försäkringskassans tidigare databas för tandvård och de indikerade att ca 3 procent av patienterna hade kostnader över 3 000 kronor två år i rad och 0,5 procent hade det under fyra år i rad.

Utredningen har beställt uppgifter om den faktiska utvecklingen av antalet patienter som fått högkostnadsskydd flera år i rad. Uppgifterna som ligger till grund för följande redovisning är framtagna av TLV och avser tandvårdskonsumtion för avslutade ersättningsperioder respektive år.13

År 2014 avslutades ersättningsperioder för nästan en miljon patienter vars tandvårdskostnader berättigat till högkostnadsskydd. Antalet patienter som fått högkostnadsskydd både 2013 och 2014 uppgår till ca 283 000 vilket motsvarar knappt 7 procent av patienterna som besökte tandvården 2014. Det är alltså mer än dubbelt så hög andel än som antogs inför reformen. Antalet patienter som fått ersättning från högkostnadsskyddet varje år under perioden 2012–2014 är ca 98 000, motsvarande 2 procent av patienterna som besökt tandvården 2014. Drygt 31 000 patienter

12Prop. 2007/08:49, s. 39 och SOU (2007:19) Friskare tänder - till rimliga kostnader, s. 151. 13 Exempel: En patient som påbörjar en ersättningsperiod 2010 och får hela sin behandling utförd det året kommer att ingå i redovisningen för år 2011 om det är då perioden avslutas. I de fall det finns två ersättningsperioder under ett år har den med högst tandvårdskonsumtion använts. I redovisningen ingår enbart patienter äldre 25 år vid utgången av 2014.

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

129

(0,7 %) konsumerade ersättningsberättigande tandvård för mer än 3 000 kronor samtliga år under perioden 2011–2014. Även detta är något högre än det som antogs i förarbetena. Nästan 6 000 personer har haft tandvårdskostnader för mer än 3 000 kronor fem år i rad och drygt 1 000 personer sex år i rad.

I tabellen nedan visas av hur många patienter som fick del av skyddet mot höga kostnader två ersättningsperioder i följd.

Källa: TLV. Anmärkning: * de som fick 50-procentig subvention 2013 och 85-proccentig subvention 2014 har slagits samman med de som fick 85-procentig subvention 2013 och 50-procentig 2014.

Majoriteten, ca 76 procent av patienterna som tog del av skyddet mot höga kostnader både 2013 och 2014 fick det på 50-procentsnivån. 21 procent av patienterna hade ett av åren så pass höga kostnader att det berättigade till ersättningsgraden på 85-procentsnivån. Nästan 3 procent hade så pass höga tandvårdskostnader att de fick tandvårdsersättning på 85-procentsnivån två ersättningsperioder i följd.

Åldersmässigt är det personer över 50 år som dominerar statistiken och de utgör ca 85 procent av patienterna som får ett skydd mot höga tandvårdskostnader två år i följd.

10 procent av patienterna som nått 85-procentsnivån ena året och 50-procentsnivån andra året har ett ersättningsgrundande belopp över 50 000 kronor det år man nått över 15 000 kronor. Bland de som nått 85-procentsnivån två år i rad hade 14 procent av patienterna ett ersättningsgrundande belopp över 50 000 kronor något av åren.

Patienterna som nått 85-procentsnivån minst ett år fick förhållandevis betydligt fler protetiska åtgärder, både tandstödd och

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

130

implantatstödd protetik, än övriga grupper. De fick också fler åtgärder för tandborttagning och rotfyllning. Flera av dessa behandlingar är komplicerade och går sällan att genomföra inom ett år.

8.5 Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling

8.5.1 Referenspriserna

Referenspriserna inom tandvårdsstödet har två syften; dels att underlätta för patienter att jämföra vårdgivarpriser och dels att ge staten möjlighet att ha kontroll över utgifterna.

För patienten ska referenspriserna vara vägledande för bedömning av om en vårdgivare är dyr eller billig. Tanken är att patienterna ska kunna vara prismedvetna konsumenter, vilket i sin tur gynnar konkurrensen och minskar risken för underkonsumtion. Vårdgivarna har ett långtgående ansvar att informera om vad en behandling förväntas kosta och om tandvårdsstödet. På patientens kvitto ska referenspriset för varje debiterad åtgärd framgå. I utredningens enkät till behandlare14 inom tandvården, som behandlas i kapitel 10, uppgav endast 46 procent att de ofta eller alltid informerar patienterna om referenspriset och dess betydelse.

Referenspriset är avsett att vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt kostar. Patienten kan därigenom få en bild av vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd eller behandling. Referenspriset beskrivs närmare i kapitel 9. För att referenspriserna inte ska urholkas angavs det i förarbetena att de bör ses över och vid behov justeras. Prisjusteringen bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utveckling av nya behandlingar och material. När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över.15

Referenspriserna har ökat med ca 12 procent sedan systemet infördes. Det finns en tydlig korrelation mellan referenspriserna och vårdgivarpriserna, dvs. vårdgivarpriserna tenderar att följa referens-

14 Se bilaga 3. 15Prop. 2007/08:49. s. 64

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

131

prisernas utveckling. I sin granskning av tandvårdsreformen menade Riksrevisionen att referenspriserna blir kostnadsdrivande eftersom vårdgivarna justerar sina priser uppåt när referenspriserna höjs.16 Grönkvist visar också att det finns en tydlig ökning av vårdgivarpriserna strax efter att TLV justerar referenspriserna.17

De flesta vårdgivare prissätter sina åtgärder på eller nära nivån för referenspriset. År 2013 betalade drygt 60 procent av patienterna mellan 90 och 110 procent av referenspriset för sin tandvård. En fjärdedel av patienterna debiterades ett pris som låg mer än 10 procent över referenspriset och övriga 14 procent av patienterna betalade mindre än 90 procent av referenspriset.18

Det har presenterats olika förklaringar till varför vårdgivarnas prissättning följer referenspriserna. Riksrevisionen menar att referenspriserna fungerar som ett golv för prissättningen eftersom det saknas tydliga incitament att prissätta tandvårdsåtgärder under referenspriset, vilket riskerar att driva på prisutvecklingen.

Konkurrensverket och TLV menar att en förklaring kan vara en så kallad prismallseffekt. Kortfattat innebär det att referenspriserna fungerar som en prismall för folktandvårdens priser som fastställs av respektive landstings- eller regionsfullmäktige. Många landsting och regioner fastställer sina priser för tandvård på en nivå som följer referenspriset vilket tvingar övriga vårdgivare att förhålla sig till folktandvårdens priser.19 Det bidrar till att vårdgivare som tidigare haft relativt höga priser justerar ned dessa.20

En annan tänkbar förklaring som presenterats är en så kallad substitutionseffekt. Om referenspriset höjs kan vårdgivaren höja sitt pris utan att patientens kostnad stiger lika mycket som skulle varit fallet utan referensprishöjningen. Detta gäller under förutsättning att patientens kostnader under ersättningsperioden har överskridit gränsen för att generera en subvention.21 Grönkvist förklarar

16 Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? s. 79. 17 Grönkvist, E. (2012). Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse, s. 17 f. 18 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 19 Landstingen har också självkostnadsprincipen i kommunallagen (1991:900) att förhålla sig till. 20 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet och Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 21 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 40.

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

132

fenomenet som en omvänd kostnadschock: vårdgivaren får mer betalt av staten och kan därför höja patientpriset.22

Som tidigare nämnts är ett av syftena med referenspriserna att ge patienter ett stöd när de ska värdera vårdgivarens priser. Det går inte att utesluta att referenspriserna fungerar som jämförelsepris på marknaden och det har fått många vårdgivare att sätta sina priser nära referenspriserna.

TLV har också analyserat korrelationen mellan vårdgivarpris och referenspris samtidigt som de beaktat produktionskostnaderna, eftersom de senare påverkar såväl referenspriserna som vårdgivarpriserna. Analysen visade att produktionskostnaden var den enskilt viktigaste faktorn för att bestämma vårdgivarpriset. Enligt Konkurrensverket återspeglas produktionskostnaderna väl i referenspriserna som därmed får en direkt styrande effekt på vårdgivarpriserna. Om referenspriserna däremot skulle sättas lägre än produktionskostnaderna skulle det vara mindre troligt att vårdgivarna skulle följa referenspriserna lika nära.23

Det har i några sammanhang framförts synpunkter till utredningen på att systemet för dagens högkostnadsskydd ger vårdgivare få incitament att prissätta sina åtgärder på en nivå som ligger under referenspriset. Skälet är att högkostnadsskyddet beräknas på det lägsta av vårdgivarpriset eller referenspriset för respektive åtgärd. Om en vårdgivare debiterar ett pris under referenspriset minskar således intäkten, men patientens kostnader påverkas inte i samma utsträckning. I sin rapport om konkurrensen på tandvårdsmarknaden från 2013 tog Konkurrensverket upp denna fråga.24 Till Konkurrensverket hade det framförts synpunkter på att systemet inte var rättvist och missgynnade företag som ville använda låga priser som ett viktigt konkurrensmedel. Dessa ansåg att samma åtgärd borde ge samma statliga subvention – oavsett vilket pris som vårdgivaren tar. Det skulle då främja priskonkurrensen på tandvårdsmarknaden. Även Riksrevisionen hade fått liknande synpunkter från vissa vårdgivare när det gällde referensprisets effekt på prisbildningen.25

22 Grönkvist, E. (2012) Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse 23 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet s. 38 ff. 24 Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 25 Riksrevisionen (2011) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?

SOU 2015:76 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

133

8.5.2 Vårdgivarpriserna

TLV har undersökt hur priserna förändrades av 2008 års tandvårdsreform och konstaterar att vårdgivarpriserna steg med i genomsnitt 2,3 procent till följd av reformen.26 Det innebär alltså att delar av tandvårdsstödet har gått till höjda priser (dvs. till vårdgivarna). Resterande del av subventionen har gått till sänkta patientkostnader.

Vårdgivarpriserna har i genomsnitt ökat med drygt 2 procent per år efter 2009 vilket är en något större ökning än för referenspriserna.27 I genomsnitt ligger den privata tandvårdens priser något över folktandvårdens priser.28 Drygt ett år efter reformens genomförande visade Försäkringskassan att prisökningstakten var högre tolv månader efter än tolv månader före tandvårdsreformens införande.29 TLV kommer fram till en liknande slutstats när de studerar prisökningstakten tre år före och tre år efter reformen.30

TLV har också visat att omsättningen på tandvårdsmarknaden har ökat mer än mängden producerad tandvård sedan reformen trädde i kraft. Det betyder att den omsättningsökning som inte kan förklaras av ökad produktion förklaras av höjda priser. Det finns även tecken på att rörelsemarginalerna inom tandvårdsbranschen ökat sedan 2008–2009.31

Riksrevisionen framförde i sin rapport att priserna på mer omfattande behandlingar utvecklades i snabbare takt efter än före reformen.32

TLV har också analyserat prisspridningen och konstaterar att det är fler vårdgivare, som före reformen hade relativt låga priser, som efter reformen har höjt sina priser till en nivå nära referenspriset.33 Prisspridningen har med andra ord minskat sedan reformen men är fortfarande inte obetydlig vilket också är en naturlig följd av den fria prissättningen på tandvård.

26 TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. 27 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 28 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 29 Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. 30 TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. 31 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 32 Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen – når den alla? s. 50. 33 TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. SOU 2015:76

134

Enligt en rapport om den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige ökade den privata tandvårdens rörelsemarginaler när dagens tandvårdsstöd infördes. Fram till 2008-års reform varierade den privata tandvårdens rörelsemarginal kring sju procent. Därefter har den legat kring elva procent, vilket är den högsta nivån bland alla underbranscher på den privata vård- och omsorgsmarknaden.34Rapporten beslyser endast utvecklingen för den privata tandvården men det finns inget som talar för att utvecklingen varit annorlunda för offentliga vårdgivare.

8.6 Subventionens betydelse för prisbildningen

Hur stor effekt på tandvårdskonsumtionen en subvention får beror bland annat på hur känslig efterfrågan är för förändringar i det pris patienten slutligen får betala.

År 2014 var det en större andel av patienterna som fick sin tandvård subventionerad genom högkostnadsskyddet än 2009, vilket beskrivits ovan. En av orsakerna är att beloppsgränserna varit oförändrade. De som får del av högkostnadsskyddet får i dag i genomsnitt också en högre subvention än 2009.

När delar av kostnaden för tandvården ersätts av staten och patientkostnaden successivt minskar, leder det sannolikt till att konsumtionen av tandvård blir mindre känslig för prisökningar eftersom patienten inte behöver bära hela kostnaden av prisförändringen. Ökade subventioner, som är konsekvensen av nominellt oförändrade beloppsgränser, riskerar också att leda till överkonsumtion. Det gäller särskilt på en marknad som tandvården där behandlare har utrymme att utföra åtgärder som inte alltid är nödvändiga och som kanske inte skulle ha efterfrågats av patienten om han eller hon haft bättre information eller fick stå för hela kostnaden själv. I en avhandling från 2014 framgår att det finns risk för överbehandling av framför allt paradontal sjukdom inom svensk tandvård.35 Majoriteten av behandlarna i studien ville ge förebyggande behandling åt en relativt frisk patient samtidigt som de bedömde att risken för patienten att utveckla sjukdom var liten.

34 Grant Thornton (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv – Hur mår den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige? 35 Leisnert L. (2014) Self-directed learning, teamwork, holistic view and oral health.

135

9 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen överskattade såväl antalet patienter som besöksfrekvenser och genomsnittlig konsumtion. De beräknade beteendemässiga effekterna har varit begränsade.

 Ända sedan reformens början har det därför blivit ett betydligt lägre utfall på anslaget för tandvårdsstöd än beräknat, trots att anslagsnivån dragits ned vid ett tillfälle. Två faktorer som bidragit till det lägre utfallet är dels att det finns grupper där besöksfrekvenserna fortfarande är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan bidragit till en lägre tandvårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet.

 En viktig effekt av kostnadsutvecklingen är att den metod för kostnadskontroll som byggdes in – TLV:s ansvar - ännu inte har behövt användas eftersom problemet snarare varit det motsatta. TLV har byggt ut regelverket för ersättningsberättigande tandvård men har t.ex. inte haft verktyg för eller uppdrag att påverka besöksfrekvenserna.

 Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer.

 Försäkringskassans prognoser för tandvårdsstödet, vilka lämnas till regeringen, görs delvis med hjälp av de prognoser som TLV tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket således innebär att TLV kan sägas ha stort inflytande över prognoserna och därmed indirekt också anslagsnivån.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

136

 Av de administrativa kostnaderna för tandvårdsstödet för berörda myndigheter går sammantaget en stor del till främst efterhandskontroller och mindre till information och patientinriktade aktiviteter.

 De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen.

9.1 Inledning

En av hörnstenarna i tandvårdsreformen är att staten ska ha en god kontroll över tandvårdsstödets utgifter.

De totala utgifterna för all tandvård uppgick 2012 till 23,4 miljarder kronor.1 Av detta svarade hushållen för 14,4 miljarder (62 %) och det offentliga för 8,9 miljarder (38 %). Det statliga stödet uppgick totalt till 5,2 miljarder kronor.

Vuxentandvården, som det statliga stödet riktas till, omsatte 2013 drygt 15 miljarder kronor.2 Det statliga stödet finansierade således omkring en tredjedel och patienterna två tredjedelar av utgifterna i vuxentandvården. Uttryckt som s.k. ersättningsgrundande belopp, dvs. det belopp som stödet beräknas på, konsumerade patienterna tandvård för ca 13,5 miljarder kronor. Subventionsgraden ligger på ca 39 procent av detta belopp. Skillnaden mellan den totala och den ersättningsberättigande konsumtionen (där den totala konsumtionen innefattar prisdifferensen mellan vårdgivar- och referenspriset) var ca 1,5 miljarder kronor. Därmed är den reella subventionsgraden lägre; ca 35 procent, när den mäts i förhållande till vad patienten faktiskt betalar för tandvården.

Utgifterna för det statliga stödet kan delas upp i tre delar: allmänt tandvårdsbidrag (ATB), högkostnadsskydd och särskilt tandvårdsbidrag (STB). Från reformens början har det varit ganska stora differenser mellan beräknade utgifter för tandvårdsstödet och de faktiska kostnaderna. Denna fråga har varit föremål för stort

1 Från tabell i prop. 2014/15:1. Utgiftsområde 9, sid 40. Underlaget baseras på SCB:s nationalräkenskaper. 2 Källa TLV.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

137

intresse både från regeringen och från tandvårdsbranschen i vid mening.

Utöver utgifterna för själva stödet tillkommer kostnaderna för att administrera det. Det handlar både om kostnader för de myndigheter som ansvarar för stödet i olika delar, och även för vårdgivarnas hantering för att få del av stödet.

Detta kapitel syftar till att ge en bild av utgiftsutvecklingen för tandvårdsstödet efter att tandvårdsreformen trädde i kraft, av vad som kan förklara differenserna mellan de ursprungliga beräkningarna och utfallet samt av de viktigaste kostnadsdrivarna. I kapitlet ges också en kort beskrivning av styrning, uppföljning och kontroll av utgifterna. Vidare görs en kort redovisning av de administrativa kostnaderna.

9.2 Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga tandvårdsstödet

9.2.1 Beräkningarna inför reformen

Tandvårdsreformen innebar en väsentlig ökning av det statliga stödet till tandvård.

När reformen skulle träda i kraft räknade regeringen med att den totala kostnaden för stödet skulle uppgå till 6 miljarder kronor, varav ATB skulle kosta 1,1 miljarder och högkostnadsskyddet 4,9 miljarder kronor (2008 års priser). Beräkningarna byggde på beräkningsunderlag som redovisats i betänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Detta byggde i sin tur främst på statistik över tandvårdskonsumtionen år 2006, på uppgifter om patienter som besökt tandvården 2005 samt på de referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som tagits fram av den genomförandeorganisation som övergångsvis hade tillsatts för tandvårdsreformen.

Kostnadsberäkningen för ATB byggde på ett antagande om att ca 85 procent av befolkningen besöker tandvården vartannat år, vilket beräknades innebära en ökning av antalet besökare under en tvåårsperiod med ca 550 000 personer. Denna ökning skulle motsvara ökade kostnader om ca 215 miljoner kronor per år av de totalt 1,1 miljarder kronor som beräknades för ATB.

Den beräknade kostnaden för högkostnadsskyddet på 4,9 miljarder kronor utgjordes dels av 3,7 miljarder, som var den statiska kostnaden med given konsumtion, och dels av 1,2 miljarder kronor som skulle bli

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

138

en effekt av antagna beteendemässiga förändringar hos patienterna samt en ökning av antalet personer som besöker tandvården.

Den statiska kostnaden på 3,7 miljarder kronor beräknades utifrån de data om tandvårdskonsumtion som fanns tillgängliga hos Försäkringskassan för en del av befolkningen avseende 2005. Man gjorde antagandet att den övriga delen av befolkningen hade samma konsumtionsmönster, med undantag av de över 65 år som till stor del redan fanns i Försäkringskassans databas.

Den del av kostnaden som beräknades utifrån beteendemässiga förändringar, 1,2 miljarder kronor, byggde på antaganden om en förändrad tandvårdskonsumtion (ökad efterfrågan och en förskjutning mot mer kostsam vård) eftersom patientens egna kostnader för mer kostsam vård generellt sett skulle bli lägre med reformen. Detta antogs särskilt gälla åldersgruppen 50-64 år. En mindre del; 0,1 miljarder, byggde på en antagen volymökning till följd av en ökad besöksfrekvens.

Beräkningarna utgick från de nivåer på ATB samt beloppsgränser och ersättningsgrader som utredningen föreslog och som fortfarande gäller, dvs. 150 kronor respektive 300 kronor per år i ATB, 50 procent tandvårdsersättning för ersättningsberättigande tandvård över 3 000 kronor och 85 procent ersättning över 15 000 kronor.

Kostnadsberäkningarna i SOU 2007:19 var i första hand fokuserade på frågan hur ett förändrat subventionssystem skulle påverka konsumentbeteendet och kostnaderna som följde av detta på kort sikt. Beräkningarna tog inte hänsyn till de mer långsiktiga effekterna av ett nytt tandvårdsstöd, t.ex. hur en förändrad demografi eller en förbättrad tandhälsa i befolkningen skulle kunna påverka behovet av tandvård och tandvårdsstöd.

9.2.2 Faktisk utveckling av utgifterna sedan reformen genomfördes

Utfallet på anslaget för tandvårdsförmåner m.m.

Det verkliga utfallet av utgifterna för tandvårdsstödet har blivit betydligt lägre än vad som beräknades från början.

Medel för statligt tandvårdsstöd finns upptagna under statsbudgetens anslag 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

139

Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Anslaget får användas för utgifter för statliga tandvårdsförmåner.3

I nedanstående tabell visas utvecklingen av anslaget Tandvårdsförmåner och faktiskt utfall för respektive år från 2010 och fram till 2015. De första åren efter reformen påverkades utfallet av att det gamla systemet löpte parallellt med det nya, dvs. det fanns kostnader kvar framför allt 2008 och 2009, varför dessa inte redovisas här.

Källa: För åren 2010–2013 är källan bugetpropositionen för nästkommande år. För åren 2014 – 2015 är källan Försäkringskassan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren 2015–2019.

Anm: * Prognos. I anslaget ingår även särskilt tandvårdsbidrag från 2013, totalt 43 mkr. 2015. En mindre del av anslaget 2010 och 2011 avsåg kvarvarande kostnader för det tidigare ersättningssystemet (65 plus),

Mot bakgrund av att kostnaderna för tandvårdsstödet inte hade uppgått till vad som beräknats varken 2012 eller 2013 p.g.a. minskade volymer sänktes anslagsnivån från 2014 med 530 miljoner kronor.

Utvecklingen av utgifterna för de olika stödformerna

I följande figur visas utvecklingen i kronor för de olika delarna av stödet. Kostnaderna för högkostnadsskyddet har ökat i början och i slutet av perioden medan kostnaderna för ATB har legat relativt stilla sedan 2010.

3 En mindre del av anslaget får användas för utgifter för kompetenscentrum på tandvårdsområdet.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

140

Källa: Försäkringskassan.

Under perioden 2009–2014 har det totala antalet unika personer som besökt tandvården under ett år ökat något från 4 152 776 till 4 351 309 personer - en ökning med närmare 5 procent. Ökningen motsvarar i stort den ökning som skett av befolkningen under perioden – andelen som besökt tandvården under ett år har minskat från 58,0 procent till 57,3 procent av hela befolkningen.

Det genomsnittliga stödet per besökare i tandvården har i löpande priser ökat från 1 099 kronor till 1 183 kronor; en ökning med 7,6 procent. Referenspriserna som ligger till grund för stödet har i genomsnitt ökat med ca 12 procent under perioden. Det genomsnittliga stödet kan således, litet förenklat, sägas ha minskat något realt.

Genomsnittligt utbetalt ATB har ökat från 234 till 262 kronor per användare och år (+12%, huvuddelen av ökningen låg mellan 2009 och 2010) medan motsvarande siffra för högkostnadsskyddet är en ökning från 3253 till 3 395 kronor per nyttjare (+4 %).

0

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Miljon tal kronor

ATB Högkostnadsskydd

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

141

Utfallsprognoserna

Försäkringskassan ansvarar för tandvårdsanslaget och för utbetalning av stödet. Försäkringskassan lämnar också anslags-uppföljning och prognoser för tandvårdsstödet till regeringen vid fem olika tillfällen under året.

Svårigheterna att förutsäga kostnaderna för tandvårdsstödet har kommit till visst uttryck i att de prognoser som gjorts från reformens början inte haft särskilt hög träffsäkerhet. Underlaget för och samarbetet kring prognoserna har dock utvecklats de senaste åren, både genom att Försäkringskassan tar hjälp av SCB:s mikrosimuleringsmodell FASIT4 för att beräkna effekter av förändrad sysselsättning m.m. och genom att TLV bidrar med underlag i form av beräknade referensprisökningar m.m. Det finns också mycket data att bygga prognoserna på. Utgångspunkten är att tandvårdskonsumtionen och tandvårdsstödet påverkas både av befolkningsutvecklingen och av makrovariabler som arbetslöshet och sysselsättning samt av priserna på tandvård.

Utifrån SCB:s befolkningsprognoser beräknas effekterna både av den sammantagna ökningen av befolkningen men också fördelningen på åldersgrupper.

I prognosen används Konjunkturinstitutets prognos för arbetslösheten och sysselsättningen. Om arbetslösheten sjunker och sysselsättningen stiger antas antalet personer som anser sig ha råd att besöka tandvården öka, och vice versa.

Prognoserna tar också hänsyn till hur referenspriserna samt beloppsgränserna för högkostnadsskyddet antas förändras, i enlighet med TLV:s prognoser. Referenspriser och beloppsgränser har en direkt effekt på utbetalda ersättningar från högkostnadsskyddet.

4 Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

142

Försäkringskassans analys och bedömning av kostnadernas utveckling från 2015 och framåt

Utfallet 2014 för anslaget uppgick till 5 217 miljoner kronor, vilket är 459 miljoner kronor lägre än vad som anvisats i statens budget (5 676 mkr).5 I sin analys av 2014 säger Försäkrings-kassan att utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget var ca 1,0 procent lägre än 2013, beroende på en minskning av antalet besök, framför allt i åldersgruppen 30–49 år. Utgifterna för högkostnadsskyddet var 0,6 procent högre 2014, vilket förklaras med att fler åtgärder blev ersättningsberättigade, vilket dock delvis motverkas av de förändringar som gjordes av referenspriserna vilka beräknas ha lett till lägre utgifter för högkostnadsskyddet. Nettoeffekten blev dock något högre utgifter.

I sin prognos i juli 2015 bedömer Försäkringskassan att kostnaderna för tandvårdsstödet 2015 kommer att uppgå till 5 132 miljoner kronor, vilket är en marginell minskning jämfört med utfallet 2014.6 För 2016 prognosticeras kostnaderna till 5 580 miljoner kronor; en ökning med närmare 9 procent, vilket främst är en effekt av att TLV kommer att höja referenspriserna i januari 2016, samtidigt som beloppsgränserna lämnas oförändrade detta år. Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget förväntas ligga på ungefär samma nivå under hela prognosperioden 2015–2019. Den befolkningsökning som SCB prognosticerar kommer enligt Försäkringskassan att medföra att antalet besök ökar något, vilket påverkar utgifterna uppåt men ganska blygsamt.

Källa: Försäkringskassan.

5 Försäkringskassan (2015) Budgetunderlag 2016–2018. 6 Försäkringskassan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren 2015–2019.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

143

För återstoden av perioden fram till 2019, som baseras på en historisk genomsnittlig justering av referenspriserna på ca 2 procent per år efter 2016, prognosticeras stödet totalt komma att öka till 6 296 miljoner kronor 2019.

9.3 Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet så mycket lägre än vad som beräknades?

I det föregående har redovisats både vilka utgångspunkter som fanns för de ursprungliga kostnadsberäkningarna och hur de verkliga utgifterna för tandvårdsstödet har utvecklats. Att försöka göra en rekapitulation och jämföra utfall mot beräkning ”krona för krona” är mycket svårt. I det följande görs ett försök att lyfta fram de viktigaste punkterna där avvikelser kan ses mellan beräkningarna i SOU 2007:19 och det faktiska utfallet.

9.3.1 Besöksfrekvenser i tandvården

I SOU 2007:19 baserades beräkningarna på en besöksfrekvens i befolkningen på omkring 85 procent över en tvåårsperiod. Detta grundades dels på en urvalsunderökning gjord av Försäkringskassan och Socialstyrelsen, som visade på en frekvens av 68,2 procent i ettårsperspektivet och 84,9 procent i tvåårsperspektivet, och dels på siffror från ULF-undersökningarna.7 Besöksfrekvensen för gruppen 20–29 år uppgavs vara 77 procent per två år, drygt 80 procent för gruppen 30– 49 år resp. 75+ och närmare 90 procent av patienterna 50-74 år. Som tidigare visats så tenderar besöksfrekvenserna att överskattas i urvalsunder-sökningar. Före 2008 fanns dock inte underlag för att mäta de faktiska besöksfrekvenserna.

I kostnadsberäkningarna antogs att besöksfrekvenserna över två år skulle uppgå till minst 85 procent i samtliga åldersgrupper, vilket låg till grund för beräkning av kostnaden för ATB, som totalt beräknades till 1 100 miljoner kronor.8

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

144

I tabellen nedan visas hur stor kostnaden för ATB skulle varit 2014 med de antaganden om besöksfrekvenser som gjordes i SOU 2007:19, jämfört med kostnaderna beräknade utifrån de verkliga besöksfrekvenserna under perioden 2013–2014. Skillnaden uppgår till ca 250 miljoner kronor.

Källa: SOU (2007:19) och Försäkringskassan.

9.3.2 Tandvårdskonsumtion per patient

I SOU 2007:19 hade man inte tillgång till fullständiga individuppgifter om tandvårdskonsumtionen utan fick göra vissa antaganden utifrån de uppgifter som fanns – vilka framför allt avsåg patienter över 65 år.

Beräkningarna gjordes dels utifrån beräkningar och antaganden om konsumtionens fördelning på olika kostnadsintervall för vårdgivarpris och dels utifrån antaganden om konsumtionsutvecklingen för olika åldersgrupper.

Man bedömde att det nya tandvårdsstödet skulle medföra en ökad efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Sammantaget bedömdes i betänkandet att konsumtionen för patienter över 65 år skulle bli relativt oförändrad medan det för övriga grupper skulle kunna bli en förskjutning mot dyrare tandvård. Kostnaden för denna beteendemässiga förändring hos patienter 20-64 år beräknades till 1 850 miljoner kronor.

Utfallssiffror visar dock att antagandena i SOU 2007:19 inte har besannats – betydligt fler patienter befinner sig i kostnadsintervallet under den nedre beloppsgränsen i högkostnadsskyddet. Antalet personer i de högsta kostnadsintervallen har dock blivit fler

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

145

än beräknat men sammantaget blir kostnaderna betydligt lägre än vad man beräknade.

9.3.3 Antalet tandvårdspatienter

Beräkningarna i SOU 2007:19 byggde på en vuxen befolkning på knappt 7 miljoner personer och man räknade med en besöksfrekvens i ettårsperspektiv på ca 72 procent, vilket motsvarade omkring 5 miljoner personer. Man beräknade att de totala kostnaderna för stödet skulle ligga mellan 5 165 miljoner kronor och 5 920 miljoner kronor, beroende på om man räknade lågt eller högt på dynamiska effekter. Det innebär en genomsnittlig kostnad per person i tandvården på 1 025 resp. 1 175 kronor.

Om antalet personer som besöker tandvården inom ett år skulle motsvarat det som utredningen räknade med – dvs. 72 procent av befolkningen – skulle antalet patienter i tandvården 2014 ha uppgått till 5,4 miljoner personer. Det faktiska antalet personer som besökte tandvården 2014 var knappt 4,3 miljoner (57,3 %) - en differens på mer än 1 miljon patienter.

Tandvårdsstödet 2014 uppgick totalt till 5 217 miljoner kronor vilket ger ett genomsnittligt stöd per person som besökte tandvården på 1 216 kronor. Med den besöksfrekvens och konsumtionsnivå som beräknades i SOU 2007:19 skulle de sammanlagda utgifterna för tandvårdsstödet ha uppgått till ca 6,6 miljarder kronor i 2008 års nivå.

9.3.4 Slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att de beräkningar som gjordes i SOU 2007:19 var överskattade i flera dimensioner. Man antog bl.a. att ett förbättrat tandvårdsstöd skulle medföra dynamiska effekter både när det gäller antalet patienter som regelbundet besöker tandvården och beteendemässiga förändringar hos dem som besöker tandvården. Detta måste dock ses i perspektivet av erfarenheterna från den tidigare, kostnadsdrivande reformen, vilka manade till stor försiktighet i beräkningarna.

Att utfallet blivit lägre än beräkningarna påverkas emellertid också av två starka fenomen. Det ena är att de faktiska, lägre besöksfrekvenserna delvis beror på att vissa grupper fortfarande inte besöker

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

146

tandvården trots att de sannolikt har behov av det (se kapitel 6). Det andra är att den förbättrade tandhälsan med stor sannolikhet har påverkat utvecklingen positivt också när det gäller kostnaderna för tandvårdsstödet, dvs. trots att regelverket för ersättningsberättigande tandvård har byggts ut så har inte tandvårdskonsumtionen ökat markant (se kapitel 7).

9.4 Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för tandvårdstödet

9.4.1 Verktyg för styrning och kontroll

Centrala parametrar för kostnaderna för det statliga stödet, utöver rena volymfaktorer, är:

 vilken tandvård som ska berättiga till stöd

 vilka referenspriser som fastställs för ersättningsberättigande tandvård

 var gränserna för subventionen ligger (beloppsgränser och ersättningsgrader)

 ATB-beloppen

Reglerna för tandvårdsstödet finns i lagen och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Bl.a. anges vad tandvårdsstöd får lämnas för och hur det får användas. Regeringen beslutar om storleken på ATB.

I särskilda föreskrifter ska meddelas vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas. Föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård meddelas av TLV. Vidare anges att tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvård som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, i den mån dessa överstiger ett fastställt belopp. Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. TLV beslutar om andelar, belopp och referenspriser.

TLV, genom Nämnden för tandvårdsstöd, har således givits ett stort ansvar för att kostnaderna för tandvårdsstödet hålls inom

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

147

givna ramar.9 I propositionen som föregick stödet uttrycktes detta på följande sätt: ”Enligt regeringen bör samma myndighet som beslutar om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser också, vid behov, fatta beslut om sådana justeringar av beloppsgränser för tandvårdsersättning som kan bli en följd av reviderade referenspriser, så att storleken av de statliga utgifterna inte överstiger de på statsbudgeten avsatta medlen. Storleken av ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader bör i normalfallet inte bli föremål för några justeringar, men besluten bör hållas ihop i samma instans.”10

I samma proposition sas också att ”den givna budgetramen är den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersättningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna behöver bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis.”

9.4.2 Hur har verktygen använts?

TLV har hittills inte behövt använda sina verktyg för att begränsa kostnaderna – eftersom dessa hela tiden understigit vad som beräknats. Man har dock haft en beredskap för om ett behov av begränsning skulle uppstå.

Referenspriser

För varje ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd ska TLV fastställa ett referenspris. I förarbetena till tandvårdsreformen sägs: ”För att referenspriserna inte ska urholkas bör de ses över och vid behov justeras. […] När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över”.11

TLV fastställer referenspriserna utifrån kostnaderna för att utföra respektive åtgärd. Eftersom kostnaderna skiljer sig för olika verksamheter och för olika arbeten vid olika tillfällen bygger modellen för referensprisberäkningar på att alla ingående delar i

9 Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket § 5 a. 10Prop. 2007/08:49, s. 84. 11Prop. 2007/08:49, s. 84.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

148

varje åtgärd beräknas för sig. Beräkningen av referenspriserna ska följa utvecklingen inom tandvården. De ska därmed spegla kostnaderna för den bästa och mest kostnadseffektiva metoden för ett rimligt behandlingsalternativ av god standard enligt de nationella riktlinjerna för vuxentandvården och annat vetenskapligt eller sakkunnigt underlag. En grundprincip är att varje referenspris ska bära sina egna kostnader och inte subventionera andra åtgärder.

Beräkningen av varje referenspris består av många olika komponenter. De innehåller både direkta och indirekta kostnader för både tandvårdsmottagningar och i förekommande fall även tandtekniska laboratorier. Beräkningen baseras på fyra delar; arbetskostnad, direkt material, dentalt material samt ett påslag. Bilden nedan visar olika delar som finns med vid beräkning av referenspriset för en åtgärd.

Källa: TLV

De direkta kostnaderna specificeras för varje åtgärd så att den aktuella åtgärden innehåller tidsåtgång för att utföra åtgärden (medianvärde), omfattning av assistans, rätt antal och innehåll av material, brickor, avtryck, modeller m.m. Materialkostnaderna består i de flesta åtgärder av en grundkostnad för engångsmaterial (servett, mugg, handskar m.m.) samt en åtgärdsanpassad bricka med instrument, bedövning och övrigt direkt material som behövs

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

149

för att genomföra åtgärden. De består vidare av dentalt material som är sådant ”som stannar kvar” i munnen, till exempel komposit, guttaperka, proteständer, titan och porslin, etc. Material-kostnaderna skiljer mycket mellan behandlingsåtgärderna.

De indirekta kostnaderna avser t.ex. lokaler, IT och administration och täcks via ett schablonmässigt påslag i kalkylmodellen. Varje del av referenspriset har gåtts igenom var för sig för att slutligen adderats till ett totalt referenspris för den aktuella åtgärden. För varje åtgärd tas en kalkyl fram med alla detaljuppgifter. Separata kalkyler görs också för respektive åtgärd vid beräkning av referenspris för specialisttandvård.

Referenspriserna har efter 2008 justerats årligen; arbetskostnaden har räknats upp med ett publikt index och kostnaderna för direkt och dentalt material har justerats med specialbeställda index från SCB.

Under 2011–2013 genomförde TLV en mer omfattande översyn av referenspriserna i syfte att kvalitetssäkra de beräkningar som gjordes initialt. En omräkning genomfördes den 1 september 2014, vilken innebar att referenspriset sänktes för vissa åtgärder och höjdes för andra – förändringarna varierade mellan +38 procent och -18 procent för olika åtgärder.

För 2015 har referenspriserna justerats upp något till följd av löneutvecklingen.

Beloppsgränser och ersättningsgrader

TLV/Nämnden för tandvårdsstöd hade i slutet av 2014 inte beslutat om några ändringar varken av beloppsgränser eller subventionsgrader sedan reformen trädde kraft – eftersom de avsatta medlen inte hade använts fullt ut något av åren. Regelverket för vad som är ersättningsberättigande tandvård har däremot förändrats och utvidgats vid ett antal tillfällen; bl.a. har fler åtgärder blivit ersättningsberättigade (se kapitel 7).

Som grund för beslut om beloppsgränserna har TLV utvecklat en beräkningsmodell som ska ge underlag för överväganden om översyn och justering av beloppsgränserna vid förändrade referenspriser.

Modellen kan sammanfattas på följande sätt:

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

150

 Omräkning av beloppsgränser: Nya beloppsgränser beräknas i samband med referensprisförändring. Justering av beloppsgränserna sker endast med jämnt hundratal kronor.

 Justering sker mot fast basår: Basåret var tidigare reformens ikraftträdande. Genom att välja en starttidpunkt som sammanfaller med reformens ikraftträdande ville man fånga upp hela reformperioden, vilket skulle vara i enlighet med reformens intentioner att se över beloppsgränserna när referenspriserna ändras. Basåret har senare ändrats till 2013.

 Justering sker med en procentuell förändring av beloppsgränserna: En omräkningsfaktor används och faktorn beräknas utifrån förändringen av referenspriserna mellan åren.

Modellen har vid några tillfällen indikerat att beloppsgränserna borde justeras uppåt men nämnden har då tagit ett aktivt beslut att låta beloppsgränserna ligga kvar, med hänvisning till att förbrukningen av anslaget varit låg. Vid nämndens sammanträde den 2 juni 2015 har man beslutat att beloppsgränserna ska lämnas oförändrade även 2016. Modellen indikerade dock att en viss höjning borde ske till följd av referensprisernas utveckling.

TLV har också utvecklat en principiell prioriteringsmodell som i korthet beskriver effekter av att ”skruva” i olika delar av stödet om man behöver minska kostnaderna för stödet. De åtgärder som kan övervägas är att justera beloppsgränserna eller att man tar bort vissa tandvårdsåtgärder i det som berättigar till ersättning idag. Ett ytterligare alternativ är att minska subventionsgraden, men detta bör enligt propositionen (se ovan) ”inte ske i normalfallet”. Inte heller prioriteringsmodellen har behövt tillämpas eftersom kostnaderna för stödet inte har kommit upp i nivån på anslaget.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

151

9.5 Kostnader för att administrera stödet

Enligt förarbetena förutsattes förstärkta insatser för styrning och uppföljning av tandvården för att garantera effekterna av det ökade statliga stödet.12 Det skulle kräva ökade resurser men förväntades också medföra ökad kunskap om effekterna på tandhälsan m.m. samt effektiviseringar av administrationen av det statliga stödet.

9.5.1 Kostnader för de myndigheter som hanterar stödet

Beräknade kostnader för myndigheternas hantering

I propositionen om det statliga tandvårdsstödet redovisades de beräknade kostnaderna för att administrera tandvårdsreformen.

 För Försäkringskassan skulle det nya stödet framför allt innebära engångsvisa kostnader i samband med omstrukturering av administrationen och utveckling av ett nytt IT-stöd samt information och utbildning. För detta fick man ökade anslag med 35 miljoner kronor för 2007 och 2008.

Socialstyrelsens uppgifter i samband med reformeringen av tandvårdsstödet var främst att utarbeta nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet samt att förbereda och inrätta ett tandhälsoregister, vilket inkluderade en översyn av klassifikationerna för tandvård. Kostnaderna för den del som avser riktlinjearbetet, inklusive utveckling av kvalitetsindikatorer inom tandvården, beräknades uppgå till 22 miljoner kronor år 2008. Kostnaden för uppbyggnad av ett tandhälsoregister och klassifikationsarbete inom tandvårdsområdet beräknades till 5 miljoner kronor år 2008.

 Kostnaderna för den nya Nämnden för statligt tandvårdsstöd samt kansliresurser kopplade till tandvårdsfrågorna beräknades till 11 miljoner kronor per år. För år 2008 beräknades kostnaden till 7,4 miljoner kronor.

 Dessutom beräknades kostnader dels för Försäkringskassan (senare SKL) att driva den föreslagna prisjämförelsetjänsten för tandvård med 2 miljoner kronor per år, dels till SCB för löpande

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

152

uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet med 0,5 miljoner kronor per år.

 Vidare beräknades kostnader om 3 miljoner kronor per år under tre år för att genomföra ett utvärderingsprogram avseende det nya tandvårdsstödet. Programmet skulle genomföras av Försäkringskassan, Socialstyrelsen och TLV, med Försäkringskassan som samordnande myndighet.

 Slutligen beräknades vissa kostnader för utredning av en rådgivningstjänst, studier av landstingens redovisning samt för en genomförandeorganisation inom Regeringskansliet inför reformen.

Nuvarande administrationskostnader för myndigheterna

Utredningen har tagit del av uppgifter om de årliga kostnaderna för de tre myndigheternas arbete med tandvårdsstödet.

Kostnaden för TLV:s arbete med tandvårdsstödet uppgick 2014 till omkring 17 miljoner kronor och omfattar ca tio årsarbetare. Resurserna har ökat något sen starten men ligger i huvudsak oförändrade sedan ett par år.

Totala resurser för tandvårdsstödet inom Försäkringskassan är omkring 150 årsarbetare, varav ca 20 på IT, minst 10 på kundcenter och ca 115 för efterhandskontroller, manuell handläggning m.m. Den totala förvaltningskostnaden för stödet uppgick till 159 miljoner kronor 2014. Det är ca 9 miljoner mindre än förvaltningskostnaderna föregående år (2011=195 mkr, 2012=155 mkr, 2013=168 mkr). Styckkostnaden för ett beslut om utbetalning av tandvårdsstöd var 15 kronor. Det är en minskning av kostnaden med en krona jämfört med 2013 och detsamma som år 2012 - men en väsentlig minskning sedan 2011 då den var 19 kronor. Kostnaden per beslut för tandvårdsstödet ligger på ungefär samma nivå som för utbetalning av andra högautomatiserade förmåner, t.ex. barnbidrag (16 kr 2014). Detta är betydligt lägre än de flesta andra förmåner som Försäkringskassan administrerar. Som en jämförelse kan nämnas att motsvarande kostnad per utbetalning är 184 kronor för föräldrapenning, 359 kronor för aktivitetsstöd och 1912 kronor för assistansersättning. En viktig orsak till den låga kostnaden för tandvårdsstödet är att hanteringen till stor del sker genom IT-stödet.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

153

På Socialstyrelsen är det uppskattningsvis mellan fyra och sex årsarbetare som arbetar med tandvårdsområdet; bl.a. med behörighetsfrågor, legitimationer och kunskapsstyrning. Två personer arbetar med uppföljning och utvärdering, vilket delvis kan sägas ha koppling till tandvårdsstödet. Kostnaden för tandhälsoregistret uppgick till 1,1 miljoner kronor.

Till detta kommer viss kostnad för SCB för att ta fram tandvårdsindikatorerna (0,25 mkr per år) och kostnaderna för att driva prisjämförelsetjänsten; 1,9 miljoner kronor per år.13

Totalt kan statens kostnader för myndigheternas administration av tandvårdsstödet, utifrån detta underlag, beräknas till ca 180 miljoner kronor på årsbasis i 2014 års nivå, och det engagerar totalt omkring 160 årsarbetare. En ungefärlig fördelning av årsarbetarna på delområden görs i följande tabell:

En övervägande del av resurserna används för efterkontroller, därefter kommer resurser för IT-stöd och därefter information.

9.5.2 Kostnader för vårdgivarna

Konsekvensbedömningar före reformens genomförande

Utformningen av det nya tandvårdsstödet skulle enligt förarbetena till reformen ta hänsyn till ett antal problem kring vårdgivarnas administration och medföra förenklingar framför allt genom följande förändringar14:

13 De totala utvecklingskostnaderna för prisjämförelsetjänsten har varit 30 mkr på Försäkringskassan och 15 mkr på 1177.se, dvs. sammanlagt 45 mkr. 14Prop. 2007/08:49, s.155 f.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

154

 Det nya stödet är förhållandevis enkelt i sin konstruktion och bygger i stor utsträckning på generella regler.

 Försäkringskassan fick i uppdrag att utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan skulle ske elektroniskt skapades förutsättningar för en effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna.

 Försäkringskassan blev skyldig att betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren inom två veckor från det att ansökan om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida det inte föreligger särskilda skäl.

 Förhandsprövningarna skulle tas bort utom i vissa speciella situationer där de bedömdes nödvändiga. Ett förtydligat regelverk skulle göra det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och vilka som inte är det.

Regeringen bedömde att förslagen på dessa punkter skulle innebära en minskning av vårdgivarnas administrativa kostnader jämfört med det tidigare systemet.

Att vårdgivaren åläggs skyldigheter att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen, vilket bedömdes endast innebära marginella förändringar av vårdgivarnas kostnader.

På några punkter skulle vårdgivarnas skyldigheter utökas, framför allt genom att systemet förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tandvårdskonsumtion, dvs. samtliga utförda åtgärder, löpande registreras. Genom att vårdgivarna skulle lämna de nödvändiga upplysningarna elektroniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-system skapades enligt propositionen förutsättningar för att vårdgivarnas administration inte skulle öka. Kravet på elektronisk kommunikation skulle innebära en investeringskostnad för de vårdgivare som inte har den utrustning som krävs. Denna kostnad bedömdes dock vara av begränsad omfattning. Alternativet skulle främst vara en manuell löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alternativ skulle sannolikt leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

155

Utöver att lämna uppgifter om åtgärder m.m. skulle vårdgivarna också lämna ett fåtal uppgifter om tandhälsa och priser som behövs för styrningen och uppföljningen av tandvårdsstödet. Även dessa uppgifter bedömdes vara begränsade och bör normalt vara lätta för vårdgivarna att ta fram ur journaler och ur prislistan.

Sammantaget var regeringens bedömning att företagens administrativa kostnader kommer att minska till följd av förslagen. Initialt kommer dock sannolikt kostnaderna att ligga på en något högre nivå än den som långsiktigt kan förväntas.

Skyldigheten för Försäkringskassan att betala ut tandvårdsstödet inom två veckor skulle enligt regeringen komma att stärka inte minst små företags likviditet.

Reformens effekter för vårdgivare de första åren efter reformen

Som ett led i den dåvarande regeringens strävan att minska företagens administrativa kostnader gavs Tillväxtverket i uppdrag att mäta sådana kostnader, bl.a. för hälso- och sjukvårdsområdet. En basmätning gjordes för 2006 och den uppdaterades sedan, bl.a. avseende år 2008, då tandvårdsreformen genomfördes.15 Mätningen genomfördes utifrån standardkostnadsmodellen, ett verktyg för regelförbättring som identifierar vilka krav i svensk lagstiftning som ger upphov till administrativa kostnader. En av de största ökningarna inom detta område härrörde från den nya tandvårdsreformen.

Enligt Tillväxtverket ökade de administrativa kostnaderna för vårdgivarna från 82 miljoner kronor till 378 miljoner kronor i och med införandet av den nya tandvårdsreformen. De flesta av de företag som intervjuades ansåg generellt att tanken med den nya reformen är bra, men att den har införts alltför snabbt och med alltför många problem i IT-stödet. Ett antal synpunkter och förslag på förbättringar av IT-stödet redovisades.

Den nya reformen innebar således, enligt rapporten, mer administrativt arbete. Men samtidigt ansåg tandläkarna att det går fortare att utföra de nya uppgifterna allt eftersom. En del av den

15 Tillväxtverket (2009) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårdsområdet. Uppdatering 2008.

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen SOU 2015:76

156

mätta tiden kunde hänföras till inkörningsproblem, och vissa moment bedömdes komma att minska i tid när tandläkarna blir mer vana vid hanteringen av det nya tandvårdsstödet och ITsystemet fungerar bättre.

Källa: Tillväxtverket

Med hjälp av Tillväxtverkets databas Malin kan man följa utvecklingen av de privata företagens administrativa kostnader i olika branscher. Enligt uppgifter i Malin uppgår de administrativa kostnaderna för tandvårdsbranschen till omkring 390 miljoner kronor både åren 2009 och 2012 vilket, om det stämmer, skulle innebära att de administrativa kostnaderna fortfarande ligger på samma nivå som det år reformen genomfördes. De beräkningar som görs i databasen bygger på samman antaganden som man hade för 2008 när det gäller t.ex. tid per patient för administration, lönekostnad per timme osv. Man har således inte beaktat förändringar och effektiviseringar som gjorts t.ex. genom förbättrade journalsystem och en större andel tandhygienister, vilket gör uppgifterna svårbedömda och sannolikt mindre tillförlitliga.

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

157

I Statskontorets rapport från 2009 om Försäkringskassans genomförande av stödet16 gjordes bedömningen att den administrativa bördan för vårdgivarna inte hade minskat; snarare tvärtom. Detta var emellertid fortfarande i reformens början, vilket också framhölls av Statskontoret.

I utredningens enkät bland verksamma behandlare ställdes frågan om huruvida man ansåg att ett system med efterhandskontroller var mer tidskrävande än ett system med förhandsprövningar. En majoritet svarade att efterhandskontroller är mindre tidskrävande.

16 Statskontoret (2009) Införandet av ett nytt tandvårdsstöd. Granskning av Försäkringskassans genomförande av tandvårdsstödet. Delrapport: Status i februari 2009.

159

10 Patienten i tandvården

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 Kännedomen om tandvårdsstödet har ökat och om man jämför med andra områden ligger den på ungefär samma nivå eller högre. Fortfarande är det dock många människor som inte känner till stödet eller har kunskap om dess innebörd.

 Tandvårdspatienters kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg.

 Patienter respektive behandlare i tandvården har litet olika bilder av hur mycket information man får/ger om kostnadsförslag och priser m.m. i samband med besök och behandling.

 Patienter i tandvården är inte särskilt priskänsliga, vilket bl.a. kan bero på att man gärna sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet – eftersom det saknas objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottagningar. Det finns vissa undersökningar som på en övergripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. i tandvården, och de ger en väldigt positiv bild. Tandvården skiljer sig dock väsentligt från t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg där man sedan länge gör omfattande patient/brukarundersökningar och där resultaten publiceras på enhetsnivå.

 Ingen myndighet eller organisation har det övergripande ansvaret för information till allmänheten om tandvård och olika tandvårdsstöd. Försäkringskassan har ett allmänt ansvar när det gäller det statliga stödet men ger ingen riktad information till allmänheten eller specifika målgrupper.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

160

 Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårdsstöd.

 Prisjämförelsetjänsten kan inte utvärderas eftersom den används i väldigt liten utsträckning. Anslutningen av privata tandläkare är mycket begränsad. Redovisningen av listpriser ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad.

 Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd och det finns inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur det kan reklameras.

 Det finns ingen gemensam klagomålshantering för tandvårdspatienter.

 Patienter hos de flesta privata vårdgivare som inte är medlemmar i Privattandläkarna har ingenstans att vända sig med klagomål.

10.1 Inledning

En grundpelare i tandvårdsreformen var att patienternas ställning skulle stärkas. I förarbetena pekade regeringen bl.a. på att kännedomen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad och att det verkar vara få personer som jämför priser på behandlingar mellan vårdgivare. Vidare konstaterade regeringen att marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare och att det därför var särskilt viktigt att patienterna gavs förbättrad information. Genom detta skulle de även bli mer prismedvetna och kunna fatta bättre beslut om sin tandvård.

Kännedom om stödet har sannolikt betydelse för benägenheten att besöka tandvården. Pris- och kvalitetsmedvetenhet bidrar sannolikt till att patienten gör mer rationella val.

I lagen om statligt tandvårdsstöd infördes flera bestämmelser för att stärka patienten och utveckla konkurrensen på tandvårdsmarknaden. En utökad skyldighet för vårdgivarna att lämna

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

161

information i samband med besök skulle stärka patientens ställning som konsumenter på tandvårdsmarknaden och deras möjligheter att jämföra priser. Syftet var att fler tandvårdspatienter skulle bli aktiva konsumenter, vilket i sin tur skulle gynna konkurrensen och pressa priserna på tandvård. Referenspriserna skulle bli vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Prisjämförelsetjänsten skulle underlätta dessa prisjämförelser.

I detta kapitel redogörs för vad vi vet om kännedomen om tandvårdsstödet och dess betydelse, om patienters kunskap om priser och kvalitet m.m. samt hur informationsarbetet bedrivs och vilka möjligheter patienten har att kunna jämföra priser och att driva sina rättigheter i tandvården.

Kapitlet behandlar inte frågor om information till vårdgivare och verksamma behandlare i tandvården.

10.2 Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat men kan bli bättre

Tandvårdsreformen byggde på att tandvårdsstödet skulle vara väl känt för allmänheten.

Flera olika myndigheter har studerat befolkningens kunskap om det statliga tandvårdsstödet och bedömt att kännedomen om det statliga tandvårdsstödet är låg.1 Sammanfattningsvis har studier som Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Riksrevisionen genomfört under tiden 2009–2012 visat att; – 50–60 procent av befolkningen känner till ATB men betydligt

färre vet hur stort det är – 50–70 procent av befolkningen vet att det finns ett högkostnads-

skydd men betydligt färre vet vid vilket belopp det träder in – få känner till referenspriserna och att de ligger till grund för

beräkningen av högkostnadsskyddet – kännedomen om tandvårdsstödet ökar i takt med stigande ålder

1 Se bl.a. Försäkringskassan (2011) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, Socialstyrelsen (2010) Befolkningens tandhälsa samt Riksrevisionen(2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?

Patienten i tandvården SOU 2015:76

162

En jämförelse kan göras mellan tandvårdsområdet och vad som visats om känndomen inom några andra områden. – 60 procent av internetbefolkningen2 vet vad Fairtrade är (2014) – 51 procent av befolkningen vet vad insättningsgarantin är

(2014) – 48 procent av befolkningen över 15 år vet att rådgivare hos

banker, mäklare och kapitalförvaltare måste vara licensierade (2008) – 30 procent av befolkningen har kännedom om vårdgarantin

(2013)

Lägst kännedom om vårdgarantin hade grupper som också har låg kännedom om det statliga tandvårdsstödet, t.ex. unga, män, personer med enbart grundskoleutbildning och personer födda utanför Norden. Riksrevisionen (m.fl.) har visat att kännedomen om tandvårdsstödet är lägre i vissa grupper i samhället, vilket sannolikt har viss betydelse för benägenheten att uppsöka tandvården.

Även om kännedomen om tandvårdsstödet är låg i vissa grupper är det, vid en jämförelse med andra områden, ändå tveksamt om allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet kan anses vara låg rent generellt. Det är t.ex. två tredjedelar av befolkningen som känner till högkostnadsskyddet men endast en tredjedel får del av det.

Utredningen har under hösten 2014, tillsammans med TLV, genomfört en enkät till ett urval av befolkningen för att fråga om priskänslighet och information m.m. inom tandvården.3 Även frågor om kännedomen om stödet har funnits med. Resultaten av enkäten visar bl.a. att det sedan 2012 har skett en viss förbättring av kännedomen om ATB medan kännedomen när det gäller högkostnadsskyddet är oförändrad.

Oavsett hur man väljer att tolka resultaten av de undersökningar som finns kan konstateras att det finns potential för förbättring. Genom att öka kännedomen hos allmänheten skulle stödet bättre kunna nå de grupper där kännedomen är lägst.

2 Internetbefolkningen är den del av befolkningen som använder internet, i detta fall var målgruppen 15–79 år. 3 Se bilaga 4.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

163

Samtidigt visar dock TLV:s undersökning att de som är bekanta med tandvårdsstödet inte besöker tandvården så mycket oftare än de som inte är bekanta med det (när man kontrollerar för andra faktorer som ålder och kön). Det är inte säkert att ökad kunskap ökar besöksbenägenheten men det finns ändå skäl att förmoda att de som har mindre ekonomiska marginaler blir mer positivt inställda till att besöka tandvården om man känner till möjligheten att få subvention för utgifter för tandvård.

Mot den beskrivna bakgrunden finns det fortfarande en utmaning i att en ganska stor del av befolkningen inte är närmare bekanta med stödet och de möjligheter som finns att få subvention för sin tandvård. Detta pekar mot att det finns ett behov av en ökad aktivitet från myndigheternas sida för att sprida mer kunskap om stödets innebörd och betydelse för tandvårdskostnaderna.

10.3 Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården?

Tandvårdsreformen förutsatte att patienterna skulle vara pris- och kvalitetsmedvetna tandvårdskonsumenter på en marknad med fri konkurrens och fri prissättning. Det finns skäl att ifrågasätta om så har blivit fallet – något som utredningen bedömer sannolikt har påverkat både utnyttjandet av stödet och prisnivåerna inom tandvården.

10.3.1 Tidigare studier

I en rapport från Konsumentverket från 2010 ges några generella förklaringar till varför konsumenter är mindre benägna att göra några val på vissa marknader, bl.a. tandvård.4 Konsumenterna är ofta oengagerade – det krävs missnöje, förändrad livssituation eller väldigt förmånligt erbjudande för att de ska byta leverantör. Vidare saknar konsumenterna tillräcklig information – och otillräcklig kunskap och information gör att man gärna stannar hos den leverantör man har. Slutligen är konsumenterna lojala – en god

4 Konsumentverket (2010) Konsumenters information om och val av leverantör på sex omreglerade marknader.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

164

personlig relation till leverantören gör att man inte söker information om alternativ. Generellt sägs att ju mer utelämnad konsumenten känner sig om relationen bryts, desto mer lojal är konsumenten. En slutsats av denna rapport är att det finns vissa inbyggda svårigheter på tandvårdsmarknaden men att en bättre kunskap och information kan bidra till förbättringar.

Konkurrensverket presenterade 2013 en rapport om konkurrensen på vissa marknader, bl.a. tandvård.5 En av huvudslutsatserna när det gäller tandvården är att en nödvändig väg till en bättre konkurrens är att stärka patientens ställning. I dag har patienterna ett informationsunderläge gentemot vårdgivaren/behandlaren och en begränsad möjlighet att jämföra pris och kvalitet. Det leder bl.a. till att patienterna väljer vårdgivare främst utifrån förtroende och inte utifrån pris. Patienten riskerar att fastna i en relation med vårdgivaren som kan leda till inlåsningseffekter. Det blir också svårare för nya vårdgivarkoncept att etablera sig. Vidare är förutsättningarna för pris- och kvalitetskonkurrens bristfälliga. Verktygen för i synnerhet kvalitetsjämförelser är bristfälligt utvecklade vilket öppnar för prisdiskriminering av patienter, när vårdgivare väljer att inte redovisa sina priser i prisjämförelsetjänsten. Konkurrensverket ger också ett antal förslag till konkurrensfrämjande åtgärder, bl.a. att det bör bli obligatoriskt att tillhandahålla uppdaterade prislistor i prisjämförelsetjänsten på 1177, att kvalitetsindikatorer för tandvården bör identifieras och publiceras på jämförelsesajten och att Försäkringskassan bör få i uppdrag att informera om tandvårdsstödet. Informationsinsatsen ska rikta sig även till de som i dag inte besöker tandvården. Vidare sägs att man bör överväga att införa en sammanhållen journalföring i tandvården i syfte att öka patienternas möjlighet att byta tandläkare.

Det gemensamma budskapet i de refererade rapporterna är att det behövs åtgärder för att öka patienters pris- och kvalitetsmedvetenhet inom tandvården och att information är en nyckelfaktor.

5 Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

165

10.3.2 Tandvårdspatienters prismedvetenhet

Som redovisats ovan i avsnitt 10.2, har undersökningar visat att det är få personer som känner till den fria prissättningen och referenspriserna i tandvården. Det är också få som känner till att referenspriset ligger till grund för beräkning av högkostnadsskyddet och att det även ska kunna fungera som ett jämförelsepris. Utredningens enkät bland behandlare6 har också visat att referenspriset är den punkt där dessa själva anser att de ger minst information till patienterna. Det skulle kunna tolkas som att tandvårdsmarknadens förutsättningar att fungera som det var tänkt är något begränsade.

Som tidigare nämnts har TLV och utredningen genomfört en enkätundersökning om tandvårdsmarknadens funktionssätt m.m.7 I undersökningen ställdes ett antal frågor bl.a. om kunskapen om stödet och tandvårdspriser. Av undersökningen framkommer bl.a. följande:

 Kännedomen om vad några vanliga tandvårdsbehandlingar kostar var relativt god, men sämre hos dem som inte har besökt tandvården de senaste två åren.

 Endast fyra procent av deltagarna hade jämfört priser i tandvården det senaste året. 96 procent kände inte till prisjämförelsetjänsten för tandvård.

 Patienter sätter stort värde på rekommendationer av behandlare/klinik, vilket i praktiken är den enda indikation på kvalitet som patienter har i dag. En rekommenderad behandlare kan ta ut betydligt högre priser av patienten än en för patienten helt okänd behandlare.

 Omkring 25 procent av enkätdeltagarna hade bytt tandvårdsbehandlare de senaste tre åren och av dessa sökte drygt hälften information inför bytet. 47 procent trodde inte att det gick att hitta en tandläkarmottagning som erbjuder lägre pris med samma kvalitet. 55 procent trodde inte att det gick att hitta en mottagning som erbjöd bättre vård för samma pris.

6 Se bilaga 3. 7 Undersökningen omfattade 4 000 individer som utgjorde ett representativt urval av den vuxna befolkningen. Se bilaga 4.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

166

En viktig slutsats av undersökningen är att möjligheterna att jämföra priser för tandvård behöver utvecklas och marknadsföras mer. En annan är att tandvårdspatienter behöver ett bättre stöd för bedöma kvaliteten hos olika tandvårdsproducenter.

10.3.3 Hur mäts kvaliteten i tandvården

Det finns olika sätt att se på begreppet kvalitet. Kvalitet kan ses ur flera perspektiv; vad utföraren anser att kvalitet är, hur brukarna uppfattar kvalitet och därutöver även samhällets syn på kvalitet. Hur kvalitet uppfattas beror bl.a. på vilka förväntningar som finns.

Nationella kvalitetsregister

Sedan några år pågår uppbyggnaden av nationella kvalitetsregister i tandvården; det mest omfattande är Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit (SKaPa). Nationellt Qvalitetsregister för Dentala Implantat (NQRDI) är än så länge ganska begränsat i omfattning.

De grundläggande syftena med SKaPa-registret är att

 förbättra och utveckla vårdens kvalitet och behandlingsresultat för såväl förebyggande som sjukdomsbehandlande och reparativa/operativa metoder avseende tandsjukdomarna karies och parodontit

 bidra till verksamhetsutveckling inom tandvården

 stödja utveckling av nationella riktlinjer

Vid utgången av 2013 var det 15 landsting/folktandvårdsenheter och en privat klinik som rapporterade data till SKaPa. Registrets databas innehåller uppgifter om ca 3,1 miljoner unika patienter.

Till registret rapporteras uppgifter om patienternas tandstatus, undersökningsintervall, sjukdomsförekomst, utförda behandlingar, orsaker till behandlingar, utveckling över tid efter diagnosticerad sjukdom, förebyggande behandlingar etc.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

167

Nationella undersökningar m.m.

Det finns vissa övergripande undersökningar på nationell nivå om hur patienter uppfattar kvaliteten i tandvården och dessa undersökningar ger en positiv bild.

Socialstyrelsens nationella utvärdering av tandvårdens kvalitet visar att majoriteten av befolkningen är nöjda med tandvården.8 95 procent anser sig ha blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården. De allra flesta patienter är nöjda med bemötandet i tandvården och med den information de får för att själva kunna förebygga tandsjukdomar. Samtidigt visar resultaten också att personer födda utanför Europa, arbetssökande, låginkomsttagare och lågutbildade känner sig respektfullt bemötta i lägre utsträckning än genomsnittet. Enligt Socialstyrelsen har vårdgivarna inte lyckats särskilt väl med sitt informationsansvar. Endast 33 procent av de som fått en omfattande behandling uppger att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Födelseland och socioekonomiska faktorer har stort genomslag i denna fråga.

Svenskt Kvalitetsindex (SKI) har gjort mätningar inom tandvården sedan 2004. Det som mäts är områdena image, förväntningar, upplevd kvalitet och prisvärdhet. Både privattandläkare och folktandvården har mycket nöjda patienter. Under åren 2009-2014 har tandvården haft ett nöjdhetsindex på mellan 79,4 och 82,7. Allt över 65 brukar räknas som godkänt. Mätningarna visar att patienterna inom tandvården har höga förväntningar på tjänsten och att de flesta patienter upplever att tjänsten lever upp till dessa höga förväntningar. Mest nöjda är patienterna med den upplevda kvaliteten på tandvården och minst nöjda med prisvärdheten.

Patientbedömd kvalitet

De refererade undersökningarna ger en övergripande bild av hur patienter i allmänhet uppfattar kvaliteten i tandvården. Kvalitetsregistren ska framför allt ligga till grund för en utveckling av tandvården utifrån ett verksamhetsmässigt och professionellt perspektiv.

8 Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering tandvård. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

168

För att tandvårdsmarknaden ska fungera som tänkt finns det dock ett stort behov av att också kunna mäta kvaliteten på en viss tandvårdsmottagning för att patienter ska kunna bedöma kvalitet och kunna ställa det mot pris. Här finns bra exempel från andra verksamhetsområden; framför allt primärvården och äldreomsorgen där landstingen och regionerna respektive Socialstyrelsen genomför årliga enkätundersökningar om bemötande etc.9 Resultaten publiceras på enhetsnivå och ska bl.a. kunna ligga till grund för patienters och brukares val av utförare.

Många vårdgivare i tandvården gör patientenkäter för att följa upp verksamheten och patienternas syn på bemötande, väntetider osv. Inom folktandvården görs vissa enkäter men med litet olika tidsintervall och inriktning. Vissa enkäter har varit gemensamma för flera landsting/regioner (inom ramen för folkhälsoarbetet) men många utformas individuellt i respektive landsting utifrån de behov man anser sig ha. När det gäller privata vårdgivare så finns ingen samlad bild. Inom Praktikertjänst finns patientenkäten med som en del i ledningssystemet, och det finns en ”standardenkät” sedan 2010 som mottagningarna kan använda om de vill. Enligt uppgift är det dock ingen bred användning; uppskattningsvis mellan 100 och 200 mottagningar (av totalt ca 1 900). Man gör heller inga samlade uppföljningar av resultaten, varken för folktandvården eller för den privata tandvården.

Allmänt kan sägas om nuvarande patientenkäter inom tandvården att de inte sker systematiskt, att de görs utifrån olika syften och att de inte regelmässigt publiceras öppet så att patienterna kan ta del av resultaten.

Den tidigare nämnda enkätundersökningen i befolkningen som TLV och utredningen har gjort visar på att patienter saknar kvalitetsmått i tandvården. Utredningen har i sin enkätundersökning till aktiva behandlare i tandvården bl.a. frågat om åtgärder för att stärka patientens ställning. En mycket stor del av respondenterna tycker att det är viktigt att inhämta patienternas synpunkter på bemötande och kvalitet. Endast en mindre del (10 %) anser dock att resultaten ska redovisas öppet – något som kan indikera en viss

9 Se webbplatsen Nationell patientenkät på http://nep.skl.se. samt Socialstyrelsen (2014).

Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden 2014. Se också Äldreguiden på Socialstyrelsens webbplats.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

169

ovana och därmed också rädsla och skepsis inför tanken på att öppet publicera sådana resultat. Här har andra områden i välfärden kommit betydligt längre än tandvården bl.a. genom utvecklingen av Öppna Jämförelser inom olika verksamhetsområden.10 Det finns således ett stort utrymme för utveckling i detta hänseende för tandvården.

10.4 Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd

Tandvårdsreformen byggde på att det finns en hög kännedom om stödet och på att patienterna är upplysta om priser och kvalitet m.m. Frågan är om den skapade tillräckligt goda förutsättningar för att detta skulle bli verklighet.

Ansvaret för tandvårdsstödet, vilket också gäller informationen om stödet, ligger på flera myndigheter och organisationer. Utifrån vad som anfördes i förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd, skulle Försäkringskassan ha det övergripande ansvaret, men även TLV, genom Nämnden för tandvårdsstöd, och landstingen genom 1177.se skulle också ha en viktig roll.11 Ett stort ansvar lades också på vårdgivarna att informera patienterna, vilket innebär att det främst är de personer som har kontakt med tandvården som får del av den informationen; däremot inte de som inte kommer dit.

Information om tandvårdsstödet hänger också nära samman med annan information om tandvården och om priser och kvalitet m.m.

10.4.1 Olika målgrupper för informationen

Information om tandvård kan t.ex. handla om vårdinnehåll, vårdutbud, patientens rätt, konsumentaspekter, egenvård, tandvårdsstöd eller vad det kan kosta att gå till tandvården. Allmänheten behöver viss information och tandvårdspatienten en annan. Vilken

10 Publikationer med Öppna Jämförelser tas fram inom en rad områden: Skola, gymnasieskola, äldreomsorg, hälso- och sjukvård, folkhälsa m.fl. Publikationerna tas fram av SKL och för vissa områden också av Socialstyrelsen. Se www.skl.se 11Prop. 2007/08:49, s. 143 f.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

170

information som behövs och hur den bör utformas och förmedlas är alltså beroende av vilken målgrupp som informationen är avsedd för och i vilket skede man behöver informationen – innan, under eller efter en behandling eller undersökning.

Grovt sett kan man säga att information om tandvård och tandvårdsstöd har två olika målgrupper.

 Allmänheten – information till den breda allmänheten, t.ex. om vilken typ av stöd som finns och betydelsen av regelbundna besök – riktad information till den del av allmänheten som inte går till tandvården trots behov – information till de som planerar att besöka tandvården, t.ex. om priser och kvalitet för att kunna välja vårdgivare (prisjämförelsetjänsten)

 Tandvårdspatienter – information i samband med besök, t.ex. om olika behandlingsalternativ, prisförslag, garantier, referenspris m.m. – information efter besök t.ex. hur klagomålshanteringen inom tandvården fungerar.

Olika aktörer i tandvården kommer in i olika skeden med olika typer av information.

10.4.2 Olika aktörer som informerar om tandvård och tandvårdsstöd

Ansvaret för information om tandvård och tandvårdsstöd är spridd på ett antal olika aktörer med delvis olika roller och ingångar. Det finns egentligen ingen instans som har det övergripande ansvaret för information om tandvård på samma sätt som t.ex. inom sjukvården, där landstingen och regionerna är huvudmän, huvudfinansiärer och ytterst ansvariga.12 Enligt tandvårdslagen (1985:125) har landstingen ett övergripande ansvar för befolkningens tandvård

12 I det följande avses med ”landsting” såväl landsting som regioner.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

171

och tandhälsa och ett särskilt ansvar för barn- och ungdomstandvården.13 Vad gäller vuxentandvården är dock landstingen även utförare och konkurrerar på en marknad med andra, privata, utförare som inte har något avtal eller annan formell koppling till landstingen. Det övergripande ansvaret kan, främst genom tandvårdsstödet, sägas vila på staten. Hur informationsansvaret i praktiken ser ut redovisas i det följande.

Försäkringskassan

I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd konstaterade regeringen att Försäkringskassan, i genomförandet av reformen, har ansvaret för utbildning och information, såväl till vårdgivare som till allmänheten.14 Med hänvisning till Försäkringskassans ansvar för att informera vårdgivarna om dagens statliga tandvårdsstöd ansåg regeringen det naturligt att myndigheten också skulle ansvara för informationsinsatser rörande det nya tandvårdsstödet.

Enligt regeringen skulle det krävas informationsinsatser riktade till patienter och vårdgivare men även mer kontinuerliga insatser som riktar sig till vissa grupper, exempelvis 20-åringar i samband med att de för första gången blir berättigade till statligt tandvårdsstöd. Det borde också finnas information i form av broschyrer och upplysningar på Försäkringskassans hemsida som enskilda vid behov kan ta del av. I propositionen betonade regeringen att Försäkringskassan bör överväga särskilda informationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. Det informationsansvar som regeringen ansåg att Försäkringskassan skulle ha gentemot allmänhet och patienter kom dock inte till uttryck i någon bestämmelse i lagen eller förordningen om statligt tandvårdsstöd, inte heller i myndighetens instruktion.

Enligt Försäkringskassans instruktion ska myndigheten ”ge information till berörda om socialförsäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för”. Vilken information som ska lämnas till vem och hur detta ska göras finns

Patienten i tandvården SOU 2015:76

172

inte reglerat, varken i instruktionen eller i de regleringsbrev som regeringen lämnar varje år.

Försäkringskassans roll när det gäller information om tandvårdsstödet skiljer sig i vissa avseenden från den roll som Försäkringskassan har gällande andra förmåner. Det beror kanske främst på att det inte är patienten utan vårdgivaren som Försäkringskassan har mest kontakt med och som därmed uppfattas som ”primärkund”. Till följd av detta har Försäkringskassan främst valt att rikta informationen om tandvårdsstödet till vårdgivarna och även sett dessa som en effektiv informationskanal till patienter och allmänhet.

När det gäller informationen till allmänheten om tandvårdsstödet använder sig Försäkringskassan av sina olika ”baskanaler”. På Försäkringskassans hemsida finns mycket information för både allmänhet, patienter och vårdgivare om tandvårdsstödet. På hemsidan kan man även gå in på ”Mina sidor” (Kassakollen) där man bl.a. kan se hur mycket man kan få i ATB och högkostnadsskydd. Försäkringskassans kundcenter för privatpersoner (KC) kan besvara vissa frågor om tandvårdsstöd men kan inte ge information om individuella ärenden eftersom de inte har tillgång till den databas där samtliga uppgifter om tandvårdsstödet finns. Vårdgivare som har frågor om tandvårdsstödet kan vända sig till Kundcenter för partners (KCP) med sina frågor. Många samtal från kundcentret för privatpersoner kopplas i dag vidare till KCP. Försäkringskassan kan därigenom ge ett bättre stöd främst till dem som får tandvårdsstöd i form av högkostnadsskydd, dvs. kommer upp i 3 000 kronor eller mer.

Utöver sina ”baskanaler” för information och service bedriver Försäkringskassan vissa informationskampanjer och gör särskilda insatser inom olika förmånsområden. Vad gäller tandvårdsstödet planerades en bred informationskampanj för allmänheten hösten 2008 men den ställdes in. I stället använde Försäkringskassan vårdgivarna som en informationskanal och stöttade dem i deras arbete. Under hösten 2009 gjorde Försäkringskassan en kampanj om ATB som riktade sig till personer mellan 20 och 29 år. Kampanjen hette ”300kr.se” och var en digital kampanj där man genom att ge exempel som unga kände till på vad man kan få för 300 kronor (två t-shirts, ett träningskort en månad osv.) kunde sätta in tandvårdsbidraget i ett ekonomiskt sammanhang och göra summan mer begriplig. Efter denna kampanj har Försäkringskassan inte haft några liknande

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

173

aktiviteter kring tandvård förrän i samband med införandet av det särskilda tandvårdsbidraget (STB) 2013 då Försäkringskassan fick ett uppdrag och särskilda pengar för informationsinsatser för att sprida kunskap om det nya stödet. Man utnyttjade detta tillfälle till att också ge viss allmän information om de övriga statliga tandvårdsstöden.

Under tandvårdsstödets första tid fanns det broschyrer om tandvårdsstödet i väntrummen hos vårdgivarna och under 2009 gjordes även en mindre insats där information om tandvårdsstödet visades på TV-skärmar i väntrum hos vårdgivare. Utöver baskanalerna och särskilda informationskampanjer medverkar Försäkringskassan löpande i den största branschtidningen, Tandläkartidningen, där nästan varje nummer har någon artikel med koppling till tandvårdsstödet eller Försäkringskassan. Försäkringskassan annonserar även löpande i pensionärstidningar, i första hand riktat till personer som fyllt 75 år angående deras högre ATB. Försäkringskassan har medverkat vid bl.a. Nationella munhälsodagen respektive den odontologiska riksstämman, där man når både patienter, vårdgivare och behandlare. Man har också givit information t.ex. till studenter.

Andra statliga myndigheter

Utöver Försäkringskassan ansvarar även TLV och Socialstyrelsen för det statliga tandvårdsstödet.

Socialstyrelsens uppgifter på tandvårdsområdet är bl.a. att utarbeta nationella riktlinjer och övergripande nationella indikatorer för god tandvård. TLV ska enligt sin instruktion informera berörda om sin verksamhet inom tandvårdsområdet. TLV ska även informera om de beslut som fattas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd.

Varken Socialstyrelsen eller TLV har något uppdrag att ge allmänheten information vare sig om tandvård eller tandvårdsstöd.

Det finns även andra myndigheter som inte har något direkt informationsansvar när det gäller tandvård eller tandvårdsstöd, men som ändå får frågor kring detta genom sin verksamhet. Det gäller t.ex. IVO, som har ansvaret för tillsynen över tandvården. Det gäller också Konsumentverket och kommunernas konsumentvägledare som ska ge stöd och råd till konsumenter.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

174

Landstingen och 1177.se

Landstingen har viss information om tandvård och tandvårdsstöd på sina hemsidor. Det handlar främst om barn- och ungdomstandvården, tandvård för äldre och funktionshindrade m.m. samt information om folktandvården.

Landstingens ansvar för information och rådgivning kring tandvårdsstödet togs i propositionen upp i samband med att man avfärdade den tidigare utredningens förslag om en särskild rådgivningsbyrå för tandvårdspatienter. I stället bedömdes att den lämpligaste instansen för sådan rådgivning är webbplatsen sjukvårdsrådgivningen.se (numera 1177.se).15

Det finns i dag en omfattande information om vård och vårdmottagningar på 1177.se. som är en samlingsplats för kunskap och tjänster inom hälsa och vård från alla Sveriges landsting och regioner, vilka också äger, styr och driver 1177.se Där finns information om sjukdomar, behandlingar, regler och rättigheter. Man kan också kontakta sjukvårdsrådgivningen, hitta och jämföra vårdmottagningar, och använda olika typer av e-tjänster för att kontakta vården. Varje landsting/region driver sin egen sjukvårdsrådgivning men ingår i ett nationellt nätverk och följer nationella kvalitetsnormer.

Webbplatsen vill erbjuda både kvalitetssäkrad och användarvänlig information samt tjänster som underlättar den egna och närståendes kontakter med vården. 1177.se vill också främja hälsa, öka allmänhetens kunskap och stärka patientens ställning men även vara en informationskälla för andra intressenter. Tanken med 1177.se är att den ska vara ett stöd för patienterna.

Merparten av den information som ligger på 1177.se gäller sådan vård som i stort sett är fullt ut finansierad av landstingen. För sådan vård har landstingen ett mera tydligt, samlat ansvar både för vården och för att arbeta utifrån ett folkhälsoperspektiv. Vuxentandvården skiljer sig från övriga hälso- och sjukvården eftersom det, förutom landstingen, är staten som finansierar en ganska stor del och att den i övrigt bygger på patienternas egenfinansiering.

Det finns en omfattande information om tandvård och tandvårdsmottagningar på 1177.se – och även om det statliga tandvårds-

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

175

stödet. På 1177.se finns också prisjämförelsetjänsten för tandvård (se avsnitt 11.5).

Vårdgivarna

Vårdgivaren har ett omfattande ansvar gentemot patienten när det gäller att lämna information om den planerade och utförda vården. I förordningen om statligt tandvårdsstöd regleras vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten, varav de flesta gäller skyldigheten att lämna information. Vårdgivaren är också ytterst ansvarig för att även de hos vårdgivaren anställda behandlarna lever upp till dessa krav.

Av förordningen framgår bl.a. följande

 Vårdgivaren ska tillhandahålla prislistor, där bl.a. vårdgivarpris, referenspris och garantier ska anges. Patienten ska på begäran få skriftlig information om vilka material som använts vid protetiska arbeten m.m.

 Vårdgivaren är skyldig att i vissa fall informera om alternativa åtgärder som berättigar till stöd.

 Behöver patienten behandlas vid fler än ett tillfälle ska vårdgivaren lämna preliminär skriftlig prisuppgift om den totala behandlingskostnaden. En behandlingsplan ska lämnas vid mer omfattande behandlingar. Behandlingsplanen ska innehålla diagnos, föreslagen behandling, alternativa behandlingar, pris, referenspris och åtgärdskoder.

 Vårdgivaren är skyldig att ge patienten kvitto med information om pris, referenspris och ev. tandvårdsstöd. Till kvittot ska fogas underlag om kostnaden för tandtekniskt arbete.

 Vårdgivaren är även skyldig att upprätta och lämna ett undersökningsprotokoll.

Utöver det reglerade informationsansvaret bidrar vårdgivarna i varierande utsträckning även med viss allmän information om tandvård och tandvårdsstöd, t.ex. på sina hemsidor. Organisationen Privattandläkarna har också en hemsida med information och en

Patienten i tandvården SOU 2015:76

176

frågetjänst, ”Fråga tandläkaren”, dit allmänheten kan vända sig med olika frågor om tandvård; dock inte med frågor om priser.

Det finns viss kunskap om hur vårdgivarnas informationsskyldighet fungerar i praktiken, främst genom de enkätunderökningar som Socialstyrelsen har gjort.16 De visar bl.a. att det är ganska stor andel av patienterna som redovisar att de inte har fått den information som vårdgivaren är skyldig att lämna. Enligt Socialstyrelsens nationella utvärdering 2013, som bygger på en enkät till 9 000 personer, uppger endast 33 procent av de som fått omfattande behandling att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Endast 36 procent av svarspersonerna i samma undersökning angav att de vid sitt senaste besök i tandvården fått information om vad behandlingen skulle komma att kosta.

Enligt utredningens enkätundersökning till behandlare i tandvården17 uppger dock över 80 procent av behandlarna själva att de i hög utsträckning informerar om ATB och högkostnadsskyddet samt att de ger en skriftlig prisuppgift vid mer omfattande åtgärder. Här framkommer således två delvis olika bilder av informationen till patienterna.

Enligt samma undersökning uppger de svarande att man är sämre på att informera om referenspriser - endast 46 procent uppger att de gör detta. TLV:s och utredningens enkät visar också på en begränsad kunskap både om referenspriser och den fria prissättningen på tandvård – endast 50 procent kände till dessa.

Enkätundersökningen till behandlare visar också att många (41 %) anser att den åtgärd som är viktigast för att stärka patientens ställning inom tandvården är att tandläkare och tandhygienister själva blir bättre på att informera patienten om behandlingen, olika behandlingsalternativ och kostnader i samband med besök .

16 Se bl.a. Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. 17 Se bilaga 3.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

177

10.4.3 Vårdanalys studie och slutsatser om informationsansvaret för tandvårdsstöd

Vårdanalys har gjort en analys av tandvårdsstöd18 för målgruppen äldre där man fokuserat på dels STB och dels tre olika landstingsfinansierade stöd för målgruppen.19 Man konstaterar bl.a. att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning. En viktig orsak anges vara bristande kunskap och kännedom om de olika stöden och att de upplevs komplexa och administrativt krångliga. Andra orsaker är, enligt Vårdanalys, otydliga kriterier för berättigande samt bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Ett skäl till den bristande kunskapen och kännedomen anses vara att informationsansvaret för tandvårdsstödet är uppdelat, vilket i sin tur bl.a. förklaras av tandvårdssystemets utformning med flera olika tandvårdsstöd som har olika finansiering, subventionsgrad och krav för berättigande.

En grundläggande utmaning för informationsspridningen kring särskilt tandvårdsbidrag och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning är enligt Vårdanalys att informationsansvaret är uppdelat. Försäkringskassan har ansvar för att informera om STB och har också ett övergripande informationsansvar för tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Även vårdgivare inom tandvården samt hälso- och sjukvården har ansvar för att informera patienterna om stöden. Inom landstingen upplevs det dock vara otydligt om det är tandvården, hälso- och sjukvården eller båda som ska informera om stöden. Konsekvensen av det splittrade informationsansvaret är, enligt myndigheten, en ökad risk för att ingen av de involverade aktörerna informerar patienterna om att stöden finns. Genomförda intervjuer bekräftar att patienter inte vet vart de ska vända sig vid frågor om tandvård och tandvårdsstöd; de vänder sig ofta till fel aktör och det tar tid innan de hamnar rätt.

Vårdanalys pekar på att informationen om tandvårdsstöd i dag kommuniceras till allmänheten genom flera olika informations-

18 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. 19 Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. I rapporten fokuseras det på tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård. Se kapitel 3 för en närmare beskrivning av de olika landstingsfinansierade tandvårdsstöden.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

178

kanaler. Det finns t.ex. uppgifter om tandvård och tandvårdsstöden på 1177.se. Den befintliga informationen på webben upplevs dock inte, enligt Vårdanalys, nå fram till patienter och allmänhet i tillräckligt hög utsträckning.

Förmedlingen av information till tandvården och hälso- och sjukvården beskrivs av Vårdanalys inte heller fungera ändamålsenligt. För läkare uppges det i allmänhet vara svårt att hitta relevant och anpassat material om tandvårdsstöden och munhälsans koppling till vissa medicinska tillstånd, som kan fungera vägledande i mötet med patienter.

I de intervjuer som Vårdanalys genomfört har det efterfrågats en samlad kunskaps- och informationstjänst som kan användas av såväl patienter och allmänhet som av medarbetare inom tandvården, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. Enligt Vårdanalys beskrivs det sammanfattningsvis som önskvärt med en webbaserad informationsplattform som omfattar skräddarsydd och målgruppsanpassad information om tandvård och tandvårdsstöden. Här kan med fördel befintliga informationsguider och webbtjänster, såsom Tandvårdshjälpen på 1177.se eller FASS, användas som en utgångspunkt eller som en källa till inspiration.

Vårdanalys bedömer att det finns ett behov av att tydliggöra och samla det övergripande informationsansvaret nationellt. Man framhåller att behovet av ett samlat informationsansvar bekräftas av intervjuade personer, som påpekar att ett samlat informationsansvar bör omfatta alla tandvårdsstöd. Detta för att i så stor utsträckning som möjligt underlätta för patienterna, men också för professionerna. Vårdanalys bedömning är att informationsansvaret inte behöver vara knutet till den aktör som ansvarar för utbetalningen av tandvårdsstöden, utan att informationsansvaret för samtliga tandvårdsstöd går att samla hos en aktör nationellt. Socialstyrelsen, Försäkringskassan alternativt TLV skulle enligt Vårdanalys kunna vara exempel på aktörer för det samlade informationsansvaret för tandvårdsstöden på nationell nivå.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

179

10.4.4 Slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att informationsansvaret när det gäller tandvårdsstödet är fragmenterat och spritt på ett antal olika instanser; något som också Vårdanalys har framhållit.

Det är ur patientens perspektiv oklart vilken instans man kan vända sig till för att skaffa sig information och få råd och hjälp med tandvårdsfrågor i olika situationer

Det är särskilt svårt för patienter att få hjälp med information om sina rättigheter om man inte faller inom ramen för de stöd som finns eller inte vet vilket stöd som är tillämpligt.

10.5 Prisjämförelsetjänsten för tandvård

Att ta fram en prisjämförelsetjänst var en central del av tandvårdsreformen. Syftet med prisjämförelsetjänsten var att stärka patientens ställning och därmed också stärka konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Uppbyggnaden och utnyttjandet av tjänsten har emellertid varit förenade med olika problem.

10.5.1 Bakgrund

I SOU 2007:19 föreslogs att det skulle inrättas en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet. Att förbättra patientens tillgång till information om priser och behandlingsalternativ ansågs som nödvändigt för att stärka patienternas ställning och förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Utredningen föreslog att Konsumentverket skulle ges detta uppdrag. I propositionen valde regeringen i stället att ge Försäkringskassan uppdraget att utveckla tjänsten eftersom Konsumentverkets verksamhet var under omstöpning.20 Som skäl angavs också att Försäkringskassan redan tillhandahöll en del prisinformation och att det är till dem som vårdgivarna ska rapportera in relevanta uppgifter för administration av stödet, bl.a. prisinformation.

I lagen om statligt tandvårdsstöd togs också in en bestämmelse om att vårdgivaren till Försäkringskassan skulle lämna uppgifter

Patienten i tandvården SOU 2015:76

180

om aktuella priser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivare utför. Denna skyldighet avskaffades senare.21

10.5.2 Utvecklingen av prisjämförelsetjänsten – från Försäkringskassan till 1177.se

Försäkringskassans prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet lanserades 2009. Försäkringskassan hade dock svårigheter att få vårdgivarna, främst de privata, att leverera uppgifter till den eftersom det initialt fanns brister i tjänsten och påföljande svårigheter för vårdgivarna att rapportera. Försäkringskassans prisjämförelsetjänst stängdes i början av 2011.

På 1177.se fanns sedan tidigare tjänsten Hitta och jämför vård, som omfattade landstingsfinansierade hälso- och sjukvårdsmottagningar. I utvecklingen av jämförelsetjänsten för tandvård fanns många synergier att hämta, och 1177.se bedömdes dessutom som en lämplig kanal för tandvårdstjänsten på grund av den höga användningsgraden hos allmänheten.

En förstudie om möjligheterna att flytta Försäkringskassans prisjämförelsetjänst pekade på stora omställningskostnader. I stället förordades en lösning med ny teknik, omarbetat innehåll och ny utformning av tjänsten för att den skulle fylla sitt syfte och kunna vidareutvecklas. Man rekommenderade ett alternativ som innebar att tjänsten skulle flyttas till Sjukvårdsrådgivningen och integreras med övrig tandvårdsinformation och frågetjänst på 1177.se. Därigenom skulle tandvården också kunna dra fördel av andra utvecklingsprojekt som pågår inom Sjukvårdsrådgivningen, exempelvis utveckling av etjänster för receptförskrivning, journalhantering och tidsbokning.22

Lösningen innebar bl.a. ett nytt gränssnitt för tandvården, med integration i katalogtjänsten HSA23. Katalogen innehåller den information om organisationen som visas i 1177.se och den styr också behörigheterna för enskilda tandläkare att administrera sina prislistor och sin information på 1177.se. Några nackdelar som redovisades med

21 Efter förslag i proposition 2011/12:7 Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. 22 Sjukvårdsrådgivningen SVR AB (2010) Förstudierapport Prisjämförelse tandvård 23 HSA är en katalogtjänst för vårdgivare som innehåller identitets- och kontaktuppgifter m.m. I HSA har man lagt stor tonvikt vid stabilitet och underhåll av informationen så att den alltid hålls aktuell. HSA används både av 1177 och av andra aktörer, t.ex. www.omvard.se

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

181

HSA-lösningen var behörighets- och inloggningsförfarandet, att lösningen är mer omfattande och tidskrävande än andra alternativ och att HSA inte är lämpat för att hantera all information som prisjämförelsetjänsten behöver, t.ex. prislistor, vilket kräver ett gränssnitt där man kan komplettera med ytterligare data.

Som ett resultat av förstudien fick SKL i juni 2011 medel från regeringen för att utveckla en ny prisjämförelsetjänst för tandvård. Tjänsten skulle vara leveransklar i januari 2012. Utvecklingsprojektet bedrevs i nära samarbete med branschföreträdare för både privat och offentlig tandvård; dvs. man utvecklade tjänsten tillsammans. Inom ramen för utvecklingsprojektet gjordes bl.a. särskilda förstudier kring integrationen av journalsystemen inom tandvården och om möjligheterna att bygga in kvalitetsmått i prisjämförelsetjänsten. I slutrapporten från utvecklingsprojektet konstaterades att en stor del av projektets resurser och tid hade fått läggas på att hantera utmaningar utanför projektets egentliga syfte; framför allt problemen kring den privata tandvårdens anslutning till HSA.24

Prisjämförelsetjänsten på 1177.se

Den nya prisjämförelsetjänsten publicerades omkring årsskiftet 2011/2012. Tjänsten finansieras årligen av Socialdepartementet med 1,9 miljoner kronor. Medlen för att finansiera tjänsten har t.o.m. 2014 rekvirerats från Kammarkollegiet av SKL, med krav på en årlig återrapportering till Socialdepartementet; senast i mars 2015.

Prisjämförelsetjänsten förvaltas inom ramen för 1177.se av Stockholms läns landsting (SLL), på uppdrag av samtliga landsting och regioner via Inera AB, som är ägare av tjänsten och koordinerar förvaltningen. SLL har en särskild förvaltningsgrupp för tjänsten, där bl.a. SKL och Privattandläkarna är representerade.

Status för prisjämförelsetjänsten vid utgången av 2014 var följande:25

 Samtliga folktandvårdsenheter i landet var anslutna och visade upp priser i jämförelsetjänsten

24 Cehis/Inera (2012) Slutrapport Projekt Jämförelsetjänst tandvård. 25 Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Återrapportering avseende erhållet bidrag för prisjämförelsetjänst för tandvård 2014.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

182

 Anslutningsgraden är i det närmaste oförändrad jämfört med 2013. Omkring 40 procent av de privata tandvårdsmottagningarna i landet var anslutna till tjänsten, och syntes med kontaktuppgifter och information om verksamheten

 Endast ca 10 procent av de privata tandvårdsmottagningarna i landet visade upp sina priser i jämförelsetjänsten

 Användningen av jämförelsetjänsten var låg, mindre än en procent av användarna av 1177.se gick till jämförelsetjänsten för tandvård.

Enligt rapporten har jämförelsetjänsten inte uppfyllt intentionerna med satsningen p.g.a. den låga andelen anslutna privata vårdgivare. En utvärdering skulle genomföras av bl.a. prisinformationen.

I maj 2015 har regeringen beslutat att ge TLV i uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård och att därvid använda högst 1,9 miljoner kronor under 2015.26

Ambitionsförklaring för anslutning till tjänsten

I juni 2012 enades Socialdepartementet, SKL och Privattandläkarna om en gemensam ambitionsförklaring beträffande prisjämförelsetjänsten för tandvård. Som en förutsättning för att tjänsten ska fungera angavs att en stor del av vårdgivarna, både offentliga och privata, är anslutna till den. Målet var att 87 procent av vårdgivarna (varav de privata 75 procent) skulle vara anslutna i slutet av 2012 och 97 procent (privata 90 procent) i slutet av 2013. Parterna åtog sig att verka för detta.

När tjänsten lanserades i början av 2012 var i stort sett hela folktandvården ansluten, men ganska få privata vårdgivare. Någon ytterligare anslutning skedde dock inte under 2012 och 2013.

I september 2014 lade parterna ambitionsförklaringen till handlingarna eftersom nivåerna långt ifrån hade uppnåtts.

26 Regeringsbeslut 2015-05-21, Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

183

10.5.3 Problem med prisjämförelsetjänsten

Allmänhetens/patienternas nyttjande av tjänsten

Utnyttjandet av prisjämförelsetjänsten påverkas självfallet av att många vårdgivare inte är anslutna till tjänsten och att priser i många fall inte visas eller är jämförbara. Som redovisats ovan har mindre än en procent av besöken på 1177.se avsett jämförelsetjänsten för tandvård. Närmare statistik som mer specifikt visar utnyttjandet av prisjämförelserna har inte kunnat levereras av SLL.

Problemen kring HSA-katalogen

Redan i utvecklingsprojektet för den nya prisjämförelsetjänsten hade frågan om de privata tandvårdsgivarnas anslutning till HSAkatalogen tagit stort utrymme. Parterna blev slutligen överens om att en sådan anslutning skulle vara en förutsättning för att delta i tjänsten.

I juni 2013 gick en rekommendation ut till landstingen om anslutning av de privata vårdgivarna till HSA; avsänd från Center för eHälsa i samverkan (Cehis), SKL och Privattandläkarna. Bakgrunden var att det saknats etablerade organisationer för de privata vårdgivarna att ansluta och administrera vård i HSA, men att det etablerats flera kommersiella s.k. HSA-ombud som riktat in sig på just privat tandvård. Tandvården skiljer sig från övrig vård på 1177.se, som huvudsakligen visar information om hälso- och sjukvård som ägs eller finansieras av landstingen. Jämförelsetjänsten för tandvård är utvecklad för att vara konkurrensneutral eftersom tandvården till stor del är privat. Den enklare anslutningen till HSA som några landsting erbjuder kontrakterade tandvårdsmottagningar inom barn- och ungdomstandvården kan medföra dubbelregistreringar av uppgifter i HSA och 1177.se. Landstingen rekommenderades därför att hänvisa vårdgivarna till kommersiella HSA-ombud för en fullvärdig anslutning till HSA och 1177.se.

Kostnaden för fullvärdig anslutning till HSA via ett kommersiellt ombud ligger enligt uppgift på omkring 5 000 kronor per år. Som tidigare redovisats har vissa landsting en enklare form av HSA-anslutning av de tandvårdsmottagningar med vilka man

Patienten i tandvården SOU 2015:76

184

har avtal enligt LOV27 vilket dock kan innebär dubbelregistrering på 1177.se.

Läget våren 2015 är att en del landsting fortfarande har kvar den enklare formen av HSA-anslutning och gör manuella rensningar av dubbla poster. Vissa landsting har följt rekommendationen(se ovan) och/eller hittat egna lösningar.

En speciell problematik finns i Stockholms län, då SLL inte använder HSA utan har en egen elektronisk katalog (EK) för 1177.se, till vilken de privata tandläkarna inom barn- och ungdomstandvården är anslutna enligt avtalet med SLL. Innebörden är att de privata tandvårdsmottagningar som finns i EK och som även går in i HSA blir dubbelregistrerade på 1177, eftersom ingen rensning sker. Detta gör att många avstår från att gå in i HSA. Eftersom en mycket stor andel av de privata vårdgivarna finns i Storstockholm så blir detta ett inte obetydligt problem för prisjämförelsetjänsten.

Vilka tjänster och priser ska redovisas i tjänsten?

De priser som kan jämföras i tjänsten är dels listpriser, dvs. pris per åtgärd i TLV:s åtgärdskatalog och dels priser för ett antal fördefinierade och vanligt förekommande behandlingspaket som kan bestå av flera åtgärder.

En viktig förutsättning för att tandvården ska vilja lägga in sina priser, och att det ska vara intressant för patienterna, är att det blir en rättvis jämförelse – något som det finns en diskussion om i tandvården i dag. Framför allt finns en diskussion om vad priserna för olika åtgärder respektive paket egentligen innehåller. Det finns t.ex. en diskussion om att vissa delar av tandvården kan lägga in fler tjänster i vissa åtgärder och att priset därför inte blir rättvisande även om det kan se ut som samma åtgärd. Det kan t.ex. finnas skillnader i material och teknik. Vissa vårdgivare använder också s.k. ”latituder” inom en och samma åtgärd, beroende på svårighetsgraden och sätter olika priser på dessa. Inom ramen för den utvärdering som pågår inom SLL har man haft diskussioner om detta och tagit fram vissa idéer till lösning. Några konkreta förändringar i tjänsten har dock inte genomförts.

27 Lag (2008:962) om valfrihetssystem.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

185

10.5.4 Summering av läget för prisjämförelsetjänsten

Prisjämförelsetjänsten tillkom på initiativ från regeringen i samband med tandvårdsreformen. Det är framför allt staten som har drivit på i utvecklingen. Det är oklart vilket intresse som finns hos landstingen respektive hos de privata vårdgivarna. Det är osäkert hur mycket den verkliga målgruppen – patienterna – efterfrågar information om priser för att jämföra när de ska välja tandvårdsmottagning. Eftersom tjänsten inte har fungerat fullt ut är det svårt att utvärdera dess nytta. Det har knappast heller ansetts meningsfullt att gå ut med bredare information om tjänsten till allmänheten.

Det faktum att en statligt finansierad prisjämförelsetjänst i dag är integrerad i en plattform som ägs och förvaltas av landsting och regioner inrymmer ett potentiellt styrproblem för staten. Prisjämförelsetjänsten är en väldigt liten del av hela 1177.se och det kan försvåra statens möjligheter att styra.

Problemen med HSA och de privata tandvårdsmottagningarna i SLL har beskrivits ovan. De bidrar till att många inte ansluter sig till HSA över huvud taget.

HSA-frågan har diskuterats inom SLL28 och mellan SLL och utredningen. Ett förslag till lösning har tagits fram som var tänkt att vara färdigt i juni 2015. Enligt uppgift från SLL i juni 2015 kommer dock ett beslut om en långsiktig lösning att kunna tas först efter sommaren 2015. En provisorisk lösning, som innebär att man rensar bort dubbletterna mellan EK och HSA, kommer att kunna genomföras till hösten 2015, vilket innebär viss en förbättring i förhållande till nuläget.

För att kunna kommunicera och skapa förtroende för prisjämförelsetjänsten liksom att kunna få en högre anslutning till tjänsten i dess nuvarande form från de privata tandläkarnas sida förutsätts en långsiktig lösning av HSA-problematiken i SLL.

När det gäller frågan om hur priser ska redovisas i tjänsten finns också en diskussion om huruvida priser enligt prislistan egentligen är intressant – de visar t.ex. inte rabatter eller paketpriser. De verkliga priserna kan således bli annorlunda. De verkliga priserna går i princip att få fram ur Försäkringskassans register men dessa

28 Mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Invånartjänster som förvaltar prisjämförelsetjänsten

Patienten i tandvården SOU 2015:76

186

används inte i dag trots att det skulle ge bättre möjligheter att ge patienterna både mer aktuell och mer korrekt prisinformation.

Sammanfattningsvis har det lagts ner stora resurser – 45 miljoner kronor - på att utveckla den nuvarande prisjämförelsetjänsten på 1177.se.29 Staten skjuter till närmare två miljoner kronor per år för driften. Via HSA-katalogen finns också en viktig koppling till och stor potential när det gäller tandvårdens möjligheter att ta del i utvecklingen av andra e-tjänster inom vården, t.ex. e-tjänster för receptförskrivning och journalhantering.

Utredningen ser det som ett mycket stort problem att en acceptabel anslutning till tjänsten inte på lång väg har uppnåtts för de privata vårdgivarna och att patienternas möjligheter till jämförelser i realiteten är mycket begränsade, framför allt när det gäller priser. I och med den nuvarande låga anslutningen finns det inte någon grund för att göra en mer övergripande utvärdering av tjänsten då den ännu inte fungerar som det var tänkt.

En fungerande prisjämförelsetjänst måste åtnjuta stort förtroende hos hela tandvården. Tjänsten behöver vidareutvecklas och bli tillräckligt bra och tekniskt välfungerande så att den blir intressant för alla – både vårdgivare och allmänhet/patienter.

10.6 Konsumentskydd och klagomålshantering

10.6.1 Konsumentskyddande regler i tandvården

Patientens rättigheter och vårdgivarens skyldigheter när det gäller tandvård regleras i ett flertal olika lagar, bl.a. tandvårdslagen, lagen om statligt tandvårdsstöd, patientdatalagen (2008:355), lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. samt patientsäkerhetslagen (2010:659). Därutöver finns även ett antal föreskrifter som handlar om patientsäkerhet i tandvården, bl.a. från Socialstyrelsen.

Enligt tandvårdslagen ska den ersättning som en vårdgivare tar ut vid undersökning eller behandling vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Vårdgivaren ska även upplysa patienten om kostnaden för åtgärder innan undersökning eller behandling påbörjas. Det finns

29 Försäkringskassan fick 30 mkr för att bygga sin prisjämförelsetjänst och SKL/Inera har fått totalt 15 mkr för att utveckla den nuvarande tjänsten, dvs. totalt 45 mkr.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

187

emellertid ingen myndighet eller annan organisation som gör en prövning av vårdgivarens pris och som patienten kan vända sig till om man anser att priset är oskäligt. Bestämmelsen är därmed tämligen verkningslös.

Om en tandvårdspatient är missnöjd med en behandling eller vill framföra klagomål finns det heller inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur ett fel ska reklameras. Vart patienten kan vända sig och vilken typ av hjälp man kan få varierar också beroende på om vårdgivaren är privat eller offentlig.

Patienten ser tandvård som vård, där man känner trygghet i att samhället har regler som skyddar patienter. Samtidigt betalar patienten en stor del av kostnaden för tandvård själv, och tandvården kan i den bemärkelsen även betraktas som en konsumenttjänst. Tandvården omfattas emellertid inte av konsumenttjänstlagen (1985:716) som gäller för köp av andra tjänster. Privattandläkarna har dock, tillsammans med Konsumentverket, träffat en branschöverenskommelse för tandvården som bygger på reglerna i konsumenttjänstlagen.

10.6.2 Konsumentskydd på andra områden

När en enskild köper en vara eller tjänst av en näringsidkare finns ett omfattande konsumentskydd. De viktigaste lagarna är konsumentköplagen (1990:932), konsumenttjänstlagen, konsumentkreditlagen (2010:1846) och marknadsföringslagen (2008:486). Konsumenttjänstlagen är tillämplig vid köp av tjänst och innehåller bestämmelser om vilka krav konsumenten kan ställa på den som utför tjänsten, bl.a. att utföraren har rätt kompetens och utbildning och att tjänsten utförs fackmannamässigt. Konsumenttjänstlagen innehåller även bestämmelser om när tjänsten ska anses som felaktig och vilka möjligheter en konsument har att reklamera en tjänst. Konsumenten kan hålla inne betalning som motsvarar det krav man har, kräva att felet rättas till utan kostnad för konsumenten, göra avdrag på priset som motsvarar vad det kostar att få felet rättat eller under vissa förutsättningar, häva avtalet. Konsumenttjänstlagens regler är tvingande. Säljaren kan erbjuda bättre villkor än de som anges i konsumenttjänstlagen, men inte sämre.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

188

Konsumentverket tar emot anmälningar om sådant som strider mot de konsumentskyddande reglerna, t.ex. oskäliga avtalsvillkor eller otillåten marknadsföring. Om en tvist uppstått med näringsidkaren kan detta anmälas till Allmänna reklamationsnämnden (ARN). Marknadsföringslagen gäller även för tandvård, men andra frågor som handlar om själva vården kan inte anmälas till Konsumentverket.

10.6.3 Klagomålshantering vid vårdskador i tandvården

Om en patient råkat ut för en vårdskada i samband med en undersökning, vård eller behandling inom tandvården finns det bestämmelser i patientskadelagen (1996:799) som ger patienten rätt till patientskadeersättning. En vårdskada definieras enligt patientsäkerhetslagen som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunna undvikas om rätt åtgärder hade utförts vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.

Vårdgivaren har en skyldighet att ha en försäkring som täcker patientskadeersättningen men det krävs att vissa förutsättningar är uppfyllda för att ersättning ska kunna ges.30 Rätt till ersättning föreligger t.ex. inte på den grunden att patienten själv anser att behandlingen inte gav önskat resultat eller om det uppstod en komplikation som inte hade gått att undvika.

En vårdskada ska anmälas till vårdgivarens försäkringsbolag som sedan utreder skadan, fattar beslut och lämnar ersättning. Landstingen och regionerna har tecknat en patientförsäkring hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Patientförsäkringen LÖF. Privata vårdgivare är skyldiga att upplysa patienten om i vilket försäkringsbolag vårdgivaren har sin patientförsäkring.

Om patienten inte är nöjd med bedömningen hos respektive försäkringsbolag kan man vända sig till Patientskadenämnden som prövar skador från alla försäkringsbolag som har tecknat en patientförsäkring. Patientskadenämndens yttrande är rådgivande och brukar i regel följas av försäkringsbolagen.

Om patienten inte är nöjd med beskedet från försäkringbolaget och t.ex. tycker att ersättningen är för låg, kan patienten även

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

189

vända sig till allmän domstol och begära patientskadeersättning genom att stämma försäkringsbolaget. Patienten kan också stämma vårdgivaren och kräva skadestånd i en s.k. civil skadeståndsprocess. För att nå framgång måste man då kunna bevisa att den vårdgivare man kräver ersättning av har gjort så allvarliga fel att vårdgivaren är skadeståndsskyldig.

Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till IVO som en lex Maria enligt bestämmelser i patientsäkerhetslagen. IVO granskar sedan anmälningarna för att ta ställning till om de anmälda händelserna har blivit utredda i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att förbättra patientsäkerheten.

IVO är den myndighet som ansvarar för tillsyn och tillståndsprövning inom bl.a. hälso- och sjukvården. Förutom anmälningar om vårdskador, gör IVO tillsyn på eget initiativ samt tar emot klagomål mot vården och dess personal. Myndigheten gör sedan den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Utredningen kan resultera i att IVO påtalar brister eller lämnar kritik. Under 2014 inkom det 6 832 klagomål inom hälso- och sjukvården. 4 630 ärenden utreddes och resulterade i ett beslut. Av dessa beslut var det 222 som avsåg tandvård och 101 av dessa resulterade i kritik från IVO.31

I de fall en behandlare har begått grava fel som hotar patientsäkerheten kan IVO anmäla behandlaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som prövar frågor om återkallande av legitimation och utfärdande av prövotid m.m.

Om klagomålet avser brister i kontakten mellan patienten och någon person, eller något annat liknande förhållande kan IVO överlämna ärendet till berörd patientnämnd.

IVO utreder i regel inte ärenden som handlar om dåligt bemötande.

10.6.4 Övrig klagomålshantering inom tandvården

Det finns ett bra skydd och enhetlig reglering om en patient har råkat ut för en vårdskada, oavsett om vårdgivaren är privat eller landstingsägd. Det är dock svårare för patienten att veta vart denne

31 Källa: IVO.

Patienten i tandvården SOU 2015:76

190

ska vända sig om man är missnöjd med en behandling, med bemötandet från den behandlare som utfört behandlingen eller om man vill framföra andra klagomål. Det finns olika instanser att vända sig till beroende på om det gäller offentligt finansierad tandvård respektive privat tandvård. I det första fallet finns patientnämnderna och i det andra fallet finns Privattandvårdsupplysningen och Privattandläkarnas förtroendenämnder. Ett första steg är dock alltid att patienten ska kontakta den vårdgivare man gått till.

Landstingens patientnämnder

Patientnämnden är en fristående och opartisk instans som enligt lag ska finnas i varje landsting och kommun.32 Dit kan patienter vända sig, utan kostnad, med frågor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvård eller tandvård. Patientnämnden besvarar frågor som rör i stort sett all offentligt finansierad hälso- och sjukvård.

När det gäller tandvård besvarar man frågor om folktandvården och den tandvård som landstinget finansierar samt frågor om privata tandhygienister och tandvård utförd hos Distriktstandvården, tandläkarkedjan Aqua Dental eller andra privata vårdgivare som har avtal med landstinget. Utifrån synpunkter och klagomål ska patientnämnderna stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården genom att – tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information

patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, – främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, – hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, – rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna

till vårdgivare och vårdenheter samt, – informera om sin verksamhet.

321 § lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

191

Patienten kan också vända sig till patientnämnden för att lämna klagomål eller synpunkter. Patientnämnderna prövar dock inte frågor av ekonomisk art.

Privattandläkarnas förtroendenämnder

Patienter hos privata vårdgivare som är medlem i Privattandläkarna kan i första instans vända sig till Privattandvårdsupplysningen, som är en rådgivningstjänst för allmänheten där tandvårdsutbildad personal svarar på frågor om tandvård. Det kan handla om frågor som patienten har efter en behandling men man kan även lämna klagomål och anmäla sitt missnöje med en behandling. Om patienten inte blir nöjd kan man vända sig till Privattandläkarnas förtroendenämnder. Privattandläkarnas förtroendenämnder är en opartisk instans som löser tvister mellan medlemmar och deras patienter. Verksamheten bedrivs i fyra regionala förtroendenämnder och en överprövningsnämnd – den centrala förtroendenämnden. Förtroendenämnden löser även tvister som rör kostnader och betalning för utförd tandvård.

Som tidigare nämnts finns en branschöverenskommelse för tandvården mellan Privattandläkarna och Konsumentverket, vilken utgör grunden för förtroendenämndernas verksamhet.33 I överenskommelsen regleras medlemmarnas åtaganden bl.a. när det gäller marknadsföring. Det finns vidare regler om kallelse och samråd med patienten, om information till patienten, om avtal om tandvård och om betalning samt regler om garantier och reklamationer. Överenskommelsen bygger på reglerna i konsumenttjänstlagen och innebär bl.a. att garanti lämnas vid protetiska arbeten och att en patient har rätt att få tillbaka kostnaden för behandlingen (inkl. tandvårdsersättning från Försäkringskassan) för att sedan kunna vända sig till en annan vårdgivare för att få behandlingen omgjord.34 Vid ”fel” i tjänsten ger överenskommelsen patienten rätt använda sig av samma medel som anges i konsumenttjänstlagen, dvs. hålla inne betalning och göra avdrag på priset m.m. Vad gäller definitionen av ”fel” hänvisas till konsumenttjänstlagen. Vissa delar

33Avtalsvillkor m.m. för tandvård – Överenskommelse mellan Konsumentverket och Sveriges Privattandläkarförening. [Giltigt från 2012-05-01]. 34 Framgår av privattandläkarnas guide till garantiåtagandet [2014-03-18].

Patienten i tandvården SOU 2015:76

192

i branschöverenskommelsen, främst avseende garantier, tillämpas också av folktandvården.

Övriga instanser dit tandvårdskonsumenter kan vända sig

Vårdgivaren ansvarar för att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras anhöriga.35 Om något gått fel är vårdgivaren skyldig att utreda vad som har hänt och att vidta åtgärder för att det inte ska inträffa igen. Vårdgivaren är alltså den som har det största ansvaret för klagomålshantering. Patienter hos privata vårdgivare som varken är medlemmar i Privattandläkarna eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd har ingenstans att vända sig med klagomål och frågor utöver IVO, som dock nästan enbart hanterar anmälningar som gäller vårdskador.

Det finns flera aktörer som har mycket information om tandvård, t.ex. webbplatsen 1177.se och Försäkringskassan. Dessa kan dock inte bistå med någon hjälp vid tvister med vårdgivaren eller annan klagomålshantering. I de flesta fallen kan inte heller Konsumentverket bistå med någon hjälp. Inom andra områden (t.ex bank och finans, telekom) finns det s.k. konsumentbyråer som bl.a. ger opartisk information, vägledning och rådgivning till konsumenterna inom sina respektive områden. Byråerna hjälper även till att hantera klagomål från konsumenter antingen genom rättsliga processer eller genom kontakter med de företag som berörs.36 Något liknande finns dock inte inom tandvården.

35Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 36 Se www.konsumenternas.se

SOU 2015:76 Patienten i tandvården

193

Garantier och omgörningar

En garanti på en behandling inom tandvården innebär att patienten har möjlighet att få en behandling omgjord utan att man behöver betala en gång till. Garantin är en överenskommelse mellan patient och vårdgivaren. Det finns inga skyldigheter för en vårdgivare att lämna garanti för en behandling, men om detta lämnas ska det framgå av prislistan.

En vårdgivare kan i vissa fall bli skyldig att betala tillbaka tandvårdsersättning för en patient. I lagen om statligt tandvårdsstöd anges att Försäkringskassan under vissa omständigheter får kräva tillbaka ersättning som har lämnats till en vårdgivare som utfört en protetisk behandling som behöver göras om. Försäkringskassan får då lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen. I dessa fall ska behovet av att göra om behandlingen förhandsprövas av Försäkringskassan innan behandlingen påbörjas. I TLV:s föreskrifter regleras när ersättning för omgörning lämnas.37Där anges att för fast protetik lämnas inte ny ersättning inom två år efter slutförande av åtgärder och för avtagbar protetik lämnas inte ny ersättning inom ett år efter slutförande av åtgärden. Under förutsättning att förhandsprövning görs av Försäkringskassan kan dock i vissa fall ny behandling vara ersättningsberättigande inom tidsramen.

Omgörning är alltså ingen garanti, men ger en möjlighet för en tandvårdspatient att få en behandling omgjord till en något lägre kostnad. De allra flesta tandvårdsmottagningar lämnar emellertid garantier för kronor, broar, implantat och de flesta avtagbara proteser. Några mottagningar lämnar också garanti på annan tandvård, som till exempel lagningar och rotbehandlingar. Det innebär att patienten ofta har möjlighet att få en ny behandling kostnadsfritt.

37 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (2014:6).

195

11 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

 Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndigheter som ansvarar för tandvårdsstödet - Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen - är inte helt tydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet vilket försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor.

 Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området.

 Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys.

 Det finns ett behov av ett betydligt bättre samarbete kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen.

 Det finns behov av ett förbättrat underlag för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga. Ett arbete pågår på Socialstyrelsen för att belysa vilka data som behövs för att följa karies hos barn och unga och hur de kan samlas in.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

196

11.1 Inledning

Genomförandet av tandvårdsreformen innebar att de berörda myndigheterna TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen fick ökade och delvis helt nya uppgifter inom tandvårdsstödet.

Ett av utredningens uppdrag är att analysera hur den befintliga organisationen för tandvårdssubvention kan förbättras. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd drog man upp riktlinjerna för hur det skulle fungera och vad de olika myndigheterna skulle göra. Det var emellertid inte helt enkelt att förutse alla krav som hanteringen skulle ställa på myndigheterna och kanske inte heller de stora behov av samordning och samarbete som skulle visa sig nödvändiga för att få tandvårdsstödet att fungera väl.

Detta kapitel handlar om hur arbetet med tandvårdsstödet är organiserat och styrt och hur ansvaret är fördelat mellan berörda myndigheter, bl.a. när det gäller uppföljning m.m. samt vilken samverkan som sker mellan myndigheterna.

Tandhälso- och tandvårdsregistren1 är av grundläggande betydelse för möjligheterna att följa och studera vuxentandvården och tandvårdsstödet och det ingår också i utredningens uppdrag att se på ändamålsenligheten. Därför görs inledningsvis en redovisning av hur registren är uppbyggda, hur de kvalitetssäkras och hur de används.

Slutligen beskrivs förutsättningarna för att tandhälsoregistret ska kunna kompletteras med uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa.

11.2 Register och statistik om tandvårdsstöd m.m.

Tandvårdsregistret i nuvarande form tillkom i och med tandvårdsreformen 2008. Dessförinnan insamlades uppgifter om tandhälsa, patientbesök och vilken tandvård som utfördes m.m. i betydligt mer begränsad utsträckning. Tandvårdsregistret inrättades för att få en effektiv statlig uppföljning och styrning av tandvården och tandvårdsstödet för vuxna. Tanken var att staten bl.a. skulle ha

1 Med tandvårdsregistret avses de tandvårdsdata som ligger i Försäkringskassans databas för tandvårdsstödet. Inom Försäkringskassan benämner man det inte som ett register utan en databas i det IT-system för tandvårdsstöd där vårdgivarna rapporterar in sina uppgifter om ersättningsberättigande tandvård m.m. Registret lyder under personuppgiftslagen (1998:204, PUL).

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

197

tillräcklig information för att följa och vid behov vidta åtgärder när det gäller de statliga utgifterna och patienternas kostnader.

Samtidigt inrättades ett tandhälsoregister som förvaltas av Socialstyrelsen, vars syfte är att möjliggöra utvärdering av reformen, följa tandhälsan och löpande följa utvecklingen inom tandvården.

Tandhälsoregisteret och tandvårdsregistret består i huvudsak av samma data eftersom uppgifterna till tandhälsoregistret till stor del hämtas från tandvårdsregistret. De hälsorelaterade variablerna går dock direkt till Socialstyrelsen via Försäkringskassan utan att hamna i tandvårdsregistret.2

Tandvårdsregistret och tandhälsoregistret skulle kunna ge ökade möjligheter att följa upp bl.a. tandhälsan, tandvårdskonsumtionen och tandvårdsstödet. Viktiga frågor kring registren är om de har fyllt den funktion som var tänkt - har de använts för en god uppföljning, håller data tillräcklig kvalitet och finns det ett samarbete mellan berörda myndigheter kring data och statistik som ger förutsättningar för en god uppföljning och spridning av kunskap om utvecklingen av tandvårdsreformen?

11.2.1 Tandvårdsregistret

Grunden för inhämtande av uppgifter för tandvårdsstödet finns i lagen om statligt tandvårdsstöd, som också utgör grund för tandvårdsdatabasen, här kallad tandvårdsregistret, i det IT-system som Försäkringskassan har byggt för att hantera tandvårdsstödet.3Registret hanterar endast vuxna patienters tandvård.

Vårdgivare som begär ersättning för utförd tandvård från Försäkringskassan ska lämna uppgifter om utförd vård och information om ingångna och avslutade avtal om abonnemangstandvård. Den utförda vården ska rapporteras in inom två veckor. Vårdgivarna är skyldiga att rapportera in tillstånd/diagnoser, utförda åtgärder samt vad patienten betalar oavsett om ersättning betalas ut eller inte, eftersom det påverkar patientens högkostnadsskydd.

215 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och 4 § Socialstyrelsens föreskrift (2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret. 3 Hur personuppgifter får hanteras regleras i personuppgiftslagen (1998:204, PUL).

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

198

Registret har i dag två huvudsyften: dels att utgöra grund för utbetalning av stödet och dels att utgöra underlag för uppföljning och kontroll.

Informationen som samlas in via Försäkringskassans system utgör en omfattande informationskälla vad gäller tandvårdskonsumtion, tandhälsa och tandvårdspriser. All rapportering sker till Försäkringskassan som lagrar och bearbetar informationen. Försäkringskassan skickar också tandvårdsuppgifter vidare till andra berörda myndigheter – TLV, Socialstyrelsen och SCB (se nedan).

11.2.2 Tandhälsoregistret

Vårdgivarna ska också lämna uppgifter till Socialstyrelsen om patienternas tandhälsa. Dessa uppgifter tas in via Försäkringskassan i samband med begäran om ATB och skickas sedan vidare till Socialstyrelsens tandhälsoregister4. Uppgifterna om tandhälsa avser antalet kvarvarande tänder och antalet intakta tänder. Information om tandhälsa lämnas till Socialstyrelsen inom ramen för ett personuppgiftsbiträdesavtal som upprättats mellan Socialstyrelsen och Försäkringskassan.5

Till Socialstyrelsens tandhälsoregister överförs också information om utförd vård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet såsom diagnos/tillstånd, åtgärder, uppgifter om ATB, STB och högkostnadsskydd m.m. - alltså. i huvudsak samma information som finns i tandvårdsregistret gällande patientens tandvårdskonsumtion. Dock överförs inte några prisuppgifter.

Tandhälsoregistret kompletteras också med uppgifter om tandhälsa från landstingen när det gäller viss tandvård som utförts till hälso- och sjukvårdsavgift. Från 1 januari 2013 ingår uppgifter om tandhälsa även för tandvård till personer med stora tandvårdsbehov p.g.a. av vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättning. Rapporteringen sker genom att vårdgivarna som utför sådan tandvård, via sina journalsystem, registrerar in de efter-

4 Socialstyrelsens möjligheter att behandla uppgifter om hälsoförhållanden regleras i lagen (1998:543) om hälsodataregister och förordningen (2008:149) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen. 5 Försäkringskassan (2008): Slutrapport avseende införandet av ett nytt tandvårdsstöd. Svar på regeringsuppdrag.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

199

frågade uppgifterna i Försäkringskassans system i samband med att de fakturerar landstingen för den utförda vården.

Källa: Socialstyrelsen

Tandhälsoregistret är ett hälsodataregister som är omgärdat av ett omfattande sekretesskydd, s.k. absolut sekretess.6 Tandhälsoregistret kan användas för framställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering inom tandvårds- och tandhälsoområdet samt för forskning och epidemiologiska undersökningar.7 Tandhälsoregistret kan tillfälligt, för vissa ändamål, kompletteras med andra uppgifter om patienten.8 Sedan december 2014 publicerar Socialstyrelsen statistik från tandhälsoregistret på sin webbplats.

624 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt 10 § lag (1998:543) om hälsodataregister. 73 § förordning (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen. 83 § lag (1998:543) om hälsodataregister.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

200

11.2.3 Registrens kvalitet och ändamålsenlighet

Försäkringskassans tandvårdsregister

När Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstöd byggdes låg fokus på att få ett fungerande system för utbetalning av ersättningar – vilket fortfarande är det viktigaste syftet. Sannolikt kom frågan om statistikändamål i andra hand. Efter ikraftträdandet av reformen upptäcktes flera brister i Försäkringskassans IT-stöd som framför allt drabbade vårdgivarna och deras journalsystemleverantörer. De viktigaste problemen som upptäcktes var att vissa patienter hanterades av systemet trots att de inte var berättigade till tandvårdstöd. För vissa patienter betalades mer än ett ATB felaktigt ut.

Försäkringskassan publicerade 2011 en studie av kvaliteten i rapporteringen till Försäkringskassan inom det statliga tandvårdsstödet.9 Studien gjordes eftersom det fanns farhågor för att de sju olika journalsystem, som då var godkända att rapportera till Försäkringskassan, och Försäkringskassans eget IT-stöd kunde påverka kvaliteten i data som samlas in. Studien finansierades till viss del av de medel som var avsatta för uppföljning av det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan fann att det fanns skillnader mellan behandlare när det gäller sättet att rapportera in priser samt när det gäller att rapportera diagnos/tillstånd och åtgärder inom det statliga tandvårdsstödet.

Försäkringskassan arbetar kontinuerligt med att rätta fel och förbättra IT-stödet. Antalet automatiska kontroller har successivt byggts ut vilket minskar risken för felaktiga utbetalningar och felrapporteringar till registret. Det finns en samverkansgrupp för kontakter med journalsystemleverantörerna, där man bl.a. diskuterar förändringar i IT-systemen. Försäkringskassan har också informations- och utbildningsaktiviteter för vårdgivare m.fl. där man tar upp frågor med anknytning till inrapporteringen av uppgifter.

9 Försäkringskassan (2011) Analys av kvaliteten i inrapporteringen till Försäkringskassan inom det statliga tandvårdsstödet.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

201

Kvalitetssäkring av uppgifterna

Kvalitén på de rapporterade uppgifterna till de två registren påverkas i grunden av den som rapporterar in uppgifterna till Försäkringskassan. När en utförd åtgärd rapporteras in till Försäkringskassan görs automatiserade kontroller för att säkerställa att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden får kombineras.

De kontroller som Försäkringskassans regelmotor gör är omfattande och innehåller totalt 75 000 regler.10 Regelmotorn kan dock inte validera alla situationer eftersom det finns kombinationer av tillstånd/diagnoser och åtgärder som bara under vissa förutsättningar är ersättningsberättigande. Försäkringskassan har begränsade möjligheter att kontrollera eller styra rapporteringen. Det kan också finnas osäkerhet kring kvaliteten i vissa data i registret som beror på att uppgifterna inte används frekvent och därmed inte blir föremål för rimlighetskontroller. Det gäller t.ex. uppgifter om vårdgivarpriser, uppgifter om behandlarens identitet och uppgifter om utförd vård för patienter med abonnemangstandvård. När det gäller vård som utförs inom ramen för ett abonnemangavtal riskerar den att underrapporteras eftersom den utförda vården inte är ersättningsberättigande.

Försäkringskassans uppgifter skickas också vidare till och används av andra myndigheter. Uppgifterna i databasen i Försäkringskassans IT-system för tandvårdsstöd överförs i ett första steg till det system som används av avdelningen för analys och prognos, som regelbundet skickar uppgifterna vidare till TLV och SCB. Exporten av tandhälsovariablerna till Socialstyrelsen sker direkt från IT-systemets databas. För samtliga exporter finns en process- och innehållsbeskrivning som syftar till en viss kvalitetssäkring. Men varje myndighet kan sedan göra egna ”tvättningar” när man ska använda materialet – något som det inte finns några gemensamma principer för och som kan resultera i olika resultat och slutsatser när materialet används (se avsnitt 11.3.3).

När andra externa aktörer beställer data och statistik från Försäkringskassan blir leveranserna sällan föremål för omfattande kvalitetssäkring. Den kvalitetskontroll som genomförs är att den uttagsansvariga handläggaren rimlighetsbedömer uttaget och att en

10 Försäkringskassan (2014) Försäkringskassans årsredovisning 2013, s. 120.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

202

kollega bistår i kvalitetssäkringen t.ex. genom att granska programmeringen. Det är oftast svårt att se orimliga resultat förrän beställaren börjar använda underlaget och jämföra mot andra källor. Resultatet hänger till stor del på att beställaren har väldigt god kännedom om registrets uppbyggnad och är rustad att ställa relevanta och väldefinierade frågor. Registret är mycket omfattande och det finns risk för missuppfattningar och många ”fallgropar”. Den som genomför bearbetningen måste förstå syftet med beställningen och sedan kunna lotsa beställaren rätt.

Tandhälsoregistret

Socialstyrelsen fick 2009 regeringens uppdrag att genomföra en kartläggning av den vuxna befolkningens tandhälsa. Uppdraget resulterade i två rapporter varav en hade särskilt fokus på Tandhälsoregistrets innehåll och kvalitet.11 Med anledning av vad som framkom av studien genomförde Socialstyrelsen tillsammans med Försäkringskassan ett arbete för att korrigera vissa uppgifter.

Socialstyrelsen bedömer i dag att täckningsgraden i registret när det gäller besök hos tandläkare eller tandhygienist är väldigt god. Däremot finns det inte i dagsläget någon uppskattning av hur stor täckningsgrad tandhälsoregistret har i förhållande till samtliga utförda åtgärder inom tandvården. Det partiella bortfallet, som uppstår när vissa uppgifter saknas i rapporteringen, är dock väldigt lågt i registret. För de flesta variablerna finns inget bortfall.

Kvalitetssäkring av uppgifterna

Socialstyrelsen genomför för närvarande en validering av uppgifterna om tandhälsa i tandhälsoregistret genom att begära in journaler från vårdgivare för ett urval patienter. Resultaten av valideringen kommer att publicerasunder hösten 2015. Preliminära resultat visar överlag på god kvalitet i inrapporteringen av antalet intakta tänder.

11 Socialstyrelsen (2010) Befolkningens tandhälsa samt Socialstyrelsen (2009) Innehåll och kvalitet i tandhälsoregistret.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

203

Uppgifter om tandhälsa för patienter som får tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift rapporteras sedan 2013 också till tandhälsoregistret via Försäkringskassans system. Denna tandvård följs också genom de årliga uppföljningar som SKL gör av de särskilda tandvårdsstöden. SKL:s uppföljning görs på aggregerad nivå för olika ålderskategorier. I dag sker ingen kontroll av omfattningen eller kvalitén i rapporteringen till tandhälsoregistret, men Socialstyrelsen har påbörjat en validering av de uppgifter som lämnas via Försäkringskassan mot de uppgifter som landstingen själva har. Vårdanalys har i sin studie använt data både från tandhälsoregistret och från SKL, och man har också gjort vissa fördjupningsstudier i två enskilda landsting. Vårdanalys gör sammantaget bedömningen att tillförlitligheten i uppgifterna om de särskilda tandvårdsstöden, både i tandhälsoregistret och i SKL:s uppföljning, är svåra att utvärdera bl.a. beroende på skillnader i registreringsrutiner mellan landstingen.

11.3 Myndigheternas arbete med tandvårdsstödet

TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet men det finns också andra myndigheter som har en viss indirekt roll kopplat till tandvårdsstödet (se kapitel 4).

11.3.1 Ansvars- och arbetsfördelning

Myndigheternas uppgifter och ansvar regleras dels i lagen och förordningen om det statliga tandvårdsstödet och dels i myndigheternas instruktioner. Därutöver har regeringen, sedan tandvårdsreformen genomfördes, givit ett antal uppdrag till myndigheterna, var för sig eller gemensamt. Det finns också ett antal samverkansgrupperingar kring det statliga tandvårdsstödet.

Vissa delar av myndigheternas uppdrag behandlas i andra kapitel i detta betänkande. Detta avsnitt fokuserar på frågor som gäller statistik, uppföljning, utvärdering och analys samt samverkan mellan myndigheterna inom tandvårdsstödet.

Myndigheternas olika uppdrag med anknytning till det statliga tandvårdsstödet har kort beskrivits i kapitel 4. Sammanfattningsvis är det Försäkringskassan som administrerar stödet, främst genom

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

204

att betala ut stöd utifrån uppgifter som vårdgivarna rapporterar in i IT-systemet. Man har successivt utvecklat ett samarbete med vårdgivarna och journalleverantörerna. Försäkringskassan gör också efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning (se kapitel 12) och har även utvecklat information och utbildning för vårdgivare m.fl. om hur stödet tillämpas. Försäkringskassans information till patienter och allmänhet ges via olika baskanaler, främst på webben (se kapitel 10). Försäkringskassan tar vidare fram prognoser för kostnaderna för tandvårdsstödet (se kapitel 9). TLV ansvarar för utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande tandvård och beslutar om föreskrifter om tandvårdsstödet. Detta har beskrivits i kapitlen 7 och 9. TLV ska också informera berörda om sin verksamhet och arbetar bl.a. med information och utbildning av nyckelpersoner i tandvården samt av Försäkringskassans personal. För att ge stöd vid tillämpningen av föreskrifterna för ersättningsberättigande tandvård har man tagit fram det webbaserade kunskapsstödet, KUSP. Både Försäkringskassan och TLV ska också samverka med varandra och med berörda parter i frågor om tandvårdsstödet, vilket bl.a. sker genom olika samverkansorgan. Socialstyrelsen utfärdar nationella riktlinjer för den tandvård som bedrivs och delvis finansieras av stödet (se kapitel 7). Socialstyrelsen ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde. Även Socialstyrelsen ingår i flera av de samverkansorgan som TLV och Försäkringskassan håller i, vilka beskrivs längre fram i kapitlet.

Arbetet med tandvårdsstödet utgör mindre än två procent av Försäkringskassans verksamhet drygt tio procent av TLV:s verksamhet och mindre än en procent av Socialstyrelsens verksamhet (se avsnitt 9.5.1).12

11.3.2 Statistik, uppföljning och utvärdering

Frågan om innehållet i och fördelningen av ansvaret när det gäller statistik, uppföljning och utvärdering av tandvårdsstödet togs upp i förarbetena till tandvårdsreformen.13 Enligt propositionen skulle

12 Kostnaden för respektive myndighets arbete med tandvårdsstödet relaterat till respektive myndighets totala kostnad enligt årsredovisningen. 13Prop. 2007/08:49 s. 132 ff.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

205

Socialstyrelsen ansvara för statistik, uppföljning och utvärdering vad gäller tandhälsan hos vuxna. Försäkringskassan skulle ansvara för statistik, uppföljning och utvärdering när det gäller tandvårdskostnader, tandvårdspriser och tandvårdskonsumtion. SCB skulle löpande göra en uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet. TLV:s del i detta berördes inte eftersom myndighetens tandvårdsansvar ännu inte fanns etablerat, men en del i TLV:s nuvarande uppdrag är att följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet.

Försäkringskassan

Försäkringskassan ska enligt sin instruktion bl.a. följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde, samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för. De data som byggts upp i Försäkringskassans tandvårdsregister är därvid en viktig förutsättning, liksom kompetens och kunskap för att kunna bedriva ett analysarbete inom området.

Försäkringskassans tandvårdsregister har beskrivits i avsnitt 11.2. Tandvårdsregistret innehåller en mängd uppgifter som skulle kunna användas i betydligt större utsträckning för bredare analyser och uppföljningar. Det finns dock vissa problem, som beskrivits under avsnitt 11.2.3, när det gäller användandet av registret som bl.a. handlar om kvalitet på data i olika led. Mot den bakgrunden pågår för närvarande ett utvecklingsarbete hos Försäkringskassan. Tandvårdsregistret ska flyttas till en annan teknisk miljö som ska underlätta användningen. Utvecklingsprojektet handlar om att skapa en integrationslösning mellan källsystemet SAP, där tandvårdsdata finns i dag, och Försäkringskassans verksamhetssystem STORE, där data om andra förmånsslag ligger. Projektet syftar bl.a. till att åstadkomma en förbättrad kvalitet i data och statistik för tandvårdsstödet och att öka möjligheterna till kunskapsspridning. Projektet ska också minska sårbarheten i kompetenshänseende när det gäller tandvårdsdata.

Tandvårdsstödet ingår i dag inte i den officiella statistiken och Försäkringskassans statistikansvar inom området är oklart. Tand-

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

206

vårdsregistret ligger dock till grund för viss statistik som myndigheten skapar och redovisar, bland annat på sin webbplats. Statistiken publiceras i fyra olika Excel-filer som löpande uppdateras. I korthet innehåller filerna uppgifter om antalet personer som besökt tandvården och antalet patientbesök utifrån bakgrundsvariablerna kön, åldersgrupp, vårdkategori och län. Det finns också statistik om antalet utförda åtgärder och dessgenomsnittspriser samt utbetald ersättning (ATB, STB och högkostnadsskydd).

Under de första åren efter genomförandet av tandvårdsreformen fick Försäkringskassan ett regeringsuppdrag att samordna ett utvärderingsprogram där även TLV och Socialstyrelsen medverkade.14Inom ramen för programmet utarbetades ett antal analysrapporter som bl.a. handlade om konsumtionsutvecklingen, stödets träffsäkerhet och prisutveckling. Försäkringskassan tog 2012 också fram en lägesrapport om tandvårdsstödet och en rapport om de som inte besöker tandvården.15 Därefter har inga ytterligare analysrapporter på tandvårdsområdet gjorts inom Försäkringskassan. Det senaste som Försäkringskassan har tagit fram är en rapport som svar på ett regeringsuppdrag om felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet (se avsnitt 12.3.5).

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

TLV ska följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet.

För att TLV ska kunna fullgöra sin verksamhet i fråga om det statliga tandvårdsstödet ska Försäkringskassan, sedan 2013, löpande till TLV lämna uppgifter om utförd tandvård som finns i tandvårdsregistret. Bland annat ingår detaljerade uppgifter om utförd vård, diagnos/tillstånd, debiterat vårdgivarpris, referenspris, eventuellt stöd från högkostnadsskydd m.m. Tillgänglig data kan användas för både analyser av tandvårdsmarknaden samt beräkningar och bedömningar inför ändringar av föreskrifterna för ersättningsberättigande tandvård.

14 Regeringsbeslut 2008-12-11 Uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårdsstödet. 15 Försäkringskassan (2012) Det statliga tandvårdsstödet – en lägesrapport samt Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

207

Uppgifterna som TLV får innehåller dock endast två bakgrundsuppgifter om patienten: ålder och kön. TLV får inte heller några uppgifter om personnummer eller vårdgivarnas organisationsnummer vilka ersätts med löpnummer. Löpnumren är dock unika för varje person/organisation vilket medger för TLV att studera unika användare över tid. Uppgifterna från tandvårdsregistret som TLV förfogar över medger därför bara att på ett övergripande plan följa vilken tandvård som utförs och till vilken omfattning, samt statens utgifter och patienternas kostnader för densamma. Data ger i stort sett inga möjligheter att närmare studera fördelningseffekter av regelverket inom befolkningen annat än fördelat på kön och ålder. För liknande analyser krävs fler bakgrundsvariabler och sannolikt även uppgifter om individers tandhälsa.

På regeringens uppdrag tog TLV fram en analysrapport/ nulägesbeskrivning av stödet 2014.16 TLV fick inom ramen för uppdraget tillgång till mer omfattande bakgrundsdata från SCB för att kunna göra analyser utifrån socioekonomiska variabler (se nedan).17

Socialstyrelsen

Som beskrivits i avsnitt 11.2.2 ansvarar Socialstyrelsen för tandhälsoregistret. Socialstyrelsen är också, enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken, statistikansvarig myndighet för hälso- och sjukvården. Varje myndighet beslutar om statistikens innehåll och omfattning inom sitt statistikområde. Tandhälsoregistret används för att sammanställa och publicera statistik över tandvårdens och tandhälsans utveckling i Sverige. Det finns dock ingen officiell statistikprodukt som avser tandvård. Registret används också för att ta fram underlag för utveckling av kvalitetsindikatorer, uppföljning av nationella riktlinjer och andra uppföljningar och utvärderingar på tandvårds- och tandhälsoområdet.

Socialstyrelsen får också uppgifter om tandhälsa till registret från den landstingsfinansierade tandvården utom för barn- och ungdomstandvård.

16 TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 17 Regeringsbeslut 2013-06-19, Uppdrag att ta fram en nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet samt åtkomst till tandvårdsstatistik från Statistiska Centralbyrån.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

208

Socialstyrelsen är den enda myndighet som kan göra analyser som kopplar samman individers tandvårdskonsumtion med deras tandhälsa. Som tidigare nämnts är uppgifterna om tandhälsa omgärdade med en omfattande sekretess och kan därmed inte lämnas ut till andra myndigheter för uppföljnings- och analysändamål. Registret har använts för öppna jämförelser av jämlik hälsa, tematiska rapporter om barn och unga, nationell utvärdering av diabetes etc. Inga epidemiologiska studier har emellertid gjorts kring tandhälsa och inte heller några större studier med socioekonomiska variabler. Socialstyrelsen har inte haft några sådana uppdrag, och det finns heller ingen stor efterfrågan på tandvårdsdata från forskare.

Statistiska Centralbyrån

SCB har inget formellt ansvar för statistik inom tandvårdsområdet. Inom ramen för sitt statistikansvar har SCB emellertid tillgång till en omfattande mängd uppgifter på individnivå om olika socioekonomiska variabler t.ex. inkomster och transfereringar, som behövs för att göra bredare analyser av tandvårdsstödets och tandhälsans fördelning m.m.

Såsom tidigare nämnts får SCB månadsvis från Försäkringskassan hela tandvårdsregistret med verksamhets- och ekonomiska utfall.18 Bakgrunden är att SCB 2008 fick ett regeringsuppdrag enligt vilket SCB månadsvis skulle ta emot och kvalitetssäkra tandvårdsdata för Regeringskansliets räkning i syfte att regeringen skulle kunna följa upp tandvårdsstödet och även analysera effekter av alternativa varianter av regelverket, t.ex. andra beloppsgränser för skyddet mot höga kostnader.19 SCB skulle också utveckla och framställa statistik för en tandvårdsmodul i FASIT; tillgänglig endast för Regeringskansliet.20 Skälet var bl.a. att regeringen ska kunna följa tandvårdsreformen och dess effekter både när det gäller kostnader och konsumtionsmönster och att det då behövs en struktur för relevant informationsinhämtning. Ett samlat underlag

18 Tidigare reglerades dessa dataleveranser i Försäkringskassans regleringsbrev men sedan 2012 finns inte längre någon särskild reglering. 19 Regeringsbeslut 2008-12-19 Uppdrag angående tandvårdsdata för uppföljning av tandvårdsstödet och för att analysera regelverkets effekter. 20 SCB har i uppdrag att utveckla och förvalta simuleringsmodellen FASIT, med vilken det ska vara möjligt att simulera olika förändringars effekt på samhällsekonomin.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

209

behövs även för att utvärdera effekter av eventuella förändringar av ersättningsregler och referenspriser framöver.

SCB levererar fortfarande de s.k. tandvårdsindikatorerna till Socialdepartementet varje månad och numera även till TLV. Indikatorerna innehåller bl.a. uppgifter om stödets utveckling och fördelning, priser m.m. Underlaget publiceras dock inte någonstans.

SCB åtar sig också, efter godkännande från Socialdepartementet, olika uppdrag inom tandvårdsområdet från externa beställare för utvärderings- och forskningsändamål. SCB har då möjlighet att också koppla på annan bakgrundsinformation utöver de som redan finns i tandvårdsregistret om patienterna (t.ex. inkomst, utbildning m.m.) och lämna ut statistik.

11.3.3 Samarbete om register- och statistikfrågor

Som redovisats ovan så utgör Försäkringskassans tandvårdsdata samt Socialstyrelsens tandhälsoregister i dag grunden för all uppföljning och statistik inom tandvårdsområdet. Samtidigt kan konstateras att det saknas ett samlat grepp på statistiken. Det är tre myndigheter – Socialstyrelsen, TLV och SCB - som är helt beroende av Försäkringskassans underlag för sitt arbete men det finns inte något organiserat samarbete mellan de fyra när det gäller t.ex. kvalitetsfrågor, definitionsfrågor och publicering av statistik.

Utredningen kan utifrån sina egna erfarenheter konstatera att det finns problem när det gäller jämförbarheten mellan statistik och uppgifter som kommer från de olika myndigheterna. Ett konkret exempel visas i följande tabell, som visar olika uppgifter om utvecklingen av besöksfrekvenserna – en central uppföljningsvariabel för tandvårdsstödet.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

210

Källa: Socialstyrelsen, SCB, TLV och Försäkringskassan.

Exemplet visar att besöksfrekvenserna varierar beroende på vilken myndighet som lämnar uppgiften. Som framgår av tabellen varierar den redovisade besöksfrekvensen på befolkningsnivå mellan 71,1 och 73,0 procent – en skillnad på nästan två procentenheter! För enskilda åldersgrupper är skillnaderna ännu större.

Det finns fler sådana skillnader, t.ex. när det gäller högkostnadsskyddet och ATB, som inte kunnat förklaras men som sannolikt beror på skillnader i definitioner, kvalitetsrensningar etc. Det finns i dag ingen diskussion om och inget forum som hanterar dessa problem. Det finns heller inte något gemensamt forum för att diskutera vilken statistik och vilka indikatorer som vore av intresse att regelbundet publicera inom tandvårdsområdet – där det kan handla om både tandhälsa, tandvårdsstöd, tandvårdspriser, tandvårdskonsumtion etc. men där statistiken måste hänga ihop. Socialstyrelsen publicerar statistik om tandhälsa och tandvård men av naturliga skäl ingenting om priser eller tandvårdsstöd. SCB tar fram tandvårdsindikatorer men det är Socialdepartementet som äger uppgifterna och de publiceras ingenstans trots att de rimligen borde vara av publikt intresse. Försäkringskassan publicerar vissa uppgifter om stödet och den ersättningsberättigande tandvården men det finns ingen koppling till de andra myndigheternas uppgifter. TLV publicerar ingen statistik över huvud taget, trots att man har ett ansvar för att följa prisutveckling m.m. inom tandvårdsområdet.

Mot den beskrivna bakgrunden finns ett behov av ett betydligt bättre samarbete kring hur data från tandvårds- och tandhälso-

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

211

registren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen.

Registrens tillgänglighet

Ett hinder i myndigheternas samarbete när det gäller uppföljning och analys inom tandvårdsområdet är att de inte kan utbyta information med varandra obehindrat. Försäkringskassan och Socialstyrelsen hanterar känsliga personuppgifter om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som i regel omfattas av sekretess. Eftersom sekretessen också gäller mellan myndigheter måste varje informationsutbyte regleras i en författning.

För att inte den enskildes integritet ska kränkas finns det även begränsningar i hur myndigheterna själva kan använda personuppgifterna. Personuppgiftslagen (1998:204) och andra registerförfattningar reglerar för vilka ändamål personuppgifter får behandlas inom den aktuella myndighetens verksamhet.

11.4 Styrning av och samverkan mellan myndigheterna

Med den utformning och organisation som tandvårdsstödet har fått förutsätts ett nära och välfungerande samarbete mellan de berörda myndigheterna. En myndighets insatser kan påverka de andras verksamhet och ansvarsområde och vice versa. I instruktionerna för TLV och Försäkringskassan står det också uttryckligen att myndigheterna ska samverka kring tandvårdsstödet. Därutöver har myndigheterna fått flera uppdrag som bl.a. har handlat om behovet av samarbete och samverkan.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

212

11.4.1 Styrning

Regeringen styr myndigheter genom deras instruktioner, med anslag och regleringsbrev samt med särskilda uppdrag som i vissa fall framgår av regleringsbrevet eller genom ett enskilt regeringsbeslut.

De tre myndigheterna som hanterar frågor rörande tandvårdsstödet har i stort haft samma uppdrag sedan reformen infördes. De har fått ett antal uppdrag att utreda olika frågor men detta har endast i något fall lett till någon förändring.21 Trots att myndigheterna pekat på att det funnits mindre positiva inslag i utvecklingen av stödet, t.ex. en svag besöksutveckling, har inga åtgärder vidtagits. Inga gemensamma uppföljnings- eller analysuppdrag har lagts ut efter det tidigare nämnda utvärderingsuppdraget. En förklaring kan vara att utvecklingen i huvudsak ändå bedömts vara ganska god och att det inte funnits några risker för överskridanden av anslaget för tandvårdsstöd.

Som tidigare nämnts utgör myndigheternas arbete med stödet en mycket liten del av respektive myndighets totala verksamhet, vilket kan innebära en risk för att frågorna får en lägre prioritet inom myndigheterna om det inte finns tydliga riktlinjer från regeringen.

11.4.2 Samverkan

Inför 2009 fick TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen ett gemensamt uppdrag som handlade om att myndigheterna skulle etablera en effektiv samverkan sig emellan för att stödja en ändamålsenlig utveckling av det nya statliga tandvårdsstödet. Uppdraget resulterade i en rapport där man bl.a. konstaterade att myndigheterna hade en god samverkan, att det fanns goda organisatoriska förutsättningar för en effektiv samverkan och att man bildat olika samverkansorgan.22

I december 2008 fick Försäkringskassan i uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårdsstödet.23 Utvärderingsprogrammet fick särskilda resurser och genomfördes tillsammans med Socialstyrelsen och TLV. Resultatet blev ett antal analys-

21 TLV får från 2013 del av avidentifierade tandvårdsdata från Försäkringskassan. 22 Försäkringskassan (2009) Samverkan gällande det statliga tandvårdsstödet. 23 Regeringsbeslut (S2008/10484/HS (delvis) Uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårdsstödet.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

213

rapporter, bl.a. om konsumtionsutvecklingen, tandvårdsstödets träffsäkerhet och prisutveckling.

TLV har fått flera uppdrag som bl.a. handlat om myndighetens roll och samverkan inom tandvårdsområdet. Dessa uppdrag har utmynnat i flera rapporter, som sedan har resulterat i vissa förbättringar vad gäller myndigheternas samverkan.24

Regeringen har givit TLV en viss samordnande roll inom tandvårdsstödet. Dialogen mellan myndigheterna har blivit bättre och det finns nu flera fora för dialog kring bl.a. regelfrågor, information och tillämpningsfrågor. Det finns numera också en formaliserad grupp för övergripande samverkan med de sex närmast berörda myndigheterna.

I TLV:s rapport från 2014 framgår att myndigheten anser att strukturen för samverkan mellan myndigheterna och för dialogen med tandvårdens aktörer till stora delar fungerar väl och kan fortsätta att utvecklas i den strukturen. Dock finns det några områden där TLV anser att samverkan behöver utvecklas vidare. Det gäller främst regelverket för tandvårdsstödet, utbildning samt uppföljning och analys. Enligt TLV finns det fortsatta behov av att förstärka uppföljningen av exempelvis tandvårdskonsumtion och tandhälsa, i kombination med socioekonomiska och andra faktorer – något som lyftes fram redan i samband med att tandvårdsreformen genomfördes. I rapporten föreslår TLV att de sex myndigheter som ingår i det gemensamma samordningsarbetet tar fram en årlig handlingsplan där insatser för samverkan identifieras och prioriteras.

Samverkansgrupperingar

De ovan beskrivna regeringsuppdragen till myndigheterna har sannolikt påverkat och förbättrat myndigheternas samarbete. Numera finns följande samverkansgrupperingar för tandvårdsstödet.

24 TLV (2010) Uppdrag avseende förtydligande av TLV:s roll inom tandvårdsområdet samt TLV (2014) Utveckla Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets roll inom tandvårdsområdet.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

214

”Kvartalssamverkansgruppen” mellan sex myndigheter25, som identifierar områden som kräver ett gemensamt utvecklingsarbete och samverkansfrågor kring utbildning och information, regelförenkling och regeltillämpning.

Dialogmötet är ett forum för diskussion och informationsutbyte mellan tandvårdsmyndigheterna och tandvårdens organisationer, inkl. de odontologiska högskolorna. TLV är sammanhållande myndighet.

Regelgruppen är ett forum för att diskutera förändringar i regelverket för ersättningsberättigande tandvård. I gruppen ingår företrädare för Försäkringskassan, Socialstyrelsen och TLV som även innehar rollen som samordnande.

Branschrådet är en samverkansgrupp som behandlar frågor med anknytning till de uppgifter som Försäkringskassan har inom tandvårdsstödet. I gruppen ingår Försäkringskassan, som också är sammankallande, och företrädare för hela tandvårdsbranschen genom dess olika organisationer.

Dialogforum är ett forum för dialog mellan TLV och patientorganisationerna.

Nationella tandvårdsdagen är ett forum för alla som arbetar med tandvårdsstödet inom Försäkringskassan. Här medverkar även TLV.

Samverkan med tandvårdens journalleverantörer sker genom en grupp med representanter från Försäkringskassan och journalleverantörerna. Här diskuteras bl.a. förändringar i ITsystemen till följd av förändringar i TLV:s regelverk för stödet.

Samverkan med IVO sker genom en överenskommelse mellan Försäkringskassan och IVO som bl.a. behandlar överföring av information mellan myndigheterna.

Av listan framgår att det finns många fora för information och samverkan inom tandvårdsstödet, där de flesta aktörer ingår någonstans och där många frågeställningar täcks in. Det finns dock, vilket berörts

25 TLV, Socialstyrelsen, Försäkringskassan, IVO, Läkemedelsverket och Strålskyddsmyndigheten.

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

215

tidigare, inget samverkansforum när det gäller statistik och analyser inom tandvårdsområdet.

11.5 Slutsatser när det gäller myndigheternas arbete och samverkan m.m.

TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen är tre myndigheter med olika logik, olika uppdrag och olika fokus i uppdragen kring tandvårdsstödet. Samtidigt krävs det ett nära samarbete och samlade prioriteringar för att på olika sätt få ut maximal nytta av tandvårdsstödet, både ur samhälls-, patient- och effektivitetsperspektiv. De olika myndigheternas insatser är delvis beroende av varandra. Ett exempel är att erfarenheter från kontrollverksamheten är viktiga att ta tillvara i arbetet med föreskrifterna. Ett annat exempel är att riktade informationsinsatser skulle kunna påverka besöksfrekvenserna (och därmed utfallet av stödet) på ett positivt sätt.

Hanteringen av tandvårdsstödet efter reformens genomförande har inte varit föremål för någon tydlig styrning och viljeinriktning från Socialdepartementet. Det har lagts ut en lång rad uppdrag till myndigheterna vilka återrapporterats men få har resulterat i några konkreta åtgärder. Det har funnits ett starkt fokus på den ekonomiska ramen för stödet – och mindre på innehållet och hur man kan förbättra förutsättningarna för att nå eftersträvade effekter.

Det finns flera områden där myndigheterna gemensamt har fått till stånd ett bra samarbete, t.ex. vad gäller regelverket. Det Försäkringskassan upptäcker vid sina efterhandskontroller får betydelse för de förändringar och den översyn av regelverket som TLV med jämna mellanrum gör. Samarbetet kring uppföljning av regelverket fungerar också bra. Myndigheterna har även ett bra samarbete när det gäller information och stöd till vårdgivare och behandlare. Försäkringskassan och TLV samarbetar med SCB kring prognoser och Försäkringskassan och TLV samarbetar när det gäller kontakter med branschen.

Det spridda ansvaret och bristen på styrning har dock lett till att uppföljningen och analysen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Det finns därför stora utvecklingsmöjligheter vad gäller just uppföljning och analys. Alla tre myndigheter framhåller vikten av att utveckla detta men

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

216

resurser, kompetens och möjligheter att utföra analyser är splittrade. Ett exempel där samarbetet kan utvecklas är analys av tandvårdskonsumtion och tandhälsa kopplat till socioekonomi. I dag är det enbart Socialstyrelsen som får utföra sådana analyser men där resultatet bl.a. kunde utgöra ett viktigt underlag för TLV:s föreskriftsarbete. Genom ett ökat samarbete i dessa frågor kan också de beskrivna problemen med åtkomst till data hanteras på ett bra sätt.

Som nämnts utgör verksamheten kring tandvårdsstödet en förhållandevis liten del av den totala verksamheten vid de tre berörda myndigheterna. Myndigheternas insatser skulle behöva samordnas i större utsträckning, vilket förutsätter en tydligare styrning från Socialdepartementet och samordnade prioriteringar av insatser kring tandvårdsstödet.

11.6 Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa

Socialstyrelsen hade fram till år 2005 regeringens uppdrag att årligen, från huvudmännen i landstingen, samla in och redovisa epidemiologiska uppgifter om förekomst av karies hos barn och ungdomar. Sedan år 2005 har Socialstyrelsen, inom ramen för egeninitierade projekt och med viss regelbundenhet, fortsatt att samla in och publicera uppgifter om karies hos barn och ungdomar. De senast insamlade uppgifterna avser år 2013.

Karies hos barn och ungdomar beskriver väl tandhälsan i populationen (se avsnitt 5.2). Kunskap om förekomst och utveckling ger därför ett viktigt underlag för planering och jämförelser av tandhälsans utveckling regionalt, nationellt och internationellt. Uppgifterna används förutom av Socialstyrelsen även av andra myndigheter, landsting och regioner, forskare och media samt rapporteras till OECD och WHO.

11.6.1 Socialstyrelsens initiativ fram till i dag

Socialstyrelsens förslag 2008

Socialstyrelsens tandhälsoregister innehåller i dag inte uppgifter om personer under 20 år. Socialstyrelsen tog fram en rapport 2008, utifrån ett regeringsuppdrag, där man föreslog att tandhälso-

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

217

registret också skulle innehålla uppgifter om barn och ungdomar.26Registret kunde därigenom bl.a. utgöra en bas för framtida regelbunden statistikredovisning om hela befolkningens tandhälsa. Socialstyrelsen förordade en lösning där informationsöverföringen skulle ske via Försäkringskassans register på samma sätt som för annan tandvård. Förslaget förutsatte vissa författningsmässiga förändringar samt en precisering av vilka uppgifter som skulle omfattas av en uppgiftsskyldighet. Vidare skulle det vara nödvändigt att utveckla en diagnos- och åtgärdsklassificering. Förslagen genomfördes inte.

Utveckling av nuvarande insamlingsmetod

Den metod som Socialstyrelsen sedan dess har använt för insamling av uppgifter om barn och ungdomar har vissa brister. En aggregerad redovisning på landstingsnivå är ofta inte tillräcklig. Vidare saknas helt uppgifter om vilken tandvård som givits samt möjligheter att följa individer och behandlingar över tid.

Socialstyrelsen har nu startat ett projekt för att utveckla metoden för rapportering och redovisning av karies hos barn och ungdomar samt för att samla in och redovisa uppgifter enligt den nya metoden. Målet är att få en förbättrad och ändamålsenlig statistik om förekomst av karies bland barn och ungdomar i Sverige. Projektet innefattar ett arbete med att definiera vilka variabler som ska samlas in och hur inrapportering ska ske. Vidare ska projektet ta fram en modell för redovisning av uppgifterna och förslag på med vilket tidsintervall insamlingen bör ske. Projektet ska avslutas innan utgången av 2015.

11.6.2 Tänkbar utveckling framåt

Socialstyrelsen har av utredningen blivit ombedd att bidra med underlag i den fråga som utredningen har att ta ställning till. Socialstyrelsen har därvid framfört följande.

26 Socialstyrelsen (2008) Framtida statistikredovisning om barns och ungdomars tandhälsa –

Förslag om att använda tandhälsoregistret som datakälla.

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… SOU 2015:76

218

Enkätundersökning bland vårdgivare

Socialstyrelsen genomförde våren 2014 en enkätundersökning till huvudmän och vårdgivare rörande behov av kunskapsstöd inom barntandvården. En klar majoritet anser att det skulle finnas ett stort värde i att kunna följa upp behandlingar och tandhälsostatus hos barn och ungdomar nationellt men också regionalt och lokalt. Ett fungerande system för uppföljning kan, förutom information om munhälsa, också bli ett värdefullt instrument för forskning och kvalitetsutveckling i tandvården. Den uppföljning som finns i dag med inrapportering av så kallade EPI-data (epidemiologisk data) för karies anses otillräckligt.

De svarande menar att det behövs en nationell satsning för att få till ett system som kan förbättra möjligheterna till uppföljning av tandvården och att detta bör ske utifrån gemensamma kriterier. Många av de som svarade ser gärna att Försäkringskassans system används för att samla in data också när det gäller barn- och ungdomstandvård. Ett ytterligare önskemål är att fler variabler ska följas upp än vad som är möjligt i dag. Här avses även möjligheten att göra hälsoekonomiska analyser för olika behandlingar.

Socialstyrelsens bedömning

Socialstyrelsen anser att det är angeläget att de strukturer och system som skapats för att samla in data om vuxnas tandhälsa och tandvård, också används för barn och ungdomar.

I stället för att utveckla den befintliga enkätundersökningen anser Socialstyrelsen att uppgifter om diagnoser och åtgärder inom barn- och ungdomstandvården bör ingå i tandhälsoregistret. Att låta tandhälsoregistret innehålla diagnoser och åtgärder om både barn och vuxna ligger i linje med Socialstyrelsens uppdrag att följa, analysera och rapportera om hälsa. Tandhälsoregistret kan då utgöra bas för en framtida regelbunden statistikredovisning om hela befolkningens tandhälsa, inte endast den vuxna befolkningen.

Att registrera uppgifter i ett hälsodataregister öppnar också för möjligheter att vid behov kunna använda insamlade uppgifter även för andra ändamål än regelbunden statistikredovisning. Det kan röra sig om forskningsstudier som kan vara angelägna för att ge ökad kunskap om utvecklingen av befolkningens tandhälsa,

SOU 2015:76 Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

219

exempelvis longitudinella undersökningar där individer följs över tid eller studier där samkörningar görs med andra hälsodataregister. Det kan t.ex. gälla att studera samband mellan å ena sidan tandhälsa och å andra sidan andra typer av sjukdomar, läkemedel, hälsoproblem eller socioekonomiska faktorer. I rapporten Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga har Socialstyrelsen redovisat en pilotstudie som visar hur data om barns tandhälsa kan användas för att analysera socioekonomiska fatorers betydels för munhälsa.27 Rapporten belyser ett tydligt samband mellan föräldrarna hälsa och socioekonomi och barnens risk för munhälsoproblem.

Socialstyrelsen hänvisar i övrigt till den tidigare nämnda rapporten från 2008 och står fast vid de förslag som där presenterades.

27 Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

221

12 Kontrollen av tandvårdsstödet

Sammanfattande slutsatser:

 Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats efter 2008, men det finns fortfarande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval.

 Genom sitt arbete med rapporten till regeringen 2015 har Försäkringskassan fått bättre förutsättningar för att arbeta mer ändamålsenligt med felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre.

 Försäkringskassan bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör mellan 100 och 180 miljoner kronor per år. Återkraven uppgår till omkring 20 miljoner kronor per år.

 Försäkringskassan har sanktionsmöjligheter som inte används i tillräcklig utsträckning.

 Nuvarande sanktionsmöjligheter är inte utformade så att de kan användas i de fall vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd.

 Nuvarande sanktionsmöjligheter förhindrar inte att oseriösa vårdgivare medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att rapportera in vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om Försäkringskassan använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i det befintliga bolaget för att istället starta ett nytt.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

222

 Det ställs få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till Försäkringskassans elektroniska system och ta del av tandvårdsstödet.

 Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden Försäkringskassan kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd.

12.1 Inledning

Försäkringskassan administrerar det statliga tandvårdsstödet och betalar ut ersättning till vårdgivare. För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut görs automatiska kontroller av alla ärenden i IT-systemet. Därutöver görs manuella efterhandskontroller i ett urval av ärenden.

Detta kapitel handlar om Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller och hur detta arbete har utvecklats sedan tandvårdsreformen genomfördes. Kapitlet handlar också om den rapport som Försäkringskassan har sammanställt med anledning av regeringens uppdrag rörande omfattningen av felaktiga utbetalningar. Det finns även ett avsnitt som beskriver vilka sanktioner som Försäkringskassan har möjlighet att använda i sitt kontrollarbete. Avslutningsvis beskrivs hur Försäkringskassan tillämpar den möjlighet myndigheten har att kvitta en fordran på återbetalning av tandvårdsersättning mot andra fordringar som vårdgivaren har på tandvårdsersättning.

12.2 Förutsättningar för anslutning till Försäkringskassans elektroniska system

För att en vårdgivare ska kunna få tandvårdsstöd krävs det att man är ansluten till Försäkringskassans elektroniska system. För att vårdgivaren ska bli ansluten krävs det att det finns minst en legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vårdgivaren och om vårdgivaren är privat, måste denne vara godkänd för F-skatt.1 Det som Skatteverket kontrollerar vid ansökan om F-skatt är om den

1 18 § andra stycket förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

223

sökande bedriver och avser att bedriva näringsverksamhet, om denne har lämnat sina deklarationer och betalat skatter och avgifter samt att denne inte har näringsförbud eller är försatt i konkurs.2

För att Försäkringskassan ska kunna kontrollera att kraven för anslutning är uppfyllda ska vårdgivaren lämna registerutdrag från Skatteverket och en kopia på legitimation från Socialstyrelsen. Till ansökan om anslutning (som görs på en blankett som fastställs av Försäkringskassan) ska även bifogas en kopia på registreringsbevis från Bolagsverket. På så sätt kan Försäkringskassan se vem eller vilka som är ansvariga för företaget och som kan agera i företagets namn.

En vårdgivare är en fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Det är vårdgivaren som ansvarar för att de uppgifter som krävs inför en anslutning är korrekta. Det är även vårdgivaren – genom firmatecknaren – som har det yttersta ansvaret för hela verksamheten, oavsett antalet mottagningar. En vårdgivare kan registrera flera olika mottagningar hos Försäkringskassan. En mottagning behöver inte vara en fysisk klinik utan vårdgivaren avgör själv hur dess enheter ska klassificeras.

I ansökan ska vårdgivaren ange vem som är kontaktperson för vårdgivaren och varje mottagning samt vem som är vårdgivaradministratör, mottagningsadministratör och normalanvändare. Dessa personer behöver dock inte ha något formellt ansvar för verksamheten.

Försäkringskassan kan enligt 19 § förordning om statligt tandvårdsstöd avansluta en vårdgivare om denne skriftligen begär att anslutningen ska upphöra eller om denne upphört att bedriva tandvård. Likaså om vårdgivaren inte längre uppfyller de krav som gäller för anslutning eller om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter det att Försäkringskassan meddelat beslut om anslutning. Försäkringskassan får information från Skatteverket när ett godkännande av F-skatt har återkallats, men det görs inte någon uppföljning av om behandlare hos vårdgivaren fortfarande innehar legitimation.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

224

12.3 Automatiska kontroller av inrapporterade uppgifter

Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad och sker i Försäkringskassans elektroniska system. Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver manuell handläggning.3Vårdgivaren rapporterar in utförd vård till Försäkringskassans elektroniska system och erhåller därefter ersättning. IT-systemet gör automatiska kontroller av uppgifterna som rapporteras in för att säkerställa att patienten har rätt till ersättning samt att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. Försäkringskassan har strävat efter att i hög utsträckning implementera regelverket från TLV i en regelmotor som 2013 innehöll ca 75 000 regler.4 Eftersom TLV:s föreskrifter uppdateras varje år har Försäkringskassan en nära dialog med TLV inför kommande förändringar av regelverket så att dessa kan implementeras i regelmotorn.

Regelmotorn ger ett stöd till vårdgivaren på så sätt att denne direkt får återkoppling om vilken vård som medges utifrån patientens tillstånd och vilken ersättning som kan betalas ut. Om något inte stämmer kan vårdgivaren överhuvudtaget inte skicka in underlaget och därmed inte heller få ersättning.

12.4 Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning

Automatiska kontroller kan inte helt förhindra en felaktig tillämpning av regelverket. Därför behövs även manuella efterhandskontroller.

En efterhandskontroll består vanligtvis av en patients alla slutförda åtgärder under en ersättningsperiod. Det innebär att alla vårdgivare som har behandlat patienten under ersättningsperioden ingår i efterhandskontrollen. Efterhandskontrollerna avser nästan bara avslutade ersättningsperioder, vilket innebär att kontrollerna ofta avser patientbesök som ägde rum för mer än ett år sedan.

3 Försäkringskassan(2015) Efterhandskontroller inom tandvården. 4 Försäkringskassans (2014) Försäkringskassans årsredovisning 2013.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

225

År 2014 rapporterades 10,7 miljoner patientbesök i Försäkringskassans elektroniska system. Av dessa besök var det 7,3 miljoner som resulterade i en utbetalning av tandvårdsersättning. Efterhandskontroller gjordes av ca 249 000 patientbesök, vilket utgör ca 3 procent av alla besök som resulterade i en utbetalning av tandvårdsersättning. 5

Det övergripande syftet med efterhandskontrollerna är regeluppföljning. Det handlar sålunda om att Försäkringskassan ska säkerställa att de har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd. Detta görs genom att bl.a. kontrollera – patientens försäkringstillhörighet – att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumenta-

tion – att vården är ersättningsberättigande och att patientens tillstånd,

som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven – att rapporterad vård verkligen har utförts genom att ta kontakt

med patienten (kontrolleras i undantagsfall)

Försäkringskassan kontrollerar inte om vårdgivaren har rapporterat in rätt uppgift om vem som är behandlande tandläkare eller tandhygienist, vilket vårdgivaren är skyldig att rapportera.6

Efterhandskontrollerna har även andra syften, främst att motverka felaktiga utbetalningar genom att identifiera och motverka avsiktliga och oavsiktliga fel, men också att återföra till vårdgivarna hur reglerna om ersättningsberättigande tandvård ska tillämpas, utifrån exempel på vanliga fel.

Efterhandskontroller görs endast av utbetald tandvårdsersättning och inte av ATB, trots att närmare 1 miljard i ATB betalas ut totalt varje år.

5 Försäkringskassan (2015) Försäkringskassans årsredovisning 2014. Sifforna avser kontroller som avslutats under 2014. 615 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

226

12.5 Utformningen av efterhandskontrollerna

Tandvårdsreformen innebar att inriktningen på Försäkringskassans kontrollinsatser ändrades. Tidigare kontrollerades tandvårdsräkningar som kom in till Försäkringskassan elektroniskt genom vissa maskinella kontroller i IT-systemet. På de tandvårdsräkningar som kom in manuellt gjordes däremot inga systematiska kontroller. All utförd vård inom högkostnadsskyddet för personer som var 65 år eller äldre samt vissa protetiska behandlingar kontrollerades dock genom förhandsprövningar. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd anfördes att kontroller i efterhand, baserade på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden bör prioriteras högre medan förhandsprövningar bör begränsas till bl.a. särskilt svårbedömda fall.7

Regeringen överlät utformningen av kontrollinsatserna till Försäkringskassan men påtalade att kontrollinsatserna skulle baseras på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden och att de bör kunna ske i form av systematisk bearbetning av elektroniska data, s.k. data-mining, där uppgifter som lämnas i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras särskilt. Regeringen ansåg även att kontroller skulle kunna genomföras utifrån särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper granskas särskilt under en viss kontrollperiod. Det påtalades särskilt att riktade kontroller kan göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgett felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på felaktiga grunder.

Lagen och förordningen om statligt tandvårdsstöd innehåller inga bestämmelser om att efterhandskontroller ska göras eller hur. I förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan framgår att Försäkringskassan ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs, men i övrigt har Försäkringskassan själva fått utforma efterhandskontrollerna.

Utifrån lagrade uppgifter i databasen för det statliga tandvårdsstödet, här kallad tandvårdsregistret, genomför Försäkringskassan två olika typer av efterhandskontroller. Riktade kontroller görs inom ett avgränsat område, exempelvis av specifika tillstånd eller åtgärder, ärenden med höga ersättningsbelopp eller en viss vård-

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

227

givare. Därutöver görs även kontroller av ett slumpmässigt urval i syfte att få en bred spridning på kontrollerna, både vad gäller vårdgivare, tillstånd och åtgärder.

I början gjordes efterhandskontrollerna till största delen slumpmässigt. Från 2011 valde Försäkringskassan att göra en allt större andel riktade kontroller, där vissa åtgärder eller tillstånd valdes ut. Vilka åtgärder som skulle granskas baserades på riskanalyser som i sin tur grundades dels på bedömningar av vilka delar av regelverket som framstod som svåra att tillämpa, dels på tidigare kontroller av åtgärder med en hög korrigeringsandel. I det senare fallet avses åtgärder där en stor andel av efterhandskontrollerna resulterat i beslut om återkrav. Fokus låg på att få regelverket att fungera och på lärande – både internt och externt.

I den s.k. kontrollplanen8 för 2012 beslutade Försäkringskassan att slumpmässiga kontroller helt skulle bytas ut mot riktade. För att alla vårdgivare skulle bli föremål för någon kontroll, beslutades i stället en kontroll av åtgärden Basundersökning och diagnostik, utförd av tandläkare (åtgärdskod 101), eftersom Försäkringskassan antog att detta vara en åtgärd som samtliga vårdgivare kunde antas vidta. Efter påpekande från ISF om att denna åtgärd inte utförs av tandhygienister, som utgör ca en tredjedel av alla behandlare, höll Försäkringskassan med om att de slumpmässiga kontrollerna borde behållas. I praktiken gjordes dock inga slumpmässiga kontroller under 2012, utan istället riktades kontroller mot ersättningsperioder där åtgärd 101 hade förekommit.9

I tandvårdsreformens inledningsskede fanns inte någon systematiserad kunskap om tillämpningsproblemen gällande tandvårdsstödet och Försäkringskassan hade heller inte någon beslutad kontrollstrategi. Efterhandskontrollernas inriktning bestämdes på andra grunder, t.ex. riskanalyser. Försäkringskassan gjorde inte heller någon uppföljning av ett representativt urval av ärenden, vilket föranledde kritik från ISF i två olika rapporter. I den första rapporten konstaterade ISF att Försäkringskassan inte söker efter misstänkta mönster i de registeruppgifter som rapporteras in, att efterhandskontrollerna uppvisar brister både i urval och i upp-

8 Kontrollplanen är ett dokument som beskriver den fastställde inriktningen för efterhandskontrollerna för ett givet år. 9 ISF (2013) Försäkringskassans efterhandskontroller av tandvårdsstödet s. 23 f.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

228

följning samt att Försäkringskassan är dålig på att fånga upp impulser och systematisera arbetet med de få fel som upptäcks.10 I den andra, uppföljande rapporten konstaterade ISF att vissa förbättringar hade skett men att det fortfarande fanns vissa förbättringsområden som behövde åtgärdas för att man ska skulle kunna skapa förutsättningar för mer träffsäkra och ändamålsenliga efterhandskontroller.11 ISF ansåg bl.a. att Försäkringskassan behövde förtydliga sin styrning av urvalen så att omfattningen av efterhandskontrollerna inte blev mer omfattande än vad som egentligen behövs. Genom en tydligare styrning och genom att använda statistisk urvalsmetodik med representativa urval skulle målen med allmänprevention, lärande och arbete mot misstänkta brott kunna uppfyllas i högre utsträckning.

12.6 Utvecklingen av Försäkringskassans arbete med efterhandskontrollerna

12.6.1 Strategi och inriktning m.m.

Försäkringskassans arbete med efterhandskontrollerna är under ständig utveckling och sedan reformen genomfördes har processerna och metoderna utvecklats och förbättrats.

Arbetet utgår numera från en beslutad strategi för tandvårdsstödet som delvis tar sikte på effektivare efterhandskontroller. Av strategin för år 2014–2016 framgår bl.a. att arbetet med efterhandskontroller är ett prioriterat utvecklingsområde. Efterhandskontrollerna ska förbättras genom att Försäkringskassan bl.a. ska förbättra urvalen, skapa en regelbunden återkoppling till bl.a. vårdgivare och öka förmågan att genomföra kvalificerade utredningar, bl.a. genom samarbete med rättsvårdande myndigheter. 12

Utöver strategin finns också ett särskilt beslut om vilken inriktning efterhandskontrollerna ska ha.13 Av denna framgår bl.a. att syftet med efterhandskontrollerna (i prioritetsordning) är att – identifiera och motverka avsiktliga fel och anmäla brott

10 ISF (2011) Kontrollen av tandvårdsstödet. 11 ISF (2013) Försäkringskassans efterhandskontroller av tandvårdsstödet. 12 Försäkringskassan (2014) Strategi för Statligt tandvårdsstöd. 13 Försäkringskassan (2015) Inriktning för efterhandskontroller 2015–2017.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

229

– att identifiera och motverka oavsiktliga fel – allmänprevention.

För att identifiera vårdgivare som avsiktligen har gjort fel ska Försäkringskassan använda sig av tidigare kontroller men man ska även börja använda sig av s.k. mönstersökningar i högre utsträckning. Oavsiktliga fel ska hittas genom ett förfinat urvalsarbete och när det gäller allmänpreventionen så är ambitionen att efterhandskontrollera ska få en bred spridning på så sätt att många mottagningar blir kontrollerade. Vetskapen att man med sannolikhet kommer att bli kontrollerad bör vara en drivkraft för vårdgivaren att sträva efter att göra rätt. Detta kan även uppnås genom att rikta kontroller mot områden i försäkringen där incitamenten att tänja på reglerna är höga.

Under 2014 kontrollerades bl.a. vissa åtgärder (303, 342, 343, 402) för att se om vårdgivare överutnyttjar tandvårdsstödet genom att frekvent tillämpa en behandlingsåtgärd med ett högre referenspris, trots att förutsättningarna för att den behandlingsåtgärden skulle vara ersättningsberättigande inte är uppfyllda. Kontroller gjordes även av vårdgivare som tidigare underlåtit att skicka in underlag i samband med efterhandskontroll samt av vissa särskilda åtgärdskoder. Därutöver gjordes även ett slumpmässigt urval.14

Inriktningen på efterhandskontrollerna har sett olika ut för olika år. 2013 var det viktigast med efterhandskontroller i allmänpreventivt syfte. Kontroller för att identifiera misstanke om brott var lägst prioriterat och däremellan fanns även kontroller för lärande.

12.6.2 Riskanalys och uppföljning m.m.

Försäkringskassan riktar efterhandskontrollerna mot de områden där myndigheten bedömer att det finns en ökad risk för felaktiga utbetalningar. Försäkringskassan genomför årligen en riskanalys för det statliga tandvårdsstödet som, tillsammans med tidigare års kontroller, sedan ligger till grund för den inriktning som efterhandskontrollerna får under kommande år.

14 Försäkringskassan (2015) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2014.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

230

Utöver strategin och inriktningen finns det en utvecklingsplan för efterhandskontrollerna. Den ligger till grund för den mer detaljerade produktionsplanen som definierar kontrolluppdrag och som i sin tur ligger till grund för det operativa arbetet vid enheterna för efterhandskontroller.

Varje riktad kontroll som Försäkringskassan genomför resulterar i en rapport. Denna innehåller en analys och förslag på åtgärder, vilket sedan kan leda till vissa åtgärder såsom särskilda informationsinsatser eller impulser till TLV om svårtillämpade föreskrifter. Varje år sammanställs alla rapporter i en kontrollrapport. Analysen och utvärderingen i rapporten avgör sedan inriktningen för vilka kontroller som ska göras nästföljande år.

Efterhandskontrollernas effektivitet följs inte upp på något sätt. Fram till att Försäkringskassan fick uppdraget av regeringen (se nedan 12.5.1) har inte heller någon ordentlig uppskattning eller uppföljning gjorts vad gäller omfattningen av felaktiga utbetalningar.

12.6.3 Metoder för urval

Försäkringskassan kan av naturliga skäl inte efterhandskontrollera samtliga ärenden inom ramen för ett kontrolluppdrag och därför behöver ett urval definieras. Tandvårdsstödet baseras på ett mycket detaljrikt regelverk. Det finns därför många potentiella nivåer och objekt för kontrollerna; vårdgivare, mottagningar, behandlare, patienter, patientbesök, ersättningsperioder, behandlingar, tillstånd och åtgärder, vilket gör urvalsproblematiken särskilt svår. Försäkringskassan har tidigare riktat in sina kontroller på åtgärder och tillstånd där man har vetat att det förekommer relativt många fel. Såsom nämnts ovan har urvalsarbetet kritiserats av ISF, som även ifrågasatt om efterhandskontrollerna är effektiva. Att mäta effektiviteten i arbetet med efterhandskontrollerna är dock komplicerat, bl.a. på grund av urvalsproblematiken, men även för att det är svårt att göra en jämförelse mellan åren då de riktade kontrollerna haft olika inriktningar. Det finns heller inte någon tydlig målsättning för efterhandskontrollerna.

Försäkringskassan har arbetat med att förbättra sina metoder för urval och numera görs detta arbete tillsammans med andra avdelningar och verksamheter inom Försäkringskassan som arbetar

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

231

med analys, prognos, kvalitet och kontroll. Efterhandskontrollerna ska fokusera på vårdgivare som gör fel och urvalet ska allt mer bygga på statistiska modeller och mönstersökningar i tandvårdsregistret, dvs. man söker efter tandvårdsmottagningar som uppfyller vissa kriterier som definierats som tänkbara indikatorer på risk för felaktigt utnyttjande. Detta är något som förordades redan i förarbetena till tandvårdsreformen.

12.7 Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd

Utredningen har valt att definiera felaktiga utbetalningar på samma sätt som den s.k. FUT-delegationen.15 En betalning är felaktig om den har beslutats och betalats ut på felaktiga grunder. I begreppet ryms följande typer av fel: 16

 Avsiktliga fel – som orsakas av en medveten handling i avsikt att tillskansa sig obehörig ersättning.

 Oavsiktliga fel – som orsakas av t.ex. tidsbrist, missförstånd, okunskap eller slarv och som ger ett felaktigt eller bristfälligt underlag.

 Systemproblem – som orsakas av regel- och stödsystemens utformning och som gör det svårt att definiera om en utbetalning är riktig eller felaktig. Begreppet felaktiga utbetalningar innefattar både fel som orsakats av vårdgivaren och fel som orsakats av handläggare vid Försäkringskassan.

Enligt Försäkringskassans instruktion ska myndigheten säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs. Försäkringskassan har arbetat med detta genom att förbättra IT-systemet och utöka antalet maskinella kontroller. Försäkringskassan har dock inte, på eget initiativ, gjort någon ordentlig uppskattning eller uppföljning av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. I sitt svar på ISF:s rapport 2013:15 poängterade Försäkringskassan också att syftet med efterhandskontrollerna inte var att ta reda på hur många som

15 Delegationen mot felaktiga utbetalningar. 16 SOU (2008:74) Rätt och riktigt - Åtgärder mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen s. 43.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

232

använder tandvårdssystemet på ett felaktigt sätt, utan att betala ut rätt ersättning. Myndigheten har inte ansett att det ingår i deras uppdrag att göra slumpmässiga kontroller för att få fram statistik för att bedöma omfattningen av de felaktiga utbetalningarna.

12.7.1 Försäkringskassans rapport till regeringen om felaktiga utbetalningar

Med anledning av det statliga tandvårdsstödets höga automatiseringsgrad har det funnits farhågor att det förekommer felaktiga utbetalningar i en stor omfattning. ISF påpekade t.ex. i sina rapporter att det kunde finnas incitament för vårdgivare att avsiktligen överutnyttja systemet. Mot denna bakgrund fick Försäkringskassan den 19 december 2013 regeringens uppdrag att göra en bred kontroll av ärenden där det betalats ut ersättning från det statliga tandvårdsstödet, utöver ATB eller STB.17 Kontrollen skulle göras så att det gick att dra statistiskt säkerställda slutsatser av omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet. I uppdraget ingick bl.a. att göra en analys av de uppgifter som kom fram i kontrollen och av analysen skulle det framgå orsaken till att ersättning betalats ut felaktigt. Uppdraget redovisades den 28 februari 2015 och av rapporten framgår sammanfattningsvis följande.

 Av det totalt utbetalda tandvårdsstödet 2013 (5,2 miljarder kronor) bedömer Försäkringskassan att 2,02–3,47 procent, motsvarande ett belopp av 103,8–178,5 miljoner kronor, har betalats ut felaktigt.

 Av de mottagningar som ingick i kontrolluppdraget fick 27 procent ett beslut om återkrav. Av dessa mottagningar var det 63 procent som fick ett återkrav som understeg 1 000 kronor och 89 procent som fick ett återkrav som understeg 5 000 kronor.

 Den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som mottagningen har skickat till Försäkringskassan inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd.

17 Regleringsbrev för budgetåret 2014 avseende Försäkringskassan.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

233

Av det som framkom i rapporten har Försäkringskassan bl.a. dragit följande slutsatser. Omfattningen av de felaktiga utbetalningarna är lägre än tidigare uppskattningar. De flesta vårdgivare gör rätt och myndigheten kan bli bättre på att arbeta preventivt. Förebyggande insatser syftar till att underlätta för vårdgivarna att göra rätt från början. Genom återkoppling till vårdgivare om vad som rapporterats in fel samt genom att rikta information till de mottagningar som frekvent gör mycket fel kan Försäkringskassan bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna.

Rapporten bygger på kontroller som gjorts genom ett statistiskt säkerställt urval av mottagningar, som främst är baserat på mottagningarnas geografiska och storleksmässiga spridning.

12.8 Återkrav och sanktioner

Ett viktigt instrument i Försäkringskassans kontrollarbete är de sanktioner som myndigheten kan använda mot en vårdgivare som inte följer reglerna för det statliga tandvårdsstödet. Sanktioner har även en avskräckande effekt och kan på så sätt motverka ett överutnyttjande av systemet.

De sanktionsmöjligheter som Försäkringskassan kan använda sig av riktar sig enbart mot vårdgivaren, eftersom det är vårdgivaren som är ansvarig och har skyldigheter gentemot Försäkringskassan och sina patienter. I vissa fall kan det dock vara en enskild behandlare som ligger bakom misskötsamheten men som Försäkringskassan har svårt att nå med nuvarande sanktioner och regelverk.

I de två rapporterna från ISF som nämndes ovan konstaterade ISF att Försäkringskassan inte använder de möjligheter till sanktioner som finns och att vårdgivarnas ekonomiska drivkrafter att göra rätt är små.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

234

12.8.1 Återkrav

Om det vid en efterhandskontroll framkommer att ersättning har lämnats felaktigt får Försäkringskassan kräva tillbaka ersättningen.18 Återkravet är förknippat med en kostnad för vårdgivaren men är rent principiellt inte en sanktion. Tidigare beslutade myndigheten alltid om återbetalning av hela det felaktiga beloppet. Numera underlåter Försäkringskassan att besluta om återkrav i vissa fall, t.ex. om felet är ursäktligt eller om det uppenbart beror på misstag. I de fall en annan ersättningsberättigande åtgärd har utförts än den som rapporterades in korrigerar Försäkringskassan åtgärden, och återkräver endast mellanskillnaden mellan den felaktiga ersättningen och den ersättning som skulle ha betalts ut. I vissa fall kan korrigeringar även leda till att ytterligare tandvårdsstöd ska betalas ut.

Återkrav kvittas som regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd.

Under år 2014 återkrävde Försäkringskassan sammanlagt ca 18,6 miljoner kronor av vårdgivarna. Ersättning hade betalats ut på felaktig grund i 22 000 inrapporterade tandvårdsåtgärder, vilket utgör ca fyra procent av det totala antalet kontrollerade åtgärder.19Som tidigare nämnts uppskattar Försäkringskassan att det under 2013 betalades ut felaktigt tandvårdsstöd till ett belopp av 103,8– 178,5 miljoner kronor. Under 2013 återkrävde Försäkringskassan ca 20 miljoner i tandvårdsstöd.20 Det innebär att det endast är en liten andel (11–19 %) av de felaktiga utbetalningarna som upptäcks och leder till återkrav. Den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som vårdgivaren har skickat till Försäkringskassan inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd.

184 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 19 Försäkringskassan (2015) Försäkringskassans årsredovisning 2014. Sifforna avser kontroller som avslutats under 2014. 20 Exakt belopp saknas i årsredovisningen för 2013, men enligt Försäkringskassan (2014)

Rapport om kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2013 uppgår beloppet till 23,5 miljoner.

Beloppet avser även återkrävd ersättning för efterhandskontroller som avslutats efter 2014.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

235

Bristande dokumentation

Som tidigare nämnts har vårdgivaren en skyldighet att komma in med dokumentation som styrker, dels att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd, dels att åtgärden är ersättningsberättigande enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1).

Journal ska alltid kunna uppvisas. Därutöver finns ytterligare krav på dokumentation för vissa åtgärder, t.ex. ska en riskbedömning dokumenteras vid tillståndet Förhöjd risk för parodontit och vid

Kronterapi ska patientens tillstånd dokumenteras, med foto eller modell, innan åtgärden påbörjas.

Flera rapporter har visat att journalföringen inom tandvården är bristfällig.21 Det är vanligt att patientjournaler saknar väsentliga anteckningar om bakgrund och motiv till den valda behandlingen och ibland är delar av dokumentationen otydlig eller saknas helt, exempelvis röntgenbilder. Det är även vanligt att vårdgivare låter förprogrammerade koder som ska redovisas till Försäkringskassan, ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Journalerna innehåller ibland även svårförståeliga förkortningar. Det kan i dessa fall vara svårt att urskilja vilken vård patientenen har fått.22

Brister i journalföringen och dokumentationen utgör risk för felaktig behandling. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten, bakgrunden till vården, diagnoser och anledning till större åtgärder samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Dessutom ska journalen innehålla uppgifter om vilken information som patienten fått.23

IVO är den myndighet som utövar tillsyn över tandvården. IVO kan påtala brister eller lämna kritik och i de fall en behandlare har begått grava fel som hotar patientsäkerheten kan IVO anmäla behandlaren till HSAN som i yttersta fall kan återkräva behandlarens legitimation.

21 IVO (2013) Tillsyn av tandvården 2013 – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen och Försäkringskassan, Socialstyrelsen och TLV (2012) Journalföring inom tandvården. 22 IVO (2013) Tillsyn av tandvården 2013 – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen. 23512 §§patientdatalagen (2008:355).

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

236

Brister i journalföringen är främst ett hot mot patientsäkerheten men har även negativa effekter för vårdgivarna själva och för Försäkringskassan. Efterhandskontrollerna blir mer tidskrävande och därmed mer kostsamma. Vårdgivaren riskerar också att få betala tillbaka tandvårdsersättning om dokumentationen inte styrker att den aktuella vården varit ersättningsberättigande.

Det är emellertid inte alltid dålig journalföring eller slarv hos vårdgivaren som ligger bakom en bristande dokumentation. Vissa åtgärder och tillstånd kan vara svåra att dokumentera, såsom t.ex. kronor, frakturer och karies. Ett konkret exempel är sekundärkaries under en laboratorieframställd krona. I vissa fall syns kariesangreppet endast marginellt på röntgen och det kan också vara svårt att dokumentera med foto.24

Omprövning

Om en vårdgivare eller patient är missnöjd med Försäkringskassans beslut kan man begära att beslutet omprövas. Det vanligaste är att omprövning begärs av vårdgivare. De flesta omprövningar gäller beslut om återkrav och som nämnts ovan är den vanligaste orsaken till återkrav att vårdgivaren inte kommit in med dokumentation som styrker rätten till ersättning. Det är dock vanligt att vårdgivaren, i samband med omprövningen, kommer in med den dokumentation som saknades vid beslutstillfället. Omprövningarna leder därför ofta till en ändring av tidigare beslut (ändringsfrekvensen är ca 50 procent). Att ärendet ska behöva gå till omprövning innan vårdgivaren kommer in med de uppgifter som vårdgivaren enligt lag är skyldig att lämna innebär en onödig samhällskostnad som hade kunnat undvikas om vårdgivaren fullgjort sin uppgiftsskyldighet redan vid Försäkringskassans begäran. Försäkringskassans nuvarande sanktionsmöjligheter är dock inte utformade så att de kan användas för att förmå en vårdgivare att komma in med dokumentation.

24 Källa: TLVs webbaserade kunskapsstöd KUSP. Exempel, sekundärkaries under en laboratorieframställd krona.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

237

12.8.2 Föreläggande om förhandsprövning

Om en vårdgivare i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna om dennes skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta sina skyldigheter, får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan.25 Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

Ett föreläggande om förhandsprövning innebär att ersättning endast betalas ut om Försäkringskassan, innan behandlingen utförs, fattar beslut om rätten till ersättning för den aktuella vården. Därefter utför vårdgivaren behandlingen, begär ersättning och får sedan ersättningen utbetalt på vanligt sätt.

Syftet med denna sanktion är att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina skyldigheter. Förhandsprövningen innebär inte en bedömning av vad som är en lämplig behandling, utan en prövning av huruvida de åtgärder som vårdgivaren avser att vidta kan berättiga till ersättning. En förhandsprövning behöver emellertid inte bara gälla om viss vård är ersättningsberättigande utan det kan också handla om huruvida en vårdgivare uppfyller ansvaret mot sina patienter, t.ex. vad gäller att lämna prislistor, undersökningsprotokoll eller skriftliga prisuppgifter och behandlingsplaner. Den kan även aktualiseras i fall där en vårdgivare upprepade gånger har begärt ersättning i strid mot bestämmelserna om under vilka förutsättningar tandvårdsstöd kan utgå, t.ex. genom att begära ersättning för tandvårdsåtgärder som vid en efterhandskontroll visat sig inte vara ersättningsberättigande.26

Beslutet kan avse all behandling som vårdgivaren planerar, eller enbart vissa specifika tillstånd och åtgärder.27 Beslutet kan även avse en viss mottagning. Försäkringskassans IT-system saknar dock tekniska lösningar för att låta beslutet avse behandlingar hos en viss behandlare.

Ett beslut om förhandsprövning kan förenas med krav på att viss dokumentation ska bifogas ansökan om förhandsprövning.

254 kap. 6 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 26Prop. 2007/08:49 s. 170 f. 27 Försäkringskassan (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2 s. 93.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

238

Försäkringskassan har endast använt sig av denna sanktion vid ett fåtal tillfällen. Det beror bl.a. på att handläggningen är tidskrävande, att sanktionen går ut över patienterna då både behandling och ersättning fördröjs samt att det krävs allvarlig misskötsamhet hos vårdgivaren. Dessutom saknar Försäkringskassan tekniska möjligheter att efterhandskontrollera att den förhandsprövade behandlingen utförts enligt tidigare prövning.

12.8.3 Innehållande av ersättning

Försäkringskassan har enligt 4 kap. 8 § lagen om statligt tandvårdsstöd en möjlighet att hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter enligt 3 kap. 3 §. Det gäller därmed uppgifter som avser utförd tandvård, innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård och uppgifter om patienternas tandhälsa.

Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad. Vissa ärenden ”faller ur” systemet och handläggs manuellt, t.ex. om det råder oklarheter om en patient tillhör det svenska socialförsäkringssystemet. När Försäkringskassan använder sig av möjligheten att hålla inne ersättning handlar det också om en manuell handläggning. Den automatiserade handläggningen stoppas tillfälligt och efter det att uppgifterna har kontrollerats, går ärendet tillbaks till den automatiserade handläggningen.

Vid innehållande av ersättning kan vårdgivaren fortfarande utföra behandling utan godkännande av Försäkringskassan. Möjligheten innebär egentligen att Försäkringskassan kontrollerar att de lämnade uppgifterna är korrekta innan ersättning betalas ut. Vad gäller utförd vård ska t.ex. uppgifter om tillstånd- och åtgärdskod anges. Vårdgivaren ska även skicka in underlag som styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersättning.28 Möjligheten att hålla inne ersättning behöver inte kopplas till en specifik begäran om ersättning.

Försäkringskassan använder sig av möjligheten att innehålla ersättning på ett sätt som går utöver paragrafens lydelse genom att man även innehåller ersättning om vårdgivaren inte kommer in med

28 Försäkringskassan (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2 s. 91.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

239

tillräckliga uppgifter enligt 3 kap. 2 § som avser dokumentation gällande undersökning eller behandling av patient och som Försäkringskassan har begärt in i samband med en efterhandskontroll.

Försäkringskassans möjlighet att hålla inne ersättning får närmast betraktas som en sanktion. Den påverkar vårdgivarens ekonomiska flöde och ger incitament för vårdgivaren att sträva efter att lämna rätt uppgifter. Förfarandet är emellertid väldigt tids- och resurskrävande för Försäkringskassan och sanktionen används därför inte särskilt ofta. Under 2013 rör det sig om ca 20 fall.

Vårdgivaren informeras om att Försäkringskassan kommer att hålla inne ersättning, men något formellt beslut som går att överklaga fattas inte, vilket har föranlett viss kritik. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd nämndes att ett sådant beslut skulle kunna överklagas, men det resulterade inte i någon reglering.29Försäkringskassan betraktar detta som ett beslut under handläggning, vilket inte går att klaga på enligt förvaltningslagen (1986:223).

Tidigare stoppades all automatisk utbetalning till den vårdgivare som var föremål för ”innehållandet”, vilket innebar att det kunde drabba många mottagningar som inte misskötte sig. Numera är det möjligt att i IT-systemet innehålla ersättning för en specifik mottagning, men om det finns flera behandlare på mottagningen måste alla bli föremål för en manuell handläggning. Sanktionen skulle bli mindre resurskrävande om IT-systemet även tillät att sanktionen riktades mot en viss behandlare. Försäkringskassan kan dock välja att antingen innehålla ersättning för all behandling som vårdgivaren rapporterar in, eller enbart för vissa specifika åtgärder.30

Medarbetare hos Försäkringskassan har till utredningen framfört att sanktionen inte är verkningsfull mot vissa oseriösa vårdgivare. Om dessa blir föremål för ett innehållande slutar de att rapportera i det aktuella bolaget och istället bildas ett nytt bolag där det inte finns något innehållande och där fordringar kopplade till tidigare återkrav inte kan kvittas. Försäkringskassan saknar verkningsfulla sanktioner mot vårdgivare som utnyttjar systemet på detta sätt.

29Prop. 2007/08:49 s. 106. 30 Försäkringskassan (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2.

Kontrollen av tandvårdsstödet SOU 2015:76

240

12.8.4 Kontrollutredning och polisanmälan

I Försäkringskassans kontrollarbete ingår att utreda om det finns en misstanke om brott i enskilda ärenden. Om en handläggare misstänker att en mottagning medvetet får, har fått, eller kan komma att få ersättning på felaktiga grunder på grund av att vårdgivaren lämnat felaktiga uppgifter eller underlåtit att anmäla ändrade förhållanden, ska handläggaren lämna en impuls till kontrollutredning.31 Impulser kan även komma från en försäkringsodontologisk rådgivare eller annan myndighet eller uppkomma till följd av en efterhandskontroll.

Alla misstänkta brott ska anmälas. Under 2014 gjordes 167 kontrollutredningar men av dessa var det endast 5 utredningar som ledde till en polisanmälan.32 Motsvarande siffror för 2013 var 188 resp. 8.33 Anledningen till att så få polisanmälningar görs är för att brott mot tandvårdsstödet lagförs enligt bestämmelser om bedrägeri i brottsbalken, enligt vilka det krävs ett uppsåtligt handlande. Övriga förmåner som Försäkringskassan handlägger omfattas av bidragsbrottslagen (2007:612) enligt vilken även grov oaktsamhet kan bestraffas och leda till att man döms för vårdslöst bidragsbrott. Eftersom det statliga tandvårdsstödet betalas ut direkt till vårdgivarna faller det utanför bidragsbrottslagens tillämpningsområde. En följd av detta är att det begränsar förutsättningarna för att lagföra brott rörande tandvårdsstödet, då grov oaktsamhet inte är straffbart vad gäller bedrägeri. Det finns i dagsläget endast en fällande dom där en behandlare dömdes för grovt bedrägeri avseende det statliga tandvårdsstödet.34

Tandvårdsstödet har sålunda inte ett lika starkt straffrättsligt skydd som andra delar av välfärdssystemet, vilket skulle kunna skada tilltron till hela systemet. Med anledning av detta har den s.k. FUT-delegationen tidigare föreslagit att bidragsbrottslagen även borde omfatta sådana ersättningar till vårdgivare som utgör ersättning för utförd tandvård och som Försäkringskassan beslutar om.35

31 Försäkringskassan (2011) Processen för att genomföra efterhandskontroll inom det statliga tandvårdsstödet. 32 Försäkringskassan (2015) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2014. 33 Försäkringskassan (2014) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2013. 34 Se Malmö tingsrätts dom den 14 november 2014 i mål nr B 3530-13. 35 SOU (2008:74) Rätt och riktigt - Åtgärder mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen.

SOU 2015:76 Kontrollen av tandvårdsstödet

241

12.9 Kvittning av fordran

12.9.1 Rättslig reglering

Ett återkrav kvittas i regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. Försäkringskassans kvittningsrätt regleras i 4 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd där det anges följande. ”Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.”